/
Author: Захараш М.П. Мішалов В.Г. Березницький Я.С.
Tags: медицина хірургія фізіологія фізіологія людини анатомія людини
ISBN: 978-966-8704-13-0
Year: 2007
Text
6
УДК 616-089.8
ББК 54.54
X 50
X 50 Хірургія. Том II / За редакцією Я.С. Березницького, М.П. Захараша, В.Г. Мішалова. - Дніпропетровськ:
РВА "Дніпро-УАЬ", 2007. - 628 с.
І8ВІМ 978-966-8704-13-0 (Т.ІІ)
І8ВІМ 978-966-8704-12-3
Підручник відповідає програмі, яка затверджена МОЗ України, із підготовки лікаря загальної практики з
питань клінічної хірургії. Матеріал у підручнику розподілено в залежності від характеру захворювання та
пріоритетів надання медичної допомоги. Кожна тема викладена структуровано в залежності від основного
клінічного синдрому, з чітким розподілом основних розділів і відповідно до професійно-орієнтованих завдань
затверджених галузевих стандартів. Кожний розділ теми подано в алгоритмізованому вигляді, що, на думку
авторів, повинно сприяти кращому засвоєнню матеріалу при використанні кредитно-модульної системи навчання.
Підручник розраховано на студентів 4-6 курсів вищих навчальних закладів медичного профілю III і IV
рівнів акредитації, лікарів-інтернів.
ББК 54.54
Затверджено МОЗ України як підручник для студентів вищих навчальних закладів IIІ-IV рівнів акредитації.
Рішення науково-методичної ради з медицини Міністерства освіти і науки України
(протокол № 3 від 15.06.2006 р.).
Упорядник - Я.С. Березницький.
Рецензенти:
член-кореспондент АМН України, д.м.н., професор Фомін П.Д. - завідувач кафедри факультетської
хірургії №2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ);
д.м.н., професор Грубнік В.В. - завідувач кафедри шпитальної хірургії Одеського медичного університету;
д.м.н., професор Скиба В.В. - завідувач кафедри хірургічних хвороб Медичного інституту Української
асоціації народної медицини.
Видавець -
Рекламно-видавниче агентство "Дніпро-\7АІ_"
Рекламно-издотельское
агентство
е Головний редактор - В.М. Наринський
Літ. редактор - В.П. Петренко
Комп’ютерна верстка та дизайн - Ж.О. Бобровеька, Л.К. Цигульова
Всі права захищені (свідоцтво про авторське право № 19397 від 29.01.2007 р.).
Жодна частина даного підручника не може передруковуватись
без письмового дозволу власників авторських прав.
І8ВІМ 978-966-8704-13-0 (Т.ІІ)
І8ВІМ 978-966-8704-12-3
©
©
©
©
©
Березницький Я.С., 2007
Захараш М.П., 2007
Мішалов В.Г., 2007
РВА "Дніпро-УАЬ", 2007
Березницький Я.С.,
упорядкування, 2007
Не можна лікувати тіло, не лікуючи душу.
Сократ
Якщо хворому після бесіди з лікарем
не стало легше - це не лікар.
В.М. Бехтєрєв
Бути щасливим щастям інших - ось справжнє щастя
і земний ідеал життя кожного, хто обирає лікарську професію.
М.І. Пирогов
Лікар проходить важку школу, щоб навчитися розпізнавати
хвороби.., але перш ніж думати про лікування, він повинен
подбати про те, щоб не нашкодити.
Гиртль
КОЛЕКТИВ АВТОРІВ ВИДАННЯ
Амосова К.М. - член-кор. АМН України, д.м.н., професор, завідуюча кафедри госпітальної терапії №1 з курсом післядипломної освіти з кардіології та ревматології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця
Березницький Я.С. - д.м.н., професор, завідувач кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів
Дніпропетровської державної медичної академії
Бурка А.О. - д.м.н., професор кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету ім. 0.0. Богомольця
Гетьман В.Г. - д.м.н., професор кафедри торакальної хірургії та пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
Захараш М.П. - член-кор. АМН України, д.м.н., професор, завідувач кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету ім. 0.0. Богомольця
Кабак Г.Г. - к.м.н., доцент кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів Дніпропетров- ської державної медичної академії
Клигуненко О.М. - д.м.н., професор, завідуюча кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та меди- цини невідкладних станів ФПО Дніпропетровської державної медичної академії
Клименко В.М. - д.м.н., професор, завідувач кафедри факультетської хірургії з курсом онкології Запорізького державного медичного університету
Корпусенко І.В. - к.м.н., доцент кафедри госпітальної хірургії Дніпропетровської державної медичної академії
Кутовий О.Б. - к.м.н., доцент кафедри госпітальної хірургії Дніпропетровської державної медичної академії
Люлько І.В. - д.м.н., професор, завідувач кафедри госпітальної хірургії Дніпропетровської державної медичної академії
Макаров А.В. - професор, завідувач кафедри торакальної хірургії та пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика
Мішалов В.Г. - д.м.н., професор, завідувач кафедри госпитальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету ім. 0.0. Богомольця
Никоненко О.С. - член-кор. НАН України, д.м.н., професор, завідувач кафедри госпітальної хірургії Запорізького державного медичного університету
Поляков М.М. - к.м.н., доцент кафедри трансплантології, ендрокринної хірургії з курсом серцево- судинної хірургії Запорізької медичної академії післядипломної освіти
Смирнова Н.О. - к.м.н., доцент кафедри госпітальної хірургії Дніпропетровської державної медичної академії
Сорокіна О.Ю. - к.м.н., доцент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невід- кладних станів ФПО Дніпропетровської державної медичної академії
Сулима В.П. - к.м.н., доцент кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів Дніпропетров- ської державної медичної академії
Хапатько Г.Ю. - к.м.н., доцент кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів Дніпропетров- ської державної медичної академії
Храпач В.В. - д.м.н., доцент кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету ім. 0.0. Богомольця
Шаповал С.Д. - д.м.н., професор кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії Запорізької медичної академії післядипломної освіти
Шідловський В.О. - д.м.н., професор, завідувач кафедри загальної та оперативної хірургії з топогра- фічною анатомією, травматологією та ортопедією Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського
Яльченко Н.А. - д.м.н., професор кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів Дніпропе- тровської державної медичної академії
РЕДАКТОРИ ДРУГОГО ТОМУ
БЕРЕЗНИЦЬКИЙ Яків Соломоновим.
Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук,
професор, завідувач кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів
Дніпропетровської державної медичної академії.
Автор 317 наукових праць, у тому числі 13 монографій, довідників,
підручників та науково-методичних посібників.
Володар 26 свідоцтв на винаходи.
Спеціалізація: хірургічна гастроентерологія, невідкладна та
лапароскопічна хірургія, проблеми профілактики і лікування
післяопераційних ускладнень.
ЗАХАРАШ Михайло Петрович.
Член-кореспондент АМН України, Заслужений лікар України, Лауреат
Державної премії в галузі науки і техніки, доктор медичних наук,
професор, завідувач кафедри факультетської хірургії №1 Національного
медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ).
Автор 357 наукових праць, у тому числі 11 монографій, довідників,
підручників та науково-методичних посібників.
Володар 49 свідоцтв на винаходи.
Спеціалізація: загальна та лапароскопічна хірургія, колопроктологія,
сорбційні методи детоксикації та електрозварювальні технології
в хірургії.
МІШАЛОВ Володимир Григорович.
Заслужений діяч науки та техніки України, Заслужений лікар України,
Лауреат Державної премії в галузі науки і техніки, доктор медичних наук,
професор, завідувач кафедри госпитальної хірургії № 2 з курсом грудної
і судинної хірургії Національного медичного університету
ім. 0.0. Богомольця (м. Київ).
Автор 398 наукових праць, у тому числі 17 монографій, довідників,
підручників та науково-методичних посібників.
Володар 36 свідоцтв на винаходи.
Спеціалізація: загальна та лапароскопічна хірургія, хірургія судин
і пластична хірургія.
ВІД РЕДАКТОРІВ ДРУГОГО ТОМУ
Протягом 4-6 курсів основним напрямком навчального процесу є засвоєння
теоретичних знань і практичних навичок, які повинні забезпечити молодому лікарю
можливість самостійного нагляду за хворим, формування попереднього діагнозу,
програми обстеження та диференціації основних соціально значущих захворювань.
Засвоєння цього алгоритму в роботі лікаря нині набуває ще більшої актуальності
у зв’язку зі змінами в пріоритетах надання медичної допомоги від стаціонарної
до первинної, амбулаторної ланки, втілення в роботу хірургів стаціонар-замінюючих
та малоінвазивних технологій, запровадження в практичну діяльність охорони здо-
ров’я інституту лікаря загальної практики.
Змінюються і навчальні технології, серед яких набувають розвитку і втілюються
кредитно-модульна система навчання, організація навчального процесу за
системою управління його якістю. Все це потребує нових організаційних та
методичних підходів у навчанні, нових підручників, у яких із сучасних позицій
структуровано і уніфіковано повинен бути викладений весь навчальний матеріал.
Важливим є і засвоєння студентами алгоритму діагностичного мислення при
встановленні попереднього, диференційного та клінічного діагнозів.
Необхідно зазначити, що одним із найважливіших факторів удосконалення
лікувально-діагностичного процесу є аналіз якості клінічної діагностики. Для цього
дуже важливо, щоб клініцисти в лікувальних установах різного рівня спілкувалися
між собою однією мовою і дотримувались єдйних принципів оцінки стану хворо-
го. В першу чергу це стосується розпізнавання і побудови клінічного діагнозу.
За визначенням С.С. Вайля, "... правильним клінічним діагнозом слід вважати
такий, за яким ідуть доцільно спрямовані і повні, за даними обставинами, лікувальні
та профілактичні заходи. Виходячи з цього, необхідним є діагноз своєчасний
(ранній) і повний (розгорнутий), логічно вірний, нозологічний, етіологічний і пато-
генетичний".
Формуючи діагноз, лікар визначає своє уявлення про хворобу і хворого. При
цьому лікар будує образ, точність якого залежить від його логіки, уміння зв’язати
діагностичне значення симптомів хвороби, висновки про сутність захворювання і
про стан пацієнта на даному етапі. Повноцінно сформований діагноз дозволяє
визначитись із прогнозом захворювання та наявністю ускладнень. Вірно поставле-
ний і сформульований діагноз створює передумови для вибору адекватної ліку-
вальної тактики. Крім того, оцінка повноти сформованого діагнозу, вірно розпізнане
захворювання створює умови для аналізу якості діагностики і лікування, виявлення
лікарських помилок, а також підвищення вірогідності медичної статистики.
На жаль, серед лікарів, особливо молодих, поширена думка, що якість роз-
пізнавання хвороб може бути забезпечена, головним чином, за рахунок складних
і точних методів дослідження. Але найчастіше численні дослідження, аналізи, кон-
сультації не дозволяють швидко і точно поставити діагноз. Набагато рідше, особ-
ливо молоді лікарі, замислюються над проблемою, що до підвищення ефективності
діагностичного процесу може привести оптимізація мислення лікаря. Найчастіше
це проявляється у невмінні виявити і визначити провідний клінічний синдром, а
також симптоми, що його складають, недостатньо чітко і раціонально тлумачаться
симптоми захворювання. Це можна пояснити тим, що у навчальній і монографічній
літературі панує нозологічний принцип діагностики, коли думка лікаря спря-
мовується від уже встановленого діагнозу до запам’ятовування тих чи інших
симптомів, характерних для даної нозологічної одиниці.
Професійна ж діяльність лікаря вимагає від нього прямо протилежної ситуа-
ції - синдромного мислення. У практичній роботі лікар виявляє якісь вихідні
симптоми і мусить рухатися від симптомів через провідні синдроми до
попереднього діагнозу. Сформоване ж вищенаведеним нозологічним принципом
діагностики мислення лікаря найчастіше виявляється не в змозі перебудуватися
на синдромний принцип і правильно аналізувати виявлені симптоми.
Усе це призводить до появи неекономічних і нераціональних механізмів
клінічного мислення, що найчастіше веде до невірного діагнозу або відсутності
діагнозу взагалі.
Уникнути цих недоліків можна при спрямованості розумової діяльності лікаря
на етапі формування клінічного діагнозу у напрямках, які включають синдромний
принцип діагностики, діагностичний алгоритм і принцип оптимальної діагностичної
доцільності. Запорукою успішності розпізнавання клінічного діагнозу є правильне
виявлення кожного симптому захворювання і його критеріїв. Це ключовий момент
діагностики, тому що якщо симптоми виявлені неправильно або неповно, то ніяка
інструментальна і лабораторна діагностика не приведе до правильного діагнозу.
У цілому, цей підручник не схожий на інші. Для досягнення більш високої
якості засвоєння клінічної хірургії лікарями загальної практики у ньому пред-
ставлені приватні питання хірургії, різні нозологічні стани, об’єднані в групи, осно-
вою кожної з яких є найважливіший клінічний синдром. Головною відмінністю і
основною його метою є концентрація уваги на процесах формування попе-
реднього діагнозу, обґрунтування діагностичної програми з метою уточнення
діагнозу і проведення диференційного діагнозу. У підручнику коротко, струк-
туровано і досить повно викладено нозологічні форми захворювань у відповідності
з їх основним патогенетичним синдромом. У представленому підручнику ми
уникаємо обговорення суперечливих питань і наводимо лише ті дані з діагностики
і лікування, які перевірені на практиці, доступні та ефективні.
Авторський колектив із вдячністю прийме всі можливі зауваження, побажання
і пропозиції користувачів щодо подальшого вдосконалення підручника.
Автори щиро вдячні фірмам ГлаксоСміт Кляйн", "Нікомед",
"Натурфарм”, "Гедеон Ріхтер’’, "Серв'є", "Євромедекс" та "Санофі
Авентіс" за допомогу і підтримку у виданні цього тому.
ЗМІСТ
Від редакторів другого тому.....................................................................7
Розділ 1. ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ РОЗПІЗНАВАННЯ ТА ФОРМУВАННЯ
КЛІНІЧНОГО ДІАГНОЗУ............................................................................15
Принципи діагностичного мислення...............................................................15
Нозологічний принцип діагностики............................................................17
Синдромний принцип діагностики..............................................................18
Принципи формування попереднього діагнозу......................................................19
Обгрунтування діагностичної програми...........................................................20
Принципи проведення диференційної діагностики захворювань......................................20
Загальні принципи та етапи формування клінічного діагнозу......................................23
Список літератури .............................................................................................................................. 24
Контрольні питання до розділу 1................................................................24
Розділ 2. ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ..............................................25
Грижі живота (синдром грижового випинання).....................................................25
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування гриж передньої черевної стінки..............25
Пахова грижа................................................................................28
Стегнова грижа..............................................................................32
Пупкова грижа та грижа білої лінії живота...................................................36
Вентральна грижа............................................................................39
Ускладнення гриж............................................................................40
Список літератури..............................................................................43
Контрольні питання до розділу 2............................................................... 43
Розділ 3. НЕВІДКЛАДНІ ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ.......................45
3.1. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини
(гострий запальний абдомінальний синдром) .....................................................45
Загальні питання розвитку і прояву гострого запального
абдомінального синдрому....................................................................... 45
Гострий апендицит...........................................................................47
Гострий холецистит..........................................................................55
Гострий панкреатит..........................................................................62
3.2. Захворювання органів черевної порожнини, ускладнені кровотечею
(синдром шлунково-кишкової кровотечі) .........................................................72
Загальні питання діагностики і лікування кровотечі в порожнину
шлунково-кишкового тракту......................................................................72
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, ускладнена кровотечею.................................74
Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу.............................................78
Синдром Маллорі-Вейса.......................................................................82
Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнена кровотечею.....................84
Геморагічний гастрит........................................................................91
Рак шлунка, ускладнений кровотечею..........................................................92
Рак кишок, ускладнений кровотечею...........................................................94
Геморой, ускладнений кровотечею............................................................ 95
3.3. Гостра непрохідність кишок (синдром гострої непрохідності кишок)........................101
Загальні питання діагностики та лікування гострої непрохідності кишок..........................102
Динамічна непрохідність кишок...............................................................107
Механічна непрохідність тонкої і товстої кишок..............................................108
Тромбоз мезентеріальних судин...............................................................111
9
3.4. Перитоніти (перитонеальний синдром)..................................................115
Загальні принципи і причини розвитку перитонеального синдрому................................................. 115
Перитоніт...............................................................................117
Перфорація виразки шлунка і дванадцятипалої кишки.......................................122
Перфорація тонкої і товстої кишок.......................................................128
3.5. Гострі проктологічні захворювання (синдром гострого болю в прямій кишці,
анальному каналі і періанальній ділянці)...................................................131
Загальні питання розвитку і діагностики больового синдрому в аноректальній ділянці.................. 131
Тромбоз гемороїдальних вузлів...........................................................132
Гостра анальна тріщина..................................................................135
Гострий парапроктит.....................................................................137
Епітеліальні куприкові ходи, що нагноїлися..............................................140
Список літератури..........................................................................141
Контрольні питання до розділу 3............................................................141
Розділ 4. ХРОНІЧНІ ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ
ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ ................................................................ 148
4.1. Хронічні захворювання стравоходу з порушенням прохідності (синдром дисфагії) ........148
Загальні питання розвитку і діагностики дисфагії...........................................148
Ахалазія кардії.........................................................................150
Стриктура стравоходу....................................................................153
Пухлини стравоходу......................................................................156
Дивертикул стравоходу...................................................................159
4.2. Хронічні захворювання стравоходу, обумовлені
рефлюксом шлункового вмісту (синдром рефлюксу і печії)..............................161
Загальні питання розвитку і діагностики печії та регургітації
шлункового вмісту у стравохід..............................................................161
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба....................................................163
Грижа стравохідного отвору діафрагми....................................................166
4.3. Хронічні захворювання шлунка і панкреатобіліарної системи
(синдром болю у верхньому відділі черевної порожнини)......................................170
Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки........................................170
Пептична (післяопераційна) виразка анастомозу...........................................177
Рецидивна виразка дванадцятипалої кишки після ізольованої селективної
проксимальної ваготомії.................................................................181
Жовчнокам’яна хвороба...................................................................183
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування жовчнокам’яноїхвороби...................185
Хронічний калькульозний холецистит......................................................186
Холедохолітіаз..........................................................................188
Хронічний обструктивний панкреатит......................................................191
Кіста підшлункової залози...............................................................195
4.4. Хронічне порушення просування вмісту по шлунково-кишковому тракту
(синдром хронічної непрохідності шлунково-кишкового тракту)................................198
Основні причини розвитку, діагностика і лікування хронічного порушення
просування вмісту по шлунково-кишковому тракту.............................................198
Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, ускладнена стенозом...................199
Артеріо'мезентеріальна компресія дванадцятипалої кишки............................... 202
Спайкова хвороба органів черевної порожнини.............................................204
4.5. Захворювання гепато-панкреато-біліарної зони, ускладнені механічною
жовтяницею (синдром механічної жовтяниці)..................................................206
Загальні питання діагностики жовтяниць.....................................................206
10
Загальні питання діагностики і лікування механічної жовтяниці..........................208
Холедохолітіаз, ускладнений механічною жовтяницею...................................210
Пухлина позапечінкових жовчних проток...............................................213
Пухлина великого дуоденального сосочка..............................................216
Пухлина головки підшлункової залози.................................................217
Холангіт............................................................................219
4.6. Хронічні запальні захворювання тонкої і товстої кишок
(діарейно-запальний синдром) ..........................................................220
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування захворювань
із діарейно-запальним синдромом........................................................220
Виразковий коліт....................................................................225
Хвороба Крона (термінальний ілеїт) .................................................231
4.7. Випадання прямої кишки (синдром випадання прямої кишки)..........................235
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування синдрому
випадання елементів прямої кишки з анального каналу....................................235
Випадання прямої кишки..............................................................236
Хронічний геморой ..................................................................240
4.8. Хронічні проктологічні захворювання (синдром болю в ділянці анального каналу).....243
Загальні причини розвитку, діагностика і лікування захворювань,
що супроводжуються больовим синдромом в ділянці анального каналу.....:.................243
Тріщина прямої кишки................................................................244
Прямокишкові нориці.................................................................246
Епітеліальні куприкові ходи.........................................................249
Список літератури......................................................................250
Контрольні питання до розділу 4........................................................250
Розділ 5. ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГРУДНОЇ КЛІТКИ
І ОРГАНІВ ГРУДНОЇ ПОРОЖНИНИ............................................................258
Топографо-анатомічна будова грудної клітки і середостіння..............................258
5.1. Пневмоторакс (синдром колапсу легені).............................................267
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування колапсу легені......................267
Спонтанний пневмоторакс.............................................................270
Травматичний пневмоторакс...........................................................273
5.2. Рідина у плевральній порожнині (синдром рідини у плевральній порожнині)...........276
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування рідинних
утворень у плевральній порожнині.......................................................276
Плеврит.............................................................................278
Гемоторакс..........................................................................280
Хілоторакс..........................................................................283
Емпієма плеври .....................................................................286
5.3. Легенева кровотеча (синдром легеневої кровотечі)..................................291
Загальні питання виникнення, діагностики і лікування легеневої кровотечі...............291
Тромбоемболія легеневої артерії.....................................................293
Бронхоектатична хвороба........................................................... 296
Рак легень..........................................................................300
Доброякісні пухлини бронхів і легень................................................303
5.4. Запальні захворювання органів грудної клітки
(запальний синдром у торакальній хірургії).............................................306
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування запального
синдрому в торакальній хірургії........................................................306
Абсцес і гангрена легені............................................................308
Медіастиніт.........................................................................312
11
5.5. Порушення прохідності трахеї і бронхів (синдром асфіксії) .......................315
Сторонній предмет трахеї і бронхів.................................................316
Список літератури.....................................................................318
Контрольні питання до розділу 5.......................................................318
Розділ 6. ТРАВМА ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ І ГРУДНОЇ ПОРОЖНИН..................................322
Травма живота, грудей та заочеревинного простору......................................322
Загальні питання діагностики і лікування травматичного впливу на організм потерпілого......322
6.1. Травма живота і його органів (синдром травматичного ушкодження живота)................324
Причини розвитку, діагностика і принципи лікування травм живота.......................324
Закрита травма живота..............................................................327
Відкрита травма живота.............................................................331
Травма прямої кишки................................................................333
6.2. Травма грудної клітки та органів грудної порожнини...............................335
Причини розвитку, діагностика і принципи лікування травм грудної клітки...............336
Закрита травма грудної клітки і її органів.........................................341
Відкрита травма грудної клітки і її органів........................................347
6.3. Множинна травма (політравма).....................................................351
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування множинної травми (політравми)....................... 352
6.4. Травма стравоходу (синдром травматичного ушкодження стравоходу)..................356
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування травм стравоходу...................357
Механічна травма стравоходу........................................................358
Хімічний опік стравоходу...........................................................362
Список літератури.....................................................................365
Контрольні питання до розділу 6.......................................................366
Розділ 7. ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ АРТЕРІАЛЬНИХ СУДИН .................................369
7.1. Гостре порушення артеріального кровообігу (синдром гострої ішемії)...............369
Загальні питання діагностики і лікування гострого порушення прохідності артеріальних судин.369
Гостра непрохідність артерій нижніх кінцівок............................................371
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА)..................................................373
7.2. Ішемічні захворювання нижніх кінцівок (синдром хронічної ішемії) ................377
Загальні питання діагностики і лікування облітеруючих уражень артеріальних судин......377
Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок....................................381
Облітеруючий ендартеріїт...........................................................385
Хвороба Рейно......................................................................389
Периферична ангіопатія при цукровому діабеті (діабетична ангіопатія) ..............390
Список літератури...........................:.........................................394
Контрольні питання до розділу 7.......................................................394
Розділ 8. ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ВЕН НИЖНІХ КІНЦІВОК.................................397
Топографо-анатомічна будова вен нижніх кінцівок, їх фізіологія та методи дослідження..397
8.1. Хронічна венозна недостатність (синдром хронічної венозної недостатності) .......402
Загальні питання діагностики і лікування хронічної венозної недостатності.............402
Варикозна хвороба вен нижніх кінцівок...................................................404
Посттромбофлебітична хвороба............................................................408
8.2. Гостре порушення венозної прохідності (синдром гострого венозного тромбозу)...........411
Загальні питання діагностики і лікування гострого порушення венозної прохідності......412
Тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок.......................................414
Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок...............................................416
Список літератури.....................................................................419
Контрольні питання до розділу 8.......................................................419
12
Розділ 9. ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЕНДОКРИННИХ ОРГАНІВ.....................................421
9.1, Хірургічні захворювання щитовидної залози...........................................422
9.1.1. Зоб без порушення функції щитовидної залози
(синдром гіпертрофії щитовидної залози)...................................................426
Загальні причини розвитку, діагностика і лікування хірургічних захворювань
щитовидної залози без порушення її функції (еутиреоїдний зоб).................................................... 426
Дифузний ендемічний зоб................................................................427
Вузловий ендемічний зоб................................................................429
Аутоімунний тиреоїдит - зоб Хашимото (еутиреоїдна фаза)................................430
9.1.2. Тиреотоксикоз (синдром тиреотоксикозу).........................................432
Загальні причини розвитку, діагностика і лікування хірургічних захворювань
щитовидної залози із проявами тиреотоксикозу..............................................432
Дифузний токсичний зоб.................................................................434
Функціональна автономія щитовидної залози .............................................437
9.1.3. Запальні захворювання щитовидної залози
(синдром запалення щитовидної залози).....................................................438
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування запальних
захворювань щитовидної залози.............................................................438
Гострий гнійний тиреоїдит і струміт....................................................439
Підгострий тиреоїдит...................................................................441
9.2. Хірургічні захворювання паращитовидних залоз........................................442
Гіперпаратиреоз........................................................................443
9.3. Хірургічні захворювання наднирників.................................................446
Синдром Іценко-Кушинга.................................................................448
Первинний гіперальдостеронізм (синдром Конна)..........................................449
Феохромоцитома.........................................................................451
Список літератури.........................................................................454
Контрольні питання до розділу 9...........................................................454
Розділ 10. АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ І ЗАХВОРЮВАННЯ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ...............................456
10.1. Аномалії розвитку молочних залоз....................................................460
Амастія (аплазія молочної залози)......................................................460
Полімастія.............................................................................461
Політелія..............................................................................461
Ателія.................................................................................461
10.2. Дисгормональні захворювання молочної залози ........................................462
Фіброзно-кістозна мастопатія...........................................................462
Список літератури.........................................................................468
Контрольні питання до розділу 10........................................................ 468
Розділ 11. ХІРУРГІЧНА ГНІЙНА ІНФЕКЦІЯ.....................................................470
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування гнійної хірургічної інфекції...........470
11.1. Ранова інфекція.....................................................................472
Причини та механізми розвитку ранової інфекції.........................................472
Мікробіологічна діагностика ранової інфекції...........................................475
Імунна відповідь організму на ранову інфекцію..........................................477
Клінічна діагностика ранової інфекції..................................................478
Принципи профілактики та лікування ранової інфекції....................................479
11.2. Генералізовані запальні реакції (сепсис) ...........................................482
Загальні питання розвитку, діагностики та лікування генералізованих
запальних реакцій (сепсису)...............................................................482
13
Список літератури.....................................................................492
Контрольні питання до розділу 11 .....................................................493
Розділ 12. ОСНОВИ ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ....................................................496
Загальні питання трансплантології.....................................................496
Соціально-правові аспекти трансплантології.........................................497
Основи трансплантаційної імунології................................................498
Окремі питання трансплантації життєво важливих органів.............................500
Список літератури.....................................................................503
Контрольні питання до розділу 12......................................................503
Розділ 13. ШОКИ.......................................................................505
Загальні питання розвитку, діагностики та лікування шоку..............................505
Геморагічний шок...................................................................513
Опіковий шок.......................................................................520
Анафілактичний шок.................................................................528
Список літератури.....................................................................533
Контрольні питання до розділу 13......................................................533
ДОДАТКИ
Диференційно-діагностичні таблиці хірургічних захворювань.............................535
Клінічні завдання з варіантами відповідей.............................................572
Клінічні завдання кластерного типу з хірургії для підготовки
до проблемно-орієнтованого державного іспиту..........................................611
Предметний покажчик...................................................................619
14
ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ РОЗПІЗНАВАННЯ
ТА ФОРМУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДІАГНОЗУ
Принципи діагностичного мислення
Розпізнавання та формування клінічного діагнозу містить у собі дві складові, одна з яких -
розумовий процес розпізнавання хвороби і розподілення її за певними об’єктивними критеріями,
а друга - формування назви хвороби, яка включає певну нозологічну форму, активність процесу,
ступінь важкості та інші критерії, що характеризують стан пацієнта.
При проведенні діагностичного процесу лікар оцінює стан хворого, виявляє симптоми хвороби,
за допомогою діагностичних прийомів отримує та аналізує результати обстеження хворого. Отримані
об’єктивні дані на основі проведення розумових аналітичних процесів дозволяють сформувати
попередній (синдромний) діагноз.
На жаль, бурхливий розвиток технічних засобів, які сприяють уточненню діагнозу, в багатьох
випадках відсунув на другий план клінічну симптоматику та аналітичне мислення лікаря. Хоча саме
від раціональності системи мислення, особливо від повноти виявлення найбільш характерних
симптомів при встановленні діагнозу та особливостей їх прояву, багато в чому залежить ефективність
діагностики та адекватність застосованих технічних засобів, які уточнюють діагноз.
Слід зазначити, що ефективність професійного мислення та формування клінічного діагнозу
визначають правильність, швидкість діагностики, масовість одержання позитивного ефекту, здатність
швидко виявляти помилковість висновку і знаходити нове вірне рішення.
У той же час, очевидним є той факт, що якщо ці можливості притаманні не всім, а лише деяким
лікарям, то це показник не масового професійного мислення, а особистих якостей певної людини.
Широка лікарська діяльність, яка включає значну кількість як пацієнтів, так і медичного персоналу,
повторюваність основних, багато в чому соціально значущих захворювань, і вимоги щодо надання
якісної медичної допомоги вимагають саме масового навчання клінічному мисленню. В першу чергу,
цього вимагає навчання процесу розпізнавання діагнозу.
Як відбувається навчання зараз? Нині домінує нозологічний принцип навчання. За під-
ручниками і з лекцій студент вивчає те або інше захворювання. При цьому особа, яка навчається,
пізнає симптоми даної хвороби взагалі, нестосовно того чи іншого конкретного хворого. Потім на
занятті викладач представляє групі студентів пацієнта з досліджуваним захворюванням, пояс-
нюючи на ньому окремі симптоми і перевіряє засвоєння студентами конкретної нозологічної
форми. При цьому робляться висновки про здатність молодого лікаря розпізнавати хвороби та
лікувати хворих, у яких є дана хвороба. І викладачі, і студенти впевнені в тому, що таким шляхом
формується запас знань з багатьох хвороб і при накопиченні цих знань лікар зможе якісно вико-
нувати свої професійні обов’язки.
Але чудес не буває. Навіть володіючи достатнім набором знань окремих нозологічних форм,
студент і молодий лікар не в змозі, у більшості випадків, виконати складнішу розумову роботу з
виявлення та оцінки різноманітної клінічної симптоматології патологічних процесів, визначення
клінічного синдрому з основного захворювання і формування принципів оптимальної діагностичної
програми.
Для того, щоб вирішити ці завдання, необхідно змінити тип мислення при пізнанні нових фактів,
створити систему способів і заходів щодо формування клінічного мислення. Особливо це важливо
зараз, коли пріоритет надається первинній медико-санітарній допомозі, інституту лікаря загальної
практики, коли від результатів роботи окремих лікарів залежить якість надання медичної допомоги.
Найважливішим етапом якості лікувально-діагностичного процесу є своєчасність і повноцінність
сформованого діагнозу, адекватність проведеного лікування, коли від знань факторів ризику розвитку
того чи іншого захворювання залежать успіхи профілактичної роботи на рівні первинної ланки.
15
Розділ 1. Загальні принципи розпізнавання та формування клінічного діагнозу
ЗАГАЛЬНА ПРИНЦИПОВА СХЕМА АЛГОРИТМУ
ВСТАНОВЛЕННЯ ДІАГНОЗУ
16
Розділ 1. Загальні принципи розпізнавання та формування клінічного діагнозу
Які ж вимоги пред’являються на сучасному етапі до лікарського діагнозу? На таке питання
повинен дати відповідь лікар будь-якої спеціальності, тому що саме від наявності в діагнозі усіх
особливостей перебігу того чи іншого захворювання залежить якість і своєчасність проведення
лікувальних заходів.
Виходячи із вищенаведеного, сучасний клінічний діагноз повинен бути:
- максимально раннім, переконливим і достовірним;
- поставлений у максимально короткий строк;
- шлях його розпізнавання повинен бути найбільш економічним;
- принципи мислення при встановленні діагнозу повинні бути універсальними, дозволяючи за
єдиною методологією діагностувати будь-яку патологію;
- при встановленні діагнозу повинні використовуватись методи дослідження, найбільш доступні
для лікаря і не обтяжливі для хворого, при цьому при їх застосуванні слід дотримуватись принципу -
від менш складних до більш складних методів, а застосовувати більш складні методи слід лише у
випадках, коли без їх використання неможливо підтвердити діагноз.
Нозологічний принцип діагностики
Нозологічний принцип діагностики - це метод розпізнавання хвороб, в основу якого покладено
відомості про конкретне захворювання. При використанні нозологічного принципу діагностики
діагноз вважається встановленим, якщо симптоми хвороби конкретного хворого збігаються з
ознаками певної нозологічної форми, що зберігаються в пам’яті лікаря і симптоми якої можна
визнати еталонними.
Такий принцип встановлення діагнозу має певні достоїнства і недоліки. Він зручний для класифі-
кування хвороб, має безмежну можливість збагачувати відомості про нові хвороби в міру їх наукового
обґрунтування. Такий підхід є традиційною формою навчання клінічній медицині.
У той же час, такий спосіб формування клінічного діагнозу є оптимальним для нескладних
захворювань із явними клінічними проявами, які не викликають жодних сумнівів і питань.
При більш складних патологічних процесах, при наявності симптоматики, характерної для кількох
патологічних процесів, нерідко виявляються недоліки та обмеження нозологічного принципу мислення,
що впливає на якість роботи лікаря.
У своїй професійній діяльності лікар виконує дві різні за характером і складністю функції:
безпосереднє проведення діагностичних заходів щодо встановлення діагнозу та лікування хворого
відповідно до встановленого діагнозу і особливостей прояву захворювання.
Лікування пацієнта, як правило, починається після встановлення діагнозу, і при цьому правильно
сформульований діагноз створює умови для призначення адекватного лікування. У той же час,
якщо діагноз сформульовано невірно, визначитись із правильним лікуванням практично неможливо.
Тобто, знання діагнозу служить пусковим механізмом мислення лікаря і тут вся медична література
є досить інформативним інструментом для реалізації цього завдання. У підручниках і медичній
літературі детально описано численні хвороби з рекомендаціями про причини і механізми розвитку
хвороб, їх клінічні прояви, способи та особливості лікування, їх результати.
Однак такий підхід до навчання не може служити ефективним інструментом для формування
мислення лікаря із розпізнавання хвороби. Передумовою до цього є практична робота лікаря, коли,
починаючи обстеження хворого, лікар не знає діагнозу, а за даними обстеження пацієнта приходить
від симптомів до синдромів і від них - до формування діагнозу.
Виходячи із цих висновків, саме розпізнавання хвороби представляє для лікаря проблемну
ситуацію, яку він повинен вирішити на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання та об’єктивних
ознак хвороби. Причому, поетапний аналіз отриманих даних спочатку дозволяє формувати попередній
діагноз, уточнювати його за допомогою лабораторних та інструментальних методів дослідження і
на підставі отриманого комплексу даних проводити диференційну діагностику з виключенням усіх
Розділ 1. Загальні принципи розпізнавання та формування клінічного діагнозу
менш імовірних хвороб наприкінці своєї розумової діяльності та узагальненням кінцевого результату
в клінічному діагнозі.
Отже, нозологічний принцип засвоєння клінічної медицини - більш простий шлях освоєння
теоретичних знань за окремими нозологічними формами захворювань, тому що студент або молодий
лікар сприймає симптоми уже явно відомої хвороби. В реальній клінічній практиці мислення лікаря
виконує принципово протилежні операції. Вивчаючи симптоматику захворювання і проводячи
фізикальне обстеження пацієнта, лікар ще не знає, яку патологію вони характеризують.
І саме цей факт дозволяє вважати, що для підвищення якості діагностичного процесу при
навчанні доцільно використовувати такі прийоми і розумові дії, які забезпечать засвоєння більш
високої вірогідності встановлення правильного діагнозу. Таким підходом є синдромний принцип
діагностики, основою якого є розподіл патологічних станів за основним етіологічним і патогенетичним
синдромом.
Синдромний принцип діагностики
Синдромний принцип діагностики включає розпізнавання хвороб, в основу якого покладено
розумові процеси тільки з тим колом патологічних станів і хвороб, які проявляються єдиним провідним
синдромом, незалежно від приналежності до різних нозологічних одиниць.
Починаючи обстеження пацієнта, лікар повинен активно виявляти симптоми захворювання.
При цьому дослідник ще не знає, яку хворобу характеризує той чи інший симптом, тому що сукупність
одних і тих же симптомів може спостерігатися при різних хворобах. У той же час, тільки повноцінне
виявлення всіх клінічних симптомів, особливостей їх прояву дає можливість сформувати окремі
синдроми, що дозволяють розпізнати і обґрунтувати попередній діагноз.
До основних синдромів хірургічних захворювань можна віднести больовий синдром різної
локалізації, лихоманку, жовтяницю, моторно-евакуаторні порушення ШКТ та інші. Тобто, синдром -
це симптомокомплекс, зовні єдиний для різних захворювань різних органів і систем незалежно від
етіології і патогенезу захворювання, а також від ураженого органа або системи.
Найважливіша перевага синдромного принципу діагностики полягає в тому, що синдроми
настільки явно відрізняються один від одного, що сплутати їх неможливо. Уже цей перший, досить
нескладний етап лікарської думки має стати основою гранично економічного діагностичного
мислення. Вся подальша розумова діяльність відбувається всередині даного синдрому, при цьому
аналізуються його особливості, прояви, сполучення з іншими симптомами і синдромами. Така
міжсиндромна діагностика є однією із складових формування попереднього діагнозу. При цьому в
один провідний синдром можуть поєднуватись не тільки етіологічно і патогенетично далекі нозологічні
форми, але й захворювання різних органів і систем, що характеризуються подібними проявами.
З огляду на важливість швидкого і якісного аналізу виявлених симптомів і синдромів захво-
рювання потрібна певна послідовність елементарних розумових операцій, яку можна представити у
вигляді певного діагностичного алгоритму. Причому, саме на стадії навчання дуже важливим є
засвоєння принципів уніфікованого і стандартизованого підходу до виявлення і аналізу отриманих
даних.
Виходячи із цього, розпізнавання хвороб і лікування хворого вимагають різної системи мислення
лікаря. Нозологічний принцип опису хвороби служить гарним інструментом мислення лікаря при
обгрунтуванні лікувальної тактики. Але ця система мислення не може бути ефективним інструментом
під час діагностики захворювання.
У той же час, саме швидке та чітке проведення розпізнавання хвороби дозволяє почати раннє
і цілеспрямоване лікування. Саме підвищення ефективності і якості лікарської діагностики змушує
видозмінити при навчанні деякі принципи і операції мислення, які зможуть забезпечити більш високу
вірогідність діагностики, основи якісного лікування.
18
Розділ 1. Загальні принципи розпізнавання та формування клінічного діагнозу
Принципи формування попереднього діагнозу
Методи діагностики:
1. Метод аналогії, який можливий при типовому (класичному) прояві захворювання (при
неускладнених зовнішніх грижах живота, гострій гнійній хірургічній інфекції м’яких тканин).
2. Індуктивний метод, який базується на первинному гіпотетичному узагальненні з перевіркою
правильності виявлених даних.
3. Обґрунтований діагноз, що базується на розумово-синтетичній діяльності лікаря, який
послідовно аналізує всі наявні симптоми і перевіряє їх відповідність даному захворюванню.
4. Метод диференційного діагнозу (найбільш достовірний), який виключає всі ознаки інших
подібних захворювань.
Для встановлення діагнозу необхідне ретельне обстеження хворого. Чим більше виявлено
ознак прояву захворювання, тим більша ймовірність правильності діагностики.
Методика формування попереднього діагнозу.
Після ретельного опитування та фізикального обстеження хворого лікар повинен провести
вибірку патологічних симптомів як у суб’єктивному, так і в об’єктивному їх проявах. Попередній
діагноз обґрунтовується посиланням на скарги хворого, використовуючи їх послідовний виклад,
починаючи з найбільш виражених. У кожній скарзі необхідно вказати всі наявні у даного хворого
різні суб’єктивні відтінки больового прояву (наприклад: локалізація болю, зміщення його, інтенсивність,
характер, іррадіація, чим полегшується).
Після послідовного посилання на кожну скаргу для обґрунтування попереднього діагнозу
використовується, анамнез захворювання, в якому відображається час виникнення захворювання,
характер перебігу, суб’єктивна оцінка хворим можливих факторів, що призвели до його виникнення.
При тривалому або рецидивуючому перебігу з’ясовуються застосовані методи раніше
проведених досліджень та їх результати, види і обсяг лікування, його ефективність.
При наявності в анамнезі життя факторів, що мають етіопатогенетичний вплив на виникнення
захворювання, необхідно їх вказати (наявність стресових ситуацій, характер харчування, умови праці
та ін.).
Попередній діагноз обґрунтовується об’єктивно виявленими патологічними змінами, починаючи
із загальних, а потім - місцевих. Використовуючи об’єктивні прояви, необхідно дотримуватись
методичної схеми - спочатку проводити огляд, потім - пальпацію, перкусію, аускультацію, аналізувати
результати ректального та вагінального досліджень.
Схема формування попереднього діагнозу
На підставі скарг хворого(ої) на... (перераховуються основні скарги пацієнта за ступенем
їх важливості для встановлення діагнозу), даних анамнезу, які свідчать про... (наводяться дані
анамнезу, які впливають на виникнення і розвиток хвороби), а також на підставі виявлених
об’єктивних проявів, що включають... (наводяться всі об’єктивні прояви хвороби і фактори, що
підтверджують її), можна припустити у хворого наявність... (попередній діагноз може включати
кілька патологічних станів або нозологій, припущення про патологічний стан тієї чи іншої системи
організму).
Для уточнення діагнозу необхідно виконати... (перераховуються методи дослідження, які
можуть вплинути на одержання інформації про характер захворювання, причому, в першу чергу
наводяться методи, що впливають на уточнення діагнозу, і в другу - методи, що впливають на вибір
лікувальної тактики: при виборі методів обстеження використовують послідовність - від менш до
більш інвазивних).
Попередній діагноз відіграє важливу роль у формуванні діагностичної програми та алгоритму
її виконання, що в поєднанні із клінічною картиною визначає можливість встановлення правильного
клінічного діагнозу.
19
Розділ 1. Загальні принципи розпізнавання та формування клінічного діагнозу
Обгрунтування діагностичної програми
Тільки комплексна оцінка суб’єктивних і об’єктивних проявів захворювання, доповнених даними
спеціальних методів дослідження, забезпечує якісну діагностику як планових, так і невідкладних
хірургічних захворювань. При цьому, дані додаткових методів дають можливість об’єктивізувати
важкість стану хворого, динаміку перебігу захворювання, вплив лікувальних заходів, виявити
ускладнення, визначити прогноз захворювання.
Принципи проведення диференційної діагностики захворювань
В основі диференційної діагностики лежить проведення порівняння подібних проявів
захворювання хворого, який обстежується, із проявами всіх захворювань із подібною клінічною
картиною.
Критерієм вірогідності клінічного діагнозу є переконливе виключення всіх, крім одного із
можливих захворювань на підставі ознак, за якими це захворювання можна підтвердити. Проводячи
диференційну діагностику, необхідно дотримуватись наступної методичної спрямованості:
- визначити ряд усіх захворювань, що мають подібні клінічні прояви і результати додаткових
методів обстеження з хворим;
- скласти у вигляді таблиці зведені симптоми, синдроми, функціональні проби, дані додаткових
методів дослідження хворого, що обстежується, і подібних захворювань;
- зведена таблиця повинна містити найбільш повний перелік клінічних проявів і даних додаткових
методів дослідження подібних захворювань в абстрактному (класичному) прояві і за структурою
бути схожою з симптомами хворого, який обстежується;
- послідовно порівняти клінічні прояви захворювання в їх класичному прояві і методом
виключення підкреслити відмінні риси при уявній схожості;
- у методичному відношенні проводиться порівняння скарг хворого зі скаргами, що характерні
для подібного захворювання, анамнестичні дані порівнюються з анамнестичними, об’єктивні
прояви - з результатами об’єктивного обстеження, а дані додаткових методів - із такими ж
при подібному захворюванні;
- диференціація починається з найбільш виразних проявів при подібних захворюваннях, що є
найбільшою небезпекою для хірургічного хворого;
- диференціація полягає у виявленні при порівнянні розбіжностей між симптоматикою хворого
і подібним захворюванням;
- виключення подібного захворювання базується на істотних розбіжностях у симптомах, що
співставляються при цих захворюваннях, характером і виразністю, наявністю протилежних
симптомів, а також відсутністю патогномонічних симптомів і невластивих даних додаткових
методів дослідження.
Перевага методу диференційної діагностики полягає в тому, що при цьому не виключається, а
визначається подальше поглиблене і цілеспрямоване клінічне та додаткове обстеження, аналіз
відповідно виникаючих діагностичних припущень.
Враховуючи попередній діагноз і дані допоміжних досліджень, можна окреслити коло схожих
захворювань і провести диференційну діагностику.
Проведення диференціації потребує глибокого обміркування клінічної картини у хворого, що
обстежується, і схожих захворювань.
Методична послідовність проведення диференційного діагнозу базується на порівнянні скарг,
даних анамнезу, фізикального обстеження, додаткових методів дослідження у курованого хворого з
аналогічними даними при схожих за клінічною картиною захворюваннях.
20
Розділ 1. Загальні принципи розпізнавання та формування клінічного діагнозу
Особливу увагу при цьому слід надавати симптомам чи проявам, які патогномонічні тільки для
одного із захворювань, між якими проводиться диференційний діагноз, і для полегшення порівняння
винести їх в окрему таблицю, де кожний стовпчик призначений для іншого захворювання.
Зважаючи на важливість засвоєння методики проведення диференційної діагностики,
наводиться приклад:
ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ У ОБСТЕЖЕНОГО КУРОВАНОГО
ХВОРОГО З ЗАХВОРЮВАННЯМ "ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ"
Наявність деяких схожих клінічних проявів захворювання курованого хворого і гострого
холециститу зумовлює необхідність проведення диференційної діагностики між ними.
Такими схожими проявами є: скарги на біль у животі, нудоту, блювання.
Анамнестично: гострий початок захворювання.
Об'єктивно: підвищення температури тіла, резистентність (напруження) м'язів передньої
черевної стінки, місцева болючість при глибокій пальпації, наявність симптомів подразнення
очеревини і запальні зміни в клінічному дослідженні крові.
Проте уважне порівняння навіть схожих проявів та вилучення патогномонічних симптомів
(характерних тільки для одного із цих захворювань) дозволяє виключити діагноз гострого
холециститу.
Так, больовий синдром у курованого хворого інтенсивний, має колючий характер, лока-
лізується в правій здухвинній ділянці, не має іррадіації, не полегшується при використанні
спазмолітиків.
Біль при холециститі відзначається значною інтенсивністю, локалізується в правій
підреберній ділянці живота, має характерну іррадіацію в праве плече, праве надпліччя, праву
половину грудної клітки. Біль зменшується при введенні спазмолітиків і ненаркотичних
аналгетиків.
Даний хворий скаржиться і на те, що біль виник в епігастрії і через 3-4 години змістився
в праву здухвинну ділянку (симптом Кохера-Волковича), чого не буває при гострому холециститі
на початку захворювання.
Нашого хворого непокоїть нудота та одноразове блювання. Для гострого холециститу
характерне багаторазове блювання жовчним вмістом.
Скарги загального характеру у курованого хворого відсутні, в той час як для гострого
холециститу характерні скарги на загальну слабкість, навіть лихоманку.
Щодо анамнезу,то у нашогохворого захворювання виникло гостро, серед повного здоров'я
і він не пов'язує його з якимись провокуючими факторами (не було порушення дієти, переохо-
лодження, емоційного та фізичного перевантаження та ін.). Виникнення гострого холециститу
часто пов'язують з порушенням хворим дієти (вживання смаженої, гострої, жирної їжі), в
анамнезі - наявність нападів болю в правому підребер'ї.
Загальний стан хворого майже без змін, колір шкіри блідо-рожевий, субфебрильна
температура тіла (37,6°С ) і помірна тахікардія.
При гострому холециститі колір шкіри та склер може бути іктеричний, температура тіла
вище 38°С, пульс - до 100 і більше за хвилину.
До того ж, є суттєві відмінності в місцевих проявах:
Язик у хворого обкладений білим нальотом, вологий. При гострому холециститі язик
обкладений коричневим нальотом, сухуватий.
При огляді черевної стінки у нашого хворого помітне відставання правої здухвинної ділянки
в акті дихання, а при гострому холециститі в акті дихання будуть відставати права підреберна та
епігастральна ділянки.
При поверхневій пальпації у нашого хворого наявне напруження м'язів у правій здухвинній
ділянці, а при гострому холециститі - в правому підребер’ї. При глибокій пальпації знаходимо
21
Розділ 1. Загальні принципи розпізнавання та формування клінічного діагнозу
місцеву болючість у правій здухвинній ділянці, а при гострому холециститі - відповідно в правій
підреберній ділянці.
До того ж, при гострому холециститі часто можемо пропальпувати збільшений напружений
і болючий жовчний міхур (позитивний симптом Партур'є), або болючий інфільтрат, що не
відзначається у нашого хворого.
У хворого визначаються симптоми Ровзинга, Сітковського, Бартом’є-Міхельсона, Образцова,
Роздольського, Габая, Яуре-Розанова.
Цих симптомів не буває при гострому холециститі. Для нього характерні симптоми Ортнера,
Мерфі, Кера, Георгієвського-Мюссі, які відсутні у нашого хворого.
Якщо у нашого хворого слабопозитивний симптом Щоткіна-Блюмберга спостерігається у
правій здухвинній ділянці, то при гострому холециститі він виявляється в правій підреберній
ділянці.
При пальцьовому ректальному дослідженні у нашого хворого відмічається болючість правої
передньої стінки прямої кишки і різниця пахвової та ректальної температур більше 1°С (симптом
Ленандера).
Для неускладненого гострого холециститу ці симптоми не характерні.
З допоміжних методів дослідження у нашого хворого невисокий лейкоцитоз (9-109/л) зі
зсувом лейкоцитарної формули вліво (паличкоядерних лейкоцитів - 12%).
При гострому холециститі запальні зміни білої крові значно більші, часто спостерігається
зростання активності АЛТ, АСТ і лужної фосфатази.
Кардинальною відмінністю є наявність запальних змін стінок жовчного міхура та
ехопозитивних утворень з акустичною тінню у хворих на холецистит при ультразвуковому
дослідженні.
Провівши таке детальне порівняння і констатуючи відмінність клініки гострого холе-
циститу по кардинальних проявах від клініки захворювання у курованого хворого, діагноз
гострого холециститу можна виключити.
Отриманий при диференціації результат обґрунтовує не остаточний діагноз, а найбільш імовірну
діагностичну передумову. Критерієм вірогідності цього найбільш імовірного діагнозу є клінічні
результати лікування хворого, подальше спостереження і аналіз динаміки захворювання.
Формулювання попереднього діагнозу, призначення необхідних додаткових методів обстеження
і, особливо, проведення диференційної діагностики вимагає від хірурга глибоких знань не тільки з
хірургічної патології, але й із суміжних дисциплін.
Тільки методично правильне, всебічне і повне обстеження, яке вимагає вивчення скарг хворого,
анамнезу захворювання, даних об’єктивних проявів, що включають результати огляду, пальпації,
перкусії, аускультації та результатів додаткових методів обстеження, дозволяє сформулювати
клінічний діагноз.
Впровадження в лікарську практику нових складних лабораторних, інструментальних, апаратних
методів досліджень, які мають високі діагностичні можливості, у поєднанні з комп’ютеризацією
привели до розробки уніфікованих схем, що значною мірою підвищує лікувально-діагностичну якість
роботи лікаря. Але це має і негативну тенденцію, що виражається у зниженні значимості та умінні
виконання фізикальних методів обстеження біля ліжка хворого, що найчастіше, особливо в екстрених
ситуаціях, вирішує важливі діагностичні завдання. До того ж, ретельне фізикальне обстеження
дозволяє уникнути зайвих консультацій, зменшити обсяг додаткових методів обстеження, знизити
матеріальні витрати, позбавити хворого від непотрібних фізичних і психічних навантажень, скоротити
передопераційне перебування в стаціонарі.
Необхідно підкреслити положення, що якісне фізикальне обстеження забезпечує вірогідність
діагностики, що, в свою чергу, визначає лікувальну тактику, в тому числі показання, протипоказання,
своєчасність і обсяг оперативного втручання.
22
Розділ 1. Загальні принципи розпізнавання та формування клінічного діагнозу
Принципи роботи практикуючого хірурга:
• не може бути лікування без діагнозу;
• з’ясування скарг, анамнезу і проведення ретельного фізикального обстеження є основою
діагностики;
• визначення необхідних методів додаткового обстеження та оцінка їх результатів;
• диференційна діагностика;
• лікувальна тактика і показання до операції випливають із встановленого діагнозу;
• деякі стани, такі як "гострий живіт", шок, втрата свідомості, гострі дихальні розлади при важкій
травмі, зовнішні і внутрішні кровотечі, самі по собі вимагають невідкладних лікувальних заходів,
незважаючи на причину, внаслідок якої вони виникли;
• без оцінки наркозного та операційного ризиків не повинно бути операції;
• особливе місце займають термінальні стани, які вимагають негайного розпізнавання, ухвалення
рішення і проведення термінових реанімаційних заходів;
• негайного оперативного втручання, за абсолютними показаннями, без попередньої оцінки
стану хворого не буває.
Загальні принципи та етапи формування клінічного діагнозу
Мета обстеження хірургічного хворого - встановлення раннього, правильного, точного
індивідуального діагнозу і на його основі ефективне та своєчасне надання лікувальної допомоги як
медикаментозно-консервативними методами, так і хірургічним втручанням.
При обстеженні хворого лікар оцінює клінічну картину захворювання, що проявляється безліччю
різноманітних загальних і місцевих симптомів, викликаних етіологічним фактором і патогенетичними
змінами з боку різних органів і систем організму.
Встановлення діагнозу - найбільш важливе завдання лікувально-діагностичного процесу,
рішення якого включає творчий аналіз клінічного перебігу захворювання, формулювання попереднього
діагнозу, а на його основі - визначення обсягу методів додаткового обстеження, діагностичного
алгоритму.
Оцінка отриманих даних додаткових методів дослідження в сукупності із клінічними проявами
дозволяє провести диференціацію подібних захворювань і дає можливість сформулювати клінічний
(заключний) діагноз і визначити лікувальну тактику.
З формального боку діагноз будується на основі нозологічного принципу і повинен містити
назву певної хвороби або травми відповідно до прийнятої номенклатури і класифікації хвороб, що
має значення для медико-статистичних цілей і наукових досліджень.
Проте нозологічний принцип формування діагнозу не виключає розроблених і прийнятих
клінічних класифікацій, що відображають особливості, стадії і фази перебігу хвороби, оскільки
розгорнутий клінічний діагноз містить у собі етіологічний, морфологічний і функціональний
компоненти. Ці індивідуалізуючі компоненти надають інформацію про особливості патогенезу
захворювання, характеру і локалізації морфологічних змін, ступеня функціональних порушень. Таке
розгорнуте компонування діагнозу є не стільки діагнозом хвороби, скільки клінічним станом хворого
і має істотне значення у виборі оптимальної лікувальної тактики у конкретного хворого.
Складові частини клінічного діагнозу:
- основне захворювання з можливими особливостями його перебігу у конкретного хворого,
що обстежується;
- ускладнення основного захворювання (патологічні процеси, патогенетично пов’язані з
основним захворюванням);
- супутні захворювання (не мають етіопатогенетичного зв’язку з основним захворюванням,
але здатні істотно впливати на характер клінічної картини, вибір обсягу і методів додаткового
обстеження та лікування).
23
Розділ 1. Загальні принципи розпізнавання та формування клінічного діагнозу
Список літератури
1. Болезни сердечно-сосудистой системьі. Алгоритми дифференциальной диагностики, лечения, врачебно-
трудовой зкспертизьі / Программированное руководство. Авт. Наумов Л.Б., Гаевский Ю.Г., Бессонов А.М.,
Меркушев В.В. - Ташкент: Медицина, 1985. - 422 с.
2. Хегглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней /Под ред. Е.М.Тареева. - М.: Медицина,
1965. - 794 с.
3. Лидский А.Т. Дифференциальная диагностика важнейших хирургических заболеваний. - М.: Медгиз, 1961. -
272 с.
Контрольні питання до розділу 1
1. Що означає нозологічний принцип діагностики?
2. Яким повинен бути сучасний клінічний діагноз?
3. Які переваги нозологічного принципу діагностики?
4. Які недоліки нозологічного принципу діагностики?
5. Що означає синдромний принцип навчання і діагностики?
6. Дайте визначення синдрому.
7. У чому переваги синдромного принципу діагностики?
8. Які методи діагностики ви знаєте?
9. На яких даних базується попередній діагноз?
10. Який принцип складання діагностичної програми?
11. Що лежить в основі диференційної діагностики?
12. Якої методологічної послідовності слід дотримуватись при проведенні диференційної діаг-
ностики?
13. У чому полягає перевага методу диференційної діагностики?
14. Які основні принципи роботи лікаря-хірурга?
15. Які основні компоненти клінічного діагнозу?
24
ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ
2
ГРИЖІ ЖИВОТА (синдром грижового випинання)
Синдром грижового випинання характеризується наявністю під шкірою передньої черевної
стінки вправимого або невправимого випинання органів черевної порожнини, що виходять під шкіру
через природні або набуті дефекти у м’язово-апоневротичному шарі черевної стінки.
При виявленні грижі передньої черевної стінки показане планове хірургічне лікування, а при
виникненні ускладнень у вигляді защемлення, запалення грижі - термінова госпіталізація і невідкладна
операція за абсолютними показаннями.
Найбільш частою локалізацією грижового випинання є пахова, стегнова, пупкова ділянки,
біла лінія живота і передня черевна стінка в ділянці післяопераційних рубців.
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування гриж
передньої черевної стінки
1. Визначення: Грижею називається вихід під шкіру через природні чи набуті дефекти у м’язово-
апоневротичному шарі черевної стінки або тазового дна органів черевної порожнини, вкритих
парієтальним листком очеревини.
2. Актуальність проблеми:
А) Грижі зустрічаються у 6-10% хворих хірургічного профілю.
Б) Лікування гриж у дорослих - тільки хірургічне.
В) Грижоносійство часто не супроводжується синдромом болю і розладом здоров’я, що
обумовлює небажання частини хворих погоджуватись на операцію.
Г) Можливість розвитку важких життєзагрожуючих ускладнень, обумовлених защемленням вмісту
грижі.
3. Загальне вчення про грижі:
А) За локалізацією грижі розподіляються на пахові, стегнові, пупкові, грижі білої лінії живота,
післяопераційні (вентральні), поперекові та промежинні.
Б) Грижа складається із грижових воріт, грижового мішка, грижових оболонок і вмісту грижі:
а) грижові ворота - дефект у м’язово-апоневротичному шарі черевної стінки, через який
виходить грижа;
б) грижовий мішок - випинання (поодинокі або множинні) парієтального листка очеревини
через дефект у м’язово-апоневротичному шарі черевної стінки.
Розрізняють: устя, шийку, тіло і дно грижового мішка;
в) грижові оболонки - тканини, що оточують грижовий мішок (передочеревинна клітковина,
поперечна фасція, при паховій грижі у чоловіків - елементи сім’яного канатика);
г) вміст грижі - включає органи черевної порожнини, які знаходяться у грижовому мішку
(петлі тонкої кишки, великий чепець, товста кишка, червоподібний відросток і жирові підвіски
товстої кишки, маткові труби і яєчники, сечовий міхур).
25
Розділ 2. Хірургічні захворювання черевної стінки
В) Етапи формування грижі:
а) початкова грижа - грижовий мішок із вмістом знаходиться на рівні внутрішнього кільця
при грижах, що мають грижовий канал (пахова, стегнова);
б) канальна грижа - грижовий мішок із вмістом розташований в межах пахового або
стегнового каналу;
в) повна грижа - грижовий мішок із вмістом, виходить під шкіру, за межі пахового або
стегнового каналу;
г) особливі відмінності гриж:
- пахово-калиткова грижа - зустрічається тільки у чоловіків: вміст косої грижі опускається
у калитку;
- ковзна грижа - одна із стінок грижового мішка представлена порожнистим органом,
частково вкритим очеревиною (сечовий міхур, сліпа кишка);
- післяопераційні вентральні грижі розподіляють за локалізацією, розмірами грижових
воріт і кількістю грижових камер.
4. Причини розвитку гриж черевної стінки.
Основна причина виникнення гриж - тривала невідповідність між величиною внутрішньочеревного
тиску і опором йому окремих ділянок передньої черевної стінки:
А) Фактори, що сприяють виникненню грижі:
а) слабкі місця передньої черевної стінки:
- ділянка пахового каналу;
- ділянка овальної ямки на стегні;
- пупкова ділянка, надпупковий і підпупковий відділи апоневрозу білої лінії живота;
- ділянка післяопераційних рубців;
б) слабкі місця задньої стінки живота:
- ділянка трикутника Пті;
- ділянка чотирикутника Грюнфельда-Лесгафта.
Б) Фактори, що призводять до розвитку грижі:
а) фактори, що сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску:
- запори, утруднене сечовипускання;
- тривалий кашель;
- важкі пологи;
- важка фізична праця;
- асцит;
б) фактори, що сприяють зниженню резистентності черевної стінки:
- зниження маси тіла;
- травми живота;
- оперативні втручання на черевній порожнині.
5. Патогенез розвитку грижі передньої черевної стінки:
- підвищується внутрішньочеревний тиск;
- розширюються природні або набуті отвори у м’язово-апоневротичному шарі черевної стінки;
- через розширені отвори випинається парієтальна очеревина (початкова грижа);
- формується грижовий мішок (канальна грижа);
- у мішок під шкіру виходять органи черевної порожнини (повна грижа).
6. Клінічний перебіг гриж передньої черевної стінки:
- неускладнений перебіг;
- ускладнений перебіг;
- рецидивний перебіг.
7. Клінічні ознаки грижі:
А) Скарги хворого із неускладненою грижею черевної стінки:
а) випинання у грижонебезпечному місці:
- збільшується у положенні стоячи;
- зникає або зменшується у положенні лежачи;
26
Розділ 2. Хірургічні захворювання черевної стінки
б) біль:
- неінтенсивний біль;
- біль без чіткої локалізації;
- іррадіація болю в залежності від локалізації грижі (при пупковій грижі, грижі білої лінії
живота - у надчеревну ділянку; при паховій грижі - в яєчко у чоловіків, статеву губу - у
жінок, стегно);
в) інтенсивність болю зворотно пропорційна величині грижі (при початковій грижі біль більш
виражений);
г) дизуричні розлади при паховій грижі виникають за наявності у грижовому мішку сечового
міхура.
Б) Анамнез захворювання - поява грижового випинання пов’язана із:
а) фізичним навантаженням, захворюваннями, що супроводжуються підвищенням внутрішньо-
черевного тиску, або після народження (уроджені);
б) перенесеними оперативними втручаннями на черевній порожнині, травмами живота.
В) Об’єктивні ознаки захворювання:
а) огляд ділянки грижового випинання:
- асиметрія передньої черевної стінки через наявність грижового випинання,
- випинання передньої черевної стінки в характерному для локалізації грижі місці передньої
черевної стінки;
б) пальпація ділянки грижового випинання:
- вправимість грижового вмісту в черевну порожнину;
- наявність у ділянці вправленого випинання дефекту у м’язово-апоневротичних шарах
черевної стінки (грижові ворота);
- позитивний симптом "кашльового поштовху".
М.В.! Діагностика неускладненої грижі передньої черевної стінки базується на клінічній
картині. Додаткові методи дослідження для її діагностики не використовуються.
8. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних:
Попередній діагноз захворювання найчастіше є остаточним, формується на підставі скарг
хворого на наявність грижового випинання в одному із грижонебезпечних місць, збільшення його
при фізичному навантаженні, наявності симптому "кашльового поштовху". Додаткові дослідження
для уточнення діагнозу не проводяться.
9. Лікувальна тактика при неускладнених грижах передньої черевної стінки. При виявленні
грижі показана консультація хірурга для вирішення питання про планову операцію:
А) Метод лікування неускладненої грижі - планова операція.
Б) Протипоказання до операції:
а) абсолютні:
- гострі інфекційні захворювання;
- декомпенсація діяльності серцево-судинної, дихальної та інш. життєвоважливих систем;
- інфаркт міокарда, інсульт у гострому періоді, наявність невиліковних хвороб (пухлинний
процес);
б) відносні:
- друга половина вагітності;
- грижі у дітей до року;
- загострення хронічних хвороб до стабілізації процесу; г
- наявність стриктури уретри або аденома передміхурової залози (грижовисічення
проводиться після їх усунення).
В) Принципи хірургічних операцій при неускладнених грижах передньої черевної стінки
включають грижовисічення і пластику грижових воріт:
- знеболення обирається в залежності від виду грижі, її розмірів і стану здоров’я пацієнта,
що оперується;
27
Розділ 2. Хірургічні захворювання черевної стінки
- виділяється і розкривається грижовий мішок;
- вміст грижового мішка переміщується в черевну порожнину, надлишки грижового мішка
висікаються, очеревина ушивається;
- проводять пластику грижових воріт (зшивання однорідних тканин без натягу, алопластичні
методи пластики грижових воріт).
Пахова грижа
1. Визначення: Пахові грижі виникають у паховому проміжку, що розташовується в межах пахової
ділянки.
2. Хірургічна анатомія пахової ділянки і пахового каналу (рис. 2.1.1):
А) пахова ділянка - симетрично розташовані трикутники, однією зі сторін яких є пахові складки
(рис. 2.1.1, А):
- в паховій ділянці справа і зліва знаходяться пахові канали, через які у чоловіків проходять
сім’яні канатики, а у жінок - круглі зв’язки матки.
12
11
Рис. 2.1.1. Топографія пахової ділянки:
А - схематичний вид пахової ділянки після розтину шкірно-підшкірного шару (1 - паховий трикутник;
2 - апоневроз т.оЬІідиі ехіегпі аЬсІотіпіз; 3 - а. еї V. ерідазїгіса зирегіісіаііз; 4 - апиіиз іпдиіпаїіз
зирегТісіаІіз; 5 - сгиз тесііаіе; 6 - сгиз Іаіегаїе; 7 - їипікиїиз зрегтаіісиз; 8 - а. еі 7.рисіепсіа ехіегпа;
9 - 7.зарїіепа тадпа; 10 - п.сиїапеиз їетогіз Іаїегаїіз; 11 - поверхневі пахові лімфатичні вузли та
судини; 12 - Іід.іпдиіпаїіз).
Б - схематичний вид пахового трикутника після розтину пахового каналу (1 - нижній край внутрішнього
косого та поперечного м’язів; 2 - жолоб пахової зв’язки; 3 - апоневроз зовнішнього косого м’яза
живота; 4 - поперечна фасція живота; 5 - сім'яний канатик; 6 - т.сгетазїег; 7 - зовнішній отвір
пахового каналу; 8 - внутрішній отвір пахового каналу; 9 - а. еї V. ерідазігіса іпТ.)
28
2. Хірургічні захворювання черевної стінки
Б) Паховий канал (сапаїіз іпдиіпаїіз) розташовується безпосередньо над паховою
зв'язкою у паховому проміжку (рис. 2.1.1, Б).
В) Топографія пахового каналу (рис. 2.1.1, Б):
- верхня стінка пахового каналу - нижній край внутрішнього косого і поперечного м’язів
живота;
- нижня стінка пахового каналу - жолоб пахової зв’язки;
- передня стінка пахового каналу - апоневроз зовнішнього косого м’яза живота;
- задня стінка пахового каналу - поперечна фасція живота;
- зовнішній отвір пахового каналу знаходиться над паховою зв’язкою в апоневрозі
зовнішнього косого м’яза живота;
- внутрішній отвір пахового каналу - заглиблення у поперечній фасції, відповідно зовнішній
паховій ямці;
- довжина пахового каналу - у чоловіків до 4 см;
- через поглиблення зовнішньої ямки виходять косі пахові грижі, через поглиблення
внутрішньої ямки - прямі пахові грижі.
3. Топографо-анатомічне розташування місць виходу гриж із черевної порожнини та їх
види в залежності від величини грижі, відношення її до сім’яного канатика і пахового каналу:
А) Місця виходу пахових гриж з боку задньої поверхні черевної стінки (рис. 2.1.2):
а) латеральна ямка - місце виходу косої пахової грижі;
б) медіальна ямка - місце виходу прямої пахової грижі;
в) надміхурова ямка.
Рис. 2.1.2. Задня поверхня нижнього відділу передньої
черевної стінки:
А - зовнішня пахова ямка (19 - (озза іпдиіпаїіз Іаїегаїіз).
Б - медіальна пахова ямка (17 - Тозза іпдиіпаїіз тесііаііз).
В - надміхурова ямка (16 - (озза 8ирга7езісаііз)
(1 - т. гесїиз аЬсІотіпіз; 2 - Іід. іпїегїоуеоіаге; 3 - апиіиз іпдиіпаїіз
ргоїипсіиз; 4 - Іід. іпдиіпаїе; 5 - а. еі V. ерідазігіса іпТегіог; 6 - лімфа-
тичні вузли; 7 - Іід. Іасипаге; 8 - а. еї V. іііаса ехїегпа; 9 - Тогатеп
оЬіигаіогіит; 10 - п. оЬїигаїогіиг; 11 - а. еі V. оЬШгаІогіа; 12 - игеіег
сіехіег; 13 - сіисїиг сІеТегепг; 14 - уегіса игіпагіа; 15 - регіїопеит;
18 - Іід. іпдиіпаїе)
29
Розділ 2. Хірургічні захворювання черевної стінки
Б) Види гриж (рис. 2.1.3):
а) початкова грижа - грижовий мішок із вмістом знаходиться на рівні внутрішнього кільця
при грижах, що мають грижовий канал;
б) канальна грижа - грижовий мішок із вмістом розташований в межах пахового або
стегнового каналу;
в) повна грижа - грижовий мішок із вмістом виходить під шкіру, за межі пахового або
стегнового каналу;
г) пахово-калиткова грижа - вміст косої грижі опускається в калитку (зустрічається тільки
у чоловіків);
д) пряма пахова грижа - пролапс задньої стінки пахового каналу медіальніше від сім’яного
канатика, в проекції медіальної ямки черевної стінки (рис. 2.1.4).
Рис. 2.1.3. Топографо-анатомічні взаємовідносини
косої пахової грижі до пахового каналу:
А - початкова грижа; Б - канальна грижа; В - повна грижа; Г - пахово-калиткова грижа
(1 - їазсіа 1тап87ЄГ8аІІ8; 2 - тонка кишка; 3 - Іід.ипдиіпаїіз; 4 - черевна порожнина; 5 - їипісиїиз
зрегтаїісиз; 6 - апоневроз зовнішнього косого м’яза живота; 7- внутрішній косий м’яз живота;
8 - поперечний м’яз живота; 9 - зовнішнє пахове кільце; 10 - дно грижового мішка; 11 - грижовий
мішок; 12 - калитка)
Рис. 2.1.4. Топографо-анатомічні
взаємовідносини прямої пахової грижі:
1 - п.іііоіпдиіпаїіз; 2 - внутрішній косий м’яз
живота; 3 - їазсіа 1гап87егзаіі8; 4 - передчеревна
клітковина; 5 - грижовий мішок; 6 - тонка кишка;
7 - їипісиїиз зрегтаїісиз; 8 - а. еї 7.ерідазїгіса
іпТегіог; 9 - апоневроз зовнішнього косого м’яза
живота
ЗО
Розділ 2. Хірургічні захворювання черевної стінки
4. Клініко-статистична класифікація пахових гриж:
К40 Пахова грижа
Макет клінічного діагнозу: {Ьх}{0х} пахова грижа, {ускладнена Ох}
Локалізація:
Ц - Лівостороння {Вх}
Ь2- Правостороння {Вх}
Ь3 - Двостороння {Вх}
Вид грижі:
В1 - початкова грижа
В2 - канальна грижа
В3 - пахово-калиткова грижа
В4 - пряма грижа
В5 - велика пряма грижа - дивертикулоподібний дефект задньої стінки пахового каналу
Клінічні прояви:
О-і - вправима
02 - невправима
03 - рецидивна
Ускладнення:
О! - защемлення {Рх}
- прядка великого чепця
(А2) - тонка кишка
(В3) - товста кишка
02 - {Вх} непрохідність
(В.|) - тонкої кишки
(А2) - товстої кишки
03 - гангрена кишки
04 - перфорація кишки
05 - перитоніт
06 - флегмона грижового мішка
5. Клінічні прояви пахової грижі:
А) Скарги: на наявність випинання у паховій ділянці, що
зникає у положенні лежачи і з’являється у положенні
стоячи або при фізичному навантаженні.
Б) Огляд: у паховій ділянці визначається круглясте або
овальне випинання, яке при косій грижі може опускатися
у калитку. Шкіра над ним не змінена.
В) Пальпація: утворення м’якоеластичне, безболісне, впра-
виме у черевну порожнину. Зовнішнє пахове кільце
розширене. Симптом "кашльового поштовху" позитивний
(рис. 2.1.5).
6. Діагностика пахової грижі проводиться на підставі скарг
Рис. 2.1.5. Пальцьове
дослідження зовнішнього
пахового отвору та симптому
"кашльового поштовху" при
паховій грижі
хворого і даних об’єктивного обстеження.
7. Диференційна діагностика пахової грижі:
а) стосовно сім’яного канатика (при прямій грижі грижове випинання круглястої форми,
розташовується медіальніше сім’яного канатика, а при косій грижі - за ходом сім’яного
канатика);
б) диференціація пахово-калиткової грижі з гідроцеле (водянка оболонок яєчка):
- при відтискуванні утворення донизу визначається вільне зовнішнє пахове кільце;
- при гідроцеле утворення не вправляється у черевну порожнину;
- при перкусії наявність рідини видає тупий звук;
- при діафаноскопії (огляд у минаючому світлі) гідроцеле просвічується;
- може визначатися симптом флюктуації при гідроцеле;
31
Розділ 2. Хірургічні захворювання черевної стінки
в) диференціація пахово-калиткової грижі з водянкою сім’яного канатика:
- на відміну від пахово-калиткової грижі, при водянці сім’яного канатика величина випи-
нання не змінюється при підвищенні внутрішньочеревного тиску і не вправляється у черевну
порожнину;
г) диференціація пахової грижі зі збільшеними лімфатичними вузлами:
- лімфатичні вузли мають щільну консистенцію;
- лімфатичні вузли чітко відмежовані від зовнішнього отвору пахового каналу;
- не змінюється форма пухлиноподібного утворення при напруженні черевної стінки та кашлі;
- при гострому паховому лімфаденіті короткий анамнез, гіперемія шкіри, локальна болючість
і наявність інфікованої рани, як причини лімфаденіту.
8. Хірургічне лікування пахової грижі:
А) Аутопластика з натягом тканин:
а) при невеликих косих пахових грижах у молодих пацієнтів і при уроджених пахових грижах
виконують пластику передньої стінки пахового каналу;
б) в інших випадках перевага надається пластиці задньої стінки пахового каналу (способи
Бассіні, Постемпського, Шолдайса).
Б) Алопластика грижових воріт синтетичними матеріалами без натягу тканин:
а) спосіб Ліхтенштейне (вшивання синтетичної латки, яка протезує черевну стінку).
В) Лапароскопічні методи пластики грижових воріт:
а) звуження розширених пахових кілець 2-3 швами (застосовується у дітей);
б) преперитонеальна алопластика грижових воріт (встановлення синтетичної латки між брю-
шиною та м’язами черевної стінки з боку черевної порожнини).
9. Експертиза працездатності та реабілітація хворих:
- тривалість перебування у стаціонарі - від 3 до 7 днів, шви знімають на 7-8 день після операції;
- тривалість непрацездатності - 4-6 тижнів в залежності від професії;
- виключення важкої фізичної праці протягом 10-12 місяців;
- лікування хвороб, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску.
Стегнова грижа
1. Визначення: Стегновою грижею називають захворювання, при якому внутрішні органи через
стегновий канал виходять нижче пупартової зв’язки на ділянці стегнового трикутника.
2. Топографо-анатомічна характеристика стегнового трикутника та схематичне зображен-
ня стегнової грижі (рис. 2.1.6):
А) Стегновий трикутник, верхньою стороною якого є пупартова зв’язка.
Б) Судинні утворення, які проходять через отвір із порожнини малого таза на стегно.
В) Найчастіша локалізація стегнової грижі.
3. Місця виходу стегнової грижі (рис. 2.1.7):
А) Простір між гребенем здухвинної кістки та пупартовою зв’язкою поділяється здухвинно-
гребінчастою дугою на два відділи - м’язову та судинну лакуни.
Б) Зовнішній м’язовий відділ містить здухвинно-поперековий м’яз і стегновий нерв.
В) Через внутрішній відділ проходять стегнова артерія (латерально) і стегнова вена (медіально).
4. Хірургічна анатомія стегнового каналу:
• Стегновий канал у нормі відсутній і утворюється лише при наявності стегнової грижі.
• Стегновий канал найчастіше формується через судинну лакуну, має тригранну форму і довжину
1-3 см:
а) передня стінка стегнового каналу - поверхневий листок широкої фасції;
б) задня стінка стегнового каналу - глибокий листок широкої фасції;
32
Розділ 2. Хірургічні захворювання черевної стінки
Рис. 2.1.6. Топографічна анатомія стегнового трикутника
і стегнової грижі:
А - локалізація стегнового трикутника (1 - стегновий трикутник; 2 - апо-
невроз зовнішнього косого м’яза; 3 - зовнішнє пахове кільце; 4 - їипісиїиз
зрегтайсиз; 5 - т.ресїіпеиз; 6 - V. зарИепа тадпа; 7 - п. сиїапеиз їетогіз
Іаіегаїіз; 8 - Іатіпа сгіЬгоза; 9 - т.загіогіиз; 10 - Іід. Іпдиіпаїе).
Б - взаємовідносини судинних утворень і тканин у стегновому трикут-
нику (1 - Іііаіиз заїепиз; 2 - а. еї V. їетогаїіз; 3 - а. еї V. рибепсіа ехіегпа;
4-7. зарЬепа тадпа; 5 - т. ресїіпеиз; 6 - т. загіогіиз; 7 - п. сиіапеиз
їетогіз Іаіегаїіз; 8 - согпи іпТегіиз; 9 - тагдо їаісгїогтіз; 10 - согпи зирегіиз;
11 - Іід. Іпдиіпаїе).
В - схематичне зображення стегнової грижі (1 - Іід. Іпдиіпаїе; 2 - Іід.
Іасипаге; 3 - стегнова грижа; 4 - а. еі V. рибепсіа ехїегпа; 5 - т. ресїіпеиз;
6 - V. зарИепа тадпа; 7 - а. еі V. їетогаїіз; 8 - а. еї V. ерідазїгіса зирегїісіаііз)
11
ГО СО
в) внутрішня стінка стегнового каналу - зрощення глибокого та поверхневого листків
широкої фасції;
г) зовнішня стінка стегнового каналу - стегнова вена.
• Отвори стегнового каналу (рис. 2.1.8.):
а) зовнішній отвір стегнового каналу - овальна ямка на стегні;
б) внутрішній отвір стегнового каналу обмежений зверху паховою зв’язкою, зовні -
стегновою веною, зсередини - лакунарною зв’язкою, знизу - здухвинно-лонною зв’язкою.
5. Клініко-статистична класифікація стегнової грижі:
К41 Стегнова грижа _
Макет клінічного діагнозу: {Ьх} {Ох} стегнова грижа, {ускладнена Ох}
Локалізація:
Ц - Лівостороння
Ь2 - Правостороння
Ь3 - Двостороння
33
Розділ 2. Хірургічні захворювання черевної стінки
Рис. 2.1.7. М’язова і судинна лакуни та місця виходу стегнових гриж:
А - м’язовий і судинний отвори між гребенем здухвинної кістки та пупартовою зв’язкою (1 - апоневроз
т. оЬІідиі ехіегпі абсіотіпіз; 2 - Іід. іпдиіпаїе; 3 - а. еі V. Тетогаїіз; 4 - зеріит їетогаїе; 5 - посіиз
Іітрґіаіісиз; 6 - Іід. Іасипаге; 7 - т. ресііпеиз; 8 - п. оЬІигаіогіиз; 9 - а. еі V. обіигаїогіа; 10 - агсиз
іііоресііпеиз; 11 - п. (етогаїіз; 12 - т. іііорзоаз).
Б - місця виходу стегнових гриж за О.П. Кримовим (1 - через м’язову лакуну; 2 - через судинну лакуну:
а - позаду стегнових судин; б - спереду стегнових судин; в - через стегновий канал; 3 - через щілину
в лакунарній зв’язці)
Клінічні прояви:
01 - вправима
О2 - невправима
О3 - рецидивна
Ускладнення:
01 - защемлення {Ах}
(А^ - прядка великого чепця
(А2) - тонка кишка
(А3) - товста кишка
О2 - {Ах} непрохідність
(А^ - тонкої кишки
(А2) - товстої кишки
О3 - гангрена кишки
О4 - перфорація кишки
О5 - перитоніт
О6 - флегмона грижового мішка
6. Клінічні прояви стегнової грижі:
а) скарги: на появу випинання на ділянці стегна під паховою складкою;
б) огляд: у вертикальному положенні визначається круглясте випинання під паховою складкою
на стегні. Шкіра над ним не змінена;
в) пальпація: випинання м’якоеластичне, безболісне, вправиме у черевну порожнину.
Визначаються грижові ворота.
34
Розділ 2. Хірургічні захворювання черевної стінки
Рис. 2.1.8. Топографія стегнового каналу і взаємовідносини його
внутрішнього отвору із внутрішнім отвором пахового каналу:
А - найчастіше місце виходу стегнової грижі (1 - напрямок виходу грижі; 2 - здухвинно-лонна зв’язка;
З - апиіиз Тетогаїіз; 4 - Іід. Іасипаге; 5 - Іід. іпдиіпаїе; 6 - а. еі V. їетогаїіз; 7 - V. зарґіепа тадпа;
8 - согпи іпТегіиз; 9 - тагдо ТаїсіТогтіз; 10 - согпи зирегіиз; 11 - агсиз ііеоресііпеиз; 12 - т. рзоаз
тарг; 13 - т. іііасиз).
Б - співвідношення стегнового отвору з внутрішнім паховим кільцем ( 1 - внутрішнє пахове кільце;
2 - стегнове кільце; 3 - здухвинні артерія і вена; 4 - пахова зв’язка)
7. Діагностика стегнової грижі проводиться на підставі скарг і даних клінічного обстеження.
8. Диференційна діагностика стегнової грижі:
а) із паховою грижею:
- за локалізацією випинання (при стегновій грижі випинання розташовується нижче пахової
зв’язки);
- зовнішній отвір пахового каналу вільний від грижового випинання;
- при вправлянні пахової грижі визначається зовнішнє кільце пахового каналу;
- стегнова грижа ніколи не опускається у калитку;
б) зі збільшеним лімфатичним вузлом:
- запального характеру (біль, болючість при пальпації, випинання не вправляється, гіперемія
шкіри над ним, наявність запального осередку в зоні, для якої дані вузли є регіонарними);
- лімфовузли метастатичного характеру (щільні, безболісні, не спаяні або спаяні між собою,
шкіра над ними не змінена);
в) із варикозно розширеним вузлом великої підшкірної вени:
- синюшний колір шкіри над випинанням, відсутність "кашльового поштовху", зникнення
випинання при стисканні вени нижче (дистальніше) випинання.
9. Хірургічне лікування стегнових гриж:
А) Аутопластика грижових воріт:
а) методи з натягом тканин: стегновий спосіб Бассіні, Абражанова, паховий спосіб Руджі-
Парлавеччіо.
35
Розділ 2. Хірургічні захворювання черевної стінки
Б) Алопластика грижових воріт:
а) метод без натягу тканин - алопластика синтетичними матеріалами;
б) лапароскопічні методи пластики грижових воріт - преперитонеальна алопластика стегнового
кільця.
10. Експертиза працездатності та реабілітація хворих:
- тривалість перебування в стаціонарі від 3 до 7 днів, шви знімають на 7-8 день після операції;
- тривалість непрацездатності - 4-6 тижнів, в залежності від професії;
- виключення важкої фізичної праці протягом 10-12 місяців;
- лікування хвороб, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску.
Диференційна діагностика пахових і стегнових гриж
Ознака Коса пахова грижа Пряма пахова грижа Стегнова грижа
Стать Частіше чоловіча Частіше чоловіча Частіше жіноча
Вік Частіше молодий Частіше літній Частіше літній
Локалізація Частіше одностороння Часто двостороння Одностороння
Відношення до калитки Може опускатися Не опускається Не опускається
Вихід із черевної порожнини Через внутрішнє кільце пахового каналу (латеральна ямка) Через медіальну ямку Через м’язову або судинну лакуни, нижче пахової зв’язки
Який отвір розширено Розширено внутрішній і зовнішній отвори пахового каналу Розширено зовнішній отвір пахового каналу Отвори пахового каналу не розширені
Відношення грижового мішка до сім’яного канатика Розташовується серед або латеральніше елемен- тів сім’яного канатика Розташовується внутрішньо від сім’яного канатика 3 сім’яним канатиком не пов’язана (у чоловіків)
Відношення грижового випинання до пахової зв’язки Розташовується вище пахової зв’язки і ме- діальніше лонного горбика Розташовується вище пахової зв’язки і медіаль- ніше лонного горбика Розташовується нижче пахової зв’язки і лате- ральніше лонного горбика
Пупкова грижа та грижа білої лінії живота
1. Визначення: Пупковою грижею називають випинання, що виходить через пупкове кільце, а при
грижах білої лінії живота випинання визначається по середній лінії вище або нижче пупка.
2. Хірургічна анатомія білої лінії живота та пупкової ділянки (рис. 2.1.9):
- сухожильні пучки апоневрозу зовнішнього косого, внутрішнього косого та поперечного м’язів
посередині передньої черевної стінки переплітаються, утворюючи білу лінію живота, яка
з’єднує мечоподібний відросток із симфізом. Під нею розташовується передочеревинна
клітковина та очеревина;
- серед апоневрозу розташовується пупкове кільце - щілина у білій лінії з рівними краями. У
внутрішньоутробному періоді через нього проходить пупковий канатик, черевна стінка в ділянці
пупкового кільця дуже тонка, не має передочеревинної клітковини і складається зі шкіри,
рубцевої тканини, поперечної фасції та очеревини, зрощених між собою.
3. Топографія пупкової грижі або грижі білої лінії живота:
А) Пупкова грижа утворюється при розширенні пупкового кільця.
Б) Грижа білої лінії живота утворюється при наявності дефектів у ділянці апоневрозу, або в
місцях виходу через апоневроз судин.
В) При пупковій грижі та грижі білої лінії живота є всі складові грижі (рис. 2.1.10).
36
Розділ 2, Хірургічні захворювання черевної стінки
Рис. 2.1.9. Поперечний розтин передньої черевної стінки:
А - на рівні пупка (1 - итЬіІісиз; 2 - шкіра; 3 - підшкірна жирова
клітковина; 4 - передня стінка піхви т. гесіі аЬсіотіпіз; 5 - т.
оЬІірииз ехіегпиз аЬсіотіпів: 6 - т. оЬІірииз іпіегпиз аЬсіотіпіз; 7 -
т. ігап87егзи8 аЬсіотіпіз; 8 - їазсіа Ігапзуегзаііз; 9 - їеіа зиЬзегоза;
10 - регііопеит; 11 - т.гесїиз аЬсіотіпіз; 12 - задня стінка піхви
т. гесїі аЬсІотіпіз; 13 - \л/. рагитЬіІісаІез; 14 - апоневроз т. оЬІіриі
іпїегпі аЬсІотіпіз; 15 - апоневроз т. їгапз7егзі аЬсіотіпіз; 16 -
апоневроз т. оЬІіриі ехіегпі аЬсіотіпіз).
Б - в ділянці над пупком (1 - біла лінія; 2 - шкіра; 3 - підшкірна
жирова клітковина; 4 - очеревина: 5 - т.гесїиз аЬсіотіпіз)
Рис. 2.1.10. Топографо-анатомічні взаємовідносини пупкової грижі:
А - процес формування пупкової грижі (1 - шкіра; 2 - підшкірна клітковина; 3 - грижовий
мішок; 4 - прямий м’яз живота; 5 - поперечна фасція; 6 - очеревина; 7 - великий чепець).
Б - вмістом грижі є великий чепець. В - вмістом грижі є тонка кишка
37
Розділ 2. Хірургічні захворювання черевної стінки
4. Клініко-статистична класифікація пупкової грижі:
К42 Пупкова грижа
Макет клінічного діагнозу: {Ох} пупкова грижа, {ускладнена Ох}
Клінічні прояви:
О1 - Вправима
О2 - Невправима
Ускладнення:
О1 - защемлення {Ах}
(А0 - прядка великого чепця
(А2) - тонка кишка
(А3) - товста кишка
О2 - {Ах} непрохідність
(А^ - тонкої кишки
(А2) - товстої кишки
О3 - гангрена кишки
О4 - перфорація кишки
О5 - перитоніт
О6 - флегмона грижового мішка
5. Клініка пупкової грижі та грижі білої лінії живота:
А) скарги: на появу грижового випинання в ділянці пупка або білої лінії живота. Іноді на біль в
епігастрії, мезогастрії без чіткої локалізації.
Б) огляд: у вертикальному положенні визначається круглясте випинання в ділянці пупка або
білої лінії живота. Шкіра над ним не змінена.
В) пальпація: випинання м’якоеластичне, безболісне, вправиме у черевну порожнину.
Визначаються розширення пупкового кільця або дефект в апоневрозі білої лінії живота.
6. Діагностика пупкової грижі та грижі білої лінії живота базується на скаргах хворого і даних
об’єктивного обстеження.
7. Диференційна діагностика пупкової грижі:
з метастазом раку у пупок (не вправляється у черевну порожнину, є щільним, горбистим,
безболісним, у хворого наявні клінічні прояви онкологічного захворювання).
8. Диференційна діагностика грижі білої лінії живота:
а) із передочеревинною ліпомою (круглясте, м’якоеластичне, безболісне утворення, що виникло
внаслідок виходу передочеревинного жиру під шкіру через дефект в апоневрозі, але грижовий
мішок відсутній, випинання не вправляється у черевну порожнину);
б) з діастазом (розбіжністю) прямих м’язів живота (не має грижових воріт, випинання
валикоподібне по середній лінії вище пупка, з’являється при піднятті хворим голови у положенні
лежачи);
в) з доброякісним пухлиноподібним захворюванням передньої черевної стінки (утворення
м’яко- або щільноеластичне, із чіткими контурами, безболісне, невправиме у черевну
порожнину).
9. Хірургічне лікування пупкової грижі та грижі білої лінії живота:
Традиційні методи операції:
а) з натягом тканин - способи Мейо, Сапежко;
б) без натягу тканин - алопластика грижових воріт з розташуванням алотрансплантата між
очеревиною та м’язово-апоневротичним шаром (зиЬІауп), що закриває дефект грижових
воріт (іпіауп), і з розташуванням трансплантата поверх апоневрозу (опіауп).
10. Експертиза працездатності та реабілітація хворих:
- тривалість перебування у стаціонарі - від 8 до 10 днів, шви знімають на 8-9 день після операції;
- тривалість непрацездатності - 4-6 тижнів, в залежності від професії;
- виключення важкої фізичної праці протягом 10-12 місяців;
- лікування хвороб, що супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску.
38
Розділ 2. Хірургічні захворювання черевної стінки
Вентральна грижа
1. Визначення: Вентральна (післяопераційна) грижа утворюється після оперативних втручань на
органах черевної порожнини на ділянці післяопераційного рубця.
2. Причини розвитку вентральної грижі:
а) фактори, що сприяють розвитку вентральної грижі: тривалий післяопераційний парез
кишечника, зниження репаративного стану тканин, використання нераціонального оперативного
доступу (ушкодження нервових стовбурів), невірна техніка ушивання рани (зшивання
неоднорідних тканин, інтерпозиція між швами жирової тканини, використання шовного матеріалу,
який швидко розсмоктується);
б) фактори, що призводять до розвитку вентральної грижі: завершення операції тампонадою
черевної порожнини через рану, дренування черевної порожнини, гнійне запалення у рані,
евентрація.
3. Механізм розвитку гриж передньої черевної стінки: грижове випинання формується через
дефекти, утворені в ділянці операційних доступів, як правило, в результаті ускладненого перебігу
ранового процесу.
4. Клініко-статистична класифікація гриж передньої черевної стінки:
К43 Грижа передньої черевної стінки
Макет клінічного діагнозу: {Ох} вентральна грижа {Ьх локалізації}, {із грижовими воро-
тами шириною \МХ}, {ускладнена Ох}
Клінічні прояви:
О1 - Вправима
О2 - Невправима
О3 - Рецидивна
Локалізація:
Ц - серединна {Вх}
В1 - (епігастральна)
В2 - (гіпогастральна)
В3 - (мечоподібно-лобкова)
І_2 - бічна {Вх}
В1 - (підреберна)
В2 - (поперечна)
В3 - (здухвинна)
В4 - (поперекова)
Ширина грижових воріт:
- до 5 см
\Л/2 - від 5 до 10 см
\Л/3 - від 10 до 15 см
\Л/4 - понад 15 см
Ускладнення:
О1 - защемлення {Ах}
(А^ - прядка великого чепця
(А2) - тонка кишка
(А3) - товста кишка
О2 - {Ах} непрохідність
(А^ - тонкої кишки
(А2) - товстої кишки
О3 - гангрена кишки
О4 - перфорація кишки
О5 - перитоніт
О6 - флегмона грижового мішка
39
Розділ 2. Хірургічні захворювання черевної стінки
5. Клініка грижі передньої черевної стінки (залежить від величини грижі): при величезних
вентральних грижах розвиваються спланхноптоз, калові завали, метеоризм, явища часткової
непрохідності кишок, порушення діяльності серцево-судинної і дихальної систем, трофічні зміни
тканин черевної стінки на ділянці грижового випинання.
А) скарги:
- на наявність грижового випинання в ділянці післяопераційного рубця або в ділянці рубця,
де знаходився дренаж.
Б) огляд:
- в ділянці післяопераційного рубця визначається випинання;
- обсяг випинання збільшується у положенні стоячи або лежачи при підніманні голови;
- при витонченні шкіри над випинанням контуруються петлі тонкої кишки або товста кишка.
В) пальпація:
- випинання м’якоеластичне, безболісне, вправиме у черевну порожнину;
- при вправлянні випинання чути гурчання у петлях кишок;
- при великих вентральних грижах і широких грижових воротах вміст грижі у черевну
порожнину може не вправлятися;
- можуть пальпуватися петлі кишок, заповнені вмістом тістуватої консистенції;
- при вправимій грижі визначаються грижові ворота, симптом "кашльового поштовху"
позитивний.
Г) аускультація: прослуховується перистальтика кишок.
6. Діагностика грижі передньої черевної стінки базується на скаргах хворого і даних клінічного
обстеження.
7. Диференційна діагностика грижі передньої черевної стінки:
а) з підшкірною евентрацією (вихід під шкіру органів черевної порожнини, не вкритих
очеревиною);
б) з доброякісними пухлинами передньої черевної стінки (утворення у черевну порожнину
не вправляється, грижові ворота відсутні);
в) з пухлинами черевної порожнини (межі новоутворення не змінюються, при напруженні
черевної стінки визначення пухлини затрудняється (вона "зменшується", "зникає"), а грижа
збільшується).
8. Хірургічне лікування грижі передньої черевної стінки:
А) Традиційні методи операції: з натягом тканин - різні методи аутопластики місцевими
тканинами.
Б) Пластика грижових воріт алопластичним матеріалом: без натягу тканин - алопластика
грижових воріт з розташуванням алотрансплантата між очеревиною та м’язово-апоневро-
тичним шаром (зиЬІауп), що закриває дефект грижових воріт (іпіауп), і з розташуванням
трансплантата поверх апоневрозу (опіауп).
9. Експертиза працездатності та реабілітація хворих:
- тривалість перебування у стаціонарі - від 10 до 12 днів, шви знімають на 9-10 день після операції;
- тривалість непрацездатності - 4-6 тижнів, в залежності від професії;
- виключення важкої фізичної праці протягом 10-12 місяців;
- лікування хвороб, які супроводжуються підвищенням внутрішньочеревного тиску.
Ускладнення гриж
1. Характер ускладнень гриж живота:
А) Хронічні ускладнення грижі:
- невправимість грижі у черевну порожнину;
- копростаз (переповнення кишки, що міститься у грижовому мішку, кишковим вмістом).
40
Розділ 2. Хірургічні захворювання черевної стінки
Б) Гострі ускладнення грижі:
- защемлення грижі;
- запалення грижового мішка та грижових оболонок.
2. Діагностика і лікування хронічних ускладнень грижі:
А) Невправимість грижі розвивається при тривало існуючій грижі у відповідь на травматизацію
і запалення внутрішньої поверхні грижового мішка, що обумовлює його зрощення із вмістом
грижового мішка:
а) клініка невправимої грижі:
- грижове випинання м’яке, безболісне;
- грижове випинання не вправляється у черевну порожнину;
- грижові ворота не визначаються або визначаються частково;
- симптом "кашльового поштовху" негативний.
б) лікування невправимої грижі:
- планова операція;
- обсяг операції аналогічний обсягу при неускладненій грижі.
Б) Копростаз (затримка випорожнень) розвивається частіше у осіб літнього віку, які страждають
запором:
- петлі кишок, розташовані у грижовому мішку, наповнюються кишковим вмістом;
- утруднення відтоку кишкового вмісту поступово призводить до стискання переповненою
привідною петлею кишки, що відводить кишковий вміст;
а) клініка копростазу:
- обсяг грижового випинання збільшується поступово;
- біль в ділянці випинання зростає поступово, по мірі заповнення кишковим вмістом петель
кишки, розташованої у грижовому мішку;
- випинання тістуватої консистенції, безболісне, невправиме, шкіра над ним не змінена;
- з часом з’являються загальні та місцеві прояви, що характеризують непрохідність кишки;
б) лікування копростазу:
- на початкових етапах захворювання показана медикаментозна стимуляція кишечника,
дилатація анального каналу і ручне видалення калу, масляні і гіпертонічні клізми, інфузійна
терапія;
- при неефективності терапії - операція в обсязі грижовисічення з переміщенням калових
мас у дистальні відділи кишки.
3. Діагностика і лікування гострих ускладнень грижі:
• Защемлення грижі - стискання вмісту грижового мішка м’язово-апоневротичним шаром
черевної стінки, який утворює грижові ворота:
а) еластичне защемлення (раптове підвищення внутрішньочеревного тиску при фізичному
напруженні, натужуванні, кашлі, вихід вмісту черевної порожнини у грижовий мішок і стискання
його в грижових воротах з розвитком порушення кровопостачання у защемленому органі);
б) калове защемлення (відвідна петля кишки, стискається переповненою калом привідною
петлею з розвитком обтураційної непрохідності кишки);
в) змішана форма защемлення (приєднання до калового защемлення еластичного, через
стискання в грижових воротах переповнених петель кишок);
г) особливі форми защемлення:
- ріхтерівське защемлення - пристінкове защемлення протибрижової ділянки кишки;
- ретроградне защемлення - защемлення брижі петлі тонкої кишки, розташованої в
черевній порожнині, між двома петлями кишки, розташованої в грижовому мішку).
А) Патолого-анатомічні зміни при защемленій грижі (залежать від ступеня стискання
грижового вмісту, часу, який минув від моменту стискання, і будови стиснутого органа):
- зміни на рівні кільця, що защемлює (утворюється странгуляційна борозна, при защем-
ленні кишки стінка її витончується, утворюється некроз, який починається з боку слизової
оболонки кишки);
41
Розділ 2. Хірургічні захворювання черевної стінки
- зміни в органі, розташованому в грижовому мішку (венозний застій, при защемленні
кишки - набряк її стінки, зростання стискання судин, некроз кишки з розвитком флегмони
грижового мішка або перитоніту);
- зміни в тканинах органа перед грижовим мішком (при защемленні кишки виникає
порушення пасажу і розширення привідного відділу кишки, в якій розвивається венозний
застій і набряк стінки, секвестрація рідини у просвіт кишки, збродження вмісту в порожнині
кишки і утворення газу, збільшення обсягу кишки та порушення кровообігу в її стінці).
М.В.! У привідних ділянках кишки рівень ураження розповсюджується на 25-30 см з боку
слизової оболонки, а у відвідній петлі - зміни з боку слизової оболонки розповсюджуються
на 12-15 см.
Б) Клініка защемленої грижі:
- раптово виникаючий гострий біль в ділянці грижового випинання або в животі;
- швидке збільшення обсягу грижового випинання, поява його напруження, болісності при
пальпації;
- поява невправимості грижового випинання;
- відсутність грижових воріт і симптому "кашльового поштовху";
- при защемленні кишки виникає клінічна картина непрохідності (нудота, блювання, затримка
випорожнення і газів, метеоризм, при некрозі кишки - клініка перитоніту).
В) Лікування защемленої грижі - термінова операція:
• обсяг операції включає:
- виділення і розкриття грижового мішка, тільки після фіксації рукою хірурга защемленого
вмісту грижі розсікається кільце, що защемлює кишку;
- проводиться оцінка життєздатності защемленого органа (ознаки нежиттєздатності
кишки: темне забарвлення і тьмяність серозної оболонки, дряблість стінки кишки,
відсутність перистальтики і пульсації судин брижі);
- при сумніві у життєздатності кишки проводять заходи щодо її відновлення (у брижу кишки
вводять 40-60 мл 0,25% розчину новокаїну, обкладають кишку серветками, змоченими
гарячим розчином 0,9% натрію хлориду і через 10-15 хв повторно оцінюють життєздатність
кишки);
- при некрозі ділянки кишки виконують її резекцію, додатково мобілізувавши і видаливши
35-40 см привідної петлі і 15-20 см петлі, що відводить;
- виконують пластику грижових воріт.
• Запалення грижі - розвивається в результаті інфікування грижового мішка зсередини, або
ззовні.
А) Причини розвитку запалення:
- гострі запальні процеси в органах, які розташовані у грижовому мішку (гострий апендицит,
дивертикуліт, регіонарний ентерит);
- проникнення ексудату у грижовий мішок із черевної порожнини при запальному процесі
в органах черевної порожнини;
- некроз у грижовому мішку защемленої кишки;
- розповсюдження інфекції на грижовий мішок із шкірних покривів (фурункул, садна).
Б) Клініка запалення грижі:
- біль в ділянці грижового випинання, який виникає спонтанно і поступово зростає;
- грижове випинання збільшене в обсязі, набрякле, гаряче на дотик і болісне при пальпації,
поступово стає невправимим;
- при запаленні може визначатися флюктуація;
- грижові ворота не визначаються;
- симптом "кашльового поштовху" негативний;
- позитивні інтоксикаційні симптоми: слабкість, нездужання, підвищення температури тіла
до 38-39°С, озноб, диспептичні розлади;
42
Розділ 2, Хірургічні захворювання черевної стінки
- в аналізі крові - лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво;
- без лікування, розвивається перитоніт.
В) Лікування запалення грижі:
• при серозному запаленні - консервативна терапія:
- системна і місцева антибактеріальна терапія;
- очисні клізми;
- фізіотерапевтичне лікування;
• при гнійному запаленні і флегмоні грижового мішка:
- широке розсічення і дренування грижових оболонок (за показаннями) і грижового мішка;
- при наявності в грижовому мішку некротизованої петлі кишки виконують її резекцію з
урахуванням можливого поширення некрозу та формування нориці;
- пластика грижових воріт не виконується, рана широко дренується.
• Вторинні ускладнення гриж:
- странгуляційна гостра непрохідність кишки;
- розповсюджений перитоніт;
- флегмона грижі.
• Профілактика ускладнень:
- покращення санітарно-освітньої роботи серед населення про необхідність хірургічного
оздоровлення до розвитку ускладнень;
- цілеспрямоване виявлення гриж для планового оздоровлення хворих;
- збільшення кількості планових операцій при відносних протипоказаннях (похилий вік, хронічні
захворювання та інш.).
Список літератури
1. Грубник В.В., Лосев А.А., Баязитов Н.Р., Парфентьев В.С. Современньїе методьі лечения брюшньїх грьіж. -
Киев: Здоров’я, 2001. - 280 с.
2. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н. Атлас операций при грьіжах живота. - Симферополь, 2005. - 315 с.
3. Методьі исследования и манипуляции в клинической медицине / Под ред. Г.В. Дзяка, Я.С. Березницкого. -
К.: Здоров’я, 1998.
4. Рехачев В.П. Послеоперационньїе вентральньїе грьіжи. Диастазьі прямьіх мьішц живота. - Архангельск:
Изд. Центр АГМА, 1999. - 197 с.
5. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грьіжи брюшной стенки. - М.: Медицина, 1990. - 269 с.
6. Черенько М.П., Валигура Я.С., Яцентюк М.Н. Брюшньїе грьіжи. - К.: Здоров’я, 1995. - 263 с.
Контрольні питання до розділу 1
Грижі живота
1. Що характеризує синдром грижового випинання?
2. Які локалізації грижі ви знаєте?
3. У чому полягає важливість проблеми вивчення захворювань, що відносяться до гриж живота?
4. Які причини розвитку гриж?
5. Які умови життя та праці можуть вплинути на виникнення і перебіг грижі передньої черевної
стінки?
43
Розділ 2. Хірургічні захворювання черевної' стінки
6. Які фактори сприяють виникненню грижі, їх характеристика?
7. Який механізм розвитку грижі?
8. Які варіанти клінічного перебігу гриж живота ви знаєте?
9. У чому важливість послідовного обстеження хворого із грижею, яке включає вивчення скарг
хворого, анамнезу захворювання і життя?
10. Які основні скарги хворого із вправимою грижею?
11. Які об’єктивні фізикальні ознаки виявляються у хворого з неускладненою грижею?
12. Який основний метод лікування неускладненої грижі?
13. Які протипоказання до операції з приводу неускладненої грижі?
14. Які принципи хірургічного втручання при неускладненій грижі?
15. Де локалізуються пахові грижі?
16. Які види пахових гриж ви знаєте?
17. Чим характеризується коса пахова грижа?
18. Чим характеризується пряма пахова грижа?
19. З якими захворюваннями слід проводити диференційний діагноз при паховій грижі?
20. Які методи хірургічного лікування пахових гриж?
21. Де локалізується стегнова грижа?
22. З якими захворюваннями проводиться диференційний діагноз стегнової грижі?
23. Які методи лікування стегнової грижі?
24. Де локалізується пупкова грижа і грижа білої лінії живота?
25. З якими захворюваннями проводиться диференційний діагноз при пупковій грижі?
26. Які принципи хірургічного лікування пупкової грижі та грижі білої лінії живота?
27. Яка грижа називається вентральною?
28. Які причини розвитку вентральних гриж?
29. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз при вентральній грижі?
ЗО. Які принципи хірургічного лікування вентральних гриж?
31. Які стани належать до хронічних ускладнень грижі?
32. Які стани належать до гострих ускладнень грижі?
33. Які клінічні прояви невправимої грижі?
34. Які клінічні прояви копростазу?
35. Які зміни відбуваються в защемленому органі?
36. Які клінічні прояви защемленої грижі?
37. Які принципи хірургічного лікування защемленої грижі?
38. На яких принципах базується обґрунтування попереднього діагнозу при синдромі грижового
випинання?
39. Чому в клінічному діагнозі важливо відображати не тільки нозологічну форму захворювання, а й
особливості його перебігу та ускладнення?
40. Чому при формуванні клінічного діагнозу необхідно використовувати клініко-статистичну
класифікацію захворювання?
44
НЕВІДКЛАДНІ ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
З
3.1. ГОСТРІ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ
ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ
(гострий запальний абдомінальний синдром)
Гострий запальний абдомінальний синдром виникає внаслідок обструкції порожнини або
протоки органа із прогресуючим розвитком в ньому запалення і деструкції, що проявляється болем,
клінікою наростаючої інтоксикації та запальними змінами у клінічному аналізі крові.
При підозрі на виникнення гострого запального абдомінального синдрому хворому показана
термінова консультація хірурга, а при його підтвердженні - термінова госпіталізація в хірургічне
відділення.
Найбільш частими причинами гострого запального абдомінального синдрому є гострий
апендицит, гострий холецистит і гострий панкреатит.
Загальні питання розвитку і прояву гострого запального
абдомінального синдрому
1. Визначення: Гострі запальні захворювання органів живота, об’єднані терміном "гострий живіт",
характеризуються розвитком запального процесу, в основі якого може бути асептичне або мікробне
запалення.
2. Актуальність проблеми:
А) Гострі запальні захворювання органів живота - це основні патологічні процеси, які потребують
невідкладної допомоги в хірургічному стаціонарі.
Б) Гострі запальні захворювання органів живота - найбільш часта причина операцій, що
виконуються за невідкладними показаннями.
3. Причини розвитку гострого запального абдомінального синдрому:
А) Гострий апендицит.
Б) Гострий холецистит.
В) Гострий панкреатит.
4. Механізми розвитку гострого запального абдомінального синдрому:
А) Обструкція порожнини органа або його протокової системи.
Б) Порушення кровообігу в ураженому органі.
В) Розвиток асептичного або мікробного запалення.
Г) Вихід мікробного фактора за межі ураженого органа.
Д) Деструкція органа.
Е) Розвиток позаорганних локалізованих ускладнень.
Є) Розвиток позаорганних розповсюджених ускладнень.
Ж) Розвиток поліорганної недостатності.
45
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
5. Клінічні ознаки гострого запального абдомінального синдрому:
А) Скарги:
а) синдром болю;
б) запальний синдром;
в) диспептичний синдром;
г) інтоксикаційний синдром.
Б) Анамнез захворювання - дає можливість аналізувати послідовність розвитку захворювання.
В) Об’єктивні дані:
а) огляд:
- загальний огляд хворого;
- огляд передньої черевної стінки;
б) пальпація:
- поверхнева пальпація дозволяє виявити болючість і напруження черевної стінки;
- глибока пальпація і наявність патогномонічних симптомів дозволяють уточнити характер
патологічного процесу;
в) перкусія:
- за характером перкуторного звуку оцінюється наявність вільної рідини в черевній
порожнині;
- уточнюється характер перкуторного звуку над органами черевної порожнини;
г) аускультація:
- характер дихальних звуків над легенями;
- характер перистальтичних шумів.
6. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання та його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, включаючи до
неї методи дослідження, що впливають на уточнення діагнозу. При виборі методів обстеження
використовують їх послідовне застосування від менш до більш інвазивних.
7. Діагностична програма у хворих з підозрою на гострий запальний абдомінальний синдром:
А) Клінічні ознаки:
а) скарги;
б) анамнез захворювання;
в) фізикальні об’єктивні дані.
Б) Лабораторні обстеження:
а) клінічний аналіз крові - наявність запальних змін у крові проявляється лейкоцитозом і
зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Більш виразні зміни спостерігаються при
деструктивних формах захворювання;
б) клінічний аналіз сечі - при початкових стадіях запального процесу змін у сечі немає, при
деструктивних формах - у сечі може бути білок, циліндри, а при ретроцекальному
розташуванні червоподібного відростка - свіжі еритроцити, що необхідно враховувати при
проведенні диференційного діагнозу.
В) Додаткові методи дослідження:
а) оглядова рентгенографія черевної порожнини (для виключення або підтвердження
непрохідності кишок);
б) сонографія (для оцінки стану жовчного міхура, органів малого таза у жінок, наявності рідини
у черевній порожнині, стану нирок);
в) лапароскопічна діагностика (може при підтвердженні діагнозу гострого апендициту або
гострого холециститу завершитись ендоскопічним видаленням червоподібного відростка
або жовчного міхура, а при гострому панкреатиті - дренуванням черевної порожнини при
перитоніті).
46
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
8. Диференційна діагностика:
А) Диференціація захворювання проводиться шляхом вибору патологічних станів з подібною
клінічною симптоматикою.
Б) При проведенні диференційного діагнозу необхідно враховувати стадійність патологічного
процесу, що найчастіше позначається на клінічних проявах.
9. Загальні принципи лікувальної тактики при гострому запальному абдомінальному син-
дромі:
А) Лікувальна тактика обґрунтовується сформованим клінічним діагнозом.
Б) Характер і вид хірургічного втручання обираються в залежності від виявленої патології, усклад-
нень і наявності у пацієнта супутніх захворювань.
Гострий апендицит
Рис. 3.1.1. Варіанти роз-
ташування сліпої кишки та
червоподібного відростка
1. Визначення: Гостре неспецифічне запалення червоподібного відростка.
2. Актуальність проблеми:
А) Велика питома вага гострого апендициту у невідкладній хірургії (до 60%).
Б) Труднощі діагностики (несвоєчасна діагностика - до 50% у лікарів загальної практики і до
15-18% - у хірургів).
В) Можливі технічні труднощі при виконанні операції.
Г) Ускладнення гострого апендициту, можливість розвитку ранніх і пізніх післяопераційних
ускладнень.
Д) Післяопераційна летальність (0,1-0,2%).
3. Анатомія сліпої кишки та червоподібного відростка:
А) Варіанти розташування сліпої кишки та червоподібного відростка у черевній порожнині
(рис 3.1.1):
а) варіанти розташування сліпої кишки:
- тазове розташування сліпої кишки та червоподібного відростка (1);
- правоздухвинне (типове) розташування сліпої кишки та
червоподібного відростка (2);
- підпечінкове розташування сліпої кишки та червоподіб-
ного відростка (3);
- лівостороннє розташування сліпої кишки та червопо-
дібного відростка (4);
б) варіанти розташування червоподібного відростка:
- тазове;
- медіальне;
- ретроцекальне;
- заочеревинне;
в) місцезнаходження червоподібного відростка біля сліпої
кишки (рис. 3.1.2):
- біля купола сліпої кишки;
- в місці збігання трьох м’язових поздовжніх стрічок (іепіа).
Б) Особливості будови стінки червоподібного відростка
(рис. 3.1.3):
- вузький довгий просвіт;
- наявність у порожнині відростка товстокишкового вмісту;
- глибокі крипти слизової та потужний м’язовий шар;
- наявність лімфоїдних скупчень у підслизовому шарі.
В) Варіанти кровопостачання сліпої кишки та червоподіб-
ного відростка (рис. 3.1.4). у черевній порожнині
47
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Рис. 3.1.2. Розташування червоподібного відростка
біля сліпої кишки:
А - загальне розташування органів у правій здухвинній ділянці
(1 - червоподібний відросток; 2 - сліпа кишка; 3 - тер-
мінальний відділ тонкої кишки; 4 - брижа червоподібного
відростка; 5 - артерія червоподібного відростка).
Б - місцезнаходження червоподібного відростка біля купола
сліпої кишки (1 - червоподібний відросток: 2 - купол сліпої
кишки; 3 - іаепіа тезосоїіса; 4 - іаепіа отепіаііз; 5 - іаепіа
ІіЬега)
Рис. 3.1.3. Будова стінки
червоподібного відростка:
1 - брижа відростка; 2 - серозна обо-
лонка; 3 - поздовжній м’язовий шар;
4 - циркулярний м’язовий шар; 5 - під-
слизовий шар; 6 - лімфоїдні скупчення
у підслизовій оболонці; 7 - слизова
оболонка (кріпти) відростка
Рис. 3.1.4. Візуальні варіанти кровопостачання сліпої кишки та червоподібного відростка:
1 - а.ііеосоїіса; 2 - гатиз а.ііеосоїіса; 3 - а.сесаііз апіегіог; 4 - а.сесаііз розіегіог; 5 - а.арепсіісиїагіз;
6 - гатиз ііеаііз
48
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
4. Схема патогенезу гострого апендициту:
ОБСТРУКЦІЯ ПОРОЖНИНИ ВІДРОСТКА
(копроліти, м’язовий спазм, глисти)
І
ВИНИКНЕННЯ ЗАМКНУТОЇ ПОРОЖНИНИ
ДИСТАЛЬНІШЕ МІСЦЯ ОБСТРУКЦІЇ
І
ЗАПОВНЕННЯ ЗАМКНУТОЇ ПОРОЖНИНИ СЛИЗОМ, ТРАНССУДАТОМ
І
ПІДВИЩЕННЯ ТИСКУ В ЗАМКНУТІЙ
ПОРОЖНИНІ, ЩО УТВОРИЛАСЯ
І
ВИНИКНЕННЯ УМОВ ДЛЯ РОЗВИТКУ ІНФЕКЦІЇ
В ЗАМКНУТІЙ ПОРОЖНИНІ, ЩО УТВОРИЛАСЯ
І
ДИСФУНКЦІЯ НЕРВОВО-РЕФЛЕКТОРНОГО АПАРАТА
ЧЕРВОПОДІБНОГО ВІДРОСТКА ЧЕРЕЗ
СТИСНЕННЯ НЕРВОВИХ ЗАКІНЧЕНЬ
СПАЗМ М’ЯЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ТА СУДИН
У СТІНЦІ ВІДРОСТКА
І
ІШЕМІЯ СТІНКИ ВІДРОСТКА З ТРОФІЧНИМИ
ЗМІНАМИ З БОКУ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ
І
ПРОНИКНЕННЯ ІНФЕКЦІЇ З ЗАМКНУТОЇ
ПОРОЖНИНИ У СЛИЗОВУ ОБОЛОНКУ
(ПЕРВИННИЙ АФЕКТ АШОФА)
І
----- РОЗВИТОК ЗАПАЛЕННЯ
НАБРЯК СТІНКИ ВІДРОСТКА
ГНІЙНА ДЕСТРУКЦІЯ ______ НЕКРОТИЧНІ ЗМІНИ
СТІНКИ ВІДРОСТКА ** СТІНКИ ВІДРОСТКА
ПРОНИКНЕННЯ ІНФЕКЦІЇ У ЧЕРЕВНУ ПОРОЖНИНУ
І
РОЗВИТОК УСКЛАДНЕНЬ
49
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
5. Патоморфологічні форми гострого апендициту: розрізняють три форми морфологічних змін
при гострому апендициті:
- проста форма гострого апендициту;
- флегмонозна форма гострого апендициту;
- гангренозна форма гострого апендициту.
А) Проста форма гострого апендициту (при огляді):
- червоподібний відросток ледве напружений, серозна оболонка його гіперемована, набрякла;
- у порожнині відростка - серозна рідина без запаху;
- мікроскопічно - набряк слизової оболонки відростка, місцями ерозії.
Б) Флегмонозна форма гострого апендициту (при огляді):
- червоподібний відросток потовщений, напружений, гіперемований, вкритий фібрином;
- у порожнині відростка - гній;
- у черевній порожнині - мутний серозний або гнійний ексудат, очеревина місцями тьмяна;
- мікроскопічно - лейкоцитарна інфільтрація тканин відростка, місцями - гнійна деструкція
його стінки.
В) Гангренозна форма гострого апендициту (при огляді):
- некроз ділянок стінки відростка, можлива перфорація його стінки;
- у просвіті відростка - некротичний детрит;
- у черевній порожнині - гнійний або некротичний вміст;
- мікроскопічно - тромбоз судин відростка, некротичні зміни його стінки.
6. Клінічні ознаки гострого апендициту:
А) Скарги:
а) біль у правій здухвинній ділянці:
- постійний;
- неінтенсивний;
- без іррадіації;
б) нудота;
в) одноразове блювання;
г) затримка дефекації.
Б) Анамнез захворювання:
а) гострий початок захворювання;
б) біль виникає серед "повного здоров’я";
в) біль виникає без провокуючих факторів;
г) біль в епігастральній ділянці, або "блукаючий" біль по всьому животі і через 2-3 години
переміщується в праву здухвинну ділянку (симптом Кохера-Волковича).
В) Об’єктивні ознаки захворювання:
а) загальні клінічні ознаки:
- загальна слабкість;
- субфебрильна температура тіла (37,2-37,6°С);
- тахікардія;
- язик обкладений, вологий, при розвитку деструктивного процесу у червоподібному
відростку - сухий.
б) місцеві клінічні ознаки:
• огляд черевної стінки:
- живіт симетричний;
- черевна стінка відстає в акті дихання у правій здухвинній ділянці;
• пальпація черевної стінки:
- при поверхневій пальпації - напруження м’язів і болючість у правій здухвинній ділянці
(рис. 3.1.5);
- при глибокій пальпації - посилення болючості у правій здухвинній ділянці;
50
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Рис. 3.1.5. Точка Мак-Бурнея -
типова локалізація болю при
гострому апендициті:
1 - червоподібний відросток; 2 - с~ "
кишка; 3 - здухвинна кістка; 4 - міс^
найбільшого болю (МсВигпеу’з роїп:
5 - прямий м’яз; 6 - пупок
(І) п>
• патогномонічні симптоми гострого апен-
дициту:
- Ровзинга симптом - поява або посилення
болю в правій здухвинній ділянці в результаті
штовхальних рухів правою рукою хірурга пе-
редньої черевної стінки в проекції низхідного
відділутовстої кишки проти годинникової стріл-
ки та одночасного перетискання сигмоподібної
кишки лівою рукою хірурга через передню
черевну стінку;
- Роздольського симптом - болісність при пер-
кусії передньої черевної стінки у правій
здухвинній ділянці;
- Сітковського симптом - поява або посилення
болю в правій здухвинній ділянці при зміні
положення хворого - з положення лежачи на
спині в положення лежачи на лівому боці;
- Бартом’є-Міхельсона симптом - посилення
болю при глибокій пальпації у правій здухвин-
ній ділянці в положенні хворого на лівому боці;
- Образцова симптом - посилення болю в пра-
вій здухвинній ділянці при її пальпації під час
підняття розігнутої в колінному суглобі правої
ноги;
- Яуре-Розанова симптом - посилення болю
при натисканні в ділянці трикутника Пті (ознака
ретроцекально розташованого запаленого
червоподібного відростка).
• Симптоми подразнення очеревини в правій
здухвинній ділянці:
- Щоткіна-Блюмберга симптом - посилення болю при різкому відніманні руки в:^
черевної стінки після її натиснення в правій здухвинній ділянці;
- Воскресенського симптом (симптом "сорочки") - відчуття посилення болю в прав ?
здухвинній ділянці при швидкому проведенні правою долонею по передній черевн й
стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці хворого
7. Гострий апендицит у літніх хворих:
А) Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у літніх хворих:
- менш виражений синдром болю;
- більш виражені диспептичні розлади;
- відсутність температурної реакції;
- більш виражені загальноінтоксикаційні симптоми (слабкість, нездужання, зниження апетиту.::
- менш виражене напруження м’язів і болючість у правій здухвинній ділянці;
- відсутність або невиразність симптомів подразнення очеревини;
- менш виражений лейкоцитоз при більш виражених змінах у лейкоцитарній формулі з
зрушенням її вліво.
Б) Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у літніх хворих обумовлені:
- віковою гіпореактивністю організму;
- порушенням загального та регіонарного кровообігу через склероз судин;
- зниженням порога больової чутливості;
- зниженням м’язового тонусу;
- зміною психоемоційних реакцій.
51
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
В) Особливості клінічного перебігу сприяють:
- розвитку деструктивних та ускладнених форм гострого апендициту;
- пізньому звертанню за медичною допомогою;
- помилкам у діагностиці та пізній операції;
- збільшенню кількості післяопераційних ускладнень;
- збільшенню тривалості перебування хворого в стаціонарі;
- збільшенню відсотка летальності.
N.8.! Літні пацієнти з болем у животі потребують підвищеної уваги!
8. Гострий апендицит у дітей:
А) Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у дітей:
- більш сильний біль у животі, що не відповідає запально-морфологічним змінам у відростку;
- неспокійна поведінка хворого при огляді;
- багаторазове блювання;
- багаторазові рідкі випорожнення;
- висока температура (38,5-39,5°С);
- високий лейкоцитоз;
- опір огляду, у зв’язку з низькими свідомо-вольовими можливостями дитини.
Б) Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у дитини обумовлені:
- віковою гіперреактивністю;
- невеликими розмірами відростка і широким його устям;
- невиразністю пластичних властивостей очеревини, коротким великим чепцем;
- підвищеною психоемоційною збудженістю.
N.8.! Обстеження дитини проводити в умовах звичайного або медикаментозного сну, при
пальпації черевної стінки звертати увагу на позитивні ознаки "підтягування правої ноги" та
"відштовхування руки", якою проводиться обстеження.
9. Гострий апендицит у вагітних:
А) Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у вагітних:
- у перші 2-3 місяці вагітності гострий апендицит перебігає без будь-яких особливостей;
- рідко спостерігається напруження м’язів черевної стінки;
- рідко виявляються патогномонічні симптоми гострого апендициту;
- при відсутності вираженого лейкоцитозу є зрушення лейкоцитарної формули вліво;
- невідповідність відсутності лейкоцитозу в крові зі змінами в сечі (білок, лейкоцити).
Б) Особливості клінічного перебігу гострого апендициту у вагітних обумовлені:
- зміною соматичного, фізіологічного та гомеостатичного статусу, викликаного вагітністю;
- високим розташуванням сліпої кишки та червоподібного відростка;
- наявністю супутніх захворювань (діабет, нефропатія вагітних та ін.).
N.8.! При підозрі на гострий апендицит у вагітних обов’язковий огляд акушера-гінеколога
та госпіталізація у відділення патології вагітності для спостереження і вирішення питання
щодо тактики лікування.
10. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і об’єктивних
проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження діагнозу виконується клінічне дослідження крові і сечі, а при клінічно
складних випадках виконують рентгенографічне та сонографічне дослідження, діагностичну
лапароскопію (в першому триместрі вагітності).
11. Діагностична програма у хворих з підозрою на гострий апендицит:
А) Лабораторні обстеження:
а) клінічний аналіз крові - наявність запальних змін у крові, що проявляється лейкоцитозом
і зрушенням лейкоцитарної формули вліво. Більш виражені зміни при деструктивних формах
гострого апендициту;
52
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
б) клінічний аналіз сечі - при простій формі гост-
рого апендициту змін у сечі немає, при деструк-
тивних формах у сечі може бути білок, циліндри, а
при ретроцекальному розташуванні відростка -
свіжі еритроцити, що необхідно враховувати при
проведенні диференційного діагнозу.
Б) Додаткові методи дослідження (застосовуються
при труднощах у діагностиці):
а) оглядова рентгенографія черевної порожнини
(для виключення або підтвердження непрохідності
кишок, перфоративної виразки);
б) сонографія (для оцінки стану жовчного міхура,
органів малого таза у жінок, наявності рідини у
черевній порожнині і стану нирок). У хворих на го-
стрий апендицит сонографічна картина представ-
лена потовщенням червоподібного відростка, наяв-
ністю рідини в черевній порожнині (рис. 3.1.6);
в) лапароскопія діагностична (яка може, при під-
твердженні діагнозу гострого апендициту, завер-
шитись ендоскопічним видаленням червоподібного
відростка).
12. Диференційна діагностика:
А) 3 невідкладними хірургічними захворюваннями
органів черевної порожнини:
- гострий холецистит;
- виразкова хвороба ДПК, ускладнена перфорацією.
Б) 3 невідкладними гінекологічними захворюван-
Рис. 3.1.6. Сонограма при гострому
апендициті (стрілками показані
потовщені стінки червоподібного
відростка, в порожнині відростка -
неоднорідний вміст)
нями:
- розрив кісти правого яєчника;
- позаматкова вагітність;
- гострий аднексит.
В) 3 невідкладними урологічними захворюваннями:
- правостороння ниркова коліка.
Г) 3 терапевтичними захворюваннями:
- правостороння нижньодольова пневмонія;
- міжреберна невралгія праворуч.
13. Ускладнення гострого апендициту (обумовлені пізнім зверненням до лікаря, помилками у
встановленні діагнозу та наступній за цим несвоєчасній операції):
А) Апендикулярний інфільтрат - конгломерат із запально змінених петель кишок і прядок чепця,
спаяних між собою та парієтальною очеревиною, що відмежовує запалений червоподібний
відросток і накопичений ексудат від вільної черевної порожнини.
Б) Періапендикулярний абсцес - відмежоване скупчення гною навколо червоподібного
відростка.
В) Перитоніт - запалення очеревини внаслідок деструкції червоподібного відростка або розкриття
у вільну черевну порожнину періапендикулярного абсцесу.
Г) Пілефлебіт - поширення мікробної інфекції по венозній системі із червоподібного відростка
у портальну систему та печінку з утворенням флебіту і абсцесів печінки.
"4. Лікувальна тактика у хворих на гострий апендицит:
А) Діагноз гострого апендициту встановлений - виконується екстрена операція.
53
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Б) Діагноз гострого апендициту сумнівний:
- проводиться динамічне спостереження за хворим протягом 4-6 годин (за цей період хворий
неодноразово оглядається лікарем-хірургом, у динаміці виконують аналізи, при необхідності,
виконують додаткові інструментальні дослідження і залучають для консультації суміжних
фахівців);
- при підтвердженні, в результаті спостереження, діагнозу гострий апендицит - виконується
невідкладна операція;
- якщо в процесі динамічного спостереження діагноз гострого апендициту не підтверджений,
але й не виключений - вступає в дію правило Коупа - хворий підлягає операції;
- якщо діагноз гострого апендициту виключено, то потрібне уточнення причин больового
синдрому.
15. Підготовка до операції:
А) Гоління операційного поля.
Б) Випорожнення сечового міхура.
В) Премедикація.
Г) Промивання шлунка (при плануванні операції під наркозом).
16. Знеболення при виконанні апендектомії (перевагу слід надавати загальному знеболенню):
А) Внутрішньовенне знеболення - використовується найчастіше.
Б) Ендотрахеальне знеболення:
- у хворих з надмірною вагою;
- при перитоніті;
- при підозрі на деструктивний апендицит;
- у дітей;
- у хворих з порушеною психікою;
- у вагітних.
В) Місцеве знеболення - новокаїнова інфільтраційна анестезія (при неможливості застосовувати
загальне знеболення).
17. Хірургічні методи лікування гострого апендициту:
А) Апендектомія відкритим методом (доступом у правій здухвинній ділянці або нижньо-
серединною лапаротомією).
Б) Апендектомія відеолапароскопічним методом.
18. Клініко-статистична класифікація гострого апендициту:
К35 Гострий апендицит
Макет клінічного діагнозу: Гострий апендицит {Мх форма}, {ускладнений Ох}
Морфологічна форма гострого апендициту:
М1 - простий
М2 - флегмонозний
М3 - гангренозний
Ускладнення:
О1 - апендикулярний інфільтрат
О2 - періапендикулярний абсцес
О3 - місцевий перитоніт
О4 - розлитий перитоніт
О5 - пілефлебіт
19. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Гострий апендицит, проста форма.
Б) Гострий апендицит, флегмонозна форма.
В) Гострий апендицит, гангренозна форма, ускладнений періапендикулярним абсцесом.
Г) Гострий апендицит, гангренозна форма, ускладнений місцевим перитонітом.
Д) Гострий апендицит, апендикулярний інфільтрат.
54
Зозділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
20. Експертиза працездатності та реабілітація хворих:
А) При неускладненому перебігу післяопераційного періоду шви знімають на 6-7 день після
операції.
Б) Амбулаторне лікування після операції - 3-4 тижні.
В) При професійній діяльності, пов’язаній з важкою фізичною працею, через лікувально-контрольну
комісію (ЛКК) обмежують працездатність на 6-8 тижнів, обмеження фізичних навантажень - до
12 тижнів.
Гострий холецистит
1. Визначення: Гострий холецистит - це гостре неспецифічне запалення жовчного міхура.
2. Розповсюдженість патології:
А) Співвідношення частоти жовчно-кам’яної хвороби між жінками та чоловіками - 6:1.
Б) Найбільш частий вік хворих - від ЗО до 55 років, пацієнти віком понад 60 років становлять 25-30%.
3. Актуальність проблеми:
А) Серед хворих із гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини хворі з гострим
холециститом становлять 20%.
Б) Розвиток життєвозагрожуючих ускладнень, що вимагають невідкладної медичної допомоги.
В) Технічні труднощі оперативного втручання при ускладненому перебігу захворювання.
Г) Виникнення ряду органічних і функціональних порушень після операції.
4. Анатомо-топографічне розташування жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток
(рис. 3.1.7):
А) Жовчний міхур:
а) дно жовчного міхура;
б) тіло жовчного міхура;
в) шийка жовчного міхура;
г) міхурова протока.
Б) Позапечінкові жовчні протоки:
а) права і ліва печінкові протоки;
б) загальна печінкова протока;
в) холедох, що включає супрадуоденальну і панкреатичну частини.
В) Кровопостачання жовчного міхура:
- міхурова артерія не має колатералей і відходить від загальної або правої печінкової артерії.
5. Методи дослідження жовчного міхура:
А) Ультразвукове дослідження (рис. 3.1.8) - основний метод діагностики патології жовчного
міхура, який дозволяє оцінити його стан, наявність у ньому конкрементів, запальних змін і
позаміхурових ускладнень. При відсутності сонографії для обстеження жовчного міхура може
бути використаний рентгенологічний метод.
Б) Комп’ютерна томографія - використовується при складних діагностичних випадках, коли
ультразвукове дослідження не інформативне.
В) Ретроградна холангіопанкреатографія - застосовується при наявності механічної жовтяниці,
її епізодів в анамнезі, ультразвукових даних про розширення позапечінкових жовчних проток
або лабораторних ознак холестазу. Виконується за допомогою гастродуоденоскопа шляхом
канюлізації великого дуоденального сосочка та контрастування протокової системи позапе-
чінкових проток, жовчних ходів печінки та протоки підшлункової залози.
6. Провідна роль у виникненні гострого холециститу надається:
А) Мікробному фактору, що проникає з порожнини жовчного міхура в його стінку.
Б) Виразності запальних змін, які визначаються вірулентністю інфекції, масивністю інфікування і
станом імунної реактивності організму.
55
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Рис. 3.1.7. Топографо-анатомічні взаємини жовчновивідної системи:
А - оглядова схема розташування органів черевної порожнини в правому підпечінковому
просторі (1 - жовчний міхур; 2 - позапечінкові протоки; 3 - печінка; 4 - міхурова протока;
5 - міхурова артерія; 6 - печінкова артерія; 7 - шлунок; 8 - підшлункова залоза; 9 -
ободова кишка; 10 - дванадцятипала кишка).
Б, В - схематичне розташування жовчного міхура та позапечінкових проток (1 - жовчний
міхур; 2 - дно жовчного міхура; 3 - тіло жовчного міхура; 4 - шийка жовчного міхура; 5 -
міхурова протока; 6 - права печінкова протока; 7 - ліва печінкова протока; 8 - загальна
печінкова протока; 9 - холедох; 10 - протока підшлункової залози; 11 - великий
дуоденальний сосочок; 12 - ампула великого дуоденального сосочка; 13 - дванадцятипала
кишка; 14 - печінкова артерія; 15 - підшлункова залоза)
7. Шляхи проникнення інфекції в жовчний міхур і фактори, що сприяють мікробній контамі-
нації:
А) Основні шляхи проникнення інфекції:
- гематогенний;
- лімфогенний;
- висхідна інфекція із дванадцятипалої кишки.
56
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Рис. 3.1.8. Сонографічне дослідження жовчного міхура:
А - зображення жовчного міхура у нормі; Б - наявність конкрементів у жовчному міхурі;
В - запалення стінок жовчного міхура (підвійний контур, позаміхурові ускладнення)
Б) Другорядні причини мікробної контамінації жовчного міхура:
- порушення кровотоку по міхуровій артерії;
- рефлюкс панкреатичного секрету;
- алергія.
8. Фактори, що сприяють розвитку запалення у жовчному міхурі:
А) Наявність мікробної флори.
Б) Порушення дренажної функції жовчного міхура:
а) наявність конкрементів у жовчному міхурі (85-90%);
б) порушення прохідності міхурової протоки.
В) Рефлюкс панкреатичного секрету в холедох і жовчний міхур, внаслідок чого розвивається
ферментативний холецистит.
Г) Тромбоз міхурової артерії.
9. Механізм розвитку гострого холециститу:
А) Проникнення інфекції в стінку жовчного міхура викликає набряк слизової оболонки, просякнення
її нейтрофілами, лімфоцитами та макрофагами.
Б) Поширення інфекції в стінці міхура призводить до запальної деструкції його тканин з виходом
детриту та гною у порожнину міхура і пропотівання його інфікованого вмісту у черевну
порожнину.
В) Розвивається тромбангіїт з некрозом стінки міхура і його перфорацією, масивним виходом
детриту та інфекції у черевну порожнину і розвитком ускладнень.
Г) При тромбозі міхурової артерії розвивається первинний некроз стінки жовчного міхура.
10. Клінічні ознаки гострого холециститу обумовлені:
А) Формою запального процесу в жовчному міхурі.
Б) Характером і вірулентністю мікробної флори.
В) Станом імунореактивних сил організму.
Г) Наявністю ускладнень.
11. Патоморфологія гострого холециститу:
А) Катаральна форма гострого холециститу - жовчний міхур напружений, серозна оболонка
його гіперемована, слизова набрякла, гіперемована, місцями ерозована, у черевній порожнині
серозна рідина без запаху.
Б) Флегмонозна форма гострого холециститу - жовчний міхур напружений, гіперемований,
вкритий фібриновими плівками, стінка міхура набрякла, місцями визначається гнійна деструкція,
у порожнині міхура змінена жовч або гній, у черевній порожнині біля міхура - мутний ексудат,
або міхур перебуває в інфільтраті.
57
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
В) Гангренозна форма гострого холециститу - некроз ділянки стінки або всього міхура як
наслідок тромбозу міхурової артерії, можлива перфорація стінки міхура, що обумовлює витікання
гнійно-некротичного або жовчного детриту в черевну порожнину.
12. Клінічні ознаки гострого холециститу:
А) Скарги:
а) біль, який локалізується у правому підребер’ї:
- постійний;
- інтенсивний;
- інтенсивність зростає з прогресуванням захворювання;
- іррадіює: у праву лопатку, у поперекову ділянку або праве надпліччя, праве плече, іноді в
ділянку серця (холецистокардіальний синдром) (рис. 3.1.9);
б) нудота;
в) блювання жовчним вмістом, яке повторюється;
г) озноб.
Б) Анамнез захворювання:
а) гострий початок захворювання;
б) наявність провокуючих факторів (жирна, смажена та гостра їжа);
в) наявність аналогічних больових нападів в анамнезі.
В) Об’єктивні ознаки захворювання:
а) загальні клінічні ознаки гострого холециститу:
- загальна слабкість;
- підвищення температури тіла до 38-39°С;
- тахікардія;
- можлива іктеричність склер і шкіри;
і
Рис. 3.1.9. Локалізація болю та механізм його іррадіації при гострому холециститі:
А - локалізація болю при гострому холециститі (1 - права підреберна ділянка; 2 - права
поперекова ділянка; 3 - праве надпліччя).
Б - механізм виникнення та іррадіація болю (1 - ріехиз Ьераіісиз апіегіог еі розіегіог; 2 - ріехиз
дазігобиобепаїіз; 3 - дапдііа соеііаса; 4 - дапдііа рґігепісиз; 5 - гатиз ґіераіісиз без ігипсиз
уадаїіз апіегіог; 6 - їгипсиз уадаїіз апїегіог; 7 - п.зріапсґтісиз; 8 - тесіиіа зріпаїіз; 9 - дапдііоп
зріпаїе; 10 - їгипсиз зутраїісиз)
58
ггзділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
б) місцеві клінічні ознаки гострого холециститу:
- язик сухий, обкладений;
- відставання в акті дихання черевної стінки у правому верхньому квадранті;
- при поверхневій пальпації - напруження м’язів і болючість у правому підребер’ї;
- при глибокій пальпації - посилення локальної болючості, можлива пальпація дна жовчного
міхура;
- перкуторних та аускультативних змін з боку черевної порожнини немає.
• Патогномонічні больові симптоми гострого холециститу:
- Мюссі-Георгієвського симптом (френікус-симптом) - болючість при натисканні між
ніжками правого груднино-ключично-соскоподібного м’яза;
- Грекова-Ортнера симптом - болючість при постукуванні по реберній дузі праворуч;
- Партюр’є симптом - збільшений у розмірах, напружений і болісний жовчний міхур, який
пальпується;
- Мерфі симптом - неможливість глибокого вдиху у зв’язку з посиленням болю при
одночасній пальпації в проекції жовчного міхура;
- Щоткіна-Блюмберга симптом - посилення болю при різкому відніманні руки від черевної
стінки після її натиснення в правому підребер’ї (ознака перитоніту).
13. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання та його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Діагноз уточнюється при сонографічному дослідженні і підтверджується даними лабораторних
досліджень.
14. Діагностична програма у хворих з підозрою на гострий холецистит формується на базі
попереднього діагнозу:
А) Клінічні ознаки:
а) скарги;
б) анамнез захворювання;
в) об’єктивні дані.
Б) Лабораторні обстеження:
а) клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво);
б) біохімічне дослідження крові (білірубін і його фракції, АЛТ, АСТ, електроліти сироватки
крові, коагулограма);
в) клінічний аналіз сечі (наявність білка, еритроцитів, циліндрів, жовчних пігментів).
В) Додаткові апаратні та інструментальні методи дослідження:
а) сонографія (для оцінки стану жовчного міхура, позапечінкових жовчних проток, підшлункової
залози та печінки);
б) оглядова рентгенографія черевної порожнини за показаннями (при необхідності
диференціювати з непрохідністю кишок, перфоративною виразкою);
в) комп’ютерна томографія (за показаннями, в складних діагностичних випадках);
г) ретроградна холангіопанкреатографія - за показаннями, для уточнення патологічних
змін позапечінкових жовчних проток (рис. 3.1.10);
д)лапароскопія діагностична - у складних діагностичних випадках може застосовуватись
для уточнення діагнозу, а при наявності технічних можливостей - перетворюється в лікувальну
процедуру, завершуючись лапароскопічною холецистектомією.
15. Диференційна діагностика:
А) 3 невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини:
- гострий апендицит;
- виразкова хвороба шлунка і ДПК, ускладнена перфорацією;
- гострий панкреатит;
- гостра непрохідність кишки.
Б) 3 невідкладними урологічними захворюваннями:
- правостороння ниркова коліка.
59
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Рис. 3.1.10. Рентгенологічне зображення протокової системи
при ретроградній холангіопанкреатографії:
А - зображення позапечінкових проток у нормі (1 - загальна печінкова протока; 2 - холедох; 3 - жовч-
ний міхур; 4 - протока підшлункової залози).
Б - конкременти у жовчному міхурі та в холедоху (1 - конкремент у холедоху; 2 - конкременти в
жовчному міхурі)
В) 3 терапевтичними захворюваннями:
- правостороння нижньодольова пневмонія;
- міжреберна невралгія праворуч;
- інфаркт міокарда.
Г) Із хронічними захворюваннями органів черевної порожнини:
- виразкова хвороба ДПК, ускладнена пенетрацією;
- пухлина печінкового вигину товстої кишки.
16. Ускладнення гострого холециститу:
А) Біляміхуровий інфільтрат.
Б) Біляміхуровий абсцес.
В) Емпієма жовчного міхура.
Г) Перфорація жовчного міхура.
Д) Перитоніт.
Е) Механічна жовтяниця.
Є) Холангіт.
Ж) Водянка жовчного міхура.
3) Гострий панкреатит.
17. Організаційні принципи надання медичної допомоги хворим на гострий холецистит:
А) При клінічних проявах гострого холециститу хворий госпіталізується до хірургічного відділення;
60
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Б) При клініко-ехолокаційних ознаках гострого холециститу без залучення в патологічний процес
очеревини проводиться медикаментозна терапія, спрямована на купірування больового і
запального синдромів.
В) При клініко-ехолокаційних ознаках деструктивного холециститу без позаміхурових ускладнень
і з локалізованими позаміхуровими ускладненнями проводиться медикаментозна терапія,
спрямована на купірування больового і запального синдромів протягом 24-48 годин.
Г) При купіруванні запального процесу, клініко-ехолокаційні ознаки якого наведені у пунктах Б)
і В), та при наявності конкрементів показана планова операція через 10-12 днів. При про-
гресуванні запалення із жовчного міхура на очеревину, відсутності ефекту від консервативного
лікування, обгрунтовуються показання до термінової операції через 24-48 годин після
надходження в стаціонар.
Д) При клініко-ехолокаційних ознаках деструктивного холециститу із позаміхуровими генера-
лізованими ускладненнями - невідкладна операція через 2-3 години після встановлення
діагнозу та передопераційної підготовки.
18. Характер оперативних втручань при гострому холециститі:
А) Екстрена операція - (2-3 години з часу надходження) при госпіталізації хворого з явищами
деструктивного холециститу, ускладненого перитонітом.
Б) Термінова операція - (24-48 годин з часу госпіталізації) внаслідок відсутності ефекту від
медикаментозного лікування.
В) Відстрочена операція - (48-72 години з часу надходження) при наявності термінових показань
до операції, але відмови пацієнта від операції в більш ранній період.
Г) Планова операція - при купіруванні явищ гострого холециститу та підтвердженні наявності
конкрементів у жовчному міхурі.
19. Медикаментозна терапія гострого холециститу:
А) Голодування 2-3 доби.
Б) Лужне пиття.
В) Місцева гіпотермія.
Г) Купірування болю (ненаркотичні аналгетики, спазмолітики).
Д) Протизапальна терапія (антибіотики широкого спектра дії).
Е) Дезінтоксикаційна інфузійно-трансфузійна терапія.
20. Хірургічні методи лікування гострого холециститу:
А) Холецистектомія лапаротомна:
- верхньосерединна лапаротомія;
- ревізія органів черевної порожнини та позапечінкових жовчних проток;
- холецистектомія від шийки або від дна з роздільною перев’язкою міхурової протоки та
міхурової артерії;
- дренування черевної порожнини;
- ушивання лапаротомної рани.
Б) Холецистектомія лапароскопічна:
- введення троакарів у чотирьох стандартних точках (над пупком, під мечоподібним відростком
груднини, під реберною дугою праворуч по серединно-ключичній і передньопахвовій лініях);
- візуальна ревізія черевної порожнини;
- холецистектомія від шийки з роздільним клипіюванням міхурової протоки і артерії;
- вилучення жовчного міхура із черевної порожнини;
- дренування черевної порожнини;
- ушивання ран черевної стінки.
21. Клініко-статистична класифікація гострого холециститу:
К80.0 Камінці жовчного міхура з гострим холециститом
Макет клінічного діагнозу: Гострий калькульозний холецистит {Мх форма}, {усклад-
нений Ох}
61
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Морфологічна форма:
катаральна
М2- флегмонозна
М3- гангренозна
Ускладнення:
О1 - емпієма жовчного міхура
О2 - водянка жовчного міхура
О3 - біляміхуровий інфільтрат
О4 - біляміхуровий абсцес
О5 - перитоніт
О6 - міхурово-кишкова нориця
О7 - механічна жовтяниця
О8 - холангіт
О9 - гострий панкреатит
22. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Гострий калькульозний холецистит, катаральна форма.
Б) Гострий калькульозний холецистит, флегмонозна форма, ускладнений біляміхуровим абсцесом.
В) Гострий калькульозний холецистит, гангренозна форма, ускладнений розлитим перитонітом.
23. Експертиза працездатності та реабілітація хворих:
А) При неускладненому перебігу післяопераційного періоду шви знімають після лапаротомної
операції на 9-10, а після лапароскопічної - на 5-6 добу.
Б) Амбулаторне лікування після операції: 4-5 тижнів після лапаротомної і 2-3 тижні - після лапа-
роскопічної операції.
В) При професійній діяльності, пов’язаній з важкою фізичною працею, через лікувально-контрольну
комісію обмежують фізичні навантаження протягом 4-6 місяців.
Г) Протягом 2-3 місяців після операції рекомендується дотримуватись дієти з обмеженням
прийому жирної, смаженої та гострої їжі.
Гострий панкреатит
1. Визначення: Гострий панкреатит - це гостре дегенеративно-запальне захворювання підшлункової
залози, в основі якого лежить аутоліз тканин залози власними активованими ферментами з наступним
приєднанням асептичного та мікробного запалення.
2. Актуальність проблеми:
А) Серед хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини хворі з гострим
панкреатитом складають 6-9%.
Б) Летальність при деструктивному панкреатиті досягає 20-40%.
В) Летальність при деструктивному панкреатиті з ускладненнями досягає 80%.
3. Анатомо-топографічне розташування підшлункової залози (рис. 3.1.11):
А ) Підшлункова залоза розташована заочеревинно, за шлунком, на рівні першого і другого
поперекових хребців.
Б) Підшлункова залоза має горизонтальне розташування від правої до лівої ниркових ділянок,
від низхідної частини ДПК до селезінки, довжина її 20-27 см, висота 4-6 см, товщина 2-4 см.
В ) Підшлункова залоза розподілена на три відділи:
- головка;
- тіло;
- хвіст.
Г) Підшлункова залоза має долькову будову, а дольки складаються з епітеліальних клітин, які
утворюють ацинуси.
62
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Рис. 3.1.11. Топографо-анатомічні взаємини в панкреатобіліарній зоні:
А - топографо-анатомічне розташування підшлункової залози (1 - підшлункова залоза; 2 -
шлунок; 3 - селезінка; 4 - селезінковий згин ободової кишки; 5 - нирка ліва; 6 - тоща кишка;
7 - корінь брижі тонкої кишки; 8 - печінковий згин ободової кишки; 9 - корінь брижі поперечно-
ободової кишки: 10 - нирка права; 11 - дуоденум; 12 - елементи печінкової зв’язки: 12а -
холедох; 126 - печінкова артерія; 12в - портальна вена).
Б - схематичне розташування протокової системи підшлункової залози (1 - головна
панкреатична протока; 2 - додаткова панкреатична протока; 3 - панкреатичний відділ
холедоха)
Д) Ацинарна будова тканини підшлункової залози утворює протокову систему залози з форму-
ванням головної панкреатичної протоки, розташованої поздовж в тканині залози:
- головна панкреатична протока утворюється шляхом злиття часточкових проток;
- довжина протоки 9-23 см;
- діаметр протоки 0,3-0,5 см;
- у головці підшлункової залози від головної протоки відходить менша, додаткова протока
(сіисіиз запіогіпі).
Е) Протоки залози перед впаданням у ДПК з’єднуються з холедохом, утворюючи великий
дуоденальний сосочок.
63
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
4. Кровопостачання підшлункової за-
лози (рис. 3.1.12):
А) Головка підшлункової залози крово-
постачається з верхніх і нижніх пан-
креатодуоденальних артерій і вен:
- верхня панкреатодуоденальна
артерія - гілка шлунково-дуоде-
нальної артерії;
- нижня панкреатодуоденальна
артерія - гілка верхньої брижової
артерії.
Б) Тіло і хвіст підшлункової залози отри-
мують кров із селезінкової артерії.
5. Функції підшлункової залози:
А) Зовнішньосекреторна функція:
а) утворення та виділення у дванад-
цятипалу кишку прозорого секрету
з лужною реакцією (рН-7,5-9,0)
об'ємом 1,5-2 л;
б) склад панкреатичного секрету:
вода (98-99%), білки, натрій, калій,
кальцій, бікарбонати, ферменти;
в) бікарбонати - захищають слизову
оболонку дванадцятипалої кишки
від дії кислого шлункового вмісту,
створюють у її порожнині лужне
середовище і оптимальні умови
для травлення;
г) дія ферментів спрямована на роз-
щеплення харчових інгредієнтів
(трипсин і хімотрипсин - розщеп-
люють білки до амінокислот, ліпа-
за - гідролізує нейтральний жир
до жирних кислот і гліцерину, амі-
лаза - розщеплює вуглеводи до
декстрози).
Б) Внутрішньосекреторна функція:
10
16
Рис. 3.1.12. Кровопостачання підшлункової залози:
1 - аорта; 2 - черевний стовбур; 3 - портальна вена; 4 -
селезінкова артерія; 5 - загальна печінкова артерія; 6 -
селезінкова вена; 7 - підшлункова залоза; 8 - дванадця-
типала кишка; 9 - панкреатодуоденальна артерія; 10 - влас-
на артерія печінки; 11 - права шлункова артерія; 12 - холе-
дох; 13 - міхурова протока; 14 - загальна печінкова протока;
15 - верхня брижова артерія; 16 - верхня брижова вена
а) секреція гормону інсуліну, який регулює обмін глюкози;
б) секреція гормону глюкагону, який є антагоністом інсуліну (секрецію глюкагону пригнічує
глюкоза);
в) секреція інгібіторів протеаз.
6. Причини розвитку гострого панкреатиту:
А) Фактори, що сприяють розвитку гострого панкреатиту:
а) захворювання жовчного міхура та позапечінкових проток (калькульозний холецистит,
холедохолітіаз, стеноз великого дуоденального сосочка);
б) зловживання алкоголем, жирна їжа;
в) травма живота з ушкодженням підшлункової залози;
г) порушення кровообігу у підшлунковій залозі;
д) алергічні стани.
Б) Фактори, які викликають розвиток гострого панкреатиту:
а) механічні (біліопанкреатичний, панкреатодуоденальний рефлюкси, внутрішньопротокова
гіпертензія);
б) нейрогуморальні (стрес, медикаментозний панкреатит);
в) токсикоалергічні (алергія, імунобіологічні порушення).
64
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
7. Патогенез розвитку гострого панкреатиту:
65
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
8. Патоморфологічні форми гострого панкреатиту:
• набрякова форма гострого панкреатиту;
• некротична форма гострого панкреатиту:
- жировий панкреонекроз;
- геморагічний панкреонекроз;
- сполучення жирового та геморагічного панкреонекрозу;
• ускладнена форма гострого панкреатиту.
А) Набрякова форма гострого панкреатиту:
- візуально тканина залози бліда, ущільнена, набрякла, відзначається набряк тканин навколо
залози;
- мікроскопічно: набряк внутрішньої та міждолькової сполучної тканин, розсіяні осередки
дискомплексації клітин залози, дистрофія і некробіоз панкреатоцитів.
Б) Некротична форма гострого панкреатиту:
а) жировий панкреонекроз:
- візуально залоза збільшена в обсязі, має пістрявий вигляд через осередки некрозу, в
яких знаходяться казеозні маси;
- можливі осередки стеатонекрозу парапанкреатичних тканин;
- мікроскопічно: в осередках некрозу клітини в стані дистрофії, некрозу та розпаду;
б) геморагічний панкреонекроз:
- візуально залоза збільшена в обсязі, багряно-чорного кольору, м’яка, легко розпадається,
визначається геморагічна імбібіція парапанкреатичних тканин;
- мікроскопічно: на тлі дистрофії та некрозу панкреатоцитів виявляються ділянки
незміненої тканини, характерним є невідмежоване поширення геморагічного ексудату;
в) змішаний (жировий і геморагічний) панкреонекроз.
В) Ускладнена форма гострого панкреатиту:
а) ускладнення з боку черевної порожнини та заочеревинного простору:
- гострі рідинні утворення в порожнині малого чепця;
- ферментативний асептичний перитоніт;
- інфікований перитоніт;
- абсцеси черевної порожнини, підшлункової залози та флегмона позаочеревинного
простору (парапанкреатит, параколіт);
- арозивна кровотеча;
- панкреатичні та кишкові нориці;
б) ускладнення з боку плевральної порожнини:
- реактивний плеврит;
- емпієма плеври.
9. Перебіг гострого панкреатиту за ступенем важкості та періодами розвитку хвороби:
А) Легкий перебіг (до 75-80% хворих) - госпіталізація в хірургічне відділення;
Б) Важкий перебіг (до 20-25% хворих) - госпіталізація у відділення інтенсивної терапії:
а) період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку (від кількох годин до
2-3 діб і проявляється гемодинамічними та мікроциркуляторними порушеннями);
б) період панкреатогенної токсемії та поліорганної недостатності (від 2-3 до 7-10 діб і
характеризується порушенням функцій життєво важливих органів);
в) період дистрофічних і гнійних ускладнень (з 10-14 доби від моменту захворювання і
характеризується розвитком гнійного процесу в підшлунковій залозі та парапанкреатичних
тканинах).
10. Клінічні ознаки гострого панкреатиту (виразність відповідає важкості перебігу гострого
панкреатиту):
А) Скарги хворого на гострий панкреатит:
а) біль, що локалізується в епігастрії, над пупком, або має оперізуючий характер (рис. 3.1.13):
66
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Рис. 3.1.13. Механізм розповсюдження болю при гострому панкреатиті:
А - локалізація болю при гострому панкреатиті (1 - передня черевна стінка над пупком і
в епігастрії; 2 - поперекова ділянка).
Б - механізм виникнення та іррадіація болю (1 - ігипсиз соеііасиз; 2 - дапдііоп тезепіегісит
зирегіог; 3 - дапдііа соеііаса; 4 - Ігипсиз VадаIі8 апіегіог; 5 - п.зріапсґіпісиз; 6 - тебиіа
зріпаїіз; 7 - дапдііоп зріпаїе; 8 - ігипсиз зутраіісиз)
- виникає раптово;
- має постійний або зростаючий характер;
- іррадіює в ліву половину грудної клітки, ліве надпліччя;
- інтенсивність болю відповідає важкості панкреатиту;
б)нудота;
в) багаторазове блювання, яке не приносить хворому полегшення;
г) гикавка;
д) різка слабкість;
е) невідходження газів.
Б) Анамнез захворювання:
а) гострий початок захворювання;
б) наявність провокуючих факторів (алкоголь, надмірне вживання білкової і жирної їжі, патологія
жовчного міхура та позапечінкових проток).
В) Об’єктивні ознаки захворювання:
а) загальні клінічні ознаки гострого панкреатиту залежать від періоду захворювання,
в якому хворий оглядається лікарем:
• період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку - відзначаються ознаки гемо-
динамічних і гіповолемічних порушень різного ступеня виразності:
- зниження артеріального тиску;
67
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- зміна кольору шкірних покривів (порушення мікроциркуляцїї, поява патогномонічних
кольорових симптомів);
- порушення функції центральної нервової системи;
• період панкреатогенної токсемії та поліорганної недостатності:
- важка неспецифічна реакція організму, що проявляється недостатністю двох і більше
функціональних систем внаслідок дії на тканини життєво важливих органів агресивних
медіаторів і недоокиснених продуктів обміну речовин;
• період дистрофічних і гнійних ускладнень:
- гнійно-резорбтивна лихоманка;
- виражена інтоксикація;
б) місцеві клінічні ознаки гострого панкреатиту залежать від характеру змін у підшлун-
ковій залозі і наявності ускладнень:
• Огляд черевної стінки:
- живіт симетричний, роздутий;
- черевна стінка відстає в акті дихання.
• Позитивні патогномонічні мікроциркуляторні (кольорові) симптоми:
- Грюнвальда симптом - поява синюшного забарвлення шкіри та петехіальних висипань біля
пупка і на сідницях.
- Куллена симптом - наявність синьо-зеленої або жовтяничної пігментації шкіри на ділянці
пупка.
- Лагерлофа симптом - ціаноз обличчя.
- Мондора симптом - фіолетові плями на обличчі і тулубі.
- Грея-Турнера симптом - ціаноз бічних стінок живота.
• Пальпація черевної стінки:
- при поверхневій пальпації - помірне напруження м’язів в епігастральній ділянці, над
пупком;
- при глибокій пальпації - болісність у проекції підшлункової залози, наявність
інфільтрату в проекції залози.
• Позитивні патогномонічні черевно-порожнинні симптоми:
- Керте симптом - болісна резистентність черевної стінки у вигляді ділянки на 5-7 см вище
пупка, в залежності від локалізації процесу ділянка болю може зсуватися вліво або вправо.
- Гоб’є симптом (рентгенологічно) - ізольоване здуття поперечно-ободової кишки при
відсутності чаш Клойбера.
• Позитивні патогномонічні больові симптоми:
- Блайса симптом - оперізуючий біль, на рівні пупка.
- Воскресенського симптом - відсутність пульсації черевної аорти в епігастральній ділянці.
- Мейо-Робсона симптом - болючість при натисканні у лівому реберно-хребетному куті.
- Чухрієнка симптом - посилення болю в епігастрії при поштовху передньої черевної стінки
під пупком в бік мечоподібного відростка груднини.
• Перкусія живота:
- тимпаніт в епігастрії та мезогастрії (парез ободової кишки);
- притуплення у відлогих місцях черевної порожнини (рідина в животі).
• Аускультація живота: різке послаблення перистальтики.
11. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, яка включає
лабораторні, інструментальні методи дослідження, спрямовані на уточнення ступеня важкості
захворювання та виявлення ділянок панкреонекрозу.
12. Діагностична програма у хворих з підозрою на гострий панкреатит:
А) Лабораторні обстеження:
а) клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, лімфопенія,
еозинопенія);
68
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
б) біохімічне дослідження крові (збільшення білірубіну, активація печінкових ферментів:
аланінова трансаміназа - АлТ, аспарагінова трансаміназа - АсТ, лужна фосфатаза - ЛФ,
зниження кальцію);
в) клінічний аналіз сечі (наявність білка, еритроцитів, циліндрів), підвищення діастази сечі;
г) глюкоза крові (збільшення);
д) амілаза сироватки крові (збільшення).
М.В.! Несприятливі прогностичні ознаки: лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули
вліво, лімфопенія, зниження еозинофілів, кальцію, підвищення глюкози в крові.
Б) Додаткові апаратні та інструментальні методи дослідження:
а) сонографія (для оцінки стану підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини,
наявності рідини в черевній порожнині, стану жовчного міхура та позапечінкових жовчних
проток);
б) комп'ютерна томографія (для уточнення наявності та поширеності некротичних змін у
підшлунковій залозі);
в) оглядова рентгенографія черевної порожнини для виявлення непрямих ознак гострого
панкреатиту (здуття поперечної ободової кишки) і випоту в плевральній порожнині ліворуч;
г) лапароскопія діагностична (може застосовуватись для уточнення діагнозу, а при наявності
черевній порожнині випоту - перетворюється в лікувальну процедуру, завершуючись
дренуванням черевної порожнини).
13. Диференційна діагностика (проводиться в залежності від періоду патологічного процесу -
періоду шоку, поліорганної недостатності і гнійних ускладнень):
А) Період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку:
а) з невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини:
- гострий холецистит; '
- виразкова хвороба шлунка або ДПК, ускладнена перфорацією;
- тромбоз мезентеріальних судин;
- гострий апендицит.
Б) Період поліорганної недостатності:
- перитоніт.
В) Період гнійних ускладнень:
- абсцес черевної порожнини;
- сепсис.
14. Ускладнення гострого панкреатиту (обумовлені пізнім зверненням до лікаря, ступенем тяжкості
та поширенням патологічного процесу в залозі, помилками у встановленні діагнозу та обсягом
лікувальної допомоги):
А) Гострі рідинні утворення в проекції підшлункової залози (при адекватному лікуванні можливий
спонтанний регрес).
Б) Ферментативний перитоніт.
В) Гнійний перитоніт.
Г) Піддіафрагмальний абсцес.
Д) Плеврит реактивний.
Е) Плеврит гнійний.
Є) Кишкова нориця.
Ж) Панкреатична нориця.
3) Арозивна кровотеча.
15. Лікувальна тактика у хворих на гострий панкреатит включає інтенсивну патогенетичну
терапію із проведенням операції при виникненні ускладнень:
А) Патогенетична терапія в періоді гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку:
- купірування синдрому болю (продовжена перидуральна блокада, блокада за Романом-
Столяром, призначення аналгетиків, спазмолітиків);
69
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- промивання шлунка холодною водою через двопросвітний зонд (для охолодження
підшлункової залози);
- пригнічення секреції підшлункової залози і шлунка (голодування перші 3-4 доби після
виникнення болю, аспірація шлункового вмісту, медикаментозна блокада секреції шлунка -
блокатори протонної помпи і підшлункової залози - сандостатин, 5 фторурацил);
- корекція волемічних розладів (по дефіциту ОЦК);
- інактивація ферментів підшлункової залози в судинному руслі (антиферментні препара-
ти - гордокс, контрикал);
- дезінтоксикаційна терапія (стимуляція діурезу або форсований діурез після відновлення
дефіциту ОЦК).
Б) Патогенетична терапія в період ендогенної інтоксикації і недостатності паренхі-
матозних органів:
- інтенсивна терапія, спрямована на посиндромну корекцію розладів життєво важливих органів
разом із продовженням патогенетичної терапії;
- до патогенетичної терапії додається:
• антимікробна терапія;
• часткове або повне парентеральне харчування;
• по можливості - ентеральне харчування через зонд, заведений при ендоскопії за
дуоденоєюнальний згин тонкої кишки;
• вплив на моторику тонкої та товстої кишок.
В) Показання до операції в першому і другому періодах перебігу гострого панкреатиту:
а) ферментативний перитоніт;
б) біліарний панкреатит (гострий панкреатит, що поєднується з холедохолітіазом, гострим
холециститом);
в) неефективність патогенетичної терапії та інтенсивної посиндромної терапії, що проявляється
зростанням інтоксикації та поліорганної недостатності.
Г) Показання до операції в третьому періоді перебігу гострого панкреатиту:
а) гнійний процес у заочеревинному просторі;
б) гнійний перитоніт;
в) абсцес підшлункової залози.
16. Знеболювання при хірургічному лікуванні гострого панкреатиту - загальне знеболювання
із штучною вентиляцією легень.
17. Хірургічні методи лікування гострого панкреатиту:
А) Ранні операції - переважно малоінвазивним методом:
- лапароскопічне дренування черевної порожнини (при наявності випоту у черевній порож-
нині);
- відеолапароскопічна холецистектомія, зовнішнє дренування холедоха (при біліарному пан-
креатиті);
- ендоскопічна папілотомія (при наявності холедохолітіазу).
