Text
                    ЛУЧЕВДЯ
ДИАГНОСТИКА
Под редакцией
профессора Г.Е. Труфанова
Том *1
Учебник
для вузов
Рекомендуется Учебно-методическим
объединением по медицинскому и
фермецевтическому образованию вузов
России в качестве учебнике для студентов
медицинских вузов
ГОУ ВПи Ря-зГМУ Росздрава
БИБЛИОТЕКА
Москва
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»
2007

УДК 616.8-07(075.8) ББК 53.4я73 Л87 ^ЦеНЗпИ.Хк проф. зав. кафедрой рентгенологии и радиологии Санкг-Петер. буртекого ^уда^кнноп) медицинского университета им. акал. И.П Павлов ^/меГнаук проф., зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ёа^кт Петербургской государственной медицинской педиатрической академии. В. Г. Мазур. Акиев Руста отделения к диологии) Атаев Алекс федры рент Багненко Се (с КЛИНИКО1 Д87 Лучевая диагностика: Учебник Т. 1. / под ред. Труфанова Г.Е. — М. • ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 416 с.: ил. Бойков Иго деления ко (с клини ко ISBN 978-5-9704-0416-4 Бурлаченко пьютерной рентгенора В учебнике изложена характеристика всех методов лучевой диагностики с опи- санием физических принципов получения изображений. В конце каждого раздела подробно изложены показания к применению того или иного метода при обследо- вании различных органов и систем. Рассматриваются возможности лучевых методов исследования в диагностике заболеваний и повреждений различных органов и систем. Подробно описана лучевая семиотика повреждений и наиболее часто встречаю- щихся заболеваний скелета, груди, живота, малого таза, а также головного и спин- ного мозга. Учебник предназначен для студентов медицинских вузов. Декан Вяче рентгенолс Дударев Ан ским отдел академии Ищенко Бс радиологи ЛыткннаС гии и ради Мищенко, рентгено.и Пчелин Иг и радиоло! УДК 616.8-07(075.8) ББК53.4я73 Рамешвил! гии и радг1 Рудь Серп нологии и Воспро"зв едениеи паепп^ принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа^ не могут быть осушестл^^^^^ в какам то ни было виде части или целого издани существлены без письменного,разрешена» правообладателя. Рязанов В. кафедры Г главный Р1 Сигина Од ISBN 978-5-9704-0416.4 ® Труфанов Г.Е.. 2007 © Издательская группа <ГЭО ГАР-Медиа». 2W и радиоло!
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ Акиев Рустам Магомедович — канд. мед. наук, начальник рентгеновского Р отделения кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенора- ва. диологии) ин Атаев Александр Григорьевич — канд мед. наук, старший преподаватель ка- ти, федры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Багненко Сергей Сергеевич - адъюнкт кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Бойков Игорь Валерьевич — канд. мед. наук, начальник рентгеновского от- деления компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Бурлаченко Евгений Петрович — начальник рентгеновского отделения ком- пьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) 11' Декан Вячеслав Станиславович — канд. мед. наук, преподаватель кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Дударев Анатолий Лукич — докт. мед. наук, проф., заведующий рентгенов- <е ским отделением стоматологической поликлиники Военно-медицинской академии э- ч- Ишенко Борис Ионович — докт. мед. наук, проф. кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Лыткина Светлана Ивановна — канд. мед. наук, доцент кафедры рентгеноло- гии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Мищенко Андрей Владимирович — канд. мед. наук, преподаватель кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Пчелин Игорь Георгиевич — канд. мед. наук, доцент кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) j Рамешвили Тамара Евгеньевна — докт. мед. наук, проф. кафедры рентгеноло- гии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Рудь Сергей Дмитриевич — канд. мед. наук, преподаватель кафедры рентге- нологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Рязанов Владимир Викторович — канд. мед. наук, заместитель начальника кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии). главный рентгенолог Военно-медицинской академии Сигина Ольга Алексеевна — канд. мед. наук, доцент кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии)
Труфанов Геннадий Евгеньевич — докт. мед. наук, проф., Начальни ры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) * рентгенолог МО РФ ' Трущенко Сергей Григорьевич — канд. мед. наук, доцент кафедры ло! ии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) РентгеНо. Фокин Владимир Александрович - канд. мед. наук, преподавате рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Ка^е/,Ры Авторский коллектив выражает благ за помощь в оформлении учебника. еНьевце Сидят (слева направо): Рамешвили Т.Е., Труфанов Г.Е., Ищенко Б.И., Дударев^А.Я ^кина Стоят (первыйряд). Мищенко А.В., Бурлаченко Е.П., Сигина О.А., Рязанов В.В., С.И., Рудь С.Д., Пчелин И.Г. 0 р.Г, Стоят (верхний ряд): Бойков И.В., Фокин В.А., Атаев А.Г., Акиев Р.М., Труте Багненко С.С., Декан В.С. ГЛАВА 1. С Организ (Г.Е. Тр_ ГЛАВА 2.1 метола ГЛАВА 3. метода ГЛАВА 4. томогр ГЛАВА 5 ТОМОГ[ ГЛАВА 6 метод. ГЛАВА 7 и дви> ГЛАВА! исре. ГЛАВА1 и гру; ГЛАВА 11ИШ1 ГЛАВА паре (С.Д ГЛАВА орга ГЛАВ/ оргг ГЛАВ/ иго ГЛАВ/ ист ГЛАВ/ (Г1 ГЛАВ (А.. ГЛАВ чел
ОГЛАВЛЕНИЕ I ЛАВА I Основные принципы и содержание лучевой диагностики. Организация и проведение лучевых исследований (ГЕ. Труфанов, В.В. Рязанов, Р.М. Акиев) 6 ГЛАВА 2. Основы и клиническое применение рентгенологического метода диагностики (В.В. Рязанов, Р.М. Акиев, С.Г. Трущенко) 17 ГЛАВА 3. Основы и клиническое применение ультразвукового метода диагностики (Б. И. Ищенко) . ... 38 ГЛАВА 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной томографии (С.Д. Рудь)............................................ 52 ГЛАВА 5. Основы и клиническое применение магнитно-резонансной томографии (ЕЕ. Труфанов, В. А. Фокин, А.В. Мищенко) ...... 68 ГЛАВА 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода диагностики (Г.Е Труфанов, В. С. Декан, И. В. Бойков).......83 ГЛАВА 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры и движения (И. Г. Пчелин, О. А. Сигина, В. С. Декан)............... ГЛАВА 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких и средостения (Б. И. Ищенко) ...................................... ГЛАВА 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца и грудной аорты (Б. И. Ищенко) ................................... ГЛАВА 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки, пищевода, желудка и кишечника (С. И. Лыткина, В. В. Рязанов) ГЛАВА 11. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений паренхиматозных органов пищеварительной системы (С.Д. Рудь, С. С. Багненко)........................................ ГЛАВА 12. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органов (Б. И. Ищенко) ............................................ ГЛАВА 13. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений половых органов (А. В. Мищенко) ............................... .......... ГЛАВА 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа и головного мозга (Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, В.А. Фокин)...... ГЛАВА 15. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга (Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, В.А. Фокин)....... ГЛАВА 16. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органа зрения (Г.Е. Труфанов) ................................................. ГЛАВА 17. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений ЛОР-органов (А Л Дударев, Е.П. Бурлаченко) - - ................................. ГЛАВА 18. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области (А.Л. Дударев, А.Г Атаев, Е.П. Бурлаченко).. 102 151 186 215 254 283 310 325 357
Основные принципы и содержание лучевой диагностики. Организация и проведение лучевых исследований Лучевая диагностика =”чраспознавания болезне, В состав лучевой диагностики входят рентгенодиагностика, ультразву ковая диагностика, рентгеновская компьютерная томография, радионук- лидная диагностика, магнитно-резонансная томография. Кроме того, к ней примыкает интервенционная радиология, включающая в себя выполнение диагностических и лечебных вмешательств с применением лучевых диагнос- тических исследований. Все излучения, используемые в лучевой диагностике, разделяются на не- ионизирующие и ионизирующие. При взаимодействии со средой ионизирую- щие излучения не вызывают ионизации атомов, т. е. их распада на противо- положно заряженные частицы — ионы. Ионизирующие излучения способны ионизировать атомы окружающей среды, в том числе атомы, входящие в состав тканей человека. Все эти излу- чения подразделяются на квантовые (т. е. состоящие из фотонов) и корпус- кулярные (состоящие из частиц). Это деление в значительной мере условно, так как любое излучение име- ет двойственную природу и в определенных условиях проявляет то свойства л ны, то свойства частицы. Однако для радиологической практики это де- ление удобно по ряду соображений. (ВЧяет!,аНТОВЬШ ИОНИЗИРУЮЩИМ излучениям относят тормозное излучение ниям пн0™’Рентгеновское)и гамма-излучение. К корпускулярным излуче- гихчастицИСЛЯЮТПу4ки электронов’ протонов, нейтронов, мезонов ИДРУ' излучений. ПепюшТВеННЫе И искусственные источники ионизируют”* лучение, приходящее CTeRTBeHHbIN1 источником является космическое и нейтроны, атомные япп- Селенной на Землю. В его состав входят протоны- чительно высокой jueir еДругие частицы. Они нередко обладают исклЮ' образом на взаимодейе г»м’ Н° Вагмосс1)еРе тратят эту энергию, главны' одеис< внес атомами воздуха. На поверхности ЗемД” Основнь интенс венньп в земн, челове юшей Исе личнь тике е нуклг Пр низм; они г и йог тиц, П поэт нов. их п торс ГИЯ г мен ато* тем зую мег I сто СОЗ трс лег ны и х ны те.г зы час не: ра< СТ! aei та: те: на
Оснопны! поинципы и содержании лучевой диагностики 7 интенсивность космического и зл учения сравнительно мала. Вторым естест- венным источником являются радиоактивные элементы, распределенные в земных породах, воздухе, воде, живых организмах, в том числе в тканях человека. Все указанные источники определяют радиоактивность окружа- ющей нас среды естественный радиационный фон. Искуссзвенными источниками ионизирующих излучений являются раз- личные технические устройства, созданные человеком. В лучевой диагнос- тике в качестве таких устройств выступают рентгеновские трубки, радио- нуклиды и ускорители заряженных частиц. Проходя через любую среду, в том числе через ткани человеческого орга- низма, все ионизирующие излучения действуют в принципе одинаково: все они передают свою энергию атомам этих тканей, вызывая их возбуждение и ионизацию. Распределение возникающих ионов по пути следования час- тиц, или фотонов, различно, так как зависит от их природы и энергии. Протоны, и особенно а-частицы, имеют большие массу, заряди энергию, поэтому движутся в тканях прямолинейно, образуя густые скопления ио- нов. Иначе говоря, у них большая линейная потеря энергии втканях. Длина их пробега зависит от исходной энергии частицы и природы вещества, в ко- тором она перемещается. Линейная потеря энергии (ЛПЭ) = Е/Р, где Е— энер- гия частицы, Р— ее пробег в данной среде. Путь электрона в ткани извилист, так как он обладает малой массой и из- меняет направление своего движения под действием электрических полей атомов. Однако электрон способен вырыватьорбитальный электрон из сис- темы встречного атома, т. е. производить ионизацию вещества. Только обра- зующиеся пары ионов распределены по пути следования электрона гораздо менее густо, чем под действием протонного пучка или а-частин. Быстрые нейтроны теряют свою энергию главным образом в результате столкновений с ядрами водорода. Эти ядра вырываются из атомов и сами создают в тканях короткие густые скопления ионов. После замедления ней- троны захватываются атомными ядрами, что может сопровождаться выде- лением гамма-квантов высокой энергии, которые в свою очередь дают плот- ные скопления ионов. Часть ядер, в частности ядра атомов натрия, фосфора и хлора, вследствие взаимодействия с нейтронами становятся радиоактив- ными. В связи с этим после облучения человека потоком нейтронов вето теле остаются радионуклиды, являющиеся источником излучения (так на- зываемая наведенная радиоактивность). Таким образом, в результате взаимодействия заряженных и нейтральных частице атомами человеческих тканей происходит ионизация вещества тка- ней. При этом каждому виду излучения свойственно определенное микро- распределение ионов (энергии) в тканях. Поток фотонов ослабляется в любой среде, в том числе и в биосу страте, в результате рассеяния фотонов в пространстве и и\взаимо- действия с атомами среды. Пространственное ослабление происходит так же, как ослабление лучей видимого света: чем дальше от источника, зем в большем объеме рассеиваются фотоны и тем меньше их приходится на единицу облучаемой поверхности. Интенсивность излучения обратно
8 1 пропопиноляльпа квадрат* расстояния до источника излучения "ХХбра“ом“при«н°»иь'’> процессах взаимодействия ТОрмо,„ог чени,| и гамма-излучения с веществом часть их энергии превращается в киие_ тическую энергию электронов, которые производят ионизацию среды. Все излучения, как иронизирующие. гак и ионизирующие, способны^,, зывать изменения в жнвыхорганизмах, т.е. оказывают биологи-,ескоедеЙС1. вне. Оно является результатом поглощения энергии излучения элементами биос груктур. Однако энергия ультразвуковых волн и высокочастотных электромаг- нитных колебаний, используемых в диагностике, значи е льно ниже энер- гии, которая сопровождается механической и химической реакцией тканей. Биологическое действие ультразвука, стабильного магнитного поля и высо- кочастотных радиоволн продолжает изучаться, но до настоящего времени вредных последствий от ультразвуковых и магнитно-резонансных исследо- ваний не зарегистрировано. Их можно считать практически безвредными. Совсем иное дело — ионизирующие излучения. Их биологическое дейс- твие стало известно вскоре после открытия рентгеновского излучения Первый этап биологического действия ионизирующих излучений пред- ставляет собой физический процесс взаимодействия излучения с вещест- вом. Все излучения непосредственно или опосредованно вызывают возбуж- дение или ионизацию атомов биосистем. В результате в тканях появляются возбужденные и ионизированные атомы и молекулы, обладающие высокой химической активностью. Они вступают во взаимодействие друг с другом и окружающими атома- ми — под влиянием облучения возникает большое количество высокоак- тивных свободных радикалов и перекисей. Поглощение энергии излучения и первичные радиационно-химические реакции совершаются практически мгновенно — в течение миллионныхдолей секунды. Затем в тысячные доли секунды радиационно-химический процесс ведет к изменению расположе- ния и структуры молекул и, следовательно, к нарушению биохимии клеток. Морфологические и функциональные изменения клеток проявляются уже впервые минуты и часы после облучения. В первую очередь поражаются ядерныеструктуры —ДНК — дезоксинуклеопротеиды и ДНК-мембранные комплексы. Наблюдается торможение роста и деления клетки, в ней обнару- живаются дистрофические изменения вплоть до гибели. Изменения в хро- мосомном аппарате клетки сказываются на ее наследственности — ведут к радиационным мутациям. Они могут развиться в соматических клетках- приводя к снижению жизнеспособности их потомков или к появлению кле- ток с новыми качествами. Эти новые популяции клеток могут быть источ- ником опухолевых заболеваний. Мутации, развившиеся в половых клетках не отражаются на состоянии облученного организма, но могут проявиться в последующих поколениях, что может привести к дальнейшему возраста- нию числа наследственных боле шей. Биологический эффект определяется в первую очередь величиной ш’1" лнои до in и ее распределением в человеческом геле. При равной Д‘ъс
Основные принципы и содержание лучевой диагностики 9 наибольшими последе гния ми сопровождается облучение всего тела. Менее выражена реакция после облучения отдельных частей тела. Чувствительность клетки к облучению зависит от многих факторов: вида изучения (энергии квантов или частиц), стадии митотического цикла, сте- пени оксигенации, функционального состояния клетки в момент облу- чения. Особенно поражаются клетки, которые в этот момент находились и состоянии повышенной функции (например, в периоде синтеза ДНК). Большую роль играют внешние условия: температура, содержание воды, кислорода и т.д. Лучевые повреждения ярко проявляются в активно пролиферирующих тканях (лимфоидная, кроветворная) и гораздо скромнее и в более отдален- ные сроки — в мало обновляющихся тканях (костная, хрящевая, мышеч- ная. жировая). Любое медицинское применение ионизирующих излучений требует соб- людения правил радиационной безопасности и противолучевой зашиты па- циентов и персонала лучевых отделений. К числу неионизирующих излучений принадлежат тепловое (инфракрас- ное) излучение и резонансное излучение, возникающее в биологическом объекте, помещенном в стабильное магнитное поле, под действием высоко- частотных электромагнитных импульсов. Кроме того, к неионизирующим излучениям условно относят ультразвуковые волны, представляющие собой упругие колебания среды. Инфракрасные лучи испускают все тела, температура которых выше абсо- лютного нуля. Интенсивным источником такого излучения являются ткани человеческого тела. Как известно, инфракрасные волны относятся к элект- ромагнитным излучениям. Подлине волн они занимают промежуточное положение между видимым светом и радиоволнами. Диапазон инфракрас - ныхлучей — от 0,76 до 1000 мкм. Интенсивность инфракрасного излучения пропорциональна 4-й степени температуры тела, т.е. возрастание темпера- туры тела в 2 раза приведет к усилению инфракрасного излучения в 16 раз. Максимальное излучение человека лежит в области длинноволновых инф- ракрасныхлучей и составляете среднем 9,6 мкм. Энергия инфракрасных лу- чей меньше, чем световых, поэтому они не действуют на фотоматериалы. Ультразвук представляет собой волнообразно распространяющееся коле- бательное движение частиц упругой среды. В зависимости от частоты колеба- ний звуковые волны делят на инфразвук —до 20 колебаний в секунду — 20 Гц, собственно звук — от 20 Гц до 20 кГц, и ультразвук — свыше 20 кГц. В медицин- ской диагностике при меняют ультразвук частотой от 0,8 до 15 МГц. Основные принципы лучевой диагностики: — достаточные полнота и качество лучевых исследований с учетом кон- кретных условий и обстоятельств их выполнения; применение при обсле- довании каждого конкретного больного всех доступных вданных услови- ях методов и методических приемов, необходимых для успешною решения поставленных задач; — своевременность проведения лучевых исследований, максимально воз- можное сокращение не только продолжигельности самою исследования.
11азначения до предоставления лечащему врачу ре но и времени от момента зультатов исследования; экономичность лучевых исследований - целесообразная, ра у ескимИ задачами затрат вреМе1 ’ исключение неоправданных клин ни И С—безопасность лучевых исследований как для пациентов, так и для Пер. С°ТнХ^ пациентов, особенно находя. ШТо1рХХчесХТображением понимают доступное зрительному восприятию распределение излучения любого вида, преобразованное в оП- “ческий диапазон, отображающий структуру и функцию биологического объекта Изображения создаются специальными системами. Их назначе- ние - сделать доступной для зрительного восприятия невизуальную ин- формацию. Все изображающие радиологические системы — рентгеновские, радионуклидные, ультразвуковые, термографические, маг ни г но-резонанс- ные — можно представить в виде принципиальной схемы (рис. 1.1). Рис. 1.1. Принципиальная схема получения радиологического изображения Первый блок в этой схеме — источник излучения. Он может находиться вне пациента, как, например, при рентгенологическом и ультразвуковом ис- следовании. Его можно ввести внутрь организма, как при радионуклидных исследованиях. Излучение может генерироваться в теле человека спонтанно (при термографии) или вследствие внешнего возбуждения (при магнитно- резонансной томографии). Следующий блок в лучевой изображающей системе — детектор излуче- ния. Он опосредованно взаимодействует с наблюдаемым объектом. Его на- значение уловить электромагнитное излучение или упругие колебания и преобразовать их в диагностическую информацию. В зависимости от ви- да излучения детектором могут быть флюоресцентный экран, фотопленка или рентгеновская пленка, газоразрядная камера или сцинтилляционный датчик, специальные материалы и сплавы и др. В некоторых системах информационные сигналы из детектора поступают в блок преобразования и передачи видеосигнала. Назначение этого блока - по- высить информационную емкость сигнала, убрать помехи («шум»), преоб- шпрВаТЬ СГО вудобный для дальнейшей передачи вил. Преобразования Д осигналов могут сводиться к изменению их физической природы (например-
Основные принципы и содержание лучевой диагностики преобразование ynpyi их колебаний или светового излучения в электрические сигналы) или заключаются в математической обработке с целью изменения их структуры. Затем преобразованные сигналы передаются в синтезатор изображения. Он создает изображение исследуемого объекта — органа, части тела, всего человека. Разумеется, при разных лучевых методах изображение будет со- nepiueHHO различным. Рентгенограммы раскрывают перед нами преиму- щественно макроморфологию органов и систем, а также позволяют судить об их функции на органном уровне. Радионуклидные сцинтиграммы обо- гащают нас сведениями о функции тканей и клеток, т.е отражают в первую очередь функциональную анатомию человека. УЗИ позволяет судить о строении и функции органов путем анализа их акустической структуры. Термография — метод оценки теплового поля человека. Лучевые исследования планирует и выполняет лучевой диагност. Эго врач, получивший специальную подготовку по лучевой диагностике. Его деятельность складывается из приема визуальной информации, ее обработ- ки, интерпретации результатов и принятия диагностического решения Врачу любого профиля приходится иметь дело с материалами лучевых диагностических исследований: рентгенограммами, сцинтиграммами, со- нограммами, термограммами, компьютерными томограммами ит.д. Сле- довательно, каждый врач должен обладать элементарными сведениями, которые позволят ему при консультации специалиста по диагностической радиологии или с помощью его заключения правильно воспринять резуль- таты лучевых исследований и оценить их значение для распознавания бо- лезни и лечения больного. Общие правила изучения любого медицинского диагностического изоб- ражения можно суммировать в следующем виде. Принципиальный порядок изучения лучевого изображения I. Общий осмотр изображения: 1) определение примененной лучевой методики; 2) установление объекта исследования (части тела, органа); 3) общая оценка формы, величины, строения и функции исследуемой части тела (органа). II. Детальное изучение изображения: 1) разграничение «нормы» и «патологического состояния», 2) выявление и оценка лучевых признаков заболевания, 3) отнесение суммы обнаруженных признаков к определенному кли- ническому синдрому или обшепатологическому процессу. 111. Разграничение заболеваний, обусловливающих установленный син- дром и (или) патологический процесс. IV. Сопоставление изображений органа, полученных при разных луче V VI. вых исследованиях. „ „.тот™ nvneBbix исследовании с данными дру- Сопоставлсние результатов лучевых nw « , -т\,ментальных и лабораторных исследовании I их клинических, иксгрумен кишигял н (клинико-лучевой анализ и синтез). по данным лучевых исследовании. Формулировка заключения поданным, у
12 Анализ лучевого и зображения следует начинат ь с образа всей кар1ИНы в целом, сначала не фиксируя внимания на какой-ли ю дсшли, дажеЯрК()й и кажущейся очень важной. Определив методику исследования (рснггец0, графия, сонография, сцинтиграфия и ДР-) и установив, какая часть тела ис- следовалась, надо правильно расположить перед собой изображение. Определяя размеры и форму изучаемою органа (части тела), устанавли- вают также проекцию исследования — прямую, боковую, косую, аксиаль- ную. При общем осмотре изображения получают первое ориентировочное представление о состоянии исследуемого объекта. При дальнейшем изучении деталей лучевой картины врач всегда сопос- тавляет видимые изображения с эталоном «нормы». Все, чго отклоняется от привычной «средней» картины, должно быть подверг нуто анализу и рас- ценено либо как вариант нормы, либо как проявление патологических из- менений. Найденные патологические изменения затем оценивают в рамках всей картины, т.е. совершается обратный переход — от частного к общему. Это позволяет отнести выявленные симптомы к определенному синдро- му или обшепатологическому процессу (воспаление, повреждение, опухоль и др.). Далее врач проводит разграничение заболеваний, которые могут обус- ловить данный патологический процесс, руководствуясь знанием основ па- тологии и суммой полученных лучевых и клинических данных. Все многообразие медицинских лучевых изображений, независимо от способов их получения, можно привести к аналоговым и цифровым изоб- ражениям. К аналоговым изображениям относятся те, которые несут информацию непрерывного характера Эго изображения на обычных рентгенограммах, сцинтиграммах, термограммах. К цифровым изображениям относятся те, которые получаются с помощью компьютера. Они имеют ячеистую структуру (матрицу), представленную в па- мяти ЭВМ. Цифровыми изображениями являются образы, получаемые при компьютерной томографии, дигитальных способах рентгенографии, рентгенос- копии и ангиографии, MP-томографии, ЭВМ-сцинтиграфии с компьютерной обработкой информации, ди гитальной термографии, ультразвуковом санирова- нии. Таким образом, цифровые изображения в отличие от аналоговых обладают свойством дискретности. Поскольку в основе цифровых изображений лежит ком- пьютерная технология, они становятся доступными для обработки на ЭВМ Аналоговые изображения могут быть преобразованы в цифровые, и. на- оборот: цифровые — в аналоговые. Для этих целей применяют специальные устройства: аналого-цифровые и цифро-аналоговые преобразователи. Цифровое изображение формируется на растровом дисплее аналогично тому, как это происходит в телевизионных приемниках, т.е. путем сканиро- вания электронным лучом по строкам 30 раз в I с. Так создается режим вос- приятия изображения в реальном времени. Для создания цифрового изоб- ражения применяется специальный дисплейный процессор, который через систему связи (ип гсрфеис) подключен к основной ЭВМ. намять дисплейною процессора организована в виде матрицы, каждо- му и з элементов которой соответствует свой определенный участок экрана
Основные принципы и содержание лучевой диагностики теплея Подобная элементарная единица цифрового изображения, кото- рой cooiветезвуез адресуемый участок памяти, получила название «пик- сел». Гак им о разом, вся площадь растрового экрана дисплея представляет собой матрицу совокупность пикселов. В лучевой диагностике экранная плошадь дисплея может формироваться в виде матриц 32-32, 64-64, 256-256 512-512, Ю 324 пиксела. Чем на большее число пикселов разбивается эк- ранная площадь дисплея, тем выше разрешающая способность системы отображения. Каждый пиксел изображения формируется в памяти дисплейного про- цессора различным числом бит (единиц информации) — от 2 до 16. Чем боль- шим числом бит информации представлен каждый пиксел изображения, тем богаче изображение по зрительским свойствам и тем больше информации об исследуемом объекте оно содержит. Так, 16-битный пиксел, чаше всего используемый в ультразвуковой диагностике, содержит 2е, т.е. 64 оттенка серого цвета (от черного до белого). В радионуклид ной диагностике используется преимущественно 8-битный пиксел (байтная система формирования пиксела), в нем 2\ т.е. 256 вариантов оценок-уровней серой шкалы. Нетрудно подсчитать, что матричное изобра- жение 64-64 пикселов в радионуклидной диагностике требует 4069 байт па- мяти, а изображение 128128 пикселов — 16384 байт. Более совершенные системы радионуклидной диагностики имеют изоб- ражение 256 256 и даже 512-512 пикселов. Для формирования таких обра- зов нужно при 8-битном пикселе соответственно около 64 и 256 килобайт памяти компьютера. Увеличение объема адресуемой памяти неизбежно приводит к снижению скорости обмена информацией, что сопровожда- ется увеличением времени, необходимого для построения каждого кадра изображения. В связи с этим мелкие растры (256-256 и 512-512) применя- ют преимущественно для получения статических изображений с высоким пространственным разрешением, т е. в диагностике очаговых изменений в органах, тогда как крупные растры (64-64 и 128 128) применяют главным образом для динамических исследований, В компьютерной томографии используют2-байтные пикселы (16-битные). При размере матрицы 512-512 на получение одной компьютерной томограм- мы затрачивается около 412 килобайт памяти компьютера Приблизительно такой же объем памяти необходим для получения одной МР-томограммы. В дигитальных способах рентгеноскопии и рентгенографии применяется дисплей с очень мелкой матрицей (1024-1024). Такое изображение практичес- ки неотличимо от обычного полутонового аналогового. Однако для получе ния этого дигитального рентгеновского изображения нужно более ^,ега байта компьютерной памяти. Ешебольший объем памяти олее мега аиг необходим для построения одного кадра вдигитальнои су аш йог рафии - компьютеризированном контрастном рентгенологи «ескол исследовании сосудов. применяемые в радионуклидной диа- Цветныс дисплеи, наиболее широко»пр _ в бшьшсй памяп, гностике и термо, рафии, требуют для с цвсгов_ красный. снний, компьютера, чем черно-белые, по телу
— Понятно,чтаШ гепы с хооошо организованным прогр ские i еры с хорошо ср пнЯГНОСТИКе могут существовать в двух вариантах-BRU Г.Х-. >—» -X фотобумаге: на магнитных носителях -лентах, дисках: в нефнк^ ванном виде— на экране дисплея или ренггеноаиагностического аппарата. Существенным преимуществом цифровых изображении является воз- можность их компьютерной обработки. Первый, предварительный этап компьютерной обработки изображений осуществляется во время сбОра информации, т.е. в момент получения самого изображения. С этой иезью выполняется коррекция изображения, «выправляющая» технические де- фекты детекторов излучения, например неоднородность в чувствитель- ности по полю сцинтилляционного датчика гамма-камеры. На этом же этапе выполняется коррекция физиологических факторов, ухудшающих изображение. Например, при радионуклидном исследовании почек ис- ключается влияние радиоактивности, находящейся в кровеносных со- судах и окружающих мягких тканях, при исследовании печени необхо- димо учесть и исключить динамическую нерезкость органа, вызванную его смещениями придыхании. Следующий этап компьютерной обработки изображений — аналитичес- кий. Он проводится во время анализа изображений. Так, с целью улучшения изображения можно провести сглаживание, т.е. выравнивание неоднород- ностей, контрастирование органов путем отсечки мешающего восприятию фона, дополнительное раскрашивание отдельных участков изображения. Чтобы улучшить выявление патологических очагов в органе, создают изосчетные кривые, т.е. линии, соединяющие точки изображения с одина- ковым накоплением радиоактивного вещества или имеющие одинаковую оптическую плотность, строят профилограммы, показывающие распреде- ление радиоактивного вещества в органе вдоль произвольно выбранной ли- нии. С этой же целью получают псевдообъемное, или аксонометрическое, изображение органов. Естественно, что все эти преобразования изображе- ний выполняют с помощью компьютера. Своеобразной формой обработки изображений является алгебра кадров: сложение или вычитание нескольких изображений с помощью компьютера. Таким путем, например, осуществляют визуализацию паращитовидных же- лез, вычитая из одного изображения, полученного с помощью радионуклида таллия-201, другое, полученное с помощью радионуклида технеция-99. Аналогичным приемом пользуются для повышения контрастности и «привязки» к анатомическим ориентирам изображения опухолей. В этих случаях складывают два изображения: одно из них отражает накопление ту- моротропного вещества в опухоли, другое — форму и структуру исследуемо- го органа. Итоговая суммарная картина дает хорошее представление о рас- положении опухоли в органе. С помощью компьютера можно обрабатывать кривые, полученные при анализе медицинских изображений. Можно, например, сгладить эти кривые, т.е. сделать их более наглядными. Специальные программы
Основные поинципь. и ггздержа^егдой диагностики 15 компьютерной обработки позволяют ппп,.-,„ „ , . зьиляют произвести математическое модели рование изучаемых функций что помогает . онпепеп.,,-. чю помогает выявить патологические изме- нения и определи 1ь их выраженность. Выделение зон интереса (участков рентгенологического, радионуклид- „ого. ультрчзпукочого изображен,,») - оди„ из глав|1ЫХ „„Сражении на ЭВМ. Зоной интереса может быть весь орган или его час ь Н., одном изображении может быть несколько зон интереса, например учас- ток исследуемого ор> ана, окружающих тканей, магистральных сосудов Форму, размеры и число зон интереса выбирает врач в зависимости от ви- да исследования и конкретных задач диагностики. Это делают с помощью курсора на экране дисплея либо автоматически, по специальной программе обработки изображений. Выбранную зону интереса можно изучатьотдельно ИЛИ в°В'аИМ°СВЯЗИ С ДРУГИМИ Участками. В заданной зоне можно с помо- щью ЭВМ проследить во времени прохождение рентгеноконтрастного ве- щества или радионуклида. В результате такого анализа получаются кривые, называемые гистограммами. Они отражают функцию органа в целом либо отдельных его участков. Интересным и перспективным направлением использования компью- тера является автоматизированное разделение медицинских изображений на норму и патологию. Особенно эффективна такая обработка при массо- вых обследованиях, например, при флюорографии. В перспективе с помо- щью компьютеров появится возможность автоматизированной оценки па- тологических изменений. Одним из важнейших направлений в визуализации органов является по- лучение функциональных изображений. Можно выделить 3 типа функцио- нальных изображений: характеризующие двигательную активность органа (сократительную, эвакуаторную и др.) — 1-й тип изображения, характери- зующие экскреторную функцию органа — 2-й тип, отражающие метаболи- ческую активность в органе — 3-й тип. Получить функциональные изображения 1-го типа, т.е. исследовать дви- гательную активность органов, можно на экране рентгенодиагностического аппарата или дисплее аппарата для ультразвуковой диагностики. Для регис- трации функциональных изображений 1-го типа производится запись пос- ледовательностей кадров на электронные носители. Серию функциональ- ных изображений можно записывать и хранить также в магнитной памяти компьютера. Для исследования эвакуаторной функции органов в них предварительно вводят специальные вещества — рентгеноконтрастные при рентгенологи ческом методе исследования или радиофармацевтические препараты при радионуклидном. Наблюдая с помощью аппаратов для лучевой диагности ки за опорожнением органа от введенного вещества, судят о его ° ной функции. Применение для этих целей КОМГ1ЬЮТСрН“" воляет оценить эвакуаторную функцию органа в гочнь показателях. ? т|1Па относятся к изучению экс- Функциопальные изображения 2- применяют вещества. кРегорной функции органов. С эго
16 __[лава i „паииниеся из крови исследуемыми оРг, '",юлитсль"ую »»'. чек или печени. <-п„жение 3_Го типа метаболическое. Ихиспольы. Функциональное Р ой диагностике. С этой целью в орга. ют преимущественно в Р включающийся в обмен веществ в иссле низм вводят радиофармпрепарат, вклю ш сле- дуемом органе. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Лучевые исследования назначают по клиническим показаниям и с уче- том сроков предшествующих исследований и их результатов. Врач должен четко сформулировать и записать в медицинской книжке (истории болезни) предполагаемый диагноз, клиническую цель (задачи) данного исследования и область тела (орган или систему органов), которая подлежит исследованию. План исследования и выбор конкретных методик и методических приемов оп- ределяет специалист по лучевой диагностике. Специальные, сложные и высо- котехнологичные лучевые исследования назначают по строгим клиническим показаниям после обсуждения необходимости данного исследования луче- вым диагностом и лечащим врачом. Объем и структура лучевых исследований в основном определяются коечной емкостью и профилем лечебного учреждения. В каждом конкретном случае, исходя из характера патологии и цели исследования, лучевой диагност должен определить наиболее эффективные методики и методические приемы лучевого исследования конкретных органов и систем, а также установить наиболее ра- циональную последовательность их выполнения, обеспечивающую получение максимально полной диагностической информации. Результаты лучевого исследования излагают в виде протокола, состояще- го изописания лучевой картины выявленных изменений и диагностичес- кого заключения. Скиалогические симптомы следует обозначать ясными для врача любой специальности терминами. Желательно использовать толь- ко терминологию, употребляемую в нормальной и патологической анатомии и физиологии. При необходимости в заключение можно включить и реко- мендации по дифференциальной диагностике и тактике дополнительного обследования пациента. Лучевой диагност несет личную ответственность за правильность интерпретации диагностических изображений и достовер- ность сформулированных в заключении выводов. В работе отделения (кабинета) лучевой диагностики выделяют подго- товительный период (прием медицинской документации и анализ направ- лений на лучевые исследования с целью выбора и уточнения методики ис- следования; подготовка кабинетов и аппаратуры к работе; приготовление контрастных веществ и смесей и пр.) и собственно лучевое обследование больных (проведение диагностических исследовании и оформ ление про- токолов). Уже бо спектра э. дскогоунг _дха удиви ^нои (кап на ее эле С) кап .зеле С-1 действие му врем< ^Фдотно ч Рдизсянг каждой Рек науке в возд тории
Глава 2 Основы и клиническое применение рентгенологического метода диагностики Уже более 100 лет известны лучи особого рода занимающие большую часть спектра электромагни гных волн. 8 ноября 1895 г. профессор физики Вюрнбур! - .ского университета Вильгельм Конрад Рентген (1845—1923) обратил внимание удивительное явление. Изучая в своей лаборатории работу элекгровакуум- ^ной (катодной) трубки, он заметил, что при подаче тока высокого напряжения X) на ее электроды находящийся рядом платино-синеродистый барий стал испус- fj катьзеленоватое свечение. Такое свечен ие л юминеспируюших веществ под вот- pj действием катодныхлучей, исходящих из электровакуумной трубки, было к то- му времени уже известно. Однако на столе Рентгена трубка во время опыта была ^хТглотно завернута в черную бумагу и хотя платино-синеродистый барий нахо- \ Р лился на значительном расстоянии от трубки, егосвечение возобновлялось при v каждой подаче электрического тока в трубку (см. рис. 2.1). Рис.2.1. Вильгельм Конрад Рентген (1845—1923) Рис. 2.2. Рентгенограмма кис- ти жены В. К. Рентгена Берты Рен псп пришел к выводу, что в трубке возникают какие то не известные пауке лучи, способные проникать через твердые тела п pacnpocipan в воздухе па расстояния, измеряемые метрами. Первой рентгенограммой в ис- тории человсчесгва было изо раженнс кисти жены ептгенд см. р , MV БИБЛИОТЕКА Учебный абонемент
18 з-ю з»10“ Первое предварительное сообщение РентгенаЮ новом виде лучей, было опубликовано в январе 1896г. В трех последующих публичных докладах в 1896—1897гг. он сформулировал все выявленные им свойства неизвестных лучей и указал на технику их появления. В первые дни после опубликования открытия Рентгена его материалы были переведены на многие иностранные языки, в том числе и на русский. В Петербургском университете и Военно-медицинской академии уже в ян- варе 1896г. с помощью Х-лучсй были выполнены снимки конечностей че- ловека, а позже и других органов. Вскоре изобретатель радио А. С. Попов изготовил первый отечественный рентгеновский аппарат, который функ- ционировал в Кронштадтском госпитале. Рентген первым среди фи тиков в 1901 г. за свое открытие был удосто- ен Нобелевской премии, которая была ему вручена в 1909г. Решением I Международного съезда по рен ггенологии в 1906 г. Х-лучи названы рент- геновскими. В течение нескольких лет во многих странах появились специалисты, посвяти вш ие себя рентгенологии. В больницах появились рентгеновские отделе- ния и кабинеты, в крупных юродах возникли научные общества рентгенологов, на медицинских факультетах университетов организовались соответству ющис кафедры. I еп11еновские лучи являются одним из видов электромагнитных волн- которые в общеволновом спектре занимают место между ул ьграфиолетовы- ми лучами иу-лучами. Они отличаются от радиоволн, инфракрасного из- лучения, видимою света и ультрафиолетового излучения меньшей волны (см. рис. 2.3). 300 (МЮ км/с P:iC"P<,tl р:,,,с,,ия Рентгеновских лучей равна скорое, и еве^ >'„V , С “РСМЯ " ...........СяедУ,о,,1,,с иь.л чи сПУЧИ "Р<н.икающей способное.ьк» Рентген О' ио«м И > Пропори ИОИК. ны ренненов Д.1Я ВИДИМОГО Рентгенов! нии час.ьрет н остью перс отклоняется излучение не через объект ется невили' Рентгене их ф литорее, зываются Л1 геноскопия Рентгене свет, попал ниды серее злом основг Рентген. Рентген. низируюш. Рентген новское из Рентген ределенно! Дифрак ным элект тросКОПИ! Рентге В сост< комлонег емникре Рентге тянной к При п вается (в (явление ДОМ возн к аноду- напряже тическо! бодновь пых НЗВ Рент. ся на ш’ чес к не)-
ого метода диагностики 19 Псионы и клиническое применениеренггенологического__ проиорииоппльна удельному весу этих сред. Вследствие малой длины вот „ы ренпеновские лучи могут проникать сквозь объекты, непроницаемые для видимого света. Реп.тсновскис лучи способны поглощаться и рассеиваться. При поглоще- нии часть рентгеновских лучей с наибольшей длиной волны исчезает, пол- ностью передавая свою шергию веществу. При рассеивании часть лучей от клонястся от первоначального направления. Рассеянное рентгеновское излучение нс несет полезной информации Часгьлучсй полностью проходит через объект с изменением своих характеристик Таким образом формиру- ется невидимое изображение. Рентгеновские лучи, проходя через некоторые вещества, вызывают их флюоресценцию (свечение). Вещества, обладающие этим свойством, на- зываются люминофорами и широко применяются в рент! снологии (рент геноскопия, флюорография). Рентгеновские лучи оказываютфотохимическое действие. Как и видимыи свет, попадая на фотографическую эмульсию, они воздействуют на галоге- ниды серебра, вызывая химическую реакцию восстановления серебра. На этом основана регистрация изображения на фоточувствительных материалах. Рентгеновские лучи вызывают ионизацию вещества. Рентгеновскиелучи оказывают биологическое действие, связанноес их ио- низирующей способностью. Рентгеновские лучи распространяются прямолинейно, поэтому рентге- новское изображение всегда повторяет форму исследуемого объекта. Рентгеновским лучам свойственна поляризация — распространение в оп- ределенной плоскости. Дифракция и интерференция присущи рентгеновским лучам, каки осталь- ным электромагнитным волнам. На этих свойствах основаны рентгеноспек- троскопия и рентгеновский структурный анализ. Рентгеновскиелучи невидимы В состав любой рентгенодиагностической системы входят 3 основных компонента: рентгеновская трубка, объект исследования (пациент) и при- емник рентгеновского изображения. Рентгеновская трубка состоит из двух электродов (анода и катода) и стек- лянной колбы (рис. 2.4). При подаче тока накала на катод его спиральная нить сильно разогре- вается (накаляется). Вокруг нее возникает облачко свободных электронов (явление термоэлектронной эмиссии). Как только между катодом и ано- дом возникает разность потенциалов, свободные электроны устремляются к аноду. Скорость движения электронов прямо пропорциональна величине напряжения. При торможении электронов в веществе анода часть их кине тической энергии идет на образование рентгеновских лучей, ти лу ж сво бодно выхолят за пределы рентгеновской трубки и распространяются в раз ных направлениях. „„„ Рентгеновские лучи в зависимости от способа возникновения де, ся на первичные (лучи торможения) и вторичные (лучи харакгеристи ческие)
Первичные лучи. Электроны в зависимости от направления главного трансформатора могут перемешаться в рентгеновских трубках с различны- ми скоростями, приближающимися при наибольшем напряжении к скоро- сти света. При ударе об анод, или, как говорят, при торможении, кинетичес- кая энергия полета электронов преобразуется большей частью в тепловую энергию, которая нагревает анод. Меньшая часть кинетической энергии преобразуется в рентгеновские лучи торможения. Длина волны лучей тор- можения зависит от скорости полета электронов: чем она больше, тем длина волны меньше. Проникающая способность лучей зависит от длины водны (чем волна короче, тем больше ее проникающая способность). Меняя напряжение трансформатора, можно регулировать скоростьэлек тронов и получать либо сильно проникающие (так называемые жестки либо слабо проникающие (так называемые мягкие) рентгеновские лучи Вторичные (характеристические) лучи. Они возникают в процессе т г жения электронов, но длина их волн зависит исключительно отстру - атомов вещества анода. Дело в том, что энергия полета электронов в трубке может достигнуть та- ких величин, что при ударах электронов об анод будет выделяться энерп‘я- достаточная, чтобы заставить электроны внутренних орбит атомов Венк*1*3 ода «перескакивать» на внешние орбиты. В таких случаяхатом возврат пеоехолВчпМУС°СТ°ЯИИ1<)’П°Т°МуЧТ° С ВНешн1,хсгооР^,|т^',де1 вХжле.КТРО,,ОВ На СВободн“е внутренние орбиты с вы делением ЖР^ рактеГиТг’ ,7 ВеШесТВД а,,ода извращается к состоянию по^' \ них X* ” ИЗЛу”«"ие —.кает в результате изменении во внУ«^ ,ЛеК| Р°ппь,хслоях атомов. Слон элекгропо1нг атоме строгоoiipc^1’1^ Основы V лля кал делеева дутиме харакп Фор нов к а вакуук стекла В кг геногр спсни; ME Вс< ДС.1ЯК Кг ТОМИ' на гна К< изуче парат жени annaj ЗЫВЭ1 К и зоб НИЯ' К СП трас ние? крез С F объ низ яни диа веги I нов обл Ф.Т1 поп
юны и t пинит-I кие применение »рнп с,.л„л,,. — нологичестого метода диагностики 21 1я каждого ыемснта и зависят от от мг.,™ „ ... I о I его места в периодической системе Мен делеева. Следовательно, получаемые отданного атома вторичные лучи бу- ту i ИМС1 ь волны сз рою определенной длины, поэтому эти лучи и называют характеристическими. 3 ""««пмют Формирование электронного облака на спирали катода, полет электро- нов к аноду и получение рентгеновских лучей возможны только в условиях вакуума. Для его создания и служит колба рентгеновской трубки из прочного стекла, способного пропускать рентгеновскиелучи. В качестве приемников рентгеновского изображения могут выступать: рент- генографическая пленка, селеновая пластина, флюоресцентный экран, а также специальные детекторы (при цифровых способах получения изображения). МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Все многочисленные методики рентгенологического исследования раз- деляют на общие и специальные. К общим относятся методики, предназначенные для изучения любых ана- томических областей и выполняемые на рентгеновских аппаратах общего назначения (рентгеноскопия и рентгенография). К общим следует отнести и ряд методик, при которых также возможно изучение любых анатомических областей, потребуются либо особая ап- паратура (флюорография, рентгенография с прямым увеличением изобра- жения), либо дополнительные приспособления к обычным рентгеновским аппаратам (томография, электрорентгенография). Иногда эти методики на- зывают также частными. К специальным методикам относятся те, которые позволяют получить изображение на специальных установках, предназначенных для исследова- ния определенных органов и областей (маммография, ортопантомография). К специальным методикам относится также большая группа рентгенокон- трастных исследований, при которых изображения получаются с примене- нием искусственного контрастирования (бронхография, ангиография, экс- креторная урография и др.). ОБЩИЕ МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгеноскопия — методика исследования, при которой изображение объекта получают на светящемся (флюоресцентном) экране в реальном мас- штабе времени. Некоторые вещества интенсивно флюоресцируют под вли янием рентгеновских лучей. Эту флюоресценцию используют в рент! ено диагностике, применяя картонные экраны, покрытые флюоресцирующим веществом. Вольногоустанавливают(укладывают) на специальном штативе. ентге новскис лучи, пройдя сквозь тело больного (интересующую исследовател область), попадают на экран и вызывают его свечение — флюоресцс' Флюоресценция экрана неодинаково интенсивна — она гем ярге, чел . попадает рентгеновских лучей в ту или иную то 1ку экрана.
„ ЦО...с пргИЯК. 1В11Я <'г, | , ,ем пня зрубкнло ЖР-1"1”" ..ере-* мнорые >Г'« "Р“’“”,я ' а о.1С1.ь с и.Гх,с по лому рен11С11 Свечение фикюресне1'п« < ||а )кра11е было плохо ра пня проводи Hie. 'I |е|,11О1‘; 0(,вались, а лучевая на.рузкл при .аксМи, мслкисдетали11едиффьрс11111р _ следовании была довольно вь с мс-гояа pen 11 еноскопии применяй,, В качестве усовершены [||ие с |ЮМошыо усилителя реиггец0Вс ренпепо1елеви зшшзюе пр } j|1ЧескО1 о преобразователя ООП) и w ко. о изображения зле 1 в .уоП видимое и зображение ца ф 1К Усили-’ас-я, преобразуется в электрический сигнал “ ‘^ш^ю^кое\тХ^ниепа лисги.ее, как и обычное телевизионное изображение, можно изучать в освещенном помещении. Лучевая нагруЗКа на пациента и персонал при применении ЭОП значительно меньше. Теле- система позволяс । записать все этапы исследования, в том числе движение органов. Кроме того, по телеканалу изображение можно передать на мони- торы, находящиеся в других помещениях. При рент гы зоскоп и чсском исследова н и и форм 1з рус гея по зи ти вное плоскос- тное черно-белое суммационное изображение в реальном масштабе времени При перемещении больного относительно репггеззовского излучателя говорят о пол и позиционном, а при перемещении рентгеновского излучателя относи- тельнобольного—о полипроекпионном исследовании; и то и другое позволяет получить более полную информацию о патолоз ическом процессе. Однако рент, еноскопии, как с ЭОП, гак и без него, свойствен ряд недо- статков, сужающих сферу применения метода. Во-первых, лучевая нагруз- ка при рентгеноскопии остается относительно высокой (намного выше.чем при рентгенографии). Во-вторых, у методики низкое пространственное раз- решение (возможность рассмотреть и оцени гь мелкие детали ниже, чем при ренп еззоз рафии). В свя зи с этим рентгеноскопию целесообразно дополнять произведет вом снимков. Это необходимо также для объективизации резуль- гатозз исследован и зз и возможное! и их сравнения при динамическом наблю- дении за больным. Рентгенография — это методика рентгенологического исследования, при ко- торой ззолучаеТся статическое изображеззие объекта, зафиксированное зза ка- ком-либо носи геле информации. Такими носи гелями могут бы гь рентгена* пол™Ка’ ф;,ТОШ1е,,ка’ шифровой детектор и др. На рентгенограммах можно • сект й об ^^..иелюбой анатомической области. Снимки всей анатом»- " ° г°На’ * РУЛЬ’ ЖИИОТ) "^’’.вают обзорными (рис. 2.5). Снимк» ИЗ. еХс! ' тч НСбШ,Ь,"°И ^'ac,1, “"“’омической о изасги. которая наиб^’ срссусз врача, называю. прицелы,ыми (р,1с 2 6) "<>« ZSu in XnP‘>,,,° ,К* ,,а СИИМК^ о-"" одаря естестве"; "•••е-миХозоьо " ") <см. рцс. 2.7); другие (жслу док. м.шеч”’* к""П)астир<>ва.1ияЩм.^ 'о и,ко после ..скусс.вешв”1
клини-лько. примр(<ениерС,„биологического метода диагностики Рис. 2.5. Обзорная рентгенограмма поясничного отде- ла позвоночника в боковой проекции. Компрессионно-ос- кольчатый перелом тела L1 позвонка Рис.2.6. Прицельная рентгенограмма L1 позвонка в боковой проекции 11роходя через объект исследо- вания, рентгеновское излучение в большей или меньшей степени задерживается. Там, где излуче- ние задерживается больше, фор- мируются участки затенения', где меньше — просветления. Рентгеновское изображение может быть негативным или по- зитивным. Так, например, в не- гативном изображении кости выглядят светлыми, воздух — темным, в позитивном изобра- жении — наоборот. Рентгеновское изображение черно-белое и плоскостное(сум- мационное). Преимущества рентгеногра- фии перед рентгеноскопией: — большая разрешающая спо- собность: — возможность оценки многими исследователями и ретроспективного изучения изображения; — возможность длительного хранения и сравнения изображения с пов- торными снимками в процессе динамического наблюдения за больным; — уменьшение лучевой нагрузки на пациента. К недостаткам рентгенографии следует отнести увеличение материаль- ных затрат при ее применении (рентгенографическая пленка, фотореакти- вы и др.) и получение желаемого изображения не сразу, а через определен- ное время. Методика рентгенографии доступна для всех лечебных учреждений и при- меняется повсеместно. Рентгеновские аппараты различныхтипов позволяют выполнять рентгенографию не только в условиях рентгеновского кабинета, но и за его пределами (в палате, в операционной и т. д.), а также в нестацио- нарных условиях. Развитие компьютерной техники позволило разработать цифро- вой (дигиталызый) способ получения рентгеновского изображения (от англ, digit— «цифра»). В цифровых аппаратах рентгеновское изобра- жение с ЭОП поступает в специальное устройство — аналого-цифровой преобразователь (АЦП), в котором электрический сигнал, несущий ин- формацию о рентгеновском изображении, кодируется в цифровую фор- му. Поступая затем в компьютер, цифровая информация обрабатыва- ется в нем по заранее составленным программам, выбор которых зависит от задач исследования. Превращение цифрового образа в аналоговый, ви- димый происходит в цифро-аналоговом преобразователе (ЦАП), функция xoiopoi о противоположна АЦП-
Рис. 2.7. Рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях Рис. 2.8. Рентгенограмма толстой кишки, контрастированной взвесью бария сульфата (ирригограмма). Норма Основные преимущества цифровой рентгенографии пе- ред традиционной: быстрота получения изображения, широ- кие возможности его постпро- цессорной обработки (коррек- ция яркости и контрастности, подавление шума, электронное увеличение изображения зоны интереса, преимущественное выделение костных либо мяг- котканных структур и т. д.)> от" сутствие фотолабораторного процесса и электронное ар*и' вирование изображений. Кроме того, компьютерИ' зация рентгеновского обо- рудования позволяет быстр0 передавать изображения на зна- чительные расстояния без поте- ри качества, в том числе вДР> гие лечебные учреждения.
