КОММУНАЛЬНАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ

П. А. ЛЕУС
КОММУНАЛЬНАЯ
СТОМАТОЛОГИЯ
Производственно-практическое издание
для стоматологов, зубных врачей и студентов
ОАО «Брестская типография» 2000

УДК 616.31
ББК 56.6
Л 52
П. А. ЛЕУС Зав. кафедрой терапевтической стоматологии Минского
медицинского института, главный специалист по стоматологии
Минздрава Беларуси эксперт Всемирной организации
здравоохранения по стоматологии, член Европейской ассоциации
коммунальной стоматологии, доктор медицинских наук,
профессор.
Л 52 КОММУНАЛЬНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ - Брест: ОАО
«Брестская типография», 2000. - 284 с, таблиц 12, рисунков 44.
ISBN 985-6413-61-3
Рецензенты: Руководитель программ по стоматологии
Всемирной организации здравоохранения, г. Женева, Швейцария, доктор,
медицинских наук, профессор Г. Н. Пахомов; профессор кафедры
ортопедической стоматологии МГМИ, доктор медицинских наук, профессор
Л. С. Величко.
В книге изложены наиболее важные разделы коммунальной
(общественной) стоматологии: эпидемиология стоматологических
заболеваний, системы стоматологической помощи населению, планирование
программ профилактики на коммунальном уровне, методы оценки
эффективности лечебно-профилактической помощи. В издании отражен
международный опыт развития систем охраны здоровья и широко
использованы рекомендации Всемирной организации здравоохранения.
Большинство материалов представлены в виде дидактических структур
и моделей ситуаций, близких по основным параметрам к условиям СНГ,
Республики Беларусь, а также в сравнении с индустриализованными
странами и альтернативными системами. В конце книги имеются вопросы и
серии программированных вариантов ответов для самоконтроля
приобретенных знаний, а также предметный указатель, упрощающий
читателю поиск необходимых материалов.
ББК 56.6
ISBN 985-6413-61-3
© П. А. Леус, 2000
© ОАО «Брестская типография», 2000

3
СОДЕРЖАНИЕ
Введение 4
Глава 1. Методы эпидемиологических исследований в
стоматологии 9
Глава 2. Тенденции стоматологических заболеваний в свете
.глобальных целей Всемирной Организации
Здравоохранения 19
Глава 3. Ситуационный анализ в стоматологии 39
Глава 4. Планирование коммунальной профилактики
стоматологических заболеваний 55
Глава 5. Планирование стоматологической помощи населению.. 76
Глава 6. Системы стоматологической помощи населению 93
Глава 7. Значение индивидуальной медицинской деятельности
(частной практики) в системе стоматологической
помощи населению.... 145
Глава 8. Использование фторидов в коммунальных программах
профилактики кариеса зубов 203
Глава 9. Здоровый образ жизни и коммунальные программы
профилактики стоматологических заболеваний 226
Глава 10. Этика врача стоматолога 254
Примеры контрольных вопросов 268
Предметный указатель
280

4
Введение
В 1979 г., приняв резолюцию WHA32.30, тридцать вторая сессия
Всемирной ассамблеи здравоохранения положила начало осуществлению
Глобальной стратегии здоровья для всех К 2000 году. В этой резолюции
Ассамблея здравоохранения одобрила Отчет и Декларацию Международной
конференции по первичной медико-санитарной помощи, которая была
проведена в г. Алма-Ате, СССР в 1978 году и призвала государства члены
ВОЗ заняться разработкой национальной политики, стратегий и планов
действий для достижения поставленной цели и на коллективной основе
заняться разработкой региональных и глобальных программ с учетом
руководящих принципов, изложенных в документе. С тех пор большое число
стран во всех регионах разработали свои национальные стратегии и
подготовили проекты региональных программ.
Политика достижения «здоровья для всех в 21-ом столетии»,
принятая всемирным сообществом в мае 1998 г., направлена на дальнейшее
претворение в жизнь концепции достижения здоровья для всех. В этой
политике изложены глобальные приоритеты на первые два десятилетия 21-го
века и десять задач, направленных на создание для всех людей земли
необходимых условий для достижения и поддержания как можно более
высокого уровня здоровья. Очень важно уяснить себе, что здоровье для всех
- это не отдельная, разовая задача. По основной своей сути, речь идет о
Хартии социальной справедливости, обеспечивающей научно обоснованное
руководство по вопросам улучшения и налаживания деятельности органов
здравоохранения с целью последовательного улучшения состояния здоровья
людей.
Практикующие врачи стоматологи осознают необходимость помощи
своим пациентам в области профилактики кариеса зубов и болезней
периодонта. Однако, остаются спорными вопросы по поводу того, какие из
существующих методов профилактики обеспечивают наибольшую
медицинскую эффективность и должны найти свое применение в
Практическом здравоохранении в государственных и частных ЛПУ. Для
разрешения этих вопросов, Европейская Академия детской стоматологии в
марте 1992 провела научную конференцию: «Эффективность стратегий
профилактики кариеса зубов». Для обсуждения и разработки наиболее
эффективных стратегий профилактики кариеса зубов были приглашены
международные эксперты в области кариесологии. На конференции
обсуждено применение фтора, который в течение длительного времени
признан одним из наиболее эффективных средств профилактики кариеса,
проанализирована роль питания и бактерий в механизме развития кариеса.

5
Три основополагающие ценности как
этическая основа «Здоровья-21»:
=> Здоровье как одно из важнейших прав человека;
^Справедливость в вопросах здоровья и его охраны и
действенная солидарность стран, групп и
контингентов людей внутри стран и представителей
обоих полов;
=>Участие в здравоохранительной деятельности и
ответственное отношение к ней \ подотчетность
отдельных людей, групп, населения (общин),
учреждений и организаций.
(«Здоровье для всех в 21-ом столетии» Всемирная
организация здравоохранения. Европейское
региональное бюро, Копенгаген, 1998).
' В ноябре 1996 года группа экспертов Всемирной Организации
Здравоохранения и Ассоциации стоматологического образования Европы
посетила Минский медицинский институт для изучения прогресса в
стоматологии. Эксперты с удовлетворением отметили значительное
улучшение подготовки стоматологов на факультете. Среди многих
положительных новшеств, экспертами отмечено "... организация курса
коммунальной стоматологии на факультете является одним из наиболее
значительных достижений в деле улучшения стоматологического
образования и несомненно положительно отразится на качестве
стоматологической помощи населению".

6
Коммунальная стоматология происходит от английского Community
Dentistry (Community - общество; Dentistry - зубоврачевание или
стоматология). Близким по значению является термин "общественная
стоматология" (Public Health). Более привычный термин - "Организация
стоматологической помощи населению", которая является частью
коммунальной стоматологии. Предмет "коммунальная стоматология" в мире
преподается на всех стоматологических факультетах университетского
уровня образования, и, соответственно, врачи стоматологи в достаточной
степени подготовлены в этой области знаний.
— Коммунальная стоматология включает
эпидемиологию стоматологических заболеваний
ситуационный анализ в стоматологии
планирование профилактики стоматологических заболеваний на
коммунальном (общественном) уровне
планирование стоматологической помощи и оценка ее
эффективности
Исходя из этого коммунальную стоматологию можно определить как
науку, изучающую эпидемиологию стоматологических заболеваний,
стоматологическое здоровье общества, методы планирования
коммунальных программ профилактики, стоматологической помощи и
обеспечения здоровья населения, а также методы оценки эффективности
общественных программ.
Производственно-практическая значимость
коммунальной стоматологии
Владение методами научно обоснованного
планирования лечебно-профилактической
стоматологической помощи населению и
оценок ее эффективности.

7
После ознакомления с настоящим изданием коммунальной
стоматологии читатель должен
Знать
Обладать устойчивым знанием о предметах,
явлениях и действиях, относящихся к
коммунальной стоматологии настолько,
чтобы получить положительную оценку
независимого компетентного эксперта
• тенденции заболеваемости кариесом зубов в своей стране и мире;
• общественную и альтернативные системы стоматологической помощи на
коммунальном уровне;
• методы эпидемиологических исследований стоматологических
заболеваний;
• методы обобщений и анализа данных массовых стоматологических
исследований;
• составляющие ситуационного анализа в стоматологии;
• основные компоненты долгосрочного планирования стоматологической
помощи на коммунальном уровне;
• национальные и международные критерии оценки качества
стоматологической помощи на индивидуальном и коммунальном уровнях;
• критерии оценки эффективности коммунальных программ профилактики.
( Уметь 1 Осуществить самостоятельное безошибочное
' действие, при котором достигнут желаемый
результат, поддающийся объективной оценке
• планировать массовые стоматологические исследования населения;
• провести игровой ситуационный анализ;
• на основании игровых данных разработать программу коммунальной
профилактики;
• составить список стоматологического оборудования, материалов и
медикаментов для организации эффективного рабочего места
стоматолога;

8
• предложить в игровой форме альтернативные структуры лечебного
учреждения;
• приготовить (разработать) и использовать научно обоснованные
материалы воспитания здорового образа жизни;
• оценить качество лечебно-профилактической помощи на индивидуальном
и коммунальном уровнях;
• разработать план игровой поисковой научной работы;
• провести статистическую обработку собственных или игровых
клинических материалов;
• предложить оптимальный вариант разрешения профессиональной
этической проблемы;
• составить вопросник для врачебной оценки образа жизни пациента;
• прогнозировать заболеваемость кариесом на индивидуальном и
коммунальном уровнях;
• оценить уровни стоматологической помощи на индивидуальном,
групповом и коммунальном уровнях.
Для эффективного использования коммунальной стоматологии в
производственной сфере, врачу стоматологу необходимы исходные знания и
умения по следующим вопросам:
• методы системной и местной профилактики кариеса и болезней
периодонта;
• методы диагностики и лечения основных стоматологических
заболеваний;
• санитарно-гигиенические нормы окружающей среды, воды и пищи;
• основы организации здравоохранения;
• законодательство страны о здравоохранении;
• организация лечебно-профилактической работы;
• штатные нормативы;
• медицинская статистика;
• производственная профессиональная и социальная гигиена.

9
Глава 1. МЕТОДЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ
ИССЛЕДОВАНИЙ В СТОМАТОЛОГИИ
Планирование стоматологической помощи в любых объемах, в том
числе и мероприятий по первичной профилактике, должно быть построено на
специфическом ситуационном анализе, полученном в результате сбора
эпидемиологических данных в пределах пяти лет, предшествовавших
планированию. Это в одинаковой степени относится ко всем странам мира.
Данные эпидемиологических исследований позволяют руководителям
здравоохранения определить приоритеты и соответственно более эффективно
использовать имеющиеся средства на удовлетворение первостепенных нужд
населения в стоматологической помощи и обеспечении здоровья.
Полученные эпидемиологические сведения позволяют:
• уценить распространенность и интенсивность основных
стоматологических заболеваний;
• выявить потребность их профилактики и лечения;
• определить качество стоматологической помощи;
• сравнить состояние заболеваемости в различных регионах;
• ставить измеримые цели для стоматологического здоровья;
• ставить количественные и качественные задачи для
стоматологической помощи и для промышленности,
выпускающей оборудование, материалы, лекарственные
препараты.
Эпидемиология - наука, изучающая взаимосвязь различных
факторов, определяющих частоту и распространение болезней в
человеческом обществе.
Эпидемиология в стоматологии изучает этиологию и распространение
стоматологических болезней среди населения.

10
Методы эпидемиологических исследований в
стоматологии
^^ Сплошной ч требует много времени и материальных
средств
"^ Выборочный А широко используется в научных
исследованиях
"^ Разведочный « рекомендован ВОЗ; менее трудоемкий
по сравнению с другими и
достаточно информативный.
Планируемое эпидемиологическое обследование должно иметь
конкретную цель с тем, чтобы все полученные данные были использованы с
максимальной эффективностью. Тотальное стоматологическое обследование
населения страны практически невозможно из-за большой его стоимости.
Всемирная Организация Здравоохранения разработала методологию
выборочных осмотров, позволяющих определить стоматологический статус
ключевых групп населения. В 1996 году подготовлено к изданию
руководство ВОЗ по стоматологическому обследованию (OHS-4) с
компьютерной программой обработки данных. Методы осмотра базируются
на последних достижениях диагностики стоматологических заболеваний.
Кроме кариеса зубов и заболеваний периодонта, стоматологическое
обследование включает наружный осмотр головы, лица и шеи, челюстно-
лицевого сустава, слизистой оболочки рта, некариозных дефектов зубов и ряд
других болезней и состояний, имеющих практическое значение для
планирования стоматологической помощи. Компьютерная программа
позволяет проводить выборочную обработку данных отдельных заболеваний,
например, кариеса зубов или проявлений СПИД. Предусмотрена
возможность получения необходимых данных путем обследования
сравнительно небольшого количества населения определенных возрастных
групп.
Эпидемиологические обследования населения должны проводиться
при наличии четкого плана последующего использования полученных
результатов. Особенно это важно при организации крупномасштабных
эпидемиологических исследований, например, на уровне страны, на что
потребуются значительные финансовые расходы.
В прошлом в эпидемиологии чаще применяли сплошной или
выборочный методы. В России начиная с 1961 года проведены
крупномасштабные обследования населения (сотни тысяч), однако
заболеваемость кариесом на уровне страны до конца не изучена. В Дании, в
компьютерных файлах можно найти данные стоматологического статуса

11
каждого ребенка страны, но эти исследования обходятся примерно 100 долл.
США в год на одного индивидуума.
Разведочный метод наиболее экономичный и эффективный. Он
предложен в 1962 году доктором D.Barmes, ученым из Австралии, который в
последствии возглавлял стоматологический отдел Всемирной Организации
Здравоохранения в Женеве (1970-1995). Благодаря разведочному методу,
рекомендованному ВОЗ, к настоящему времени почти все страны мира
имеют достоверную информацию о стоматологическом здоровье своего
населения.
Основные этапы "разведочного" исследования
по ВОЗ
•планирование
•выборка населения для осмотров
□ возрастные группы (можно ключевые)
а структура выборки (города, сельские районы,
социальные группы)
а размер выборки (не менее 40-50 человек)
и метод выборки (системная)
•сбор эпидемиологических данных
□ общая информация
а клиническая оценка стоматологического статуса
•анализ данных
а результаты эпидемиологических исследований
имеют определяющее значение для оценки
стоматологического статуса населения и
планирования стоматологической помощи на всех
уровнях: от школы, предприятия, поселка до
района, города, области, республики.
Объект исследования
Для эпидемиологических исследований необходимо иметь
представление об условиях в каждом обследуемом регионе и заболеваемости
в нем (на основе литературных данных и предыдущих обследований).
Необходимо провести пробное обследование, которое может помочь как в
подготовке персонала, так и в организации основного обследования.

12
Популяционные подгруппы должны представлять все население и все
внешние факторы (климато-географические условия, социально-
экономический уровень, окружающая среда, этнические группы и др.).
Рекомендуется в каждую группу обследуемых включать одинаковое
количество лиц мужского и женского пола.
Группировка по возрасту. Обследуются дети в возрасте 5-6 лет и 12
лет, подростки 15 лет и взрослые 18 лет, 35-44 лет и 65-74 года. Наиболее
важными ключевыми возрастными группами населения являются 12-летние
дети и 35-44-летние взрослые. В каждом регионе следует осматривать
параллельно две группы жителей (сельскую и городскую) одного и того же
возраста. В крупных городах (более одного миллиона жителей)
рекомендуется осмотреть по две-три группы из различных
административных районов. Необходимо обследовать несколько добавочных
пунктов в каждом городе, поскольку в разных районах могут действовать
отдельные специфические факторы (загрязнение окружающей среды,
наличие водоисточников с неодинаковым содержанием фтора и др.). Если в
районе имеется большое количество приезжего населения (30-50%),
необходимо обследовать местных и приезжих.
Размер выборки. Размер групп определяется требуемой точностью
исследования. В одном районе количество людей для обследования одной
возрастной группы должно быть не менее 40-50 человек. Число
обследованных может быть изменено в большую сторону, в зависимости от
экономических возможностей и целей исследования. В условиях Беларуси в
каждой отдельно взятой области необходимо осмотреть шесть возрастных
групп (6, 12, 15, 18, 35-44 и 65-74) в городской и сельской местностях, что
составляет суммарное количество не менее 500-600 индивидуумов.
Методы выборки. Дети и подростки в возрасте 6, 12 и 15 лет могут
быть осмотрены в дошкольных учреждениях и школах. Обычно для осмотров
избирается школа с наибольшим количеством учащихся. Рекомендуется
метод системной выборки.
Для обследования взрослого населения планируется посещение
учебных заведений, предприятий и т.д., в которых могут быть выборочно
осмотрены 40-50 индивидуумов из ста человек одной возрастной группы.
Используют списки учащихся, рабочих и др.

13
Организация осмотров
При проведении осмотров необходим тесный контакт с
администрацией тех учреждений, где осуществляют обследование.
Регистрацию данных осмотра проводит ассистент, которого необходимо
предварительно проинструктировать, чтобы он мог не только правильно
записать данные, но и распознать явные ошибки, сделанные исследователем.
Кроме того, необходим помощник для организации потока обследуемых,
проверки карт, (все ли данные занесены и т.д.), снабжения инструментарием
и др.
В конце рабочего дня исследователь должен обязательно проверить
точность и правильность заполнения карт обследования.
Для осмотров необходимы следующие инструменты:
1) зубоврачебные зонды;
2) стоматологические зеркала;
3) периодонтальные зонды CPITN;
4) стерилизатор;
5) перчатки и маски в достаточном количестве.
Для удобства в работе желательно обеспечить исследователя наборами
стерильных инструментов на целый день.
Проведение осмотров лучше осуществлять в стоматологическом
кресле, однако допускаются различные приспособления (стул с высокой
спинкой, топчан). Освещение во время осмотра должно быть адекватным и
постоянным (искусственным или дневным).
Стоматологическое обследование должно осуществляться в строгом
соответствии с методологией ВОЗ. Рекомендуется, чтобы дети и взрослые
прошли обследование в одних и тех же условиях и одной бригадой
эпидемиологов с тем, чтобы максимально приблизить сопоставимость
результатов обследования.
Данные обследования записываются в стандартную форму ВОЗ или в
иные карты, соответствующие целям исследования и пригодные для
компьютерной обработки. Пример карты комплексного стоматологического
обследования представлен на стр. 14-15.

14
WHO ORAL HEALTH ASSESSMENT FORM (1995)
Leave Blank Year Month Day Identification Number Examiner Original/ Duplicate
I ' 1 1 1(4) (5)| I | I 1(8) (9)L_L_J(I0) (llQ—1__L_I(I4) □ (15) □ (.6)
(I)
GENERAL INFORMATION
Name
Year Month
OTHER DATA (specify & provide codes)
Date of birth (I7)L
I (20) Occupation
□ (25)
□ (29>
L_l (30)
Age In years (21)| | | (22)
Sex(M=l,F=2) LJ (23)
Ethnic Group Q (24)
Geographic Location (26)[
Location type:
1 = urban
2 = perlurban
3 = rural
□
1(27)
(28)
CONTRAINDICATION
FOR EXAMINATIONr-
|_|(3D
0=»no
I "yea
CLINICAL ASSESSMENT
EXTRA-ORAL EXAMINATION
0 = normal extra-oral appearance
1= ulceration, sores, erosions, fissures (head, neck, limbs)
2 = ulceration, sores, erosions, fissures (nose, cheeks, chin)
3 = ulceration, sores, erosions, fissures (commissures)
4 = ulceration, sores, erosions, fissures (vermilion border)
5 = cancnim oris
6 = abnormalities of upper & lower lips
7 = enlarged lymph nodes (head, neck)
8 = other swel I ings of face & jaws I I
I—11
9 = not recorded
'(32)
TEMPOROMANDIBULAR JOINT ASSESSMENT
clicking I I (34)
□ ,»,
SYMPTOMS
0 = no
1 =yes
SIGNS
0 = no
1 = present
9 = not recorded 9 = not recorded
tenderness
(by palpation) I
□
(33)
reduced jaw I I
mobility ' ' (36)
(<30mm opening)
CONDITION
ORAL MUCOSA
0 = no abnormal condition
1 = malignant tumour (oral cancer)
2 = leukoplakia
3 = lichen planus
4 = ulceration (aphthous, herpetic, traumatic)
5 = acute necrotizing gingivitis
6 = candidiasis
7 = abcess
8 = other condition, specify if possible
9 = not recorded
(37)
(38)
(39)'
□
□
|—[(40)
□ (4,)
LOCATION
0 = vermillion border
1 = commissures
2 = lips
3 = sulci
4 = buccal mucosa
5 = floor of the mouth
6 = tongue
7 = hard and/or soft palate
8 = alveolar ridge/gingiva
9 = not recorded
ENAMEL OPACITIES/HYPOPLASIA
Permanent Teeth
0 = normal 14 13 12 II 21 22 23 24
1 = demarcated opacity (43)
2 = diffuse opacity
3 = hypoplasia (51)
4 = other defect 46
5 = demarcated and diffuse
6 = demarcated and hypoplasia*
7 = diffux and hypoplasia
8 = all three conditions
9 = not recorded
36
DENTAL FLUOROSIS
0 = normal
1 = questionable
(50) 2 = very mild
(52) 3 = mild
4 =moderate
5 = severe
8 = excluded
9 = not recorded
(53) Д
17/16 II 26/27
(54)
(57)
CPI
0 = healthy
1 = bleeding
2 = calculus _
* 3 = pocket 4 - 5 mm 47/46 31 36/37
(black band of probe partially visible)
* 4 = pocket of 6 mm or more
(black band of probe not visible)
X= excluded sextant
9 = not recorded
* not coded for ages up to and including 14 years
(56)
(59)
LOSS OF ATTACHEMENT
0 = 0-3 mm
1=4-5 mm
(CEJ within black band)
2 = 6-8 mm
(CEJ between upper limit of black
band and 8.5 mm ring)
3 = 9 - 11 mm
(CEJ beyond 11.5 mm ring)
X = excluded sextant
9 = not recorded
17/16 II 26/27
(60)
(63)
(62)
(65)
47/46 3136/37

15
Identification Number
DENTITION STATUS AND TREATMENT NEED
5$ 54 5.1 52 51 61 «2 M *4 65
:nmn (Ml
ihK (Ml
ri>«lin««l (9H)
IH 17 16 15 14 1.1 12 II 21 22 2.1 24 25 26 27 28
85 84 8.1 82 81 71 72 7.1 74 75
811
97|
IDI
48 47 46 45 44 4.1 42 41 Л Л2 .1.1 34 .15 M .17 .18
■row» (II4I
<к.| (I.W)
ri'ilnwll (I46)
IN)
145)
161)
Prima
rl
teeth
Crow
Л
В
с
D
E
F
G
T
Permanent teeth
Crown
0
1
2
3
4
5
6
7
8
T
9
Root
0
1
2
3
7
8
9
STATUS

TREATMENT
sound 0=none
decayed P=prcvcntion,
caries arresting
filled, with decay F=fissurc sealant
Filled, no decay 1 -surface filling
hissing, as a 2=lwo or more
result of caries surface fillings
3=crown for any
reason
Hissing, any 4=vcnecr or
olhcr reason laminate
5=pulp care &
restoration
Fissure sealant 6- extraction
Brigdc abutment, 7=need for olhcr
special crown or care, specify
vcncertimplant
Unerupted tooth 8=nccd for olhcr
(crown)\or care, specify
unexposed
Nol recorded 9= not recorded
PROSTHETIC STATUS
0= no prosthesis
I = bridge
2= more than one bridge
3= partial denture
4= both bridge(s) and partial denture(s) (162)
5= full removable denture
6= not recorded
upper lower
(163)
PROSTHETIC NEED
0 = no prosthesis needed
1 = need for one unit prosthesis upper lower
2 = need for multi-unit prosthesis I I I
3 = need for a combination of one (164)1 1 1(165)
and multi-unit prosthesis
4 = need for full prosthesis replacement of all teeth
9 = not recorded
DENTOFACIAL ANOMALIES
DENTITION
1 1 (166)
SPACE I 1
1 1(167)
Crowding in the incisal
segments:
| |(172)
Anterior maxillary
ovcrjel in mm
1 1 (168)
Spacing in the incisal
segments:
| [(173)
Anterior mandibular
overjet in mm
Missing incisor, canine and prcmola
mandibular - enter number of teeth
1 1 (169)
Diastema in mm
| | (174)
Vertical anterior
openbite in mm
1 1 (170)
Largest anterior
irregularity
- maxilla in mm
□ (175)
Antcro-posterior molar
relation:
teeth - maxilliary and
1 J (171)
Largest anterior
irregularity
- mandibular in mm
0=normal
l=half cusp
2=full cusp
NEED FOR IMMEDIATE CARE
- life-threatening u (176)
- pain or infection (177)
- other condition, specify | | (178)
NOTES
0= absent
1= present
9= not recorded
Referral 1 1 (179)
0=no
l=ycs
9= not recorded

16
Персонал
Проводить эпидемиологическое обследование должна небольшая
группа специалистов стоматологов, проявивших готовность работать в
тесном контакте друг с другом. Эти специалисты должны пройти
соответствующую подготовку для того, чтобы одинаково оценивать
стоматологический статус. Различия между отдельными исследованиями
должны быть минимальными, поэтому необходимо проводить так
называемую калибровку исследователей.
Предметом стандартизации и калибровки методов обследования
является следующее:
1) одинаковая интерпретация, понимание и применение критериев
различных заболеваний и состояний;
2) уверенность, что каждый исследователь придерживается стандартов,
так что вариации между отдельными врачами минимальны.
Если в работе участвует один исследователь, то при выполнении
повторных осмотров одной и той же группы обследуемых у него должно
быть не менее 90% совпадений результатов (калибровка исследователя). Если
работает группа исследователей, необходимо оценивать не только каждого,
но и вариации между всеми (калибровка исследователей). Это достигается
при обследовании одной и той же группы (не менее 20 человек) каждым из
исследователей рабочей группы. Если сводные данные имеют большие
отклонения, необходим повторный осмотр этого же контингента для
выявления ошибок. Если кто-то из исследователей постоянно делает ошибки
и его (ее) мнение расходится с большинством, его следует исключить из
эпидемиологической группы, однако это не является свидетельством его
профессиональной непригодности.
Поскольку каждый исследователь с течением времени может несколько
по-иному оценивать стоматологический статус в результате приобретенного
опыта, желательно, чтобы были проведены повторные исследования около
10% осмотренного населения, при этом, исследователь не должен знать
заранее, кого осматривает повторно.
Проведение достоверного эпидемиологического обследования можно
осуществить лишь тогда, когда расхождение результатов между отдельными
исследователями при калибровке будет менее 10%. В противном случае
полученные данные и их интерпретация могут быть ошибочными.
В целом, врачи-эпидемиологи до проведения калибрования должны
тщательно изучить руководство ВОЗ и выяснить все вопросы, касающиеся
предстоящего стоматологического обследования населения. Важнейшее

17
значение в этой связи имеют диагностические критерии, которые должны
быть одинаково понятны для каждого врача.
Рекомендации ВОЗ по диагностике кариеса зубов в
эпидемиологических исследованиях
Кариес регистрируется
размягченное дно
подрытая эмаль
размягченная стенка фиссуры
размягчение эмали на гладкой
поверхности
зонд входит в полость на
апроксимальной поверхности
сомнения!
Кариес не регистрируется
белые пятна
шероховатая эмаль
пигментирование ямки,
фиссуры
зонд задерживается в фиссуре,
но нет размягчения или
подрытых краев
""пигментированное пятно
Карта эпидемиологического обследования
При эпидемиологическом обследовании по международным
стандартам используют карту ВОЗ.
В руководстве (OHS-4) описаны правила заполнения карты
обследования, коды и критерии диагностики.
Перед осмотром необходимо закодировать цифрами национальность,
профессию, местность, исследователей.
Рекомендуется предварительно выяснить, какие профессии и
национальности встречаются чаще всего, чтобы обозначить каждую из них
цифровым кодом (1, 2, 3 и т.д.).
Для обозначения местности цифрами кодируют область, район, город,
школу и др. ( например 1, 01, 001 и т.д.).
Каждому исследователю рабочей группы присваивают определенный
номер (1, 2, 3 ...).
Заполнение карты начинается с даты обследования (год, месяц, число)
и порядкового номера.

18
Классификация уровней кариеса по ВОЗ (1980 г.)
Возрастные группы,
лет
12
35-44
КПУ
0-1.1
1.2-2.6
2.7-4.4
4.5-6.5
»6.6
0.2-1.5
1.6-6.2
6.3-12.7
12.8-16.2
» 16.3
Уровень кариеса
очень низкий
низкий
средний
высокий
очень высокий
очень низкий
низкий
средний
высокий
очень высокий
Изучение стоматологической заболеваемости возможно не только
методом эпидемиологических исследований, но и путем анализа случаев
обращения пациентов. Для этой цели используются данные зубной
формулы в амбулаторной карте, а также диагнозы и методы лечения.
Наиболее простым и достаточно информативным методом анализа
заболеваемости и качества стоматологической помощи является
компьютерная программа "Стоматологический статус ЕВРО",
разработанная Европейским региональным бюро Всемирной Организации
Здравоохранения. Программа описана в главе 6. Ее использование
возможно на любом уровне: от частного кабинета до крупной
многопрофильной стоматологической поликлиники. Динамика
стоматологического статуса обслуживаемого населения указывает на
возможные изменения качества стоматологической помощи, включая
профилактику кариеса зубов и болезней периодонта.
Литература
1. Боровский Е.В., Леус П.А., Леонтьев В.И. и др. Эпидемиологическое
обследование состояния полости рта населения. Метод, рекомендации. М.: ММСИ, 1985.
24с.
2. Oral Health Survey. Basic methods. 4th edition. World Health Organization. Geneva,
1997. 42 p.
3. Доклад рабочего совещания ВОЗ по проблемам стоматологического образования
в России, Беларуси и Латвии. Москва 17-19 февраля 1993 г. Всемирная Организация
Здравоохранения. Женева, 1993. 14 с.

19
Глава 2. ТЕНДЕНЦИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ В СВЕТЕ ГЛОБАЛЬНЫХ ЦЕЛЕЙ
ВСЕМИРНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Информационная система ВОЗ по стоматологии
В 1969 году в Штаб-квартире Всемирной Организации Здравоохранения
(г.Женева, Швейцария) был создан Глобальный Банк данных
Стоматологического здоровья (оригинальная аббревиатура -GODB) для
изучения тенденций заболеваемости населения кариесом и другими
стоматологическими болезнями в мире. Программа стоматологического
здоровья ВОЗ содействовала сбору эпидемиологических данных, проводила
компьютерный анализ данных бесплатно всем, кто использовал стандартные
методы исследования и карты ВОЗ. В эпидемиологических исследованиях
рекомендовался "разведочный" метод, дающий возможность странам
получить оценки состояния стоматологического здоровья населения за
минимальное время и на их основе разработать национальные программы
стоматологического здоровья [1].
В мае 1981 года Всемирная Ассамблея ВОЗ приняла глобальную цель
стоматологического здоровья, разработанную Стоматологической
Программой Здоровья совместно с Международной Федерацией
Стоматологов. Согласно этой цели к 2000 году у детей в возрасте 12 лет
среднее число кариозных, отсутствующих и запломбированных постоянных
зубов (индекс КПУ) будет не больше трех. С тех пор уровень кариеса в
странах изучался ВОЗ и самая современная информация предлагалась
ежегодно в буклете: "Уровни КПУ у 12-летних детей".
Сравнение этих данных с более ранними исследованиями в 70-х и 80-х
годах показало очевидное снижение интенсивности кариеса зубов во многих
промышленно развитых странах и устойчивую стабилизацию уровня
заболеваемости или очень медленную тенденцию его роста в некоторых
развивающихся странах Африки, Азии и Ближнего Востока. Резкое снижение
интенсивности кариеса зубов в промышленно развитых странах произошло
благодаря развитию и практической реализации профилактических мер,
особенно соответствующих видов фторирования из разных источников.
Графическое изображение тенденций заболеваемости кариесом
населения индустриализованных и развивающихся стран мира было сделано
доктором D.Barmes в 1988 г. В настоящее время очевидно, что в целом
тенденция кариеса прослеживается согласно прогнозу (рис.2.1).

20
Рис. 2.1. Тенденции заболеваемости кариесом зубов в мире среди детей
12 лет
КПУ зубов
конец 19 века 1960 г. 2000 г.
Следует заметить, что, хотя мир уже в 1992 г. достиг глобальной цели -
КПУ зубов в 12 лет меньше 3, прогнозирование дальнейшей тенденции (после
2000 года) было невозможным. На этой диаграмме представлены две группы
населения: проживающие в индустриализованных и развивающихся странах,
однако огромная часть населения мира, ранее известная как СССР, а сейчас,
как население государств с переходной экономикой, не представлена на
диаграмме глобальных тенденций кариеса.
Первый базовый документ: "Цели здоровья ВОЗ и КПУ зубов в мире"
был подготовлен в 1980 году. Были получены эпидемиологические данные из
107 стран. Только в четырех высоко развитых странах КПУ зубов был 3.0 или
меньше. В США и большинстве стран Европы КПУ зубов 12-летних детей
был более 3.0. В СССР в среднем КПУ зубов был 3.5, что сравнительно
меньше, чем в ряде скандинавских стран и некоторых странах Западной
Европы. Однако на обширной территории СССР имелись большие колебания
уровней интенсивности кариеса зубов и разные тенденции. Современные
данные Глобального банка ВОЗ показывают, что КПУ зубов населения
государств с переходной экономикой увеличивается.

21
Европейское Региональное бюро ВОЗ в Копенгагене недавно
разработало информационную систему стоматологического здоровья
ORATEL, за основу которой взят индекс КПУ зубов как один из наиболее
важных показателей качества стоматологической помощи населению. При
этом ВОЗ рекомендует использовать новые критерии оценки уровней КПУ в
возрасте 12 лет: 0-0.50 - очень низкий; 0.51-1.50 - низкий; 1.51-3.00 - средний;
3.01-6.50 - высокий и 6.51-10.00 - очень высокий [3].
ДОЛГОСРОЧНЫЕ ИЗМЕРИМЫЕ ЦЕЛИ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ, ВОЗ
ГЛОБАЛЬНЫЕ ЦЕЛИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ К
2000 г. (ВОЗ, 1980)
ЦЕЛЬ 1. 50% 5-6-летних детей будут здоровы
(свободны от кариеса).
ЦЕЛЬ 2. Интенсивность кариеса зубов у 12-летних
детей не превысит средний КПУ 3.0.
ЦЕЛЬ 3. Не будет удаленных зубов у 85% молодых людей
в возрасте 18 лет.
ЦЕЛЬ 4. Количество беззубых пациентов в возрасте
35-44 года уменьшится на 50% от уровня 1982г.
ЦЕЛЬ 5. Количество беззубых пациентов в возрасте 65
лет и старше уменьшится на 25% от уровня
1982 г.
ЦЕЛЬ 6. Будет внедрена информационная система для
мониторинга стоматологического здоровья.

22
ЕВРОПЕЙСКИЕ ЦЕЛИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
к 2020 г. (Адаптировано, проект документа ВОЗ, HVR QCD ORH,1999)
[3|
ЦЕЛЬ 1. Дети в возрасте 6 лет
1.1. 80% и более будут здоровы (свободны от кариеса).
1.2. Средний КПУ временных зубов не будет превышать 2.0.
ЦЕЛЬ 2. Дети в возрасте 12 лет
2.1. • Средняя интенсивность кариеса постоянных зубов не
превысит КПУ 1.5, из которого компонент "К" (нелеченный
кариес) будет менее 0.5.
2.2. Среднее количество секстантов со здоровым периодонтом
будет не менее 5.5.
ЦЕЛЬ 3. Подростки в возрасте 15 лет
3.1. Средняя интенсивность кариеса не превысит 2.3 КПУ
зубов, из которого компонент "К" (нелеченный кариес)
будет менее 0.5.
3.2. Не будет удаленных зубов по поводу кариеса.
3.3. Среднее количество секстантов со здоровым периодонтом
будет не менее 5.0.
ЦЕЛЬ 4. Молодые люди в возрасте 18 лет
4.1. Не будет удаленных зубов по поводу кариеса или
болезней периодонта.
4.2. Среднее количество секстантов со здоровым периодонтом
будет не менее 4.0.
ЦЕЛЬ 5. Население в возрасте 35-44 года
5.1. Не более 1 % беззубых.
5.2. 90% пациентов сохранят 20 или более естественных
функционирующих зубов.
5.3. Средний КПУ зубов будет не более 10, из которых не более
4 будут удалены из-за болезни кариесом.
5.4. Среднее количество здоровых секстантов периодонта будет 2
и более (CPITN "0").
ЦЕЛЬ 6. Население в возрасте 65-74 года
6.1. Не более 10% беззубых.
6.2. 90% или более будут иметь функционально полноценный
прикус (естественный или восстановленный).
6.3. Среднее количество секстантов с глубокими карманами
не превысит 0.5 (CPITN "4").

23
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ
БЕЛАРУСИ (Центр ВОЗ, 1995)
Методы
В 1996 г проведено стоматологическое обследование населения
Беларуси для изучения стоматологического здоровья и тенденций
заболеваемости. Использовалась методика системной групповой выборки,
включающая ключевые возрастные группы населения согласно
рекомендациям ВОЗ [4]. Исследования проведены в шести областях страны:
Минской, Брестской, Гродненской, Гомельской, Могилевской, Витебской и в
г. Минске. Были обследованы следующие возрастные группы: 15, 18, 35-44 и
65-74 лет. Число обследованных каждой возрастной группы в избранных
местах обследования составило 50 или больше. Общее число обследованного
населения в республике было 1587 человек. Использовалась Карта ВОЗ для
оценки регистрации данных стоматологического обследования.
Таблица 2.1. Количество обследованных по возрастным группам в
Республике Беларусь в 1996 г.
Возрастные
группы,
лет
15
18
35-44
65-74
Пол (Ж+М)
185 + 225
183 + 201
170 + 223
165 + 235
Количество
обследованных
410
384
393
400
Чтобы снизить возможные неточности в оценке состояния
стоматологического здоровья, были прокалиброваны четыре исследователя,
преподаватели кафедрц терапевтической стоматологии: Светлана Агиевцева,
Людмила Борисенко, Людмила Казеко и Глеб Комаров.
Для статистической обработки данных использовалась компьютерная
программа ANOVA: вычисления среднеквадратичного отклонения (±SD) и
статистической достоверности (t, p).
Для межгосударственного и глобального сравнения полученных
результатов исследования были использованы данные Глобального Банка ВОЗ
[5, 6] и наш собственный опыт, основанный на предыдущих исследованиях в
ряде стран [7, 8].
Распространенность кариеса зубов населения Республики Беларусь
обобщена в табл. 2.2.
Среднее значение индекса КПУ: в группе 15 лет было - 4.7 (К-1.6, У-0.2,
П-2.9); 18 лет - 6.8 (К-2.3, У-0.4, П-4.1); 35-44 года - 13.8 (К-2.1, У-6.5, П-5.2);
65 + - 22.5 (К-1.7, У-18.2, П-2.6).

24
Таблица 2.2. Распространенность и интенсивность кариеса зубов
среди населения Беларуси, 1996


растные

группы,
лет
15
18
35-44
65-74
Коли
чест-
во
обсле
лован
пых
410
384
393
400
Сред
нее
коли
чест-
во
имею
ншх-
ся
зубов
27.9
28.6
24.8
13.8
Кариес коронки
эуба
N
245
283
296
202
%
59.8
73.3
75.3
50.5

Среднее
число
зубов
2.5
3.5
2.9
3.3
Кариес корня зуба
N
0
0
40
71
%
0
0
10.2
17.8

Среднее
число
зубов
0
0
2.1
2.0
Кариес зуба
N
376
362
393
400
%
91.7
94.3
100
100
К
1.6
2.3
2.1
1.7
П
2.9
4.1
5.2
2.6
У
0.2
0.4
6.5
18.2
КПУ
4.7
6.8
13.8
22.5
Значение индекса CPITN, отражающего состояние периодонта
населения было следующим: количество здоровых секстантов (код 0) в группе
15 лет - 0.9, 18 лет - 0.6; количество секстантов с глубокими карманами (код 4)
в группе 35-44 года - 0.2 (исключённых секстантов - 0.2) и в 65+ лет - 0.2
(исключённых секстантов - 2.9). Подробно значения CPITN показаны в табл.
2.3.
Распространенность беззубого населения в Беларуси сравнительно
небольшая. Среди обследованных не было беззубых людей в возрастной
группе 35-44 года и только 14.8 % беззубых среди пожилых людей 65-74 года.
Таблица 2.3. Распространенность и интенсивность болезней
периодонта (по индексу CPITN) среди населения Республики


растные

группы,
лет
15
18
35-44
65-74
Бела

Количество


дованных
410
384
393
400
РУСЬ, 1
996 г.
Процент обследованных, имеющих
CPITN 0-4
0
0.2
0.2
0
0
I
6.7
1.6
0
0.3
2
78.5
70.0
24.2
19.9
3
14.6
28.0
62.5
62.8
4
0
0.2
13.3
17.0
Среднее количество секстантов на одного
обследованного
Злоро
вых
(0)
0.9
0.6
0.1
0
Крово
точи-
вость
(1+2+
3+4)
5.1
5.4
5.7
3.1

Камень
(2+3+
4)
3.7
4.3
5.2
3.0
Карманы
4-5
мм
(3+4)
0.2
0.5
2.2
1.7
>6 мм
(4)
0
0.003
0.2
0.2
Исклю

ценные
(х)
0
0
0.2
2.9

25
ПРИМЕНЕНИЕ КРИТЕРИЕВ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО
ЗДОРОВЬЯ ВОЗ К СИТУАЦИИ В БЕЛАРУСИ
Полученные при национальном обследовании данные
стоматологического здоровья населения дали возможность сравнить ситуацию
в Беларуси с долгосрочными целями ВОЗ стоматологического здоровья. На
рис. 2.2 среднее количество здоровых секстантов по индексу CPITN у 15-
летних детей в республике и по областям сравнивается с целью ВОЗ к 2010
году. В 1996 г. в Беларуси у подростков только 0.9 секстантов были здоровы,
варьируя от 0.65 (в Гродно) до 1.2 (в Могилёве) CPITN "0". В 2010 году не
менее 5 секстантов должны быть здоровыми. Напротив, интенсивность
кариеса (средний индекс КПУ зубов) среди 15-летних подростков Беларуси во
всех областях значительно выше, чем Глобальная цель ВОЗ, а также большое
количество кариозных зубов незапломбированы (рис. 2.3).
Рис. 2.2. Среднее число здоровых секстантов по индексу
CPITN у 15-летних подростков в областях Беларуси
в сравнении с Глобальной целью ВОЗ к 2010 г.

26
Рис.2.3. Средний КПУ зубов у 15-летних подростков
Беларуси в сравнении с целью ВОЗ к 2010 году
□ КПУ Ш К
В возрастной группе 18 лет количество здоровых секстантов по CPITN
уменьшилось до 0.6, колеблясь от 0.5 до 0.8 в различных областях Беларуси.
Среднее число удаленных зубов в этой возрастной группе было 0.4 с
колебаниями от 0.2 до 0.7 по областям, так что достичь цель ВОЗ к 2010 году
будет практически невозможно (рис. 2.4).
Рис. 2.4. Среднее количество удаленных зубов ("У") среди 18-
летних молодых людей Беларуси в, сравнении с целью ВОЗ к 2010 году
0,4
0,4 0,4
■ nil
Цель ВОЗ Беларусь Минск Минская Гомель Гродно Витебск Брест Могилев
2010
обл.

27
В возрастной группе 35-44 года ВОЗ поставлена цель к 2010 году не
более 0.1 секстанта с глубокими карманами (CP1TN "4"). Среднее значение
CPITN "4" среди населения Беларуси этого возраста было 0.2 в сочетании с 0.2
исключённых секстантов с небольшими колебаниями CPITN "4" по областям
(рис. 2.5). Среднее количество удаленных зубов (компонент "У" из КПУ)
среди взрослого населения этой возрастной группы варьировало по областям
от 6.2 до 7.3, что на 50% и более превышает цель ВОЗ (рис. 2.6).
Рис. 2.5. Среднее число секстантов с глубокими карманами (CPITN"4")
среди населения Беларуси 35-44 лет в сравнении с целью ВОЗ
Цель Беларусь Брест Гродно Минская Могилев Минск Витебск Гомель
ВОЗ 2010 обл.
D Исключенные секстанты
■ Глубокие карманы
Рис. 2.6. Среднее количество удаленных зубов среди взрослых людей
35-44 лет в Беларуси в сравнении с целью ВОЗ к 2010 г.
акпу иу

28
Клинически еще худшее состояние периодонта было установлено при
обследовании пожилого населения в возрасте 65-74 года, однако сравнение с
целью ВОЗ было затруднено из-за большого количества исключённых
секстантов. Мы не рекомендуем использование CPITN "4" в возрастной
группе 65 лет и старше.
Процент беззубых в возрасте 65-74 года в Беларуси в сравнении с целью
ВОЗ к 2010 году иллюстрирован на рис. 2.7. Важно отметить, что в
Гродненской и Могилёвской областях ситуация близка к цели ВОЗ, однако
логично прогнозировать увеличение процента беззубых. В целом по
республике средний процент беззубых колеблется от 11.3% до 18.6%, что
объективно отражает тенденцию роста заболеваемости.
Рис. 2.7. Процент беззубого населения в возрасте 65-74 года в
Беларуси и цели ВОЗ к 2010 г.
%
18,1 18,2 1«.6
14,8
10,2 10,3
11,3
Цель ВОЗ Беларусь Гродно Могилев Минская Брест Гомель . Минск Витебск
2010 обл.
ДОСТИЖЕНИЕ ЦЕЛЕЙ ВОЗ В ЕВРОПЕЙСКИХ СТРАНАХ
Страны Западной Европы
Данные интенсивности кариеса в странах Западной Европы в 1990-1996
гг представлены в табл. 2.4. Рис. 2.8 иллюстрирует тенденции в достижении
глобальных целей ВОЗ к 2000 и 2010 годам. В 1996 году большинство стран
уже достигли цели 2000 года.
Таблица 2.4. Средний КПУ зубов 12-летних детей в странах Западной
Европы (GODB, WHO, 12/95.2)
Страна
Нидерланды
Финляндия
Дания
Англия
Швеция
Италия
Ирландия
КПУ
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.8
1.9
Страна
Греция
Швейцария
Норвегия
Франция
Исландия
Испания
Германия
КПУ
1.9
2.0
2.1
2.1
2.3
2.3
2.5
Страна
Бельгия
Турция
Австрия
Люксембург
Португалия
КПУ
2.7
2.7
3.0
3.0
3.2

29
Рис. 2.8. Глобальные цели ВОЗ и средний КПУ зубов детей 12 лет
в странах Западной Европы (WHO\ORH\DMFX12\95.2)
Португалии ^^^^^^^^^^^^^^^_^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^j3,2
Люксембург ^Ze»»^^^^^™^^^^^™ZI™™^ZZZZZZ^^^^^^^^™Zj^
Австрия ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^ZeZZZIe^e^^^^^^^J^
Турция 1l^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^2,7
Бельгия ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^j2,7
Германия ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^j2,5
Испания ^^^^^^^^^^^^^^^^^^j^^^^^^^J 2,3
Исландия L^^^^^^^^_^^^^^^^^^^^^^j^^_j2,3
Франция ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^]2,1
Норвегия ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^J2,1
Швейцария
Греция ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^J1,9
Ирландия ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^™™^™^J 1,9
Италия ^^^^^^^Z^Z™^^^"^""ZZ~^Z"^^j1,8
Швеция C^^^^^^^^^^^Z^^^^^Zj^'5
Великобритания ^^^^^^^^^^^^^^^^^^^J1,4
Дания С^^^^^^^^^^^31,3
Финляндия ^^^^^^^^^^^^^^^^ 1,2
Голландия ^^^^^^^^^^^^^^31,1
2010 | 11
Глобальные .
2000 | 13
—i 1 1 1 1 1 i
0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5
КПУ зубов

30
Страны Центральной Европы
Табл. 2.5, рис. 2.9 иллюстрируют уровни кариеса зубов в странах в 1995
году по отношению к целям ВОЗ.
Таблица 2.5. Средний КПУ зубов 12-летних детей в странах
Центральной
Европы
Страна
КПУ
Страна
КПУ
Албания
Чехия
Румыния
Болгария
2.2
2.7
3.4
3.5
Словакия
Венгрия
Польша
3.6
4.3
5.1
Рис. 2.9 Глобальные цели ВОЗ и ситуация среди 12-летних детей в
странах Центральной Европы (\VHO\ORH\DMFT 12\95.2)
КПУ зубов
б".
5 -
4-
з
3-
2 -
1 -
п
3,4
3,5 3,6
2,7
2,2
5,1
4,3
2000 2010 Албания Чехия Румыния Болгария Словакия Венгрия Польша
Глобальные цели

31
Страны Восточной Европы
Ситуация в странах Восточной Европы подобна ситуации в
Центральной Европе и отражает отсутствие или недостаточную
эффективность профилактики кариеса зубов (табл. 2.6, рис. 2.10). Самая
высокая распространенность кариеса в 1996 г. была в Латвии (5.7 КПУ).
Тенденции кариеса в Балтийских странах отражены в табл. 2.7. Следует
отметить снижение интенсивности кариеса зубов за последние годы в Литве и
Латвии, благодаря внедрению коммунальных программ профилактики.
Таблица 2.6. Средний КПУ зубов 12-летних детей в странах Восточной
Европы
Страна
Молдавия
Армения
Грузия
Россия
Беларусь
КПУ
2.3
2.4
2.4
3.5
3.8
Страна
Литва
Эстония
Украина
Латвия
КПУ
3.8
4.1
4.4
5.7
Рис. 2.10. Глобальные цели ВОЗ и ситуация среди 12-летних детей в
странах Восточной Европы (WHO\ORH\DMFT 12\95.2)
КПУ зубов

32
Таблица 2.7. Тенденции интенсивности кариеса зубов среди 12-летних
детей в Балтийских странах
Страна
Эстония
Латвия
Литва
Год
1964
1988
1965
1972
1985
1987
1992
1993
1964
1983
1986
1992
1994
КПУ
3.9 (10-14 лет)
4.1
(3.7-6.0)
2.5
4.9 (Рига)
7.1
10.3 (г. Алое)
7.7
5.7
2.1
3.2
4.5
(4.1-6.3)
3.5
(3.2-4.5)
3.6
3.9
3.8
Источник
S.Russak, 1964
WHO, 1992
S.Russak, 1988
L.Treimane, 1966
G.Pakhomov,l972
G.Kadnikova,1985
P.Leous
(не опубликовано)
ORCA Symposium,
1995
ISC II, 1993
V.Katilene, 1966
V.Kyik, 1966
P.Leous, 1983
S.Milchuvene, 1986
S.Milchuvene, 1986
ORCA Symposium,
1995
ORCA
Symposium, 1995
ORCA
Symposium, 1995
Республика Беларусь
В Беларуси средний КПУ у 12-летних в 1960 году был 2.0 [9].
Последующие и последнее обследование в 1995 году (Э.М.Мельниченко,
1995) показало увеличение кариеса до 3.8 КПУ, вероятно из-за экономических
проблем внедрения программы профилактики, начатой в стране в 1985. На
рис. 2.11 показаны меняющиеся тенденции интенсивности кариеса зубов 12-
летних детей за период с 1959 по 1995 год, по данным следующих
исследований:
Время исследования
1959/63
1972
1986/87
1990
1995
Средний КПУ зубов
2.0
3.0
3.7 (11-14 лет)
3.7
3.6
4.0
3.0
3.8
Источник
К.И.Бердыган, 1966
ВОЗ (Г.В.Базиян)
М.И.Азаренко, 1986
ВОЗ (Э.М.Мельниченко)
В.И.Яковлева, 1989
Э.М.Мельниченко, 1988,1995
Э.М.Мельниченко, 1995
Э.М.Мельниченко, 1995

33
Рис. 2.11. Динамика интенсивности кариеса постоянных зубов (КПУ) в
Республике Беларусь [9,11,12,13]
>s
ф
ф
х >
s S
i *S
Ф 2
■г
см
^
>
с
*
1 1
1972
уГЗ
1980
*^зТ^
1986
3,3
1990
^Ъ%
1995
♦ З.б
■
1999
Тенденции болезней периодонта среди населения Республики Беларусь,
по имеющимся данным, установить не удалось в связи с различиями методов
эпидемиологических исследований, использованных ранее и в последние
годы. В работах Л.Г.Борисенко, Л.А.Казеко, С.В.Агиевцевой, С.С.Лобко и
других исследователей, применявших индекс CPITN, выявлена 100%-ная
распространенность и высокая интенсивность болезней периодонта среди
подростков 15 лет и взрослого населения Беларуси.
Представляет большой интерес изучение влияния неблагоприятных
факторов окружающей среды на состояние периодонта. Данные исследований
населения, проживающего в зонах, загрязненных радионуклидами после
аварии на Чернобыльской АЭС, указывают на более высокий индекс КПИ в
районах жесткого контроля по сравнению с чистыми, однако не во всех
возрастных группах (рис. 2.12). Изучение тенденций болезней периодонта
продолжается.

