РАДІОЛОГІЯ
Том 1 ПРОМЕНЕВА ДІАГНОСТИКА
За редакцією проф. М.С.Каменецького
ДонНМУ
Б1877/27
Затверджено Міністерств^.о^^^^й^^ України
як підручник для студентів вии^х^едцчцих'.ца^чср^Нгіх закладів
І¥рівня...арредитаиіу^
Ж
ВИДАВНИЦТВО «ВЕБЕР»
ДОНЕЦЬКА ФІЛІЯ
Донецьк - 2010
ЗМІСТ
ПЕРЕДМОВА........................................................ 9
Частина І. МЕТОДИ ПРОМЕНЕВОЇ ДІАГНОСТИКИ..................... 11
1.	Рентгенологічні методи дослідження................... 12
1.1.	Рентгеноскопія.................................. 13
1.2.	Рентгенографія.................................. 14
1.3.	Томографія...................................... 15
1.4.	Флюорографія.................................... 15
1.5.	Методики рентгенологічного дослідження в умовах
штучного контрастування.............................. 16
1.6.	Комп'ютерна томографія.......................... 19
2.	Радіонуклідні методи дослідження..................... 22
2.1.	Сцинтиграфія.................................... 22
2.2.	Емісійна комп'ютерна томографія................. 25
2.3.	Радіографія..................................... 25
3.	Ультразвукові методи дослідження..................... 26
3.1.	Ехографія....................................... 27
3.2.	Допплерографія.................................. 29
4.	Магнітно-резонансні методи дослідження............... 31
4.1.	Магнітно-резонансна томографія...................... 31-
4.2.	Магнітно-резонансна спектроскопія.............   35
5.	Загальні принципи вибору оптимального променевого
методу дослідження...................................... 36
Частина II. ПРОМЕНЕВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ ....	39
1.	Легені та середостіння............................... 39
1.1	.Променева анатомія легень і середостіння........ 39
1.1.1.	Рентгенологічна анатомія легень і середостіння. 40
1.1.2.	Ультразвукова анатомія легень і середостіння...	53
1.1.3.	Магнітно-резонансно-томографічна анатомія
легень і середостіння............................. 53
1.2.	Променева фізіологія легень.................... 57
1.2.1.	Рентгенологічна фізіологія легень.......... 58
1.2.2.	Радіонуклідна анатомія і фізіологія легень.....	58
1.3.	Променева	семіотика захворювань легень і
середостіння........................................ 61
1.3.1.	Рентгенологічна семіотика захворювань легень і
середостіння...................................... 62
1.3.2.	Ультразвукова семіотика захворювань легень і
середостіння...................................... 89
1.3.3.	Магнітно-резонансно-томографічна семіотика
захворювань легень і середостіння................. 90
1.3.4.	Радіонуклідна семіотика патології легень... 91
З
1.4.	Вибір найбільш інформативних променевих методів
дослідження для діагностики патології легень і
середостіння............................................ 94
2.	Серце і судини........................................ 96
2.1.	Променева анатомія	серця і судин................... 96
2.1.1.	Рентгенологічна анатомія серця і великих судин .... 97
2.1.2.	Ультразвукова анатомія серця і великих судин. 106
2.1.3.	Магнітно-резонансно-томографічна анатомія серця
і	судин.......................................... 109
2.2.	Променева фізіологія серця і судин................ 111
2.2.1.	Рентгенологічна фізіологія серця і великих судин .. 112
2.2.2.	Ультразвукова фізіологія серця і судин....... 112
2.2.3.	Електронно-променева та мультиспіральна
комп’ютерно-томографічна фізіологія серця........... 116
2.2.4.	Магнітно-резонансно-томографічна фізіологія
серця............................................... 117
2.2.5.	Радіонуклідна фізіологія серця............... 118
2.3.	Променева семіотика захворювань серця і судин..... 120
2.3.1.	Рентгенологічна семіотика захворювань серця і
судин............................................... 122
2.3.2.	Ультразвукова і магнітно-резонансно-
томографічна семіотика захворювань серця і великих
судин............................................... 137
2.3.3.	Радіонуклідна семіотика захворювань серця і
судин............................................... 143
2.4.	Вибір найбільш інформативних променевих методів
дослідження для діагностики патології серця і	судин....	146
3.	Опорно-рухова система................................ 149
3.1.	Променева анатомія опорно-рухової системи......... 149
3.1.1.	Рентгенологічна анатомія опорно-рухової системи 150
3.1.2.	Ультразвукова анатомія опорно-рухової системи ... 154
3.1.3	.Магнітно-резонансно-томографічна	анатомія
опорно-рухової системи.............................. 155
3.1.4.	Радіонуклідна анатомія і фізіологія кісток...	156
3.2.	Променева семіотика захворювань опорно-рухової
системи................................................ 158
3.2.1.	Рентгенологічна семіотика захворювань	кісток. 158
3.2.2.	Рентгенологічна семіотика захворювань	суглобів .. 179
3.2.3.	Ультразвукова семіотика захворювань опорно-
рухової системи.........’........................... 185
3.2.4.	Магнітно-резонансно-томографічна семіотика
захворювань опорно-рухової системи.................. 185
3.2.5.	Радіонуклідна семіотика захворювань кісток... 187
4
3.3.	Рентгенологічна діагностика травматичних ушкоджень
<кісток і суглобів....................................... 190
3.4.	Вибір найбільш інформативних променевих методів
дослідження для діагностики патології опорно-рухової
системи................................................. 197
4.	Органи травлення (написано за участю проф.Косаревої Л. І.
та к.м.н. Губенко О.В.)................................. 199
4.1.	Рентгенологічне дослідження органів травного
каналу.................................................. 199
4.1.1.	Рентгенологічна анатомія органів травного
каналу............................................... 199
4.1.2.	Рентгенологічна фізіологія органів травного
каналу............................................... 209
4.1.3.	Рентгенологічна семіотика захворювань органів
травного каналу...................................... 211
4.1.4.	Вибір найбільш інформативних методів
рентгенологічного дослідження для діагностики
патології органів травного каналу.................... 226
4.2.	Променеве дослідження органів гепатобіліарної
системи................................................. 228
4.2.1.	Променева анатомія органів гепатобіліарної
системи.............................................. 228
4.2.1.1.	Рентгенологічна анатомія органів
гепатобіліарної системи........................ 228
4.2.1.2.	Магнітно-резонансно-томографічна
анатомія органів гепатобіліарної системи ..’... 231
4.2.1.3.	Ультразвукова анатомія органів
гепатобіліарної системи........................ 232
4.2.2.	Променева фізіологія органів гепатобіліарної
системи.............................................. 238
4.2.2.1.	Рентгенологічна фізіологія жовчного
міхура	 238
4.2.2.2.	Ультразвукова фізіологія жовчного
міхура	 238
4.2.2.3.	Радіонуклідна анатомія і фізіологія органів
гепатобіліарної системи........................ 239
4.2.3.	Променева семіотика уражень органів
гепатобіліарної системи.............................. 241
4.2.3.1.	Рентгенологічна семіотика уражень органів
гепатобіліарної системи........................ 244
4.2.3.2.	Ультразвукова семіотика уражень органів
гепатобіліарної системи........................ 249
4.2.З.З.	Магнітно-резонансно-томографічна
семіотика уражень органів гепатобіліарної
системи........................................ 252
5
4.2.3.4.	Радіонуклідна семіотика уражень органів
гепатобіліарної системи...................... 254
4.2.4.	Вибір найбільш інформативних методів
променевого дослідження для діагностики патології
органів гепатобіліарної системи.................... 259
4.3.	Променеве дослідження слинних залоз............. 260
5.	Сечовидільна та статева системи...................... 269
5.1.	Сечовидільна система............................ 269
5.1.1.	Променева анатомія сечовидільної системи.... 269
5.1.1.1.	Рентгенологічна анатомія сечовидільної
системи...................................... 270
5.1.1.2.	Ультразвукова анатомія сечовидільної
системи...................................... 275
5.1.1.3.	Магнітно-резонансно-томографічна
анатомія сечовидільної системи............... 277
5.1.2.	Променева фізіологія сечовидільної системи.. 281
5.1.2.1.	Рентгенологічна фізіологія сечовидільної
системи...................................... 281
5.1.2.2.	Радіонуклідна анатомія і фізіологія
нирок	 284
5.1.3.	Променева семіотика захворювань сечовидільної
системи............................................ 287
5.1.3.1.	Рентгенологічна семіотика захворювань
сечовидільної системи........................ 288
5.1.3.2.	Ультразвукова семіотика захворювань
сечовидільної системи........................ 303
5.1.3.3.	Магнітно-резонансно-томографічна
семіотика захворювань сечовидільної системи.. 306
5.1.3.4.	Радіонуклідна семіотика захворювань
сечовидільної системи........................ 310
5.1.4.	Вибір найбільш інформативних методів
променевого дослідження для діагностики патології
сечовидільної системи.............................. 313
5.2.	Статева система.................................. 315
5.2.1.	Променева анатомія статевої системи......... 315
5.2.1.1.	Рентгенологічна анатомія жіночої статевої
системи...................................... 315
5.2.1.2.	Ультразвукова анатомія статевої системи ... 319
5.2.1.3.	Магнітно-резонансно-томографічна
анатомія статевої системи.................... 322
5.2.2.	Променева семіотика захворювань статевої
системи...................................... 326
5.2.2.1.	Рентгенологічна семіотика захворювань
жіночої статевої системи..................... 327
б
і
5.2.2.2.	Ультразвукова семіотика захворювань
статевої системи............................. 333
’	5.2.2.3. Магнітно-резонансно-гомографічна
семіотика захворювань статевої системи....... 335
5.2.3.	Вибір найбільш інформативних методів
у	променевого дослідження для діагностики патології
статевої системи.................................. 337
6.	Центральна нервова система........................... 338
6.1.	Головний мозок.................................. 338
6.1.1.	Променева анатомія черепа і головного мозку. 338
6.1.1.1.	Рентгенологічна анатомія черепа і
головного мозку.............................. 339
6.1.1.2.	Магнітно-резонансно-томографічна
анатомія головного мозку..................... 341
6.1.2.	Променева семіотика захворювань головного
мозку............................................. 345
і	6.1.2.1. Рентгенологічна семіотика уражень
головного мозку.............................. 346
6.1.2.2. Магнітно-резонансно-томографічна
семіотика уражень головного мозку............ 348
4	6.2. Спинний мозок................................... 351
6.2.1.	Променева анатомія хребта і спинного мозку.. 351
6.2.1.1.	Рентгенологічна анатомія хребта і
1	спинного мозку............................... 351
6.2.1.2.	Магнітно-резонансно-томографічна
анатомія хребта і спинного мозку............. 353
6.2.2.	Променева семіотика захворювань спинного мозку 356
6.2.2.1.	Рентгенологічна семіотика захворювань
спинного мозку............................... 357
6.2.2.2.	Магнітно-резонансно-томографічна
семіотика захворювань спинного мозку......... 361
6.3. Вибір найбільш інформативних методів променевого
дослідження для діагностики патології центральної
нервової системи..................................... 363
7.	Щитовидна залоза........................ 365
7.1.	Променева анатомія та фізіологія щитовидної залози ... 365
7.1.1.	Ультразвукова анатомія щитовидної залози.... 365
7.1.2.	Радіонуклідна анатомія та фізіологія щитовидної
залози............................................ 366
‘	7.2. Променева семіотика уражень щитовидної	залози. 367
7.2.1.	Ультразвукова семіотика уражень щитовидної
залози............................................ 368
7.2.2.	Радіонуклідна семіотика уражень щитовидної
залози............................................ 370
і	7
І
7.3. Вибір найбільш інформативних променевих
методів дослідження для діагностики патології
щитовидної залози..................................... 372
8. Придаткові пазухи носа................................ 373
8.1.	Рентгенологічна анатомія придаткових пазух носа.. 373
8.2.	Рентгенологічна семіотика уражень придаткових пазух
носа.................................................. 376
Додаток (відповіді до завдань)................................ 381
Література.................................................... 393
Покажчики..................................................... 395
8
Частина І
МЕТОДИ ПРОМЕНЕВОЇ ДІАГНОСТИКИ
Відкриття рентгенівських променів поклало початок новій ері в
медичній діагностиці - ері рентгенології. З часом арсенал діагностичних
д	засобів поповнився методами, в основі яких - інші види іонізуючих і
неіонізуючих випромінювань (радіоізотопні, ультразвукові методи,
магнітно-резонансна томографія). Рік за роком променеві методи
дослідження вдосконалювалися. Нині вони відіграють провідну роль у
*	виявленні та встановленні характеру більшості захворювань.
На даному етапі навчання перед Вами поставлено ціль (загальну):
вміти інтерпретувати принципи одержання медичного діагностичного
зображення різними променевими методами і визначати призначення цих
методів.
Досягнення загальної цілі забезпечується конкретними цілями:
1)	інтерпретувати принципи одержання інформації за допомогою
рентгенологічних, радіоізотопних, ультразвукових методів дослідження і
магнітно-резонансної томографії;
2)	трактувати призначення цих методів дослідження;
3)	інтерпретувати загальні принципи вибору оптимального
4	променевого методу дослідження.
Досягти вищезазначених цілей неможливо без базисних знань-
*	умінь, викладених на кафедрі медичної та біологічної фізики:
1)	розуміти принципи одержання і фізичні характеристики
рентгенівських променів;
2)	розуміти радіоактивність, випромінювання, що виникають при
г	цьому, та їх фізичні характеристики;
3)	розуміти принципи одержання ультразвукових хвиль, їхні фізичні
хар актеристики;
•і	4) розуміти явище магнітного резонансу;
5) інтерпретувати механізм біологічної дії різних видів
випромінювань.
Щоб пересвідчитися, чи зберегли Ви базисні знання-вміння, аби
*	приступити до вивчення пропонованого матеріалу, розв’яжіть наступні
завдання.
Завдання 1.1
При проведенні рентгенографії завжди добирають адекватні
напругу, силу струму й експозицію. Який параметр необхідно змінити,
щоб збільшити проникаючу здатність рентгенівського випромінювання?
11
Завдання 1.2
До лабораторії радіоізотопної діагностики доставили радіоактивний
йод-131 з питомою активністю 60 МБк/мл (період напіврозпаду - 8 діб)
для проведення дослідження щитовидної залози. Через скільки діб
залишиться 25% питомої активності речовини?
Завдання 1.3
Пацієнтці 47 років провели ультразвукове дослідження жовчного
міхура. На сонограмах жовчний міхур однорідного чорного кольору. Чим
це обумовлено?
Завдання 1.4
Подумайте і поясніть принцип виникнення рентгенівських
променів.
Якщо з’ясувалось, що Ваші базисні знання недостатні, інформацію,
необхідну для їхнього поповнення, можна знайти в підручниках з
медичної та біологічної фізики.
Після оволодіння необхідними базисними знаннями-вміннями
переходьте до вивчення наступного матеріалу.
1. Рентгенологічні методи дослідження
Рентгенологічне дослідження донині відіграє важливу роль у
діагностиці захворювань людини. Воно засновано на різному ступені
поглинання рентгенівських променів різними тканинами й органами тіла
людини. У найбільшій мірі промені поглинаються в кістках, у меншій - у
паренхіматозних органах, м'язах і рідких середовищах організму, ще у
найменшій - у жировій клітковині і майже не затримуються в газах. У тих
випадках, коли поруч розташовані органи, що однаково поглинають
рентгенівське випромінювання, вони не відрізняються при
рентгенологічному дослідженні. У таких ситуаціях вдаються до штучного
контрастування. Отже, рентгенологічне дослідження може проводитися
в умовах природної контрастності або штучного контрастування. Існує
багато різних методик рентгенологічного дослідження.
Метою (загальною) вивчення даного розділу є вміння
інтерпретувати принципи одержання рентгенологічного зображення і
вибору різних рентгенологічних методів дослідження.
12
Для цього необхідно вміти:
1) інтерпретувати принципи одержання зображення при
рентгеноскопії, рентгенографії, томографії, флюорографії, контрастних
методиках дослідження, комп'ютерній томографії;
2) трактувати призначення рентгеноскопії, рентгенографії,
томографії, флюорографії, контрастних методик дослідження,
комп'ютерної томографії.
1.1.	Рентгеноскопія
Рентгеноскопія, тобто одержання тіньового зображення на
просвічуючому (флюоресцентному) екрані, є найбільш доступною і
технічно простою методикою дослідження. Вона дає уяву про форму,
положення і розміри органа, а у деяких випадках - його функцію.
Досліджуючи хворого в різних проекціях і положеннях тіла, лікар-
рентгенолог одержує об'ємне зображення органів людини, а також
інформацію про патологію. Чим сильніше поглинає випромінювання
досліджуваний орган або патологічне утворення, тим менше променів
потрапляє на екран. Тому такий орган або утворення відкидають тінь на
флюоресцуючий екран. І навпаки, якщо орган або патологія менш щільні,
то крізь них проходить більше променів, і вони потрапляють на екран,
викликаючи певне його просвітлення (світіння).
Флюоресцентний екран світиться слабко. Тому дослідження
проводять у затемненому приміщенні, а лікар повинен протягом 15
хвилин адаптуватися до темряви. Сучасні рентгенапарати оснащені
електронно-оптичними перетворювачами, що підсилюють і передають
рентгенівське зображення на монітор (телеекран).
Однак рентгеноскопія має істотні недоліки. По-перше, вона
справляє значне променеве навантаження. По-друге, її розрішаюча
здатність набагато нижча за рентгенографію.
Ці вади менш відчутні при використанні рентгенотелевізійного
просвічування. На моніторі можна змінювати яскравість, контрастність,
створюючи кращі умови для перегляду. Розрішаюча здатність такої
рентгеноскопії набагато вища, а променеве навантаження - менше.
Останнім часом набуває широкого використання цифрова (дигітальна)
рентгеноскопія, яка за своїми можливостями перевершує навіть
рентгенотелевізійне просвічування.
Але будь-яка рентгеноскопія має характер суб'єктивності. Всі лікарі
мають покладатися на професіоналізм лікаря-рентгенолога. У деяких
випадках для об'єктивізації дослідження рентгенолог під час
рентгеноскопії виконує рентгенограми. З цією же метою проводять і
відеозапис дослідження при рентгенотелевізійному просвічуванні, а
також архівують дані цифрової рентгеноскопії.
13
1.2.	Рентгенографія
Рентгенографія - метод рентгенологічного дослідження, при якому
зображення отримують на рентгенівській плівці (рис. 1.1). Рентгенограма
у відношенні зображення, що спостерігається на рентгеноскопічному
екрані, є негативом. Тому світлим ділянкам на екрані відповідають темні
на плівці (так звані просвітлення), і навпаки, темним ділянкам — світлі
(тіні). На рентгенограмах завжди виходить площинне зображення із
сумацією усіх точок, розташованих по ходу променів. Для одержання
об'ємного зображення необхідно робити принаймні 2 знімки у взаємно
перпендикулярних площинах. Головною перевагою рентгенографії є
можливість документувати зміни, що мають місце. Крім того, вона має
значно більшу розрішаючу здатність, ніж рентгеноскопія.
В останні роки застосовується цифрова (дигітальна) рентгенографія,
при якій приймачем рентгенівських променів є спеціальні пластини. Після
експозиції рентгенівськими променями на них залишається сховане
зображення об'єкта. При скануванні пластин лазерним променем
вивільняється енергія у вигляді світіння, інтенсивність якого пропорційна
дозі поглиненого рентгенівського випромінювання. Це світіння
реєструється фотодетектором і переводиться в цифровий формат.
Отримане зображення може бути виведене на монітор, роздруковане на
принтері та збережене в пам'яті комп'ютера.
Рис. 1.1. Рентгенограма органів грудної порожнини. Видно тіні серця і
кісток на тлі просвітлення легеневих полів.
14
1.3.	Томографія
Томографія - рентгенологічний метод пошарового дослідження
органів і тканин. На томограмах (рис. 1.2) на відміну від рентгенограм
здержують зображення структур, розташованих у будь-якій одній
їлощині, тобто усувається ефект сумації. Це досягається за рахунок
здночасного руху рентгентрубки і плівки. Поява комп'ютерної томографії
зізко знизила застосування томографії.
1.4. Флюорографія
Рис. 1.2. Томограма органів грудної
порожнини в прямій проекції
(серединний зріз). Чітко видно трахею і
головні бронхи. Задні та передні
відрізки ребер не визначаються.
Флюорографія зазвичай використовується для проведення масових
гкринінгових рентгенологічних досліджень, особливо для виявлення
татологїї легень. Суть методу полягає у фотографуванні зображення з
зентгенівського екрана або екрана електронно-оптичного підсилювача на
фотоплівку. Розмір кадру зазвичай 70x70 або 100x100 мм. На
флюорограмах (рис. 1.3) деталі зображення видно краще, ніж при
зентгеноскопїї, але гірше, ніж при рентгенографії. Доза опромінення, яку
здержує пацієнт, також більша, ніж при рентгенографії.
Рис. 1.3. Флюорограма органів грудної
порожнини в прямій проекції.
15
Останнім часом плівкова флюорографія поступається місцем
сучасній цифровій рентгенографії, навіть при масових профілактичних
обстеженнях.
1.5. Методики рентгенологічного дослідження в умовах
штучного контрастування
Як уже зазначалося, ряд органів, особливо порожнистих,
поглинають рентгенівські промені практично однаково з навкружними
м'якими тканинами. Тому при рентгенологічному дослідженні вони не
визначаються. Для візуалізації їх штучно контрастують, уводячи
контрастну речовину. Найчастіше з цією метою використовуються різні
рідинні йодисті з'єднання.
У ряді випадків важливо одержати зображення бронхів, особливо
при бронхоектатичній хворобі, вроджених вадах бронхів, наявності
внутрішньої бронхіальної або бронхо-плевральної нориці. У подібних
випадках встановити діагноз допомагає дослідження в умовах
контрастування бронхів — бронхографія (рис. 1.4).
Рис. 1.4. Бронхограма правої легені в
прямій проекції.
Кровоносні судини на звичайних рентгенограмах не видно, за
винятком судин легень. Для оцінки їхнього стану проводять ангіографію
- рентгенологічне дослідження судин із застосуванням контрастної
речовини. При артеріографії (рис. 1.5) контрастну речовину вводять в
артерії, при флебографії-у вени.
При введенні контрастної речовини в артерію на знімку в нормі
послідовно відбиваються фази кровотоку: артеріальна, капілярна і
венозна.
16
Рис. 1.5. Селективна коронарограма
правої вінцевої артерії.
Особливого значення контрастне дослідження набуває при вивченні
сечовидільної системи.
Розрізняють видільну (екскреторну) урографію і ретроградну
(висхідну) пієлографію. В основі видільної урографїї лежить фізіологічна
здатність нирок захоплювати з крові йодовані органічні сполуки,
концентрувати їх і виділяти із сечею. Перед дослідженням пацієнт має
бути відповідно підготовленим (очищення товстої кишки). Дослідження
проводиться натще. Зазвичай в ліктьову вену вводять 20-40 мл однієї з
уротропних речовин. Потім через 3-5, 10-14 і 20-25 хвилин роблять знімки
(рис. 1.6). Якщо секреторна функція нирок знижена, проводиться
інфузійна урографія. При цьому пацієнтові повільно крапельно вводять
велику кількість контрастної речовини (60-100 мл), розведеної 5%
розчином глюкози.
Екскреторна урографія надає можливість оцінити не тільки миски,
чашечки, сечоводи, загальну форму і розміри нирок, а й їхній
функціональний стан.
У більшості випадків видільна урографія забезпечує одержання
достатньої інформації про чашечно-мискову систему. Але в одиничних
випадках, коли це з певної причини не вдається (наприклад, при значному
зниженні або відсутності функції нирки), виконується висхідна
(ретроградна) пієлографія. Для цього катетер вводять у сечовід до
потрібного рівня, аж до миски, через нього вводять контрастну речовину
(7-10 мл) і роблять знімки (рис. 1.7).
Для дослідження жовчовивідних шляхів нині використовують
черезшкірну черезпечінкову, операційну і післяопераііійну холангіографію і
внутрішньовенну холеграфію. У перших трьох випадках контрастна
речовина вводиться безпосередньо у жовчні протоки (рис. 1.8), а в
останньому випадку контраст, уведений внутрішньовенно, у гепатоцитах
змішується з жовчю і з нею виводиться, заповнюючи жовчні протоки і
жовчний міхур.
Наукова бібліотека
Донецького національного
І медичного університету
17
’ис. 1.6. Видільна урограма (через 20 хвилин Рис. 1.7. Ретроградна пієлограма.
[ісля введення контрасту').
Рис. 1.8. Черезшкірна черезпечінкова холангіографія.

Для оцінки прохідності маткових труб застосовують
гістеросальпінгографію (метросальпінгографію), при якій контрастна
речовина вводиться через піхву в порожнину матки за допомогою
спеціального шприцу (рис. 1.9).
Рис. 1.9. Метросальпівгограма.
Контрастна рентгенометодика вивчення проток різних залоз
(молочної, слинної й ін.) називається дуктографією, різних норицевих
ходів — фістулографією.
Травний канал вивчають в умовах штучного контрастування за
допомогою суспензії сульфату барію, який при дослідженні стравоходу,
шлунка і тонкої кишки пацієнт приймає усередину (рис. 1.10), а при
дослідженні товстої кишки вводять ретроградно. Оцінка стану травного
каналу обов'язково проводиться шляхом рентгеноскопії з виконанням
серії рентгенограм. Дослідження товстої кишки має особливу назву -
іригоскопіяз іригографією (рис. 1.11).
1.6. Комп'ютерна томографія
Комп'ютерна томографія (КТ) — метод пошарового
рентгенологічного дослідження, в основі якого - комп'ютерна обробка
множинних рентгенологічних зображень шарів тіла людини в
поперечному розрізі (рис. 1.12). Навколо людського тіла по колу
розташовані множинні іонізаційні або сгшнтиляиійні датчики, які
вловлюють рентгенівське випромінювання, що пройшло через пацієнта.
19
Рис. 1.10. Рентгенограма
шлунка.
Рис. 1.11. Іригограма.

Рис. 1.12. Комп'ютерна томограма
грудної порожнини - зріз на рівні
біфуркації трахеї.
За допомогою комп'ютера лікар може збільшувати зображення,
виділяти і збільшувати різні його частини, визначати розміри і що дуже
важливо - оцінювати щільність кожної ділянки в умовних одиницях.
Інформація про щільність тканини може бути представлена у вигляді
чисел і гістограм. Для виміру щільності використовують шкалу
Хаунсфілда з діапазоном понад 4000 одиниць. За нульовий рівень
щільності прийнято щільність води. Щільність кісток коливається від
20
+800 до +3000 одиниць Н (Хаунсфілда), паренхіматозних тканин - у
межах 40-80 од Н, повітря і газів - близько -1000 од Н.
Щільні утворення на КТ видно як більш світлі, їх називають
гіперденсивними, менш щільні видно як менш світлі, їх називають
гіподенсивнгіми.
Для посилення контрастності при КТ також використовують
контрастні речовини. Введені внутрішньовенно йодисті з'єднання
поліпшують візуалізацію патологічних осередків у паренхіматозних
органах.
Важливою перевагою сучасних спіральних та мультиспіральних
комп'ютерних томографів є можливість за серією двомірних зображень
реконструювати тривимірне зображення об'єкта.
Перевірте засвоєння матеріалу даного розділу виконанням
наступних завдань.
Завдання 1.5
За допомогою якого методу отримано зображення, представлене на
рис. 1.13?
Завдання 1.6
За допомогою якого методу отримано зображення, представлене на
рис. 1.14?
Рис. 1.13. До завдання 1.5.
Рис. 1.14. До завдання 1.6.
Завдання 1.7
У населеному пункті виникла підозра на туберкульоз легень у
великрїжількості жителів. Яке рентгенологічне дослідження їм показане?
Завдання 1.8
У хворого 57 років підозрюється рак великого бронха. Яке
рентгенологічне дослідження йому показане?
21
2.	Радіонуклідні методи дослідження
У радіонуклідній діагностиці так само, як і в рентгенологічній,
використовується іонізуюче випромінювання. Всі радіонуклідні методи
дослідження засновані на реєстрації гамма-квантів від радіоізотопу,
заздалегідь введеного всередину пацієнта у складі радіофармацевтичного
препарату (РФП). Для кожного конкретного методу використовується
РФП, що накопичується переважно в тих органах або структурах, які
необхідно обстежити. В результаті такого дослідження отримують
зображення органу або криві, що відображають його функцію. Це
досягається тим, що накопичення РФП обумовлене, як правило,
локальною перфузією або особливостями метаболізму органу. В
останньому випадку РФП є частиною метаболічного ланцюжка. Перевага
радіонуклідних методів діагностики полягає в можливості одночасного
вивчення топографо-анатомічних особливостей і певної функції органу.
Залежно від ступеня накопичення РФП розрізняють «гарячі»
вогнища (з підвищеним накопиченням) і «холодні» вогнища (із зниженим
накопиченням або його відсутністю).
Існує декілька різних методів радіонуклідного дослідження.
Метою (загальною) вивчення даного розділу є вміння
інтерпретувати принципи отримання радіонуклідного зображення і
призначення різних радіонуклідних методів дослідження.
Для цього необхідно уміти:
1)	інтерпретувати принципи отримання зображення при
сцинтиграфїї, емісійній комп'ютерній томографії (однофотонній і
позитронній);
2)	інтерпретувати принципи отримання радіографічних кривих;
2)	трактувати призначення сцинтиграфїї, емісійної комп'ютерної
томографії, радіографії.
2.	1. Сцинтиграфія
Сціїнтиграфіїя - найбільш часто використовуваний метод
радіонуклідної діагностики. Основним компонентом гамма-камери -
апарату, на якому проводиться дослідження, є дископодібний
сцинтиляційний кристал йодиду натрію великого діаметру (близько 60
см). Цей кристал є детектором, що уловлює гамма-випромінювання від
РФП. Між кристалом і пацієнтом розташовується свинцевий пристрій -
коліматор. Спеціальні отвори в ньому спрямовують гамма-кванти таким
чином, що на кристалі створюється двомірне відображення розподілу
РФП в тілі пацієнта в масштабі 1:1. Гамма-кванти, що потрапляють на
кристал4 викликають на останньому спалахи світла (сцинтиляції), які
передаються на генеруючий електричні сигнали фотопомножувач. В
результаті реєстрації цих сигналів реконструюється двомірне зображення
22
, яке потім може бути представлене в аналоговому форматі
бо в оцифрованому — на електронному носію.
й частині сцинтиграфінних досліджень РФП в організм
гться внутрішньовенно. Проте радіоактивні речовини
ведені і іншими способами, наприклад, перорально (при
:ерованого шлунку хворий з'їдає «сніданок», що містить
яхом вдихання (при інгаляційній сиинтиграфії легенів
вдихає радіоактивний ксенон).
рузійній сиинтиграфії легенів використовуються мічені
зегати альбуміна або мікросфери, які затримуються в
легеневих артеріолах. Зображення легенів отримують в
їій і задньій), бічних і косих проекціях (мал. 1.15) .
Рис. 1.15. Перфузійна сцинтиграма легень у передній прямій
проекції.
аафію скелета виконують за допомогою мічених 99шТс
цо приймають участь у метаболізмі кісткової тканини.
іідження печінки застосовують гепатобілісиинтиграфію і
рафію. Перший метод вивчає жовчотворну і
функцію печінки і стан жовчовивідних шляхів (їх
ікопичувальну і скоротливу здатність жовчного міхура) і є
цинтиграфічним дослідженням. У його основі лежить
юцитів поглинати з крові і транспортувати у складі жовчі
речовини.
щнтіграфія - статична сцинтиграфія (мал. 1.16) - дозволяє
ну функцію печінки і селезінки, і заснована на тому, що
кулоцити печінки і селезінки, очищаючи плазму,
частинки колоїдного розчину РФП.
23
Рис. 1.16. Гепатосцинтиграма.
З метою дослідження нирок використовуються статична і
динамічна нефросіїинтиграфгя. Суть методу полягає в отриманні
зображення нирок завдяки фіксації в них нефротропних РФП (мал. 1.17).
Рис. 1.17. Нефросцинтиграма.
24
2.	2. Емісійна комп'ютерна томографія
Однофотонна емісійна комп'ютерна томографія (ОФЕКТ)
особливо широко використовується в кардіологічній і неврологічній
практиці. Метод заснований на обертанні навколо тіла пацієнта гамма-
камери. Реєстрація випромінювання в різних точках кола дозволяє
реконструювати секційне зображення.
Позитронна емісійна томографія (ПЕТ), на відміну від інших
радіонуклідних методів дослідження, заснована на використанні
радіоізотопів, що випускають не безпосередньо гамма-кванти, а
позитивно заряджені елементарні частинки - позитрони, що мають таку ж
масу, як і електрони. Позитрон, що випускається радіоізотопом, відразу ж
взаємодіє з найближчим електроном (реакція анігіляції). Це приводить до
виникнення двох гамма-квантів, що розповсюджуються в протилежних
напрямках. Ці гамма-кванти реєструються спеціальними детекторами,
інформація з яких передається на комп'ютер і перетворюється на цифрове
зображення.
ПЕТ дозволяє проводити кількісну оцінку концентрації
радіонуклідів і таким чином вивчати метаболічні процеси в тканинах.
2.	3. Радіографія
Радіографія — метод оцінки функції органу за допомогою
зовнішньої графічної реєстрації змін радіоактивності над ним. В даний
час цей метод застосовується в основному для вивчення стану нирок —
радіоренографія (мал. 1.18). Два сцинтиграфічних детектора реєструють
випромінювання над правою і лівою нирками, третій - над серцем.
Проводять якісний і кількісний аналіз отриманих ренограмм.
Рис. 1.18. Радіоренограма.
25
Засвоєння матеріалу перевірте розв’язанням наступних завдань.
Завдання 1.9
За допомогою якого методу отримано зображення, представлене на
рис. 1.19?
Рис. 1.19. До завдання 1.9.
Завдання 1.10
Хворому, який переніс вірусний гепатит, необхідно дослідити
жовчовидільну функцію печінки. Яке дослідження йому показано?
3.	Ультразвукові методи дослідження
Ультразвукове дослідження є одним з ведучих та найбільш поширених
в променевій діагностиці. Воно базується на використанні звукових коливань,
частота яких перевищує поріг чутливості людського вуха (20000 КГц).
Фізичною основою застосування ультразвуку в променевій діагностиці
є властивість звукових коливань при їх проходженні крізь об’єкт (у нашому
випадку - крізь органи і тканини людини) відбиватися на межі розділу
середовищ, що мають неоднакову акустичну щільність, причому інтенсивність
відбитих хвиль прямо пропорційна вихідній потужності випромінювання та
різниці акустичної щільності зазначених середовищ.
26
В залежності від вибору технології формування ультразвукових
коливань, спрямованих на об’єкт, та способів аналізу амплітудно-частотних,
швидкісних та фазових характеристик відбитих хвиль розрізняють окремі
методи ультразвукового дослідження, які дозволяють: 1) вивчати акустичну
структуру об’єкта (ехографія, синонім - «сонографія» від англійського зошкі),
2) кількісно або якісно оцінювати швидкість та напрямок переміщення об’єкту
дослідження (допплерографія ).
Ціль (загальна) вивчення даного розділу: навчитися інтерпретувати
принципи одержання ультразвукового зображення і призначення різних
ультразвукових методів дослідження.
Для цього необхідно вміти:
1)	інтерпретувати принципи одержання інформації при ехографїї та
допплерографїї;
2)	трактувати призначення сонографїї та допплерографії.
3.	1. Ехографія
Зазвичай в ультразвуковій діагностиці застосовуються коливання
низької потужності (до 25 Вт/см ) у частотному діапазоні від 2 до 15 МГц.
При проходженні крізь тканини частина ультразвукових хвиль
поглинається, перетворюючись на тепло. Поглинання є основним чинником
втрати енергії ультразвукових коливань і збільшується з зростанням частоти
хвиль та щільності тканини, яка разом з еластичністю визначає акустичний
опір останньої. Частина ультразвукових коливань, що не була поглинена,
розсіюється або відбивається (при різниці акустичного опору на межі розділу
середовищ більш ніж 1%).
Оскільки ступінь відбиття ультразвукових хвиль залежить від різниці
акустичного опору межуючих середовищ, найбільшу амплітуду відбитих
хвиль (ехосигналів) демонструють кісткові структури, мінеральні солі
(«каміння»), металеві сторонні тіла. Подібні об'єкти виглядають на зображенні
яскравими (світлими) і називаються гіперехогенними. Найменшу амплітуду
ехосигналів демонструють різні рідини (не згорнута кров, сеча, ексудат і
транссудат, жовч і т. ін.). Рідинні об'єкти виглядають темнішими і
називаються гіпо- або анехогенними.
Ультразвукові хвилі генеруються спеціальним датчиком, в якому,
завдяки застосуванню прямого та зворотного п’єзоелектричного ефекту,
відбувається перетворення електричної енергії в механічну і навпаки. Тобто,
підведення електричних потенціалів до п’єзокристалу призводить до його
деформації з формуванням механічних (звукових) коливань, а відбиті
ультразвукові хвилі, що повертаються до датчика, збуджують в ньому
електричні хвилі, які несуть необхідну інформацію.
27
Датчики в більшості ультразвукових апаратів працюють в імпульсному
режимі, по черзі випромінюють звукові коливання та вловлюють відбиті
(ехо сигнали).
Перші ультразвукові апарати, що застосовувалися в медицині з 60-х
років XX сторіччя, працювали у так званому А-режимі (від англійського
атріійкіе), при якому акустична структура органа чи тканини в напрямку
розповсюдження ультразвукового променя на екрані електронно-оптичної
трубки відображалась у вигляді послідовності імпульсів, що характеризували
інтенсивність (амплітуда) та просторовий розподіл ехосигналів в залежності
від розташування по глибині кордонів неоднакових за акустичним опором
ділянок.
А-режим є найпростішим методом ультразвукового дослідження. В
датчику використовується лише один кристал, тому зображення змін
акустичного опору уздовж лінії проходження ультразвукового променя є
одномірним. Застосування А-режиму в сучасній променевій діагностиці
обмежується дослідженнями очного яблука в офтальмології.
М-режим (від англійського тоїіоп) відрізняється від А-режиму
застосуванням розгортки одномірного зображення в часі. Вздовж
вертикальної осі електронно-оптичної трубки у вигляді крапок відкладаються
відстані між джерелом ультразвуку та місцями формування ехосигналів, а
вздовж горизонталі - час. Метод використовується для дослідження рухомих
об’єктів, а саме для вивчення серцевої діяльності у реальному часі під назвою
ехокардіографія (рис. 1.20).
Рис. 1.20. Ехокардіограма лівого шлуночку і мітрального клапана з
парастернального доступу (М-режим).
З впровадженням в середині 70-х років XX сторіччя нової технології
двомірного ультразвукового сканування виникла можливість отримання
акустичного зображення об’єкта в площині. Інтенсивність (амплітуда)
відбитих ультразвукових сигналів на екрані електронно-оптичної трубки
двомірних апаратів відображається за рахунок крапок, що збільшують свою
яскравість прямо пропорційно інтенсивності ехосигналів. Цей режим
28
:азву В-режим (від англійського Ьгі^Мпезз). Даний режим є
си можливості отримання площинного акустичного
у реальному масштабі часу застосовується для досліджень
ультразвуку органів і тканин (рис. 1.21).
особливості об’єкта визначаються за рахунок гами
їли, кількість градацій якої обумовлюється показником
>ну апарату.
?ис. 1.21. Секторна сонограма нирки (В-режим).
лерографія
зості ультразвукового дослідження пов’язані з розробкою
з практику допплерографіі. Метод дозволяє неінвазивним
роцеси циркуляції крові, оцінювати ангіоархітектоніку
зсліджувати деякі процеси уродинаміки тощо.
-оду покладений ефект Допплера, який полягає в тому, що
:виль від рухомих джерел випромінювання або джерел
омому приймачі цих хвиль змінюється: зростає у разі руху
у у напрямку до приймача та зменшується у разі руху від
ня вихідної частоти із зміненою дозволяє розрахувати
кту.
нні швидкості току крові по судинах рухомим об’єктом,
імовані на нього ультразвукові коливання, виступають
ікщо за допомогою спеціального допплерівського датчика
дину під кутом меншим ніж 60 градусів (краще від 15 до
зомені, частина ультразвукових коливань відбивається від
29
еритроцитів, що рухаються в той або інший від датчика бік. У разі напрямку
кровотоку до датчика, частота ехосигналів зростає, при напрямку кровотоку
від датчика - частота зменшується. Різниця між частотами генерованих та
прийнятих ультразвукових хвиль складає допплерівське частотне зрушення
(синонім — допплерівська частота), яке прямо пропорційно залежить від
швидкості кровотоку і може бути перераховане у відносну швидкість
кровотоку.
Допплерівські частотні зрушення малі за величиною і тому
знаходяться в діапазоні звуків, які сприймаються вухом. З метою якісної
оцінки вони підсилюються та ретранслюються за допомогою акустичних
систем.
Визначення кількісних параметрів кровотоку проводиться автоматично
з реєстрацією отриманих даних у вигляді кривої змін зрушення
допплерівських частот у часі (спектральна допплерограма). Вздовж осі
ординат відкладається швидкість кровотоку, вздовж осі абсцис - час. Якщо
потік крові спрямований до датчика - спектральна крива розташована над
ізолінією, якщо від датчика — під ізолінією (рис. 1.22).
Рис. 1.22. Допплерограма мітрального кровотоку.
Допплерографію виконують в декількох режимах: постійно-
хвильовому (С\¥) та імпульсному (Р\У).
При постійно-хвильовій допплерографїї ультразвукові хвилі
безперервно випромінюються одним кристалом, а ехосигнали постійно
приймаються другим. Завдяки цьому метод дозволяє реєструвати дуже високі
допплерівські частотні зрушення, тобто високі швидкості кровотоку.
Недоліком методу є неможливість вибіркового вимірювання швидкості
кровотоку на обраних глибинах.
В імпульсному режимі використовується лише один кристал, який
генерує ультразвукові імпульси, а проміж ними — приймає ехосигнали. Це
дозволяє шляхом визначення часу між переданим і поверненим (відбитим)
імпульсами розраховувати глибину, на якій проводиться вимірювання
ЗО
швидкості кровотоку. Перевагою імпульсного режиму допплерографії є
можливість визначення швидкісних показників кровотоку у дуже малих
об’ємах, недоліком - неможливість реєструвати високі швидкості току крові.
Поєднання ехографіі в В-режимі з імпульсною допплерографією
реалізується в дуплексном скануванні.
Наступним кроком в розвитку допплерографії стала кольорова
візуалізація кровотоку. Одним з представником цього напрямку є кольорове
допплерівське картування (Соїог Порріег). В даному випадку певними
кольорами кодуються напрямки потоків крові по відношенню до
випромінювача ультразвуку, зазвичай красним кольором - напрямок потоку
до датчика, блакитним — від нього. Ці кольори накладаються на двомірне (в В-
режимі) зображення судин з діючим кровотоком.
Поєднання кольорової допплерографії з дуплексним скануванням
носить назву триплексне сканування, яке забезпечує одночасне отримання
зображення в В-режимі з кольоровим допплерівським картуванням та
спектральною допллерографією в обраних судинах.
Варіантом кольорового допплерівського картування є режим
енергетичного допплеру (Роу/єг Порріег), в якому реєструється не значення
частотного допплерівського зрушення ехосигналів від еритроцитів, а їх
енергія. Метод забезпечує можливість аналізу ангіоархітектоніки об’єкту
дослідження при малих швидкостях кровотоку і результати дослідження при
застосуванні енергетичного допплеру не залежать від кута інсонацїї.
4.	Магнітно-резонансні методи дослідження
Ціль (загальна) вивчення даного розділу: навчитися інтерпретувати
принципи одержання інформації при магнітно-резонансних методах
дослідження і трактувати їхнє призначення.
Для цього необхідно вміти:
1)	інтерпретувати принципи одержання інформації при магнітно-
резонансній томографії і магнітно-резонансній спектроскопії;
2)	трактувати призначення магнітно-резонансної томографії і
магнітно-резонансної спектроскопії.
4.	1. Магнітно-резонансна томографія
- 'Магнітно-резонансна томографія (МРТ) —• «наймолодший» з усіх
променевих методів дослідження. Магнітно-резонансні томографи
(сканери) дозволяють отримати зображення зрізів будь-якої частини тіла в
багатьох площинах.
31
МР-сканери дуже різноманітні, але, по суті, всі вони складаються з
наступних основних компонентів: магніт, що в більшості випадків являє
собою великий порожнистий циліндр, усередині якого розміщується
пацієнт; радіочастотна котушка, котра найчастіше використовується і
для передачі і для прийому радіохвиль; комп'ютер.
Для МР-томографії використовуються магніти, що створюють
магнітні поля силою від 0,02 до 3 Тл (Тесла). Більша частина МР-
томографів має магнітне поле, орієнтоване паралельно довгій осі тіла
пацієнта.
Джерелом для формування зображення служать атоми водню,
оскільки організм людини на 80 % складається з води і, отже, водень -
найпоширеніший елемент в нашому тілі. Коли пацієнта поміщають
усередину магнітного поля сканера, всі ядра водню (протони) його тіла
розташовуються уздовж напряму цього магнітного поля двома способами
- паралельно і антипаралельно, при цьому «паралельних» протонів дещо
більше, ніж «антипаралельних». Оскільки кожен протон є крихітним
стрижньовим магнітом, то і магнітні поля протонів розташовуються
паралельно або антипаралельно напрямку магнітного поля томографа.
При цьому всі протони обертаються, або прецессують, навколо напрямку
магнітного поля з певною частотою, яка називається резонансною.
Тканини пацієнта намагнічуються, причому їх намагніченість є сумою
всіх крихітних магнітних полів кожного протона і має напрямок,
паралельний напрямку магнітного поля сканера. Величина сумарної
намагніченості тканин залежить від різниці між кількістю «паралельних» і
«антипаралельних» протонів. Ця різниця пропорційна силі
використовуваного магнітного поля. Окрім цього, намагніченість
пропорційна кількості протонів в одиниці об'єму тканини, тобто
щільності протонів. При пропусканні через тіло пацієнта радіочастотного
імпульсу, частота якого рівна резонансній частоті протонів, магнітні
поля всіх протонів розгортаються на 90° (міняючи амплітуду і тривалість
імпульсу можна повертати напрямок намагніченості на будь-який кут в
межах від 1° до 180°). Цей процес називається збудженням, оскільки
протони поглинають енергію радіочастотного імпульсу. Перехід протонів
у вищий енергетичний стан під впливом зовнішнього імпульсу, частота
якого співпадає з частотою обертання протонів в магнітному полі, і
називають магнітним резонансом (резонанс - синхронні коливання).
Проте протони прагнуть повернутися в первинний, нижчий
енергетичний стан. Цей процес, зворотний збудженню, називається
релаксацією. При цьому протони випромінюють поглинену раніше
енергію у вигляді невеликої кількості тепла і радіохвиль, які індукують
електричний струм в сприймаючій котушці, так званий МР-сигнал, який, у
свою чергу, передається в комп'ютер, оцифровується, після чого на
моніторі з'являється готове зображення.
Як уже згадувалося, протони збуджуються і індукують МР-сигнали
при дії тільки тих радіочастотних імпульсів, частота яких точно
32

відповідає резонансній частоті самих протонів. Даний факт дозволяє
отримувати МР-сигнали від вибраного наперед тонкого шару тканин.
Спеціальні котушки, так звані градієнтні, створюють невеликі додаткові
поля таким чином, що сила магнітного поля лінійно збільшується в
одному напрямку. Резонансна частота протонів пропорційна силі
магнітного поля, тому вона також збільшуватиметься лінійно в цьому ж
напрямку. Подаючи радіочастотні імпульси зі встановленою наперед
певною частотою, можна записувати МР-сигнали тільки від тонкого шару
тканини, резонансна частота якого відповідає саме цій частоті.
Тканини з більшою сумарною намагніченістю індукують сильні
сигнали і виглядають на зображенні яскравими - гіпертінтенсивншш, а
тканини з меншою сумарною намагніченістю індукують слабкі сигнали і
на зображенні виглядають темними - гіпоінтенсивними (мал. 1.23).
Рис. 1.23. Магнітно-резонансна
томограма грудної порожнини і
верхнього поверху черевної порожнини
- фронтальний зріз.
Таким чином, контраст на МР-зображеннях визначається
відмінностями в магнітних властивостях тканин. Величина
намагніченості, як указувалося вище, залежить в першу чергу від
щільності протонів. Об'єкти з малою кількістю протонів, наприклад,
повітря, індукують дуже слабкий МР-сигнал і представляються на
зображенні гіпоінтенсивними. Вода і інші рідини повинні бути яскравими
на МР-зображеннях, оскільки мають дуже високу щільність протонів.
Проте,, залежно від режиму, використовуваного для отримання МР-
зображення, рідини можуть представлятися як гіпер-, так і
гіпоінтенсивними. Це пояснюється тим, що контрастність зображення
залежить не тільки від щільності протонів. Важливу роль відіграють два
інших параметра —• час ТІ- і Т2-релаксації.
Для отримання зображення необхідно зареєструвати декілька МР-
сигналів, тобто через тіло пацієнта має бути передано декілька
радіочастотних імпульсів. Як вказувалося раніше, в проміжках між
імпульсами протони піддаються релаксації. Процес релаксації включає
два компоненти, які протікають одночасно — ТІ і Т2. Пояснення
механізмів цього процесу дуже складне. Вкажемо тільки, що в цілому Т1-
релаксація триваліша, ніж Т2. МР-з ображення, в яких контрастність
переважно визначається відмінностями в ТІ-релаксации, називають Т1-
зваженими, а ті зображення, в яких контрастність визначається
відмінностями в Т2-релаксації, - Т2-зваженими. Тканини з максимальним
часом ТІ індукують найбільш слабкі сигнали і на ТІ-зважених
зображеннях виглядають темними (рідини і тверді тканини - кісткова,
фіброзна і т. ін.). Тканини з мінімальним часом ТІ індукують найбільш
сильні МР-сигнали і на ТІ-зважених зображеннях виглядають яскравими
(наприклад, жирова тканина). Рідини і багаті рідинами тканини
(наприклад, зона набряку) зазвичай мають тривалий час Т2, а тверді
тканини •—• короткий час Т2. Чим довше Т2, тим сильніше сигнал і тим
яскравіше виглядає тканина на Т2-зважених зображеннях.
Відмінності в інтенсивності МР-сигналів, отриманих від різних
тканин відразу після дії радіочастотного імпульсу, обумовлені щільністю
протонів. Такі зображення називаються зваженими по протонній
щільності, або РР-зваженими.
«Зваженість» зображення визначає інтенсивність сигналу від
нерухомої крові, проте практично остання в більшості випадків виглядає
гіперінтенсивною. Той факт, що циркулююча кров, на відміну від
нерухомої, практично не генерує МР-сигнал, робить її ефективним
«негативним» контрастним засобом. Просвіти судин і камери серця
візуалізуються темними (рнінтенсивнимії) і чітко відмежовуються від
більш яскравих оточуючих нерухомих тканин.
Існують, проте, спеціальні методики, що дозволяють відобразити
циркулюючу кров яскравою, а нерухомі тканини — темними. Вони
використовуються в МР-ангіографії (МРА).
При МРТ широко застосовуються контрастні засоби. Всі вони
мають магнітні властивості і змінюють інтенсивність зображення тканин,
укорочуючи ТІ-релаксацію оточуючих протонів. Найчастіше контрастні
засоби містять парамагнітний іон металу гадолінію. Вони вводяться
внутрішньовенно і розподіляються в тілі пацієнта подібно до
водорозчинних рентгенконтрастних засобів.
Таким чином, в МРТ, на відміну від інших методів променевої
діагностики, існує велика кількість можливостей для зміни контрастності
зображень.
34
І
і
4.	2. Магнітно-резонансна спектроскопія
МР-система з силою магнітного поля не менш ніж 1,5 Тл дозволяє
проводити магнітно-резонансну спектроскопію (МРС) іп уіуо. Цей метод
заснований на тому, що ядра атомів, що знаходяться в магнітному полі,
викликають локальні зміни сили цього поля. Резонансні частоти ядер
одного і того ж хімічного елементу (наприклад, водню) змінюються
залежно від розташування ядер в молекулах різних речовин. МР-сигнал
від тканини містить в собі ці частоти. В результаті частотного аналізу
складного МР-сигналу отримують частотний спектр, який містить
інформацію про наявність і концентрацію в тканині різних молекул.
У МРС можуть використовуватися декілька видів ядер, два
найчастіше досліджуваних — це ядра водню ^Н) і фосфору (о1Р)'
Можлива комбінація МР-томографії і МР-спектроскопії. МРС іп уіуо дає
можливість отримати інформацію про метаболічні процеси в тканинах,
проте цей метод досі рідко застосовується в клінічній практиці.
Засвоєння матеріалу розділів 3 і 4 перевірте виконанням наступних
завдань.
Завдання 1.11
За допомогою якого методу отримано зображення, представлене на
рис. 1.24?
Завдання 1.12
За допомогою якого методу отримано зображення, представлене на
рис. 1.25?
Рис. 1.24. До завдання 1.11.
35
Рис. 1.25. До завдання 1.12.
Завдання 1.13
Хворому у зв'язку з підозрою на порок серця необхідно
(ізуалізувати мітральний клапан. Яке променеве дослідження йому
юказано?
Завдання 1.14
У пацієнта підозрюється стеноз ниркової артерії. Яке- променеве
[ослідження дозволить виміряти швидкість кровотоку в даному випадку?
5.	Загальні принципи вибору оптимального променевого методу
(ОСЛІДЖЄННЯ
Ціль вивчення даного розділу відповідає його назві - навчитися
рактувати загальні принципи вибору оптимального променевого методу
;ослідження.
Як розповідалося в попередніх розділах, існує чотири групи
роменевих методів дослідження - рентгенологічні, ультразвукові,
адіонуклідні та магнітно-резонансні. Для ефективного використання їх у
дагностиці різних захворювань лікарю лікувального профілю необхідно
міти обрати оптимальний для конкретної клінічної ситуації. При цьому
арто керуватися такими критеріями:
1)‘ інформативність методу;
2) біологічна дія випромінювань, які застосовуються при цьому
методі;
3) доступність і економічність методу.
36