г>г1,овы и клиническое применение рентгенологического метода диагностики 25 Флюорография фо । ографирование реп ггеновскси о изображен и я с флю- орссиенгно! о экрана на фото! рафичсскую пленку раэличного формата. Та- кое изображение всегда уменьшено По информативности флюорография уступает рентгенографии, но при использовании крупнокадровых флюоро! рамм различие между этими методиками становится менее существенным. В связи с этим в лечебных учреждениях у ряда пациеп гон с заболеваниями органов дыхания флюо- рография может заменять рентгенографию, особенно при повторных ис- следованиях. Такую флюорографию называют диагностической. Основным назначением флюорографии, связанным с быстротой ее вы- полнения (на выполнение флюорограммы тратится примерно в 3 раза меньше времени, чем на выполнение рентгенограммы), являются массовые обследования для выявления скрыто протекающих заболеваний легких (про- филактическая, или проверочная, флюорография). Флюорографические аппараты компактны, их можно монтировать их в кузове автомобиля. Это делает возможным проведение массовых об- следований в тех местностях, где рен [генодиагностическая аппаратура от- сутствует. В настоящее время пленочная флюорография вес больше вытесняется цифровой. Термин «цифровые флюорографы» является в известной мере условным, поскольку в этих аппаратах не происходит фотографирования рентгеновского изображения на фотопленку, т.е. не выполняются флюо- рограммы в привычном смысле этого слова. По сути дела эти флюорографы представляют собой цифровые рентгенографические аппараты, предназна- ченные преимущественно (но не исключительно) для исследования органов грудной полости. Цифровая флюорография обладает всеми достоинствами, присущими цифровой рентгенографии вообще. Рентгенография с прямым увеличением изображения может использовать- ся только при наличии специальных рентгеновских трубок, в которых фо- кусное пятно (площадь, с которой рентгеновские лучи исходят от излуча- теля) имеет очень малые размеры (0,1—0.3 мм2). Увеличенное изображение получают, приближая исследуемый объект к рентгеновской трубке без из- менения фокусного расстояния. В результате на рентгенограммах видны бо- лее мелкие детали, неразличимые на обычных снимках. Методика находит применение при исследовании периферических костных структур (кисти, стопы и др.). Электрорентгенография — методика, при которой диагностическое изоб- ражение получают не на рентгеновской пленке, а на поверхности селено- вой пластины с переносом на бумагу. Равномерно заряженная статическим электричеством пластина используется вместо кассеты с пленкой и в за- висимости от разного количества ионизирующего излучения, попавшего в различные точки ее поверхности, по-разному разряжается. На поверх- ность пластины распыляют тонкодисперсный угольный порошок, который по законам электростатического притяжения распределяется по поверхносз и пластины неравномерно. На пластину накладывают лист писчей бхмаги, и изображение переводится на бумагу в результате прилипания угольного
Глава г .........................vKouiirii-ieoi пленки можно использование- порошка. с стеновую Ii.'k С J I рогой, эконом ичнос I ью, не гребует euHOKpaino. пластины в незаряженном ,а темненною помете * состоянии интиф ср > условиях повышенного радиационною iv I оыть использованы при paooic у г.„,.Прг < негопносгм фона (рентгеновская пленка в этих условиях прилег в негодность). 4 В шЮм электрорентгенография по своей информативности лишь не- намного уступает пленочной рентгенографии, превосходя ее при иссле- довании костей (рис. 2.9). Линейная томография - методика послойного рентгенологического иссле- дованпя. Рис. 2.9. Электрорентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции. Перелом малоберцовой кости Как уже упоминалось, на рентгенограм- ме видно суммационное изображение всей толши исследуемой части тела. Томогра- фия служит для получения изолированно- го изображения структур, распочоженныхв одной плоскости, как бы расчленяя сумма- пион ное изображение на отдельные слои. Эффект томографии достигается благода- ря непрерывному движению во время съем- ки двух или трех компонентов рентгеновской системы: рентгеновская трубка (излучатель) — пациент — приемник изображения. Чашевсе- го перемешаются излучатель и приемник изоб- ражения, а пациент неподвижен. Излучатель и приемник изображения движутся подуге, прямойлинии или более сложной траектории, но обязательно в противоположных направ- лениях. При таком перемещении изображение бол ьшинства деталей на томограмме оказыва- ется размазанным, расплывчатым, нечетким, а образования, находящиеся на уровне центра вращения системы излучатель — приемник, отображаются наиболее четко (рис. 2.10). Особое преимущество перед рентгеног- рафией линейная томография приобретает тогда, когда исследуются органы со сформированными в них плотными па- голо! ическими зонами, полностью затеняющим и те или иные участки изоб- ражения. В ряде случаев она помогает определить характер паточоги веского процесса, угочнигьеголокализацию и распространенность, выявить мелкие наголо! ические очаги и полости (см. рис. 2.11). Конструктивно томографы выполняют в виде дополнительного штатива, мнорыи может автоматически передвигать рентгеновски ю грмбкз по л'ге. ри изменении уровня центра вращения излучатель - приемник и змеппгея - убииа получаемого среза. 1олщпна и .учаемого слоя тем меньше чембош и1еам11ли1удадвиженияу1и>мянугонвыи1есисгсмь1.ЕслпжевыоираюгочеПЬ
к кг» применение рентгенологического метода диагностики 97 ма 1ЫИ vio.1 перемещения (3 5 ), го получают изображение толстогослоя. Эта разнови шосчь линейной юмографии получила название — зонография. Линейная томография применяется достаточно широко, особенно в лечебных учреждениях, не имеющих компьютер- ных tomoi рафон. Наиболее часто показа- нием к выполнению томографии служат заболевания легких и средостения. Рис. 2.10. Схема получения томографического изображения: а — исследуемый объект; б — томографический слой; 1-3 — последовательные положения рентгеновской трубки и приемника излучения в процессе исследованиям СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Ортопантомография — эго вариантзо- нографи и, позволяющий получитьразвер- путое плоскостное изображение челюстей (см. рис. 2.12). Отдельное изображение каждого зуба при этом достигается путем их последовательной съемки узким пуч- ком рентгеновских лучей на отдельные участки пленки. Условия для этого создаются синхронным круговым движением вокруг головы пациента рент- геновской трубки и приемника изображения, установленных на противопо- ложных концах поворотного штатива аппарата. Методика позволяет иссле- довать и другие отделы лицевого скелета (околоносовые пазухи, глазницы). Маммография — рентгенологическое исследование молочной железы. Оно выполняется для изучения структуры молочной железы при обнаруже- нии в ней уплотнений, а также с профилактической целью. Молочная желе- Рис. 2.11. Линейная томограмма правого легкого. В верхушке легкого определяется крупная воздушная полость с толстыми стенками за является мягкотканным органом, поэто- му для изучения ее структуры необходимо использовать очень небольшие величины анодного напряжения. Существуют специ- альные рентгеновские аппараты — маммог- рафы, где устанавливаются рентгеновские трубки с фокусным пятном размером в доли миллиметра. Они оборудованы специаль- ными штативами для укладки молочной же- лезы с устройством для ее компрессии. Это позвол яет у мен ьш итьтолшину тканей желе- зы во время исследования, повышая тем са- мым качество маммограмм (см. рис. 2.13). Методики с применением искусственного контрастирования Для того чтобы невидимые на обычных снимках органы были отображены на рен- тгенограммах, прибегают к методике искус- ственного контрастирования. Методика за- ключается во введении в организм веществ.
Глава ? 26 которые not лошаки (и 'io, наоборот, пропускают) излучение1 °Разлосилы(е€ (в/in слабее), чем исследуемый орган. Рис. 2.12. Ортопантомограмма В качестве контрастных веществ используют вещества либо с низ- кой относительной плотностью (воздух, кислород, углекислый газ, за- кись азота), либо с большой атомной массой (взвеси или растворы солей тяжелых металлов и галогениды). Первые поглощают рентгеновское из- лучение в меньшей степени, чем анатомические структуры (негативные), вторые — в большей (позитивные). Если, например, ввести воздух в брюш- ную полость (искусственный пневмоперитонеум), то на его фоне отчетли- во выделяются очертания печени, селезенки, желчного пузыря, желудка. Рис. 2.13, Рентгенограммы молочной железы в краниокаудальной (а) и косой (б) проекциях Для исследования полостей органов обычно применяют высокоатомные контрастные вещества, наиболее часто — водную взвесь бария с\льфлтл и соединения йода. Эти вещества, в значительной мере задерживая рентге- новское излучение, дают на снимках иптснсивнуютень. по которой мож"° сулип.о положении органа, форме и величине его полости, очертаниях?'0 нпу 1 реп ней поверх нос ти.
। чиклинич'’*' г» применение рент! биологического метода диагностики 29 Р.1 PiitMdioi дваспособа искусственною контрастирования с помощью вы- сокоатомных веществ. Первый заключается в непосредственном введении конт paci hoi о вещества в полосi ьоргана пищевода, желудка, кишечника, бронхов, кровеносных ил и лимфатических сосудов, мочевыводящих путей, полостных систем почек, матки, слюнных протоков, свищевых ходов, лик- ворных пространств головного и спинного мозга и т.д. Второй способ основан на специфической способности отдельных орга- нов кон центрировать те или иные контрастные вещества. Например, печень, желчный пузырь и почки концентрируют и выделяют некоторые введен- ные в организм соединения йода. После введения пациенту таких веществ на снимках через определенное время различаются желчные протоки, жел- чный пузырь, полостные системы почек, мочеточники, мочевой пузырь. Методика искусственного контрастирования в настоящее время является веду- щей при рентгенологическом исследовании большинства внутренних органов. В рентгенологической практике используют 3 вида рентгеноконтрастных средств (РКС): йодсодержащие растворимые, газообразные, водную взвесь сульфата бария. Основным средством для исследования желудочно-ки- шечного тракта является водная взвесь сульфата бария. Для исследования кровеносных сосудов, полостей сердца, мочевыводяших путей применяют водорастворимые йодсодержашие вещества, которые вводятлибо внутрисо- судисто, либо в полость органов. Газы в качестве контрастных веществ в на- стоящее время почти не применяются. При выборе контрастных веществ для проведения исследований РКС не- обходимо оценивать с позиций выраженности контрастирующего эффекта и безвредности. Безвредность РКС помимо обязательной биологической и химической инертности зависит от их физических характеристик, из которых наиболее существенными являются осмолярность и электрическая активность. Ос- молярность определяется числом ионов или молекул РКС в растворе. От- носительно плазмы крови, осмолярность которой равна 280 мОсм /кг Н,О. контрастные вещества могут быть высокоосмолярными (более 1200 мОсм/кг Н,О), низкоосмолярными (менее 1200 мОсм/кг Н2О) или изоосмолярными (по осмолярности равными крови). Высокая осмолярность отрицательно воздействует на эндотелий, эритроци- ты, клеточные мембраны, протеины, поэтому следует отдавать предпочтение низкоосмолярным РКС. Оптимальны РКС, изоосмолярные с кровью. Следует помнить, что осмолярность РКС как ниже, так и выше осмолярноети крови де- лает эти средства неблагоприятно воздействующими на клетки крови. По показателям электрической активности рентгеноконтрастные препа- рат подразделяются на: ионные, распадающиеся в воде на электрически за- ряженные частицы, и неионные, электрически нейтральные. Осмолярность ионных растворов в силу большего содержания в них частиц вдвое больше, чем неионные. I чим/'гпч поспавнению с ионными обладаю! ря- Пеионные кошрастныс вешеенза поершзибип .„рн н»3—$пиз)оощситокснч!юсгью, 1ают лом преимуществ: значительно мепыпеи !BJ 1 „> юинлаганионный эффект, оохсловлпвают Л1ачи|елыю менее выраженнын вазодпла1.111»ии1 ч и
30 -------------------Гл } гов и гораздо меньше высвобождая^ , меньи.ую деформацию эрн1рони смсн1а, ингибируЮтакГив1.осгьхЛ тамин. активизируют систему ^1внь1Х11обочных дейст11Ий. нэстеразы, ч го снижает риск н < наибольшие гарантии волнОЩе Таким образом, неионныег РКС.ДД можпости рентгсн?Л°™^ исследованиеорга Диагностическим пневмо гора Р полость. Выполняется с *' новдыхания после введения газа в плевральоу ^,сисие- лью уточнения локализации патологических образовании .расположен, 1ВД на границе легкогос соседними органами. С появлением метода КТ приме. няется редко. Пневмомедиастинография - рентгенологическое исследование срелос- тения после введения газа в его клетчатку. Выполняется с целью уточнения локализации выявленных на снимках патологических образовании (опухо- лей. кист) и их распространения на соседние органы. С появлением метода КТ практически не применяется. Диагностический пневмоперитонеум — рентгенологическое исследование диафрагмы и органов полости живота после введения газа в пол ость брюши- ны. Выполняется с целью уточнения локализации патологических образо- ваний. выявленных на снимках на фоне диафрагмы. Пневморетроперитонеум — методика рентгенологического исследования ор- ганов, расположенных в забрюшинной клетчатке, путем введения в забрюшин- ную клетчатку газа с целью лучшей визуализации их контуров. С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ и МРТ практически не применяется. Пневморен — рентгенологическое исследование почки и рядом распо- ложенного надпочечника после введения газа в околопочечную клетчатку. В настоящее время выполняется крайне редко. Пневмопиелография — исследование полостной системы почки после за- полнения ее газом через мочеточниковый катетер. В настоящее время ис- пользуется преимущественно в специализированных стационарах для вы- явления внутрилоханочных опухолей. Пневмомиелография рентгенологическое исследование подпаутинного пространства спинного мозга после его контрастирования газом. Исполь- зуется для диагностики патологических процессов в области позвоночного канала, вызывающих сужение его просвета (грыжи межпозвоночныхдисков. опухоли). Применяется редко. Пневмоэнцефалография - рентгенологическое исследование ликворны' пространств головного мозга после их контрастирования газом. После внед- рения в клиническую практику КТ и МРТ выполняется редко ,«,,пк^еТ1’0Г‘'аФ"”^ РеНТгеНОЛОП,ческос "«ледоваиие крупным.^ “ ™' ”™НИ!1 “ их полость Позволяет изучить „ставитю Х?ХН1, MW':ТСЛа- "РИЗНОКН поврежК»п»* колейною сустава. Иногда ее дополняют введением в „озос,ьс>с»м ОСЬ , ;Ы I водора реждеь Бро после личнь НЫХ\ Пл после ния Сг ПОСЛ( В ИН1 Д поел когс с лег1 С1Ю I вод нес нуг Ш1 заб те: по ох ре ду КГ ГК ле пу Ml к< Ml р« TI Д1 в;
СИ новы и t пини1-^" кп ! применение рентгенологического метода диагностики 31 водорастворимою РКС. Достаточно широко используется в лечебных уч- реждениях при невозможности выполнения МРГ. бронхография методика рентгенологического исследования бронхов нос 1С ИХ искусственного контрастирования РКС. Позволяет выявить раз- личные н.полог ичсские изменения бронхов. Широко используется в лечеб- ных учреждениях при недоступности КТ. Плеврография — рентгенологическое исследование плевральной полости после ее час) ичног о заполнения контрастным препаратом с целью уточне- ния формы и размеров плевральных осумкований. Типография рентгенологическое исследование околоносовых пазух после их заполнения РКС. Применяется тогда, когда возникают затруднения в интерпретации причины затенения пазух на рентгенограммах. Дакриоцистография — рентгенологическое исследование слезных путей после их заполнения РКС. Применяется с целью изучения морфологичес- кого состояния слезного мешка и проходимости слезноносового канала. Сиалография — рентгенологическое исследование протоков слюнных же- лез после их заполнения РКС. Применяется для оценки состояния протоков слюнных желез. Рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки — про- водится после их постепенного заполнения взвесью бария сульфата, а при необходимости — и воздухом. Обязательно включает в себя полипозицион- ную рентгеноскопию и выполнение обзорных и прицельных рентгенограмм. Широко применяется в лечебных учреждениях для выявления различных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (воспали- тельно-деструктивные изменения, опухоли и др.) (см. рис 2 14). Энтерография — рентгенологическое исследование тонкой кишки после за- полнения ее петель взвесью бария сульфата. Позволяет получить информацию о морфологическом и функциональном состоянии тонкой кишки (см. рис. 2.15). Ирригоскопия — рентгенологическое исследован нетолстой кишки после ретроградного контрастирования ее просвета взвесью бария сульфата и воз- духом. Широко применяется для диагностики многих заболеваний толстой кишки (опухоли, хронический колит и т. д.) (см. рис. 2.16) Холецистография — рентгенологическое исследование желчного пузыря после накопления в нем контрастного вещества, принятого внутрь и выде- ленного с желчью. Выделительная холеграфия — рентгенологическое исследование желчных путей, контрастированных с помощью йодсодержащих препаратов, вводи- мых внутривенно и выделяемых с желчью. Холангиография — рентгенологическое исследование желчных прото- ков после введения РКС в их просвет. Широко используется для уточнения морфологического состояния желчных протоков и выявления в них конк- рементов. Может выполняться во время оперативного вмешательства (ин- траоперационная холангиография) и в послеоперационном периоде (через Дренажную трубку) (см рис. 2.17). Ретpoi радная холапгиопанкреатикография - рентгенологическое исследо- вание желчных протоков и протока поджелудочной железы после введения
32 пмпяга под рентгеноэндоскопическим копт в их просвет контрастного препарата под оНт. ролсм (см. рис. 2.I8). Рис. 2.15. Рентгенограмма тонкой кишки, контрастированной взвесью ба- рия сульфата (энтерограмма). Норма Рис. 2.14. Рентгенограмма желудка, контрастированного взвесью бария сульфата. Норма Рис. 2.16. Ирригограмма. Рак слепой кишки. Просвет слепой кишки резко су- жен, контуры пораженного участка не- ровные (на снимке указано стрелками) Рис. 2.17. Антеградная холангиограм- ма. Норма Экскреторная урография рентгенологическое исследование мочевых органов после внутривенного введения РКС и выделения его почками. Ши- роко распространенная методика исследования, позволяющая изучать мор- фологическое и функциональное состояние почек, мочеточников и мочево- го пузыря (см. рис. 2.19). Ретроградная уретеропнелография - рентгенологическое исследование мочеточников и полостных систем почек после заполнения их РКС через мочеточниковый катетер. По сравнению с выделительной урогр тфией поз- воляет получить более полную информацию о состоянии мочевых н}тей
Основы и клиническое применение рентгенологического метода диагностики 33 В результате их лучшего заполнения контрастным препаратом, вводимым 1.пНг»л«.1им»« .......................... применяется в специализированных препаратом, вводимым под небольшим давлением. Широко урологических отделениях. Рис. 2.18. Ретроградная холангиопан- Рис. 2.19. Экскреторная урограмма креатикограмма. Норма Норма Рис. 2.20. Нисходящая цистограмма Норма Цистография — рентгенологическое исследование мочевого пхзыря, за- полненного РКС (см. рис. 2.20). Уретрография — рентгенологичес- кое исследование мочеиспускатель- ного канала после его заполнения РКС. Позволяет полу чить информа- цию о проходимости и морфологи- ческом состоянии уретры, выявить ее повреждения, стриктуры ит.д. Применяется в специализированных урологических отделениях. Гистеросальпингография — рент- генологическое исследование матки и маточных труб после заполнения их просвета РКС. Широко исполь- зуется в первую очередь для оценки проходимости маточных труб. Позитивная миелография — рент- гено.Ю! ическое исследование под- паутинных пространств спинного
Г'Ч» ... .V РКС С появлением МРТ Г.П1Х „„.„„„„еле Р"МЫ‘,К рентгенологическое исследование аорты после введ^ стся редко. Аортография в ее просвет РКС. о1 ическос исследование артерий с помощ, Арюриография- Рсн‘ распространяющихся потоку крови. НеКот? введенных в их просвет , фии (коронарография, каротидная J рые частные методики Рко^[фРрматиВНЫМи, ВТОже время техничеЛ -L для пациента, в связи с чем применяются х отделениях (рис. 2.21). гиография), будучи сложны и небезопасны в специализированных Рис. 2.21. Каротидные ангиограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Норма Кардиография — рентгенологическое исследование полостей сердца пос- ле введения в них РКС. В настоящее время находит ограниченное приме- нение в специализированных кардиохирургических стационарах. Ангиопульмонография — рентгенологическое исследование легочной артерии и ее ветвей после введения в них РКС. Несмотря на высокую ин- формативность, небезопасна для пациента, в связи с чем в последние годы предпочтение отдается компьютерно-томографической ангиографии. Флебография — рентгенологическое исследование вен после введения в их просвет РКС. Лимфография — рентгенологическое исследование лимфатических п> тел после введения в лимфатическое русло РКС. Фистулография рентгенологическое исследование свищевых ходов пос- ле их заполнения РКС. Вульнерография рентгенологическое исследование раневого кана13 после заполнения его РКС. Чаще применяется при слепых ранениях живо- та, когда другие методы исследования не позволяют установить. являет^ ранение проникающим или непроникаюшим. Кистография контрастное рентгенологическое исследование кистра3 личныхоргановс целью уточнения формы и размеров кисты, ее топогр-Ф* icckoio расположения и состояния внутренней поверхности.
Основы и клиниче кое применение рентгенологического метода диагностики 35 Дуктография контрастное рентгенологическое исследование млечных протоков. Позволяет оценить морфологическое состояние протоков и вы- явить небольшие опухоли молочной железы с внутрипротоковым ростом, неразличимые на маммограммах. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА Голова I. Аномалии и пороки развития костных структур головы 2. Травма головы: — диагностика переломов костей мозгового и лицево! о отделов черепа; — выявление инородных тел головы 3. Опухоли головного мозга: — диагностика патологических обызвествлении, характерных для опу- холей; — выявление сосудистой сети опухоли; — диагностика вторичных гипертензионно-гидронефальных изме- нений. 4. Заболевания сосудов головного мозга: — диагностика аневризм и сосудистых мальформаций (артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации, артерио-синусные со- устья и др.); — диагностика стенозирующих и окклюзирующих заболеваний сосудов головного мозга и шеи (стенозы, тромбозы и др.). 5. Заболевания ЛОР-органов и органа зрения: — диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний, 6. Заболевания височной кости: — диагностика острых и хронических мастоидитов. Грудь 1. Травма груди: — диагностика повреждений грудной клетки; — выявление жидкости, воздуха или крови в плевральной полости (пнев- мо-, гемоторакс); — выявление ушибов легких; — выявление инородных тел. 2. Опухоли легких и средостения: — диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей; — оценка состояния регионарных лимфатических узлов. 3. Туберкулез: — диагностика различных форм туберкулеза; — оценка состояния внутригрудных лимфатических узлов; — дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, — оценка эффективности лечения.
Гла,_. ав_______________——" ,...гких и средостения: 4 Заболевания плевр- пневМоНИЙ: диагностика всех: | мсдиасТи нитон; д‘‘наХ’ка тромбоэмболии легочной артерии; Z ко“ь проводимого лечения. 5’ ^ХХпГкГпртобре3Ценных и врожденных пороков сердца и аорт - диагностика повреждении сердца при травме груди и аорты, - диагностика различных форм перикардитов, - оценка состояния коронарного кровотока (коронарография); — диагностика аневризм аорты. °2!0выикПИ,, 2 Врожденв 3 Первичнь 4- Сакрой.зс 5 Заболеваг оненк; Живот 1. Травма живота: — выявление свободного газа и жидкости в полости живота, — выявление инородных тел; — установление проникающего характера ранения живота. 2. Исследование пищевода’ — диагностика воспалительных заболеваний; — диагностика опухолей; — выявление инородных тел. 3. Исследование желудка: — диагностика воспалительных заболеваний; — диагностика язвенной болезни; — диагностика опухолей; — выявление инородных тел. 4. Исследование кишечника: — диагностика кишечной непроходимости; — диагностика опухолей; диагностика воспалительных заболеваний. 5. Исследование мочевых органов: определение аномалий и вариантов развития; — мочекаменная болезнь; — выявлениестенотических и окклюзионных заболеваний почечныхар- терий (ангиография); - диагностика стенотических заболеваний мочеточников, уретры; диагностика опухолей; — выявление инородных тел; — оценка экскреторной функции почек; - контроль эффективности проводимого лечения. Таз 1 Травма: диагностика переломов костей таза; лиагнос гика разрывов мочевого пузыря, задней урез ры и прямой кп^" Позвоноч I. Аномалы 2. Травма г — .тиагн 3. Врожден 4. Опухоли — диагг тур п — зван 5. Дсгенер — лиаг лож г — лиаг — диаг блок 6. Воспал фнческ 7. Остеох 8. Денет Конеч/ I Травм — два — кон 2 Врожл 3. Остео: заболе 4. Диагн 5 Воспа 6. Дегенг 7. Хронг 8. Стено
Основы и клиническое применение Рентгенологического^етодадиагностики 37 2. Врожденные и приобретенные деформации костей таза. 3. Первичные и вторичные опухоли костей таза и газовых органов 4. Сакрой меит. 5. Заболевания женских половых органов: оценка проходимости маточных труб. Позвоночник I. Аномалии и пороки развития позвоночника. 2. Травма позвоночника и спинного мозга: — диагностика различных видов пере томов и вывихов позвонков 3. Врожденные и приобретенные деформации позвоночника. 4 Опухоли позвоночника и спинного мозга: — диагностика первичных и метастатических опухолей костных струк- тур позвоночника; — диагностика экстрамедуллярных опухолей спинного мозга. 5. Дегенеративно-дистрофические изменения: — диагностика спондилеза, спондилоаргроза и остеохондроза и их ос- ложнений; — диагностика грыж межпозвоночных дисков; — диагностика функциональной нестабильности и функциональною блока позвонков. 6. Воспалительные заболевания позвоночника (специфические и неспеци- фические спондилиты). 7. Остеохондропатии, фиброзные остеодистрофии. 8. Денситометрия при системном остеопорозе. Конечности 1. Травмы; — диагностика переломов и вывихов конечностей; — контроль эффективности проводимого лечения 2. Врожденные и приобретенные деформации конечностей. 3. Остеохондропатии, фиброзные остеодистрофии; врожденные системные заболевания скелета. 4. Диагностика опухолей костей и мягких тканей конечностей. 5. Воспалительные заболевания костей и суставов. 6. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов. 7. Хронические заболевания суставов. 8. Стенозирующие и окклюзируюшие заболевания сосудов конечностей.
Глава з Основы и клиническое применена ультразвукового метода диагностики Ультразвуковой метод диагностики — это способ получения мсдицин. ского изображения на основе регистрации и компьютерно! о анализа от- раженных от биологических структур ультразвуковых волн, т.е. на основе эффекта эха. Метод нередко называют эхо> рафией. Современные аппараты для ультразвукового исследования (УЗИ) представляют собой универсаль- ные цифровые системы высокого разрешения с возможностью сканирова- ния во всех режимах (рис. 3.1). Рис. 3.1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы Ультразвук диагностических мощностей практически безвреден. УзИ не имеет противопоказаний, безопасно, безболезненно атравматично и не- обременительно. При необходимости его можно проводить без какой-либо
1 . । >вы и t. линичегтое применение ультразвукового метода диагностики 39 подготовки больных. Ультразвуковую аппаратуру можно доставить влю- бое функциональное подразделение для обследования нетранспортабель- ных больных. большим достоинством, особенно при неясной клинической картине, является возможность одномоментного исследования многихор- гапов. Немаловажна также большая экономичность эхографии: стоимость УЗИ в несколько раз меньше, чем рент! биологических исследований, а тем более компьютерно-томографических и магнитно-резонансных. Вместе с тем ультразвуковому меюду присущи и некоторые недостатки: — высокая аппарате- и опера горозависимость; — большая субъективность в интерпретации эхографических изображений; — малая информативность и плохая демонстративность застывших изоб- ражений. УЗИ в настоящее время стало одним из методов, наиболее часто исполь- зуемых в клинической практике. В распознавании заболеваний многих орга- нов УЗИ может рассматриваться как предпочтительный, первый и основной метод диагностики. В диагностически сложных случаях данные УЗИ позво- ляет наметить план дальнейшего обследования больных с использованием наиболее эффективных лучевых методов. ФИЗИЧЕСКИЕ И БИОФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ Ультразвуком называются звуковые колебания, лежащие выше порога восприятия органом слуха человека, т.е. имеющие частоту более 20кГц. Физической основой УЗИ является открытый в 1881 г. братьями Кюри пьезоэлектрический эффект. Его практическое применение связано с раз- работкой российским ученым С.Я. Соколовым ультразвуковой промыш- ленной дефектоскопии (конец 20-х — начало 30-х гг. XX века). Первые по- пытки использования ультразвукового метода для диагностических целей в медицине относятся к концу 30-хгг. XX века. Широкое применение УЗИ в клинической практике началось в 1960-хгг. Сущность пьезоэлектрического эффекта заключается в том, что при дефор- мации монокристаллов некоторых химических соединений (кварца, титана- та бария, сернистого кадмия и др.), в частности, под воздействием ультразву- ковых волн, на поверхностях этих кристаллов возникают противоположные по знаку электрические заряды. Это так называемый прямой пьезоэлектри- ческий эффект (пьезо по-гречески означает давить). Наоборот, при подаче на эти монокристаллы переменного электрического заряда в них возникают механические колебания с излучением ультразвуковых волн. Таким образом, один и тот же пьезоэлемент может быть попеременно то приемником, то ис- точником уды развуковых волн. Эта часть в ультразвуковых аппаратах назы- вается акустическим преобразователем, трансдюсером или датчиком. Ультразвук распространяется в средах в виде чередующихся зон сжатия и разрежения молекул вещества, которые совершают колебательные дви- жения. Звуковые волны, в том числе и ультразвуковые, характеризуются периодом колебания - временем, за которое молекула (частица) совершает
40 числом колебаний в единицу време одно полное колебание; 1ОЧками одной фа ш и скоростью ни; влиной Р^1ОЯН1,С^Хвиь.м образом от упругости и плоТн^ просгранения, которая }*‘1 пропорциональна ее чайоте. Чем менЬШе ти стелы. Дли>|а»олныобра ' РяспОСОбНоСТЬуль1Развуковогоаппара. длина волн, тем выше разреша овой диаГностики обычно испОдь та. В системах Ура’ ешаюшая способность современныхуДь. зу ют частоты от 2 до 10 Ml и. > азр тразвуковых аппаратов достюает ^^^ организма> препятствует Любая среда, ВТ°М т е обладает различным акустическим с0- распространению уль р У_ ’ виСИТОт их плотности и скорости уЛь противлением, величина “™^™3а’И;”льше акустическое сопроти'вл . тпччвука Чем выше эти параметры, тем vvji г Djlc п^Такая общая характеристика любой эластическом среды обозначаете, термином «импеданс». достигнув границы двух сред с различным акустическим сопротивле- нием, пучок ультразвуковых волн претерпевает существенные изменения; одна его часть продолжает распространяться в новой среде, в той или иной степени поглощаясь ею, другая — отражается. Коэффициент отражения зависит от разности величин акустического сопротивления граничащих друг с другом тканей: чем это различие больше, тем больше отражение и, естественно, больше амплитуда зарегистрированного сигнала, а значит, тем светлее и ярче он будет выглядеть на экране аппарата. Полным отра- жателем является граница между тканями и воздухом. МЕТОДИКИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящее время в клинической практике используются УЗИ в В- и М-ре- жиме и допплерография. В-режим — это методика, дающая информацию в виде двухмерных се- рошкал ьныхтомографических изображений анатомических структур в мас- штабе реального времени, что позволяет оценивать их морфологическое состояние. Этот режим является основным, во всех случаях с его использо- вания начинается УЗИ. В современной ультразвуковой аппаратуре улавливаются самые незначи- тельные различия уровней отраженных эхо-сигналов, которые отображают- ся множеством оттенков серого цвета. Это дает возможность разграничивать анатомические структуры, даже незнач ител ьно отличающиеся друг от друга ио акустическому сопротивлению. Чем меньше интенсивность эха тем тем- нее и зображен ие, и, наоборот,— чем болиирчир^г- r.u.1Ti тем изображение светлее. ЭНергия отраженного сиг нала. ср^^^н7УКТУРЫМО,УТбЬ,ТЬаНЖО,™нь.м,,.г„п(>эхНгенпИ1.м''- средней JXOICIIHOCIH, гиперзхогеннымп (ппс л луже- ние (черного цвета) свойственно образов 1 }^”нос которая практически не отражает ул ь Z“vk Z м- ио-ceporo цвета) 1Ка11ям со шачи гел1и, j(, 1ВО‘'""^эхогенное ро Н1°бражение (серою цве.а) даи>| болыщщепкф,,Пь,ЮС1 >’Ю. Эхоновни^ «-jit.HiiiiieiBo Iкаповых структур. Повышен»01'
Основы и клиническое применение ультразвукового метода диагностики 41 пшенное гью (светло-серою цвета) обладают плотные биоло! ичсские тка- ни. Гели ультразвуковые волны полное! ыо отражаются, то объекты выгля- дят । пнер эхогенными (ярко-белыми), а за ними есть так называемая акус- тическая тень, имеющая вид темной дорожки (см. рис. 3.3). Рис. 3.2. Шкала уровней эхогенности биологических структур: а — анэхогенный; б — гипоэхогенный; в — средней эхогенности (эхопозитивный); г повышенной эхогенности д — гиперэхогенный Рис. 3.3. Эхограммы почек в продольном сечении с обозначением структур различной эхогенности: а — анэхогенный дилатированный чашечно-лоханочный комплекс; б— гипоэхогенная паренхима почки; в— паренхима печени средней эхогенности (эхопозитивная); г— почечный синус повышенной эхогенности д— гиперэхогенный конкремент в лоханочно-мочеточниковом сегменте Режим реального времени обеспечивает получение на экране монито- ра «живого» изображения органов и анатомических структур, находящих- ся в своем естественном функциональном состоянии. Это достигается тем, что современные ультразвуковые аппараты дают множество изображений, следующих друг за другом с интервалом в сотые доли секунды, что в сумме создает постоянно меняющуюся картину, фиксирующую малейшие изме- нения. Строго говоря, эту методику и в целом ультразвуковой метод следо- вало бы называть не «эхография», а «эхоскопия». М-режим — одномерный. В нем одна из двух пространственных коорди- нат заменена временной так что по вертикальной оси откладывается рас- стояние отдатчика до лоцируемой структуры, а по горизонтальной вре- мя. Этот режим используется в основном для исследования сердца. Он дает информацию в виде кривых, отражающих амплитуду и скорость движения кардиальных структур (см. рис. 3.4). Допплерография — эго методика, основанная на использовании физичес- кого эффекта Допплера (по имени австрийского фишка). Схщношь этою >ффек1а состоит в юм, что oi движущихся объектов улыразвх ковые волны сражаются с и змененнои частотой. Этот сдвиг частоты пропорционален
Глава з 42 Рис. 3.4. М — модальная кривая движения пе- редней створки митрального клапана WK rvp причем если их движение направ. скорости движения лоцируемых сц ; у сигнала увеличивается, и, на- лево в сторону дагчика, частота отр даляюшегося объекта, уменьша- оборог. - частота волн, ограженн постоянно, наблюдая, например, стоя. С лпм эффектом мы HCTpt; МИмо машин, поездов, самолетов, изменение частоты звука от проз в настоящее время в клиничес- кой практике в той или иной степе- ни используются потоковая спект- ральная допплерография, цветовое допплеровское картирование, энер- ге гическ и й доп п лер, кон вергентный цветовой допплер, трехмерное цве- товое допплеровское картирование, трехмерная энергетическая доппле- рография. Потоковая спектральная доппле- рография предназначена для оценки кровотока в относительно крупных сосудах и в камерах сердца. Основным видом диагностической информа- ции является спектрографическая запись, представляющая собой разверт- ку скорости кровотока во времени. На таком графике по вертикальной оси откладывается скорость, а по горизонтальной — время. Сигналы, отобра- жающиеся выше горизонтальной оси, идут от потока крови, направленно- го кдатчику, ниже этой оси — отдатчика. Помимо скорости и направле- ния кровотока по виду допплеровской спектрограммы, можно определить и характер потока крови: ламинарный поток отображается в виде узкой кривой с четкими контурами, турбулентный — широкой неоднородной кривой (рис. 3.5). rnfj?'5" ДопплеР°вская спектрограмма трансмитрально! о потока крови Существует два варианта потоковой допплерографии: непрерывная (пос- тоянноволновая) и импульсная. Непрерывная допплерография основана на постоянном излучении и постоянном приеме отраженных ультразвуковых волн. При этом вели- чина сдвига частоты отраженного сигнала определяется движением всех структур на всем пути ультразвукового луча в пределах глубины его про- никновения. Получаемая информация оказывается, таким образом сум- марной- Невозможность изолированного анализа потоков в строго опре- деленном месте является недостатком непрерывной допплерографии. В то же время она обладает и важным досто- инством: допускает измерение боль- ших скоростей потоков крови. Импульсная допплерография осно- вана на периодическом излучении се- рий импульсов ультразвуковых волн, которые, отразившись ог эритроци- тов, последовательно военринимают- Ochobj ся тех тольк ся по ролы точка Н> чени мую (СМ.[ рону ют и оцег ка. ( кро! доп как лов нох вох поз вог и с ДО1 ре. фа ДО' не ДВ! че< но ко грс ро об до ем вр но ТУ1 оп ос<
43 О. новы и =. гкор применение ультразвукового метода диагностики еч к м же датчиком. В т>м режиме фиксируются сигналы, отраженные НГ.1.КО , определенною расстояния отдатчика, которое устанавливает- ся ио усмотрению врача. Место исследования кровотока называют конт- рольным объемом (КО). Возможность оценки кровотока в любой заданной точке является главным достоинством импульсной допплерографии Цветовое < опплеровское картирование основа но на кол и рова ни и m твете зна- чсния допплеровскою сдвига излучаемойчастоты Методикаобеснечиваетпря- мую визуализацию потоков крови в сердце и вотоситсльно крупных сосудах (см. рис. 3.6 на цв. вклейке). Красный чветсоответствует потоку, идущему в сто- рону датчика, синий — отдатчика. Темные оттенки этих цветов соответству- ют низким скоростям, светлые оттенки — высоким. Эта методика позволяет оценивать как морфологическое состояние сосудов так и состояние кровото- ка. Ограничение методики — невозможность получения изображения мелких кровеносных сосудов с малой скоростью кровотока. Энергетическая допплерография основана на анализе ие частотных допплеровских сдвигов, отражающих скорость движения эритроцитов, как при обычном допплеровском картировании, а амплитуд всех эхосигна- лов допплеровского спектра, отражающих плотность эритроцитов в задан- ном объеме. Результирующее изображение аналогично обычному цвето- вому допплеровскому картированию, но отличается тем, что отображение получают все сосуды независимо от их хода относительно ультразвуко- вого луча, втом числе кровеносные сосуды очень небольшого диаметра и с незначительной скоростью потока крови. Однако по энергетическим допплерограммам невозможно судить ни о направлении, ни о характе- ре, ни о скорости кровотока. Информация ограничивается только самим фактом кровотока и числом сосудов. Оттенки цвета (как правило, с перехо- дом от темно-оранжевого к светло-оранжевому и желтому) несут сведения не о скорости кровотока, а об интенсивности эхосигналов, отраженных движущимися элементами крови (см. рис. 3.7 на цв. вклейке). Диагности- ческое значение энергетической допплерографии заключается в возмож- ности оценки васкуляризации органов и патологических участков. Возможности цветового допплеровского картирования и энергетичес- кого допплера объединены в методике конвергентной цветовой допплеро- графии. Сочетание В-режима с потоковым или энергетическим цветовым карти- рованием обозначается как дуплексное исследование, дающее наибольший объем информации. Трехмерное допплеровское картирование и трехмерная энергетическая допплерография - это методики, дающие возможность наблюдать ооъ- емную картину пространственного расположения кровеносных сосудов в режиме реального времени в любом ракурсе, что позволяет с высокойт костью оценивать их соотношение с различными aHaWM^^Xet™ турами и патологическими процессами, втом числе со злокачественными опухолями. методика основана на внутривенном введении 'дхокошпрастироваине. Эы метлика ..„.„/пппымпьки г -i n содержащих свободные микропузырьки Особых КОШраСТируЮШИХ ВСЩСС! В. СОДсржчи
_____________________ 44 ^77 эффективно, о контрастирования Нс. газа. Для достижения цинически I При внутривенНом введении обходимы следующие ^^^‘^/ериальпос русло мо. уз попаси, 1(,Л1>. гаки* .хоконграсгных средств вар (Т qcpeJ каПИлляры малого круга КО ге вещества, которые свободн‘ * и должцы быть менее 5 мкм. ВторЫм кровообращения, т.е. газовые биЛЬцОсть микропузырьков газа При обязательным условием являет системе нс менее 5 мин. их циркуляции в обшей сосуди эхоконтрастирования используется В клинической динамическая эхоконтрастная ангиогра- в двух направлениях. "ерв\ визуализация кровотока, особенно фия. При этом существенно у у с НИ}КОИ скоростью потока кро- в мелких глубоко Pac,,oj'1’^ ствИтедьность цветового допплеровского ви; значительно повыв < допплерографии; обеспечивается возмож картирования и -ергеточескоЖирования сосудов в режиме реального ность наблюдения всех фаз контрастир пооажений кповенос времени- возрастает точность оценки стеногических поражении кровснос- времени, возра тканевое эхоконтрастирование. Око ных сосудов. Второе направление —тканевое ' ных сосуллп,. . .«лконтпасгные вещества избирательно обеспечивается тем, что некоторые эхоконтрас . иые н „,,,.Пг,опАпе14ныхопганов При этом степень,скорость включаются в структуру определенных орании. и и время их накопления в неизмененных и в патологических тканях различ- ны. Таким образом, в целом появляется возможность оценки перфузии ор- ганов, улучшается контрастное разрешение между нормальной и поражен- ной тканью. что способствует повышению точности диагностики различных заболеваний, особенно злокачественных опухолей. Диагностические возможности ультразвукового метода расширилисьтак- же благодаря появлению новых технологий получения и постпропессорнои обработки эхографических изображений. К ним, в частности, относятся мультичастотные датчики, технологии формирования широкоформатного, панорамного, трехмерного изображения. Перспективными направлениями дальнейшего развития ультразвукового метода диагностики являются ис- пользование матричной технологии сбора и анализа информации о строе- нии биологических структур: создание ультразвуковых аппаратов, даюших изображения полных сечений анатомических областей; спектральный и фа- зовый анализ отраженных ультразвуковых волн. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ УЗИ в настоящее время используется во многих направлениях — плановые исследования; — неотложная диагностика; — мониторинг; — интраоперационная диагностика; — послеоперационные исследования; контроль за выполнением диагностических и лечебных iincipPieH' гальных манипуляций (пункции, биопсии, дренирование и др ); скрининг.
. И I -ИНИ'л - • >е применение ул,ярчзвукового метода диагностики 45 *k°’ ,('А1НК *И считан, первым и обязательным методом инст- рхмень. «кного обследования больных е острыми хирургическими заб Х — " — ПРИ )г°м точность диагностик и достигает а 111 hh/chi яСж°Я,а,’аНИИ По,‘реждсний паренхиматозных органов - мд)' - 9Г,1Н ,и"1ЯАИЧКОСГН,,полосги живота (взом числе гемоперитонеу- Моннторингоныс У?И выполняются многократно с различной перио- дичностью в течение острого патологического процесса для оценки его ди- намики. эффективности проводимой терапии, ранней диа1 ностики ослож- нений. Целями интраоперационных исследований являются уточнение харак- тера и распространенности патологического процесса, а также контроль за адекватностью и радикальностью оперативного вмешательства. УЗИ в ранние сроки после операции направлены главным образом на ус- тановление причины неблагополучного течения послеоперационного пе- риода. Ультразвуковой контроль за выполнением инструментальныхдиагности- ческих и лечебных манипуляций обеспечивает высокую точность проник- новения к тем или иным анатомическим структурам или патологическим участкам, что значительно повышает эффективность этих процедур. Скрининговые УЗИ, т.е. исследования без медицинских показаний, прово- дятся для раннего выявления заболеваний, которые еше не проявляются кли- нически. О целесообразности этих исследований свидетельствует, в частности, то, что частота впервые выявленных заболеваний органов живота при скринин- говом УЗИ «здоровых» людей достигает 10%. Отличные результаты ранней диа- гностики злокачественных опухолей дают скрининговые УЗИ молочныхжелез у женщин старше 40 лети простаты у мужчин старше 50 лет. УЗИ могут выполняться путем как наружного, так и интракорпорально- го сканирования. Наружное сканирование (с поверхности тела человека) наиболее доступно и совершенно необременительно. Противопоказаний к его проведению нет, имеется только одно обшее ограничение — наличие в зоне сканирования ра- невой поверхности. Для улучшения контакта датчика с кожей, его свобод- ного перемещения по коже и для обеспечения наилучшего проникновения ультразвуковых волн внутрь организма кожу в месте исследования следует обильно смазать специальным гелем. Сканирование объектов, находящихся на различной глубине, следует проводить с определенной частотой излуче- ния. Так, при исследовании поверхностно расположенных органов (щито- видная железа, молочные железы, мягкотканные структуры суставов,Я| 4 И пр.) предпочтительна частота 7,5 МГц и выше. Для исследования г.вооко расположенных органов используются датчики частотой .• .. л V3H г>г\/1пествляются путем введения специальных Ипгракорпоральные УЗИ осуществят . /™.1непе»тльно естественные отверстия (трансректально. личиков поршнизм человека зсрсзссте i.uuimiho всо- i г-...n.iin гпансупетралыю). пункционно в со ipancnai иналыю, гранеэзофагсальш, I .Р Чич и к подводят ч также эндоскопически. Датчик подводя। суды, чере з операционные раны, а та оказывается максимально близко к тому или иному оршну. В связи
___________________________________________________________£{^ea з 46 - - ---- " ™ .<е„Мь,„М11Ие чему резко повышается разреши а||ИИ мельчайших структсп возможность высококачественной' „ Ta|< наприМер, трансректаль- недосгупных при наружном ск^’1 сканированием дает важную допол- ное У ЗИ по сравнению с наруж ь.м ск^° * Выявля J ннтепьную диагностическую информацию - ь внутрисердечных тромбов при чреспищеводной эхокардиот рафии в 2 раза выше, чем при наружном исследовании. Обшие закономерное! и формирования эхографического серошкального изображения проявляются конкретными картинами, свойственными тому или иному органу, анатомической структуре, патологическому процессу. При этом подлежат опенке их форма, размеры и положение, характер кон- туров (ровиые/неровныс, четкие/нечеткие), внутренняя эхоструктура. сме- шаемость, а для полых органов (желчный и мочевой пузыри), кроме того, состояние стенки (толщина, эхоплотность, эластичность), присутствие в по- лости патологических включений, прежде всего камней; степень физиоло- гического сокращения Кисты, заполненные серозной жидкостью, отображаются в виде округ- лых однородно анэхогенных (черных) зон, окруженных эхопозитивным (се- рого цвета) ободком капсулы с ровными четкими контурами. Специфичес- ким эхографическим признаком кист служит эффект дорсального усиления: задняя стенка кисты и находящиеся за ней ткани выглядят более светлыми, чем на остальном протяжении (рис. 3.8). Полостные образования с патологическим содержимым (абсцессы, ту- беркулезные каверны) отличаются от кист неровностью контуров и. самое рис. 3.8. Эхографическое изобра- жение солитарной кисты почки главное, неоднородностью эхонегативной внутренней эхоструктуры. Воспал и тел ьны м и нфил ьтрата м с войст- венны неправильная округлая форма, не- четкие контуры, равномерно и умеренно сниженная эхогенность зоны патологичес- кого процесса. Эхографическая картина гематомы па- ренхиматозных органов зависит от вре- мени, прошедшего с момента травмы. В первые несколько суток она гомоген- но эхонегативна. Затем в ней появляются эхопозитивные включения, являющиеся отображением кровяных сгустков, чис- ло которых постоянно нарастает. Через 7 8 сут начинается обратный процесс — лизис сгустков крови. Содержимое гема- томы вновь становится однородно эхоне- гативным. Эхоструктура злокачественных опухо- лей гетерогенная, с зонами всего спектра
Основы и клиническое нрименрнио римснение улыразвукового метода диагностику AUI CIIHOC1 И.’ гп|ЭХО1 СН111»1с Скппшчм >и.л< . \ ж гинные (опухолевая ткаш > /ипеп " Ия ’1 ипоэхо,е|п11,,е ^,1СКР°3) эхопо- Кп.‘ ,’К 1 и,,сР«огспные(обызвествления) бе шя) стру к гура сакур гическоТз^ У ои ломы ат и впои земной тенью за ней (рис. 39). Рис. 3.9. Эхо графическое изображение камней желчного пузыря В настоящее время УЗИ доступны практически все анатомические области, органы и анатомические структуры человека, правда, в различ- ной мере. Этот метод является приоритетным в оценке как морфологи- ческого, так и функционального состояния сердца. Также высока его информативность в диагностике очаговых заболевании и повреждений паренхиматозных органов живота, заболеваний желчного пузыря, орга- нов малого таза, наружных мужских половых органов, щитовидной и мо- лочных желез, глаз. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ УЗИ Голова 1. Исследование головного мозга у детей раннего возраста, главным образом при подозрении на врожденное нарушение его развития. 2. Исследование сосудов головного мозга с целью установления причин на- рушения мозгового кровообращения и для оценки эффективности вы- полненных операций на сосудах. 3. Исследование глаз для диагностики различных заболеваний и поврежде- ний (опухоли, отслойка сетчатки, внутриглазные кровоизлияния, ино- родные тела). 4. Исследование слюнных желез для оценки их морфологического состояния 5. И нтраопсрационный контроль тотальности удаления опу холей головно- го мозга.
4я________________________________ Гл ?«а з Шея I Исследование сонных и позвоночных артерии । ш тельные, часто повторяющиеся сильные ю ювные оли, — часто повторяющиеся обмороки; - клинические признаки нарушений мозгового кровообращения, — клинический синдром подключичного обкрадывания (стеноз или ок- клюзия плечеголовного ствола и подключичной артерии), — механическая травма (повреждения сосудов, земагомы; 2. Исследование щитовидной железы: — любые подозрения на ее заболевания; 3. Исследование лимфатических узлов: — подозрение на их метастатическое поражение при выявленной злока- чественной опухоли любого органа; — лимфомы любой локализации. 4. Неорганные новообразования шеи (опухоли, кисты). Грудь I Исследование сердца: — диагностика врожденных пороков сердца; — диагностика приобретенных пороков сердца; — количественная оценка функционального состояния сердца (глобаль- ной и региональной систолической сократимости, диастолического наполнения); — оценка морфологического состояния и функции интракардиальных структур; — выявление и установление степени нарушений внутрисердечной гемо- динамики (патологического шунтирования крови, регургитирующих потоков при недостаточности сердечных клапанов); — диагностика гипертрофической миокардиопатии; — диагностика внутрисердечных тромбов и опухолей; — выявление ишемической болезни миокарда, — определение жидкости в полости перикарда; — количественная оценка легочной артериальной гипертензии; — диагностика повреждений сердца при механической травме грхди (ушибы, разрывы стенок, перегородок, хорд, створок); оценка радикальности и эффективности операций на сердце. 2. Исследование органов дыхания и средостения; — определение жидкости в плевральных полостях; — уточнение характера поражений грудной стенки и плевры; дифференциация тканевых и кистозных новообразований средостения; оценка состояния медиастинальных лимфатических узлов; диа> носгика тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии 3. Исследование молочных желез: уточнение неопределенных рентгенолоз ичеекнх данных; дифференциация кис г н тканевых образований, выяв ten ных при па ть папин или реп i f еновскои маммо! рафии;
49 Основы и к линическ’оо применение ультразвукового метода диагностики опенка уплотнений в молочной железе неясной этиологии; оценка состояния, молочных желез при увеличении подмышечных, пол- и надключичных лимфатических узлов; опенка состояния силиконовых протезов молочных желез; пункционная биопсия образований под контролем УЗИ. Живот I. Исследование паренхиматозных органов пищеварительной системы (пе- чень, поджелудочная железа): — диагностика очаговых и диффузных заболеваний (опухоли, кисты, вос- палительные процессы); — диагностика повреждений при механической гравме живота; — выявление метастатического поражения печени при злокачественных опухолях любой локализации; — диагностика портальной гипертензии. 2. Исследование желчных путей и желчного пузыря: — диагностика желчнокаменной болезни с оценкой состояния желчных путей и определением в них конкрементов; — уточнение характера и выраженности морфоло! ических изменении при остром и хроническом холецистите; — установление природы постхолецистэктомического синдрома. 3. Исследование желудка: — дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен- ных поражений; — оценка местной распространенности рака желудка. 4. Исследование кишечника: — диагностика кишечной непроходимости; — оценка местной распространенности рака прямой кишки; — диагностика острого аппендицита. 5. Исследование полости живота: — диагностика разлитого перитонита; — диагностика внутрибрюшинных неорганных абсцессов; — дифференциация внутрибрюшинных абсцессов с воспалительными инфильтратами. 6. Исследование почек и верхних мочевых путей: — диагностика различных заболеваний и оценка характера и выражен- ности имеющихся морфологических изменений; — оценка местной распространенности злокачественных опухолей почек, — изменения в анализах мочи, сохраняющиеся более 2 мес; — установление причин гематурии, анурии; — дифференциальная диагностика почечной колики и других острых за- болеваний живота (острый холецистит, острый аппендицит, кишечная непроходимость); — клинические признаки симптоматической артериальной гипертензии, — диагностика повреждений при механической травме живота и пояс- ничной области.
50 7. Исслеловдниелим^^еских У^ов нИЯ |]ри злокачесгвенныхп _ выявление их метастатического нь,хоПу холях органов живота и газа, лимфомы любой локализаиг попой всньг 8 Исследование брюшной аорты и нижнеиi г ’ - диагностика аневризм брюшной аоргы , выявление стенозов и окклюзии, - выявление флеботромбоза нижиси полой вены. 1. Исследование нижних мочевых путей (дистальная часть мочеточцИков мочевой пузырь): — диагностика различных заболевании, - оценка местной распространенности злокачественных опухолей; - определение остаточной мочи в мочевом пузыре при инфравезикаль- ной обструкции. 2. Исследование внутренних половых органов у мужчин (простата, семен- ные пузырьки): — диагностика различных заболеваний; — оценка местной распространенности злокачественных опухолей. — определение стадии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. 3. Исследование внутренних половых органов у женщин: — диагностика различных заболеваний; — установление причин бесплодия; — определение срока беременности; — контроль за течением беременности; — определение пола плода; — определение предполагаемой массы тела и длины плода; — определение функционального состояния («биофизического профи- ля») плода; диагностика внематочной беременности; — диагностика внутриутробной гибели плода; диагностика врожденных пороков развития и заболеваний пчода. Позвоночник 1- Диагностика дегенеративно-дистрофических поражений. . Диагностика повреждений мягкотканных структур позвоночника пр" механической травме. 3. Диагностика родовых повреждений и их последствий у новорожденны' и дегси 1-го года жизни. I. 2. Конечности Диагностика повреждений Диагностика заболевани от руктур. МЫШЦ, сухожилий, связок. х и и повреждений вне- и внутрнсуетавН
51 О<...«и клиническое примен<-ние_ультразвукового метода диагностики 1и;н носгика воспали (ельных и опухолевых заболеваний костей и мягких 1 К.1НСЙ. 4. Диагностика врожденных нарушений развитая конечностей (врожден- ный вывих бедра, деформации стопы, некомплектность мыши). Периферические кровеносные сосуды 1. Диагностика артериальных аневризм. 2. Диагностика артериовенозных соустий. 3. Диагностика тромбозов и эмболии. 4. Диагностика стенозов и окклюзий. 5. Диагностика хронической венозной недостаточности. 6. Диагностика повреждений сосудов при механической травме. В целом ультразвуковой метод стал неотъемлемой частью клинического обследования больных, и его диагностические возможности продолжают расширяться.