34
Рис. 2.12. Интенсивность заболеваний периодонта (по индексу КПИ)
в Республике Беларусь с учетом экологической ситуации
кпи
4,82
15 лет
18 лет 35-44 года 65 и старше
□ Незагрязненные районы
О Районы с умеренным уровнем загрязненности
ЁЗ Районы жесткого контроля
Среднеазиатские государства СНГ
Уровень кариеса в этом регионе на протяжении многих лет сохраняется
устойчивым. Последние данные исследований КПУ 12-летних детей и
достижение целей ВОЗ проиллюстрировано на рис. 2.13. Уровень кариеса в
большинстве государств ниже 3.0.
Рис. 2.13. Глобальные цели ВОЗ и средний КПУ зубов 12-летних
детей южных стран бывшего СССР
(WHO\ORH\DMFT 12\95.2)
КПУ зубов
3,5 -|
3 -
2,5 -
2 -
1.5
1
0,5
ш
2,6
3,1
2000 2010 Таджикистан Узбекистан Казахстан Туркмения Киргизия
Глобальные цели

35
Россия
Имеются данные эпидемиологических исследований о медленном
увеличении интенсивности кариеса зубов среди детей в некоторых городах
России (Тверь, Красноярск, Архангельск). Согласно банку данных ВОЗ,
начиная с 1969 года, уровень'кариеса в России повысился от 3.2 в 1969 году
до 3.5 в 1995 году. Самые современные данные представлены в табл. 2.8. Рис.
2.14 иллюстрирует достижения целей ВОЗ в некоторых российских регионах.
Таблица 2.8. Средний КПУ зубов 12-летних детей в городах России
(СЦ ВОЗ, ММСИ, 1991)
Город КПУ
Махачкала
Чита
Екатеринбург
Мурманск
Казань
Новосибирск
Белгород
Волгоград
2.2
2.5
2.7
2.7
2.7
2.8
2.9
2.9
Город КПУ
Уфа
Москва
Калининград
С.-Петербург
Якутск
Магадан
Пенза
Самара
3.3
3.7
3.7
3.7
3.7
3.8
3.8
3.9
Город КПУ
Н.Новгород
Чукотка
Красноярск
Пермь
Хабаровск
Салехард
Чебоксары
3.9
4.0
4.0
4.3
4.5
4.6
5.0
Рис. 2.14. Глобальные цели ВОЗ и средний КПУ зубов 12-летних детей
разных регионов России (данные СЦ ВОЗ ММСИ, 1991)
КПУ зубов

36
Заболеваемость кариесом зубов среди взрослого
населения стран Европы
Данные Глобального Банка ВОЗ об интенсивности кариеса зубов среди
взрослого населения в возрастной группе 35-44 года, отражены в табл. 2.9.
Уровень КПУ варьирует от 5.4 (Казахстан) до 22.3 (Швейцария). В настоящее
время во многих индустриализованных странах наблюдается тенденция
уменьшения интенсивности кариеса среди взрослых [6, 10]. Однако
прогнозируемый к 2025 году уровень КПУ 10.0 в Европе не означает
искоренения болезни. В ряде стран Восточной и Центральной Европы в 1996
г. среднее значение КПУ было ниже 10. Но возможно увеличение
интенсивности кариеса в этой возрастной группе.
Таблица 2.9. Средний КПУ зубов населения 35-44 года в странах Европы,
1987-96 гг. (WHO/ORH/Caries 35-44 1996 г.)
Страна
Казахстан
Молдавия
Туркмения
Румыния
Армения
Украина
Грузия
Узбекистан
Албания
Турция
Италия
Россия
Беларусь
Литва
Франция
Венгрия
Греции
Хорватия
Германия
Чехия
Нидерланды
Латвия
Ирландия
Великобритания
Польша
Финляндия
Норвегия
Дания
Швейцария
Средний КПУ
5.4
6.3
7.6
8.5
8.8
9.0
9.2
9.9
10.7
11.6
12.0
12.4
13.8
13.8
14.6
15.0
15.8
16.1
16.3
17.7
17.7
18.5
19.0
19.0
19 J
20.1 (35 лет)
20.5
22.0
22.3
Уровень по ВОЗ
Низкий
Средний
Высокий
Очень высокий
Прогнозирование тенденции кариеса зубов
В странах, которые осуществляют полный ассортимент
профилактических мер на практике, уровень кариеса будет продолжать

37
снижаться у детей и взрослых по крайней мере до 50-60 лет. Ожидается, что в
недалекой перспективе мероприятия по лечению кариеса будут постепенно
замещаться профилактическими методами контроля болезни [2]. Однако, даже
если кариес будет продолжать снижаться, он никогда не сможет быть
искоренен. Будут группы населения более восприимчивые или более
подверженные факторам риска. Эти факторы риска еще полностью не
изучены.
Среди населения старших возрастных групп будет расти проблема
кариеса корней зубов. Распространенность этой болезни еще недостаточно
изучена.
В течение ближайших 10-15 лет ожидается увеличение заболеваемости
населения кариесом в государствах с переходной экономикой. В этих странах
еще только внедряются испытанные и приемлемые профилактические меры
[10]. Их широкая практическая реализация на коммунальном уровне может
потребовать появления новых технологий, отличающихся от настоящих
простотой и большей эффективностью.
Для поддержки непрерывного снижения кариеса в промышленно
развитых странах, а также для предотвращения увеличения заболеваемости в
странах, которые традиционно имели очень низкий уровень кариеса,
необходимы систематические эпидемиологические исследования и анализ
ситуации.
Прогнозирование кариеса
ZS
базируется на данных
эпидемиологических исследований Л
Т
необходимо изучить тенденции
заболеваемости
Надо учитыват
Индивидуальное
прогнозирование
факторы риска возникновения
заболеваний
наличие профилактики
ределение стоматологического
статуса
выявление факторов риска
учет положительных факторов
использование специальных тестов

38
ЛИТЕРАТУРА
1. Oral Health for the 21st Centry. Oral Health. World Health Organization.
WHO/ORH/OralC21.94.
2. Barmes D. Toward a Better Oral Health Future. WHO Oral Health Programme.
WHO/ORH/WHD/93.
3. The World Health Organization, Regional Office for Europe. Continuous
Quality of care development. The model of Oral Health care. Draft, February,
1999.
4. Oral Health Surveys Basic Methods. 4th Eddition. WHO Geneva, 1996.
5. DMFT levels at 12 years, 1995. Oral Health Programme, the World Health
Organization. WHO/ORH/95.2.
6. Monitoring Global Dental Caries levels in adults aged 35-44 years, 1996. Oral
Health Programme. World Health Organization. WHO/ORH/Caries. 35-44 y.
1996.
7. Leous P. Ecology of Dental Caries. Ecology of Disease. V. 2, N 4. P. 285-290
(1984).
8. Стоматологический Банк Данных (Oral Health Data Bank). Московский
медицинский стоматологический институт. Вып. 3. М., 1991.
9. География кариеса зубов (Geography of Dental Caries): Труды VI Пленума
ВНОС. 8-10 октября 1994, г. Алма-Ата. М.: Медицина, 1966.
10.Marthaler T.M., O'Mullane D.M. et al. The Prevalence of Dental caries in
Europe 1990-1995. ORCA 1995 Symposium Report. Caries Res. 1996; 30:
237-255.
1 КАзаренко В.И. Состояние твердых тканей зубов населения Беларуси.
Автореферат дис... канд. мед. наук. Минск, 1989. 23 с.
12.Мельниченко Э.М. Эффективность профилактики кариеса зубов в
Республике Беларусь.// Здравоохранение. 1995. N 10. С. 23-26.
IЗ.Яковлева В.И. Поражаемость зубов кариесом у населения Белоруссии. Тез.
докл. 2-го съезда стоматологов Белорусской ССР. Минск, 1987. С. 14-15.

39
Глава 3. СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ В СТОМАТОЛОГИИ
Получение положительных результатов от функционирования системы
вхраны стоматологического здоровья возможно только при условии
тщательного научно обоснованного планирования эффективной
стоматологической помощи населению на всех уровнях от индивидуального
кабинета до страны в целом. Эффективный - означает научно обоснованный
г поддающийся оценкам с помощью измеримых критериев.
В 1980 году Всемирная Организация Здравоохранения опубликовала
документ "Планирование стоматологической помощи", который является
денным руководством для всех стоматологов в мире. ВОЗ определила
<ледующие этапы планирования стоматологической помощи населению на
коммунальном уровне:
□ ситуационный анализ
□ определение измеримых целей стоматологического здоровья
населения
□ обеспечение персоналом
□ материальное и финансовое обеспечение
□ мониторинг и оценка системы
Таким образом, ситуационный анализ является первым этапом
планирования стоматологической помощи и без его проведения разработка
плана невозможна.
~\ Ситуационный анализ] в свою очередь включает:
эпидемиологические данные
Л
данные о стоматологической помощи населени!
демографические и др. относящиеся к здоровью населения данные
Определение: Ситуационный анализ - это врачебный
логический анализ стоматологической заболеваемости и,
имеющих к ней отношение, факторов или сфер населения
обслуживаемого участка или другой заданной территории
проживания.
Основная цель ситуационного анализа - определить в измеримых
категориях стоматологическое здоровье населения и выявить факторы риска
стоматологических заболеваний.

40
Методика проведения ситуационного анализа
Ситуационный анализ проводит врач-стоматолог, так как большинство
вопросов необходимо решить на профессиональном уровне, например,
определить заболеваемость, выявить факторы риска стоматологических
болезней, оценить эффективность профилактики и стоматологической
помощи населению и др.
4 Этапы ситуационного анализа
определение целей ситуационного анализа и согласование
основных этапов работы с местной властью
сбор демографических и общих данных
детальное планирование (используя демографические данные) и
проведение эпидемиологического исследования
получение информации о стоматологической помощи]
получение статистических данных о стоматологическом персонале,
оборудовании, стоматологических материалах, средствах
профилактики
выявление факторов риска стоматологических заболеваний
статистический анализ полученных эпидемиологических данных!
[ врачебный логический анализ всех материалов и заключение
—уровень заболеваемости и тенденции
— факторы риска
~ обеспечение персоналом
'материальное и финансовое обеспечение
~ перечень наиболее важных проблем стоматологического
здоровья

41
Демографические данные
Демографические данные необходимы для расчетов потребности
персонала, средств и материалов для обеспечения системы программы
стоматологической помощи. Большинство требуемых сведений о населении
имеются в официальных статистических документах. Важно использовать
последнюю информацию. В случае, если статистические данные 3-5-летней
давности, необходимо произвести расчетные поправки на время анализа
ситуации. Необходимо цитировать источник(и) откуда взяты статистические
данные.
Для более подробного анализа демографической ситуации страны
рекомендуется использовать карту, на которой необходимо выделить:
- крупные города,
- густонаселенные сельские районы,
- контрастные климато-географические зоны,
- зоны разного уровня содержания фтора в окружающей среде.
Необходимы также данные о количестве городского и сельского
населения, о плотности населения по районам, о ежегодном приросте
населения, о количестве детских дошкольных учреждений и детей,
посещающих эти учреждения.
Факторы окружающей среды и образ жизни людей
Принципиально важное значение в оценке ситуации имеют данные о
воде, особенно о содержании фтора в питьевой воде и пищевых продуктах. В
учреждениях здравоохранения необходимо получить информацию об общем
состоянии здоровья, вредных привычках, загрязнении окружающей среды.
Питьевая вода. Сведения о питьевой воде имеются в санитарно-
эпидемиологических учреждениях. При необходимости образцы питьевой
воды из колодцев, скважин, водопроводных кранов посылают в лабораторию
на анализ. При заборе питьевой воды для химического анализа используются
химически чистые пластмассовые бутылочки с герметичной крышкой.
Емкость бутылочки 10мл.
Пища. Характеристика пищи и питания населения проводится вместе с
диетологами, педиатрами, санитарными врачами, путем изучения
соответствующих материалов. Кроме этого, стоматолог беседует о питании с
родителями школьников, учителями и воспитателями детских дошкольных
учреждений и школ, а также посещает продовольственные магазины,
общественные столовые и школьные буфеты с целью ознакомления с
продуктами питания.

42
При общей характеристике пищи в первую очередь обращают
внимание на наличие разнообразных продуктов. Выявляются возможные
особенности питания населения в районе, такие, как преимущественное
употребление каких-либо специфических продуктов, например, морской
рыбы, молочных продуктов, чая и т.д. Особое внимание уделяется вопросу
употребления Сахаров и сладких продуктов в питании. При наличии
соответствующих данных вычисляется среднее количество употребляемого
сахара на одного человека в год. Кроме этого собираются сведения об
употреблении сладких продуктов (пирожные, конфеты и др.). Методом
выбора является анкетирование (рис. 3.1 и 3.2).
Рис. 3.1. СРЕДНЯЯ ИНТЕНСИВНОСТЬ КАРИЕСА ЗУБОВ У
ШКОЛЬНИКОВ 10 кл. г. МИНСКА С РАЗНЫМИ ПРИВЫЧКАМИ
ПИТАНИЯ
КПУ
5,8
5,6
5.4
5,2
5-1
4,8
У
I Регулярно пили
Пепси-кола
более 3 лет
I Менее 3 лет
Средний КПУ зубов ниже
на 0.7 (12%), р< 0.05
I Часто
употребляли
сладости
I Редко
употребляли
сладости
Средний КПУ зубов ниже на
0.5 (9%), р < 0/05
Исследование: Е.Бондарик, Л.Полянской, О.Свириденко,
С.Тихоновой.О.Троцкой, Т.Шинкевич (1999г.) (п > 1000)

43
Рис. 3.2. СРЕДНЯЯ ИНТЕНСИВНОСТЬ КАРИЕСА ЗУБОВ У
ЛЮБИТЕЛЕЙ СЛАДОСТЕЙ - ШКОЛЬНИКОВ 9 кл. г.
ЗАСЛАВЛЯ, МИНСКОЙ ОБЛАСТИ
Исследования И.Бородич и Н.Кузюткшюй, 1997 г. (п =200)
КПУ
о а а в
доЭОгр 30-60 гр 60-90 гр 90-175 гр
Потребление сахара в день
В беседах с педиатрами и молодыми матерями выясняется средняя
продолжительность грудного вскармливания детей, а также собираются
данные о составах детского питания (молочных смесей), особенно о
концентрации сахара и режиме приема пищи. Также важно иметь сведения о
характере и режиме питания детей дошкольного возраста, школьников и
подростков (рис. 3.3).
Рис. 3.3. ОТНОШЕНИЕ РОДИТЕЛЕЙ К ПИТАНИЮ И
ИНТЕНСИВНОСТЬ КАРИЕСА ЗУБОВ У ИХ ДЕТЕЙ
(Э.М.Мельниченко, Л.ИЛеус, 1995)
Соблюдают Не придают Нарушают
Родители ' ** рациональное значения питанию рациональное
питание питание
Дети 7-8
лет .—
2.5
1.5
0.5
1.67
0.41
Значение среднего КПУ зубов

44
Общее состояние здоровья населения. Информация об общем
состоянии здоровья населения может быть получена из публикаций в
медицинских журналах, доступных материалов учреждений
здравоохранения, бесед с педиатрами и другими коллегами
нестоматологического профиля, а также путем изучения и обобщения
соответствующих разделов амбулаторных стоматологических карт. Особенно
важны сведения о нарушении питания, гиповитаминозах, рахите, которые
могут влиять на стоматологический статус. Болезни взрослых людей, такие
как гастриты, инфекционно-аллергические заболевания и др. могут быть
следствием патологии зубов.
Вредные (нездоровые) привычки. При анализе распространенности
вредных привычек среди населения в первую очередь обращают внимание на
те привычки, которые способствуют возникновению стоматологических
заболеваний. Курение и частое употребление алкоголя способствуют
заболеваниям слизистой оболочки полости рта. Для изучения
распространенности курения рекомендуем специальную анкету.
Сотрудничающий Центр Всемирной Организации Здравоохранения по стоматологии
Минский медицинский институт,
КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
АНКЕТАПО КУРЕНИИ) _______
Дата:-ГЛ [~~Г~| [~~Г~[ Возраст: [~~[~~|Пол: М(1) | Анкета № | | | |~"
Ж(2
(впишите соответствующую цифру в ячейку)
I. Курили ли Вы когда-либо в
ПрОШЛОМ? (Выберите вариант ответа и отметьте
•таком "V" в ячейке)
Ежедневно (1) Г~
Иногда (более чем 100 сигарет за всю —
Вашу жизнь, но никогда ежедневно) (2)Г~
Не курили (не курил/iaj вообще, либо
менее 100 сигарет за всю жизнь) (3)(_
если tie KViMLifa). то nepexMiume к шнимк-у №i
8. Знаете ли Вы, что курение может
влиять на здоровье Ваших членов семьи?
(впишите "да"или "нет") . ,
9. Обеспокоены ли Вы тем, что Ваше
курение может плохо влиять на здоровье
людей, которые Вас окружают?
(впишите "да " или "нет ") i 1
2.1. Как давно Вы курили последний раз?
(Выберите вариант ответа и отметьте знаком
"V" в ячейке)
менее месяца тому назад
от одного до шести месяцев назад
от семи месяцев до одною года
от одного года до пяти лет
от пяти до десяти лет
десять лет и больше
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
i__
2.2. Почему ВЫ брОСИЛИ КурИТЬ? (выберите вариант
ответа и отметьте 'таком "V" в ячейке)
10. Знаете ли Вы о плохом влиянии
курения на здоровье Ваших десен?
(впишите "да " или "нет ") \ |
по совету врача
по совету окружающих
возникли проблемы со здоровьем
другие причины
КО
(2)
(3)
к__
II. Знаете ли Вы о плохом влиянии
курения на здоровье Ваших зубов?
(впишите "да" или "нет ") \ \
Принижение апмчпы на странице 43

45
П/юЛолжение анкеты, начало па стр. 44
3. КурИТе ЛИ ВЫ Сейчас? (Выберите вариант
ответа и отметьте такии "У" в ячейке)
Ежедневно
Иногда
Не курю
(I)
(2)
J31
12. Знаете ли Вы о плохом влиянии'
курения на слизистую оболочку рта?
(впишите "да"или "нет") |_
4.Сколько лет Вы курите/курили
ежедневно? (впишите количество.tern) \ |
13. Знаете ли Вы о плохом влиянии
курения на ваше общее здоровье? i i
(впишите "да " или "нет ") ' >
5.Сколько Вам было лет, когда Вы впервые
ПОНробОВаЛИ КурИТЬ? (укажите eoipacm) I 1
б.Сколько сигарет или других табачных
изделий вдень Вы выкуриваете/ выкуривали?
Последний вопрос для тех, кто курит в
настоящее время
14. Желаете ли Вы бросить
КурИТЬ Теперь? (Выберите вариант
ответа и отиетьте -таком "У" в ячейке)
(Укажите среднее количество)
(I)
(да)
(затрудняюсь
(2)
(3) (4)
(нет) (нс &ушя(а))
Спасибо за Ваши ответы. Вы
сделали неоценимый вклад в
Международную программу
Всемирной Организации
Здравоохранения.
7. Какую марку сигарет или других табачных
изделий Вы обычно курите\ курили?
Запишите название)
Исследованиями А.В.Колб и соавт. (1999) установлено, что 49,4%
молодых людей, являющихся студентами первых курсов ВУЗов города
Минска, ежедневно курят сигареты; 40,3% из них - лица женского пола.
Среди студентов-медиков курильщиков на 38% меньше, чем в других
ВУЗах. Далеко не все курящие (20%) знают о вреде курения, но многие из
опрошенных (50,3%) желают бросить курить. Следовательно, в
ситуационном анализе можно сделать вывод, что эффективность пропаганды
здорового образа жизни среди молодых людей была недостаточной и
требует новых подходов и методов.
В другом социологическом исследовании более 1000 школьников г.
Минска выявлены неудовлетворительные знания о значении здорового
питания и вреде курения. 2% школьников считают, что курить полезно для
здоровья (рис. 3.4.).

46
Рис. 3.4. Мнение школьников 10 кл. г. Минска о пользе для
здоровья зубов некоторых продуктов питания и привычек
Пепси-кола
Батончик "Марс"
Жевательные резники
Курение
Исследование: Е.Бондарик, Л. Полянской, О.Свириденко,
С.Тихоновой, О.Тройкой, Т.Шинкевич,
(1999 г.) (п> 1000)
Загрязнение окружающей среды и профессиональные вредности.
Сведения о загрязненности окружающей среды могут быть получены в
первую очередь в Центре гигиены и эпидемиологии, в местных лечебно-
профилактических учреждениях, а также от стоматологов, работающих на
предприятиях с вредным производством. Необходимо изучить возможную
загрязненность воздуха вредными веществами, такими как, соединения
фтора, тяжелые металлы, кислоты.
Подозрение о наличии определенных производственных вредностей
или загрязнении окружающей среды может появиться при обнаружении у
рабочих предприятия характерных поражений зубов и периодонта,
например, флюороза зубов (не связанного с повышенным содержанием фтора
в питьевой воде), кислотного некроза эмали зубов и др. В условиях Беларуси
также следует учитывать загрязнение радиоактивными изотопами.
Климат. Для определения оптимальных доз фтора в питьевой воде и
других способов введения фтора в организм имеет значение среднегодовая
температура воздуха. Достаточно общее определение климата местности:
жаркий, умеренный или холодный.
Утвердительное
Не знают
25%
23%
41%
11%

47
Стоматологическая помощь населению
Стоматологический персонал. Необходимы сведения о видах
стоматологического персонала, осуществляющего стоматологическую
помощь населению. Всемирная Организация Здравоохранения
классифицирует стоматологический персонал на два вида: врачи и
вспомогательный персонал. Последний в свою очередь делится на
оперирующий, неоперирующий и технический вспомогательный персонал.
Кроме этого, необходимо знать количество персонала, занятого
стоматологическим обслуживанием детей. Желательно иметь сведения об
изменениях количества персонала в течение последних 5-10 лет, чтобы
определить тенденцию. Необходима информация о количестве
подготавливаемого персонала всех категорий в год. Полезными могут быть
сведения о перспективных планах подготовки персонала.
Лечебно-профилактические учреждения и оборудование.
Необходимо располагать сведениями о существующей сети лечебно-
профилактических учреждений (их виды, количество, оборудование):
- консультативные центры;
- стоматологические поликлиники;
- стоматологические отделения;
- стоматологические кабинеты;
- детские стоматологические поликлиники;
- детские стоматологические отделения;
- детские стоматологические кабинеты;
- общее число кресел для взрослых;
- общее число кресел для детей;
- обеспеченность школ стоматологическими кабинетами;
- кабинеты профилактики;
- частные кабинеты.
Систематическая (плановая) стоматологическая помощь
населению. Необходимы точные сведения о проценте охвата детей
дошкольного возраста и школьников систематическим лечением (плановой
санацией), а также информация об организации санации: организационные
методы, частота проведения санации и др. Важно иметь данные о среднем
количестве посещений одного ребенка в год, о затратах времени врача в
среднем на одного ребенка, о рабочем времени врача в день, неделю, год.
Аналогичные сведения необходимы для анализа состояния планового
оздоровления других групп населения, например, беременных женщин,
студентов, рабочих промышленных предприятий. При отсутствии точных

48
статистических данных по перечисленным выше вопросам можно провести
анкетирование и/или выборочные осмотры населения.
Стоматологическая помощь населению по обращаемости. Для
анализа этого вида стоматологического обслуживания населения важно
иметь сведения об общем количестве посещений стоматологических
учреждений в год и вычислить среднее количество посещений на одного
человека в год, сведения о количестве отдельных лечебных процедур
(пломбы, удаления зубов, зубные протезы и др.). Желательно иметь данные
за несколько последних лет для определения динамики. Приблизительные
расчеты об обращаемости можно сделать на основании данных выборочного
стоматологического обследования населения определенных возрастных
групп, например 20-24-летних и 35-44-летних.
Затраты на стоматологическую помощь. Если имеются
официальные статистические данные о бюджете на стоматологическое
обслуживание населения, то они могут быть использованы для анализа
финансирования текущего обеспечения и запланированной профилактики. В
иных случаях стоматолог сам может приблизительно вычислить стоимость
лечения. При этом важно включить в расчеты все затраты на
стоматологическое обслуживание, а не ограничиваться только стоимостью
медикаментов и оборудования.
Ниже приведен примерный список компонентов для определения
стоимости стоматологической помощи населению:
□ зарплата персонала;
а стоимость помещения;
а стоимость оборудования и технического обслуживания;
а стоимость медикаментов;
а стоимость транспорта (для передвижных бригад);
о стоимость обучения врачей и среднего медицинского персонала;
□ стоимость жилья для персонала (если жилье оплачивается государством);
□ суммарная стоимость всех других услуг (кроме жилья), предоставляемых
персоналу бесплатно;
□ средняя стоимость доплаты пациентом за протезирование;
а средняя стоимость одного посещения к частно-практикующему врачу;
□ средняя стоимость одного посещения в хозрасчетную поликлинику.
Профилактика. История внедрения коммунальной профилактики,
текущая организация и имеющиеся результаты должны быть тщательно
проанализированы, так как на основе накопленного к настоящему времени
опыта будут строиться новые планы.

49
Прежде всего необходимы сведения об охвате населения программой
профилактики. Анализируются сведения об индивидуальной и массовой
профилактике. Уточняются методы профилактики. Анализируются данные
об эффективности и экономической выгоде профилактики.
Важно также собрать сведения о наличии средств индивидуальной и
массовой профилактики: количестве зубных паст, зубных щеток, фтористых
препаратов для местного применения. Также важно проанализировать
недостатки и проблемы в организации профилактики.
Стоматологический статус
Выбор методик исследования стоматологического статуса.
Существует множество различных методов и критериев для оценки
состояния зубочелюстной системы, органов и тканей полости рта. ВОЗ
обобщила мировой опыт по вопросу эпидемиологических стоматологических
методик в специальном руководстве (WHO, 4th-edition, 1996, Geneva), в
котором можно найти стандартизированные на международном уровне
методы для исследований стоматологических заболеваний и состояний.
Исследователь выбирает те методики для работы, которые по точности,
воспроизводимости, объему, временным затратам, стоимости и т.п. лучше
всего подходят для эффективного решения задачи. При анализе ситуации на
коммунальном уровне целью исследования является определение
стоматологического статуса населения для последующего решения вопроса о
необходимости внедрения программы первичной профилактики
стоматологических заболеваний и оказания стоматологической помощи
населению.
Если необходимая информация о распространенности
стоматологических заболеваний отсутствует или данные устарели (более 5
лет давностью), то при планировании эпидемиологического исследования и
выборе методик в первую очередь необходимы исследования широко
распространенных стоматологических заболеваний: кариеса зубов и болезней
периодонта. В список заболеваний и состояний для эпидемиологического
исследования населения района должны быть также включены флюороз
зубов, болезни слизистой оболочки рта, зубочелюстные аномалии.
Следующий вопрос касается объема и глубины информации об
исследуемых заболеваниях. Так, например, при исследовании интенсивности
кариеса можно изучать его локализацию на поверхностях зубов, глубину
разрушения зубных тканей, распознавать осложнения кариеса (пульпит,
верхушечный периодонтит) или же лишь определить поражение зуба
кариесом без деталей. Время, затрачиваемое на "упрощенное" или
"углубленное" исследование значительно отличается, поэтому надо заранее

50
решить вопрос какая информация необходима. Как известно, для
целей планирования лечебно-профилактической помощи населению
достаточны приблизительные данные об интенсивности кариеса (высокая,
умеренная, низкая), следовательно, не следует усложнять и затягивать
исследования. Таким образом, выбор методик(и) исследования должен
определяться сообразно с его задачами.
Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать
максимально простой, дешевый и быстро выполнимый метод
эпидемиологического исследования - разведочное стоматологическое
исследование (WHO, 1980). Детали об эпидемиологическом исследовании
изложены в главе 1.
Оценка уровня стоматологической помощи. Такие показатели, как
соотношение числа врачей к населению, количество стоматологических
лечебно-профилактических учреждений, число видов оказываемых услуг
населению в определенной мере характеризуют уровень стоматологического
обслуживания населения. Однако эти показатели не являются критериями
здоровья (здоровых зубов). Кроме того, при одинаковой обеспеченности
персоналом, но разной интенсивности стоматологических заболеваний,
население с более высокой заболеваемостью оказывается в худших условиях.
Показатель "обращаемость" населения за стоматологической помощью
применяется для оценки состояния стоматологической помощи "по
обращаемости". Он вычисляется в процентах, как отношение обратившихся
ко всему населению района. Целесообразно дифференцировать "первично
обратившихся" и "вторично обратившихся". Для тех групп населения,
которым оказывается плановая стоматологическая помощь, важно
определить показатели "процент охвата" и "количество посещений" в
среднем на одного человека.
Более ценными оценочными критериями являются критерии здоровья.
Например, по индексу КПУ зубов можно оценить здоровье зубочелюстной
системы человека или групп населения. Стоматологическая помощь должна
быть направлена на максимальное удовлетворение потребности в лечении.
Используя индекс КПУ зубов можно вычислить уровень
стоматологической помощи (УСП) по следующей формуле:

51
УСП = 100% -
К + А
100 х
КПУ
Обозначения, использованные в формуле:
УСП - уровень стоматологической помощи;
100% - условный максимальный уровень обеспечения нуждаемости
населения в стоматологической помощи;
К - кариозные зубы нелеченные;
А - отсутствующие зубы, невосстановленные протезами;
КПУ - кариес, пломба, удаленный зуб.
УСП может применяться только как средний групповой показатель.
Оценить уровень стоматологической помощи населению можно, используя
следующие критерии.
Значение УСП в %
0-9
10-49
50-79
80 и выше
Оценка
плохой
недостаточный
удовлетворительный
хороший
Интерпретация полученных данных
Информация о демографии, стоматологическом персонале,
стоматологической помощи и стоматологическом статусе населения района
обобщается в виде сводных данных для удобства их интерпретации. В
качестве примера на стр. 52 представлена модифицированная форма ВОЗ в
заполненном виде. Общей целью интерпретации данных о
стоматологическом статусе и стоматологической помощи населению
является определение наиболее важных проблем и возможных подходов к их
разрешению.

52
СВОДКА ОСНОВНЫХ ДАННЫХ СИТУАЦИОННОГО АНАЛИЗА
1. Демографические данные
Ежегодный
Население 10 млн прирост (%) 1.7
Городское население (%) 52
Дети 0-6 лет 1.3 млн
Детские сады 1366
Школьники 7-17 лет 2.2 млн
Школы 2200
2. Факторы окружающей Среды
Вода: центральное водоснабжение 60. (% населения)
Содержание фтора 0.1 - 0.2 p.p.m.
Пища: количество сахара на душу населения в
год 36 кг
3. Стоматологическая помощь населению
1986 1996
Количество стоматологов 3000 4000
Зубные врачи 40%. 30%
Гигиенисты нет
Средний медицинский персонал
стоматологических кабинетов 880
Стоматологические поликлиники 150
Отделения __ 300
Кабинеты 1000
Количество стоматологических
установок 3480
Стоматологические установки
в школах 980
1986.1996
Всего посещений в год 9 млн 13мли
Из них, первичных 60%
Детей б.Змлн
Процент санированных
школьников __ 83%
Бюджет на стоматологическую
помощь в год ?_
Сведения о профилактике
(Население)
Фторирование воды нет
Таблетки фтора нет
Фтор местно 1%
Количество туб (или мл)зубной
пасты на I человека в год ~ 150мл
4. Стоматологический статус
Болезни и состояния
Гигиена полости рта OHI-S
Кариес
зубов
Флюороз
Болезни
периодонта
Распространенность в%
Индекс КПУ
Распространенность в%
Индекс DFI
CPITN "0"
CPITN
1+2+3+4
CPITN
2+3+4
CPITN 3+4
секстанты
%
секстанты
%
секстанты
%
секстанты
%
Зубо-челюстные аномалии
(распространенность в %)
6 лет
80
4.8 кпу
0
Возрастные группы
12 лет
3.2
96
3.7
0
30
15 лет
2.8
98
7.5
0
1.2
1
4.8
98
3.7
97
0.4
5
23
35-44 года
3.8
100
10.8
0
0.2
0
5.8
100
5.4
100
1.5
20

53
Часто основными проблемами стоматологической помощи населению
считаются недостаточность кадров или стоматологического оборудования.
Однако следует выделять проблемы первичные и вторичные. Кроме этого,
если существует много проблем, то нужно выделять наиболее важные,
требующие первоочередного решения.
На примере приведенных данных можно выделить ряд проблем,
основные из которых кариес зубов и болезни периодонта. Возможно кариес
зубов является проблемой N 1, потому что:
(1) интенсивность кариеса зубов детей высокая, а болезней периодонта
- умеренная;
(2) лечение кариеса зубов связано со значительными материальными
затратами;
(3) кариес зубов и его осложнения отрицательно сказываются на
общем здоровье населения.
Анализируя возможные причины высокой интенсивности кариеса
зубов, следует выделить ряд факторов, предрасполагающих к развитию
кариеса, такие, как низкий уровень фтора в питьевой воде, употребление
сладостей и др. Предрасполагающим фактором к возникновению болезней
периодонта является неудовлетворительная гигиена рта у детей, что
подтверждается наличием зубного камня по индексу CPITN. Уровень
стоматологической помощи населению недостаточный.
Анализируя вопросы обеспеченности стоматологическим персоналом,
следует отметить, что исторически все страны стремились иметь как можно
больше персонала и, следовательно, придерживались критерия: чем больше,
тем лучше. Однако беспредельное увеличение количества персонала не
решает проблему ликвидации заболеваемости. В то же время, на нашем
примере, отсутствие специального персонала для проведения первичной
профилактики является одной из серьезных проблем.

54
Анализ и заключение
Определить уровень заболеваемости по BQ3J опасные заболевания
(СПИД и др.), тенденции (снижение, увеличение, стабилизация).
Выявить факторы риска такие, как плохая гигиена, избыток
сладостей, курение, дефицит фтора в питьевой воде.
Ориентировочно определить обеспеченность персоналом
(достаточно, недостаточно, избыток) в целом и отдельными видами
(средний персонал, специалисты и т.п.).
Определить материальное обеспечение системы |.
Используя международные критерии} установить доступность и
качество стоматологической помощи населению
включая
профилактику, лечение и протезирование.
Данные ситуационного анализа следует использовать для обоснования
плана эффективной лечебно-профилактической помощи населению района.
Литература
1. Ситуационный анализ стоматологии в Армении. Филиал Сотрудничающего
Центра ВОЗ в г. Ереване. Ереван, 1988. 47 с.
2. Профилактика стоматологических заболеваний. Справочно-методические
материалы для врачей и студентов. Филиал Сотрудничающего Центра ВОЗ.
Ереван, 1989.46 с.
3. Ситуационный анализ и планирование первичной профилактики
стоматологических заболеваний. Сотрудничающий Центр ВОЗ. Минский
медицинский институт. Минск, 1996. 84 с.
4. Planning Oral Health Services. WHO Offset Publication N 53. WHO, Geneva, 1980,
49 pp.
5. Vlad R. et al. Introduction to Community Dentistry. University of Bucharest.
Busharest-Copenhagen, 1994, 129 pp.
6. Orda V.N. Giomata Mondiale Delia Salute. WHO, 1994.
7. Orda V.N. Multinational Studie zur Ermittlung des gerostomatologichen
Behandlungsbedarts - Ergebnisse und Empfehlungen. WHO, 1994.
8. Панкевич И.И. Распространенность и интенсивность стоматологических
заболеваний среди населения Республики Беларусь. //Здравоохранение. 1996. N
7.С. 8-9.
9. Леус П.А. Качественные показатели стоматологической помощи населению г.
Минска. //Здравоохранение, 1991, N 11, с. 43-45.
Ю.Леус П.А. Долгосрочное прогнозирование интенсивности кариеса зубов. Труды
ЦНИИС. М., 1991. С. 107-110.

55
Глава 4. ПЛАНИРОВАНИЕ КОММУНАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Одним из наиболее важных разделов коммунальной стоматологии
является планирование стоматологической помощи населению. Согласно
рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения (1980), любая
система стоматологической помощи в стране должна включать:
[первичную профилактику,]
[систематическую стоматологическую помощь детям]
стоматологическую помощь взрослому населению пс
обращаемости,
подготовку персонала в адекватном количестве, качестве и
видах для осуществления выше названных частей системы,
• [материальное и финансовое обеспечение компонентов системы,]
• оценку и мониторинг (информационную систему).
Если в системе не хватает какого-то компонента или нет их
согласованности, стоматологическая помощь населению неэффективна, а
здоровье людей может ухудшаться. Например, без первичной профилактики
стоматологическая помощь, в принципе, не может быть эффективной в связи
с нарастанием заболеваемости и осложнений.
В настоящей главе рассматривается очень важный компонент системы
стоматологической помощи - первичная профилактика и ее планирование
на коммунальном уровне.
Может возникнуть вопрос, насколько обоснована необходимость
каждому стоматологу уметь планировать первичную профилактику на
коммунальном уровне. Однако опыт практического здравоохранения
показывает, что каждый грамотный стоматолог, беспокоящийся за здоровье
людей, значительное место в своей работе отводит профилактике.
Разумеется, что масштабы планирования могут быть разные: от небольшого
участка или школы до целой страны.

56
Этапы планирования коммунальной профилактики:
1)
ситуационный анализ, в ходе которого определяется
заболеваемость и выявляются патогенные факторы
или факторы риска,
2)[определение измеримых задач первичной профилактики,]
3)
разработка программы,
4)(
внедрение,
5)|оценка эффективности. ]
На основании оценок результатов программы профилактики ставятся
новые задачи дальнейшего снижения заболеваемости и заново планируются
все этапы внедрения (рис. 4.1).
Рис.4.1. СПИРАЛЬ РАЗВИТИЯ ПРОГРАММЫ
ПРОФИЛАКТИКИ
у
Новые
задачи
/
1
^*
/
Оценка
\
Повторная
оценка
\
V
Уточи
задач
ение
Определение
измеримых
задач
Апробация
^
Коррекция
программы
■*\ \
Л 1
1
Разработка
программы
Широкое

57
Ситуационный анализ
Методика проведения ситуационного анализа описана в главе 3. Он
может быть модифицирован в зависимости от предлагаемых задач
профилактики (см. учебно-методическое пособие "Ситуационный анализ и
планирование первичной профилактики стоматологических заболеваний",
1977 г.).
Вслед за ситуационным анализом стоматолог приступает к научно-
обоснованному планированию. На этом этапе возникают трудности и могут
быть допущены ошибки. Первая наиболее частая ошибка - выделение
слишком большого количества проблем, которые практически в рамках
одной программы разрешить невозможно, а иногда и не нужно в связи с их
небольшой актуальностью. Стоматолог, планирующий первичную
профилактику, может оказаться в тупике или на стадии планирования или на
стадии реализации плана.
Примеры
В ходе стоматологического обследования населения в городе М. были
выявлены:
| Кариес зубов. | Высокая интенсивность.
Болезни периодонта. ] 100% распространенность и высокая
интенсивность.
Зубочелюстные аномалии. 1
Болезни слизистой оболочки рта. I
Бшиэшаяьгуждаемость1^убопро^
Патология твердых тканей зубов некариозного происхождения.
Сухость слизистой рта у пожилых людей. ]
В числе сопутствующих факторов и проблем установлены:
I Дефицит стоматологического оборудования. |
I Недостаточное финансирование. |
Неукомпле1сгова1ШОСТЬ1цтато отделений. 1
Дефицит младшего персонала.

58
При планировании программы профилактики в данном городе
естественное желание врача - ликвидировать или уменьшить все выявленные
болезни и проблемы. В этом как раз состоит ошибка, которая закончится
провалом всей программы.
Сопоставим желание врача при анализе стоматологических
заболеваний, мировой опыт и ситуацию с материальным обеспечением
потенциальных программ:

Стоматологические проблемы
высокая
интенсивность
кариеса зубов
100%
распространенность
болезней
исриодонта
зубочелюстные
аномалии
болезни слизистой
оболочки рта
большая
нуждаемость в
зубопротезировании
некариоэные
поражения
сухость слизистой
оболочки рта
Желание врача
уменьшить
уменьшить
уменьшить
уменьшить
удовлетворить всех
уменьшить
ликвидировать
Мировой опыт
возможно
возможно
нет опыта
нет опыта
возможно
нет опыта
нет опыта
Ситуация
материальные
возможности
минимальные
материальное,
кадровое
обеспечение
недостаточное
необходимы
огромные затраты
Прежде всего можно заключить, что планы врача уменьшить или
ликвидировать все выявленные заболевания нереальны, так как в мире
отсутствуют адекватные методы и/или опыт профилактики на коммунальном
уровне. Более правильным решением было бы остановиться на двух
заболеваниях (кариес зубов и болезни периодонта), методы профилактики
которых хорошо известны, эффективны и широко применяются. Таким
образом, имеется теоретическая возможность, что в городе М можно
планировать первичную профилактику кариеса зубов и болезней периодонта.
Однако практическая реализация планирования еще должна быть взвешена
против перспектив кадрового и финансового обеспечения возможной
программы.
Второй этап планирования: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИЗМЕРИМЫХ
ЗАДАЧ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ.
Наиболее распространенными ошибками в планировании
профилактики являются:

59
•| отсутствие конкретных задач, |
•[ отсутствие научного обоснования задач,)
измерения, не поддающиеся контролю
("меньше", "больше" и т.п.),
>[ гиперболизация задач,
постановка задач без исходных данных о
заболеваемости.
При определении задачи снижения интенсивности кариеса зубов,
критерием может быть известный индекс КПУ в конкретных цифрах для
конкретной возрастной группы населения. Например, уменьшить
интенсивность кариеса постоянных зубов у детей 12 лет с 4.0 КПУ до 3.0
КПУ зубов, или на 1.0 КПУ, или на 25% от исходного уровня. В отношении
болезней периодонта конкретной измеримой задачей может быть, например,
увеличение среднего количества здоровых секстантов (CPITN "0") с 0.8 до
3.5 среди молодых людей 18 лет.
Наиболее сложной задачей на данном этапе планирования является
научное обоснование поставленной задачи программы профилактики.
Например, почему врач планирует снижение кариеса на 1 ед КПУ, а не на 2
или 3 ед. КПУ. Самый простой метод обоснования измеримых задач - это
использование для расчетов известных параметров медицинской
эффективности методов профилактики. Предположим, что в г. М. средний
КПУ у 12-летних детей 4.0 и врач планирует использовать метод
фторирования питьевой воды. Известно, что уже через 3-5 лет будет
наблюдаться тенденция снижения интенсивности кариеса, а через 10-15 лет
КПУ будет уменьшен на 40-60% от исходного уровня, т.е. достигнет уровня
КПУ 2.0. Таким образом, можно вполне обоснованно планировать КПУ 2.0 в
виде измеримой цели коммунальной профилактики на ближайшие 10-15 лет.
Точно таким же образом можно сделать расчеты при планировании
иных известных методов профилактики кариеса зубов. Ниже приводим
данные ВОЗ об эффективности методов профилактики в коммунальных
программах:

60
Методы профилактики кариеса зубов (ВОЗ, 1984)
Методы
ФТОРИДЫ
Фторирование
питьевой воды
F-таблетки дома
F-таблетки в школе
F-соль
Аппликации
фторидов местпо,
профессионально
Полоскания рта
Фторсодержащие
зубные пасты
СИЛАНТЫ
"Запечатывание"
фиссур
ОГРАНИЧЕНИЕ
СЛАДОСТЕЙ
Ограничение
количества и частоты
приема сладких
продуктов питания
ГИГИЕНА РТА
Контролируемая
чистка зубов в школе
Самостоятельная
чистка зубов дома
Содержание фтора
0.7-1.2 мг/л
0.25-1 мг
0.5-1 мг
250 мг/кг
12-80 г/кг
0.5-2 г/л
1-2.5 г/кг
-
-
-
-
Частота и
длительность применения
Всю жизнь
С 6 мес до 14 лет
Школьные годы
Всю жизнь
1 -2 раза в год
школьные и молодые
годы
2-30 раз в месяц
школьные и молодые
годы
Всю жизнь
В 6-7 и 12-13 лет,
замена по мере
необходимости
Всю жизнь
Школьные годы
Всю жизнь
Процент снижения
кариеса
50-65
50-80
25-40
60
30-40
20-50
20-30
14-90%
Пропорционально
уменьшению
сладостей
Неопределенный
Неопределенный
Методы профилактики болезней периодонта
Единственным методом коммунальной профилактики болезней
периодонта (хронического гингивита, хронического периодонтита) является
частое механическое удаление зубного налета с помощью зубной щетки, а
также профессиональное удаление зубного камня.
Эффективность метода высокая, однако зависит от исходного уровня
заболеваемости. Имеется опыт в Республике Беларусь: снижение
интенсивности гингивита в программе оздоровления студентов Минского
медицинского института на 50-60% от исходного высокого уровня.

61
~| Ежедневная чистка зубов!
через 2 месяца - снижение DI-S с 1.0 до 0.5, т.е. в два раза;
— сохранение хорошего уровня гигиены в течение 3 лет;
~~ за три года индекс зубного камня уменьшился на 52%;
"" десневой индекс (GI) снизился с 0.8 до 0.48, т.е. на 40%;
среднее количество здоровых секстантов увеличилось на 54% (с 1.2
до1.85СР1Т1Ч"0").
Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует следующие
методы коммунальной профилактики кариеса зубов и болезней
периодонта:
•
•
•
•
•
ограничение Сахаров в диете,
обучение гигиене рта, 1
системное фторирование,
локальное применение фторидов,
вторичную профилактику,
воспитание и обеспечение здорового образа жизни.
При окончательном выборе методов профилактики необходимо
учитывать их стоимость и наличие персонала для практического внедрения
методов.

62
РАЗРАБОТКА И ВНЕДРЕНИЕ ПРОГРАММЫ
КОММУНАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
—-1
—1
Этапы планирования включают:
предварительное планирование,]
выбор контингента (возрастные группы населения или группы
риска),
кадровое обеспечение, |
стоимость программы.)
Предварительное планирование должно быть в виде краткого
изложения программы, включая основные задачи, методы, персонал и
стоимость. Этот план затем обсуждается с администрацией
соответствующего уровня и анализируется на предмет реальной
выполненности. Например, оценивается кадровая ситуация, экономические
возможности и др.
На основании консультаций и анализа предварительного плана чаще
всего возникает необходимость его пересмотра в сторону более скромных
задач профилактики, ограничение количества методов, уменьшение
контингента и т.п.
Пример анализа предварительного плана при выборе методов
профилактики:
Методы
Фтор-таблетки
Фтор-гель
Контролируемая
чистка зубов
Персонал
Стоматолог
Мед. сестра
Стоматолог
Зубной врач
Гигиенист
Стоматолог
Гигиенист
Учитель
Стоимость
программы
Высокая
Умеренная
Высокая
Высокая
Умеренная
Высокая
Умеренная
Низкая
Проблемы
Бюджет
ограничен
Дефицит
медсестер
Нет времени
Не обучен
Отсутствует
Бюджет
ограничен
Отсутствует
Не обучен, нет
мотивации
Возможное
решение
Внедрение
нереально
Внедрение
нереально
Нереально
Нереально
Нереально
Нереально
Нереально
Принять для
дальнейшего
рассмотрения

63
На основании тщательного анализа всех альтернативных вариантов
методов профилактики, бюджета и кадровых возможностей:
1 пересматривается или уточняется стратегия, I
разрабатывается новый детальный план.
ОРГАНИЗАЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ
• Утверждение плана местными властями соответствующего
уровня.
• Выделение бюджета.
• Организация обучения персонала, если необходимо.
• Составление графика внедрения программы.
• Обеспечение средствами профилактики.
• Мониторинг реализации программы.
КОНТИНГЕНТ
Программой профилактики должно быть охвачено все население.
Однако, если имеются экономические и др. трудности, то в первую очередь
должны быть охвачены группы населения, находящиеся под наибольшим
риском возникновения кариеса зубов и болезней периодонта:
а дети,
□ беременные женщины,
□ рабочие промышленных предприятий.
Если невозможно охватить программой всех детей, то в первую
очередь включают 6-7-летних, так как у них только что прорезались
постоянные зубы, нуждающиеся в защите от кариеса.
ПЕРСОНАЛ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ
ПРОГРАММЫ
На данном этапе планирования важно четко ответить на вопрос: кто
будет практически проводить предложенные профилактические
мероприятия среди населения?
Наиболее частыми ошибками при планировании персонала являются:
(1) отсутствие персонала, на который возложены какие-то
обязанности;

64
(2) нерациональное использование персонала, например,
стоматологу поручается чистить зубы школьникам. Это удорожает
программу и грозит ее срывом, так как стоматолог будет искать возможности
уйти от несвойственных ему обязанностей;
(3) использование неквалифицированного или неподготовленного
персонала;
(4) отсутствие мер мотивации персонала к выполнению программы,
например, неадекватная оплата труда.
Следовательно, необходимо рационально подобрать кадры в
необходимом количестве для осуществления предложенных методов
профилактики. ВОЗ рекомендует придерживаться следующих
ориентировочных нормативов при определении численности персонала:
Примеры расчетов персонала по ВОЗ (1987)
Профилактические
мероприятия
Воспитание
здорового образа
жизни
(просвещение)
Обучение чистке
зубов
Полоскание рта
раствором фторида
Удаление зубных
отложений
Вил персонала
Стоматолог
Помощник стоматолога
Гигиенист
Школьная медсестра
Гигиенист
Учитель
Воспитатель
Средний медперсонал
Гигиенист
Стоматолог
Гигиенист
Расчеты
потребности
Один (из
перечисленных)
на 100 тыс.
населения
Один (из
перечисленных)
на 2400 человек
Один на 14 тыс.
человек
Один на 3000
пациентов
Заметки
Используются
средства
массовой
информации
Требуется 6 мин
на группу 30
человек
1 раз в неделю 5
мин на 30 чел.
30 мин на 1
молодого
человека, 45 мин
на взрослого
Если при расчетах складывается ситуация, что нет или недостаточно
соответствующих кадров, то необходимо пересмотреть запланированные
методы и/или уменьшить охват населения.
Возможно предусмотреть подготовку соответствующего персонала
требуемого количества, однако в этом случае планирование профилактики
откладывается, так как процесс подготовки персонала сам по себе не является
методом профилактики болезней.

65
РАСЧЕТЫ СТОИМОСТИ ПРОГРАММЫ
Основными компонентами стоимости программы профилактики являются:
• количество людей, охваченных программой,
• проводимые профилактические мероприятия,
• стоимость средств, используемых в программе профилактики,
• зарплата персонала,
• стоимость оборудования и помещений,
• транспорт, командировки,
• другие сопутствующие затраты.
До недавнего времени в странах СНГ стоматолог на любом уровне от
школьного кабинета до главного специалиста Минздрава при планировании
коммунальной профилактики не занимался расчетами стоимости программы.
Достаточно было перечислить планируемые профилактические мероприятия.
Остальную работу по финансовому обеспечению программы проводили
экономисты. Это теоретически идеальная ситуация, однако практика
показывает, что часто отличные программы оставались или на бумаге или
слабо внедрялись из-за отсутствия или недостаточного финансирования. К
сожалению, сегодня стоматологи и организаторы здравоохранения не знают,
сколько стоит профилактика, но уже начаты исследования этих вопросов и
активно изучается зарубежный опыт.
Используя документы Всемирной Организации Здравоохранения, а
также опыт других стран, можно провести ориентировочные расчеты
стоимости программы.
Ниже приведены примеры стоимости некоторых методов
профилактики по данным из США:
Метод
Фторирование питьевой воды
Назначение F-таблеток школьникам
Полоскание рта 0.2%-ным раствором
NaF один раз в неделю
Аппликация F-геля 1 раз в год
Регулярная чистка зубов
F-содержащей зубной пастой дома
Стоимость на 1 человека
в год (в долл. США)
0.20
0.40
0.50
3.60
4.00
В исследованиях Т.Н.Тереховой (1999) определена стоимость
профилактики кариеса зубов у детей дошкольного возраста в Беларуси с
помощью фторированной пищевой соли, которая составляет 0.04 долл. США
на одного ребенка в год.

66
Если расчетная стоимость планируемой программы превышает
экономические возможности общества, то необходимо провести коррекцию в
выборе методов профилактики, уменьшить охват населения, более экономно
использовать кадры и др.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММЫ ПЕРВИЧНОЙ
ПРОФИЛАКТИКИ
Существует такое понятие как "Медицинская эффективность
профилактики", которая оценивается путем сравнения достигнутого уровня
здоровья и ранее поставленных измеримых задач программы. Оценка
программы профилактики кариеса зубов проводится через 3-5 лет после
начала программы. При этом:
осматривают аналогичные возрастные группы, как вначале
программы, например, детей 12 лет, взрослых 35-44 лет;
используют контрольные группы в местах, где профилактика не
проводилась,
исследование проводят те же самые врачи, которые проводили
базовый осмотр,
применяются те же самые диагностические критерии или
индексы, например КПУ.
Можно оценивать программу в более короткие сроки, но в этих случаях
речь идет не о результатах, а о "процессе". Например, сколько проведено
бесед о профилактике, сколько используется зубных паст и т.п.
Во многих странах мира имеется опыт расчетов "экономической
эффективности" (экономической целесообразности, экономической выгоды)
программ профилактики.
Экономическая эффективность (ЭЭ) рассчитывается по формуле:
/—
ээ=
V
стоимость процедуры
средний КПУ
предупрежденного
кариеса
X
X
количество людей
количество людей
X
X
время
время
\
/

67
Экономическая выгода (ЭВ) определяется путем нахождения разницы
между затраченными средствами на программу профилактики и ожидаемой
стоимостью лечения (СЛ):
ЭВ= ЭЭ- СЛ
Если профилактика оказалась экономически не выгодна, то она была
неправильно организована, так что дальнейший план должен быть
пересмотрен.
Мониторинг программы профилактики состоит в отслеживании
тенденций заболеваемости населения кариесом и болезнями периодонта.
Системы мониторинга, рекомендованные Всемирной Организацией
Здравоохранения, рассмотрены в последующих главах.
Национальная программа профилактики
болезней периодонта среди населения Республики
Беларусь
(Утверждена Министром здравоохранения Республики Беларусь 29.09.98г.
Приводится в сокращенном варианте в качестве примера реальной
действующей программы на коммунальном уровне)
Обоснование программы
Ситуационный анализ стоматологии в Беларуси выявил следующее:
• Высокую распространенность и интенсивность кариеса зубов у
детей и взрослых с тенденцией увеличения.
• Высокую распространенность и интенсивность болезней
периодонта.
• Наличие факторов риска возникновения заболевания, основными из
которых являются: (а) низкая концентрация фтора в питьевой воде,
(б) неудовлетворительная гигиена полости рта, (в) частое
употребление углеводистой пищи, в том числе сладостей.
Научно-методические подходы и методы профилактики
В настоящей программе использованы научно-методические подходы,
рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения.