Б) Лапаротомні операції:
- видалення секвестрів підшлункової залози;
- резекція підшлункової залози;
- дренування черевної порожнини та заочеревинного простору.
18. Клініко-статистична класифікація гострого панкреатиту:
К85 Гострий панкреатит
Макет клінічного діагнозу: Гострий панкреатит {Тх форма}, {Хх}, {у періоді Ех},
{ускладнений Ох}
Ступінь важкості:
Т1 - легкий
Т2 - важкий
70
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Характер перебігу:
Х1 - абортивний перебіг
Х2 - повільно прогресуючий панкреонекроз
Х3 - швидко прогресуючий панкреонекроз
Період захворювання:
Е1 - період гемодинамічних порушень і панкреатогенного шоку
Г2 - період функціональної недостатності паренхіматозних органів
{ПОН - Ох ст, важкості}
Клінічні прояви:
О1 - поліорганна недостатність 1 ст.
О2 - поліорганна недостатність 2 ст.
О3 - поліорганна недостатність 3 ст.
04 - поліорганна недостатність 4 ст.
Е3 - період дистрофічних і гнійних ускладнень {Ох}
Клінічні прояви:
О1 - абсцес підшлункової залози
О2 - парапанкреатит
О3 - сепсис
Ускладнення:
О1 - гострі рідинні утворення в проекції малого сальника
О2 - перитоніт ферментативний
О3 - перитоніт гнійний
О4 - механічна жовтяниця
О5 - піддіафрагмальний абсцес
О6 - кишкова нориця
07 - арозивна кровотеча
О8 - плеврит
О9 - емпієма плеври
О10 - панкреатична нориця
19. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Гострий панкреатит, легка форма.
Б) Гострий панкреатит, важка форма, абортивний перебіг, період гемодинамічних порушень і
панкреатогенного шоку.
В) Гострий панкреатит, важка форма, повільно прогресуючий панкреонекроз, ускладнений
гострими рідинними утвореннями.
Г) Гострий панкреатит, важка форма, швидко прогресуючий панкреонекроз, період функціональної
недостатності паренхіматозних органів, ускладнений ферментативним перитонітом.
Д) Гострий панкреатит, важка форма, повільно прогресуючий панкреонекроз, період дистрофіч-
них і гнійних ускладнень, абсцес підшлункової залози.
20. Експертиза працездатності та реабілітація хворих:
А) Тривалість стаціонарного лікування визначається індивідуально і залежить від ступеня важкості
захворювання, характеру його перебігу, наявності ускладнень як самого захворювання, так і
операцій, якщо вони проводились.
Б} Тривалість амбулаторного лікування і проведення реабілітаційної медикаментозної терапії з
обмеженням фізичних навантажень рекомендується до 8-12 тижнів.
В) При ускладнених формах некротичного панкреатиту можлива постійна втрата працездатності.
71
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
3.2. ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ,
УСКЛАДНЕНІ КРОВОТЕЧЕЮ
(синдром шлунково-кишкової кровотечі)
Синдром гострої і хронічної шлунково-кишкової кровотечі виникає внаслідок арозії судин
або діапедезу крові через судинну стінку в порожнину шлунково-кишкового тракту із клінічними та
лабораторними ознаками анемії", пповолемічного шоку.
При клінічних проявах гострої або хронічної кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту
показана термінова госпіталізація в ургентуюче хірургічне відділення.
Найчастішими причинами гострої і хронічної кровотечі в порожнину шлунково-кишкового
тракту є гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, варикозно розширені вени стравоходу,
виразка шлунка та ДПК, синдром Маллорі-Вейса, пухлина шлунка або кишок, геморагічний
гастрит і геморой.
Загальні питання діагностики і лікування кровотечі
в порожнину шлунково-кишкового тракту
1. Визначення: Кровотеча в порожнину шлунково-кишкового тракту характеризується гострим
або хронічним витіканням крові при наявності патологічних процесів у стравоході, шлунку, тонкій
або товстій кишках.
2. Види кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту:
А) Гостра кровотеча - швидкість крововтрати 5-7% об'єму циркулюючої крові за годину (крово-
втрата 250 мл і більше).
Б) Хронічна кровотеча - повільне витікання крові в порожнину шлунково-кишкового тракту.
3. Механізм виникнення кровотечі:
- арозія судини;
- діапедез еритроцитів через судинну стінку;
- арозія судини і діапедез;
- розрив судини.
4. Клінічні дані гострої кровотечі:
А) Зовнішні ознаки шлунково-кишкової кровотечі, які залежать:
а) від темпу і об’єму крововтрати;
б) від характеру патологічного процесу, що ускладнився кровотечею;
в) від віку хворого;
г) від наявності і характеру супутніх захворювань.
Б) Волемічні порушення і гіпоксія.
В) Ознаки геморагічного шоку.
5. Клінічні прояви кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту:
А) Скарги:
- загальна слабкість;
- запаморочення;
- серцебиття;
- нудота;
- блювання кров’ю або вмістом типу "кавової гущі";
- сухість у роті;
72
Розділ 3, Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- наявність темного рідкого калу - "мелена", червоної (артеріальної) або темної (венозної)
крові в калі;
- виділення червоної крові наприкінці акту дефекації або кал, перемішаний із кров’ю.
Б) Історія захворювання:
- виразкова хвороба в анамнезі, можливо "німа виразка";
- вказівки на печію, вживання соди, біль у нічний час;
- біль, що мав місце в епігастрії, зникає (симптом Фінстерера);
- ознаки портальної гіпертензії;
- вживання алкоголю і надмірне вживання їжі напередодні.
В) Об’єктивні прояви:
- блідість шкірних покривів;
- тахікардія, зниження артеріального тиску;
- язик вологий;
- живіт симетричний, бере участь в акті дихання;
• при пальпації - відсутні напруження, болісність і симптоми подразнення очеревини;
• при перкусії - печінкова тупість збережена, у відлогих місцях живота - тимпаніт;
• аускультативно - підвищення звучності перистальтичних шумів;
• при ректальному дослідженні - на рукавичці рідкий ("мелена") або сформований кал чорного
кольору, виділення із прямої кишки вмісту типу "малинового желе", темної або червоної крові.
6. Основні завдання медичної допомоги при шлунково-кишкових кровотечах:
А) Виявлення джерела кровотечі, активності кровотечі і якості гемостазу:
а) невідкладне ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка і ДПК:
- наявність крові у стравоході, шлунку і дванадцятипалій кишці;
- кількість крові і її характер;
- джерело кровотечі, його локалізація і розміри;
- оцінка ознак активності кровотечі за Еогезі;
б) ендоскопічне обстеження прямої і ободової кишок:
- попередня підготовка товстої кишки до обстеження;
- наявність джерела кровотечі в анальному каналі, прямій або ободовій кишці;
- оцінка ознак активності кровотечі.
Б) Оцінка ступеня важкості крововтрати і адекватне її поповнення:
а) лабораторна діагностика (визначення гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту в
крові, розрахунок дефіциту ОЦК, визначення "шокового індексу Альговера" - співвідношення
пульс/АТ сист.).
В) Патогенетичний вплив на захворювання, ускладненням якого стала кровотеча.
М.В.! Виконання перших двох завдань в обсягах невідкладної допомоги є обов’язковим, а
третє, в умовах великого хірургічного та анестезіологічного ризику, може бути відкладене
на більш пізній час.
7. Класифікація крововтрати за ступенем гіповолемії і можливості розвитку гіповолемічного
шоку (за П.Г. Брюсовим, 1998):
Показники А) Легкий ступінь Б) Середній ступінь В) Важкий ступінь Г) Вкрай важкий ступінь
Дефіцит ОЦК (% від належного) 10-20% до 1000 мл 21 - 30% 1000-1500 мл 31 - 40% 1500-2000 мл 41 - 70% 2000-3500 мл
Пульс (уд. за 1 хв) до 90 90-110 110-120 >120
АТ сист. (мм рт. ст.) >120 120-80 80-70 <70
ЦВТ (мм вод. ст.) 120-80 80-60 <60 0
Шоковий інд. (П / АТ) 0,54 - 0,78 0,78 - 1,38 1,38 - 1,5 >1,5
Еритроцити (х 10іг/л) 5,0-3,5 3,5 - 2,5 2,5 - 2,0 <2,0
"емоглобін (г/л) 150-120 120-100 100-80 <80
"ематокрит ( % ) 44 - 38 38 - 32 32 - 22 <22
Г:урЄЗ (мл/год.) 50-60 40-50 30-40 <30
73
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
8. Диференційна діагностика кровотечі з верхніх і нижніх відділів шлунково-кишкового тракту:
А) Кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (стравохід, шлунок, дванадцятипала
кишка):
а) гостра (профузна) кровотеча:
- блювання червоною кров'ю, можливо, зі згустками;
- блювання вмістом типу "кавової гущі";
- рідкий або сформований чорний або дьогтеподібний кал (мелена);
- клінічні ознаки швидко зростаючої крововтрати (запаморочення, слабкість, втрата
свідомості, мерехтіння "мушок" перед очима, зниження АТ, частішання пульсу);
- лабораторні ознаки швидко зростаючої анемії (зниження кількості еритроцитів, гемоглобіну,
гематокриту, об'єму циркулюючої крові);
б) хронічна (повільна) кровотеча:
- клінічні ознаки анемії (загальна слабкість, блідість шкірних покривів і слизових оболонок,
колір калу звичайний);
- лабораторні ознаки хронічної (повільної) крововтрати (знижена кількість еритроцитів,
гемоглобіну, гематокриту, позитивні проби на наявність крові у калі).
Б) Кровотеча з нижніх відділів ШКТ (анальний канал, пряма, ободова, тонка кишка), як правило, не
носить профузний характер:
кровотеча в анальному каналі, прямій та ободовій кишках:
- клінічно у калі червона кров, яка розташовується з боку джерела кровотечі (при тріщині),
кров, яка виділяється струменем наприкінці акту дефекації (при геморої), червона або
темна кров, перемішана з калом (кровотеча з лівої половини товстої кишки), виділення
рідкого вмісту темного кольору (кровотеча з правої половини товстої кишки);
- лабораторні ознаки хронічної (повільної) крововтрати (знижена кількість еритроцитів,
гемоглобіну, гематокриту, позитивні проби на наявність крові у калі).
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба,
ускладнена кровотечею
1. Визначення: Кровотеча з ерозивно уражених ділянок абдомінального відділу стравоходу, що
виникла внаслідок наявності у хворого гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, яка проявляється
епізодами спонтанного закиду шлункового вмісту у стравохід.
2. Актуальність проблеми:
А) Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба зустрічається у 5-15% населення.
Б) Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба часто сполучається із грижею стравохідного отвору
діафрагми.
3. Провідну роль у розвитку кровотечі при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі (ГЕРХ)
відіграють:
А) Вплив кислого шлункового або лужного дуоденального вмісту на слизову оболонку стравоходу.
Б) Порушення моторики стравоходу і шлунка, що сприяє розвитку патологічного (постійного)
рефлюксу.
В) Зниження кліренсу (очищення) стравоходу.
Г) Зниження тонусу нижнього сфінктера стравоходу.
4. Фактори, що сприяють розвитку ГЕРХ:
А) Підвищення внутрішньочеревного тиску (фізичні навантаження, робота в нахиленому
положенні).
Б) Підвищення внутрішньошлункового тиску (швидке переповнення шлунка під час їжі, переїдання,
стеноз вихідного відділу шлунка, прийняття горизонтального положення після їжі).
В) Грижа стравохідного отвору діафрагми.
74
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
5. Механізм розвитку кровотечі при ГЕРХ:
А) Вплив шлункового вмісту і, можливо,, вмісту дванадцятипалої кишки на слизову оболонку
стравоходу.
Б) Розвиток запалення слизової оболонки стравоходу.
В) Утворення ерозій слизової оболонки стравоходу.
Г) Арозія судин стравоходу або діапедез крові через судини стравоходу.
Д) Гостра або хронічна кровотеча в порожнину стравоходу і шлунка.
6. Методи дослідження стравоходу при ГЕРХ:
А) Езофагогастроскопія з біопсією слизової оболонки стравоходу (дає можливість оцінити
наявність езофагіту, ступінь його тяжкості і можливі ускладнення) (рис. 3.2.1).
Рис. 3.2.1. Зображення езофагіту при ендоскопічному дослідженні:
А - нормальна слизова оболонка стравоходу; Б, В - езофагіт різного ступеня виразності з кровотечею
Б) Рентгеноскопія і рентгенографія стравоходу та шлунка з сумішшю барію (виявляє закид шлун-
кового вмісту у стравохід, стенозування стравоходу, наявність грижі стравохідного отвору
діафрагми).
В) Стравохідна рН-метрія (реєструється зниження рН із 5,2-6,9 до 3,0-4,0).
Г) Метод хромоендоскопії для виявлення ознак кишкової метаплазії (стравохід Барретта) - різне
фарбування метиленовою синькою незміненого і метаплазованого епітелію слизової оболонки
стравоходу.
7. Клінічні ознаки ГЕРХ, ускладненої кровотечею:
А) Скарги:
- загальна слабкість;
- запаморочення;
- серцебиття;
- нудота;
- блювання кров’ю або вмістом типу "кавової гущі";
- сухість у роті;
- наявність темного рідкого калу - "мелена".
Б) Анамнез захворювання:
- печія, що посилюється після їжі, при роботі в нахиленому положенні і при горизонтальному
положенні хворого;
75
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- біль в епігастрії або за грудниною;
- відрижка кислим вмістом або повітрям;
- зригування і регургітація шлункового вмісту у стравохід.
В) Об’єктивні прояви:
- специфічних об’єктивних проявів ГЕРХ немає;
- при кровотечі - об’єктивні ознаки гострої крововтрати (загальна слабкість, запаморочення,
блідість шкірних покривів, тахікардія, частішання пульсу і таке інше).
8. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі виявлених скарг хворого, анамнезу захворювання
та його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують езофагогастроскопію, лабораторні
дослідження, спрямовані на виявлення джерела кровотечі і об’єму крововтрати.
9. Діагностична програма при ГЕРХ:
А) Лабораторні дослідження:
- клінічний аналіз крові (визначення гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту);
- розрахунок дефіциту ОЦК, глобулярного об’єму;
- визначення групи крові та резус-фактора.
Б) Додаткові методи дослідження:
- термінова фіброгастродуоденоскопія;
- рентгеноскопія і рентгенографія стравоходу та шлунка з сумішшю барію.
10. Диференційна діагностика:
А) Диференціація із захворюваннями стравоходу:
- рак стравоходу;
- дивертикульоз стравоходу;
- варикозне розширення вен стравоходу.
Б) Диференціація із захворюваннями шлунка:
- гастрит;
- виразка шлунка;
- синдром Маллорі-Вейса.
11. Клініко-статистична класифікація ГЕРХ:
К21 Гастроезофагеальний рефлюкс
Макет клінічного діагнозу: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба {Іх}, {ускладнена Ох}
Ендоскопічні ознаки езофагіту:
Ц - без езофагіту
І2 - із хронічним езофагітом {Тх ст. важкості}
Ступінь важкості езофагіту (за даними ендоскопії):
1^ - 1 ст. X
(одна або кілька ерозій на слизовій оболонці абдомінального відділу стравоходу
розміром менше 5 мм, відокремлені одна від одної незміненими складками слизо-
вої оболонки)
Т2 - 2 ст.
(дефекти слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу розміром більше
5 мм, які не виходять за межі двох складок слизової оболонки)
Т3 - 3 ст.
(дефекти слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу, які виходять за межі
двох складок слизової оболонки, але займають менше 75% круглястості стравоходу)
Т4 - 4 ст.
(дефекти слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу, які займають 75% і
більше його круглястості)
76
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Ускладнення:
О1 - гостра кровотеча {із крововтратою Тх ст.}
Ступінь важкості крововтрати:
Т1 - легкий ступінь
(крововтрата - 10-20%, пульс - до 90 уд/хв., АТ - > 120 мм рт.ст., шоковий
індекс Альговера - 0,54-0,78; Ер. - 5-3,5 х 10 12/л; НЬ - 150-120 г/л; Ні - 44-38%;
діурез - 50-60 мл/год.)
Т2 - середній ступінь
(крововтрата - 21-30%, пульс - 90 уд/хв., АТ - 120-80 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - 0,78-1,38; Ер. - 3,5-3,0 х 10 12/л; НЬ - 120-100 г/л; Ні - 38-32%; діурез
- 40-50 мл/год.)
Т3 - важкий ступінь
(крововтрата - 31-40%, пульс - 110-120 уд/хв., АТ - 80-70 мм рт.ст., шоковий
індекс Альговера - 1,38-1,5; Ер. - 2,5-2 х 10 12/л; НЬ - 100-80 г/л; Ні -32-22%;
діурез - 30-40 мл/год.)
Т4 - вкрай важкий ступінь
(крововтрата - 41-70%, пульс - >120 уд/хв., АТ - <70 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - > 1,5; Ер. -<2x10 12/л; НЬ - < 80 г/л; Ні < 22%;
діурез - < ЗО мл/год.)
О2 - перфорація стравоходу
О3 - метаплазія слизової оболонки (стравохід Барретта)
О4 - медіастиніт
О5 - непрохідність стравоходу
О6 - виразка стравоходу
12. Приклади формування клінічного діагнозу:
А) Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба без езофагіту.
Б) Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба із хронічним езофагітом, ускладнена кровотечею, із
крововтратою 2 ст. важкості.
В) Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба із хронічним езофагітом, ускладнена виразкою і
непрохідністю стравоходу.
13. Організаційні принципи надання медичної допомоги хворим з ГЕРХ:
А) При клінічних проявах ГЕРХ, ускладненої кровотечею - лікування в хірургічному відділенні.
Б) Неускладнена ГЕРХ лікується лікарем загальної практики, гастроентерологом, терапевтом.
14. Медикаментозна терапія ГЕРХ, ускладненої кровотечею:
А) Гемостатична терапія.
Б) Поповнення ОЦК і корекція анемії.
В) Зниження кислотопродукції в шлунку (один із препаратів):
- блокатори протонної помпи (омепразол 40 мг, лансопразол 60 мг, пантопразол 80 мг,
рабепразол 20 мг, езомепразол 40 мг - 1 раз на добу).
Г) Захист слизової оболонки від корозійного впливу шлункового вмісту:
- антациди та обволікаючі (маалокс, алюмаг, алмагель, гелусил, фосфалюгель - по 1 ст. ложці
через 40 - 60 хв після їжі і перед сном).
15. Медикаментозна терапія ГЕРХ, спрямована на профілактику ускладнень:
А) Зміна сіилю життя:
- після їжі протягом 30-60 хв уникати нахилів вперед і перебування в горизонтальному
положенні;
- не приймати їжу за 3-4 години до сну;
- спати з піднятим до 20° головним кінцем ліжка;
- не носити стягуючих поясів та одягу, що підвищує внутрішньочеревний тиск;
- уникати фізичного навантаження та піднімання ваги;
77
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- виключити прийом медикаментів (антагоністи кальцію, нітрати, антихолінергічні препарати),
газованих напоїв, які сприяють виникненню рефлюксу.
Б) Зниження кислотопродукції в шлунку (один із препаратів):
- блокатори протонної помпи (омепразол 40 мг, лансопразол 60 мг, пантопразол 80 мг,
рабепразол 20 мг, езомепразол 40 мг - 1 раз на добу протягом 4 тижнів) або
- Н2 блокатори гістаміну (фамотидін 20-40 мг 2 рази на день, ранітидін 150-300 мг 2 рази на
день протягом 4 тижнів).
В) Захист слизової оболонки від корозійного впливу шлункового вмісту:
- антациди (маалокс, алюмаг, алмагель, гелусил, фосфалюгель - по 1 стол. ложці через
40-60 хв після їжі і перед сном).
Г) Препарати, що нормалізують моторику стравоходу і шлунка:
- прокінетики (метоклопрамід, домперидон /мотиліум/, цизаприд /координакс/ по 10 мг
З рази на добу протягом 4 тижнів).
16, Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) При досягненні гемостазу при ГЕРХ лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах.
Б) При неефективності терапії аналізується дисциплінованість пацієнта з виконання рекомендацій,
або виявляють основну причину виникнення ГЕРХ.
Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу
1, Визначення: Пошкодження варикозно розширених вен стравоходу з кровотечею в порожнину
стравоходу і шлунка.
2. Актуальність проблеми:
А) Варикозне розширення вен, частіше всього, є ускладненням цирозу печінки;
Б) Кровотеча з варикозно розширених вен значно обтяжує стан хворих.
3. Причини розвитку варикозних вен стравоходу:
А) Портальна гіпертензія:
а) внутрішньопечінкові причини:
- цироз печінки;
- шистосоматоз;
- гемохроматоз (печінковий фіброз, хвороба Вільсона-Коновалова);
6) підпечінкові причини:
- обструкція ворітної вени;
- стискання ворітної вени;
в) надпечінкові причини:
- тромбоз печінкових вен (Бадда-Кіарі синдром);
- кардіальна патологія, що викликає підвищення тиску в нижній порожнистій вені.
4. Механізм розвитку варикозних вен стравоходу і кровотечі із них:
А) Перешкода для кровотоку в портальній системі.
Б) Підвищення тиску в системі ворітної вени з 5-6 мм рт. ст. до 20 і вище мм рт. ст. призводить
до розширення анастомозів (порто-кавальних, каво-кавальних).
В) Збільшується відтік крові по колатералях.
Г) Вени, маючи слабку стінку, розширюються і утворюють варикозно розширені вени.
Д) Варикозно розширені вени легко травмуються і розриваються, що призводить до кровотечі
(рис. 3.2.2).
5. Клінічні прояви кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу:
А) Скарги:
- загальна слабкість;
- запаморочення;
78
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- серцебиття;
- нудота;
- блювання червоною кров’ю зі згустками;
- сухість у роті;
- наявність темного рідкого калу - "мелена".
Б) Історія захворювання:
- кровотеча виникає раптово, може періодично
рецидивувати;
- в анамнезі можуть бути гемороїдальні кро-
вотечі;
в анамнезі - вірусний гепатит, алкоголізм.
В) Об’єктивні прояви:
- блідість шкірних покривів;
- тахікардія, зниження артеріального тиску;
- язик вологий;
живіт симетричний, бере участь в акті ди-
хання;
• при огляді: розширення підшкірних вен
передньої черевної стінки - голова ме-
дузи, ознаки хронічної гіпоксії - пальці у
вигляді барабанних паличок, нігті у ви-
гляді годинного скла, на шкірі - судинні
Рис. 3.2.2. Схематичне зображення
кровотечі із варикозних вен стравоходу
(1- - варикозні вени)
павучки і зірочки]
• при пальпації: збільшена або зменшена горбиста печінка;
• при перкусії: асцит;
г • аускультативно: підвищення звучності перистальтичних шумів;
• при ректальному дослідженні: можлива наявність на рукавичці рідкого або сформованого
калу темного кольору, наявність гемороїдальних вузлів.
6. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
зб'єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують езофагогастроскопію, лабораторні
дослідження, які дозволяють уточнити джерело кровотечі і ступінь важкості крововтрати.
7. Діагностична програма у хворих із кровотечею з варикозно розширених вен стравоходу:
А) Клінічні ознаки:
а) скарги;
б) анамнез захворювання;
в) об’єктивні дані.
Б) Лабораторні дослідження:
а) клінічний аналіз крові (еритроцити, гемоглобін, гематокрит, глобулярний об’єм, дефіцит
ОЦК);
б) група крові і резус-фактор;
в) клінічний аналіз сечі;
г) глюкоза крові.
В) Додаткові апаратні та інструментальні методи дослідження:
а) термінова фіброгастродуоденоскопія (рис. 3.2.3);
б) сонографія (для оцінки стану печінки, виявлення ознак портальної гіпертензії, наявності
рідини в черевній порожнині).
79
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Рис. 3.2.3. Візуальна картина варикозного розширення вен
стравоходу (1) при ендоскопічному дослідженні
8. Диференційна діагностика кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу:
Диференціація із захворюваннями шлунка:
- ерозивний гастрит:
- виразка шлунка, ускладнена кровотечею;
- синдром Маллорі-Вейса.
9. Клініко-статистична класифікація варикозного розширення вен стравоходу:
185 Варикозне розширення вен стравоходу
Макет клінічного діагнозу: Варикозне розширення вен стравоходу, ускладнене крово-
течею, {Іх}, крововтрата {Тх ступеня важкості}
Активність кровотечі:
Ц - Еогезі 1а (активна струминна)
І2 - Еогезі 1Ь (активна капілярна)
І3 - Еогезі 2а (тромбована судина з загрозою кровотечі)
І4 - Еогезі 2Ь (фіксований згусток крові)
І5 - Еогезі 2с (дрібні тромбовані судини)
Іе - Еогезі 3 (дефект під фібрином)
Ступінь важкості крововтрати:
Т1 - легкий ступінь
(крововтрата - 10-20%, пульс - до 90 уд/хв., АТ - > 120 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - 0,54-0,78; Ер. - 5-3,5 х 10 12/л; НЬ - 150-120 г/л; Ні -44-38%; діурез -
50-60 мл/год.)
Т2 - середній ступінь
(крововтрата - 21-30%, пульс - 90 уд/хв., АТ - 120-80 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - 0,78-1,38; Ер. - 3,5-3,0 х 10 12/л; НЬ - 120-100 г/л; Ні -38-32%;
діурез - 40-50 мл/год.)
Т3 - важкий ступінь
(крововтрата - 31-40%, пульс -110-120 уд/хв., АТ- 80-70 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - 1,38-1,5; Ер. - 2,5-2 х 10 12/л; НЬ - 100-80 г/л; Ні -32-22%; діурез -
30-40 мл/год.)
Т4 - вкрай важкий ступінь
(крововтрата - 41-70%, пульс - >120 уд/хв., АТ - < 70 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - > 1,5; Ер. - <2 х 10 12/л; НЬ - < 80 г/л; Ні - < 22%; діурез - <30 мл/год.)
80
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Рис. 3.2.4. Схема встановлення зонда
Сінгстакена - Блекмора:
А - схема встановлення зонда і приведення його в робочий стан (1 -
канал зонда для введення повітря у стравохідний балон; 2 - канал
для аспірації вмісту із стравоходу; 3 - канал зонда для введення
повітря у шлунковий балон; 4 - канал для аспірації вмісту зі шлунка).
Б - .вид зонда в робочому стані (балони роздуті)
10. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Варикозне розширення вен стравоходу.
Б) Варикозне розширення вен стравоходу, ускладнене кровотечею, Рогезі 1а, крововтрата важкого
ступеня.
В) Варикозне розширення вен стравоходу, ускладнене кровотечею, Рогезі 2Ь, крововтрата
середнього ступеня важкості.
11. Лікування кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу:
А) Консервативна терапія:
а) Медикаментозне лікування:
- гемостатична терапія;
- препарати, що зменшують портальний кровотік (пітуїтрин, сандостатин);
- поповнення ОЦК і корекція анемії.
б) Блокування вен стравоходу зондом Сінгстакена-Блекмора (рис. 3.2.4):
- вени стравоходу і кардіального відділу шлунка стискаються манжетами зонда, в які
нагнітається шприцем атмосферне повітря;
- кожні 5-6 год. балони звільняються від повітря, щоб уникнути пролежнів;
- загальна тривалість застосування зонда - до 48 год.
в) Ендоскопічне лікування кровотечі із вен стравоходу (рис. 3.2.5):
• Ін’єкційна склерозую-
ча терапія:
- ін’єкційним методом,
за допомогою фібро-
гастроскопа, у вари-
козні вени вводиться
препарат, склерозую-
чий просвіт вени.
• Клипіювання варикоз-
но розширених вен:
- спеціальним кліп-
аплікатором крізь фі-
брогастроскоп кли-
піюється варикозно
змінена вена, що кро-
воточить.
Б) Хірургічне лікування:
а) показання до операції -
неефективність консерва-
тивної терапії;
б) протипоказання до хірур-
гічного лікування:
- печінкова недостатність
(кома);
- алкогольна хвороба
печінки;
в) види операцій - порто-
кавальне шунтування,
прошивання вен абдомі-
нального відділу страво-
ходу.
81
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Рис. 3.2.5. Ендоскопічна зупинка
кровотечі із варикозно розширених
вен стравоходу:
А - ендоскопічна візуалізація кровотечі
із вен стравоходу; (1 - слизова обо-
лонка стравоходу; 2 - просвіт страво-
ходу; 3 - струминна кровотеча із вари-
козних вузлів).
Б - ін’єкційна облітерація варикозних
вузлів стравоходу (1 - ендоскоп; 2 -
ін’єкційна голка з катетером; 3 - вари-
козні вузли; 4 - стравохід; 5 - шлунок).
В - клипіювання варикозно розширених
вен
12. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Після зупинки кровотечі, компенсації гіповолемії і анемії хворі переводяться в гастро-
ентерологічне відділення для лікування цирозу печінки.
Б) Хворим, які перенесли кровотечу із варикозно розширених вен стравоходу, необхідно вирішити
питання про перехід їх на інвалідність і забезпечити диспансерне спостереження.
В) При наявності цирозу печінки, як причини варикозно розширених вен стравоходу, показана
трансплантація печінки.
Синдром Маллорі-Вейса
1. Визначення: Синдром Маллорі-Вейса - це кровотеча з лінійних розривів слизової оболонки в
ділянці стравохідно-шлункового переходу.
2. Актуальність проблеми:
А) При виникненні поздовжніх розривів слизової оболонки виникає профузна кровотеча.
Б) Хірургічне лікування технічно складне та етіологічно необґрунтоване.
В) Медикаментозна терапія та ендоскопічний гемостаз є основними методами лікування.
3. Причини розвитку поздовжніх розривів слизової оболонки - неодноразове інтенсивне
блювання, яке повторюється.
4. Механізм розвитку кровотечі при синдромі Маллорі-Вейса:
А) Інтенсивне невпинне блювання.
82
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Б) Поздовжні розриви слизової оболонки в ділянці стравохідно-шлункового переходу.
В) Розрив судин в ділянці стравохідно-шлункового переходу з кровотечею.
5. Клінічні прояви кровотечі при синдромі Маллорі-Вейса:
А) Скарги:
- загальна слабкість;
- запаморочення;
- серцебиття;
- нудота;
- блювання червоною кров’ю зі згустками;
- сухість у роті;
- наявність темного рідкого калу - "мелена".
Б) Історія захворювання:
- кровотеча виникає раптово, на тлі багаторазового блювання;
- в анамнезі можуть бути клінічні ознаки ГЕРХ;
- в анамнезі - вживання алкоголю, переїдання.
В) Об’єктивні прояви:
- блідість шкірних покривів;
- тахікардія, зниження артеріального тиску;
- язик вологий;
- живіт симетричний, бере участь в акті дихання;
- при пальпації: патології немає;
- при перкусії: тимпаніт;
- аускультативно: підвищення звучності перистальтичних шумів.
6. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу застосовують езофагогастроскопію та лабораторні
методи дослідження, що визначають об’єм крововтрати.
7. Діагностична програма у хворих із кровотечею при синдромі Маллорі-Вейса:
А) Лабораторні дослідження:
а) клінічний аналіз крові (еритроцити, гемоглобін, гематокрит, глобулярний об’єм, дефіцит
ОЦК);
б) група крові і резус-фактор]
в) загальний аналіз сечі]
г) глюкоза крові.
Б) Додаткові апаратні та інструментальні методи дослідження:
термінова фіброгастродуоденоскопія.
8. Диференційна діагностика синдрому Маллорі-Вейса:
А) Диференціація із захворюваннями стравоходу, шлунка і ДПК, ускладненими кровотечею:
- варикозне розширення вен стравоходу, ускладнене кровотечею;
- гастроезофагеальна рефлюксна хвороба з езофагітом, ускладнена кровотечею;
- ерозивний гастрит;
- виразка шлунка, ускладнена кровотечею;
- виразка ДПК, ускладнена кровотечею.
9. Клініко-статистична класифікація синдрому Маллорі-Вейса
К22.6 Синдром Маллорі-Вейса
Макет клінічного діагнозу: Синдром Маллорі-Вейса із кровотечею, {Іх}, крововтрата
{Тх ступеня важкості}
Активність кровотечі:
І1 - Еогезі 1а (активна струминна)
І2 - Еогезі 1Ь (активна капілярна)
83
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
І3 - Еогезі 2а (тромбована судина з загрозою кровотечі)
І4 - Еогезі 2Ь (фіксований згусток крові)
І5 - Еогезі 2с (дрібні тромбовані судини)
І6 - Еогезі 3 (дефект під фібрином)
О2 - крововтрата{Тх ступеня}
Ступінь важкості крововтрати:
Т1 - легкий ступінь важкості
(крововтрата - 10-20%, пульс - до 90 уд/хв., АТ - > 120 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - 0,54-0,78; Ер. - 5-3,5 х 10 12/л; НЬ - 150-120 г/л; Ні - 44-38%;
діурез - 50-60 мл/год.)
Т2 - середній ступінь важкості
(крововтрата - 21-30%, пульс - 90 уд/хв., АТ - 120-80 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - 0,78-1,38; Ер. - 3,5-3,0 х 10 12/л; НЬ - 120-100 г/л; Ні - 38-32%;
діурез - 40-50 мл/год.)
Т3 - важкий ступінь
(крововтрата - 31-40%, пульс - 110-120 уд/хв., АТ - 80-70 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - 1,38-1,5; Ер. - 2,5-2 х 10 12/л; НЬ - 100-80 г/л; Ні - 32-22%;
діурез - 30-40 мл/год.)
Т4 - вкрай важкий ступінь
(крововтрата - 41-70%, пульс - >120 уд/хв., АТ - < 70 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - > 1,5; Ер. - <2х 10 12/л; НЬ - < 80 г/л; Ні - < 22%; діурез - <30 мл/год.)
10. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Синдром Маллорі-Вейса, активна струминна кровотеча, крововтрата важкого ступеня.
Б) Синдром Маллорі-Вейса, тромбована судина з загрозою кровотечі, крововтрата середнього
ступеня.
В) Синдром Маллорі-Вейса, дефект під фібрином, крововтрата легкого ступеня.
11. Лікувальна тактика при синдромі Маллорі-Вейса:
А) Метод вибору - ендоскопічний вплив на джерело кровотечі.
Б) Установка зонда в шлунок для контролю гемостазу і промивання шлунка лужним розчином.
В) Зниження кислотопродукції в шлунку (один із препаратів):
- блокатори протонної помпи (омепразол 40 мг, лансопразол 60 мг, пантопразол 80 мг,
рабепразол 20 мг, езомепразол 40 мг - 1 раз на добу протягом 4 тижнів), або
- Н2 блокатори гістаміну (квамател по 20 мг в/в 4 рази на добу з наступним застосуванням
деескалаційної терапії таблетованими препаратами - фамотидін (квамател) по 40 мг
2 рази на добу, ранітидин 150-300 мг 2 рази на день протягом 4 тижнів).
Г) Захист слизової оболонки від корозійного впливу шлункового вмісту:
- антациди та обволікаючі (маалокс, алюмаг, алмагель, гелусил, фосфалюгель - по 1 ст. ложці
через 40-60 хв після прийняття їжі і перед сном).
Д) Відновлення дефіциту ОЦК і корекція анемії відповідно до виразності гіповолемії і величини
крововтрати, гемостатична медикаментозна терапія.
Е) При неефективності ендоскопічного і медикаментозного гемостазу - хірургічне лікування в
обсязі ушивання розривів, що кровоточать.
Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки,
ускладнена кровотечею
1. Визначення: Виразка, що кровоточить, характеризується кровотечею в порожнину шлунка і
дванадцятипалої кишки внаслідок арозії судин в ділянці виразки.
84
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
2. Актуальність проблеми:
А) Виразкою шлунка або ДПК страждають від 5 до 10% населення.
Б) Переважно виразкою хворіють чоловіки у віці 30-50 років.
В) У загальній популяції виразка ДПК виявляється в 4 рази частіше, ніж у шлунку.
Г) Кровотеча відзначається у 15% хворих, що страждають на виразкову хворобу шлунка або
ДПК.
Д) Дуоденальні виразки ускладнюються кровотечею частіше, ніж шлункові.
3. Анатомо-топографічне розташування шлунка (рис. 3.2.6):
Рис. 3.2.6. Схематичне
розташування шлунка у черевній
порожнині та його відділи:
1 - стравохід; 2 - кардіальний відділ;
З - дно шлунка; 4 - діафрагма; 5 -
тіло шлунка; 6 - селезінка; 7 - ан-
тральний відділ шлунка; 8 - великий
чепець; 9 - пілоричний відділ шлунка;
10 - дуоденум; 11 - воротар; 12 -
Вінслов отвір; 13 - жовчний міхур;
14 - права доля печінки; 15 - ліва
доля печінки; .16 - гепатодуоденаль-
на зв’язка; 17 - малий чепець
4. Фактори, що сприяють розвитку виразки шлунка і ДПК, ускладненої кровотечею:
А) Гелікобактерне інфікування слизової оболонки шлунка.
Б) Прийом деяких медикаментозних препаратів (нестероїдні протизапальні препарати,
глюкокортикоїди, резерпін, протитуберкульозні препарати).
В) Гіперсекреторний стан шлунка внаслідок сполучених захворювань (гастринома, гіперкальціємія,
хвороба Крона, саркоїдоз).
5. Механізм розвитку виразки шлунка і ДПК:
А) При наявності гелікобактерного інфікування слизової оболонки шлунка і ДПК (до 80% виразок):
а) по-перше:
- утворюється аміак, що залужнює антральний відділ шлунка;
- відбувається гіперсекреція гастрину;
- постійно стимулюються обкладові клітини слизової оболонки шлунка;
- гіперсекреція соляної кислоти;
б) по-друге:
- ряд штамів НеІісоЬасіег руїогі виробляють цитотоксини;
- цитотоксини ушкоджують слизову оболонку, що призводить до розвитку антрального
гастриту, метаплазії дуоденального епітелію і розвитку дуоденіту.
Б) Безпосередній розвиток виразки обумовлений порушенням балансу між факторами "агресії"
і "захисту" слизової оболонки шлунка і ДПК.
85
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
6- Фактори агресії у розвитку виразки шлунка і ДПК:
- збільшення маси секреторних клітин слизової оболонки шлунка і продукції соляної кислоти;
- порушення моторики шлунка і ДПК, прискорення якої характерне для дуоденальної локалізації
виразки, а уповільнення, в тому числі і дуоденогастральний рефлюкс - для шлункової локалізації
виразки;
- прийом деяких медикаментозних препаратів.
7. Фактори захисту у розвитку виразки шлунка і ДПК:
- наявність шлункового слизу;
- резистентність і регенеративна здатність слизової оболонки шлунка і ДПК;
- адекватність кровопостачання слизової оболонки шлунка і ДПК;
- стан місцевого імунітету.
8. Характерність змін факторів агресії і захисту при різній локалізації виразки:
А) Для локалізації виразки в ДПК характерне підвищення кислотно-пептичної агресії.
Б) Для локалізації виразки у шлунку на перший план виступає зниження факторів захисту слизової
оболонки і дуоденогастральний рефлюкс.
9. Механізм виникнення кровотечі із виразки - арозія судини у виразці (провідна роль у розвитку
кровотечі - вплив кислого шлункового вмісту на слизову оболонку шлунка або ДПК з утворенням
виразки і арозією судини у виразці).
10. Клінічні прояви гастродуоденальної кровотечі:
А ) Скарги:
- загальна слабкість;
- запаморочення;
- серцебиття;
- нудота;
- блювання кров’ю або вмістом типу "кавової гущі";
- сухість у роті;
- наявність темного рідкого калу - "мелена".
Б) Історія захворювання:
- виразкова хвороба в анамнезі, можливо, "німа виразка";
- вказівки на печію, прийом соди, біль у нічний час;
- біль, що мав місце в епігастрії, зникає (симптом Фінстерера) при виникненні кровотечі.
В ) Об’єктивні прояви:
- блідість шкірних покривів;
- тахікардія, зниження артеріального тиску;
- язик вологий;
- живіт симетричний, бере участь в акті дихання;
• при пальпації - відсутні напруження, болісність і симптоми подразнення очеревини;
• при перкусії - печінкова тупість збережена, у відлогих місцях черевної порожнини -
тимпаніт;
• аускультативно - підвищення звучності перистальтичних шумів;
• при ректальному дослідженні - на рукавичці рідкий або сформований кал чорного
кольору.
11. Організація лікувально-діагностичної допомоги хворим з підозрою на шлунково-кишкову
кровотечу:
А) При підозрі на шлунково-кишкову кровотечу хворий терміново направляється в хірургічне
відділення.
Б) Доставка в стаціонар повинна проводитись у положенні хворого лежачи.
12. Основні завдання медичної допомоги при шлунково-кишкових кровотечах:
А) Виявлення джерела кровотечі, активності кровотечі і якості гемостазу:
а ) невідкладне ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка і ДПК (рис. 3.2.7):
- наявність крові у стравоході, шлунку і ДПК;
86
Рис. 3.2.7. Ендоскопічне зображення слизової оболонки шлунка:
А - нормальна слизова оболонка шлунка; Б - виразка шлунка; В - виразка шлунка, яка кровоточить
в
- кількість крові і її характер;
- джерело кровотечі, його локалізація і розміри;
- оцінка ознак активності кровотечі за Еогезі:
• Клас 1 - активна кровотеча:
1а - активна струминна кровотеча;
1Ь - активна капілярна кровотеча.
• Клас 2 - нестійкий гемостаз і загроза кровотечі:
2а - тромбована судина з підтіканням крові з-під тромбу (загроза);
2Ь - фіксований згусток крові (тромб у стані ретракції);
2с - темне дно виразки (дрібні тромбовані судини).
• Клас 3 - виразковий дефект під фібрином.
Б) Оцінка ступеня важкості крововтрати і адекватність її поповнення:
- лабораторна діагностика (визначення гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту в кро
розрахунок дефіциту ОЦК).
В) Патогенетичний вплив на захворювання, ускладненням якого стала кровотеча.
М.В.! Виконання перших двох завдань в обсягах невідкладної допомоги є обов’язковим,
третє, за умови великого хірургічного та анестезіологічного ризику, може бути відкладем
на більш пізній час.
13. Клініко-статистична класифікація виразкової хвороби, ускладненої кровотечею
К25 Виразка шлунка
Макет клінічного діагнозу: {Іх} виразка {Ьх шлунка,}} {Кх} {ускладнена Ох}
Ендоскопічні прояви захворювання:
Ц - Активна
І2 - Що рубцюється
І3 - Зарубцьована
Локалізація виразки:
Ц - кардіальний відділ
Ь2 - субкардіальний відділ
І_3 - мала кривизна
І_4 - велика кривизна
Ь5 - пілоричний відділ
87
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Наявність інвазії НеіісоЬасІег руіогі:
асоційована із Нр
К2 - неасоційована із Нр
Ускладнення:
О1 - гостра кровотеча {Іх}
Активність кровотечі:
Ц - 1а (активна струминна)
І2 - 1Ь (активна капілярна)
І3 - 2а (тромбована судина з загрозою кровотечі або підтікання крові з-під згустка)
І4 - 2Ь (фіксований згусток крові)
І5 - 2с (дрібні тромбовані судини)
І6 - 3 (дефект під фібрином)
О2 - крововтрата {Тх ступеня}
Ступінь важкості крововтрати:
Т1 - легкий ступінь
(крововтрата - 10-20%, пульс - до 90 уд/хв., АТ - > 120 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - 0,54-0,78; Ер. - 5-3,5 х 10 12/л; НЬ - 150-120 г/л; Ні - 44-38%;
діурез - 50-60 мл/год.)
Т2 - середній ступінь
(крововтрата - 21-30%, пульс - 90 уд/хв., АТ - 120-80 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - 0,78-1,38; Ер. - 3,5-3,0 х 10 12/л; НЬ - 120-100 г/л; Ні - 38-32%;
діурез - 40-50 мл/год.)
Т3 - важкий ступінь
(крововтрата - 31-40%, пульс - 110-120 уд/хв., АТ - 80-70 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - 1,38-1,5; Ер. - 2,5-2 х 10 12/л; НЬ - 100-80 г/л; Ні - 32-22%;
діурез -30-40 мл/год.)
Т4 - вкрай важкий ступінь
(крововтрата - 41-70%, пульс - >120 уд/хв., АТ - < 70 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - > 1,5; Ер. - <2 х 10 12/л; НЬ - < 80 г/л; Ні - < 22%; діурез - < ЗО мл/год.)
К25.3 Гостра (симптоматична) виразка шлунка
Макет клінічного діагнозу: Гостра виразка {Ьх шлунка,} {Рх} {на тлі Ех} {ускладнена Ох}
Локалізація:
Ц - кардіальний відділ
І_2 " субкардіальний відділ
1_3 - мала кривизна
Ь4 - велика кривизна
І_5 - пілоричний відділ
Фаза процесу:
Р1 - активна
Р2 - що рубцюється
Причина:
Е1 - великі опіки (виразка Курлінга)
Е2 - інфаркт міокарда
Е3 - сепсис
Е4 - важкі травми
Е5 - перенесені операції
Е6 - приймання медикаментів
88
Е7 - ураження ЦНС
Е8 - гіпоксичний стан
Ускладнення (див. "виразка шлунка"):
О1 - гостра кровотеча {Іх}
О2 - крововтрата {Тх ступеня}
К26 Виразка дванадцятипалої кишки
Макет клінічного діагнозу; {Іх} виразка {Ьх} {К^}, {ускладнена Ох}
Ендоскопічна діагностика:
Ц - Активна
І2 - Що рубцюється
І3 - Зарубцьована
Локалізація:
Ц- цибулина дванадцятипалої кишки
Ь2- зацибулинний відділ дванадцятипалої кишки
Наявність інвазії НеіісоЬасІег руїогі:
К1 - асоційована із Нр
К2 - неасоційована із Нр
Ускладнення (див. "Виразка шлунка"):
О1 - гостра кровотеча {Іх}
О2 - крововтрата {Тх ступеня}
К 26.3 Гостра (симптоматична) виразка дванадцятипалої кишки
Макет клінічного діагнозу; Гостра виразка {!_} дванадцятипалої кишки, {Рх}
{на тлі Ех}, {ускладнена Ох}
Локалізація:
Ц - цибулина
Ь2- зацибулинний відділ
Фаза процесу:
Р1 - активна
Р2 - що рубцюється
Етіологія:
Е1 - великі опіки (виразка Курлінга)
Е2 - інфаркт міокарда
Е3 - сепсис
Е4 - важкі травми
Е5 - перенесені операції
Е6 - приймання медикаментів
Е7 - ураження ЦНС
Е8 - гіпоксичний стан
Ускладнення (див. "Виразка шлунка"):
О.| - гостра кровотеча {Іх}
О2 - крововтрата {Тх ступеня}
14. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Виразка кардіального відділу шлунка, ускладнена активною кровотечею, Рогеві 2а, крововтра
важкого ступеня.
Б) Гостра (симптоматична) виразка ДПК, після приймання медикаментів, ускладнена кровотече
Еогезі 3, дефект під фібрином, крововтрата середнього ступеня.
89
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
15. Організація лікувально-діагностичної допомоги хворим із кровотечею з виразки при
надходженні в стаціонар:
А) Заданими клініко-ендоскопічного дослідження, пацієнти з виразковою хворобою, ускладненою
кровотечею, розподіляються на три групи:
а) перша група - хворі з активною кровотечею:
- із приймального відділення лікарні хворий транспортується в операційну;
- проводиться катетеризація двох центральних вен для відновлення дефіциту ОЦК і
крововтрати (швидкість введення розчинів становить 300-500 мл/хв до зупинки кро-
вотечі (ендоскопічними або хірургічними методами), потім швидкість інфузії змен-
шується у 10 разів);
- термінова ендоскопія для уточнення джерела кровотечі, його активності і проведення
заходів для тимчасового гемостазу (зрошення джерела кровотечі препаратами, що
коагулюють, плівкоутворюючими препаратами, лазерне опромінення, клипіювання судини,
що кровоточить) (рис. 3.2.8);
- при неефективності гемостатичного впливу на виразку, наявності активної кровотечі,
обгрунтовуються показання до операції, як етапу реанімаційної допомоги;
Рис. 3.2.8. Методи ендоскопічного гемостазу у виразці:
А - лазерна коагуляція; Б - зрошення виразки коагулюючими розчинами; В - контактна
електрокоагуляція; Г - ін’єкція коагулюючого розчину біля виразки
б) друга група - хворі з нестійким гемостазом:
- із приймального відділення лікарні хворий транспортується у відділення інтенсивної терапії
для проведення гемостатичної, кровозамінної і патогенетичної терапії;
- у шлунок хворого після гастроскопії встановлюється назогастральний зонд, за допомогою
якого проводиться контроль гемостазу;
- призначається місцева (судинозвужувальні препарати - норадреналін, адреналін) і
загальна гемостатична (дицинон, кріопреципітат) терапія;
- призначаються препарати, що впливають на секреторну активність слизової оболонки
шлунка (блокатори протонної помпи або Н2 блокатори гістаміну) і зв’язування секрету
(антациди);
- проводиться інтенсивна терапія гіповолемічних порушень і коригується крововтрата;
- проводиться динамічний ендоскопічний контроль (кожні 6-8 годин);
- при рецидиві кровотечі або неможливості домогтися стійкого гемостазу показана
операція;
в) третя група - хворі зі стійким гемостазом:
- хворі зі стійким гемостазом госпіталізуються в хірургічне відділення, де проводиться
обстеження хворого і призначається комплексна терапія виразкової хвороби та
відновлення дефіциту ОЦК і крововтрати;
- при неефективності проведеної повноцінної терапії протягом 4-8 тижнів приймається
рішення щодо планової операції,
16. Види хірургічних операцій при виразковій хворобі» ускладненій кровотечею:
А) Хворі, що страждають на виразкову хворобу, ускладнену кровотечею, мають абсолютні показання
до хірургічного лікування при неможливості досягти гемостазу ендоскопічним методом і
медикаментозними засобами (на висоті кровотечі оперується 7-10% хворих).
90
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Б) Операції, які виконуються при кровотечі за абсолютними показаннями, поділяються на екстрені
(як реанімаційний захід протягом 2 годин після надходження хворого в стаціонар), термінові
(протягом 2-24 годин після надходження в стаціонар при рецидиві кровотечі або неможливості
досягти стійкого гемостазу) і відстрочені (через 24-72 години після надходження в стаціонар
у пацієнтів, яким була показана термінова операція, але була потрібна більш тривала підготовка
або виник рецидив кровотечі).
17. Характер оперативних втручань при виразковій хворобі, ускладненій кровотечею:
А) При локалізації виразки у дванадцятипалій кишці:
- перевага надається органозберігаючим операціям в обсязі ваготомїі, висічення або ушивання
виразки, що кровоточить; або ваготомїі в сполученні з економною дистальною резекцією
шлунка.
Б) При локалізації виразки в шлунку:
- при компенсованому стані хворого показана резекція шлунка;
- при важкому стані хворого обсяг операції зменшується до висічення стінки шлунка із
виразкою.
18. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Оперований хворий:
- виписується зі стаціонару після зняття швів і відсутності післяопераційних ускладнень;
- тривалість тимчасової непрацездатності - від 40 до 60 днів, залежно від спеціальності,
характеру трудової діяльності і стану хворого;
- протягом року після операції хворий спостерігається хірургом і лікарем загальної практики
або дільничним лікарем для оцінки результатів операції і проведення противиразкової
терапії при перенесеному паліативному хірургічному втручанні.
Б) Неоперований хворий:
- проводиться комплексна терапія виразки, що ускладнилась кровотечею;
- при ефективному медикаментозному лікуванні хворий підлягає диспансерному спосте-
реженню з періодичним проведенням ендоскопічного контролю і виявлення наявності
хелікобактерної інфекції, на підставі чого визначається індивідуальна лікувальна програма;
- при неефективному лікуванні вирішується питання про планове хірургічне втручання.
В) При стійкій втраті працездатності, яка не підлягає хірургічній корекції, вирішується питання
про переведення хворого на інвалідність.
Геморагічний гастрит
1. Визначення: Виникнення ерозій слизової оболонки шлунка з діапедезом крові через його судинну
мережу і наявність клінічних ознак кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту.
2. Актуальність проблеми:
А) Частота геморагічного гастриту в останні роки збільшується.
Б) Інтенсивність кровотечі і об’єм крововтрати є нерідко клінічно значущими.
3. Основна причина розвитку геморагічного гастриту - широке використання нестероїдних
протизапальних препаратів.
4. Клінічні прояви геморагічного гастриту - клініко-лабораторні ознаки гострої шлункової
кровотечі.
5. Діагностична програма при геморагічному гастриті:
А) Лабораторна діагностика:
- клінічний аналіз крові і сечі;
- дефіцит ОЦК;
- група і резус-приналежність крові.
Б) Інструментальна діагностика:
- фіброгастродуоденоскопія.
91
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
6. Диференційна діагностика при геморагічному гастриті:
А) Виразкова хвороба шлунка і ДПК.
Б) Синдром Маллорі-Вейса.
В) Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, ускладнена кровотечею.
7. Клініко-статистична класифікація геморагічного гастриту:
К29.0 Гострий геморагічний гастрит
Макет клінічного діагнозу: Гострий геморагічний гастрит, крововтрата{Тх ступеня}
Ступінь важкості крововтрати:
Т1 - легкий ступінь
(крововтрата - 10-20%, пульс - до 90 уд/хв., АТ - > 120 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - 0,54-0,78; Ер. - 5-3,5 х 10 12/л; НЬ - 150-120 г/л; Ні - 44-38%;
діурез - 50-60 мл/год.)
Т2 - середній ступінь
(крововтрата - 21-30%, пульс - 90 уд/хв., АТ - 120-80 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - 0,78-1,38; Ер. - 3,5-3,0 х 10 12/л; НЬ - 120-100 г/л; Ні - 38-32%;
діурез - 40-50 мл/год.)
Т3 - важкий ступінь
(крововтрата - 31-40%, пульс - 110-120 уд/хв., АТ - 80-70 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - 1,38-1,5; Ер. - 2,5-2 х 10 12/л; НЬ - 100-80 г/л; Ні - 32-22%; діурез -
30-40 мл/год.)
Т4 - вкрай важкий ступінь
(крововтрата - 41-70%, пульс - >120 уд/хв., АТ - < 70 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - > 1,5; Ер. - < 2 х 10 12/л; НЬ - < 80 г/л; Ні - < 22%; діурез - < ЗО мл/год.)
8. Лікувальна тактика при геморагічному гастриті:
А) Основний метод лікування - медикаментозний:
- ліквідація причини, що сприяє виникненню кровотечі;
- блокатори протонної помпи;
- антацидні препарати;
- місцеві судинозвужувальні препарати, гемостатична терапія.
Б) Хірургічна операція застосовується вкрай рідко, при неефективності медикаментозного гемо-
стазу.
Рак шлунка, ускладнений кровотечею
1. Визначення: Злоякісне новоутворення, що розвивається з епітеліальної тканини слизової
оболонки шлунка, ускладнене кровотечею.
2. Актуальність проблеми:
А) Пухлина шлунка - найбільш часте онкологічне захворювання шлунково-кишкового тракту.
Б) Кровотеча може свідчити про запущеність пухлинного процесу.
3. Причини розвитку кровотечі при пухлині шлунка: пізнє виявлення пухлини.
4, Механізм розвитку кровотечі при пухлині шлунка: розпад пухлинної тканини і арозія судин
у пухлині.
5. Особливості клінічних проявів кровотечі при пухлині шлунка:
А) Скарги:
а) блювання кров’ю або вмістом типу "кавової гущі";
б) загальна слабкість, запаморочення.
Б) Історія захворювання:
- відсутність апетиту останнім часом;
- зниження маси тіла.
92
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
В) Об’єктивні дані:
а) огляд - блідість шкірних покривів;
б) пальпація:
- болісність в епігастральній ділянці;
- можливе пальпування пухлини;
в) аускультація - можливий шум плескоту над шлунком;
г) порушення гемодинаміки:
- частішання пульсу;
- зниження артеріального тиску.
6. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують езофагогастроскопію, рентгенологічне
дослідження шлунка і лабораторні дослідження, що характеризують об'єм крововтрати.
7. Діагностична програма при кровотечі з пухлини шлунка:
А) Лабораторні дослідження:
- клінічний аналіз крові і сечі;
- дефіцит ОЦК;
- біохімічне дослідження крові.
Б) Інструментальні дослідження:
- фіброгастродуоденоскопія з біопсією;
- рентгенологічне дослідження шлунка.
8. Диференційна діагностика при кровотечі з пухлини шлунка:
А) Виразка шлунка і дванадцятипалої кишки.
Б) Синдром Маллорі-Вейса.
В) Геморагічний гастрит.
9. Клініко-статистична класифікація пухлини шлунка:
С16 Злоякісне новоутворення шлунка
Макет клінічного діагнозу: Рак {Ьх шлунка,} {р\/Ух,Ах,Ох,} {стадія Ех,}, {ускладнений Ох}
Локалізація:
Ц - кардіального відділу
Ь2 - Дна
Ь3 - тіла
Ь4 - препілоричного відділу
Ь5 - відділу воротаря
Ь5 - малої кривизни
Ь7 - великої кривизни
Ь8 - тотальне ураження
Первинна пухлина:
У71 - Тх - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини
УУ2 - То - первинна пухлина не визначається
УУ3 - Ті8 - преінвазивна пухлина (Сагсіпота іп зііи)
\Л/4 - Т1 - пухлина інфільтрує стінку шлунка до підслизового шару
\Л/5 - Т2 - пухлина інфільтрує стінку шлунка до субсерозної оболонки
УУб “ Т3 - пухлина проростає серозну оболонку
\/У7 " ^4 " пУхлина поширюється на сусідні структури
Регіонарні лімфатичні вузли:
А1 - Мх - недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфовузлів
А2 - Ио - відсутні ознаки метастатичного ураження регіонарних лімфовузлів
А3 - N1 - метастази в 1-6 регіонарних лімфовузлах
93
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевно? порожнини
Н4 - М2 - метастази в 7-15 регіонарних лімфовузлах
Н5 - N3 - метастази більш ніж у 15 регіонарних лімфовузлах
Віддалені метастази:
О1 - Мх - недостатньо даних для виявлення віддалених метастазів
О2 - Мо - відсутні ознаки віддалених метастазів
03 - М| - віддалені метастази
Групування за стадіями
Р1 - стадія 0 — ТідМ0М0;
Р2 - стадія І — Т^0М0;,
Р3 - стадія Іа — Т1М1М0; Т2І\І0М0;
Р4 - стадія II — Т1І\І1М0; Т2И1М0; Т3ЬІ0М0;
Р5 - стадія ІІІа — Т2М2М0; Т3М.|М0; Т4І\І0М0;
Р6 - стадія ІІІЬ — Т3М2М0;
Р7 - стадія IV — Тд^.з.зМо; Т^.зНзМ^ будь-яке Т; будь-яке N Мр
Ускладнення:
О, - хронічна кровотеча, {крововтрата Тх}
О2 - гостра кровотеча, {крововтрата Тх}
О3- перфорація
О4 - перитоніт
О5 - стеноз шлунка
10. Лікувальна тактика при пухлині шлунка, ускладненій кровотечею:
А) Медикаментозна терапія спрямована на гемостаз, відновлення ОЦК і корекцію показників
червоної крові.
Б) Хірургічне лікування пухлинного захворювання, при гістологічному підтвердженні, проводиться
за абсолютними показаннями.
В) Обсяг операції залежить від поширеності пухлинного процесу.
Рак кишок, ускладнений кровотечею
1. Визначення: Злоякісне новоутворення, що розвивається з епітеліальної тканини слизової
оболонки тонкої або товстої кишки, ускладнене кровотечею.
2. Актуальність проблеми:
А) Патологія характерна для локалізації пухлини в правих відцілах товстої кишки.
Б) Кровотеча носить хронічний характер.
3. Причини розвитку кровотечі при пухлині кишки - розпад пухлинної тканини і арозія судин у
пухлині.
4. Клінічні прояви кровотечі при пухлині кишки:
А) Клінічні прояви кровотечі:
- загальна ^слабкість;
- запаморочення;
- блідість шкірних покривів;
- нестійкість гемодинаміки;
- зміна кольору калу (залежно від темпу кровотечі).
Б) Лабораторні ознаки анемії (зниження гемоглобіну, еритроцитів, ОЦК).
5. Діагностична програма при кровотечі з пухлини кишки:
А) Лабораторна діагностика виразності крововтрати.
Б) Інструментальна діагностика локалізації джерела кровотечі.
6. Диференційна діагностика при кровотечі з пухлини кишки:
- диференціація кровотечі з верхніх або нижніх відділів шлунково-кишкового тракту.
94
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
7. Лікувальна тактика при пухлині кишки, ускладненій кровотечею:
А) Гемостатична терапія.
Б) Поповнення дефіциту ОЦК і корекція анемії.
В) Хірургічне лікування за абсолютними показаннями в плановому порядку або за невідкладними
показаннями (обсяг операції залежить від виявленої в ході лапаротомії патології).
Геморой, ускладнений кровотечею
1. Визначення: Витікання крові при порушенні цілісності стінок гіперплазованих кавернозних тіл
анального каналу, утворених внаслідок посиленого припливу до них артеріальної крові і утрудненого
відтоку венозної крові по кавернозних венах.
2. Актуальність проблеми:
А) На геморой страждає 10-15% дорослого населення.
Б) Серед захворювань прямої кишки геморой становить 40-42%.
В) Чоловіки хворіють в 3-4 рази частіше, ніж жінки.
3. Анатомо-топографічне розташування промежинного відділу прямої кишки (рис. 3.2.9;
3.2.10):
Рис. 3.2.9. Топографо-анатомічне розташування прямої кишки:
А - топографо-анатомічне розташування прямої кишки у жінок (1 - сигмоподібна кишка; 2 - матка;
З - матково-сечоміхурове заглиблення; 4 - піхва; 5 - сечовий міхур; 6 - урогенітальна діафрагма;
7 - м’язи анального сфінктера; 8 - м’яз, що піднімає анальний канал; 9 - куприк; 10 - дугласовий
простір; 11 - пряма кишка; 12 - очеревина; 13 - ректосигмоїдний відділ кишки).
Б - топографо-анатомічне розташування прямої кишки у чоловіків (1 - сигмоподібна кишка; 2 -
сечовий міхур; 3 - простата; 4 - урогенітальна діафрагма; 5 - м’язи анального сфінктера; 6 - м’яз,
_о піднімає анальний канал; 7 - куприк; 8 - пряма кишка; 9 - дугласовий простір; 10 - очеревина;
11 - ректосигмоїдний відділ кишки)
95
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Рис. 3.2.10. Відділи прямої кишки:
А - сагітальний розтин прямої кишки (1 - сапаїіз апаїіз; 2 - ресіеп
апаїіз; 3 - періанальна ділянка; 4 - анатомічний анальний канал;
5 - хірургічний анальний канал; 6 - аноректальна лінія Хілтона;
7 - анальні залози; 8 - ріехиз уепозиз гесіаііз іпіегпиз; 9 - зіпиз
апаїіз; 10 - соїитпае апаїез Могдапі; 11 - т.іеуаіог апі; 12 -
Іатіпа тизсиїагіз тисозае; 13 - очеревина; 14 - рііса Ігапз-
уегзаііз гесіі іпїегіог; 15 - рііса ігапзуегзаііз гесіі тесііа; 16 - рііса
^^ап8Vе^8аIІ8 гесіі зирегіог; 17 - ректосигмоїдальний відділ; 18 -
сигмоподібна кишка).
Б - схематичне зображення стінки прямої кишки та прилеглих
тканин (1 - аноректальна лінія Хілтона; 2 - зовнішнє венозне
ректальне сплетення; 3 - м’яз зовнішнього анального сфінктера;
4 - м'яз внутрішнього анального сфінктера; 5 - внутрішнє венозне
ректальне сплетення; 6 - м'яз, що піднімає анус)
А) Промежинний відділ прямої кишки представлений анальним каналом довжиною 3-4 см,
обмеженим зовні анальним отвором, а зсередини - аноректальною зубчастою лінією.
Б) Слизова оболонка утворює 8-10 поздовжніх морганієвих складок, між якими розміщуються
анальні крипти, в які відкриваються анальні залози.
В) Внутрішні гемороїдальні вузли представлені підслизовою частиною венозного сплетення, що
знаходиться вище прямокишково-задньопрохідної лінії і представлені трьома групами - в
центрі лівої бічної стінки, праворуч на передній і праворуч на задній стінках задньопрохідного
каналу.
4. Кровопостачання прямої кишки (рис. 3.2.11):
А) Артеріальний приплив крові до прямої кишки:
- нижня прямокишкова артерія (а.гесіаііз іпТ.), середня прямокишкова артерія (а.гесіаііз тесі.)
відходять від внутрішньої соромітної артерії (а.рибепсіа іпТ.); верхня прямокишкова артерія
(а.гесіаііз зир.) відходить від нижньої мезентеріальної (а.тегепіегіса іпТ.) артерії.
Б) Венозний відтік крові від прямої кишки:
- нижня (V.гесіаііз іпТ.), середня (V.гесіаііз тесі.) ректальні вени впадають у внутрішню здухвинну
вену (V.іііаса іпі.), а верхня ректальна вена (V.гесіаііз зир.) - у систему ворітної вени ^.рогіае)
через нижню мезентеріальну вену ^.тезепіегіса іпі.).
96
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
В) Перехід артеріального кровопостачання у венозне відбувається через утворення геморої-
дального сплетення (ріехиз ґіаетог.ехі., ріехиз Иаетог.іпі.).
Рис. 3.2.11. Система кровообігу прямої кишки (схема):
А - артеріальне кровозабезпечення прямої кишки та анального каналу.
Б - венозна система кровообігу прямої кишки.
В - схематичне утворення венозного ректального сплетення (1 - ріехиз Паетог.
ехі.; 2 - а. гесіаііз іпТ.; З - а. рибепсіа іпї.; 4 - а. гесіаііз тесі.; 5 - а. гесіаііз
зир.; 6 - а. іііаса іпі.; 7 - а. тезепїегіса іпї.; 8 - 7.са7а іпТ.; 9 - V. рогїае; 10 -
аогіа; 11-7. тезепїегіса іпТ.; 12-7. іііаса іпї.; 13-7. гесїаііз зир.; 14-7. гесіаііз
тесі.; 15 - 7. рибепба іпї.; 16 - ріехиз ґіаетог. іпі.; 17 - 7. гесїаііз іпТ.)
5. Характер збільшення і розташування гемороїдальних вузлів визначає стадії геморою:
А) 1 стадія - вузли збільшені, але не випадають за межі анального каналу.
Б) 2 стадія - вузли випадають під час акту дефекації і вправляються самостійно.
В) 3 стадія - вузли випадають і вимагають ручного вправляння.
Г) 4 стадія - вузли випадають, не утримуються при вправлянні і защемлюються.
6. Механізм виникнення кровотечі з гемороїдальних вузлів:
А) Травмування гемороїдальних вузлів щільними каловими масами.
Б) Розрив гемороїдального вузла при натужуванні.
7. Клінічні прояви кровотечі при геморої:
А) Скарги:
- виділення червоної крові з калом;
- кров виділяється струменем наприкінці акту дефекації.
Б) Історія захворювання:
- кровотеча з гемороїдальних вузлів може бути одноразовою або рецидивною;
97
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- кровотеча може бути рясною або малими домішками крові у калі;
- кров виділяється краплями або струменем, залишається на туалетному папері або стінках
унітаза.
В) Об’єктивні прояви (обумовлені ступенем крововтрати та рівнем анемії):
- блідість шкірних покривів;
- тахікардія, зниження артеріального тиску;
- язик вологий;
- живіт симетричний, бере участь в акті дихання;
- при пальпації, перкусії і аускультації - патології немає;
- при пальцьовому ректальному дослідженні - збільшені гемороїдальні вузли, що мають блідий
або синюшний колір, заповнені згустками крові, напружені, місцями ерозовані, вкриті
виразками.
3. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу проводять обстеження прямої кишки пальцем,
зектальними дзеркалами і виконують ректороманоскопію.
З. Діагностична програма у хворих із кровотечею з варикозно розширених гемороїдальних
зен:
А) Лабораторні дослідження:
а) клінічний аналіз крові (еритроцити, гемоглобін, гематокрит, глобулярний об’єм, дефіцит
ОЦК);
б) група крові і резус-приналежність крові;
в) клінічний аналіз сечі.
Б) Додаткові апаратні та інструментальні методи дослідження:
а) пальцьове дослідження прямої ки
- дослідження проводиться у коли
рого, в положенні його на боці з
приведеними до черевної стінки
ногами або навприсядки;
- перед проведенням дослідження
оглядають промежину (оцінюють
стан шкіри біля анального отвору,
потім лікар розводить сідниці й
оглядає слизову оболонку зад-
ньопрохідного каналу;
- дослідження пальцем проводять
методично і послідовно по всіх
стінках анального каналу і прямої
кишки (другий палець правої або
лівої руки, вдягненої в гумову
рукавичку, змащують вазеліном і
вводять у задньопрохідний ка-
нал);
- при дослідженні оцінюють стан
зовнішнього сфінктера прямої
кишки, тканин, що оточують пряму
кишку, звертаючи увагу на наяв-
ність болючості, інфільтрату, пух-
линного утворення;
Рис. 3.2.12. Пальцьове дослідження прямої кишки:
А - дослідження прямої кишки пальцем в положенні хворого
на спині; Б - дослідження прямої кишки пальцем по всій
круглястості; В - пальпація простати пальцем
98
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- у чоловіків визначають розміри та консистенцію
позаміхурової залози, у жінок - стан матки та
придатків;
- після завершення дослідження оглядають
рукавичку і роблять висновок про вміст прямої
кишки (колір калу, наявність крові, гною, слизу);
б) огляд анального каналу та прямої кишки рек-
тальним дзеркалом (рис. 3.2.13):
- дослідження проводиться в колінно-ліктьо-
вому положенні хворого, в положенні його на
спині з піднятими ногами або на боці з приве-
деними до черевної стінки стегнами;
- бранші ректального дзеркала змащують вазе-
ліном і обережно у зімкнутому стані вводять в
Рис. 3.2.13. Огляд анального каналу та
прямої кишки ректальним дзеркалом
анальний канал;
- створки дзеркала розводять, що дає змогу оглянути слизову оболонку ампули прямої
кишки і задньопрохідного каналу (звертають увагу на колір слизової оболонки, наявність
інфільтрату, пухлин, виразок, тріщин);
- закінчивши дослідження, змикають створки дзеркала і виводять його із прямої кишки;
в) ректороманоскопія (рис. 3.2.14):
- перед проведенням дослідження готують пряму та ободову кишки для дослідження
(очищають кишку);
- дослідження проводиться в колінно-ліктьовому положенні хворого, або в положенні його
на лівому боці з приведеними до черевної стінки стегнами;
Рис. 3.2.14. Схематичне введення ректороманоскопа у пряму кишку
99
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- перед ректороманоскопією проводять пальцьове дослідження та огляд прямої кишки
ректальним дзеркалом;
- одягнувши гумові рукавички, лікар бере у праву руку рукоятку ректороманоскопа, лівою
рукою розводить сідниці хворого і вводить кінець ректороманоскопа у задньопрохідний
канал на глибину 4-5 см по поздовжній осі тіла (1);
- потім рукоятку ректороманоскопа опускають донизу і просовують тубус на 2-3 см догори
і вліво, направляючи кут огляду до куприка (2);
- обтуратор видаляють із тубуса і замінюють його на окуляр, включають світло і під контролем
зору, підкачуючи у кишку повітря, просовують тубус по прямій кишці (3);
- слизову оболонку прямої кишки оглядають як при введенні апарата, так і при його
виведенні (глибину огляду контролюють за допомогою шкали, нанесеної на тубус апарата);
- завершуючи дослідження, відкривають вентиль і випускають із кишки накачане повітря,
після чого тубус видаляють.
10. Диференційна діагностика геморою, ускладненого кровотечею (проводиться із захворю-
ваннями прямої та ободової кишок):
- пухлини прямої та ободової кишок;
- тріщина прямої кишки.
11. Клініко-статистична класифікація хронічного геморою, ускладненого кровотечею:
І84 Геморой
Макет клінічного діагнозу: Хронічний {І_х} геморой {у стадії Хх,} {ускладнений Ох}
Локалізація:
Ц - внутрішній (не виходить за межі анального каналу)
і-2 - зовнішній (виходить за межі анального каналу)
і-з - комбінований (наявність як внутрішніх, так і зовнішніх вузлів)
Характер перебігу:
Х1 - ремісія {Тх ст. важкості}
Ступінь важкості:
Т1 - І ступінь - гемороїдальні вузли залишаються в межах анального каналу
Т2 - II ступінь - гемороїдальні вузли випадають при натужуванні та дефекації, самостійно
вправляються
Т3 - III ступінь - гемороїдальні вузли випадають при натужуванні, дефекації та незначному
фізичному напруженні з необхідністю вправляння їх руками
Т4 - IV ступінь - гемороїдальні вузли випадають у спокої, самостійно не вправляються,
а після вправляння руками знову відразу ж випадають
Х2 - загострення {Ох}
Клінічні прояви:
01 - тромбоз вузлів без запалення
О2 - тромбоз вузлів та їх запалення
О3 - некроз і запалення шкіри та підшкірної клітковини
Ускладнення:
- хронічна кровотеча, {крововтрата Тх}
О2 - гостра кровотеча, {крововтрата Тх}
Ступінь важкості крововтрати:
Т5 - легкий ступінь
(крововтрата - 10-20%, пульс - до 90 уд/хв., АТ - > 120 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - 0,54-0,78; Ер. - 5-3,5 х 10 12/л; НЬ - 150-120 г/л; Ні - 44-38%;
діурез - 50-60 мл/год.)
100
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Т2 - середній ступінь
(крововтрата - 21-30%, пульс - 90 уд/хв., АТ - 120-80 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - 0,78-1,38; Ер. - 3,5-3,0 х 10 12/л; НЬ - 120-100 г/л; Ні - 38-32%;
діурез - 40-50 мл/год.)
Т3 - важкий ступінь
(крововтрата - 31-40%, пульс - 110-120 уд/хв., АТ - 80-70 мм рт.ст., шоковий
Індекс Альговера - 1,38-1,5; Ер. - 2,5-2 х 10 12/л; НЬ - 100-80 г/л; Ні - 32-22%;
діурез - 30-40 мл/год.)
Т4 - вкрай важкий ступінь
(крововтрата - 41-70%, пульс - >120 уд/хв., АТ - < 70 мм рт.ст., шоковий індекс
Альговера - > 1,5; Ер. - <2 х 10 12/л; НЬ - < 80 г/л; Ні - < 22%; діурез - < ЗО мл/год.)
12. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Хронічний комбінований геморой, 3 ст. важкості, гостра кровотеча, крововтрата важкого ступеня.
Б) Хронічний комбінований геморой, 3-4 ст. важкості, хронічна кровотеча, крововтрата середнього
ступеня.
В) Хронічний внутрішній геморой, 2 ст. важкості, гостра кровотеча, крововтрата легкого ступеня.
13. Лікувальна тактика при хронічному геморої, ускладненому кровотечею:
А) При хронічній крововтраті:
- відновлення крововтрати в залежності від виразності анемії;
- планова операція - гемороїдектомія.
Б) При гострій крововтраті:
- гемостатична терапія;
- відновлення крововтрати в залежності від її виразності;
- термінова операція - гемороїдектомія, яка виконується в денний час.
14. Експертиза працездатності та реабілітація хворих:
А) Хворі, що перенесли гемороїдектомію, протягом 2-3 місяців звільняються від важкої фізичної
праці.
Б) У хворих, оперованих з приводу геморою, необхідна нормалізація дефекації, спрямована на
попередження запорів.
3.3. ГОСТРА НЕПРОХІДНІСТЬ кишок
(синдром гострої непрохідності кишок)
Синдром гострого порушення пасажу кишкового вмісту включає порушення його просу-
аання по шлунково-кишковому тракту з порушенням кровообігу в стінці кишки, розвитком каскаду
аолемічних порушень і перитоніту, що призводять до поліорганної недостатності.
При клінічних ознаках синдрому гострого порушення пасажу кишкового вмісту по шлунково-
• ишковому тракту хворий піддягає терміновому огляду хірурга, проведенню заходів щодо діагностики
_єї патології і, при необхідності, термінової операції.
Найбільш частими причинами гострого порушення пасажу кишкового вмісту є спайковий процес
у черевній порожнині, тромбоз мезентеріальних судин, пухлина тонкої або товстої кишки.
101
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Загальні питання діагностики та лікування
гострої непрохідності кишок
1. Визначення: Гостра непрохідність кишок - це захворювання, що характеризується гострим
порушенням просування вмісту по шлунково-кишковому тракту.
2. Актуальність проблеми:
А) Серед гострих хірургічних захворювань становить 3,5-9%.
Б) Хворіють пацієнти будь-якого віку, але найчастіше - у віці від 40 до 60 років.
В) Захворювання характеризується важкими морфофункціональними змінами в організмі
хворого.
Г) Стабільно високою залишається летальність при гострій непрохідності кишок.
3. Характеристика гострої непрохідності кишок:
А) Гостра непрохідність кишок не є самостійним захворюванням.
Б) Гостра непрохідність кишок ускладнює ряд різних за етіологією, патогенезом та клінічною
картиною захворювань.
В) Причинні фактори виникнення гострої непрохідності кишок розглядаються у зв’язку з її видом.
4. Причини розвитку гострої непрохідності кишок:
А) Причини, що сприяють розвитку хвороби:
а) уроджені:
- аномалії розвитку кишок, їх брижі та очеревини (доліхосигма, мобільна сліпа кишка,
дефекти розвитку діафрагми, очеревини, що призводять до утворення воріт, щілин, кишень
черевної порожнини);
б) набуті:
- спайки, зрощення, рубцеві тяжі, як наслідок перенесених операцій і запальних процесів;
- пухлини, запальні інфільтрати, гематоми;
- наявність у порожнині кишки сторонніх предметів, жовчних конкрементів та інших утворень,
які обтурують кишку.
Б) Причини, що сприяють розвитку хвороби:
- порушення моторної функції кишки, що гостро розвиваються, у вигляді гіпер- або
гіпомоторних реакцій;
- поява спазмів і паралічів в різних ділянках кишки.
5. Механізми розвитку гострої непрохідності кишок:
А) Виникнення перешкоди в кишці:
а) механічна непрохідність кишки:
• обтураційна (низька, висока);
• странгуляційна (низька, висока);
б) динамічна непрохідність тонкої і товстої кишок:
- на тлі локального запального процесу у черевній порожнині;
- на тлі розповсюдженого запального процесу у черевній порожнині.
Б) Розтягування петель тонкої і товстої кишок:
а) вище місця перешкоди при механічній непрохідності;
б) усієї ділянки кишки, моторна функція якої загальмована.
В) Ентеральна недостатність.
Г) Порушення відтоку крові по венах і порушення мікроциркуляції.
Д) Подальше пригнічення моторики кишок.
Е) Транссудація рідини в порожнину розтягнутих петель кишки.
Є) Транслокація мікробної флори із порожнини кишок в черевну порожнину і розвиток перитоніту.
Ж) Розлад обміну речовин.
3) Інтоксикація.
102
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
И) Шунтування неоксигенованої венозної крові в легенях.
І) Гіпоксія, поліорганна недостатність.
6. Клінічна картина гострої непрохідності кишок залежить від:
А) Виду гострої непрохідності кишок:
а) механічна непрохідність кишок:
- обтураційна непрохідність кишок включає обтурацію кишки або стискання її ззовні
без порушення кровообігу по судинах брижі;
- странгуляційна непрохідність кишок - повне або часткове стискання судин брижі, що
призводить до порушення кровообігу в стінці кишки;
- змішана непрохідність кишок - сполучення обтураційної і странгуляційної непрохідності,
що виникає при інвагінації кишки, коли відділ кишки, який інвагінується, перекриває
порожнину кишки, а судини брижі інвагінату стискаються, викликаючи ішемічні розлади в
стінці кишки;
б) динамічна непрохідність кишок:
- паралітична непрохідність кишок;
- спастична непрохідність кишок.
Б) Локалізації непрохідності:
- тонка кишка;
- товста кишка;
- тонка і товста кишки.
В) Рівня гострої непрохідності кишок:
а) низька непрохідність кишки (ободова і пряма кишки):
- порушення зростають повільно;
- основна причина виникаючих змін - інтоксикація;
б) висока непрохідність кишки (дванадцятипала і тонка кишки):
- порушення зростають швидко;
- основна причина виникаючих змін - гіповолемічні порушення через блювання.
Г) Стадії гострої непрохідності кишок:
а) стадія порушення кишкового пасажу (12-16 годин з початку захворювання):
- залежить від форми непрохідності кишок;
- більш виражена при странгуляційній і високій непрохідності кишок;
б) стадія гострого порушення внутрішньостінкової кишкової гемодинаміки (16-36 годин з
початку захворювання):
- розтягнення петель кишок вище місця перешкоди;
- порушення мікроциркуляції і відтоку венозної крові від розтягнутого відділу кишки;
в) стадія перитоніту (більше 36 годин з початку захворювання):
- транссудація рідини в порожнину кишки вище місця перешкоди;
- пропотівання рідини із кишки в черевну порожнину;
- розвиток перитоніту.
Д) Ускладнення гострої непрохідності кишок:
а) ускладнення з боку черевної порожнини:
- перитоніт;
- некроз кишки;
б) ускладнення з боку серцево-судинної системи:
- тромбоемболічні ускладнення;
в) ускладнення з боку легенів:
- пневмонія.
7. Основні клінічні ознаки гострої непрохідності кишок:
А) Скарги:
а) біль:
- раптово виникаючий;
103
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- нападопобідний;
- зростаючий;
- характер синдрому болю залежить від виду непрохідності кишок;
- больовий синдром зменшується на 2-3 добу, коли виснажується перистальтика кишок;
б) нудота, блювання:
- не постійна ознака;
- наявність і частота блювання залежить від рівня перешкоди в кишці, виду та форми
непрохідності;
- при високій непрохідності блювання багаторазове, виникає рано;
- при приєднанні перитоніту блювання безперервне, не приносить полегшення.
в) затримка дефекації і газів:
- часті і важливі симптоми при гострій непрохідності кишок;
- у початковій стадії непрохідності, особливо при високій локалізації перешкоди, у перші
години випорожнення (кал) і гази можуть відходити;
- при проведенні консервативних заходів можна домогтися дефекації і відходження газів;
г) здуття живота - характерне для обтураційної та динамічної непрохідності кишок.
Б) Анамнез захворювання:
- розвиток захворювання з’ясовується у часовому аспекті;
- уточнюється характер перенесених операцій;
- з’ясовується характер зміни випорожнень за останні місяці.
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд хворого:
- загальний стан залежить від виду непрохідності кишок і її рівня;
- язик спочатку вологий, зі зростанням дегідратації стає сухим;
- живіт асиметричний, роздутий (форма та асиметрія живота залежать від локалізації
перешкоди і виду непрохідності);
б) фізикальні методи дослідження:
- гемодинамічні показники (пульс, АТ) залежать від вираженості дегідратації і ступеня зни-
ження ОЦК;
• пальпація передньої черевної стінки - оцінюється характер і локалізація болючості,
виявляються патогномонічні для непрохідності кишок симптоми;
• перкусія передньої черевної стінки - тимпаніт по всій поверхні черевної стінки;
• аускультація живота - в першій стадії непрохідності перистальтичні шуми високого
тону внаслідок переміщення рідини і газу у петлях кишок;
• патогномонічні симптоми гострої непрохідності кишок:
- Валя симптом - асиметрія живота, може пальпаторно виявлятися пухлиноподібне утво-
рення та тимпаніт при перкусії над ним.
- Шланге симптом - повна тиша при вислуховуванні живота.
- Склярова симптом - шум плескоту в тонкій або товстій кишці при балотуванні передньої
черевної стінки.
- Аншютца симптом - виражений метеоризм у правій здухвинній ділянці при непрохідності
товстої кишки.
- Ківуля симптом - металевий звук над роздутою петлею кишки при перкусії плесиметром.
- Спасокукоцького симптом - аускультативно виявляється шум краплі, що падає в петлях
кишок.
8. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання та його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують оглядову рентгенографію черевної порож-
нини, в складних діагностичних випадках - контрастне дослідження тонкої і товстої кишок, колоноскопію.
104
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Рис. 3.3.1. Рентгенологічна картина непрохідності кишок (оглядова рентгенографія):
А - механічна непрохідність (чаші Клойбера); Б - динамічна непрохідність
9. Діагностика гострої непрохідності кишок:
А) Інструментальна діагностика:
а) оглядова рентгенографія черевної порожнини з метою виявлення чаш Клойбера та складок
Керкрінга (рис. 3.3.1):
• чаші Клойбера (окремі петлі кишок, заповнені газом і рідиною):
- у тонкій кишці вони низькі і широкі, розташовані ближче до хребта;
- у товстій кишці вони розташовані по периферії черевної порожнини, кількість їх менша,
висота чаш більша, ніж ширина, а на тлі газу в петлях кишок видно напівмісячні складки
слизової оболонки;
- при динамічній непрохідності горизонтальні рівні рідини розташовуються одночасно в
петлях тонкої і товстої кишок;
б) контрастне дослідження тонкої і товстої кишок:
- рентгенологічний пасаж по тонкій і товстій кишках (визначення розширеної петлі кишки
над місцем перешкоди);
- іригографія для дослідження товстої кишки (дозволяє виявити місце перешкоди);
в) невідкладне ендоскопічне дослідження товстої кишки (ректороманоскопія, фіброколо-
носкопія).
Б) Лабораторні дані: - .
а) клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво до юних
форм, токсична зернистість лейкоцитів);
б) клінічний аналіз сечі (наявність білка, еритроцитів, циліндрів);
в) біохімічний аналіз крові (визначення білка та електролітів у сироватці крові).
10. Диференційна діагностика гострої непрохідності кишок:
А) У стадії порушення кишкового пасажу:
- гострий панкреатит;
- гострий апендицит, ускладнений перитонітом;
- ниркова коліка.
Б) У стадії порушення внутрішньостінкової кишкової гемодинаміки:
- гострий панкреатит, ускладнений панкреатогенним асцитом;
- тромбоемболія мезентеріальних судин.
105
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
В) У стадії перитоніту:
- перфоративна виразка у стадії перитоніту;
- гострий апендицит, ускладнений перитонітом:
- гострий панкреатит, ускладнений гнійним перитонітом.
11. Клініко-статистична класифікація гострої непрохідності кишок:
К56 Гостра непрохідність кишок
Макет клінічного діагнозу; Гостра {Ех}, {Вх} непрохідність {Іх кишки} {(Их)}, {в Рх стадії}
Причина:
механічна {Хх}
(Х^ - обтураційна
(Х2) - странгуляційна
(Х3) - змішана
Е2 - динамічна {Хх}
('Хр - паралітична
(Х2) - спастична
Вид:
В,- низька
В2- висока
Локалізація:
Ц- тонка кишка
І_2- товста кишка
Ь3- тонка і товста кишки
Характер процесу:
В, - спайкова непрохідність
В2 - заворот тонкої кишки
В3 - заворот сигмоподібної кишки
В4 - заворот сліпої кишки
В5 - заворот поперечної ободової кишки
В6 - вузлоутворення тонкої кишки
Р7 - обтурація кишки жовчним камінцем
В8 - обтурація кишки клубком аскарид
В9 - інвагінація кишки
Стадія процесу:
Е1 - 1 стадія (стадія порушення кишкового пасажу)
Р2 - 2 стадія (стадія гострого порушення внутрішньостінкової гемодинаміки)
Р3 - 3 стадія (стадія перитоніту)
12. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Гостра странгуляційна непрохідність тонкої кишки (спайкова непрохідність) у стадії порушення
внутрішньостінкової гемодинаміки.
Б) Гостра странгуляційна непрохідність товстої кишки (заворот сигмоподібної кишки) у стадії
порушення кишкового пасажу.
В) Гостра обтураційна непрохідність тонкої кишки (обтурація кишки жовчним камінцем) у стадії
перитоніту.
13. Організація хірургічної допомоги хворим з гострою непрохідністю кишок - при підозрі
наявності у хворого непрохідності кишок показана термінова консультація хірурга та цілеспрямоване
обстеження,.
14. Загальні принципи організації лікувальної допомоги при гострій непрохідності кишок:
А) Підготовка до операції (не більше 2 годин з часу надходження хворого в стаціонар):
• обов’язковим є правило трьох катетерів:
- зонд у шлунок;
106
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- катетер у сечовий міхур (облік погодинного діурезу!);
- катетер у центральну вену (для проведення інфузійної терапії з урахуванням ступеня
дегідратації, під контролем центрального венозного тиску).
Б) Знеболювання - ендотрахеальний наркоз.
В) Загальні принципи виконання операції:
- середньо-серединна лапаротомія;
- ліквідація непрохідності;
- визначення життєздатності кишки;
♦ колір кишки;
♦ перистальтика кишки;
♦ пульсація судин брижі;
- /' збцДрйа Де^мпрТе^я^р^оГабо^Рвстбї киНжи;
- при некрозі кишки - резекція зміненої частини кишки з відступом від межі некрозу в
проксимальному напрямку на 40 см і на 20-25. см - у дистальному напрямку.
Г) Післяопераційне лікування - у відділенні інтенсивної терапії. ’
Динамічна непрохідність кишок
1. Визначення: Динамічна непрохідність кишок обумовлена порушенням тонусу їх м’язового апарата
(спастична) або носить рефлекторний характер внаслідок подразнення нервово-м’язового апарата
кишки (паралітична).
2. Види динамічної непрохідності кишок:
- паралітична непрохідність кишок;
- спастична непрохідність кишок.
3. Причини розвитку динамічної непрохідності кишок:
А) Паралітична непрохідність кишки (парез тонкої і товстої кишок):
- після операцій на органах черевної порожнини;
- внаслідок запально-деструктивних процесів у черевній порожнині;
- внаслідок травм живота, грудей і хребта.
Б) Спастична непрохідність кишки (спазм стінки кишки):
- внаслідок стороннього предмета;
- внаслідок підвищеної загальної нервової збудливості (істерія);
- внаслідок хронічного або гострого отруєння;
- рефлекторний вплив при печінковій і нирковій коліках.
4. Клінічні прояви динамічної непрохідності кишок:
А) Спастична непрохідність кишки:
- біль нападоподібний;
- блювання;
- затримка відхождення газів і дефекації;
- з анамнезу необхідно визначити можливий контакт із отруйною речовиною;
- при об’єктивному огляді - спазмовані ділянки кишки;
- рентгенологічно - гіперпневматоз кишок.
Б) Паралітична непрохідність кишки:
- стан хворого важкий;
- виражена інтоксикація внаслідок основного захворювання (перитоніт) з явищами
паралітичної непрохідності кишок.
107
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
5. Діагностика динамічної непрохідності кишок:
• клінічне обстеження:
- скарги;
- анамнез захворювання;
- об’єктивні дані;
• лабораторна діагностика;
• інструментальна діагностика:
- оглядова рентгенографія черевної порожнини;
- контрастне рентгенологічне дослідження тонкої і товстої кишок.
6. Лікувальна тактика при динамічній непрохідності кишок:
- перевага надається медикаментозній терапії;
- лікування основного захворювання, що призвело до виникнення динамічної непрохідності
кишок.
Механічна непрохідність тонкої і товстої кишок
Обтураційна непрохідність
1. Визначення: Порушення просування харчових мас і кишкового вмісту внаслідок обтурації просвіту
кишки або стискання її ззовні без залучення в патологічний процес судин брижі.
2. Причини розвитку обтураційної непрохідності кишки (рис. 3.3.2).
3. Клінічні прояви обтураційної непрохідності кишок:
- синдром болю виражений менше, ніж при странгуляційній і змішаній непрохідності;
- клінічні ознаки моторно-евакуаторних порушень просування кишкового вмісту по кишці
зростають повільно;
Рис. 3.3.2. Види обтураційної механічної непрохідності кишки:
А - обтурація кишки жовчними камінцями; Б - обтурація кишки пухлиною;
В - стискання кишки ззовні; Г - деформація кишки спайковим процесом
108
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- клініка гострої непрохідності кишки залежить від локалізації місця перешкоди;
- у хворих з непрохідністю пухлинного генезу в анамнезі малі ознаки пухлинного процесу
(зниження маси тіла, апетиту, анемія та ін.), у пацієнтів з жовчнокам’яною обтурацією можливі
напади печінкової коліки.
4. Діагностика обтураційної непрохідності кишок:
- оглядова рентгенографія черевної порожнини;
- іригографія при підозрі на непрохідність товстої кишки.
5. Хірургічна тактика при обтураційній непрохідності кишки:
• пухлинна непрохідність правої половини товстої кишки:
- правостороння геміколектомія при відсутності перитоніту;
- обхідний ілеотрансверзоанастомоз при пухлині, яку неможливо видалити;
• пухлинна непрохідність поперечної ободової кишки:
- резекція поперечно-ободової кишки;
- обхідний анастомоз при пухлині, яку неможливо видалити;
• пухлинна непрохідність лівої половини товстої кишки:
- лівостороння геміколектомія при пухлині, яку можливо видалити, з формуванням одно-
стовбурної зовнішньої стоми;
- трансверзостома при пухлині, яку неможливо видалити;
• пухлинна непрохідність сигмоподібної кишки:
- резекція сигми з формуванням зовнішньої одно- або двостовбурової стоми;
- трансверзостома при пухлині, яку неможливо видалити;
• пухлинна непрохідність прямої кишки:
- резекція прямої кишки з формуванням сигмостоми;
- сигмостомія.
Странгуляційна непрохідність
1. Визначення: Порушення просування харчових мас і кишкового вмісту внаслідок стискання
просвіту кишки та судинно-нервового пучка брижі.
2. Види странгуляційної непрохідності кишок (рис. 3.3.3).
Рис. 3.3.3. Види странгуляційної механічної непрохідності кишок:
А - защемлення кишки та її брижі; Б - заворот тонкої кишки; В - вузлоутворення
109
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
3. Механізм розвитку странгуляційної
непрохідності кишок:
А) Механізм розвитку странгуляції кишки:
- стискання кишки і судин брижі або
тільки судин брижі зрощеннями, що
утворилися в черевній порожнині.
Б) Механізм розвитку завороту кишки:
- спостерігається у відділах кишки, де є
брижа (найчастіше тонка і сигмопо-
дібна кишки);
- відбувається закручування кишки з її
брижею уздовж поздовжньої осі
(рис. 3.3.4).
В) Механізм розвитку вузлоутворення:
- один відділ кишки обкручується нав-
коло іншого (найчастіше тонка кишка
утворює вузол із сигмоподібною киш-
кою), що призводить до стискання як
кишки, так і судин брижі.
4. Клінічні прояви странгуляційної непро-
хідності кишок:
Рис. 3.3.4. Механізм розвитку завороту
сигмоподібної кишки
А) У першій стадії:
- виражений синдром болю, який має нападоподібний характер;
- нудота, блювання, що не приносить полегшення;
- шкірні покриви бліді, ціаноз губ, страждальницький вираз обличчя;
- язик сухий;
- пульс частий, слабкого наповнення, АТ знижений;
- спочатку захворювання візуально посилена перистальтика;
- аускультативно - посилені перистальтичні шуми;
- позитивні патогномонічні симптоми непрохідності кишок.
Б) У другій стадії:
- клінічні прояви стають менш виразними;
- перистальтика кишок знижується;
В) У третій стадії - клінічні ознаки перитоніту (інтоксикація, здуття живота, позитивні симптоми,
патогномонічні для перитоніту).
5. Діагностика странгуляційної непрохідності кишки - оглядова рентгеноскопія і рентгенографія
черевної порожнини.
6. Хірургічна тактика при странгуляційній непрохідності кишок:
- ліквідація спайкового процесу, який формує гостру непрохідність кишки, заворот або вузло-
утворення;
- при некрозі кишки - її резекція;
- при наявності перитоніту і важкому стані хворого - формування зовнішніх кишкових стом
після резекції кишки.
Змішана непрохідність кишок
1. Визначення: Особливий вид гострої непрохідності кишок представлений інвагінацією однієї
кишки в іншу, що призводить до обтурації кишки та стискання судин інвагінованої брижі.
2. Механізм розвитку змішаної непрохідності кишки (інвагінації) (рис. 3.3.5):
- низхідна інвагінація (вищерозташована ділянка кишки впроваджується у нижчерозташовану);
- висхідна інвагінація (нижчерозташована ділянка кишки впроваджується у вищерозташовану);
- в інвагінаті виділяють головку і тіло.
110
Розділ 3, Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
3. Клінічні прояви інвагінаційної непро-
хідності кишок:
• за характером перебігу:
- гостра форма;
- підгостра форма;
- хронічна форма.
4. Діагностика змішаної непрохідності
кишок:
А) Клінічні дані:
а) скарги;
б) анамнез захворювання;
в) об’єктивні дані (виявлення при
пальпації ковбасоподібного тісту-
ватого болісного утворення).
Б) Інструментальні методи дослідження:
а) оглядова рентгенографія черевної
порожнини (чаші Клойбера);
б) контрастне рентгенологічне дослід-
ження (дефект наповнення із чітки-
ми контурами, що має вид кокарди,
двозубця або напівмісяця).
5. Хірургічна тактика при змішаній не-
прохідності кишки:
- дезінвагінація кишки;
- резекція кишки з інвагінатом.
Рис. 3.3.5. Механізм розвитку інвагінації кишки:
1 - головка інвагіната; 2 - тіло інвагіната
Тромбоз мезентеріальних судин
1. Визначення: Патологічний стан, який супроводжується повною або частковою обструкцією мезен-
теріальних судин і призводить до гострих розладів кровопостачання тонкої і товстої кишок.
2. Актуальність проблеми:
А) Важке ускладнення різних хронічних захворювань серцево-судинної системи або екстрава-
зальної місцевої патології.
Б) Поширеність захворювання - 1:1500 хірургічних хворих.
В) Висока летальність - до 90-95% хворих.
Г) Складність діагностики та незадовільні результати лікування.
3. Топографо-анатомічні особливості кровопостачання тонкої і товстої кишок (рис. 3.3.6):
А) Верхня брижова артерія кровопостачає тонку, сліпу кишки, висхідний і поперечно-ободовий
відділи товстої кишки, а нижня брижова артерія кровопостачає низхідний відділ ободової і
сигмоподібну кишки.
Б) Верхня брижова артерія відходить від аорти на рівні першого поперекового хребця (діаметр
її більше нижньої брижової артерії, що визначає і більшу частоту її емболії).
4. Причини мезентеріального тромбозу та емболії:
А) Занесення ембола в просвіт судин з аорти при пороках серця, аритміях, травмах, ішемічній
хворобі серця.
Б) Тромбоз мезентеріальної артерії внаслідок атеросклерозу, аневризми черевної аорти, стискання
судин ззовні пухлиною, запальним інфільтратом.
111
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Рис. 3.3.6. Топографія артеріального кровообігу тонкої і товстої кишок:
А - топографія верхньобрижової артерії (1 - а.тезепіегіса зирегіог; 2 - аа.]’еіипаІЄ8 ипсі ііеаіез;
З - а.ііеосоїіса; 4 - а.соїіса сіехїга; 5 - а.соїіса тесііа; 6 - а.тезепіегіса іпїегіог; 7 - а.зідтоісіеае).
Б - топографія кровопостачання тонкої кишки (1 - а.тезепїегіса зирегіог; 2 - ааЗеіипаїез ипсі
ііеаіез)
5. Механізм розвитку змін при мезентеріальному тромбозі або емболії:
А) Загальні і місцеві патологічні зміни, які визначають розвиток ішемії кишок:
- локалізація судинної обструкції;
- поширеність процесу;
- швидкість виникнення некротичних змін стінки кишки.
Б) Провідні патогенетичні синдроми:
- порушення загальної і регіонарної гемодинаміки;
- виражений синдром болю;
- розвиток паралітичної непрохідності кишок;
- секвестрація (виділення) рідини в порожнину кишки;
- порушення пасажу по кишці;
- порушення кислотно-лужного балансу;
- порушення обміну речовин;
- розвиток некрозу кишки, перитоніту, поліорганної недостатності.
112
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
6. Клінічні прояви мезентеріального тромбозу:
А) Скарги:
- розлитий біль у животі;
- нудота, блювання;
- різка слабкість;
- частішання дефекацій з домішкою слизу і крові в початковій стадії захворювання;
- наступна затримка дефекацій та невідходження газів.
Б) Анамнез захворювання:
- гострий початок хвороби при інфаркті кишки, або повільний, поступовий розвиток при
поступовому стисканні судин;
- наявність супутніх важких серцево-судинних захворювань.
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд:
- загальний стан важкий;
- риси обличчя загострені;
- ціаноз шкірних покривів;
- артеріальний тиск знижений;
- язик сухий;
- живіт роздутий, бере участь в акті дихання;
б) пальпаторно - розповсюджена болючість живота, незначне напруження черевної стінки,
виявляється шум плескоту;
в) перкуторно - притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях черевної порожнини;
г) аускультативно - зниження перистальтичних шумів;
д) ректально - наявність у калі слизу і крові.
М.В.! Протягом 6-12 годин стан хворого прогресивно погіршується, зростає інтоксикація
(АТзнижується, зростає тахікардія, задишка, ціаноз, підвищується температура тіла), живіт
стає роздутим, напруженим, болісним на всьому протязі, зростають симптоми подразнення
очеревини і шум плескоту в петлях кишок.
7. Діагностика мезентеріального тромбозу:
А) Клінічні прояви:
- скарги хворого;
- анамнез захворювання;
- результати об’єктивного обстеження хворого.
Б) Лабораторні дані:
а) клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво до юних
форм, токсична зернистість лейкоцитів, анемія);
б) клінічний аналіз сечі (наявність білка, еритроцитів, циліндрів);
в) біохімічний аналіз крові (азотемія, зростання активності АЛТ, АСТ, ЛФ, за даними
коагулограми - гіперкоагуляція).
В) Інструментальна діагностика:
а) оглядова рентгенографія черевної порожнини з метою виявлення чаш Клойбера;
б) ультразвукова доплерографія (звуження судини);
в) селективна целіако- або мезентерикографія.
8. Диференційна діагностика мезентеріального тромбозу:
А) На початкових стадіях ішемії та інфаркту (больовий синдром, блювання):
- перфоративна виразка;
- гострий холецистит;
- гострий панкреатит;
113
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- странгуляційна форма гострої непрохідності кишки;
- інфаркт міокарда.
Б) У стадії перитоніту:
- поглиблені дослідження і диференційна діагностика не проводяться.
9. Клініко-статистична класифікація тромбозу мезентеріальних судин:
К55.0 Гостре порушення кровообігу в судинах тонкої і товстої кишок
Макет клінічного діагнозу: Гостре {Вх,} порушення кровообігу {в Ьх кишці} внаслідок
{Ех} {у стадії Рх}, {з Ох мезентеріального кровообігу}
Вид порушення кровообігу:
В1 - оклюзійне
В2 - неоклюзійне
Локалізація:
Ц- тонка кишка
Ь2- товста кишка
І_3- тонка і товста кишки
Причина:
Е1 - артеріальний тромбоз
Е2 - венозний тромбоз
Е3 - емболія
Е4 - травма судин
Стадія процесу:
Р1 - ішемія кишки
Р2 - інфаркт і некроз кишки
Р3 - перитоніт
Клінічні прояви:
О1 - компенсація
О2 - субкомпенсація 1
О3 - декомпенсація
10. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Гостре оклюзійне порушення кровообігу в тонкій кишці внаслідок артеріального тромбозу в
стадії інфаркту і некрозу кишки з декомпенсацією мезентеріального кровообігу.
Б) Гостре неоклюзійне порушення кровообігу в тонкій і товстій кишках внаслідок травми судин
брижі, у стадії ішемії кишки.
11. Лікування мезентеріального тромбозу:
А) Консервативна терапія (ефективність низька і є, як правило, підготовкою до операції):
- купірування больового синдрому;
- антикоагулянти і фібринолітики;
- поліпшення реологічних властивостей крові;
- кардіотонічна терапія;
- поповнення дефіциту ОЦК;
- детоксикаційна терапія;
- протизапальна терапія.
Б) Показання до операції:
- перитоніт;
- неефективність консервативної терапії;
- паралітична непрохідність кишок.
В) Хірургічна тактика:
- при фатальній ішемії або некрозі кишки - резекція кишки;
- при тотальному некрозі операція завершується лапаротомією.
114
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
3.4. ПЕРИТОНІТИ
(перитонеальний синдром)
Перитонеальний синдром характеризується залученням у запальний процес очеревини з
розвитком каскаду ендотоксичних гіперзапальних реакцій, здатних призвести до недостатності
життєво важливих органів і систем.
Виникнення перитонеального синдрому вимагає термінової госпіталізації в ургентуюче хірур-
гічне відділення для проведення термінової операції.
Найбільш частими причинами перитонеального синдрому є перфорація виразки шлунка і
ДПК, перфорація тонкої і товстої кишок, запально-деструктивні процеси в органах черевної
порожнини і їх травматичне ушкодження.
Загальні принципи і причини розвитку
перитонеального синдрому
1. Визначення: Перитонеальний синдром - загальне системне захворювання організму, що виникає
в результаті хімічного, травматичного або мікробного впливу на очеревину, яке проявляється важкими
порушеннями гомеостазу, обмінних процесів з розвитком поліорганної недостатності.
2. Актуальність проблеми:
А) Поліетіологічність виникнення перитонеального синдрому визначає труднощі діагностики
основного захворювання.
Б) Стан хворого відрізняється важкими патологічними змінами, які швидко розвиваються в організмі.
В) Висока летальність (у реактивній стадії - 4-10%, у токсичній - до 40% і в термінальній -
98-100%).
3. Анатомічна будова очеревини:
А) Очеревина - серозна оболонка, що вистилає внутрішню поверхню черевної стінки (парієтальна
очеревина) і вкриває органи черевної порожнини (вісцеральна очеревина);
Б) Загальна площа очеревинного покриву становить від 15000 до 20000 см2.
В) Складається із семи шарів, а в піддіафрагмальному просторі - із трьох шарів.
4. Функції очеревини:
А) Покривна функція:
- забезпечує механічний захист;
- полегшує переміщення петель тонкої і товстої кишок при перистальтиці.
Б) Резорбтивна функція:
- всмоктування води, електролітів, мікроелементів, антибіотиків, мікробних токсинів і тіл,
кристалоїдів;
- не всмоктуються великодисперсні білки, фібрин, формені елементи крові;
- найбільшою резорбтивною функцією володіє очеревина діафрагми.
В)Транссудативна функція:
- за добу через очеревину може виділятися і всмоктуватись до 120 літрів рідини;
- ексудація збільшується при запаленні.
Г) Пластична функція:
- склеювання відбувається через 1,5-2 години після подразнення очеревини різними агентами;
- склеювання листків очеревини призводить до відмежування вогнища запалення.
Д)Захисна функція - антимікробні та антитоксичні властивості:
- клітини мезотелію;
- великий чепець;
115
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- нейтрофільні лейкоцити (до 2,5 х 109 /л);
- відмежування запального вогнища шляхом склеювання і утворення спайок;
- бактерицидна дія за рахунок антитіл, що утворюються.
5. Етіологічні фактори розвитку гострого запалення очеревини:
А) Мікробний перитоніт:
- бактеріальна контамінація очеревини поліморфними асоціаціями мікробів (аеробна,
анаеробна флора).
Б) Токсично-хімічний (абактеріальний) перитоніт:
- подразнення очеревини агресивними середовищами (кров, жовч, шлунковий сік, сеча,
панкреатичний сік);
- приєднання бактеріальної флори через нетривалий час після виникнення абактеріального
перитоніту.
В) Особливі форми перитоніту:
- кандидозний;
- паразитарний;
- туберкульозний;
- ревматоїдний.
6. Фактори, які зумовлюють виникнення перитоніту (рис. 3.4.1):
А) Ускладнення гострих запальних захворювань органів черевної порожнини і малого таза (гострі
апендицит, холецистит, панкреатит, гостра непрохідність кишок) - до 40%.
Рис. 3.4.1. Етіологічні причини розвитку перитоніту:
А - захворювання шлунка, тонкої і товстої кишок (1 - перфоративна виразка шлунка та
ДПК; 2 - термінальний ілеїт; 3 - гострий апендицит; 4 - перфорація товстої і тонкої
кишок).
Б - інші захворювання органів живота (5 - гострий холецистит; 6 - гострий панкреатит;
7 - тромбоз судин брижі; 8 - захворювання жіночої статевої системи)
116
Розділ 3, Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Б) Перфоративний перитоніт (перфоративна виразка, перфорація кишки) - 50%.
В) Посттравматичний перитоніт (закриті та відкриті ушкодження органів черевної порожнини) -
до 5%.
Г) Післяопераційний перитоніт (виникнення перитоніту після хірургічних втручань на органах
черевної порожнини) - до 5%.
7. Патогенез гострого перитонеального синдрому:
А) Синдром болю, зумовлений причинним фактором перитоніту і подразненням рецепторного
поля очеревини.
Б) Запальний синдром з тенденцією до поширення по очеревині.
В) Інтоксикаційний синдром, зумовлений дією на організм хворого мікробного фактора, біогенних
амінів, недоокислених продуктів обміну речовин, що призводить до волемічних порушень і
гіпоксії.
Г) Розвиток поліорганної недостатності.
8- Характер патогенетичних змін залежно від стадії перитоніту:
А) Реактивна стадія (до 24 годин з часу виникнення перитоніту):
- подразнення очеревини агресивними агентами та мікробними факторами;
- больові та запальні прояви, виражені біля осередку виникнення перитоніту;
- напруження захисних факторів;
- токсичні, волемічні розлади, порушення гомеостазу, обмінних процесів і порушення функцій
органів у початковій стадії не виражені.
Б) Токсична стадія (24-72 години з часу виникнення перитоніту):
- запальні зміни поширюються по всій очеревині;
- зростають інтоксикація, волемічні розлади;
- порушується обмін речовин;
- зростають нейрорегуляторні та гуморальні порушення;
- розвиваються функціональні та морфологічні розлади органів і систем організму.
В) Термінальна стадія (більше 72 годин з часу виникнення перитоніту):
- зростання запальних і токсичних впливів на органи і системи;
- виникають глибокі морфофункціональні зміни всіх органів і систем;
- відбувається глибоке пригнічення життєво важливих функцій (поліорганна недостатність).
Перитоніт
1. Визначення: Загальне системне захворювання організму, що виникає в результаті запалення
очеревини і проявляється важкими порушеннями гомеостазу, обмінних процесів з розвитком
поліорганної недостатності.
2. Клінічні ознаки гострого перитоніту різноманітні, складні, динамічні і залежать від:
- площі мікробної контамінації очеревини;
- вірулентності мікроорганізмів;
- стадії процесу;
- реактивності організму (стать, вік хворого, наявність і характер супутньої патології, ступінь її
компенсації).
А) Особливості клінічних проявів і діагностики в реактивній стадії гострого перитоніту (перші
24 години з часу захворювання) визначаються:
- виразністю проявів основного захворювання;
- залученням у запалення очеревини;
- початковими ознаками інтоксикації;
- напруженням реактивних сил організму.
а) Скарги:
- інтенсивний постійний біль у животі, більш виражений біля вогнища запалення;
- посилення болю при зміні положення тіла, кашлі, рухах;
117
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- при локалізації вогнища запалення у верхньому поверсі черевної порожнини - іррадіація
болю в надпліччя, а при локалізації вогнища запалення в малому тазі - хибні позиви на
дефекацію, дизуричні симптоми, іррадіація болю в крижі, промежину;
- нудота, кількаразове блювання, що не приносить полегшення;
- загальна слабкість.
б) Історія захворювання - зв’язок із захворюванням, травмою, операцією.
в) Об’єктивні прояви:
- стан середньої важкості;
- шкіра бліда;
- температура тіла більше 38°С, тахікардія;
- дихання прискорене, грудного типу;
- положення в ліжку вимушене (на спині або на хворому боці з приведеними до живота
стегнами);
- язик сухий;
- живіт симетричний, передня черевна стінка в зоні запалення відстає в акті дихання;
- при пальпації напруження черевної стінки і різкий біль в зоні вогнища запалення;
- різко позитивні патогномонічні симптоми основного захворювання (апендицит,
холецистит, панкреатит та ін.);
- локально - симптоми подразнення очеревини;
- перкуторно: може визначатися тупість у відлогих місцях черевної порожнини;
- аускультативно: зниження звучності перистальтичних шумів;
- ректальне дослідження пальцем: нависання та болючість передньої стінки прямої кишки.
г) Методи діагностики:
- перелік діагностичних методик диктується захворюванням, яке підозрюється (оглядова
рентгенограма органів черевної порожнини, УЗД та ін.);
- лабораторні методи дослідження (клінічний аналіз крові, сечі, діастаза сечі, глюкоза
крові, гематокрит, ЕКГ).
Б) Особливості клінічних проявів і діагностики в токсичній стадії гострого перитоніту (24-72
години з часу захворювання) визначаються:
- стертістю клініки (зменшенням симптомів) основного захворювання;
- залученням у запалення всієї очеревини;
- інтоксикацією (внаслідок дії мікробних токсинів, аутокаталітичних ферментів, біогенних амінів,
метаболічних токсинів та ін.);
- гіпоксією (дихальною, циркуляторною, тканинною);
- порушенням коагуляційних властивостей крові (гіперкоагуляція);
- порушенням обміну речовин;
- динамічною непрохідністю кишок;
- пригніченням реактивних сил організму;
- поліорганною недостатністю (різного ступеня виразності).
а) Скарги:
- інтенсивний постійний нелокалізований біль у животі;
- нудота, багаторазове блювання (часто кишковим вмістом), зригування шлунковим вмістом;
- різка слабкість, лихоманка, озноб;
- невідходження газів, відсутність випорожнень;
б) Анамнез захворювання - подовження строків від початку гострого захворювання (від
24 до 72 годин).
в) Об’єктивні прояви:
- важкий загальний стан хворого;
- риси обличчя загострені (їасіаез Нурросгаііса), шкірні покриви блідо-сірі, сухі;
- задишка грудного типу;
- артеріальний тиск менше 100 мм рт.ст., пульс прискорений - до 100 уд/хв;
118
Розділ 3, Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- язик сухий, потрісканий;
- живіт роздутий, у диханні участі не бере, помірно напружений і болісний на всьому
протязі;
- симптоми основного захворювання не маніфестуються, домінують симптоми
подразнення очеревини;
- олігоанурія (при наявності катетера у сечовому міхурі!);
- перкуторно: у відлогих місцях черевної порожнини притуплення перкуторного звуку;
- аускультативно: перистальтичні шуми не прослуховуються;
- ректальне дослідження пальцем: нависання, ригідність і болючість передньої стінки
прямої кишки.
В) Особливості клінічних проявів і діагностики в термінальній стадії гострого перитоніту
(більше 72 годин від початку захворювання) визначаються:
- поглибленням патогенетичних факторів, що розвинулись у стадії інтоксикації;
- глибоким пригніченням життєво важливих функцій (центральної нервової, серцево-судинної,
дихальної, видільної, нейрогуморальної систем).
а) Скарги:
- зібрати важко або неможливо через сплутаність свідомості та неадекватність хворого,
б) Анамнез захворювання - часовий проміжок від гострого початку захворювання - від З
до 5 діб.
в) Об’єктивні прояви:
- стан вкрай важкий або термінальний;
- свідомість плутана, марення, токсична кома;
- шкірні покриви блідо-сірі, сухі, акроціаноз;
- риси обличчя загострені (Тасіаез Нурросгаїіса), запалі очі, сухі склери;
- артеріальний тиск менший, ніж 60 мм рт.ст., частота серцевих скорочень більше
120 уд/хв, аритмія, відсутність пульсу на променевих артеріях;
- дихання часте, поверхневе або з елементами патологічного;
- часте блювання смердючим кишковим вмістом, зригування;
- язик сухий, потрісканий;
- живіт розпластаний, слабка болючість і напруження змінюються безболісністю та
м’якістю черевної стінки;
- слабко виражені або зовсім відсутні симптоми подразнення очеревини;
- анурія;
- відсутність випорожнень і газів;
- перкуторно: тупий звук на всьому протязі живота;
- аускультативно: перистальтика не прослуховується, шум плескоту при балотуванні.
3. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання та його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконуються лабораторні методи дослідження,
що характеризують важкість стану хворого, в реактивній і токсичній стадіях - інструментальні
дослідження, спрямовані на виявлення джерела перитоніту.
4. Діагностична програма у хворих з перитонітом формується на основі попереднього
діагнозу:
А) Лабораторні дослідження:
а) клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво до юних
форм, токсична зернистість лейкоцитів);
б) клінічний аналіз сечі (наявність білка, еритроцитів, циліндрів), діастаза сечі;
в) глюкоза крові;
г) біохімічний аналіз крові (електролітні зрушення, гіподиспротеїнемія, гіперкоагуляція та ін.).
Б) Додаткові апаратні та інструментальні методи дослідження:
а) оглядова рентгенографія черевної порожнини для виявлення ознак механічної або динамічної
непрохідності кишок і виявлення випоту в плевральній порожнині, переважно ліворуч;
119
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
б) сонографія (для оцінки стану підшлункової залози та парапанкреатичної клітковини,
наявності рідини в черевній порожнині, стану жовчного міхура та позапечінкових жовчних
проток);
в) лапароскопія діагностична (може застосовуватись для уточнення діагнозу і причини
перитоніту).
5. Диференційна діагностика (проводиться залежно від стадії патологічного процесу - реактивна,
токсична і термінальна стадії перитоніту):
А) Диференційна діагностика в реактивній стадії проводиться із групою захворювань, що мають
подібні патогенетичні синдроми - больовий, запальний, диспептичний:
а) гострі запальні хірургічні захворювання органів черевної порожнини:
- гострий деструктивний апендицит;
- гострий деструктивний холецистит;
- гострий некротичний панкреатит;
- гостра непрохідність кишок;
- перфорація порожнистого органа;
б) гостра урологічна патологія:
- гострий пієлонефрит;
- сечокам’яна хвороба;
в) гостра гінекологічна патологія:
- перекрут і перфорація кісти яєчника;
- гнійний сальпінгіт;
г) гостра терапевтична патологія:
- сепсис;
- інфаркт міокарда;
- неспецифічний виразковий коліт, токсично-септичний варіант.
Б) Диференційна діагностика в токсичній стадії - проводиться з мезентеріотромбозом.
В) Диференційна діагностика в термінальній стадії (з коматозними станами іншого генезу):
- гіпоглікемічна кома;
- гіперглікемічна кома;
- уремічна кома.
6. Клініко-статистична класифікація перитоніту:
К65 Гострий перитоніт
Макет клінічного діагнозу: Гострий {Ву} {Му} перитоніт, {Ту ступеня важкості},
{в Ех фазі}
Поширеність процесу:
В1 - місцевий {(Вх)} (у процес залучена одна топографічна зона)
(В^ - відмежований (процес відмежований від вільної черевної порожнини)
(В2) - невідмежований (запальний процес може прогресувати)
В2- розповсюджений {(Вх)} (у процес залучено кілька топографічних зон)
(В-і) - дифузно-розповсюджений (є ділянки черевної порожнини, не охоплені за-
пальним процесом, незважаючи на відсутність перешкод для його поширення)
(В2) - загальний (у процес залучений весь очеревинний покрив)
Морфологічна характеристика:
М1 - серозний
М2 - серозно-фібринозний
М3 - фібринозний
М4 - фібринозно-гнійний
М5 - гнійний
М6 - геморагічний
М7 - гнильний
120
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Ступінь важкості:
Т1 - 1 ст. важкості (перитоніт без ураження інших органів)
Т2 - 2 ст. важкості (перитоніт з ураженням одного з органів - легені, нирки, печінка)
Т3 - 3 ст. важкості (перитоніт з ураженням 2-3 органів - легені, нирки, печінка)
Стадія процесу:
Р-і - реактивна стадія
(тривалість 12-24 години, незначна інтоксикація, пульс до 100 уд/хв, невиражена
гіпертермія)
Р2 - токсична стадія
(тривалість 2-3 доби, виражена інтоксикація, пульс до 120 уд/хв, гіпертермія 38-39°С)
Р3 - термінальна стадія
(тривалість більше 72 годин, виражена інтоксикація, пульс більше 120 уд/хв, знижений
АТ, паралітична непрохідність кишок)
7. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Гострий місцевий невідмежований серозно-фібринозний перитоніт, 1 ст. важкості, у реактивній
стадії.
Б) Гострий розповсюджений (дифузно розповсюджений) фібринозно-гнійний перитоніт, З ст.
важкості, у токсичній стадії.
8. Лікувальна тактика у хворого з перитонітом залежить від стадії патологічного процесу
(лікування комплексне, з обов’язковим застосуванням хірургічних методів):
А) Принципи лікування в реактивній стадії перитоніту:
- спрямовані на лікування основного захворювання, яке повинне бути діагностовано.
Б) Принципи лікування в токсичній стадії перитоніту:
- не можна гаяти часу на виконання великого комплексу діагностичних процедур;
- досить виконати мінімум лабораторних досліджень і оглядову рентгенограму черевної
порожнини;
- у неясних ситуаціях (особливо при закритій травмі живота або в післяопераційному періоді)
необхідно застосовувати лапароскопію.
а) Передопераційний етап:
- інтенсивна інфузійна терапія протягом 2-3 годин за узгодженням і під спостереженням
анестезіолога до параметрів: АТсист 90-100 мм рт.ст., ЦВТ 60 - 80 мм вод.ст., кількість
сечі 30-40 мл/годину (у відділенні інтенсивної терапії);
- дренування шлунка назогастральним зондом;
- призначення антибіотиків широкого спектра дії в лікувальних дозах, починаючи з
передопераційного періоду;
- профілактичне призначення антикоагулянтних препаратів відповідно до показників
коагулограми і факторів ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень (низькомо-
лекулярні гепарини - фраксипарин, пентасан, нефракціоновані гепарини - гепарин).
б) Інтраопераційний етап:
- загальне знеболювання з ШВЛ;
- при неясній причині перитоніту - середньо-серединна лапаротомія (дає можливість
розширення доступу вгору і вниз);
- видалення ексудату;
- ревізія органів черевної порожнини і діагностика причини перитоніту (особлива
старанність необхідна при спайковій непрохідності, відкритих і закритих ушкодженнях
органів черевної порожнини);
- ліквідація причини перитоніту;
- санація (промивання) черевної порожнини (до "чистої води");
- назоінтестинальна інтубація і декомпресія тонкої кишки;
121
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- дренування черевної порожнини з 4-6 контрапертур для лаважу або перитонеального
діалізу.
в) Післяопераційний етап:
- лікування у відділенні інтенсивної терапії для вирішення завдань з контролю функціо-
нального стану органів і систем, проведення корекції;
- корекція волемічних і гомеостатичних розладів;
- інтенсивна протизапальна терапія;
- проведення медикаментозних і хірургічних методів детоксикації;
- парентеральне і зондове ентеральне харчування (після купірування перитоніту);
- посиндромне лікування поліорганної недостатності;
- програмована релапаротомія або лапаростомія за показаннями.
В) Принципи лікування в термінальній стадії перитоніту:
а) Передопераційний етап:
- інтенсивна інфузійна терапія протягом 2-3 годин за узгодженням і під наглядом
анестезіолога до параметрів: АТсист 90-100 мм рт.ст., ЦВТ 60 - 80 мм вод.ст., кількість сечі
30-40 мл/годину (у відділенні інтенсивної терапії);
- дренування шлунка назогастральним зондом;
- призначення антибіотиків широкого спектра дії в лікувальних дозах, починаючи з
передопераційного періоду;
- профілактичне призначення антикоагулянтних препаратів відповідно до показників коагу-
лограми і факторів ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень (низькомолекулярні
гепарини - фраксипарин, пентасан, нефракціоновані гепарини - гепарин).
б) Інтраопераційний етап:
- загальне знеболювання з ШВЛ;
- видалення ексудату;
- ревізія органів черевної порожнини і діагностика причини перитоніту;
- за можливості - ліквідація причини перитоніту з формуванням декомпресійних стом;
- санація (промивання) черевної порожнини (до "чистої води");
- дренування черевної порожнини з 4-6 контрапертур для лаважу або перитонеального
діалізу.
в) Післяопераційний етап:
- лікування у відділенні інтенсивної терапії для рішення завдань з контролю функціонального
стану органів і систем, проведення корекції;
- посиндромне лікування поліорганної недостатності;
- корекція волемічних і гомеостатичних розладів;
- інтенсивна протизапальна терапія;
- проведення медикаментозних і хірургічних методів детоксикації;
- парентеральне харчування;
- програмована релапаротомія або лапаростомія за показаннями.
Перфорація виразки шлунка і дванадцятипалої кишки
1. Визначення: Перфоративна виразка характеризується утворенням наскрізного дефекту в ділянці
виразки, що з’єднує порожнину шлунка або кишки з вільною черевною порожниною.
2. Поширеність патології:
А) Перфоративна виразка займає 3 місце за частотою серед гострих хірургічних захворювань
після гострого апендициту і защемленої грижі.
Б) Частота виникнення перфоративної виразки - 1,5-3 випадки на 10000 населення.
В) Переважний вік хворих - від 20 до 60 років.
122
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
3. Причини розвитку перфоративної виразки:
А) Причини, що сприяють розвитку перфорації:
- загострення виразкової хвороби;
- місцевий аутоімунний процес.
Б) Причини, що призводять до розвитку перфорації:
- порушення кровообігу в ділянці виразки;
- деструкція і некроз стінки органа.
4. Механізм розвитку перфоративної виразки:
А) Загострення активності виразкового процесу в шлунку або в ДПК.
Б) Деструкція стінки шлунка або дванадцятипалої кишки.
В) Утворення наскрізного дефекту в стінці шлунка або ДПК.
5. Клінічні прояви перфоративної виразки:
А) Основні симптоми перфоративної виразки (тріада Мондора):
- раптово виникаючий різкий ("кинджальний") біль у верхньому відділі живота;
- виразковий анамнез або характерні "шлункові" скарги;
~ дошкоподібне напруження м’язів передньої черевної стінки.
Б) Другорядні симптоми перфоративної виразки:
- загальносоматичні порушення (утруднене дихання, брадикардія з переходом у тахікардію,
зниження артеріального тиску);
- функціональні порушення (одноразове блювання, спрага, сухість у роті, загальна слабкість,
затримка дефекації);
- об’єктивні прояви (вимушене положення в ліжку - лежачи на спині з підтягнутими до живота
стегнами, блідість шкірних покривів, холодний липкий піт, позитивні патогномонічні симптоми).
В) Анамнез захворювання:
- наявність виразки в анамнезі - у 80-90% хворих;
- "німі" виразки - у 10-15% хворих;
- наявність продромальних симптомів (біль, нудота, блювання).
Г) Клінічні прояви залежать від стадії захворювання:
- стадія шоку (до 6 годин з початку перфорації);
- стадія уявного благополуччя (6-12 годин з початку перфорації);
- стадія перитоніту (понад 12 годин з початку перфорації).
а) Клінічні прояви в стадії шоку:
• Скарги хворого:
- раптово виникаючий різкий біль у животі, порівняний із "ударом кинджала";
- біль носить постійний характер;
- локалізується спочатку в епігастрії, потім поширюється по всьому животі;
- частіше біль розповсюджується по правому бічному каналу черевної порожнини;
- біль може іррадіювати у праве або ліве плече, лопатку;
• Об’єктивні прояви (при огляді):
- стан важкий;
- вимушене положення хворого - лежачи на спині або на боці з приведеними до
живота стегнами, різке посилення болю при рухах;
- страждальницький вираз обличчя;
- блідість шкірних покривів;
- холодний піт на обличчі, холодні кінцівки;
- дихання часте, поверхневе, неможливість глибокого вдиху;
- живіт втягнутий, передня черевна стінка не бере участі в акті дихання;
- Чугуєва симптом - виявляється поперечна складка шкіри на рівні пупка.
• Фізикальні дані:
- при пальпації: напруження м’язів передньої черевної стінки - "дошкоподібний живіт"
(у літніх може бути відсутньою різка болісність);
123
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- при перкусії:
- Спіжарного симптом - зникнення печінкової тупості при перкусії;
- Де Кервена симптом - притуплення перкуторного звуку у відлогих відділах живота;
- при аускультації: посилення перистальтичних шумів.
• Позитивні перитонеальні симптоми:
- Щоткіна-Блюмберга симптом - посилення болю при різкому відніманні руки від
черевної стінки після її натиснення;
- Воскресенського симптом (симптом "сорочки") - відчуття посилення болю в
правій здухвинній ділянці при швидкому проведенні правою долонею по передній
черевній стінці від правого підребер’я вниз по натягнутій лівою рукою хірурга сорочці
хворого.
б) Стадія уявного благополуччя:
- поліпшення об’єктивного стану;
- нормалізація артеріального тиску;
- відсутність різкого болю і поява постійного тупого болю в животі;
- зникнення задишки і болючості при дихальних рухах;
- помірне здуття живота і напруження передньої черевної стінки;
- слабкі позитивні симптоми подразнення очеревини;
- зменшення звучності перистальтичних шумів;
- притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях живота.
в) Стадія перитоніту:
- погіршення загального стану внаслідок поширеності перитоніту, виразності інтоксикації
(токсична або термінальна стадія перитоніту);
- інтенсивний розлитий біль по всьому животі, часте блювання, зригування шлунковим
вмістом, різка слабкість;
- зниження артеріального тиску, тахікардія, аритмія, задишка;
- живіт роздутий, напружений, болісний на всьому протязі;
- відсутність перистальтики, невідходження газів, затримка дефекації;
- риси обличчя загострені, блідість шкіри;
- позитивні симптоми подразнення очеревини по всій черевній стінці.
6. Фактори, що впливають на клініку перфоративної виразки:
- стадія клінічного процесу (шок, уявне благополуччя, перитоніт);
- особливості перебігу або локалізації перфорації (прикрита перфорація, атипова перфорація);
- стан захисних сил організму;
- сполучення перфорації з іншими ускладненнями виразкової хвороби (кровотеча, пенетрація,
стеноз).
А) Прикрита перфорація виразки зустрічається у 5-8% хворих і характеризується:
- перфоративним отвором невеликих розмірів;
- невеликою кількістю вмісту у шлунку в момент перфорації;
- спайковим процесом у зоні перфорації;
загальна характеристика клінічних проявів прикритої перфорації:
- менш виражений синдром болю;
- більш швидко поліпшується загальний стан хворого;
- напруження м’язів передньої черевної стінки носить локальний характер.
Б) Клінічні прояви перфорації у літніх пацієнтів:
- залежать від зниження захисних сил організму;
- слабкості м’язів передньої черевної стінки;
- зміни процесів діяльності головного мозку;
загальна характеристика клінічних проявів перфоративної виразки у літніх па-
цієнтів:
124
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- захворювання протікає без вираженої загальної і місцевої реакції;
- біль при пальпації і напруження м’язів менш виражені;
- швидко зростають явища перитоніту.
7. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують оглядову рентгенографію черевної
порожнини, лабораторні дослідження для уточнення ступеня важкості перитоніту.
8. Діагностика перфоративної виразки:
А) Інструментальна діагностика:
а) оглядова рентгенографія черевної порожнини
(рис. 3.4.2);
б) при відсутності вільного газу в черевній порожнині
і наявності клінічних даних перфоративної виразки
- пневмогастрографія (проба Неймарка):
- при положенні хворого на лівому боці в його
шлунок вводять зонд;
- через зонд у шлунок вводять шприцом Жане
500 мл повітря;
- після введення повітря хворому роблять пов-
торно оглядову рентгенограму черевної порож-
нини (при наявності газу під куполом діафрагми
підтверджують перфорацію);
в) фіброгастродуоденоскопія (забезпечує візуалі-
зацію виразки і є різновидом проби Неймарка);
г) лапароскопія.
Б) Лабораторні дані:
а) в початковій стадії характерних змін немає;
б) при розвитку перитоніту - запальні зміни в крові.
9. Диференційна діагностика:
А) 3 невідкладними хірургічними захворюваннями
Рис. 3.4.2. Оглядова рентгеногра-
ма при перфоративній виразці
(вільний газ під куполом діафраг-
ми - вказано стрілкою)
органів черевної порожнини:
- перфорація тонкої і товстої кишок;
- гострий холецистит;
- гострий панкреатит;
- гострий апендицит;
- гостра непрохідність кишок;
- тромбоз судин брижі;
- аневризма черевного відділу аорти, що розшаровується.
Б) Із хронічними захворюваннями органів черевної порожнини:
- виразкова хвороба ДПК, ускладнена пенетрацією.
В) 3 терапевтичними захворюваннями:
- інфаркт міокарда;
- базальна пневмонія;
- плеврит.
Г) 3 невідкладними урологічними захворюваннями:
- ниркова коліка.
10. Лікувальна тактика при перфоративній виразці:
А) Хірургічне лікування за абсолютними показаннями.
125
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевно? порожнини
Б) Вибір методу операції при перфоративній виразці:
а) при виконанні операції в стадіях шоку та уявного благополуччя виконуються радикальні
операції, спрямовані на ліквідацію патологічного процесу і лікування хворого:
- при локалізації виразки в шлунку - резекція шлунка;
- при локалізації виразки в дванадцятипалій кишці - ваготомія з висіченням виразки та
пілоропластикою або ваготомія з економною резекцією шлунка;
б) при виконанні операції в стадії перитоніту виконують симптоматичну операцію, спрямовану
на збереження життя хворого:
- ушивання перфоративного отвору;
- тампонада перфоративного отвору пасмом великого чепця за Оппелем-Полікарповим.
В) Лікування після операції:
а) купірування явищ перитоніту;
б) інфузійна терапія;
в) відновлення моторно-евакуаторної функції шлунка і кишок;
г) профілактика ускладнень з боку інших органів і систем;
д) при операції в обсязі ушивання виразки - призначається комплексна противиразкова
терапія з першого дня після операції.
1. Клініко-статистична класифікація виразкової хвороби, ускладненої перфорацією
К25 Виразка шлунка
Макет клінічного діагнозу; {Іх} виразка {Ьх шлунка}, {Кх} {ускладнена Ох}
Ендоскопічні прояви захворювання:
І1 - Активна
І2 - Що рубцюється
І3 - Зарубцьована
Локалізація виразки:
Ц - кардіальний відділ
Ь2 - субкардіальний відділ
1.3 - мала кривизна
Ь4 - велика кривизна
Ь5 - пілоричний відділ
Наявність інвазії НеіісоЬасІег руіогі:
О1 - асоційована з Нр
О2 - неасоційована з Нр
Ускладнення:
О1 - гостра кровотеча {Іх}
О2 - крововтрата {Тх ступеня}
О3 - перфорація {у стадії Ех}
Клінічні періоди перебігу перфоративної виразки:
Е1 - стадія шоку (до 6 годин з моменту перфорації)
Е2 - стадія уявного благополуччя (6-12 годин з моменту перфорації)
Р3 - стадія перитоніту (більше 12 годин з моменту перфорації)
О4 - перфорація і кровотеча
О5 - пенетрація {в і.х}
О6 - {Іх} стеноз
К25.3 Гостра (симптоматична) виразка шлунка
Макет клінічного діагнозу; Гостра виразка {Ц шлунка}, {Ех} {на тлі Ех}, {ускладнена Ох}
Локалізація:
Ц - кардіальний відділ
1-2 - субкардіальний відділ
Ь3 - мала кривизна
126
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
І_4 - велика кривизна
І-5 - пілоричний відділ
Фаза процесу:
Р1 - активна
Р2 - що рубцюється
Причина:
Е1 - великі опіки (виразка Курлінга)
Е2 - інфаркт міокарда
Е3 - сепсис
Е4 - важка травма
Е5 - перенесені операції
Е6 - приймання медикаментів
Е7 - ураження ЦНС
Е8 - гіпоксичний стан
Ускладнення:
О, - гостра кровотеча {Іх}
О2 - крововтрата {Тх ступеня}
О3 - перфорація {у стадії Рх} (див. "Виразка шлунка")
О4 - перфорація і кровотеча
К26 Виразка дванадцятипалої кишки
Макет клінічного діагнозу: {Іх} виразка {Ьх} {Кх}, {ускладнена Ох}
Ендоскопічна діагностика:
Ц - Активна
І2 - Що рубцюється
І3 - Зарубцьована
Локалізація:
Ц - цибулина дванадцятипалої кишки
Ь2 - зацибулинний відділ дванадцятипалої кишки
Наявність інвазії НеІісоЬасІег руїогі:
О1 - асоційована з Нр
О2 - неасоційована з Нр
Ускладнення:
О1 - гостра кровотеча {Іх}
О2 - крововтрата {Тх ступеня}
О3 - перфорація {у стадії Рх} (див. "Виразка шлунка")
04 - перфорація і кровотеча
О5 - пенетрація {в Ьх}
О6 - {Іх} стеноз
К26.3 Гостра (симптоматична) виразка дванадцятипалої кишки
Макет клінічного діагнозу: Гостра виразка {Ьх} дванадцятипалої кишки, {Рх} {на т/
Ех}, {ускладнена Ох}
Локалізація:
Ь1 - цибулина
Ь2- зацибулинний відділ.
Фаза процесу:
?! - активна
Р2 - що рубцюється
127
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Етіологія:
Е1 - великі опіки (виразка Курлінга)
Е2 - інфаркт міокарда
Е3 - сепсис
Е4 - важка травма
Е5 - перенесені операції
Е6 - приймання медикаментів
Е7 - ураження ЦНС
Е8 - гіпоксичний стан
Ускладнення:
О1 - гостра крововтрата {Іх}
О2 - крововтрата {Тх ступеня}
О3 - перфорація {у стадії Рх} (див. "Виразка шлунка")
О4 - перфорація і кровотеча
12. Приклади формулювання діагнозу:
А) Активна виразка ДПК, ускладнена перфорацією, в стадії шоку.
Б) Активна виразка ДПК, ускладнена перфорацією, в стадії перитоніту.
В) Гостра (симптоматична) виразка цибулини ДПК, на тлі інфаркту міокарда, ускладнена
перфорацією, в стадії шоку.
13. Експертиза працездатності і реабілітація хворих (залежить від методу перенесеної операції,
наявності післяопераційних ускладнень і ступеня компенсації супутньої патології):
А) При неускладненому післяопераційному періоді шви знімають на 9-10 день після операції.
Б) Амбулаторне лікування після операції - 6-8 тижнів.
В) Після ушивання виразки, у післяопераційному періоді повинна проводитись комплексна
противиразкова терапія із застосуванням блокаторів протонної помпи і, при наявності
хелікобактерної інфекції, деконтамінація шлунка з динамічним ендоскопічним контролем.
Г) При професійній діяльності, пов’язаній з важкою фізичною працею, через ЛКК обмежують
фізичні навантаження до 4-6 місяців.
Д) Хворі, які перенесли операцію з приводу перфоративної виразки, підлягають диспансерному
нагляду протягом року хірургом і терапевтом з подальшим спостереженням терапевтом або
лікарем загальної практики при відсутності незадовільних хірургічних наслідків операції.
Е) При виникненні рецидиву виразки, інших післярезекційних або післяваготомічних порушень,
вентральних гриж або клініки непрохідності кишок вирішується питання про доцільність їх
хірургічної корекції.
Перфорація тонкої і товстої кишок
1. Визначення: Порушення цілісності стінки тонкої і товстої кишок в результаті ускладненого
перебігу основного захворювання з виходом у вільну черевну порожнину кишкового вмісту і
розвитком перитоніту.
2. Актуальність проблеми:
А) Велика питома вага перфорації кишок як причинного фактора перитоніту.
Б) Надзвичайно важкі патогенетичні зміни в організмі, викликані характером основного
захворювання і перитонітом.
В) Необхідність екстреного оперативного лікування, незважаючи на важкість стану хворого.
Г) Висока летальність (до 50%).
128
Розділ 3, Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
3. Етіологічні фактори розвитку перфорації тонкої і товстої кишок:
А) Перфорація стінки тонкої і товстої кишок як ускладнення різних захворювань.
Б) Найбільш частими захворюваннями, що ускладнюються перфорацією, є черевний тиф,
термінальний ілеїт, виразковий коліт, злоякісні пухлини, або внаслідок сторонніх тіл.
4- Механізм розвитку хвороби - при перфорації патогенетичні фактори основного захворювання
сполучаються з перитонеальними факторами - різким синдромом болю, інтоксикацією, подразненням
очеревини.
5. Клінічні ознаки перфорації кишки різноманітні, складні, динамічні і залежать від проявів
основного захворювання, до яких приєднується клініка перфорації порожнистого органа:
А) Клініка визначається:
- нозологічною формою захворювання;
- тяжкістю перебігу основного захворювання;
- локалізацією перфорації;
- кількістю перфоративних отворів;
- часом, що минув з моменту перфорації;
а) скарги:
- різке посилення або раптове виникнення болю в животі;
- виражена слабкість;
- блювання;
- лихоманка;
- невідходження газів і затримка дефекації;
б) анамнез захворювання:
- наявність хронічного, рецидивуючого перебігу захворювання або захворювання, що
виникає гостро;
- різке погіршення стану після загострення основного захворювання;
в) об’єктивні прояви:
• Загальні ознаки:
- стан важкий;
- висока температура;
- блідо-сірі або синюшні шкірні покриви;
- зниження маси тіла;
- тахікардія, зниження артеріального тиску;
- задишка, грудний тип дихання.
• Місцеві ознаки:
- язик сухий, обкладений;
- живіт: роздутий, напружений і болісний на всьому протязі або локально (при
відмежованому перитоніті);
- перкуторно: притуплення у відлогих місцях живота і можлива відсутність печінкової
тупості при перкусії;
- позитивні симптоми подразнення очеревини;
- аускультативно: зниження звучності або відсутність перистальтичних шумів;
- при ректальному пальцьовому дослідженні - можлива наявність в ампулі рідкого
калу з домішкою слизу, гною, крові.
6. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують оглядову рентгенографію черевної
порожнини, лабораторні дослідження для уточнення ступеня важкості перитоніту.
129
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
7. Діагностика перфорації кишки:
А) Інструментальна діагностика:
а) оглядова рентгенографія черевної порожнини ("арки", множинні тонко-товстокишкові "чаші
Клойбера", серпоподібне просвітління над печінкою);
б) лапароскопія.
Б) Лабораторні дані:
а) у загальноклінічних дослідженнях крові: лейкоцитоз, зниження гемоглобіну і кількості
еритроцитів, прискорена ШОЕ;
б) клінічний аналіз сечі - наявність білка, лейкоцитів, еритроцитів;
в) біохімічне дослідження крові - зниження загального білка та альбумінів, активація печінкових
ферментів, підвищення залишкового азоту, креатиніну.
8. Диференційна діагностика:
З невідкладними хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини:
- перфорація виразки шлунка або ДПК;
- гострий холецистит;
- гострий панкреатит;
- гострий апендицит;
- гостра непрохідність кишок;
- тромбоз судин брижі.
9. Лікування перфорації тонкої або товстої кишки:
А) Показана невідкладна операція.
Б) Вимоги до хірургічного лікування:
а) короткочасна підготовка до операції, спрямована на стабілізацію гемодинаміки та інфузійно-
замісну підтримку;
б) декомпресія шлунка;
в) загальне знеболювання з ШВЛ;
г) середньо-серединний лапаротомний доступ.
В) Види операцій залежать від причинного фактора, тяжкості стану і характеру перфорації.
Г) Виконується наступний обсяг операцій:
а) ушивання перфоративного отвору;
б) стомування петлі з перфоративним отвором;
в) резекція перфорованої кишки з накладенням ентеро- або колостоми;
г) резекція петлі кишки з перфорацією і формування анастомозу.
10. Клініко-статистична класифікація нетравматичної перфорації тонкої і товстої кишок:
К63.1 Перфорація кишки нетравматична
Макет клінічного діагнозу: {Хх} перфорація {І_х} кишки, {ускладнена Ох}
Характер перебігу:
Х1 - Одинична
Х2 - Множинна
Локалізація:
Ь1 - дванадцятипала кишка
\-2 - тонка кишка
І-з - ободова кишка
Ь4 - сигмоподібна кишка
І_5 - пряма кишка
Ускладнення:
01 - абсцес
О2 - перитоніт
11. Післяопераційне лікування: посиндромне лікування у відділенні інтенсивної терапії.
130
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
35. ГОСТРІ ПРОКТОЛОГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
(синдром гострого болю в прямій кишці, анальному каналі
і періанальній ділянці)
Синдром гострого болю в прямій кишці, анальному каналі і в періанальній ділянці виникає
при залученні в патологічний процес ділянки прямої кишки нижче прямокишково-задньопрохідної
лінії, що іннервується спинномозковими нервами.
Гострий біль у періанальній ділянці вимагає цілеспрямованого огляду, пальцьового обстеження
прямої кишки з вирішенням питання про терміновість госпіталізації в проктологічне або хірургічне
відділення і необхідність термінової операції.
Найчістіше причинами гострого болю в прямій кишці, анальному каналі і в періанальній ділянці
є гострий геморой, гостра тріщина прямої кишки, гострий парапроктит і епітеліальні
куприкові ходи, що нагноїлися.
Загальні питання розвитку і діагностики больового синдрому
в аноректальній ділянці
1. Визначення: Гостро виникаючі патологічні процеси в ділянці анального каналу, що проявляються
різко вираженим больовим синдромом.
2. Актуальність проблеми:
А) Гострі проктогенні захворювання відзначаються у 10% хворих, які звертаються до проктолога.
Б) Гостра аноректальна патологія вимагає консультації проктолога або хірурга.
3. Топографо-анатомічні передумови розвитку патологічного процесу в ділянці анального
каналу і періанальній ділянці (див. рис. 3.2.9, 3.2.10, стор. 95, 96):
А) Пряма кишка починається на рівні третього поперекового хребця і має довжину 12-15 см.
Б) М’язами тазового дна пряма кишка поділяється на промежинний і тазовий відділи.
В) Тазовий відділ прямої кишки очеревиною тазового дна поділяється на позаочеревинний
(довжиною 7-8 см) і внутрішньоочеревинний (довжиною 3-4 см) відділи.
Г) Промежинний відділ прямої кишки представлений анальним каналом довжиною 3-4 см.
Д) У промежинному відділі прямої кишки слизова оболонка утворює 8-10 поздовжніх морганійових
складок, між якими розташовані анальні крипти, в які відкриваються анальні залози.
4. Кровообіг прямої кишки (див. рис. 3.2.11, стор. 97):
А) Артеріальний приплив крові до прямої кишки:
- нижня (а.гесіаііз іпГ), середня (а.гесіаііз тесі.) прямокишкові артерії - від внутрішньої соро-
мітної артерії (а.рибепсіа іпї.), верхня прямокишкова артерія (а.гесіаііз зир.) - від нижньої
брижової (а.тегепіегіса іпТ.) артерії.
Б) Венозний відтік крові від прямої кишки:
- нижня (у.гесіаііз іпГ) і середня (у.гесіаііз тесі.) ректальні вени впадають у зовнішню здухвинну
вену (у.іііаса іпі.), а верхня ректальна вена (у.гесіаііз зир.) - у систему ворітної вени (у.рогіае)
через нижню мезентеріальну вену (у.тезепіегіса іпГ).
В) Перехід артеріального кровопостачання у венозне відбувається через утворення гемо-
роїдального сплетення (ріехиз Наетог.ехі., ріехиз Наетог.іпі.).
5. Іннервація прямої кишки:
А) Іннервація надампулярного і ампулярного відділів прямої кишки забезпечується вегетативними
нервами.
131
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Б) Симпатичні нервові гілочки відходять від 2-4 корінців поперекових нервів.
6. Функції прямої кишки:
А) Накопичення і концентрація калу і газів.
Б) Забезпечення акту дефекації за допомогою складної замикаючої системи, що формується за
рахунок зовнішнього і внутрішнього сфінктерів прямої кишки.
7. Фактори ризику розвитку аноректальної патології:
А) Порушення випорожнень, частіше у вигляді запору або проносу.
Б) Зловживання алкоголем, гострою їжею.
8. Загальні клінічні прояви гострої аноректальної патології:
А) Скарги:
а) біль:
- різко виражений;
- зростаючий;
- біль посилюється під час або після акту дефекації;
б) запори.
Б) Історія захворювання:
- розвивається на тлі повного здоров’я;
- в анамнезі часті запори або, рідше, проноси.
В) Об’єктивні прояви - залежать від характеру аноректальної патології.
9. Діагностика гострої аноректальної патології:
А) Візуальний огляд періанальної ділянки і анального каналу.
Б) Пальцьове дослідження прямої кишки.
В) Огляд анального каналу і прямої кишки ректальними дзеркалами.
Г) Ректороманоскопія.
10. Вибір лікувальної тактики при гострій аноректальній патології:
А) Залежить від характеру патологічного процесу.
Б) При гнійно-запальних процесах методом вибору є хірургічне лікування.
Тромбоз гемороїдальних вузлів
1. Визначення: Ускладнений перебіг хронічного геморою у вигляді тромбозу, запалення і некрозу
гемороїдальних вузлів.
2. Актуальність проблеми:
А) Тромбоз і запалення гемороїдальних вузлів виникає у 30-40% хворих, що страждають на
хронічний геморой.
Б) Тромбоз і запалення гемороїдальних вузлів погіршують якість життя хворих і знижують їх
працездатність.
3. Причини розвитку тромбозу, запалення і некрозу гемороїдальних вузлів:
А) Розвивається внаслідок травмування гемороїдальних вузлів.
Б) Як правило, виникає при третій стадії захворювання, що вимагає вправлення гемороїдальних
вузлів після кожного акту дефекації або натужування.
4. Механізми розвитку тромбозу, запалення і некрозу гемороїдальних вузлів:
А) Спазм анального сфінктера.
Б) Травмування гемороїдальних вузлів, що випадають.
В) Порушення кровообігу на рівні гемороїдальних вузлів.
Г) Тромбоз і запалення гемороїдальних вузлів.
5. Клінічні прояви тромбозу, запалення і некрозу гемороїдальних вузлів:
А) Скарги:
а) біль в ділянці анального каналу - посилюється при акті дефекації;
132
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Рис. 3.5.1. Тромбовані гемороїдальні вузли
б) наявність різко болісних круглястих утворень в ділянці анального каналу (рис. 3.5.1);
в) затримка дефекації і газів.
Б) Історія захворювання:
- протягом ряду років хворий страждав гемороєм.
В) Об’єктивні прояви:
а) при зовнішньому геморої:
• В ділянці анального каналу візуально визначаються гемороїдальні вузли:
- вузли синюшні;
- напружені;
- різко болючі (рис. 3.5.2);
б) при внутрішньому геморої:
- гемороїдальні вузли визначаються при паль-
цьовому дослідженні, огляді прямої кишки в
ректальних дзеркалах;
- вузли синюшні;
- напружені.
6. Особливості клінічного перебігу тромбозу, запа-
лення і некрозу гемороїдальних вузлів:
А) При тромбозі гемороїдальних вузлів створюються
умови для запалення вузлів і тканини навколо них.
Б) Виходячи із цього, тромбоз гемороїдальних вузлів
може проявлятися:
- тромбозом вузлів без запалення;
- тромбозом вузлів і їх запаленням;
- некрозом і запаленням шкіри і підшкірної кліт-
Рис. 3.5.2. Огляд і пальпація
тромбованого гемороїдального вузла
ковини навколо тромбованих гемороїдальних
вузлів.
7. Формування попереднього діагнозу за клінічними ознаками.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об'єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу досліджують пряму кишку пальцем, а після стихання
запального процесу пряму кишку досліджують ректальними дзеркалами і виконують ректоро-
маноскопію.
133
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
8. Діагностична програма при тромбозі гемороїдальних вузлів:
А) Додаткові методи дослідження:
а) дослідження прямої кишки ректальним дзеркалом;
б) ректороманоскопія.
Б) Лабораторні дослідження:
а) клінічний аналіз крові;
б) клінічний аналіз сечі;
г) коагулограма.
9. Диференційна діагностика:
- анальна тріщина;
- рак прямої кишки, анальна форма;
- підслизовий парапроктит;
- поліп прямої кишки.
10. Клініко-статистична класифікація хронічного геморою, ускладненого тромбозом, запа-
ленням і некрозом:
І84 Геморой
Макет клінічного діагнозу: Хронічний {Ьх} геморой {у стадії Хх}, {ускладнений Ох}
Локалізація:
Ь1 - внутрішній
Ь2 - зовнішній
1_3 - комбінований
Характер перебігу:
Х1 - ремісія {Тх ст. важкості}
Ступінь важкості:
Т1 - І ст. - гемороїдальні вузли залишаються в межах анального каналу
Т2 - И ст. - гемороїдальні вузли випадають при натужуванні, дефекації і самостійно
вправляються
Т3 - III ст. - гемороїдальні вузли випадають при натужуванні, дефекації і незначному
фізичному навантаженні з необхідністю вправляння їх руками
Т4 - IV ст.- гемороїдальні вузли випадають у спокої, самостійно не вправляються, а після
вправляння руками відразу ж випадають
Х2 - загострення {Ох}
Клінічні прояви:
01 - тромбоз вузлів без запалення
О2 - тромбоз вузлів і їх запалення
03 - некроз і запалення шкіри та підшкірної клітковини
Ускладнення:
01 - хронічна кровотеча, {крововтрата Тх}
О2 - гостра кровотеча, {крововтрата Тх}
11. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Хронічний внутрішній геморой у стадії загострення.
Б) Хронічний комбінований геморой у стадії ремісії, 3 ст. тяжкості.
В) Хронічний зовнішній геморой 2 ст. у стадії загострення (тромбоз гемороїдальних вузлів без
запалення).
12. Лікувальна тактика при тромбозі гемороїдальних вузлів:
А) Ліжковий режим на 2-3 дні.
Б) Дієта з більшою кількістю рідини (супи, соки, вода).
В) Розрідження випорожнень проносними засобами (препарати сени).
Г) Ректальні свічки із знеболюючими препаратами.
Д) Холодні місцеві примочки після дефекації і на ніч.
Е) Із третьої доби від початку захворювання - сидячі теплі ванночки з перманганатом калію
З рази на добу.
134
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Є) Мазеві пов’язки (Гепаринова мазь, Ауробін, Гепатромбін Г, Постеризан).
Ж) Після 7-8 днів лікування - хірургічна операція: видалення гемороїдальних вузлів.
13. Експертиза працездатності та реабілітація хворих:
А) Оперований хворий:
- працездатність після операції відновлюється через 15-20 днів;
- дотримання дієти, спрямованої на нормалізацію випорожнень (попередження запорів).
Б) Неоперований хворий:
- працездатність при консервативній терапії відновлюється через 8-10 днів;
- після купірування тромбозу і запалення призначається дієта, спрямована на нормалізацію
випорожнень (попередження запорів і проносів);
- рекомендація планової операції з приводу хронічного геморою.
Гостра анальна тріщина
1. Визначення: Анальна тріщина - дефект слизової оболонки лінійної або трикутної форми в
ділянці анального каналу.
2. Актуальність проблеми:
А) Захворювання за частотою займає серед проктологічних захворювань третє місце після
геморою і парапроктиту.
Б) Частіше хворіють жінки.
3. Анатомічні передумови розвитку анальних тріщин:
А) Тріщини розташовуються найчастіше в ділянці задньої комісури на 6 годинах за циферблатом
в положенні хворого на спині, рідше - на передній і бічній стінках анального каналу.
Б) На задній стінці кишки кровопостачання гірше, ніж на інших стінках прямої кишки.
4. Причини розвитку гострої анальної тріщини:
А) Механічні причини - травмування слизової оболонки каловими масами.
Б) Інфекційні причини:
- неспецифічне запалення анальних залоз, розташованих у криптах прямої кишки, з розвитком
фіброзної тканини, зниження еластичності тканин і утворення тріщин;
- специфічне запалення з утворенням тріщин (сифіліс, туберкульоз).
5. Механізм розвитку гострої анальної тріщини - слизова оболонка прямої кишки ушкоджується
щільними каловими масами внаслідок її притискування до зв’язкового апарата тазового дна і куприка.
6. Клінічні прояви гострої анальної тріщини:
А) Скарги:
а) біль:
- пекучого характеру;
- посилюється при акті дефекації або після нього;
- іррадіює у промежину, статеві органи, сечовий міхур;
- супроводжується дизуричними розладами у чоловіків і дисменореєю - у жінок;
б) спазм анального сфінктера;
в) кров у калі:
- під час акту дефекації або після нього;
- колір крові яскраво-червоний;
- невелика кількість крові.
Б) Історія захворювання:
а) раптовий початок захворювання;
б) порушення акту дефекації (запори, проноси);
в) зловживання алкоголем.
135
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд:
- проводиться в колінно-ліктьовому поло-
женні при незначному натужуванні хво-
рого (задньопрохідний отвір опуска-
ється, що дозволяє оглянути зовнішню
частину тріщини);
- для кращого огляду лікар за допомогою
серветок розводить анальний отвір, що
дозволяє краще оглянути анальний
канал (рис. 3.5.3).
7. Формування попереднього діагнозу за клі-
нічними ознаками:
Попередній діагноз формується на підставі
скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними
методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу
виконують пальцьове дослідження прямої кишки
та огляд прямої кишки і анального каналу
Рис. 3.5.3. Положення хворого при огляді
та вигляд анальної тріщини
ректальними дзеркалами.
8. Діагностична програма при гострій анальній тріщині:
А) Додаткові методи дослідження:
дослідження прямої кишки ректальним дзеркалом.
Б) Лабораторні обстеження:
а) клінічний аналіз крові;
б) клінічний аналіз сечі.
9. Диференційна діагностика:
- кокцигодинія;
- анальна форма виразкового коліту;
- хвороба Крона;
- рак прямої кишки (анальна форма).
10. Клініко-статистична класифікація гострої анальної тріщини:
К60.1 Анальна тріщина
Макет клінічного діагнозу: {Хх} анальна тріщина, {Рх}, {Ьх локалізація}, {Ох сфінк-
тера}, {ускладнена Ох}
Характер перебігу:
Х1 - Гостра
Х2 - Хронічна
Фаза процесу:
Р1 - вперше виявлена
Р2 - рецидивний перебіг
Локалізація:
Ь1 - передня
І_2 - задня
І_3 - лівостороння
І_4 - правостороння
- множинна
Клінічні прояви:
01 - зі спазмом сфінктера
О2 - без спазму сфінктера
136
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
11. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Гостра анальна тріщина, вперше виявлена, задня локалізація зі спазмом сфінктера.
Б) Гостра анальна тріщина, вперше виявлена, задня, без спазму сфінктера.
12. Лікувальна тактика при гострій анальній тріщині:
А) Організація харчування:
нормалізація травлення (ліквідація запорів, проносів):
- виключення гострих, солоних і копчених продуктів;
- застосування в їжу харчових продуктів, що регулюють дефекацію.
Б) Консервативна терапія:
а) медикаментозне лікування:
- спазмолітики;
- знеболюючі;
- ректально - мікроклізми (жирові, антисептичні);
- свічки (з беладоною, анестезином);
б) фізіотерапевтичне лікування:
- теплові процедури (ванни, грілки);
- дарсонвалізація, УВЧ, діатермія, лазеротерапія.
В) Хірургічне лікування:
а) показано тільки при хронічній тріщині:
- неефективність медикаментозного лікування;
- кровотеча;
- нориці;
б) методи операції:
- висічення тріщини у поздовжньому напрямку;
- ушивання дефекту в поперечному напрямку.
13. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Працездатність хворих відновлюється через 7-10 днів при консервативній терапії і через три
тижні - після операції.
Б) У післяопераційному періоді необхідне проведення заходів щодо нормалізації випорожнень,
попередження і лікування запорів.
Гострий парапроктит
1. Визначення: Гострий парапроктит - гостре запалення параректальної клітковини.
2. Актуальність проблеми:
А) На гострий парапроктит доводиться близько третини проктологічних захворювань.
Б) Необхідність проведення термінової операції.
В) Розвиток після розкриття гострого парапроктиту прямокишкових нориць і слабкості анального
сфінктера.
Г) Тривалі строки непрацездатності, що залежать від форми парапроктиту і виду операції.
3. Топографо-анатомічні передумови розвитку і локалізації гнійників при гострому парапрок-
титі (рис. 3.5.4).
4. Причини розвитку гострого парапроктиту:
А) Проникнення мікробної флори у параректальну клітковину (фактор, що викликає розвиток
парапроктиту):
- вхідні ворота - залози, розташовані в анальних криптах;
- ушкоджена слизова оболонка прямої кишки (анальні тріщини, геморой, специфічні пара-
проктити, пухлина прямої кишки);
- гематогенний, лімфогенний шляхи проникнення інфекції.
137
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Б) Супутні захворювання (фактор,
парапроктиту):
- цукровий діабет.
5. Механізми розвитку гострого пара-
проктиту:
А) Набряк і закупорення протоки
анальної залози.
Б) Нагноєння залози.
В) Прорив інфікованого вмісту в пері-
анальний або параректальний про-
стір.
Г) Розвиток гнійного запалення пара-
ректальної клітковини.
6. Локалізація гнійника при парапрок-
титі (відповідно до розташування стосов-
но анального каналу):
- передній парапроктит;
- задній парапроктит;
- лівосторонній парапроктит;
- правосторонній парапроктит;
що сприяє розвитку
Рис. 3.5.4. Локалізація і шляхи поширення гнійників
при гострому парапроктиті:
А - топографо-анатомічне розташування клітковинних про-
сторів в малому тазі (1 - підшкірна клітковина; 2 - ішіоаналь-
ний клітковинний простір; 3 - ішіоректальний клітковинний
простір).
Б - локалізація гнійників при гострому парапроктиті (1 -
очеревина; 2 - тазово-прямокишковий; 3 - підслизовий;
4 - міжсфінктерний; 5 - підшкірний; 6 - сіднично-прямокиш-
ковий гнійник)
- підковоподібний передній або задній
парапроктит.
7. Клінічні прояви гострого парапрок-
титу:
А) Скарги:
а) місцеві симптоми - пульсуючий
біль зростаючого характеру в ді-
лянці заднього проходу;
б) загальні симптоми - підвищення
температури тіла, зниження апе-
титу, працездатності.
Б) Історія захворювання - виникає серед повного здоров’я.
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд ділянки анального каналу і періанальної зони - набряк, гіперемія;
б) пальпація:
- наявність інфільтрату;
- флюктуація в ділянці інфільтрату;
- посилення болю (рис. 3.5.5),
8. Варіанти клінічного перебігу гострого парапроктиту:
А) Залежать від локалізації запального процесу:
а) типовий перебіг гострого парапроктиту при локалізації гнійника:
- під шкірою;
- під слизовою оболонкою;
- в ішіоректальному просторі;
б) торпідний перебіг гострого парапроктиту при пельвіоректальній локалізації:
- більш важка форма захворювання;
- захворювання починається із загальних симптомів (головний біль, лихоманка, тупий біль
у нижніх відділах живота, дизуричні порушення, затримка дефекації);
- місцеві ознаки виникають при залученні в процес ішіоректальної клітковини;
- пельвіоректальні парапроктити мають підковоподібний характер.
138
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
Б) Залежать від характеру мікробної флори:
- при наявності неклостридіальної анаеробної інфекції місце-
ві і загальні симптоми найбільш виражені;
- різко виражена інтоксикація;
- висока лихоманка;
- пальпаторно - в періанальній ділянці підшкірна крепітація.
9. Формування попереднього діагнозу за клінічними ознаками.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого,
анамнезу захворювання і його об’єктивних проявів, підтверджених
фізикальними методами дослідження.
10. Діагностична програма при гострому парапроктиті:
А) Додаткові методи обстеження:
не проводяться.
Б) Лабораторні обстеження:
а) клінічний аналіз крові;
б) клінічний аналіз сечі.
11. Диференційна діагностика гострого парапроктиту:
- пресакральна кіста, що нагноїлася;
- епітеліальні куприкові ходи, що нагноїлися;
- гострий геморой, ускладнений тромбозом і запаленням.
12. Клініко-статистична класифікація гострого парапроктиту:
Рис. 3.5.5. Пальпація
ділянки гострого
парапроктиту
К61 Абсцес в ділянці заднього проходу і прямої кишки
Макет клінічного діагнозу; Гострий {І_х {Ах}} парапроктит, {ускладнений флегмоною Ох}
Локалізація:
Ц - передній
1.2 - задній
І-з - лівосторонній
Ь4 - правосторонній
Ц - підковоподібний передній
Ц - підковоподібний задній
Поширеність процесу:
В1 - підшкірний
А2 - підслизовий
А3 - підшкірно-підслизовий
В4 - ішіоректальний
В5 - пельвіоректальний
А6- ретроректальний
Ускладнення:
01 - флегмона клітковинних просторів лівого стегна
О2 - флегмона клітковинних просторів правого стегна
О3 - флегмона клітковинних просторів таза
О4 - флегмона клітковинних просторів черевної стінки
13. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Гострий правосторонній підшкірний екстрасфінктерний парапроктит.
Б) Гострий підковоподібний задній ретроректальний екстрасфінктерний парапроктит, ускладнений
флегмоною клітковинних просторів таза.
14. Лікувальна тактика при гострому парапроктиті:
А) Хірургічна операція:
- розкриття і дренування гнійника;
- при розкритті гнійника необхідно висікти крипту для ліквідації сполучення між кишкою і
гнійником;
139
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- при анаеробній інфекції висікають всі некротизовані тканини.
Б) Медикаментозне лікування:
- антибіотики широкого спектра дії;
- дезінтоксикаційна терапія;
- мазеві антисептичні пов’язки;
- безшлакова дієта, регулювання дефекацій.
15. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
Строки непрацездатності залежать від виду гострого парапроктиту (від 7-10 днів - при під-
шкірно-підслизовому до 50-60 днів - при ішіоректальному парапроктиті).
Епітеліальні куприкові ходи, що нагноїлися
Рис. 3.5.6. Огляд міжсідничної ділянки з
метою виявлення куприкових ходів та їх
запалення
1. Визначення: Запальний інфільтрат у міжсідничній складці.
2. Актуальність проблеми:
А) Чоловіки хворіють у три рази частіше, ніж жінки.
Б) Нагноєння куприкових ходів у більшості випадків виникає у пацієнтів до ЗО років.
В) Посідає друге місце після гострого парапроктиту і характеризується частими рецидивами.