исследования Ронно-ду,1ево ным иссле job; основы И клиническое применение рентгеновской компьютерной томографу Математические основы компьютернойтомографии (КТ) были РазРабота. ныХ начале ХХвека. Отсутствие мошных вычислительных системна^ момент не предполагало использования этих алгоритмов в медицинской практике. Впервые реконструкция трехмерной структуры объекта измно- жества его проекций в медицине была предложена математиком из ЮАР Аланом МакКормаком. В кейптаунской больнице Хорте Схюр, он был по- ражен несовершенством технологии исследования головного мозга. В 1963г. он опубликовал статью с математическими расчетами, позволяющими ре- конструировать изображение головного мозга после его скан ирования узким пучкомрентгеновских лучей. Изучив эти материалы, группа инженеров ан- глийской фирмы электромузыкальных инструментов EMI во главе с Годфри Хаунсфилдом занялась созданием первого прототипа компьютерного томог- рафа для исследования головного мозга, которую они назвали по имени фир- мы. На этой установке сканирование головного мозга занимало 9 ч, а каждое изображение состояло всего лишь из 4096 точек. Однако даже такой несо- вершенный и громоздкий аппарат, больше похожий на орудие для пытки, позволял значительно улучшить диагностику патологий головного мозга. Первая компьютерная томограмма была выполнена женщине с опухоле- вым поражением головного мозга. В 1972 г. на конгрессе Британского радио- логического института Годфри Хаунсфилд и врач Дж. Амброус выступили с сенсационным сообщением «Рентгенология проникает в мозг». С этого момента начинается бурное развитие рентгеновской КТ. Следуя за огром- ным спросом, ведущие фирмы по производству медицинской техники на- чали выпускать первые компьютерные томографы уже в 1973г. Развитие технологии шло так быстро, что к концу 1979г. существовало уже 4 поколе- ния компьютерных томографов. Исследование головного мозга на этих ап- паратах уже занимало не 9 ч, а несколько минут. В 1979 г. математику Алан) ак ормаку и инженеру Годфри Хаунсфилду за разработку метода рентге- вобласти мепнЮТеРН?ЙТ™ОграФии была присуждена Нобелевская премия о ласти медицины (рис. 4.1) ™ раты сканировать одну область тела вг<- ньютерных томогп-иЬУНД азрешающая способность современных к0'1 зиласХче3.г г±В уВеличилась в несколько раз, значительно сн-' РУ ка на пациента, появилась возможность выполни Принт шины пос. коэффипи объект. При ре; объекта кс Излучени форм и ров ране монг В ходе дуемый о( мять KOM1 эффипиег элемента! По эти грам мам ния объег Таким ния осно го излуче этимпучг преобраз» зе изобра
ОснсвЫ И К/1ИНИЧ». ООО ~~ рентгеновской комг^ютернойтомографии 53 исч 1едования любой обчасги тела (' ронно пчевон юмо,рафии (вариант 1;°Д,ВЛСИИСМ многосрезовой и элект- ........«.. « Рис. 4.1. Изобретатели метода рентгеновской компьютерной томографии: а Алан МакКормак; б — Годфри Хаунсфилд Принцип КТ заключается в создании с помощью вычислительной ма- шины послойных изображений исследуемого объекта на основе измерения коэффициентов линейного ослабления излучения, прошедшего через этот объект. При рентгеновской КТ происходит послойное поперечное сканирование объекта коллимированным (суженным) пучком рентгеновского излучения. Излучение регистрирует система специальных детекторов с последующим формированием с помощью компьютера полутонового изображения на эк- ране монитора. В ходе измерения интенсивности излучения, прошедшего сквозь иссле- дуемый объект при движении вокруг него рентгеновского излучателя, в па- мят ь компьютера поступает массив данных, по которым вычисляются ко- эффициенты ослабления излучения или значения плотности тканей во всех элементарных ячейках томографического слоя. По згим показателям на основании вычислений по специальным про- । раммам компьютер формирует изображение на экране исследуемого сече- ния объекта. Таким образом, в системах КТ получение томографического взоораже- ния основано на формировании коллимированного пучка ренггеновско- ю и мучения; сканировании (исследовании у »кого с <оя «среза ооъекта ним пучком; и тмерспип и тлучепия за объектом тетскторам» с нос кду ющим ,,,, hh<i>i)<)Bvio Форме; нычис.чиге.ньноменше- преобразованнем результатов в i » . ; ’ „ „..„-пенных данных; анализе и обработке те и тображення по совокупное i и измчи
54 ____________________ Глава4 иосгичсскои ценности и наглядностиПро " графической установки входя г 4 группы ус,. Вс„ставк<.«оЬк>тср.ю-том°>раФ „формирования и приема Кн. ройстн ода генерации- "Р«^" „таю1Цес устройство, сканирующее». Яновских лучей ‘^^Хоры и детектора., агрегат охла^деия, тройство с излучателем. колл цеиия пациента (стол-транспортер, излучателя); 2) для укладки и пер обработки результатов, изуе. световые визиры, панель упра овО_цифровые преобразователи, ком- рения и синтеза изображения информации, контрольно-диагностичес- пьютср. устройства для хране и документирования рентгеновских кий пульт); 4) для визуально'. ы, принтеры, устройства записи ин- изображений и их анализа (ф формации HacMeHHb'e"“™^ стало появление многослойной КТ Вос- приниХщёе устройство в таких аппаратах представляет собой не одну, а несколькопараллельныхлинеекдетекторов, действующих синхронно. Это позволяет в процессе одного оборота рентгеновской трубки получить не- сколько томограмм. Использование таких аппаратов позволило значитель- ноувеличитьскоростьсканирования, повысить разрешающую способность установок, снизить лучевую нагрузку на пациента. Различаюттехнологии сканирования, которые определяются характером перемещения источника излучения и объекта исследования в процессе вы- полнения КТ. Существуют две принципиально различные технологии ска- нирования: последовательная (пошаговая) и спиральная. Последовательная технология сканирования предполагает обязатель- ную остановку рентгеновской трубки после каждого цикла вращения (с.м. рис. 4.3). Это необходимо для того, чтобы установить ее в исходное положе- ние перед следующим циклом вращения и передвинуть пациента на столе- зранспортере для сканирования нового участка исследуемой области тела Достоинством последовательной технологии сканирования является по- лучение изображений высокого качества с низким уровнем электронного шума. Однако такое сканирование требует значительной затраты времени и малоприменимо для исследования области груди или живота. полнен rnfnnvk п^г°;10ГИЯ сканирования заключается в одновременном вы- излучения BOKnvrofiBHM непрерывного вращения источника рентгеновского излучения вокруг объекта и непрерывного поступательного движения стола с пациентом через окно гентри (рис 4 4) В / Движения ста тгеновскихлучей, проецируемых ня' В Случае траектория пу чка рсН- В отличие от последовательной КТ скороста ПрИНИмаетФ°рму спирал» с пациентом может меняться в зависимое? ПОСТупателвного движения стола ния. Принципиально важно, что скорое™ °Г 3аДач КОнкретного исследов^ раза, а в установках для многослойной кТемеизен11я стола может бытьв без существенного ухудшения простп. , В раз баП1>ше толщины cpe3J нопное преимущество спиральной KTdHCTBCHHOro Разрешения аппарат Ос процесса сканирования, поскольку аК'лючается в значительном ускорен"1' Пиклами вращения рентгеновской! руб?Н",>1С ‘",терва-"ы между отдельны'"' ручки отсутствуют
Основы и клиническое поимрнрнир __ —— -------------^^—ААР^^енение^ентгеновскои компьютерной томографии 55 Рис. 4.3. Соотношение движений рент- геновской трубки и стола с пациентом при последовательной технологии ска- нирования Рис. 4.4. Соотношение движении рент- геновской трубки и стола с пациентом при спиральной технологии сканирования Вычисленные коэффициенты ослабления рентгеновского излуче- ния выражаются в относительных единицах, так называемых единицах Хаунсфилда. Нижняя граница шкалы этих единиц составляет 1000 услов- ных единиц (HU), что соответствует ослаблению рентгеновского излуче- ния в воздухе. Коэффициент абсорбции воды принимают за ноль. Плот- ность (коэффициентабсорбции) жира по такой шкале составляет -100 HU, паренхиматозных органов — 20—60 HU, крови — 30—60 HU, серого ве- Рис. 4.5. Плотности некоторых веществ и тканей человека по шкале Хаунсфилда щества мозга — 30 HU (см. рис. 4.5). Яркость свечения определенной точ- ки монитора зависит от значения числа Хаунсфилда в соответствующем учас- тке исследуемого объекта. Компьютер способен различать около 4200 и более значений относительного коэффициен- та абсорбции, но одновременно воспро- извести все эти значения на мониторе невозможно. Для визуального анали- за изображения на различных участках шкалы Хаунсфилда («окно») предусмот- рены средства выбора и управления ши- риной этого окна. При изучении структуры плотных объектов (кость) ширина окна должна быть максимальной, а его центр сдвинут в сторону высоких плотностей (см. рис. 4.6). При изучении мягких тканей ширину окна уменьшают. Кро- ме того, субъективная зрительная оценка изображения может ьпьдо полнена прямой денситометрией (измерением рентгеновской плотности в любой точке или участке среза, высокая н .. лее/ гчтпичаюшиеся друг от друга по плотности, ет различать т кани, па 0,5% отличаюшиеея
56 В связи с этим считается, что информации в К1 значительно бол|(|) в обычной рентгенограмме. Цифровая форма получаемой при KTi^ 1,е*1 мании позволяет использовать ее для углубленного математически К0г0аНа. лнза изображения Рис. 4.6. Компьютерная томограмма груди на одном и том же уровне в раз- ных электронных окнах: а — легочном (центр — 600 HU. ширина 1200 HU); б — мягкотканном (центр — 50 HU, шири- на 350 HU); в — костном (центр — 350 HI), ширина 1200 HU) На КТ получают обычно поперечные («пироговские») срезы объекта. Од- нако из набора измеренных данных при достаточном числе срезов органа в соответствии с заданным алгоритмом компьютера можно произвести ре- конструкцию изображения не только в аксиальной плоскости (см. рис. 4 7 на цв. вклейке). С помощью прицельной реконструкции можно из необработанных даН ных построить отдельную область в увеличенном виде для более детального изучения. Фактор увеличения обычно составляет от 1 до 10. Такое увеличе' ние ведет к улучшению четкости изображения, особенно на границах орга* нов и тканей, где есть перепад плотности (см. рис. 4.8). Лучевая нагрузка на пациента при КТ очень локальная, так как пучох рентгеновских лучей проходит через узкий слой. В связи с этим opraH^ непосредственно не попадающие в зону томографирования практмчесМ1 не облучаются. Несмотря на высокие экспоненциальные дозы и болЫ^ число включений рентгеновской трубки при производстве срезов, пога- шенная доза оказывается невысокой. Так, например, лучевая нагрузка пР1 К Г почек равна дозе, получаемой пациентом при проведении экскреторН°И урографии.
о новь. И клиничес^оеприменениерениеновскои компьютерной томографии 5: Рис. 4.8. Компьютерные томограммы основания черепа на уровне пирамид височ- ных костей, выполненные при различных параметрах реконструкции изображения: а — большая зона интереса; стандартный фильтр реконструкции; б — увеличение части предыдущего изображения; в — прицельная реконструкция со стандартным фильтром реконструкции; г — прицельная реконструкция с фильтром реконструкции высокого разрешения (стрелками указаны линии перелома пирамиды височной кости) Методика стандартной КТ включает в себя несколько последовательных этапов. I- Изучение данных клинического обследования больного 2. Анализ результатов предшествующих лучевого, инструментального и ла- бораторного исследований. 3. Определение цели и задач КТ. 4- Под! отовка больного к проведению исследования. 5. Определение параметров сканирования с учетом характера пре [полагае- мой наголо! ии, психосоматического состояния пациента и технических во!можпостен компьютерного томографа.
6. 7. ................. 1л6п„6огка изображений. 8. Постпроцессорная обработка...Р 58_______ —------------------ больного и выполнение сканирования. Регистрация, уклад‘ льтаТов КТ на рабочей консоли с цел ХеГни» показаний для использования дополнительных методу определении „..лйпяженИИ. Архивирование по^чонныхданных, оформление техническое,^ 10. Анализ полученных результатов и сопоставление с данными других „с. следований. II Оформление протокола исследования. Необходимость проведения КТ больному обычно определяется сов.мест. но лечашим врачом и врачом-рентгенологом в процессе составления заявки для направления больного на КТ. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО При выполнении КТ большинства анатомических областей (голова, шея, позвоночник, грудь, конечности) специальной подготовки пациента не тре- буется. Исключение составляет исследование живота и таза. В данном случае необходимо контрастировать кишечник, так как без этого петли кишечника могут имитировать объемное образование или увеличенные лимфатические узлы. Особенно важно проведение перорального контрастирования при ис- следовании поджелудочной железы, органов малого таза. Для контрасти- рования всех отделов кишечника за 10—12 ч, 2 ч и 30 мин до исследования пациент выпивает маленькими глотками по стакану воды, в котором рас- творено рентгеноконтрастное вещество. Значительное количество воздуха в просвете кишечн и ка может ухудшать визуализацию других органов. В связи с этим лицам со склонностью к за- порам и метеоризму за 12—14 ч до исследования назначают очистительную клизму. Не следует назначать КТ живота и таза пациентам, которым накануне вы- полнялось рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с использованием бария сульфата. Бариевая взвесь дает выраженные артефак- ты, значительно затрудняющие интерпретацию полученных изображений. В связи с этим от проведения КТ следует воздержаться вплоть до полного вы- ведения бария сульфата из кишечника. Контроль за этим процессом возможен с помощью обзорной рентгеноскопии или рентгенографии живота. ОБЩАЯ МЕТОДИКА КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 'vn-iEvixwi w Перед началом процедуры пациенту разъясняют цели и характер' предстоящего исследования. Затем его укладывают на стол-транспорт'Р ’""“Р*™ ® большинстве случаев КТ"вводится в положении паШ,'"« воноч, ию,"^' Р" и“ЛСД0вании головного мозга,, шейного о,.тела в почни кд,голову укладывают на специальный подголовник,, нему. С целью уменьшения поясничного лордоза при „сследо»»"""
МО IMK ICH- ИС- ст- те- iae ка ие IC- и- ть :а- 'Ю ы- та 1К- й. ы- ен ре ер ia >з- •У" 4 И Основы и клиническое^применение рентгеновской компьютерной томографии 59 поясннчно-крес i нового отдела позвоночника пациенту под согнутые ко- лени подкладывают специальный валик. Руки, попадая в зону сканирования, дают выраженные артефакты и та- ким обра зом ухудшают визуализацию исследуемой анатомической области, поэтому их следует вывести за пределы сканирования. Это в первую очередь касается КТ области груди и живота. Рентгенолаборант устанавливает снеговой луч на уровень начала иссле- дуемой анатомической области. Во всех случаях сканирование начинается с выполнения томограммы (об- зорной цифровой рентгенограммы в прямой или боковой проекции). Она предназначена для определения уровня первого сре га или всей зоны ска- нирования, а также выбора угла наклона гентри. После этого производится непосредствен но скан и рова н ие. Органы грудной клетки и животас целью уменьшения артефактов от ды- хания исследуют при задержке дыхания. При сканировании других анато- мических областей задержки дыхания обычно не требуется. С целью уменьшения лучевой нагрузки на пациента исследование начи- нают с выполнения более толстых срезов (8—10мм для живота, 2—3 мм для позвоночника и т. д.). Для более детальной оценки небольших патологичес- ких образовании или анатомических структур может возникнуть необходи- мость повторного сканирования с уменьшением толшины среза. Спиральное сканирование позволяет значительно увеличить скорость исследования, что имеет большое значение при исследовании грудной клет- ки или области живота, но качество изображений при этом несколько сни- жается из-за двигательных артефактов (в результате непрерывного переме- щения стола в ходе сканирования). При исследовании головного мозга или структур основания черепа, сни- жение качества изображения недопустимо. Данные области неподвижны, поэтому их исследуют с помощью пошагового сканирования. МЕТОДИКИ КОНТРАСТНОГО УСИЛЕНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ В случае затруднений в интерпретации выявленных патологических из- менений прибегают к контрастному усилению. Оно направлено на решение нескольких задач. 1. Улучшение визуализации патологического образования. Многие мягкот- канные структуры при нативном сканировании имеют близкие плотностные показатели. Их контрастность может оказаться недостаточной для разграниче- ния отдельных мягких тканей друг от друга, например объемного образования от собственныхтканей паренхиматозного органа или сосудов оз мягкотканных структур. Это, в свою очередь, может не позволить с уверенностью высказаться о наличия или отсутствии патологического образования. Внутривенное введе- ние РКС приводит к контрастированию как нормальных, так и патологических тканей. Однако в зависимости от объема и скорости кровотока в разлнчныхтка- нях время прохождения и накопления препарата в них будет различными. Эзо приводи г к разграничению их плотностных показателен.
60 ------------ „иг1»л»рпснииальной дна г пости к и ра зличных па 2 Попытка проведения лJ возникновения, степени и тиПа голо. ических процессов на основе врем па контрастного Усмления’ паТологнчсекого очага и прилежащих сосудов. 4 ?wmhX‘ '“проетряненности патологического процесса на основа. ;„^Хчс" и» разницы » плотностных показателях пораженных и „ор. ““еншно^теметелнки контрастного усиления изображения заключаете, во внутривенном введении с помощью обь...ого или механического ш„р„. на водорастворимого РКС с последующим сканированием зоны интереса (рис 4 9) По всем основным параметрам предпочтение отдается неионным контрастным веществам. При применении неионных контрастных веществ ие нужна предварительная проба на их переносимость. Рис. 4.9. Компьютерные томограммы живота до (а) и после (б) внутривенного введения контрастного вещества. Патологическое образование (псевдоаневризма ветви верхней брыжеечной артерии) накапливает контрастное вещество, в результате чего плотность его повышается почти в два раза Пациентам с высоким риском аллергических реакций следует назначить антигистаминную премедикацию по любой схеме, которая применяется в данном медицинском учреждении (например, прием внутрь 30 мг предни- золона за 12 и 2 ч до исследования). При проведении контрастного усиления принципиально выделение со- судистой и паренхиматозной фаз распространения РКС. Первая связана с прохождением РКС через сосудистое русло и длится секунды Увеличить продолжительность этой фазы можно при болюсном введении достаточно большого количества РКС(100мл и более), т.е. при выполнении так называ- емой КТ-ангиографии. Паренхиматозная фаза отражает накопление в тка- нях и выведение контрастных препаратов. Ее продолжительностьсоставля- ет в среднем от 10 до 20 мин. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ КТ Специальные методики обычно применяются после выполнения стан- ХТ ИССЛедова,,Ия с цеЛвю Уточнения и детализации в .явленных патологических изменении Они увеличивают время пси .едовання. л'' -вук, на. рузку на пациента и амортизацию а.п.арагуры поэгезмх должны
Основы и клиниче. кое применение рентгеновской компьютерной томографии 61 выполняться строю по клиническим показаниям. Вопрос об их приме- нении решает врач-ренпенолог на основании поставленных лечашим врачом задач (инотда после совместной консультации). 1. Внутривенное введение 40—60мл РКСс помощью обычного шприца. Ска- нирование проводится после завершения инъекции. Медицинский персо- нал должен выйти из процедурной. Преимущества этой методики: — состояние пациента вовремя процедуры и введение препарата конт- ролируются медсестрой: — процедура относительно простая, нс занимает много времени, не тре- бует больших материальных затрат. Недостатки внутривенного введения: — невозможность оценки быстротекущих процессов; — потеря информации о первых минутах накопления РКС в области па- тологического процесса; — невозможность всегда достичь достаточного контрастирования сосу- дистых структур. Этот способ введения РКС рекомендуется использовать при необходи- мости оценки паренхиматозной фазы усиления. 2. Болюсное введение РКС. С внедрением в клиническую практику тех- нологии спиральной компьютерной томографии данный метод находит все большее распространение. С помощью автоматического инъектора быст- ро вводят (скорость в среднем — 3 мл/с) относительно большой объем РКС (около 100 мл). Фаза максимального контрастирования артерий называется артериальной, вен — венозной, паренхимы органов — паренхиматозной. Обычно контрастное усиление мягких тканей специфично в первые 2 мин и достигает равновесия в среднем через 5 мин. В некоторых случаях может быть полезным выполнение отсроченной фазы сканирования. В каждом конкретном случае необходимость выполнения определенной фазы определяет рентгенологом с учетом постав- ленных перед ним задач. Спиральная компьютерная томография артериальной системы с болюсным введением РКС носит название спиральной компьютер- но-томографической ангиографии (см. рис. 4.10 на цв. вклейке). Преимущества болюсного введения РКС: — возможность оценки быстротекущих процессов: — проведение исследования в сосудистую (артериальную и венозную) и паренхиматозную фазы. Недостатки болюсного контрастирования: — невозможность выполнения при очень тонких, плохо доступных и рез- ко измененных (склерозированных) венах; — вероятность более выраженной реакции на введение РКС в связи с большим его количеством и высокой скоростью сканирования, — относительная сложность методики. 3, Динамическая КТ является разновидностью контрастных методик и заключаемся в получении серии томограмм на том или ином анатоми- ческом уровне. Томограммы выполняют через определенные интервалы времени после введения РКС. Методика позволяет объективно оценить
1>к( в н II»> I*’1 M,utK<’M ’ ' ‘ " И ’’ Me , и чспень накоп ления КОЙ К Г являйся iiept} .rtQ, ж мы к.н их Рязнони 111лн.к> О|1Я |оМОграмм нес туемой области нлй КТ <К I нерфчия). При лом р t выСокоН скоростью ,> , - ' — выполняемся малематческая ршмме.бо носа» I КС В о -ие изображений. картирован ,,.,1н..кзи.>..1ерп1.и1<»ражет > „п^ ро^ * и“- по перф> ши > пани ор ' _ к „ обычная рентгеновская 4. КТ-фисгг «граф»» вы^"^Храсг ное вешеетво меньшей ков фиск о| рафия. нот ппапобно изучить свншевои ход, опредг нентранин. Методика позволяет подробно илу н At ппь татеки и точно локализовать их в пространстве. 5. КГ-холаш и<и рафия проводится с использованием пероральных и внхлривенпых РКС. выделение которых происходит с желчью (били- BIICI, билигност) Мелодика позволяет подробно оценить внутренние и наружные желчные протоки, определить конкременты в желчном пузы- ре и протоках (рис. 4.12). 6. КТ-миелография н КТ-цистеришрафия — методики, позволяющие контрастировать цистерны исубарахнои 1а тьные прос ране ва iotobhoto и спинною мозта путем введения РКС в субарахноидальное пространство пос ie спинномозговой пункции Они позволяют оценить состояние и про- ходимость шкворных ну 1СИ (рис. 4 13) Рис .4.12. Комт н.ю 1 ерно- юмот рафическая хол. ««г йог рафия Изображение в проекции макс имальных интенсивностей в аксиаль- ноиптх мт>| ги на уронит- ворот печени Рис. 4.13. Компьютерно-томографическая цистерт о рафия — многоплоскостная реконс- трукция во фронтальной плоскости в области клиновидной пазухи. При реконструкции изоб- ражений применен фильтр высокого разре шения. В субарахноидальном пространстве визуализирует ся повышение плотное.™ спим но мозт свой жидкости за счет н.1пичия в нт** конт устного вещества и истечение е* б р лиг । и основной пазухи 7 М-Ю1иню1|н«фмяпс11<.л1.|уе1ся т тя тиат пос > икн 1||11Срп1кч |Ов. 1б6|Ю » ' '^нных и тн.качст 1ВСИПЫХ опххотсн 1о.ц |пн KlultK„ Мсим„к.» К тюч-ь .. и 1ижлпнр.1нани.1 об ьилн живом и итнкнми ере ими п<к н и. и ЮН Ч.П1Ы1 ира.пк.п.пж ,аюм мело пткх (юн-”'’*
основ. и ^пиничАское применение рентгеновской компьютерной томографии_63 обы то переносят легче, чем ирригоскопию и колоноскопию. Нечасто ис- по 1ыуют как скрининговый метод при отборе пациентов для проведения тн юекопии (см. рис. 4.14 на цВ. вклейке). 8. КГ коронаро! рафия дает возможность получить изображение коронарных артерии пу гем синхронизации сканирования с электрокардиографией Эта ме- тодика отличается малой инвазивноегью (см. рис. 4.15 на цв. вклейке). 9. артрография используется для оценки внутрисуставных мягкот- канных структур (суставной хрящ, внутрисуставные связки, мениски, сус- тавные губы), которые при нативной КТ визуализируются нечетко. 10. Высокоразрешающая КТ имеет важное значение в диагностике многих заболеваний легких. Заключается в прицельном сканировании измененного участка легочной ткани тонким пучком излучения «тонкими срезами» (1 — 2 мм) с максимальным увеличением зоны интереса. Полученные томограм- мы восстанавливаются с использованием алгоритма высокого разрешения. Эта методика предназначена для искусственного повышения контрастнос- ти изображения и увеличения пространственной разрешающей способнос- ти аппарата. Такой способ сканирования также нашел широкое применение при исследовании структур пирамиды височной кости. 11. Количественная КТ легких. В дополнение к стандартному исследова- нию груди на вдохе производится исследование легких на выдохе. Методи- ка служит для оценки состояния легочной ткани при ряде патологических процессов (например, при эмфиземе, обструктивных заболеваниях легких) (см. рис. 4.16 на цв. вклейке). 12. Количественная КТ костной ткани позволяет измерить минеральную кост- ную плотность губчатой и компактной костной ткани. Ее используют для коли- чественной оценки выраженности остеопороза (см. рис. 4.17 на цв вклейке). ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КТ 2. 3. 4. Голова Аномалии и пороки развития головного мозга. Травма головы: — диагностика переломов костей мозгового и лицевого отделов черепа. — диагностика внутричерепных кровоизлиянии; — диагностика внутриглазных кровоизлияний, — диагностика инородных тел головы. Опухоли головного мозга: - диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей; — оценка радикальности удаления опухолей, - контроль эффективности химиотерапии и лучевой терапии опухолей. Заболевания сосудов наруше„„й мозгового кровообра- — диагностика острых и хронических нарушен" тения и их последствий; диагностика сосудистых мальформации артериовенозные мальформации, артериосинусные соустья и др.).
64________________________________________________________ . ...х м окклюзируюших заболеваний cor-,,- диагностика стенозирующих и окклюзиру С(МдОв головного мозга и -ней (стенозы, тромбозы и др.). 5. Заболевания ЛОР-органов и глазниц. — диагностика воспалительных заболевал , — диагностика опухолей. 6. Заболевания височной кости. — диагностика острых и хронических отитов. - диагностика и дифференциальная диагностика опухолей и неопуХо. левых заболеваний. 7. Заболевания слюнных желез: — диагностика слюннокаменной болезни, — диагностика опухолевых заболеваний, — диагностика воспалительных заболеваний. 8. В послеоперационном периоде: — оценка состояния головного мозга после удаления опухолей, внутри- черепных гематом, сосудистых мальформаций, — диагностика продолженного роста опухолей. Шея 1. Исследование сонных и позвоночных артерий, яремных вен: — диагностика вариантов строения и аномалий развития; — выявление стенозов или окклюзий сосудов; — механическая травма (повреждения сосудов, гематомы). 2. Исследование щитовидной железы: — диагностика опухолей и кист. 3. Исследование лимфатических узлов: — подозрение на их метастатическое поражение при выявленной злока- чественной опухоли любого органа; дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачествен- ной лимфаденопатии. 4. Исследование гортани и глотки: — диагностика опухолей; — диагностика воспалительных заболеваний; — выявление инородных тел. 5. Неорганные новообразования шеи (опухоли, кисты) Грудь I. Травма груди: - диагностика повреждений костного каркаса груди- - диагностика повреждений легких и органов средостения’ - выявление жидкости, воздуха или крови в плевральной полос ги (пнев- мо- и гемоторакс). 2. Опухоли легких и средостения: - диагностика доброкачественных „ злокачественных опухолей: определение стадии злокачественных опухолей- опенка состояния Регионарных лимфатических узлов-
Основы и клиническое поимрнрммл — Рентгеновской компьютерной томографии 65 гизских у?™'ЬНаЯ Лиа' НОстика метастатическо1 о поражения лимфа- ‘ кхких узлов И воспалительных процессов 3. Туберкулез: лил ностка различных форм туберкулеза; оценка состояния внутригрудных лимфатических узлов; - дифференциальная диагностика с другими заболеваниями; оценка эффективности лечения. 4. Пневмонии: диагностика осложненных и атипичных форм пневмоний; кон 1 роль эффективности проводимого лечения. 5. Заболевания грудины и ребер: — диагностика опухолей; диагностика воспалительных процессов (остеомиелит, перихондрит). 6. Заболевания плевры: — диагностика опухолей; — диагностика плевритов и эмпиемы плевры. 7. Исследование сердца и сосудов груди: — оценка состояния шунтов и стентов венечных артерий после оператив- ных вмешательств; — диагностика приобретенных и врожденных пороков сердца; — диагностика повреждений сердца при травме груди; — диагностика различных форм перикардитов; — количественное определение кальция в атеросклеротических бляшках коронарных артерий для прогнозирования риска развития осложне- ний ИБС; — ориентировочная оценка состояния венечных артерий; — диагностика опухолей сердца; — диагностика сосудистых мальформаций (артериальные аневризмы и артериовенозные мальформации); — диагностика стенозирующих и окклюзируюших заболеваний сосудов груди (стенозы, тромбозы и др.). 8. Диагностика патологических изменений в легких и средостении при не- соответствии изменений на рентгенограммах и клинических признаков заболевания (кровохарканье, быстро прогрессирующая одышка, хрони- ческий кашель с большим количеством гнойной мокроты, атипичные клетки или микобактерии туберкулеза в мокроте). 9. Оценка эффективности консервативного, оперативного и комбиниро- ванного лечения опухолевых и неопухолевых заболевании. 2. Живот и таз Травма живота и таза: — выявление инородных тел; - диагностика повреждений паренхиматозных и полых «Р* - диа. пос-гика костных повреждений газа и внутрип зовых гематом. Исследование паренхиматозных органов пишеварптсльнои системы (пе чепь, поджелудочная железа):
Гл ва4 66 - диагностика опухолевых заболевании^ опухолей; - оценка стадирования злока ачественных опухолях любой лоКа - диагностика метастазов при лизации; заболеваний (кисты, паразитарные забоЛе - диагностика неопухолевых заоол ле- вания). и желчных протоков: 3. Исследование желчного пуз р ря и желчных протоков; Z д“™“™ка Хек“*нной болезни с оценкой состояния проток», _ морфологических изменен», при остром и хроническом холецистите. -“Л„^„ИииТяьнаяалиагностика злокачественных и доброкачествен - оценка местной распространенности злокачественных опухолей. Исследование кишечника: - дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен- ных опухолей; — оценка распространенности злокачественных опухолей, — диагностика неопухолевых заболеваний (болезнь Крона и др.). Исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря: — диагностика травматических повреждений мочевых органов; — диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний с оценкой мор- фологических изменений; — оценка распространенности злокачественных опухолей; — диагностика мочекаменной болезни с оценкой экскреторной функции почек; — денситометрический анализ конкрементов; дифференциальная диагностика почечной колики с другими острыми заболеваний органа живота; — установление причин гематурии, анурии. Исследование лимфатических узлов: выявление их метастатического поражения при злокачественных опухолях; - выявление поражения при неопухолевых заболеваниях’ - диагностика лимфом. Исследование брюшной аорты и ее ветвей’ — диагностика аневризм; - выявление стенозов и окклюзии. 4. 5. 6. 7. 8. Позвоночник 2- Травма позвоноч°никТиТп^^^ И спинног° мозга. Диагностика различных num» ночника; переломов и переломовывихов позво - оценка компрессии дурального мешка. ®сн в Икл 3- Опухол — диаг турт — диаг 4- Дегене — ДИЭ1 лож 5. Воспа. фичес 6. Изме^ порол 7. Планг чения Конеч 1. Перез 2. Диап 3. Диап 4. Выяв при н ние в ностг
О< новы и клиническое применение рентгеновской компьютерной томографии 67 3 Опухоли позвоночника и спинного мозга: — диагностика первичных и метастатических опухолей костных струк- тур позвоночника; — диагностика экстрамедуллярных опухолей спинного мозга. 4. Дегенеративно-дистрофические изменения: — диагностика спондилеза, спондилоартроза и остеохондроза и их ос- ложнений (грыжи дисков, стеноз позвоночного канала). 5. Воспалительные заболевания позвоночника (специфические и неспеци- фические спондилиты). 6. Измерение минеральной костной плотности при системном остео- порозе. 7. Планирование и оценка результатов оперативного и консервативного ле- чения заболеваний и травм позвоночника и спинного мозга. Конечности 1. Переломы костей. 2. Диагностика воспалительных заболеваний костей и суставов. 3. Диагностика опухолей костей и мягких тканей конечностей. 4. Выявление патологических изменений в суставах и окружающих тканях при наличии кл и нических признаков заболевания (артралгии, ограниче- ние подвижности сустава, нарушение опорной функции нижней конеч- ности).
Глава 5 Основы и клиническое применение магнитно-резонансной томографии (МРТ) —один из самых молодых ме- Магиитио-резонанснаято феномене ялерио-маг гнитно- тояоалучевойдиагностмки.М®топосиован Ф Purcell показа.,,,. ГОпезонанса который известен с I >чо1 •, что некоторые ядра, „аходяшиеся в магнитном поле, индуцируют элемфо- магнитный сигнал под воздействием радиочастотных импульсов. В 1952г. за открытие магнитного резонанса им была вручена Нобелевская премия. В 2003 г Нобелевская премия по медицине была присуждена британс- кому ученому Питеру Мэнсфилду (Sir Peter Mansfield) и его американско- му коллеге Полу Лотербуру (Paul Lauterbur) за исследования в области МРТ. В начале 1970-х гг. Пол Лотербур открыл возможность получать двухмерное изображение благодаря созданию градиента в магнитном поле. Анализируя характеристики испускаемых радиоволн, он определил их происхождение. Это позволило создавать двухмерн ые изображения, которые нельзя полу- чить другими методами. Доктор Мэнсфилд развил исследования Лотербура, установив, каким обра- зом можно анализировать сигналы, которые подает в магнитном поле челове- ческий организм. Он создал математический аппарат, позволяющий в кратчай- ший срок преобразовывать эти сигналы в двухмерное изображение. Споров по поводу приоритета открытия М РТ было много. Американский физик Рэймонд Дамадьян (Raymond Damadian) объявил себя настоящим изобретателем М РТ и создателем первого томографа Вместес тем принципы построения магнитно-резонансных изображений человеческого тела задолго до Рэймонда Дамадьяна разработал Владислав Иванов. Исследования, которые вто время казались сугубо теоретическч- Г8о7гг3хТвГка)ЛеТНаШЛИ ШИР°КОе практическое применение в клинике Для получения МР сигнала и последующего изображения используют постоянное гомогенное магнитное поле и ппп Р хпый Изменяет магнитное поле. Радиочастотный сигнал. которЫ» Основные компоненты любого МР-томогржЬа- —- магнит, который создает hup»,...... 1 а. тором матитнои индукции В • „ системе (Г"06 Mi'r"|,тное 1101С С От- винти индукции является 1Тл(Тескю/ СИ СД||,11,ЦС» измерения *• Земли составляет примерно 5х К) Тю п™ сра,Жсиия ~ магнитное110 лним из основных гребтыи11
Основы и клиническое применение магнитно резонансной томографии предъявляемых к магhmthokv тоние/14 низному полю, является его однородность в иент- 1_’\. 1 1И1 II I Л 5 I ралпентные ка тушки, которые создают слабое магнитное поле в трех на- >,явлениях в центре магнита, и „„виляют выбран..Ллаегь „сследовиХ радиочастотные катушки, которые используются для создания элект- рома> питого воз уждеппя прозонов в теле пациента (передающие катуш- ки) И для регистрации ответа сгенерированною возбуждения (приемные катушки). Иногда приемные и передающая катушки совмещены в одну при исследовании различных частей тела, например головы. При выполнении МРТ: исследуемый объект помещается в сильное магнитное поле; подается радиочастотный импульс, после которого происходит изме- нение внутренней намагниченности с постепенным его возвращением к ис- ходному уровню. Эти изменения намагниченности многократно считываются для каждой точки исследуемого объекта. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МРТ Организм человека примерно на 4/5 состоит из воды, около 90% вещества составляет водород — 'Н. Атом водорода является простейшей структурой. В центре есть положительно заряженная частица — протон, а на перифе- рии — значительно меньшая по массе: электрон. Постоянно вращается вокруг ядра (протона) только электрон, но одно- временно с этим происходит вращение протона. Он вращается примерно как волчок вокруг собственной оси, и одновременно его ось вращения описыва- ет окружность, так что получается конус (см. рис. 5.1, а, б). Частота вращения протона (прецессия) очень высока — примерно 40 МГц т.е. за 1 с. он делает — около 40 млн оборотов. Частота вращения прямо про- порциональна напряженности магнитного поля и называется частотой Лар- мора. Движение заряженной частицы формирует магнитное поле, вектор которого совпадает с направлением конуса вращения. Таким образом, каж- дый протон можно представить в виде маленького магнита (спина), кото- рый имеет свое собственное магнитное поле и полюсы северный и юж- ный (рис. 5.1). Протоны имеют самый высокий магнитный момент и, как отмечалось выше, самую большую концентрацию в организме. Внесильного магнитно- го поля эти маленькие магниты (спины) ориентированы хаотично. Попадая под действие сильного магнитного поля, которое составляет основу магнит но-резонаысной томографической установки, они выстраиваются вдоль ос- новного магнитного вектора Во. Возникающая при этом продольная намаг пиченпость спинов будет максимальной (см. рис. 5.2). После эз-ого подается мощный радиочастотный импульс определенной (резонансной) часзоты, близкой к частоте Лармора. Он заставляет все прото ны перестраиваться перпендикулярно (90) основному магии гному вектору В(1 и совершать синхронное вращение, вызывая собственно ядерны резонанс.
70 ____—-------------* ~ Г/|ова j Пр»ыольная мама! ниченностьстанови гея равной но возникаетriolle речная мама! ниченмость. так как все спины напра < я ^,,ендикУлярН() основному магнитному вектору Во (см. рис. . )• Основы И клини за которое bci ния, называй Рис. 5.1. Принцип ядерного магнитного резонанса: а— протоны вращаются (прецессируют) вокруг собственной оси с частотой примерно 40 млн оборотов в секунду; б — вращение происходит вокруг оси по типу «волчка», в — движение заряженной частицы вызывает формирование магнитного поля, который можно представить в виде вектора Под влиянием основного магни гного вектора Во спины постепенно воз- вращаются к исходному состоянию. Это процесс называется релаксацией Поперечная намагниченность уменьшается, а продольная увеличивается (см. рис. 5.2). Скорость этих процессов зависит от наличия химических связей; на- личия или отсутствия кристаллической решетки; возможности свободной отдачи энергии с переходом электрона с более высокого на более низкий энергетический уровень (для воды это макромолекулы в окружении); неод- нородности магнитного поля. Время, за которое величина основного вектора намагниченности вернет- ся к 63% первоначального значения, называют временем Tl-релаксаиии.или спин-решетчатой релаксацией. После подачи радиочастотного импульса Пг₽ „ Ровно (в одной фазе). Затем из-за небольшой ПР°ТОНЫ ВРДШ‘1ЮТСЯ С,,Н' ноля спины, вращаясь с разной частотой о неоднородности магнитной, щаться в разных фазах. Другая часто™ пр 1астотои -Лармора), начинают вРа' или иной протон к конкретному Mecrv « ЗОИанса оозволяет «привязать» тот Время релаксации Г2 наступ ае I‘‘ “ССЛСДУем°м объекте. фашроики прогонов, которая nnom-v. ’1ОЛи,игельно в момент начала Ma« пи того поля и наличия локал! нму?*-' ” * **’ ,,е,омогенносги внешнев’ мых 1кансй,т.е. koi да спины начинаю! ,,И,НЬ1Х нолей вну грн исс Ю»1 ‘ ,,ра’“;"ься В разных Фазах Вр< м>’’ а — объект вектора Во лены перпе начальном! сация; г — от центра ма Эти из’ точки исс нала, хар; лучаем Т жения. В МРТ нациях. Э ОНИ ПОЗВ' тур и при Т1-ВЗЕ HaTl- Т2-ВЗЕ Т2-ВР к бол ЫН' становят установл Кроме тс если нме В бион реННИС ".
71 Основы ^клиническое применение магнитно-резонансной томографии за которое векгор намагниченности уменьшится до 37% первичного значе- ния, называют временем Г2-релаксации, или спин-спиновой релаксацией. Рис. 5.2. Этапы МР-исследования: а— объект помещается в сильное магнитное поле. Все векторы направлены вдоль аектора Во; б — подается радиочастотный резонансный 90" сигнал. Спины направ- лены перпендикулярно вектору Во; в — после этого происходит возврат к перво- начальному состоянию (возрастает продольная намагниченность)— Т1 релак- сация; г— из-за негомогенности магнитного поля в зависимости от удаленности от центра магнита спины начинают вращаться с разной частотой — происходит расфазировка Эти изменения намагниченности считываются многократно для каждой точки исследуемого объекта и в зависимости от начала измерения МР-сиг- нала, характерного для разных импульсных последовательностей, мы по- лучаем Т2-взвешенные, Т1-взвешенные или протон-взвешенные изобра- жения. В МРТ радиочастотные импульсы могут подаваться в различных комби- нациях. Эти комбинации называются импульсными последовательностями. Они позволяют добиваться различной контрастности мягкотканных струк- тур и применять специальные методики исследования. Т1-взвешенные изображения (Т1-ВИ) На Т1-ВИ хорошо определяются анатомические структуры. Т2-взвешенные изображения (Т2-ВИ) Т2-ВИ имеют ряд преимуществ перед Т1-ВИ. Их чувствительность к большому количеству патологических изменений выше. Иногда становятся видимыми патологические изменения, которые не могут быть установлены при использовании Т1-взвешенных последовательностей. Кроме того, визуализация патологических изменений более надежная, если имеется возможность сравнения контраста на Т1- и Т2-ВИ. В биологических жидкостях, содержащих разные по размеру молекулы, внут- ренние магнитные поля значимо различаются. Эти различия приводят к тому.
72 -—Г^аваз быстрсе, время Т2 короткое, и на Т2-вц что расфазировка спинов наступа всс’гДа выглядит ярко-белой. fa спинномозговая жидкость напр ринтенсивиый MP-сигнал, так как ровая ткань на Т1- и Т2-ВИ дает н. и Т2. характеризуется коротким принципы магнитно-резонансной то Более подробно основные Фи^™^ язык учебнике под редакцией Характер полу аемого сигнала зависит от множества параметров: числа протонов на единицу плотности (протонная плотность), времени Т1 (спин- решетчатой релаксации); времени Т2 (спин-спиновои релаксации); диффу. зии в исследуемых тканях; наличия тока жидкости (например, кровотока); химического состава; применяемой импульсной последовательности; тем- пературы объекта; силы химической связи. Получаемый сигнал отражается в относительных единицах серой шкалы. По сравнению с рентгеновской плотностью (единицы Хаунсфилда НU), которая отражает степень поглощения рентгеновского излучения тканями организма и является сопоставимым показателем, интенсивность МР-сиг- нала — величина непостоянная, так как зависит от перечисленных выше факторов. В связи с этим абсолютные величины интенсивности МР-сигна- лане сравнивают. Интенсивность MP-сигнала служит лишь относительной оценкой для получения контраста между тканями организма. Важным показателем в МРТ является соотношение сигнал/шум. Это со- отношение показывает, насколько интенсивность MP-сигнала превышает уровень шума, неизбежный при любых измерениях. Чем это соотношение выше, тем лучше изображение. Одним из главных преимуществ МРТ является возможность создания мак- симального контраста между зоной интереса, например опухолью, и окружаю- щими здоровыми тканями. Применяя разные импульсные последовательнос- ти, можно добиться большей или меньшей контрастности изображения. Таким образом, для разных патологических состояний можно подобрать та- кую импульсную последовательность, где контраст будет максимальным. В зависимости от напряженности магнитного поля различают несколь- ко типов томографов: — до 0,1 Тл — сверхнизкопольный томограф; — от 0,1 до 0,5 Тл — низкопольный; — от 0,5 до 1 Тл — среднепольный; — от 1 до 2 Тл — высокопольный; — более 2 Тл — сверхвысокопольный раменам по°А <Federa' F00d a"d Dr“® Adm™s<™ion - Федеральным У' ценностью магнитного поля до 1Тп ». Р ке м Р-томографы с напр» Работы „а добровольцах на 7 Тл МР-томогр^фах™’ Пр°в°ЛЯТСЯ еЛ"Н" - нсполь,умт: -Риалов. Ихосповным
73 Основы и клиническое поимрнпиш,_ ----------------— --МРН-^^£-!^£Е.нитно-резонансной томографии десятков тонн при небольшой ...... , ШОи силс индукции — до 0,3 Тл Отсутствие ГРОМОЗДКОЙ системы ОХЛажпетчо г- oi. viuyiciBMC ждсния и потребления электричества чпя <hnn мирования магнитною поля явия™™ L™ Р гесгва для фор- , являю,сялосгоинствамитакихмагнитов- ЭЛСК I pOMclI НИТЫ, ИЛИ ПРШгтипиип ' Резистивные магниты, представляющие собой соленоид. ПО которому ripOnvCKaim г'м пt иI г г ” 1 у 1 ||ускаю1 сильный электрический ток. Они тре- буют мощной системы охлаждения, потребляю, много электроэнергии но при этом можно добиться большой однородности поля; диапазон маг’ нитного поля таких магнитов составляет от 0,3 до 0,7 Тл. Сочетания резистивного и постоянного магнита даю. так называемые гибридные магниты, в которых получаются более сильные, чем в постоян- ных магнитах, поля. Они дешевле сверхпроводящих, но уступают им по ве- личине поля. Наиболее распространены сверхпроводящие магниты, которые явля- ются резистивными, но используют явление сверхпроводимости. При температурах, близких к абсолютному нулю (—273 °C, или °К), происходит резкое падение сопротивления, и, следовательно, можно использовать ог- ромные значения силы тока для генерации магнитного поля. Основным недостатком таких магнитов являются громоздкие, дорогостоящие мно- гоступенчатые системы охлаждения с применением сжиженных инерт- ных газов (Не, N). MP-система со сверхпроводящим магнитом включает следующие ком- поненты: — сверхпроводящий электромагнит с многоконтурной системой охлаж- дения, снаружи окруженной активным сверхпроводящим экраном для ми- нимизации воздействия магнитного поля рассеяния; хладагентом является жидкий гелий; — стол для пациента, перемещаемый в отверстие магнита; — MP-катушки для визуализации различных органов и систем, которые могут быть передающими, приемными и приемно-передающими; — шкафы с электронной аппаратурой, система охлаждения, градиенты; — компьютерную систему для управления, получения и хранения изоб- ражений, которая обеспечивает также интерфейс между компьютерной сис- темой и пользователем; — консоли управления; — блок аварийной сигнализации; — переговорное устройство; — систему видеонаблюдения за пациентом (рис. 5.3). КОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА Для лучшего выявления патологических изменений (прежде всего опу- холей) сигнал можно усилить путем внутривенного введения парамагнит- ного контрастного вещества, что будет проявляться усилением М Р-сигнала огопухоли, например в зоне нарушения гематоэнцефалического арьера. Контрастные вещества, используемые в МРТ, изменяют продолжитель- ность Г1- и Т2-релаксации.
Наиболее часто в клинической практике применяют хелатные еоедИ1. ния редкоземельного металла гадолиния гадовист, магневист, омнис^ Несколько неспаренных электронов и возможность свободной отдачи эне^ гии с переходом электрона с более высокого на более низкий энергетик ---^^осхлпаюг значительно снижать Т1-и Т2-релаксацию. ес' Рис. 5.3. Внешний вид высокопольного магнитно-резонансного томографа 1) тоннель магнита; 2) стол пациента, который перемещается в тоннель (центр) магнита 3) пульт управления столом, с системой центровки и позиционирования области иссле- дования; 4) встроенные в стол радиочастотные катушки для исследования позвоночника; 5) основные радиочастотные катушки для исследования головного мозга; 6) наушники для связи с пациентом В некоторых нормальных структурах физиологическое распределение лостиН„СНИИ ГаД0ЛИНИ" обычно * Усилению сигнала в Т1-ВИ. В по- тоэ^еЛаТч '1Ы"е™,0ТСЯ только « структуры, которые не имеют гема- суяистое еп„™н Г° pь':pa напримсР гипофиз, шишковидное тело, со- нервов Ус„„Р„ *МудаЧКОВ 40113 “ определенные участки черепные нервов. Усиления не происходит в оста nRurrv,. г системы, в спинномозговой жидкостьГ “Z-^центральной нерв И В глазницах, за исключением сосудистой oZo4khХ ВНУТРеН"е ’ Особенно интенсивно контрастируются соепии глаз- гическиеочагис повышенной проницаемостью ГР 1 гадолиния ера. опухоли, участки воспаления и повреждений “атоЭнцеФа^'1'еского°^ Контрастные вещества на основе гадопЛ белого вещества (рис. >-», лаксацию, при выполнении МР-ангиографии v °Казь1Вая влияние на TI-P кихартерий и вен, атакжеучастковстурбуленЛУЧШаЮГВИЗуаЛ‘На1и|ЮМЬ ЛР^улснтным током.
Рис. 5.4. Опухоль головного мозга. Контрастное вещество накапливается в опухолевой ткани вследствие нарушения гематоэнцефалического барьера. На постконтрастных Т1 -ВИ опухольхарактеризуется выраженным гиперинтенсивным MP-сигналом (б) по сравнению с преконтрастным изображением (а) МЕТОДИКИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ТОМОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Стандартные методики Стандартными методиками МРТявляются получение Т1-, Т2- и протон- взвешенных изображений (срезов) в различных плоскостях, дающих диа- гностическую информацию о характере, локализации и распространеннос- ти патологического процесса. Помимо этого, используют специальные методики: контрастное усиле- ние (в том числе динамическое контрастное усиление), МР-ангиографию, MP-миелографию, МР-холангиопанкреатикографию, MP-урографию), жи- роподавление, спектроскопию, функциональную МРТ. MP-диффузию, М Р-пер- фузию, кинематическое исследование суставов. Программное обеспечение MP-томографа позволяет выполнять ангиог- рафию как с введением контрастного вещества, так и без него. В бесконтраст- ной ангиографии выделяют две основные методики: время-пролетную (ToF or time-of-flight) и фазоконтрастную (PC or phase contrast) ангиографию. Ме- тодики основаны на одном физическом принципе, но способ реконструкции изображения и возможности визуализации различаются. Обе методики поз- воляют получить как двухмерное (2D), так и трехмерное (3D) изображение. Получение ангиографического изображения основано на селективном возбуждении (насыщении) радиочастотным импульсом тонкого среза ис- следуемой области. Затем происходитсчитывание суммарного магнитно- го спина, который увеличивается в сосуде из-за того, что происходит вы- геснение током крови «насыщенных» спинов «ненасыщенными», которые имеют полновесную намагниченность и дают более интенсивный сигнал по сравнению с окружающими тканями (см. рис. 5.5).
РЧ-сигнал ПОЛОСА НАСЫЩЕНИЯ Интенсивность сигнала буЛе1 гем выше, чем выше напряжен, ность магнитного поля. скор0сТь тока крови, если радиочастотны^ импульс будет перпендикуляр исследуемому сосуду. Интенсив- ность сигнала снижается в местах турбулентного движения крови (ме- шотчатые аневризмы, область пос- ле стеноза) и в сосудах с небольшой скоростью кровотока. Эти недо- статки устраняются в фазоконт- растной и трехмерной время-про- летной ангиографии (3D ToF), где пространственная ориентация ко- дируется не величиной, а фазой спинов. Для визуализации мел- ких артерий и вен целесообразнее применить фазоконтрастную либо трехмерную время-пролетную ан- гиографию (3D ToF). Использова- ние фазоконтрастной методики Рис. 5.5. Общая схема бесконтрастной маг- нитно-резонансной ангиографии. Получение изображения основано на селек тивном возбуждении (насыщении) радио- частотным импульсом тонкого среза иссле- дуемой области (темная полоса). В сосуде происходит вымещение током крови «насы- щенных» спинов «ненасыщенными», которые имеют полновесную намагниченность и дают интенсивный MP-сигнал по сравнению с ок- ружающими тканями позволяет визуализировать кровоток в пределах заданных скоростей и ви- деть медленный кровоток, например, в венозной системе. Для контрастной MP-ангиографии внутривенно вводят парамагнитные контрастные вещества, улучшающие визуализацию мелких артерий и вен. а также участков с турбулентным током, автоматическим инъектором для М Р-томографов. Специальные методики MP-холангиография, миелография, урография — группа методик, объеди- ненных общим принципом визуализации только жидкости (гидрография). MP-сигнал от воды выглядит гиперинтенсивным на фоне низкого сигнала от окружающих тканей. Применение МР-миелографии с ЭКГ-совмешени- ем помогает оценить ток спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве. “ ° р И "НТеРКа ПО“е “’’"'’'энного введения пре»- ,Те „/ еСТПеННЫКОПу’‘<,ля’‘пРо““°Д>'т более быстры,Чзахвати бые- 3рое вымывание по сравнению с окружающими тканями Me годика жироподавления п пимен ялтг-а п ТИКИ жиросодержащих тканей, опухолей По ДИфференц,'альн0» д,,аГН01;' кость и жир выглядят яркими. В ре?ул, PH? ^пол звании Т2-ВИ пульса, свойственного жировой ткани птиехПсе',ек,ив,,ОГ° “ , °' "Ри сравнении с изображениями ж J^°лнГп^авление МР-ешт^ '•о высказаться о докализайми, например лиУкаГ0'11’1^1'"11” МОЖ1,оу1’ерС”
Основы и к линичвоод применение .. - магнитно-резонансной томографии ~п NI 1КЧИ1ИП пит Ра зли н.ых метаболитов (холин, креатинин, опиозид, мутамат, лакгат, таурин, g-аминобутират а .аннн, ци.рат, адено шнгрифоефагаза, креатинфосфат, фосфомоноэфир’ фосфоди эфир неорганический фосфат-Pi, 2,3-фосфоглинераг) выявлять изменения на биохимическом уровне, до того как возникли изменения, ви- димые на традиционных Т|- и Т2-ВИ. При МРТ возможно выполнение функциональной томографии юловно- го мозга на основе методики BOLD (Blood Oxygen Level Dependent - зави- сящей or уровня кислорода в крови). Выявляются участки, где происходит усиление кровотока и, соответственно притока, кислорода в корусогласно топике раздражаемого анализатора или моторной зоны. Для выявления изменений головного мозга в острейшем периоде ишеми- ческого инсульта выполняется диффузионная и перфузионная МРТ. Под диффузией понимают движение свободных молекул воды, которое снижается в ишемизированнои ткани мозга. Методика MP-диффузии поз- воляет выявлять участки понижения так называемого измеряемого коэф- фициента диффузии (ИКД) в зонах ишемического повреждения головного мозга, когда изменения при обычной (Т1-, Т2- и протон-взвешеннои) то- мографии в первые часы еще не определяются. Зона, выявленная на диф- фузионных изображениях, соответствует зоне необратимых ишемических изменений. ИКД определяется путем использования специальной серии импульсных последовательностей. Время сканирования составляет чуть больше минуты, введения контрастного вещества не требуется. Под термином «тканевая перфузия» понимается процесс доставки с кро- вью кислорода на капиллярном уровне. При перфузионной МРТ вводят 20мл контрастного вещества внутривенно болюсно с помощью автомати- ческого инъектора с большой скоростью (5 мл/с). MP-перфузия выявляет изменения на микроциркуляторном уровне, которые обнаруживаются уже впервые минуты от начала клинической симптоматики. С помощью данной методики возможна количественная (М МТ — среднее время транспорта, ТТР — среднее время прихода КВ) и по- луколичественная (CBF — мозговой кровоток, CBV — объем мозгового кро- вотока) оценка перфузионных показателей. На MP-томографах с открытым контуром возможно кинематическое (в движении) исследование суставов, когда сканирование делают последова- тельно со сгибанием или разгибанием сустава на определенный угол. На по- лученных изображениях оценивают подвижность сустава и участие в нем тех или иных структур (связки, мышцы, сухожилия). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Абсолютным противопоказанием для выполнения МРТявляюгся метал- лические инородные тела, осколки, ферромагнитные имплантаты, так как ПОД влиянием сильного ма. пн гною ноля они мо. у г на. реваться, смешаться и травмировать окружающие ткани.