68
• рационального питания.
Цели программы
Руководствуясь глобальными целями стоматологического здоровья
ВОЗ применительно к ситуации в Республике Беларусь, реальными для
выполнения являются следующие цели на 2-летний (до 2000 г.) и 12-летний
(до 2010 г) периоды:
Критерии
Процент детей со
здоровыми зубами
Средний КПУ
Среднее количество
секстантов со здоровым
периодонтом
Возраст, лет
5-6
12
35-44
15
Исходные данные
1996\97
10%
3.8
13.5
1.0
Цели
2000 г.
15%
Не более
4.0
2010 г.
> 50%
<2.5
Стабилизация
1.5
<3.0
Реализация программы
Контингент (охват населения)
Для достижения намеченных целей программой должно быть охвачено
все население, но практическая реализация установленных методов
профилактики
возрастных групп:
0-2 года
3 - 5\6 лет
6\7- 14\17
1548-25 лет
26+
осуществляется с учетом особенностей следующих
новорожденные и дети раннего возраста
дети дошкольного возраста
дети школьного возраста
молодые люди
взрослое население

69
Персонал
В Беларуси нет специального персонала для осуществления программы
первичной профилактики, поэтому все стоматологи и зубные врачи
участвуют в профилактических мероприятиях, используя специальное время,
отведенное на эти цели (не менее 4 часов в месяц), а также во время
обычного приема пациентов.
Ориентировочные обязанности различных видов персонала по
реализации программы
Профессорско-преподавательский состав стоматологического
факультета и научные работники
• Подготовка лекций, методических материалов для студентов,
курсантов, врачей стоматологов, врачей общего профиля
• Чтение лекций по профилактике
• Проведение семинаров по профилактике
• Проведение научно-практических конференций стоматологов по
профилактике
• Организация и проведение эпидемиологических исследований с
целью оценки эффективности программы профилактики
Административный персонал на всех уровнях (республика, область,
город, район, поселок)
• Издание приказов, распоряжений, указаний, инструктивных
материалов по организации программы профилактики
• Создание необходимых условий для реализации намеченных
мероприятий в рамках программы соответствующего уровня
• Материальное обеспечение программы
Врачи стоматологи и зубные врачи
• Практическое выполнение профилактических мероприятий согласно
программе
Медицинские сестры и нестоматологический персонал
• Практическое выполнение профилактических мероприятий под
руководством врача

70
Задачи по обучению персонала
■ Программа подготовки врачей стоматологов на стоматологическом
факультете и курсантов на курсах усовершенствования должна
предусматривать лекции и семинары по профилактике
■ Усовершенствование знаний практических врачей стоматологов
путем проведения семинаров и конференций
■ Ознакомление нестоматологического персонала (врачи, учителя
школ, воспитатели ДДУ) с программой профилактики
План реализации программы для новорожденных и детей раннего
возраста (до 3 лет)
Мероприятия
- Обучение родителей при каждом патронажном посещении
персоналом педиатрической службы и последующих
профилактических посещениях детской поликлиники родителями
Исполнители:
- врачи педиатры, медицинские сестры педиатрической службы
Материалы
- Методическое пособие для персонала педиатрической службы
- Набор плакатов (4) для детских поликлиник, отделений, кабинетов
- Памятка для молодых родителей
Оценка
Первичная
- охват (в %) молодых родителей
- количество посещений с целью профилактики
Промежут очная
- улучшение знаний родителей по сравнению с исходным уровнем до
> 80%
- тенденция уменьшения распространенности и интенсивности
кариеса у детей 1 -2 года
Окончательная
- достижение намеченных целей в 2000 г и 2010 г (процент здоровых
5-6-летних детей)

71
План реализации программы для детей дошкольного возраста: 3-5\6лет
Мероприятия
- Обучение родителей при каждом профилактическом посещении детской
поликлиники
- Обучение родителей детей, посещающих ДЦУ
- Обучение воспитателей ДЦУ
Исполнители:
- врачи педиатры и медицинские сестры педиатрической службы;
- воспитатели ДДУ; стоматологи, обслуживающие данный район, включая
дду.
Материалы
- Памятка для родителей детей, посещающих ДДУ и стоматологические
кабинеты.
- Памятка для воспитателей ДДУ
- Набор плакатов (4) для детских поликлиник (отделений, кабинетов) и
ДДУ
- Игровые материалы (альбом для раскрашивания, модели зубов, образцы
зубных паст и щеток)
Оценка
Первичная
- охват (в %) организованных и неорганизованных детей, участвующих в
программе
- количество детей, посещающих стоматолога с целью профилактики
- издание просветительных и методических материалов
Промежуто чная
- улучшение знаний родителей и детей о профилактике: до > 80%
- тенденция улучшения гигиены рта у детей всех возрастных групп
Окончательная
- достижение намеченных целей в 2000 г. и 2010 г. (процент здоровых 5-6-
летних детей)

72
План реализации программы для детей и подростков школьного
возраста 6\7- 14\17лет*
Мероприятия
- Лекции для учителей школ
- Обучение родителей школьников в школе и на приеме у
стоматолога
Исполнители:
- врачи-стоматологи, обслуживающие школьников данного района
- учителя школ
Материалы
- Серия плакатов (4) для школьников
- Памятка для родителей младших школьников
- Памятка для школьников
Оценка
Первичная
- издание учебно-методической литературы и наглядных пособий
(выполнение намеченных планов по срокам и количеству изданий)
- охват (в %) школьников в школьной программе
- посещаемость (в %) школьников врача стоматолога с целью
профилактики
Промежуто чная
- улучшение знаний и поведения школьников до > 80% от исходного
уровня
- тенденции улучшения гигиены рта школьников (по индексу OHI-S)
- тенденции улучшения периодонтального статуса (по индексу
CPITN)
Окончательная
- достижения намеченных целей в 2000 г. и 2010 г. (КПП 12-летних
детей и CPITN "О" 15-летних подростков)
Мероприятия, проводимые в школах, подлежат согласованию с органами
просвещения всех уровней, а также с администрацией школы

■73
План реализации программы для молодых людей с 15\18 до 25 лет
Мероприятия
- Обучение молодых людей на приеме у стоматолога (за исключением
неотложной помощи)
- Индивидуальные профилактические процедуры на приеме у
стоматолога (за исключением неотложной помощи)
Исполнители:
- Все работающие в государственных ЛПУ врачи стоматологи всех
специальностей
Материалы
- Методическое пособие для стоматологов по осуществлению
профилактики в рамках программы
- Памятка для молодых людей о методах профилактики кариеса зубов и
болезней периодонта
- Серия научно-популярных брошюр (3) о профилактике
кариеса зубов и болезней периодонта
Оценка
Первичная
- издание методических и просветительных материалов (сроки и
количество)
- приобретение средств профилактики (сроки, полнота обеспечения
ЛПУ)
- охват (в %) молодых людей профилактическими мероприятиями
- вовлечение (в %) стоматологов в программу профилактики
Промежуто чная
- увеличение процента пациентов, регулярно использующих
фторсодержащую зубную пасту (до > 90%)
- увеличение процента пациентов, практикующих правильное питание
(до > 80%)
- тенденция улучшения гигиены рта (по индексу OHI-S)
- тенденция улучшения состояния периодонта (по индексу CPITN)
Окончательная
Оценочные критерии для окончательной оценки будут введены
по мере положительной динамики данных промежуточной
оценки

74
План реализации программы для взрослого населения старше 25 лет
Мероприятия
- Просвещение и обучение всех пациентов (за исключением неотложной
помощи)
Исполнители
- Все стоматологи, работающие в государственных ЛПУ
Материалы
- Памятка для взрослого населения по профилактике кариеса зубов и
болезней периодонта
- Наглядные пособия для обучения гигиене рта, включая красители зубного
налета
Оценка
Первичная
- полная обеспеченность методической и просветительной литературой
- охват (в %) населения программой профилактики
- вовлечение (в %) стоматологов в программу профилактики
Промежуто чная
- увеличение процента пациентов, регулярно использующих
фторсодержащую зубную пасту (до > 50%)
- увеличение процента пациентов, практикующих правильное питание (до >
50%)
- тенденция улучшения гигиены рта (по индексу OHI-S)
Окончательная
- Сравнение стоматологического статуса с целями программы
Бюджет
Настоящая программа предназначена для внедрения в рамках
существующего бюджета на стоматологическую лечебно-профилактическую
помощь населению. На дополнительное целевое финансирование отдельных
мероприятий, таких как издание просветительной литературы (брошюры,
плакаты), органы здравоохранения подают заявки в установленном порядке
как на местном, так и республиканском уровнях.
Основные средства профилактики - зубные пасты - приобретаются
населением как обычный продукт народного потребления. В отдельных

75
случаях, с учетом экономических возможностей, местные власти могут
финансировать приобретение средств гигиены для реализации программы
профилактики в детских учреждениях, среди населения льготных категорий и
др.
В реализации пилотных проектов программы по оценке эффективности
отдельных методов профилактики (например, зубных паст, реализуемых на
рынке Беларуси), а также в издании учебно-просветительных материалов
ожидается поддержка спонсоров.
ЛИТЕРАТУРА
1. Леус П.А. Фтор и профилактика кариеса// Стоматология.- 1993.- N 1.- С.66-72.
2. Фториды и гигиена полости рта: Докл. ком.экспертов ВОЗ/ Пер. с англ.-
Женева. ВОЗ. М.: Медицина, 1995.
3. Борисенко Л.Г., Агиевцева СВ. Профилактика болезней периодонта среди
взрослого населения с использованием индивидуальных средств гигиены//
Здравоохранение.- 1996.-N 10.-С. 54-55.
4. Леус П.А. Применение критериев здоровья для определения перспективных
задач профилактики и оценки ее эффективности// Стоматология.- 1988.- Т. 69,
N 5.- С. 72-75.
5. Леус П.А. Профилактика стоматологических заболеваний. Справочно-
методические материалы для врачей-стоматологов и студентов
стоматологических факультетов. Ереван, 1989.- N 3.
6. Леус П.А. Задачи по внедрению программ массовой профилактики
стоматологических заболеваний// Стоматология.- 1990.- N 3.- С. 4-5.
7. Леус П.А. Уход за зубами, коронками, протезами.- Мн.: Беларусь, 1994.- 32 с.
8. Леус П.А. Ситуационный анализ и планирование первичной профилактики
стоматологических заболеваний. Минский медицинский институт, Минск,
1996.84 с.
9. Мельниченко Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний/ Учебное
пособие. Мн.: Выш.шк., 1990.- 157 с.
10. Мельниченко Э.М. Эффективность профилактики кариеса зубов в Республике
Беларусь// Здравоохранение.- 1995.-N I0.-C.23-26.
11. Мельниченко Э.М., Терехова Т.Н. Профилактика кариеса зубов у детей
дошкольного возраста фторированной солью// Здравоохранение.- 1996.- N
7.- С. 16-17.
12. Методы и программы профилактики основных стоматологических
заболеваний: Доклад Комитета экспертов ВОЗ. СТД, 713, ВОЗ, Женева, 1986.-
48 с.
13. Пахомов Г.Н. Первичная профилактика в стоматологии.- М.: Медицина,
1982.-240 с.
14. Терехова Т.Н. Применение фторидов для массовой профилактики кариеса
зубов// Здравоохранение.- 1996.- N 7.- С. 14-15.
15. Эпидемиология, этиология, профилактика болезней периодонта. Доклад
научной группы ВОЗ. СТД, 621. Женева, ВОЗ, 1980.

76
Глава 5. ПЛАНИРОВАНИЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
НАСЕЛЕНИЮ
В мыслях каждого врача стоматолога всегда доминируют два типа
планов на будущее:
• как сделать население страны свободным от зубных болезней,
• как честно заработать для нормальной человеческой жизни.
Для практической реализации этих мыслей необходимы планы
действий (активностей). Успешными окажутся только те планы, в которых
применены научно обоснованные методы планирования. Во многих
цивилизованных странах, благодаря рациональному планированию, такие
заболевания как кариес и осложнения кариеса исчезают. Населению этих
стран обеспечено стоматологическое здоровье, а врачи-стоматологи, работая
качественно, обеспечили себе достойную человека жизнь в материальном
отношении.
Существует мнение, что такое сочетание как здоровье людей и
благополучие врачей встречается только в экономически развитых странах.
Однако есть очень богатые государства, например Объединенные Эмираты, в
которых вышеназванные сочетания не наблюдаются. Стоматолог скучает в
частном кабинете, а кариозные зубы детей школьного возраста не лечатся
из-за недостатка кадров. В данном случае очевидны пробелы научно
обоснованного планирования.
Согласно рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения
(1980), любая система стоматологической помощи в стране должна включать:
• первичную профилактику,
• систематическую стоматологическую помощь детям,
• стоматологическую помощь взрослому населению по
обращаемости,
• подготовку персонала в адекватном количестве, качестве и видах
для осуществления вышеназванных частей системы,
• материальное и финансовое обеспечение компонентов системы,
• оценку и мониторинг (информационную систему).
Планирование первичной профилактики было изложено в предыдущей
главе. Все остальные вопросы планирования компонентов систем
стоматологической помощи рассматриваются ниже.

77
Планирование систематической стоматологической
помощи детям
На рис. 5.1 схематично показано увеличение КПУ с возрастом и
обозначены возможные варианты вмешательства (1-4).
Рис. 5.1. Варианты вмешательства стоматолога при кариесе зубов
КПУ vf
возраст
варианты вмешательств
Код Вмешательства
1 Предупреждение возникновения болезни
2 Лечение на ранних стадиях
3 Лечение на поздних стадиях
4 Протезирование беззубого рта
Очевидно, что самый эффективный метод вмешательства - это
профилактика, благодаря которой такое заболевание как кариес зубов
можно полностью предотвратить.
На втором месте по важности и медицинской эффективности стоит
раннее лечение, которое возможно и нужно проводить в детском возрасте.
Лечить болезни зубов на поздних стадиях дорого и мало эффективно
для сохранения здоровья людей. Протезирование является методом
реабилитации. Большая нуждаемость населения в зубных протезах
характеризует систему здравоохранения отрицательно.
till
©000

78
Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует раннее лечение
кариеса зубов и болезней периодонта у детей по системе систематического
лечения.
В Беларуси и странах бывшего СССР систематическое лечение детей
осуществлялось в виде плановой санации. Большинство стоматологов
понимают санацию как полное оздоровление ребенка. В связи с этим врач,
пытаясь оздоровить каждого ребенка тратит много времени на лечение
временных зубов, осложнений кариеса и др. В итоге, времени на все и всех
не хватает, простые случаи кариеса постоянных зубов превращаются в
сложные и болезненные и еще больше увеличивают не только дефицит
времени, но и материальные затраты.
Международный опыт
Согласно исследованиям, проведенным Международной федерацией
стоматологов, наиболее показательным опытом эффективной организации
стоматологической помощи детям является Датская система [FDI, 1982].
Основные ее особенности следующие:
■ программой лечебно-профилактической помощи охвачены все дети
школьного возраста от 7 до 15 лет, родители которых согласились
участвовать в коммунальной программе;
■ лечебно-профилактические мероприятия детям проводятся бесплатно;
■ наиболее важными компонентами программы являются: (а) ежегодный
осмотр и лечение, (б) систематические профилактические мероприятия и
(в) ежегодная оценка стоматологического статуса каждого ребенка и
компьютерный анализ тенденций заболеваемости возрастных групп,
районов проживания, школ и т.д.;
■ адекватное обеспечение всех компонентов программы персоналом из
расчета один стоматолог и 1.6 ставки помощников на примерно 500 детей;
■ организация специальных стоматологических центров для осуществления
лечебной помощи детям: 785 центров, оборудованных 2039
стоматологическими установками, на 689 тысяч детей;
■ участие учителей школ и родителей школьников в программе воспитания
здорового образа жизни, включая регулярную чистку зубов, а также
обеспечение необходимыми средствами профилактики кариеса зубов,
включая препараты фтора.

79
Как известно, в Дании в 60-х годах была одна из самых высоких
заболеваемость кариесом. За период с 1971 по 1987 год осуществления
программы примерно в два раза улучшились основные показатели
стоматологического статуса, такие как, интенсивность кариеса, процент
пломбированных зубов, процент детей, свободных от кариозной болезни. По
данным глобального банка стоматологического здоровья ВОЗ, в 1995 году
Дания достигла самого низкого уровня интенсивности кариеса среди всех
возрастных групп детей (КПУ в 12 лет 1.3 в 1994 г.) с тенденцией на
дальнейшее снижение [Marthaler et. al., 1996].
Отрицательный опыт организации лечебно-профилактической
помощи детям был характерен для большинства стран Восточной и
Центральной Европы, положивших в основу систем только плановое лечение
(так называемую санацию) или лечение по обращаемости без обязательных
мер первичной профилактики и оценки уровня стоматологического здоровья
детского населения. При анализе эффективности оздоровления школьников,
участвовавших в таких программах, оказалось, что процент санаций все
время увеличивался, а стоматологическое здоровье по международным
показателям, таким как процент здоровых детей, средний КПУ зубов,
количество удаленных зубов, количество здоровых секстантов и др.
ухудшилось или не менялось в лучшую сторону.
К сожалению, высоко эффективную систему лечебно-
профилактической помощи детям, наблюдаемую в Дании, невозможно
перенести в большинство стран СНГ, так как ее нельзя обеспечить ни
профессионально (нет гигиенистов), ни материально. В то же время опыт
показывает, что использование устаревших, мало эффективных методов
санации является неприемлемым в свете задач реального оздоровления
населения, очерченного в программных документах Всемирной Организации
Здравоохранен ия.
В сложившейся медико-социальной и экономической ситуации на
примере Беларуси, с перспективой возможного медленного улучшения
кадрового и материального положения стоматологии, логично и обосновано
использовать одну из схем лечебно-профилактической помощи школьникам,
рекомендованных ВОЗ (1980) и пригодных для любых ресурсовых
условий. Для более полной ориентации организаторов стоматологической
помощи, а также с учетом возможных различий экономической ситуации в
отдельных областях, городах, районах, приводим варианты системы ВОЗ
полностью:

80
Типы программ систематической стоматологической
помощи школьникам (ВОЗ, 1980)
Тип 1. Минимальный
1.1. С первого по пятый классы: лечение постоянных зубов по
обращаемости и оказание неотложной помощи (удаление) при болезнях
временных зубов.
1.2. Седьмой класс: вызов и лечение постоянных зубов у всех
нуждающихся.
Тип 2. Лимитированный
2.1. Первый класс: лечение постоянных зубов у всех нуждающихся
и оказание неотложной помощи (удаление) при болезнях временных зубов.
2.2. Со второго по пятый классы: лечение постоянных зубов по
обращаемости и неотложная помощь (удаление) при болезнях временных
зубов.
2.3. Седьмой класс: вызов и лечение постоянных зубов у всех
нуждающихся.
Тип 3. Вызов один раз в два года
3.1. Первый класс: лечение всех нуждающихся.
3.2. Третий, пятый, седьмой классы: вызов и лечение всех
нуждающихся.
Тип 4. Вызов один раз в год
4.1. Первый класс: лечение всех нуждающихся.
4.2. Все последующие классы: вызов один раз в год и лечение всех
нуждающихся.
Тип 5. Вызов два раза в год
5.1. Первый класс: лечение всех нуждающихся.
5.2. Все последующие классы: вызов каждые 6 месяцев и лечение
всех нуждающихся.

81
Выбор программы профилактического лечения школьников
следует делать на основе анализа существующих проблем санации детей
школьного возраста, а также рекомендаций Всемирной Организации
Здравоохранения. Возможно, что наиболее оптимальным методом
эффективного оздоровления организованного контингента детей в
сложившихся условиях республики может быть тип четвертый программы
ВОЗ систематической стоматологической помощи: вызов один раз в год для
планового проведения индивидуальной профилактики, включая контроль
уровня гигиены рта, и лечения. Данный тип программы подходит также с
учетом средней интенсивности кариеса зубов среди детей школьного
возраста. Соответствующие расчеты показывают, "что при качественном
пломбировании кариозных зубов у первоклассников нуждаемость в лечении
зубов на следующий год будет сравнительно небольшой: "К"=0.5-0.6, или
примерно 50% детей. Их лечение следует обеспечить на следующий год.
Согласно системе ВОЗ, в школах осуществляется выявление и
лечение в первую очередь кариеса постоянных зубов. В отличие от плановой
санации систематическое профилактическое лечение охватывает вначале
первоклассников, ограничено только- постоянными зубами и обязательно
сопутствует первичной профилактике. При данной системе максимальный
уровень оздоровления (санации) может быть достигнут не ранее чем через 10
лет и он выражается не в процентах охвата санацией, а в проценте здоровых
детей (кариозных зубов нет или запломбированы), которых должно быть не
менее 80-85%.
Профилактическая стоматологическая помощь 1000 школьникам
(количество взято для удобства расчетов) организуется следующим образом.
С 1 сентября не менее 50% рабочего времени стоматолог обследует,
выявляет и лечит кариес постоянных зубов у школьников 1 класса. При
средней интенсивности кариеса (КПУ 1.0) на его лечение у 100
первоклассников потребуется 50 часов или 17 рабочих дней по 3 часа. При
КПУ 2.0 потребуется 34 3-часовых рабочих дня. Непосредственным
результатом этой работы должны быть запломбированные до 100%
кариозные постоянные зубы. Конечным результатом - не менее 85% пломб
должны быть сохранены до окончания школы. Для гарантии качества работы
врачу отпускается 30 минут на лечение 1 кариеса и используются только
высококачественные пломбировочные материалы.
По завершению этого этапа работы, остаток рабочего дня врача
планируется для планового лечения других классов, лечения по
обращаемости и первичной профилактики. При этом учащиеся 1-х классов
могут обращаться для лечения временных зубов, а также постоянных, при
множественном кариесе.

82
На второй год работы, с 1 сентября врач осуществляет в первую
очередь лечение постоянных зубов первоклассников. По завершению
лечения детей 1 класса, врач осматривает всех школьников 2 класса и
осуществляет лечение выявленных новых кариозных поражений постоянных
зубов. Даже при высокой интенсивности кариеса максимально затраченное
время на эту работу составит не более 20 рабочих дней по 3 часа. После
завершения лечения постоянных зубов школьников 1 и 2 классов лечебно-
профилактическая работа врача распространяется на остальных детей.
В период школьных каникул врач осуществляет санацию детей в
дошкольных учреждениях, уделяя максимальное внимание выявлению и
лечению кариеса постоянных зубов у 5-6-летних детей.
На третий год работы профилактическое лечение проводится в такой
последовательности:
1 -й класс, 2-й класс, 3-й класс;
на четвертый год работы:
1-й класс, 2-й класс, 3-й класс, 4-й класс;
на десятый год работы:
1, 2, 3,4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 классы.
Через 10 лет метод профилактической стоматологической помощи
полностью охватывает всех школьников. При этом примерно 80% детей не
будут иметь нелеченный кариес в любое время в момент осмотра; в 10 раз
уменьшится количество осложнений кариеса; в 100 раз уменьшится
количество удаленных зубов.
Затраты времени врача на лечение зубов сократятся примерно в 3
раза, что позволит уделить внимание лечению болезней периодонта и
провести первичную профилактику. Сократится потребность в
пломбировочных материалах примерно в 2-3 раза за счет долговечности
пломб.

83
СХЕМА ПРОГРАММЫ (тип 4 по ВОЗ) СИСТЕМАТИЧЕСКОЙ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ ДЕТЯМ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

Школьные
голы
1 класс
2 класс
3 класс
4 класс
5 класс
6 класс
7 класс
8 класс
9 класс
10 класс
II класс
Время внедрения программы
1 год
////////
пно
пно
пно
пно
пно
по
по
по
О
О
2 год
////////
////////
ПНО
пно
пно
пно
по
по
по
О
О
Згод
////////
////////
////////
пно
пно
пно
по
по
по
О
О
4 год
////////
////////
////////
////////
пно
пно
по
по
по
0
О
5 год
////////
////////
////////
////////
////////
пно
по
по
по
О
О
6 год
////////
////////
////////
////////
////////
////////
по
по
по
О
О
7 год
////////
////////
////////
////////
////////
////////
////////
по
по
О
О
8 год
////////
////////
////////
////////
////////
////////
////////
////////
ПО
О
О
9 год
////////
////////
////////
////////
////////
////////
////////
////////
////////
О
О
10 год
////////
////////
////////
////////
////////
////////
////////
////////
////////
////////
О
П год
////////
////////
////////
шиш
шиш
шиш
шиш
шиш
шиш
шиш
шиш
ШИПИ - вызов, осмотр, лечение постоянных зубов, индивидуальная профилактика;
п - первичная профилактика;
н - неотложная помощь (удаление) при болезнях временных зубов;
о - лечение постоянных зубов по обращаемости.

84
Логично предположить, что идеальной системой организации
стоматологической помощи взрослому населению была бы схема,
предложенная ВОЗ для детей, то есть систематическое профилактическое
лечение. Однако опыта практической реализации такой идеи в мире нет.
Надо отдать должное государственной системе стоматологической помощи в
СССР, в планах которой были провозглашены всеобщая диспансеризация,
максимальная санация, санация рабочих на предприятиях и др. Однако эти
хорошие программы, к сожалению, на практике были нереализованы из-за
дефицита кадров и/или недостаточного финансового обеспечения.
Учитывая мировой опыт, ВОЗ рекомендует организовать
стоматологическую помощь взрослому населению по обращаемости, т.е. не
вызывая пациента, как при систематическом лечении школьников, а
предложить соответствующие лечебно-профилактические мероприятия
пациенту, когда он обратится.
Планирование стоматологической помощи населению по
обращаемости
Принципы планирования этого вида стоматологической службы в
любой системе здравоохранения точно такие же, как при планировании
профилактики или лечения детей школьного возраста:
•Г на основе ситуационного анализа формулируются измеримые1
задачи стоматологической помощи населению по
обращаемости;
4 кадровое и финансовое обеспечение;
•[ мониторинг. ]
По опыту многих стран в мире с разными системами
здравоохранения, единственной измеримой целью стоматологической
помощи по обращаемости может быть процент населения, обратившегося
за стоматологической помощью.
В рамках этой цели важную роль играют такие факторы, как виды и
объем стоматологической помощи, а также типы персонала,
осуществляющего стоматологическую помощь населению.
С учетом указанных факторов, а также демографических
особенностей и уровня заболеваемости целесообразно поставить различные
цели для разных групп населения, например, для городского и сельского
населения. Со временем, при изменении условий, цели могут быть
пересмотрены.

85
Кроме названных факторов при планировании целей
стоматологической помощи по обращаемости необходимо иметь базовые
данные об этом виде помощи, хотя получение точных данных практически
невозможно. ВОЗ рекомендует использовать метод опроса населения для
ориентировочного определения процента людей, обратившихся за
стоматологической помощью. Менее точные, но более доступны
статистические отчеты врачей или учреждений: сколько было посещений за
год.
На основе этих данных можно вычислить количество и тип
персонала, необходимого для эффективного удовлетворения нужд
обратившихся за стоматологической помощью. Формула для расчетов:
Г
Количество
профессионалов
- вида (видов)
^лечения
вид
лечения
Л
время число обратившихся
х процедуры х пациентов
время работы врача за год
J
Суммированием всех видов персонала определяют общее их число,
необходимое для функционирования системы.
Планировать количество посещений (по обращаемости) на
перспективу очень трудно. Посещаемость может быть очень высокой, если
проводятся индивидуальные профилактические мероприятия, однако для
этого необходима большая мотивация населения.
Обычно посещаемость населения низкая. В среднем, по
высокоразвитым странам в мире она определяется на уровне 40-50%
взрослого населения. В развивающихся странах процент обратившихся за
стоматологической помощью очень низкий, в среднем 5% населения.
В планах развития коммунальной стоматологии при базовой низкой
обращаемости населения следует постепенно увеличивать процент
обращений. Однако следует взвешивать кадровые и финансовые
возможности.
Увеличивать обращаемость более 50% кажется по опыту многих
стран нецелесообразно и в большинстве случаев нет необходимости. Надо
улучшать структуру или виды помощи, а также качество стоматологического
лечения.

86
Интересная ситуация сложилась в странах СНГ. В большинстве
республик, по данным публикаций и отчетов, обращаемость населения за
стоматологической помощью на 10-15% выше средних значений, чем в
индустриализованных странах, а в больших городах, таких, как Москва,
Санкт-Петербург и др., достигает 75-80%. В Минске в 1995 г. обратились за
помощью 75% взрослого населения, по Республике Беларусь в 1995 г. - 60%
населения.
При анализе положительных сторон таких статистических данных
(т.е. высокая обращаемость) следует изучить не обусловлена ли высокая
обращаемость высокой заболеваемостью и неудовлетворительным качеством
лечения.
Планирование подготовки персонала
Всемирная Организация Здравоохранения опубликовала несколько
фундаментальных документов о планировании стоматологического
персонала. Ниже приведены только самые общие сведения, необходимые для
каждого образованного врача-стоматолога, работающего в государственном
ЛПУ или частном кабинете.
Следует всегда помнить, что подготовка персонала - это
интегральная часть системы здравоохранения (рис. 5.2).
Рис. 5.2. Схема подготовки персонала в системе здравоохранения
Персонал здравоохранения
Система здравоохранения

Планирование здравоохра-
нения^^^^^™
тТланирование
персонала
Использование
персонала
Система подготовки кадров
Подготовка \
персонала 1
Персонал здравоохранения

87
.(Этапы планирования персонала!
■* [Проведение ситуационного анализа |
"*• [Определение измеримых целей стоматологического здоровья]
Определение общего количества персонала, необходимого для
достижения поставленных целей здоровья
Распределение персонала по типам: стоматолог, гигиенист,
зубной техник и др.
Определение видов и объема работы, которую можно
выполнить
уже существующим персоналом в системе здравоохранения, а
также с учетом текущей подготовки персонала
Пересмотр и адаптация целей стоматологического здоровья в
связи с имеющимся персоналом и реальной перспективой
подготовки
Пересмотр первоначальных расчетов общей потребности
персонала в связи с новыми целями стоматологического
здоровья
Указанные этапы планирования могут повторяться несколько раз,
пока не будет достигнуто полное согласование целей здоровья с
экономическими возможностями и кадровым обеспечением.
Общие принципы определения общего количества и
видов персонала
Этап первый - использование данных ситуационного анализа
Ситуационным анализом установлено (примеры):
• средний уровень интенсивности кариеса зубов;
• посещаемость 60% населения в год;
• на 1000 посещений:
- пломбирование зубов по поводу кариеса - 600;
- эндодонтическое лечение - 150;
- удаление зубного камня - 10;
- удаление зуба - 140;
- ортопедическое лечение - 50;
- другие (заболевание слизистой оболочки рта, травмы) - 50.

88
Этап второй - определение задач системы
Задачи: (1) Первичная профилактика. О планировании персонала
для профилактики уже были приведены примеры в предыдущей главе.
(2) Систематическое лечение школьников. Для реализации плана,
приведенного в разделе "Систематическое лечение", по рекомендации ВОЗ
необходим 1 стоматолог на 2-6 тыс. детей, в зависимости от интенсивности
кариеса зубов. В условиях Беларуси - 1 на 3-4 тыс.
(3) Лечение населения по обращаемости. Необходимо
поддерживать на уровне 60-65%.
Этап третий - расчеты времени на лечение
Лечебные процедуры и время
Пломбирование - 30 мин
Эндодонтия - 45 мин х 2
Удаление зуба - 15 мин
Ортопедическое лечение - 60 мин х 2
Удаление зубного камня - 40 мин
Другие - 30 мин
Персонал
Стоматолог или зубной врач
Стоматолог или эндодонтист
Стоматолог
Стоматолог
Гигиенист
Стоматолог
Этап четвертый - определение общего количества персонала
Для расчетов общей потребности персонала необходимо время,
затрачиваемое на лечебные процедуры (ЛП), умножить на количество
пациентов, а затем вычислить примерное время и разделить на рабочее время
одного профессионала (по нормам ВОЗ 1750 часов в год).
Общее
количество =
персонала
£ [ЛП (мин) х п пациентов]
1750 часов
^

89
Следующим этапом расчетов персонала является определение
количества разных видов персонала: врачи, помощники врача, гигиенисты,
медицинские сестры и др.
Нормативы обеспечения персоналом, рекомендованные ВОЗ:
На 1 стоматолога должно быть 2 медсестры (1 ассистент стоматолога
и 1 гигиенист) и 2 зубных техника.
Большой, экономически неоправданной ошибкой в планировании
кадров в республиках бывшего СССР было стремление подготовить
профессионалов с высшим образованием для всех видов стоматологической
помощи, включая профилактику. В результате стоматолог часто выполняет
роль среднего медработника. Соотношение врачей и медсестер в Беларуси
примерно 4:1.
Другой не менее серьезной проблемой в подготовке кадров является
их специализация на уровне додипломного обучения, то есть студентов.
Поэтому в системе работают терапевты-стоматологи, хирурги- стоматологи,
ортопеды-стоматологи, детские стоматологи и др. ВОЗ рекомендует врача-
стоматолога широкого профиля, а также адекватное число среднего
персонала и вовлечение в систему нестоматологического персонала, чтобы
стоматологическая помощь была организована по типу первичной медико-
санитарной помощи населению.
При такой организации помощи можно добиться максимальных
успехов в обеспечении здоровья населения.
Модель стоматологического персонала по ВОЗ, 1983
4— Персонал первичной медико-санитарной помощи
4— Средний медперсонал (гигиенист, помощник
стоматолога)
Врач-стоматолог, специалист

90
Учебные программы
Учебные программы (курикулум) для стоматологического персонала
должны отвечать задачам здравоохранения и постоянно совершенствоваться.
В самих учебных программах должны быть конечные цели
обучения или так называемая квалификационная характеристика.
Постдипломное обучение
Среди разных схем постдипломного обучения в мире ВОЗ
поддерживает постоянное усовершенствование. Оно может быть в форме
краткосрочных тематических лекционных и/или практических курсов, чтения
специальной литературы и др.
Материальное и финансовое обеспечение стоматологической
помощи населению
В разделе "Планирование профилактики" были приведены примеры
стоимости ряда методов коммунальной профилактики, на основании чего
можно рассчитать стоимость программы любого уровня, от отдельного
кабинета до республики. Необходимо выделить соответствующий бюджет на
программу, иначе она будет не выполнена. Источники финансирования могут
быть разные:
•государство
•страхование
•личные средства
В большинстве стран мира программа профилактики финансируется
государством.
Программы систематического лечения детей школьного возраста в
большинстве стран входят в профилактику и, соответственно,
финансируются государством. Однако есть и иные схемы. Важно точно
подсчитать, сколько стоит такая программа и указать источник средств.
Стоматологическая помощь населению по обращаемости во всех
странах, за исключением стран СНГ, оказывается за счет личных средств
пациентов. В ряде стран существуют системы страховок или возврата денег
за лечение. Однако сумма возврата денег пациенту на производстве
лимитирована. Например, в Швейцарии сотрудникам штабквартиры ВОЗ

91
компенсируют затраты на ортопедическое лечение в размере 90 долл. США в
год. Протез может стоить от 500 до 10 тыс. долл США.
На основании международных исследований эффективности систем
здравоохранения в 20 странах ВОЗ признала, что экономические рычаги (т.е.
когда лечение оплачивается из личных средств пациента) способствуют
переориентации системы здравоохранения от лечебной к профилактической.
Чтобы остановить ухудшение стоматологического здоровья
населения необходимо:
1. изменить ориентацию стоматолога от лечебной к
профилакт и ческой;
2. развеять устоявшееся убеждение пациента о неизбежной порче и
утере зубов с возрастом.
Мониторинг
Самым ярким примером мониторинга системы стоматологической
помощи населению является Глобальный банк данных орального здоровья
(GODB) Всемирной Организации Здравоохранения. Данные GODB уже
приводились во второй главе.
Могут быть использованы любые другие методы мониторинга, лишь
бы было возможным достижение цели мониторинга:
Сравнить результаты системы с поставленными
измеримыми задачами.
К сожалению, в странах СНГ мониторинг в виде ежедневных отчетов
врачей, ежегодных отчетов поликлиник и главных специалистов не отражают
тенденций стоматологического здоровья населения в категориях, сравнимых
на международном уровне.
Согласно рекомендациям ВОЗ, мониторинг должен
включать:
• [данные о заболеваемости населения!
КПУ зубов
CPITN
[процент здоровых детей]
другие см. главу 6.

92
В Республике Беларусь разработана и внедряется информационная
система в стоматологии, в которой использованы критерии здоровья,
рекомендованные ВОЗ, и которая позволяет сравнивать качество
стоматологической помощи населению с другими странами мира (см.
следующую главу).
ЛИТЕРАТУРА
1. Planning Oral Health Services. WHO OP53, World Health Organization,
Geneva, 1980,49 р.
2. Леус П.А. Качественные показатели стоматологической помощи
населению г. Минска //Здравоохранение.- 1991.- N 11.- С. 43-45.
3. Леус П.А. Проблемы развития стоматологической помощи населению
Республики Беларусь //Здравоохранение.- 1996.- N 7.- С. 3-5.
4. Леус П.А. Профилактика осложнение кариеса зубов у детей и
подростков (метод систематического лечения) //Кариес зубов и его
осложнения. Ижевск, 1988. С. 73-74.
5. Пахомов Г.Н. Основы организации стоматологической помощи
населению. М., 1983. 250 с.

93
Глава 6. СИСТЕМЫ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
НАСЕЛЕНИЮ
Наряду с овладением искусством зубоврачевания врачу необходимо
рационально планировать стоматологическую помощь населению и, что
очень важно, оценивать свою деятельность, пользуясь общепринятыми
измерениями. В предыдущих главах были изложены основные прикладные
аспекты коммунальной стоматологии (методы эпидемиологических
исследований и ситуационный анализ), которые уже возможно использовать
в работе. На практике коммунальную стоматологию можно определить как
постоянное взаимодействие врача стоматолога с обществом (рис. 6.1).
Большинство упражнений, которые предложены студентам для
получения практических навыков по коммунальной стоматологии, прямо или
косвенно определялись системой здравоохранения и системой
стоматологической помощи, в которой мы функционируем, законами и
порядками страны, в которой мы живем. По-другому и быть не могло
потому, что будущие врачи учатся для работы в нашей стране, для оказания
стоматологической помощи жителям республики Беларусь.
Рис. 6.1. Взаимодействие врача-стоматолога с обществом
Коммунальная
стоматология
Г
Законы
ОБЩЕСТВО
• система
здравоохранения
• система
стоматологической
помощи

94
Однако система здравоохранения в стране постоянно меняется,
совершенствуется вместе с развитием общества точно также, как и во всех
странах в мире. Для того, чтобы глубже изучить свою систему, необходимо
взглянуть на нее как бы со стороны, сделать научный анализ системы и
оценить альтернативные варианты, известные в мире (рис. 6.2). На этой
основе можно более осмысленно участвовать в творческой работе по
совершенствованию системы стоматологической помощи населению на
коммунальном уровне.
Рис. 6.2. Изучение систем стоматологической помощи
Анализируя системы, следует использовать международные критерии
оценки. Особенно важна максимальная объективизация оценок, так как
субъективное мнение, особенно на основе поверхностного изучения системы,
кроме дезориентации ничего не дает.
Определимся, что означает привычное для всех нас слово "система".
Применительно к нашему предмету изучения система - это совокупность
институтов власти и охраны здоровья, действующих в определенном
порядке по обеспечению стоматологической помощи населению.
Институты, порядок их взаимодействия и конкретные механизмы
обеспечения населения стоматологической помощью в Республике Беларусь
изучаются на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения.
В рамках этой главы представлены различные системы охраны

95
стоматологического здоровья в сравнении и в свете задач Всемирной
Организации Здравоохранения: здоровье всем.
В мире существуют три базовые системы стоматологической помощи
населению: а) общественная или государственная, б) частная, в) страховая.
По существу можно говорить о преобладании одной из названных
систем в той или иной стране. Смешение систем произошло по-видимому
потому, что ни одна из них не является идеальной, так что каждая страна
выбирает все лучшее, что накоплено в мировом опыте и в зависимости от
политических, экономических и иных условий и факторов.
Как складывались системы исторически.
От первобытного общества до семнадцатого столетия никакой системы
оказания стоматологической помощи населению в том смысле как мы ее
понимаем не было. Этот вид общественных отношений саморегулировался
(рис. 6.3).
Рис.6.3. Саморегулирующиеся системы стоматологической помощи
(объяснение в тексте)

96
Вначале появился пациент (рис. 6.ЗА). Потребность в лечении
обусловила возникновение знахаря, который в меру своих природных
способностей бесплатно оказывал помощь (рис.б.ЗБ). По мере роста зубных
болезней и увеличения количества пациентов знахари по зубным делам стали
заниматься этой работой на постоянной основе и брали плату за свои услуги
в виде натуральных продуктов. Таким образом, корни частной и платной
стоматологии уходят глубоко в древние века и не являются изобретением
капиталистического общества.
В восемнадцатом веке в странах Западной Европы, а затем и в России
пациенты, страдающие зубной болью, стали больше доверять общим
хирургам, чем знахарям. Постепенно от хирургии отпочковался зубной
хирург, который занимался в основном удалением больных зубов (рис 6.3В).
Знахари тоже не сидели сложа руки. Многие из них стали первыми
студентами зубоврачебных школ. Это были 50-80-е годы прошлого столетия,
т.е. не более 120-150 лет тому назад (рис. 6.4).
Рис. 6.4. Эволюция зубоврачебной профессии
I :
до 17 века 18 век 19 век 20 век
Система стоматологической помощи до конца девятнадцатого столетия
была одна во всех странах, включая Беларусь - частное
предпринимательство или, на языке ВОЗ, прямые расчеты пациента с
врачом.

97
По мере становления системы частного предпринимательства и
экономического развития стран постепенно возникли проблемы в оказании
стоматологической помощи населению, которые ВОЗ классифицирует на три
группы:
1) биологические факторы;
2) отношение врачей и населения к#болезням;
3) вопросы управления.
К биологическим факторам, которые влияют на виды и объем
стоматологической помощи, относятся болезни зубов, их распространенность
и интенсивность. Как известно, в большинстве стран Европы в конце
девятнадцатого столетия такая болезнь, как кариес зубов, приобрела черты
пандемии. Стали известны кариесогенные факторы, такие, как употребление
сладких продуктов и другие, которые не могли регулироваться частными
врачами.
Отношение населения к факторам риска возникновения болезней в то
время не изучалось, а частный врач в ожидании пациента и заработка не
интересовался этими проблемами.
Эффективное управление системой оказания стоматологической
помощи в то время было затруднено, так как были глубокие противоречия ее
составляющих компонентов и еще не было научно обоснованной концепции
стоматологического здоровья.
Эти проблемы и привели примерно в 1880 году к рождению системы
альтернативной частной так называемой страховой системы
стоматологической помощи (рис. 6.5).
Рис. 6.5. Рождение альтернативных систем стоматологической
помощи

98
Страховая стоматологическая помощь
Система впервые появилась в Центральной Европе, Австро-Венгрии и
Германии, как уже было указано в 80-х годах прошлого века, а затем, в
период между первой и второй мировыми войнами - в Чехословакии,
Польше, Румынии и Югославии. В 40-х годах текущего столетия страховая
стоматология распространилась на Бельгию, Данию, Францию и
Нидерланды, а также частично внедрена в Греции, Италии и Испании.
Система страховой стоматологической помощи - это одна из форм
индивидуального страхования, которая финансируется из средств,
внесенных застрахованным пациентом.
Вначале страхование было ограничено только для рабочих. В рамках
страховки можно было рассчитывать на удаление зубов без анестезии.
Постепенно объем страховой стоматологической помощи расширялся по
трем направлениям:
1) охват всех рабочих и служащих государственных и частных
предприятий и учреждений;
2) охват семей стоматологической помощью;
3) увеличение объема стоматологической помощи, включая все
хирургические операции, пломбирование зубов и частично ортодонтическое
и ортопедическое лечение.
Стоматологи в названных выше странах вначале сильно
препятствовали внедрению страховой системы, опасаясь ограничений их
свободной профессии и снижения качества лечения. Частично эти опасения
оправдались. Однако стали очевидными и преимущества страховой системы
перед чаетной:
1) стоматолог получил уверенность в своих доходах, благодаря росту
заинтересованности населения поддерживать свое здоровье;
2) с ростом экономического потенциала стран увеличивались
страховые взносы и соответственно доходы стоматолога.
В настоящее время в странах, где функционирует страховая система,
стоматологи удовлетворены платой страховых компаний за их работу и
больше не протестуют, как это было при внедрении системы.
Общественная система стоматологической помощи населению
Первые зачатки общественной системы появились еще во времена
внедрения страховой системы, т.е. 110-115 лет назад, а не 70 лет, как
ошибочно утверждают многие советские стоматологи.

99
В основе зарождения системы были активисты, частные врачи
стоматологи, которые на коммунальном уровне ставили перед властями
вопросы финансирования программ стоматологической помощи
школьникам. Первая программа общественной стоматологической помощи
была организована в конце прошлого века в городах Страсбурге и Цюрихе.
Как известно, аналогичные программы были инициированы примерно в то
же время и в России.
В 20-х годах текущего столетия программы общественной системы
стоматологической помощи широко распространились во многих
европейских странах и включили не только школьников, но беременных
женщин, а также другие группы населения повышенного риска к болезням
зубов.
Общественная система стоматологической помощи
Дата рождения: 1880
Месторождения: Страсбург (Франция) и Цюрих (Швейцария)
Направления развития:
1) систематическое лечение школьников;
2) систематическое лечение других групп населения
повышенного риска;
3) коммунальная профилактика;
4) общественное финансирование программ лечебно-
профилактической стоматологической помощи для
всего населения страны.
Согласно документам ВОЗ, теория и Практика систематического
стоматологического лечения школьников в рамках общественной системы
была разработана и апробирована в Германии. Для всего населения на уровне
страны общественная или государственная система стоматологической
помощи была внедрена впервые в СССР.
В 50-х годах система, аналогичная советской, была внедрена в
социалистических странах Восточной Европы. В ряде других стран,
например Англии, также была внедрена государственная система
стоматологической помощи, однако организация этой системы существенно
отличалась.

100
Сегодня весь мир можно разделить на три группы стран, где
преобладает частная, страховая или общественная система
стоматологической помощи населению. Эти системы постоянно развиваются
и совершенствуются.
Стало очевидным, что развитие неограниченной частной практики не
допускается ни в одной цивилизованной стране, но эта система не только
сохраняется, но и успешно решает многие проблемы охраны
стоматологического здоровья населения, особенно в плане повышения
личной ответственности и мотивации пациента, а также совершенствования
качества лечения. Мы остановимся более подробно на частной практике
стоматолога в следующей главе.
Страховая система из-за лимитации видов и объема услуг в ряде стран
все больше интегрирует с общественной системой, особенно в сферах
профилактики и широкого охвата населения.
Рассмотрим наиболее типичные примеры развития систем
стоматологической помощи населению в избранных странах.
Алжир
До 1962: частная практика;
1962 (получение независимости) - 1974: переход в общественную
систему;
с 1974: общественная система;
ограниченная частная система (только в сельской местности).
До 1962 года, т.е. до получения независимости, в стране
стоматологическая помощь населению оказывалась исключительно
частнопрактикующими стоматологами, получившими образование во французских
университетах. Оплата лечения была прямая, т.е. пациент платил
непосредственно врачу. С приобретением самостоятельности Алжир потерял
почти всех стоматологов, так как они покинули страну.
В переходный период времени, который длился 12 лет, до 1974 года,
были подготовлены национальные кадры для стоматологической помощи в
количественном соотношении 1 стоматолог на 34 тысячи населения. Для
лечения населения были открыты медико-социальные центры, поликлиники
и госпитали, в которых оказывали стоматологическую помощь за небольшую
плату, а некоторым категориям граждан - бесплатно. В этот период
существовал также частный сектор с прямой полной оплатой или через
страховые агентства.

101
С 1974 года серией законодательных актов система стоматологической
помощи в Алжире приобрела следующие организационные формы:
Частная практика разрешена только в сельских районах,
исключительно для алжирских стоматологов после семи лет обязательной
работы в государственном секторе стоматологической помощи. Кроме этого,
стоматолог, имеющий кабинет, должен пять дней с утра отработать в
государственной амбулатории. Разрешение на частную практику выдается
Министерством общественного здоровья.
В стране создана сеть общественных стоматологических учреждений, в
которых оказывается бесплатная помощь населению. Однако не хватает
персонала, недостаточно стоматологических материалов и оборудования.
Модель стоматологической помощи в Алжире характерна для
большинства развивающихся стран Среднего и Ближнего Востока.
Чехия
До 1900: частная практика;
1900 - 1948: преобразование частной системы в национальную
страховую систему;
1948 - 1966: страховая система;
с 1966: государственная социалистическая (общественная)
система;
~ 1990: преобразование государственной системы в страховую и
частную.
ДО 1900 года на территории, которая образовалась как Чехословакия, а
теперь Чехия, была частная система стоматологической помощи с прямой
оплатой. В течение последующего периода вплоть до 1948 года большинство
частных стоматологов работали в системе страховых компаний, которые в
1948 году преобразовались в национальную страховую службу, а с 1966 года
в государственную социалистическую систему. Введен участковый принцип
обслуживания населения и нормативы приема пациентов. До 1990 года
лечение было бесплатное. Частная практика разрешалась, но была очень
лимитированной.

102
Примерно с 1990 года по настоящее время в стране происходит
преобразование государственной системы обратно в страховую и частную.
Большинство стоматологических поликлиник закрыты или кабинеты в
них арендуются частными врачами. Кабинеты организованы также в
квартирах и других помещениях, где только возможно. Работа стоматологов
организована таким образом, что деньги за лечение большинства пациентов и
в первую очередь детей они получают от государства по предъявлению
отчета о проделанной лечебной работе. В других случаях пациенты платят за
лечение непосредственно врачу.
Финляндия
До 1909: частная система;
1909-1972: развитие общественной системы для школьников;
частная система для взрослых;
с 1972: общественная система для школьников, студентов,
военных, инвалидов, престарелых;
частная система для остальных;
государственная программа профилактики для всего
населения.
Как известно, для Финляндии характерны высокое качество
стоматологической помощи и резкое снижение заболеваемости населения. До
1909 года в стране была только частная система. В 1909 году в Финляндии
организована общественная стоматологическая помощь школьникам, которая
постепенно развивалась до полного охвата школьников в 1972 году.
Общественная система стоматологической помощи также охватывает
студентов, военных, инвалидов и престарелых людей. Для других групп
населения стоматологическая помощь оказывается частными стоматологами
и оплачивается напрямую пациентом врачу в полном объеме. Страховой
системы в Финляндии не было.
С 1972 года в Финляндии введен закон о расширении общественного
сектора на все население страны. Организованы центры здоровья, каждый из
которых обслуживают примерно 10 тысяч человек. В задачи этих центров
входит профилактика, воспитание здорового образа жизни, а также
регулярные осмотры, обучение гигиене и местные аппликации фторидов
всем детям и подросткам до 17 лет бесплатно. Лечение частично

103
оплачивается пациентами, но его стоимость значительно меньше, чем в
частных кабинетах.
Англия
До 1907: частная система;
1907-1917: внедрение общественной системы для младших
школьников, беременных, кормящих матерей;
1907-1926: развитие страховой системы для 10 млн населения;
1946: внедрена общественная система для всего населения;
частная система существует как альтернативная.
Первая общественная стоматологическая клиника открылась в Англии
в 1907 году для лечения школьников. В течение 10 лет программа
расширялась для всех младших школьников, а также беременных и
кормящих женщин. Параллельно вводилась страховая система, которая
позволила уже к 1926 году получать возмещение затрат на лечение у частных
врачей для половины населения страны.
В 1946 году в стране введена общественная стоматологическая система
для всего населения. Однако врачи-стоматологи работали в своих частных
кабинетах. Система администрируется Национальным департаментом
здоровья, который осуществляет планирование, финансирование и оценку
результатов работы общественной системы.
Каждый житель в Англии может выбирать врача по своему
усмотрению. Как правило, это семейные врачи-стоматологи широкого
профиля. Дорогостоящее стоматологическое лечение, например
протезирование, пациент частично (~ 50%) оплачивает. Существуют
ограничения цен на платные услуги, которые устанавливаются
департаментом. Государство оплачивает врачам зарплату согласно
заключенному контракту для обслуживания населения.
Кроме государственной системы в Англии есть также частная система,
куда могут обратиться все желающие. Имеются также государственные
клиники (поликлиники), в которых работают специалисты, и куда
направляются пациенты из частных кабинетов для более сложного лечения.
Лечение в государственных поликлиниках бесплатное.
Таким образом, как было очевидным на приведенных примерах, сама
система (частная, страховая или общественная) это по сути только

104
определенные структуры и рычаги, с помощью которых реализуются цели
обеспечения стоматологического здоровья населения. В этой связи логично
оценивать не систему, а результаты, используя международные показатели
качества стоматологической помощи, рекомендованные Всемирной
Организацией Здравоохранения.
ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ
Определение показателей
Как указывает само название, показатели представляют собой
характеристику или отражение определенной ситуации. В документах ВОЗ
по оценке программ здравоохранения показатели определяются как
"переменные величины, с помощью которых можно оценивать
изменения". Показатели особенно важны в тех случаях, когда изменения
нельзя оценить непосредственно. Идеальные показатели должны быть
действенными, т.е. должны действительно измерять то, что они призваны
измерять; показатели должны быть объективными, т.е. должны показывать
одни и те же величины при проведении оценки различными людьми в
одинаковых .обстоятельствах; они должны быть чувствительными, с тем
чтобы реагировать на изменение положения дел; они должны быть
конкретными, т.е. отражать изменения только в определенной ситуации.
Идеальные показатели должны быть
• [ действенными]
• [ объективными 1
'[чувствительными
'[конкретными Г

105
В реальной жизни существует очень немного показателей, которые
соответствуют перечисленным критериям. Поэтому научная обоснованность
показателей имеет свои ограничения. Как указано выше, показатели могут
быть лишь отражением "реального явления". Чаще всего они являются
косвенными или частичными измерителями сложных явлений, однако при
последовательном использовании (на протяжении определенного периода)
они могут указывать направление и скорость изменений и служить для
сопоставления различных областей или групп людей.
В странах СНГ используются четыре группы показателей,
характеризующих здоровье:
1) демографические,
2) показатели заболеваемости,
3) показатели инвалидности,
4) показатели физического развития.
В принципе с названными показателями созвучны четыре категории
показателей охраны здоровья, рекомендованные Всемирной Организацией
Здравоохранения:
• показатели, касающиеся политики в области здравоохранения;
• социальные и экономические показатели;
• показатели обеспеченности медицинской помощью;
• показатели состояния здоровья, включая качество жизни.
В прошлом существовала тенденция уделять почти все внимание
показателям состояния здоровья. Однако значение "здоровье для всех" как
оно трактуется в глобальной стратегии ВОЗ по его достижению, а именно,
как достижение такого уровня здоровья, который позволит всем народам
вести продуктивный в социальном и экономическом плане образ жизни
обосновывает, почему также необходимы другие категории показателей
(рис. 6.6).

106
Рис 6.6. Взаимосвязь показателей стоматологического
здоровья с общественными институтами

107
Рассмотрим более подробно показатели, рекомендуемые ВОЗ, 1981.
ПОКАЗАТЕЛИ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
1) Показатели, касающиеся политики в области
здравоохранения:
- политические обязательства по достижению здоровья для
всех;
- распределение ресурсов;
- степень равномерности распределения ресурсов
здравоохранения;
- степень участия населения в работе по достижению здоровья
для всех;
- система организации и руководства.
2) Социальные и экономические показатели, связанные
со здравоохранением:
- темпы роста населения;
- валовой внутренний продукт;
- распределение доходов;
- условия работы;
- показатель грамотности взрослого населения;
- жилищные условия;
- обеспеченность продуктами питания.
3) Показатели обеспеченности медицинской помощью:
- охват населения первичной медико-санитарной помощью;
- охват населения консультативными службами.
4) Показатели состояния здоровья:
- ожидаемая продолжительность жизни при рождении;
- общие заболевания;
- стоматологические заболевания.