3. Причини розвитку куприкових ходів - наявність природженого дефекту розвитку з непра-
вильним вростанням волосся, залишками спинної хорди, порушенням редукції куприка.
4. Механізми розвитку куприкових ходів, що нагноїлися - наявність в куприкових ходах мікробної
флори або їх травмування.
5. Клінічні прояви куприкових ходів, що нагноїлися:
А) Скарги:
а) біль в ділянці куприка, що іррадіює в пряму кишку;
б) припухлість у міжсідничній ділянці;
в) підвищення температури тіла.
Б) Історія захворювання - виникає гостро на тлі
природженої патології.
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд міжсідничної ділянки (рис. 3.5.6):
- інфільтрат, гіперемія шкіри;
- можлива наявність нориць із гнійним вмістом;
б) пальпація - флуктуація в ділянці інфільтрату.
6. Формування попереднього діагнозу за клініч-
ними ознаками.
Попередній діагноз формується на підставі скарг
хворого, анамнезу захворювання і його об’єктивних
проявів, підтверджених фізикальними методами дослід-
ження.
7. Діагностична програма при куприкових ходах,
що нагноїлися:
А) Додаткові методи обстеження:
не проводяться.
Б) Лабораторні дослідження:
а) клінічний аналіз крові;
б) клінічний аналіз сечі.
8. Диференційна діагностика куприкових ходів, що
- гострий парапроктит;
нагноїлися:
140
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
- остеомієліт куприка;
- пресакральна кістозна тератома.
9. Клініко-статистична класифікація куприкових ходів:
105.0 Епітеліальний куприковий хід
Макет клінічного діагнозу: Епітеліальний куприковий хід {Хх перебіг}, {ускладнений Ох}
Характер перебігу:
Х1 - гострий
Х2 - хронічний
Ускладнення:
О-( - абсцес міжсідничної ділянки
О2 - флегмона міжсідничної ділянки
О3 - флегмона навколокишкових клітковинних просторів
10- Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Епітеліальний куприковий хід, гострий перебіг, абсцес міжсідничної ділянки.
Б) Епітеліальний куприковий хід, гострий перебіг, ускладнений флегмоною міжсідничної ділянки.
11- Лікувальна тактика при куприкових ходах, що нагноїлися:
Хірургічне лікування - розкриття абсцесу і висічення некротичних тканин.
12. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Реабілітація полягає в радикальному висіченні куприкових ходів.
Б) Втрата працездатності залежить від поширеності гнійного процесу і становить від 15 до ЗО діб.
Список літератури
1. Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А., Васькова Е.Л., Респереза Д.В. Кровотечения портального
генеза. Вопросьі диагностической и лечебной зндоскопии. - СПб, 2001.
2. Білий І.С., Десятерик В.І., Вахтангішвілі Р.Ш. Деструктивний панкреатит.- К.: Здоров’я, 1986. - 128 с.
3. Диагностика и тактика лечения больньїх острой кишечной непроходимостью / Т.И. Тамм, А.Я. Бардюк,
А.Б. Даценко, Е.А. Богун. - Харьков, 2003. - 115 с.
4. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Зкстренная хирургия желчньїх путей. - М.: Медицина, 1990.
5. Неотложная хирургия брюшной полости / Под ред. В.Т. Зайцева. - К.: Здоров’я, 1989.
6. Радзіховський А.П., Бабенко В.І. Невідкладна хірургія органів черевної порожнини. - К.: Фенікс, 2002.
7. Ривкин В.Л., Кронштейн А.С., Файн С.Н. Руководство по колопроктологии. - М.: Медпрактика, 2001.
8. Ривкин В.Л., Дульцев Ю.В., Капуллер Л.Л. Геморрой и другие заболевания заднепроходного канала. - М.:
Медицина, 1994.
9. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. В.С. Савельева. - М.: Медицина,
1986.
10. Русанов А.А. Аппендицит. - М.: Медицина, 1979.
11. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. - К.: Здоров’я, 1987. - 567 с.
12. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железьі. - Сим-
ферополь, 1997.
Контрольні питання до розділу З
3.1. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини
1. Чим характеризується гострий запальний абдомінальний синдром?
2. Які захворювання відносяться до гострого запального абдомінального синдрому?
3. Які механізми розвитку гострого запального абдомінального синдрому?
141
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
4. Клінічні ознаки гострого запального абдомінального синдрому.
5. Дайте визначення гострого апендициту.
6. У чому важливість проблеми гострого апендициту?
7. Які особливості будови червоподібного відростка?
8. Які варіанти розташування червоподібного відростка у черевній порожнині?
9. Який механізм розвитку гострого апендициту?
10. Які форми гострого апендициту ви знаєте?
11. Які клінічні ознаки гострого апендициту виявляються на підставі скарг хворого?
12. Як розвивається гострий апендицит?
13. Які дані фізикального обстеження дозволяють припустити діагноз гострого апендициту?
14. Які патогномонічні симптоми гострого апендициту?
15. Які особливості перебігу гострого апендициту у літніх пацієнтів?
16. Які особливості перебігу гострого апендициту у дітей?
17. Які особливості перебігу гострого апендициту у вагітних?
18. На яких принципах формується попередній діагноз гострого апендициту?
19. Які додаткові методи дослідження дозволяють уточнити діагноз гострого апендициту?
20. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз при підозрі на гострий
апендицит?
21. Які ускладнення гострого апендициту?
22. Яка лікувальна тактика при встановленому діагнозі гострого апендициту?
23. Дайте визначення гострого холециститу.
24. Які основні причини розвитку гострого холециститу?
25. У кого частіше розвивається гострий холецистит?
26. Шляхи попадання інфекції у жовчний міхур.
27. Який механізм розвитку гострого холециститу?
28. Анатомія жовчного міхура і позапечінкових жовчних проток.
29. Які методи дослідження жовчного міхура і позапечінкових жовчних проток?
ЗО. Які патоморфологічні форми гострого холециститу?
31. Чим обумовлені клінічні ознаки гострого холециститу?
32. Які патогномонічні симптоми гострого холециститу?
33. На яких даних формується попередній діагноз гострого холециститу?
34. Які діагностичні дослідження застосовуються у хворих на гострий холецистит?
35. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційний діагноз при підозрі на гострий
холецистит?
36. Які ускладнення гострого холециститу?
37. Які принципи лікування гострого холециститу?
38. Які операції виконуються при гострому холециститі?
39. Дайте визначення гострого панкреатиту.
40. В чому актуальність проблеми гострого панкреатиту?
41. Які основні причини розвитку гострого панкреатиту?
42. Які фактори призводять до розвитку гострого панкреатиту?
43. Які фактори викликають розвиток гострого панкреатиту?
44. Який механізм розвитку гострого панкреатиту?
45. Які патоморфологічні форми гострого панкреатиту?
46. Чим характеризується набрякова форма гострого панкреатиту?
47. Чим характеризується некротична форма гострого панкреатиту?
48. Які ускладнення гострого панкреатиту?
49. Як гострий панкреатит підрозділяється за ступенями важкості?
50. Які періоди визначаються в перебігу важкої форми гострого панкреатиту?
51. Які клінічні ознаки гострого панкреатиту?
52. Які патогномонічні симптоми гострого панкреатиту?
142
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
53. Які додаткові методи застосовуються для уточнення діагнозу гострого панкреатиту?
54. На яких даних формується попередній діагноз гострого панкреатиту?
55. З якими захворюваннями проводиться диференційний діагноз гострого панкреатиту?
56. Назвіть ускладнення гострого панкреатиту.
57. Яка лікувальна тактика при гострому панкреатиті в періоді гемодинамічних порушень і
панкреатогенного шоку?
58. Яка лікувальна тактика при гострому панкреатиті в періоді поліорганної недостатності?
59. Яка лікувальна тактика при гострому панкреатиті в періоді гнійних ускладнень?
60. Які показання до хірургічного лікування гострого панкреатиту?
3.2. Гостра і хронічна кровотеча в порожнину
шлунково-кишкового тракту
1. Чим обумовлена поява синдрому кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту?
2. Які захворювання ускладнюються шлунково-кишковою кровотечею?
3. Де повинні лікуватися хворі зі шлунково-кишковою кровотечею?
4. Яка різниця між гострою і хронічною кровотечею?
5. Який механізм розвитку кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту?
6. Які загальні клінічні ознаки кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту?
7. Які скарги у хворого зі шлунково-кишковою кровотечею?
8. Які дані анамнезу дозволяють уточнити причину шлунково-кишкової кровотечі?
9. Які об’єктивні дані кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту?
10. Які основні завдання медичної допомоги при шлунково-кишковій кровотечі?
11. За якими ознаками класифікується ступінь важкості гіповолемії при шлунково-кишковій
кровотечі?
12. Які принципи диференціації кровотечі з верхнього і нижнього відділів шлунково-кишкового
тракту?
13. Які причини розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби?
14. Який механізм розвитку кровотечі при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі?
15. Які методи дослідження стравоходу при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі?
16. Які основні скарги хворих з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, ускладненою
кровотечею?
17. Які анамнестичні дані дозволяють припустити наявність гастроезофагеальної рефлюксної
хвороби?
18. На підставі яких даних формується попередній діагноз гастроезофагеальної рефлюксної хвороби,
ускладненої кровотечею?
19. Які діагностичні методи дозволяють уточнити діагноз гастроезофагеальної рефлюксної хвороби,
ускладненої кровотечею?
20. З якими захворюваннями проводиться диференційний діагноз гастроезофагеальної рефлюксної
хвороби, ускладненої кровотечею?
21. Яка лікувальна тактика при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі, ускладненій кровотечею?
22. Які причини розвитку варикозного розширення вен стравоходу?
23. Які суб’єктивні клінічні ознаки кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу?
24. Які об’єктивні прояви кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу?
25. За якими ознаками формулюється попередній діагноз кровотечі із варикозно розширених вен
стравоходу?
26. Що повинна включати діагностична програма у хворих з варикозно розширеними венами
стравоходу?
143
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
27. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційну діагностику кровотеч з варикозно
розширених вен стравоходу?
28. Що включає консервативна терапія кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу?
29. Дайте визначення синдрому Маллорі-Вейса.
ЗО. Які скарги у хворих із синдромом Маллорі-Вейса?
31. Які об’єктивні прояви синдрому Маллорі-Вейса?
32. Які методи дослідження використовуються для уточнення діагнозу синдрому Маллорі-Вейса?
33. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційну діагностику при синдромі Маллорі-
Вейса?
34. Що включає в себе лікувальна тактика при синдромі Маллорі-Вейса?
35. Які показання до хірургічного лікування синдрому Маллорі-Вейса?
36. Із чого складається актуальність проблеми кровотечі з виразок шлунка і ДПК?
37. Назвіть фактори агресії в розвитку виразкової хвороби.
38. Назвіть фактори захисту в розвитку виразкової хвороби.
39. Які скарги хворих характерні для кровотечі з виразки шлунка і ДПК?
40. Які особливості анамнезу захворювання при гастродуоденальній кровотечі?
41. Які об’єктивні ознаки гастродуоденальної кровотечі?
42. Які основні завдання необхідно вирішити при організації медичної допомоги хворим з гастро-
дуоденальною виразковою кровотечею?
43. Які дані можна одержати при невідкладній езофагогастродуоденоскопії у хворих з гастро-
дуоденальною кровотечею?
44. На підставі яких даних можна встановити ступінь важкості крововтрати?
45. На які групи і за якою класифікацією розподіляють хворих з гастродуоденальною кровотечею
за клініко-ендоскопічними даними?
46. Який обсяг лікувально-діагностичної допомоги хворим з активною виразковою кровотечею?
47. Який обсяг лікувально-діагностичної допомоги хворим з виразковою кровотечею у фазі
нестійкого гемостазу?
48. Який обсяг лікувально-діагностичної допомоги хворим з виразковою кровотечею у фазі стійкого
гемостазу?
49. Які показання до хірургічного лікування виразкової кровотечі?
50. Які оперативні втручання застосовуються у хворих із кровотечею з виразки шлунка і ДПК?
51. Який обсяг реабілітаційних заходів у хворих, оперованих із приводу гастродуоденальної кровотечі
з виразки?
52. Які принципи реабілітації не оперованих хворих, які перенесли гастродуоденальну кровотечу?
53. Яка основна причина виникнення геморагічного гастриту?
54. Яка діагностична програма при геморагічному гастриті?
55. Назвіть основні положення лікувальної тактики при геморагічному гастриті.
56. Які особливості клінічної картини кровотечі з пухлини шлунка?
57. Що повинна включати діагностична програма при кровотечі з пухлини шлунка?
58. Яка лікувальна тактика при кровотечі з пухлини шлунка?
59. Які клінічні ознаки кровотечі з пухлини кишечника?
60. Яка лікувальна тактика при кровотечі з пухлини кишечника?
61. Дайте визначення геморою, що кровоточить.
62. Які виділяють стадії геморою?
63. Які суб’єктивні клінічні ознаки геморою, що кровоточить?
64. Які об’єктивні клінічні ознаки геморою, що кровоточить?
65. Що повинна включати діагностична програма у хворих з гемороєм, що кровоточить?
66. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику геморою, що кровоточить?
67. Яка лікувальна тактика при геморої, ускладненому кровотечею?
144
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
3.3. Гостра непрохідність кишок
1. Що включає синдром гострого порушення пасажу кишкового вмісту?
2. Які найбільш часті причини виникнення синдрому гострого порушення пасажу кишкового вмісту?
3. Дайте характеристику гострої непрохідності кишок.
4. Які природжені причини призводять до гострої непрохідності кишок?
5. Які набуті причини призводять до гострої непрохідності кишок?
6. Який механізм розвитку гострої непрохідності кишок?
7. Від яких факторів залежить клінічна картина гострої непрохідності кишок?
8. Які види гострої непрохідності кишок ви знаєте?
9. Які виділяють стадії гострої непрохідності кишок?
10. Які ускладнення можуть виникнути при гострій непрохідності кишок?
11. Які особливості клінічної картини високої непрохідності кишки?
12. Які особливості клінічної картини низької непрохідності кишки?
13. Які основні суб’єктивні клінічні ознаки гострої непрохідності кишок?
14. Які основні об’єктивні клінічні ознаки гострої непрохідності кишок?
15. Назвіть патогномонічні симптоми гострої непрохідності кишок.
16. Які інструментальні методи діагностики використовують при гострій непрохідності кишок?
17. З якими захворюваннями необхідно диференціювати рефлекторну стадію гострої непрохідності
кишок?
18. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційну діагностику гострої непрохідності
кишок в стадії порушення кишкового пасажу?
19. З якими захворюваннями необхідно диференціювати гостру непрохідність кишок в стадії
перитоніту?
20. Назвіть загальні принципи організації лікувальної допомоги при гострій непрохідності кишок.
21. Які види механічної кишкової непрохідності кишки ви знаєте?
22. Дайте визначення обтураційної непрохідності кишок.
23. Які виділяють причини розвитку обтураційної непрохідності кишок?
24. Які клінічні особливості обтураційної непрохідності кишки?
25. Чим обумовлена хірургічна тактика при обтураційній непрохідності кишки?
26. Що ми називаємо странгуляційною непрохідністю кишки?
27. Які виділяють види странгуляційної непрохідності кишки?
28. Назвіть механізм розвитку странгуляційної непрохідності кишки залежно від її виду.
29. Які клінічні прояви странгуляційної непрохідності кишки в початковій (рефлекторній) стадії?
ЗО. Яка хірургічна тактика при странгуляційній непрохідності кишки?
31. Дайте визначення змішаної непрохідності кишки?
32. Який механізм розвитку змішаної непрохідності кишки (інвагінації)?
33. Які клінічні форми інвагінації виділяють?
34. Які інструментальні методи дослідження застосовують для діагностики інвагінації?
35. У чому полягає хірургічна тактика при інвагінації?
36. Дайте визначення динамічної непрохідності кишок?
37. Які виділяють види динамічної непрохідності кишок?
38. Вкажіть причини розвитку динамічної непрохідності кишок.
39. Які клінічні ознаки динамічної непрохідності кишок?
40. Яка лікувальна тактика при динамічній непрохідності кишок?
41. Дайте визначення тромбозу мезентеріальних судин?
42. Які причини мезентеріального тромбозу та емболії ви знаєте?
43. Які провідні патогенетичні синдроми виділяють при мезентеріальному тромбозі або емболії?
44. Які суб’єктивні клінічні ознаки мезентеріального тромбозу?
45. Які об’єктивні клінічні ознаки характерні для мезентеріального тромбозу?
46. Які інструментальні методи діагностики слід використовувати при мезентеріальному тромбозі?
47. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику ішемічної стадії мезенте-
ріального тромбозу?
145
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
48. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційну діагностику мезентеріального
тромбозу в стадії порушення пасажу кишкового вмісту?
49. Що повинна включати консервативна терапія мезентеріального тромбозу?
50. Які показання до операції при мезентеріальному тромбозі?
51. Яка хірургічна тактика при мезентеріальному тромбозі?
3.4. Перитонеальний синдром
1. Дайте визначення перитонеального синдрому.
2. Які найбільш часті причини перитонеального синдрому?
3. Які функції очеревини ви знаєте?
4. Назвіть механізм розвитку гострого перитонеального синдрому.
5. Які стадії розвитку перитонеального синдрому?
6. Які патогенетичні зміни в реактивній стадії перитонеального синдрому?
7. Які патогенетичні зміни в токсичній стадії перитонеального синдрому?
8. Які патогенетичні зміни в термінальній стадії перитонеального синдрому?
9. Дайте визначення перитоніту.
10. Від чого залежать клінічні ознаки гострого перитоніту?
11. Які суб'єктивні клінічні ознаки гострого перитоніту в реактивній стадії?
12. Які загальні об’єктивні ознаки гострого перитоніту в реактивній стадії?
13. Які місцеві об’єктивні ознаки гострого перитоніту в реактивній стадії?
14. Чим обумовлені клінічні прояви токсичної стадії гострого перитоніту?
15. Які суб’єктивні клінічні ознаки токсичної стадії гострого перитоніту?
16. Які загальні об’єктивні ознаки токсичної стадії гострого перитоніту?
17. Які місцеві об’єктивні ознаки токсичної стадії гострого перитоніту?
18. Які загальні клінічні ознаки термінальної стадії гострого перитоніту?
19. Які місцеві клінічні ознаки термінальної стадії гострого перитоніту?
20. Які додаткові методи дослідження використовуються для діагностики гострого перитоніту?
21. З яким захворюваннями слід диференціювати реактивну стадію гострого перитоніту?
22. З якою патологією черевної порожнини слід диференціювати токсичну стадію гострого
перитоніту?
23. З якими захворюваннями слід диференціювати термінальну стадію гострого перитоніту?
24. Які принципи лікування реактивної стадії гострого перитоніту?
25. Які принципи лікування гострого перитоніту в токсичній стадії?
26. У чому полягає лікування токсичної стадії гострого перитоніту на передопераційному етапі?
27. У чому полягає інтраопераційний етап лікування токсичної стадії гострого перитоніту?
28. Із чого складається терапія термінальної стадії гострого перитоніту на передопераційному
етапі?
29. Який обсяг інтраопераційного лікування гострого перитоніту в термінальній стадії?
ЗО. Із чого складається лікування термінальної стадії гострого перитоніту в післяопераційному
періоді?
3.5. Гострий біль у прямій кишці, анальному каналі
і періанальній ділянці
1. Коли виникає синдром гострого болю в прямій кишці, анальному каналі і періанальній ділянці?
2. Які найбільш часті причини гострого болю в прямій кишці, анальному каналі і періанальній
ділянці?
146
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання органів черевної порожнини
3. Які фактори ризику розвитку аноректальної патології?
4. Які скарги хворих характерні для гострої аноректальної патології?
5. Які діагностичні методи необхідно використовувати при гострій аноректальній патології?
6. Назвіть причини розвитку тромбозу, запалення і некрозу гемороїдальних вузлів.
7. Який механізм розвитку тромбозу, запалення і некрозу гемороїдальних вузлів?
8. Які суб’єктивні клінічні прояви тромбозу, запалення і некрозу гемороїдальних вузлів?
9. Які об’єктивні клінічні ознаки тромбозу, запалення і некрозу гемороїдальних вузлів?
10. Яка діагностична програма при тромбозі, запаленні і некрозі гемороїдальних вузлів?
11. З якими захворюваннями необхідно диференціювати тромбоз, запалення та некроз
гемороїдальних вузлів?
12. Із чого складається лікувальна тактика при тромбозі, запаленні і некрозі гемороїдальних вузлів?
13. Дайте визначення гострої анальної тріщини.
14. Які причини розвитку гострої анальної тріщини?
15. Які скарги хворих характерні для гострої анальної тріщини?
16. Які місцеві об’єктивні ознаки гострої анальної тріщини?
17. Яка діагностична програма при гострій анальній тріщині?
18. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику при гострій анальній
тріщині?
19. Який обсяг консервативної терапії при гострій анальній тріщині?
20. Показання до хірургічного лікування і його обсяг при анальній тріщині.
21. Дайте визначення гострого парапроктиту.
22. Причини розвитку гострого парапроктиту.
23. Механізм розвитку патологічного процесу при гострому парапроктиті.
24. Які скарги хворих характерні для гострого парапроктиту?
25. Які місцеві об’єктивні ознаки спостерігаються при гострому парапроктиті?
26. Від яких факторів залежать варіанти клінічного перебігу гострого парапроктиту?
27. Які форми гострого парапроктиту виділяють (за поширеністю процесу)?
28. З якими захворюваннями потрібно проводити диференційну діагностику гострого парапроктиту?
29. У чому полягає хірургічне лікування гострого парапроктиту?
ЗО. У чому полягає медикаментозна терапія гострого парапроктиту?
31. Які причини розвитку куприкових ходів, що нагноїлися?
32. Які скарги хворих характерні для куприкових ходів, що нагноїлися?
33. Які місцеві клінічні ознаки спостерігаються при куприкових ходах, що нагноїлася?
34. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику куприкових ходів, що
нагноїлися?
35. У чому полягає лікувальна тактика при куприкових ходах, що нагноїлися?
147
ХРОНІЧНІ ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
ОРГАНІВ ШЛУНКОВО-КИШКОВОГО ТРАКТУ
4
4.1. ХРОНІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ
З ПОРУШЕННЯМ ПРОХІДНОСТІ
(синдром дисфагії)
Синдром дисфагії - утруднене ковтання або відчуття застрявання при прийомі їжі чи рідини
внаслідок патологічних процесів у стравоході.
При клінічних ознаках дисфагії показане цілеспрямоване обстеження стравоходу ендоскопічним і
рентгенологічним методами з подальшою плановою госпіталізацією відповідно до встановленого діагнозу.
Найбільш часто причинами дисфагії є ахалазія кардії, стриктура стравоходу, пухлина
стравоходу, дивертикул стравоходу.
Загальні питання розвитку і діагностики дисфагії
1- Визначення: Дисфагія - це утруднене ковтання, що визначається відчуттям застрявання твердих
і рідких харчових мас при проходженні по стравоходу.
2. Актуальність проблеми:
А) Наявність дисфагії затруднює прийняття їжі.
Б) Дисфагія призводить до погіршення якості життя хворого.
3. Топографо-анатомічне розташування та будова стравоходу (рис. 4.1.1).
А) Розрізняють три відділи стравоходу:
- загальна довжина стравоходу в середньому дорівнює 25 см;
- шийний відділ - 5 см;
- грудний відділ - 15 см;
- черевний відділ - 3-4 см.
Б) Стравохід має три звуження:
- верхнє - біля місця переходу нижньої частини глотки в стравохід (С6_7), тут розташований
верхній сфінктер стравоходу - м’яз, що розслаблюється при ковтанні;
- середнє - при перехресті з лівим бронхом (ТН4-ТИ5);
- нижнє - у місці проходження стравоходу через отвір діафрагми (ТН10);
- при переході стравоходу в шлунок розташовується нижній сфінктер стравоходу, що
перешкоджає закиданню кислого шлункового вмісту у стравохід.
В) На шиї стравохід відхиляється від серединної лінії вліво, у середостінні після перехрещування
з лівим головним бронхом стравохід відхиляється і знаходиться праворуч від аорти, перед
стравохідним отвором діафрагми стравохід знову розташовується ліворуч від серединної
лінії.
Г) Кровопостачання стравоходу:
- шийний відділ стравоходу кровопостачається гілками нижніх щитовидних артерій;
- середня третина стравоходу кровопостачається із бронхіальних і непарних артерій, а
також дрібних стравохідних артерій, що відходять безпосередньо від аорти;
- нижня третина стравоходу кровопостачається зі стравохідних гілок лівої шлункової артерії
і діафрагмальних артерій.
148
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Рис. 4.1.1. Взаємовідносини стравоходу з поряд
розташованими органами та його будова:
А - загальний вигляд стравоходу (1 - щитовидний хрящ; 2 - верхнє звуження стравоходу: 3 - середнє
звуження стравоходу; 4 - нижнє звуження стравоходу; 5 - трахея; 6 - бронхи; 7 - аорта; 8 - діафрагма;
9 - шлунок).
Б - вигляд збоку (1 - стравохід; 2 - трахея; 3 - дуга аорти; 4 - лівий бронх; 5 - фізіологічні звуження
стравоходу; 6 - серце).
В - вигляд спереду (1 - стравохід; 2 - діафрагма; 3 - шлунок; 4 - низхідний відділ аорти; 5 - дуга аорти; 6 -
трахея; 7 - лівий бронх; 8 - правий бронх).
Г - схематичне зображення розташування стравоходу в середостінні (1 - стравохід; 2 - аорта; 3 -
непарна вена; 4 - напівнепарна вена; 5 - права легеня; 6 - ліва легеня; 7 - серце).
Д - будова стінки стравоходу (1 - слизова оболонка; 2 - підслизова оболонка; 3 - внутрішній циркулярний
м’язовий шар; 4 - зовнішній поздовжній м'язовий шар)
149
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Д) В зоні стравоходу є венозні анастомози між ворітною веною печінки і верхньою порожнистою
веною.
Е) Стінка стравоходу:
- слизова оболонка стравоходу вистелена багатошаровим плоским епітелієм і утворює
поздовжні складки (3-4), при проходженні їжі ці складки розправляються;
- підслизова оболонка складається із судинних сплетень і слизових залоз;
- м’язова оболонка складається із 2 шарів - зовнішнього (поздовжнього) і внутрішнього
(циркулярного). У верхній третині стравоходу м’язова оболонка складається з поперечно-
смугастої мускулатури, у нижній третині - із гладком’язових клітин.
Є) У верхній третині грудного відділу ліворуч до стравоходу прилягає ліва медіастинальна плевра.
У середній третині - права медіастинальна плевра. У нижній третині - попереду прилягає
серцева сорочка. Черевний відділ стравоходу вкритий очеревиною.
Ж) Стравохід на всьому протязі, за винятком короткої ділянки абдомінального відділу, позбавлений
серозного покриву і відділений від навколишніх органів і медіастинальної плеври пухкою
сполучно-тканинною клітковиною.
3) Функція стравоходу: проведення їжі, після її ковтання, з порожнини глотки у шлунок:
- перистальтичний рух м’язової оболонки стравоходу;
- вищерозташований відділ стравоходу скорочується;
- нижчерозташований - розслабляється;
- закінчується акт ковтання розслабленням кардіального жому.
4. Причини розвитку дисфагії:
А) Звуження стравоходу.
Б) Порушення моторики стравоходу.
5. Механізми розвитку дисфагії:
А) Звуження стравоходу:
- пухлина стравоходу;
- стриктура стравоходу.
Б) Порушення моторики стравоходу:
- ахалазія кардії;
- дифузний спазм стравоходу;
- склеродермія.
6. Клінічні прояви дисфагії:
А) Скарги:
а) затруднення при ковтанні їжі (порушення прохідності по стравоходу);
б) біль по ходу стравоходу при ковтанні;
в) печія.
Б) Історія захворювання - аналізу підлягає послідовність розвитку захворювання та з’ясування
можливих його причин.
В) Об’єктивні дані при фізикальному обстеженні - специфічних даних немає.
7. Діагностична програма обстеження стравоходу:
А) Інструментальна діагностика:
а) фіброезофагогастроскопія;
б) рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка з контрастною сумішшю;
в) рН -моніторинг стравоходу.
Б) Лабораторна діагностика - неспецифічна.
8- Лікувальна тактика при дисфагії: вибір методу лікування залежить від причини, що викликала
дисфагію.
Ахалазія кардії
1. Визначення: Ахалазія кардії - порушення проходження по стравоходу в шлунок харчових мас
внаслідок ураження нервово-м’язових елементів стравоходу в кардіальному відділі і відсутності
рефлекторного розкриття кардії під час ковтання.
150
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
2. Актуальність проблеми:
А) Частота розвитку ахалазії кардії - 0,6-2,0 на 100000 населення.
Б) Найчастіше ахалазія кардії розвивається у віці від 20 до 40 років.
3. Причини розвитку ахалазії кардії:
А) Рефлекторна дисфункція стравоходу.
Б) Стрес, тривале емоційне напруження.
В) Інфекційно-токсичне ураження нервових сплетень стравоходу і нижнього сфінктера стравоходу.
Г) Конституційна неврогенна дискоординація моторики стравоходу.
Д) Дегенерація ауербахівського сплетення.
4. Механізми розвитку ахалазії кардії:
А) Відсутність або недостатнє розслаблення нижнього сфінктера стравоходу після акту ковтання.
Б) Зміна тонусу і перистальтики вищерозташованих відділів стравоходу.
В) Розкриття нижнього сфінктера стравоходу під впливом гідростатичного тиску стовпа рідини
над ним.
5. Патологічна анатомія ахалазії кардії:
А) Дистрофія гангліонарних нейронів у нервових сплетеннях стравоходу, переважно в дистальному
відділі.
Б) Звуження дистальної частини стравоходу.
В) Розширення вищерозташованих відділів стравоходу.
Г) Подовження і деформація стравоходу.
Д) Зміна товщини стінок стравоходу.
Е) Запалення стінок стравоходу і навколишніх тканин.
6. Клінічні прояви ахалазії кардії:
Скарги:
а) порушення ковтання їжі (дисфагія):
- виникає раптово або розвивається поступово;
- посилюється після нервового напруження, поспішного вживання їжі, при поганому
пережовуванні їжі;
- залежить від температури їжі (холодна проходить краще, ніж тепла);
- зменшується під впливом різних прийомів, знайдених самим хворим (поза, повторне
ковтання, заковтування повітря, запивання їжі великою кількістю води);
б) регургітація харчових мас:
- частота і об’єм регургітації залежить від ступеня розширення стравоходу;
в) біль за грудниною:
- виникає при наповненні стравоходу їжею внаслідок спазму м’язової стінки стравоходу і
зменшується при блюванні або проходженні їжі в шлунок.
7. Ускладнення ахалазії кардії:
А) Запалення слизової оболонки стравоходу (езофагіт):
- виразність визначається за ендоскопічними даними ерозування слизової оболонки стра-
воходу.
Б) Бронхолегеневі ускладнення (внаслідок аспірації у бронхи та легені вмісту стравоходу та
шлунка):
- рецидивуючий бронхіт або пневмонія;
- абсцес легені;
- пневмосклероз.
8. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують рентгенологічне дослідження стравоходу
з барієвою сумішшю, езофагогастроскопію.
151
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
9. Діагностична програма при ахалазії кардії:
А) Рентгенологічне дослідження:
а) рентгеноскопія стравоходу з барієвою сумішшю (звужений в кардіальному відділі у вигляді
"дзьоба” стравохід, з різним за виразністю його розширенням у супрастенотичному відділі);
б) рентгенографія контрастованого барієм стравоходу (фіксація на рентгенограмі звуженого
стравоходу) (рис. 4.1.2),
Рис. 4.1.2. Рентгенологічне зображення ахалазії кардії різного ступеня тяжкості:
А - рентгенограма стравоходу в нормі; Б - ахалазія кардії 1 ст. тяжкості; В - ахалазія кардії
2 ст. тяжкості; Г - ахалазія кардії 3 ст. тяжкості; Д - ахалазія кардії 4 ст. тяжкості
Б) Ендоскопічне дослідження:
- фіброезофагогастроскопія (гіпертрофія та ерозування слизової оболонки стравоходу вище
місця звуження, ендоскоп проходить через звужену ділянку, що підтверджує функціональний
характер ураження).
В) Діагностичні фармакологічні проби (для диференціації функціонального та органічного
ураження стравоходу):
а) нітропрепарати (нітрогліцерин, амілнітрит) знижують тонус м’язової оболонки і нижнього
сфінктера стравоходу;
б) ацетилхолінергічні препарати (ацетилхолін, карбахолін) підвищують тонус м’язової оболонки.
При ахалазії кардії обидві проби позитивні, а при органічній патології стравоходу - негативні.
10. Диференційна діагностика ахалазії кардії:
А) Диференціація із захворюваннями стравоходу:
- пухлина стравоходу;
- рубцева стриктура стравоходу;
- гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.
Б) Диференціація із захворюваннями шлунка:
- пухлина кардіального відділу шлунка.
11. Клініко-статистична класифікація ахалазії кардії:
К22.0 Ахалазія кардіальної частини шлунка
Макет клінічного діагнозу: Ахалазія кардії {Іх ст.}, {ускладнена Ох}
152
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Рентгенологічні прояви стадій захворювання:
Ц - 1 (стадія нестабільного спазму)
І2 - 2 (стадія стабільного спазму і незначного розширення стравоходу)
І3 - 3 (стадія рубцевого звуження стравоходу в кардіальному відділі і його розширення
вище стенотичної ділянки до 4-5 см)
Ід - 4 (кардіостеноз із 8-подібною формою стравоходу і різкйм його розширенням)
Ускладнення:
О1 - епіфренальний дивертикул
О2 - хронічний езофагіт
12. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Ахалазія кардії 1 стадії.
Б) Ахалазія кардії 3 стадії, ускладнена езофагітом.
В) Ахалазія кардії 4 стадії, ускладнена епіфренальним дивертикулом.
13. Лікувальна тактика при ахалазії кардії:
А) Медикаментозна терапія:
- нітрати;
- ацетилхолінергічні препарати;
- блокатори кальцієвих насосів.
Б) Малоінвазивні втручання:
а) пневмокардіодилатація балонним пневмокардіо-
дилататором (насильне розтягнення звуженої
ділянки стравоходу) (рис. 4.1.3):
- показання: ахалазія кардії 1-2 ст.;
- протипоказання: езофагіт, варикозне розши-
рення вен стравоходу.
В) Хірургічне лікування:
а) Показання до операції:
- ахалазія кардії 3-4 ст.;
- неможливість проведення кардіодилатації;
- відсутність ефекту від кардіодилатації.
б) Методи операції:
- позаслизова кардіоміотомія (на зонді по-
здовжньо розсікається м’язова оболонка у
звуженій ділянці стравоходу протягом 8-10 см).
14. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Працездатність залежить від стадії захворювання.
Б) Хворі після пневмокардіодилатації:
- дотримання дієти (подрібнена і термічно оброб-
лена їжа);
- попередження стресів;
- динамічне спостереження;
- при рецидиві ахалазії - консультація хірурга.
В) Хворі після операції:
- тривалість перебування на лікарняному лист-
ку - 3-4 тижні;
- дотримання дієти (подрібнена і термічно оброб-
лена їжа).
Рис. 4.1.3. Схематична картина
пневмокардіодилатації
при ахалазії кардії:
А - загальний вигляд проведення кардіо-
дилататора у шлунок; Б - проведення
через звужену ділянку стравоходу стру-
ни-спрямовувача; В - проведення через
звужену ділянку головки дилататора;
Г - встановлення роздувного балона ди-
лататора у звуженій ділянці стравоходу
Стриктура стравоходу
1. Визначення: Стриктура стравоходу - порушення прохідності стравоходу внаслідок утворення
різних за довжиною рубцевих змін стінки стравоходу після перенесеного впливу на нього корозійної
рідини.
153
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
2. Актуальність проблеми:
А) Розвивається через 2-6 місяців після хімічного опіку стравоходу.
Б) Супроводжується інвалідизацією хворих та погіршенням якості їх життя.
3. Причини розвитку стриктури стравоходу:
А) Хімічний опік стравоходу.
Б) Тривала наявність гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.
4. Механізм розвитку стриктури стравоходу:
А) Попадання кислоти або лужного розчину на слизову оболонку стравоходу викликає некроз
(коагуляційний при попаданні кислоти, колікваційний - лужного розчину).
Б) Найбільш виражені зміни відбуваються в місцях фізіологічних звужень.
В) Виділяють чотири стадії патоморфологічних змін:
- гіперемія і набряк слизової оболонки;
- некроз і виразки слизової оболонки;
- утворення грануляційної тканини;
- рубцювання і стенозування стравоходу.
5. Види стриктур стравоходу:
- плівчаста стриктура (довжина стриктури до 1 см);
- трубчаста стриктура (довжина стриктури більше 1 см).
6. Клінічні прояви стриктури стравоходу:
А) Скарги:
- порушення ковтання (дисфагія);
- нудота, блювання;
- зниження маси тіла.
Б) Історія захворювання: в анамнезі - хімічний опік стравоходу або довготривала наявність
гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.
В) Об’єктивні дані:
- виснаження;
- гіперсалівація.
7. Формування попереднього діаг-
нозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується
на підставі скарг хворого, анамнезу
захворювання і його об’єктивних
проявів.
Для підтвердження або уточ-
нення діагнозу формують діагнос-
тичну програму, включаючи в неї
методи дослідження, що впливають
на уточнення діагнозу. При виборі
методів обстеження використовують
їх послідовне застосування від менш
до більш інвазивних.
8. Діагностична програма при
стриктурах стравоходу:
А) Інструментальна діагностика:
а) рентгеноконтрастне до-
слідження стравоходу (ви-
значається рівень, вираз-
ність і довжина стриктури)
(рис. 4.1.4);
б) ендоскопічне дослідження
стравоходу з виконанням
біопсії в ділянці стриктури.
Рис. 4.1.4. Рентгенологічне зображення стриктури
стравоходу:
А - рентгенограма стравоходу в нормі; Б - стриктура стравоходу
154
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
9. Диференційна діагностика стриктури стравоходу:
- з пухлиною стравоходу;
- з ахалазією кардії.
10. Клініко-статистична класифікація стриктур стравоходу:
К22.2 Непрохідність стравоходу
Макет клінічного діагнозу: Стриктура {Ьх третини} стравоходу {у вигляді Іх стриктури},
{ускладнена Ох}
Локалізація
- верхня
\-2 “ СЄРЄДНЯ
1-3 - НИЖНЯ
Рентгенологічний тип стриктури:
Ц - плівчаста
І2 - трубчаста
Ускладнення:
01 - перфорація стравоходу
О2 - медіастиніт
О3 - емпієма плеври {Ьх}
Локалізація
Ц - ліворуч
\-2 " праворуч
1-3 - із обох сторін
04 - стравохідно-бронхіальна нориця
11. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Стриктура середньої третини стравоходу у вигляді трубчастої стриктури.
Б) Стриктура нижньої третини стравоходу у вигляді плівчастої стриктури.
В) Стриктура стравоходу у вигляді трубчастої стриктури, ускладнена перфорацією стравоходу і
медіастинітом.
12. Лікувальна тактика при стриктурах стравоходу:
А) Бужування стриктури:
- наосліп через рот;
- рентгенконтрастними бужами по провіднику;
- при наявності гастростоми - "бужування без кінця" по провіднику.
Б) Хірургічне лікування:
а) показання до операції:
- неможливість проведення бужування;
- рецидив стриктури після бужування;
- утворення стравохідно-бронхіальних і стравохідно-трахеальних нориць;
- перфорація стравоходу при бужуванні;
б) види операцій:
- при сегментарних стриктурах - пластика стриктури;
- при протяжних стриктурах - видалення стравоходу і його пластика тонкою або товстою
кишкою.
13. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Після проведення бужування:
- диспансерне спостереження;
- дотримання режиму харчування і праці.
Б) Після пластики стравоходу:
- вирішення питань працездатності через медико-соціальну експертну комісію (МСЕК);
- диспансерне спостереження;
- симптоматична терапія.
155
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Пухлини стравоходу
1. Визначення: Пухлиноподібні утворення, які развиваються у стравоході і звужують його просвіт.
2. Актуальність проблеми:
А) Дві третини доброякісних пухлин становлять лейоміоми.
Б) Частота раку стравоходу коливається від 5 до 7% серед усіх злоякісних утворень, частіше
хворіють чоловіки.
3. Види пухлин стравоходу:
А) Доброякісні пухлини:
а) лейоміома - розвивається із м’язової оболонки і не уражує слизову оболонку;
б) поліпи, ліпоми, фіброліпоми, міксофіброми - ростуть у порожнину стравоходу.
Б) Злоякісні пухлини:
а) ризик розвитку раку:
- стравохід Барретта (метаплазія слизової оболонки);
- ахалазія кардії;
- запалення слизової оболонки та стриктури після хімічного опіку стравоходу;
- зловживання алкоголем, паління;
б) патологічна анатомія злоякісних пухлин:
- плоскоклітинний рак;
- аденокарцинома;
- мукоепідермоїдна карцинома, аденокістозна карцинома (рідкісні форми);
в) форма росту пухлини:
- екзофітна форма (вузлова, ворсинчаста, бородавчаста - росте в просвіт стравоходу);
- ендофітна (виразкова) форма;
- склерозуюча (циркулярна) форма.
4. Клінічні прояви пухлин стравоходу:
А) Доброякісні пухлини:
а) дисфагія;
б) зрідка відрижка.
Б) Злоякісні пухлини:
а) прогресуюча дисфагія;
б) підвищена салівація:
- неприємний запах із рота;
- регургітація (зригування);
в) больовий синдром при поширенні пухлини за межі стравоходу;
г) загальні симптоми (стомлюваність, зниження маси тіла, субфебрилітет).
5. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують езофагоскопію з біопсією і рентгенологічне
дослідження стравоходу з барієвою сумішшю.
6. Діагностична програма при пухлині стравоходу:
А) Інструментальні методи:
а) езофагоскопія (уточнює діагноз, дозволяє взяти біопсію) (рис. 4.1.5);
б) рентгеноконтрастне дослідження стравоходу:
- при доброякісній пухлині в стінці стравоходу виявляється обмежений дефект наповнення;
- при злоякісній пухлині встановлюють звуження стравоходу, його виразність і довжину;
в) комп’ютерна томографія (оцінює поширеність злоякісного процесу за межі стравоходу);
156
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
А Б В
Рис. 4.1.5. Ендоскопічна картина пухлин стравоходу:
А - нормальна слизова оболонка стравоходу; Б - поліп стравоходу; В - злоякісна пухлина стравоходу
г) бронхоскопія - дає можливість визначити проростання пухлини в трахею або утворення
стравохідно-бронхіальної нориці.
7. Диференційна діагностика пухлини стравоходу:
- ахалазія кардії;
- стриктура стравоходу.
Доброякісні пухлини стравоходу
1. Клініко-статистична класифікація доброякісних пухлин стравоходу:
013 Доброякісне новоутворення стравоходу
Макет клінічного діагнозу: Доброякісне новоутворення {Ьх} стравоходу {(Мх)},
{ускладнене Ох}
Локалізація:
Ц- верхня третина
І_2- середня третина
Ь3- нижня третина
Морфологічні прояви:
М1 - ліпома
М2 - міома
М3 - фіброма
М4 - ангіома
М5 - лейоміома
М6 - невринома
Ускладнення:
01 - хронічна кровотеча, {крововтрата Тх}
02 - гостра кровотеча, {крововтрата Тх}
04 - хронічна {Іх} непрохідність
І1 - повна
І2 - часткова
157
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
2. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Доброякісна пухлина нижньої третини стравоходу (лейоміома), ускладнена кровотечею.
Б) Доброякісна пухлина середньої третини стравоходу (фіброма).
3. Лікувальна тактика при доброякісних пухлинах - хірургічне лікування:
- енуклеація пухлини;
- езофаготомія, видалення пухлини;
- ендоскопічне видалення поліпів;
- резекція стравоходу.
Злоякісні пухлини стравоходу
1. Клініко-статистична класифікація пухлин стравоходу:
С15 Пухлина стравоходу
Макет клінічного діагнозу: Пухлина {Ьх стравоходу}, {УУХ, Ах, Ох,} {стадія Рх} {усклад-
нена Ох}
Локалізація:
Ь1 - шийний відділ
І_2 - грудний відділ
І_3 - черевний відділ
Первинна пухлина:
\/71 - Тх - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини
\Л/2 ’ То ’ первинна пухлина не визначається
УУ3 - ТІ5 - преінвазивна пухлина - Сагсіпота іп зііи
У\/4 - Т1 - пухлина інфільтрує стінку стравоходу до підслизового шару
УУ5 - Т2 - пухлина інфільтрує стінку стравоходу до м’язового шару
УУ6 " Т3 - пухлина інфільтрує стінку стравоходу до адвентиційного шару
У\/7 - Т4 - пухлина поширюється на сусідні органи і тканини
Регіонарні лімфатичні вузли:
А1 - ІЧХ - недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів
А2 - N0 - відсутні ознаки метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів
А3 - ІМ| - є ураження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів
Віддалені метастази:
О1 - Мх - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів
О2 - Мо - відсутні ознаки віддалених метастазів
О3 - М| - є віддалені метастази {Мх}
Для пухлин нижньогрудного відділу стравоходу
М1 - М1а - метастази в черевних лімфатичних вузлах
М2 - М1Ь - інші віддалені метастази
Для пухлин середньогрудного відділу стравоходу
М3 - Міа - критерії не визначені
М4 - М1Ь - нерегіонарні лімфатичні вузли та інші віддалені метастази
Для пухлин верхньогрудного відділу стравоходу
М5 - М1а - метастази в шийних лімфатичних вузлах
М6 - М1Ь - інші віддалені метастази
158
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Р1 - стадія 0
Р2 - стадія І
Р3 - стадія На
Р4 - стадія ІІЬ
Р5 - стадія III
Р6 - стадія IV
Р7 - стадія 7а
Р8 - стадія
Ускладнення:
Групування за стадіями
Тіз^Мо
ТіИ0М0
Т^0М0; Т3М0М0
Т^Мо; Т^Мо
Т4 будь-яке И; Мо
будь-яке Т; будь-яке ІМ; М1
будь-яке Т; будь-яке М; М1а
будь-яке Т; будь-яке М; М1Ь
01 - хронічна кровотеча, {крововтрата Тх}
О2 - гостра кровотеча, {крововтрата Тх}
О3 - перфорація
О4 - стравохідно-бронхіальна нориця
О5 - стеноз стравоходу
2. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Пухлина абдомінального відділу стравоходу Т3І\І0М0 (стадія На), ускладнена стенозом стравоходу.
Б) Пухлина середньогрудного відділу стравоходу Т^К/Ід (стадія НІ), ускладнена хронічною
кровотечею.
3. Лікувальна тактика при злоякісних пухлинах:
А) Комбінована терапія:
- радіо- і хіміотерапія;
- екстирпація стравоходу з відновленням прохідності тонкою або товстою кишкою.
Б) При невидалених пухлинах і повному стенозуванні стравоходу:
- ендоскопічна реканалізація пухлини, стентування;
- гастростомія (для зондового харчування).
Дивертикул стравоходу
1. Визначення: Дивертикул стравоходу - це мішкоподібне випинання стінки стравоходу, в якому
може затримуватись їжа і слина.
2. Актуальність проблеми: дивертикули стравоходу - не часта патологія.
3. Причини розвитку дивертикулів стравоходу:
А) Порушення структури стінки стравоходу.
Б) Підвищення внутрішньопорожнинного тиску у стравоході.
4. Механізм розвитку дивертикулів стравоходу:
А) Пульсійні дивертикули:
- стани, які сприяють підвищенню тиску в порожнині стравоходу (гіпертонус сфінктерного
апарата стравоходу, ахалазія кардії, стриктура стравоходу);
- випинання стінки стравоходу в слабких місцях.
Б) Тракційні дивертикули:
- параезофагеальні запальні і склеротичні процеси;
- спайковий процес із поруч розташованими органами (правий бронх);
- внаслідок тракції формується випинання стінки стравоходу.
5. Види дивертикулів стравоходу:
А) За кількістю дивертикули можуть бути поодинокими і множинними.
Б) За локалізацією дивертикули можуть бути фарингоезофагеальними, біфуркаційними, епіфре-
нальними.
В) За клінічним перебігом дивертикули можуть бути неускладнені і ускладнені.
159
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
5. Клінічні прояви дивертикулів стравоходу (обумовлені наявністю ускладнень):
А) Скарги:
а) дисфагія - пов’язана із затримкою їжі в порожнині дивертикула;
б) гіперсалівація, дертя в горлі, дискомфорт при ковтанні.
При наявності ускладнень:
а) дивертикуліт:
- біль за грудниною;
- відрижка;
б) кровотеча з дивертикула - характеризується невираженою клінічною картиною;
в) перфорація дивертикула:
- утворення нориць при перфорації у бронх;
- кашель при прийманні їжі;
- розвиток пневмонії, абсцесів легень.
Б) Історія захворювання - специфічних даних немає.
В) Об’єктивні прояви - залежать від наявності ускладнення і його виду.
7. Діагностична програма при дивертикулах стравоходу (рис. 4.1.6):
А) Фіброезофагогастроскопія.
Б) Контрастна рентгеноскопія і рентгенографія стравоходу і шлунка.
3. Клініко-статистична класифікація дивертикулів стравоходу:
К22.5 Дивертикул стравоходу набутий
Макет клінічного діагнозу; {Ьх} дивертикул стравоходу набутий, {ускладнений Ох}
Локалізація:
Ц - Фарингоезофагеальний
Рис. 4.1.6. Схематичне, ендоскопічне та рентгенологічне зображення дивертикулів стравоходу:
\ - схематичне розташування порожнини дивертикула до стравоходу; Б - ендоскопічна картина входу в
іивертикул стравоходу (вказано стрілкою); В - рентгенологічна картина наявності контрасту в дивертикулі
стравоходу (вказано стрілкою)
160
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
1-2 - Біфуркаційний
І-3 - Епіфренальний
Ускладнення:
О, - дивертикуліт
О2 - кровотеча
О3 - перфорація
О4 - медіастиніт
О5 - нориця
О6 - порушення прохідності стравоходу
9. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Епіфренальний дивертикул набутий, ускладнений дивертикулітом.
Б) Біфуркаційний дивертикул стравоходу.
10. Лікування дивертикулів стравоходу:
А) Неускладнені дивертикули не оперуються:
- напіврідка їжа;
- запивання твердої їжі рідиною;
- створення умов для спорожнення дивертикула після їжі (прийняття пози, що сприяє
звільненню дивертикула).
Б) Показання до операції;
- ускладнений перебіг дивертикулів;
- обсяг операції - видалення дивертикула або інвагінація його в порожнину стравоходу.
4.2. ХРОНІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ,
ОБУМОВЛЕНІ РЕФЛЮКСОМ ШЛУНКОВОГО ВМІСТУ
(синдром рефлюксу і печії)
Синдром рефлюксу шлункового вмісту і печії у стравоході - прояв ряду хронічних за-
хворювань шлунка і дванадцятипалої кишки, що спричиняються рефлюксом вмісту шлунка у стравохід.
При клінічних проявах печії показане виявлення її причини з наступним визначенням ліку-
вальної тактики.
Найчастіше причинами синдрому печії і регургітації вмісту шлунка у стравохід є гастроезо-
фагеальна рефлюксна хвороба, грижа стравохідного отвору діафрагми, виразкова хвороба
шлунка або ДПК, ускладнена стенозуванням.
Загальні питання розвитку і діагностики печії та регургітації
шлункового вмісту у стравохід
1. Визначення: Хімічний і механічний вплив шлункового вмісту на слизову оболонку стравоходу з
характерними для цього симптомами печії за грудниною і відчуттям виплеску вмісту шлунка у
стравохід.
161
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
2. Актуальність проблеми:
А) Синдром печії і регургітації шлункового вмісту у стравохід
відзначається періодично у 10-15% населення;
Б) У 3-5% із них клінічні прояви часті і достатньо турбують хворих.
3. Топографо-анатомічні співвідношення стравохідно-кардіаль-
ної ділянки (рис. 4.2.1).
4. Причини розвитку печії і регургітації вмісту шлунка у стра-
вохід:
А) Гастроезофагеальна рефлюксна хво-
роба.
Б) Грижа стравохідного отвору діафрагми.
В) Виразкова хвороба шлунка і дванад-
цятипалої кишки.
Г) Стенозування дванадцятипалої кишки
або шлунка доброякісного або злоякіс-
ного генезу.
Д) Вагітність.
Е) Приймання деяких лікарських препаратів.
5. Механізм розвитку печії і регургітації
вмісту шлунка у стравохід:
А) Підвищення внутрішньошлункового або
внутрішньочеревного тиску.
Б) Дисфункція нижнього сфінктера страво-
ходу.
В) Зниження тонусу нижнього сфінктера
стравоходу.
Г) Рефлюкс вмісту шлунка у стравохід.
Д) Виникнення запальних та ерозивних змін
у стравоході.
Е) Тривалий вплив шлункового вмісту на
слизову оболонку стравоходу призво-
дить до розвитку ускладнень (кровотеча,
стриктура, метаплазія слизової оболонки,
розвиток пухлини).
Є) При попаданні шлункового вмісту у
бронхіальне дерево розвивається брон-
холегенева патологія.
6. Клінічні прояви:
А) Скарги:
- пекучий біль за грудниною;
- біль посилюється після приймання їжі
та вночі, у положенні хворого лежачи;
- біль супроводжується виплеском
шлункового вмісту у стравохід.
Б) Історія захворювання:
- в анамнезі можлива виразкова хвороба шлунка або ДПК, або ознаки порушення евакуації
А
Рис. 4.2.1. Схематичне зображення стравохідно-
кардіальної ділянки та співвідношення
її з діафрагмою:
А - співвідношення стравохідно-кардіальної ділянки
до діафрагми та її стравохідного отвору - загальний
вид на рівні діафрагми (1 - грудний відділ стравоходу;
2 - аорта; 3 - діафрагма; 4 - абдомінальний відділ
стравоходу; 5 - шлунок; 6 - ніжки діафрагми; 7 - стра-
вохідний отвір діафрагми).
Б - сагітальний розтин стравоходу і шлунка на рівні
діафрагми (1 - стравохід; 2 - поздовжній м’язовий
шар; 3 - циркулярний м’язовий шар; 4 - м’яз нижньо-
го сфінктера стравоходу; 5 - діафрагма; 6 - страво-
хідно-діафрагмальна зв’язка; 7 - очеревина; 8 - кар-
діальна вирізка - кут Пса; 9 - лінія переходу стра-
воходу в шлунок)
зі шлунка;
- симптоматика посилюється при роботі в нахиленому положенні.
В) Об’єктивні прояви:
- можуть виявлятися тільки при порушенні евакуації зі шлунка у вигляді шуму плескоту, що
виявляється при пальпації.
162
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
7. Формування попереднього діагнозу на підставі
клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг
хворого, анамнезу захворювання і його об’єктивних проявів,
підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу формують
діагностичну програму, включаючи в неї методи дослід-
ження, що впливають на уточнення діагнозу. При виборі
методів обстеження використовують їх послідовне засто-
сування від менш до більш інвазивних.
8. Діагностична програма при печії і регургітації
вмісту шлунка у стравохід:
А) Фіброезофагогастроскопія (рис. 4.2.2).
Б) Рентгенологічне дослідження стравоходу, шлунка і
ДПК із виконанням проби Вальсальви (стор. 164).
В) рН моніторинг стравоходу (стор. 165).
9. Диференційна діагностика:
А) Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.
Б) Грижа стравохідного отвору діафрагми.
В) Стенозування шлунка або дванадцятипалої кишки.
Рис. 4.2.2. Ендоскопічна
картина регургітації вмісту
шлунка у стравохід:
1 - слизова оболонка стравоходу;
2 - шлунковий вміст у стравоході
10. Лікувальна програма при печії та регургітації шлункового вмісту у стравохід: залежить
від характеру виявленої патології, ступеня її важкості та складності перебігу.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
1. Визначення: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - захворювання, що характеризується
мимовільним закидом у стравохід шлункового і, можливо, дуоденального вмісту з розвитком характерної
симптоматики та ушкодженням дистального відділу стравоходу за типом хронічного езофагіту.
2. Актуальність проблеми:
А) Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба зустрічається у 5-15% населення.
Б) Однаково часто виникає у чоловіків і у жінок.
3. Причини розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби:
А) Порушення моторики верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
Б) Порушення функції нижнього сфінктера стравоходу.
4. Фактори ризику розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби:
А) Характер харчування:
- переїдання;
- приймання їжі незадовго до сну;
- газовані напої, алкоголь.
Б) Робота в нахиленому вперед положенні;
В) Приймання деяких лікарських препаратів:
- холінолітики;
- седативні та снотворні;
- антагоністи кальцію, Ь-блокатори;
- нітрати.
5. Механізм розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби:
А) Фізіологічний рефлюкс:
- короткочасний;
- спрямований на спорожнення шлунка від зайвого вмісту (повітря, їжа, рідина).
163
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Б) Патологічний рефлюкс (кількість закидів вмісту шлунка у стравохід більше 50 на добу):
а) первинний - порушення замикальної функції стравохідно-шлункового переходу;
б) вторинний - рефлюкс виникає на тлі інших патологічних станів (грижа стравохідного
отвору діафрагми, виразка шлунка або ДПК, ускладнена стенозуванням).
6. Клінічні прояви:
А) Скарги:
а) печія - залежить від наявності та виразності езофагіту;
б) біль за грудниною:
- посилюється через 30-40 хв. після приймання їжі;
- посилюється в горизонтальному положенні хворого, при нахилах його вперед;
в) відрижка та зригування:
- з’являється після приймання їжі;
- посилюється в положенні лежачи, при нахилах вперед;
г) кашель вночі (можливий):
- наслідок мікроаспірації шлункового вмісту у трахею при рефлюксі.
Б) Історія захворювання - з’ясовують, як розвивалося захворювання.
В) Об’єктивні прояви:
• залежать від наявності та виразності ускладнень:
- кровотеча з ерозованої слизової оболонки;
- легеневі ускладнення (бронхіт, пневмонія, бронхіальна астма) при мікроаспіраціях
шлункового вмісту;
- клінічні прояви стриктури стравоходу.
7. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують рентгенологічне дослідження з барієвою
сумішшю, езофагогастроскопію і внутрішньостравохідну рН-метрію.
8. Діагностична програма при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі:
А) Інструментальні методи дослідження:
а) спеціальне рентгенологічне дослідження із сумішшю барію:
- дослідження починається в вертикальному положенні хворого, який під контролем лікаря-
рентгенолога випиває контрастну суміш, потім стіл рентгенапарата, на підставці якого
стоїть хворий, переводиться в горизонтальне положення. При зміні положення тіла із
вертикального в горизонтальне визначають наявність закиду контрасту у стравохід;
- в горизонтальному положенні на столі рентгенапарата хворий вдихає повітря, натужується
(підвищує внутрішньочеревний тиск) і виконує видих. При цьому лікар-рентгенолог слідкує
за переміщенням фундального відділу шлунка вище рівня діафрагми (проба Вальсальви)',
- стіл рентгенапарата, на якому лежить хворий в горизонтальному положенні на спині, пере-
міщують в положення Тренделенбурга (піднятий на 35-40° ножний кінець столу). Оціню-
ється закид контрасту із шлунка у стравохід;
б) ендоскопічне дослідження стравоходу визначає наявність і виразність езофагіту, що має
чотири стадії (див. класифікацію ГЕРХ);
в) внутрішньостравохідна рН-метрія стравоходу "у часі" дозволяє оцінити епізоди гастроезо-
фагеального рефлюксу по зміні рН у стравоході (рис. 4.2.3):
- трансназально у стравохід встановлюють оліву електрода рН - мікрозонда (кінець зонда
встановлюють під контролем рентгеноскопії в 5 см вище гастроезофагеального переходу);
- після встановлення рН-мікрозонда виконують дослідження протягом 5 годин або ціло-
добово шляхом накопичення в спеціальному електронному пристрої даних про динаміку
змін рН стравоходу;
164
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
- при відсутності рефлюксу в нижній тре-
тині стравоходу рН дорівнює 5,5-7,0;
- при появі рефлюксу рН знижується до
рівня 4,0;
- при зниженні рН до 4,0 і нижче протягом
1 години роблять висновок про наявність
у хворого гастроезофагеальної рефлюкс-
ної хвороби.
9. Диференційна діагностика гастроезофаге-
альної рефлюксної хвороби:
А) Із захворюваннями стравоходу:
- стриктура стравоходу;
- ахалазія кардії;
- пухлина стравоходу.
Б) Із захворюваннями діафрагми - грижа
стравохідного отвору діафрагми.
В) Із захворюваннями шлунка і ДПК - вираз-
кова хвороба шлунка і ДПК.
Г) Із захворюваннями жовчного міхура -
хронічний калькульозний холецистит.
10. Клініко-статистична класифікація гастро-
езофагеальної рефлюксної хвороби:
Рис. 4.2.3. Схема проведення
внутрішньостравохідної рН-метрії:
1 - проксимальний відділ стравоходу; 2 - ме-
діальний відділ стравоходу; 3 - дистальний відділ
стравоходу
К21 Гастроезофагеальний рефлюкс
Макет клінічного діагнозу: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба {Іх,} {ускладнена Ох}
Ендоскопічне виявлення езофагіту:
Ц - без езофагіту
І2 - із хронічним езофагітом {Тх ст. важкості}
Ступінь важкості (за даними ендоскопії):
Т1 - 1 ст.
(одна або кілька ерозій слизової оболонки стравоходу, кожна з яких довжиною
до 5 мм, відділені одна від одної однією складкою слизової оболонки)
Т2 - 2 ст.
(одна або кілька ерозій слизової оболонки стравоходу довжиною більше 5 мм,
відділені складками слизової оболонки, при цьому ураження слизової не поши-
рюється на дві складки)
Т3 - 3 ст.
(одна або кілька ерозій слизової оболонки стравоходу довжиною більше 5 мм,
відділені складками слизової оболонки і розташовані між двома складками та
займають менше 75% круглястості стравоходу)
Т4 - 4 ст.
(ерозивне ураження слизової оболонки стравоходу обсягом більше 75% його
круглястості)
Ускладнення:
О1 - гостра кровотеча
О2 - перфорація стравоходу
О3 - метаплазія слизової оболонки (стравохід Барретта)
О4 - медіастиніт
О5 - непрохідність стравоходу
О6 - виразка стравоходу
11. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба без езофагіту.
165
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Б) Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба із хронічним езофагітом, 2 ст. важкості.
В) Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, 4 ст. важкості, ускладнена метаплазією слизової
оболонки (стравохід Барретта).
12. Лікувальна програма при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі:
А) Режим життя, харчування і роботи:
- після прийняття їжі 30-60 хв уникати нахилів уперед і протягом 3 годин не лягати;
- не носити стягуючих поясів;
- спати з піднятим до 20° головним кінцем ліжка;
- уникати фізичних навантажень, пов’язаних із підняттям важкого;
- уникати переїдання і вживання їжі перед сном, пиття газованих напоїв;
- обмеження приймання солодкої їжі.
Б) Медикаментозна терапія:
а) прокінетики: метоклопрамід, домперідон (мотиліум), цизаприд (координакс) по 10 мг 3 рази
на день;
б) антациди: маалокс, алюмаг, алмагель, гелусил, фосфалюгель по 1 ст. ложці через 0,5-1,0
годину після прийому їжі та один раз перед сном;
в) блокатори протонної помпи: омепразол (Омез), ланзопразол (Ланзап), пантапразол
(Контролок), рабепразол (Парієт), езомепразол (Нексиум).
При першій стадії блокатори протонної помпи призначають на 10-14 днів, а при другій -
третій стадіях - на 2-3 місяці з наступним переходом на половинну дозу ще на 2-3 місяці.
В) Хірургічне лікування:
а) показання до операції:
- неефективність медикаментозної терапії;
- стравохід Барретта;
- рецидивуюча кровотеча;
- стенозування стравоходу;
б) види хірургічних операцій:
- антирефлюксні операції, спрямовані на перешкоджання закиду шлункового вмісту в
стравохід.
13. Експертиза працездатності і реабілітація оперованих хворих:
А) Дотримання режиму праці і відпочинку.
Б) Обмеження роботи, пов’язаної з підвищенням внутрішньочеревного тиску.
В) Відмова від носіння здавлюючих поясів, корсетів, роботи в нахиленому положенні.
Г) Не приймати їжу перед сном і відмовитись від приймання газованих напоїв.
Д) Не лягати після приймання їжі.
Грижа стравохідного отвору діафрагми
1. Визначення: Вихід через стравохідний отвір діафрагми в середостіння органів черевної порожнини.
2. Актуальність проблеми: грижа стравохідного отвору діафрагми сприяє виникненню рефлюксу
вмісту шлунка у стравохід.
3. Причини розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми:
А) Вікова інволюція діафрагми.
Б) Стани, які сприяють підвищенню внутрішньочеревного тиску (важка фізична праця, ожиріння,
кашель, запори, вагітність).
4. Механізм розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми:
А) Фактори, які сприяють розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми:
- зміни м’язової структури діафрагми.
166
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Б) Фактори, які призводять до роз-
витку грижі стравохідного отвору
діафрагми:
- постійне або періодичне під-
вищення внутрішньочерев-
ного тиску;
- вихід органів черевної порож-
нини через стравохідний от-
вір діафрагми.
5. Види гриж стравохідного отвору
діафрагми (визначаються за дани-
ми рентгенологічного обстеження)
(рис. 4.2.4):
- аксіальна (ковзна) грижа - вихід
кардіальної частини шлунка че-
рез стравохідний отвір діафраг-
ми (стравохідна, кардіальна, кар-
діофундальна, шлункова субто-
тальна, шлункова тотальна);
- параезофагеальна шлункова
грижа - вихід різних частин шлун-
ка через стравохідний отвір діа-
фрагми поруч із стравоходом
(фундальна, антральна, субто-
тальна, тотальна);
- параезофагеальна грижа - ви-
хід через стравохідний отвір
діафрагми поруч із стравоходом
пасма великого чепця або пе-
Рис. 4.2.4. Види гриж стравохідного отвору діафрагми:
А - ковзна грижа (1 - кардіальна; 2 - кардіофундальна; 3 - шлун-
кова субтотальна; 4 - шлункова тотальна).
Б - параезофагеальна грижа (1 - фундальна; 2 - антральна;
З - кишкова; 4 - чепцева)
тель кишки (кишкова, чепцева).
6. Клінічні прояви (обумовлені симптомами гастроезофагеального рефлюксу):
А) Скарги:
а) біль за грудниною або в епігастральній ділянці:
- виникає після прийняття їжі;
- у положенні хворого лежачи;
- після роботи в нахиленому положенні;
- при фізичному навантаженні;
б) печія;
в) відрижка повітрям - трохи зменшує больовий синдром;
г) зригування:
- кислим або гірким вмістом, їжею;
- може досягати глотки або порожнини рота.
Б) Історія захворювання - з’ясовується послідовність і тривалість розвитку хвороби.
В) Об’єктивні прояви:
- не має характерних візуальних, пальпаторних, перкуторних та аускультативних змін;
- рентгенологічно звертають увагу на відсутність газового міхура шлунка, згладжений кут
Пса, характерне розташування частини шлунка вище рівня діафрагми;
- ендоскопічно - неповне змикання кардії, пролабування слизової оболонки шлунка у стравохід,
ерозування слизової оболонки стравоходу.
167
Розділ 4, Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
7. Ускладнення гриж стравохідного отвору діафрагми:
- гостра кровотеча з ерозованої слизової оболонки стравоходу;
- рефлюкс-езофагіт різної виразності;
- защемлення вмісту грижі;
- некроз защемленого в грижі вмісту.
8. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі виявлених скарг хворого, анамнезу захворювання
та його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують рентгенологічне дослідження з
використанням барієвої суспензії, езофагогастроскопію та внутрішньостравохідну рН-метрію.
9. Діагностична програма при грижі стравохідного отвору діафрагми:
Інструментальні методи дослідження:
а) рентгенологічне дослідження (рис. 4.2.5);
б) ендоскопічне дослідження стравоходу визначає наявність і виразність езофагіту, який має
чотири стадії (див. класифікацію ГЕРХ);
в) внутрішньостравохідна рН-метрія дає змогу оцінити епізоди рефлюксу по зміні рН у
стравоході.
Рис. 4.2.5. Рентгенологічне зображення грижі стравохідного
отвору діафрагми при спеціальному дослідженні:
А - зображення шлунка у нормі; Б - аксіальна грижа стравохідного отвору
діафрагми; В - параезофагеальна шлункова (антральна) грижа
10. Диференційна діагностика грижі стравохідного отвору діафрагми:
А) Із захворюваннями стравоходу - ахалазія кардії, гастроезофагеальна рефлюксн;
хвороба.
Б) Із захворюваннями шлунка і ДПК - виразкова хвороба шлунка і ДПК.
В) Із захворюваннями серця - стенокардія.
Г) Із захворюваннями легенів - пневмонія, ателектаз легенів.
11. Клініко-статистична класифікація грижі стравохідного отвору діафрагми:
К44 Діафрагмальна грижа
Макет клінічного діагнозу: {Вх} грижа стравохідного отвору діафрагми, {Ох форма}
{ускладнена Ох}
168
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Вид грижі:
В-| - Аксіальна { £х}
(1^)- ковзна
(Ь2)~ фіксована
(І_3)- стравохідна
(І_4)- кардіальна
(І_5)- кардіофундальна
(І~6)- субтотальна
(І_7)- тотально-шлункова
В2 - Параезофагеальна шлункова { £х}
(І^)- фундальна
(1~2)- антральна
(І_3)- субтотальна
(І_4)- тотальна
В3 - Параезофагеальна { £х }
(1^) - кишкова
(1_2) - чепцева
(І_3) - змішана
Клінічні прояви:
СЦ - латентна форма
О2 - диспептична форма
О3 - больова форма
О4 - псевдокоронарна форма
О5 - геморагічно-анемічна форма
Ускладнення:
О1 - гостра кровотеча
О2 - рефлюкс-езофагіт
О3 - защемлення
О4 - некроз шлунка
О5 - скорочення стравоходу
12. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Ковзна (кардіофундальна) грижа стравохідного отвору діафрагми, больова форма, ускладнена
рефлюкс-езофагітом.
Б) Аксіальна (кардіальна) грижа стравохідного отвору діафрагми, псевдокоронарна і геморагічно-
анемічна форма, ускладнена рефлюкс-езофагітом і кровотечею.
13. Лікувальна програма при грижі стравохідного отвору діафрагми (обґрунтовується з
урахуванням характеру грижі, віку хворого, наявності ускладнень і супутніх захворювань):
А) Консервативна терапія:
- створення умов для зниження внутрішньочеревного тиску та епізодів рефлюксу вмісту
шлунка у стравохід;
- дотримання дієти і режиму харчування (роздрібне харчування, виключення з харчування їжі,
яка сприяє підвищенню тиску в шлунку);
- призначення препаратів, що пригнічують шлункову секрецію (блокатори протонної помпи);
- призначення препаратів, що захищають слизову оболонку стравоходу від впливу шлункового
вмісту при рефлюксі;
- призначення препаратів, що посилюють моторику шлунково-кишкового тракту.
Б) Хірургічне лікування:
а) показання до хірургічного лікування:
- виразність клінічної картини і наявність ускладнень;
- неефективність медикаментозної терапії;
169
Розділ 4, Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
б) хірургічне лікування:
- лапаротомний або відеоендоскопічний доступ;
- звуження стравохідного отвору діафрагми шляхом зшивання її ніжок;
- обгортання абдомінального відділу стравоходу дном шлунка з метою створення анти-
рефлюксного клапана.
14. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Неоперовані хворі потребують періодичного курсового лікування та обстеження.
Б) Оперовані хворі при відсутності клінічних проявів лікування не потребують.
В) Неоперовані та оперовані хворі мають потребу у працевлаштуванні з обмеженням фізичного
навантаження.
4.3. ХРОНІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ШАУНКА
І ПАНКРЕАТОБІАІАРНОЇ СИСТЕМИ
(синдром болю у верхньому відділі черевної порожнини)
Хронічний больовий синдром у черевній порожнині - основний прояв хронічних реци-
дивуючих захворювань органів черевної порожнини.
При больовому синдромі в черевній порожнині необхідно провести ретельний аналіз клінічного
перебігу захворювання і цілеспрямоване додаткове обстеження. Аналіз отриманих даних дозволить
сформувати клінічний діагноз захворювання і визначити лікувальну тактику.
Найчастіше причинами хронічного больового синдрому у верхньому відділі черевної порож-
нини є виразкова хвороба шлунка і ДПК, жовчнокам’яна хвороба, хронічний обструктивний
панкреатит, кіста підшлункової залози.
Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки
1. Визначення: Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки - захворювання, яке
характеризується утворенням виразки на слизовій оболонці шлунка або дванадцятипалої кишки
внаслідок розладів механізмів регуляції шлункової секреції з порушенням співвідношення між
активністю кислотно-пептичних факторів і захисними можливостями організму, що виникають, як
правило, на тлі гелікобактерного інфікування слизової оболонки шлунка і місцевих трофічних порушень.
2. Актуальність проблеми:
А) Виразкова хвороба - розповсюджене, соціально значиме захворювання, на яке страждає від 5
до 10% населення.
Б) Співвідношення дуоденальної і шлункової локалізації виразки становить 4:1.
В) Чоловіки страждають виразковою хворобою частіше, ніж жінки.
3. Сучасний погляд на механізми розвитку виразкової хвороби:
А) Фактори агресії:
• ендогенні фактори агресії:
- соляна кислота;
- жовчні кислоти та лізолецитин;
170
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
• екзогенні фактори агресії:
- гелікобактерна інфекція в шлунку (найважливіший етіологічний фактор майже всіх немеди-
каментозних виразок, посилює фактори агресії і послаблює фактори захисту);
- медикаментозні препарати (в першу чергу нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП),
протитуберкульозні препарати);
- міцні алкогольні напої.
Б) Фактори захисту:
- адекватний кровообіг;
- шар слизу, що вкриває всю поверхню слизової оболонки шлунка;
- бікарбонати, що нейтралізують рН у порожнині шлунка до 7,0;
- фактори, що сприяють регенерації клітин слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої
кишки.
4. Анатомо-топографічне розташування шлунка і дванадцятипалої кишки (рис. 4.3.1):
А) Шлунок має чотири зони:
- фундальний відділ шлунка;
Рис. 4.3.1. Топографо-анатомічні співвідношення шлунка і ДПК:
А - загальний вид розташування шлунка (1 - шлунок; 2 - селезінка; 3 - дванадцятипала кишка; 4 -
жовчний міхур; 5 - печінка; 6 - стравохід).
Б - схематичне зображення воротаря (1 - пілоричний канал; 2 - воротар; 3 - цибулина дванад-
цятипалої кишки).
В - дванадцятипала кишка (1 - верхньо-горизонтальний відділ ДПК; 2 - низхідний відділ ДПК; 3 -
нижньогоризонтальний відділ ДПК; 4 - верхньобрижові судини; 5 - дуоденоєюнальний згин тонкої
кишки)
171
Розділ 4, Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
- кардіальний відділ шлунка;
- тіло шлунка;
- антральний відділ шлунка.
Б) Шлунок фіксований зв’язками:
• у кардіальному і фундальному відділах:
- діафрагмально-стравохідна зв’язка;
- діафрагмально-шлункова зв’язка;
• по малій кривизні шлунка:
- печінково-шлункова зв’язка;
- печінково-воротарева зв’язка;
• по великій кривизні шлунка:
- шлунково-селезінкова зв’язка;
- шлунково-ободова зв’язка.
В) Кровопостачання шлунка:
• за рахунок гілок черевного стовбура (ігипсиз сеііасиз):
- ліва шлункова артерія;
- права шлункова артерія;
- права шлунково-чепцева артерія;
• за рахунок гілок селезінкової артерії (агіегіа Ііепаііз):
- короткі артерії шлунка;
- ліва шлунково-чепцева артерія.
Г) Іннервація шлунка:
• блукаючий нерв (пеп/из уадиз):
- посилює перистальтику шлунка;
- стимулює секрецію в шлунку;
- розслабляє воротар;
- передає відчуття нудоти і голоду;
• симпатичний стовбур (ігипсиз зутраіґіісиз):
- гальмує перистальтику шлунка;
- спазмує воротар;
- звужує судини;
- передає відчуття болю.
5. Клініко-статистична класифікація виразкової хвороби шлунка і ДПК:
К25 Виразка шлунка
Макет клінічного діагнозу: { Іх } виразка {Ьх шлунка}} {Кх,} {ускладнена Ох}
Ендоскопічні прояви захворювання-
Ц - Активна
І2 - Що рубцюється
І3 - Зарубцьована
Локалізація виразки:
Ц - кардіальний відділ
І_ 2 - субкардіальний відділ
І_3 - мала кривизна
Ц - велика кривизна
І_5 - пілоричний відділ
Наявність інвазії НеІісоЬасіег руїогі:
К1 - асоційована із Нр
К2 - неасоційована із Нр
Ускладнення:
О-і - гостра кровотеча {Іх}
172
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
О2 - крововтрата {Тх ступеня}
О3 - перфорація {у стадії Рх}
О4 - перфорація і кровотеча
О5 - пенетрація {в Ьх}
Ц - підшлункову залозу
1-2 - малий чепець
1-3 - печінку
О6 - {Іх } стеноз
К26 Виразка дванадцятипалої кишки
Макет клінічного діагнозу: {Іх} виразка {Ьх,} {Кх,} {ускладнена Ох}
Ендоскопічні прояви захворювання:
І1 - Активна
12 - Що рубцюється
І3 - Зарубцьована
Локалізація:
Ц- цибулина дванадцятипалої кишки
Ь2- зацибулинний відділ дванадцятипалої кишки
Наявність інвазії НеІісоЬасіег руїогі:
К4 - асоційована із Нр
К2 - неасоційована із Нр
Ускладнення:
О4 - гостра кровотеча {Іх}
О2 - крововтрата {Тх ступеня}
О3 - перфорація {у стадії Рх}
О4 - перфорація і кровотеча
О5 - пенетрація {в І_х}
(Ц)- підшлункову залозу
(Ь2)- гепатодуоденальну зв’язку
(Ь3)- жовчний міхур
(Ь4)- печінку
(Ь5)- товсту кишку
О6 - {Іх } стеноз
І1 - компенсований
І2 - субкомпенсований
І3 - декомпенсований
6. Клініка виразкової хвороби:
А) Скарги хворих:
• при дуоденальній локалізації виразки:
- больовий синдром;
- посилюється в нічний час і через 2-3 години після прийому їжі;
- купірується прийманням їжі;
- диспептичний синдром;
- відрижка;
- схильність до запорів;
• при шлунковій локалізації виразки:
- больовий синдром;
- їжа провокує посилення больового синдрому;
- диспептичний синдром;
- нудота;
173
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
- зниження апетиту;
- блювання;
• при пенетрації виразки:
- больовий синдром інтенсивний;
- не купірується їжею.
Б) Анамнез захворювання - характеризується періодичністю загострення (весна, осінь).
В) Об’єктивні дані:
а) огляд:
- язик вкритий біло-жовтою смагою;
- каріозні зуби, парадонтоз;
- живіт візуально не змінений;
б) пальпація:
- помірний біль при поверхневій пальпації в епігастральній ділянці або праворуч і вище
пупка;
- незначна резистентність м’язів черевної стінки;
- позитивний симптом Менделя (посилення локальної болючості при штовхоподібній
пальпації в проекції виразки);
в) перкусія і аускультація малоінформативні.
7. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, включаючи в неї
методи дослідження, що впливають на уточнення діагнозу, виявлення ознак ускладненого перебігу
захворювання.
8. Діагностична програма при виразковій хворобі:
А) Виявлення виразкового дефекту:
- фіброгастродуоденоскопія, при локалізації виразки в шлунку із забором біопсійного
матеріалу в 5-7 зонах із краю виразки і навколо виразки (рис. 4.3.2).
Б) Визначення секреторної активності слизової оболонки шлунка:
- пристінкова рН-метрія;
- рН-моніторинг шлункової секреції.
Рис. 4.3.2. Ендоскопічне зображення слизової оболонки
шлунка в нормі та при наявності виразки:
А - норма; Б - виразка шлунка
174
Розділ 4, Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
В) Дослідження гелікобактерної інфекції:
• Дихальний тест ("золотий стандарт" діагностики інфекції НеІісоЬасІег руїогі):
Принцип методу:
- при наявності у шлунку НеІісоЬасІег руїогі виникає ферментативний гідроліз 13С-сечовини
з утворенням 13СО2.
Методика:
- пацієнту видається два спеціальних пластикових мішечки ємністю по 1300 мл, марко-
ваних цифрами 0 хв та ЗО хв;
- спочатку пацієнт робить видих у мішечок 0 хв, після чого випиває 75 г 13С-сечовини, яка
розведена в 200 мл апельсинового соку;
- через ЗО хв пацієнт робить видих у другий мішечок;
- вміст обох мішечків досліджується за допомогою інфрачервоного спектроскопа;
- різниця між концентрацією 13СО2 в першому та другому мішечках більш ніж 3,5% свідчить
про наявність активної інфекції НеІісоЬасІег руїогі;
• Швидкий уреазний тест (СЬО-тест):
Принцип методу:
- зміна кольору індикатора при взаємодії його з біоптатом слизової оболонки шлунка, яка
має засів НеІісоЬасІег руїогі.
Методика:
- при ендоскопічному дослідженні шлунка виконують забір 2 біоптатів із його антрального
відділу;
- обидва біоптати занурюють у стандартизований індикаторний розчин;
- при наявності на слизовій оболонці шлунка НеІісоЬасІег руїогі, в розчин виділяється
фермент уреаза, який розщеплює сечовину на аміак і вуглекислий газ;
- аміак змінює рН середовища на лужне, внаслідок чого розчин змінює колір;
- поява малинового кольору протягом 1 год. свідчить про значну інфікованість слизової оболонки
шлунка (Н.р. +++), зміна кольору протягом 2 год. - про помірну інфікованість (Н.р. ++), а
зміна кольору за більший проміжок часу свідчить про негативний результат засіву слизової
оболонки шлунка НеІісоЬасІег руїогі.
• Морфологічне дослідження слизової оболонки шлунка (цитологічний, гістологічний
методи):
Принцип методу:
- виявлення у препаратах, забарвлених за спеціальними методиками, НеІісоЬасІег руїогі.
Методика цитологічна:
- при цитологічному (бактеріоскопічному) методі дослідження два біоптати, які отримали
при ендоскопічному обстеженні, обкатують на предметному склі для отримання мазка-
відбитка;
- мазок фіксують і фарбують за Паппенгеймом або іншими барвниками для грамнегативних
бактерій (наприклад, за Гімза-Романовським);
- після цього препарат досліджують у світловому мікроскопі:
- ступінь контамінації слизової оболонки шлунка визначають як слабку (до 20 мікробних
тіл в полі зору), середню (20-50 мікробних тіл в полі зору) і високу (50 і більше мікробних
тіл в полі зору).
Методика гістологічна:
- для виконання гістологічного дослідження 4-5 біоптатів фіксують, після чого вони підля-
гають звичайній гістологічній обробці з подальшим заливанням у парафін;
- отримані парафінові зрізи фарбують толуїдиновим синім;
- при вивченні гістологічних препаратів оцінюють ступінь бактеріальної контамінації слизової
оболонки шлунка.
Г) При клінічних проявах порушення евакуації зі шлунка або при неможливості виконати
гастроскопію призначають рентгенологічне дослідження:
- діагностичне рентгенологічне дослідження шлунка і ДПК (рис- 4.3.3);
175
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Рис. 4.3.3. Рентгенологічна картина виразки шлунка:
А - норма; Б - виразка шлунка (стрілка вказує "нішу")
- рентгенологічне дослідження пасажу барієвої суміші зі шлунка (погодине визначення випо-
рожнення барієвої суміші із шлунка).
9. Диференційний діагноз виразкової хвороби:
А) Із захворюваннями стравоходу і шлунка:
- гастроезофагеальна рефлюксна хвороба;
- хронічний гастрит.
Б) Із захворюваннями жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток:
- хронічний калькульозний холецистит;
- холедохокал ькул ьоз.
В) Із захворюваннями підшлункової залози:
- хронічний панкреатит.
Г) Із захворюваннями товстої кишки:
- синдром подразненої кишки.
10. Лікування виразкової хвороби:
А) Терапевтичне лікування - основний вид лікування неускладненої виразки шлунка і дванад-
цятипалої кишки:
а) мета терапії виразкової хвороби - вилікувати хворого шляхом проведення етіологічного
лікування та усунення основної причини, у першу чергу - гелікобактерної інфекції;
б) завдання терапії виразкової хвороби:
- швидке купірування симптомів захворювання;
- досягнення рубцювання виразки;
- попередження рецидивів і ускладнень;
- добра переносимість препаратів і безпека лікування;
в) шляхи досягнення мети:
- стійке зниження шлункової секреції до рівня рН > 3,0 протягом 16-18 годин на добу;
- при наявності в шлунку гелікобактерної інфекції - проведення ерадикаційної терапії;
- точне виконання програми лікування;
- спрощення схеми приймання препаратів;
176
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
г) схеми медикаментозного лікування виразкової хвороби:
• (потрійна терапія протягом 7 - 14 днів):
- блокатори протонної помпи (омепразол 40 мг, лансопразол 60 мг, пантапразол 80 мг,
рабепразол 20 мг, езомепразол 40 мг) 2 рази на день;
- антигелікобактерна терапія при наявності гелікобактерної інфекції в шлунку (клари-
троміцин 500 мг 2 рази + амоксицилін 1000 мг 2 рази на день або кларитроміцин 500 мг
2 рази + метронідазол 500 мг 2 рази на день);
• резервна квадротерапія - 7 днів:
- блокатори протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантапразол, рабепразол, езо-
мепразол) 2 рази на день;
- препарат колоїдного вісмуту 120 мг 4 рази на день;
- метронідазол 500 мг 3 рази на день;
- тетрациклін 500 мг 4 рази на день;
• після завершення комбінованої ерадикаційної терапії або при відсутності гелікобактерної
інфекції в шлунку, проводиться лікування антисекреторними препаратами:
- інгібітори протонної помпи (препарати вибору);
- блокатори Н2 рецепторів гістаміну 4-6 тижнів при виразках дванадцятипалої кишки і
6-8 тижнів - при виразці шлунка;
- цитопротектори (де-нол).
Б) Хірургічне лікування:
а) Показання до операції за відносними показниками:
- великі пенетруючі виразки;
- виразки великої кривизни шлунка;
- метаплазія слизової оболонки шлунка при шлунковій локалізації виразки;
- неефективність повноцінної медикаментозної терапії протягом 6-8 тижнів при локалізації
виразки у дванадцятипалій кишці і 8-10 тижнів - при локалізації виразки в шлунку;
- перенесені кровотечі і перфорація виразки на тлі безуспішності медикаментозного лікування,
б) Вибір методу операції:
• при локалізації виразки у дванадцятипалій кишці:
- операція вибору - органозберігаюча операція в обсязі селективної проксимальної ваго-
томії із дренуванням або без дренування шлунка;
- стовбурова піддіафрагмальна ваготомія із дренуванням шлунка або зі щадливою його
резекцією;
• при локалізації виразки в шлунку:
- пілорозберігаюча (надворотарева) резекція шлунка;
- резекція шлунка за Більрот-І.
11. Післяопераційне лікування - перші 2-5 діб лікування у відділенні інтенсивної терапії, потім - у
хірургічному відділенні.
12. Експертиза працездатності і реабілітація оперованих хворих:
А) Тривалість тимчасової непрацездатності після планової операції залежить від обсягу пере-
несеної операції, наявності можливих ускладнень і характеру трудової діяльності.
Б) Протягом року після операції хворий спостерігається хірургом і терапевтом або лікарем
загальної практики.
Пептична (післяопераційна) виразка анастомозу
1. Визначення: Виразка, що виникла в ділянці анастомозу після перенесеної операції на шлунку,
обсяг якої складався з резекції шлунка або органозберігаючої операції із дренуванням шлунка
"ілоропластикою або анастомозом.
177
Розділ 4, Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
2. Актуальність проблеми:
А) Розвиток пептичної виразки анастомозу після операції з приводу виразкової хвороби значно
обтяжує стан хворих.
Б) Частота розвитку виразки анастомозу після резекції шлунка з приводу виразкової хвороби
ДПК становить 2-3%, після органозберігаючих операцій - 5-10% і після ваготомії зі щадливою
резекцією шлунка - до 1%.
В) У хворих, оперованих з приводу виразкової хвороби шлунка, пептична виразка, як правило, не
утворюється.
3. Причини розвитку пептичної виразки анастомозу:
А) Збережені кислото- і пепсиноутворююча функції шлунка.
Б) Підвищений тонус блукаючих нервів.
В) Технічно невірно виконана операція з приводу виразкової хвороби.
4. Клінічні прояви пептичної виразки анастомозу:
А) Скарги хворих:
а) больовий синдром:
• посилюється в нічний час і через 2-3 години після приймання їжі;
• купірується прийманням їжі;
• локалізація болю відповідає ділянці розташування анастомозу:
- при резекції шлунка за Більрот-ІІ - ліворуч і вище пупка;
- при гастроентероанастомозі - на рівні пупка;
- при пілоропластиці і гастродуоденоанастомозі - в проекції дванадцятипалої кишки;
б) диспептичний синдром:
- відрижка;
- схильність до запорів;
в) при пенетрації виразки:
- больовий синдром інтенсивний;
- не купірується прийомом їжі;
- зникає періодичність больового синдрому.
Б) Історія захворювання:
- в анамнезі - операція з приводу виразкової хвороби, обсяг якої включає формування
анастомозу шлунка з порожньою або дванадцятипалою кишкою.
В) Об’єктивні дані:
а) огляд:
- язик вкритий біло-жовтою смагою;
- каріозні зуби, парадонтоз;
- живіт візуально не змінений;
б) пальпація:
- помірний біль при поверхневій пальпації в проекції анастомозу;
- локальна резистентність м’язів черевної стінки;
- можливість виявлення інфільтрату при пенетрації виразки в передню черевну стінку;
в) перкусія і аускультація малоінформативні.
5. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, включаючи в неї
методи дослідження, що впливають на уточнення діагнозу.
6. Діагностична програма при пептичній виразці анастомозу:
А) Виявлення виразкового дефекту:
- фіброгастродуоденоскопія з оглядом кишки за лінією анастомозу.
Б) Визначення секреторної активності слизової оболонки шлунка:
- пристінкова рН-метрія;
- рН-моніторинг шлункової секреції.
178
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
В) Дослідження гелікобактерної інфекції:
- дихальний тест;
- клотест;
- гістологічне дослідження слизової оболонки шлунка.
Г) При клінічних проявах порушення евакуації зі шлунка:
- рентгенологічне дослідження пасажу барієвої суміші зі шлунка.
7. Диференційний діагноз при пептичній виразці анастомозу:
А) Із захворюваннями стравоходу і шлунка:
- гастроезофагеальна рефлюксна хвороба;
- рак шлунка.
Б) Із захворюваннями підшлункової залози:
- хронічний панкреатит.
8. Клініко-статистична класифікація пептичної післяопераційної виразки анастомозу:
К28 Гастроєюнальна виразка
Макет клінічного діагнозу; {іх} пептична виразка анастомозу {після Ц}, {ускладнена Ох}
Ендоскопічні прояви захворювання:
Ц- Активна
І2- Рецидивна
І3- Що рубцюється
І4- Зарубцьована
Етіологія:
Ц- після резекції шлунка за Більрот-І
1_2 - після резекції шлунка за Більрот-ІІ
І_3 - після СтВ і пілоропластики
Ь4- після СПВ і пілоропластики
І_5 - після СтВ і гастроентеростомії
і.6 - після СПВ і гастроентеростомії
і_7 - після СтВ і гастродуоденостомії
к8- після СПВ і гастродуоденостомії
Ц- після гастроентеростомії
Ускладнення:
О.| - гостра кровотеча {Іх}
О2 - крововтрата {Тх ступеня}
О3 - перфорація {у стадії Рх}
О4 - перфорація і кровотеча
О5 - пенетрація {в І_х}
Ц- підшлункову залозу
І_2- гепатодуоденальну зв’язку
і_3- жовчний міхур
І_4 - печінку
І_5- товсту кишку
І_6- передню черевну стінку
О6 - {І х } стеноз
Ц- компенсований
І2- субкомпенсований
І3- декомпенсований
07 - шлунково-тонко-товстокишкова нориця
9. Лікування пептичної виразки анастомозу:
А) Терапевтичне лікування - допоміжний метод лікування пептичної виразки анастомозу перед
хірургічною операцією:
179
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
а) мета терапії пептичної виразки анастомозу - спробувати вилікувати хворого шляхом прове-
дення етіологічного лікування та усунення, при необхідності, причини, що призводить до
захворювання, у першу чергу - гелікобактерної інфекції;
б) завдання терапії пептичної виразки анастомозу:
- швидке купірування симптомів захворювання;
- досягнення рубцювання виразки;
- попередження рецидивів і ускладнень;
- добра переносимість препаратів і безпека лікування;
в) шляхи досягнення мети:
- стійке зниження шлункової секреції до рівня рН > 3,0 протягом 16-18 годин на добу;
- при наявності в шлунку гелікобактерної інфекції - проведення ерадикаційної терапії;
- точне виконання програми лікування;
- спрощення схеми приймання препаратів;
г) схеми медикаментозного лікування пептичної виразки анастомозу:
• потрійна терапія протягом 7-14 днів:
- блокатори протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантапразол, рабепразол, езог
мепразол) 2 рази на день;
- антигелікобактерна терапія при наявності гелікобактерної інфекції в шлунку (клари-
троміцин 500 мг 2 рази + амоксицилін 1000 мг 2 рази на день або кларитроміцин 500 мг
2 рази + метронідазол 500 мг 2 рази на день);
• резервна квадротерапія 7 днів:
- блокатори протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантапразол, рабепразол, езоме-
празол) 2 рази на день;
- препарат колоїдного вісмуту 120 мг 4 рази на день;
- метронідазол 500 мг 3 рази на день;
- тетрациклін 500 мг 4 рази на день;
• після завершення комбінованої ерадикаційної терапії або при відсутності гелікобактерної
інфекції в шлунку проводиться подальше лікування антисекреторними препаратами:
- інгібітори протонної помпи (препарати вибору);
- блокатори Н2 рецепторів гістаміну 6-8 тижнів при пептичній виразці;
- цитопротектори (де-нол).
Б) Хірургічне лікування:
а) Показання до операції відносні:
- неефективність курсу терапії пептичної виразки анастомозу;
- перенесені кровотечі і перфорація виразки.
б) Вибір методу операції:
• при пептичній виразці анастомозу після резекції шлунка операцією вибору є піддіафраг-
мальна стовбурова ваготомія, доповнена:
- висіченням виразки при стенозі анастомозу;
- реконструкцією анастомозу при сполученні пептичної виразки з демпінг-синдромом;
- контроль повноти видалення антрального відділу шлунка при первинній операції;
• при пептичній виразці анастомозу після ваготомії і дренуючої шлунок операції операцією
вибору є піддіафрагмальна стовбурова ваготомія, доповнена:
- висіченням виразки при стенозі пілоропластики;
- щадливою резекцією шлунка.
10. Післяопераційне лікування - перші 2-5 діб лікування у відділенні інтенсивної терапії, потім - в
хірургічному відділенні.
11. Експертиза працездатності і реабілітація оперованих хворих:
А) Тривалість тимчасової непрацездатності після планової операції залежить від обсягу
перенесеної операції, наявності можливих ускладнень і характеру трудової діяльності.
Б) Протягом року після операції хворий спостерігається хірургом і терапевтом або лікарем
загальної практики.
180
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Рецидивна виразка дванадцятипалої кишки після
ізольованої селективної проксимальної ваготомїї
1. Визначення: Виразка, що виникла або не зарубцювалась в ділянці дванадцятипалої кишки,
після перенесеної операції на шлунку, обсяг якої включав ізольовану селективну проксимальну
ваготомію (СПВ).
2. Актуальність проблеми:
А) Розвиток рецидивної виразки дванадцятипалої кишки після ізольованої СПВ значно обтяжує
стан хворих.
Б) Частота розвитку рецидивної виразки дванадцятипалої кишки після ізольованої СПВ становить
5-7%.
3. Причини розвитку рецидивної виразки дванадцятипалої кишки після СПВ:
А) Збережені кислото- і пепсиноутворююча функції шлунка.
Б) Необгрунтовано обраний метод операції.
В) Технічно невірно виконана операція з приводу виразкової хвороби.
4. Клінічні прояви рецидивної виразки дванадцятипалої кишки після СПВ:
А) Скарги хворих:
а) больовий синдром:
- посилюється в нічний час і через 2-3 години після приймання їжі;
- купірується прийманням їжі;
б) диспептичний синдром:
- гикавка;
- схильність до запорів;
• {при пенетраціїТвиразки:!
- больовий синдром інтенсивний;
- не купірується прийманням їжі;
- зникає періодичність больового синдрому.
Б) Анамнез захворювання - в анамнезі операція з приводу виразкової хвороби, обсяг якої
включав ізольовану селективну проксимальну ваготомію.
В) Об’єктивні дані:
а) огляд:
- язик вкритий біло-жовтою смагою;
- каріозні зуби, парадонтоз;
- живіт візуально не змінений;
б) пальпація:
- помірний біль при поверхневій пальпації в проекції цибулини ДПК;
- локальна резистентність м’язів черевної стінки;
в) перкусія і аускультація малоінформативні.
5. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі виявлених скарг хворого, анамнезу захворювання
і його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, включаючи в неї
методи дослідження, що впливають на уточнення діагнозу.
6. Діагностична програма при рецидивній виразці ДПК після СПВ:
А) Виявлення виразкового дефекту:
- фіброгастродуоденоскопія.
Б) Визначення секреторної активності слизової оболонки шлунка:
- пристінкова рН-метрія;
- рН-моніторинг шлункової секреції.
В) Дослідження гелікобактерної інфекції:
- дихальний тест;
181
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
- клотест;
- гістологічне дослідження слизової оболонки шлунка.
Г) При клінічних проявах порушення евакуації зі шлунка:
- рентгенологічне дослідження пасажу барієвої суспензії зі шлунка.
7. Диференційний діагноз при рецидивній виразці ДПК після СПВ:
А) Із захворюваннями стравоходу і шлунка:
- гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.
Б) Із захворюваннями підшлункової залози:
- хронічний панкреатит.
8. Клініко-статистична класифікація рецидивної виразки ДПК після СПВ:
К27 Рецидивна виразка ДПК після ізольованої СПВ
Макет клінічного діагнозу: {Іх} виразка {Ьх після СПВ} {Кх}, {ускладнена Ох}
Ендоскопічні прояви захворювання:
Ц - Активна
І2 - Що рубцюється
І3 - Зарубцьована
Локалізація:
Ц - цибулина дванадцятипалої кишки
\-2 - зацибулинний відділ дванадцятипалої кишки
Наявність інвазії НеІісоЬасІег руїогі:
К1 - асоційована із Нр
К2 - неасоційована із Нр
Ускладнення:
О1 - гостра кровотеча {Іх}
О2 - крововтрата {Тх ступеня}
О3 - перфорація {у стадії Рх}
О4 - перфорація і кровотеча
О5 - пенетрація {в Ьх}
(Ц) - підшлункову залозу
(І_2) - гепатодуоденальну зв’язку
(Ь3) - жовчний міхур
(І_4) - печінку
(І_5) - товсту кишку
Об - {Іх} стеноз
І1 - компенсований
І2 - субкомпенсований
І3 - декомпенсований
9. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Активна виразка цибулини дванадцятипалої кишки після СПВ, асоційована із Нр, ускладнена
пенетрацією у головку підшлункової залози.
Б) Виразка, що рубцюється, зацибулинного відділу ДПК після СПВ, неасоційована із Нр.
В) Активна виразка цибулини ДПК після СПВ, асоційована із Нр, ускладнена перфорацією і
кровотечею.
10. Лікування рецидивної виразки ДПК після СПВ:
А) Терапевтичне лікування - допоміжний метод лікування рецидивної виразки дванадцятипалої
кишки після ізольованої СПВ до можливого хірургічного втручання:
а) мета терапії рецидивної виразки дванадцятипалої кишки після ізольованої СПВ - спробувати
вилікувати хворого шляхом проведення етіологічного лікування та усунення, при необхідності,
у першу чергу - гелікобактерної інфекції;
б) завдання терапії рецидивної виразки ДПК:
- швидке купірування симптомів захворювання;
- досягнення рубцювання виразки;
182
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
- попередження рецидивів і ускладнень;
- добра переносимість препаратів і безпека лікування;
в) шляхи досягнення мети:
^С{стійке зниження шлункової секреції до рівня рН > 3,0 протягом 16-18 годин на добу;/"
- при наявності в шлунку гелікобактерної інфекції^ [проведення ерадикаційної терапіД
-Ь точне виконання програми лікування;
Ч спрощення схеми приймання препаратів.
Б) Схеми медикаментозного лікування рецидивної виразки ДПК:
а) потрійна терапія протягом 7-14 днів:
- блокатори протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантапразол, рабепразол, езоме-
празол) 2 рази на день;
- антигелікобактерна терапія при наявності гелікобактерної інфекції в шлунку (кларитромі-
цин 500 мг 2 рази + амоксицилін 1000 мг 2 рази на день або кларитроміцин 500 мг 2 рази
+ метронідазол 500 мг 2 рази на день);
б) резервна квадротерапія - 7 днів:
- блокатори протонної помпи (омепразол, лансопразол, пантапразол, рабепразол, езоме-
празол) 2 рази на день;
- препарат колоїдного вісмуту 120 мг 4 рази на день;
- метронідазол 500 мг 3 рази на день;
- тетрациклін 500 мг 4 рази на день;
в) після завершення комбінованої ерадикаційної терапії або при відсутності гелікобактерної
інфекції в шлунку проводиться подальше лікування антисекреторними препаратами:
- інгібітори протонної помпи (препарати вибору);
- блокатори Н2 рецепторів гістаміну 6-8 тижнів при рецидивній виразці дванадцятипалої
кишки після ізольованої СПВ;
- цитопротектори (де-нол).
В) Хірургічна операція - при рецидивній виразці дванадцятипалої кишки після ізольованої СПВ:
а) відносні показання до операції:
- неефективність курсу терапії рецидивної виразки дванадцятипалої кишки після ізольованої
СПВ;
- перенесені кровотечі і перфорація виразки;
б) вибір методу операції при рецидивній виразці дванадцятипалої кишки після ізольованої
СПВ:
- операція вибору - піддіафрагмальна стовбурова ваготомія, доповнена висіченням виразки
і пілоропластикою або щадливою резекцією шлунка.
11. Післяопераційне лікування - перші 2-5 діб лікування у відділенні інтенсивної терапії, потім - у
хірургічному відділенні.
12. Експертиза працездатності і реабілітація оперованих хворих:
А) Тривалість тимчасової непрацездатності після планової операції залежить від обсягу пере-
несеної операції, наявності можливих ускладнень і характеру трудової діяльності.
Б) Після операції хворий протягом року спостерігається хірургом і терапевтом або лікарем
загальної практики.
Жовчнокам’яна хвороба
1. Визначення: Жовчнокам’яна хвороба - це утворення у жовчному міхурі, у печінкових і поза-
печінкових протоках конкрементів внаслідок порушення метаболізму холестерину і жовчних кислот,
функції жовчного міхура та інфікованості жовчі.
2. Актуальність проблеми:
А) Жовчнокам’яна хвороба - розповсюджене захворювання, переважно серед мешканців міст.
Б) В Європі розповсюдженість жовчнокам’яної хвороби - 10-12%, у Китаї, Японії - 2-3%.
183
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
В) Співвідношення частоти захворювання між жінками і чоловіками - 5-9:1.
Г) Захворювання, як правило, виникає за принципом п’яти "Е": жінка (Тетіпа), після сорока років
(айег Тогіу), яка народила (Тегіііе), з підвищеною масою тіла (а Таї), що страіждає запорами,
метеоризмом (Леіиіепі).
3. Топографо-анатомічна будова гепатобіліарної системи (рис. 4.3.4).
Рис. 4.3.4. Схематичне зображення
гепатобіліарної системи:
А. 1 - печінка; 2 - судинно-жовчна внутрі-
шньопечінкова протока; 3 - печінковий сину-
соїд: 4 - центральна вена печінкового сину-
соїда; 5 - печінкова артерія; 6 - портальна
вена; 7 - загальна печінкова протока; 8 -
холедох; 9 - дванадцятипала кишка; 10 -
міхурова протока; 11 - жовчний міхур; 12 -
Гартмана карман; 13 - панкреатична про-
тока; 14 - великий дуоденальний сосочок;
15 - ампула великого дуоденального со-
сочка.
Б - будова печінкової дольки: 1 - гілочка
ворітної вени; 2 - жовчні ходи; 3 - жовчні
канальці; 4 - жовчні капіляри; 5 - гілочка пе-
чінкової артерії
4. Фізіологія жовчовивідної системи:
А) Утворення жовчі в печінці:
а) утворена печінковими клітинами жовч потрапляє в первинні жовчні капіляри;
б) із жовчних капілярів жовч потрапляє у жовчний канадець;
в) із жовчного канальця жовч потрапляє у ворітні жовчні, сегментарні та внутрішньопечінкові
ходи;
184
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
г) із внутрішньопечінкових ходів жовч потрапляє у праву і ліву печінкові протоки, потім - у
загальну печінкову протоку, холедох і дванадцятипалу кишку.
Б) Склад жовчі:
а) вода та електроліти;
б) жовчні пігменти;
в) білок;
г) ліпіди (фосфоліпіди, холестерин, жовчні кислоти і їх солі).
В) Функції жовчного міхура:
а) депонування жовчі у міжтравний період;
б) концентрація жовчі:
- всмоктування води та електролітів слизовою оболонкою жовчного міхура призводить до
десятикратної концентрації жирів, що містяться в жовчі, солей і пігментів;
- секреція слизу в порожнину жовчного міхура сприяє захисту слизової оболонки і
просуванню жовчі через міхурову протоку при скороченні жовчного міхура;
в) виділення жовчі із жовчного міхура у позапечінкові протоки і дванадцятипалу кишку:
- попадання харчового комка зі шлунка у дванадцятипалу кишку призводить до закислення
кишки і подразнення її слизової оболонки;
- відбувається виділення у кровотік травного гормону - холецистокініну;
- під впливом нейрогуморальних факторів відбувається розслаблення сфінктера Одді і
скорочення жовчного міхура;
- жовч виділяється у дванадцятипалу кишку.
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування
жовчнокам’яної хвороби
1. Причини утворення жовчних конкрементів:
А) Перенасичена концентрація жовчі у жовчному міхурі.
Б) Порушення моторики жовчного міхура.
В) Інфікованість вмісту жовчного міхура.
2. Механізм утворення конкрементів у жовчному міхурі:
А) Печінкові фактори:
- порушення активності печінкових ферментів сприяє підвищенню рівня холестерину і
холестерин-7-&-гідроксилази, що знижує утворення жовчних кислот;
- порушення кількісного співвідношення в жовчі холестерину, жовчних кислот і фосфоліпідів.
Б) Жовчноміхурові фактори:
- запалення слизової оболонки жовчного міхура посилює порушення складу печінкової жовчі;
- наявність контамінованої жовчі, запалення слизової оболонки жовчного міхура призводить
до десквамації епітелію, гіперсекреції мукоїдних субстанцій, що є центрами кристалізації;
- мікробна флора у жовчному міхурі сприяє кон’югації жовчних кислот, які легко реабсор-
буються слизовою оболонкою, підсилюючи літогенність жовчі;
- порушення моторно-евакуаторної функції жовчного міхура.
В) Кишкові фактори:
- наявність дуоденостазу сприяє контамінації жовчі внаслідок висхідної інфекції (дуодено-
холедохеальний рефлюкс);
- хронічні захворювання тонкої кишки сприяють порушенню абсорбції і втратам жовчних
кислот, неможливості їх компенсації печінковими клітинами;
- зниження кількості жовчних кислот у жовчі призводить до підвищення літогенності жовчі.
3. Фактори ризику розвитку жовчнокам’яної хвороби:
А) Гепатити.
Б) Застосування пероральних контрацептивів.
185
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
В) Цукровий діабет.
Г) Перенесена резекція здухвинної кишки.
Д) Серпоподібно-клітинна анемія.
4. Діагностика захворювань жовчного міхура:
А) Лабораторна діагностика:
дослідження дуоденального вмісту, отриманого при дуоденальному зондуванні:
- мікроскопічне дослідження дуоденального вмісту;
- біохімічне дослідження дуоденального вмісту.
Б) Інструментальна діагностика:
а) ультразвукове дослідження - оцінює стан жовчного міхура, його вміст, діаметр і стан
позапечінкових та внутрішньопечінкових жовчних проток;
б) комп’ютерна томографія - більш точний, але і дорожчий метод дослідження;
в) ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія:
- візуальний огляд шлунка, дванадцятипалої кишки і великого дуоденального сосочка;
- контрастування і рентгенологічна фіксація стану позапечінкових, внутрішньопечінкових
проток і панкреатичної протоки;
г) крізьшкірна крізьпечінкова холангіографія під контролем УЗД:
- при механічній жовтяниці уточнює рівень перешкоди, його можливу причину і дає
можливість налагодити декомпресію протокової системи;
д) рентгенологічна діагностика (в наш час не застосовується):
- пероральна холецистографія;
- внутрішньовенна холангіографія.
5. Варіанти перебігу жовчнокам’яної хвороби:
А) Безсимптомний холедохолітіаз.
Б) Хронічний калькульозний холецистит.
В) Гострий холецистит.
Г) Холедохолітіаз (камені позапечінкових жовчних проток).
Хронічний калькульозний холецистит
1. Визначення: Хронічний калькульозний холецистит - це хронічне запалення і фіброзне потовщення
стінки жовчного міхура з порушенням його функції внаслідок рецидивуючого впливу на жовчний
міхур конкрементів, що містяться в ньому.
2. Клінічний перебіг хронічного калькульозного холециститу:
А) Скарги:
а) больовий синдром (причина - вклинювання конкрементів у шийкову частину жовчного
міхура при його скороченні):
- біль локалізується у правому підребер’ї;
- іррадіює у праву лопатку, праве надпліччя;
- біль виникає періодично;
- біль різного ступеня інтенсивності - від тупого до різко вираженого, нападоподібного;
б) диспептичні порушення:
- відчуття важкості в епігастральній ділянці;
- відрижка повітрям (аерофагія);
- порушення травлення у вигляді запорів чи проносів, або запорів, що змінюються проносами;
- погана переносимість жирної, смаженої їжі.
Б) Історія захворювання:
- посилення болю пов’язане із вживанням жирної, смаженої і гострої їжі;
- напад болю виникає, як правило, ввечері або серед ночі;
- купірується напад болю самостійно або прийманням спазмолітиків.
186
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд:
- язик вологий, обкладений білою смагою;
- живіт бере участь в акті дихання;
б) пальпація живота:
- при поверхневій пальпації: живіт м’який, можлива помірна резистентність м’язів і помірна
болісність у правому підребер’ї;
- при глибокій пальпації - можлива пальпація збільшеного жовчного міхура;
в) перкусія і аускультація малоінформативні.
3. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують сонографічне обстеження.
4. Діагностична програма при хронічному калькульозному холециститі:
А) Інструментальна діагностика:
- ультразвукове дослідження (рис. 4.3.5);
- екскреторна холецистографія.
Б) Лабораторна діагностика (неспецифічна):
- клінічний аналіз крові і сечі;
- біохімічне дослідження крові;
- електроліти крові.
Рис. 4.3.5. Сонографічне дослідження жовчного міхура:
А - візуалізація жовчного міхура в нормі; Б - великі конкременти у жовчному міхурі; В - дрібні конкременти
на стінці жовчного міхура
5. Диференційна діагностика хронічного калькульозного холециститу:
А) Із хронічними захворюваннями органів черевної порожнини:
- виразкова хвороба ДПК, ускладнена пенетрацією;
- дуоденіт.
Б) 3 терапевтичними захворюваннями:
- правостороння пневмонія;
- правосторонній плеврит.
6. Ускладнення хронічного калькульозного холециститу:
А) Відключений жовчний міхур.
Б) Водянка жовчного міхура.
В) Хронічна емпієма жовчного міхура.
Г) Пролежень стінки жовчного міхура.
Д) Міхурово-холедохеальна нориця.
Е) Міхурово-кишкова нориця.
187
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
7. Клініко-статистична класифікація хронічного калькульозного холециститу:
К80.1 Хронічний калькульозний холецистит
Макет клінічного діагнозу: Хронічний калькульозний холецистит {з дискінезією за Ох ти-
пом}, {ускладнений Ох}
Тип дискінезії:
О1 - гіпотонічна
О2 - гіпертонічна
Ускладнення:
О1 - відключений жовчний міхур
О2 - водянка жовчного міхура
О3 - хронічна емпієма жовчного міхура
О4 - пролежень стінки жовчного міхура
О5 - міхурово-холедохеальна нориця
О6 - міхурово-кишкова нориця
8. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Хронічний калькульозний холецистит, відключений жовчний міхур.
Б) Хронічний калькульозний холецистит, водянка жовчного міхура.
В) Хронічний калькульозний холецистит, хронічна емпієма жовчного міхура.
9. Лікування хронічного калькульозного холециститу. Хірургічна операція в плановому поряд-
ку - основний метод лікування:
- холецистектомія лапаротомна;
- холецистектомія лапароскопічна.
10. Післяопераційне лікування:
А) Перша доба після операції - лікування у відділенні інтенсивної терапії.
Б) Після лапароскопічної операції стаціонарне лікування в 3 рази менше, ніж після лапаротомної.
В) Шви знімають на 5-6 добу після лапароскопічної і на 8-10 добу - після лапаротомної операції.
11. Експертиза працездатності і реабілітація оперованих хворих:
А) Після холецистектомії з приводу хронічного калькульозного холециститу тимчасова
непрацездатність становить 3-4 тижні після лапаротомної операції і 2-3 тижні - після
лапароскопічної.
Б) При професії, пов’язаній з важкою фізичною працею, тривалість тимчасової непрацездатності
після операції становить до 2 місяців.
В) Хворі після операції підлягають диспансерному спостереженню у хірурга і гастроентеролога.
Г) Рекомендується санаторно-курортне лікування з використанням мінеральної води, яка має
жовчогінні властивості.
Холедохолітіаз
1. Визначення: Холедохолітіаз - наявність конкрементів у позапечінкових протоках при міграції їх
із жовчного міхура при хронічному калькульозному холециститі, резидуальному холедохолітіазі після
перенесеної холецистектомії або їх утворення в протоках внаслідок порушення пасажу жовчі по
протоковій системі.
2. Клінічний перебіг холедохолітіазу (клінічні прояви холангіту):
А) Скарги (тріада Вілляра):
а) біль:
- виникає гостро;
- локалізується в правому підребер’ї;
- нападоподібного характеру;
- з іррадіацією в праву лопатку, епігастральну ділянку;
188
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
б) лихоманка:
- виникає після нападу болю;
в) жовтушність склер і шкірних покривів:
- виникає після нападу болю.
Б) Історія захворювання:
- в анамнезі перенесена холецистектомія;
- як правило, у вилученому міхурі знаходились дрібні конкременти;
- наявність калькульозного холециститу із дрібними конкрементами у жовчному міхурі.
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд:
- можлива жовтушність склер і шкірних покривів;
б) пальпація:
- помірна болючість у правому підребер’ї.
3. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують сонографічне обстеження, при клінічних
і лабораторних ознаках холестазу - ендоскопічну ретроградну холангіопанкреатографію.
4. Діагностична програма при холедохолітіазі:
А) Інструментальна діагностика:
а) ультразвукове дослідження печінки та позапечінкових жовчних проток;
б) ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (рис. 4.3.6; 4.3.7);
в) комп'ютерна томографія печінки та позапечінкових жовчних проток.
Б) Лабораторна діагностика:
- клінічний аналіз крові і сечі;
- біохімічне дослідження крові (характерне збільшення вмісту лужної фосфатази і трансаміназ
у сироватці крові);
- електроліти крові;
- білірубін та його фракції.
5. Диференційна діагностика холе-
дохолітіазу:
А) Із захворюваннями панкреато-
біліарної зони:
- пухлина головки підшлункової
залози;
- пухлина великого дуоденаль-
ного сосочка;
- пухлина позапечінкових жовч-
них проток;
- хронічний панкреатит;
- стриктура великого дуоде-
нального сосочка.
Б) Із захворюваннями шлунка і два-
надцятипалої кишки:
- виразкова хвороба ДПК, усклад-
нена пенетрацією.
6. Ускладнення холедохолітіазу:
А) Механічна жовтяниця.
Б) Перемежована жовтяниця.
<__2
З
Б
Рис. 4.3.6. Схематичне
та ендоскопічне зобра-
ження великого дуоде-
нального сосочка:
А - схематичне співвідно-
шення сосочка (1), холе-
доха (2) та панкреатичної
(3) протоки;
Б - ендоскопічна візуалі-
зація сосочка
189
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Рис. 4.3.7. Ретроградна холангіопанкреатографія:
А - катетеризація та контрастування великого дуоденального сосочка (1 - великий
дуоденальний сосочок; 2 - катетер).
Б - нормальні позапечінкові протоки (1 - загальна печінкова протока; 2 - холедох;
З - жовчний міхур; 4 - панкреатична протока).
В - конкременти у жовчному міхурі та в позапечінкових протоках (1 - конкременти
у жовчному міхурі; 2 - конкремент у холедоху; 3 - контраст у дванадцятипалій
кишці)
В) Холангіт.
Г) Абсцеси печінки.
Д) Холецистохоледохеальна нориця.
7. Клініко-статистична класифікація холедохолітіазу:
К80.3 Холедохолітіаз після холецистектомії
Макет клінічного діагнозу: Холедохолітіаз після холецистектомії, {ускладнений Ох}
Ускладнення:
О-і - механічна жовтяниця
О2 - перемежована жовтяниця
О3 - холангіт
О4 - абсцеси печінки
К80.4 Холедохолітіаз із холециститом
Макет клінічного діагнозу: Холедохолітіаз із {Вх} холециститом, {ускладнений Ох}
Вид:
В1 - калькульозний
В2 - безкам’яний
190
Розділ 4, Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Ускладнення:
О1 - механічна жовтяниця
О2 - перемежована жовтяниця
О3 - холангіт
О4 - абсцеси печінки
О5 - холецистохоледохеальна нориця
8. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Холедохолітіаз після холецистектомії, ускладнений перемежованою жовтяницею.
Б) Холедохолітіаз із хронічним калькульозним холециститом, ускладнений холангітом.
9. Лікування холедохолітіазу:
А) При резидуальному холедохолітіазі:
- ендоскопічна ретроградна папілотомія;
- лапаротомна холедохолітотомія (при великих, більше 1,5 см, конкрементах, які не можна
видалити при ендоскопічній папілотомії).
Б) При холедохолітіазі та хронічному калькульозному холециститі:
а) перший варіант:
- ендоскопічна ретроградна папілотомія (перший етап);
- лапароскопічна холецистектомія (другий етап, після видалення конкрементів із холедоха);
б) другий варіант (при великих конкрементах):
- лапаротомія, холецистектомія, холедохолітотомія з формуванням біліодигестивного
анастомозу або з зовнішнім дренуванням холедоха.
10. Післяопераційне лікування:
А) Перші 2-3 доби після операції - лікування у відділенні інтенсивної терапії.
Б) Після лапароскопічної операції стаціонарне лікування в 3 рази менше, ніж після лапаротомної
операції.
В) Шви знімають на 5-6 добу після лапароскопічної і на 10-12 добу - після лапаротомної операції.
11. Експертиза працездатності і реабілітація оперованих хворих:
А) Після ендоскопічної папілотомії та відеолапароскопічної холецистектомії тимчасова
непрацездатність становить 3-4 тижні, а після лапаротомної операції - 5-6 тижнів.
Б) При професії, яка пов’язана з важкою фізичною працею, тривалість тимчасової непрацездатності
після операції становить до 2-2,5 місяців.
В) Хворі після операції підлягають диспансерному спостереженню у хірурга і гастроентеролога.
Г) Рекомендується санаторно-курортне лікування з використанням мінеральної води, яка має
жовчогінні властивості.
Хронічний обструктивний панкреатит
1. Визначення: Хронічний обструктивний панкреатит - це запально-склеротичні зміни тканини
підшлункової залози, які супроводжуються порушеннями пасажу секрету по її протоковій системі,
зовнішньосекреторної та інкреторної функцій залози.
2. Актуальність проблеми:
А) Частота розвитку хронічного обструктивного панкреатиту становить від 0,18 до 3%.
Б) В останні роки спостерігається зростання захворюваності на хронічний обструктивний
панкреатит.
3. Фізіологія підшлункової залози:
А) Функції підшлункової залози:
а) підшлункова залоза - орган зовнішньої і внутрішньої секреції;
б) панкреатичний секрет - прозора рідина з лужною реакцією (рН 7,5-9,0) і щільністю
1,007-1,015, добова кількість - 1,5-2,0 л;
в) підшлункова залоза секретує гормони (інсулін, глюкагон).
191
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Б) Склад панкреатичного секрету:
а) вода 98-99%;
б) ферменти:
- трипсин та хімотрипсин розщеплюють білки до амінокислот;
- ліпаза гідролізує нейтральний жир до жирних кислот і гліцерину;
- амілаза розщеплює вуглеводи до декстрози;
в) солі (натрій, калій, кальцій, бікарбонати):
- бікарбонати оберігають слизову оболонку ДПК від дії кислого шлункового вмісту, ство-
рюють лужне середовище і оптимальні умови для травлення;
г) білки:
- калікреїн викликає вазодилатацію, збільшує швидкість кровообігу, знижує артеріальний
тиск.
В) Утворення секрету у підшлунковій залозі:
а) секреторна функція підшлункової залози має нейрогуморальну регуляцію;
б) початкова стадія секреторної активності підшлункової залози обумовлена впливом
блукаючого нерва;
в) друга фаза секреції підшлункової залози обумовлена просуванням харчового комка і кислого
шлункового вмісту у дванадцятипалу кишку:
- контакт шлункового вмісту із слизовою оболонкою ДПК призводить до виділення в
кровообіг травних гормонів - секретину і холецистокініну;
- під впливом травних гормонів виділяється секрет із клітин залози в її протокову систему;
- під впливом травних гормонів розслабляється великий дуоденальний сосочок, внаслідок
перепаду тиску в протоковій системі залози і ДПК секрет залози виділяється у ДПК;
г) виділений в ДПК секрет обробляє за допомогою ферментів харчовий комок і залужнює
порожнину ДПК;
д) рівень у крові травних гормонів знижується, зменшується їх вплив на підшлункову залозу,
припиняється синтез секрету підшлункової залози, зменшується тиск у протоковій системі
залози і скорочується великий дуоденальний сосочок.
4. Фактори ризику розвитку хронічного обструктивного панкреатиту:
а) перенесені епізоди гострого панкреатиту.
б) травми підшлункової залози;
в) хронічний алкоголізм;
г) захворювання жовчного міхура та позапечінкових жовчних проток (калькульозний холецистит,
стенозуючий папіліт);
д) захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба);
е) судинні захворювання підшлункової залози.
5. Механізм розвитку хронічного обструктивного панкреатиту:
А) Порушення відтоку секрету підшлункової залози по протоковій системі.
Б) Ушкодження тканини підшлункової залози власними ферментами.
В) Заміщення тканини підшлункової залози сполучною тканиною, що призводить до склерозу
залози і паравазальних тканин.
Г) В результаті посилення розвитку сполучної тканини змінюється обсяг тканини залози.
Д) Розвиваються фіброз залози, запальна інфільтрація, ліпоматоз і запальні зміни в стінках
протокової системи.
Е) Як результат стенозування протокової системи розвиваються дрібні кісти, у тканині залози
відкладаються солі кальцію.
6. Клінічний перебіг хронічного обструктивного панкреатиту:
А) Скарги:
а) больовий синдром:
- нападоподібного і оперізуючого характеру;
192
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
- біль локалізується над пупком;
- посилюється після приймання їжі (жирної, солодкої, гарячої);
б) диспептичні порушення:
- відчуття важкості в епігастрії;
- нудота, блювання;
- проноси, рідко запори, які змінюються проносами;
в) загальні прояви:
- загальна слабкість;
- дратівливість;
- безсоння.
Б) Історія захворювання:
- в анамнезі захворювання, яке сприяє розвитку хронічного обструктивного панкреатиту.
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд:
- субіктеричність склер;
- зниження маси тіла;
- живіт рівномірно роздутий;
б) пальпація живота: болісність у правому і лівому підребер’ї, над пупком;
в) перкусія живота: над петлями тонкої і товстої кишок - тимпаніт.
7. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, що включає
ультразвукову сонографію, комп'ютерну томографію та ендоскопічну ретроградну панкреатографію.
8. Діагностична програма при хронічному обструктивному панкреатиті:
А) Інструментальна діагностика:
- ультразвукове дослідження підшлункової залози та позапечінкових жовчних проток;
- ендоскопічна ретроградна панкреатографія (рис. 4.3.8);
- комп’ютерна томографія підшлункової залози.
Б) Лабораторна діагностика (неспецифічна):
- клінічний аналіз крові і сечі;
- біохімічне дослідження крові;
- електроліти крові;
- еластаза крові. '
9. Варіанти перебігу хронічного панкреатиту:
А) Латентна форма (властиві симптоми порушення функціональної активності залози, розвиток
поступовий).
Б) Больова форма (трапляється рідко, характеризується постійним болем різної інтенсивності в
епігастрії і підребер'ї).
В) Диспептична форма (проявляється нудотою, блюванням, метеоризмом, нестійкими випорож-
неннями здебільшого після вживання жирної їжі, алкоголю).
10. Диференційна діагностика хронічного обструктивного панкреатиту.
Із хронічними захворюваннями органів черевної порожнини:
- пухлина підшлункової залози;
- жовчнокам’яна хвороба;
- виразкова хвороба ДПК, ускладнена пенетрацією;
- абдомінальний ішемічний синдром.
11. Ускладнення хронічного обструктивного панкреатиту:
А) Кіста підшлункової залози.
Б) Кровотеча із кісти в порожнину шлунково-кишкового тракту.
В) Цистокишкові нориці.
Г) Передпечінкова портальна гіпертензія.
193
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
А
Рис. 4.3.8. Маніфестація розширення протоки підшлункової залози при
обструктивному панкреатиті (за даними РПХГ):
А - великий дуоденальний сосочок; Б - катетеризація та контрастування великого дуоде-
нального сосочка; В - нормальна панкреатична протока (1 - головна протока; 2 - допоміжна
протока, 3 - тубус дуоденоскопа); Г - розширена панкреатична протока (1 - тубус
дуоденоскопа; 2 - кістозно-розширена панкреатична протока)
12. Клініко-статистична класифікація хронічного панкреатиту:
К86.1 Хронічний панкреатит
Макет клінічного діагнозу: Хронічний {Мх}, {Ох} панкреатит, {у фазі Рх,} {з 8Х недо-
статністю}
Морфологічні прояви:
М1 - паренхіматозний
М2 - обструктивний
М3 - кальцифікуючий
Клінічні прояви:
О1 - латентний перебіг
О2 - больова форма
О3 - диспептична форма
Фаза процесу:
Р1 - загострення
Р2 - ремісія
Функціональний стан підшлункової залози:
81 - з помірно вираженою зовнішньосекреторною недостатністю (зниження маси тіла від
10 до 20%)
82 - з вираженою зовнішньосекреторною недостатністю (зниження маси тіла більше 20%)
83 - з інкреторною недостатністю
194
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
13. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Хронічний обструктивний, больовий панкреатит, у фазі загострення з вираженою
зовнішньосекреторною недостатністю.
Б) Хронічний обструктивний, рецидивуючий панкреатит, у фазі загострення з помірно вираженою
зовнішньосекреторною недостатністю.
14. Лікування хронічного обструктивного панкреатиту.
Хірургічна операція в плановому порядку - основний метод лікування:
- операція спрямована на декомпресію протокової системи підшлункової залози (поздовжня
панкреатоєюностомія);
- при дистальному ураженні підшлункової залози - дистальна резекція залози із
спленектомією.
15. Післяопераційне лікування:
А) Перші 3-4 дні лікування проводиться у відділенні інтенсивної терапії, потім - у відділенні
хірургії.
Б) Терапія спрямована на попередження загострення панкреатиту і загоєння ран.
16. Експертиза працездатності і реабілітація оперованих хворих:
А) Тривалість тимчасової непрацездатності після операції 2,5-3 місяці.
Б) Хворі, які перенесли прямі операції на підшлунковій залозі, потребують реабілітаційного
лікування панкреоферментами для корекції травної функції.
В) Можлива постійна втрата працездатності.
Кіста підшлункової залози
1. Визначення: Кіста підшлункової залози - порожнисте утворення, наповнене рідким вмістом, що
виходить із підшлункової залози.
2. Актуальність проблеми:
А) Кісти підшлункової залози розвиваються у 3,5 -11% хворих, які перенесли гострий панкреатит.
Б) У 25% хворих, які перенесли травму підшлункової залози, розвивається кіста підшлункової
залози.
В) Уроджені і паразитарні кісти відзначаються у 3% хворих з кістами підшлункової залози.
3. Причини утворення кіст підшлункової залози:
А) Кіста в результаті гострого панкреатиту або травми залози.
Б) Паразитарна кіста.
В) Уроджена кіста.
4. Механізм розвитку кіст підшлункової залози:
Кіста при гострому панкреатиті або травмі залози:
- некроз тканини залози;
- утворення гострих рідинних утворень навколо підшлункової залози;
- відмежування рідинних утворень поряд розташованими органами і тканинами (шлунок,
дванадцятипала кишка, ободова кишка і її брижа);
- протягом 3-5 тижнів формується кіста.
5. Види кіст підшлункової залози:
а) несправжня кіста - не має епітеліальної вистилки;
б) справжня кіста - має епітеліальну вистилку.
6. Клінічний перебіг кісти підшлункової залози:
А) Скарги:
а) біль:
- тупий;
- локалізується в епігастрії;
б) диспептичні порушення:
- відчуття важкості в епігастрії;
195
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
- нудота;
- порушення травлення;
в) загальні симптоми:
- загальна слабкість;
- зниження маси тіла;
г) при кістах головки підшлункової залози:
- можлива механічна жовтяниця;
- можливий розвиток непрохідності дванадцятипалої кишки.
Б) Історія захворювання - в анамнезі - напади гострого панкреатиту, травма живота.
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд:
- наявність асиметрії передньої черевної стінки при великих кістах;
б) пальпація живота:
- малорухоме пухлиноподібне утворення;
- безболісне;
- без чітких контурів;
в) перкусія живота:
- тупий перкуторний звук над пухлиноподібним утворенням.
7. Ускладнення кіст підшлункової залози:
А) Нагноєння кісти підшлункової залози.
Б) Арозивна кровотеча в порожнину кісти.
В) Утворення нориць.
Г) Малігнізація кісти.
8. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують ультразвукове обстеження, комп’ютерну
томографію.
9. Діагностична програма при кістах під-
шлункової залози:
А) Інструментальна діагностика:
- ультразвукове дослідження підшлун-
кової залози (виявляє кісту);
- комп’ютерна томографія підшлункової
залози (рис. 4.3.9);
- рентгенологічне дослідження шлун-
ка і ДПК (виявляє характерне змі-
щення шлунка і деформацію підкови
ДПК) (рис. 4.3.10).
Б) Лабораторна діагностика (неспеци-
фічна):
- клінічний аналіз крові і сечі;
- біохімічне дослідження крові;
- електроліти крові.
10. Диференційна діагностика кіст підшлун-
кової залози.
Із хронічними захворюваннями органів
черевної порожнини:
- кісти заочеревинного простору;
- кіста нирки.
Рис. 4.3.9. Маніфестація кісти підшлункової
залози при комп’ютерній томографії:
1 - кіста; 2 - хребець; 3 - нирки; 4 - печінка; 5 -
селезінка; 6 - аорта
196
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Рис. 4.3.10. Схематичне зображення
деформацій шлунка при кістах підшлункової
залози, що виявляються під час
рентгенологічного дослідження:
А - рентгенограма шлунка у хворого з кістою під-
шлункової залози. Б - схематичне зображення
даних рентгенограми. В - схема варіантів рент-
генологічного зображення деформації шлунка при
кістах підшлункової залози: 1 - кіста підшлункової
залози; 2 - барієва суміш у порожнині шлунка; 3 -
барієва суміш у порожнині тонкої та товстої кишок
В
11. Клініко-статистична класифікація кіст підшлункової залози:
К86.2 Кіста підшлункової залози
Макет клінічного діагнозу: {Ех} кіста {Ьх} підшлункової залози, {ускладнена Ох}
Причини:
Е1 - Постнекротична
Е2 - Посттравматична
Е3 - Уроджена
Е4 - Паразитарна
Локалізація:
Ц - головка
І_2" тіло
І_3 - хвіст
Ускладнення:
О1 - нагноєння кісти
О2 - кровотеча в порожнину кісти
О3 - розрив кісти
12. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Постнекротична кіста тіла підшлункової залози.
Б) Постнекротична кіста тіла підшлункової залози, ускладнена кровотечею в порожнину кісти.
В) Посттравматична кіста головки підшлункової залози.
13. Лікування кісти підшлункової залози:
А) Операцію проводять через 5-6 місяців після виникнення кісти.
Б) Вибір методу і обсягу операції залежить від локалізації, розмірів і вмісту кісти:
197
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
а) операція вибору - внутрішнє дренування кісти в порожнину виключеної із травлення петлі
порожньої кишки;
б) зовнішнє дренування кісти:
- при наявності інфікованого вмісту в кісті;
- при несформованій та тонкостінній кісті.
14. Експертиза працездатності і реабілітація оперованих хворих:
А) Тривалість тимчасової непрацездатності після операції - 2,5-3 місяці.
Б) Хворі, які перенесли прямі операції на підшлунковій залозі, потребують реабілітаційного
лікування панкреоферментами для корекції травної функції.
В) Можлива постійна втрата працездатності.
4.4. ХРОНІЧНЕ ПОРУШЕННЯ ПРОСУВАННЯ ВМІСТУ
ПО ШЛУНКОВО-КИШКОВОМУ ТРАКТУ
(синдром хронічної непрохідності
шлунково-кишкового тракту)
Синдром хронічного порушення пасажу шлунково-кишкового вмісту обумовлений
клінічними проявами часткового порушення просування харчових мас і секретів по шлунково-
кишковому тракту.
Клінічні прояви хронічного порушення пасажу вимагають ретельного аналізу всіх симптомів
захворювання, характеру його розвитку і оцінки об’єктивних проявів. Це дає можливість спланувати
і провести цілеспрямоване, у першу чергу рентгенологічне, дослідження для визначення клінічного
діагнозу і тактики лікування.
Найчастіше причинами хронічної кишкової непрохідності є виразкова хвороба шлунка і
дванадцятипалої кишки, ускладнена стенозом; хронічна артеріомезентеріальна компресія
ДПК; спайкова хвороба органів черевної порожнини із частковою непрохідністю кишок.
Основні причини розвитку, діагностика і лікування хронічного
порушення просування вмісту по шлунково-кишковому тракту
1. Визначення: Часткове порушення просування вмісту по шлунково-кишковому тракту, яке перебігає
хронічно.
2. Актуальність проблеми:
А) Може виникати при різних захворюваннях і на різних рівнях шлунково-кишкового тракту.
Б) Повільний розвиток захворювання призводить до виражених порушень обмінних процесів
через порушення харчування.
3. Причини розвитку хронічного порушення пасажу шлунково-кишкового вмісту:
А) Стенозування вихідного відділу шлунка чи цибулини ДПК виразковим процесом або пухлиною.
Б) Стискання дванадцятипалої кишки між аортою і судинами брижі тонкої кишки.
198
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
В) Спайкові процеси і стриктури в тонкій і товстій кишках внаслідок перенесених операцій,
запальних процесів.
4. Клінічні прояви хронічного порушення пасажу шлунково-кишкового вмісту (залежать від
рівня перешкоди і ступеня звуження просвіту травної трубки):
А) Скарги:
• при перешкоді на рівні вихідного відділу шлунка:
- відчуття важкості після приймання їжі;
- печія;
- можливе блювання вжитою їжею;
• при перешкоді на рівні дистального відділу ДПК:
- відчуття важкості після приймання їжі;
- гіркота в роті;
- блювання жовчю;
• при перешкоді на рівні різних відділів тонкої і товстої кишок:
- нудота, можливе блювання кишковим вмістом.
Б) Історія захворювання:
- оцінюються перенесені захворювання і характер їх перебігу.
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд:
- збільшений в обсязі живіт;
- можлива асиметрія живота за рахунок збільшеного в обсязі шлунка, переповнених петель
тонкої або товстої кишок;
б) пальпація:
- живіт м'який, в окремих ділянках помірно болісний;
- можлива пальпація пухлиноподібного утворення;
в) при балотуванні черевної стінки:
- шум плескоту в шлунку, тонкій або товстій кишці;
г) перкусія: можливий високий тимпаніт над ділянками асиметрії живота;
д) аускультація:
- специфічних змін немає.
5. Діагностика хронічного порушення пасажу шлунково-кишкового вмісту:
А) Клінічні прояви:
а) скарги;
б) історія захворювання;
в) об’єктивні прояви.
Б) Інструментальні методи діагностики:
а) рентгенологічне погодинне дослідження пасажу барієвої суспензії по шлунково-кишковому
тракту (дослідження проводиться протягом 6-24 годин після приймання барієвої суміші);
б) гастроскопія, при порушенні евакуації із шлунка.
6. Лікування хронічного порушення пасажу шлунково-кишкового вмісту:
А) При органічній причині порушення пасажу показана хірургічна операція.
Б) Обсяг операції залежить від характеру патологічного процесу, що призвів до порушення пасажу
по шлунково-кишковому тракту.
Виразкова хвороба шлунка І дванадцятипалої кишки,
ускладнена стенозом
1. Визначення: Рубцева або навколовиразкова запальна деформація пілоричного відділу шлунка
або початкового відділу дванадцятипалої кишки внаслідок рецидивуючого перебігу виразкової
хвороби з порушенням моторно-евакуаторної функції шлунка.
199
Розділ 4, Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
2. Актуальність проблеми:
А) Стенозування розвивається у 5-10% хворих на виразкову хворобу.
Б) Розвивається частіше при тривалому перебігу виразкової хвороби.
В) Частіше розвивається у чоловіків.
3. Причини розвитку пілородуоденального стенозу:
А) Органічне звуження воротаря або початкового відділу дванадцятипалої кишки внаслідок
рубцевої деформації.
Б) Функціональне стенозування воротаря або початкового відділу дванадцятипалої кишки
внаслідок навколовиразкового запального інфільтрату при активній виразці, ефективне
медикаментозне лікування якої приводить до відновлення прохідності.
4. Класифікація пілородуоденального стенозу (за даними рентгенологічного дослідження):
- компенсований стеноз;
- субкомпенсований стеноз;
- декомпенсований стеноз.
5. Клінічні прояви пілородуоденального стенозу (залежать від рівня компенсації моторно-
евакуаторної функції шлунка):
А) Скарги:
а) компенсований стеноз:
- нудота;
- відчуття важкості в епігастрії;
- відрижка;
- печія;
б) субкомпенсований стеноз:
- гикавка, нудота, відрижка кислим вмістом шлунка;
- блювання застійним шлунковим вмістом, переважно у вечірній час;
- загальна слабкість;
- спрага;
в) декомпенсований стеноз:
- відрижка тухлим вмістом шлунка;
- блювання застійним шлунковим вмістом, їжею, вжитою напередодні;
- постійна спрага;
- зростаюча слабкість;
- у запущених випадках - судоми.
Б) Історія захворювання:
- багаторічний "виразковий анамнез";
- можлива перфорація виразки в анамнезі.
В) Об’єктивні прояви:
а) компенсований стеноз:
- у загальному статусі змін немає;
б) субкомпенсований і декомпенсований стеноз:
• при огляді:
- зниження тургору шкіри;
- блідість шкірних покривів;
- зниження маси тіла;
• при балотуванні черевної стінки:
- шум плескоту у шлунку.
6. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
200
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Для підтвердження або уточнення діагнозу
виконують рентгенологічне дослідження про-
сування барієвої суспензії по шлунково-киш-
ковому тракту.
7. Діагностика стенозу - погодинне рентгено-
логічне дослідження пасажу барієвої суміші
зі шлунка:
а) компенсований стеноз - підвищені тонус
і перистальтика шлункової стінки, суміш
барію проходить у дванадцятипалу кишку
порційно, затримка евакуації від 3 до 12
годин або через 3 години у шлунку зали-
шається до 30% барієвої суміші;
б) субкомпенсований стеноз - затримка
евакуації суміші барію із шлунка в дванад-
цятипалу кишку від 12 до 24 годин або
через 3 години у шлунку залишається від
ЗО до 80% барієвої суміші;
в) декомпенсований стеноз - затримка ева-
куації суміші барію із шлунка в дванад-
цятипалу кишку понад 24 години, шлунок
збільшений в обсязі, стінка шлунка атонічна,
знижена або відсутня її перистальтика, або
через 3 години у шлунку залишається
понад 80% барієвої суміші (рис. 4.4.1).
8. Клініко-статистична класифікація виразкової
хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої
стенозом:
Рис. 4.4.1. Схематичне зображення і рентгено-
грама шлунка при декомпенсованому стенозі
(шлунок великих розмірів, велика кривизна розта-
шована нижче гребінця здухвинної кістки)
К26 Виразка дванадцятипалої кишки
Макет клінічногО-ДІагнозу: {Іх} виразка {Ьх} {Ох} {ускладнена Ох}
Ендоскопічні прояви:
І1- Активна
І2- Що рубцюється
І3- Зарубцьована
Локалізація:
Ь1 - цибулина дванадцятипалої кишки
1-2 - зацибулинний відділ дванадцятипалої кишки
Наявність інвазії НеІісоЬасіег руіогі:
К1 - асоційована із Нр
К2 - неасоційована із Нр
Ускладнення:
О1 - гостра кровотеча {Іх}
О2 - крововтрата {Тх ступеня}
О3 - перфорація {у стадії Рх}
О4 - перфорація і кровотеча
О5 - пенетрація {в 1х}
(Ц) - підшлункову залозу
(Ь2) - гепатодуоденальну зв’язку
(Ь3) - жовчний міхур
201
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
(Ь4) - печінку
(Ь5) - товсту кишку
О6 {Іх} стеноз
Клініко-рентгенологічні ознаки ступеня стенозу:
І1 - компенсований стеноз
(задовільний стан, рідко блювання, маса тіла в нормі, при рентгендослідженні
- суміш барію проходить у дванадцятипалу кишку порційно, виявляється за-
тримка евакуації від 3 до 12 годин або через 3 години у шлунку залишається
до 30% барієвої суміші);
І2 - субкомпенсований стеноз
(відчуття важкості в епігастрії, блювання через 1-2 години після приймання їжі,
зниження маси тіла, при рентгендослідженні - затримка евакуації суміші барію
із шлунка в дванадцятипалу кишку від 12 до 24 годин або через 3 години
залишається від ЗО до 80% барієвої суміші);
І3 - декомпенсований стеноз
(різка дегідратація, блювання застійним вмістом шлунка, виснаження, при
рентгенологічному дослідженні - затримка евакуації барієвої суміші із шлунка
в дванадцятипалу кишку понад 24 години або через 3 години більше 80%
суміші залишається у шлунку, який збільшений в обсязі, стінка його атонічна,
знижена або відсутня її перистальтика).
9. Лікування пілородуоденального стенозу:
А) Стадія компенсованого стенозу - відносні показання до операції.
Б) Стадія суб- і декомпенсованого стенозу - абсолютні показання до хірургічного лікування.
В) Мета операції - відновлення пасажу із шлунка в кишку і стійке пригнічення агресивних пептичних
факторів у шлунку.
Г) Операція вибору - органозберігаючі операції із застосуванням ваготомії і дренуючої шлунок
операції або дуоденопластики.
Артеріомезентеріальна компресія дванадцятипалої кишки
(хронічна дуоденальна артеріомезентеріальна непрохідність)
1. Визначення: Порушення прохідності дванадцятипалої кишки внаслідок стискання між аортою і
верхньобрижовою артерією на рівні дистального відділу її нижньогоризонтальної частини.
2. Актуальність проблеми: частіше страждають молоді жінки або дівчата зі зниженою масою тіла.
3. Причини розвитку хронічної дуоденальної артеріомезентеріальної непрохідності:
А) Опущення органів черевної порожнини (вісцероптоз).
Б) Недостатньо розвинена заочеревинна клітковина.
4. Механізм розвитку хронічної дуоденальної артеріомезентеріальної непрохідності -стис-
кання нижньогоризонтальної ділянки дванадцятипалої кишки між аортою і верхньобрижовою
артерією (рис- 4.4,2).
5. Клінічні прояви хронічної дуоденальної артеріомезентеріальної непрохідності (залежать
від рівня компенсації моторно-евакуаторної функції шлунка і ДПК):
А) Скарги:
- відчуття важкості в епігастрії після приймання їжі;
- нудота;
- відрижка:
- печія;
- блювання жовчю;
- значне зменшення або зникнення скарг при горизонтальному положенні хворого на животі.
202
Розділ 4, Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Рис. 4.4.2. Артеріомезентеріальна компресія дванадцятипалої кишки:
А - схематичне розташування нижньогоризонтальної гілки дванадцятипалої кишки між аортою
та верхньобрижовими судинами: 1 - аорта; 2 - верхньобрижові артерія і вена; 3 - нижньо-
горизонтальна гілка дванадцятипалої кишки.
Б - рентгенологічне зображення хронічної дуоденальної артеріомезентеріальної непрохідності:
розширення дванадцятипалої кишки до місця перешкоди (1) та відсутність контрасту в
дистальному відділі кишки
Б) Історія захворювання:
- захворювання розвивається поступово;
- переважно у підлітковому віці.
В) Об’єктивні прояви:
• при огляді - зниження маси тіла;
• пальпаторно - шум плескоту у шлунку.
6. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують спеціальне рентгенологічне дослідження.
7. Діагностика хронічної дуоденальної артеріомезентеріальної непрохідності:
- рентгенологічне дослідження пасажу барієвої суміші зі шлунка і по дванадцятипалій кишці
(дослідження проводять у вертикальному положенні хворого і в горизонтальному положенні
на животі, коли складаються умови для зменшення компресії та покращення пдсажу).
8. Клініко-статистична класифікація хронічної дуоденальної артеріомезентеріальної непро-
хідності:
203
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
К31.8 Хронічна дуоденальна артеріомезентеріальна непрохідність
Макет клінічного діагнозу: Артеріомезентеріальна компресія дванадцятипалої кишки,
{з 8Х моторно-евакуаторною функцією дванадцятипалої
кишки}
Функціональний стан ДПК:
81 - компенсована
82 - декомпенсована
9. Лікування хронічної дуоденальної артеріомезентеріальної непрохідності:
А) Терапевтичне лікування:
- дотримання режиму харчування і положення тіла після приймання їжі (положення на животі
або в колінно-ліктьовому положенні, що ліквідує стискання кишки і нормалізує евакуацію);
- препарати, які нормалізують перистальтику шлунка і ДПК (мотиліум, метоклопрамід).
Б) Хірургічне лікування (при декомпенсації моторно-евакуаторної функції):
- перетинання зв’язки Трейца і низведення дуоденоєюнального переходу з-під судин, що
стискають кишку;
- формування обхідного дуоденоєюнального анастомозу.
Спайкова хвороба органів черевної порожнини
1- Визначення: Часткове порушення просування вмісту по шлунково-кишковому тракту внаслідок
спайкового процесу, що формує періодично виникаючу механічну непрохідність кишок.
2. Актуальність проблеми:
А) Збільшення кількості пацієнтів зі спайковою хворобою взаємозалежне із частотою операцій
на органах черевної порожнини і зростаючою кількістю травм живота.
Б) Спайковий процес у черевній порожнині є передумовою до розвитку гострої непрохідності
кишок.
В) Відсутність методів консервативного лікування спайкового процесу та ефективних методів
профілактики.
3. Причини розвитку непрохідності кишок при спайковій хворобі:
А) Причини, які сприяють розвитку спайкової непрохідності кишок:
а) уроджені спайкові процеси:
- тяжі Леда;
- мембрани Джексона;
б) набуті спайкові процеси:
- наслідок перенесених операцій;
- травми черевної порожнини;
- перенесені запальні процеси у черевній порожнині.
Б) Причини, які призводять до непрохідності кишок:
- порушення моторної функції кишок, які розвиваються хронічно, у вигляді гіпер- або
гіпомоторних їх реакцій;
- часткова перешкода просуванню харчових мас і секретів по шлунково-кишковому тракту.
4. Клінічна картина спайкової хвороби із частковою непрохідністю кишок залежить від
локалізації перешкоди:
- тонка кишка;
- товста кишка.
Основні клінічні ознаки спайкової хвороби із частковою непрохідністю кишок:
А) Скарги:
а) біль:
- виникає періодично;
204
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
- біль має нападоподібний характер;
- больовий синдром зменшується при проходженні вмістом місця перешкоди;
б) нудота, блювання:
- не постійна ознака;
в) затримка дефекації і газів:
- часті і важливі симптоми при частковій непрохідності кишок;
- при проведенні консервативних заходів можна домогтися відходження калу і газів.
Б) Анамнез захворювання:
- розвиток захворювання з’ясовується в годинному аспекті;
- характер перенесених операцій, травм;
- характер зміни випорожнень за останні місяці.
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд хворого:
- явища дегідратації: язик сухий, тургор шкіри знижений;
- живіт асиметричний, роздутий (форма і асиметрія живота залежать від виразності
непрохідності);
б) фізикальні методи дослідження:
• пальпація передньої черевної стінки:
- оцінюється характер і локалізація болючості;
- Склярова симптом - шум плескоту в тонкій або товстій кишці;
• перкусія передньої черевної стінки:
- тимпаніт по всій поверхні черевної стінки;
• аускультація живота:
- перистальтичні шуми високого тону внаслідок переміщення рідини і газу.
5. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, включаючи до
неї методи дослідження, що впливають на уточнення діагнозу. При виборі методів обстеження
використовують їх послідовне застосування від менш до більш інвазивних.
6. Діагностика спайкової хвороби із частковою непрохідністю кишок:
А) Клінічні прояви:
а) скарги хворого;
б) анамнез захворювання;
в) результати об’єктивного обстеження хворого.
Б) Інструментальна діагностика:
а) оглядова рентгенографія черевної порожнини з метою виявлення чаш Клойбера;
б) контрастне дослідження тонкої і товстої кишок:
- рентгенологічний пасаж по тонкій і товстій кишках (визначення деякого розширення
петлі кишки над місцем перешкоди і затримки контрастної маси);
- іригографія для дослідження товстої кишки (дозволяє виявити місце перешкоди);
в) невідкладне ендоскопічне дослідження товстої кишки (фіброколоноскопія, ректоро-
маноскопія).
В) Лабораторні дані:
а) клінічний аналіз крові (характерних змін немає);
б) клінічний аналіз сечі (наявність білка, еритроцитів, циліндрів);
в) біохімічний аналіз крові (визначення білка та електролітів у сироватці крові).
205
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
7. Диференційна діагностика спайкової хвороби із частковою непрохідністю кишок:
А) Гостра обтураційна або странгуляційна непрохідність кишок.
Б) Гострий панкреатит.
8. Клініко-статистична класифікація спайкової хвороби органів черевної порожнини:
66.0 Спайкова хвороба органів черевної порожнини
Макет клінічного діагнозу: Спайкова хвороба органів черевної порожнини {Ох}
Клінічний перебіг:
01 - із частковою непрохідністю кишки
О2 - больова форма
9. Лікувальна тактика при спайковій частковій непрохідності кишок:
А) Хірургічне лікування проводиться тільки при рентгенологічному підтвердженні порушення
пасажу по шлунково-кишковому тракту; обсяг операції залежить від поширеності спайкового
процесу; операція вибору - вісцероліз (розсічення спайок).
Б) Консервативне лікування: спазмолітики, режим харчування, фізіотерапевтичне лікування.
10. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Спайкова хвороба органів черевної порожнини із частковою непрохідністю кишок вимагає
спостереження в період виникнення больового синдрому.
Б) У хворих зі спайковою хворобою рекомендується вид трудової діяльності, не пов’язаний з
фізичним навантаженням.
В) Спайкова хвороба із частковою кишковою непрохідністю є протипоказанням до служби в
армії, до роботи, пов’язаної з відрядженнями.
4.5. ЗАХВОРЮВАННЯ ГЕПАТО-ПАНКРЕАТО-БІАІАРНОЇ
ЗОНИ, УСКЛАДНЕНІ МЕХАНІЧНОЮ ЖОВТЯНИЦЕЮ
(синдром механічної жовтяниці)
Синдром механічної жовтяниці - це патологічний стан, обумовлений порушенням відтоку
жовчі по жовчних протоках внаслідок ускладненого перебігу ряду захворювань, які супроводжуються
обтурацією або стисканням жовчних проток.
При клінічних проявах механічної жовтяниці хворий підлягає госпіталізації для проведення
діагностичних заходів, що уточнюють причину жовтяниці.
Найбільш часто причинами механічної жовтяниці є холедохолітіаз, пухлини великого
дуоденального сосочка, головки підшлункової залози, позапечінкових жовчних проток та
холангіт.
Загальні питання діагностики жовтяниць
1. Визначення: Жовтяниця - це патологічний процес, який супроводжується жовтяним фарбуванням
слизових оболонок і шкірних покривів внаслідок надходження в судинне русло продуктів обміну
білірубіну і печінкових ферментів.
206
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
2. Актуальність проблеми:
А) Жовтяниця є клінічним симптомом гострих інфекційних і хронічних захворювань печінки, ознакою
обтурації жовчних проток, патології еритроцитів.
Б) Різноманітність причин, які викликають жовтяницю, визначає труднощі в проведенні
диференційної діагностики (паренхіматозні жовтяниці, що супроводжуються холестазом,
маніфестують механічний компонент, а тривалий перебіг механічної жовтяниці - ураження
паренхіми печінки).
В) Жовтяниця будь-якої етіології супроводжується вираженою інтоксикацією, порушенням функції
печінки, нирок та інших систем, становить реальну загрозу для життя хворого.
Г) У ряді випадків після ліквідації жовтяниці виникаючі зміни в паренхімі печінки призводять до
розвитку незворотної хронічної патології органа (цироз).
Д) Механічна жовтяниця потребує хірургічного лікування.
3. Анатомія жовчновивідної системи:
А) До жовчновивідної системи відносяться:
- печінка;
- внутрішньопечінкові жовчні ходи;
- позапечінкові жовчні протоки.
Б) Печінка - складно розгалужена трубчаста залоза, морфо-
функціональною одиницею якої є долька (у печінці людини - до
500 тис. дольок) (рис- 4,5,1):
- долька складається з печінкових пластинок (балок) у вигляді
радіально спрямованих рядів печінкових клітин;
- в центрі дольки роз-
ташована центральна
вена, яка через сину-
соїдні капіляри з’єднана
з веною печінкової тріа-
ди (міждолькова жовчна
протока, артерія і вена),
розташованої між доль-
ками;
- всередині кожної балки
є початкова жовчна про-
тока, що біля централь-
ної вени замкнута, а на
периферії дольки впа-
дає у міждолькові про-
точки, останні, зливаю-
чись, утворюють більші
жовчні протоки, в ре-
зультаті формуючи пра-
ву і ліву печінкові про-
токи.
В) Печінкові протоки зли-
ваються у воротах печінки,
утворюючи загальну пе-
чінкову протоку довжиною
4-6 см, що між листками
печінково-дванадцятипалої
зв’язки зливається з міху-
Рис. 4.5.1. Конструкція печінкової структури
і схема внутрішньопечінкових жовчних шляхів:
А - схематична структура печінки (1 - міждолькова вена (гілочка
у.рогіае); 2 - міждолькова артерія; 3 - міждолькова жовчна протока;
4 - жовчна протока (НЕРІМС-КапаІсїіеп);
центральна вена; 7 - артеріола; 8 - венула;
протоки).
Б - схематична будова печінкової дольки (1
(гілочка 7.рогіае); 2 - міждолькова жовчна
ґіераііса Іітііапз; 4 - початкові жовчні протоки; 5 - жовчні канальці;
6 - синусоїди)
5 - синусоїди; 6 -
9 - початкові жовчні
- міждолькова вена
протока; 3 - Іатіпа
207
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
ровою протокою, в результаті чого утворюється загальна жовчна протока (холедох), яка
відкривається у дванадцятипалу кишку на великому дуоденальному сосочку.
4. Фізіологія обміну білірубіну:
А) Жовч утворюється в печінці з білірубіну.
Б) Гемоглобін еритроцитів розщеплюється в селезінці або ретикулоендотеліальній системі на
глобін, гемосидерин і гематоїдин. Гематоїдин через стадію білівердину перетворюється в
білірубін.
В) Нерозчинний у воді вільний білірубін з’єднується з білками плазми крові, утворюючи непрямий
білірубін.
Г) Непрямий білірубін у гепатоцитах перетворюється в розчинну у воді білірубінглюкуронову
кислоту (зв’язаний - прямий білірубін) і виділяється з жовчю в кишку.
Д) У тонкій кишці частина прямого білірубіну перетворюється в уробіліноген, який частково
реабсорбується і повертається в печінку, а частково виділяється із сечею у вигляді уробіліну
(близько 4 мг на добу). Інша частина прямого білірубіну, що потрапив у кишку, під дією кишкової
флори перетворюється в стеркобілін і виділяється з калом (60-80 мг на добу).
5. Причини розвитку жовтяниць:
А) Гемолітичні (надпечінкові) жовтяниці:
а) спадкові - внаслідок різних генетичних дефектів в еритроцитах, які стають функціонально
неповноцінними і нестійкими (мікросфероцитоз, аутоімунні жовтяниці);
б) набуті - пов’язані із впливом різних факторів, що сприяють руйнуванню еритроцитів
(гемолітичні отрути, механічні впливи).
Б) Паренхіматозні (печінкові) жовтяниці:
- вірусний гепатит;
- лептоспіроз;
- отруєння гепатотоксичними отрутами;
- сепсис;
- гострі та хронічні гепатити.
В) Механічні (підпечінкові) жовтяниці:
- внутрішньопечінковий холестаз;
- обтурація позапечінкових жовчних проток.
6. Механізм розвитку жовтяниць:
А) При гемолітичній жовтяниці фактором, що призводить до її розвитку, є внутрішньосудинний
гемоліз еритроцитів.
Б) При паренхіматозній жовтяниці фактором, що призводить до її розвитку, є порушення
уловлювання і зв’язування гепатоцитами білірубіну крові.
В) При механічній жовтяниці фактором, що призводить до її розвитку, є перешкода відтоку жовчі
у кишку.
Загальні питання діагностики і лікування механічної жовтяниці
1- Визначення: Механічна жовтяниця - це патологічний симптом, обумовлений порушенням відтоку
жовчі із жовчних проток, важке ускладнення ряду захворювань, які перебігають із обтурацією жовчних
шляхів.
2. Актуальність проблеми:
А) Провідний маніфестуючий симптом патології жовчних шляхів та анатомічно пов’язаних з ними
органів.
Б) Тривалість жовтяниці визначає важкість ушкодження печінки.
3. Причини розвитку механічної жовтяниці:
А) Уроджені пороки розвитку жовчних проток (атрезії, кісти холедоха, гіпоплазія жовчних ходів,
уроджена кістозна трансформація жовчних проток).
208
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Б) Доброякісні захворювання жовчних шляхів і підшлункової залози (жовчнокам’яна хвороба,
камені жовчних проток, рубцеві стриктури проток, великого дуоденального сосочка), запальні
захворювання (холангіт, папіліт, гострий і хронічний панкреатит).
В) Первинні і вторинні (метастатичні) пухлини органів гепатобіліарної зони (доброякісні і злоякісні
пухлини жовчних шляхів і підшлункової залози, метастази у ворота печінки, первинний і
метастатичний рак печінки), паразитарні захворювання печінки і жовчних проток.
4. Механізми розвитку механічної жовтяниці:
А) Тривале підвищення тиску у жовчних ходах призводить до парахолії (повернення білірубіну в
кров із гепатоциту), зростає рівень прямого білірубіну.
Б) Білірубін відкладається в шкірі і перетворюється у білівердин, що обумовлює шкірну сверблячку
і жовто-зеленувате забарвлення шкіри.
В) Підвищення тиску в протоках призводить до їх розширення вище перешкоди.
Г) При тривалому порушенні відтоку жовчі ушкоджуються печінкові клітини, що порушує витяг
вільного білірубіну із крові і його перетворення у зв’язаний - починає зростати рівень непрямого
білірубіну.
Д) Цей період супроводжується некрозом гепатоцитів, у зв’язку із чим в крові збільшується
активність амінотрансфераз, виникають гіперхолестеринемія, гіпопротеїнемія, гіпокоагуляція.
Е) Тривале існування механічної жовтяниці призводить до печінкової коми, холемічних кровотеч,
розвитку біліарного цирозу печінки.
5. Клінічні ознаки механічної жовтяниці:
А) Скарги:
- жовтушність шкірних покривів і склер;
- сверблячка шкіри;
- темна сеча;
- знебарвлений кал.
Б) Історія захворювання:
- виникнення жовтяниці після больового нападу;
- безбольова жовтяниця;
- поява жовтяниці на тлі холангіту;
- повторні епізоди жовтяниці.
В) Об’єктивні дані:
а) огляд:
- шкіра спочатку лимонно-жовтого, а в міру зростання жовтяниці - жовто-зеленого кольору;
- сліди розчухувань на шкірі;
б) пальпація живота:
- болісність у верхніх відділах живота, більше праворуч;
- збільшення печінки;
- при дистальному блоці позапечінкових жовчних шляхів - позитивний симптом Курвуазьє
(пальпація збільшеного безболісного жовчного міхура).
6. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу на підставі лабораторних даних уточнюється характер
жовтяниці, а застосування інструментальних методів дозволяє виявити її причину.
7. Діагностика механічної жовтяниці:
А) Лабораторні дані:
а) клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, токсична
зернистість лейкоцитів до юних форм при запальній природі механічної жовтяниці, зниження
показників червоної крові - при тривалій жовтяниці і жовтяниці пухлинного генезу);
б) клінічний аналіз сечі (наявність жовчних пігментів), у калі відсутній стеркобілін;
209
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
в) біохімічний аналіз крові:
- наявність холестазу (підвищується рівень білірубіну за рахунок прямої фракції, холестерину
і лужної фосфатази);
- активність перебігу в печінці запальних і дегенеративних процесів (рівень альдолази,
амінотрансаміназ, лактатдегідрогенази, осадових проб зростає при приєднанні ураження
паренхіми печінки);
- функціональний стан печінки (вміст білка і його фракцій, протромбіну, факторів згортання
крові, сечовини) змінюється при розвитку печінково-ниркової недостатності.
Б) Інструментальна діагностика:
- Ультразвукове дослідження (оцінка ширини жовчних проток і товщини їх стінки, наявність в
них конкрементів, пухлиноподібних утворень у підшлунковій залозі).
- Комп’ютерна і магніторезонансна томографія.
- Дуоденоскопія (огляд великого дуоденального сосочка).
- Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (РХПГ) (по інформативності перевершує
УЗД, дає можливість встановити локалізацію перешкоди, а нерідко і її характер).
- Крізьшкірна, крізьпечінкова або лапароскопічна холангіографія (по інформативності не
поступається РХПГ, але перевершує її за кількістю ускладнень).
- Радіоізотопне сканування печінки (інформативно для діагностики печінкового холестазу і
патології печінки).
- Лапароскопія (використовується, якщо іншими методами діагноз точно не встановлено і
якщо необхідно отримати додаткові відомості про поширеність процесу).
8. Загальні принципи лікування механічної жовтяниці:
А) Хворих з механічною жовтяницею госпіталізують у хірургічне відділення (їх обстеження повинно
бути повністю завершене за 5-6 днів).
Б) Лікування механічної жовтяниці хірургічне (строки і методи операції залежать від тривалості
жовтяниці, причини і локалізації перешкоди).
В) Передопераційна підготовка - детоксикаційна терапія:
а) природна детоксикація (трансфузійна терапія, гемодилюція, форсований діурез);
б) штучна детоксикація (гемодіаліз, лімфосорбція, плазмаферез, гемосорбція).
Г) При механічній жовтяниці застосовуються малоінвазивні хірургічні втручання, спрямовані на
ліквідацію жовтяниці:
- ендоскопічна папілосфінктеротомія;
- крізьшкірна, крізьпечінкова холангіостомія;
- мікрохолецистостомія або ендоскопічна холецистостомія;
- назобіліарне дренування холедоха;
- ендоскопічне транспапілярне дренування жовчної протоки (стентування).
Д) Після ліквідації жовтяниці і нормалізації основних показників гомеостазу роблять планову
операцію, направлену на усунення причини жовтяниці.
Холедохолітіаз, ускладнений механічною жовтяницею
1. Визначення: Холедохолітіаз - це ускладнення жовчнокам’яної хвороби, що проявляється наявністю
каменів у загальній жовчній протоці в результаті первинного літогенезу або мігрування конкрементів
із жовчного міхура.
2. Актуальність проблеми:
А) Холедохолітіаз є основною причиною механічної жовтяниці (70%).
Б) Жовчнокам’яна хвороба супроводжується холедохолітіазом в 10-25%, а за деякими даними -
в 40% випадків.
В) Поодинокі камені зустрічаються в 30%, а множинні - в 70% випадків.
Г) У загальній жовчній протоці конкременти локалізуються в 60-70%, у внутрішньопечінкових
жовчних протоках - в 5-10%, в ампулі великого дуоденального сосочка - в 15-25% випадків.
210
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Д) Приблизно одна третина випадків холе дохо літіазу (частіше при каменях у супрадуоденальному
відділі холедоха) клінічно не проявляється, камінь у кінцевому відрізку холедоха, як правило,
защемлюється і дає яскраво виражену клініку механічної жовтяниці.
3. Причини холедохолітіазу:
А) В основі каменеутворення лежить порушення рівноваги між стабілізаторами жовчі (жовчні
кислоти і лецитин) і кількістю розчинених у ній речовин (карбонат кальцію, білірубін і холестерин)
на тлі порушення відтоку жовчі.