_______________________________________ ' ——fj’eat 78___________________________________________________________ лантатами понимают кардиостимулЯт Под Ферромагнитными им е^кь1х средств> имплантированные автоматическиедозаторыi ле 1 проход с магнитным 1атвором т». линовые помпы, искусс1вен _япЛИЧеСкими элементами, стальные кусственныс клапаны серлпа <мтвеи„ыетазобелре„„ае *7"- лактаты <--“«“/к™™н"“ховые аппараты. *”«*• аппараты металлоостеосинте ),• токи> генерируемые высокими > Изменяющиеся во времени вихр пя11цРНтов с электропповг ИМаг' мирными полями, могут вызвать ожоги у электропровод^ имплантированными устройствами или про езов. Относительными противопоказаниями для пров дения исследования; I триместр беременности; клаустрофобия (боязнь замкнутого простру, тва)- некупированный судорожный синдром; двигательная активностьПа. циента. В последнем случае у больных в тяжелом состоянии или у детей при. бегают к анестезиологическому пособию. ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДА — Различные импульсные последовательности обеспечивают получение высококонтрастного изображения мягкихтканей, сосудов, паренхиматозных органов в любой плоскости с заданной толщиной среза до 1 мм. — Отсутствие лучевой нагрузки, безопасность для больного, возможность многократного повторного выполнения исследования. — Возможность выполнения бесконтрастной ангиографии, а также хо- лангио-панкреатикографии, миелографии, урографии. — Неинвазивное определение содержания различных метаболитов inviw с помощью водородной и фосфорной МР-спектроскопии. Возможность функциональных исследований головного мозга для визу- ализации чувствительных и двигательных центров после их стимуляции. НЕДОСТАТКИ МЕТОДА — Высокая чувствительность к двигательным артефактам. — Ограничение исследовании у пациентов, находящихся на аппаратном поддержании жизненно важных функций (кардиостимуляторы, дозаторы лекарственных веществ, аппаратов И ВЛ и др.). - Плохая визуализация костных структур из-за низкого содержания воды. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ МРТ Голова 1. Аномалии и пороки развития головного мозга 2. Опухоли головного мозга: - диагностика доброкачественных опухолей- - Дифференциал^ьная^иаг^ос^^ка злоС°иеНК°^ их ^качественности- пых опухолей; локачественных и доброкачеО оценка радикальности удаления пп,, лгтИ комбинированного лечения; Ухолей и оценка эффект* »н
Основы и клиническое применение магнитно- резонансной томографии 79 планирование стереотаксического опухолях головного мозга. вмешательства и/или биопсии при Заболевания сосудов головного мозга: диа> постика — диагностика ращения; артериальных аневризм и сосудистых мальформаций; острого и хронического нарушения мозгового кровооб- диагностика стенозирующих и окклюзирующих заболеваний. 4 Демиелинизирующие заболевания головного мозга: — определение активности патологического процесса. 5. Инфекционные поражения головного мозга (энцефалит, абсцесс). 6 Паразитарные заболевания. 7. Гипертензионно-гидроцефальный синдром: установление причины повышения внутричерепного давления; — диагностика уровня и степени обструкции при окклюзионной гидро- цефалии; — оценка состояния желудочковой системы при неокклюзионной гид- роцефалии; — оценка ликворотока. 8. Черепно-мозговая травма: — диагностика внутричерепных кровоизлияний и ушибов головного мозга. 9. Заболевания и повреждения органа зрения и ЛОР-органов: — диагностика внутриглазных кровоизлияний; — выявление инородных (неметаллических) тел в глазнице и околоносо- вых пазухах; — выявление гемосинуса при травмах; — диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний; — оценка распространенности злокачественных опухолей. 10. Контроль эффективности лечения различных заболеваний и травм го- ловного мозга. Грудь 1. Исследование органов дыхания и средостения. — диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей средос- 2. 3 - определение жидкости в полости перикарда, плевральной полости; — выявление мягкотканных образований в легких. Исследование сердца: „ - оценка функционального состояния миокарда, сердечной гемодина- - выявление прямых признаков инфаркта миокарда; - оценка морфологического состояния и функции структур сердца, — диагностика внутрисердечных тромбов и опухолей. Исследование молочных желез: - дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачествен ных опухолей;
_*лава5 80 х лимфатических у злов; оценка соегоя,,ия^^''Хв после протезирования молочных желет — оценка состояния имплан v _я6г.певаНИй- - диагностика воспалительных поД контролем МРТ. - пункционная биопсия образовании под ко Р Позвоночник и спинной мозг спинного мозга пл’тоМОЧНИКЗ И СП ИН НО1 О МШ1 d« 1. Аномалии и пороки развития позвон 2. Травма позвоночника и спинного мозга. оокл11. — диагностика позвоночно-спинномозговои тр - диагностика кровоизлияний и ушибов спинного мозга, - диагностика посттравматических изменении позвоночника и спинно- го мозга. 3. Опухоли позвоночника и спинного мозга. — диагностика опухолей костных структур позвоночника, — диагностика опухолей спинного мозга и его оболочек, — диагностика метастатических поражений. 4. Интрамедуллярные неопухолевые заболевания (сирингомиелия, бляшки рассеянного склероза). 5. Сосудистые заболевания спинного мозга: — диагностика артериовенозных мальформаций; — диагностика спинального инсульта. 6. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника: — диагностика протрузий и грыж межпозвоночных дисков; — оценка компрессии спинного мозга, нервных корешков и дурального мешка; — оценка стеноза позвоночного канала. 7. Воспалительные заболевания позвоночника и спинного мозга: — диагностика спондилитов различной этиологии; — диагностика эпидуритов. 8. Оценка результатов консервативного и оперативного лечения заболева- ний и повреждений позвоночника и спинного мозга. Живот 1. Исследование паренхиматозных органов (печень, поджелудочная железа, селе- зенка): 2. - диагностика очаговых и диффузных заболеваний (первичные добро- качественные и злокачественные опухоли, метастазы, кисты, воспа- лительные процессы); - диагностика повреждений при травме живота- - диагностика портальной и билиарной гипертензии’ — изучение метаболизма печени на битгии.,.,»,. ’ . к МР-спектроскопия). биохимическом уровне (фосфорная Исследование желчных путей и желчного пузыря- диагностика желчнокаменной болезни /г...... ’ • ,,пн- и внепеченочных протоков; О'кнкон соегояния внутр' Диш постика опухолей;
О< норм и кпиничргкор применение магнитно-ре^онаненой томографии 81 — уточнение характера и выраженности морфологических изменений при ос । ром и хроническом холецистите, холангите; — пост холецистэктомичсекий синдром. 3. Исследование желудка: дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачествен- ных опухолей: — опенка местной распространенности рака желудка; — оценка состояния регионарных лимфатических узлов при злокачест- венных опухолях желудка. 4. Исследование почек и мочевыводяших путей: — диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний; — оценка распространенности злокачественных опухолей почек; — диагностика мочекаменной болезни с оценкой функции мочевыде- ления; — установление причин гематурии, анурии; — дифференциальная диагностика почечной колики и другихострых за- болеваний органов брюшной полости; — диагностика повреждений при травме живота и поясничной области; — диагностика специфического и неспецифического воспаления (тубер- кулез, гломерулонефрит, пиелонефрит). 5. Исследование лимфатических узлов: — выявление их метастатического поражения при злокачественных опу- холях; — дифференциальная диагностика метастатических и воспалительно из- мененных лимфатических узлов; — лимфомы любой локализации. 6. Исследование сосудов полости живота: — диагностика аномалий и вариантов строения; — диагностика аневризм; — выявление стенозов и окклюзии; — оценка состояния межсосудистых анастомозов. Таз 1. Аномалии и врожденные нарушения развития. 2. Травмы органов таза: — диагностика внутритазовых кровоизлияний: — диагностика повреждений мочевого пузыря. 3. Исследование внутренних половых органов у мужчин (простата, семен- ные пузырьки): — диагностика воспалительных заболеваний, — диагностика доброкачественной гиперплазии простаты, - дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен- ных опухолей; - оценка распространенности злокачественного опухолевого процесса; - изучение метаболизма простаты на биохимическом уровне (водород- ная МР-спектроскопия).
82 _________________.— ---------_Глава5 ловых органов у женщин (матка, яичники)- 4. Исследование внутренних по ц иевоспалительных заболеваний; - диагностика вОСПалитеЛ?" злокачественных и доброкачествен. - дифференциальная диагностика ных опухолей; чпокачествениого опухолевого процесса - оценка распространены заболеваний плода. - диагностика врожденных пороков и Конечности 1. Аномалии и врожденные нарушения развития конечностей. 2. Травмы и их последствия: — диагностика повреждений мышц, сухожилий, связок, менисков; — диагностика внутрисуставных повреждений (жидкость, кровь и т.д.); — оценка целостности капсулы крупных суставов. 3. Воспалительные заболевания (артрит, бурсит, синовиит). 4. Дегенеративно-дистрофические заболевания. 5. Нейродистрофические поражения. 6. Системные заболевания соединительной ткани (ретикулоэндотелиозы и псевдоопухолевые гранулемы, фиброзная дистрофия и т.д.). 7. Опухоли костей и мягких тканей: — дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачествен- ных заболеваний; — оценка распространенности опухолей. Таким образом, МРТ является высокоинформативным, безопасным, не- инвазивным (или малоинвазивным) методом лучевой диагностики. ФИЗИЧ В ochoi веннойра Анри Бек кие элеме! рентгенов Анри Бек Откры стало фуг и медиии! Излучс релевымг что новое которые с и у-излуч« А.1ьфа- электронс тона и два в теле чел< Бета-и (РТ- Кажд рицательн 71М0 массы лидов, про Гамма-> диоактивн чения дно состояния определяй тов находи вольт, поэт ют выраже1 Совреме! тов. либо и
Глава 6 Основы и клиническое применение радионуклидного метода диагностики ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАДИОНУКЛИДНОЙ ДИАГНОСТИКИ В основе радионуклидного метода диагностики лежит явление естест- венной радиоактивности, открытое в конце XIX века французским физиком Анри Беккерелем. Этот ученый впервые показал, что некоторые химичес- кие элементы способны испускать «невидимые лучи», которые засвечивают рентгеновскую пластину так же, как и рентгеновские лучи. За это открытие Анри Беккерель в 1903 г. был удостоен Нобелевской премии. Открытие рентгеновского излучения и естественной радиоактивности стало фундаментом, на котором построены современная ядерная физика и медицинская радиология. Излучение, обнаруженное Беккерелем, стали называть сначала бекке- релевыми лучами— по аналогии с рентгеновскими. Однако оказалось, что новое излучение не однородное, а складывается из трех составляющих, которые стали именовать по первым буквам греческого алфавита — а-, р- и у-излучение. Альфа-излучение (4а2) представляет собой поток атомов гелия, лишенных электронов. Альфа-частица имеет двойной положительный заряд (два про- тона и два нейтрона) и массу, равную 4 атомным единицам. Пробега-частиц в теле человека составляет несколько десятков микрон. Бета-излучение — это поток р-частиц, т.е. электронов (е_|) или позитронов (Р+). Каждая частица обладает одним элементарным положительным или от- рицательным электрическим зарядом. Масса электрона составляет всего около 1/|840 массы атома водорода. Электроны, образовавшиеся при распаде радионук- лидов, проникают на несколько миллиметров в ткани человека. Гамма-излучение— электромагнитное излучение, испускаемое при ра- диоактивном распаде. В отличие от тормозного излучения спектр у-излу- чения дискретный, так как переход ядра атома из одною энергетического состояния в другое осуществляется скачкообразно. Свойства у-излучения определяются длиной волны (X) и энергией кванта (Е). Энергия у-кван- тов находится в пределах от десятков килоэлектрон-вольт до мегаэлектрон вольт, поэтому они имеют высокую проникающую способность и оказыва ют выраженное биологическое действие. Современная радионуклидная диагностика основана на регистрацииу кван ГОВ, либо испускаемых непосредственно радиоактивными нуклидами при
___________________________________——— ----------- Гл^м 6 84__________________________________________________________ , п,(|.о(1)<)гопная змиссио.шая компьютерная Го их распаде (сцинтиграфия, од взаИМодействии позитронов, ncnvtka |Мф„»), а.<бо образу»»""^'^‘’ак)„,их атомов. емых нуклидом, с электрона^ ( нССКОдькими способами - 110л Ре. ис грация у-квантовпр* камсрах, газоразрялных счетчиках и фИк том ионизации в ионизани веществах при попадании в них и0Ни сапией пробега7™™ ^^ь.х сцинтилляторах). Число ионизаций тирующих излу ichiiii ( ‘ СЛУ радиоактивных распадов и, соот' или сцинтилляции, соответствует inc. л от- ветственно, количеству радиоактивного системе СИ является бекк Единицей активности радионуклида в системе СИ является беккере;1ь (Бк) I Бк равен 1 ядерному превращению за I с_ На практ ике еще использу. ют внесистемную единицу кюри (Ки): I Ки - 3,7x10 ядерных превращении за I с; I Бк равен 0,027 нКи. В общем виде схема превращений атомов испусканием у-квантов или по- зитронов выглядит для гамма-излучаюших нуклидов. атом радиоактивного нуклида —> стабильный атом + у-квант; для позитрон-излучаюших нуклидов: протон —> позитрон + нейтрино (0) + нейтрон (0), далее в организме происходит взаимодействие позитрона с электроном элект- ронной оболочки атомов: позитрон (+) + электрон (—) —> у-квант +у-квант. В связи с различиями в физических свойствах у-квантов, образующихся при распаде у-излучающих и позитрон-излучающих нуклидов, в современ- ной ядерной медицине методики с использованием тех и других выделились в самостоятельные методы, которые будут рассмотрены отдельно. РАДИНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ОСНОВЕ ГАММА-ИЗЛУЧАЮЩИХ НУКЛИДОВ Радиофармацевтическим препаратом (РФП) называется разрешенное для введения человеку с диагностической или лечебной целью химичес- кое соединение, содержащее в своей молекуле определенный радиоак- тивный нуклид. Большинство РФП. меченных у-излучающими нуклидами, искусст- венно синтезированы эти химические соединения тем или иным образом ото ражают функцию органов и тканей или имитируют естественные мс- твенныТхЬ'химГаНИЭМа' Впоследние годы разработаны РФП на основе естес- Гажают течениеСбИХ СОВДИНений и* аналогов, которые более точно от- Осн^н1т^о«яЛОГИЧеСКИХ Процессов при различных заболеваний Основные требования, предъявляемые к РФП* цис7.£XZrCM4HOCTb’ °Т КОТОРОЙ — лучевая на. РУзка на па- - относительно короткий период полураспад .• удобный для ре, исгоанин м . > - Р',сп‘>да, - соответствующие биоло,«пески, е с"И-! Э"СрГС'п,ческий е,,СКТр: ,Т|К-В метаболизме и позволяющие реш m ' К1ва' определяющие уч.к а| > к( нкретные диагностические за
Qr-HORbi и клиничеп™ применение радионуклидного метода диагностики 85 vooiвсю ! кующая фармакодинамика, при которой РФП быстро выво- ди 1ся и з opi анизма. Радионуклиды с физическим периодом полураспада в несколько недель ириня । о счи 1 а гь долгоживущими, в несколько дней — среднеживущими, в не- сколько часов - короткоживущими, в несколько минут — ультракоротко- живущими. Время пребывания радионуклида в организме характеризуется периодом физического полураспада нуклида (1t 2) и временем биологического полувы- ведения РФП из организма (Тб). Эти величины комбинируются винтеграль- ную величину скорости убывания активности (Т ) Т =Т хТб/(Т +Т61 п .. »ФФ' »Ф<|1 1/2 ' ' 1/2 '• Для ядернои медицины в плане радиационной безопасности оп- тимальны короткоживущие гамма-излучающие нуклиды (99mTc, П|1п. ii’In, 199 П. 2<||Т1, |211) и ультракороткоживущие нуклиды (ISF, "С, 13N 15О, 68Ga, В * * * i2Rb). Следует отметить, что РФП с быстрым выведением из организма нс всегда нужны для радионуклидных исследований, поскольку в исследуемом орга- не должно оставаться достаточное количество радиоактивного индикатора для получения качественного изображения. РФП можно подразделить на органотропные, туморотропные, или специ- фические, и соединения без выраженной селективности. По способности проникать или не проникать через гематотканевые и мембранные барьеры — на диффундирующие и недиффундирующие. Органотропность РФП бывает направленной, если препарат создан спе- циально для исследования определенного органа, в котором происходит его избирательное накопление, и косвенной, под которой понимают временную концентрацию РФП по пути его выведения из организма. Кроме того, су- ществует понятие вторичной селективности, когда препарат претерпевает химические превращения, и возникают новые соединения, способные к на- коплению в органах и тканях. ОСНОВНЫЕ ТИПЫ АППАРАТОВ И ПРИНЦИПЫ РЕГИСТРАЦИИ у-КВАНТОВ В зависимости от способа и типа регистрации излучений все радиомет- рические приборы разделяются на следующие типы: — лабораторные радиометры для измерения радиоактивности отдельных образцов или проб различных биологических сред; — дозкалибраторы для измерения величины абсолютной радиоакз ивнос- ти образцов или растворов радионуклидов; — медицинские радиометры для измерения радиоактивности все! о тела или отдельного органа; — радиографы для регистрации динамики перемещения РФП в органах с представлением информации в виде кривых; профильные сканеры для регистрации распределения РФП в теле боль- поголибо в исследуемом органе с представлением данных в виде изображе ний (сканеры) или в виде кривых распределения.
__________________________________________________Гп5бае 86 ---- .ммя-камера - для регистрации динамики Пе ени.п илляниопная гам распределения в теле больно^ реметения РФ' I. а также д и исследуемом органе. раДИографов и сканеровсовмещают в В настоящее время всефункш и р гамма_камеры. бе современные сиинтилляни РЕГИСТРАЦИЯ у-КВАНТОВ v Кванты испускаемые радионуклидам и, в теле пациента распространи ютя прямолинейно во всех направлениях. Они улавливаются специальны- Хетекторами расположенными вблизи тела пациента. Посколькудетек. тор^имеетплоскую поверхностьи находится во время исследованИяводнов плоскости по отношению к телу, улавливаются только у-кваты, растре, страняюгциеся в этой плоскости. В общем виде устройство любого радиодиагностического прибора вклю- чает в себя следующие части: - сцинтилляпионно-детектируюшее устройство, осуществляющее пре- образование у- или P-излучения в энергию квантов света, а затем в элек- трические сигналы; — усилитель электрических импульсов, поступающих со снинтилляии- онно-детектируюшего устройства; — амплитудный анализатор импульсов — устройство, дифференцирую- щее поступающие с усилителя сигналы; — устройство регистрации и представления информации — преобразо- ватель сигналов дифференциального дискриминатора в цифровую, графи- ческую или визуальную информацию; — специализированный или универсальный компьютер для управления процессом сбора и обработки данных. Сцинтилляционно-детектирующее устройство состоит, как правило, из сцинтиллятора и фотоэлектронного умножителя (ФЭУ). Чаше всего в современных у-камерах используются твердые сцинтилляторы на основе оптически прозрачных монокристаллов йодида натрия или калия, активи- рованных таллием или теллуром. у-Кванты, попадая в кристалл, передают ему свою энергию, в результате чего возникает свечение (флюоресценция), называемое сцинтилляцией. Это очень слабое свечение регистрируется с по- мощью высокочувствительного устройства - фотоэлектронного умножи- теля, преобразующего световые импульсы в электрические сигналы. Эти сигналы усиливаются встроенным усилителем и поступают на вход ампли- тудного анализатора (дифференциального дискриминатора). Число и.мпуль- X™ = ВРеМеНИ’ ИЛ И ЧаСТ°Та ИХ вдевания, зависит от интенсив- обрамм- нУ™а. " paJpa6°™ нового программного^*- Men'll ’(омографии (ОФЭк'п" о'“1"ИС эмиссионной компьютер"» 'рафии (ОФЭК1). Основными нренмущеетвами этих ком».*»* О(л я в. ИС PC Ра Ш' Hl М ет И' с ч к к в п F 4 Р ь с и н к н н к в г, м н HI
Основы и клиническое применение радионуклидного метода диагностики 87 являются возможность получения срезов изучаемых органов и активное использование компьютера для управления процессом сканирования. ОФЭКТ позволяет получи гь объемное представление о распределении РФП внутри исследуемого органа или области исследования. ОФЭКТ-изоб- ражения получают путем записи серии плоскостных сцинтиграмм при вра- щении детекторов у-камеры вокруг тела пациента. Затем с помошью мощ- ных компьютеров производится построение срезов в различных плоскостях. Многие современные аппараты совмещают полученные tomoi рафические срезы с компьютерно-томографическими или магнитно-резонансными изображениями и таким образом соединяют анатомическую информацию с функциональной. ВИДЫ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Все радионуклидные исследования разделяют на динамические н стати- ческие. Динамические исследования проводятся с целью изучения динами- ки распределения РФП в том или ином органе. Они состоят из записи серии кадров (плоскостных сцинтиграмм) в течение определенного времени после внутривенной инъекции РФП. Затем с помощью компьютерных программ производят обработку данных и построение кривых распределения РФП. Наиболее часто динамические исследования используются при изучении функции почек, печени и желчных путей, щитовидной железы. Статические исследования применяют для оценки пространственного распределения РФП в теле больного ил и в каком-либо органе. Рассчитывают накопление РФП в тканях, сравнивают накопление в различных участках органов, оценивают равномерность накопления внутри органа. Статические исследования проводятся путем записи одной плоскостной сцинтиграммы над определенной областью тела в течение времени, необходимого для на- копления достаточного объема информации. ОФЭКТ можно отнести к разновидности статических исследований, но в последнее время разработаны программы динамической однофотон- ной эмиссионной КТ. Все радионуклидные методы также разделяют на методы радиографичес- кой визуализации и невизуализационные методы. При радиографической визуализации распределение РФП оценивается непосредственно по снин и- граммам или томограммам. Невизуализационные методы включают в себя методы измерения количества радионуклида в биологических средах орга- низма и образцах тканей. ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОНУКЛИДНОЙ ДИАГНОСТИКИ Онкология РФП, избирательно накапливающиеся в опухолях, называют ту моротроп- ными и разделяют на следующие группы: — РФП, способные накапливаться в тканях, окружающих опухоль. — РФП, тропные к мембранам опухолевых клеток.
kt г. |||’н,"ы“’“,“"‘“7^^1»ап»я»о||к<и«иияк.|яю|0|: X’iTX-""' жияюбр................«"...--Рин», " ТХч-няяом-.л-п-»’"1» июкачест Ясиных и доброкачесгке,,. ................ 'определение эффективное™ „ронолимои, опсркэикного или №1адр. iMTiiBHOf о лечения; - выявление продолженного роста опухолей. В диагностике опухолей используют статическую спин гиграфиюи одно- фотонную эмиссионную КТ (рис. 6.1). Рис. 6.1. Однофотонные эмиссионные ком- пьютерные томограммы молочных желез. Рак левой молочной железы. На томосцин- тиграммах в аксиальной (а), фронтальной (б) и сагиттальной (в) плоскостях определя- ется очаг патологического накопления тумо- ротропного радиофармпрепарата (стрелка) Кардиология Основные задачи радионуклидной диагностики сердечно-сосудистых заболевании: — выявление ишемии миокарда; онределепне повреждений (некроза) сердечной мышцы: (кледсние метаболизма ц жизнеспособности миокарда’ 1емы ЯВ,1С"ИС ,)‘’С11^и1ельпых заболеваний сердечно оех’ н.е.оп сне есрлиГ"*’ Ц1",РИЛЬНОЙ “-’модинамикп и сокраз игельной епосооиое»'
и клииическо» применение радионуклидного метода диагностики 89 Основной методикой радионуклидною исследования в кардиолог ии яв- гяется однофогонная эмиссионная КТ (см. рис. 9.42). Выявление ишемии миокарда проводится с помощью перфузионной сцинти- графии. Она позволяет: оирс гели г ь различные i ины дефектов перфузии миокарда (стабильные дефекты, преходящие дефекты, полустабильные дефекты, феномен парадок- сальною перераспределения); — выявить участки г ибернированного миокарда — области хронически ишемизированной сердечной мышцы с обратимо нарушенной инотропной функцией, которая восстанавливается после успешной реваскуляризации; — определить бассейн кровоснабжения коронарных артерии; — провести дифферсн циальнуюдиагностику ишемии и острого инфарк- та миокарда; — прогнозировать острые кардиальные осложнения у пациентов с коро- нарной недостаточностью. Метаболизм и жизнеспособность миокарда Основными энергетическими субстратами миокарда являются жирные кис- лоты и глюкоза. В норме их метаболизм сбалансирован. В условиях недостатка кислорода происходит переключение энергообразования с пути бета-окисле- ния жирных кислот на путь анаэробного гликолиза, при котором истощаются запасы АТФ, увеличивается выработка лактата, развивается внутриклеточный ацидоз. Все это приводит к снижению сократимости миокарда. Наиболее доступным методом оценки биоэнергетики миокарда является ОФЭКТ с |231-жирными кислотами. Методика позволяет: — оценить жизнеспособность миокарда; — оценить кинетику метаболизма жирных кислот в кардиомиоцитах с по- мощью повторной ОФЭКТ. В настоящее время синтезировано множество радиоактивных маркеров эндогенного метаболизма миокарда. Для оценки этих процессов одинаково часто используют ОФЭКТ и ПЭТ. Центральная гемодинамика и сократительная функция сердца Основной методикой является радионуклидная равновесная вентрику- лография, которая позволяет определить локальную сократимое гь желудоч- ков и скорость изменений объема крови в полостях сердца. Пульмонология Основными методиками радионуклидных исследований легких явля клея перфузионная и вентиляционная сцинтиграфия легких. Используется также ОФЭКТ. Перфузионная сцинтиграфия легких основана на временном эмболизац нг капиллярного русла после внутривенного введения .микроагрегатов или микросфер альбумина человеческой сыворотки, меченных радпону клидом (рис. 6.2). Отсутствие накопления РФП в какой-либо области легких свиде- iejn>cinyei о нарушении в пен кровотока.
Рис. 6.2. Перфузионные сцинтиграммы легких. Норма Достоинствами сцинтиграфии являются возможность выявления на- рушений кровотока до развития клинических проявлений и рентгеноло- гических признаков инфильтративных изменений легочной ткани иин- фаркт-пневмонии. Вентиляционная сцинтиграфия легких проводится с целью определения локализации, характера и распространенности обструкцион- ных поражений бронхиального дерева. Урология и нефрология Радионуклидное исследование почек позволяет оценить клубочковую фильтрацию, канальцевую секрецию, уродинамику, а также состояние па- ренхимы, кровоснабжение и топографию органа в одном исследовании. При этом функциональные изменения выявляются на ранних стадиях патоло- гического процесса. Введение небольшихдоз РФП позволяет вы поднять не- однократные исследования. Радионуклидные методы исследования почек включают: — ренографию; — динамическую сцинтиграфию почек; — статическую сцинтиграфию почек; — ангиореносцинтиграфию (см. рис. 12.25, 12.28). Гастроэнтерология Печень, желчные пути и желудочно-кишечный тракт Сцинтиграфия слюнных желез проводится для диагностики воспалитель- ных, дистрофических и опухолевых заболеваний слюнных желез; опенки их функционального состояния при различных заболеваниях: епа.юа^""' тов (в частности паротита), слюнно-каменной болезни син дрома Шегре*1 недост^п К°е ,,ОСПале,,ис -зокринных желез с признаками секрегОР^" псдоыазочносз и).
Оси >иы и клиническое применение радионуклидного метода диагностики 91 С цин । ш рафическая диагпос! ика используется для выявления моторно- лзакуа горных расстройств желудка, тонкой кишки, определения тактики хирургического лечения и опенки результатов операции. (. цинтиграфические исследования и диагностике заболеваний печени В печени существуют 3 тканевые системы, визуализация которых тре- бует различных РФП. Гепатобилиарная смслема включает в себя гепатоци- ты и желчные пути. Ретикулоэндотелиальная система (РЭС) состоит из пе- ченочных макрофагов (клеток Купфера). Кровеносная система в состоянии покоя содержит 1/5 объема циркулирующей крови, 25% которой поступает через печеночную артерию и 75% — через портальную вену. Основными методиками радионуклидных исследований печени и жел- чных путей являются динамическая сцинтиграфия печени и статическая сцинтиграфия ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы представляет со- бой комплексное исследование, включающее оценку функционального со- стояния печени, концентрационной и двигательной функции желчного пузы- ря, проходимости желчных путей и определение дисфункции сфинктера Одди. Статическая сцинтиграфия ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) про- водится с целью определения формы, размеров и нарушений анатомо-мор- фологической структуры печени и селезенки при опухолях, гепатитах, цир- розах и других заболеваниях (см. рис. 6.3 на цв. вклейке). Как при острых, так и при хронических диффузных поражениях печени (вирусные, алкогольные гепатиты, интоксикация при химиотерапии, от- равления тяжелыми металлами, цирроз), ее размеры могут быть нормаль- ными, увеличенными или уменьшенными в зависимости от тяжести про- цесса. Распределение РФП неравномерное. Накопление РФП в селезенке и костном мозге усиленное. Травматология и ортопедия Основной методикой радионуклидного исследования скелета является статическая сцинтиграфия. Иногда она дополняется однофотонной эмис- сионной КТ. В норме на сцинтиграммах визуализируются кости с симметричной ак- кумуляцией индикатора. Несколько большее накопление отмечается в об- ласти суставов. В мягких тканях накопление РФП минимальное (рис. 6.4). Накопление РФП, зависит от: — метаболической активности кости; усиление аккумуляции индикатора наблюдается в областях повышенной остеобластической активности (трав- мы, опухоли, воспаления); — кровотока в костной ткани; — симпатической иннервации. Щитовидная железа Сцинтиграфия щитовидной железы выполняется с целью определения функционального состояния ее гкани. Исследование проводят с помощью
__________——-------------- — .11Ог,ь.о..с..и.ьйол.>юы.О1И.ельнуюфунк11ИК)Ле рачиоак.ивно.оно.Н ' XHeiaia, ко.орыи ие включается в Mcia ле.ы.а шкжесиомошы. „..канливае тся в ее .кани анало. ично йоп бочиш ...и.ови-н.ои железы‘|алИ1|ИС, локали .аниюткаии шитови;,,^ oe.,eeHimC.„ рис. 6.5. 6.6, 6, ив. вклейке). Ant р°ь1 Рис. 6.4. Статические сцинти- граммы костей скелета в прямых передней и задней проекциях * Неврология и нейрохирургия ОФЭКТ .оливного мола является одним ит информативных методов в невроло. ии. / 1ерфу зионная томосцинтиграфия головного мозга ис. юл ьзус гея дл я определения регионар- ною мозгового кровотока у пациентов с це- реброваскулярной патологией (инсульты, транзиторныс ишемические атаки, субарах- ноидальные кровоизлияния и другие нару- шения мозговой 1 емоди.гамики) (см. рис. 6.8 на нв. вклейке). Перфузионная ОФЭКТ играет важную роль вдиагносгикс ранних стадий инсульта (в первые часы), когда структурные измене- ния еше не наступили, а нарушения регио- нарного кровотока уже имеются (см. рис. 6.9 на нв. вклейке). Перфузионная ОФЭКТ может служить адекватным способом оценки перфузии пос- ле выполнения реконструктивных операций на сонных артериях, а также для выявления хирургических осложнений Перфузионная ОФЭКТ помогает выявить лиц с высоким риском развития инсульта в 1-ю неделю после тран зиторных ишемичес- ких атак. Новообразования головного мозга Сци нт и графи я по звол яе г: — уточнить характер патологического очага; — получить информацию об активности опухоли; — визуализирован» области патологического накопления относительно тех или иных анатомических образований юловного моз.а; выявить продолженный рост опухоли; кот ролирова. ь эффск гивпосгь проводимой химиотерапии пли л>чс' вой терапии; оцепить радикальность выполненного оперативно.о вмешательШ'и Для радионуклидной диагностики новообра ювании головного мозга |К' пГпТ” РФ1 ’’ "С |,|1(,,,,,ка,о,цис '“фе J>емаго шцефаличсскпи барьера рис о.И) иj ци вклейке).
Рис. 6.11. Статические сцинтиграммы тела с мечеными лейкоцитами в норме । и клини <еское применение радионуклидного метода диагностики 93 Воспалительные процессы Основным преимуществом сцинтиграфической диагностики воспаления являеюя возможность исследования всего тела. При этом используют лей- коишы больною, меченные радионуклидом (см. рис. 6.11). Направления радионуклидной диагностики при воспалительных процессах: — воспалительные заболевания костей и суставов. — воспалительные заболевания органов полости живота. Радионук- лидная диагностика воспалительных заболева н и й к и шеч н и ка оказы вает- ся методом выбора, если возника- ющие в качестве осложнения вос- палительного процесса стриктуры затрудняют продвижение бария или эндоскопа; — воспалительные заболевания в кардиологии (септический эндо- кардит, осложнения оперативных вмешательств и миокардит); — легочная инфекция. Сцинти- графия наиболее эффективна в фазу формирования легочного абсцесса. Кроме этого, данный метод исследо- вания можно применять в сложных клинических ситуациях для диффе- ренциальной диагностики абсцесса и кисты; — воспалительные процессы в урологии и нефрологии. Необходимость в сцинтиграфической индикации очага воспаления возникает у пациентов с подозрением на инфицирование солитарных кист почек, когда денситомет- рическая оценка плотности тканей при КТ не дает информации о содержимом кист. Использование сцинтиграфии эффективно также в выявлении очага воспаления после оперативных вмешательств на органах забрюшинного про- странства и при подозрениях на отторжение почечного трансплантата. — лихорадка неясного генеза. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Голова I. Опухоли головного мозга. 2. Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения. 3. С осудистая и другие виды деменций, болезнь Альт енмера. болезнь Пар- кинсона, Л1НЛСНСИЯ п др.
94 Глава ft 4. Заболевания слюнных желез. — воспалительные заболевания (острый и хронический сиалоденит, Па- ротит); — слюннокаменная болезнь. — опухоли слюнных желез. Шея 1 Заболевания щитовидной железы: - дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачествен- ныхузловых образований щитовидной железы, - определение йод поглотительной функции при гипо- и гипертиреозе 2 . Исследование лимфатических узлов шеи. — дифференциальная диагностика л имфаденопаз ий Грудь Исследование сердца. 1. Диагностика ИБС. 2. Определение степени тяжести ИБС: — выявление скрытой ишемии; — оценка площади поражения миокарда; — оценка жизнеспособности миокарда; — оценка эффективности лечения. 3. Миокардиты, инфекционный эндокардит. 4. Кардиомиопатии. 5. Оценка сократительной функции миокарда при различных заболева- ниях. Исследование легких. 1. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии. 2. Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей легких. 3. Определение уровня и характера обструкционных поражений бронхи- ального дерева. 4. Гнойно-деструктивные заболевания легких. Исследование органов средостения. — опухолевые и опухолеподобные заболевания. Исследование молочной железы. — диагностика и стадирование рака молочной железы. Живот 1. Органы желудочно-кишечного тракта: — выявление нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка; — определение кишечной непроходимости. 2. Паренхиматозные органы пищеварительной системы - воспалительные заболевания печени и желчного пузыря (острый и хро- нический гепатит и холецистит); цирроз печени,
Основы ч хпиническое применение радионуклидного метода диагностики 95 нарушения моторной функции желчных путей; желчнокаменная боле знь; — опенка функции пересаженной печени. 3. Мочевые органы: — оценка функции почек (травмы, воспалительные заболевания, опухо- ли, планирование оперативных вмешательств); — выявление врожденных аномалий; — оценка кровоснабжения почек; — выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса. 4. Надпочечники: — дифференциальная диагностика опухолевых и нсопухолевых заболе- ваний. Таз 1. Мочевой пузырь: — оценка функции мочевого пузыря. 2. Простата; — диагностика опухолевых и неопухолевых заболевании простаты. Конечности и позвоночник 1. Инфекционные заболевания костей и суставов. 2. Опухоли и метастатическое поражение костей. 3. Определение степени минерализации костей. 4. Определение активности зон роста костей у детей. Все тело 1. Выявление злокачественных новообразований различных органов и тканей. 2. Поиск метастазов первичной опухоли. 3. Поиск очагов инфекции при лихорадках неясного генеза. 4. Определение уровня нарушения оттока лимфы при различных заболева- ниях и травмах. РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ОСНОВЕ ПОЗИТРОН-ИЗЛУЧАЮЩИХ НУКЛИДОВ Позитроино-эмиссионная томография (ПЭТ) метод радионуклидной диашостики, основанный на применении РФП. меченных нуклидами — позитронными излучателями. Физические основы, принципы регистрации излучения и построение изображения при ПЭТ Эмиссия позитрона из ядра атома. Ядро любого нуклида, способного к по читройному распаду, нестабильно из-за большего числа прогонов, чем ней-
Глава 6 ^„исРСхоШкпЯ6.,Л....омуС..с.™.п.к.^,у,ео6х.М„м«„,б...... OI о |||<ч<> прогон;! >10 пропехо II „»«»»<+> + "««"» «" * <"> ........... получается сшбш....... >«>м. ™' •>»«» "Р""‘"»ную,.„10|1 равно числу электронов. Познтрон является продукюм доп реакции. По пирон, который образовался в результате эгоп реакции, представляет собой положи голыш заряженную час. пну dмассой, равной массе электро- на. После эмиссии из ядра атома позитрон проходит в окружающих тканях расстояние 1 -Змм и вступает во взаимодействие с электроном. В момент ос- тановки в электронной оболочке атома позитрон соединятся с электроном, и масса обеих частно превращается в два высокоэнер!етических у-кванта, разлетающихся в строго противоположные стороны (анниею/яция). Энергия каждого из этих квантов равна 511 кэВ (см. рис. 6.12). Регистрацияу-каанпюв и формирование изооражения. В пози i роино-эмис- сионном томографе происходит регистрация у-кван тов с помощью несколь- ких колец детек торов. Если два у-кван га регистрируются одновременно дву- мя противоположно расположенными детекторами (в течение короткого времени), то предполагается, что они возникли от аннигиляции вдоль ли- нии, соединяющей эти детекторы. Этой принцип назван детекцией совпаде- ния. В дальнейшем обработка полученной информации не о гл ичается от та- ковой при других методах радионуклидной визуализации: у-квант, попадая на кристалл детектора, вызывает вспышку (сципгилляиию), фотоэлектрон- ные умножители (ФЭУ) переводят суммарную величину таких вспышек в цифровой вид, который уже и выводится па экран дисплея. Детекторы расположены в виде кольца вокруг исследуемого объекта, что позволяет зарегистрировать все аннигиляции с использованием схемы совпадений. Реконструкция изображения. ПЭТ-система суммирует все линии ответа от пар детекторов, зарегистрированные за время записи, и реконструирует изображение по алгоритму аналогично КТ, МРТ и ОФЭКТ. Таким образом, получаются послойные изображения накопления РФП в исследуемой облас- т и или во всем теле сразу, и главной задачей становится определить точную локализацию этих изменений с учетом данных, ранее полученных другими методами исследований Методики проведения исследований в ПЭТ ггЛСгУ1ДлСТНУЮТ Две ОСНОВНЬ1е методики проведения сканирования ПР» 11 JI — динамическая и статическая. Динамическое сканирование основано на сборе информации с одной м.шнгоп° " ТеЛа ЧСРе3 о,,Релеяеи«ые промежутки времени с целью мониторирования динамики накопления РФП, напрпмердчя определения ХыТ'Т"’ 1,РеМС"И "-°™- и скорости выведения 1’ФП к и обо- ХК.°М Р;‘ ‘°ВаИИ" В "Рн полноценной t larncrn кскои Обработке эти параметры могут четко характер» зов пт, паго югпю- по июлям сформулировать правильный диагноз
О», новы и клиническое ппимрипыи^ Г менсние радионуклиднсл о метода диагностики 97 пв р -> п + Р+ + v Рис. 6.12. Схема эмиссии позитрона из яд- ра атома и взаимодействия его с электро- ном: а — процесс стабилизации ядра атома с превращением протона в нейтрон и ис- пусканием позитрона; б — взаимодейс- твие положительно заряженного позитро- на и отрицательно заряженного электрона (аннигиляция) с образованием двух гам- ма-квантов Статическое сканирование— методика, основанная на однократном сборе информации с той или иной области или со всего тела через некото- рое время после введения РФП. Используя этот тип сканирования, нуж- но знать уровни накопления введенного РФП в норме и уметь отличить их от накопления при патологических состояниях. Часто мегодика до- полняется отсроченным сканированием, чтобы определиться с динамикой выведения РФП из образования. Например, для дифференциальной диа- гностики воспалительных изменений и злокачественного процесса более быстрое выведение глюкозы из патологической зоны будет свидетельство- вал ь о воспалигельпых изменениях. Полученную картину накопления РФП сравниваю! с резулыатами друг их (морфологических) лучевых методов ис- следова пня К I ил и М Р Г
и ) | -К | -сканеры позволяю! проводи,ь< С овременные совмещеннь»- ^г „ Rи 1ОЧ11О СОвмешан, данные Г|дТ “^"ькиами.КТ"нХХёнитьморфочо! ические изменения с точки 1ре. ння изменения метаболизма клеток. Радиофармпрепараты для ПЭТ По,, ПЭТ „енользуюгса РФП - естественные метаболиты. мс,е„„ием IkhokxU.. углеродом. ,М»- чаются в обмен веществ. В результате можно оценить процессы, протекав шие на клеточном уровне. Д 1я ПЭТ используются только улыракороткоживушие нуклиды. Дан- ные об используемых нуклидах представлены в табл. 6.1. Таблица 6.1. Нуклиды, используемые для проведения ПЭТ Радионуклид Период полураспада (мин) Стабильный атом Энергия позитрона(мэВ) "С 20,4 "В _. °-96 ,3N 9,9 ,зс 1,19 .5Q 2,1 ,6N 1'72 j 18F 110 38Q 0,64 MGa 68 68Zn 1,89 82Rb 1,3 82Кг 3,35 Период полураспада исчисляется несколькими минутами идажесекхн- дами.Для производства РФП в циклотронах синтезируют ультракоротко- живущие радионуклиды. Следующим этапом является присоединение по- лученного нуклида к естественному метаболиту (углевод, аминокислота ити жирная кислота), например: IKF + глюкоза = |ХР-дезокси глюкоза ('''F-ФДГ). Эю происходит в радиохимической лаборатории. ПЭТс F-ФДГявляется высокоинформативной методикой, ее использх- юг в диагностике злокачественных опухолей. Глюкоза, попадая в кровяное русло при посредничестве переносчиков (гексокиназы), поступает внутрь клетки в виде глюкозо-6-фосфата и в даль- нейшем претерпевает изменения по двум основным биохимическим пхтям в ниле глюконеогенеза и гликолиза. В таком случае РФП был бы разрушен гочмой м" лС"Ое "F-ФДГдоход,,г только лонроме»,- не , зегешю ""еСК''И *°РМ“ ~ 'Т-ФДГ-б-фоефага- „далее изменен^ и ,к н е, е л«>' °Сга“''”С“ внуФ" кле™'- Эго „ позволяет „ронаблкШ" накопление ыкжозы в тканях нри ПЭТ (рис 6 В) |< мХ^ти^ ках репарации к < У»ел"1'еччый захват ФДГ также возможен процессах В норме захёатф'п,МСР’ IIOC',e b,,oilui») “ "рн ипфекиионн^' овиднон желе тс. слюнных желозГ^"’’ К“,1,СЧНОМ о'< И н моченых opianax. ' Ск‘-Лс 1 но“ мускула гуре, кое тио'1 Ml
Рис. 6.13. Схема метаболизма глюкозы и 18-фтордезоксиглюкозы (ФДГ). 18-фторде- зоксиглюкоза в отличие от обычной глюкозы не подвергается метаболизму далее стадии глюкозо-6-фосфата и остается внутриклеточно Таким образом появляется возможность регистрировать концентрацию накопления РФП Аминокислоты. В последнее время все большее значение приобретают ис- следования с использованием аминокислот или их аналогов, меченных по- зитрон-излучающими нуклидами. Транспорт аминокислот усиливается при опухолевой трансформации клетки. Рост опухоли требует повышенного поступления питательных ве- ществ, необходимых для энергетического обмена, синтеза белка, поэтому увеличение транспорта аминокислот может быть связано со специфически- ми изменениями на поверхности опухолевой клетки. Эти данные послужи- ли основой для использования меченых аминокислот в качестве РФП для визуализации опухоли, так как замена атома углерода на нуклид углерода “С химически не изменяет молекулу. Заметное преимущество РФП на основе аминокислот заключается в боль- шем контрасте между опухолевой и нормальной тканью мозга в сравнении с llfF- ФДГ. Из аминокислот наиболее часто применяют 'С-метионин, главным об- разом из-за простого и эффективного радиохимического синтеза. С помощью 'Т-ФДГ оценивается энергетический метаболизм, а "С-метионина транс- гюрз и метаболизм аминокислоты. Разные физиологические механизмы накоп- ления обусловливают различную роль этих двух РФП в ПЭТ. Другие РФП. Существуют РФП на основе таких биологически активных вещесз в, как холин, ацетат, искусственно синтезированные аминокислоты. 1"('1 холин для диагностики и оптирования рака предстательной железы. /"(I ацетат для дигп пос гики рака предстательной железы и первичного
„„„ ««Л/в диагност икс перфу’ионных расшройщн ц, рака печени, / Of — eooat д riI1.iriIoci ике метаболических нарунш ** вного мозга, /"Л'/ аммонии " 1 , икс обраЗОнаний 10 10Ний миокарла, /"С/ - fynupam натрия в ДИ< oaOhH(J ,() мопа .ктединого суждения в выборе Наик. Однакодо настоящегопэт Всс Рфп имсюгсвои преиМущ яиат ностичсски значимого PQ Д УШес. тва и недостатки. Основы клинического применения ПЭТ В настоящее время ПЭТ применяется для диагностики главным образом в онкологии.кардиологии и невролог ни. Онкология ПЭТ необходима для дифференциальной диагностики опухолевых и не- опухолевых изменений, выявленных при МРТ или КТ, либо для уточнения морфологической структуры опухоли, диагностированной методами луче- вой диагностики (см. рис. 6.14 на цв. вклейке). ПЭТ позволяетдиагностировать и стадирования злокачественные опухо- ли, определить степень их злокачественности (см. рис. 6.15 на цв. вклепке). ПЭТ также является ценной методикой при диагностике региональных и отдаленных метастазов. Становится возможным более точно установить стадию онкологического процесса для выбора оптимальной тактики лече- ния (см. рис. 6.16 — 6.19 на цв. вклейке). ПЭТ отражает метаболизм клеток и поэтому позволяет оценить реакцию опухоли на химиолучевос лечение, что при соответствующем изменении тактики также улучшает прогноз и исход заболевания (рис. 6.20, рис. 6.21. 6.22 на цв. вклейке). Кардиология Появляется возможность прогнозировать результаты реваскуляризации миокарда. Изображения ПЭТ демонстрируют участки снижения миокардиального кровотока. Поскольку нуклиды для ПЭТ имеют очень короткий период по- j ураспада, возможно последовательное проведение исследования.' покой' Неврология и психиатрия "Ц” ZX.77 ' "Р'ФЛГ ПОЛЮМС’ увеличен™, и.1. рис. 6.23 на ив. вклейке)'™1''' п"ока'"™'“1'ь iiiiuienioicHUHC фокус"11' ПЭ ! используется н лит |1ОС1 t 1И,чл« и Роле г,, 1. А, геймера (ем р„с , S?,"" 1О» "к Коле...Паркинсона боле о г "K wlii;e>- МОЖНО!.,„„„„а, |,„с| „ Л'1о"а. cillliip.ni lypciralic ‘ '->и«'1акон1енн»,1|,е,.ар;н"п Д 1ою»А|1а и скорлупы <е„ ' "“’"МУ Рецен юрам, iipoexiHi" I <’ 0 ил пн вклейке).
Рис. 6.20. Лимфома Ходжкина: а — на ПЭТ-томограмме до лечения отмечается множес- твенное поражение печени и лимфатических узлов (стрелки); б — на ПЭТ-томограмме через 6 мес после химиотерапии отмечается полная ремиссия ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПЭТ Голова 1. Диагностика и дифференциальная диагностика злокачественных ново- образований. 2. Оценка эффективности проводимого лечения. 3. Выбор наиболее активного участка опухоли для проведения биопсии. 4. Ранняя диагностика метаболических нарушений головного мозга при бо- лезни Паркинсона, болезни Геттингтона, синдроме Туретта, деменции и болезни Альцгеймера. Грудь, живот, малый таз, опорно-двигательная система 1. Диагностика и стадирование злокачественных новообразований. 2. Оценка эффективности лечения злокачественных опухолей. 3. Выбор наиболее активного участка опухоли для проведения биопсии. 4. Оценка жизнеспособности миокарда при ИБС. 5. Выявление ишемии миокарда при ИБС.
Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры и движения МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Основным и первичным методом исследования опорно-двигательнои системы в большинстве случаев является рентгенологический метол. Как правило, любое исследование начинается с рентгенографиидля исключения или выявления патологических изменений костей. Исключением являете, применение КТ в неотложной диагностике повреждении головы (черепа), позвоночника, таза и УЗИ и МРТ при целенаправленном исследовании со- судов, мышц, сухожилий, связок. Дальнейшая тактика обследования пациента строится по принципу оп- тимальной достаточности, т.е. используют наиболее эффективные для ха- рактеристики конкретных изменении методы и методики лучевой диагнос- тики. В перспективе развитие компьютерных технологий позволит одновре- менно получать комплекс планарных и объемных изображений органов опоры и движения, что приведет к уменьшению числа дополнительных лу- чевых исследований. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД При лучевом исследовании костей и суставов этот метод является основ- ным. Как правило, при первичном обследовании применяют рентгеногра* фию. Основные требования к рентгенографии: выполнение рентгенограмм в стандартных укладках как миним)" вдвух взаимно перпендикулярных проекциях; - отображение на снимке двух или хотя бы одного сустава, ближайшего к исследуемой области; использование дополнительных укладок при исследовании сложны' анатомических структур прпменчев" для и «учения кинематики суставов, выполнения функциональных HP00' ш луцпия прицельных рентгенограмм интересующих учаегков. конП^ манипуляции при проведении хирургических i.w х . ' Линейная томография непол ь «ve гея ч ..R11131 c'IbL 1 в с11е пин кос тон структуры, в том числе десгпук° К * * OUC11K ’ " ........1^Х?,Гх’бр,л’,а,,“
Лучевая дна» ностикя заболевании и повреждений органов опоры и движения 103 Мею тики реп пенологическою исследования с контрастированием (ан- гио! рафия, лимфография, фистулография, артрография, бурсография, теиогра- фия) применяют для получения дополнительной информации о состоянии сосудов, характеристики сосудистой сети новообразований, локализации абсцессов и гнойных затеков, визуализации внутрисуставных структур, си- новиальных сумок и синовиальных влагалищ сухожилии. РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КТ обладает более высокой разрешающей способностью и широким диа- пазоном при измерении рентгеновской плотности по сравнению с рентге- нографией и томографией. Это создает возможность детального изучения состояния костных и многих мягкотканных анатомических структур. КТ позволяет получить комплексное трехмерное (объемное) изображение ор- ганов опоры и движения. В процессе КТ можно применять методики с контрастированием. КТ-артро- графию используют для выявления внутрисуставных повреждений. КТ-фис- тулографию применяют для детальной характеристики гнойных полостей и затеков. КТ с внутривенным болюсным контрастным усилением (КТ-ан- гиография) выполняется при обследовании пострадавших с тяжелой соче- танной травмой, а также больных опухолевыми, сосудистыми, воспали- тельными заболеваниями опорно-двигательной системы. При травмах и заболеваниях сложных анатомических областей и струк- тур (голова, шея, позвоночник, таз, крупные суставы) КТ становится мето- дом выбора при неотложном лучевом исследовании. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД Ультразвуковой метод применяется для исследования мягкотканных структур опорно-двигательной системы. Исследование может быть проведе- но как в неотложном порядке для выявления патологических изменений су- хожилий, мышц, связок, капсулы суставов, хрящевых образований, сосудов, так и при плановом обследовании и динамическом контроле репаративных процессов. Высокая разрешающая способность современных ультразвуко- вых аппаратов позволяет выявлять изменения отдельных пучков волокон мышц и сухожилий. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ М РТявляется методом выбора в диагностике повреждений и заболеваний мягкотканных структур. Этот метод позволяет получать изображения с высо- ким пространственным и контрастным, идентифицировать гораздо больше анатомических структур, чем при КТ. При исследовании суставов, особенно внутрисуставных структур, МРТ наиболее информативна. М РТ является также эффективным методом диагностики многих заболе- вании и повреждений костей. В силу физических закономерностей форми- рования изображений в разных режимах при МРТ создаются возможности визуализации патологических изменений костного мозга, кбчатою и кор ковою вещества кости, надкостницы, суставною хряща.