108
Система организации и руководства
Если правительство принимает политические обязательства по охране
здоровья, то устанавливается необходимая система организации и
руководства для развития национального здравоохранения (рис. 6.7). Оценка
правильности установленной системы организации может быть произведена
при получении ответов на следующие вопросы:
существует ли надежная взаимосвязь между различными
организационными уровнями и отделами здравоохранения;
- существуют ли механизмы для укрепления этих связей и совместного
проведения определенной политики по развитию стоматологической
помощи;
- все ли технические отделы министерства здравоохранения принимают
участие в совместном руководстве программами по оказанию первичной
медико-санитарной помощи;
- вовлекаются ли надлежащим образом в исследовательскую работы
группы специалистов и учебные заведения.
Рис. 6.7. СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ И РУКОВОДСТВА
МГМИ
Ученые
Министерство
Здравоохранения
Отдел А
Отдел В

109
Показатели обеспеченности стоматологической помощью
Удобно было бы иметь комплексный показатель обеспеченности
населения стоматологической помощью, с тем чтобы можно заявить,
например, что 75% населения обеспечено помощью хорошего качества. Но в
настоящее время не существует ни одного удовлетворительного показателя
такого рода, и необходимо детализировать такие общие понятия как "охват"
и "обеспеченность стоматологической помощью" и попытаться создать
надежные показатели для каждого аспекта этих понятий. Одним из способов
детализации может быть выделение различных уровней системы - например,
первичной медико-санитарной помощи в отличие от специализированных
видов помощи, а также рассмотрение различных параметров обеспеченности
стоматологической помощью в плане ее наличия, доступности и
использования (рис. 6.8).
Рис.6.8.
Обеспеченность стоматологической помощью
охват
качество?;
обеспеченность
Первичная
профилактика
•J Неотложная
помощь
Комплексное
лечение (врач
широкого профиля)
{
Ортопедическая
Периодонтологи ческая
-С

но
ОПРЕДЕЛЕНИЯ:
наличие: соотношение между населением
административно-территориальной единицы (района и т.д.) и
учреждениями здравоохранения, а также их персоналом (например,
количество населения на одну стоматологическую поликлинику,
врача);
- доступность: количество или доля данного населения, в
отношении которого имеется вероятность того, что оно может
воспользоваться услугами специализированных учреждений и
служб здравоохранения, учитывая, что имеются определенные
препятствия к доступу, которые могут носить характер физический
(расстояние, время в пути), экономический (дорожные расходы,
стоимость обслуживания), общественный и морально-
психологический (например, языковый барьер);
- использование: количество или доля населения,
пользующегося услугами данной службы здравоохранения; этот
показатель может быть соотнесен с тем количеством или
процентом населения, которое нуждается в услугах данной службы.
Наличие
"Наличие" является несовершенным показателем обеспеченности
стоматологической помощью. Поэтому его следует дополнить другими
показателями.
Физическая доступность
Физическая доступность служб имеет первостепенное значение.
Должно быть найдено определение термина "доступность": например, на
расстоянии часа ходьбы или часа езды на машине. Это определение может
варьировать в различных районах и зависит от вида помощи. Например,
службы неотложной стоматологической помощи должны быть ближе
расположены по отношению к жилью.
Экономическая и морально-психологическая доступность
Экономическая доступность подразумевает возможность для
отдельных лиц или общества оплатить стоимость обслуживания; если служба

Ill
имеется в наличии, но либо индивидуум, либо общество не могут позволить
себе воспользоваться ею, это значит, что она недоступна.
Морально-психологическая доступность означает, что имеющиеся
службы приемлемы для тех, кому они предоставляются, а также службы
считаются соответствующими первоочередным потребностям или
обеспечивают соответствующее качество стоматологической помощи.
Использование служб
Использование служб, или истинный охват определяется той долей
населения, нуждающегося в помощи, которая действительно пользуется ею в
течение данного периода времени, обычно в течение года. При определении
истинного охвата необходимо установить минимально приемлемые уровни
или нормы помощи. В ряде случаев, несмотря на наличие учреждений,
отсутствие лекарств или низкий уровень обслуживания приводят к тому, что
население не прибегает к помощи служб. Другими причинами непосещения
являются работа учреждений в часы, когда население не может посещать их
ввиду занятости на работе.
Численность населения, реально использующего данный вид службы,
можно определить без особых трудностей при наличии системы регистрации.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ (ОХВАТ)
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
• Группы населения, страдающие редко
встречающимися, но опасными болезнями.
• Группы инвалидов и обездоленных:
- инвалиды вследствие физических нарушений;
- инвалиды вследствие психических расстройств;
- лица, находящиеся в неблагоприятных условиях с точки зрения
социального окружения, образования, финансового положения и
эмоционального воздействия;
- политически ущемленные люди;
- пожилые.
• Лица, страдающие инфекционными болезнями.

112
Группы населения, страдающие редко встречающимися, но
опасными болезнями
Некоторые группы населения страдают очень серьезными
инвапидизирующими и иногда угрожающими жизни болезнями полости рта
(например, злокачественными новообразованиями, генетическими
расстройствами и выраженными челюстно-лицевыми нарушениями).
Известна связь между развитием злокачественных новообразований и
потреблением табака, а также другими вредными привычками.
Организаторы здравоохранения, специалисты в области планирования и
стоматологический персонал должны быть осведомлены о существовании
особых групп повышенного риска и готовы провести необходимые
обследования с целью их идентификации и разработки для них особых
программ. В условиях Беларуси большой медико-социальной проблемой
является загрязнение окружающей среды радионуклидами и потенциальная
угроза для стоматологического здоровья населения.
Группы инвалидов и обездоленных
Обездоленные люди и инвалиды в результате психических расстройств
или физических нарушений • часто живут в условиях, которые
предрасполагают к развитию болезней и угрожают здоровью, и подчас
имеют лишь весьма ограниченный доступ к действующим системам медико-
санитарного обслуживания.
Инвалиды вследствие физических нарушений
У лиц с физическими нарушениями могут иметь место расстройства
двигательной активности и другие патологические состояния, нарушающие
их способность выполнять меры самопомощи с целью гигиены рта. Они
могут оказаться неспособными отказаться от пищевого рациона,
предрасполагающего к заболеваниям зубов и полости рта, и в то же время
испытывать трудности, связанные с получением нормального
стоматологического обслуживания.
Инвалиды вследствие психических расстройств
К наиболее серьезным проблемам инвалидов вследствие психических
расстройств относятся те, которые связаны с оказанием самопомощи и
поддержанием гигиены полости рта, с отношением к ним со стороны
стоматологов, с чувством испытываемого ими страха и стыда, а также с
неадекватным возмещением расходов со стороны страховых обществ. Такие
проблемы часто усугубляются в условиях закрытых учреждений, в которых

113
отсутствие внимания к гигиене полости рта как компоненту охраны здоровья
и неадекватная практика ведения больных, могут способствовать развитию
болезней (например, награда за "хорошее" поведение в виде сладостей).
Часто нелегко преодолеть препятствия на пути организации
профессионального обслуживания как для лиц, помещенных в закрытые
учреждения, так и для больных, живущих дома.
Лица, находящиеся в неблагоприятных условиях с точки зрения
социального окружения, образования, финансового положения и
эмоционального воздействия
Для низших социально-экономических классов общества часто
характерен феномен "культурного отставания". Эти люди материально не
обеспечены, не имеют хорошего жилья; значение, которое они придают
здоровью, и их мнение о службах здравоохранения часто существенно
отличаются от таковых в менее неблагополучных группах населения; они
могут не располагать практическими навыками, способствующими
сохранению здоровья. Там, где уровень образования невысок, больше
предпосылок для формирования нездоровых пищевых привычек и более
низких уровней общей гигиены и гигиены полости рта. Некоторые люди
панически боятся лечить зубы и малоспособны справиться с подобными
ситуациями. Все эти факторы являются препятствием на пути к обеспечению
таких групп населения квалифицированным стоматологическим
обслуживанием.
Политически ущемленные люди
К этой категории относятся отдельные лица и целые семьи, вырванные
из нормально функционирующего общества в результате войн или других
катаклизмов (например, жители лагерей для перемещенных лиц). Такие лица
подвергаются воздействию многих неблагоприятным факторов,
обрушивающихся на другие неблагополучные группы населения и,
следовательно, имеют те же проблемы гигиены полости рта.
Пожилые
Пожилые часто сталкиваются с проблемами гигиены полости рта и
трудностями доступа к стоматологическим службам. Это особенно
характерно для находящихся в закрытых учреждениях или живущих в
одиночестве дома и едва способных обслуживать себя. Для этой группы
также характерны такие специфические состояния, как старые, плохо
подогнанные зубные протезы и грибковые инфекции.

114
Лица, страдающие инфекционными болезнями
Лица, инфицированные (или потенциально инфицированные) вирусом
гепатита В или вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), могут иметь
особые проблемы доступа к. стоматологическим службам. Существуют
практические проблемы предупреждения перекрестных инфекций, а также
этические и практические проблемы стоматологов, которые отказываются
лечить таких больных в своих кабинетах. Группа жертв ВИЧ особенно ярко
иллюстрирует важность роли, которую играют стоматологи в выявлении и
лечении ранних признаков общего заболевания, а также в предоставлении
консультаций относительно того, как избежать риска заражения.
Качество помощи
В идеальном случае показатели охвата должны дополняться
показателями качества помощи, хотя использование служб также является
отражением их качества. Может быть разработан ряд показателей, которые
будут введены в систему мониторинга.
Показателем состояния полости рта является индекс КПУ, т.е.
среднее число кариозных, отсутствующих или запломбированных зубов.
Данный показатель отражает степень стоматологических заболеваний и
уровень оказания зубоврачебной помощи: например, среднее число не
более трех кариозных, отсутствующих или запломбированных зубов в
возрасте 12 лет было предложено ВОЗ в качестве приемлемого уровня
состояния полости рта.
В Европейском региональном бюро (Копенгаген, Дания) Всемирной
Организацией Здравоохранения в 1992 г. была разработана электронная
информационная система мониторинга качества стоматологической помощи
населению «Oratel»* [12], которая успешно применяется в ряде стран
Западной Европы. Часть этой системы предложена для стран Восточной
Европы в виде ORAL status - EAST. Получены положительные результаты
использования системы в Венгрии, Польше и других странах, желающих
улучшить качество стоматологической помощи.
Очень важно, что рекомендуемая информационная система ВОЗ может
применяться не только в государственных стоматологических ЛПУ, но и в
частных кабинетах, имеющих компьютер. Система позволяет оценивать
качество работы отдельных врачей, кабинетов, отделений, поликлиник,

115
районов, областей, республики, а также на международном уровне, так как
критерии стоматологического здоровья "Oral Status-east" сопоставимы во
всех странах.
В информационной системе качества стоматологической помощи Ога]
Status EURO используются следующие индикаторы:
Возраст 6 лет:
Процент здоровых (свободных от кариеса зубов) детей
Возраст 12 лет:
Средний КПУ зубов
Возраст 18 лет:
Среднее число удаленных зубов «У» по поводу осложнений
кариеса
Число здоровых секстантов по индексу CPITN
Возраст 35-44 года:
Среднее количество сохранившихся зубов
Процент беззубых лиц
Среднее КПУ зубов
Среднее число секстантов периодонта с глубокими карманами
Возраст 65-74 года:
Процент лиц, сохранивших функцию зубочелюстной системы
Процент беззубых
Среднее число секстантов с глубокими периодонтальными
карманами

116
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС - ЕВРО
(ORAL STATUS EURO)
Компьютерная программа
Электронная форма пациента
Страна
Область Район
Место: 1 =город
I I 2=село
3=пригород
Год
Месяц Регистрационный номер
Фамилия, инициалы
Адрес
Возраст
Пол I I муж 1
жен 2
Возраст 6 лет
Свободен от кариеса Да| I Нет| I
Возраст 12 лет
П
КПУ зубов

117
Возраст 18 лет
У
CPITN
Число здоровых
секстантов
Возраст 35-44 года
Полная адентия Да
□ ""□
Число имеющихся зубов
К I I I П
КПУ зубов
CPITN
Число здоровых
секстантов
Возраст 65-74 года
Функционирующая Да I I Нет I I
зубочелюстная система I ' * *
Полная адентия
Да Г~~\ Нет Г"I
CPITN
Число секстантов с
глубокими карманами

118
Кадры стоматологической помощи
Наличие различных категорий работников стоматологической помощи
для выполнения разнообразных функций является условием для охвата
населения стоматологическим обслуживанием. Важное значение имеют
географическое распределение различных категорий кадров и определение
соотношения между ними.
Следует обратить внимание на следующие показатели:
□ соотношение между численностью населения и числом работников
стоматологической помощи различных категорий, в особенности с
учетом географического распределения, т.е. в провинциях, районах, в
городской или сельской местности. Для иллюстрации отклонений от
среднего показателя может быть составлена "карта" таких
соотношений по стране;
□ соотношение между различными категориями работников, как
например, между врачами и сестрами, гигиенистами, зубными
техниками;
а соотношение между всеми работниками стоматологической помощи и
остальными сотрудниками системы здравоохранения;
а согласование учебных программ стоматологического факультета с
потребностями достижения стоматологического здоровья.
Методология управления
При определении методологии управления системой оздоровления
полости рта, основанной на подходе с позиций первичной медико-
санитарной помощи, Комитет экспертов ВОЗ счет необходимым, чтобы
каждая система управления включала:
1) мониторинг тех важнейших элементов системы стоматологического
обслуживания, которые могут быть использованы для определения и
прослеживания тенденций в состоянии полости рта групп населения;
2) оценки эффективности и результативности системы в деле
укрепления здоровья человека;
3) оценки сравнительной важности компонентов системы с позиций
первичной медико-санитарной помощи;
4) обеспечения информации по широкому кругу вопросов на любом
уровне - от индивидуального до международного.

119
ВОЗОВСКАЯ МОДЕЛЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО
ОБСЛУЖИВАНИЯ
Оздоровление полости рта следует считать одним из аспектов общей
охраны здоровья и благосостояния общества (рис.6.9). Любая специфическая
система стоматологического обслуживания оправдана лишь в том случае,
если она способствует поддержанию здоровья общества. Независимо от
уровня, на котором она действует (местный или национальный), и несмотря
на сохранение ею своей дискретной сферы ответственности, ее
организационная структура должна быть способна к интеграции в более
широкую систему общей медико-санитарной помощи.
Рис.6.9.
ВОЗовская модель стоматологического
обслуживания
система
стоматологической помощи
населению, программа
оздоровления
Организационную схему программ оздоровления полости рта можно
анализировать в форме модели, а именно структура - процесс действия -
результаты (A.Donabedian, США, 1969) (рис. 6.10).

120
Рис. 6.10. Организационная схема программы
(практической реализацией
системы стоматологической помощи)
процесс
действия
Эта модель позволяет разработать, осуществить и оценить достоинства
и недостатки всех систем здравоохранения, научных исследований, форм
подготовки персонала и обслуживания.
Структура
Типы структуры, которые можно рассматривать в рамках социальной
системы, включают структуры подчинения, коммуникационные,
политические или экономические структуры, такие, как правительственные
организации, организации здравоохранения и программы оздоровления
полости рта на коммунальном уровне:
СОЦИАЛЬНАЯ СИСТЕМА
Структура
стоматологи ческой
\помощи j
~* Правительственные институты
-«-Социальные институты
-* Организации и учреждения здравоохранения
~** Стоматологические учреждения
-►Другие, взаимосвязанные

121
Процесс действия
В организации служб стоматологической помощи прослеживаются
5 основополагающих процессов:
[изыскание информации )посредством проведения независимых
научных исследований;
[распространение информации! например, с помощью печатных
издании;
применение знаний и навыков для [ предоставления
стоматологического обслуживания], контроля состояния окружающей
среды (например, регулирование содержания фторидов) и производства
здоровых продуктов;
[оценка Процедур, исходя из профессиональной этики, законов,
правил, политических курсов, рекомендаций, критериев и стандартов;
административное руководство , т.е. управление персоналом,
базовыми средствами, материалами, фондами и другими ресурсами с
тем, чтобы облегчить реализацию перечисленных выше четырех
процессов.
Резу л ьтати в н ость
Для анализа результативности стоматологической
помощи применяется фактор ОЖИДАНИЯ широких масс
населения.
ОЖИДАНИЯ
оцениваются по четырем параметрам
вынужденное (эпизодическое) обращение Получение неотложной
помощи. Фаталистическое отношение к собственному здоровью.
Восполнение дефекта Понимание полезности стоматологии,
однако бремя ответственности возлагается на персонал.
Реабилитация. Восстановительное лечение Ожидается, что
обслуживающий персонал сохранит зубы.
Профилактика Главная ответственность за поддержание
здорового состояния зубов ложится на индивида.

122
Ожидания широких масс населения являются важным фактором при
анализе результативности программы оздоровления полости рта. Они могут
быть оценены по следующим четырем параметрам:
- Вынужденное (эпизодическое) обращение. Это получение неотложной
помощи. Такие услуги не рассматриваются как желательные. Среди
населения возможно превалирование фаталистического отношения к
собственному здоровью.
- Восполнение дефекта. Заключается в удалении и протезировании
зубов. При этом отмечается понимание полезности стоматологии, однако
бремя ответственности возлагается на персонал, от которого ждут
безболезненного лечения и восстановления внешнего вида.
- Восстановительное лечение. Включая изготовление несъемных
зубных протезов, ортодонтических аппаратов, а также лечение болезней
периодонта. Ожидается, что обслуживающий персонал сохранит зубы.
- Профилактика. Санитарное просвещение и помощь в поддержании
здорового состояния зубов и полости рта и предупреждении болезней.
Главная ответственность за поддержание здорового состояния зубов и
полости рта ложится скорее на каждого индивида, а не на лечебный
персонал.
Наиболее важной целью любой программы оздоровления зубов и
полости рта должно быть конвертирование эпизодического,
реабилитационного и восстановительного лечения в "ожидание"
преимущественно профилактического обслуживания и культивирование
взглядов и норм поведения населения, ориентированных на профилактику.
На рис. 6.11 проиллюстрированы ориентировочные доли четырех параметров
ожиданий в двух игровых моделях: ВОЗ и страны А.

123
рис. б.п. Модели ожиданий
по ВОЗ
лечение
профилактика
реабилитация
неотложная помощь
Страна А
профилактика
лечение
неотложная
помощь
реабилитация

124
Модель стоматологического обслуживания, предложенная ВОЗ,
основывается на концепции первичной медико-санитарной помощи (рис.
6.12). Можно идентифицировать первичную медико-санитарную помощь,
первый уровень лечебно-консультативной помощи и второй, или
окончательный, уровень лечебно-консультативной помощи, однако в разных
ситуациях и разных странах они могут отличаться. Мероприятия, которые
осуществляются на всех трех уровнях обслуживания, должны дополнять друг
друга.
Рис. 6.12. Модель основного стоматологического
обслуживания, предложенная ВОЗ
1-
УРОВЕНЬ ПЕРВИЧНОЙ
I МЕДИКО-САНИТАРНОЙ
N' ППЛЛГНПЫ
ПОМОЩИ
J
<гЛ
ПЕРВЫЙ УРОВЕНЬ

ЛЕЧЕБНО-КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОМОЩИ
^=4
, ВТОРОЙ УРОВЕНЬ
I
ЛЕЧЕБНО-КОНСУЛЬТАТИВНОЙ ПОМОЩИ

125
Элементы модели основного стоматологического обслуживания
Уровень первичной медико-санитарной помощи
• Содействие оздоровлению полости рта через воспитание здорового образа
жизни.
• Придание приоритетного значения профилактике.
• Вовлечение населения и институт лидеров; уделение внимания социальной
приемлемости и экономической целесообразности предлагаемых мер.
• Интеграция стоматологической помощи в общую охрану здоровья человека.
• Обеспечение доступности первичной стоматологической помощи для всех.
• Максимальная самопомощь, стимулирующая состояние самообеспеченности.
• Регулярное взаимодействие с населением путем
получения информации от населения (осмотры и обследования);
- сообщения информации населению по важным для жизни вопросам и
развития сознательного отношения к здоровью;
обучения и инструктажа населения.
• Минимальные меры вмешательства с акцентом на неинвазивные процедуры.
• Надлежащая лечебно-консультативная помощь.
• Подбор необходимого персонала и технологии.
Первый уровень лечебно-консультативной помощи
• Общее восстановительное и реабилитационное лечение.
• Действия, по мере надобности дополняющие каждую из служб на уровне
первичной помощи.
Второй уровень лечебно-консультативной помощи
Специализированные службы для лечебно-консультативной помощи
Рис. 6.13. Схема первичной стоматологической помощи
Районный центр
Районный центр
Крупные села
Средние села
Небольшие поселки
Специализированная помощь
Консультации
Обучение персонала
Организация ПСП
Профилактика
Все виды лечения (кроме
,ч\л хирургии и ортолонтии)
<<— Профилактика
J Неотложная помощь
|^ Простое лечение
Г"" Профилактика
J Первая помощь
I Направление

126
Уровни отчетности в области стоматологического обслуживания
Степень сложности регистрации данных персоналом
стоматологических служб варьирует в широких пределах и диктуется
требованиями системы, в рамках которой они работают. Так, например, там,
где существуют комплексные общественные или частные системы
возмещения расходов на стоматологическую помощь, необходимость
удовлетворения потребностей этих систем в информации обычно приводит к
тому, что регистрируются очень подробные сведения.
ВОЗ выделяет три широкие категории данных такой отчетности.
1) Базовый уровень отчетности - это подсчет числа леченных больных
и проведенных процедур каждого типа. Он может помочь планирующим
инстанциям оценить адекватность существующего персонала, а также
установить степень рациональности предлагаемого комплекса типов
обследования.
2) Средней сложности уровень отчетности предусматривает
описание состояния больного до лечения, указание диагноза, потребностей в
лечении и процедур, предоставленных каждому обратившемуся за помощью.
Это позволяет более точно оценить соответствие и адекватность системы
стоматологического обслуживания и провести оценку отдаленной
эффективности лечения.
3) Совершенный уровень отчетности включает отчетность и
обработку раздельных данных о состояниях в динамике, диагнозах,
запланированном лечении и фактически проделанных процедурах.
В Республике Беларусь и СНГ в системе государственной сети
стоматологических ЛПУ имеется унифицированная центростремительная
ежегодная отчетность примерно базового уровня. Постепенно этот вид
отчетности распространяется на стоматологические ЛПУ и кабинеты
негосударственной формы собственности.
С 2000 года в систему отчетности планируется внедрить показатели
рекомендованные Всемирной Организацией Здравоохранения. В этом случае
уровень отчетности будет близок к совершенному (по ВОЗ). Ниже
приведена схема годового отчета, разработанная Сотрудничающим центром
ВОЗ при Минском медицинского институте и рекомендованная для
внедрения в Беларуси. Информация, необходимая для отчета, может быть
получена путем обработки "Амбулаторной карты стоматологического
здоровья" и "Журнала учета работы врача-стоматолога", в которых
используется международная кодированная система обозначения зубов и
международная терминология и классификация болезней (ICD-DA, WHO,
Geneva, 1995). Обработка данных может быть ручная или компьютерная.

127
СХЕМА ГОДОВОГО ОТЧЕТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕБНО-
ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
(ПОЛИКЛИНИКИ, ОТДЕЛЕНИЯ, КАБИНЕТЫ)
Раздел 1. Общие статистические показатели стоматологической помощи
населению
1.1. Сеть стоматологических лечебно-профилактических
учреждений, оборудование и персонал
1.2. Доступность стоматологической помощи населению
1.3. Использование стоматологической помощи населением
Раздел 2. Качественные показатели профилактической работы и
стоматологической помощи населению (международные критерии
стоматологического здоровья).
Процент здоровых детей (с интактными зубами) и полностью
беззубых взрослых пациентов, первично обратившихся к
стоматологу.
Интенсивность кариеса зубов (средний КПУ), нелеченные (К),
пломбированные (П) и удаленные (У) зубы.
Гигиена рта и периодонтальный статус стандартизированных групп
населения.
Раздел 3. Состояния и стоматологические заболевания, выявленные при
профилактических осмотрах населения и пациентов, обратившихся
за стоматологической помощью.
Раздел 4. Виды и объем лечебно-профилактической помощи населению.
Аналитическая справка.
1. Процент 6-летних детей, не имеющих кариозных временных зубов
тенденция по сравнению с прошлым годом
| |% | (уменьшение | [стабильна i (увеличение | 1 не
' ' ' ' ' ' ' 'определена

128
2. Средний КПУ зубов у 12-летних детей
нелеченпый пломбированные удаленные
КПУ кариес зубы постоянные зубы
Отчетный год
Анализ: (отметьте знаком V)
КПУ
% нелеченного кариеса
% удаленных зубов
уменьшился
уменьшился
уменьшился
стабильный
стабильный
стабильный
К % от КПУ П % от КПУ У % от КПУ
Прошлый год ^2 □ □ □ □ I I I I
увеличился
увеличился
увеличился
(объясните причины изменений)
3. Среднее количество удаленных зубов на одного первичного пациента
среди взрослого населения
отчетный год | | | |
"У" 18 лет "У" 35-44 года
прошлый год | | I |
Анализ: (отметьте знаком V)
18 лет | (уменьшение | | стабильно | [увеличение
35-44 года
(возможные причины изменений)
(уменьшение I Стабильно
увеличение
(объясните причины изменений)
4. Гигиена рта (OHI-S)
В
Анализ: (отметьте знаком V)
12 лет 15 лет
отчетный год
прошлый год
увеличение
уменьшение
стабильно
18 лет
(объясните причины изменений)

129
5. Периодонтальный статус (CPITN или КПИ, количество здоровых
секстантов)
12 лет 15 лет 18 лет
отчетный год
прошлый год
Анализ: (отметьте знаком V)
увеличение
уменьшение
стабильно
(объясните причины изменений)
6. Процент пожилых людей, полностью утерявших зубы, 65 лет и старше
отчетный год | | % прошлый год | | %
(объясните причины изменений)
Предложения. Кратко сформулируйте предложения по снижению
заболеваемости и улучшению качества стоматологической помощи
населению, которые требуют административных и иных решений,
выходящих за рамки Вашей компетенции.
ВВП
дата
учреждение
фамилия, имя, отчество, подпись

Министерство здравоохранения РБ
Учет. ф. № 043/у-98
наименование лечебного учреждения
АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
№
J& L_
(дата обращении)
Фамилия, имя, отчество
Дата рождения
Число месяц год
Пол М Ж
нен;-*нос зачеркнуть
Адрес
Жалобы
Профессия
(УЧАЩИМСЯ - I, РАБОЧИЙ - 2. СЛУЖАЩИЙ - 3. ДРУГАЯ - 9)
Обшее состояние*
Перенесенные и сопутствующие заболевания*
Развитие настоящего заболевания *
Данные объективного исследования Внешний осмотр
* В случае использования специального вопросника, укажите : "см. вкладыш".

Осмотр полости рта.
Состояние зубов
словные обозначения ( коды ):
здоровый зуб
кариес (перв., втор., осложн.) —
пломба (полностью сохраннвш.)
удален -
искусственная коронка
непрорезавшийся зуб
мостовидные протезы
Прикус
Дата
год месяц
Посто
янные
зубы
0
1
3
4
7
8

Временные
зубы
А
В
D
Е
G
7 4 7
Осмотр
первый
второй
третий
18 17 16 15 14 13 12 11
55 54 53 52 51
85 84 83 82 81
48 47 46 45 44 43 42 41
21 22 23 24 25 26 27 28
61 62 63 64 65
71 72 73 74 75
31 32 33 34 35 36 37 38
Дата
Индекх гигиены
□ Ш1
Состояние твердых тканей зубов*
Дата
Состояние периодонта (пародонта) *
Состояние слизистой оболочки рта
CP1TN или КПИ
(ненужное зачеркнуть)
Дата CD СП [
Данные рентгеновского исследования
Данные лабораторных исследований *
CPITN или КПИ
Дата 1—1—1 Г-
п
Диагноз
CPITN или КПИ
Дата I—I—I Г~
* В случае использования специальных диагностических систем, укажите "см. вкладыш"

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ЖУРНАЛ УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА (ЗУБНОГО ВРАЧА)
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ, ОТДЕЛЕНИЯ, КАБИНЕТА
Вид посещения
первичный
профилактический
осмотр
ооратнлея по поводу
боли
другие причины
повторный
профилактическим осмотр
назначен для продолжения
лечения
обратился из-за осложнений
другие причины
Вид лечения
начато
продолжено
закончено
Код
1
2
3
5
6
7
9
Л1
Л2
место работы
Диагноз (состояние)
здоров
зубные отложения
аномалии (К07)
(К03.6) "
нскарнозные заболевания (КОЗ)
(К02)
выпала
пломба (К02.9)
пульпит
(К04.0)
апикальный
постоянных зуоов
временных зуоов
постоянных зуоов
временных зубов
постоянных зуоов
периодонтит (К04) временных зубов
гингивит (КОЗ)
периодонтит (пародонтнт) (К05.3)
заболевания слизистой (К12)
воспалительные заболевания (К12.2)
частичная адентня
(К08.1)
полная адентия (К00.01)
другой (указать)
* - указать зуб
Код
00
01
10
20
34*
35*
39*
40*
44*
49*
50
55
60
70
90
95
99
-Фамилия, имя, отчество врача
Лечение
Профилактические
мероприятия
беседа
обучение гигиене
чистка зубов
аппликации фтора
другие
Пломбирование постоянных зубов
1 поверхность
2 и более поверхности
амальгама
композит
силикатный цемент
другие
Пломбирование временных зубов
Эндодонтия постоянный зубов
девнталпзацня
частичное удаление
полное удаление
пломонрованме каналов
другие
Эндодонтия врученных зубов
Код
001
002
003
004
009
101
102
ПО
120
130
140
190
201
210
230
240
290
Лечение
Периодонтология
удаление зубных
отложений
кюретаж
хирургическое лечение
протезирование
другие
Протезирование
ремонт протеза
одиночные коронки в1шего
литые
фарфор или м/керамнка
другие коронки
мостовидные протезы
цельнолитые
металлокерамика
другие
Съёмные протезы
частичные
бюгельные
полные одна челюсть
полные обе челюсти
другие
Код
310
320
330
340
390
401
411
412
419
421
422
429
510
520
530
590
Лечение
Ортодонтические аппараты
фиксированные
съемные
другие
Удаление постоянных зубов
осложнённого кариеса
болезней периодонта
другие
Удаление временных зубов
Амбулаторные хирургические
операции
воспалительные заболевания
травмы
другие
Медикаментозное лечение
системное (внутрь)
местное
другие
Код
610
620
690
710
720
790
795
810
820
890
990
Дата
No
■мбул.
карты
Вид

посещения
Фамилия
инициалы
Дата
рождения
(чиста мв.'«и гол
Пат
М/Ж
Адрес
Диагноз
описание код
Лечение
вид описание код
Затр.
время
(мни.)
У
Е
Т

133
МОНИТОРИНГ СТОИМОСТИ И КАЧЕСТВА
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
Экономически эффективная программа - это программа, которая
сводит к минимуму затраты, связанные с определенным уровнем
функциональной деятельности. Очень важно проводить оценку стоимости и
качества программ здравоохранения. Она должна ответить на следующие
вопросы:
и Стоит ли проводить программу, т.е. эффективна ли она с точки зрения
приносимой пользы?
а Какой из путей экономически более эффективен?
а Превышают ли преимущества программы сопряженные с ней расходы?
Для того, чтобы обеспечить четкий мониторинг и оценку стоимости и
качества стоматологического обслуживания, необходимо знать величину
сопряженных с этим расходов и что собственно подразумевается под
качеством обслуживания.
Бюджетирование на уровне разработки программы связывает между
собой данные о предполагаемых затратах и оценочную отдачу от служб, и
оно должно обеспечивать структуру для рассмотрения вопросов такого
характера:
• Какую часть текущего бюджета отводят на профилактическую
деятельность?
• Как растет "отдача" программы восстановительной терапии - быстрее или
медленнее, чем расходы на нее?
Путем сопоставления этих данных с аналогичными сведениями за
предыдущие годы можно рассмотреть и проанализировать существующие
тенденции и изменения.
Для целей операционного менеджмента полезно классифицировать
расходы как административные и программные издержки и затраты на
обучение персонала.
1. Расходы па персонал. К ним относится заработная плата лицам,
непосредственно причастным к предоставлению обслуживания.
2. Расходы на базовые службы. К ним относится стоимость зданий и
оборудования, включая ремонтно-эксплуатационные работы.
3. Расходы па используемые средства. К ним относятся дневные
эксплуатационные расходы, включая затраты на стоматологические
материалы и лекарственные средства.

134
Расходы на обучение персонала требуют особого рассмотрения.
Экономически неэффективно использовать врача-стоматолога, на обучение
которого затрачены большие средства, только для пломбирования зубов.
Мониторинг качества обслуживания
Качество можно определить как свойство, тип или характер продукта
или службы, которые имеют отношение к степени его совершенства.
Традиционно оценка качества в стоматологии касалась отдельных процедур
(например, восстановления ткани зуба с помощью амальгамы). Однако для
любых аспектов стоматологического обслуживания качество может быть
определено с учетом 7 параметров.
1) Фактор результативности. Он определяется результативностью
целей применительно к запросам населения.
2) Фактор планирования. Он включает аспекты работы, которые
проводились до посещения службы пациентом.
3) Фактор собственно обслуживания. Он характеризует параметры,
каким образом осуществляются стоматологические процедуры.
4) Личностный фактор. Он предусматривает такие категории, как
профессионализм и трудолюбие персонала здравоохранения. Качество
обычно обеспечивается такими процедурами, как экзамены и
лицензирование.
5) Фактор личности больного. Сюда относятся вопросы, которые
непосредственно зависят от пациента и его поведения.
6) Фактор количества. Имеется в виду взаимосвязь между
возможностями службы и потребностями населения.
7) Фактор стоимости. Уровень затрат на обслуживание в
сопоставлении с существующими ресурсами и приоритетами.
Экономические перспективы интегрирования стоматологической
помощи в систему первичной медико-санитарной помощи
Большинство медико-санитарных и санитарно-просветительных
инфраструктур (первичные центры здравоохранения и работники
здравоохранения, школы и школьные учителя), которые нужны для
внедрения стоматологического обслуживания, уже существуют и их
целесообразно использовать для развития программ коммунальной
профилактики.

135
Оценка предоставленных видов стоматологической помощи
населению
В стоматологии оценка эффективности фактически предоставленного
обслуживания может оказаться более детальной и исчерпывающей, чем во
многих других областях здравоохранения, ввиду количественного и
измеримого характера большинства данных. Примеры данных, которые
следует собирать:
и проверка знаний о гигиене полости рта после проведения санитарно-
просветительных мероприятий, по сравнению с исходными данными;
а концентрации фторидов в питьевой воде;
и число лиц, получающих помощь на каждом уровне программы в
сравнении с потребностями в каждом виде помощи;
и продолжительность восстановительной терапии;
и изменение процента лиц, имеющих здоровые секстанты периодонта;
и изменение процента лиц, не имеющих зубного камня;
и изменение процента лиц 18-летнего возраста, имеющих полный зубной
ряд;
и изменение процента лиц в возрасте 35-44 лет, имеющих не менее 20
функционирующих и не требующих протезирования зубов;
и изменение процента лиц с адентией в возрастной группе 35-44 лет и 65 лет
и старше;
и изменение процента детей в возрасте 5-6 лет, не имеющих кариеса зубов и
не нуждающихся в восстановительной терапии;
и изменение процента детей в возрасте 12 лет, КПУ зубов у которых в
диапазоне < 3.
Ресурсы
Руководители программ должны проводить анализ данных,
касающихся кадровых, материально-технических, социальных,
политических, санитарно-просветительных и финансовых ресурсов.
1) Социальные ресурсы
- Используются ли государственные и частные нестоматологические
учреждения в интересах программ по стоматологии?

136
2) Политические ресурсы
- Достаточно ли точно определена законодательная власть для
программы оздоровления полости рта?
3) Санитарно-просветительные ресурсы
- Делается ли все необходимое для повышения уровня санитарного
просвещения и, следовательно, повышения уровня здоровья?
4) Финансовые ресурсы
- Существует ли поддающийся идентификации бюджет для целей
оздоровления полости рта на уровне первичной медико-санитарной помощи,
первом и втором лечебно-консультативном уровне?
- Могут ли текущие мероприятия проводиться на непрерывной основе в
рамках заданного бюджета?
5) Кадровые ресурсы
- Имеются ли соответствующие категории и необходимая численность
персонала?
- Распределен ли персонал в соответствии с потребностями населения?
6) Базовые средства (учреждения)
- Расположены ли учреждения в местах, обеспечивающих удобный
доступ для населения, и отвечают ли они его потребностям?
- Достаточно ли оснащение и снабжение учреждений для достижения
целей программы и потребности населения?
Аккредитационные критерии оценки стоматологических лечебно-
профилактических учреждений в Республике Беларусь
Высшая категория или категория «Люкс»
Соответствие Л ПУ высшим международно-признанным стандартам по
техническому оснащению, научно-обоснованным методам лечения и
профилактики стоматологических болезней, а также профессиональному
уровню персонала.

137
Первая категория
Соответствие большинства оцениваемых параметров ЛПУ высшим
международно-признанным стандартам по техническому оснащению,
научно-обоснованным методам лечения и профилактики стоматологических
болезней, а также профессиональному уровню персонала.
Вторая категория
Соответствие ЛПУ всем нормативным документам по кадровому,
техническому и санитарному состоянию, обеспечивающему высокое
качество амбулаторного лечения и профилактики стоматологических
заболеваний.
Третья категория
Соответствие ЛПУ основным нормативным документам по кадровому,
техническому и санитарному состоянию, обеспечивающему высокое
качество амбулаторного лечения и профилактики стоматологических
заболеваний.
Оценка лечебно-профилактического учреждения проводится
Центральной или Территориальной комиссией, назначенной Приказом
Минздрава РБ, по следующей схеме:
Оценка рабочего места в комплексе с помещением,
оборудованием, методами лечения, профессиональным уровнем
персонала
I
Интегральная оценка кабинета (при наличии более одного
рабочего места)
1
* - ■ --
Интегральная оценка отделения поликлиники (учреждения,
предприятия)
•_£
Интегральная оценка поликлиники (учреждения, предприятия) по
категориям отделений

138
Основной принцип присвоения категорий - по минимальной оценке из
всех оцениваемых параметров. Например, если на рабочем месте какой-то
оцениваемый параметр соответствует третьей категории, остальные - второй
и выше, то данному рабочему месту может быть присвоена третья категория.
Соответственно, если из нескольких отделений стоматологических
поликлиник какое-либо отделение оценено на третью категорию, а остальные
- выше, то данной поликлинике присваивается третья категория.
Такой принцип присвоения категорий, кроме гарантии объективности,
еще и стимулирует ЛПУ к совершенствованию. Если по большинству
оцениваемых параметров рабочее место или учреждение оценено высоко, но
аккредитовано по более низкой категории, целесообразно дать ему
возможность пройти повторную аккредитацию в желаемые сроки.
Терапевтический прием
Оцениваемые компоненты
1 .Персонал
2.Помещение
З.Стоматологическая установка
4.Наконечники (инструмент)
5.Медицинская мебель
б.Стерилизатор
7.Рентген (дентальный,
панорамный, визиограф)
8.3убоврачебные инструменты
9.Пломбировочные материалы
10.Боры и мелкие инструменты
11 .Эргономика
12.Технология (методы
профилактики и лечения)
13.Медицинская документация
Категория (вписать слово "да ")
Высшая
(Люкс) Л
Первая
1
Вторая
2
Третья
3
Примечание: определение категории по каждому компоненту
производится на основании оценок всех установленных
параметров

139
1. Персонал (врач-стоматолог, зубной врач, медсестра стоматологического кабинета)
Оцениваемые параметры
1.1 .Занятие рабочею места
Лицензированным врачом стоматологом
Врачом стоматологом высшей категории
Врачом стоматологом первой категории
Врачом стоматологом второй категории
Врачом стоматологом без категории
Зубным врачом
1.2.Наличие медсестры
Одна медсестра на одно рабочее врачебное место
Одна медсестра на два рабочих врачебных места
Одна медсестра на три и более рабочих врачебных мест
Отсутствует (штат неукомплектован или не предусмотрено
нормативом)
1.3.Объем помощи врачу
Обеспечение работы в «четыре руки»
Выполнение большинства подсобных работ (манипуляций)
Выполнение ограниченного числа подсобных работ
Отсутствие помощи врачу
Категория
Л
***
***
***
***
***
1
***
***
***
***
2
#**
***
***
***
***
3
***
***
***
***
***
***
***
2.Помешение
Оцениваемые параметры
Соответствие государственным санитарным нормам
2.1.Рабочее место
в отдельном помещении
в отдельном боксе
в общем зале с перегородками
в общем зале без перегородок
2.2.Стены
моющиеся
светлые
цветные опенки'
2.3. Пол
блестящий, комфортных оггенков
матовый светлых оггенков
темный и тусклый
2.4.Освещение
люминисцентнос яркое
средней яркости
электроламповое: яркое
тусклое
2.5.Вентиляция
Кондиционер
Фен
Форточка
2.6.0Сщий вид
Впечатление «нового»
Отдельные изъяны
Множественные изъяны
Категория
Л
***
***
***
***
***
***
***
***
***
1
***
***
***
***
***
***
***
***
***
2
***
***
***
***
***
***
***
***
3
***
***
*#*
***
***
***
***

140
3. Стоматологическая установка
Оцениваемые параметры
3.1.Функции
Многофункциональная с широким набором разнообразных функций
Многофункциональная с набором основных функций
Монофункциональная (бормашина)
3.2. Кресло
эргономическое
электронное управление
электрический привод
механический привод
3.3. Рабочие терминалы
два
один
эргономическое удобство: полное
неполное
отсутствует
3.4. Светильники
Галогсновая лампочка
Электрическая лампочка
Регуляция положения: эргономическая
ограниченная
Фиксация положения: устойчивая
неустойчивая
3.5. Слюноотсос
Быстрая и полная эвакуация жидкости
Медленная или неполная эвакуация жидкости
Работа с перебоями
З.б.Вакуумная система:
Имеется и используется
Имеется, но не используется
Отсутствует
3.7.Подача воды
автономная
из водопровода
pci-улирусмая температура
нерегулируемая температура
3.8. Контроль инфекции
Соблюдение установленных санитарных правил
Система промывки и дезинфекции
Гладкие поверхности установки и кресла
Шероховатые поверхности и\или складки
3.9.Стул
два
один
эргономический
нсэргономический: передвижной
непередвижной
Категория
Л
***
***
***
' ***
***
***
*••
***
***
#**
***
***
#**
***
***
***
***
1
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
#**
*#*
***
***
***
***
***
***
zd
2
***
***
***
***
***
***
***
***
***
+**
*•*
***
***
••*
*#*
3
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
***
•**
***
П/ммкпженис на смаукнцен странице I...

141
,J_ ПроАмжетиг таблицы
Оцениваемые параметры
3.10. Компрессор
в другом помещении
на рабочем месте, в одном помещении, в установке *
нешумный
шумный (в допустимых пределах)
подача воздуха без примесей
подача воздуха с примесями в допустимых пределах
Категория
Л
***
***
1
***
***
**•
2
***
***
***
3
***
***
***
4. Наконечники (инструмент)
Оцениваемые параметры
4.1.Виды инструментов
Полный набор многофункциональных инструментов с системой
охлаждения и подсветкой
Базовый набор многофункциональных инструментов с системой
охлаждения
Неполный набор инструментов с базовыми функциями и системой
охлаждения
Набор из двух наконечников с механическим приводом и без охлаждения
4.2.Уход за инструментом
Автоматическая смазка и дезинфекция
Ежедневная ручная смазка фирменными маслами
Технический уход \ смазка сервисной службой по вызову
4.3.Стерилизация
■Авпюклавирование
Другие виды стерилизации
Дезинфекция
Категория
Л
***
***
***
***
1
***
***
***
***
2
***
***
#**
3
***
***
***
***
5. Медицинская мебель
(врач-стоматолог, зубной врач, медсестра стоматологического кабинета)
Оцениваемые параметры
5.1. Наличие
Полный набор многофункциональной мебели, обеспечивающей
эргономический комфорт персонала
Ограниченный набор многофункциональной мебели, обеспечивающей
эргономический комфорт врача стоматолога
Отсутствие медицинской мебели на рабочем месте врача, за
исключением предметного столика
5.2. Качество
Высококачественная стоматологическая мебель, создающая
профессиональный и эстетический комфорт и поддающаяся
дезинфекции
Медицинская мебель «приспособленная» под стоматологическое рабочее
место (кабинет)
Мебель, имеющая отдельные изъяны на поверхности и\или неудобная в
использовании
Мебель, не предназначенная для стоматологического рабочего места
и\или имеющая грубые изъяны
Категория
Л
***
***
1
***
***
2
***
*#*
***
3
***
***
***

142
6. Стерилизатор
Оцениваемые параметры
6.1 .Виды стерилизатора
Автоклав с автоматическим режимом стерилизации всех видов
инструментов и материалов, подлежащих стерилизации
Автоклав с ручным управлением и ограниченными возможностями для
стерилизации ряда материалов
Сухожаровой шкаф с автоматическим режимом стерилизации
Сухожаровой шкаф с ручным управлением
6.2.Режим стерилизации
Быстрая стерилизация
Стерилизация средней скорости
Медленная стерилизация
6.3.Качество стерилизации
Полная стерилизация без повреждения инструментов и материалов
Полная стерилизация с некоторым повреждением инструментов и
материалов (потемнение) при длительном их использовании
Полная стерилизация с непременным повреждением инструментов и
материалов в виде изменения цвета и др.
Категория
Л
***
***
***
***
1
***
***
***
***
***
***
***
2
***
***
***
***
*•*
3
***
***
*#*
7. Рентген (дентальный, панорамный, визиограф)
Оцениваемые параметры
7.1 .Наличие оборудования
Наличие дентального и панорамного
Непосредственно в помещении на рабочем месте или вблизи в одном и
том же помещении
В другом помещении
Наличие дентального и\или визиографа
Непосредственно в помещении на рабочем месте или вблизи в одном и
том же помещении
В другом помещении
7.2.Время и качество
Диагностика проводится немедленно и высокого качества
Немедленная диагностика ограничена, качество высокое
Немедленная диагностика невозможна, качество высокое
Неудовлетворительное качество и ограничения в диагностике
Категория
Л
***
***
***
1
***
***
***
**#
2
***
***
***
***
3
***
***
***
***
8. Зубоврачебные инструменты
Оцениваемые параметры
8.1. Наличие
Полный набор основных и специальных инструментов
Полный набор основных инструментов
Ограниченный набор инструментов
8.2. Качество
Стерилизованные инструменты:
имеют вид новых
слегка тусклые
тусклые или светло-коричневые
имеют отдельные изъяны
Категория
Л
***
***
1
*+*
***
2
***
***
3
***
***

143
9. Пломбировочные материалы
Оцениваемые параметры
9.1.Наличие
Широкий выбор эстетических и долговечных пломбировочных
материалов
Ограниченный набор эстетических и долговечных пломбировочных
материалов
Дефицит эстетических и долговечных пломбировочных материалов
9.2.Качество
Все имеющиеся пломбировочные материалы общепризнанного высокого
качества
Большинство из имеющихся пломбировочных материалов
общепризнанного высокого качества
Большинство из имеющихся пломбировочных материалов неизвестного
или невысокого качества
Категория
Л
***
***
1
***
***
2
***
***
3
***
***
10. Боры и мелкие инструменты
Оцениваемые параметры
10.1.Наличие
Широкий выбор всех видов боров и мелких инструментов для
реставрации и эндодонтии
Достаточный набор боров и мелких инструментов для реставрации и
эндодонтии
Ограниченный набор боров и мелких инструментов
' 10.2. Качество
Боры и мелкие инструменты общепризнанного высокого качества
Большинство из имеющихся в наборах боров и мелких инструментов
общепризнанного высокого качества
Большинство из имеющихся в наборах боров и мелких инструментов
неизвестного или невысокого качества
Категория
Л
***
***
1
***
***
2
***
***
3
***
***
11. Эргономика
Оцениваемые параметры
Соблюдение персоналом эргономических условий в работе
Рабочее положение персонала (врач и медсестра) полностью
соответствуют эргономическим условиям
Частичное соблюдение эргономических условий
Эргономические условия не соблюдаются
Категория
Л
***
1
***
2
***
3
***
12. Технологии (методы профилактики и лечения)
Оцениваемые параметры
Технологии:
Новые (исключают неэффективные и вредные методы)
Преимущественно новые
Преимущественно старые
Старые
Категория
Л
***
1
***
2
***
3
***

144
13. Медицинская документация
Оцениваемые параметры
13.1.Ведение
Полное и правильное заполнение единого медицинского документа
(амбулаторной карты 043-У\98) на всех пациентов
В амбулаторной карте имеются неточности в использовании индексной
диагностики
13.2.Использование
Проведение ежегодного анализа стоматологического здоровья и
качества лечения обслуживаемого населения
Анализ качества лечебно-профилактической помощи населению не
проводится
13.3.Техническос обеспечение
Полная компьютеризация процесса ведения медицинской документации
Частичная компьютеризация
Отсутствие компьютеризации
Категория
Л
**#
***
***
1
***
***
***
2
#**
***
***
3
***
***
***
Научно-исследовательские данные
Научной информацией, полученной из внешних и внутренних
источников, должны пользоваться руководители и персонал на всех уровнях;
это позволит брать на вооружение лучшие из имеющихся методов и
материалов, с помощью которых будет оптимизирована практика
стоматологической помощи населению.
ЛИТЕРАТУРА
I. Дауге П.Г. Социальные основы советской стоматологии. М., 1933. 300 с.
6. Мсрков A.M., Поляков Л.Е. Санитарная статистика. М.,1974. С. 195.
7. Мониторинг и оценка оздоровления полости рта. Доклад Комитета экспертов ВОЗ. Серия
технических докладов 782. Всемирная Организация Здравоохранения. Женева, 1991.
8. Пахомов Г.Н. Основы организации стоматологической помощи населению. М., 1983. 207 с.
9. Разработка контрольных показателей для руководства в работе по достижению здоровья для
всех к 2000 г. Всемирная Организация Здравоохранения. Женева, 1981.
10. Современные достижения в стоматологии. Доклад Комитета экспертов ВОЗ. Серия
технических докладов 826. Всемирная Организация Здравоохранения. Женева, 1994.
II. Alternative systems of oral care delivery. Report of a WHO Expert Committee. Technical Report
Series 750. World Health Organization. Geneva, 1987.
12. Monitoring and evaluation of oral health. Report of a WHO Expert Committee. Technical Report
Scries 782. World Health Organization. Geneva, 1989.
13. Planning and Evaluation of Public Dental Health Series. Report of a WHO Expert Committee.
Technical Report Series 589. World Health Organization. Geneva, 1976.
14. Recent Advances in Oral Health. Report of a WHO Expert Committee. Technical Report Series 826.
World Health Organization. Geneva, 1992.
15. Widstrom E., Eaton K. Systems for the provision of oral health care, workforce and costs in the EU
and EEA. Stakes, Finland, 1999. 34 p.
16. Petersen P.E., Stachr Johansen K. Oratel telcmatic system for quality assurance in oral health care
(AIM Project A 2029). Computer methods and programmes in biomedicine. 1994. V. 45(4). P. 3.

145
Глава 7. ЗНАЧЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЧАСТНОЙ ПРАКТИКИ) В СИСТЕМЕ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
Частная практика стоматолога - это одна из систем стоматологической
помощи населению, при которой стоматолог принимает избранное число
пациентов, оплачивающих полную стоимость лечения. До начала XX века
частная практика была единственной системой стоматологической помощи.
Затем она была уменьшена под влиянием развившейся альтернативной
системы - общественного здравоохранения.
Неограниченная частная практика в первоначальном ее виде
существует в настоящее время только в некоторых странах
Средиземноморья. Однако по мере индустриализации стран и роста числа
людей, занятых на производстве, развивается страховая система. С
увеличением экономического потенциала стран и ростом количества
стоматологов наблюдается тенденция внедрения общественной системы
стоматологической помощи, по крайней мере неотложной, для всего
населения.
Системы стоматологической помощи населению
частная
страховая
общественная (государственная)
]
смешанная
В некоторых Европейских странах, например Исландии, Норвегии,
Швейцарии, частная практика остается основной формой стоматологической
помощи взрослому населению. Для этих стран характерно высокое качество
стоматологической помощи и большая обеспеченность стоматологами.
Спрос на стоматологическую помощь легко удовлетворяется. В то же время
в этих странах возросла ответственность за здоровье населения на
административных уровнях, в результате чего появились общественные
программы для детей. Таким образом, в настоящее время и в скандинавских
странах наблюдается тенденция ограничения частной практики за счет
расширения общественных программ.
В большинстве стран Европы частная практика является дополнением
страховой системы, так как страховая система не покрывает стоимость
такого вида лечения, как ортопедическое. В странах Восточной Европы до
недавнего времени частная система была ограничена и ею пользовалась

146
только та часть населения, которая не получала желаемые виды лечения и
качество в государственном секторе. В некоторых странах (Болгария,
Румыния) до перестройки частная практика была полностью запрещена.
Концепция свободной профессии
В своей первоначальной форме частная практика соответствует
либеральной экономической и политической концепции и является
свободной профессией. Это означает, что стоматолог лечит каждый случай в
самых лучших интересах пациента, следуя научным принципам, а также
правилам профессиональной этики, которая контролируется специальными
профессиональными институтами, такими как Ассоциация Стоматологов
(рис. 7.1). Администрация государства контролирует соблюдение врачами
законов. Администрация здравоохранения следит за тем, чтобы практика
осуществлялась в соответствии с общими правилами гигиены, санитарного
режима и т.д.
Рис.7.1. КОНЦЕПЦИЯ СВОБОДНОЙ ПРОФЕССИИ
Либеральная
политическая
концепция
Либеральная
экономическая
концепция
Свободная профессия
стоматолога
Контроль
соблюдения
законов
Стоматолог лечит каждый случай в
самых лучших интересах пациента,
следуя научным принципам, а также
профессиональной этике

147
В другие аспекты индивидуальной деятельности стоматолога
администрация обычно не вмешивается. Частный стоматолог относится к
свободной профессии, он не нанимается государством, его диагноз и лечение
базируются на его профессиональном образовании и умении.
Количество пациентов, которых лечит стоматолог, их выбор зависят от
работоспособности врача, его экономических ожиданий и профессиональной
компетентности. Стоматолог выбирает место, где он может устроить свою
практику в соответствии со своим индивидуальным вкусом, возможностью
создать комфорт для его семьи и возможностью хорошего образования для
его детей. Ненаемный врач ожидает, что частная практика даст ему
профессиональное удовлетворение и станет предметом гордости, основанной
на качестве работы и независимом профессиональном положении. На
стоматологических факультетах в западных странах в процессе обучения у
студентов воспитываются именно вышеперечисленные качества.
Концепция стоматологической помощи часто варьирует в пределах
систем. Система современного обслуживания основывается на ожиданиях
индивидуального пользователя услугами, большой группы населения или
всего населения, с учетом требований функционирующей системы охраны
здоровья. Эти принципы наблюдаются даже если привилегии свободной
стоматологической профессии в стране лимитируются. В мире имеется как
опыт внедрения ограничений, так и борьбы профессиональных
стоматологических организаций с ними, а также опыт адаптации свободной
профессии стоматолога к существующей системе здравоохранения.
В России до 1917 года в системе стоматологической помощи
преобладала частная практика, которая после революции была преобразована
в общественную систему. Внедрение этой системы сопровождалось
всесторонней критикой частной практики (П.Г.Дауге, 1933).
Как известно, все частные кабинеты в России были закрыты. Однако
полностью искоренить эту систему так и не удалось. Спрос на нее все время
был, несмотря на запреты.
Частная практика в России
"Главными руководителями- и вдохновителями
одонтологических обществ' дооктябрьской эпохи были тузы
частной зубоврачебной практики, обладатели блестящих
кабинетов и монополисты новейших завоеваний в области
рафинированной зубоврачебной косметики. Зубоврачебный
пролетариат в это время еще отсутствовал ".