Б) У переважній більшості випадків камінь мігрує в загальну жовчну протоку крізь дилатовану
міхурову протоку із жовчного міхура.
В) Утворення конкрементів у загальній жовчній протоці відбувається при наявності інфекції і
перешкоді відтоку жовчі у дванадцятипалу кишку (холангіт, вентильні камені в термінальному
відділі, стеноз сосочка або протоки).
Г) "Забуті" у холедоху камені під час операцій з приводу жовчнокам’яної хвороби.
4, Механізм розвитку жовтяниці при холедохолітіазі:
А) Камінь великого розміру не може пройти у дванадцятипалу кишку і обтурує жовчну протоку
або мігрує ("спливає") по холедоху, періодично допускаючи евакуацію жовчі ("вентильний"
камінь).
Б) Конкременти, навіть невеликого розміру, на якийсь час застряють у термінальному відділі
загальної жовчної протоки, але на тлі проведеного медикаментозного лікування можуть
самостійно відходити в кишку, і жовтяниця проходить.
5. Патологічна анатомія:
А) При холедохолітіазі загальна жовчна протока розширюється (може досягати ширини понад
З см), хоча присутність каменів не виключається і в жовчній протоці нормальної ширини. При
механічній жовтяниці розширюються і внутрішньопечінкові жовчні ходи, збільшується печінка.
Б) У слизовій оболонці позапечінкової жовчної протоки відбуваються зміни - від незначних до
важких запальних.
В) Конкременти, що утворюються у холедоху, зазвичай безструктурні, ще частіше зустрічається
скупчення замазкоподібних мас і дрібних зерен, які включають білірубінат кальцію.
Г) Жовч при механічній жовтяниці зеленуватого відтінку, більш згущена, містить домішки гнійних
пластівців.
6. Клінічні ознаки холедохолітіазу:
А) Скарги:
- біль переймоподібного характеру у правому підребер’ї;
- жовтяниця після больового нападу (з появою жовтяниці біль зменшується або зникає зовсім);
- збільшення печінки;
- клініка холангіту (лихоманка, підвищення температури тіла);
- блювання, що не приносить полегшення.
Б) Історія захворювання:
- в анамнезі - напади аналогічного болю;
- перенесена холецистектомія;
- перемежована жовтяниця.
В) Об’єктивне обстеження:
а) огляд: жовтушність шкірних покривів і склер;
б) пальпація:
- у гострому періоді - болісність при пальпації у верхніх відділах живота, більше праворуч;
- при невилученому жовчному міхурі можливе утворення запального інфільтрату;
в) перкусія: можливий тимпаніт над петлями тонкої і товстої кишок;
г) аускультація: перистальтика кишок не змінена.
7. Діагностика холедохолітіазу:
а) Інструментальні методи дослідження:
- ультрасонографія (діаметр позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних проток,
наявність в них конкрементів);
211
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
- комп’ютерна томографія;
- ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (РХПГ), при необхідності - з папі-
лотомією (рис. 4.5.2);
- крізьшкірна, крізьпечінкова холангіографія (локалізація перешкоди і декомпресія жовч-
них ходів).
Рис. 4.5.2. Холедохолітіаз, який
маніфестується даними РХПГ:
А - нормальне зображення позапечінкових проток і
протоки підшлункової залози (1 - жовчний міхур, 2 -
міхурова протока, 3 - ліва печінкова протока, 4 - пра-
ва печінкова протока, 5 - загальна печінкова протока,
6 - холедох, 7 - панкреатична протока, 8 - тубус
дуоденоскопа).
Б - обтурація позапечінкової протоки (1 - поодино-
кий конкрементухоледоху, 2 - розширені позапечін-
кові жовчні протоки).
В - контрастне дослідження позапечінкових проток
через дренаж міхурової протоки (1 - множинні кон-
кременти у холедоху, 2 - розширені позапечінкові
жовчні протоки, 3 - контраст у дванадцятипалій кишці,
4 - катетер в культі міхурової протоки)
8. Диференційна діагностика холедохолітіазу:
а) з органічним ураженням позапечінкових жовчних проток:
- рубцева стриктура загальної жовчної протоки;
- пухлина позапечінкових проток;
б) із захворюваннями великого дуоденального сосочка:
- пухлина;
- папіліт;
- стеноз;
в) із захворюваннями підшлункової залози:
- хронічний обструктивний панкреатит;
- пухлина підшлункової залози;
212
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
г) із запальними захворюваннями проток:
- холангіт.
9. Клініко-статистична класифікація холедохолітіазу:
К80.3 Резидуальний холедохолітіаз
Макет клінічного діагнозу: Холедохолітіаз після перенесеної холецистектомії, {усклад-
нений Ох}
Ускладнення:
О4- механічна жовтяниця
О2- перемежована жовтяниця
О3- холангіт
О4- абсцеси печінки
К80.4 Холедохолітіаз із холециститом
Макет клінічного діагнозу: Холедохолітіаз із {Вх} холециститом, {ускладнений Ох}
Вид:
В1 - калькульозний
В2 - безкам’яний
Ускладнення:
О1 - механічна жовтяниця
О2 - перемежована жовтяниця
О3 - холангіт
О4 - абсцеси печінки
О5 - холецистохоледохеальна фістула
10. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Холедохолітіаз після перенесеної холецистектомії, ускладнений механічною жовтяницею.
Б) Холедохолітіаз із хронічним холециститом, ускладнений механічною жовтяницею.
11. Лікування холедохолітіазу:
а) ендоскопічна папілосфінктеротомія;
б) лапаротомна холедохолітотомія, при наявності жовчного міхура - з холецистектомією.
12. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
• Залежить від наявності жовтяниці, холангіту і методу перенесеної операції:
А) При ендоскопічному видаленні конкрементів з холедоха - відсутність ускладнень і жовтяниці
може свідчити про відновлення працездатності.
Б) При лапаротомній операції:
♦ з формуванням біліодигестивного анастомозу:
- шви знімають на 10-11 добу;
- тимчасова непрацездатність - 3-4 тижні;
♦ із зовнішнім дренуванням холедоха: дренаж із холедоха видаляється на 14-16 добу.
В) Реабілітація хворих полягає у дотриманні дієти, санаторно-курортному лікуванні.
Г) Диспансерне спостереження у хірурга - 1 рік і потім протягом 5 років - у гастроентеролога
або терапевта.
Д) Виявлення органічних порушень після холецистектомії вимагає обстеження у хірурга.
Пухлина позапечІнкових жовчних проток
1. Визначення: Доброякісні або злоякісні утворення позапечІнкових жовчних проток, одним із
клінічних проявів яких є механічна жовтяниця.
2. Актуальність проблеми:
А) Пухлини позапечІнкових жовчних проток зустрічаються вкрай рідко (рак - в 0,1-0,3%).
213
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Б) У половині випадків пухлиною уражується загальна жовчна протока.
В) Пухлина протоки проявляється жовтяницею, що неухильно прогресує.
Г) Ріст пухлини повільний, але в процес швидко втягуються печінкова вена і артерія, портальна
вена, підшлункова залоза, дванадцятипала кишка.
3. Причини і механізм розвитку обтураційної жовтяниці:
А) Факторами, що сприяють розвитку пухлинного процесу, є хронічні запальні захворювання
(холангіт, папіліт) і холедохолітіаз.
Б) Жовтяниця пухлинного генезу - безбольова, розвивається поступово.
4. Патологічна анатомія:
А) Доброякісні пухлини (аденоми, фіброми, ліпоми, міоми, міксоми).
Б) Злоякісні пухлини (аденокарциноми, частіше з інфільтративним типом росту. Виділяють дві
форми росту пухлини - поліпоподібна, яка швидко закупорює протоку, і скирозна, яка нагадує
запальну стриктуру, однак без характерної для неї запальної інфільтрації тканин).
5.. Клінічні ознаки (патогномонічних ознак пухлин панкреатобіліарної системи немає):
А) Скарги:
- зростаюча жовтяниця, що виникає без нападу болю;
- болісна шкірна сверблячка;
- зниження маси тіла;
- слабкість, втрата апетиту.
Б) Об’єктивні ознаки захворювання:
- жовтушність шкірних покривів і слизових оболонок;
- сліди подряпин;
- пальпаторно - живіт м’який, безболісний, іноді незначна болючість у правому підребер’ї,
обумовлена напруженням капсули печінки при порушенні відтоку жовчі;
- при локалізації пухлини в дистальному відділі холедоха - позитивний симптом Курвуазьє
(пальпується збільшений безболісний жовчний міхур);
- у 50% хворих - ознаки холангіту, прихованої гемофілії.
6. Діагностика пухлини холедоха:
- ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія - РХПГ (рис. 4.5.3);
- крізьшкірна крізьпечінкова гепатохоледохографія.
7. Диференційна діагностика:
а) з органічним ураженням позапечінкових жовчних проток:
- рубцева стриктура загальної жовчної протоки;
- холедохолітіаз;
б) із захворюваннями великого дуоденального сосочка:
- пухлина;
- папіліт;
- стеноз;
в) із захворюваннями підшлункової залози:
- хронічний обструктивний панкреатит;
- пухлина підшлункової залози;
г) із запальними захворюваннями проток:
- холангіт.
8. Лікування пухлинних захворювань позапечінкових проток, ускладнених механічною жовтя-
ницею:
а) радикальні операції - резекція позапечінкових жовчних проток з відновленням пасажу жовчі у
кишку;
б) симптоматичні операції - зовнішнє або внутрішнє дренування жовчних шляхів.
214
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
В
Рис. 4.5.3. РХПГ при пухлині позапечІнкових проток:
А - рентгенологічне зображення протокової системи в нормі: 1 - жовчний
міхур; 2 - міхурова протока; 3 - ліва печінкова протока; 4 - права печінкова-
протока; 5 - загальна печінкова протока; б - холедох; 7 - панкреатична
протока; 8 - тубус дуоденоскопа.
Б - пухлина загальної печінкової протоки: 1 - звуження загальної печінкової
протоки; 2 - розширені права і ліва печінкові та внутрішньопечінкові протоки;
З - холедох; 4 - тубус дуоденоскопа.
В - пухлина воріт печінки: 1 - непрохідність загальної печінкової протоки в
воротах печінки; 2 - холедох; 3 - панкреатична протока; 4 - тубус дуо-
деноскопа.
Г - пухлина дистального відділу холедоха: 1 - непрохідність холедоха в
дистальному відділі; 2 - розширені внутрішньопечінкові та позапечінкові
жовчні протоки; 3 - тубус дуоденоскопа
215
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Пухлина великого дуоденального сосочка
1. Визначення: Доброякісні або злоякісні новоутворення великого дуоденального сосочка, одним
із клінічних проявів яких є механічна жовтяниця.
2. Актуальність проблеми:
А) Рак великого дуоденального сосочка становить близько 40% пухлин пілородуоденальної зони,
росте повільно, метастазує пізно (у лімфовузли, печінку, рідше - в наднирники, легені, головний
мозок, кості).
Б) Рано виникає механічна жовтяниця.
3. Причини розвитку пухлин:
До факторів, що сприяють розвитку пухлинного процесу, відносяться хронічні запальні
захворювання (панкреатит, холедохолітіаз, холангіт, папіліт).
4. Патологічна анатомія:
А) Доброякісні пухлини (аденоми, фіброми, ліпоми).
Б) Злоякісна пухлина в 40% є первинною, в інших випадках пухлина проростає із жовчних проток,
дванадцятипалої кишки, підшлункової залози.
5. Клінічні ознаки захворювання:
А) Скарги:
- поволі зростаюча жовтяниця;
- безболісна;
- може носити перемежований характер внаслідок розпаду пухлини;
- лихоманка, явища холангіту;
- сверблячка шкіри;
- зниження маси тіла.
Б) Об’єктивні ознаки захворювання:
- шкіра і видимі слизові оболонки жовтушні;
- тургор шкіри і маса тіла знижені;
- пальпаторно живіт м’який, безболісний або помірно болісний у правому підребер’ї;
- визначається збільшена, ледь болісна печінка;
- позитивний симптом Курвуазьє;
- можлива кровотеча з пухлини.
6. Діагностична програма:
- дуоденоскопія з біопсією (рис. 4.5.4);
- релаксаційна дуоденографія.
Рис. 4.5.4. Ендоскопічне маніфестування пухлини великого дуоденального сосочка:
А - візуалізація великого дуоденального сосочка в нормі; Б - періфатеріальна карцинома; В - пухлина великого
дуоденального сосочка
216
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
7. Диференційна діагностика:
- пухлина панкреатобіліарної системи інших локалізацій;
- холедохолітіаз;
- холангіт;
- папіліт і стриктура великого дуоденального сосочка;
- хронічний панкреатит.
8. Лікувальна програма:
а) радикальні операції:
- при доброякісних пухлинах - ампутація великого дуоденального сосочка або папілектомія;
- при злоякісних пухлинах - панкреатодуоденальна резекція (одномоментна при помірній
жовтяниці і двоетапна - при вираженій жовтяниці);
б) симптоматичні операції:
- біліодигестивні обхідні анастомози (холецистоєюноанастомоз, холедохоєюноанастомоз).
Пухлина головки підшлункової залози
1. Визначення: Доброякісні або злоякісні новоутворення підшлункової залози, одним із клінічних
проявів яких є механічна жовтяниця.
2. Актуальність проблеми:
А) Злоякісна пухлина в структурі захворювань підшлункової залози займає друге місце після
хронічного панкреатиту.
Б) Ризик захворювання з’являється вже після ЗО років з піком після 60 років.
В) В 75% пухлина локалізується в головці залози і проявляється механічною жовтяницею.
Г) Пухлина рано дає метастази.
3. Патологічна анатомія:
А) Пухлина, яка найчастіше зустрічається, є рак (різні види аденокарцином), в 75% локалізується
в ділянці головки залози.
Б) Доброякісні пухлини не досягають значних розмірів і часто супроводжуються гормональною
активністю.
4. Клінічні ознаки пухлини підшлункової залози:
А) Скарги:
• дожовтяничний період:
- неінтенсивний біль, який посилюється в нічний час;
- оперізуючий біль або локалізований в епігастральній ділянці;
- біль іррадіює в спину;
- прогресуюче зниження маси тіла без видимої причини;
- чергування запорів і проносів;
- рясний маслянистий каловий вміст (стеаторея);
• жовтяничний період:
- зростаюча стійка безбольова жовтяниця;
- болісна шкірна сверблячка, іноді до появи жовтяниці;
- пропасниця, підвищення температури у вечірній час;
- знебарвлений кал, темний колір сечі (колір пива).
Б) Історія захворювання:
- не інформативна.
В) Об’єктивні ознаки:
• огляд:
- стан залежить від виразності і тривалості жовтяниці;
- шкірні покриви сухі, тургор знижений;
217
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
- колір шкіри землисто-сірий, при жовтяниці спочатку лимонно-жовтий, по мірі зростання
жовтяниці - жовто-зелений;
- сліди подряпин на шкірі.
• пальпація:
- живіт м’який;
- помірно болісний в епігастрії або праворуч і вище пупка;
- може визначатися пухлиноподібне утворення, безболісне, яке не зміщується, без чітких
меж;
- печінка збільшена, ледь болісна;
- позитивний симптом Курвуазьє.
5. Діагностика пухлини підшлункової залози:
- ультрасонографія;
- комп’ютерна томографія (рис. 4.5.5);
- ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (рис. 4.5.6);
- цитологічне і гістологічне дослідження біопсійного матеріалу, отриманого при діагностичній
пункції (під контролем сонографії або КТ), або під час операції.
6. Диференційна діагностика механічної жовтяниці при пухлині підшлункової залози:
- пухлина позапечІнкових проток;
- пухлина великого дуоденального сосочка;
- холедохолітіаз;
- холангіт;
- хронічний обструктивний панкреатит.
7. Лікування пухлини підшлункової залози, ускладненої механічною жовтяницею:
а) радикальні операції: панкреатодуоденальна резекція;
б) симптоматичні операції: біліодигестивні обхідні ана-
стомози.
Рис. 4.5.5. Зображення пухлини підшлункової
залози на комп’ютерній томограмі:
1 - хребець; 2 - нирки; 3 - печінка; 4 - підшлункова залоза;
5 - аорта
Рис. 4.5.6. Зображення
пухлини підшлункової залози
при ретроградній панкреато-
хол ангіографії:
1 - тубус дуоденоскопа; 2 - роз-
ширений холедох (стрілкою пока-
зано місце обструкції холедоха
пухлиною підшлункової залози)
218
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Холангіт
1, Визначення: Холангіт - це запалення жовчних проток, що виникло в результаті проникнення
інфекції у жовчовивідну систему.
2. Актуальність проблеми:
А) Важке гнійно-септичне ускладнення, що представляє реальну загрозу життю хворого.
Б) Ускладнює перебіг механічної жовтяниці будь-якої етіології.
В) Може приводити до стенозу жовчних проток.
3. Причини розвитку холангіту:
А) Проникнення мікробних збудників (стафілококи, кишкова паличка, ентерококи) у протокову
систему печінки та позапечінкових проток.
Б) Найчастіше холангіт виникає при обтурації холедоха конкрементом або пухлиною.
В) Холангіт може виникати при дуоденохоледохеальному рефлюксі.
4. Механізм розвитку холангіту:
Шляхи проникнення інфекції в жовчні протоки:
а) ентерогенний - висхідний холангіт внаслідок рефлюксу вмісту дванадцятипалої кишки в
холедох;
б) гематогенний по лінії: печінкова артерія - міхурова артерія - порожниста вена (джерело
інфекції - частіше мигдалики);
в) лімфогенний - з печінки і підшлункової залози, з якими жовчні протоки мають загальні
шляхи лімфовідтоку або з кишок через грудну лімфатичну протоку;
г) розвивається біліарний септичний шок, пізніше - абсцеси в печінці;
д) порушується функціональний стан печінки, аж до гострої дистрофії печінки, ниркової
недостатності та уремічної коми.
5. Клінічні ознаки холангіту:
А) Скарги:
- пропасниця кілька разів на добу;
- раптове підвищення температури до 39-40°С;
- загальна слабкість;
- біль у животі;
- жовтушність шкірних покривів.
Б) Історія захворювання:
- в анамнезі - операції на протоках;
- наявність гострих і хронічних захворювань, що сприяють порушенню відтоку жовчі.
В) Об’єктивні ознаки захворювання:
• огляд:
- стан середньої важкості або важкий;
- склери і шкіра субіктеричні або жовтушні;
• пальпація:
- печінка збільшена і болюча;
- до кінця 2-го тижня збільшується селезінка;
- є тріада Вілляра ("перемежована печінкова лихоманка"): жовтяниця, що супроводжується
збільшенням печінки, біль за типом печінкової коліки, інтермітуюча лихоманка;
- при гнійному холангіті стан хворого відповідний сепсису, при якому виявляється пентада
Рейнольда: тріада Вілляра + гіпотонія і сплутана свідомість.
6. Діагностика холангіту і його причини:
а) Лабораторна діагностика:
клінічний аналіз крові (нейтрофільний лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, зрушення лейко-
' г цитарної формули вліво, анемія);
& біохімічне дослідження крові (збільшення вмісту лужної фосфатази, амінотрансфераз, зро-
стання рівня білірубіну, переважно за рахунок прямої фракції);
219
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
у клінічне дослідження сечі (визначається уробілін).
б) Інструментальні методи дослідження:
- ультразвукове обстеження печінки та позапечінкових жовчних проток;
- оглядова рентгенографія черевної порожнини;
- ендоскопічна ретроградна холангіографія.
7. Диференційна діагностика холангіту:
- сепсис;
- гострий холецистит;
- обструктивні захворювання жовчовивідної системи;
- абсцеси печінки.
8. Клініко-статистична класифікація холангіту:
К83.0 Холангіт
Макет клінічного діагнозу; {Ох} холангіт {у фазі Рх}
Клінічні прояви:
С^- Рецидивуючий
О2- Склерозуючий
О3- Гнійний
Фаза процесу:
Р1 - загострення
Р2 - ремісія
9. Лікування холангіту:
а) хірургічне - усунення причини холангіту і зовнішнє дренування холедоха;
б) консервативне:
- антибактеріальна терапія;
- дезінтоксикаційна терапія;
- посиндромна терапія наявних ускладнень.
4.6. ХРОНІЧНІ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
ТОНКОЇ І ТОВСТОЇ КИШОК
(діарейно-запальний синдром)
Діарейно-запальний синдром характеризується морфофункціональними порушеннями шлун-
ково-кишкового тракту у вигляді проносів і запальних порушень у вигляді токсико-алергічних проявів.
Найчастіше причинами діарейно-заііального синдрому є виразковий коліт, хвороба Крона.
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування захворювань
із діарейно-запальним синдромом
1. Визначення: Порушення функції тонкої і товстої кишок внаслідок місцевого хронічного виразково-
гранулематозного неспецифічного запалення і загального дегідратаційного, токсичного і виснаж-
ливого впливу.
220
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
2. Актуальність проблеми:
А) Важкість патофізіологічних змін в організмі при запальному ураженні тонкої і товстої кишок.
Б) Незадовільні результати лікування.
В) Труднощі діагностики і значна кількість ускладнених форм захворювань.
Г) Стійка втрата працездатності і зниження якості життя хворих.
3. Причини розвитку діарейно-запального синдрому:
А) Зміна реактивності організму.
Б) Психоемоційні стреси.
В) Вплив інфекції.
Г) Алергізація організму.
Д) Патологічна спадковість.
4. Механізми розвитку діарейно-запального синдрому:
А) Вплив на слизову оболонку кишки неспецифічних ушкоджуючих факторів (інфекційних агентів,
аутоімунних антигенів та ін.).
Б) Проникнення інфекції в стінку кишки з розвитком набряку.
В) Просякнення стінки кишки нейтрофілами, лімфоцитами, макрофагами.
Г) Поширення патологічного процесу з розвитком місцевих кишкових і позакишкових ускладнень.
5. Топографо-анатомічні взаємини та будова тонкої і товстої кишок (рис. 4.6.1):
А) Тонка кишка:
- порожня кишка;
- здухвинна кишка.
Б) Ободова кишка:
- сліпа кишка із червоподібним відростком;
- висхідна ободова кишка;
- поперечна ободова кишка;
- низхідна ободова кишка;
- сигмоподібна кишка.
В) Пряма кишка:
- внутрішньочеревний відділ прямої кишки;
- позаочеревинний відділ прямої кишки;
- промежинний відділ прямої кишки.
Г) Особливості будови ободової кишки:
- поздовжні м’язи розташовані у вигляді трьох стрічок - теній;
- наявність характерних випинань - гаустр;
- слизова оболонка товстої кишки має складки, які вдаються в порожнину кишки;
- з боку серозної оболонки ободова кишка має жирові підвіски.
Д) Кровопостачання тонкої та ободової кишок:
- верхньобрижові судини (тонка кишка, сліпа кишка, висхідний і поперечно-ободовий відділи
товстої кишки);
- нижньобрижові судини (низхідний відділ товстої кишки, сигмоподібна і пряма кишки).
Е) Функції ободової кишки:
- всмоктування рідини;
- формування і просування калового вмісту;
- утримання і порційне виділення калу.
6. Гістологічна структура тонкої кишки (включає чотири шари) (рис. 4.6.2):
А) Серозна оболонка - представлена вісцеральною очеревиною:
- моношар плоских мезоепітеліальних клітин;
- циркулярно вкриває початковий відділ дванадцятипалої кишки, порожню та здухвинну кишки.
Б) М’язова оболонка - включає два шари:
- зовнішній поздовжній шар гладких м’язових волокон;
221
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Рис. 4.6.1. Положення в черевній
порожнині тонкої і товстої кишок та їх
кровопостачання:
А - положення тонкої і товстої кишок в че-
ревній порожнині (1 - тонка кишка; 2 - сліпа
кишка; 3 - висхідний відділ ободової кишки;
4 - поперечно-ободова кишка; 5 - низхідний
відділ ободової кишки; 6 - сигмоподібна
кишка).
Б - кровопостачання тонкої кишки (1 - верхньо-
брижові судини; 2 - судинні аркади).
В - кровопостачання товстої кишки (1 - а.ііео-
соїіса; 2 - а.соїіса бехіга; 3 - а.соїіса тебіа;
4 - а.тезепіегіса іпТегіог; 5 - а.соїіса зіпізіга;
6 - а.зідтоісіеа; 7 - а.гесіаііз зирегіог)
222
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Рис. 4.6.2. Будова тонкої кишки:
А - шари тонкої кишки: 1 - серозна оболонка; 2 - м’язовий шар; 3 - підслизовий шар; 4 - слизова оболонка;
5 - ворсини.
Б - будова слизової оболонки: 1 - ворсинчастий епітелій; 2 - абсорбуючі клітини; 3 - бокалоподібні клітини;
4 - клітини Панетта; 5 - ентероендокринні клітини; 6 - гладком'язовий прошарок; 7 - власна пластина
(кровоносні та лімфатичні судини, лімфоцити, плазматичні клітини, еозинофіли та ін.)
- внутрішній циркулярний шар гладких м’язових волокон, товстіший за поздовжній шар;
- між м’язовими шарами розташовуються ганглії мезентеріального (Ауербахового) сплетення.
В) Підслизова оболонка - рихлий шар сполучної тканини, в якому розташовані судини та нерви
(Мейснерове сплетення).
Г) Слизова оболонка - має три шари (м’язовий шар, власна пластина та епітеліальний шар):
а) тонкий гладком’язовий прошарок, що поділяє слизову та підслизову оболонки кишки;
б) власна пластина - це основа, на якій розподіляються епітеліальні клітини (виконує захисну
роль завдяки розташуванню значної кількості імунних клітин);
в) епітеліальний прошарок представлений одношаровим епітелієм, який вкриває ворсини і
формує крипти:
- епітелій тонкої кишки включає: бокалоподібні клітини (продукують слиз), клітини Панетта
(секретують лізоцим, фактор некрозу пухлин і фактор захисту слизової оболонки);
абсорбуючі ентероцити та ентероендокринні клітини (виробляють гастроінтестинальні
гормони);
- слизова оболонка тонкої кишки призначена для максимального всмоктування живильних
розчинів із кишки.
7. Фізіологія тонкої кишки:
А) Функція травлення:
а) травлення вуглеводів - полісахариди розщеплюються до олігомерів під дією амілази слини
та панкреатичної амілази, подальша трансформація до мономерів проходить під дією
ферментів тонкої кишки, які виробляються щитиночною каймою (мальтоза, лактоза та інші),
а подальше проникнення мономерів в ентероцит відбувається за рахунок активного
транспорту;
б) травлення протеїнів - починається в шлунку під дією соляної кислоти, подальше їх роз-
щеплення відбувається в тонкій кишці під дією панкреатичних протеаз (трипсин, хімотрипсин,
еластаза) до рівня дипептидів та невеликих пептидів; останні абсорбуються із просвіту
кишки в ентероцити, де відбувається їх подальший гідроліз до амінокислот;
223
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
в) травлення жирів - починається з емульгування жирів під дією жовчі, з послідовною дією на
них панкреатичної ліпази (розподіл тригліцеридів на вільні жирні кислоти та моногліцериди)
і проникненням їх до клітини за рахунок пасивного транспорту, де з них знову синтезуються
тригліцериди.
Б) Ендокринна функція:
- ендокринні клітини знаходяться на протязі всієї тонкої кишки, яка є найбільшою ендокринною
залозою;
- гастроінтестинальні гормони грають ключову роль в панкреатобіліарній та інтестинальній
секреції, моториці тонкої кишки;
- деякі гормони регулюють трофіку слизової оболонки кишок та підшлункової залози.
В) Імунна функція:
- слизова оболонка кишок є захисним бар’єром для проникнення мікроорганізмів, вірусів і
паразитів у кровообіг (забезпечує протидію транслокації мікробної флори);
- в стінці кишки знаходиться значна кількість лімфатичних (Т- і В-лімфоцити) та мієлоїдних
клітин (макрофаги, нейтрофіли, еозинофіли, епітеліальні клітини);
- В-лімфоцити та плазматичні клітини в основному синтезують ІдА і в значно меншій мірі
ІдМ, ІдС, ІдЕ; продукція ІдА є основним імунним механізмом захисту, він виробляється
плазматичними клітинами слизової оболонки.
8. Клінічні прояви запальних захворювань тонкої і товстої кишок:
А) Скарги:
- біль у животі по ходу товстої кишки;
- схильність до проносів;
- виділення з калом крові, гною, слизу;
- підвищення температури тіла, пропасниця;
- дегідратація;
- інтоксикація;
- виснаження.
Б) Історія захворювання: захворювання може розвиватися гостро або поступово.
В) Об’єктивні прояви:
а) характерні для ураження тонкої і товстої кишок (порушення травлення);
б) болісність по всьому животі, локально в ділянці осередка ураження або за ходом всієї
товстої кишки;
в) пальцьове дослідження прямої кишки.
9. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі виявлених скарг хворого, анамнезу захворювання
і його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, включаючи до неї
пальцьове та інструментальне дослідження прямої та ободової кишок, які впливають на уточнення діагнозу.
10. Діагностика запальних захворювань тонкої і товстої кишок:
А) Лабораторна діагностика:
- клінічні дослідження крові і сечі;
- біохімічне дослідження крові;
- коагулограма;
- мікробіологічна та імунобіологічна діагностика.
Б) Інструментальна діагностика:
- дослідження прямої кишки ректальними дзеркалами;
- ректороманоскопія;
- колоноскопія;
- іригоскопія та іригографія.
224
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Виразковий коліт
1. Визначення: Виразковий коліт - це хронічне дифузне виразково-некротичне запалення слизової
і підслизової оболонок ободової і прямої кишок.
2. Актуальність проблеми:
А) Виразковий коліт - важке запально-деструктивне захворювання шлунково-кишкового тракту.
Б) У патологічний процес залучається вся або частина товстої кишки.
В) Частіше хворіють жінки у віці від 15 до ЗО років.
3. Локалізація і частота розвитку уражень при виразковому коліті (рис. 4.6.3):
Рис. 4.6.3. Схематичне зображення локалізації та частоти ураження
товстої кишки при виразковому коліті:
А - тотальне ураження товстої кишки (15-20%); Б - сегментарне ураження ободової кишки
(30-50%); В - дистальне ураження товстої кишки - проктит (30-50%)
4. Причини розвитку виразкового коліту: захворювання поліетіологічне.
5. Механізми розвитку виразкового коліту:
А) Хронічне запальне ураження слизової оболонки товстої кишки із залученням у патологічний
процес її підслизового шару.
Б) При гострому перебігу захворювання може бути уражена вся стінка кишки.
6. Патологічна анатомія:
А) Запальна реакція обмежена слизовою і підслизовою оболонками товстої кишки.
Б) Характерні мікроабсцеси крипт товстої кишки.
В) При злитті запальних інфільтратів макроскопічно виявляються множинні виразки.
Г) Можлива поява псевдополіпозу.
7. Клініка виразкового коліту:
А) Скарги:
а) багаторазові водянисті випорожнення:
- домішка крові;
- гній у калі;
- слиз у калі;
225
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
б) тенезми, помилкові позиви;
в) біль у животі;
- біль переміжного характеру;
- біль локалізується за ходом товстої кишки;
г) загальні прояви:
- лихоманка до 39-40°С;
- зниження маси тіла;
- дегідратація та інтоксикація різного ступеня виразності;
- набряки на стопах і гомілках.
Б) Історія захворювання: характеризує початок і розвиток захворювання.
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд:
- блідість шкірних покривів;
- ознаки інтоксикації;
б) пальпація:
- товста кишка спазмована;
- при пальпації болючість в проекції ободової кишки;
- пальцьове дослідження прямої кишки.
8. Особливості клінічних проявів виразкового коліту залежать від:
А) Характеру перебігу захворювання:
а) гострий перебіг:
- раптовий дизентерійноподібний початок;
- розвиток клінічної картини протягом 1-3 діб;
- інтоксикація і дегідратація;
б) хронічний рецидивуючий перебіг:
- зміна періодів загострення періодами ремісії;
в) хронічний безперервний перебіг:
- часті рецидиви захворювання або постійне загострення;
- зростання важкості стану хворого протягом 6 міс. після першої атаки.
Б) Фази процесу:
а) фаза загострення;
б) фаза ремісії.
В) Ступеня активності процесу за даними колоноскопії:
а) мінімальна:
- гіперемія, набряк слизової оболонки;
- відсутність нормального судинного малюнка слизової оболонки кишки;
- контактна кровоточивість слизової оболонки кишки;
- ерозії і виразки на слизовій оболонці кишки відсутні;
б) помірна:
- значний набряк слизової оболонки кишки;
- спонтанна кровоточивість слизової оболонки кишки;
- численні ерозії і виразки слизової оболонки кишки;
- кров’янисті виділення із кишки і гнійний слиз;
в) виражена:
- значна контактна і спонтанна кровоточивість слизової оболонки кишки;
- численні ерозії, виразки, псевдополіпи слизової оболонки кишки;
- на слизовій оболонці кишки кров і гній.
Г) Ступеня важкості захворювання:
а) легкий перебіг:
- загальний стан хворого задовільний;
226
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
- маса тіла в нормі;
- температура тіла нормальна;
- переважні скарги на диспептичні явища;
- періодичний помірний біль у животі;
- запор або діарея із частотою спорожнювання до 5 разів на добу;
- крововтрата з калом до 20 мл на добу, у калі - слиз, кров;
б) середній ступінь важкості:
- астенізація хворого;
- зниження маси тіла на 10%;
- підвищення температури тіла до 37,8°С;
- ознаки гіповітамінозу;
- постійний біль у животі;
- здуття, гурчання, тенезми, діарея до 6-10 разів на добу;
- у калі - кров, слиз, гній;
в) важкий перебіг:
- загальна слабкість, стомлюваність, відсутність апетиту;
- зниження маси тіла більше 20%;
- підвищення температури тіла до 38,5°С і більше;
- симптоми інтоксикації;
- мальабсорбція, порушення травлення;
- біль у животі;
- часто блювання, тенезми, хибні позиви, діарея частіше 10 разів на добу;
- крововтрата із калом більше 50 мл на добу;
- домішки крові, слизу, гною в калі.
Д) Наявності ускладнень:
а) місцевих:
- перфорація кишки;
- кровотеча кишкова;
- стриктура кишки;
- псевдополіпоз товстої кишки;
- токсична дилатація ободової кишки;
- кишкова нориця;
- малігнізація;
б) системних:
- сепсис;
- вторинний імунодефіцит;
в) позакишкових:
- гепатит;
- склерозуючий холангіт;
- стоматит;
- вузликова еритема;
- гангренозна піодермія;
- епісклерит;
- поліартрит.
9. Діагностична програма при виразковому коліті:
А ) Інструментальні методи дослідження:
- дослідження прямої кишки ректальним дзеркалом;
- ректороманоскопія;
- фіброколоноскопія (рис. 4.6.4);
- іригоскопія та іригографія (рис. 4.6.5, 4.6.6).
227
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Б
Рис. 4.6.4. Ендоскопічне маніфестування
виразкового коліту:
А - візуалізація незміненої слизової оболонки
товстої кишки; Б - гостра стадія виразкового
коліту; В - псевдополіпоз при важкому вираз-
ковому коліті
Рис. 4.6.5. Рентгенологічне
зображення псевдополіпозу
при виразковому коліті:
1 - стінка товстої кишки, уражена
виразковим колітом (відсутні гау-
стри); 2 - псевдополіпи
Рис. 4.6.6. Іригографія при
виразковому коліті:
1 - просвіт низхідної частини товстої
кишки звужений, гаустрація відсутня
228
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Б) Лабораторні дослідження:
- клінічні аналізи крові і сечі;
- біохімічне дослідження крові;
- коагулограма;
- мікробіологічне та імунобіологічне дослідження.
10. Диференційна діагностика виразкового коліту:
- хвороба Крона;
- рак товстої кишки;
- гостра дизентерія.
11. Клініко-статистична класифікація виразкового коліту:
К 51 виразковий коліт
Макет клінічного діагнозу: Виразковий коліт {Хх форма,} {з ураженням Ьх} {фаза Рх,}
{Іх ступінь активності} {Тх} {ускладнений Ох}
Характер перебігу:
Х1 - гострий
Хз - хронічний рецидивуючий
Х3 - хронічний безперервний
Локалізація:
Ь1 - пряма кишка
І-2 - пряма і сигмоподібна кишки
Ц - субтотальне ураження ободової кишки
Ь4 - тотальне ураження ободової кишки
Фаза захворювання:
Р1 - загострення
Р2 - ремісії
Ступінь активності (за даними колоноскопїї):
І1 - мінімальна
І2 - помірна
І3 - виражена
Ступінь важкості:
Т.| - легкий перебіг
Т2 - середній ступінь важкості
Т3 - важкий перебіг
Ускладнення:
місцеві у вигляді {Ях}
(Яр - перфорація
(Н2) - кровотеча
(Я3) - стриктура
(П4) - псевдополіпоз
(Я5) - токсична дилатація кишки
(Н6) - кишкова непрохідність
(П7) - малігнізація
О2 - системні у вигляді {Ях}
(Яр - сепсис
(Н2) - вторинний імунодефіцит
О3- позакишкові прояви у вигляді {Ях}
(Я,} - гепатит
(Н2) - склерозуючий холангіт
229
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
(П3) - стоматит
(Р4) - вузликова еритема
(П5) - гангренозна піодермія
(Р6) - епісклерит
(Р7) - поліартрит
12. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Виразковий коліт, гостра форма, з тотальним ураженням товстої кишки у фазі загострення з
помірною активністю, середнього ступеня важкості.
Б) Виразковий коліт, гостра форма, з ураженням прямої кишки у фазі загострення з помірною
активністю, середнього ступеня важкості, ускладнений кровотечею.
В) Виразковий коліт, гостра форма, з ураженням прямої і сигмоподібної кишок у фазі загострення
з вираженою активністю, важкий перебіг, ускладнений кровотечею і псевдополіпозом.
13. Лікування виразкового коліту:
А) У стадії ремісії - амбулаторна підтримуюча терапія (препарати 5-аміносаліцилової кислоти).
Б) У стадії загострення - стаціонарне лікування:
а) терапевтичне лікування (в залежності від ступеня важкості захворювання та активності
процесу в кишці):
дієтичне харчування (при легкому або помірному перебігу захворювання - дробне
харчування 5-6 разів на день малими порціями, виключивши з раціону незбиране молоко,
фрукти, овочі, пшеничний хліб, при важкому перебігу - парентеральне харчування);
антибактеріальні препарати (сульфасалазопрепарати перорально, у клізмах - до 1 -2 місяців);
антидіарейні препарати (смекта, лоперамід);
Ц стероїдні гормони (преднізолон, гідрокортизон);
загальнозміцнювальне лікування (парентеральне введення вітамінів В, С, А і фолієвої
кислоти)^/
б) хірургічне лікування:
• Абсолютні показання до хірургічного лікування:
- перфорація кишки;
- токсична дилатація товстої кишки;
- стеноз товстої кишки;
- профузна кровотеча;
- малігнізація.
• Відносні показання до хірургічного лікування:
- важкий перебіг захворювання;
- неефективність проведеної комплексної терапії.
• Вибір методу операції;
- при абсолютних показаннях - колпроктектомія, колектомія з формуванням одностов-
бурової або двостовбурової ілеостоми;
- при відносних показаннях - колпроктектомія, колектомія з формуванням одностовбурової
ілеостоми або з низведенням тонкої чи залишку товстої кишки в анальний канал.
14. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Пацієнти, які страждають на виразковий коліт, повинні перебувати під постійним динамічним
наглядом із проведенням курсів протирецидивного лікування і при найменших ознаках
загострення госпіталізуватися для проведення комплексної терапії.
Б) Хворі, які перенесли операції, підлягають визначенню ступеня втрати працездатності.
В) Проведене лікування дає тимчасовий ефект, що потребує періодичного лікування.
230
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Хвороба Крона (термінальний ілеїт)
1. Визначення: Хвороба Крона - це неспецифічний запальний процес у підслизовому шарі шлун-
ково-кишкового тракту, переважно сегментарного характеру і рецидивуючого перебігу.
2. Актуальність проблеми:
А) Ураженню може підлягати будь-який відділ шлунково-кишкового тракту.
Б) Переважно уражується термінальний відділ тонкої кишки.
В) Ураження шлунково-кишкового тракту сегментарні і мультифокальні (множинні).
Г) Найбільш часто вражається тонка кишка (5-7 випадків на 100000 населення).
3. Причини розвитку хвороби Крона:
Фактори, які сприяють розвитку хвороби Крона:
- інфекційні фактори;
- імунологічні фактори;
- генетичні фактори.
4. Механізми розвитку хвороби Крона:
А) Запалення починається у підслизовому шарі кишки.
Б) Поступово запальний процес поширюється на всю стінку кишки.
В) Слизова оболонка в місці запалення стає темно-червоного кольору.
Г) На слизовій оболонці в зоні запалення виникають
ерозії і виразки.
Д) Наявність сегментарного ураження стінки
дозволяє спостерігати слизову оболонку у в
брущатки.
Е) Запальний процес виходить за мекгетінок^
утворюються гранульоми.
Є) Виникають інфільтрати, абсцеси, нориці.
5. Локалізація і частота ураження тонкої та товсі
шок при хворобі Крона (рис. 4.6.7):
Рис. 4.6.7. Схематична картина локаліза-
ції і частоти ураження кишок при хворобі
Крона:
1 - стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка -
3-5%; 2 - тонка кишка - 25-30%; 3 - тонка і тов-
ста кишки - 46%; 4 - товста кишка - 30%: 5 -
пряма кишка - 11-20%; 6 - аноректальні уражен-
ня - 30-40%
6. Патоморфологічні зміни при хворобі Крона:
А) Стінка ураженої ділянки кишки набрякла, глибокі виразки чередуються з ділянками незміненої
слизової оболонки.
Б) Серозна оболонка ураженої ділянки кишки вкрита множинними білуватими вузликами.
В) Гіперплазія регіонарних лімфовузлів.
Г) Мікроскопічно виявляються неспецифічні саркоїдоподібні гранульоми.
Д) Гіперплазія лімфоїдних елементів підслизової оболонки.
7. Клінічні прояви хвороби Крона (залежать від локалізації патологічного процесу, варіанту
клінічного перебігу захворювання і наявності ускладнень).
Варіанти клінічного перебігу:
• Гострий перебіг:
231
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
А) Скарги:
а) біль:
- переважно у правій здухвинній ділянці;
- біль постійний або нападоподібний;
б) нудота, блювання;
в) зміна випорожнень: рідкі з домішкою крові або їх затримка;
г) лихоманка.
Б) Історія захворювання: захворювання розвивається гостро.
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд: здуття живота;
б) пальпаторно:
- напруження м’язів передньої черевної стінки;
- позитивні симптоми подразнення очеревини;
- можливе визначення інфільтрату.
• Хронічний перебіг (поступовий розвиток хвороби):
А) Скарги:
- біль у животі помірно виражений;
- проноси;
- нудота, блювання;
- виділення крові із прямої кишки;
- зниження маси тіла;
- підвищення температури тіла.
Б) Історія захворювання: хвороба розвивається поступово протягом 1-2 років.
В) Об’єктивні прояви:
- пальпаторно: у черевній порожнині болісні інфільтрати.
• Ускладнений перебіг:
а) місцеві ускладнення:
- нориці зовнішні (на черевній стінці) і міжорганні (міжкишкові з тонкою кишкою, з товстою
кишкою, із сечовим міхуром);
- прямокишкові нориці;
- стенозування кишки з розвитком гострої або хронічної непрохідності кишки;
- перфорація кишки, перитоніт;
- кровотеча.
б) системні ускладнення:
- афтозні виразки язика;
- вузликова еритема;
- артрити;
- хронічні захворювання печінки.
8. Діагностична програма при хворобі Крона:
А) Інструментальні методи дослідження:
- дослідження прямої кишки ректальним дзеркалом;
- ректороманоскопія;
- фіброколоноскопія (рис. 4.6.8);
- іригоскопія та іригографія (рис. 4.6.9);
- рентгенологічний пасаж контрастної маси по тонкій кишці.
Б) Лабораторні дослідження:
- клінічні аналізи крові і сечі;
- біохімічне дослідження крові;
- коагулограма.
232
Розділ 4, Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Рис. 4.6.8. Вигляд слизової
оболонки товстої кишки при
хворобі Крона (за даними
фіброколоноскопії)
Рис. 4.6.9. Іригограма при
хворобі Крона (стрілками
вказані асиметричне звуження в
поперечній ободовій кишці,
деформація рельєфу кишок)
9. Диференційна діагностика хвороби Крона:
- виразковий коліт;
- рак ободової і прямої кишок.
10. Діагностичні ознаки хвороби Крона різного ступеня важкості:
А) Легкий ступінь важкості (індекс активності менший 150 од).
Б) Середній ступінь важкості (індекс активності 150 - 300 од).
В) Важкий перебіг (індекс активності понад 300 од).
11. Критерії визначення ступеня важкості хвороби Крона за індексом активності:
• Розрахунок індексу активності (ІА):
ІА = (ЧС х 2) + (БІЛЬ х 5) + (САМОП х 7) + (КАТЕГ х 20) + (ОПІОЇД х ЗО) + (ІНФ х 10) + (НІ х 6) + Маса тіла,
де: ЧС - частота м'яких і рідких випорожнень за останній тиждень;
БІЛЬ - сумарний індекс за останній тиждень (інтенсивність болю від 0 до 3):
0 - немає болю, 1 - легкий біль, 2 - помірний біль, 3 - сильний біль;
САМОП - загальне самопочуття - сумарний індекс за останній тиждень (від 0 до 3):
0 - гарне, 1 - незначне погіршення, 2 - погане, 3 - дуже погане;
КАТЕГ - загальна кількість позакишкових ускладнень: * - артрит, артралгія* - іридоцикліт,
увеїт * - вузликова еритема, афтозний стоматит * - анальні тріщини, нориці, абсцеси * -
підвищення і тіла > 37,8° С;
ОПІОЇД - прийом опіоїдних препаратів при діареї (0 - не приймає, 1 - приймає);
ІНФ - абдомінальний інфільтрат (О - немає, 2 - сумнівно, 5 - є інфільтрат);
Ні - гематокрит: для чоловіків - (47 - факт), для жінок - (42 - факт);
МАСА - маса тіла (кг) [1 - (маса фактична) : (стандартна маса)х 100]
233
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
12. Клініко-статистична класифікація хвороби Крона:
К50 Хвороба Крона (регіонарний ентерит)
Макет клінічного діагнозуй Хвороба Крона {з ураженням Ц кишки) {у фазі Рх) {Тх сту-
пеня важкості,} {ускладнена Ох)
Локалізація:
Ь1 - тонка
1-2 - товста
Ц - тонка і товста кишки
Фаза захворювання:
Е.|- загострення
Р2- ремісії
Ступінь важкості:
Т1 - легкий (індекс активності <150 од)
Т2 - середній (індекс активності 150 - 300 од)
Т3 - важкий (індекс активності > 300 од)
Ускладнення:
О1 - місцеві у вигляді {Ях}
(Р^ - запальний інфільтрат
(Р2) - кишкова нориця
(Н3) - перфорація
(Р4) - кровотеча
(Р5) - стриктура
(Р6) - псевдополіпоз
(Р7) - непрохідність кишки
(Р8) - абсцес
О2 - системні у вигляді {Ях}
(Р^ - стоматит
(Н2) - увеїт
(Р3) - вузликова еритема
(Р4) - гангренозна піодермія
(Р5) - ураження суглобів
(Р6) - гепатит
(Р7) - сепсис
13. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Хвороба Крона з ураженням тонкої кишки, у фазі загострення, середнього ступеня важкості,
ускладнена стриктурою.
Б) Хвороба Крона з ураженням товстої кишки, у фазі загострення, важкий перебіг, ускладнений
прямокишковою норицею.
В) Хвороба Крона з ураженням тонкої і товстої кишок, у фазі загострення, середнього ступеня
важкості, ускладнена кровотечею.
14. Лікування хвороби Крона:
А) Терапевтичне лікування:
• виключення із харчування продуктів, які погано переносяться хворим;
• медикаментозна терапія:
- антибактеріальні препарати (сульфасалазопрепарати перорально, у клізмах - до 1-2
місяців);
- антидіарейні препарати (смекта, лоперамід);
- стероїдні гормони (преднізолон, гідрокортизон);
- імуносупресивні препарати (азатіоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат);
- загальнозміцнювальне лікування (парентеральне введення вітамінів В, С, А і фолієвої
кислоти).
234
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Б) Хірургічне лікування:
а) показання до операції:
- стриктури тонкої або товстої кишки;
- зовнішні або внутрішні нориці;
- перфорація кишки;
- рецидивуюча кровотеча;
б) вибір методу операції:
- запальний інфільтрат - планова операція в обсязі резекції кишки з патологічним процесом;
- перфорація кишки - резекція кишки, при наявності розповсюдженого перитоніту з
формуванням стом (при відсутності перитоніту - накладення анастомозу "бік у бік");
- при стриктурах кишки виконують або пластику в ділянці стриктури, або резекцію кишки.
15. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Пацієнти, які страждають на хворобу Крона, повинні перебувати під постійним динамічним
наглядом із проведенням курсів протирецидивного лікування і при найменших ознаках
загострення госпіталізуватися для проведення комплексної терапії.
Б) Хворі, які перенесли операції, підлягають визначенню ступеня втрати працездатності.
В) Проведене лікування дає тимчасовий ефект, що вимагає періодичної протирецидивної терапії.
4.7. ВИПАДАННЯ ПРЯМОЇ КИШКИ
(синдром випадання прямої кишки)
Синдром випадання прямої кишки (пролапс прямої кишки) - випадання через анальний
канал складових частин прямої кишки або патологічних утворень, розташованих у її дистальному
відділі.
При синдромі випадання прямої кишки - огляд, пальцьове обстеження прямої кишки і
періанальної ділянки дають можливість сформулювати клінічний діагноз і намітити лікувальну тактику.
Найчастіше це відзначається при випаданні прямої кишки, хронічному геморої.
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування
синдрому випадання елементів прямої кишки
з анального каналу
1. Визначення: Пролапс прямої кишки - це випадання через анальний канал прямої кишки або
патологічних елементів, розташованих на її слизовій оболонці.
2. Актуальність проблеми:
А) Проктологічні захворювання є одними з найбільш частих гастроентерологічних захворювань.
Б) Випадання стінок прямої кишки або патологічних елементів, розташованих на її слизовій
оболонці, є причиною розвитку ускладнень у вигляді кровотечі і запалення.
3. Види випадання елементів прямої кишки через анальний канал:
А) Випадання слизової оболонки або всієї стінки прямої кишки.
Б) Випадання через анальний канал гемороїдальних вузлів.
235
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
4. Механізм випадання елементів прямої кишки через анальний канал:
А) Інвагінація ампулярного відділу прямої кишки у нижчерозташовані її відділи, із пролабуванням
різної за обсягом ділянки прямої кишки через анальний канал.
Б) Випадання через анальний канал гемороїдальних вузлів, розташованих на слизовій оболонці
прямої кишки і анального каналу.
5. Клінічні прояви випадання елементів прямої кишки:
А) Скарги:
- випадання через анальний канал прямої кишки при натужуванні або під час акту дефекації;
- пряма кишка, що випадає, вправляється самостійно або вимагає вправляння рукою;
- виділення крові у вигляді струменя наприкінці акту дефекації або наявність крові у калі, при
туалеті після дефекації, при вправлянні кишки.
Б) Історія захворювання:
- важка фізична праця;
- пологи у жінок;
- запори.
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд:
- наявність зовнішніх гемороїдальних вузлів при натужуванні, оцінюється частина прямої
кишки, що випадає (розмір ділянки, яка випадає, наявність гемороїдальних вузлів);
- характер змін кишки або гемороїдальних вузлів, які випадають;
б) пальпація:
- пальцьове дослідження прямої кишки;
- пальпація ділянки кишки, що випадає.
6. Діагностична програма при випаданні елементів прямої кишки:
А) Клінічні прояви:
а) скарги;
б) історія захворювання;
в) об’єктивні прояви.
Б) Огляд прямої кишки ректальними дзеркалами.
В) Ректороманоскопія.
7. Принципи лікування випадання елементів прямої кишки:
А) При випаданні прямої кишки або патологічних елементів, розташованих на її слизовій, показано
хірургічне лікування.
Б) Обсяг операції залежить від характеру виявленої патології.
Випадання прямої кишки
1. Визначення: Випадання прямої кишки - це пролабування слизової оболонки або стінки прямої
кишки через анальний канал за типом інвагінації.
2. Актуальність проблеми:
А) Рідкісна проктологічна патологія.
Б) Наявність випадання прямої кишки значно погіршує якість життя хворого.
3. Причини, що призводять до розвитку випадання прямої кишки:
А) Підвищений внутрішньочеревний тиск:
- важка фізична праця;
- важкі пологи;
- запори.
Б) Травми з ушкодженням зв’язкового апарата прямої кишки.
В) Порушення і послаблення зв’язку між слизовою і м’язовою оболонкою прямої кишки в
результаті запальних процесів.
236
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
А
Рис. 4.7.1. Випадання прямої кишки за
типом інвагінації:
А - вигляд прямої кишки, яка випала; Б - схема
випадання прямої кишки
Г) Анатомо-конституціональні особливості таза, прямої кишки і її зв’язкового апарата:
- сплощення крижово-куприкової кривизни;
- подовжена сигмоподібна кишка і її брижа;
- мезоректум;
- слабкість м’язів тазового дна.
4. Механізм випадання прямої кишки:
А) Випаданню слизової оболонки анального каналу передує розвиток недостатності анального
сфінктера.
Б) Випадання прямої кишки розвивається за типом інвагінації вищерозташованого у
нижчерозташований відділ кишки.
В) По мірі тривалості випадання прямої кишки розвивається подальша
недостатність сфінктерного апарата.
5. Види випадання прямої кишки (рис. 4.7.1):
А) Випадання слизової оболонки анального каналу ('три ступені важкості):
- перший ступінь - слизова оболонка випадає при акті дефекації і
вправляється самостійно;
- другий ступінь - слизова оболонка випа-
дає при дефекації і значному натужуванні,
самостійно не вправляється;
- третій ступінь - слизова оболонка випадає
при незначних фізичних навантаженнях і
самостійно не вправляється.
Б) Випадання прямої кишки (три ступені важ-
кості):
- перший ступінь - випадає пряма кишка
довжиною до 5 см у період дефекації,
вправляється самостійно, на слизовій
оболонці - дрібні ерозії, тонус сфінктера
знижений;
- другий ступінь - випадає пряма кишка
довжиною 6-10 см при фізичному наван-
таженні, вправляється рукою, слизова
оболонка набрякла, ерозована, місцями є
виразки, сфінктер розслаблений;
- третій ступінь - випадає пряма кишка
довжиною більше 10 см у вертикальному
положенні хворого, кишка самостійно не
вправляється і після вправлення рукою знову випадає при прийнятті вертикального
положення, слизова оболонка вкрита виразками, кровоточить, анус зяє.
6. Клінічні прояви випадання прямої кишки (залежать від ступеня важкості захворювання):
А) Скарги:
- випадання з анального каналу різного за величиною утворення;
- виділення крові і слизу з анального каналу.
Б) Історія захворювання:
- хвороба розвивається поступово;
- у жінок часто поєднується з опущенням стінок піхви і матки.
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд (проводиться в положенні хворого навпочіпки при натужуванні) (рис. 4.7.2):
- візуально визначається величина ділянки кишки, що випадає;
- наявність змін на слизовій оболонці кишки (ерозії, виразки, слиз, кров);
237
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Рис. 4.7.2. Огляд прямої
кишки, яка випадає
Рис. 4.7.3. Пальпація прямої кишки,
яка випадає
б) пальпація (рис. 4.7.3):
- ділянки кишки, що випала;
- пальцьове дослідження прямої кишки в колінно-ліктьовому положенні хворого або
в положенні хворого на лівому боці з приведеними до передньої черевної стінки
ногами.
7. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі виявлених скарг хворого, анамнезу захворювання
і його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
8. Діагностична програма при випаданні прямої кишки:
А) Огляд і пальпація прямої кишки, яка випадає:
- дослідження проводять у положенні хворого навпочіпки або лежачи на лівому боці (хворого
просять потужитись і візуально оцінюють розмір кишки, яка випала);
- проводять пальпацію кишки, яка випала;
- вправляють кишку і проводять пальцьове дослідження анального сфінктера (встановлюють
його пасивний і активний тонус).
Б) Інструментальні методи дослідження:
- ректороманоскопія;
- проктографія;
- рентгенографія крижів і куприка.
9. Клініко-статистична класифікація випадання прямої кишки:
К62.2 Випадання заднього проходу
Макет клінічного діагнозу: Випадання слизової оболонки заднього проходу {Тх ступеня}
Ступінь важкості:
Т, - 1 ст. І
(Випадання слизової оболонки прямої кишки під час акту дефекації із самостійним
вправлянням)
238
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Т2 - 2 ст.
(Випадання слизової оболонки прямої кишки при акті дефекації і великих фізичних
навантаженнях, самостійно не вправляється, вправляється рукою)
Т3 - 3 ст.
(Випадає при незначних фізичних навантаженнях, самостійно не вправляється)
К62.3 Випадання прямої кишки
Макет клінічного діагнозу: Випадання прямої кишки {Тх ступеня,} {через Ех} {усклад-
нене Ох кишки}
Ступінь важкості
?! - 1 СТ.
(Випадання прямої кишки до 5 см у період дефекації, вправляється самостійно,
на слизовій оболонці дрібні ерозії, тонус сфінктера знижений)
Т2 - 2 ст.
(Випадає 6-10 см прямої кишки при фізичному навантаженні, вправляється рукою,
слизова оболонка набрякла, ерозована, місцями є виразки, сфінктер розслаб-
лений)
Т3 - 3 ст.
(Випадає більше 10 см прямої кишки у вертикальному положенні хворого, само-
стійно не вправляється і знову випадає при прийнятті вертикального положення,
слизова оболонка вкрита виразками, кровоточить, анус зяє)
Причини розвитку захворювання:
Е1 - підвищений внутрішньочеревний тиск
Е2 - недостатність м’язів тазового дна
Е3 - недостатність зв’язкового апарата прямої кишки
Ускладнення:
О1 - защемлення кишки
О2 - защемлення і некроз кишки
О3 - розрив кишки
10. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Випадання слизової оболонки заднього проходу 1 ступеня.
Б) Випадання прямої кишки 1 ступеня, через підвищений внутрішньочеревний тиск.
В) Випадання прямої кишки 3 ступеня, недостатність тазового дна і анального сфінктера.
Г) Випадання прямої кишки 3 ступеня, недостатність зв’язкового апарата, ускладнене
защемленням і некрозом кишки.
11. Лікувальна тактика при випаданні прямої кишки:
А) Лікування випадання слизової оболонки прямої кишки:
- нормалізація травлення (ліквідація запорів і проносів);
- при недостатності анального сфінктера (неутримання калу) - сфінктеролеваторопластика;
- при випаданні слизової оболонки прямої кишки і необхідності її вправляння руками -
циркулярне висічення слизової оболонки прямої кишки з накладанням швів.
Б) Лікування випадання прямої кишки - хірургічне:
- при випаданні прямої кишки будь-якого ступеня зі збереженою функцією анального
сфінктера - фіксація прямої кишки за допомогою алопластичного матеріалу до окістя крижів;
- при випаданні прямої кишки і недостатності анального сфінктера - фіксація прямої кишки
алопластичним матеріалом доповнюється сфінктеролеваторопластикою.
12. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Обмеження фізичного навантаження.
Б) Нормалізація дефекацій (лікування запорів, попередження проносів).
239
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Хронічний геморой
1. Визначення: Хронічний геморой - це збільшені в обсязі або розширені кавернозні тіла прямої
кишки, що випадають з анального каналу і вимагають мануального вправляння.
2. Актуальність проблеми:
А) Геморой - найбільш часте проктологічне захворювання, яким страждає 10-15% дорослого
населення.
Б) Чоловіки страждають гемороєм у 3-4 рази частіше, ніж жінки.
В) Хірургічному лікуванню підлягають до 30% хворих.
3. Механізм розвитку хронічного геморою:
А) Кавернозні тільця розташовані в задньопрохідних (морганієвих) поздовжніх складках прямої
кишки, переважно в трьох зонах, які відповідають 3, 7 та 11 годинам за циферблатом при
положенні хворого на спині.
Б) Первинний геморой:
- дисфункція завиткових артерій і вен прямої кишки, що беруть участь в утворенні кавернозних
тілець;
- гіперплазія кавернозних тілець дистального відділу прямої кишки;
- порушення відтоку крові по венулах від кавернозних тілець прямої кишки.
В) Вторинний геморой:
- при цирозах печінки;
- при серцево-судинних захворюваннях з явищами правошлуночкової недостатності;
- стани, що стискають вени, по яких відтікає кров від прямої кишки (пухлини малого таза,
вагітність).
4. Фактори, що сприяють розвитку геморою:
А) Уроджена функціональна недостатність сполучної тканини у підслизовому шарі прямої кишки,
що утворює каркас для внутрішніх гемороїдальних вузлів.
Б) Важка фізична праця.
В) Робота, пов'язана із тривалим перебуванням у вертикальному положенні.
Г) Вагітність.
Д) Хронічні запори.
5. Види геморою (рис. 4.7.4):
А) Зовнішній геморой.
Б) Внутрішній геморой.
В) Комбінований геморой (сполучення зовнішнього і
внутрішнього геморою).
6. Клінічні прояви хронічного геморою (залежать від
ступеня його важкості):
• Перший ступінь важкості:
а) скарги:
- сверблячка шкіри в періанальній ділянці;
- дискомфорт, іноді відчуття стороннього тіла в
прямій кишці;
- можливе виділення крові під час або відразу
після дефекації;
б) огляд, пальпація (рис. 4.7.5);
- виявляються гемороїдальні вузли в порожнині
прямої кишки;
- утворення м’якоеластичної консистенції;
- безболісні при пальпації.
• Другий ступінь важкості:
Рис. 4.7.4. Геморой:
1 - внутрішній гемороїдальний вузол;
2 - зовнішній гемороїдальний вузол
240
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
а) скарги:
- гемороїдальні вузли випадають
при акті дефекації і самостійно
вправляються;
- кровотечі стають майже постій-
ними;
- після приймання алкоголю, гострої
їжі можливе загострення хвороби;
б) огляд, пальпація:
- гемороїдальні вузли випадають
при натужуванні і самостійно
вправляються;
- при пальпації м’якоеластичної
консистенції безболісні.
• Третій ступінь важкості:
а) скарги:
- гемороїдальні вузли випадають
при натужуванні, дефекації, фі-
зичному навантаженні і вправ-
ляються руками;
- виділення слизу із прямої кишки;
б) огляд, пальпація:
- гемороїдальні вузли випадають при натужуванні, дефекації, фізичному навантаженні і
вправляються руками;
- мацерація і запалення шкіри навколо ануса;
- знижується тонус сфінктера прямої кишки.
• Четвертий ступінь важкості:
а) скарги:
- гемороїдальні вузли випадають при найменшому фізичному навантаженні і після
вправляння руками одразу ж випадають;
- неутримання газів і кишкового вмісту;
б) огляд, пальпація:
- гемороїдальні вузли випадають при найменшому фізичному навантаженні і після
вправляння руками одразу ж випадають;
- випадання вузлів супроводжується випаданням слизової оболонки анального каналу;
- зниження тонусу анального сфінктера.
7. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі виявлених скарг хворого, анамнезу захворювання
і його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
8. Діагностична програма при хронічному геморої:
Інструментальні методи дослідження:
- огляд прямої кишки ректальними дзеркалами;
- ректороманоскопія.
9. Диференційна діагностика хронічного геморою.
Із захворюваннями прямої кишки:
- пухлина прямої кишки;
- поліпи прямої кишки;
- випадання слизової оболонки прямої кишки.
10. Клініко-статистична класифікація хронічного геморою:
І84 Геморой
Макет клінічного діагнозу: Хронічний {І_х}геморой {у стадії Хх} {ускладнений Ох}
Локалізація:
Ь1 - внутрішній
241
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Ь2 - зовнішній
Ь3 - комбінований
Характер перебігу:
Х1 - ремісія {Тх ст. важкості}
Ступінь важкості:
Т1 - 1 ст. - (гемороїдальні вузли залишаються в межах анального каналу)
Т2 - 2 ст. - (гемороїдальні вузли випадають при натужуванні, дефекації і самостійно
вправляються)
Т3 - 3 ст. - (гемороїдальні вузли випадають при натужуванні, дефекації і незначному
фізичному навантаженні з необхідністю вправляння їх руками)
Т4 - 4 ст. - (гемороїдальні вузли випадають у спокої, самостійно не вправляються, а
після вправляння руками - відразу ж випадають)
Х2 - загострення {Ох}
Клінічні прояви:
О1 - тромбоз вузлів без запалення
О2 - тромбоз вузлів і їх запалення
О3 - некроз вузлів і запалення шкіри та підшкірної клітковини
Ускладнення:
О1 - хронічна кровотеча, {крововтрата Тх}
О2 - гостра кровотеча, {крововтрата Тх}
11. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Хронічний внутрішній геморой у стадії ремісії, 2 ст.
[^Хронічний комбінований геморой у стадії ремісії, 3 ст.
122 Лікувальна тактика при хронічному геморої:
ІА) Консервативне лікування геморою (1-2 ст. важкості):
а) нормалізація роботи органів травлення (регуляція консистенції кишкового вмісту і транзиту
його по товстій кишці);
б) туалет періанальної ділянки після кожного акту дефекації;
в) місцеве лікування:
- флеботропні препарати (детралекс, дефлон, діомін, гесперідин);
- знеболюючі препарати (свічки та мазі - ультрапрокт, пастеризан, проктоглівенол, нефлюан).
Б) Хірургічне лікування геморою:
• при геморої 1-2 ступеня: малоінвазивні методи хірургічного лікування:
- лігування вузлів латексними кільцями;
- інфрачервона коагуляція гемороїдальних вузлів;
- кріотерапія гемороїдальних вузлів;
- склеротерапія гемороїдальних вузлів;
- біполярна коагуляція гемороїдальних вузлів;
при геморої 3-4 ступеня: гемороїдектомія.
13. Експертиза працездатності та реабілітація хворих:
А) Після операції працездатність відновлюється через 15-20 днів.
Б) Хворі, які страждають на хронічний геморой і оперовані з цього приводу, потребують норма-
лізації факторів, що сприяють прогресуванню або рецидиву захворювання.
242
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
4.8. ХРОНІЧНІ ПРОКТОЛОГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
(синдром болю в ділянці анального каналу)
Хронічний больовий синдром в ділянці анального каналу обумовлений рядом хронічних
проктологічних захворювань, які розвиваються повільно, або як наслідок перенесених гострих
патологічних процесів.
Аналіз клінічних проявів захворювання, огляд періанальної ділянки і прямої кишки дозволяють
сформувати клінічний діагноз і намітити лікувальну тактику.
Найчастіше це спостерігається при хронічному геморої 1-2 ступеня, хронічній тріщині
прямої кишки, прямокишкових норицях, епітеліальних ходах куприка.
Загальні причини розвитку, діагностики і лікування
захворювань, що супроводжуються больовим
синдромом в ділянці анального каналу
1. Визначення: Захворювання, які характеризуються больовим синдромом і дискомфортом в ділянці
прямої кишки, анального каналу і періанальній ділянці, відносяться до хронічної проктологічної
патології.
2. Актуальність проблеми:
А) На проктологічну патологію страждає до 15-25% населення.
Б) Хронічні захворювання прямої кишки і періанальної ділянки в 30-40% вимагають хірургічного
лікування.
3. Причини розвитку больового синдрому в періанальній ділянці:
А) Хронічний геморой.
Б) Хронічна тріщина прямої кишки.
В) Прямокишкові нориці.
Г) Епітеліальні ходи куприка.
Д) Періанальні гострі кондиломи.
4. Клінічні прояви хронічних захворювань анального каналу і періанальної ділянки:
А) Скарги:
- біль в ділянці анального каналу і в періанальній ділянці;
- посилення болю після дефекації;
- виділення слизу і крові із прямої кишки.
Б) Історія захворювання:
- оцінюється клінічний перебіг захворювання;
- наявність в анамнезі гострих захворювань анального каналу і періанальної ділянки.
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд:
- візуальна зміна шкірних покривів навколо анального каналу;
- візуальне виявлення отворів нориць, гемороїдальних вузлів, мацерації шкіри, пухлино-
подібних утворень;
б) пальпація:
- пальцьове дослідження прямої кишки;
- пальпація м’яких тканин періанальної ділянки.
243
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
5. Діагностична програма при хронічних проктологічних захворюваннях анального каналу і
періанальної ділянки:
- огляд прямої кишки ректальними дзеркалами;
- ректороманоскопія;
- колоноскопія;
- при наявності прямокишкової нориці, епітеліальних ходів куприка - зондове дослідження нориць,
контрастування нориць (фістулографія).
6. Лікувальна програма при хронічних проктологічних захворюваннях анального каналу і
періанальної ділянки: вибір методу лікування обумовлений характером виявленої патології.
Тріщина прямої кишки
1, Визначення: Тріщина прямої кишки - це дефекти слизової оболонки в ділянці анального каналу
лінійної або трикутної форми із щільними краями.
2. Актуальність проблеми:
А) Захворювання за своєю частотою серед проктологічних хвороб займає третє місце після
геморою і парапроктиту.
Б) Частіше хворіють жінки у віці від 20 до 50 років.
3. Анатомічні і фізіологічні передумови хронізації анальних тріщин:
А) Анатомічне розташування анального каналу стосовно крижово-куприкової кривизни сприяє
травматизації каловими масами задньої стінки прямої кишки.
Б) На задній стінці кишки кровопостачання гірше, ніж на інших стінках прямої кишки.
4. Причини розвитку хронічної анальної тріщини:
А) Механічні причини:
- травмування слизової оболонки каловими масами.
Б) Інфекційні причини:
- неспецифічне запалення анальних залоз, розташованих у криптах прямої кишки, з розвитком
фіброзної тканини, зниженням еластичності тканин і утворенням тріщин;
- специфічне запалення з утворенням тріщин (сифіліс, туберкульоз).
5. Механізми розвитку хронічної анальної тріщини:
А) Постійне травмування кишки щільними каловими масами призводить до інфікування гострої
тріщини і розвитку хронічного запалення.
Б) Хронічне запалення впливає на нервові закінчення тканин анального каналу, що не дає рані
гоїтись.
6. Клінічні прояви хронічної анальної тріщини:
А) Скарги:
а) біль:
- посилюється при акті дефекації або після нього;
- іррадіює у промежину, статеві органи, сечовий міхур;
- супроводжується дизуричними розладами у чоловіків і дисменореєю у жінок;
б) спазм анального сфінктера;
в) можлива кров у калі:
- під час акту дефекації або після нього;
- колір крові яскраво-червоний;
- невелика кількість крові, яка з’являється у вигляді смуг на калі відповідно до місця
розташування тріщини.
Б) Історія захворювання:
а) тривале існування тріщини;
244
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
б) порушення акту дефекації (запори, про-
носи);
в) зловживання алкоголем.
В) Об’єктивні прояви:
огляд (рис. 4.8.1):
- проводиться в колінно-ліктьовому поло-
женні при незначному натужуванні хво-
рого (задньопрохідний отвір опускається,
що дозволяє оглянути зовнішню частину
тріщини);
- лікар за допомогою серветок розводить
анальний отвір, що дозволяє краще огля-
нути анальний канал.
7. Формування попереднього діагнозу за клі-
нічними ознаками.
Попередній діагноз формується на підставі
виявлених скарг хворого, анамнезу захворювання і
його об’єктивних проявів, підтверджених фізикаль-
Рис. 4.8.1. Анальна тріщина:
1 - анальна тріщина; 2 - запально змінений
сосочок прямої кишки
ними методами дослідження.
8. Діагностична програма при хронічній анальній тріщині:
А) Лабораторні обстеження:
а) клінічний аналіз крові;
б) клінічний аналіз сечі.
Б) Інструментальне дослідження:
огляд анального каналу і прямої кишки ректальними дзеркалами.
9. Диференційна діагностика:
Із захворюваннями прямої кишки:
- кокцигогенія;
- анальна форма виразкового коліту;
- хвороба Крона;
- рак прямої кишки, анальна форма.
10. Клініко-статистична класифікація анальної тріщини:
К60.1 Анальна тріщина
Макет клінічного діагнозу: {Хх} анальна тріщина, {Рх,} {1_х локалізація,} {Охсфінктера,}
{ускладнена Ох}
Характер перебігу:
Х1 - Гостра
Х2 - Хронічна
Фаза процесу:
Р1 - вперше виявлена
Р2 - рецидивний перебіг
Локалізація:
Ц - передня
Ь2 - задня
Ь3 - лівостороння
Ь4 - правостороння
Ь5 - множинна
Клінічні прояви:
01 - зі спазмом сфінктера
О2 - без спазму сфінктера
245
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Ускладнення:
О1 - парапроктит
О2 - анемія
11. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Хронічна анальна тріщина, рецидивуючий перебіг, задня локалізація зі спазмом сфінктера.
Б) Хронічна анальна тріщина, рецидивуючий перебіг, задня локалізація, без спазму сфінктера.
12. Лікувальна тактика при хронічній анальній тріщині:
А) Консервативне лікування:
а) нормалізація травлення (ліквідація запорів, проносів);
- виключення гострих, солоних і копчених продуктів;
- застосування в їжу продуктів, що нормалізують дефекацію;
б) медикаментозне лікування:
- спазмолітики;
- знеболюючі;
- мікроклізми жирові, антисептики (ректально);
- свічки (з беладоною, анестезином);
в) фізіотерапевтичне лікування:
- теплові процедури (ванночки, грілки);
- дарсонвалізація, УВЧ, діатермія, лазеротерапія.
Б) Хірургічне лікування:
а) показання до хірургічного лікування:
- неефективність медикаментозного лікування;
- кровотеча;
- нориці;
б) методи операції:
- висічення тріщини у поздовжньому та ушивання дефекту у поперечному напрямку.
13. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Тривалість непрацездатності - 7-10 днів, до загоєння тріщини консервативними заходами,
після операції працездатність відновлюється протягом трьох тижнів.
Б) Дотримання дієти і нормалізація дефекацій (попередження запорів).
Прямокишкові нориці
1. Визначення: Прямокишкові нориці - це наявність норицевого ходу між прямою кишкою і
періанальною ділянкою внаслідок перенесеного запального процесу навколопрямокишкової
клітковини.
2. Актуальність проблеми:
А) Від прямокишкових нориць страждає до 4% населення.
Б) Серед проктологічних хворих частота цієї патології становить понад 30%.
3. Причини розвитку прямокишкових нориць:
А) Хронічна проктологічна патологія, що супроводжується травмуванням стінки прямої кишки.
Б) Гострий парапроктит.
4. Механізми розвитку прямокишкових нориць:
А) Стан після розкриття гострого парапроктиту.
Б) Загоєння рани призводить до утворення нориць, які мають зв’язок із прямою кишкою на
різних рівнях і періанальною ділянкою.
В) Існуючі нориці постійно інфікуються, періодично виникають абсцеси.
246
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
5. Види і локалізація прямокишкових нориць (рис. 4.8.2).
6. Клінічні прояви прямокишкових нориць:
А) Скарги:
а) наявність у періанальній ділянці
норицевих отворів:
- гнійні виділення із нориці;
- періодичне закриття нориці з на-
ступним загостренням запального
процесу;
б) сверблячка шкіри в періанальній
ділянці.
Б) Огляд:
а) наявність нориць у періанальній
ділянці;
б) асиметрія періанальної ділянки.
В) Пальпація:
а) дозволяє визначити напрямок нори-
цевого ходу і можливу локалізацію
його внутрішнього отвору;
б) при натисненні в проекції норицевого
ходу з нориці може виділятися гній;
в) при пальцьовому дослідженні прямої
кишки можна виявити орієнтовну
локалізацію внутрішнього норицевого
отвору.
7. Формування попереднього діагнозу на
підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на під-
ставі виявлених скарг хворого, анамнезу захво-
рювання і його об’єктивних проявів, підтвердь
5 6 2 3 4
Рис. 4.8.2. Схематичне зображення
нориць прямої кишки:
1 - ампула прямої кишки; 2 - інтрасфінктерна (під-
слизова) нориця; 3 - транссфінктерна нориця; 4 -
екстрасфінктерна нориця; 5 - екстрасфінктерна склад-
на нориця; 6 - анальний сфінктер
фізикальними методами дослідження.
8. Діагностична програма при прямокишкових норицях:
Інструментальні методи дослідження:
- огляд прямої кишки ректальними дзеркалами;
- ректороманоскопія;
- барвиста проба 1% розчином метиленового синього (у пряму кишку вводять тампон, а в
зовнішній отвір нориці - барвник і по розташуванню на тампоні барвника визначається
локалізація внутрішнього отвору нориці);
- зондування прямокишкової нориці металевим зондом для визначення ходу нориці стосовно
сфінктера (рис. 4.8.3);
- контрастна фістулографія.
9. Диференційна діагностика прямокишкових нориць:
- епітеліальні куприкові ходи;
- уроджені кісти параректальної клітковини;
- хвороба Крона;
- нориці специфічної етіології (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз).
10. Клініко-статистична класифікація прямокишкових нориць:
К60.4 Нориця прямої кишки
Макет клінічного діагнозу: {Вх {Рх}} нориця прямої кишки
247
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Рис. 4.8.3. Дослідження
прямокишкової нориці:
А - дослідження прямокишкової
нориці - її зондування;
Б - візуальне дослідження вну-
трішнього норицевого ходу - зонд
у просвіті прямої кишки;
В - введення у прямокишкову нори-
цю забарвленої рідини, яка через
внутрішній отвір потрапляє в про-
світ кишки.
ст. })
Вид:
В1 - Повна
В2 - Неповна вну-
трішня
В3 - Неповна зов-
нішня
Поширеність процесу:
проста {і_х}
Локалізація:
Ц- інтрасфінктерна
і_2- транссфінктерна
П2 - екстрасфінктерна ({Тх
Ступінь важкості:
(Тр - 1 ст. важкості
(вузький внутрішній отвір без навколишнього рубцевого процесу, абсцесів і
інфільтратів у параректальному клітковинному просторі)
(Т2) - 2 ст. важкості
(вузький або широкий внутрішній отвір, але без запальних змін у клітковинних
просторах)
(Т3) - 3 ст. важкості
(вузький внутрішній отвір без рубцевого процесу навколо нориці, але з наявністю
гнійно-запальних змін у клітковині)
(Т4) - 4 ст. важкості
(широкий внутрішній отвір із запальним інфільтратом або гнійними порожнинами)
11. Приклади формування клінічного діагнозу:
А) Повна, проста (інтрасфінктерна) нориця прямої кишки.
Б) Неповна зовнішня проста (транссфінктерна) нориця прямої кишки, 2 ст. важкості.
В) Повна складна екстрасфінктерна нориця прямої кишки, 4 ст. важкості.
12. Лікування прямокишкових нориць хірургічне.
Вибір методу операції залежить від відношення нориці до сфінктерного апарата:
- при крізьсфінктерних або позасфінктерних норицях застосовується лігатурний метод;
- при підшкірно-підслизових норицях розсікається нориця на зонді за Габріелем.
13. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Тимчасова непрацездатність становить 3-4 тижні після операції, до загоєння рани.
Б) Дотримання дієти і нормалізація випорожнень (попередження запорів).
248
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
Епітеліальні куприкові ходи
1. Визначення: Епітеліальні куприкові ходи розташовуються в міжсідничній ділянці над крижами
та куприком і являють собою трубчасті утворення, вистелені багатошаровим плоским епітелієм, що
відкриваються одним або кількома норицевими отворами на шкірі.
2. Актуальність проблеми:
А) Чоловіки хворіють у три рази частіше, ніж жінки.
Б) Нагноєння епітеліальних втяжінь куприка частіше спостерігається у пацієнтів до ЗО років.
3. Причини виникнення епітеліальних куприкових ходів - уроджені дефекти розвитку:
- неправильне вростання волосся;
- залишок спинної хорди;
- порушення редукції куприкових хребців.
4. Клінічні прояви залежать від характеру пе-
ребігу захворювання:
А) Без клінічних проявів (випадкове виявлен-
ня норицевих отворів під час медичного
огляду):
а) огляд:
- один або два норицевих отвори в дис-
тальному відділі міжсідничної складки
біля верхівки куприка над краєм аналь-
ної ділянки (рис. 4.8.4);
- діаметр отворів від 1 до 3 мм;
- з отворів може рости волосся;
б) пальпація: при натисканні вище нориці
з отвору може виділятися мутна або
гнійна рідина.
Б) Гострий перебіг:
а) загальні ознаки запалення: температура
тіла 39-40°С, лихоманка;
Рис. 4.8.4. Виявлення епітеліальних
куприкових ходів при огляді:
1 - куприкові ходи
б) місцеві ознаки запалення:
- біль у міжсідничній ділянці, інтенсивний, іррадіюючий у пряму кишку;
- припухлість та інфільтрація у міжсідничній ділянці;
- гіперемія шкіри над інфільтратом;
- можлива флюктуація над інфільтратом;
- можливе поширення запального процесу в параректальну клітковину.
В) Хронічний перебіг:
- рецидивуючий перебіг;
- гнійні виділення із нориці.
5. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі виявлених скарг хворого, анамнезу захворювання
та його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
6. Діагностична програма при епітеліальних куприкових ходах:
А) Дослідження прямої кишки ректальним дзеркалом.
Б) Ректороманоскопія.
В) Контрастна фістулографія.
7. Диференційна діагностика епітеліальних куприкових ходів:
- уроджені кісти параректальної клітковини;
249
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
- хронічний парапроктит;
- нориці специфічної етіології (туберкульоз, сифіліс, актиномікоз).
8. Клініко-статистична класифікація епітеліальних куприкових ходів:
1.05.0 Епітеліальний куприковий хід
Макет клінічного діагнозу: Епітеліальний куприко. іий хід {Хх} {ускладнений Ох}
Характер перебігу:
Х1 - без клінічних проявів
Х2 - гострий перебіг
Х2 - хронічний перебіг
Ускладнення:
01 - абсцес міжсідничної ділянки
О2 - флегмона міжсідничної ділянки
О3 - флегмона навколопрямокишкових клітковинних просторів.
9. Приклади формування клінічного діагнозу:
А) Епітеліальний куприковий хід без клінічних проявів.
Б) Епітеліальний куприковий хід, гострий перебіг, ускладнений флегмоною міжсідничної ділянки.
10. Лікувальна програма при епітеліальних куприкових ходах:
Хірургічне лікування:
а) Епітеліальні куприкові ходи без клінічних проявів:
- планова операція: висічення епітеліальних втяжінь куприка.
б) Епітеліальні куприкові ходи, гострий перебіг - невідкладна операція: розкриття гнійника.
в) Епітеліальні куприкові ходи, хронічний перебіг - планова операція: висічення епітеліальних
втяжінь куприка після санації хронічних гнійних осередків.
11. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
Тимчасова непрацездатність складає 10-15 днів, до загоєння рани.
Список літератури
1. Балтайтис Ю.В. Неспецифический язвенньїй колит. - К.: Здоров’я, 1990. - 173 о.
2. Гребнев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. - М.: Медицина, 1994. - 394 о.
3. Конде Р., Найхус Л. Клиническая хирургия. - М., Практика, 1998. - 716 о.
4. Клиническая хирургия І Под ред. Л.В. Усенко, Я.С. Березницкого. - К.: Здоров’я, 1999. - 494 о.
5. Масляк В.М. Практична проктологія. - Львів: Світ, 1993. - 149 о.
6. Основи медичних знань та методи лікування за Девідсоном. Т.1 / За ред. Кристофера Р.В. Едвардза та Ієна А.Д.
Бавчера. - Київ, УКСП "Кобза", 1994.
7. Тамулевичюте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. - М.: Медицина, 1986. - 224 с.
8. Савельев В.С., Буянов В.М., Лукомский Г.И. Руководство по клинической андоскопии. - М.: Медицина, 1985. -
544 с.
Контрольні питання до розділу 4
4.1. Хронічні захворювання стравоходу
з порушенням прохідності
1. Дайте визначення дисфагії.
2. Які найчастіші причини дисфагії?
3. Який механізм розвитку дисфагії?
250
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
4. Назвіть діагностичну програму при дисфагії.
5. Дайте визначення ахалазії кардії.
6. Які причини розвитку ахалазії кардії?
7. Які патологоанатомічні зміни спостерігаються у стінці стравоходу при ахалазії кардії?
8. Які скарги хворих характерні для ахалазії кардії? "
9. Які ускладнення можуть виникати при ахалазії кардії?
10. В чому полягає діагностична програма при ахалазії кардії?
11. Які діагностичні фармакологічні проби використовують при ахалазії кардії?
12. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику при ахалазії кардії?
13. У чому полягає медикаментозна терапія ахалазії кардії?
14. Які малоінвазивні втручання використовують для лікування ахалазії кардії?
15. Які показання до хірургічного лікування ахалазії кардії?
16. У чому суть операції при ахалазії кардії?
17. Які реабілітаційні заходи при ахалазії кардії?
18. Дайте визначення стриктури стравоходу.
19. Які причини розвитку стриктури стравоходу?
20. Який механізм розвитку стриктури стравоходу?
21. Які клінічні ознаки стриктури стравоходу?
22. Яка діагностична програма при стриктурі стравоходу?
23. З якими захворюваннями необхідно диференціювати стриктуру стравоходу?
24. Які ускладнення можуть виникати при стриктурі стравоходу?
25. Які існують методи бужування стриктури стравоходу?
26. Які показання до хірургічного лікування стриктури стравоходу?
27. Які види операцій застосовуються для лікування стриктури стравоходу?
28. Які види пухлин стравоходу ви знаєте?
29. Які клінічні симптоми доброякісної пухлини стравоходу?
ЗО. Які клінічні ознаки злоякісної пухлини стравоходу?
31. Яка діагностична програма при пухлинах стравоходу?
32. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику при пухлинах стравоходу?
33. Яка лікувальна тактика при доброякісних пухлинах стравоходу?
34. Яка лікувальна тактика при злоякісних пухлинах стравоходу?
35. Дайте визначення дивертикулу стравоходу.
36. Які причини розвитку дивертикулів стравоходу?
37. Який механізм розвитку пульсійних дивертикулів стравоходу?
38. Який механізм розвитку тракційних дивертикулів стравоходу?
39. Які клінічні прояви дивертикулів стравоходу?
40. Які ускладнення можуть виникати при дивертикулах стравоходу?
41. Яка діагностична програма при дивертикулах стравоходу?
42. Принципи лікування неускладненого дивертикулу стравоходу.
43. Показання до операції і обсяг оперативного втручання при дивертикулах стравоходу.
4.2. Хронічні захворювання стравоходу, обумовлені рефлюксом
шлункового вмісту
1. Які найбільш часті причини виникнення синдрому печії та регургітації вмісту шлунка у стравохід?
2. Який механізм розвитку печії та регургітації вмісту шлунка у стравохід?
3. Які клінічні ознаки синдрому печії та регургітації вмісту шлунка у стравохід?
4. Яка діагностична програма при синдромі печії та регургітації вмісту шлунка у стравохід?
5. Дайте визначення гастроезофагеальній рефлюксній хворобі (ГЕРХ).
251
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
6. Які причини розвитку ГЕРХ?
7. Які фактори ризику розвитку ГЕРХ?
8. Який механізм розвитку ГЕРХ?
9. Які скарги характерні для хворих на ГЕРХ?
10. Які об’єктивні клінічні симптоми можуть спостерігатися у хворих на ГЕРХ?
11. Яка діагностична програма при ГЕРХ?
12. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційну діагностику при ГЕРХ?
13. Які ускладнення можуть виникати при ГЕРХ?
14. Якого режиму життя, харчування і роботи слід дотримуватись при ГЕРХ?
15. У чому полягає медикаментозна терапія ГЕРХ?
16. Які показання до хірургічного лікування ГЕРХ?
17. Реабілітаційні заходи у хворих, оперованих із приводу ГЕРХ.
18. Дайте визначення грижі стравохідного отвору діафрагми.
19. Які причини розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми?
20. Який механізм розвитку грижі стравохідного отвору діафрагми?
21. Які існують види гриж стравохідного отвору діафрагми?
22. Які скарги хворих спостерігаються при грижі стравохідного отвору діафрагми?
23. Які об’єктивні прояви грижі стравохідного отвору діафрагми?
24. Які ускладнення можуть виникати при грижі стравохідного отвору діафрагми?
25. Назвіть діагностичну програму при грижі стравохідного отвору діафрагми.
26. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику при грижі стравохідного
отвору діафрагми?
27. У чому полягає консервативна терапія грижі стравохідного отвору діафрагми?
28. Які показання до хірургічного лікування грижі стравохідного отвору діафрагми?
29. У чому суть оперативних втручань при грижах стравохідного отвору діафрагми?
ЗО. Тимчасова непрацездатність і реабілітація хворих при грижі стравохідного отвору діафрагми.
4.3. Хронічні захворювання шлунка
і панкреатобіліарної системи
1. Які захворювання найбільш часто є причиною хронічного больового синдрому в черевній
порожнині?
2. Дайте визначення виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки.
3. Які існують фактори агресії у розвитку виразкової хвороби?
4. Що відноситься до факторів захисту слизової оболонки шлунка?
5. Які зони має шлунок?
6. За рахунок яких артерій кровопостачається шлунок?
7. Який вплив на шлунок має блукаючий нерв?
8. Який вплив на шлунок має симпатична іннервація?
9. Які ускладнення можуть виникати при виразковій хворобі шлунка або дванадцятипалої кишки?
10. Які особливості больового синдрому при шлунковій локалізації виразки?
11. Які особливості больового синдрому при дуоденальній локалізації виразки?
12. Які об’єктивні клінічні ознаки виявляють при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки?
13. В чому суть діагностичної програми при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки?
14. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику виразкової хвороби шлунка
і дванадцятипалої кишки?
15. Які завдання повинне вирішити терапевтичне лікування виразкової хвороби?
16. Які існують схеми медикаментозного лікування виразкової хвороби?
17. Які існують показання до хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої
кишки?
252
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
18. Яким методам операції слід віддавати перевагу при локалізації виразки в дванадцятипалій
кишці?
19. Яким методам операції слід віддавати перевагу при локалізації виразки в шлунку?
20. Дайте визначення пептичній виразці анастомозу.
21. Які причини розвитку пептичної виразки анастомозу?
22. Які скарги хворих при пептичній виразці анастомозу?
23. Які об’єктивні клінічні ознаки можна виявити при пептичній виразці анастомозу?
24. Яка суть діагностичної програми при пептичній виразці анастомозу?
25. З якими захворюваннями слід диференціювати пептичну виразку анастомозу?
26. Яке медикаментозне лікування застосовується при пептичній виразці анастомозу?
27. Який обсяг хірургічного втручання при пептичній виразці анастомозу?
28. Дайте визначення жовчнокам’яній хворобі.
29. Які функції жовчного міхура?
ЗО. Які причини утворення жовчних конкрементів?
31. Який механізм утворення жовчних конкрементів?
32. Дайте визначення хронічного калькульозного холециститу.
33. Які скарги хворих характерні для хронічного калькульозного холециститу?
34. Які особливості історії розвитку захворювання при хронічному калькульозному холециститі?
35. Які об’єктивні клінічні ознаки хронічного калькульозного холециститу?
36. В чому суть діагностичної програми при хронічному калькульозному холециститі?
37. З якими захворюваннями слід диференціювати хронічний калькульозний холецистит?
38. Які ускладнення можуть виникати при хронічному калькульозному холециститі?
39. Яке лікування показане хворим із хронічним калькульозним холециститом?
40. Дайте визначення холедохолітіазу.
41. Які клінічні ознаки включає тріада Вілляра?
42. Які об’єктивні клінічні ознаки холедохолітіазу?
43. Яка діагностична програма при холедохолітіазі?
44. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику при холедохолітіазі?
45. Які ускладнення може викликати холедохолітіаз?
46. Яке лікування проводять при холедохолітіазі?
47. У чому полягає реабілітація хворих, оперованих із приводу холедохолітіазу?
48. Дайте визначення хронічного обструктивного панкреатиту.
49. Які фактори сприяють розвитку хронічного обструктивного панкреатиту?
50. Які причини розвитку хронічного обструктивного панкреатиту?
51. Який механізм розвитку хронічного обструктивного панкреатиту?
52. Які скарги хворих характерні для хронічного обструктивного панкреатиту?
53. Які об’єктивні клінічні прояви хронічного обструктивного панкреатиту?
54. В чому суть діагностичної програми при хронічному обструктивному панкреатиті?
55. Які ускладнення хронічного обструктивного панкреатиту?
56. З якими захворюваннями необхідно диференціювати хронічний обструктивний панкреатит?
57. Яке лікування хронічного обструктивного панкреатиту?
58. У чому полягає реабілітація хворих, оперованих із приводу хронічного обструктивного
панкреатиту?
59. Дайте визначення кісти підшлункової залози.
60. Які причини утворення кіст підшлункової залози?
61. Який механізм розвитку кісти при гострому панкреатиті?
62. Які існують види кіст підшлункової залози?
63. Які суб’єктивні клінічні ознаки кісти підшлункової залози?
64. Які об’єктивні клінічні ознаки кісти підшлункової залози?
65. Які ускладнення можуть виникати при кістах підшлункової залози?
66. Яка діагностична програма при кістах підшлункової залози?
67. З якими захворюваннями слід диференціювати кісти підшлункової залози?
253
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
68. Яке лікування показане хворим з кістою підшлункової залози?
69. Від чого залежить вибір методу і обсягу операції при кістах підшлункової залози?
70. Коли виконують зовнішнє дренування кісти підшлункової залози?
4.4. Хронічне порушення просування вмісту
по шлунково-кишковому тракту
1. Які найбільш часті причини часткової кишкової непрохідності?
2. Які причини розвитку хронічного порушення пасажу шлунково-кишкового вмісту?
3. Від чого залежать клінічні прояви хронічного порушення пасажу шлунково-кишкового вмісту?
4. Які скарги спостерігаються у хворих при наявності перешкоди на рівні вихідного відділу шлунка?
5. Які скарги спостерігаються у хворих при наявності перешкоди на рівні дистального відділу
ДПК?
6. Дайте визначення пілородуоденального стенозу.
7. Які причини розвитку пілородуоденального стенозу?
8. Яка прийнята класифікація пілородуоденального стенозу?
9. Які скарги спостерігаються при компенсованому стенозі?
10. Які скарги спостерігаються при субкомпенсованому стенозі?
11. Які скарги спостерігаються при декомпенсованому стенозі?
12. Які об’єктивні клінічні ознаки субкомпенсованого і декомпенсованого пілородуоденального
стенозу?
13. Які рентгенологічні ознаки ступеня пілородуоденального стенозу?
14. Які принципи лікування пілородуоденального стенозу?
15. Дайте визначення хронічної дуоденальної артеріомезентеріальної компресії (непрохідності).
16. Які клінічні прояви хронічної дуоденальної артеріомезентеріальної компресії (непрохідності)?
17. В чому суть діагностики хронічної дуоденальної артеріомезентеріальної компресії (непро-
хідності)?
18. В чому полягає лікування хронічної дуоденальної артеріомезентеріальної компресії (непрохід-
ності)?
19. Дайте визначення спайкової хвороби органів черевної порожнини.
20. Які причини розвитку часткової непрохідності кишок при спайковій хворобі органів черевної
порожнини?
21. Які скарги хворих характерні для спайкової хвороби органів черевної порожнини з явищами
часткової непрохідності кишок?
22. Які об’єктивні клінічні прояви спайкової хвороби органів черевної порожнини з явищами
часткової непрохідності кишок?
23. Які інструментальні методи дослідження використовують для діагностики спайкової хвороби
органів черевної порожнини з явищами часткової непрохідності кишок?
24. Яка лікувальна тактика застосовується при спайковій хворобі органів черевної порожнини з
явищами часткової непрохідності кишок?
4.5. Захворювання гепато-панкреато-біліарної зони,
ускладнені механічною жовтяницею
1. Дайте визначення механічної жовтяниці.
2. Які найбільш часті причини механічної жовтяниці?
3. Які причини розвитку гемолітичної (надпечінкової) жовтяниці?
254
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
4. Які причини розвитку паренхіматозної (печінкової) жовтяниці?
5. Який механізм розвитку механічної жовтяниці?
6. Які скарги хворих характерні для механічної жовтяниці?
7. Які об’єктивні клінічні ознаки спостерігаються при механічній жовтяниці?
8. Які лабораторні дослідження використовуються для діагностики жовтяниць?
9. Які інструментальні методи дослідження застосовують для діагностики жовтяниць?
10. Які загальні принципи лікування механічної жовтяниці?
11. Які малоінвазивні оперативні втручання застосовують для ліквідації механічної жовтяниці?
12. Дайте визначення холедохолітіазу.
13. Які причини розвитку холедохолітіазу?
14. Який механізм розвитку жовтяниці при холедохолітіазі?
15. Які патологоанатомічні зміни виникають у біліарній системі при холедохолітіазі?
16. Які скарги хворих типові для холедохолітіазу?
17. Які об’єктивні клінічні ознаки холедохолітіазу?
18. Які інструментальні методи дослідження використовують для діагностики холедохолітіазу?
19. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційну діагностику холедохолітіазу?
20. Які ускладнення холедохолітіазу?
21. Яке лікування холедохолітіазу?
22. Які пухлини позапечІнкових жовчних шляхів ви знаєте?
23. Які скарги хворих характерні для пухлин позапечІнкових жовчних проток?
24. Які об’єктивні клінічні ознаки спостерігаються при пухлинах позапечІнкових жовчних проток?
25. Які методи дослідження слід застосувати для діагностики пухлин позапечІнкових жовчних проток?
26. З якими захворюваннями необхідно диференціювати пухлини позапечІнкових жовчних проток?
27. Яке лікування застосовують при пухлинах позапечІнкових жовчних проток, ускладнених меха-
нічною жовтяницею?
28. Які пухлини великого дуоденального сосочка ви знаєте?
29. Які скарги хворих при пухлинах великого дуоденального сосочка?
ЗО. Які об’єктивні клінічні ознаки спостерігаються при пухлинах великого дуоденального сосочка?
31. Які методи дослідження слід застосовувати для діагностики пухлин великого дуоденального
сосочка?
32. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику пухлин великого дуоде-
нального сосочка?
33. Які принципи лікування пухлин великого дуоденального сосочка?
34. В чому актуальність проблеми пухлини головки підшлункової залози?
35. Які скарги хворих при пухлині підшлункової залози у переджовтяничний період?
36. Які скарги хворих при пухлині підшлункової залози у жовтяничний період?
37. Які об’єктивні клінічні ознаки виявляють у хворих з пухлиною підшлункової залози?
38. Які методи діагностики пухлини підшлункової залози?
39. З якими захворюваннями слід диференціювати пухлину головки підшлункової залози?
40. Які принципи лікування пухлини підшлункової залози, ускладненої механічною жовтяницею?
41. Дайте визначення холангіту.
42. Які причини розвитку холангіту?
43. Який механізм розвитку холангіту?
44. Які суб’єктивні ознаки характерні для холангіту?
45. Які об’єктивні клінічні ознаки спостерігаються при холангіті?
46. Які лабораторні методи діагностики холангіту?
47. Які інструментальні методи діагностики холангіту?
48. З якими захворюваннями слід диференціювати холангіт?
49. Які принципи лікування холангіту?
255
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
4.6. Хронічні запалення тонкої і товстої кишок
1. Чим характеризується діарейно-запальний синдром?
2. У чому актуальність проблеми діарейно-запального синдрому?
3. Які причини розвитку діарейно-запального синдрому?
4. Який механізм розвитку діарейно-запального синдрому?
5. Які клінічні прояви діарейно-запального синдрому?
6. Які методи дослідження необхідно використовувати при діарейно-запальному синдромі?
7. Дайте визначення виразковому коліту.
8. Який механізм розвитку виразкового коліту?
9. Які патолого-анатомічні зміни спостерігаються у товстій кишці при виразковому коліті?
10. Які скарги хворих характерні для виразкового коліту?
11. Які об’єктивні клінічні ознаки виразкового коліту?
12. Від чого залежать клінічні прояви виразкового коліту?
13. Які ступені важкості захворювання виділяють при виразковому коліті?
14. Які місцеві ускладнення можуть бути при виразковому коліті?
15. Які позакишкові ускладнення виразкового коліту?
16. Яка діагностична програма при виразковому коліті?
17. З якими захворюваннями слід диференціювати виразковий коліт?
18. У чому полягає терапевтичне лікування виразкового коліту?
19. Які показання до хірургічного лікування виразкового коліту?
20. Які методи оперативного втручання застосовуються при виразковому коліті?
21. Дайте визначення хвороби Крона.
22. Які причини і механізм розвитку хвороби Крона?
23. Які патоморфологічні зміни у кишці характерні для хвороби Крона?
24. Які клінічні прояви хвороби Крона при її гострому перебігу?
25. Які клінічні ознаки хвороби Крона при її хронічному перебігу?
26. Які місцеві ускладнення можуть виникати при хворобі Крона?
27. Які системні ускладнення спостерігаються при хворобі Крона?
28. Які дослідження повинна включати діагностична програма при хворобі Крона?
29. З якими захворюваннями слід диференціювати хворобу Крона?
ЗО. На підставі яких критеріїв визначають ступінь важкості хвороби Крона?
31. У чому полягає терапевтичне лікування хвороби Крона?
32. Які показання до хірургічного лікування хвороби Крона?
33. Які методи оперативного втручання використовують при хворобі Крона?
34. Які реабілітаційні заходи застосовують при хворобі Крона?
4.7. Випадання прямої кишки
1. Що включають у поняття "Синдром пролабування прямої кишки"?
2. Який механізм розвитку синдрому пролабування прямої кишки?
3. Які клінічні прояви синдрому пролабування прямої кишки?
4. Яка діагностична програма при синдромі пролабування прямої кишки?
5. Які принципи лікування синдрому пролабування прямої кишки?
6. Дайте визначення випаданню прямої кишки.
7. Які причини призводять до розвитку випадання прямої кишки?
8. Який механізм випадання прямої кишки?
9. Які види випадання прямої кишки виділяють?
10. Які клінічні прояви випадання прямої кишки?
11. Які інструментальні методи дослідження слід використовувати при випаданні прямої кишки?
12. Які ступені важкості випадання прямої кишки виділяють?
13. Яка лікувальна тактика при випаданні слизової прямої кишки?
14. Яка лікувальна тактика при випаданні прямої кишки?
15. Дайте визначення хронічному геморою.
256
Розділ 4. Хронічні хірургічні захворювання органів шлунково-кишкового тракту
16. Який механізм розвитку хронічного геморою?
17. Які фактори сприяють розвитку хронічного геморою?
18. Які клінічні ознаки хронічного геморою 1-2 ступеня важкості?
19. Які клінічні ознаки хронічного геморою 3-4 ступеня важкості?
20. Діагностична програма при хронічному геморої.
21. З якими захворюваннями необхідно диференціювати хронічний геморой?
22. Які ускладнення спостерігаються при хронічному геморої?
23. З чого складається консервативне лікування хронічного геморою (1-2 ст. важкості)?
24. Які малоінвазивні методи хірургічного лікування хронічного геморою 1-2 ступеня?
25. Яке лікування хронічного геморою 3-4 ст. важкості?
26. Непрацездатність і реабілітація хворих при хронічному геморої.
4.8. Хронічні проктологічні захворювання
1. Чим обумовлений хронічний больовий синдром в ділянці анального каналу?
2. При яких захворюваннях розвивається больовий синдром у періанальній ділянці?
3. У чому полягає актуальність проблеми хронічного больового синдрому в періанальній ділянці?
4. Які клінічні прояви хронічних захворювань анального каналу і періанальної ділянки?
5. Які методи дослідження необхідно використовувати при хронічних захворюваннях анального
каналу і періанальної ділянки?
6. Дайте визначення хронічної тріщини прямої кишки.
7. Які анатомо-фізіологічні передумови утворення анальних тріщин?
8. Які причини розвитку хронічної анальної тріщини?
9. Які суб’єктивні клінічні прояви хронічної анальної тріщини?
10. Які анамнестичні дані характерні для хронічної анальної тріщини?
11. Які об’єктивні клінічні ознаки хронічної анальної тріщини?
12. Яка діагностична програма при хронічній анальній тріщині?
13. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику хронічної анальної тріщини?
14. Яке консервативне лікування хронічної анальної тріщини?
15. Які показання і методи хірургічного лікування хронічної анальної тріщини?
16. Дайте визначення прямокишкової нориці.
17. Причини розвитку прямокишкових нориць.
18. Які клінічні прояви прямокишкових нориць?
19. Які інструментальні методи дослідження слід використовувати при прямокишкових норицях?
20. З якими захворюваннями слід диференціювати прямокишкові нориці?
21. Які види прямокишкових нориць розрізняють?
22. Із чого складається лікування прямокишкових нориць?
23. Дайте визначення епітеліального куприкового ходу.
24. Які причини виникнення епітеліального куприкового ходу?
25. Які ознаки епітеліального куприкового ходу без клінічних проявів?
26. Які клінічні ознаки епітеліального куприкового ходу при гострому і хронічному перебігу процесу?
27. Що повинна включати діагностична програма при епітеліальному куприковому ході?
28. З якими захворюваннями необхідно диференціювати епітеліальний куприковий хід?
29. Яка лікувальна програма при епітеліальному куприковому ході?
257
ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ГРУДНОЇ
КЛІТКИ І ОРГАНІВ ГРУДНОЇ ПОРОЖНИНИ
5
Топографо-анатомічна будова грудної клітки і середостіння
1. Визначення: Грудна клітка, як топографо-анатомічне утворення, обмежена зверху краніальною
лінією, проведеною по краю яремної вирізки груднини, ключицях та остистому відростку VII шийного
хребця, а каудально - від мечоподібного відростка груднини по краях реберної дуги до остистого
відростка XII грудного хребця.
2. Складові частини грудної клітки (рис. 5.1):
А) Грудна клітка:
а) грудні хребці;
б) 12 пар ребер;
в) груднина;
г) лопатки (права і ліва);
д) ключиці (права і ліва);
е) м’язово-апоневротичний комплекс.
Б) Грудна порожнина:
а) плевральні порожнини зліва і справа;
б) середостіння.
Рис. 5.1. Схематичне зображення грудної клітки:
А - вид спереду; Б - вид ззаду (1 - стернальна вирізка; 2 - груднина; 3 - мечоподібний відросток
груднини; 4 - ребра; 5 - хребці; 6 - ключиця; 7 - лопатка; 8 - верхній край легені; 9 - нижній край
легені; 10 - реберно-діафрагмальний синус; 11 - ділянка серця; 12 - сосок грудної залози у
чоловіків)
258
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
3. Розпізнавальні пункти грудної стінки:
А) Стернальна вирізка розташована на верхньому краю рукоятки груднини, ключиці та першого ребра.
Б) Сосок грудної залози у чоловіків відповідає четвертому міжреберному проміжку.
В) Перші 7 пар ребер з’єднуються безпосередньо із грудниною, від мечоподібного відростка
груднини починається реберна дуга, утворена хрящами Х/ІІІ-Х ребер.
Г) Серцевий поштовх визначається у п’ятому міжреберному проміжку ліворуч, на 1,5-2 см
досередини від середньоключичної лінії.
Д) Горизонтальна лінія, яка проходить через нижні кути лопаток та остистий відросток VIII грудного
хребця.
Е) Біфуркація трахеї проектується за грудниною на рівні IV грудного хребця.
4. Шари грудної стінки:
А) Шкіра.
Б) Підшкірна клітковина.
В) Поверхнева фасція, що утворює капсулу молочної залози у жінок і грудної залози у чоловіків.
Г) Власна фасція грудної стінки, яка вкриває два шари м’язів {грудна, ключично-грудна та
внутрішньогрудна фасції).
Д) М’язи грудної стінки:
- поверхневі {великий грудний м’яз, трапецієподібний м’яз, широкий м’яз спини, передні і
задні зубчасті м’язи, довгий підіймач спини, м’язи, що підіймають лопатку)’,
- глибокі м’язи (малий грудний м’яз, поперечні м’язи грудної клітки, м’язи хребта).
5. Міжреберні проміжки (рис. 5.2) - простір
між двома сусідніми ребрами:
А) Міжреберні проміжки заповнені міжре-
берними м’язами і фасціями.
Б) Міжреберний судинно-нервовий пучок
проходить біля нижнього краю ребра.
6. Діафрагма - основний дихальний м’яз
(рис. 5.3):
А) Розташована в ділянці нижнього грудного
отвору.
Б) Відокремлює грудну порожнину від черев-
ної.
В) Центральні її відділи складаються із сухо-
жильних утворень, периферичні - із м’язо-
вих.
Г) Правий купол діафрагми знаходиться
вище лівого купола.
Д) .У м’язовому відділі діафрагми розрізня-
ють три частини: реберну, груднинну і
Рис. 5.2. Топографо-анатомічна будова
міжреберних проміжків:
1 - хребці; 2 - ребра; 3 - груднина; 4 - прямий
м’яз спини; 5 - міжреберні м’язи; 6 - шкірно-
м’язовий покрив грудної клітки; 7 - судинно-
нервовий міжреберний пучок; 8 - аорта
поперекову.
Е) Між груднинною і реберною частинами
діафрагми є проміжки (праворуч - трикут-
ник Морганьї, ліворуч - щілина Ларрея), де
можуть утворюватись діафрагмальні грижі.
Є) У поперековому відділі діафрагми права
і ліва її ніжки формують аортальний і стра-
вохідний отвори, останній з яких може
стати місцем утворення діафрагмальної грижі.
7. Грудна порожнина (рис. 5.4):
А) Зверху обмежена верхньою апертурою грудної клітки.
Б) Знизу обмежена нижньою апертурою грудної клітки.
259
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
Рис. 5.4. Схематичне зображення грудної
порожнини і середостіння:
1 - ліва плевральна порожнина; 2 - права плевральна
порожнина; 3 - середостіння; 4 - парієтальна плевра:
4а - медіастинальна частина парієтальної плеври; 46 -
діафрагмальна частина парієтальної плеври; 4в - ре-
берна частина парієтальної плеври; 5 - права легеня;
6 - ліва легеня; 7 - серце; 8 - загруднинна залоза;
9 - трахея
Рис. 5.3. Анатомічне зображення
діафрагми з боку черевної порожнини:
1 - груднинна частка діафрагми; 2 - реберна
частка діафрагми; 3 - поперекова частка діа-
фрагми; 4 - сухожилковий центр діафрагми;
5 - права ніжка діафрагми; б - ліва ніжка діа-
фрагми; 7 - стравохід: 8 - нижня порожниста
вена; 9 - аорта; 10 - трикутник Морганьї;
11 - щілина Ларрея
В) Попереду обмежена задньою поверхнею груднини.
Г) Позаду обмежена передньою поверхнею хребтового стовпа.
Д) з боків обмежена ребрами.
Е) У грудній порожнині виділяють ізольовані одна від одної дві плевральні порожнини і середостіння:
- два плевральних мішки, в яких розташовані легені;
- перикардіальний мішок, в якому розташоване серце;
- середостіння, що містить комплекс органів і нервово-судинних утворень, які розташовані
між обома медіастинальними плеврами і оточені жировою клітковиною.
8. Плевра - серозна оболонка, що покриває паренхіму легенів, середостіння, діафрагму і внутрішню
поверхню грудної клітки:
А) Вісцеральна плевра - покриває легеневу тканину.
Б) Парієтальна плевра - покриває грудну стінку і складається із трьох частин:
- реберної (пристінкової) частини парієтальної плеври;
- медіастинальної частини парієтальної плеври;
- діафрагмальної частини парієтальної плеври.
260
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
В) Плевральна порожнина - це простір між вісцеральною і парієтальною плеврою, містить незначну
кількість серозної рідини.
Г) Нижні межі легенів не збігаються на 1-2 ребра із межею пристінкової плеври, внаслідок цього
в реберно-діафрагмальному заглибленні позаду накопичується патологічна рідина (типове
місце для пункції - 7-8 міжребер’я).
9. Середостіння - простір між медіастинальними плевральними листками, грудниною та хребтом,
заповнений органами, нервово-судинними утвореннями і клітковиною.
Відділи середостіння і їх вміст:
а) передній відділ середостіння:
- серце (з перикардом);
- великі судини (дуга аорти з судинами, що відходять від неї, легеневий артеріальний стовбур,
верхня порожниста вена і її складові - плечоголовні вени, кінцевий відділ нижньої
порожнистої вени, легеневі вени);
- загруднинна залоза;
- лімфатичні вузли;
- діафрагмальні вени;
б) середній відділ середостіння (трахеобронхіальний):
- трахея і бронхи;
в) задній відділ середостіння:
- низхідна частина аорти;
- стравохід;
- грудна лімфатична протока;
- непарна і напівнепарна вени з
міжреберними венами, що впадають
у них;
- блукаючі нерви;
г) верхнє середостіння - включає в себе
всі анатомічні утворення, які розташо-
вані вище умовної горизонтальної
площини, проведеної на рівні коренів $
легень;
д) нижнє середостіння складається з
трьох частин:
- передня частина;
- середня частина;
- задня частина.
10. Перикард - фіброзний мішок, що містить
серозну рідину, в якому розташовані серце,
початковий відділ аорти, легеневий стовбур,
устя легеневих і порожнистих вен (рис. 5.5):
А) Складається з двох листків: парієталь-
ного (власне перикард) і вісцерального
(епікард).
Б) Відмежовує серце від сусідніх органів.
В) Перикардіальна порожнина знаходиться
між двома листками перикарда і містить
незначну кількість рідини.
11. Анатомія трахеї і бронхів (рис. 5.6.):
А ) Довжина трахеї в середньому 11 см,
діаметр - від 1,8 до 2,3 см.
Рис. 5.5. Перикард:
1 - парієтальний листок перикарда (власне пери-
кард); 2 - серце; 3 - легеневий стовбур; 4 - по-
чатковий відділ аорти; 5 - верхня порожниста вена
261
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
з -
8
Б
Рис. 5.6. Схематичне розташування
трахеї та бронхів:
А - схематичне зображення бронхо-
легеневої системи.
Б - схематичне зображення розподілу
трахеї та бронхів (1 - трахея; 2 - правий
головний бронх; 3 - лівий головний
бронх; 4 - правий верхньодольовий
бронх; 5 - правий середньодольовий
бронх; 6 - правий нижньодольовий
бронх; 7 - лівий верхньодольовий бронх;
8 - лівий нижньдольовий бронх; 9 - сег-
ментарні бронхи)
Б) Трахея утворена 18-22 хрящовими півкільцями, які по задній поверхні не замкнуті (фіброзна
мембрана); перше кільце з’єднане з перснеподібним хрящем гортані.
В ) Трахея рухлива у вертикальному напрямку, зовні вкрита сполучною тканиною, зсередини -
слизовою оболонкою:
- перешийок щитовидної залози лежить на другому або третьому півкільці трахеї;
- плечоголовний артеріальний стовбур перетинає трахею в середній частині;
- попереду дистальну частину трахеї прикриває дуга аорти;
- стравохід прилягає до перетинчастої частини трахеї.
Г) Кровопостачання трахеї здійснюється із:
- нижньої щитовидної артерії;
- під’язичної артерії;
- І і II міжреберних артерій;
- внутрішньої грудної артерії;
- плечоголовного стовбура.
Д) Іннервація здійснюється гілками зворотних гортанних нервів, симпатичними і парасимпа-
тичними нервами.
Е) Бронхи:
- правий головний бронх відходить від трахеї під більш гострим кутом, ніж лівий, і є ніби її
продовженням, що вважається причиною більш частого потрапляння в нього сторонніх пред-
метів;
- над правим головним бронхом розташована непарна вена;
- над лівим головним бронхом знаходиться дуга аорти;
- головні бронхи поділяються на дольові: правий - на 3, лівий - на 2 гілки;
- дольові бронхи поділяються на сегментарні і субсегментарні, зменшуючись у діаметрі.
262
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
Є) Кровопостачання бронхів:
- артеріальне кровопостачання здійснюється із бронхіальних гілок грудної частини аорти;
- відтік венозної крові здійснюється у непарну і напівнепарну вени, на ділянці легеневих вен;
- між гілками дрібних артерій і вен є анастомози (шунти), які в нормі не функціонують.
12, Легені - займають 4/5 обсягу грудної порожнини (рис. 5.7):
А) Будова легень (сегментарна):
а) Права легеня (3 долі і 10 сегментів):
- верхня доля (3 сегменти);
- середня доля (2 сегменти);
- нижня доля (5 сегментів).
б) Ліва легеня (2 долі і 10 сегментів):
- верхня доля (5 сегментів);
- нижня доля (5 сегментів).
Б) Корінь легені:
а) головний бронх;
б) легенева артерія;
В
Рис. 5.7. Сегментарна будова легень:
А - вид спереду; Б - вид ззаду; В - вид збоку.
Права легеня:
- верхня доля: 1 - верхній сегмент; 2 - задній сегмент; 3 -
передній сегмент;
- середня доля: 4 - зовнішній сегмент; 5 - внутрішній
сегмент;
- нижня доля: 6 - верхній сегмент; 7 - позадусерцевий
сегмент; 8 - передній базальний сегмент; 9 - зовнішній
базальний сегмент; 10 - задній базальний сегмент.
Ліва легеня:
- верхня доля: 1 - верхній сегмент; 2 - задній сегмент;
З - передній сегмент: 4 - верхній язичковий сегмент; 5 -
нижній язичковий сегмент;
- нижня доля: б - верхній сегмент; 7 - медіальний ба-
зальний сегмент; 8 - передній базальний сегмент; 9 - лате-
ральний базальний сегмент; 10 - задній базальний сегмент
263
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
в) легеневі вени;
г) бронхіальні судини;
д) нервові стовбури;
е) лімфатичні вузли і клітковина.
13. Кровопостачання легень (рис. 5.8):
А) Легеневі (дихальні) артерії:
- несуть неоксигеновану кров і разом з легеневими венами формують мале коло кровообігу;
а) мале коло кровообігу (починається легеневим стовбуром із правого шлуночка):
- легеневий стовбур ділиться на дві легеневі артерії, дольові гілки, які переходять в артеріоли
і далі - в капіляри міжальвеолярних перегородок;
- через стінки капілярів відбувається газообмін у легенях;
- збагачена киснем кров збирається в систему чотирьох легеневих вен, що впадають у
ліве передсердя;
- у малому колі кровообігу по легеневих артеріях тече венозна (неоксигенована) кров, а по
венах - артеріальна.
Б) Бронхіальні (живильні) артерії:
- несуть оксигеновану кров.
Рис. 5.8. Кровопостачання легенів:
А. Мале коло кровообігу: 1 - легеневий стовбур; 2 - права легенева артерія; 3 - ліва легенева артерія; 4 -
права верхня легенева вена; 5 - права нижня легенева вена; 6 - ліва верхня легенева вена; 7 - ліва нижня
легенева вена; 8 - ліве передсердя.
Б-В. Схематичне зображення легеневого кровообігу на рівні альвеол:
1 - термінальний відділ бронха; 2 - респіраторний відділ бронха; 3 - альвеолярний відділ легень; 4 - легенева
артерія; 5 - альвеолярна капілярна сітка; б - легенева вена
264
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
14» Фізіологічні основи функціонування органів дихання:
А) Респіраторний відділ легень здійснює функцію зовнішнього дихання.
Б) Стінка альвеол зсередини вистелена одношаровим альвеолярним епітелієм, зовнішнім шаром
альвеоли є базальна мембрана капіляра.
В) Кров, що протікає по легеневих капілярах, відділена від альвеолярного повітря тонкою пере-
городкою, через яку здійснюється дифузія газів.
15» Методи дослідження органів грудної клітки:
А) Клінічні методи дослідження:
а) загальні симптоми:
- задишка - виникає внаслідок порушення прохідності дихальних шляхів (обструктивний
тип) або зменшення поверхні легенів (рестриктивний тип);
- підвищення температури тіла - ознака наявності запального процесу бактеріальної
етіології;
- загальна слабкість - як наслідок інтоксикації або порушення кровообігу;
б) місцеві симптоми:
- кашель (сухий кашель, вологий, при якому виділяється мокротиння) виникає внаслідок
рефлексу зі слизової оболонки гортані, трахеї і бронхів;
- мокротиння (слизове, слизово-гнійне, гнійне, кров’янисте) - продукт залоз і бокалоподібних
клітин слизової оболонки трахеї і великих бронхів;
- біль у грудях - наслідок травми грудної клітки або залучення в запальний процес
парієтальної плеври;
в) специфічні симптоми:
- пневмоторакс - наявність повітря в плевральній порожнині;
- підшкірна емфізема - проникнення повітря із трахеї, бронхів, легенів, стравоходу або із
рани грудної стінки у підшкірну клітковину;
- пневмомедіастинум - проникнення повітря в клітковину середостіння при ушкодженні
трахеї, бронхів, тканини легені або стравоходу;
- кровохаркання - виникає внаслідок арозії або розриву судин у системах легеневого
або бронхіального кровообігу;
- гемоторакс - вилив крові у плевральну порожнину.
Б) Фізикальні методи дослідження:
а) огляд:
- форма грудної клітки, наявність деформацій;
- частота і ритм дихання;
- відставання частини грудної клітки у диханні;
б) пальпація:
- розташування трахеї над вирізкою груднини;
- екскурсія грудної клітки;
- поштовх над верхівкою серця;
- голосове тремтіння;
в) перкусія:
- характер перкуторного звуку над легенями;
- межі легенів;
- межі серцевої тупості;
г) аускультація:
- послідовно вислуховують легені позаду, попереду та з боків;
- визначають характер звуку при диханні, наявність і характер хрипів;
- вислуховування серця надає відомості про серцеві тони, серцеві і позасерцеві шуми.
265
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
В) Спеціальні діагностичні методи:
а) рентгенологічні:
- рентгенографія легень;
- бронхографія;
- томографія грудної клітки та її органів;
- комп’ютерна томографія грудної клітки та її органів;
- магнітно-резонансна томографія грудної клітки та її органів;
- ангіографія;
б) ендоскопічні:
- трахеобронхоскопія;
- торакоскопія;
- медіастиноскопія;
- езофагоскопія;
в) пункції та дослідження пунктату (макроскопічне, мікроскопічне, бактеріологічне,
цитологічне); _
г) біопсійні методи - видалення біологічних тканин і їх гістологічне дослідження:
- біопсія збільшених периферичних лімфовузлів;
- біопсія прескаленної клітковини (прескаленна біопсія) для уточнення захворювань легень,
середостіння;
- трансторакальна біопсія;
- відкрита біопсія;
д) радіонуклідні методи:
- радіонуклідна сцинтиграфія легень;
е) функціональні:
- спірографія;
- газовий склад артеріальної крові;
- електрокардіографія;
- доплерокардіографія;
є) дослідження мокротиння:
- макроскопічне дослідження;
- мікроскопічне дослідження;
- мікробіологічне дослідження;
ж) лабораторні дослідження:
- клінічний аналіз крові в розгорнутому вигляді;
- клінічний аналіз сечі;
- основні біохімічні показники крові;
- мікробіологічна діагностика (визначення збудника захворювання та його чутливості до
антибіотиків);
- виявлення мікобактерій туберкульозу (бактеріоскопічним, бактеріологічним, методами
флотації, люмінесцентної мікроскопії);
- імунологічна та молекулярно-генетична експрес-діагностика (імунофлюоресцентний,
радіоімунний, імуноферментний методи);
- визначення групи крові і резус-фактора;
- коагулограма;
- визначення кислотно-лужної рівноваги в крові;
- визначення мікроелементів К, №, Мд, Са, СІ та ін.
266
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
5.1. ПНЕВМОТОРАКС
(синдром колапсу легені)
Синдром колапсу легені - спадання легеневої тканини внаслідок зміни тиску в плевральній
порожнині з негативного на позитивний внаслідок попадання повітря у плевральну порожнину через
ушкоджену легеневу тканину або грудну клітку, що проявляється клінічними ознаками дихальної
недостатності.
При підозрі на колапс легені показані термінове рентгенологічне обстеження і консультація
торакального хірурга або хірурга з госпіталізацією хворого при підтвердженні колапсу легені.
Найчастіше колапс легені виникає при спонтанному пневмотораксі і травмі грудної клітки.
Загальні питання розвитку, діагностики
і лікування колапсу легені
1. Визначення: Колапс легені - це спадання легеневої тканини під впливом попадання у плев-
ральну порожнину повітря, що змінює в ній тиск із негативного на позитивний.
2. Актуальність проблеми:
А) Може зустрічатися при травмах грудної клітки і виникати спонтанно.
Б) Значно обтяжує стан хворого.
В) Необхідна швидка діагностика і ухвалення рішення про тактику лікування.
3. Фактори ризику розвитку пневмотораксу:
Хронічні неспецифічні запальні і специфічні захворювання легень:
- емфізема легень;
- пневмоконіози;
- спадкові дефекти розвитку колагенових структур (синдроми Морфана, Елерса-Данло).
4. Причини, що призводять до розвитку пневмотораксу.
Травма грудної стінки і тканини легені:
- ушкодження тканини легені або бронха при травмі, різкому підвищенні внутрішньоброн-
хіального тиску при грі на духових інструментах, енергійних фізичних навантаженнях, інтубації
трахеї, баротравмі;
- наявність рани грудної стінки, проникаючої у плевральну порожнину.
5. Види і причини розвитку пневмотораксу (рис. 5.1.1):
Рис. 5.1.1. Схематичне зображення пневмотораксу в залежності від виду:
А - закритий пневмоторакс; Б - відкритий пневмоторакс; В клапанний пневмоторакс
267
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
А) Закритий пневмоторакс - після попадання повітря у плевральну порожнину її сполучення із
зовнішньою атмосферою припиняється і нові порції повітря у плевральну порожнину не над-
ходять.
Причини закритого пневмотораксу:
- пошкодження легені гострим відламком ребра;
- прорив були легені;
- проникаюче поранення грудної стінки зі швидким закриттям рани;
- розрив легені при різкому підвищенні внутрішьобронхіального тиску;
- ятрогенна травма плевральної порожнини (при катетеризації підключичної вени, пункції
плевральної порожнини).
Б) Відкритий пневмоторакс - проникаюче поранення грудної стінки з ушкодженням парієтальної
плеври, що вільно сполучається із зовнішнім середовищем.
В) Клапанний пневмоторакс - прогресуюче накопичення повітря в плевральній порожнині
внаслідок його попадання у плевральну порожнину під час вдиху, а під час видиху повітря із
плевральної порожнини не виходить внаслідок утворення клапана.
Причини клапанного пневмотораксу:
- рановий (травматичний) пневмоторакс внаслідок закритої травми грудей з розривом
тканини легені, або проникаюче поранення грудної клітки зі швидким склеюванням рани
грудної клітки і триваючим зяянням рани бронха;
- спонтанний пневмоторакс при розриві патологічно зміненої легеневої тканини під час
кашлю або фізичного навантаження.
6, Механізм розвитку колапсу легені:
А) У нормі в плевральній порожнині тиск негативний.
Б) Наявність негативного тиску в плевральній порожнині і позитивного тиску в бронхо-
альвеолярній системі підтримує повітряність легенів.
В) При проникаючому пораненні грудної клітки, травматичному або мимовільному розриві
легеневої тканини тиску плевральній порожнині стає позитивним, що призводить до спадіння
легеневої тканини (колабірування).
Г) Обсяг колабірування легені залежить від кількості повітря, що потрапило у плевральну порож-
нину, і наявності спайкового процесу в плевральній порожнині між легенями та парієтальним
листком плеври.
7. Клінічні прояви колапсу легені:
А) Скарги:
- біль у грудній порожнині на боці ураження;
- задишка;
- кашель.
Б) Історія захворювання: аналізується причина і розвиток захворювання.
В) Об’єктивне обстеження:
а) огляд:
- загальний стан хворого залежить від обсягу колабірування легені;
- шкірні покриви ціанотичні;
- дихання утруднене, прискорене, поверхневе;
- грудна клітка на боці ураження відстає в акті дихання;
б) пальпація:
- підшкірна емфізема (можлива);
- болючість у певній зоні грудної стінки (при травмі);
- порушення гемодинаміки (слабкий пульс, артеріальна гіпотензія, набряк шийних вен).
в) перкусія: тимпанічний перкуторний звук на боці ураження;
г) аускультація: послаблене або відсутнє дихання на боці ураження.
8. Діагностична програма у хворих з підозрою на колапс легені:
А) Клінічні ознаки:
а) скарги;
268
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
б) анамнез захворювання;
в) фізикальні об’єктивні дані.
Б) Додаткові методи обстеження:
- ЕКГ (виявляє зміни серцевої діяльності, обумовлені колапсом легені) - незалежно від сторони
пневмотораксу виявляються ознаки гіпертензії в малому колі кровообігу, обумовлені
зміщенням серцево-судинного пучка, ступінь виразності яких прямо залежить від ступеня
колапсу легені.
- Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини (виявляє наявність повітря у пле-
вральній порожнині): просвітління по периферії плевральної порожнини, колапс легені,
розширення міжреберних проміжків, низьке розташування купола діафрагми, при напруже-
ному пневмотораксі - зміщення тіні серця у здоровий бік (рис. 5.1.2).
Рис. 5.1.2. Рентгенологічна картина пневмотораксу:
1 - край колабіруваної правої легені; 2 - просвітління і відсутність легеневого малюнка
- Рентгеноскопія органів грудної порожнини (виявляє зміни характеру серцевих скоро-
чень): пульсація серця на боці пневмотораксу за типом "вибухової хвилі", "вітрила, що
ляскає", збуджена, з поглибленою амплітудою.
- Пункція плевральної порожнини (виявляє наявність повітря у плевральній порожнині) -
в ІІ-ІІІ міжреберних проміжках по середньоключичній лінії в положенні хворого сидячи або
лежачи на спині.
- Торакоскопія - дає можливість детально оглянути всю поверхню легені і виявити наявність
і характер ушкодження вісцеральної плеври (розриви спайок, субплевральних бул і кіст).
9. Диференційна діагностика:
А) Диференціація захворювання проводиться шляхом вибору патологічних станів з подібною
клінічною симптоматикою.
Б) При проведенні диференційного діагнозу необхідно враховувати причину розвитку патоло-
гічного процесу, дані фізикальних і рентгенологічних методів дослідження.
10. Загальні принципи лікувальної тактики при колапсі легені:
А) Лікувальна тактика обґрунтовується сформованим клінічним діагнозом і причиною, що призвела
до розвитку колапсу легені.
Б) Характер і вид лікування обираються залежно від виявленої патології, ускладнень і наявності
у пацієнта супутніх захворювань:
269
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
а) лікування закритого пневмотораксу - плевральна пункція або торакоцентез із дрену-
ванням плевральної порожнини;
б) лікування відкритого пневмотораксу - герметизація рани грудної клітки, при необхідності
- пасивна аспірація вмісту плевральної порожнини за Бюллау;
в) лікування клапанного пневмотораксу - клапанний пневмоторакс переводиться у від-
критий з подальшою ліквідацією клапана.
Спонтанний пневмоторакс
1, Визначення: Спонтанний пневмоторакс - колабірування легені внаслідок попадання у плевральну
порожнину повітря через дефект, який мимовільно виник у легені.
2. Актуальність проблеми:
А) Велика питома вага спонтанного пневмотораксу - частота становить 10 випадків на 100000
населення.
Б) Зустрічається переважно в працездатному віці: 20-40 років.
В) Відзначається тенденція до збільшення кількості хворих із спонтанним пневмотораксом.
З, Механізм розвитку спонтанного пневмотораксу:
А) Підвищення тиску в альвеолах і дрібних бронхах:
- запалення, порушення кровопостачання, вентиляції через клапанний механізм, фермента-
тивний лізис стінки альвеол, некроз вісцеральної плеври;
- скупчення в’язкого секрету в дрібних бронхах і їх спазм внаслідок обмежених запальних
процесів, що призводить до розвитку клапанного механізму;
- розвивається бульозна емфізема (здуття ділянок легеневої тканини з формуванням суб-
плевральних міхурів - бул).
Б) Недостатність &-антитрипсину, що призводить до ферментативного руйнування легеневої
тканини з утворенням бул.
В) Розрив були призводить до проникнення повітря у плевральну порожнину, зміни в ній тиску і
розвитку колапсу легені з порушенням її функції.
Г) Зменшується кровопостачання і вентиляція колабіруваної частини легені, що призводить до
шунтування в артеріальне русло неоксигенованої венозної крові і розвитку гіпоксії.
4, Клінічні прояви спонтанного пневмотораксу залежать від обсягу повітря, що потрапило у
плевральну порожнину, ступеня колапсу легені, тривалості пневмотораксу, наявності ускладнень і
віку хворих, супутніх захворювань та рівня тиску у плевральній порожнині.
А) Скарги:
- біль у грудній клітці, який виникає без видимих причин;
- кашель;
- загальна слабкість.
Б) Анамнез захворювання:
- гострий початок;
- наявність хвороб органів дихання;
- наявність провокуючих факторів (піднімання важкого, фізичне навантаження).
В) Об’єктивні дані (при незначному обсязі повітря, що потрапило у плевральну порожнину,
об’єктивні ознаки можуть бути відсутні):
а) огляд:
- обмеження фізичної активності;
- задишка до 30-40 на хвилину (рідко);
- ціаноз губ і слизових оболонок (у пацієнтів з дифузним ураженням легенів або дво-
стороннім пневмотораксом);
270
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
б) пальпація:
- розширення міжреберних проміжків на боці пневмотораксу (при напруженому пневмо-
тораксі);
в) перкусія:
- на боці ураження визначається коробковий звук або тимпаніт;
- при напруженому пневмотораксі відзначається зміщення меж середостіння у бік,
протилежний пневмотораксу;
г) аускультація:
- ослаблення або повна відсутність дихальних шумів на боці пневмотораксу;
- тахікардія.
5, Види спонтанного пневмотораксу:
А) Клапанний (напружений) пневмоторакс - прогресуюче підвищення тиску у плевральній
порожнині з перевищенням його рівня в суміжній легені.
Б) Двосторонній пневмоторакс - наявність повітря в обох плевральних порожнинах.
В) Гемопневмоторакс - внутрішньоплевральне скупчення повітря і крові, обумовлене ушкод-
женням судини в момент розриву вісцеральної плеври.
Г) Гідропневмоторакс - скупчення плевральної рідини в результаті подразнюючої дії повітря,
що потрапило на плевральні листки, і приєднання плевриту.
Д) Ригідний пневмоторакс - неможливість розправлення колабіруваної легені в результаті
потовщення вісцеральної плеври.
6, Ускладнення спонтанного пневмотораксу:
- гостра дихальна недостатність;
- набряк легені;
- пневмомедіастинум;
- гемопневмоторакс;
- плеврит;
- емпієма плеври;
- пневмонія.
7, Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують оглядову рентгенографію грудної клітки,
пункцію плевральної порожнини.
8. Діагностична програма у хворих з підозрою на спонтанний пневмоторакс:
А) Лабораторні дослідження:
- клінічний аналіз крові - у початкових стадіях захворювання зміни відсутні;
- клінічний аналіз сечі - у початкових стадіях захворювання зміни відсутні.
Б) Додаткові методи обстеження:
- оглядова рентгенографія органів грудної порожнини;
- пункція плевральної порожнини;
- пневмоманометрія;
- торакоскопія;
- електрокардіографія;
- комп’ютерна томографія органів грудної порожнини.
9. Диференційна діагностика спонтанного пневмотораксу:
А) Ішемічна хвороба серця.
Б) Плевропневмонія.
В) Плеврит.
271
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
10. Клініко-статистична класифікація спонтанного пневмотораксу:
и93 Пневмоторакс
Макет клінічного діагнозу: {Вх}{1_х}, {УУХ} спонтанний пневмоторакс {ускладнений Ох}
Вид пневмотораксу:
В1 - Гострий
В2 - Рецидивуючий
Локалізація:
Ц - лівосторонній
І_2 - правосторонній
І_3 - двосторонній
Поширеність процесу:
\/71 - частковий
\І\І2 - тотальний
Ускладнення:
01 - плеврит
О2 - емпієма плеври
11. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Правосторонній тотальний спонтанний пневмоторакс, ускладнений плевритом.
Б) Рецидивуючий лівосторонній частковий спонтанний пневмоторакс.
12. Лікувальна тактика у хворих зі спонтанним пневмотораксом:
А) При пневмотораксі етіологічні причини виявляють під час проведення торакоскопії:
- торакоскопія проводиться під місцевою анестезією по передній аксилярній або се-
редньоаксилярній лінії (кожному хворому із спонтанним пневмотораксом у спеціалізованій
клініці повинно бути виконане це дослідження).
Б) При пневмотораксі великого обсягу або неефективності пункційного методу лікування показане
оперативне втручання в обсязі термінового торакоцентезу із дренуванням плевральної
порожнини:
а) активна аспірація повітря із плевральної порожнини електроаспіратором або триампульною
системою;
б) пасивна аспірація повітря із плевральної порожнини за Бюллау (при неможливості створити
негативний тиск у плевральній порожнині при активній аспірації):
- дренаж із плевральної порожнини видаляється через 24 години після повного розправ-
лення легені, відсутності повітря і рідини в плевральній порожнині при рентгенографії і
відсутності виділень по дренажу.
В) Якщо легеня не розправлена на 3 добу з моменту виникнення пневмотораксу, необхідно
уточнити причину пневмотораксу і змінити лікувальну тактику:
- відеоторакоскопія, під час якої, за показаннями, руйнується була, виконується скарифікація
плеври, хімічний плевродез;
- торакотомія показана при великих за обсягом (більш ніж 2 см) булах, у ході якої проши-
вається була або виконується атипова резекція легені.
13. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) При проведенні торакоцентезу - шви знімають на 6-7 добу після видалення дренажу із
плевральної порожнини і хворий виписується із стаціонару.
Б) При проведенні торакотомії - шви знімають на 9-10 добу і хворий виписується із стаціонару.
В) Амбулаторне лікування - 14-28 днів, а після торакотомії - до 2 місяців.
Г) При професійній діяльності, пов’язаній з тяжкою фізичною працею, через ЛКК обмежують
працездатність до 6 тижнів з наступним обмеженням фізичного навантаження до 3-4 місяців.
272
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
Травматичний пневмоторакс
1. Визначення: Травматичний пневмоторакс - скупчення у плевральній порожнині повітря, пов’язане
з механічним ушкодженням легені або грудної стінки внаслідок закритої травми або поранення.
2. Актуальність проблеми:
А) Велика питома вага пневмотораксу при всіх травмах грудної клітки.
Б) Летальність на різних етапах евакуації і лікування залишається дуже високою.
3. Види травматичного пневмотораксу:
А) Закритий пневмоторакс - після попадання повітря у плевральну порожнину її сполучення із
зовнішньою атмосферою припиняється і нові порції повітря у плевральну порожнину не
надходять.
Причини розвитку травматичного пневмотораксу:
- пряме або непряме пошкодження легені;
- поранення легені гострим відламком ребра;
- проникаюче поранення грудної стінки зі швидким закриттям рани;
- ятрогенні травми плевральної порожнини (при катетеризації підключичної вени, пункції
плевральної порожнини).
Б) Відкритий пневмоторакс - проникаюче поранення грудної стінки з ушкодженням парієтальної
плеври, що вільно сполучається із зовнішнім середовищем.
В) Клапанний пневмоторакс - прогресуюче нагромадження повітря у плевральній порожнині.
Причина клапанного пневмотораксу:
- вентильне надходження повітря, що приводить до підвищення внутрішньогрудного тиску;
- наявність клапана з ушкодженої тканини (тканини грудної клітки, тканини легені), коли
під час вдиху повітря надходить у плевральну порожнину, а під час видиху - не виходить
із неї.
4, Механізм розвитку патологічних змін при травматичному пневмотораксі:
А) Закритий пневмоторакс:
- виникає при ушкодженнях грудної стінки або легеневої паренхіми, при яких проникнення
повітря у плевральну порожнину відбувається тільки в момент травми;
- залежно від кількості повітря, що потрапило у плевральну порожнину, виникає частковий
або повний колапс легені.
Б) Відкритий пневмоторакс:
- внаслідок поранення грудної стінки з утворенням у ній дефекту, при якому під час вдиху
повітря через рану вільно проникає у плевральну порожнину, а при видиху - виходить назовні;
- легеня при цьому, повністю колабована і виключена з вентиляції;
- при наявності зяючої рани на боці ураження у плевральній порожнині встановлюється
позитивний тиск;
- при вдиху здорова легеня розширюється і присмоктує середостіння;
- парадоксальне дихання і флотація середостіння викликають не тільки дихальні, але й важкі
гемоциркуляторні порушення;
- виникненню плевропульмонального шоку сприяє і пряма дія атмосферного повітря, що
охолоджує, висушує і подразнює високочутливий нервовий апарат плеври.
В) Клапанний пневмоторакс:
- перебігає переважно за так званим інспіраторним, або вдихальним типом;
- може бути зовнішнім або внутрішнім і становить особливу небезпеку для життя хворого;
- клапанний пневмоторакс може утворюватися в результаті поранення як грудної стінки, так
і легені;
- зовнішній клапанний пневмоторакс виникає при утворенні клапана з м’яких тканин ранового
каналу грудної стінки (при вдиху клапан відкривається і вільно пропускає повітря у пле-
вральну порожнину, а під час видиху краї рани замикаються і не випускають повітря із
плевральної порожнини);
273
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
- внутрішній клапанний пневмоторакс виникає при клаптевій рані легені або ушкодженні
великого бронха (утворюється клапан, що перешкоджає виходу повітря з порожнини плеври,
при кожному наступному вдиху обсяг пневмотораксу збільшується, легеня при цьому швидко
повністю спадається, середостіння зміщується у здоровий бік, діафрагма вдавлюється в
черевну порожнину);
- виникають умови, при яких вентиляція здорової легені різко погіршується і настає гостра
дихальна недостатність.
5. Клінічні ознаки травматичного пневмотораксу:
А) Клінічна картина травматичного пневмотораксу залежить від характеру ушкодження грудної
клітки і (або) легені, величини дефекту, ступеня колапсу легені, тривалості і виду пневмотораксу,
віку хворого, наявності супутніх захворювань, ушкоджень, шоку.
Б) Скарги:
- біль у грудній клітці;
- зростаюча задишка;
- кашель;
- кровохаркання.
В) Анамнез захворювання: травматичне ушкодження грудної клітки.
Г) Об’єктивні ознаки захворювання: при незначному обсязі повітря, що потрапило у плевральну
порожнину (до 15% від загального обсягу плевральної порожнини), превалюють клінічні прояви
травми або поранення:
а) огляд:
- можлива наявність рани на грудній клітці;
- положення хворого вимушене: сидячи або напівлежачи;
- загальна слабкість;
- тахікардія;
- ціаноз губ і слизових (у пацієнтів із дифузним ураженням легень або двостороннім
пневмотораксом);
- задишка (більше 24 за хвилину);
- при напруженому пневмотораксі провідними клінічними симптомами є симптоми
вираженої дихальної і серцево-судинної недостатності;
б) пальпація:
- розширення міжреберних проміжків на боці ураження при клапанному, напруженому
пневмотораксі;
- підшкірна емфізема;
в) перкусія:
- коробковий звук або тимпаніт на боці травми та пневмотораксу;
- при напруженому пневмотораксі - зміщення меж середостіння у бік, протилежний розвитку
пневмотораксу;
г) аускультація:
- ослаблення або повна відсутність дихальних шумів на боці пневмотораксу.
6. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, відомостей про перенесену травму
в анамнезі, наявних ушкоджень грудної клітки, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують оглядову рентгенографію грудної клітки,
пункцію плевральної порожнини.
7. Діагностична програма у хворих з підозрою на травматичний пневмоторакс:
А) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - анемія при внутрішньоплевральній кровотечі;
- клінічний аналіз сечі - зміни залежать від характеру травми.
Б) Додаткові методи обстеження:
- оглядова рентгенографія органів грудної порожнини;
274
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
- пункція плевральної порожнини;
- плевроманометрія;
- торакоскопія;
- електрокардіографія.
8. Диференційна діагностика:
А) Неускладнена травма грудної клітки.
Б) Гемоторакс.
В) Забиття серця.
Г) Забиття легені.
Д) Ателектаз легені.
Е) Вторинне ушкодження легені.
9, Клініко-статистична класифікація травматичного пневмотораксу:
827.0 Пневмоторакс травматичний
Макет клінічного діагнозу: {Ц} {Вх} №х} травматичний пневмоторакс, {ускладнений Ох}
Локалізація:
Ц - Лівосторонній
1 -2 - Правосторонній
І _3 - Двосторонній
Вид пневмотораксу:
В1 - відкритий
В2 - закритий
В3 - клапанний
Поширеність процесу:
УУ-! - частковий
\І\І2 - тотальний
Ускладнення:
01 - шокова легеня (респіраторний дистрес-синдром дорослих)
О2 - гемопневмоторакс
О3 - гідропневмоторакс
О4 - ателектаз легені
О5 - емпієма плеври
10. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Правосторонній відкритий тотальний травматичний пневмоторакс.
Б) Лівосторонній закритий частковий травматичний пневмоторакс, шокова легеня.
11. Лікувальна тактика у хворих із травматичним пневмотораксом:
А) Перша допомога при травматичному пневмотораксі:
- при відкритому пневмотораксі - герметизація рани грудної клітки оклюзійною пов’язкою,
дренування плевральної порожнини;
- при клапанному пневмотораксі - перевести його у відкритий: пункція плевральної порожнини,
її декомпресія і дренування.
Б) Негайна госпіталізація в хірургічне або торакальне відділення.
В) При підтвердженні діагнозу:
а) при закритому пневмотораксі:
- невелика кількість повітря може самостійно розсмоктатися (1 см3на добу);
- якщо легеня колабована більш ніж на 1 /4 свого обсягу, то необхідно виконати плевральну
пункцію і максимально видалити повітря;
б) при обмеженому пневмотораксі лікування може вестися пункційним методом;
в) пункція, дренування плевральної порожнини (в II міжребер’ї по середньо-ключичній лінії);
г) при значному пневмотораксі - екстрена операція в обсязі торакоцентезу із дренуванням
плевральної порожнини з активною або пасивною аспірацією:
- активна аспірація виконується при герметичності плевральної порожнини;
275
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
- пасивна аспірація за Бюллау - при неможливості створити негативний тиск у плевральній
порожнині’;
д) дренаж із плевральної порожнини видаляється, якщо:
- легеня розправлена (підтверджено рентгенографією);
- відсутнє надходження газу і рідини із плевральної порожнини;
е) якщо легеня не розправляється протягом 3 діб - виконують торакотомію з ушиванням
дефекту або резекцією частини легені.
12. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) При проведенні торакоцентезу - шви знімають на 6-7 добу після видалення дренажу із
плевральної порожнини і хворий виписується із стаціонару.
Б) При проведенні торакотомії - шви знімають на 9-12 добу і хворий виписується із стаціонару.
В) Амбулаторне лікування протягом 14-28 днів.
Г) При професійній діяльності, пов’язаній з важкою фізичною працею, через ЛКК обмежують
працездатність до 6 тижнів з наступним обмеженням фізичного навантаження до 3-4 місяців.
5.2. РІДИНА У ПЛЕВРАЛЬНІЙ ПОРОЖНИНІ
(синдром рідини у плевральній порожнині)
Синдром наявності рідини у плевральній порожнині - це скупчення патологічної рідини у
плевральній порожнині при запальних процесах у легенях, плеврі і в прилеглих до плевральної
порожнини інших порожнинах і органах або при порушенні співвідношення між колоїдно-осмотичним
тиском плазми крові і гідростатичним тиском у капілярах.
При підтвердженні наявності випоту в плевральній порожнині і уточненні причини його розвитку
приймається рішення про стаціонарне лікування хворого в терапевтичному або хірургічному
стаціонарі.
Найчастіше випіт у плевральній порожнині виникає як терапевтична проблема - при запальних
захворюваннях легень і плеври, захворюваннях серця і як хірургічна проблема - при травмі
грудної клітки, гострому панкреатиті, пухлинах і метастатичному ураженні плеври.
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування рідинних
утворень у плевральній порожнині (гідроторакс)
1. Визначення: Гідроторакс - скупчення рідини у плевральній порожнині.
2. Актуальність проблеми:
А) Зростання кількості серцевих захворювань, ускладнених гідротораксом, асцитом.
Б) Зростання кількості запальних захворювань легень і плеври, які призводять до розвитку
плевритів.
В) Зростання онкологічних захворювань із метастатичним плевритом.
Г) Збільшення кількості пошкоджень грудної клітки, що ускладнились розвитком гемотораксу,
травматичного плевриту, розвитком запалення і порушенням ліквородинаміки у плевральній
порожнині.
3. Причини появи рідини у плевральній порожнині:
А) Надходження крові внаслідок травми грудної клітки.
276
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
Б) Запальне і травматичне ураження плеври.
В) Підвищення гідростатичного тиску в судинах через серцеву або ниркову недостатність, цироз
печінки.
4. Клініка рідинних утворень у плевральній порожнині:
А) Скарги:
- задишка;
- біль, що посилюється при вдиху.
Б) Історія захворювання: аналізуються стани, що передують захворюванню (хронічні і гострі
патологічні процеси, травма).
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд:
- аналіз даних про загальний стан хворого (візуальні ознаки травми, серцевої, ниркової,
печінкової недостатності, цирозу печінки, травми);
б) пальпація:
- згладженість міжреберних проміжків на боці ураження;
в) перкусія:
- притуплення перкуторного звуку над ділянкою рідини у плевральній порожнині;
г) аускультація:
- послаблення або відсутність дихальних шумів над ділянкою розташування рідини.
5. Принципи формування клінічного діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його об’єк-
тивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують оглядову рентгенограму грудної клітки,
пункцію плевральної порожнини і лабораторне дослідження аспірованої рідини (цитологічне, бакте-
ріологічне, біохімічне).
6. Діагностична програма у хворих з підозрою на гідроторакс:
А) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, при гемотораксі - анемія;
- біохімічний аналіз крові - зміни залежать від причини захворювання;
- клінічний аналіз сечі - можуть бути лейкоцити, еритроцити, солі;
- цитологічне дослідження плеврального випоту, дослідження на атипові і пухлинні клітини,
виявлення клітинного складу (еритроцити, лейкоцити, мезотелій);
- бактеріологічне дослідження плеврального випоту.
Б) Додаткові методи обстеження:
• Оглядова рентгенографія грудної порожнини у двох проекціях (виявляє наявність
рідини у плевральній порожнині):
- інтенсивне гомогенне затемнення на боці ушкодження з косою, нечіткою верхньою межею
(відповідає лінії Дамуазо), або рідина з горизонтальним рівнем при наявності повітря;
- розширення міжреберних проміжків;
- зміщення серця у здоровий бік (при великій кількості рідини).
• Пункція плевральної порожнини (виявляє наявність і характер рідини у плевральній
порожнині): виконують в зоні найнижчого розташування рідини у плевральній порожнині.
• Торакоскопія - дає можливість детально оглянути всю поверхню легені, виконати біопсію
плеври, виявити наявність пухлинних уражень та інш.
• ЕКГ (виявляє зміни серцевої діяльності) - ознаки збільшення навантаження на праві відділи
серця, гіпертензію в малому колі кровообігу при гідротораксі.
277
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
7. Принципи лікування гідротораксу:
А) Лікуванню підлягає причина, яка призвела до появи рідини у плевральній порожнині.
Б) Пункція плевральної порожнини з метою ідентифікації рідини і визначення лікувальної тактики.
В) При значній кількості рідини у вигляді ексудату або гемопневмотораксу показане дренування
плевральної порожнини зі створенням умов для активної аспірації рідини.
Г) Місцева терапія (плевродез).
Плеврит
1. Визначення: Плеврит - це запальне захворювання плеври, що проявляється скупченням рідини
у плевральній порожнині.
2. Актуальність проблеми:
А) Різноманіття причин, які сприяють появі запальної рідини у плевральній порожнині.
Б) Можливість інфікування рідини у плевральній порожнині з утворенням емпієми плеври.
З, Плевральний випіт в залежності від кольору, прозорості, відносної щільності, біохімічного і цито-
логічного складу поділяють на два види - ексудат і транссудат:
А) Ексудат - характерний для запальних процесів, онкологічної патології, туберкульозу,
тромбоемболії легеневої артерії, запальних захворювань органів черевної порожнини, травм
грудної клітки.
Б) Транссудат - виникає при зниженні онкотичного тиску плазми, цирозі печінки, серцевій
недостатності; він являє собою прозору, жовтуватого кольору рідину з відносною щільністю
1,015, низьким вмістом білка (1,5-2,5 г/100 мл) і відсутністю схильності до згортання при
тривалому стоянні.
4. Механізми порушень при плевриті:
А) Вісцеральний і парієтальний листки плеври утворюють між собою замкнутий простір, який у
нормі містить лише невелику кількість рідини.
Б) Існує стійка рівновага між об'ємом рідини, що надходить (секретується) до плевральної
порожнини і всмоктується з неї.
В) В нормальних умовах рідина фільтрується (секретується) парієтальною плеврою, яка
васкуляризована капілярами (середній гідростатичний тиску них дорівнює приблизно ЗО мм
вод. ст.).
Г) Із плевральної порожнини рідина всмоктується вісцеральною плеврою, яка забезпечується
кров’ю легеневими капілярами (середній гідростатичний тиск у них становить 11 мм
вод. ст.).
Д) При запаленні парієтальної плеври сегментарні нерви, що іннервують її, також втягуються в
патологічний процес (клінічно це проявляється появою гострого болю в грудній клітці, що
посилюється при спробі зробити глибокий вдих).
Е) Гідроторакс призводить до розвитку компресійного ателектазу, що супроводжується по-
рушенням вентиляції легенів.
5. Клінічні ознаки плевриту (залежать від тривалості захворювання і об'єму рідини):
А) Скарги:
- біль у грудній клітці на боці ураження;
- задишка;
- кашель;
- підвищення температури тіла;
- загальна слабкість.
Б) Анамнез захворювання:
- пневмонія, туберкульоз, онкопатологія в анамнезі;
- травма грудної клітки;
278
Розділ 5, Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
- захворювання серця з декомпенсацією кровообігу;
- запальні захворювання органів черевної порожнини.
В) Об’єктивні ознаки захворювання:
а) огляд:
- вимушене (напівсидяче) положення хворого в ліжку;
- відставання у диханні ураженої сторони грудної клітки;
- блідість шкірних покривів;
- акроціаноз;
- утруднене дихання;
б) перкусія:
- притуплення перкуторного звуку над скупченням рідини;
- зміщення органів середостіння в здоровий бік при значній кількості рідини;
в) аускультація:
- послаблення або відсутність дихання над скупченням рідини.
6. Діагностична програма у хворих з підозрою на плеврит:
А) Клінічні ознаки:
- скарги;
- анамнез захворювання;
- об’єктивні дані.
Б) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - лейкоцитоз, збільшення ШОЕ;
- біохімічний аналіз крові - зміни залежать від стадії захворювання;
- клінічний аналіз сечі - можуть бути лейкоцити, еритроцити, солі;
- дослідження плеврального випоту - клінічне, бактеріологічний засів, дослідження на
атипові клітини, біохімічне дослідження.
В) Додаткові методи обстеження:
- Електрокардіографія, ехокардіоскопія.
- Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини у двох проекціях.
- Пункція плевральної порожнини.
- Спеціальне дослідження плеврального випоту (імунологічне).
- Торакоскопія.
- Біопсія плеври показана з метою уточнення морфологічних змін плеври (запалення,
специфічне пухлинне ураження).
7. Диференційна діагностика:
- гемоторакс;
- емпієма плеври;
- хілоторакс.
8, Ускладнення плевриту (обумовлені тривалістю захворювання, помилками в діагностиці): емпієма
плеври.
9. Лікувальна тактика у хворих із плевритом:
А) Діагноз встановлений:
- лікування основного захворювання;
- лікувальні розвантажувальні пункції плевральної порожнини;
- при великому обсязі плевриту (за добу виділяється понад 500 мл рідини) - торакоцентез,
дренування плевральної порожнини;
- активна аспірація плевральної рідини;
- дихальна гімнастика;
- антибактеріальна терапія.
Б) Діагноз сумнівний:
- провести дообстеження;
279
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
- провести діагностичну пункцію плевральної порожнини;
- провести диференційний діагноз.
10. Хірургічні методи лікування:
- торакоцентез із дренуванням плевральної порожнини.
11. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Строки лікування в стаціонарі залежать від основного захворювання.
Б) Плеврит, як ускладнення пневмонії, у випадку своєчасної діагностики і лікування в повному
обсязі, не подовжує строки лікування пневмонії.
В) Тимчасова непрацездатність після стаціонарного лікування не перевищує 7-10 днів для
завершення курсу електрофорезу (за показаннями), ЛФК, дихальної гімнастики.
Г) При плевриті внаслідок онкологічних новоутворень - перехід хворого на інвалідність;
Д) При посттравматичному плевриті - строки непрацездатності обумовлені тривалістю лікування
травми.
Гемоторакс
1. Визначення: Гемоторакс - це ізольоване скупчення крові у плевральній порожнині зі збереженням
негативного тиску в ній.
2. Актуальність проблеми:
А) Велика питома вага - гемоторакс виявляється у 35,6% загиблих від закритої тупої травми
грудей.
Б) Характеризується наявністю важких патологічних змін, що швидко розвиваються (гостра
крововтрата).
3. Причини розвитку гемотораксу:
- порушення цілісності судин грудної клітки (внутрішньої грудної артерії, міжреберних артерій);
- порушення цілісності внутрішньолегеневих судин, судин кореня легені.
4. Патологічні порушення у плевральній порожнині при гемотораксі:
А) Кров, що вилилась у плевральну порожнину при кровотечі, згортається, якщо кровотеча зупинена.
Б) Через 24 години кров, що вилилась у плевральну порожнину і згорнулася, частково стає
рідкою з утворенням щільних згустків.
В) При ушкодженні легеневої паренхіми патогенна флора із трахеобронхіального дерева
потрапляє у плевральну порожнину, що може викликати наступне інфікування гемотораксу.
Г) Кров, що вилилась у плевральну порожнину, призводить до розвитку компресійного ателектазу
і порушення вентиляції легені на боці ушкодження.
Д) Внаслідок масивної внутрішньоплевральної кровотечі розвивається гіповолемічний шок.
5. Клінічні ознаки гемотораксу залежать від важкості травми, ступеня крововтрати, обсягу
компресійного ателектазу і зміщення середостіння:
А) Скарги:
- біль у грудній клітці на боці ураження;
- задишка (менш виражена в порівнянні із пневмотораксом);
- кашель, іноді кровохаркання;
- загальна слабкість;
- запаморочення.
Б) Анамнез захворювання:
- гострий початок;
- перенесена травма.
В) Об’єктивні ознаки захворювання (залежать від величини гемотораксу і об’єму крововтрати):
а) огляд:
- наявність рани або слідів травми грудної клітки;
280
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
- відставання в акті дихання грудної клітки на боці ураження;
- ціаноз, блідість шкірних покривів;
б) пальпація:
- болючість в зоні травми грудної клітки;
в) перкусія:
- притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах грудної клітки (на боці ураження);
г) аускультація:
- на боці ураження дихання послаблене або не прослуховується;
- знижений артеріальний тиск.
6. Діагностична програма у хворих з підозрою на гемоторакс:
А) Клінічні ознаки:
- скарги;
- анамнез захворювання;
- об’єктивні дані.
Б) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - анемія, лейкоцитоз (відповідь на травму);
- гематокрит - зменшення (відповідає ступеню крововтрати);
- дефіцит ОЦК - відповідає ступеню крововтрати;
- дослідження крові із плевральної порожнини - еритроцити, кількість гемоглобіну (свідчить
про час знаходження крові у плевральній порожнині, тому що із часом кров, що вилилась у
плевральну порожнину, може бути розведена плевральною рідиною);
- проведення проби Ревілуа-Грегуара:
• якщо кров, отримана із плевральної порожнини при пункції, згортається, це свідчить
про триваючу кровотечу - проба позитивна;
• якщо кров не згортається - проба негативна, кровотеча зупинена;
- визначення групи і резус-належності крові - з метою подальшого поповнення крово-
втрати (після остаточної зупинки кровотечі);
- клінічний аналіз сечі - у початкових стадіях захворювання зміни відсутні.
В) Додаткові методи обстеження:
а) Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини (рис. 5.2.1):
- при малому гемотораксі - затемнення в синусі;
А Б
Рис. 5.2.1. Закрита травма грудної клітки праворуч, перелом ребер, гемоторакс:
А - малий гемоторакс; Б - середній гемоторакс
281
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
- при середньому гемотораксі - затемнення доходить до кута лопатки;
- при великому гемотораксі - затемнення доходить до III ребра, іноді займає всю
плевральну порожнину;
- зміщення середостіння в здоровий бік.
б) Пункція плевральної порожнини.
в) Торакоскопія.
г) ЕКГ.
7. Диференційна діагностика:
А) Пневмоторакс.
Б) Поранення серця (тампонада).
В) Гемопневмоторакс.
8. Ускладнення гемотораксу:
А) Зсілий гемоторакс - розвивається на 3-5 добу, при відсутності триваючої внутрішньо-
плевральної кровотечі, коли кров згорнулася.
Б) Компресійний ателектаз - неможливість розправлення колабіруваної легені в результаті
скупчення крові у плевральній порожнині.
В) Інфікований гемоторакс - розвивається при попаданні інфекції у плевральну порожнину
при наявності зсілого гемотораксу: 1-2 тижні - при вогнепальних пораненнях, 3-4 тижні -
після закритої травми грудей.
9. Клініко-статистична класифікація гемотораксу:
и94.2 Гемоторакс нетравматичний
Макет клінічного діагнозу: {Ц} {Вх} гемоторакс нетравматичний, {\МХ}, {ускладнений Ох}
827.1 Гемоторакс травматичний
Макет клінічного діагнозу: {Ц} {Вх} гемоторакс травматичний, {\Л/Х}, {ускладнений Ох}
827.2 Гемопневмоторакс травматичний
Макет клінічного діагнозу: {І_х} {Вх} травматичний гемопневмоторакс, {\Л/Х}, {усклад-
нений Ох}
Локалізація:
Ь1 - Лівосторонній
Ь2 - Правосторонній
І_3 - Двосторонній
Вид гемотораксу:
В1 - малий (до 10% ОЦК, крововтрата до 500 мл)
В2 - середній (10-20% ОЦК, крововтрата від 500 до 1500 мл)
В3 - великий (20-40% ОЦК, крововтрата понад 1500 мл)
В4 - тотальний (більше 40% ОЦК, крововтрата понад 2500 мл)
Поширеність процесу:
¥\/1 - триваюча кровотеча
\Л/2 - зупинена кровотеча
Ускладнення:
О-| - геморагічний шок
О2 - зсілий гемоторакс
О3 - інфікований гемоторакс
10. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Правосторонній середній гемоторакс, кровотеча, що зупинилася.
Б) Лівосторонній великий гемоторакс, кровотеча, що триває.
11. Лікувальна тактика у хворих з гемотораксом:
А) При клінічних і рентгенологічних ознаках кровотечі у плевральну порожнину:
а) діагностична плевральна пункція: при одержанні крові проводиться проба Ревілуа-Грегуара:
- кров, отримана із плевральної порожнини, не згортається - проба Ревілуа-Грегуара
негативна;
282
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
- кров, отримана із плевральної порожнини, згортається - проба Ревілуа-Грегуара пози-
тивна;
б) при негативній пробі Ревілуа-Грегуара (кровотеча зупинена) - екстрена операція в
обсязі:
- первинна хірургічна обробка (ПХО) рани грудної клітки при пораненні;
- торакоцентез, дренування плевральної порожнини;
- активна аспірація крові, що вилилась у плевральну порожнину;
- динамічне спостереження за об’ємом крові, що виділяється по дренажу;
- динамічне спостереження за хворим (контроль АТ, ЧСС, ЧД);
- купірування больового синдрому (спиртово-новокаїнові блокади при переломі ребер,
призначення аналгетиків при пораненні грудної порожнини).
• Показання до торакотомії:
- великий (до III ребра) або середній (до середини тіла лопатки) гемоторакс;
- виділення по дренажу понад 250 мл крові за годину при позитивній пробі Рувілуа-
Г регуара;
- гематома середостіння зі стисканням дихальних шляхів і магістральних кровоносних
судин;
- одномоментне виділення по дренажу понад 1000 мл крові;
в) при позитивній пробі Ревілуа-Грегуара (кровотеча триває):
- торакотомія, евакуація гемотораксу, тимчасова та остаточна зупинка кровотечі, ушивання
рани легені, перев’язка пошкодженої міжреберної артерії (обидва кінці);
- реінфузія крові (за показаннями);
- переливання кровозамінників і компонентів крові відповідно до ступеня крововтрати;
- гемостатична терапія;
- торакотомія закінчується дренуванням плевральної порожнини;
- дренаж із плевральної порожнини видаляють на 2-3 добу після торакотомії або
торакоцентезу за умови повного клінічного і рентгенологічного розправлення легені і
відсутності виділень по дренажу;
г) при наявності зсілого гемотораксу:
- торакотомія;
- евакуація зсілого гемотораксу;
- при наявності нашвартувань фібрину виконується декортикація.
12. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Тривалість лікування хворих у стаціонарі залежить від важкості травми (поранення), характеру
ушкоджень і наявності ускладнень.
Б) Середній термін стаціонарного лікування становить 14-21 день.
В) Амбулаторне лікування включає активізацію рухового режиму, дихальну гімнастику, лікувальну
фізкультуру; тривалість лікування 21-28 днів.
Г) Відновлення працездатності залежить від характеру трудової діяльності. Повне відновлення
працездатності настає через 2-3 місяці.
Д) Обмеження фізичного навантаження до 3-4 місяців після травми.
Хілоторакс
1. Визначення: Хілоторакс - скупчення лімфи у плевральній порожнині внаслідок порушення
цілісності грудної лімфатичної протоки.
2. Актуальність проблеми:
А) Збільшення кількості хворих із травматичними ушкодженнями органів грудної клітки.
283
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
Б) Збільшення кількості злоякісних новоутворень органів грудної порожнини зі здавленням або
деструкцією грудної лімфатичної протоки.
В) Збільшення кількості оперативних втручань на органах грудної порожнини, під час яких може
виникнути ушкодження грудної лімфатичної протоки.