104 — Г,УТ™ “"’"'’"-ки». '° мХоликамХшХ^идного метода является: - планарная С11ИНТ^Гр^'(:т получать изображения в различных пдОс — ОФЭКТ, которая позволяв iiujij КОТпэТ с использованием РФП на основе корогкоживуших радионуклид У здорового человека РФП сравнительно равномерно и симметрИЧНо накапливается в скелете. Его концентрация несколько выше в зонах рОста костей и в области суставных поверхностей. Снижение или повышение на- коп чения РФП в костях указывает на патологические процессы. Можно Вы. являть аномалии развития скелета, нарушения обмена веществ, переломы костей, участки костных инфарктов и асептического некроза, воспалитель- ные и опухолевые заболевания. НОРМАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯ Основу органов опоры и движения составляет скелет, вокруг которого группируются мягкие ткани. Скелет в целом выполняет функции опоры (в том числе рессорную функцию), защиты, образуя полости для органов и тка- ней, и движения, образуя систему рычагов и обеспечивая перемещение тела человека в пространстве. В природе нет двух тождественно построенных скелетов. Границы нор- мальных вариантов строения скелета и каждой кости очень широки. Имеется прямая зависимость между формой и размерами скелета и фор- мой и размерами тела (конституцией). Скелет — основное депо минеральных солей. Кости содержат 45% мине- ральных солей, 30% органических веществ, 25% воды. Кости имеют разную форму и структуру. Выделяют длинные, корот- кие, плоские, смешанные (неправильные, нерегулярные), воздухонос- ные кости. Там, где наряду с прочностью требуется гибкость, короткие кости ск лады- ваются в столбы (позвоночник) или создают ряды (запястье, предплюсна). Но строению различают губчатое (трабекулярное) и плотное вещество кости, аждая кость состоит из костной, хрящевой, соединительной ткани- имеет свою систему кровоснабжения и иннервации и мХХЬдпТРОТКИХ ТРУбчатЫХ костях Различают диафиз. эпифизы имеющие собсты?ИЗЬ1 ЭТ° самостоятельные анатомические образования- как трубчатых 7 ”НЫе Це“ТРЫ Окостсне"“я- Сливаясь с основным массиве'' евые валики, т’.е. фсХ^Уютре^ф буГрИСГ°СТ"’ —гХХ1 п°о^:аюгся на р~П" на снимках видны iipeiiMvi./ СЯ 1Л‘,ИНЫМ образом минеральными сил ирсимушеетвенно плотные части кости: костык'
105 Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры и движения трабеку ты, корковое вещество. Надкостница, эндост, костный мозг, сосуды л нервы, хрящ, синовиальная жидкость в физиологических условиях не да- ют структурного рентгеновского изображения. Koci ные балки губчатого вещества состоят из костных пластинок, кото- рые образуют г устую сеть. В корковом веществе костные пластинки распо- ложены очень плот но, поэтому они создают полоски бесструктурной плот- ной ткани Метафизы и эпифизы состоят преимущественно из губчатого вещества. Соотношение костных балок и трабекуле костномозговыми про- странствами определяет костную структуру. Онгг имеет типичное строение в суставных концах длинных трубчатых костей, что обусловлено функцио- нальном нагрузкой. В коротких трубчатых и плоских костях костная струк- тура более равномерная. Диафиз — это тело длинной трубчатой кости. В нем на всем протяжении выделяется костномозговая полость. Кортикальный слой кости (корковое вещество) постепенно истончается по направлению к метафизам. Наруж- ный контур кортикального слоя резкий и четкий, в местах прикрепления связок и сухожилий он неровный. Эпифиз — суставной конец кости. У де- тей он отделен от метафиза рентгенопрозрачной полоской росткового хря- ща. После синостозирования эпифиз отграничен остеосклеротической по- лоской. Участок между диафизом и эпифизом называется метафизом. Его граница с эпифизом определяется отчетливо, а границей с диафизом явля- ется зона, где теряется изображение костномозгового канала и истончается кортикальная пластинка. Все кости (за исключением субхондральных пластинок суставных по- верхностей) снаружи покрыты надкостницей (первично — надхрящницей). Надкостница состоит из внутреннего (камбиального) и наружного (фиб- розного) слоев. Основным костеобразующим слоем является внутренний. Из его мезенхимальных элементов формируются остеокласты и остеоблас- ты. По окончании остеогенеза камбиальный слой остается лишь на протя- жении диафизов. Его остеогенная активность падает. Она возникает вновь лишь в случае функционального запроса или какого-либо патологического раздражения (травма, инфекционное воспаление, первичные опухоли и ме- тастазы). Фиброзный слой является защитным. Он прочно связан с костью, осо- бенно в местах прикрепления мышц и сухожилий. Его фиброзные волокна глубоко проникают в корковый слой. В надкостницу вплетаются волокна связок, в ней разветвляются многочисленные сосуды и нервы. Костномозговая полость и все костные перекладины губчатого вещества также выстланы камбиальным слоем — эндостом, за счет мезенхимальных элементов которого происходит эндостальное костеобразование. Активность эндоста к моменту окончания остеогенеза снижается и вновь увеличивается при функциональном запросе, обеспечивая у взрос юго че ловека перестройку внутренней структуры кости. Неподвижные или малоподвижные соединения костей (синартрозы) и подвижные суставы (диартрозы) визуализируются различными методами лучевой лий! нос гик и.
Глеба 7 106 Неподвижные соединения сосдипи1сльная i кань); - синдесмозы (плошая волокнистая сосд - синхондрозы (хрящевая 1кань), синостозы (косгная1каньГ ^^ ,|рОклалками (черепные швы) и ,и Синдесмозы moi у i ’ ’ стные МСмбраны в предплечье и голени) широкими мембранам ( соединения на рентгенограммах Соедини.ельногканныс и хря ь синостозы _остеоскле отображаются в виде рентгенопрозрачных полос, скле- Р°^ы .жХичнос строение, связанное с функциональными за- Да Суставные поверхности покрыты гиалиновым хряшом с крупными хря- щевыми клетками Межуточное вещество состоит из пучков фибрилл. По пе- риферии на границе кости и хряща сохраняется надхрящница, продолжаю- щаяся в надкостницу, за счет которой питаются эти участки суставного хряща. В детском возрасте суставной хрящ питается главным образом за счет сосудистой сети кости. К старости кровоснабжение уменьшается, и питание осуществляется в основном за счет синовиальной жидкости. Суставная полость герметически закрыта суставной капсулой. Она со- стоит из внуз ренней синовиальной оболочки и наружной фиброзной Внут- ренний слой покрыт эндотелием, который вырабатывает синовиальную жидкость — особый секрет, богатый муцином, играющий роль смазки при движениях в суставе. Синовиальная оболочка образует выступы и складки. В некоторых сус- тавах есть добавочные завороты (вывороты) синовиальной оболочки. Там обычно располагаются жировые скопления (коленный, локтевой суставы) Второй слой суставной сумки — фиброзный. Это собственно капсула сус- тава, придающая ей прочность. Эта капсула прикрепляется на том или ином расстоянииот краев суставных поверхностей, вплетаясьв надкостницу и со- единяясь с волокнами подкрепляющих ее связок. Вблизи впадины капсхла обычно прикрепляется к ее краю, со стороны головки отступает от нее даль- ше, Толщина капсулы разных суставов различна. На отдельных участках она может истончаться, и здесь образуются различных размеров вывороты, за- полненные синовиальной жидкостью. В полости суставов, в которых кости по конфигурации суставных повер- хностей не соответствуют друг дру, у (неконгруэнтны), образуется ряд вспо- могательных (хрящевых и фиброзных) приспособлений. По краям вертлуж- хпши.ТИНЫ73°ВОИ КОС™ И суставной гадины лопатки имеются краевые hi lx iioR^n^ lll>>> Увеличивающие объем впадины и протяженность сустав- ных поверхностей. В05Н"Ка1'” “'Утрисуставные добавочные ур»в i,u" -.о «еж 1У
Лучевая диагностика заболонями_____ —- овРеждений органов опоры и движения 107 на рентгенограммах видна светлая тайной шелью (рис. 7.1). полоса называемая рентгеновской сус- Рис. 7.1. Рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях Норма Методом выбора в лучевом исследовании суставов является МРТ. При МРТ губчатое вещество кости, содержащее костный мозг, дает гипе- ринтенсивный сигнал, корковый слой кости (субхондральная пластин- ка) — гипоинтенсивный сигнал; сухожилия, связки, суставной хрящ, ме- ниски, мышцы дают сигнал промежуточной интенсивности (рис. 7.2). Вокруг суставов располагаются сумки (бурсы), развивающиеся само- стоятельно и изолированно от полости сустава. Они образуются в мес- тах прикрепления мышц, фасций, связок, апоневрозов и сухожилий, а также выступающих под кожу бугров, бугристостей и выпуклых час- тей скелета, т. е. в тех местах, где возникает трение между мягкими тка- нями и костью. Больше всего сумок в области плечевого, коленного и тазобедренно- го суставов. Некоторые сумки постоянные, другие развиваются в ответ на функциональный запрос. На рентгенограммах синовиальные сумки не отображаются. Их луче- вое исследование проводят при помощи МРТ или УЗИ. В норме в полос- ти суставов и околосуставных сумок жидкость не определяется или ви- зуализируется ее незначительное количество. При отсутствии жидкости в полос ги сумок и суставов их тонкие оболочки не получают отображения на эхограммах и М Р-томограммах.
108 —Р'ава? .„омогагельныхобразойаний занимаю, посц Особое место сред и' пЯстИЬ] сесамовидные коси ( < с>| в 1ОЛи1С сухожилия на уровне cycTaiia и п..ккневыс кости). ‘ одца из поверхностей сесамовидном кос * хрящом. ПО краям кость прочно СраЩсна с капсулой сустава. о„„иМКЯют силу тяги мыши и обьем движет,.- . “ «О36™* " Т Л'> МОТУЗ НС Сатаны ук^гтаен^динам ичны ми <««“““ и сухожилия) и «а™,нЫМи (СКГфи УЗИ^ормальные сухожилия и связки в продольном сечении имеют волокнистую структуру средней эхогенности. В поперечном сеченииудьтра- звуковой срез волокон сухожилий и связок создает мелкоточечную струк- туру (см. рИС. 7.3). Сухожилия и связки хорошо видны, когда они окружены гипоэхогенными мышцами, хуже - когда гиперэхогенным жиром. Визуа- лизация сухожилий и связок, прилегающих к кости, затруднена. При УЗИ невозможно детальное изучение внутрисуставных связок. Из1ибы походу сухожилия и в местах их прикрепления к кости создают пониженную эхо- генность. Синовиальные влагалища и перитенон в норме визуализируются не всегда из-за их малой толщины. В норме мышцы на сонограммах в продольной плоскости визуализиру- ются как гипоэхогенные структуры со своеобразным «перистым» рисунком. В поперечной плоскости мышцы имеют петлистую структуру. Хорошоопре- деляются границы мышц и межфасциальные жировые прослойки, подкож- ная жировая клетчатка (рис. 7.3). На М Р-томограммах сухожилия и связки вследствие низкого содержания воды в норме дают пониженный сигнал и на Т1-, и на Т2-ВИ, что создает вы- раженный контраст с прилегающим жиром. Мышцы дают сигнал проме- жуточной интенсивности. Четко определяются межфасциальные жировые прослойки. Структура мышц определяется неотчетливо. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯ вания^остей °бНОе плода показывает центры окостенения и формиР0' ниРовке ^аниз°маПОЗВОЛЯеТ СУДИТЬ °б °бЩеЙ морфологической дифферен- ОК "™е„7ГкосТей™В<ИРаСТе Судят "° „ появлсни» точек на (см, рис. 7,4), ’стья ” окостенени|о кисти и лучезаиястногоеит-1 скелета имени труд и спопт<О|1ИЮ,: значс1|ие в Функциональной переотР1’11^ Положении ,е,к, ,,Й„. <Фи™че№!...агру.чки). ниопалыкщнагрузкой moivi'i^11"11 ° рабочей Или спортивной позой “ «и»«.иж»еи1^Жу '^“!"Г«М.оГ«;„.н>1м скелета. Э-й^ ис|рукгура костей kihuchi " |Н|У'Pciiuciiсгр\ му ры коетен Ф' " " 'I'VUKUHO,,.,.„а, р> Там-'‘
' * ниииП1«|И'жд. ним'м»Н1Яощ.выипвиж₽ни| 1ц- 1ижыик*н фу нкз.иона |Ы1Ы|1 1111|р<)С у ШЛ1П;1счся корк(жый июи BIy6.,dI м в ше п. происходитуси тезше костных балок, расположенных по си юным инпям назюо папе и 3iaipy jkii. Рис. 7.2. MP-томограммы коленного сустава во фронтальной (а) и сагиттальной (б) плоскос- тях: 1 — суставная поверхность мыщелка бедренной кости; 2 — суставная поверхность боль- шеберцовой кости; 3 — суставной хрящ, 4 — задний рог мениска; 5 — подколенная мышца Обычно в 19 20 тез у женшип и и 20 25 лет у мужчин рост скелета пре- кратится. Hoc io закрытия хрящевых ростковых зон нобразования си- ностозов рост костей в д iniiv прекращается, по потенциальная энерз ия кос- зеобра зоваиия сохраняемся у человека на протяжении всей жизни. И н вол юз явные (старческие) изменения в скелете представляют собой сложный и I пне зьиын фн знолоз ическии процесс. По мере старения орза- нн зма обменные процессы пар) щаюзея. Развивается местный и общий остео- порозе не । он чей нем коркового слоя и расширением костномозговой полости в шафизах. разрежением и \ меныпепием количества костных балок в эпи- физах и губчатых костях. Наряду с атрофическими процессами возникают компенсаторные про nii|>epai пвпые и змепеиия со склерозом субхон тральных и защипок возникновением краевых коечных разрастании, усилением вне- шнею рельефа кос гей. В схе ।энных хрящах, а также в межпозвоночных щеках нроисхотяз обе изоживанпе. ра звотокнение, уплотнение и обызвествление, ч io вс к । к потере их охферпых свойст в. В ре зу плате во шнкаюгеу женне суе |лвных те зен и можно топочных тисков, реконфигурация суставных поверх nocien и iei по звонков, нарушаемся счабн н.ноегь их в запмоот ношений. )плчи ।ет1>н<| и <Mi НЯЮ1СЯ кансу зы суставов и связкн В них пронсхотя 1 уп ч*1 пенис фиброз п lainoi.обы звесin зеинеи окосгонение,чго вмесгос обызнеез- в в нис м I у хож и । и и. <|ыс 111111 и .3 ноне нро зов. при креп, зяюшнхеч к кос зим, пос генез ню вы зз Н1.3Г 1 пзачи I е н пхю к форматно кос з ей п (ус завов В рс зу на л зс рас с' зло зг н зз я а к i в вн ы х с i .ioii. i и за i оров с ке зе з а (мызцц). и обе’ 11310 П.|< ( II 1НП.1Х С I .НИЗ III 3.1 зоров (СВЯ зок). у ВС ЗИЧИЗЗасМСЧ крн ВИ зн.1
110 пошоночника («основном усиливается грудной кифоз) и ребер, УМецЬ1иа ся шеечно-диафизарный угол бедренных костей, уплощается свод стопЬ|Т Рис. 7.3. Эхограммы проксимальной части плеча на уровне межбугорковой борозды плечевой кости в продольном (а) и поперечном (б) сечениях: 1 — дельтовидная мышца 2 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; 3 — малый бугорок; 4 — большом бугорок; 5—сухожилие подлопаточной мышцы Рис. 7.4. Рентгенограммы кисти детей различного возраста: а) мальчик в возрасте4лет; б) мальчик в возрасте 12 лет; в) мальчик 4 лет: задержка появления точек окостенения Физиологическое старение скелета проявляется комплексом остеопоро- тически-атрофических и пролиферативно-гиперпластических изменении в костной (остеоз, остеопороз), хрящевой (хондроз) и фиброзной (фиброз) тканях. Уменьшается объем мышечной ткани, происходит жировая дегене- рация мышц, что получает отображение на эхограммах и МР-томограмма* вроелмк подкожной жировой клетчатки и межфасциальныхжиро»“' Филологическое старение, как и развитие скелета в норме происм®11 одновременно «симметричных участках, но раз“ькХ.ы скелета crape® 1 PaJKblct,K>KI1-Свелеткисгиявляетсл наиболееTooHb^xuioKajanxieM г’°-,Раста
Лучевая диагностика заболевании .. „ — ---------^повреждений органов опоры и движения 111 и в процессе инволюции Ст т.м>.л» ~ апетальных межфалангоных S д“ ижТеХГАТОЛОГИЧЕС1<Их изме^ Общая рентгеносемиотика Выделяют следующие рентгенологические и компьютерно-томографи- ческие признаки изменении при любых патологических процессах костей и суставов. Кости 1. Изменения формы и величины костей (рис. 7.5): — уменьшение кости (гипоплазия и атрофия), — увеличение кости (гиперплазия и гиперостоз); — искривления и другие деформации. Рис. 7.5. а) рентгенограмма тазобедренных суставов гипоплазия правой бедренной кости вследствие врожденной дисплазии правого тазобедренного сустава; б) рентгено- грамма предплечья: гиперостоз проксимальной части локтевой кости; в) рентгенограмма голени: врожденное искривление большеберцовой кости 2. Изменение числа костей (рис. 7.6). — отсутствие кости или ее части (врожден- ные, посттравматические, послеоперационные); — сверхкомплектные кости. 3. Количественные изменения костной структуры (рис. 7.7). — разрежение костной структуры (остеопороз); — уплотнение кости (остеосклероз, вколо- ченный перелом); — нарушение целости кости (перелом, фрагментация), рассасывание костной ткани (остеолиз) 4. Качественные изменения костной структуры (см. рис. 7.8). — разртше ние кос | ных трабекул с уплотнением костного вещества (см. рис. 7.57), — де струкния кости (воспаление, опухоль); — внутрикостная полость (киста, а сиесс, каверна); — остеонекроз и секвестрация (см. рис. 7. 5. Измснения поверхности (коркового вещества) кости (см. рис 3.. а. о) — гроши; — дефек I ы.
112 Рис. 7.6. Рентгенограмма кисти: Отсутствие (ампутация) дистальной и средней фаланг и дистальных 2/3 основной фаланги IV пальца кисти отслоенный, слоИсгь,й ' ягый спикулообразныи.ассимилиро . ХХХьнь.снаелое..ия)(рис.7.9). . Изменения суставной щели (неравномер. „ость ширины, сужение, расширение, дефОрма. ция) (см- Рис- 7.44). 2 . Изменения суставной капсулы (увеличение объема, уплотнение). 3 Изменения суставн ых концов и суставных по- верхностей (деформация суставных концов кос- тей, краевые костные разрастания, изменение су- ставного хряша, изменение субхондральной плас- тинки и губчатой ткани эпифиза) (см. рис. 7.44). 4 Нарушение нормальных соотношений в сус- таве (вывих, подвывих) (рис. 7.10). а) рентгенограмма голени, остеопороз б) ne^TrfИСТальных ОтДелов костей голени; застяп<=пН°Граммалевоготазобедренного сустава НОЙ X™11 вколоченный перелом головки бедреи- коксаптг. ’ ^Нормирующий посттравматически хости и L°3 (Остеос|<лероз головки бедреиио” ДистальнойТЛУ*Н°Й впаДины); в) рентгенограмм3 застаоелы ЧасТи голени и голеностопного сустав иовойХти иеРеЛ°М средней тре™ 6ольШебХ пяточной костиНе?ОСШИИСЯ оскольчатый переi вогосустява ’ Г рентгенограмма правого пл посттравматический остеолиз голо плечевой кости
Лученля диагностика забгМи»паН1,,.,, — пооР?жденииоргандв опоры и движения 113 Рис. . . а) прицельная рентгенограмма плюсневых костей- деструкция костной ткани головки второй пястной кости при гнойном артрите (стрелка), б) рентгенограмма ко- ленного сустава, внутрикостная полость после удаления доброкачественной опухоли бедренной кости (стрелка) О Рис. 7.10. Рентгенограмма левого плечевого сустава. Передне-нижний вывих плеча Рис. 7.9. Рентгенограмма плечевого суста- ва. Спикулообразный периостит 5. Внутрисуставные дополнительные образования. Ишецения мягких тканей (рис. 7.11) I. Уплотнение (повышение интенсивности рентгеновской тени). 2. Понижение плотности (просветление). 3. Кальциноз. 4 Окосюненис. 5. Увеличение (уменьшение) объема. 6 Нарушение структуры (изменение жировых прослоек).
Рис. 7.11. а) рентгенограмма голени: повышение плотности тени мягких тканей при сар- коме Юинга с реактивными изменениями надкостницы; б) рентгенограмма левого плече- вого сус тава: обызвествление сухожилия надостной мышцы (стрелка); в) рентгенограмма правот о плечевого сустава увеличение в объеме и прорастание костной тканью мягких тканей плеча при остеогенной саркоме (стрелки) Общая ультразвуковая семиотика Надкостница (рис 7.12): — у гол шеи ие; \ п км пение; отслоение. Сухожилия. стики (рис. 7.13. 7.I4): — снижение эхоюнносш; - хне тчение тхотенности; и шенение формы и ра шеров; Нию и ан i\oiенные тефекты. Г иновиальныл полости (су rrtunou, синовиальных Рис. 7.12. Эхограмма большеберцовой кос ти. Острый гематогенный остеомиелит' от- слоение, ут олщение и уплотне ие надкостни- цы (стрелки), скопление экссудата полней « шга шщ сухожилий. околосуставных сумок) (рис. 7.I5): в вменение формы; скоп чепие жи чкое i и; ) ю HIK НИС С ТОНОК Иышмы(рш 7.!<») УВС НГкПЩ обьсмл (OICK, 1СМЛГОМЛ) t’lHiAciiih •МНСН1НКЩ.
, .,,„ре>деяий рргаяо|| опрры и лтт__щ — усиление rxoi сн пости; — нарушение структуры; — изменение формы; чс<|>ск г ткап н (ра зрыв); -уплотнения, кальпипагы, оссификаты; патологическис образования (опухоли) Рис. 7.13. Эхограмма собственной связ- ки надколенника. Посттравматический тендинит: утолщение связки, снижение ее эхогенности: 1 — надколенник; 2 — буг- ристость большеберцовой кости; 3 — собс- твенная связка надколенника Рис. 7.14. Эхограммы пяточного (Ахил- лова) сухожилия в поперечном сечении: слева — нормальное сухожилие (стрелка), справа — утолщение сухожилия, частичные внутритканевые дефекты (стрелки) Рис. 7.15. Эхограмма верхнего заворота синовиальной оболочки коленного сустава в продольном сечении. Утолщение синови- альной оболочки и скопление гипоэхоген- ной жидкости (стрелка). 1 — надколенник; 2 — поверхность бедренной кости Рис. 7.16. Эхограмма прямой мышцы бед- ра. Рабдомиосаркома. Изменение формы, неоднородность структуры с кистовидными дефектами, в толще мышцы отмечается на- личие объемного образования (стрелки) Общая МРТ-семиотика Кости (см. рис. 7.17): нарушение ра змсров, формы, структуры, и зменепие интенсивности сигнала от koctiioi о мозга, губчатого и кор ковою вещества кости.
116 Рис. 7.17. MP-томограммы коленного сустава: а) определяется изменение интенсивности MP-сигнала от губчатого вещества мыщелка бедренной кости, изменение структуры кос- тной ткани; б) визуализируется повышение интенсивности MP-сигнала от костного мозга при ушибе коленного сустава. Сухожилия, связки, фиброзно-хрящевые структуры, мениски (см. рис. 7.18) — изменение интенсивности МР-сигнала; — дефект при разрывах; — нарушение структуры. б) МР-томограмма^чТвето сустадднаруш^ и^1 ра3рь1в заЛнего рога мениска (стрелка), надостной мышцы (стрелка) скопление частичные дефекты сухожилия 1 р j, копление жидкости в подакромиальной сумке. Скопление жидкости в полости сустава, синовиальных влагалищах сухо- жилии, околосуставных сумках. Жидкость дает гиперинтенсивный МР-с”г' нал на Т2-ВИ (см. рис. 7.19). Мышцы (см. рис. 7.20): — изменение интенсивности сигнала; — дефект; — скопление жидкости в межфасциал — патологические образования. ьных пространствах;
SmCjIb опори Рис- 7.19. мр.томограмма коленного сусть- ленно^Т™6 жидкости «стрелки) в полости к., енного сустава, верхнем завороте подколен- ной сумке Рис. 7.20. МР томограммы а) отек мышц голени, скоп- лени» жидкости в межмышечных пространствах (стрел- к* ' •' объемное образование мышц задней группы бед- ра н ц» жа! отек мышцы Общая семиотика патологических изменений при радионуклидном методе исследования hin ти: хчясюк пониженноюникои 1СПНЯ РФ11 («холодныйоч.н »)(см. рис. 7.21); • час юк повышенно!о накопления РФ11 (*iорячий оч;п ») (рис. 7.21). < помощью по в ко !ичсс1 венной оценки концентрации РФ11 можноеу- IH11. о xapaKiepe паю ioi нческою процесса ( нченерапшно-шстрофичес * Hi шн на in к напас и оих хо tenue iai шлепания). ЛУЧ1 НАЯ Cf МИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИИ ОПОРНО ДНИ! АТСЛЬНОИ СИСТЕМЫ О< трый тямлюгомный оетоомиолит г ii ш it у. ич hiн iMiiuii fipoiio < MKinoioMOuai нон -liilii l< I I ИОННЫЙ ll.i ill 11'««»»•«’ "I < ...Ю, ---сюмпрных .имснювмн.и ‘1ЛШСОО.СКП КНННМО.О1ЫХ .................. <• н. 1И.ШЧНЛЙ юка нт »ания в нача h.hoiI । i пин
118 _______ 1ПубчУ1ь>х костей-При хроническом гече11ии болезни - мегафи оро..у АИ«Ф« . процесс раснространяс.ом^ Рис. 7.21. а) статическая сцинтиграмма скелета очаг понижен- ного накопления РФП в области головки правой бедренной кости окруженный кольцевидным повышенным накоплением РФП («хо- лодный» очаг) при асептическом некрозе головки бедренной кости б) статическая сцинтиграмма костней нижних конечностей: очаг повышенного накопления РФП в области дистального метаэпи- физа бедренной кости («горячий» очаг) при остром гематогенном остеомиелите Рентгенография: в начальной стадии заболевания определяются следую шие патологические изменения (см. рис. 7.22): — утолщение и уплотнение мягких тканей в области поражения кости вследствие их реактивного отека и инфильтрации; мелкие участки деструкции (ткань, «изъеденная молью»); — линейный периостит на уровне поражения. В стадии выраженных изменений выявляются (см. рис. 7.23): — участки деструкции кост ной ткани с неровными, нечеткими границами: — периостальные наслоения в виде линейного или слоистого периостита- - склероз костной ткани вокруг полос гей дестру кции; остеопороз вокруг зоны склероза; секвестры из коркового вещества кости Типичные признаки хронического остеомиели га: т»ие гинеростоы; к""" "Кра”"омсрнос ^мщение и уплотнение) »«“' «>«;^у1Си"Г;РУКиИ" Ра“"""°ГО Ра1Ые₽а ' -раженным оегео- кортикальные секвестры в полостях - выраженный остеопороз кости
Луч. ><лм ди.нно. тика 1а(>ош>1мнии и пштп^п повреждении орг анов опоры и движения 119 | nouiii.li M.UUJ п > iio.iioci и леорукцци косы распрост райяюгея и мягкие iK.iHHH мо у । °°Ра >овыва| bcnnineHoii ход на новерхност юела. Д 1я выявле- ния «.шши вых ходов п определения локализации гнойной полости выпол- няю! фисгу-нн рафию (рис. 7.24) Рис. 7.22 (слева). Рентгенограмма коленного сустава ребенка 12лет. Острый гематогенный остеомиелит в начальной стадии. Множественные мелкие очаги деструкции костной ткани, отек мягких тканей, отслоение и утолщение надкостницы Рис. 7.23 (в центре) Рентгенограмма предплечья. Деформация, деструкция лучевой кости с формированием секвестров Рис. 7.24 (справа). Фистулограмма области левого бедра. Хронический остеомиелит. Визуализируется контрастированный свищевой ход Хронический остеомиелит может протекать с обострениями, при кото- рых на фоне выраженных склеротических изменений могут появляться новые участки деструкции, секвестры и периостальная реакция. Посттравматический, в том числе огнестрельный, и послеоперацион- ный остеомиелит развивается вследствие инфицирования раны. Наблюда- ется замедленная или пазологическая консолидация отломков. Развивают- ся десгрук гивные и склеротические процессы с выраженной периостальной реакцией. Очень часто переход в хроническую форму сопровождается фор- мированием полостей. секвестров, гнойных затеков в мягкие ткани. КТ позволяет’ выявить изменения костного мозга, разрушение костных балок, периостит и воспалительную инфильтрацию окружающих mhi- ких тканей тпачительпо раньше, чем рентгенография, как востром пе- риоде бо 1СЗПИ, гак и при обострениях хроническою процесса (рис. 7.25). МРТдасг во .можпоегь выяви ть воспаление костного мозга (усиление МР сю пала) до появления ренпсноло! нчееких и компьюгерно-томотрафнчес- хих при знаков шио процесса (см. рис. 7.26).
_________________________________ Глава 1 120 ------------------—--------------- а Рис. 7.25. Компьютерные томограммы бедренной кости. Хронический остеомиелит левого бедра в стадии обострения. В эпифи- зе бедренной кости определяется полость деструкции с мелкими секвестрами (стрел- ки), окруженная зоной остеосклероза Рис. 7.26. МР-томограмма коленного сустава и проксимальной трети голе- ни. Острый гематогенный остеомие- лит. Визуализируются множественные очаги деструкции костной ткани, отек костного мозга, отслоение надкостни- цы и скопление жидкости под ней УЗИ позволяет выявить скопление жид- кости (гноя) под надкостницей в началь- ном периоде заболевания и при обострении хронического процесса (см. рис. 7.12). УЗИ является методом выбора для выявления скоплений гноя в мягких тканях. Радионуклидное исследование (сцинти- графия костей скелета): участок повышен- ного накопления РФП (неспецифический признак) в зоне поражения (рис. 7.27). Панариций Острый гнойный воспалительный про- цесс в тканях пальцев возникает обычно вследствие инфицирования через пов- режденную кожу. Задачей рентгеноло- гического исследования является исклю- чение или подтверждение костного или костно-суставного поражения. Рентгенография, КТ: при поражен»11 кости (костный панариций) через не сколько дней после начала заболев;,н,|!1 определяются остеопороз костной фаланги, мелкие деструктивные оч»г". отслоенный нериос.иг, увеличение объема мягких тканей (см. рис. 7-^ . Костно-суставной панариции характеризуется сужением рентгенов UOK юм « Z"' ЛСС,рукц"е" .......... iK»ePMK>ereh, ре, .. ™ У"“"Че,п,ем <Лмм„ МЯ1М,Ч' г, ,.1С1 ис>О'
Лучевая диагностика заболевян.л.л ’ - ----ggPg^flgHH^opraHOB опоры и движения 121 Туберкулез костей и суставов Обычно бывает у детей и гюлплетклп и >> ... г У подросгков. В начале заболевания клинические признаки нс выражены, процесс пятши,.,,-., г- ” <сскис । I о., процесс развиваемся медленно. Iубсркулезнос по- ражение кости обьяспяется гемато! emu im . r ' , cMdioicHUbiM распространением возбудителя В костном мозге формируется туберкулезная гранулема, которая приводит к рассасыванию и разрушению костных балок (oci и г). Первичный оча. как 11Р^1^^^?’3^ЯВОбЛаСТИ ^^ифизов(метаэпифи3ов)длиниых-|рубча- -----------------------------------------------1 процесс могут вовлекла ь- тых костей или в телах позвонков. В дальнейшем в ся суставы или межпозвоночные диски. Рентгенография в начальном периоде (прс- дартритическая стадия) (см. рис. 7.30): — одиночный участок деструкции с неров- ными нечеткими контурами; — постепенно формируется полость (каверна) с ободком незначительного склероза вокруг нее; — в увеличивающейся каверне возникаю! губчатые секвестры и обызвествления; — периостальная реакция отсутствует. Стадия артрита (см. рис. 7.31): — разрушение суставных поверхностей; — изменение (расширение, сужение, исчез- новение) рентгеновской суставной щели; — атрофия суставных концов костей, остео- пороз; — уплотнение окружающих мягких тканей; — формирование гнойных натечников — «холодных абсцессов», распространяющихся по мягким тканям. Постартритическая стадия; — признаки вторичного артроза (неравно- мерное сужение рентгеновской суставной щели, краевые костные разрастания, уплотнение суб- хондральных отделов костей); — вывихи (подвывихи); — анкилоз при неблагоприятном течении. КТ. Все изменения при костно-суставном ту беркулезе более четко и рано визуализируются при КТ - формирование каверны, участки де- струкции суставных концов костей, скопление зкссудата в по лости сустава, изменение около суставных мягких тканей. УЗИ проводя 1 для выявления выпота в суета , опенки состояния нериаргикулярных г Рис. 7.27. Статическая сцин- тиграмма костей скелета. Острый гематогенный осте- омиелит в начальной стадии. Очаг повышенного накопле- ния РФП в области прокси- мального метаэпифиза левой большеберцовой кости
ам • -------- — Г”**Т ... |Нып api ри 1 на MP '«moiрамп >И| МИ Нсрннчнып iwvpK- )11И |1|К 1|)НО|ШД|И>Йформин зпифц и КЧ ЧНМ1ИП1О11 НО KKI1.1OOKPVI IO и1,|С11СИ11Ное1и МР сип И * Мш .мк-.иссокр*|>мымсрсикинп 1(ч Рис. 7.28. Прицельные рентгенограммы II пальца кисти Костный панариций концевой фаланги. Ви- зуализируется уплотнение и увеличение в объеме мягких тканей, очаговый остеопороз и кортикаль- ная деструкция концевой фаланги (стрелки) Рис. 7.29. Прицельные нограммы II пальца кисти но суставной панариций сраП.. и концевой фаланг Опре ей я деструкция костно * диафиза средней и м’нш, фаланг, разрушение < '• "Г, поверхности кенцеы’й Ф’ (‘ цншка)
Луч, Ч.'ЯДИ 11>Ю< ГИК.1 >ОЛ( В;,ИИИ и г,, и и ™"р‘-'/"-т<ии op, dHOB w,pu и дии#ении Рис. 7.30. Линейная томограмма голе- ни ребенка 14 лет Туберкулез больше- берцовой кости в предартритической стадии В области метафиза визуали- зируется полость деструкции с ободком склероза, распространяющаяся через ростковую зону на эпифиз (стрелки). Реакция надкостницы отсутствует Рис. 7.31 Рентгенограмма левого колен- ного сустава ребенка 8 лет. Туберкулез левой бедренной кости в артритической стадии Определяется нечеткость кон- тура суставной поверхности бедренной кости, полость деструкции распростра- няется на суставную поверхность (стрел- ка), объем мягких гканеи увеличен Рис. 7.32. Рент!енограмма левого плечевого сустава. Of грыи гнойный аР’риг Определяется расширение г уставной щели за счет скопления 5КГ< уда га i убкоргикальные полос- ти дгг грукции различных размеров ' люи < клероза (стрелка) Т1-ВИ и высокой интенсивности МР-сит- налана Т2-ВИ. Мот утопределяться секвес- тры. В артритическую фазу при перехоте воспаления на полость сустава на МР-то- мограммах определяются эротироваттие и деструкция субхондрального с юя сус- тавных поверхностей, выпот неоднородной структуры, отек периартикулярныхтканеи. псриартикулярные натечные абсцессы. Ос трые инфекционные гнойные артриты Ретт т! енот рафия: в начале заболевания (см. рис. 7.32) отмечается расширение сус тайной щели вследствие скопления экс- судата. Затем наступает разрушение сус-
Рис. 7.33. Рентгенограммы кисти. рев. матоидный артрит: в начальной стадии (а) определяются краевые кортикальные дефекты головок пястных костей (стрелки) при прогрессировании заболевания (б) от- мечается выраженная деформация костей кистей, подвывихи в суставах тавных поверхностей. Развивается мелкоочаговая деструкция суставных концов костей, суставная щель суживается, околосуставные ткани уплот- няются. Наряду с признаками деструкции определяются продуктивные изменения в виде реактивного остеосклероза и периостальных наслоений При неблагоприятном течении процесс заканчивается анкилозом. На- иболее часто подобные формы поражения суставов наблюдаются впоз- воночнике, крестцово-подвздошных суставах и в крупных суставах ко- нечностей. КТ, МРТ позволяют выявить разрушение суставного хряша исуб- Х°\гшЛрН°Й пластинки значительно раньше, чем рентгенография начале заболевания определяется жидкость в полости сустава п^^РОЛСМ П|’ОВОДЯТ пункииюи дренирование сустава. ' аергичгск«г1илХИ1И1еКиИОННЫХЗа^ОЛе1’анияхмогутРазв,,ва|ьс’1/я<’АСИА,>'яи лергические полиартриты и артралгии. УЗИ И МРт*оппеЗМСИеНИЯ КОСТНО’сУставных структур не определяется ни™ „X™. Р рсак™в”‘-е синовиты. бурситы тс, ^оматои()ный артпит____ болевание. Роническое рецидивирующее системное за- Рентгенография КТ" п мягких гканей,ос1еопорозиВХ1аЧаЛЬНО ОПределя|°тся увеличение объем появляются мелкие дефект! Жение регп геновской суставной шел»- Затем суставной щели, кистонипш и« *Раев сУСгавных поверхностей, дефор'|;,и11 сирование деструкции приводит “ Э1,иф"зах (см. рис. 7.33). Прогр*' кошюв костей (рис. 7.331 к "одвывихам и деформациям сустав'»11' концов кос!ей (рис. 7.33).
Лучевая диагностика заболеваний и повое* по - ----- ----------------------—JQgPgxgeHHH органов опоры и движения__125 УЗИ, MPI. в начальной сталии чпКег, синовита. утолщения суставных капе, """ ВЫЯ|,ЛЯ|<’ТС“ тиснения в виде Сцинтиграфия: повышен ц™Z пSX...................Т"" СУХ™"1И" суставов ‘‘‘копление I ФИ в области пораженных Опухолевые заболевания Опухолевые заболевания могетбпт» угоьнь злокачественными и доброкачест- венными. Дифференциал ыю-днагнос....еские „р„,1ик„ ра опуколс|,. I. Локализация (для каждой опухоли тпичва оиреле юн идя дока in- зация). 2 Границы опухоли. Злокачественные опухоли имеют неровные, буг- ристые контуры без четкой траницы, распространенную переходную тону с нарушенной струк ту рой кости. Доброкачественные опухоли, как правило, имеют четкие, ровные контуры. 3. Структура злокачественных опухолей бсспоря точная, неоднородная: структура доброкачественных опухолей более упоря точенная. 4. Изменения окружающей костной ткани при злокачественных опухолях деструктивные; доброкачественные новообразования, как правило, оттес- няют окружающую ткань без ее разрушения. 5. При злокачественных опухолях резко выражена реакция периоста — возникают спикулы, из-за разрушения надкостницы появляются периос- та чьные козырьки. Периостальная реакция при доброкачественных опухо- лях отсутствует. 6. При злокачественных опухолях, как правило, происходят разрушение поверхности кости и распространение опухоли на мягкие ткани. Злокачественные опухоли Остеосаркома Типичная локализация — метафизы длинных костей, наиболее час- то поражаются суставные концы бедренной или большеберцовой косги в области коленного сустава, проксимальный отдел плечевой кос in. Рентгенография и КТ (см. рис. 7.34): — одиночное образование с неровными и нечеткими очертаниями, — бесструктурность участка деструкции костной ткани (остеолитичес- кий тип остеосаркомы); - беспорядочная структура с патологическими костными уплотнениями и обызвествлениями (остеобластический тип остеосаркомы). - реактивные изменения надкостницы в виде спикул, «бахромчатого» пе- риостита; при разрушении поверхности кости - периостальный «козырек»; - разрушение поверхности кости и распространение опухоли на мягкие При остеосаркоме сохраняется субхондральная пластинка уставной П°' верхности даже при выраженной деструкции сусзавного конца кости. МРТ и УЗИ позволяютлучше визуализировать мягкотканный компонент опухоли и признаки ее инфильтративного роста см.
Рис. 7.34. Остеобластическии тип остеогенной саркомы плечевой кости: aj pem- генограмма; б) компьютерная томограмма, в) MP-томограмма; г) эхограмма мягких тканей плеча Определяется опухоль неоднородной структуры и плотности еде струкцией плечевой кости, уплотнением и окостенением мягких тканей (стрелки Другие злокачественные опухоли (хондросаркомы, фибросаркомы. фи()Р ные гистиоцитомы. ретикулосаркомы) Лучевая семиотика згихоиухолей во многом с\о тиаяс таковой приостеР^Р комах О шако каждая и л mix опу холен имеет свои характерные призна и < «гчевоя ся редко Рентгене четко очьря рис 7.35) V по типу рас Одиночныг к и деструк! структурой МРТ яв. диагностик болезни,ос видностил гипоинтенс Радиону ных участк Изменег с метастаза ных и гист< Вторичь новообразс В зависимо разделяют i — остео. — остесн — смешг Рентгено простаты, р правило, мн мы. Метаете таза, прока Ра тиону! тики вы я вл ги») и позво процессы (с Миеломная (шлешь ски\ J1<>М ‘*,n<’-lu,‘,lll,ll происходит пролиферация атипичных п ы,х‘1 .................................................... ке.р'хнпюмнгеи ,К»««* ..... • О IIH IIHI.H и ill сониап,.,’ / ,К ',’ми <1, ,а‘Моци1омы) Мне к"’1 поtt|Ul|k4X |Н (1р4Х к ' " ,ок-1 'и'Моня чаше bccio в кое1«' 41 . 1 |.иа 1О11.11К;1Ч И1............ k.u iHX кон‘’‘"“ Лоброкач) Рентгене гладкость и зевания; от и налкоетни МР Г П031 ти.падкости рокачсс।вен I и помп гена
Луч. чая диагно- тика • .болеваний РСЖД£ Нии органов ОПООЫ И ДВИЖЕНИИ ген (В проксимальных частях бедренной И II 1СЧСВОН костей) миеломы разнивакл ся ре|ко Рентгенография и КТ: множественные метко очерченные очаги деструкции (см. рис. 7.3». Могут наблюдаться поражения по гигп распросграненпогоостеопороза. Одиночные плазмоцитомы имеют участ- ки деструкции со своеобразной сетчатой структурой (картина «пчелиных сот»). МРТ является эффективным методом диагностики различных форм миеломной болезни, особенно мелкоочаговой разно- видности миеломатоза. Миеломы дают 127 Рис. 7.35. Рентгенограмма черепа Миеломная болезнь. Определяются множественные четко очерченные очаги деструкции гипоинтенсивныи сигнал на Т1-ВИ и гиперинтенсивный сигнал наТ2-ВИ. Радионуклидное исследование: отсутствие накопления РФП в поражен- ных участках («холодные очаги»). Изменения в костях при миеломной болезни следует дифференцировать с метастазами в кости. Диагностика основывается на результатах лаборатор- ных и гистологических исследований. Вторичные злокачественные опухоли (метастазы в скелет злокачественных новообразований других органов) могут иметь различную лучевую картину. В зависимости от преобладающей реакции эндоста метастазы в костях под- разделяют на: — остеокластические, которые выглядят как дефекты костной ткани; — остеобластические — участки остеоидной ткани в губчатом веществе; — смешанные — неоднородной структуры. Рентгенография, КТ: при метастазах злокачественных опухолей в скелет (рак простаты, рак молочной железы, рак почки, рак легкого и др.) выявляются, как правило, множественные очаги деструкции. Возможны патологические перело- мы. Метастатические поражения чаше всего локализуются в позвонках, костях таза, проксимальных отделах длинных костей (см. рис. 7.36). Радионуклидное исследование раньше других методов лучевой диагнос- тики выявляет участки патологического накопления РФП («горячие оча- ги») и позволяетдифференцироватьзлокачественный и доброкачественный процессы (см.рис. 7.37). Доброкачественные опухоли (остеомы, хондромы, остеохондромы и др.) Рентгенография, КТ: четкая ограниченность от прилегающих тканей: гладкость и резкость очертаний; характерная структура опухолевого она ювания отсутствие реактивных изменении окружающей костной ткани И падкое) ницы (см.рис. 7.38). ч птгит'(*ТВНС 1Ц1ТОЛОГИЧССКИХ ИЗМсНСНИИ КОС MPI позволяет подтверди н> oicyi ст вис >нпнлежаших к опухоли, МР-сшна |доо- *И, надкостницы и мягких 1 кансн, нрил - |1М1. „ .... П| рр (’I поспим. Ос геон иная с тр\ Ki\ pd ысг Гиг 111 к )|л I VXOJIИ И1ВИС111 OI СС С1( tec i вспиои опухоли Г2-В11 Хрящевая основа опу хо- "’iionirieiiciiiHibiii сигнал и па I 1-ВИ ина
a Рис 7 36. Метастазы злокачественных опухолей в кости: а) рентгенограмма бедра: пато- логический перелом бедренной кости на фоне единичного метастаза б) МР-томограмма коленного состава: метастаз рака предстательной железы в большеберцовую кость ли дает сигнал средней интенсивности наТ1 ВИ и гиперин генсивный сиг- нал наТ2-ВИ. Фиброзная ткань обусловливает гипоинтенсивный сигнал и наТ1-ВИ и наТ2-ВИ. Обызвествления внутри опухоли создают неодно- родность MP-сигнала (см. рис. 7.38). Рис. 7.37. Статическая сцин- |играмма скелета. Множест- венные метастазы рака пред- стательной железы в кости скелета Опухолеподобные заболевания Солитарная фиброзная киста (ювенильная, костная киста) обнаруживается, как прави- ло, случайно у мальчиков и юношей (до 20лет) Типичная локализация: метафизы плечевой, бедренной и большеберцовой костей с распро- странением в диафиз. Эти кисты клинически бессимптомны. Они могут вызывать патоло- гические переломы, причем парадоксальным образом после сращения перелома киста изле- чивается. Рентгенографиям КТ: отграничен ное образов ние(3—5 см) +45...+65 Н U с гладкими и четки'!11 контурами. Внутри кисты часто прослежим10^ неполные перегородки. Кортикальныисло"^ ги истончен. Периостальная реакция воз1111^ юлько при патологических переломах (Р||С МРГ: округлое образование, гинерпнв-4'1", поена 12-ВИ и гнноинтспсивноена Держит жидкость.
Рис. 7.38. Остеохондрома бедренной кости: а) рентгенограмма коленного сустава' опухоль с четкими контурами, связанная с костью; б) MP-томограмма гипоинтенсивное образование, прилежащее к кости с наличием внутрикостного компонента с четкими ровными контурами (стрелка) Фиброзный кортикальный дефект выявляется случайно, чаше у мальчи- ков. Может быть врожденным или возникать вдетстве как реакция на фи- зическую перегрузку. Типичная локализация — дистальный метафиз бед- ренной кости, метафизы большеберцовой кости. Рентгенография, КТ: одиночное округлое (эллипсовидное) гомогенное про- светление (образование) в кортикальной пластинке метафиза диаметром до 1 см. Контуры ровные, четкие; тонкий, не- выраженный склеротический ободок. Ок- ружающая костная ткань, надкостница и мягкие ткани не изменены (см. рис. 7.40). Врожденные дисплазии Выделяют фиброзные, хряшевые и костные дисплазии. После рождения они могут прогрессировать, но в основ- ном до тех пор, пока продолжаются рост и дифференцировка скелета. Некоторые из лих нарушений остеогенеза выявля- ются случайно при реи ггенологическом исследовании. Дисплазии, как прави- о. не ipcGyioi xiipypi iPiccKoiо лечения. Они получили специальное па звание «не 'poiaii меня», гак как инвазивное вме 111,1 "•.и,с।во МОЖС1 вызван, paciipocipa ненце и о июкачсс । влснис процесса. Рис. 7.39. Рентгенограмма левого плечевого сустава. Солитарная фиб- розная киста плечевой кости. Внут- рикостное образование с четкими контурами, имеющее неполные пе- регородки На фоне кисты имеется патологический перелом хирурги- ческой шейки плечевой кости
Рис. 7.40. Фиброзный кортикальный дефект: а, б) рентгенограммы коленного су в, г) линейные томограммы коленного сустава во фронтальной и сагиттальной пл е ти. В кортикальном слое большеберцовой кости определяется овальное образе с четкими ровными контурами, окруженное склеротическим ободком (стрелк Фиброзные дисплазии Фиброзная монооссальная и полиоссальная распространенная остео лазия проявляется болями в пораженной кости. Может поражаться i due*' юба’ кость, чаше — длинные трубчатые кости нижних конечностей.
ИИ и ' *дг-нии орг жом опоры и /движения 131 Ген 11 еп<п рафия хорошо очерчш,,, ьи. она naii.ieo4.ii и просвет теннис четкий iioipaiiioiiioii ск дороги ческой каймой и hi ouicn.il нпффу зной перестройки структуры кости (см. рис. 7.41). ра ,ме ры опаши I 2 см, иногда они ели паюсся в оцин большой участок. Оч.н и р.п но iai аю гея п основном вкорти калыюм с юс. (. I рук । ура оч;н ов и диф- фушых н вменений напоминаег«маю- ное стекло», икогда опа неоднородная и з-за плотных включений. Хрящевые дисплазии Различают две формы хрящевых дисплазии: внутрикостную и косгно- хртневые жзостозы. Костно-хрящевые экзостозы значительных размеров мо- । у г сдавливать нервные и сосудистые структуры, а также при определенных локализациях создают косметические дефекты и фи зичсскис неудобства. Рис. 7.41. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава. Фиброзная дисплазия бедренной и подвздошной кости. Округлые очаги просветления различного размера, окруженные обод- ком остеосклероза(стрелки) Внутрикостные хрящевые дисплазии Рентгенография, КТ: кость булавовидно вздута; определяются различ- ной формы кистевидные образования, иногда неоднородной структуры с глыбчагыми или точечными обызвествлениями. Границы четкие. При под- надкостничном расположении может отмечаться истончение кортикально- го слоя (рис. 7.42). Костно-хрящевые экзостозы в начале развития располагаются вблизи зоны роста. У юношей они могут локализоваться в диафизе кости. Рентгенография, КТ: экзостозы выглядят в виде нароста на кости на ши- роком основании или на тонкой ножке. Контуры четкие. Корковый слой кости переходит в корковый слой экзостоза. Структура губчатая, иногда со- держит известковые вкрапления. Костные дисплазии Костные диспла зии проявляются уплотнением костной 1кани. Рентгенография, КТ: при диффузной форме (мраморная болезнь) почти все кос.и ВЫ1ЛЯДЯ1 плотными и бесструктурными. При очаговой форме (осгео- ноикилия) могут быт ь множественные пли одиночные островки компактного костного вещества в губчатой кости (рис. 7.43). Дегенеративно-дистрофические заболевания и 1 . .,1 нпонессы в сустав ix конечностей и в Дегенеративно дистрофические upoiiccei и,. ... шт г । ineiiHii органп зма. гак и v люден "о 1Вщ|()1|||цКе наблюдаются как при ci.q i
1J2 Рис. 7.42. Рентгенограмма ле- вого тазобедренного сустава. Внутрикостная хрящевая дис- плазия бедренной кости. Взду- тие проксимальной части бед- ренной кости, внутрикостные кистовидные изменения с мно- жественными плотными включе- ниями с четкими контурами Рит 7 43. Р|>нп<чн>1 p.iMM.iпр,| IMIli) М>||«чн<1><<> < у< I.U14 К<н н«> • I ИЦ! ЛОИ • |< 1 __________________________Г.ц cpe ineio возрасм ,юс 1е |,еРе,н hhi. . (то IC'llilHH и (сформирующий ac,nt-’,>uPn,POi 'I Щ v поражает ia зобе яренный и ко зевный ,.ч цп Рентгенография- КТ сужение и Деформ?|ЦМя реи псковской суставной ше ти, краевые кт, гиыс разрастания суставных поверхносц,. склероз субхондральных пластинок, кис ,, видная перестройка зпифизов(см рис ?44) МРТ: дополнительно выявляется разре- шение суставного хряша (хондромаляиия) а в коленном суставе - дегенеративные из- менения менисков (рис. 7.45). Асептическ не остеонекрозы Причиной асептических некрозов яв ляется нарушение кровоснабжения кост- ной ткани. При ттих поражениях в отличие от деформирующих ар грозов непервично из- меняю! суставной хряш неуставные повер- хности. а возникают асептические некрозы губчатою вещества суставных концов кос- тей Типичная локалн танин — готовкабел- реннои кости, реже поражается головкапте- ченон кости. 1кттологический процесс может криво nt if. к разрушению головки, выражен- ному остеоартриту и полному нарушению функции сустава. Рентгенот рафия. КТ: рентгенологические признаки онретеляются только через I мес после начала вы раже иного болевого синдро- ма. При этом выявляется еернови тноесуб- хон тральное просветление, затем — участок некроза (уплотнения). В после ту юшем про- исходя! уплощение и выраженная тефор- маттня головки бедренной кости. НаФ°ьС п ютных участков некроза формирую » кис говняные просветления. Рснтгснонск- суставная щель сохраняет нормальную uil рниу (рнс. 7.46). MPI: зффск I нвнын мето т выявлен!*'' ча п.ных сталии процесса (I я иетра;,и” ишемии н некроза). Ila II ВИ онре I II НОНН 1С1КПННЫ11 обо ЮК. О! ТС |ЯЮ1Н,,Й 1 раженный viuciokoi норма ihiioroi'i"*'' "‘•ик с iii.i, и., | » Вц tко1|„он ооо I1’-
Лу'И lu ЦМ •' 'Ж Рис. 7.44. Ром i гене» раммы коленного ИИ И 1<ОИ|И.ЖД(.ИИИ ор, ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯ сустава. Деформирующим артроз. Неравномерная ШИрИНа рСНН Р-НОВСКОИ CVCiaBHOH ИЮЛИ гипопло гч/fivrtumwn у июли склероз суохондральных пластинок, деформация суекюных поверхностей, краевые костные разрастания рис. 7.45. МР-томограммы коленного сустава. Деформирующим артроз. Деформация суставных поверхностей, изменение суставною хряща, дегенеративные изменения менисков, краевые костные разрастания ||(>1|ц । спец ина» । юное к а окру жена тойон i инернн iciieii 111101 о сш на та. от oo P‘*Aaioiiiei о реак i нвнын оiек. I Ipn pa ip\ Шеннн u теформацни i o.iobkh 61.1- P1 пион кос । и во л i и каст неравномерная кар i и на i н пони I т. неп иных ч ч.к i ков •скро и (см. рцс, 7.4(») 1>ад1юп.ук 1HHHI.III меюн напооиее чмп1впге ii.iii.iu. по «вол я кипи п вы 1,11 'я । ь ра )ви । нс некро <а в первые шп процесса.