Інформативність променевих методів дослідження, тобто їхня
здатність забезпечити лікаря інформацією про морфологічний і
;	функціональний стан різних органів, є основним критерієм вибору
оптимального променевого методу дослідження і докладно висвітлена в
розділах другої частини нашого підручника.
Дані про біологічну дію випромінювань, застосованих при тому або
іншому променевому методі дослідження, відносяться до вихідного рівня
1	знань-умінь, які необхідно було засвоїти ще з курсу медичної і біологічної
фізики. З огляду на важливість цього критерію при призначенні
:<	пацієнтові променевого методу варто підкреслити, що всі рентгенологічні
‘і	та радіонуклідні методи пов'язані з іонізуючими випромінюваннями і
відповідно викликають іонізацію в тканинах організму пацієнта. При
правильному виконанні цих методів і дотриманні принципів радіаційної
безпеки вони не представляють загрози здоров'ю і життю людини, адже
всі викликані ними зміни є оборотними. У той же час необгрунтовано
часте їхнє застосування може призвести до збільшення сумарної дози
опромінення, отриманої пацієнтом, зростання ризику виникнення пухлин
£	і розвитку в його організмі місцевих і загальних променевих реакцій, про
які ви докладно довідаєтеся з курсів променевої терапії і радіаційної
гігієни.
Основним біологічним ефектом при проведенні ультразвукових
•	досліджень і магнітно-резонансної томографії є нагрівання. Більш
;	виражений цей ефект при МРТ. Тому перші три місяці, вагітності
і	деякими авторами розцінюються як абсолютне протипоказання для МРТ
4	через ризик перегрівання плоду. Ще одним абсолютним протипоказанням
до застосування цього методу є наявність феромагнітного об'єкта,
переміщення якого може бути небезпечним для пацієнта. Найбільш
важливими є внутрішньочерепні феромагнітні кліпси на судинах і
•*'	внутрішньо очні феромагнітні сторонні тіла. Найбільша позв'язана з
ними потенційна небезпека - кровотеча. Наявність кардіостимуляторів
.	також є абсолютним протипоказанням для МРТ. На функціонування цих
приладів може вплинути магнітне поле, а в їхніх електродах можуть
індукуватися електричні струми, які здатні нагріти ендокард.
Третій критерій вибору оптимального методу дослідження -
доступність і економічність — є менш важливими ніж перших два. Але
і	направляючи пацієнта на обстеження, лікар повинен пам'ятати, що
[»	починати слід з більш доступних, поширених і менш дорогих методів.
Дотримання цього принципу, насамперед, - в інтересах пацієнта, якому
діагноз буде встановлено у більш короткий термін і з меншими
витратами.
Таким чином, при виборі оптимального променевого методу
дослідження лікар повинен, головним чином, керуватися його
інформативністю, а з декількох методів, близьких за інформативністю,
призначити більш доступний і той, що має найменший вплив на організм
пацієнта.
37
Для перевірки
наступні завдання.
засвоєння матеріалу цього розділу виконайте
Завдання 1.15
У пацієнта 48 років підозрюється пухлина нирки. Для оцінки
морфологічного стану паренхіматозних органів застосовуються
сонографія, КТ і МРТ.
З якого методу Ви б почали обстеження в даному випадку?
Завдання 1.16
У пацієнтки 36 років, яка протягом багатьох років страждала на
стійку артеріальну гіпертензію, необхідно виключити звуження ниркової
артерії. З цією метою можуть бути використані допплерографія,
рентгеноконтрастна ангіографія, ангіографічні методики КТ і МРТ.
З якого методу Ви би почали обстеження в даному випадку?
38
|	Частина II
ПРОМЕНЕВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ І СИСТЕМ
і
і	_ _
|	1. Легені та середостіння
і
|	3 часу впровадження рентгенівських променів у клінічну медицину
органи грудної порожнини є предметом постійного і найбільш масового
;	дослідження. Незважаючи на те, що в арсеналі сучасної медицини є безліч
1	інших методів дослідження цієї анатомічної ділянки, у наш час променеве
.	дослідження є провідним у діагностиці захворювань легень і
І	середостіння. Цим пояснюється значення даного розділу для наступного
і	.вивчення курсів внутрішніх, хірургічних і дитячих хвороб, а також
туберкульозу.
1.1.	Променева анатомія легень і середостіння
і	Ціль (загальна) вивчення цієї теми: вміти виявляти ознаки структур
легень і середостіння на зображеннях, отриманих різними променевими
методами дослідження.
1	Досягнення загальної мети забезпечується конкретними цілями:
вміти
1)	визначати частки і сегменти легень;
2)	визначати структури коренів легень;
3)	визначати бронхи;
>	4) визначати судини малого кола кровообігу;
5)	визначати структури середостіння;
6)	визначати плевральні листки;
і	х
7)	визначати форму і положення діафрагми.
Освоїти вищезазначені цілі неможливо без базисних знань-умінь,
викладених на кафедрі анатомії людини, - інтерпретувати анатомію
1	легень і середостіння.
Щоб переконатися, чи зберегли Ви базисні знання-вміння для
вивчення даного матеріалу, виконайте наступні завдання.
Завдання 1.1
Скільки часток і сегментів має права легеня?
39
Завдання 1.2
Скільки часток і сегментів має ліва легеня?
Завдання 1.3
Назвіть плевральні листки.
Завдання 1.4
Що міститься в плевральній порожнині?
Завдання 1.5
Які органи розташовані в передньому середостінні?
Завдання 1.6
Які органи розташовані в задньому середостінні?
Якщо Ваші базисні знання виявилися недостатніми, то інформацію,
необхідну для їхнього поповнення, можна знайти в підручниках з анатомії
людини.
Після поповнення базисних знань-умінь переходьте до вивчення
наступного матеріалу.
1.1.1.	Рентгенологічна анатомія легень і середостіння
Легенева паренхіма завдяки своїй повітряності та високій
проникності для рентгенівських променів відрізняється більшою
прозорістю в порівнянні з іншими органами і тканинами грудної
порожнини. Окремі анатомічні утворення, з яких складаються легені, в
більшості дають диференційоване зображення у вигляді тіней різної
форми й інтенсивності. Органи середостіння утворюють інтенсивну, так
звану, серединну тінь, представлену в основному серцем і великими
судинами, які проекційно перекривають інші органи. Провести аналіз
рентгенологічної картини грудної порожнини неможливо без уміння
інтерпретувати рентгенологічну анатомію легень і середостіння, що є
метою вивчення даного розділу.
Для досягнення цієї мети необхідно вміти:
1)	визначати в типових проекціях частки і сегменти легень;
2)	визначати розміри грудної клітки і легень;
3)	оцінювати положення, структуру і розміри середостіння;
40
4)	інтерпретувати рентгенологічну анатомію коренів легень;
5)	інтерпретувати легеневий рисунок у нормі;
6)	визначати форму і положення діафрагми.
Для цього Ви повинні засвоїти наступну інформацію.
Стандартними проекціями при рентгенологічному дослідженні
легень і середостіння є оглядова пряма передня і бічна. На оглядовій
рентгенограмі в прямій проекції видні верхні 5-6 пар ребер майже на
всьому протязі (рис 1.1). Нижні ребра частково або цілком сховані за
тінню середостіння і черевної порожнини. Тіні передніх ребер
обриваються на відстані 2-5 см від груднини, тому що реберні хрящі не
затримують рентгенівських променів.
Рис. 1.1. Оглядова рентгенограма органів грудної порожнини в прямій
проекції (пояснення див. у тексті).
Плевра в нормі диференціюється за умови збігу її площини з
напрямком центрального пучка рентгенівських променів. Так, на
рентгенограмі, виконаній в прямій проекції, іноді можна бачити чітко
окреслену лінійну тінь справа на рівні IV міжребір’я, обумовлену
плеврою, що розташована в горизонтальній міжчастковій щілині. У бічній
проекції нерідко (особливо при патології) диференціюється плевра,
розташована в косих міжчасткових щілинах (рис 1.2). Вона утворює тонку
тінь, що йде по діагоналі, проведеній від рівня ІУ-У грудного хребця до
41
цафрагми. Справа коса щілина доходить до межі передньої і середньої
гретини купола діафрагми, зліва - знаходиться на 2-3 см позаду груднини.
Горизонтальна плевральна щілина розміщується майже горизонтально
гаперед від косої та починається від точки перетинання правою косою
цілиною середньої пахвової лінії. Щілини розділяють легені на окремі
гастки'. справа - на три (верхню, середню, нижню), зліва - на дві (верхню
. нижню).
Рис. 1.2. Оглядова рентгенограма
органів грудної порожнини в бічній
проекції (пояснення див. у тексті).
Під час дослідження в прямій проекції спостерігається значна
сумація часток легень з обох боків. У бічній проекції кожна частка
визначається окремо. На рентгенограмі в бічній проекції кожен сегмент
лає форму трикутника. Його основа розташована на поверхні легені, а
вершина спрямована до кореня (рис 1.3). Права легеня складається з 10
сегментів: верхівковий, задній і передній верхньої частки', латеральний і
ледіальнгій середньої частки.', верхній, серцевий (присередній основний),
гередній основний, бічний основний і задній основний нижньої частки.
Чіва легеня складається з 8 або 9 сегментів: верхівково-задній, передній,
верхній язичковий, нижній язичковий верхньої частки і верхній, серцевий
присередній основний - непостійний), передній основний, бічний основний
задній основний нижньої частки. Серцевий сегмент правої легені
фактично не визначається на схемі в прямій і бічній проекціях. Для його
гізуалізації використовують косі проекції.
42
Рис. 1.3. Схематичне зображення сегментів легень у прямій передній (А),
прямій задній (Б), правій бічній і лівій бічній (В) проекціях. Права легеня. Верхня
частка: 1 - верхівковий, 2 - задній, 3 - передній сегменти. Середня частка: 4 -
бічний (латеральний), 5 - медіальний сегменти. Нижня частка: б - верхній, 8 -
передній основний, 9 - бічний основний, 10 - задній основний сегменти. Ліва
легеня. Верхня частка: 1-2 - верхівково-задній, 3 - передній, 4 - верхній
язичковий, 5 - нижній язичковий сегменти. Нижня частка: б - верхній, 8 -
передній основний, 9 - бічний основний, 10 - задній основний сегменти.
На рентгенограмах бронхи не видно. Томографія на рівні
грахеобронхіального шару добре візуалізує головні, часткові, а також і
деякі сегментарні бронхи (рис 1.4). Бронхографія (штучне контрастування
Іронхіального дерева рентгеноконтрастними речовинами) дозволяє
досконально вивчити бронхи до VI-VII порядку (рис 1.5).
Рис. 1.4. Томограма легень у прямій
проекції (серединний зріз).
43
Рис. 1.5. Бронхограма правої легені в
прямій проекції.
) обумовлені в основному великими
ння кореня в нормі не мають
о зображення. У прямій проекції
[і з обох боків від серцево-судинної
зазвичай на 1-1,5 см вищий, ніж
еня становить не більше 1/4 частини
і правої легені розрізняють голівку
>ої частки, тіло (2) - тінь низхідної
скою можна бачити просвітлення
іі артерій і вен сегментів нижньої
(5) кореня обумовлено стовбуром
>вою гілкою, а хвіст (6) - тінями
ки. Ширина низхідної гілки правої
ширина лівої легеневої артерії - 18-
гіні коренів (1) цілком або частково
гою аорти, частково перекривають
/чка.
Рис. 1.6. Оглядова рентгенограма органів грудної порожнини в прямій (а) та бічній
(б) проекціях (пояснення див. у тексті).
Легеневий рисунок у нормі обумовлений сегментарними і
субсегментарними судинами. Він найбільш виражений у верхньому та
нижньому легеневому полях, переважно в медіальній і середній зонах. У
напрямку до периферії він збіднюється, а в периферичних відділах не
простежується. У середньому легеневому полі тіней великих судин немає.
Тіні судин у напрямку до периферії дихотомічно розділяються і
поступово стоншуються. У місцях поділу можна бачити поперечний
розтин судин у вигляді дрібних круглих тіней (рис 1.6).
У вертикальному положенні пацієнта у фазі глибокого вдиху
судини нижніх відділів легень значно ширші, ніж верхніх. У
горизонтальному положенні на спині - судини верхніх і нижніх відділів
мають майже однаковий діаметр, а в горизонтальному положенні на
животі - судини верхніх відділів ширші за нижні.
Для того, щоб розрізнити артеріальні та венозні судини варто
пам'ятати наступне: у нижніх відділах легень вени розташовані більш
горизонтально, ніж артерії, у верхніх відділах - латеральніше артерій.
Для достовірного розпізнавання артерій і вен варто простежити їхній хід.
Якщо тінь судини закінчується на тіні кореня, то це артерія. Судинна тінь,
що перетинає корінь і продовжується в напрямку до серця, обумовлена
веною. Це пояснюється тим, що вени впадають у ліве передсердя, а
артерії є гілками великих судин, що утворюють тінь кореня.
Для більш детального вивчення судин легенів використовують
ангіопульмонографію (рис 1.7) і бронхіальну артеріографію.
Бронхіальних судин без штучного контрастування взагалі не видно.
Форма і розміри середостіння значною мірою залежать від віку,
конституції людини, фази дихання і положення тіла.
45
Зовнішні контури тіні середостіння чітко відмежовані від легень,
завдяки природній контрастності (рис 1.6). На рівні серіїя контури
середостіння більш опуклі, а на рівні судинного пучка - дещо випрямлені,
особливо справа (у випадку краєутворюючого положення верхньої
порожнистої вени). Справа від верхнього полюса судинного пучка назовні
продовжується увігнута тінь плечеголовного стовбура, зліва
підключичної артерії. У верхньому відділі середостіння посередині
розташовується трахея, що утворює вертикальну смугу просвітлення
шириною 1,5-2 см.
У нормі лімфовузли середостіння не дають зображення на
рентгенограмах.
У бічній проекції в результаті меншого проекційного нашарування
органи середостіння простежуються більш чітко, ніж у прямій. Завдяки
цього можна рентгенологічно визначити шість відділів середостіння. їхні
межі встановлюють за допомогою двох фронтальних площин (відповідно
до передньої і задньої стінки трахеї) і однієї горизонтальної, розташованої
під біфуркацією трахеї. Таким чином, розрізняють переднє, середнє і
заднє середостіння, в кожному з яких виділяють верхній і нижній відділи
(рис 1.8).
Рис. 1.7. Ангіопульмонограма (артеріальна фаза).
46
Рис. 1.8. Оглядова рентгенограма органів
грудної порожнини в бічній проекції.
Поділ середостіння на відділи: а -
передній, б - середній, в — задній
(описання див. у тексті).
рхньому відділі переднього середостіння у дорослих
ся тінь висхідної аорти та її дуги, а у дітей - тінь вилочкової
шка просвітлення трикутної форми, що обмежена спереду
знизу серцем, ззаду висхідною аортою, називається
м (ретростернальнгім) простором (1). На його тлі
вся судини передніх сегментів верхніх часток легень. У
ідділі переднього середостіння розташована тінь серця. На
проектуються судини середньої частки правої легені та
жментів лівої легені.
сньому відділі середнього середостіння розташована верхня
вена, трахея (2), що продовжується в головні бронхи. Під
трахеї проектуються корені легень (3).
середостіння проектується між задньою стінкою трахеї та
юверхнею тіл грудних хребців. Воно має вигляд подовжньої
шітління, на тлі якої в осіб похилого віку чітко
зться тінь низхідної аорти шириною 2,5-3 см. Верхній відділ
)едостіння перекритий м'язами верхнього плечового пояса і
Нижній відділ заднього середостіння має найбільшу
Він обмежений серцем (4), діафрагмою (5) і хребцями (6) і
ретрокардісціьніїм простором (7). На тлі останнього
;я судини базальних сегментів легень. У нормі прозорість
іьного і ретрокардіального просторів майже однакова.
й молодшого віку (до 4-5 р.) зображення на рентгенограмі
,ної порожнини (рис. 1.9) відрізняється від такого у дорослої
повними відмінностями є відносно малі розміри легень та
ликі розміри серцевої тіні, майже паралельний хід ребер,
рисунок менш виражений, корені зазвичай є менш
47
ими. Іноді за рахунок ще не зменшеної вилочкової залози тінь
шя у верхньому та середньому відділах є дещо поширеною.
ис. 1.9. Оглядова рентгенограма органів грудної порожнини в прямій
іроекцїї дитини 4,5 р.
мальна рентгенанатомія органів грудної порожнини в
>му розрізі має ряд особливостей. Візуалізація різних структур
ггерних томограмах залежить від рівня і режиму дослідження,
жня стану легень застосовують так званий легеневий режим
1.11), а для оцінки структур середостіння — середостінний (рис.
. Ці два режими відрізняються вибраним «вікном» (діапазоном)
танення проекції часток легень на поперечних томограмах при
іене тим, що в нормі міжчасткові щілини, як правило, невеликі,
їикають труднощі щодо визначення рівня дослідження по
ребрах. Через похиле розташування міжчасткових щілин при КТ
уть мати вигляд тонких переривчастих смужок, проаналізувати
іа серії, що складається з 15-25 томограм, не завжди можливо,
жову і сегментарну будову легень по аксіальних зрізах можна
ираючись на анатомічні структури, що мають чітку візуалізацію
досить стабільну топографію. Такими структурами на зрізах
ти рукоятка груднини, біфуркація трахеї, край лопатки.
48
'"•«ЯвР’'"
 «Ж- 
Рис. 1.10. Комп'ютерна томограма
грудної порожнини на рівні дуги аорти
(легеневий режим): 1 - трахея; 2 - верхня
порожниста вена; 3 - судини легень; 4 -
паренхіма легень.
Рис. 1.11. Комп'ютерна томограма
грудної порожнини на рівні біфуркації
трахеї (легеневий режим). 1 - правий
головний бронх; 2 - лівий головний
бронх; 3 - низхідна гілка правої
легеневої артерії; 4 - нижньочасткова
гілка лівої легеневої артерії; 5 - судини
легень; 6 - паренхіма легень.
На томограмах найбільш чітко визначається зображення трахеї,
розташоване в центральних відділах зрізу - від нижнього краю УП
шийного хребця до верхнього краю У грудного хребця. Довжина трахеї
коливається від 9 до 11 см. У середньому діаметр трахеї становить 2 см.
На рівні І-ІІ грудних хребців по задній стінці трахеї локалізується
невелике вдавлення, зумовлене стравоходом. Біфуркація трахеї
розташовується на рівні У грудного хребця, що в проекції на передню
грудну стінку відповідає рівневі 2-3 ребер. Головні бронхи майже під
кутом 70° розходяться до воріт легень і чітко визначаються на
томограмах. Через правий головний бронх дугоподібно перекидається
непарна вена, направляючись до верхньої порожнистої вени. Над лівим
головним бронхом лежить дуга аорти; довжина цього бронха дорівнює 5
см, ширина доходить до 1,3 см.
Легеневий рисунок на КТ має ті ж особливості, що і при
звичайному рентгенологічному дослідженні. У зв'язку зі зменшенням
калібру судинних стовбурів від центра до периферії прогресивно
зменшується кількість видимих судин.
Артеріальна система на відміну від венозної супроводжує бронхи й
у цілому має подібний характер розташування.
Топографія венозної системи легень відрізняється від артеріальної.-
Легеневі вени добре візуалізуються на томограмах на рівні УШ грудного
хребця і нижче. Вени кожної легені з'єднуються в два значних стовбури,
верхню і нижню легеневі вени, і впадають у ліве передсердя. Вони
49
юзташовані практично в горизонтальній площині, тому мають чітке
.ображення на КТ.
Поперечні зрізи, одержані при КТ, дозволяють аналізувати
середостіння інакше, ніж при звичайному рентгенологічному
{©слідженні. Трактування томограм вимагає знання анатомії середостіння
$ подовжній і поперечній проекціях (рис 1.12, рис 1.13).
Переднє середостіння обмежено спереду тілом груднини, позаду -
сисхідною аортою. У передньому середостінні розташовуються вилочкова
салоза, загруднинні судини і лімфатичні вузли. Середнє середостіння
шереду обмежене переднім краєм перикарда, передньою стінкою аорти і
ілечоголовних артерій і вен, ззаду - заднім краєм трахеї і проксимальних
іронхів. У середньому середостінні розташовуються серце із судинами,
срахея, лімфатичні вузли. До складу заднього середостіння входять
сканини і структури перикарда або трахеї, що не ввійшли в середнє
середостіння, а також тіла хребців, спинний мозок і навколохребцеві
структури.
Рис. 1.12. Комп'ютерна
томограма грудної порожнини
на рівні дуги аорти
(середостінний режим): 1 -
трахея; 2 - дуга аорти; 3 -
верхня порожниста вена; 4 -
стравохід, 5 - паренхіма
легень.
Рис. 1.13. Комп'ютерна
томограма грудної порожнини
на рівні біфуркації трахеї
(середостінний режим): 1 -
правий головний бронх; 2 -
лівий головний бронх; 3 -
верхня порожниста вена; 4 -
висхідна аорта; 5 - ліва
легенева артерія; б - низхідна
аорта; 7 - паренхіма легень.
Перевірте засвоєння матеріалу даного розділу виконанням
заступник завдань.
50
Завдання 1.7
Хворий Л., 47 років, обстежується з приводу підозри на рак правої
легені. Йому проведено променеве дослідження, результати якого
представлені нарис 1.14.
1. Як називається метод дослідження, виконаний хворому?
2. Назвіть, будь ласка, анатомічні утворення, позначені на зображенні
цифрами.
Рис. 1.14. До завдання 1.7.
Завдання 1.8
Пацієнтові В., 53 років, для диференціальної діагностики
центрального раку і цирозу верхньої частки лівої легені необхідно
визначити стан верхньочасткового бронха.
Який метод променевого дослідження дозволить це зробити?
Завдання 1.9
Хворому Г., 24 років, у якого підозрюють пневмонію, виконано
променеве дослідження, результати якого представлені на рис 1.15.
1. Як називається метод, за допомогою якого обстежено хворого?
2. Назвіть, будь ласка, анатомічні утворення, позначені на
зображенні цифрами.
Завдання 1.10
У пацієнта С., 35 років, підозра на бронхоектатичну хворобу.
Який метод променевого дослідження дозволить детально вивчити
стан бронхіального дерева?
51
ис. 1.15. До завдання 1.9.
52
1.1.2. Ультразвукова анатомія легень і середостіння
У зв'язку з тим, що повітря не відбиває і не проводить ультразвук,
ультразвукове дослідження легень практично неможливе, за винятком
випадків наявності досить великих патологічних утворень у
субплевральних відділах (при цьому між ультразвуковим датчиком і
досліджуваним об'єктом немає повітряної легеневої тканини). При
ультразвуковому скануванні добре візуалізуються плевральні листки,
)собливо парієтальний (рис 1.16).
У середостінні за допомогою ультразвукового дослідження добре
йзуалізуються серце і великі судини. Про це буде розказано в наступному
юз ділі (2.1.2).
У дітей ехографічно визначають форму і розміри вилочкової залози.
1.1.3. Магнітно-резонансно-томографічна анатомія легень і
середостіння
Використання магнітно-резонансної томографії розширює наші
можливості в діагностиці патології легень і особливо середостіння. Після
;асвоєння пропонованої інформації Ви повинні навчитися інтерпретувати
магнітно-резонансну анатомію легень і середостіння.
Для цього Ви повинні вміти:
1)	визначати зображення трахеї та бронхів;
2)	визначати судини легень;
3)	визначати структури середостіння.
53
На МРТ контуруються трахея і головні бронхи завдяки природному
подвійному контрастуванню за рахунок відсутності сигналу від
повітряного стовпа в їхньому просвіті на ТІ- і Т2-зважених зображеннях і
підвищеній інтенсивності сигналу від жирової клітковини середостіння.
Інтенсивність сигналу від різних структур органів грудної порожнини
порівнюється з інтенсивністю сигналу від м'язів грудної стінки. У нормі
інтенсивність сигналу від стінки трахеї та головних бронхів середня або
слабка, товщина стінок рівномірна і становить близько 3 мм для трахеї і 2
мм для головних бронхів. Часткові бронхи простежуються тільки в
проксимальному відділі на обмеженому відрізку близько 1-2 см, далі
сигнал від стінок бронхів губиться на тлі легеневої тканини, що містить
повітря. Це обумовлено тангенціальним розташуванням щодо площини
дослідження і стоншенням стінки бронха.
Незмінені лімфатичні вузли коренів легень не візуалізуються.
Легені мають неправильну конусоподібну форму. Права легеня
коротша і ширша за ліву внаслідок високого стояння купола діафрагми і
положення серця. Тканина легень має низьку інтенсивність МР-сигналу
на ТІ- і Т2-зважених зображеннях за рахунок наявності повітря в
альвеолах. Макроструктура легень на МР-томограмах представлена в
основному судинним компонентом, ступінь виразності якого залежить від
особливостей гемодинаміки і типу розташування судин. Відображення на
томограмах одержують судини центрального і ядерного шарів легень у
вигляді чітко окреслених ділянок слабко підвищеної інтенсивності МР-
сигналу на ТІ- і Т2-зважених зображеннях, що мають, залежно від нахилу
до площини сканування, овоїдну або округлу форму. Судини, поступово
стоншуючись до периферії, по ходу свого проходження розділяються на
гілки меншого діаметра. Відображення на МР-томограмах знаходять
судини 4-5 рівнів розгалуження. Судини периферичних відділів легень, як
правило, не візуалізуються. Диференціювати артерії і вени не має
можливості. Власна легенева паренхіма відображення на МР-томограмах
не має. Парієтальний і вісцеральний листки плеври в нормі не
візуалізуються.
Тканини й органи середостіння добре диференціюються на МР-
томограмах за рахунок різної інтенсивності МР-сигналу від їхніх структур
і високої інтенсивності МР-сигналу від жирової клітковини середостіння
в обох режимах. Зі структур переднього середостіння візуалізуються
вилочкова залоза, серце і великі судини; середнього - трахея і головні
брОНХИ.; заднього - трахея, стравохід, низхідний відділ аорти і непарна
вена.
Вилочкова залоза являє собою утворення середньої інтенсивності
МР-сигналу, розташоване у верхньому поверсі переднього середостіння
за грудниною. Контури її чіткі, структура гомогенна. Форма і розміри
залози варіюють (у середньому розміри залози становлять близько 3 см у
поперечнику, 1 см у передньо-задньому вимірі і близько 4 см у довжину).
54
1
І
Найбільшого розвитку вилочкова залоза досягає до двох років життя
дитини, а в період полового дозрівання зазнає інволютивних змін.
Як уже зазначалось вище, на магнітно-резонансних томограмах
добре видно структуру серця і судини середостіння. Але про це мова
йтиме в наступній главі (2.1.3).
.і	Стравохід на аксіальних зрізах має вигляд сплощеного еліпса
середньої інтенсивності МР-сигналу на ТІ- і слабко зниженої - на Т2-
зважених зображеннях. Контури стравоходу чіткі. При наявності в
стравоході дрібних пухирців повітря на окремих зрізах його просвіт
і	візуалізується у вигляді щілиноподібної ділянки відсутності МР-сигналу
на ТІ- і Т2-зважених зображеннях. Оцінити стан слизової оболонки
стравоходу на МР-томограмах не є можливим.
і	Елементи лімфатичної системи на МР-томограмах у нормі
відображаються у вигляді 1-2 паратрахеальних лімфатичних вузлів, не
більше 8 мм у діаметрі, що мають округлу форму, середню інтенсивність
сигналу на ТІ - і слабко знижену - на Т2-зображеннях. Елементи нервової
1	тканини зазвичай в нормі відображення не мають.
Таким чином, ТІ-зважені зображення оптимальні для оцінки
топографо-анатомічних взаємин і макроструктурних параметрів, Т2-
зважені - для оцінки внутрішньої структури органів і тканин.
{	Отже, на МРТ-зрізах, як і на КТ-зрізах, починаючи від яремної
вирізки до трахеї у передньому відділі верхнього середостіння
візуалізуються: вилочкова залоза, а ззаду і справа від неї - верхня
І	порожниста вена, висхідна аорта, частково дуга аорти. У середньому
відділі верхнього середостіння за висхідною аортою визначається
поперечний зріз трахеї, а в його задньому відділі, зліва від хребта,
розташована низхідна аорта, а попереду і трохи справа від неї - стравохід.
Нижче від дуги аорти в середньому середостінні визначаються -
біфуркація трахеї і головні бронхи.
На зрізах від біфуркації трахеї до мечоподібного відростка у
<	нижньому середостінні, відповідно до переднього і середнього його
відділів, міститься серце, а в задньому - між хребтом і лівим передсердям
- стравохід, що щільно прилягає до серця.
На рис. 1.17-1.20 надані МР-томограми легень і середостіння в різних
площинах і на різних рівнях.
і
55
Рис. 1.17. Магнітно-резонансна
томограма грудної порожнини -
поперечний зріз на рівні нижньої
третини трахеї: 1 - трахея, 2 - аорта, З
- верхня порожниста вена, 4 -
паренхіма легені.
Рис. 1.18. Магнітно-резонансна
томограма грудної порожнини -
поперечний зріз під біфуркацією
трахеї: 1 - висхідна аорта, 2 -
низхідна аорта, 3 - верхня
порожниста вена, 4 - стовбур
легеневої артерії і її гілки, 5 - лівий
головний бронх, б - паренхіма легені.
Рис. 1.20. Магнітно-резонансна томограма
грудної порожнини - корональний зріз на рівні
біфуркацією трахеї: 1 - трахея, 2 - правий
головний бронх, 3 - лівий головний бронх, 4 -
дуга аорти, 5 - паренхіма легені.
>ис. 1.19. Магнітно-резонансна
омограма грудної порожнини —
ерединний сагітальний зріз: 1 -
рахея, 2 - висхідна аорта, 3 - права
[егенева артерія.
56
Завдання 1.11
Вам пропонуються 2 зображення (рис 1.21, 1.22). Яке з них
комп'ютерна томограма, а яке - МР-томограма? Чому Ви так вирішили?
Рис. 1.21. До завдання 1.11.
Рис. 1.22. До завдання 1.11.
1.2.	Променева фізіологія легень
У діагностиці легеневих захворювань дуже важливою є оцінка
функції легень, адже функціональні порушення досить часто обтяжують
перебіг легеневої патології. Тому вони мають бути вчасно розпізнані для
наступної корекції. Але виявити їх не можна без знань променевої
фізіології органів дихання. Це і є метою вивчення пропонованої
інформації.
Щоб досягти цієї мети, Ви повинні вміти:
1)	оцінювати рухливість діафрагми і ребер при зміні фаз дихання;
2)	оцінювати зміни прозорості легень при зміні фаз дихання;
3)	оцінювати легеневу вентиляцію;
4)	оцінювати перфузію і легеневий капілярний кровоток.
Досягти зазначеної цілі неможливо без базисних знань-умінь, що
викладалися на кафедрі фізіології, - трактувати фізіологію легень.
Щоб переконатися, чи відповідає Ваш вихідний рівень знань-умінь
необхідному, вирішіть кілька завдань.
57
Завдання 1.12
У хворої 37 років з діагнозом бронхіальна астма спостерігається
експіраторна задишка. Які її ознаки?
Завдання 1.13
У хворого 47 років діагностовано інфаркт легені. Судини якого кола
кровообігу уражені?
Інформацію, необхідну для поповнення базисних знань-умінь,
можна знайти в підручниках з фізіології людини.
1.2.1. Рентгенологічна фізіологія легень
Ціль (загальна): вміти інтерпретувати рентгенологічну фізіологію
легень.
Для цього необхідно:
1) оцінювати рухливість діафрагми і ребер при зміні фаз дихання;
2) оцінювати зміни прозорості легень при зміні фаз дихання.
Найпростішим і найдоступнішим променевим методом дослідження
дихання є рентгеноскопія. Вона дозволяє візуально оцінити рухливість
обох куполів діафрагми і ребер. При необхідності амплітуду цих рухів
можна виміряти. Крім того, при зміні фаз дихання змінюється прозорість
легеневих полів: при вдиху - прозорість збільшується-, при видиху -
знижується. Це можна зареєструвати на рентгенівській плівці, а потім
оцінити візуально, а краще - за допомогою денситометрії, у тому числі і
при комп'ютерній томографії. В останньому випадку можна кількісно
виміряти різницю щодо прозорості. Правда, у повсякденній практичній
діяльності це широко не використовується.
1.2.2. Радіонуклідна анатомія і фізіологія легень
Основними променевими методами дослідження фізіології легень є
радіонуклідні. При цьому одержані дані променевої фізіології й анатомії
так тісно' взаємопов’язані, що їх не можна відокремлювати. Після
вивчення наступної інформації Ви повинні вміти інтерпретувати
радіонуклідну анатомію і фізіологію легень.
58
Досягнення загальної мети забезпечується конкретними цілями:
1) оцінювати радіонуклідні критерії легеневої перфузії;
2) оцінювати радіонуклідні критерії легеневої вентиляції.
У нормі в передній проекції на перфузійній сцинтиграмі ми бачимо
зображення, що за формою і положенням відповідає рентгенологічній
	картині легень (рис 1.23). Контур лівої легені відокремлюється від правої
широкою смугою, що відповідає локалізації органів середостіння.
Сцинтиграми, виконані в передній проекції, характеризують стан
л	кровообігу: зліва - переважно верхньої, справа - верхньої і середньої
часток легень.
Сцинтиграма легень у задній проекції має відносно більші розміри,
що пояснюється близьким приляганням до детектора маси легень,
і	включаючи і нижні відділи, розташовані в діафрагмальних синусах.
Медіальні межі правої і лівої легень зближені, а розподільна смуга
обумовлена тільки хребтом. Сцинтиграма в задній проекції найповніше
відбиває стан капілярного кровообігу в нижніх ділянках легень. У бічній
проекції легені мають трикутну форму з чітко вираженою серцевою
вирізкою.
У нормі в правій легені реєструється більш високе (на 10-15%)
і	накопичення РФП, ніж у лівій.
І
Рис. 1.23. Перфузійні сцинтиграми легень: а - у передній проекції, 6-у задній
проекції.
Нормальна інгаляційна сцинтиграма (рис 1.24) дуже схожа на
нормальну перфузійну сцинтиграму і також відповідає рентгенологічній
картині легень. На відміну від перфузійної на інгаляційній сцинтиграмі
визначається наявність РФП у трахеї та шлунку, що обумовлено
частковим заковтуванням РФП. Інтенсивність зображення верхніх
59
іенша, ніж середніх і нижніх, інтенсивність правої легені
що обумовлено більшим об’ємом правої легені.
Рис. 1.24. Інгаляційна сцинтиграма легень у прямій задній
проекції.
йрки якості засвоєння матеріалу розділу виконайте
ІЯ.
Завдання 1.14
Ш., 58 р., необхідно визначити стан регіонарного
легень.
доцільно обрати в даному випадку?
Завдання 1.15
К., 52 р., запідозрене порушення кровотоку в нижній
тегені. В якій проекції перфузійна сцинтиграма буде
яативною?
60
1.3. Променева семіотика захворювань легень і середостіння
Сучасна діагностика захворювань легень і середостіння неможлива
*	без правильної інтерпретації променевої картини. Вона базується і може
бути успішною лише при освоєнні променевої семіотики. Тому метою
вивчення пропонованої глави і є оволодіння вмінням оцінювати
променеву семіотику захворювань легень і середостіння в зв'язку з
морфологічним субстратом.
Для досягнення цієї мети необхідно навчитися:
і	1) виявляти променеві ознаки захворювань легень і середостіння;
2) виділяти провідні променеві синдроми захворювань легень і
середостіння;
3) трактувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
Для реалізації цілей навчання необхідні базисні знання-вміння:
1) інтерпретувати променеву анатомію легень і середостіння;
і	2) інтерпретувати променеву фізіологію легень і середостіння;
4	3) трактувати морфологічні та функціональні зміни в легенях і
середостінні.
,5	Для з'ясування питання про відповідність Вашого базового рівня
знань необхідно вирішити наведені нижче завдання.
;	Завдання 1.16
У хворого М., 54 років, перкуторно визначається притуплення
легеневого звуку і зміщення органів середостіння в бік ураження. Який
патологічний процес, на Вашу думку, обумовив ці зміни?
4
1	Завдання 1.17
І
4	У хворого К., 47 років, з гострим болем у правій половині грудної
клітки і наявністю крові в мокротинні запідозрений інфаркт легені.
Ураження артерій якого кола кровообігу призвело до цього?
*	Завдання 1.18
і	Подивіться на рисунок 1.25. За допомогою якого методу отримано
_і'	зображення, і які анатомічні утворення позначені цифрами?
X
Завдання 1.19
Подивіться на рисунок 1.26. За допомогою якого методу отримано
зображення, і які анатомічні утворення позначені цифрами?
61