3. Патологічні зміни при хілотораксі:
А) Травматичний хілоторакс становить 80-85% усіх хільозних плевритів і виникає внаслідок
порушення цілісності грудної лімфатичної протоки при закритих або відкритих ушкодженнях
грудей.
Б) Розвиток хілотораксу спричинює не тільки ушкодження грудної лімфатичної протоки, але й
рясне утворення багатої на жир лімфи і закриття основних шляхів її відтоку на час, достатній
для утворення фібрину на стінках плевральної порожнини.
В) Нетравматичний хілоторакс є ускладненням різних захворювань або патологічних процесів
(ускладнення тривалої катетеризації шийної вени, доброякісні та злоякісні пухлини і кісти,
метастази пухлин, туберкульоз або метастатичне ураження лімфатичних вузлів, запальні
процеси в легені, в середостінні або у плевральній порожнині).
Г) Механізм розвитку нетравматичного хілотораксу обумовлений виникненням підвищеного тиску
в системі грудної лімфатичної протоки. Це часто пов’язано з венозною гіпертензією, що веде
до посилення продукції лімфи, збільшення кількості хілуса і підвищення тиску в грудній протоці.
Сама протока розширюється, порушується функція її клапанного апарата, можливий верти-
кальний рефлюкс і транссудація хілуса крізь стінку грудної протоки або його перфорація.
Д) Надходження хілуса у плевральну порожнину і його втрата приводять до гіпопротеїнемії і
подальшого посилення лімфоутворення. Масивний хілоторакс приводить до колапсу легені,
зміщення середостіння, здавлення порожнистих вен і, як наслідок, - посилення венозної гіпер-
тензії.
Е) Загальні розлади, що розвиваються при порушенні цілісності грудної лімфатичної протоки,
викликані втратою хілуса і його компонентів. Прогресивно зростаюче виснаження, зниження
імунітету внаслідок втрати з хілусом значної кількості білків, жирів, мікроелементів і лімфоцитів
є основними причинами загибелі таких хворих.
4. Клінічні ознаки хілотораксу обумовлені накопиченням лімфи у плевральній порожнині, комп-
ресією легені та зміщенням середостіння:
А) Скарги:
- біль у грудях;
- задишка;
- кашель;
- слабкість.
Б) Анамнез захворювання:
- наявність пухлини грудної порожнини;
- наявність запальних процесів;
- наявність травм в анамнезі;
- операції на органах грудної порожнини.
В) Об’єктивні ознаки захворювання:
а) загальні клінічні ознаки:
- вимушене (напівсидяче) положення у ліжку;
- загальна слабкість;
- блідість шкірних покривів;
- акроціаноз;
- ускладнений вдих (інспіраторна задишка);
- зниження АТ;
б) місцеві клінічні ознаки:
- відставання грудної клітки в акті дихання на боці хілотораксу;
284
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
- згладженість міжреберних проміжків на боці хілотораксу;
- притуплення перкуторного звуку на боці хілотораксу;
- відсутність або значне ослаблення дихання при аускультації на боці хілотораксу.
5. Принципи формування клінічного діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання та його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують оглядову рентгенограму грудної клітки,
пункцію плевральної порожнини і цитологічне дослідження рідини, отриманої при пункції.
6. Діагностична програма у хворих з підозрою на хілоторакс:
А) Клінічні ознаки:
- скарги;
- анамнез захворювання;
- об’єктивні дані.
Б) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - лімфопенія;
- біохімічний аналіз крові - зниження білка;
- клінічний аналіз сечі - без змін;
- пунктат із плевральної порожнини - являє собою ледь змутнілу, опалесцентну рідину:
• При відстоюванні рідина розділяється на 2 шари: верхній - більш густий і нижній -
більш рідкий, опалесцентний.
• Питома вага рідини - 1012-1028, реакція - лужна.
• Мікроскопія - скупчення еритроцитів, лімфоцитів, одиничні нейтрофіли. Позитивна реакція
із судановим барвником - у хілусі виявляються краплі нейтрального жиру, кількість
якого помітно вища (від 0,3 до 3,0%), ніж у плазмі крові.
В) Додаткові методи обстеження:
а) Лімфографія з антеградним заповненням грудної лімфатичної протоки.
б) Оглядова рентгенографія грудної порожнини у двох проекціях (виявляє наявність
рідини у плевральній порожнині) - інтенсивне гомогенне затемнення на боці ушкодження
з косою, нечіткою верхньою межею (відповідає лінії Дамуазо), розширення міжреберних
проміжків, зміщення тіні серця у здоровий бік (при великому хілотораксі).
в) Ультразвукова діагностика.
г) Пункція плевральної порожнини - виявляє наявність рідини у плевральній порожнині.
д) Торакоскопія - дає можливість детально оглянути всю поверхню, виявити наявність і
локалізацію ушкодження грудної лімфатичної протоки.
е) ЕКГ - ознаки збільшення навантаження на праві відділи серця, гіпертензія в малому колі
кровообігу.
є) Підтвердження хільозного характеру рідини із плевральної порожнини можливе і за
допомогою радіонуклідного методу: сканограма, виконана через 24 години після введення
в перший міжпальцьовий проміжок кожної стопи 50 тКи Аи198 у колоїдному розчині, показує
підвищення радіоактивності над рідиною, що накопичилась у плевральній порожнині, і
підтверджує її хільозне походження.
7. Диференційна діагностика хілотораксу:
- ексудативний плеврит;
- специфічний плеврит;
- мезотеліома плеври.
8. Ускладнення хілотораксу: емпієма плеври.
9. Лікувальна тактика у хворих з хілотораксом:
А) Діагноз установлений:
- пункція плевральної порожнини, торакоцентез із дренуванням плевральної порожнини;
- активна аспірація хільозної рідини;
285
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
- скорочення об’єму продукції хілуса можна домогтися переведенням хворого на дієту з
повним виключенням жирів, вживанням білка - до 15-20 яєчних білків на день і обмеженням
прийому рідини;
- трансфузії препаратів крові;
- при неефективності консервативної терапії протягом 10-14 днів показане оперативне
лікування.
Б) Діагноз сумнівний:
- провести дообстеження;
- провести диференційний діагноз;
- провести діагностичну пункцію плевральної порожнини.
10. Хірургічні методи лікування хілотораксу:
А) Торакоцентез і дренування плевральної порожнини.
Б) Тора котомія з зашиванням рани лімфатичної протоки, накладання анастомозу протоки з
непарною веною, перев’язка грудної лімфатичної протоки.
В) Торакоскопія і прошивання ушкодженої лімфатичної протоки.
11. Класифікація хілотораксу:
- травматичний;
- нетравматичний;
- спонтанний (ідіопатичний).
12. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Проникаюче поранення грудної клітки, травматичний хілоторакс.
Б) Нетравматичний хілоторакс.
13. Тимчасова непрацездатність і реабілітація хворих: строки непрацездатності зумовлені
основним захворюванням, що викликало розвиток хілотораксу.
Емпієма плеври
1. Визначення: Емпієма плеври - це запалення плевральних листків з нагромадженням гнійного
вмісту у плевральній порожнині, яке супроводжується ознаками гнійної інтоксикації.
2. Актуальність проблеми:
А) Збільшення числа хворих гнійними захворюваннями легенів.
Б) Зростання випадків травматизму з ушкодженням органів грудної порожнини, що ускладнилося
розвитком гнійного процесу у плевральній порожнині.
В) Зниження реактивності організму у зв’язку з імунодефіцитом.
3. Стадії розвитку емпієми плеври (виділяють 3 стадії розвитку емпієми плеври):
А) Перша стадія - ексудативна (поява серозного ексудату у плевральній порожнині):
- при адекватній протизапальній терапії процес може купіруватись і набути абортивного
перебігу.
Б) Друга стадія - фібринозно-гнійна:
- в ексудаті збільшується кількість бактерій, поліморфно-ядерних лейкоцитів і детриту;
- ексудат стає каламутним і швидко набуває гнійного характеру;
- під дією фібробластів на поверхні парієтальної і особливо вісцеральної плеври утворюються
фібринозні плівки;
- між листками плеври виникають зрощення - спочатку пухкі, а потім все щільніші, які об-
межують поширення гною по порожнині плеври і сприяють виникненню внутрішньо-
плевральних осумкувань (гнійний ексудат стає густим і самостійно розсмоктатися не може).
В) Третя стадія - стадія фіброзної організації:
- утворюються щільні шварти, що покривають колабірувану легеню;
286
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
- колабірувана легеня стає нерухомою і перестає функціонувати, піддаючись, в подальшому,
фіброзним змінам;
- виникає так званий плеврогенний цироз легені.
4. Види емпієми плеври:
А) Гостра емпієма плеври - до 1 місяця з моменту втрати легені здатності до розправлення.
Б) Хронічна емпієма плеври - більше 1 місяця з моменту втрати легені здатності до роз-
правлення.
5. Клінічні ознаки емпієми плеври: визначити початок гнійного плевриту вдається не завжди,
тому що його симптоми можуть бути завуальовані симптоматикою плевриту, який викликав захво-
рювання. Підозрою до виникнення емпієми плеври є зміни у перебігу основного захворювання:
поява стійкої лихоманки, озноби, посилення болю у грудях, інтоксикація.
А) Скарги:
- біль у грудній клітці на боці ураження, що посилюється при диханні;
- задишка;
- кашель, іноді з відходженням гнійного мокротиння;
- підвищення температури тіла, що іноді супроводжується лихоманкою.
Б) Анамнез захворювання (важливо визначити причину та основне захворювання, що призвело
до розвитку емпієми плеври):
- запальні захворювання легенів;
- травми грудної клітки;
- запальні процеси в черевній порожнині;
- оперативні втручання на органах грудної клітки і черевної порожнини.
В) Об’єктивні ознаки захворювання (на перший план виступають симптоми гострого гнійного
процесу):
а) огляд:
- вимушене (напівсидяче) положення хворого в ліжку;
- загальна слабкість;
- акроціаноз;
- задишка (більш ніж 24 дихальних рухи на хвилину);
- підвищення температури тіла до 39-40°С;
- втрата апетиту;
- порушення сну;
- периферичні набряки на кінцівках;
- збільшена печінка;
б) пальпація:
- пастозність грудної клітки, згладженість міжреберних проміжків при великій емпіємі (на
боці ураження);
- відставання в диханні грудної клітки на боці ураження;
- болісність на боці ураження;
- слабке голосове тремтіння;
в) перкусія:
- результати перкусії залежать від поширеності процесу - притуплення перкуторного звуку
над скупченням гною;
- тимпаніт над ділянками скупчення газу (при піопневмотораксі);
г) аускультація:
- дихання різко послаблене або не вислуховується (залежно від поширеності емпієми).
6. Діагностична програма у хворих з підозрою на емпієму плеври:
А) Клінічні ознаки:
- скарги;
- анамнез захворювання;
- об’єктивні дані.
287
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
Б) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - лейкоцитоз, зрушення формули вліво, збільшення ШОЕ,
лімфоцитопенія, анемія;
- клінічний аналіз сечі - у початкових стадіях захворювання зміни відсутні, і залежать вони
від стадії захворювання;
- біохімічний аналіз крові - гіпопротеїнемія, збільшення ^-глобулінів, електролітні зрушення,
водно-електролітні порушення;
- дослідження пунктату із плевральної порожнини і мокротиння - наявність патогенної
мікрофлори.
В) Додаткові методи обстеження:
- Оглядова рентгенографія грудної порож-
нини у двох проекціях - виявляє наявність
рідини, повітря у плевральній порожнині,
наявність і локалізацію осумкування рідини.
При рентгенологічному обстеженні може бути
виявлене гомогенне затемнення з косою
верхньою межею (лінія Дамуазо) при великій
емпіємі, локальне затемнення (апікальне,
парамедіастинальне, пристінкове, міждольове,
наддіафрагмальне) при обмеженій емпіємі,
зміщення органів середостіння у здоровий
бік при тотальній емпіємі і горизонтальний
рівень рідини - при піопневмотораксі (рис.
5.2.2; 5.2.3; 5.2.4; 5.2.5).
- Плеврографія (введення водорозчинного
контрасту в порожнину емпієми через дренаж
або пункційну голку) - дозволяє визначити
Рис. 5.2.2. Лівосторонній плеврит:
1 - ексудат у лівій плевральній порожнині;
2 - лінія Дамуазо
Рис. 5.2.3. Гостра емпієма
плеври:
А - рентгенологічна картина
емпієми плеври (1 - рідина
(гній) у лівій плевральній по-
рожнині; 2 - горизонтальний рі-
вень рідини; 3 - легенева тка-
нина).
Б - схема дренування пле-
вральної порожнини при ем-
піємі плеври
288
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
розміри та розташування залишкової порож-
нини, її сполучення з бронхами, навколишніми
тканинами і при затіканні контрасту в брон-
хіальне дерево - можна виявити наявність
бронхоплевральної нориці.
- Комп’ютерна томографія - визначення по-
рожнистих утворень, збільшених лімфовузлів
середостіння для диференційної діагностики зі
злоякісними новоутвореннями, структурних змін
у плеврі та легенях, деструктивних процесів у
легенях.
- Пункція плевральної порожнини - виявляє
наявність гною у плевральній порожнині, вико-
нується в місці найбільш близького розташу-
вання вмісту плевральної порожнини відносно
грудної стінки.
- Торакоскопія - дає можливість більш точно
встановити поширеність, причину патологічно-
го процесу і наявність ускладнень. Також при
торакоскопії можна
виконати санацію,
видалення сторонніх
предметів, ультра-
звукову кавітацію
плевральної порож-
нини (рис. 5.2.6).
7. Диференційна діагнос-
тика:
А) Плевропневмонія.
Б) Деструкції легені (аб- 1
сцес, гангрена).
В) Злоякісні новоутворення
Рис. 5.2.4. Осумкована емпієма
плеври:
1 - осумкований гнійник у лівому ребер-
но-діафрагмальному синусі; 2 - дренаж-
на трубка в порожнині гнійника
Рис. 5.2.5. Локалізація гнійних плевритів (схема):
1 - у синусі; 2 - медіастинальний; 3 - тотальний; 4 - діафрагмальний;
5 - міждольовий; 6 - верхівковий; 7 - пристінковий; 8 - діафрагма; 9 -
піддіафрагмальний абсцес
легень з розвитком гній-
но-запальних усклад-
нень.
Г) Кісти і новоутворення
середостіння з розвит-
ком нагноєння.
Д) Ателектаз легень.
Е) Післятравматична діафрагмальна грижа.
8. Ускладнення емпієми плеври:
А) Кровотеча - внутрішньоплевральна або легенева в результаті арозії стінки судини.
Б) Формування бронхіальної або торакальної нориці - прорив гною з легеневої тканини
(ускладнення гострого абсцесу) або назовні через грудну стінку.
В) Перехід у хронічну стадію - формування залишкової порожнини в результаті розвитку процесів
ригідності, пневмосклерозу.
Г) Аспірація вмісту у дихальні шляхи, асфіксія, сепсис.
Д) Амілоїдоз нирок.
289
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
А Б В Г
Рис. 5.2.6. Торакоскопія при плевриті:
- ексудативний плеврит (серозне запалення); Б - фібрин на поверхні легені; В - метастази раку в парієтальну
плевру; Г - метастази раку в вісцеральну плевру
9. Клініко-статистична класифікація емпієми плеври:
□ 86 Піоторакс
Макет клінічного діагнозу: {Ьх} {Ох} {Ех} {Вх} емпієма плеври, {ускладнена Ох}
Локалізація:
Ц - Лівостороння
І -2 - Правостороння
І _3 - Двостороння
Клінічний перебіг:
О 1 - гостра (до 1 місяця)
О 2 - хронічна (більше 1 місяця)
Етіологія захворювання:
Е1 - післятравматична
Е2 - післяопераційна
Е3 - післяпневмонічна
Е4 - контактна
Е5 - туберкульозна
Поширеність процесу:
Р1 - відмежована {Вх}
В1 - верхівкова
В2 - парамедіастинальна
В3 - діафрагмальна
В4 - пристінкова
В5 - міждольова
Р2 - розповсюдженість {Вх}
В1 - тотальна
В2 - субтотальна
Ускладнення:
О1 - бронхоплевральна нориця
О2 - плеврошкірна нориця
О3 - бронхоплеврошкірна нориця
04 - ґратчаста легеня
290
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
10. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Правостороння гостра післятравматична відмежована (верхівкова) емпієма плеври.
Б) Лівостороння хронічна післяопераційна (тотальна) емпієма плеври, ускладнена бронхо-
плевральною норицею.
11. Лікувальна тактика у хворих з емпіємою плеври:
А) При гострій емпіємі - консервативне лікування:
- діагностична плевральна пункція в VII міжреберному проміжку по задній пахвовій лінії;
- при обмежених емпіємах - пункція в точці, обумовленій при рентгенографії грудної клітки в
прямій, бічній, правій або лівій косій проекціях;
- торакоцентез із дренуванням плевральної порожнини;
- активна аспірація;
- промивання порожнини емпієми (до 3 разів на добу);
- корекція показників гомеостазу, в тому числі імунної недостатності.
Б) При хронічній емпіємі - оперативне лікування:
- декортикація легені, плевректомія;
- ушивання бронхоплевральної нориці;
- плевропневмонектомія;
- торакопластика;
- пластика залишкової плевральної порожнини м’язами грудної стінки.
12. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
- після декортикації і плевректомії працездатність відновлюється через 8-12 тижнів;
- після торакопластики з резекцією легені хворого переводять на II групу інвалідності;
- тривалість лікування в стаціонарі при гострій емпіємі плеври - до 8 тижнів;
- при хронічній емпіємі плеври тривалість лікування залежить від наявності або відсутності
бронхоплевральної нориці, ступеня ригідності легені, обсягу оперативного втручання, усклад-
нень.
5.3. ЛЕГЕНЕВА КРОВОТЕЧА
(синдром легеневої кровотечі)
Синдром легеневої кровотечі обумовлений рядом хронічних і гострих захворювань, які
супроводжуються деструкцією судин легенів та бронхів і проявляються при кашлі виділенням крові
або кров’янистого мокротиння. Виділяють легеневу кровотечу та кровохаркання.
Аналіз клінічних проявів захворювання і даних додаткових методів дослідження дозволяє
сформувати клінічний діагноз і намітити лікувальну тактику.
Найчастіше синдром легеневої кровотечі виникає при інфекційній, пухлинній і травматичній
патології легенів і бронхів, тромбоемболії легеневої артерії.
Загальні питання виникнення, діагностики
і лікування легеневої кровотечі
1. Визначення: Легенева кровотеча - виділення чистої крові, джерелом якої є респіраторний тракт.
Кровохарканням називається відкашлювання мокротиння з домішками крові.
291
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
2. Актуальність проблеми:
А) Легенева кровотеча відноситься до числа найбільш важких ускладнень різних захворювань
органів дихання і потребує невідкладної допомоги, ненадання якої може призвести до швидкої
загибелі хворого.
Б) Легенева кровотеча є прогностично несприятлива ознака і може бути ускладненням гострих
і хронічних, специфічних і неспецифічних, пухлинних, травматичних, паразитарних, радіаційних,
уроджених і набутих, первинних і вторинних уражень легенів та бронхів.
В) Значно обтяжує стан хворого.
Г) Вимагає проведення невідкладних діагностичних і лікувальних заходів.
3. Причини виникнення легеневої кровотечі:
А) Хронічні неспецифічні і гнійно-деструктивні захворювання легень (абсцеси і гангрени легень).
Б) Злоякісні новоутворення легень (первинні або метастатичні).
В) Деструктивні форми туберкульозу легень.
Г) Бронхоектатична хвороба.
Д) Паразитарні ураження легень (актиномікоз, шистосоматоз, ехінококоз, різні мікобактеріози).
Е) Кісти легень, вади серця, сторонні тіла трахеї і бронхів.
4. Джерела легеневої кровотечі і об’єм крововтрати:
А) Гілки бронхіальних артерій, що розташовуються в підслизовому шарі бронха ураженого відділу
легені.
Б) Арозія гілок легеневої артерії в зоні патологічного процесу.
В) Кількість крові може варіювати від прожилок крові в мокротинні до значної легеневої кровотечі.
Г) Кровотеча об'ємом більш ніж 100 мл протягом 24 годин повинна розглядатися як потенційно
життєзагрозливий стан.
5. Клінічні прояви легеневої кровотечі:
а) Місцеві ознаки:
- першіння, клекотання в горлі;
- відчуття задишки;
- виділення крові при кашлі або з мокротинням;
- при значній крововтраті (більше 500 мл за епізод або в більшому об'ємі протягом доби)
виникають загальні прояви, які притаманні крововтраті.
б) Загальні прояви - симптоми гострої або хронічної анемії:
- блідість шкірних покривів;
- ціаноз губ;
- загальна слабкість;
- запаморочення;
- мерехтіння "мушок", "точок" перед очима;
- частий пульс, зниження АТ, схильність до ортостатичних колапсів.
в) За кількістю крововтрати за один епізод легеневі кровотечі поділяють на:
- малі - до 100 мл крові;
- середні - від 100 до 300 мл крові;
- великі - від 300 до 500 мл крові;
- профузні - більше 500 мл крові.
6. Діагностична програма при легеневій кровотечі.
А) Клінічні ознаки:
- скарги;
- анамнез захворювання;
- об’єктивні дані.
Б) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - у початкових стадіях захворювання зміни відсутні, потім відзнача-
ється анемія, можуть спостерігатися лейкоцитоз і прискорення ШОЕ;
292
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
- дослідження стану згортальної системи крові;
- дослідження мокротиння - наявність еритроцитів у мокротинні (кровохаркання), при леге-
невій кровотечі - згустки крові;
- клінічний аналіз сечі - у початкових стадіях захворювання зміни відсутні.
В) Додаткові методи дослідження:
а) оглядова рентгенографія органів грудної порожнини в двох проекціях (за можливості);
б) комп’ютерна томографія;
в) селективна ангіографія;
г) ангіопневмографія;
д) трахеобронхоскопія (має вирішальне значення):
- дозволяє визначити сторону кровотечі і точну локалізацію джерела кровотечі;
- дає можливість евакуювати згустки крові, провести лаваж бронхів, взяти вміст бронхів на
цитологічне і бактеріологічне дослідження;
- дає можливість блокувати бронх і запобігти потраплянню крові в бронхіальне дерево
протилежної легені;
- провести інтубацію головного бронха неушкодженої легені з метою профілактики асфіксії.
7. Диференційна діагностика при легеневій кровотечі:
А) 3 кровотечею з носоглотки.
Б) 3 кровотечею з ротоглотки.
В) 3 кровотечею зі стравоходу та шлунка.
8. Принципи лікування легеневої кровотечі:
А) Консервативне лікування (гемостатична терапія + антибактеріальна терапія).
Б) Консервативне лікування + ендоскопічна блокада бронха, селективна емболізація судин.
В) Оперативна зупинка кровотечі (резекції легень, пульмонектомія, перев’язка бронхіальних артерій,
перев’язка судин).
Тромбоемболія легеневої артерії
1. Визначення: Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - це оклюзія головного стовбура легеневої
артерії або її гілок різного калібру емболом або тромбом, який первинно утворився у венах великого
кола кровообігу або в правих порожнинах серця, принесеним у судинне русло легень струменем
крові.
2. Актуальність проблеми:
А) Зростання частоти легеневих тромбоемболій при найрізноманітніших захворюваннях.
Б) Значне збільшення частоти післяопераційних і посттравматичних тромбоемболій.
В) В 50-80% випадків ТЕЛА не діагностується взагалі, а в багатьох випадках ставиться лише
можливий діагноз.
Г) Летальність серед нелікованих пацієнтів досягає 40%, тоді як при проведенні своєчасної терапії
вона не перевищує 10%.
3. Механізм розвитку тромбозу та тромбоемболії легеневої артерії:
А) Патогенез тромбозу пов’язаний із трьома основними факторами (тріада Вірхова) -
ушкодженням судинної стінки, порушенням кровообігу (стаз) і зміною згортальних властивостей
крові.
Б) Початковим етапом тромбогенезу в більшості випадків є порушення цілісності інтими судини.
Кінцевим результатом цього процесу є утворення тромбіну, який перетворює фібриноген у
фібрин, що призводить до формування фібрин-тромбоцитарного тромбу, який частково або
повністю закриває судину.
293
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
В) Слідом за цим відбувається фізіологічний процес руйнування венозного тромбу (фібриноліз,
організація тромботичних мас), що триває протягом 7-10 днів (цей період є найбільш
загрозливим у плані розвитку тромбоемболії).
Г) Тромбоемболія легеневої артерії призводить до повної або часткової оклюзії її гілок, що
викликає респіраторні та гемодинамічні порушення.
Д) В результаті оклюзії гілок легеневої артерії:
- зменшується ємність легеневого артеріального русла, що призводить до підвищення
судинного опору, розвитку гіпертензії в малому колі кровообігу і гострої правошлуночкової
недостатності;
- виникає неперфузована, але вентильована ділянка легеневої тканини (зростає дихальний
"мертвий простір");
- відбувається спадання респіраторних відділів легені і в зоні ураження розвивається
бронхіальна обструкція;
- знижується вироблення альвеолярного сурфактанта, що також сприяє розвитку ателектазу
легеневої тканини;
- виникає артеріальна гіпоксемія.
4. Клінічні ознаки тромбоемболії легеневої артерії:
А) Клінічна картина ТЕЛА визначається числом і калібром обтурованих легеневих судин, темпами
розвитку емболічного процесу і наявністю гемодинамічних розладів, які при цьому виникають.
Б) Скарги:
- раптовий біль за грудниною;
- задишка, що виникла без видимих причин;
- серцебиття;
- кровохаркання;
- загальна слабкість.
В) Анамнез захворювання:
- гострий початок;
- перенесені нещодавно оперативні втручання;
- наявність захворювань, що підвищують схильність до тромбоутворення (тромбофлебіт,
геморой, травми);
- наявність провокуючих факторів (фізичне навантаження).
Г) Об’єктивні ознаки захворювання:
а) огляд:
- зростаюча задишка;
- положення вимушене: сидячи або напівлежачи;
- тахікардія більше 100 ударів за хвилину;
- ціаноз, іноді шкірні покриви набувають попелястого відтінку;
- набряк шийних вен;
- церебральні порушення (непритомність, судоми, блювання, кома), в основі яких лежить
гіпоксія головного мозку при масивній ТЕЛА;
б) аускультація:
- сухі свистячі хрипи, з часом - вологі хрипи;
- акценті роздвоєння II тону над легеневою артерією;
- патологічний III тон, тахікардія;
в) інструментальні методи дослідження:
- підвищення центрального венозного тиску (ЦВТ);
- артеріальна гіпотензія.
5. Принципи формування клінічного діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для' підтвердження або уточнення діагнозу виконується ЕКГ, оглядова рентгенограма грудної
клітки в двох проекціях.
294
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
6. Діагностична програма у хворих з підозрою на тромбоемболію легеневої артерії:
А) Лабораторні обстеження:
а) Дослідження згортальної системи крові свідчить про гіперкоагуляцію.
б) Біохімічний аналіз крові - підвищення вмісту ЛДГ-3, білірубіну, серомукоїду, фібриногену.
Б) Додаткові методи обстеження:
а) ЕКГ - дані електрокардіографії найбільш специфічні і корелюють з важкістю тромбоемболії
легеневої артерії:
- поява зубця Ощ та інверсія зубця Тщ, іноді в сполученні з вираженим зубцем 0аУЕ і
негативним зубцем Т(|;
- інверсія зубців Т у правих грудних відведеннях - від V] до Х/ІХ/, а також поява глибокого
зубця З, і поглиблення зубців 8 у лівих грудних відведеннях;
- може розвиватися блокада правої ніжки пучка Пса, що іноді супроводжується тріпотінням
або мерехтінням передсердь.
б) Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини у двох проекціях (найбільш
характерні симптоми гострого легеневого серця):
- вибухання легеневого конуса і розширення тіні серця вправо за рахунок правого
передсердя;
- різке розширення кореня легені (рідше двостороннє), його "обрубленість", деформація,
фрагментація;
- ампутація бронха на рівні устя дольової артерії з регіонарним зникненням або
послабленням судинного малюнка;
- локальне просвітління легеневого поля на обмеженій ділянці;
- поява дископодібних ателектазів у легенях (іноді це єдина ознака ТЕЛА);
- високе стояння діафрагми на боці ураження;
- розширення тіні верхньої порожнистої і непарної вен.
в) За можливості:
- комп’ютерна томографія;
- ехокардіографія;
- ангіопульмонографія - збільшення діаметра легеневої артерії, повна або часткова
відсутність контрастування судин легені на боці ураження і дефект наповнення;
- сканування легень - порушення кровопостачання в зоні ураження;
- перфузійна сцинтиграфія.
7. Диференційна діагностика:
А) Інфаркт міокарда.
Б) Пневмонія (при розвитку інфаркту легені).
В) Розшаровуюча аневризма грудного відділу аорти.
Г) Ателектаз легені.
8. Клініко-статистична класифікація тромбоемболії легеневої артерії:
126 Тромбоемболія легеневої артерії
Макет клінічного діагнозу: {Вх} тромбоемболія легеневої артерії, {ускладнена Ох}
Вид тромбоемболії:
В1 - Масивна
В2 - Субмасивна
В3 - Немасивна
Ускладнення:
О-| - гостре легеневе серце
О2 - інфаркт-пневмонія {І_х}
Ь1 - ліворуч
Ь2 - праворуч
І-з-з обох сторін
295
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
9. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Масивна тромбоемболія легеневої артерії, ускладнена гострим легеневим серцем.
Б) Немасивна тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт-пневмонія ліворуч.
10. Лікувальна тактика у хворих із тромбоемболією легеневої артерії:
А) Загальні лікувальні заходи:
- дотримання суворого ліжкового режиму з метою попередження рецидиву ТЕЛА;
- катетеризація центральної вени для проведення інфузійної терапії і виміру ЦВТ;
- внутрішньовенне болюсне введення 10 000 ОД гепарину;
- інгаляція кисню через носовий катетер.
Б) Гепаринотерапія:
- внутрішньовенно струминно ввести 10 000 ОД гепарину, після чого переходять на один із
наступних режимів введення:
• безперервна внутрішньовенна інфузія зі швидкістю 1000 ОД/год;
• переривчасте внутрішньовенне введення по 5000 ОД кожні 4 години;
- незалежно від способу і кратності введення добова доза гепарину повинна становити
ЗО 000 ОД, тривалість гепаринотерапії - не менше 7-10 днів, оскільки в цей період відбувається
лізис і/або організація тромбу;
- можливе використання низькомолекулярних фракціонованих гепаринів (фраксипарин, клек-
сан) відповідно до методики їх застосування.
В) Тромболітична терапія показана при наявності ознак масивної і субмасивної ТЕЛА:
- стрептокіназу вводять внутрішньовенно в кількості 250 000 ОД препарату (інактивуюча доза)
в 50 мл 5% розчину глюкози протягом ЗО хвилин, потім протягом 12-24 годин триває інфузія
препарату зі швидкістю 100 000 ОД/год;
- урокіназу вводять протягом перших 15-30 хвилин внутрішньовенно в дозі 4 400 ОД/кг маси
хворого, потім - по 4 400 ОД/кг на годину протягом 12-24 годин;
- тканинний активатор плазміногену вводять внутрішньовенно 10 мг протягом 2 хвилин, у
наступні 60 хвилин - 50 мг, потім протягом 2 годин - ще 40 мг (сумарна доза 100 мг).
Г) Ефект тромболітичної терапії оцінюють за клінічними даними (зменшення задишки, тахікардії,
ціанозу), електрокардіографічними ознаками (регрес ознак перевантаження правих відділів
серця), результатами ангіопульмонографії.
Д) Хірургічні втручання при тромбоемболії легеневої артерії (необхідні умови відновлення
кровообігу - операцію проводять в перші 24 години з моменту тромбоемболії):
- емболектомія в умовах тимчасової оклюзії порожнистих вен;
- емболектомія в умовах штучного кровообігу;
- емболектомія через одну із легеневих артерій.
11. Експертиза працездатності і реабілітація хворих: залежить від своєчасної діагностики
і адекватності лікувальних заходів.
Бронхоектатична хвороба
1. Визначення: Бронхоектатична хвороба - захворювання, анатомічною основою якого є формування
порожнистих розширень бронхів внаслідок органічних змін усіх шарів бронхіальної стінки, прояв-
ляється клінічно кашлем з виділенням гнійного мокротиння через наявність інфекційного процесу,
який періодично загострюється гнійним ендобронхітом і фіброзом легень.
2. Актуальність проблеми:
А) Значна кількість хворих гнійними захворюваннями легень.
Б) Зниження реактивності організму у зв’язку з імунодефіцитом.
В) Захворювання починається у дитячому віці (прості, кістозні гіпоплазії легень).
Г) Характеризується наявністю важких патологічних змін, які швидко розвиваються.
296
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
3. Причини розвитку бронхоектазіє:
А) Порушення прохідності бронхів (середніх і дрібних), що призводить до формування обтура-
ційного ателектазу.
Б) Уроджена схильність до спадання стінок бронха (недорозвинення хрящових кілець і глад-
ком’язових волокон), зниження активності сурфактанта, підвищена в’язкість мокротиння, що
призводить до формування щільних слизових пробок, які обтурують порожнину бронха.
В) Бронхолегенева бактеріальна інфекція, що викликає некротизуючий процес у бронхах.
4. Стадії розвитку бронхоектатичної хвороби:
А) Перша стадія:
- помірне розширення дрібних бронхів, які заповнюються слизовим бронхіальним секретом
без зміни епітелію стінок бронха.
Б) Друга стадія:
- розвиток запалення в оклюзійному відділі бронхіального дерева;
- запальний процес поширюється на стінку бронхів, у яких при цьому відзначається плоско-
клітинна метаплазія циліндричного епітелію та ерозування слизової оболонки;
- при прогресуванні патологічного процесу запальні зміни поширюються на шари, що
знаходяться глибше, відбувається рубцеве переродження гладких м’язів і підслизового
шару бронха.
В) Третя стадія:
- ураження всіх шарів бронхіальної стінки і поширення запального процесу за межі брон-
хіального дерева;
- різке розширення бронхів, що містять у просвіті гнійний ексудат;
- хрящовий кістяк бронхів зазнає сполучнотканинного переродження, а в місцях виразок
слизової оболонки утворюється грануляційна тканина;
- зниження резистентності бронхів до підвищення внутрішньобронхіального тиску при кашлі,
розтягнення бронхів мокротинням, яке накопичується, що обумовлює появу мішкоподібних
розширень ділянок бронхіального дерева;
- виникнення і прогресування системних змін, що формують хронічну легенево-серцеву
недостатність, розвиток дифузного хронічного гнійного бронхіту, емфіземи легень, дистрофії
паренхіматозних органів.
5. Клінічні ознаки бронхоектатичної хвороби:
А) Скарги:
- постійний кашель, особливо вранці;
- наявність домішків крові в мокротинні;
- задишка;
- підвищення температури;
- загальна слабкість, швидка стомлюваність.
Б) Анамнез захворювання:
- часті простудні захворювання;
- початок захворювання в дитячому віці;
- періодичні загострення кашлю з відходженням мокротиння;
- кількість мокротиння може змінюватися залежно від положення хворого;
- тривалість перебігу із частими загостреннями.
В) Об’єктивні ознаки захворювання:
а) огляд:
- землистий колір шкірних покривів;
- деформація грудної клітки (ознака давності захворювання);
- відставання однієї з половин грудної клітки при диханні (при наявності плевральних
зрощень);
- пальці у вигляді "барабанних паличок";
- нігтьові пластинки у вигляді "годинникового скла";
297
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
б) пальпація:
- болісність при пальпації міжреберних проміжків (ураження вісцеральної і парієтальної
плеври);
в) перкусія:
- притуплення звуку над ураженими відділами легені (пневмофіброз, ателектаз);
г) аускультація:
- вислуховується послаблене дихання, грубі сухі і великопухирчасті вологі хрипи, кількість
яких зменшується після відкашлювання.
6. Ускладнення бронхоектатичної хвороби:
а) легенево-плевральні (ексудативні та адгезивні плеврити);
б) легеневі кровохаркання і легеневі кровотечі;
в) дегенеративно-склеротичні процеси в легеневій паренхімі (фіброз, емфізема легень,
розвиток легеневого серця);
г) дегенеративні зміни у внутрішніх органах, амілоїдоз паренхіматозних органів.
7. Принципи формування клінічного діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують оглядову рентгенографію грудної клітки
удвох проекціях, бронхоскопію, бронхографію, комп’ютерну томографію (яка доповнює інформацію,
отриману при бронхографії), дослідження мокротиння.
8. Діагностична програма у хворих з підозрою на бронхоектатичну хворобу:
А) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - гіпохромна анемія, лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули
вліво, збільшення ІІІОЕ, лімфоцитопенія;
- клінічний аналіз сечі - протеїнурія;
- біохімічний аналіз крові - зменшення альбумінів, збільшення гамма-глобулінів, сіалових
кислот, фібриногену, серомукоїду;
- аналіз мокротиння дозволяє судити про активність бронхо-легеневого процесу, оцінюється
по об’єму мокротиння, його кольору, клітинному складу,
бактеріальній контамінації - гнійне, тришарове, багато
нейтрофілів, еластичних волокон, еритроцитів.
Б) Додаткові методи обстеження:
а) Оглядова рентгенографія грудної клітки у двох проек-
ціях і КТ грудної клітки (рентгенологічні ознаки брон-
хоектазіє):
- посилення легеневого малюнка і його деформація, а також
тяжистість легеневого малюнка в нижніх долях легень;
- кістоподібні розширення бронхів;
- компенсаторна емфізема здорової долі легені;
- зміщення середостіння та міждольових щілин у зв’язку
зі зміною архітектоніки бронхіального дерева;
- ознаки склерозу легеневої тканини: зменшення об’єму
паренхіми, підвищення рівня стояння купола діафрагми,
звуження синусів, зближення ребер.
б) Бронхографія (рис. 5.3.1.) обов’язково проводиться в
3-х проекціях (пряма, бічна і коса):
- дозволяє встановити локалізацію, поширеність, форму
бронхоектазіє, наявність характеру ураження інших брон-
хів, виявити деформуючий бронхіт, оцінити функціональні
порушення бронхіального дерева, виявити наявність пнев-
москлерозу;
Рис. 5.3.1. Бронхографія
при бронхоектатичній
хворобі:
1 - нормальні бронхи; 2 - мі-
шкоподібне розширення
бронхів (бронхоектазії)
298
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
- відмічаються циліндричні або мішкоподібні розширення бронхів порядку, їх зближення,
деформація, інколи конфігурація у вигляді "грон винограду", "ластівкових гнізд";
- при ателектатичних формах
бронхоектазіє сегментарні брон-
хи різко зближені і однотипні, а
в сусідніх відділах легень відмі-
чається гіперпневматизація па-
ренхіми.
в) Бронхоскопія виконується для
оцінки стану слизової оболонки
бронхів, поширеності і характеру
запального процесу, дозволяє
знайти точну локалізацію джерела
утворення гнійного секрету, част-
ково евакуювати гній, провести
лаваж бронхів, взяти вміст бронхів
на цитологічне і бактеріологічне
дослідження (рис. 5.3.2).
Рис. 5.3.2. Схематичне зображення бронхоскопії
г) Бронхокімографія.
9. Диференційна діагностика бронхоектатичної хвороби:
А) Хронічний бронхіт.
Б) Туберкульоз (вторинні бронхоектази).
В) Хронічна пневмонія.
Г) Рак легень.
Д) Нагноєння легень (абсцес, гангрена, полікістоз легень із нагноєнням).
10. Клініко-статистична класифікація бронхоектатичної хвороби:
□47 Бронхоектатична хвороба
Макет клінічного діагнозу: Бронхоектатична хвороба {з ураженням І_х} {Вх, бронхоекта-
зи} {у фазі Рх}, {ускладнена Ох}, {8Х}
Локалізація бронхоектазіє:
Ь1 - ліва легеня
І_2 - права легеня
Ь3 - обидві легені
Вид бронхоектазіє:
В1 - циліндричні
В2 - мішкуваті
В3 - веретеноподібні
В4 - змішані
Фаза захворювання:
Р1 - загострення
Р2 - ремісія
Р3- безперервно рецидивуючий перебіг
Ускладнення:
О4 - легенева кровотеча
О2 - кровохаркання
О3- піопневмоторакс
О4- амілоїдоз паренхіматозних органів
Функціональний стан легенів:
81 - Дихальна недостатність {Тх}
299
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
Т1 - 1 стадії
Т2 - 2 стадії
Т3 - 3 стадії
82 - Легенево-серцева недостатність
11. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Бронхоектатична хвороба з ураженням лівої легені (мішкуваті бронхоектази нижньої долі
лівої легені), фаза ремісії, дихальна недостатність 1 ст.
Б) Бронхоектатична хвороба з ураженням обох легень (циліндричні і мішкуваті бронхоектази),
фаза загострення, ускладнена легеневою кровотечею.
В) Бронхоектатична хвороба з ураженням обох легень (циліндричні бронхоектази нижніх доль
легень), фаза загострення, ускладнена абсцедуванням.
12. Лікувальна тактика у хворих із бронхоектатичною хворобою:
А) Консервативне лікування проводиться хворим в 1-2 стадії захворювання:
- ендобронхіальне введення муколітиків, протеолітичних ферментів;
- інтенсивна санація бронхіального дерева (постуральний дренаж, санаційна бронхоскопія);
- антибактеріальна терапія з урахуванням характеру мікрофлори і її чутливості до антибіотиків;
- при наявності явищ гнійної інтоксикації - інфузійна дезінтоксикаційна терапія;
- імунозамісна, імуномодулююча терапія.
Б) Хірургічне лікування:
а) показання до хірургічного лікування:
- ателектатичні форми бронхоектазіє;
- фіброз долі легені;
- легеневі кровотечі або часті кровохаркання;
- часті і довготривалі загострення хвороби з вираженою інтоксикацією;
б) види оперативних втручань:
- резекція уражених відділів легень (сегментектомія, лобектомія).
13. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
- після оперативного лікування працездатність відновлюється через 8-12 тижнів;
- при консервативному лікуванні його результат залежить від стадії захворювання і наявності
ускладнень.
Рак легень
1. Визначення: Рак легень - це злоякісна пухлина, що починає рости з епітелію бронха.
2. Актуальність проблеми:
А) Захворюваність на рак легень в останні десятиріччя різко зросла і продовжує зростати в
більшості країн (в нашій країні рак легень посідає перше місце серед злоякісних пухлин у
чоловіків і друге місце - у жінок).
Б) Основними факторами ризику розвитку раку легень є вдихання канцерогенних речовин
(сигаретний дим) і забруднення навколишнього середовища.
В) Фактори, що призводять до розвитку раку легень:
- хронічні обструктивні захворювання легень;
- фіброз легень, рубцеві зміни в легенях.
3. Види раку легень:
А) За місцем розташування:
а) Центральний рак легень (60-70%):
- повільний ріст;
- пізніше метастазування;
- пухлина може некротизуватися з утворенням порожнини.
б) Периферичний рак легень.
300
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
Б) За формою росту пухлини:
а) Екзофітний ріст пухлини - зростання пухлини у просвіт бронха.
б) Ендофітний ріст пухлини - зростання пухлини у товщу стінки бронха (інфільтруючий ріст).
В) За патоморфологічною формою:
а) Плоскоклітинний (епідермоїдний) рак:
- високодиференційований;
- помірнодиференційований;
- низькодиференційований.
б) Дрібноклітинний рак.
в) Аденокарцинома:
- високодиференційована;
- залозисто-солідна;
- низькодиференційована.
г) Крупноклітинний рак.
4. Клінічні ознаки раку легень (тривалий час перебіг захворювання може бути безсимптомним):
А) Скарги (залежать від локалізації пухлини - центральна або периферична):
- кашель (сухий, надривний, що не приносить полегшення); —-
- задишка;
- біль у грудях;
- лихоманка:
- кровохаркання.
• Позалегеневі симптоми, пов’язані з метастазами:
- зниження маси тіла;
- нездужання, загальна слабкість;
- поганий апетит;
- біль у кістках, хребті;
- осиплість голосу (стискання або проростання п.гесигепз).
Б) Анамнез захворювання:
- наявність провокуючих факторів (паління, робота в екологічно забрудненому середовищі);
- поступовий початок;
- часті запальні захворювання легень.
В) Об’єктивні ознаки захворювання (клінічні ознаки залежать від стадії захворювання):
а) огляд:
- ціаноз, блідість шкірних покривів;
- відставання в акті дихання однієї половини грудної клітки (при центральній формі раку);
б) пальпація: малоінформативна, можлива болючість певної ділянки грудної клітки;
в) перкусія: притуплення легеневого звуку над зоною ателектазу або скупчення рідини;
г) аускультація: послаблене дихання, хрипи.
5. Ускладнення раку легені:
- метастатичний плеврит;
- ателектаз;
- легенева кровотеча;
- пневмонія;
- метастатичне ураження кісток.
6. Принципи формування клінічного діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують рентгенологічне дослідження грудної
клітки, комп’ютерну томографію, бронхоскопію.
301
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
7. Діагностична програма у хворих з підозрою на рак легень:
А) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - у початкових стадіях захворювання зміни відсутні, при розвитку
інфаркту легені можуть спостерігатися лейкоцитоз і прискорення ШОЕ, анемія;
- клінічний аналіз сечі - у початкових стадіях захворювання зміни відсутні;
- цитологічна діагностика мокротиння;
- туберкул інодіа гностика.
Б) Додаткові методи обстеження:
а) Рентгенографія органів грудної клітки у двох проекціях:
- пухлина може виглядати як осередок, інфільтрат або ателектаз;
- сумнівні зміни в легенях у хворих старше 40 років з імовірністю можуть свідчити про рак
легені.
б)Комп’ютерна томографія: використовується для уточнення поширеності пухлини,
виявлення метастазів; часто доповнюється прицільною біопсією.
в) Бронхоскопія: виконується для уточнення росту пухлини в порожнину бронха, взяття
матеріалу для гістологічного дослідження і з’ясування стану протилежної легені, для
локалізації джерела легеневої кровотечі.
г) Медіастиноскопія і торакоскопія: використовується в 5-10% випадків для визначення
росту пухлини в середостіння і операбельності лімфовузлів або поширення процесу на плевру.
д) Біопсія лімфовузлів: для визначення наявності метастазів.
е) Ларингоскопія: для визначення паралічу голосових зв’язок при осиплості голосу.
є) Дослідження плевральної рідини на атипові клітини (при наявності метастатичного
плевриту).
ж) Ангіопульмонографія.
з) Сканування легень.
и) Термографія легень.
8. Диференційна діагностика раку легень:
- пневмонія;
- плеврит;
- доброякісні пухлини і кісти легені;
- метастатичні пухлини іншої локалізації;
- ретенційні кісти легень;
- ехінококові кісти легень;
- пухлини плеври (мезетеліома);
- пухлини і кісти середостіння.
9. Клініко-статистична класифікація раку легені:
С34 Злоякісне новоутворення бронхів і легень
Макет клінічного діагнозу: Злоякісне новоутворення {Ц} {УУХ, Рх, Ох}, {ускладнене Ох}
Локалізація пухлини:
Ц - ліва легеня {Іх}
І1 - верхня доля
І2 - нижня доля
Ь2- права легеня {Іх}
І1 - верхня доля
І2 - середня дол^
І3 - нижня доля
Первинна пухлина:
- Тх - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини
УУ2 - То - первинна пухлина не визначається
\/У3 - Т1 - пухлина до 3 см в діаметрі
302
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
\Л/4 - Т2 - пухлина від 3 до 5 см в діаметрі
УУ5 - Т3 - пухлина більше 5 см, може проростати в сусідні органи
УУб “ Т4 ~ пухлина більших розмірів, що проростає в сусідні органи
Регіонарні лімфовузли:
Вх “ Их - немає даних про метастази в лімфатичних вузлах
Р1 - Мо - немає метастазів у лімфатичних вузлах
В2 - М1 - метастази в лімфовузлах кореня легені на боці пухлини
В3 - М2 - метастази в лімфовузлах середостіння
Віддалені метастази:
Ох - Мх - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів
Ох - Мо - немає ознак віддалених метастазів
Ох - М1 - віддалені метастази є
Групування пухлини легені за стадіями:
Р1 - стадія 1 — Т^дМд
Р2 - стадія 2 — Т^Мд; Т2М0М0; Т2М-|М0
Р3 - стадія 3 — Т-^Мд; Т2М2М0; Т3І\І0М0; ТзЬЦМд; Т3М2М0
Р4 - стадія 4 — ТдГ^Мд; Т4И2М0; Т4И2М1
Ускладнення:
О1 - легенева кровотеча
О2 - кровохаркання
О3 - плеврит
О4 - абсцедуюча пневмонія
10. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Периферичний рак верхньої долі правої легені (Т^МдМд).
Б) Центральний рак правої легені (Т^Мд).
11 > Лікувальна тактика у хворих на рак легені:
- консультація онколога і визначення лікувальної програми;
- оперативне втручання за абсолютними показаннями;
- проведення хіміо- і променевої терапії.
12. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Після оперативного лікування хворі переводяться на інвалідність.
Б) Прогноз у першу чергу залежить від гістологічної картини і стадії хвороби.
В) П’ятирічна виживаність залежно від клітинного типу пухлини:
- бронхоальвеолярний рак - 30-35%;
- плоскоклітинний рак - 8-6%;
- аденокарцинома - 5-10%;
- дрібноклітинний рак - менше 3%,
Г) П’ятирічна виживаність залежно від стадії процесу:
- стадія 1 - 60-80%;
- стадія 2 - 40-50%;
- стадія 3 - 10-15%.
\
Доброякісні пухлини бронхів і легень
1. Визначення: Доброякісні пухлини бронхів і легень - це пухлини, що мають повільний доброякісний
перебіг захворювання і не метастазують.
2. Актуальність проблеми:
А) Доброякісні пухлини бронхів і легень зустрічаються в 10-12 разів рідше, ніж злоякісні.
Б) Диференційну діагностику доброякісних пухлин слід проводити з раком легень.
303
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
3. Види доброякісних пухлин бронхів і легень:
А) Гамартроми - гістологічно класифікуються як аденокарциноми, виникають всередині легені у
вигляді солітарних вузлів.
Б) Бронхіальна аденома - пухлина низької злоякісності, виходить із епітелію залоз бронхіального
дерева, росте в порожнину бронха. До них належить карциноїд, що в 90% випадків уражує в
основному сегментарні бронхи:
- пухлина виникає із клітин Кульчицького, частіше після 50 років;
- росте повільно, може закривати просвіт бронха;
- метастази в регіонарні лімфовузли виникають в 10% випадків.
4. Клінічні ознаки доброякісних пухлин бронхів і легень:
А) Скарги (у 20% хворих скарг немає):
- кашель;
- незначна кількість мокротиння;
- біль у грудній клітці.
Б) Анамнез захворювання: перенесені запалення в легеневій тканині.
В) Об’єктивні ознаки захворювання:
а) огляд:
- задишка (при аденомах бронха);
- блідість шкірних покривів;
б) пальпація: неінформативна;
в) перкусія: частіше - змін немає, можливе притуплення перкуторного звуку над ділянкою
ателектазу;
г) аускультація: ослаблене дихання, хрипи над ділянкою гіповентиляції або ателектазу
легені.
5. Принципи формування клінічного діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують рентгенологічне дослідження грудної
клітки, бронхоскопію, комп’ютерну томографію.
6. Діагностична програма у хворих з підозрою на доброякісні пухлини бронхів і легень:
А) Клінічні ознаки:
- скарги;
- анамнез захворювання;
- об’єктивні дані.
Б) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - зміни відсутні;
- клінічний аналіз сечі - зміни відсутні;
- цитологічне дослідження мокротиння (5-кратне).
В) Додаткові методи обстеження:
а) Рентгенографія грудної клітки у двох проекціях:
- аденома легейь - виявляється округла однорідна тінь з чіткими рівними контурами,
легеневий малюнок незмінений;
- гамартрома легень - виявляється кругла або овальна тінь з чіткими контурами, з
горбистою поверхнею і вкрапленням вапна.
б) Комп’ютерна томографія з прицільною пункційною біопсією: використовується для
уточнення поширеності пухлини.
в) Бронхоскопія: для уточнення росту пухлини в порожнину бронха взяття матеріалу для
гістологічного дослідження (іноді дозволяє визначити звуження бронха за рахунок
зовнішнього стискання).
г) Ангіопульмонографія: судини огинають утворення в легені.
304
Розділ 5, Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
7. Диференційна діагностика доброякісних пухлин:
- рак легені;
- кіста;
- туберкульоз.
8. Ускладнення доброякісних пухлин бронхів і легень:
- кровохаркання;
- ателектаз легеневої тканини;
- пневмонія, абсцедування, емпієма плеври.
9. Клініко-статистична класифікація доброякісних пухлин бронхів і легень:
014.3 Доброякісна пухлина бронхів і легень
Макет клінічного діагнозу: Доброякісна {Іх} пухлина{кх}, {ускладнена Ох}
Дані інструментальної діагностики:
І1 - ендобронхіальна {Вх}
Вид пухлини:
В1 - аденома
В2 - папілома
В3 - циліндрома
В4 - карциноїд
І2 - перібронхіальна {Вх}
Вид пухлини:
В1 - фіброма
В2 - хондрома
В3 - гемангіома
І3 - периферична {Вх}
Вид пухлини:
В1 - гамартрома
В2 - тератома
Локалізація пухлини:
Ц - ліва легеня {Іх}
І1 - верхня доля
І2 - нижня доля
Ь2- права легеня {Іх}
І1 - верхня доля
І2 - середня доля
І3 - нижня доля
Ускладнення:
01 - кровохаркання
02 - ателектаз легеневої тканини
03 - пневмонія
10. Приклади формулювання клінічноґо діагнозу:
А) Доброякісна периферична пухлина нижньої долі правої легені (тератома), ускладнена
пневмонією.
Б) Доброякісна ендобронхіальна пухлина середньодольового бронха праворуч (аденома),
ателектаз середньої долі, кровохаркання.
11. Лікувальна тактика у хворих на доброякісні пухлини бронхів і легень:
- оперативне втручання за відносними або абсолютними показаннями.
12. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Після хірургічного лікування - амбулаторне спостереження до 2-3 тижнів.
Б) Працездатність відновлюється повністю при підтвердженні доброякісності процесу.
305
Розділ 5, Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
5.4. ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
ОРГАНІВ ГРУДНОЇ КЛІТКИ
(запальний синдром у торакальній хірургії)
Запальний синдром у торакальній хірургії виникає внаслідок різних патологічних процесів в
органах грудної порожнини за участю патогенної мікрофлори, що призводять до розвитку різних за
локалізацією і клінічними проявами запальних процесів.
При підозрі на гнійно-запальне ураження органів грудної клітки показані термінове
рентгенологічне дослідження і консультація торакального хірурга або загального хірурга, з
госпіталізацією хворого при підтвердженні діагнозу.
Найчастіше запальний синдром у торакальній хірургії виникає при абсцесі і гангрені легені,
емпіємі плеври, медіастиніті.
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування запального
синдрому в торакальній хірургії
1. Визначення: Запальний синдром у торакальній хірургії - це запалення органів, розташованих у
грудній порожнині.
2. Актуальність проблеми:
А) Важкість клінічного перебігу характеризує дану патологію як одну з найважчих у торакальній
хірургії.
Б) Поліморфізм клініки на тлі зниженого імунітету призводить до складності діагностики і більш
важкого перебігу захворювання.
3. Фактори ризику розвитку запального синдрому у торакальній хірургії:
А) Зростання травматизму зі збільшенням кількості травм грудей та наступними запальними
ускладненнями.
Б) Захворюваність грипом з розвитком важких післягрипозних запальних ускладнень.
4. Механізм розвитку запального синдрому в торакальній хірургії:
А) Порушення бронхіальної прохідності (секрет, мокротиння, пухлина, стороннє тіло);
Б) Гематогенно-емболічний шлях проникнення інфекції - перенесення зі струменем крові
інфікованих емболів із позалегеневих осередків інфекції.
В) Лімфогенний шлях - попадання інфекції в легені при ангіні, медіастиніті, піддіафрагмальних
абсцесах.
Г) Травматичний шлях - розвиток запального процесу в результаті травми або поранення з
первинним попаданням інфекції у плевральну порожнину або середостіння.
Д) Запалення плевральних листків з переходом в емпієму, як наслідок перенесених пневмоній,
оперативних втручань, травм.
5. Клінічні ознаки запального синдрому в торакальній хірургії:
А) Скарги (залежать від характеру і стадії захворювання):
- кашель, іноді з мокротинням;
- задишка;
- біль у грудній клітці;
- гіпертермія;
- вимушене (напівсидяче) положення в ліжку.
306
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
Б) Анамнез захворювання:
- необхідно провести аналіз послідовності розвитку захворювання.
В) Об’єктивні дані:
а) огляд:
- загальний огляд хворого;
- огляд грудної клітки;
б) пальпація:
- дозволяє виявити наслідки травм;
- послаблення або посилення голосового тремтіння на боці ураження;
в) перкусія: отримані дані залежать від характеру і стадії захворювання;
г) аускультація: отримані дані залежать від характеру, стадії і поширеності захворювання.
6. Діагностична програма у хворих з підозрою на запальний синдром:
А) Клінічні ознаки:
- скарги;
- анамнез захворювання;
- об’єктивні дані.
Б) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво, прискорення ШОЕ, анемія;
- біохімічний аналіз крові - зниження білка в плазмі до 50 - 60 г/л, зміни печінкового комплексу
(залежать від стадії захворювання);
- клінічний аналіз сечі - у початкових стадіях захворювання зміни відсутні, в подальшому -
залежать від стадії захворювання;
- імунограма - зниження гуморального і клітинного імунітету;
- дослідження пунктату із плевральної порожнини - цитологічні, мікробіологічні, наявність
атипових клітин і БК, вміст глюкози, амілази, загального білка, рН:
• збільшення білка у плевральній рідині - більше 32% при запальних процесах;
• співвідношення білка між плевральною рідиною і плазмою більше 0,5 свідчить про
запальний процес;
• зниження рН випоту нижче 7,2 свідчить про парапневмонічний характер плевральної
рідини або емпієми плеври.
В) Додаткові методи обстеження:
а) Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини у двох проекціях на вдиху
(виявляє наявність запальних змін у легенях і органах плевральної порожнини):
- наявність інфільтрації в легеневій тканині або навколо порожнини розпаду характерна
для нагноювального процесу в легенях;
- наявність рідини у плевральній порожнині характерна для запального процесу плевральних
листків;
- розширення тіні середостіння характерне для запальних процесів середостіння.
б) Пункція плевральної порожнини (виявляє наявність рідини і повітря у плевральній
порожнині):
- виконується в ІІ-ІІІ міжреберному проміжку по середньоключичній лінії і в VII міжреберному
проміжку по задній пахвовій лінії, дає можливість судити про наявність повітря у плевральній
порожнині, визначити характер плевральної рідини.
в) Торакоскопія - дає можливість детально оглянути всю поверхню легені, медіастинальну
плевру, виявити наявність і характер змін в органах грудної порожнини, виконати біопсію.
г) Плеврографія - введення водорозчинного контрасту по дренажу у плевральну порожнину
з наступною поліпозиційною рентгенографією (виконується при переході процесу в хронічну
форму).
7. Диференційна діагностика:
А) Диференційна діагностика захворювань проводиться шляхом вибору патологічних станів з
подібною клінічною картиною.
307
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
Б) При проведенні диференційної діагностики необхідно враховувати стадійність патологічного
процесу, що часто впливає на характер клінічних проявів.
8. Загальні принципи лікувальної тактики при запальному синдромі в торакальній хірургії:
А) Лікувальна тактика обгрунтовується сформованим клінічним діагнозом.
Б) Характер і вид хірургічного втручання обирається залежно від виявленої патології, ускладнень,
наявності супутніх захворювань.
Абсцес і гангрена легені
1. Визначення: Абсцес легені - гнійний розпад некротичних ділянок легеневої тканини, частіше в
межах сегмента, з наявністю однієї або кількох порожнин деструкції, заповнених гноєм і оточених
перифокальною інфільтрацією.
Гангрена легені - це гнійно-гнильний некроз значної ділянки тканини легені або всієї легені
без ознак демаркації, що має тенденцію до поширення.
2. Актуальність проблеми:
А) Зниження реактивності організму (цукровий діабет, ВІЛ) призводить до збільшення кількості
гнійних процесів у легенях.
Б) Збільшення числа вірусних захворювань, що ускладнюються гнійними процесами в легенях.
В) Зростання кількості травм грудної клітки, які ускладнюються запальними процесами.
3. Причини і механізми розвитку абсцесів і гангрени легень:
А) У виникненні гострого абсцесу і гангрени легені велику роль відіграють:
- порушення прохідності бронха з розвитком ателектазу, порушенням кровообігу в ділячі
легеневої тканини;
- створення замкнутого простору в зоні ателектазу і порушення або припинення природної
санації бронхіального дерева зі створенням оптимальних умов для розвитку наявної інфекції;
- вплив великої кількості токсинів інфекції, що розвивається, на тканину легені в зоні ателектазу,
опірність якої знижена у зв’язку з порушенням харчування.
Б) Абсцес містить клітинні елементи запалення, стінка вистелена фіброзною грануляційною
тканиною.
В) Типове розташування абсцесів - у задніх сегментах 32, 8б.
Г) Гнійне руйнування стінки бронха, що перебуває в зоні некрозу, спричиняє надходження гною
в бронхіальне дерево:
а) при поодинокому абсцесі його порожнина швидко звільняється від гною, стінки поступово
очищаються від некротичних мас і покриваються грануляціями з наступним заміщенням
сполучною тканиною;
б) при великих, погано дренованих абсцесах у їх порожнині виникає рубцева тканина, яка
перешкоджає спаданню стінок, і це призводить до формування хронічного абсцесу.
Д) При гангрені легені - демаркація відсутня, превалює гнильний некроз на тлі порушеного
кровообігу; всмоктування продуктів гнильного розпаду, що утворюється при гангрені легені, і
бактеріальних токсинів призводить до вираженої інтоксикації.
Е) Формування абсцесу легень:
- утворюються дрібні некрози легеневої паренхіми;
- некрози зливаються і утворюють велике вогнище з лейкоцитарною інфільтрацією навколо;
- в центрі зони розпаду утворюється некроз;
- некротична легенева тканина розпадається, стінка порожнини потовщена і далі йде прорив
у бронхи;
- грануляційна тканина переходить у сполучну тканину;
- при інкапсуляції гострого абсцесу останній переходить у хронічний абсцес.
308
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
4. Клінічні ознаки абсцесу і гангрени легень:
А) Скарги (залежать від тривалості захворювання, віку хворого):
- підвищення температури тіла з ознобом, надмірним потовиділенням;
- кашель сухий або з виділенням смердючого гнійного мокротиння до 500-1000 мл (при
гангрені легені);
- утруднене дихання;
- біль у грудній клітці на боці ураження.
Б) Анамнез захворювання (необхідно визначити причину та основне захворювання, яке призвело
до формування абсцесу або розвитку гангрени):
- пневмонія, бронхіт;
- злоякісне новоутворення;
- аспірація сторонніх тіл або блювотних мас;
- травма грудної клітки;
- інфаркт-пневмонія;
- цукровий діабет;
- алкоголізм, ВІЛ-інфекція;
- оперативні втручання на органах грудної клітки.
В) Об’єктивні ознаки захворювання:
а) огляд:
- вимушене (напівсидяче) положення в ліжку;
- блідість шкірних покривів, землистий колір шкіри обличчя;
- акроціаноз;
- задишка (більше 24 дихальних рухів за хвилину);
- периферичні набряки на нижніх кінцівках (при гангрені легені);
б) пальпація: відставання грудної клітки в диханні на боці ураження;
в) перкусія: незначне притуплення перкуторного звуку над зоною абсцесу (при периферичній
локалізації), значна зона притуплення над ділянкою гангрени легені;
г) аускультація:
- вислуховуються різнокаліберні хрипи на тлі послабленого дихання;
- іноді може вислуховуватись амфоричне дихання (після прориву порожнини абсцесу в
бронх).
5. Ускладнення абсцесу і гангрени легень;
- легенева кровотеча;
- піопневмоторакс;
- піоторакс;
- сепсис;
- амілоїдоз внутрішніх органів.
6. Принципи формування клінічного діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують оглядову рентгенографію грудної клітки,
комп’ютерну томографію, бронхоскопію, дослідження мокротиння.
7. Діагностична програма у хворих з підозрою на абсцес і гангрену легені:
А) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - лейкоцитоз, анемія, збільшення ШОЕ, лімфоцитопенія;
- біохімічний аналіз крові - збільшення сіалових кислот, серомукоїду, фібриногену,
гаптоглобуліну, альфа- і гамма-глобулінів;
- дослідження мокротиння - при відстоюванні мокротиння ділиться на 3 шари (верхній -
рідкий, пінистий, білуватого кольору; середній - серозний і нижній - гнійний детрит з
обривками розплавленої легеневої тканини), значна кількість лейкоцитів, еластичні волокна,
кристали гематоїдину, жирних кислот;
- імунограма - виявляється зниження клітинного і гуморального імунітету.
309
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
Б) Додаткові методи обстеження:
а) Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини удвох проекціях (пряма і бічна):
• в період формування гнійника:
- інтенсивне інфільтративне затінення, що
займає один або кілька сегментів, мож-
ливо долю легені і більше;
- у навколишній легеневій тканині, як
правило, виражений інтерстиціальний
компонент легеневого малюнка;
- тінь кореня легені на боці ураження
розширена;
• в період прориву абсцесу у бронх:
- на тлі інфільтрації легеневої тканини
визначається кільцеподібної форми
тінь із горизонтальним рівнем рідини
(рис. 5.4.1);
• у період рубцювання:
- виражений фіброз легеневої тканини;
• при гангрені легені:
- на боці ураження визначається суцільне
затемнення з ділянками просвітління в
тій або іншій частині легені і з поступо-
Рис. 5.4.1. Абсцес легені
(рентгенологічний симптом "кошика"):
1 - інфільтрація легеневої тканини; 2 - повітря
в порожнині абсцесу; 3 - горизонтальний
рівень рідини в абсцесі
вим переходом до нормального легене-
вого малюнка по периферії затемнення;
• при хронічному абсцесі:
- визначаються одна або кілька порожнин деструкції правильної круглястої форми з
товстою щільною піогенною капсулою і рівнем рідини в деяких порожнинах;
- перифокальна інфільтрація легеневої тканини, її поширеність залежить від стадії процесу.
б) Комп’ютерна томографія - дозволяє визначити локалізацію порожнини абсцесу, провести
диференційну діагностику з пухлиною, що розпадається. ।
в) Бронхоскопія - визначається набряклість слизової оболонки бронхів, обтурація бронха
(діагностична і лікувальна бронхоскопія).
г) Бронхографія - використовується при хронічних абсцесах.
д) Діагностична пункція абсцесу.
8. Диференційна діагностика абсцесу і гангрени легені:
А) Абсцедуюча пневмонія.
Б) Бронхоектатична хвороба.
В) Злоякісне новоутворення легень.
Г) Туберкульоз легень.
Д) Кіста легені, що нагноїлася.
Е) Обмежена емпієма плеври.
9. Клініко-статистична класифікація абсцесу і гангрени легені:
Л85.0 Гангрена і некроз легені
Макет клінічного діагнозу: {Ех} гангрена {Ьх} легені, {ускладнена Ох}
Причина гангрени:
В1 - Бронхогенна (аспіраційна і обтураційна)
В2 - Гематогенна (емболічна)
В3 - Посттравматична
310
озділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
Локалізація процесу:
Ц - ліва легеня {Іх}
І1 - верхня доля
І2 “ нижня доля
Ь2 - права легеня {Іх}
І1 - верхня доля
І2 - середня доля
І3 - нижня доля
Ускладнення:
О1 - емпієма плеври
О2 - легенева кровотеча
О3 - амілоїдоз внутрішніх органів
О4 - сепсис
□85.1 Абсцес легені
Макет клінічного діагнозу: {Рх} {Ех} {Ох} абсцес {Ьх} легені, {ускладнений Ох}
Поширеність процесу:
Р1 - Поодинокий
Р2 - Множинні
Причина абсцесу:
В1 - бронхогенний (аспіраційний і обтураційний)
В2 - гематогенний (емболічний)
В3 - посттравматичний
Клінічні прояви:
О1 - гострий (до 2 місяців)
02 - хронічний (після 2 місяців)
Локалізація процесу:
Ц - ліва легеня {Іх}
І1 - верхня доля
І2 - нижня доля
Ь2- права легеня {Іх}
І1 - верхня доля
І2 - середня доля
І3 - нижня доля
Ускладнення:
О1 - емпієма плеври
О2 - легенева кровотеча
О3 - амілоїдоз внутрішніх органів
04 - сепсис
0. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Поодинокий бронхогенний гострий абсцес верхньої долі лівої легені.
Б) Посттравматичний хронічний абсцес верхньої долі лівої легені, ускладнений легеневою
кровотечею.
В) Гангрена верхньої долі правої легені, ускладнена емпіємою плеври.
1. Лікувальна тактика у хворих з абсцесом і гангреною легень:
А) При гострому абсцесі:
а) консервативне лікування:
- антибактеріальна терапія;
- корекція дегідратації (відновлення електролітного гомеостазу, кислотно-лужної рівноваги);
- забезпечення дренажу порожнини деструкції в легені (постуральний дренаж для
відхаркування, бронхолітики);
311
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
- парентеральне харчування, введення білкових препаратів (альбумін);
- призначення піримідинових похідних (метилурацил, оротат калію), внутрішньовенні
вливання 1% розчину хлориду кальцію (400-800 мл);
- оперативне лікування при легеневій кровотечі, яку не вдається зупинити консервативними
методами;
б) місцеве лікування:
- санаційні бронхоскопії, ендобронхіальні заливки;
- відхаркуючі засоби;
- ферментотерапія;
- ендобронхіальне введення муколітиків;
- мікродренування абсцесу легені через пункційну голку.
Б) При хронічному абсцесі або гангрені легені - оперативне лікування.
а) показання для хірургічного лікування абсцесів легень:
- відсутність ефекту від консервативного лікування упродовж 1,5-2 місяців;
- прорив периферичного гнійника у плевральну порожнину;
- легенева кровотеча;
- гангрена легені;
- хронічний абсцес;
б) види оперативних втручань:
- пневмотомія;
- торакоцентез, дренування порожнини абсцесу;
- лобектомія;
- пульмонектомія.
12. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Пацієнти, які перенесли гнійно-некротичне захворювання легень, підлягають диспансерному
спостереженню у пульмонолога і дільничного терапевта (кратність і обсяг контрольних
досліджень визначається індивідуально залежно від результату захворювання, за даними
безпосереднього обстеження, рентгенологічної картини, стану функції зовнішнього дихання).
Б) При повному видужанні, за клініко-рентгенологічними даними, хворим призначається
тренувальний режим, фізична реабілітація.
В) Працевлаштування на строк до 2 міс. в умовах, які виключають фізичне перевантаження,
переохолодження і професійні шкідливості.
Г) Санаторно-курортне лікування показане незалежно від сезону року, бажано в місцевій клімато-
географічній зоні.
Медіастиніт
1. Визначення: Гострий медіастиніт - гостре гнійне, обмежене або розлите (абсцес, флегмона)
запалення клітковини середостіння.
2. Актуальність проблеми:
А) Складність анатомічної будови середостіння, що містить велику кількість життєво важливих
органів, оточених клітковиною, сприяє швидкому поширенню інфекційного процесу з вираженою
загальною реакцією організму на тлі важкої інтоксикації.
Б) Гнійно-запальні захворювання шиї, підщелепної ділянки, заглоткові і паратонзилярні абсцеси
ускладнюються розповсюдженням гнійного процесу в середостіння.
В) Перфорації стравоходу (сторонніми тілами і ятрогенні травми стравоходу) практично в 100%
призводять до розвитку гострого медіастиніту.
Г) Небезпека розвитку ускладнень у вигляді неспроможності швів, інфікування середостіння при
операціях на стравоході.
312
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
3. Механізм розвитку медіастиніту:
А) Багата на жирову тканину і судини пухка клітковина середостіння є прекрасним підґрунтям
для блискавичного поширення інфекції.
Б) Медіастиніти найчастіше являють собою ускладнення яких-небудь гнійних або гнильних
процесів в організмі - це або безпосередній перехід запалення на медіастинальну клітковину,
або розповсюдження збудників інфекції з певних чи невстановлених осередків інфекції.
4. Клінічні ознаки медіастиніту (залежать від поширеності процесу, тривалості захворювання і
особливостей основного захворювання):
А) Скарги:
- підвищення температури тіла гектичного характеру з ознобом, надмірним потовиділенням;
- біль за грудниною;
- іррадіація болю в міжлопаткову, а також епігастральну ділянки;
- посилення болю при ковтанні;
- дисфагія;
- осиплість голосу;
- серцебиття.
Б) Анамнез захворювання:
- ангіна;
- одонтогенні запальні захворювання;
- маніпуляції на стравоході (езофагоскопія, бужування);
- сторонні предмети стравоходу;
- травми шиї та грудної клітки;
- оперативні втручання на органах грудної клітки.
В) Об’єктивні ознаки захворювання (малоінформативні, можуть бути симптоми стискання
органів середостіння):
а) огляд:
- вимушене положення в ліжку сидячи з нахиленою вперед головою;
- загальна слабкість;
- підшкірна емфізема шиї (при перфорації стравоходу, ушкодженні трахеї);
- акроціаноз;
- задишка (більше 24 дихальних рухів за хвилину);
б) пальпація:
- посилення болю при постукуванні по груднині і відкиданні голови назад;
- посилення болю при натягу судинно-нервового пучка на шиї (ковзний рух пальцями
правої руки вгору уздовж судинно-нервового пучка), при пасивних зміщеннях трахеї;
- посилення болю при натисканні на остисті відростки грудних хребців;
- паравертебральний симптом - поява ригідності довгих м’язів спини;
- частішання пульсу до 100-110 ударів на хвилину;
- пульс стає м’яким, незабаром з’являється аритмія;
в) перкусія: розширення меж середостіння;
г) аускультація: малоінформативна, артеріальний тиск, як правило, низький;
д) симптоми, що залежать від стискання органів, судин, нервів середостіння:
- симптоми стискання верхньої порожнистої вени: венозний стаз в ділянці голови, шиї,
верхніх кінцівок, розвивається ціаноз шкіри і слизових оболонок, контуруються яремні
вени, на груднині з’являється підшкірна венозна сітка;
- при стисканні непарної і напівнепарної вен виникає розширення міжреберних вен,
з’являється випіт у плевральній порожнині і порожнині перикарда;
- при подразненні стовбурів блукаючого нерва, крім змін характеру, ритму і частоти серцевих
скорочень, може виникати спазматичний, дзвінкий, "гавкаючий" кашель, частіше
нападоподібний, як при коклюші, осиплість голосу, а іноді - афонія;
313
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
- при стисканні симпатичного стовбура інфільтратом можна спостерігати симптом Горнера,
анізокорію і т.п.;
- подразнення діафрагмальних нервів проявляється невпинною гикавкою, при значному
стисканні - поява паралічу діафрагми на відповідному боці.
5. Принципи формування клінічного діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують рентгенологічне дослідження шиї, грудної
клітки у двох проекціях.
6. Діагностична програма у хворих з підозрою на медіастиніт:
А) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - лейкоцитоз, анемія, прискорення ШОЕ, лімфоцитопенія;
- клінічний аналіз сечі - у початкових стадіях захворювання зміни відсутні, в подальшому -
залежать від стадії захворювання.
Б) Додаткові методи обстеження:
а) Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини удвох проекціях (пряма і бічна):
- розширення тіні середостіння з нечіткими контурами аорти;
- зміщення стравоходу і трахеї;
- при гострих гнійних лімфаденітах середостіння рентгенологічно визначаються тільки
збільшені до великих розмірів лімфатичні вузли, розширена тінь верхніх відділів середо-
стіння має окремі випинання;
- при виникненні абсцесів, у верхніх або нижніх відділах середостіння з’являються опуклі
тіні круглястої форми;
- при вогнепальних пораненнях, особливо сліпих, орієнтуючись на локалізацію стороннього
тіла, вдається точно встановити і розташування гнійника;
- при розвитку флегмони середостіння рентгенологічне дослідження найменш ефективне,
тому що зазвичай відсутнє скупчення гнійного ексудату і медіастинальна клітковина
рівномірно інфільтрується гноєм; у цих випадках тінь середостіння розширена незначно,
б) Контрастна езофагографія з водорозчинним контрастом, при перфорації стравоходу,
дає можливість виявити вихід контрасту за межі стравоходу (запливи в середостіння).
7. Ускладнення медіастиніту:
- ексудативний плеврит;
- перикардит;
- емпієма плеври;
- пневмоторакс;
- сепсис;
- хронічний медіастиніт.
8. Клініко-статистична класифікація гострого гнійного медіастиніту:
и98.5 Хвороби середостіння
Макет клінічного діагнозу: {Вх} {І_х} медіастиніт
Причина медіастиніту:
В1 - Одонтогенний
В2 - Післятравматичний
В3 - Післяопераційний
В4 - Контактний
В4 - Гематогенний
Локалізація процесу:
Ц - передній {Іх}
І-! - верхнє і нижнє середостіння
І2 - верхній - розташований вище III міжреберного проміжку
І3 - нижній - розташований нижче III міжреберного проміжку
314
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
І_2- задній {Іх}
1-і - верхнє і нижнє середостіння
І2 - верхній - розташований вище V грудного хребця
І3 - нижній - розташований нижче V грудного хребця
І_3- тотальний - переднє і заднє середостіння
9. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Посттравматичний задній медіастиніт.
Б) Гематогенний передньоверхній медіастиніт.
10. Диференційна діагностика медіастинітів:
- гостра пневмонія;
- ексудативний плеврит;
- ексудативний перикардит;
- емпієма плеври;
- тератома або кіста середостіння, яка нагноїлася.
11. Лікувальна тактика у хворих з медіастинітом:
а) Хірургічне лікування:
- усунення причини захворювання;
- розкриття запального осередку (медіастинотомія) і його адекватне дренування;
- дренування середостіння 2-просвітним дренажем з постійною активною аспірацією
і лаважом.
б) Медикаментозне лікування:
- антибактеріальна терапія;
- масивна протизапальна терапія;
- дезінтоксикаційна терапія;
- інфузійна терапія;
- парентеральне і зондове харчування.
- місцева санаційна терапія.
12. Експертиза працездатності і реабілітація хворих залежить:
- від поширеності і тривалості процесу;
- від основного захворювання;
- від реактивності, віку і характеру перебігу запального процесу.
5.5. ПОРУШЕННЯ ПРОХІДНОСТІ ТРАХЕЇ І БРОНХІВ
(синдром асфіксії)
Синдром асфіксії в торакальній хірургії проявляється обструкцією верхніх дихальних
шляхів. При повній обструкції верхніх дихальних шляхів дихання відсутнє, для часткової обструкції
характерне хрипке, гучне, свистяче дихання. І в одному, і в другому випадку можливі ознаки під-
вищеної роботи дихання (участь у диханні допоміжних м’язів, западання міжреберних проміжків
під час вдиху) і ознаки гіпоксії.
При виникненні ознак асфіксії медична допомога надається негайно.
Найбільш частими причинами асфіксії є порушення свідомості, травми голови, обличчя або
шиї, попадання сторонніх предметів (твердих або рідких) у дихальні шляхи, аспірація шлункового
вмісту, гостре запалення або алергічний набряк мигдалин, задньої стінки глотки, надгортанника,
^ортані.
315
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
Сторонній предмет трахеї і бронхів
1. Визначення: Сторонні предмети трахеї і бронхів - попадання сторонніх предметів через ротову
порожнину в трахею і бронхи.
2. Актуальність проблеми:
А) Сторонні предмети трахеї і бронхів належать до невідкладних станів у хірургії.
Б) Сторонній предмет, що потрапив у трахею або бронх, викликає розвиток асфіксії.
В) Сторонні предмети невеликих розмірів, які потрапляють у трахею або бронх випадково, можуть
бути не помічені хворим і часто є рентгенологічною знахідкою та причиною розвитку запальних
процесів у легенях.
Г) При своєчасній діагностиці можливе видалення стороннього предмета при бронхоскопії, тим
самим скорочуються строки лікування, знижується ймовірність розвитку ускладнень.
3. Механізм порушень при сторонніх предметах трахеї і бронхів:
А) Сторонні предмети перекривають трахею або бронхи, викликаючи асфіксію або порушення
вентиляції частини легені.
Б) Попадання стороннього предмета спричинює закупорку бронха, порушення вентиляції.
В) Діагностика рентгеннеконтрастних сторонніх тіл нерідко здійснюється тільки після розвитку
ускладнень (ателектаз, пневмонія).
4. Клінічні ознаки стороннього предмета трахеї і бронхів:
А) Скарги:
- кашель, що не приносить полегшення, іноді з домішкою крові;
- біль у грудях;
- задишка.
Б) Анамнез захворювання: гострий початок, можливе надання хворим відомості про попадання
стороннього предмета.
В) Об’єктивні ознаки захворювання:
а) огляд:
- положення в ліжку сидячи або напівлежачи;
- тахікардія;
- ціаноз або блідість шкірних покривів;
- задишка;
- підвищення температури тіла (у більш пізній час);
б) пальпація: відставання однієї з половин грудної клітки в диханні;
в) перкусія: притуплення легеневого звуку над ділянкою легеневої тканини, що перебуває в
ателектазі, або над ділянкою запалення;
г) аускультація: відсутність дихання над ділянкою ателектазу легені або вологі хрипи над
ділянкою запалення.
5. Ускладнення стороннього предмета трахеї і бронхів:
А) Асфіксія.
Б) Ателектаз.
В) Пневмонія.
Г) Пневмоторакс.
Д) Перфорація бронха.
Е) Ендобронхіт.
6. Принципи формування клінічного діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують оглядову рентгенографію грудної клітки,
трахеобронхоскопію.
316
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
7. Діагностична програма у хворих з підозрою на сторонній предмет трахеї або бронха:
А) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - на початку захворювання не інформативний;
- клінічний аналіз сечі - на початку захворювання не інформативний.
Б) Додаткові методи обстеження:
а) Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини у двох проекціях: дозволяє
виявити наявність рентгенконтрастного стороннього предмета в трахеї або бронху, або
виявити ділянки гіпер- і (або) гіповентиляції, ателектазу, що може бути непрямою рентге-
нологічною ознакою рентгеннеконтрастного стороннього предмета.
б) Трахеобронхоскопія: дозволяє встановити наявність стороннього предмета, якщо він
знаходиться у просвіті трахеї або бронха (при наявності можливості біопсійними щипцями
одночасно видаляється сторонній предмет).
8. Диференційна діагностика стороннього предмета трахеї і бронхів:
- травма;
- пневмонія;
- злоякісне новоутворення.
9. Клініко-статистична класифікація сторонніх предметів трахеї і бронхів:
Т17.5 Сторонній предмет бронхів
Макет клінічного діагнозу: Стороннє тіло {Ьх}, {ускладнене Ох}
Локалізація стороннього предмета:
- ліва легеня
І_2 - права легеня
І_3 - трахея
Ускладнення:
О1 - кровохаркання
О2 - ателектаз легені
О3 - пневмонія
О4 - ендобронхіт
О5 - перфорація бронха
10. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Сторонній предмет правої легені, ателектаз нижньої долі.
Б) Сторонній предмет лівої легені, пневмонія.
11. Лікувальна тактика у хворих зі стороннім предметом трахеї і бронхів:
а) Виконується трахеобронхоскопія зі спробою видалення стороннього предмета.
б) При неможливості видалити сторонній предмет ендоскопічно - спостереження, вирішення
питання про оперативне лікування.
в) При розвитку пневмотораксу - дренування плевральної порожнини.
г) При зростаючій медіастинальній емфіземі - дренування переднього середостіння.
д) При неможливості видалити сторонній предмет і розвитку ателектазу - бронхотомія, видалення
стороннього тіла, при розвитку необоротних змін у легені - її резекція.
12. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) При своєчасному видаленні стороннього предмета хворі працездатні.
Б) При розвитку ускладнень строки непрацездатності обумовлені проведеним лікуванням і важ-
кістю стану хворого.
317
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
Список літератури
1. Клиническая хирургия / Под ред. Л.В. Усенко, Я.С. Березницкого. - К.: Здоров’я, 1999. - 494 с.
2. Колесников И.С., Хирургия легких и плеврьі. - Л.: Медицина, 1988. - 450 с.
3. Митюк И.И., Попов В.И. Абсцессьі легких. - Винница, 1994. - 210 с.
4. Справочник по пульмонологии. - Л.: Медицина, 1987. - 221 с.
5. Стручков В.И. Хронические нагноительньїе заболевания легких, осложненньїе кровотечением. - М.: Медицина,
1985. - 254 с.
Контрольні питання до розділу 5
1. Якими топографо-анатомічними утвореннями обмежена грудна клітка?
2. Які складові частини грудної клітки?
3. Які розпізнавальні пункти грудної стінки.
4. Назвіть шари грудної стінки?
5. Чим обмежена грудна порожнина зверху і знизу?
6. Які утворення виділяють у грудній порожнині?
7. Дайте визначення середостінню.
8. Які відділи має середостіння і їх вміст?
9. Які загальні симптоми спостерігаються при патології органів грудної клітки?
10. Які місцеві симптоми характерні для патології органів грудної клітки?
11. Які специфічні симптоми можуть бути при патології органів грудної клітки?
12. Які фізикальні методи дослідження грудної клітки і органів грудної порожнини?
13. Які спеціальні методи дослідження грудної клітки і органів грудної порожнини?
14. Дайте визначення синдрому колапсу легені.
5.1. Пневмоторакс
1. При якій патології найбільш часто виникає колапс легені?
2. Які фактори ризику розвитку пневмотораксу?
3. Які розрізняють види пневмотораксу?
4. Дайте визначення пневмотораксу.
5. Які причини закритого пневмотораксу?
6. Дайте визначення відкритого пневмотораксу.
7. Дайте визначення клапанного пневмотораксу.
8. Які причини розвитку клапанного пневмотораксу?
9. Який механізм розвитку колапсу легені?
10. Які скарги у хворих при колапсі легені?
11. Які об’єктивні ознаки колапсу легені?
12. Які додаткові методи дослідження необхідно застосувати при колапсі легені?
13. Які загальні принципи лікувальної тактики при колапсі легені?
14. Дайте визначення спонтанного пневмотораксу.
15. Який механізм розвитку спонтанного пневмотораксу?
16. Які суб’єктивні прояви спонтанного пневмотораксу?
17. Які об’єктивні клінічні ознаки спонтанного пневмотораксу?
18. Які ускладнення спонтанного пневмотораксу?
19. Які додаткові методи діагностики спонтанного пневмотораксу?
20. З якими захворюваннями слід диференціювати спонтанний пневмоторакс?
21. Яка лікувальна тактика при спонтанному пневмотораксі?
22. Тимчасова непрацездатність і реабілітація хворих при спонтанному пневмотораксі.
23. Дайте визначення травматичного пневмотораксу.
24. Які існують види травматичного пневмотораксу?
318
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
25. Який механізм розвитку патологічних порушень при закритому пневмотораксі?
26. Який механізм розвитку патологічних порушень при відкритому пневмотораксі?
27. Який механізм розвитку патологічних порушень при клапанному пневмотораксі?
28. Які фактори впливають на клінічні прояви травматичного пневмотораксу?
29. Які скарги хворих характерні для травматичного пневмотораксу?
ЗО. Які об’єктивні клінічні ознаки травматичного пневмотораксу?
31. З якими патологічними станами слід диференціювати травматичний пневмоторакс?
32. Що повинна включати діагностична програма при травматичному пневмотораксі?
33. Який обсяг першої допомоги при травматичному пневмотораксі?
34. Які принципи лікування травматичного пневмотораксу?
35. Тимчасова непрацездатність і реабілітація хворих при травматичному пневмотораксі.
5.2. Рідина у плевральній порожнині
1. Дайте визначення синдрому рідини у плевральній порожнині.
2. При яких патологічних станах найбільш часто з’являється рідина у плевральній порожнині?
3. Які причини появи рідини у плевральній порожнині?
4. Які клінічні ознаки спостерігаються у хворих при скупченні рідини у плевральній порожнині?
5. Що повинна включати діагностична програма у хворих з гідротораксом?
6. Які загальні принципи лікування гідротораксу?
7. Дайте визначення плевриту.
8. Які виділяють види плевритів?
9. Який механізм розвитку патологічних порушень при плевриті?
10. Які суб’єктивні клінічні ознаки плевриту?
11. Які об’єктивні клінічні ознаки плевриту?
12. Які методи обстеження необхідно використовувати у хворих із плевритом?
13. З якими патологічними станами слід диференціювати плеврит?
14. Яка лікувальна тактика при плевриті?
15. У чому полягає хірургічне лікування плевриту?
16. Дайте визначення гемотораксу.
17. Які патологічні порушення розвиваються при гемотораксі?
18. Які суб’єктивні клінічні ознаки гемотораксу?
19. Які об’єктивні клінічні ознаки гемотораксу?
20. Які лабораторні методи дослідження і проби слід провести у хворих з гемотораксом?
21. Які додаткові методи обстеження показані при гемотораксі?
22. З якими патологічними станами слід диференціювати гемоторакс?
23. Які ускладнення можуть виникати при гемотораксі?
24. Яка лікувальна тактика при гемотораксі?
25. Дайте визначення емпієми плеври.
26. Які виділяють стадії розвитку емпієми плеври?
27. Які суб’єктивні клінічні прояви емпієми плеври?
28. Які об’єктивні клінічні прояви емпієми плеври?
29. Які лабораторні обстеження необхідно провести при емпіємі плеври?
ЗО. Які додаткові методи обстеження використовуються при емпіємі плеври?
31. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційну діагностику при емпіємі плеври?
32. Які ускладнення емпієми плеври?
33. Яка лікувальна тактика при гострій емпіємі плеври?
34. Яка лікувальна тактика при хронічній емпіємі плеври?
35. Тимчасова непрацездатність і реабілітація хворих з емпіємою плеври.
5.3. Легенева кровотеча
1. Чим обумовлений синдром легеневої кровотечі?
2. Дайте визначення кровохаркання.
319
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
3. Які причини виникнення легеневої кровотечі?
4. Які загальні клінічні прояви легеневої кровотечі?
5. Які місцеві клінічні ознаки легеневої кровотечі?
6. Які додаткові методи дослідження застосовують при легеневій кровотечі?
7. При яких захворюваннях частіше виникає легенева кровотеча?
8. Дайте визначення тромбоемболії легеневої артерії.
9. Чим обумовлена актуальність проблеми тромбоемболії легеневої артерії?
10. Який механізм розвитку тромбоемболії легеневої артерії?
11. Якими факторами визначається клінічна картина тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА)?
12. Які скарги хворих при розвитку ТЕЛА?
13. Які об’єктивні ознаки ТЕЛА?
14. Які додаткові методи дослідження необхідно використовувати для діагностики ТЕЛА?
15. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику ТЕЛА?
16. Які ускладнення ТЕЛА можуть виникати?
17. Які напрямки в лікуванні ТЕЛА ви знаєте?
18. Що включають загальні лікувальні заходи при ТЕЛА?
19. Який принцип проведення гепаринотерапії при ТЕЛА?
20. Яка тромболітична терапія показана при ТЕЛА?
21. За якими даними оцінюють ефект тромболітичної терапії ТЕЛА?
22. Показання і обсяг хірургічного втручання при ТЕЛА.
23. Дайте визначення бронхоектатичної хвороби.
24. Які причини розвитку бронхоектатичної хвороби?
25. Які виділяють стадії розвитку бронхоектатичної хвороби?
26. Які суб’єктивні ознаки (скарги, анамнез) характерні для бронхоектатичної хвороби?
27. Які об’єктивні клінічні ознаки бронхоектатичної хвороби?
28. Які ускладнення бронхоектатичної хвороби?
29. Які додаткові методи дослідження необхідно використовувати при бронхоектатичній хворобі?
ЗО. З якими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику бронхоектатичної хвороби?
31. Які показання і обсяг консервативного лікування бронхоектатичної хвороби?
32. Коли показане хірургічне лікування і його обсяг при бронхоектатичній хворобі?
33. Дайте визначення раку легені.
34. Чим обумовлена актуальність проблеми раку легені?
35. Які види раку легені виділяють?
36. Які існують патоморфологічні форми раку легені?
37. Які суб’єктивні ознаки (скарги, анамнез) раку легені?
38. Які об’єктивні клінічні ознаки раку легені?
39. Які ускладнення раку легені?
40. Які додаткові методи дослідження необхідно використати для діагностики раку легені?
41. З якими захворюваннями слід диференціювати рак легені?
42. Яка лікувальна тактика у хворих на рак легені?
43. Які існують види доброякісних пухлин бронхів і легенів?
44. Які суб’єктивні ознаки доброякісної пухлини бронхів і легенів?
45. Які об’єктивні ознаки доброякісної пухлини бронхів і легенів?
46. Які додаткові методи дослідження необхідно використовувати для діагностики доброякісних
пухлин бронхів і легенів?
47. З якими захворюваннями необхідно диференціювати доброякісні пухлини бронхів і легенів?
48. Які ускладнення можуть виникати при доброякісних пухлинах бронхів і легенів?
49. Яка лікувальна тактика у хворих з доброякісними пухлинами бронхів і легенів?
5.4. Запальні захворювання органів грудної клітки
1. Які захворювання входять у запальний синдром у торакальній хірургії?
2. Який механізм розвитку запального синдрому в торакальній хірургії?
3. Які скарги хворих характерні для запального синдрому органів грудної клітки?
320
Розділ 5. Хірургічні захворювання грудної клітки і органів грудної порожнини
4. Від чого залежать об’єктивні клінічні ознаки при запальному синдромі органів грудної клітки?
5. Які лабораторні методи дослідження використовуються при запальному синдромі органів грудної
клітки?
6. Які додаткові методи дослідження застосовуються при запальному синдромі органів грудної
клітки?
7. Дайте визначення абсцесу легені.
8. Дайте визначення гангрени легені.
9. Які причини і механізм розвитку абсцесу і гангрени легені?
10. Які скарги хворих характерні для абсцесу і гангрени легені?
11. Які анамнестичні дані часто зустрічаються при абсцесі або гангрені легені?
12. Які об’єктивні клінічні ознаки спостерігаються у хворих з абсцесом або гангреною легені?
13. Які ускладнення абсцесу або гангрени легені?
14. Які лабораторні методи дослідження застосовуються для діагностики абсцесу або гангрени
легені?
15. Які інструментальні методи дослідження застосовуються для діагностики абсцесу або гангрени
легені?
16. З якими захворюваннями необхідно проводити диференційну діагностику при абсцесі або
гангрені легені?
17. Яка лікувальна тактика і обсяг терапії при гострому абсцесі легені?
18. Яка лікувальна тактика при хронічному абсцесі і гангрені легені?
19. Які основні положення експертизи тимчасової непрацездатності і реабілітації хворих, які
перенесли абсцес або гангрену легенів?
20. Дайте визначення медіастеніту?
21. Які виділяють зони середостіння?
22. Що знаходиться в середостінні відповідно до його ділянок?
23. Який механізм розвитку медіастиніту?
24. Від чого залежать клінічні прояви медіастиніту?
25. Які скарги хворих спостерігаються при медіастиніті?
26. Які анамнестичні відомості мають значення при медіастиніті?
27. Які клінічні ознаки медіастиніту можна виявити при огляді хворого?
28. Які клінічні ознаки медіастиніту можна виявити при пальпації і перкусії?
29. Які клінічні симптоми виникають при стисканні органів, судин і нервів середостіння, при
медіастиніті?
ЗО. Які додаткові методи дослідження використовують для діагностики медіастиніту?
31. Які ускладнення можуть виникати при медіастиніті?
32. З якими захворюваннями необхідно диференціювати медіастиніт?
33. Який обсяг хірургічного лікування медіастиніту?
34. Який обсяг медикаментозної терапії при медіастиніті?
35. Які фактори впливають на рішення питань експертизи працездатності і реабілітації хворих
медіастинітом?
5.5. Порушення прохідності трахеї і бронхів
1. Чим проявляється синдром асфіксії?
2. Які причини асфіксії спостерігаються найчастіше?
3. У чому полягає актуальність проблеми сторонніх предметів трахеї і бронхів?
4. Який механізм патологічних порушень при сторонніх предметах трахеї і бронхів?
5. Які суб’єктивні ознаки (скарги, анамнез) наявності стороннього предмета в трахеї або бронхах?
6. Які об’єктивні клінічні ознаки наявності стороннього тіла в трахеї або бронхах?
7. Які ускладнення можуть виникати при наявності стороннього тіла в трахеї або бронхах?
8. Які додаткові методи дослідження необхідно застосовувати для діагностики сторонніх тіл трахеї
або бронхів?
9. Яка лікувальна тактика при наявності сторонніх тіл трахеї або бронхів?
321
ТРАВМА ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ
І ГРУДНОЇ ПОРОЖНИН
ТРАВМА ЖИВОТА, ГРУДЕЙ
ТА ЗАОЧЕРЕВИННОГО ПРОСТОРУ
Синдром травматичного впливу на організм потерпілого включає порушення цілісності
тканин та органів і їх функції в результаті механічного, фізичного, хімічного або комбінованого впливу
на них.
Оцінка клінічних проявів після травми вимагає оцінки характеру травми, тяжкості стану
травмованого, визначення пріоритетів у діагностичній і лікувальній програмах.
У невідкладній хірургії проявами травм є закриті, відкриті та множинні ушкодження живота,
грудей і їх органів.
Загальні питання діагностики і лікування травматичного впливу
на організм потерпілого
1. Визначення: Травма - гостре порушення анатомічної цілісності та функції органів і систем
організму внаслідок впливу на них механічного, фізичного або хімічного факторів.
2. Актуальність проблеми:
А) Травми представляють одну з найсерйозніших проблем суспільства і охорони здоров’я.
Б) До 25% травм - важкі ушкодження, що вимагають невідкладного хірургічного втручання, з
високою летальністю - до 17-30%.
В) Спостерігається так званий синдром взаємного обтяження при множинних травмах, впливі
різних за видом пошкоджуючих факторів.
Г) Часті складності діагностики характеру ушкоджень внутрішніх органів через шоковий стан
хворих, внутрішні кровотечі, алкогольне сп’яніння.
3. Види і тяжкість травматичних ушкоджень:
А) Залежно від виду ушкоджень:
а) ізольована травма - ізольоване ушкодження однієї системи організму або органа;
б) множинна травма (політравма) - ушкодження кількох органів і систем:
- сполучена травма - ушкодження двох або більше систем організму;
- комбінована травма - пошкоджуючий вплив двох або більше травмуючих факторів.
Б) За ступенем важкості травми:
- не життєво небезпечна - не викликає вираженого порушення життєдіяльності органів і
систем організму травмованого;
- життєво небезпечна - травмування життєво важливих органів, які можуть бути усунуті
хірургічним методом або іншою спеціальною допомогою;
- смертельна - ушкодження життєво важливих органів, які неможливо відновити хірургічним
шляхом навіть при своєчасній кваліфікованій допомозі.
В) Залежно від травмованого органа:
- травма м’яких тканин голови, кісток черепа і головного мозку;
- травма хребта і спинного мозку;
- травма живота, таза, органів черевної порожнини та заочеревинного простору;
322
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
- травма грудної клітки і її органів;
- травма верхніх і нижніх кінцівок;
- травма очей.
Г) Залежно від характеру травмуючого впливу:
- колото-різана рана;
- рвана рана;
- забита рана;
- вогнепальна рана;
- стискання тканин;
- падіння з висоти.
Д) Залежно від глибини проникнення предмета, що ранить:
- поверхнева травма (садна і поверхневі рани шкірних покривів);
- відкрита травма (порушення цілісності шкірних покривів і підлягаючих тканин без
проникнення ран у порожнини організму);
- проникаюча травма (порушення цілісності шкірних покривів і підлягаючих тканин із
проникненням предмета, що ранить, у серозні порожнини або суглобові сумки).
4. Послідовність дій під час надання допомоги потерпілим при травмі:
А) Оцінка стану і визначення пріоритетів у тактиці лікування (проводиться на підставі скарг
хворого, анамнезу захворювання і даних фізикальних методів обстеження, спрямованих на
виявлення, в першу чергу, життєво загрожуючих та інвалідизуючих ушкоджень):
- виявлення загрожуючих життю станів (обструкція дихальних шляхів, порушення дихання і
кровообігу);
- виявлення ознак зовнішньої або внутрішньої кровотечі;
- виявлення ознак порушення цілісності елементів кістяка.
Б) Послідовність дій при наданні першої допомоги:
- забезпечення прохідності дихальних шляхів;
- відновлення дихання і кровообігу;
- зупинка зовнішньої кровотечі;
- протишокові заходи;
- накладання на рани асептичних пов’язок;
- іммобілізація переломів і вивихів.
5. Принципи лікування травмованих хворих:
А) Зупинка зовнішньої кровотечі:
- при венозній або капілярній кровотечі - накладання стискаючої пов’язки;
- при артеріальній кровотечі - накладення джгута (при необхідності тривалої зупинки кровотечі
за допомогою джгута - у літню пору його послабляють через дві години, а взимку - через
годину).
Б) Відновлення об’єму циркулюючої крові:
- для збільшення венозного повернення крові, хворого укладають в положення Тренделенбурга
(головний кінець нижче кінцівок);
- внутрішньовенне вливання кристалоїдних і колоїдних розчинів.
В) Контроль за ефективністю лікування:
- контроль ЦВТ (катетеризація центральної вени);
контроль за кількістю сечі (установка катетера в сечовий міхур);
установка зонда в шлунок;
- дослідження показників крові і сечі.
6. Госпіталізація травмованих хворих:
А) При важкій травмі і нестабільному стані хворого, перша допомога надається на місці одержання
травми.
Б) Після надання першої допомоги хворий госпіталізується в лікувальну установу для надання
спеціалізованої допомоги.
323
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
6.1. ТРАВМА ЖИВОТА І ЙОГО ОРГАНІВ
(синдром травматичного ушкодження живота)
Синдром травматичного ушкодження живота обумовлений механічним впливом на стінки
живота з ушкодженням їх тканин, розташованих у ньому органів і порушенням їх функцій.
Клінічні прояви травми живота обумовлені порушенням функції розташованих у ньому органів
або наявністю рани на черевній стінці, що вимагає обстеження у хірурга для вирішення питань,
пов’язаних з госпіталізацією та визначенням лікувальної тактики.
Травми живота поділяються на закриті, відкриті, проникаючі та ускладнені.
Причини розвитку, діагностика
і принципи лікування травм живота
1. Визначення: Травма живота - це травматичний вплив на ділянку живота з ушкодженням або
без ушкодження органів, розташованих у черевній порожнині та заочеревинному просторі.
2. Актуальність проблеми:
А) Ушкодження органів живота необхідно виключити у кожного хворого після автодорожньої,
виробничої, побутової чи спортивної травми.
Б) Складність діагностики травм органів черевної порожнини та заочеревинного простору, в
тому числі і внаслідок поступового розвитку симптоматики.
В) Наявність сполучених ушкоджень, що утруднює діагностику і обстеження хворого.
3. Види ушкоджень органів черевної порожнини та заочеревинного простору:
А) Порушення цілісності порожнистого органа:
- клініка перитоніту, що проявляється симптомами подразнення очеревини.
Б) Порушення цілісності паренхіматозного органа (печінка, селезінка, підшлункова залоза) і тканин
заочеревинного простору (нирки, судини):
- клініка внутрішньочеревної кровотечі і кровотечі у заочеревинний простір.
В) Порушення цілісності сечового міхура:
- клініка в’ялого перебігу перитоніту і сечових запливів у клітковинні простори таза.
4. Клінічні прояви травми органів черевної порожнини:
А) Скарги:
- біль у животі;
- здуття живота;
- нудота, блювання (часто);
- затримка дефекації та газів (часто);
- загальна слабкість.
Б) Історія захворювання:
- оцінюється характер травматичного впливу;
- час, який минув з моменту травми;
- зміни у стані хворого після одержання травми;
- яка медична допомога надана хворому після одержання травми.
В) Об’єктивні дані (залежать від наявності або відсутності ушкодження органів черевної
порожнини, характеру ушкодження - порожнистий або паренхіматозний орган, поширеності
перитоніту):
324
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
а) огляд:
- оцінюють загальний стан хворого, вираз його обличчя, колір шкірних покривів і видимих
слизових оболонок;
- оцінюється форма живота;
- визначають участь передньої черевної стінки в акті дихання;
б) пальпація:
- стан гемодинаміки (пульс, артеріальний тиск);
- наявність напруження і болісність передньої черевної стінки;
- наявність позитивних симптомів подразнення очеревини;
в) перкусія:
- визначають ознаки притуплення перкуторного звуку у відлогих ділянках черевної по-
рожнини;
- визначають ділянки найбільшого болю на передній черевній стінці;
- визначають печінкову тупість;
г) аускультація: наявність і звучність або відсутність перистальтичних кишкових шумів.
5. Принципи формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу оцінюються показники крові, сечі, дані
інструментальних методів дослідження (рентгенографія черевної порожнини, сонографія,
діагностичний лапароцентез та ін.).
6. Діагностична програма при травмі живота:
А) Додаткові методи дослідження:
а) лабораторні методи дослідження:
- клінічний аналіз крові;
- клінічний аналіз сечі;
- коагулограма;
- активність сироваткової амілази або діастази сечі;
б) оглядова рентгенографія черевної порожнини: вико-
нується (при можливості) у вертикальному положенні хво-
рого, при аналізі рентгенограми звертають увагу на
наявність вільного газу в черевній порожнині, висоту
стояння куполів діафрагми, стан кишкових петель і їх
розташування;
в) ультразвукове дослідження черевної порожнини: дозволяє
виявити рідину в черевній порожнині, оцінити контури
паренхіматозних органів - печінка, селезінка, підшлункова
залоза, нирки;
г) діагностичний лапароцентез: дозволяє встановити наяв-
ність або відсутність травми органів черевної порожнини,
припустити вид ушкодження за характером аспірованого
із черевної порожнини вмісту (рис. 6.1.1).
Методика виконання лапароцентезу:
- положення хворого на спині;
- знеболення: місцева інфільтраційна анестезія або
внутрішньовенний наркоз;
- пункцію передньої черевної стінки можна провести в
будь-якій ділянці, але типовими місцями є біла лінія
вище або нижче пупка;
- розтин шкіри до апоневрозу довжиною до 1-1,5 см;
Рис. 6.1.1. Схематичне відо-
браження лапароцентезу і
дослідження черевної по-
рожнини за методикою "по-
шукового катетера"
325
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
- однозубим гачком проколюють апоневроз і підтягуюі ь передню черевну стінку доверху;
- троакаром проколюють черевну стінку під кутом 45-60° до відчуття "провалу";
- виймають стилет і в черевну порожнину вводять прозорий катетер з подальшою
аспірацією її вмісту;
- при наявності в черевній порожнині значної кількості патологічного вмісту (кров, жовч,
кишковий вміст та інше), визначається лікувальна тактика і приймається рішення про
лапаротомію;
- при відсутності патологічного вмісту через катетер у черевну порожнину вводять 400-
500 мл фізіологічного розчину і, змінюючи положення тубуса троакара, аспірують введений
фізіологічний розчин з різних ділянок черевної порожнини ("пошуковий катетер"),
оцінюючи колір розчину та характер домішок;
- після закінчення обстеження троакар виймають, рану зашивають 1-2 швами;
д) при підозрі на травму нирок і сечоводів призначається екскреторна урографія.
7. Диференційна діагностика:
- проводиться на підставі динамічного спостереження за хворим і спрямована на аналіз клініко-
лабораторних та інструментальних даних, які змінюються, що дозволяє уточнити, чи є порушення
цілісності органів черевної порожнини.
8. Клініко-статистичні класифікації травм живота і органів черевної порожнини:
830 Поверхнева травма живота, нижньої частини спини і таза
Макет клінічного діагнозу: Поверхнева травма {Ц}
Локалізація ушкодження
І_ 1 - поперекова ділянка і таз
Ь 2 - черевна стінка
Ь 3 - зовнішні статеві органи
І_4 - черевна стінка і спина
836 Травма органів черевної порожнини
Макет клінічного діагнозу: {Рх} {Вх} травма живота, {з ушкодженням Ох}, {усклад-
нена Ох}
Поширеність процесу:
Р1 - Ізольована (ушкодження однієї системи або органа)
Р2- Множинна (ушкодження двох або більше систем чи органів черевної порожнини)
Вид травми:
В1 - закрита
В2 - відкрита непроникаюча {Ьх}
В3 - відкрита проникаюча {І_х}
Ь1 - колото-різана
І_2 - рубана
І_3 - рвана
І_4 - забита
І_5 - вогнепальна
І_6 - внаслідок стискання
Клінічні прояви:
О1 - паренхіматозного органа {Ех}
Е1 - печінка
Е2 - селезінка
Е3 - підшлункова залоза
Е4 - нирка
О2 - порожнистого органа {Ех}
Е1 - шлунок
326
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
Е2 - дванадцятипала кишка
Е3 - тонка кишка
Е4 - ободова кишка
Е5 - пряма кишка
Е6 - жовчний міхур
Е7 - сечовий міхур
О3 - діафрагми
04 - брижі та її судин
О5 - нижньої порожнистої вени
О6 - портальної системи
07 - аорти
О8 - кількох органів живота
Ускладнення:
О-| - внутрішньочеревна кровотеча
02 - перитоніт
О3 - заочеревинна гематома
9. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Ізольована закрита травма живота з ушкодженням паренхіматозного органа (підшлункова
залоза), ускладнена заочеревинною гематомою і перитонітом.
Б) Множинна відкрита проникаюча (колото-різана) травма живота з ушкодженням шлунка, тонкої
кишки і її брижі, ускладнена перитонітом і внутрішньочеревною кровотечею.
10. Лікувальна тактика при травмі живота і органів черевної порожнини:
А) Закрита травма живота:
- при клінічних ознаках ушкодження внутрішніх органів проводиться діагностичний
лапароцентез;
- при підтвердженні діагнозу - лапаротомія;
- при відсутності ознак ушкодження органів черевної порожнини - діагностичний лапа-
роцентез, динамічне спостереження.
Б) Відкрита травма живота:
- первинна хірургічна обробка рани для встановлення глибини її проникнення і наявності
проникнення рани у черевну порожнину;
- при проникаючому пораненні - лапаротомія.
В) Проникаюча травма живота:
- лапаротомія.
Г) Обсяг операції при проведенні лапаротомії залежить від характеру виявлених ушкоджень,
поширеності і виду перитоніту, стану хворого.
Закрита травма живота
1. Визначення: Закрита травма живота - травматичне ушкодження м’яких тканин і внутрішніх
органів без порушення цілісності черевної стінки.
2. Актуальність проблеми:
А) Закриту травму живота необхідно виключити у кожного хворого після автодорожньої, виробничої,
побутової або спортивної травми.
Б) Складність діагностики закритої травми живота внаслідок поступового розвитку симптоматики,
нерідко - при сполученні з іншими травмами.
3. Причини закритої травми живота:
- удар тупим предметом або об тупий предмет;
327
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
- баротравма;
- стискання живота;
- падіння з висоти.
4. Клінічні прояви закритої травми живота: залежать від виду ушкодження, типу ушкоджених
органів (порожнисті або паренхіматозні) і часу, що пройшов від моменту отримання травми.
• Закрита травма живота без ушкодження внутрішніх органів (забиття, гематоми пе-
редньої черевної стінки, розрив м’язів).
А) Скарги:
- біль в ділянці черевної стінки, який при рухах посилюється.
Б) Історія захворювання:
- травматичне ушкодження, його характер.
В) Об’єктивні прояви:
- загальний стан задовільний;
- АТ, пульс не змінені;
а) огляд:
- наявність випинань і крововиливів на шкірі живота;
- живіт бере участь в акті дихання, або дещо відстає в ділянці забиття;
- при великих гематомах - живіт здутий, обмежено бере участь у диханні;
б) пальпація:
- болісність, напруження м’язів в місці забиття;
- при гематомах - болісне щільне утворення в черевній стінці;
- при розривах м’язів - визначення під шкірою дефекту м’яза, позитивні симптоми
подразнення очеревини при гематомах, які розташовані над очеревиною;
в) перкусія:
- болісність в ділянці травми;
- тупість над великими гематомами, що розташовані в черевній стінці;
г) аускультація:
- зниження звучності перистальтичних шумів при великих гематомах.
• Закрита травма живота з ушкодженням паренхіматозних органів (печінки, селезінки),
брижі тонкої або товстої кишки, великого чепця, яка супроводжується внутрішньо-
черевною кровотечею.
А) Скарги:
- постійний тупий біль у животі;
- загальна слабкість, запаморочення;
- затримка відходження газів та калу.
Б) Історія захворювання:
- наявність травми, її характер.
В) Об’єктивні прояви:
- загальний стан важкий;
- тахікардія, зниження артеріального тиску (як ознаки геморагічного шоку);
а) огляд:
- шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом, акроціаноз;
- положення хворого вимушене (лежичи на спині із зігнутими в колінах ногами або на-
півсидичи - симптом "ваньки-встаньки");
- живіт помірно здутий, в диханні участі не бере або бере обмежено;
б) пальпація:
- живіт м’який або помірно напружений, помірно болісний на всьому протязі;
- посилення болю при відриві руки від черевної стінки при м’якому животі - позитивний
симптом Куленкампфа;
328
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
в) перкусія:
- притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях;
г) аускультація:
- зниження звучності перистальтичних шумів;
д) пальцьове дослідження прямої кишки:
- болісність і нависання передньої стінки прямої кишки.
• Закрита травма живота з ушкодженням порожнистих органів (шлунок, тонка або товста
кишка) та підшлункової залози, яка супроводжується клінікою розлитого перитоніту.
А) Скарги:
- постійний сильний біль у животі;
- загальна слабкість;
- нудота, блювання;
- затримка відходження газів та калу.
Б) Історія захворювання: наявність травми, її характер, перебіг хвороби після травми, до
госпіталізації.
В) Об’єктивні прояви:
- загальний стан важкий;
- тахікардія, зниження артеріального тиску (як ознаки травматичного шоку, перитоніту);
а) огляд:
- шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом, акроціаноз;
- положення хворого вимушене: лежить нерухомо на спині або на боці ушкодження з
приведеними до живота колінами;
- живіт спочатку втягнутий, потім - роздутий, в диханні участі не бере;
б) пальпація:
- живіт різко напружений і болісний на всьому протязі;
- позитивні симптоми подразнення очеревини (Менделя, Воскресенського, Щоткіна-
Блюмберга);
в) перкусія:
- притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях;
- відсутність печінкової тупості (не завжди);
г) аускультація:
- зниження звучності перистальтичних шумів, з часом - відсутність перистальтики;
д) пальцьове дослідження прямої кишки:
- болісність і нависання передньої стінки прямої кишки.
• Закрита травма живота з ушкодженням заочеревинних органів, яка супроводжується
клінікою заочеревинної гематоми.
А) Скарги:
- постійний біль у животі та попереку, який посилюється під час рухів;
- загальна слабкість, запаморочення;
- можлива затримка відходження газів та калу;
- можлива гематурія.
Б) Історія захворювання: наявність травми, її характер.
В) Об’єктивні прояви - залежать від ступеня крововтрати і розмірів заочеревинної гематоми:
- загальний стан - від середнього ступеня важкості до важкого;
- тахікардія;
- зниження артеріального тиску відповідно до ступеня крововтрати;
а) огляд:
- шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом;
- живіт помірно здутий, участь у диханні бере обмежено;
- при значних гематомах - асиметрія в ділянці попереку за рахунок випинання;
329
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
б) пальпація:
- живіт помірно напружений або м’який, помірно болісний на всьому протязі;
- болісність і напруження м’язів при пальпації попереку;
- можуть бути хибнопозитивні перитонеальні симптоми;
в) перкусія:
- тимпаніт над кишечником;
- болісність в ділянці попереку;
г) аускультація:
- зниження звучності перистальтичних шумів за рахунок парезу кишок.
5. Принципи формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження та, при необхідності, допо-
міжними інструментальними методами.
6. Алгоритм діагностики закритої травми живота:
- при наявності вказівок на травматичне ушкодження живота обов’язкова госпіталізація в
ургентне хірургічне відділення;
- при підозрі на внутрішньочеревну кровотечу - ультразвукове дослідження, яке дає можливість
оцінити цілісність контурів паренхіматозних органів, наявність вільної рідини у животі;
- при підозрі на ушкодження порожнистих органів - оглядова рентгенографія черевної порожнини,
яка виявляє наявність вільного газу (серпоподібне просвітлення під куполами діафрагми);
- при неінформативності попередніх досліджень - діагностичний лапароцентез ("пошуковий
катетер") або діагностична лапароскопія;
- діагностична лапаротомія - як останній метод діагностики;
- при доступності, для діагностики можна використовувати КТ та МРТ;
- за показаннями - екскреторна урографія.
7. Діагностична програма при закритій травмі живота:
Додаткові методи дослідження:
а) лабораторні дослідження:
- клінічний аналіз крові;
- клінічний аналіз сечі;
- коагулограма;
- активність сироваткової амілази або діастази сечі;
- група крові та резус-приналежність;
б) інструментальні дослідження (за наявністю показань):
- оглядова рентгенографія черевної порожнини;
- ультразвукове дослідження черевної порожнини;
- екскреторна урографія;
- діагностичний лапароцентез або лапароскопія;
- електрокардіографія.
8. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Закрита травма живота, розрив селезінки, кровотеча в черевну порожнину, крововтрата важкого
ступеня.
Б) Закрита травма живота, розрив здухвинної кишки, розлитий фібринозний перитоніт.
9. Лікувальна тактика при закритій травмі живота і органів черевної порожнини:
- при відсутності ознак ушкодження органів черевної порожнини за даними додаткових методів
обстеження - динамічне спостереження за постраждалим, симптоматичне лікування;
- при наявності ознак ушкодження внутрішніх органів - невідкладна лапаротомія, зупинка
кровотечі (ушивання ран печінки, спленектомія, лігування судин), або ліквідація причини
перитоніту (ушивання порожнистих органів, резекції, стоми), для виключення множинних
ушкоджень - ретельна ревізія внутрішніх органів, санація і дренування черевної порожнини;
- при заочеревинній гематомі - дренування гематоми позаочеревинним доступом.
330
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
Відкрита травма живота
1. Визначення: Відкрита травма живота - травматичне ушкодження м’яких тканин і внутрішніх
органів з порушенням цілісності черевної стінки.
2. Актуальність проблеми:
А) Наявність відкритої травми живота завжди обтяжує стан хворого у зв’язку з можливістю
розвитку перитоніту.
Б) Нерідко - наявність множинних ушкоджень органів черевної порожнини, що утруднює
діагностику.
В) Необхідність швидкого прийняття рішень стосовно діагностичної програми і лікувальної тактики.
3. Причини відкритої травми живота:
- поранення ріжучими, колючими предметами;
- вогнепальні поранення.
4. Клінічні прояви відкритої травми живота: залежать від виду ушкодження, типу ушкоджених
органів (порожнисті або паренхіматозні) і часу, що пройшов від моменту травми.
• Відкрита травма живота без ушкодження внутрішніх органів: рани черевної стінки.
А) Скарги:
- біль у ділянці черевної стінки, який при рухах посилюється;
- наявність рани.
Б) Історія захворювання: травматичне ушкодження, його характер, вид.
В) Об’єктивні прояви:
- загальний стан задовільний;
- АТ, пульс не змінені;
а) огляд:
- наявність рани на черевній стінці;
- живіт бере участь в акті дихання, або дещо відстає в ділянці рани;
б) пальпація:
- болісність, напруження м’язів навколо рани;
в) перкусія:
- болісність у ділянці травми;
г) аускультація:
- звичайні перистальтичні шуми.
• Відкрита травма живота з ушкодженням паренхіматозних органів (печінки, селезін-
ки), брижі тонкої або товстої кишки, великого чепця, яка супроводжується внутрішньо-
черевною кровотечею.
А) Скарги:
- наявність рани в ділянці живота;
- постійний тупий біль у животі;
- загальна слабкість, запаморочення;
- затримка відходження газів і калу.
Б) Історія захворювання:
- наявність травми, її характер, стан хворого до госпіталізації.
В) Об’єктивні прояви:
- загальний стан важкий;
- тахікардія, зниження артеріального тиску (як ознаки геморагічного шоку);
а) огляд:
- наявність рани черевної стінки;
- шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом, акроціаноз;
- положення хворого вимушене: лежить на спині із зігнутими в колінах ногами або
напівсидить ( симптом "ваньки-встаньки");
- живіт помірно здутий, у диханні участі не бере або бере обмежено;
331
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
б) пальпація:
- живіт помірно напружений або м’який, помірно болісний на всьому протязі;
- посилення болю при відриві руки від черевної стінки при м’якому животі - позитивний
симптом Куленкампфа;
в) перкусія:
- притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях;
г) аускультація:
- зниження звучності перистальтичних шумів;
д) пальцьове дослідження прямої кишки:
- болісність і нависання передньої стінки прямої кишки.
• Відкрита травма живота з ушкодженням порожнистих органів (шлунок, тонка, товста*
кишки) та підшлункової залози, яка супроводжується клінікою розлитого перитоніту.
А) Скарги:
- постійний сильний біль у животі;
- загальна слабкість;
- нудота, часто - блювання;
- затримка відходження газів і калу.
Б) Історія захворювання: наявність травми, її характер, стан хворого до госпіталізації.
В) Об’єктивні прояви:
- загальний стан важкий;
- тахікардія, зниження артеріального тиску (як ознаки травматичного шоку);
а) огляд:
- наявність рани черевної стінки (може бути витікання кишкового вмісту, випадання
внутрішніх органів);
- шкірні покриви бліді, вкриті холодним потом;
- положення хворого вимушене: лежить нерухомо на спині або на боці ушкодження з
приведеними до живота колінами;
- живіт спочатку втягнутий, потім - здутий, в диханні участі не бере;
б) пальпація:
- живіт різко напружений і болісний на всьому протязі;
- позитивні симптоми подразнення очеревини (Менделя, Воскресенського, Щоткіна-
Блюмберга);
в) перкусія:
- притуплення перкуторного звуку у відлогих місцях;
- відсутність печінкової тупості (не завжди);
г) аускультація:
- зниження звучності перистальтичних шумів, з часом - відсутність перистальтики;
д) пальцьове дослідження прямої кишки:
- болісність і нависання передньої стінки прямої кишки.
5. Принципи формування попереднього діагнозу за клінічними даними:
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження та, при необхідності, до-
поміжними інструментальними методами.
6. Алгоритм діагностики відкритої травми живота:
- при наявності рани в ділянці живота - госпіталізація в ургентне хірургічне відділення;
- первинна хірургічна обробка рани під місцевою анестезією в умовах операційної, при виконанні
якої визначається - проникає рана в черевну порожнину чи ні;
- при проникаючому пораненні - ургентна лапаротомія під загальним знеболенням.
7. Діагностична програма при відкритій травмі живота:
Додаткові методи дослідження:
332
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
а) лабораторні дослідження:
- клінічний аналіз крові;
- клінічний аналіз сечі;
- група крові та резус-приналежність;
- коагулограма;
- активність сироваткової амілази або діастази сечі;
б) інструментальні дослідження:
- електрокардіографія;
- оглядова рентгенографія черевної порожнини (за показанням).
8. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Відкрита травма живота, проникаюче ножове поранення з ушкодженням печінки, гемопе-
ритонеум, крововтрата важкого ступеня.
Б) Відкрита травма живота, проникаюче колоте поранення з ушкодженням шлунка, розлитий
серозний перитоніт.
9. Лікувальна тактика при відкритій травмі живота:
- при відсутності ознак проникнення рани у черевну порожнину - первинна хірургічна обробка
рани з динамічним спостереженням за постраждалим;
- при проникненні рани у черевну порожнину - невідкладна лапаротомія, ретельна ревізія
внутрішніх органів, виявлення і усунення пошкоджень внутрішніх органів (зупинка кровотечі:
ушивання ран печінки, спленектомія, перев’язка судин, ліквідація причини перитоніту - ушивання
порожнистих органів, резекції, стоми), санація та дренування черевної порожнини.
Травма прямої кишки
1. Визначення: Травматичне ушкодження стінок прямої кишки або її сфінктерного апарата.
2. Актуальність проблеми:
А) Складність діагностики травматичного ушкодження прямої кишки.
Б) Первинна інфікованість тканин навколо прямої кишки, серед яких більшість займають клітковинні
простори.
В) Необхідність швидкого прийняття рішення з виконання операції і багатоетапність хірургічних
втручань.
3. Причини, що призводять до травми прямої кишки:
- колото-різана травма;
- рвана рана промежини;
- забита рана промежини;
- вогнепальна травма;
- баротравма прямої кишки;
- ушкодження прямої кишки стороннім предметом.
4. Фактори, що сприяють травмі прямої кишки:
- при пораненні промежини;
- при пораненні сідничної ділянки;
- при пораненні черевної стінки;
- при медичних маніпуляціях на прямій кишці;
- при переломах кісток таза;
- при впливі на пряму кишку стисненим повітрям;
- при статевих стосунках;
- під час пологів.
5. Клінічні прояви ушкодження прямої кишки:
А) Скарги:
- наявність рани в сідничній ділянці або в ділянці промежини;
333
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
- поява різкого больового синдрому після виконання інструментального дослідження прямої
і ободової кишок;
- больовий синдром у животі, який виникає після його травми, вилучення стороннього предмета
із прямої кишки;
- виділення крові із прямої кишки після травми або вилучення стороннього тіла із прямої
кишки.
Б) Історія захворювання: аналізується характер травми і стан хворого після неї.
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд:
- оцінюється стан періанальної ділянки;
- наявність і локалізація ран у сідничній і періанальній ділянках;
- виділення крові з анального каналу;
б) пальпація:
- оцінюється напруження і болісність передньої черевної стінки;
- виявляються абдомінальні ознаки перитоніту;
- проводиться пальцьове дослідження прямої кишки, під час якого встановлюються цілісність
стінок прямої кишки, цілісність анального каналу і наявність крові у вмісті прямої кишки;
в) перкусія: перкуторні дані черевної порожнини змінюються тільки при наявності перитоніту;
г) аускультація: аускультативні дані змінюються тільки при наявності перитоніту.
6. Принципи формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження та, при необхідності,
допоміжними інструментальними методами.
7. Діагностична програма.
Додаткові методи обстеження:
а) лабораторні дослідження:
- клінічний аналіз крові;
- клінічний аналіз сечі;
б) інструментальні дослідження:
- огляд прямої кишки ректальним дзеркалом;
- ректороманоскопія.
8. Диференційний діагноз - полягає у встановленні характеру ушкодження стінки прямої кишки -
проникаюче або непроникаюче, від чого залежить лікувальна тактика.
9. Клініко-статистична класифікація травм прямої кишки:
536.6 Травма прямої кишки
Макет клінічного діагнозу: {Вх} травма прямої кишки, {Ех}, {Вх}, {ускладнена Ох}
Вид травми:
В1 - Відкрита непроникаюча {І_х}
В2 - Відкрита проникаюча {Ьх}
Ь1 - колото-різана
Ь2 - рвана
І_3 - забита
І_4 - вогнепальна
В2 - Закрита {І_х}
Ь1 - баротравма
І_2 - сторонній предмет
Етіологія:
Е1 - при пораненні промежини
Е2 - при пораненні сідничної ділянки
Е3 - при пораненні черевної стінки
Е4 - при медичних маніпуляціях
Е5 - при переломах кісток таза
Еб - при впливі стисненим повітрям
334
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
Е7 - при статевих стосунках
Е8 - під час пологів
Е9 - при вилученні стороннього предмета
Поширеність травми:
Р1 - із проникненням у черевну порожнину
Р2 “ позаочеревинні ушкодження стінки кишки
Р3 - з ушкодженням діафрагми таза
р3 - З {Ох} ушкодженням сфінктера
СЦ - повним
О2 - частковим
Ускладнення:
О1 - перитоніт
О2 - заочеревинна флегмона
О3 - флегмона навколопрямокишкової клітковини
10. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Відкрита непроникаюча (колото-різана) травма прямої кишки при пораненні сідничної ділянки.
Б) Відкрита проникаюча (рвана рана) травма прямої кишки при пораненні промежини із
проникненням у черевну порожнину, ушкодженням діафрагми таза і частковим ушкодженням
сфінктера, ускладнена перитонітом.
11. Лікувальна тактика при травмі сідничної ділянки, промежини і прямої кишки:
При наявності рани в сідничній ділянці і промежині:
- первинна хірургічна обробка рани (визначається наявність і характер ушкодження стінки
прямої кишки);
а) при непроникаючому пораненні:
- широке дренування рани в сідничній ділянці або на промежині;
- антибактеріальна і протизапальна терапія, перев’язки;
- динамічне спостереження за хворим;
б) при проникаючому пораненні:
- лапаротомія, формування сигмостоми, ушивання дефекту прямої кишки, широке
дренування черевної порожнини і клітковинних просторів навколо прямої кишки.
12. Експертиза працездатності і реабілітація хворих, які перенесли травму прямої кишки:
А) При формуванні товстокишкової нориці при травмуванні прямої кишки, зниження пра-
цездатності визначається індивідуально, залежно від характеру і тяжкості ушкодження.
Б) Відновні і реконструктивні операції проводяться через 2-3 місяці після купірування гострих
проявів наслідків травми з боку черевної порожнини і клітковинних просторів навколо прямої
кишки.
6.2. ТРАВМА ГРУДНОЇ КЛІТКИ ТА ОРГАНІВ ГРУДНОЇ
ПОРОЖНИНИ
Травми грудної клітки обумовлені механічним впливом на її кістково-м’язовий каркас і
розташовані в ній органи.
Клінічні обстеження при травмі грудної клітки виявляють зовнішні ознаки закритої і відкритої
травми та порушення функції розташованих у ній органів, що вимагає обстеження у хірурга для
вирішення питань, пов’язаних з госпіталізацією і визначенням лікувальної тактики.
Травми грудної клітки поділяються на закриті, відкриті, проникаючі та ускладнені.
335
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
Причини розвитку, діагностика і принципи лікування
травм грудної клітки
1. Визначення: До травми грудної клітки відносять порушення цілісності та функцій м’яких тканин,
каркаса грудної клітки або її органів внаслідок механічного впливу на них предмета, що ранить.
2. Актуальність проблеми:
А) Травми грудної клітки становлять 10-12% всіх травматичних ушкоджень.
Б) Чверть травм грудної клітки є важкими ушкодженнями, які потребують невідкладного
хірургічного втручання.
В) Закриті ушкодження в мирний час переважають над відкритими і становлять понад 90% усіх
травм грудей.
3. Причини ушкодження грудної клітки:
А) Тупа травма грудної клітки.
Б) Колото-різана травма грудної клітки.
В) Вогнепальна рана грудної клітки.
4. Види і характер травматичного ушкодження грудної клітки:
А) За характером ушкодження:
а) закриті ушкодження грудної клітки - порушення функції органів грудної клітки або її каркаса
внаслідок тупої травми;
б) відкриті непроникаючі ушкодження грудної клітки - порушення функції органів грудної
клітки або її каркаса внаслідок травми без проникнення ранового каналу у плевральну
порожнину;
в) відкриті проникаючі ушкодження грудної клітки - травма грудної клітки з порушенням
цілісності грудної клітки або діафрагми з ушкодженням парієтальної плеври і з утворенням
їх з’єднання із зовнішнім середовищем або черевною порожниною.
Б) За наявністю і характером анатомічних порушень:
а) без порушення цілісності кісткового каркаса;
б) з порушенням цілісності ребер і груднини.
В) За наявністю і характером ушкоджень органів грудної клітки:
а) без ушкодження внутрішніх органів;
б) з ушкодженням внутрішніх органів (легень, трахеї, бронхів, стравоходу, серця, аорти,
діафрагми).
Г) За наявністю і характером ускладнень:
а) неускладнена травма грудної клітки;
б) ускладнена травма грудної клітки:
• ранні ускладнення:
- інфікований перелом ребер, груднини;
- гострі грижі грудної стінки (пролапс легені із грудної порожнини під шкіру);
- інтерпозиція м’яких тканин, уповільнена консолідація перелому ребер;
- гематома м’яких тканин;
- гострий абсцес легені;
- згорнутий гемоторакс;
- гостра емпієма плеври;
- грануляційний стеноз трахеї, бронхів;
- ателектаз легені;
- шунти, фістули, недостатність клапанів серця, ішемія, коронарна недостатність внаслідок
пошкодження серця і його структур;
336
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
- парааортальна гематома;
- нестабільна пульсуюча аневризма;
- гострий медіастеніт;
- пролапс внутрішніх органів черевної порожнини в грудну порожнину;
- лімфорея;
- згорнутий гемоперикард;
- гострий перикардит;
• пізні ускладнення:
- хронічний остеомієліт ребер, груднини, хондрити;
- хронічна грижа грудної стінки;
- несправжній суглоб ребер;
- гіперпластичні процеси м’яких тканин;
- внутрішньолегеневі гематоми і кісти легень;
- згорнутий інфікований гемоторакс;
- хронічна емпієма плеври;
- стеноз, оклюзія трахеї та бронхів;
- трахеальні, бронхіальні татрахео-, бронхоорганні нориці;
- дефекти міжшлуночкової перетинки і перетинки передсердя;
- аортолегенева фістула;
- недостатність клапанів серця;
- травматична аневризма серця;
- аорто-, артеріовенозні фістули;
- аневризма грудного відділу аорти;
- стравохідно-респіраторна нориця;
- стравохідно-медіастинальна нориця;
- хронічна діафрагмальна грижа;
- стійкий хілоторакс, хілоперикард;
- згорнутий інфікований гемоперикард;
- констриктивний перикардит;
- сторонні тіла грудної клітки.
5. Клінічні прояви травми грудної клітки - залежать від причини, що діяла на грудну клітку,
характеру ушкоджень і ускладнень, які розвинулись.
6. Ускладнення травми грудної клітки:
А) Напружений пневмоторакс - при рентгенологічному дослідженні повний колапс легені зі
зміщенням середостіння у здоровий бік внаслідок підвищення тиску в плевральній порожнині,
який перевйщує атмосферний.
Б) Двосторонній пневмоторакс - при рентгенологічному дослідженні наявність повітря в обох
плевральних порожнинах.
В) Гемоторакс - внутрішньоплевральна кровотеча, обумовлена порушенням цілісності судин
під час ушкодження вісцеральної або парієтальної плеври, яка призводить до накопичення
крові у плевральній порожнині (рис. 6.2.1; 6.2.2).
Г) Гемопневмоторакс - скупчення у плевральній порожнині крові і повітря, що потрапили в
плевральну порожнину при ушкодженні плеври легені (рентгенологічно - горизонтальний
рівень рідини з газом над ним).
Д) Гемоторакс, що згорнувся - розвивається безпосередньо після травми при відсутності
триваючої внутрішньоплевральної кровотечі.
337
Розділ 6, Травма органів черевної і грудної порожнин
Рис. 6.2.1. Закрита травма грудної клітки
зліва, поранення серця, гемоперикард,
великий гемоторакс зліва
Рис. 6.2.2. Закрита травма грудної клітки,
перелом 10 ребра зліва, посттравматичний
великий гемоторакс
Е) Гемоторакс, що нагноївся - розвивається на 5-7 добу при залученні інфекції у плевральну
порожнину при наявності гемотораксу, що згорнувся.
Є) Компресійний ателектаз - колабування легені внаслідок скупчення крові, ексудату, повітря
у плевральній порожнині.
Ж) Респіраторний дистрес-синдром дорослих - проявляється гострою дихальною недостат-
ністю, що супроводжується артеріальною гіпоксемією і "шунтуванням" неоксигенованої арте-
ріальної крові у велике коло кровообігу, збільшенням опору дихальних шляхів, зниженням рО2-
3) Післятравматична пневмонія.
7. Діагностична програма хворих із травмою грудної клітки:
А) Клінічні ознаки:
- скарги;
- анамнез захворювання;
- об’єктивні дані.
Б) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - анемія при внутрішньоплевральній кровотечі;
- клінічний аналіз сечі - зміни залежать від характеру травми (при ушкодженні нижніх
ребер можлива гематурія).
В) Додаткові методи обстеження:
• Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини у двох проекціях дозволяє ви-
значити:
- часткове або повне затемнення легеневого поля (скупчення крові);
- зміщення середостіння;
- підшкірну емфізему, пневмомедіастинум;
- переломи ребер (при переломах верхніх ребер зі зміщенням, висока ймовірність поранення
великої судини, великих бронхів);
- розширення середостіння (більше 8 см у задній проекції, лежачи на спині у дорослого
хворого - ознака розриву великої судини);
- відсутність контуру дуги аорти в прямій проекції, задній або передній - ознака ушкодження
аорти;
- відхилення назогастрального зонда праворуч (можливе при розриві аорти);
338
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
- збільшення тіні серця, випрямлення лівої межі серця (гемоперикард або випіт у порожнину
перикарда);
- газові міхурі шлунка і кишечника над діафрагмою - розрив діафрагми.
• Електрокардіографія - проводять усім потерпілим, особливо при наявності ознак, що
свідчать про тупу травму - сильний удар у груди, падіння грудьми на тупий предмет.
Порушення ритму серцевих скорочень, зміни сегмента 8Т і зубця Т, характерні для ішемії
міокарда, є ознаками забиття серця.
• Пункція плевральної порожнини:
- для виявлення наявності повітря у плевральній порожнині, пункцію проводять в ІІ-ІІІ
міжребер’ї по середньоключичній лінії в положенні хворого сидячи або лежачу на спині;
- для виявлення наявності крові у плевральній порожнині, пункцію проводять в місці
передбачуваного накопичення крові і найбільш близького розташування до грудної стінки,
найчастіше її виконують в VII міжребер’ї по задній пахвовій лінії в положенні хворого
сидячи або в VI міжребер’ї по середній пахвовій лінії в положенні хворого лежачи (при
одержанні крові із плевральної порожнини обов’язково виконують пробу на кровотечу,
що продовжується - проба Ревілуа-Грегуара): якщо кров, отримана із плевральної
порожнини, згортається - проба вважається позитивною і це свідчить про триваючу
внутрішньоплевральну кровотечу; якщо кров із плевральної порожнини не згортається -
проба негативна, кровотеча припинилась).
• Торакоскопія (виявляє наявність і характер ушкоджень) дозволяє виявити кровотечу із
судин грудної стінки, легені, міжреберних артерій, гемоперикард, ушкодження діафрагми з
випадінням органів черевної порожнини в грудну порожнину, ушкодження плеври легень
(рис. 6.2.3).
• Бронхоскопія показана при наявності кровохаркання після тупої травми грудей,
пошкодженні шиї, середостіння, виділенні великої кількості повітря із плевральної порожнини
по дренажах.
8. Диференційна діагностика травми грудної клітки:
А) Пневмоторакс нетравматичного ґенезу.
Б) Гемоторакс нетравматичного ґенезу.
Рис. 6.2.3. Торакоскопія при травмі грудної клітки:
А - при закритій травмі грудної клітки: під парієтальною плеврою - субплевральні крововиливи;
Б - при проникаючому пораненні грудної клітки: рана на внутрішній поверхні з ушкодженням плеври
міжреберних м’язів;
В - при колото-різаному пораненні грудної клітки: внутрішня рана з кровотечею, що продовжується
339
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
9. Лікувальна програма при травмі грудної клітки:
А) Наявність травми грудної клітки потребує консультації хірурга для вирішення питання про
тактику лікування.
Б) Обсяг допомоги залежить від виду травми, характеру ушкоджень і наявності ускладнень.
Лікувальна тактика включає наступні основні принципи:
- відновлення і підтримка прохідності дихальних шляхів;
- усунення болю;
- усунення внутрішньоплевральних ускладнень;
- усунення пошкоджень, які безпосередньо загрожують життю хворого (триваюча кровотеча,
тампонада перикарда, флотація грудної стінки);
- рання активізація хворого, проведення ЛФК і дихальної гімнастики.
При наявності ускладнень з боку плевральної порожнини (рис. 6.2.4):
- раннє і адекватне дренування плевральної порожнини, що може бути пасивним та
активним. При пасивному дренуванні за Бюлау, трубку із клапаном вміщують у флакон з
антисептиком, а при активному - дренажну трубку з’єднують із аспіраційною системою
(триампульна система або пневмоаспіратор), створюючи розрядження до 40 см вод.
стовпа);
- заходи, спрямовані на якнайшвидше розправлення легені;
- герметизація і стабілізація грудної стінки;
- остаточна зупинка кровотечі і поповнення крововтрати;
- інфузійна, антимікробна і підтримуюча терапія.
Рис. 6.2.4. Схематичне зображення дренування плевральної порожнини:
А - пасивне дренування плевральної порожнини за Бюлау: а - схема виготовлення системи для пасивного
дренування плевральної порожнини (1 - трубка, 2 - кінець трубки з клапаном); б - схема встановлення
дренажної системи (1 - кінець трубки з клапаном опускається в банку під стерильний розчин, 2 - другий
кінець трубки з’єднується із дренажем плевральної порожнини); в - положення дренажу у плевральній
порожнині.
Б - активне дренування плевральної порожнини триампульною системою (за Пертесом-Гартертом): а - ампула
для збирання рідини із плевральної порожнини; б, в - сполучені ампули для створення негативного тиску
340
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
Закрита травма грудної клітки і її органів
1. Визначення: Закрита травма грудної клітки виникає внаслідок механічного впливу на грудну
клітку і її органи, що призводить до порушення їх анатомічної цілісності та функції.
2. Актуальність проблеми:
А) Частота травм грудей становить 8-10% усіх травм.
Б) Летальність на різних етапах евакуації і лікування залишається дуже високою - 18% після
госпіталізації.
В) У 60% госпіталізованих хворих встановлюється діагноз "ускладнена травма".
Г) Особливістю закритої травми грудної клітки є розвиток порушень головного фізіологічного
акту функціонування грудної клітки і її органів - дихання, що супроводжується розвитком
гострої вентиляційної дихальної недостатності.
Д) Необхідність встановлення діагнозу і проведення лікувальних маніпуляцій в умовах обмеженого
часу.
3. Основні принципи надання допомоги хворим із закритою травмою грудної клітки:
А) Швидкість та оперативність встановлення діагнозу в умовах обмеженого часу.
Б) Одночасне поєднання діагностичних заходів з лікувальними.
В) Дотримання певного алгоритму в діагностиці залежно від тяжкості стану потерпілого (див.
схему 1, стор. 342).
Г) Виявлення основних порушень, що обумовлюють тяжкість стану постраждалого і створюють
пряму загрозу його життю.
4. Обсяг діагностичних заходів у хворих із закритою травмою грудної клітки (проводиться
залежно від тяжкості стану потерпілого і підрозділяється на 4 групи):
А) Потерпілі у вкрай важкому стані (іноді в стані клінічної смерті) при ушкодженнях, що ведуть
до життєзагрожуючих порушень вітальних функцій (ушкодження серця, великих судин, кореня
легені, важка поєднана травма):
• діагностика включає мінімальне обстеження:
- огляд;
- виявлення клінічних симптомів ушкодження;
- діагностика здійснюється одночасно з лікуванням (реанімаційними заходами).
Б) Потерпілі у важкому стані, з явищами внутрішньоплевральної кровотечі, напруженим або
двостороннім пневмотораксом, напруженим пневмомедіастинумом:
а) діагностика включає фізикальне обстеження і мінімум допоміжних методів:
- огляд;
- виявлення клінічних симптомів ушкодження;
- рентгенографія грудної клітки;
- ЕКГ;
- плевральна пункція, плевроманометрія;
- дренування плевральної порожнини;
б) подальше обстеження проводиться після остаточної зупинки кровотечі, усунення пневмо-
тораксу, напруженого пневмомедіастинуму і стабілізації стану хворого.
В) Потерпілі в стані середньої тяжкості, без загрозливих для життя порушень і зі стабільною
гемодинамікою:
- проводиться весь необхідний обсяг обстеження (огляд, рентгеноскопія (-графія) грудної
клітки, ЕКГ, клінічні і біохімічні аналізи, плевральна пункція, торакоскопія, консультація суміжних
фахівців).
Г) Потерпілі у задовільному стані:
- проводиться весь обсяг обстежень для виявлення всіх ушкоджень.
5. Механізм порушень при закритій травмі грудної клітки:
А) Неускладнена травма грудної клітки:
а) забиття грудної клітки - при даному виді травми відсутні порушення цілісності каркаса
грудної клітки та ушкодження її органів;
341
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
Схема 1
Загальний діагностично-лікувальний алгоритм початкового ведення
хворого на місці пригоди і в приймальному відділенні
б) гематоми грудної стінки - являють собою крововилив у підшкірну або міжм’язову клітко-
вину грудної стінки, м’язи;
в) неускладнені переломи ребер - відсутнє ушкодження плеври і внутрішніх органів.
Б) Ускладнена закрита травма грудної клітки:
а) ускладнені переломи ребер:
- розрив великих бронхів з утворенням емфіземи середостіння і підшкірної емфіземи
(рис. 6.2.5);
- переломи ребер з емфіземою м’яких тканин внаслідок ушкодження парієтальної плеври
і попадання повітря із плевральної порожнини у підшкірну клітковину, м’які тканини грудної
клітки;
342
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
Рис. 6.2.5. Підшкірна емфізема при закритій травмі легені, перфорації трахеї або стравоходу:
А - закрита травма грудної клітки зліва, множинний перелом ребер, розрив лівої легені, емфізема м’яких
тканин грудної клітки;
Б - закрита травма грудної клітки, розрив трахеї, напружений пневмоторакс, емфізема м’яких тканин грудної
клітки (1 - пухирці повітря в м’яких тканинах);
В - схематичне зображення підшкірної емфіземи (1 - пухирці повітря, що пальпуються під шкірою у вигляді
крепітації)
- перелом ребер із пневмотораксом, що виник внаслідок ушкодження зламаним ребром
тканини легені, бронхів (пневмоторакс при переломі ребер буває двох видів - закритий
6.
і клапанний);
- переломи ребер з гемотораксом, причиною якого є
ушкодження зламаним ребром тканин грудної стінки,
міжреберних судин, легені та її судин, аорти та її гілок,
інших судин середостіння;
- переломи ребер з гемопневмотораксом;
б) вікончасті (флотуючі) переломи ребер - це перелом
ребер по кількох анатомічних лініях, з утворенням стулки
грудної стінки, флотуючої при диханні: під час вдиху вона
западає, під час видиху - пролабує. Порушення каркаса
грудної клітки призводить до порушення біомеханіки
дихальних рухів і розвитку гострої дихальної не-
достатності (рис. 6.2.6).
Клінічні ознаки закритої травми грудної клітки:
А) Клінічна картина залежить від характеру ушкодження
грудної клітки, плеврального мішка і (або) легені, наявності
ускладнень, ступеня колапсу легені, величини гемотораксу,
тривалості пневмотораксу, віку хворого.
Б) Скарги:
- біль у грудній клітці;
- зростаюча задишка;
- загальна слабкість;
- кашель;
- кровохаркання;
Рис. 6.2.6. Парадоксальне
дихання при множинному
подвійному переломі ребер
праворуч і нестабільній
грудній клітці:
1 - напрямок руху грудної стінки під
час вдиху; 2 - напрямок руху груд-
ної стінки під час видиху
343
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
В) Анамнез захворювання: наявність травми в анамнезі.
Г) Об’єктивні ознаки захворювання:
а) огляд:
- положення травмованого вимушене: сидячи або напівлежачи;
- наявність ушкоджень на грудній клітці;
- задишка (більше 24 дихальних рухів на хвилину);
- ціаноз (ознака зростаючої гіпоксемії, обумовленої дихальною недостатністю);
- набряклі і непульсуючі шийні вени (ознака гострої тампонади серця, що розвивається);
- парадоксальне дихання - при вікончастому переломі ребер із флотацією грудної стінки;
б) пальпація:
- локальна болючість в ділянці травми (рис. 6.2.7; 6.2.8);
- можлива крепітація кісткових відламків ребер, підшкірна емфізема;
- розширення міжреберних проміжків на боці травми (при напруженому пневмотораксі);
в) перкусія:
- при наявності пневмотораксу - коробковий звук або тимпаніт;
- при напруженому пневмотораксі - зміщення меж середостіння у протилежний бік;
- при наявності гемотораксу - притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах грудної
клітки;
г) аускультація:
- ослаблення або повна відсутність дихальних шумів на боці травми в результаті розвитку
пневмо- або гемотораксу.
7. Принципи формування клінічного діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу оцінюють дані інструментальних (рентгенографія
грудної клітки, ЕКГ), лабораторних методів дослідження і пункції плевральної порожнини.
8. Діагностична програма хворих із закритою травмою грудної клітки:
А) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - анемія при внутрішньоплевральній кровотечі;
- клінічний аналіз сечі - зміни залежать від характеру травми (при ушкодженні нижніх
ребер можлива гематурія).
Рис. 6.2.7. Боковий біль, що переда-
ється при переломах ребер у передні
та задні відділи грудної клітки
Рис. 6.2.8. Біль, що передається
при бічному переломі ребер
344
Б) Додаткові методи обстеження:
- оглядова рентгенографія органів грудної порожнини у вертикальному положенні
хворого;
- ЕКГ (для виключення електрокардіографічних ознак забиття серця);
- пункція плевральної порожнини (при клініко-рентгенологічних даних пневмотораксу або
гемотораксу).
9. Диференційна діагностика:
А) Неускладнена травма грудної клітки.
Б) Ускладнена травма грудей.
10. Клініко-статистична класифікація закритої травми грудної клітки:
820 Поверхнева травма грудної клітки
Макет клінічного діагнозу: Поверхнева травма грудної клітки {І_х}, {забиття Ох},
ускладнена {Ох}
Локалізація ушкодження:
Ь1 - ліворуч
Ь2 - праворуч
Ь3 - з обох боків
Клінічні прояви:
01 - молочної залози
О2 - передньої поверхні грудної клітки
О3 - задньої поверхні грудної клітки
04 - множинних відділів грудної клітки
Ускладнення:
О1 - післятравматична пневмонія
О2 - плеврит
822 Закрита травма грудної клітки
Макет клінічного діагнозу: Закрита травма грудної клітки {Ьх}, з ушкодженням {Вх},
ускладнена {Ох}
Локалізація ушкодження:
Ь1 - ліворуч
Ь2 - праворуч
Ь3 - з обох боків
Вид ушкодження:
В1 - грудного відділу хребта (поодинокий хребець)
В2 - грудного відділу хребта (множинне ушкодження хребців)
В3 - груднини
В4 - одного ребра
В5 - кількох ребер
В6 - ребер за типом "флотуючих грудей"
В7 - забиття серця
Ускладнення:
О1 - пневмоторакс {Ьх}
Ь1 - ліворуч
Ь2 - праворуч
Ь3 - з обох боків
О2 - гемоторакс {Ьх}
Ц - ліворуч
І-2 - праворуч
Ь3 - з обох боків
345
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
О3 - гемопневмоторакс {Ь х}
Ц - ліворуч
1-2 - праворуч
І_3 - з обох боків
О4 - підшкірна емфізема
О5 - емфізема середостіння
О6 - травматичний шок
О7 - післятравматична пневмонія
О8 - плеврит
О9 - емпієма плеври
Ою ‘ абсцес легені
Оп - респіраторний дистрес-синдром дорослих
11. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Поверхнева травма грудної клітки ліворуч, ускладнена післятравматичною пневмонією.
Б) Закрита лівостороння тупа травма грудної клітки з переломом 6-7-8 ребер, ускладнена
гемопневмотораксом.
12. Лікувальна тактика хворих із закритою травмою грудної клітки:
А) При поверхневій травмі та неускладненому переломі ребер:
- усунення болю (блокада місць перелому ребер або місця забиття, ненаркотичні аналгетики);
- дихальна гімнастика, дихання з опором на видиху (профілактика гіповентиляції і
ателектазування легеневої тканини);
- фізіотерапія (електрофорез з новокаїном та ін.);
- антибактеріальна терапія при неускладненому переломі ребер не застосовується (винятком
є потерпілі із супутньою хронічною бронхолегеневою патологією - для профілактики гнійних
ускладнень, лікування загострень).
Б) При ускладненій закритій травмі грудної клітки:
а) вікончасті (флотуючі) переломи ребер:
- відновлення прохідності дихальних шляхів і лікування гострої дихальної недостатності
(допоміжна вентиляція легень, інсуфляція кисню, лікувальна бронхоскопія, за показаннями
- трахеостомія з адекватним дренуванням і санацією трахеобронхіального дерева);
- інфузійна (протишокова) терапія;
- усунення больового синдрому (новокаїнові блокади, ненаркотичні аналгетики, наркоз,
тривала перидуральна анестезія);
- антибактеріальна терапія;
- стабілізація кісткового каркаса грудної клітки (може проводитись як зовнішня, так і так
звана "внутрішня стабілізація" - хворому тривалий час проводиться ШВЛ), оперативне
відновлення;
б) перелом ребер з підшкірною емфіземою та емфіземою середостіння (тільки в тих
випадках, коли вона настільки поширена, що відзначається стискання шиї і порушення
дихання):
♦ до вищеперерахованих заходів проводяться маніпуляції, спрямовані на зменшення
емфіземи:
- для видалення повітря з підшкірної клітковини використовують товсті голки Дюфо,
дренування середостіння над верхньою апертурою;
- наявність вираженої підшкірної емфіземи є показанням для встановлення плеврального
дренажу за Петровим на боці ушкодження;
в) перелом ребер із пневмотораксом:
- плевральний дренаж (в II міжребер’ї по середньоключичній лінії), додатково до
загальноприйнятих процедур при закритій травмі грудей;
- плевральне дренування може бути пасивним і активним;
346
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
г) перелом ребер з гемотораксом:
- дренування плевральної порожнини проводиться в місці найбільш близького розта-
шування крові до грудної стінки, при накопиченні крові в нижніх відділах - в VII міжребер’ї
по середній пахвовій лінії з використанням активної аспірації (при малому гемотораксі і
негативній пробі Ревілуа-Грегуара можна обмежитись пункціями плевральної порожнини
і видаленням крові);
- спиртоновокаїнові блокади ділянки перелому ребер, ненаркотичні аналгетики;
- відшкодування крововтрати і корекція водно-електролітного обміну: реінфузія крові,
гемотрансфузія, переливання плазми, інфузійна терапія;
- гемостатична терапія;
- антибактеріальна терапія;
- забезпечення прохідності дихальних шляхів і дренажної функції бронхів;
- фізіотерапія: елекрофорез із новокаїном, йодистим калієм та ін.;
- ЛФК і дихальна гімнастика.
Показання до торакотомії при переломі ребер, що ускладнився гемотораксом:
- триваюча кровотеча на підставі показників гемодинаміки і проби Ревілуа-Грегуара,
надходження крові по дренажу - 250 мл на годину і більше (після встановлення плеврального
дренажу необхідні динамічне спостереження за хворим, з урахуванням кількості виділень
по дренажу, і контрольна рентгенографія грудної клітки наступного дня);
д) гемоторакс, що згорнувся (лікувальна тактика залежить від величини гемотораксу і
строків з моменту травми):
- малий гемоторакс, що згорнувся (проводиться комплекс антибактеріальної, ферменто-
лізуючої терапії, що розсмоктує згортки, ендоскопічне вилучення згортків, фізіотерапевтичне
лікування);
- середній гемоторакс, що згорнувся (механічна ліквідація при торакоскопії, гідравлічне
руйнування згортка і відмивання його за допомогою дренажу в перші 4 доби після травми,
ферментолізуюча терапія через дренажну трубку в строки від 3 до 5 діб з моменту
травми, або торакоскопічне руйнування і видалення згортків, при неефективності всіх
перерахованих засобів лікування показана торакотомія);
- великий гемоторакс, що згорнувся (торакоскопія і видалення згортків через торакоскоп
або торакотомія).
М.В.! При недренованому гемотораксі найбільш частим ускладненням є емпієма плеври і
осумковані гнійники плевральної порожнини.
13. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) При неускладненому переломі ребер - амбулаторне лікування 7-10 днів.
Б) При ускладненій травмі грудної клітки строки непрацездатності обумовлюються характером
і важкістю ускладнень, які супроводжують патологію.
В) Торакоцентез - шви знімають на 6-7 добу після видалення дренажу із плевральної порожнини.
Г) Торакотомія - шви знімають на 9-12 добу.
Д) При професійній діяльності, пов’язаній з важкою фізичною роботою, через ЛКК обмежують
працездатність до 6 тижнів з наступним обмеженням фізичного навантаження до 3-4 місяців.
Відкрита травма грудної клітки і її органів
1. Визначення: Відкрита травма грудної клітки виникає внаслідок впливу на неї предметів, які
порушують цілісність її м’яких тканин і кісткового каркаса грудної стінки.
2. Актуальність проблеми:
А) Відкрита травма грудної клітки має, як правило, ускладнений перебіг.
347
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
Б) Особливістю відкритої травми грудної клітки є розвиток порушень її головного фізіологічного
акту - дихання, що супроводжується розвитком гострої вентиляційної дихальної недостатності.
В) Відкрита травма грудної клітки потребує встановлення діагнозу і проведення лікувальних
маніпуляцій в умовах обмеженого часу.
3. Види відкритих травм грудної клітки:
А) За характером предмета, що ранить:
- колото-різана травма;
- вогнепальна травма.
Б) За кількістю ран грудної клітки:
- поодинокі рани;
- множинні рани.
В) За характером ураження:
г непроникаючі у плевральну порожнину;
- проникаючі у плевральну порожнину.
Г) За наявністю ушкоджень органів грудної порожнини:
- з ушкодженням легень, плеври;
- з ушкодженням бронхів;
- з ушкодженням серця;
- з ушкодженням аорти та/або судин грудної стінки;
- з ушкодженням стравоходу, діафрагми.
4. Клінічні прояви відкритої травми грудної клітки (залежать від характеру поранення грудної
клітки і внутрішніх органів, наявності ускладнень, віку хворого):
А) Скарги:
- біль на ділянці травмованого відділу грудної клітки;
- наявність рани на грудній клітці;
- зростаюча задишка;
- кашель;
- кровохаркання;
- наявність явищ підшкірної емфіземи.
Б) Анамнез захворювання: з’ясовуються дані про характер травми, давність її виникнення,
обсяг наданої первинної допомоги.
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд:
- наявність рани (або ран) на грудній клітці;
- положення вимушене: сидячи або напівлежачи;
- загальна слабкість;
- тахікардія;
- задишка (більше 24 дихальних рухів за хвилину);
- ціаноз слизових оболонок і шкірних покривів (ознака зростаючої гіпоксемії, обумовленої
дихальною недостатністю);
- асиметрія дихальних рухів - при пневмотораксі, односторонньому гемотораксі;
- набряклі і непульсуючі шийні вени (ознака гострої тампонади серця);
б) пальпація:
- розширення міжреберних проміжків на боці поранення (при напруженому пневмотораксі);
- крепітація навкого рани при емфіземі м’яких тканин;
в) перкусія:
- при пневмотораксі визначається коробковий звук або тимпаніт;
- при напруженому пневмотораксі - зміщення меж середостіння в протилежний бік;
- при гемотораксі - притуплення перкуторного звуку в нижніх відділах грудної клітки;
348
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
г) аускультація:
- послаблення або повна відсутність дихальних шумів на боці травми в результаті розвитку
пневмо- або гемотораксу.
5. Принципи формування клінічного діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
6. Алгоритм діагностики хворих з відкритою травмою грудної клітки:
А) Виявлення ознак ушкоджень, що загрожують життю травмованого (клініка ушкодження серця,
великих судин, профузної внутрішньоплевральної кровотечі, напруженого пневмотораксу).
Б) При наявності ознак ушкоджень, що загрожують життю хворого, профузної кровотечі без
зволікання виконується торакотомія як реанімаційний захід (будь-які діагностичні заходи,
первинна хірургічна обробка рани в таких ситуаціях не виконуються, а діагноз ставиться на
підставі огляду потерпілого); при напруженому пневмотораксі виконують дренування
плевральної порожнини.
В) При відсутності ушкоджень органів грудної клітки, що загрожують життю травмованого,
проводяться діагностичні процедури, які уточнюють наявність і характер ушкоджень внутрішніх
органів.
Г) Встановлюється характер рани (проникаюча або непроникаюча у плевральну порожнину)
грудної клітки.
Д) Уточнюється можливість торакоабдомінального поранення (по розташуванню рани, напрямку
ранового каналу, змінах з боку черевної порожнини).
7. Діагностична програма у хворих з відкритою травмою грудної клітки:
А) Клінічні ознаки:
- скарги;
- анамнез захворювання;
- об’єктивні дані.
Б) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - анемія при внутрішньоплевральній кровотечі;
- клінічний аналіз сечі - зміни залежать від характеру травми.
В) Додаткові методи обстеження:
- оглядова рентгенографія грудної клітки у двох проекціях.
8. Основні принципи надання допомоги хворим з відкритою травмою грудної клітки:
А) Швидкість і оперативність встановлення діагнозу в умовах обмеженого часу.
Б) Одночасне поєднання діагностичних заходів з лікувальними.
В) Дотримання певного алгоритму в діагностиці, залежно від тяжкості стану потерпілого:
а) виявлення основних порушень, що обумовлюють тяжкість стану потерпілого і створюють
пряму загрозу для його життя;
б) всім потерпілим з ранами грудної стінки після огляду, взяття аналізів проводиться
рентгенографія (-скопія) грудної клітки у двох проекціях;
в) первинна хірургічна обробка рани грудної клітки (при відсутності шокового стану):
- розсічення рани у випадках, коли ревізія утруднена через малі розміри пошкодження;
- висічення інфікованих країв рани;
- гемостаз у рані;
- визначення напрямку ранового каналу і дна рани;
- ушивання і дренування рани.
• При ПХО рани проводиться ревізія ранового каналу, встановлюється наявність
проникнення ранового каналу у плевральну порожнину, характерними ознаками
якого є:
- відкритий пневмоторакс із підсмоктуванням повітря у плевральну порожнину;
- клапанний пневмоторакс;
349
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
- гемоторакс;
- підшкірна емфізема навколо рани.
• ПХО не проводиться при невеликих колотих ранах і ранах, що нагноїлися.
• При наявності пневмотораксу, гемопневмотораксу виконується дренування плевральної
порожнини.
• Показання до торакотомії:
- ознаки поранення або підозра на поранення серця;
- середній і великий гемоторакс;
- триваюча внутрішньоплевральна кровотеча (при одномоментному виділенні по
дренажу із плевральної порожнини 1 літра і більше крові або виділенні по дренажу
250 мл крові на годину і більше, при позитивній пробі Ревілуа-Грегуара);
- поранення трахеї та бронхів;
- поранення легені (глибокі, наскрізні рани);
- поранення стравоходу;
- поранення діафрагми;
- відсутність ефекту при консервативному лікуванні напруженого пневмотораксу.
Г) Лікувальна тактика при вогнепальних пораненнях грудної клітки.
Вогнепальні поранення грудей відрізняються більш важкими і великими ушкодженнями органів,
руйнуванням каркаса грудної клітки, важким шоком, масивною крововтратою, дихальною
недостатністю.
Особливості ПХО вогнепальної рани:
- розсічення рани, перетворення її у своєрідний зяючий кратер, що відкриває доступ до
глибоких осередків ушкодження і забезпечує найкращі умови для процесів біологічного
самоочищення;
- видалення всіх мертвих та явно нежиттєздатних тканин, які є основою формування і
розповсюдження осередків вторинного некрозу навколо ранового каналу внаслідок ауто-
каталітичного ферментативного протеолізу;
- забезпечення ретельного гемостазу з видаленням розлогих, внутрішньотканинних і
субфасціальних гематом;
- видалення великих інфікованих сторонніх тіл і вільних кісткових уламків, які позбавлені
живлення і здатні спричинити додаткову травму тканинам;
- створення оптимальних умов для дренування всіх розгалужень ранового каналу і
міжтканинних "карманів";
- глухий первинний шов після обробки вогнепальної рани не накладають;
- накладання первинних швів на вогнепальну рану з постійним активним дренуванням слід
розглядати як виняток, який допускається лише при впевненості у повноцінній хірургічній
обробці, при лікуванні пораненого в стаціонарних умовах під постійним наглядом
оперуючого хірурга;
- виняток становлять також рани обличчя, голови, зовнішніх статевих органів і рани грудної
клітки з відкритим пневмотораксом, для закриття якого використовується первинний шов
рани.
9. Клініко-статистична класифікація відкритих ушкоджень грудної клітки:
821 Травма грудної клітки
Макет клінічного діагнозу: Відкрита {Вх}, {Ьх}, {Ех} травма грудної клітки, {з ушкод-
женням Хх}, ускладнена {Ох}
Вид травми:
В1 - непроникаюча
В2 - проникаюча
Локалізація ушкодження:
Ц - лівостороння
Ь2 - правостороння
І» 3 - двостороння
350
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
Причина травми:
Е1 - колото-різана
Е2 - рвана
Е3 - вогнепальна
Характер поранення:
Х1 - ребер
Х2 - легені
Х3 - трахеї
Х4 - бронхів
Х5- стравоходу
Х6 - серця
Х7 - аорти
Х8 - діафрагми
Ускладнення:
О1 - пневмоторакс
О2 - гемоторакс
О3 - підшкірна емфізема
О4 - емфізема середостіння
О5 - шок
О6 - респіраторний дистрес-синдром дорослих
О7 - післятравматична пневмонія
О8 - плеврит
О9 - емпієма плеври
О10 - абсцес легені
10. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Відкрите проникаюче колото-різане поранення грудної клітки ліворуч, лівосторонній великий
гемоторакс, шок.
Б) Відкрите проникаюче колото-різане поранення грудної клітки ліворуч, поранення серця,
гемоперикард, тампонада серця, шок.
В) Відкрите проникаюче колото-різане поранення грудної клітки праворуч, пневмоторакс.
11. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Тривалість лікування хворих у стаціонарі залежить від тяжкості поранення, характеру ушкоджень
і розвинених ускладнень.
Б) В середньому термін стаціонарного лікування становить 10-21 день.
В) Амбулаторне лікування включає активізацію рухового режиму, дихальну гімнастику, ЛФК.