Рис. 7.46. Асептический некроз головки бедренной кости (стрелки) а) рентгенограмма тазобедренного сустава, б) компьютерная томограмма (MPR в) MP-томограмма. На рент- генограмме визуализируется участок уплотнения головки бедренной кости с ее дефор- мацией и наличием линейного просветления (резорбция костной ткани суставная щель сужена, что свидетельствует о развитии деформирующего артроза. На компьютерной томограмме определяется деструкция верхней части головки бедренной кости полулунной формы с сохранением суставной щели При МРТ отмечается гипоинтенсивныи участот полулунной формы неоднородной структуры / «я<7>| Рент г И ИСЩЦ' К сТ Ы В Рахил Рентг зарные < рокая. е Экзо, розу Пр ростков нения в При теоскле llaioi номоничнын при так остеонекрота — * холодный очат в горячем» (см рис. 7.21), Зона пониженною накопления РФ!1 отображает участок ише- мии и некроза. а юна повышенно! о какой тения — юн у реактивного отека имен тения кровоснаоженин. Пос те разрушения тубчагото вещества иде- формапии lo.ioBKH ос [репной кости * холодный очаг» уже не выявляется Онрс.тс тяется неспеиифическни симптом усиленного накопления РФП.'®' ржтсрныи 1 тя сформирующих артрозов побей этиологии Эндокринные и метаболические заболевания Mhoihc термона наше нархшения проявляются изменениями в кос * fun /тА<'/тпнл(итм(||овыц1снная про i\ кция । ормонов коры надпочечн* ВЫ lUBjri выраженный тнффх шыи остеопорот равномерное з менН”сН” • о отче 11><| кос । ных бв юк и е нщнце объема кости I <1111< ШИ Рафин повышение про трачносч и кос in. истончение корт"К- нои юя и раин и рент- кос чномо новой полости \ меньшение мех.'»”’4*’ коп П| 1Н< чн Кисти Можс I приводиIJ к паю чочнчеекнм перс «омам ЛУЧ1 Ябец, ъзи лость с Флеч невыра ан- и эм Под ровани МР1 стране! Дтрс теш УЗИ анэхоге формы ленной щей анч кн. При на uk.ii во тит к тоеть с< Ген 11 С\ ХОЖ11
рум, н >я диа1 hoi гика заболеваний и рождении органов опоры и движения 135 Аденома гипофиза Протукниз....К»фи JOM избыточного irn™...-, Г .<•>« штет vcironn.o.. ого кол И чсства соматотропного гормона оСпс lOHJIHBJl I ускоренный РОСТ КГОЧгй V „о-. „Ч1ПП111Ш1ПОТ/. КОС1еи У детей эго приводит к гигантизму, у взрослых развивается акромегалия - vw-пинли.. ' _ ,й U„WL1 „ ии увеличение дистальных отлетов ко- нечностей и нижней челюсти Гиперпаратиреоидизм (аденома паращитовидной железы) Рентгенография, Т. определяются системный остеопороз, расслоение и „стончение кортикального слоя костей, одиночные или множественные кисты в разных отделах скелета. Рахит— метаболическое заболевание, обусловленное дефицитом витамина D. Рентгенография, системный остеопороз, искривление костей. Метафи- зарные отделы костей расширены, эпифизарная ростковая юна очень ши- рокая, ее контуры неровные и нечеткие. Экзогенные интоксикации, как правило, приводятк системному остеопо- розу. При отравлении солями тяжелых металлов они накапливаются вблизи ростковых зон, что обусловливает образование интенсивной полосы затем- нения в дистальной части метафизов. При отравлении фтористыми соединениями возникает системный ос- теосклероз. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Абсцессы и флегмоны УЗИ: абсцесс визуализируется как анэхогенная или гипоэхогенная по- лость с неровными эхопозитивными стенками (рис. 7.47). Флегмоны и гнойные затеки имеют вид распространенной, с неровными и невыраженными границами неправильной формы полости с неоднородным ан- или гипоэхогенным содержимым. Под контролем УЗИ можно проводить пункцию с последующим дрени- рованием гнойных полостей. МРТ или КТ с усилением — эффективные методы в диагностике распро- страненности гнойных процессов. Бурситы, тендовагиниты, тендиниты, тендинозы УЗИ: бурситы выявляются в виде анэхогенного образования правильной формы с четкими границами опреде- ленной локализации, соответствую- щей анатомическому положению сум- ки, При повреждении капсулы сустава надавливание датчиком на сумку при- водит к перетеканию жидкости в по- лосн, сустава (см. рис. 7.48). Тендона! иниты вы «ынают утолшение сухожилия, Jlapynieiiие его эхост рук т уры Рис 7.47. Эхограмма мягких тканей внутренней поверхности бедра. Абсце- дирующий фурункул (стрелка)
...« и IX, ... If ь Н........ ... рис "49) *' 1'''*'<<) .......... I . lOMiHl . "1ЖИ |И- При I .......... III*, и., HI <к 11, 11 \ IO lllllllu V < . , ч, таки поена тения в ин j< vi и i, IUl (| м сщ. и iw*bW'»»hc • 1«галмшл ten.u*ttwi — .ч MUM’' c MPI I ... ...T In. нИ1.. При »n t...TH IM T- ini UM '’’рофические и мсненияс ми , .я I. • • н,цивно 1 1 ^1и1111ениеи и .менсшк сг| , , ' III I.H .. неравному - П1И |Р>оо» 1еформ >Ш1И . I , Н.! <’>oiic повышения ’ч _ участки пониженной .• кщ. . ....”::::хвХен“.«п»ь1И.п<о.ора>м.Р0 ' 1,ны< СИ1 "а * г 1В пенне деформ и рован ноги сухожц.... < отн Н11е поя новое обы.вечве можно выяви п при к! и рев лево, рафии («- Р Ри- 7 4в. мы ласти Подколенный бурсит ОпрвДВМ* eioc«oni№t«we «ипктхли • пидмАланной сум«в (стрелки) Рис. 7.49. Jxi . ммыс,‘ жи • Д U1HHI .• Г " .Вчи ДВуГГвВ .М MI-. ими If-f.l Tl НД. 1ъ|ГИН>П(< ТОПЛТ--- жидкое! и в синовиальном алат* \ •. ы ь и утолщение el И1 ков ут< ,ПЩ| НИОИ разрыт 'ОН . >».г. 1ий 1 | ре ►. । 1 ”................ "Ч"-" • ..... II.OM . " ' ........ 1 , ..................... , ................... ’ ,М,И' ‘Ч 1 ................ .
137 Рис. 7.51. MP-томограмма коленного сустава. Тендинит связки надколенни- ка. Определяется повышение интенсив- ности MP-сигнала от связки и ее утол- щение Рис. 7.52. Эхограмма. Тендиноз сухо- жилия надостной мышцы Визуализиру- ется гиперэхогенное уплотнение в тол- ще сухожилия, дающее акустическую тень (стрелка) Опухоли мягких тканей Опухоли мягких тканей визуализируют методами УЗИ и МРТ. Доброка- чественные и злокачественные новообразования могут иметь сходные при- знаки. Для установления природы этих опухолей можно проводить пункци- онную биопсию под контролем УЗИ. Злокачественные опухоли (фибросаркома, гистиоцитома, нейрофибросаркома, липосаркома) Рентгенография выявляет косвенные признаки: увеличение объема, повышение и снижение плотности мягких тканей и патологические обыз- вествления. КТ: объемное образование неоднородной структуры и плотности, при внутривенном контрастировании неравномерно накапливающее контрас- тное вещество (см. рис. 7.53). МРТ: саркомы мягких тканей в большинстве случаев имеют капсулу и изоинтенсивный сигнал наТ2-ВИ: липосаркомы — гиперинтенсивный сигнал и на TI-ВИ и на Т2-ВИ. Высокозлокачественные опухоли иногда имеют неоднородную структу- ру с гетерогенными сигналами наТ2-ВИ и нечеткие контуры. Кровоизлияния и некрозы в опухоли могут обусловливать негомогенность интенсивности МР-сиг- нала и наТ1-ВИ, и наТ2-ВИ (см. рис. 7.54). Доброкачественные опухоли Липома УЗИ: । ино эхо! ей пос образование пра- вильной (округлой) формы с четкими Рис. 7.53. Компьютерная томограмма. Саркома правой подвздошной мышцы (стрелки)
13в Рис. 7.54. MP-томограмма бедра Рабдомиосаркома двуглавой мыш- цы левого бедра (стрелки) Рис. 7.55. MP-томограмма коленно- го сустава. Фибролипома подколен- ной области. Овальное образование с четкими контурами, неоднородной структуры и интенсивности МР-сиг- нала(стрелка) те прикрепления сухожилия ил —— — • 1 JjgBa? i рапидами, имеюшее однородную Сгрук гуРУ- Фибролипома имеет неоднородную ci рук । УРУ иЗ'за соедини гелыютканныхйе регородок. МРТ: образование с четкими, ровцы ми границами, даюшее гиперинтенсив. ный сигнал и на TI-ВИ, и наТ2-ВИ. Фиброма УЗИ: образование правильной формы средней эхогенности с четкими границами. МРТ: образование дает гипоинтенсив- ный сигнал на Т1-ВИ и Т2-ВИ (рис. 7.55). Нейрофиброма МРТ: четко очерченное образование с гипоинтенсивным сигналом наТЬВИ и гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Переломы костей Переломы могут быть закрытыми, от- крытыми. огнестрельными; единичны- ми и множественными; полными и не- полными. Полный перелом — это нарушениеце- лости кости с возникновением минимум двух отломков. Крайне выраженный пе- релом — травматический отрыв части ко- нечности. Если повреждена лишь часть кости, то перелом неполный. Он может быть в виде трещины, надлома, дыр43' того и краевого дефекта. Одной из разно- видностей краевого перелома может быть отрывной (авульсионный) перелом в мы- связки, когда вследствие их чрезмерна0 натяжения отрывается костный фрагмент. У детей могут быть поднадкостничные переломы, когда отломки у'ДеР' живаются надкостничным футляром, а также шифпзеолнз — повреж-зе1’111 в области рос I копой юны. Различаю! переломы травматические. вызванные внешним во’к,\ С1ВИСМ на норма.).... косы., н патологические. возникшие иМ1Ч’т‘ патологического процесса костной ткани (опухоль, киста. осгеонОР0^’
Лучевая диагностика заболеваний и . — Р- Д нии органов опоры и движения 139 Цо направлению и ходу плоское! < (. HHKV кости различгпотпереломи or Г1 J инни) псРсломапо отношениюк длин „не Vобразные. Г-о6РаХ «коХ""’"'"Р^ь- фсктом кости. Переломы могут локапи w,17*Дро6лсн,"’,с’ с первичным де- а также распространяться в сустав (bhvt " Разл”1'ных отделах кости, „„ноегн костей при это,, Moty г„ JX'™ X"*ПСр“°МЫ> по- нне разной выраженности вплоп до возможнои их поврежле- - ть до Дефектов и разрушения (см. рис. 7.56). Рис. 7.56. Типы переломов по ходу линии перелома: а) ^то- новой кости 61 косой перелом средней фаланги указательного пальца кисти в) винто цовои кости, о) косой перелом ср м * г) продольный перелом большеберцовой образный перелом большеберцовой кости г^р дистального метаэпифиза кости (стрелка) д)Т-образныи в у Р алоктевои кОСТи, е) оскольчатый внутри - лучевой кости и перелом L1Jl1J1OB^oro oTpo огнестрельный дырчатый суставной перелом дистального эпифиза плечевой киъ . , перелом диафиза большеберцовой кости
, ...И ..acio сопровождается смешением оглоМк.>ь Нармвенис целое!и кос 111С 757) Pj , uoidioi 4 вида смешения (см. рг , исниюк поперечнику кеети,н.а l.Ho HHipiHIC (ПРИНЯТО ИЗМСрЯТЬ НО О пример па одну rpci ь поперечника • 2. По длине (и змеряю! в сан гим Р с расхождением отломков. с ^хождением отломков, с вклинив шисм (вкш,°4^ в какую сторону открыт уго.1); 3. Под углом (и меряют в гр ду истаяьНого отломка по анагоми 4. По периферии (оценивают ротанию ди ста чсским ориентирам указывая направление поворо ). Очарованный вид смешения наблюдаеася редко, „большие случаев они встречаются в виде различных комбинация. Полная рентгенологическая характеристика перелома должна включать: - анатомическую локализацию и протяженность перелома, -тип перелома (полный или неполный, оскольчатый или неоскольчатый):
П\/Ч*зВ||Я ДИАГНОСТИК 1«бОЛРИйммй — 2вРйжДений органов опоры и движения 141 навран lenne плоскости пт,» iibiii. продольный, Т-образннй V г “ "° °7,нянеиию к оси кости (попереч- " «о»™, отло^"“ °6₽"“,"й-..............’«>6р«пЫЦ „ отношение плоскости пепслом . к- „ли впесуставной); 1 bl k <^с гавнои полости (внутрисуставной ^УпшениеГ m npiliHaK”’ гакие как депрессия (вколоченное!ъ), импрес- сия (плавление), компрессия (сдавление); — сопутствующие патоло! ическпп п нао, - и lecKHt и !мснения. вывих, ра 1рын связок или синдесмоз с диастазом костей; - сопутствующие повреждения окружающих органов и тканей. Особые варианты переломов, которые могут произойти в результате не регрузки (стрессовые переломы), или патолог пческие переломы в месте па- тологических процессов в кости. У детей рен ггеноло! ическая характеристика переломов, особенно концов длинных трубчат ых костей, должна также включать соображения о вовле- ченности зон росткового хряща, повреждения которых могут привести к на- рушению роста кости, укорочению и деформации конечностей. Рентгенография: прямыми рентгенологическими признаками перелома кости служат линии перелома и смещение отломков. Однако иногда эти сим- птомы неочевидны. В таких случаях диагностика переломов основывается на косвенных признаках. 1. Изменения кости и надкостницы: — изменение формы кости; — нарушение структуры костной ткани (вколоченные, компрессионные переломы); — локальное изменение поверхности кости (вдавление, утолщение кор- тикального слоя, ступенька, козырек, отслоение надкостницы). 2. Изменения ростковой зоны: — несоответствие (ступенька) краев эпифиза и метафиза; — неровные поверхности (углы) метафиза или эпифиза; — несимметричность ростковой зоны. 3. Изменения мягких тканей: — локальное увеличение объема мягкихтканей; — изменение структуры мягкихтканей (исчезновение или смешение жи ровых межмышечных и межфасциальных полосок). 4. Затенение полостей воздухоносных костей (гемосинус). 5. Изменения суставов (внутрисуставные переломы). -увеличение объема суставов (расширение рентгеновской суставной шели. увеличение объема мягких тканей). КТ к МГТ позволяют выявить прямые и косвенные признаки переломов Возможны более отчетливая визуализация соотношения отдомков (осколков) костей, выявление повреждений мягких тканей, сосудов и нервов. Основным признаком ие,жлома кости при МРГявляегся кровот.злияниев плоскости пере- .. ....Т! 1314 и гипепингенснвнос на 12-ВИ (рис. .эо) юма, I ипоинзепсивное на I 1-пи и i шкр i При определении локализации перелома следует использова!ь анатоми- ческие .ермины. В длинных трубчатых костях использую! термины «эпифиз»
. - ---------—- В 142 ----.-----------------*-- Рис. 7.58. МР томограммы коленного сустава. Клиновидный перелом мыщелка большеберцовой кости. Определяется линейное изменение интенсивности МР-сигнала в виде его понижения на Т1 -ВИ (а) и повышения на Т2-ВИ (б) (дистальный или проксимальный), «метафиз», «диафиз». Диафиз разделяют на трети, например средняя или дистальная (проксимальная) треть диафиза При оценке смещения отломков определяют смешение дистального (пери- ферического) отломка по отношению к проксимальному (иентральному). Особую настороженностьдолжны вызывать продольные переломы, кото- рые следует проследить по всей протяженноеги. Нередко для этого прихо- дится выполнять дополнительные исследования для визуализации проти- воположного конца кости. Чрезвычайно важно выявление внутрисуставного перелома. Для этого руководствуются анатомическими ориентирами уровня прикрепления суставной капсулы к костям. Кость способна к регенерации. Это единственный орган, который при повреждении восполняет небольшие дефекты не соединительнотканным рубцом, а новой полноценной тканью. Физиологическое заживление перелома происходит в несколько стадий. В первые 7—8 дней после перелома расширяется линия перелома (щель) в ре- зультате остеолиза поврежденных костных балок концов отломков. В даль- нейшем появляется первичная мозоль в виде бесструктурных неплотных образований и «мостиков» (15—20 дней) (см. рис. 7.59). Сформированная кос- тная мозоль (30—40 дней), как правило, избыточна, т. е. выглядит как локаль- ный невыраженный гиперостоз (см. рис. 7.59). В дальнейшем под влиянием функциональной нагрузки происходит перестройка кости, восстанавлива- юлся ее форма и структура. Обычно для контроля за формированием костной мозоли достаточно обычных рентгенограмм, но в некоторых случаях их дополняют линейны'11' или компьютерными томограммами. Томограммы могут прояснить некото- ры делали и помочь определить стадию заживления даже под i ипсовой нс вязкой. Следует обращать внимание на появление признаков возможных^ лож пений. Рентгенологические признаки нарушения заживления костей: замедленное образование костной мозоли (см. рис. 7.7); неправильное положение отломков; образование ложных суставов (сохранение линии перелома и Ф°РМ“ рование суставных поверхностей из-за развития кортикальных п iacrn"l’K на концах отломков);
ЛучрПЯЙ диагност ика заболеваний „ по ———Мений органов опоры и движения 143 S'norLu5-9; PeHJreHOrPaMMbl различных стадий заживления переломов: а) срастающийся поперечный перелом V пястной кости с наличием неплотных обызвествлений и < мостиков»; О) сросшийся перелом бедренной кости с образованием костной мозоли Рис. 7.60. Рентгенограмма коленных суставов. Костный анкилоз правого ко- ленного сустава — развитие анкилоза (срашения сус- тавных концов костей) при внутрисус- тавных переломах (см. рис. 7.60); — посттравматический остеомиелит. При выявлении рентгенологичес- ких признаков осложнений срастания отломков проводят КТ. Перегрузочные переломы Целость кости может нарушаться из-за чрезмерной физической нагруз- ки или постоянных микротравм. При перегрузке нижних конечностей час- то развивается усталостный перелом (стресс-фрактура) П плюсневой кости (маршевый перелом), реже — большеберцовой и бедренной кости. При чрез- мерной нагрузке верхних конечностей чаше поражается 1 ребро. Рентгенография: в начальной стадии определяются поперечная линия просветления с нечеткими и неровными (размытыми) контх рами и локаль- ный периостит. В последующем отмечаются склеротическое уплотнение кос гной ткан и вбл и пт л и ни и просветления (зоны иерее i ройки) и локал ьн ые периосгальпые наслоения (признаки формирования костной мозоли).
144 Нито, тгические пере, юмы Причиной наголо, пческих переломов чаше всего сгаповягся Г| пые и вторичные (мегасп. и».) глокачест венные опухо .и, до^рокачеС1 ' пые опухоли и кислы костей, выраженный остеопороз при эндоКр J*1' заоо.теваипях В задачи лучевого исследования входи г не го лько ДИ ’ гика перелома, но н определение характера нашло, плоского ироце(/с вызвавшею снижение прочности кости. Такие переломы возникают правило, при незначительной травме или неловком движении. ’ Л|! Рентгенография: линия перелома на фоне дес. рукцип, дефекта косгц выраженного остеопороза (см. рис. 7.36). КТ или МРТ: проводягдля уточнения характера первичною пагод ческою процесса. Иди Вывихи Вы в. । хом. .а зы вас гея пол 1 юс несоо 1 вс тс гвис сус г а в. г ых 1 юверхнос геи соч.(СНя юшихся костей с повреждением стабилизирующих мягкотканных структур. Подвывих — эго неполное соответствие суставных кон нов с сохранением частичного контакта между суставными поверхностями. Вывихи именуют по сместившейся периферической части конечности, ука зывая направление смещения, например псредненижний вывих плеча. Рентгенография: рентгенолог ическая диагностика вывихов (подвывихов) заключается в полной характеристике степени и направления смещения суставных концов костей. Это возможно только при исследовании области сустава в нескольких проекциях (как минимум в двух взаимно перпенди- кулярных) (рис. 7 61). Среди всех травматических вывихов у взросл ых преобладают вывихи пле- ча (60%), у детей — вывихи предплечья (65—70%). Вывихи могут происходить без существенного повреждения костей или сопровождаться переломами, например переломы краев вертлужной впади- ны при вывихах бедра или переломы лодыжек при подвывихах стопы (см. рис. 7.62). После вправления вывиха необходимо проводить контрольною рентгенографию для оценки эффе*' тивности лечебных мероприятий. В последние годы установлено, ч го большинство вывихов без види- мых на рентгенограммах переломов сопровождается повреждениями Ф110 розно-хрящевых структур суета»3 Внутрисуставные хряшевые фра1'11'1 ты в дальнейшем мог ут существен111 ограничивать функцию сустава- Кр4 мс того, дефект хрящевой губы пример, суставной впадин14 -1011'* кп) может быть причиной щчз.ор11
Луч. << |Я диа'ног 1ик.ч заболевании и повреждений ,, 1 Y ( сждении opt анов опоры и движения 145 ....\“Z'XX»''nn иж" "и’"и,с"и” ">ме.1М1ий необходимо пропо- .... “ ’ ". “ ' ™КТ-»Р'W*»» с двойным коитрас- г|,рои..............J , *'*,,|а>’ПаФим’с ИС1ЮЛЫО1МПИСМ пара маг иигиых кон граеi ||Ь|Х "Репара гов (рис. 7.63). Повреждения мягких тканей Закрытые повреждения могут быть результатом как прямой (удары, падения и т.д.), так и непрямой (равмы (опосредованное воздействие или форсированное чрезмерное напряжение мышц). В таких случаях часто устанавливают предварительный клинический диагноз «ушиб», за которым могут скрываться конкретные морфологические изменения. Выявление та- ких патологических изменений требует использования современных луче- вых диагностических методов. При тяжелых ушибах, как правило, необхо- димо выполнять рентгенографию для исключения переломов костей. Ушиб надкостницы соп ровождается под1 юд кости и ч н ы .м кровоизл ия н ием и как следствие ее отслоением. Рентгенография. В первыедни после поднадкостничного кровоизлияния из- менения могут не выявляться; через 2—3 дня при значительном скоплении кро- ви определяется тонкая полоска отслоенной уплотненной надкостницы. УЗИ: тонкая эхопозитивная полоска отслоенной уплотненной надкост- ницы и эхонегативная зона кровоизлияния под ней. МРТ: наТ2-ВИ возникает гиперинтенсивный сигнал вдоль поверхнос- ти кости. Ушиб кости в метаэпифизарной области может сопровождаться Рис 7 62 (слева). Рентгенограмма голенос- топного сустава Перелом обеих лодыжек, подвывих стопы кнаружи, разрыв дисталь- ного межберцового синдесмоза Рис 7 63 MP-томограмма плечевого сус- тава. Разрыв передней суставной губы сус- тавной впадины лопагки (стрелка)
146 кровоизлиянием в зубчатом веществе. Единственный мезод вЬ1я„ ' ких кровоизлиянии - МРТ. Определяется очаговое усиление Мр^а- без чез к их контуров. d'1<1 При ушибах всегда развивается реактивный отек мягкихтканей Пп жаших к месту травмы. Возможно повреждение сосудов. Внутримышечная кровоизлияния могут возникать как вм Обшипные внутритклневыс kj- кьнуг „„“ш так и чокругсосулисто-нервного пучка пли в межфасииа.Нв ’ Пространствах. При прогрессирующем увеличении гематомы и ее пуЛКаЩ( необходима неотложная ангиография (см. рис. 7.64). Рентгенография: внутримышечная гематома и сопутствующий отек пРо. являются увеличением объема мягких тканей, смещением жировых Про. слоек. По рентгенологической картине отличить отек мягких тканей отге Лучевая более и сигнал ринтен, ная кар гипоин ный ги УЗГ матомы не удается. КТ: отек вызывает диффузное снижение рентгеновской плотности мышеч- ной ткани до +20... +25 HU, а свежая гематома имеет плотность +40... +50 Щ. На фоне отечных мышц свежая внутримышечная гематома в первые часы пос- ле травмы может достаточно хорошо выделяться, но, как правило, неотчетли- во контурируется. Скопления крови в межфасциальных пространствах имеют четкие контуры и выявляются легче, так как смешают жировые прослойки. Уже через несколько часов, по мере формирования сгустков, плотность гематомы в отдельных участках может достигать +60...+70 HU, ее структура становится неоднородной. При благоприятных обстоятельствах гематома рассасывается через 3—4 нед. При организации гематомы КТ является наиболее чувствитель- ным методом выявления первых признаков кальцификации (оссификапни). МРТ: изображение гематомы зависит от сроков ее развития и от режима ис- следования. В первыечасы послетравмы межмышечная гематома на Т1-ВИдает Рис. 7.64. Огнестрельное рае^ бедра, повреждение бедренн0^^ Рии: а) артериограмма. опреда" повреждение артерии и ноте контрастного вещества (стрел .» личение объема и уплотнение тканей; б) дигитальная субтр*‘ ная ангиог рамма через 7 дней Тд рующая гематома (псевдоэне Рис, 7 Органи вой мы раниче! неодно| падени; сидери, ный МР мыше1 ляют г осуше вание ния св Пр> ем мы! мы фа как эх< фаецш неровг четлив умен ы зацизз более с ровани Разр Эти 1 сте вне гри 11 ст< кон е вз нар\ шс!
Лученая диагностика заболеваний. - - И ~ПО5Ре*«2Р^^порыидвижения 147 Сюдес интенсивный сигнал, чем отек сигнал высокой интенсивности Через 2- И и жидкость, и гематома дают риптепсивный ею нал меняется наюпои? Ная картина: "а фоне гиперинтенсивного гнпоинтснсивного сигнала гематомы С 5-6 иый гиперинтенсивный сигнал как naTl-Bkf УЗИ наиболее приемлемый сут после гравмы наТ2-ВИ гипе- нтенсивный, и возникает своеобраз- । сш нала отека определяется участок )-х суток гематома дает выражен- .......... гак и на Т2-ВИ (см. рис. 7.65). метод диагностики и контроля внутри- Рис. 7.65. MP-томограмма плеча Организующаяся гематома трехгла- вой мышцы. Определяется четко ог- раниченная псевдокапсулой полость неоднородной структуры (за счет вы- падения фибрина и отложения гемо- сидерина), имеющая гиперинтенсив- ный МР-сигнал мышечных кровоизлияний. Мобильные диагностические аппараты позво- ляют проводить исследование в любом месте, многократно повторять его, осуществляя динамическое наблюдение, производить пункцию и дрениро- вание гематомы под контролем. При повреждении мышц локальные скопле- ния свободной жидкости, как правило, соответствуют кровоизлияниям. При УЗИ отек проявляется снижением эхогенности мышц, разрежени- ем мышечной эхоструктуры, увеличением объема мышц, изменением фор- мы фасций, которые могут стать выпуклыми. Свежая гематома выглядит как эхонегативное образование с четким контуром, если расположена меж- фасциально. Внутри поврежденной мышцы контуры гематомы могут быть неровными (см. рис. 7.66). Через несколько суток гематома становится от- четливо неоднородной (см. рис. 7.66). При рассасывании она постепенно уменьшается, ее содержимое становится более однородным. При органи- зации гематомы нарастает ее эхогенность, появляются яркие эхосигналы, более отчетливо определяются отграничение от соседних тканей и форми- рование эхоплотной псевдокапсулы (см. рис. 7.66). Разрывы мышц, фасций, сухожилий и связок Эти повреждения разделяют по степени тяжести. I степень - .растяжение» - разрыв отдельных волокон, мелкоточечныс ниуi ритканевые кровоизлияния, отек; II степень - частичный (неполный) разрыв - повреждение части воло- кон с выраженными внутритканевыми кровоиз тяниями, но ез полною нарушения целости мышцы, сухожилия или свя ки
Лучевая диап том, заполн< измснениер разрыв мыв ретракции, произвола Со к рати вц (рис. 7.66). шечной тк; в объеме п, Основн — napyi — гемаз — ярки iioii ткани — о теу концов в < — ни зу го конца При in целости с зам и свя тью (рис. С неровными краями^ Ределяется гипоэхогенгюя а) сеежая гематома вызег" волокна мышц по края1^РеЛКа,; б) гематома чепД fi n ОЛОсть' заполненная жидкое^ гематома: сфооми™ ематОмь|, структупа гс „ 6 уток: визуализируются разорван** Р вана псевдокапсула опп еОди°Р°Дная (стрелка); в) организующая^ определяется тяжистый фибринозный ayW 1И степень —полньГ РывГи полНИеМ Ра3орванРныхЬкожю°ЛН°е нарушение целости, как правив УЗИ: метод 1ыбРУШеНИеМ фун|<ЦИи ВЬ'Ра*енно" гематомой на меттеР*3' 'п''сскоплш,(,ия^',(еРИСТ?Й>> ^етрукту*0104 УВСЛИ‘,е""е объема мыш"- '<Jp 1 с',е,,е11и) из-заОП?”И’ Разрывы отдел! Г'’ В,,угримь,и‘ечные и mc*(IjXU,I‘L р;'зрывмыПщь,(и Ка’1 Кроно|гр|ия||щ/В14 мь,,,,ечных волокон (поиро*^ й с'с"с"ь)нрояв„яс " В'’,я,,"'ьудастся не всада, чае"1' Раевым или biij грнгканеиЫ'111 Рис. 7.67 лизируете жилия (ст,
Л» ,МИИ "'|КР’ждекии ор'-шов опоры и движения 149 •П НИ; im imcpob кчЬ-к' / 1,011111,1 м "Ризнаком неполного разрыва служил ” мт uinudlli 1 L ПГИ ,1а,|1)5,ЖС|,ии и сокращении мышцы. Полный Р и1С1|ь ° ’Условливает значительный дефект вследствие fx ipjKiiKii p.i юрванных концов, полпоео^утсгвие сокращения мышцы при ирон ш" «ьном напряжении. На месте дефекта возникает крупная гематома. < iKp.ii н ши неся разорванные концы мышцы резко увеличиваются в объеме (ри<. 66) 1 а 1Рывы и разрывы фасций проявляются выпячиванием мы- щечнои 1 канн мере i фасциальный дефект. Фасциальная «грыжа» возрастает вобъеме при напряжении мышц и при движениях конечности. Основные jxoi рафические при знаки разрывов связок и сухожилий: нар) шснис целости волокон (частичное или полное); гематома различных размеров, обычно небольшая; яркий зхопозитивный сигнал с «теневой дорожкой» от фрагмента кост- ной ткани в сл\ чае отрывного перелома; отсутствие связки или сухожилия на обычном месте при ретракции его концов в свя зи с полным разрывом; ви зуализация утолщенного, неправильной эхоструктуры разорванно- го конца сухожилия или связки на расстоянии I—Зсм от места разрыва. При полном разрыве сонотрафия позволяет выявить полное нарушение не юст и связки и сухожилия. Просч ранство между разорванными фрагмен- тами свя зки или сухожилия может быт ь заполнено гипоэхогенной жидкос- тью (рис. 7.67).
150 МРТ: разрывы и тяжелые ушибы мышц проявляются в основ харак горными признаками: ’1оМ тре — увеличением объема и нарушением нормальной структур, — локальной гематомой; 1 — диффузным отеком, скоплением жидкости в глубоких пространствах. С*Мь,(пеум Рис. 7.68. MP-томограмма голенос- топного сустава в сагиттальной плос- кости. Разрыв пяточного (Ахиллова) су- хожилия (стрелка) Рис. 7.69. MP-томограмма плечевого суси ва. Полный разрыв сухожилия надостной мыш- цы с ретракцией мышцы (стрелка); дефект за- полнен жидкостью нием объема мышцы и усипр°ТЛеЛЬНЬ1Х ВОЛОКОН — проявляется увеличе при МРТ проявляются болрИИеМ СИГнала на Т2-ВИ. Разрывы II степени °тмь,шЦЬ1иперифасииальнм ВЫраженнЬ|ми изменениями МР-сигна’ степени сократившиеся *скоплений жидкости. При повреждения1 нГтТкиРТтНУ <<опухолевидных7пбП°ЛНОСТЬЮ Раз°Рванн0'' мышиыС‘к ЙИиТ2-ВИ. бразований с повышенным сигнзК 1 1ри частичных ра шг ныхХУЧаСГ1<ОВ ГИПеРинтенсиш?оДеЛЯЮТСЯ нсполные дефекты с.по*"1" ь'хразР|)1НахиЬ1Явля иного сигнала на Т2-ВИ (рис. 7.6S). Пр»"11 концов „а I—Зсм и жидкост ДСфСКТЬ1 Связо1< » сухожилий с ьк> В месте разрыва (рис. 7.69). МЕТО, Лучев лексного при ЭТОХ новлени мики и f РЕНТ! Для о и средос к и. Обсл На перв< генограс НАТИ Ренгг полняет и боковг теневогс дартном пациент контрас снимки циента. i тков моя Флкх>1 массовьп выявлен! за и рак; мичносг в час. В । флюороп
Глава 8 И повоежлЯ»ДИ?гностика заболеваний ЖД нии легких и средостения МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Лучевое исследование является непта я неотъемлемой составной частью комп лексного обследования всех больных с топкие.мстью комп- л сильных с торакальной патологией Получаемые при этом данные в большинстве случяеп У ысмые * niuibc случаев оказываются решающими в уста- новлении характера патологического процесса, а также в опенке его дина- мики и результатов лечения. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Для обследования пациентов с заболеваниями и повреждениями легких и средостения можно использовать различные лучевые методы и методи- ки. Обследование обычно начинается с рентгенологического исследования. На первом этапе применяются нативные, самые доступные методики: рент- генография, флюорография, рентгеноскопия, линейная томография. НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ Рентгенография груди независимо от предполагаемой патологии вы- полняется сначала в виде обзорных снимков в прямой (обычно передней) и боковой (соответственно стороне поражения) проекциях с получением теневого изображения всех анатомических структур этой области. В стан- дартном варианте исследование производится в вертикальном положении пациента на высоте глубокого вдоха (с целью повышения естественной контрастности легких). Дополнительно по показаниям можно выполнять снимки в других проекциях (косых), при горизонтальном положении п - Ниента, в латеропозинии, на выдохе. Для детализации интересующих учас- тков можно п роизвести прг’^"олости применяется главным образом для Флюорография органов грудной п0^ Р исследовании с целью раннего массовых проверочных («профилакт ^ссо^ туберкуле_ '•явления различных патологическ Р методики состоит в эконо- 34 и рака легких. Главное дос1О“п„пбностИ1 достигающей 150 человек Мичностии высокой пропускной СИСТема такой профилактической 13''ас. В нашей стране создана и^Я е графию благодаря возможности Флюорш рафии. В настоящее врем» 1-
152------------------------------------------------------Глава 8 получения круинока ярового и зображения стали применять и в качестве диа- гностической методики. Важным преимуществом рентгенографии ифдю_ орографии является объективная документация выявленных изменений, что позволяет достоверно судить об их динамике, сравнивая с предыдущими или последующими снимками. Использование рентгеноскопии при исследовании органов груди ограни- чивается значительной лучевой нагрузкой на пациента, отсутствием доку- ментальности, меньшей разрешающей способностью. Ее следует проводить только построгим показаниям после анализа рентгенограмм и флюоро- грамм. Основные направления использования рентгеноскопии; полипро- екционные исследования для всестороннего изучения тех или иных пато- логических изменений, а также оценка органов и анатомических структур грудной клетки в их естественном функциональном состоянии (подвиж- ность диафрагмы, раскрываемость плевральных синусов, пульсация сер- дца и аорты, смешаемостьсредостения, изменение воздушности легочном ткани и подвижность патологических образований при дыхании, глота- нии, кашле). Томография линейная в настоящее время проводится в случаях невозмож- ности выполнения КТ, обладающей значительно большей диагностической информативности. Вместе с тем традиционная томография благодаря своей доступности и малой стоимости все еше используется в клинической прак- тике. Основные показания к томографии легких и средостения; — обнаружение деструкции в воспалительных и опухолевых инфиль- тратах; — выявление внутрибронхиальных процессов (опухолей, инородныхтел. рубцовых стенозов); — определение увеличения бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов; — уточнение структуры корня легкого при его расширении. Томографическое исследование показано также тогда, когда патологи- ческий процесс плохо или совсем не виден на рентгенограммах, но на его существование указывают клинические данные. ОБЩАЯ ТЕНЕВАЯ КАРТИНА ГРУДИ При нативном рентгенологическом исследовании (рентгенография, флю- орография, рентгеноскопия) общая теневая картина груди в прямой про- екции складывается из двух светлых полей, симметрично расположенных в боковых отделах грудной полости (легкие), и находящейся между ним» срединной тени. Снизу грудная полость отделена от полости живота дча' фраг.мой. Снаружи по бокам видн^ тень грудной стенки. Легочные поля пересекаются полосовидными тенями ребер. Их задние отделы идут от позвоночника, расположены юризонта тьпо. выпуклостью обращены вверх, имеют меньшую ширину и большую интенсивность тени- 11ередние отделы ребер иду гот грудной стенки косо сверху вниз, выну клос тью обращены вниз, их тень менее интенсивная и более широкая. Пхкон-
легких и средостения луче вая диагностика заболеваний и повреждений по — --—Дении легких и средостения_____153 пЫ, образованные хрящевой тканью „ ,ч Чц. как бы обрываются примерно на vnL°«T "е ПОГЛОШаст Рентгеновские в'пожилом возрасте эти хрящи начиняю в 1Ltpe'aH,IHO'K 1ЮЧИЧНОЙ линии. ... 1М|1 актг обызвествляться и становятся ви- димыми. В нижней части обоих легочных ппп.»и,, «них желез, v мужчин — г. гюлш у женщин определяются тени мо- > плотн! ie тени со< к RtHM *РУЛНЬ1Х МЬ1|||й. В их центре часто видны ° .Д жи от те 04 нк »сРхних частях боковых стенок грудной клет- ки кнаружи от легочных полей видны слабой интенсивности тени лопаток. Верхушки легких пересекаются ключицами. Срединную тень в прямой проекции образуют в основном сердце, аор- та и позвоночник. Из частей грудины в этой проекции видна только ее ру- коятка с грудино-ключичным сочленением. Грудные позвонки в прямой проекции при исследовании с использованием «жесткого» рентгеновского излучения (более 100кВ) видны на всем протяжении, а при напряжении ме- нее ЮОкВ отчетливо определяются тени только нескольких верхних груд- ных позвонков. На «жестких» рентгеновских снимках в средостении, поми- мо раздельного теневого изображения плотных структур, в верхней части строго по срединной линии виден также просвет трахеи, разделяющийся на уровне V грудного позвонка на правый и левый главные бронхи. В парамедиастинальных зонах легочных полей между передними концами II—IV ребер имеются затенения, образованные корнями легких. В их формиро- вании принимаютучастие крупные кровеносные сосуды, центральные отделы бронхиального дерева, лимфатические узлы, клетчатка. В норме изображению корней легких свойственна структурность. На всем остальном протяжении ле точных полей вырисовывается так называемый легочный рисунок. Его анатом и- ческим субстратом в норме являются внутрилегочные сосуды. Скиалогически на рентгенограммах они отображаются в зависимости от их пространственного расположения по отношению к ходу рентгеновских лучей. В продольном сече- нии сосуды имеютвидлинейныхтеней, веерообразно расходящихся от корней легких к периферии, дихотомически делящихся, постепенно истончающихся и исчезающих на расстоянии 1—1,5см от висцеральной плевры. В поперечном (ортогональном) сечении сосуды имеют вид округлых или овальных теней с ровными, четкими контурами. Бронхи в норме не лают теневого изображе- ния и не участвуют в формировании легочного рисунка. В боковой проекции изображения обеих половин грудной клетки насла- иваются друг на друга, поэтому скиалогически имеется одно общее легочное поле. Сердце, грудной отдел аорты, позвоночник, грудина дают раздельное изображение. В центре грудной полости, пересекая ее в верхней части свер- ху вниз и отклоняясь несколько кзади, видны воздушные просвет ы трахеи, главных и долевых бронхов. От позвоночника к грудине в косом направле- нии вниз и вперед идут тени ребер обеих половин грудной к ютки. п попечены междолевыми щелями, которые Доли легких между собой разделены мелд ,.т.,.1Г1пат,.и на рентгенограммах в норме невидны. Границы между ними становя 1 iiicHoipaMMux « . i чной тканп в пограничных с плеврой Различимыми при инфильтрации лего 1н u nniIltni. nnn.>i учас.ких или при уголше,...самок меж.«м««ш п.™ри В кн1.м,upu,e..u.Hoii мере паслашитогсядругка ару г». Границы
154 дочей проще и точнее определяются в боковых проекциях. Главные меж- ю.тевыс щели navi от III трудно! о позвонка до точки между средней и пе- редней третями купола диафрагмы. Малая междолевая щель располагается горизонтально от середины главной щели до грудины (см. рис. 8.1). Рис. 8.1. Рентгенограммы груди в прямой (а) правой (б) и левой (в) боковых проекциях с обозначением междолевых щелей Доли легких состоят из более мелких анатомических единиц — сегментов. Они представляют собой участки легочной ткани с обособленной системой вентиляции и артериального кровоснабжения. В правом легком различают 10 бронхолегочных сегментов, в левом — 9. Сегментарное строение легких показано в табл. 8.1. Таблица 8.1. Сегментарное строение легких Сегменты правого легкого Сегменты левого легкого Номер Анатомическое название Номер Анатомическое название cGi мен । а Верхняя доля сегмента Верхняя доля 1 Верхушечный Верхушечно-задний 2 Задний 1+2 3 Передний 3 Передний Средняя доля 4 Латеральный 4 Верхний язычковый 5 Медиальный 5 Нижний язычковый Нижняя доля Нижняя доля 6 Верхний 6 Верхний 7 Медиальнобазальный 7 Медиальнобазальный 8 Переднебазальный 8 Переднебазальный 9 Латеральнобазальный 9 Латеральнобазальный 10 Заднебазальный 10 Заднебазальный । < цементы не имеют оболочек, поэтому границы междх ними в норме не различимы. Они начинают дифференцироваться лишь при уплотнении ле 1 очной ткани. Каждый сегменг проецируется на рентгенограммах в прямой
Лучензя диагностика заболеваний и повоежп. с . - овреждении легких и средостения 155 И боковой проекциях в определенном...... * г .. япиГючил VCT.U ... 1 °М мсие чг<> но твояяет рентгенологичес- ки безошиоо ню >с1анавливатьсе1 мвитяшш^ к ......Vi. м’-|,таР||уюлокализапиюпатологическо- 1О процесса (рис. к.2). рис. 8.2. Схемы сегментов легких в прямой (а), правой (б) и левой (в) боковых проекциях СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ Рентгенография, флюорография, рентгеноскопия дают достаточно боль- шой объем информации о состоянии ле< ких и средостения, но для опре- деления характера и деталей патологических процессов нередко требуется
12°_________________________________—--------------------JZgaga бо ibuie. В подобных случаях дополни гслыю используют специальные рец_ I генокон । распиле методики исследования: бронхографию, аж иопульмо- hoi рафию, пиевмомеднастиноз рафию, плевро! рафию, фисгуло! рафию Бронхография позволяет получить изображение всею бронхиального дере- ва при введении в него РКС (см рис. 8.3). Для лих целей обычно используют либо масляные, либо водорасткоримые йодсодержащие препараты. Бронхит рафию выполняют, как правило, под местной анестезией. Общее обезбо- ливание оказывается необходимым в основном у пациентов с дыхагелызои недостаточностью и уде гей дошкольного возраста. Показаниями для брон- хографии служат подозрения на бронхоэктазии, аномалии и пороки ра звития бронхов, рубцовые сужения, внутрибронхиальные опухоли, вну < репние брон- хиальные свиши. Несмотря на высокую информативность, использованисдац- HOii методики в настоящее время резко ограничено вследствие се инвазивности с одной стороны и больших дна! ностических возможностей КТ — с другой Рис. 8.3. Бронхограммы правого легкого в прямой (а) и боковой (б) проекциях Ангиопульмонография — рент! еноконтрастное исследование сосудов малого круга кровообращения. Обычно ее выполняют путем катетеризации бедрен- ной вены по Сел ьд ингеру с последующим проведением катетера через ниж- нюю полую вену, правое предсердие и правый желудочек в общий ствол ле!оч- ной ар герии, в который вводят водорастворимый йодсодержаший контрастный препарат. На серийно выполняемых снимках последовательно отобража- ются обе фа зы кровотока: артериальная и венозная (рис. 8.4). Использование згой мс голики показано для достоверного установления и детальной \аракт<. рис । ики поражений сосудов лег ких: аневризм, сужении, врожденных napv шеи1111
157 Л> „ „ „рии-н. тика ,‘,с-ол“на11иии.|0нреж.1Ри1Л1 *W нии ле, них и средостения пннНШЯ. Iромбо>мб<>.!п111 а также п<. ‘ ветвей ле.очной apic-рии . у,о,|не|1ия ис"сни поражения ствола ^цныхопч^’лях средостения. "с">ралыюмракслегкогои злокачест- Рис. 8.4. Ангиопульмонограммы в артериальную (а) и венозную (б) фазы Пневмомедиастинография выполняется с предварительным введением в средостение газа, что позволяет достоверно устанавливатьтопографоана- томическое расположение (в легком или в средостении) новообразований, находящихся в пограничной легочно-медиастинальной зоне (см. рис. 8.5). Рис. 8.5. Рентгенограммы груди в прямой проекции: а) нативная (расширение «сердеч- ной. тени влево); б) пневмомедиастинограмма (газ, введенный в средостение отслоил ОТ сердца опухоль, исходящую из левой доли вилочковой железы) Плевро, рафия - искусственное контрастирование плевральной попоет,, с „„едением „ „ее пункционно или через дренажную трубку „одорктвор,,- мою или мае, о,о РКС. Эта методика применяется главным оорозо ри .... on, hi пало установить точную.юкализаппю. осумкованном эмпиеме плевры, когда над у ’ М1П1ц шл „ . м/. пи 1МОЖНЫХ при этом оропхоплевральных Ра <меры и форму полости, а также возмо т С’втпси (см. рис. 8.6).