Рис. 1.25. До завдання 1.18.
Рис. 1.26. До завдання 1.19.
Інформацію, необхідну для поповнення базисних знань-умінь, Ви
знайдете в розділах 1.1 і 1.2 даного підручника, а також у підручниках з
патологічної анатомії, патологічної фізіології і пропедевтики внутрішніх
хвороб.
1.3.1. Рентгенологічна семіотика захворювань легень і
середостіння
Ціль (загальна): вміти оцінити рентгенологічні' ознаки патології
легень і середостіння.
Для досягнення цієї мети необхідно навчитися:
1)	визначати характер тіньоутворення;
2)	визначати локалізацію ураження;
3)	визначати кількість осередків ураження;
4)	визначати структуру й інтенсивність осередку ураження;
5)	оцінювати форму осередку ураження;
6)	визначати розміри осередку ураження;
7)	оцінювати контури осередку ураження;
8)	виділяти провідні рентгенологічні синдроми захворювань легень
і середостіння;
9)	’ трактувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
Рентгенологічне дослідження легень і середостіння зазвичай
проводиться за такою схемою:
62
Рис. 1.27. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції.
У лівій легені в середньому легеневому полі велике затемнення округлої
форми.
Рис. 1.28. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції.
Зліва на всьому протязі просвітління.
64
Рис. 1.29. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції.
Справа у верхньому легеневому полі осередкові тіні різної величини.
Рис. 1.30. Рентгенограма органів грудної порожнини у прямій проекції.
Верхня частка правої легені затемнена. Обмежене затемнення.
65
?ис. 1.31. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції. Більш
ііж 2/3 правої легені затемнені. Субтотальне затемнення.
іатемнення може бути різної інтенсивності. Це залежить від
зх чинників: характеру змін у легені (більш щільні тканини,
), а також від інших причин, пов'язаних з . одержанням
нограми. Так, при одержанні рентгенограм більш «жорсткими
гями» затемнення може здаватися менш інтенсивним і, навпаки,
м'якому випромінюванні» - більш інтенсивним. Крім того, на
гвність впливають умови фотопроцесу, конституція пацієнта,
шти вплив усіх факторів буває важко. Тому інтенсивності не
сь великого значення, за винятком тих випадків, коли вона
ює інтенсивності кортикального шару кістки (зокрема, ребра),
іє свідчить про високу щільність змін, характерних для звапніння
32) або кісткоутворення.
Ірозорість легеневих полів залежить від кількості повітря і
тої маси крові в капілярах легень. Цю залежність можна відтворити
ним співвідношенням:
Ірозорість = загальна кількість повітря / загальна кількість крові
)тже прозорість легень може бути підвищеною при патологічних
ах, що супроводжуються збільшенням кількості повітря або
їнням кількості крові. Збільшення кількості повітря зустрічається
гфіземі легень або при наявності в них повітряних порожнин,
ення кількості крові зазвичай є наслідком уроджених вад легень з
звиненням легеневої артерії та її гілок або результатом набутих
бб
нею уражень (тромбоз і запустіння дрібних судин, гіпертонія 3 стадії).
Симптом просвітлення також може бути обумовлений пневмотораксом.
Рис. 1.32. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції.
На всьому протязі обох легень видно великої інтенсивності осередки
(звапнення).
Виявивши патологію, необхідно визначити її локалізацію. Спочатку
необхідно з'ясувати, чи знаходиться вона в легені або поза нею: у
середостінні, у плевральній порожнині або в грудній стінці. Зазвичай
цьому сприяє багатопроекційне дослідження, принаймні, знімки в прямій
і бічній проекціях. Детальніше розмова про це піде нижче під час аналізу
провідних синдромів.
Для діагностики того або іншого захворювання дуже важливо
з'ясувати форму ураження. Воно може набувати форми частки (рис 1.30)
або сегмента, або різних геометричних фігур: трикутну, округлу (рис
1.27), кільцеподібну (рис 1.33) або неправильну.
67
Рис. 1.33. Рентгенограма лівої половини
грудної порожнини в прямій проекції. У
нижніх відділах легеневого поля
кільцеподібна тінь.
В оцінці характеру захворювання принципового значення набуває
характеристика контурів ураження. Якщо зона ураження по всій довжині
чітко відмежована від навкружних тканин, то можна говорити про чіткі
контури. Якщо зображення патології поступово переходить у зображення
навкружної тканини і між ними немає чіткої межі, то це ознака нечітких
контурів. Отже, характер контурів свідчить про ступінь відмежування
патологічного процесу від навкружних тканин. Якщо контури чіткі, то
процес відмежований, якщо нечіткі - процес поступово переходить у
навкружні тканини (наприклад, при запальній або пухлинній
інфільтрації).
Визначення характеру тіньоутворення, локалізації, форми і
структури осередку ураження дає можливість виділити наступні провідні
синдроми:
-	обширне затемнення легеневого поля,
-	обмежене затемнення легеневого поля,
-	кругла тінь у легеневому полі,
-	кільцеподібна тінь у легеневому полі,
-	осередки й обмежена дисемінація,
-	дифузна дисемінація,
-	зміни легеневого малюнка,
-	патологія коренів легень і середостіння,
-	велике просвітлення легеневого поля.
При обширному (тотальному або субтотальному) затемненні вся
легеня або велика її частина стає затемненою (не менш 2/3).
Морфологічним субстратом цього синдрому можуть бути
68
внутрішньолегеневі (ателектаз, цироз, вади розвитку легень, запальний
процес, оперативне видалення легені) та позалегеневі процеси
(гідроторакс, діафрагмальна грижа). Диференціальна діагностика цих
захворювань є завданням лікаря-рентгенолога. Певні симптоми
дозволяють диференціювати ці патології. їх необхідно засвоїти, адже без
них не можна зрозуміти морфологічний субстрат.
Названі вище позалегеневі процеси (у переважній більшості
випадків - гідроторакс) збільшують об’єм ураженої половини грудної
порожнини і зміщують середостіння в здорову сторону (рис 1.34).
Рис. 1.34. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції.
Обширне затемнення лівого легеневого поля. Середостіння зміщено
вправо. Гідроторакс.
Ателектаз, цироз, вади розвитку і видалення легені призводять до
зменшення легені та відповідної половини грудної порожнини і зміщення
середостіння в уражений бік (рис 1.35). Диференціальна діагностика цих
процесів передбачає з'ясування анамнезу (операція пульмон- або
лобектомїї) і оцінку стану відповідного бронха за допомогою томографії
або КТ. Причиною ателектазу, як правило, є закупорка головного бронха
(рис 1.36). При вроджених вадах розвитку бронхи недорозвинені, а при
цирозі - не змінені. Запальний процес рідко вражає всю легеню або 2
частки. Але якщо так сталося, розміри легені практично не змінюються, а
тому середостіння розташоване звичайно.
69
Рис. 1.35. Рентгенограма
органів грудної порожнини
в прямій проекції (а) і
комп’ютерна томограма
легень (б). Обширне
затемнення лівої легені.
Середостіння зміщено в
уражений бік.
Рис. 1.36. Комп’ютерна
томограма легень —
реконструйоване зображення. Ліва
легеня затемнена. Лівий головний
бронх обтурований. Рак лівого
головного бронха, що ускладнився
ателектазом легені.
70
Знайшовши обмежене затемнення легеневого поля, треба
визначити його локалізацію. Це можна зробити лише при
багатопроекційному дослідженні. Якщо на прямому і бічному знімках
тінь проекційно відповідає одній і тій же частці або сегментові, то
патологія знаходиться в легені (рис 1.37) , якщо ні — то поза легенею (рис
1.38). В останньому випадку необхідно звернути увагу на плевральні
зміни (гідроторакс або плевральні нашарування).
а	б
Рис. 1.37. Рентгенограми органів грудної порожнини в прямій (а) і бічний (б)
проекціях. Затемнення проекційно відповідає нижній частці правої легені.
Рис. 1.38. Рентгенограми органів грудної порожнини в прямій (а) і бічній (б)
проекціях. У прямій проекції затемнення проекційно відповідає нижній частці правої
легені, а в бічній накладається на середню і нижню частку, не відповідаючи їх
сегментарній будові.
71
Тінь, проекційно розташована в міжчастковій щілини, свідчить про
плевральний характер ураження.
Морфологічним субстратом ураження частки або сегмента можуть
бути запальні процеси (пневмонія, туберкульозний інфільтрат і казеозна
пневмонія), цироз, ателектаз, уроджені вади розвитку. Цироз, уроджені
вади й ателектаз супроводжуються зменшенням частки або сегмента (рис
1.39). Ці процеси, як указувалося вище, відрізняє стан бронха.
Симптомами зменшення частки (сегмента) можуть бути зміщення
середостіння, звуження міжреберних проміжків, підняття купола
діафрагми, втягненість (угнутість) міжчасткової плеври. При гострому
запальному процесі розмір частки звичайний (рис 1.40).
Морфологічним субстратом круглої тіні (рис 1.27) найчастіше є
новоутворення (доброякісне, злоякісне), запальна інфільтрація
(пневмонія, туберкульозний і еозинофільний інфільтрати), порожнина, що
містить тільки рідину, туберкулома, осумкований гідроторакс. Однак
перш, ніж диференціювати всі ці процеси, необхідно встановити
локалізацію патології.
Якщо кругла тінь у легеневому полі при багатопроекційному
дослідженні з усіх боків оточена легеневою тканиною (рис 1.41), то
патологія локалізується в легені.
Рис. 1.39. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції.
Верхня частка лівої легені затемнена і зменшена в об’ємі.
72
Рис.1.40. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції.
Верхня пастка правої легені затемнена, звичайних розмірів.
а
Рис. 1.41. Прицільна рентгенограма нижнього відділу правої легені в прямій
проекції (а) та оглядова рентгенограма органів грудної порожнини в правій
бічній проекції (б). У нижній частці правої легені кругла тінь, з усіх боків
оточена легеневою тканиною.
У випадку прилягання круглої тіні до бічної стінки грудної клітки
або діафрагми в оптимальній проекції необхідно оцінити кут переходу
контуру патології в контур бічної стінки або діафрагми. Якщо він тупий і
центр окружності поза легенею, кругла тінь обумовлена позалегеневою
патологією (рис 1.42). Слід думати про ураження плеври (осумкований
плеврит, пухлина плеври) або позаплевральне утворення (пухлина грудної
стінки, м'яких тканин і т.п.). Якщо кут гострий і центр окружності тіні в
легені, то патологія має легеневе походження (рис 1.43). Якщо ж кут
прямій, а центр окружності тіні знаходиться на бічній стінці або діафрагмі
73
'рис 1.44), то робити висновки щодо локалізації і природи патології за
даними звичайного рентгенологічного дослідження не є можливим,
необхідно провести КТ.
5ис. 1.42. Рентгенограма правої легені в
ірицільній оптимальній проекції. Справа
' легеневому полі овальна тінь великих
юзмірів прилягає до бічної стінки. Центр
і окружності розташований поза легенею,
:ут переходу тупий.
Рис. 1.44. Прицільні рентгенограми лівої легені в прямій (а) і бічній (б)
проекціях. Округла тінь прилягає до діафрагми. Центр її окружності
розташований на діафрагмі.
Рис. 1.43. Рентгенограма правої легені в
прицільній оптимальній проекції. Справа
у легеневому полі округла тінь прилягає
до бічної стінки. Центр її окружності
розташований у легені, кут переходу
гострий.
74
Якщо кругла тінь у прямій проекції прилягає до середостіння, а в
бічній чітко не візуалізується або не відповідає частковій (сегментарній)
будові легень, то це патологія середостіння - пухлина, кіста (рис 1.45).
а
Рис. 1.45. Рентгенограми органів грудної порожнини в прямій (а) і бічній (б)
проекціях. У прямій проекції справа визначається велика кругла тінь, що прилягає до
середостіння. У бічній проекції, за винятком нижнього контуру, вона погано
візуалізується, не відповідає частковій і сегментарній будові легенів. Патологія
середостіння.
Дифдіагностика цього синдрому, як і всіх інших, - у компетенції
лікаря-рентгенолога. Але без деяких додаткових симптомів неможливо
інтерпретувати різновиди морфологічного субстрату. Так, туберкулома і
хондрома нерідко містять вапняні включення, а ехінококові кісти, як
правило, звапнені по периферії (рис 1.46). Нечіткі контури по всьому
периметру тіні свідчать про запальний процес, чіткі - переважно про
доброякісний характер патології (доброякісна пухлина, кіста, заповнена
рідиною). У злоякісної пухлини, що поступово вростає в здорову тканину,
контури частково чіткі, а частково нечіткі. Множинні округлі тіні,
розташовані в декількох частках і навіть в обох легенях, зазвичай
метастази (рис 1.47). Множинні округлі тіні в одній долі можуть бути
кістами.
Морфологічним субстратом синдрому кільцеподібної тіні (рис 1.33)
є порожнина, причому кільцеподібна тінь відображає стінку цієї
порожнини. Порожнина може містити рідину. У цьому випадку нижня
частина порожнини має затемнення з верхньою горизонтальною межею -
горизонтальний рівень рідини під газом (рис 1.48). Ця ознака свідчить про
абсцес, а також кісту або бронхоектаз при наявності в них запальної
рідини. Абсцес має товсту стінку, а кіста і бронхоектаз, як правило, -
тонку.
75
Рис. 1.46. Рентгенограма органів грудної клітки в прямій проекції.
Справа у нижньому легеневому полі - крупна округла тінь, прилегла до
середостіння, із звапненням по периферії. Ехінококова кіста.
Рис. 1.47. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції.
В обох легенях по всій довжині безліч округлих тіней (метастази).
76
І
і
Рис. 1.48. Рентгенограми органів грудної порожнини в прямій (а) і бічній (б)
проекціях. Справа у нижній частці велика кільцеподібна тінь з товстою стінкою і
горизонтальним рівнем рідини - абсцес.
Зазвичай внутрішній і зовнішній контури стінки порожнини чітко
визначаються (рис 1.33). Але іноді зовнішній контур її не видно, а замість
нього визначається зона затемнення. Якщо вона має округлу форму, то це
може бути порожнина розпаду пухлинного вузла (рис 1.49). Якщо ж
затемнення навколо порожнини або порожнин має неправильну форму і
нечіткі контури по всьому периметру, то це абсцедуюча пневмонія (рис
1.50) або абсцеси в ателектазованих відділах легень - так звані
застенотичні абсцеси.
Порожнини нерідко виявляються при туберкульозі легень - так
звані каверни. Вони, як правило, не містять рідини. Стінка санованої
каверни - тонка, а старої фіброзної - товста.
Кісти, що містять тільки повітря, зазвичай мають тонку стінку з
чіткими контурами (рис 1.51).
77
Рис. 1.49. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції.
Справа в округлій тіні визначаються просвітлення (порожнини).
Периферичний рак легені з розпадом.
Рис. 1.50. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції.
В обох легенях у нижніх частках на тлі затемнення видні кільцеподібні
тіні з товстою стінкою і горизонтальним рівнем рідини. Двостороння
нижньочасткова абсцедуюча пневмонія.
78
б
Рис. 1.51. Прицільні рентгенограми лівої легені в прямій (а) і бічній (б)
проекціях. У верхній частці велика кільцеподібна тінь з тонкою стінкою -
повітряна кіста.
При аналізі осередкових тіней важливо враховувати їхню кількість і
поширеність. Якщо вони розташовані на верхівках легень або займають
не більше двох міжребірь на прямій рентгенограмі, то свідчать про
синдром «осередки й обмежена дисемінація». Більше за територією
поширення осередків відносять до синдрому «дифузна дисемінація».
Морфологічним субстратом осередків (рис 1.29), як правило, є
запальний процес. Локалізація осередків на верхівках і у верхньо-
латеральних відділах переважно свідчить про їхнє туберкульозне
походження. Розташування осередків у середніх і нижніх відділах більш
характерно для осередкової пневмонії. При оцінці осередкових тіней
необхідно враховувати їхню форму і контури. Правильно округла форма
свідчить про «свіжі» осередки, а чіткі контури - про обмеженість процесу,
що при туберкульозі вказує на більш доброякісний перебіг. Старі
туберкульозні осередки часто звапнюються.
Дифузна дисемінація (рис 1.52) характерна для багатьох
захворювань (понад 150), але найчастіше зустрічається при
дисемінованому туберкульозі, метастазах, пневмоконіозах, системних
захворюваннях сполучної тканини, альвеолярному набряку легень,
осередковій пневмонії. Дисемінація при набряку легень, системних
захворюваннях сполучної тканини і при пневмоконіозах сполучається з
дифузними змінами легеневого малюнка. Дисемінація при туберкульозі
локалізується переважно у верхніх і середніх легеневих полях, а при іншій
патології - переважно в середніх і нижніх або дифузно. Нечіткість
79
контурів осередків частіше характерна для гострого запального процесу.
Метастази мають чіткі контури.
Рис. 1.52. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції. На
всьому протязі обох легень, більше в середніх і нижніх відділах, безліч
осередкових тіней. Дисемінований процес. Пневмоконіоз.
При захворюваннях легень часто зазнає змін легеневий рисунок. У
нормі, як Ви пам'ятаєте, він обумовлений судинами. Дифузні зміни
судинного малюнка - звичайний наслідок гемодинамічних порушень.
Вони розглядатимуться в наступній главі (2.3.1). З локальних порушень
найбільше діагностичне значення має збіднення. Його субстратом є
недорозвинення (рис 1.53) або тромбоз і запустіння дрібних гілочок
легеневої артерії. Локальне посилення судинного малюнка може
зустрічатися при запаленні за рахунок посилення кровотоку і при
гіповентиляцїї частки або сегмента за рахунок зменшення їх в об’ємі та
зближення судин.
80
Рис. 1.53. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції. У
верхній частці правої легені і нижній частці лівої легені збіднений судинний
рисунок. Нижня частка лівої легені зменшена в об’ємі. Гіпоплазія верхньої
частки правої легені і нижньої частки лівої легені.
і
Навіть для досвідченого лікаря-рентгенолога найважче оцінити
посилення легеневого малюнка внаслідок появи нового, патологічного
1	{інтерстииіального') компонента. Зазвичай сітчасто-комірчастий
рисунок - наслідок змін, що відбуваються в міжчастковій сполучній
тканині (рис 1.54). Якщо порушення розвиваються навколо
субсегментарних і сегментарних судин і бронхів, то легеневий рисунок
І'	має лінійний характер. Але на відміну від судинних тіней контури нового
лінійного малюнка нечіткі, ширина тіней неоднакова, а до периферії може
навіть збільшуватися. Морфологічним субстратом змін легеневого
і	малюнка за рахунок інтерстиціального компонента може бути набряк
легень (рис 1.55), лімфангіт, розростання сполучної тканини при
пневмоконіозах, пневмосклерозі та системних захворюваннях.
Рис. 1.54. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції.
В обох легенях по всій довжині посилення легеневого малюнка
сітчастого характеру. Справа в нижньому полі петрифікований осередок.
Синдром «патологія кореня легені» обумовлено різними за своїм
характером морфологічними змінами. Як указувалося вище, тінь кореня
відображає великі судини. Про такий корінь говорять, що він
структурний. Якщо ці утворення не диференціюються, то корінь
безструктурний. Останнє зустрічається в двох випадках: при запальному
процесі та набряку в клітковині навколо кореня (рис 1.55). Контури такого
кореня нечіткі. В другому випадку в ділянці кореня визначаються
додаткові округлі утворення з чіткими контурами. Якщо утворення
одиночне, необхідно думати про пухлину або збільшений лімфатичний
вузол, якщо їх декілька, то це лімфатичні вузли (туберкульозний
бронхоаденіт, метастази, лімфогранулематоз, саркоїдоз і т. ін. - рис 1.56).
Тінь кореня може змінюватися за рахунок патології у великих
судинах. Але це, як правило, наслідок гемодинамічних розладів. Цей
матеріал буде викладено в наступній главі (2.3.1).
82
4
і
4
-і
Рис. 1.55. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції.
В обох легенях на всьому протязі посилення легеневого малюнку
лінійного характеру. Контури його нечіткі. Корені легень безструктурні, з
нечіткими контурами. Інтерстиціальний набряк легень.
Рис. 1.56. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції.
В коренях обох легень кілька округлих тіней з чіткими поліциклічними
контурами. Збільшені лімфатичні вузли.
83
Середостіння при звичайному рентгенологічному дослідженні
представлено однорідною тінню серця і великих судин. Патологічні
утворення (пухлини, збільшені лімфатичні вузли, кісти й ін.) на прямій
рентгенограмі видно лише у випадках їхнього виступу в легеневе поле
(рис 1.57). У бічній проекції вони, як зазначалося раніше, чітко не
візуалізуються або не відповідають частковій і сегментарній будові
легень.
Рис. 1.57. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій і бічній проекціях. У
прямій проекції зліва до тіні середостіння прилягає округле утворення, що виступає в
легеневе поле. У бічній проекції тінь не відповідає частковій будові легень, прилягає
до хребта (невринома).
Вище відзначалося, що прозорість легень може бути підвищеною
при патологічних процесах, що супроводжуються збільшенням кількості
повітря або зменшенням кількості крові. При двосторонньому збільшенні
прозорості легень морфологічним субстратом є емфізема. При цьому
також збіднено судинний рисунок, а діафрагма опущена і сплощена (рис
1.58). Підвищення прозорості зустрічається і при недорозвиненні
легеневої артерії, але при цьому, на відміну від емфіземи, частка
зменшена (рис 1.53).
Найчастіше синдром великого просвітлення зустрічається при
пневмотораксі (рис 1.28). При цьому, як правило, видно колабірувану
легеню, зміщення середостіння в протилежний бік, а розташування газу
не відповідає частковій будові легені. Зрідка гігантські повітряні легеневі
кісти або бульозна емфізема можуть симулювати пневмоторакс. Однак
при цьому просвітлення відповідає частковій будові легень, а
середостіння, як правило, не зміщене.
84
Рис. 1.58. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій
проекції. Легеневі поля збільшені за об’ємом, підвищеної прозорості.
Діафрагма опущена. Серце розташовано вертикально. Емфізема.
отерно-томографічна семіотика майже така, як і при
иї, тільки замість «затемнення» і «просвітлення»
оть терміни «гіперденсивна» (рис 1.59) і «гіподенсивна» (рис
і ураження. Причому спостерігаються ті ж синдроми, що і
ому рентгенологічному дослідженні. Але контури ділянок
вдяки особливостям методу завжди чіткі. Чутливість КТ
да за рентгенографію. Можна знайти зміни, невидимі на
штгенограмах. КТ значно розширює можливості виявлення і
іки патології середостіння, плеври і грудної стінки.
Рис. 1.59. Комп'ютерна томограма
органів грудної порожнини. Ліва
легеня зменшена за рахунок
гіперденсивної патології - ателектаз.
85
Рис. 1.60. Комп'ютерна томограма
органів грудної порожнини. В обох
легенях великі гіподенсивні ділянки
округлої форми - повітряні
порожнини.
Для перевірки засвоєння викладеного матеріалу вирішіть наступні
завдання. Запропоновані рентгенограми опишіть у відповідності до схеми
1.1, наведеної на початку цього розділу.
Завдання 1.20
Опишіть знімок, представлений на рис 1.61.
Рис. 1.61. До завдання 1.20.
86
Завдання 1.21
Опишіть знімок, представлений нарис 1.62.
Рис. 1.62. До завдання 1.21.
Завдання 1.22
Опишіть знімок, представлений нарис 1.63.
Рис. 1.63. До завдання 1.22.
87
Завдання 1.23.
Опишіть знімок, представлений нарис 1.64.
Рис. 1.64. До завдання 1.23.
Завдання 1.24.
Опишіть знімок, представлений нарис 1.65.
Рис. 1.65. До завдання 1.24.
88
1.3.2. Ультразвукова семіотика захворювань легень і
ередостіння
Ціль (загальна): вміти оцінити ультразвукові ознаки патології
[егень і середостіння.
Досягнення цієї загальної мети забезпечується наступними
юнкретними цілями:
вміти
1)	визначати ехопозитивну зону в плевральній порожнині та
убплевральних відділах легень;
2)	визначати ехонегативну зону в плевральній порожнині та
убплевральних відділах легень;
3)	визначати ехонегативні та ехопозитивні зони в середостінні.
Субстратом ехопозитивної зони в плевральній порожнині і
убплевральних відділах легень є м’якотканинні утворення (пухлина), а в
середостінні це можуть бути ще й збільшені лімфовузли.
Ехонегативна зона в плевральній порожнині (рис 1.66) свідчить про
іаявність рідини (гідроторакс). Причому ультразвукове дослідження на
іідміну від рентгенологічного може фіксувати навіть невелику кількість
)ідини. Така ж зона в субплевральному відділі легені і середостінні вказує
іа порожнину, заповнену рідиною.
Рис. 1.66. Ультразвукова
сканограма. Справа у плевральній
порожнині велика ехонегативна
зона. Гідроторакс.
Отже, хоча ультразвукове дослідження органів грудної порожнини
дає обмежене застосування, воно дозволяє виявляти невеликі кількості
йдини в плевральній порожнині та відрізняти пухлини, розташовані в
убплевральних відділах легень і в середостінні, від кіст й інших
торожнин, заповнених рідиною.
89
1.3.3. Магнітно-резонансно-томографічна
захворювань легень і середостіння
семіотика
Ціль (загальна): вміти оцінити магнітно-резонансно-томографічні
ознаки патології легень і середостіння.
Досягнення цієї загальної мети забезпечується наступними
конкретними цілями:
вміти
1)	визначати зону відсутності сигналу в плевральній порожнині;
2)	визначати зону відсутності сигналу в легенях;
3)	визначати гіпо- або гіперінтенсивну зону в плевральній
порожнині;
4)	визначати гіпо- або гіперінтенсивну зону в легенях;
5)	визначати гіпо- або гіперінтенсивну зону в средостінні.
Субстратом зони відсутності сигналу в плевральній порожнині є
пневмоторакс.
Якщо зона з відсутністю сигналу виявляється в легені й оточена
гіперінтенсивним обідком, то це вказує на порожнину, заповнену
повітрям — синдром кільцеподібного утворення.
Якщо в плевральній порожнині виявляються гіпо- або
гіперінтенсивні ділянки, то це свідчить про гідроторакс або
м’якотканинне утворення. Подібні ділянки в легенях указують на
запальну інфільтрацію, розростання патологічної тканини (пухлина),
сполучної тканини (пневмосклероз, фіброз), ателектаз. У таких випадках
важливо враховувати форму патології. Якщо вона округла, то слід думати
про пухлину (рис 1.67), запальний процес (вогнищева пневмонія,
туберкульозний інфільтрат і ін.) - синдром округлого утворення. При
обширній патології неправильної форми диференціальна діагностика
проводиться, як при тотальному (субтотальному) затемненні (див. 1.3.1), а
при обмеженому ураженні - як при синдромі обмеженого затемнення
(1.3.1).
Рис. 1.67. Магнітно-резонансна
томограма органів грудної
порожнини — корональний зріз.
Справа у верхній частці крупне
округле гіп ер інтенсивне утворення,
що прилягає до бічної стінки і
зміщує трахею вліво. Периферичний
рак легені.
90
Особливе значення МРТ має в оцінці поширеності злоякісних
пухлин легень і в диференціальній діагностиці патології середостіння,
оскільки дозволяє чітко візуалізувати порожнини серця і крупні судини і
розрізняти структури середостіння (рис. 1.68).
Рис.1.68. Магнітно-резонансна
томограма органів грудної
порожнини — поперечний зріз. У
середостінні справа паракардіально
визначається неправильно овоїдної
форми гіперінтенсивне утворення
великих розмірів, не відмежоване від
порожнин серця. Злоякісна пухлина
середостіння з проростанням в
порожнини серця.
1.3.4. Радіонуклідна семіотика патології легень
Ціль (загальна): вміти оцінювати радіонуклідні ознаки патології
легень. Для цього необхідно вміти:
1) визначати «холодні» осередки на перфузійних сцинтиграмах;
2) визначати «холодні» осередки на інгаляційних сцинтиграмах.
Дефекти в розподілі радіофармпрепаратів («холодні» осередки) на
перфузійних сцинтиграмах (рис 1.69) указують на відсутність або значне
зниження кровотока. Якщо дефекти великі, то це, швидше за все, наслідок
ателектазу або цирозу легені. Ураження частки або сегмента може бути
наслідком також ателектазу або цирозу, а, крім того, ураження судинного
русла (тромбоемболія).
Субстратом «холодного» осередку на інгаляційній сцинтиграмі є
безповітряні ділянки легень. Якщо вони округлої форми, то можуть бути
обумовлені ділянкою запалення, пухлиною або порожниною, якщо
неправильної форми, то - запаленням, ателектазом, цирозом, а також
пневмо- і гідротораксом (диференціація - за локалізацією «холодного»
осередку і положенням середостіння).
91
При тромбоемболїї інгаляційн
нормальною, що є важливою відміні
ітелектазом та цирозом (рис 1.70).
а
’ис. 1.70. Перфузійна (а) й інгаляційна (б)
серфузійній сцинтиграмі декілька «холодни
:артина. Тромбоемболія гілки правої легене
Для самоперевірки засвоєння
.3.2, 1.3.3 і 1.3.4, вирішіть кілька зав,
Завдай
Подивіться на рис 1.71. Яі
представлений, і які ознаки патології
с
1.26
[ метод дослідження на ньому
і бачите?
1.27
[ метод дослідження на ньому
і бачите?
Рис. 1.72. До завдання 1.26.
1.4. Вибір найбільш інформативних променевих методів
дослідження для діагностики патології легень і середостіння
Ціль (загальна): вміти обрати найбільш інформативний метод
променевого дослідження для діагностики патології легень і середостіння.
Ця мета досягається засвоєнням розділів 1.3.1, 1.3.2, 1.3.3, 1.3.4.
З метою диференціальної діагностики лікарі-клініцисти
направляють хворих на променеві дослідження. Але в кожному
конкретному випадку пацієнтам показані різні дослідження. Отже лікар-
практик повинен розуміти їх можливості, відповідно призначати
пацієнтові.
Ознайомтеся зі схемою 1.2 вибору методу променевого дослідження
для діагностики патології легень і середостіння.
Щоб з'ясувати, наскільки Ви засвоїли можливості променевих
методів дослідження в діагностиці захворювань легень і середостіння,
вирішіть наступні завдання.
Завдання 1.28
У хворої 51 року раптово з'явилася висока температура, біль у
правій половині грудної клітки. Перкуторно - притуплення легеневого
звуку, аускультативно - ослаблений подих і крепітація. З підозрою на
пневмонію її направили на дослідження. Який метод променевої
діагностики їй показаний?
Завдання 1.29
При флюорографії пацієнта Д., 43 років, виявлено розширення тіні
середостіння. Запідозрено пухлину середостіння або аневризму аорти. Яке
променеве дослідження допоможе розмежувати ці патології?
Завдання 1.30
У хворого М., 37 років, при рентгенологічному дослідженні
запідозрено пухлину плеври або осумкований плеврит. Яке променеве
дослідження дасть можливість диференціювати ці патології?
94
і
Схема 1.2
Вибір найбільш інформативних променевих методів
дослідження для діагностики патології легень і середостіння
95
2. Серце і судини
Серцево-судинні захворювання в останні десятиліття все
найчастіше стають причиною інвалідизації та смертності в усіх
розвинених країнах. Своєчасна діагностика цієї патології дозволяє обрати
оптимальний варіант лікування, поліпшити стан хворого і надовго
зберегти його працездатність. Саме тому даний розділ є надзвичайно
важливим для наступного вивчення курсів внутрішніх і дитячих хвороб, а
також для майбутньої лікарської діяльності.
2.1. Променева анатомія серця і судин
Ціль (загальна) вивчення цієї теми: уміти розрізняти структури
серця і великих судин на зображеннях, отриманих різними променевими
методами дослідження.
Щоб досягти загальної цілі необхідно:
1)	визначати положення серця;
2)	визначати камери серця;
3)	визначати великі судини;
4)	визначати судини малого кола кровообігу.
Досягти вищезазначених цілей неможливо без знань-умінь,
одержаних на кафедрі анатомії: уміти інтерпретувати анатомію серцево-
судинної системи.
Щоб переконатися, чи зберегли Ви базисні знання-вміння,
необхідно відповісти на наступні питання.
Завдання 2.1
До якої порожнини серця надходить венозна кров?
Завдання 2.2
З якої порожнини серця виходить венозна кров?
Завдання 2.3
До якої порожнини серця надходить артеріальна кров?
Завдання 2.4
З якої порожнини серця виходить артеріальна кров?
Завдання 2.5
96
Які великі судини розташовані у середостінні?
Завдання 2.6
Назвіть складові малого кола кровообігу.
Якщо з’ясувалось, що Ваші базисні знання недостатні, то
інформацію, необхідну для їхнього поповнення, можна знайти в
підручниках з анатомії людини.
Після поповнення базисних знань-умінь переходьте до вивчення
наступного матеріалу.
2.1.1.	Рентгенологічна анатомія серця
Рентгенологічне дослідження серця і великих судин дозволяє
виявити в тіньовому зображенні серце (форму і розміри) і судини. Аналіз
рентгенологічної картини неможливий без уміння інтерпретувати
рентгенологічну анатомію.
Для цього необхідно вміти:
1)	визначати в типових проекціях дуги серцево-судинної тіні, що є
краєутворюючими різних камер серця і великих судин;
2)	визначати розміри серця і його камер;
3)	оцінювати положення серця;
4)інтерпретувати рентгенологічну анатомію малого кола
кровообігу:
-	трактувати структуру коренів легень;
-	відрізняти тіні артерій від тіней вен;
-	трактувати нормальний легеневий рисунок.
Для досягнення названих цілей Ви повинні засвоїти наступну
інформацію.
Традиційно стандартними проекціями при рентгенологічному
дослідженні серця є:
1)	пряма передня проекція (пацієнт повернений грудьми до
просвічуючого екрана або касети);
2)	перша (права) коса проекція (пацієнт повернений правим плечем
до екрана або касети під кутом 45°, при цьому праве груднинно-ключичне
зчленування знаходиться на відстані 2-4 см від переднього краю хребта);
3)	друга (ліва) коса проекція (пацієнт повернений лівим плечем до
екрана або касети під кутом 50-60°). Правильність установки визначається
положенням груднини - вона повинна поділяти передньо-верхнє
середостіння на дві рівні частини;
97
4)	ліва бічна проекція (пацієнт повернений лівим боком до
екрана або касети).
В останні десятиліття з'явилися більш інформативні променеві
методи дослідження серця, зокрема ультразвукове дослідження і
магнітно-резонансна томографія. На відміну від вказаних методів,
рентгенологічне дослідження піддає пацієнтів опроміненню. Усе це
призвело до того, що воно рідше застосовується для діагностики патології
серця.
Однак дотепер хворим виконують оглядові рентгенограми (пряму і
ліву бічну) органів грудної порожнини. Тому необхідно вміти їх
аналізувати.
При дослідженні органів грудної порожнини в передній проекції
(рис. 2.1, 2.2) серце і судинний пучок займають серединне положення,
утворюючи інтенсивну тінь неправильної трикутної форми. По контурах
цієї тіні більш-менш чітко видно опуклі дуги, що є краєутворюючими
різних камер серця і великих судин.
По лівому контуру виявляються 4 дуги: 1-а обумовлена дугою
аорти, 2-а — легеневою артерією, 3-я — вушком лівого передсердя, 4-а —
лівим шлуночком. Місце, де сходяться на лівому контурі друга і третя
дуги, називається лівим атріовазальним кутом. Увігнутий контур
серцевої тіні в ділянці 2-й і 3-й дуг називається «талією» серця.
По правому контуру перша дуга утворена верхньою порожнистою
веною, хоча у деяких осіб, особливо старше 50 років і у гіперстеніків, у
нижній частині першої дуги на контур може виходити висхідний відділ
грудної аорти. Друга дуга обумовлена правим передсердям. Місце, де
сходяться на правому контурі перша і друга дуги, називається правим
атріовазальним кутом. У нормі він розташований посередині правого
контуру серця і практично на одному рівні з лівим атріовазальним кутом.
Перша дуга правого контуру, а також перша та друга дуги лівого контуру
серцевої тіні утворюють так званий судинний пучок.
Слід зазначити наступне нормальне співвідношення дуг (рис. 2.1,
2.2):
а)	по лівому контуру перша дуга більше другої;
б)	третя дуга ліворуч іноді не виражена і завжди менше другої;
в)	праворуч перша і друга дуги рівні.
Ліва 1-а дуга звичайно знаходиться на рівні 1 міжребірря, причому
верхній її край віддалений від рівня груднинно-ключичного зчленування
на 1,5-2,0 см.
98
Рис. 2.1. Рентгенограма органів грудної порожнини в передній прямій
проекції (пояснення див. у тексті).
Рис. 2.2. Схема рентгенограми
серця в передній прямій проекції:
аА — дуга аорти, АР - стовбур
легеневої артерії, А8 - вушко лівого
передсердя, У8 - лівий шлуночок,
УС8 - верхня порожниста вена, АГ> -
праве передсердя.
Серцева тінь розташована трохи асиметрично: на ліві відділи
доводиться 2/3 тіні, а на праві - 1/3.
Нижню межу серця не видно, тому що нижні його відділи занурені
в діафрагму.
99
Для оцінки величини серця прийнято вимірювати наступні
стандартні показники (рис. 2.3):
М1+Мг - горизонтальний поперечник серця - сума перпендикулярів,
опущених з найбільш віддалених точок лівого і правого контурів серця на
серединну лінію тіла, - відповідно поперечників лівого шлуночка і
правого передсердя. У чоловіків 19-21 року в нормі він не більше 14 см,
22-50 років - 15,5 см; у жінок відповідно - 12,7 і 13,5 см;
Ь - длінник серіїя (лінія, проведена від правого атріовазального кута
до верхівки серця). У нормі він не більш 15 см;
- базальний поперечник - лінія, що з'єднує верхній край дуги
лівого шлуночка і правий кардіодіафрагмальний кут. У середньому у
здорових людей він не більше 11,2 см.
Рис. 2.3. Схема рентгенограми
органів грудної порожнини в
передній прямій проекції
(описання див. у тексті).
Враховуючи, що абсолютні величини розмірів серця можуть
коливатися в широких межах у осіб різної конституції, для їхньої оцінки
запропоновано відносні показники:
- серцево-легеневий індекс - процентне відношення поперечника
серця (МІ+Мг) до внутрішнього діаметра грудної клітки (ТР),
проведеного на рівні правої половини купола діафрагми. У нормі він не
перевищує 50%;
коефіцієнт Мура - процентне відношення поперечника легеневої
артерії (РА) до половини діаметра грудної клітки. Поперечник легеневої
артерії - перпендикуляр з найбільш виступаючої точки її дуги на
серединну лінію. У практично здорових людей коефіцієнт Мура не
перевищує 30%.
Розрізняють 3 положення серця (рис. 2.4): косе (а), вертикальне (б),
горизонтальне (в). При косому положенні длінник серця утворює з
горизонтальною лінією кут 43°-48°, при вертикальному - 49°-56°, при
горизонтальному - 35°^2°.
100
Положення серця значною мірою залежить від рівня стояння
діафрагми і типу будови грудної клітки. При високому стоянні діафрагми
і широкій грудній клітці серце зазвичай розташоване горизонтально, при
низькому стоянні діафрагми і подовженій грудній клітці — вертикально,
при звичайній конусоподібній клітці - косо (рис. 2.5).
У нормі при косо розташованому серці лівий контур його не
доходить на 1,5-2 см до лінії, проведеної вертикально з точки перетинання
зображення ключиці з переднім відрізком 1 ребра (середньоключична
лінія). Правий контур серця відстоїть від правого краю хребта на 0,5-1 см.
При горизонтально розташованому серці лівий контур майже доходить до
середньоключичної лінії, а правий відстоїть від правого краю хребта на
2,0-2,5 см.
І
1
.і.
і
Рис. 2.4. Схема визначення положення серця в залежності від кута нахилу
длінника серця стосовно горизонтальної лінії.
Рис. 2.5. Рентгенограми серця в прямій проекції в залежності від типу конституції: а)
нормостенічний тип будови тіла, б) астенічний тип будови тіла, в) гіперстенічний тип
будови тіла.
101
1
У правому серцево-діафрагмальному куті при низькому стоянні
діафрагми, особливо на висоті глибокого вдиху, нерідко визначається
інь, утворена нижньою порожнистою веною; у лівому серцево-
діафрагмальному куті часто відзначається тінь, обумовлена жиром,
юзташованим екстраперикардіально (абдоміно-медіастінальна ліпома).
У лівому бічному положенні (рис. 2.6, 2.7) тінь серця прилягає до
середньої грудної стінки, утворюючи гострий кут. По задньому контуру
іні визначаються 2 дуги: лівого передсердя (1) і лівого шлуночка (2), по
середньому - також 2 дуги: висхідної аорти (3) і правого шлуночка (4).
Іри глибокому вдиху в серцево-діафрагмальному куті по задньому
юнтуру часто відзначається тінь нижньої порожнистої вени, що йде косо.
У лівій бічній проекції визначаються усі відділи грудної аорти і
щбре візуалізується ретростернальний і ретрокардіальний простір.
У цій проекції в нормі розмір правого шлуночку, прилеглого до
рудної стінки, і розмір лівого шлуночку, прилеглого до діафрагми,
складають не більше 7 см.
Бічні рентгенограми часто виконують з контрастуванням
стравоходу, щоб визначити задню межу лівого передсердя. У нормі
стравохід має прямолінійний хід.
Найбільша відстань від переднього контуру серця до передньої
стінки контрастованого стравоходу називається глибинним (передньо-
•аднім) діаметром серіїя.
?ис. 2.6. Рентгенограма органів грудної
юрожнини в лівій бічній проекції (пояснення
дав. у тексті).
Рис. 2.7. Схема рентгенограми
серця в лівій бічній проекції
(пояснення див. у тексті).
102
Для того, щоб з'ясувати, наскільки Ви засвоїли викладену
інформацію, виконайте наступні завдання. Правильність відповідей
можна перевірити по еталонах відповідей (див. додаток).
Завдання 2.7
Подивіться нарис. 2.8 і назвіть утворення, зазначені цифрами.
Рис. 2.8. До завдання 2.7.
Завдання 2.8
За допомогою яких відносних величин можна визначити розміри
серця?
Вирішивши запропоновані завдання, переходьте до вивчення
наступної інформації.
Тіні коренів легень і легеневий рисунок у нормі обумовлені
судинами малого кола кровообігу (рис. 2.9). Верхня частина (голівка)
кореня правої легені є відображенням вени верхньої частки (1), середня
частина (тіло) - низхідної гілки правої легеневої артерії (2). Голівка і тіло
кореня лівої легені обумовлені стовбуром легеневої артерії та її
103
нижньочастковою гілкою (3). Хвіст кореня з обох боків - сумація
тіней артерій та вен сегментів нижньої частки.
У нормі ширина кореня правої легені в ділянці голівки - до 2,0 см, в
області тіла - до 1,6 см., кореня лівої легені — до 2,0 см.
Рис. 2.9. Схема судин малого
кола кровообігу в прямій проекції
(пояснення див. у тексті).
Легеневий рисунок (рис. 2.1, 2.9) найбільш виражений у верхніх і
нижніх полях, переважно в медіальній та серединній зоні. У напрямку до
периферії він збіднюється (зменшується кількість і калібр елементів
легеневого рисунка), а в самих периферичних відділах узагалі не
простежується. У середніх полях немає тіней великих і середніх судин.
На рентгенограмі органів грудної порожнини в прямій проекції,
виконаній у вертикальному положенні досліджуваного, судини нижніх
відділів легень ширші, ніж судини верхніх відділів. На рентгенограмі,
виконаній в горизонтальному положенні досліджуваного, лежачи на
спині, судини нижніх і верхніх відділів легень однакового калібру. Це
обумовлено дією гравітації.
Найскладніше диференціювати артеріальні та венозні судини (4, 5).
Для достовірної відмінності необхідно простежити їхній хід. Якщо тінь
судини закінчується на тіні кореня, то це артерія. Судинна тінь, що
перетинає тінь кореня і продовжується в напрямку до серця, обумовлена
веною. Це пояснюється тим, що вени впадають у ліве передсердя, а
артерії є гілками великих стовбурів, що утворюють тінь кореня.
Вирішіть наступне завдання.
Завдання 2.9
Подивіться на рис. 2.10 і назвіть утворення, зазначені цифрами.
104
Рис. 2.10. К заданию 2.9.
Рентгенівська комп'ютерна
томографія серця
проводиться в
горизонтальному положенні пацієнта. Зрізи виконуються в. аксіальній
площині. Для кращої візуалізації камер серця і великих судин
середостіння застосовують внутрішньовенне контрастування (посилення).
На томограмах, виконаних на різних рівнях, визначаються різні
анатомічні структури. Наприклад, на томограмі на рівні IX грудного
хребця (рис. 2.11) добре видно праві передсердя (1) і шлуночок (2), ліве
передсердя (3) з легеневою веною, що впадає в його (4), лівий шлуночок
(5), висхідну (6) і низхідну (7) частини аорти, верхню порожнисту вену
(§)•

Рис. 2.11. Комп'ютерна
томограма серця (пояснення
див. у тексті).
105
2.1.2.	Ультразвукова анатомія серця і великих судин
Ультразвукове дослідження в даний час є одним з провідних щодо
оцінки стану серця. Успішне проведення дослідження неможливе без
чіткого уявлення про ультразвукову анатомію серця, що є досить
складною, та залежить від способу локації та площини сканування.
У результаті вивчення інформації, що наводиться, Ви повинні вміти
інтерпретувати ультразвукову анатомію серця і судин.
Для цього необхідно навчитися:
1)	визначати на ехокардіограмах камери серця та їхні розміри;
2)	визначати стінки камер серця, перегородки й оцінювати їхню
товщину;
3)	визначати клапани серця;
4)	визначати великі судини середостіння.
Ультразвукове сканування відповідно до рекомендацій
Американського комітету з номенклатури і стандартів двовимірної
ехокардіографії здійснюється з наступних позицій (доступів) датчика:
1)	парастернальна, обмежена зверху лівою ключицею, медіально -
краєм груднини і знизу - верхівковою ділянкою:
по довгій осі серця,
по короткій осі серця;
2)	верхівкова;
3)	субкостальна (епігастральна);
4)	субпарастернальна.
Можливі й інші позиції. Але найрозповсюдженіші й
найінформативніші - парастернальні по довгій та короткій осях,
верхівкові з двокамерним і чотирикамерним зображеннями.
Розглянемо їх. З парастернальної позиції по довгій осі (рис. 2.12)
чітко простежуються правий (1) і лівий (2) шлуночки, ліве передсердя (3),
аорта (4), мітральний (5) і аортальний (6) клапани, міжшлуночкова
перегородка (7) і задня стінка лівого шлуночка (8), перикард (9).
На ехограмі, отриманій при парастернальному доступі по короткій
осі (рис. 2.13), визначаються лівий (1) і правий (2) шлуночки. Чітко видно
міжшлуночкову перегородку (3) і задню стінку лівого шлуночка (4). У
порожнині лівого шлуночку добре візуалізуються стулки мітрального
клапана (5).
106
Рис. 2.13. Ехограма серця з
парастернальної позиції по
короткій осі (пояснення див. у
тексті).
’ис. 2.12. Ехограма серця з
іарастернальної позиції по довгій осі
:ерця (пояснення ДИВ. у ТЄКСТІ).
При верхівкових доступах можна бачити лівий (1) і правий (2)
плуночки (рис. 2.13) або всі чотири камери (рис. 2.14): обидва шлуночка
1, 2), ліве передсердя (3), праве передсердя (4).
Рис. 2.14. Ехограма серця з
верхівкового доступу з
чотирикамерним зображенням
(пояснення див. у тексті).
107
Від дослідження серця в двомірному режимі переходять до
одномірної ехокардіографії (рис. 2.15). Вона проводиться з
парастернального доступу (3-5 міжребірря). Орієнтуючи ультразвуковий
промінь у різних напрямках, одержують зображення в 5 стандартних
позиціях. Якщо промінь спрямований убік верхівки (І стандартна
позиція), у зону локації попадають правий і лівий шлуночки на рівні хорд
мітрального клапана. Направляючи датчик вище і більш медіально,
візуалізують обидва шлуночка, лівий — на рівні стулок мітрального
клапана (II стандартна позиція). При напрямку променя ще вище та більш
медіально одержують зображення шлуночків, передньої стулки
мітрального клапана і лівого передсердя (III стандартна позиція). Нахил
датчика до основи серця дозволяє променеві пройти через вихідний відділ
правого шлуночка, корінь аорти й аортальний клапан, ліве передсердя (ІУ
стандартна позиція). Зміщуючи ультразвуковий промінь убік лівої
ключиці, у частини пацієнтів можна реєструвати основу легеневої артерії
й одну зі стулок її клапана (У стандартна позиція).
Рис. 2.15. Ехокардіограма в одномірному режимі - 2 стандартна позиція.
На приведеній вище ехограмі пунктиром вказаний зріз дослідження.
Ехокардіограми, одержані в різних режимах і проекціях,
дозволяють оцінити величину камер серця і судин, товщину міокарда,
стан стулок клапанів. Так, у практично здорових людей кінцевий
діастолічнийрозмір (КДР) лівого шлуночка становить 4,0-5,5 см, кінцевий
систолічний розмір (КСР) — 2,5-3,8 см, діастолічний розмір правого
шлуночка — 1,5-2,0 см, передньо-задній розмір лівого передсердя — 2,3-3,7.
108
Діаметр аорти наприкінці діастоли або наприкінці систоли дорівнює
2,0-3,7 см.
Діастолічна товщина задньої стінки лівого шлуночка і
11	міжшлуночкової перегородки в здорових осіб знаходиться в межах від 0,7
до 1,1 см. Під час систоли обидва показника зростають до 1,2-1,5 см.
к	Щоб з'ясувати, ступінь засвоєння викладеної інформації, вирішіть
наступне завдання.
Завдання 2.10
Розгляньте рисунок 2.16. На ньому представлено фрагмент
ультразвукового дослідження серця. Вкажіть режим дослідження і які
анатомічні утворення відмічені цифрами.
Рис. 2.16. До завдання 2.10.
2.1.3.	Магнітно-резонансно-томографічна анатомія серця і судин
Нові перспективи у вивченні морфології серця і судин розкриває
магнітно-резонансна томографія (МРТ). Вона не пов'язана з іонізуючим
випромінюванням, дозволяє одержати зрізи в трьох різних площинах
109
(аксіальній, сагітальній, фронтальній) і, на відміну від КТ, забезпечує
чітку диференціацію кардіоваскулярних структур і крові в
юрожнинах серця і судин.
Ви повинні навчитися розрізняти на МРТ-зображеннях камери
:ерця і судини.
На МРТ в різних площинах і на різних рівнях добре візуалізуються:
самери серця - лівий шлуночок, правий шлуночок, ліве передсердя, праве
іередсердя; всі частини грудної аорти - висхідна, дуга, низхідна;
іегеневий стовбур, права і ліва легеневі артерії і їх гілки, легеневі вени;
верхня і нижня порожнисті вени; мітральний клапан.
На рисунках 2.17-2.18 представлено МР-томограми грудної
юрожнини у фронтальній і сагітальній площинах.
?ис. 2.17. Магнітно-резонансна томограма
рудної порожнини у фронтальній площині: 1
- лівий шлуночок, 2 - праве передсердя, 3 -
шсхідна частина грудної аорти, 4 -
іегеневий стовбур.
Рис. 2.18. Магнітно-резонансна
томограма органів грудної
порожнини в сагітальній площини:
1 - правий шлуночок, 2 - ліве
передсердя, 3 - висхідна частина
грудної аорти, 4 - права легенева
артерія.
Завдання 2.11
Вам пропонуються 2 зображення (рис. 2.19, 2.20). Яке з них -
сомп'ютерна томограма, а яке - МР-томограма? Чому Ви так вирішили?
Яким утворенням відповідають цифри?
110
Рис. 2.19. До завдання 2.11.
Рис. 2.20. До завдання 2.11.
2.2. Променева фізіологія серця і судин
У своїй практичній діяльності лікареві нерідко, доводиться
:	оцінювати функціональний стан серця і судин. Для цього необхідно вміти
і	інтерпретувати їхню променеву фізіологію. Це і є метою вивчення
нижчеподаного матеріалу.
Щоб досягти цієї мети, Ви повинні навчитися:
1)	оцінювати можливості різних променевих методів у вивченні
'	функції серця і великих судин;
2)	трактувати різні променеві показники функції серця і великих
судин у нормі.
і
Щоб досягти зазначених цілей необхідні наступні базисні знання-
I	вміння:
1) розуміти основні функції м'яза серця: автоматизм, збудливість,
1	провідність, скоротність, тонічність;
5	2) пояснювати механізм просування крові в порожнинах серця,
і	малому і великому колах кровообігу.
і	Щоб з'ясувати, наскільки відповідає Ваш вихідний рівень знань-
умінь необхідному, вирішіть кілька завдань.
£	Завдання 2.12
•	В обстежуваного К., 36 років, частота серцевих скорочень 40 ударів
;	на 1 хвилину. Чим можна це пояснити?
111
Завдання 2.13
У хворого Д., 32 років, установлений діагноз недостатності
мітрального клапана. Поясніть, куди надходить кров з лівого шлуночка в
систолу в даному випадку.
г
Інформацію, необхідну для формування базисних знань-умінь,
можна знайти в підручниках з фізіології людини.
2.2.1. Рентгенологічна фізіологія серця і великих судин
Простим і доступним променевим методом дослідження функції
серця є рентгеноскопія. Вона дозволяє візуально оцінити скорочення і
розслаблення серця і пульсацію аорти. Але її дані є орієнтовними і
дозволяють визначити відносно грубі порушення. Були спроби записувати
рухи серця на плівку (рентгенокімографія) або папір (електрокімографія),
але ці методики в даний час не застосовуються через опромінення
досліджуваних і завдяки появі більш інформативних променевих методик.
У той же час оглядова рентгенографія органів грудної порожнини в
прямій проекції, виконана на глибокому вдиху, дає можливість
неінвазивним шляхом вивчити стан малого кола кровообігу, а отже -
оцінити функцію серця. Докладно про це див. у розділі 2.3.1.
2.2.2. Ультразвукова фізіологія серця і судин
У кардіології для вивчення функції серця і судин застосовують
одномірне ультразвукове дослідження, двомірне (ехографію),
допплерографію.
За допомогою одномірної ехокардіографії одержують криві, кожна з
яких відповідає певній структурі серця. Амплітуда кривої на
ехокардіограмі вказує на розмах систолодіастолічних рухів анатомічної
структури, що реєструється.
Ехографія дає можливість на екрані монітора спостерігати рухи
стінок серця і клапанів у реальному масштабі часу.
Ультразвукове дослідження, проведене в різних режимах і
проекціях, дозволяє оцінити діяльність клапанного апарата, ступінь
змикання стулок, екскурсію та зміну товщини стінок, зміну розмірів
порожнин серця в різні фази серцевого циклу, регіонарну і загальну
скоротність міокарда лівого шлуночка і його діастолічну функцію. Так,
112
систолічна екскурсія задньої стінки лівого шлуночка в практично
здорових осіб коливається від 0,8 до 1,2 см, міжшлуночкової
перегородки - від 0,5 до 0,6 см.
і	При дослідженні в одномірному режимі в другій позиції в
І	порожнині лівого шлуночка добре видно рух обох стулок мітрального
І	клапана (рис. 2.15). У нормі під час діастоли вони рухаються в протифазі
]	й утворюють М-подібний вид кривої.
1	На підставі кінцевого систолічного і діастолічного розмірів лівого
шлуночка за спеціальними формулами розраховуються відповідні об’єми
порожнини. У нормі кінгіевий діастолічний об’єм (КДО) коливається від
і	110 до 145 мл, а кініїевіш сіістолічний об’єм (КСО) — від 45 до 75 мл.
І	Виходячи з величин КДО і КСО, розраховується величина ударного
	об’єму (УО):
(	УО - КДО-КСО
;	У нормі УО в межах від 60 до 80 мл, а ударний індекс (відношення
і	У О до загальної поверхні тіла досліджуваного) - від 25 до 34 мл/м2.
।	Хвилинний об’єм (МО) крові виражається добутком УО на частоту
серцевих скорочень. У здорових осіб його величина становить в
середньому 3,5-4,5 л/хв, хвилинний індекс відповідно — 1,9-2,4 л/хв/м2.
Для оцінки загальної скоротності м'яза лівого шлуночка
обчислюють 2 індекси: ступінь скорочення передньо-заднього розміру
і	лівого шлуночка в систолу (А8) і швидкість циркулярного скорочення
волокон міокарда (Усі). Вони визначаються по спеціальних формулах. У
здорових осіб А8 становить 28-43%, а УсГ — 0,8-1,2 окружність/с.
і	Важливим показником скорочувальної функції є фракція вигнання, або
викиду (ФВ) — відношення ударного об’єму до КДО. Цей показник у нормі
коливається від 50 до 65%.
Регіонарна скоротність міокарда лівого шлуночка вивчається при
1	двовимірній ехокардіографії з урахуванням характеру руху різних ділянок
міокарда.
За допомогою допплерехокардіографії оцінюють напрямок,
характер і швидкість кровотока. У нормі швидкість кровотока через
мітральний отвір становить 0,6-1,3 м/с, через трикуспідальний - 0,3-0,7
м/с, на легеневій артерії - 0,6-0,9 м/с, в усті аорти - 1,0-1,7 м/с, у
вихідному відділі лівого шлуночка - 0,7-1,1 м/с.
1	У нормі при ламінарній течії крові допплеркардіограми мають
вигляд гострих піків з вузькою основою. На мітральному і
І	трикуспідальному отворах потоки крові спрямовані до датчика, тому піки
(	розташовані вище ізолінії (рис. 2.21). На аорті потік крові рухається від
датчика-пікі розташовані нижче ізолінії (рис. 2.22).
113
Рис. 2.21. Допплерограма мітрального кровотоку.
Рис. 2.22. Допплерограма аортального кровотоку.
Діастолічна функція лівого шлуночка характеризується здатністю
міокарда до розслаблення і до наступного наповнення його порожнини.
Ця функція може оцінюватися по допплерехокардіограмі мітрального
кровотока, тому що швидкість і структура наповнення залежать від
розтяжності стінок шлуночка, величини градієнта тиску між лівими
шлуночком і передсердям і сили скорочення передсердя.
114
юту пні завдання.
Завдання 2.14
: на рисунок 2.23. Як називається методика, за допомогою
браження, і що вона дозволяє оцінити в даному випадку?
Рис. 2.23. До завдання 2.14.
Завдання 2.15
: на рисунок 2.24. Як називається методика, за допомогою
браження. Поясніть Вашу відповідь.
2.24. До завдання 2.15.
115
2.2.3.	Електронно-променева та мультиспіральна
комп’ютерно-томографічна фізіологія серця
Найінформативнішими променевими методами дослідження
фізіології серця є електронно-променева (ЕПКТ) та мультиспіральна
комп'ютерна томографія (МСКТ). Спочатку виконуються комп'ютерні
гомограми органів грудної порожнини в умовах природного
контрастування. Потім внутрішньовенно болюсно пацієнтові вводять
іеіонну йодомістку контрастну речовину і виконують серію томограм у
їлощині, паралельній короткій осі серця (рис. 2.25, А). Спочатку контраст
Уявляється в правих відділах серця, потім - у лівому передсерді і лівому
плуночку. У наступному по цих комп'ютерних томограмах з’ясовують
ліокардіальну перфузію (за часом і ступенем посилення зображення). Для
юрмального міокарда характерне раннє і виражене посилення (за рахунок
іеребування контрастної речовини в судинах).
а
Рис. 2.25. Електронно-променева комп'ютерна томографія органів грудної
юрожнини: А. Зрізи по короткій осі серця. Визначення міокардіальної перфузїї:
'зонами інтересу" є вся стінка лівого шлуночка (а), а також її перегородковий (б),
верхівковий (в) і латеральний (г) регіони. Б. Зріз по довгій осі. Добре видно всі камери
:ерця: І - лівий шлуночок, 2 - ліве передсердя, 3 - правий шлуночок, 4 - праве
іередсердя.
Потім пацієнтові внутрішньовенно болюсно вводять ще порцію
сонтрастної речовини і виконують серію томограм у площині,
іаралельній довгій осі серця - для оцінки функції лівого шлуночка (рис.
116
2.25,	б). При цьому визначають КДО, КСО, УО, МО, ФВ, масу
міокарда лівого шлуночка, її співвідношення з КДО, загальне
максимальне стовщення стінки лівого шлуночка в систолу. Для вивчення
регіонарної скоротності міокард лівого шлуночка розбивають на
сегменти, у кожнім з яких вимірюють товщину стінки в систолу і
ціастолу.
Крім того, МСКТ та ЕПКТ дають можливість малоінвазивної
зцінки стану коронарного кровотоку (рис. 2.26).
Останнім часом роль мультиспіральної КТ значно зросла і вона,
іоступово замінює електронно-променеву.
Рис. 2.26. Мультиспіральна
комп’ютерно-гомографічна
коронарографія. Тривимірна
реконструкція серця та коронарних
артерій.
2.2.4.	Магнітно-резонансно-томографічна фізіологія серця
МРТ, як і електронно-променева та мультиспіральна КТ, забезпечує
днамічну інформацію про потік крові та серцеву функцію. Аналіз
)ункціонування серця при МРТ включає: 1) визначення величини камер
ерця, зокрема лівого шлуночка (КДР, КСР, подовжнього розміру в
истолу - ДСР і діастолу - ДДР, КДО, КСО й УО); 2) обчислення
билинного об’єму; 3) розрахунок фракції викиду; 4) вимір товщини
ерегородок і стінок камер; 5) розрахунок ступеня стовщення стінки
івого шлуночка (у %).
117
Для вивчення регіонарної скоротності лівий шлуночок
розбивають на сегменти і для кожного визначають ступінь стовщення на
підставі співвідношення довжини сегмента в систолу і діастолу.
За допомогою використання різних інтраваскулярних контрастних
речовин (парамагнетиків) МРТ так само, як і електронно-променева
комп'ютерна томографія, дозволяє вивчати міокардіальну перфузію (за
часом і ступенем зміни зображення).
Крім того, при МРТ зі штучним контрастуванням добре
візуалізуються потоки крові, а також можна оцінити їхній напрямок,
характер і швидкість (рис. 2.27).
Рис. 2.27. МРТ грудної порожнини зі штучним контрастуванням у
фронтальній площині.
2.2.5.	Радіонуклідна фізіологія серця
У наш час для оцінки функціонального стану серця застосовуються
радіонуклідна вентрикулографія і міокардіосцинтиграфія.
Радіонуклідна вентрикулографія. Використання швидкодіючих
гама-камер, укомплектованих комп'ютерами, дозволяє простежити
проходження радіоіндикатора через камери серця, по великих судинах і
легенях, що дає можливість одержати ряд послідовних зображень:
заповнення верхньої порожнистої вени і правих відділів серця; викид у
легеневу артерію; заповнення легень; заповнення лівого шлуночка і викид
в аорту.
Дані, одержані при обробці запису першого проходження болюса,
дають можливість оцінити:
-	параметри центральної гемодинаміки, включаючи фракцію викиду
лівого і правого шлуночків;
-	наявність внутрішньо серцевих шунтів зліва направо;
118
скоротності ділянку лівого шлуночка
ння і магнітно-резонансна томографія,
дає можливість визначити комплекс
астолічну і діастолічну функції лівого
фракції викиду, КДО, КСО, У О й ін.
аг, адже дозволяє одночасно бачити всі
сньому взаємовідношенні з органами
астосовується головним чином для
звотока. Радіофармпрепарат (зазвичай
в клітинах міокарда і розподіляється
зотоку й активності обмінних процесів,
плуночок завдяки його більшій масі і
грама лівого шлуночка в передній, лівій
ктеризується зображенням підково- або
Рис. 2.28. Міокардіосцинтиграма лівого
шлуночка в лівій косій проекції.
Завдання 2.16
у практично здорових людей в центрі
сення РФП. Чим це обумовлено?
Іавдання 2.17
зі на МРТ вводять контрастну речовину,
контрастуванні?
119
2.3. Променева семіотика захворювань серця і судин
Ефективність діагностики патології серцево-судинної системи
багато в чому залежить від правильної інтерпретації променевої картини,
що неможливо без засвоєння променевої семіотики. Метою вивчення
даної глави і є оволодіння вмінням оцінювати променеву семіотику
захворювань серця і судин у зв'язку зі станом гемодинаміки і
морфологічним субстратом.
Для досягнення цієї мети необхідно навчитися:
1)	виявляти променеві ознаки захворювань серця і великих судин;
2)	виділяти провідні променеві синдроми захворювань серця і
великих судин:
3)	трактувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
Для реалізації цілей навчання необхідні базисні знання-вміння:
1)	інтерпретувати променеву анатомію серця і судин;
2)	інтерпретувати променеву фізіологію серця і судин;
3)	трактувати морфологічні та функціональні зміни в серці, великих
судинах і малому колі кровообігу.
Для з'ясування питання про відповідність Вашого базисного рівня
знань-умінь необхідно виконати наведені нижче завдання.
Завдання 2.18
Розгляньте рисунок 2.29. За допомогою якого методу отримано
зображення і які утворення відповідають цифрам?
Завдання 2.19
Розгляньте рисунок 2.30. За допомогою якого методу отримано
зображення і які утворення відповідають цифрам?
Завдання 2.20
У хворого Р., 64 років, на 7 день від початку гострого інфаркту
міокарда з'явилася задишка і вологі хрипи в легенях. Які зміни в малому
колі кровообігу стали причиною описаних клінічних ознак?
Завдання 2.21
Хворий 3., 17 років, надійшов у приймальне відділення лікарні з
ножовим пораненням грудної клітини в ділянці серця. Перкуторно
визначено значне розширення серця в поперечнику, при аускультації -
тони серця приглушені. Чим можна пояснити цю картину?
120
Завдання 2.22
Розгляньте рисунок 2.31. За допомогою якого методу отримано
представлену на ньому криву, і що вона відображає?
Рис. 2.29. До завдання 2.18.
Рис. 2.30. До завдання 2.19. Рис. 2.31. До завдання 2.22.
121
Інформацію, необхідну для поповнення базисних знань-умінь, Ви
знайдете в розділах 2.1 і 2.2 даного підручника, а також у підручниках
з патологічної анатомії, патологічної фізіології і пропедевтики внутрішніх
хвороб.
2.3.1.	Рентгенологічна семіотика захворювань серця і судин
Ціль (загальна): вміти оцінити рентгенологічні ознаки патології
серця і судин.
Для досягнення цієї мети необхідно навчитися:
1)	оцінювати форму серцевої тіні;
2)	виявляти зміни шлуночків, передсердь та великих судин;
3)	виявляти зміни малого кола кровообігу;
4)	виділяти провідні рентгенологічні синдроми захворювань серця і
судин;
5)	трактувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
Найважчим розділом рентгенодіагностики, як і будь-якого
діагностичного процесу, є розмежування «норми» і патології. Це звичайно
здійснюється в процесі діагностичного пошуку, що при
рентгенодіагностиці захворювань серця і судин проводиться за такою
схемою:
Аналіз результатів рентгенологічного дослідження
серця і великих судин
1.	Метод дослідження.
2.	Проекція дослідження.
3.	Положення тіні серця і судинного пучка.
4.	Форма тіні серця і судинного пучка.
5.	Структура тіні серця і судинного пучка.
6.	Стан окремих камер серця і судинного пучка.
7.	Стан легеневого рисунка і коренів легень.
8.	Провідний синдром.
Відповідно до логіки професійної діяльності, насамперед, варто
вирішити, чи є патологія. Для цього необхідно оцінити форму серця і стан
камер і судин. Форма серця дозволяє виділити провідний синдром, а
потім у його рамках провести внутрішньосиндромну диференціальну
діагностику.
Рентгенологічні методики відбивають положення, форму і розміри
серця та магістральних судин. Ці органи знаходяться між легенями і тому
їхня тінь чітко виділяється на тлі прозорих легеневих полів.
122
•	Форма серця визначається вираженістю талії у прямій проекції (рис.
2.32). Якщо талія трохи западає, то форма звичайна. У тих випадках, коли
1	талія згладжена або взагалі не виявляється, говорять про мітральну
конфігурацію. Остання може бути обумовлена висуненням (вибуханням)
;	дуги стовбура легеневої артерії (при його розширенні), або вушка лівого
передсердя (при розширенні лівого передсердя), або обох дуг одночасно.
і	Якщо талія серця різко виражена, ніби западає, то форма серця -
:	аортальна. Аортальна конфігурація нагадує „чобіт” або „сидячу качку” і
:	обумовлена вибуханням дуги аорти і (або) дуги лівого шлуночка.
(	Описується ще трикутна (трапецієподібна) форма. Вона нагадує
мітральну, але на відміну від останньої при ній не диференціюються
серцеві дуги. Вони згладжені, а контур серця (частіше - тільки лівий) ніби
представлений однією дугою.
Рис. 2.32. Рентгенограми органів грудної порожнини в прямій проекції при різних
формах серцево-судинної тіні: 1 - звичайна форма, 2 - мітральна, 3 — аортальна, 4 -
трапецієподібна.
123
Та або інша форма серця ще не свідчить про патологію. Вона може
зустрічатися й у здорових людей. Так, мітральна форма спостерігається у
дітей, молодих людей, астеніків й ін.
Довести наявність патології може оцінка стану камер серця.
Рентгенологічно картина визначається характером розвинених
морфологічних змін. Так, порожнини шлуночків при концентричній
гіпертрофії довго практично не змінюють свій об’єм. Отже,
рентгенологічно немає ознак їхнього розширення. Ексцентрична
гіпертрофія супроводжується розширенням шлуночків. Ексцентрична
гіпертрофія лівого шлуночка спочатку виявляється подовженням його
дуги на прямій рентгенограмі, що супроводжується зануренням його в
діафрагму (рис. 2.33). Подальше збільшення лівого шлуночка за рахунок
гіпертрофії та дилятацїї призводить до розширення його тіні (рис. 2.34).
При цьому в прямій проекції ліва границя шлуночка виходить за межі
лівої середньоключичної лінії, а його поперечник перевершує поперечник
правого передсердя більше ніж у 2 рази. У лівій бічній проекції величина
його прилягання до діафрагми перевищує 7 см, при цьому його задній
контур близько підходить до хребта або взагалі накладається на тінь
останнього.
Рис. 2.33. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції.
Подовження дуги лівого шлуночка.
124
Зис. 2.34. Рентгенограми серця в прямій (а) і лівій бічній (б) проекціях. Розширення
іівого шлуночка.
Розширення правого шлуночка супроводжується високим
розташуванням правого атріовазального кута, а в бічній проекції величина
іого прилягання до передньої грудної стінки перевищує 7 см (рис. 2.35).
Рис. 2.35. Рентгенограма органів
грудної порожнини в лівій бічній
проекції. Розширення правого шлуночка.
Концентрична гіпертрофія лівого передсердя зазвичай розвивається
іри мітральному стенозі і призводить до того, що порожнина його
розширюється незначно, але набуває округлої форми. При цій ваді ліве
іередсердя практично в усі фази діяльності серця переповнене кров'ю
125
вся в основному в коротку пресистолу (систолу передсердя),
орожнини серця заповнюються і спорожнюються, а ліве
зивалий час заповнене кров'ю. Цей факт призводить до того,
шограмі в прямій проекції на тлі тіні серця видно округлу,
явну тінь лівого передсердя (рис. 2.36).
Рис. 2.36. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій
проекції. Концентрична гіпертрофія лівого передсердя.
нтаження лівого передсердя об’ємом відбувається в діастолу,
зедсердя знаходиться в розслабленому стані. Це призводить
тації. На рентгенограмі в прямій проекції по лівому контуру
іає третя дуга, тінь серця при цьому однорідна. Нерідко
пве передсердя виходить на правий контур, утворюючи
етю дугу між першою і другою. На жорсткому знімку лівий
>нх піднятий, кут біфуркації трахеї збільшений до прямого, у
і - до тупого (рис. 2.37).
іільшення лівого передсердя свідчить і відхилення назад
юго стравоходу в лівій бічній проекції (рис. 2.35).
ітрична гіпертрофія правого передсердя рентгенологічно не
я. Добре визначається його дилятація (рис. 2.38). При цьому
зкцїї тінь серця розширюється вправо.
126
’ис. 2.37. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції,
цлятація лівого передсердя.
Рис. 2.38. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції.
Дилятація правого передсердя.
іто захворювань серця супроводжується різними порушеннями у
і малому колах кровообігу. Зміни у великому колі
гроз, гіпертонія) призводять до зміни аорти. При цьому
127
а (відстань між дугою
і зчленуванням менше 2
>ся у вигляді зміщення
дії, звуження верхнього
[ій проекції (рис. 2.39).
гностується лише при
б
зямій (а) і лівій бічній (б)
значення набуває стан
, у малому колі можуть
гіповолемія, легенева
[их шунтових вадах. Її
гі скидання крові зліва
посиленням судинного
[ цьому співвідношення
чайне, тобто у верхніх
ри незначному скиданні
ж взагалі може бути не
'іерволемічна гіпертонія
я розширенням коренів

а	б
Рис. 2.40. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції (а) і її схема
(б). Гіперволемія малого кола кровообігу.
Гіповолемія малого кола кровообігу розвивається внаслідок стенозу
легеневої артерії або складних вад, до складу яких він входить. У типових
випадках гіповолемія рентгенологічно проявляється збідненим легеневим
рисунком і вузькими коренями легень (рис. 2.41). При слабо вираженій
гіповолемїї легеневий рисунок може бути звичайним .