Тривалість - 21-28 днів.
Г) Відновлення працездатності залежить від характеру трудової діяльності. Повне відновлення
настає через 2-3 місяці.
Д) Обмеження фізичного навантаження - до 3-4 місяців після поранення.
6.3. МНОЖИННА ТРАВМА (політравма)
Синдром множинного ушкодження (політравма) включає травматичне ушкодження двох і
більше систем чи порожнин організму, або вплив на організм травмованого кількох травмуючих
факторів (комбінована травма), що обтяжує стан хворого, діагностику ушкоджень і їх лікування.
351
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
Хворі із множинною травмою підлягають стаціонарному лікуванню в хірургічному або спе-
ціалізованому відділенні.
Найчастіше множинні травми виникають при падінні з висоти, внаслідок автодорожньої
аварії або внаслідок сполученого впливу механічних, фізичних або хімічних травмуючих
агентів.
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування
множинної травми (політравми)
1. Визначення:
А) Сполучена травма - ушкодження двох і більше анатомічних ділянок і їх систем або порожнин
організму.
Б) Комбінована травма - одночасний вплив на організм кількох травмуючих факторів.
В) Політравма - це тяжка або вкрай тяжка сполучена або комбінована травма, яка супровод-
жується гострим порушенням життєво важливих функцій і потребує реанімаційних та хірургічних
заходів інтенсивної терапії в спеціалізованому багатопрофільному травматологічному центрі.
2. Актуальність проблеми:
А) За останні роки спостерігається значне збільшення кількості хворих із множинною травмою,
котра становить 10-15% всіх механічних ушкоджень.
Б) Множинна травма має велику соціальну значимість у зв’язку з тим, що 90% потерпілих
становлять особи працездатного віку.
В) Висока летальність при цих ушкодженнях.
Г) Складність прийняття рішень при наданні допомоги потерпілим із сполученими, множинними
і комбінованими ушкодженнями.
3. Причини множинних травм (політравм):
- падіння з висоти;
- удар механізму, що рухається;
- стискання м’яких тканин і органів;
- колото-ріжучий вплив;
- опікова травма;
- вогнепальна травма.
4. Локалізація травми:
- травма голови і головного мозку;
- травма шиї і її органів;
- травма грудної клітки і її органів;
- травма живота і його органів;
- травма таза;
- травма хребта і спинного мозку;
- травма верхньої кінцівки;
- травма нижньої кінцівки.
5. Характеристика тяжкості політравми:
- життєво безпечна (не викликає вираженого порушення життєдіяльності);
- життєво небезпечна (ушкодження життєво важливих органів, яке можна усунути хірургічним
методом або іншою спеціальною допомогою);
- смертельна (ушкодження життєво важливих органів, які неможливо відновити хірургічним
шляхом навіть при своєчасній кваліфікованій допомозі).
6. Клінічні прояви політравми залежать від характеру травми, ступеня ушкодження тканин і органів,
кількості ушкоджених анатомічних ділянок, наявності ускладнень, стану макроорганізму на час травми.
352
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
7. Принципи формування клінічного діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
8. Діагностична програма при політравмі (обумовлена характером і видом ушкодження):
А) При важкій травмі черепа:
- соматичне і неврологічне обстеження;
- консультація невропатолога, нейрохірурга;
- рентгенографія черепа в двох проекціях;
- ехоенцефалоскопія, електроенцефалографія.
За показанням:
- люмбальна пункція з визначенням лікворного тиску і аналізом ліквору;
- комп’ютерна (або магніторезонансна) томографія головного мозку (при надходженні до
стаціонару або при посиленні неврологічної симптоматики, погіршенні стану хворого).
Б) При травмі грудної клітки:
- оглядова рентгенографія грудної клітки в двох проекціях.
За показанням:
- діагностична пункція плевральної порожнини, пневмоманометрія при гемопневмотораксі;
- дренування плевральної порожнини;
- КТ органів грудної клітки;
- торакоскопія;
- трахеобронхоскопія;
- езофагоскопія.
В) При травмі органів черевної порожнини і заочеревинного простору:
- оглядова рентгенографія черевної порожнини;
- УЗД черевної порожнини;
- діагностичний лапароцентез (або лапароскопія);
- катетеризація сечового міхура, цистографія;
- екскреторна урографія.
Г) При травмах хребта, таза і кінцівок:
- рентгенографія травмованих органів;
- комп’ютерна томографія (у складних випадках);
- цистографія.
9. Клініко-статистична класифікація політравми:
Т01 Множинні травми тіла
Макет клінічного діагнозу: {Вх}5 {Ох} політравма внаслідок {Ех}, з ушкодженням
{Ьх}. Ускладнення {Ох}
Вид травми:
В1 - Сполучена (ушкодження двох і більше систем або порожнин)
В2 - Комбінована (два або більше травмуючих факторів)
Клінічні прояви:
О1 - не життєво небезпечна (не викликає вираженого порушення життєдіяльності організму
травмованого)
О2 - життєво небезпечна (травмування життєво важливих органів, які можуть бути усунуті
хірургічним методом або іншою спеціальною допомогою)
О3 - смертельна (ушкодження життєво важливих органів, які не можна відновити хірургічним
шляхом навіть при своєчасній кваліфікованій допомозі)
Вид травми:
Е1 - падіння з висоти
Е2 - дорожньо-транспортна пригода
Е3 - механічне ушкодження
Е4 - колото-ріжучий вплив
353
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
Е5 - вогнепальний вплив
Е6 - опік
Локалізація:
Ь1 - голова { Вх}
Ь2 - грудна клітка {Ах}
Ь3 - живіт
1-4 - таз
Ь5 - хребет
Ь6 - верхня кінцівка {Рх}
Ь7 - нижня кінцівка {Рх}
Уточнюючі класифікатори по травмованій системі:
Локалізація:
Ь1 - голова {Вх}
В1 - відкрита травма черепа {Ох}
В2 - закрита травма черепа {Ох}
Клінічні прояви:
О1 - струс головного мозку
О2 - забиття мозку {Тх ст. важкості}
Т| - легкий
Т2 - середній
Т3 - важкий
О3 - стискання мозку
Ускладнення:
О.| - гематома {Ьх}
І! - епідуральна
Ь2 - субдуральна
Ь3 - субарахноїдальна
Ь4 - внутрішньошлуночкова
О2 - мозкова кома
Ь2 - грудна клітка {Ах}
А1 - ліворуч {Хх}
А2 - праворуч {Хх}
А3 - з обох боків {Хх}
Характер плину:
Х1 - закрита {Вх}
Х2 - відкрита {Вх}
Вид травми:
В1 - проникаюча травма {Ох}
В2 - непроникаюча травма {Ох}
Клінічні прояви:
О1 - без ушкодження органів грудної клітки
О2 - без ушкодження кісткового каркасу
О3 - із множинним ушкодженням ребер
04 - флотуючі переломи ребер
О5 - з ушкодженням груднини
О6 - пневмоторакс
07 - гемоторакс
О8 - гемопневмоторакс
О9 - пневмомедіастинум
О10 - з ушкодженням органів грудної клітки
354
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
Ускладнення:
О1 - респіраторний дистрес-синдром дорослих
О2 - посттравматична пневмонія, ателектаз легень
О3 - гіповентиляція легень
О4 - емпієма плеври
О5 - гемоперикард
Ь3 - живіт
Вид травми:
В1 - Відкрита непроникаюча травма {з ушкодженням Ох}
В2 - Відкрита проникаюча травма {з ушкодженням Ох}
В3 - Закрита травма {з ушкодженням Ох}
Клінічні прояви
О1 - паренхіматозного органа {Ьх}
Ц - печінка
Ь2 - селезінка
І_3 - підшлункова залоза
Ь4 - нирки
О2 - порожнисті органи {Ьх}
Ь1 - шлунок
Ь2 - дванадцятипала кишка
Ь3 - тонка кишка
І_4 - ободова кишка
І_5 - пряма кишка
І_6 - жовчний міхур
І_7 - сечовий міхур
Ь8 - множинні
О3 - діафрагма
04 - портальна вена
О5 - нижня порожниста вена
О6 - брижа і її судини
Ускладнення:
О6 - внутрішньочеревна кровотеча, {крововтрата Тхст. важкості}
Т1 - легкої
Т2 - середньої
Т3 - важкої
Т4 - вкрай важкої
07 - заочеревинна гематома
І»4 - кістки таза
- лонної
- сідничної
- здухвинної
Ускладнення:
О-| - ушкодження сечового міхура
О2 - ушкодження уретри
О3 - ушкодження прямої кишки
О4 - ушкодження піхви
Ь5 - хребет {Ах}
Р1 - шийний відділ {Ох}
Р2 - грудний відділ {Ох}
А3 - поперековий відділ {Ох}
355
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
Клінічні прояви:
О1 - без ушкодження спинного мозку
О3 - з ушкодженням спинного мозку
Ь6 - кісток верхньої кінцівки {Ах}
А1 - ліворуч
А2 - праворуч
А3 - з обох боків
Ь7 - кісток нижньої кінцівки {Ах}
А1 - ліворуч
А2 - праворуч
А3 - з обох боків
10. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Сполучена життєво небезпечна травма внаслідок падіння з висоти, з ушкодженням кісток
таза, розривом сечового міхура і переломом правої гомілки і лівого стегна.
Б) Комбінована життєво небезпечна травма внаслідок удару механізмом, що рухається, і опіку
дихальних шляхів, закрита травма живота з ушкодженням органів черевної порожнини (печінки,
тонкої кишки), ускладнена дихальною недостатністю, перитонітом.
11. Лікувальна тактика при політравмі (відповідно до пріоритетів у тактиці лікування):
А) Реанімаційні заходи:
- знеболювання;
- відновлення прохідності дихальних шляхів;
- зупинка зовнішньої кровотечі;
- стабілізація гемодинаміки (поповнення дефіциту ОЦК) і дихання (пункція і дренування
плевральної порожнини, за показаннями - штучна вентиляція легень).
Б) Хірургічне лікування:
- хірургічна корекція патологічних процесів у черевній порожнині;
- трепанація черепа при зростаючій клініці стискання мозку (гематома);
- фіксація кісткових відламків при переломі кісток кінцівок;
- хірургічна корекція ушкоджень органів грудної порожнини.
6.4. ТРАВМА СТРАВОХОДУ
(синдром травматичного ушкодження стравоходу)
Синдром травматичного ушкодження стравоходу являє собою ушкодження стравоходу
при механічній перфорації його стінки, або при впливі корозійних речовин при їх випадковому
прийманні хворим через рот.
При ушкодженні стравоходу хворий терміново госпіталізується в торакальне або хірургічне
відділення.
Найчастіше травми стравоходу виникають при попаданні стороннього предмета у стравохід
і вилученні його, медичних маніпуляціях, які включають різні види ендоскопії, проведення
зонда в шлунок, а також внаслідок колото-різаних, вогнепальних ушкоджень грудної клітки
і хімічних опіків стравоходу.
356
Розділ 6, Травма органів черевної і грудної порожнин
Загальні питання розвитку, діагностики
і лікування травм стравоходу
1. Визначення: Ушкодження стравоходу - порушення цілісності його стінки внаслідок механічного
впливу на стінку стравоходу, що супроводжується виходом його вмісту за межі стравоходу, або
внаслідок дії на стінку стравоходу хімічно агресивних речовин.
2. Актуальність проблеми:
А) Щодо питомої ваги - частота становить до 1-2% від загальної кількості хворих торакального
профілю.
Б) Зустрічається переважно в працездатному віці - 20-40 років.
В) Ушкодження стравоходу частіше зустрічаються з боку слизової оболонки: при езофагоскопії,
бужуванні, а також при попаданні сторонніх предметів, хімічних опіках.
3. Причини, що призводять до травматичних ушкоджень стравоходу:
А) Ятрогенні - в результаті діагностичних і лікувальних маніпуляцій (езофагоскопія, введення
зонда в шлунок, бужування, кардіодилатація).
Б) Перфорація стравоходу сторонніми предметами (рибні, курячі кісточки).
В) Поранення органів грудної клітки, черевної порожнини, що супроводжуються ушкодженням
стравоходу.
Г) Спонтанні розриви стравоходу (синдром Бурхаве).
Д) Захворювання стравоходу, що призводять до його перфорації (пухлини, дивертикули).
Е) Хімічні опіки.
4. Механізм розвитку травматичних ушкоджень стравоходу:
А) Ушкодження стравоходу з боку його порожнини з порушенням цілісності стінки або внаслідок
ушкодження з боку середостіння при пораненнях шиї, грудної клітки і живота.
Б) Розрізняють повні (проникаючі на всю глибину стінки органа) і неповні (непроникаючі -
розрив слизової оболонки і підслизового шару, але не всієї товщі органа) ушкодження
стравоходу.
В) Розрив стравоходу найчастіше відбувається після блювання, фізичного напруження:
- синдром Маллорі-Вейса - розрив слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу
з переходом на шлунок, що проявляється кровотечею після сильного нападу блювання;
- синдром Бурхаве - спонтанний розрив стравоходу, зазвичай відбувається вище місця
переходу стравоходу в шлунок (діагноз підтверджується рентгеноконтрастним обсте-
женням).
Г) При хімічних опіках стравоходу розвивається некроз стінки стравоходу аж до повної деструкції
всіх шарів його стінки.
5. Клінічні ознаки синдрому травматичного ушкодження стравоходу:
А) Скарги:
- біль постійний або при ковтанні, який локалізується: у горлі, в ділянці яремної ямки, за
грудниною, в міжлопатковому просторі;
- дисфагія (обумовлена спазмом мускулатури стравоходу і запальним набряком його слизової
оболонки);
- гіперсалівація, блювання;
- відчуття тривоги.
Б) Анамнез захворювання: дає можливість виявити причину і проаналізувати послідовність
розвитку захворювання.
В) Об’єктивні дані:
а) огляд:
- загальний огляд хворого;
- огляд шиї, грудної клітки, передньої черевної стінки;
б) пальпація:
- дозволяє виявити наслідки травми;
357
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
- наявність підшкірної емфіземи в ділянці шиї, над яремною вирізкою груднини;
- болісність при натисканні в ділянці остистих відростків грудних хребців;
в) перкусія (часто неінформативна): залежить від характеру змін у плевральній порожнині -
пневмоторакс, гідроторакс.
6. Принципи формування клінічного діагнозу на підставі клінічних даних:
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу виконують рентенологічне дослідження грудної
клітки і стравоходу, езофагоскопію.
7. Діагностична програма у хворих з підозрою на ушкодження стравоходу:
А) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - зміни залежать від стадії захворювання;
- клінічний аналіз сечі - на початкових стадіях захворювання зміни відсутні;
- біохімічний аналіз крові - зміни залежать від стадії захворювання.
Б) Додаткові методи обстеження:
а) оглядова рентгенографія шиї, грудної клітки, черевної порожнини:
- емфізема середостіння;
- зміщення меж середостіння;
- гідропневмоторакс;
- пневмоперитонеум;
б) рентгеноскопія стравоходу у двох проекціях з водорозчинним контрастом:
- вихід контрасту за межі стравоходу;
- локалізація дефекту стінки стравоходу;
- розмір дефекту;
в) езофагоскопія:
- визначення наявності дефекту стінки стравоходу, його розміри і локалізація;
- визначення наявності змін слизової оболонки стравоходу.
8. Диференційна діагностика травматичного ушкодження стравоходу:
А) Диференційна діагностика проводиться шляхом вибору захворювань із подібною клінічною
картиною.
Б) При проведенні диференційного діагнозу необхідно враховувати стадійність патологічних
процесів, що в значній мірі позначається на клінічних проявах.
9. Загальні принципи лікувальної тактики при ушкодженнях стравоходу:
А) Лікувальна тактика обґрунтовується сформованим клінічним діагнозом.
Б) Характер і вид хірургічного втручання обирається залежно від виявленої патології, наявності
у пацієнта ускладнень і супутніх захворювань.
Механічна травма стравоходу
1. Визначення: Травма стравоходу - це часткове або повне ушкодження його стінок з можливим
виходом його вмісту за межі стравоходу.
2. Актуальність проблеми:
А) Ушкодження стравоходу належать до важкої патології, тому що ускладнюються розвитком
медіастиніту, що часто призводить до летального наслідку.
Б) Складність діагностики в перші години після травми.
В) Можливість ятрогенних ушкоджень стравоходу.
Г) У стані алкогольного сп’яніння, після переїдання, блювання можливий розвиток спонтанного
розриву стравоходу (синдром Бурхаве, "банкетна травма" стравоходу).
Д) Зростання кількості захворювань, що призводять до його перфорації (пухлини, дивертикули).
358
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
3. Патоморфологічні зміни при ушкодженні стравоходу:
А) Стадія серозного запалення - при перфорації стінки стравоходу:
- проявляється швидко зростаючим набряком навколостравохідної клітковини;
- виникає емфізема на шиї і в середостінні, що призводить до компресії стравоходу, блукаючих
нервів.
Б) Стадія фібринозно-гнійного запалення (6-8 годин після травми):
- серозний транссудат заповнює рану і стає фібринозним;
- гістологічно спостерігається різке повнокров’я всієї стінки стравоходу, дифузна інфільтрація
її і клітковини середостіння лейкоцитами (дифузна флегмона) з можливим наступним
формуванням обмеженого абсцесу в середостінні, залученням у процес плеври і перикарду;
- пептичний фактор посилює некротичні та літичні процеси в клітковині середостіння і сприяє
бурхливому перебігу медіастиніту.
В) Стадія гнійного виснаження і пізніх ускладнень настає через 7-8 днів після перфорації:
- відбувається поширення гнійних запливів, утворюється вторинна емпієма плеври, гнійний
перикардит, абсцедування легеневої тканини.
Г) Стадія регенерації (загоєння) - розкриття обмеженого гнійного осередку і спорожнювання
його сприяє розвитку репаративних процесів:
- репаративна стадія триває від 3 тижнів до 3 місяців і залежить від розмірів дефекту стінки
стравоходу;
- при дефекті стравоходу може утворюватись стравохідна нориця і процес набуває хронічного
характеру.
4. Клінічні ознаки ушкоджень стравоходу:
А) Скарги:
- біль по ходу стравоходу, який посилюється при ковтанні;
- дисфагія;
- осиплість голосу;
- інфільтрація м’яких тканин шиї;
- задишка (при розвитку гідропневмотораксу);
- відчуття тривоги;
- озноб, підвищення температури тіла.
Б) Анамнез захворювання:
- гострий початок;
- супутні провокуючі фактори (алкоголізм, рвота, опіки, травми);
- захворювання стравоходу, оперативні втручання;
- проведені нещодавно медичні маніпуляції на стравоході, глотці, гортані, шиї.
В) Об’єктивні ознаки захворювання:
а) огляд:
- вимушене положення зі схиленим вперед тулубом;
- гіперсалівація;
- акроціаноз, блідість шкірних покривів, тахікардія;
- зниження АТ;
- симптоми інтоксикації і шоку;
б) пальпація: підшкірна емфізема на шиї, обличчі, грудній клітці;
в) перкусія: поява коробкового звуку з боку плевральної порожнини при перфорації
медіастинальної плеври і притуплення в нижніх відділах грудної клітки (при гідропневмо-
тораксі);
г) аускультація: відсутність дихання на боці ушкодження медіастинальної плеври і виникнення
гідропневмотораксу.
359
Розділ 6, Травма органів черевної і грудної порожнин
Принципи формування клінічного діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, включаючи в неї
тоди дослідження, що впливають на уточнення діагнозу.
Діагностична програма у хворих з підозрою на ушкодження стравоходу:
А) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, прискорення
ШОЕ, підвищення гематокриту, анемія;
- клінічний аналіз сечі - у перші години
зміни не спостерігаються;
- біохімічний аналіз крові - у перші години
зміни не спостерігаються.
Б) Додаткові методи обстеження:
а) оглядова рентгенографія (у двох проек-
ціях) шиї, грудної клітки, черевної порож-
нини (рис. 6.4.1):
- емфізема середостіння;
- зміщення меж середостіння;
- гідропневмоторакс;
- пневмоперитонеум;
б) рентгеноскопія стравоходу у двох проекціях
з водорозчинним контрастом (рис. 6.4.2;
6.4.3):
- вихід контрасту за межі стравоходу;
- локалізація дефекту стінки стравоходу;
- розмір дефекту;
Рис. 6.4.1. Перфорація грудного відділу
стравоходу при видаленні стороннього ті-
ла (оглядова рентгенограма грудної клітки:
1 - ознаки медіастиніту)
Рис. 6.4.2. Перфорація ший-
ного відділу стравоходу на рів-
ні ТЬ-7 (при ендоскопічному
дослідженні): 1 - контраст вихо-
дить за межі стравоходу
Рис. 6.4.3. Синдром Бурхаве (спонтанний
розрив стравоходу): 1 - контраст при езо-
фагографії виходить за межі стравоходу по
лівій боковій стінці
360
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
в) езофагоскопія під наркозом:
- визначення наявності дефекту стінки стравоходу, його розміри і локалізація;
- визначення наявності змін слизової оболонки стравоходу.
7. Диференційна діагностика ушкоджень стравоходу:
- внутрішні ушкодження;
- зовнішні ушкодження;
- диференційна діагностика ускладнень: езофагіт, медіастиніт, гідропневмоторакс, емпієма
плеври, перикардит.
8. Ускладнення ушкоджень стравоходу:
- медіастиніт;
- гідропневмоторакс;
- емпієма плеври;
- перикардит;
- флегмона шиї;
- перитоніт;
- сепсис.
9. Клініко-статистична класифікація ушкодження стравоходу:
527.8 Травма стравоходу
Макет клінічного діагнозу: Перфорація {Ьх ділянки} стравоходу {Ех}, {ускладне-
на Ох}
Локалізація:
Ц - шийний відділ
Ь2 - грудний відділ
І_3 - абдомінальний відділ
Причина:
Е1 - ятрогенний {при Вх}
В1 - при ендоскопії
В2 - при кардіодилатацїї
В3 - при бужуванні
Е2 - стороннім тілом {при Вх}
В1 - при ковтанні
В2 - при проникаючому пораненні грудної клітки
В3 - при вилученні стороннього предмета
Ускладнення:
О1 - медіастиніт
О2 - емпієма плеври
О3 - гідропневмоторакс
О4 - флегмона шиї
О5 - сепсис
О6 - перитоніт
10. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Сторонній предмет стравоходу, перфорація шийного відділу стравоходу.
Б) Ятрогенна перфорація нижньої третини стравоходу при бужуванні, ускладнена медіастинітом.
В) Спонтанний розрив нижньої третини стравоходу, ускладнений перитонітом.
11. Лікувальна програма у хворих з ушкодженнями стравоходу:
А ) Обсяг лікування залежить від часу, що минув з моменту ушкодження:
а) консервативне лікування (при малих ушкодженнях стравоходу без зростання клініки
медіастиніту і як етап підготовки до оперативного втручання):
- виключення харчування через рот;
- введення назогастрального зонда;
361
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
- раціональна антибактеріальна терапія;
- корекція показників гомеостазу;
б) хірургічне лікування:
• радикальна операція ( найбільш раціонально її виконувати у перші 6 годин з моменту
ушкодження) - ушивання дефекту, дренування середостіння, плевральної порожнини;
• паліативна операція:
- медіастинотомія, дренування середостіння двопросвітним дренажем з активною
аспірацією;
- гастростомія або єюностомія (для декомпресії та харчування);
- дренування плевральної порожнини (на боці медіастинотомії);
- дренування клітковинних просторів шиї.
12. Експертиза працездатності і реабілітація хворих.
Залежить від характеру і розміру ушкодження, строків надання спеціалізованої медичної
допомоги, розвитку ускладнень.
Хімічний опік стравоходу
1. Визначення: Хімічний опік - це ушкодження стінки стравоходу (слизової, підслизової, м’язової
оболонок) в результаті впливу агресивної рідини (кислота, луг) при попаданні її у стравохід.
2. Актуальність проблеми:
А) Опіки травного тракту кислотами і лугами є важкою патологією, про що свідчить висока
летальність (10-20%).
Б) В результаті приймання всередину їдких речовин пошкоджується не тільки стравохід і шлунок,
але й порушуються функція і структура печінки, нирок, наднирників та інших органів внаслідок
нейротрофічних розладів та інтоксикації за рахунок резорбції отрути, всмоктування продуктів
розпаду тканин, приєднання гнійної інфекції.
3. Види хімічних ушкоджень стравоходу:
А) Корозійний вплив на стравохід лугом.
Б) Корозійний вплив на стравохід кислотою.
4. Морфологічні зміни при опіках стравоходу:
А) Кислоти викликають коагуляційний некроз тканин з утворенням щільного струпа, що
перешкоджає проникненню речовини вглиб і зменшує попадання його в кров.
Б) При опіках органічними кислотами (оцтова есенція) утворення такого струпа менш виражене
і отруйні речовини легше потрапляють у циркулюючу кров з різким її закисленням, гемолізом
і наступним розвитком гемоглобінуричного нефрозу і токсичного гепатиту.
В) Луги викликають колікваційний некроз, що сприяє переносу і поширенню лугу на здорові
ділянки (опік лугом характеризується більш глибоким і розповсюдженим ураженням стінки
стравоходу).
Г) Прийнята всередину речовина, крім місцевої, справляє і загальнотоксичну дію з розвитком
поліорганної недостатності (насамперед, печінково-ниркової).
Д) Найбільш виражені явища опіку виникають у місцях фізіологічних звужень стравоходу.
5. Стадії патоморфологічних змін при хімічному опіку стравоходу:
А) Гіперемія і набряк слизової оболонки стравоходу.
Б) Некроз і виразка слизової оболонки стравоходу (до кінця 7 доби).
В) Утворення грануляційної тканини (4-8 тижнів).
Г) Рубцювання (від 2 до 6 місяців).
6. Клінічні ознаки опіку стравоходу (залежать від виду, кількості прийнятої агресивної рідини,
стадії захворювання):
362
Розділ 6, Травма органів черевної і грудної порожнин
А) Скарги:
а) гострий період - корозійний езофагіт (до 10 доби):
- біль в ділянці ротоглотки, за грудниною, в епігастральній ділянці;
- гіперсалівація;
- дисфагія;
б) період уявного благополуччя (2-3 тижні):
- починаючи з кінця 1 тижня, розпочинається відторгнення некротичних тканин, стихання
явищ набряку і запалення слизової стравоходу - тому скарги практично відсутні;
в) період кінця захворювання (2-6 місяців):
• при формуванні рубця стравоходу з явищами стенозу:
- ларингоспазм;
- непрохідність стравоходу (дисфагія);
- кашель (при попаданні їжі в дихальні шляхи);
• при формуванні рубця без стриктури: скарги відсутні.
Б) Анамнез захворювання:
- гострий початок;
- приймання агресивної рідини помилково або навмисне;
- кількість агресивної рідини, яка потрапила у стравохід і шлунок, залежить від причин, що
призвели до приймання речовини (навмисне - менше, ненавмисне - більше);
- супутні провокуючі фактори - алкогольне сп’яніння.
В) Об’єктивні ознаки захворювання (залежать від кількості прийнятої агресивної рідини і її
характеру):
а) огляд:
- сліди опіку агресивною рідиною в ділянці підборіддя, губ;
- збудження або загальмованість;
- шкірні покриви бліді, вкриті липким потом;
- дихання прискорене;
- осиплість голосу;
- акроціаноз, тахікардія;
- зменшення діурезу до анурії;
- жовтяничне забарвлення шкірних покривів;
- зниження АТ;
б) пальпація, перкусія, аускультація - не інформативні.
7. Принципи формування клінічного діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
8. Діагностична програма у хворих з підозрою на хімічний опік стравоходу:
А) Лабораторні обстеження:
- клінічний аналіз крові - лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, прискорення
ШОЕ, підвищення НІ в перші дні, потім - анемія;
- клінічний аналіз сечі - гемоглобінурія, білок, збільшення питомої ваги;
- біохімічний аналіз крові - гіпо-, диспротеїнемія, гіпернатріємія, гіпохлоремія, білірубінемія;
- кислотно-лужний стан - метаболічний ацидоз.
Б) Додаткові методи обстеження:
а) рентгеноскопія стравоходу у двох проекціях з водорозчинним контрастом, за показаннями,
у зв’язку з розвитком ускладнень:
- локалізація і довжина ділянки звуження;
- дозволяє підібрати діаметр бужа для профілактичного бужування;
б) езофагоскопія (за показанням):
- огляд слизової оболонки виявляє довжину і глибину ушкодження її ділянок;
в) ларингоскопія (в першу добу).
363
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
9. Диференційна діагностика хімічних опіків стравоходу (проводиться в стадії рубцювання,
тому що в ранніх періодах діагноз ставиться на підставі даних анамнезу і клініки):
- злоякісне новоутворення стравоходу;
- дивертикул стравоходу;
- хронічний езофагіт.
10. Ускладнення хімічних опіків стравоходу:
- гостра печінкова, ниркова недостатність (внаслідок внутрішньосудинного гемолізу);
- гострий трахеобронхіт, пневмонія, абсцес легені;
- ерозивна кровотеча зі стравоходу, шлунка;
- езофагіт;
- перфорація стравоходу;
- медіастиніт, емпієма плеври;
- рубцевий стеноз стравоходу (аж до повної облітерації його просвіту).
11. Клініко-статистична класифікація хімічного опіку стравоходу:
Т28.1 Хімічний опік стравоходу
Макет клінічного діагнозу: Хімічний опік стравоходу {Ех} {Тх ступеня}, {в Рх стадії}
{ускладнений Ох}
Етіологія:
Е1 - кислотою
Е2 - лугом
Ступінь важкості:
Т1 - 1 ступеня (гіперемія і набряк слизової)
Т2 - 2 ступеня (ураження слизової і підслизової оболонки)
Т3 - 3 ступеня (ураження всіх шарів стінки стравоходу)
Стадія захворювання:
?! - гостра стадія (корозійний езофагіт)
Р2 - стадія уявного благополуччя (7-30 доба - хронічний езофагіт)
Р3 - стадія утворення стриктур (від 2-6 міс. до 2 років)
Ускладнення:
О, - гостра ниркова недостатність
О2 - гостра печінкова недостатність
О3 - перфорація стравоходу
О4 - медіастиніт
О5 - емпієма плеври
О6 - абсцес легені
О7 - ерозивна кровотеча зі стравоходу, шлунка
О8 - абсцес легені
О9 - рубцевий стеноз стравоходу
12. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Хімічний опік стравоходу оцтовою есенцією 2 ступеня у стадії уявного благополуччя.
Б) Хімічний опік стравоходу лугом 3 ступеня у гострій стадії, ускладнений гострою нирковою
недостатністю.
13. Лікувальна тактика у хворих з хімічними опіками стравоходу:
А) Перша допомога:
- встановлення назогастрального зонда;
- промивання ротової порожнини і шлунка;
- протиопікова бовтушка по 1 ст. ложці кожні 20-30 хв. (розчин новокаїну 0,5% - 200 мл,
напівсинтетичний пеніцилін - 1 г, преднізолон - ЗО мг, анестезин - 3 г, масло вазелінове -
50 мл);
364
Розділ 6, Травма органів черевної і грудної порожнин
- адекватне знеболювання;
- госпіталізація у відділення детоксикації, реанімаційне відділення для проведення
протишокової терапії;
- дезінтоксикаційна терапія під контролем діурезу (за показаннями - форсований діурез);
- профілактика розвитку нирково-печінкової недостатності - методи екстракорпорального
очищення крові (аж до гемодіалізу);
- кортикостероїдна терапія;
- протизапальна терапія (антибіотики широкого спектра дії);
- седативна терапія (піпольфен, супрастин);
- профілактичне раннє бужування стравоходу.
Б) В стадії утворення стриктур (лікувальне бужування з 5-7 доби після опіку):
• Види бужування:
- "сліпе" через рот;
- порожніми рентгеноконтрастними бужами по провіднику;
- ендоскопічне бужування;
- ретроградне бужування (через гастростому);
- бужування "без кінця" по провіднику (при наявності гастростоми) - у хворих зі звитими
і множинними стриктурами.
В) Показання до оперативного лікування:
- повна облітерація просвіту стравоходу;
- кількаразові невдалі спроби проведення бужа через стриктуру;
- рецидив стриктури після бужування;
- стравохідно-трахеальні, стравохідно-бронхіальні нориці;
- перфорація стравоходу при бужуванні.
Г) Хірургічні методи лікування опіку стравоходу:
- при великих стриктурах - пластика стравоходу тонкою або товстою кишкою (через 2 роки
з часу опіку).
14. Експертиза працездатності і реабілітація хворих:
А) Залежить від кількості і характеру прийнятої агресивної рідини, характеру можливих усклад-
нень;
Б) При сприятливому перебігу захворювання, своєчасній профілактиці розвитку стриктур
(профілактичне бужування) тривалість перебування в стаціонарі - до 1 місяця. Хворі пра-
цездатні.
Список літератури
1. Апкин Л.Н. Политравма (Организационньїе, тактические и методологические проблемні) / Л.Н.Ап-
кин. - М.: Медпресс-информ, 2004. - 176 с.
2. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М., Шалаев С.А., Ищенко Б.И. Неотложная хирургия
груди и живота: Руководство для врачей / Под ред. Л.Н.Бисенкова, П.Н.Зубарева. - СПб.: Гиппократ,
2002. - 512 с.
3. Военно-полевая хирургия / Под ред. П.Г.Брюсова, З.А.Нечаева. - М.: ГЗОТАР, 1996.
4. Гетьман В.Г. Клінічна торакоскопія. - К.: Здоров’я, 1995. - 208 с., іл.
5. Клиническая хирургия / Под ред. Р. Кондена, Л. Найхуса. Перевод с англ. - М.: Практика, 1998. - 716 с., илл.
6. Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Повреждения пищевода. - М.: Медицина, 1981. - 176 с., илл.
7. Лайт Р.У. Болезни плеврьі. Перевод с англ. - М.: Медицина, 1986. - 376 с., илл.
8. Парсонз П.З. Секретні пульмонологии / Поли 3. Парсонз, Джон 3. Хефорнер. Пер. с англ. - М.:
Медпресс-информ, 2004. - 648 с., илл.
365
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
9. Торакальна травма / Макаров А.В., Гетьман В.Г., Десятерик В.І., Міхно С.П., Мірошниченко В.М. -
Кривий Ріг: СП "Міра", 2005. - 234 с.
10. Фениш X. Карманньїй атлас анатомии человека на основе Международной номенклатурьі / При
участии В. Даубера. Пер. с англ. С.Л. Кабак, В.В. Руденок. Пер. под ред. С.Д. Денисова. - 2-е изд.,
стереотип. - Мн.: Вьіш. шк., 1998. - 464 с., илл.
11. Черкасов В.А., Копьітов Л.Ф., Брунс В.А. Хирургия поздних осложнений и последствий травм гру-
ди. - М.: Медицинская книга, 2004. - 288 с., илл.
Контрольні питання до розділу 6
6.1. Травма живота і його органів
1. Що включають у поняття "Синдром травматичного впливу на організм"?
2. Чим обумовлена актуальність проблеми травматичного впливу на організм?
3. Класифікація травматичних ушкоджень залежно від виду травматичного впливу.
4. Класифікація травматичних ушкоджень за ступенем важкості.
5. Класифікація травм залежно від травмованого органа.
6. Класифікація травм залежно від характеру травмованого органа.
7. Класифікація травм залежно від глибини ушкодження.
8. Який алгоритм оцінки стану хворого при травмі?
9. Яка послідовність дій при наданні першої допомоги при травмі?
10. Дайте визначення травми живота.
11. Які види ушкоджень органів черевної порожнини і заочеревинного простору можуть
спостерігатися при травмі живота?
12. Які суб’єктивні клінічні прояви (скарги, анамнез) спостерігаються при травмі живота?
13. Від чого залежать об’єктивні клінічні ознаки при травмі живота?
14. Які об’єктивні клінічні ознаки можуть бути при травмі живота?
15. Які ускладнення можуть виникати при травмі живота?
16. Яка лікувальна тактика при закритій травмі живота?
17. Яка лікувальна тактика при відкритій травмі живота?
18. Які ушкодження можуть спостерігатися при травмі прямої кишки?
19. Які фактори сприяють травмі прямої кишки?
20. Які скарги можуть бути при ушкодженні прямої кишки?
21. Які об’єктивні клінічні ознаки травми прямої кишки?
22. Які додаткові методи дослідження використовують для діагностики травми прямої кишки?
23. Які ускладнення можуть виникнути при травмі прямої кишки?
24. Яка лікувальна тактика при травмі сідничної ділянки, промежини і прямої кишки?
6.2. Травма грудної клітки та органів грудної порожнини
1.
2.
3.
4.
5.
На які види підрозділяється травма грудної клітки?
У чому актуальність проблеми травми грудної клітки?
Які причини ушкодження грудної клітки?
За якими ознаками класифікуються ушкодження грудної клітки?
Які ускладнення можуть виникати при травмі грудної клітки?
366
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
6. Від яких факторів залежать клінічні прояви травми грудної клітки?
7. Які додаткові методи обстеження використовуються для діагностики травми грудної клітки?
8. Від чого залежить лікувальна програма при травмі грудної клітки?
9. Які основні принципи лікувальної тактики при травмі грудної клітки?
10. Дайте визначення закритої травми грудної клітки.
11. Які основні принципи надання допомоги хворим із закритою травмою грудної клітки?
12. Від яких факторів залежить діагностичний алгоритм у хворих із закритою травмою грудної
клітки?
13. Що відносять до неускладненої закритої травми грудної клітки?
14. Що відносять до ускладненої закритої травми грудної клітки?
15. Які скарги можуть бути у хворих із закритою травмою грудної клітки?
16. Які об’єктивні клінічні ознаки закритої травми грудної клітки?
17. Які додаткові методи дослідження використовують для діагностики при закритій травмі грудної
клітки?
18. Які ускладнення можуть бути при закритій травмі грудної клітки?
19. Яка лікувальна тактика при неускладненій закритій травмі грудної клітки?
20. Яка лікувальна тактика при вікончастих (флотуючих) переломах ребер?
21. Яка лікувальна тактика при закритій травмі грудної клітки, ускладненій підшкірною емфіземою,
емфіземою середостіння?
22. Яка лікувальна тактика при переломі ребер із пневмотораксом?
23. Яка лікувальна тактика при переломі ребер з гемотораксом?
24. Які показання до торакотомії при переломі ребер з гемотораксом?
25. Яка лікувальна тактика при зсілому гемотораксі?
26. Дайте визначення відкритої травми грудної клітки.
27. За якими параметрами виділяють види відкритої травми грудної клітки?
28. Від чого залежать клінічні прояви відкритої травми грудної клітки?
29. Які суб’єктивні (скарги, анамнез) прояви відкритої травми грудної клітки?
ЗО. Які об’єктивні клінічні ознаки відкритої травми грудної клітки?
31. Який алгоритм діагностики при відкритій травмі грудної клітки?
32. Які основні принципи надання допомоги хворим з відкритою травмою грудної клітки?
33. Які правила виконання ПХО рани грудної клітки?
34. Які показання до торакотомії при відкритій травмі грудної клітки?
35. Які особливості ПХО рани грудної клітки при вогнепальному пораненні?
36. Які ускладнення можуть виникати при відкритій травмі грудної клітки?
6.3. Множинна травма
1. Дайте визначення політравми.
2. Коли найчастіше виникає політравма?
3. У чому актуальність проблеми політравми?
4. Які причини політравми?
5. Дайте визначення сполученої травми.
6. Дайте визначення комбінованої травми.
7. На які види поділяють політравму за важкістю ураження?
8. Від яких факторів залежить клінічна картина політравми?
9. Який обсяг діагностичних обстежень при політравмі?
10. Яка лікувальна тактика при політравмі?
367
Розділ 6. Травма органів черевної і грудної порожнин
6.4. Травма стравоходу
1. Дайте визначення ушкодженням стравоходу.
2. Як розрізняють відділи стравоходу?
3. Які звуження має стравохід?
4. З яких шарів складається стінка стравоходу?
5. Які причини травматичного ушкодження стравоходу?
6. Які механізми травматичних ушкоджень стравоходу?
7. Які скарги хворих спостерігаються при ушкодженні стравоходу?
8. Які об’єктивні клінічні ознаки можуть бути при ушкодженні стравоходу?
9. Які додаткові методи обстеження використовують при ушкодженні стравоходу?
10. Чим обумовлена актуальність проблеми ушкодження стравоходу?
11. Які патоморфологічні зміни розвиваються при ушкодженні стравоходу?
12. Що включає диференційна діагностика ушкоджень стравоходу?
13. Які ускладнення можуть виникати при ушкодженні стравоходу?
14. Що включає консервативне лікування ушкоджень стравоходу?
15. Який обсяг хірургічного лікування ушкоджень стравоходу?
16. Дайте визначення хімічного опіку стравоходу.
17. Які патоморфологічні зміни спостерігаються при опіку стравоходу?
18. Які стадії патоморфологічних змін при хімічному опіку стравоходу?
19. Від чого залежать клінічні ознаки опіку стравоходу?
20. Які скарги хворих спостерігаються в гострий період хімічного опіку стравоходу?
21. Які скарги характерні для періоду кінця захворювання?
22. Які об’єктивні клінічні ознаки хімічного опіку стравоходу?
23. Які додаткові методи дослідження можна використовувати для діагностики хімічного опіку
стравоходу?
24. Які ускладнення хімічного опіку стравоходу?
25. В чому полягає перша допомога при хімічному опіку стравоходу?
26. Яка лікувальна тактика в гострий період хімічного опіку стравоходу?
27. Яке лікування застосовується в стадії утворення стриктур?
28. Які показання до оперативного лікування при хімічному опіку стравоходу?
29. Які застосовуються хірургічні методи лікування опіку стравоходу?
368
ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
АРТЕРІАЛЬНИХ СУДИН
7.1. ГОСТРЕ ПОРУШЕННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО
КРОВООБІГУ
(синдром гострої ішемії)
Синдром гострого порушення артеріального кровообігу характеризується раптовим
припиненням кровообігу по артеріальній судині.
Виникнення гострої артеріальної непрохідності має характерну клінічну картину і вимагає
термінової госпіталізації у відділення хірургії судин для вирішення тактичних питань лікування хворого.
Принципово гостре порушення кровообігу може статися в будь-якій артеріальній судині, але
найчастіше в хірургії гостра оклюзія артеріальних судин виникає в нижніх кінцівках на рівні біфуркації
аорти, здухвинної, стегнової, підколінної артерій, в артеріальних судинах кишок, легень.
Загальні питання діагностики і лікування гострого порушення
прохідності артеріальних судин
1. Визначення: Раптове припинення кровообігу в магістральній артеріальній судині внаслідок її
обструкції, що розвивається на тлі захворювань, які сприяють утворенню тромбів та емболів.
2. Актуальність проблеми:
А) Висока частота ампутацій нижніх кінцівок.
Б) Виникнення захворювання у осіб працездатного віку.
В) Висока частота інвалідизації.
3. Топографо-анатомічна будова артеріальної системи нижньої кінцівки (рис. 7.1.1).
4. Причини розвитку гострої артеріальної непрохідності:
А) У 80-93% випадків причиною артеріальної емболії є різні захворювання серця у вигляді
атеросклеротичного кардіосклерозу, гострого інфаркту міокарда, ревматичних пороків.
Б) При гострому порушенні артеріального кровообігу в судинах нижніх кінцівок однією з найбільш
частих причин є атеросклеротичне ураження судин.
5. Механізм розвитку гострої артеріальної непрохідності:
А) Ушкодження судинної стінки (атерокальциноз).
Б) Зміна хімічного складу крові (гіперкоагуляція).
В) Порушення кровообігу (турбулентний кровообіг у зоні стенозу).
6. Патоморфологія гострої артеріальної непрохідності: у перші хвилини після порушення
кровообігу розвиваються гістохімічні та ультраструктурні зміни в тканинах, характерні для ішемії.
7. Клінічні прояви гострої артеріальної непрохідності:
А) Скарги:
- біль в ураженій ділянці з наростаючою інтенсивністю;
- парестезії, оніміння й охолодження кінцівки.
369
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
Рис. 7.1.1. Артеріальна система нижньої кінцівки:
А - артерії стегна: 1 - зовнішня здухвинна артерія; 2 - стегнова артерія;
З - а. сігситТІеха Тетогіз тесі.; 4 - а. сігситЛеха Тетогіз Іаі.; 5 - глибока
артерія стегна; 6 - підколінна артерія.
Б - артерії гомілки і стопи: 1 - підколінна артерія; 2 - задня вели-
когомілкова артерія; 3 - малогомілкова артерія; 4 - передня вели-
когомілкова артерія; 5 - тильна артерія стопи
Б) Анамнез захворювання: раптовий початок, наявність захворювань, які можуть сприяти
утворенню тромбів та емболів.
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд: зміна кольору шкірних покривів ураженої кінцівки (блідість, синюшність, "мармуровий"
відтінок);
б) пальпація:
- зниження температури шкіри;
- порушення чутливості;
- порушення активних рухів;
- зменшення або зникнення пульсації в типових місцях;
в) аускультація: поява систолічного шуму над ураженою артерією.
8. Діагностика гострої артеріальної непрохідності:
А) Клінічні прояви:
- скарги;
370
Розділ 7, Хірургічні захворювання артеріальних судин
- анамнез захворювання;
- об’єктивні дані (огляд, пальпація, аускультація).
Б) Додаткові методи дослідження:
а) лабораторні методи дослідження:
- клінічний аналіз крові;
- клінічний аналіз сечі;
- коагулограма;
б) інструментальні методи дослідження:
- доплерографічне обстеження;
- аорто-, артеріографія (за показаннями).
9. Принципи лікування гострої артеріальної непрохідності:
Головна мета - відновлення кровообігу дистальніше місця обструкції артеріальної судини.
Консервативна терапія:
- тромболітична терапія (внутрішньовенний, внутрішньоартеріальний тромболізис, дилатація);
- антикоагулянтна терапія;
- симптоматична терапія (спазмолітики, аналгетики).
Хірургічне лікування:
- емболектомія, тромбектомія;
- реконструктивні операції (стентування, ендартеректомія, шунтування).
Гостра непрохідність артерій нижніх кінцівок
1, Визначення: Гостре порушення кровообігу в одній чи обох нижніх кінцівках внаслідок тромбозу
або емболії магістральних артеріальних судин.
2. Актуальність проблеми:
А) Виникає переважно у хворих літнього і старечого віку.
Б) Характеризується важким перебігом, серйозними ускладненнями і високою летальністю.
3. Причини розвитку гострої артеріальної непрохідності судин нижніх кінцівок:
А) Ушкодження судинної стінки (атеросклероз, артеріїт, гіпертонічна хвороба, травма судин).
Б) Зміна складу крові (поліцитемія, лейкоз, онкологічна патологія).
В) Порушення кровообігу по артерії (екстравазальна компресія, аневризма, спазм).
4, Клінічні прояви гострого артеріального тромбозу (виразність симптомів залежить від ступеня
ішемії):
А) Скарги:
- біль у кінцівці на боці стенозованої артерії (при емболії біль більш виражений, ніж при
тромбозі, при якому біль розвивається поступово);
- оніміння, парестезії, відчуття холоду на боці ураження.
Б) Анамнез захворювання: раптовий початок, наявність захворювань, які можуть сприяти
утворенню тромбів і емболів.
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд:
- зміна кольору шкірних покривів (спочатку блідість, потім синюшність, при вираженій іше-
мії на шкірі з’являється "мармуровий" малюнок);
- порушення активних рухів у суглобах ураженої кінцівки (характерно для ішемії);
- ішемічна контрактура (свідчить про розвиток некробіотичних явищ у м’яких тканинах
кінцівки);
371
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
б) пальпація:
- зниження температури шкіри на боці ураження (при пальпації симетричних ділянок
кінцівок);
- порушення чутливості (на ранніх стадіях порушується поверхнева, при зростанні ішемії -
глибока чутливість);
- посилення болю при пальпації ішемізованих м’язів - прояв важкої ішемії;
- зменшення або зникнення пульсації в типових місцях.
5. Варіанти клінічного перебігу гострого артеріального тромбозу:
А) Гостра оклюзія біфуркації аорти клінічно проявляється ішемією обох кінцівок, передньої черевної
стінки, органів малого таза і дистальної частини спинного мозку.
Б) Гостра оклюзія стегнової артерії призводить до порушення кровообігу від рівня верхньої
і середньої третини стегна.
В) Гостра оклюзія підколінної артерії виникає на рівні трифуркації, що розташована на 6-7 см
нижче підколінної ямки, при цьому верхня межа ураження розташовується в середній
третині гомілки.
6. Ступені ішемії кінцівки:
А) Ступінь ішемії ІН - ішемія напруження: поява ознак ішемії тільки при фізичному навантаженні.
Б) Ступінь ішемії ІА - спостерігаються парестезії, оніміння, відчуття холоду.
В) Ступінь ішемії ІБ - біль у кінцівці на боці ураження.
Г) Ступінь ішемії ПА - парез на боці ураження судин.
Д) Ступінь ішемії ІІБ - плегія на боці ураження судин.
Е) Ступінь ішемії ІІІА - субфасціальний набряк м’язів на боці ураження.
Є) Ступінь ішемії ІІІБ - парціальна контрактура на боці ураження судин.
Ж) Ступінь ішемії ІІІВ - тотальна контрактура на боці ураження судин.
7. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, включаючи в неї
методи дослідження, що впливають на уточнення діагнозу.
8. Діагностика гострого артеріального тромбозу:
А) Клінічні дані:
- скарги;
- анамнез захворювання;
- об’єктивні прояви.
Б) Лабораторні дані:
- клінічний аналіз крові; /
- клінічний аналіз сечі; 1
- біохімічне дослідження крові;
- коагулограма.
В) Інструментальні методи дослідження:
- ЕКГ;
- доплерографія;
- аорто-, артеріографія.
9. Клініко-статистична класифікація гострої артеріальної непрохідності:
І 74.3 Емболія і тромбоз артерій нижніх кінцівок
Макет клінічного діагнозу: Гостра оклюзія {Вх} {Ьх} {Тхступеня}, ускладнена {Ох}
Вид оклюзії:
В1 - емболія
В2 - тромбоз
372
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
Локалізація оклюзії:
В1 - біфуркація аорти
В2 - стегнова артерія {Ь х}
В3 - підколінна артерія {Ьх}
і- 1 - ліворуч
Ь 2 - праворуч
Ь 3 - з обох боків
Ступінь ішемії:
Т| - ІН - ішемія напруження
Т2 - ІА - відчуття парестезії, оніміння, холоду
Т3 - ІБ - біль у кінцівці на боці ураження
Т4 - НА - парез на боці ураження
Т5 - ІІБ - плегія на боці ураження
Т6 - ІІІА - субфасціальний набряк м’язів на боці ураження
Т7 - ІІІБ - парціальна контрактура
Т8 - ІІІВ - тотальна контрактура
Ускладнення:
О1 - некроз м’яких тканин
10. Принципи формування клінічного діагнозу:
А) Гостра оклюзія (емболія) стегнової артерії ліворуч, ішемія ІІІА ступеня.
Б) Гостра оклюзія (тромбоз) підколінної артерії ліворуч, ішемія ІІІБ ступеня, ускладнена некрозом
м’яких тканин.
В) Гостра оклюзія біфуркації аорти, ішемія ПА ступеня.
11. Лікування гострої артеріальної непрохідності (консервативне лікування не проводиться,
можуть бути тільки протипоказання до хірургічного лікування):
А) Показане термінове хірургічне втручання, суть операції:
- видалення емболіє з артерії (спеціальним катетером із роздувним балоном на кінці - катетер
Фогарті);
- при тромбозах - тромбектомія і ліквідація причини захворювання (реконструкція артерії -
обхідний анастомоз, ендартеректомія);
- при необоротності змін м’яких тканин - ампутація кінцівки.
Б) Протипоказання до операції:
а) відносні - гострий інфаркт міокарда, інсульт, злоякісні пухлини, які не підлягають радикальному
лікуванню;
б) абсолютні - атональний стан хворого.
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕАА)
1. Визначення: ТЕЛА - обтурація згустком крові стовбура або гілок легеневої артерії внаслідок
переміщення емболіє із системи нижньої або верхньої порожнистої вени, утворених внаслідок різних
патологічних станів.
2. Актуальність проблеми:
А) Часте ускладнення післяопераційного періоду.
Б) Часто виникає у хворих працездатного віку.
В) Висока летальність.
3. Причини розвитку тромбоемболії легеневої артерії:
А) Флотуючі тромби в системі нижньої порожнистої вени (90%).
Б) Кардіопатії різного генезу (30-40% - мітральний стеноз, 36% - аортальна недостатність).
В) Післяопераційні стани.
373
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
4. Механізм розвитку тромбоемболії легеневої артерії:
А) Ембол пересувається зі струменем крові і обтурує стовбур або гілки легеневої артерії
(рис. 7.1.2):
- найчастіше джерелом тромбів є вени нижніх кінцівок.
Б) Виникають різкі порушення в малому колі кровообігу.
В) Збільшення у кров’яному руслі біологічно активних речовин (гістамін, серотонін) призводить
до бронхоспазму і спазму легеневих судин.
Г) Розвивається дихальна недостатність і гіпоксемія.
Д) Підвищується тиск у легеневій артерії, зменшується серцевий викид, розвивається право-
шлуночкова недостатність.
5. Патоморфологія змін при тромбоемболії легеневої артерії:
А) При частковій обтурації або обтурації гілок легеневої артерії розвивається інфаркт легені.
Б) При обтурації стовбура легеневої артерії інфаркт легені не встигає розвинутись.
6. Клінічні прояви тромбоемболії легеневої артерії:
А) Скарги:
- гострий інтенсивний біль за грудниною;
- біль іррадіює у верхні кінцівки, шию;
- відчуття тривоги;
- задишка.
Рис. 7.1.2. Схематичне зображення тромбоемболії стовбура
та гілок легеневої артерії:
А - схематичне зображення легеневої тромбоемболії різної локалізації (1 - сер-
це; 2 - права легенева артерія; 3 - ліва легенева артерія; 4 - легеневі вени; 5 -
тромб в легеневому стовбурі; 6 - тромб у стовбурі лівої легеневої артерії;
7 - тромби в гілках правої легеневої артерії.
Б - флебографія лівої стегнової вени із наявністю тромба.
В - тромби в порожнинах серця
Б
374
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
Б) Анамнез захворювання: гострий початок захворювання.
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд:
- напруження шийних вен;
- ціаноз шкірних покривів обличчя, шиї, верхньої половини грудної клітки;
б) пальпація:
- збільшення і болючість печінки;
- пульс слабкого наповнення і напруження, частота серцевих скорочень - 100-160 уд. за
одну хвилину;
в) аускультація:
- систолічний шум в ділянці мечоподібного відростка груднини;
- посилення другого тону над легеневою артерією;
- серцебиття за темпом "ритм галопу";
- іноді - шум тертя перикарда.
7. Варіанти клінічного перебігу тромбоемболії легеневої артерії:
А) Гострий перебіг - емболія стовбура легеневої артерії (масивна емболія):
- клінічні прояви: раптовий біль за грудниною, задишка, колапс, швидка зупинка дихання і
кровообігу з несприятливим результатом протягом кількох хвилин.
Б) Підгострий перебіг - часткова емболія стовбура легеневої артерії або масивна емболія
сегментарних гілок:
- клінічні прояви менш виражені, ніж при гострому перебігу, на перше місце виходить клініка
інфаркт-пневмонії і плевриту.
В) Рецидивуючий перебіг - емболія дрібних і середніх легеневих артерій:
- клінічні прояви: рецидивуючий біль за грудниною, задишка, формування інфаркту легенів.
8. Діагностика тромбоемболії легеневої артерії:
А) Клінічні дані:
- скарги;
- анамнез захворювання;
- об’єктивні прояви.
Б) Інструментальні дослід-
ження:
а) електрокардіографія -
ознаки правошлуноч-
кової недостатності,
блокада правої ніжки
передсердно-шлуноч-
кового пучка, порушен-
ня серцевого ритму
(тахікардія, екстраси-
столія), атріовентрику-
лярні порушення про-
хідності (рис. 7,1,3);
б) оглядова рентгено-
графія грудної клітки -
може бути розширен-
ня тіні правих відділів .
серця, рідина у пле-
вральній порожнині,
розширення коренів
легень;
Рис. 7.1.3. Електрокардіограма при тромбоемболії
легеневої артерії:
1 - збільшення зубця Р; 2 - поява зубця О і негативного зубця Т у III
відведенні; 3 - інверсія зубця Т у грудних відведеннях (на відміну від
інфаркту міокарда зміни ЕКГ при тромбоемболії легеневої артерії
непостійні)
375
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
Рис. 7.1.4. Ангіопульмонографія при тромбозі легеневої артерії
(стрілками показана локалізація тромбів):
А - нормальна ангіопульмонограма; Б - ангіопульмонограма при емболії стовбура легеневої артерії;
В - ангіопульмонограма при емболії гілок легеневої артерії
в) дослідження центрального ве-
нозного тиску - тиск підвищений;
г) ангіопульмонографія (найбільш
інформативний метод дослід-
ження) - метод включає вве-
дення рентгеноконтрастної ре-
човини в легеневу артерію або
її гілку (рис. 7.1.4);
д) магнітно-резонансна томографія
легень - дає можливість виявляти
тромби в центральних гілках
легеневої артерії (рис. 7.1.5).
В) Лабораторні дані: коагулограма.
9. Диференційна діагностика тромбо-
емболії легеневої артерії:
- інфаркт міокарда;
- аневризма грудного відділу
аорти, що розшаровується.
10. Клініко-статистична класифікація
перебігу тромбоемболії легеневої ар-
терії:
Рис. 7.1.5. Магнітно-резонансна томограма при
тромбоемболії легеневої артерії
(1 - тромби в легеневих артеріях)
І 26 Тромбоемболія легеневої артерії
Макет клінічного діагнозу: {Ах} емболія легеневої артерії, {Хх}
Обсяг ураження:
А1 - Масивна (оклюзія стовбура легеневої артерії)
А2 - Субмасивна (оклюзія дольових гілок легеневої артерії)
А3 - Немасивна (оклюзія сегментарних гілок легеневої артерії)
376
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
Характер перебігу:
- гострий перебіг
Х2 - підгострий перебіг
Х3 - рецидивуючий перебіг
11. Лікування тромбоемболії легеневої артерії:
А) Завдання лікувальної тактики:
- купірування болю;
- компенсація легеневої і серцево-судинної недостатності;
- тромболітична терапія, при ефективності якої переходять на введення прямих анти-
коагулянтів з наступним тривалим застосуванням непрямих антикоагулянтів (тромболітик
вводиться у стовбур і долькові гілки легеневої артерії).
Б) Хірургічне лікування (емболектомія) проводиться в умовах штучного кровообігу не пізніше
24 годин з часу емболії.
12. Профілактика тромбоемболії легеневої артерії:
А) Імплантація кава-фільтра у нижню порожнисту вену у осіб з високим ризиком ТЕЛА.
Б) Профілактичне використання антикоагулянтів у хворих з високим ризиком розвитку тромбозу
глибоких вен нижніх кінцівок після оперативного втручання.
В) Своєчасне виявлення і лікування пацієнтів із захворюваннями, перебіг яких може
ускладнюватися ТЕЛА.
7.2. ІШЕМІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ НИЖНІХ КІНЦІВОК
(синдром хронічної ішемії)
Ішемічний синдром нижніх кінцівок проявляється болем внаслідок порушення кровообігу в
гртеріальних судинах через їх обструкцію або спазм.
Виникнення ознак ішемії нижніх кінцівок вимагає уточнення діагнозу, а при його підтверд-
женні - проведення курсів цілеспрямованої терапії, консультації судинного хірурга, при виникненні
ускладнень - госпіталізації в хірургічне відділення для проведення обґрунтованого медикаментозного
або хірургічного лікування.
Найчастіше ішемічні прояви в нижніх кінцівках виникають при мультифокальному атеро-
склерозі, облітеруючому ендартеріїті, хворобі Рейно і діабетичній ангіопатії.
Загальні питання діагностики і лікування облітеруючих уражень
артеріальних судин
ї. Визначення: Звуження артеріальних судин внаслідок обструкції, запалення чи спазму призводить
до зниження або припинення кровообігу, тривалої втрати працездатності та інвалідності хворих.
2. Актуальність проблеми:
А) Облітеруючі ураження артеріальних судин кінцівок є досить розповсюдженою патологією,
особливо у хворих похилого віку.
377
Розщп 7. Хірургічні захворюванню артеріальних один
Б) Лікування ішемічного синдрому припускає застосування як консервативного, так і хірургічного
методів лікування.
В) Зі збільшенням ступеня недостатності кровообігу в нижніх кінцівках виникає загроза розвитку
необоротних трофічних змін у тканинах (локальні некрози).
3. Фактори ризику розвитку ішемічного синдрому:
А) Паління.
Б) Цукровий діабет.
В) Артеріальна гіпертензія.
Г) Порушення ліпідного обміну.
Д) Відмороження і переохолодження ніг.
Е) Запальне ураження адвентиційного шару аорти та крупних артерій внаслідок аутоімунних
процесів.
4. Причини розвитку ішемічного синдрому:
А) Облітерація артеріальної судини являє собою поступове закриття її просвіту протягом певного
періоду часу (місяці,
роки).
Б) Облітерація судини
включає два нероз-
ривно пов’язаних по-
няття - стеноз і оклю-
зію (рис. 7.2.1):
- стеноз - це різні ва-
ріанти звуження
просвіту артерії: від
незначного (5-10%)
до суттєвого (80-
95%), коли кровотік
через звужену ділян-
ку артерії все ще є;
- оклюзія - це повне
закриття просвіту
артерії, коли крово-
тік через цю ділянку
відсутній.
5. Механізм розвитку іше-
А Б
Рис. 7.2.1. Схематичне зображення стенозу та оклюзії судин:
А - варіанти стенозу артерії; Б - оклюзія судини (1 - атероматозні бляшки
під інтимою судин)
мічного синдрому (інтенсивність і швидкість розвитку залежить від діаметра артеріальної судини
і ступеня її оклюзії):
А) Звуження просвіту артеріальної судини.
Б) Порушення кровообігу дистальніше місця звуження.
В) Зниження газообміну в тканинах ішимізованої кінцівки.
Г) Порушення трофіки тканин.
Д) Розвиток некрозу м’яких тканин.
6. Стадії захворювання:
А) Ішемічна стадія.
Б) Стадія трофічних порушень.
В) Виразково-некротична стадія.
7. Клініка ішемічного синдрому (залежно від стадії):
А) Ішемічна стадія:
а) скарги:
- відчуття швидкої втомлюваності і слабкості в нижніх кінцівках;
- відчуття холоду у стопі або стопах;
- біль у м’язах гомілки у вигляді судом, спазмів або постійний ниючий біль;
- парестезії нижніх кінцівок (оніміння, відчуття повзання мурашок, поколювання);
378
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
б) об’єктивні дані:
- шкірні покриви стоп бліді;
- підвищена пітливість шкіри нижніх кінцівок;
- пальпаторно - зниження температури шкірних покривів;
- зниження або відсутність пульсації артерій при пальпації.
Б) Стадія трофічних порушень:
а) скарги:
- посилюється втомлюваність, слабкість нижніх кінцівок і відчуття холоду в стопах;
- з’являються симптоми "перемежованої кульгавості" внаслідок ішемії м’язів гомілки і
стопи, які посилюються при ходьбі (хворий змушений зупинятися для відпочинку);
- у стопі і пальцях нижніх кінцівок з’являється пекучий біль;
б) об’єктивні дані:
- зменшення еластичності шкіри, з’являються її сухість, тріщини, мозолі;
- випадання волосся на гомілці;
- шкірні покриви бліді, шкіра потоншена;
- пальпаторно - відсутність пульсації на певних сегментах судин кінцівки.
В) Виразково-некротична стадія:
а) скарги:
- постійний свердлячий біль у спокої, що посилюється в горизонтальному положенні;
- ішемічні некрози у вигляді виразок в ділянці стопи або пальців, які не загоюються;
- ходьба різко утруднена;
- безсоння;
- відсутність апетиту;
б) об’єктивні дані:
- атрофія м’язів стопи і гомілки;
- наявність виразок і ділянок некрозу на стопі і пальцях;
- нерідко - прояви висхідного тромбофлебіту або лімфангіїту;
- зниження температури шкіри на стопі і гомілці;
- пальпаторно - відсутність пульсації артерій стопи і гомілки.
8. Клінічні прояви ступеня виразності хронічної ішемії нижніх кінцівок:
А) Клінічні прояви синдрому хронічної ішемії внаслідок недостатності артеріального кровопо-
стачання кінцівок розглядаються за ступенем їх виразності:
• І ступінь - поява болю у м’язах гомілки при ходьбі на дистанцію більше 1000 м;
• НА ступінь - поява болю в гомілкових м’язах і стопі при ходьбі на дистанцію 200-400 м
("перемежована кульгавість");
• ІІБ ступінь - поява болю в гомілкових м’язах і стопі при ходьбі на дистанцію до 200 м;
• III ступінь - поява болю в нижніх кінцівках у спокої або при ходьбі на дистанцію 15-20 м;
• IV ступінь - поява трофічних порушень - виразки, локальні некрози, гангрена пальців, стопи.
Б) Ступені ішемії НА і ІІБ характеризуються періодичною появою болю у м’язах гомілки і стопи
через певні проміжки ходьби (образна назва "симптом перемежованої кульгавості", тому що
хворий змушений зупинятися, кілька хвилин постояти або посидіти і після цього продовжувати
ходьбу).
9. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і його
об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, включаючи в неї
методи дослідження, що впливають на уточнення діагнозу. При виборі методів обстеження
використовують їх послідовне застосування від менш до більш інвазивних.
10. Діагностична програма при ішемічному синдромі нижніх кінцівок:
А) Інструментальні методи дослідження:
а) доплерографія судин нижніх кінцівок - дає можливість оцінювати кровообіг в крупних судинах,
розпізнавати стенози судин, наявність аневризм, тромбів (рис. 7.2.2);
379
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
б) реовазографія - дозволяє оцінити ступінь
кровонаповнення досліджуваних судин
(рис- 7.2.3);
в) аорто-, артеріографія - рентгенологічне до-
слідження з введенням в артеріальний кро-
вообіг водорозчинних йодистих препаратів
з метою ангіовізуалізації судинного русла
(рис. 7.2.4).
Б) Лабораторні обстеження:
а) клінічний аналіз крові;
б) клінічний аналіз сечі;
в) біохімічне дослідження крові;
г) глюкоза крові;
д) коагулограма.
11. Диференційна діагностика ішемічного син-
дрому судин нижніх кінцівок:
А) Мультифокальний атеросклероз.
Б) Облітеруючий ендартеріїт.
В) Діабетична ангіопатія.
2 1
Рис. 7.2.2. Доплерографія судин нижніх
кінцівок:
1 - стінки артерії; 2 - тромб у порожнині артерії
Рис. 7.2.3. Реовазограми судин нижніх кінцівок:
А - приклади нормальних реовазограм на різних рівнях нижніх
кінцівок (1 - на рівні середини стегна; 2 - на рівні нижньої третини
стегна; 3 - на рівні середини гомілки; 4 - на рівні нижньої третини
гомілки; 5 - на рівні стопи.
Б - приклади реовазограм при ураженні стегнової артерії (1 -
норма; 2 - при стенозі стегнової артерії; 3 - при оклюзії стег-
нової артерії)
Рис. 7.2.4. Артеріограма
стегна:
А - норма; Б - при атероскле-
ротичному ураженні стегнової ар-
терії
380
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
Облітеруючий атеросклероз судин нижніх кінцівок
1. Визначення: Облітеруючий атеросклероз - це стенозування артерій еластичного і м’язово-
еластичного типів у вигляді розростання сполучної тканини з ліпідною інфільтрацією інтими судин.
2. Актуальність проблеми:
А) Значне поширення серед населення.
Б) Захворювання судин переважно у літніх пацієнтів.
В) Розвиток важких ускладнень.
3. Причини розвитку атеросклерозу судин нижніх кінцівок:
А) Зміна складу плазми крові за рахунок гіперхолестеринемії, дисліпопротеїнемії.
Б) Холестерино-ліпідна інфільтрація судинної стінки призводить до порушення її проникності і
прохідності.
4. Механізми розвитку атеросклеротичного ураження артерій:
А) Ушкодження ендотелію артеріальних судин.
Б) Проліферація гранулярно-макрофагеальних клітин і міграція макрофагів у судинну стінку.
В) Формування атероматозної бляшки внаслідок проникнення у внутрішню оболонку артеріальних
судин ліпідів і холестерину.
Г) Атероматозна бляшка призводить до стенозу судини, індукує активацію тромбоцитів і форму-
вання тромбів.
Д) Наявність тромбу в ділянці розташування атероматозної бляшки призводить до оклюзії судини
і важкої ішемії з розвитком некрозу тканин, розташованих дистальніше місця обструкції судини.
5. Анатомо-функціональна основа клінічних проявів атеросклеротичного ураження судин:
А) Оклюзійно-стенотичні ураження артеріальних судин можуть бути в судинах різної локалізації,
найчастіше ушкоджуються аорта і судини нижніх кін-
цівок (рис. 7.2.5).
Б) Ступінь компенсації кровообігу обумов-
люється обсягом стенозу і наявністю ко-
латерального кровообігу.
В) Довжина оклюзійно-стенотичного ураження
артерій нижніх кінцівок від черевного відділу
аорти до артерій стопи поділяється на окре-
мі сегменти, ураження яких може бути ви-
явлено фізикальними методами досліджен-
ня (рис. 7.2.6):
Рис. 7.2.5. Локалізація обструктивних
процесів в артеріальних судинах:
А - схематичне зображення стенотичних
уражень судин (1 - стеноз аортоздухвин-
ного сегмента; 2 - оклюзія здухвинно-
стегнового сегмента; 3 - стеноз стегнової
артерії; 4 - стеноз плечоголовного стов-
бура; 5 - стеноз загальної сонної артерії;
6 - стеноз внутрішньої сонної артерії; 7 -
стеноз ниркової артерії).
Б - схема колатерального кровообігу при
оклюзії здухвинної артерії (стрілками
вказано напрямок кровотоку при оклюзії
загальної здухвинної артерії)
381
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
Рис. 7.2.6. Пальпаторне визначення пульсації артерій на нижній кінцівці:
А - пальпаторне визначення пульсації стегнової артерії; Б - пальпаторне визначення пульсації підколінної
артерії; В - пальпаторне визначення пульсації тильної артерії стопи (1) та задньої великогомілкової
артерії (2)
а) аортоздухвинний сегмент (ліво-, правосторонній, з обох боків) включає ураження загальної
і зовнішньої здухвинних артерій; двостороннє ураження має назву синдром Леріша.
Фізикальне підтвердження: відсутність пульсу на стегновій артерії свідчить про оклюзійне
ураження, а послаблення пульсації і аускультативне виявлення систолічного шуму - про
стенозування;
б) стегново-підколінний сегмент (ліво-, правосторонній, з обох боків) включає ураження
стегнової артерії (стеноз, оклюзія) на кожній з її ділянок, починаючи від скарповського
трикутника (паховий згин) до підколінної ямки.
Фізикальне підтвердження: відсутність пульсації на підколінній артерії;
в) сегмент від підколінної ямки до стопи, або підколінно-стопний сегмент, включає ураження
(оклюзію) однієї або двох артерій гомілки з одного або обох боків.
382
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
Фізикальне підтвердження: відсутність пульсації за внутрішньою щиколоткою (задня
великогомілкова артерія) або в зоні першого міжплюснового проміжку на тильній стороні
стопи (тильна артерія стопи, яка є продовженням передньої великогомілкової артерії).
6. Клінічні прояви атеросклеротичного ураження судин нижніх кінцівок (залежать від рівня
ураження судин і виразності їх стенозування):
А) Аортоздухвинний сегмент:
- болісні відчуття спостерігаються у всіх м’язових групах нижніх кінцівок;
- у чоловіків порушується еректильна функція;
- пульсація артерій знижена або відсутня на всіх сегментах нижніх кінцівок;
- об’єктивні ознаки ішемії всієї нижньої кінцівки з макси-
мальними проявами в ділянці стопи і гомілки.
Б) Стегново-підколінний сегмент:
- характерні "перемежована кульгавість", судоми м’язів
гомілок;
- біль у колінних суглобах;
- об’єктивні прояви ішемії на рівні стопи і гомілки.
В) Великогомілкові передня і задня артерії:
- характерні "перемежована кульгавість", судоми м’язів
гомілок;
- біль у нижній і середній третинах гомілки;
- об’єктивні прояви ішемії на рівні стопи і нижньої третини
гомілки.
7. Ускладнення атеросклеротичного ураження судин нижніх
кінцівок:
А) Гострий тромбоз магістральних артерій:
- розвивається на тлі хронічного порушення кровообігу в
судинах кінцівки;
- проявляється зростаючим гострим болем;
- змінюється колір шкіри, яка спочатку стає блідою, потім -
ціанотичною і набуває мармурового вигляду;
- знижуються температура шкіри стоп, чутливість (больова,
тактильна);
- при розвитку некрозу спостерігається контрактура м’язів,
посилюється біль, зростає набряк.
Б) Аневризма аорти:
- тупий, ниючий біль у животі;
- з’являється пульсуюче утворення в черевній порожнині;
- систолічний шум над виявленим утворенням;
- при розриві аневризми - різке посилення болю, який
іррадіює у поперек.
В) Гангрена м’яких тканин (рис- 7.2.7):
- розвивається при прогресуючій ішемії тканин;
- порушення трофіки тканин супроводжується зміною
кольору шкіри від темно-синього до темно-коричневого;
- відшарування епідермісу з утворенням пухирів, напов-
нених рідиною;
- на місці пухирів утворюються виразки з незначними
серозно-гнійними виділеннями;
- зростає набряк м’яких тканин стопи і гомілки;
Рис. 7.2.7. Артеріальні
причини і механізм
розвитку некрозу м’яких
тканин стопи та гомілки:
1 - атеросклеротичне ура-
ження великих судин; 2 - ура-
ження середніх судин вна-
слідок атеросклерозу та цу-
крового діабету; 3 - уражен-
ня дрібних судин внаслідок
гіпертензії, васкуліту, вібра-
ційної хвороби; 4 - мікроцир-
куляторні порушення внаслі-
док цукрового діабету, кола-
генозів
383
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
- некроз м’яких тканин пальців розповсюджується на тканини стопи;
- розвивається інтоксикаційний синдром.
8. Діагностика атеросклеротичного ураження судин нижніх кінцівок:
А) Інструментальні методи дослідження:
а) доплерографія судин нижніх кінцівок;
б) реовазографія;
в) аорто-, артеріографія.
Б) Лабораторне обстеження:
а) клінічний аналіз крові;
б) клінічний аналіз сечі;
в) біохімічне дослідження крові (холестерин, тригліцериди, ліпіди);
г) глюкоза крові;
д) коагулограма.
9. Диференційна діагностика атеросклеротичного ураження судин нижніх кінцівок:
А) Облітеруючий ендартеріїт.
Б) Ішіорадикуліт.
В) Діабетична нейропатія.
Г) Неспецифічний аортоартеріїт.
10. Клініко-статистична класифікація атеросклеротичного ураження судин нижніх кінцівок:
І70.2 Атеросклероз артерій нижніх кінцівок
Макет клінічного діагнозу: Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок
{оклюзія Рх}, {хронічна ішемія Тхст. важкості} {в Рх ста-
дії}, {ускладнена Ох}
Поширеність процесу:
Р1 - аортоздухвинний сегмент (синдром Леріша) {Ьх}
Н2 стегново-підколінний сегмент {Ьх}
Р3 - великогомілкові артерії {Ьх}
Р4 - задня великогомілкова артерія {Ьх}
Р5 - передня великогомілкова артерія {Ьх}
Локалізація оклюзії:
Ь1 - з обох боків
Ь2 - ліворуч
Ь3 - праворуч
Ступінь важкості хронічної ішемії:
Т1 -1 ст. важкості (поява болю у м’язах гомілки при ходьбі на дистанцію більше 1000 м)
Т2 - ПА ст. важкості (поява болю у м’язах гомілки і стопі при ходьбі на дистанцію 200-400 м)
Т3 - ІІБ ст. важкості (поява болю у м’язах гомілки і стопі при ходьбі на дистанцію до 200 м)
Т4 - III ст. важкості (поява болю в нижніх кінцівках у спокої або при ходьбі на дистанцію 15-20 м)
Т5 - IV ст. важкості (поява трофічних порушень - виразки, локальні некрози, гангрена пальців
стопи)
Стадія процесу:
Е1 - ішемічна (відповідає І, ПА, ІІБ ступеням при хронічній ішемії)
Е2 - трофічна (відповідає III ступеню хронічної ішемії)
Е3 - виразково-некротична (відповідає IV ст. хронічної ішемії) {Ох}
Клінічні прояви:
О-і - суха гангрена
О2 - волога гангрена
Ускладнення:
О-І - гострий тромбоз
О2- аневризми артерії, аорти
11. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок, оклюзія аортоздухвинного сегмента пра-
воруч, хронічна ішемія III ст. важкості, трофічна стадія.
384
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
Б) Облітеруючий атеросклероз артерій нижніх кінцівок, оклюзія стегново-підколінного сегмента
ліворуч і задньої великогомілкової артерії праворуч, хронічна ішемія лівої нижньої кінцівки
III ст. важкості і правої нижньої кінцівки IV ст. важкості (суха гангрена IV - V пальців).
12. Лікувальна програма (залежить від ступеня ішемії і наявності ускладнень, але основним
принципом є поліпшення або відновлення магістрального кровообігу):
А) Консервативна терапія (доцільна при І та ПА ступенях хронічної ішемії або у пацієнтів із
протипоказаннями до хірургічного лікування):
а) судинорозширювальні препарати;
б) гангліоблокатори, препарати на основі простагландинів
в) препарати, що поліпшують мікроциркуляцію і трофіку тканин;
г) препарати, які нормалізують нейротрофічні та обмінні процеси;
д) заходи, що стимулюють колатеральний кровообіг:
- фізіопроцедури, включаючи оксигенобаротерапію;
- масаж;
е) препарати, що впливають на атерогенез:
- препарати, що знижують всмоктування холестерину;
- препарати, що гальмують утворення холестерино-ліпідних комплексів;
- препарати, що сприяють виведенню ліпідів із організму.
Б) Хірургічне лікування:
а) показання до хірургічного втручання:
- безуспішність медикаментозного лікування;
- прогресування хронічної ішемії (ІІБ-М ст.);
- наявність ускладнень (аневризма, гострий тромбоз);
б) види хірургічних операцій:
- ендартеректомія;
- шунтувальні (обхідні) операції (аутовена, штучний протез судини);
- протезування (аутовена, штучний протез судини);
- ендоваскулярні втручання (дилатація, стентування);
- ампутація, екзартикуляція.
13. Експертиза працездатності і реабілітація оперованих:
А) Тривалість стаціонарного лікування після операції залежить від обсягу операції, стану
післяопераційної рани і становить 9-12 днів.
Б) Пацієнти з ішемією 11 Б, III і IV ступенів обмежено працездатні або визнаються інвалідами III, II
групи, а при необхідності стороннього догляду, хворому може бути встановлена І група
інвалідності.
В) Реабілітація хворих може проводитись на курортах Хмільник, Саки, Одеса, Кирилівка, Маріуполь.
Г) Клінічний і трудовий прогноз при облітеруючих захворюваннях залежить від ступеня ішемії,
особливостей перебігу хвороби, частоти і тривалості загострень, ефективності лікування.
Облітеруючий ендартеріїт
1. Визначення: Облітеруючий ендартеріїт - це облітерація просвіту периферичного артеріального
русла внаслідок нейрогуморальних порушень, які виникають в організмі хворого.
2. Актуальність проблеми:
А) Захворювання частіше виникає у пацієнтів молодого і середнього віку.
Б) Рано розвиваються важкі ускладнення.
385
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
3. Фактори, що сприяють розвитку облітеруючого ендартеріїту:
А) Переохолодження.
Б) Паління.
В) Механічна травма кінцівок.
4. Механізм розвитку облітеруючого ендартеріїту:
А) Порушення нейрогуморальної регуляції мікроциркуляторного русла дистальних відділів кінцівок
(переважно нижніх).
Б) Спазм магістральних і колатеральних судин.
В) Аутоімунні процеси, що супроводжуються активацією проліферативних процесів в інтимі судин.
Г) Звуження та облітерація судин.
Д) Ішемічні ушкодження тканин стопи і гомілки.
5- Патоморфологія облітеруючого ендартеріїту:
А) Гіперплазія інтими дистальних відділів магістральних судин (переважно нижніх кінцівок):
а) розростання інтими судин за типом "молодої грануляційної тканини";
б) залежно від тривалості патологічного процесу "грануляційна тканина" перетворюється у
зрілу сполучну тканину.
Б) Звуження та облітерація артерій.
В) Гіпоксичні зміни в тканинах ураженої кінцівки.
Г) Дистрофічні зміни в тканинах.
Д) Некротичні зміни в тканинах.
6. Клінічні прояви облітеруючого ендартеріїту (залежать від варіантів клінічного перебігу, стадії
захворювання і наявності ускладнень):
А) Ішемічна стадія захворювання:
а) скарги:
- стомлюваність нижніх кінцівок, яка посилюється при фізичному навантаженні і ходьбі;
- відчуття холоду в ділянці пальців, стоп;
- парестезії (оніміння, "повзання мурашок", поколювання) внаслідок ішемічної нейропатії;
б) об’єктивні прояви:
• огляд:
- зміна кольору шкірних покривів стоп (залежить від ступеня порушення периферичного
кровообігу - блідість, синюшність);
- трофічні зміни (пітливість ніг);
• пальпація:
- зниження температури шкірних покривів;
- зниження або відсутність пульсації періферічних артерій нижніх кінцівок;
- зміни капіляроскопічної картини;
в) додаткові методи дослідження: ангіограма - зміна діаметра магістральних артерій, оклюзія
однієї з артерій гомілки.
Б) Стадія трофічних порушень:
а) скарги:
- різка стомлюваність у нижніх кінцівках, яка посилюється при фізичному навантаженні і
ходьбі;
- відчуття холоду пальців і стоп;
- виражені парестезії (оніміння, "повзання мурашок", поколювання) внаслідок проявів
ішемічного невриту;
- поява болю при ходьбі, що вимагає зупинки і відпочинку ("перемежована кульгавість");
б) об’єктивні прояви:
• огляд:
- блідість або ціаноз шкірних покривів стоп;
- трофічні порушення у вигляді потовщення нігтьових пластинок і уповільнення їх росту,
зміни кольору нігтів, випадання волосся, зміни шкіри у вигляді "пергаменту";
386
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
• пальпація:
- зниження температури шкірних покривів стоп;
- зниження або відсутність пульсації артерій стопи, гомілки, стегна;
в) додаткові методи дослідження:
- при капіляроскопії виявляється зменшення кількості капілярів і їх спазм;
- на артеріограмах - оклюзія артерій гомілки, нерідко - підколінної або стегнової артерії.
В) Виразково-некротична стадія:
а) скарги:
- біль у нижніх кінцівках (постійний, свердлячого характеру, посилюється в горизонтальному
положенні);
- наявність ран на пальцях стоп;
- порушення сну, апетиту;
б) об’єктивні прояви:
- атрофія м’язів гомілок і стоп;
- в ділянці пальців стоп - різні за величиною рани, виразки, тріщини;
- блідість шкірних покривів гомілок і ціаноз шкіри навколо виразок;
- зниження температури шкірних покривів стоп і гомілок;
- відсутність пульсу на артеріях стоп, гомілки, нерідко на підколінній і/або стегновій артеріях;
- можливі явища висхідного тромбофлебіту і лімфангіїту (хвороба Бюргера);
в) додаткові методи дослідження:
- при капіляроскопії - зменшення кількості капілярів і їх деформація;
- на артеріограмах - оклюзія двох або трьох артерій стопи, підколінної і/або стегнової артерій;
- на рентгенограмах - остеопороз кісток стопи і гомілки.
Г) Гангренозна стадія:
а) скарги:
- біль у нижніх кінцівках (різкий, постійний);
- наявність змертвінь пальців, стопи, іноді гомілки;
- підвищення температури тіла;
- загальна слабкість;
- відсутність апетиту, порушення сну через біль;
б) об’єктивні прояви:
- набряк гомілки на боці ураження;
- висхідний лімфангіїт, тромбофлебіт, паховий лімфаденіт;
- некроз м’яких тканин стопи;
- суха гангрена (пальців, стопи, іноді гомілки);
• ознаки сухої гангрени:
- чітка демаркаційна лінія між живими і некротизованими тканинами;
- уздовж демаркаційної лінії визначається незначна зона запалення;
- ознаки інтоксикації не виражені;
- волога гангрена (інфікування змертвілих тканин зі швидким поширенням гнійного процесу
на гомілку і/або стегно);
• ознаки вологої гангрени:
- кінцівка набрякла;
- шкіра на кінцівці напружена, через неї просвічується венозна сітка;
- демаркаційна лінія виражена слабко;
- виражені місцеві ознаки запалення;
- виражена інтоксикація;
в) додаткові методи дослідження: на ангіограмі - оклюзія артерій гомілки, підколінної
і/або стегнової артерій.
387
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
7. Діагностика ураження судин нижніх кінцівок при облітеруючому ендартеріїті:
А) Клінічна діагностика:
- скарги;
- анамнез захворювання;
- об’єктивні дані (огляд, пальпація, аускультація судин).
Б) Інструментальні методи дослідження:
а) доплерографія судин нижніх кінцівок з визначенням щиколоточно-плечового індексу;
б) реовазографія;
в) аорто-, артеріографія.
В) Лабораторні обстеження:
а) клінічний аналіз крові;
б) клінічний аналіз сечі;
в) біохімічне дослідження крові (холестерин, тригліцериди, ліпіди);
г) глюкоза крові;
д) коагулограма.
8. Диференційна діагностика облітеруючого ендартеріїту:
А) Облітеруючий атеросклероз.
Б) Ішіорадикуліт.
В) Діабетична ангіонейропатія.
Г) Неспецифічний аортоартеріїт.
9. Клініко-статистична класифікація облітеруючого ендартеріїту:
1 70.9 Облітеруючий ендартеріїт
Макет клінічного діагнозу: Облітеруючий ендартеріїт, оклюзія артерій {Ц}, хронічна
ішемія {Тхст. важкості} {в Рх стадії}, {ускладнений Ох}
Локалізація оклюзії:
- ліва нижня кінцівка
Ь2 - права нижня кінцівка
І-з - обидві нижні кінцівки
Ступінь важкості хронічної ішемії:
І ст. важкості (поява болю в ікроніжних м’язах при ходьбі на дистанцію понад 1000 м)
Т2 - НА ст. важкості (поява болю в ікроніжних м’язах і стопі при ходьбі на дистанцію 200-400 м)
Т3 - ІІБ ст. важкості (поява болю в ікроніжних м’язах і стопі при ходьбі на дистанцію до 200 м)
Т4- III ст. важкості (поява болю в нижніх кінцівках у спокої або при ходьбі на дистанцію 15-20 м)
Т5- IV ст. важкості (наявність трофічних ран - виразок, тріщин, локальних змертвінь)
Стадія процесу:
Е1 - ішемічна (відповідає І, НА, ІІБ ст. хронічної ішемії)
Е2 - трофічна (відповідає III ст. хронічної ішемії)
Е3 - виразково-некротична (відповідає IV ст. хронічної ішемії)
Е4 - гангренозна (відповідає IV ст. хронічної ішемії)
Ускладнення:
О-|- суха гангрена
О2- волога гангрена
10. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Облітеруючий ендартеріїт, оклюзія артерій правої гомілки, хронічна ішемія IV ст., ускладнена
сухою гангреною 3-4 пальців.
Б) Облітеруючий ендартеріїт, оклюзія підколінної артерії ліворуч, хронічна ішемія III ст.
11. Лікувальна програма залежить від ступеня хронічної ішемії і наявності ускладнень, але основним
принципом є поліпшення кровопостачання пальців, стопи, гомілки:
388
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
А) Консервативна терапія (доцільна при І і НА ст. хронічної ішемії або у пацієнтів із
протипоказаннями до хірургічного лікування):
а) судинорозширювальні препарати;
б) гангліоблокатори, препарати на основі простагландинів Ер
в) препарати, що поліпшують мікроциркуляцію і трофіку тканин;
г) препарати, які нормалізують нейротрофічні та обмінні процеси;
д) заходи, що стимулюють колатеральний кровообіг:
- фізіопроцедури, включаючи оксигенобаротерапію;
- масаж.
Б) Хірургічне лікування:
а) показання до хірургічного втручання: безуспішність медикаментозного лікування,
прогресування хронічної ішемії (ІІБ- IV ст.);
б) види хірургічних операцій:
- ендартеректомія;
- поперекова симпатектомія;
- ендоваскулярні втручання (дилатація, стентування);
- ампутація, екзартикуляція.
Хвороба Рейно
1. Визначення: Хвороба Рейно - це ангіотрофоневроз з переважним ураженням дрібних кінцевих
артерій та артеріол переважно верхніх кінцівок, який призводить до різких мікроциркуляторних
розладів кровообігу.
2. Актуальність проблеми:
А) Хворіють переважно молоді жінки.
Б) Ураження найчастіше буває двостороннім і симетричним.
3. Фактори, які провокують розвиток хвороби Рейно:
А) Тривале переохолодження.
Б) Хронічна травматизація пальців.
В) Порушення функції ендокринних залоз (щитовидної, статевих).
Г) Емоційні стреси.
4. Механізм розвитку:
А) Порушення судинної іннервації.
Б) Спазм артеріальних судин.
В) Активація проліферативних процесів в інтимі судин.
Г) Звуження судин, ішемічні ушкодження тканин кистей.
5- Клінічні прояви хвороби Рейно залежать від стадії захворювання:
А) Ангіоспастична стадія захворювання:
а) скарги:
- парестезії, оніміння пальців;
- періодично виникаючий різкий біль, печіння у пальцях кистей (рідше у щоках, вухах, стопах),
змінюється колір їх шкіри;
б) об’єктивні прояви:
• огляд:
- блідість шкіри пальців під час нападу болю ("мертвий палець"), яка через кілька хвилин,
коли біль проходить, змінюється на гіперемію;
- набряк міжфалангових суглобів;
389
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
• пальпація:
- під час нападу болю шкіра холодна;
- пульсація на периферичних судинах збережена.
Б) Ангіопаралітична стадія:
а) скарги:
- зміна кольору шкіри та набряк пальців і кистей;
- парестезії, оніміння пальців;
б) об’єктивні прояви:
• огляд:
- шкіра кистей синюшного кольору, при опусканні рук шкіра стає ліловою;
- постійний набряк кистей;
• пальпація:
- кисті теплі;
- пульсація периферичних судин збережена.
В) Трофопаралітична стадія:
а) скарги:
- біль у пальцях кистей;
• огляд:
- набряк пальців і порушення їх функції;
- наявність панариціїв, виразок, некрозів, рубців;
- симетрична гангрена кистей;
• пальпація:
- пульсація на периферичних артеріях збережена.
6. Інструментальна діагностика хвороби Рейно:
а) доплерографія;
б) реовазографія;
в) капіляроскопія;
г) ангіографія.
7. Диференційна діагностика хвороби Рейно:
- облітеруючий ендартеріїт;
- екстравазальна компресія підключичної артерії (додаткове шийне або високо розташоване
перше ребро).
8. Лікування хвороби Рейно:
- консервативна програма лікування аналогічна лікуванню облітеруючого ендартеріїту;
- при неефективності консервативної терапії показані оперативні втручання: грудна симпатек-
томія, стелектомія, некректомія при некрозі пальців.
Периферична ангіопатія при цукровому діабеті
(діабетична ангіопатія)
1. Визначення: Діабетична ангіопатія - це індуковане цукровим діабетом атеросклеротичне ура-
ження артерій нижніх кінцівок (макроангіопатія) та артеріол і капілярів (мікроангіопатія), що призводить
до зниження перфузійного тиску в мікросудинному руслі з розвитком комплексу патологічних змін
у вигляді синдрому "діабетичної стопи" - патологічні зміни шкіри і м’яких тканин (у вигляді
трофічних виразок), кісток і суглобів.
2. Актуальність проблеми:
А) Патологія магістральних артерій при цукровому діабеті зустрічається в 3-5 разів частіше.
Б) Перебіг атеросклерозу при цукровому діабеті набагато агресивніший.
390
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
В) Частота критичної ішемії приблизно в 5 разів вища, ніж в іншій популяції.
Г) Трофічні порушення розвиваються у 10% осіб літнього віку із цукровим діабетом.
Д) Близько 40-50% ампутацій нижніх кінцівок з приводу периферичної артеріальної недостатності
виконують хворим на цукровий діабет.
3. Фактори ризику розвитку периферичної ангіопатії при цукровому діабеті:
А) Дистальна полінейропатія на стадії клінічних проявів.
Б) Захворювання периферичних судин будь-якого генезу.
В) Зловживання алкоголем.
Г) Паління.
Д) Самотнє проживання літніх пацієнтів.
4. Причини розвитку та ознаки "діабетичної стопи":
А) Діабетична нейропатія.
Б) Діабетична ангіопатія (макро-, мікро-).
В) Трофічні розлади тканин стопи.
Г) Деформація кісткових елементів стоп.
5. Механізми розвитку трофічних порушень при периферичній ангіопатії, обумовленій
цукровим діабетом:
А) Зниження перфузійного тиску в мікросудинному руслі на тлі ураження артерій, артеріол
і капілярів.
Б) Трофічні порушення в тканинах стопи і гомілки.
В) Некротичні зміни м’яких тканин.
Г) Інфікування ділянок некрозу.
Д) Порушення імунного статусу.
6. Патоморфологія розвитку "діабетичної стопи":
А) Макроангіопатія - швидко прогресуюче ураження артерій.
Б) Мікроангіопатія - специфічне гіперглікемічне ураження капілярів і артеріол.
В) Периферична нейропатія.
Г) Деформація стопи внаслідок механічного впливу на неї в умовах сенсорно-моторної нейропатії.
Д) Підвищення механічного тиску в певних точках стопи при ходьбі.
Е) Утворення ранової поверхні в точках підвищеного тиску.
Є) Зниження або відсутність больової чутливості внаслідок нейропатії призводить до швидкого
розвитку глибоких виразок.
Ж) Інфікування виразок стопи з розвитком флегмони, гангрени.
7. Клініка периферичної ангіопатії при цукровому діабеті залежить від стадії захворювання:
А) Нейропатична стадія:
а) скарги:
- підвищена стомлюваність;
- зниження больової, тактильної і температурної чутливості в ділянці стопи;
б) історія захворювання:
- тривалий діабетичний анамнез;
- наявність трофічних виразок в анамнезі, деформацій стоп, пальців, нігтьових пластинок,
ампутації пальців стопи;
- зловживання алкоголем;
- інші пізні ускладнення діабету (моно-, поліневрити, атрофія дрібних м’язів кісток стопи,
парез нервів, що відповідають за рух очей, пієлонефрит, ішемічна хвороба серця, аменорея,
імпотенція та інші симптоми);
в) об’єктивні дані:
• огляд:
- колір і температура шкірного покриву стоп і гомілок звичайні, не змінені;
- ділянки гіперкератозу в зонах з підвищеним навантажувальним тиском;
- специфічна деформація стоп, пальців, гомілковостопних суглобів;
391
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
• пальпація:
- збережена пульсація на артеріях стоп з обох боків;
- зниження всіх видів периферичної чутливості на стопах.
Б) Нейроішемічна стадія:
а) скарги:
- підвищена стомлюваність і слабкість у нижніх кінцівках;
- відчуття холоду стоп у теплу пору року;
- парестезії (оніміння, поколювання);
б) історія захворювання:
- тривалий діабетичний анамнез;
- наявність інших пізніх ускладнень діабету (як і при нейропатичній стадії);
в) об’єктивні дані:
• огляд:
- блідість шкірного покриву стоп і пальців;
- зниження температури шкіри;
- зменшення волосяного покриву гомілок;
• пальпація:
- зниження або відсутність пульсації артерій гомілки і стопи;
- рідше - відсутність пульсації підколінної артерії.
В) Ішемічна стадія:
а) скарги:
- біль у стопах і пальцях, який посилюється при ходьбі;
- "перемежована кульгавість";
б) історія захворювання:
- тривалий діабетичний анамнез;
- наявність інших пізніх ускладнень діабету з боку нирок, коронарних і брахіоцефальних
артерій, артеріальна гіпертензія;
в) об’єктивні дані:
• огляд:
- блідість шкірного покриву, потоншення шкіри;
- значне зниження температури шкірного покриву стоп і гомілок;
- дистрофічні зміни шкірного покриву стопи і гомілок (випадання волосся, гіперкератоз);
- наявність виразок в ділянці стоп і пальців, локальної гангрени;
- тромбофлебіт, лімфангіїт;
• пальпація:
- відсутність пульсації на артеріях стоп, гомілок, зрідка стегна.
Г) Клінічні ознаки діабетичної стопи за ступенем виразкового дефекту (за УУадпег):
а) 0 ступінь - виразковий дефект відсутній, зберігається сухість шкіри, клювоподібна
(молоткоподібна) деформація пальців, випинання голівок метатарзальних кісток;
б) І ступінь - поверхнева трофічна виразка без ознак інфікування;
в) II ступінь - глибока трофічна виразка, зазвичай інфікована, але без залучення в процес
кісткової тканини;
г) III ступінь - глибока трофічна виразка з утворенням абсцесу і залученням у процес кісткової
тканини;
д) IV ступінь - обмежена локалізована гангрена (палець, стопа), що вимагає малої ампутації;
е) V ступінь - розповсюджена гангрена, що вимагає великої ампутації.
8. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі виявлених скарг хворого, анамнезу захворювання
і його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
392
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, включаючи до
неї методи дослідження, що впливають на уточнення діагнозу. При виборі методів обстеження
використовують їх послідовне застосування - від менш до більш інвазивних.
9. Діагностика периферичної ангіопатії при цукровому діабеті:
А) Оцінка загального стану хворого на діабет:
- біохімічний аналіз крові (рівень глюкози крові, добовий профіль глюкоземії, рівень сечовини,
креатиніну);
- електрокардіографія;
- рентгенографія кісток ураженої стопи у двох проекціях.
Б) При наявності рани на стопі - визначення виду мікрофлори і її чутливість до антибактеріальних
препаратів.
В) Вимір артеріального тиску на гомілкових артеріях з визначенням щиколоточно-плечового
індексу тиску (ЩПІ), що дорівнює відношенню систолічного тиску на гомілкових артеріях до
такого на плечовій артерії.
Г) Доплерографія артерій нижніх кінцівок.
Д) Ангіографія (при плануванні операції на артеріях).
10. Клініко-статистична класифікація периферичної ангіопатії при цукровому діабеті:
І79.2 Периферична ангіопатія при цукровому діабеті
Макет клінічного діагнозу: Периферична {Вх} при цукровому діабеті. "Діабетична
стопа" {Рх форма}, {ускладнена Ох}
Вид захворювання:
В1 - макроангіопатія
В2 - мікроангіопатія
Фаза захворювання:
Р1 - нейропатична {Іх}
І1 - без остеоартропатії
І2 - з остеоартропатією
Р2 - нейроішемічна
Р3 - ішемічна
Ускладнення:
01 - поверхнева виразка без ознак інфікування
О2 - глибока виразка, інфікована, без залучення кісткової тканини
О3 - інфікована глибока виразка із залученням кісткової тканини
О4 - обмежена гангрена (палець, стопа)
О5 - гангрена всієї стопи
11. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Периферична макро- і мікроангіопатія при цукровому діабеті, "діабетична стопа", нейропатична
фаза, без остеоартропатії.
Б) Периферична макро- і мікроангіопатія при цукровому діабеті, ішемічна фаза, ускладнена
поверхневою виразкою лівої стопи без ознак інфікування.
12. Принципи консервативної терапії периферичної ангіопатії при цукровому діабеті:
- компенсація цукрового діабету, що включає нормалізацію вуглеводного обміну призначенням
інсуліну, усунення метаболічних розладів;
- контроль стану ліпідного обміну;
- профілактика інфекційних ускладнень (антибіотикотерапія);
- призначення нейротропних вітамінів групи В, ліпоєвої кислоти;
- призначення низькомолекулярних гепаринів (фраксипарин, пентосан, клексан);
- реологічна інфузійна терапія (реополіглюкін, реомакродекс);
- дезагрегантні препарати (курантил, трентал, тиклід, плавікс);
- призначення препаратів на основі простагландинів Е1 (вазопростан, алопростан).
393
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
13. Хірургічне лікування:
А) Показання до хірургічного лікування:
- критична ішемія при наявності умов для реконструктивної судинної операції;
- з метою поліпшення якості життя (збільшення дистанції безболісної ходьби).
Б) Види хірургічних операцій:
а) ендоваскулярні втручання при високому ризику відкритої операції (шляхом крізьшкірної
пункції артерії, частіше стегнової, виконується дилатація або стентування в зоні локального
стенозу з довжиною менше 3 см, частіше здухвинної або стегнової артерії);
б) реконструктивні судинні операції:
- аортостегнові реконструкції (протезування, шунтування);
- стегново-підколінні варіанти протезування, шунтування з застосуванням ало- і аутове-
нозного трансплантата;
- ендартеректомія із пластикою глибокої артерії як самостійна операція, коли немає мож-
ливості виконати реконструкцію підколінної або гомілкової артерії;
- поперекова симпатектомія (при неможливості виконання будь-яких реконструктивних
судинних операцій);
в) ампутації (малі або великі) при діабетичній стопі І\/-\/ ступеня.
Список літератури
1. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. - Триада-Х, 2000. - 412 с.
2. Аронов Д.М., Боголюбов В.М., Воробьев А.И. и др. Болезни сердца и сосудов: Руководство для врачей
/ Е.И.Чазов (ред.). - М.: Медицина, 1992. - 447 с.
3. Атеросклероз: причини виникнення, патогенез, клінічні прояви та методи лікування. Метод, рекомендації
/ Центральний методичний кабінет з вищої медичної освіти; Львівський держ. медичний ун-т ім. Д. Галицького
/ Є.Х.Заремба (підгот.). - К., 2003. - 66 с.
4. Артеріальні, венозні тромбози та тромбоемболії. Профілактика та лікування: Консенсус / Український
національний консенсус/ В.Ю.Лішневська (відп. за упорядкує.) - К.: ЗАТ „Віпол”, 2006. - 120 с.
5. Бураковский В.И., Бокерия Л.А., Бухарин В.А. и др. Сердечно-сосудистая хирургия: Руководство. 2 изд.,
доп. - М.: Медицина, 1996. - 768 с.
6. Васильєва А.В. Болезни сосудов: причиньї, лечение, профилактика. СПб.: Невский проспект, 2006. - 192 с.
7. Гуч А.А., Дьінник О.Б., Сухарев И.И. и др. Зтюдьі современной ультразвуковой диагностики. Вьіп. 1:
Исследование брюшной аортьі, сосудов таза и нижних конечностей. - К.: Укрмед, 2000. - 190 с.
8. Денисюк В.И. Болезни сердца и сосудов в сочетании с патологией других органов и систем. - 2002. - 352 с.
9. Суворов А.П., Суворов С.А. Атеросклероз. Диагностика, профилактика и методьі лечения. - Центрполиграф,
2004. - 352 с.
Контрольні питання до розділу 7
7.1. Синдром гострої артеріальної ішемії
1. Чим характеризується синдром гострого порушення артеріального кровообігу?
2. Які причини розвитку гострої артеріальної непрохідності?
3. Які клінічні ознаки гострої артеріальної непрохідності?
4. Які додаткові методи дослідження використовують для діагностики гострої артеріальної не-
прохідності?
5. Які загальні принципи лікування гострої артеріальної непрохідності?
394
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
6. Які причини розвитку гострої артеріальної непрохідності судин нижніх кінцівок?
7. Які клінічні прояви гострої артеріальної тромбоемболії судин нижніх кінцівок?
8. Які виділяють варіанти клінічного перебігу гострої артеріальної тромбоемболії?
9. Які виділяють ступені гострої ішемії кінцівки?
10. Що включає діагностична програма гострого артеріального тромбозу?
11. Яке лікування гострої артеріальної непрохідності судин нижніх кінцівок?
12. Дайте визначення тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА).
13. Які причини розвитку ТЕЛА?
14. Який механізм розвитку патологічних процесів при ТЕЛА?
15. Які клінічні прояви ТЕЛА?
16. Які виділяють варіанти клінічного перебігу ТЕЛА?
17. Які інструментальні методи дослідження використовують для діагностики ТЕЛА?
18. З якими захворюваннями слід диференціювати ТЕЛА?
19. Які напрямки комплексного лікування ТЕЛА?
7.2. Синдром хронічної артеріальної ішемії
1. При яких захворюваннях найбільш часто розвивається ішемічний синдром нижніх кінцівок?
2. Дайте визначення ішемічного синдрому нижніх кінцівок.
3. Які фактори ризику розвитку ішемічного синдрому нижніх кінцівок?
4. Які причини розвитку ішемічного синдрому нижніх кінцівок?
5. Який механізм розвитку ішемічного синдрому нижніх кінцівок?
6. Які виділяють стадії захворювання при ішемічному синдромі нижніх кінцівок?
7. Які клінічні прояви ішемічної стадії?
8. Які клінічні ознаки стадії трофічних порушень?
9. Які клінічні прояви виразково-некротичної стадії?
10. Які виділяють ступені хронічної ішемії нижніх кінцівок?
11. Які інструментальні методи дослідження використовуються для діагностики ішемічного синдрому
нижніх кінцівок?
12. Що називається облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок?
13. Які причини розвитку атеросклерозу судин?
14. Який механізм розвитку атеросклеротичного ураження артерій?
15. Яка анатомо-функціональна основа клінічних проявів атеросклерозу судин нижніх кінцівок?
16. Які клінічні прояви при ураженні аортоздухвинного артеріального сегмента?
17. Які клінічні прояви при ураженні стегново-підколінного сегмента і великогомілкових артерій?
18. Які ускладнення можуть виникати при атеросклеротичному ураженні судин нижніх кінцівок?
19. Які інструментальні методи дослідження застосовують для діагностики атеросклерозу судин
нижніх кінцівок?
20. З якими захворюваннями необхідно диференціювати атеросклеротичне ураження судин нижніх
кінцівок?
21. Коли показане консервативне лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок?
22. Який обсяг медикаментозної терапії хронічної ішемії нижніх кінцівок?
23. Які показання до хірургічного лікування хронічної ішемії нижніх кінцівок?
24. Які види хірургічних операцій застосовують при облітеруючому атеросклерозі судин нижніх
кінцівок?
25. Експертиза працездатності і реабілітація хворих на облітеруючий атеросклероз судин нижніх
кінцівок?
26. Дайте визначення облітеруючого ендартеріїту.
27. Які причини розвитку облітеруючого ендартеріїту?
28. Який механізм розвитку патологічних змін при облітеруючому ендартеріїті?
29. Які патоморфологічні зміни спостерігаються при облітеруючому ендартеріїті?
395
Розділ 7. Хірургічні захворювання артеріальних судин
ЗО. Які клінічні прояви облітеруючого ендартеріїту в ішемічній стадії захворювання?
31. Які клінічні ознаки стадії трофічних порушень при облітеруючому ендартеріїті?
32. Яка клінічна картина виразково-некротичної стадії облітеруючого ендартеріїту?
33. Які клінічні прояви при гангренозній стадії захворювання облітеруючого ендартеріїту?
34. Які інструментальні методи дослідження застосовують для діагностики облітеруючого ендар-
теріїту?
35. З якими захворюваннями слід диференціювати облітеруючий ендартеріїт?
36. Який обсяг консервативного лікування облітеруючого ендартеріїту?
37. Які види хірургічного втручання застосовуються при облітеруючому ендартеріїті?
38. Що включає поняття "діабетична ангіопатія"?
39. Які фактори ризику розвитку периферичної діабетичної ангіопатії?
40. Який механізм розвитку трофічних порушень при периферичній діабетичній ангіопатії?
41. Які патоморфологічні зміни розвиваються при "діабетичній стопі"?
42. Які виділяють клінічні стадії "діабетичної стопи"?
43. Які клінічні ознаки нейропатичної стадії "діабетичної стопи"?
44. Які клінічні ознаки нейроішемічної стадії "діабетичної стопи"?
45. Яка клінічна картина ішемічної стадії "діабетичної стопи"?
46. Що повинна включати діагностична програма при "діабетичній стопі"?
47. Які принципи консервативної терапії периферичної діабетичної ангіопатії?
48. Які показання до хірургічного лікування при периферичній діабетичній ангіопатії?
49. Які види хірургічних операцій застосовують при периферичній діабетичній ангіопатії?
396
ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ВЕН
НИЖНІХ КІНЦІВОК
8
Топографо-анатомічна будова вен нижніх кінцівок,
їх фізіологія та методи дослідження
1. Топографо-анатомічна будова вен нижніх кінцівок (рис. 8.1):
А) Венозні дуги стопи:
а) підошовне венозне сплетення;
б) глибокі підошовні вени;
в) венозна дуга тилу стопи.
Б) Глибокі вени гомілки і стегна (три пари глибоких
вен гомілки):
а) передні великогомілкові вени;
б) задні великогомілкові вени;
в) малогомілкова вена.
В) Підколінна вена (утворюється шляхом злиття вен
гомілки):
а) мала підшкірна вена гомілки, що впадає в
підколінну вену;
б) парні вени колінного суглоба.
Проникаючи в стегново-підколінний канал, підко-
лінна вена утворює стегнову вену.
Г) Глибокі вени стегна:
а) поверхнева стегнова вена (V. їетогаїіз зирег-
їїсіаііз);
б) загальна стегнова вена (V. /етогаїіз соттипіз);
в) глибока стегнова вена (V. ргоїипба їетогіз).
Д) Поверхневі вени нижніх кінцівок:
а) велика підшкірна вена починається із крайо-
вої маргінальної вени стопи, піднімається
вгору по передньому краю внутрішньої щико-
лотки на гомілку, де розташовується по медіаль-
ному краю великогомілкової кістки, переходить
на передньомедіальну поверхню стегна.
У велику підшкірну вену впадають:
• зовнішня статева вена ^.рибепба ехїегпа);
• поверхнева надчеревна вена (V. ерідазїгіса
зирегїісіаііз);
• поверхнева вена, що оточує здухвинну кістку
Рис. 8.1. Розташування вен нижніх
кінцівок (схема):
А - вид спереду; Б - вид ззаду (1 - стегно-
ва вена; 2 - велика підшкірна вена; 3 - мала
підшкірна вена; 4 - зовнішня статева вена;
5 - поверхнева надчеревна вена; 6 - задня
медіальна вена; 7 - передня латеральна
вена)
(у.сігсигтгїіеха ііеі зирегТісіаііз);
• задня медіальна вена (7.зарГіепа ассезогіа
тебіаііз);
• передня латеральна вена (у.зарґіепа ассезо-
гіа Іаіегаїіз);
б) мала підшкірна вена (7.зарґіепа рап/а) є
продовженням зовнішньої крайової вени
стопи (7.тагдіпаііз Іаіегаііз), проходить за зов-
397
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
нішньою щиколоткою і прямує вгору по зовнішньому краю ахілового сухожилля з перехо-
дом на задню поверхню гомілки.
Е) Перфорантні і комунікантні вени ^^.регїогапіез) - вени, які прямим або опосередкованим
шляхом з’єднують глибокі вени з поверхневими (рис. 8.2).
Рис. 8.2. Схематичне зображення
перфорантних і комунікантних вен
нижніх кінцівок:
1 - шкіра; 2 - поверхнева фасція; 3 - підшкірні вени;
4 - комунікантні вени; 5 - глибока фасція; 6 - глибокі
вени; 7 - перфорантні вени
Є) Вени таза (рис. 8.3):
а) зовнішня здухвинна вена - основна магістраль,
що забезпечує венозний відтік від нижньої
кінцівки, вона є продовженням загальної стег-
нової вени; в неї впадають:
б) нижня надчеревна вена;
в) глибока вена, що оточує здухвинну кістку;
г) внутрішня здухвинна вена - основний колектор,
що збирає кров зі стінок і органів таза.
Ж) Нижня порожниста вена - починається від
злиття загальних здухвинних вен і закінчується в
правому передсерді, в неї впадають пристінкові і
вісцеральні венозні припливи, вени нирок.
2. Фізіологія венозної системи нижніх кінцівок:
А) Головну роль у здійсненні венозного повернення
грає м’язово-венозна помпа гомілки, що у
сполученні з дією клапанного апарата вен направляє
кров від периферії до центру (рис. 8.4).
Рис. 8.3. Схематичне зображення
вен таза:
1 - велика підшкірна вена стегна; 2 - глибока
стегнова вена; 3 - глибока латеральна вена
стегна; 4 - глибока вена, що оточує здух-
винну кістку; 5 - зовнішня здухвинна вена;
6 - внутрішня здухвинна вена; 7 - загальна
здухвинна вена; 8 - нижня порожниста вена
Рис. 8.4. Схематичне зображення
клапанного апарата вен нижніх
кінцівок (стрілками вказано напрямок
кровотоку) при:
А - відкритому клапані; Б - закритому
клапані; В - недостатності клапана
398
-озділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
Б) Дихальні рухи грудної клітки і діафрагми, що періодично створюють негативний тиск у
проксимальних відділах нижньої порожнистої вени, доповнюють механізм плину крові в
каудальному напрямку.
В) Системний артеріальний тиск передається на джерела венозної системи.
3. Методи обстеження вен нижніх кінцівок:
А) Огляд, пальпація.
Б) Функціональні проби (функціональні проби мають діагностичну інформативність при
початкових проявах варикозної хвороби, коли виражена варикозна трансформація підшкірних
вен ще не настала):
а) Проба Троянова-Тренделенбурга дозволяє діагностувати клапанну недостатність великої
підшкірної вени стегна і перфорантних вен.
Техніка проведення:
- хворого укладають на спину;
- підіймають ногу під кутом 45-60° і дають підшкірним венам звільнитися від крові;
- у верхній третині стегна накладають гумовий венозний джгут;
- переводять пацієнта у вертикальне положення;
- знімають джгут і оцінюють результати проби.
Виділяють 4 можливих варіанти проби:
- заповнення підшкірних вен після зняття джгута відбувається повільно, протягом ЗО сек. і більше,
що свідчить про нормальну функцію клапанного апарата;
- заповнення підшкірних вен після зняття джгута відбувається протягом кількох секунд струменем
крові зверху вниз, що свідчить про недостатність клапанів великої підшкірної вени;
- заповнення підшкірних вен відбувається протягом кількох секунд до зняття джгута, а після
зняття джгута кровонаповнення підшкірних вен не збільшується, що свідчить про клапанну
недостатність перфорантних вен;
- підшкірні вени швидко заповнюються до зняття джгута, після зняття джгута кровонаповнення
великої підшкірної вени зростає. В цьому випадку має місце сполучена недостатність клапанів
великої підшкірної і перфорантних вен.
б) Проба Пратта дозволяє визначити неспроможність перфорантних вен і їх локалізацію.
Техніка виконання:
- у положенні хворого лежачи на спині підіймають ногу під кутом 45-60°;
- на ногу хворого накладають перший еластичний бинт від стопи до верхньої третини
стегна;
- вище еластичного бинта велику підшкірну вену стискають гумовим джгутом, що
запобігає ретроградному скиданню крові через недостатній остіальний клапан;
- хворого переводять у вертикальне положення і негайно нижче джгута накладають
другий еластичний бинт;
- другим еластичним бинтом бинтують кінцівку зверху вниз у міру того, як виток за
витком знімається перший бинт;
- при цьому між бинтами залишають проміжок шириною 5-10 см, в якому відзначають
появу напружених варикозних вен.
Оцінка результатів: оскільки в цьому випадку виключена можливість заповнення вени як з вище
розташованих відділів, так і з дистальних її відділів, то заповнення варикозних вен вказує на
недостатність перфорантних вен.
в) Триджгутова проба Шейніса дозволяє визначити неспроможні перфорантні вени і їх
локалізацію.
Техніка виконання:
- хворому, що знаходиться в горизонтальному положенні, після спорожнення поверх-
невих вен накладають три джгути: перший - у верхній третині стегна, другий - над
коліном, третій - відразу нижче колінного суглоба;
- після накладення джгутів хворому пропонують піднятися.
399
Розділ 8, Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
Оцінка результатів: заповнення підшкірних вен між джгутами вказує на наявність у цій ділянці
патологічного скидання крові із глибоких вен у поверхневі через неспроможні перфорантні вени.
г) Проба Гаккенбруха дозволяє судити про стан остіального клапана (клапан устя) великої
підшкірної вени.
Техніка виконання:
- при пальпаторному дослідженні визначається розташування великої підшкірної вени
в ділянці її устя;
- хворого, що перебуває у вертикальному положенні, просять енергійно покашляти.
Оцінка результатів: підвищення внутрішньочеревного тиску у вигляді поштовху передається з
нижньої порожнистої і здухвинної вен на стегнові і великі підшкірні вени. При недостатності
остіального клапана кашльовий поштовх відчувається в проекції великої підшкірної вени стегна
нижче її устя. У ряді випадків кашльовий поштовх передається по ходу всього стовбура великої
підшкірної вени, це вказує на неспроможність усіх її клапанів.
д) Маршова проба Дельбе-Пертеса характеризує прохідність глибоких вен, що дозволяє
диференціювати варикозну хворобу від посттромбофлебітичної оклюзії глибоких вен.
Техніка виконання:
- маршову пробу проводять у вертикальному положенні хворого при максимально
наповнених поверхневих венах;
- на верхню третину стегна накладають гумовий джгут для перетискання великої
підшкірної вени (у цьому випадку відтік можливий лише по глибокій венозній системі);
- хворого просять ходити або марширувати на місці протягом 5-10 хвилин.
Оцінка результатів: швидке спорожнення поверхневих вен настає при гарній прохідності глибокої
венозної системи за рахунок відтоку крові по перфорантних венах. Якщо цього не відбувається і
з’являється розпираючий біль у кінцівці, можна припустити наявність посттромбофлебітичної оклюзії
глибоких вен.
В) Інструментальні методи:
- об’єктивно оцінюють стан глибоких вен, їх прохідність і функцію клапанного апарата;
- дозволяють на ранніх стадіях виявити рефлюкс крові через клапани великої і малої
підшкірних вен;
- дозволяють визначити довжину ураження клапанного апарата підшкірних вен, а також
уточнити особливості їх анатомічної будови (подвоєння стовбура великої підшкірної вени,
варіанти впадання підшкірних вен у глибокі
- забезпечують виявлення і точну локалі-
зацію недостатніх перфорантних вен.
а) Ультразвукова доплерографія дозволяє
дослідити спонтанний і стимульований
кровотік у підшкірних і глибоких венах.
б) Ультразвукове дуплексне ангіоскануван-
ня з колірним кодуванням різноспрямо-
ваних потоків крові - дозволяє одержати дво-
або тримірне зображення вени і її клапанів у
реальному масштабі часу (рис. 8.5).
в) Кольорове доплерівське картування -
дозволяє оцінити динамічні характеристики
потоку крові, досліджувати кровотік у дрібних
і середніх судинах.
г) Ехоконтрастне сканування - засноване на
введенні в судинне русло ехоконтрастного
розчину (левовіст, ехоген, оптисон), що має
резонуючу дію і значно посилює ехосигнал.
Рис. 8.5. Ультразвукове дуплексне
ангіосканування (значком + позначені
стінки вени)
400
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
д) Рентгеноконтрастна флебографія - забезпечує пряме антеградне або ретроградне
контрастування водорозчинними рентгеноконтрастними препаратами венозного русла
шляхом селективної або напівселективної катетеризації венозної системи. Методика
дозволяє вивчити архітектоніку венозної системи і показана пацієнтам із хронічною
венозною недостатністю (ХВН) на тлі посттромбофлебітичної хвороби перед оперативним
втручанням, при якому планують корекцію венозного відтоку по глибоких венах гомілки і
стегна (рис. 8.6).
Рис. 8.6. Рентгеноконтрастна флебографія:
А - нормальна флебограма; Б - флебограма у хворого з посттромбофлебітичною
хворобою
е) Плетизмографія - дозволяє оцінити кровонаповнення різних відділів венозного русла у
фізіологічних умовах і при навантажувальних тестах:
- оклюзійна плетизмографія - виявляє проксимальну оклюзію досліджуваного венозного
русла без порушення артеріального кровотоку шляхом накладання пневматичної манжети
(отримані в результаті дослідження дані відображають зростання об’єму крові у венах у
порівнянні з вихідним);
- світловідбиваюча плетизмографія, яка виконується датчиками, що подають інфра-
червоний світловий потік, дозволяє вивчити об’ємний підшкірний кровотік, а також кровотік
у пацієнтів з темною шкірою або з ХВН (з ознаками ліподерматосклерозу).
є) Пряма флеботонометрія дозволяє оцінити функцію м’язово-венозної помпи гомілки
(визначення постоклюзійного тиску). Отримані результати реально відображають стан
важкості патологічного процесу у венозній системі. Дослідження виконується як у спокої,
так і при функціональному навантаженні (ходьбі).
ж) Волюметрія - методика виміру обсягу кінцівки - обов’язковий метод, що застосовується
у пацієнтів з синдромом набряку кінцівок.
з) Радіонуклідні методи в даний час широко застосовуються з науковою метою, а також у
практичній медицині для діагностики флеботромбозу. Дослідження проводиться за
допомогою радіонуклідних препаратів (мічений 125и):
401
Розділ 8, Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
- радіоіндикація тромбозу - методика виявлення безсимптомних венозних тромбозів у
пацієнтів з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень (наприклад, у онкологічних
хворих);
- радіонуклідна флебосцинтиграфія - контрастування венозної системи ізотопом
99тТс-пертехнетату з коротким життям з вивченням його нагромадження в гамма-камері
з попередньою оклюзією венозної системи пневматичною манжетою без припинення
артеріального кровотоку (є найбільш точним методом вивчення м’язово-венозної помпи
гомілки і стану клапанного апарата комунікантних і перфорантних вен).
8.1. ХРОНІЧНА ВЕНОЗНА НЕДОСТАТНІСТЬ
(синдром хронічної венозної недостатності)
Синдром хронічної венозної недостатності характеризується порушенням кровообігу або
застоєм крові у венозній системі нижніх кінцівок.
Основними механізмами хронічної венозної недостатності є порушення гемодинамічних факто-
рів крові, що забезпечує кровообіг знизу вгору, переборюючи силу гравітації.
Найчастіше клінічні прояви хронічної венозної недостатності проявляються при варикозній
хворобі, тромбофлебіті поверхневих і глибоких вен нижніх кінцівок, ілеофеморальному
тромбозі і посттромбофлебітичній хворобі.
Загальні питання діагностики і лікування хронічної венозної
недостатності
1. Визначення: Хронічна венозна недостатність (ХВН) - це патологічний стан, що проявляється
порушенням венозного кровотоку в кінцівках, який розвивається внаслідок варикозної і пост-
тромбофлебітичної хвороби.
2. Причини розвитку хронічної венозної недостатності:
А) Варикозна хвороба, внаслідок якої порушуються механізми венозного відтоку у вертикальному
положенні хворого.
Б) Посттромбофлебітична хвороба, внаслідок якої зменшується кількість шляхів відтоку венозної
крові.
В) Недостатність серцевої діяльності за правошлуночковим типом.
3. Механізм розвитку хронічної венозної недостатності:
А) Венозна гіпертензія.
Б) Флебостаз.
В) Механізм активації лейкоцитів.
Г) Мікротромбози й активація ендотеліоцитів.
Д) Підвищення проникності капілярів, екстравазація формених елементів і, насамперед, активних
лейкоцитів.
Е) Утворення "капілярних фібринових манжет".
402
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
Є) Венозна ішемія і хаотичний синтез факторів запалення.
Ж) Виникнення первинного афекту.
3) Розвиток целюліту, дерматиту, трофічної виразки (рис. 8.1.1).
4. Клінічні прояви хронічної венозної недостатності (залежать
від її ступеня):
ХВН 0 ступеня - синдром "важких ніг", телеангіоектазії,
ретикулярний варикоз;
ХВН І ступеня - набряк, який зникає, варикозна транс-
формація підшкірних вен;
ХВН II ступеня - стійкий набряк, гіперпігментація, ліподер-
матосклероз, екзематоз шкіри;
ХВН III ступеня - індуративний целюліт, трофічна виразка,
вторинна лімфадема.
5. Клініка хронічної венозної недостатності:
А) Скарги:
- відчуття важкості в нижніх кінцівках;
- парестезії;
- швидка стомлюваність під час ходьби і бігу;
- судомна налагодженість нижніх кінцівок;
- раптові болісні відчуття у м’язах гомілки.
Б) Історія захворювання:
- наявність захворювання у найближчих родичів;
- вживання протизаплідних гормональних препаратів;
- праця, пов’язана із статичним навантаженням на нижні
кінцівки;
- повторні вагітності і пологи;
- наявність супутніх захворювань (цукровий діабет, ендо-
кринна патологія);
- травми нижніх кінцівок в анамнезі.
а) При варикозній хворобі:
- починається з функціональних порушень (відчуття важ-
кості в нижніх кінцівках);
- поява розширених підшкірних вен або телеангіоектазій.
б) При посттромбофлебітичній хворобі:
- після перенесеного гострого венозного тромбозу;
- супроводжується набряком нижньої кінцівки з раптовим
розпираючим болем.
Зниження перфузії тканин
Рис. 8.1.1. Венозні причини
розвитку трофічних виразок:
1 - венозна недостатність вна-
слідок варикозної і посттромбо-
флебітичної хвороби; 2 - недо-
статність клапанного апарата вен;
З - підвищення венозного тиску;
4 - набряк тканин; 5 - стаз крові;
6 - порушення тканинного обміну
В) Об’єктивні прояви (фізикальне обстеження проводиться в положенні хворого стоячи):
а) огляд зовнішнього вигляду кінцівок:
- колір шкірних покривів;
- стан волосяного покриву гомілок і стоп;
- наявність і локалізація варикозних розширень вен, телеангіоектазій, ділянок гіперпігментації,
індурації шкіри гомілки;
б) об’єктивні дані (пальпація нижніх кінцівок):
- визначення фізичних параметрів на симетричних ділянках кінцівок: температура, обсяг,
чутливість;
- визначення пульсації на симетричних ділянках кінцівок;
- визначення зон болісної пальпації;
- виявлення ділянок дефектів апоневрозу по внутрішньо-медіальній поверхні гомілки;
- проведення проби Гаккенбруха.
403
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
6. Діагностичні завдання, які розв’язують для уточнення діагнозу, обгрунтування стратегії
і тактики лікування:
А) Уточнення причини хронічної венозної недостатності (варикозна або посттромбофлебітична
хвороба).
Б) Оцінка стану глибоких вен (прохідність вен і стан клапанів).
В) Наявність рефлюксу через сафено-стегнове і сафено-підколінне сполучення.
Г) Уточнення стану клапанного апарата стовбурів великої і малої підшкірних вен.
Д) Визначення наявності і локалізації недостатності перфорантних вен.
7. Експертиза працездатності і реабілітація хворих із хронічною венозною недостатністю:
А) Хворі, оперовані з приводу варикозної хвороби, виписуються із стаціонару на 4-10 день, подальше
амбулаторне лікування триває 3-6 тижнів і залежить від ступеня ХВН та обсягу перенесеної
операції.
Б) Протягом 1,5-2 міс. після операції показане носіння компресійного трикотажу.
В) Хворим після операції з приводу варикозної хвороби протипоказані робота з підвищеним
фізичним навантаженням, тривале статичне вертикальне і вимушене положення тіла.
Г) Хронічна венозна недостатність III ступеня, що обмежує можливість працювати в умовах фізичних
навантажень, дозволяє визнати хворого інвалідом III або II групи.
Варикозна хвороба вен нижніх кінцівок
1. Визначення: Варикозна хвороба - це симптомокомплекс органічних і функціональних порушень
вен нижніх кінцівок, при якому розвивається варикозне розширення підшкірних вен внаслідок
клапанної недостатності поверхневих або перфорантних вен.
2. Актуальність проблеми:
А) Поширеність варикозної хвороби серед населення становить від 26 до 38% працездатного
жіночого населення і від 10 до 20% - чоловічого.
Б) Найчастіше варикозна хвороба розвивається у віці 20-25 років.
В) Жінки варикозною хворобою страждають набагато частіше, ніж чоловіки.
Г) Ураження вен найчастіше буває двостороннім, велика підшкірна вена пошкоджується в
10 разів частіше, ніж мала.
З- Причини розвитку варикозної хвороби - захворювання поліетіологічне:
А) Фактори, що сприяють розвитку варикозної хвороби:
- генетично детермінована схильність (передається спадково);
- гормональні впливи (вагітність, приймання естрогенів);
- статева належність (хворіють частіше жінки);
- конституціональні фактори (високий зріст, підвищена маса тіла);
- расова належність (рідко хворіють люди із чорним і жовтим кольорами шкіри).
Б) Фактори, що призводять до розвитку варикозної хвороби:
- особливості способу життя і трудової діяльності (тривале перебування у вертикальному
положенні, важке фізичне навантаження).
4. Механізм розвитку варикозної хвороби:
А) Активація лейкоцитів.
Б) Ураження судинної стінки із внутрішньої сторони (інтима і медіальна оболонка).
В) Деградація колагенових волокон каркаса стінки судини.
Г) Втягнення в патологічний процес венозних клапанів.
Д) Сегментарне мішкоподібне розширення поверхневих вен.
Е) Порушення гемодинаміки в ділянці варикозно розширених вен провокує розвиток венозної
гіпертензії.
404
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
Є) Розвивається каскад патологічних реакцій на молекулярному, клітинному і тканинному рівнях.
Ж) У тканинах розвивається хронічна запальна реакція.
3) Виникають мікротромбози капілярного русла, знижується перфузія тканин.
И) Відбувається екстравазація плазмових протеїнів і фібриногену, збільшуються метаболічні
порушення, розвивається ліподерматосклероз (атрофія шкіри, пластинчастий гіперкератоз,
дерматонекроз).
5. Форми варикозної хвороби:
А) Внутрішньошкірний і підшкірний сегментарний варикоз без патологічного веновенозного
рефлюксу.
Б) Сегментарний варикоз із рефлюксом по поверхневих і/або перфорантних венах.
В) Розповсюджений варикоз із рефлюксом по поверхневих і перфорантних венах.
Г) Варикозне розширення вен при наявності рефлюксу по глибоких венах.
6. Клініка варикозної хвороби (залежить від її форми):
А) Скарги:
- втомлюваність і важкість в нижніх кінцівках;
- втомлюваність в нижніх кінцівках посилюється до вечора, після тривалого фізичного
статичного навантаження;
- втомлюваність в нижніх кінцівках зменшується при ходьбі або при наданні їм підвищеного
положення (при горизонтальному положенні хворого).
Б) Історія захворювання (початкові ознаки варикозної хвороби):
- телеангіоектазії ("судинні зірочки");
- наявність захворювання у найближчих родичів;
- характер роботи із статичним навантаженням;
- повторні вагітності і пологи;
- травми нижніх кінцівок в анамнезі.
В) Об’єктивні дані:
а) огляд:
- наявність підшкірного варикозу або телеангіоектазій;
- варикозно розширені підшкірні вени;
- трофічні зміни шкіри гомілки по внутрішній поверхні:
• зникнення волосяного покриву;
• глянсовий відтінок шкіри;
• ущільнення шкірного покриву, поява ділянок гіперпігментації або депігментації;
б) пальпація нижніх кінцівок:
- виявлення ділянок дефектів апоневрозу по внутрішньо-медіальній поверхні гомілки;
- позитивна проба Гаккенбруха.
7. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу та об’єктивних проявів
захворювання, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, включаючи в неї
методи дослідження, що впливають на уточнення діагнозу.
8. Діагностика варикозної хвороби.
Діагностичні завдання і відповідні інструментальні методи спрямовані на виявлення пато-
логічних змін у венах і клапанному апараті:
- виявлення варикозу і стану глибоких вен гомілок (диференційна діагностика між
посттромбофлебітичною і варикозною хворобами):
• Ультразвукова доплерографія:
- виявлення патологічного венозного рефлюксу;
- оцінка стану клапанного апарата великої і малої підшкірних вен;
- уточнення локалізації неспроможних комунікантних вен.
405
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
9. Диференційна діагностика варикозної хвороби:
А) Посттромбофлебітична хвороба.
Б) Уроджені венозні дисплазії.
10. Клініко-статистична класифікація варикозної хвороби:
І83 Варикозне розширення вен нижніх кінцівок
Макет клінічного діагнозу: {0х} варикозна хвороба вен {Ьх}, {Рх}, {8Х}, {ХВН - Ех},
{ускладнення Ох}
Клінічний перебіг захворювання:
О1 - Первинна
О2 - Рецидивна
Локалізація процесу:
Ь1 - ліва нижня кінцівка
Ь2 - права нижня кінцівка
І_3 - обидві нижні кінцівки
Розповсюдження процесу:
А1 - розповсюджений варикоз
В2 - сегментарний варикоз {УУХ}
- мала підшкірна вена
- магістральна вена {Вх}
\/У2 - немагістральна вена {Вх}
Вид ураження:
Уг на стегні
У2- на гомілці
У3- на стопі
Функціональний стан:
81 - без веновенозного скидання
82 - з вертикальним рефлюксом
83 - з горизонтальним рефлюксом
82 - з вертикальним і горизонтальним рефлюксом
Стадія хронічної венозної недостатності:
Е-! - ХВН 1 ст. {Ох}
01 - синдром ''важких ніг"
О2 - набряк, що проходить
Р2 - ХВН 2 ст. {Ох}
01 - стійкий набряк
О2 - трофічні порушення шкіри
О3 - ліподерматосклероз
Р3 - ХВН 3 ст. {Ох}
01 - трофічна виразка, яка вперше виникла
О2 - трофічна виразка рецидивуюча
О3 - трофічна виразка більше 2 см
О4 - трофічна виразка зарубцьована
Ускладнення:
01 - кровотеча з варикозного вузла
О2 - гострий поверхневий тромбофлебіт
О3 - флеботромбоз глибоких вен
11. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Первинна варикозна хвороба лівої нижньої кінцівки, розповсюджений варикоз із вертикальним
і горизонтальним рефлюксом, ХВН 2 ст.
406
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
Б) Рецидивна варикозна хвороба правої нижньої кінцівки, сегментарний варикоз у басейні малої
підшкірної вени з вертикальним рефлюксом, ХВН 2 ст., ліподерматосклероз лівої гомілки.
В) Рецидивна варикозна хвороба лівої нижньої кінцівки, сегментарний варикоз у басейні
немагістральної вени на стегні.
12. Лікування варикозної хвороби:
А) Завдання лікувальної програми:
- ліквідація варикозного синдрому;
- усунення ознак ХВН;
- профілактика прогресування і рецидиву захворювання.
Б) Види лікування:
• Профілактичне та симптоматичне: компресійне лікування, фармакотерапія.
• Радикальне - ліквідація причини захворювання і варикозного синдрому: хірургічне лікування,
флебосклерооблітерація.
В) Обсяг лікувальних заходів при різних формах варикозного синдрому:
• Внутрішньошкірний, сегментарний варикоз без патологічного веновенозного скидання:
- корекція режиму праці і відпочинку;
- лікувальний компресійний трикотаж;
- ЛФК;
- флебосклерооблітерація.
• Сегментарний варикоз із рефлюксом по поверхневих і/або перфорантних венах:
- комбіноване хірургічне втручання: інтраопераційна стовбурова флебосклерооблітерація,
мініфлебектомія, післяопераційна флебосклерооблітерація;
- лікувальний компресійний трикотаж;
- фармакотерапія: курс флеботонічної терапії (детралекс, цикло-3-форт);
- ЛФК;
- санаторно-курортне лікування.
• Розповсюджений варикоз із рефлюксом по поверхневих і перфорантних венах:
- комбіноване хірургічне втручання: видалення підшкірних магістралей, мініфлебектомія,
ендоскопічна дисекція перфорантних вен, післяопераційна флебосклерооблітерація;
- лікувальний компресійний трикотаж;
- фармакотерапія: курс флеботонічної терапії до і після операції (детралекс, цикло-3-форт);
- ЛФК;
- санаторно-курортне лікування.
• Варикозне розширення при наявності рефлюксу у глибоких венах:
- комбіноване хірургічне втручання: флебектомія або інтраопераційна стовбурова
флебосклерооблітерація, мініфлебектомія, ендоскопічна дисекція перфорантних вен при
трофічних розладах, післяопераційна флебосклерооблітерація;
- лікувальний компресійний трикотаж;
- фармакотерапія: курс флеботонічної терапії до і після операції (детралекс, цикло-3-форт);
- ЛФК;
- санаторно-курортне лікування;
- корекція режиму праці і відпочинку.
13. Ускладнення варикозної хвороби:
- кровотеча з варикозно розширеного вузла;
- тромбофлебіт;
- трофічна виразка.
14. Профілактика рецидиву варикозної хвороби:
А) Причини рецидиву:
- неадекватна перев’язка великої підшкірної вени;
- неадекватна перев’язка малої підшкірної вени;
- залишені функціонально недостатні перфорантні вени.
407
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
Б) Профілактика рецидивів:
- ретельне ультразвукове обстеження перед операцією з локалізацією всіх недостатніх
перфорантних вен і їх обов’язкова перев’язка під час операції;
- приустєва перев’язка великої підшкірної вени і приустєвих припливів, залишення яких
обумовлює паховий і лобковий варикоз.
15. Експертиза працездатності і реабілітація оперованих хворих:
А) Тимчасова непрацездатність у післяопераційному періоді становить 7-21 день.
Б) Період післяопераційної реабілітації становить 1-1,5 місяця. Критерії оцінки відновлення
працездатності:
• відсутність післяопераційних ускладнень як з боку зони операції, так і інших органів і систем;
• функціональне відновлення оперованої кінцівки;
• можливість повернення до професійної діяльності.
В) Післяопераційні заходи:
• монокурс флеботоніків комбінованої дії (детралекс, флебодіа, цикло-3-форт і т.п.)
до ЗО днів;
• носіння компресійного трикотажу на обох кінцівках до 2 місяців;
• обробка зони операції мазевими засобами, що містять концентровані гепарини (ліотон
1000) або троксерутини.
Посттромбофлебітична хвороба (ПТХ)
1. Визначення: Посттромбофлебітична хвороба (ПТХ) характеризується утрудненням венозного
відтоку з ураженої кінцівки внаслідок перенесеного тромбозу глибоких вен і проявляється
симптомами ХВН, яка має повільний, але прогресуючий перебіг.
2. Форми захворювання:
А) Реканалізаційна форма захворювання.
Б) Оклюзивна форма захворювання.
3. Актуальність проблеми:
А) Посттромбофлебітична хвороба відзначається у 5-7% працездатного населення.
Б) Посттромбофлебітична хвороба становить 28% серед усіх пацієнтів з патологією вен.
4. Причини розвитку посттромбофлебітичної хвороби - перенесений тромбоз глибоких вен
нижніх кінцівок і таза.
5. Механізм розвитку посттромбофлебітичної хвороби:
А) Обструкція глибоких магістральних вен.
Б) Регіонарна венозна гіпертензія.
В) Підвищення тиску в перфорантних і підшкірних венах.
Г) Розвиток вторинних морфологічних і гемодинамічних змін у венах і системі лімфовідтоку.
Д) Декомпенсація кровотоку, розвиток хронічної венозної недостатності.
Е) Компенсаторні механізми, які виникають за флебостазом:
• артеріальний спазм, що призводить до редукції крові;
• прискорення кровотоку по підшкірних венах;
• посилення лімфатичного дренажу;
• юкстакапілярне шунтування крові;
• активізація ендогенного фібринолізу і порушення реологічних властивостей крові.
6. Стадії розвитку посттромбофлебітичного синдрому:
А) Стадія оклюзії.
Б) Стадія реканалізації:
а) повна реканалізація тромбу:
- відновлення просвіту вени;
408
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
- склероз стінки вени;
- руйнування клапанів;
- атрофія м’язового шару вени;
б) часткова реканалізація тромбу:
- неповне відновлення просвіту вени;
- руйнування клапанного апарата глибоких і перфорантних вен.
7. Клінічні варіанти тромбоутворення:
а) клінічно позитивний перебіг;
б) клінічно негативний (безсимптомний) перебіг;
в) рецидивний перебіг.
8. Клініка посттромбофлебітичної хвороби залежить від ступеня ХВН і від клінічних проявів
флеботромбозу глибоких вен.
Відмінна клінічна ознака ПТХ від варикозної хвороби - перевага ознак ХВН над проявами
варикозного синдрому.
А) Скарги:
- відчуття важкості і розпираючий біль у м’язах гомілки;
- біль зменшується при горизонтальному положенні ураженої кінцівки;
- трофічні порушення в ділянці нижньої третини гомілки ураженої кінцівки.
Б) Історія захворювання:
- вік - від 40 до 70 років;
- тривалий строк перебігу варикозної хвороби;
- епізоди розвитку гострого флеботромбозу глибоких вен нижніх кінцівок;
- ортопедичні операції на нижніх кінцівках, травми гомілок, що супроводжуються порушеннями
флебогемодинаміки в ранньому посттравматичному або післяопераційному періоді.
В) Об’єктивні дані:
- перевага явищ ХВН над проявами варикозного синдрому;
- набряк гомілки або гомілки і стегна на стороні оклюзії;
- невиражений або відсутній варикоз;
- варикоз на передній черевній стінці;
- перевага трофічних змін шкіри гомілки у вигляді ліподерматосклерозу, целюліту, екзематозу,
часто - циркулярного характеру.
9. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу та об’єктивних проявів
захворювання, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу формують діагностичну програму, включаючи методи
дослідження, що впливають на уточнення діагнозу.
10. Діагностика посттромбофлебітичної хвороби:
а) диференційна діагностика ПТХ і варикозної хвороби:
- визначення величини артеріовенозного індексу (АВІ), який при ПТХ підвищений у 3-4 рази
і нормальний - при варикозній хворобі. Артеріовенозний індекс визначають у відсотках
відношення величин постоклюзійного венозного тиску (ПОВТ) до регіонарного систолічного
тиску (РСТ). В нормі АВІ становить 11,3±0,7%;
- ультразвукова доплерографія в басейні V. ІіЬіаІіз розі., наявність патологічного венозного
рефлюксу свідчить про деструктивні процеси у клапанному апараті і про ПТХ;
- радіонуклідна флебосцинтиграфія демонструє недостатні комунікантні вени;
б) визначення рівня і ступеня оклюзії глибоких вен нижньої кінцівки:
- ультразвукове дуплексне ангіосканування з колірним кодуванням різноспрямованих потоків
крові;
- рентгеноконтрастна флебографія;
409
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
в) оцінка виразності флебогемодинамічних розладів і форми захворювання:
- ультразвукове дуплексне ангіосканування з колірним кодуванням різноспрямованих потоків
крові;
- радіоізотопна флебосцинтиграфія;
г) визначення ступеня тромбонебезпечності:
- ультразвукове дуплексне ангіосканування з колірним кодуванням різноспрямованих потоків
крові;
- визначення Ю-дімерів у крові і продуктів деградації фібрину.
1. Клініко-статистична класифікація посттромбофлебітичної хвороби:
І87.0 Посттромбофлебітичний синдром
Макет клінічного діагнозу. {Ох} посттромбофлебітична хвороба {Ьх}, {Рх},
{стадія Хх}, {ХВН - Ех}, {ускладнення Ох}
Клінічний перебіг захворювання:
О1 - Первинна
О2 - Рецидивна
Локалізація процесу:
Ц - ліва нижня кінцівка
1_2 - права нижня кінцівка
1-3 - обидві нижні кінцівки
Поширення процесу:
В1 - з ураженням глибоких вен
Р2 - з ураженням поверхневих вен {УУХ}
- мала підшкірна вена
- магістральна вена
УУ2 - немагістральна вена
Стадія захворювання:
Х1 - оклюзія {Мх}
М1 - облітерація просвіту вени
М2 - паравазальний склероз
Х2 - реканалізація {Мх}
М3 - повна реканалізація тромбу і відновлення просвіту
М4 - повна реканалізація тромбу і склероз стінки вени
М5 - повна реканалізація тромбу і руйнування клапанів
Мб - повна реканалізація тромбу і атрофія м’язового шару вени
М7 - часткова реканалізація тромбу і неповне відновлення просвіту вени
М8 - часткова реканалізація тромбу і руйнування клапанного апарата глибоких і перфо-
рантних вен
Стадія хронічної венозної недостатності:
?! - ХВН 1 ст. {Ох}
О! - синдром "важких ніг"
О2 - набряк, що проходить
?2 - ХВН 2 ст. {Ох}
О! - стійкий набряк
О2 - трофічні порушення шкіри
О3- ліподерматосклероз
Е3 - ХВН 3 ст. {Ох}
О! - трофічна виразка, яка вперше виникла
О2 - трофічна виразка рецидивуюча
О3 - трофічна виразка більше 2 см
04 - трофічна виразка зарубцьована
410
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
Ускладнена:
О1 - інфаркт-пневмонія
О2 - парадоксальна емболія великого кола кровообігу
О3 - хронічна постемболічна легенева гіпертензія
О4 - посттромботична флегмона м’яких тканин
О5 - посттромботична гангрена м’яких тканин
12. Приклади формування клінічного діагнозу:
А) Посттромбофлебітична хвороба лівої нижньої кінцівки з облітерацією стегнової вени, ХВН
З ст. із трофічними порушеннями і ліподерматосклерозом.
Б) Посттромбофлебітична хвороба обох нижніх кінцівок з рефлюксом крові в поверхневі вени,
стадія часткової реканалізації і руйнування клапанного апарата, ХВН 3 ст., трофічна виразка,
яка виникла вперше.
13. Лікування посттромбофлебітичної хвороби:
А) Принципи консервативного лікування (при наявності компенсованої функції відтоку крові
на всіх рівнях кінцівки):
а) компресійна терапія - проводиться постійно на рівні сильної або дуже сильної компресії з
використанням спеціального компресійного трикотажу;
б) медикаментозне лікування:
- корекція гемодинамічних і перфузійних порушень (флеботоніки комбінованої дії,
троксерутини, антиоксиданти, антитромбоцитарні препарати);
- лікування трофічних порушень, трофічної виразки (антибактеріальна терапія, репаранти в
продуктивній фазі, застосування кондиціонуючих пов’язок);
в) критерій ефективності консервативного лікування: зменшення або стабілізація патологічного
процесу, зниження проявів ХВН.
Б) Показання і протипоказання до хірургічної операції:
а) показання до операції: декомпенсація відтоку крові (методи визначення показань до
хірургічного лікування - сцинтиграфія і радіофлебографія);
б) протипоказання для хірургічного лікування: ознаки флеботромбозу у венозній системі
контралатеральної кінцівки або нижньої порожнистої вени.
14. Профілактика посттромбофлебітичного синдрому - своєчасне виявлення і лікування пацієнтів
із тромбофлебітами та флеботромбозами.
8.2. ГОСТРЕ ПОРУШЕННЯ ВЕНОЗНОЇ ПРОХІДНОСТІ
(синдром гострого венозного тромбозу)
Синдром гострого порушення венозної прохідності характеризується повною або пристін-
ковою обтурацією підшкірних чи глибоких вен тромбом, що утворюється на тлі запальної реакції
судинної стінки.
Комплекс діагностичних і лікувальних заходів залежить від виду тромбозу, його поширеності і
виразності запальної реакції, ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень.
Найчастіше тромбоз розвивається у поверхневих і глибоких венах нижніх кінцівок.
411
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
Загальні питання діагностики і лікування гострого порушення
венозної прохідності
1. Визначення. Гострий флеботромбоз вен нижньої кінцівки - різновид флеботромбозу в системі
нижньої порожнистої вени, морфологічним субстратом якого є повна або часткова обструкція венозної
судини, що приводить до розвитку різного ступеня порушень флебогемодинаміки, проявів ХВН і є
джерелом тромбоемболії басейну легеневої артерії.
2. Причини розвитку гострого флеботромбозу:
А) Ушкодження венозної стінки.
Б) Зменшення швидкості кровотоку у венах нижніх кінцівок.
В) Підвищення коагулюючих властивостей крові.
3. Фактори, які призводять до розвитку флеботромбозу:
А) Післяопераційний період та іммобілізація хворого.
Б) Онкопатологія.
В) Ожиріння.
Г) Тривале приймання пероральних контрацептивів.
Д) Гнійно-септичні та інфекційні захворювання.
Е) Травма м’яких тканин і судин.
4. Патогенез тромбоутворення:
А) Тромбоз виникає на тлі дисбалансу між факторами тромбоутворення і факторами запобігання
утворення тромбів:
а) до тромбогенних факторів належать:
- стан гіперкоагуляції - активація факторів коагуляції і стимуляція агрегації тромбоцитів;
- ушкодження стінки судини;
- уповільнення або порушення кровотоку;
б) до захисних механізмів тромбоутворення належать:
- атромбогенні властивості інтактного ендотелію;
- нейтралізація активованих факторів коагуляції природними інгібіторами;
- вимивання і розведення активованих факторів коагуляції або переривання агрегації
тромбоцитів струменем крові;
- інактивація активованих факторів коагуляції ферментними системами печінки;
- фібринолітична система.
Б) Наслідок венозного тромбозу залежить від своєчасності та ефективності лікувальних заходів
і може бути наступним:
- спонтанний лізис тромбу, що утворився;
- прогресування процесу тромбоутворення з поширенням тромбозу в проксимальному
і/або дистальному напрямку;
- відрив тромбу або його частини і міграція його по струму крові, що завершується ембо-
лізацією судин малого кола кровообігу;
- організація тромботичних мас із наступною реканалізацією ураженої вени або формуванням
стійкої її оклюзії;
- рецидив тромбозу в тому ж або в іншому судинному регіоні.
5. Стадійність розвитку і реканалізації венозних тромбів:
А) Внаслідок взаємодії багатьох факторів у вені утворюється тромб із ниток фібрину і формених
елементів крові.
Б) Формені елементи крові, що утворюють тромб, швидко руйнуються і створюють гомогенну
масу (при повільному формуванні тромб має шарову будову, інфільтрований лейкоцитами).
В) У стінці вени виникає асептичне запалення.
Г) Виникає проліферація інтими венозної стінки, яка проникає у товщину тромбу і забезпечує
його щільну фіксацію.
412
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
Д) Формування тромбу завершується протягом 21-30 днів.
Е) Найнебезпечнішими для відриву тромбу є перші 7-8 днів і саме цей період - оптимальний
для хірургічного видалення тромбу.
Є) Процес реканалізації тромбів займає місяці і роки, але, як правило, повної реканалізації не
відбувається, що приводить до посттромбофлебітичної хвороби.
6. Клінічні прояви флеботромбозу залежать від стадії порушення кровотоку:
А) Стадія компенсації - кровотік частково збережений (локальний тромбоз).
Б) Стадія декомпенсації - прогресуючий тромбоз із оклюзією колатеральних шляхів венозного
відтоку (тромбоз глибоких вен гомілки і стегна).
В) Клінічна тріада гострого венозного тромбозу:
а) набряк нижньої кінцівки;
б) розпираючий біль в ураженій кінцівці;
в) зміна кольору шкірних покривів.
Г) Діагностичні завдання при гострому венозному тромбозі:
а) підтвердити або відкинути діагноз гострого венозного тромбозу;
б) визначити локалізацію тромбу і його довжину;
в) виявити безсимптомний венозний тромбоз, що протікає в інших судинних басейнах;
г) виявити причину венозного тромбозу.
Д) Діагностика венозного тромбозу:
а) клінічна діагностика:
- скарги;
- історія розвитку захворювання;
- об’єктивні дані;
б) лабораторні методи дослідження:
- оцінка ступеня емболонебезпечності - визначення рівня Ю-дімера в плазмі (й-сіїтег-іезі);
- оцінка коагуляційної ланки гомеостазу;
- визначення кількості фібрин-мономера в сироватці крові (РМ-тєст, топоІезі-РМу,
- визначення продуктів деградації фібрину і фібриногену в плазмі (ГОР РІД8/ИД);
в) інструментальні методи дослідження (підтвердження наявності осередка тромбо-
утворення):
- дуплексне ультразвукове ангіосканування з колірним доплерівським картуванням;
- радіонуклідне дослідження з міченим фібриногеном;
- рентгеноконтрастна ретроградна ілеокавографія.
7. Клініко-статистична класифікація флеботромбозу:
180 Гострий тромбофлебіт
Макет клінічного діагнозу: {Хх} флеботромбоз {Ах }, {з локалізацією у венах Ц},
{Іх}5 {У стадії Рх}, {ускладнення Ох}
Характер перебігу:
Х1 - Первинний
Х2 - Вторинний
Х3 - Рецидивний
Поширеність процесу:
А1 - глибоких вен {Ах}
А2 - поверхневих вен {Ах}
Сторона ураження:
А1 - праворуч
А2 - ліворуч
Локалізація тромбозу:
Ц - гомілка
Ь2 - стегно
Ь3 - таз
Ь4 - інфраренальна частина нижньої порожнистої вени
413
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
І_5 - супраренальна частина нижньої порожнистої вени
Ь6 - печінкова частина нижньої порожнистої вени
Інструментальна діагностика:
І1 - флотуючий венозний тромб
І2 - розповсюджений оклюзивний тромбоз
І3 - оклюзивний тромбоз
І4 - пристінковий тромбоз
Клінічна характеристика:
Р1 - компенсація
Р2 - декомпенсація (виражені клінічні прояви)
Ускладнення:
О1 - ТЕЛА сегментарних артерій
О2 - ТЕЛА дольових і проміжних артерій
О3 - ТЕЛА головних легеневих артерій і легеневого стовбура
8. Приклади формування клінічного діагнозу:
А) Первинний периферичний флеботромбоз глибоких вен правої гомілки.
Б) Флотуючий венозний тромбоз правої стегнової вени в стадії декомпенсації, ускладнений
ТЕЛА сегментарних артерій, легкого ступеня важкості.
В) Рецидивний периферичний флеботромбоз глибоких вен правої гомілки, стадія компенсації.
9. Лікування гострого флеботромбозу.
Завдання лікування венозного тромбозу:
а) зупинити поширення тромбозу;
б) запобігти розвитку ТЕЛА;
в) не допустити прогресування набряку і запалення м’яких тканин;
г) відновити прохідність вен з метою профілактики посттромбофлебітичної хвороби;
д) попередити рецидив тромбозу.
10. Реабілітація і профілактика рецидивів флеботромбозу:
А) Завдання реабілітаційної програми:
а) надійна профілактика рецидиву захворювання;
б) компенсація венозного відтоку, запобігання виникненню і прогресуванню хронічної венозної
недостатності;
в) соціальна адаптація пацієнта зі збереженням звичного рівня якості життя.
Б) Методи реабілітації:
а) зміна характеру харчування - виключити продукти, що містять вітамін К (капуста, шпинат,
щавель, печінка, кава);
б) раціональне фізичне навантаження у вигляді вправ, що сприяють активації венозного відтоку
з нижніх кінцівок;
в) контроль маси тіла;
г) постійна еластична компресія, в тому числі і здорової нижньої кінцівки (компресійний
трикотаж);
д) тривале застосування непрямих антикоагулянтів (синкумар, пелентан, варфарин) під
щотижневим контролем індексу протромбіну і загального аналізу сечі.
Тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок
1. Визначення: Тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок визначається формуванням однієї
або кількох ділянок тромбозу в межах поверхневих вен однієї чи обох гомілок, стегон із запаленням
судинної стінки.
2. Клініка гострого варикотромбофлебіту складається з місцевих проявів запалення по ходу
підшкірних вен і загального запального синдрому:
414
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
А) Місцеві прояви захворювання:
- гіперемія та ущільнення по ходу тромбованої вени;
- набряк м’яких тканин по ходу тромбованої вени;
- компенсаторне розширення підшкірних вен нижче місця оклюзії;
- місцеве підвищення температури, гіперестезія шкірних покривів.
Б) Загальні прояви захворювання:
- залежать від виразності інтоксикаційного синдрому;
- підвищення температури тіла, лихоманка, підвищена пітливість, спрага та ін.
3. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу та об’єктивних проявів
захворювання, підтверджених фізикальними методами дослідження.
4. Діагностика гострого варикотромбофлебіту:
а) діагностичні завдання при гострому варикотромбофлебіті:
- підтвердити або відкинути діагноз гострого варикотромбофлебіту;
- визначити його верхній рівень і довжину;
- виявити причину варикотромбофлебіту - варикозну хворобу нижніх кінцівок;
б) клінічна діагностика:
- скарги;
- історія розвитку захворювання;
- об’єктивне обстеження;
в) лабораторна діагностика (при тромбофлебіті поверхневих вен роль лабораторних методів
невелика):
- оцінка коагуляційної ланки гомеостазу - тромбоеластограма, визначення кількості фібрин-
мономера в сироватці крові (ЕМ-тест, топоіезІ-ЕМ);
г) інструментальні методи дослідження:
- дуплексне ультразвукове ангіосканування венозного кровотоку з його колірним до-
плерівським картуванням;
- рентгеноконтрастна флебографія (застосовується при підозрі на висхідний характер флебо-
тромбозу вище проекції пахвинної зв’язки).
5. Диференційна діагностика гострого варикотромбофлебіту проводиться з наступними захво-
рюваннями:
- лімфангіїт;
- бешихове запалення;
- вузлувата еритема;
- алергічний дерматит;
- защемлена стегнова грижа.
6. Лікування гострого варикотромбофлебіту:
а) завдання лікування:
- зупинити розповсюдження тромбофлебіту;
- запобігти ТЕЛА;
- не допустити прогресування запального синдрому та синдрому набряку м’яких тканин;
- попередити рецидив тромбозу;
б) методи лікування гострого варикотромбофлебіту:
- ліжковий режим з укладенням кінцівки на шину Беллера до моменту зникнення вираженого
набряку або призначення антикоагулянтної терапії;
- локальна гіпотермія по проекції тромбованого судинного пучка;
- корекція характеру акту дефекації із застосуванням проносних засобів (попередження
натужування);
- медикаментозне лікування в гострому періоді:
• корекція гемореологічних властивостей крові:
- антиксагулянтна терапія (послідовне застосування прямих антикоагулянтів - гепари-
ну, низькомолекулярних гепаринів - фраксипарин, пентосан, клексан, фрагмін та ін.),
415
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
з переходом на непрямі антикоагулянти, які призначаються за 2 дні до скасування
прямих акти коагулянті в на період 3-6 місяців;
- гемореологічні активні засоби - пентоксифілін, реополіглюкін;
- засоби, що поліпшують флебогемодинаміку, і препарати комбінованої дії - флебодіа,
детралекс, троксерутини, ескузан - протягом 4-6 тижнів;
- усунення запальної реакції в стінці венозної судини і навколишніх м’яких тканинах,
боротьба з больовим синдромом - неспецифічні протизапальні засоби (системна ен-
зимотерапія - вобензим, флобензим, біозин);
в) місцеве лікування проводиться з першої доби захворювання:
- локальна гіпотермія;
- застосування мазей на основі гепарину (гепаринова, Ліотон 1000) або НПЗП (фастум-гель,
диклофенак-гель).
7. Реабілітація і профілактика рецидивів тромбофлебіту:
А) Завдання профілактичної та реабілітаційної програми:
а) своєчасне виявлення і хірургічне лікування хворих з варикозною хворобою нижніх кінцівок;
б) компенсація венозного відтоку, запобігання виникненню і прогресуванню хронічної венозної
недостатності;
в) соціальна адаптація пацієнта зі збереженням звичного рівня якості життя.
Б) Методи профілактики і реабілітації гострого варикотромбофлебіту:
а) зміна характеру харчування - виключити продукти, що містять вітамін К (капуста, шпинат,
щавель, печінка, кава);
б) раціональне фізичне навантаження;
в) постійна еластична компресія, в тому числі і здорової нижньої кінцівки (компресійний
трикотаж);
г) тривале (до 4-6 місяців) застосування непрямих антикоагулянтів (синкумар, пелентан,
варфарин) під щотижневим контролем протромбінового індексу і загального аналізу сечі
(поява еритроцитів у сечі);
д) хірургічна корекція варикозної хвороби нижніх кінцівок.
Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок
1. Визначення: Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок - це формування одного чи кількох тромбів
у межах глибоких вен нижніх кінцівок або таза, яке супроводжується запаленням судинної стінки.
2. Клініка гострого флеботромбозу глибоких вен нижніх кінцівок характеризується порушенням
венозного відтоку при збереженому припливі артеріальної крові.
А) Скарги:
- розпираючий біль на боці ураження;
- набряк ураженої кінцівки;
- зміна кольору шкірних покривів.
Б) Об’єктивні прояви:
• стадія компенсації:
- підвищення температури тіла (часто перша і єдина ознака венозного тромбозу, що протікає
приховано);
- відсутні виражені порушення венозної гемодинаміки;
• стадія декомпенсації:
- інтенсивний біль, що нерідко змінює свою локалізацію, відчуття важкості і напруження
(інтенсивність болю не завжди відповідає виразності набряку);
416
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
- набряк захоплює всю кінцівку, приєднується порушення лімфовідтоку, збільшуються
регіонарні лімфатичні вузли;
- колір шкіри варіює від блідого до насичено-ціанотичного, переважає дифузійний ціаноз
всієї кінцівки, рідше - плямистий ціаноз, посилюється малюнок підшкірних вен на боці
ураження.
3. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, анамнезу та об’єктивних проявів
захворювання, підтверджених фізикальними методами дослідження.
4. Діагностична програма гострого венозного тромбозу:
А) Діагностичні завдання при гострому венозному тромбозі:
а) підтвердити або виключити діагноз гострого венозного тромбозу;
б) визначити локалізацію тромбозу і його довжину;
в) виявити безсимптомний венозний тромбоз, що протікає в інших судинних басейнах;
г) виявити причину венозного тромбозу.
5. Діагностика гострого венозного тромбозу:
А) Клінічна діагностика:
- скарги;
- історія розвитку захворювання;
- об’єктивні прояви.
Б) Лабораторні дослідження:
- оцінка ступеня емболонебезпечності - визначення рівня О-дімера в плазмі (О-сІітег-їезі);
- оцінка коагуляційної ланки гомеостазу;
- тромбоеластограма;
- визначення кількості фібрин-мономера в сироватці крові (ЕМ-тест, топоІезї-ЕМ);
- визначення продуктів деградації фібрину і фібриногену в плазмі (ЕБР РЬАЗМА).
В) Інструментальні методи дослідження:
- дуплексне ультразвукове ангіосканування з колірним доплерівським картуванням;
- радіонуклідне дослідження з міченим фібриногеном;
- рентгеноконтрастна ретроградна ілеокавографія.
6. Диференційна діагностика (проводиться залежно від рівня флеботромбозу і його характеру -
оклюзивного або неоклюзивного):
- недостатність кровообігу серцевого походження;
- лімфостаз;
- травматичний набряк;
- анаеробна флегмона нижньої кінцівки;
- пухлина кісток і м’яких тканин;
- артрозоартрит;
- гостра артеріальна непрохідність.
7. Лікування гострого флеботромбозу глибоких вен:
А) Завдання лікування венозного тромбозу:
а) зупинити поширення тромбозу;
б) запобігти виникненню ТЕЛА;
в) не допустити прогресування запального синдрому та синдрому набряку м’яких тканин;
г) відновити прохідність вен з метою профілактики посттромбофлебітичної хвороби;
д) попередити рецидив тромбозу.
Б) Методи лікування венозного тромбозу:
а) організація лікування:
- ліжковий режим з розміщенням нижньої кінцівки на шині Беллера до моменту зникнення
вираженого набряку або призначення антикоагулянтної терапії;
417
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
- локальна гіпотермія по ходу проекції тромбованого судинного пучка;
- еластична компресія із застосуванням еластичних бинтів обмеженого ступеня розтяжності;
- корекція характеру акту дефекації із застосуванням проносних засобів (попередження
натужування);
б) медикаментозна терапія:
- антикоагулянтна терапія у гострому періоді захворювання (прямі антикоагулянти (гепарини,
низькомолекулярні гепарини - фраксипарин, пентосан; клексан, фрагмін та ін.) з переходом
на непрямі антикоагулянти);
- непрямі антикоагулянти призначають за 2 дні до скасування прямих актикоагулянтів на
строк до 3-6 місяців;
- гемореологічні активні засоби (пентоксифілін, реополіглюкін), з наступним переходом на
антитромбоцитарну терапію (аспірин, плавікс - терміном до 1 року);
- засоби, що поліпшують флебогемодинаміку, і препарати комбінованої дії (флебодіа,
детралекс, троксерутини, ескузан - протягом 4-6 тижнів);
- системна ензимотерапія: вобензим, флобензим, біозин, які мають протизапальну
імуномодулюючу дію, видаляють фіксовані в тканинах імунні комплекси і активізують
процеси фібринолізу.
В) Місцеве лікування проводиться з першої доби захворювання (завдання - прискорити
протизапальний ефект консервативної терапії):
а) локальна гіпотермія;
б) застосування мазей на основі гепарину (гепаринова, Ліотон 1000) або НПЗП (фастум-гель,
диклофенак-гель).
8. Реабілітація і профілактика рецидивів флеботромбозу:
А) Завдання реабілітаційної програми:
а) надійна профілактика рецидиву захворювання;
б) компенсація венозного відтоку, запобігання виникненню і прогресуванню хронічної венозної
недостатності;
в) соціальна адаптація пацієнта зі збереженням звичного рівня якості життя.
Б) Методи реабілітації:
а) зміна характеру харчування - виключити продукти, що містять вітамін К (капуста, шпинат,
щавель, печінка, кава);
б) раціональне фізичне навантаження у вигляді вправ, що сприяють активації венозного відтоку
з нижніх кінцівок;
в) контроль маси тіла;
г) постійна еластична компресія, в тому числі і здорової нижньої кінцівки;
д) тривале застосування непрямих антикоагулянтів (синкумар, пелентан, варфарин) під
щотижневим контролем протромбінового індексу і загального аналізу сечі.
В) Завдання профілактики:
а) виявлення пацієнтів, що входять у групи ризику розвитку флеботромбозу і ТЕЛА;
б) включення виявлених пацієнтів у профілактичні програми лікування;
в) хірургічне лікування пацієнтів з варикозною хворобою нижніх кінцівок;
г) роз’яснювальна робота серед пацієнтів, що страждають на патологію вен нижніх кінцівок.