148
"...это есть анархия производства. Частная практика не
может обеспечить интересов общества... абсурдность
буржуазной демократии, считающей так называемую
"свободную профессию" высшим достижением человеческой
культуры "
"... "Универсализм" частного кабинетного врача вообще не
выдерживает критики перед советской действительностью "
П.Г.Дауге, 1933
Частнопрактикующие стоматологи конечно не представляют
однородную группу врачей. Молодые, динамичные частные стоматологи
обычно уверены в своих профессиональных способностях, не боятся
конкуренции в системе частной практики, охотно берут на себя все
технические и другие сложности в работе и отстаивают свободную
профессию стоматолога. Эти устремления поддерживаются
профессиональными организациями, однако нередко встречают непонимание
со стороны властей, например по отношению к географическому
распределению места работы стоматолога для удовлетворения нужд всего
населения сельских и городских жителей.
В любых экономических условиях страны частная практика в общем
предлагает хорошие условия для работы, хорошее техническое оснащение
кабинета и качество, быстро отвечает на запросы пациентов, особенно что
касается сроков лечения и косметических аспектов и, конечно, обычно
удовлетворяет профессиональные ожидания стоматологов.
Выбор пациентов
В Европе частнопрактикующий врач обычно принимает от 800 до 1800
пациентов в год. Чем лучше оснащение и выше качество работы, тем меньше
количество пациентов в кабинетах (примерно 400 в год или даже меньше).
Чем меньше количество пациентов, тем более дорогое лечение. Это
приемлемо для пациентов с высоким уровнем достатка. Лечение в таких
кабинетах обычно высокого качества.
Этот подход в выборе пациентов означает, конечно, что стоматолог,
обслуживающий пациентов по высшему классу, становится недоступным.
Если власти не желают вмешиваться в выбор пациентов, но стремятся
удовлетворить потребности широких масс населения, то количество
выпускников стоматологических факультетов увеличивается. Однако
впоследствии стоматологи становятся безработными.

149
Частный стоматолог обычно не отказывается от проведения
профилактики, лечения детей, а также от простых методов лечения, но его не
удовлетворяет малая стоимость этих методов. Привлекательные методы
лечения для частного стоматолога - это сложное лечение взрослых людей и
протезирование. Таким образом, экономические соображения частных
врачей могут замедлять развитие профилактической коммунальной
стоматологии.
Количество пациентов
Европа: 800 -1800 в год
Беларусь: 200-1000 в год
на приеме у врача частной
практики зависит
— работоспособность
экономические ожидай и
1— профессиональная компетентность
Из вышеизложенного видны определенные недостатки частной
практики в системах стоматологической помощи населению. Одним из
существенных недостатков частной практики, связанной с концепцией
свободной профессии, является трудность управления частной практикой.
Частная система чувствительна к любым вмешательствам властей, из-за чего
очень трудно внедрять в эту систему современные методы организации труда
врача-стоматолога, такие как работа бригадой, систематическое лечение
детей и профилактика. По этим причинам во многих странах роль частной
практики ограничивается и внедряются новые формы стоматологической
помощи, которые хотя и не соответствуют концепции свободной профессии,
однако способствуют большему удовлетворению большинства нужд
населения и легче поддаются управлению со стороны администрации
здравоохранения. К таким системам относятся страховая и общественная,
которые в разных странах в зависимости от их экономического уровня
составляют определенную пропорцию в равноправных трех системах:
частной, страховой и общественной.

150
Определение задач частной практики
Наиболее важные задачи частной практики:
быть доступной для заботы о стоматологическом здоровье общества в
удобное время для пациента, в дружелюбном приятном окружении;
обеспечить высококачественную стоматологическую помощь пациентам в
комфортабельных условиях;
сделать все возможное для предотвращения или снижения интенсивности
зубных болезней.
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ ЧАСТНОГО СТОМАТОЛОГА
ПО ПРАКТИЧЕСКОЙ РЕАЛИЗАЦИИ НАЦИОНАЛЬНОЙ
ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ КАРИЕСА ЗУБОВ
И БОЛЕЗНЕЙ ПЕРИОДОНТА*
Определяет
стоматологический
статус пациента с
занесением данных в
амбулаторную карту в
полном объеме
Стоматолог частного кабинета сам планирует
продолжительность времени приема пациента.
Практика показывает, что для стоматологического
обследования пациента в полном объеме
необходимо от 5 до 20 минут (в зависимости от
опыта врача). Обследование включает опрос и
мануально-инструментальное обследование
полости рта, включая определение индексов КПУ,
OHI-S, Gl, CP1TN (или КПП).
Определяет
предрасположенность
пациента к кариозной
болезни
Для этого используются специальные
диагностические системы: SM, LB, DB.
Показаниями для применения диагностических
систем являются множественный кариес и
выявленные факторы риска. Необходимо получить
согласие пациента в связи с оплатой этих видов
диагностики.
Определяет общее
состояние пациента
Для этого необходимо рационально использовать
специальный вопросник, который пациент
заполняет самостоятельно. Вопросник включает
сведения о гигиене, привычках питания и вредных
привычках.
* Документ Минздрава РБ «Методическое пособие для стоматологов по практической реализации
Национальной программы профилактики», 15.09.99 г.

151
Проводит мотивацию
к систематическому
посещению врача с
целью профилактики
Обучает чистке зубов
Контролирует
эффект ив ноет ь
гигиены рта
Это наиболее важный аспект профилактической
работы стоматолога частного кабинета, так как
только при регулярном наблюдении пациента
можно добиться его полного стоматологического
здоровья. Используются любые методы
мотивации, включая бесплатные
профилактические осмотры и профилактические процедуры.
Самым сильным фактором мотивации является
впечатление пациента о проводимых врачом
профилактических мероприятиях в данное
посещение. Во время мотивации врач вручает
пациенту необходимую просветительную
литературу (памятки, брошюры).
За редким исключением, и взрослые и дети чистят
зубы неправильно. Очень важная задача
стоматолога - исправить это положение путем
практического обучения пациента. Идеально, если
врач отводит на эту процедуру от 1 до 4
посещений (в зависимости от состояния гигиены),
в ходе которых обучает пациента правильно
чистить зубы и осуществляет профессиональную
гигиену. Наряду с тщательным подбором зубной
щетки и пасты необходимо показать и научить
пациента использовать дополнительные средства
гигиены: флоссы, ершики, зубочистки, а также
методы самоконтроля (специальные красители для
обнаружения зубного налета).
При каждом посещении стоматолог должен
определить гигиенический индекс и
продемонстрировать пациенту его/ее успех.
Следует избегать резко негативных оценок.
Однако задача врача - добиться приемлемого
уровня гигиены (OHI-S<0.4).
Беседует о здоровом
образе жизни и
контролирует
результат
В случаях выявления факторов риска, таких, как
частые приемы пищи (более 5-6 раз в день), врач
проводит беседу, а в следующее посещение
контролирует эффективность беседы. Если
проблема не устранена, следует применить метод
ведения дневника питания.

152
Назначает фториды
В беседе о здоровом питании уместно рассказать
пациенту о пользе для зубов фторированной
пищевой соли и предупредить, что никакие другие
препараты фтора системного воздействия
(таблетки, капли, бутылочная фторированная
вода) в Беларуси использовать нельзя в связи с
опасностью флюороза зубов. Из методов местного
воздействия в рамках Программы обязательно
рекомендует фторсодержащие зубные пасты.
Зубная паста должна иметь сертификат
производителя (страна, фабрика, предпочтительно
хорошо известная), регистрационное
удостоверение РБ; на тубе должна быть указана
дозировка фтора, и указан срок годности
продукта. Желательно, чтобы паста была
клинически апробирована в Беларуси. Обычно об
этом пишут на упаковке и имеются публикации в
стоматологических журналах.
Оценивает
эффективность
профилакти ческих
мероприятий
Путем повторных приглашений пациента, уже
через несколько месяцев, можно оценить
эффективность чистки зубов. Эффективность
профилактики кариеса оценивается через два и
более года. За этот период не должно быть новых
кариозных поражений зубов. Очень удобно для
врача и убедительно для пациента ведение
паспорта здоровья (книжечка типа санаторной), в
котором отмечается стоматологический статус
пациента 1 раз в год.
Оснащение кабинета
1. Телефон.
2. Пишущая машинка.
3. Компьютер с принтером адекватной мощности.
4. Ксерокс.
5. Факс.
6. Калькулятор.
7. Канцелярские принадлежности

153
Интерьер кабинета
Стоматологический кабинет должен быть удобным и
привлекательным. В нем должны быть:
□ моющиеся стены;
а доска;
□ свет высокой интенсивности (это предотвращает необходимость
адаптации зрения каждый раз, когда врач берет инструмент и переносит
взгляд на операционное поле, освещенное специальной лампой);
□ мягкая обивка стен в ожидальной комнате;
□ твердое покрытие пола в операционной, а в остальных помещениях могут
быть ковровые покрытия.
— Стоматологическое оборудование
обеспечивает
впечатляет
недорогое
[ стандартизированное
Эффективность в работе
стоматолога
Положительная
мотивация пациента
■>• Соответствие
функциональному назначению
Экономия времени на
освоение
Удобство в использовании
Стоматологическое оборудование и мебель в кабинете должны
быть адекватными для работы врача и ассистента в комфортных
(эргономических) условиях, что очень важно для осуществления
лечения высокого качества. Рис. 7.2 иллюстрирует правильное рабочее
положение персонала и пациента.

154
Рис. 7.2. Рабочий момент в кабинете новых технологий клиники
терапевтической стоматологии Минского медицинского института (врач -
стоматолог обшей практики Андрей Делепдик и ассистент врача, медсестра
Наталья Шило. Стоматологическая установка "Caskade" A'dec. Фото автора,
1999 г.)
Комната ожидания
Комната ожидания должна быть местом, где пациента встречают, но не
местом, где он должен ждать длительное время. Она должна быть обставлена
со вкусом, содержаться в чистоте и порядке все время и иметь чистую и
отремонтированную мебель.
Какие-то повреждения мебели или изношенный ковер недопустимы.
Уровень освещения в комнате должен быть адекватным для чтения.
Журналы должны быть в порядке, современные и интересные.
Пели в комнате ожидания есть детский уголок, то игрушки в нем
должны быть чистыми, чтобы не принести ребенку вреда.
Во многих частных кабинетах пациентам предлагают специальные
дополнительные услуги, чтобы их посещения были более приятными.
Пациентам обычно нравится:
• угощения бесплатным кофе, чаем или соками;
• классическая или легкая музыка;
• уголки игр для детей;
• видеоигры и другие развлечения.

155
При встрече пациента необходимо помнить четыре ключевых слова,
характеризующих действия персонала:
быстро,
приятно,
достойно,
вежливо.
Пациента надо приветствовать сразу, как только он прибыл, теплыми
приятными словами. Еще до встречи необходимо посмотреть книгу записи,
чтобы приветствовать пациента по имени.
Представьте себя новому пациенту. Желательно проинформировать
пациента о приблизительном времени ожидания, если это необходимо и
пригласить его удобно сесть и отдохнуть. Если в комнату ожидания вошел
пеиазиачеппый пациент по поводу острой боли, сделайте все возможное,
чтобы принять его или направить к другому стоматологу по предварительной
договорена юсти.
Телефонная система
Первый контакт с пациентом чаще всего происходит по телефону. На
основании первого контакта у пациента формируется его предварительное
впечатление о стоматологе, о его сотрудниках и ожидаемом качестве
стоматологической помощи. Нужно отвечать не позже, чем на третий сигнал,
дружелюбным тоном и с улыбкой. Рекомендуется иметь зеркало у телефона,
чтобы видеть свое лицо во время ответа на звонок пациента.
Если возможно, необходимо иметь хорошо запоминающийся номер
телефона. Это будет удобно для пациентов. Желательно иметь более чем
одну входящие линии, чтобы пациент мог сразу дозвониться.
К телефонным разговорам применимы общие правила вежливости,
начиная с быстрого и приятного ответа на звонок и на протяжении всего
времени общения, пока трубка мягко кладется на место.
При ответе по телефону необходимо, чтобы собеседник почувствовал в
вашем голосе теплую улыбку. Нельзя давать почувствовать собеседнику, что
Вы устали, сердиты, заняты или спешите, и что телефонный звонок явился
неприятной неожиданностью.

156
Рекомендуется соблюдение следующих правил:
• улыбайтесь (это будет чувствоваться по Вашему голосу);
• во время разговора по телефону никогда не жуйте резинку, не кушайте, не
пейте, не грызите карандаш;
• говорите прямо в трубку, удерживая микрофон на расстоянии 2-4 см;
• говорите ясно и будьте внимательны - не проглатывайте слова;
• спросите имя звонящего и говорите с ним, а не с телефоном;
• в разговоре используйте имя Вашего собеседника;
• после окончания разговора позвольте звонящему положить трубку
первым;
• не заставляйте долго ждать, если собеседник просит Вас кого-то позвать к
телефону;
В частных кабинетах на телефонный звонок обычно отвечает медсестра
или регистратор;
• назовите свое имя и название кабинета
• в случаях, когда к телефону просят стоматолога, нужно иметь ввиду, что
он не может прервать лечение, чтобы подойти к телефону, потому что:
- это уменьшает его продуктивность и вызывает задержку
лечения;
- неприятно для пациента, находящегося в стоматологическим
кресле;
- выводит стоматолога из расписания;
- ответ должен быть вежливым: "Доктор "А" лечит пациента. Могу
ли я Вам помочь?"
Очень удобная практика записать просьбу позвонившего. Однако, если
просят чтобы стоматолог позвонил пациенту, нужно быть уверенным, что это
возможно. Чтобы убедиться, надо посмотреть амбулаторную карточку
пациента, в которой, возможно, имеется запись, что стоматолог должен
позвонить.

157
Использование автоответ чика
Когда кабинет закрыт, возможно использовать автоответчик:
• назвать имя кабинета;
• сказать что это автоответчик;
• когда будет открыт кабинет;
• как, когда и с кем контактировать при случаях неотложной помощи;
• как записать послание на автоответчик.
Стоматологическое оборудование
Так как стоматологическое оборудование стоит дороже всего, что
нужно для организации кабинета, нужно рассмотреть все возможные
варианты для его приобретения.
Начать следует с изучения пакетов предложений оснащения. Очень
важно понимать технические возможности оборудования и режим его
работы. Полезно узнать где производится оборудование, как его установить и
ремонтировать. Обычно стоматологов отсылают к диллерам, однако лучше
написать письмо прямо на фирму с просьбой выслать инструкцию и т.п.
Другая альтернатива - это контактировать с местным инженером по
ремонту оборудования. Наряду с консультациями о выборе оборудования
надо договориться о его установке. Если при покупке оборудования
исключить услуги по установке и транспортировке, то можно сэкономить до
25% общей стоимости оборудования.
Если в кабинете предусмотрено несколько установок, они должны быть
одинаковы до мельчайших деталей. Это облегчает их использование и
техническое обслуживание. На рис. 7.3 показана современная
стоматологическая установка.

158
Рис. 7.3. Многофункциональная стоматологическая установка
«Performer», A-dec (США)

159
ФАКТОР ПАЦИЕНТА
Первое посещение частного кабинета
Любой пациент всегда может вспомнить, как он проезжал или
проходил мимо объявления частного кабинета, расположенного . в
привлекательном здании с удобным входом и парковкой для автомобиля.
Как только возникает необходимость лечить зубы, после некоторых
раздумий пациент решает позвонить именно в запомнившийся кабинет,
чтобы записаться па прием. Приятный ответ по телефону ("Центр
улыбки"-, говорит Валентина, - чем могу вам помочь?") производит хорошее
впечатление.
Назначение получено в удобное время. Первый контакт с -частным
кабинетом оказался удачным. Когда пациентка приехала на прием, у нее не
возникло проблем с парковкой машины, ее ■встретили приятной теплой
улыбкой. В комнате для ожидания пациентку попросили заполнить
небольшую анкету, которая является частью амбулаторной карты. Она
обратила внимание, что в комнате очень чисто, опрятно, светло и царит
деловая атмосфера.
После заполнения анкеты пациентку поприветствовал вежливый
ассистент и проводил ее в кабинет врача. Когда пациентка увидела чистую,
ярко освещенную комнату и современное стоматологическое оборудование,
у нее появились новые положительные впечатления. Пациентку проводили
к стоматологическому креслу и ассистент вежливо спросил, что ее
беспокоит. В результате опроса ассистент принял решение сделать рентген-
снимок, а пока проявлялась пленка, ей предложили посмотреть журнал.
К приходу врача пациентка чувствовала себя комфортно и ей все
нравилось, так что задача врача была значительно облегчена такой
предварительной подготовкой. Врач оценил рентгенснимок, сделал быстрый
осмотр и продиктовал ассистенту диагноз. Ассистент дал информацию
регистра гору для определения стоимости лечения. После того, как пациентка
согласилась со стоимостью лечения, врач провел необходимое лечение.
После окончания необходимых процедур, ассистент проводил пациентку к
регистратору, чтобы сделать следующее назначение для продолжения
лечения.
Если на все это прохождение пациента смотреть его глазами, можно
заметить важное значение опрятного помещения, заботливого
обслуживающего персонала, современного оборудования, а также быстрого
эффективного лечения, которое особенно впечатляет пациента.
Прекрасное стоматологическое оборудование приятно впечатляет
пациента, особенно если он увидел его впервые. Пациенты предпочитаю!
наиболее современное сгоматологическое оборудование, так как верят, что

160
лечебные процедуры могут быть более эффективными, более короткими и
с минимальным дискомфортом. Благодаря приятному опыту, пациент
надеется, что его последующие визиты тоже будут приятными. Он
обязательно вернется и еще поделится впечатлениями со многими своими
друзьями. Слово пациента - лучшая реклама частной практики!
Каждый пациент, посетивший частный кабинет, должен быть
удовлетворенным. Пациент имеет преимущества в любой ситуации. Иногда
это трудно для персонала, но в отдаленном будущем такая тактика
окупается. Нередко пациент находится в состоянии беспокойства.
Необходимо сделать все возможное, чтобы ему помочь. Если нет улучшения
в его состоянии, надо честно признаться пациенту, что в условиях кабинета
это невозможно, предложить отменить оплату и поискать другие
возможности. Откровенное ^общение часто приводит к тому, что пациент
может пересмотреть ситуацию в лучшую сторону и быть более лояльным к
врачу.
ФАКТОР ПАЦИЕНТА
Возможность
выбора
Государственная поликлиника
Частный кабинет
Получение
информации
Интерес
Пробное посещение
Опыт
Стойкое намерение
вывеска
реклама
друзья
индивидуальное решение
первое впечатление очень важно
положительный
отрицательный
выбор сделан
ПАЦИЕНТ ВСЕГДА ПРАВ
СЛОВО ПАЦИЕНТА -ЛУЧШАЯ РЕКЛАМА ЧАСТНОЙ
ПРАКТИКИ

161
ФАКТОР ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА
Стоматолог частной практики должен не только постоянно
совершенствовать свои знания и навыки, но и регулярно проводить
самооценку. При этом полезно использовать познавательную кривую,
которая является графическим отображением действий и результатов в
течение специфического отрезка времени (рис. 7.4). Кроме этого,
познавательная кривая графически отражает скорость познания, прогресс
мастерства и умений, отложенных по времени, требуемого для достижения
этого умения. Студенты стоматологического факультета используют
аналогичный метод самоконтроля знаний и умений, изучая коммунальную
стоматологию.
Рис. 7.4. ПОЗНАВАТЕЛЬНАЯ КРИВАЯ
(Профессиональная компетенция)
Умение
Быстро
Качественно
Безошибочно
t ...
Диплом 1 год 2 год 3 год
стоматолога время

162
Врачебный опыт показывает, что чем больше частота повторений
определенных лечебных процедур, тем меньше времени потребуется на эту
процедуру впоследствии. Последнее пломбирование зуба, которое студент
сделал пациенту в клинике института, заняло меньше времени, чем первое.
Чем больше врач работает, тем эффективнее становится его труд. С другой
стороны, стоматолог, который делает только несколько зубных протезов в
год, имеет достаточно времени, чтобы забыть как они делаются.
Таким образом, очень важно, чтобы молодой стоматолог как
можно больше имел практики в первые годы после окончания института,
если он хочет, чтобы его познавательная кривая продвигалась вверх и его
навыки совершенствовались. Это возможно только при очень высокой
занятости работой. Финансовое вознаграждение для молодого стоматолога
должно иметь меньшее значение, чем накопление опыта.
Достижение высокой эффективности в лечении пациента возможно
только по мере накопления опыта врача. С опытом приходит также умение
стоматолога обслуживать большее количество пациентов. Следующие
практические действия могут помочь достичь профессионального
совершенства:
- проявление высокой активности при лечении пациентов;
- получение консультативной помощи старших коллег, если
необходимо;
- обучение практической работой, а не наблюдением как работают
другие;
- работа с небольшой перегрузкой;
- постоянная занятость работой;
- удлиненный рабочий день в течение нескольких лет после окончания
института;
- работа в качестве партнера по соглашению со многими опытными
стоматологами;
- преодоление трудностей, а не поиски легкой работы;
- максимально частое повторение лечебных процедур.
Другие факторы, которые влияют на профессиональное совершенство:
Окружение: комфортабельная обстановка обеспечивает
высококачественное исполнение. Хорошей работе способствует нормальная
температура и вентиляция, а также приятная музыка.

163
Ассистент: исключительно положительное влияние на работу
стоматолога оказывает ассистент, обладающий хорошими манерами.
Второй ассистент: достижение максимальной эффективности работы
возможно при использовании помощи хорошо подготовленного второго
ассистента.
Организация работы: современное оборудование,
стандартизированная стратегия оптимального использования времени и
движений во время лечебных процедур улучшат их исполнение. Все, что
часто необходимо, должно быть у врача под рукой. Все, что может
понадобиться, должно быть в пределах легкой доступности. Персонал
должен сделать все возможное в пределах работы четырех рук или шести.
Отношение пациента: пациенты, с которыми были установлены
хорошие отношения, способствуют высокому профессионализму
стоматолога. Пациент, который был встречен персоналом с улыбкой и
приятным обращением, автоматически настраивается на лучшее ожидание
результатов лечения.
Необходимо регулярно проводить оценку всех перечисленных
факторов и улучшать, где необходимо, оборудование кабинета, снабжение,
лечебные процедуры, инструменты, помощь ассистентов. При этом важно
обсудить потенциальные изменения с ассистентом, потому что его
предложения могут быть не менее ценными. Ассистенты больше
фокусируют свое внимание на окружение, чем на болезни зубов.
Совершенствование работы - это постоянный процесс, а не разовые
изменения. Благодаря этому улучшение будет продолжаться. Если
требуются изменения каких-то действий, делайте их не спеша и наблюдайте
за потенциальным эффектом.
Каждый стоматолог проходит свою собственную кривую познания в
зависимости от мотивации, интуиции, преданности профессии,
решительности, сноровки и опыта работы. По мере того, как стоматолог
приобретает все больше опыта в специфической части стоматологии,
например, в периодонтологии, он становится уверенным и чувствует себя
комфортно. Чем больше он работает, тем лучшим профессионалом
становится и к нему обращается все больше пациентов, уверенных в успехе
лечения.
Планирование заработка ^врача частной практики
Как известно, каждый стоматолог начинал с 2 пломб за полдня на
студенческом приеме в стоматологическом институте. Однако это
неприемлемо для успешной практики и хорошего заработка.

164
Стоматологу, открывающему частную практику, необходимо
определить размер желаемого заработка, который позволил бы вести образ
жизни, достойный образованного профессионала. За 10-15 лет работы, т.е. к
возрасту 35-40 лет, стоматолог должен иметь собственное жилье,
автомобиль, хорошую одежду, средства для поддержки детей, для
путешествий, для непрерывного образования. По нынешним ценам суммарно
это может составлять 80 тыс. у.е. Следовательно, заработок стоматолога
должен быть 80 000 : 15 лет = 5 300 у.е в год.
Для того, чтобы заработать 5 300 у.е. в год, стоматолог должен
выработать:
- 450 у.е. в месяц;
- 110 у.е. в неделю;
- 19 у.е. в день при 6-дневной неделе;
- 2.5 у.е. в час при 8-часовом рабочем дне.
Достижение эффективности в работе для реализации указанных планов
требует усилий и времени.
ПЛАНИРОВАНИЕ МАКСИМАЛЬНОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ РАБОТЫ
При частной системе стоматологической помощи стоматология
исторически была достаточно прибыльной, стоматолог мог хорошо жить и
работать, не стремясь к максимальной эффективности. Нередко этот подход
можно наблюдать и в наше время.
Однако многие частные кабинеты определяют цели своей выработки и
соответственно размер зарплаты. Эти цели помогают создать атмосферу
кооперации между сотрудниками. Основным элементом сотрудничества
является четкое распределение времени работы сотрудников. Для этого в
книге назначений можно резервировать специальное время для трудоемких
процедур, таких, как протезирование. Объемные процедуры обычно
назначают с утра, когда сотрудники полны энергии. Некоторые процедуры
требуют нескольких назначений, которые надо планировать и расписывать
до того, как приступить к лечению. Удобным для пациента является его
назначение в одни и те же дни недели и время. В конечном итоге
рациональное плакирование помогает равномерно загрузить дни и недели
далеко вперед.
Эффективность означает сделать процедуру (пломбирование зуба,
удаление, пломбирование канала) быстро, точно и правильно. Лечение
должно быть приятно для пациента, ассистента и врача в свободном от
стрессов окружении. Однако нельзя ускорять лечебные процедуры за счет

165
снижения качества, уменьшения комфорта пациента или дискомфорта
сотрудников.
Стать эффективным профессионалом означает работать компетентно и
элегантно. Достижению высокой эффективности способствуют:
□ организованность;
□ хорошая подготовка сотрудников;
□ слаженность в работе всех членов единой бригады;
□ стандартизация всех процедур;
□ стандартизация всех наборов инструментов;
□ четкое осуществление процедур;
а максимальное исключение стрессовых ситуаций.
Стандартизация рабочих мест частного кабинета
Высокая эффективность работы стоматолога может быть достигнута
только при правильной организации кабинета или рабочего места. Все
стоматологическое оборудование должно соответствовать приемлемым
стандартам. Методы стоматологической помощи должны быть на
современном научно-обоснованном уровне. Особенно это важно, если прием
пациентов ведется на нескольких стоматологических установках.
На рабочем месте стоматолога должны быть:
□ три скоростных наконечника с фиброоптикой;
□ один наконечник с низкой скоростью;
а пневматический конденсатор амальгамы;
□ ультразвуковой скейлер;
□ рентген (если позволяют санитарные требования);
□ лампа для светополимеризации;
а два шприца воздух-вода;
а два аспиратора высокой мощности (когда один аспиратор выходит из
строя, ассистент берет другой, и процедура лечения не прерывается);
□ слюноотсос;
а амальгамосмеситель высокой эффективности: время замешивания - 2-3
еекунды;
□ подогреватель карпул;
□ полный набор сопутствующих медикаментов, инструментов и
сопутствующих материалов.

166
С целью стандартизации все кассеты с инструментами, подлежащие
стерилизации, должны быть подписаны, чтобы можно было легко их
использовать. Блоки для стерильных боров должны быть одинаковыми.
Ассистенты должны пройти соответствующую подготовку и калибровку в
выполнении требуемых процедур. Все процедуры, выполняемые постоянно в
одном режиме, похожи на работу часов.
Дополнительные факторы повышения эффективности работы
Высокую эффективность работы стоматолога часто связывают с
использованием двух ассистентов, т.е. с работой в шесть рук. Так, первый
ассистент держит аспиратор и/или оттягивает щеку, а в это время другой
ассистент следит за ходом процедуры и готов помочь в любой момент,
чтобы в процедуре не было паузы. Второй ассистент замешивает и подает
пломбировочные материалы, меняет, если необходимо, боры, а также следит
за тем, чтобы под руками врача были все необходимые инструменты. Он
также выбирает временные коронки, пломбировочный материал, лак для
покрытия полости, собирает использованные инструменты, подает
необходимые инструменты первому ассистенту.
Врач или первый ассистент просит второго ассистента вставить новый
бор в наконечник. Нерационально использовать даже слегка тупые
инструменты. Напряжение на наконечнике намного дороже, чем стоимость
нового бора. Острый бор или инструмент означает эффективный.
Оба ассистента обязательно проходят обучение, даже по мелким
деталям подготовки инструментов и материалов для каждой лечебной
процедуры. Ассистент безошибочно:
□ определяет, какие боры вставить во все наконечники;
□ знает ход процедуры согласно диагнозу;
□ готовит местные анестетики;
□ ставит подносы для инструментов и медикаментов;
а готовит все для наложения коффердама;
□ вставляет щипцы в кламера.
Быть эффективным означает быть способным осуществить
наибольшее количество процедур в определенный промежуток времени.
Если пациент согласен и есть время, лечение должно быть проведено во всех
4 квадрантах. Можно осуществить лечение во всех квадрантах за 2 часа, за
один прием, и это на 100% эффективнее, чем назначать пациента четыре
раза.

167
Необходимо помнить, что многие пациенты предпочитают одно
посещение. Однако многое зависит и от того, как врач с ними общается.
Например, узнав, что пациент приехал издалека, можно предложить как
можно больший объем лечения в одно посещение.
В большинстве случаев пациент более удовлетворен, когда он
проводит в стоматологическом кресле минимальное время. Для врача
требуется многолетняя практика в приобретении опыта для быстрого и
эффективного осуществления лечебных процедур.
Эффективность - это организовать работу сотрудников так, чтобы они
могли выполнять все, что помогает работе врача. Стоматолог делает только
то, что должен делать стоматолог. Ниже приводится ориентировочный
список основных функциональных обязанностей врача-стоматолога в
условиях частного кабинета:
□ иметь все необходимое наготове для рутинных процедур;
□ иметь все необходимое в пределах досягаемости для редких процедур;
□ иметь необходимые инструменты "у кончиков пальцев";
а научить ассистента делать все, что он может делать самостоятельно;
о свести писанину до минимума;
а всегда работать острыми инструментами;
а начинать процедуру с позитивными ожиданиями;
а видеть желаемые результаты еще до начала лечения;
а оперировать без лишних движений;
□ практиковать минимальное число передач инструментов во время
диагностических и лечебных процедур;
□ обеспечить максимальное участие ассистента.
Ориентировочные функциональные обязанности ассистента
Первая цель максимального участия ассистента в работе врача -
ускорить все. процедуры для получения наилучших результатов. Вторая
цель - разделить задачи и ответственность с врачом за конечный результат. В
частном кабинете ассистент может:
а обучать вспомогательный персонал выполнению такой работы, как
приглашение пациента в кабинет, беседа с пациентом о предстоящем
лечении, подготовка амбулаторной карты пациента, подготовка
местных анестетиков, беседа с пациентом на любую тему в ожидании
первого ассистента или врача;

168
□ подготовить пациента к приему, сделать назначения (инструкцию)
после лечения (например не курить 24 часа, не жевать твердой пищи,
не пить горячего до тех пор, пока не пройдет анестезия и т.п.);
ответить на вопросы пациента, которые в компетенции ассистента,
проводить пациента до регистратуры, где ему назначат время
следующего посещения;
а выбрать минимум эффективных инструментов из большого набора
крючков и скейлеров для полирования корней зубов;
а работать согласно концепции "открытая операционная", при которой
стоматолог осуществляет только врачебные процедуры на
нескольких установках;
□ сделать слепки;
а делать рентгенографию;
а определять болевые симптомы еще до диагностики врача;
□ расспросить пациента о его намерении удалить или лечить больной
зуб и соответственно подготовить операционную;
а подготовить инструменты и материалы для внутриканального лечения;
□ подготовить инструменты для удаления зуба.
Несмотря на то что стоматологу всегда могут потребоваться другие
инструменты, практика показывает, что опытный ассистент может
рассчитать, что нужно стоматологу в 90-95% случаев. Дальновидный
ассистент может приготовить два возможных варианта.
Во время беседы с пациентом ассистент часто может узнать интересные
сведения, записать их в карточку, чтобы обратить внимание врача.
Например, какие-то приятные события в жизни пациента могут быть
использованы стоматологом в его беседе и послужить основой для
расположения и доверия пациента.
При условии, что прием и лечение пациентов осуществляется
слаженной бригадой, состоящей из врача и его помощников, может быть
достигнуто до 80% экономии времени в работе врача. Большинству
пациентов бригадный метод работы в частном кабинете нравится.
В небольшом кабинете, где работает 1-2 врача, необходим
административный ассистент. Как правило это медсестра, которая выполняет
одновременно функции ассистента стоматолога и обязанности
административного ассистента. В ее обязанности входит:
• принимать решения и нести ответственность за. них без
непосредственного наблюдения руководителя;
• ведение офисных дел;

169
• обращать пристальное внимание на все детали своей работы и
критически оценивать ее;
• организовывать и проводить работу, несмотря на многочисленные
помехи;
• выполнять несколько задач одновременно;
• проявлять выдержку при общении с пациентом, даже когда
кажется, что он неправ;
• реагировать спокойно, быстро и безошибочно в срочных
ситуациях (в случае необходимости скорой помощи).
Для того чтобы все дела в кабинете протекали гладко необходимо
иметь инструкцию (руководство) для персонала о правилах и обязанностях
каждого сотрудника. Она должна включать:
• распорядок рабочего времени;
• как отвечать по телефону;
• правила оформления счетов и страховки;
• оформление заказов на стоматологические материалы;
• список клинических наборов инструментов.
Инструкция также включает описание функций каждого из
сотрудников, график отпусков и выходных дней, а также правила получения
больничных листов. Кроме этого инструкция может содержать информацию
об условиях приема на работу, отпусках по беременности, дисциплинарных
мерах и увольнению. По мере необходимости возможны дополнения и
изменения инструкции. В большинстве кабинетов используются уже готовые
общепринятые инструкции.
Для предупреждения недоразумений каждый новый сотрудник должен
ознакомиться с инструкцией и уточнить непонятные вопросы.
Системы регистрации и учета
Существует множество разных систем, таких, как система назначений
и записей клинических данных, система регистрации счетов и доходов,
система регистрации расходов и другие. Они могут вестись вручную или с
помощью компьютера, однако основные правила ведения документации
общепринятые.
Регистрация назначений и амбулаторная карта пациента являются
обязательными документами частной практики:

170
СИСТЕМА РЕГИСТРАЦИИ И УЧЕТА
ПАЦИЕНТОВ В ЧАСТНОМ КАБИНЕТЕ
Ручная
i '
Компьютерная
Амбулаторная карточка является обязательным
документом частной практики. Она хранится в
кабинете. При компьютерной регистрации -
в конце рабочего дня карточки копируются на
дискету, а распечатки подшиваются в файлы
(папки)
V
Защита записей
Книга назначений
Время назначения
Активные карточки
Неактивные карточки
Кодированные системы

171
Время назначений
Необходимо использовать определенную единицу времени для
планирования назначений. Большинство частнопрактикующих врачей в
западных странах используют 10-минутные временные модели для
назначений, что обеспечивает наибольшую эффективность в использовании
времени. Преимущество этого способа в том, что пациент назначается на
время, которое необходимо для выполнения процедур, а не на определенный
отрезок времени, например, 30 мин или каждый час. Если на лечение
требуется 40 мин, то отводится 4 модуля по десять минут. Это особенно
эффективно при работе одного врача на двух или более установках с двумя
или более ассистентами.
• Пациента необходимо принимать вовремя, иначе он может почувствовать
неуважение к его времени.
• Не надо проявлять торопливость при приеме пациентов.
• Стоматолог и его помощник должны эффективно использовать время,
отведенное на прием.
• Назначения должны контролироваться ассистентом.
Книга назначений
Администратор должен завести книгу на несколько месяцев и
разграфить ее на рабочие дни. Записи должны делаться карандашом.
Необходимо предусмотреть четыре основных элемента:
• время, когда кабинет закрыт;
• буферные периоды (для срочных пациентов);
• время для совещаний;
• каникулы и выходные дни.
На буферные периоды отводится по 20-30 мин в первой и во второй
половине дня. Они могут быть использованы для продления лечения
планового пациента.
Регистрационные карточки
Поддержание адекватных регистрационных карточек, а также защита
их от утери, является одним из наиболее важных аспектов работы кабинета и
входит в обязанности ассистента. Поддержание полных и правильных
записей в карточках - необходимый элемент для исключения
неудовлетворительного лечения.

172
Защита записей и их конфиденциальность
Какие-либо катастрофы или пожары наносят серьезный урон практике,
если теряются карточки. Поэтому очень важно, чтобы карточки были
защищены все время.
Карточки пациентов, а также другая информация о частной практике
являются конфиденциальными. Нельзя оставлять записи, которые может
увидеть постороннее лицо, нельзя обсуждать вне кабинета доступную Вам
информацию.
Защита компьютерных файлов
Если используется компьютеризированная система, желательно
копировать все файлы в конце рабочего дня. В случаях возникновения
проблем с системой могут быть использованы копии компьютерных файлов.
Во многих кабинетах практикуется двойное копирование, при котором одна
копия находится в офисе, а запасная - в другом защищенном месте; таким
образом, в случае пожара или других катастроф файлы сохраняются.
Аккуратные, полностью заполненные карточки являются одним из
признаков высокого качества лечения. Рентгенограммы должны храниться в
отдельном месте.
Система ведения файлов (папок)
Может быть использована любая приемлемая система ведения,
классификации и поиска амбулаторных карточек так, чтобы они безопасно
хранились и быстро находились. Общими для всех систем могут быть
следующие рекомендации:
• чем проще система, тем легче с ней работать; наиболее простой
считается алфавитная система с цветным кодированием;
• на каждой папке должны быть помечены Ф.И.О. пациента. Это
предупреждает длительные поиски;
• должно быть адекватное число шифров, примерно один шифр на
5-10 папок (в зависимости от их размеров). Шифр указывается буквами
или цифрами;
• необходимо создать адекватное рабочее место в каждом файле.
Если папки и бумаги очень тесно заложены, то это затрудняет их поиск.
Пространство в каждой секции должно быть примерно 10 см;
• полки и ящики должны быть четко и аккуратно помечены с
указанием, что именно содержится на полке или в шкафу;

173
• полезно использовать закладки, подобно книжным. Когда папка
удаляется, ее место занимает закладка. Это позволяет быстрее вернуть
папки на место, а также обнаружить отсутствующие.
Хронологические файлы
Временные файлы подразделяются по месяцам и дням и используются
для системы повторных вызовов или проведения каких-то процедур, которые
должны быть сделаны в определенное время в текущем или следующем
году.
Активные и неактивные файлы
Карточки пациентов являются постоянными. Это означает, что они
никогда не разрушаются без специального разрешения стоматолога. Однако
они могут разделяться на активные и неактивные карточки.
Активные карточки - это карточки пациентов, которые посетили
кабинет в течение прошедших двух-трех лет. Такие карточки должны быть в
пределах легкой доступности.
Неактивные карточки - это медицинские и иные документы, которые
не используются постоянно и поэтому могут храниться в менее удобном
месте.
Эффективность в ведении карточек
Во время первичного осмотра пациента данные обследования, диагноз,
назначенное лечение и дата записываются в амбулаторной карточке.
Процедуры, которые сделаны сегодня, записываются в дневнике с указанием
даты. При следующем посещении ассистент или врач записывает
необходимые данные в дневнике в графе "лечение". При этом используется
цифровое обозначение зубов по международной кодированной системе.
Диагнозы шифруются специальными короткими символами или цифрами,
принятыми в стране.
Все записи делаются в присутствии пациента во время осмотра.
Ассистент может делать записи под диктовку.
Международная кодированная система сокращений анатомических
поверхностей зубов:
m - медиальная; L - лингвальная (язычная);
d - дистальная; f - фациальная (лицевая);
о - окклюзионная; i - резцовая.

174
С целью сокращений записей лечебных процедур применяются
буквенные, цифровые или комбинированные шифры, которые в разных
странах могут быть разными, однако прослеживается тенденция унификации
в связи с рекомендациями международных страховых компаний и
Международной Ассоциации стоматологов. Чаще всего кодируются
следующие диагностические и лечебные мероприятия:
□ осмотр;
□ срочный (неотложный) осмотр;
□ профессиональная гигиена;
□ обработка зубов фтором;
□ наложение фиссурных силантов;
□ пульпотомия;
□ лечение корневого канала;
□ удаление зуба;
□ диагностическое определение длины канала;
а реставрация зуба пломбой без прокладки;
□ глубокая реставрация с прокладкой;
□ пломбирование с лечебной прокладкой;
а рентгенологическая диагностика длины корневого канала;
□ электронная диагностика апекса;
□ введение в канал корня подогретой гуттаперчи;
□ использование коффердама.
Использование гигиениста в частном кабинете
Обычно гигиенист делает рентгенограммы и полирует зубы. Но в
условиях частного кабинета хорошо подготовленный гигиенист может также
отлично справиться с обязанностями ассистента врача. Особенно хорошее
сочетание, когда стоматологу помогает гигиенист и ассистент. При этом
возможно реализовать концепцию стоматологической бригады и лечить двух
пациентов одновременно. Пока гигиенист удаляет камень и измеряет глубину
десневых карманов, ассистент может делать рентген, очистить зубы
флоссами и сделать необходимые записи в карточке, чтобы сэкономить
время гигиениста и врача.
В США и других странах имеется опыт, согласно которому гигиенист
и его ассистент вместе осуществляют по объему большую работу за единицу
времени, чем стоматолог. В частности, они самостоятельно справляются с:
□ подготовкой кабинета и приглашением пациентов;
а определением и регистрацией глубины десневых карманов;
□ использованием аспиратора во время скейлирования;
□ наложением силантов;

175
□ проявлением рентгенограмм;
а проведением инструктажа пациентов по гигиене;
а полировкой зубов;
и обработкой зубов фторидами;
а флоссированием зубов после их полирования.
Планирование стоматологического лечения в условиях частного
кабинета
После определения общего состояния пациента и диагностики
стоматологических болезней врач составляет план лечения, разделяя его на
этапность согласно приоритетам.
► ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Этапы Содержание
Первый
Второй
Третий
Неотложная помощь
Мотивация
Профилактика
Консервативное (терапевтическое)
лечение
Четвертый
Пятый
Ортопедическое
Ортодонтическое
Хирургическое
комплексное
лечение
Оценка качества путем вызовов
пациентов
Обсуждение плана с пациентом
• какая возникла проблема;
• может ли она быть исправлена;
• как она может быть исправлена;
• сколько времени для этого понадобится;
• будет ли это беспокоить пациента;
• сколько это будет стоить;
• каким образом можно платить.

176
Первый этап
Неотложные процедуры должны быть осуществлены немедленно, что
включает только минимально необходимое лечение для облегчения боли и
контроля инфекции. При оказании неотложной помощи предпочтительно
консервативное лечение, так как пациент часто находится в стрессе и плохо
переносит лечебные процедуры. Если возможно, следует отложить
экстракцию зуба или экстенсивную эндодонтическую терапию. Однако боль
должна быть облегчена другими способами. При этом появится время для
сбора всех необходимых данных для диагностики и детального обоснования
плана лечения, включая терапию других потенциальных обострений
хронической патологии зубов.
Второй этап
Необходимо внедрить программу контроля зубного налета. Она
включает диагностику зубного налета, удаление зубного налета, советы по
питанию, аппликации фторидов и просвещение пациента по вопросам
индивидуальной гигиены рта в домашних условиях. Преимуществом
профилактического подхода является убеждение пациента в необходимости
профилактики, развития его ответственности за здоровье. Кроме того, очень
важно, что общение врача и пациента начинается с безболезненных
процедур.
Каждое посещение должно начинаться с мотивации пациента по
профилактике. Некоторые врачи считают, что если пациент нуждается в
лечении, то во время первых посещений не надо слишком много внимания
уделять профилактике, потому что она не является приоритетом с точки
зрения пациента. Это ошибочная тактика, которая не гарантирует возврат
пациента к врачу для полного оздоровления его зубов из-за недостаточной
мотивации при первом посещении.
Третий этап
Восстановительная терапия должна начинаться на третьем посещении
пациента. Первыми должны быть выбраны простые и короткие по времени
процедуры, чтобы у пациента выработалось доверие к врачу. Очень важно
обезболить все процедуры методом инъекционной или локальной анестезии.
Нужно также объяснить, чем вызван шум наконечника и показать, как
работает коффердам. В следующий визит эти незнакомые процедуры
пациента беспокоить не будут.
Правильная тактика, когда врач начинает лечить простые болезни,
например, пломбирование амальгамой кариозной полости первого класса.

177
Последний визит также должен заканчиваться менее сложной работой, чтобы
оставить хорошее мнение у пациента о посещении зубного кабинета.
В клинической ситуации, когда все квадранты показывают одинаковый
уровень нуждаемости в лечении, выбор квадранта для первого лечения
зависит от индивидуального мнения врача и условий комфорта. Обычно
выбирается самая удобная сторона для обеспечения большей стабильности в
течение лечебных процедур. Однако определенная последовательность в
выполнении лечения должна оставаться абсолютной и ей нужно следовать
точно.
Восстановительное лечение также может быть ориентировано на
профилактику. Если сделаны прогностические суждения о развитии кариеса
у пациента, можно избежать значительного количества случаев повторного
лечения. Например, если у пациента плохой уход за зубами, то решение
врача поставить металлическую коронку вместо многоповерхностной
амальгамовой пломбы может оправдаться уже через три года с точки зрения
профилактики ее утери. Металлическая коронка редко приходит в негодность
в сравнении с амальгамовыми пломбами, которые могут выпадать из-за
ухудшения краевого прилегания. Несмотря на несколько большую стоимость
металлической коронки, за определенный промежуток времени она
становится более экономичной, чем пломба.
На данном этапе можно также планировать мелкие хирургические
операции, особенно при использовании метода последовательного лечения
по квадрантам.
Четвертый этап
Вслед за окончанием восстановительного этапа лечения предлагается,
если необходимо, ортодонтическое и ортопедическое лечение. На четвертом
этапе также проводится комплексное хирургическое лечение.
Пятый этап
План лечения не считается полным, если он не включает схему для
осуществления повторных посещений врача, для оценки качества лечения и,
если необходимо, последующего лечения.
План лечения обеспечивает успех или неудачу при приеме пациента,
поэтому процедуры должны быть расписаны последовательно, в
соответствии с их приоритетами на этапе формирования плана лечения. При
разработке плана лечения необходимо учитывать окружающие факторы,
которые могут повлиять на его выполнение. Эти факторы включают
профессиональную компетенцию, интерес, опыт, финансы, возможность

178
назначений и текущие медицинские и социальные проблемы. Также надо
рассмотреть собственные ограничения врача: не пытайтесь лечить в условиях
частного кабинета то, что за пределами имеющихся возможностей.
Направление пациента к другому врачу или специалисту не должно
рассматриваться как проявление некомпетентности врача, а наоборот
является признаком заботы о нуждах пациента, если ему будет лучше в
других условиях.
Обсуждение плана лечения с пациентом
Эффективное обсуждение плана лечения с пациентом требует, чтобы
врач был способен представить план так, чтобы пациент не только понял
состояние зубов, но также одобрил методы, рекомендованные для лечения
болезней. Очень важно окружение пациента во время представления плана.
Должна быть атмосфера неформальности и удобства. Необходимы наглядные
пособия для демонстрации рекомендованных процедур, негатоскоп для
просмотра рентгенограмм. Очень эффективны для мотивации пациента
панорамные рентгенограммы. Методически правильное свободное,
артистическое представление плана врачом обычно убеждает пациента в
высокой компетентности врача, что в свою очередь помогает мотивировать
пациента для принятия плана.
В ходе обсуждения плана лечения необходимо убедительно
проинформировать пациента:
□ о нуждаемости в стоматологическом лечении;
□ о требуемых реставрационных процедурах;
□ о количестве времени, требуемом для осуществления планируемых
процедур;
□ об общей стоимости предлагаемого лечения;
□ о необходимости профилактических процедур;
□ о мерах по поддержанию здоровья после завершенного лечения.
Простое перечисление болезней зубов пациента и методов их лечения
не очень эффективно для взаимопонимания. Рекомендуется придерживаться
следующей тактики:
о укажите на болезнь или нарушения состояния, используя модели и
рентгенограммы, или непосредственно во рту пациента;
□ назовите возможную причину состояний, таких, как зубной налет;

179
□ обсудите возможные последствия имеющегося состояния, например,
нарушение функции, ухудшение здоровья или эстетики;
□ объясните, как эта проблема будет разрешена;
а акцентируйте внимание пациента на выгоду, которую он получит в
результате лечения.
Если обсуждение плана лечения совершено в приказном тоне и сжатой
форме, то всего лишь потеряно очень ценное время. Необходимо будет
повторять пациенту много раз доводы и объяснения. Стоматолог, который
заботится о пациенте, сможет сделать обсуждение естественным и понятным
путем. Так что расслабьтесь, выделите достаточно времени, чтобы объяснить
понятно некоторые из процедур, например, пульпотомия, а также объем .
лечебной работы, количество требуемых посещений и стоимость.
Врачу нельзя реагировать драматично на состояние, которое он
обнаружил, и критиковать пациента и его окружение. Должно быть
взвешенное объяснение причин, как можно их устранить и как лечить
болезнь, а также предложить профилактические меры для предупреждения
заболеваний в будущем.
Хотя умение выполнить лечебные процедуры обязывает Вас к
самоуверенности, Вы не должны "гарантировать" успех лечения или
предупреждение возврата подобных болезней. Необходимо убедить
пациента, что предлагаемое лечение поможет предупредить дальнейшие
осложнения, однако настоящие профилактические меры будут возможны
только, если пациент сам о них позаботится. Стоматолог и пациент должны
разделять ответственность за успех профилактики поровну.
Пациент слушает врача и одновременно учится. Ему надо позволить
участвовать в обсуждении, особенно если есть вопросы. Фактически
обсуждение плана может быть построено в виде серии вопросов и ответов,
адресованными к нуждам пациента по следующей схеме:
□ какая возникла проблема;
□ может ли она быть исправлена;
□ как она может быть исправлена;
□ сколько времени для этого понадобится;
□ будет ли это беспокоить пациента;
□ сколько это будет стоить;
□ каким образом можно платить.

180
Консультации других специалистов
Из опыта работы общих стоматологов известно, что около 20% детей и
около 30% взрослых нуждаются в консультации других специалистов.
Стоматологу частного кабинета не следует брать на себя ответственность
самостоятельного лечения при обращении к нему:
1. Детей до 2 лет с множественным быстротекущим кариесом. Таких
детей желательно госпитализировать или лечить в специализированных
детских стоматологических отделениях.
2. Детей с нарушениями развития зубов и челюстно-лицевыми
аномалиями, такими как расщелина неба.
3. Пациентов с сопутствующими общими заболеваниями, такими, как
болезни почек, сердечно-сосудистой системы и др.
4. Пациентов с врожденной или развившейся инвалидностью
(ментальной, эмоциональной или физической), которая затрудняет
качественное лечение.
5. Пациентов, которые панически боятся и ведут себя неадекватно.
Стоматолог частного кабинета не должен воздерживаться от
направления пациента к другому специалисту из-за боязни подорвать свой
авторитет. В первую очередь следует удовлетворить интересы пациента и
предупредить возможные последствия.
Когда общий стоматолог направляет пациента к специалисту он
расстается с ним временно. В большинстве случаев специалист проводит
независимую диагностику и лечение, например, удаление 3-го моляра,
специфические процедуры сложного эндодонтического лечения, лечение
нарушения окклюзии. В каждом случае по завершению специализированных
процедур (челюстно-лицевым хирургом, эндодонтом, ортодонтом и др.)
пациент возвращается к общему стоматологу.
Процесс направления на консультацию
Если решено направить пациента к специалисту, то прежде всего надо
получить его согласие. Большинство пациентов воспринимают такое
предложение нормально и уважительно относятся к врачу, который решает
их проблемы лучшим образом.
•Необходимо попросить регистратора позвонить специалисту и
обсудить время назначения. Еще лучше, если стоматолог сам позвонит
специалисту, чтобы обсудить возникшую проблему и пути ее решения. Не

181
рекомендуется посылать пациента к специалисту без предупреждения, так
как специалисту будет трудно быстро ему помочь.
•Необходимо спросить у специалиста совет, нуждается ли пациент в
неотложной помощи, или назначение можно отложить на удобное врачу и
пациенту время. Одновременно специалисту нужно сообщить о жалобах
пациента, о его возрасте и др.
•Неэтично передавать специалисту рентгенограммы и какие-то записи
с пациентом.
•После консультации специалист должен прислать врачу заключение с
рекомендациями и назначениями. Частью процесса консультации является
подтверждение плана лечения.
Если эти простые правила выполняются, то складываются
гармоничные отношения между общими стоматологами, специалистами и
пациентами. При этом наиболее важный фактор - обеспечение качественного
лечения пациента.
Планирование максимального объема лечения в одно посещение
Очень важно, что пациенту можно предложить вылечить в одно
посещение несколько зубов, особенно если он приехал издалека или очень
занят. Такая тактика также оправдана для застрахованных пациентов,
которым лечение оплачивается страховыми агентствами. Пациенты, которые
много бывают в командировках, также предпочитают лечиться в одно
посещение.
Если пациент не явился на прием, то освободившееся время можно
использовать для более продолжительного лечения желающих пациентов.
Большая группа пациентов вообще не ходит к врачу, если их ничего не
беспокоит. Поэтому, если такой пациент посетил кабинет, то надо сделать
максимально возможное лечение в одно посещение.
При большом объеме вмешательств, когда пациент устает, можно
применить тактику перерыва. Во время перерыва можно принимать
назначенных пациентов или по неотложной помощи.
Тактика в назначениях пациентов
Новые пациенты
Первичные пациенты должны быть назначены как можно быстрее,
даже если они не нуждаются в срочности. Для таких пациентов должно быть
предусмотрено резервное время каждый день. Пациента просят прийти за 15
мин до назначенного времени, чтобы заполнить вопросник.