а	б
Рис. 2.41. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції (а) і її схема
(б). Гіповолемія малого кола кровообігу.
Найчастіше в малому колі розвивається легенева артеріальна
гіпертонія. Вона може бути наслідком хронічних захворювань легень, що
призводять до редукції малого кола, а також патології серця (мітрального
129
стенозу, лівошлуночкової недостатності і т.п.). Для легеневої
артеріальної гіпертонії у виражених випадках рентгенологічно
характерне вибухання 2-ї дуги серця по лівому контурі, розширення
коренів легень і збідніння судинного рисунка (рис. 2.42). Про ступінь
легеневої артеріальної гіпертонії можна судити по звичайних прямих
рентгенограмах. Вибухання 2-ї лівої серцевої дуги при звичайних коренях
легень і легеневому рисунку свідчить про гіпертонію 1-го ступеня. Якщо
приєднується розширення лівого кореня і тіла правого, то це вказує на 2-
ий ступінь. Наступаюче збідніння судинного рисунка служить ознакою
гіпертонії 3-го ступеня.
Рис. 2.42. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції (а) і її схема
(б). Легенева артеріальна гіпертонія НІ ступеня.
Для оцінки функції лівого шлуночка необхідно визначити стан
кровообігу в легеневих венах. Як відомо, венозна гіпертонія малого кола
кровообігу розвивається внаслідок недостатності лівого шлуночка або
перевантаження його об’ємом. Розрізняють 4 ступеня венозної гіпертонії.
При першому ступені судини верхніх і нижніх відділів мають однаковий
діаметр (рис. 2.43). При другому ступені судини верхніх відділів ширші,
ніж нижніх (рис. 2.44). Третій ступінь венозної гіпертонії проявляється
інтер стадіальним набряком легень: легеневий рисунок посилений,
лінійного характеру, контури судин нечіткі, розмиті; корені легень
безструктурні, контури їхні теж нечіткі (рис. 2.45). Четвертий ступінь
венозної гіпертонії призводить до розвитку альвеолярного набряку. При
цьому на тлі інтерстиціального набряку з'являються вогневищеві та
фокусні тіні, що найчастіше набувають форму «крил метелика» (рис.
2.46).
130
б
Рис. 2.43. Рентгенограма
органів грудної порожнини
в прямій проекції (а) і її
схема (б). Венозна
гіпертонія малого кола
кровообігу І ступеня.
Рис. 2.44. Рентгенограма
органів грудної порожнини
в прямій проекції (а) і її
схема (б). Венозна
гіпертонія малого кола
кровообігу II ступеня.
б
Рис. 2.45. Рентгенограма
органів грудної порожнини
в прямій проекції (а) і її
схема (б). Венозна
гіпертонія малого кола
кровообігу III ступеня -
інтерстиціальний набряк
легень.
Рис. 2.46. Рентгенограма
органів грудної порожнини
в прямій проекції. Венозна
гіпертонія малого кола
кровообігу І¥ ступеня -
альвеолярний набряк
легень.
тіні серця і судин, оцінка
кола кровообігу дають
)еренціальну діагностику,
©логічними синдромами
тіні;
тіні;
цінної тіні.
Мітральна конфігурація (рис. 2.38, 2.40, 2.42, 2.44) розвивається, як
правило, при мітральних вадах, уроджених вадах серця, легеневому серці,
лівошлуночковій недостатності з дилатацією лівого передсердя.
Дифдіагностика цих захворювань є завданням лікаря-рентгенолога.
Обов'язковим елементом морфологічного субстрату мітральної
конфігурації є збільшення стовбура легеневої артерії і (або) лівого
передсердя. Крім того, залежно від конкретного захворювання можуть
бути змінені інші камери серця і великі судини.
Аортальна конфігурація серцево-судинної тіні (рис. 2.39)
зустрічається при аортальних вадах, гіпертонії у великому колі
кровообігу, деяких уроджених вадах серця, ішемічній хворобі серця,
атеросклерозі аорти. Субстратом цього синдрому, як правило, є
збільшення аорти і (або) лівого шлуночка. Різке звуження стовбура
легеневої артерії при її інфундибулярному стенозі або складних вадах, до
складу яких він входить, призводить до западання другої дуги лівого
контуру і формування аортальної конфігурації серцевої тіні.
Міогенна дилятація і накопичення рідини в перикарді призводять до
різкого збільшення тіні серця, дуги його згладжуються, і воно набуває
трапецієподібної форми. При гідроперикарді поперечник-серця переважає
над його длінником і кардіодіафрагмальні кути гострі. При ураженні м'яза
серця длінник перевищує поперечник серця і кардіодіафрагмальні кути
(принаймні - лівий) - тупі. Однак найбільш достовірною ознакою для
диференціації цих патологій є стан малого кола кровообігу. Міогенна
дилятація, як правило, супроводжується легеневою венозною гіпертонією
(рис. 2.47), а при накопиченні рідини в порожнині перикарда легеневий
рисунок або не змінений, або збіднений внаслідок порушення припливу
крові до серця (рис. 2.48).
При проведенні рентгеноконтрастних досліджень серця і судин
можуть бути виявлені:
-	патологічні потоки крові при уроджених шунтових вадах (дефекти
міжшлуночкової або міжпередсердної перегородки, незрощення
аортоартеріальної протоки);
-	локальне розширення порожнини серця або судини при
аневризмах;
-	циркулярне звуження судини при уродженій патології (коарктація
аорти, стеноз легеневої артерії і т.д.);
-	локальне звуження або обтурація судини при атеросклерозі (рис.
2-49);
-	наявність додаткової судини;
-	функціональні порушення лівого шлуночка.
133
Рис. 2.47. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції.
Міогенна дилатація, венозна гіпертонія малого кола кровообігу III
ступеня - інтерстиціальний набряк легень.
Рис. 2.48. Рентгенограма органів грудної порожнини в прямій проекції.
Гідроперикард.
134
Рис. 2.49. Коронарографія -
стеноз середньої третини правої
вінцевої артерії.
Для перевірки засвоєння викладеного матеріалу вирішіть кілька
завдань.
Завдання 2.23
Подивіться на представлений знімок (рис. 2.50). Яка конфігурація
тіні серця в даному випадку? Які порожнини збільшені? Які зміни в
малому колі кровообігу?
Рис. 2.50. До завдання 2.23.
Завдання 2.24
твоя на знімок (рис. 2.51). Яка конфігурація тіні серця в
іку? Які порожнини збільшені? Які зміни в малому колі
Рис. 2.51. До завдання 2.24.
Завдання 2.25
ться на знімок (рис. 2.52). Яка конфігурація тіні серця? Які
5ільшені? Які зміни в малому колі кровообігу?
Рис. 2.52. До завдання 2.25.
136
2.3.2.	Ультразвукова та магнітно-резонансно-томографічна
семіотика захворювань серця і великих судин
Ціль (загальна): вміти оцінити ультразвукові та магнітно-
резонансно-томографічні ознаки патології серця і судин.
Для досягнення цієї загальної мети необхідно уміти:
1)	визначати розміри порожнин серця;
2)	оцінювати товщину стінок камер серця;
3)	виявляти ознаки патології клапанного апарата;
4)	виявляти ознаки додаткових об'ємних утворень у порожнинах
серця і судин;
5)	виявляти ознаки гідроперикарда;
6)	виявляти ознаки порушень функції серця і судин.
На відміну від рентгенологічного ультразвукове дослідження і МРТ
дозволяють бачити порожнини серця, їхні стінки, перегородки і клапани.
У зв'язку з цим діагностичні можливості цих методів викладаються в
одному розділі, хоча їхня фізична основа різна.
Обидва методи дають можливість визначати розміри камер і судин.
Найчастіше визначається збільшення порожнин. Так, лівий шлуночок
може бути збільшеним при мітральній і аортальній недостатності,
гіпертонічній хворобі та ін. Розширення шлуночків часто
супроводжується гіпертрофією міокарда, що відображається стовщенням
стінки (рис. 2.53). Іноді різке стовщення стінки зменшує порожнину
шлуночка. Стоншення стінки зустрічається рідше і найчастіше є
наслідком інфаркту міокарда (рис. 2.54).
Рис. 2.53. Магнітно-
резонансна томограма
серця в аксіальній площині.
Різке розширення лівого
шлуночку з потовщенням
його стінок.
137
Рис. 2.54. Магнітно-
резонансна томограма серця у
фронтальній площині.
Локальне стоншення і
випинання нижньої стінки
лівого шлуночка (аневризма).
Особливого значення набуває оцінка клапанного апарата. Можна
інайти зрощення стулок, їхнє стовщення за рахунок фіброзу або
сальцинозу (рис. 2.55), їхній пролапс, незмикання, а також звуження
)творів між передсердям і шлуночком, шлуночком і відповідною судиною
рис. 2.56). При мітральному стенозі стулки зрощені між собою,
рухаються без протифази й обумовлюють П-подібну форму кривої на
щномірній ехокардіограмі.
а	б
’ис. 2.55. Ехограма серця (а) і одномірна ехокардіограма (б) при мітральному
тенозі. Визначається стовщення стулок мітрального клапана за рахунок фіброзу,
<ній П-подібний рух без протифази.
138
Рис. 2.56. Магнітно-резонансна
томограма серця у фронтальній
площині (з контрастною
речовиною). Звуження устя аорти
Виявлений при ЕхоКГ анехогенний простір між епі- та перикардом
свідчить про наявність рідини в перикардіальній порожнині (рис. 2.57).
При МРТ цей стан відображається збільшенням відстані між епі- та
терикардом.
Рис. 2.57. Ехограма серця з
парастернального доступу по
довгій осі. Анехогенний простір за
задньою стінкою лівого шлуночка
(гідроперикард).
Обидва методи також дають можливість виявляти в порожнинах
серця додаткові об'ємні утворення (пухлина, тромб). На ехограмах
останні візуалізуються у вигляді ехопозитивного осередку в порожнині
серця (рис. 2.58), а на магнітно-резонансних томограмах - у вигляді
’іперінтенсивного осередку (рис. 2.59).
139
Рис. 2.58. Ехограма серця з
верхівкового доступу по довгій осі.
У порожнині лівого шлуночка
ехопозитивний осередок,
обумовлений тромбом.
Рис. 2.59. Магнітно-резонансна
томограма серця у фронтальній
площині. Гіперінтенсивний
осередок в порожнині лівого
передсердя (міксома).
За допомогою описаних методів виявляють порушення функції
:ерця. Допплероехокардіографія дозволяє виявляти патологічні
'турбулентні) потоки крові. Останні відрізняються від нормальних
характером, швидкістю і (або) напрямком. Наприклад, при стенозах
зрпплерограма має такий же напрямок, як і в нормі, але більш широку
зснову і меншу висоту, а крива регургітаиії крові при недостатності
слапана спрямована в зворотний бік і не має вираженого піка (рис. 2.60,
Е61). МРТ зі штучним контрастуванням також надає можливість
шявляти патологічні потоки крові - при набутих і уроджених вадах (рис.
1.62).
140
Рис. 2.60. Допплероехокардіограма при комбінованій мітральній ваді.
Визначається турбулентний потік на мітральному отворі за рахунок
стенозу і турбулентний потік, обумовлений регургітацією (показаний
стрілкою).
’ис. 2.61. Допплероехокардіограма при аортальній недостатності. Крива
)егургітації спрямована у зворотний бік і не має вираженого піку.
141
Рис. 2.62. Магнітно-резонансні томограми серця у фронтальній площині зі
штучним контрастуванням в систол}' (а) і діастолу (б). Аортальна
недостатність.
Обидва методи, крім того, дозволяють оцінювати функціональний
стан шлуночків. Локальні порушення скоротності (гіперкінезія, акінезія і
дискінезія стінок) добре візуалізуються. Вивчаючи розміри й об’єми
порожнин, фракцію викиду й інші функціональні показники (див. 2.2),
можна виявити зміни глобальної скоротності. Діастолічна дисфункція
лівого шлуночка буде проявлятися зміною характеру і швидкості
трансмітрального кровотока.
Крім того, при МРТ в умовах природного і штучного
контрастування в міокарді можуть визначатися осередки з інтенсивністю
сигналу, що відрізняється від такого в нормі за рахунок порушення
міокардіальної перфузії (інфаркт міокарда) і міокардіосклерозу (рис.
2.63).
142
Рис. 2.63 . Магнітно-резонансна
томограма серця у фронтальній площині
зі штучним контрастуванням.
Гіпоінтенсивний осередок в стінці лівого
шлуночка (інфаркт міокарда).
2.3.3.	Радіонуклідна семіотика захворювань серця і судин
Ціль (загальна): вміти оцінювати радіонуклідні ознаки патології
серця і судин.
Для цього необхідно вміти:
1)	визначати ознаки патології при міокардіосцинтиграфїї з 201
ТІ-хлоридом;
2)	визначати ознаки патології при міокардіосцинтиграфїї з 99т
Тс-пірофосфатом.
Радіонуклідні методики дозволяють визначати в серці як
морфологічні, так і функціональні зміни. Так, «холодний» осередок при
міокардіосцинтиграфїї з 201 ТІ-хлоридом (рис. 2.64) указує на порушення
міокардіальної перфузії (інфаркт міокарда, кардіосклероз). Зменшення
або відсутність зображення порожнини лівого шлуночка свідчить про
гіпертрофію його стінки, а візуалізація правого шлуночка - про
гіпертрофію стінок правого шлуночка. При підозрі на інфаркт міокарда
виконують також міокардіосцинтиграфію з 99т Тс-пірофосфатом, що у
нормі накопичується тільки в кістках. Накопичення цього РФП в ділянці
серця («гарячий» осередок) при гострому інфаркті міокарда обумовлений
зоною некрозу (рис. 2.65). Подібну картину також можуть давати ділянки
з підвищеним метаболізмом у кістках (травматичні ушкодження,
пухлини). Диференціація проводиться з урахуванням клінічних даних і
результатів інших інструментальних досліджень.
143
Рис. 2.64. Міокардіосцинтиграма з 201
ТІ-хлоридом у лівій косій проекції.
«Холодний» осередок в міокарді лівого
шлуночка (інфаркт або
міокардіосклероз).
Рис. 2.65. Міокардіосцинтиграма з 99т Тс-пірофосфатом у прямій (а) і лівій бічній
б) проекціях. «Гарячий» осередок в ділянці серця (інфаркт міокарда).
Радіонуклідна вентрикулографія, як МРТ і ультразвукове
дослідження, дає можливість визначати порушення глобальної та
зегіонарної скоротності, а також діастолічної функції шлуночків. Аналіз
;их показників наведено в розділі 2.2.5.
Для самоперевірки засвоєння матеріалу, викладеного в розділах
>.3.2 і 2.3.3, вирішіть кілька завдань.
144
Завдання 2.26
Подивіться на рисунок 2.66. Який метод дослідження на ньому
редставлено та які ознаки патології Ви бачите?
Рис. 2.66. До завдання 2.26.
Завдання 2.27
Подивіться на рисунок 2.67. Який метод дослідження
на ньому
іредставлено і які ознаки патології Ви бачите?
Рис. 2.67. До завдання 2.27.
145
Завдання 2.28
Подивіться на рисунок 2.68. Який метод дослідження на ньому
представлено і які ознаки патології Ви бачите?
Рис. 2.68. До завдання 2.28.
2.3.4.	Вибір найбільш інформативних променевих методів
дослідження для діагностики патології серця і судин
Ціль (загальна): уміти вибрати найбільш інформативний метод
дослідження для діагностики патології серця і судин.
Для її реалізації необхідно оволодіти інформацією розділів 2.3.1,
2.3.2 і 2.3.3.
Більшість з вас, дорогі читачі, стануть лікарями-клініцистами. У
практичній діяльності вам часто доведеться направляти пацієнтів на
променеве дослідження. Саме тому вам необхідно оцінювати діагностичні
можливості методів і визначати показання для дослідження кожного
конкретного хворого.
Ознайомтеся зі схемою вибору методу променевого дослідження
для діагностики патології серця і судин (схема 2.1).
Щоб Ви могли з'ясувати, як засвоїли можливості променевих
методів дослідження в діагностиці патології серця і судин, вирішіть
наступні завдання.
146
Завдання 2.29
1	Хворий М., 64 років, звернувся до лікаря з приводу гострого болю в
ділянці серця, що виникла після емоційного стресу і не знімається
нітрогліцерином. Яке променеве дослідження показане?
Завдання 2.30
Дитина К., 11 років, протягом тривалого терміну відчуває задишку.
С	Запідозрена уроджена шунтова вада серця. Яке променеве дослідження
дозволить підтвердити діагноз?
Завдання 2.31
У хворого О., 45 років, з гіпертонією і кардіосклерозом з'явилася
задишка. Констатовано лівошлуночкову недостатність. Яке променеве
дослідження показане, щоб підтвердити причину задишки?
Завдання 2.32
і
У хворої 3., 38 років, підозрюється недостатність аортального
клапана. За допомогою якого променевого методу дослідження можна
1	підтвердити або виключити цей діагноз?
Завдання 2.33
*	У хворого П., 27 років, раптово піднялася температура до 38°С,
з'явилися болі в ділянці серця. Перкуторно серце значно розширене,
аускультативно тони серця глухі. Який метод променевого дослідження
І	показаний для встановлення характеру захворювання?
(
І
147
Схема 2.1
Вибір найбільш інформативних променевих методів дослідження
для діагностики патології серця і судин
148
3.	Опорно-рухова система
Ушкодження та захворювання опорно-рухової системи, особливо
кістково-суглобного апарату, становлять велику частку в загальній
структурі захворюваності населення. Лікар будь-якої спеціальності
повинен вміти діагностувати травматичні ушкодження кісток і суглобів, а
також за допомогою лікаря-променевого діагноста орієнтуватися в
променевій картині захворювань кістяка, що зустрічаються найчастіше.
3.1.	Променева анатомія опорно-рухової системи
Ціль (загальна) вивчення даної теми: вміти виявляти ознаки
структур опорно-рухової системи (кістки, суглоби, зв'язки та м'язи) на
зображеннях, отриманих різними променевими методами дослідження.
Досягнення цієї мети забезпечується наступними конкретними
цілями:
вміти
1)	визначати види кісток та їхню структуру;
2)	визначати структури суглоба (суглобові кінці кісток, хрящі,
зв'язки);
3)	визначати м'язи.
Досягти вищезазначеного неможливо без базисних знань-умінь, що
викладались на кафедрі анатомії людини, зокрема вміти інтерпретувати
анатомію та фізіологію опорно-рухової системи.
Щоб з’ясувати, чи зберегли Ви базисні знання-вміння, необхідно
розв’язати наступні завдання.
Завдання 3.1
За результатами рентгенографії травмованого пацієнта
діагностовано перелом дистального епіфіза ліктьової кістки. Для
визначення тактики лікування будь-якого перелому важливо з’ясувати, чи
є він внутрішньосуглобовим. Подумайте, чи може у даного пацієнта
перелом бути внутрішньосуглобовим?
Завдання 3.2
Радіонуклідні методи дослідження кісток базуються на включенні
деяких ізотопів у метаболізм кісткової тканини. Подумайте, в яких
анатомічних структурах кісток рівень метаболічних процесів вищий.
149
Якщо Ваші базисні знання недостатні, то інформацію, необхідну
для формування базисних знань та навичок, можна знайти в підручниках з
анатомії людини.
Після отримання необхідних базисних знань-умінь переходьте до
вивчення наступного матеріалу.
3.1.1.	Рентгенологічна анатомія опорно-рухової системи
Рентгенологічне дослідження кістково-суглобного апарату дозволяє
виявити в тіньовому зображенні кістки (форму, розміри, структуру) і
суглоби. Аналіз рентгенологічної картини неможливий без уміння
інтерпретувати рентгенологічну анатомію.
Для цього необхідно вміти:
1)	визначати вид кісток та їхні відділи,
2)	визначати структуру кісток,
3)	визначати точки скостеніння і зони росту,
4)	визначати суглобову щілину.
Для досягнення зазначених цілей необхідно засвоїти наступну
інформацію.
Основним рентгенологічним методом дослідження кісток і суглобів
є рентгенографія в двох проекціях - прямій і бічній. Рентгенівське
випромінювання поглинається в основному мінеральними солями, тому
на знімках видно переважно щільні компоненти кістки: кісткові балки і
трабекули. М'які тканини, у тому числі й окістя, при рентгенологічному
дослідженні в нормі не видні.
Як відомо, розрізняють наступні види кісток: трубчасті (довгі:
плечова, кістки передпліччя, стегнова, кістки гомілки; короткі: фаланги,
кістки п’ястка і плесна), губчаті (довгі: ребра, грудина; короткі: хребці,
кістки зап'ястка, передплесна, сесамоподібні), плоскі кістки (кістки
черепа, таза, лопатка) і змішані кістки (кістки основи черепа, ключиця).
На рентгенограмах трубчастих кісток (рис. 3.1) визначаються діафіз
(1), метафізи (2), епіфізи (3). У діафізі по всій довжині добре
розрізняється кістковомозковий канал (4), оточений компактною
кістковою речовиною (5), що обумовлює інтенсивну однорідну тінь по
краях кістки - кортикальний шар. Метафізи й епіфізи складаються
переважно з губчатої речовини. На рентгенограмі вони мають коміркову
структуру, обумовлену переплітанням кісткових балок, спрямованих
переважно паралельно силових ліній, і трабекул. Губчаті кістки в
основному представлені губчатою речовиною (рис. 3.2). У плоских
кістках (рис. 3.3), як і в губчатих,’ добре диференціюється губчата
речовина (1), оточена тонкими щільними пластинами - зовнігиньою (2) і
внутрішньою.
150
Рис. 3.2. Рентгенограма лівих ребер у
прямій проекції (пояснення див. у тексті)
Рентгенограма проксимальних
іечової кістки в прямій проекції
гдив. у тексті).
Рис. 3.3. Рентгенограма кісток таза в прямій проекції (пояснення див. у
тексті).
151
с більшості КІСТОК ще немає ядер скостеніння і
яких не видно =:а рентгенограмах (рис. 3.4). З
пеніння з'являються в усіх епіфізах (рис. 3.5).
зами (синостоз) відбувається у певному
, як правило, симетрично з обох сторін. До
й епіфіза візуалізується смуга просвітління -
.6).
глобі візуалізуються (рис. 3.7): суглобові кінці
ортикальні пластинки (2) і суглобова щілина
ий внутрішньосуглобовий хрящ.
Рис. 3.6. Рентгенограма
правої плечової кістки
дитини 8 років у прямій
проекції. На межі епіфіза і
діафіза видно смугу
просвітлення - зону росту. к
Рис. 3.5. Рентгенограма
правої плечової кістки
дитини 8 місяців у прямій
проекції. В епіфізі видно
зону скостеніння.
мограмах (рис. 3.8) кістки також добре видні
їй проекції. Крім того, визначаються і м'які
ля, зв'язки (3).
152
’ис. 3.7. Рентгенограма правого колінного суглоба в прямій (а) і бічній (б) проекціях
пояснення див. у тексті).
Рис. 3.8. Комп'ютерна томограма області колінного суглоба (пояснення
див. у тексті).
153
Перевірте засвоєння матеріалу даного розділу виконанням
іаступних завдань.
Завдання 3.3
Подивіться на рис. 3.9, вкажіть метод дослідження й анатомічні
/творення, зазначені цифрами.
Завдання 3.4
Подивіться на рис. 3.10, вкажіть метод дослідження й анатомічні
/творення, зазначені цифрами.
8е: 2/2
Іпт.4/28
Ах 157.0
гесопМаігї)с=512
512x512
8ТО+
’ис. 3.9. До завдання 3.3.
Асс:
2004 N07 19
АсрТт: 1249:47.473286
120.0 кУ
162.0 тА
б.ОттЯЩІ
ТіІСО.О:
0.8 з
І_іп:ОС'М7Сігї:ОСМ7 Ід:Ю
Рис. 3.10. До завдання 3.4.
3.1.2.	Ультразвукова анатомія опорно-рухової системи
Ультразвукове дослідження на відміну від рентгенографії дозволяє
.изначати м'які тканини. Як результат засвоєння даного розділу, Ви
[овинні вміти інтерпретувати ультразвукову анатомію м'яких тканин
опорно-рухової системи.
Для цього Ви маєте навчитися:
1)	визначати на ехограмах внутрішньосуглобові хрящі,
154
2)	визначати на ехограмах м'язи, сухожилля, зв'язки, синовіальні
оболонки.
Подивіться уважно на рис. 3.11 і вивчіть, як відображаються на
ехограмах суглобові поверхні кісток (1), внутрішньосуглобовий хрящ (2),
м'язи (3), синовіальні оболонки (4) і синовіальні порожнини (5).
Рис. 3.11. Ехограма ділянки кульшового
суглоба (пояснення див. у тексті).
3.1.3.	Магнітно-резонансно-томографічна анатомія опорно-
рухової системи
Магнітно-резонансна томографія надає лікареві найширші
можливості щодо діагностики патології опорно-рухової системи. Але для
використання отриманої інформації необхідно вміти інтерпретувати
магнітно-резонансно-томографічну анатомію.
Це неможливо без оволодіння такими конкретними цілями:
вміти
1)	визначати види кісток та їхню структуру;
2)	визначати структури суглоба (суглобові кінці кісток, хрящі,
зв'язки);
3)	визначати м'язи.
Магнітно-резонансна томографія (рис. 3.12), як і ультразвукове
сканування, дає можливість бачити м'які тканини. Але її істотною
перевагою є те, що добре визначаються кістки, а крім того, всі анатомічні
утворення визначаються в топографічному взаємозв'язку і можуть бути
візуалізовані в трьох різних площинах (аксіальній, сагітальній,
фронтальній).
155
Ри<
ТОМ'
кор<
кіст
заїк
3.1.4.	Радіонуклідна анатомія і фі
У наш час для оцінки структури кі
стану нерідко застосовуються радіонув
товинні навчитися оцінювати накопичень
Накопичення радіонуклідів у к
кровотоку та інтенсивності обмінних п
дорослих людей при радіонуклідної
оозподіляється більш-менш рівномірно (
?ФП зазвичай спостерігається в зона
суглобових поверхонь.
156
Завдання 3.5
Вам пропонуються 3 зображення (рис. 3.14, 3.15 і 3.16).Визначте
зтоди дослідження. Яким утворенням відповідають цифри?
Рис. 3.15. До завдання 3.5.
Рис. 3.14. До завдання 3.5.
Рис. 3.16. До завдання 3.5.
157
3.2.	Променева семіотика захворювань опорно-рухової системи
Ціль (загальна): вміти оцінювати променеву семіотику захворювань
опорно-рухової системи у зв'язку з морфологічним субстратом.
Для її досягнення необхідно навчитися:
1)	виявляти променеві ознаки захворювань кісток і суглобів;
2)	виявляти променеві ознаки уражень м'язів, сухожиль, зв'язок і
синовіальних оболонок;
3)	виділяти провідні променеві синдроми уражень опорно-рухової
системи;
4)	трактувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
Для реалізації цілей навчання необхідні базисні знання-вміння:
1)	інтерпретувати променеву анатомію кісток і суглобів;
2)	інтерпретувати променеву анатомію м’якотканинних утворень
опорно-рухової системи;
3)	трактувати морфологічні зміни в опорно-руховій системі.
Для з'ясування відповідності Вашого базисного рівня знань-умінь
необхідно виконати завдання 3.5 (див. вище), а також наступні завдання.
Завдання 3.6
У хворого з високою температурою і болем у нижньому відділі лівої
великогомілкової кістки після обстеження діагностовано остеомієліт. Які
морфологічні зміни можуть бути виявлені в цій кістці в даного хворого?
Завдання 3.7
У пацієнта 43 років лікар виявив саркому лівої ліктьової кістки. Які
морфологічні процеси обумовлюють зміни тканин кістки в даному
випадку?
3.2.1. Рентгенологічна семіотика захворювань кісток
Рентгенологічне дослідження кісток дозволяє виявити патологічний
процес, спостерігати за його динамікою, оцінити результати лікування і
прогнозувати перебіг хвороби. За допомогою рентгенологічного
дослідження можна оцінити фізіологічні процеси, що відбуваються в
кістяку, вікові, функціональні, професійні та інші особливості. Щоб
використовувати всі можливості рентгенодіагностики, Ви повинні
навчитися розпізнавати на рентгенограмах симптоми захворювань кісток.
158
Для цього необхідно вміти:
1.	Визначати локалізацію патології.
2.	Виявляти рентгенологічні ознаки захворювань кісток:
2.1.	Зміни розміру і форми.
2.2.	Зміни структури.
2.3.	Зміни контурів кістки.
2.4.	Зміни окістя (локалізацію, форму, довжину, структуру,
контури періостальних змін).
3.	Виділяти провідний синдром.
4.	Визначати його морфологічний субстрат.
Відповідно до логіки професійної діяльності лікаря на підставі
комплексу ознак без їхньої деталізації Ви повинні, насамперед, зрозуміти,
чи є патологія в кожному конкретному випадку.
Якщо патологія має місце, дуже важливо її локалізувати. По-перше,
ряд хвороб має певну локалізацію і, по-друге, це необхідно для
проведення інвазивних методів лікування (пункція, операція і т.п.).
Не менш важливо оцінити і кількість уражених ділянок. Деякі
захворювання мають одиничну ділянку ураження, для інших характерні
множинні. Але всі вони можуть бути моноосальними і поліосальними.
З'ясувавши ці ознаки, необхідно детально вивчити патологічний
процес, що характеризується трьома основними компонентами: зміною
розміру і форми, структури і контурів кістки (схема 3.1).
Схема 3.1
Рентгенологічна семіотика захворювань кісток
1.	Зміни величини і форми кісток.
1.1.	Стовщення.
1.2.	Потоншення.
1.3.	Здуття.
1.4.	Вкорочення.
1.5.	Подовження.
2.	Зміни структури кісток.
2.1.	Характер тіньоутворення в патологічному осередку.
2.1.1.	Просвітління.
2.1.2.	Затемнення.
2.2.	Структура патологічного осередку.
2.2	; 1. Однорідна.
2.2	.2. Неоднорідна.
2.3.	Інтенсивність тіні в патологічному осередку.
2.3.1.	Мала.
2.3.2.	Середня.
2.3.3.	Висока.
159
2.3.4.	Металева.
3.	Зміни контурів кісток.
3.1.	Чіткі.
3.2.	Нечіткі.
3.3.	Рівні.
3.4.	Нерівні.
4.	Зміни окістя.
1.	Зміни форми і розміру кісток
Деформації кісток можуть бути обумовлені зміною осі кістки або її
об’єму. Причиною зміни осі найчастіше є переломи кісток (як у гострому
періоді, так і в результаті неправильного їхнього зрощення), що
призводить до значних деформацій і змін розміру кісток.
В основі зміни розміру кісток лежать зміни довжини або об’єму.
Виявити ознаки подовження або вкорочення кістки на рентгенограмі
складно. Для цього необхідно порівнювати кістки з аналогічними на
протилежному боці, а тіла хребців - з вище і нижче розташованими. Зміни
об’єму кісток можуть бути вродженими або набутими.
У більшості випадків зміни кісток в об’ємі - наслідок патологічного
стану. Вони обумовлені стовщенням, потоншенням або здуттям.
В основі стовщення кістки (рис. 3.17) завжди лежить утворення
нової кісткової речовини, переважно періостального походження
(гіперостози). Отже, стовщення рентгенологічно виглядає як збільшення
кістки в об’ємі, рідше з нормальною, частіше зі збільшеною кількістю
кісткової речовини.
Стовщення зустрічається при запаленнях (первиннохронічні форми
остеомієліту, туберкульоз, актиномікоз), травмі (кісткова мозоля),
дистрофіях (гіперостотичні форми) та інших станах.
Потоншення (атрофія) спостерігається на рентгенограмах
зменшенням кістки в об’ємі. Воно може бути вродженим (гіпоплазія) і
набутим (справжня кісткова атрофія). Набута атрофія не завжди є
патологічним процесом (наприклад, інволюційна). Причиною атрофії
може бути зменшення функціонального навантаження, гормональні,
нейротрофічні зміни та ін.
160
12	3
Рис. 3.17. Схема етапів розвитку періоститу: 1 - відшарованого; 2 -
що асимілюється; 3 - асимільованого (гіперостоз).
Розрізняють атрофію концентричну, ексцентричну і від здавлення
(рис. 3.18).
При концентричній атрофії розсмоктування кістки відбувається з
боку періосту, а з боку кістковомозкового каналу нашаровуються нові
кісткові пластинки. У таких випадках відбувається потоншення кістки зі
зменшенням поперечника всієї кістки. При ексцентричній атрофії
розсмоктування кістки відбувається рівномірно з боку періосту і ендосту,
що призводить до потоншення кістки зі збільшенням кістковомозкового
каналу.
Рис. 3.18. Схеми варіантів атрофії кісток: 1 - здорова кістка; 2 - концентрична
атрофія; 3 - ексцентрична атрофія; 4 - атрофія від здавлення.
161
Атрофія від вдавлення проявляється як часткове зменшення кістки зі
береженням кістково-замикальної пластинки. Виникає вона від тиску
зовні утворенням, що повільно збільшується.
Здуття кістки, хоча і збільшує її за об’ємом, але супроводжується
меншенням кількості кісткової речовини в одиниці об'єму за рахунок
аміщення її патологічною тканиною (рис. 3.19). Здуття характеризується
ютоншенням кортикального шару кістки, випинанням його назовні.
Іатологічним субстратом здуття зазвичай є кісти, фіброзна дисплазія
кістозна форма), деякі доброякісні пухлини.
Рис. 3.19. Рентгенограма лівої
плечової кістки у прямій і бічній
проекціях. Здуття кістки.
Щоб переконатися, чи розрізняєте
симптоми, виконайте наступне завдання.
Ви описані рентгенологічні
Завдання 3.8
Дитина X., б років, скаржиться на хворобливість і припухлість
травої променевої кістки. При огляді в цій зоні визначається хвороблива
трипухлість. При рентгенологічному дослідженні виявлено збільшення в
зб’ємі правої променевої кістки. Кісткові балки простежуються, на
їхньому тлі мають місце лише додаткові інтенсивні тіні неправильної
форми. Краї кістки з чіткими нерівними контурами. Який варіант зміни
162
величини кісток знайшов відображення на рентгенограмі? Які
захворювання можуть проявлятися такою рентгенологічною картиною?
2.	Зміни структури кісток
Звичайна кісткова архітектоніка може мінятися в результаті
функціональної та морфологічної перебудови. На рентгенограмах ці зміни
відображаються однорідним або неоднорідним тіньоутворенням.
Просвітління в кістці може бути обумовлене остеопорозом. -
станом, що характеризується зменшенням кількості кісткових балок на
одиницю об'єму кістки і заміщенням їх нормальними для кістки
тканинами. Кісткові балки потоншуються, а потім зникають, спочатку - у
ненавантажених ділянках кістки, а потім - у розташованих по основних
силових лініях. Відбувається зникнення кісткових балок як губчатої, так і
компактної речовини. Міжбалочні простори розширюються і
заповнюються м’якотканинними елементами кістки (кров, кістковий
мозок, жирова, сполучна, остеоїдна тканини).
Остеопороз може бути функціональним і патологічним
(розвивається при функціональній бездіяльності, інволютивних станах,
запальних, нервово-трофічних, ендокринних і багатьох інших
захворюваннях).
Рентгенологічний метод дослідження дозволяє розпізнати
остеопороз, зробити висновки щодо його характеру і ступеню поширення.
При остеопорозі вся кістка або її ділянка виглядає більш прозорою,
кісткові балки ледь простежуються, малюнок - крупнопетлястий, у
виражених випадках візуалізуються лише кісткові балки, розташовані по
силових лініях кістки. За характером тіньового відображення остеопороз
може бути плямистим і рівномірним.
Плямистий остеопороз визначається на знімках у вигляді ділянок
просвітління (рис. 3.20). Він супроводжує гострі запалення, як правило,
остеомієліт. Розвивається швидко, протягом 1-2-х тижнів, потім стає
рівномірним.
При рівномірному остеопорозі (рис. 3.21) вся кістка більш прозора,
малюнок кісткових балок крупнопетлястий, кортикальний шар
стоншений, але добре візуалізується на тлі кістки.
За локалізацією розрізняють остеопороз місцевий - поруч з
вогнищем ураження, регіональний, що захоплює анатомічну ділянку,
поширений і системний (весь кістяк).
Остеопороз може сполучатися з атрофією кістки, оскільки патогенез
і причини цих станів найчастіше одні й ті ж самі.
163
А
Рис. 3.20. Рентгенограма дис
третини стегнової КІСТКИ у ГТР-Я
проекції. Плямистий остеопор
Рис 3.21. Рентгенограма кісток обох стоп у прямій проекції,
остеопороз.
164
Рентгенологічно розрізняють також гіпертрофічний остеопороз,
коли на загальному блідому тлі кістки (ледь помітному крупнопетлястому
малюнку) видно стовщені кісткові балки, спрямовані уздовж силових
ліній. Така перебудова виникає в найбільш функціонально навантажених
ділянках кістки при анкілозах, аномаліях розвитку, деяких
захворюваннях.
Просвітління також може свідчити про деструктивні зміни в кості,
коли відбувається руйнування або розсмоктування кісткових балок із
заміщенням їх патологічною тканиною: гній, грануляції, пухлини,
дегенеративно-дистрофічні зміни.
На рентгенограмах ділянки деструкції виглядають як один або
декілька осередків просвітління (рис. 3.22). Для того, щоб його можна
було виявити рентгенологічно, осередок деструкції повинен досягти
певних розмірів (рис. 3.23). Сам факт виявлення ділянки просвітління в
кістці не може вказати на причину деструкції. Розташування, форма,
розмір, ступінь просвітління і межі осередку деструкції - ось ті ознаки,
вивчення яких дозволяє диференціювати субстрат деструкції. На
деструкцію кістка відповідає різної виразності остеопорозом або
остеосклерозом. Для запалень і злоякісних пухлин характерні нечіткі,
нерівні контури осередку деструкції, руйнування кортикального шару,
реакція окістя. У губчатих кістках остання не завжди виражена. Для
доброякісних процесів характерні чіткі й рівні контури, іноді обідок
склерозу навколо осередку деструкції, здуття кістки. Патологічні
переломи ускладнюють диференціацію приналежності осередку
деструкції до того або іншого захворювання.
На відміну від деструкції при остеолізі відбувається повне
розсмоктування кістки без заміщення її патологічною тканиною. Замість
зниклої кістки формується сполучна тканина. Остеоліз виникає при
захворюваннях центральної (сифіліс, сирингомієлія) і периферичної
нервової системи, при відмороженнях і опіках, цукровому діабеті й інших
хворобах. Рентгенологічна картина (рис. 3.24) характеризується
просвітліннями в периферичних вільних ділянках кістяка (нігтьові
фаланги, п'ятковий бугор, суглобові кінці). Розсмоктуються крайові
відділи всіх елементів кістки - субхондральна пластинка, коркова і
губчата речовина.
165
Рис. 3.22. Рентгенограма колінного суглоба і верхньої третини кісток
гомілки в прямій і бічній проекціях. У проксимальному відділі
великогомілкової кістки визначаються крупні осередки просвітління -
пухлинна деструкція.
Рис. 3.23. Схема можливостей виявлення ділянки деструкції в кістці: 1 -
здорова кістка; 2 - осередок деструкції.
166
Рис. 3.24. Прицільна рентгенограма кісток перших пальців обох
кистей в прямій проекції. Відсутня тінь дистальної частини нігтьової
фаланги першого пальця лівої кисті - остеоліз при сирингомієлїї.
Ділянка просвітління в кістці може бути обумовлена дефектом.
кісткової тканини (уроджений, посттравматичний, постопераційний). Краї
дефекту завжди дуже чіткі й інтенсивні, оскільки навколо розвивається
остеосклероз.
Інша група морфологічних процесів у кістці супроводжується
збільшенням кількості кісткової . речовини і виявляється на
рентгенограмах затемненням кістки. Найчастіше ця ознака свідчить про
остеосклероз - процес, протилежний остеопорозу. Відбувається
збільшення кількості кісткових балок на одиницю об'єму кістки і
зменшення міжбалочних просторів.
Остеосклероз може виникати в місцях значного функціонального
навантаження і на ґрунті різних патологічних процесів (травми,
запалення, пухлини й ін.). Це своєрідний гіперрегенеративний процес.
Рентгенологічно остеосклероз проявляється як зміна звичайної
структури кістки. З'являється густа дрібнопетляста мережа, що
найчастіше повністю перекриває тінь губчатої речовини. Розширюється
кортикальний шар, аж до повного зникнення губчатої частини кістки.
Розрізняють вогнищевий остеосклероз - еностоз (рис. 3.25) і дифузний,
при якому практично зникає кістковомозковий канал, - ебурнеаііія (рис.
3.26).
167
Рис. 3.25. Рентгенограма кісток обох стоп в прямій проекції.
Визначаються множинні вогнища затемнення з чіткими рівними
контурами - остеосклероз (еностоз), в основі якого - остеопойкілія.
Рис. 3.26. Рентгенограма дистальної
половини стегнової кістки в прямій
проекції. Діафіз кістки збільшений в
об'ємі, дифузно затемнений, не
простежується кістковомозковий канал
- ебурнеація.
168
В усіх губчатих кістках явища остеосклерозу виражені менше.
Остеосклероз слід відрізняти від некрозу кістки, що має подібну
тіньову картину. Остеонекроз виникає внаслідок недостатнього
харчування або його припинення. У змертвілій кістці зменшується
кількість м’якотканинних компонентів і рідини, щільні компоненти
переважають над рідкими, тому змертвіла ділянка відображається на
рентгенограмах інтенсивніше, ніж жива частина кістки. Крім того, в
оточуючій кістковій тканині виникає посилення процесів розсмоктування,
тому інтенсивна ділянка остеонекрозу відокремлюється від здорової
кістки смужкою просвітління.
Остеонекрози можуть бути асептичними і септичними.
Асептичні некрози характерні для травм, остеохондропатій,
деформуючих артрозів, тромбозів та емболії судин.
Септичні некрози пов'язані з порушенням живлення кістки при
запаленнях.
Некротичні ділянки кістки можуть розсмоктуватися, вживлятися і
відриватися. При асептичних некрозах кістка, що розсмокталася,
заміщується фіброзною і жировою тканиною, при септичних - гноєм і
грануляціями. Іноді некротична ділянка розріджується й утворюється
кіста.
Вживлення відбувається шляхом поступової перебудови ділянки
остеонекрозу в нову кістку через етапи розсмоктування (функція
остеокластів) і розростання кісткових балок (функція остеобластів).
Відторгнення ділянки остеонекрозу веде до утворення секвестру.
Змертвіла ділянка кістки відокремлюється від здорової тканини
грануляційним валом і гноєм. Секвестри компактної речовини кістки в
порівнянні з губчатою - більш інтенсивні в центрі. Контури ділянок
остеонекрозу і секвестру завжди нерівні (рис. 3.27).
Збільшенням кількості щільних тканин, а отже, затемненням у
кістці, крім остеосклерозу й остеонекрозу, супроводжуються деякі
пухлини, фіброзна дисплазія, хвороба Педжета.
Морфологічним субстратом у пухлинах може бути розростання
кісткової тканини (остеома, остеобластична форма саркоми,
остеобластична форма метастазів) або звапнення м’якотканинних
пухлинних мас (остеохондрома). Крім того, тінь у кістці може бути
обумовлена щільними тканинами зачатків зубів, що розташовуються в
одонтогенних кістах і пухлинах.
169
Рис. 3.27. Рентгенограма кісток гомілки
в прямій проекції. У діафізі
великогомілкової кістки на тлі ділянок
просвітлення (деструкції) і затемнення
(склероз) визначаються лінійні тіні
високої інтенсивності (секвестри).
Хронічний остеомієліт.
зб з’ясувати, наскільки ви опанували викладеним матеріалом,
ге наступні завдання.
Завдання 3.9
знімку, представленому на рис. 3.28, знайдіть ознаки патології та
їхній морфологічний субстрат.
Завдання 3.10
. знімку, представленому на рис. 3.29, знайдіть ознаки патології та
їхній морфологічний субстрат.
Завдання 3.11
. знімку, представленому на рис. 3.30, знайдіть ознаки патології та
їхній морфологічний субстрат.
170
?ис. 3.29. До завдання 3.10.