418
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
Список літератури
1. Косинец А.Н., Петухов В.И. Варикознеє расширение вен нижних конечностей. - Витебск: ВГМУ, 2002. - 200 с.
2. Кириенко А.И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В. Острьій тромбофлебит. - М.: Литтерра. - 2006. - 108 с.
3. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей. - М.: Медицина, 2001. - 184 с.
4. Русін В.І., Філія С.С. Посттромбофлебітичний синдром глибоких вен таза та нижніх кінцівок. - Ужгород:
Закарпаття, 1997. - 112 с.
5. Саєнко В.Ф., Костилєв М.В., Сморжевський В.Й., Поляченко Ю.В. Профілактика венозних тромбозів та емболій:
Посібник для лікарів. - К.: Юмана, 2001. - 120 с.
6. Тураев П.И., Бобров О.Е., Мендель Н.А., Музь Н.И. Хроническая венозная недостаточность, варикозная и
посттромбофлебитическая болезни нижних конечностей: Учеб.-метод, пособие. - К.: Феникс, 2002. - 106 с.
7. Тураев П.И., Бобров О.Е., Семенюк Ю.С., Мендель Н.А., Музь Н.И. Венозньїй тромбоз нижних конечностей и
тромбозмболия легочной артерии: Учеб.-метод, пособие. - К.: Феникс, 2002. - 118 с.
8. Тураев П.И. Хроническая венозная недостаточность и трофические язвьі нижних конечностей. - Винница:
Нова книга, 2005. - 207 с.
9. Цуканов Ю.Т. Лекарственное лечение заболеваний сосудов. - Омск, 1992. - 102 с.
10. Шулутко А.М., Крьілов А.Ю. Варикозная болезнь: современньїе принципи лечения. - 2003. - 128 с.
Контрольні питання до розділу 8
8.1. Хронічна венозна недостатність
1. Які особливості топографо-анатомічної будови вен нижніх кінцівок?
2. Які фізіологічні особливості венозної системи нижніх кінцівок?
3. Які функціональні проби використовуються при обстеженні вен нижніх кінцівок?
4. Що дозволяє діагностувати проба Троянова - Тренделенбурга?
5. Методика проведення проби Троянова - Тренделенбурга і її оцінка.
6. Що дозволяє визначити проба Пратта?
7. Методика проведення проби Пратта і оцінка її результатів.
8. Як проводиться триджгутова проба Шейніса і оцінка її результатів?
9. Що дозволяє диференціювати маршова проба Дельбе - Пертеса?
10. Яка техніка виконання маршової проби і оцінка її результатів?
11. Що дозволяють визначити інструментальні методи дослідження венозної системи нижніх
кінцівок?
12. Які інструментальні методи обстеження використовують для оцінки стану венозної системи
кінцівок?
13. Чим характеризується синдром хронічної венозної недостатності?
14. При яких захворюваннях розвивається хронічна венозна недостатність?
15. Який механізм розвитку хронічної венозної недостатності?
16. Які виділяють ступені хронічної венозної недостатності?
17. Які скарги хворих характерні для хронічної венозної недостатності?
18. Які анамнестичні дані мають значення у розвитку синдрому хронічної венозної недостатності?
19. Які об’єктивні клінічні прояви синдрому хронічної венозної недостатності?
20. Які діагностичні завдання слід вирішити для обґрунтування стратегії і тактики лікування синдрому
хронічної венозної недостатності?
21. Дайте визначення варикозної хвороби вен нижніх кінцівок.
22. Які причини розвитку варикозної хвороби?
23. Який механізм розвитку варикозної хвороби?
24. Які виділяють форми варикозної хвороби?
25. Які скарги спостерігаються у хворих при варикозній хворобі?
419
Розділ 8. Хірургічні захворювання вен нижніх кінцівок
26. Які об’єктивні клінічні прояви варикозної хвороби?
27. Виявлення яких патологічних змін у венах важливе при діагностиці варикозної хвороби?
28. З якими захворюваннями необхідно диференціювати варикозну хворобу?
29. Які ускладнення можуть розвиватися при варикозній хворобі?
ЗО. Які причини рецидиву варикозної хвороби?
31. У чому полягає профілактика рецидивів варикозної хвороби?
32. Який обсяг реабілітаційних заходів у хворих, оперованих з приводу варикозної хвороби?
33. Дайте визначення посттромбофлебітичної хвороби (ПТХ).
34. Які причини розвитку ПТХ?
35. Який механізм розвитку ПТХ?
36. Які виділяють стадії розвитку ПТХ?
37. Яка відмінна ознака ПТХ від варикозної хвороби?
38. Які суб'єктивні (скарги, анамнез) клінічні прояви ПТХ?
39. Які об’єктивні клінічні ознаки ПТХ?
40. Що включає діагностика ПТХ?
41. Які ускладнення можуть виникати при ПТХ?
42. Які принципи консервативного лікування ПТХ?
43. Які показання і протипоказання до хірургічного лікування ПТХ?
8.2. Гостре порушення венозної прохідності
1 Чим характеризується синдром гострого порушення венозної прохідності?
2. Що називається гострим флеботромбозом глибоких вен нижньої кінцівки?
3. Які причини розвитку гострого флеботромбозу глибоких вен нижніх кінцівок (ГВНК)?
4. Які фактори призводять до розвитку гострого флеботромбозу ГВНК?
5. Які фактори відносять до тромбогенних факторів?
6. Які існують захисні механізми тромбоутворення?
7. Які можливі наслідки гострого флеботромбозу?
8. Яка стадійність розвитку і реканалізації венозних тромбів?
9. Що входить у клінічну тріаду гострого венозного тромбозу?
10. Які діагностичні завдання необхідно вирішити при гострому венозному тромбозі?
11. Які спеціальні лабораторні дослідження дозволяють підтвердити гострий флеботромбоз ГВНК?
12. Які методи дослідження дозволяють визначити локалізацію осередку тромбоутворення?
13. Які ускладнення гострого флеботромбозу ГВНК?
14. Які завдання комплексного лікування гострого флеботромбозу ГВНК?
15. Які завдання реабілітаційної програми у хворих, які перенесли гострий флеботромбоз ГВНК?
16. Які методи реабілітації і профілактики рецидивів флеботромбозу?
17. Що називається тромбофлебітом поверхневих вен нижніх кінцівок?
18. Які клінічні ознаки гострого тромбофлебіту поверхневих вен нижніх кінцівок?
19. Яка діагностична програма при гострому тромбофлебіті поверхневих вен нижніх кінцівок?
20. З якими захворюваннями необхідно диференціювати гострий тромбофлебіт поверхневих вен?
21. Які завдання лікування гострого варикотромбофлебіту?
22. Які складові комплексного лікування гострого варикотромбофлебіту?
23. Яке медикаментозне лікування в гострому періоді варикофлеботромбозу?
24. Які методи профілактики і реабілітації гострого варикотромбозу?
25. Що називається тромбозом глибоких вен нижніх кінцівок?
26. Які клінічні ознаки гострого флеботромбозу глибоких вен нижніх кінцівок?
27. З якими захворюваннями слід диференціювати гострий флеботромбоз глибоких вен нижніх
кінцівок?
28. Які завдання лікування гострого флеботромбозу глибоких вен нижніх кінцівок?
29. Які складові комплексного лікування гострого флеботромбозу глибоких вен нижніх кінцівок?
ЗО. Реабілітація і профілактика рецидивів флеботромбозу.
420
ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
ЕНДОКРИННИХ ОРГАНІВ
1, Визначення: Хірургічні захворювання ендокринних органів - це розділ хірургії, що стосується
питань етіології, патогенезу, діагностики та методів хірургічного лікування найбільш частих
захворювань ендокринної системи.
Ендокринна система - це система, яка складається із спеціалізованих структур, розташованих
в центральній нервовій системі, різних органах і тканинах, а також залоз внутрішньої секреції, які
виробляють специфічні біологічно активні речовини - гормони.
До ендокринної системи належать: секреторні ядра гіпоталамуса, гіпофіз, епіфіз,
щитовидна залоза, зобна залоза (тимус), паращитовидні залози, надниркові залози, чоловічі
та жіночі статеві залози, ендокринні відділи підшлункової залози і шлунково-кишкового
тракту.
2. Актуальність проблеми:
А) Гормони забезпечують гуморальну координацію та інтеграцію процесів життєдіяльності ор-
ганізму.
Б) Патологічні стани ендокринної системи, як правило, проявляються порушенням функції кількох
залоз внутрішньої секреції, що завжди має негативний вплив на життєво важливі системи
організму (серцево-су-
динну, шлунково-киш-
ковий тракт та ін.).
В) В останні десятиріччя,
внаслідок негативних
змін екологічного сере-
довища (особливо пі-
сля аварії на Чорно-
бильській АЕС), значно
збільшилась частота
ендокринних захворю-
вань, що потребують
хірургічного лікування.
3. Локалізація ендокрин-
них органів (рис. 9.1):
Рис. 9.1. Локалізація
ендокринних органів:
1 - епіфіз; 2 - гіпофіз; 3 - пара-
щитовидні залози; 4 - щито-
видна залоза; 5 - зобна залоза;
6 - надниркові залози; 7 - під-
шлункова залоза; 8 - яєчко (у
чоловіків); 9 - яєчник (у жінок)
421
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
9.1. ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ
1. Анатомофізіологічні дані і методи дослідження щитовидної залози:
А) Залоза розташовується на передній поверхні шиї у вигляді метелика, поперед трахеї та хрящів
гортані і складається із двох доль і перешийка (рис. 9.1.1).
Рис. 9.1.1. Хірургічна анатомія щитовидної залози:
А - проекція щитовидної залози на передню поверхню шиї.
Б - вид щитовидної залози спереду (1 - правий зворотний нерв; 2 - блукаючий нерв; 3 - лівий
зворотний нерв; 4 - права доля щитовидної залози; 5 - ліва доля щитовидної залози; 6 - перешийок;
7 - трахея; 8 - судини шиї).
В - вид щитовидної залози ззаду (1 - блукаючий нерв; 2 - стравохід; 3 - трахея; 4 - правий зворотний
нерв; 5 - лівий зворотний нерв; 6 - верхня щитовидна артерія; 7 - паращитовидні залози; 8 - щи-
товидна залоза; 9 - нижня щитовидна артерія)
Б) Залоза продукує гормони: близько 90% тетрайодтироніну (Т4) і 10% трийодтироніну (Т3).
У тканинах і органах організму під впливом дейодиназ Т4 перетворюється в біологічно
активний Т3.
В) Синтез гормонів перебуває під контролем гіпофізу, що продукує тиреотропний гормон (ТТГ).
Г) Тиреотропний гормон стимулює продукцію щитовидною залозою тироксину і трийод-
тироніну.
422
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
Д) Між гормонами щитовидної залози і рівнем ТТГ в крові існує зворотна залежність: при
збільшенні в крові вмісту Т4, Т3 синтез гіпофізом ТТГ пригнічується і навпаки.
Е) Тиреоїдні гормони необхідні для розвитку і функціонування всіх органів і систем організму.
2. Захворювання щитовидної залози:
А) Ендемічна і спорадична форми зоба - патологія, що виникає внаслідок недостатності вмісту
йоду, у першому випадку внаслідок його недостатності в навколишньому середовищі, а в
другому - у регіонах, не ендемічних по зобу.
Б) Дифузний токсичний зоб - аутоімунне і нейроендокринне захворювання, причиною якого є
підвищена секреція тиреоїдних гормонів.
В) Запальні захворювання щитовидної залози:
а) гнійний тиреоїдит - гостре гнійне ураження тканини щитовидної залози;
б) аутоімунний тиреоїдит - дифузна запальна інфільтрація тканини щитовидної залози лімфо-
цитами і плазматичними клітинами, які призводять до руйнування фолікул і їх базальних мембран.
3. Характер змін щитовидної залози:
А) Дифузна зміна щитовидної залози.
Б) Вузлова зміна щитовидної залози (одновузловий або багатовузловий зоб).
4. Топографо-анатомічне розташування зоба:
А) Типова локалізація зоба (передня поверхня шиї).
Б) Шийно-загруднинна локалізація зоба.
В) Зоб при ектопії щитовидної залози (корінь язика, внутрішньогрудне розташування).
Г) Передгруднинне розташування зоба.
5. Функціональний стан щитовидної залози при зобі:
А) Еутиреоїдний стан (нормальна функція).
Б) Гіпертиреоїдний стан (підвищена функція, тиреотоксикоз).
В) Гіпотиреоїдний стан (знижена функція).
6. Методи дослідження щитовидної залози:
А) Клінічні методи дослідження:
а) скарги;
б) історія захворювання;
в) об’єктивне дослідження:
• огляд ділянки шиї (рис. 9.1.2):
- потовщення шиї в ділянці щитовидної залози з
одного боку або з обох боків від її середньої
лінії;
- зміна конфігурації шиї;
• пальпація щитовидної залози (рис. 9.1.3):
- дифузне або осередкове збільшення щито-
видної залози;
- болісність при пальпації залози;
- локалізація, кількість і розміри вузлових утворень
залози;
- зміщення залози при ковтанні;
- збільшення і болісність регіонарних шийних
лімфатичних вузлів;
• аускультація трахеї - при стисканні трахеї зобом над залозою прослуховується
систолічний шум (іноді при дифузному токсичному зобі або судинному зобі).
За даними огляду і пальпації визначаються розміри щитовидної залози або ступінь її
збільшення (В003, 2001).
0 ступінь - збільшення щитовидної залози немає (розміри доль не перевищують розміри
дистальної фаланги великого пальця обстежуваного);
Рис. 9.1.2. Вузловий зоб (великий
вузол у правій долі щитовидної
залози)
423
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
Рис. 9.1.3. Пальпація щитовидної залози:
А - правої долі; Б - лівої долі; В - перешийка
І ступінь - пальпується збільшена щитовидна залоза, але вона не візуалізується при звичайному
положенні шиї (відсутнє видиме збільшення); сюди відносять і вузлові утворення, які не
викликають збільшення щитовидної залози;
II ступінь - збільшення щитовидної залози чітко видиме при звичайному положенні шиї.
В Україні в 1994 році на V з’їзді ендокринологів затверджена до використання наступна класи-
фікація зоба:
0 - зоб відсутній;
ІА - зоб визначається при пальпації і невидимий при відхиленні голови назад;
ІБ - зоб пальпується і видимий при відхиленні голови назад, або є вузол при незбільшеній
залозі;
II - зоб видимий при нормальному положенні шиї;
III - дуже великий зоб, видимий на відстані.
Б) Інструментальні методи дослідження:
а) ультрасонографія:
- визначає форму, положення, розміри, обсяг, морфологічну структуру, ступінь
кровопостачання залози;
- визначає топографічні взаємини органів шиї;
- визначає стан регіонарних лімфатичних вузлів;
б) сцинтиграфія з 131и або 99тТс:
- встановлюються форма, розміри, локалізація залози;
- визначається здатність залози або вузлових утворень поглинати йод (рис. 9.1.4);
в) пункційна тонкоголкова біопсія осередкових утворень із УЗ навігацією:
- одержання тканини залози для цитологічного дослідження;
г) рентгенографія шиї і загруднинного простору (девіація і стискання трахеї, стравоходу
при його одночасному контрастуванні рідким контрастом, загруднинний, внутрішньогрудний
зоб) (рис. 9.1.5);
д) комп’ютерна, спіральна, магнітно-резонансна томографія (точні дані про розташування
і взаємовідносини органів шиї і поширеності зоба в середостінні).
В) Лабораторні дослідження:
а) базальна секреція ТТГ (рівень менше 0,4 мкОд/л - тиреотоксикоз; вище 10 мкОд/л -
гіпотиреоз);
424
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
Рис. 9.1.4. Сцинтиграма
щитовидної залози:
1 - підвищене накопичення 131и
в правій долі залози
Рис. 9.1.5. Варіанти деформації трахеї
б) загальний тироксин;
в) вільний тироксин - його вміст у крові залежить від рівня тироксинозв’язувальних білків;
г) загальний і вільний трийодтиронін;
д) тироксинозв’язувальний глобулін;
е) антитіла до пероксидази тиреоцитів і тиреоглобуліну (маркери аутоімунного процесу);
є) тиреоглобулін (маркер тиреоїдної тканини після тиреоїдектомії з приводу високоди-
ференційованого раку щитовидної залози, тобто рецидиву захворювання);
ж) тиреокальцитонін (маркер медулярного раку щитовидної залози або його рецидиву після
тиреоїдектомії).
Г) Цитологічні і морфологічні методи дослідження:
а) цитологічне дослідження пунктатів залози з використанням маркерів малігнізацїї;
б) гістологія замороженого зрізу (інтраопераційне дослідження);
в) інтраопераційна лазерна аутофлюоресцентна спектроскопія;
г) гістологічне дослідження тканини щитовидної залози (остаточний етап морфологічної
діагностики).
7. Основні клінічні прояви захворювань щитовидної залози (умовно можна виділити три
синдроми):
А) Синдром зоба без порушення функції залози.
Б) Синдром тиреотоксикозу.
В) Синдром запалення щитовидної залози.
8. Формування попереднього діагнозу:
- вказується форма (дифузна, вузлова) змін щитовидної залози, ступінь її збільшення, розміри
і локалізація вузлового утворення, наявність розладів функцій органів шиї, тиреоїдний статус
організму;
- уточнення діагнозу і визначення лікувальної тактики проводиться на підставі даних інстру-
ментальних і морфологічних досліджень (УЗД, пункційна біопсія із цитологічним дослідженням
пунктату і застосуванням онкомаркерів, у деяких випадках показане радіоізотопне дослідження,
рентгенографія шиї у двох проекціях, визначення антитіл до тканини щитовидної залози).
9. Диференційний діагноз: при синдромі збільшеної щитовидної залози (зобі) необхідно проводити
між захворюваннями, які можуть бути причиною зоба.
10. Лікувальна тактика: визначається характером захворювання.
425
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
9.1.1. ЗОБ БЕЗ ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЇ
ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ
(синдром гіпертрофії щитовидної залози)
Синдром зоба без порушення функції щитовидної залози - дифузне або осередкове
збільшення в обсязі щитовидної залози без порушення її функції.
При підозрі на наявність збільшеної щитовидної залози хворий підлягає плановому обстеженню
і вирішенню питання про тактику лікування.
Найчастішими причинами синдрому зоба без порушення функції щитовидної залози є
дифузний, вузловий і багатовузловий зоб, кісти залози, доброякісна (аденома, тератома)
і злоякісна пухлини залози.
Загальні причини розвитку, діагностика і лікування хірургічних
захворювань щитовидної залози без порушення її функції
(еутиреоїдний зоб)
1. Визначення: Збільшення щитовидної залози, яке не супроводжується зміною її функції.
2. Актуальність проблеми:
А) Поширеність захворювання становить від 4 до 30%, а в регіонах йодного дефіциту - і більше.
Б) Захворюваність різна - залежно від віку, ендемічності регіону проживання і форм зоба.
В) Дифузне збільшення залози спостерігається переважно у віці до ЗО років, а вузлові форми
зоба - у зрілому і літньому віці, злоякісні пухлини спостерігаються переважно у віці після
40 років і рідше - в дитячому та юнацькому віці.
3. Завдання практичного лікаря, який обстежує хворого з підозрою на еутиреоїдний зоб:
А) Підтвердити або виключити пухлину залози.
Б) Встановити доброякісність або злоякісність пухлинного утворення.
В) Визначити функціональну активність залози, оцінити розміри і локалізацію вузла (вузлів),
наявність кісти (кіст).
4. Клінічні прояви еутиреоїдного зоба (від косметичного дефекту на шиї до порушення функцій
органів шиї):
А) Скарги:
- потовщення шиї (одна з перших скарг);
- відчуття тиску в ділянці шиї;
- задишка, розлади ковтання (дисфагія), фонації, шум у голові та вухах, постійний головний
біль різної інтенсивності (при значних розмірах зоба і особливо при шийно-загруднинній
локалізації його).
Б) Історія захворювання:
- зоб у найближчих родичів;
- проживання в регіонах йодного дефіциту і радіоактивного забруднення;
- лікування інших захворювань із опроміненням голови і шиї;
- швидкість росту вузла.
В) Об’єктивні дані:
а) огляд:
- дифузне або осередкове потовщення шиї в ділянці щитовидної залози;
- судинний малюнок на шиї;
426
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
б) пальпація:
- характеристика збільшення залози (дифузне або вузлове);
- особливості щитовидної залози (м’якоеластична або щільна);
- при наявності вузлів визначаються їх консистенція, болісність, форма, розміри, зміщуваність,
локалізація (у типовому місці, шийно-загруднинна);
- обов’язкове дослідження регіонарних лімфатичних вузлів.
5. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних:
На підставі скарг хворого, анамнезу захворювання і об’єктивного обстеження пацієнта вказується
форма (дифузна, вузлова) зміни щитовидної залози, ступінь її збільшення, розміри і локалізація
вузлового утворення, наявність розладів функцій органів шиї.
6, Діагностична програма (уточнення діагнозу проводиться на підставі даних інструментальних
і морфологічних досліджень):
- ультразвукове дослідження;
- пункційна біопсія із цитологічним дослідженням пунктата;
- рентгенографія шиї у двох проекціях;
- радіоізотопне дослідження залози;
- дослідження онкомаркерів;
- визначення антитіл до тканини щитовидної залози;
- рівень ТТГ крові.
7, Диференційний діагноз: при синдромі збільшеної щитовидної залози (зобі) необхідно проводити
між захворюваннями, які можуть бути причиною зоба.
8. Клініко-статистична класифікація захворювань щитовидної залози без порушення її
функції:
Е01 Ендемічний зоб
Е04 Нетоксичний зоб
Макет клінічного діагнозу: {Вх}еутиреоїдний зоб, {Тх} з {Ьх локалізацією}
Вид захворювання:
В1 - Дифузний
В2 - Вузловий
В3 - Змішаний
Ступінь збільшення:
Т1 - 0 ст. - відсутність зоба
Т2 - 1А ст. - зоб визначається при пальпації і невидимий при відхиленні голови назад
Т3 - 1Б ст. - зоб пальпується і видимий при відхиленні голови назад, або є вузол при незбільше-
ній залозі
Т4 - II ст. - зоб видимий при нормальному положенні шиї
Т5 - III ст. - дуже великий зоб, видимий на відстані
Локалізація:
Ц - типова
І_2 - шийно-загруднинна
І_3 - ектопія щитовидної залози
Ь4 - передгруднинний
9, Лікувальна тактика: визначається характером захворювання.
Дифузний ендемічний зоб
1- Визначення: Дифузне збільшення щитовидної залози без порушення її функції.
2. Актуальність проблеми:
А) Дифузним ендемічним зобом страждають в основному діти.
427
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
Б) Дифузний ендемічний зоб в 60-70% випадків розвивається до 20-літнього віку і ще в 30% -
до ЗО років.
В) Патологія має переважно ендемічний характер.
3. Причини розвитку дифузного ендемічного зоба:
А) Недостатність йоду в біосфері, середовищі перебування людини і недостатність інтрати-
реоїдного пула йоду.
Б) Порушення захоплення йоду залозою внаслідок дії різних зобогенних факторів.
В) Генетична схильність.
4. Механізми розвитку дифузного ендемічного зоба:
А) Недостатність інтратиреоїдного пула йоду.
Б) Місцеві тканинні ростові фактори:
- інсуліновий ростовий фактор І типу (ІРФ-1);
- епідермальний ростовий фактор (ЕРФ);
- фактор росту фібробластів (ФРФ).
В) Пригнічення йодованими ліпідами активності ЦАМФ залежних процесів обмеження ТТГ
стимуляції збільшення щитовидної залози.
Г) Під впливом цих факторів розвивається гіпертрофія і гіперплазія щитовидної залози, тобто
формується дифузний ендемічний зоб.
Д) Формування функціональної автономії щитовидної залози:
- перша стадія - формування дифузного еутиреоїдного зоба;
- друга стадія - нагромадження мутації тиреоцитів, здатних самостійно, без регулюючих
впливів ТТГ, продукувати тиреоїдні гормони;
- третя стадія - формування функціональної автономії щитовидної залози;
- четверта стадія - формування вузлового або багатовузлового токсичного зоба.
5. Клінічні прояви дифузного ендемічного зоба:
А) Скарги:
- потовщення шиї;
- відчуття постійного стискання на шиї;
- відчуття "клубка" в горлі;
- розлади дихання, ковтання, фонації (рідко, при значних розмірах зоба).
Б) Анамнез захворювання:
- проживання в місцевості, ендемічній по зобу;
- іноді - зоб у родичів.
В) Об’єктивні дані:
а) огляд: потовщення передньої поверхні шиї, яке виражене в різному ступені;
б) пальпація: безболісне, м’якоеластичне збільшення обох доль щитовидної залози, а нерід-
ко - і перешийка.
6. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі виявлених скарг хворого, анамнезу захворювання
та його об’єктивних проявів, підтверджених фізикальними методами дослідження.
Для підтвердження або уточнення діагнозу проводять сонографічне дослідження щитовидної
залози і лабораторні дослідження.
7. Діагностична програма при дифузному ендемічному зобі:
А) Лабораторні тести:
- клінічний аналіз крові;
- ТТГ крові;
- антитіла до пероксидази і тиреоглобуліну.
Б) Інструментальна діагностика:
- УЗД із визначенням обсягу щитовидної залози (обсяг більше 18 мл у жінок і 25 мл -
у чоловіків свідчить про збільшення залози).
428
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
8. Лікування дифузного ендемічного зоба:
А) Консервативне лікування:
- препаратами йоду (йодид 100, йодид 200, йодомарин);
- при великих розмірах залози показане сполучення препаратів йоду і супресивних доз
лівотироксину (1,8-2,0 мкг/кг/добу) протягом 6 міс., потім лівотироксин виключають.
Б) Хірургічне лікування (планове):
- застосовується тільки у випадках вираженої компресії збільшеної залози на органи шиї;
- обсяг операції - резекція щитовидної залози.
Вузловий ендемічний зоб
1. Визначення: Вузлові утворення щитовидної залози, які виявляють при пальпації або візуальному
огляді.
2. Актуальність проблеми:
А) Хворіє 4-7% дорослого населення.
Б) Співвідношення жінок до чоловіків - від 1,2:1 до 7:1.
3. Види вузлових утворень у щитовидній залозі:
А) Вузловий (багатовузловий) колоїдний зоб.
Б) Фолікулярна аденома щитовидної залози.
В) Кісти щитовидної залози.
Г) Пухлина щитовидної залози.
4. Клінічні прояви вузлового ендемічного зоба:
А) Скарги:
- збільшення щитовидної залози;
- відчуття стискання в ділянці шиї;
- порушення ковтання;
- розлади зовнішнього дихання;
- зміни фонації (осиплість голосу);
- шум у голові, головний біль.
Б) Історія захворювання:
- зоб у родичів;
- тривале існування зоба;
- повільне або швидке збільшення розмірів вузла (вузлів);
- вузол у щитовидній залозі у осіб молодого віку частіше, ніж у пацієнтів після 50 років, може
бути злоякісним.
В) Об’єктивні дані:
а) огляд:
- вузлове утворення в одній або обох долях залози;
- деформація або зміна контуру передньої поверхні шиї;
- краща візуалізація вузлів або вузла при відхиленні голови назад;
б) пальпація:
- безболісні, м’якоеластичні або щільні, із чіткими контурами горбисті утворення в залозі;
- вузли в тканині залози, що зміщуються при пальпації;
- відсутність залози в типовому місці при шийно-загруднинній або загруднинній локалізації
зоба.
5. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі виявлених скарг хворого, анамнезу та об’єктивних
проявів захворювання, підтверджених фізикальними методами дослідження.
429
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
6. Діагностична програма при вузловому ендемічному зобі:
А) Лабораторні тести:
- клінічний аналіз крові;
- ТТГ крові, антитіла до тканини щитовидної залози;
- Т4, Т3 (при необхідності);
- тиреокальцитонін крові (медулярна карцинома).
Б) Інструментальні дослідження:
- ультрасонографія (наявність вузлів, їх структура, розміри, розміщення, регіонарні лімфовузли
шиї);
- тонкоголчаста аспіраційна пункційна біопсія вузлів;
- рентгенографія шиї і загруднинного простору з контрастуванням стравоходу;
- радіоізотопне дослідження залози із 131 и.
7. Диференційний діагноз вузлового ендемічного зоба:
- фолікулярна аденома;
- кіста (кісти) залози;
- злоякісні пухлини залози.
8. Лікувальна програма при вузловому ендемічному зобі: вибір методу і обсягу лікування
залежить від розмірів зоба, його розміщення, кількості вузлів і його (їх) впливу на органи шиї.
А) При солітарних, асимптомних вузлах невеликих розмірів рекомендується приймання препаратів
йоду і огляд ендокринолога два рази на рік.
Б) При багатовузловому зобі і наявності вузлів великих розмірів, які викликають стискання органів
шиї, показане хірургічне лікування. Операція вибору - гемітиреоїдектомія при односторонньому
процесі і тиреоїдектомія - при вузлах в обох долях залози.
В) При фолікулярній аденомі (частий цитологічний висновок - фолікулярна аденоплазія) необхідне
хірургічне лікування, операція вибору - гемітиреоїдектомія.
Г) При кістах залози (після обов’язкового цитологічного дослідження і підтвердження
доброякісності процесу) виконують склеротерапію кісти етанолом. У випадках кіст великих
розмірів і при неефективності склеротерапії показане хірургічне лікування в обсязі субтотальної
резекції долі залози або (частіше) - гемітиреоїдектомія.
Аутоімунний тиреоїдит - зоб Хашимото
(еутиреоїдна фаза)
1. Визначення: Аутоімунний тиреоїдит - захворювання, в основі якого лежить аутоімунізація організму
тиреоїдними антитілами.
2. Актуальність проблеми:
А) В загальній популяції на 10-30 осіб жіночої статі доводиться одне спостереження аутоімунного
тиреоїдиту.
Б) Захворюваність у дітей становить від 0,2 до 1,2%, а у дорослого населення - до 8-11%.
В) Захворюваність серед чоловіків - рідкість.
3. Причини розвитку аутоімунного тиреоїдиту:
- вплив іонізуючої радіації;
- спадковий фактор;
- порушення імунорегуляції - дефіцит супресорних клітин, що дозволяє розвиватися
неконтрольованій антитиреоїдній імунній відповіді;
- аберантна експресія НЬАОЯ тиреоцитами і функціонування їх в якості антигенпрезентуючих
клітин;
- вірусні і бактеріальні інфекції.
430
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
4. Патогенез аутоімунного тиреоїдиту:
- руйнування фолікулів через вплив комплексів антиген-антитіло;
- зростаючий гіпотиреоз веде до розвитку зоба (гіпертрофічна форма).
5. Клінічні прояви аутоімунного тиреоїдиту:
- потовщення передньої поверхні шиї (зоб);
- помірний біль в ділянці залози;
- симптоми гіпертиреозу з початку захворювання;
- поступовий розвиток гіпотиреозу (1-5% на рік при тривалому анамнезі);
- симптоми компресії зоба на органи шиї (трахею, стравохід, зворотні нерви, магістральні судини).
6. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі виявлених скарг хворого, анамнезу та об’єктивних
проявів захворювання, підтверджених фізикальними методами дослідження.
7. Діагностична програма:
А) Інструментальна діагностика:
- УЗД (деструкція залози, заміщення тиреоїдної тканини);
- сцинтиграфія (зниження нагромадження радіофармпрепарату йоду);
- аспіраційна пункційна біопсія.
Б) Лабораторна діагностика:
- визначення рівня ТТГ, Т4 , Т3 ;
- антитіла до пероксидази тиреоцитів;
- антитіла до тиреоглобуліну.
8. Диференційний діагноз:
- дифузний токсичний зоб;
- ідіопатичний гіпотиреоз;
- дифузний ендемічний зоб.
9. Клініко-статистична класифікація аутоімунного тиреоїдиту:
Е 06.3 Аутоімунний тиреоїдит
Макет клінічного діагнозу: Аутоімунний тиреоїдит, {Вх форма}, {ускладнений Ох}
Вид захворювання:
В1 - дифузна
В2 - запальна
В3 - гіпертрофічна
В4 - атрофічна
Ускладнення:
О-, - гіпотиреоз
О2 - стискання органів шиї
О3 - малігнізація
10. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Аутоімунний тиреоїдит Хашимото, запальна форма.
Б) Аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма зі стисканням органів шиї.
11. Лікувальна тактика і лікування:
- специфічного і патогенетичного лікування немає;
- лікування симптоматичне;
- гіперпластичні форми, що супроводжуються стисканням органів шиї, підлягають хірургічному
лікуванню, обсяг операції - тиреоїдектомія;
- у випадках розвитку гіпотиреозу - замісна терапія.
12. Післяопераційна реабілітація і лікування: замісна терапія препаратами І_Т4; контроль рівня
ТТГ кожні півроку.
431
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
9.1.2. ТИРЕОТОКСИКОЗ
(синдром тиреотоксикозу)
Синдром тиреотоксикозу проявляється змінами в органах і системах організму, обумовленими
тривало існуючим підвищеним вмістом тиреоїдних гормонів у крові.
При клінічних проявах тиреотоксикозу хворий підлягає ретельному плановому обстеженню
з визначенням лікувальної тактики.
Цей синдром може бути наслідком дифузного токсичного зоба, функціональної автономії
щитовидної залози (у осіб літнього і старечого віку), ТТГ продукуючої аденоми гіпофіза,
деструктивної фази аутоімунного або підгострого тиреоїдиту.
Загальні причини розвитку, діагностика і лікування хірургічних
захворювань щитовидної залози із проявами тиреотоксикозу
1, Визначення: Тиреотоксикоз - це функціональні та органічні зміни в органах і системах організму,
обумовлені тривало існуючим підвищенням рівня тиреоїдних гормонів у крові.
2. Актуальність проблеми:
А) Захворюваність 18,4 на 100000 населення.
Б) Гіпертиреоз зустрічається переважно у жінок.
В) Серед осіб молодого і середнього віку основною причиною тиреотоксикозу є дифузний
токсичний зоб, а в осіб літнього віку, що проживають у зоні йодного дефіциту, основною
причиною є багатовузловий токсичний зоб.
3. Патологічні процеси в залозі, що супроводжуються тиреотоксикозом:
А) Дифузний токсичний зоб.
Б) Дифузна автономія щитовидної залози.
В) Вузловий токсичний зоб.
Г) Деструктивна фаза аутоімунного тиреоїдиту.
Д) Гострий тиреоїдит (рідко).
4. Патогенез тиреотоксикозу (рис. 9.1.2.1).
5. Клінічні прояви тиреотоксикозу:
А) Розлади серцево-судинної системи (ступінь розладів нерідко визначає важкість
тиреотоксикозу);
- тахікардія;
- порушення серцевого ритму;
- серцева недостатність.
Б) Розлади нервової системи:
- дратівливість;
- емоційна лабільність;
- порушення сну (поверхневий, короткий сон);
- патогномонічний симптом - скорочення сухожилкових рефлексів, особливо з ахіллового
сухожилка;
- м’язова слабкість, періодично - паралічі м’язів верхнього плечового поясу і таза.
В) Порушення функції шлунково-кишкового тракту:
- порушення функції печінки (синтез білка, холестерину);
- посилення моторики шлунка і кишок (проноси, неперетравлена їжа).
432
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
Рис. 9.1.2.1. Патогенез дифузного
токсичного зоба (схема):
1 - генетична схильність; 2 - дефект у
системі імунологічного виживання: 3 -
форбідні клони Т-лімфоцитів; 4 - підви-
щення Т-хелперів; 5 - зниження Т-супре-
сорів; 6 - гіпоталамус; 7 - гіпофіз; 8 - іні-
ціюючі фактори: інфекція, психічна травма,
вагітність, катехоламіни та ін.; 9 - тиреоїд-
стимулюючі антитіла; 10 - порушення функ-
ції В-лімфоцитів; 11 - клітинно-опосеред-
кований імунітет і антитіла до ретробуль-
барних тканин, м’язів орбіти, тиреоглобуліну;
12 - офтальмопатія; 13 - клітинно-опосе-
редкований імунітет і антитіла до тканин
залози або ж імунні комплекси в тканинах
цієї ділянки; 14 - гіперплазія + надлишок
Т3 і Т4; 15 - надлишок Т3 і Т4; 16 - клініч-
ні симптоми дифузного токсичного зоба;
17 - претибіальна мікседема
Г) Зміни шкіри і підшкірної клітковини:
- шкіра гаряча, волога, еластична, м’яка;
- відчуття жару, підвищена пітливість;
- зниження маси тіла при підвищеному або не порушеному апетиті.
Д) Очні симптоми:
- екзофтальм (може бути різного ступеня вираженості);
- Дальримпля симптом (широке розкриття очної щілини);
- Штельвага симптом (рідке мигтіння, "нерухомий погляд"),
- Мебіуса симптом (порушення конвергенції);
- Грефе симптом (відставання верхньої повіки від верхнього краю райдужної оболонки та
поява між ними білої смужки склери при погляді хворого вниз);
- Кохера симптом (протилежний симптому Грефе - поява білої смужки склери між верхньою
повікою та верхнім краєм райдужної оболонки при погляді хворого вгору).
Е) Місцеві зміни:
- збільшення розмірів щитовидної залози (зоб різного ступеня виразності);
- консистенція зоба частіше помірно щільна, можливі випадки дуже щільного зоба (при
тривалому лікуванні препаратами йоду);
- при пальпації щитовидна залоза безболісна.
6. Діагностична програма при тиреотоксикозі:
А) Встановити причину тиреотоксикозу.
Б) Визначити глибину функціонального розладу щитовидної залози.
В) Визначити ступінь важкості тиреотоксикозу і порушення діяльності органів і систем ор-
ганізму.
433
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
7. Методи дослідження при тиреотоксикозі:
А) УЗД щитовидної залози (ознаки тиреоїдиту, дифузного токсичного, вузлового або багато-
вузлового зоба).
Б) Радіоізотопне дослідження (йодопоглинальна функція залози - гарячі зони, сканування залози
та інших ділянок тіла для виявлення тиреоїдпродукуючої тканини поза щитовидною залозою).
В) Дослідження гормонів: ТТГ, Т4, Т3:
- низький рівень ТТГ- дифузний токсичний зоб, функціональна автономія, тиреоїдит;
- високий рівень ТТГ при високих показниках Т3 і Т4 -ТТГ продукуюча аденома гіпофіза.
Г) Антитіла до тиреоїдної тканини (високий рівень при тиреоїдитах).
Д) Рентгенографія, КТ або МРТ зони турецького сідла (діагностика пухлин гіпофіза).
8. Клініко-статистична класифікація тиреотоксикозу:
Е05 Тиреотоксикоз (гіпертиреоз)
Макет клінічного діагнозу: {Вх} зоб з {[^локалізацією}, тиреотоксикоз {Тх}{Ехфаза}
Вид захворювання:
В1 - Дифузний токсичний
В2 - Токсичний одновузловий
В3 - Токсичний багатовузловий
Локалізація:
Ц - типова
І_2 - шийно-загруднинна
Ь3 - ектопія щитовидної залози
Тиреотоксикоз:
Т1 _ легкий
Т2 - середньої важкості
Т3 - важкий
Фаза захворювання:
Р1 - невротична
Е2 - нейрогуморальна
Е3 - вісцеропатична
Е4 - кахектична
9. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Дифузний токсичний зоб, типова локалізація, важкий тиреотоксикоз, вісцеропатична фаза.
Б) Вузловий токсичний зоб, тиреотоксикоз середньої важкості, невротична фаза.
10. Лікувальна тактика при тиреотоксикозі: лікувальна тактика визначається характером пато-
логічного процесу.
Дифузний токсичний зоб
1. Визначення: Хвороба Базедова-Грейвса, Флаяні, Паррі - аутоімунне органоспецифічне
захворювання з гіперсекрецією тиреоїдних гормонів щитовидною залозою у сполученні з рівномірним
дифузним збільшенням усіх відділів залози.
2. Актуальність проблеми:
А) Поширеність дифузного токсичного зоба не більше 0,5%.
Б) Частіше хворіють жінки у віці 20-50 років.
В) Співвідношення чоловіків і жінок 1:5 - 1:7.
3. Причини розвитку дифузного токсичного зоба:
- мутація генів В-лімфоцитів і формування клітинних клонів, продукуючих тиреоїдстимулюючі
антитіла;
- зменшення пула Т-супресорних клітин;
434
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
- різні екзогенні фактори, що порушують нормальний імунний контроль;
- вірусні інфекції;
- перехресні імунні реакції поверхневих детермінант тиреоцитів з мембранними бактеріальними
антигенами ентеропатогенних ієрсиній.
4. Патогенез дифузного токсичного зоба:
А) Тиреостимулюючий агент, імуноглобулін класу и, утворюється в В-лімфоцитах при стимуляції
Т-лімфоцитів. Він одержав назву довгостроково діючого тиреоїдного стимулятора (ДДТС,
ІАТ8);
Б) Ефект І_АТ8 здійснюється шляхом активації аденілциклазної системи щитовидної залози.
В) Розвивається гіперпродукція тиреоїдних гормонів і отруєння ними організму, внаслідок чого
відбуваються:
- підвищення основного обміну і збільшення теплопродукції;
- підвищення тонусу нервової системи;
- тахікардія з наступним розладом серцевого ритму;
- токсичний гепатит, ентерит.
5. Клінічні прояви дифузного токсичного зоба:
А) Скарги:
- розлади сну;
- м’язова слабкість;
- швидка стомлюваність;
- серцебиття;
- відчуття жару, нестерпність тепла;
- підвищений апетит;
- схуднення;
- випадання волосся;
- розлади менструального циклу.
Б) Об’єктивні прояви:
а) огляд:
- депресивний стан;
- претибіальна мікседема;
- потовщення передньої поверхні шиї різного ступеня;
- неспокійний погляд;
б) пальпація та об’єктивне дослідження:
- збільшена, м’яка, безболісна щитовидна залоза;
- позитивні симптоми Грефе, Мебіуса, Дальримпля, Штельвага;
- волога, тепла, еластична, м’яка шкіра;
- тахікардія більше 100 уд. за 1 хв, іноді розлади ритму;
- нестійкість у позі Ромберга;
- тремтіння кінчиків пальців витягнутих рук (симптом Марі) або всього тіла (симптом
"телеграфного стовпа");
- збільшення меж серця вліво;
- збільшення розмірів печінки.
6. Клінічні прояви ступеня важкості тиреотоксикозу (розрізняють три ступеня важкості - легкий,
середній, важкий):
а) легкий ступінь:
- підвищена психомоторна збудливість;
- тахікардія до 100 уд. за 1 хв.;
- втрата маси тіла до 10% від розрахункової;
б) середній ступінь:
- виражені емоційні і вегетативні порушення;
- тахікардія 100 -120уд. за 1 хв.;
- втрата маси тіла до 20%;
435
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
в) важкий ступінь:
- тахікардія більше 120 уд. за 1 хв., нерідко з порушеннями ритму і недостатністю кровообігу
ІІ-ІІІ ступеня;
- збільшення пульсового тиску, полісерозити;
- зниження маси тіла більше 30%;
- повна втрата працездатності.
7. Ускладнення тиреотоксикозу - тиреотоксична криза:
- сплутаність свідомості, втрата орієнтації;
- коматозний стан;
- прогресуюча м’язова слабкість;
- адинамія;
- гаряча волога шкіра;
- підвищене потовиділення;
- температура тіла 39-40°С;
- тахікардія більше 150 уд. за 1 хв.;
- зниження артеріального тиску;
- миготлива аритмія і гостра серцева недостатність;
- запах ацетону у повітрі видиху.
8. Діагностична програма при дифузному токсичному зобі:
А) Інструментальні методи дослідження:
- УЗД (збільшена щитовидна залоза з підвищеним кровонаповненням);
- сцинтиграфія (підвищене захоплення йоду).
Б) Лабораторні методи дослідження:
- низький рівень ТТГ (менше 0,2 мкОд/л) або не визначається зовсім;
- високий (більше норми) вміст у крові тироксину (Т4) і трийодтироніну (Т3);
- антитіла до рецепторів ТТГ.
9. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Дифузний токсичний зоб II ступеня, важкий тиреотоксикоз, вісцеропатична фаза.
Б) Дифузний токсичний зоб III ступеня, тиреотоксикоз середньої важкості, нейрогуморальна фаза.
10. Лікувальна тактика при дифузному токсичному зобі:
А) Консервативне лікування: тиреостатики, р-блокатори, симптоматичні засоби.
Б) Хірургічне лікування:
а) показання до операції: нестійкі ремісії і часті (2-3 рази на рік) рецидиви захворювання;
б) знеболювання і види операцій:
- знеболювання - ендотрахеальний наркоз;
- операція проводиться на тлі медикаментозної компенсації тиреотоксикозу;
- обсяг операції - субтотальна субфасціальна резекція залози за Миколаєвим, операція
Драчинської, тиреоїдектомія;
в) ускладнення післяопераційні: гіпопаратиреоз, ушкодження зворотних нервів;
г) профілактика операційних ускладнень:
- дбайливе анатомічне оперування з візуалізацією і виділенням зворотних нервів і
паращитовидних залоз;
д) лікування гіпопаратиреозу:
- препарати кальцію (кальцемін, кальцій Д3 нікомед та ін.);
- комплексні препарати (рокалтрол);
- вітамін Д3;
- трансплантація ліофілізованої кісточки;
е) при двосторонньому ушкодженні зворотних нервів з розладом зовнішнього дихання:
- ургентна трахеостомія;
- у віддаленому періоді - операція на голосових зв’язках.
В) Деструкція тканини щитовидної залози радіофармпрепаратом - радіоактивним йодом.
436
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
11о Післяопераційне лікування і реабілітація хворих:
А) Після тиреоїдектомії необхідна замісна терапія тиреоїдними гормонами під контролем рівня
ТТГ.
Б) Після резекції щитовидної залози або лікування радіоактивним йодом - контроль гормональної
функції залози за рівнем ТТГ один раз на півроку. У випадках, коли ТТГ вище 5 мкОд/л -
замісна терапія препаратами І_Т4.
Функціональна автономія щитовидної залози
1. Визначення: Тиреотоксикоз у хворих, які тривалий час страждають вузловим зобом, внаслідок
ТТГ неконтрольованої продукції тиреоїдних гормонів.
2. Актуальність проблеми:
А) Захворювання розвивається в йододефіцитних регіонах при відсутності постійної йодної
профілактики.
Б) Хворіють винятково люди середнього і старечого віку, які довгий час страждають на зоб.
В) Проявляється переважно клінікою серцево-судинної патології.
3. Причини розвитку і патогенез функціональної автономії щитовидної залози:
А) Внаслідок мікрогетерогенності тиреоцитів і їх мутації, зокрема рецептора ТТГ, розвивається
ТТГ незалежна гіперпродукція гормонів тиреоцитами, згрупованими в окремі утворення - вузли
(вузлова форма) або розсіяними по всій тканині залози (дифузна форма).
Б) Щитовидна залоза активно захоплює йод.
В) Проведення вданих випадках йодної профілактики, вживання препаратів йоду або йодовмісних
препаратів (кордарон) провокує зростання захворюваності.
4. Клінічні прояви функціональної автономії щитовидної залози:
- симптоматика тиреотоксикозу;
- ніколи не буває офтальмопатії і претибіальної мікседеми;
- превалює серцева недостатність, резистентна до загальноприйнятої терапії.
5. Принципи формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого на загальну слабкість, серцебиття,
розлади серцевого ритму, тривалу наявність вузлового зоба, неефективне лікування серцево-судинної
недостатності і порушення серцевої діяльності, об’єктивних даних, що підтверджують наявність
вузлового зоба, симптомів тиреотоксикозу, порушень серцевого ритму.
6. Діагностична програма:
А) Інструментальна діагностика:
- УЗД: вузли в щитовидній залозі;
- сцинтиграфія: підвищене осередкове поглинання радіофармпрепарату ("гарячі вузли");
- електрокардіографія (порушення ритму);
- рентгенографія шиї (загруднинна локалізація зоба).
Б) Лабораторна діагностика:
- низький рівень ТТГ (менше 0,4 мк Од/л);
- високий рівень Т3 (в 80% випадків) і Т4у межах норми;
- підвищений рівень Т4 і Т3.
7. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Багатовузловий шийно-загруднинний токсичний зоб III ступеня. Важкий тиреотоксикоз,
вісцеропатична стадія.
Б) Вузловий токсичний зоб II ступеня, важкий тиреотоксикоз, нейрогуморальна стадія.
8. Лікувальна тактика (лікування тільки хірургічне або радіоактивним йодом після медикаментозної
підготовки і досягнення еутиреозу):
437
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
А) Хірургічне лікування:
- передопераційна підготовка (див. дифузний токсичний зоб);
- гемітиреоїдектомія при "гарячому" вузлі в одній долі;
- тиреоїдектомія при дифузній автономії і множинних "гарячих" вузлах в обох долях залози.
Б) Лікування радіоактивним йодом: деструкція залози визначеною дозою радіоактивного йоду.
9. Післяопераційна реабілітація хворих:
- після тиреоїдектомії і лікування радіоактивним йодом - замісна терапія препаратами І_Т4;
- симптоматичне лікування.
9.1.3. ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЩИТОВИДНОЇ ЗАЛОЗИ
(синдром запалення щитовидної залози)
Синдром запального ураження щитовидної залози поєднує такі рідкісні захворювання, як
гострий гнійний тиреоїдит і струміт, підгострий тиреоїдит.
Найбільше клінічне значення має гострий гнійний тиреоїдит і підгострий тиреоїдит.
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування
запальних захворювань щитовидної залози
1. Визначення: Поєднання болісного збільшення щитовидної залози з підвищенням темпера-
тури тіла.
2. Актуальність проблеми: захворювання рідкісні.
3. Причини запальних захворювань щитовидної залози:
А) Запальні зміни органів і тканин в ділянці шиї, легенів, середостіння;
Б) Перенесена вірусна інфекція.
4. Механізм розвитку запальних захворювань щитовидної залози:
А) Гематогенний і лімфогенний шляхи проникнення інфекції у щитовидну залозу.
Б) Вплив вірусу на клітинні структури щитовидної залози.
5. Клінічні прояви запальних захворювань щитовидної залози:
А) Скарги:
- біль в ділянці шиї;
- посилення болю при ковтанні, повертанні голови;
- підвищення температури тіла до 39-40°С, лихоманка;
- загальне нездужання;
- іррадіація болю в потилицю, вухо на боці ураження;
- головний біль.
Б) Анамнез захворювання:
- перенесені гнійно-запальні процеси в ділянці шиї;
- перенесені інфекційні захворювання (кір, скарлатина, пневмонія, паротит);
- захворювання починається гостро.
438
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
В) Об’єктивні прояви:
а) огляд:
- потовщення шиї;
- гіперемія шкірних покривів над щитовидною залозою;
- фіксоване положення голови через посилення болю;
- різке посилення болю при ковтанні;
б) пальпація:
- зона щитовидної залози різко болюча;
- шкірні покриви над залозою набряклі, гарячі на дотик;
- можлива флуктуація на боці ураження;
- збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.
6. Діагностика запальних захворювань щитовидної залози:
А) Інструментальна діагностика:
- сонографічне дослідження;
- збільшення залози - односторонній або двосторонній процес;
- при наявності осередка з рідким вмістом - його пункція з наступним проведенням
мікробіологічного дослідження.
Б) Лабораторні дослідження:
- клінічний аналіз крові (лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, висока ШОЕ)
- клінічний аналіз сечі;
- рентгенографія легень.
7. Клініко-статистична класифікація запальних захворювань щитовидної залози:
Е06 Тиреоїдит
Макет клінічного діагнозу: {Хх} тиреоїдит
Характер перебігу:
Х1 - Гострий
Х2 - Підгострий
Х3 - Хронічний
8. Лікувальна тактика: залежить від характеру запальних змін у щитовидній залозі.
Гострий гнійний тиреоїдит і струміт
1. Визначення: Гостре гнійне запалення щитовидної залози (тиреоїдит) або зобно-зміненої залози
(струміт).
2. Актуальність проблеми:
А) Рідкісне, але небезпечне для життя захворювання.
Б) Частота - близько 1,5% від усіх захворювань щитовидної залози.
В) Струміти спостерігаються трохи частіше.
3. Причини розвитку гнійного тиреоїдиту і струміту:
А) Гнійна ангіна.
Б) Ретрофарингеальний абсцес.
В) Фурункульоз.
Г) Запальні процеси в легенях.
Д) Біопсія залози і лімфатичних вузлів шиї.
4. Механізми розвитку гнійного тиреоїдиту і струміту:
А) Шляхи поширення інфекції в щитовидну залозу:
- лімфогенно із сусідніх уражених органів (часто);
- гематогенно при загальних інфекційних захворюваннях (рідко).
439
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
Б) Збудники:
- стафілококи;
- стрептококи;
- ентерококи (рідко);
- кишкова паличка;
- специфічні (туберкульозна паличка, сифіліс).
5. Клінічні прояви:
А) Скарги:
- початок гострий, з високою температурою (вище 39°С);
- лихоманка;
- головний біль;
- біль, напруження і важкість в ділянці передньої поверхні шиї;
- пульсуючий, інтенсивний біль у залозі з іррадіацією у вухо, потилицю;
- посилення болю при ковтанні і повертанні голови;
- кашель і -утруднене дихання (при переході процесу на трахею).
Б) Об’єктивні дані:
а) огляд:
- потовщення шиї;
- набряк і гіперемія шкіри передньої поверхні шиї;
- фіксація голови у бік локалізації процесу;
б) пальпація:
- різко болюча пальпація залози;
- набрякла гаряча шкіра над залозою;
- локальна болісність в одній із доль залози (односторонній процес);
- флуктуація (рідко);
- збільшення регіонарних лімфатичних вузлів.
В) Характер клінічного перебігу захворювання:
- особливо важкий перебіг післяпологових септико-піємічних тиреоїдитів;
- розвиток гангрени залози при пізньому звертанні за медичною допомогою (смертельно
небезпечно);
- поширеність запального процесу на сусідні органи, середостіння.
6. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого на біль в зоні щитовидної залози з
типовою іррадіацією, важкий загальний стан, високу температуру, біль при ковтанні, гострий початок
захворювання, потовщення шиї, біль при пальпації залози або її долі, наявність флуктуації.
7. Діагностична програма:
А) Інструментальна діагностика:
- УЗД (осередок або осередки гнійного розплавлювання залози і його поширеність);
- пункції гнійного осередка з наступним мікробіологічним дослідженням.
Б) Лабораторна діагностика:
- високий лейкоцитоз із різким зрушенням формули вліво, висока ШОЕ.
8. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Гострий гнійний тиреоїдит правої долі щитовидної залози.
Б) Гострий гнійний струміт, запалення вузла правої долі щитовидної залози.
9. Лікувальна тактика і лікування гнійного тиреоїдиту і струміту:
А) При відсутності, за даними УЗД, осередків деструкції тканини щитовидної залози і, за даними
пункції, відсутності гною - лікування консервативне:
- антибіотики широкого спектра дії;
- нестероїдні протизапальні препарати;
- компреси з 15% розчином димексиду.
440
Зозділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
Б) При наявності гнійного осередка:
- раннє розкриття гнійника;
- дренування гнійника;
- антибактеріальна терапія.
В) Особливості операції розкриття гнійника щитовидної залози:
- загальне знеболювання;
- розтин на шиї за Кохером, як для операцій на щитовидній залозі;
- проникнення в глибокі шари шиї, звільняючи всю долю залози;
- розсічення капсули залози і розкриття гнійника;
- промивання і дренування порожнини;
- у випадках гнійного струміту уражені гнійним запаленням лімфатичні вузли видаляють.
Г) Ускладнення захворювання:
- медіастиніт;
- глибока флегмона шиї;
- аспіраційна бронхопневмонія.
Підгострий тиреоїдит
1. Визначення: Підгострий тиреоїдит (тиреоїдит де Кервена), підгострий гранулематозний або
гігантоклітинний - негнійне запалення щитовидної залози.
2. Актуальність проблеми:
А) Рідкісне захворювання.
Б) Становить від 1 до 2% всіх захворювань щитовидної залози.
В) Хворіють переважно жінки у віці 30-60 років.
3. Механізми розвитку підгострого тиреоїдиту (захворюванню передує вірусна інфекція - кір,
епідемічний паротит, грип та ін.):
- деструкція фолікулярних клітин і фолікулів;
- втрата колоїду;
- інфільтрація тканини залози полінуклеарами, лімфоцитами;
- утворюються гранульоми.
4. Стадії перебігу захворювання (три фази):
А) Гостра стадія (посилений вихід у кров раніше синтезованих гормонів) - проявляється
вираженими симптомами тиреотоксикозу.
Б) Стадія порушення синтезу тиреоїдних гормонів (рівень Т3 і Т4 знижується, а ТТГ - під-
вищується) - помірно виражені симптоми гіпотиреозу.
В) Стадія відновлення структури і функції залози.
5. Клінічні прояви:
А) Скарги:
- сильний біль в ділянці щитовидної залози;
- іррадіація болю в ділянці шиї, потилиці;
- посилення болю при ковтанні і повертанні голови;
- підвищення температури тіла;
- загальна слабкість, пітливість.
Б) Об’єктивні дані:
а) огляд:
- потовщення шиї;
- можлива помірна фіксація голови у бік локалізації процесу;
б) пальпація:
- набряк шкіри над залозою відсутній або виражений незначно;
441
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
- пальпація залози помірно болюча;
- залоза щільна (на боці ураження);
- флуктуація не визначається.
6. Принципи формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі виявлених скарг хворого на сильний, гострий біль
в ділянці щитовидної залози, посилення його при ковтанні, високу температуру тіла, загальну слабкість,
гострий початок захворювання, наявність збільшеної болючої залози.
7. Діагностична програма:
А) Лабораторна діагностика:
- лімфоцитоз, прискорена ШОЕ;
- високий рівень Т4 і Т3 у крові (гостра стадія) і низький ТТГ;
- низький рівень Т4 і Т3 і високий ТТГ (друга стадія).
Б) Інструментальна діагностика:
- УЗД (збільшення обсягу залози, зони зниженої ехогенності);
- пункційна біопсія (полінуклеарні клітини, лімфоцити, деструкція фолікулів);
- низьке поглинання радіойоду в гострій стадії при підвищеному рівні тиреоїдних гормонів у
крові;
- підвищення поглинання радіойоду (у стадії відновлення) поєднується з підвищеним
рівнем ТТГ.
8. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Підгострий тиреоїдит, гостра стадія, тиреотоксикоз середньої важкості.
Б) Підгострий тиреоїдит, стадія порушення синтезу гормонів, гіпотиреоз середньої важкості.
9. Лікування (винятково консервативне):
- кортикостероїди (преднізолон у дозі 30-40 мг/добу);
- препарати саліцилового або піразолонового ряду;
- у гострій стадії, при тиреотоксикозі, рекомендуються р-адреноблокатори;
- при гіпотиреозі - замісна терапія препаратами ЬТ-4.
9.2. ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
ПАРАЩИТОВИДНИХ ЗАЛОЗ
(синдром гіперкальціємії)
1. Анатомо-фізіологічні особливості паращитовидних залоз:
А) Топографо-анатомічне розташування паращитовидних залоз (рис. 9.2.1):
- паращитовидні залози розташовуються на задній поверхні щитовидних залоз;
- у кожній долі щитовидної залози розташовується по дві паращитовидні залози;
- розташовуються паращитовидні залози в ділянці верхніх і нижніх полюсів щитовидної залози;
- розміри кожної залози не більше 5x3 мм, а загальна їх вага - 0,5 г.
Б) Кровопостачання паращитовидних залоз: кінцевими гілками від нижньої щитовидної
артерії.
В) Фізіологічна роль паращитовидних залоз:
- синтез паратгормону, що підтримує гомеостаз кальцію в організмі;
442
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
- при надлишку паратгормону посилюється резорбція
кісткової тканини, у нирках знижується реабсорбція
фосфату, внаслідок чого посилюється фосфатурія, а
в кишечнику стимулюється всмоктування кальцію.
2. Методи обстеження паращитовидних залоз:
А) Фізикальним методам дослідження паращитовидні
залози не доступні.
Б) Через малий розмір візуалізація їх за допомогою УЗД,
КТ, МРТ проблематична.
В) Істотне значення мають ізотопні методи:
сцинтиграфія паращитовидних залоз:
- сцинтиграфія з 99тТс - однофазна або двофазна;
- двоізотопна сцинтиграфія (спочатку одержують
сцинтиграфічне зображення щитовидної залози за
допомогою 1313, потім внутрішньовенно вводять
99тТе-зе8іатіЬі, який накопичується паращи-
товидними залозами - чутливість і специфічність
методу близько 95%).
Г) Інвазивні методи:
- артеріографія паращитовидних залоз;
- селективна катетеризація вен шиї і середостіння з
наступним забором крові для досліджень рівня
Рис. 9.2.1. Розташування
паращитовидних залоз
на задній поверхні щитовидної
залози (схема):
1 - паращитовидні залози; 2 - права
доля щитовидної залози (задня по-
верхня); 3 - ліва доля щитовидної
залози (задня поверхня); 4 - зворотні
нерви; 5 - стравохід
паратгормону;
Д) Лабораторні методи діагностики функції паращитовидних залоз:
- визначення загального кальцію в сироватці крові;
- визначення іонізованого кальцію крові;
- визначення концентрації в крові паратгормону.
Гіперпаратиреоз
1. Визначення: Первинний гіперпаратиреоз (хвороба Реклінгаузена) - захворювання, в основі якого
лежить гіперпродукція паратгормону і ураження кісткової системи, нирок, шлунково-кишкового тракту.
2. Актуальність проблеми:
А) Поширеність захворювання - від 0,15 до 0,52% серед дорослого населення.
Б) Захворюваність становить 25-28 випадків на 100000 населення на рік, а серед осіб після 60
років - 1 на 1000 - у чоловіків і 2 на 1000 - у жінок.
В) Серед хворих на сечокам’яну хворобу в 30% причиною патології є гіперпаратиреоз.
3. Причини розвитку гіперпаратиреозу:
А) Гіперплазія або аденома паращитовидних залоз.
Б) Рак паращитовидних залоз (дуже рідко).
4. Механізми дії гіперпродукції паратгормону:
А) Мобілізує із кістки кальцій і фосфор:
- деструкція і руйнування кісток;
- скривлення кісток і патологічні переломи;
- численні переломи кісток при мінімальній травмі;
- утворення кісткових пухлин.
Б) Пригнічує екскрецію кальцію і посилює екскрецію фосфору із сечею:
- нефрокальциноз;
443
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
- рецидивуючий уролітіаз;
- утворення коралоподібних каменів (нерідко двостороннє).
В) Ураження шлунково-кишкового тракту:
- жовчнокам’яна хвороба;
- рефлюксна хвороба стравоходу;
- калькульозний панкреатит;
- резистентна до традиційної терапії виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки;
- резистентні до терапії запори.
5. Клінічні форми гіперпаратиреозу:
- кісткова;
- ниркова;
- змішана кістково-ниркова;
- вісцеральна або метаболічна;
- безсимптомна.
6. Клінічні прояви гіперпаратиреозу:
А) Більше 50% випадків протікають безсимптомно, особливо на ранніх стадіях.
Б) Непевні неспецифічні симптоми:
- стомлюваність;
- загальна слабкість;
- депресія;
- погіршення пам’яті;
- деменція;
- психоз;
- головний біль.
В) Клініка ураження кісткової системи, нирок, шлунково-кишкового тракту:
а) ураження кісткової системи:
- біль при рухах у трубчастих кістках, у стопах, великих суглобах;
- качина хода;
- деформації скелету;
- спонтанні переломи кісток;
- раннє випадання зубів;
- кісткові пухлини:
• верхньої, нижньої щелеп
• великогомілкової кістки
• ребер, ключиці;
- м’язовий біль;
б) ураження нирок:
- спрага;
- поліурія з перевагою ніктурії;
- двосторонній рецидивуючий нефролітіаз;
- рецидивуючі пієлонефрити;
- нефрокальциноз;
- ниркова недостатність;
- артеріальна гіпертензія;
в) травна система:
- зниження апетиту;
- нудота, печія;
- метеоризм;
- запори;
- виразкові ураження шлунка і, частіше, дванадцятипалої кишки;
- каменеутворення у жовчному міхурі і в підшлунковій залозі.
444
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
7. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі специфічних скарг, характерних для переважного
ураження кісткової системи, нирок, шлунково-кишкового тракту, а також об’єктивних даних, виявлених
при фізикальному обстеженні.
8. Діагностична програма:
А) Лабораторні дослідження:
- клінічний аналіз крові;
- лужна фосфатаза крові;
- загальний та іонізований кальцій крові;
- рівень паратгормону в крові;
- визначення фосфатів у крові;
- клінічний аналіз сечі (гіперкальціурія; добова секреція кальцію).
Б) Інструментальні методи дослідження:
а) рентгенографічні дослідження:
- рентгенографія кісток (піднадкіснична резорбція кісткової тканини фаланг кистей);
- рентгенографія кісток при підозрі на кісткові пухлини;
- оглядова рентгенографія черевної порожнини (камені в нирках, жовчному міхурі, протоках
підшлункової залози);
б) денситометрія (остеопенія і остеопороз);
в) візуалізація аденоми паращитовидних залоз (УЗД, МРТ, сцинтиграфія);
г) діагностика патологічних процесів:
- УЗД нирок, жовчних проток, підшлункової залози;
- ендоскопічне і Но-логічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту;
- біопсія кісткової тканини.
9. Диференційна діагностика:
- мієломна хвороба (Рустицького-Калера);
- хвороба Педжета;
- фіброзна дисплазія;
- хвороби шлунково-кишкового тракту;
- пухлини кісткової тканини;
- хвороби нирок;
- сімейна спадкова гіперкальціємія;
- гіперпаратиреоз у складі МЕН-1 або МЕН-2.
10. Клініко-статистична класифікація гіперпаратиреозу:
Е21 Гіперпаратиреоз
Макет клінічного діагнозу: {!ВХ} гіперпаратиреоз
Вид захворювання:
В1 - Первинний (хвороба Реклінгаузена)
В2 - Вторинний (при хронічній нирковій недостатності)
В3 - Третинний (розвивається на тлі вторинного, особливо після трансплантації нирок)
11. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Первинний гіперпаратиреоз, ниркова форма. Коралоподібний камінь правої нирки, хронічний
пієлонефрит.
Б) Первинний гіперпаратиреоз, кісткова форма. Патологічний перелом нижньої щелепи в ділянці
"кісткової пухлини".
В) Первинний гіперпаратиреоз, вісцеральна форма, ускладнений хронічним калькульозним
панкреатитом.
12. Лікувальна тактика і лікування первинного гіперпаратиреозу (у віці до 50 років лікування
тільки хірургічне, рідко використовується склеротерапія аденоми паращитовидної залози):
А) Хірургічне лікування (метод вибору, особливо у хворих до 50 років):
а) аденомектомія патологічно зміненої паращитовидної залози;
б) видалення 2-3 гіперплазованих залоз.
445
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
Б) Медикаментозне лікування:
- відновлення нормальної гідратації із прийманням хлориду натрію;
- внутрішньовенне введення фосфату.
В) Склерозуюча терапія: в аденоматозно змінену залозу вводять склерозуючу речовину, наприклад,
етиловий спирт, пункційно під контролем УЗ-навігації.
13. Післяопераційні ускладнення:
- гіпопаратиреоз;
- патологічні процеси в інших органах і системах.
9.3. ХІРУРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ НАДНИРНИКІВ
1. Анатомо-фізіологічні особливості наднирників
(рис. 9.3.1):
А) Топографо-анатомічне розташування і фі-
зіологія наднирників:
- розташовуються біля верхніх полюсів нирок;
- маса кожного із наднирників становить
10-20 г;
- наднирник складається з коркової і мозкової
речовин;
- корковий і мозковий шари наднирника -
функціонально різні залози внутрішньої
секреції;
- коркова речовина продукує стероїдні
гормони:
• кортикостероїди (глюко- і мінералокор-
тикоїди);
• естрогени і андрогени;
- мозкова речовина продукує катехоламіни
(близько 80% адреналіну і близько 20%
норадреналіну та незначна кількість до-
фаміну).
Б) Кровопостачання наднирників:
- артеріальне кровопостачання за рахунок
гілок від нижніх діафрагмальних і ниркових
артерій;
Рис. 9.3.1. Локалізація наднирників у
позаочеревинному просторі (загальний
вигляд):
1 - а.зиргагепаїіз іпТегіог; 2 - діапсіиіа зирга-
гепаїіз бехіга; 3 - геп бехіег; 4 - а.рґігепісае
іпТегіог; 5 - езорґіадиз; 6 - а.еі у.гепаїіз; 7 - геп
зіпізіег; 8 - діапсіиіа зиргагепаїіз зіпізїга; 9 -
аогіа
- венозний відтік крові здійснюється через
центральну вену від правого наднирника у
нижню порожнисту вену, а від лівого - у ниркову вену.
В) Функціональна роль наднирників (вплив їх гормонів на організм):
а) Функція кори наднирників:
• синтез глюкокортикоїдів (кортизол і кортикостерон):
- мають катаболічну дію - збільшують розпад білків і гальмують їх синтез;
446
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
- посилюють глюконеогенез і знижують утилізацію глюкози - підвищують рівень глюкози
в крові;
- зменшують утворення жирів і стимулюють перерозподіл підшкірної жирової клітковини;
- протизапальна дія проявляється пригнічуванням запальної реакції;
- підтримують артеріальний тиск, потенціюючи вплив катехоламінів на судинну стінку;
- порушують утворення хрящової і кісткової тканин;
- зменшують абсорбцію кальцію в кишечнику, посилюють його екскрецію із сечею;
- у надлишку викликають остеопенію і остеопороз;
• продукція мінералокортикоїдів (альдостерон, дезоксикортикостерон):
- сприяють затримці в організмі натрію і води;
- регулюють рівень калію в плазмі;
- посилюють екскрецію калію;
• продукція кортикостероїдів (17-кетостероїди, андрогени та естрогени):
- беруть участь у синтезі білка (анаболічна дія):
- сприяють розвитку вторинних статевих ознак;
- підвищують лібідо;
- впливають на затримку натрію, води, фосфору і кальцію;
- сприяють кальцифікації кісток;
- у жінок гіперандрогенемія викликає симптоми вірилізації:
♦ змінюється статура за чоловічим типом;
♦ росте волосся на обличчі;
♦ розвивається гіпертрофія клітора, гіпоплазія матки, яєчників, аменорея.
Г) Функція мозкової речовини наднирників:
• синтез адреналіну:
- вплив на серцево-судинну систему (прискорює ритм, збільшує систолічний обсяг, підвищує
систолічний АТ);
- знижує тонус м’язів бронхів, кишок;
- надає глікогенолітичну дію в печінці, м’язах;
- посилює інтенсивність обміну жирової тканини;
- підвищує рівень глюкози в крові;
- підвищує тонус нервової системи;
- надає активуючу дію корі наднирників;
• продукція норадреналіну:
- забезпечує загальну судинозвужувальну дію на периферичні судини (шкіра кінцівок, мозок,
органи черевної порожнини);
- поліпшує коронарний кровотік;
- має слабко виражену глікогенолітичну дію.
2. Методи дослідження наднирників:
А) Інструментальні методи:
- ультразвукове дослідження;
- комп’ютерна томографія;
- магнітно-резонансна томографія;
- сцинтиграфія з використанням холестеролмічених препаратів 13^ або 758е (для сцин-
тиграфії мозкової речовини використовується метайодобензилгуанідин (МЙБГ) з 131и або
12^);
- ангіографія (аортоартеріографія селективна або селективна венографія).
Б) Лабораторні методи дослідження:
- визначення рівня кортизолу в сироватці крові;
- рівень вільного кортизолу в сечі;
- екскреція 17-ГКС із сечею;
- рівень АКТГ у плазмі;
- вміст альдостерону в сироватці крові;
447
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
- добова екскреція альдостерону із сечею;
- рівень 17-гідроксикортикостерону в сироватці крові;
- визначення загальної концентрації метанефринів у добовій сечі;
- вміст ванілілмигдалевої кислоти в сечі;
- загальна концентрація вільних катехоламінів у сечі (добова кількість).
Синдром Іценко-Кушинга
1. Визначення: Синдром Іценко-Кушинга - це клінічні стани, обумовлені надлишком глюкокортикоїдів
(АКТГ незалежний синдром ендогенного гіперкортицизму).
2. Актуальність проблеми:
А) Наднирниковий генез синдрому частіше спостерігається у дітей, гіпофізарний - у жінок
дітородного віку, ектопічний - переважно у чоловіків середнього віку.
Б) Захворюваність становить 10 випадків на мільйон населення на рік.
В) Серед дорослого населення частіше хворіють жінки, ніж чоловіки (3:1).
Г) Летальність у випадках без патогенетичного лікування становить близько 50% протягом
5 років.
3. Етіологія синдрому Іценко-Кушинга (розрізняють ендогенний і екзо-
генний різновиди синдрому):
А) Ендогенні причини розвитку синдрому Іценко-Кушинга (20-40%):
а) гіпофізарний - АКТГ залежна форма (хвороба Іценко-Кушинга -
68%) розвивається внаслідок:
- мікроаденом;
- макроаденом;
- гіперплазії кортикотропних клітин;
б) наднирниковий синдром Іценко-Кушинга:
- пухлини наднирників (аденома, рак);
- гіперплазія наднирників (вузлова, дрібновузлова);
в) ектопічний синдром Іценко-Кушинга:
- продукція АКТГ негіпофізарними злоякісними пухлинами (най-
частіше легень - вівсяноклітинний рак).
Б) Екзогенний синдром Іценко-Кушинга (лікарський, ятрогенний, 60-80%):
- тривале лікування глюкокортикоїдами або кортикостероїдами.
4. Механізм розвитку синдрому Іценко-Кушинга: патологічний вплив
на організм і його фізіологічні функції надлишку глюкокортикоїдів.
5. Клінічні прояви синдрому Іценко-Кушинга (рис. 9.3.2):
- диспластичне ожиріння, переважно верхньої половини тулуба;
- артеріальна гіпертензія;
- гіперглікемія або порушення толерантності до глюкози;
- багряний колір шкіри, луноподібне обличчя;
- стрії (розтяжки шкіри) синьо-багряного кольору на внутрішній поверхні
стегон, животі, у пахових ділянках;
- вірилізація, зниження лібідо;
- порушення менструального циклу;
- петехії, синці, фурункульоз та інші гнійничкові захворювання шкіри;
- остеопороз;
- гіпокаліємічний алкалоз;
- зміни психіки.
Рис. 9.3.2. Візуаліза-
ція зовнішніх змін при
синдромі Іценко-Ку-
шинга
448
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
6. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі виявлених скарг хворого, анамнезу захворювання
та його об’єктивних проявів.
7. Діагностична програма при клінічній підозрі на синдром Іценко-Кушинга включає два напрямки:
А) Виявлення гіперкортизолемії:
- рівень кортизолу в крові;
- екскреція вільного кортизолу із сечею;
- рівень екскреції 17 ГКС із сечею;
- коротка проба з дексаметазоном.
Б) Встановлення локалізації патологічного процесу:
- УЗД, КТ, МРТ наднирників;
- ангіографічні дослідження наднирників;
- КТ гіпофіза;
- рентгенографія легень (КТ, МРТ);
- рентгенографія "турецького сідла".
8. Диференційна діагностика синдрому Іценко-Кушинга проводиться на підставі клінічних
проявів і лабораторних досліджень, а також спеціальних проб:
А) Подовжена проба з дексаметазоном.
Б) Рівень у плазмі базального і стимульованого АКТГ:
- кортиколіберином стимульований рівень.
В) Рентгенографія легень, УЗД, КТ, МРТ наднирників.
9. Клініко-статистична класифікація хвороби Іценко-Кушинга:
Е24.0 Хвороба Іценко-Кушинга
Макет клінічного діагнозу: Хівтроба Іценко-Кушинга {з Ьх локалізацією пухлини}
Локалізація пухлини:
Ь1 - гіпофізарна
І_2 - ектопічна
Ь3 - наднирникова
10. Лікувальна програма (залежить від виду синдрому):
А) Гіпофізарний синдром Іценко-Кушинга: селективна транссфеноїдальна аденомектомія,
рентгенівське опромінення гіпофіза.
Б) Наднирниковий синдром Іценко-Кушинга: хірургічне лікування, видалення патологічно зміненої
надниркової залози.
В) Ектопічний синдром Іценко-Кушинга: видалення АКТГ секретуючої пухлини, у випадках її
неоперабельності або неможливості видалити повністю, можливий варіант - адреналектомія,
застосування інгібіторів стероїдогенезу (метирапон, аміноглутетимід, кетоконазол).
Первинний гіперальдостеронізм
(синдром Конна)
1. Визначення. Пухлина або гіперплазія кори наднирників з надмірним утворенням альдостерону.
2. Актуальність проблеми:
А) Вік хворих найчастіше 35-50 років (у дітей захворювання буває дуже рідко), у жінок - у три
рази частіше.
Б) У хворих з артеріальною гіпертензією с-м Конна спостерігається до 4% випадків.
3. Причини розвитку - невідомі.
4. Механізм розвитку первинного альдостеронізму:
А) Втрачається зворотний негативний (пригнічуючий) зв’язок секреції альдостерону з ренін-
ангіотензиновою системою.
449
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
Б) Посилюється екскреція калію із сечею:
- розвивається м’язова слабкість (особливо нижніх кінцівок);
- виникають перемежаючі паралічі кінцівок;
- затримка натрію в організмі веде до збільшення об'єму циркулюючої крові та артеріальної
гіпертензії.
5. Клінічні прояви:
- артеріальна гіпертензія (головний біль, запаморочення, "мушки" перед очима);
- порушення нейром’язової збудливості і провідності (м’язова слабкість, парестезії, судоми,
перемежаючі паралічі);
- порушення функції нирок (поліурія, полідипсія, ніктурія).
6. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі виявлених скарг хворого, анамнезу захворювання
і його об’єктивних проявів.
7. Діагностична програма:
А) Лабораторна діагностика:
- рівень альдостерону в крові (високий базальний рівень);
- гіпокаліємія;
- метаболічний алкалоз;
- низьке співвідношення калію і натрію у крові, слині, калі;
- вміст 17-гідрооксикортизолу в сироватці крові;
- визначення рівня активності реніну плазми.
Б) Функціональні проби:
- маршова проба (парадоксальне зниження рівня альдостерону крові після 4-хвилинної
ходьби);
- проба з ізотонічним розчином №СІ.
В) Топічна діагностика:
- УЗД наднирників;
- КТ, МРТ наднирників;
- ангіографічні дослідження надниркових залоз;
- сцинтиграфія з радіофармпрепаратом 131и - йодхолестерин.
8. Диференційна діагностика:
- гіпертонічна хвороба;
- вторинна ниркова артеріальна гіпертензія;
- феохромоцитома;
- гіпопаратиреоз;
- нецукровий діабет;
- вторинний альдостеронізм;
- первинний ідіопатичний гіперальдостеронізм.
9. Клініко-статистична класифікація первинного гіперальдостеронізму:
Е26 Гіперальдостеронізм
Макет клінічного діагнозу: {Вх} гіперальдостеронізм
Вид захворювання:
В1 - Первинний {Мх} (синдром Конна)
Морфологічні прояви:
М1 - аденома лівого наднирника
М2 - аденома правого наднирника
М3 - двостороння гіперплазія кори наднирників
В2 - Вторинний (при стенозі ниркових артерій)
10. Приклади формулювання клінічного діагнозу:
А) Первинний гіперальдостеронізм, аденома лівої надниркової залози.
Б) Первинний гіперальдостеронізм, двостороння гіперплазія кори наднирників.
450
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
11. Лікувальна програма (залежить від морфологічного субстрату гіперальдостеронізму):
- при пухлині кращий метод лікування - хірургічний;
- при гіперплазії кори наднирників - лікування медикаментозне.
А) Хірургічне лікування:
а) підготовка до операції:
- поповнення вмісту калію (відповідна дієта з додаванням калію до їжі);
- лікування спіролактоном (400-600 мг/добу) всередину протягом 2-3 тижнів;
б) знеболювання - ендотрахеальний наркоз;
в) операція - видалення ураженого наднирника будь-яким відомим методом (люмботомія,
інтраабдомінально, малоінвазивно - ендоскопічно).
Б) Медикаментозне лікування:
- спіролактон (не завжди добрі результати і негативний вплив на статеву систему);
- амілорид (40 мг/добу) всередину (калійзберігаючий діуретик);
- ніфедипін (антагоніст кальцію) для зниження артеріального тиску.
12, Віддалені результати (результати лікування залежать від своєчасності початого лікування):
А) У випадку видалення пухлини результат лікування гарний, настає одужання.
Б) При медикаментозному лікуванні результат задовільний.
Феохромоцитома
1, Визначення: Феохромоцитома - це пухлина із хромафінних клітин адреналової або екстра-
адреналової локалізації, що проявляється нападоподібним підвищенням артеріального тиску.
2, Актуальність проблеми:
А) Спостерігається в 1% хворих з постійно підвищеним діастолічним тиском.
Б) Пухлина, як правило, доброякісна, в 10% випадків - злоякісна і позанаднирникової локалізації
(переважно продукують дофамін).
В) Вік хворих частіше від 20 до 40 років, дуже рідко у дітей.
Г) Співвідношення статі серед хворих приблизно однакове.
Д) В 10% випадків феохромоцитома має спадковий характер, тому що вона є складовою частиною
сімейної множинної ендокринної неоплазії (синдроми МЕН-ІІ і МЕН-ІІІ).
3. Причини розвитку феохромоцитоми: крім встановлених генетичних факторів - причини
невідомі.
4. Механізм розвитку клінічних проявів при феохромоцитомі:
А) Клінічні прояви обумовлені дією на організм катехоламінів (адреналін, норадреналін і їх
попередник дофамін).
Б) Напади артеріальної гіпертензії виникають при викиді катехоламінів із продукуючої їх тканини
в кров.
В) Періодичність і частота нападів довільні.
Г) Деякі пухлини секретують тільки норадреналін (частіше) або адреналін.
Д) Відповідності між розмірами пухлини, рівнем катехоламінів у крові і клінічною картиною немає.
5. Клінічні прояви:
А) Скарги (під час нападу):
- головний біль - пульсуючий в лобних або потиличних ділянках;
- пітливість більш виражена у верхній частині тіла;
- серцебиття (при цьому тахікардія може не спостерігатися);
- загальна слабкість або стомлюваність;
- нудота, блювання;
- задишка, відчуття жару, парестезії;
- відчуття тремтіння всього тіла;
451
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
- страх смерті;
- розлади свідомості і психіки;
- рясне сечовипускання після нападу.
Б) Об’єктивні ознаки:
- хворі худі, збуджені;
- шкіра бліда, а під час нападу - холодна і волога;
- пальпація об’ємного утворення в зоні нирок або шиї може спровокувати напад за-
хворювання;
- високий артеріальний тиск (може бути постійно високим, підвищуватись нападоподібно
або на тлі високого тиску кризового перебігу);
- тахікардія.
В) Особливі клінічні прояви феохромоцитоми:
а) локалізація пухлини в стінці сечового міхура:
- сечовипускання може провокувати напади;
- під час нападу часто спостерігається безболісна гематурія;
- сечовипускання може супроводжуватись головним болем, підвищенням артеріального
тиску, пітливістю, нудотою, блюванням;
б) у вагітних феохромоцитома може імітувати еклампсію, прееклампсію або розриви матки.
Під час нападу можливі шок, смерть матері або плода;
в) у жінок феохромоцитома клінічно може імітувати припливи, характерні для клімаксу;
г) у дітей:
- у клінічній симптоматиці переважає підвищення артеріального тиску;
- спостерігається полідипсія;
- частіше, ніжу дорослих, поліурія, судоми, втрата маси тіла, порушення зору;
- затримка росту.
Г) Ускладнення феохромоцитоми:
- інфаркт міокарда;
- порушення мозкового кровообігу;
- розшарована аневризма аорти;
- гіпертонічна енцефалопатія;
- ниркова недостатність;
- серцева недостатність;
- ішемічний коліт.
6. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі виявлених скарг хворого, анамнезу захворювання
і його об’єктивних проявів.
7. Діагностична програма при феохромоцитомі:
А) Лабораторна діагностика:
- визначення загальної концентрації епінефринів у добовій сечі;
- визначення вмісту ванілілмигдалевої кислоти в добовій сечі;
- рівень катехоламінів у плазмі.
Хворі груп ризику для обстеження на рівень катехоламінів:
- будь-яка форма гіпертензії у дітей;
- цукровий діабет або порушення толерантності до глюкози на тлі артеріальної гіпертонії;
- наявність МЕН-ІІ або МЕН-ІІІ у найближчих родичів;
- випадки нападоподібного підвищення артеріального тиску при фізичному навантаженні;
- підвищення артеріального тиску після вживання р-адреноблокаторів або гангліоблокаторів;
- лихоманка, яку неможливо пояснити;
- новоутворення, виявлене у наднирнику при УЗД, КТ, МРТ або рентгенографії.
452
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
Б) Інструментальна візуалізація пухлини:
- УЗД, КТ, МРТ наднирників, заочеревинного простору, органів таза, серця;
- ангіографічні дослідження наднирників;
- сцинтиграфія з позначкою 131и або 123и-бензилгуанідином;
- катетеризація наднирникових вен і визначення в крові вмісту катехоламінів.
8- Диференційний діагноз феохромоцитоми (клінічні прояви надзвичайно різноманітні, можуть
імітувати найрізноманітніші захворювання):
- резистентна до лікування артеріальна гіпертонія;
- тривожні стани, неврози;
- пароксизмальна тахікардія;
- тиреотоксикоз;
- затримка росту в поєднанні з високим артеріальним тиском;
- цукровий діабет;
- гормонально-неактивні пухлини наднирників;
- прееклампсія та еклампсія.
9. Клініко-статистична класифікація феохромоцитоми:
Е27.5 Гіперфункція мозкової речовини наднирників
Макет клінічного діагнозу: Феохромоцитома, {з локалізацією пухлини в І_х}
Локалізація пухлини:
Ц - лівий наднирник
І_2" правий наднирник
Ь3 - поза наднирниками
10. Приклад формулювання клінічного діагнозу:
Феохромоцитома з локалізацією пухлини в лівому наднирнику.
11. Лікування феохромоцитоми:
А) Невідкладне медикаментозне лікування (при наявності або підозрі на феохромоцитому у
хворих зі злоякісною гіпертонією):
- ліжковий режим з піднятою головою;
- блокада а-адренорецепторів (в/в фентоламін 2-5 мг кожні 5 хвилин);
- у випадках ефекту від фентоламіну - внутрішньовенне поповнення ОЦК.
Б) Тривале медикаментозне лікування (у випадках тимчасових або постійних протипоказань до
операції):
- альфа-адреноблокатори (фентоламін, феноксибензамін, празозин);
- інгібітор тирозингідроксилази (метирозин);
- при злоякісній феохромоцитомі використовують комбінацію циклофосфаміду, вінкристину
і дакарбазину.
В) Хірургічне лікування (найбільш ефективне):
Мета операції - видалення пухлини хромафінної тканини (адреналектомія - якщо в
наднирнику, видалення гангліїв, резекція стінки сечового міхура та ін.).
а) Підготовка до операції:
- поповнення дефіциту ОЦК (в/в щодня, сольові розчини, розчини глюкози);
- симптоматичне лікування;
- обмеження фізичних навантажень і рухів;
- транквілізатори для зняття хвилювань і страху;
б) знеболювання - ендотрахеальний наркоз з міорелаксантами;
в) особливості операції та післяопераційного періоду:
- під час операції постійний контроль АТ і корекція його нітропрусидом натрію або фен-
толаміном;
- дбайливе маніпулювання з пухлиною, щоб уникнути викиду катехоламінів;
453
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
- після перетискання центральної вени наднирника можливе різке падіння артеріального
тиску (стабілізувати його можна лише струминним в/в введенням сольових або полііонних
розчинів);
- через кілька годин після операції може розвинутись гіпоглікемія, яку усувають в/в вве-
денням глюкози;
- артеріальна гіпотонія і зниження діурезу коригуються в/в введенням рідин (кристалоїдів,
полііонних розчинів);
- відсутність зниження артеріального тиску після операції свідчить про наявність не-
діагностованої хромафінної тканини.
12. Віддалені результати:
А) Після видалення пухлини артеріальний тиск стабілізується в межах фізіологічних значень
у 75-85% хворих.
Б) Після видалення злоякісної феохромоцитоми виживаність через 5 років становить 45-50%.
Список літератури
1. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железьі. - М.: Медицина, 1979. - 238 с.
2. Зографски С. Зндокринная хирургия. - София: Медицина и физкультура, 1973. - 524 с.
3. Руководство по клинической зндокринологии / Под ред. Н.Т. Старковой. - СПб.: Питер, 1996. - 544 с.
4. Скрипниченко Д.Ф., Кривицкий Д.И. Хирургическое лечение токсического зоба. - К.: Здоров’я, 1976. - 165 с.
5. Черенько М.П. Осложнения при операциях на щитовидной железе. - К.: Здоров’я, 1977. - 109 с.
Контрольні питання до розділу 9
9.1. Хірургічні захворювання щитовидної залози
1. Хірургічна анатомія щитовидної залози.
2. Класифікація захворювань щитовидної залози.
3. Методи діагностики захворювань щитовидної залози.
4. Гормональні дослідження в діагностиці захворювань щитовидної залози.
5. Клінічна і гормональна характеристика змін функціонального стану щитовидної залози.
6. Методи морфологічної діагностики захворювань щитовидної залози.
7. Синдром тиреотоксикозу. Причини розвитку, клінічна і гормональна характеристика.
8. Вузловий колоїдний зоб. Причини, діагностика, лікування.
9. Тиреоїдити. Причини розвитку, клініка, діагностика, лікування.
10. Які показання до хірургічного лікування захворювань щитовидної залози?
11. Перерахуйте ранні і пізні ускладнення хірургічного лікування патології щитовидної залози.
9.2. Хірургічні захворювання паращитовидних залоз
1. Регуляція обміну кальцію і фосфору в організмі.
2. Анатомія і фізіологія паращитовидних залоз.
3. Методи функціонального і клінічного дослідження паращитовидних залоз.
454
Розділ 9. Хірургічні захворювання ендокринних органів
4. Первинний гіперпаратиреоз. Причини розвитку, патогенез.
5. Клінічні форми первинного гіперпаратиреозу і їх клінічна характеристика. Методи діагностики.
5. Диференційна діагностика синдрому гіперкальціємії.
7. Лікувальна тактика і методи лікування захворювань паращитовидних залоз.
8. Хірургічне лікування первинного гіперпаратиреозу. Показання, протипоказання, наслідки.
9.3. Хірургічні захворювання надниркових залоз
1. Топографічна анатомія і фізіологія надниркових залоз.
2. Клінічне значення гормональної дисфункції надниркових залоз.
3. Клінічні синдроми гіперпродукції гормонів корковою і мозковою речовинами надниркових залоз,
клінічна симптоматика, диференційний діагноз.
4. Методи лабораторної та інструментальної діагностики гормонально-активних пухлин наднир-
кових залоз.
5. Методи лікування гормонально-активних пухлин надниркових залоз.
6. Особливості анестезіологічного забезпечення і хірургічних втручань на надниркових залозах.
455
АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ
І ЗАХВОРЮВАННЯ МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ
10
1. Анатомо-фізіологічні особливості молочних залоз:
А) Будова молочних залоз (парний орган, розвивається з ектодерми і є видозміненою потовою
залозою):
а) локалізація молочних залоз:
- локалізуються молочні залози на рівні від 3 до 6 ребра між передньою пахвовою і
білягруднинною лініями, між шкірою і м’язами передньої грудної стінки, у сполучно-
тканинному футлярі, утвореному розшаруванням поверхневої грудної фасції, що покриває
великий грудний і зубчасті м’язи;
- молочна залоза умовно поділяється на 4 квадранти - 2 зовнішніх (верхній і нижній)
і 2 внутрішніх (верхній і нижній). Центральну зону утворює ареола і сосок.
Б) Молочна залоза має альвеолярно-трубчасту будову (рис. 10.1):
- кожна молочна залоза складається з 12-24 радіально розташованих стосовно соска долей,
які нашаровуються одна на іншу;
Рис. 10.1. Молочна залоза:
А - передня проекція (1 - внутрішній косий м’яз живота; 2 - передній сходовий м’яз; 3 - великий
грудний м’яз; 4 - підтримуюча зв’язка Купера; 5 - ареолярні залози; 6 - ареола; 7 - сосок; 8 -
молочні протоки; 9 - ампула; 10 - жирова клітковина; 11 - дольки залози).
Б - бічна проекція (1 - VI ребро; 2 - легеня; 3 - міжреберні судини і нерви; 4 - грудна фасція; 5 -
великий грудний м’яз; 6 - II ребро; 7 - ключиця; 8 - підтримуюча зв’язка Купера; 9 - ампула; 10 -
молочні протоки; 11 - дольки залози; 12 - жирова клітковина)
456
Розділ 10. Аномалії розвитку і захворювання молочної залози
- у кожній долі 20-40 дольок, в яких по 10-100 альвеолярно-трубчастих залоз;
- з кожної долі виходить вивідна протока, що відкривається на соску;
- під соском протоки розширюються і утворюють молочні ампули;
- сосок на відстані до 4 см оточений пігментованою шкірою (ареола);
- навколо ареоли і соска розташовані гладкі м’язи, які скорочуються при подразненні;
- від передньої поверхні молочної залози до глибоких шарів шкіри відходить велика кількість
сполучно-тканинних тяжів (зв’язка Купера), які є продовженням міждолькових перегородок
і підвішують залозу до фасції під шкірою.
В) Кровопостачання молочних залоз:
- внутрішня грудна артерія;
- пахвова артерія;
- задні міжреберні артерії.
Г) Лімфатична система молочних залоз:
- внутрішньоорганні лімфатичні капіляри, що утворюють мережі і сплетення;
- позаорганні лімфатичні судини;
- групи регіонарних лімфатичних вузлів (до 97% лімфи відтікає у пахвові лімфатичні вузли,
найбільшим з яких є вузол Соргіуса на краю великого грудного м’яза);
- від верхніх і задніх відділів залози лімфа відтікає у підключичні і надключичні лімфатичні
вузли;
- від глибоких відділів медіальної частини залози лімфа відтікає в парастернальні лімфатичні
вузли;
- від основи залози лімфа відтікає у вузли ретромамарного простору і далі - у міжм’язові
вузли Роттера між малими і великими грудними м’язами;
- лімфатичні судини переходять середню лінію тіла і впадають у лімфатичні вузли
протилежного боку.
2. Фізіологія молочних залоз:
А) Гормональна регуляція діяльності залоз (розвиток тканини молочної залози, її дифе-
ренціація, дозрівання і функціонування забезпечуються координованою взаємодією гормонів):
- яєчників (естрогенів, прогестерону та андрогенів);
- гіпоталамуса (рилізинг-факторів);
- гіпофіза (гонадотропних гормонів передньої долі гіпофіза - фолікулостимулюючого гормону,
пролактину і гормону росту);
- кори наднирників (естрогенів, прогестерону);
- щитовидної залози (тироксину).
Б) Механізм впливу гормонів на молочні залози:
- естрогени стимулюють розвиток проток залози;
- прогестерон управляє розвитком дольок залози і диференціацією епітеліальних клітин;
- пролактин сгимулює утворення молока;
- під час вагітності на стан залоз впливають гормони плаценти.
В) Циклічність змін у молочних залозах:
- обсяг залози збільшується до 50% після 8-го дня менструального циклу;
- приплив крові по судинах і проліферація дольок протягом менструації зменшуються.
Г) Вплив вагітності і лактації на молочні залози:
- альвеолярні і долькові протоки проліферують з поступовою регресією після закінчення
періоду годування грудьми;
- посилюється пігментація соска і ареоли, а залози Монтгомері (розташовані на ареолі)
виступають над поверхнею;
- на шкірі залози з’являються стрії.
457
Розділ 10. Аномалії розвитку і захворювання молочної залози
Д) Зміна молочних залоз у період мено-
паузи:
- відзначається інволюція дольок;
- жирова тканина заміщує паренхіму
дольок.
3. Методи обстеження молочних залоз:
А) Огляд молочних залоз:
- проводять через 1 тиждень після закін-
чення менструації;
- залози оглядають у положенні стоячи
з піднятими вгору руками, лежачи на
спині, закинувши руки за голову, і на
боці (рис. 10.2).
Б) Пальпація молочних залоз:
- пальпацію виконують у положенні хво-
рої сидячи (стоячи) обличчям до лікаря
і в положенні лежачи (рис. 10.3; 10.4;
10.5);
Рис. 10.2. Порівняльний огляд молочних залоз
в положенні хворої сидячи або стоячи (підняте
положення лівої молочної залози і втягнення
соска при раку)
при виділеннях із соска проводять пальпацію "за
виділення, і беруть мазок для цитологічного дослідження.
годинниковою стрілкою", щоб викликати
Рис. 10.3. Бімануальна пальпація
молочної залози в положенні
стоячи: оцінка рухливості утво-
рення, що пальпується
Рис. 10.4. Пальпація молочної залози
однією рукою в положенні лежачи:
оцінка рухливості утворення, що
пальпується
В) Шляхи відтоку лімфи і пальпація
лімфатичних вузлів навколо мо-
лочних залоз:
- обов’язкове обстеження регіо-
нарних лімфатичних вузлів (пах-
вові вузли пальпують при роз-
слабленому плечовому поясі,
підлопаткові і надключичні лім-
фатичні вузли краще обсте-
жувати зі спини) (рис. 10.6;
10.7; 10.8; 10.9).
Рис. 10.5. Пальпація двома пальцями для оцінки по-
верхні і консистенції утворення
458
Розділ 10. Аномалії розвитку і захворювання молочної залози
Рис. 10.6. Шляхи лімфа-
тичного відтоку від мо-
лочної залози
Рис. 10.7. Пальпація пахвових лімфа-
тичних вузлів у положенні стоячи
(руки хворої знаходяться на надпліч-
чях лікаря)
Рис. 10.9. Пальпація лімфатич-
них вузлів, розташованих між
грудними м’язами (положення
хворої: лежачи або стоячи при
легкому відведенні руки)
Рис. 10.8. Пальпація надключичних лімфа-
тичних вузлів (лікар знаходиться позаду
хворої)
Г) Самообстеження молочних залоз (слід виконувати після 25 років раз на місяць у першу
неділю після закінчення менструації):
- оглядають білизну і залози, стоячи перед дзеркалом прямо, правим і лівим боком, з
опущеними і піднятими руками, з руками на потилиці;
- пальпацію залоз проводять лежачи на спині всією долонною поверхнею 2,3,4 і 5 пальцями
кисті (правою рукою обстежують ліву залозу і навпаки);
- починають самопальпацію із центру (соска), далі з верхнього зовнішнього квадранта
переходять вниз і на внутрішні квадранти залози;
- обов’язково обстежують пахвові лімфатичні вузли.
4. Додаткові обстеження молочних залоз:
А) Лабораторні дослідження:
- гормональний профіль (в першу чергу визначають рівень естрогенів, прогестерону і
пролактину в крові);
459
Розділ 10. Аномалії розвитку і захворювання молочної залози
Б) Інструментальні методи дослідження:
- двостороння безконтрастна мамографія (виконується в прямій і бічній проекціях на 8-10-й
день менструального циклу);
- контрастна мамографія (дуктографія) при наявності виділень із соска (через голку з тупим
кінцем у розширений отвір молочної протоки вводять контрастну речовину - 20% верографін
або урографін у дозі 0,3-1 мл, після чого проводять мамографію в 2 проекціях);
- ультрасонографія (перевага методу перед мамографією - можливість тонкоголчастої
прицільної пункційної біопсії).
В) Патогістологічне дослідження:
- крізьшкірна пункційна біопсія;
- при наявності виділень із соска, беруть мазок для цитологічного дослідження;
- ексцизійна інтраопераційна біопсія (секторальна резекція молочної залози з терміновим
гістологічним дослідженням).
5. Класифікація захворювань молочної залози:
А) Аномалії розвитку молочних залоз.
Б) Дисгормональні захворювання молочних залоз.
В) Запальні захворювання молочних залоз.
Г) Пухлинні захворювання молочних залоз.
10.1. АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ
Синдром уродженої аномалії молочних залоз включає порушення формування однієї або
обох молочних залоз за формою, положенням або будовою.
До уроджених аномалій відносяться амастія, полімастія, політелія, ателія, гінекомастія
(дисплазія).
Амастія (аплазія молочної залози)
1. Визначення: Повна відсутність однієї або обох молочних залоз.
2. Причини розвитку:
А) Гормональні порушення.
Б) Як правило, поєднується з недорозвиненням яєчників або з іншими аномаліями.
3. Клініко-статистична класифікація амастії:
083.0 Уроджена відсутність молочної залози
Макет клінічного діагнозу: Уроджена відсутність молочної залози {Ьх}
Локалізація процесу:
Ц - ліворуч
І-2 - праворуч
1-3 - з обох боків
4. Лікування амастії:
А) Корекція гормональних порушень.
Б) При неефективності гормональної терапії - пластична операція.
460
Розділ 10. Аномалії розвитку і захворювання молочної залози
Полімастія
1. Визначення: Наявність додаткових молочних залоз.
2. Клінічні прояви:
А) Розташовуються по молочних лініях.
Б) Часто локалізуються в пахвових ділянках.
В) Як правило, не мають вивідних проток і не функціонують.
Г) У період менструації і в період лактації набрякають.
3. Клініко-статистична класифікація полімастії:
083.1 Додаткова молочна залоза
Макет клінічного діагнозу; Додаткова молочна залоза {Ц}
Локалізація процесу:
Ц - ліворуч
Ь2 - праворуч
1-3 - з обох боків
4. Лікування полімастії: хірургічне видалення додаткової молочної залози.
Політелія
1. Визначення: Наявність додаткових сосків молочних залоз.
2. Клінічні прояви: додаткові соски розташовуються по молочних лініях.
3. Клініко-статистична класифікація політелії:
083.3 Додаткові соски молочної залози
Макет кщнічного діагнозу; Додаткові соски молочної залози {Ьх}
Локалізація процесу:
Ц - ліворуч
Ц - праворуч
1-3 - з обох боків
4. Лікування політелії: хірургічне видалення додаткових сосків.
Ателія
1. Визначення: Відсутність сосків на молочних залозах.
2. Клінічні прояви: на молочних залозах відсутні соски.
3. Клініко-статистична класифікація ателії:
083.2 Відсутність соска молочної залози
Макет клінічного діагнозу: Відсутність соска молочної залози {Ьх}
Локалізація процесу:
Ц - ліворуч
1-2 - праворуч
1-3-3 обох боків
4. Лікування ателії: пластична операція.
461
Розділ 10. Аномалії розвитку і захворювання молочної залози
10.2. ДИСГОРМОНАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
МОЛОЧНОЇ ЗАЛОЗИ
Синдром дисгормонального ураження молочної залози без вагітності, поєднаний загальним
терміном "мастопатія" або "дисгормональна дисплазія", проявляється зміною структури тканини
залози внаслідок порушення гормональної регуляції.
При виявленні ущільнення в молочній залозі показане цілеспрямоване обстеження.
Найчастіше дисгормональні захворювання молочної залози представлені фіброзно-кістозною
мастопатією.
Фіброзно-кістозна мастопатія
1. Визначення: Мастопатія - це хвороба, що характеризується порушенням співвідношень
епітеліального і сполучнотканинного компонентів, широким спектром проліферативних і регресивних
змін тканини молочної залози у вигляді фіброзно-кістозної трансформації.
2. Актуальність проблеми:
А) Відзначається тенденція до збільшення доброякісних захворювань молочних залоз.
Б) На фіброзно-кістозну мастопатію страждають від 50 до 90% жінок:
- патологія діагностується у кожної 4-ї жінки у віці до ЗО років;
- у пацієнток старше 40 років мастопатія виявляється в 60% випадків.
В) В три-чотири рази підвищує ризик розвитку раку молочної залози.
3. Причини захворювання: мультифакторне захворювання, що в 70% випадків поєднується з
різними порушеннями в нейроендокринній і репродуктивній системах.
А) Фактори, що сприяють розвитку мастопатії:
- генетична схильність;
- супутні гінекологічні захворювання (міома матки, безплідність, полікістоз яєчників);
- несприятливі фактори репродуктивного характеру (пізні пологи, раннє і пізнє менархе);
- порушення в гіпоталамо-гіпофізарно-наднирниковій системі;
- порушення активності щитовидної залози (гіпофункція щитовидної залози порушує секрецію
лютеїнізуючого гормону і оваріальну функцію, що підвищує ризик виникнення мастопатій у
3,8 раза);
- захворювання печінки і нирок (у печінці відбувається ферментативна інактивація і кон’югація
стероїдних гормонів, що сприяє підтримці їх постійного рівня в крові);
- важкі психотравмуючі ситуації, тривалий психічний стрес;
- ожиріння (жирова тканина депонує естрогени, прогестерон і андрогени, останні в ній під
впливом ароматази перетворюються в естрогени і цей процес з віком посилюється).
Б) Фактори, що призводять до розвитку мастопатії:
- порушення регуляції репродуктивного циклу;
- підвищена активність і кількість рецепторів статевих стероїдів (естрогенів) у тканині залози.
4. Механізм розвитку мастопатії:
А) Порушення ритму секреції гонадотропних гормонів призводить до прогестерондефіцитних
станів.
Б) Порушується регуляція репродуктивного циклу, діяльність яєчників і молочних залоз.
В) Виникає гормональний дисбаланс внаслідок дефіциту прогестерону і абсолютного або
відносного надлишку естрогенів, що викликає проліферацію всіх тканин залози.
Г) Естрогени стимулюють секрецію пролактину.
462
Розділ 10. Аномалії розвитку і захворювання молочної залози
Д) Виникає гіперпролактинемія, що збільшує число рецепторів естрадіолу в тканинах молочних
залоз і посилює процеси проліферації в них.
5. Види мастопатії залежно від переваги гормональних порушень:
- тиреоїдна форма;
- яєчникова форма;
- наднирникова форма;
Тиреоїдна форма
А) Причина розвитку мастопатії: розвивається на тлі гіпотиреозу.
Б) Клінічні прояви дисгормональних захворювань молочних залоз:
а) скарги:
- ниючий тупий біль у молочній залозі, відчуття важкості;
- посилення болю в передменструальному періоді;
б) історія захворювання (з’ясовують наявність порушень, характерних для гіпотиреозу):
- млявість, дратівливість, сльозливість, підвищена стомлюваність, безсоння, відчуття холоду,
погіршення пам’яті;
- сухість і блідість шкіри;
- ламкість нігтів, випадання волосся;
- ожиріння;
- малорухомість, апатичність;
- зниження температури тіла;
- зниження статевої функції;
- зниження інтелекту;
в) об’єктивні дані:
• огляд: зовні молочні залози не змінені;
• пальпація:
- ділянки ущільнень у молочній залозі;
- посилення болю при пальпації молочної залози.
В) Лабораторні методи дослідження: у крові - зниження рівня тиреоїдних гормонів.
Яєчникова форма
А) Причина розвитку мастопатії: розвивається на тлі порушення менструального циклу.
Б) Клінічні прояви дисгормональних захворювань молочних залоз:
а) скарги:
- ниючий тупий біль у молочній залозі, відчуття важкості;
- посилення болю в передменструальному періоді;
б) історія захворювання:
- порушення менструального циклу;
в) об’єктивні дані:
• огляд: зовні молочні залози не змінені;
• пальпація:
- ділянки ущільнень у молочній залозі;
- посилення болю при пальпації молочної залози;
• при обстеженні гінекологом можуть виявлятися:
- міома матки;
- ендометріоз, стійка гіперплазія і поліпоз ендометрія.
В) Лабораторні методи дослідження: у крові абсолютна або відносна естрагенія (підвищений
вміст естрогенів і співвідношення естрадіол/прогестерон).
463
Розділ 10. Аномалії розвитку і захворювання молочної залози
Наднирникова форма
А) Причина розвитку мастопатії: розвивається на тлі порушення функції наднирників.
Б) Клінічні прояви дисгормональних захворювань молочних залоз:
а) скарги
- ниючий тупий біль у молочній залозі, відчуття важкості;
- посилення болю в передменструальному періоді;
б) історія захворювання:
- як правило, хворі страждають ожирінням, цукровим діабетом, атеросклерозом, гіпертонічною
хворобою;
в) об’єктивні дані:
• огляд: зовні молочні залози не змінені;
• пальпація:
- ділянки ущільнень у молочній залозі;
- посилення болю при пальпації молочної залози.
В) Лабораторні методи дослідження:
- підвищений вміст у крові гормонів кори наднирників;
- гіперандрогенія;
- гіперглікемія;
- гіперліпідемія.
6. Клінічні особливості дисгормональних захворювань:
- захворювання, як правило, двостороннього дифузійного або вузлового характеру;
- інтенсивність симптомів змінюється залежно від менструального циклу;
- прояви хвороби значно зменшуються після настання менопаузи;
- фіброзно-кістозна мастопатія добре піддається гормональній терапії.
Дифузна мастопатія
К) Скарги:
- незначний ниючий біль в одній або обох молочних залозах;
- нагрубіння, відчуття розпирання і важкості в одній або, частіше, обох залозах у середині
менструального циклу і перед менструацією;
- іноді виділення із сосків.
Б) Історія захворювання:
- ущільнення в залозі і біль збільшуються при менструації і зменшуються після неї;
- після менструації вся залоза рівномірно ущільнена, визначається тяжистість тканин;
- із соска можуть бути виділення спочатку світлі, водянисті або молокоподібні, потім темні,
синюваті, зеленуваті або коричневі, які підлягають обов’язковому цитологічному дослідженню.
В) Об’єктивні дані:
а) огляд:
- загальний стан задовільний;
- візуально молочні залози не змінені;
б) пальпація:
- болісне ущільнення долькового характеру з нерівною поверхнею;
- тяжистість тканин у всій залозі.
Г) Додаткові методи обстеження:
- в аналізах крові і сечі, при відсутності супутньої патології, змін немає;
- при мамографії в зоні залоз визначаються ділянки фіброзу і гіперплазії залозистої тка-
нини у вигляді множинних ділянок затемнення і просвітління, але змін з боку шкіри і соска
немає.
464
Розділ 10. Аномалії розвитку і захворювання молочної залози
Вузлова мастопатія
А) Скарги:
- незначний ниючий біль в одній або обох молочних залозах.
Б) Анамнез захворювання:
- протягом менструального циклу осередки ущільнень не змінюються.
В) Об’єктивні дані:
а) огляд:
- загальний стан задовільний;
- візуально молочні залози не змінені;
б) пальпація:
- визначаються поодинокі або множинні дрібні еластичні малоболісні ущільнення, не
пов’язані зі шкірою і соском, рухливі, які не пальпуються в положенні хворої лежачи
(позитивний симптом Кеніга);
- лімфатичні вузли не збільшені.
Г) Додаткові методи обстеження:
- в аналізах крові і сечі, за відсутності супутньої патології, змін немає;
- на мамографії на тлі ділянок фіброзу визначаються осередки просвітлінь різних розмірів.
Кістозна мастопатія (хвороба Рекло)
А) Скарги:
- розпираючий біль, що посилюється перед і під час менструації, частіше в одній молочній
залозі;
- виділення із соска.
Б) Анамнез захворювання:
- хворіють частіше особи молодого віку (25-45 років).
В) Об’єктивні дані:
а) огляд:
- загальний стан задовільний;
- візуально молочні залози не змінені;
б) пальпація:
- у молочній залозі визначається велика кількість тугоеластичних утворень значних розмірів;
- при натисненні на сосок може виділятися у великій кількості зеленуватий або коричню-
ватий секрет, іноді струменем;
- іноді позитивний симптом Купера (одно- або двосторонній біль у молочних залозах без
місцевих змін - мастодинія);
- позитивний симптом Кеніга - ущільнення чітко визначається при захоплюванні молочної
залози між пальцями, а при пальпації усією долонею, притискаючи залозу до грудної
клітки, це ущільнення не визначається.
Г) Додаткові методи обстеження:
- в аналізах крові і сечі, при відсутності супутньої патології, змін немає;
- на мамографії на тлі залозистої гіперплазії і фіброзу строми залози видно множинні овоїдні
утворення різної величини із чіткими рівними контурами.
Мастодинія (масталгія, хвороба Купера)
А) Скарги:
- біль у молочній залозі (причина - нагрубіння молочних залоз, обумовлене венозним застоєм
і набряклістю строми перед менструацією, у цей час молочна залоза збільшується в обсязі).
465
Розділ 10. Аномалії розвитку і захворювання молочної залози
Б) Історія захворювання:
- тривала наявність передменструального синдрому.
В) Об’єктивні дані:
а) огляд:
- загальний стан задовільний;
- візуально молочні залози не змінені;
б) пальпація: залози ущільнені, болісні.
Фіброаденома молочної залози
Найбільш часта доброякісна пухлина у жінок у віці від 15 до 35 років, що складається із
проліферуючих епітеліальних і сполучнотканинних елементів. В 90% зустрічається у вигляді одинокого
вузла. Стає злоякісною в 0,02-0,35% випадків.
А) Скарги:
- пухлиноподібне утворення в молочній залозі.
Б) Анамнез захворювання:
- як правило, пухлиноподібне утворення жінка виявляє самостійно.
В) Об’єктивні дані:
а) огляд:
- стан задовільний;
- візуально молочні залози не змінені;
б) пальпація:
- визначається зазвичай поодиноке, щільно еластичне, круглясте, рухливе, чітко обмежене
і безболісне утворення розміром від 0,5 до 10 см;
- утворення з навколишніми тканинами не спаяне;
- при обстеженні хворої лежачи пухлина не зникає - симптом Кеніга негативний;
- реґіонарні лімфатичні вузли не змінені.
Г) Додаткові методи обстеження:
- в аналізах крові і сечі змін немає;
- при мамографії визначається кругляста інтенсивна однорідна і чітко відмежована від
навколишніх тканин тінь.
Кіста молочної залози
Це порожнисте утворення, обмежене капсулою і заповнене рідиною.
А) Скарги:
- пухлиноподібне утворення в молочній залозі;
- утворення збільшується в розмірах перед закінченням менструального періоду;
- іноді зеленуваті або коричнюваті виділення із соска.
Б) Анамнез захворювання:
- утворення в залозі виявляється, як правило, випадково.
В) Об’єктивні дані:
а) огляд:
- стан задовільний;
- візуально молочні залози не змінені;
б) пальпація:
- визначається м’яке або щільноеластичне, частіше одиноке, утворення діаметром від одного
до кількох сантиметрів;
- пухлина рухлива, безболісна;
- при тривалому існуванні капсула кісти може ущільнюватись і втягувати шкіру і сосок.
466
Розділ 10. Аномалії розвитку і захворювання молочної залози
Г) Додаткові методи обстеження:
- при мамографії виявляють круглясті утворення з рівними чіткими контурами і ободком
просвітління навколо;
- при пункції утворення одержують прозору або зеленувато-коричневу рідину (гістологічне
обстеження необхідне при кров’янистому вмісті, а при повторному накопичуванні рідини в
кісті показана біопсія).
7. Діагностика фіброзно-кістозної мастопатії:
А) Клінічні дані:
- скарги;
- анамнез захворювання;
- об’єктивні прояви.
Б) Інструментальні методи дослідження:
- ультрасонографія молочної залози;
- мамографія у двох проекціях.
В) Лабораторні методи дослідження:
- гормональний профіль (для визначення гормональної форми мастопатії);
- консультація гінеколога і ендокринолога.
8. Диференційна діагностика мастопатії: рак молочної залози.
9. Клініко-статистична класифікація мастопатії:
N60.1 Дифузна кістозна мастопатія
Макет клінічного діагнозу: Дифузна фіброзно-кістозна мастопатія {з перевагою Мх}
Вид мастопатії:
М1 - залозистого компонента
М2 - фіброзного компонента
М3 - кістозного компонента
10. Лікування мастопатії:
А) Консервативна терапія (містить у собі лікування супутніх гінекологічних захворювань,
захворювань печінки, щитовидної залози та інших залоз внутрішньої секреції, нормалізацію
статевого життя):
а) дієта - обмеження або виключення з раціону кави, шоколаду, їжі, багатої на жири, і алкоголю,
вживання їжі, багатої на клітковину, вітаміни групи В і адекватне вживання рідини (не менше
1,5-2 л на день);
б) вітаміни А, С і Е та вітаміни групи В (особливо В6);
в) легкі сечогінні засоби (трав’яні чаї) і обмеження вживання солі в передменструальному
періоді. У важких випадках - дегідратаційна терапія (фуросемід по 0,04 мг вранці за 5-7
днів до менструації);
г) нестероїдні протизапальні засоби (диклофенак) періодично за тиждень або кілька днів до
чергової менструації;
д) заспокійливі засоби: спочатку малі транквілізатори на ніч (настойка пустирника, екстракт
валеріани), якщо є потреба - більш діючі транквілізатори;
е) загальнотонізуюча терапія: екстракт елеутерококу, настойка женьшеню;
є) препарати калію (панангін) і йоду (0,25% розчин йодиду калію);
ж) гормональна терапія призначається при відсутності ефекту від негормональних препаратів
і тільки після дослідження гормонального профілю хворої, оскільки при неправильній
гормонотерапії можєґспостерігатися проліферація тканин молочної залози, аж до розвитку
вузлових утворень, кіст і раку;
з) жінки з мастопатією підлягають диспансерному спостереженню.
Б) Хірургічне лікування: секторальна резекція молочної залози при фіброаденомі і неефек-
тивності консервативної терапії мастопатії.
11. Профілактика мастопатії:
- здійснення дітородної функції і грудного годування;
- своєчасне виявлення і лікування різних порушень ендокринної системи, функцій печінки і
захворювань жіночої статевої сфери.
467
Розділ 10. Аномалії розвитку і захворювання молочної залози
Список літератури
1. Вишневский А.А., Кузин М.И., Оленин В.П. Пластическая хирургия молочной железьі. - М.: Медицина, 1987. -
220 с.
2. Галкин Р.А., Лещенко И.Г., Шебуев М.Г. Хирургический больной. - Самара, 1998. - 256 с.
3. Дергель И. Атлас заболеваний молочной железьі. - Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1977. - 174 с.
4. Курбангалеев С.М. Гнойная инфекция в хирургии. - М.: Медицина, 1985. - 270 с.
Контрольні питання до розділу 10
10.1. Аномалії розвитку молочних залоз
1. Які анатомічні особливості будови молочних залоз?
2. Основні фізіологічні аспекти діяльності молочних залоз.
3. Які клінічні методи обстеження молочних залоз?
4. Які лабораторні та інструментальні методи дослідження молочних залоз?
5. Яка класифікація захворювань молочних залоз?
6. Дайте визначення амастії.
7. Які причини амастії?
8. Які принципи лікування амастії?
9. Дайте визначення полімастії.
10. Які клінічні прояви полімастії?
11. Яке лікування полімастії?
12. Дайте визначення політелії.
13. Дайте визначення ателії.
10.2. Дисгормональні захворювання молочної залози
1. Дайте визначення фіброзно-кістозної мастопатії.
2. Які причини розвитку фіброзно-кістозної мастопатії?
3. Який механізм розвитку мастопатії?
4. Як розрізняють види мастопатії?
5. Яка причина розвитку тиреоїдної форми мастопатії?
6. Які анамнестичні особливості при тиреоїдній формі мастопатії?
7. Коли розвивається яєчникова форма мастопатії?
8. Яка причина розвитку наднирникової форми мастопатії?
9. Які клінічні прояви дисгормональних мастопатій?
10. Які клінічні особливості дисгормональних мастопатій?
11. Які лабораторні методи дослідження використовують для діагностики дисгормональних
мастопатій?
12. Які клінічні ознаки дифузної мастопатії?
13. Які клінічні ознаки вузлової мастопатії?
14. Які клінічні ознаки кістозної мастопатії (хвороба Рекло)?
15. Дайте визначення мастодинії (масталгія).
468
Розділ 10. Аномалії розвитку і захворювання молочної залози
16. Які додаткові методи діагностики застосовують при мастопатіях?
17. Дайте визначення фіброаденоми молочної залози.
18. Які клінічні ознаки характерні для фіброаденоми молочної залози?
19. Дайте визначення кісти молочної залози.
20. Які клінічні ознаки кісти молочної залози?
21. Які додаткові методи діагностики кісти молочної залози?
22. В чому полягає консервативне лікування мастопатії?
23. Які показання до хірургічного лікування і обсяг операції при мастопатії?
24. В чому полягає профілактика мастопатії?
469
ХІРУРГІЧНА ГНІЙНА ІНФЕКЦІЯ
11
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування гнійної
хірургічної інфекції
1. Визначення: Гнійна хірургічна інфекція визначається як процес втілення та розвитку мікробів у
невластивих для них місцях (рани, внутрішні порожнини та органи) з наступним розвитком комплексу
взаємодії між макро- і мікроорганізмом.
2. Актуальність проблеми:
А) Інфекція в хірургії посідає одне з провідних місць і визначає сутність багатьох захворювань та
післяопераційних ускладнень.
Б) Хворі з гнійно-запальними захворюваннями складають понад 30% усіх хірургічних хворих,
більшість післяопераційних ускладнень пов’язані з розвитком гнійної інфекції.
В) Гнійно-септичні ускладнення травм та гострих хірургічних захворювань значно погіршують
перебіг захворювання, його прогноз, призводять до збільшення летальності.
3. Етіопатогенетичні фактори развитку гнійної хірургічної інфекції:
А) Наявність збудника інфекції та його характеристики (вид мікроба, його вірулентність, доза та
ін.).
Б) Стан "вхідних воріт" інфекції, які впливають на наслідок взаємодії сил інвазії та резистентності
(локалізація вхідних воріт, ступінь пошкодження тканин, стан локальної мікроциркуляції та ін.).
В) Стан протиінфекційної захищеності організму, який складається з неспецифічних факторів
захисту (резистентність організму) та специфічних механізмів (імунітет).
Г) Природна резистентність - перший рубіж на шляху проникнення бактерій складається з:
- біологічних бар’єрів (шкірні покрови, слизові оболонки);
- органів ретикулоендотеліальної системи (печінка, селезінка, лімфатичні вузли);
- бактерицидних компонентів біологічних рідин (лізоцим, комплемент, пропердин та ін.);
- реакції запалення і механізму фагоцитозу.
4. Термінологічні дефініції гнійної хірургічної інфекції:
А) Вхідні ворота інфекції - ділянка тканини або органа, через який патогенна мікрофлора
проникає в організм хворого.
Б) Шляхи проникнення інфекції в організм у разі розвитку гнійно-запальних процесів:
а) ендогенний шлях проникнення інфекції (аутоінфекція) - за рахунок мікрофлори в
організмі хворого (проявляється в разі зниження природної резистентності організму):
- найчастіше це сапрофітна флора, котра вегетує на поверхні шкіри та слизових оболонках
організму;
- "дрімаюча" інфекція, яка знаходиться в неактивних вогнищах (остеомієліт, карієс, хронічний
тонзиліт);
- особливістю аутоінфекції є її стійкий характер, тому що до власної мікрофлори в організмі
виробляється толерантність;
б) екзогенний шлях проникнення інфекції - проникнення інфекції в організм хворого із
зовнішнього середовища (найбільш розповсюджений шлях проникнення інфекції):
- пошкодження шкіри і слизових оболонок, мікротравми, хронічні шкірні захворювання
(екзема, епідермофітія);
- рани, нагноєння яких являє собою ускладнений перебіг травматичного субстрату, що вже
існує в організмі;
470
Розділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
в) ятрогенна інфекція - гнійно-інфекційні процеси, обумовлені дією лікарів або інших медичних
працівників.
Причини розвитку ятрогенної інфекції:
- інвазивність діагностичних і лікувальних маніпуляцій в хірургії;
- недостатня стерильність інфузійних середовищ і медикаментів, які вводяться
парентерально;
- порушення правил асептики та антисептики при виконанні медичних маніпуляцій.
5. Види гнійної хірургічної інфекції (з урахуванням етіопатогенезу, всі види гнійної хірургічної
інфекції розподіляються на три основні групи):
А) Гнійно-запальні хірургічні захворювання (фурункул, карбункул, абсцес, флегмона, панарицій
та ін.):
- виникають первинно на тлі порушення локальних механізмів захисту від інфекції в місці її
проникнення;
- вхідними воротами гнійної інфекції найчастіше є мікротравми;
- факторами, що підвищують схильність до виникнення гнійно-запального процесу, є
переохолодження, авітаміноз, цукровий діабет та інші супутні патологічні стани.
Б) Ранова інфекція, принциповою відмінністю якої від гнійно-запальних захворювань є:
- розвиток на фоні регенераторного процесу в рані;
- часто виникає на фоні ускладнень травми (шок, травматична хвороба).
В) Інфекційно-запальні ускладнення у травмованих та хворих, які виникають під час лікування
основного захворювання і які не пов’язані безпосередньо з втручанням на пошкодженому
органі:
- висхідна уроінфекція при пошкодженнях спинного мозку;
- післяопераційні пневмонії, плеврити;
- післяін’єкційні абсцеси, флегмони та ін.
6. Механізм розвитку гнійної хірургічної інфекції:
А) Проникнення збудника в тканини або органи.
Б) Розмноження мікроорганізмів, виділення ними токсинів та ензимів.
В) Розвиток місцевої та загальної реакції відповіді макроорганізму.
7. Клінічні прояви гнійної хірургічної інфекції:
А) Місцева запальна реакція:
- біль;
- гіперемія;
- набряк;
- місцеве підвищення температури;
- порушення функції ураженого органа.
Б) Загальна реакція організму:
- гіпертермія;
- лихоманка;
- ознаки інтоксикації (загальна слабкість, тахікардія, зниження АТ, тахіпное).
8. Діагностика гнійної хірургічної інфекції:
А) Клінічні дані:
а) скарги;
б) історія захворювання;
в) об’єктивні місцеві та загальні прояви хвороби.
Б) Лабораторні дані:
а) клінічний аналіз крові (лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво);
б) клінічний аналіз сечі;
в) бактеріологічне дослідження ранового ексудату, пунктату, крові;
г) дослідження показників резистентності організму та стану імунітету.
471
Розділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
В) Інструментальні методи (рентгенологічні, ендоскопічні, сонографія та ін.).
9. Принципи лікування гнійної хірургічної інфекції:
А) Вплив на збудника захворювання:
а) антибактеріальна терапія;
б) місцеве лікування гнійного вогнища (в залежності від стадії процесу - медикаментозне,
хірургічне, фізіотерапевтичне).
Б) Вплив на макроорганізм (в залежності від ступеня прояву гнійно-запального процесу):
а) дезінтоксикаційна терапія;
б) загальнозміцнююча та стимулююча терапія;
в) імунокоригуюча терапія;
г) симптоматична терапія.
10. Профілактика гнійної хірургічної інфекції:
А) Виконується за принципом протиепідемічних заходів:
• вплив на джерело інфекції;
• вплив на шляхи передачі інфекції;
• вплив на сприйнятливість макроорганізму до інфекції.
Б) Джерелом гнійної хірургічної інфекції можуть бути:
• хворий на гнійно-запальні захворювання;
• бактеріоносії серед медичного персоналу хірургічних відділень.
В) В разі впливу на шляхи передачі інфекції важливе місце належить суворому дотриманню
режиму роботи хірургічних відділень, перев’язувальних, операційних.
Г) Підвищення неспецифічної та специфічної імунобіологічної реактивності організму дозволяє
підвищити стійкість хворого до інфекції.
11.1. РАНОВА ІНФЕКЦІЯ
Причини та механізми розвитку ранової інфекції
1. Визначення: Ранова інфекція - це ускладнення відкритих пошкоджень тканин, невід’ємною умовою
розвитку якої є інвазія в живі тканини патогенних мікроорганізмів.
2. Умови, які необхідні для розвитку інфекційного процесу в рані:
А) Мікроби-збудники інфекційного процесу повинні відповідати певним кількісним параметрам
(кількість мікробів на 1 г тканини).
Б) Мікроби-збудники повинні відповідати певним якісним характеристикам (вираженість фактора
інвазивності).
В) Кількісні і якісні параметри мікробного фактора знаходяться між собою в протилежній
залежності: чим більше виражені механізми агресії мікроорганізмів, тим менша кількість їх
необхідна для розвитку інфекційного процесу в рані.
3. Показники, які характеризують ступінь агресії мікроорганізмів:
А) Патогенність мікробної флори - здатність мікроорганізмів викликати розвиток інфекційного
процесу:
472
Розділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
а) це видова, генетично обумовлена ознака, яка характеризує можливості того чи іншого
мікроба до проникнення і розмноження в організмі хворого, здатність мікробного фактора
до подолання опору захисних реакцій;
б) ступінь патогенності залежить також від стану неспецифічного і специфічного імунітету
макроорганізму, а також умов їх взаємодії, тобто факторів зовнішнього середовища і
характеру місцевих змін;
в) виділяють високопатогенні, слабопатогенні та умовно-патогенні збудники, навіть серед
штамів одного і того ж виду мікроба:
- високопатогенні збудники здатні привести до виникнення інфекційного процесу в рані
навіть при наявності високого ступеня захисних сил організму;
- слабопатогенні штами збудників здатні викликати інфекційне ускладнення в рані тільки
при умові значного зниження опірності макроорганізму;
- умовно-патогенними мікроорганізмами є бактерії, які здатні викликати розвиток
інфекційного процесу тільки при зміні умов їх існування, наприклад, середовища
перебування (кишкова паличка - постійний представник нормальної мікрофлори
кишечника, але якщо вона потрапляє в черевну порожнину або на ранову поверхню, то
набуває патогенних властивостей і призводить до розвитку ранової інфекції).
Б) Вірулентність мікробної флори - в клінічних умовах визначається ступенем тяжкості та
наслідком патологічного процесу, а в лабораторних - це мінімальна доза мікробних тіл, яка
може викликати інфекційний процес або летальний наслідок у дослідних тварин.
В) Токсикогенність мікробної флори - властивість мікробів виробляти токсичні речовини у
вигляді ферментів і токсинів, які впливають на метаболічні процеси макроорганізму,
порушуючи його гомеостаз:
а) ферменти, які виділяються патогенними бактеріями, за характером дії на макроорганізм
поділяються на дві групи:
- перша група - ферменти, які розщеплюють високомолекулярні з’єднання макроорганізму
і сприяють прояву агресивних властивостей збудника (до них належать гіалуронідаза,
дезоксирибонуклеаза, фібринолізин, колагеназа, протеїназата інші ферменти агресії, які
мають важливе значення у розповсюдженні інфекції в організмі хворого);
- друга група - ферменти, які побічно сприяють патогенній дії бактерій (до них відносяться
уреаза, декарбоксилаза, ліполітичні та окисно-відновні ферменти);
б) токсини - токсичні речовини, які виділяють бактерії, поділяються на екзотоксини (справжні
токсини) та ендотоксини:
• екзотоксини мають високу токсичність, впливають на організм хворого після інкубаційного
періоду:
- місце їх впливу (дії) - ендотелій капілярів, лейкоцити, лімфоїдна тканина та вегетативна
нервова система;
- вони мають виражені антигенні та алергенні властивості, поза клітиною екзотоксини
термолабільні і високочутливі до кислот і дезінфікуючих речовин);
• ендотоксини звільняються при загибелі бактеріальної клітини, вони менш токсичні і більш
терморезистентні (до цього часу відсутня єдина точка зору на механізм їх дії, але відомо,
що в рані вони проявляють місцеву некротизуючу дію на тканини).
Г) Інвазивність мікробної флори - властивість патогенних бактерій, яка визначається як здатність
долати захисні бар’єри макроорганізму і розповсюджуватись у тканинах шляхом утворення
ферментів (гіалуронідаза, лецитиназа, еластаза, колагеназа та ін.).
Д) Ступінь мікробного засівання рани:
а) під час інфікування рани - "інфікуюча доза";
б) кількість мікробів у рані в розрахунку на 1 г тканини (кількість мікробів, що обумовлюють
розвиток ранового процесу, повинна складати більше, ніж 105 мікробних тіл в 1 г тканини).
473
Розділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
4. Характеристика найважливіших збудників ранової інфекції.
Незважаючи на розмаїтість збудників ранової інфекції, є можливість виділити досить обмежену
групу збудників, на долю яких припадає переважна більшість випадків розвитку ранової інфекції:
• грампозитивні мікроорганізми:
а) група стафілококів (Зіаріїуіососсиз зрр)‘,
б) група ентерококів (Епіегососсиз зрр);
• грамнегативні мікроорганізми:
а) група ентеробактерій (Епіегоіїасіегіасеаеу
б) неферментуючі грамнегативні бактерії (Рзеисіотопаз аегидіпоза).
А) ЗіарНуіососсиз зрр - стафілококи поділяються на:
- "коагулазопозитивні", тобто такі, що продукують коагулазу, до яких належить, перш за все,
золотистий стафілокок - Зіаріїуіососсиз аигеиз;
- "коагулазонегативні", до яких відносять інші штами стафілококів;
особливості групи стафілококів:
- здатні продукувати значну кількість різноманітних факторів вірулентності;
- характеризуються високим рівнем природної чутливості до більшості антибактеріальних
препаратів;
- здатні швидко виробляти фактори стійкості до антибіотиків (наприклад, р-лактамазу),
що потребує регулярного мікробіологічного контролю при лікуванні (визначення
антибіотикограм).
Б) Епіегососсиз зрр (особливості групи ентерококів):
- входять до складу нормальної мікрофлори кишечника людини;
- при транслокації в інші органи і тканини проявляють патогенну дію;
- мають природну резистентність до більшості антибіотиків;
- мають адаптивний потенціал набувати резистентність шляхом мутацій.
В) ЕпіегоЬасіегіасеае (особливості групи ентеробактерій):
- є одним з основних компонентів кишкової мікрофлори людини;
- при попаданні в інші локуси організму людини вони проявляють патогенні властивості і
призводять до розвитку інфекційних процесів;
- при госпітальних інфекціях ентеробактерії (особливо Е. соїіі) поділяють 1-2 місця із
стафілококами, призводячи до розвитку тяжких інфекцій дихальної системи, сечовивідних
шляхів, ранової та інтраабдомінальної інфекцій.
Г) Рзеисіотопаз аегидіпоза:
- патогенність Рзеисіотопаз аегидіпоза обумовлена наявністю у цього мікроорганізму ряду
факторів вірулентності, які сприяють колонізації та інфікуванню тканин організму людини;
- важливою для медичної практики властивістю Рзеисіотопаз аегидіпоза є здатність
прикріплюватися до різних поверхонь, утворюючи біоплівки. Це має основне значення для
розвитку катетер-асоційованих інфекцій;
- суттєву роль у патогенезі інфекцій, які викликані Рзеисіотопаз аегидіпоза, мають ендо-,
екзотоксини та позаклітинні ферменти, які є субстанціями, що індукують активацію кінінового
каскаду і призводять до розвитку місцевого та системного запалення;
- при будь-якій локалізації первинного вогнища інфекції, обумовленої Рзеисіотопаз аегидіпоза,
можливий розвиток бактеріемії, яка суттєво погіршує прогноз захворювання (летальність
досягає 34%);
- для лікування інфекцій, викликаних Рзеисіотопаз аегидіпоза, перевагу слід віддавати
комбінованій терапії (цефалоспорини з аміноглікозидами).
5. Періоди (стадії) розвитку гнійно-запального процесу в рані:
А) Період інкубації - тривалість цього періоду визначається особливостями макро- і мі-
кроорганізму, процесами їх взаємодії і може коливатися від кількох годин до кількох діб.
Б) Період розпалу хвороби - зростають симптоми інфекції, мікроорганізми розмножуються з
максимальною швидкістю, виділяють велику кількість токсинів і ферментів, які обумовлюють як
місцеву запальну реакцію, так і загальну (резорбтивну) дію.
474
Розділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
В) Період реконвалесценції (видужання) - характеризує початок видужання і затухання
клінічних симптомів, що проходить паралельно із сповільненням розмноження збудників, їх
поступовим зникненням з вогнища інфекційного запалення.
6. Механізм розвитку інфекційного процесу в рані:
А) Поява клінічних ознак запалення в рані свідчить про її інфікування.
Б) В запальному ексудаті, тканинах, що оточують вогнище пошкодження, накопичується велика
кількість лейкоцитів, які виконують бар’єрну функцію (лейкоцитарний вал).
В) У подальшому, внаслідок розмноження клітин сполучної тканини, утворюється грануляцій-
ний вал, який ще більше відокремлює вогнище інфекційного запалення від тканин, що оточу-
ють його.
Г) В тканинах, що оточують патологічне вогнище, виникає розширення периферичних судин,
підвищується їх проникність, уповільнюється кровообіг і спостерігається внутрішньосудинне
формування конгломератів із склеєних еритроцитів.
Д) Поліморфноядерні лейкоцити мігрують у вогнище запалення, в якому загибель клітин,
порушення мікроциркуляції супроводжуються збільшенням концентрації калію, водню, вугільної
та молочної кислот з одночасним зменшенням кількості кальцію, в результаті цих процесів
розвивається ацидоз, ступінь якого тим більша, чим інтенсивніший перебіг запального процесу.
Е) Зростаючий набряк тканин призводить до стиснення венозних, лімфатичних судин, зростає
стаз крові, тромбоз судин, аноксія тканин і, як наслідок, формуються вторинні вогнища некрозу.
Є) 3 5-6 доби починається розростання грануляційної тканини, яка поступово заповнює рановий
дефект:
а) при купіруванні запального процесу в рані, грануляційна тканина має вологу поверхню,
дзеркальний вигляд, малиново-червоний колір, ніжну, м’якоеластичну консистенцію;
б) якщо інфекційний процес подовжується, грануляції стають "в’ялими", блідо-рожевими, іноді
сіруватими, в значній кількості сецернують ексудат.
Ж) Поступово грануляційна тканина перетворюється в рубцеву, цей процес призводить до
стягування країв рани, епітелізації і повного закриття дефекту.
Мікробіологічна діагностика ранової інфекції
1. Визначення: Мікробіологічна діагностика ранової інфекції - це виявлення у клінічному матеріалі
мікроорганізмів - збудників інфекційного процесу.
Для проведення ефективної мікробіологічної діагностики і цілеспрямованого пошуку мікроба-
збудника лікар-бактеріолог повинен мати чітку інформацію про клінічний діагноз і джерело отри-
мання матеріалу для дослідження. Результат дослідження в значній мірі залежить від чіткого
дотримання методики забору матеріалу, його транспортування і збереження.
2. Закономірності зміни ранової мікрофлори: динаміка мікробного забруднення рани має три
періоди:
- перший (догоспітальний) період - з часу поранення до проведення первинної хірургічної
обробки рани, він характеризується наявністю в рані "первинної", "випадкової" мікрофлори,
якісний склад якої різноманітний;
- другий (перехідний) період - перші три доби після первинної хірургічної обробки рани,
характеризується появою в рані представників вторинної "госпітальної" інфекції на тлі неповної
елімінації первинної мікрофлори;
- третій (госпітальний) період - починаючи з четвертої доби після хірургічної обробки рани,
характеризується домінуванням у рані так званих "проблемних" збудників ("госпітальної"
інфекції).
3. Термінологічні аспекти мікробної діагностики ранової інфекції (при виділенні із клінічного
матеріалу одного або кількох штамів мікроорганізмів постає проблема інтерпретації результатів):
475
Розділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
А) Якщо при дослідженні виявлена наявність облігатного патогенного мікроба, то діагностичну
значимість має наявність навіть поодиноких мікробів у будь-якому джерелі дослідження.
Б) В разі виділення умовно-патогенних мікроорганізмів, їх необхідно віднести до однієї з наведених
нижче категорій:
- мікроорганізм - дійсний збудник інфекції, якщо його виділено із первинно стерильного
локуса організму людини або при виділенні із незвичного для нього локуса в великій
кількості;
- мікроорганізм - компонент нормальної мікрофлори локуса, з якого було отримано
матеріал для дослідження (наприклад, 8. ерібегтібіз при виділенні його із шкірних покривів);
- мікроорганізм - колонізуючий локус, із якого було отримано матеріал для дослідження
(до цієї категорії відносять малопатогенні штами мікроорганізмів в разі виділення їх у
помірній кількості із нехарактерних для них локусів);
- мікроорганізм, який контамінував клінічний матеріал, до цієї категорії відносять по-
одинокі колонії малопатогенних мікробів (представників шкірної або повітряної мікрофлори).
Контамінація можлива на етапах забору матеріалу і в процесі дослідження.
М.В.! Зазначений підхід до інтерпретації результатів дослідження має суттєве практичне
значення, тому що об’єктом терапії повинен бути тільки дійсний збудник інфекції.
В) Складною в практичному значенні є проблема змішаних інфекцій, оскільки в більшості
випадків із зразка матеріалу виділяють два і більше збудників.
4. Особливості мікробіологічного дослідження окремих біоматеріалів та інтерпретація результатів:
А) Дослідження крові:
а) мета: дослідження крові є найважливішим методом мікробіологічної діагностики
генералізованої інфекції:
- для дослідження крові використовують флакони з різними поживними середовищами
(поживний бульйон, середовище Тароцці, Сабуро та ін.);
- засіяні кров’ю флакони витримують у термостаті при температурі 37°С;
- флакони щодня оглядають, при наявності росту бактерій виділяють чисту культуру та
ідентифікують її;
- в разі відсутності росту протягом 9-10 діб - дають відповідь про негативний результат
дослідження;
б) остаточна оцінка етіологічного значення виділеного з крові збудника інфекції здійснюється
клініцистом з урахуванням кількох факторів:
- важкості стану пацієнта;
- наявності вогнищ інфекції;
- результатів інших лабораторних досліджень;
- характеру антибактеріальної терапії та ін.
Б) Дослідження ранової мікрофлори:
а) мета клінічного мікробіологічного дослідження рани полягає у спростуванні або
підтвердженні даних про наявність інфекційного процесу в рані, а у випадках його наявності
- у визначенні збудника і призначенні адекватної антибактеріальної терапії;
б) взяття матеріалу для бактеріологічного дослідження:
- матеріалом для дослідження можуть бути рановий ексудат, шматочки тканин, змиви із
рани;
- матеріал забирають у стерильних умовах стерильними інструментами, вміщують в
стерильні пробірки або флакони зі стандартним середовищем, що забезпечує збереження
як аеробних, так і анаеробних мікробів;
- одночасно із взяттям матеріалу для бактеріологічного дослідження обов’язково слід готу-
вати не менше 2 мазків, які забарвлюють за Граммом, з метою орієнтовної експрес-
діагностики (результати бактеріоскопії можуть бути корисними у призначенні первинної
емпіричної антибактеріальної терапії);
476
Розділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
в) засів матеріалу виконують згідно з типовою схемою в перші години після взяття матеріалу;
г) вивчення культуральних і морфологічних особливостей колоній мікрофлори, що виросли,
проводять візуально:
- виконують пересів окремих колоній на спеціальні середовища;
- проводять ідентифікацію штамів збудників на основі біохімічного виявлення специфічних
маркерів (ферментів або типових метаболітів).
В) Можуть використовуватись прискорені методи ідентифікації збудників ранової інфекції за
допомогою систем мультимікротестів (наприклад, ЕМТЕНО-8ЕНВЕМ), які дозволяють
скоротити час бактеріологічного дослідження до 4-6 годин.
Г) Оцінка результатів дослідження повинна бути комплексною, з погляду надані клінічного перебігу
ранової інфекції, результатів мікроскопії мазка та культуральних даних. Значні проблеми
виникають при відсутності мікробного росту в клінічному матеріалі, причинами якого можуть
бути:
- наявність у надісланому матеріалі високих концентрацій місцевих і системних анти-
бактеріальних препаратів;
- порушення режиму зберігання і транспортування зразків;
- методичні помилки в баклабораторії;
- ефективний контроль інфекційного ранового процесу антибактеріальними препаратами
(особливо при дослідженні життєздатних тканин).
Імунна відповідь організму на ранову інфекцію
1. Визначення: Імунна система в системній відповіді на ранову інфекцію визначає здатність
макроорганізму забезпечувати фіксацію, нейтралізацію з наступною елімінацією чужорідніх речовин
біологічного походження (мікроорганізмів).
2. Механізми антимікробної резистентності організму хворого:
А) На першому етапі розвитку ранової інфекції включаються механізми місцевої антимікробної
резистентності організму.
Б) Головна роль у пригніченні умовно-патогенної мікрофлори належить факторам природного
імунітету: фагоцитозу, природним антитілам і початковій реактивності Т-клітинної ланки
імунітету.
В) У подальшому взаємодія в імунній системі при рановій інфекції спрямована на проліферацію
імуноцитів, активацію макрофагів шляхом взаємодії прозапальних і протизапальних факторів.
Г) Якщо мікробне навантаження адекватне місцевій неспецифічній антимікробній резистентності,
відповідь на запалення проявляється у формі гострофазної реакції, яка супроводжується
збільшенням в крові хворого білків гострої фази запалення (БГФЗ):
- найбільш показовим вважають С-реактивний білок, який можна кваліфікувати як про-
тизапальний фактор і який обмежує експансію системної запальної реакції;
- поява в зоні інвазії мікробів або в зоні пошкодження тканин біологічно активних речовин
(кінінів, продуктів деградації фібриногену та ін.) сприяє продукції протизапальних медіаторів,
серед яких провідна роль належить інтерлейкінам, що забезпечують стимуляцію факторів
захисту (прискорення продукції та підвищення активності фагоцитів, активація В-лімфоцитів,
прискорений синтез БГФЗ);
- в подальшому відбувається інтенсифікація фагоцитозу, збільшення продукції БГФЗ, що
сприяє переходу фази альтерації у фазу репарації.
Д) При генералізації ранової хірургічної інфекції, розповсюдженні її за межі первинного вогнища
суттєво змінюється характер імунної відповіді:
- бактеріальні токсини і збудники не є єдиними факторами, на які організм пацієнта реагує
системною реакцією, суттєвими компонентами є медіатори запалення, які вважаються
основою мікробної ендогенної інтоксикації;
477
Розділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
- найбільше значення у розвитку ендогенної інтоксикації належить трьом групам медіаторів
запалення: лейкотрієнам, простагландинам і цитокінам (фактору некрозу пухлин (ФНП),
протизапальним інтерлейкінам - ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8);
- під впливом ІЛ-1 активуються Т-хелпери, що призводить до посилення проліферації
Т-лімфоцитів та активації макрофагів;
- під впливом ІЛ-6 В-лімфоцити перетворюються у плазматичні клітини, що забезпечує синтез
специфічних імуноглобулінів;
- при постійно зростаючому мікробному навантаженні виникає невідповідність можливостей
фагоцитарної системи хворого такому мікробному навантаженню, виникає прогресуюче
накопичення медіаторів запалення, так звана "медіаторна пожежа";
- зростає рівень простагландинів та тромбоксанів, посилюється дисеміноване внутрішньо-
судинне згортання крові;
- ФНП та інші прозапальні інтерлейкіни знаходяться в крові у великій кількості, вони впливають
на ендотелій судин, посилюють органну патологію;
- порушуються сануючі функції Т-лімфоцитів і посилюється їх запрограмована загибель
(апоптоз);
- надлишок медіаторів запалення гальмує продукцію інтерлейкінів (ІЛ-2), призводить до
зниження активності Т-лімфоцитів і синтезу неспецифічних і специфічних антимікробних
імуноглобулінів.
Вищенаведені дані свідчать про те, що генералізація ранової інфекції призводить до порушення
реактивності організму хворого, спотворення неспецифічної та специфічної імунної відповіді.
Клінічна діагностика ранової інфекції
Клінічні прояви розвитку ранової інфекції виникають на фоні природних фаз перебігу ранового
процесу:
А) Клінічні ознаки розвитку ранової інфекції в ранах, що загоюються первинним натягом:
а) скарги:
- поява інтенсивного, нерідко пульсуючого болю в рані;
- підвищення температури тіла (стійка субфебрильна або до 38-39°С);
б) місцеві зміни:
- гіперемія навколо рани без позитивної динаміки;
- поява набряку тканин, який поступово зростає;
- при пальпації визначається інфільтрація тканин, яка часто збільшується, можливе
виникнення глибоко розташованих інфільтратів;
- серозний ексудат швидко переходить у гнійний.
Б) Клінічні ознаки розвитку ранової інфекції в ранах, що загоюються вторинним натягом:
а) в першій фазі ранового процесу, для якої ознаки запалення є характерними, про
приєднання ранової інфекції свідчать:
- прогресуючий набряк та інфільтрація тканин навколо рани;
- поява щільних болючих інфільтратів без чітких меж;
- майже завжди виникають ознаки лімфангіїту та лімфаденіту;
- ранова поверхня вкривається суцільним фібринозно-гнійним нальотом;
- кількість ранового ексудату значно збільшується, а його характер нерідко залежить від
властивостей мікроба - збудника ранової інфекції:
• стафілококи майже завжди обумовлюють появу густого гною жовтуватого кольору, а
деякі штами викликають розвиток місцевої гнилісної інфекції з утворенням вогнищ некрозу
тканин і грязно-сірого гною з різким запахом;
478
Розділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
• для стрептококового ураження характерна поява рідкого гною жовтувато-зеленуватого
кольору або сукровиці;
• колібацилярна і ентерококова інфекція призводить до появи гною коричневого кольору
з характерним запахом;
• паличка синьо-зеленого гною (Рзеисіотопаз аегидіпоза) призводить до появи гною
зеленуватого кольору із специфічним запахом.
Вид збудника ранової інфекції в значній мірі визначає її перебіг:
• для стафілококової інфекції характерний бурхливий розвиток місцевого процесу зі значними
проявами гнійно-резорбтивної лихоманки;
• стрептококова інфекція має тенденцію до дифузного розповсюдження у вигляді флегмони,
яка нерідко має слабовиражені місцеві ознаки;
• для палички синьо-зеленого гною і протею характерний в’ялий, затяжний перебіг місцевого
процесу (після відносно бурхливого початку) з вираженими проявами загальної інтоксикації;
б) по-іншому маніфестуються клінічні прояви ранової інфекції, якщо вона приєднується в
другій фазі ранового процесу:
- найбільш частою причиною розвитку ранової інфекції в цих випадках є внутрішньогос-
пітальна інфекція, що обумовлює тяжкість її перебігу;
- загальна реакція організму та перифокальні місцеві зміни мають характер вищезазначених;
- своєрідними ознаками приєднання ранової інфекції в другій фазі є зміна виду грануляцій
та характеру ранового ексудату;
- грануляції стають блідими, тьмяними, іноді, навпаки, набувають синюшного відтінку; крово-
точивість їх різко зменшується;
- одночасно збільшується кількість ранового ексудату, він швидко набуває характеру гнійного,
гноєтеча нерідко призводить до швидкого лізису грануляцій;
- ознакою приєднання ранової інфекції є також уповільнення або повне припинення епі-
телізації.
Принципи профілактики та лікування ранової інфекції
1. Хірургічні методи профілактики та лікування полягають у виконанні кількох задач:
А) Видалення із рани змертвілих тканин, які є субстратом первинного травматичного некрозу.
Б) Видалення гематом (особливо глибоко розташованих), сторонніх тіл.
В) Остаточна зупинка кровотечі та відновлення кровообігу в тканинах, що оточують рану
(досягається шляхом розсічення фасціальних футлярів тих тканин, де є прояви набряку).
Г) Усунення пошкоджень стінок порожнистих утворень, які є місцем розташування природних
мікробіоценозів.
2. Види хірургічної профілактики та лікування ранової інфекції:
А) Первинна хірургічна обробка рани:
- виконується за первинними показаннями, тобто з приводу прямих і безпосередніх наслідків
травми. Радикальність первинної хірургічної обробки рани - повноцінне виконання всіх
задач та етапів оперативного втручання.
Б) Вторинна хірургічна обробка рани:
- виконується завжди за вторинними показаннями, тобто з приводу ускладнень (в абсолютній
більшості - з приводу ранової інфекції, навіть в тому випадку, коли хірургічна обробка, яку
виконують за вторинними показаннями, є першим оперативним втручанням у постраждалого,
вона по своїй суті залишається вторинною хірургічною обробкою) (рис. 11.1.1):
а) задачі і методики виконання вторинної хірургічної обробки ран залежать від:
- стадії розвитку ранової інфекції;
- клінічної форми ранової інфекції;
479
Розділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
Рис. 11.1.2. Схема тривало-
го промивання рани анти-
бактеріальними розчинами
Рис. 11.1.1. Схема хірургіч-
ної обробки гнійної рани
б) в більшості випадків вторинна хірургічна обробка рани,
ускладненої розвитком ранової інфекції, включає: ;
- видалення вогнищ інфекційно-запальної альтерації; Й|
- широке розкриття карманів, запливів;
- повноцінне дренування
рани (рис- 11-1-2).
В) Як первинна, так і вторинна
хірургічна обробка рани може
бути повторною:
а) повторна первинна хірур-
гічна обробка рани вико-
нується в тому випадку,
якщо перше оперативне
втручання з тої чи іншої
причини було не радикаль-
ним і виникла необхідність
повторного втручання ще
до розвитку інфекційних
ускладнень;
б) повторна вторинна хірур-
гічна обробка рани при
тяжких формах ранової ін-
фекції може проводитись
багаторазово.
3. Фармакологічні методи профілактики та лікування ранової інфекції.
Серед методів фармакологічного впливу на ранову інфекцію найбільше розповсюдження мають
антибіотикопрофілактика та антибіотикотерапія:
А) Антибактеріальна профілактика - системне призначення антибактеріального препарату
до моменту мікробної контамінації операційної рани або розвитку післяопераційної ранової
інфекції, а також при наявності ознак контамінації за умов, що первинним методом .лікування
є хірургічне втручання:
а) мета профілактики:
- досягнення терапевтичної концентрації антибіотика в тканинах, які зазнають бактеріальної
контамінації під час операції або травми;
- зниження ступеня мікробної контамінації операційної рани до рівня, при якому захисні
сили організму здатні забезпечити елімінацію або запобігти росту збудників;
- зниження ризику інфекційних ускладнень (ранової інфекції) в ділянці операційного
втручання;
б) остаточне рішення про можливість і необхідність проведення антибактеріальної профі-
лактики залежить від:
- індивідуального ризику розвитку інфекційних ускладнень хірургічного втручання;
- тяжкості наслідків інфекційних ускладнень хірургічного втручання при можливості їх
розвитку;
- ефективності антибактеріальної профілактики при даному втручанні;
- наслідків застосування антибактеріальної профілактики для пацієнта (ризик анафілаксії
та ін.);
в) принципи антибактеріальної профілактики:
- переважно одноразова доза антибактеріального препарату;
- починати введення препарату слід за ЗО хвилин до розтину шкіри, або під час ввідного
наркозу;
480
Розділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
- при наявності ознак інфекційного процесу, виявленого при операції, цей же препарат
використовується і для антибактеріальної терапії;
- в разі розвитку інфекційного ранового ускладнення після хірургічного втручання, необхідне
призначення препарату для проведення антибактеріальної терапії;
- продовження введення антибіотика після 24 годин з часу закінчення операції не приводить
до підвищення ефективності профілактики ранової інфекції;
- профілактичне використання антибіотиків заздалегідь до операції недоцільне, оскільки
це призводить до порушення біоценозу шлунково-кишкового тракту і колонізації його
верхніх відділів.
г) вимоги до антибіотика для антибіотикопрофілактики:
- ефективність відносно імовірних збудників інфекції;
- не повинен призводити до швидкого розвитку резистентності мікроорганізмів;
- повинен добре проникати в тканини (в зону ризику інфікування);
- період напіввиведення після одноразової ін’єкції повинен бути достатнім для підтримки
бактерицидної концентрації на весь час оперативного втручання;
- повинен бути мінімально токсичним і не впливати на дію препаратів для наркозу;
- повинен бути оптимальним з позиції "ціна / ефективність".
Б) Антибіотикотерапія - використання антибіотиків для тривалого лікування в разі виникнення
ранової інфекції:
а) антибактеріальні препарати, які використовуються для лікування інфекційних ускладнень
хірургічного втручання, повинні відповідати наступним вимогам:
- активності іп мїго стосовно найбільш вірогідних збудників;
- фармакокінетичним характеристикам, які забезпечать проникність і активність у вогнищі
інфекції;
- клінічній та бактеріологічній ефективності, які підтверджені в контрольованих
випробуваннях;
б) в разі призначення антибактеріального препарату, необхідно також брати до уваги:
- співвідношення очікуваного ефекту і потенційного ризику розвитку небажаних реакцій, а
також взаємодії ліків при проведенні супутньої терапії;
- наявність супутньої патології, яка може вплинути на фармакокінетику та переносимість
призначеного антибактеріального препарату;
- локальні дані про розповсюдженість стійкості до препарату серед потенційних збудників.
В) Загальні принципи антибактеріальної терапії:
♦ Емпірична терапія - базується на використанні препаратів, активних відносно до
потенційних збудників:
• вибір тактики емпіричної антибактеріальної терапії визначається:
- підтвердженням факту наявності інфекції;
- походженням інфекції (позалікарняна або нозокоміальна);
- фактом попередньої антибактеріальної терапії;
- локалізацією вогнища інфекції;
- профілем резистентності вірогідних нозокоміальних збудників;
- тяжкістю стану пацієнта;
• принципи антибіотикотерапії:
- вибір антибіотика здійснюється з урахуванням його токсичності, проникнення в органи
і тканини, сумісності з іншими антибактеріальними препаратами і ліками, які вико-
ристовуються в схемі лікування конкретного хворого;
- в процесі лікування обов’язковим є визначення чутливості мікрофлори-збудника інфекції
до антибіотика (антибіотикограма) для проведення цілеспрямованої терапії.
♦ Цілеспрямована терапія - використання препаратів відповідно до результатів мікро-
біологічної діагностики (переваги цілеспрямованої терапії очевидні і полягають у можливості
481
Розділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
використання препаратів спрямованої дії і в скороченні тривалості лікування, запобіганні
колонізації резистентними збудниками):
• методи обмеження розповсюдження антибіотикорезистентних штамів за рахунок
оптимізації використання антибіотиків;
- проведення антибіотикопрофілактики оптимальними препаратами в оптимальні строки;
- вибір в кожному випадку адекватної антибіотикотерапії і її тривалості;
- оптимізація практики призначення антибіотиків через навчання медперсоналу і
адміністративне обмеження;
- впровадження системи зворотного зв’язку, яка дозволяє використовувати найбільш
оптимальні, відповідні профілю резистентності препарати;
- вибір адекватних схем антибіотикопрофілактики та антибіотикотерапії, їх періодична
адаптація згідно з даними інфекційного контролю та стимуляція їх використання;
• методи обмеження розповсюдження антибіотикорезистентних штамів за рахунок
проведення постійного інфекційного контролю в стаціонарі:
- суворе виконання санітарно-гігієнічного режиму та протиепідемічних заходів;
- впровадження системи моніторингу мікробного пейзажу та резистентності мікро-
організмів у відділенні і у конкретного хворого;
- розробка плану лікування, транспортування, ізоляції пацієнта з виявленим проблемним
збудником, який становить загрозу, в тому числі і як хронічний бактеріоносій.
4. Сучасні фізичні методи в лікуванні ранової інфекції:
А) Фізичні методи впливу на метаболізм тканин при рановій інфекції:
- забезпечують розтин біологічних тканин з гемостатичним ефектом;
- забезпечують коагуляцію великих за площею ранових поверхонь;
- виконують деструкцію патологічних утворень і нежиттєздатних тканин.
Б) Методи високоенергетичного теплового впливу:
- електрохірургічний, який базується на підведенні енергії в операційну зону шляхом
використання ВЧ-струму;
- лазерний, що базується на використанні енергії лазерного пучка;
- плазмовий, в основі якого є підведення енергії в операційну зону за допомогою плазмового
потоку.
11.2. ГЕНЕРААІЗОВАНІ ЗАПАЛЬНІ РЕАКЦІЇ (сепсис)
Загальні питання розвитку, діагностики та лікування
генералізованих запальних реакцій (сепсису)
1. Визначення: Сепсис - це клінічний синдром, що характеризується наявністю осередку хірургічної
інфекції та ознаками системної запальної реакції.
2. Актуальність проблеми:
А) Сепсис і в сучасний період є достатньо розповсюдженою патологією (в Європі щороку
реєструється до 500 тис. випадків сепсису - 1 пацієнт на 1000 госпіталізованих).
Б) Незважаючи на досягнення медицини критичних станів, сепсис призводить до летальних
наслідків у 28-50% випадків і є провідною причиною летальності у відділеннях інтенсивної
терапії некардіологічного профілю.
482
^озділ 11, Хірургічна гнійна інфекція
3. Сучасна термінологія і трактування суті сепсису.
В 1991 році відбулася Погоджувальна Конференція товариств пульмонологіє та реаніматологів
2^А (АССР/8ССМ). Згідно з рішеннями Погоджувальної Конференції, для використання в клінічній
сактиці пропоновані наступні терміни та поняття:
А) Синдром системної запальної реакції (відповіді) - 8ІР8 - це патологічний стан, обумов-
лений однією із форм хірургічної інфекції або альтерацією тканин неінфекційної природи
(травма, панкреатит, опіки, ішемія, аутоімунне пошкодження тканин), який характеризується
наявністю не менше двох із чотирьох наведених нижче клінічних ознак:
- температура тіла вище 38°С або нижче 36°С;
- частота серцевих скорочень більше 90 поштовхів за 1 хвилину;
- частота дихання більше 20 подихів за 1 хвилину або Ра СО2 менш ніж 32 мм рт.ст.;
- кількість лейкоцитів більше 12x109/л або менше 4х109/л, або кількість незрілих форм
перевищує 10%.
N.8.! 8/Я8 є сукупністю симптомів, а не діагнозом, а наявність його повинна заставити
лікаря шукати причину цього симптомокомплексу, який не визначає конкретне захворювання
і не є основою для призначення лікування;
а) діагностика синдрому системної запальної реакції базується на вказаних вище ознаках:
- при наявності у хворого трьох ознак - вказують 8ІР8 3;
- при наявності чотирьох ознак - 8ІР8 4;
б) класифікація тяжкості синдрому (базується на тому, скільки ознак порушення функцій
органів є у пацієнта:
- 8/Я8 легкого ступеня - при наявності двох клінічних ознак;
- 8/Я8 середнього ступеня - при наявності трьох клінічних ознак;
- 8/П8 тяжкого ступеня - при наявності чотирьох клінічних ознак.
М.В.! При наявності у хворого трьох або чотирьох ознак 81Я8 ризик прогресування хвороби,
розвитку органної недостатності, сепсису і смерті хворого суттєво зростає.
Б) Сепсис - наявність у хворого чітко встановленого інфекційного збудника, який став причиною
виникнення і прогресування 5ІР5:
а) інфекція - мікробіологічний феномен, що характеризується запальною відповіддю на
присутність мікроорганізмів або на їх інвазію у пошкоджені тканини організму-хазяїна;
б) бактеріемія - присутність в крові живих бактерій, вірусів (вірусемія), грибків (фунгемія)
або паразитів (паразитемія);
в) схема взаємовідношень інфекції, ЗІ АЗ та сепсису (за матеріалами Погоджувальної Кон-
ференції) (рис. 11.2.1):
ІНФЕКЦІЯ
Бактеріемія
Вірусемія
СЕПСИС
Травма
Панкреатит
Опіки
Рис. 11.2.1. Схема взаємовідношень синдрому
інфекції, системної запальної реакції та сепсису
483
Розділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
4, Епідеміологія сепсису: знання епідеміології сепсису надзвичайно важливе в умовах сучасної
медицини, коли генералізовані запальні ускладнення є основною причиною розвитку летальних
наслідків у хворих хірургічного профілю у післяопераційному періоді:
А) Причини генералізації інфекції:
- невірна хірургічна тактика і неадекватний обсяг хірургічного втручання;
- невірний вибір обсягу та компонентів антибактеріальної, дезінтоксикаційної і симптоматичної
терапії;
- знижена або спотворена імунореактивність макроорганізму;
- наявність тяжкої супутньої патології (цукровий діабет, аліментарна дистрофія, нейтропенія
та ін.);
- широке розповсюдження антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів;
- зміна етіологічної структури збудників гнійної хірургічної інфекції.
Б) Мікробіологічна характеристика збудників сепсису:
а) сепсис можуть спричинити різноманітні мікроорганізми - збудники гнійної та гнильної
інфекцій;
б) здебільшого збудником сепсису буває один мікроб - монокультура (близько 60%), рідше -
полімікробна асоціація:
- Стафілококовий сепсис: вхідними воротами є гнійні рани, опіки, хірургічна гнійна інфекція
та ін.; складає до 60% випадків сепсису.
- Грамнегативний (колі-формний) сепсис: за останні роки набув значного поширення
(до 30-40% сепсису), розвивається переважно при інфекціях травної та сечостатевої систем,
інфекціях післяопераційних ран живота та ін.
- Синьогнійний сепсис: виникає в разі інфекції ран, дихальних шляхів, опіків, сечовивідних
шляхів, при інвазивних діагностичних маніпуляціях та тривалій внутрішньовенній терапії
через катетер.
- Анаеробний бактероїдний сепсис: найчастіше виникає після операцій на товстій і тонкій
кишках, жовчних шляхах (холангіт), при опіках.
- Стрептококовий сепсис: зустрічається рідко, ускладнює інфекції лор-органів, дихальних
шляхів, бешиху.
5. Класифікація сепсису: в повсякденній клінічній практиці, згідно з позиціями доказової медицини,
сепсис прийнято розподіляти:
А) За видом мікробного збудника:
- стафілококовий;
- СИНЬОГНІЙНИЙ',
- колі-формний;
- анаеробний;
- грибковий та ін.
Оскільки вид мікроба-збудника в значній мірі впливає на клінічний перебіг сепсису, такий
розподіл має певне практичне значення, орієнтуючи лікаря в плані проведення найбільш раціональної
антибактеріальної терапії.
Б) В залежності від первинного вогнища:
• Посттравматичний сепсис:
- рановий сепсис;
- опіковий сепсис.
• Легеневий сепсис.
• Ангіогенний сепсис.
• Кардіогенний сепсис.
484
Розділ 11, Хірургічна гнійна інфекція
• Абдомінальний сепсис:
- біліарний;
- панкреатогенний;
- інтестиногенний;
- перитонеальний;
- апендикулярний.
• Сепсис з причини запальних захворювань м’яких тканин.
• Урологічний сепсис.
• Одонтогенний сепсис.
• Отогенний сепсис.