182
Пациенты, вызываемые повторно через установленный
промежуток времени
Обычно они назначаются к гигиенисту для проведения профилактики и
диагностики (рентгенографии). Если необходимо, стоматолог может сделать
профилактический осмотр.
Во время беседы уточняются возможные изменения в состоянии
здоровья пациента, факторы риска, использование средств профилактики.
Неотложный пациент
Неотложного пациента надо принять как можно быстрее. Для этого
требуется иметь резервное время, отмеченное в книге назначений. Если
необходимо, то можно отложить лечение планового пациента, объяснив ему
ситуацию и попросив такого пациента подождать или предложить другое
время.
Пациент, который был у врача ранее и жалуется на боль в леченном
зубе, должен быть назначен немедленно, так как это может быть связано с
ошибками врача. При этом очень важно расспросить пациента о характере
осложнения, чтобы подготовиться к лечению. Однако диагноз по телефону
не ставится.
Опоздавший пациент
Врачи, которые не придерживаются времени назначений и заставляют
пациент! 1в ждать, постепенно приучат их опаздывать.
Пациенты, которые хронически опаздывают, нуждаются в
напоминании, что они себе и другим пациентам уменьшают время лечения,
нарушая график приема.
Неявившийся пациент
Одна из проблем частного кабинета - это неявка пациента. Чтобы
уменьшить число неявившихся пациентов необходимо подтвердить
назначение по телефону за день до планируемой даты. Поэтому важным
элементом является запись в книге назначений телефона пациента.
Если пациент не появился в течение 10 минут назначенного времени,
то ему необходимо немедленно позвонить и предложить другое время, а
оставшееся время использовать для другого пациента. На амбулаторной
карточке неявившихся пациентов необходимо написать "не явился" и
поставить дату. Дата в данном случае имеет клиническое значение так как в

183
случае осложнений неявка может рассматриваться в качестве вины пациента.
В западных странах практикуются различные схемы денежной компенсации
потерянного времени врача.
Программы вызовов для индивидуальной профилактики
Регулярно планируемые профилактические процедуры являются очень
важными для поддержания стоматологического здоровья пациентов как на
индивидуальном, так и на коммунальном уровнях.
Система регулярных вызовов для профилактики
Систематическое планируемое профилактическое лечение
используется для профилактики стоматологических заболеваний пациента.
Система повторных вызовов, которая также называется программа
систематического лечения, обеспечивает своевременное посещение врача для
лечения. Такая программа осуществляется в качестве дополнительных услуг,
которые предлагаются частным стоматологом.
Административный ассистент записывает пациента в регистрационный
журнал повторных вызовов и следит за тем, чтобы вовремя вызвать тех, кого
необходимо.
Запись пациента в систему вызова
Пациент записывается на повторный вызов, когда он закончил лечение.
Общепринятый период времени для повторного профилактического вызова -
6 месяцев. Однако, если состояние требует более частых вызовов, то они
могут осуществляться через 3 или 4 месяца.
Предупреждение пациента
Регистрация повторных вызовов может производиться вручную или в
компьютерной системе. В любом случае пациенты должны быть
проинформированы по телефону или по почте о времени назначения за две
недели. Для экономии времени более приемлемо посылать пациенту
почтовые открытки, чем предупреждать по телефону, однако телефонный
разговор с пациентом более результативный для его явки на
профилактический прием.

184
Расписание
Для составления обоснованного расписания стоматолог предоставляет
регистратуре список всех планируемых процедур и время, требуемое для их
выполнения. Например, молодой врач может планировать примерно
следующее время для выполнения процедур:
и осмотр - 30 мин;
□ препарирование зуба под коронку - 60 мин;
□ пломбирование четырех поверхностей - 60 мин;
□ внутрикорневое лечение - 45 мин;
□ удаление зуба - 30 мин;
□ профессиональная гигиена (удаление зубного камня, полирование
зуба) - 30 мин.
Из опыта работы стоматологов известно, что строгое нормирование
работы врача может серьезно лимитировать продуктивность и качество.
Введение нормативов может привести к:
□ устранению времени для обеда;
□ беспорядку в кабинете;
а неразберихе в отношениях персонала;
□ жалобам пациентов, если им пришлось долго ждать врача.
Если образовалась очередь пациентов, врач должен сохранять
спокойствие, быть вежливым и не ссылаться на перегрузку. Тем временем
регистратор или ассистент должен правильно оценить ситуацию, выбрать
пациентов, нуждающихся в неотложной помощи, успокоить каждого
пациента: "Вас пригласят при первой возможности". Паника врача в такой
ситуации приведет к резкому уменьшению количества пациентов в будущем.
Пациенту, который не спал ночь от зубной боли, отказать нельзя,
однако можно попросить немного подождать. Надо быть честным с
пациентом.
В любой ситуации очень важно уделить максимальное внимание
срочному пациенту. Пациент, который получил облегчение от зубной боли,
расскажет дюжине людей, где он получил это облегчение. Следовательно,
приглашение неотложного пациента немедленно в кабинет означает
обеспечение хорошей известности о частной практике.
Расписание должно быть гибким, зависеть от опыта врача и
ассистента. В течение рабочего дня все время надо оценивать расписание,
чтобы видеть его недостатки и вовремя корректировать. Гибкое расписание
позволяет:

185
□ полностью заполнить рабочее время, что делает сотрудников
занятыми и довольными. В конце дня врач и ассистенты
удовлетворены объемом работы. Если появляется свободное время,
то сотрудники скучают и расхолаживаются;
□ экономить время пациента;
□ полностью удовлетворить пациента, если все лечение закончено.
Сложные пациенты
Фактор пациента всегда присутствует, так что его необходимо
учитывать при обсуждении времени назначений, посещений и ожидаемой
эффективности лечения.
Ниже приводятся некоторые факторы и примеры их решений:
Неспокойный пациент - некоторые дети не способны сидеть спокойно
долгое время или вообще не могут сидеть в стоматологическом кресле.
Возможные решения:
□ ассистент предлагает ребенку различные подарки и развлечения,
например, наушники (послушать музыку);
□ наркоз закисью азота (в специализированных учреждениях);
а коффердам;
□ бригада в шесть рук;
□ премедикация, если другие способы не помогают и нет
противопоказаний.
Гиперглоссия - большой сильный язык может оказаться помехой для
эффективности процедур. Возможные решения:
□ коффердам;
□ наркоз закисью азота (в специализированных учреждениях);
а мышечный релаксант (в специализированных учреждениях).
Повышенный рвотный рефлекс может вызвать большие проблемы в
лечении. Бывают различные степени рефлекса - от легкой до чрезмерной.
Возможные решения:
□ анестезия методом распыления (спрей);

186
□ коффердам, который накладывается после спрея (рвотный рефлекс
может присутствовать, до полного установления коффердама).
Пациента инструктируют дышать глубоко носом;
□ наркоз закисью азота (в специализированных учреждениях);
□ наушники с музыкой для отвлечения внимания пациента;
□ техника отвлечения другими способами.
Недостаточная анестезия.
Пациент может быть неглубоко анестезирован или внушает себе, что
анестезия не действует. Возможные решения:
□ наркоз закисью азота для прохождения критического периода (в
специализированных учреждениях);
□ повторная анестезия, нужно пройти все этапы снова;
а интралигаментарная анестезия, которая делается специальным
шприцем;
а верхний первый премоляр может требовать носо-небной анестезии;
а устранение синдрома мнимой боли методом объяснений;
□ если плохая анестезия вследствие имеющейся инфекции, то лучше
назначить антибиотики, а лечение отложить на 7-8 дней.
Ожирение - избыточное отложение ткани может сильно мешать
выполнить лечебные процедуры. Возможные решения:
□ коффердам;
□ при восстановлении фациальной поверхности верхних моляров,
попросите пациента прикрыть челюсти и передвиньте его нижнюю
челюсть в сторону, на которой вы работаете.
Чрезмерно беспокойный пациент.
Этот пациент обычно избегает посещения врача, пока зуб не болит.
Пациент становится очень беспокойным даже при мысли о зубном кабинете,
а когда попадает в кабинет, то становится неуправляемым. Возможные
решения:
а полезно поговорить с пациентом на расстоянии 1-2 метра перед тем,
как надеть маску и перчатки. Иногда очень важно спросить
пациента, чего он боится. Во многих случаях пациент расскажет
ужасающие истории, как ему удаляли зуб и стоматолог стоял на

187
груди у пациента ногой, чтобы вырвать этот зуб. Как только пациент
это вам расскажет, у вас улучшатся шансы на его лечение;
□ наркоз закисью азота (в специализированном учреждении);
а наушники с музыкой. Пациент может сам выбрать музыку и
громкость;
□ коффердам. Объяснить пациенту устройство и назначение системы;
□ премедикация (проконсультироваться с общим врачом);
□ если пациент говорит, что новокаин ему не помогает, объясните, что
им уже не пользуются, есть новые анестетики;
□ уверить пациента, что каждый день есть такие пациенты как он и
всегда получается хорошо;
Гиперсаливация. Возможные решения:
а коффердам;
а слюноотсос под коффердамом;
□ гипнотическое внушение (однако врач должен восстановить
слюноотделение, когда процедура лечения закончится).
Неспособность открыть рот и держать его широко открытым.
Возможные решения:
□ коффердам;
□ ротовая пробка. Нужно объяснить пациенту, что когда ее продвинут
между челюстями, наступит расслабление и ему надо будет
находиться в этой позе.
Если у пациента имеется какая-то одна или несколько из
перечисленных проблем, то необходимо потратить больше времени на
лечение и соответственно планировать дополнительное время на следующее
посещение.
Коффердам является универсальным эффективным средством при
осуществлении лечения трудных пациентов, однако надо подробно
объяснить пациенту эту процедуру перед ее началом. В этом случае пациент
будет более кооперативным.
Подготовка инструментов
Эффективность лечения в большой степени зависит от подготовки
инструментов и их стандартизации. Это должно быть сделано до того, как

188
пациент сел в стоматологическое кресло. Некоторые правила для ориентации
ассистента:
• Поднос с инструментами кладется на мобильную тумбочку. Ручки
зеркала и зонда направлены в сторону стоматолога;
• Стерильные наконечники прикреплены на свои места. Боры
вставлены в наконечники;
• Высокоскоростные наконечники подготовлены к работе так, чтобы
вода сразу поступала на бор, как только врач дотронется до педали;
• Амбулаторная карточка помещается на мобильную тумбочку и
расположена таким образом, чтобы врач мог читать. Рентгенснимки
помещены в рентгеноскоп;
• Подготовлен коффердам и щипцы вставлены в кламмеры;
• Подогретая карпула анестетика помещена в шприц;
• Соответствующая амальгамовая капсула заряжается в
амальгамосмеситель при первой необходимости;
• Так как некоторые пациенты не очень любят смотреть на
инструменты, их лучше прикрыть;
• Наконечники аспиратора и слюноотсоса надеты;
• Вся операционная чистая, свет работает.
Ориентировочный список инструментов и материалов для
оперативной стоматологии
Набор боров
Поднос с инструментами
Аспиратор
Слюноотсос
Коффердам
Щипцы и кламмеры
Капсула амальгамы в амальгамосмесителе
Зубоврачебное зеркало
Пломбировочный материал
Местный анестетик
Ориентировочный набор для пломбирования зубов
Аппликатор для местной анестезии
Зеркало с ручкой
Зубоврачебный зонд

189
Скейлер [Yacquette] N 30/33
Ложкообразный экскаватор N 17
Амальгамосмеситель
Амальгамоконденсор
Шпатель для цемента N 5
Инструменты для пломбирования N PF4
Аппликатор для лечебной прокладки
Карвер N 3/6
Коттоновые шарики для праймера
Амальгамосмеситель Mittex 90
Аспирирующий шприц
Стандартный набор боров
Трубочка для аспиратора
Держатель коттоновых валиков N 21
Артикуляционная бумага
Матри цедержател ь
Матрица
Стандартный блок боров для низкой скорости:
Круглый N 2 Круглый N 6
Круглый N 4 Карбидный N 35 [carbide]
Высокоскоростные
Hourglass Football
Цилиндрический 169 Carbide
Конусообразный с острым 1558 Carbide
кончиком
КАБИНЕТ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИИ *
Оборудование, приборы и инструменты длительного
использования
Установка стоматологическая многофункциональная A'dec (США)
Лампа для полимеризации пломб
Модель для обучения гигиене рта
Зубная щетка для обучения гигиене рта
Система коффердам
* Из опыта работы кабинета новых технологий (ассистент Ю.В.Модринская),
организованного в 1994 году на кафедре терапевтической стоматологии Минского
медицинского института.

190
Карпульный шприц
Зеркала зубоврачебные
Зонд эндодонтический
Зонды зубоврачебные
Скальпель
Пинцеты
Ножницы стоматологические
Зонд периодонтальный
Скейлеры
Приспособления для заточки скейлера
Инструмент для внесения амальгамы
Уплотнитель
Базовый набор инструментов, расходных материалов и медикаментов
Перчатки
Маски
Очки
Фторлак
Зубные нити
Фторсодержащая полировочная паста
Щеточки для полировки зубов пастой
Силанты
Амальгама
Композиционные материалы химического отверждения
Светотвердеющие композиционные материалы
Стеклоиономерные цементы
Матрицы
Бумага артикуляционная
Коффердам (резинки)
Инструменты для обработки пломб. Керамические шлифовальные
головки. Гибкие полиры. Штрипсы
Анестетик в карпулах типа Ультракаин
Кальций-содержащие препараты для эндодонтии
Средство для мумификации пульпы
Материалы для прокладок
Бор для пульпарной полости
Бумажные штифты
Гуттаперчивые штифты
Препараты для пломбировки каналов
Аспираторы
Слюноотсосы

191
Эндодонтический инструмент: пульпоэкстракторы, римеры,
Н-файлы, К-файлы
Гипохлорид для обработки корневых каналов
Кальцикур для временной пломбировки каналов
Оборудование, инструменты и материалы, необходимые для проведения
профессиональной гигиены (перечень подготовлен гигиенистом
стоматологическим, медсестрой Ольгой Милюк)
1. Многофункциональная эргономическая стоматологическая установка
2. Угловой наконечник с водяным охлаждением
3. Ультразвуковой скейлер с набором насадок
4. Аспирационная система
5. Набор ручных универсальных и специальных кюреток и скейлеров для
удаления зубного камня и формирования (выравнивания) поверхности
корня
6. Набор периодонтальных и зубоврачебных зондов
7. Таблетки для окрашивания зубного налета
8. Антисептический раствор для полоскания рта
9. Штрипсы: крупноабразивные и мелкоабразивные
10. Приспособления для полировки зубов: щеточки, резиновые чашечки и
конусы
11.Полировочные пасты: крупноабразивная и мелкоабразивная для удаления
пигментированного налета и полировки поверхности зуба
12.Чашечки для пасты
13.Фторгель
14.Фторлак
15.Зубные нити (флоссы): вощеные, невощеные, пропитанные
лекарственными препаратами, разной толщины
16.Межзубные ершики
17. Модель челюстей
18.Зубные щетки: жесткие, средней жесткости, мягкие
19.Наглядные материалы для мотивации и просвещения пациента
20.Зеркало
21.Защитные очки для пациента и гигиениста
22. Маски, перчатки
Оборудование, инструменты и материалы, необходимые для
эндодонтического лечения (перечень подготовлен врачом стоматологом
эпдодонтистом Е.Ф.Стасилевич)
1. Рентгенологическая установка и расходные материалы (пленка, растворы
для проявления и закрепления, емкости и т.д.)
2. Аспиратор и слюноотсос в многофункциональной эргономической
стоматологической установке

192
3. Система коффердама (перфоратор, щипцы для наложения кламмеров,
резинка, матрица, кламмера)
4. Анестетики (эффективные для проводникового и инфильтрационного
местного обезболивания при витальной эндодонтии)
5. Шприцы и иглы для анестезии
6. Турбинный наконечник
7. Наконечник к микромотору (желательно с редуктором скорости)
8. Эндодонтический наконечник и файлы к нему (по возможности)
9. Ультразвуковой эндодонтический наконечник (по возможности)
10. Апекс-локатор (по возможности)
11 .Эндодонтические боры (длинные твердосплавные боры с цилиндрической
или конической формой головки, с нережущей верхушкой)
12.Зубоврачебное зеркало
13.Зубоврачебный зонд
14.ПериодонтальНый зонд
15.Эндодонтический зонд
16.Эндодонтический экскаватор
17.Эндодонтический пинцет
18.Пальцевые спредеры (для латеральной конденсации гуттаперчи)
19.Плаггеры для вертикальной конденсации
20.Миллиметровая линейка
21 .Подставка металлическая (Endobox) для файлов
22.Набор гейтс-глиденов (размер 1-6)
23.Реего-римеры
24.Машинные файлы (к микромотору, используются только на низкой
скорости, не имеют агрессивной верхушки)
25.Римеры (размеры от 06 до 140, длина 21, 25, 28, 30 мм)
26.К-файлы (размеры от 06 до 140, длина 21,25, 28, 30 мм)
27.Н-файлы (размеры от 06 до 140, длина 21, 25, 28, 30 мм)
28.Файлы серии Golden-Medium (промежуточные размеры)
29.N; -Т файлы, профайлы (по возможности)
ЗО.Гуттаперчевые штифты (№ 15-40,45-80, 90, 100, 110, 120, 130, 140)
31 .Бумажные штифты (все размеры)
32.Инструмент для выжигания гуттаперчи над устьем корневого канала с
последующим уплотнением (напоминает зонд или плаггер)
ЗЗ.Силеры для обтурации корневого канала совместно с гуттаперчей
34.Специальные шприцы для промывания канала и одноразовые иглы (с
перфорированным сбоку отверстием)
35.Р-р гипохлорида Na (2,5%), Н202 (1 ,-3%) для ирригации канала
36.Препараты гидроксида Са для временного пломбирования корневых
каналов
37.Временный пломбировочный материал (ЦОЭ цемент, СИЦ)
38.Постоянные прокладочные и пломбировочные материалы

193
Ожидаемая длина корней зубов (в мм)
Верхняя челюсть
Центральные резцы - 24,0
Латеральные резцы - 22,5
Клыки - 27,0
Первые премоляры - 21,7
Вторые премоляры - 21,5
Первые моляры - 21,3
Вторые моляры -21,1
Нижняя челюсть
Центральные резцы - 21,4
Латеральные резцы - 23,2
Клыки - 25,4
Первые премоляры - 18,5-27,0
Вторые премоляры - 23,2
Первые моляры - 22,8
Вторые моляры - 22,8
Личность врача и его общение с пациентом
Исследования показали, что нет полной корреляции между успехами в
учебе студента на стоматологическом факультете и его(ее) успехами в
частной практике. Разумеется, что клинические знания требуются для всех.
Однако на частном приеме требуется еще и умение.
Успех при лечении и привлечении пациентов в условиях частной
практики тесно коррелируют с личными качествами врача. В связи с этим
при организации частного кабинета стоматологу полезно учитывать
следующее:
□ брать на работу сотрудника, который дополняет его(ее) личность
(например, если врач не очень способен к общению, то надо взять
себе способного помощника);
а полезно проведение тестов на коммуникабельность и другие
качества;
□ для регистратуры лучше подходит улыбающийся, дружелюбный,
разговорчивый человек;
а в качестве ассистента подходит более организованный, методичный
человек;
а многие пациенты любят теплую, чувствительную, доверчивую
персону.

194
Общение с пациентом
В частном кабинете большое внимание уделяется общению с
пациентом. Лучше общается с пациентом ассистент, потому что:
□ ассистент может потратить больше времени на разговоры с
пациентом;
□ пациент чувствует себя более свободно с ассистентом, задавая ему
простые вопросы;
□ словарь ассистента и понимание более близки к пациенту, поэтому
им легче общаться.
Всегда помните, что пациент не знает многих специальных зубных
терминов. В конечном итоге пациент рассчитывает на общение с врачом.
Поэтому, если пациент не понял процедуры или не согласен с
необходимостью сделать еще одно посещение для лечения каналов, это вина
врача.
Общение с пациентом, который находится в затруднительном
положении
Имеются ситуации, когда нужно общаться с пациентом, находящемся в
затруднительном положении:
- наложен коффердам;
- слепочный материал во рту;
- закрыт рот после экстракции зуба;
- действует анестезия.
В этих ситуациях все вопросы должны быть построены таким образом,
чтобы пациент мог кивнуть головой.
Опосредованная оплата за лечение
Существуют три варианта опосредованной (непрямой) оплаты врачу за
проведенное лечение.
1. Зубная страховка
Это система опосредованной оплаты, когда страховая компания имеет
контакт с нанимателем (учреждением) пациента. Страховая компания
выплачивает 80% стоимости лечения у стоматолога по поводу
пломбирования, 50% - на протезирование, 100% - на профилактику.

195
При этом виде страховки у пациента высчитывают на производстве
определенную согласованную сумму денег (например, в некоторых штатах
США 50 долларов ежегодно, в Швейцарии - 0,9% от месячного заработка на
всю медицинскую помощь). Наиболее выгодно пациенту платить врачу после
каждого посещения и сразу, не откладывая, получить компенсацию.
2. Прямая плата врачу страховой компанией
Страховая компания платит врачу (обычно по значительно
уменьшенным ценам), а пациент не имеет финансовых обязательств.
Для пациентов этой группы характерно:
- частые неявки на назначенный прием;
- пациент приходит на лечение только когда возникает боль;
- лечение зубов меньше всего значимо среди других приоритетов;
- нет кооперации с врачом в выполнении домашних назначений;
- синдром неправильной диеты;
- большое пренебрежение к стоматологии.
Тактика работы с этой группой пациентов - сделать максимальное
лечение в одно посещение. Однако некоторые частные стоматологи не
принимают эту группу населения.
3. Капитация
Капитация, или поголовная оплата является системой расчетов, при
которой стоматологический кабинет получает ежемесячно плату за всех
пациентов, которые посетили кабинет. Пациенты имеют список врачей, к
которым они могут обратиться за лечением. При этом оплата за лечение
значительно снижена.
Очень важно, чтобы врач ознакомился с системой оплаты прежде чем
подписать соглашение со страховой компанией. Выгодной стороной является
получение большого потока пациентов. Удовлетворенные пациенты часто
предлагают друзей, которые могут платить врачу непосредственно или по
страховке. Данная система очень выгодна для начинающего врача, чтобы
набраться опыта.
Расходы
Расходы в частном кабинете делятся на 3 категории:
1 - фиксированные,
2 - вариабельные,
3 - полувариабельные.

196
Фиксированные расходы включают те расходы, которые являются
постоянными независимо от того работает персонал кабинета или отдыхает
на каникулах. Они включают:
- аренду помещения;
- налог на собственность;
- оборудование;
- страховки;
- хозяйственные бытовые расходы.
Вариабельные расходы - те которые увеличиваются с увеличением
продукции. Это оплата расходов зубоврачебной лаборатории, где
изготавливают протезы из стоматологических материалов (расходных),
канцелярских и прочих товаров, почты, телефона.
Полувариабельные расходы - состоят из фиксированных и
вариабельных компонентов: зарплата, ремонт и обслуживание, стоимость
образования и книг. Для того, чтобы оставаться квалифицированным в своей
практике, необходимо постоянное повышение квалификации, что также
связано с расходами.
Наиболее весомые расходы составляет приобретение
стоматологических материалов - от 6 до 20% ежемесячного дохода.
Уменьшение расходов на материалы может увеличить доход. Полезно
сравнить купленные материалы - дорогие и не очень дорогие. Такие
материалы как амальгама, можно длительно хранить и, следовательно,
покупать большими партиями. Это относится также к марлевым салфеткам,
бумажным товарам, одноразовым иглам и др. Также можно покупать в
большом количество протравливающие гели, некоторые пломбировочные
материалы, анестетики. Нужно иметь только минимальное количество
инструментов, боров и расходных материалов.
Маркетинг
Слово маркетинг обычно представляется как большая компания
объявлений, однако это не практикуется в стоматологии. Стоматологический
маркетинг включает все активности, направленные на привлечение и
создание условий для удержания удовлетворенных пациентов в кабинете.
Инициатива в разработке плана маркетинга для кабинета принадлежит
стоматологу. Однако для успешной реализации этого плана все члены
бригады должны быть активно вовлечены в планирование, внедрение и
мониторинг.

197
Типы маркетинга
Выделяют наружный и внутренний маркетинг. Наружный маркетинг-
это действия, которые имеют место за пределами кабинета и направлены на
людей, которые не являются пациентами. Этими действиями могут быть,
например, беседы со школьниками и местными жителями. Наружный
маркетинг может требовать специального сотрудника, который может
выполнять эту задачу на профессиональном уровне.
Внутренний маркетинг - это активности, направленные на имеющихся
в кабинете пациентов. В этих активностях участвуют все сотрудники
кабинета. Маркетинг включает:
• публикацию новостей о кабинете;
• подготовку мотивирующих материалов;
• посылку цветов или подарков тем пациентам, которые приглашают новых
пациентов;
• посылку пациентам поздравительных карточек;
• спонсорство открытых дней кабинета и других мотивационных событий.
Внутренний маркетинг - это все, что делается в кабинете, что делает
пациентов довольными:
1 - чистый, опрятный, современный кабинет;
2 - дружелюбные сотрудники;
3 - быстрое обслуживание;
4 - эффективные услуги;
5 - быстрое облегчение боли;
6 - компетентное лечение;
7 - хорошо обученные и опрятные помощники;
8 - позитивное восприятие стоматолога его помощниками.
Сотрудники должны оценивать позитивно то, что врач удовлетворяет
нужды пациентов лучшим образом.
Цель маркетинга кабинета
Первичная цель любого плана маркетинга - произвести положительное
впечатление о практике, о кабинете как о месте, где пациенты получат
качественное лечение в атмосфере внимания.

198
Для достижения успеха необходимо положительное отношение и
кооперация всех сотрудников. Однако самую большую роль играет
административный ассистент, который первый контактирует с пациентом.
Вторая цель - привлечение новых пациентов в кабинет. Важная часть в
ее достижении - это определение нуждаемости потенциальных пациентов в
стоматологическом лечении и нахождение эффективных путей для их
удовлетворения.
Материалы для маркетинга
Большинство кабинетов, которые имеют успешные программы
маркетинга, относят этот успех к хорошей организации, вниманию к деталям,
определению бюджета и отслеживанию результатов.
Плач
Для успешного выполнения плана необходимо определить цели и даты
для их достижения. Все это должно быть в деталях.
Бюджет
Среднее количество отчислений стоматологами на маркетинг
варьирует от 3 до 5% дохода предыдущего года.
Отслеживание результатов
Применяются методы подсчета количества новых пациентов в
результате осуществления маркетинга. Например, 30 новых пациентов
явились на прием после специфического маркетинга.
Стратегия маркетинга
Выберите и проанализируйте группу населения (цель рынка), которой
кабинет может предложить услуги для удовлетворения нужд этих людей в
стоматологической помощи.
Факторы, которые надо учитывать в выборе рынка:
□ способности и умения врача;
□ демография общества;
□ работа других профессионалов в районе, где вы работаете;
и планы страховых компаний в вашем районе (например, какой
контингент населения застрахован);
и геронтологические аспекты стоматологии;
□ наличие этнических групп (чтобы, например, учитывать национальные
языки);
а нужды пациентов в неотложной помощи (если вы узнали, что у
некоторых дантистов пациенты ждут в очереди по несколько дней,

199
проинформируйте коллег и население, что вы их примете в тот же
день);
и ремонт протезов (если пациенты должны ждать долгое время, объявите
что вы это готовы сделать в течение I дня);
□ расширенное время приема (пациенты любят лечиться вечером, рано
утром и в субботу).
Две стратегии маркетинга
В маркетинге известны стратегия концентрированного подхода и
стратегия широкого подхода.
При стратегии концентрированного подхода врач выбирает для
маркетинга один сегмент рынка. Например, эндодонтию или
периодонтологию. При этом надо:
- проинформировать население об этих услугах;
- провести бесплатно образовательные программы для молодых людей;
- спонсировать конкурсы;
- делать подарки пациентам (авторучки, блокноты и др.);
- иметь уголок для детей в комнате ожидания, пока родитель лечится;
- давать бесплатно средства гигиены для профилактики болезней периодонта.
Если ваш сектор - рабочие производства
- предложить вечерние приемы ежедневно или 2 раза в неделю;
- субботние приемы;
- провести семинары для рабочих, например, о страховании;
- предлагать в комнате ожидания чай;
- делать подарки для детей;
- делать дорогие подарки первому пациенту (электрическую зубную щетку,
наручные часы, плейер).
После того, как выбран определенный сектор рынка необходимо
посмотреть на стоматологию глазами потребителя этого сектора. Для этого
можно сделать анкетирование или интервьюирование, чтобы узнать о нуждах
и желаниях пациентов.
Стратегия широкого подхода. Эту стратегию можно определить как
весь рынок и всю стоматологическую нуждаемость. Врач принимает так
много пациентов, как он может, без ограничения возраста и видов
заболеваний. Этот подход эффективнее, когда врач чувствует себя широким
специалистом.

200
Осуществление стратегии широкого подхода имеет 5 стадий:
1 стадия - ситуационный анализ (боль, расшатанные зубы, выпадение
пломб, плохая гигиена, отсутствие мотивации посещения врача, расшатанные
протезы).
2 стадия - информация о кабинете (через друзей, соседей, телефонный
справочник, газеты, контакты с другими клиниками).
3 стадия - оценка альтернатив для привлечения пациентов (вечерние
назначения, рабочие дни, по субботам, льготные расценки, быстрые
назначения желающих).
4 стадия - продажа услуг высокого качества (пациент доволен
лечением).
5 стадия - оценка лечения методом анкетирования по почте с
последующей коррекцией стратегии.
МАРКЕТИНГ
Активности (мероприятия),
направленные на привлечение и
удержание пациентов в кабинете
путем создания всех условий для
удовлетворения их нужд и
сохранения стоматологического
^ здоровья у
• новые методы лечения
• спонсорство оздоровительных
мероприятий
• другие мотивационные
(не рекламные) активности
• чистый, опрятный,
современный кабинет;
• дружелюбные сотрудники;
• быстрое обслуживание;
• эффективные услуги;
• быстрое облегчение боли;
• компетентное лечение;
• хорошо обученные и
опрятные помощники.

201
ЦЕЛИ МАРКЕТИНГА
1. Обеспечение положительного впечатления о кабинете.
2. Привлечение новых пациентов.
Продвижение частной практики
Продвижение - это усилия персонала частного кабинета, направленные
на то, чтобы заинтересовать пациента воспользоваться услугами
стоматологической. помощи. Процесс продвижения включает следующие
стадии вовлечения пациентов:
Первая стадия - получение информации о предлагаемых услугах.
Вторая стадия - интерес.
Третья стадия - предварительная оценка. Потенциальный пациент
самостоятельно оценивает удовлетворяют ли его критерии предлагаемых
услуг.
Четвертая стадия - попытка испытать на себе предлагаемые кабинетом
услуги. Однако возможен отказ от услуг, если опыт отрицательный.
Методы продвижения: передача информации через статьи,
фотографии, рекламу и др.
Пациенты больше доверяют кабинету на основании опыта, чем
рекламе.
Наиболее важный элемент продвижения - это полное удовлетворение
пациента.
Пациенты высоко оценивают, когда им звонят после лечения, чтобы
справиться о здоровье.
Стоимость лечения
Цены на лечение в частных кабинетах значительно варьируют в
зависимости от оборудования, квалификации врача и других факторов. Для
примера приводим стоимость лечения в США в 1996 г. для одного пациента,
получившего комплексное лечение:
- периодонтальный скейлинг (профессиональная гигиена)
4 квадрантов - 480 USD
- 3 экстракции -120 USD
- пломбирование 6 зубов х 2 поверхности - 300 USD
- пломбирование 2 зубов х 1 поверхность - 100 USD
- 1 частичный съемный протез - 630 USD

202
Во всех странах с рыночной экономикой цены регулируются
стоматологическими ассоциациями или страховыми компаниями, однако при
этом уровень заработка стоматолога достаточно высокий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дауге П.Г. Социальные основы советской стоматологии. М., 1933. 450 с.
2. Kostlan J. Oral health services in Europe.' WHO Regional Publication No 5,
World Health Organization. EURO, Copenhagen, 1979. 142 p.
3. Современные достижения в стоматологии. Доклад комитета экспертов
ВОЗ. Всемирная Организация Здравоохранения. СТД 826. 1992. Женева,
1994.47 с.
4. Alternative systems of oral care delivery. Report of a WHO Expert Committee,
TRS 750, Worlf Health Organization. Geneva, 1987. 60 p.
5. Silker E.L., Riewer D.M. Building Your Solo Practice. Silk publication,
Lakshore. Minnesota, USA, 1995. 415 p.
6. Torres H.O. et al. Modern dental assisting. 5th ed. W. B. Saunders Company,
Philadelphia, Penn, USA, 1995. 755 p.
7. Widstrom E., Eaton K. Systems for the provision of oral health care, workforce
and costs in the EU and EEA. Stakes, Finland, 1999. 34 p.

203
Глава 8. Использование фторидов в
коммунальных программах
профилактики кариеса зубов
ЗНАЧЕНИЕ ФТОРИДОВ В ПРОФИЛАКТИКЕ КАРИЕСА ЗУБОВ
Многочисленные научные исследования дают основания утверждать,
что фториды являются весьма эффективным средством профилактики
кариеса зубов, если их содержание в полости рта постоянно поддерживается
на невысоком уровне.
Стратегии, направленные на создание постоянного неинтенсивного
воздействия фторидов на население с целью профилактики кариеса,
предпочтительнее назначения лечебных аппликаций
высококонцентрированных фторидных препаратов.
Две стратегии фторпрофилактики
(по ВОЗ, 1994)
—*■ постоянное неинтенсивное воздействие
фторидов
—* периодические воздействия
высококонцентрированных фторидов
Есть убедительные свидетельства того, что если методом
фторпрофилактики достигается длительное воздействие фторидов на
популяцию (будь то добавление фторидов в питьевую воду или соль,, или
применение фторированных зубных паст, либо сочетание этих методов), то
заболеваемость кариесом в данной популяции неуклонно снижается. Опыт
внедрения программ профилактики показывает, что когда популяция
впервые подвергается воздействию фторидов, то снижение заболеваемости
кариесом в ней более молодых людей становится очевидным приблизительно
через два года. Заболеваемость кариесом среди взрослых также уменьшается,
хотя из-за ранее имевшихся поражений зубов кариесом позитивная динамика
не будет столь явной как у детей.

204
Наряду с желательным результатом - снижением заболеваемости
кариесом - отмечаются и нежелательные побочные эффекты. Опыт
показывает, что достичь эффективной профилактики кариеса применением
фторидов невозможно без развития флюороза зубов (рис.8.1), поэтому нужно
найти способы, чтобы максимально снизить заболеваемость кариесом,
одновременно сведя к минимуму заболеваемость флюорозом.
Рис.8.1. Интенсивность кариеса и флюороза зубов 15-летних
подростков в различных областях республики Узбекистан, 1996 г.
КПУ
1 - Ферганская
(нос. Цолил)
2 - Мамаш анская
(нос. Туракуртан)
3 - Джи такския
4 - ПапоиПская
5 - Андижанская
6 - Каракалнакстан
7 -- Бухарская
К Самаркандская
l) - Ташкентская
10 - Сырдарышская
11 - г. Ташкент
СП
(флюороз)
В настоящее время фториды широко применяются во всем мире
(рис. 8.2), с хорошим эффектом.
Рис.8.2. Использование различных методов коммунальной
профилактики населением мира (ВОЗ, 1995)
Фторированные зубные насты
Фторированная вода
Фгорировянмаи соль
Фтор в таблетках
Полоскание рта растворами фторидов
Профессиональна» местная аппликация фторидов
^3 40
3 20
3 20
320
, ,1^1"
I ЬОО
100 200 300 400 500 600
Численность населения (млн чел.)

205
Доклад экспертов Всемирной Организации Здравоохранения в 1994г.
подтвердил эффективность и безопасность фторпрофилактики, что будет
способствовать дальнейшему развитию коммунальных программ. Таким
образом, для фторпрофилактики кариеса характерны:
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ЭКОНОМИЧНОСТЬ
экологичность
■►Высокая медицинская эффективность
на коммунальном уровне
■*■ Низкая стоимость программ
■► Безопасность для населения и
персонала, исключение загрязнения
среды
Методы фторпрофилактики
Действие фторидов в предупреждении развития кариеса проявляется
различными способами. Фториды, содержащиеся в слюне, ускоряют
реминерализацию в начальной стадии повреждения эмали. Кроме того,
фториды нарушают процесс гликолиза, в ходе которого кариесогенные
бактерии продуцируют кислоту. Высокие концентрации фторидов
оказывают бактерицидное действие на кариесогенные бактерии. Прием
фторидов внутрь в период формирования зубов делает эмаль более стойкой
к кислотному растворению.
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ФТОРА
• ускорение реминерализации
• замедление гликолиза
• бактерицидное действие
• повышение резистентности эмали

206
В связи с многосторонним механизмом влияния фторидов на зубы
используются самые разные методы фторпрофилактики кариеса, которые
можно разделить на две группы: системное фторирование и местное
(локальное) фторирование.
Среди методов системного фторирования, имеющих наиболее важное
значение для коммунальных программ, можно выделить: (1) фторирование
питьевой воды, (2) фторирование пищевой соли, (3) фторирование молока,
(4) назначение фтора в таблетках и каплях.
Наиболее распространенными средствами локальной
фторпрофилактики являются фторсодержащие зубные пасты, гели, лаки и
растворы фторидов для полоскания рта.
МЕТОДЫ ФТОРПРОФИЛАКТИКИ
— питьевая вода
— пищевая соль
— молоко
— таблетки /капли
Фторирование питьевой воды
На протяжении последних сорока лет опубликованы сотни научных
работ, подтверждающие большую эффективность фторирования питьевой
воды в профилактике кариеса, обеспечивая его снижение на 40-50% от
высокого уровня во временном прикусе и на 50-60% в постоянном прикусе.
Согласно документам ВОЗ, фторирование питьевой воды при центральном
водоснабжении является самым эффективным методом профилактики.
Метод фторирования питьевой воды рекомендован более чем 150
различными институтами здравоохранения, в их числе Международной
зубные пасты
гели
лаки
растворы

207
Федерацией дентистов (FDI), Международной Ассоциацией дентальных
наук (IADR) и Всемирной Организацией Здравоохранения (WHO).
Программы фторирования питьевой воды внедрены в 39 странах и
охватывают 170 миллионов людей. Кроме этого, около 40 миллионов людей
употребляют натуральную воду, содержащую фтор в концентрации 0.7 мг/л
или выше.
К недостаткам метода относится необходимое условие
централизированного водоснабжения, что практически невозможно во
многих населенных пунктах, особенно в сельской местности.
Для внедрения фторирования питьевой воды необходимо
взаимодействие стоматолога с властями, инженерами, химиками,
диетологами, интернистами.
До 1990-х годов оптимальной считалась концентрация фтора в
питьевой воде 0.7-1.2 мг/л (в жарких странах дозы должны быть ниже, в
холодных - выше). В связи с широким распространением фторсодержащих
зубных паст, появлением множества разнообразных напитков и других
пищевых продуктов, содержащих фтор, с 1994 года ВОЗ рекомендует
следующие предельные концентрации для искусственного фторирования
питьевой воды: 0.5 мг/л - в южных странах и 1.0 мг/л - в северных.
— ФТОРИРОВАНИЕ ПИТЬЕВОЙ ВОДЫ
-»] Концентрация фтора| 0.5-1.0 мг/л (ВОЗ, 1994 г)
^^^^^^^^^^^ ^^j* 40-50% временные зубы
+| Эффективность Г^^
50-60% постоянные зубы
Невозможно без
централизованного
водоснабжения
Недостаток -4-

208
Фторированная бутылированная вода
Использование фторированной бутылированной воды (природной или
искусственно обогащенной фтором) как метода системной профилактики
кариеса связано в рядом проблем производственного, организационного и
экономического характера. Однако в последнее время «свободный рынок»
предлагает такие воды в большом ассортименте.
В Беларуси имеется государственная программа производства и
реализации среди населения фторированной пищевой соли, поэтому
стоматологи не могут рекомендовать фторированную бутылированную воду
для профилактики кариеса, так как нельзя использовать одновременно два
метода системной профилактики.
Другой аспект бутылированных вод - их химический состав.
Большинство вод, имеющихся в продаже в СНГ, относятся к
высокоминерализованным, с содержанием минеральных солей более чем
1500 мг на 1 л воды. Научно-обоснованных данных о пользе такой воды для
зубов нет. Следует ли употреблять много солей здоровому человеку без
назначения врача, чтобы быть еще более крепким, должны решить
компетентные специалисты. Как известно, избыток солей в организме может
явиться причиной ряда болезней. В табл. 8.1 приведены данные наших
выборочных исследований нескольких образцов бутылированной воды,
имевшейся в свободной продаже в г. Минске в 1999 г.
Частичное дефторирование питьевой воды
При избытке фтора в натуральной питьевой воде применяются методы
дефторирования. Методы разделяют на централизованные и
индивидуальные. К индивидуальным относится дефторирование воды с
помощью гранулированного костного угля ( bone charcoal). Для питья можно
использовать дождевую воду.
Фторирование пищевой соли
Опыт профилактики кариеса. К настоящему времени сравнительно
мало исследований посвящено изучению профилактического эффекта
фторирования. Наиболее убедительные данные об эффективности метода
получены в Венгрии, Колумбии и Швейцарии. В Швейцарии соль
фторируется на протяжении более 40 лет и в течение этого времени
наблюдалось значительное снижение интенсивности кариеса зубов. На
примере Швейцарии фторирование пищевой соли по эффективности
приравнивается к фторированию питьевой воды.

Таблица 8.1.
Бутылированная питьевая вода в г. Минске, 1999 г.*
Название
"Дарида"
"Джен ПИ"
"Долгиновская"
"Минская 4"
"Нарочанская"
"Освежающая"
«Протера»
Производство
Беларусь
ПКФ "Дарида"
Беларусь
ООО "Оазис"
Беларусь
ПО "Минск-
водоканал"
Беларусь
ЗАТ "Минский
завод
безалкогольных
напитков"
Беларусь
Нарочанский
завод напитков
Беларусь ЗАТ
"Минский завод
безалкогольных
напитков"
Беларусь ЗАО
«Недраинвест»
Контейнер
Пластиковая
бутылка 1,5 л
Пластиковая
бутылка 1,5 л
Пластиковая
бутылка 1,5 л
Пластиковая
бутылка 1л
Пластиковая
бутылка 1,6 л
сифон
Пластиковая
бутылка 1 л
Пластиковая
бутылка 1.5 л
Рекомендации на
этикетке
Профилактика кариеса
Лечебно-столовая
Столовая *
Питьевая освященная
церковью
Лечебно-столовая
Лечебно-столовая
Питьевая вода
Природная питьевая
вода
Содержание
минеральных
веществ
2,8-4,2 г/дм3
Не указано
Не указано
3,2-4,7 г/дм1
5,1-6,2 г/дм3
Не указано
222 мг\л
Указанная

концентрация фтора
До 3 мг/дм3
Не указано
Не указано
Не указано
Не указано
Не указано
1.18 мг\л
Результаты
анализа на
содержание
фтора-иона
3.5
ррт
0.19
ррт
1.08
ррт
3.75
ррт
1.3
ррт
0.12
ррт
1.35 ррт
Наши замечания
Высокая концентрация фтора и
минеральных солей
Должен быть указан
минеральный состав
Должны быть указаны
концентрация фтора и
минеральный состав
Высокая концентрация фтора,
нет информации на этикетке
Должна быть указана
концентрация фтора на этикетке
Должен быть указан
минеральный состав
При ежедневном употреблении,
количество должно быть
согласовано со стоматологом
Продолжение таблицы 8.1 на стр. 210

Продолжение таблицы 8.1
"Святой
источник"
"Трайпл"
"Улыбка"
BonAqua
"SanBendetto"
Россия
ЗАО "Родники"
Беларусь
ООО "Трайпл"
Беларусь
СП "Битвест"
СП «Кока-Кола
Аматил
Белоруссия»
Италия
Пластиковая
бутылка 0,5 л
Пластиковая
бутылка 1,5 л
Пластиковая
бутылка 1,3 л.
Пластиковая
бутылка 0.S, 1,
2л
Пластиковая
бутылка 1,5 л
Ключевая вода,
превосходит
Европейские стандарты
чистоты
Питьевая столовая
минерализованная
Профилактика кариеса.
Лечебно-столовая
Наслаждайтесь вкусом
кристально чистой воды
Натуральные
минеральные воды
Не указано
< 1,525 г/дм3
3-5 г/дм3
0.35 г\дм3
0,4 г/л
Не указано
Не указано
До 3.3 мг/дм3
Не указано
Следы
0.22
ppm
0.10
ppm
3.0
PPm
0.21 ppm
0.08
ppm
Должен быть указан
минеральный состав, это
необходимо по европейским
стандартам
Должно быть указано
содержание фтора
Высокая концентрация фтора
Должен быть указан
количественный минеральный
состав
Нет
* Исследование содержания фтора проведено С.В.Агиевцевой и Н.А.Юдиной с использованием комбинированного фтор-электрода
ORION 96-09, США

211
ФТОРИРОВАНИЕ ПИЩЕВОЙ СОЛИ
Концентрация фтора} 200-350 мг/кг соли
Эффективность = фторированию воды (на примере Швейцарии)
Уровни внедрения
<
Недостатки
Внедрение
частичное
тотальное
сложности в распределении соли
сложная технология
обязательность мониторинга
Швейцария (с 1955 г.), Франция,
Коста Рика, Ямайка, Германия,
Мексика, Испания, Украина (частично),
Беларусь (частично с 1993 г.)
Внедрение программ профилактики
Известны два уровня внедрения: а) частичное и б) тотальное. При
частичном внедрении фторируется только пищевая соль для домашнего
использования. Примеры таких программ имеются во Франции и Германии.
Другой вид частичного фторирования - это использование фторированной
соли для выпечки хлеба (примеры программ в Коста Рике, Ямайке). При
тотальном внедрении фторируется вся соль как для домашнего пользования,
так и для общественного. При этом достигается наибольший
противокариозный эффект.
Максимальный эффект фторированной соли в профилактике кариеса
достигается на протяжении всей жизни человека.
Среди проблем, связанных с внедрением фторирования соли, на первое
место можно отнести ее распределение. Нельзя, чтобы фторированная соль
поступала в районы, где имеется оптимальное содержание фтора в питьевой
воде или осуществляются другие программы системного назначения

212
фторидов. Кроме того, фторирование пищевой соли является сложным
техническим процессом, который трудно поддерживать на производстве.
Экономика и безопасность
В Швейцарии один килограмм фторированной соли стоит в пределах
0.2-0.4 долл. США. По такой же цене продается иодированная соль и
обычная соль без добавок. В других странах цены на фторированную соль
выше, чем на обычную. В Беларуси фторированная соль стоит дороже, чем
нефторированная.
Фторированная соль является безопасным продуктом. Острые
отравления невозможны.
Концентрация фтора во фторированной соли. Минимальная
концентрация фтора, при которой может наблюдаться снижение кариеса
зубов - 200 мг/кг соли. Самые высокие безопасные концентрации фтора - 350
мг/кг соли. Исследования таких концентраций проведены в Венгрии.
При расчетах концентрации фтора следует учитывать суточное
потребление соли, которое варьирует в разных странах в пределах 5-10 грамм
(взрослым человеком).
Проблемы внедрения. Во многих странах, где были попытки
внедрить программы фторирования соли, наблюдались неудачи в связи с
неправильной технологией. Основная проблема состояла в том, что
концентрация фтора в соли не сохраняется за пределами завода,
производящего продукцию. Поэтому очень важно проводить анализы на
содержание фтора не только на производстве, но и на уровне потребления, а
также необходим мониторинг фторирования по анализам мочи.
Приемлемость метода среди населения
Самое большое преимущество фторирования соли перед
фторированием воды то, что метод позволяет потребителю на
индивидуальном уровне выбирать фторированную или нефторированную
соль для собственного использования. В пяти странах, где фторируется
пищевая соль, приемлемость метода среди населения хорошая: в Швейцарии
(с 1955 г.), во Франции (с 1986 г.), в Коста Рика (с 1987 г.), в Ямайке (с 1987
г.) и в Германии (с 1991 г.). Метод также успешно внедряется в Мексике и
Испании. В Беларуси программа фторирования пищевой соли принята около
десяти лет назад. Имеются возможности производства соли в г. Мозырь по
Швейцарской технологии. Периодически фторированная соль появляется на

213
прилавках.-Кафедрой стоматологии детского возраста ведутся исследования
в ряде дошкольных учреждений по оценке эффективности Мозырьской
фторированной соли в профилактике кариеса. Получены хорошие результаты
по снижению заболеваемости кариесом у детей дошкольного возраста
(Т.Н.Терехова, 1999).
Рекомендации ВОЗ
(1) Фторирование соли можно рассматривать как
альтернативный метод профилактики кариеса
зубов, если фторирование питьевой воды невозможно по
экономическим или техническим причинам.
(2) Минимальная концентрация фтора в соли -
200 мг/кг соли при тотальном фторировании или в два раза
выше при частичном.
(3) Качество фторированной соли должно
контролироваться не только на технологических линиях* НО
и на уровне потребителя.
(4) На упаковках соли должна быть указана концентрация
фтора.
(5) Периодически необходимо исследовать
распространенность кариеса U Флюороза зубов среди
населения, употребляющего фторированную соль.
Фторирование молока
Так как молоко является продуктом детского питания, во многих
странах на протяжении последних 20 лет предприняты попытки внедрения
фторирования молока. Известны несколько клинических исследований
длительностью не более 5-6 лет, в которых отмечен положительный эффект
фторирования молока на снижение кариеса зубов.
Наибольшую проблему внедрения метода представляет распределение
продукта, а также мотивация населения. Успешно внедряются школьные
программы в Болгарии, Чили, Китае, России и Англии. Концентрация фтора
в молоке 5 мг/литр. В рамках программы профилактики каждый ребенок

214
должен получать 200 мл молока в день примерно 200 дней в году.
Исследования эффективности метода в коммунальных программах
продолжаются.
ФТОРИРОВАНИЕ МОЛОКА
I Концентрация фтора | 5 мг/литр молока; 200 мл молока в день
I Эффективность li^ Удовлетворительная
Уровень внедрения
Недостатки
Положительный
опыт
Исследования продолжаются
Школьные программы
сложности распределения
мотивация населения
~~ Болгария, Чили, Китай, Россия, Англия
Назначение фтора в таблетках и каплях
Более пятидесяти публикаций сообщили о высокой эффективности
таблеток или капель, способствующих снижению кариеса постоянных зубов
до 60% при назначении препаратов детям с 2 лет или ранее. Эффективность
метода в профилактике кариеса временных зубов исследована недостаточно.
Имеются наблюдения о снижении распространенности кариеса временных
зубов "от 39 до 80% при назначении препарата с рождения до 7-летнего
возраста. Сосание таблеток дает лучшие результаты профилактики, чем
немедленное проглатывание.
Внедрение. Ежедневный прием препарата дома требует высокой
мотивации и организованности родителей, поэтому большинство программ
на коммунальном уровне были неудачными. Более успешные программы,

215
которые проводились в школах путем назначения таблеток фтора детям
школьного возраста в течение периода их учебы.
Экономические вопросы и безопасность. Коммунальные программы
назначения таблеток в виде рецептов сравнительно более дорогие, чем
централизованные программы в школах. Однако необходима мотивация
учителей к участию в ежедневном распределении таблеток.
Определение дозы. Ребенок до 3 лет употребляет с фторированной
питьевой водой менее 1 мг фтора в сутки. Исходя из этого и с учетом
фактической концентрации фтора в питьевой воде рассчитываются дозы
фтора при назначении таблеток.
Вся доза фтора в виде таблеток поступает в организм одномоментно.
Поэтому при приеме таблеток опасность развития флюороза больше, чем при
употреблении фторированной питьевой воды.
Таблетки фтора должны храниться в местах, недоступных для детей. В
некоторых странах количество таблеток в контейнере лимитируется до 120
мг, что обеспечивает безопасность при их случайном одномоментном
приеме. В ряде стран таблетки выдаются только по рецепту врача, в других
странах их можно купить в киоске.
Таблетки фтора, назначаемые беременным, не увеличивают
эффективность метода в программах профилактики кариеса у детей.
ФТОР-ТАБЛЕТКИ
у\ возраст
Дозы | *" 0.25-1.00 мг *---. концентрация фтора в питьевой воде
Эффективность I до 60%
Уровни внедрения
Недостатки
Коммунальный
Школьные программы
опасность флюороза
опасность отравлений
сложности внедрения

216
Флюороз зубов. В ряде последних исследований установлено, что
назначение таблеток может быть фактором риска для флюороза зубов, так
же, как и заглатывание фторсодержащих зубных паст или растворов
фторидов для полосканий рта. Зубы наиболее восприимчивы в начале
периода их созревания. Для эстетически важных зубов, таких, как
центральные и латеральные постоянные резцы, самый большой риск
флюороза существует в возрасте от 18 месяцев до 3 лет. Эти данные явились
основанием для пересмотра доз фтора, назначаемых в этом возрасте, в
сторону уменьшения.
Дозы фторидов в таблетках. В первые месяцы жизни ребенка дозы
фтора в таблетках должны быть минимальными. Однако практически очень
сложно строго регулировать дифференцированные дозы в зависимости от
возраста детей. Рекомендации экспертов ВОЗ для стран Европы следующие:
- назначение таблеток как средства профилактики кариеса в
коммунальных программах профилактики кариеса имеет ограниченное
применение;
- дозу 0.5 мг F в день можно назначать только детям группы риска с 3-
летнего возраста;
- на упаковках следует пометить, что до 3 лет таблетки и капли фтора
назначаются только врачом-стоматологом.
В районах с высокой заболеваемостью кариесом рекомендуемые дозы
фтора суммированы в табл. 8.2. [2].
При концентрации фтора в питьевой воде более 0.7 мг/л
дополнительный фтор в таблетках или каплях не назначается.
Таблица 8.2. Дозы фтора при назначении таблеток или капель
детям от 6 мес до 16 лет с учетом содержания
фторидов в питьевой воде
Концентрация
фтора в
питьевой воде
< 0.3 мг/л
0.3-0.7 мг/л
Суточная доза фтора в мг для возрастных групп
6 мес - 2 года
0.25
0
2-4 года
0.50
0.25
4-16 лет
1.00
0.50

217
I Локальное нанесение фтора на зубы I
Профессиональные
процедуры
Индивидуальные
самостоятельные
процедуры
Профессиональные процедуры
Используются растворы фторидов и гели. Гель удобен тем, что
одномоментно можно нанести препарат на все зубы с помощью специальной
ложки.
Профессиональные аппликации геля показаны только для пациентов с
высоким риском развития кариеса. Высокая эффективность подкисленного
фторфосфатного геля наблюдается при содержании фтор-иона в препарате в
концентрации 12 300 ррт.
Аппликации фтор-геля показаны не только детям, но и взрослым,
находящимся под риском возникновения кариеса, не менее 2 раза в год.
Перед аппликацией геля необходимо защитить фарфоровые коронки (смазать
жиром) от возможного частичного растворения.
Метод аппликации фтористых гелей
Необходимо принять все меры для минимального заглатывания геля
пациентом.
■ Ограничить количество геля до 2 мл, что составляет приблизительно 40%
объема индивидуальной ложки.
■ Ограничить количество геля, помещаемого на губку, до 5-10 капель.
■ Посадить пациента в сидячее положение с наклоненной вперед головой.
■ Использовать слюноотсос в течение всей процедуры.
■ После процедуры пациент должен сплевывать слюну или держать
слюноотсос 30 секунд.
■ Держите контейнер с гелем вдали от пациента.
■ Не оставляйте пациента одного.
■ Продолжительность процедуры не должна превышать четыре минуты.