Оцінка зміни інтенсивності тіні у кістках не має великого
практичного значення. Але все ж таки в ряді випадків вона допомагає
визначити характер ураження. Так, виявлення металевих сторонніх тіл
ґрунтується на їх більш високій інтенсивності, ніж інтенсивність тіні
кістки.
3.	Зміни контурів кісток
Контур здорової кістки рівний і чіткий. Виняток становлять
горбкуватості (апофізи) - анатомічні утворення в місцях прикріплення
зв'язок і м'язів. У цих місцях контур нерівний, але чіткий. Контур кістки -
це відображення її краю. Важливо вивчати його на межі між ураженою і
здоровою ділянками. Утворення, що збільшуються повільно (кісти,
доброякісні пухлини), заміщуючи кістку патологічною тканиною,
розсовують її. У цих випадках контур чіткий. При гострих запаленнях і
злоякісних пухлинах контур патологічного процесу нерівний і нечіткий.
Значну інформацію про патологічний процес дає оцінка реакції
окістя.
4.	Зміни окістя
Окістя як м’якотканинне утворення не знаходить рентгенологічного
відображення. Воно чуйно реагує на різні види подразнення. При травмах,
запаленнях, пухлинах окістя активно залучається до процесу,
розвивається періостит. Таким чином, періостит - це відповідна реакція
кістки на те або інше подразнення, а не самостійне захворювання. Він
може супроводжувати не лише ураження кістки або патологічні зміни в
м’яких тканинах, що її оточують, але й захворювання органів і систем,
віддалених від кістки.
У зв'язку з цим за своїм походженням періостити можуть бути:
асептично-запальними (при травмі), інфекційно-запальними (при
остеомієліті, туберкульозі, сифілісі, актиномікозі та ін.), токсичними,
функціонально-адаптаційними, пухлинними. В трьох останніх випадках
правильніше використовувати термін "періостоз".
Рентгенологічно періостит виявляється тільки у фазі звапнення
окістя. У дітей камбіальний шар окістя знаходиться ще в процесі
фізіологічного кісткоутворення, тому воно реагує швидко, і звапнення
настає вже на 7-8-й день, тоді як у дорослих - на 12-14-й. Звапнений
періост спочатку має вигляд тонкої малоінтенсивної тіньової смужки,
відділеної від кістки смужкою просвітління, зумовленою гноєм,
альбумінозними або фіброзними масами. Такий періостит називається
відшарованим (лінійним') і, як правило, виявляється при гострому
запаленні.
і
Із згасанням запальних змін смужка візуалізованого окістя товщає,
тінь його стає більш інтенсивною. З боку камбіального краю окістя
І утворюється остеоїдна тканина, що заповнює простір між кісткою й
1 окістям. Потім настає поступове звапнення остеоїдної тканини. Процес
йде від окістя до кістки, призводячи до злиття нової кісткової тканини з
кортикальною речовиною кістки (асимільований або осифікуючий
) періостит). Розвиток осифікуючого періоститу приведено на рис. 3.17.
При хронічному запаленні кількаразові відшарування і наступна
асиміляція призводять до розвитку шаруватого (цибулинного) періоститу
і (рис. 3.31).
1	Уважне вивчення рентгенологічної картини періоститу (схема 3.2)
дозволяє одержати важливу інформацію про характер патологічного
процесу в кістці.
Схема 3.2
Рентгенологічні ознаки ураження періосту
'	1. Локалізація і довжина періостальних нашарувань.
2.	Форма.
3.	Структура.
4.	Контури.
Локалізація і довжина періостальніх змін
Нерідко тінь звапненого окістя виявляється раніш, ніж джерело
його ураження, що локалізується в кістці. Це пов'язано із суперпозицією
тканин по ходу рентгенівських променів і виявляється в умовах, коли
змінена ділянка окістя є краєутворюючою. Рентгенологічна локалізація
періоститу вказує на вірогідну локалізацію ділянки деструкції в кістці до
її рентгенологічного прояву.
Довжина періостальних змін може бути будь-якою, від обмежених
ділянок кістки до значних. Важливо пам'ятати, що періостит і його
розміри на рентгенограмі не завжди відповідають довжині деструктивних
процесів у кістці. Іноді значні за довжиною запальні зміни можуть дати
рентгенологічні прояви періоститу тільки на окремій ділянці. Це
характерно для запалень, що мають активний перебіг. При
первиннохронічних формах періостальні нашарування значні,
незважаючи на невеликий камбіальний шар окістя.
Форма і структура періостальних змін
Форма періостальних змін може бути найрізноманітнішою і
залежить від їх локалізації, довжини і характеру.
Періостальні зміни можуть бути муфтоподібним.и, що охоплюють
кістку з усіх боків, і виявлятися в усіх проекціях. Напівверетеноподібна
173
форма характерна для ураження одного краю поверхні кістки і
виявляється тільки в одній проекції. Періостальні зміни за формою
можуть бути лінійними, цибулинними, мереживними, торочкуватими,
епікулоподібними (голчастими) і у вигляді козирка (рис. 3.31).. Особливу
увагу слід приділити тіні окістя у формі козирка. Вона типова для
злоякісних пухлин. Механізм її утворення наступний. Злоякісна пухлина,
проростаючи кортикальний шар і м'які тканини, відсуває окістя, а потім
його руйнує. Зміщена частина окістя, звапнюючись, дає рентгенологічну
картину козирка.
Рис. 3.31. Види періостальних змін: а - лінійний, б - цибулинний, в -
торочкуватий, г - мереживний, д - голчастий, е - у формі козирка.
При повному звапненні зміненого періосту, коли відбувається його
злиття з кортикальним шаром, виникає деформація кістки. Масивні тіні
гіперостозу значно деформують кістку за рахунок її стовщення. Невеликі
за обсягом періостальні зміни залишають виступи на кортикальному шарі
- остеофіти.
Ранній рентгенологічний симптом осифікуючого періоститу - поява
додаткової лінійної тіні, що йде уздовж кістки і відділена від неї смужкою
просвітління - відшарований періостит (рис. 3.31, 3.32). Доля його може
бути різною. У випадку згасання процесу в кістці він асимілюється з нею
(інтенсивна однорідна тканина, що переходить у кортикальний шар). У
випадку подальшого прогресування хвороби з'являється нова смуга
затемнення, відділена від попередньої смугою просвітління.
174
Рис. 3.32. Рентгенограма стегнової
кістки хворого остеомієлітом в прямій
проекції. Уздовж діафізу видно лінійну
тінь звапненого періосту.
Цибулинний періостит відображається на рентгенограмах світлими і
:ими смугами, що чергуються між собою. Торочкуватий нагадує
у за рахунок чергування більш темних і світлих ділянок. Тінь
живного має комірки, голчастий характеризується променистим
знком, спрямованим перпендикулярно і трохи вієлоподібно до
рхні кістки.
Лінійний малюнок періоститу характерний для гострих процесів і
тень (остеомієліт, травма без значного зміщення, пухлина Юінга на
ткових етапах росту). Цибулинний - означає, що процес протікає з
>дами згасання (остеомієліт, пухлина Юінга). Торочкуватий періостит
сить про розплавлення і розрив окістя, що відривається, (запалення,
ини), мереживний - наявність дрібних м’якотканинних включень в
іковане окістя (сифілітичні гуми). Голчастий періостит - це
їєння стінок судин пухлини, що характерно для злоякісних пухлин.
175
Контури періостальних змін
Гострі процеси в окісті мають нерівний, а головне - нечіткий
контур. При в’ялоплинному процесі чіткість границь підвищується. Чим
ближче осифіцикуючий періостит до асиміляції з кісткою, тим чіткіше
стають його контури.
У плоских кістках камбіальний шар окістя виражений слабо, тому
не слід очікувати на рентгенограмах малюнку, аналогічного схемі. Але,
знайшовши подібну картину, Ви правильно зумієте трактувати
морфологічний процес. Вам пропонується виконати завдання 3.12.
Завдання 3.12
На рентгенограмі лівої плечової кістки в метафізі визначається
ділянка однорідного просвітління розміром 2x3 см. Контури її нерівні й
нечіткі. Відзначається розрив кістково-замикальної пластинки. Тут же
видно тінь окістя у формі козирка.
І	.Який морфологічний субстрат відбито в описаній
рентгенологічній картині?
2	. Які захворювання характеризуються цими ознаками?
Після вивчення рентгенологічних ознак захворювань кісток
важливо відзначити, що кожен симптом має діагностичну цінність,
оскільки відбиває особливості морфологічного процесу в кістках. Але з
усіх ознак завжди має місце основний, котрий у сполученні з іншими
симптомами є характерним для процесу в цілому. Такий підхід дозволяє
виділяти окремі синдроми захворювань кісток (зміна структури, зміна
розмірів, періостальні зміни), а потім за допомогою діагностичних
алгоритмів проводити внутрішньосиндромну диференційну діагностику з
урахуванням усіх рентгенологічних ознак, а також клінічних даних.
Комп’ютерно-томографічна семіотика патології кісток практично
не відрізняється від рентгенографічної. Патологічне вогнище може бути
гіподєнсивніїм і гіперденсивньїм (рис. 3.33). При цьому виділяються ті ж
синдроми, що і при звичайному рентгенологічному дослідженні. Але
контури ділянок уражень завдяки особливостям методу завжди чіткі.
Чутливість КТ набагато вища за рентгенографію. Можна знайти зміни,
невидимі на звичайних рентгенограмах. КТ значно розширює можливості
виявлення і дифдіагностики захворювань кісток.
176
Рис. 3.33. Комп'ютерна
томограма великогомілкової
кістки. Визначаються
гіподенсивні ділянки
(остеодеструкція), оточені
гіперденсивною зоною
(остеосклероз). Порушено
кортикальний шар. Хронічний
остеомієліт.
Нижче пропонуються задачі. Вони охоплюють усі аспекти теми.
Іравильне їхнє розв’язання свідчить про засвоєння матеріалу.
Завдання 3.13
Подивіться на рис. 3.34 і опишіть представлене на ньому
ображення. Який морфологічний субстрат обумовив таку картину?
Завдання 3.14
Подивіться на рис. 3.35 і опишіть представлене на ньому
ображення. Який морфологічний субстрат обумовив таку картину?
Завдання 3.15
Подивіться на рис. 3.36 і опишіть представлене на ньому
ображення. Який морфологічний субстрат обумовив таку картину?
177
178
3.2.2.	Рентгенологічна семіотика захворювань суглобів
Ціль (загальна): уміти виявляти рентгенологічні ознаки
захворювань суглобів. Для цього необхідно вміти:
1)	визначати зміни рентгенологічної суглобової щілини;
2)	визначати зміни субхондральних пластинок;
3)	визначати зміни суглобових відділів кісток;
4)	визначати зміни співвідношень у суглобі;
5)	виділяти провідний синдром;
6)	трактувати морфологічний субстрат змін.
Розпізнавання характеру уражень суглобів переважно базується на
оцінці рентгенологічної семіотики, наведеної в схемі 3.3. Як видно зі
схеми, порядок аналізу симптомів відповідає послідовності розташування
конкретних цілей теми.
Схема 3.3
Рентгенологічна семіотика захворювань суглобів
1.	Зміни рентгенологічної суглобової щілини.
1.1.	Розширення.
1.2.	Звуження.
1.3.	Відсутність.
2.	Зміни субхондральних пластинок.
2.1.	Стоншення.
2.2.	Стовщення.
2.3.	Зникнення.
3.	Зміни структури суглобових відділів кісток (схема 3.1).
4.	Контури суглобових поверхонь кісток.
4.1.	Чіткі.
4.2.	Нечіткі.
4.3.	Рівні.
4.4.	Нерівні.
5.	Зміни співвідношень у суглобі.
5.1.	Повна невідповідність суглобових поверхонь.
5.2.	Неповна невідповідність суглобових поверхонь.
Найбільш інформативним симптомом є зміна рентгенологічної
суглобової щілини.
Зміни рентгенологічної суглобової щілини
Зміна рентгенологічної суглобової щілини проявляється як
звуження або розширення. Оскільки рентгенологічна суглобова щілина є
відображенням хрящів і внутрішньосуглобового меніска, то її звуження
179
дчує про їхнє ураження. Сутність процесів, що виникають у хрящі,
і. При запаленнях суглобів хрящ, як безсудинне утворення,
мається повторно. У випадках його швидкого розплавлення
генологічна суглобова щілина звужується рівномірно і порівняно
що від початку захворювання (2-4 тижня). При в’ялоплинному
пенні (наприклад, туберкульозі) хрящ уражається повільно,
зчасно втягується в процес відділ кістки, який лежить поруч,
гуляції, що руйнують кістку, відшаровують хрящ. Такий механізм
явного процесу призводить до нерівномірного руйнування хряща,
ска і, отже, до нерівномірного звуження суглобової щілини (рис.
).
Первинне ураження хряща розвивається при дегенеративно-
рофічних змінах: він утрачає свої буферні властивості, суглобова
іна звужується майже рівномірно (рис. 3.38).
Розширення суглобової щілини може виникати внаслідок
>шення самого хряща при асептичному некрозі суглобових поверхонь
ж (у кульшовому суглобі - хвороба Пертеса) або внаслідок
пичення рідини в суглобі. Однак скупчення рідини в суглобі, як би
го її не було, не розтягне капсулу суглоба. У випадку значного
одження кісток, що утворюють суглоб, можна говорити про розрив
ок або їхнє розплавлення при запаленнях. У дітей розширення
обової щілини за рахунок рідини можливе внаслідок слабкості тканин
обової сумки.
Рис. 3.37. Рентгенограми колінного суглоба у прямій (а) і бічній (б) проекціях.
Нерівномірно звужена суглобова щілина. Відзначається деструкція замикальних
пластинок і суглобових кінців стегнової і великогомілкової кісток. Туберкульоз
колінного суглоба.
180
Рис. 3.38. Рентгенограми колінного суглоба у прямій (а) і бічній (б)
проекціях. Субхондральні пластинки суглобових кінців кісток склерозовані.
Відмічаються масивні кісткові розростання по вільних суглобових поверхнях
кісток. Суглобова щілина нерівномірно звужена. Деформуючий остеоартроз.
Відсутність суглобової щілини - анкілоз - грізне ускладнення
зних уражень суглобів (рис. 3.39).
Рис. 3.39. Рентгенограми колінного суглоба у прямій (а) і бічній (б) проекціях.
Суглобова щілина відсутня. Кісткові балки стегнової кістки переходять у кісткові
балки великогомілкової кістки. Кістковий анкілоз.
181
Зміни субхондральних пластинок
При звуженні рентгенологічної суглобової щілини збереження тіні
субхондральної пластинки свідчить про ураження тільки хрящової
тканини. Коли процес поширюється на кістку, тінь субхондральної
пластинки може стоншуватись або руйнуватися цілком, або частково (рис.
3.37). Руйнування по всій довжині частіше буває при гнійних запаленнях,
на окремій ділянці - при туберкульозі. При руйнуванні субхондральної
пластинки необхідно уважно вивчити структуру прилеглої до неї
кісткової тканини. Кістка відповідає на руйнування захисною реакцією,
що призводить до утворення демаркаційного валу, що відображається на
рентгенограмах у вигляді смужки просвітління. Вона ширша при
інфекційній природі запалення суглоба.
Руйнування субхондральних пластинок при гнійних запальних
захворюваннях суглобів призводить до розвитку кісткового анкілозу
(суглобова щілина відсутня, а кісткові балки переходять з поверхні однієї
кістки на поверхню іншої кістки, рис 3.39).
Стовщення субхондральних пластинок обумовлене їхнім
склерозуванням при дегенеративно-дистрофічних процесах.
Зміни суглобових відділів кісток
При запаленнях, артропатіях значні руйнування відділів кісток, що
утворюють суглоб (деструкція, остеоліз), можуть призводити до
зникнення значної частини кістки (рис. 3.37).
При дегенеративно-дистрофічних ураженнях внаслідок
гіперрегенераторного процесу виникають масивні розростання по вільних
суглобових поверхнях кістки (рис. 3.38). Вони можуть бути різної форми і
розміру. Деформуються зазвичай обидві суглобові поверхні.
Зміни співвідношень у суглобі
У нормі суглоби конгруентні, тобто суглобові поверхні кісток
відповідають одна одній.
Якщо суглобові поверхні не відповідають одна одній частково, то
має місце підвивих, а повна їхня невідповідність свідчить про вивих (рис.
3.40). Вивих виникає внаслідок травми або запальних змін у суглобі, може
ускладнитися утворенням нового суглоба, що добре виявляється
рентгенологічно. У незвичайному для суглоба місці з'являється ділянка
затемнення (остеосклероз), що з часом стає конгруентною деформованій
голівці.
182
Рис. 3.40. Рентгенограма
кісток таза. Голівка лівої
стегнової кістки
знаходиться поза
суглобовою порожниною.
Вивих.
Багато цінної інформації про стан суглоба дає комп'ютерна
омографія. На відміну від рентгенографії вона дозволяє виявляти зміни
ї’якотканинних компонентів суглоба. Це, у першу чергу, стосується
інутрішньосуглобового і міжхребцевого хрящів, що можуть бути звужені,
і їхні зовнішні контури можуть виходити за краї прилеглих кісток (рис.
1.41). Крім того, можна виявити уздовж діафіза тінь відшарованого, але
це незвапненого окістя.
Рис. 3.41. Комп'ютерна
томограма поперекового
відділу хребта.
Міжхребцевий диск
виходить за контури тіла
хребця. Остеохондроз.
183
Для перевірки ступеня засвоєння матеріалу рекомендується
іиконати наступні завдання.
Завдання 3.16
Подивіться на рис. 3.42 і опишіть представлене на ньому
.ображення. Який морфологічний субстрат обумовив таку картину?
Завдання 3.17
Подивіться на рис. 3.43 і опишіть представлене на ньому
зображення. Який морфологічний субстрат обумовив таку картину?
184
3.2.3. Ультразвукова семіотика захворювань опорно-рухової
системи
Вище вже відзначалося, що при ультразвуковому дослідженні
можна визначати стан м'яких тканин, розташованих навколо кістки і в
ділянці суглобів. Однак дотепер цей метод не одержав широкого
поширення в оцінці внутрішньо- і навколосуглобових структур.
Практично він використовується лише для виявлення рідини в порожнині
суглоба і суглобових сумок. Про наявність рідини свідчить розширення
внутрішньосуглобової ехонегативноїзони (рис. 3.44).
Рис. 3.44. Ехограма кульшового
суглоба. Розширена ехонегативна зона
його порожнини. Рідина в суглобі.
3.2.4. Магнітно-резонансно-томографічна семіотика захворювань
опорно-рухової системи
Ціль (загальна): вміти виявляти магнітно-резонансно-томографічні
ознаки патології опорно-рухової системи.
Досягнення цієї мети забезпечується наступними конкретними
цілями:
вміти
1)визначати в кістці осередки з інтенсивністю сигналу, що
відрізняється від такої нормальної кісткової тканини;
2)визначати звуження або повне зникнення внутрішньосуглобового
або міжхребцевого хрящів;
3)виявляти зміни окістя;
4)виявляти пухлину і набряк м'яких тканин;
5)виділяти провідний синдром;
6)визначати його морфологічний субстрат.
185
Як уже вказувалося, МРТ має найбільше можливостей щодо
діагностики патології опорно-рухової системи. Вона дозволяє бачити
зміни не тільки кісток, але і м'яких тканин. Так, поява осередків з
інтенсивністю сигналу, що відрізняється від такої в нормальній кістковій
гканині (гіпер- або гіпоінтенсивних), свідчить про наявність патологічних
змін у кістці: остеопорозу, деструкції (рис. 3.45), остеосклерозу,
секвестру. Добре простежуються зміни хрящів, починаючи від їхнього
звуження (рис. 3.46) аж до повного зникнення й утворення кісткового
анкілозу. МРТ-семіотика періостальних змін подібна до рентгенологічної.
Рис. 3.45. Магнітно-резонансна
томограма дистальної половини стегнової
кістки і області колінного суглоба —
корональний зріз. Відмічається велика
гіпоінтенсивна ділянка неоднорідної
структури з нерівними контурами -
остео деструкція.
Рис. 3.46. Магнітно-
резонансна томограма
поперекових хребців -
сагітальний зріз.
Міжхребцеві диски у
сегментах Ь4-5 і Ь5-81
нерівномірно звужені і
виходять за передні і задні
контури тіл хребців (грижі
дисків). Остеохондроз.
186
При збільшенні м'яких тканин в об’ємі МРТ надає можливість
відрізнити їхню набряклість від пухлини (рис. 3.47).
Рис. 3.47. Магнітно-
резонансна томограма стегна
- корональний зріз. У м’яких
тканинах відзначається велике
кругле гіперінтенсивне
утворення неоднорідної
структури з нерівними
контурами - пухлина.
Радіонуклідна семіотика захворювань кісток
Ціль (загальна): вміти виявляти радіонуклідні ознаки патології
шорно-рухової системи.
Для цього необхідно вміти:
1)	визначати в кістках зони підвищеного накопичення РФП
«гарячі» осередки);
2)	визначати зони зниженого накопичення («холодні» осередки);
3)	трактувати їхній морфологічний субстрат.
Накопичення РФП залежить від величини кровонаповнення й
нтенсивності обмінних процесів у кістковій тканині. При запальних
іроцесах, травмах і пухлинах (первинних і метастатичних) вони
іідвищені. Тому вищезгадані процеси виявляються «гарячими»
осередками (рис. 3.48). При зменшенні кровотока, аж до повного
никнення, відповідно з'являються «холодні» осередки. Тому при
.септичному некрозі й інфарктах кістки спостерігаються «холодні»
юередки. Останні також можуть бути обумовлені наявністю в кістці
:істи.
187
Рис. 3.48. Сцинтиграма скелета.
Визначаються «гарячі» осередки в лівому
колінному суглобі і лівій плечовій кістці.
Метастази.
Розв’яжіть наступні завдання.
Завдання 3.18
Подивіться на рис. 3.49 і опишіть представлене на ньому
ображення. Який морфологічний субстрат обумовив таку картину?
Завдання 3.19
Подивіться на рис. 3.50 і опишіть представлене на ньому
□браження. Який морфологічний субстрат обумовив таку картину?
188
Рис. 3.50. До завдання 3.19.
189
3.3.	Рентгенологічна діагностика травматичних ушкоджень
кісток і суглобів
Травматичні ушкодження кісток і суглобів є ургентними станами,
що вимагають кваліфікованої рентгенодіагностики лікарями будь-якого
профілю.
Вивчивши наступний матеріал, Ви повинні вміти виявити
рентгенологічні ознаки переломів і вивихів. Для цього необхідно вміти
визначати:
1)	лінію перелому;
2)	зміщення уламків;
3)	кісткову мозолю;
4)	співвідношення суглобових поверхонь кісток.
Рентгенологічне дослідження в двох взаємно перпендикулярних
проекціях виконують при найменшій підозрі на травматичне ушкодження
кісток і суглобів.
Обов'язковим є проведення повторного дослідження після
зіставлення уламків.
Аналіз рентгенограм при переломах проводиться за нижчеподаною
схемою.
Схема 3.4
Основні рентгенологічні ознаки переломів
1.	Лінія перелому.
1.1.	Характер тіньоутворення:
а)	просвітління;
б)	затемнення.
1.2.	Форма:
а)	поперечна;
б)	поздовжня;
в)	коса;
г)	округла;
д)	складна.
2.	Зміщення уламків:
2.1.	кутове.
2.2.	поперечне.
2.3.	поздовжнє.
2.4.	периферичне.
3.	Контури уламків:
3.1.	чіткі.
3.2.	нечіткі.
3.3.	рівні.
3.4.	нерівні.
4.	Наявність кісткової мозолі.
190
Лінія перелому
Лінія перелому може виявлятися двома рентгенологічними
«знаками: смугою просвітління (рис. 3.51), коли має місце розходження
оіамків, і смугою затемнення (рис. 3.52) при заходженні уламків один за
>дний. У цих випадках на знімку в іншій проекції вона все рівно має
іигляд просвітління. Тільки при вбитих переломах лінія перелому
шзначається смугою затемнення в двох проекціях.
Напрямок лінії перелому буває різним. За формою розрізняють
юперечну, поздовжню, косу, округлу і складну лінії перелому. Залежно
йд цього і говорять про поздовжній, поперечний, косий, спіралеподібний і
кладний переломи. Якщо лінія перелому не досягає протилежного краю
сістки, то варто думати про тріщину (неповний перелом).
Рис. 3.51.
Рентгенограми області
променево-зап’ясткового
суглоба і дистальної
половини передпліччя в
прямій і бічній
проекціях. Лінія
перелому в ліктьовій
кістці представлена у
вигляді смуги
просвітлення.
Рис.3.52.
Рентгенограми області
променево-зап’ясткового
суглоба в прямій і бічній
проекціях. Лінія
перелому в дистальному
метаепіфізі променевої
кістки представлена у
вигляді смуги
затемнення.
191
Зміщення уламків
Зміщення уламків залежить від сили удару і тракції м'язів (рис.
Воно може бути кутовим (Д), коли уламки визначаються під кутом
до одного, поперечнім (А) - при їхньому зсуві у бічні відділи,
зжнім (з розбіжністю - В, із заходженням - Б, з уклиненням уламків
При периферичному зміщенні (Б) один з уламків повертається
по осі. При описанні перелому, як правило, характеризують
ння дистального уламка.
Рис. 3.53.Схема різних варіантів зміщення уламків (пояснення
див. у тексті).
дітей нерідко зустрічається підокісний перелом трубчастих кісток,
іьому лінія перелому може бути погано видна, але визначається
їй вигин зовнішнього контуру кортикального шару кістки (рис.
Рис. 3.54. Рентгенограма дистальної
третини кісток гомілки і області
гомілковостопного суглоба в прямій
проекції. Визначається кутовий зсув
кортикального шару малогомілкової
кістки і звапнене окістя. Підокісний
перелом, що зростається.
192
мів в дитячому віці є так званий
видно зсув епіфізу по відношенню
гасті паросткового хряща і частково
б
іграми дистальної третини кісток
оменевозап’ясткового суглоба в прямій
:. Визначається зсув епіфіза променевої
ія3.20
лінії перелому й опишіть її.
Рис. 3.56. До завдання 3.20.
Контури уламків. Кісткова мозоля
Вивчення контурів уламків дозволяє оцінити ступінь розвитку
сепаративних явищ і визначити давнину перелому. Свіжий перелом,
такий, що тільки-но трапився, має чіткі й нерівні контури уламків. На 3-5-
і день зубцюваті контури стають менш чіткими, смуга просвітління лінії
терелому стає ширшою, зменшується інтенсивність тіні по краях
фрагментів. Протягом 2-3 тижнів ширина лінії перелому практично не
міняється, контур уламків стає рівнішим, відновлюється інтенсивність
пні уламків. Звуження відстані між уламками відбувається на 3 5-45-й
щнь. Лінія перелому менш прозора, на її тлі іноді можна побачити ніжні
юперечні лінійні тіні. Протягом наступних місяців (аж до 5-8-го) лінія
іерелому простежується на тлі хаотично розташованого кісткового
малюнку.
Залежно від ступеня зіставлення уламків залишається більш-менш
виражена деформація кістки.
Перші ознаки появи кісткової мозолі у вигляді ділянок звапнення
['являються зазвичай через місяць після травми (у дітей раніш). До цього
створюється невидима фіброзна мозоля (перші 7-10 днів), що потім
іеретворюється на також невидиму остеоїдну мозолю. Повне звапнення
мозолі настає залежно від виду кісток через 2-5 місяців (рис. 3.57). При
щому лінія перелому може бути видна до 8 місяців і більше.
Рис. 3.57.
Рентгенограми
дистальної половини
кісток гомілки в прямій
і бічній проекціях. На
межі середньої і
нижньої третин
великогомілкової
кістки чітко
визначається
сформована кісткова
мозоля. Лінія перелому
простежується.
Якщо лінія перелому через 1,5-2 місяця не змінює своєї картини, є
тагроза утворення несправжнього суглоба. Контури уламків стають усе
194
більш гладкими і чіткими, з'являється інтенсивна облямівка -
кортикальний шар і утворюється несправжній суглоб (рис. 3.58).
Рис. 3.58. Рентгенограма кісток
передпліччя і області променево-
зап’ясткового суглоба. На межі середньої
і дистальної третини ліктьової кістки
видно два уламки. Кістковомозковий
канал прилеглих поверхонь уламків
закритий пластинкою компактної
речовини - несправжній суглоб.
Визначається посттравматична
деформація променевої кістки.
Незважаючи на мізерність репаративних періостальних реакцій у
плоских кістках, у деяких осіб може розвиватися виражена кісткова
мозоля. Локалізується вона частіше в місцях прикріплення м'язів і
сухожиль і виявляється на рентгенограмах додатковою тінню з нерівними
чіткими границями.
Особливої уваги заслуговує рентгенологічна картина патологічного
перелому (при первинній пухлині або метастазах). Відмінною рисою його
є наявність лінії перелому на тлі зміненої структури кістки.
Нерідко травма в ділянці суглоба супроводжується вивихом (рис.
3.40).
Виконайте наступні завдання.
Завдання 3.21
Подивіться на рис. 3.59 і опишіть представлене на ньому
зображення.
Завдання 3.22
Подивіться на рис. 3.60 і опишіть представлене на ньому
зображення.
195
Рис. 3.59. До завдання 3.21.
Рис. 3.60. До завдання 3.22.
196
3.4.	Вибір найбільш інформативних променевих методів
дослідження для діагностики патології опорно-рухової системи
Ціль (загальна): вміти вибрати найбільш інформативний метод
променевого дослідження для діагностики патології опорно-рухової
системи. Ця мета реалізується досягненням цілей розділів 3.2.1, 3.2.2,
3.2.3, 3.2.4, 3.2.5 і 3.3.
Ознайомтеся зі схемою вибору методу променевого дослідження
для діагностики патології опорно-рухової системи (схема 3.5).
Схема 3.5
Вибір найбільш інформативних методів променевого дослідження для
діагностики патології опорно-рухової системи
197
Для того, щоб з'ясувати, як Ви засвоїли можливості променевих
методів дослідження в діагностиці патології опорно-рухової системи,
розв’яжіть кілька завдань.
Завдання 3.23
У хворого Р., 17 років, запідозрений туберкульоз лівого колінного
суглоба. Які променеві методи дослідження показані?
Завдання 3.24
У хворого М., 21 року, в ділянці проксимальної третини стегна
пальпується велике щільне утворення. Які променеві методи дослідження
показані?
Завдання 3.25
У хворого К., 41 року, гостра травма правого стегна. Які променеві
методи дослідження показані?
Завдання 3.26
У пацієнтки Н., 63 років, біль у попереку. Є підозра на ураження
міжхребцевих хрящів. Які променеві дослідження Ви їй призначите?
Завдання 3.27
У пацієнта Т., 59 років, діагностовано рак легені. Які методи
променевого дослідження показані для з’ясування питання щодо
наявності у нього метастазів у кістках?
198
4. Органи травлення
Захворювання різних органів травної системи посідають одне з
провідних місць у загальній структурі захворювань людини. Від
своєчасної діагностики цієї патології залежить вибір оптимальної тактики
лікування. Для вивчення стану органів травного каналу у повсякденній
практиці використовують рентгенологічне дослідження як в умовах
природного, так і штучного контрастування. Таке дослідження дозволяє
виявити морфологічні та функціональні порушення в цих органах.
В останні роки спостерігається швидкий ріст числа захворювань
органів гепатобіліарної системи. Серед багатьох діагностичних методів,
що застосовують у діагностиці патології цієї системи, провідне місце
посідає променеве дослідження (рентгенологічне, радіонуклідне,
ультразвукове і магнітно-резонансна томографія). Вибір адекватного
методу діагностики в кожному конкретному випадку є показником якості
роботи клініциста.
Значно рідше лікарю-лікувальнику доводиться призначати
пацієнтам променеве дослідження слинних залоз, тому що діагностика
цієї патології зазвичай є компетенцією лікаря-стоматолога. Але в окремих
випадках (наприклад, при деяких системних захворюваннях сполучної
тканини) інформація про стан слинних залоз є важливим доповненням
клінічної картини.
Вищесказане пояснює значення даного розділу для наступного
вивчення курсів внутрішньої медицини, хірургії, педіатрії, онкології.
4.1.	Рентгенологічне дослідження органів травного каналу
4.1.1.	Рентгенологічна анатомія органів травного каналу
Ціль (загальна): вміти інтерпретувати рентгенологічну анатомію
органів травногоканалу. Для цього необхідно вміти:
1)	визначати положення стравоходу, шлунка, тонкого і товстого
кишечнику;
2)	оцінювати форму цих органів;
3)	визначати контури;
4)	виявляти рельєф слизової оболонки.
Досягти поставленої цілі неможливо без базисних знань-умінь, що
викладалися на кафедрі анатомії людини: вміти інтерпретувати анатомію
органів травного каналу.
Для того, щоб переконатися, чи зберегли Ви базисні знання, виконайте
наступні завдання.
199
Завдання 4.1
У хворого К., 47 років, зліва у нижньо-латеральному відділі живота
пальпується щільне утворення. Запідозрено пухлину товстої кишки. Яка
частина товстої кишки, на Вашу думку, уражена?
Завдання 4.2
У хворого М., 38 років, визначається стеноз виходу зі шлунка. Який
його відділ уражений?
Завдання 4.3
Рентгенологічне дослідження дозволяє визначити прохідність
контрастної маси по всіх, органах травного тракту. Назвіть послідовно
органи, по яких проходить контрастна маса.
Якщо Ваші базисні знання недостатні, то інформацію, необхідну
для їх поповнення, можна знайти в підручниках з анатомії людини.
Після оволодіння необхідними базисними знаннями-вміннями
переходьте до вивчення наступного матеріалу.
Стравохід при оглядовій рентгеноскопії, а також на звичайних
рентгенограмах не видно. Для його візуалізації пацієнт п'є контрастну
масу (водна суспензія сульфату барію). Адже в прямій проекції тінь
стравоходу накладається на тінь хребта, тому його краще досліджувати в
косих проекціях (див. 2.1.1), краще в правій. При тугому заповненні (рис.
4.1) стравохід представлений широкою (від 1 до 3 см у діаметрі)
стрічкоподібною тінню, що починається від рівня VI шийного хребця,
потім йде вниз уздовж хребта і впадає в шлунок. Відповідно розрізняють
грудний і черевний відділи стравоходу. Визначаються 3 фізіологічні
звуження-, перше - на самому його початку; друге - на рівні дуги аорти і
третє - трохи нижче (від здавлення лівим головним бронхом). Контури
стравоходу рівні. При глибокому вдиху його наддіафрагмальна частина
розширюється внаслідок затримки проходження контрастної маси й
утворює грушоподібне розширення - ампулу.
Після проходження основної частини контрастної маси
визначається рельєф слизової (рис. 4.2). Контрастна маса затримується в
міжскладкових просторах, тому на рентгенограмі вони відображаються у
вигляді смужок затемнення. Відповідно складки слизової, на яких немає
контрастної маси, на рентгенограмах видно у вигляді смужок
просвітління. Аналогічна тіньова картина рельєфу слизової в усіх органах
травного тракту.
200
Зазвичай в стравоході визначаються 3-4 складки. Вони мають
подовжній напрямок і мінливі при проходженні їжі.
Рис. 4.1. Рентгенограма
стравоходу при тугому
заповненні.
Рис. 4.2. Рентгенограма
стравоходу після спорожнення.
Шлунок в умовах природного контрастування рентгенологічно
також не визначається. У вертикальному положенні пацієнта видно лише
газовий міхур в ділянці склепіння шлунка (рис. 4.3).
Після прийому перших невеликих ковтків контрастної маси
візуалізується рельєф слизової шлунка (рис. 4.4). У тілі шлунка складки
слизової зазвичай мають подовжній хід, а у вихідній частині - подовжній
і косий. При більш тугому заповненні шлунка та його розширенні складки
можуть стоншуватися.
201