Плача 8 158 Рис. 8.6. Плеврограмма в левой бо- ковой проекции. Осумкованная эм- пиема плевры Фистулография применяется при на ружных свитах грудной клетки для уста- новления их вида, направления, протя- женности, связи с бронхиальным деревом, определения источника i ной ног о процесса. Несмотря на высокую информатив- ность, использование специальных мето- дик в настоящее время резко ограничено вследствие их инвазивности с одной сто- роны и больших диагностических воз- можностей КТ — с другой. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ Рентгенологические проявления патоло- гических процессов в легких весьма разнооб- разны, но в их основе лежат всего 4 феномена: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение лего чного рисунка, изменение корней легких. Затенение легких чаше всего обусловлено накоплением в альвеолах вос- палительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушнос- ти легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы: новообразования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вда- ющиеся в легочные поля; скопления жидкости в плевральных полостях. Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объ- ема легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его части либо при образовании в легочной паренхиме воздушных по- лостей. Кроме того, просветление легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости. Изменение легочного рисунка возникает в связи либо с интерстициаль- ным компонентом, либо с нарушением крово- и лимфотока в легких. Изменение рентгенологической картины корней легких обусловлено по- ражением их структурных элементов: сосудов, бронхов, клетчатки, лимфа- тических узлов. Эти скиалогические феномены можно детализировать в зависимости от их протяженности, формы, структуры, очертаний. Выделяют 9 рентге- нологических синдромов, отображающих практически всю многообразную патологию легких (рис. 8.7). Анализ рентгенологической картины легких должен начинаться с разгра- ничения «нормы» и «патологии». При наличии патологических изменений следует определить, каким рентгенологическим синдромом они проявляются, что сразу в значительной мере сузит круг вероя гных заболеваний и облегчит дифференциальную диагностику. Следующим этапом служит внутрисинд-
Лучная диагностика заболеваний и повоеж о - — д 2!ии легких и средостения 159 ромная лил нос гика с определени- ем ooiiici о характера патологического процесса и конкретной нозологичес- кой формы заболевания. Синдром обширного затенения ле- гочного поля. Патологический процесс, отображающийся этим синдромом, определяют по положению средосте- ния и характеру затенения (см. рис 8.8— 8.I0). Положение средостения п характер затенения при различных заболеваниях показаны в табл. 8.2. Ограниченное затенение мо- гут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. При- ступая к расшифровке этого синд- рома, прежде всего необходимо уста- новить анатом ическу ю локал изаци ю патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, лег- кие. В большинстве случаев этого можно достигнуть самым простым путем — с помощью многопроекци- онного рентгенологического иссле- дования. Процессы, исходящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смешаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исхо- дящие из диафрагмы, естественно, вплотную связаны с ней. Медиастиналь- ные новообразования, выступающие в легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения. О безусловно внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствуют его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение — жидкость в междолевой щели) и смешение па- тологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами Рис. 8.7. Схемы рентгенологических син- дромов заболеваний легких. 1. Обширное затенение легочного поля. 2. Ограничен- ное затенение. 3. Круглая тень 4. Оча- ги и ограниченная очаговая диссемина- ция. 5. Обширная очаговая диссеминация. 6. Обширное просветление. 7. Ограничен- ное просветление 8. Изменение легочного рисунка. 9. Изменение корней легких Таблица 8.2. Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях Положение средостения Однородное затенение Неоднородное затенение Не смещено Воспалительная инфильтрация Отек легкого Смещено в сторону затенения Ателектаз Плевральные шварты Отсутствие легкого Цирроз легкого Смещено в прот ивоположную сторону Жидкость в плевральной полости Большое новообразование Большое новообразование
160________________________________________________________Глава 8 легкого. Наиболее часто шким синдромом изображаются воспалительные инфил ырапи и легоч пой ткан и различной этиоло! ин, се г мен ирн ые а телек та зы,локальные пневмосклерозы (см. рис. 8.11, 8.12). Сшгцм । круглой тени - ограниченное затенение, во всех проекциях сохра- ни юнтсе форму круга, полу круга, овала более 12 мм. При этом также прежде все- го необходимо установитьлокализашио патологически! о процесса: расположен он вне- или вну грилегочпо. Из впутрилегочных процессов наиболее часто дают круглую тень опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, туберкулема), сосудистые аневризмы, секвестрация легких. Проводя дифференциацию этих процессов, надо обращать внимание па число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины. Несмотря на различия скиалогичес- кого изображения патологических процессов шаровидной формы, ихраггра- ничсние остается сложной задачей. Все же иногда можно с большой долей ве- роятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого — перифери- ческий рак; множественные образования — метастазы; одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением — гамартома; об- разование с самостоятельной пульсацией — сосудистая аневризма (рис. 8.13). Очаги и ограниченные очаговые диссеминации — округлые, полигональ- ные или неправильной формы тени размером до 12 мм, анатомической ос- новой которых является долька легкого. Несколько очагов, расположенных рядом, обозначают как группу очагов. Ограниченные диссеминации — это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отоб- ражаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии (рис. 8.14). Синдром обширной очаговой диссеминации — поражения легких, протя- женность которых превышает два сегмента (распространенная диссемпна- ция), и поражения обоих легких (диффузная диссеминация). По величине очагов различают4 вида высыпаний: милиарные (размеры очагов —до 2 мм), мелкоочаговые (3—4 мм), среднеочаговые (5—8 мм), крупноочаговые (9— 12 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отоб- ражаются диссеминированный туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, пнев- мокониозы, альвеолярный отек легких (рис. 8.15). Синдром обширного просветления легочного поля. Из внелегочных пато- логических процессов этим синдромом отображается тотальный пневмо- торакс (рис. 8.16). При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологичес- ких процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выде- ляют 3 варианта обширного просветления; тотальное двустороннее, тоталь- ное одностороннее, субтотальное одностороннее. Тотальное двустороннее просветление наиболее часто даю г эмфизема лег- ких и I иповолсмия малого круга кровообращения при некоторых врожденны' пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легочной артерии)- Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаю гея кла- панное нарушение проходимоеги главного бронха, компенсаторный гппер-
Лучевая диагностиказаболеваний и повреждений легких и средостения 161 Рис. 8.8. Тотальное однородное затене- ние левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (ате- лектаз лево о легкого) Рис. 8.9. Тотальное неоднородное зате- нение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (цир- роз левого легкого) Рис. 8.10. Тотальное однородное зате- нение левого гемиторакса со смещением средостения в противоположную сторону (левосторонний тотальный гидроторакс) Рис. 8.11. Ограниченное затенение пра- вого легкого — ателектаз верхней доли Рис. 8.12. Ограниченное затене- ние правого легкого — сегментарная пневмония Рис. 8.13. Синдром круглой тени — гамар- тома
Рис. 8.15. Диффузная двуь оронняямипиа|_- ная дис . минация легкг<х Рис 8 14 , >ЛИЧ. Hb.w < .иГОвыя ДИС . ЛЯ В В. . -. . и . Л* ' С4 ( MBWH Губе; Рис. 8 16 То1.»/«л и одно ii> « Рис. 8 17 Ограниченно- лросаетлени* свеннми» левого легочного поля (ограниченный Ь< tiMOIOl Kt (гненывпи о ною «а кою при air гсм.ке нам ото гсгвии грхюю icikOio. , "‘М* Ю 1М( I НН И .11 CHv ГИЯ О ГНОМ И i 1 1.1 ИНЫХ нс I н<н 1CI очном артерии ( • ч и н носошонороинес нроснс! «сине нлб иомен, я при к глплнно*’ Н рхшгнни пром». 1НМОС1М югсвою бронха веннги с сю частичной мсмши " »’"*...I(МИНСИ О1ПХ..Н.Ю и IH ипор.чным ГС ЮМ, при ком11снс:п<тном i»<t рпинлк, цч.к । II гч кого in ic к Инге ан гемами гм \ ьглення Г''1” ......... м-гкого при 1ромбо1мбо1ни ю ГС ной ВС Г ни гсгочноМ лрьГ"1' iririielt ГООЛРИОЙ >мф|| ICMC < ин ч-км oq.imvi, иного прсн-шч и НИН пре к ив ГМС1 м»0он гока гыкк Пт#»- и..< .|.,ЧКГ.Ш.1И г.«МНОГОНОГИ. KOlopot МОЖС1 имен, к0 1ЫКН1Г11Г\МН и ' гциан .ыниф, ИХ Ц.1НГЮК ч.к нами пнмрн «точными И|ЮПСО ,ГМ|Г. ’VMv • -» .ИМИ. . ... 41 к.|.гни. 41 Н1.1ЯЮНЯ 1Н1НННЫС и южные кп« гы KW *“• м.|и к М.м« оные ОМ гы а(ч гк •.<!., u. 1|п к гниныс формы 1 "*'1*'
Лучевая диа< ноггикл заболеваний и повреждении легких и средостения 163 1сча. по юспыя форма периферического рака. Из внелегочных процессов этим спи 1ромом чаше всего проявляются о! рапичеиный пневмоторакс, диафрагмаль- ные [рыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой (рис. S.I7). С пиаром OI раниченного просветления легких могут имитировать разно- образные ПИЮЛО1 пческие изменения ребер: врожденные деформации, сражения соседних ребер, опухоли, воспалительные процессы (остеомиелит, туберкулез). Синдром изменения легочного рисунка — все отклонения от рен ггеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией. Усиление легочного рисунка — увеличение числа и калибра его элемен- тов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани. Обеднение легочного рисунка, напротив, проявляется уменьшением чис- ла и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это наблю- дается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе. Деформация — это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливаю- щее его сетчатый, тяжистый вид Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах (см. рис. 8.18). Синдром изменения корней легких проявляется изменением их величины и формы, ухудшением структурности изображения, неровностью и нечет- костью контуров. Для установления характера патологического процесса наряду с особенностями скиалогической картины нужно учитывать, явля- ются ли эти изменения одно- или двусторонними (рис. 8.19). Изменение кор- ней легких при различных заболеваниях показано в табл. 8.3. Рис. 8.18. Диффузное усиление и де- формация легочного рисунка, наибо- лее выраженные в базальных отде лах легких Рис. 8.19. Томограмма груди в прямой проек- ции.” Двухстороннее расширение корней лег- ких обусловленное увеличением лимфати- ческих узлов
IM Гпав^г Таб„„ц.в.З. и,«в «ней«кихпри Р^ныхиболееаниях 1 Характер изменения 1 Расширение и деформация Одностороннее Двустороннее изменение Центральный рак ле> кого Метастазы Туберкулезный бронхаденит Аневризма легочной артерии — Лимфомы Метастазы Гиперволемия малого круга при врожденных пороках сердца со сбросом крови слева напра- во (дефекты перегородок сердца, открытый артериальный проток) Легочная артериальная гипертензия при этих ж» врожденных пороках и при митральном стенозе Сужение Агенезия легочной артерии Гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легоч- ной артерии) Ухудшение структурности изображения, неровность и нечеткость контура Фиброз Фиброз Отек Синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органовды- хания достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рент- генологической картины во многих случаях обеспечивает правильное оп- ределение характера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом исследовании, также служат основой для рациональ- ного дал ьней шего обследова н и я бол ьн ых с испол ьзован ием других лучевых способов визуализации: рентгеновской КТ, МРТ, ультразвукового и радио- нуклидного методов. РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КТ является наиболее информативным методом лучевой диагностики за- болеваний органов дыхания. При клинических показаниях и доступности КТ следует выполнять вместо линейной томографии и до проведения любых рен- тгеноконтрастных исследований. Вместе с тем КТ легких и средостения целе- сообразно проводить после тщательного изучения результатов традиционного нативного рентгенологического исследования (рентгенографии, рентгеноско- пии). Чрезвычайно возрастает роль КТ при отрицательных результатах обычно- го рентгенологического исследования больных с тревожными клиническим» данными: прогрессирующей немотивированной одышкой, кровохарканьем, обнаружением в мокроте атипичных клеток или микобактерий туберкулеза- I крпичноестандартное КТ-исследование заключается в получении сер»» примыкающих томографических срезов от верхушек легких до дна зал«»' реберно-диафрагмальных синусов в условиях естественной контрастна in (нативная КТ) на высоте задержанного вдоха. Нанлучшая визу»-’11331111 '••‘утриле|очных структур достигается при КТ-исследовании в гак налы*’
Лучшая ^arHOCTHKa^BJLaHH^BPexflet<HH „ средостения 165 емом легочном электронном окне (-700...-800 HU). При этом легкие отоб- ражаются как темно-серые поля, на фоне которых видны продольные и по- перечные сечения кровеносных сосудов, образующих легочный рисунок, а также просветы бронхов до субсегментарных включительно. В субплев- ральных отделах различимы отдельные элемен гы легочных долек- попереч- ное или продольное сечение внутридольковых артерий в вен, междольковые перегородки. Легочная ткань внутри долек однородная, гомогенная. Ееде- пситомегрические показатели в норме относительно стабильны и находятся в пределах — 700... — 900 HU (рис. 8.20). Органы и анатомические структуры средостения получают отчетливое раздельное изображение при использовании мягкотканного электронного окна (+40 Н U) (рис. 8.21). Грудная стенка на компьютерных томограммах в отличие от рентгеног- рамм получает дифференцированное отображение анатомических структур: плевры, мышц, жировых прослоек. Ребра на аксиальных срезах изобража- ются фрагментарно, так как их расположение не соответствует плоскости сканирования. При отсутствии изменений исследование можно закончить на этом эта- пе. В случае выявления каких-либо патологических изменений определяют их локализацию, проводят анатомический и денситометрический анализ. Для уточнения характера патологических процессов можно использовать специальные методики КТ: высокоразрешающую КТ. методику контраст- ного усиления изображения, КТ ангиографию, динамическую и экспира- торную КТ, полипозиционное исследование. Высокоразрешающая КТ является обязательной при исследовании боль- ных с диссеминированными процессами, эмфиземой, бронхоэктазами. Методика контрастного усиления изображения показана в основном для выявления гнойно-некротических изменений. В их зоне сосудистая сеть отсутствует, поэтому дснситометрические показатели после внутривенного введения РКС не повышаются. Методика КТ-ангиографии является приоритетной в диагностике тром- боэмболии легочной артерии, аномалий и пороков кровеносных сосудов, Рис. 8.20. Компьютерная томограмма тру Ди наг ивная в легочном окне Рис. 8.21. Компьютерная томограмма тру ди нативная в мягкотканом окне
1Ь( г,'»»ав ........г вопроса о распространении злокачественною опухо iei.o,o II|X, несся тег ких и срс госгспия на аорту, леч очнуюарзерию, по пае вены, сеРДЦе в опенкебропхоиульмоимль... и мелиаст инальиых лимфатических узлОк Динамическая КТ. заключающаяся в выполнении после ннутривсиНО1о иве гения РКС серии гомограмм па одном уровне, используется в гифферен. пиагьной Лиш пос। икс округлых патолог ичсских образоваиий в легких. Экспираторная K I основана па сопоставлении анатомических и зменений и цененгометричсских пока загслей лет очной т кани на вдохе и выдохе Глав- ной целью такого исследования является обнаружение обструктивного по- ражения мелких бронхов. Нолипозициовная КТ— это исследование в различном положении па- циента (обычно на спине и животе). Его можно использовать для раз- граничения физиологической гиповен тиляпии и патологического уп- лотнения легочной ткани, так как в результате происходящего при этом перераспределения гравитационного воздействия гиповентилируемые за- дние отделы легких восстанавливают свою воздушность, а уплотнение ле- гочной ткани сохраняется вне зависимости ог положения тела пациента. Дополнительную информацию о состоянии анатомических структур грудной клетки дают технологии многоплоскостной реформации и трех- мерных преобразоваиий. Мноюплоскостная реформация имеет наибольшее значение при КТ-исследовапии сосудов и бронхов. Программа объемного преобразования оттененных поверх нос гей (SSD) обеспечивает наиболь- шую наглядность и зображспий ребер, внутрилегочных сосудов, окружен- ных воздухосодержашей легочной тканью, трахеи и бронхов, содержащих воздух, а также контрастированных сосудов средостения (см. рис. 8.22). Программа максимальной интенсивностп (Max IP) получила наибольшее распространение в диагностике патологии сосудов грудной клетки (см. рис. 8.23). ГХив^.2;гКом",,ю,Р,’н',и ,,,м<>| ЮУДИ < нос г рог-нием илобр.чжннии ог «пщнных iiori(ipxH()1 ц,и (SSD) Рис. 8.23. Компьютерная томогр.змМ.нТ’'^ СI юстр( Clшем изображений npOOKUI’1’Ml,Kl мильной интенсивности (MIP) вофР°н’аЛ ной плоскости
Hvmabjr диагностика заболеваний м ’--— — - ии и повреждении легких и средостения 167 МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ Для лн.н поыики заболеваний органов дыхания и средостения МРТ в на- стоя luce время используется нешироко. Приоритет отдается рентгеновской К . диако |,меег и некоторые преимущества. Так, она предпочтитель- нее, чем К1, в опенке корней легких, плевры, грудной стенки. При МР-ис- слеловании средостения имеется возможность по разнице релаксационных характеристик уверенно дифференцировать тканевые и содержащие жид- кость структуры, в том числе сосудис гые образования. Эффскти вность М РТ возрастает в условиях контрастного усиления, позволяющего выявлять зло- качественную опухолевую инфильтрацию плевры, грудной стенки, магист- ральных сосудов. При этом удается также определять акт ивную опухолевую ткань после химиолучевого лечения, устанавливать некроз в опухолях, на- ходить признаки гиперваскуляризации. Возможно надежное распознавание тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии. Разрабатывают- ся методики ингаляционного контрастирования легких. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД При УЗИ груди для визуализации доступны грудная стенка, реберная и диафрагмальная плевра, плащевой отдел легких, сердце, грудная аорта и ее ветви, полые вены, ствол и главные ветви легочной артерии, вилочко- вая железа, лимфатические узлы средостения, купол диафрагмы, реберно- диафрагмальные синусы. Сканирование внутригрудных анатомических структур проводится в ос- новном из межреберного, субкостального, парастернального, супрастер- нального доступов. На эхограммах грудной стенки из межреберий в норме последовательно отображаются мягкие ткани (кожа, подкожная жировая клетчатка, мыш- цы), ребра, поверхность легкого. Ребра имеют вид гиперэхогенных дуго- образных линий с конусообразно расходящимися акустическими тенями. На современных сканерах благодаря их высокой разрешающей способ- ности возможна дифференциация костальной плевры и легко! о На внут- ренней поверхности межреберных мышц лоцируется неподвижная тонкая гиперэхогенная линия, являющаяся отображением париетальной плевры. Глубже нее определяется более широкая и яркая гиперэхогенная линия по верхности воздушного легкого, которая смещается синхронное дыханием вдоль грудной стенки. Плевральньнз синус с физиологическим количес твом жидкости может лоцироваться как тонкое щелевидное анэхогенное пространство, в котором придыхании определяется подвижное i иперэхо генное, углообразной формы легкое. При субкостальном сканировании, кроме того, визуализируются пе юнь, селезенка и купол диафрагмы, имеющий вид гонкой эхогенной шнни то Шиной 5 мм, которая смешается при дыхании. Из „ара- „ супрастериалыюю доступов лоцируются F-гожировая клетчатка дает эхопозити внос однородное изо ра
168 Глава 8 которого видны эхомегагивыые крупные кровеносные сосуды. Неизменен- ные лимфатические узлы имеют опальную форму длиной по большой оси до 10мм с ровными четкими контурами. В ослом при обследовании болызыхе поражением органовдыхания ультра- звуковой метод достаточно информативен для: — установления наличия, объема, локализации и характера жидкости в плевральных полостях; — диагностики новообразований грудной стенки и плевры; — дифференциации тканевых, кистозных и сосудистых новообразова- ний средостения; — выявления патологических процессов (воспалительные инфильтра- ты, опухоли, абсцессы, ателектазы, пневмосклерозы) в субплевральных от- делах легких; — оценки медиастинальных лимфатических узлов; — диагностики тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочном артерии. РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД Радионуклидные исследования легких и средостения в настоящее вре- мя выполняются с использованием методик планарной сцинтиграфии, ОФЭКТ, ПЭТ. Основные направления: — изучение физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии, капиллярного кровотока (перфузии) системы малого крута кровообращения; — диагностика тромбоэмболии легочной артерии; — диагностика злокачественных новообразований легких; — определение опухолевого поражения лимфатических узлов средостения; — диагностика медиастинального зоба. Для опенки альвеолярной вентиляции и бронхиальной проходимости ис- пользуется методика ингаляционной (вентиляционной) сцинтиграфии. Боль- ным дают вдыхать газовую смесь, содержащую радиоактивный нуклид На- иболее часто используют инертный газ ксенон-133 (|33Хе) и аэрозоль микросфер альбумина сыворотки крови человека (MCA), меченного технецием-99 m (""’Те). Получаемое сцинтиграфическое изображение дает информацию о поступ- лении газа в различные отделы легких. Места сниженного накопления РФП соответствуют участкам нарушенной вентиляции. Это наблюдается при лю- бых бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся нарушением бронхи- альной проходимости, альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии (опухолевые и рубцовые стенозы бронхов, обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, пневмосклерозы). Состояние кровотока в малом круге кровообращения оценивается с по- мощью перфузионной сцинтиграфии. Внутривенно вводят раствор, со- держащий макроагрегаты или микросферы альбумина человеческой сы- воротки крови, меченного 99"’Тс ("“’Тс-МАА или ""'Тс-МСА). Эти частииы поступают в малый Kpyi кровообращения, где в связи со своими относи-
169 Лучевая диа1 нос гика заболеванм.... „ ----------------------------рвреждений легких и средостения ге.чьно большими разменами ярком русле. Испускаемые п- Коро1кос вРемя шдерживаюгся в капил- у-камерой (см. рис. 8.24). Пои £’ДИО1,уклилом У-кванты регистрируются (микросфсры) нс проникают в к-?паЖС11ИИ СОеудов дс’ ких мнкроагрсгаты ных участков легких, ^то^п^ дефектов накопления радионуклидЭЗТХбуДуТ°Г°6' ’аж:,тьея 11 виде могут быть обусловлен! । * ad' * И ,,£,РУ|ис1,ия -Неточно! о кровотока МОП ^условлены самыми различными заболев Виями и погомуяв ляюгся неспецифическими. иоюмуяв- Радионуклидное обследование больных е предполагаемой ТУЛА вклю- чает од зомоментное выполнение перфузионной и вентиляционной спин |и- графии. Для наибольшей досюнерпости анализ сцинтиграмм необходимо
170 __Глава 8 сочегагь с рентгенологическими данными. Проекционное совпадение пер- <|)\ зионных лефектовс тонами затенения легких на рентгенограммах значи- тельно увеличивает вероятностьТЭДА. Для выявления злокачественных новообразований в легких и опухо- левого поражения лимфатических узлов средостения нашли применение сцинтиграфия с туморотропными РФП (чаше всего 99тТс-М ИБИ. 99тТс-тет- рофосмин, 2(,|Т1) и ПЭТ с РФП на основе ультракороткоживуших позитро- ннзлучающих радионуклидов (наиболее предпочтительна ФДГ— фторде- зоксн глюкоза). По диагностической информативност и эти радионуклидные методики превосходят КТ. Диагностически оптимально сочетание ПЭТ с КТ (см. рис. 8.25 на цв. вклейке). Для диагностики медиастинального зоба сцинтиграфию лучше выполнять с РФП ,2Ч-йодитом натрия или99 тТс-псртехнетатом. Диагноз подтверждает акку- муляция радиоактивного иода ниже вырезки грудины (см. рис. 8.26 на цв. вклейке). ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ, ПЛЕВРЫ И СРЕДОСТЕНИЯ Острая пневмония Рентгенография, линейная томография, КТ: участок уплотнения с нечеткими контурам и в пределах 1—2 сегментов однородной ил и неоднородной структуры, на фоне которого видны воздушные просветы бронхов (см. рис. 8.27, 8.28). Острый абсцесс легких Рентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой формы, со- держащая жидкость и нередко секвестры (см. рис. 8.29, 8.30). Бронхоэктатическая болезнь Рентгенография, линейная томография: сгущение, тяжистая или ячеис- тая трансформация легочного рисунка в зоне уплотненной и уменьшенной в объеме части легкого (наиболее часто — базальных сегментов). пппС; ® '27‘ пРентгенО1 Рамма в прямой Рис. 8.28. Компьютерная томограмма. Право проекции. Левосторонняя пневмония сторонняя пневмония
КТ, бронхография: цилиндрическое, веретенообразное или мешотчатое расширение бронхов 4—7-го порядков (см. рис. 8.31, 8.32). Эмфизема легких Рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография, КТ: двустороннее диффузное повышение прозрачности (воздушности) и увеличение легочных полей, уменьшение изменения прозрачности легочных полей на вдохе и вы- дохе, обеднение легочного рисунка, эмфизематозные буллы (см. рис. 8.33). Сцинтиграфия вентиляционная: двустороннее диффузное снижение на- копления РФП. Пневмосклероз ограниченный Рентгенография, линейная томография, КТ: уменьшение объема и сни- жение прозрачности (воздушности) участка легкого; усиление, сближение и тяжистая деформация легочного рисунка в этой зоне; при КТ — тяжистые структуры мягкотканной плотности (см. рис. 8.34, 8.35). Диффузные интерстициальные диссеминированные заболевания легких Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя сетчатая трансфор- мация легочного рисунка, обширная очаговая диссеминация, диффузное повы- шение плотности легочной ткани, эмфизематозные буллы (см. рис. 8.36.8.37). Пневмокониозы Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя диффузная сетча- тая трансформация легочного рисунка, очаговая диссеминация, участки у плот- нения легочной ткани, расширение и уплотнение корней легких (см. рис. 8.38). Громбозмболия легочной артерии Рентгенография, линейная томография: локальное расширение крупной ветви легочной артерии, понижение плотности легочной ткани и обедне- ние вплот ь до полного исчезновения легочного рисунка дистальнее места
Глава 8 Рис. 8.31 (вверху). Компьютерная то- мограмма Мешотчатые бронхоэктазы левого легкого (стрелки) Рис. 8.33 (внизу). Компьютерная томог- рамма. Эмфизема легких Рис. 8.32 Бронхограмма левого легкого в прямой проекции Цилиндрические брон- хоэктазы нижней доли и язычковых сегмен- тов верхней доли -------------------> Рис. 8.34. Рени енограмма в прямой । зроекции. Оз раниченный пневмоскле- роз верхней доли правого легкого Рис. 8.35. Компьютерная томограмма. Огра ниченный пневмосклероз передне-базалыюго сегмента правого легкого обе । руки и и. oi ран имен ное затенение о шоро шоп етрт кг\ ры зз еубзз зеззра.зь- ном тле ie легкого i peyiwii.iioii или зраззенззезззз шон формы какозоора*е- нис ннфарк за лез коз о (рис. 8.39)
173 Лучевая диагностика заболепяшл.„... ----------------оодевании_и повреждании легких и средостения Рис. 8.36. Рентгенограмма в прямой проекции. Диффузный интерстици- ально-диссеминированный процесс в легких Рис. 8.37. Компьютерная томограмма Двухсто- роннее диффузное интерстициально-диссемини- рованное поражение легких Рис. 8.38. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и фрагмент компьютерной томограммы (б) Пневмокониоз Ангиопульмонография рентгеноконтрастная, КТ-ангиография, МР-ангиог- рафия, УЗИ: полная или частичная обтурация ветвей легочной артерии (см. рис. 8.40—8.42). Сцинтиграфия: участки пониженного накопления РФП на перфузионных сцинтиграммах при отсутствии в этих зонах вентиляционных нарушении поданным ингаляционной сцинтиграфии (рис. 8.43). Отек легких .. „ _ , Рентгенография, линейная томография, КТ. интерстициальным т к нижение прозрачности (воздушности) легочных полей симптом стекла»), усиление и сетчатая деформация легочного рису нк ’ контуров его элементов, линии Керли, расширение 11 noje * пяспчывча- чи тени корней легких; альвеолярный отек — множестве! ‘ ; Iыс, сливающиеся между собой очаговые тени, крупные < > 1Сположсн- кплогь до массивных однородных затенении внаи ос
Глава 8 174 Рис. 8.39. Рентгенограмма в прямой проекции Инфаркты нижней доли право- го легкого Рис. 8.40. Ангиопульмонограмма.Тром- боэмболия правой ветви легочной ар- терии Рис. 8.41. КТ-ангиограмма. Тромбоэмболия кости. Тромбоэмболия нижнедолевой ар- правой ветви легочной артерии (стрелка) терии правого легкого ных отделах легких. На рентгенограммах в прямой проекции, произведенных при горизонтальном положении пациента, эти изменения, располагающи- еся в верхнем сегменте нижних долей легких, проецируются на прикорне- вые отделы, что в целом формирует скиалогическую картину, называем}ю «крыльями бабочки» (см. рис. 8.44). Рак легкого центральный Рентгенография, линейная томография, КТ: одностороннее расширение кор- ня легкого из-за объемного патологического образования и увеличения брон- хопульмональных лимфатических узлов; сужение вплоть до полной обтурани11 просвета крупного бронха; признаки нарушения его проходимости в виде ги- повен । иляции или ателектаза соответствующих сегментов легкого, с уменьши* пнем их объема и потерей воздушности; компенсаторное увеличение объема и повышение воздушности непораженных отделовле! ких; смещение средостения в сторону поражения; подъем диафрагмы на стороне поражения <рис. 8.45.S-4t>)
Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких и средостения Рис. 8.43. Серии однофотонных эмиссионных компьютерных томограмм легких во фронтальной (а), сагиттальной (б) плоскостях. Тромбоэмболия легочной артерии (стрелки) 175 Рис. 8.44.Рентгенограмма в прямой проекции (а) и компьютерная томограмма (б). Аль- веолярный отек легких Сцинтиграфия с гуморотропными РФП и ПЭТ с ФДГ. избирате ’^ая' муляпия РПФ в первичной опухоли и в метастатически пораженных лимфа- тических узлах (рис. 8.47, см. рис. 8.48 на ив. вклейке .
176 Глава 8 Рис. 8.45.Рентгенограмма в прямой проекции. Центральный рак правого легкого Рис. 8.46. КТ-ангиография. Центральный рак левого легкого: опухолевый узел сдавливает левую ветвь легочной артерии (стрелка) Рис. 8.47. Однофотонные эмиссионные компьютерные томограммы с туморотропным РФП во фронтальной (а), сагиттальной (б) и аксиальной (в) плоскостях Центральный рак легкого(стрелки) Рак легкого периферический Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с неров- ными, полициклическими, местами нечеткими, лучистыми контурами (см. рис. 8.49, 8.50). КТ с контрастным усилением: значительное (в 1,5—2 раза) повышение плотности патологического участка в легких. Сцинтиграфия с туморотропными РФП и ПЭТ с ФДГ: избирательная ак- кумуляция радионуклида в опухолевом узле. Гематогенные метастазы злокачественных опухолей в легких Рентгенография, линейная томография, КТ: множественные двусторон- ние или (значительно реже) одиночные тени округлой формы (рис. 8.5D- Первичный туберкулезный комплекс Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с нечет- кими контурами, расположенная обычно субплеврально; расширение корня легкою из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов: «Д°' рожка» в виделинейныхтеней (лимфангит), соединяющая периферическую тень с корнем легкого.
Рис. 8.51. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и компьютерная томограмма (б). Множественные метастазы в легких Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Рентгенография, линейная томография, КТ расширение одного или обо- их корней легких из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов (рис. 8.52, 8.53). Диссеминированный туберкулез легких Рентгенография, линейная томография, КТ: острый —диффузная двусто- ронняя, равномерная и однотипная очаговая диссеминация; хронический: Двусторонняя диссеминация с преимущественной локализацией разно- образных по величине, сливающихся между собой очагов в верхних долях легких на фоне усиленного и деформированного (в результате фиброза) ле- Iочного рисунка (рис. 8.54 — 8.56). Очаговый туберкулез легких Рентгенография, линейная томография, КТ: немногочис юнные очаговые тени с типичной локализацией в верхушках легких (рис. 8.57). Инфильтративный туберкулез легких Pchiichoi рафия, линейная томография, КТ. ограниченное злененис • очною поля, обычно с нечеткими кошурами разнообразной ормы и
Рис. 8.53. Компьютерная томограмма. Ту- беркулез внутригрудных лимфатических уз. лов (стрелка) Рис. 8.52. Рентгенограмма в прямой проекции — туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Рис. 8.54. Рентгенограмма в прямой проекции. Острый диссеминированный туберкулез легких Рис. 8.55. Компьютерная томограмма —ост- рый диссеминированный туберкулез легких кализации в виде облаковидного или круглого инфильтрата, сегментарного или долевого поражения, так называемого перициссурита с инфильтрацией легочной ткани вдоль междолевых щелей; в целом инфильтративномУтубер- кулезу свойственны полости распада и очаги отсева (см. рис. 8.58, 8.59). Туберкулема Рентгенография, линейная томография, КТ: тень неправильно округло» формы с неровными, но четкими контурами, возможны плотные включе- ния (обызвествления) и участки просветления (полости деструкции), а вок- руг нее очаговые тени отсева (см. рис. 8 60 8 61) КТ с контрастным усилением: отсутствие повышения плотности пат»»' гического участка. Кавернозный туберкулез легких „мЫ Рентгенография, линейная томография, КТ: полость округло» без жидкого содержимого со стенкой толщиной 1—2 мм: в окрУ*‘ легочной ткани мелкие очаговые тени отсева (см. рис. 8.62).
Луч.ишл диаг нос гика заПолеванийи ПоорРждений легких „ средостения 179 Рис. 8.56. Рентгенограмма в прямой проекции. Хронический диссеминиро- ванный туберкулез легких Рис. 8.57. Рентгенограмма в прямой про- екции. Очаговый туберкулез Рис. 8.58. Рентгенограмма в прямой про- екции. Инфильтративный туберкулез право- го легкого в фазе распад Рис. 8.59. Компьютерная томограм- ма. Инфильтративный туберкулез пра- вого легкого в виде круглого инфиль- трата с очагами отсева Рис. 8.60. Линейная томограмма левог о лег koi о. Туберкуле ма Рис. 8.61. Компьютерная томограмма. Тубер кулема
180 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких Рентгенография, линейная томография, КТ. одиночные или Множеств мыс полости деструкции различных размеров с неровными нару*н efi' контурами: преимущественная локализация каверн нерхушки иза, '*11 сегменты верхних долей: пораженные отделы легких уменьшены вобъ^ и неравномерно уплотнены; очаговые тени отсева как в окружности по той. так и в отдалении (рис. 8.63. 8.64). ' °с Цирротический туберку. гез легк их Рентгенография, линейная tomoiрафия, КГ. пораженная часть легкого чаше всего верхние доли, значительно уменьшена в объеме и неравному но затенена, на этом фоне есть плотные обызвествленные очаги и участки воздушного вздутия легочной ткани; массивные плевральные наслоения; средостение смешено в сторону поражения, диафрагма на этой стороне под- тянута вверх; объем и пневматизация непораженных отделов легких повы- шены (рис. 8.65). Рис. 8.62. Рентгенограмма в прямой про- Рис. 8.63. Рентгенограмма в прямой про- екции. Кавернозный туберкулез правого екции. Фиброзно-кавернозный туберкулез легкого обоих легких а «•к $ в Рис. 8.64. Компьютерные томограммы в аксиальной (а) и фронтальной (б) пл°сК Фиброзно-кавернозный туберкулез обоих легких
лучевэ» диагностика заболевании и повреждений легких и средостения _ 181 Экссудативный плеврит | ен печки рафия ci ободный выти (не отграниченный плевральными сра- 1Ш ниями на pein i choi раммах в прямой проекции, выполненных при верти- кальном положении тела пациента, прояв гяется однородным затенением той илн иной части iei очного поля, при малом количестве жидкости — только обласчи боковою реберно-диафрагмальною синуса; при среднем— доукта лопат кн и контура сердца; при большом — с субтотальным затенением легоч- ного поля, при тотальном — всего легочного поля. При i ори зонт алы юм по- ложении пациента свободная жидкость в плевральной полости проявляется однородным снижением прозрачности легочпоюполя или полосой затенения различной ширины вдоль боковой стенки грудной клетки Осумкованные плевриты, независимо от положения пациента, отображаются в виде от рани ценных однородных затенений с четкими выпуклыми контурами, распола- гающимися паракосгалыю или но ходу междолевых щелей (см. рис. 8.66). УЗИ: прямая визуализация жидкости начиная с количества 50мл в виде эхонегативных зон КТ прямая визуализация жидкости в минимальных количествах сточ- ным определением ее локализации (см. рис. 8.67). Спонтанный пневмоторакс Рентгенография: спадение, уменьшение пневматизации, смешение к корню и видимость бокового контура легкого, латеральнее которого определяется зона просветления с полным отсутствием в ней легочного рисунка. КТ’ коллабированное легкое с воздухом в плевральной полости (рис. 8 68) Новообразования средостения Рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография: расширение сре- достения или дополнительная тень, которая неотделима от средостения Рис. 8.65. Рентгенограмма в прямой проекции. Цирротический туберкулез левого лег кого Рис. 8.66. Рентгенограмма в прямой проекции. Левосторонний экссудатив- ный плеврит(средний)
182 Рис. 8.67. Компьютерная томограмма в мягкотканом окне. Правосторонний экс- судативный плеврит Рис. 8.68. Компьютерная томограмма. пРа восторонний спонтанный пневмоторакс в любой из проекций, связана с ним широким основанием, в боковой про- екции наслаивается на несколько долей легких, не смешается при дыхании и не пульсирует. Первичное суждение о природе патологических образова- ний средостения основывается прежде всего на их избирательной локали- зации (см. рис. 8.69). Н * НЕВРОГЕННЫЕ ОПУХОЛН * 98 % ЭК * ЭНТЕРОГЕННЫЕ KUCTbl *100 % БК * БРОНХОГЕННЫЕ KUCTbl *100 % 3 • ЗОБЫ * 95 % AUM* ЛиМФОМЫ * 95 % Т * НОВООБРАЗОВАНиЯ ТИМУСА *100 % ТР • ТЕРАТОМЫ * 90 % Л * ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЕ липомы *100 % ЦК • целомические кисты ' 92 % Лучевая диа Последу на учете о< которых of полнитель Обызве твенны ме ратомам. твом тере патологи1- об наруже тов, зубов Жиров нальных навливаез При К по присут нии. сост При М одинакоЕ При У ной эхоге Кисто ливается Точна |231.алиа (см. рис. Рис. 8.71. 9. Схема локализации новообразований средостения
‘ ' 'И*. |Риании и повреждении легких и средостения 183 Рис. 8.70. Рентгенограмма в прямой проекции Шейно медиастинальный зоб с обызвествлением I йн ". 1'. юиге< \ ючнч. н не ба inpye 1 ея ачен *icooeHiюс 1 ей трук-гуры не м н'рых пора ioii.ni ни и па данных до- iio.iHHii” п>ны\ •ученых исследований. Обызвествления наиболее свойс- iBCHHij мелпастина.1ьным зобам и тс- ратомам Безусловным доказательс- твом тератоидного происхождения патолог и чес koi о образования служи г обнаружение в нем костных фрагмен- тов, зубов (см. рис. 8.70—8.72). Жировое происхождение медиасти- нальных образований (липомы) уста- навливается поданным КТ, МРТ, УЗИ. При КТ жировая ткань выявляется по присушим только ей отрицательным значениям коэффициентов абсорб- ции, составляющим — 70... — 130 HU. При МРТ жировую ткань определяют на основании того, что она имеет одинаково высокую ин тенсивность сигнала и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ. При УЗИ жировая ткань устанавливается по свойственной ей повышен- ной эхогенности. Кистозная природа медиастинальных новообразований также устанав- ливается поданным КТ, МРТ, УЗИ. Точная диа! ноет ика внутри груд hoi о зоба достигается сцинтиграфией с ,231. а диагностика лимфом —сцинтиграфией сf Ga цитратом, ПЭТ-18-ФДГ (см рис 8.73). Рис в.71 РП.П..ЖПЦК.ММЛ . РУДИ к прямой проекции (а) и рент. ено. рамма удаленного otipuaoB.iHM.i (б) Терюомн грмцн тения
184 Рис. 8.72. Компьютерная томограмма. Тератома переднего средостения ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕГКИХ и ПЛЕВры Пневмоторакс Рентгенография, КГ. повышение щ». зрачности и отсутствие изображения легочного рису н ка в л а г ера л ьной части гемо торакса; ион иженис про трачности спавшегося легкого, располагающегося в медиальной части гемоторакса; при напряжен ном п невмотораксе — значи- тельное смешение средостения в про- тивоположную сторону. Гемоторакс Рентгенография: в вертикальном положении больного определяется од- нородное затенение части легочного поля: — при малых количествах крови — только области латерального ребер- но-диафрагмального синуса; — при средних количествах затенение Рис. 8.73. Одноф(ионная эмиссион- ная компьютерная томо!рамма Лим фом.тсридот ич|ин (стрелка) достигает угла лопатки и контура сердца; — при больших количествах верхняя граница поднимается все больше вверх и становится более пологой; — тотальный гемоторакс вызывает од- нородное затенение всего легочного поля. При исследовании в горизонтальном положении малый гемоторакс обуслов- л и вает закруглен ие дна латерального ре- берно-диафрагмального синуса; средний отображается полосой затенения вдоль внутренней поверхности грудной стен- ки; большой гемоторакс вызывает рав- номерное затенение значительной части или всего легочного поля. УЗИ: анэхогенная зона между легоч- ной тканью, с одной стороны, и диафраг' мы и грудной стенки — с другой. КТ: однородная зона вдоль внутреннем поверхности задней части грудной клеть11 с плотностью в пределах +45... +5- ^1- Гемопневмоторакс Рентгенография при пес те k)|,ji11111 больного в вертикальном поло*1’111 определяется горизонга.тьный УРО,,С1 жидкости (рис. S.74).
Луче Я диа, ноелика .^одеваний„ повреждании легких и средостения 185 Рис. 8. 74. Рентгенограмма груди в верти- кальном положении. Правосторонний ге- мопневмоторакс, перелом заднего отде- ла IX ребра Рис. 8.75. Рентгенограмма в прямой проек- ции. Ушиб правого легкого,множественные переломы ребер Рис. 8.76. Фрагмент компьютерной то- мограммы. Ушиб правого легкого. Ушиб легкого Рентгенография, КТ: пристеночное локальное затенение округлой, непра- вильной формы, с нечеткими контура- ми и множественными очаговыми те- нями, субстратом которых являются дольковые кровоизлияния и долько- вые ателектазы (рис. 8.75, 8.76). Разрыв легкого Рентгенография, КТ: внутрилегоч- ные полости, заполненные кровью или воздухом, первые отображаются округлыми, четко очерченными затенениями, плотность которых равна +40... +60 Н U; плотность воздушных полостей равна — 700... 900 Н и.
Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца и грудной аорты МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Для лучевого исследования сердца и грудной аорты можно использовать различные методы Каждый из них обладает своими достоинс вами и пре- имуществами. Метод выбирают для определенных клинических ситуаций, решения конкретных диагностических задач РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Рентгенологический метод, несмотря на новые высокоинформативные способы получения медицинского изображения, по-прежнему достаточно широко используется при исследовании сердца и грудной аорты. Правда, многие из применявшихся ранее рентгенологических методик сейчас не ис- пользуются. Диагностическое значение сохранили только самые простые, нативные методики (рентгенография, рентгеноскопия) и сложные, инва- зивные контрастные исследования — ангиокардиография, коронарография, аортография. НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ Рентгенография является, как правило, первой методикой лучево- го исследования сердца и грудной аоргы. Общепринятыми, стандарт- ными проекциями являются прямая и левая боковая. Рентгеноскопия применяется при необходимости выбора нестандартной оптимально’ проекции для изучения того или иного отдела сердечно-сосу Д»,ст0Й тени и для ориентировочной оценки сократительной функции серд- ца и пульсации аорты. Кроме того, просвечивание имеет больше воз- можностей для выявления обызвествлений клапанов сердца. Натпвн*4 рентгенологическое исследование грудной аорты при недоступное11 К 1 может дополниться линейной томот рафией. Пока заниямн к ее в волнению служа! необходимость уточнения деталей морфо'О'1,414 кою состояния аорты (расширения, сужения, обызвествление сге1,1'К и лр ) и трудности дифференциальной диагностики с патo.ioi,l'“?cK, ми процессами npyi их opiaiiou 1 рудной полости, чаше всеюс но”с‘я’
187 Луч< й»дч агностика ЗиОолни IUuu. . -Повреждений сердца и грудной аорты НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ СЕРДЦА И ГРУДНОЙ АОРТЫ ^ьндца СЯ WV1 OI дпуга/г1пп>п111|\К1МСРЬ1 ССрдиа и а°Рга по плотности нс огличают- - ' Р юном рентгенологическом исследовании они дают OOUB Ю суммарную ОДНОРОДНУЮ тем. гш . сливании онидают , , ДИУЮ 1ень-Но пей можно судить о положении форме и размерах сердца и аорты в целом. Положение сердечной тени в прямой проекции срединно-асимметрич- ное. 1/- ее находится справа от срединной линии тела, 2/3- слева. Левый контур сердца не доходит до левой срединно-ключичной линии на 1,5— 2 см, а правый отстоит от срединной вертикальной линии вправо не более 1см на см. ад собственной тенью сердца, какбы выходя из нее, находится тень сосудистого пучка, образованная грудной аортой, верхней полой веной и легочной артерией. Верхний контур этой тени не доходит до левого гру- дино-ключичного сочленения на 1,5—2 см. Соотношение высот сердечного и сосудистого сегментов равно 1:1. На положении сердца, а также на его форме и размерах сказываются тип телосложения, фаза дыхания, положение тела пациента. Для оценки положения сердца в зависимости от конституционального типа определяют так называемый угол наклонения. Он образуется длин ни- ком сердца и горизонтальной линией, проводимой через верхушку сердеч- ной тени. У нормостеников сердце расположено косо, у гиперстеников более горизонтально, у астеников, наоборот, более вертикально. Углы наклонения сердца равны соответственно 45°, менее 40°, более 50° (см. рис. 9.1). Фаза дыхания и положение тела пациента изменяют расположение сердца в связи с различной высотой стояния диафрагмы. В вертикальном положе- нии пациента и на вдохе диафрагма опускается, и сердце принимает более вертикальное положение. В горизонтальном положении пациента и на вы- дохе диафрагма поднимается вверх, и сердце занимает более горизонтальное положение (см. рис. 9.2). Изменения положения сердца, кроме того, могут быть вызваны рапич- ными патологическими процессами в смежных органах и анатомических структурах: деформациями грудной клетки (кифоз, сколиоз, воронкооб- разная грудная клетка), заболеваниями легких, плевры, диафрагмы, кото- рые сопровождаются объемными изменениями (ателектаз или цирроз лег- ких, экссудативный плеврит, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа) (см. рис. 9.3, 9.4). Оценка состояния отдельных камер сердца и аорты возможна только во их наружным очертаниям, образованным дугами различной кривизны и протяженности. о В прямой проекции правый контур состоит из двух д^ г. верхнюю iyei восходящая аорта, нижнюю — правое предсердие, о .ка ncpt'^’ л ихду. па тынаегся правым кардиовазальным углом., свып кон . ван четырьмя дугами: верхняя скиалогическая ду.а формируете аи ..омической дугой аорты, сколько ее ..исходящей час гью; ниже Ра ду.а формируется основным сводом плевой ветвью легоч но. ^р ниже в.рис омывается короткая дута уп.ка левого предсердия. самая нижняя
Рис. 9.1. Рентгенограммы груди в прямой проекции с различными вариантами положе ния сердца в зависимости от конституционального типа: а — нормостеник; б — астени в — гиперстеник; г — схемы В левой боковой проекции сердечно-сосудистая тень имеет форму кооо расположенного овала, примыкающего к диафрагме и грудине Ее передни" контур составляют вверху - восходящая часть аорты внизу - правый же- лудочек. Задний контур образован вверху левым предсердием, вниз) - *' вым желудочком (рис. 9.6). Форма сердечно-сосудистой тени при различных заболеваниях претер- певает существенные изменения. Очень важно, что эти изменения типичны для определенных заболеваний, которые можно предположить уже при вой ориентировочной оценке формы сердца. Различают 5 вариантов пато- логической формы сердечно-сосудистой тени в прямой проекции: м"ТР-|1Ь' иу.о, аортальную, шаровидную, трапециевидную (трех гольнх ю) ифоРм>
189 Лучевая диа! мостика заболеваний и повое» леем.- --------------------------- —_[|ОВРеж дении сердца и грудной аорты с локальным расширением, которое не камеры сердца. своисгпснно увеличению какой-либо Рис. y.z. Рентгенограммы груди в прямой проекции на высоте вдоха (а) и при полном выдохе (б) Рис. 9.3. Рентгенограмма в прямой проек- ции. Левосторонний сколиоз грудного отде- ла позвоночника Рис. 9.4. Рентгенограмма в прямой про- екции. Левосторонний фиброторакс Основные черты митральной конфигурации сердца: — удлинение и выбухание второй и третьей дуг левого контура сердеч- ной тени; — смещение вверх правого кардиовазального угла в результате вы хожде- нии на правый контур увеличенного левого предсердия, увеличения правого предсердия или его смешения увеличенным правым желудочком (рис. 9.7). Такой картиной отображаются митральные пороки (в классическом вари- апте — мит ральный стеноз), некоторые врожденные пороки, сопровождающи- еся сбросом крови слева направо (открытый артериальный проток, дефекты
перегородок сердца), и гак называемое легочное сердце как следствие4ei0 ruiicpTeit ши при диффузных хронических заболеваниях легких. Рис. 9.5. Рентгенограмма (а) и схема (б) груди в прямой проекции с обозначением дуг сердца Рис. 9.6. Рентгенограмма (а) и схема (б) груди в левой боковой проекции с обозначением дуг сердца Признаки аортальной конфигурации: — западение талии сердца; — удлинение нижней дуги полевому контуру; увеличение и выбухание верхней дуги справа и смещение вниз пра ю кардионазального угла, что обусловлено расширением восходящей а<Ф (см. рис. 9.8). Подобный вид сердечно-сосудистой тени свойствен аортальным п‘’Р* кам, гипертрофической кардиомиопатии, коарктации аорты, гиЩ-Т,0,‘ ческой боле ши, атеросклеротическому кардиосклерозу.
лучевая_ДИА,ноетиказ^еваний и по^еждени^сердцаи грудной аорты 191 Шаровидная форма, сочетающаяся с увеличением тени сердца во все стороны, ха акшрнадля экссудативного перикардита, многоклапанных приобретших пороков сердца (рис. 9.9). Рис. 9.7. Рентгенограмма в прямой проекции. Митральная конфигурация сердца Рис. 9.8. Рентгенограмма в прямой проекции. Аортальная конфигурация сердца Рис. 9.9. Рентгенограмма в прямой проек- ции. Шаровидная конфигурация сердца Рис. 9.10. Рентгенограмма в прямой проек- ции. Трапециевидная конфигурация сердц Трапециевидная (треугольная) форма свойственна диффузным iпора- жениям миокарда (миокардит, миокардиодистрофия, миокардиос Локальным расширением сердечно-сосудистой тени проявляютс РИ 1мы сердца и аорты, опухоли и кисты сердца, новоооразова! "ия, прилежащие к сердцу и аорте (см. рис. 9.1 _,
г. нопорз шые иаюло. ические состояния аорт ы нроя. ihk>.11( t НоЦНЫМИ p<*H H CH< JO. ИЧССКНМИ llpll ТНЗКаМИ '> ЫИНсНИСМ ИЛ|ч„||( n iH’i'.i',iii< они u. расширением, повышением инн нсивности 1)h d‘ Рис. 9.12. Рентгенограмма в прямой проекции. Локальное расширение сер- дечной тени, обусловленное аневризмой левого желудочка сердца Рис. 9.11. Рентгенограмма в прямой проек ции Треугольная конфигурация сердца Об у шипении аорты сип ieie тьс.вует уменьшение расстояния от верх- нею контура тути аорты ю тевою грх тино-к .томичкою сочленения (ме- нее 1 см). Ил нб аорты является результатом ее ятачите тьното удлинения, вс те то вис чего она илпбается нирана, вдаваясь в правое легочное поле Рис. 9.13. Рептгено.рамма в прямой прпокции. Локальное расширение сер- дечной п ни, <>6v< ловленное экзокарди- гльнои опухолью laK.iH картина имитирует расшире- ние восходящей аорты, хотя на самой ie те ее дпамет р может быть нормаль- ным. При разворачивании аорты аор- тальная петля, в норме идущая спереди назад иол ут лом 50—60 , выпрямляется и приб тнжается к фрон галькой плос- кости. Веле тствие этого контхр ннехо- тя щей аорты смещается влево. Расши- рение аорты в прямой проекции может сопровождаться ее нысту панисм в пра- вое и тевое тсточные поля. Отнам во-первых, этою может и не быть пр'1 тепе т ни те тином ее расширении, вторых, такая картина обхе.юв тив-11'1 ея больше и п ибом и pa н«>рачШ’Лн,к’м • еиенвиос ли тетит снятатто ноево.. <СМ Р“С 9,4) Повытвенхе «н '•‘Чктнто.. аорте в с ун то.пением шеХи "Pothacihiii и боковой.. ктнчипп,,,,.. k,,L‘4> 14 При >гом на nee оо.ч-‘ М1ЯНЫЯ.ТОР1.Т I, норме I,в ...мая |(J ( ',1'ЯЧ ви n;. .и шротип^ ” 1 ••внук, нтть што. об.,, шее... .еи.о. ец-нки (с/ ,l,,U,’o,K’И, ,С' ’ '"’I * Н НКЦ (СМ рне ф|х, ч.Ю)
Пучвнан диагнос тика заболевании иповрсжл.ении сердца и грудной аорты 193 Величина я вл яс 1 ся одним из важнейших показателей состояния как сер- дца в целом, зак и его отдельных камер. Рис. 9.14. Рентгенограммы в прямой проекции. Удлинение, изгиб, разворот, расширение грудной аорты Рис. 9.15. Рентгенограмма в левой боковой проекции. Уплотнение стенок грудной аорты на всем протяжении Рис. 9.16. Рентгенограмма в левой косой проекции. Обызвествление стенок грудной аорты на всем про- тяжении Общие размеры сердца можно оценить количественно на рентгено! рамме 11 прямой проекции по кардио-торакальному коэффициенту C/Dx 100. где О — поперечник сердца, измеряемый по горизонтали между наиболее от- с,оящими друг от друга точками правого и левого кон гуров сердечной iemi. а I) — поперечный базальный размер грудной клетки, измеряемый меж- ау внутренними поверхностями боковых стенок грудной полости науров- ,1с Правого кардподпафра! мяльного угла (рис. 9.17). Для взрос iwx в норме
этот коэффициенз не превышает 50%. Увеличение 1 степени —до 55% о до 60%. III- более 60%. Рис. 9.18. Рентгенограмма в прямой про- екции с обозначением измерения для опре- деления степени увеличения правого пред- сердия Рис. 9.17. Рентгенограмма в прямой проекции с обозначением измерений для определения кардио торакального коэффициента Правое предсердие. На рентгенограмме в прямой проекции его увеличе- ние проявляется удлинением и большим, чем обычно, выступанием в легоч- ное поле нижней дуги правого контура сердечной тени, а также смещением вверх правого кардиовазального угла. Более точно степень увеличения пра- вого предсердия можно оценить с использованием коэффициента Гудвина как отношения (в процентах) расстояния от срединной линии до наиболее отстающей точки дуги правого предсердия к половине поперечного базаль- ного диаметра грудной клетки (рис. 9.18). В норме этот коэффициент не пре- вышает 30%, при расширении правого предсердия I степени достигает 40%, II степени — 50%, III степени — более 50%. Правый желудочек. В прямой проекции правый желудочек не имеет предста- вительства на контурах сердечной тени. Тем не менее его увеличение все-таки дает отображение. Во-первых, смещается влево дугалевого желудочка, что обус- ловлено либо его оттеснением увеличенным правым желудочком, либо его пря- мым выхождением на контур сердца. Во-вторых, оттесняется вправо и вверх правое предсердие, что сопровождается удлинением и выбуханием егодуп* и смещением вверх правого кардиовазального угла. В левой боковой проекции размер правого желудочка определяется по степени его прилегания к переднем грудной стенке. В норме этот контакт не превышает 1/4 длины грудины. При увеличении правого желудочка он возрастает (рис. 9.19). Левое предсердие. В прямой проекции увеличение левого предсердия пр"' о/ ит к удлинению его дуги на левом контуре. Кроме того, появляется Ю- о о vln?cЯ ДУГа ПРаВ°М К°НТУРе Сердца в зоне правого кардиовазаль' ною угла. Сначала она располагается медиальнее контура сердца, за*'1 ZZ""«Л 3 "Р\°'"ИЬ красЛ»»; ющси (рис. 9.20). В левой боковой проекции о величине левого предсер^"*
195 Лучевая диагностика заболеваний и -———-—рождении сердца и грудной аорты МОЖНО СУЛИТЬ НО положению ПИШРШТПЯ R .. параллельно передней поверхности no^Z 0,1 ИМеет прямолинейный ход дня вызывает локальное отклонение пш. Xo''^3' Увс™чсниелевогопредсер- оттесненный пищевод нс доходит по. HaW: стспеньУвеличения - позвоночника II1 степей. 1ХОДИТДо "^ночника, II степень- он достигает наслаивается на позвоночник (см. рис. 9.21). Рис. 9.19. Рентгенограмма в левой боковой проекции Увеличение пра- вого желудочка сердца Рис. 9.20. Рентгенограмма в прямой проекции. Увеличение левого предсердия (стрелка) Левый желудочек. В прямой проекции увеличение левого желудочка вы- зывает удлинение и выбухание его дуги по левому контуру сердечной тени. В левой боковой проекции о величине левого желудочка можно судить по степени прилегания сердца к диафрагме. В норме она не превышает I/4 протяженности купола диафрагмы, а при увеличении, естественно, в раз- личной мере возрастает, что сопровождается сужением нижнего отдела рет- рокард иа л ьного пространства. Признаком нормы левого желудочка в этой проекции являются также острый задний кардио-диафрагмальный угол и изображение легочной связки в нем. При увеличении левого желудочка за- дний кардио-диафрагмальный угол может становиться прямым или даже ту- пым, изолированное изображение легочной связки исчезает (см. рис. 9.22). Легочная артерия оценивается в прямой проекции по расстояниюо ср динной линии до наиболее отстоящей точки ее контура. Относительно поло- вины поперечного базального размера грудной клетки (коэффициент Мура) этот размер в норме не превышает 30%. При расширении легочной артерии I степени этот коэффициент достигает 35%, степени — 40%, III степени — свыше 40% (рис. 9.23). СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ Ан.иокардиография— методика искусственною контрастирования по лос.ей сердца. Используется, как правило, венозная чрезбедренная катетериза-
196________________—------------------------—--------------------— k'jiieicpa по нижней полой вене в пп*. пия по СЗсльдНигеру е проведением к > Р^вц» (см рис 9.24). При необходимости контрастирования Неп^ редс. веннолевых камерссрдпа катетер и з правого предсердия вводят Вле^ путем пункции межпредсердной перегородки (см. рис 925) Основное г10ка, запие к проведению ангиокардиографии - диагност ика сложных, сочетав- ных пороков сердца, если нсинвазивные методы оказываются недостаточно информативными. Изучают положение, форму и размеры полостей сердиа; последовательность их заполнения РКС, изменения интенсивности и рав. номсрности их контрастирования, скорость прохождения РКС, состояние клапанного аппарата; устанавливают патологические сообщения между по- лостями сердца. Одновременно измеряют внутрисердечное давление; опре- деляют газовый состав крови в различных камерах сердца, минутный и удар, ный объемы сердца; производится запись внутрисердечной ЭКГ и ФКГ. Все это вместе взятое позволяет дать детальную не только качественную, но и ко- личественную характеристику морфологических изменений сердца и нару- шений центральной гемодинамики. Рис. 9.21. Рентгенограмма в левой боковой проекции с контрастированным пишев0Д (а) и схема (б). Увеличение левого предсердия Аортография — контрастное рентгенологическое исследование гР'дН^| аорты, осуществляемое обычно путем катетеризации бедренной ар1е>^ с установкой катетера в начальной части аорты (см. рис. 9.26). Оно высок1 формагивпо в диагностике аневризм, окклюзии, аномалий тру гной дифференциации се поражений с новообразованиями средостения. О в отличие от УЗИ, КГ, М1’3 она даст представлен нс го.чькоо нросвек'*’^ и не позволяет судить о состоянии стенки сосуда.
197 Лучепяя дна! ногтика заболеваний и повпржп^.. - -------------------------?_1!2?Реждении сердца и грудной аорты hopoiiapoi ртфня — контрастное ючного определения характера стет ё.ш п" * ,ных аРтеР”й «ФДиадля „опенки коллатеральною кровотока ПпияКаЛИЗа'1ИИ Поражсния сос*дов обходимоегп, виде и обьемеонепиив. югИМе,,ястсядля Реи,еиия вопросовоне- uiGo ieiiibiocen ни и,- Рл ивпоговмецццельствау больныхишсмичес- кон(м1 к 311 ьюсердца. Используется . ,.v,.T1II<»nkOn кнртрп-. ... у сямс1Одикалибообщси грудной аортографии С установкой клекра в начальном отделе аорты, либо, чго предпочтительно селективной коронарографии с последовательным зондированием каждой ве- нечнои а| терпи (рис. 9.27). В настоящее время коронарографию выполняют не го >ько с диагностической целью, но и как первый этап интервенционных процедур - коронарной ангиопластики, стентирования Рис. 9.22. Рентгенограмма в левой боковой проекции. Увеличение лево- го желудочка Рис. 9.23. Рентгенограмма в прямой проек- ции с обозначением измерения для опреде- ления степени расширения легочной артерии Однако эти инвазивные методики обременительны и даже небезопасны для больного, поэтому показания к их использованию в настоящее время значительно сужены. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД УЗИ в настоящее время признается основным и высокоинформа- тивным методом диагностики заболеваний сердца. Оно позволяет до- стоверно оценивать и морфологическое, и функциональное состояние чсех кардиальных структур, их анатомические особенности, сократи- тельную способность миокарда, состояние центральной гемодинами- ки, г.е. дат всестороннюю и многоплановую информацию о сердце. Немаловажна роль этою метода и в опенке состояния грудной аорты. Основными показаниями для УЗИ являются аневризмы аорты, коарк- 'ания аорты, синдром Марфана, окклюзионные поражения ветвей д\ i и ;i°pi ы.
198 Для получения наибольшем о объема информации необходим^ К() снос УЗИ. т.е. использование в каждом случае ра (личных видов ографии: В-режима. М-режпма. допплеротрафии. Рис. 9.24. Серия ангиокардиограмм с последовательным контрастированием правых камер сердца (а), сосудов малого круга кровообращения в артериальную фазу (6) с0; судов малого круга кровообращения в венозную фазу (в), левых камер сердца и грудн^ аорты (г) Базовой методикой является В-режнм. Такое ультразвуковое скан»Р° вание, проводимое в режиме реального времени из различных доступе в различных плоскостях и сечениях, позволяет получать изображения анатомических структур сердца (желудочков, предсердий, клапанов) св^ можностыо их всесторонней оценки (размеры камер, толшина н хаР‘1кТ^ движения стенок, кинетика створок клапанов) (рис. 9.28—9-30). УдаетсЯ е я явля гь и патологические внутрисердечные образования. Для исслеД<»ва[ । рудной аорты иепользуютсупрастерналы1ый доступ с получением ПР03^. пою и поперечного изображений дуги аорты, а также отходяшпх 01 ,,ее вей (см. рис. 9.31).