218
Самостоятельно используемые гели
В продаже имеются гели, содержащие нейтральный фторид натрия в
концентрации 5000 ppm F- , подкисленный фторид фосфата (5000 F- ) и
фтористое олово (1000 ppm F-).
В некоторых европейских странах фтор-гель для локальной
аппликации рекомендуют для домашнего использования один раз в неделю
школьникам с 8-летнего возраста. Концентрация фтора в гелях для
домашнего использования должна быть меньшей, чем для
профессионального применения. В домашних условиях можно использовать
индивидуальную ложку или метод чистки зубов. Гели особенно
рекомендуются пациентам с ортодонтическими аппаратами, пациентам,
подверженным риску возникновения кариеса, а также облученным
пациентам с проявлениями ксеростомии.
ФТОРИСТЫЕ ГЕЛИ
Концентрация F-
самостоятельное использование
1000-5000 ppm
профессиональное применение
12300 ppm
Использование
2 раза в год профессиональные
процедуры
1 раз в неделю домашнее
использование

219
Фтористые лаки
Лаки наносятся на зубы кисточкой или с помощью специального
шприца. Эффективность лаков подтверждена в коммунальных программах. В
последнее время использование фторлаков как альтернативного метода
увеличивается. Применение фторлаков рекомендуется 2-3 раза в год у
пациентов, находящихся под риском возникновения кариеса.
Противопоказаний нет.
Препараты с медленным освобождением фтора
Имеются две группы методов: (а) в основе которых лежит включение
фтора в зубные материалы или (б) применение внутриротовых устройств.
Клиническая эффективность в профилактике кариеса таких материалов, как
амальгама, цементы, композиты и силанты в коммунальных программах не
доказана.
Обнадеживают данные об успешном применении стекло-иономерных
цементов, из которых фтор медленно поступает в эмаль и дентин. Однако
прежде чем рекомендовать эти методы на коммунальном уровне необходимы
дальнейшие исследования. Что касается внутриротовых устройств, медленно
освобождающих фтор на протяжении нескольких месяцев, то их
эффективность нуждается в подтверждении клиническими исследованиями.
Полоскание рта фторсодержащими растворами
Метод полоскания был наиболее популярным на протяжении многих
десятилетий. Широкое признание получили две схемы, используемые в
индивидуальных и школьных программах: 0.05%-ный раствор фторида
натрия (230 ppm F- ) для ежедневного полоскания и 0.2%-ный раствор
фторида натрия (900 ppm F-) для полосканий один раз в неделю или два раза
в месяц. Эффективность методов в коммунальных программах достаточно
высокая.
Можно рекомендовать полоскания рта пациентам на основании
определения индивидуальной активности кариеса независимо от
концентрации фтора в питьевой воде. Полоскания также показаны при
ортодонтическом лечении и для профилактики лучевого кариеса облученным
больным.
Школьные программы полоскания рта рекомендуются в районах с
низкой концентрацией фтора в питьевой воде при средней и высокой
интенсивности кариеса. При оптимальной концентрации фтора в питьевой
воде полоскания рта растворами фторидов не рекомендуются детям до 6 лет.

220
Благодаря развитию программ профилактики население может
сохранить больше функционирующих зубов до пожилого возраста, однако
увеличивается риск возникновения корневого кариеса в пожилом возрасте.
Для профилактики взрослым рекомендуется полоскание рта растворами
фторидов в домашних условиях.
Во многих странах в продаже имеются растворы фторидов на основе
алкоголя. Эти препараты очень дорогие и широко рекламируются, но по
данным клинических исследований, они не отличаются преимуществом
перед безалкогольными. Спиртовые препараты не рекомендуются для
внутреннего применения.
Все препараты фтора для локального применения представляют
потенциальную опасность для здоровья, особенно детей. Наряду с
общепринятыми мерами предосторожности (хранение в недоступных для
детей местах), производители выпускают препараты в упаковках с
безопасной суммарной дозой фторидов (табл. 8.3).
Таблица 8.3. Содержание фтора в препаратах для местного
применения и их соотношение с потенциально
токсичной дозой (ВОЗ, 1994)
Препарат
2.75% NaF

(подкисленный фосфат
фтора)в
виде геля
0.40% SnF2
гель
8.0% SnF2
гель
0.05% NaF
раствор для
полоскания
0.2% NaF
раствор для
полоскания

Концентрация фтора
(Ppm)
12 300
970
19 400
230
910
Используемое количество
препарата
(мл)
5
1
1
10
10
фтора (мг)
61.5
1.0
19.4
2.3
9.1
Количество препарата (в
мл), в котором содержится
токсическая доза фторида
для массы тела ребенка
10 кг
4
50
2.5
215
55
20 кг
8
100
5.0
430
ПО

221
ПОЛОСКАНИЯ РАСТВОРАМИ ФТОРИДОВ
Ежедневно!—»- 0.05%-ный раствор фторида натрия (230 ррш)
Еженедельно
0.2%-ный раствор фторида натрия (900 ррш)
(или 2 раза в месяц)
не рекомендуется детям до 6 лет
хранить в местах, недоступных для детей
Фторсодержащие зубные пасты
Исследования эффективности фтора, добавляемого в зубные пасты,
начались более 50 лет тому назад. Предложены различные сочетаниях
активных компонентов и абразивных веществ. Фтор вводился в пасты в виде
фторида натрия, подкисленного фторида натрия, фторида олова,
монофлюорофосфата натрия и амино-фторида. Результаты более ста
клинических исследований указывают на достаточно высокую
эффективность зубных паст в коммунальных программах профилактики
кариеса, оцениваемую в 25% и более при чистке зубов на протяжении всей
жизни.
В странах, где чистка зубов широко распространена среди населения,
зубные пасты могут быть наиболее важным средством локальной
профилактики кариеса. Во многих странах более 95% всех зубных паст -
фторсодержащие. Все больше доказательств, что снижение интенгмвности
кариеса, которое наблюдается в последние 20 лет во многих странах,
происходит благодаря использованию фторсодержащих зубных паст. Каких
либо особых фторсодержащих паст для профилактики кариеса ВОЗ не
выделяет. Однако очень важно, чтобы на уровне коммунальных программ
профилактики рекомендовались только те пасты, эффективность которых
доказана в реальных практических программах.

222
Нами проведена клиническая оценка фторсодержащей зубной пасты
«Colgate» (содержание ион фтора 1000 ррт) среди школьников первых
классов пяти школ г. Минска. Чистка зубов осуществлялась ежедневно в
школах после второго завтрака под наблюдением учителей. Первоклассники
других школ, где такой программы не было, послужили группой сравнения.
Через 12 месяцев у детей, чистивших зубы пастой «Colgate» установлена
редукция прироста кариеса на 41% по индексу КПУ зубов и на 37% по
индексу КПУ поверхностей постоянных зубов (рис. 8.3).
Рнс. 8.3.12-МЕСЯЧНЫЙ ПРИРОСТ КАРИЕСА У
ПЕРВОКЛАССНИКОВ, УЧАСТВОВАВШИХ В ПРОГРАММЕ
ПРОФИЛАКТИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
ФТОРСОДЕРЖАЩЕЙ ЗУБНОЙ ПАСТЫ COLGATE
КПУ зубов КПУ поверхностей
□ "Colgate" H Группа сравнения
Концентрация фтора. Зубные пасты не должны содержать высокие
дозы фтора, чтобы не относиться к фармакологическим продуктам.
Увеличение концентрации фтора в зубной пасте дает больший эффект в
уменьшении кариеса: на 6% для каждой дозы 500 ррт, выше базового 1000
ррт фтора. При концентрации фтора в зубной пасте ниже 500 ррт
профилактического эффекта не отмечается. Наиболее высокие дозы, которые
изучались клинически - 2500 ррт фтора. В 1977 г. Европейская Комиссия
рекомендовала в свободную продажу только зубные пасты, содержащие не
больше 1500 ррт фтора.

223
Стоимость. Несмотря на широкое распространение зубных паст
наиболее важным препятствием развития коммунальных программ является
их высокая стоимость. Поэтому, при разработке новых зубных паст следует
стремиться к снижению стоимости, так как во многих местах это средство
может быть единственным приемлемым методом профилактики.
Так как профилактика является важной задачей государства, зубные
пасты должны быть освобождены от налогов и других факторов их
удорожания для населения.
Фторсодержащие зубные пасты для детей. Во многих
индустриализованных странах "фторсодержащие зубные пасты регулярно
используются детьми с раннего возраста и прослеживается взаимосвязь этих
программ с легкой формы флюороза зубов. Во время чистки зубов дети
заглатывают большое количество зубной пасты, поэтому фторсодержащие
пасты с концентрацией фтора 1500 ррт или больше для свободной продажи
не рекомендуются.
При правильном применении и рекомендуемых дозах фтора эффект
зубных паст на флюороз практически минимальный. Поэтому
фторсодержащие зубные пасты рекомендуются для использования и в
районах, где имеются программы системного использования фтора (вода или
соль).
В последнее время предложены детские зубные пасты с низким
содержанием фтора, однако их эффективность в коммунальных программах
не исследована. Не рекомендуются детям зубные пасты со вкусом конфет
или сладкие.
Использование. Целью использования фторсодержащей зубной пасты
является доставка фтора к поверхности зуба. Частота использования паст
прямо пропорциональна уменьшению кариеса. Полоскание рта водой после
чистки зубов уменьшает профилактический эффект пасты. Не установлено
зависимости профилактического эффекта зубной пасты от ее количества,
выдавливаемого на зубную щетку. Широкое распространение в мире
получили школьные программы чистки зубов. Фторсодержащие зубные
пасты - самое популярное средство коммунальной профилактики кариеса
зубов (см. рис. 8.2).

224
ЗУБНЫЕ ПАСТЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ФТОР
Фториды
фторид натрия
монофлюорофосфат натрия
аминофторид
Эффективность 25% при чистке зубов всю жизнь
Дозы фтора
^
< 500 ррт - неэффективны
1500 ррш - оптимально
> 2500 ррт - опасны
Использование!"* | дети |
школьные
программы
взрослое
население
При использовании с очень
раннего возраста возможны
легкие формы флюороза зубов
Не рекомендуются < 500 ppm F
Не рекомендуются сладкие
До 6 лет не рекомендуют F-
содержащие в зонах флюороза
эффективны
чистить всю жизнь
Качество
наличие активного фтора (F-)

225
Флюороз зубов при профилактике кариеса
В эпидемиологических исследованиях было установлено, что при
концентрации фтора 1 мг на литр питьевой воды, наряду с меньшей
интенсивностью кариеса по сравнению с районами, где фтора в воде
недостаточно, наблюдался флюороз зубов у 10% населения в очень легкой
форме, не вызывающей у людей какого-либо беспокойства. Такая
распространенность флюороза зубов считается приемлемой.
С появлением дополнительных источников фтора, таких, как зубные
пасты, их неправильное использование, например назначение детям до 6-
летнего возраста, может явиться причиной избыточного поступления фтора в
организм и вызывать эстетически неприемлемые формы флюороза.
В Республике Беларусь имеются программы назначения детям
фторированной соли. Также как и при фторировании питьевой воды,
маленьким детям не следует рекомендовать фторсодержащие зубные пасты,
особенно предназначенные для взрослых, такие, как "Фтородент", или
неизвестного происхождения и без указания концентрации фтора.
Также опасны назначения фтора в виде таблеток и капель детям и
взрослым в районе, где фторируется вода или соль. Такая "профилактика"
может привести к развитию интоксикации организма фтором,
проявляющейся флюорозом зубов и другими известными признаками.
В связи с указанными проблемами во многих странах постоянно
проводятся эпидемиологические обследования населения для выявления
флюороза зубов, используя высоко чувствительные индексы, такие как DDE.
Если в ходе таких исследований у населения выявляется флюороз, должны
быть приняты меры по уменьшению приема фтора детьми в течение периода
развития зубов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Stephen K.W., Banoczy J., Pakhomov G.N. Milk fluoridation for the
prevention of dental caries. World Health Organization. Geneva, 1996. 106 p.
2. Fluorides and Oral Health. World Health Organization, STR 846. Geneva,
1994.55 р.
3. Murray J.J., Rugg-Gunn A.J., Jenkins G.N. Fluorides in caries prevention.
Oxford, Wright, 1991.450 р.
4. Conference on fluorides. Vienna, 3-5 October, 1982. World Health
Organization, РАНО, Washington D.C., USA, 1984. 180 p.
5. Леус П.А. Фтор в профилактике кариеса зубов //Стоматология.-
1993.- N 1.-С. 66-72.
6. Мельниченко Э?М., Попруженко Т.В., Терехова Т.Н., Шугля Л.В.
Фтор в профилактической стоматологии. Минский медицинский институт.
Минск, 1997.25 с.

226
Глава 9. Здоровый образ жизни
и коммунальные программы
профилактики
стоматологических заболеваний
«Образ жизни - понятие, характеризующее
особенности повседневной жизни людей. Охватывает
труд, быт, формы использования свободного времени,
удовлетворение материальных и духовных
потребностей, нормы и правила поведения.»
Советский Энциклопедический
словарь, 1979
Здоровый образ жизни способствует
предупреждению болезней и сохранению здоровья
человека.
При нездоровом образе жизни на организм человека могут оказывать
патогенное воздействие множество факторов. Наиболее неблагоприятные
факторы - это неправильное питание, излишнее употребление алкоголя,
табак, недостаточная физическая активность, стресс и загрязнение
окружающей среды. Болезни, которые возникают под влиянием
перечисленных факторов, называют болезнями нездорового образа жизни.
На рис. 9.1 перечислены болезни, наиболее часто встречающиеся как
следствие нездорового образа жизни.

227
Рис.9.1. БОЛЕЗНИ НЕЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ
(ВОЗ, 1985)
Сердечно-
Болсэни
сердца
Инсульт
Гипертония
Рак
Кишечника
Легких
Слизистой
рта
Желудка
Респиратор
ные
болезни
Цирроз
Диабет
Остеопороз
Нарушения
питания
Язва
желудка

Повреждение плода

Неправильное питание
Неумеренное
потребление
алкоголя
сосудистые болезни
it
ft
tt
f
ft
tt
if
i
ft
ff
ft
ff
t
tf
ft
ft
t
ft
ff
Табак
ft
f
t
ft
tt
tt
t
tt
tt

Недостаточная
физическая
активность
tt
ft
ft
.
tt
tt
tt
Стресс
tt
tt
tt
tt
ft
Загрязнение
окружающей
среды
t
tt
t
высокий риск
риск

228
В списке болезней, возникающих под влиянием факторов нездорового
образа жизни, непосредственное отношение к стоматологии имеет рак
слизистой оболочки рта, возникающий вследствие курения и излишнего
употребления алкоголя. Следовательно, врач-стоматолог обязан взять эти
факторы под свой контроль в программах коммунальной профилактики
стоматологических заболеваний.
Многие стоматологические болезни и в первую очередь широко
распространенные, такие, как кариес зубов и болезни периодонта, по своему
происхождению также связаны с факторами риска, которые можно отнести к
поведению человека, т.е к образу его жизни. Такие нездоровые привычки,
как частое употребление сладостей и игнорирование чистки зубов, по сути
являются главными причинами зубных болезней. Известные факторы
нездорового образа жизни и связанные с ними стоматологические
заболевания суммированы на рис. 9.2.
Исходя из очевидных взаимосвязей факторов риска и болезней зубов,
можно построить программы профилактики, основанные на уменьшении
действия факторов риска или их устранении. Такие программы стоматологам
известны, например, программа чистки зубов среди студентов Минского
медицинского института (работы С.В.Агиевцевой, Л.Г.Борисенко,
Л.А.Казеко, С.С.Лобко, О.Н.Пронорович, 1992-1996 гг.). К.м.н. Латышева
СВ. осуществляет программу борьбы с курением. Доцент Т.Н.Терехова
фторирует пищевую соль с целью профилактики кариеса зубов у детей.
Перечисленные примеры коммунальной профилактики относятся к так
называемым вертикальным программам, направленным на устранение или
уменьшение какого-либо одного фактора риска. В итоге программа
обеспечивает профилактику одного заболевания, например, в случае
фторирования пищевой соли - снижение интенсивности кариеса зубов.
Однако население будет страдать от других заболеваний, таких, как болезни
периодонта и другие, так как в рамках вертикальной программы не
устранены факторы риска этих болезней.
Устранение максимального количества факторов риска заболеваний
возможно при здоровом образе жизни. При этом достигается не только
приемлемый уровень стоматологического здоровья (т.е. низкая
интенсивность кариеса и болезней перирдонта, минимальный риск
злокачественных новообразований и др.), но также обеспечивается хорошее
общее здоровье и снижается заболеваемость и смертность от патологии
сердечно-сосудистой системы и других болезней.

229
Рис. 9.2. ФАКТОРЫ НЕЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ И
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Стоматологи
ческие
Болезни
Отсутствие
или
недоста-
гочиая
гигиеничес
кая чистка
зубов
МногО
сахара
в пище
Частое
употребле
ние
сладостей
Курение
Частое
употребле
ние
кислых

продуктов

Чрезмерная
чистка зубов
жесткой
щеткой и
1убным

порошком
Частое
употребле
ние
крепкого
алкоголя
Дефицит
фтора в
питьевой
воле

Нерегулярное

посещение
зубного
врача

Негигиеничное

содержание
зубных
протезов
^7
&*. ^i^^
О
А
Кариес
зубов
Пульпит,

верхушечный
периодонтит
Болезни
перио-
донта
Гингивит

Периодонтит

Некариозные
дефекты
эмали зубов
Изменение
цвета
змали зубов
Болезни
слизистой
оболочки
рта
Злокачеств
енные
опухоли рта
t
m
м
и
1!
II-
t
!»♦
»t
I
tl
t
Iff
It
m
i
f?
t
fl!
.,
m
i
ti
I
?
fit
t
= риск к заболеванию;
= высокий риск;
= очень высокий риск

230
Такие программы профилактики называются интегрированными или
комплексными. Наиболее результативная интегрированная программа была
разработана Всемирной Организацией Здравоохранения в 1981-1985 гг. под
названием СИНДИ.
СИНДИ (оригинальная аббревиатура CINDI) -
интегрированная программа профилактики
неинфекционных заболеваний, включая
стоматологические
В Европе и Северной Америке неинфекционные заболевания
представляют собой значительную проблему и, следовательно, являются той
областью, за счет которой может быть достигнуто существенное улучшение
здоровья. Три смерти из четырех происходят вследствие
сердечнососудистых заболеваний, злокачественных новообразований или других
внешних причин, таких, как травма при несчастных случаях, самоубийство и
убийство. Многие заболевания или приводящие к ним состояния уходят
своими корнями в нездоровый образ жизни либо неблагоприятную
природную и социальную среду и, таким образом, предотвратимы, либо
доступны раннему выявлению и лечению.
Интегрированная программа профилактики неинфекционных
заболеваний (CINDI), в которой в 1996 году участвовали 22 страны, в их
числе и Беларусь, является одним из главных проводников политики
Всемирной Организации Здравоохранения - "Здоровье для всех".
Национальные программы во многих странах продемонстрировали
эффективность интегрированных подходов в борьбе с курением, достижение
более здоровых стереотипов питания и образа жизни и снижение
посредством этого преждевременной смертности, связанной с основными
хроническими болезнями и состояниями.
СИНДИ является одной из наиболее активных программ ВОЗ,
оказывающих влияние на работников здравоохранения в принятии
последними принципов политики "Здоровье для всех" и мобилизующих их
на конкретные действия. Она обеспечивает научную поддержку концепции
"Здоровье для всех" посредством применения комплексного протокола,
включающего информационную систему в качестве встроенного механизма
оценки, которая может быть использована в любой стране на любом уровне.
СИНДИ внесла свой вклад в развитие политики здравоохранения во многих

231
странах, таких, как Канада, Израиль, Литва, Финляндия, Ирландия,
Соединенное Королевство, а также создала сеть стран, совместно решающих
общие задачи и умножающих усилия друг друга.
В программу СИНДИ вовлекаются не только службы здравоохранения,
но также и все другие секторы, создающие благоприятную для здоровья
социальную, экономическую, природную и культурную среду. Именно такая
среда может способствовать выбору людьми здорового образа жизни.
Указанный принцип межсекторальных действий служит основой
нового неинтегрированного, мультидисциплинарного, направленного на
сообщество подхода к контролю и снижению распространенности
неинфекционных заболеваний. Данный подход делает акцент на укрепление
здоровья и предотвращение болезней посредством существующих систем
здравоохранения, а также активного участия как сообществ, так и
индивидуумов. Следовательно, он более широкий, чем традиционная работа
одних лишь служб здравоохранения. Он способствует ответственному
отношению к здоровью как у индивидуумов, так и в сообществе, и
разработанная стратегия нацелена на достижение этой ответственности, в
том числе и во всех секторах общества. Именно эти принципы и заключает в
себе программа СИНДИ.
Интегрированный подход отражает признание общности ряда факторов
риска, связанных с различными хроническими болезнями. Одновременное
снижение нескольких общих факторов риска приведет к уменьшению
распространенности основных неинфекционных заболеваний.
Неинфекционные заболевания, подлежащие
включению в программу
Список неинфекционных заболеваний, подлежащих
включению в программу, не следует ограничивать, но
приоритет должен быть отдан заболеваниям с общими
факторами риска:
хронические болезни органов дыхания
сахарный диабет
кариес зубов

232
Выделяя факторы риска, нужно принимать во внимание
следующие критерии:
• факторы риска должны быть связаны с несколькими,
главным образом ведущими неинфекционными
заболеваниями;
• выбранные факторы риска должны быть важными;
• должны существовать методики вмешательства и
оценки изменений.
Концепция интеграции - центральная для СИНДИ. Она подразумевает,
что ряд факторов риска (в основном связанных с образом жизни) являются
общими для основных неинфекционных заболеваний. СИНДИ способствует
объединению усилий, направленных на контроль этих факторов риска, что
служит эффективным средством для снижения числа новых случаев
заболеваний.
С практической точки зрения интеграция означает использование
существующих инфраструктур и ресурсов здравоохранения с полным
охватом оздоровительных, профилактических и лечебных учреждений.
СИНДИ играет важную роль в определении брешей в профилактических
мероприятиях как на местном, так и на национальном уровнях, и выступает
центром координации этих мероприятий. Интеграция также предполагает
внедрение на местах различных модулей профилактического вмешательства,
направленных на основные факторы риска в соответствующих группах
населения. Эти модули должны включать целый ряд стратегий и иметь
поддержку соответствующих организаций. Руководству СИНДИ следует
стремиться к обеспечению взаимодействия различных модулей, устанавливая
механизмы планирования и координации.
[ КОНЦЕПЦИЯ ИНТЕГРАЦИИ I
Факторы риска, общие для
неинфекционных заболеваний
Комплексное использование
инфраструктур и ресурсов
здравоохранения
Ч /

233
Задачи, связанные с факторами риска
Данные о факторах риска, представленные странами участницами в
Центр по обработке данных СИНДИ, показывают, что среди лиц в возрасте
от 25 до 65 лет распространенность отдельных факторов риска колеблется в
следующих пределах:
Регулярное курение 29-56%
Высокое артериальное давление 15-60%
(» 140/90 мм рт.ст.)
Нарушения липидов крови 45-80%
(общий холестерин » 5.2 ммоль/л
или 200 мг/дл)
Избыточная масса тела 11-38%
(индекс массы тела » 30)
В большинстве стран-участниц СИНДИ более двух третей взрослого
населения имеют один или несколько главных факторов риска
сердечнососудистых заболеваний. Положение тем более серьезно, что у лиц с
несколькими факторами риска даже при их умеренной выраженности риск
сердечно-сосудистых заболеваний значительно повышается.
Факторы образа жизни
Курение не только играет роль в возникновении рака, но также служит
основным фактором развития почти каждого третьего случая
сердечнососудистых заболеваний. В промышленно развитых и многих развивающихся
странах искоренение курения считается в настоящее время единственным
наиболее эффективным средством оздоровления населения. Многие страны
развернули комплексную кампанию по борьбе с курением, что привело к
заметному сокращению числа курящих. В тех же странах, где правительство
не придает данной проблеме первоочередного значения, систематического
подхода к профилактике курения нет. Программы СИНДИ могут
способствовать развитию комплексных кампаний по борьбе с курением
посредством межсекторального подхода. На медицинских организациях
лежит особая ответственность в том, чтобы их члены понимали, как важно
им подавать пример некурения для окружающих.
Роль стоматолога в борьбе с курением очень большая. В США
разработана специальная стоматологическая программа борьбы с курением,

234
которая оказалась очень эффективной. Ее возглавляет бывший Главный
стоматолог США Роберт Мекленберг. В Беларуси число курящих молодых
людей за последние годы увеличивается.
Фундаментальное значение для профилактики и контроля некоторых
факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких, как гипертония,
диабет, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, имеет правильное
питание с поддержанием энергетического баланса (нормальной массы тела).
Кроме того, имеются данные, что увеличение употребления в пищу овощей и
клетчатки, и снижение потребления жиров могут способствовать
профилактике некоторых видов рака. Несколько стран-участниц СИНДИ
разработали рекомендации по питанию. Однако в большинстве стран, за
малым исключением, отсутствуют достоверные данные о потреблении
пищевых продуктов.
Вопросы, связанные с питанием, очень разнообразны и их лучше
решать с использованием межсекторального подхода. Например,
потребители должны иметь возможность покупать здоровую пищу по
доступным ценам и при этом получать нужную информацию о продуктах
питания. Наиболее эффективным будет тот подход, который разрабатывается
совместно со всеми институтами, имеющими отношение к питанию
населения как в общественном, так и в частном секторах.
В странах-участницах СИНДИ от 11 до 38% всех жителей в возрасте
25-64 лет страдают ожирением. Последнее в свою очередь связано с
широким спектром заболеваний. В частности, ожирение ассоциируется с
рядом основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Как в
развитых, так и в развивающихся странах распространенность ожирения
приобретает размеры эпидемии. К профилактике ожирения относятся:
повышение осведомленности населения о ведущей роли низкой физической
активности в развитии ожирения, обеспечение населения информацией,
стимулирующей самооценку массы тела, разработка специальных программ
по питанию и физическим упражнениям на рабочих местах.
Физическая активность и тренированность имеют важное значение в
поддержании энергетического баланса, сохранении здоровья и благополучия
в целом. Согласно данным некоторых стран-участниц СИНДИ, каждый
второй взрослый житель ведет сидячий образ жизни, а среди лиц старшего
возраста частота гиподинамии еще выше. Программа СИНДИ включает
компоненты, касающиеся физической активности, направленные на детей и
подростков. Для первичной профилактики нарушений, связанных с
питанием, таких, как ожирение, высокое артериальное давление и
гиперхолестеринемия, наиболее адекватны те программы по изменению
образа жизни, которые предлагают комбинацию физических упражнений и
диеты.

235
Алкоголизм и наркомания представляют собой важнейшую проблему
для здравоохранения многих стран. За последние два десятилетия
значительно увеличилось количество смертей, вызванных циррозом печени.
Существуют убедительные научные доказательства связи между
потреблением алкоголя и повышением артериального давления даже в тех
случаях, которые обычно не относят к избыточному потреблению (менее 2
раз в день). Задачей всех программ СИНДИ является содействие
установлению общепринятых норм, поддерживающих умеренное
потребление алкоголя. Программы могут также использовать и другие пути
решения этой важной социальной проблемы: обучение работников
здравоохранения, содействие межсекторальному сотрудничеству
учреждений, в компетенцию которых входят вопросы, связанные с
проблемами алкоголизма.
Здоровые зубы
Некоторые программы СИНДИ включают в себя профилактические
стоматологические мероприятия. Зачастую они перекликаются с другими
целями СИНДИ, например, связанными с питанием. Кроме того, стоматологи
могут принимать участие в других мероприятиях в рамках СИНДИ, таких,
как борьба с курением.
ФАКТОРЫ ЗДОРОВОГО ОБРАЗА ЖИЗНИ
не курить
правильно питаться
поддерживать нормальную
массу тела
физическая активность
не злоупотреблять алкоголем

236
Таким образом, обеспечение здорового образа жизни населения -
наиболее актуальная задача системы охраны здоровья, в которой может и
должен участвовать стоматолог. Наиболее эффективной организационной
формой обеспечения здорового образа жизни является интегрированный
подход и, в частности, разработанная ВОЗ программа CINDI.
Не снимая со стоматолога задач борьбы со всеми факторами
нездорового образа жизни людей в коммунальных программах
профилактики, следует акцентировать внимание профессионала на ряд
мероприятий, имеющих самое непосредственное отношение к
предупреждению широко распространенных стоматологических заболеваний
- кариеса зубов и болезней периодонта. Это такие факторы как:
•дефицит фтора в воде и пище;
•частое употребление сладостей;
•неудовлетворительная гигиена рта.
В интегральной программе профилактики неинфекционных
заболеваний здоровая пища, или правильное питание занимает важное место,
поэтому CINDI как бы автоматически направлена на исключение одного из
факторов риска кариеса зубов. Однако очень важно участие стоматолога в
определении параметров "здоровой пищи", так как нередко встречаются
разногласия между диетологами, интернистами, педиатрами и стоматологами
по вопросам безвредности (или вреда) для зубов сладкой пищи, особенно в
связи с появлением множества новых видов сладких пищевых продуктов и их
безмерной рекламой.
Взаимосвязь между потреблением сахара и развитием кариеса
В многочисленных эпидемиологических исследованиях отмечена
четкая зависимость между заболеваемостью кариесом и средним
количеством потребляемого сахара на душу населения в разных странах. В
группах населения с низким потреблением сахара определяется низкая
заболеваемость кариесом, и наоборот. Результаты клинических наблюдений
показали, что, когда потребление сахара людьми контролируется,
интенсивность заболевания их кариесом падает. В лабораторных
исследованиях с использованием миниатюрных рН - электродов, которые
прикреплялись к зубам, покрытым налетом, установлено, что после
наложения на зубы нейтрального раствора сахара немедленно падает рН

237
среды (образуется кислота) . Кислотность в зубном налете на поверхности
эмали остается от 20 минут до 2 часов.
Самые известные сахара пищи - сахароза, или рафинированный сахар
из свеклы и сахарного тростника, глюкоза и мальтоза, которые содержатся
во многих пищевых продуктах, а также фруктоза и лактоза - в фруктах и
молоке. Пищевая промышленность производит глюкозу и фруктозу в
огромных количествах для использования в качестве добавок в пищу и
напитки.
Хорошо известно, что оральные бактерии могут метаболизировать
сахарозу и другие сахара, в результате чего на поверхности зуба
вырабатывается кислота, создавая кариесогенную ситуацию. Исследования
показали, что рафинированные крахмалы также имеют кариесогенный
потенциал, однако сахароза играет доминирующую роль.
Сахароза все еще используется в диете населения стран Европы чаще
других Сахаров. Однако в США зерновой сироп с высоким содержанием
фруктозы заменил сахарозу во многих пищевых продуктах, а в
безалкогольных напитках чаще используется фруктозный зерновой сироп. В
результате, употребление сахарозы в США снизилось и в настоящее время
составляет примерно 47% всех Сахаров. Для сравнения: в Великобритании -
83%.
В связи с этим важно отметить, что эпидемиологические исследования
установили, что британские дети имеют больше кариеса на проксимальной и
гладких поверхностях и меньше фиссурного кариеса по сравнению с детьми
США.
В Великобритании Комитет по медицинским аспектам пищи
рекомендовал министерству здравоохранения учитывать роль Сахаров в
диете как одну из причин болезней.
Связанные и несвязанные сахара
Все сахара разделяются на две большие группы.
• Связанные сахара - это натуральные сахара, которые находятся
внутри клеточной структуры пищи, в основном в фруктах и овощах;
• Несвязанные сахара, это те, которые свободны в пище или добавлены
в нее. Эта группа еще разделяется на молочный сахар, или лактозу и другие
несвязанные сахара, содержащиеся в фруктовых соках, меде, а также
добавленные сахара.

238
Немолочные несвязанные сахара более кариесогенные, чем связанные
сахара, поэтому их потребление должно быть уменьшено и замещено
фруктами, овощами и крахмальной пищей.
В экспериментах на животных установлено, что кариесогенность
сахарозы, фруктозы и глюкозы примерно одинакова, но заметно больше
лактозы.
Частое потребление фруктов также может быть причиной увеличения
кариеса. Исследования в Южной Африке показали, что рабочие по
выращиванию яблок и винограда имели значительно выше кариес чем
фермеры, выращивающие зерно. Диеты этих двух групп населения
значительно отличались количеством съедаемых фруктов. Таким образом,
свежие фрукты, употребляемые часто между основными приемами пищи,
могут быть вредными.
CAXAPl W I КАРИЕС
•связанные сахара
•несвязанные сахара
| молочный сахар (лактоза)) | другие |
сахароза = глюкоза = фруктоза > лактоза
В Англии на обезьянах испытывали разные вещества, чтобы вызвать у
них заболевание кариесом. Оказалось, достаточно было посадить животное
на диету человека, чтобы через несколько месяцев зубы у них начали гнить
точно также, как у людей. И у крыс, у которых кариеса обычно не бывает,
можно вызвать эту болезнь путем подслащивания их корма сахарозой.
Натуральные пищевые продукты, такие, как пищевой крахмал,
практически не опасны для зубов. Скорость процесса образования кислоты
очень медленная и она нейтрализуется слюной.
Трудно точно определить, какое содержание сахара в пище и напитках
безопаснее, так как оно зависит от множества других условий -
консистенции пищи, частоты ее приема и других. Когда сахар употребляется
вместе с другой пищей, его кариесогенное действие немного уменьшается
благодаря физическим и химическим свойствам других пищевых продуктов,

239
которые способствуют нейтрализации образовавшихся кислот. Кроме того,
во время приема пищи усиливается выделение слюны, которая также
препятствует образованию кислот. Однако из-за частого употребления
чистого сахара, сладостей и сладких напитков этот механизм нейтрализации
не срабатывает и опасность заболевания кариесом увеличивается. Отсюда
вытекает, что не так важно, сколько съедено сахара, как то, сколько раз он
употреблен.
В Германии профессор Фер (1975) провел наблюдения над студентами,
которые согласились прекратить чистку зубов и каждые 2 часа полоскали рот
раствором глюкозы. Спустя 3 недели исследователи заметили у этих
молодых людей признаки деминерализации (растворения) эмали зубов.
Полоскания глюкозой были прекращены, студенты возобновили
ежедневную чистку зубов пастой, содержащей фтор, и развитие кариеса
остановилось.
Рекомендация Всемирной Организации Здравоохранения ограничить
количество и частоту употребления Сахаров важна не только в отношении
профилактики кариеса зубов, но и для общемедицинских аспектов питания в
отношении пищевых Сахаров и болезней человека, например, в рамках
интегрированной программы СИНДИ.
Ограничение потребления Сахаров - основа здоровой диеты для
зубов
В предыдущем разделе обосновано желание стоматолога спасти зубы
путем отмены или резкого ограничения Сахаров в питании. Однако практика
жизни делает это невозможным. Результаты многочисленных исследований
пищевого рациона детей в дошкольных учреждениях и школах-
интернатах свидетельствуют, что установленные суточные нормы
калорийности пищи нередко обеспечиваются путем добавления сахара в
каши, творог, чай, булочки и другие блюда, при относительном дефиците
продуктов, содержащих белки. Так дешевле и вкуснее. Многие люди считают
правилом хорошего тона угощать детей конфетами, а целью своей жизни -
ни в чем не ограничивать ребенка. Фактически создаются непреодолимые
препятствия на пути к здоровому (без сахара) образу жизни.
Весьма успешно развивается сравнительно новая пищевая отрасль -
производство сахарозаменителей и подслащивателей, обладающих низким
потенциалом образования кислот.
Интенсивные подслащиватели значительно более сладкие чем сахар,
дают мало энергии и применяются в небольших количествах в напитках и в
другой пище, рекомендуемой для контроля веса и для больных диабетом.

240
Примеры интенсивных подслащивателей: сахарин, цикломейт, аспартейм и
ацесу фатам.
Использование интенсивных подслащивателей в пищевых продуктах
ограничено, так как кроме сладкого вкуса они не обеспечивают другие
свойства, характерные для сахарозы и других Сахаров, используемых в
технологии приготовления пищи. В связи с этим, разработаны заменители
Сахаров, которые вполне удовлетворительно восполняют различные
функциональные аспекты Сахаров, но имеют низкую кариесогенность.
Примеры таких веществ: сорбитол, ксилитол, аллатинит и ликазин.
Заменители Сахаров получают из углеводов. Они абсорбируются и
метаболизируются в организме не полностью, выделяют сравнительно
небольшую энергию.
СЛАДОСТИ БЕЗ САХАРА
Интенсивные подслащиватели
- сахарин
- цикломейт
- аспартейм
— ацесуфатам
Заменители сахара
— сорбитол
— ксилитол
— аллатинит
— ликазин
'безопасно для зубов"
Подслащиватели и заменители Сахаров не способствуют росту зубного
налета и уменьшают общую кариесогенную нагрузку диеты
индивидуального потребителя, когда используются вместо ферментируемых
углеводов. Кроме того, они стимулируют слюноотделение, которое, как
известно, способствует нейтрализации кислот и реминерализации эмали.
Сахарин, аспартейм и ксилитол обладают противомикробным действием.
Низкая кариесогенность подслащивателей и заместителей Сахаров была
продемонстрирована в экспериментальных и клинических исследованиях,
однако влияние этих веществ на кариес среди населения в коммунальных
программах еще изучается.

241
В Швейцарии на пищевые продукты, которые не вырабатывают кислоту,
приклеивается этикетка "безопасно для зубов". Особенно это важно для
продуктов, употребляемых детьми. Рис. 9.3 иллюстрирует тенденцию роста
здоровых продуктов питания.
Рис. 9.3. Продажа кондитерских продуктов на основе
сахарозаменителей в Швейцарии, 1980-1990 гг.
4500-1
4000
3500-
о 3000
2500
" 2000
н 1500
1000 1
500 I
oiuU
1980 '81 '82 '83 '84 '85 '86 '87 '88 '89 '90
год
Подслащиватели и заменители сахара, такие, как сорбитол, манитол,
ксилитол, ликазин и изомальт, не вызывают кариес. Особенно хорошо в
длительных клинических наблюдениях изучен ксилитол. Введение
ксилитола в жевательные резИнки считается мерой предупреждения
кариеса. Однако сорбитол, маннитол и ксилитол могут действовать как
умеренные слабительные.
В Беларуси искусственные подслащиватели как заменители сахара
пока широко не используются. Но на прилавках магазинов все чаще
встречаются "безвредные сладости" импортного производства.
Жевательные резинки. Жевательные резинки, также как и пища,
вызывают стимуляцию выделения слюны, что является физиологическим
явлением. Хотя в случае использования жвачек физиология обманута,
большинство стоматологов в мире считают, что повышенная секреция слюны
способствует более быстрому очищению зубов от остатков пищи и более
быстрой нейтрализации возможных сдвигов рН в зубном налете. Все это
подтверждено в многочисленных лабораторных и клинических

242
исследованиях и является основанием для предположений о пользе
жевательных резинок для снижения риска возникновения кариеса зубов.
Точно такой же эффект наблюдается при жевании парафина, однако резинки
значительно более популярны среди населения. Следовательно, стоматолог
имеет все основания не препятствовать удовольствию любителей жвачек при
условиях умеренности, например, пожевать 5-10 минут после еды, и
соблюдении этических норм.
Кроме стимулирующего действия на секрецию слюны жевательные
резинки являются носителями многих веществ, которые могут так или иначе
влиять на зубы, слизистую рта и организм в целом. Например, жвачки с
никотином имеют выраженное общее влияние.
Для здоровья зубов важны такие компоненты жевательных резинок как
сахарозаменители («Жвачки без сахара») и фториды. В клинических
исследованиях доказано, что жевательные резинки, содержащие сорбит,
ксилит, фтор эффективны в профилактике кариеса. Однако эти вещества
также эффективны и без жевательных резинок. Следовательно, прежде чем
советовать жвачки в качестве средства профилактики кариеса стоматолог
должен проанализировать «за» и «против» с учетом всех альтернативных
методов, а также с учетом имеющихся факторов риска. Например, будет
грубейшей ошибкой рекомендовать жевательную резинку для профилактики
кариеса пациентам с неудовлетворительной гигиеной рта. Методом
правильного выбора в этом случае была бы фторсодержащая зубная паста.
В коммунальных программах профилактики совет "не ешьте сахар"
будет не только не убедительным, но и не совсем правильным. Другое дело -
уменьшить частоту потребления сладостей. Вместе с тем фрукты и овощи
должны занимать большое место в питании. Если нужно перекусить между
основными приемами пищи, то привычные сладости следует заменять
грубым хлебом, несладким кефиром, сыром, молоком или сырыми овощами.
ОЦЕНКА ПИТАНИЯ ПАЦИЕНТА МЕТОДОМ ДНЕВНИКА
Многочисленные методы оценки потенциального влияния пищевых
продуктов на развитие кариеса зубов в основном базируются на измерении
степени их кариесогенности. Это возможно сделать в лабораторных
условиях, но для практического врача стоматолога неприемлемо.
Американскими учеными разработан простой и эффективный метод
оценки факторов питания для здоровья зубов человека, основанный на
ведении дневника приема пищи. Совместно с профессором M.E.J.Curzon
(Лидсский Университет, Англия) мы модифицировали метод оценки питания
применительно к условиям Беларуси и предлагаем его для практических
врачей стоматологов.

243
ФОРМА ДНЕВНИКА ПИТАНИЯ
Дата День недели
(число, месяц, гол)
Время:
часы, минуты
Название
употребленных
пищевых
продуктов и
напитков
(подробно)
Заметки врача
Группа
продукта
Потенциальная
кариесогенность
Частота
приема
Дневник питания ведется семь дней подряд. Основная цель метода
ведения дневника - выявление возможных факторов риска в питании для
возникновения кариеса зубов. Это делает врач путем анализа записей в
дневнике. Обоснованность выводов стоматолога зависит от добросовестного
ведения дневника питания пациентом. Дневник питания детей (до 12 лет)
заполняют их родители. Предполагаемый метод нацелен только на
стоматологический анализ питания и не оценивает количество, качество и
калорийность употребленных пищевых продуктов, а также их влияние на
другие органы и системы организма.
Не рекомендуется часто поить детей подслащенными фруктовыми
напитками и сладкими соками из бутылочек. Особенно вредно долго сосать
сладости. Это может явиться причиной развития множественного кариеса и
полному разрушению зубов у ребенка. К сожалению, предприятия
пищевой промышленности по своему усмотрению подслащивают продукты,
в том числе предназначенные для детского питания.
Население Беларуси при известных перебоях в снабжении сахаром,
согласно данным Всемирной Организации Здравоохранения, употребляет
сахара больше, чем жители многих экономически развитых стран, не говоря
уже о населении стран Африки, Китая, Индии.
Очень кислые фрукты и напитки тоже разрушают зубы, если их
употреблять часто и долго (годы). Вследствие частичного контакта зубов с
любой кислотой, кислой пищей или жидкостью возникают дефекты эмали
типа эрозии, которые со временем углубляются, теряют естественную
красоту и становятся болезненными.
Практическое внедрение коммунальной профилактики, основанной на
здоровом образе жизни, возможно с помощью соответствующих

244
законодательных актов и иных межсекторальных мероприятий. Для
стоматолога наиболее важный метод обеспечения здорового образа жизни -
стоматологическое просвещение.
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Теоретические аспекты. Система охраны здоровья населения с
момента ее организации открывает для человека определенные возможности
для здорового образа жизни. Однако конкретный индивидуум и население в
целом могут не использовать в полной мере предлагаемые виды
профилактических мероприятий. Это может быть связано с
неинформированностыо, неубежденностыо, нежеланием, дефицитом
времени и другими факторами со стороны населения или декларацией
здорового образа жизни без реального практического их осуществления со
стороны органов здравоохранения и властей. Из этого вытекает, что
здоровый образ жизни возможен, если население информировано и желает
предупредить болезни, а система здравоохранения наряду с предоставлением
информации осуществляет медико-социальные мероприятия по обеспечению
здоровья.
Мероприятия по обеспечению здоровья населения
включают:
•обеспечение полноценного питания,
•обеспечение качественной питьевой воды,
•создание нормальных условий труда и отдыха,
•своевременную адекватную лечебную стоматологическую
помощь,
•обеспечение необходимыми средствами индивидуальной
гигиены рта и др.
Решение большинства из этих вопросов выходит за пределы прямых
функциональных обязанностей стоматолога и требует вмешательства
органов здравоохранения и властей на разных уровнях. Однако только
стоматолог как специалист может определить задачи и содержание
стоматологического просвещения, обеспечить лечебно-профилактическую
помощь населению, а также координировать обеспечение здоровья полости
рта правительственными и социальными институтами и оценивать его
эффективность специальными методами: индексами стоматологического
здоровья.

245
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ - это
предоставление населению любых познавательных
возможностей для самооценки и выработки поведения и
привычек, максимально исключающих факторы риска
возникновения заболеваний и поддерживающих приемлемый
уровень здоровья.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ - это создание человеку
условий жизнедеятельности, исключающих вредные для
здоровья факторы, а также предоставление необходимой
медицинской помощи для поддержания приемлемого уровня
здоровья.
Стоматологическое просвещение и обеспечение здоровья -
две части единого профилактического мероприятия или
комплекса мероприятий.
При отрыве стоматологического просвещения от обеспечения здоровья
его проведение среди населения является неоправданной тратой времени и
средств. Вместо профилактической значимости стоматологическое
просвещение в отрыве от обеспечения здоровья может приобрести даже
негативный эффект - способствовать неверию населения в профилактику
и гуманные намерения стоматологов.
Очень важно осуществление стоматологического просвещения на
профессиональном уровне. Все положения представленной населению
информации, советов и т.п. должны быть научно-обоснованными и
проверенными на практике. Нет необходимости убеждать просветителя
в негативном или вредном влиянии необоснованных рекомендаций
населению.
Очень важно обеспечение обратной связи с населением. Население
может воспринимать или не воспринимать информацию о профилактике,
реализовать полученные знания в адекватные поведенческие реакции или не
менять нездоровых привычек, воспользоваться предлагаемыми услугами
здравоохранения или проигнорировать их. Из этого следует, что
стоматологическое просвещение должно быть построено так, чтобы оно
было эффективным в получении конечного результата - выработки здоровых
привычек у населения.
В этой связи стоматолог, приступая к стоматологическому
просвещению, должен планировать и осуществлять эту работу с учетом
закономерностей познания. Приобретение знаний и превращение их в

246
поведение определенной направленности является длительным этапным
процессом. Особенно трудно добиться положительных результатов у
индивидуумов с уже выработанными стойкими привычками. От момента
сообщения информации до времени получения положительного эффекта
стоматологического просвещения могут проходить месяцы и годы.
Основными этапами процесса приобретения здоровых
привычек являются:
получение информации
?
появление интереса
J
выработка убежденности
осуществление пробных действий
появление нестойких здоровых привычек
осуществление систематических действии
Т
выработка стойких здоровых привычек
Обратная связь стоматолога с населением по вопросам эффективности
стоматологического просвещения состоит в контроле достижения
заключительного этапа - выработки стойких здоровых привычек.
Методом анкетирования, опроса и, если необходимо,
стоматологического осмотра можно легко выявить на каком этапе познания
и/или здорового образа жизни находится индивидуум или население. Данные
обратной связи могут обосновывать те или иные коррективы в методологии
стоматологического просвещения для получения его конечных результатов.
Исходя из определения стоматологического просвещения и
обеспечения здоровья населения, и факторов, влияющих на фактическую

247
реализацию этого метода профилактики среди населения, предлагается
следующая ориентировочная тактика стоматолога.
Определение задач стоматологического
просвещения и обеспечения здоровья
Выяснение реальных возможностей обеспечения
здоровья заданного уровня
Выбор методов и средств
стоматологического просвещения
Осуществление стоматологического
просвещения населения
X
Коррекция обеспечения
здоровья населения
Z
Оценка эффективности стоматологического
просвещения и обеспечения здоровья населения
Определение цели и задач
просвещения и обеспечения здоровья.
стоматологического
Общей целью стоматологического просвещения и обеспечения
здоровья является выработка стойких здоровых привычек и поддержание
здоровья населения на приемлемом уровне.
Основные задачи стоматологического просвещения и обеспечения
здоровья сводятся к следующим:
• проинформировать население об известных факторах риска возникновения
стоматологических заболеваний и доступных методах их
предупреждения;

248
• убедить население в необходимости отказа от вредных привычек, ведении
здорового образа жизни и рационального использования
стоматологической помощи;
• обеспечить для населения здоровую пищу, безвредные условия труда,
здоровый быт и адекватную медицинскую помощь.
Специфические задачи стоматологического просвещения и
обеспечения здоровья могут относиться к тому или иному фактору риска
или заболеванию, касаться определенной возрастной группы населения,
местности проживания, места работы.
Примеры определения специфических задач стоматологического
просвещения и обеспечения здоровья:
Проблема
Имеются случаи
рака слизистой рта
у лиц пожилого
возраста, курящих
сигареты
Задачи
1. Проинформировать все население о
факторах риска возникновения рака
слизистой рта, акцентируя внимание
на курении
2. Убедить детей школьного возраста о
вреде курения
3. Обеспечить меры, исключающие
продажу табачных изделий
школьникам
4. Убедить взрослых и пожилых людей
отказаться от курения
5. Обеспечить раннюю диагностику
предрака и рака слизистой рта и
лечение больных
Руководствуясь общей целью стоматологического просвещения и
обеспечения здоровья как стратегией профилактики и используя
основные задачи как руководство к действию, можно легко определить
конкретные специфические задачи в любой ситуации для практической
реализации этого метода профилактики. Задачи должны быть не только
обоснованы конкретной ситуацией, но и реалистичными в смысле
выполнения и измеримыми для оценки действенности, эффективности
стоматологического просвещения.

249
Выбор контингента
Стоматологическое просвещение и обеспечение здоровья, в целом,
касается всего населения. Однако в виду возрастной специфичности
стоматологических заболеваний, с целью наиболее раннего предупреждения
болезней, на практике этот метод профилактики должен быть адресован
определенному контингенту населения.
Известно, что кариес временных зубов возникает у детей уже в 1-2
года. Пораженность кариесом довольно быстро нарастает, так что к 5-6 годам
у ребенка до 50% из имеющихся зубов могут быть кариозными. Отсюда
вытекает, что мероприятия по предупреждению кариеса временных зубов
должны проводиться как можно раньше, фактически - с рождения ребенка.
Следовательно, стоматологическое просвещение должно быть адресовано
родителям детей первого года жизни.
Имеются определенные особенности образа жизни учащихся
средних учебных заведений и студентов ВУЗов, рабочих предприятий,
тружеников сельского хозяйства. Стоматологическое обслуживание этих
контингентов может отличаться как между собой, так и по сравнению с
"неорганизованным" населением. Поэтому стоматологическое просвещение
и обеспечение здоровья также могут быть различными. Например, особую
специфичность имеет стоматологическое просвещение среди рабочих,
подверженных риску профессиональных вредностей. Не могут быть
одинаковыми советы по питанию и стоматологической помощи для
студенческой молодежи и пенсионеров, городских и сельских жителей и т.п.
Методы и средства
Как и любые профилактические мероприятия, стоматологическое
просвещение и обеспечение здоровья располагают "своими методами и
средствами.
Общепринятыми в СНГ методами санитарного просвещения являются:
устный, печатный, наглядный (изобразительный), комбинированный
(массовой информации). Каждый из них имеет свои формы (лекция, беседа,
игра, семинар, вечер вопросов и ответов) и средства, при помощи которых
эти методы реализуются (слайды, видео, телевидение, таблицы, муляжи и
др)-

250
Формы стоматологического просвещения
беседы
лекции
ответы на вопросы
уроки
семинары
игры
распространение печатных и иллюстрированных
материалов
г- Формы обеспечения здоровья населения
законы
решения
постановления
инструкции
Ряд форм стоматологического просвещения осуществляются при
активном участии пациентов, например, форма "ответы на вопросы"
предусматривает постановку вопросов слушателям, что указывает на их
интерес к предмету. На уроках и семинарах просветительный работник
может задавать вопросы слушателям, предоставить им возможность
высказать свое мнение и т.п. В играх дети под руководством педагога или
медработника активно формируют здоровые навыки. Формы,
предполагающие заинтересованное участие населения, называются
активными.
Некоторые формы санитарного просвещения не рассчитаны на
активное участие населения. Например, распространение печатных
материалов, развешивание плакатов, чтение лекций носит часто
информационное начало, или в лучшем случае, содержит призывы.
Население может воспринимать эту информацию или "проходить
мимо", "прослушать безучастно". При этом, как показывает опыт, поведение
населения в плане приобретения здоровых привычек не изменяется или

251
меняется несущественно. Эти формы стоматологического просвещения, не
обеспечивающие активного участия населения, называются пассивными.
Пассивные формы несравненно менее эффективны, чем активные, однако
они широко практикуются для информации населения о возможностях
профилактики.
Средства стоматологического просвещения
радио
телевидение
видео
газеты
журналы
учебная литература
плакаты
витрины
диапозитивы
кино
муляжи
настольные игры
представления
памятки
брошюры
литовыставки
Средства обеспечения здоровья населения ]
сеть лечебно-профилактических учреждений
здоровые продукты питания
здоровый быт
система охраны окружающей среды
обеспечение безвредных условий труда

252
Стоматологическое просвещение и обеспечение здоровья
населения подразделяется на три организационные формы:
•индивидуальное
•групповое
•массовое.
Индивидуальное стоматологическое просвещение проводится, как
правило, на приеме у стоматолога. Родители, покупая зубную пасту и
рассказывая о необходимости чистить зубы своему ребенку, осуществляют
таким образом просвещение (воспитание здоровых привычек) и обеспечение
здоровья (приобретение средств гигиены).
Примерами группового стоматологического просвещения и
обеспечения здоровья могут быть уроки здоровья и плановая
стоматологическая помощь в школе, занятия с беременными женщинами в
школе молодой матери по вопросу правильного питания детей и обеспечения
качественными продуктами детского питания раздаточных пунктов.
Массовое стоматологическое просвещение и обеспечение здоровья
охватывает все или большие группы населения района, города, республики,
например, передачи по телевидению по вопросам профилактического
значения гигиены полости рта. При этом в продажу поставляются
рекомендованные средства гигиены, доступные для приобретения широкими
слоями населения.
Наиболее эффективной организационной формой стоматологического
просвещения является групповая. Она позволяет добиться максимальных
результатов при минимальных затратах времени и средств.
Важный фактор стоматологического просвещения и обеспечения
здоровья населения - экономические возможности общества (системы
здравоохранения), поэтому, выбирая организационные формы, методы и
средства, необходимо учитывать их стоимость. Массовое стоматологическое
просвещение, осуществляемое по радио или в виде лекций, является самым
дешевым по сравнению с групповыми и индивидуальными формами,
особенно при использовании видеотехники, красочной печатной продукции и
др. Однако следует иметь в виду, что эффективность стоматологического
просвещения чаще всего находится в прямой зависимости от его стоимости.