Рис. 4.3. Оглядова рентгенограма органів черевної порожнини. Зліва
під діафрагмою видно газовий міхур шлунка.
тугому заповненні (рис. 4.5) у вертикальному положенні
пупок зазвичай розташований переважно зліва, має форму
тіло спрямоване вертикально і видно всі його відділи (1 -
2 - тіло, 3 -кут, 4 - синус, 5 - антральний відділ, 6 -
іий відділ, 7 - воротар, 8 - мала кривизна, 9 - велика
Ззагалі форма і положення шлунка багато в чому залежать від
хворого і його положення під час дослідження. Так, у
одей і в досліджуваних у горизонтальному положенні шлунок
ий косо (рис. 4.6). Контури його рівні.
202
Рис. 4.4. Рентгенограма шлунка в умовах
залого наповнення контрастною масою.
Зазначаються складки слизової.
Рис. 4.5. Рентгенограма шлунка в умовах
тугого заповнення у вертикальному
положенні пацієнта (пояснення див. у
тексті).
кишки також використовується
має такі відділи: дванадцятипала,
Для дослідження тонкої
рентгенологічне дослідження. Вона
юрожня та клубова кишки.
Дванадцятипала кишка, хоча і відноситься до тонкої кишки, але її
ючатковий відділ - цибулина - морфологічно і функціонально нагадує
шіунок. Тому ми її розглядаємо окремо від інших відділів тонкої кишки.
Крім цибулини, дванадцятипала кишка має верхню горизонтальну,
іизхідну, нижню горизонтальну і висхідну частини. У цибулині
розрізняють медіальну (1) і латеральну (2) кишені (рис. 4.7, рис. 4.8).
203
Рис. 4.6. Рентгенограма шлунка гіперстеника в умовах тугого
заповнення у вертикальному положенні пацієнта.
Рис. 4.8. Рентгенограма
дванадцятипалої кишки при малому
заповненні (пояснення див. у
тексті).
енограма дванадцятипалої
тугого заповнення
у тексті).
:ишку в умовах штучного контрастування (рис.4.9) видно,
і центральних відділах живота у вигляді стрічкоподібних
по 1,5 - 2,0 см. Її заповнюють контрастною масою через рот
204
>гою зонда. Контури кишки нерівні зубцюваті за рахунок
римованих керкрингових складок слизової. Останні при
кі приймають подовжній вигляд.
кишка, як правило, досліджується при ретроградному її
нтрастною масою. При тугому заповненні (рис. 4.10) вона
то периферії черевної порожнини і видно всі її відділи (1-
I - висхідна ободова, 3 - поперечна ободова, 4 - низхідна
•игмоподібна, 6 - пряма}. Контури товстої кишки хвилясті
пьні перетяжки. Після спорожнення простежується рельєф
4.11).
Рис. 4.9. Рентгенограма тонкої кишки і початкових відділів товстої
кишки в умовах штучного контрастування (пояснення див. в тексті).
205
Рис. 4.10. Рентгенограма товстої кишки після ретроградного тугого
заповнення контрастною масою (пояснення див. у тексті).
Рис. 4.11. Рентгенограма товстої кишки після спорожнення від
контрастної маси. Видно рельєф слизової.
206
вірте засвоєння матеріалу даного розділу виконанням
авдань.
Завдання 4.4
гь досліджуваний орган, представлений на рис. 4.12, і вкажіть
^творення, позначені цифрами.
Рис. 4.12. До завдання 4.4.
Завдання 4.5
ь досліджуваний орган, представлений на рис. 4.13, і вкажіть
творення, позначені цифрами.
207
Рис. 4.13. До завдання 4.5.
Завдання 4.6
досліджуваний орган, представлений на рис. 4.14, і вкажіть
зорення, позначені цифрами.
208
Рис. 4.14. До завдання 4.6.
4.1.2.	Рентгенологічна фізіологія органів травного каналу
У діагностиці патології органів травлення великого значення
набуває оцінка функціонального стану травного каналу. Для цього
необхідно вміти інтерпретувати рентгенологічну фізіологію травного
каналу. Це і є метою вивчення нижчеподаного матеріалу.
Щоб досягти цієї мети, Ви повинні вміти:
1)	рентгенологічно оцінювати рухову функцію стінок органів
травного тракту;
2)	рентгенологічно визначати евакуаторну функцію.
Для досягнення перелічених цілей необхідні наступні базисні
знання-вміння:
1) розуміти м'язову діяльність органів травного каналу;
2) пояснювати механізм просування їжі по травному каналу.
Щоб Ви могли усвідомити, чи зберегли базисні знання-вміння для
вивчення пропонованого матеріалу, вирішіть наступне завдання.
209
Завдання 4.7
Пацієнт М., 37 років, тривалий час страждає на виразкову хворобу
ілунка. В даний час через 24 години після прийому їжі відчуває
ереповнення шлунка і відрижку з'їденою їжею. Про порушення якої
іункцїї шлунка йде мова?
Інформацію, необхідну для поповнення базисних знань-умінь,
южна знайти в підручниках з фізіології людини.
Найпростішим і найдоступнішим променевим методом дослідження
)ухової функції травного тракту є рентгеноскопія. Вона дозволяє
йзуально оцінити рух стінок і пасаж їжі. Але цей метод суб'єктивний і
юв'язаний з доволі високим променевим навантаженням на пацієнта і
іікаря. Більш точні дані можна одержати, виконавши під час
іентгеноскопії серію знімків через певні інтервали часу, що і
іастосовується у наш час для вивчення евакуаторної функції (рис. 4.15,
>ис. 4.16).
Рис. 4.16. Рентгенограма шлунка у
вертикальному положенні пацієнта
через 3 години після прийому
контрастної маси. Шлунок практично
звільнився від контрастної маси.
Рис. 4.15. Рентгенограма шлунка в умовах
гугого заповнення у вертикальному
золоженні пацієнта.
210
4.1.3 Рентгенологічна семіотика захворювань органів травного
каналу
Діагностика патології травного каналу неможлива без інтерпретації
рентгенологічної семіотики. Метою вивчення даної глави є оволодіння
умінням оцінювати рентгенологічну семіотику захворювань органів
травного каналу у зв'язку з морфологічним субстратом. Для досягнення
цієї мети необхідно навчитися:
1)	визначати ділянки просвітлення і затемнення на оглядовій
рентгенограмі черевної порожнини;
2)	виявляти загальне збільшення тіні органа;
3)	виявляти обмежене збільшення тіні органа;
4)	виявляти загальне зменшення тіні органа;
5)	виявляти обмежене зменшення тіні органа;
6)	виявляти зміни рельєфу слизової;
7)	виявляти деформацію і зміщення органа;
8)	визначати функціональні порушення;
9)	виділяти провідні рентгенологічні синдроми захворювань
травного тракту;
10)	трактувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
Для реалізації цілей навчання необхідні базисні знання-вміння:
1) інтерпретувати рентгенологічну анатомію органів травного
тракту,
2) трактувати морфологічні та функціональні зміни в цих органах.
Для з'ясування питання про відповідність Вашого базисного рівня
необхідно вирішити наведені нижче завдання.
Завдання 4.8
Який орган зображений на рис. 4.17, і які анатомічні утворення
зазначені цифрами?
Завдання 4.9
Який орган зображений на рис. 4.18, і які анатомічні утворення
зазначені цифрами?
Завдання 4.10
Хворий К., 38 років, скаржиться на утруднення проходження їжі по
стравоходу. Три роки тому помилково випив оцтову есенцію. Які зміни в
стравоході викликали описане порушення?
211
’ис. 4.17. До завдання 4.8.
Рис. 4.18. До завдання 4.9.
Інформацію, необхідну для поповнення базисних знань-умінь, Ви
найдете в розділах 4.1.1 і 4.1.2 даного підручника, а також у підручниках
патологічної анатомії, патологічної фізіології і пропедевтики внутрішніх
вороб.
Як уже зазначалося, звичайна оглядова рентгенографія не має
еликого діагностичного значення щодо розпізнавання патології травного
аналу. Однак є деякі стани, навіть невідкладні, котрі виявляються тільки
ри цьому методі дослідження. Так, виявлення серпоподібного
^освітлення під діафрагмою (частіше справа) свідчить про наявність
ільного газу в черевній порожнині (рис. 4.19). У більшості випадків це
бумовлено проривом порожнього органа, коли вміст органа, у тому числі
газу, проникає в черевну порожнину. Подібні стани супроводжуються
пінікою „гострого живота”. Газ завжди прагне зайняти більш високе
оложення, тому у вертикальному положенні хворого він частіше
«являється під правою половиною діафрагми.
212
Рис. 4.19. Оглядова рентгенограма
правої половини грудної і черевної
порожнин у вертикальному
положенні хворого, що
довгостроково страждає па виразкову
хворобу шлунка. Під правою
половиною діафрагми серпоподібне
просвітління - вільний газ у черевній
порожнині. Прорив виразки шлунка.
У ряді випадків у черевній порожнині визначаються напівкруглі
просвітлення з горизонтальними рівнями тіней під ними — чаші Клойбера
(рис. 4.20). Описана картина відбиває переповнення кишки газом і
рідиною. Вона найчастіше зустрічається при порушенні прохідності
кишечнику. Якщо чаші Клойбера розташовані в центрі живота, то можна
думати про порушення прохідності тонкої кишки, якщо по периферії - то
товстої кишки. Чаші Клойбера можуть зустрічатися і при здутті
кишечнику без ознак непрохідності.
Виявлена в черевній порожнині по ходу органів травного каналу
інтенсивна тінь (рис. 4.21) як правило свідчить про стороннє тіло
металевої щільності. Постановці діагнозу допомагає наявність в анамнезі
проковтнутого стороннього тіла.
213
Більшість рентгенологічних ознак ураж<
іиявляються лише в умовах штучного контрас
Загальне збільшення тіні органа розвива
передстенотичне розширення) або поруї
Іричиною стенозу зазвичай є злоякісні пухлі
214
міни (рис. 4.23), частіше виразкового і запального походження. У
травоході нерідко зустрічаються післяопікові рубці.
^ис. 4.22. Рентгенограма стравоходу в
іравій косій проекції. Тінь стравоходу
юзширена внаслідок раку його
іижпьогрудного відділу.
Рис. 4.23. Рентгенограма шлунка у
вертикальному положенні пацієнта
через 6 годин після прийому
контрастної маси. У шлунку
визначається майже вся прийнята
контрастна маса, верхня межа її
представлена горизонтальною лінією.
Значне розширення тіні шлунку
внаслідок стенозу вихідного відділу
виразкової етіології.
Порушення іннервації стінок частіше зустрічаються в стравоході -
їхалазія (рис. 4.24) і рідше в шлунку (гіпотонія й атонія шлунка).
215
Рис. 4.24. Рентгенограма стравоходу в
правій косій проекції. Тінь стравоходу
різко розширена і наближається до
розмірів тіні шлунка - ахалазія.
Значно частіше в органах травного каналу виявляються обмежені
збільшення тіні. Морфологічним субстратом їх є або дивертикули, або
виразки стінки. Дивертикул - мішотчате вибухання слизової та
підслизової оболонок через щілини м'язового шару органа.
Рентгенологічно дивертикул (рис. 4.25) має правильну округлу форму,
рівні контури, нерідко шийку, через яку часто входять незмінені складки
слизової. Дивертикули частіше зустрічаються в стравоході й у тонкій
кишці, особливо дванадцятипалій.
Обмежене збільшення тіні, в основі якого лежить виразка,
називається «ніша». Якщо ніша виходить на контур органа (рис. 4.26, рис.
4.27), то вона має вигляд виступу трикутної або неправильної форми (1).
Вище і нижче ніші часто відзначається увігнуте вдавлення - симптом
„виразкового вала” (2). Морфологічно в основі його - спазм стінки
навколо виразки, набряк слизової та рубцеві зміни. Зрозуміло, що при
гострій виразці переважають спазм і набряк, а при хронічній - рубцеві
зміни. За рахунок наявності виразкового вала створюється враження
більшої глибини ніші. Тому величина ніші трохи перевершує величину
самої виразки. Якщо ніша не виходить на контур, то вона визначається у
вигляді контрастної плями на слизовій оболонці — «ніша на рельєфі» (рис.
216
4.28). Виразковий вал у подібних випадках представлений
дефектом рельєфу навколо барієвої плями.
Виразки частіше визначаються в шлунку і
дванадцятипалої кишки.
кільцевим
цибулині
Рис. 4.26. Рентгенограма шлунка у
вертикальному положенні хворого. У
нижній третині тіла по малій
кривизні визначається ніша (опис
див. у тексті). Виразкова хвороба.
*ис. 4.25. Рентгенограма вихідного
відділу шлунку і проксимальних відділів
оикої кишки. У низхідній частині
іванадцятипалої кишки по медіальному
іонтуру виявляється обмежене збільшення
іні округлої форми з «ніжкою» -
іивертикул.
217
’ис. 4.27. Рентгенограма шлунку і дванадцятипалої кишки у вертикальному
юложенні хворого. По латеральному контуру цибулини дванадцятипалої кишки
шдно загострену нішу з вираженим виразковим валом. Виразкова хвороба.
Рис. 4.28. Рентгенограма шлунка у
вертикальному положенні хворого. У
середній третині тіла шлунка на тлі
рельєфу слизової визначається барієва
пляма - ніша на рельєфі. Навколо -
дефект наповнення, зумовлений
виразковим валом. Виразкова хвороба.
Загальне зменшення тіні морфологічно обумовлене, як правило,
пухлинною інфільтрацією або рубцевими змінами (рис. 4.29, рис. 4.30,
рис. 4.31).
218
Рис. 4.30. Рентгенограма лівих відділів
товстої кишки. Визначається значне
зменшення тіні низхідної кишки за
рахунок ендофітно зростаючого раку.
:е спостерігатися і при частковій
)
ис. 4.31. Рентгенограма шлунка у вертикальному положенні хворого. Вихідний
дділ різко зменшений, контури його нерівні. Ендофітно зростаючий рак.
Рис. 4.32. Рентгенограма шлунка у
вертикальному положенні пацієнта.
Визначається шлунок після резекції його
на рівні середньої третини тіла -
оперований шлунок.
220
Нерідко при дослідженні травного каналу можна виявити обмежене
зменшення тіні органа. Цей симптом називається також «дефект
іаповнення». В основі його найчастіше лежить пухлинний вузол, що,
$аповнюючи частину порожнини органа, не дає проникнути туди
сонтрастній масі (рис. 4.33, рис. 4.34). Крім того, цей симптом може бути
обумовлений наявністю стороннього тіла неметалевої щільності.
’ис. 4.33. Прицільна рентгенограма
іихідного відділу шлунку і цибулини
(ванадцятипалої кишки у вертикальному
юложенні хворого. У вихідному відділі
іизначасться дефект наповнення середніх
юзмірів. Пухлина.
Рис. 4.34. Рентгенограма товстої
кишки. У сигмоподібній кишці
визначається дефект наповнення
великих розмірів. Пухлина.
У випадках розпаду пухлини на тлі дефекту наповнення
іиявляється ніша на контурі або на рельєфі (рис. 4.35).
Іноді рак шлунка зовні починається як виразка - первинно-
іиразкова форма. Відрізнити їх можна тільки при гістологічному
[ОСЛІДЖЄННІ.
221
Рис. 4.35. Рентгенограма шлунка у
вертикальному положенні хворого. В
області кута шлунка на малій кривизні
великий дефект наповнення з
поліциклічними контурами і барієвою
плямою у центрі. Рак шлунка, що
розпадається.
вного каналу супроводжуються
іри виразці шлунка відзначається
слизової до ніші. Вище вже
же виявлятися барієва пляма, що
і контур органа в даній проекції,
оється при злоякісних пухлинах,
формними скупченнями барієвих
кт рельєфу (симптом „лисини”),
ші добре видно різні деформації
Вони можуть бути обумовлені
близько розташованим органом,
иво в осіб літнього віку, часто
у діафрагми. Грижі можуть бути
и перших (рис. 4.36) черевний
з грудну порожнину, при других -
ий відділ шлунка розташовані в
у грудній.
Рис. 4.36. Рентгенограма нижньої половини грудного відділу
стравоходу і шлунка в горизонтальному положенні пацієнта лежачи на
животі. Черевний відділ стравоходу і кардіальний відділ шлунка
розташовані в грудній порожнині. Грижа стравохідного отвору
діафрагми.
[ологічне дослідження використовується також для
іункціональних порушень травного каналу. При дослідженні
ітервали часу можна знайти порушення проходження їжі по
залу. Уводячи газ в орган після контрастного барієвого
(подвійне контрастування), оцінюють еластичність стінки,
стінка добре роздувається. Ця методика широко
ться для диференціації органічних (пухлина, рубцеве
функціональних звужень травного тракту. З цією же метою
:я і медикаментозна гіпотонія.
атерна томографія та магнітно-резонансна томографія є
для уточнення товщини стінки стравоходу, шлунку та
ки, виявлення та оцінки ступеня проростання пухлини
налу в навколишні органи, діагностики метастазів в
узли та паренхіматозні органи. Нерідко КТ дає можливість
223
[ричини кишкової непрохідності. Останнім часом зростає
ральної КТ у режимі віртуальної ендоскопії для виявлення
а поліпів товстої кишки.
могли усвідомити, наскільки засвоєний прочитаний
айте наступні завдання.
Завдання 4.11
представлене на рис. 4.37 зображення.
Завдання 4.12
представлене на рис. 4.38 зображення.
Завдання 4.13
представлене на рис. 4.39 зображення.
Завдання 4.14
представлене на рис. 4.40 зображення.
Рис. 4.37. До завдання 4.11.
224
Рис. 4.38. До завдання 4.12.
Рис. 4.39. До завдання 4.13.
Рис. 4.40. До завдання 4.14.
225
4.1.4.	Вибір найбільш інформативних методів рентгенологічного
дослідження для діагностики патології органів травного каналу
Мета (загальна): уміти обрати найбільш інформативний метод
рентгенологічного дослідження для діагностики патології органів
травного тракту. Щоб досягти цілі, необхідно засвоїти матеріал розділів
4.1.1,4.1.2,4.1.3.
Ознайомтеся зі схемою вибору методу променевого дослідження
для діагностики патології травного тракту (схема 4.1).
Для того, щоб переконатися, наскільки Ви засвоїли можливості
променевих методів дослідження в діагностиці патології травного тракту,
вирішіть кілька завдань.
Завдання 4.15
Дитина 4 років проковтнула пластмасовий ґудзик. Який метод
рентгенологічного дослідження показаний?
Завдання 4.16
У хворого 57 років підозрюється гостра кишкова непрохідність.
Який метод рентгенологічного дослідження показаний?
Завдання 4.17
У хворого 44 років підозрюється рак товстої кишки. Який метод
рентгенологічного дослідження показаний?
Завдання 4.18
У хворого 48 років діагностовано рак шлунка. Який метод
рентгенологічного дослідження показаний для з'ясування питання про
проростання рака в сусідні органи?
226
Схема 4.1
Вибір найбільш інформативних методів рентгенологічного
дослідження для діагностики патології органів травного каналу
227
4.2. Променеве дослідження органів гепатобіліарної системи
4.2.1.	Променева анатомія органів гепатобіліарної системи
Ціль (загальна): уміти інтерпретувати променеву анатомію органів
гепатобіліарної системи. Для цього необхідно вміти:
1)	оцінювати положення органа;
2)	визначати розміри органа;
3)	визначати зовнішні контури;
4)	визначати структуру.
Оволодіти вищезазначеними знаннями-вміннями неможливо без
базисних знань, набутих на кафедрі анатомії людини, тобто треба вміти
інтерпретувати анатомію органів гепатобіліарної системи.
Щоб пересвідчитися в рівні Ваших базисних знань-умінь, виконайте
наступні завдання.
Завдання 4.19
Для дослідження паренхіматозних органів часто використовують
ультразвукове сканування. Які органи травлення можуть бути вивчені за
допомогою цього методу?
Завдання 4.20
У хворої Ш., 64 років, діагностовано камінь у протоці жовчного
міхура. Згадайте, які органи з’єднує протока жовчного міхура.
Якщо з’ясувалося, що рівень Ваших базисних знань недостатній,
необхідну інформацію можна знайти в підручниках з анатомії людини.
4.2.1.1.	Рентгенологічна анатомія органів гепатобіліарної
системи
Ціль (загальна): уміти інтерпретувати рентгенологічну анатомію
органів гепатобіліарної системи.
Для цього необхідно:
1)	визначати положення жовчного міхура і жовчних проток;
2)	оцінювати їхню форму;
3)	визначати контури;
4)	визначати розміри;
5)	визначати на комп'ютерних томограмах:
5.1)	форму і положення печінки, підшлункової залози,
жовчного міхура і селезінки;
5.2)	частки печінки;
5.3)	розміри органів;
228
5.4)	зовнішні контури органів;
5.5)	структуру органів;
5.6)	стінки жовчного міхура і жовчних проток;
5.7)	судини печінки.
У наш час звичайне рентгенологічне дослідження для оцінки стану
органів гепатобіліарної системи застосовується рідко. Паренхіматозні
органи при цьому дослідженні практично не видно. У частині І даного
підручника відзначалося, що для дослідження жовчовивідних шляхів
зараз використовують черезшкірну черезпечінкову, операційну і
післяпераційну холангіографію і внутрішньовенну холеграфію
(холецистохолангіографію). У перших трьох випадках контрастна
речовина вводиться безпосередньо в загальну жовчну протоку, в
останньому випадку контраст, уведений внутрішньовенно, у гепатоцитах
змішується з жовчю і з нею виводиться, заповнюючи жовчні протоки і
жовчний міхур.
Рентгенологічно у вертикальному положенні пацієнта жовчний
чіхур визначається у вигляді однорідної тіні справа від середньої лінії
живота майже паралельно хребту (рис. 4.41). Він має форму овалу, що
трохи звужується догори. Контури його рівні й чіткі. Розміри міхура
заріабельні: довжина - 4-9 см, ширина - см. Вищезгадані методики
дослідження дозволяють бачити також жовчні протоки у вигляді
однорідних стрічкоподібних тіней (рис. 4.42). Контури їх чіткі й рівні.
Ширина загальної жовчної протоки до 1 см. У місці впадіння її в
дванадцятипалу кишку вона звужується.
Рис. 4.41. Внутрішньовенна
холеграма у вертикальному
положенні пацієнта після повного
заповнення контрастною жовчю.
229
Рис. 4.42. Операційна холангіограма. Видно печінкові і загальну жовчну
протоку, частину дванадцятипалої кишки.
На комп’ютерних томограмах черевної порожнини (рис. 4.43)
відразу під діафрагмою добре видно печінку. Зображення її залежить від
рівня шару, що виділяється. На рівні ІХ-Х грудних хребців з'являється
тінь правої частки, а Х-ХІ - і лівої частки. На всіх зрізах печінка
однорідної структури з чіткими і рівними контурами. На тлі тканини
печінки простежуються судини. На рівні XI і XII грудних хребців видно
жовчний міхур.
Підшлункова залоза починає візуалізуватися на КТ із рівня XI і
XII грудних хребців. На цих зрізах нижче і за селезінкою видно її
хвостову частину. На нижчих зрізах визначається тіло і голівка,
розташовані позаду шлунка і нижньої порожнистої вени. Структура її
однорідна, контури чіткі й рівні.
Селезінка починає визначатися під лівою половиною діафрагми і
має однорідну структуру.
230
Рис. 4.43. Комп'ютерна томограма черевної порожнини: 1 - печінка,
2 - шлунок, 3 - селезінка, 4 - черевний відділ аорти. Шлунок
заповнено контрастом.
Магнітно-резонансно-томографічна анатомія органів
иої системи
(загальна): уміти інтерпретувати магнітно-резонансно-
анатомію органів гепатобіліарної системи. Для цього
іачати форму і положення печінки, підшлункової залози,
ура та селезінки;
ачати частки печінки;
ювати розміри органів;
ачати зовнішні контури;
ювати структуру органів;
[ачати стінки жовчного міхура і жовчних проток;
[ачати судини печінки.
гнітно-резонансних томограмах, як і на комп’ютерних
рис. 4.44), печінку добре видно в черевній порожнині відразу
ою. На всіх зрізах печінка однорідної структури з чіткими і
урами, простежуються судини. Жовчний міхур візуалізується
КИ грудних хребців.
231
Підшлункова залоза починає також виявлятися з рівня XI і XII
грудних хребців - нижче і за селезінкою видно її хвостову частину. Тіло і
голівка підшлункової залози визначаються на нижче розташованих зрізах
позаду шлунка і нижньої порожнистої вени. Структура залози однорідна,
контури чіткі й рівні.
Селезінка візуалізується в латеральному відділі черевної
порожнини, починаючи від лівої половини діафрагми. Структура її
однорідна.
Рис. 4.44. Магнітно-резонансна томограма черевної порожнини
(горизонтальний зріз): 1 - печінка, 2 - шлунок, 3 - селезінка, 4 - черевний
відділ аорти.
4.2.1.3.	Ультразвукова анатомія органів гепатобіліарної системи
Ціль (загальна): уміти інтерпретувати ультразвукову анатомію
органів гепатобіліарної системи. Для цього необхідно вміти:
1)	оцінювати структуру органів гепатобіліарної системи;
2)	визначати стінки жовчного міхура і жовчних проток;
3)	визначати форму і розміри жовчного міхура і проток;
4)	виявляти судини печінки.
При ультразвуковому дослідженні структура печінки однорідна
дрібнозернистого характеру (рис. 4.45). Ехонегативні лінійні і округлі
структури в паренхімі печінки є печінковими судинами і жовчними
протоками. В області воріт печінки визначається трубчасте утворення,
причому з відносно товстими стінками - ворітна вена. Її діаметр в
232
близько 1 см. Тонкостінні утворення обумовлені печінковими
також загальною жовчною протокою.
іий міхур (рис. 4.46) чітко визначається на ехограмах у
юрідного ехонегативного утворення овоїдной форми з
ими стінками, що мають рівні контури. Розміри міхура дуже
довжина - 5 - 11 см, ширина - 2 - 4 см. Товщина стінок 2-3
Рис. 4.46. Ехограма жовчного міхура.
233
хографїї (рис. 4.47) підшлункова залоза візуалізується у
інорідної подовженої смуги між лівою часткою печінки і
ереду; черевною аортою, хребтом і селезінковою веною
теречний розмір в ділянці голівки - 2-3 см, тіла - 1-2 см,
2,0 см.
нка при ультразвуковому скануванні визначається як
ворення (рис. 4.48).
*ис. 4.47. Ехограма підшлункової залози: 1 - голівка, 2 - тіло, 3 - хвіст
ідшлункової залози, 4 - паренхіма печінки.
ис. 4.48. Ехограма селезінки.
234
ірте засвоєння матеріалу даного розділу виконанням
здань.
Завдання 4.21
метод дослідження, представлений на рис. 4.49, і анатомічні
значені цифрами.
ис. 4.49. До завдання 4.21.
235
Завдання 4.22
Назвіть метод дослідження, представлений на рис. 4.50, і анатомічні
утворення, зазначені цифрами.
Завдання 4.23
Назвіть метод дослідження, представлений на рис. 4.51, і анатомічні
утворення, зазначені цифрами.
Завдання 4.24
Назвіть метод дослідження, представлений на рис. 4.52, і анатомічні
утворення, зазначені цифрами.
Рис. 4.50. До завдання 4.22.
236
Рис. 4.51. До завдання 4.23.
Рис. 4.52. До завдання 4.24.
237
4.2.2.	Променева фізіологія органів гепатобіліарної системи
Ціль (загальна): уміти трактувати променеву фізіологію органів
гепатобіліарної системи.
Для цього необхідно вміти:
1)	визначати концентраційну функцію жовчного міхура;
2)	оцінювати рухову функцію жовчного міхура;
3)	оцінювати евакуаторну функцію жовчного міхура;
4)	оцінювати жовчоутворюючу і жовчовидільну функції печінки;
5)	оцінювати бар'єрну функцію печінки.
Щоб перевірити, чи зберегли Ви базисні знання-вміння, виконайте
наступне завдання.
Завдання 4.25
У хворої 37 років виявлено закупорку міхурової жовчної протоки.
Але жовтяниці немає. Чому?
Якщо Ваші базисні знання недостатні, інформацію, необхідну для
їхнього поповнення, можна знайти в підручниках з фізіології.
4.2.2.І.	Рентгенологічна фізіологія жовчного міхура
Ціль: вміти оцінювати концентраційну функцію жовчного міхура.
Внутрішньовенна хо.пецистохолангіографія дозволяє вивчити
концентраційну функцію жовчного міхура. На серії знімків, виконаних
після внутрішньовенного введення контрастної речовини, чітко
простежується заповнення міхура контрастною жовчю (рис. 4.53).
4.2.2.2.	Ультразвукова фізіологія жовчного міхура
Ціль: вміти оцінювати евакуаторну функцію жовчного міхура.
Для того, щоб з'ясувати вищевказану функцію жовчного міхура,
вимірюють його розміри на ехограмах, зроблених у різний термін після
прийому їжі.
238
*ис. 4.53. Внутрішньовенні холецистохолангіограми через 10 (а) і 40 (б) хвилин
псля введення контрасту.
4.2.2.З.	Радіонуклідна анатомія і фізіологія органів
епатобіліарної системи
Ціль (загальна): уміти інтерпретувати радіонуклідну анатомію і
фізіологію печінки.
Для цього необхідно вміти:
1)	визначати форму, розміри і положення печінки;
2)	оцінювати жовчоутворюючу та жовчовидільну функції печінки;
3)	оцінювати бар'єрну функцію печінки і селезінки.
У частині І даного підручника відзначалося, що для дослідження
іечінки застосовують гепатобілісцинтиграфію і гепатосцинтиграфію.
Іерший метод вивчає жовчоутворюючу та жовчовидільну функції
іечінки і стан жовчовидільних шляхів — їхню прохідність,
накопичувальну і скорочувальну здатність жовчного міхура (саме це і є
[инамічне сцинтиграфічне дослідження). В його основі лежить здатність
епатоцитів поглинати з крові й транспортувати в складі жовчі деякі
ірганічні речовини.
239
Гепатосцинтиграфія - статична сцинтиграфія - дозволяє оцінити
бар'єрну функцію печінки і селезінки і базується на тому, що зірчасті
ретикулоцити печінки і селезінки, очищаючи плазму, фагоцитують
часточки колоїдного розчину РФП.
На сцинтиграмах, незалежно від способу їхнього одержання, можна
оцінити форму, положення і розміри печінки (рис. 4.54).
Рис. 4.54. Гепатобілісцинтиграма.
Рис. 4.55. Гепатосцинтиграма.
240
Максимальна радіоактивність над ділянкою печінки в здорових
пацієнтів при гепатобілісцинтиграфії спостерігається в середньому через
11-13 хвилин після введення РФП. Потім унаслідок виведення РФП вона
знижується і зростає над жовчним міхуром. Якщо в цей період дати
пацієнтові жирний сніданок, то можна спостерігати поступове зменшення
жовчного міхура і збільшення радіоактивності над кишечником.
На гепатосцинтиграмах, як було зазначено вище, крім печінки,
візуалізується селезінка. У нормі ступінь накопичення РФП у ній на
порядок (у 10-15 разів) нижчий, ніж у печінці (рис. 4.55).
4.2.3.	Променева семіотика уражень органів гепатобіліарної
системи
Ціль (загальна): уміти трактувати променеві ознаки ураження
органів гепатобіліарної системи. Для цього необхідно вміти:
1)	визначати зміщення органів;
2)	оцінювати деформацію органів;
3)	визначати збільшення або зменшення органа;
4)	виявляти патологію зовнішнього контуру органів;
5)	визначати порушення структури органів;
6)	оцінювати порушення функції органів;
7)	виділяти провідні променеві синдроми захворювань органів
гепатобіліарної системи;
8)	трактувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
Для реалізації цілей навчання необхідні базисні знання-вміння:
1)	інтерпретувати променеву анатомію органів гепатобіліарної
системи;
2)	інтерпретувати їхню променеву фізіологію;
3)	трактувати морфологічні та функціональні зміни в органах
гепатобіліарної системи.
Для з'ясування рівня Ваших базисних знань необхідно виконати
наведені нижче завдання.
Завдання 4.26
Подивіться на рис. 4.56, назвіть метод дослідження й анатомічні
утворення, зазначені цифрами.
241
Завдання 4.27
Подивіться на рис. 4.57, назвіть метод дослідження й анатомічні
утворення, зазначені цифрами.
Завдання 4.28
Подивіться на рис. 4.58,
утворення, зазначені цифрами.
назвіть метод дослідження й анатомічні
Рис. 4.56. До завдання 4.26.
Завдання 4.29
У хворого на гепатит і, як наслідок, цироз печінки з'явилася
жовтяниця. Порушенням якої функції печінки це обумовлено?
Завдання 4.30
У хворої, яка тривалий час страждала на жовчнокам’яну хворобу,
з'явилися гострі болі в правому підребер'ї, а також жовтяниця. Який
механізм її розвитку?
242
’ис. 4.57. До завдання 4.27.
Рис. 4.58. До завдання 4.28.
243
Інформацію, необхідну для поповнення базисних знань-умінь, Ви
знайдете в розділах 4.2.1 і 4.2.2 даного підручника, а також у підручниках
з патологічної анатомії, патологічної фізіології, пропедевтики внутрішніх
хвороб.
4.	2.З.І. Рентгенологічна семіотика уражень органів
гепатобіліарної системи
Ціль (загальна): уміти трактувати рентгенологічні ознаки уражень
органів гепатобіліарної системи. Для цього необхідно вміти:
1)	визначати в умовах природної контрастності інтенсивні тіні й
просвітлення в проекції печінки, селезінки, жовчного міхура і жовчних
проток;
2)	визначати зміщення жовчного міхура;
3)	виявляти загальне збільшення і зменшення тіні міхура;
4)	виявляти загальне збільшення і зменшення тіні жовчних проток;
5)	визначати обмежене зменшення і збільшення тіні жовчного
міхура і жовчних проток;
6)	визначати деформацію жовчного міхура;
7)	визначати відсутність тіні жовчного міхура;
8)	виявляти появу тіні від жовчовидільних проток при
контрастуванні травного каналу;
9)	виявляти на комп'ютерних томограмах:
9.1)	гіперденсивні осередки в паренхімі органів;
9.2)	гіподенсивні осередки в паренхімі органів;
9.3)	змішані осередки в паренхімі органа;
9.4)	збільшення і зменшення органів;
9.5)	гіперденсивні осередки по ходу жовчовидільних шляхів;
9.6)	зміни стінок жовчного міхура;
9.7)	розширення жовчовидільних проток;
10)	виділяти провідні рентгенологічні синдроми захворювань
органів гепатобіліарної системи;
11)	трактувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
Оглядова рентгенографія черевної порожнини не має великого
діагностичного значення щодо виявлення патології органів
гепатобіліарної системи. Однак у ряді випадків вона може бути корисною.
Так, виявлення інтенсивної тіні в проекції жовчовидільних шляхів (рис.
4.59) може свідчити про наявність кальцієвмісного каменя (конкремент).
244
Рис. 4.59. Прицільна рентгенограма черевної порожнини. У проекції
жовчного міхура безліч інтенсивних кільцеподібних тіней звапнованих
конкрементів.
енсивна тінь у проекції печінки або селезінки свідчить про
і в паренхімі печінки (рис. 4.60) або селезінки в осередку
і, некрозу, пухлині або в ехінококовій кісті.
Рис. 4.60. Прицільна рентгенограма черевної порожнини. Справа у
проекції печінки три інтенсивні кільцеподібні тіні - звапнення у паренхімі
печінки.
245
Просвітлення, що виявляється у проекції жовчовидільних шляхів
указує на наявність нориці між протоками і кишкою.
У більшості випадків рентгенологічні ознаки уражень
жовчовидільної системи виявляються в умовах їхнього штучного
контрастування.
Зміщення і деформація жовчного міхура можуть бути обумовлені
аномалією розвитку, спаєчним процесом (перихолецистит) або
збільшенням печінки.
Загальне збільшення тіні жовчного міхура зазвичай розвивається
при звуженні й обтурації міхурової протоки. В останньому випадку
жовчний міхур взагалі не контрастується - відключений жовчний міхур.
Порушення відтоку по жовчних протоках при їх обтурації (камінь,
рубцеве звуження, пухлина) призводить до загального збільшення тіні
(розширення) більш проксимально розташованих проток. Обмежене
розширення тіні жовчних проток (дивертикули, кістозне розширення) при
рентгенологічному дослідженні виявляється дуже рідко.
Загальне зменшення тіні жовчного міхура і проток свідчить про
склеротичні зміни через холецистит і холангіт.
Обмежене зменшення тіні {дефекти наповнення') найчастіше
вказують на конкременти. Дефект наповнення може бути обумовлений
також пухлиною. Але камені зазвичай правильно округлої форми (рис.
4.61), переміщуються в жовчному міхурі при зміні положення пацієнта,
найчастіше їх декілька.
Іноді при контрастуванні травного каналу виявляються тіні
жовчовидільних проток. Останнє свідчить про наявність нориці між
протоками і кишкою.
Гиперденсивні осередки (рис. 4.62) в паренхіматозних органах
гепатобіліарної системи при КТ указують на розростання патологічної
тканини (пухлина, метастаз) або звапнення. Гіподенсивні ділянки (рис.
4.63) свідчать про наявність рідинних утворень (абсцес, кіста) або також
про розростання патологічної тканини (пухлина, метастаз). Кісти мають
правильну округлу форму і рівні контури. Навколо абсцесу завжди
виявляються зміни паренхіми органа, а контури абсцесу нерівні.
Денсивність пухлин і метастазів залежать від їхньої гістологічної будови.
Неоднорідні, або змішані, осередки (рис. 4.64) з більшим ступенем
імовірності свідчать про пухлинний процес, хоча можуть бути обумовлені
й ехінококовою кістою.
246
Рис. 4.61. Післяопераційна
холангіограма. У розширених
спільній печінковій і спільній
жовчній протоках видно безліч
дефектів наповнення округлої
форми - камені.
Рис. 4.62. Комп'ютерна томограма черевної порожнини. У паренхімі
значно збільшеної печінки визначається безліч гіперденсивпих ділянок
округлої і неправильної форми - метастази.
247
Рис. 4.63. Комп'ютерна томограма черевної порожнини. У паренхімі
збільшеної печінки визначається крупна гіподенсивна ділянка округлої
|)орми з нерівними контурами - абсцес.
Рис. 4.64. Комп'ютерна томограма черевної порожнини. У паренхімі
правої частки печінки визначається великий округлої форми
неоднорідний осередок (гіпердепсивний по периферії і гіподенсивпий в
центрі) - ехінококова кіста.
<шення паренхіматозних органів зустрічається при об'ємних
є, запальній інфільтрації, гіперплазії, а в печінці також при
гепатозі. Збільшена селезінка може бути наслідком портальної
або лейкозів. При гострому панкреатиті виявляється збільшена
ва залоза.
248
Зменшення цих органів спостерігається при гіпоплазії, атрофії та
склерозуванні паренхіми.
Гіперденсивні осередки в просвіті жовчних шляхів обумовлені
конкрементами.
Розширення жовчовидільних шляхів, як правило, - наслідок
порушення відтоку при обтурації. Стовщення стінок жовчного міхура
обумовлене запальною або пухлинною інфільтрацією чи фіброзом стінки.
4.	2.З.2. Ультразвукова семіотика уражень органів
гепатобіліарної системи
Ціль (загальна): уміти трактувати ультразвукову семіотику уражень
органів гепатобіліарної системи.
Необхідно вміти:
1)	визначати гіперехогенні осередки в паренхімі органа;
2)	визначати гіпоехогенні осередки в паренхімі органа;
3)	визначати анехогенні осередки в паренхімі органа;
4)	виявляти неоднорідні осередки в паренхімі органа;
5)	виявляти зміни розмірів жовчного міхура і жовчних проток;
6)	визначати зміну форми жовчного міхура і жовчних проток;
7)	визначати стовщення стінки жовчного міхура і жовчних проток;
8)	виявляти гіперехогенні осередки в порожнині жовчного міхура і
жовчовидільних проток;
9)	виділяти провідні ультразвукові синдроми захворювань органів
гепатобіліарної системи;
11) трактувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
У практичній діяльності ультразвукове дослідження з достатньою
точністю дозволяє виявляти патологічні зміни в печінці, селезінці та
підшлунковій залозі.
Гіперехогенні осередки в паренхіматозних органах (рис. 4.65)
свідчать про наявність ділянок звапнення або розростання патологічної
тканини (пухлина, метастаз). Гіпоехогенні ділянки також указують на
розростання патологічної тканини - пухлина, метастази (рис. 4.66).
Анехогенна зона обумовлена рідинним утворенням (кіста, абсцес). Кіста
має округлу форму і рівні контури (рис. 4.67). Навколо абсцесу завжди
відзначається змінена паренхіма органа, а внутрішні контури абсцесу
нерівні.
249
с. 4.65. Ехограма печінки. Визначається кілька гіперехогенних
редків округлої форми з акустичними „тінями” - звапнення.
’ис. 4.66. Ехограма печінки. Визначається кілька гіпоехогенпих
•середків з нерівними контурами - метастази.
нхімі органа, особливо печінки, нерідко виявляються
(мішані) зони уражень. Найчастіше їхнім морфологічним
розростання патологічної тканини (пухлина, метастаз) або
іста. Якщо ехогенність печінки дифузно неоднорідна, це
про жирове переродження, гепатит, цироз, набряк.
250
Рис. 4.67. Ехограми печінки. Округле анехогеине утворення з чіткими
рівними контурами - кіста.
Зафіксовані на ехограмах збільшення жовчного міхура та його
деформація обумовлені або запаленням, або порушенням відтоку жовчі з
іього, або аномалією розвитку. В основі стовщення стінок лежить їхнє
клерозування і набряк. У виявленні конкрементів ехографія значно
геревершує звичайне рентгенологічне дослідження. Камені на ехограмах
іиглядають як гіперехогенні осередки в порожнині жовчного міхура і
іроток. За каменем завжди простежується ехонегативна смуга -
,доріжка ” (рис. 4.68).
Якщо камінь обтурує протоку, то визначається розширення усіх
іищележачих відділів жовчовидільних шляхів.
Рис. 4.68. Ехограма жовчного
міхура з безліччю конкрементів
(пояснення див. у тексті).
251
4.2.З.З.	Магнітно-резонансно-томографічна семіотика уражень
органів гепатобіліарної системи
Ціль (загальна): уміти трактувати магнітно-резонансно-
томографічну семіотику уражень органів гепатобіліарної системи.
Для її досягнення необхідно вміти:
1)	визначати в паренхімі осередки з інтенсивністю сигналу, що
відрізняється від такої у паренхімі в нормі;
2)	визначати збільшення і зменшення органа;
3)	визначати осередки з інтенсивністю сигналу, що відрізняється від
такої у жовчному міхурі та жовчних протоках в нормі;
4)	визначати зміни стінок жовчного міхура;
5)	визначати розширення жовчовидільних проток.
При магнітно-резонансній томографії в паренхіматозних органах
гепатобіліарної системи можуть виявлятися осередки, що відрізняються за
інтенсивністю від органів у нормі. Ці осередки можуть бути однорідними
(гіпо- або гіперінтенсивними, що залежить від режиму дослідження) або
неоднорідними. Однорідні частіше обумовлені рідинними утвореннями
(кіста, абсцес), рідше пухлинами, особливо доброякісними, і метастазами.
Кіста (рис. 4.69) зазвичай правильної округлої форми з тонкою стінкою,
що має чіткі рівні зовнішні та внутрішні контури. При абсцесі
спостерігаються зміни в навколишній паренхімі, а внутрішні контури
стінки порожнини нерівні.
Рис. 4.69. Магнітно-резонансна томограма черевної порожнини. У
правій частці печінки визначається округле гіпоінтенсивне утворення з
чіткими рівними контурами - кіста.
252
Неоднорідні осередки (рис. 4.70) найвірогідніше свідчать про
юзростання патологічної тканини (пухлина, метастаз) або про
іхінококову кісту.
Дифузні зміни печінки свідчать на користь гепатиту або цирозу.
Рис. 4.70. Магнітно-
резонансна томограма черевної
порожнини. У паренхімі
печінки безліч осередків
неоднорідної структури -
метастази.
Збільшення печінки часто обумовлене гепатитом, жировим
'епатозом, гіперплазією. Збільшена селезінка може бути наслідком
тортальної гіпертензії або лейкозів. При гострому панкреатиті
виявляється збільшена підшлункова залоза. Усі вище перераховані органи
можуть бути збільшеними при об'ємних утвореннях.
Зменшення цих органів спостерігається при гіпоплазії, атрофії та
жлерозуванні паренхіми.
Наявність гіпер- або гіпоінтенсивних осередків у жовчному міхурі
га жовчних протоках - ознаки конкрементів. Стовщення стінки жовчного
міхура майже по всьому периметру свідчить про запальний або фіброзний
процес у стінці. Стовщення на якійсь одній ділянці стінки - це ознака
пухлинної інфільтрації. Розширення жовчовидільних шляхів зазвичай
позвивається внаслідок порушення відтоку жовчі при обтурації.
Такий сучасний метод, як МРТ-холангіопанкреатографія, дає
можливість неінвазивно діагностувати рівень обтурації жовчовидільних
шляхів та в деяких випадках з’ясувати її причину.
253
4.23.4.	Радіонуклідна семіотика уражень органів
гепатобіліарної системи
Ціль (загальна): уміти трактувати радіонуклідну семіотику уражень
органів гепатобіліарної системи.
Для цього необхідно вміти:
1)	виявляти „холодні” осередки;
2)	визначати дифузне ураження паренхіматозного органа;
3)	оцінювати збільшення селезінки при підвищенні накопичення в
ній РФП;
4)визначати порушення жовчоутворюючої і жовчовидільної
функції;
5) визначати відсутність жовчного міхура;
6) визначати появу РФП у 12-палій кишці.
При сцинтиграфії накопичення радіофармпрепарату може різко
знижуватися в окремих ділянках або дифузно в усьому органі. Наявність
„холодних” осередків (рис. 4.71) є ознакою об'ємних утворень (пухлина,
метастаз, кіста, абсцес).
Дифузне ураження свідчить про запалення, жирове переродження,
набряк паренхіми і цироз печінки. В останньому випадку при
гепатосцинтиграфії спостерігається також різке підвищення концентрації
РФП у селезінці та її збільшення (рис. 4.72), що свідчить про зниження
бар'єрної функції печінки.
Жовчовидільну систему можна оцінити при гепатобіліарній
сцинтиграфії. Відсутність накопичення РФП в ділянці жовчного міхура
свідчить про його відключення. Збільшення печінки і жовчного міхура —
непрямі ознаки порушення відтоку жовчі.
Рис. 4.71. Гепатосцинтиграма. Визначається „холодне” вогнище -
пухлина.
254
. 4.72. Гепатосцинтиграма. Печінка зменшена, розподіл у ній РФП
/зно знижений. Селезінка збільшена, в ній визначається значне
пичення РФП. Цироз печінки.
іеревірки засвоєння матеріалу, викладеного в розділі 4.2.,
:а завдань.
Завдання 4.31
я на рис. 4.73. Який метод дослідження на ньому
які ознаки патології Ви бачите?
іс. 4.73. До завдання 4.31.
255
Завдання 4.32
Подивіться на рис. 4.74. Який метод дослідження на ньому
представлений і які ознаки патології Ви бачите?
Завдання 4.33
Подивіться на рис. 4.75. Який метод дослідження на ньому
представлений і які ознаки патології Ви бачите?
Рис. 4.74. До завдання 4.32.
Рис. 4.75. До завдання 4.33.
256
Завдання 4.36
гься на рис. 4.78. Який метод дослідження на ньому
й і які ознаки патології Ви бачите?
Рис. 4.78. До завдання 4.36.
Завдання 4.37
гься на рис. 4.79. Який метод дослідження на ньому
й і які ознаки патології Ви бачите?
Рис. 4.79. До завдання 4.37.
258
4.2.4. Вибір
ослідження для
метем и
найбільш інформативних методів променевого
діагностики патології органів гепатобіліарної
Ціль (загальна): уміти вибрати найбільш інформативний метод
роменевого дослідження для діагностики патології гепатобіліарної
мстеми. Щоб досягти її необхідно засвоїти матеріал розділу 4.2.
Ознайомтеся зі схемою вибору методу променевого дослідження
ия діагностики патології гепатобіліарної системи (схема 4.2).
Схема 4.2
ибір найбільш інформативних методів променевого дослідження для
діагностики патології органів гепатобіліарної системи
259
Щоб перевірити ступінь засвоєння матеріалу щодо можливостей
променевих методів дослідження в діагностиці патології гепатобіліарної
системи, виконайте кілька завдань.
Завдання 4.38
У хворого 67 років підозрюється пухлина печінки. Які променеві
методи дослідження йому показані?
Завдання 4.39
У хворого 56 років підозрюється цироз печінки. Які променеві
методи дослідження йому показані?
Завдання 4.40
У хворої 47 років є підозра на жовчнокам’яну хворобу. Які
променеві методи дослідження Ви їй призначите?
Завдання 4.41
У хворого 62 років підозрюється гострий панкреатит. Які променеві
методи дослідження йому показані?
4.3.	Променеве дослідження слинних залоз
Ціль (загальна): уміти трактувати променеві ознаки ураження
слинних залоз. Для цього необхідно вміти:
1)	оцінювати можливості променевих методів дослідження
слинних залоз;
2)	інтерпретувати променеву анатомію і променеву фізіологію
слинних залоз;
3)	виявляти променеві ознаки захворювань слинних залоз:
-	обмежене затемнення у ділянці слинної залози;
-	зміни положення тіней проток;
-	зміни розмірів тіней проток;
-	зміни функції проток.
260
Досягти цих цілей неможливо без розуміння будови та
функціонування слинних залоз. Для перевірки рівня цих базисних знань-
вмінь виконайте наступні завдання.
Завдання 4.42
Які залози є відповідальними за продукування слини?
Завдання 4.43
Назвіть анатомічні утворення, зазначені цифрами на схемі (рис.
4.80).
Рис. 4.80. До завдання 4.43.
На рентгенограмах слинні залози, як м’якотканинні структури, не
відображаються, тому звичайна рентгенографія призначається лише
пацієнтам з підозрою на наявність конкременту (слинного каменя) або
стороннього тіла в ділянці слинної залози або в її протоці (рис. 4.81).
Основним методом променевого дослідження слинних залоз є
сіалографія - контрастне рентгенологічне дослідження. Під контролем
рентгенотелебачення за допомогою спеціальних катетерів у вивідні
протоки слинньїх залоз вводять 1-3 мл водорозчинної йодистої
контрастної речовини до появи відчуття розпирання у ділянці залози.
Після того виконують рентгенограми в стандартних (пряма і бічні)
проекціях і при необхідності використовують додаткові. При сіалографії
в основному заповнюється вивідна протокова система - головна та 10-12
проток, що діляться до 1ІІ-І¥ порядку. Найменший діаметр протоки, що
візуалізується на сіалограмі, дорівнює 0,2 см. Зображення слинних залоз
залежить від проекції. Найбільш повне уявлення про будову привушної та
підщелепної залоз можна отримати у бічній проекції (рис. 4.82).
261
Завдання 4.34
іться на рис. 4.76. Який метод дослідження на ньому
ий і які ознаки патології Ви бачите?
*ИС. 4.76. До завдання 4.34.
Завдання 4.35
ться на рис. 4.77. Який метод дослідження на ньому
їй і які ознаки патології Ви бачите?
Рис. 4.77. До завдання 4.35.
257
Рис. 4.81. Рентгенограма нижньої щелепи в боковій косій проекції. В
проекції підщелепної залози визначається велике округле затемнення з
чіткими контурами - конкремент.
Рис. 4.82. Сіалограма правої привушної залози у боковій проекції.
Сіалографію під’язикової залози практично неможливо виконати,
тому що її вузька протока або відкривається мікроскопічним отвором в
різних ділянках під’язикової складки, або впадає у підщелепну протоку.
За допомогою сіалографії можна також вивчати функцію слинних
залоз, але обов'язково з почерговим виконанням декількох знімків.
262
Залежно від обраного часу виконання повторних знімків розроблено
критерії оцінки функції залози.
Значно рідше, ніж сіалографія, для дослідження слинних залоз
використовують сіалосцинтиграфію, яка дозволяє одночасно отримати
зображення усіх слинних залоз. Вона виконується на гама-камері через 20
хвилин після внутрішньовенного введення 99т Тс-пертехнетата у прямій
носопідборідній проекції. У осіб з незмінними залозами (рис. 4.83) чітко
визначаються межі та розміри привушних та підщелепних залоз і
радіоактивність порожнини рота. Для визначення функції залоз хворому
дають грудочку цукру і повторюють сцинтиграфію. У нормі внаслідок
виділення РФП із слиною на повторному зображенні привушні та
підщелепні залози не визначаються.
а	б	в
Рис. 4.83. Сіалосцинтиграма у правій боковій (а), прямій (б) та лівій боковій
проекціях: 1 - накопичення РФП у привушній залозі, 2-у підщелепній залозі, 3-у
порожнині рота.
Як вже було зазначено вище, основним методом дослідження
слинних залоз є сіалографія. Але починається це дослідження із звичайної
рентгенографії, яка дає можливість виявити обмежені затемнення у
проекції слинної залози (рис. 4.81). Морфологічним субстратом цього
симптому можуть бути рентгенпозитивні конкременти при слинокам’яній
хворобі, кальцифікати у паренхімі слинної залози або сторонні тіла.
Після введення контрасту аналіз стану слинних залоз проводиться
за наведеною нижче схемою (схема 4.3).
Схема 4.3
Рентгенологічні ознаки захворювань слинних
залоз за даними сіалографії
1.	Зміни положення тіней проток.
2.	Зміни розміру тіней проток.
2.1.	Збільшення.
2.2.	Зменшення.
2.3.	"Контрастна пляма".
3.	Зміни функції проток.
263
1.	Зміни положення тіні проток
Зміни звичайного положення проток виникають від їхнього
здавлення великими утвореннями слинних залоз доброякісного характеру.
При цьому спостерігається дугоподібне зміщення проток і їхнє деяке
звуження (рис. 4.84).
Рис. 4.84. Сіалограма правої підщелепної залози у боковій проекції.
Підщелепна протока дугоподібно зміщена та здавлена кістою у паренхімі
залози.
Зміщення може бути обумовлене доброякісними пухлинами, що
виходять зі слинних залоз (кісти, фіброми, ліпоми, гемангіоми, аденоми),
пухлинними утвореннями в ділянці шиї (лімфогранулематоз,
лімфосаркома й ін.), туберкульозним інфільтратом (при інкапсульованій
формі).
2.	Зміни розміру тіні проток
Патологічні процеси в слинних залозах можуть викликати
розширення і звуження проток, що на рентгенограмах виявляється
збільшенням або зменшенням діаметра їхніх тіней.
Збільшення діаметра протоки найчастіше обумовлене
престенотичним розширенням. Причиною стенозу при цьому можуть
бути конкременти, рубцеві зміни в протоках або пухлини.
Рентгенологічний метод дозволяє побачити рівень уражень проток
(головна або часточкові), тобто диференціювати ураження протоки і
паренхіми.
264
зномірне розширення проток свідчить про хронічний
процес в протоках різної етіології (рис. 4.85). Дифузне
я кінцевих проток виникає при тривалому порушенні відтоку
[ОВНІЙ протоці.
*ис. 4.85. Сіалограма правої привушної залози у боковій проекції при
ронічпому запаленні. Визначається нерівномірне розширення і звуження
іней проток.
грама дозволяє виявити норицевий хід, рентгенологічною
ого є поява додаткової довгастої із сліпим закінченням тіні,
онтрастну речовину вводять у норицевий хід, що дозволяє
його напрямок, зв'язок зі слинною залозою. Більш
ним є спосіб одночасного виконання фістуло- і сіалографії.
мірне звуження проток залози по всій довжині може виникати
рефлекторного спазму при гострих запаленнях. Хронічні
викликають зменшення тіні окремих ділянок протоки -
іповнення".
їкти наповнення" можуть також бути обумовлені наявністю в
вапнених каменів, рубцевих змін, а також злоякісних пухлин у
їлози.
енологічний симптом "контрастних плям" утворює округлі або
ої форми тіні контрастної речовини в паренхімі залози (рис.
, як правило, відбивають ектазовані альвеоли (округлі з рівною
бцево змінені альвеоли (зірчаста форма), а також порожнини
юякісній пухлині, абсцеси, каверни (неправильна форма).
265
Рис. 4.86. Сіалограма правої привушної залози у боковій проекції при
хронічному запаленні паренхими залози. Визначається симптом
«контрастних плям» - різні за розміром порожнини у проекції залози,
протоки не контурутоться.
3.	Зміни функції проток
ржавши сіалограми, виконані в різні моменти після введення
ої речовини, можна оцінювати евакуаторну функцію слинних
на може бути прискореною, коли залоза звільняється від
ої речовини раніше, ніж за 2 хв. Гіперкінезія проток характерна
їх дифузних уражень.
»имка контрастної речовини в протоках виникає в усіх випадках
я відтоку різної етіології: хронічні запалення, травми, пухлини
івий спосіб оцінки всмоктувальної функції стінки проток. У
людей при дослідженні за допомогою водорозчинних
их засобів протягом першої хвилини інтенсивність тіні проток
сується, чого не трапляється при сіалоаденітах.
провадженням у практику комп'ютерної томографії з'явилася
ь одержати нову інформацію про слинні залози, адже вона
визначити щільність тканини. Патологічний процес у паренхімі
:е візуалізуватися у вигляді гіперденсивних, гіподенсивних або
іих утворень. Нерідко навколо пухлини виникає зона набряку,
зається як гіподенсивний обідок. Метод дозволяє встановити
ня пухлин у оточуючі тканини, простежити капсулу кісти та ін.
266
Використання ехографії також значно поширює можливості отримання
інформації про стан слинних залоз. За допомогою цього методу можна
виявити конкременти, кісти та пухлини у привушних, підщелепних і
навіть інколи (якщо вони збільшені) у під’язикових залозах, які не
візуалізуються при сіалографії.
Закінчивши вивчення розділу, як завжди, виконайте завдання.
Завдання 4.44
Подивіться на рис. 4.87. Які рентгенологічні ознаки захворювань
слинних залоз визначаються? Який морфологічний субстрат міг їх
обумовити?
Рис.4.87. До завдання 4.44.
Завдання 4.45
Подивіться на рис. 4.88. Які рентгенологічні ознаки захворювань
слинних залоз визначаються? Який морфологічний субстрат міг їх
обумовити?
267
Рис.4.88. До завдання 4.45.
268
5.	Сечовидільна і статева системи
Нирки - основний регулятор внутрішнього середовища організму.
Для клініциста важливо вчасно виявляти морфологічні та функціональні
зміни нирок і сечовивідних шляхів. Променеві методи дослідження
посідають одне з провідних місць у діагностиці цієї патології.
Променеве дослідження також значно розширило можливості в
розпізнаванні різних станів і захворювань органів статевої системи.
Своєчасна діагностика патології сечостатевої системи дозволяє
обрати оптимальний варіант лікування, поліпшити стан хворих і надовго
зберегти їхню працездатність. Цим пояснюється значення даного розділу
для наступного вивчення курсів внутрішніх і дитячих хвороб, хірургії,
урології, акушерства і гінекології.
5.1.	Сечовидільна система
5.1.1.	Променева анатомія сечовидільної системи
В результаті вивчення цього розділу Ви повинні навчитися
розрізняти структури сечовидільної системи на зображеннях, отриманих
різними променевими методами дослідження. Для цього Ви повинні
вміти:
1)	визначати локалізацію, форму і розміри нирок;
2)	диференціювати:
-	коркову і мозкову речовини нирок,
-	миски і чашечки,
-	сосочки,
-	судини нирки;
3)	визначати сечоводи;
4)	визначати сечовий міхур.
Досягти вищеозначених цілей неможливо без знань-умінь, яких Ви
мали набути на кафедрі анатомії: уміти інтерпретувати анатомію
сечовидільної системи.
Для того, щоб з’ясувати, чи зберегли Ви базисні знання-вміння,
виконайте наступні завдання.
Завдання 5.1
Назвіть порожнинні утворення нирок.
Завдання 5.2
Який орган виводить сечу з нирки?
269
Якщо Ваші базисні знання виявилися недостатніми, інформацію,
необхідну для їхнього поповнення, можна знайти в підручниках з анатомії
людини.
Після поповнення базисних знань-умінь переходьте до вивчення
наступного матеріалу.
5.1.1.1.	Рентгенологічна анатомія сечовидільної системи
Ціль (загальна): вміти інтерпретувати рентгенологічну анатомію
сечовидільної системи.
Для цього необхідно вміти:
1)	визначати тінь нирки, її локалізацію, форму і положення;
2)	визначати миску, чашечки і сосочки;
3)	визначати коркову і мозкову речовину нирок (на комп'ютерних
томограмах);
4)	визначати сечовід;
5)	визначати сечовий міхур.
Для досягнення перерахованих цілей Ви повинні засвоїти наступну
інформацію.
При оглядовій рентгенографії і екскреторній урографії тіні нирок
видно недостатньо чітко. На інфузійних урограмах (рис. 5.1) вони нерідко
візуалізуються у вигляді двох квасолеподібних тіней, розташованих у
заочеревинному просторі латерально від хребта на рівні ХІ-ХП грудного і
І-ІІ поперекових хребців. Права нирка в більшості випадків розташована
нижче лівої - на рівні від нижнього краю XII грудного або верхнього краю
І поперекового хребця до тіла III поперекового. Тінь XII ребра перетинає
ліву нирку приблизно посередині, а праву - на границі верхньої і середньої
третини. У нирках добре помітні заповнені контрастною масою миски (1)
і чашечки (2). Чашечно-мискова система відрізняється великим
розмаїттям форм. Однак більшість дослідників розрізняють позанирковий,
внутрішньонирковий і змішаний типи мисок. Орієнтиром для визначення
типу миски служить вертикальна лінія, проведена через основу верхньої і
нижньої чашечок. Розміри миски в залежності від типу розташування й
індивідуальних особливостей пацієнта можуть бути різними. Так,
внутрішньониркова миска характеризується невеликими розмірами,
трикутною формою з тонкими подовженими чашечками. Позанирковому
типу, як правило, властива округла форма миски з короткими і
стовщеними чашечками.
270
Рис. 5.1. Інфузійна урограма (пояснення див. у тексті).
[чай розрізняють три великих чашечки — верхню, середню і
щак іноді зустрічаються 4, 5 і більше великих чашечок. Від
;ршого порядку відходять малі (3) - 2-го порядку, а від них -
го порядку. Як правило, на кінцях чашечок є поглиблення, що
ть місцю впадіння ниркових пірамід (4).
, що з'єднує верхівки чашечок, є, власне, межею коркового і
парів. У нормі вона паралельна до зовнішнього контуру нирки.
іирок відходять сечоводи (5). Сечоводи на урограмах мають
ігих тонких тіней, що йдуть паралельно хребтові. У зоні
[убового зчленування, описавши опуклу назовні дугу, вони
у сечовий міхур (6). На екскреторних урограмах через
271
перистальтичні хвилі спостерігається заповнення контрастною речовиною
лише окремих сегментів сечоводів.
Тінь туго заповненого контрастною речовиною нормального
сечового міхура завжди однорідна й, залежно від ступеня наповнення
його, має круглу форму або форму овалу з чіткими рівними контурами.
На ретроградних пієлограмах тіні сечоводів видно по всій довжині,
хоча сечовий міхур не контрастується, а у його проекції візуалізується
тінь катетера (рис. 1.7, Частина І).
На комп'ютерних томограмах черевної порожнини і
заочеревинного простору (рис. 5.2) нормальна нирка представлена у
вигляді неоднорідного неправильного овалу (1) з рівними і чіткими
зовнішніми контурами, на тлі якого видно гіподенсивне утворення,
обумовлене нирковим синусом (2).
Рис. 5.2. Комп'ютерна томограма черевної порожнини і
заочеревинного простору на рівні ниркового синуса (пояснення див.
у тексті).
При комп'ютерній томографії в умовах посилення (введення
пацієнтові внутрішньовенно 20^10 мл контрастної речовини) спочатку
контрастується коркова речовина (рис. 5.3), через 90 сек - мозковий шар,
а потім - чашечно-мискова система і ниркова вена (рис. 5.4).
272
Рис. 5.3. Комп'ютерна
томограма черевної
порожнини і заочеревинного
простору в умовах
посилення (пояснення див. у
тексті).
Рис. 5.4. Комп'ютерна
томограма черевної
порожнини і заочеревинного
простору в умовах
посилення (пояснення див. у
тексті).
Перевірте засвоєння
матеріалу
даного розділу виконанням
заступник завдань.
Завдання 5.3
Подивіться на рис. 5.5, назвіть метод дослідження й анатомічні
/творення, зазначені цифрами.
273
Рис. 5.5. До завдання 5.3.
Завдання 5.4
Подивіться на рис. 5.6, назвіть метод дослідження й анатом
рення, зазначені цифрами.
274
Рис. 5.6. До завдання 5.4.
1.1.2. Ультразвукова анатомія сечовидільної системи
іль (загальна): вміти інтерпретувати ультразвукову анатомію
ільної системи.
ія цього необхідно вміти:
визначати форму нирки;
визначати паренхіму і чашечно-мисковий комплекс нирки;
визначати сечовий міхур.
ирка практично здорової людини на ехограмі (рис. 5.7)
ється як овальне утворення неоднорідної ехогенності. Сама нирка
гіперехогенною смужкою (1) шириною близько 1,5 мм -
іотканинною капсулою. Паренхіма нирки (коркова і мозкова
а) візуалізується у вигляді гіпоехогенної зони шириною близько
2) із дрібними гіперехогенними включеннями. Чашечно-мискова
2 (3) розташована в центрі нирки і відображається як згруповані
>генні утворення. У ряді випадків можна знайти окремі чашечки у
невеликих округлих ехонегативних утворень.
ечовий міхур визначається лише в тих випадках, коли він
ний рідиною. При цьому він представляється як велике
нне утворення (рис. 5.8).
275
Рис. 5.7. Ехограма нирки (описання див. у тексті).
Рис. 5.8. Ехограма сечового міхура (описання див. у тексті).
276
,1.1.3. Магнітно-резонансно-томографічна
цільної системи
анатомія
,іль (загальна): вміти інтерпретувати магнітно-резонансно-
іфічну анатомію сечовидільної системи.
ля цього необхідно навчитися:
і визначати локалізацію, форму і розміри нирок;
і визначати структури нирки:
-	коркова і мозкова речовина,
-	чашечно-мисковий комплекс;
। визначати сечовий міхур.
а магнітно-резонансних томограмах (рис. 5.9) нирка має вигляд
ільного овалу з рівними і чіткими контурами. Визначається
(1) і мозкова (2) речовина. Добре видно сечовий міхур (рис.
Рис. 5.9. Магнітно-резонансна томограма черевної порожнини і
заочеревинного простору - корональний зріз (описання див. у тексті).
277
у
Рис. 5.10. Магнітно-резонансна томограма порожнини таза -
сагітальний зріз (описання див. у тексті).
Перевірте засвоєння матеріалу даного розділу виконанням
наступних завдань.
Завдання 5.5
Подивіться на рис. 5.11, укажіть метод дослідження й анатомічні
утворення, зазначені цифрами.
Завдання 5.6
Подивіться на рис. 5.12, укажіть метод дослідження й анатомічні
утворення, зазначені цифрами.
Завдання 5.7
Подивіться на рис. 5.13, укажіть метод дослідження й анатомічні
утворення, зазначені цифрами.
Завдання 5.8
Подивіться на рис. 5.14, укажіть метод дослідження й анатомічні
утворення, зазначені цифрами.
278
Рис. 5.11. До завдання 5.5.
Рис. 5.12. До завдання 5.6.
279
Рис. 5.13. До завдання 5.7.
Рис. 5.14. До завдання 5.8.
280
5.1.2.	Променева фізіологія сечовидільної системи
Ціль (загальна): вміти оцінювати видільну функцію нирки.
Для досягнення цієї мети Вам необхідні знання-вміння, набуті на
кафедрі фізіології - вміти трактувати:
1)	регіональний нирковий кровоток (перфузію);
2)	клубочкову фільтрацію;
3)	канальцеву секрецію і реабсорбцію.
Щоб перевірити, чи зберегли Ви базисні знання-вміння, виконайте
наступне завдання.
Завдання 5.9
Чим обумовлено різницю складу і щільності первинної і вторинної
сечі?
Якщо Ваші базисні знання виявилися недостатніми, інформацію,
необхідну для їхнього поповнення, можна знайти в підручниках з
фізіології.
Після поповнення базисних знань-умінь переходьте до вивчення
наступного матеріалу.
5Л.2.1. Рентгенологічна фізіологія сечовидільної системи
Ціль: вміти оцінювати виділення нирками рентгеноконтрастної
речовини і виведення її по сечових шляхах.
Чітке зображення мисок і всієї сечовивідної системи свідчить про
здатність нирок уловлювати з крові і виділяти із сечею
рентгеноконтрастні речовини. На серії урограм можна простежити, як
проходить контрастна речовина по сечових шляхах, і як скорочуються
їхні стінки (рис. 5.15, 5.16).
281
Рис. 5.15. Екскреторна урограма, зроблена через 7 хвилин після введення
контрастної речовини. Візуалізуються туго заповнені миски і сечоводи.
282
Рис. 5.16. Екскреторна урограма того ж пацієнта, яку зроблено через 15
хвилин після введення контрастної речовини (у вертикальному положенні
пацієнта). В чашечках, мисках і сечоводах - сліди контрастної речовини.
283
5.1.2.2. Радіонуклідна анатомія і фізіологія нирок
Після вивчення нижченаданої інформації Ви повинні вміти
інтерпретувати радіонуклідну анатомію і фізіологію нирок.
У нормі на нефросцинтиграмах візуалізується паренхіма нирок з
досить рівномірним накопиченням РФП (рис. 5.17). Сцинтиграфія
дозволяє оцінити розподіл функціонуючої паренхіми в кожній нирці.
Динамічна сцинтиграфія, крім цього, дає можливість провести аналіз
секреторно-фільтраційної і екскреторної функції нирок.
Для дослідження застосовують різні РФП. Частина з них
фільтрується в клубочках, частина - секретується в канальцях, а деякі - і
фільтруються, і секретуються. Це дозволяє оцінювати різні функції нирок.
Рис. 5.17. Нефросцинтиграма (пояснення в тексті).
На кривій, одержаній при звичайній ренографії або при динамічній
сцинтиграфїї, виділяють три сегменти (рис. 5.18). Перший - судинний -
відбиває швидке надходження РФП із струмом крові в нирку і являє
собою майже вертикальну лінію. Другий - секреторний (або
фільтраційний) - має таку ж висоту, що і перший, але більш положистий
хід. Третій сегмент - екскреторний - відображає виведення РФП.
284
Рис. 5.18. Радіоренограма (пояснення в тексті).
Для перевірки рівня засвоєння Вами променевої фізіології
сечовидільної системи виконайте наступні завдання.
Завдання 5.10
Подивіться на рис. 5.19, на якому представлено екскреторну
урограму, виконану через 15 хвилини після внутрішньовенного введення
контрастної речовини. Поясніть, чому порожнинна система зліва
візуалізується практично цілком, а справа - частково.
Завдання 5.11
Чому другий сегмент ренограми має більш положистий хід, ніж
перший?
285
Рис. 5.19. До завдання 5.10.
286
[.3. Променева семіотика захворювань сечовидільної системи
ль (загальна): вміти оцінювати променеву семіотику захворювань
льної системи у зв’язку з морфологічним субстратом.
я досягнення цієї мети необхідно навчитися:
виявляти променеві ознаки захворювань сечовидільної системи;
виділяти провідні променеві синдроми захворювань
льної системи;
трактувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
я реалізації цілей навчання необхідні базисні знання-вміння:
інтерпретувати променеву анатомію сечовидільної системи;
інтерпретувати променеву фізіологію сечовидільної системи;
трактувати морфологічні і функціональні зміни в сечовидільній
я з'ясування питання відповідності Вашого базового рівня знань-
обхідному вирішить завдання.
Завдання 5.12
звіть анатомічні утворення, зазначені цифрами на рис.5.20.
’ис. 5.20. До завдання 5.12.
287
Завдання 5.13
Чому на екскреторних урограмах тінь сечоводу являє собою
переривчасту лінію?
Завдання 5.14
Хворий У., 27 років, скаржиться на приступи гострих болів у правій
поперековій ділянці, що віддають у пахову ділянку, зміну кольору сечі на
яскраво-червоний. Що може бути причиною даної клінічної картини?
5.1.3.1.	Рентгенологічна семіотика захворювань сечовидільної
системи
Ціль (загальна): вміти оцінювати рентгенологічні ознаки уражень
сечовидільної системи.
Для досягнення цієї мети необхідно навчитися:
1)	виявляти інтенсивні тіні в проекції сечовивідних шляхів;
2)	визначати відсутність тіні нирки і сечовивідних шляхів;
3)	виявляти незвичайне положення тіні нирки;
4)	визначати збільшення і зменшення тіні нирки;
5)	виявляти збільшення кількості тіней чашечок;
7)	виявляти розширення і деформацію тіні чашечно-мискового
комплексу;
8)	визначати центральний округлий, лінійний і крайовий округлий
дефекти наповнення в сечовивідних шляхах;
9)	визначати циркулярне зменшення тіні сечовивідних шляхів;
10)	виявляти порушення видільної функції нирки;
11)	визначати на комп'ютерних томограмах
11.1) гіперденсивні або гіподенсивні осередки в паренхімі нирки;
11.2) визначати гіперденсивні осередки в сечовивідних шляхах;
12) виділяти провідні рентгенологічні синдроми захворювань
сечовидільної системи;
13) трактувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
На оглядовому знімку нирок і сечового тракту в ряді випадків
можна знайти інтенсивну тінь у проекції мисок, сечоводів і сечового
міхура, що, як правило, обумовлена звапнованим конкрементом. У деяких
випадках тіні конкрементів мають форму миски і чашечок - коралоподібні
камені (рис. 5.21).
288
Рис. 5.21. Оглядова рентгенограма нирок і сечовивідних шляхів у
прямій проекції. Зліва у проекції миски і чашечок визначається інтенсивна
тінь - звапнований коралоподібний конкремент.
екскреторних урограмах насамперед звертають увагу на тіні
ідсутність тіні нирки і сечовивідних шляхів (рис. 5.22) може
про її недорозвинення (агенезії, аплазії), хірургічне видалення
є, що вона не функціонує. Останнє найчастіше настає внаслідок
о ураження з практично повним залученням паренхіми і
ям її рубцевою тканиною (наприклад, при хронічному
риті).
289
Рис. 5.22. Екскреторна урограма. Відсутня тінь правої нирки та її
сечовивідних шляхів.
Нирка може розташовуватися не на своєму звичайному місці, а
значно нижче, навіть у порожнині таза. Якщо при цьому сечовід має
звичайну форму і не звитий, то варто думати про уроджену дистонію
(рис. 5.23). Звитий і розширений сечовід, швидше за все, вказує на
опущення нирки (нефроптоз). Останнє підтверджується при дослідженні
у вертикальному положенні: нирка опускається ще нижче (більше, ніж на
висоту тіла хребця).
290
Рис. 5.23. Екскреторна урограма. Права нирка розташована нижче
звичайного, її сечовід має звичайну форму і розміри. Поперекова
дистопія.
ь нирки може бути збільшеною. Якщо це стосується лише однієї
) морфологічним субстратом цього збільшення може бути нирка з
>ю мискою і двома сечоводами, що найчастіше зливаються на
3-6 см від нирки {неповне подвоєння - рис. 5.24). Рідко два
і самостійно впадають у сечовий міхур {повне подвоєння).
ня кількості мисок і чашечок є однією з аномалій розвитку нирок.
291
Рис. 5.24. Екскреторна урограма. Зліва визначається подвоєння
мисок і чашечок. Сечоводи зливаються до входу в сечовий міхур.
Часткове подвоєння лівої нирки.
Збільшення однієї нирки може бути обумовлене і пухлиною.
Збільшення обох нирок зустрічається при полікістозі та набряку нирок
(рис. 5.25).
292
Рис. 5.25. Екскреторна урограма. Тіні нирки значно збільшені в
розмірах. Виявляються множинні краєві дефекти наповнення в чашечно-
иискових комплексах. Полікістоз.
шення тіні нирок може бути обумовлене уродженою
• (гіпоплазія) або бути результатом нефросклерозу, що розвився
хронічного гломерулонефриту, пієлонефриту, тривалої
зї гіпертонії (зморщена нирка). У першому випадку нирка має
форму, рівні контури, звичайну чашечно-мискову систему, як
функцію збережено. В другому випадку функція нирки різко
до не дає можливості візуалізувати чашечно-мискову систему
ній урографії.
шення кількості чашечок (рис. 5.26) зустрічається рідко,
е наслідок дисплазії нирок - недорозвинення сечових каналів,
іих в пірамідах. Вони стають атонічними і у міру зростання
5-за неможливості протистояти тиску сечі, що поступає,
293
гься, утворюючи додатковий ряд чашечок, розташований
і як би паралельно основному ряду. Така нирка називається
Рис. 5.26. Екскреторна урограма. Виявляється додатковий ряд чашечок в
лівій нирці. Губчаста нирка.
шрення чашечок, миски і сечоводів (рис. 5.27) обумовлене або
їм відтоку сечі (обтурація каменем, пухлиною, стиснення
іцеве звуження) або гіпотонією. Хронічні запальні процеси, що
уються розвитком нефросклерозу, призводять, крім гіпотонії,
ації чашечок і мисок.
294
Рис. 5.27. Екскреторна урограма. Зліва чашечно-мискова система і
проксимальний відділ сечоводу різко розширені. Дистальніше тінь
сечоводу не візуалізується. Обтурація сечоводу конкрементом.
’глиїї (овальний) дефект наповнення у сечовидільній системі
) вказує на наявність якогось округлого утворення в її
. Це може бути конкремент або пухлина. Лінійний дефект
я в проксимальній третині сечоводу (рис. 5.29) або у великій
зідображенням додаткової судини.
295
*ис. 5.28. Екскреторна урограма. В мисці правої нирки визначається
руглий дефект наповнення - конкремент.
296
Рис. 5.29. Екскреторна урограма. У
проксимальній третині правого сечоводу
визначається лінійний дефект
наповнення - додаткова судина. Миска і
чашечки справа трохи розширені.
Циркулярний дефект наповнення або звуження в сечовивідній
іистемі відображає або ендофітно зростаючу пухлину, або рубцеву
гтріктуру (рис. 5.30). У цих випадках вищерозташовані відділи сечових
цляхів, як правило, розширені.
297
*ИС. 5.30. Екскреторна урограма. Справа визначається циркулярне
вуження початкового відділу сечоводу. Миска і чашечки дещо розширені.
Іісляопераційна рубцева стріктура.
пе виявляються крайові дефекти наповнення тіні сечовивідних
ис. 5.31). Вони обумовлені стисненням об'ємними утвореннями
:та, пухлина).
298
Рис. 5.31. Цистограма. По верхньо-лівому краю сечового міхура
визначається крупний дефект наповнення з чітким дугоподібним контуром.
Над ним видно округлу малоінтенсивну тінь великих розмірів. Здавлення
сечового міхура ззовні м’якотканипною пухлиною в малому тазу.
Рентгенологічне дослідження дозволяє робити висновки і щодо
функціонального стану сечовидільної системи. Відсутність тіні або мало
інтенсивна тінь нирок і сечових шляхів при урографії свідчить про
зниження здатності нирок уловлювати з крові та виділяти із сечею
рентгеноконтрастні речовини, тобто вказує на порушення функції нирок.
Крім того, на урограмах можна спостерігати уповільнену евакуацію сечі,
аж до повного її непроходження по сечових шляхах.
Застосування комп'ютерної томографії значно збільшує
діагностичні можливості рентгенологічного дослідження в діагностиці
захворювань сечовидільної системи. На комп'ютерних томограмах
патологія нирок виявляється гіпо-, гіперденсивними і змішаними
(неоднорідними ) осередками.
Субстратом гіподенсивного осередка в паренхімі нирки (рис. 5.32) є
рідинне утворення (абсцес, кіста) або патологічна тканина (пухлина,
метастаз) із щільністю меншою, ніж щільність паренхіми. Гіперденсивний
осередок обумовлено розростанням патологічної тканини або звапненням
паренхіми. Осередки неоднорідної структури, як правило, - пухлини (рис.
5.33). Ехінококові кісти також неоднорідні за рахунок гіперденсивного
обідка.
299
На відміну від звичайного рентгенологі
комп'ютерній томографії можна знайти не ті;
органічні конкременти. Ті й інші візуалізуються
осередків у сечовивідних шляхах.
На комп'ютерних томограмах також добре
ібо зменшення розмірів нирок і сечових шлях!
характер паренхіми нирок, що дозволяє точніше і
300
Щоб зрозуміти, наскільки засвоєно матеріал, необхідно вирішити
наступні завдання.
Завдання 5.15
Подивіться на рис. 5.34 і опишіть його. Який морфологічний
субстрат обумовив виявлені Вами зміни?
Завдання 5.16
Подивіться на рис. 5.35 і опишіть його. Який морфологічний
субстрат обумовив виявлені Вами зміни?
Завдання 5.17
Подивіться на рис. 5.36 і опишіть його. Який морфологічний субстрат
обумовив виявлені Вами зміни?
Рис. 5.34. До завдання 5.15.
ЗОЇ
Рис. 5.35 До завдання 5.16.
302
Рис. 5.36. До завдання 5.17.
3.2.	Ультразвукова семіотика захворювань сечовидільної
ь (загальна): вміти оцінювати ультразвукові ознаки уражень
ьної системи.
досягнення цієї мети необхідно навчитися:
виявляти гіперехогенний, гіпоехогенний, анехогенний і
(ний осередки в паренхімі нирки;
иявляти гіперехогенний осередок в порожнинній системі нирки і
міхурі;
303
3)	визначати збільшення анехогенної зони порожнинної системи
нирки;
4)	визначати збільшення і зменшення нирки;
5)	виділяти провідні ультразвукові синдроми захворювань
сечовидільної системи;
6)	трактувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
Гіперехогенний осередок в паренхімі нирки може свідчити про
звапнення паренхіми або розростання патологічної тканини (пухлина,
метастаз). Гіпоехогенна ділянка також може бути обумовлена
розростанням патологічної тканини. Але в більшості випадків первинна
пухлина або метастази виглядають як неоднорідне за ехогенністю
утворення неправильної округлої форми з нерівними контурами (рис.
5.37). Ехінококова кіста також має неоднорідну структуру.
Рис. 5.37. Ехограма нирки (пояснення див. у тексті).
Анехогенне утворення правильної круглої форми з чіткими рівними
контурами, як правило, зумовлено кістою (рис. 5.38).
304
ис. 5.38. Ехограма нирки (пояснення див. у тексті).
виявленні гіперехогенного осередку в порожнинній системі
в сечовому міхурі (рис. 5.39) слід припустити конкремент або
ня патологічної тканини. При наявності конкременту за ним
ься ехонегативна смуга - «доріжка», або «акустична тінь», яка
озаду пухлини.
Рис. 5.39. Ехограма сечового міхура. У порожнині міхура
визначається гіперехогенне утворення - пухлина.
ьшення анехогенної зони порожнинної системи свідчить про
я відтоку сечі при обтурації каменем (рис. 5.40), пухлиною,
ззовні, рубцевому звуженні або гіпотонії сечовивідної системи.
305
Рис. 5.40. Ехограма нирки (пояснення див. у тексті).
Збільшення нирки, як уже було сказано вище, може бути викликане
гіперплазією, об'ємним утворенням або набряком. В основі зменшення
нирки (див. вище ) - гіпоплазія або фіброзне зморщення.
5.І.З.З.	Магнітно-резонансно-томографічна семіотика
захворювань сечовидільної системи
Ціль (загальна): вміти оцінювати	магнітно-резонансно-
томографічні ознаки уражень сечовидільної системи.
Для досягнення цієї мети необхідно навчитися:
1)	виявляти в паренхімі нирки осередки з інтенсивністю сигналу,
що відрізняється від інтенсивності сигналу нормальної ниркової тканини;
2)	визначати в сечовивідних шляхах осередки з інтенсивністю
сигналу, що відрізняється від інтенсивності сигналу цих шляхів;
3)	визначати розширення сечовивідних шляхів;
4)	визначати зменшення і збільшення нирки;
5)	виділяти провідні магнітно-резонансно-томографічні синдроми
захворювань сечовидільної системи;
6)	трактувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
Однорідний осередок в нирці з інтенсивністю сигналу, що
відрізняється від інтенсивності сигналу нормальної ниркової тканини
306
гіпо- або гіперінтенсивниії), може свідчити про розростання патологічної
гканини (пухлина, метастаз - рис. 5.41) або рідинне утворення (рис. 5.42).
<іста зазвичай - правильної округлої форми зі стінкою, що має чіткі рівні
ювнішні і внутрішні контури. При абсцесі визначаються зміни в
таренхімі навколо порожнини, а внутрішні контури стінки нерівні.
Рис. 5.41. Магнітно-резонансна
томограма черевної порожнини і
заочеревинного простору (пояснення
див. у тексті).
Рис. 5.42. Магнітно-резонансна
томограма черевної порожнини і
заочеревинного простору (пояснення
див. у тексті).
Неоднорідний осередок є більш характерним для розростання
атологічної тканини. Але може свідчити і про ехінококову кісту.
Виявлення в сечовивідних шляхах однорідного осередку з
чтенсивністю сигналу, що відрізняється від інтенсивності їхнього
игналу (гіпо- або гіперінтенсивниії) свідчить на користь конкременту.
Щодо змін розмірів нирок і розширення сечовивідних шляхів, то в
снові їх лежать ті ж причини, які зазначено вище.
Вирішіть наступні завдання.
307
Завдання 5.18
Подивіться на рис. 5.43. Який метод дослідження на ньому
представлений, і які ознаки патології Ви бачите?
Рис. 5.43. До завдання 5.18.
Завдання 5.19
Подивіться на рис. 5.44. Який метод дослідження на ньому
представлений, і які ознаки патології Ви бачите?
Завдання 5.20
Подивіться на рис. 5.45. Який метод дослідження на ньому
представлений, і які ознаки патології Ви бачите?
308
Рис. 5.45. До завдання 5.20.