Лучевая диагностика заболеваний и пг,ог.„«,„__ ——----------------------------и повреждении сердца и грудной аорты 199 Рис. 9.25. Серия ангиокардиограмм с последовательным контрастированием левого предсердия (а), левого желудочка (б), аорты (в) Рис. 9.27. Селективная коронарограмма Рис. 9.26. Аортограмма
200 Рис. 9.29. Эхокардиограмма из левого парастернального доступа по короткой оси левого желудочка (а) и схема (б): RV — правый желудочек; S межжелудочковая перегородка; LV — левый желудочек; MV — митральный клапан Рис. 9.30. Эхокардиограмма из апикального доступа в четырехкамерном сечении ( и схема (б): RV — правый желудочек; LV — левый желудочек; RA — правое предсердие LA — левое предсердие; TV — трикуспидальный клапан; MV — митральный клапан М-режим как дополнительная методика предназначен в основном Д'1* измерения биометрических показателей сердца, прежде всего амплитуд1’1 и скорости движения кардиальных структур (рис. 9.32). Допплерэхокардиография (ДЭхоКГ). В настоящее время в кардиологи1^ кой практике используются потоковая спектральная, цветовое допп Юа скос картирование (ЦДК), тканевая допплерография. Спектральная ДЭхоКГ и ЦДК предназначены для исследования потом’11 крови в полостях сердца с определением их характера, направления 11 рост (рис. 9.33). По спектрографическим параметрам скоростей кр<”п’Т1’к‘
сердца и грудной аорты 201 Лучев.,я диагностика заболеваний „ повреждений можно рассчитатьтакие важнейшие пока «тчш как ударный и минутный объемы сепХТш ии.“СНТра1Ь,ЮИ динамики, . сердс тын индекс, градиенты давления. Рис. 9.32. Кривая движения створок аортально- го клапана в М-режиме Рис. 9.33. Допплеровская спект- рограмма трансаортального пото- ка крови Изображение, получаемое при ЦДК, представляет собой двухмерную ЭхоКГ в произвольно выбранном сечении с наложенными на нее потоками крови, которые закодированы разными цветами в зависимости от их на- правления (см. рис. 9.34 на цв. вклейке). Главное достоинство ЦДК состоит в том, что оно позволяет точно определять пространственную ориентацию и границы как физиологических, так и патологических потоков крови. Тканевая допплерография в кардиологии предназначена 1лавным обра- зом для исследования физиологической функции миокарда. На эхограммах отображаются пространственное распределение скоростей движения отде- льных элементов сердечной мышцы и уровни энергии эхосигналов от дви- жущихся тканей при использовании ЦДК (см. рис. 9.35 на цв вк тейке) В целом наибольшее клиническое значение ДЭхоКГ состоит в выявле- нии и оценке степени клапанных регургитации, патологических шушов. 11 yeiaiionjieimn гемодинамической значимое! и сченозов, вколи чест венной
УЯВВ _ - - - -----------------— *——Ш—— ... - .— I -- ...^1»* 1 ожии leioMtioit аргерил ii.i«»i гиперген зии, определении Функииона.^ нт< юмния камер сер ща. С то । вен но расширяют возможности )хоК1 чреспищеводное сканиро нануе и применение няг рузочных проб (стресс )хо ) Чреспищеводное V311 сердца особенно значимо при новообразования* пре icep гни, патолог ни протезов клапанов, инфекционном знлокардИте врож генных пороках сердца, заболеваниях грудной аоргы. Кроме того. J1(j исследование оказывается высокоэффективным в оценке Функции левого желудочка, в распознавании осложнений инфаркта миокарда, в выявлении внутрисердечных iромбов. С гресс-ЭхоКГ — это УЗИ сердца в условиях его дополнительной нагру3. кн В качестве нагрузочных проб можно применять физическую нагруз- ку (велоэргометр, тредмил), чреспищеводную электростимуляцию сердца фармаколог и ческие средства. Главная цсльсгресс-ЭхоКГсостоитеопреде- тении реакции левою желудочка на нагрузку, в выявлении нарушений, ко- торые не pet истрируюгся в покое. В клинической практике УЗИ используют также для оценки состояния коронарных артерий путем внутрисосудистой катетеризации с применени- ем специальных м и крона гч и ков. Только эта методика предоставляет инфор- мацию и о просвете сосуда, и о состоянии его стенки, и о характере и выра- женности патологических изменений в ней, прежде всего о протяженности и глубине кальцификации, что имеет чрезвычайно большое значение при планировании баллонной ангиопласг ики. РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КТ сердца и i рудной аорты может проводится в условиях естественной кон грастносги (нативная КТ) либо с использованием искусственного кон- трастирования крови (КТ-анг иокар тиография). На тивное КТ-исследовапие дает общее представлен ire об органах груд- ной клетки, в гом числе, естественно, о сердце и крупных сосудах. При этом видны внешние очертания камер сердца, ограниченные жировыми прослойками. Полост и сердечных камер изолированно нс дифференци- руются. гак как плотноегь крови в них практически равна плотности ми- окарда. Восходящая и нисходящая части грудной аорты на аксиальны' срезах отображаются в поперечном сечении, дуга аорты — в продольном- В целом нативная КТ обладает небольшой информативностью. Оснор- иые пока гания для ее целенаправленного проведения ограничены Д*13' гносгикои жссудагивного и адгезивного перикардита и выявлением кал1*' пнн.ыон и коронарных артериях. Последний вопрос особенно актуален при о боре пациентов с ишемической болезнью сердца тля корониР1’ г рафии для опрелелг ния пока ынни и нрогивоноказанин к Проведению1’3 loHHoH .пн ион laciiiKH и прог нитрования ее ре зу штатов; । nt опенки динамики .11еросклерогнческо1 о поражения корон>Чм,ь1 артерии< не |1>к> опрепе гени>1 и|м|>екгнвнос гн проводимой геР«,,,1,И
и грудной аорты 203 ЛуЧРвая диуретика заболеваний и повреждений сердна ' ,Р°*ТИС СОВремСН,,Ых компьютерных томографов позволяет онреде он . < w 1ь. о( см, число кальнинатов, атакже массу фосфата кальция. К I ат иокд| дно! рафия обладает значительно большими возможностями попенке состояния сердца, коронарных артерий, аорты. Эта методика основа- на на нскуссз венном повышении плотности крови в камерах сердца и в сосудах ЧЮобеспечивает получение раздельного изображения их полостей и стенок. Это исследование выполняют путем быстрого внутривенного введения болюса 100— 150мл РКС со скоростью 3 4 мл/с. Исследование делают вартсриальную фазу. Чтобы ее застать, сканирование должно начинаться через 15—20 с после инъек- ции РКС. Четкость изображения пульсирующих, быстро сметающихся сосудов и сердца достигается высокой скоростью сканирования. Этим требованиям соот- ветствуют м ногослойн ые сп и рал ьн ые ком п ьютерн ые томографы (МСКТ) и элек- тронно-лучевые томографы (ЭЛТ), имеющие опцию синхронизации с ЭКГ. Они позволяют визуализировать все структуры сердца с достаточно высоким про- странственным и временным разрешением (рис. 9.36,9.37). Исследование можно выполнять в варианте статического ил и динамического сканирования, т е. с про- изводством на каждом уровне единичных сканов либо серий томограмм. Все се- рии изображений подвергаются визуальному и денситометрическому анализу. Преимуществом динамического сканирования является возможность оценки не только морфологических изменений, но и состояния центральной гемодина- мики, главным образом по скорости прохождения РКС по камерам сердца. Допол- нительную, весьма важную информацию дают многоплоскостные реформации и трехмерное преобразование. 4» . пазличных уровнях аксиальных срезов. Рис. 9.36. Серия КТ-ЭН1 иокардиограмм на р _ чная артерия 4- правыйжелу- 1 восходящая аорта; 2 — нисходящая аорт , е; 7 _ правое предсердие дочек; 5 — левый желудочек; 6 — лев р
204 Рис. 9.37. КТ-ангиокардиограмма во фронталь- ной плоскости В целом при исследовании сердца М( КТ и ЭЛТ с исполь- зованием кон трассирования обеспечивают достоверную диагностику аневризм, тром- бов и внутри полостных ново- обра зований сердца, рубцовых поражений миокарда, гипср- трофи ческой кард иом иопати и и других патологических со- стояний. Кроме того, методику можно использовать для фун- кционального исследования сердца: оценки объема камер, общей и регио- нарной сократимости, скорости внутрисердечных потоков крови, перфузии миокарда: атакжедля выявления патологических шунтов и регургитирую- щих потоков. Для оценки состояния коронарных артерий обычно дополнительно используют многоплоскостные реконструкции. Возможно также пост- роение Мах IP-проекции, особенно для проксимальных отделов венеч- ных артерий, но наиболее информативным является объемный ренде- ринг (VRT). При таком исследовании во всех случаях удается получить отчетливое изображение проксимальной и средней третей коронарных артерий и в 90% — их крупных ветвей. При этом с высокой точностью вы- являют различные морфологические изменения, прежде всего обызвест- вления и стенозы артерий (см. рис. 9.38 на цв. вклейке). Однако данные МСКТ- и ЭЛТ-коронарографии все же оказываются недостаточными для выполнения оперативных и интервенционных сосудистых вмешательств. Главный недостаток этих технологий — плохая визуализация дистальных частей коронарных артерий и их мелких ветвей. Металлические стенты в коронарных артериях делают невозможной оценку состояния сосудис- той стенки в месте их расположения. Значительно меньшие трудности возникают при оценке состояния ко- ронарных шунтов, которые визуализируются на всем протяжении (см. рис 9.39 на цв. вклейке). Динамическую КТ можно использовать для количес- твенной оценки кровотока по шунтам. Виртуальная аортоскопия позво- ляет изучить устья шунтов с внутренней стороны аорты. Контрастная МСКТ и ЭЛТ дают одномоментно изображение всей грудной аорты (см. рис. 9.40 на цв. вклейке). Наиболее информативны эти методик*1 в диагностике аневризм, расслоений и нарушений развития аорты (коарктация- врожденная извитость и позади пищеводное расположение дуги. сосудистое кольцо и др.). Возношении аневризм грудной аорты такое исследование зна- чительно превосходит возможности традиционной рентгеноконтрастной аор- тографии, предоставляя исчерпывающую информацию, необходнмуюдля вы- полнения оперативного вмешательства: локализация, диаметр, протяженность- форма аневризмы; взаимоотношение с ней ветвей аорты; тромботические мас- сы, расслоения, разрыв стенки; нарааортальная гематома.
Лучевая диагностика заболеваний и поте» - у — ---------------------—— и повреждении сердца и грудной аорты 205 МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ Магнитно резонансное игтпрплипии*, лсдованис сердца и коронарных артерий для получения качественного изобо 1 1,1 оражсния проводится синхронизированно с сокращениями сердца н с фазами дыхания. При отсутствии такой синх- ронизации видны только наружные очертания сердца Высокое пространс твенное и временное разрешение обеспечивается испои,юванием быстрых и сверх ыст рых импульсных последовательностей. Они существенно рас- ширяют диагностические возможности метода. Некоюрые из них позво- ляют получать последовательные изображения на одном и юм же уровне соответственно раз шчным фазам сердечного цикла с после дующим вое произведением в кинорежиме, что делает возможным изучение сократимое ти сердца и функции клапанов. Современные модели MP-i омографов поз- воляют выполнять многофазовую киноМРТ одновременно на нескольких анатомических уровнях Сверхбыстрые последовательное! и предоставляют возможность наблюдать прохождение контрастного вещества по камерам сердца, а также распределение первою болюса КВ в миокарде, что позволя- ет проводить оценку его перфузии в режиме реального времени MP-исследование сердца обычно начинается с выполнения томограмм в стандартных плоскостях (рис. 9.41). Рис. 9.41. MP-томограммы сердца в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях 1 ле- вый желудочек 2 — левое предсердие 3 — правый желудочек; 4 — правое предсердие 5 —- восходящая аорта; 6 — легочная артерия В отл и чие от КТ М РТ дает дифференцированное изображение стенок сер- дца и крови, находящейся в его полости, в нативных условиях. Это обуслов- лено различным уровнем магнитно-резонансных сигналов оз этих объектов. В норме миокард на MP-томограммах дает изоингенсивный сигнал (серый Цвет), перикард — гипоинтенсивныи сигнал (черный цвет), жировая ткань лает наиболее интенсивный сигнал и отображается белым цветом. Интен- сивность МР сигнала миокарда может служить основой для оценки его со- стояния. Достаточно четкое изображение получает большинство основных анатомических структур сердца: миокард, клапаны сердца, папиллярные мышцы, крупные трабекулы, перикард. Коронарные артерии при нативной МРТ различаются фрагментарно, поэтому их оценка с клиническими целями
ОВ6 ____________________________ "—Гпав'’ '• Ли uni $ МР-юмограмм» выполненных в ра зныефа1 пока невозможна. Ai * ’ £1 оцСпива1Ь функцию желудочков СО11П?Р' темной кятельносги. ..целей. как конечно-систолический и ..синем ;;^фрХя из..«амия: юлшина, систол но-диастоличсскии о > сегментам. Получаемые при Jr CkOt voviiiieHiie и подвижность стенок по cvimx ,ИЭт<>Мдан hi к- хорошо согласуются с результатами ЭхоКГ. КТ, ангиокардиО(раф мХйка контрастирования в кардиологии используется гЛавн образом дня оценки перфузии и жизнеспособности миокарда. КолИчеСт венная характеристика динамики накопления и выведения КВ уСТа натаивается путем построения кривых интенсивность-время, котОрЫс отражают изменение уровня MP-сигнала в изучаемом области на 11ротя. женин исследования. Дефекты перфузии проявляются ослаблениемсИг. налов и замедлением поступления КВ в пораженные участки миокарда Эти данные используют для диагностики острого инфаркта и рубцовых поражений миокарда, гипертрофической кардиомиопатии, миокардитов. Контрастная MP-коронарография по информативности уступает много- слойной спиральной КТ и электронно-лучевой томографии Тем не менее ее можно проводить для диагностики стенозов, окклюзии, аномалии от- хождения коронарных артерий. Качество их изображения повышается при выполнении трехмерной реконструкции. МР исследование грудной аорты проводится без синхронизапиис сокра- щениями сердца. Для получения полного изображения аорты на всем про- тяжении выбирают плоскость, параллельную дуге аорты. В целом МРТ следует расценивать как высокоинформативный методлу- чевого исследования сердца. Он остается приоритетным в диагностике анев- ризм сердца и аорты, коарктации аорты, паракардиальных образований, гипертрофической кардиомиопатии. МРТ позволяет с достаточно высокой точностью выявлять рубцовые поражения миокарда, тромбы сердца и аор- ты, патологические внутрисердечные шунты, стеноз и недостаточность аор- тального клапана, расслоение стенки аорты, а также визуализировать зону инфаркта миокарда в остром периоде и достоверно дифференцировать экс- судат и транссудат со скоплениями крови в полости перикарда. Однако сле- дует признать, что в выявлении некоторых заболеваний и в оценке функци- онального состояния сердца не меньшими возможностями обладаютдрУг1,е лучевые методы, более экономичные и доступные. В связи с этим показания XZXMPr в кажяом конк₽е™ом —|и быть РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД И. №ТР„„„„УК«,,Х*"Ф >T“'~HUX .вменен.,,, дач используются те н,,ц Для решения конкретных диагност и,,<л - перфузионная спин. С1‘ец|,ал|,1,ые методики Основные из1,1,4 -и.пи.рафня^ ~;”1ОКаРЛ;К •чцраркта миокарда;
дучев^иапностшсазаболеваний и повреждений m Р дении сердца и грудной аорты 207 — радионуклидная раа.юяесная вентрикулография Перфузионная сцинтиграфия л Р**фия. РФП, избирательно накапливающихся в °СНОВаиа на использовании мышцы пропорционально интенсивности копо^"0’1 ГКаНИ сердечиой годаря этому создается возможностТХЛ Р"ОГ° Кр°ВОТОка Бла’ на уровне микроциркуляции В норме онпел' кровос,1ае’Аения сеРДИа с рмс определяется рзвпомеоное интен- сивное накопление препарата в миокарде левого желудочка (см рис 9 42 на цв. вклейке). В участках миокарда со сниженным кровотоком накоп- ление Г ФП уменьшено, а в некротизированных, рубцовых участках пол- ностью отсутствует (негативная сцинтиграфия). Диффузные нарушения перфузии миокарда характеризуются неравномерностью включения РФП по всей площади изображения. Важную диагностическую информацию предоставляет дополнительное исследование в условиях физической или фармакологической нагрузки. Это позволяет не только определять на- личие, локализацию и обширность дефектов перфузии, но и оценивать функциональные резервы кровоснабжения миокарда, дифференцировать зоны ишемического и инфарктного поражения сердечной мышцы Технически сцинтиграфия миокарда обычно производится в варианте однофотонной эмиссионной томографии. ПЭТ обладает еще большими возможностями в изучении перфузии сердечной мышцы и. кроме того, предоставляет информацию о метаболизме миокарда. Сцинтиграфия очага инфаркта миокарда в отличие от перфузионной сцинтиграфии основана на использовании РФП, которые, напротив, тропны не к интактному миокарду, а к поврежденному (позитивная сцин- тиграфия). Наиболее широкое клиническое применение в этих целях по- лучил 99тТс-пирофосфат. Достоверное локальное включение этого радио- нуклида в очаг поражения происходит не ранее 10 ч от появления первых клинических признаков инфаркта и сохраняется на достаточном уровне в течение 5—6 часов. В эти сроки чувствительность сцинтиграфии с 99тТс-пирофосфатом в диагностике острого инфаркта миокарда дости- гает 98 %. Таким образом, при подозрении на инфаркт миокарда в первые часы его развития более показана перфузионная сцинтиграфия, а через 12—24 ч целесообразнее проводить исследование с РФП, тропными к не- кротизированной ткани. Радионуклидная равновесная вентрикулография (РРВГ) проводится с ис- пользованием методики метки эритроцитов in vivo. Сначала больному внутривенно вводят пирофосфат олова, который активно абсорбируется на эритроцитах. Через 20-30 минут также внутривенно вводят Гс-пер- технетат, который сразу прочно соединяется с пирофосфатом. В резуль- тате обеспечивается стабильная метка не менее 90% эритроцитов крови на период до 4 ч. После полного разведения РФП в крови у-камерой регистрируется не- сколько сотен изображений, на основе которых путем компьютерно! _ анализа формируется единый усредненный образ сердечного цикла мосцинтиграфической картины над выбранными зонами нс екции левого желудочка строятся кривые активность-время, которые
_____________________________________________________________ г?ава s . (.пкГ^^1ОфУНК11И*°ееРДЦа НаПР°ТЯЖСНИИ интегрально отражаюi HecKOJibKiix сердечных никло - ности крОВИ вполоСтях желудОЧКОв По разнине уровнен ради ‘о_сис1одической фазах рассчитываЮт в конечно-диасголичсскои и к изо6ражений сердца в различныефаз1я ИХ фракцию выброса. Визуа; тсиок желудочков и в результате вц- даетвозмож1|остьоиениватьдвижн^атимостимиокарда являть региональные нарушс дению ррвг явяяЮ1ся ишемическая Основными показаниям, аневризмЬ1 сердца, гипсртоническаябо- болезнь сердца, инфарктмг г Р МЬ|ШЦЬ1. Применение дозированной приведена в табл. 9.1- Таблица 9.1. Информативность методов лучевой диагностики в выявлении поражения сердца и грудной аорты___________________________ Признаки Методы лучевой диагностики Приоритетный метод ЭхоКГ кт МРТ Рентге- ноконт- растные методики Радио- нук- лидный метод Сердце Морфологи- ческие изме- нения +++ + + + +++ ++ + ЭхоКГ । Функциональ- ное состояние +++ ++ ++ ++ ++ ЭхоКГ Функция кла- панов +++ + + + — ЭхоКГ Коронарные артерии + +++ — Рентгеноконтраст- ная коронарогра- фия Перфузия и метаболизм миокарда + + — ++ + Радионуклидный । метод Грудная аорта ++ +++ +++ ++ + МРТ, KT J Таким образом, при лучевом иг™ ным, первым и основным метоп следовании сердца предпочтите.'Ь- перфузии и метаболизма мио Л°М СледУет считать ЭхоКГ. Для опенки лидное исследование Золот^^3 необхояимо проводить раднонук' нарных артерий остается тпЛ СТандаРтом оценки состояния коР0' Д°нание. Приоритетными меХЦИ°НН°е Рентгеноконтрастное иссХ' aopibi являются МРТ и КТ Д МИдиагностики заболеваний груД*10’
ДМсИНОСТИк.1 I ,> ч.прг тмим 'овреждении сердца и грудной аорты 209 ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИИ СЕРДЦА и грудной АОРТЫ Ишемическая болеть сердца )\оК1 нарт шение сократимости отдельных участков стенки левого же- ') юн ка в ви те \ меньшения амплитуды движения и степени систолического \го цнеипя миокарда, снижение фракции выброса левого желудочка. Перф) тонная сцинтиграфия миокарда: участки миокарда с уменьшенным накоплением РФП (см. рис. 9.43 на цв. вклейке). Контрастная рентгеновская и КТ-ко- ронарография: сужения, окклюзии раз- личных ветвей коронарных артерий (рис. 9.44). Острый инфаркт миокарда Перфузионная сцинтиграфия миокар- да: полное отсутствие накопления РФП в некротизированном участке миокар- да (нега! ивная сцинтиграфия) (см. рис. 9.45 на цв. вклейке). Сцинтиграфия очага инфаркта ми- окарда: участок гиперфиксации РФП (позитивная сцинти! рафия). Радионуклидная равновесная вентри- кулография, ЭхоКГ: участок акинезии стенки левого желудочка; снижение фракции выброса левого желудочка. Рис. 9.44. Селективная коронарограм- ма. Стеноз передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии (стрелка) Митральный стеноз Рентгенография, прямая проекция — выбухание по левому контуру сердечной тени второй и (ретьей дуг; добавочная луга но правому контуру сердечной тени в области правого кардиовазаль ного угла (кон гур г иперт рофически увеличенного левого предсердия), сме- шение вверх правого кардиовазального угла; изменения в легких как про- явление лет очной артериальной гипертензии расширение корней легких за счет равных и долевых ветвей легочной артерии, и. наоборот, обеднение легочною рисунка на периферии в результате спазма мелких легочных ар- ‘ерии (симптом скачка калибра) (см. рис. 9.46). ,,, и .. л<м -п1.тте смешение пищевода назад увс 1И- Левая боковая проекция — локальное ci •С....решхрлпем; увс-.нжчп.е прилеган»» правого желудочка " ' тХ В режим - ............................. ’ . жс'»1 V’lO'IKiU VMclIMHCHHt и тони ди ^1.ра н,ною клапана в волос iь с»о об|,ннес11ИС11,1С е.ворок Митра Hann о oiiirpc I ни; утопии тк, > Митр.» ii.iioio клапана (см. рш 947).
мой проекции. Митральный стеноз ный стеноз М-режим—снижение скорости ран него диастолического прикрытия пе- редней створки митрального клапана; однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана (рис. 9.48). ДЭхоКГ: увеличение максимальной скорости трансмитрального крово- тока; увеличение диастолического градиента давления между левым пред- сердием и левым желудочком (рис. 9.49). Рис. 9.48. Эхокардиограмма в М-режиме Митральный стеноз Рис. 9.49. Допплеровская спектрограмг а ральный стеноз Недостаточность митрального клапана Рентгенография: прямая проекция — удлинение и смещение влеводуг»-1^ го желудочка, выбухание по левому контуру дуги ушка левого предсерД1*^' шение правого контура сердечной тени вправо из-за выхождення на него}^ чеиного левого предсердия; смещение вверх правого кардиовазального' Левая боковая проекция — расширение сердечной тени к позвоно1 и ее широкое прилегание к диафрагме; увеличение заднего картиоД'1-'^ малыюгоугла (рис. 9.50) -ЭхоКГ: В режим — неполное систолическое смыкание створок м” р‘ шл о клапана; дилатация полос гей левых камер сердца.
Лучевая диагностика заболеваний и повреждений '--------------------------~ жДв-Нии сердца и грудной аорты Рис. 9.50. Рентгенограммы в прямой (а) и левой боковой (б) проекциях. Недостаточ ность митрального клапана ДЭхоКГ: регургитирующий поток крови через митральный клапан из ле вого желудочка в левое предсердие (см. рис. 9.51 на цв. вклейке). Стеноз устья аорты Рентгенография: прямая проекция — удлинение и смешение влево дуги левого желудочка; расширение дуги восходящей аорты; смешение вниз пра- вого кардиовазального угла. Левая боковая проекция — смещение дуги левого желудочка к позвоноч- нику; расширение восходящей аорты, приводящее к сужению на этом уров- не ретростерн ал ьного пространства (рис. 9.52). ЭхоКГ: В-режим — уменьшение систолического расхождения створок аортального клапана; утолщение, уплотнение, обызвествление аортального клапана; уменьшение площади аортального устья. ДЭхоКГ: увеличение максимальной скорости аортального кровотока; увеличение систолического градиента давления на аортальном клапане. Недостаточность аортального клапана Рентгенография: прямая проекция — удлинение и смещение влево дуги левого желудочка; расширение дуги восходящей аорты: смещение вниз пра- вого кардиовазального угла. Левая боковая проекция — смешение дуги левого желудочка к позвоноч- нику; расширение восходящей аорты, приводящее к сужению на этом у ров- не ретростернального пространства. Рентгеноконтрастная аортография: визуализация регургитирующего по гока крови из аорты в левый желудочек (рис. 9.53). ЭхоКГ: В-режим — неполное диастолическое смыкание сгворок аорталь- 1,0,0 клапана; дилатация полости левого желудочка. М-режим - диастолическое высокочастотное мелкоамплитудноетрепе- 1а,,ие передней створки митрального клапана.
Стеноз устья аорты ДЭхоКГ: регургитирующий поток крови через аортальный клапан из аор- ты в левый желудочек (см. рис. 9.54 на цв. вклейке). Экссудативный перикардит Рентгенография: общее увеличение сердечной тени, приобретающей шаровидную форму; исчезновение дуг по контурам сердечной тени; уко- рочение сосудистого пучка; расширение верхней полой вены (рис. 9.55) ЭхоКГ, КТ, МРГ: прямая визуализация жидкости в полости перикарда (рис. 9.56, 9.57). Адгезивный констриктивный перикардит Рентгенография и рентгеноскопия: обызвествления перикарда: изменение формы и уменьшение размеров сердечной тени; расширение верхней полой вены, отсутствие пульсации по контурам сердечной тени при сохранен'111 пульсации по контурам аорты (рис. 9.58). ЭхпКГ*Л1ТНИе’ УПЛотнение> обызвествление сердечной сорочки, межжелудочковой*Движения перикарда; парадоксальное дВ,,же"‘ ней полой венг п ере1ородки в раннюю диастолу; коллабирование н ней полой вены после глубокого вдоха менее чем на 50%. Аневризмы грудной аорты « локаль""е кон гурами, неотделимое ни в „ли 1у'>"альн"" формы с ровными стоятелыюй пульсацией (рис. 9.59) “Р°ек,и,и°' аор|ы 11 оак1ЫК’ик
Лучрная диацкх ’ика заболеваний и повреждении сердца и грудной аорты 213 Рис. 9.55. Рентгенограмма в прямой проекции. Экссудативный перикардит Рис. 9.56. Эхокардиограмма Экссудатив- ный перикардит Рис. 9.57. КТ нативная (а) и КТ-ангиограмма (б). Экссудативный перикардит ₽ис. 9.58. Рентгенограмма в прямой Рис. 9.59. Рентгенограмма в прямой проек- проекции Адгезивный констриктивный ции Аневризма нисходящей части аорты перикардит с обызвествлением
214_______________________________ MP-аортография, контрастная KI- аортография позволяю! нс только с вы- сокой ючностыо устанавливать анев- ризму. но и давать ей всестороннюю и детальную характеристику (форма, зиаметр, протяженность, состояние парааортальных тканей, тромботи- ческие массы, расслоение стенки) (см. рис. 9.60). Рентгеноконтрастная аортография ограничена возможностью оценки только просвета аорты. К тому же как инвазивный метод исследования, она таит в себе риск развит ия весьма серьезных осложнений (эмболия ар- терий головного мозга, разрыв анев- ризматического мешка). Гл^.-0 g Рис. 9.60. Аортограмма Аневризма нис- ходящей части аорты ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЦА И ГРУДНОЙ АОРТЫ Ушиб сердца ЭхоКГ. регионарное ухудшение сократимости и уменьшение фракции вы- броса желудочковсердца; зона контузии миокарда неоднородной эхоструктуры с включением мелких эхонегативных участков, обусловленных отеком и кро- воизлияниями. Перфузионная сцинтиграфия миокарда: участки миокарда с уменьшением накоплением РФП. Разрыв наружных стенок сердца ЭхоКГ, КТ, МРТ: прямая визуализация жидкости (крови) в полости пе- рикарда. Рентгенография: общее увеличение сердечной тени, приобретаются ша- ровидную форму, сглаженность дуг по контурам сердечной тени; укороче- ние сосудистого пучка; расширение верхней полой вены. Разрыв грудной аорты МР аортография, контрастная КТ-аортография: прерывистость. расе10 aopw ГСНКИ аОРТЬ'; Ф°рмирование псевдоаневризмы; выход КВ за прсле1Ы
Глава 10 Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки, пищевода, желудка и кишечника МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Лучевое исследование занимает значительное место в диагностике забо- леваний и повреждений органов пищевари гельной системы. Появление но- вых высокоинформативных методов, таких как КТ, М РТ, ПЭТ, значительно повысило достоверность лучевой диагностики заболеваний и повреждений органов желудочно-кишечного тракта, но не уменьшило значения рентге- нологического метода исследования. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Рентгенологическое исследование органов пищеварительной системы обязательно включает в себя просвечивание и серийную рентгенографию (обзорную и прицельную), так как в силу анатомо-физиологических особен- ностей пищеварительной системы правильное распознавание заболеваний только по снимкам, выполненным в стандартной проекции, невозможно. Желудочно-кишечный тракт представляет собой непрерывную полую трубку, строение и функция которой зависят от отдела. И в связи с этим для исследования глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки приме- няются различные методики. Однако имеются и общие правила рентгено- логического исследован и я желудочно-кишечного тракта. Известно, что пи- щевод, желудок, кишечник поглощают рентгеновское излучение так же, как и соседние органы, поэтому в большинстве случаев применяется искусст- венное контрастирование — введение в полость пищеварительного канала РКС или газа. Каждое исследование органов желудочно-кишечного тракта обязательно начинается с обзорной рентгеноскопии органов груди и живота, потому что многие заболевания и повреждения живота могут вызвать реак- йиюлегкихи плевры, а заболевания пищевода — сместить соседние органы и деформировать средостение (рис. I0.1). На обзорных рентгенограммах живота можно обнаружить признаки пер- форации полого органа в виде появления свободного газа в вышележащих местах (поддиафрагмой в вертикальном положении больного или под брюш- ной стенкой - в горизонтальном) (рис. Ю.2). Кроме того, при просвечива- нии или на обзорной рентгенограмме хорошо видны рентгеноконтрастные
-------------------------------------------------------------.Глава ip 216-------------------------“* ’ ,..,140 Ж идкостИ в »’ЯО1 их мес 1 ах ж квота га инородные тела (рис. Ю - h обызвествления. Гели диагноз остается и жн.ткосн» в кишечнике, у,|‘^ оскО1|1расгировапиеор1ановжелуло<П|0. неясным, применяют иС'?У^,1 |роС1ранен сульфат бария — высококонт- кишечного тракта. Наиболее i водорастворимые кон i растируЮщИе рас 1 ное безвредное вешеезi во,< ЗОграф, омнипак и др. Водный рас. препараты — всрогратрин, у| I кописн1ра11ИИ можно приготовить непос- твор сульфата бария Разл" 1 ем ирентгеновском кабинете. Однако в пос- редственно перед ,,сслело'’‘ IUIC отечественные препараты сульфата бария, леднее время появились i’ вяЗКОсть и текучесть, простые и при- имеющие высокую koiiдиагнОСТИКИ. Контрастные вещест- гоговлении, высокод И верхних отделов желудочно-кишечного ва дают внутрь при исследовании вч диа(НОСТики ja6o_ тракта (глотка, пишево ’ контрастную клизму. Иногда применяют леваний толстой кишки Делают кон гр< , Хют "коша необходимо изучить функциональные особенност и толстой кишТи ’рентгенография полых органов с дополнительным введением газа после применения сульфата бария является исследованием в условиях двой- ного контрастирования. Рис. 10.1. Обзорная рентенограмма живо- та в норме стоя Рис. Ю.2. Обзорная рентгенограмма живота. Свободный газ под диафрагмой (перфорация полого органа) Общие принципы трал„ц„„н„ого рентгенологического исследован»»- п™еиТпоИе рснТ|еноскоп™ с обзорной и прицельной рентгенограф'* “ '' "“""'Роекционное. ь исследования; — исследование всех отделов же nvn™, и час тичном заполнении РКС; желудо1н°-к и щечного тракта при ты ом i исследование в условиях бариевой взвеси и га за контрастирования в виде со к ‘ -^====г:=*:---.................
Лучевая диагностика заболеваний и повреждений^лотки, пищевода 217 Рис. 10.3. Обзорная рентгенограм- ма живота. Инородное тело (булав- ка) в кишечнике I !ри традиционном рент! биологичес- ком исследовании изучают внутреннюю поверхность органа, как бы «слепок» по- лости желудочно-кишечного тракта. Од- нако изображение самой стенки органа отсутствует. В последние юды начали использо- вать другие методы лучевой дна!нос тики, такие как УЗИ, КГ. МРГ, позво- ляющие расширить диагностические возможности. Ультразвуковые внутри- полостные датчики помогают выявить подслизистые образования и распро- страненность процессов в стенке орга- на, что способствует ранней диагнос- тике опухолей желудочно-кишечного тракта. При КТ и МРТ можно устано- вить не только локализацию, но и рас- пространенность процесса в стенке ор- гана и за ее пределами. РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГЛОТКИ, ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА рис. Ю.4. Исследование глотки с барие- вой массой Норма, фаза пневморельефа Из полости рта контрастная масса попадает в глотку, которая представ- ляет собой воронкообразную трубку, расположенную между полостью рта и шейным отделом пищевода до уров- ня Cv—CV| позвонков. При рентгено- логическом исследовании в прямой проекции боковые стенки глотки ровные, четкие. После опорожнения глотки можно увидеть валлекулы и грушевидные синусы Эти образо- вания отчетливо определяются при гипотонии глотки (рис. 10.4). Далее на протяжении CYi, C^pTh, проецируется шейный отдел пище- вода. Грудной отдел пищевода рас- положен на уровне Tb|(—Thv абдо- минальный отдел пищевода ниже пищеводного отверстия диафрагмы на уровне Thx|. В норме пищевод при т гом заполнении имеет диаметр около 2 см. четкие и ровные kohiv ры. После прохождения бариевой
Глава io 218 --------- , .шашся что свидетельствует об эластичности массы диаметр нитевода уме дОЛЬНые непрерывные складки слизис- еюсгенок. При этом ВЫЯВЛЯ1 настуг1аетфаза пневморельефа, когда пи- той оболочки (см. рис 10.5). м шо конграстируются (см. рис. 10.6). Пи- щевод расширяется, его стен ия; в меСге перехода глотки в шейный щевод имеет Зфизиологическ у шсвОДНОМ отверстии диафрагмы. При отдел, на уровне дуги аорты инадьНЫМ отделом пищевода и сводом впадении в желудок между а ка (угол Гиса). В норме угол Гиса желудка находится кардиальная вырезк всегда меньше 90 . Рис. 10.5. Исследование пищевода с бариевой массой. Тугое заполнение и складки слизистой оболочки в норме Желудок находится в верхнем отделе живота слева от позвоночника (свод и тело). Антральный отдел и привратник располагаются горизонтально сле- ва направо в проекции позвоночника. Форма и положение желудка зави- сят от конституции человека. У нормостеников желудок имеет вид крючка. В нем различают, свод, примыкающий клевой половине диафрагмы и со- держащий газ в вертикальном положении; тело, расположенное вертикаД>' но и условно разделенное на трети (верхнюю, среднюю и нижнюю): гори- зонтально расположенный антральный отдел желудка и канал привратника- Малая кривизна желудка расположена медиально и имеет гладкий, ровны'1 кон।ур. Большая кривизна зазубрена, волниста из-за складок, идушихк0*-'0 с задней стенки желудка на переднюю. На переходе тела желудка в антра1Ь' ный отдел но малой кривизне находится угол желудка, по большой крив"3' не - синус желудка (см. рис. 10.7). При приеме небольшого количества Рк вырисовывается рельеф слизистой оболочки желудка (см. рис. 10.8). ПрНПг°'
219 Лучевая диа.ностиказабилевании „ пов_.жпвм . 1ggPq>KДении глотки, пищевода.. заполнении оценивают контуры жепипг» - тадьтнку, эвакуаторц ую функцию н’ ’ э;1аС1н,|ность ею стенок, перис- освобождаегея or содержимою в те ^71^,офуикииО|,иРУЮШий желудок Рис. 10.6. Пищевод Норма, фаза пнев- морельефа сосочек. Через него креатический сок. В лвенадцатиперс гной кишке раз- личают луковицу и верхнюю гори- зонтальную часть, расположенные в полости живота, и нисходящую и нижнюю горизонтальную час- ти, расположенные в забрюшинном просгранстве. Луковица двенадцати- перстной кишки представляет собой образование т реусольной формы, ос- нова нием обращенное к при врагн ику и имеющее выпуклые округлые кон- туры. В ней различают медиальный и латеральный контуры, переднюю и заднюю стенки (см. рис. Ю 9). Медиальная стенка нисходящей части двенадцатиперстной кишки плотно прилежит к головке подже- лудочной железы, в ее средней трети расположен большой дуоденальныи в двенадцатиперстную кишку поступают желчь и пан Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки возможно при поступлении в ее луковицу контрастной массы из желудка. Иногда для более детального исследования применяются фармакологические препа- раты (атропин, метацин), снижающие тонус. При этом достигается лучшее заполнение. С этой же целью контрастные вещества в двенадцатиперстную кишку можно вводить через зонд в сочетании с искусственной гипотонией. Это методика называется релаксационной дуоденографией. В области дуоденального изгиба, проекционно располагающегося у си- нуса желудка, двенадцатиперстная кишка выходит из забрюшинного про- странства и переходит в тощую кишку, которая продолжается в подвздош- ную. Граница междутошей и подвздошной кишками четко не определяется. Большая часть тощей кишки расположена влевом подреберье, подвздош- ной — в правой подвздошной области. Рентгенологическое исследование тощей и подвздошной кишки выпот- няется после приема бариевой массы внутрь или ее введения через тонко- кишечный зонд и называется соответственно пероральной или зондовой энтерографией (см. рис. 2.15). При контрастировании через зонд подучает- « не толькотугое заполнение тонкой кишки, но и ее двойное контраст,,ро- вание после введения газа. Снимки выполняют через мин в тс i 2,5—4ч до контрастирования илеоцекального отдела. По гощеи кишке кон- пт₽.,ение I ч В ней отчетливо вы являются • Рас гная масса двигается быстро, в гыенис СК,,..,, г ,, ммрмтние циркулярный ход и характерные для СКЛадки СЛИЗИСЮИ обОЛОЧКИ, ИМСЮШИС Ц1Ц у Н
220------------------------------------ .... <4- палки. В подвздошной кишке кон-, всей гонкой кишки керкр. нн*^ jan(U]HCHHe более тугое, складки в?*с' тназ. масса "Ролвигаез ся^ мнение тонкой кишки наступает ВТе, Hb) лишь при компрессии. Пол^° Р изучсния илеоцекального отдела * 8—9 ч. Это же время оптимально дл у Рис. 10.7. Рентгенограмма желудка Рис. 10.8. Рельеф слизистой оболочки Норма в прямой проекции. Норма: 1 — свод; 2 — угол Гиса; 3 — тело; 4 — синус; 5 — антральный отдел; 6 — угол желудка; 7 — малая кривизна; 8 — большая кри- визна; 9 — привратник кис- Iи.» двенадцатиперстная кишка при двойном контрастировании (а) ту- ий полнении (б). Норма: 1 - луковица, 2 - верхняя горизонтальная часть 3 - нисхоД^ отдел Толстая кишка при приеме бариевой массы внутрь начинает зап° нягьсячсрс$ 3 4часаи заполняется втечение24 ч целиком. Эта мет0'1
221 Лучения ДИЛПЮГ1 ика заболеванье ^ании^ПОвреждени^^ несчеловання толстой кишки пои смещаемое гь и Функциональное *°ЛЯег оисннть ее положение, размеры, слепую кишку, восходящую оболЛ*4”'™6' В TOJICTok кишке различают холящую ободочну О, СИГМОПИЛПий?1УЮ’ |1ОперсчнУю оболочную, НИС- кишкаогличае.сяог.онкойбо "У ИПрямУ«° *<””"<У- Внешне толстая новине, которая почти вдвое J”M ЛИамстром’осо6еН|ю в правой по- кншка в отличие от тонкойУиZ г rZ™ Кр«- того, толстая образованные особенным расположением ИЛИ ”ыг,я*1Ива,1ИЯ по контуру, кишке различают также печеночный и ce^'eZ^.^^"’^ МЫШЦ' втолсто» женные в правом и левом подребериях. сно',НЬ1и изгибы, располо- Для более детального изучения толстой кишки нсобходимоее ретроградное заполнение контрастной массой с помощью клизмы (рис. 10.10). Предваритеть- н0 требуется тщательное очищение тол стой кишкиот каловыхмасс Этодости- гаегся приемом современных слабительных средств (препарат фортране) или голоданием в течение 2 дней в сочетании с очистительными клизмами. Рис. 10.10. Ирригограммы. Норма Современная высокоинформативная методика ирригоскопии заключает- ся водномоментном двойном контрастировании толстой кишки бариевой массой и газом, и хорошо переносится пациентами. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ БОЛЕЗНЕЙ ГЛОТКИ, ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА Различные патологические процессы желудочно-кишечного тракта рен •топологически проявляются (см. рис. 10.11). — дислокацией органа; изменением рельефа слизистой оболочки. расширением органа (диффузным или локальным . сужением opiana (диффузным или локальным . — Дисфункцией органа.
Рис. 10.1 1 Схрмо ^хема — основные рентго >- Диел. а ЛОЛе3"вЙ ™,и° «а ^ZTpXI*! В грудную полость, 2 — пат1С(Л( образование г - с^Ра л?еФ~Ниша")' в~ склалИ Э~ Н0Рмальный рельеф, б - KOHl₽3Loe пищеварительного канаХ>СЛИЗИСТОЙ оболочк^н*ипИЗИСТ°И Оболочки обходят патолог^^, (ниша), г - ограниченна^ ”0^ («тугое” ”3±^ТРИ₽_?В?НЫ и разрушены. 3 — заполнение), б — диффуЭ!('ХВертикУл>; < — сужение°лнение>' 6 — Диффузное, в - огра^ ченное с образованием де^'Л ~ ог ₽аниченное с сУпо^еВарИТеЛЬНОГ° канала а ~ н0Р примХ ,?РТа наполнения 21 ^Растенотическим расширением г Деформирована луковм, а раниченн°е с деформацией органа С»оеоВра 1НЬ1М „ариант ляется смешение ею отДеловЛ“Гш7ЦИ" желТло.,„„-кишечногоП"111”" грыжевой мешок; частным случаем
223 гк,чрв.зя лиаг но, тика заболевянм.^ .. ЛУЧ------------_ жевании и поврежденийглотки. пищевода, из самых распространенных заболеваний грыжа пищеводного от верст ия дикЬпя. удочно хитечного тракта) — „ , рудную полость. ФР МЬ1 с Г|Ролабированием желудка Изменение рельефа слизистой оболочки обусловлено ее гипертрофией ат- рофией и разрушением или раздвиганием сктаток Приме ом гипертрофии слизистой оболочки может служить наиболее частое заоопевание желудка — хпонич^,,.-, > наииолсс -гчЛ|лп1 ..<>> У хронический гастрит, при котором наблю- дают стабильное у голщепие складок, увеличение их количест ва, «анасто- мозирование» между собой, нечеткость их кон. уров вследствие избыточно, о количества слизи. Подооные изменения слизистой оболочки свойственны также воспалительным заболеваниям пищевода (эзофагит) и кишечника (энтерит, колит). Разрушение слизистой оболочки происходит при злокачественных опу- холях. В этих случаях на внутреннем рельефе определяются дефект напол- нения неправильной формы с неровными, нечеткими контурами, обрыв складок слизистой оболочки, их отсутствие в зоне опухоли. Локальные из- менения слизистой оболочки свойственны и доброкачественным язвам, ко- торые наиболее часто локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке. При этом на рельефе слизистой оболочки определяется округлой формы депо бариевой взвеси — язвенная ниша, вокруг которой имеется воспалительный вал и к которой конвергируют складки. Третьей причиной изменения рельефа слизистой оболочки являются доб- рокачественные опухоли, вызывающие рентгенологические дефекты напол- нения правильной формы с ровными, четкими контурами. Складки слизис- той оболочки не разрушены, а огибают опухоль. Диффузное расширение какого-либо отдела пищеварительной трубки чаше всего вызывается нарушением проходимости вследствие органи- ческого стеноза рубцовой или опухолевой природы. Это так называемые престенотические расширения. В пищеводе они развиваются при огра- ниченных рубцовых стенозах, являющихся результатом химических пов- реждений различными агрессивными жидкостями, либо при злокачест- венных опухолях, значительно нарушающих проходимость. Диффузное расширение желудка чаше всего происходит при развитии послеязвенных рубцовых стенозов или при раке выходного отдела желудка. Причинами нарушения проходимости кишечника с его диффузным расширением служат опухолевые поражения, завороты кишки, инвагинация, спайки. В этих случаях возникает клинический симптомокомплеке непроходи- мости кишечника. „ Одним из нередких заболеваний, рентгенологически пРоявд™ших- ся синдромом диффузного расширения, является ахалазия пишевода - Расстройство иннервации пишеводно-желудочного г,еРе* т собой жепием этого отдела. Абдоминальный отдел пише®° а весь пишевод симметричную воронку с заостренным нижним ’ оказывайся в большей или меньшей1 Локальное расширение в виде выпяч ег дивертикулы и язвы.
224------------------------------------------------------- Ьнзертикулы обычно имею! правильную шаровидную форму. ро и четкие контуры, соеднпяюкя с просвеюм пишевари зелызои грубкцвЩей. кой» Чаше всего они образуются в пищеводе и толстой кишке Язвы проявляются синдромом локально!о расширения, если их можно \ ни те гь па кон гуре орз ана Диффузное сужение отделов пищеварительного канала происходит При распространенных рубцовых и опухолевых процессах. В нитеводе подобные изменения могут развиваться при Рубцовых сужениях какследсз виеожогоззагрессивными веществами (кислотами, щелочами, компо- нентами ракетного топлива и т.д.), принимаемыми случайно илис суицидаль- ной целью. Протяженность и степень таких сужений могут быть различными В дифференциальной диагностике важны соответствующие анамнестические указания, хотя некоторые больные скрывают подобные факты. Диффузное сужение желудка обусловлено чаше всего особым видом зло- качественной опухоли — скиррозным раком, который на большом протяже- нии распространяется в стенке желудка Рентгенологически желудок имеет вид узкой деформированной трубки, просвет которой не меняется при про- хождении бариевой взвеси. В толстой кишке распространенные сужения обычно становятся резуль- татом рубцевания предшествующих как неспецифических, так и специфи- ческих воспалительных процессов (туберкулез, болезнь Крона). Просвет пораженных отделов толстой кишки сужен, контуры неровные. Локальное сужение вызывается ограниченными рубцовыми и опухоле- выми процессами. Ограниченные сужения рубцовой природы в пищеводе чаше всего яв- ляются следствием химических ожогов, в желудке и двенадцатиперстной кишке — результатом послеязвенных рубцов, в толстой кишке они могут развиваться при неспецифическом язвенном колите, туберкулезе, грануле- матозном колите. Локальные сужения отделов желудочно-кишечного тракта различной степени могут быть обусловлены их опухолевым поражением. Функциональные сужения отображают либо нормальную перисталь- тическую деятельность пищеварительной трубки, и тогда они динамичны, либо возникают вследствие нарушения сократительной функции органов желудочно-кишечного тракта (длительные спазмы). Дисфункция желудочно-кишечного тракта — это нарушение моторно-эва куазорцои функции с замедлением или ускорением продвижения барне'1 взвеси. Эти нарушения могут быть функциональными, либо, что наблКХМ шея чаще, являются вторичными, развивающимися при органических ° ражениях желудочно-кишечного тракга воспалительной природы. Для в»яВ' леиия дисфункции необходимы повторные рентгенологические нее зелова1111 сшпериалом 15 30 мин, а в некоторых случаях — даже несколько часов ( зедуез имен» ввиду, что при многих патологических процессах и'11'1' । ся сочетание симптомов и синдромов. Их комплексная и зегальная онсНВ' ио зволяе з 13 бол з.зппне I ззе случаев дос говерпо сх ди гь о харак гере зюра*еН‘ р.з 33111 *1111.1 X орз ,311011 КОМ Этот полоз о на пер4 дяез да; Исш- или вол нения >1 При ниядан во РКС тным у< При утолше номерн Мете ныхз РК получен мую КВ1 ваниеп] работки Такая м< КТ я; стадии< КТ такх при злоз МАГИ При г ниченол на ко воз импульс стенки п МРТ з го проззез и абсцесс МРТ г и кишечн чественнз УЛЬТР/ Эндосы иесса нише матозныхе
225 nV4i ьпя ДИЛ ностикл >аболеилний .и г, НИИ- и-1о,'Р<?ждений глотки, пищевод, КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ )ior метод ivueiioii лиагипс-ги.. полою органа и окружающих тканей" КТ°'1е,1ИТЬ сос1°яние стенки „а перфорацию желудка или диена ™ Г "ри "“’«зрении ше1г.1;1Же пеболыпое коз. ИССЛСДОВМНИС проводи 1СЯ Iгот тих \л laionj iK. Мелкодисперсную бариевую взвесь щи вочорасз коримое котпасгнос у иарисн^ю взвесь 1 ici пос вещество дают ни у rpi. для тупи о нано i- нения желудка и двенадцатиперстной кишки. При исс 1едовании гонкой кишки пациешам обычно за I чдо исследова- ния дают выпи I ь водорастворимое контрастное вещество. Общее количест- во РКС может достигать I Исследование проводя! с болюсным контрас- тным усилением. При воспалиюльных изменениях имеется симметричное равномерное утолшение кишечной сгенки, а при опухолях оно асимметричное и нерав- номерное. Методика КТ при исследован ни толстой кишки включает в себя прием боль- ным РКС внутрь, но более эффективно его введение через прямую кишку. Для получения хорошего растяжения и контраст ирования можно нагнетать в пря- мую кишку воздух. Иногда только нагнетают воздух. В этом случае сканиро- вание проводится тонкими срезами с помощью программ математической об- работки. При этом получается изображение внутренней поверхности кишки. Такая методика называется виртуальной колонографией (см. рис. 4.14). КТ является предпочтительным методом диагностики при определении стадии опухолей и в диагностике околок и шечного воспаления и абсцессов. КТ также показана для выявления регионарных и отдаленных метастазов при злокачественных опухолях толстой кишки. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ При патологии желудочно-кишечного тракта использование МРТ огра- ничено из-за артефактов, возникающих при перистальтике кишечника. Од- нако возможности методики расширяются в связи с разработкой быстрых импульсных последовательностей, которые позволяют оценить состояние стенки полого органа и окружающих тканей (рис. 10.12). МРТ помогает отличить острую воспалительную стадию от фиброзно- го процесса при воспалительных заболеваниях, выявить кишечные свиши ‘^МРТпоказана для определения стадии опухолей пищевода, желудка и кишечника, выявления регионарных и отдаленных метастазов при з, о чественных опухолях, а также для определения рецидивов. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД Эндоскопическое УЗИ „оказанодл» определении песка пишеваш,желудка и толстой кишки.а такжелляи ‘ до наго,,,скор...„ при подозрении на метастатическое поражение (рис. W.l.>.
Рис. 10.12. MP-томограммы желудка в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях Норма. В качестве контрастного вещества используется вода, имеющая гиперинтенсив- ныи сигнал на Т2 ВИ РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД Сцинтиграфия — но мето шка диагнос- тики нарушений моторной фу пкции пище- вода. Больному таки выпить разведенный в воле меченный ЧЧттехнеппем коллоид. За- тем получают eiiiiinап раммы различных отделов ппшево та и желудка. НЭТ позволяет проводить дифферен- циальную дна! нос гику злокачественных и доброкачественных опухолей желх точно- кишечного тракта по уровню накопления ФДГ. Используется какдля первичной диа- гностики, гак и после лечения для опредс- 1снпя рецидива опу холей Имеет большое значение для поиска отдаленных метастазов при злокачественных опухолях желудочно-кишечно! о тракта. Рис. 10.13. Эндоскопическая эхог- рамма пищевода. Норма ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА Заболевания пищевода Аномалии развития пищевода К <ц|ом<1 П1ям, впервые обнаруживаемым у взрослых, относятся умерен111 цирку 1ярные или мембранные сужения пищевода, врожденный коротки'1 шевол с пора юванием грудною желудка и врож денные кисты ппшево и ( теноз Рентгенологическое исследование равномерное сужение иР<’‘-’,'с1‘ нитевода, обычно в средней трети rpy uioiooi те ia, с незначи re
227 Лучвмя Дна. кос! ика заболеваний и ^врожден™ глотки. пищевода- ст прас ieno 1 н icckhm расширением; кон iypi,i сужения ровные, эластичность ^охранена. при мембранозной форме Tpeyiолыюс втяжение расположено aeiiMMCipii'ino. Прожданный короткий пищевод Pein гено ioi ическое исследование: пишевод и мест ровные, прямые конту- ры; ппшено,'ню-желудочный переход и част желудка расположены нал диа- фрагмой, угол I пса увеличен, в гори тотальном положении возникастрсф- ДКЖС. Дивертикулы — выпячивание слизистой оболочки вместе с поделизис- гыми слоями или без них. В соответствии с расположением делятся на гло- гочно-пишеводпые (ценкеровекис), бифуркационные, зпифрсиалиные. 13 зависимости от механизма возникновения различают пульсионные, трак ционныс и смешанные (см. рис. 10 14) Рис, 10.14. Рентгенограммы пищевода. Пульсионные дивертикулы: а) глоточно-пище- водный дивертикул, дивертикулит; б) бифуркационный и эпифренальный дивертикулы Рентгенологическое исследование: пульсионныйдивертикул имеет формуокруг лого мешка, связанного с пищеводом шейкой; тракционный дивертикул непра- вильной треугольной формы, шейка отсутствует, вход в дивертикул широкие Осложнение: дивертикулит, при котором в дивертикуле скаплим жидкость, ели зь, пиша с симптомом трехслоиности (барии, жидкость, газ). Смещения пищевода о „„„„....ш- аберрантная правая подключичная Рентгенологическое исследование, ао н г чвление »P.ep,„tl. lusori.. U..щеш.де „ „„ле .„„„ковмлно. о лсф»и. „душего косо (рис. 10.15)
228 —-^«а и Правосторонняя дуга аорты образует .здавлеиие на пищеводе По Ja,(_ правой стенке. Увеличенные лимфатические узлы заднем о сре.юсГен‘с' гасгазы, лимфосаркома,лимфограпулемагоз) образуют влавление на0ДнС' и зстенок пищевода или оттесняют его (см. рис. 10.16). Рис. 10.16. Рентгенограммы пищевода Правосто- ронняя дуга аорты (стрелка) Рис. 10.15. Рентгенограм- мы пищевода. Аберрантная правая подключичная арте- рия (a. lusoria) (стрелки) Функциональные нарушения пищевода Гипотония Рентгенологическое исследование: выявляется заполнением грушевидных синусов и валлекул глотки; грудной отдел пищевода расширен, контрастная масса в нем задерживается (рис. 10.17). Гипертония (вторичные, третичные сокращения и сегментарный спазм! Рентгенологическое исследование: вторич пые сокращения (спазм средней трети грудного отдела пищевода в виде «песочных часов») (см. рис. 10.1Ы третичные сокращения (неравномерные втяжения стенок пищевода, зазуб- ренность) вследствие неперистальтических анархических сокращений пи- щевода (рис. 10.19). Сегментарный спазм - это сокращения в нижнегрудном отделе пищевода (рис. 10.20). Кардиоспазм (ахалазия пищевода) Рентгенологическое исследование: на обзорной рентгенограмме расширение те ни средостения вправо; при контрастировании — относите но равномерное расширение пищевода на всем протяжении, конусов* сужение абдоминального отдела пищевода, пища в пищеводе. наруШ-** сократительной функции пищевода, отсутствие газового пузыря М->Ри' утолщение складок слизистой оболочки пищевода (см рис.' I0.2D- Эзофагит пц- Реиттеиологическое исследование: прохождение кон грае гной '|аси’||||ець1- щеводу замедлено; складки слизистой оболочки неравномерно У
229 ЛуЧ. ,-.m ди.и нос I и к.. заболеваний и пои», ~ _ Радений (лотки, пищевода .. К ПШПСВО 1С СПИ и,; Контуры Пищевой-, z «........* " .......- ~ Рис. 10.17. Рентгенограмма глотки. Гипотония Рис. 10.18. Рентгенограмма пище- вода. Вторичные сокращения Рис. 10.20. Рентгенограммы пищевода. Сегмен- тарный спазм рис. 10.19. Ренненограммы пи Щшюда Тре(ичные сокращения Ожоги пищевода цепно ю применяются водорае- 1‘eiiiieno jioih-icckoc исследование ‘ |пк.,1е ОЖ(Я;1 определяются 'юримыс коп грает пые исщестиа; на
230 при знаки я jijenno-некротичсского эзофагита (утолщение и и шитый ход слизистой оболочки, язвенные «ниши» различных размеров, ели зь); при p^"1^ рубцовых осложнений образуются стойкие сужения в виде «песочныхчасов*^*111 узкой трубки; выше сужения определяется супрастенот ическое расширение- к ры сужения ровные, переход к непораженной части постепенный (см. р11С Рис. 10.22. Р