253
Литература
1. Pollar M.A. et al. Caries preventive strategies. ILSI Europe Concise Monograph
Series. ILSI Press. Brussels, 1995.
2. Nutrition, diet and Oral Health. Report of an FDI working group // Int. Dent. J. -
1994.. V. 44.-P. 599-612.
3. Питание и здоровые зубы: современные представления. Марс,
Инкорпорейтед, Великобритания, 1995. 23 с.
4. СИНДИ (CINDI). Протокол и практическое руководство. Всемирная
Организация Здравоохранения. Европейское региональное бюро.
Копенгаген, 1994. 102 с.
5. Леус П.А. Уход за зубами, коронками и протезами. Мн.: Беларусь, 1994. 32
с.
6. New approaches to health education in primary health care. Report of a WHO
Expert Committee/ TRS 690, World Health Organization. Geneva, 1983. 44 p.
7. Mecklenburg R. et al. Tobacco Effects in the Mouth. U.S. Department of Health,
N1H Publication N 92-3330, NIDR, Washington, 1992. 28 p.
8. Пахомов Г.Н., Дедеян С.А. Как сохранить зубы здоровыми и красивыми.
М., 1987.78 с.
9. Леус П.А. Жевательные резинки и стоматологическое здоровье
//Современная стоматология.- 1998.- N 4.- С. 2-4.
10. Зборовский Э.И. (ред.). Подходы к интегральной профилактике
неинфекционных заболеваний в Республике Беларусь. Минздрав РБ.
Минск, 1999.203 с.

254
Глава 10. ЭТИКА ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА
Общие положения
Большинство стоматологов в своей повседневной профессиональной
деятельности руководствуются прежде всего высокими гуманными целями
оздоровления населения, избавления больных от страданий, бескорыстной
лечебной помощи людям нуждающимся в ней. Однако некоторые врачи
видят пациента в качестве прямого или опосредованного источника
своего заработка и существования. Исходя из этого в стоматологическом
кабинете между пациентом и врачом могут возникать нестандартные
морально-этические взаимоотношения, в основе которых лежит так
называемый человеческий фактор.
Мораль изучается этикой. Для врачебной профессии очень важна
область этики, называемая деонтологией (слово происходит от греческого
deon - долг). Деонтология состоит в сознательном подчинении личных
интересов интересам общества.
Медицинская деонтология - это совокупность этических
норм и принципов поведения медицинских работников при
выполнении своих профессиональных обязанностей.
Следует говорить не только о долге врача, но и о его этических
принципах, потому что врач - это прежде всего человек с определенной
моралью, психологией и т.д. и, во вторую очередь, это профессионал,
который имеет определенные обязанности, называемые долгом.
С позиций философии врачебная этика включает:
• общие вопросы поведения врача;
• нравственные правила, регулирующие взаимоотношения в
медицинском коллективе;
• взаимоотношения врача и пациента в конкретных условиях
специальности.
Имеется немало книг и брошюр по медицинской деонтологии в
стоматологии. Неоценимо значение таких руководств в деле врачебного
искусства, как "Дневник старого врача" Н.И.Пирогова, "Записки врача"

255
В.В.Вересаева. Самое ценное в этих книгах то, что медицинская
деонтология в них представляется как мир врача.
Исключительно важен характер отношений, который устанавливается
уже при первом контакте пациента с врачом. Только тот врач может
рассчитывать на успех лечения, который учитывает индивидуальные
особенности пациента. Больной чутко прислушивается к каждому слову
врача. Он должен постоянно ощущать оптимизм врача, особенно в
критические минуты, и тогда он начинает верить в благоприятный исход
заболевания. Как это сделать? Как вселить уверенность в больного?
Все этические проблемы в коммунальной стоматологии можно
разделить на два вида:
морально-этические
профессионально-этические
Все что касается морально-этической сферы стоматолога, зависит
от его (ее) морального облика, формирующегося на основе воспитания в
семье и школе. Профессионально-этические проблемы так или иначе связаны
с профессиональной деятельностью. По формам их можно обобщить в виде
следующей классификации:
- Врачебная
- Индивидуальная [ Врач в себе ]
Классификационная
форма профессиональ- |__
ной этической
проблемы
Конфликтующие
стороны
Пример
Врач-*—►
пациент
Врач знает о своей
диагностической ошибке, однако
больной и коллеги о ней
не знают.
Допущена ошибка в
диагностике
пульпита, в связи с чем
возникло осложнение. Это
стало известно пациенту от
другого врача.

256
- Бригадная
Коллегиальная [ Врач-*—► врач 1
Врач •«—*
младший
персонал
Общественная
[Врач<
население
- Административная
Врач « »
администрация
Врач не согласен с
материалами
разбора случая его
диагностической
ошибки,
представленными
на врачебную конференцию
его коллегой.
Несмотря на неоднократные
замечания стоматолога,
медсестра не соблюдает
режим достерилизационной
обработки
стоматологического инструментария.
Население информировано
о том что стоматолог
не использует
современные методы
лечения.
Руководствуясь интересами
больных, администрация
назначает на
дежурство в выходной
день врача, имеющего
маленького ребенка.
Коллективная
Социальная
Врач « »
коллектив
г Врачебное
общество < »
>
* * население
Врач не согласен с решением
коллектива, отказавшем
ему в выдаче
рекомендации для
получения
высшей категории.
Население не поддерживает
рекомендации общества
стоматологов фториро-
вать питьевую воду с
целью профилактики
кариеса.

257
ИСТОКИ ПРОФЕССИОНАЛЬНО-ЭТИЧЕСКИХ ПРОБЛЕМ
ВРАЧ-СТОМАТОЛОГ - это профессионал, владеющий специальными
знаниями и умениями для практического осуществления диагностики,
лечения и предупреждения болезней зубов и полости рта у людей.
Деятельность врача-стоматолога можно разделить на несколько сфер:
общемедицинская,|
специальная (специфическая),
социальная или общественная,
научно-исследовательская. 1
Только специальная (специфическая) сфера деятельности
стоматолога отличается от деятельности других врачебных
специальностей. На примере терапевтической стоматологии можно
выделить следующие функции врача-стоматолога, которые чаще всего
вызывают профессионально-этические проблемы:
диагностика болезней зубов,]
Ч '
обезболивание,!
■—■ п
препарирование кариозных полостей, |
эндодонтические процедуры]
профессиональная гигиена,
медикаментозное местное лечение]
Диагностика заболеваний
Одна из важнейших функций стоматолога состоит в постановке
диагноза. Однако диагноз может быть правильный, неточный или даже
ошибочный. Профессиональный долг врача или, иначе, деонтология этой
врачебной функции состоит в правильной диагностике стоматологического
заболевания. К сожалению бывает, что врач ставит ошибочный диагноз. Есть
ли в этом действии врача морально-этическая проблема? Да. Кроме того,
если ошибка допущена из-за халатности врача, то она может быть
предметом судебного разбирательства.

258
К сожалению, невозможно научить врача, как не допустить халатного
отношения к больному, поскольку эти поступки обусловлены моралью
человека, его честностью и порядочностью. В случае же, когда
диагностическая ошибка совершена по незнанию или случайно, возникают
профессионально-этические проблемы, которые профессионал обязан так
или иначе преодолеть. Примеры проблем, стоящих перед стоматологом
совершившим случайную ошибку при диагностике болезни:
- Как объяснить свою ошибку больному ?
- Будет ли он доверять после такого объяснения ?
- Как устранить ошибку ?
- Можно ли прибегнуть к помощи своего коллеги ?
- Нужно ли докладывать о совершенной ошибке администрации ?
- Каким образом исключить подобные ошибки в будущем ?
В основе этических проблем, связанных с неправильной
диагностикой, лежит профессиональный уровень врача. Чем он выше, тем
меньше будет ошибок и наоборот. Следовательно, профессиональный долг
стоматолога научиться и уметь проводить диагностику стоматологических
болезней на уровне стойких безошибочных профессиональных навыков.
Пациенту следует объяснять свою ошибку и обстоятельства, которые этому
способствовали. Например, недостаточно был собран анамнез;
диагностический прибор был неисправен; плохая видимость
операционного поля на зубе и др. Пациент поймет врача. Ведь речь
пойдет не о его халатности, а о каких-то обстоятельствах.
Очень трудно объяснять пациенту свою ошибку, связанную с
профессиональной некомпетентностью. Однако это нужно сделать честно,
потому что сокрытие ошибок от пациента может привести к еще более
сложным проблемам, например, при возникновении еще более тяжелых
осложнений.
Таким образом, разрешение этических проблем, возникших в связи с
неправильной диагностикой, состоит в честном признании врачебных
ошибок. У врача возникает закономерная необходимость повышения
профессионального уровня, что явится основой для исключения такого
рода ошибок в будущем.
Обезболивание
Эта функция стоматолога чрезвычайно важна, так как болезненные
операции негуманны. Надо честно признать, что выполняется эта функция
не всегда удовлетворительно, в связи с чем большинство населения боится

259
стоматологических манипуляций. Таким образом, проблема обезболивания
является общей профессионально-этической проблемой в стоматологии. И
все же, как показывает практика, один врач лечит без боли, а другой
болезненно. К первому врачу пациенты идут не боясь, другого стараются
избежать, если возможно.
Следует исходить из того, что данная функция врача состоит в
обеспечении абсолютно безболезненных стоматологических манипуляций. В
этом долг стоматолога и если он не выполняется, то у врача возникают
этические профессиональные проблемы. Они состоят в том, что врач
причиняет боль пациенту, который жалуется на боль, страдает от боли,
высказывает свои обоснованные претензии врачу. На этой почве могут
возникать конфликты, пациент не доверяет врачу и боится его.
Эта серьезнейшая этическая проблема в стоматологии должна
решаться путем широкого и умелого применения обезболивания. Во всех
цивилизованных странах все лечебные процедуры в стоматологии,
которые могут сопровождаться болезненностью, проводятся под анестезий;
Нередко от стоматолога можно слышать оправдание, что
безболезненные манипуляции невозможно осуществить, потому что нет
соответствующих обезболивающих средств. К сожалению, случается и так,
однако следует заметить, что если бы было стремление врачей работать
без боли, то проблема дефицита анестетиков была бы решена быстрее. И
в прекрасно оснащенных стоматологических кабинетах стоматолог на
терапевтическом приеме нередко работает без надлежащего обезболивания.
Препарирование кариозной полости
Эта врачебная функция составляет значительную часть всего рабочего
времени. В основе возможных этических проблем при препарировании могут
быть следующие неправильные действия:
болезненное препарирование,
перегревание зуба,
травмирование тканей рта,
случайное вскрытие полости зуба,
разрушение структур зуба,
недостаточное препарирование.
Все перечисленное относится к врачебным ошибкам, из-за которых
может ухудшиться здоровье пациента, возникнуть осложнения,
случаются жалобы больных.

260
Нередко врачи, пользуясь непросвещенностью пациентов,
скрывают свои серьезные ошибки, такие как, например, "случайное"
вскрытие пульпы зуба, как будто ничего не случилось. Однако это
неправильно и может привести к совершению еще более серьезных
ошибок. Возьмем такой пример. Оценивая качество боров, стоматолог
заранее знает, что не сможет осуществить препарирование так, как это
требуется. В этой ситуации врач должен честно объяснить проблему
пациенту и найти правильное решение. Болезненное и травматичное
препарирование зуба тупым бором является неграмотным действием
стоматолога. Если технически невозможно препарирование зуба, то лучше не
подвергать пациента неоправданным страданиям, неизбежно ведущим к
осложнения.
Пломбирование
Основные этические проблемы, связанные с этой функцией врача-
стоматолога, могут возникать в связи с выпадением пломб. Нередко такое
случается уже через 2-3 дня после визита к стоматологу. В этой
ситуации врачу весьма сложно объяснить пациенту причину. Иногда
можно услышать, что был плохой пломбировочный материал, но при этом
возникает вопрос, а зачем же пломбировать плохим пломбировочным
материалом? В другой ситуации - был хороший пломбировочный материал,
но пломба выпала. Бывает, что есть хороший пломбировочный материал,
но врач пользуется плохим, потому что с ним легче работать. Например,
многие врачи избегают серебряной амальгамы,' предпочитая силикатные
цементы хотя прекрасно знают, что эти пломбировочные материалы менее
надежны.
Правильнее всего выпадение пломбы объясняется некачественной
работой стоматолога. Профессионально-этические проблемы возникающие в
этих случаях, решаются по-разному в зависимости от ситуации.
Оптимальным решением является признание специалистом своих ошибок и
совершенствование профессионального уровня. В платных лечебных
учреждениях оправданным методом устранения некачественного
пломбирования является переделка пломбы за счет врача.
Эндодонтическое лечение
Это наиболее трудоемкая функция врача-стоматолога на
терапевтическом приеме и надо откровенно отметить, далеко не каждый
стоматолог в совершенстве владеет методами эндодонтии. Профессионально-
этические проблемы возникают в связи с осложнениями после
эндодонтических процедур. Пациент нередко обвиняет врача в

261
некачественном эндодонтическом лечении, которое принесло ему страдания
и в конечном итоге закончилось удалением зуба. Врач старается погасить
конфликт, ссылаясь на дефицит хороших инструментов, недостаток времени,
трудно проходимые каналы корней зубов. Все это может иметь место.
Однако возникает все тот же вопрос о моральном праве врача лечить
больного, используя отсталую технологию, заранее зная о неизбежных
осложнениях. Получается, что стоматолог действует "на авось". Авось
пронесет. Для человека гуманной профессии каждая неудача вызывает
глубокие переживания на основе чувства сострадания к больному. Нельзя
допустить обмана пациента. Если пациент знает, что удаление зуба является
логичным методом лечения, то с его стороны обид не будет. Но, если
больной знает, что ему удаляют зуб из-за неправильного лечения, то его
реакция совершенно иная.
Для профилактики такого рода профессионально-этических
конфликтов необходимо:
■ в совершенстве владеть эндодонтическими процедурами;
■ не подвергать больного риску в случаях неуверенности в
успехе лечения.
Профессиональная гигиена
Под этой функцией стоматолога понимается комплекс лечебно-
профилактических мероприятий, проводимых при лечении больных с
патологией периодонта. Сюда входит обучение пациента гигиене рта и
инструментальное удаление зубных отложений.
Этические проблемы могут возникать уже при беседе с пациентом по
вопросам гигиены рта. Врач, замечая зубной налет и зубной камень на
зубах пациента, который только что рассказал, как хорошо он чистит
зубы, стоит перед дилеммой, как сказать пациенту, что он плохо чистит
зубы, чтобы не обидеть его. Ведь если пациент будет обижен, с ним не
будет взаимопонимания.
Когда стоматолог говорит с пациентом о гигиене рта можно
заметить, что он внимательно смотрит на зубы врача. Из уст стоматолога
с плохо чищенными зубами рекомендации по гигиене рта звучат не только
неубедительно, но и как оскорбление человеческого достоинства в лице
сидящего перед ним пациента.
Для профилактики этических проблем в этой части вашей
профессиональной деятельности следует придерживаться следующих
рекомендаций:

262
1) рот стоматолога должен быть в идеальном состоянии: не должно быть
зубного налета (мягкого и пигментированного), кариозные зубы должны
быть вылечены, зубной камень устранен, отсутствующие зубы должны
быть замещены адекватными протезами;
2) нельзя говорить пациенту о плохой гигиене, не подтверждая это
объективными тестами;
3) учитывая, что гигиена рта является весьма чувствительной темой, ее
обсуждение должно быть в особенно доверительных тонах и не в
отрицательном, а в положительном значении. Например, можно сказать
пациенту: "Я вижу, вы не чистите зубы". Это может обидеть пациента
и вызвать недоверие к врачу. А если сказать то же самое, но другими
словами, например: "Я вижу, что вы уделяете внимание чистке зубов,
но в некоторых местах на зубах имеется небольшое количество зубного
налета и его надо обязательно очищать". При такой беседе пациент
поймет свои недостатки и будет доверять врачу.
Удаление зубного камня тоже может быть предметом для
возникновения этических проблем. Как правило, проблема здесь чисто
профессиональная и состоит в том, что врач проводит эту процедуру
некачественно. Для пациента это может остаться незаметным и конфликтов
не возникает. Но как быть с профессиональной порядочностью врача,
который прекрасно знает, что некачественно проведенная процедура
удаления зубного камня не избавит пациента от болезней периодонта.
В некоторых стоматологических поликлиниках уже созданы комиссии
по оценке качества работы врача. Выборочно проверяют больных после
проведенного лечения и оценивают работу врача, как хорошую,
удовлетворительную и неудовлетворительную. Эти оценки влияют на
категорию врача и соответственно на зарплату. Стоматолог, работа
которого признана неудовлетворительной, должен найти в себе мужество
признать свои ошибки и исправить их путем совершенствования
профессионального мастерства.
Местное медикаментозное лечение
Как известно, стоматологическое лечение связано больше с
различными техническими средствами и в меньшей степени с
медикаментозными препаратами. В отличие от кабинета интерниста, куда
пациент обращается для получения рецептов лечебных препаратов, в
стоматологическом кабинете в большинстве случаев осуществляются какие-
то оперативные вмешательства (препарирование зубов и т.д.). Фактически,

263
стоматолог редко использует препараты местного и системного
воздействия. Возникает опасность, что стоматолог плохо знает новые
лекарственные препараты. Между тем, многие пациенты, пользуясь
научно-популярной литературой, нередко владеют новой информацией и
просят врача прописать те или иные средства для излечения их болезни. При
этом могут возникнуть профессионально-этические проблемы вследствие:
• неинформированности стоматолога о новых препаратах, ]
• неграмотном использовании медикаментозных средств, ]
• возникновении осложнений при их применении, |
• побочном действии препаратов.
Профилактикой этих профессионально-этических проблем должно
быть поддержание высокой профессиональной компетентности врача.
Грамотный врач всегда может объяснить, что сообщение в научно-
популярной литературе о новых препаратах не являются основанием для
немедленного их применения на практике. Лучше сказать пациенту, что
врач не знает об этом препарате, чем вводить в заблуждение пациента и себя,
пытаясь использовать неизвестный препарат для лечения. Нередко
пациенты приносят медикаменты, чтобы показать стоматологу и услышать
от него совет, как его использовать. У врача должна быть абсолютная
уверенность в том, что препарат зарегистрирован в республике и необходим
пациенту.
В арсенале медикаментозных средств на стоматологическом приеме
имеется ряд сильнодействующих препаратов, при неправильном
использовании которых пациенту можно сделать ожог, причинить боль и др.
Если такие осложнения случаются, то врачу лучше честно признаться в
своих ошибках, что явится хорошим уроком для их исключения в
дальнейшей практике.
К счастью, редко, но бывают случаи, когда во флаконе перед врачом
оказывается не то лекарство, что написано, например, вместо перекиси
водорода нашатырный спирт и т.д. Пациенту может быть нанесен вред,
причем иногда врач вместо того, чтобы разобраться в причинах боли,
перекладывает вину на пациента, на его несдержанность. В этих случаях,
помимо конфликта между врачом и пациентом, возникают
профессионально-этические проблемы между врачом и средним
медицинским персоналом.

264
Как должен поступить врач, узнав, что медсестра ошибочно налила
во флакон другое лекарство? В отдельных случаях, если нанесен
значительный ущерб здоровью, то эта ошибка может быть предметом
уголовной ответственности. Но не только медсестра, а также врач будет
отвечать за неправильные действия своих помощников. В стоматологическом
кабинете должны быть выработаны такие взаимоотношения со средним
медперсоналом, чтобы авторитет врача был всегда высоким. При этом, для
нормальных взаимоотношений не приемлем командно-административный
стиль со стороны врача, но и в равной степени неприемлемо панибратство,
за которым неизбежны профессионально-этические проблемы.
Необходимо организовать работу со средним персоналом так, чтобы это
была единая лечебная бригада с едиными целями оздоровления больного. И
тогда будут исключены случаи возникновения этических проблем на
основе халатности одного из членов этой бригады.
Научно-обоснованные подходы в устранении этических проблем
Общество, создавая врачебную профессию, предусматривает
ответственность врача за состояние здоровья населения. Вместе с тем,
стоматолога необходимо научить как решать этические проблемы,
возникающие в процессе врачебной деятельности.
Различаются два уровня в разрешении этических проблем.
Первый уровень - это когда врач ЗНАЕТ, как разрешить ту или
иную этическую проблему, но на практике эти
знания не применяет.
Второй уровень - это тщательное выполнение практических
действий.
Опыт показывает, что очень мало стоматологов справляются с
задачами второго уровня. В этой связи возникают вопросы:
а какие умения или навыки нужно развить молодым врачам ?
а насколько должно быть развито у стоматолога этическое
воспитание ?
□ может ли коллектив повлиять на уже имеющиеся у стоматолога
этические взгляды ?
□ какие методы влияния эффективны ?

265
Очевидно, что еще в учебных заведениях должен проводиться более
тщательный отбор будущих врачей с учетом их будущей профессиональной,
этической и моральной ответственности. Однако имеются сложности,
заключающиеся в отсутствии достоверных критериев для такого вида отбора.
Последние исследования указывают, что наиболее существенным критерием
может быть тестирование моральной ответственности перед обществом.
Предлагаются следующие параметры для компетентного и морально
ответственного персонала:
• распознать возникающие моральные проблемы;
• предложить ряд мероприятий, которые бы учитывали моральную
ответственность и права каждого индивидуума;
• предусмотреть равноправие моральных ценностей в ситуации;
• обладать достаточной настойчивостью и социальным умением для
реализации хороших намерений.
Для выполнения вышеуказанной профессиональной тактики в решении
моральных (этических) проблем имеют значение:
□ индивидуальные способности,
□ моральное поведение,
□ стремление к положительной деятельности.
Прослеживается взаимосвязь способности врача четко формулировать
задачу "ДЕЛАТЬ" с его врачебной квалификацией. Чем выше уровень
моральной ответственности врача, тем практически исключается
возможность некачественной лечебной работы.
В стоматологии было четко показано, что врачи способны распознать
этическую проблему, а также сформулировать практические мероприятия с
учетом моральной ответственности за конечные результаты. В этой связи
конечной целью совершенствования профессиональной компетентности
является достижение прочной взаимосвязи моральной ответственности и
клинических способностей, а также профессиональной компетенции с
профессиональной этикой.
Таким образом, наиболее оправданной тактикой стоматолога по
устранению возможных профессионально - этических проблем является
постоянная работа над собой.
При анализе видов этических проблем очевидно, что моральные
проблемы (например, неправильные поступки врача, аморальное поведение)
связаны с воспитанием человека в школе, семье, окружении. Годы учебы в
мединституте не всегда положительно влияют на формирование морального

266
облика врача. Как известно, попытки заниматься воспитанием моральных
качеств у студентов общественными организациями, наставниками и др. не
привели к успеху точно так же, как и воспитательная работа в
профессиональных коллективах медицинских учреждений. К сожалению,
нередко встречаются невысокие моральные качества стоматологов, такие как
воровство, взяточничество, обман.
Как уже было отмечено, в профессионально-этических проблемах
прослеживается четкая взаимосвязь с профессиональной подготовленностью
стоматолога. У грамотного врача нет врачебных ошибок в лечении больных
и, следовательно, уменьшается количество индивидуальных и врачебных
форм этических проблем. Однако между грамотным и неграмотным врачом
могут возникнуть коллегиальные проблемы. Административные проблемы
тоже не исключаются для грамотного врача. Поэтому для уменьшения
названных проблем имеет значение коллективный уровень
квалификации. Это означает, что в учреждении все или большинство
врачей должны быть высокой компетенции.
Администрация должна руководствоваться законодательством,
учитывать права человека, что обеспечит уменьшение числа
административных конфликтов. Техническое оснащение стоматологических
лечебно-профилактических мероприятий должно соответствовать уровню
развития науки и техники, и тогда уменьшится количество общественных и
социально-этических проблем в стоматологии.
Таким образом, решение этических проблем в стоматологии в
значительной степени зависит от уровня профессиональной подготовки.
Здесь возникает вопрос, насколько стоматолог в этом заинтересован. До
недавнего времени считалось, что заинтересованность медперсонала в
приобретении высокой квалификации нечто само собой разумеющееся, а
моральный долг человека формируется уже при одевании белой шапочки, а
тем более при получении диплома. Практика показывает однако, что нередко
специалист не верит многим положениям морального кодекса, клятве врача и
ряду других моральных принципов. Особенно влияет на моральное
состояние врача его полунищенское материальное положение.
Во многих изданиях в разделах, посвященных деонтологии или этике
врача, критикуется мораль врача в капиталистическом обществе, как не
соответствующая гуманным принципам специальности. Однако, используя
современные критерии оценки результатов деятельности врачей, можно
отметить, что во многих индустриализованных странах Западной Европы
врачебная общественность весьма успешно решает коммунальные
стоматологические проблемы. Например, в Скандинавских странах
эффективно решены вопросы профилактики кариеса зубов и болезней
периодонта, обеспечено высокое качество лечения населения, характерно
уважительное отношение к пациентам. Интересно отметить совпадение

267
отмеченных успехов с очевидным фактом, что врач-стоматолог в этих
странах имеет квалификацию международных стандартов. Таким образом,
прослеживается очевидная взаимосвязь высокого профессионализма с
эффективным решением многих профессионально-этических проблем в
стоматологии: заболеваемость населения снижается, нет очередей к
стоматологу, нет страха перед болью, значительно меньше осложнений.
Существует также материальная заинтересованность врача быть хорошим
специалистом. Общество, которому обеспечена эффективная
стоматологическая помощь, должно адекватно оплачивать труд стоматолога.
ЛИТЕРАТУРА
1. Cowell C.R., Sheiham A. Promoting Dental Health. K.Ed. London, 1981.
2. DeFriese G.H., Barker B.D. Assessing Dental Manpower Requirement.
.Michigan, USA, 1982.
3. Лисицын Ю.П. Руководство по социальной гигиене и организации
здравоохранения. М.: Медицина, 1987. 432 с.

268
Примеры контрольных вопросов i
1. "Методы эпидемиологических исследований в стоматологии"
1.1. Дайте определение "эпидемиологии"
1.2. Какой размер выборки населения рекомендован при разведочном методе
исследования интенсивности кариеса зубов среди молодых людей?
|~| 20 человек П 70 человек
Г"| 30 человек Г] 90 человек
П 50 человек П 200 человек
1.3. При проведении эпидемиологического исследования подростков при
каких состояниях зуба можно поставить диагноз "кариес"?
Впишите "да" или "нет" __
Подрытая эмаль I '
Имеется кариозная полость на проксимальной ___
поверхности, но зонд в нее не входит |__|
Ямка щечной поверхности сильно пигментирована
Размягченное дно фиссуры
В
1.4 Какой из перечисленных методов эпидемиологического исследования
интенсивности кариеса зубов рекомендован ВОЗ?
□сплошное ^_^
(тотальное) | Выборочное I I разведочный | |ни один из
исследование исследование метод перечисленных
1.5. Путем вычеркивания оставьте один вариант, который соответствует возрастной
группировке по ВОЗ
(1) 31-35 36-40 41-45 46-50 51-60 61-70 71+
(2) 30-40 41-50 51-60 51-70 71+
(3) 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
1.6. К какому уровню кариеса (по ВОЗ) относится средний КПУ 1.7?
С]очень низкий Г^ низкий СЗ средний
Попределить невозможно СЗ затрудняюсь ответить
2. Тенденции стоматологических заболеваний в свете глобальных целей
Всемирной Организации Здравоохранения
2.1. Распространенность кариеса зубов в возрастной группе
35-44 года в Республике Беларусь за последние десять лет
□ увеличилась стабильна □
увеличилась ' ' стаоильна I I уменьшилась

269
2.2. Назовите страны (не менее двух), в которых интенсивность кариеса 12-летних
детей за последние 10 лет увеличилась.
2.3. Определите ближайшую (к 2000г.) перспективу заболеваемости кариесом детей
в Республике Беларусь.
СЗ снижение Объясните причину
СЗ стабилизация
СЗ увеличение
2.4. Есть ли и мире страны, в которых 12-летние дети свободны от кариеса
постоянных зубов?
i—1да С^ нетСГИ неизвестно i—i затрудняюсь ответить
Если "да", назовите для примера 1-2 страны
2.5. Сколько процентов детей в возрасте 5-6 лет в Беларуси не имеют кариозных
временных зубов?
СП 10% СЗ 100% СЗ на лекции не сообщалось
□20% □ не известно СЗ для коммунальной стома-
С350% СЗ не знаю тологии не имеет значения
2.6. Примерно какой уровень интенсивности кариеса постоянных зубов у
12-летних детей в Польше?
СЗ низкий СЗ средний СЗ высокий СЗ не изучено
1"~1 затрудняюсь ответить
2.7. Назовите глобальную цель ВОЗ по КПУ 12-летних детей в 2000 г.
КПУ
2.8. Примерно какой средний КПУ зубов у подростков 15 лет в целом по
Беларуси? КПУ
2.9. Примерно сколько здоровых секстантов периодонта (по индексу
CPITN) у 15-летних подростков в Беларуси? Выберите один ответ.
0 СЗ I П 2 □ 3 О 4 О 5 О 6 О 7 О 8 О
2.10. Укажите уровень интенсивности кариеса у 12-летиих детей в 1996 г. в
Республике Беларусь
СЗ низкий; CD очень пизкий;С] средний; СЗ высокий; СЗ очень высокий.
2.1 1. Сколько % населения в возрасте 65-74 года в Республике Беларусь
беззубых?
□ 5%; СЗ 15%; □ 30%; 045%.
2.12. Укажите среднее значение составляющей "У" (удаленные зубы) у 15-летних
подростков в Республике Беларусь в 1996 г.
□ 0.15; О 0.2; СИ 0.3; СЗ 0.35; СЗ неизвестно.

270
2.13. Есть ли среди стран бывшего СССР страны с низким уровнем
интенсивности кариеса у 12-лстпих детей.
СП да; СПист; СП неизвестно, СП затрудняюсь ответить.
Если есть, пожалуйста, назовите
2.14. Приведите примеры стран Центральной Европы со средним уровнем
интенсивности кариеса зубов у детей 12 лет.
2.15. Укажите тенденцию заболеваемости населения кариесом в мире:
СП уменьшается; СП увеличивается; СП стабилизируется.
2.16. Какой средний КПУ зубов был в 1995 году у населения Беларуси в
возрасте 35-44 года?
О 8.3; СП10.2; О 12.3; СП14.6; СП 16.9.
2.17. Назовите примерно какого аспекта касается глобальная цель здоровья
ВОЗ N6 к 2000 г.?
Г~1 снижение кариеса П другое
СП снижение болезней СП цель N 6 еще не
периодонта сформулирована
СП уменьшение количества
беззубых
2.18. За период с 1960 по 1995 год количество беззубого населения в
Республике Беларусь увеличилось на
СП 1%; □5%; СП 20%; СП не увеличилось; □несколько
уменьшилось;
СП неизвестно; СИ другое; СПзатрудняюсь ответить.
2.19. Примерно в каком году Беларусь достигнет цель N I, намеченную ВОЗ
к 2010 году?
СЗ 2000; СИ 2005; СЗ 2010; СП 2020; СП 3000; СИ никогда;
СИ неизвестно; СИ затрудняюсь ответить.
3. Ситуациониай анализ в стоматологии
3.1. Напишите определение "ситуационный анализ"
3.2. Зачеркните, что из перечисленного не входит в ситуационный анализ
СИ определение целей СИ статистический анализ
СИ сбор демографических данных СИ выявление факторов риска
СИ общее здоровье населения СИ окружающая среда

271
3.3. Для чего используются данные ситуационного анализа? Выберите один ответ
□ для планирования CD для выявления
стоматологической помощи тенденций кариеса
CD для определения объема CD для направления
финансирования в Минздрав
3.4. Можно ли в ситуационном анализе использовать демографические данные
шестилетней давности?
□ можно CD необходимо провести
CD нельзя новое исследование
CD необходимо сделать CD затрудняюсь ответить
поправки
4. Планирование коммунальной профилактики стоматологических
заболеваний
4.1. Определение задач первичной профилактики кариеса зубов является:
Выберите один ответ
□ первым этапом планирования
CD вторым этапом планирования
CD третьим этапом планирования
4.2. Основными этапами планирования коммунальной профилактики
являются:
A. ситуационный анализ; Г. разработка программ;
Б. определение задач; Д. подготовка персонала;
B. санация школьников; Е. оценка эффективности.
Выберите один ответ: Q3 АБВГДЕ.^З АБВГД, г^ АБГЕ, ^д БГД.
4.3. Выберите наиболее обоснованную измеримую задачу первичной профилактики
кариеса зубов в условиях Беларуси.
СЗ снизить интенсивность кариеса; CD уменьшить КПУ па 50%;
CD уменьшить распространенность CD уменьшить средний КПУ до
кариеса; уровня 1.5 за 5 лет;
CD стабилизировать заболеваемость; CD изучить интенсивность кариеса.
4.4. На каком этапе планирования первичной профилактики определяется
ее бюджет? Выберите один вариант ответа:
CD изучение заболеваемости, CD выбор методов,
CD ситуационный анализ, CD разработка программы,
CD постановка задач, CD мониторинг.
4.5. Напишите формулу расчета экономической целесообразности
(эффективности) профилактики. I I

272
4.6. Какие из перечисленных факторов могут Вас сдерживать при
планировании контролируемой чистки зубов школьникам врачом-
стоматологом?
A. Высокая стоимость программы Г. Отсутствие медсестры
Б. Недостаточная компетенция врача Д. Наличие медсестры
B. Отсутствие зубных паст Е. Плохая мотивация родителей
Выберите один вариант:
□ АБВГДЕ, ОАБВГД, О АВДЕ, О БГЕ, □ АГ.
4.7. Перечислите основные компоненты стоимости программы
профилактики:
4.8. Путем вычеркивания оставьте только необходимые действия, которые проводит
стоматолог при оценке медицинской эффективности коммунальной программы
первичной профилактики
• исследовать аналогичные возрастные группы как в начале программы
• использовать контрольные группы
• организовать новую бригаду эпидемиологов
• использовать новые диагностические критерии
5. Планирование стоматологической помощи населению
5.1. Напишите три взаимосвязанные части развития стоматологического
персонала в интегральной системе здравоохранения:
5.2. Какие из перечисленных действий необязательны при планировании
персонала?(Зачеркните)
. ситуационный анализ . определение общего количества
. определение целей . распределение персонала по типам
5.3. Укажите какие из приведенных нормативов персонала относятся к
ВОЗ, а какие к Беларуси? (Ненужное зачеркните)
среднее количество рабочих } 1750 часов ВОЗ РБ
часов стоматолога за год } 1500 часов ВОЗ РБ
соотношение стоматолог : медсестра 4:1 ВОЗ РБ : 1:2 ВОЗ РБ
5.4. Расположите в убывающей последовательности (по количеству)
перечисленные виды персонала, согласно модели стоматологического
персонала по ЕЮЗ:
1) врач-стоматолог, 4) зубной техник,
2) стоматолог-ортопед, 5) гигиенист,
3) стоматолог- терапевт, 6) медсестра.

273
5.5. В экономически развитых странах финансирование стоматологической
помощи взрослому населению осуществляется за счет (ненужное
зачеркните)
государства страхования личных средств пациента
5.6. Назовите, какие данные должен включать мониторинг системы
стоматологической помощи населению:
5.7. Какой из названных методов организации стоматологической помощи
детям и подросткам школьного возраста рекомендует ВОЗ?
□ систематическое CD плановая CD диспансери- CD другое
лечение санация зация
5.8. Назовите пять типов программ стоматологической помощи
школьникам по ВОЗ:
5.9. Какой из названных методов организации стоматологической помощи
взрослому населению рекомендует ВОЗ?
□ систематическое CD плановая CD диспансери- CD другое
лечение санация зация
5.10. Выберите наиболее приемлемую измеримую цель планирования
стоматологической помощи взрослому населению:
здоровье всем CD снизить КПУ CD уменьшить CD
к 2000 г на 50% обращаемость
на 20%
увеличить обращаемость СЗ другое CD
на 20%
5.11. Напишите формулу для расчетов общего количества персонала для
стоматологической помощи взрослому населению
5.12. Оптимальная посещаемость взрослого населения при эффективной
системе должна быть:
□ 0; CDl-5%; CD 6-30%; CD 40-50%; CD 60-80%; CD 90-100%; CD > 100%
6. Системы стоматологической помощи населению
6.1. Напишите определение понятия "система" (система
стоматологической помощи)

274
6.2. Можно ли охарактеризовать стоматологическую помощь как
"систему стоматологической помощи" осуществляемую при
. частном предпринимательстве □ Впишите "да" или
. страховой медицине ЕЭ "нет" в каждую
. государственных программах Q3 ячейку
. общественном здравоохранении ^Э
6.3. Перечислите какие системы может включать "смешанная" система
стоматологической помощи
6.4. Страховая стоматологическая помощь впервые появилась в:
СССР
Германии
Беларуси
Польше
Швейцарии
Других странах
Выберите
правильный
ответ знаком
V
6.5. Напишите определение "страховой стоматологической помощи"
6.6. Общественная стоматологическая помощь впервые появилась в:
СССР
Германии
Беларуси
Польше
Швейцарии
Других странах
Выберите
правильный
ответ знаком
V
6.7. Напишите определение "показателей" (стоматологической помощи)
6.8. Климатические условия местности относятся к группе показателей
(выберите один ответ):
социальные
экономические
состояние здоровья
стоматологическое здоровье
другие показатели
не могу ответить
6.9. Что из перечисленного не относится к характеристике идеальных
показателей качества стоматологической помощи?
Показатели должны быть (зачеркните ненужное):
конкретными международными
объективными действительными
6.10. Чем отличаются показатели "наличие" от "использование"
стоматологической помощи?
не отличаются
доступностью
другое
объяснить

275
6.11. Можно ли отнести индекс КПУ к показателям качества
стоматологической помощи? (один ответ)
| |да | |нет | "| частично | | не могу ответить
6.12. Какие из перечисленных показателей характеризуют кадры
стоматологической помощи? (отметьте знаком V любое количество)
соотношение между населением и количеством стоматологов
соотношение между стоматологами и зубными техниками
______ соотношение между медработниками и стоматологами
согласованность учебных программ стомфака с планами
стоматологического здоровья населения
6.13. Используя рекомендации ВОЗ нарисуйте организационную схему
(модель) программы стоматологической помощи населению
6.14. Зачеркните нехарактерные мероприятия для "процесса действия"
ВОЗовской модели стоматологической помощи:
изыскание информации административное руководство
распространение информации стоматологическое обслуживание
оценка профилактика
6.15. Назовите наиболее важный параметр(ы), по которому оцениваются
"ожидания" населения результативности стоматологической помощи
6.16. Отметьте какие из перечисленных уровней основного
стоматологического обслуживания рекомендованы согласно модели
ВОЗ
Первичная медико-санитарная помощь
_______ Первый уровень лечебно-консультативной помощи
._ Второй уровень лечебно-консультативной помощи
6.17. Напишите краткое определение "экономически эффективной
программы стоматологической помощи"
6.18. Вычеркните параметры, не входящие в рекомендованные ВОЗ
"параметры качества"
личность пациента результативность
фактор количества личность стоматолога
фактор стоимости планирование
6.19. Идеальные показатели качества стоматологической помощи доджны быть:
зачеркните ненужное
действенными чувствительными
объективными конкретными
6.20. Напишите определение "доступность" стоматологической помощи населению

276
7. Значение индивидуальной медицинской деятельности (частной
практики) в системе стоматологической помощи населению
7.1. Возможно ли контролировать качество лечебно-профилактической
работы врача-стоматолога, работающего в частном кабинете в режиме
"свободной профессии"? (Выберите один ответ)
| | нет I | да I I частично I I затрудняюсь ответить
7.2. Входит ли в обязанности частно-практикующего стоматолога забота о
стоматологическом здоровье общества? (Выберите один ответ)
1 1 нет | | да | I частично | | затрудняюсь ответить
7.3. Для достижения профессионального совершенства молодой
стоматолог должен (выберите любое количество ответов):
I —| работать с i i не i 1 работать с
I 1 перегрузкой ' ' перегружаться ' ' опытным
коллегой
I 1 работать в i 1 больше i 1 иметь хорошего
выходные дни ' ' отдыхать ' ' ассистента
г 1 удлинить | 1 много | 1 работать в
L- рабочий день ' читать ' ' красивом
кабинете
7.4. В каких из перечисленных случаев пациент был неправ?
(Зачеркните ненужное)
опоздал на прием забыл дома карточку
не чистил зубы не хочет делать рентген
был не вежлив с медсестрой ■ не заплатил за лечение
7.5. Какие из перечисленных методов рекламы относятся к внутреннему
маркетингу? (Зачеркните ненужное)
цветы в кабинете объявление в газете
одежда персонала рекламные ролики
облегчение боли большая вывеска
7.6. Может ли компьютерная регистрация пациентов в частном кабинете
заменить амбулаторную карту? (Один ответ)
[ J нет [ | да | _ _J частично [ ] затрудняюсь ответить
7.7. Сколько этапов в планировании лечения амбулаторного пациента на
стоматологическом приеме. (Один ответ)
[_ |один [ 1два [ кри L |пять [ J десять
7.8. Входит ли в планирование лечения оценка качества лечения?
| |да | | нет | [не всегда i 1 затрудняюсь
' ' ответить

277
8. Использование фторидов в коммунальных программах
профилактики кариеса зубов
8. 1. Назовите две стратегии фторпрофилактики кариеса зубов среди
населения на коммунальном уровне
.2. Определите, к каким методам коммунальной фторпрофилактики
кариеса зубов (системным или локальным) относится:
Впишите букву "С" (системный) или "Л" (локальный)
фторирование молока
назначение фтора в каплях
самостоятельная чистка
зубов фторпастами
аппликации фтор-геля
полоскания рта
покрытие зубов
фторлаком
.3. Оптимальной концентрацией фтора в питьевой воде при искусственном ее
фторировании является: (выберите один ответ)
| 1 0.5 мг/л | |0.8мг/л | |1.3мг/л | |1.5мг/л
.4.Путем вычеркивания, оставьте проблемы использования
фторированной соли на коммунальном уровне профилактики
кариеса, указанные в рекомендациях ВОЗ, 1995 г.
высокие цены соли
портится соленье
повышается давление
ухудшается вкус пищи
сложности распределения
низкая эффективность
8.5.Выберите дозу при назначении фтора в таблетках подростку 15 лет
Содержании фтора в питьевой воде 0.8 мг/литр
0 | | 0.25 мг | | 0.5 мг | | 1 мг | | 1.5 мг
8.6. Минимальная концентрация фтора в зубных пастах, обладающих
противокариозной эффективностью, должна быть (один ответ):
| |< 100 ррт, I I 100-400 ррт, I 1500-1000 ррт, Г 1 > 1000 ррт
8.7. Примерно сколько населения мира пользуется фторированной водой?
I |>1млн | |50%
s./. примерно
I |<1 млн
си
неизвестно
затрудняюсь
ответить
8.8. Какой из системных методов фторпрофилактики более популярен в мире?
фторирование соли
фтор-таблетки
ни один из названных
затрудняюсь ответить
8.9. Для фторирования питьевой воды характерно (зачеркните ненужное)
дороговизна
загрязнение Среды
флюороз V степени
экономичность
высокая эффективность
гипоплазия эмали

278
8.10. Согласно рекомендации ВОЗ, детям дошкольного возраста полоскания
5>рами фторидов:
не рекомендуются I I 0.05% NaF
0.01% NaF I I не более I раза в год
9. Здоровый образ жизни и коммунальные программы
профилактики стоматологических заболеваний
9.1. Напишите определение здорового образа жизни
9.2. Вычеркните факторы нездорового образа жизни, которые не являются
общими для возникновения гипертонии и кариеса зубов
• неправильное питание
• курение
• недостаточная физическая активность
• стресс
• загрязнение окружающей среды
• дефицит фтора в воде и пище
9.3. Поставьте номера в порядке возрастающей кариесогенности
перечисленных Сахаров
N фруктоза N сахароза N глюкоза
9.4. Назовите по два примера подслащивателей и сахарозаменителей
/
9.5. Какой из трех методов наиболее эффективен в формировании
здорового образа жизни (подчеркните)
• стоматологическое просвещение
• обеспечение здоровья
• просвещение и обеспечение здоровья
9.6. Какие из перечисленных мероприятий не являются этапами процесса
приобретения здоровых привычек (вычеркните любое количество)
• выработка стойких здоровых привычек
• осуществление пробных действий
• получение информации
• появление нестойких здоровых привычек
• выработка убежденности
9.7. На какие из перечисленных факторов здорового образа жизни положительное
влияние стоматолога в его профессиональной деятельности мало вероятно?
• не курить
• правильно питаться
• поддерживать нормальную массу тема
• физическая активность
• не злоупотреблять алкоголем

279
10. Этика врача стоматолога
10.1. Стоматолог отказал пациенту в эндодонтическом лечении на
основании того, что он недостаточно владеет методом лечения и,
следовательно, не может гарантировать успех. Есть ли в поступке врача
нарушение профессиональной этики?
о.
затрудняюсь ответить
10.2. В процессе лечения кариозного зуба врачом было допущено
болезненное препарирование. К какой категории деятельности врача
это относится?
□ врачебной I I нарушению лечебной другое
ошибке | (профессиональной ' ' работе ' '
этики
10.3. Как должен поступить стоматолог, совершивший диагностическую
ошибку?
скрыть от пациента I I объяснить пациенту
скрыть от коллеги \ \ завести новую историю болезни
10.4. Относится ли болезненное препарирование кариозной полости к
профессионально-этической проблеме стоматолога?
относится I I только в случае осложнения
не относится I I только в случае жалобы больного
10.5. Существует ли моральная ответственность стоматолога за здоровье
людей прикрепленного участка?
I I нет | |да I I затрудняюсь I I другое
ответить
10.6. Исключает ли высокая профессиональная компетентность
коллегиальные проблемы?
I 1да I I затрудняюсь I I другое
ответить

280
Предметный указатель
Аккредитациейные критерии оценки,
стоматологических ЛПУ, 136
Алкоголизм,235
Амбулаторная карта, 130
Ассистент врача, 167
ВОЗ
информационная система, 19, 20,
114, 116
карта стоматологического исследования,
14
компьютерные программы, 116
модель стоматологического
обслуживания, 119
показатели качества стоматологической
помощи, 1 IS
программа СИНДИ, 230
рекомендации по профилактике, 213
Гигиенист стоматологический, 174, 191
Деонтология, 254
Жевательные резинки, 46,241
Затраты на стоматологическую помощь, 48
Зубные пасты
для детей, 223
концентрация фтора, 222
опыт в Беларуси, 222
фторсодержащие, 221, 224
Измеримые задачи профилактики, 58
Индексы
CPITN, 24,25,27
КПУ, 26
КПИ, 34
УСП, 51
Индивидуальная медицинская деятельность,
145
задачи, 150
инструменты,187
интерьер кабинета, 153
комната ожидания, 154
назначение пациента, 182
обязанности врача по профилактике, 150
оплата за лечение, 194
оснащение кабинета, 152, 157, 158, 165
планирование заработка, 163
планирование лечения, 175
система регистрации и учета, 169, 170
телефонная система, 155
фактор пациента, 159
эффективность работы, 164, 166
Интеграция, 232
Информационная система ВОЗ, 19, 20, 116,
126
Капитация, 195
Кариес зубов
в Балтийских странах, 32, 36
в Беларуси, 24, 32, 33
в Западных странах Европы, 28, 36
в России, 35
в Среднеазиатских государствах, 34, 36
в странах Восточной Европы, 31, 36
в странах Центральной Европы. 30, 36
диагностика в эпидемиологических
исследованиях,17
классификация уровней интенсивности,
17
Коммунальная профилактика, 48, 55
измеримые задачи, 58, 68
методы профилактики, 60,203
мониторинг, 67
персонал 63,64, 68
планирование, 55, 56, 62, 67
разработка программы, 62, 63, 67
расчеты стоимости программы, 64
спираль развития, 56
эффективность, 66
Коммунальная стоматология, 93
определение, 5
оценка экспертов ВОЗ, 4
учебная цель предмета, 5
учебный план, 6
учебные задачи, 6
знать, 6
уметь, 7

281
Компьютерные программы, 18, 23, 172
Контрольные вопросы, 269
Концепция свободной профессии, 146
Курение
отношение школьников, 46
распространенность, 44,45
Лечебно-профилактические учреждения, 47
Маркетинг, 196,200
Метод дневника, 242
Методы профилактики болезней
периодонта, 60
удаление зубного камня, 60
удаление зубного налета, 60
чистка зубов, 61
Методы профилактики кариеса, 60, 61,67
использование фторидов, 60, 203, 205
фторирование
безопасность, 212,215
бутылированной воды, 208, 209
молока, 214
питьевой воды, 206
пищевой соли, 208, 211
таблетки,214
гели,217
лаки,219
полоскания, 219,221
зубные пасты, 221
силанты,60
ограничение сладостей, 60
гигиена рта, 60
здоровый образ жизни, 226
стоматологическое просвещение, 244
Мониторинг, 67, 91, 133, 134
Национальная программа профилактики,
67,150
Новые технологии, 189
Обеспечение здоровья, 245
Образ жизни
болезни нездорового образа жизни, 227
определение, 226
факторы, 233
этапы приобретения здоровых привычек,
246
Операционный менеджмент, 133
Отчетность, 126, 127, 135
аналитическая справка, 127
журнал учета работы, 130
Оценка эффективности профилактики, 66
Первичная медико-санитарная помощь, 89,
134
Персонал, 47
для профилактики, 63, 64, 68
для стоматологической помощи, 85, 118
нормативы обеспеченности, 88
планирование подготовки, 86
расчеты потребности, 87, 88
Питание
влияние на кариес, 42, 43
отношение школьников, 46
Планирование
профилактики 62
систематической стоматологической
помощи 77, 79, 83
стоматологической помощи 50, 173,
184, 135, 136
этапы,39

282
Последствия аварии на Чернобыльской
АЭС, 33
Познавательная кривая, 161
Прогнозирование кариеса зубов, 36, 37
Профессиональная гигиена, 262
Подготовка персонала, 86
постдипломная, 90, 161
учебные программы, 89
Показатели качества стоматологической
помощи, 104, 106, 114
взаимосвязи показателей, J 06
определение, 104,110
организация и руководство, 108
Ресурсы, 135
Санация, 77
Сахара, 237
СИНДИ, 230
Ситуационный анализ, 39
вредные привычки, 44,45,46, 227
демографические данные, 41
методика, 39
общее состояние здоровья, 44
окружающая среда, 46
определение, 39
питьевая вода, 41
пища, 41, 236
профилактика, 47
стоматологическая помощь, 47
стоматологический статус, 49
этапы, 40
Ситуационный анализ, 52, 57
Стоимость программы профилактики, 64,
65,74
Стоматологические заболевания
болезни периодонта, 24,27
кариес зубов, 24, 28, 29
процент беззубых, 28
тенденции, 19, 20, 33, 36
удаленные зубы, 26, 27
Стоматологическое здоровье
глобальные цели, 19, 21, 29
европейские цели, 22, 28
населения Беларуси, 23, 24,25
населения России, 35
Стоматологическая помощь населению, 83
доступность, 110
инвалидам, 110
использование,110
качество, 104, 114, 133
материальное обеспечение, 90,48
модель, 119, 124, 125
наличие 110
обездоленным, 110
общественная, 98, 99
ожидания, 121, 123
отчетность, 126
первичная медико-санитарная помощь,
89, 126
по обращаемости, 48, 84,90
пожилым, 110
расчеты времени на лечение, 88
расчеты персонала, 85
систематическая (плановая), 47, 77,79, 83
системы, 92,94, 120
страховая, 97, 194
уровень, 50
частная, 96, 101, 145, 147, 150
Стоматологическое просвещение, 244, 245,
247, 250
Стоматологический статус ЕВРО, 18
Управление, 118, 126, 133, 135

283
Учебные программы, 89
Факторы
врача, 161, 193
образа жизни, 233
пациента, 159, 178
риска, 233, 236
Факторы окружающей среды
климат, 46
питание, 42,46, 242
Факторы риска стоматологических
болезней
питание, 42,46
радиоактивное загрязнение, 33,34
Флюороз, 225
Эволюция зубоврачебной профессии, 96
Эндодонтическое лечение, 191, 193,260
Эпидемиология
определение, 9
методы, 9, 10
сплошной, 10
выборочный, 10
разведочный, 11, 50
методы выборки, 12
размер выборки, 12
организация осмотров, 13
инструменты, 13
персонал,16
карта осмотра, 14, 17
калибровка, 16
диагностика кариеса, 17
Этика врача стоматолога, 254, 257, 264
Эффективность, 104, 114, 133
определение, 39

Производственно-практическое издание
ЛЕУС Петр Андреевич
КОММУНАЛЬНАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
Книга издана в авторской редакции
Набрано и сверстано: Минский медицинский институт,
ул. Сухая, 28, г. Минск, 220004, Беларусь.
Компьютерная верстка С. Г. Малахович
Корректор Л. А. Казеко
Подписано в печать 12.06.2000 г. Формат 60х84х/1в-
Гарнитура «Школьная». Бумага офсетная. Печать офсетная.
Усл. печ. л. 16,56. Уч.-изд. л. 16,65. Тираж 5000 экз. Заказ 11.
Лицензия ЛП № 79 от 18.05.2000 г.
Издатель и полиграфическое исполнение:
ОАО «Брестская типография».
224013, г. Брест, пр-т Машерова, 75.
Лицензия ЛВ № 15 от 23.12.1997 г.
Спонсор издания: Пинское производственно-торговое
объединение МЕДТЕХЦИКА. Тел.: (01653) 56614, 80918, 80755;
Факс: (01653) 80724, 80674, 56905. A'dec International, Inc.

I