309
І. Радіонуклідна семіотика захворювань сечовидільної
(загальна): вміти оцінювати радіонуклідні ознаки патології
ього необхідно вміти:
іначати «холодний» осередок;
івляти дифузне зниження накопичення радіофармпрепарату;
начати зменшення і збільшення нирки;
івляти зміни положення нирки;
ііляти провідні радіонуклідні синдроми патології
овидільної системи;
ктувати морфологічний субстрат провідного синдрому;
вляти і трактувати порушення функції нирки.
а патології нирок, що виявляється найчастіше - дифузне
накопичення РФП на нефросцинтиграмах (рис. 5.46). Його
є зменшення кількості функціонуючої паренхіми при
гломерулонефриті (двостороннє ураження), хронічному
?і (ураження може бути одно- і двостороннім), гіпертонічній
ібетичній та ін. нефропатіях (двостороннє ураження). На
етапах зниження функції не супроводжується зменшенням
)ок. На термінальних стадіях (зморщена нирка) розміри нирки
гя.
Рис. 5.46. Нефросцинтиграма. Виявляється дифузне зниження
накопичення РФП у лівій нирці у хворого на хронічний пієлонефрит.
310
наявності в паренхімі нирки об'ємного утворення (пухлина,
таз, абсцес) визначається обмежене зниження накопичення -
осередок (рис. 5.47).
Рис. 5.47. Нефросцинтиграма. Виявляється «холодний» осередок в
правій нирці - пухлина.
иення розмірів нирок з неоднорідним накопиченням у них
бути обумовлене полікістозом, а збільшення розмірів з
[ або рівномірно зниженим накопиченням РФП - подвоєнням
їфросцинтиграмах також можна виявити зміни положення
фроптоз і дистопію, але диференціювати їх даний метод, на
/рографїі, не дозволяє.
динамічній сцинтиграфїї та ренографії можуть бути отримані
кривих залежно від порушення певної функції нирки (рис.
Ьункціональний тип (1) відрізняється від норми зниженням
інного і секреторного сегментів і більш положистим ходом
>го і зустрічається при ураженні значної частини паренхіми
'труктивний, або обтураційний тип (2) характеризується
•ним або (рідше) висхідним ходом третього сегмента і є
іям обтурації сечовивідних шляхів каменем або пухлиною.
<ний тип кривої (3) обумовлений зморщенням нирки, що
я вираженим зниженням судинного сегмента і практично
секреторного і екскреторного сегментів. У термінальній
рювання ренограма набуває афункціонального (4) вигляду,
•чись низько, паралельно осі абсцис.
311
Рис. 5.48. Основні’ патологічні типи ренограм (пояснення в тексті).
Для перевірки рівня засвоєння прочитаного матеріалу вирішіть
наступні завдання.
Завдання 5.21
Подивіться на рис. 5.49. Який метод дослідження на ньому
представлений, і які ознаки патології Ви бачите?
Рис. 5.49. До завдання 5.21.
Завдання 5.22
У хворого з хронічним пієлонефритом було отримано ренограми,
представлені на рис. 5.49. Про що свідчать криві, що відбивають функцію
правої і лівої нирок?
Рис. 5.50. До завдання 5.22.
5.1.4.	Вибір найбільш інформативних методів променевого
дослідження для діагностики патології сечовидільної системи
Ціль (загальна): уміти обрати найбільш інформативний метод
променевого дослідження для діагностики патології сечовидільної
системи. Ця мета досягається освоєнням цілей розділів 5.1.3.1, 5.1.3.2,
5.1.3.3, 5.1.3.4.
Ознайомтеся зі схемою 5.1 вибору методу променевого дослідження
для діагностики патології сечовидільної системи.
Щоб з'ясувати як Ви засвоїли можливості променевих методів
дослідження в діагностиці патології сечовидільної системи, вирішіть
наступні завдання.
313
Завдання 5.23
У пацієнта Г., 53 років, при ультразвуковому дослідженні в
нижньому полюсі правої нирки виявлено осередок неоднорідної
структури з гіпо- і анехогенними включеннями, діаметром 4 см.
Запідозрено пухлину нирки.
Який метод променевого обстеження необхідно призначити для
уточнення діагнозу?
Завдання 5.24
Який метод променевого обстеження необхідно призначити для
визначення функції нирок хворого на гломерулонефрит?
Завдання 5.25
Хворій, яка поступила до урологічного відділення з підозрою на
ниркову кольку, виконано ехографію. Виявлено розширення порожнинної
системи правої нирки. Конкремент знайти не вдалося. Який метод
променевого обстеження необхідно виконати для визначення локалізації
конкременту?
Схема 5.1
Вибір найбільш інформативних методів променевого дослідження для
діагностики патології сечовидільної системи
314
5.2. Статева система
5.2.1.	Променева анатомія статевої системи
В результаті вивчення цього розділу Ви повинні навчитися
розпізнавати структури статевої системи на зображеннях, отриманих
різними променевими методами дослідження.
Для цього Ви повинні вміти:
1)	визначати матку, її форму, розміри, положення, порожнину;
2)	визначати маткові труби;
3)	визначати яєчники, їхню форму, положення, розміри, структуру;
4)	визначати передміхурову залозу, її форму, положення, розміри,
структуру;
5)	визначати молочну залозу, її структуру, протоки.
Освоїти дані цілі неможливо без базисних знань-умінь, одержаних
на кафедрі анатомії людини: вміти інтерпретувати анатомію статевої
системи.
Щоб переконатися, чи зберегли Ви базисні знання-вміння, вирішіть
наступні завдання.
Завдання 5.26
Що відноситься до внутрішніх жіночих статевих органів?
Завдання 5.27
Який орган проходить через товщу передміхурової залози?
Якщо Ваші базисні знання виявилися недостатніми, інформацію,
необхідну для їх поповнення, можна знайти в підручниках з анатомії
людини.
Після поповнення базисних знань-умінь переходьте до вивчення
наступного матеріалу.
5.2.1.1.	Рентгенологічна анатомія жіночої статевої системи
Ціль (загальна): вміти інтерпретувати рентгенологічну анатомію
жіночої статевої системи.
Для цього необхідно вміти:
1)	визначати тінь порожнини матки;
2)	визначати тіні маткових труб;
3)	визначати структуру тіні молочної залози і тіні її проток.
315
Звичайне рентгенологічне дослідження, виконане в умові
•иродної контрастності, не дозволяє бачити матку і маткові труби. Дг
ньої візуалізації виконують метросальпінгографі
стеросальпінгографію) - рентгенографію після заповнення порожнин
ітки і труб контрастною речовиною через канал шийки матки (ри
51). Порожнина матки (1), як правило, має трикутну форму. В
юксимальних її кутів відходять звиті рівномірно заповнені контрастно
новиною маткові труби (2). У нормі вони прохідні, і контраст виходи"
іеревну порожнину (3).
?ИС. 5.51. Метросальпінгограма (пояснення див. у тексті).
Для рентгенологічного дослідження молочної залози зазвичг
іконують рентгенографію (мамографію) у двох проекціях: прямііі
чний.
На мамограмах (рис. 5.52, 5.53) видно шкіру (1) у вигляді тонк
внішньої смужки тіні малої інтенсивності. Під нею розташоваї
ирова клітковина (2). Основна частина зображення - сполучна тканш
залозисті елементи, що знаходяться в ній, (3). Зображення молочн
лози має вікові особливості. Так, з віком втрачається однорідній
браження залозисто-сполучнотканинного комплексу за рахунок пояі
:нш інтенсивних прошарків жирової тканини.
316
Рис. 5.52. Рентгенограма молочної залози в прямій проекції (пояснення
див. у тексті).
Рис. 5.53. Рентгенограми молочної залози в бічних проекціях (пояснення
див. у тексті).
їєтою вивчення молочних проток виконують дуктографію, за
добре простежуються аж до дрібних розгалужень.
317
Перевірте засвоєння матеріалу даного розділу
наступних завдань.
виконанням
Завдання 5.28
Подивіться на рис. 5.54, назвіть метод дослідження
утворення, зазначені цифрами.
Завдання 5.29
й анатомічні
Подивіться на рис. 5.55,
утворення, зазначені цифрами.
назвіть метод дослідження
й анатомічні
Рис. 5.54. До завдання 5.28.
318
Рис. 5.55. До завдання 5.29.
,1.2. Ультразвукова анатомія статевої системи
іь (загальна): навчитися інтерпретувати ультразвукову анатомію	|
системи.	і
і цього необхідно вміти:	|
шзначати матку, її форму, положення, розміри, структуру;	І
означати плід;	£
означати яєчники, їхню форму, положення, розміри, структуру;	І
визначати передміхурову залозу, її форму, положення, розміри,
у;
іизначати структуру молочної залози.
правило, на ехограмах малого таза здорових жінок (рис. 5.56)
на матки (2) визначається у вигляді однорідної ан-, гіпо-
ї зони, оточеної чіткою рівною гіперехогенною стінкою (1).
латки розташована по середній лінії, а тіло трохи відхилене
Іередньо-задній розмір - 3,5 - 4,5 см, поперечний розмір - 4,5-
ткові труби на ехограмах не візуалізуються. Яєчники (рис. 5.57)
УГЬСЯ у вигляді округлих утворень однорідної структури з боків
і. У яєчнику можна бачити кору, мозковий шар і капсулу. Розміри
змінюються під час менструального циклу.
319
5.56. Ехограми матки у поздовжньому та поперечному зрізах
існення див. у тексті).
Рис. 5.57. Ехограма яєчника (пояснення див. у тексті).
дозволяє візуалізувати плід (рис. 5.58). Зображення
одержати на 7-9-й тиждень. Голівка і тіло починають
за 9-10-й тиждень. З 22 по 34 тиждень можна встановити
отім це зробити важче через великі розміри плода і
:ості навколоплідних вод.
320
Рис. 5.58. Ехограма матки. У порожнині матки визначається плід.
АІхурова залоза визначається позаду від сечового міхура. Її
зис.5.59) неоднорідна: чергуються ехонегативні ділянки і
ові та лінійні гіперехогенні структури. Контури залози рівні.
2,5 - 4,0 см, предньо-задний розмір - 1,8-3 см, поперечний
кис. 5.59. Ехограма передміхурової залози, виконана за допомогою
рансректальпого датчика (описання див. у тексті).
грамі чітко простежується неоднорідна структура молочної
зання гіпоехогенних (жирова клітковина) та гіперехогенних
пучна тканина і залозисті елементи, що знаходяться в ній),
у вигляді однорідної гіперехогенної смуги шириною до 1,0 —
зок молодого віку (рис. 5.60) молочна залоза виглядає більш
ою.
321
*ис. 5.60. Ехограма молочної залози.
Магнітно-резонансно-томографічна анатомія статевої
агальна): навчитися інтерпретувати магнітно-резонансно-
анатомію статевої системи.
о необхідно вміти:
чати матку, її форму, положення, розміри, структуру;
чати яєчники, їхню форму, положення, розміри, структуру;
чати передміхурову залозу, її форму, положення, розміри,
чати структуру молочної залози.
ча передміхурової залози представляється однорідною,
а капсула (рис. 5.61, 1).
322
Рис. 5.61 . Магнітно-резонансна
томограма порожнини таза чоловіка -
сагітальний зріз (пояснення див. у
тексті).
Матка має неоднорідну структуру (рис. 5.62, 1), порожнина матки
га її стінки завжди дають сигнал різної інтенсивності. Сама стінка матки
лає однорідну структуру.
Рис. 5.62. Магнітно-резонанспа томограма порожнини таза жінки -
сагітальний зріз (пояснення див. у тексті).
Яєчники розташовані з боків від матки, мають округлу форму і
зредставлені однорідною структурою.
323
Структура молочної залози (рис. 5.63) практично має комірчастий
іок, що переривається за рахунок судин і окремих молочних проток,
і інші є неоднорідними, тому що їхні порожнини і стінки мають
ілежну інтенсивність.
Рис. 5.63. Магнітно-резонансна
томограма молочної залози - сагітальний
зріз (пояснення див. у тексті).
Перевірте, як Ви засвоїли матеріал, вирішивши наступні завдання.
Завдання 5.30
Подивіться на рис. 5.64, назвіть метод дослідження й анатомічні
рення, зазначені цифрами.
Завдання 5.31
Подивіться на рис. 5.65, назвіть метод дослідження й анатомічні
рення, зазначені цифрами.
324
Рис. 5.64. До завдання 5.30.
Завдання 5.32
Подивіться на рис. 5.66, назвіть метод дослідження й анатомічні
юрення, зазначені цифрами.
325
Рис. 5.66. До завдання 5.32.
5.2.2.	Променева семіотика захворювань статевої системи
Ціль (загальна): навчитися оцінювати променеву семіотику
захворювань статевої системи у зв'язку з морфологічним субстратом.
Для досягнення цієї мети необхідно навчитися:
1)	виявляти променеві ознаки захворювань статевої системи;
2)	виділяти провідні променеві синдроми захворювань статевої
системи;
3)	трактувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
Для реалізації цілей навчання необхідні базисні знання-уміння:
1)	інтерпретувати променеву анатомію статевої системи;
2)	трактувати морфологічні зміни статевої системи.
Вирішити питання щодо відповідності Ваших базових знань можна
за допомогою завдань 5.28 - 5.32 і 5.33.
326
Завдання 5.33
Жінка, 53 років, скаржиться на наявність вузлового утворення у
верхньому латеральному квадранті лівої молочної залози діаметром до З
см. У лівій пахвовій ділянці пальпуються збільшені лімфатичні вузли.
Яка, на Вашу думку, патологія у даної хворої?
5.2.2.І.	Рентгенологічна семіотика захворювань жіночої статевої
системи
Ціль (загальна): вміти оцінювати рентгенологічні ознаки ураження
жіночої статевої системи.
Для досягнення цієї мети необхідно навчитися:
1)	визначати загальне зменшення тіні порожнини матки;
2)	визначати часткове зменшення тіні порожнини матки;
3)	виявляти збільшення, зменшення або відсутність тіні маткових
труб;
4)	визначати зони затемнення різної форми в молочній залозі;
5)	визначати зони просвітління в молочній залозі;
6)	визначати зони комбінованого тіньоутворення в молочній залозі;
7)	виявляти зменшення тіні молочних проток та їхню повну
відсутність;
8)	визначати гіпер-, гіподенсивні та неоднорідні ділянки в молочній
залозі, яєчниках;
9)	виділяти провідні рентгенологічні синдроми захворювань
статевої системи;
10)	трактувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
У наш час метросальпінгографія застосовується в основному для
оцінки прохідності маткових труб. При трактуванні метросальпінгограм
насамперед звертають увагу на порожнину матки. Вона може бути
дифузно зменшеною. Субстратом цього найчастіше є дифузно
інфільтративно зростаюча пухлина або хронічний запальний процес із
заміщенням м'язової тканини сполучною. Часткове зменшення тіні, або
дефект наповнення, особливо, якщо він овоїдної форми (рис. 5.67),
свідчить про наявність пухлини з екзофітним ростом. Нерідко
зустрічається деформація матки, яка, як правило є уродженою (рис. 5.68)
327
Рис. 5.67. Метросальпінго грама. У порожнині матки визначається
овоїдний дефект наповнення, обумовлений пухлиною.
Рис. 5.68. Метросальпінгограма. Зміна форми матки - дворога матка.
328
Тіні маткових труб на метросальпінгограмах можуть бути
збільшені, зменшені або взагалі відсутні (рис. 5.69). В основі цього, як
правило, лежить запальний процес, що нерідко призводить до
непрохідності труб і, як наслідок, - до безплідності.
Рис. 5.69. Метросальпінгограма. Тінь правої маткової труби нерівномірно
розширена і непрохідна - правосторонній гідросальпіпкс.
Крім того, на метросальпінгограмах можна спостерігати також
зміщення матки, що може бути обумовлене або здавлюванням ззовні, або
хронічним запальним процесом із утворенням спайок.
У теперішній час одним з провідних променевих методів
дослідження молочної залози є мамографія, що дозволяє діагностувати
доклінічні форми раку. Тому рентгеносеміотичний аналіз мамограм має
особливе значення. Насамперед звертають увагу, чи з'явилися зони
затемнення. Якщо так, то це свідчить про виникнення патологічних
утворень. Затемнення округлої форми з чіткими і рівними контурами
вказує, як правило, на доброякісне об'ємне утворення (пухлина, кіста).
Одиничне затемнення неправильної форми, з нерівними контурами (рис.
5.70) найчастіше є проявом раку молочної залози. Іноді в цій ділянці
затемнення спостерігаються скупчення невеликих тіней більш високої
інтенсивності, обумовлені кальцінатами в пухлині. Якщо затемнень
неправильної форми декілька, то це може говорити про розростання
сполучної тканини (фіброзна .мастопатія - рис. 5.71).
329
Рис. 5.70. Мамограма в бічній
проекції. Визначається одинична
велика ділянка затемнення
неправильної форми з нерівними
контурами. Сосок втягнутий.
*ИС. 5.71. Мамограма в прямій проекції (пояснення див. у тексті).
Деформація і розширення тіні проток на дуктограмс
>стерігаються при мастопатіях. Зменшення тіні проток (рис. 5.7;
начається при розростанні патологічної тканини усередині проток
330
{круглий дефект наповнення} і здавлюванні його пухлиною, що росте в
паренхімі залози {циркулярний або крайовий дефект).
Рис. 5.72. Дуктограма. Виявляється дефект наповнення в протоці
молочної залози - пухлина.
На комп'ютерних томограмах патологія яєчників і молочних залоз
виявляється гіпо-, гіперденсивними і змішаними (неоднорідними)
осередками. Субстратом гіподенсивного осередку є рідинне утворення
(абсцес, кіста) або патологічна тканина (пухлина, метастаз).
Гіперденсивний осередок обумовлений розростанням патологічної
тканини (пухлина, фіброз). Осередки неоднорідної структури, як правило,
- пухлини.
Для того, щоб переконатися, наскільки Ви засвоїли матеріал,
виконайте наступні завдання.
331
Завдання 5.34
іться на рис. 5.73 і опишіть його. Який морфологічний
мовив виявлені Вами зміни?
Рис. 5.73. До завдання 5.34.
Завдання 5.35
ься на рис. 5.74 і опишіть його. Який морфологічний субстрат
явлені Вами зміни?
’ис. 5.74. До завдання 5.35.
332
Ультразвукова семіотика захворювань статевої системи
ігальна): вміти оцінювати ультразвукові ознаки уражень
ии.
ігнення цієї мети необхідно навчитися:
зляти гіперехогенний, гіпоехогенний, анехогенний та
осередки в порожнині матки, у молочних протоках, у
шків, передміхурової і молочної залоз;
яти провідні ультразвукові синдроми захворювань статевої
/вати морфологічний субстрат провідного синдрому.
по-, гіперехогенних або неоднорідних осередків у порожнині
5.75) й у молочних протоках, у паренхімі яєчників,
Уї і молочної залоз вказує на розростання патологічної
сина - рис. 5.76).
нні осередки округлої форми в паренхімі молочної залози
свідчать про рідинне утворення (кіста, абсцес). Кіста (рис.
іу від абсцесу має рівні контури.
Рис. 5.75. Ехограма матки. У порожнині матки визначається крупне
гіперехогенне утворення, що виходить із стінки, - пухлина.
333
Рис. 5.76. Ехограма передміхурової залози, виконана трансректально.
Виявляється округлий осередок неоднорідної структури - рак.
Мар З
І5оав/С5
РЄГ5І5І Мед
РгКаїеНідЬ
200ркКе5 <
СРА 73% МШІ
М-Мегі *
РКЕ700
Еіоуу ОрЬ
КгГ'-Тч*
2.07ст

Рис. 5.77. Ехограма молочної залози. Виявляються два анехогенних
осередки правильної округлої форми з рівними контурами і
ехопозитивною „доріжкою” - кісти.
334
гно-томографічна семіотика
оцінювати магнітно-резонансно-
:истеми.
(но навчитися:
ієчників, передміхурової і молочної
сигналу, що відрізняється від
ини цих органів;
іезонансно-томографічні синдроми
:трат провідного синдрому.
і в інших паренхіматозних органах)
ться від такої нормальної тканини
утворення (кіста, абсцес) або
клина, метастаз- рис. 5.78). Як уже
лчай має округлу форму і стінку з
цес викликає зміни в навколишній
рівні.
[ характерний для розростання
вляється в молочних шляхах, з
ся від інтенсивності сигналу самих
свідчить на користь конкременту
Рис. 5.78. Магнітно-резонансна
томограма молочної залози.
Виявляється крупне округле утворення
неоднорідної структури з нерівними
контурами - пухлина.
Розв’яжіть наступні завдання.
Завд<
Подивіться нарис. 5.79 і опишіть
збумовив виявлені Вами зміни?
Завд<
Подивіться на рис. 5. 80 і о
субстрат обумовив виявлені Вами змі
О
33
5.2.3.	Вибір найбільш інформативних методів променевого
дослідження для діагностики патології статевої системи
Ціль (загальна): уміти обрати найбільш інформативний метод
променевого дослідження для діагностики патології статевої системи. Ця
мета досягається засвоєнням цілей розділів 5.2.2.1, 5.2.2.2, 5.2.2.З.
Ознайомтеся зі схемою 5.2 вибору методу променевого дослідження
для діагностики патології статевої системи.
Схема 5.2
Вибір найбільш інформативних променевих методів дослідження для
діагностики патології статевої системи
Для перевірки засвоєння інформації виконайте завдання.
Завдання 5.38
Хворий 68 років звернувся до уролога з приводу утруднення і
почастішання сечовипускання. Після ректального дослідження пацієнта
лікар запідозрив аденому передміхурової залози. Який метод променевого
дослідження дозволить підтвердити або спростувати це припущення?
Завдання 5.39
Молода жінка протягом 3 років заміжжя не може завагітніти. Змін
гормонального фону не виявлено. Який метод променевого дослідження
показаний для з'ясування причини безплідності?
Завдання 5.40
На ехограмі молочної залози жінки 56 років виявлено гіперехогенне
утворення неправильної форми з нерівними контурами. Який метод
показаний для уточнення діагнозу?
І
337
6.	Центральна нервова система
Захворювання головного і спинного мозку, які дають різноманітну
неврологічну симптоматику, посідають важливе місце в загальній
структурі захворюваності населення. Перш, ніж потрапити на лікування
до лікаря-невропатолога, пацієнт звертається до терапевта або педіатра.
Крім того, різні соматичні захворювання можуть призвести до
неврологічних розладів. Отже, лікарі різних спеціальностей повинні вміти
звернути увагу на ту або іншу неврологічну патологію. Цим і
визначається актуальність вивчення даної теми.
Як відомо, головний мозок розташовується всередині черепа, а
спинний мозок - усередині хребетного каналу. Звідси зрозуміло, що
патологічні зміни черепа і хребта можуть призвести до змін у головному і
спинному мозку. А захворювання мозку і його оболонок можуть
супроводжуватися вторинними змінами в цих відділах кістяка. У зв'язку з
цим у даній главі променеве дослідження центральної нервової системи
розглядається в зв'язку з променевим дослідженням черепа і хребта.
6.1.	Головний мозок
6.1.1.	Променева анатомія черепа і головного мозку
Ціль (загальна) вивчення даної теми: вміти виявляти ознаки
структур черепа і головного мозку на зображеннях, отриманих різними
променевими методами дослідження.
Щоб досягти мети, необхідно навчитися:
1)	визначати кістки мозкової частини черепа та їхню структуру;
2)	визначати черепні ямки;
3)	виявляти структури головного мозку: півкулі, мозковий стовбур і
мозочок;
4)	визначати сіру і білу речовину, звивини і борозни, лікворні
простори.
Досягти означеної цілі неможливо без базисних знань-умінь, які
викладалися на кафедрі анатомії людини, зокрема вміння інтерпретувати
анатомію мозкового черепа і головного мозку.
Щоб зрозуміти, чи зберегли Ви базисні знання-вміння, розв’яжіть
таке завдання.
338
Завдання 6.1
Хворий К., 53 років, періодично скаржиться на головний біль. На
комп'ютерних томограмах виявлено пухлину задньої черепної ямки, що
здавлює четвертий шлуночок. Вищерозташовані лікворні простори
розширені. Перелічте їх.
Якщо Ви вважаєте, що Ваші базисні знання недостатні, то
інформацію, необхідну для їхнього формування, можна знайти в
підручниках з анатомії людини.
Після оволодіння необхідними базисними знаннями-вміннями
переходьте до вивчення наступного матеріалу.
6.1.1.1.	Рентгенологічна анатомія черепа і головного мозку
При звичайному рентгенологічному дослідженні головний мозок не
візуалізується, видно лише кістки черепа. Мозок визначається при
комп'ютерній томографії.
Ціль (загальна) вивчення даної теми: вміти інтерпретувати
рентгенологічну анатомію мозкового черепа і головного мозку.
Для цього необхідно вміти:
1)	визначати кістки, що утворюють мозковий череп, їхню
структуру;
2)	визначати черепні ямки;
3)	визначати турецьке сідло;
4)	визначати на комп'ютерних томограмах:
-	структури головного мозку: півкулі, мозковий стовбур і
мозочок,
-	звивини і борозни, лікворні простори.
Для досягнення вказаних цілей Ви повинні засвоїти наступну
інформацію.
Основним рентгенологічним методом дослідження черепа є
рентгенографія в двох проекціях - прямій і бічній.
На рентгенограмах (рис. 6.1, рис. 6.2) добре візуалізується
мозковий череп: 1 - вінцевий шов, 2 - сагітальний шов, 3 -
ламбдоподібний шов, 4 - піраміди скроневих кісток, 5 - турецьке сідло.
Структура кісток зазвичай неоднорідна: видно різні лінійні просвітління,
обумовлені борознами оболонкових артерій та діплоїдних вен, що
розгалужуються, а також невеликі округлі або напівмісячні просвітління
пахіонових ямок і пальцьових вдавлень.
339
Рис. 6.1. Оглядова рентгенограма черепа в прямій проекції (пояснення
див. у тексті).
Рис. 6.2. Оглядова рентгенограма черепа в бічній проекції (пояснення
див. у тексті).
У зв'язку з тим, що на рентгенограмі
черепа накладаються
зображення безлічі кісток, аналізувати кожну з них буває важко.
340
Винахід комп'ютерної томографії зробив революцію у вивченні
юловного мозку. Уперше з'явилася можливість одержання його
ірижиттєвого зображення. На комп'ютерних томограмах, виконаних на
зізних рівнях, добре видно структури головного мозку: півкулі головного
лозку, мозковий стовбур, мозочок, лікворні простори, звивини. На рис. 6.3
іредставлений один з комп'ютерно-томографічних зрізів.
Рис. 6.3. Комп'ютерна томограма
головного мозку: 1 - півкулі головного
мозку, 2 - передні роги бічних
шлуночків.
6.1.1.2.	Магнітно-резонансно-томографічна анатомія головного
іозку
Ціль (загальна): вміти інтерпретувати магнітно-резонансно-
омографічну анатомію головного мозку.
Для цього необхідно вміти:
1)	визначати структури головного мозку: півкулі, мозковий стовбур
мозочок,
2)	визначати сіру і білу речовини, звивини і борозни, лікворні
іростори.
3)	виявляти судини головного мозку.
Магнітно-резонансна томографія на відміну від комп'ютерної
омографії дозволяє отримати не тільки поперечні (рис. 6.4), але і
341
юдовжні (рис. 6.5-6.6) зрізи головного мозку. Використання Т-1 і Т-2
)ежимів значно розширює можливості в диференціюванні різних
:труктур і тканин (рис. 6.7-6.8).
Рис. 6.4. Магнітно-резонансна
томограма головного мозку - поперечний
зріз: 1 - орбіти, 2 - довгастий мозок, 3 -
півкулі головного мозку.
Рис. 6.5. Магнітно-резонансна
томограма головного мозку -
сагітальний зріз: 1 - півкуля
головного мозку, 2 - мозочок.
342
Рис. 6.6. Магнітно-резонансна томограма головного мозку -
сагітальний зріз: 1 - півкуля головного мозку, 2 - мозочок, 3 -
довгастий мозок, 4 - мозолясте тіло.
Рис. 6.8. Магнітно-резонансна
томограмма головного мозку -
поперечний зріз (Т-2 режим).
і*ис. 6.7. Магнітно-резонансна
омограма головного мозку - поперечний
:різ (Т-1 режим).
Перевірте засвоєння матеріалу даного розділу виконанням
іаступних завдань.
343
Завдання 6.2
Назвіть метод дослідження, представлений на рис. 6.9, і вкажіть
анатомічні утворення, зазначені цифрами.
Завдання 6.3
Назвіть метод дослідження, представлений на рис. 6.10, і вкажіть
анатомічні утворення, зазначені цифрами.
Завдання 6.4
Назвіть метод дослідження, представлений на рис. 6.11, і вкажіть
анатомічні утворення, зазначені цифрами.
Рис. 6.9. До завдання 6.2.
’ис. 6.10. До завдання 6.3.
Рис. 6.11. До завдання 6.4.
344
6.1.2.	Променева семіотика захворювань головного мозку
Ціль (загальна): вміти оцінювати променеву семіотику захворювань
'оловного мозку у зв'язку з морфологічним субстратом.
Для досягнення цієї мети необхідно навчитися:
1)	виявляти променеві ознаки захворювань кісток мозкового черепа;
2)	виявляти променеві ознаки уражень структур головного мозку;
3)	виділяти провідні променеві синдроми уражень головного мозку;
4)	трактувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
Для реалізації цілей навчання необхідні базисні знання-вміння:
1)	інтерпретувати променеву анатомію черепа;
2)	інтерпретувати променеву анатомію головного мозку;
3)	трактувати морфологічні зміни в головному мозку.
Для з'ясування відповідності Ваших базисних знань необхідно
виконати наведені нижче завдання.
Завдання 6.5
Назвіть метод дослідження, представлений на рис. 6.12, і вкажіть
інатомічні утворення, зазначені цифрами.
Завдання 6.6
Назвіть метод дослідження, представлений на рис. 6.13, і вкажіть
інатомічні утворення, зазначені цифрами.
’ис. 6.12. До завдання 6.5.
Рис. 6.13. До завдання 6.6.
345
Завдання 6.7.
Хворий А., 71 року, надійшов у неврологічне відділення зі скаргами
на сильний головний біль, нудоту, втрату свідомості. Протягом 27 років
страждає на гіпертонічну хворобу. Показники артеріального тиску
досягали 240/170 мм рт. ст.
Які зміни з боку головного мозку, на Вашу думку, могли стати
причиною такого стану хворого?
6.1.2.1.	Рентгенологічна семіотика уражень головного мозку
Ціль (загальна): уміти виявляти рентгенологічні ознаки ураження
головного мозку.
Для цього необхідно вміти:
1)	виявляти на рентгенограмах ознаки уражень кісток мозкового
черепа;
2)	визначати на комп'ютерних томограмах гіпер- і гіподенсивні
осередки уздовж кісток черепа, у паренхімі мозку, у шлуночках мозку;
3)	визначати розширення лікворних просторів;
4)	виділяти провідні рентгенологічні синдроми ураження головного
мозку;
5)	трактувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
Рентгенологічна семіотика змін у кістках черепа практично не
відрізняється від такої в інших кістках і викладена в розділі 3.2.1.
Виявлений при КТ гіперденсивний осередок уздовж кістки черепа
вказує на свіжий крововилив під оболонки (рис. 6.14). Гіподенсивний
осередок уздовж кістки свідчить про давній крововилив під оболонки
(рис. 6.15) або про гнійне запалення оболонок. Якщо кількість рідини
досить велика, то за формою осередку можна диференціювати суб- і
епідуральну гематоми. Перша має серпоподібну (стрічкоподібну) форму,
друга - форму двоопуклої лінзи.
346
Рис. 6.14. Комп'ютерна томограма
головного мозку. Гіперденсивний
осередок у формі двоопуклої лінзи
уздовж кістки - свіжа епідуральна
гематома.
Рис. 6.15. Комп'ютерна томограма
головного мозку. Серпоподібний
гіподенсивний осередок уздовж кістки -
давня субдуральна гематома.
Гіперденсивний осередок в паренхімі мозку може бути обумовлений
йжим крововиливом, звапненням або розростанням патологічної
санини (пухлина, метастаз - рис. 6.16). Гіподенсивний осередок в
іренхімі мозку (рис. 6.17) може відбивати давній крововилив, зону
іемії, гнійне запалення, розростання патологічної тканини.
іперденсивний осередок в шлуночку мозку - ознака крововиливу або
^зростання патологічної тканини.	•
На комп'ютерних томограмах добре визначається розширення	;
кворних просторів, що свідчить про порушення відтоку ліквору.
$

347
6.1.2.2.	Магнітно-резонансн
оловного мозку
Ціль (загальна) уміти виявлю
ізнаки уражень головного мозку.
Для цього необхідно:
1)	визначати уздовж кісток чс
лозку осередки, що відрізняються
лозку;
2)	визначати розширення лікв
3)	виділяти провідні магніті
/ражень головного мозку;
4)	трактувати морфологічний
При ураженні головного мозк
йдрізняються за інтенсивністю си
іьому, залежно від режиму зображе
або гіпоінтенсивним. Поява таких осередків уздовж кістки
й свідчить про крововилив під оболонки (свіжий або давній) або
запалення оболонок. Подібні осередки в паренхімі мозку можуть
ти на крововилив (свіжий або давній), гнійне запалення (рис. 6.18)
стання патологічної тканини (пухлина або метастаз - рис. 6.19).
або гіпоінтенсивні осередки в шлуночках мозку також обумовлені
зливом або розростанням патологічної тканини. При порушенні
' ліквору визначається розширення лікворних просторів (рис. 6.20).
’ис. 6.19. Магнітно-резонансна
омограма головного мозку -
юперечний зріз. Неоднорідний
срупний гіперінтенсивний осередок
і лівій півкулі мозку із здавленням
ллуночків - пухлина.
Рис. 6.18. Магнітно-резонансна
томограма головного мозку - поперечний
зріз. У правій півкулі визначається
овальне гіпоінтенсивне утворення -
абсцес.
Рис. 6.20. Магнітно-резопансна
томограма головного мозку - поперечний
зріз (пояснення див. в тексті).
Щоб з’ясувати, наскільки засвоєно Вами прочитаний матеріал,
найте наступні завдання.
349
Завдання 6.8
Опишіть зображення, представлене на рис. 6.21.
Завдання 6.9
Опишіть зображення, представлене на рис. 6.22.
Рис. 6.22. До завдання 6.9.
Рис. 6.21. До завдання 6.8.
Завдання 6.10
Опишіть зображення, представлене на рис. 6.23.
Рис. 6.23. До завдання 6.10.
350
6.2.	Спинний мозок
6.2.1.	Променева анатомія хребта і спинного мозку
Ціль (загальна) вивчення даної теми: вміти виявляти структури
хребта і спинного мозку на зображеннях, отриманих різними
променевими методами дослідження.
Щоб досягти цієї мети, необхідно уміти:
1)	визначати структури хребта;
2)	визначати міжхребцевий хрящ;
3)	визначати спинний мозок.
Досягти означених цілей неможливо без базисних знань-умінь,
викладених на кафедрі анатомії людини: вміти інтерпретувати анатомію
хребта і спинного мозку.
Щоб з’ясувати, чи зберегли Ви базисні знання-вміння, розв’яжіть
наступне завдання.
Завдання 6.11
У хворої Д., 59 років, запідозрене зміщення назад міжхребцевого
диска в поперековому відділі хребта. Які анатомічні структури можуть
бути здавлені при цьому?
Якщо Ви вважаєте, що Ваші базисні знання недостатні, інформацію,
необхідну для формування базисних знань, можна знайти в підручниках з
анатомії людини.
Після оволодіння необхідними базисними знаннями-вміннями
переходьте до вивчення наступного матеріалу.
6.2.1.1..	Рентгенологічна анатомія хребта і спинного мозку
При звичайному рентгенологічному дослідженні спинний мозок не
візуалізується, видно лише кістки хребта. Мозок визначається при
комп'ютерній томографії.
Ціль (загальна) вивчення даної теми: вміти інтерпретувати
рентгенологічну анатомію хребта і спинного мозку.
Для цього необхідно вміти:
1)	визначати структури хребців;
2)	визначати міжхребцеві щілини;
3)	визначати на комп'ютерних томограмах:
- структури хребців;
351
-	межхребцевий хрящ;
-	спинний мозок.
На прямій (рис. 6.24) і бічний (рис. 6.25) рентгенограмах хребта
визначаються: 1 — тіло хребця, 2 — поперечний відросток, 3 - остистий
пдросток, 4 - дуга, 5 - суглобовий відросток і 6 — міжхребцева щілина
хрящ).
Рис. 6.24. Рентгенограма поперекового
відділу хребта в прямій проекції
^описання див. у тексті).
Рис. 6.25. Рентгенограма поперекового
відділу хребта в бічній проекції (описання
див. у тексті).
Комп’ютерна томографія значно розширює можливості
рентгенологічного дослідження у визначенні анатомічних елементів
хребта і спинного мозку. Дослідження проводять в двох різних режимах,
що відрізняються один від одного діапазоном щільності. У
м’якотканинному - виразно видно міжхребцевий хрящ і спинний мозок.
352
У кістковому режимі детально візуалізуються кісткові структури хребта
'рис. 6.26, 1 - тіло хребця, 2 - остистий відросток).
Рис. 6.26. Комп'ютерна томограма
одинадцятого грудного хребця (описання
див. у тексті).
6.2.1.2. Магнітно-резонансно-томографічна анатомія хребта і
пинного мозку
Ціль (загальна): вміти інтерпретувати магнітно-резонансно-
омографічну анатомію хребта і спинного мозку.
Для цього необхідно вміти:
1)	визначати структури хребців;
2)	визначати міжхребцеві хрящі;
3)	визначати спинний мозок.
Магнітно-резонансна томографія дозволяє так само, як і КТ,
изначати кісткові структури хребців, міжхребцевий хрящ і спинний
озок. Але, на відміну від КТ, вона дає можливість бачити структуру
ряща і спинного мозку не тільки у вигляді округлого утворення на
оперечному зрізі, а й у фронтальній і сагітальній площинах і в різних
ежимах (рис. 6.27-6.28, 1 - спинний мозок).
353
’ис. 6.27. Магнітно-резонансна
омограма нижньогрудного і
юперекового відділів хребта в режимі Т2.
Рис.6.28. Магнітно-резонансна
томограма нижньогрудного і
поперекового відділів хребта в режимі ТІ
Перевірте засвоєння матеріалу даного розділу виконанням
іаступних завдань.
Завдання 6.12
Назвіть метод дослідження, представлений на рис. 6.29, і вкажіть
натомічні утворення, зазначені цифрами.
Завдання 6.13
Назвіть метод дослідження, представлений на рис. 6.30, і вкажіть
натомічні утворення, зазначені цифрами.
Завдання 6.14
Назвіть метод дослідження, представлений на рис. 6.31, і вкажіть
натомічні утворення, зазначені цифрами.
354
’ис. 6.29. До завдання 6.12.
Рис. 6.30. До завдання 6.13.
Рис. 6.31. До завдання 6.14.

$
355
6.2.2.	Променева семіотика захворювань спинного мозку
Ціль (загальна): вміти оцінювати променеву семіотику захворювань
спинного мозку у зв'язку з морфологічним субстратом.
Для досягнення цієї мети необхідно навчитися:
1)	виявляти променеві ознаки захворювань хребта, що впливають на
стан спинного мозку;
2)	виявляти променеві ознаки уражень структур спинного мозку;
3)	виділяти провідні променеві синдроми уражень спинного мозку;
4)	трактувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
Для реалізації цілей навчання необхідні базисні знання-вміння:
1)	інтерпретувати променеву анатомію хребта;
2)	інтерпретувати променеву анатомію спинного мозку;
3)	трактувати морфологічні зміни в спинному мозку.
Для з'ясування питання про відповідність Вашого базисного рівня
необхідно виконати наступні завдання.
Завдання 6.15
Назвіть метод дослідження, представлений на рис. 6.32, і вкажіть
анатомічні утворення, зазначені цифрами.
Завдання 6.16
Назвіть метод дослідження, представлений на рис. 6.33, і вкажіть
анатомічні утворення, зазначені цифрами.
Завдання 6.17
Хворий Д., 59 років, скаржиться на періодичні головні болі при
ходьбі. На рентгенограмі шийного відділу хребта виявлено звуження
міжхребцевих щілин. Які анатомічні утворення створюють зображення
міжхребцевих щілин?
Завдання 6.18
Шахтаря під час обвалу в шахті було придавлено шаром породи.
При госпіталізації в нього виявлені порушення чутливості та рухів у
нижніх кінцівках. Чим це, на Ваш погляд, може бути обумовлено?
356
Рис. 6.33. До завдання 6.16.
Рис. 6.32. До завдання 6.15.
6.2.2.1.	Рентгенологічна семіотика захворювань спинного мозку
Ціль (загальна): вміти оцінювати рентгенологічну семіотику
уражень спинного мозку.
Для цього необхідно вміти визначати:
1)	рентгенологічні ознаки остеохондрозу:
-	зниження висоти міжхребцевих щілин;
-	стовщення і підвищення інтенсивності тіні замикальних
пластин хребців;
-	зміни подовжньої осі хребта;
-	затемнення в проекції зв'язок;
-	зміни структури і форми хребців;
2)	комп’ютерно-томографічні ознаки уражень спинного мозку:
-	випинання диска назад і локальні звуження порожнини
спинномозкового каналу,
-	випинання диска в латеральні та задньо-латеральні відділи;
-	гіпер-і гіподенсивні осередки в спинному мозку.
357
Зниження висоти міжхребцевих щілі
ліжхребцевого хряща. Це може бути наслід
іроцесів, а також - дегенеративно-дистрофія]
іухлині, як правило, мають місце ознаки
іегенерації хряща останні зазвичай відсутні
гідвищення інтенсивності тіні (склерозував
сребців. У зв'язку з тим, що хрящовий дисі
функцію, виникає тенденція до більшого зіт
іризводить до утворення кісткових
терпендикулярно до подовжньої осі хребта (
цілина, 2 - склерозовані замикальні пластинк
Одним з ранніх рентгенологічних сим
іестабільність рухового сегмента. При
['являється зайва рухливість хребців, що приз
)сі хребта (рис. 6.35). У крайніх вип
:піввідношення між сусідніми хребцями не 31У
358
Рис. 6.35. Рентгенограми з функціональним навантаженням (а - згинанням, б -
юзгинанням) шийного відділу хребта в бічній проекції (описання див. у тексті).
Через втрату еластичності диск здавлюється хребцями і починає
вміщатися в різні боки, утворюючи хрящові грижі. Зміщуючись вперед,
зін давить на передню подовжню зв'язку, що призводить до її
жостеніння, що, як правило, протікає безсимптомно. Зміщення диска
іазад призводять до здавлювання оболонок спинного мозку і самого
лозку, а латеральні і задньо-латеральні зміщення справляють компресію
за нервові корінці. В обох випадках з'являється больовий синдром.
Крящів при звичайному рентгенологічному дослідженні не видно, не
зидно також і хрящові грижі. Вони визначаються тільки у випадках
звапнення.
У деяких випадках виявляється звапнення передньої подовжньої
зв'язки без ознак ураження хряща. Цей стан називається спондильозом
рис. 6.36).
Спинний мозок і нервові корінці можуть утягуватися в процес і при
нших ураженнях хребців. Але в цих випадках семіотика практично нічим
зе відрізняється від семіотики захворювань інших кісток (див. 3.2).
359
Рис. 6.36. Рентгенограма
поперекового відділу хребта
(сегмент Ь2 -Ь4) в бічній
проекції (описання див. у
тексті).
Комп'ютерна томографія дозволяє виявляти хрящові грижі. При
іьому видно, як елементи хряща (рис. 6.37, 1 - міжхребцевий хрящ)
виступають за контур тіла хребця. Крім того, при цьому дослідженні
шдно поперечний розріз спинного мозку, у якому можуть визначатися
’іпер- і гіподенсивні осередки, які найчастіше свідчать про розростання
іатологічної тканини (пухлина).
Рис. 6.37. Комп'ютерна
томограма поперекового відділу
хребта (описання див. у тексті).
360
6.2.2.2.	Магнітно-резонансно-томографічна семіотика
захворювань спинного мозку
Ціль (загальна): вміти оцінювати магнітно-резонансно-
томографічну семіотику уражень спинного мозку.
Для цього необхідно вміти визначати:
1)	випинання диска назад і локальне звуження порожнини
спинномозкового каналу,
2)	випинання диска в латеральні і задньо-латеральні відділи,
3)	осередки у спинному мозку з інтенсивністю сигналу, що
відрізняється від такої нормального спинного мозку.
Як уже вказувалося вище, МРТ має значні переваги перед КТ у
дослідженні спинного мозку. Спинний мозок і хребет видно на великому
протязі. Тому наочніше визначається патологія і, насамперед, - звуження
спинномозкового каналу (рис. 6.38), його деформації, зміни його
структури (гіпер- або гіпоінтенсивні осередки, що свідчать про
розростання патологічної тканини - пухлини - рис. 6.39). Крім того, на
МРТ також добре візуалізуються грижі міжхребцевих дисків (рис. 6.40).
Рис. 6.38. Магнітно-
резонансна томограма
грудного відділу хребта і
спинного мозку - сагітальний
зріз (пояснення див. у тексті).
361
Рис. 6.39. Магнітно-резонансна
томограма грудного відділу хребта і
спинного мозку - сагітальний зріз
(пояснення див. у тексті).
Рис. 6.40. Магнітно-резонансна
томограма поперекового відділу хребта
і спинного мозку - сагітальний зріз
(пояснення див. у тексті).
Виконайте наступні завдання.
Завдання 6.19
Опишіть представлене на рис. 6.41 зображення.
Завдання 6.20
Опишіть представлене на рис. 6.42 зображення.
362
’ИС. 6.41. До завдання 6.19.
Рис. 6.42. До завдання 6.20.
6.3.	Вибір найбільш інформативних методів променевого
ослідження для діагностики патології центральної нервової системи
Ціль (загальна): уміти обрати найбільш інформативний метод
роменевого дослідження для діагностики патології центральної нервової
истеми. Для її досягнення необхідно досягти цілей розділу 6.
Ознайомтеся зі схемою вибору методу променевого дослідження
ля діагностики патології центральної нервової системи (схема 6.1).
Для того, щоб з'ясувати, як Ви засвоїли можливості променевих
етодів дослідження в діагностиці патології центральної нервової
истеми, розв’яжіть кілька завдань.
Завдання 6.21
У хворого підозрюється пухлина мозку. Яке променеве дослідження
ому показане?
Завдання 6.22
У хворої 67 років підозрюється радикуліт (ураження нервових
зрінців). Які променеві дослідження їй показані?
363
Завдання 6.23
У хворого 77 років підозрюється крововилив у головний мозок. Які
променеві дослідження йому показані?
Схема 6.1
Вибір найбільш інформативних методів променевого дослідження для
діагностики патології центральної нервової системи
364
7. Щитовидна залоза
7.1.	Променева анатомія і фізіологія щитовидної залози
Ціль (загальна): вміти інтерпретувати променеву анатомію і
фізіологію щитовидної залози. Для цього необхідно вміти:
1)	оцінювати положення щитовидної залози;
2)	визначати форму і розміри щитовидної залози;
3)	визначати структуру щитовидної залози;
4)	оцінювати функцію щитовидної залози.
Досягти вказаної цілі неможливо без базисних знань-умінь, що
викладалися на кафедрах анатомії людини і нормальної фізіології, -
інтерпретувати анатомію та фізіологію щитовидної залози.
Щоб переконатися, чи зберегли Ви базисні знання-вміння, вирішіть
наступні завдання.
Завдання 7.1
У пацієнтки ЗО років по серединній лінії шиї на 4 см вище яремної
вирізки пальпується утворення. Збільшенням якої частини щитовидної
залози воно може бути обумовлене?
Завдання 7.2
Внаслідок аварії на ЧАЕС відбувся викид в атмосферу
радіоактивних елементів, у тому числі і радіоактивного йоду. Поясніть,
чому в наступні роки на Україні зросла захворюваність на пухлини
щитовидної залози.
Якщо з’ясувалось, що Ваші базисні знання недостатні, то
інформацію, необхідну для формування базисних знань-умінь, можна
знайти в підручниках з анатомії та фізіології людини.
7.1.1. Ультразвукова анатомія щитовидної залози
Ціль (загальна): уміти інтерпретувати ультразвукову анатомію
щитовидної залози.
Конкретні цілі:
уміти
1) оцінювати форму і розміри щитовидної залози;
2) визначати структуру щитовидної залози.
365
рафії щитовидна залоза визначається як паренхіматозний
рідною зернистою структурою. Добре візуалізуються
збидві частки залози, що мають форму, наближену до
7.1).
Рис. 7.1. Ехограма щитовидної залози: 1 - перешийок, 2 - права
іастка, 3 - ліва частка.
іонуклідна анатомія та фізіологія щитовидної залози
альна): уміти інтерпретувати радіонуклідну анатомію і
звидної залози.
<ідно вміти:
ати форму, розміри і положення щитовидної залози;
$ати функцію щитовидної залози.
лідження щитовидної залози широко застосовується
йодомістким РФП. На відміну від ехографії цей метод,
>фології щитовидної залози, дає можливість оцінити також
играмах щитовидна залоза візуалізується над яремною
а її нагадує метелика, ступінь накопичення РФП у частках
зешийку. Як і в інших паренхіматозних органах, у центрі
/ється більше РФП, ніж на периферії (рис. 7.2).
366
Рис. 7.2. Сцинтиграма щитовидної залози: 1 - перешийок, 2 - права
частка, 3 - ліва частка.
оменева семіотика уражень щитовидної залози
загальна): уміти трактувати променеві ознаки ураження
алози.
зго необхідно вміти:
іачати зміщення щитовидної залози;
ювати деформацію щитовидної залози;
іачати збільшення або зменшення щитовидної залози;
іачати порушення структури щитовидної залози;
ювати порушення функції щитовидної залози;
ляти провідні променеві синдроми захворювань щитовидної
зи;
тувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
ілізації цілей навчання необхідні базисні знання-вміння:
шретувати променеву анатомію щитовидної залози;
шретувати її променеву фізіологію;
тувати морфологічні та функціональні зміни в щитовидній
сування питання про відповідність Вашого базисного рівня	:
що виконати наведені нижче завдання.	|.
367
Завдання 7.3
іа рис. 7.3, назвіть метод дослідження й анатомічні
зі цифрами.
Рис. 7.3. До завдання 7.3.
Завдання 7.4
му для дослідження щитовидної залози застосовують
Завдання 7.5
37 років, по передній поверхні шиї на 3 см вище
пьпується округле щільне утворення до 3 см у діаметрі,
и обумовлене?
необхідну для поповнення базисних знань-умінь, Ви
с 7.1.1 і 7.1.2 даного підручника, а також у підручниках
інатомії, патологічної фізіології та пропедевтики
ізвукова семіотика уражень щитовидної залози
за): уміти трактувати ультразвукову семіотику уражень
зі:
гіперехогенні осередки в паренхімі органа;
гіпоехогенні осередки в паренхімі органа;
анехогенні осередки в паренхімі органа;
368
4)	виявляти неоднорідні осередки в паренхімі органа;
5)	виявляти зміни розмірів щитовидної залози;
6)	визначати зміни форми щитовидної залози;
7)	виділяти провідні ультразвукові синдроми захворювань
цитовидної залози;
8)	трактувати морфологічний субстрат провідного синдрому.
Ехографія є найбільш поширеним методом дослідження морфології
цитовидної залози.
Гіперехогенні, гіпоехогенні або неоднорідні осередки в залозі (рис.
7.4) свідчать про розростання патологічної тканини (доброякісна або
шоякісна пухлина). Анехогенна ділянка обумовлена кістою (рис. 7.5).
Рис. 7.4. Ехограма щитовидної залози.
Визначається округлий гіперехогенний
осередок з гіпоехогенним обідком -
пухлина.
Рис. 7.5. Ехограма щитовидної залози.
Округле анехогенне утворення з чіткими
і рівними контурами - кіста.
369
идної залози може бути обумовлене
м, локальне - об'ємним утворенням,
'язане з оперативним втручанням.
залози може призводити до зміни її
ка уражень щитовидної залози
увати радіонуклідну семіотику уражень
дки;
<и;
ння щитовидної залози;
ікції щитовидної залози;
я щитовидної залози;
іадіонуклідні синдроми захворювань
й субстрат провідного синдрому.
видної залози накопичення в ній
зниженим або підвищеним в окремих
ргані.
іедків (рис. 7.6) є ознакою об'ємних
іухлина, кіста). «Гарячі» осередки (рис.
очу пухлину.
Рис. 7.6. Сцинтиграма щитовидної
залози. В лівій частці визначається
«холодний» осередок - пухлина.
370
Рис. 7.7. Сцинтиграма щитовидної
залози. В обох частках визначаються
множинні «гарячі» осередки -
багатовузловий зоб.
Дифузне ураження щитовидної залози, як правило, обумовлене
дифузним зобом або тиреоїдитом. Накопичення РФП в органі буде
зідбивати підвищення або зниження функції.
Серед змін положення щитовидної залози найчастіше зустрічається
ї повне або часткове загруднинне розташування.
Для самоперевірки засвоєння матеріалу, викладеного в розділі 7.2,
зиконайте кілька завдань.
Завдання 7.6
Подивіться на рис. 7.8. Який метод дослідження на ньому
дред ставлений, і які ознаки патології Ви бачите?
Завдання 7.7
Подивіться на рис. 7.9. Який метод дослідження на ньому
дредставлений, і які ознаки патології Ви бачите?
Рис. 7.8. До завдання 7.6.
Рис. 7.9. До завдання 7.7.
371

7.3.	Вибір найбільш інформативних променевих методів
дослідження для діагностики патології щитовидної залози
Ціль (загальна): уміти вибрати найбільш інформативний метод
променевого дослідження для діагностики патології щитовидної залози.
Щоб досягти її необхідно засвоїти матеріал розділів 7.2.1 і 7.2.2.
Ознайомтеся зі схемою вибору методу променевого дослідження
для діагностики патології щитовидної залози (схема 7.1).
Схема 7.1
Вибір найбільш інформативних променевих методів
дослідження для діагностики патології щитовидної залозй
Для того, щоб з'ясувати, чи засвоїли Ви можливості променевих методів
дослідження в діагностиці патології щитовидної залози, виконайте кілька
завдань.
Завдання 7.8
Зверніться до завдання 7.5. Який метод показаний пацієнтці для
встановлення діагнозу?
Завдання 7.9
Пацієнтці з дифузійним зобом необхідно оцінити функцію
щитовидної залози. Який променевий метод дослідження їй показаний?
372
8. Придаткові пазухи носа
Запальні захворювання верхніх дихальних шляхів нерідко
ускладнюються ураженням придаткових пазух носа. Хворі звертаються до
лікарів різних спеціальностей, лікуються від найрізноманітніших хвороб.
У подібних випадках тільки променеві дослідження дозволять точно
встановити діагноз. Дотепер найчастіше застосовується рентгенологічне
дослідження.
8.1.	Рентгенологічна анатомія придаткових пазух носа
Ціль (загальна) вивчення даної теми: вміти інтерпретувати
рентгенологічну анатомію придаткових пазух носа.
Для цього необхідно вміти визначати:
1)	лобові пазухи;
2)	клітки ґратчастого лабіринту;
3)	верхньощелепні (гайморові) пазухи.
Досягти вказаної цілі неможливо без базисних знань-умінь, які
викладалися на кафедрі анатомії людини: вміти інтерпретувати анатомію
придаткових пазух носа.
Щоб переконатися, чи зберегли Ви базисні знання, розв’яжіть таке
завдання.
Завдання 8.1.
Перелічте всі придаткові пазухи носа.
Якщо Ваші базисні знання недостатні інформацію, необхідну для їх
формування, можна знайти в підручниках з анатомії людини.
Після опанування необхідного навчального матеріалу переходьте до
вивчення наступного матеріалу.
На рентгенологічних зображеннях придаткові азухи носа
представлені у вигляді просвітлінь різної форми і розмірів. На оглядовому
знімку в прямій проекції (рис. 8.1) чітко визначаються верхньощелепні
пазухи (гайморові - 1), розташовані з боків від порожнини носа. Лобові
пазухи (2) розташовані над порожниною носа й очницями і розділені
кістковою міжпазушною перегородкою. Розміри їх дуже варіабельні, іноді
лобові пазухи взагалі можуть бути відсутніми через недорозвинення.
Гірше за все на знімку в прямій проекції видно клітки ґратчастого
лабіринту (3). Вони простежуються з боків від носової перегородки.
373
Рис. 8.1. Оглядова рентгенограма
придаткових пазух носа в прямій
проекції (пояснення див. у тексті).
імку в бічній проекції (рис. 8.2) видно лобні (2), основні
спереду від них - клітки ґратчастого лабіринту (3), нижче -
шні пазухи (1).
Рис. 8.2. Оглядова рентгенограма придаткових пазух носа в бічній
іроекції (пояснення див у тексті).
іля оптимальної візуалізацїї додаткових пазух носа, особливо
виконують рентгенограми лицьового черепа в
ній проекції (мал. 8.3).
374
Рис. 8.3. Рентгенограма лицьового
черепа в напіваксіальній проекції
(пояснення див. в тексті).
Щоб пересвідчитися про ступінь засвоєння опанованого матеріалу,
іиконайте наступне завдання.
Завдання 8.2
Назвіть метод дослідження, представлений на рис. 8.4, і вкажіть
інатомічні утворення, позначені цифрами.
Рис. 8.4. До завдання 8.2.
375
жень придаткових пазух носа
нтгенологічні ознаки ураження
огічним субстратом.
в пазухах затемнення:
дні базисні знання-вміння:
ридаткових пазух носа,
ридаткових пазухах носа.
ідність Вашого базового рівня
івлений на рис. 8.5, і вкажіть
Рис. 8.5. До завдання 8.3.
Завдання 8.4
Хворий М., 33 років, звернувся до отоларинголога зі скаргами на
сильний головний біль, що підсилюється при нахилах голови вниз, густі
виділення з носа, підвищення температури до 38°С. З підозрою на
двосторонній гайморит був госпіталізований до стаціонару.
Які зміни в гайморових порожнинах, на Вашу думку, обумовили
вищеописану клініку?
Наявність патології в придаткових пазухах носа призводить до
їхнього затемнення. Для того, щоб виявити затемнення з верхньою
горизонтальною межею, викликане рідиною (рис. 8.6), рентгенографію
пазух завжди роблять у вертикальному положенні пацієнта. Виявлене
тотальне затемнення (рис. 8.7), як правило, обумовлене рідиною,
гіпертрофією і набряком слизової оболонки (або наявністю і рідини, і
стовщення слизової) або розростанням патологічної тканини.
Пристіночне затемнення по периметру (рис. 8.6) відбиває гіпертрофію і
набряк слизової, а пристіночне округле - кісту (рис. 8.8) або пухлину.
Рис. 8.6. Рентгенограма
лицьового черепа в
напіваксіальній проекції. У
правій гайморовій пазусі
затемнення з верхнім
горизонтальним рівнем, що
займає нижню половину
пазухи - гострий гайморит.
Зліва по всьому периметру
гайморової пазухи
пристіночне затемнення за
рахунок потовщення
слизистої.
377
м
Для диференціальної діагностики о
юрожнинах носа використовують КТ або
378
Рис. 8.9. Комп'ютерна томограма черепа. У лівій гайморовій пазусі
визначається крупне овальне гіперденсивне утворення - пухлина.
Для перевірки одержаних знань, виконайте наступні завдання.
Завдання 8.5
Опишіть представлене на рис. 8.10 зображення.
Рис. 8.10. До завдання 8.5.
379
Завдання 8.6
Опишіть представлене на рис. 8.11 зображення.
Рис. 8.11. До завдання 8.6
Завдання 8.7
У хворого підозрюється гнійний гайморит. Який метод променевої
діагностики йому показаний?
Завдання 8.8
У хворого підозрюється пухлина лобової пазухи. Який метод
променевої діагностики йому показаний?
380
ДОДАТОК
Відповіді до завдань частини І
1.1.	Збільшують напругу.
1.2.	Через 16 діб.
1.3.	Наявністю жовчі в міхурі, адже вона як і будь-яка рідина, не дає
ехосигналу.
1.4.	Джерелом рентгенівського випромінювання є рентгенівська трубка -
скляна вакуумна посудина, в кінці якої впаяні 2 електроди: катод і анод.
При нагріванні катода утворюється хмара вільних електронів. Під дією
високої напруги електрони розганяються і спрямовуються на анод. Через
гальмування електронів на аноді частина їхньої енергії перетворюється на
рентгенівське випромінювання.
1.5.	Ангіопульмонографія (венозна фаза).
1.6.	Комп'ютерна томографія.
1.7.	Флюорографія.
1.8.	Томографія або комп'ютерна томографія.
1.9.	Остеосцинтиграфія стегнових кісток і колінних суглобів.
1.10.	Гепатобілісцинтиграфія.
1.11.	МРТ.
1.12.	Ехографія у В-режимі.
1.13.	Ехографія або МРТ.
1.14.	Допплерографія.
1.15.	Із ехографії.
1.16.	З допплерографії.
Відповіді до завдань частини II
Розділ 1
1.1.	У правій легені анатомічно виділяють 3 частки і 10 сегментів.
1.2.	У лівій легені анатомічно виділяють 2 частки і 8 сегментів
1.3.	Плевра складається з двох листків - вісцерального (медіального) і
парієтального (латерального).
1.4.	Плевральна порожнина заповнена плевральною рідиною.
1.5.	У передньому середостінні розташовані - серце, загруднинна
(вилочкова) залоза, трахея і головні бронхи, висхідна частина і дуга аорти
з її гілками, верхня порожниста і плечоголовні вени, легеневі артерії та
вени, лімфатичні вузли, діафрагмальний нерв.
381

1.6.	У задньому середостінні розташовані - стравохід, низхідна аорта,
грудна лімфатична протока, лімфатичні вузли, нижня пола, непарна і
напівнепарна вени, блукаючий нерв.
1.7.	1. Комп'ютерна томографія грудної порожнини (середостінний
режим).
2. 1 - трахея, 2 - верхня порожниста вена, 3 - дуга аорти, 4 - низхідна
аорта, 5 - паренхіма легенів.
1.8. Томографія.
1.9. 1. Оглядова рентгенографія грудної порожнини: а - в прямій, б - лівій
бічній проекціях.
2.1 - передній відділ І ребра, 2 - ключиця, 3 - задній відділ III ребра, 4 -
задній відділ V ребра, 5 - трахея, 6 - ліва половина діафрагми, 7 - права
половина діафрагми, 8 - газовий міхур шлунка, 9 - дуга аорти, 10 - корінь
правої легені, 11 - корінь лівої легені, 12 - грудний хребець, 13 - низхідна
аорта, 14 - груднина, 15 - серце.
1.10.	Бронхографія.
1.11.	На рис. 1.21 представлено КТ, тому що не простежуються
порожнини серця і судин середостіння, на мал. 1.22 - МРТ, тому що видні
порожнини серця і судин середостіння.
1.12.	Порушення видиху.
1.13.	Уражено судини великого кола кровообігу - бронхіальні артерії.
1.14.	Перфузійну сцинтиграфію.
1.15.	В задній проекції.
1.16.	Зменшення ураженої легені може бути обумовлене ателектазом,
цирозом, видаленням частини легені й уродженими недорозвиненнями.
1.17.	Ураженнями бронхіальних артерій, що є частиною великого кола
кровообігу.
1.18.	На рис. 1.25 представлено КТ, тому що не простежуються
порожнини серця і судин середостіння: 1 - правий головний бронх, 2 -
лівий головний бронх, 3 - серце, 4 - гілка легеневої артерії, 5 - паренхіма
легені.
1.19.	На рис. 1.26 - МРТ, тому що виконано фронтальний зріз і
простежуються порожнини серця і судин середостіння: 1 - трахея, 2 -
права легенева артерія, 3 - ліва легенева артерія, 4 - паренхіма легені.
1.20.	На оглядовій рентгенограмі органів грудної порожнини в прямій
проекції виявляється субтотальне затемнення правого легеневого поля, не
відповідне частковій будові легень, з верхньою косою межею. Невелике
зміщення тіні серця в здорову сторону. Синдром субтотального
затемнення. Морфологічним субстратом тіні є гідроторакс.
1.21.	На оглядовій рентгенограмі органів грудної порожнини в прямій
проекції справа у верхньому полі кругла тінь з нерівними контурами і
осередками просвітлення. Сидром круглої тіні. Периферичний рак легені з
розпадом.
382
1.22.	На КТ органів грудної порожнини в обох легенях безліч
тонкостінних кільцеподібних тіней середнього і малого діаметру.
Бронхоектази.
1.23.	На оглядовій рентгенограмі органів грудної органів грудної
порожнини в прямій проекції права легеня однорідно затемнена і значно
зменшена в об'ємі. Середостіння зміщене в уражену сторону. Синдром
тотального затемнення. Можна думати про ателектаз або гіпоплазію.
1.24.	На оглядовій рентгенограмі органів грудної порожнини в прямій
проекції в обох легенях посилений легеневий рисунок переважно
лінійного характеру. Корені безструктурні, мають поліциклічні контури.
Провідні синдроми - зміни легеневого малюнка, патологія коренів легень.
Морфологічний субстрат - враховуючи наявність лімфовузлів в коренях,
можна думати про метастази або первинний лімфоїдний процес.
1.25.	На МРТ органів грудної порожнини в корональному зрізі в правій
легені на верхівці округле гіперінтенсивне утворення, прилегле до бічної
стінки. Пухлина.
1.26,	На перфузійній сцинтиграмі легень в задній проекції у верхній
частці правої легені відсутній радіофармпрепарат.
1.27.	На МРТ органів грудної порожнини в поперечному зрізі в
середостінні справа попереду від серця округле гіперінтенсивне
утворення, відмежоване від серця тонкою смугою перикарду. Доброякісна
пухлина.
1.28.	Рентгенографія.
1.29.	МРТ, УЗД.
1.30.	УЗД.
Розділ 2
2.1.	Праве передсердя.
2.2.	Правий шлуночок.
2.3.	Ліве передсердя.
2.4.	Лівий шлуночок.	;
2.5.	Аорта, верхня і нижня порожнисті вени.	і
2.6.	Легенева артерія з усіма її розгалуженнями і система легеневих вен.	і
2.7.	1 - аорта, 2 - легенева артерія, 3 - вушко лівого передсердя, 4 - лівий	*
шлуночок, 5 - праве передсердя.	|
2.8.	Серцево-легеневий коефіцієнт, коефіцієнт Мура.	|
2.9.	1 - вена верхньої частки, 2 - низхідна гілка правої легеневої артерії , 3	|
- ліва легенева артерія.
2.10.	Ехокардіограма в одновимірному режимі в 1 стандартній позиції: 1 -
правий шлуночок, 2- лівий шлуночок, 3 - міжшлуночкова перегородка, 4
- задня стінка лівого шлуночку.
383
2.11.	На рис.2.19 представлено комп'ютерну томограму, на рис.2.20 - МР-
томограму, тому що добре видно порожнини серця і судин і зріз
виконаний у фронтальній площині: 1 - лівий шлуночок, 2 - праве
передсердя, 3 - аорта, 4 - легеневий стовбур.
2.12.	Блокада проведення імпульсів від синусового вузла.
2.13.	В аорту і ліве передсердя.
2.14.	Одномірна ехокардіографія, що відображає рух стулок мітрального
клапана.
2.15.	Допплерографія мітрального кровотоку, оскільки крива розташована
над ізолінією (на мітральному отворі потоки крові направлені до датчика).
2.16.	Центральний дефект накопичення РФП відповідає порожнині
шлуночку.
2.17,	Сигнали від швидкоплинної крові при МРТ не реєструються
(«феномен порожнечі»), тому для візуалізацїї потоків крові необхідне
посилення зображення за рахунок введення парамагнетиков.
2.18.	Рентгенографія органів грудної порожнини: 1 - аорта, 2 - легеневий
стовбур, 3 -ліве передсердя, 4 - лівий шлуночок, 5 - праве передсердя, 6 -
корінь правої легені.
2.19.	МРТ органів грудної порожнини - сагітальний зріз: 1 - грудна аорта,
2 - легеневий стовбур, 3 - ліве передсердя, 4 - правий шлуночок.
2.20.	Альвеолярний набряк легень - венозна гіпертонія 4 ступеня.
2.21.	Гідроперикард.
2.22.	Допплерографія аортального кровотоку.
2.23.	Мітральна конфігурація серця. Концентрична гіпертрофія лівого
передсердя. Розширений загальний стовбур і права низхідна гілка
легеневої артерії. Збіднено судинний рисунок. Мітральний стеноз,
артеріальна легенева гіпертонія III ступеня.
2.24.	Аортальна конфігурація. Розширений лівий шлуночок, подовжена і
розширена аорта. Змін в малому крузі кровообігу немає.
2.25.	Мітральна конфігурація серця, оскільки на відміну від
трапецієподібної диференціюються дуги серцевої тіні. Розширені ліве
передсердя і шлуночок, праве передсердя, стовбур легеневої артерії. Через
різке розширення тіні серця оцінити легеневий рисунок не можна.
2.26.	Допплерографія мітрального кровотоку. Стрілкою показана
регургітація - крива, що направлена у зворотний бік і не має вираженого
піку. Мітральна недостатність.
2.27.	Міокардіосцинтиграфія. ’Таряче” вогнище - інфаркт міокарда.
2.28.	МРТ органів грудної порожнини в сагітальній площині. Коарктація
аорти.
2.29.	МРТ, сцинтиграфія.
2.30.	УЗД з допплерографією, МРТ, рентгеноконтрастне дослідження.
384
2.31.	Рентгенографія.
2.32.	УЗД з допплерографією, МРТ.
2.33.	УЗД, МРТ.
Розділ З
3.1.	Ні, тому що дистальний епіфіз ліктьової кістки не входить до
променево-зап’ясткового суглоба.
3.2.	У зонах росту кісток і в ділянці суглобових поверхонь.
3.3.	Рентгенографія кисті і променево-зап’ясткового суглоба у прямій
проекції: 1 - променева кістка, 2 - ліктьова кістка, 3 - кістки зап’ястка, 4 -
кістки п’ястка, 5 - фаланги пальців.
3.4.	Комп'ютерна томографія кісток таза: 1 - крила клубових кісток, 2 -
крижова кістка (крижові хребці).
3.5.	На рис. 3.14	- ехографія кульшового суглоба: 1	-
внутрішньосуглобовий хрящ, 2 - суглобові поверхні кісток; рис. 3.15 -
МРТ колінного суглоба - сагітальний зріз: 1 - наколінок, 2 - стегнова
кістка, 3 - м’язи; рис. 3.16 - сцинтиграфія кісток таза: 1 - хребет, 2 -
крила клубових кісток, 3 - стегнові кістки, 4 - крижова кістка (крижові
хребці).
3.6.	Гнійне розплавлення кістки.
3.7.	Саркома - злоякісна пухлина сполучнотканинного походження.
3.8.	Стовщення кістки. Воно зустрічається при запаленнях
(первиннохронічні форми остеомієліту, туберкульоз, актиномікоз), травмі
(кісткова мозоль), дистрофіях (гіперостотичні форми).
3.9.	На прицільній рентгенограмі заднього відрізка шостого ребра справа
визначається крупний з чіткими рівними контурами осередок
просвітління, що супроводжується збільшенням кістки в об’ємі і
стоншенням кортикального шару (здуття). Морфологічний субстрат -
остеодеструкція (внаслідок остеобластокластоми).
3.10.	На рентгенограмах кісток лівої гомілки у прямій і бічній проекціях у
проксимальній третині діафіза великогомілкової кістки велика зона
просвітління з чіткими нерівними контурами (остеодеструкція), навколо -
затемнення (остеосклероз). Остеомієліт.
3.11.	На томограмі органів грудної порожнини у лівій бічній проекції
визначається затемнення 9-10 грудних хребців - остеосклероз
(остеобластичні метастази).
3.12.	Деструкція з руйнуванням кортикального шару кістки й окістя. Такі
зміни характерні для злоякісних процесів - сарком.
385
3.13.	У діафізі стегнової кістки ділянки просвітління без чітких контурів,
обумовлені деструкцією. На цьому рівні простежується торочкуватий
періостит. Можна думати про остеомієліт.
3.14.	Середня третина стегнової кістки затемнена, контури кістки нерівні,
у м’яких тканинах - множинні лінійні тіні, розташовані поперечно і
прилеглі до кістки (голчастий періостит). Можна думати про
остеобластичну остеосаркому.
3.15.	У кістках склепіння черепа множинні осередки просвітління
невеликих розмірів - остеодеструкція (метастази).
3.16.	На рентгенограмі кісток обох кистей у прямій проекції хворого на
ревматоїдний артрит визначається звуження суглобових щілин других
п’ястко-фалангових суглобів (ураження хряща) і дрібні круглі осередки
просвітління (деструкція) з обідком затемнення (склероз) у головках
кісток п’ястка.
3.17.	Головка стегнової кістки зміщена догори і назовні - підвивих.
3.18.	На МРТ у дистальній третині стегнової кістки визначається великий
гіпоінтенсивній з нерівними контурами осередок, що переходить на м’які
тканини. Остеосаркома.
3.19.	На сцинтиграмі поперекового відділу хребта визначається „гарячий”
осередок в тілі хребця. Субстратом цієї картини може бути або запалення
або пухлина.
3.20.	У середній третині третьої п’ясткової кістки коса лінія перелому з
поперечним зміщенням уламка (уперед і назовні).
3.21.	Визначається відрив внутрішнього присереднього виростка
великогомілкової кістки - перелом без значного зміщення.
3.22.	У середній третині ліктьової кістки подвійна коса лінія перелому, що
не доходить до кортикального шару на протилежній стороні. Неповний
перелом.
3.23.	Рентгенографія, МРТ, КТ.
3.24.	Рентгенографія, МРТ, КТ.
3.25.	Рентгенографія, МРТ, КТ.
3.26.	Рентгенографія, МРТ, КТ.
3.27.	Сцинтиграфия, МРТ, КТ, рентгенографія.
Розділ 4
4.1.	Сигмоподібна кишка.
4.2.	Пілоричний.
4.3.	Стравохід, шлунок, тонка кишка, товста кишка.
4.4.	Товста кишка; 1- пряма, 2 - сигмоподібна, 3 - низхідна ободова, 4 -
поперечно-ободова, 5 - висхідна ободова, 6 - сліпа кишка.
4.5.	Шлунок і дванадцятипала кишка; 1 - цибулина дванадцятипалої
кишки, 2 - пілорус, 3 - препілоричний відділ, 4 - синус, 5 - тіло шлунку.
386
4.6.	Стравохід; 1 - грудний відділ, 2 - черевний відділ.
4.7.	Евакуаторної функції.
4.8.	Шлунок і тонка кишка; 1- синус, 2 - мала кривизна, 3 - велика
кривизна, 4 - пілорус, 5 - цибулина дванадцятипалої кишки.
4.9,	Товста кишка; 1- поперечно-ободова, 2 - сліпа, 3 - пряма, 4 -
сигмоподібна кишка.
4.9.	Товста кишка; 1- поперечно-ободова, 2 - сліпа, 3 - пряма, 4 -
сигмоподібна кишка.
4.10.	Рубцеві зміни, що виникли внаслідок хімічного опіку стравоходу.
4.11.	На рентгенограмі туго заповненого шлунка по його малій кривизні
визначається обмежене збільшення тіні трикутної форми - ніша.
Виразкова хвороба.
4.12.	У кишечнику визначається багато чаш Клойбера. Підозра на
кишкову непрохідність.
4.13.	Права половина ампули прямої кишки різко зменшена, контури її
нерівні. Ендофітно зростаючий рак прямої кишки.
4.14.	Визначається дифузне зменшення тіні нижньої половини грудного
відділу стравоходу з нерівними контурами. Вище за звуження стравохід
розширений. Можна думати про ендофітно зростаючу пухлину.
4.15.	Рентгенологічне дослідження з контрастною масою.
4.16.	Оглядова рентгенографія черевної порожнини у вертикальному
положенні пацієнта.
4.17.	Рентгенологічне дослідження товстої кишки при ретроградному її
заповненні контрастною масою - іригоскопія та іригографія.
4.18.	Комп'ютерна томографія черевної порожнини.
4.19.	Печінка і підшлункова залоза.
4.20.	Жовчний міхур із загальною жовчною протокою.
4.21.	Операційна холангіографія: 1- внутрішньопечінкові протоки, 2 -
спільна печінкова протока, 3 - спільна жовчна протока, 4 -
дванадцятипала кишка.
4.22.	Комп'ютерна томографія черевної порожнини: 1 - печінка, 2 -
селезінка, 3 - шлунок, 4 - черевний відділ аорти.
4.23.	Магнітно-резонансна томографія черевної порожнини (корональний
зріз): 1 - шлунок, 2 - висхідний відділ товстої кишки, 3 - печінка, 4 -
тонка кишка.
4.24.	Ехографія жовчного міхура: 1- стінка жовчного міхура, 2 -
порожнина жовчного міхура, 3 - паренхіма печінки.
4.25.	Тому що жовч виходить з печінки через вільну спільну жовчну
протоку.
4.26.	Комп'ютерна томографія черевної порожнини: 1 - шлунок, 2 -
селезінка, 3 - печінка, 4 - черевний відділ аорти.
387
4.27.	Магнітно-резонансна томографія черевної порожнини (корональний
зріз): 1 - печінка, 2 - селезінка, 3 - нирки.
4.28.	Черезшкірна черезпечінкова холангіографія: 1- внутрішньопечінкові
протоки, 2 - спільна печінкова протока, 3 - спільна жовчна протока, 4 -
дванадцятипала кишка.
4.29.	Жовчоутворююча.
4.30.	Зкупорка спільної жовчної протоки каменем.
4.31.	Холецистохолангіографія. У жовчному міхурі безліч дефектів
наповнення округлої форми - камені.
4.32.	Комп'ютерна томографія органів черевної порожнини. У печінці два
великих гіподенсивних осередка округлої форми з нерівними контурами -
метастази.
4.33.	Гепатобілісцинтиграфія. Визначається «холодний» вузол - пухлина.
4.34.	Ехографія жовчного міхура. Визначається гіперехогенне утворення і
за ним ехонегативна доріжка - конкремент.
4.35.	Гепатосцинтиграфія. Печінка зменшена. Селезінка збільшена, в ній
спостерігається значне накопичення РФП. Цироз печінки.
4.36.	Магнітно-резонансна томографія органів черевної порожнини. У
паренхімі печінки неправильної форми гіпоінтенсивний осередок з
нерівними контурами - пухлина.
4.37.	Ехографія печінки. Визначається гіперехогенне утворення
неправильної форми з нерівними контурами - пухлина.
4.38.	МРТ, КТ, УЗД.
4.39.	Гепатосцинтиграфію.
4.40.	УЗД, холецистохолангіографію.
4.41.	МРТ, КТ, УЗД.
4.42.	Три пари великих слинних залоз: привушні, підщелепні та
під’язикові, а також малі слизові залози порожнини рота.
4.43.	Протоки правої привушної залози: 1 - стенонова протока, 2 -
загальна протока; 3 - міжчасткові, 4 - міжчасточкові, 5 - часточкові
протоки.
4.44.	На сіалограмі лівої підщелепної залози у боковій проекції
визначається зміщення та дугоподібна деформація вивідного протоку за
рахунок великого об’ємного утворення у паренхімі залози.
4.45.	На рентгенограмі лівої підщелепної ділянки у боковій проекції
визначаються два великих округлих затемнення значної інтенсивності -
камені лівої і правої підщелепних залоз.
Розділ 5
5.1.	Малі і великі чашечки, миска.
5.2.	Сечовід.
388
5.3.	Видільна урографія: 1 - миска, 2- чашечка, 3 - початковий відділ
сечоводу, 4- сечовий міхур.
5.4.	Комп'ютерна томографія: 1 - нирки, 2 - печінка, 3 - черевний відділ
аорти.
5.5.	Ехографія правої нирки: 1- чашечно-мискова система, 2 - паренхіма,
З- капсула.
5.6.	Комп'ютерна томографія: 1- паренхіма нирки, 2 - контрастована
порожнинна система, 3 - черевний відділ аорти.
5.7.	Магнітно-резонансна томографія - корональний зріз: 1 - кірковий, 2 -
мозковий шари нирки.
5.8.	Видільна урографія: 1 - чашечка, 2 - миска, 3 - сечовий міхур, 4 -
сечовід.
5.9.	Вторинна сеча - це залишкова сеча, що пройшла в нирках процес
секреції та реабсорбції.
5.10.	Очевидно, у даного пацієнта секреторно-екскреторна функція лівої
нирки трохи відстає від функції правої.
5.11.	Тому, що процес секреції (або фільтрації) триваліший за
надходження крові через ниркові артерії.
5.12.	Ехографія нирки: 1- чашечно-мискова система, 2 - паренхіма нирки,
З - капсула.
5.13.	Це пов'язано зі скороченням окремих сегментів сечоводу.
5.14.	Ниркова колька внаслідок закупорки сечовивідних шляхів каменем.
5.15.	Комп'ютерна томограма нирок. У лівій нирці гіподенсивне
утворення правильної округлої форми - кіста.
5.16.	Екскреторна урограма. У нижній частині сечового міхура
визначається крупний округлий дефект наповнення з нерівним контуром.
Пухлина сечового міхура.
5.17.	Екскреторна урограма. Зліва визначається подвоєння тіні миски,
чашечок і сечоводу. Подвоєння лівої нирки.
5.18.	Ехографія нирки. Анехогенне утворення круглої форми з чіткими
рівними контурами - кіста.
5.19.	Ехографія нирки. У порожнинній системі нирки гіперехогенне
утворення з характерною «доріжкою» - конкремент.
5.20.	Магнітно-резонансна томографія черевної порожнини і
заочеревинного простору. Ліва нирка значно збільшена в об'ємі, структура
її неоднорідна, інтенсивність сигналу в ній відрізняється від інтенсивності
сигналу в правій нирці - пухлина.
5.21.	Нефросцинтіграфія. Відсутність накопичення РФП в правій нирці -
вона відсутня або не функціонує.
5.22.	Ренограма лівої нирки має нормальну форму, що свідчить про
збереження її функції. На ренограмі правої нирки - виражене зниження
судинного сегменту і практично відсутність секреторного і зкскреторного
сегментів - ізостенуричний тип кривої.
5.23.	КТ, МРТ.
389


5.24.	Динамічна нефросцинтиграфія з РФП, що фільтрується в клубочках
нирок.
5.25.	Екскреторна урографія, КТ, МРТ.
5.26.	Матка, маткові труби, яєчники.
5.27.	Сечовий канал.
5.28.	Метросальпінгографія: 1 - матка, 2 - фаллопієви труби.
5.29.	Дуктографія: 1 - паренхіма молочної залози, 2 - протоки.
5.30.	Метросальпінгографія: 1 - матка, 2 - фаллопієви труби.
5.31.	Магнітно-резонансна томографія порожнини тазу жінки -
корональний зріз: 1 - матка, 2 - пряма кишка.
5.32.	Ехографія: 1 - матка у подовжньому зрізі, 2 - матка у поперечному
зрізі.
5.33.	Рак молочної залози з метастазами в лімфовузли лівої пахвинної
ділянки.
5.34.	Метросальпінгограма. На метросальпінгограмі в порожнині матки
визначається величезний дефект наповнення овальної форми з
поліциклічними контурами. Пухлина матки.
5.35.	Мамограма. У паренхімі молочної залози затемнення неправильної
форми, неоднорідної структури, з нерівними контурами - рак.
5.36.	Ехограма яєчника. Виявляється декілька анехогенних утворень
овальної форми з рівними контурами - кісти.
5.37.	Магнітно-резонансна томограма молочної залози. У паренхімі залози
визначається крупне округле однорідне гіперінтенсивне утворення - кіста.
5.38.	УЗД, МРТ.
5.39.	Метросальпінгографія.
5.40.	Мамографія.
Розділ 6
6.1.	Сильвієва борозна, третій шлуночок, що відкривається через
Монроєві отвори в бічні шлуночки (правий і лівий).
6.2.	Рентгенографія черепа в бічній проекції: 1 - турецьке сідло, 2 -
піраміда скроневої кістки, 3 - лобова кістка, 4 - тім'яна кістка, 5 —
потилична кістка.
6.3.	Комп'ютерна томографія головного мозку: 1 - орбіти, 2 - піраміда
скроневої кістки, 3 - головний мозок, 4 — кістки черепа.
6.4.	Магнітно-резонансна томографія головного мозку — сагітальний зріз:
1 - мозочок, 2 — півкуля головного мозку, 3 — мозолясте тіло, 4 -
довгастий мозок.
6.5.	Магнітно-резонансна томографія головного мозку — поперечний зріз:
1 — кістки черепа, 2 — півкуля головного мозку, 3 - довгастий мозок, 4 —
орбіти.
390
6.6.	Комп'ютерна томографія головного мозку: 1 - передні роги бічних
шлуночків, 2 - півкулі головного мозку.
6.7.	Порушення внутрішньомозкового кровообігу.
6.8.	Комп'ютерна томограма головного мозку. У лівій півкулі
визначається крупний гіподенсивний осередок з нерівними контурами -
стан після ішемічного інсульту.
6.9.	Комп'ютерна томограма головного мозку, реконструйована у
корональній площині. Гіперденсивний осередок уздовж кістки - свіжий
крововилив під оболонки.
6.10.	Магнітно-резонансна томограма головного мозку. У лівій півкулі
неоднорідний гіперінтенсивний осередок - пухлина.
6.11.	При зміщенні міжхребцевого диска назад може бути здавлений
спинний мозок.
6.12.	Рентгенографія шийного відділу хребта в бічній проекції: 1 - тіло
хребця, 2 - остистий відросток, 3 — суглобовий відросток, 4 - міжхребцева
щілина.
6.13.	Комп'ютерна томографія поперекового хребця: 1 - тіло хребця, 2 -
остистий відросток, 3 - суглобовий відросток, 4 - поперечний відросток.
6.14.	Магнітно-резонансна томографія грудного відділу хребта -
сагітальний зріз: 1 - спинний мозок, 2 - тіло хребця, 3 - міжхребцевий
хрящ.
6.15.	Комп'ютерна томографія поперекового хребця: 1 - остистий
відросток, 2 - тіло хребця, 3 - спинномозковий канал.
6.16.	Магнітно-резонансна томографія попереково-крижового відділу
хребта - сагітальний зріз: 1 - тіло хребця, 2 - міжхребцевий хрящ, 3 -
спинний мозок.
6.17.	Міжхребцеві хрящі — диски.
6.18.	Травматичним ушкодженням поперекового відділу спинного мозку.
6.19.	Рентгенограма шийного відділу хребта в бічній проекції. У
сегментах С5-С6 і С6-С7 різко звужені міжхребцеві щілини. У цих
хребцях склерозовані замикальні пластинки, виявляються крайові кісткові
розростання - остеохондроз.
6.20.	Магнітно-резонансна томографія спинного мозку. Визначається
округлий гіперінтенсивний осередок - пухлина.
6.21.	КТ, МРТ.
6.22.	КТ, МРТ, рентгенографія.
6.23.	КТ, МРТ.
391
Розділ 7
7.1.	Збільшенням перешийка.
7.2.	Тому що йод входить до складу гормонів, що продукує щитовидна
залоза, і активно в ній накопичується.
7.3.	Ехографія щитовидної залози: 1 - права частка, 2 - перешийок, 3 -
ліва частка.
7.4.	Див. відповідь до завдання 7.2.
7.5.	Об'ємним утворенням щитовидної залози - пухлиною або кістою.
7.6.	Ехографія щитовидної залози. В лівій частці визначається
гіпоехогенний неоднорідний осередок круглої форми - пухлина.
7.7.	Сцинтиграфія щитовидної залози. Виявляється дифузне збільшення
щитовидної залози з підвищенням накопичення РФП - зоб.
7.8.	Ехографія.
7.9.	Сцинтиграфія.
Розділ 8
8.1.	Лобові, основні, верхньощелепні (гайморові) пазухи, клітки
ґратчастого лабіринту.
8.2.	Рентгенограма лицьового черепа в напіваксіальній проекції: 1 -
гайморові пазухи, 2 - лобові, 3 - клітки гратчастого лабіринту.
8.3.	Оглядова рентгенографія придаткових пазух носа в прямій проекції: 1
- лобові пазухи, 2 - клітки гратчастого лабіринту, 3 - гайморові пазухи.
8.4.	Запалення гайморових пазух.
8.5.	Рентгенограма лицьового черепа в напіваксіальній проекції. У правій
гайморовій пазусі пристіночне округле затемнення з рівними контурами -
кіста.
8.6.	Комп'ютерна томограма черепа. У фронтальній пазусі справа крупне
об'ємне утворення, що зруйнувало її стінки - пухлина.
8.7.	Оглядова рентгенографія придаткових пазух у прямій проекції або
рентгенографія лицьового черепа в напіваксіальній проекції.
8.8.	КТ, МРТ.
392
ЛІТЕРАТУРА
1.	Власов П.В. Рентгенодиагностика заболеваний органов
пищеварения. - Видар, 2008. - 280с.
2.	Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов
грудной полости. - Видар-М, 2006. - 312 с.
3.	Воротьінцева Н.С Рентгенопульмонология. - МИА, 2009. -
280с.
4.	Дубров З.Я. Переломи и вьівихи. Атлас рентгенограми. -
МИА, 2007.-216 с.
5.	Королюк И.П. Рентгеноанатомический атлас скелета (норма,
вариантьі, ошибки интерпретации). - Видар, 2008. - 192 с.
6.	Линденбратен Л.Д Основньїе клинические синдроми и
тактика лучевого исследования. - Видар, 1997. - 192с.
7.	Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская
радиология. - М: Медицина, 2000. - 640 с.
8.	Малаховский В.Н. Радиационная безопасность
рентгенологических исследований. - ЗЛБИ-СПб, 2007. - 104 с.
9.	Меллер Т.Б., Райф 3. Карманньїй атлас рентгенологической
анатомии. - БИНОМ, 2007. - 383 с.
10.	Меллер Торстен Б. Норма при КТ- и МРТ-исследованиях. -
МЕДпресс-информ, 2008. - 256 с.
11.	Овчаренко О. П., Соколов В. М., Матюшко Р. П. Основи
радіонуклідної діагностики. - Одеса, 2007 р. - 144 с.
12.	Пособие по ядерной медицине /Под ред. Т.П.Сиваченко. -
К.: Вища школа, 1991. — 535 с.
13.	Променева діагностика /За ред. Г.Ю.Коваль. - Т. 1. -К. :Орбіс,
1998 р. - 530 с.
14.	Рентгенодіагностика /Мілько В.І., Топчій Т.В., Лазар А.П. та
інш. - Нова книга, 2005.
15.	Семизоров А.Н Рентгенография в диагностике и лечении
переломов костей. - Видар, 2007. - 176 с.
16.	Семизоров А.Н Рентгенодиагностика заболеваний костей и
суставов. - НГМА, 2002. - 207с.
17.	Терновой С.К., Васильєв А.Ю., Синицьін В.Е Лучевая
диагностика и терапия в 2-х томах. - Москва: Медицина, 2008. - 588 с.
18.	Трофимова Т.Н Лучевая анатомия человека. - СПбМАПО,
2005.-496 с.
19.	Труфанов Г.Е.,Петров С.Б., Мищенко А.В.,Рязанов В.В.
Лучевая диагностика опухолей почек, мочеточников и мочевого пузиря. -
ЗЛБИ-СПб, 2006- 198с.
20.	Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика заболеваний и
повреждений органов грудной полости (Атлас РКТИ) - ЗЛБИ-СПб, 2008.
-365 с.
393
21.	Труфанов Г.Е. Общая и воєнная рентгенология: учебник.
ЗЛБИ-СПб, 2008. - 480 с.
22.	Труфанов Г.Е Руководство по лучевой диагностике
заболеваний молочньїх желез. 2- е изд. ЗЛБИ-СПб, 2009, - 351.
23.	Холин А.В. Анатомия мозга человека в магнитно-
резонансном изображении. - СПбМАПО, 2005. - 80 с.
24.	Хофер М. Рентгенологическое исследование грудной клетки.
- Медицинская литература, 2008. - 224 с.
25.	А СІоЬаІ ТехіЬоок оГ Вас1іоІо§у /Еб.Н.Реііегззоп. - Озіо:
МСЕК Іпзіііиіе, 1995. - 1330р.
26.	Агт8ігоп§ Р., ХУазііе М.Ь. Піа^позііс Іта§іп§. 4іЬ Нсі. -
ОхГогб; Ьопсіоп; ЕсііпЬиг§1і: В1аск\уе11 Бсіепсе, 1998. - 735 р.
27.	Ні§§іп8 С.В., Реііегзоп Н. СЬезі апсі Сагдіас К.асііо1о§у. -
Ьопсіоп: Мегіі Соттипісаііопз, 1991. - 271р.
28.	Кіт Е.Е., Наупіе Т.Р. Мисіеаг діа§по8ііс іта§іп§: Ргасіісаі
Сііпісаі Арріісаііопз. - Меч' ¥огк; Тогопіо; Ьотіоп, 1987. - 502р.
29.	МеЬоІіс А., Кеіаі Ь., ЬоГ§геп К. Рипсіатепіаіз о£ Сііезі
К.адіо1о§у. - Рііііадеірйіа: ХУ.В.Баипбегз Сотрапу, 1996. - 255р.
ЗО.	Мо88 А.А., Сатзи С., Сепаиі Н.К. Сотриіеб Тото§гарЬу о£
ійе Воду хуііЬ Ма^пеііс Кезопапсе Іта§іп§. - РЬіІадеІрйіа; Ьопсіоп; Тогопіо;
Мопігеаі; Бусіпеу; Токуо, 1995. - 1035 р.
31.	Кахіп С.Е., Соорег С., Ьегіег В. Кєуієху о£ К.адіо1о§у. -
Бесопб Едіііоп. - Ркіїасіеіріііа; Ьопсіоп; Тогопіо; Мопігеаі; Бусіпеу; Токуо,
1994. - 498 р.
32.	Біагк Б.В., Вгасіїеу У¥.С. Ма§пеііс Кезопапсе Іта§іп§. Бесопд
Есііііоп. - МозЬу ¥еаг Воок: Бі.Ьоиіз; Ваііітоге; Возіоп; Скіса^о; Ьопсіоп;
РкіІадеІрЬіа, 2001. - 1645 р.
33.	БиЙоп М.С., ОШегзйалу РЛ., КоЙег М.М. ТехіЬоок оГ
ЕсІіосаг(ііо§гарЬу апсі Порріег іп Асіиііз апсі СЬіІбгеп. - 2пс1 Есііііоп. -
ОхГогсі: Віаскшеїі Бсіепсе Іпс., 1996. - 1050р.
34.	ТЬе Мауо Сііпіс Мапиаі оГ Мисіеаг Месіісіпе /Есі.Ьу
М.К.О'Соппог. - Ьопсіоп:Скигс1іі11 Ьіуіп§8іопє, 1996. - 592р.
35.	\¥е§епег О.Н. \¥Ьо1е Воду Сотриіесі Тото§гар1іу.- Бесопсі
Есііііоп. - НатЬиг§, 1992. - 875 р.
394
ПОКАЖЧИКИ
Абсцес легені 75
Ангіографія 38
Анехогенний осередок 27, 139, 249, 275, 303, 304, 333, 368, 369
Аортальна конфігурація серця 123, 132, 133
А-режим 28
Ателектаз 69, 70, 72, 77, 85, 90, 91, 92
Бронхи головні, часткові, сегментарні 15, 39, 43, 48, 54, 55, 69
Бронхографія 16, 43
Бронхоектаз 75
Велике просвітлення легеневого поля 68
Верхня порожниста вена 48,49, 50, 56, 99
Верхньощелепні пазухи (гайморові) 373
Вивих 182, 183, 195
Вивідні протоки слинних залоз 261
Видалення легені або її частини 63, 69
Види кісток 149, 150, 155
Виразковий вал 217
Висхідна частина аорти 105, 110
Відсутність суглобової щілини 181
Вкорочення кістки 160
В-режим 29, 31
Гайморит 377, 380
«Гарячі» осередки 187,188, 370, 371
Гепатобілісцинтиграфія 239, 259
Гепатосцинтиграфія 240,259
Гідроторакс 63, 69, 71, 79, 80, 91, 95
Гіперденсивний осередок 21, 85, 176, 244, 246, 247, 248, 288, 299, 300, 331,
346, 347, 379
Гіперехогенний осередок 27, 249, 250, 303, 304, 333, 368, 369
Гіперінтенсивний осередок 90, 91, 139, 140, 252, 253, 307, 335, 349
Гіпертонія
великого кола кровообігу 127
малого кола кровообігу 128, 129, 130, 131, 132
Гіподенсивний осередок 21, 85, 176, 244, 246, 247, 248, 288, 299, 331, 347
Гіпоехогенний осередок 27, 249, 250,251,275, 303, 304, 305, 333, 337, 368,
369
Гіпоінтенсивний осередок 90, 252, 253, 307, 335, 349
Гістеросальпінгографія (метросальпінгографія) 327, 337
Головний мозок 338, 339, 364
Дванадцятипала кишка 203
Двовимірна ехокардіографія 106
Дефект
наповнення 218, 221, 222, 246, 295, 296, 297, 299, 327, 328, 331
395
рельєфу 222
Деформація
кістки 174, 194, 195
жовчного міхура 246, 251
молочних проток 330
Дивертикул 216,217
Дилятація лівого передсердя 127
Динамічна нефросцинтиграфія 24
Дифузна дисемінація 68, 79
Дифузне зниження накопичення РФП 310
Дифузний зоб 370, 371
Діаметр аорти 109
Діастолічна товщина 109
Діастолічний розмір правого шлуночка 109
Діафрагмальна грижа 222, 223
Додаткові об'ємні утворення серця 139
Допплерографія 29
Дуктографія 337
Ексцентрична гіпертрофія 124
Електронно-променева томографія (ЕПКТ) 116
Емісійна комп'ютерна томографія 25
Емфізема 84, 85
Епіфізеоліз 193
Ехографія 27
Ехонегативна
„доріжка” 251, 305
зона 89, 232, 233,275,321
Ехопозитивна
„доріжка” 334
зона 89, 139, 144, 233
Жовчний міхур 229, 230, 231, 233, 246
Жовчні протоки 229
Загальне
збільшення тіні 211, 214, 246
зменшення тіні 211,218,219, 246, 327
Затемнення 63, 159, 167, 168, 169, 170, 174, 182, 190, 191,200,211,260,
262, 263, 327, 329, 330, 357, 376, 377, 378
Збільшення кількості чашечок 293
Звуження
спинномозкового каналу 357, 361
суглобової щілини 180
Здуття кістки 162, 165
Зміни легеневого малюнка 68
Зміщення
уламків 190, 192
396
органа 211
Зображення ембріона 320
Інтенсивна тінь 231, 245, 289, 299
Інфаркт міокарда 142, 143, 144
Іригоскопія 19, 227
Іригографія 19, 227
Кільцеподібна тінь у легеневому полі 68, 75, 77, 79
Кінцевий діастолічний розмір (КДР) лівого шлуночка 108, 117
Кінцевий систолічний розмір (КСР) ) лівого шлуночка 108, 117
Кіста
кістки 169
легені 75, 76, 79
молочної залози 329, 331, 333, 334
нирки 298, 299, 300, 304, 307, 311
печінки 246, 248, 249, 250, 251, 252, 254
щитовидної залози 369, 370
яєчника 331,333
Кісткова мозоля 160, 194, 195
Клітки ґратчастого лабіринту 373, 374
Комп'ютерна томографія 19
Конкремент
у жовчовивідних шляхах 244, 245, 246, 249, 251, 253
у сечовивідних шляхах 288, 289, 295, 296, 305, 307
у слинній залозі 261, 262, 263,264, 267
Концентрична гіпертрофія міокарда 125, 126
Корінь легені 44,46, 82
Коркова речовина нирки 271
Кругла тінь у легеневому полі 68, 72, 74, 75, 76
Легеневий рисунок 41, 46,49, 80, 81, 97, 103, 104, 128, 129, 130, 133
Ліва легеня 40,42, 43, 70, 85
Ліве передсердя 104, 105, 106,108, ПО, 116, 120, 126
Лівий шлуночок 108
Лімфангіт 81
Лімфогранулематоз 82
Лінія перелому 190, 191,192, 194
Лобові пазухи 373
Магнітно-резонансна томографія 31
Магнітно-резонансна спектроскопія 35
Мамографія 329
Матка 316
порожнина 316, 319, 323
Маткові труби 316, 319, 323
Метастаз
у легенях 75, 76, 80, 82
у кістках 169, 188, 195, 198
397
у печінці 246, 247, 249, 250, 252, 253, 254
у нирках 299, 300, 307, 311
Метросальпінгографія (гістеросальпінгографія) 327, 337
Миски 270
Міжхребцевий хрящ 351, 352, 360
Міжхребцеві щілини 351
Міогенна дилатація 133, 134
Міокардіальна перфузія 116, 118, 142, 143, 148
Міокардіосцинтиграфія 118, 119, 143, 144
Мітральна конфігурація серця 132, 133
Мітральні вади серця 137, 141
Мозкова речовина нирки 271
Мозковий череп 339
Молочна залоза 316, 321, 324, 329
М-режим 28
Мультиспіральна комп'ютерна томографія (МСКТ) 116
Набряк легень 81, 83, 132, 133
Неоднорідні (змішані) осередки 246, 249, 250, 252, 253, 299, 303, 307, 327,
331,333,335,369
Несправжній суглоб 194, 195
Нефроптоз 290
Низхідна частина аорти 48, 50, 54, 55, 56, 105, 110
Нирка 270
агенезія, аплазія 283
подвоєння 291
уроджена дистопія 290
Ніша 216, 217,221
Ніша на рельєфі 216, 218, 221
Новий суглоб 182
Норицевий хід 19, 265
Обмежене затемнення легеневого поля 63, 65, 68, 71, 90
Обмежене збільшення тіні 211,216, 217
Обмежене зменшення тіні 211,221
Одиниця Н (Хаунсфілда) 21
Одномірна ехокардіографія 108
Однофотонна емісійна комп'ютерна томографія (ОФЕКТ) 25
Ознаки остеохондрозу 357
Ознаки переломів 190
Операційна холангіографія 17, 230
Осередки й обмежена дисемінація 68, 79
Осередкові тіні 63, 65, 79, 80
Основні пазухи 374
Остеодеструкція 177, 186
Остеоліз 165, 167, 182
Остеонекроз 169
398
Остеопороз 164, 165
Остеосклероз 165, 167, 168, 169, 182
Остеохондрома 169
Патологічний перелом 165
Патологія коренів легень і середостіння 68
Передміхурова залоза 321, 322
Періостит 161, 172, 173, 174, 175, 176
Перфузійна сцинтиграфія 23, 92
Підвивих 182
Підшлункова залоза 230
Післяопераційна хол ангіографія 17,247
Плевра 41
Плевральні нашарування 71
Пневмоконіоз 79, 80, 81
Пневмонія
абсцедуюча 77, 78
вогнищева 90
казеозна 72
Пневмоторакс 67, 84, 90, 95
Подовження кістки 159, 160
Позитронна емісійна томографія (ПЕТ) 25
Полікістоз 292, 293, 311
Положення серця 96, 97, 100, 101, 122, 132
Потоншення (атрофія) кістки 159, 160, 161, 162
Права легеня 42, 43, 54
Праве передсердя 99, 107, 110, 116
Правий шлуночок 110, 116
Придаткові пазухи носа 373
Просвітлення 63,67, 78,84, 85, 152, 170, 191,211,213,244, 246
Провідні синдроми 68
Радіографія 25
Радіонуклідна вентрикулографія 118
Радіоренографія 25
Радіофармацевтичні препарати (РФП) 22
Регургітація крові 140, 141
Рельєф слизової 199, 200, 201, 205, 206, 211,222
Рентгеноскопія 13
Рентгенографія 14
Ретроградна (висхідна) пієлографія 17
Розширення
лікворних просторів 346, 347, 349
миски, чашечок, сечоводів 294, 307
суглобової щілини 179, 180, 185
Рубцеві зміни 215, 216, 218, 223, 246, 264, 265, 266, 289, 294, 297, 298, 305
Руйнування субхондральних пластинок 182
399
Саркоїдоз 82
Секвестр 169, 170, 186
Селезінка 230
Серпоподібне просвітлення під діафрагмою 212, 213
Сечовий міхур 271
Сечоводи 271
Системні захворювання 79, 81
Сіалографія 261
Сіалосцинтиграфія 263
Слинні залози 266
Спинний мозок 351, 352, 359
Статична нефросцинтиграфія 24
Стовщення
кістки 159, 160, 174
стінки серця 117, 118, 137, 138
субхондральних пластинок 179, 182
Стравохід 200
Структури головного мозку 338, 339, 341, 351
Ступінь скорочення передньо-заднього розміру лівого шлуночка в
систолу(Д8) 113
Сульфат барію 19
Сцинтиграфія 22
Тиреоїдит 370, 371
Товста кишка 205
Томографія 15
Тотальне або субтотальне затемнення 63, 66
Точки скостеніння 150, 152
Трикутна (трапецієподібна) форма серця 123
Туберкулома 72, 75
Туберкульозний бронхоаденіт 82
Туберкульозний інфільтрат 72, 90
Туберкульозні осередки 79
Ударний індекс 113
Урографія
видільна (екскреторна) 17, 314
інфузійна 17
Уроджені вади серця 133
Ущільнення легеневої тканини 63
Фістулографія 19
Флюорографія 15
Фокус затемнення 63
Функція
жовчного міхура концентраційна 238
нирок екскреторна 284
нирок секреторно-фільтраційна 284
400
печінки жовчовидільна 238,239, 254, 259
печінки Жовчоутворююча 238, 239, 254, 259
слинних залоз 266
травного тракту евакуаторна 210
Характер і швидкість кровотока 113
Хвилинний об’єм 113
«Холодні» осередки 143, 144, 187, 254, 310, 311, 370
Хребет 361
Хрящові грижі 359, 360, 361
Цироз
легені 51, 63, 69, 72,91,92
печінки 242, 250, 253, 254, 255, 260
Чашечки 270
Чаші Клойбера 213
Черезшкірна черезпечінкова хол ангіографія 17
Череп 339, 340, 341,345
Швидкість циркулярного скорочення волокон міокарда (Усі) 113
Шлунок 201
Щитовидна залоза 366
Яєчники 319, 323
401