• Акушерсько-гінекологічний сепсис.
• Хірургічний сепсис.
В) За розвитком у часі виділяють:
• ранній сепсис (виникає в перші два тижні);
• пізній сепсис (через два тижні і більше).
Г) За клінічним перебігом сепсис поділяють на:
• блискавичний;
• гострий;
• підгострий.
Блискавичний сепсис розвивається протягом однієї доби (іноді - кількох годин) після
пошкодження, спостерігається переважно у людей з порушеннями загальної та специфічної
реактивності, зазвичай закінчується смертю протягом від 2-3 до 5-7 діб.
Гострий сепсис спостерігається найчастіше, характеризується більш сприятливим перебігом,
клінічні симптоми з’являються через кілька днів, тривалість септичного стану складає 2-4 тижні.
Підгострий сепсис продовжується 6-12 тижнів, має сприятливий перебіг і, як правило,
закінчується одужанням хворого.
Слід зазначити, що класифікація сепсису за клінічним перебігом носить дещо умовний характер
і не співпадає з декларацією Погоджувальної Конференції. Однак вона досить зручна в практичній
діяльності.
6. Механізм розвитку сепсису - розвиток і перебіг сепсису є результатом складного динамічного
процесу взаємодії між інфекцією (мікроб-збудник) та організмом хворого.
Сучасний погляд на механізм розвитку сепсису розглядає порушення гомеостазу як
неконтрольований каскад змін у системах запалення, коагуляції і фібринолізу, які відбуваються
одночасно, як цикл автоматичного накладання взаємообумовлених процесів з наступним
пошкодженням судинного ендотелію, мікросудинною дисфункцією, ішемією та розвитком поліорганної
недостатності з можливим летальним наслідком (рис, 11.2,2):
А) Запалення є нормальною відповіддю організму на інфекцію і може бути визначене як
локалізована захисна відповідь на пошкодження тканин, головною метою якої є видалення
ушкоджуючого агента (мікробів-збудників) і пошкоджених тканин:
- в разі розвитку сепсису регуляція ранньої локалізованої відповіді організму на інфекцію
втрачається, виникає масивна системна запальна реакція, яка є надлишковою;
- системна запальна реакція - це системна активація запальної відповіді, вторинна відносно
функціональної неспроможності механізмів відмежування розповсюдження мікроорганізмів,
продуктів їх життєдіяльності із локальної зони пошкодження.
Б) Коагуляція є процесом, який тісно пов’язаний з запаленням: численні прозапальні цитокіни
індукують виділення тканинного фактора з ендотеліальних клітин і моноцитів, ініціюючи
коагуляцію:
- в нормі каскад прокоагуляції завжди збалансований з механізмами антикоагуляції;
- при сепсисі антикоагулянтні системи швидко виснажуються, зниження їх активності
прогресує в міру розвитку тяжкого сепсису та септичного шоку;
485
Розділ 11, Хірургічна гнійна інфекція
Рис. 11.2.2. Схема патогенезу сепсису
- більшість природних антикоагулянтних механізмів і систем, включаючи гепарин-антитромбін-
протеїн С-тромбомодулін, пригнічені або пошкоджені.
В) Фібриноліз - фібринолітична система безпосередньо залучається в септичний процес:
- фібриноліз, як нормальна відповідь організму для усунення надлишкового тромбоутворення,
пригнічується, в той час як активація коагуляції продовжується;
- супресія фібринолізу в сполученні з активацією коагуляції є динамічною основою коагулопатії
у хворих на сепсис.
Г) Коагулопатія - в більшості випадків сепсису дисбаланс між процесами запалення, коагуляції
та фібринолізу результуються в розповсюджену коагуляцію та мікросудинний тромбоз, що
має назву ДВЗ-синдром (дисеміноване внутрішньосудинне згортання):
- клінічно ДВЗ-синдром у хворих на сепсис може проявлятися у двох формах:
• як дифузна кровотеча - фібриноліз-домінантний ДВЗ-синдром;
• як дифузна гіперкоагулопатія - коагуляція-домінантний ДВЗ-синдром;
- коагулопатія при сепсисі - це провідний шлях до розвитку поліорганної недостатності.
486
-ззділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
Д) Синдром поліорганної недостатності - це універсальне пошкодження всіх органів і тканин
агресивними медіаторами критичного стану з тимчасовою перевагою тієї чи іншої органної
недостатності:
• згідно з сучасною точкою зору, виділяють два основних шляхи розвитку поліорганної не-
достатності (ПОН):
- первинна поліорганна недостатність, яка є прямим наслідком пошкоджуючої дії того
чи іншого фактора, при цьому ПОН виникає рано (при політравмі, тяжких опіках та ін.);
- вторинна поліорганна недостатність, яка виникає після латентної фази і є результатом
генералізованої системної відповіді організму на пошкоджуючий фактор;
- розвиток синдрому ПОН у хворих на сепсис є класичним варіантом вторинної поліорганної
недостатності, проявом вкрай тяжкої системної відповіді на інфекційний агент.
7. Клінічна картина сепсису складається з ознак і симптомів місцевого вогнища інфекції та ознак
загального інфекційного захворювання з симптомами ураження внутрішніх органів:
А) Клінічні критерії початкової стадії сепсису:
- наявність вогнища інфекції;
- гіпертермія;
- тахікардія, тахіпное;
- пропасниця, міалгії.
Б) В подальшому розвитку сепсису можливі наступні варіанти клінічного перебігу:
а) тяжкий сепсис - характеризується розвитком однієї із форм органно-системної недо-
статності (респіраторний дистрес-синдром дорослих, кардіогенна недостатність кровообігу,
гостра ниркова недостатність, коагулопатія та ін.) при наявності встановленого інфекційного
вогнища та двох або більше ознак ЗІР8;
б) септичний шок - обумовлене сепсисом зниження артеріального тиску (гіпотонія < 90 мм
рт.ст.) в умовах адекватного поповнення об’єму циркулюючої крові і неможливості
підвищення АТ вище 90 мм рт.ст. шляхом використання симпатоміметиків;
в) артеріальна гіпотензія - систолічний АТ < 90 мм рт.ст. або знижений > 40 мм рт.ст. від
середнього при відсутності інших причин гіпотензії;
г) синдром поліорганної недостатності - наявність гострого ураження органів та систем,
при неможливості організму без допомоги зовні самому стабілізувати гомеостаз (нині
існує точка зору, згідно з якою сепсис не може вважатися результатом прямого впливу
мікроорганізмів на макроорганізм, а є наслідком суттєвих порушень в імунній системі, які в
своєму розвитку переходять від стану надмірної активації (фаза гіперзапалення) до стану
імунодефіциту (фаза імунопаралічу). Таким чином, організм хворого є активним учасником
деструктивного, точніше, аутодеструктивного процесу).
8. Діагностика сепсису:
А ) В питаннях діагностики сепсису слід дотримуватись наступних положень:
• початок генералізації інфекції та розвиток сепсису повинні бути ідентифіковані як можна
раніше, коли хірургічне втручання на первинному вогнищі та інтенсивна антибактеріальна
терапія найбільш ефективні;
• відсутні прості клінічні та лабораторні параметри, які універсально визначають наявність
сепсису;
• бактеріемія спостерігається у 37-85% хворих на сепсис, тому негативний результат
гемокультури не є основою для виключення діагнозу сепсис.
Б) В типових випадках діагноз сепсису труднощів не складає і базується на:
• наявності осередку місцевої інфекції;
• наявності притаманних сепсису симптомів і синдромів (чотири ознаки 8ІНЗ), які не
регресують після радикального хірургічного втручання на первинному осередку інфекції;
• позитивному результаті гемокультури.
487
Розділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
В ) В складних випадках значну роль в діагностиці сепсису відіграє спостереження за взаємо-
зв’язком між місцевим осередком інфекції та загальною реакцією організму, зокрема
залежністю загальної реакції від стану осередку:
• якщо після хірургічного втручання на осередку інфекції (видалення його або розкриття та
звільнення від гнійного ексудату і некротичних мас) прояви загальної інтоксикаційної реакції
швидко ліквідуються - мова про сепсис не йде;
• коли ж після радикального втручання на осередку інфекції загальні токсичні прояви не
зникають, або з’являються за відсутності ускладнень з боку місцевого осередку інфекції -
слід підозрювати наявність сепсису незалежно від результатів дослідження гемокультури.
Г) Поряд з клінічними проявами загальної інтоксикації та порушенням функції багатьох органів,
прогресуючою анемією та зсувом лейкоцитарної формули вліво, суттєве значення в діагностиці
сепсису мають порушення репаративного і регенеративного процесів у місцевому осередку
інфекції.
Д) Велике значення для своєчасної діагностики сепсису мають імунологічні та біохімічні методи
дослідження (визначення вмісту активних лімфоцитів, молочної кислоти в крові, показників
коагулятивної активності крові, зокрема протеїну С, кількості тромбоцитів та ін.).
В сучасний період для клінічної практики мають значення так звані маркери сепсису:
- зростаюча анемія;
- зсув лейкоцитарної формули вліво, лейкоцитоз, токсична зернистість лейкоцитів, динаміка
лімфоцитів (їх збільшення свідчить про початок одужання, а поява лімфопенії на фоні
зростаючого лейкоцитозу - несприятлива ознака);
- тромбоцитопенія - рання і значуща ознака розвитку септичного процесу (зменшення
кількості тромбоцитів на 30% за добу);
- Т-лімфоцитопенія притаманна анаеробному сепсису, зниження кількості Т-лімфоцитів більш
ніж на 30% за 24 години - рання ознака сепсису;
- підвищення кількості лактату крові (маркера анаеробного метаболізму);
- найбільшої уваги в якості універсального маркера приділяють середнім молекулам - оліго-
пептидам (молекулярна маса - 300-500 Д), концентрація середніх молекул корелює з клініч-
ними, біохімічними і прогностичними критеріями сепсису;
- визначення рівня цитокінів та інтерлейкінів, дослідження їх кількості дозволяє оцінити перебіг
септичного процесу.
Е) Діагностика інфекції (визначення мікроба-збудника) при сепсисі повинна проводитись згідно
з наступними положеннями:
• культуру крові необхідно брати якомога раніше від початку лихоманки або ознобу;
• культуру крові слід брати із нової вени; ділянки тіла, асоційовані зі шкірною контамінацією
або пошкодженнями шкіри, повинні бути виключені;
• перед венепункцією шкіру необхідно дворазово обробити антисептиком;
• голку, що використовувалась для венепункції та взяття крові, перед введенням крові у флакон
з живильним середовищем необхідно замінити на нову, стерильну;
• кількість крові повинна бути адекватною (по 10-30 мл на флакон з живильним середовищем);
• доцільно брати дві-три проби крові на кожен випадок дослідження на гемокультуру;
• дослідження крові на бактеріемію необхідно виконувати 5-8 разів за 48-72 години з моменту
появи ознак сепсису.
9. Принципи лікування сепсису (лікування повинне бути комплексним, етіопатогенетичним та
індивідуалізованим):
А) Комплексний характер лікування обумовлений необхідністю хірургічного втручання на осередку
інфекції та необхідністю проведення багатокомпонентної консервативної терапії.
Б) Необхідність індивідуального підходу до лікування хворого на сепсис обумовлена:
- особливістю вхідних воріт (місцевого осередку інфекції);
- характером мікроба-збудника;
- патофізіологічними особливостями хворого.
488
=ззділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
В) Хірургічне лікування:
а) виходячи з того, що майже в усіх випадках сепсису осередок місцевої інфекції - це потужний
індуктор розвитку генералізованої запальної реакції, хірургічна санація осередку є важливим
фактором у лікуванні хворого на сепсис.
б) хірургічне втручання на осередку інфекції включає:
- широке розкриття як первинного джерела інфекції, так і вторинних метастатичних гнійників;
- видалення девіталізованих тканин, а при можливості - висічення осередку інфекції;
- широке використання для обробки і санації осередку інфекції ультразвуку, лазера,
плазмового потоку;
- надійне повноцінне дренування осередку інфекції (проточно-промивне дренування, активна
аспірація та ін.);
в) важливим є не тільки хірургічна санація осередку, але й забезпечення правильної
іммобілізації з використанням шин, гіпсових пов’язок, спеціальних апаратів тощо;
г) в тих випадках, коли хірургічним шляхом неможливо ліквідувати численні метастатичні
абсцеси (печінки, легень та ін.), доцільно використовувати пункційно-аспіраційний метод
під контролем ультразвукового дослідження чи комп’ютерної томографії;
д) після вірно виконаного оперативного втручання гнійний осередок перетворюється у гнійну
рану, загальні принципи лікування якої відомі і повинні виконуватись з погляду на фазність
ранового процесу;
е) роль хірургічних методів лікування хворих на сепсис при наявності чітко встановленого
осередку інфекції очевидна:
- при прихованій клінічній картині локального інфекційного процесу і розвитку синдрому
поліорганної недостатності, невиправдано розширений обсяг оперативного втручання
може не тільки нанести додаткову травму хворому, але й бути фактором, який значно
обтяжить стан хворого;
- показання до хірургічного втручання та його обсяг при прихованій клінічній картин/
локального інфекційного процесу повинні визначитись індивідуально.
Г) Антибактеріальна терапія (згідно з принципами, прийнятими на Погоджувальній Конференції
по сепсису (1992), використання антибіотиків для лікування сепсису є необхідним компонентом,
ефективність якого не підлягає сумніву):
а) Принципи, якими повинен керуватися лікар при призначенні схем антибіотикотерапії
сепсису:
• при наявності системних ознак інфекційного процесу достатнім є призначення препаратів
"першого ряду";
• при появі ознак органної недостатності, що свідчить про розвиток тяжкого сепсису, необ-
хідно призначати антибіотики "резерву" згідно з сучасними принципами "деескалаційної
терапії";
• розвиток поліорганної недостатності свідчить про тяжкі порушення органних функцій і
факторів захисту організму, тому при призначенні антибіотика необхідно брати до уваги
його токсичність стосовно ушкодженого органа;
• при лікуванні септичного шоку слід надавати перевагу антибіотикам з мінімальним ви-
вільненням ендотоксинів (в нинішній час цим вимогам відповідають лише карбапенеми
- меропенем, іміпенем.
б) Антибактеріальна терапія сепсису на початку лікування в більшості випадків має емпіричний
характер, але слід пам’ятати, що взяти матеріал для мікробіологічного дослідження
необхідно до початку антибактеріальної терапії!
• вибір антибіотика для емпіричної терапії базується на:
- органному підході (вибирають препарат, який має максимальну тропність до тканин,
залучених в запальний процес);
- уяві про найбільш вірогідного збудника, за даними клінічного обстеження;
489
Розділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
- відомостях про звичайну резидентну флору, яка присутня в ураженому органі;
- непорушним правилом призначення антибіотиків у хірургічних відділеннях та відділеннях
інтенсивної терапії є антибактеріальна терапія госпітальних інфекцій, яка повинна
проводитись з обов’язковим врахуванням даних мікробіологічного та епідеміоло-
гічного моніторингів, здійснюваних на регулярній основі;
• схема емпіричної антибактеріальної терапії може бути двох видів:
- монотерапія з застосуванням антибіотика широкого спектра дії;
- комбінована терапія з використанням двох-трьох препаратів більш вузького,
різнонаправленого спектра дії.
в) Прогресування інфекційного процесу на фоні антибактеріальної терапії, яка призначена з
урахуванням всіх чинників, в більшості випадків свідчить про неадекватний обсяг хірургічного
втручання або розвиток недіагностованого ускладнення.
г) Органний підхід до призначення емпіричної антибактеріальної терапії:
• при інфекції шкірних покривів та м’яких тканин базовими препаратами є р-лактамні
антибіотики в комбінації з аміноглікозидами:
- серед р-лактамних антибіотиків перевагу надають захищеним пеніцилінам;
.. - слід використовувати аміноглікозиди ІІ-ІІІ поколінь;
- в разі виникнення тяжкого сепсису або септичного шоку препаратами вибору є
комбінація цефалоспоринів IV покоління (наприклад, цефепім) з метронідазолом, а також
р-лактамами ультраширокого спектра дії - карбапенемами;
• в разі виникнення абдомінального сепсису емпірична антибактеріальна терапія залежить
від його форми:
- при перитонеальній формі препаратами першого вибору є комбінація захищених
пеніцилінів з аміноглікозидами ІІ-ІІІ поколінь;
- при панкреатогенній формі перевагу надають фторхінолонам ІІІ-І\/ поколінь,
цефалоспоринам IV покоління або карбапенемам;
- при кишковій формі досить хороший ефект дає комбінація сучасних аміноглікозидів
або фторхінолонів з метронідазолом.
• у випадку, коли сепсис є ускладненням остеомієліту, основними препаратами для
емпіричної терапії є оксацилін (від 12 г на добу) або цефазолін (4-8 г на добу) в комбінації
з аміноглікозидами II покоління; в деяких випадках ефективною є комбінація лінкозамінів
- лінкоміцин, кліндаміцин з аміноглікозидами II покоління.
М.В.! При отриманні результатів мікробіологічного дослідження матеріалу з осередку
інфекції або даних гемокультури корекція антибіотикотерапії проводиться згідно з резуль-
татами антибіотикограми.
Д) Імунокорекція порушень, які виникли при сепсисі:
а) розробка методів активного впливу на імунну систему у хворих на сепсис за допомогою
регуляторів та контррегуляторів запальної реакції є досить перспективним напрямком, який
привертає увагу своєю науковою чіткістю, технологічністю та можливістю прогнозування
наслідків. Але в сучасний період не вдалося досягти бажаного результату в стратегії активної
імунізації при розвитку сепсису. Тому провідна роль в корекції імунних порушень належить
пасивній імунізації;
б) в клінічній практиці для проведення пасивної імунотерапії використовують:
- гіперімунну плазму;
- внутрішньовенний імуноглобулін (ВВІГ);
в) гіперімунна донорська плазма, яка досить широко використовувалась ще 10-15 років тому,
в сучасний період застосовується значно рідше, що пов’язано із зростанням захворювань
на гепатити В та С, на СНІД у потенційних донорів;
г) у зв’язку з цим основним препаратом для пасивної імунотерапії сепсису є полівалентний
ВВІГ. Потенційна ефективність полівалентного ВВІГ обумовлена трьома механізмами:
490
Розділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
- по-перше, наявністю в його складі різноманітних антитіл до бактеріальних ендотоксинів та
екзотоксинів;
- по-друге, опсонізуючі антитіла, які входять до складу В ВІГ, стимулюють фагоцитоз і посилюють
бактерицидну активність нейтрофілів;
- по-третє, ВВІГ діє синергічно з р-лактамними антибіотиками, що обумовлено їх власними
антилактамазними антитілами і здатністю сенсибілізувати грамнегативні мікроорганізми
шляхом дезорганізації їх зовнішніх мембран;
д) ще одним механізмом впливу ВВІГ на формування захисної реакції є модуляція запальної
відповіді моноцитами та макрофагами шляхом виділення цитокінів:
- імуноглобулін С, який є в складі полівалентного ВВІГ, інгібує продукцію прозапальних
цитокінів (інтерлейкіну-1 та інтерлейкіну-6, а також фактора некрозу пухлин - ФНП);
- в доповнення до інгібування продукції ФНП, ВВІГ також знижує концентрацію ФНП в
плазмі;
- імуноглобулін С містить також антитіла до інтерлейкіну-1 і активує синтез природного
рецептора антагоніста до інтерлейкіну-1 в моноцитах.
Імуномодулятори, які знайшли досить широке використання у вітчизняній медицині, не пройшли
клінічних випробувань з доведеною ефективністю на основі принципів доказової медицини, тому їх
використання в клінічній практиці повинне бути досить обережним і спиратися на досвід лікаря.
Е) Інтенсивна інфузійно-трансфузійна терапія:
а) підтримка життя хворого, запобігання розвитку і усунення поліорганної дисфункції, виконання
хірургічних втручань у хворих на сепсис неможливі без проведення цілеспрямованої адекват-
ної інфузійно-трансфузійної терапії, основними напрямками якої є:
- відновлення та підтримка нормоволемії і стабільності гемодинаміки;
- підтримка адекватного рівня колоїдно-осмотичного тиску плазми;
- відновлення нормального розподілення рідини між внутрішньосудинним, інтерстиціальним
і внутрішньоклітинним секторами;
- відновлення мікроциркуляторних порушень;
- оптимізація транспорту кисню до клітин в умовах його підвищеного споживання;
- запобігання активації каскадних систем і гіперкоагуляції;
б) при розвитку у хворого тяжкого сепсису, особливо септичного шоку, завжди виникає
абсолютна або відносна гіповолемія як наслідок централізації кровообігу з перерозподілом
циркулюючого об’єму крові, втрат рідини і розвитку синдрому “капілярної втрати’’за рахунок
підвищеної проникності капілярів (у таких хворих невід’ємною частиною інтенсивної терапії
є застосування допаміну, добутаміну чи навіть норадреналіну);
в) стабільності гемодинаміки досягають за допомогою збільшення об’єму інфузії з викори-
станням як кристалоїдних, так і колоїдних розчинів, використання колоїдів має менший
ризик екстравазації за рахунок ефективної підтримки колоїдно-осмотичного тиску плазми;
г) при використанні у хворих на сепсис колоїдів необхідно мати на увазі такі їх характеристики:
- тривалість циркуляції та здатність збільшувати ОЦК;
- позитивний вплив на стан мікроциркуляції;
- модулюючу дію на каскадні системи та системну запальну реакцію;
- клінічну безпечність препарату, можливі побічні реакції;
д) в нинішній час перевагу надають препаратам гідроксиетилкрохмалю (ГЕК) - рефортан,
стабізол та ін. Ці колоїдні препарати швидко забезпечують волемічний ефект, не призводять
до звільнення гістаміну, рідко викликають порушення в стані згортальної системи крові,
підвищують реологічні властивості крові, сприяють зниженню ендотеліальної активації та
пошкодження;
е) використання в лікувальній програмі септичного хворого компонентів і препаратів крові
повинне бути індивідуалізованим:
- згідно з останніми рандомізованими дослідженнями, використання розчинів альбуміну
при критичних станах септичних хворих збільшує летальність;
491
Розділ 11, Хірургічна гнійна інфекція
- підвищення колоїдно-осмотичного тиску після інфузії розчину альбуміну має транзиторний
характер: в умовах підвищеної проникності капілярів виникає екстравазація альбуміну в
інтерстиціальний простір і зростання набряку тканин;
є) показанням до трансфузії еритроцитовмісних компонентів крові вважають зниження гемо-
глобіну до рівня 80-70 г/л у хворих на тяжкий сепсис, а у хворих в стані септичного шоку -
90-100 г/л (перевага надається свіжозаготовленим компонентам донорської крові).
Є) Нутритивна підтримка:
а) адекватна нутритивна підтримка у хворих на сепсис є обов’язковою складовою стандартної
інтенсивної терапії, при цьому перевага надається ентеральному зондовому харчуванню
як найбільш безпечному виду штучного харчування;
б) у випадках, коли ентеральне зондове харчування неможливе (непрохідність кишок, мезенте-
ріотромбоз), необхідно використовувати парентеральне харчування;
в) згідно з рекомендаціями Американської асоціації парентерального та ентерального хар-
чування (1999):
- щоденна кількість калорій повинна становити 25-30 ккал/кг маси тіла;
- щоденна кількість білків - 1,5-2,0 г/кг;
• - вуглеводи повинні складати до 70% загальних небілкових калорій, а ліпіди - до 30%;
г) перевагу необхідно надавати імуномодулюючим дієтам, які включають такі важливі інгреді-
єнти, як глютамін, аргінін, нуклеотиди, таурин, омега-3-жирні кислоти та ін. (харчові суміші
ОВОЛАКТ, НУТРІЗОН, ІЗОКАЛ, БЕРЛАМІН МОДУЛЯР, ПЕПТОМЕН та ін.);
д) важливою умовою ефективного зондового ентерального харчування є обов’язкове постпі-
лоричне розташування зонда, що дає можливість значно зменшити такі ускладнення, як
значні остаточні об’єми, блювання, регургітація (для профілактики ускладнень необхідно
також використовувати прокінетики).
Список літератури
1. Абаев Ю.К. Расстройства заживления ран и методьі их коррекции // Вестник хирургии им. И.И. Трекова. -
2005. - № 1. - С. 111-113.
2. Аназробньїе микроорганизмьі в хирургической практике и их чувствительность к антибактериальньїм
препаратам /Бирюкова С.В., Дьяченко В.Ф., Старобинец З.Г. и соавт. // Клиническая антибиотикотера-
пия. - 2002. - №2. - С. 3-5.
3. Бочоришвили В.Г., Джавахадзе М.В. Принципьі лечения острого сепсиса // Сепсис. Патогенез, діагностика
та терапія - Харків, 2004. - С. 32-35.
4. Даценко Б.М. Критерии диагностики хирургического сепсиса в трактовке русскоязьічньїх и западньїх
клиницистов (Обзор литературьі) //Актуальні питання медичної науки та практики (Додаток). - Запоріжжя,
2003. - С. 5-8.
5. Желіба М.Д., Превар А.П., Фуніков А.В. Оптимізація комплексного лікування гострих гнійно-запальних
захворювань м’яких тканин // Клін. хірургія. - 2005. - № 11-12 . - С. 28.
6. Імунокорекція в комплексному лікуванні хворих на важку гнійно-септичну інфекцію /Шідловський В.О.,
Дейкало І.М., Чепіль І.В. та ін. // Шпитальна хірургія. - 2005. - №4. - С. 36-39.
7. Капуцкий В.Е., Абаев Ю.К., Семенова Г.Н., Коваленко Е.И. Зволюция гнойно-воспалительньїх заболеваний
мягкихтканей и разработка методов лечения //Матер. междунар. конф. "Раньї и раневая инфекция". - М.:
1998.-С. 256-258.
8. Лупальцов В.И., Лях А.В., Гладких Б.Е. Профилактика гнойно-септических осложнений при операциях у
больньїх с критическими ишемиями нижних конечностей //Сепсис. Патогенез, діагностика та терапія. -
Харків, 2004.-С. 137-138.
9. Мальцева Л.А., Усенко Л.В., Мосенцев Н.Ф. Сепсис (зпидемиология, патогенез, диагностика, интенсивная
терапия). - Днепропетровск: АРТ-ПРЕСС, 2004. - 158 с.
492
Розділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
10. Нетяженко В.З. Подолання резистентності мікроорганізмів до антибіотиків - прямий шлях до раціональної
антибіотикотерапії //Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2001. - № 3. - С. 64-70.
11. Оценка полиорганной недостаточности у больньїх острьім сепсисом / Сипливий В.А., Гривченко С.В.,
Береснев А.В. и соавт. // Сепсис. Проблеми діагностики, терапії та профілактики. - Харків, 2006. - С. 210-211.
12. Саенко В.Ф., Десятерик В.И., Перцева Т.А., Шаповалюк В.В. Сепсис и полиорганная недостаточность -
Кривой Рог: Минерал, 2005. - 466 с.
13. Хирургические инфекции. Руководство / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. - СПб:
Питер, 2003. - 864 с.
14. Шаповал С.Д., Трибушний О.В. Принципи диференційної діагностики та лікування хворих з тяжкою
рановою інфекцією і сепсисом //Актуальні питання медичної науки та практики. - Запоріжжя: Дике поле,
2003. - С. 127-133.
15. Саіапсіга Т., Соґіеп 3. Тґіе іпїегпаііопаї зерзіз їогит сопзепзиз сопїегепсе оп сІеЛпіііопз ої іпТесііоп іп іГіе
іпіепзіуе саге ипії // Сгії Саге Месі. - 2005, - VI. 33. - ЗиррІ 7. - 8. 1538-1548.
16. МагзґіаІІ З.С., Маіег А.У., Лтепег М., ОеІІіпдег Е.Р. Зоигсе сопігої іп іґіе тападетепі ої зе7еге зерзіз апс!
зерііс зґюск: ап Є7ісіепсе-Ьа8есі ге7Їет/ // Сгіі Саге Месі. - 2004, N07. - V. 32. - 8иррІ 11. - 8. 513-526.
17. Моз8 М. Ерісіетіоіоду ої зерзіз: гасе, 8ех, апсі сґігопіс аісоґюі аЬизе // Сііп Іпїесі Оіз. - 2005, N07 15. - V. 41 -
ЗиррІ 7. - 8 490-497.
18. N0761 їїіегаріез Тог Зерзіз: А Пе7іе\л/ / Юеапз К.З., Наїеу М., N3130300 С. еі зі. //3. Тгаита. - 2005, Арг. - V. 58. -
ЗиррІ 4. - 8. 867-874.
Контрольні питання до розділу 11
Загальні питання розвитку, діагностики і лікування
гнійної хірургічної інфекції
1. Дайте визначення гнійної хірургічної інфекції.
2. Які етіопатогенетичні фактори розвитку гнійної хірургічної інфекції?
3. Дайте визначення поняття "збудник інфекції".
4. Які складові стану вхідних воріт впливають на розвиток гнійної хірургічної інфекції?
5. З чого складається стан протиінфекційної захищеності організму?
6. Які біологічні бар’єри протистоять проникненню бактерій в організм людини?
7. Що таке "вхідні ворота інфекції"?
8. Назвіть шляхи проникнення інфекції в організм у разі розвитку гнійно-запальних процесів.
9. Дайте визначення поняття "ятрогенна інфекція".
10. Назвіть причини ятрогенної інфекції.
11. На які основні групи поділяють види гнійної хірургічної інфекції?
12. Назвіть гнійно-запальні хірургічні захворювання.
13. Який механізм розвитку гнійної хірургічної інфекції?
14. Назвіть місцеві та загальні клінічні прояви гнійної хірургічної інфекції.
15. Назвіть лабораторні методи діагностики гнійної хірургічної інфекції.
16. Які принципи лікування гнійної хірургічної інфекції?
17. Які принципи профілактики гнійної хірургічної інфекції?
11.1. Ранова інфекція
1. Дайте визначення ранової інфекції.
2. Які умови необхідні для розвитку інфекційного процесу в рані?
493
Розділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
3. Що таке патогенність мікробної флори?
4. На які види поділяють бактерії з точки зору їх патогенності?
5. Що таке вірулентність мікробної флори?
6. Що таке токсигенність мікробної флори?
7. На які групи поділяють ферменти, що виробляють патогенні бактерії?
8. На які групи поділяють токсини, що виробляють патогенні бактерії?
9. Що таке інвазивність мікробної флори?
10. Назвіть кількість мікробів, що обумовлюють розвиток ранового процесу, в разрахунку на 1 г
тканини.
11. Назвіть основні групи збудників розвитку ранової інфекції.
12. Вкажіть особливості групи стафілококів.
13. Вкажіть особливості групи ентерококів.
14. Вкажіть особливості групи ентеробактерій.
15. Вкажіть особливості групи "неферментуючі грамнегативні бактерії" (Рзеисіотопаз аегидіпоза).
16. Які виділяють періоди розвитку гнійно-запального процесу в рані?
17. Який механізм розвитку інфекційного процесу в рані?
18. Дайте визначення мікробіологічній діагностиці ранової інфекції.
19. Які періоди виділяють у процесі мікробного забруднення рани?
20. В яких випадках інфекція інтерпретується як змішана?
21. Які особливості мікробіологічного дослідження крові?
22. Яка мета мікробіологічного дослідження рани?
23. Які особливості мікробіологічного дослідження ранової мікрофлори?
24. Яка тривалість дослідження при використанні систем мультимікротестів?
25. Які причини відсутності росту бактерій в клінічному матеріалі під час бактеріологічного дослід-
ження?
26. Чим визначається участь імунної системи у відповіді на ранову інфекцію?
27. Які місцеві клінічні ознаки перебігу ранового процесу?
28. Які клінічні ознаки свідчать про приєднання ранової інфекції в першій фазі ранового процесу?
29. Які особливості перебігу стафілококової ранової інфекції?
ЗО. Які особливості перебігу стрептококової ранової інфекції?
31. Які особливості перебігу колібацилярної та ентерококової ранової інфекції?
32. Які клінічні ознаки ранової інфекції, якщо вона приєднується в другій фазі ранового процесу?
33. Які задачі мають хірургічні методи профілактики ранової інфекції?
34. Які існують види хірургічної обробки ран?
35. Коли виконується вторинна хірургічна обробка рани?
36. Коли виконується повторна первинна хірургічна обробка рани?
37. Що розуміють під радикальністю первинної хірургічної обробки рани?
38. Дайте визначення антибактеріальній профілактиці ранової інфекції.
39. Які принципи антибактеріальної профілактики ранової інфекції?
40. Які вимоги до антибіотика для антибіотикопрофілактики?
41. Які загальні принципи антибактеріальної терапії?
42. Що передбачає система боротьби з розповсюдженням антибіотикорезистентних штамів?
43. Що включає оптимізація використання антибіотиків?
44. Назвіть сучасні фізичні методи лікування ранової інфекції.
11.2. Генералізовані запальні реакції
1. Дайте визначення синдрому системної запальної реакції.
2. Які клінічні ознаки беруться до уваги при визначенні синдрому системної запальної реакції?
3. Як класифікують синдром системної запальної реакції?
494
Розділ 11. Хірургічна гнійна інфекція
-о.
п.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
ЗО.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
Дайте визначення терміну "сепсис".
Дайте визначення терміну "інфекція".
Дайте визначення терміну "бактеріемія".
Дайте визначення терміну "тяжкий сепсис".
Дайте визначення терміну "септичний шок".
Дайте визначення терміну "артеріальна гіпотензія".
Дайте визначення синдрому поліорганної недостатності.
Які основні причини генералізації інфекції?
Що є найбільш частою причиною сепсису?
Як класифікують сепсис за видом мікробного збудника?
Як класифікують сепсис в залежності від первинного вогнища?
Як класифікують сепсис за розвитком у часі?
Як класифікують сепсис за клінічним перебігом?
Дайте визначення терміну "запалення".
Який механізм є динамічною основою коагулопатії у хворих на сепсис?
Дайте визначення синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання.
Дайте визначення синдрому поліорганної недостатності.
Які шляхи розвитку поліорганної недостатності виділяють?
Яких положень слід дотримуватись у питаннях діагностики сепсису?
На чому базується діагноз сепсису в типових випадках?
Які порушення в місцевому осередку інфекції мають суттєве значення в діагностиці сепсису?
Які імунологічні та біохімічні показники мають суттєве значення для своєчасної діагностики
сепсису?
Назвіть сучасні маркери сепсису.
Згідно з якими положеннями повинна проводитись діагностика інфекції (визначення мікроба-
збудника) при сепсисі?
Назвіть принципи лікування сепсису.
Чим обумовлена необхідність індивідуального підходу до лікування хворого на сепсис?
Яке значення у лікуванні сепсису має хірургічна санація осередку інфекції?
Що включає хірургічне втручання на осередку інфекції?
Назвіть положення, якими повинен користуватися лікар при призначенні схем антибіотикотерапії
сепсису.
На чому базується вибір антибіотика для емпіричної терапії сепсису?
Наведіть приклад органного підходу до призначення емпіричної антибактеріальної терапії.
Які препарати використовують для проведення пасивної імунотерапії?
Які механізми дії внутрішньовенного імуноглобуліну вам відомі?
Вкажіть основні напрямки інфузійно-трансфузійної терапії при лікуванні сепсису.
В чому полягає нутритивна підтримка хворих на сепсис?
495
ОСНОВИ ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ
12
Загальні питання трансплантології
1. Визначення: Трансплантація - це заміщення хірургічним шляхом відсутніх або ушкоджених
патологічним процесом тканин або органа (органів) власними або взятими з іншого організму
тканинами або органом (органами), зі збереженням їх функції в організмі реципієнта.
2. Актуальність проблеми:
А) Існує багато захворювань, аномалій і вад розвитку, які потребують оперативного лікування,
направленого на заміну всього органа або його частини.
Б) Досягнення хірургії, анестезіології, імунології зробили можливим використання методів
пересадки тканин і органів для лікування патології, яка не може бути вилікувана іншими
способами.
В) Використання методів трансплантації тканин і органів є ознакою високотехнологічного розвитку
галузі.
3. Історія та загальні питання трансплантології:
А) Трансплантологія - це особливий науково-практичний напрямок, який виходить за межі
досягнень медицини та інтегрує досягнення науково-технічного прогресу, успіхи багатьох
фундаментальних наук, різні професії та спеціальності, філософські, морально-етичні, правові і
релігійні концепції.
Б) Особливість трансплантології полягає в тому, що при проведенні трансплантації пов’язуються
долі якнайменше двох людей - донора і реципієнта.
В) Технічні аспекти трансплантації, методику судинного шва розробив на початку 20 століття
А. Каррель. Перша трупна трансплантація нирки була виконана в Україні у 1932 році Ю.Ю. Во-
роним. У 50-х роках XX століття російський вчений В.П. Деміхов сформував основні принципи
виконання операції пересадки серця. Були опубліковані результати успішних операцій з
трансплантації серця собакам.
Г) Першу в світі успішну пересадку серця людині виконав Крістіан Бернар у 1967 році.
Д) Прийняття рішення про трансплантацію і зараз є одним із найскладніших питань для лікарів-
трансплантологів усього світу: — *
а) рішення про трансплантацію узгоджується консиліумом, до складу якого, окрім хірургів,
реаніматологів, анестезіологів, входять, як правило, терапевти і психіатри:
- перед пересадкою необхідно вирішити, чи дійсно у пацієнта критична стадія захворювання,
чи є медикаментозна альтернатива хірургічному лікуванню, чи перенесе пацієнт операцію,
який прогноз переносимості імуносупресивної терапії у подальші роки життя;
- не менш важливі такі моменти, як дисциплінованість пацієнта, адекватне ставлення до
свого стану;
б) трансплантація органів і тканин як проблема загальнолюдського рівня належить не тільки
медицині;
в) у світі виконуються тисячі операцій з пересадки життєво важливих органів, завдяки яким
вдається врятувати і подовжити життя багатьом людям.
4. Термінологічні аспекти трансплантології:
А) Трансплантат - орган і тканина або їх частини, які використовуються для трансплантації.
Б) Донор - особа, яка віддає орган або його частину для трансплантації.
В) Реципієнт - особа, яка отримує донорський матеріал.
496
Розділ 12. Основи трансплантології
Г) Види методів трансплантації (усі трансплантати, органи, тканини і клітини, що пересаджуються
в тіло реципієнта, розподіляються в залежності від місця, в яке вони розміщуються, та від
генетичної схожості донора і реципієнта):
а) розподіл трансплантації за місцем розташування органа, який трансплантується:
- ортотопічна трансплантація - орган переміщується в топографічно звичайну для нього
ділянку тіла реципієнта (це обов’язково для печінки і серця);
- гетеротопічна трансплантація - пересадку органа здійснюють у незвичну для нього
анатомічну ділянку (наприклад, нирку розміщують заочеревинно у здухвинну ямку, а
підшлункову залозу - або у здухвинну ямку, або в нижній відділ черевної порожнини);
б) види трансплантатів (орган або ділянка тканин, які використовуються для трансплантації):
- аутологічний трансплантат (вид трансплантації - алотрансплантація) - тканину або
частину органа беруть з однієї ділянки тіла і пересаджують на іншу частину тіла того ж
самого пацієнта;
- алогенний трансплантат (вид трансплантації - алотрансплантація) - орган або тканина,
що пересаджуються між представниками одного виду, які мають різний генотип (від людини
людині), цей вид трансплантації застосовується найчастіше;
. - ізогенний трансплантат - різновид алогенного трансплантату (вид трансплантації -
ізотрансплантація) - орган або тканина, що пересаджується між генетично ідентичними
організмами:
- пересадка органів і тканин між однояйцевими близнюками;
- пересадка органів і тканин тварині тієї ж інбредної лінії;
- пересадка органів і тканин між клонованими особами;
- ксеногенний трансплантат (вид трансплантації - ксенотрансплантація) - орган або
тканина, які пересаджуються від представника одного виду представнику іншого виду:
- пересадка органів і тканин, наприклад, шкіри свині, на опікову поверхню людини (тимчасова
трансплантація).
Соціально-правові аспекти трансплантології
Морально-етичні (біоетичні) і правові проблеми трансплантології
А) Визнання суспільством стану "смерть мозку" як еквівалента смерті людини:
а) в 1980 році у США в результаті спільної діяльності лікарів, юристів, представників церкви,
представників закону був ратифікований "Єдиний закон про визначення смерті". В цьому
законі вперше було сформульовано юридичне розуміння смерті: "Людина, яка
знаходиться в стані необоротної зупинки функцій кровообігу і необоротного
припинення усіх функцій головного мозку, включаючи його стовбурову частину, є
мертва";
б) визнання еквівалентних понять "смерть мозку" і "смерть людини" - це надзвичайна
подія в історії людства, загальнолюдської етики, філософії і релігії.
Б) Затвердження законодавчої процедури прийняття рішення про взяття донорських органів
після констатації смерті мозку, а також у живих родинних донорів:
а) взяття донорських органів у трупа як процедура у вузько хірургічному плані детально
розроблена;
б) більш складною є проблема безпосереднього прийняття рішення про взяття донорських
органів:
- у випадку прийняття такого рішення користуються юридичними законами, які регла-
ментують порядок констатації діагнозу "смерть мозку", а також враховують попередню,
497
Розділ 12. Основи трансплантології
документально виражену згоду людини на донорство. При відсутності у лікарів такої
інформації на момент загибелі людини вона розглядається як потенційно згодна на
донорство (презумпція згоди) або відповідальність за таке рішення беруть на себе
найближчі родичі загиблої людини (презумпція незгоди). Презумпція згоди або незгоди
затверджується законодавчо і впливає на розвиток трансплантології в тій або іншій країні;
- на розвиток трансплантології впливає і ряд інших факторів: повна інформованість
суспільства, пропаганда медичних знань, вплив різних релігійних конфесій і таке інше;
- оскільки трансплантація багатьох життєво важливих органів є рятівною операцією, рівень
розвитку цієї медичної дисципліни в країні свідчить про стан морально-етичного і
матеріального розвитку суспільства (в Україні "Закон про трансплантацію органів, тканин
і клітин" був прийнятий у 1999 році і відповідно до існуючого законодавства, донорами
органів можуть бути: трупи у стані смерті мозку або живі родинні донори). В Україні
законодавчо затверджена презумпція незгоди, тому на донорство потрібна згода родини
загиблого.
В) Розподіл донорських органів серед реципієнтів, які очікують на трансплантацію, відповідно
до принципів соціальної справедливості і медичної обґрунтованості.
Основи трансплантаційної імунології
Не дивлячись на те, що практично всі технічні аспекти трансплантації органів були розроблені
в експерименті ще на початку XX століття АІехіз СаггеІ, використання методів трансплантації в
клініці на той час було неможливим, оскільки пересаджений орган швидко втрачав свою функцію і
гинув. Пояснення цьому явищу дав І. Мечников, заклавши основи нової науки - трансплантаційної
імунології. Дещо пізніше Рііег Месіауаг довів зв’язок відторгнення органів при трансплантації з
імунною системою.
1. Антигени гістосумісності:
А) Алотрансплантат втрачає свою функцію і дегенерує в організмі реципієнта в результаті
клітинної або гуморальної реакції відторгнення - імунної відповіді.
Б) Імунна відповідь спрямована проти трансплантаційних антигенів (так званих антигенів
гістосумісності), які знаходяться на мембранах клітин донорського органа.
В) Антигени визначаються комплексом генетичних локусів, які одержали назву НЬА-А, -В, -С, -□
у зв’язку з тим, що вони кодують антигени лейкоцитів людини (Нитап Ьеикосуіе Апіідепз):
а) антигени, які кодуються локусами А, В і С, біохімічно подібні, віднесені до антигенів класу І і
легко ідентифікуються серологічно;
б) антигени локуса □ відносяться до антигенів класу II.
Г) Разом з антигенами основних груп крові (АВО) лейкоцитарні антигени (НІ_А) відносяться до
головних трансплантаційних антигенів, які визначаються у людини.
Д) Всі трансплантаційні антигени можна ідентифікувати іп VІ1:^о, що дозволяє проводити типування
тканин з метою їх можливої трансплантації.
2. Сумісність тканин:
А) Сумісність тканин (гістосумісність) залежить від ступеня схожості генетично детермінованих
антигенів донора і реципієнта:
а) оцінка гістосумісності і типування тканин перед трансплантацією є обов’язковою про-
цедурою;
б) серологічна реакція визначення гістосумісності проводиться з лімфоцитами периферичної
крові або лімфатичними вузлами для ідентифікації НІЛ і для селекції донорів і реципієнтів
з мінімальними антигенними відмінами (так звана селекція пари донор-реципієнт).
Б) На цей час вважається доведеним, що гістосумісність по НІ.А-А і НІ_А-В значно покращує
віддалене функціональне виживання трансплантата (виняток складають трансплантати печінки,
виживаність яких від сумісності за системою НІ_А цілком не доведена).
498
Зозділ 12. Основи трансплантології
3. Передіснуючі антитіла (специфічна пресенсибілізація):
А) При селекції пари "донор-реципієнт", крім визначення фенотипу НІ_А, обов’язковим є
встановлення факту наявності або відсутності у реципієнта так званих передіснуючих антитіл:
а) передіснуючі антитіла за своєю дією в основному є лімфоцитотоксичними;
б) наявність подібних антитіл свідчить про специфічну пресенсибілізацію реципієнта і суттєво
впливає на рішення, чи виконувати трансплантацію донорського органа (така специфічна
пресенсибілізація може бути виявлена приблизно у третини хворих і частіше за все буває
результатом перенесених переливань крові, вагітності або перенесеної раніше транс-
плантації).
Б) Передіснуючі антитіла, специфічні до лімфоцитів конкретного донора, виявляють у звичайному
лімфоцитотоксичному тесті, який одержав назву перехресної проби, або сгозз-таісїі (лімфоцити
донора і сироватка реципієнта).
В) Загальним правилом є категорична заборона на трансплантацію алогенного органа при
наявності у реципієнта антитіл до антигенів системи НІ_А донора.
Г) Високий відсоток активності передіснуючих антитіл (>25%) є фактором ризику розвитку
надзвичайно гострого (і, в якійсь мірі, гострого) відторгнення трансплантата і розглядається
як негативний прогностичний показник.
Д) В рамках селекції пари "донор-реципієнт" доцільне (але не обов’язкове) дослідження
попереднього імунного статусу реципієнта (абсолютна кількість Т-хелперів і Т-супресорів/
кілерів).
4. Імунологічна селекція пари "донор-реципієнт":
А) Визначення сумісності за системою АВО (група крові донора і реципієнта).
Б) Визначення ступеня гістосумісності (НЬА-фенотип донора і реципієнта).
В) Визначення передіснуючих антитіл за допомогою реакції сгозз-таісїі (рівень специфічної
пресенсибілізації реципієнта).
5. Препарати для проведення імуносупресивної терапії:
А) Циклоспорин було виділено з грибів роду Суііпсігосагрит Іисібит і Тоїуросіабіит іпТІаіит.
Він є циклічним декапептидом з потенційною імуносупресивною активністю. Він блокує імунну
відповідь Т-лімфоцитів за рахунок інгібування продукції інтерлейкіну-2 (П_-2). Наслідком цього
є зниження відповіді антигенів І і II класів у каскадній реакції відторгнення. Циклоспорин
інгібує також генну транскрипцію 11-2 (сс-інтерферону, 11-3, ІІ_-4 та інших регуляторів процесу
диференціації і проліферації Т- і В-лімфоцитів).
Б) Базиліксимаб і даклізумаб є гуманізованими антитілами до рецепторів інтерлейкіну-2
(СЮ25). СЮ25 з’являється на поверхні активованих Т-клітин і в результаті зв’язування з ан-
титілом блокується інтерлейкін-2 - залежна відповідь клітин. Поліклональні антитіла отримують
за допомогою імунізації коней людською лімфоїдною тканиною або у кроликів, імунізованих
тканиною вилочкової залози. Виділений та очищений гамма-глобулін містить цитотоксичні
антитіла до різних маркерів Т-клітин.
В) Мікофенолат-мофетіл (СеІІ-Сері) є напівсинтетичним морфоліно-етиловим ефіром міко-
фенолової кислоти, який продукується грибком РеппісіІІіп діаисит. ММФ метаболізується в
печінці у мікофенолову кислоту, яка є активним компонентом - інгібітором інозинмо-
нофосфатдегідрогенази, який інгібує синтез пуринів у лімфоцитах.
Г) Кортикостероїди застосовуються з урахуванням їх протизапальних та імуносупресивних
властивостей:
- гальмують синтез антитіл;
- зв’язують комплемент;
- інгібують синтез із макрофагів цитокінів, які ініціюють гостре відторгнення (інтерлейкін -1,
інтерлейкін -2 і а-інтерферон).
499
Розділ 12. Основи трансплантології
Окремі питання трансплантації життєво важливих органів
Трансплантація нирки
1. Трансплантація нирки є одним із трьох альтернативних методів лікування хворих із термінальною
стадією хронічної ниркової недостатності (гемодіаліз, перитонеальний діаліз).
Операція асоціюється з незначною кількістю технічних ускладнень, доброю якістю життя пацієнтів,
тривалим періодом виживання ниркових алотрансплантатів і хворих.
2. Показання до трансплантації нирки - термінальна стадія хронічної ниркової недостатності,
причиною якої є:
• Хронічний гломерулонефрит.
• Хронічний пієлонефрит:
♦ полікістоз нирок;
♦ спадкові та набуті тубулопатії;
♦ аплазія і гіпоплазія нирок;
♦ вазоренальна гіпертензія;
♦ системний червоний вовчак;
♦ ревматоїдний артрит;
♦ цукровий діабет 1 і 2 типу;
♦ подагра;
♦ гіперкальціємія будь-якого генезу;
♦ оксалоз;
♦ урологічні захворювання з обструкцією сечових шляхів (сечокам’яна хвороба, пухлина,
ретроперитонеальний фіброз).
3. Протипоказання до трансплантації нирок:
а) трансплантація протипоказана діалізним пацієнтам із:
- гострим або хронічним порушенням мозкового кровообігу;
- серцевою та легеневою недостатністю;
- тяжким ураженням печінки;
- порушеннями психічного статусу;
б) тимчасовим протипоказанням до трансплантації слід вважати гостру інфекцію.
4. Фактори ризику при трансплантації нирки: ожиріння, наявність серологічних маркерів гепатиту
В і С, а також цитомегаловірусної інфекції.
5. Методика підбору донора:
А) Для трансплантації нирок необхідно враховувати:
а) сумісність за групою крові (АВО);
б) негативний тест сгозз-таісїі (відсутність передіснуючих антитіл);
в) сумісність за лейкоцитарними антигенами гістосумісності (НЬА);
г) різницю у віці між донором і реципієнтом;
д) рівень імунізації пацієнта.
Б) Донорські нирки з тривалістю первинної теплової ішемії більше ЗО хвилин і тривалістю холодової
ішемії понад ЗО годин використовуватись для трансплантацій не повинні.
6. Методика трансплантації:
А) Нирковий алотрансплантат розміщують в гетеротопічну позицію - праву або ліву здухвинну
ямку реципієнта, заочеревинно (розроблена у 1951 р. Дюбуа).
Б) Судини трансплантата (ниркова артерія і ниркова вена) почергово анастомозуються із здухвин-
ними судинами, частіше за типом "кінець у бік".
В) Накладають анастомоз між сечоводом трансплантата і сечовим міхуром (неоуретероцисто-
анастомоз).
500
Розділ 12. Основи трансплантології
7. Результат трансплантації нирок:
А) Якщо ішемічне пошкодження ниркового трансплантата незначне - функція пересадженої нирки
відновлюється безпосередньо після її реваскуляризації.
Б) Відновлення функції пересадженої нирки проявляється початком сечовиділення і поступовим
(протягом 2-3 тижнів) зниженням шлаків крові.
Трансплантація печінки
1. Показання до трансплантації печінки:
• вірусний цироз (В,С);
• алкогольний цироз;
• первинний біліарний цироз;
• первинний склерозуючий холангіт;
• аутоімунний гепатит;
• фульмінантний гепатит;
• метаболічні захворювання печінки;
• злоякісні новоутворення печінки;
• біліарні атрезії.
2. Протипоказання до трансплантації печінки:
А) Абсолютні протипоказання.
- наявність ВІЛ-інфекцїі;
- позапечінкові злоякісні пухлини;
- неконтрольована інфекція;
- прогресуюча кардіопульмональна недостатність;
- тяжка легенева гіпертензія;
- наркотична та алкогольна залежність;
- травма черевної порожнини;
- отруєння гепатотропними отрутами;
- відмова від дотримання правил імуносупресії.
Б) Відносні протипоказання:
- високий титр НЬзАд;
- тромбоз ворітної вени;
- вік хворого понад 65 років;
- гепатоцелюлярний рак, холангіокарцинома;
- попередні операції на жовчних протоках;
- раніше перенесене портокавальне шунтування.
3. Методика підбору донора:
А) Первинна оцінка потенційного донора печінки включає сумісність з реципієнтом за системою
АВО (група крові):
а) без урахування основних антигенів гістосумісності (НЬА);
б) без виконання перехресної або сгозз-таісН проби.
Б) Аналізуються антропометричні характеристики, анамнестичні дані, дані клінічних та інстру-
ментальних методів обстеження.
В) Враховується вік донора, який не повинен перевищувати 45-50 років.
Г) Враховується вага донора, яка повинна складати 0,70-1,10 від ваги реципієнта (для дітей вага
донора не повинна перевищувати ваги реципієнта).
4. Методика трансплантації печінки:
А) Операція у реципієнта складається з трьох етапів, які відрізняються один від одного не тільки
технічними аспектами, але й наслідками для гомеостазу хворого:
501
Розділ 12. Основи трансплантології
а) добезпечінковий етап - перетин і відтискання загальної печінкової артерії, ворітної вени,
під- і надпечінкових відділів нижньої порожнистої вени, холедоха, зв’язок печінки, після чого
виконується гепатектомія;
б) безпечінковий етап - реваскуляризація донорської печінки за допомогою послідовного
накладання двох кавальних і портального венозних анастомозів;
в) післябезпечінковий етап - артеріальна реваскуляризація печінки, етап гемостазу і
накладання холедохо-холедохоанастомозу.
Трансплантація серця
1. Показання до трансплантації серця:
• дилатаційна кардіоміопатія;
• кінцева стадія ішемічної хвороби серця (неможливість реабілітації пацієнтів, які перенесли
інфаркт міокарда, за допомогою тимчасового пристрою допоміжного кровообігу або
нетрансплантаційної хірургії).
2. Протипоказання до трансплантації серця:
• вік понад 60 років;
• важка легенева гіпертензія;
• печінкова та ниркова недостатність;
• ураження периферичних судин і судин головного мозку;
• інфаркт легень;
• обструктивні захворювання легень;
• різке порушення харчування хворого;
• шлунково-кишкові порушення;
• цукровий діабет.
3. Вибір донора для трансплантації:
А) Оптимальними донорами для трансплантації серця є трупи зі смертю мозку у віці не більше
40-50 років і без попередніх захворювань серцево-судинної системи.
Б) При селекції донора і реципієнта враховуються збіг за системою АВО (група крові),
антропометричні дані (вага донора і реципієнта не повинні відрізнятися більш ніж на 20%) і
відсутність передіснуючих антитіл у реципієнта (реакція сгозз-таісїі).
В) Граничний час припустимої холодової ішемії для серця не перевищує 6-8 годин.
4. Методика операції у реципієнта:
А) Операція трансплантації донорського серця у реципієнта проводиться в умовах штучного
кровообігу.
Б) Оскільки серце пересаджується в ортотопічну позицію, власне серце реципієнта видаляється.
В) Під час трансплантації виконують почергове анастомозування лівого і правого передсердь,
легеневої артерії і аорти, після чого припиняють штучний кровообіг.
Трансплантація підшлункової залози
1. Показання до трансплантації підшлункової залози:
• термінальна стадія діабетичної ниркової недостатності і залежність хворого від хронічного
гемодіалізу.
2. Обгрунтування показань до трансплантації підшлункової залози:
А) На відміну від трансплантації печінки і серця трансплантацію підшлункової залози виконують
не для врятування життя хворого, а для попередження розвитку хронічних ускладнень діабету
(ангіопатій і нейропатії):
502
Зозділ 12. Основи трансплантології
а) найважчим ускладненням діабету є розвиток діабетичного гломерулосклерозу, який
призводить до термінальної стадії ниркової недостатності;
б) пацієнти з діабетом, які досягли термінальної стадії ХНН, отримують лікування хронічним
гемодіалізом і розглядаються як можливі кандидати на трансплантацію нирки.
Б) Загальновизнаною в цих випадках є симультанна трансплантація нирки і підшлункової залози:
а) у випадку успіху цієї операції хворий стає незалежним від хронічного гемодіалізу і, крім
цього, у нього розвивається стан інсуліннезалежності при досягненні стійкої нормоглікемії;
б) компенсація діабету, нормоглікемія і відсутність необхідності в екзогенному введенні інсуліну
дозволяє попередити подальший розвиток хронічних діабетичних ускладнень і захистити
нирковий трансплантат від впливу гіперглікемії.
В) У нинішній час найчастіше виконується трансплантація усієї підшлункової залози разом з
ділянкою дванадцятипалої кишки, оскільки кровопостачання панкреатодуоденального комп-
лексу і печінки здійснюється практично тими ж самими судинами - черевний стовбур, печінкова,
верхня брижова артерія, ворітна вена, це потребує виконання складної реконструкції арте-
ріальних судин на донорському етапі операції.
3. Методика трансплантації підшлункової залози:
А) Як і нирковий трансплантат, трансплантат підшлункової залози розміщується у гетеротопічну
позицію - праву або ліву здухвинну ямку.
Б) Судини трансплантата анастомозують із здухвинними судинами реципієнта.
В) Відтік панкреатичного секрету відбувається або в тонку кишку (при анастомозі дванадцятипалої
кишки із здухвинною кишкою реципієнта - так зване внутрішньокишкове дренування), або в
сечовий міхур (при анастомозі дванадцятипалої кишки з сечовим міхуром - внутрішньоміхурове
дренування).
Г) Нирковий трансплантат розміщується у протилежну здухвинну ямку.
Д) Моніторинг гострого відторгнення здійснюється на основі клінічних, біохімічних даних і даних
біопсії, а при втраті функції - трансплантат підшлункової залози видаляють і починають
інсулінотерапію.
Список літератури
1. Трансплантология: Учебное пособие / Под ред. Денисова В.К. - К.: Наукова думка, 1998.
2. Трансплантология: Руководство / Под ред. В.И. Шумакова. - М.: Медицина, 1995.
3. Трансплантация печени. - Руководство / Под ред. А.С. Никоненко, А.А. Ковалева, С.М. Гриценко, Т.Н. Нико-
ненко. - Запорожье, 2000.
4. Руководство по трансплантации почки: Третье издание / Под ред. Габриель М. Данович. Перевод
Я.Г. Мойсюка. - Тверь: Триада, 2004.
Контрольні питання до розділу 12
1. Дайте визначення трансплантації.
2. Хто виконав першу трансплантацію нирки?
3. Хто сформував основні принципи виконання операції пересадки серця?
4. Назвіть види методів трансплантації в залежності від місця, в яке розміщується трансплантат.
5. Назвіть види трансплантатів в залежності від їх генетичної схожості.
6. Сформулюйте юридичне розуміння смерті згідно з "Єдиним законом про визначення смерті".
503
Розділ 12. Основи трансплантології
7. Хто заклав основи трансплантаційної імунології?
8. Назвіть основні генетичні локуси антигенів лейкоцитів людини.
9. Де можна ідентифікувати всі трансплантаційні антигени?
10. Від чого залежить гістосумісність тканин донора і реципієнта?
11. З чим проводиться серологічна реакція визначення гістосумісності для ідентифікації НІ_А?
12. Про що говорить наявність передіснуючих антитіл у реципієнта?
13. Який тест використовують для виявлення передіснуючих антитіл?
14. Чи можна проводити трансплантацію алогенного органа при наявності у реципієнта антитіл до
антигенів системи НІТк донора?
15. Що включає імунологічна селекція пари "донор-реципієнт"?
16. Які препарати використовують для проведення імуносупресивної терапії?
17. Які методи лікування є альтернативою трансплантації нирки?
18. Назвіть показання до трансплантації нирки.
19. Назвіть протипоказання до трансплантації нирки.
20. Що відноситься до факторів ризику при трансплантації нирки?
21. Опишіть методику трансплантації нирки.
22. Назвіть показання до трансплантації печінки.
23. Назвіть протипоказання до трансплантації печінки.
24. Опишіть методику трансплантації печінки.
25. Назвіть показання до трансплантації серця.
26. Назвіть протипоказання до трансплантації серця.
27. Опишіть методику трансплантації серця.
28. Назвіть показання до трансплантації підшлункової залози.
29. Опишіть методику трансплантації підшлункової залози.
504
шоки
13
Загальні питання розвитку, діагностики та лікування шоку
1. Визначення: Шок - синдромокомплекс, в основі якого лежить неадекватна капілярна перфузія
зі зниженою оксигенацією і порушеним метаболізмом тканин і органів, обумовлених дефіцитом
об’єму циркулюючої крові.
2. Актуальність проблеми:
А) Шок - найбільш часта причина смерті постраждалих в перші хвилини та години з моменту
отримання травми, виникнення кровотечі або впливу на організм інших факторів агресії.
Б) При клінічних проявах шоку, результат лікування залежить від багатьох чинників, однак
основними є обсяг і якість первинної допомоги, а також час, від початку якого ця допомога
почала надаватися.
3. Класифікаційні та термінологічні дефініції шоку:
А) Крововтрата - геморагічний шок.
Б) Гостра дегідратація організму (блювання, проноси, нориці) - гіповолемічний шок.
В) Плазмовтрата - опіковий шок.
Г) Вплив ендогенних токсинів - септичний шок.
Д) Алергічна реакція - анафілактичний шок.
Е) Зменшення насосної функції серця (інфаркт міокарда, аритмії) - кардіогенний шок.
4. Види, причини розвитку та нозологічні форми шоку:
А) Гіповолемічний (олігемічний) шок - розвивається в результаті втрати організмом хворого
рідини:
а) гіповолемічний шок внаслідок крововтрати - геморагічний шок:
- травма (зовнішня, внутрішня кровотеча);
- шлунково-кишкова, легенева, внутрішньо-черевна кровотеча;
б) гіповолемічний шок внаслідок втрати рідини - негеморагічний шок:
- дегідратація, втрата у "третю" порожнину (перитоніт, панкреатит, асцит);
- блювання;
- діарея;
- фістули;
- опіки;
- поліуричний діабетичний кетоацидоз;
- нецукровий діабет.
Б) Кардіогенний шок - характеризується первинною дисфункцією міокарда, яка веде до
неспроможності серця забезпечувати необхідний серцевий викид:
а) міокардіальний шок:
- інфаркт міокарда;
- контузія серця;
- міокардит (вірусний, аутоімунний, паразитарний);
- кардіоміопатія (гіпертрофічна, амілоїдна);
- фармакологічна/токсична депресія (бета-блокатори, блокатори кальцієвих каналів,
трициклічні антидепресанти, антрацикліни);
- внутрішня депресія (пов’язана з ССЗВ*, ацидозом, гіпоксією);
б) шок внаслідок механічних порушень у серці:
- недостатність клапанів або динамічний стеноз;
505
Розділ 13. Шоки
- регургітація крові у порожнини серця;
- дефект міжшлуночкової перетинки;
- аневризма шлуночків;
- порушення ритму (тахікардія, брадикардія, передсердно-шлуночкова блокада).
В) Позасерцевий обструктивний шок - розвивається внаслідок внутрішньосудинної або поза-
судинної перепони для кровообігу:
а) зовнішнє стискання судин:
- медіастенальні пухлини;
б) підвищення внутрішньогрудного тиску:
- напружений пневмоторакс;
- вентиляція легень з позитивним тиском;
в) внутрішня перепона кровообігу:
- емболія легень;
- повітряна емболія;
- здавлення судин пухлиною;
- розшарування аорти;
- - каортація аорти;
- гостра гіпертензія у малому колі кровообігу;
- перикардіальний випіт з тампонадою серця (травма, розрив міокарда, синдром Дреслера,
запальний, аутоімунний, інфекційний, злоякісний, уремічний конструктивний перикардит);
г) інші причини шоку:
- поліцитемія, збільшення в’язкості крові.
Г) Перерозподільний або дистрибутивний шок - розвивається внаслідок значного артеріо-
венозного шунтування крові і характеризується зниженням судинного опору або зростанням
ємності венозного русла:
а) шок пов’язаний із синдромом системної запальної відповіді (ССЗВ):
- сепсис (бактеріальний, грибковий, вірусний, викликаний рикетсіями);
- панкреатит важкий;
- травма важка;
- опіки;
б) анафілактичний / анафілактоїдний шок;
в) нейрогенний шок (спинальна травма);
г) токсичний / фармакологічний шок (тиреоїдний криз, мікседема, наднирникова недостатність).
5. Загальний механізм розвитку шоку:
А) Шок є наслідком зменшення ефективного об’єму циркулюючої крові (ОЦК) - тобто відношення
ОЦК до ємності судинного русла, чи наслідком погіршення насосної функції серця.
Б) Втрата ОЦК порушує продуктивність серцевого м’яза, що залежить від:
- хвилинного об’єму крові (ХОК), синонім - серцевий викид (СВ)
ХОК = УОС х ЧСС,
де УОС - ударний об’єм серця, ЧСС - частота серцевих скорочень;
- частоти серцевих скорочень і серцевого ритму;
- тиску наповнення порожнин серця чи переднавантаження;
- функції серцевих клапанів;
- загального периферичного судинного опору (ЗПСО) чи післянавантаження.
В) Посистемні зміни, що виникають у відповідь на гострий дефіцит ОЦК:
а) Нейроендокринні зміни:
• активація симпатоадреналової системи у вигляді підвищеного викиду катехоламінів
(адреналіну, норадреналіну) мозковим шаром наднирників:
- взаємодія катехоламінів з а- і р-адренорецепторами (стимуляція сс-адренорецепторів
периферичних судин зумовлює вазоконстрикцію, а їх блокада - вазодилатацію; стиму-
506
=>озділ 13. Шоки
ляція Р^адренорецепторів (локалізуються в міокарді) має позитивний інотропний і
хронотропний ефекти; стимуляція р2-адренорецепторів у стінці кровоносних судин
викликає легку дилатацію артеріол і констрикцію вен);
• викид катехоламінів при шоку зумовлює зниження ємності судинного русла, перерозподіл
внутрішньосудинної рідини з периферичних судин у центральні, що сприяє підтримці
артеріального тиску (АТ);
• одночасно активується система гіпофіз-гіпоталамус-наднирники, що проявляється ма-
сивним викидом у кров адренокортикотропного гормону, кортизолу, альдостерону,
антидіуретичного гормону, наслідком чого є збільшення осмотичного тиску плазми крові,
посилення реабсорбції натрію хлориду і води, зменшення діурезу і збільшення об’єму
внутрішньосудинної рідини.
б) Зміни з боку серцево-судинної та дихальної систем:
- викид катехоламінів на ранніх стадіях шоку збільшує ЗПСО, скоротливість міокарда і ЧСС;
- тахікардія зменшує час діастолічного наповнення шлуночків і коронарний кровотік;
- клітини міокарда страждають від ацидозу, що спочатку компенсується гіпервентиляцією;
- у випадку тривалого шоку респіраторні механізми компенсації виявляються неспро-
можними;
- ацидоз і гіпоксія приводять до пригнічення функції серця, підвищення збудливості кардіо-
міоцитів, аритмій.
в) Порушення обміну кисню на всіх його етапах:
• вентиляційний компонент доставки О2:
- зниження утилізації кисню в легенях за рахунок збільшення венозної суміші в
артеріальній крові;
- зменшення загальної дифузійної спроможності легень за рахунок збільшення
шунтування крові;
- зменшення сумарної утилізації кисню в легенях;
• транспортний компонент доставки О2:
- зниження кількості циркулюючих еритроцитів за рахунок крововтрати;
- олігоцитемічна, післягеморагічна гіпохромна анемія зменшує середню концентрацію
гемоглобіну в еритроцитах;
- гіпоксія порушує продукцію гемоглобіну в циркулюючих еритроцитах;
- зростання "малих" фракцій гемоглобіну - дисгемоглобінів, які не переносять О2;
- зниження насичення крові киснем (зниження сатурації);
• тканинний компонент доставки О2:
- зниження доставки О2 до клітин при зростаючій потребі в ньому за рахунок зниження
концентрації кисню як в артеріальній, так і венозній крові.
г) Порушення метаболізму:
- в умовах нормального кровообігу клітини для життєдіяльності використовують глюкозу,
що перетворюється в піровиноградну кислоту і надалі - в АТФ;
- при нестачі чи відсутності О2 піровиноградна кислота відновлюється до молочної
(анаеробний гліколіз). Накопичення останньої веде до метаболічного ацидозу;
- амінокислоти і жирні кислоти, що в нормі окислюються з утворенням енергії, при шоку
накопичуються в тканинах і посилюють ацидоз;
- нестача О2 й ацидоз порушують функцію клітинних мембран, в результаті чого калій
виходить у позаклітинний простір, а натрій і вода надходять у клітини, зумовлюючи їх
набрякання.
д) Гуморальні зміни:
- вивільнення вазоактивних медіаторів (гістамін, серотонін, простагландини, оксид азоту,
туморнекротизуючий фактор, інтерлейкіни, лейкотрієни) зумовлює вазодилатацію і збіль-
507
Розділ 13. Шоки
шення проникності судинної стінки з наступним виходом рідкої частини крові в інтер-
стиціальний простір і зниження перфузійного тиску;
- збільшується нестача О2 в тканинах організму, викликана зменшенням його доставки до
них внаслідок гострої втрати основних переносників О2 - еритроцитів.
е) Зміни ендотелію капілярів:
- проявляються гіпоксичним набряканням його клітин і адгезією (прилипанням) до них
активованих поліморфноядерних лейкоцитів, що визначає каскад фазових змін кровотоку
на мікроциркуляторному рівні:
І фаза - ішемічна аноксія чи скорочення перед- і посткапілярних сфінктерів - є повністю
зворотною;
II фаза - капілярний стаз чи розширення передкапілярних сфінктерів при спазмі
посткапілярних венул - є частково зворотною;
II I фаза - параліч периферичних судин чи розширення перед- і посткапілярних сфінкте-
рів - є цілком незворотною.
Г) Зміни, які настають в організмі хворого при відсутності своєчасного й адекватного
лікування (перехід від поліорганної дисфункції до поліорганної недостатності та неспро-
можності):
- зменшення просвіту капілярів внаслідок набрякання їх стінок на ранніх стадіях шоку зумовлює
неоднорідність кровообігу;
- взаємодія поліморфноядерних лейкоцитів з ендотелієм венул призводить до вивільнення
вазоактивних медіаторів і токсичних кисневих радикалів, що викликає перерозподіл
тканинного кровообігу, макромолекулярну втрату, інтерстиціальний набряк і посилює
зниження доставки кисню до тканин;
- баланс між доставкою кисню і потребою в ньому зберігається доти, поки забезпечується
необхідна тканинна екстракція кисню;
- за відсутності своєчасного й адекватного лікування порушується доставка кисню до
кардіоміоцитів, зростає ацидоз міокарда, що клінічно проявляється гіпотонією, тахікардією,
задишкою;
- подальше зниження тканинної перфузії переростає у глобальну ішемію з наступним
реперфузійним ушкодженням тканин через підвищене вироблення макрофагами цитокінів
чи ейкозаноїдів, вивільненням нейтрофілами оксидів і подальших порушень мікроциркуляції,
тобто формується порушення специфічних функцій органів і виникає ризик розвитку
поліорганної недостатності;
- ішемія змінює проникність слизової оболонки кишковика, особливо чутливої до ішемічно-
реперфузійно-медіаторного впливу, що зумовлює дислокацію бактерій і цитокінів у систему
циркуляції та виникнення таких системних процесів, як сепсис, респіраторний дистрес-
синдром, поліорганна недостатність.
6. Ступінь тяжкості шоку залежить від:
- нозологічного фактора шоку;
- показників \/О2;
- своєчасності та обсягу невідкладної допомоги.
7. Клінічні прояви шоку (залежать від етіологічних чинників, які призвели до зменшення ефективного
об’єму циркулюючої крові чи погіршення насосної функції серця, віку і супутньої патології):
А) Скарги:
- гостре погіршення загального стану;
- почуття страху;
- порушення свідомості до коми;
- задишка, відчуття нестачі повітря;
- тахікардія;
- зниження артеріального тиску.
508
=озділ 13. Шоки
Б) Історія захворювання:
- з’ясовується час виникнення скарг;
- дані стосовно етіологічного фактора;
- обсяг і своєчасність наданої невідкладної допомоги.
В) Об’єктивні дані;
а) синдромний діагноз "шок” встановлюється у хворого при наявності гострого порушення
кровообігу, що визначається симптомами:
- холодна, волога, бліда, ціанотична або мармурова шкіра;
- різко уповільнений кровообіг ложа нігтя;
- порушення свідомості;
- порушення дихання;
- олігурія;
- тахікардія;
- зменшення артеріального тиску (АТ);
б) швидкість розвитку, вираженість клінічних ознак шоку залежать від етіологічного фактора
шоку.
8. Формування попереднього діагнозу за клінічними даними.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, даних анамнезу та об’єктивних проявів
захворювання, підтверджених фізикальними методами дослідження.
9. Загальні принципи діагностики шоку:
А) Клінічні прояви захворювання:
- скарги;
- історія захворювання;
- об’єктивні прояви;
а) контроль периферичного кровообігу - порушення мікроциркуляції характерні для всіх
видів шоку:
• Тест наповнення капілярів чи симптом "білої плями" дозволяє оцінити капілярну
перфузію:
- проводиться шляхом натискання на ніготь пальця, шкіру чола, мочку вуха;
- у нормі колір повертається через 2 с, при позитивній пробі - через 3 і більше секунд.
• Оцінка температури, кольору та вологості шкіри.
• Оцінка погодинного діурезу - показник збереження (відновлення) кровотоку у нирках
(в нормі погодинний діурез складає 0,5-1 мл/кг маси тіла хворого).
• Наявність метаболічного ацидозу.
б) контроль центрального кровообігу:
• Рівень артеріального тиску і частоти пульсу (дозволяє оцінити величину дефіциту
ОЦК до початку відновлювальної терапії):
- відношення частоти пульсу до рівня систолічного АТ дозволяє розрахувати шоковий
індекс Альговера (табл. 13.1).
Таблиця 13.1
Залежність дефіциту ОЦК від шокового індексу Альговера
Величина дефіциту ОЦК (% від належного) Індекс шоку
0 0,54
10-20 0,78
20-30 0,99
30-40 1,11
40-50 1,38
509
Розділ 13. Шоки
• Центральний венозний тиск (ЦВТ) - тиск, зареєстрований у правому передсерді через
проксимальний отвір катетера:
- тиск у правому передсерді повинен відповідати кінцевому діастолічному тиску (КДТ) в
правому шлуночку при умовах відсутності обструкції між передсердям і шлуночком
(КДТ - показник переднавантаження);
- у нормі ЦВТ коливається від 6,0 до 12,0 см вод. ст.;
- зниження ЦВТ нижче цих меж свідчить про гіповолемію;
- високий ЦВТ реєструється при гіперволемії та при неспроможності серця як насоса
(гостра або хронічна серцева недостатність);
- при дефіциті ОЦК в 1 л ЦВТ зменшується на 7 см вод. ст. (залежність величини ЦВТ
від дефіциту ОЦК наведена в табл. 13.2).
Залежність величини ЦВТ від дефіциту ОЦК
Таблиця 13.2
Значення ЦВТ (см вод. ст.) Дефіцит ОЦК (% від належного)
+ 4,0 До 10
+2,0 До 20
0 До 25
-2,0 До ЗО
-4,0 Більше 40
• Катетеризація легеневої артерії для визначення гемодинамічного профілю:
♦ Визначення ЦВТ.
♦ Тиск заклинювання у легеневих капілярах (ТЗЛК) - тиск, фіксований в дистальній гілці
легеневої артерії при роздутому балоні. Цей тиск дорівнює тиску у лівому передсерді
або кінцевому діастолічному тиску у лівому шлуночку при умовах відсутності обструкції
між передсердям і шлуночком. У нормі ТЗЛК коливається від 6 до 12 мм рт.ст. ТЗЛК -
надійний показник переднавантаження тоді, коли розтяжність лівого шлуночка
нормальна.
♦ Визначення серцевого викиду.
♦ Насичення киснем змішаної венозної крові.
Зміни показників ЦВТ і ТЗЛК можуть корелювати зі змінами ОЦК.
• Дослідження транспорту кисню:
♦ Доставка кисню (ЮО2) (И = 520-720 мл/хв • м2).
♦ Споживання кисню (\/О2) (И = 110-160 мл/хв м2).
♦ Зміст лактату в сироватці крові (И = 0-4 мекв/л).
Б) Лабораторні показники при шоку різної тяжкості (залежать від нозологічних форм шоку):
• Визначення показників системи гемостазу.
• Біохімічний аналіз крові (загальний рівень білка, трансаміназ, креатиніну крові, рівень сечовини
крові та інш.).
В) Додаткові методи обстеження:
• Електрокардіографія (визначення порушень ритму серця, ішемії міокарда).
• Пульсоксиметрія.
10. Принципи формування клінічного діагнозу (правила написання діагнозу при шоку):
• "Шок".
• Етіологічний фактор.
510
Розділ 13. Шоки
• Ступінь тяжкості шоку.
• Ускладнення шоку.
• Перелічують супутні травми і захворювання.
11. Лікувальна тактика у хворих із шоком - мета терапії: досягти відповідності між доставкою
кисню до тканин і рівнем метаболізму в них.
12. Загальні принципи лікування шоку:
А) Зупинка кровотечі і боротьба з болем.
Б) Забезпечення адекватного газообміну.
В) Поповнення дефіциту ОЦК.
Г) Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності:
а) лікування серцевої недостатності:
• якщо потерпілий до нещасного випадку був здоровим, то для нормалізації серцевого
викиду достатньо швидко й ефективно відновити дефіцит ОЦК;
• якщо в анамнезі потерпілого є хронічні захворювання серця чи судин, то гіповолемія і
гіпоксія погіршують перебіг основного захворювання. Тому хворим такого профілю
проводять спеціальне лікування:
- підвищення переднавантаження за рахунок збільшення ОЦК;
- посилення скоротливої здатності міокарда - вазоактивні та інотропні засоби
призначають у випадку стійкої гіпотонії, що не піддається корекції інфузійно-
трансфузійною терапією (ІТТ);
• із вазоактивних засобів препаратом "першого ряду" для підтримки діяльності серця і
нирок є дофамін (400 мг у 250 мл ізотонічного розчину).
Швидкість інфузії дофаміну вибирають у залежності від бажаного ефекту:
• 2-5 мкг/кг/хв ("ниркова" доза): розширює мезентеріальні і ниркові судини без збільшення
ЧСС і АТ;
• 5-10 мкг/кг/хв: виражений інотропний ефект, м’яка вазодилатація внаслідок стимуляції
р2-адренорецепторів або помірна тахікардія;
• 10-20 мкг/кг/хв: подальше посилення інотропного ефекту, виражена тахікардія;
• більше 20 мкг/кг/хв: різка тахікардія із загрозою тахіаритмій, звуження вен і артерій
внаслідок стимуляції а^адренорецепторів і погіршення перфузії тканин.
Добутамін:
• підвищує скоротливу здатність міокарда, збільшує серцевий викид за рахунок ударного
об’єму;
• у зв’язку зі збільшенням серцевого викиду викликає підвищення ниркової перфузії і
збільшення екскреції натрію і води;
• знижує периферичний і легеневий судинний опір, викликає збільшення коронарного
кровотоку;
• знижує діастолічний тиск у шлуночках;
• забезпечує позитивний кисневий баланс у тканинах;
• вводиться внутрішньовенно крапельно, з постійною концентрацією через інфузомат;
• стійка концентрація досягається протягом 10 хв. від початку введення, з постійною
швидкістю (рекомендоване дозування у більшості хворих коливається від 2,5 до
10 мкг/кг/хв);
• один ін’єкційний флакон добутаміну містить 250 мг добутаміну на 500 мл розчину;
• перед відміною препарату рекомендується поступово зменшувати дозу (дозування
добутаміну наведено в табл. 13.3);
б) профілактика ниркової недостатності (внаслідок артеріальної гіпотонії і шоку, як правило,
розвивається гостра ниркова недостатність (ГНН). У випадку її розвитку необхідно, передусім,
виключити післяренальні причини її виникнення).
• Для попередження олігуричної форми ГНН необхідно:
- контролювати погодинний діурез (в нормі у дорослих він складає 0,5 -1 мл/кг/год, у
дітей - більше 1 мл/кг/год.);
511
Розділ 13. Шоки
Таблиця 13.3
Дозування добутаміну для проведення інфузійної терапії
(мл/год. чи крапель /хв.)
Діапазон дозування Маса тіла хворого, кг
50 70 90
Низький, мл/год. 15 21 27
2,5 мкг/кг/хв (крапель/хв) (5) (7) О)
Середній, мл/год. ЗО 42 54
5 мкг/кг/хв (крапель/хв) (Ю) (14) (18)
Високий, мл/год. 60 84 108
10 мкг/кг/хв (крапель/хв) (20) (28) (36)
- контролювати рівень натрію, креатиніну в сечі та плазмі (при нирковій недостатності
рівень креатиніну плазми крові перевищує 150 ммоль/л, швидкість клубочкової фільтрації
- нижче ЗО мл/хв);
- стимуляцію діурезу проводять тільки на фоні відновлення ОЦК (ЦВТ більше 8-10 см
вод. ст.), задовільного серцевого викиду, інфузії дофаміну в "нирковій” дозі. Перевагу
віддавати петльовим діуретикам: фуросеміду, початкова доза якого 40 мг в/в, при
необхідності збільшується до 160-240 мг;
- відмінити нефротоксичні препарати;
- уникати судинозвужувальних засобів;
в) корекція метаболічного ацидозу (шок, як правило, супроводжується важким метаболічним
ацидозом):
• під впливом ацидозу знижується скоротлива здатність міокарда, зменшується серцевий
викид, що сприяє подальшому зниженню АТ;
• реакції серця і периферичних судин на ендо- й екзогенні (які вводяться) катехоламіни
знижуються;
• інгаляція О2, проведення ШВЛ та інфузійної терапії відновлюють фізіологічні компенсаторні
механізми, що в більшості випадків усуває ацидоз;
• натрію бікарбонат вводять тільки при важкому метаболічному ацидозі (рН нижче 7,25)
за формулою:
Кількість бікарбонату (мекв) = вага (кг) х 0,3 х [НСО3] плазми,
44-88 мекв (50-100 мл 7,5% МНСО3) можна ввести відразу, іншу кількість - протягом
наступних 24-36 годин;
• зайве введення натрію бікарбонату створює передумови для розвитку метаболічного
алкалозу, гіпокаліємії, аритмій (можливе різке збільшення осмолярності плазми, аж до
розвитку гіперосмолярної коми).
г) стабілізація обмінних процесів у клітині:
- при шоку, який супроводжується критичним погіршенням гемодинаміки, застосовують ве-
ликі дози кортикостероїдів (преднізолон - до 8 мг/кг або дексазон - до 1 мг/кг) у поєднанні
з інсуліном (1 ОД на 10 мг преднізолону). Відносна активність кортикостероїдів
представлена в табл. 13.4;
д) лікування і профілактика ДВЗ-синдрому:
• категорична відмова від введення гепарину з метою переривання внутрішньосудинного
згортання (у зв’язку з відсутністю методів чіткої діагностики першої фази ДВЗ-синдрому
і її переходу в другу фазу);
512
Відносна активність кортикостероїдів
Таблиця 13.4
Препарат Відносна активність Протизапаль- ний ефект Затримка натрію Еквівалентна доза (мг)
глюкокорти- коїдна мінерало- кортикоїдна
Гідрокортизон 1 1 0,25 1 20
Преднізолон 4 0,8 1 0,8 5
Метилпреднізолон 5 0,8 1,25 0,5 4
Дексаметазон 30-40 - 6,25 0 0,75
Бетаметазон 30-40 - 6,25 0 0,75
• використання інгібіторів протеаз (тразилол, контрикал, гордокс) у дозі не менше
10 мг/кг/годину з метою пригнічення надлишкового фібринолізу і попередження
прогресування внутрішньосудинного згортання крові у зв’язку з їх антиагрегантною дією.
Крім того, інгібітори протеаз:
- включаючись у мембрани лізосом, змінюють їх структуру і функції;
- регулюють протеолітичний баланс клітин, попереджають спонтанний аутоліз,
нормалізують процес обмеженого протеолізу;
- регулюють взаємовідносини систем згортання, фібринолізу і кініногенезу;
- можуть не тільки пригнічувати надлишковий фібриноліз, але й переривати процес
внутрішньосудинного згортання крові;
• для поліпшення мікроциркуляції використовують препарати дезагрегантної дії (трентал);
• стимуляція судинно-тромбоцитарної ланки гемостазу (дицинон, етамзилат).
Д) Рання профілактика інфекцій - проводиться за загальноприйнятими схемами.
Геморагічний шок
1. Визначення: Геморагічний шок - гостра серцево-судинна недостатність, зумовлена втратою
цільної крові. Дефіцит еритроцитів, які переносять кисень, призводить до порушень доставки кисню
до тканин і органів.
2. Актуальність проблеми:
А) В загальній структурі травм і ушкоджень, при різній патології внутрішніх органів, одне з перших
місць посідає важка крововтрата, що супроводжується геморагічним шоком.
Б) Геморагічний шок неминуче розвивається при втраті 30% ОЦК, а так званий "поріг смерті"
визначається не об’ємом смертельної крововтрати, а кількістю еритроцитів, які залишилися в
циркуляції.
3. Причини розвитку гіповолемічного шоку при крововтраті:
- шлунково-кишкова кровотеча;
- внутрішньогрудна кровотеча;
- внутрішньочеревна кровотеча;
- маткова кровотеча;
- кровотеча в позаочеревинний простір;
- розрив аневризми аорти;
- травма з крововтратою;
- зовнішня кровотеча.
513
Розділ 13. Шоки
4. Під крововтратою розуміють стан організму, що виникає на фоні та після кровотечі
(виділяють чотири періоди крововтрати):
І - період виражених гемодинамічних і метаболічних порушень;
II - період відповідної реакції на проведені реанімаційні заходи та інтенсивну терапію;
III - період гіперметаболічної фази;
IV - період поліорганної недостатності чи видужання.
5. Механізм розвитку геморагічного шоку:
А) Пусковим механізмом патологічних змін при гострій крововтраті є дефіцит еритроцитів, які
переносять кисень, порушення доставки кисню до тканин і органів, що призводить до розвитку
гострої серцево-судинної недостатності:
а) втрата ОЦК порушує продуктивність серцевого м’яза;
б) при недостатній продуктивності серцевого м’яза, в порожнинах серця, після кожного
скорочення залишається частина принесеної крові, що веде до збільшення тиску наповнення
в них чи до збільшення переднавантаження (тобто частина крові застоюється в серці,
формуючи субстрат серцевої недостатності);
- при серцевій недостатності тиск наповнення в порожнинах серця спочатку зменшується,
викликаючи компенсаторне зниження ХОК, УОС і АТ. Оскільки рівень АТ є похідною
величиною від серцевого індексу (СІ) і загального периферичного судинного опору (ЗПСО),
то для підтримки його на належному рівні активуються компенсаторні механізми,
спрямовані на збільшення ЗПСО і ЧСС
СІ (л/хв • м2) = СВ / площа поверхні тіла,
де СВ - серцевий викид (хвилинний об’єм кровообігу);
в) "формула" гіповолемічного шоку при гострій крововтраті має вигляд: низький ТЗЛК
/ низький СВ І високий ЗПСО.
Б) Посистемні зміни, що виникають у відповідь на гостру крововтрату (дивись розділ
"Загальні питання розвитку, діагностики та лікування шоку”).
6. Класифікаційні ознаки крововтрати:
А) Тяжкість перебігу геморагічного шоку визначається ступенем гіповолемії внаслідок крововтрати,
швидкістю її розвитку та об’ємом втраченої крові (табл. 13.5).
Класифікація крововтрати
Таблиця 13.5
За видом - травматична - патологічна - штучна - ранова, операційна - захворювання, патологічні процеси - ексфузія, лікувальні кровопускання
За швидкістю розвитку - гостра - підгостра - хронічна - більше 7% ОЦК за годину - 5-7 % ОЦК за годину - менше 5% ОЦК за годину
За об’ємом - мала - середня - велика - масивна - смертельна - 0,5-10% ОЦК (0,5 л) - 10-20% ОЦК (0,5-1,0 л) - 21-40% ОЦК (1,0-2,0 л) - 41-70% ОЦК (2,0-3,5 л) - вище 70% ОЦК (більше 3,5 л)
За ступенем гіповолемії та вірогідністю розвитку шоку - легка - помірна - тяжка - вкрай тяжка - дефіцит ОЦК 10-20%; ГО менше 30%, шоку немає - дефіцит ОЦК 21-30%; ГО 30-45%, шок розвивається при тривалій гіповолемії - дефіцит ОЦК 31-40%; ГО 46-60%, шок розвивається обов’язково - дефіцит ОЦК вище 40%; ГО вище 60%, шок, термінальний стан
514
Розділ 13. Шоки
7. Клінічні прояви геморагічного шоку (табл. 13.6):
А) Визначаються об’ємом крововтрати, швидкістю втрати крові, спроможністю організму хворого
вмикати компенсаторні механізми.
Б) Визначаються факторами, які сприяють розвитку шоку (критерії шокогенності):
- преморбідний фон, який порушує основний обмін;
- гіпотрофічний синдром;
- вік хворого (дитячий, похилий або старечий).
Таблиця 13.6
Клінічні ознаки геморагічного шоку
Ознака Пповолемія
легка помірна тяжка вкрай тяжка
Втрата крові (% від ОЦК) < 15% 20-25% 30-40 > 40
Втрата крові (мл) <750 750-1500 1500-2000 > 2000
Пульс (уд./хв) До 100 > 100 > 120 > 140
АТ (мм рт. ст.) N N <90 <70
Пульсовий тиск N Понижений Понижений Понижений
Симптом "білої плями" (секунди) N (1-2 с) > 3 > 3 > 3
Частота дихання (за хв) 14-20 20-30 30-40 > 35
Діурез (мл/год) ЗО 20-30 5-15 Виражена олігурія
Психічний статус Незначний неспокій Помірний неспокій Сплутаність свідомості Сплутаність свідомості до коми
8. Принципи формування клінічного діагнозу при кровотечі:
• Причина кровотечі - травма (ранова, операційна), патологічна (захворювання, патологічні
процеси), штучна.
• Швидкість розвитку кровотечі (гостра, підгостра, хронічна).
• Об’єм крововтрати (середня, велика, масивна, смертельна).
• При наявності геморагічного шоку вказують ступінь його тяжкості (легкий, середньої тяжкості,
тяжкий, дуже тяжкий).
9. Діагностична програма при клінічних проявах геморагічного шоку:
А) Клінічні методи визначення крововтрати:
а) Емпіричні методи для визначення рівня крововтрати:
- за об’єм крововтрати приймають середньостатистичне значення, характерне для того чи
іншого виду пошкодження або оперативні втручання в різних галузях хірургії, що також
можуть супроводжуватись крововтратою (табл. 13.7).
б) Гравіметричний метод - метод визначення інтраопераційної крововтрати:
- обсяг крововтрати визначають по різниці маси сухих серветок і з кров’ю, простирадл, халатів;
- різницю збільшують на 50% і підсумовують із загальним об’ємом крові, що знаходиться у
банці електровідсмоктувача.
Б) Лабораторні показники при геморагічному шоку:
а) Розрахункові методи (застосування математичних формул).
Найбільше поширення має формула Мооге:
КВВ = ОЦКн ,
Нін
де КВВ - крововтрата; ОЦКн - належний об’єм циркулюючої крові; Нін - належний гематокрит, що
дорівнює 45% для чоловіків і 42% - для жінок; Ніф - фактичний гематокрит хворого.
В цій формулі замість гематокриту можна використовувати показник гемоглобіну, приймаючи
за його належний рівень 150 г/л.
515
Розділ 13. Шоки
Таблиця 13.7
Емпірична величина травматичної та операційної крововтрати
Травматична крововтрата Операційна крововтрата
Гемоторакс 1,5-2,0 л
Перелом одного ребра 0,2-0,5 л
Травма живота до 2 л
Перелом кісток таза (позаочеревинна гематома) 3,0-5,0 л Ампутація гомілки 0,7-1,0 л
Перелом стегна 1,0-2,5 л Остеосинтез великих кісток 0,5-1,0 л
Перелом плеча/гомілки 0,5-1,5 л Резекція шлунка 0,4-0,8 л
Перелом кісток передпліччя 0,2-0,5 л Гастректомія 0,8-1,4 л
Перелом хребта 0,5-1,5 л Резекція товстої кишки 0,8-1,5 л
Скальпована рана розміром з долоню - 0,5 л Кесарів розтин 0,5-0,6 л
б) Визначення об’єму крововтрати в залежності від рівня гематокриту (табл. 13.8).
Таблиця 13.8
Залежність об'єму крововтрати від рівня гематокриту
Гематокрит, л/л Об’єм крововтрати, мл
0,44-0,40 до 500
0,38-0,32 1000
0,30-0,22 1500
менше 0,22 більше 1500
При гострій крововтраті рівень Ні відображає інфузійну терапію, яка проводиться, але не є
показником наявності або тяжкості кровотечі.
В) Апаратні методи визначення об’єму крововтрати:
а) електрофізіологічно-імпедансометричний метод був одним із перших апаратних методів
визначення крововтрати. В основу його покладено вимірювання базисного опору тіла за
допомогою реоплетизмографа:
к
де В - базисний опір тіла, Ом;
б) індикаторні методи (застосування барвників, електролітів, радіоізотопів).
Сучасні індикаторні методи передбачають визначення об’єму ОЦК за змінами концентрації
застосованих речовин та умовно підрозділяють на три групи:
• визначення об’єму плазми, а потім всієї маси крові через Ні;
• визначення об’єму еритроцитів і по ньому - всієї маси крові через Ні;
• одночасне визначення маси еритроцитів і плазми крові.
10. Клініко-статистична класифікація геморагічного шоку:
А.57.1 - Гіповолемічний шок
516
Розділ 13. Шоки
11. Приклади формування клінічного діагнозу:
А) Виразкова хвороба шлунка, ускладнена гострою смертельною крововтратою (дефіцит понад
70% ОЦК). Вкрай тяжкий геморагічний шок.
Б) Відкритий перелом лівого стегна у нижній третині, гостра велика крововтрата (дефіцит ОЦК
до 40%). Тяжкий геморагічний шок.
12. Лікувальна тактика у хворих з геморагічним шоком (мета - зберегти максимально великий
рівень доставки кисню до тканин для підтримки належного метаболізму в них):
А) Зупинка кровотечі:
• при зовнішній кровотечі - стискання судини, стискаюча пов’язка, джгут, лігатура або затискач
на судину, що кровоточить;
• при внутрішній кровотечі - термінове оперативне втручання, яке необхідно проводити пара-
лельно з комплексом лікувальних заходів по виведенню хворого із шоку.
Б) Забезпечення адекватного газообміну (спрямоване на засвоєння О2 і видалення СО2).
Заходи мають як профілактичне, так і лікувальне значення:
а) усім хворим показане профілактичне введення через носовий катетер не менше 4 л/хв О2;
б) порушення вентиляційного компонента обміну кисню клінічно проявляється ознаками гострої
дихальної недостатності, основними завданнями лікування якої є:
• забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів;
• профілактика аспірації вмісту шлунка;
• звільнення дихальних шляхів від мокротиння;
• вентиляція легень;
• оксигенація тканин.
Для виконання перших трьох завдань показана інтубація трахеї. Останні два завдання
реалізуються за допомогою ШВЛ, показаннями до проведення якої є:
• ослаблене дихання на фоні пригнічення свідомості;
• закрита черепно-мозкова травма (для створення режиму гіпервентиляції);
• частота дихання більше ЗО за хвилину, чи зростаюча втома дихальних м’язів (западання
міжреберних проміжків під час вдиху, участь у диханні допоміжної мускулатури);
• корекція гіперкапнії (раСО2 більше 50-55 мм рт.ст.);
• корекція гіпоксемії (раО2 менше 60 мм рт.ст.).
N.6.! У нормі раО2 складає 80-100 мм рт.ст. Оскільки з віком цей показник знижується, то
для хворих, старших 40 років, його розраховують за формулою: ра02 = 105 - (вік у роках/2).
Гіпоксемія може бути обумовлена:
- гіповентиляцією (зазвичай в поєднанні з гіперкапнією);
- невідповідністю між вентиляцією легень і їх перфузією (зникає при диханні чистим О2);
- внутрішньо-легеневим шунтуванням крові (зберігається при диханні чистим О2 за рахунок:
респіраторного дистрес-синдрому (раО2 нижчий 60-70 мм рт.ст, РіО2 більший 50%,
двосторонні легеневі інфільтрати, нормальний тиск наповнення шлуночків); набряку легень;
важкої пневмонії;
- порушенням дифузії газів через альвеолокапілярну мембрану (зникає при диханні чи-
стим О2).
В) Поповнення дефіциту ОЦК:
а) Для поповнення дефіциту ОЦК необхідно:
• покращене положення Тренделенбурга для збільшення венозного відтоку;
• інфузія у 2-3 периферичні або 1 -2 центральні вени;
517
Розділ 13. Шоки
• максимальна швидкість внутрішньовенної інфузії визначається розмірами катетера, а не
калібром обраної вени для катетеризації;
• темп поповнення визначається величиною АТ і причиною крововтрати;
• як правило, початковий темп поповнення - струминно або швидкою краплею (до 250-300 мл/хв);
• після стабілізації АТ на безпечному рівні інфузія проводиться крапельно.
б) Основні принципи відновлення ОЦК:
• визначення нормального об’єму циркулюючої крові (належний ОЦК розраховують, ви-
ходячи з маси тіла постраждалих. Для жінок він дорівнює 60 мл/кг, для чоловіків - 70 мл/кг,
для вагітних жінок - 75 мл/кг);
• оцінка рівня крововтрати у відсотковому співвідношенні проводиться відповідно до
визначення рівня крововтрати емпіричними, клінічними або лабораторними методами;
• розрахунок дефіциту об’єму циркулюючої крові:
дефіцит ОЦК (%) = об’єм крововтрати (л) / належний ОЦК (л) • 100%;
дефіцит ОЦК (л) = об’єм крововтрати (%) • належний ОЦК;
• швидкість введення, об’єм і компонентність інфузійно-трансфузійних препаратів
визначаються видом або класом крововтрати (табл. 13.9).
При цьому виконуються головні задачі інфузійно-трансфузійної терапії:
• поповнення дефіциту ОЦК, відновлення гемодинаміки, усунення порушень мікроциркуляції
за рахунок введення колоїдних і кристалоїдних розчинів;
• підвищення або відновлення киснево-транспортної функції крові за рахунок введення
еритроцитарної маси.
М.В.! Вибір інфузійно-трансфузійного препарату для початкового етапу лікування крово-
втрати заснований на його можливості відновлювати і зберігати об’єм плазми, здатності
підвищувати ефективність скорочувальної функції серця для підтримки адекватного поста-
чання тканин О2-
13. Критерії ефективності корекції гіповолемії:
• підвищення артеріального тиску;
• зменшення частоти серцевих скорочень;
• потепління та порожевіння шкірних покривів;
• збільшення пульсового тиску;
• діурез понад 0,5 мл/кг/год.
14. Помилки, які зустрічаються при лікуванні гострої крововтрати:
• пізній початок операції;
• тривалі спроби пунктувати периферичну або центральну вену, що затримує початок інфузійно-
трансфузійної терапії;
• трансфузія в одну вену замість двох або трьох;
• недостатній об’єм і швидкість інфузійно-трансфузійної терапії;
• недостатній об’єм крові при крововтраті, що перевищує 20% ОЦК;
• використання 5% розчину глюкози в якості плазмозамінника;
• відсутність контролю за змінами концентраційних показників крові та ЦВТ в процесі лікування;
• несвоєчасне і неякісне лікування коагулопатії потреб і фібринолізу;
• раннє переведення на спонтанне дихання в післяопераційному періоді;
• очікування результатів визначення сумісності крові, замість невідкладного поповнення дефіциту
ОЦК плазмозамінниками.
518
Інфузійно-трансфузійна терапія крововтрати
519
Таблиця 13.9
Рі- вень* Об’єм крововтрати Загальний об’єм трансфузії (% до деф. ОЦК) Інфузійно-трансфузійні середовища
дефіцит ОЦК (%) % від маси тіла крововтрата (мл) кристалоїди (фізіол. р-н, р-н Рінгера, р-н Рінгера- лактат) колоїди еритро- цитарна маса кріо- преци- пітат*** тромбо- концен- трат****
синтетичні натуральні
гелофузин**, рефортан та інші плазма альбумін
І 10-20 1-1,5 500,0-1000,0 200-300 (до 2,5 л) 10-15 мл/кг 10 мл/кг - - - -
II 20-30 1,5-2,0 1000,0-1500,0 200 (до 3 л) 10 мл/кг 10 мл/кг 5-10 мл/кг - 5-10 мл/кг - -
III 30-40 2,0-2,5 1500,0-2000,0 180 (ДО 4 л) 7 мл/кг 7 мл/кг 10-15 мл/кг 200 мл 15-20 мл/кг - -
IV 40-70 2,5-3,6 2500,0- 3,000 170 (ДО 5 л) 7 мл/кг 10-15 мл/кг 15-20 мл/кг 200 мл ЗО мл/кг 5-7 доз -
V понад 70 понад 3,6 понад 3,000 150 (понад 6 л) до 10 мл/кг до 20 мл/кг понад 20 мл/кг понад 200 мл понад ЗО мл/кг до 10 доз 4-10 од.
***
- при крововтраті ІІІ-І\/ рівнів до терапії бажано підключити штучний переносник кисню перфторан у дозі 2,5-5 мл/кг;
- модифікований рідкий желатин (гелофузин) не рекомендується використовувати у вагітних з прееклампсією, у цих випадках перевагу
надають похідним гідроксиетилкрохмалю;
- об'єм 1 дози кріопреципітату дорівнює 15 мл;
* - 1 одиниця тромбоконцентрату містить не менше 0,5x1011 тромбоцитів, одна терапевтична доза його містить від 4 до 10 одиниць.
Розділ 13. Шоки
Опіковий шок
1. Визначення: Опіковий шок - гостра серцево-судинна недостатність, зумовлена переважною
втратою плазми.
2. Актуальність проблеми:
А) У 2004 р. зареєстровано 54115 випадків опіків серед дорослого населення, що складає 13,5
на 10000 дорослого населення України.
Б) Спеціалізовану медичну допомогу в різних регіонах одержують від 17 до 25% хворих від
кількості зареєстрованих з опіками.
3. Класифікаційні ознаки клінічних проявів опікового шоку.
Тяжкість опікового шоку заснована на визначенні індексу тяжкості ураження (ІТУ), клінічних
даних і лабораторних показниках.
А) Визначення індексу тяжкості ураження розраховують, виходячи із глибини і площі ураження,
віку і наявності опіку дихальних шляхів:
а) визначення глибини опікового ураження (табл. 13.10);
Таблиця 13.10
Порівняльна характеристика класифікацій опіків
за глибиною ураження
Класифікація, затверджена XX з’їздом хірургів України (2002 р.) Класифікація, прийнята XXVII з’їздом хірургів СРСР (1960 р.) Класифікація опіків, яка використовується в англомовній науковій літературі США (Дж. Маріні, 2002 р.)
ступінь характеристика ступінь характеристика ступінь характеристика
І Епідермальний опік (Ерісіегтаї Ьигп) І Гіперемія шкіри. Зберігає чутливість І Еритема. Відчуття болю
II Утворення пухирів. Зберігає чутливість II Еритема, пухирі, набряк. Відчуття болю
II Дермальний поверхневий опік (ЗирегїісіаІ сіегтаї Ьигп) ПІД Частковий некроз шкіри. Чутливість знижена III Біла чи обвуглена шкіра, досить затверділа. Чутливість відсутня
III Дермальний глибокий опік (Беер сіегтаї Ьигп) ІІІБ Повний некроз шкіри. Чутливість відсутня
IV Субфасціальний опік (ЗиЬїазсіаІ Ьигп) IV Некроз шкіри і тканин, розташованих глибше. Чутливість відсутня
б) визначення площі опікового ураження:
• визначають площу опіку шляхом нанесення відображення ран на схему Долініна, в якій
кожен окремий фрагмент відповідає 1% поверхні тіла дорослого;
• за допомогою схеми Ланда і Броудера, враховуються вікові зміни співвідношення різних
частин тіла, можна оцінити площу ураження у постраждалих різних вікових груп;
• площу опіку оцінюють за допомогою правила "дев’яток" або правила "долоні";
• для обліку частково обпечених ділянок можна використовувати площу долоні потерпілого,
що прирівнюється до 1% від загальної поверхні тіла і складає в середньому 160-180 см2
у дорослого;
в) визначення наявності опіку дихальних шляхів:
520
Розділ 13. Шоки
За тяжкістю ураження опіки дихальних шляхів (ОДШ) можуть бути 3 ступенів:
• легкого - респіраторних розладів протягом першої доби не відзначається;
• середнього - респіраторні розлади спостерігаються протягом перших 6-12 годин після
опіку;
• важкого - виражена дихальна недостатність з часу одержання опіку.
Б) Визначення загальної тяжкості опікової травми.
Індекс тяжкості ураження (ІТУ) - інтегральний індекс тяжкості ураження, в якому в умовних
одиницях враховані основні фактори, що впливають на перебіг опікової хвороби та її кінець:
а) залежність від площі та ступеня опіку:
- 1% опіку 1 ст. = 1 одиниця
- 1% опіку II ст. = 2 одиниці
- 1% опіку III СТ. = З одиниці
- 1% опіку IV ст. = 4 одиниці;
б) залежність від віку потерпілого - при літньому віці потерпілого на кожний рік понад 60
років необхідно додати 1 од. ІТУ;
в) залежність від наявності опіку дихальних шляхів:
- ОДШ легкого ступеня, збільшують тяжкість травми на 15 од. ІТУ;
- ОДШ середнього ступеня, збільшують тяжкість травми на ЗО од. ІТУ;
- ОДШ важкого ступеня, збільшують тяжкість травми на 45 од. ІТУ.
М.В.! Отримана після підрахунку сума одиниць ІТУ, залежно від ступеня і площі опіків, віку
потерпілого і наявності ОДШ, є інтегральним вираженням тяжкості опікової травми і тяжкості
перебігу опікової хвороби.
4. Критерії розвитку опікової хвороби:
- при ІТУ до 10 од. опікова травма протікає як місцевий процес;
- при ІТУ понад 10 од. можливий розвиток опікової хвороби;
- при ІТУ від 11 до ЗО од. діагностується опікова хвороба і опіковий шок легкого ступеня;
- при ІТУ від 31 до 60 од. діагностується опікова хвороба і опіковий шок середнього ступеня;
- при ІТУ від 61 до 90 од. діагностується опікова хвороба і опіковий шок тяжкого ступеня;
- при ІТУ від 91 од. діагностується опікова хвороба і опіковий шок вкрай тяжкого ступеня.
5. Механізм розвитку опікового шоку:
А) Опікове ушкодження викликає негайне, тотальне чи часткове руйнування шкіри і розташованих
під нею тканин.
Б) Пусковим механізмом патологічних змін при опіковій хворобі є різноманітні морфологічні і
функціональні зміни в ділянці опікової рани - місцева реакція, в основі якої лежать три основних
процеси:
- збільшення кровообігу в зоні гіперемії і зниження - в зоні стазу;
- ексудація рідини з капілярів внаслідок підвищеної проникності судинної системи;
- адгезія до ендотеліальної стінки активованих формених елементів крові - тромбоцитів,
лейкоцитів та еритроцитів.
В) Стрес як відповідна реакція на опікову травму:
- термічний агент викликає еферентну імпульсацію з обпеченої поверхні, порушення цен-
трального регулювання і функціональну недостатність шкірних покривів;
- одночасно активізуються стрес-реалізуючі гормональної системи.
Г) Гіповолемія - провідний фактор розвитку патологічних змін при опіковій хворобі:
- підвищена проникність судинної стінки зумовлює зменшення ОЦК через перехід рідкої
частини крові (плазми) з русла в інтерстиціальний простір як обпечених, так і неушкоджених
тканин;
- збільшення вмісту білка і зростання онкотичного тиску в інтерстиціальному просторі сприя-
ють активному надходженню в нього рідини із судин, що знижує ОЦК;
521
Розділ 13. Шоки
- збільшений в обпечених тканинах осмотичний тиск викликає посилення припливу рідини в
уражену зону і збільшення її набряку, що знижує ОЦК;
- порушення функції клітинних мембран необпечених тканин веде до просочування інтер-
стиціальної рідини в клітини, що знижує ОЦК.
Д) При опіковому шоку біологічно активні речовини змінюють тонус і проникність судин, впливають
на скоротливість міокарда, викликають порушення діастолічної функції міокарда (це дозволяє
розглядати опіковий шок як комбінований, що включає ознаки гіповолемічного і вазогенного).
Е) Важкий опіковий шок необхідно розглядати як синдром поліорганної недостатності:
- порушення гемодинаміки малого кола кровообігу і газотранспортної функції легень, які
розвиваються в легенях при шоку і складають тріаду: порушення мікроциркуляції, збільшення
судинної проникності та набряк легеневої тканини; порушення повітряності легеневої
тканини; запальні зміни в легенях;
- ішемія нирок, що розвивається, є головною причиною гострої ниркової недостатності;
- порушення морфофункціональних властивостей еритроцитів, зміна їх складу зі збільшенням
кількості гіпохромних еритроцитів погіршує їх киснево-транспортні властивості;
- активація системи згортання призводить до значного споживання основних інгібіторів АТ-ІІІ і
протеїну С, що може бути одним із факторів ризику розвитку тромбоутворення;
- гіпоксія, як фактор патогенезу опікової хвороби і її ускладнень, призводить до виражених
метаболічних розладів у клітинах і тканинах, розвитку ендогенної інтоксикації і порушень
імунної реактивності.
6. Ускладнення перебігу опікового шоку:
• Гостре ураження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту у хворих з опіками є одним
із загрозливих ускладнень опікової хвороби (поява кровоточивих і перфоративних виразок
пов’язана з вираженими порушеннями гомеостазу, який розвивається з перших годин після
розвитку опікового шоку в 3,5-22% випадків).
• При несвоєчасному і неадекватному лікуванні перехід від поліорганної дисфункції до гюлі-
органної недостатності та неспроможності.
7. Клінічні прояви опікового шоку (залежать від глибини і площі ураження, наявності опіку дихальних
шляхів, віку і супутньої патології):
А) Скарги:
• при неглибокому ураженні шкіри хворі відчувають сильний біль, можуть бути збуджені;
• для важкого опікового шоку характерні загальмованість і адинамія, які швидко розвиваються
при збереженій свідомості, скарги на спрагу, диспепсію;
• при вкрай важкому опіковому шоку свідомість порушена до сопору, як правило,
спостерігаються блювання, парез кишок.
Б) Історія захворювання:
а) час виникнення опікової травми;
б) дані стосовно етіологічного фактора опікового ураження:
- контакт - прямий контакт із гарячою поверхнею;
- ошпарення - короткочасний вплив гарячої рідини/газу;
- спалах - швидкий опік (зазвичай на всю глибину шкіри);
- полум’я - зазвичай на всю глибину шкіри;
- хімічний;
- електричний;
- радіаційний;
в) характеристика місця виникнення опікової травми з метою виявлення супутнього опікам
шкіри пошкодження, пов’язаного з дією термічного агента (можливого ураження дихальних
шляхів, наявності отруєння продуктами горіння);
г) обсяг невідкладної допомоги, яка надавалась обпеченому.
В) Об’єктивні дані:
а) клінічні ознаки опікового шоку (табл. 13.11):
522
Клінічні ознаки опікового шоку в залежності
від його ступеня тяжкості
Таблиця 13.11
Ознака Легкий Середньої тяжкості Важкий Вкрай важкий
Симптом "білої плями" (секунди) 1-2 2-3 >3 >3
Температура тіла Субфебрильна або N N <36-35°С <35°С
Пульс (уд./хв) До 100 90-110 >120 >140
АТ сист. (мм рт. ст.) 140-120 110-90 <90 <70
ЦВТ (мм вод. ст.) 80-40 80-40 40-0 Негативний
Діурез (мл/год) Короткочасна затримка до початку інфузії ЗО < ЗО Анурія
Парез кишок - + + +
б) ознаки респіраторних пошкоджень:
- втрата свідомості;
- опіки носа, рота чи обличчя;
- вугільний пил у мокротинні;
- охриплість голосу чи стридор;
- обструкція верхніх дихальних шляхів, доведена бронхоскопічно (набряк ротоглотки);
- ураження нижніх дихальних шляхів (набряк легень, виявлений рентгенографічно).
Г) Лабораторні показники при опіковому шоку різної тяжкості (табл. 13.12).
Лабораторні ознаки опікового шоку в залежності
від його ступеня тяжкості
Таблиця 13.12
Показники Тяжкість шоку
легкий середньої тяжкості важкий вкрай важкий
ІТУ (од.) до ЗО од. 31-60 61-90 Більше 90
Гемоглобін (г/л) 146-160 161-170 171-180 Більше 180
Гематокрит (л/л) 0,45-0,50 0,51-0,55 0,56-0,60 Більше 0,60
Лейкоцити (Т/л) 10-15 16-20 21-25 Більше 25
ВЕ (ммоль/л) 0-[5] [-5] - [-7,5] [-7,5] - [-10] Більше [-10]
8. Формування попереднього діагнозу на підставі клінічних даних (правила формування
діагнозу при опіках):
А) Характеристика опіку:
• етіологічний фактор - полум’я, кип’яток, гаряча пара, кислота і т.д.;
• глибина ураження (римськими цифрами);
523
Розділ 13. Шоки
• площа загального і глибокого ураження (у відсотках), при цьому площу глибокого опіку
пишуть у дужках;
• перелічують уражені ділянки тіла;
• супутні опікам шкіри пошкодження, пов’язані з дією термічного агента (опіки дихальних
шляхів, термохімічні ураження дихальних шляхів, отруєння оксидом вуглецю і продуктами
горіння, загальне перегрівання).
Б) Наявність опікового шоку:
• при великих ураженнях відображають наявність опікового шоку з зазначенням ступеня його
тяжкості;
• при наявності опікового шоку вказують ступінь його тяжкості;
• вказують індекс тяжкості ураження.
В) Наявність ускладнень.
Г) Наявність супутньої патології:
• перелічують супутні травми і захворювання;
9. Приклад формування клінічного діагнозу:
Опік полум’ям І і II ст. 25% (15%) обличчя, правої верхньої кінцівки, тулуба. ОДШ
ф легкого ступеня. Опіковий шок середнього ступеня. ІТУ - 49 од.
Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки.
10. Лікувальна тактика у хворих з опіковим шоком:
Д)—- 1-й етап - першочергові заходи: надання допомоги на місці події і транспортування
У 'М № в найближчу лікувально-профілактичну установу;
- 2-й етап - чергові заходи: купірування гострих проявів шоку, обробка ран і пере-
Г Г транспортування у спеціалізований опіковий центр;
К - 3-й етап - відстрочені заходи: лікування гострого періоду опікової хвороби у спе-
ціалізованому опіковому центрі.
А) Першочергові заходи (догоспітальний етап):
а) Усунення впливу ушкоджуючого фактора:
• відразу ж після одержання травми проводять охолодження обпеченої поверхні
прохолодною проточною водою (15°С) протягом 10-15 хв., або аплікацією охолоджених
предметів (кріопакетів, грілок з холодною водою та ін.), або зрошенням речовинами з
низькою температурою кипіння;
• за можливості, швидше зняти з потерпілого тліючий одяг і одяг, просочений хімікатами;
• у пацієнтів, які одержали хімічний опік, необхідно не менше ЗО хв. рясно промивати уражену
шкіру прохолодною водою.
б) Знеболення, повинне бути не тільки ефективним, але й безпечним:
• при забезпеченні знеболення необхідно виходити з патогенезу больового синдрому
при опіковому ураженні - показано використання нестероїдних протизапальних засобів;
• для зняття больового синдрому хворим зі збереженим спонтанним диханням показані
агоністи, антагоністи морфінової групи, які купірують біль, не пригнічуючи при цьому
дихання: нальбуфін 1% або 2% 1 мл; норфін 0,2% 1 мл; бупренорфін 0,3% 1 мл; стадол
0,2% 1 мл кожні 3-4 години;
• можливе використання трамадолу, анальгіну у сполученні з антигістамінними препаратами
(тактика призначення опіоїдних аналгетиків себе не виправдала як недостатньо ефективна
і нерідко пов’язана з небезпечними ускладненнями опіоїдної аналгезії);
• тривога і неспокій, характерні для опікових хворих, можуть бути усунені невеликими дозами
бензодіазепінів (сибазон, реланіум, седуксен, діазепам) або нейролептиків (дроперидол,
галоперидол), які вводяться додатково до аналгетиків.
524
Розділ 13. Шоки
в) Забезпечення адекватного газообміну:
• необхідно перевірити та забезпечити прохідність дихальних шляхів і дихання киснем
(4-8 л/хв) через маску;
• у випадках вдихання диму, повинен бути оцінений ступінь обструкції бронхів сажею і, при
необхідності, зроблений лаваж;
• інтубація також показана у хворих із глибокими опіками обличчя (її необхідно виконувати
в ранній термін, до розвитку набряків).
г) Початок інфузійної терапії:
• інфузійна терапія починається на місці події і полягає у внутрішньовенному струминному
введенні збалансованих сольових розчинів через катетери діаметром 1,2-1,4 мм,
встановлені в одну чи дві периферичні вени;
• при наданні допомоги на догоспітальному етапі використовують винятково кристалоїди,
в яких основним іоном виступає натрій (кристалоїди можуть використовуватись у вигляді
гіпертонічного чи ізотонічного розчину);
• для розрахунку необхідного об’єму інфузії на догоспітальному етапі використовують
модифіковану формулу Паркланда:
V інфузії (мл)= 2 (мл) х вага х-го (кг) х % опікової поверхні.
Розрахований об’єм вводять рівномірно протягом перших 6-8 годин після опіку.
д) Транспортування потерпілого в найближчу лікувальну установу.
Б) Чергові лікувальні заходи (госпітальний етап):
а) Забезпечення адекватного газообміну:
• при надходженні потерпілого до стаціонару продовжуються оксигенотерапія і ШВЛ,
санація трахеобронхіального дерева, а при підозрі на опіки дихальних шляхів - діагностична
ларингоскопія або бронхоскопія;
• наявність набряку надгортанника є показанням до обов’язкової інтубації;
• фіброскопія може проводитись повторно для оцінки ушкодження дистальних бронхів;
• дихальна недостатність внаслідок здавлювання грудної клітки при циркулярних глибоких
опіках вимагає виконання розпускаючих розрізів опікового струпа;
• гіпоксемія, дифузійні інфільтрати на рентгенограмі є прогностичними ознаками, які
вказують на необхідність ранньої інтубації та ШВЛ.
б) Продовження інфузійної терапії:
• в умовах стаціонару інфузійна терапія повинна проводитись тільки через центральні
вени;
• темп інфузії та компонентність розчинів визначаються часом від моменту ураження;
• перші 24 години опікового шоку добовий об’єм рідини розраховується за формулою
Паркланда:
\/(мл) = 4 (мл) х вага (кг) х % площі опіку;
• компонентність розчинів у дорослих: у перші 24 години використовуються кристалоїди;
• високомолекулярні колоїди, зокрема рефортан, у перші години після травми застосовувати
недоцільно через їх високу в’язкість, агрегатну дію, низьку швидкість виведення з організму,
утворення колоїдної губки в мікроциркуляторних зонах, що різко погіршує вже порушений
лімфодренаж;
• розчини глюкози в першу добу після одержання важкої опікової травми у дорослих не
використовують, тому що внаслідок порушення функції капілярної мембрани вони
проникають у міжклітинний простір і сприяють утворенню набряків, порушенню живлення
тканин і посиленню вже наявних ушкоджень;
525
Розділ 13. Шоки
• через 2-4 години від початку інфузійної терапії електролітними розчинами до терапії
доцільно підключити плазмозамінник, який володіє функцією переносу кисню - перфторан;
• показання до застосування перфторану: опіковий шок середнього і більше ступеня
тяжкості.
Техніка введення перфторану:
- після розморожування при кімнатній температурі оцінити препарат на придатність до
використання;
- вводити через окрему систему, виключивши попереднє введення по ній колоїдів;
- розрахувати необхідну дозу препарату (доза і періодичність введення перфторану в
залежності від тяжкості опікового шоку: дворазове (на 1 і 4 добу опікової хвороби)
введення перфторану в дозі 2-3 мл/кг на одне введення, повторне введення препарату
дозволяє пролонгувати позитивну дію перфторану на стадію опікової токсемії);
- проба на препарат перед введенням розрахункової дози: початкова інфузія
перфторану проводиться зі швидкістю 10 крап./хв протягом 3-5 хвилин під контролем
показників гемодинаміки (вимірювання АТ і частоти пульсу через кожні 1-2 хвилини).
Зниження АТ до 10 мм рт. ст. від вихідного не потребує активного втручання;
- кількість розрахованої дози, яка залишилася, повинна вводитись зі швидкістю 20 крапель
за хвилину;
- при важкому і вкрай важкому опіковому шоку припустиме внутрішньовенне струминне
введення препарату.
Протипоказання: абсолютних немає.
Примітки:
• перфторан вводиться безпосередньо на місці події чи в максимально наближений
до терміну одержання опіку час;
• одне або дворазове введення перфторану проводиться на фоні дотримання загальних
принципів інтенсивної терапії опікового шоку;
• ефект препарату посилюється при інгаляції сумішшю з киснем (40-60%) протягом
24 годин після його інфузії.
в) Корекція агрегатного стану крові:
• застосування низькомолекулярних гепаринів (НМГ) чи нефракціонованого гепарину (НФГ)
з перших годин після опікової травми;
• зменшення агрегації формених елементів крові досягається в/в введенням дезагрегантів:
трентал (пентоксифілін) по 200-400 мг в/в крапельно на 400 мл фізіологічного розчину
2-3 рази на добу; ксантинолу нікотинат по 2 мл 15% р-ну в/в 1-3 рази на добу;
• застосування актовегіну по 250-500 мл р-ну для інфузій 1 раз на добу.
г) Лікування органної дисфункції і профілактика органної недостатності (припускає комплекс
заходів, спрямованих на підтримку таких життєво важливих органів, як серце, нирки, печінка
та ін.):
♦ інотропна підтримка міокарда:
• для усунення синдрому низького серцевого викиду міокардіального походження, який
спостерігається при важкому термічному ураженні, краще використовувати препарати,
які володіють переважно кардіальним адренергічним ефектом (дофамін, добутрекс,
добутамін);
♦ профілактика і лікування гострої ниркової недостатності:
• адекватне відновлення дефіциту ОЦК;
• контроль за погодинним діурезом, рівнем калію, креатиніну в сечі та плазмі;
• стимуляція діурезу проводиться на фоні відновлення дефіциту ОЦК (ЦВТ понад
10 мм вод. ст.), задовільного серцевого викиду, інфузії дофаміну в "нирковій" дозі.
526
=озділ 13. Шоки
Перевага віддається петльовим діуретикам: фуросеміду, первинна доза якого (40 мг в/в),
при необхідності, збільшується (до 160-240 мг);
• не використовують нефротоксичні препарати (уникають судинозвужувальних засобів);
♦ корекція КОС:
• опіковий шок, як правило, супроводжується важким метаболічним ацидозом;
• інгаляція О2, ШВЛ, інфузійна терапія відновлюють фізіологічні компенсаторні механізми
і в більшості випадків усувають ацидоз;
• натрію бікарбонат вводять при важкому метаболічному ацидозі (рН нижче 7,25);
♦ стабілізація клітинних мембран:
• у перші години після одержання опікової травми можливе застосування
глюкокортикоїдів із розрахунку по дексаметазону 0,5 мг/кг/добу, по преднізолону -
З мг/кг/добу;
• зменшуючи активність комплементу, глюкокортикоїди мають протизапальну дію за
рахунок зменшення пристінкового стояння лейкоцитів і зниження адгезивності їх до
судинної стінки.
д) Профілактика і лікування ранової інфекції:
• декомпресійна некротомія виконується в перші 6-12 годин після травми;
• некротомія зменшує ймовірність інфікування і прискорює загоєння ран, а також забезпечує
підтримку напрямку вектора рідини з кровоносного русла в рани і видалення токсичного
ексудату разом з пов’язками, що сприяє зниженню ендотоксикозу;
• глибокий обмежений опік при відсутності протипоказань повинен бути висічений протягом
48-72 годин після травми. У ці ж терміни починають етапні некротомії при обширних
ураженнях.
е) Перетранспортування потерпілого у спеціалізований опіковий центр.
В) Відстрочені лікувальні заходи (спеціалізований етап):
а) повне виведення потерпілого із шоку,
б) лікування органної недостатності і профілактика органної неспроможності:
• профілактика і лікування ранової і системної інфекції;
• корекція розладів енергетичного обміну.
Температура повітря, що оточує опікових хворих, повинна підтримуватись на більш високому
рівні, що зменшує витрати тепла організмом, усуває тремтіння і стрес (табл. 13.13).
Таблиця 13.13
Оптимальна "температура комфорту" у хворих з опіковим шоком
Показник Норма Опік
1° комфорту 28,6° 31,5°
1° тіла 36,9° 38,1°
Наслідком глибокого катаболічного стану є постійна і значна (до 1 кг на добу) втрата ваги
хворим. Тому усі хворі з великими опіками тіла після стабілізації рідинного балансу, тобто через
24-36 годин після травми, потребують посиленого харчування, яке може бути парентеральним,
ентеральним чи змішаним:
♦ Рання детоксикація.
♦ Профілактика і лікування шлунково-кишкових кровотеч.
527
Розділ 13. Шоки
У хворих з опіками на початку 2 доби опікового шоку починають проводити комплексну
органопротекторну терапію, спрямовану на профілактику виникнення виразок Курлінга і кровотеч зі
шлунково-кишкового тракту:
♦ Для зниження кислотності шлунково-кишкового тракту рекомендовано внутрішньовенне
введення блокаторів протонної помпи або Н2 гістамінових рецепторів.
♦ Місцеве лікування містить у собі чергування антацидних і обволікаючих препаратів, які
вводяться ентерально або через назогастральний зонд у загальноприйнятих дозах.
♦ 3 2 доби до терапії підключають очисні клізми, які проводяться 2-3 рази на добу до відновлення
евакуаторної функції кишечника.
♦ Для відновлення нормальної мікрофлори кишечника і профілактики дисбактеріозів
використовують еубіотики.
Анафілактичний шок
1. Визначення: Анафілактичний шок - гостра дихальна та серцево-судинна недостатність, обумов-
лена системною реакцією гіперчутливості негайного типу у відповідь на з'єднання антигенів різного
походження з антитілами, фіксованими на клітинних мембранах.
2. Актуальність проблеми:
А) Гострі алергічні захворювання характеризуються раптовим початком, непередбачуваним
перебігом, високим ризиком розвитку станів, які загрожують життю пацієнта.
Б) Симптоми анафілактичного шоку виникають в перші хвилини після введення ліків, або протягом
двох годин після прийому їжі, характеризуються небезпечними і прогностично несприятливими
для життя людини клінічними проявами.
В) В деяких випадках ознаки шоку розвиваються протягом кількох секунд, тому потрібно бути
готовим до негайного надання невідкладної допомоги.
3. Види анафілаксії:
А) Анафілактичний шок - найбільш тяжка форма алергічної реакції негайного типу, розвивається
в результаті повторного контакту з алергеном і характеризується гострим порушенням гемо-
динаміки, що призводить до недостатності кровообігу і гіпоксії всіх життєво важливих органів.
Б) Анафілактоїдна реакція обумовлена типами алергічної реакції, які можуть розвиватися вже
при першому введенні деяких лікарських засобів.
4. Етіологічні фактори розвитку анафілаксії:
А) Причини розвитку анафілактичних реакцій:
а) медикаменти (антибіотики, аналгетики, імунопрепарати);
б) продукти харчування;
в) отрута комах;
г) алергени, які використовуються у побуті (латекс, хімікати).
Б) Причини розвитку анафілактоїдних реакцій:
а) комплементмодифікуючі реакції (препарати крові, імуноглобуліни);
б) неімунологічні активатори тучних клітин (рентгеноконтрастні речовини, декстрини,
нейром’язові блокатори).
5. Механізм розвитку анафілактичного шоку:
А) Пусковим механізмом анафілаксії є дегрануляція тучних клітин та активація базофілів ІдЕ-залеж-
ними (анафілактична реакція) або ІдЕ-незалежними (анафілактоїдна реакція) механізмами у
відповідь на вживання, вдихання або парентеральне введення антигенів, сенсибілізуючих агентів
у схильних індивідів.
В якості антигенів, провокуючих анафілактичні реакції (гіперчутливість І типу), частіше виступають
р-лактамні антибіотики та укуси членистоногих.
Розвиток анафілактоїдних реакцій (гіперчутливість IV типу) пов’язують з дією йодовмісних
рентгеноконтрастних речовин, деполяризуючих м’язових релаксантів і опіатів, які обумовлюють
активацію тучних клітин.
528
^озділ 13. Шоки
Б) Масивний викид у кровообіг гістаміну, серотоніну та інших вазоактивних медіаторов обумовлює:
- параліч передкапілярних сфінктерів у системі мікроциркуляції;
- різке зниження ЗПСО та збільшення ємності судинного русла;
- невідповідність ємності судинного русла об’єму рідини, що циркулює у ньому, порушує
перфузію органів і тканин, обумовлюючи порушення доставки до них кисню (виникає
гіповолемія без втрати ОЦК);
- різке підвищення проникності клітинних мембран сприяє формуванню інтерстиціальних
набряків, передусім у шкірі, легенях, головному мозку, слизовій кишковика;
- перехід рідкої частини крові в інтерстицій підвищує в’язкість крові, зменшує швидкість руху
еритроцитів і доставку кисню до тканин та органів;
- захисна симпатико-адреналова реакція, характерна для інших видів шоку, тут не проявляється,
бо порушена сама реакція на симпатичне подразнення.
6. Клінічні прояви анафілактичного шоку (розвиваються протягом кількох секунд або хвилин
"ісля контакту з антигеном; іноді відповідь може бути більш віддалена):
А) Скарги - носять системний характер (табл. 13.14).
Таблиця 13.14
Клінічні прояви анафілактичних та анафілактоїдних реакцій
Система Симптоми Симптоми, клінічні прояви
Дихання Верхні дихальні шляхи Ядуха, дисфонія, охриплість, кашель, відчуття "комок у горлі" Обструкція верхніх дихальних шляхів, обумовлена набряком та спазмом гортані, бронхореєю
Нижні дихальні шляхи Ядуха, ціаноз Некардіогенний набряк легенів, бронхозпазм, гостре пере- розтягування та крововиливи в альвеоли
Серцево- судинна Серцебиття, слабкість Шок, тахікардія, підвищення проникності капілярів, втрата свідомості, суправентрикулярні порушення ритму, порушення провідності, ішемія та інфаркт міокарда
Шкіра Приплив крові до шкіри, свербіж Уртикарний висип, ангіоедема, діафорез
ШКТ Біль у животі, набряк, перей- моподібні болі, нудота Кров’янисті випорожнення, діарея, застій у печінці та селезінці
Нервова Шум у вухах, дезорієнтація, галю- цинації, головні болі Втрата свідомості, загальмованість, судоми
Очі Кон'юнктивіт, свербіж Набряк кон'юнктиви, сльозотеча
Ніс Свербіж, ринорея Ринорея, "закладення" носа
Гематологічна Гемоконцентрація, ДВЗ-синдром
Б) Історія захворювання - як правило, збір алергологічного анамнезу можливий лише після
купірування гострої симптоматики. Обов’язкові питання:
- чи були раніше алергічні реакції?
- що їх викликало?
- як вони проявлялися?
- які лікарські засоби використовувалися (антигістамінні, глюкокортикоїди, епінефрин)?
- що сприяло розвитку даної алергічної реакції (продукт харчування, використання ліків, укус
комахи)?
- які дії проводились хворим самостійно, їх ефективність?
529
Розділ 13. Шоки
В) Об'єктивні прояви (визначаються тяжкістю перебігу, стадією, видом і клінічною формою
шоку):
а) клінічні форми анафілактичного шоку:
- типова форма: розвиток дискомфорту, відчуття страху, внутрішнього напруження, нудота,
блювання, різкий кашель, слабкість, поколювання і свербіж шкіри обличчя, рук, голови,
тяжкість і здавлення за грудниною, біль в ділянці серця, головний біль;
- гемодинамічна форма: характеризується різким болем в ділянці серця, значним
зниженням АТ, глухістю тонів і аритміями, слабкістю пульсу, навіть до його зникнення,
блідістю та мармуровістю шкіри;
- асфіктична форма: переважають клінічні симптоми гострої дихальної недостатності,
яка може бути обумовлена набряком слизової гортані і частковою або повною непрохід-
ністю її, бронхоспазмом, набряком легень. Ознаки декомпенсації гемодинаміки та пору-
шень ЦНС виникають вторинно при затяжному варіанті шоку;
- церебральна форма: переважають порушення функцій ЦНС - психомоторне збудження,
страх, судоми, кома. В тяжких випадках прогресують симптоми набряку та набухання
головного мозку, розвивається епістатус з подальшою зупинкою дихання та кровообігу;
- абдомінальна форма: характеризується картиною "гострого живота". Зниження АТ
незначне, розлади свідомості неглибокі, немає бронхоспазму і дихальної недостатності.
Больовий абдомінальний синдром виникає через 20-30 хв. після появи перших клінічних
ознак шоку;
б) тяжкість анафілактичного шоку (в значній мірі залежить від часу продромального періоду
і швидкості розвитку клінічних проявів):
- легкий ступінь тяжкості - продромальний період триває понад 10 хвилин (гіперемія
шкірних покривів, свербіж, чихання, першіння, ринорея, запаморочення, головний біль,
гіпотензія, тахікардія, відчуття жару, зростаюча слабкість, неприємні відчуття в різних ділянках
тіла);
- середній ступінь тяжкості - продромальний період триває менше 10 хвилин (токсико-
дермія, набряк Квінке, блідість, холодний липкий піт, зниження слуху, дзвін та шум у голові,
непритомні стани, обструктивний синдром по типу нападу бронхіальної астми з проявами
ціанозу, наявність шлунково-кишкового (нудота, блювання, здуття живота, набряк язика,
болі внизу живота, пронос із домішкою крові у калі, різкі болі у животі) та ниркового
(позиви до сечовипускання, поліурія) синдромів);
- тяжкий ступінь або миттєва форма - продромальний період не перевищує 3 хвилини.
Миттєво розвивається колапс, що проявляється блідістю, ціанозом, ниткоподібним пульсом,
різко знижується артеріальний тиск, розвивається коматозний стан із втратою свідомості,
мимовільними дефекацією та сечовиділенням, розширюються зіниці, реакція їх на світло
відсутня, пульс та артеріальний тиск не визначаються, зупиняється серце, припиняється
дихання.
в) стадії анафілактичного шоку:
Виділяють 4 стадії анафілактичного шоку (табл. 13.15);
Таблиця 13.15
Залежність клінічних симптомів від стадії анафілактичного шоку
Стадія Клінічні симптоми
І Запаморочення, головний біль, тремор, шкірні реакції, наприклад: еритема, почервоніння, свербіж, набряк
II Додатково; нудота, блювання, зниження артеріального тиску, тахікардія, ядуха
III Додатково: бронхоспазм, шок
IV Зупинка серця та кровообігу
530
-озділ 13. Шоки
г) види анафілактичного шоку (виділяють п’ять видів анафілактичного шоку):
- гострий злоякісний (резистентний до терапії);
- гострий доброякісний;
- затяжний (деяка резистентність до терапії);
- рецидивуючий;
- абортивний (шок може зникати без лікування).
7. Ускладнення анафілактичного шоку:
- механічна асфіксія;
- гостра судинна недостатність;
- набряк мозку;
- інфаркт міокарда;
- інсульт;
- клінічна смерть.
8. Формування попереднього діагнозу на основі клінічних даних.
Попередній діагноз формується на підставі скарг хворого, даних анамнезу, об’єктивних проявів
захворювання.
9. Діагностична програма при анафілактичному шоку:
А) Клінічна діагностика:
- скарги пацієнта (якщо дозволяє стан хворого);
- історія захворювання - зв’язок між появою перших симптомів та укусом комах, тера-
певтичною або діагностичною процедурою;
- об’єктивні ознаки шоку.
Б) Допоміжні діагностичні методики:
- лабораторні та інструментальні методи обстеження не відіграють ролі, оскільки діагностика
та лікування базуються виключно на клінічних ознаках і симптомах;
- важливі результати шкірних проб до контакту з антигеном або при подальшому обстеженні
з метою точного встановлення діючих агентів.
10. Диференціальна діагностика проводиться з:
• порушенням ритму серця;
• інфарктом міокарда;
• гіповолемічним шоком;
• бронхіальною астмою;
• емболією легеневої артерії;
• обструкцією верхніх дихальних шляхів стороннім тілом;
• гіпоглікемією;
• карциноїдним синдромом;
• системним мастоцитозом.
11. Клініко-статистична класифікація анафілактичного шоку:
Т.78.0 - Анафілактичний шок, викликаний патологічною реакцією на харчі;
Т.78.2 - Анафілактичний шок не уточнений;
Т.78.5 - Анафілактичний шок, пов’язаний із введенням сироватки;
Т.88.6 - Анафілактичний шок, обумовлений патологічною реакцією на адекватно призначений
і правильно застосований лікарський засіб.
12. Приклад формулювання клінічного діагнозу:
Гострий анафілактичний шок, обумовлений укусом бджоли. Середній ступінь тяжкості. Типова
зорма.
13. Лікувальна тактика (лікування починається на місці події з наступним переведенням хворого
лз відділення інтенсивної терапії):
А) Припинення подальшого надходження алергену:
- припинити парентеральне введення лікарських засобів;
- проксимальніше місця ураження накласти джгут для зупинки току венозної крові на 25
хвилин (кожні 10 хвилин необхідно послаблювати джгут на 1-2 хвилини);
531
Розділ 13. Шоки
- місцево в 5-6 місцях інфільтрувати місце ураження 0,5 мл 0,1% розчину епінефрину
(адреналіну) у 5 мл фізіологічного розчину;
- до місця ін’єкції прикласти грілку з льодом.
Б) Введення адреналіну - для зменшення місцевого кровообігу, підняття ЗПСО, зменшення
набряку слизових оболонок і дихальних шляхів:
- при легкому та помірному шоку 0,1% розчин адреналіну в дозі 0,3-0,5 мл вводять місцево
під шкіру або в/м (за необхідності, можна повторювати введення кілька разів з інтервалом
5-10 хвилин);
- при важкому бронхоспазмі, обструкції верхніх дихальних шляхів, зупинці дихання 0,1%
розчину адреналіну вводять внутрішньовенно у дозі 3 мл;
- якщо відсутній венозний доступ, 3-5 мл 0,1% розчину адреналіну можна ввести в інтубаційну
трубку.
В) Забезпечення прохідності дихальних шляхів та доставки кисню:
- інгаляція О2 через дихальну маску з високою швидкістю потоку;
- швидка інтубація трахеї та ШВЛ;
- при значному набряку слизової оболонки можливе проведення екстреної трахеостомії
або крикотиреотомії, або пункційної транскрикотиреоїдотомії.
Г) Швидке внутрішньовенне введення 2-4 літрів рідини (починають з фізіологічного розчину
або розчину Рінгера):
• при стійкій гіпотонії до сольових розчинів додають в/в титровано:
- адреналін 0,1 мкг/кг/хв;
- дофамін 5-10 мкг/кг/хв;
- норадреналін 2-3 мкг/кг/хв;
- або використовують їх комбінацію до підвищення середнього АТ на рівень 60 мм рт.ст.
(систолічне АТ >90 мм рт.ст.);
- введення колоїдів (як штучних, так і натуральних) небажане через можливість виникнення
алергічних реакцій.
Д) Блокатори гістаміну - антагоністи гістаміну призначають з метою блокади вазодилатації,
в/в вводять:
- блокатори Н1-рецепторів - дифенгідрамін (димедрол) 1% розчин в/в у початковій дозі
30-100 мг (3-10 мл), яка, за необхідності, може бути збільшена до 1000 мг (100 мл);
тавегіл - до двох ампул;
- блокатори Н2-рецепторів - ранитидін 50 мг (2 мл) в/в
Е) Системні глюкокортикостероїди вводять в/в в усіх випадках (дексаметазон - від 24 до
100 мг, або метилпреднізолон - від 250 до 1000 мг, або гідрокортизон - від 125 до 1000 мг).
Є) Лікування бронхоспазму:
а) інгаляційне введення селективних р2-симпатоміметиків за допомогою аерозолів (вдих або
в інтубаційну трубку):
• фенотерол 1 доза=0,2 мг (наприклад, 2-3 дози беротеку 200)'
• сальбутамол 1 доза=0,1 мг (наприклад, 2-3 дози султанолу, переважно через
небулайзер);
б) амінофілін або еуфілін в/в (1 мл 2,4% р-ну містить 2,4 мг амінофіліну):
• початкову дозу 5 мг/кг вводять протягом ЗО хвилин;
• підтримуюча доза у вигляді інфузії (0,3-0,9 мг/кг/год) використовується як друга лінія
терапії.
Ж) Анафілактичний шок - абсолютне показання до госпіталізації у відділення інтенсивної
терапії.
У відділенні інтенсивної терапії обов’язково слід забезпечити постійний ЕКГ моніторинг,
пульсоксиметрію, інтенсивний догляд за функціями дихання і станом серцево-судинної системи
(ЧСС, АТ).
Потрібно бути готовим до проведення ШВЛ і реанімаційних заходів. Після купірування симптомів
анафілактичного шоку пацієнт повинен спостерігатися у відділенні інтенсивної терапії у зв’язку з
високим ризиком розвитку (до 30%) відстроченої фази алергічної реакції.
532
Розділ 13. Шоки
14. Часті помилки лікування анафілактичного шоку:
- гіподіагностика анафілактичного шоку;
- непризначення епінефрину (адреналіну) при зниженні АТ на фоні свідомості;
- при анафілактичному шоку адреналін вводиться негайно, ще до забезпечення венозного
доступу;
- внутрішньовенне введення адреналіну повинно проводитись під контролем АТ і ЕКГ у зв’язку
з ризиком виникнення аритмій;
- використання необгрунтовано малих доз глюкокортикоїдів;
- призначення антигістамінних засобів при низькому АТ.
Список літератури
1. Боль и аналгезия: Перевод с англ. Редькина А.Н. / Под ред. Бунятян А.А., Насонова Е.Л., Никодьі В.В. - М.:
Литтерра, 2004. - 488 с.
2. Інтенсивна терапія опікової хвороби: Навчально-методичний посібник / Клігуненко О.М., Лещев Д.П.,
Слесаренко С.В., Слинченков В.В., Сорокіна О.Ю. - Дніпропетровськ: Пороги, 2004. - 184 с.
3. Джон Дж. Марини, Артур П. Уиллер. Медицина критических состояний: Перевод с англ. Касилля В.Л.,
Гальперина Ю.С. - М.: Медицина, 2002. - 978 с.
4. Катерина Дж. М., Кахан С. Медицина неотложньїх состояний. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 336 с.
5. Клігуненко О.М., Кравець О.В. Інтенсивна терапія гострої крововтрати: Навчально-методичний посібник. -
Дніпропетровськ: Пороги, 2004. - 134 с.
6. Корден Р. Найхаус Л. Клиническая хирургия. - М.: Практика, 1998. - 716 с.
7. Мариино П.Л. Интенсивная терапия. - М.: ГОЗТАР Медицина, 1998. - 640 с.
8. Мюллер 3. Неотложная помощь. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 456 с.
9. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Лабораторньїе методьі диагностики неотложньїх состояний. - М.: Медицина,
2002. - 568 с.
10. Парсонз П.З., Винер-Крониш Дж.П. Секретьі неотложной помощи. - М.: МЕДпресс-информ, 2006. - 640 с.
11. Пол Браш, Брюс Куллен, Роберт Стзлтинг. Клиническая анестезиология / Под ред. В.Я. Родионова. - М.:
Медицинская литература, 2004. - 592 с.
12. Руководство по интенсивной терапии / Под ред. Трещинского А.И., Глумчера Ф.С. - К.: Вища школа,
2004. - 584 с.
13. Руководство по скорой медицинской помощи / Под ред. Верткина А.Л., Хубутий М.Ш. - М.: ГОЗТАР-Медиа,
2006. - 784 с.
14. СгіїісаІ Саге / РоЬегІ Р. КігЬу.РоЬегІ \М. Тауіог, иозерНМ. Сп/еїїа // Ьірріпсоїї-ЕІауеп. РиЬІізїіегз,РЬіІасІеІрЬіа
¥огк, 2005. - 638 р.
Контрольні питання до розділу 13
Загальні питання розвитку, діагностики та лікування шоку
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
Дайте визначення синдромокомплексу "шок”.
Які існують етіологічні причини та нозологічні форми шоку?
Чим обумовлений гіповолемічний шок?
Чим характеризується кардіогенний шок?
Внаслідок чого виникає обструктивний шок?
Внаслідок чого виникає дистрибутивний шок?
Від чого залежить продуктивність серцевого м’яза?
Які посистемні зміни виникають при гострій крововтраті?
Які загальні клінічні прояви шоку?
Які діагностичні критерії шоку?
533
Розділ 13. Шоки
11. Як визначають шоковий індекс Альговера?
12. Які загальні принципи лікування шоку?
13. В чому полягає лікування серцевої недостатності при розвитку шоку?
14. В чому полягає лікування ниркової недостатності при розвитку шоку?
15. Яким чином проводять корекцію метаболічного ацидозу?
Геморагічний шок
1. Дайте визначення геморагічного шоку.
2. Які причини розвитку гіповолемічного шоку при крововтраті?
3. Який механізм розвитку геморагічного шоку?
4. Які існують класифікаційні ознаки крововтрати?
5. Які клінічні прояви геморагічного шоку?
6. Які клінічні методи визначення крововтрати?
7. Які апаратні методи визначення об’єму крововтрати?
8. В чому полягає лікувальна тактика у хворих з геморагічним шоком?
9. Які основні принципи відновлення ОЦК при геморагічному шоку?
10. Які критерії ефективності корекції гіповолемії?
11. Які можливі помилки при лікуванні гострої крововтрати?
Опіковий шок
1. Дайте визначення опікового шоку.
2. Чим обумовлені класифікаційні ознаки опікового шоку?
3. Як розраховують індекс тяжкості ураження (ІТУ)?
4. Які критерії розвитку опікової хвороби?
5. Який механізм розвитку опікового шоку?
6. Які клінічні прояви опікового шоку?
7. Які ускладнення можуть виникати у постраждалих з опіковим шоком?
8. Які лабораторні ознаки тяжкості опікового шоку?
9. Яка лікувальна тактика у постраждалих з опіковим шоком на догоспітальному етапі?
10. Яка лікувальна тактика у постраждалих з опіковим шоком на госпітальному етапі?
11. Як розраховують об’єм інфузійної терапії при опіковому шоку?
12. В чому полягає профілактика і лікування ниркової недостатності у постраждалих з опіковим
шоком?
13. В чому полягає лікувальна тактика на спеціалізованому етапі у постраждалих з опіковим шоком?
Анафілактичний шок
1. Дайте визначення анафілактичного шоку.
2. Які етіологічні фактори розвитку анафілаксії?
3. Який механізм розвитку анафілактичного шоку?
4. Які клінічні прояви анафілактичного шоку?
5. Які виділяють клінічні форми анафілактичного шоку?
6. Які критерії ступеня тяжкості анафілактичного шоку?
7. Які існують стадії анафілактичного шоку та їх клінічні ознаки?
8. Які ускладнення можливі при розвитку анафілактичного шоку?
9. З якими станами необхідно проводити диференціальну діагностику при анафілактичному шоку?
10. В чому полягає лікувальна тактика у хворих з анафілактичним шоком?
11. Які помилки можливі при лікуванні анафілактичного шоку?
534
ДОДАТКИ
ДИФЕРЕНЦІЙНО-ДІАГНОСТИЧНІ ТАБЛИЦІ
ХІРУРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
Диференційна діагностика косої і прямої пахових гриж
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Коса пахова грижа Пряма пахова грижа Стегнова грижа
Скарги Випинання в паховій ділян- ці, яке може спускатися у калитку Випинання в паховій ділян- ці, нерідко з двох сторін Випинання у верхній тре- тині стегна
Історія захворювання Поява випинання частіше пов’язана з фізичним на- вантаженням Часто наявність гриж у батька Поява випинання частіше пов’язана з фізичним на- вантаженням
Об’єктивні дані
Стать Частіше чоловіча Частіше чоловіча Частіше жіноча
Вік Частіше молодий Частіше літній Частіше літній
Обстеження місця локалізації грижі
Локалізація Частіше одностороння Часто двостороння Одностороння
Відношення до калитки Може спускатися в калитку Не спускається Не спускається
Вихід із черевної порож- нини Через внутрішнє кільце па- хового каналу (латеральна ямка) Через зовнішнє кільце па- хового каналу (медіальна ямка) Через м’язову або судинну лакуну
Який отвір розширений Розширені внутрішній і зов- нішній отвори пахового каналу Розширений зовнішній от- вір пахового каналу Отвори пахового каналу не розширені
Відношення грижового мішка до сім’яного кана- тика Розташовується серед або латерально від елементів сім’яного канатика Розташовується медіально від елементів сім’яного канатика 3 сім’яним канатиком не зв’язаний
Відношення до пахової зв’язки Розташовується вище па- хової зв’язки Розташовується вище па- хової зв’язки Розташовується нижче па- хової зв’язки
535
Додатки
Диференційна-діагностична таблиця гострого апендициту
(епігастральна стадія)
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Гострий апен- дицит, епігаст- ральна стадія Гострий холецистит (проста форма) Гострий пан- креатит (на- брякла форма) Г острий гастрит Виразкова хвороба шлунка і ДПК
Скарги
Біль
- локалізація Епігастральна ділянка Праве підребер’я Епігастральна ділянка, мезогастрій Під мечоподіб- ним відростком У пілородуоде- нальній зоні
- характер Постійний Постійний Постійний Постійний, посилюється після їжі Пов’язаний із прийманням їжі
- інтенсивність Помірний Інтенсивний Інтенсивний, оперізуючий Помірний, пекучий Інтенсивний
- іррадіація Немає У праву лопатку, надпліччя У поперекову ділянку Немає У надпліччя, спину
Блювання Одноразове Багаторазове, жовчю, не полегшує стан Багаторазове, стан не полегшує Багаторазове На висоті болю вжитою їжею, полегшує стан
Печія Немає Немає, гіркота в роті Немає Є Є
Дефекація Іноді з затримкою Не змінена Характерна за- тримка Не змінена Характерна за- тримка
Температура тіла Субфебрильна Субфебрильна Нормальна Субфебрильна Нормальна
Історія захворювання
Провокуючі фактори Відсутні Жирна, смажена їжа Алкоголь, над- мірне вживання жирної їжі Неякісна, гостра їжа Нерегулярне харчування, стре- сові фактори
Об'єктивні дані
Загальний стан Задовільний Задовільний Середньої важкості Задовільний Задовільний
Шкірні покриви Звичайні Можлива суб- ектеричність Помірно бліді Звичайні Звичайні
Язик Вологий Вологий, обкла- дений Вологий, обкла- дений Вологий, обкла- дений Вологий, обкла- дений
Тахікардія Помірна Помірна Помірна Немає Немає
Обстеження живота
Пальпація М’який, болісний над пупком Напружений і болісний у правому підребер’ї М’який, болісний у проекції залози М’який, болісний в епігастрії Локально напру- жений і болісний в епігастрії у проекції виразки
536
Додатки
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Гострий апен- дицит, епігаст- ральна стадія Гострий холецистит (проста форма) Гострий пан- креатит (на- брякла форма) Гострий гастрит Виразкова хвороба шлунка і ДПК
Перкусія Без особливо- стей Без особливо- стей Тимпаніт по ходу поперековообо- дової кишки Без особливо- стей Без особливо- стей
Аускультація Без особливо- стей Без особливо- стей Зниження звуч- ності перисталь- тики Без особливо- стей Без особливо- стей
Патогномонічні симптоми Кохера, Сітков- ського, Ровзинга, Бартом’є-Міхель- сона, Роздоль- ського, Образ- цова Ортнера, Кера, Мерфі Керте, Мейо-Роб- сона, Чухрієнка Відсутні Боаса, Опенхов- ського
Додаткові методи дослідження
Лабораторні методи Помірний лейко- цитоз Помірний лейко- цитоз Збільшення амі- лази, ліпази, по- мірний лейко- цитоз Помірний лейко- цитоз Без патологічних змін
ФГДС Без особливо- стей Без особливо- стей Без особливо- стей Запалення та ерозування слизової шлунка Виразковий де- фект із запаль- ним валом
УЗД Потовщення сті- нок відростка Ехопозитивні включення з ехо- доріжкою у по- рожнині міхура, потовщення стін- ки міхура Збільшення під- шлункової залози Не інформативне Не інформативне
537
538
Диференційно-діагностична таблиця гострого
апендициту в стадії місцевих проявів
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Гострий апендицит Перфоративна виразка, стадія уявного благополуччя Розрив кісти правого яєчника Гострий правосторонній сальпінгіт Гострий мезаденіт Гострий пієлонефрит праворуч
Скарги
Біль
- локалізація Права здухвинна ділянка Епігастральна і права здухвинна ділянки Права здухвинна ділянка і над лоном Права здухвинна ділянка і над лоном Біляпупкова ділянка Права поперекова ділянка
- характер Постійний Постійний Постійний Постійний Нападоподібний Постійний
- інтенсивність Неінтенсивний Гострий Тупий Інтенсивний Помірний Тупий
- іррадіація Немає Немає У пряму кишку, поперек У поперек Немає По всьому животу
Нудота £ Не характерна Не характерна Не характерна Є Не характерна
Блювання Може бути одно- разово Не характерне Не характерне Не характерне Не характерне Не характерне
Температура тіла Субфебрильна Субфебрильна Нормальна Фебрильна з ознобом Субфебрильна або фебрильна Фебрильна або гектична з ознобом
Історія захворювання
Провокуючі фактори Відсутні, виникає серед повного здо- ров’я Відсутні, виникає при загостренні ви- разкової хвороби Овуляція, статевий акт Переохолодження, хронічний запаль- ний процес Простудне захво- рювання Переохолодження, сечокам’яна хвороба
Об’єктивні дані
Загальний стан Задовільний Середньої важкості або важкий Задовільний Задовільний Задовільний Важкий
Пульс Помірна тахікардія Виражена тахікардія Виражена тахікардія Тахікардія Помірна тахікардія Тахікардія
Язик Вологий Сухий Вологий Вологий Вологий Вологий
Обстеження живота
Пальпація Помірно напруже- ний і болісний у правій здухвинній ділянці Сильно напруже- ний і болісний на всьому протязі Помірно напру- жений і болісний в нижніх відділах і над лоном Помірно напруже- ний і болісний в нижніх відділах і над лоном Помірно напру- жений і болісний у мезогастрії та по ходу брижі тонкої кишки М’який, болісний у правій половині живота
Додатки
539
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Гострий апендицит Перфоративна виразка, стадія уявного благополуччя Розрив кісти правого яєчника Гострий правосторонній сальпінгіт Гострий мезаденіт Гострий пієлонефрит праворуч
Перкусія Болісність у правій здухвинній ділянці Відсутність печін- кової тупості Іноді притуплення у відлогих місцях Без особливостей Без особливостей Без особливостей
Аускультація черевної порожнини Без особливостей Різке зниження або відсутність пери- стальтики Зниження звуч- ності кишкових шу- мів Без особливостей Без особливостей Без особливостей
Патогномонічні симптоми Кохера, Ровзинга, Сітковського, Бар- том’є-Міхельсона Менделя, Спіжар- ного, Щоткіна- Блюмберга Промптова, Щот- кіна-Блюмберга Промптова Штернберга Пастернацького
Ректальне дослідження Болісність передньої стінки прямої кишки Болісність і нави- сання передньої стінки прямої кишки Болісність при змі- щенні матки і на- висання передньої стінки прямої киш- ки Болісність при змі- щенні матки Без особливостей Без особливостей
Додаткові методи дослідження
Клінічний аналіз крові Помірний лейкоцитоз Помірний лейко- цитоз із паличко- ядерним зсувом вліво Помірний лейко- цитоз зі зсувом вліво Значний лейкоци- тоз із паличкоядер- ним зсувом вліво Помірний лейко- цитоз з лімфоци- тозом Значний лейко- цитоз із паличко- ядерним зсувом вліво
Клінічний аналіз сечі Без особливостей Помірні токсичні лейкоцитурія та альбумінурія Без особливостей Без особливостей Без особливостей Лейкоцити, ери- троцити, білок, ци- ліндри
УЗД Збільшення від- ростка і потовщен- ня його стінок Вільна рідина у черевній порож- нині Кіста або вільна рідина Зміни труб і яєч- ників Збільшення лімфо- вузлів брижі Патологія миско- во-ниркового комплексу
Оглядова рентге- нографія черев- ної порожнини Не інформативна Під куполом діа- фрагми серпо- подібне просвіт- ління Не інформативна Не інформативна Не інформативна Збільшення тіні нирки на оглядовій рентгенограмі
Додатки
540
Диференційна діагностика гострого холециститу
(проста форма)
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Гострий холецистит Гострий апендицит Загострення виразкової хвороби Правостороння плевропневмонія Сечокам'яна хво- роба, правосторон- ня ниркова коліка
Скарги
Біль
- локалізація Праве підребер’я Епігастральна ділянка або права здухвинна ділянка Епігастральна ділянка Праве підребер’я і нижня частина грудної клітки Права поперекова ділянка
- характер Постійний, тупий Постійний, колючий Періодичний ("го- лодний", "нічний") Постійний, колючий Нападоподібний
- інтенсивність Помірний Не інтенсивний Інтенсивний під час нападу Помірно інтенсивний Дуже інтенсивний
- іррадіація У праве надпліччя, плече Без іррадіації Нерідко в спину Без іррадіації У праве стегно, пахову ділянку, калитку
Нудота Виражена Помірна Не характерна Не характерна Виникає часто
Блювання Часто, дуоденальним вмістом із жовчю Рідко, одноразове, шлунковим вмістом Одноразове, щойно вжитою їжею Не характерне Буває часто шлунковим вмістом, або "порожнє"
Температура тіла Підвищена Субфебрильна Нормальна Висока Нормальна
Історія захворювання
Провокуючі фактори Жирна, смажена їжа Без зв’язку, серед пов- ного здоров’я Сезонний характер Переохолодження, респіраторні захворю- вання Гостра їжа, фізичне перевантаження, пере- їдання
Об’єктивні дані
Загальний стан Задовільний Задовільний Задовільний Середньої важкості Середньої важкості
Положення хворого у ліжку Активне Вимушене, на правому боці Активне, напівзігнуте під час больового нападу Вимушене, напівсидяче Неспокійне, постійно змінює положення
Шкірні покриви Звичайні або субікте- ричні Звичайні Звичайні Блідо-ціанотичні Звичайні
Язик Обкладений, сухуватий Вологий, обкладений Вологий, обкладений Вологий, сухуватий при вираженій задишці Вологий, чистий
Пульс Помірна тахікардія Помірна тахікардія Звичайний Тахікардія Тахікардія
Додатки
541
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Гострий холецистит Гострий апендицит Загострення виразкової хвороби Правостороння плевропневмонія Сечокам'яна хво- роба, правосторон- ня ниркова коліка
Дихання Не змінене Не змінене Не змінене Задишка Не змінене
Сечовипускання Не порушене Не порушене, коротко- часна дизурія при тазовому і ретроце- кальному розташу- ванні відростка Не порушене Не порушене Виражені дизуричні розлади
Обстеження живота
Огляд Відстає у диханні ді- лянка правого підре- бер’я, симетричний Симетричний, бере участь у диханні Симетричний, бере участь у диханні Права половина від- стає в акті дихання Помірно роздутий, права половина від- стає в акті дихання
Пальпація Помірно напружений і болісний у правому підребер’ї М’який, помірно бо- лісний в епігастрії і правій здухвинній ділянці М’який або помірно напружений і болісний в епігастрії М’який, помірно боліс- ний у правому під- ребер'ї М’який або помірно напружений і боліс- ний в проекції нирки і правого сечоводу
Перкусія Без патологічних проявів Без патологічних проявів Без патологічних проявів Притуплення перкутор- ного звуку в грудній порожнині праворуч Без патологічних проявів
Аускультація Перистальтичні шуми не змінені Перистальтичні шуми не змінені Перистальтичні шуми не змінені Перистальтичні шуми не змінені Перистальтичні шуми не змінені
Патогномонічні симптоми Ортнера, Кера, Мерфі, нерідко Партюр’є Кохера, Ровзинга, Бар- том’є-Міхельсона, Об- разцова, Роздольського Боаса, Опенховського Відсутні Пастернацького пра- воруч
Додаткові методи дослідження
Клінічний аналіз крові Лейкоцитоз до 12 - 15 • 109/л Помірний лейкоцитоз 9-10 • 109/л Без змін Лейкоцитоз Без змін
Загальний аналіз сечі Без змін Без змін Без змін Невелика кількість лейкоцитів, білка Гематурія, білок і лей- коцити
Оглядова або конт- растна рентгеногра- фія Нерідко наявність тіней конкрементів Не інформативна Симптом "ніші" і "вка- зівного перста" при контрастній гастро- графії Затемнення у правій легені, випіт у пле- вральній порожнині, обмеження рухливості діафрагми праворуч Іноді тіні конкрементів, збільшення тіні нирки праворуч, затримка контрасту в сечоводі при контрастній уро- графії
УЗД Потовщення стінки мі- хура, ехопозитивні включення з доріжкою в порожнині жовчного міхура Поширення порожни- ни і потовщення стінок відростка Відсутні Можлива наявність рідини у плевральній порожнині Збільшення розмірів нирки, наявність ехо- позитивного утворен- ня в мисці нирки або сечоводі
Додатки
542
Диференційна діагностика гострого холециститу
(деструктивна форма)
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Гострий холецистит (деструктивний) Перфорація виразки шлунка і ДПК Гострий деструктивний апендицит Гострий деструктивний панкреатит Перекрут, перфорація кісти яєчника
Скарги
Біль є Є Є Є Є
- локалізація Праве підребер'я Не локалізований Права здухвинна ді- лянка Епігастральна та мезо- гастральна ділянки Гіпогастральна ді- лянка
- характер Постійний Постійний Постійний Постійний Поступово зростаю- чий
- інтенсивність Інтенсивний Надзвичайно інтен- сивний Помірно інтенсивний Надзвичайно інтен- сивний Помірний
- іррадіація У праве надпліччя, пле- че, ділянку серця По всьому животі Без іррадіації У спину, поперек У стегна, пахову ділянку, пряму кишку
Нудота Постійна, супровод- жується блюванням Не характерна Виникає часто Постійна Не характерна
Блювання Часте Не характерне Не часте Часте Не характерне
Анамнез захворю- вання Гострий початок, часто наявність нападів болю раніше Гострий початок, ви- разковий анамнез Гострий початок Гострий початок Поступове зростання клінічних проявів, хро- нічне захворювання геніталій
Температура тіла Висока - до 39°С Нормальна або суб- фебрильна Підвищена до 38°С Нормальна Субфебрильна
Історія захворювання
Провокуючі фактори Вживання жирної, сма- женої їжі Загострення вираз- кової хвороби, фізичне навантаження На тлі "повного здо- ров’я" НаявністьЖКХ, зловжи- вання алкоголем Не характерні
Об’єктивні дані
Загальний стан Середньої важкості Важкий Задовільний Важкий Середньої важкості
Положення у ліжку Вимушене на правому боці Вимушене на правому боці із зігнутими но- гами Вимушене на правому боці Вимушене, малорухоме на спині Неспокійне
Шкірні покриви Бліді з жовтушним від- тінком Бліді, вологі Звичайні Блідо-синюшні, із пля- мами ціанозу Бліді
Язик Сухий, обкладений Сухий, обкладений Сухуватий, обкладений Сухий Вологий
Додатки
543
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Гострий холецистит (деструктивний) Перфорація виразки шлунка і ДПК Гострий деструктивний апендицит Гострий деструктивний панкреатит Перекрут, перфорація кісти яєчника
АТ, пульс АТ в межах норми, тахікардія АТ знижений, тахікардія Тахікардія (темпе- ратурно-пульсові "но- жиці") АТ знижений, тахікар- дія, аритмія АТ нестабільний, тахі- кардія
Дихання Звичайне Грудне, прискорене Звичайне Грудне, прискорене Звичайне
Сечовипускання Звичайне Олігурія Звичайне, залежно від розташування від- ростка - дизурія Олігурія або анурія Звичайне
Обстеження живота
Огляд Симетричний, праве підребер’я відстає в акті дихання Помірно роздутий, пе- редня черевна стінка в диханні участі не бере Симетричний, права здухвинна ділянка у диханні не бере участь Роздутий, передня стінка в диханні участі не бере Гіпогастральна ділян- ка у диханні участі не бере
Пальпація Напруження, болісний інфільтрат або збіль- шений жовчний міхур у правому підребер’ї Напруження, болісність на всьому протязі Напруження, болісність у правій здухвинній ділянці Напруження в епігаст- рії та мезогастрії, де часто пальпується бо- лісний інфільтрат Помірне напруження в гіпогастрії, де часто пальпується круглясте болісне рухливе утворення
Перкусія У відлогих місцях тимпаніт Відсутність печінкової тупості, притуплення у відлогих місцях У відлогих місцях тим- паніт Притуплення у відло- гих місцях Притуплення у відло- гих місцях
Аускультація Перистальтичні шуми звичайні Перистальтичні шуми різко ослаблені або не прослуховуються Зниження звучності перистальтичних шу- мів Перистальтичні шуми не прослуховуються Перистальтичні шуми ослаблені
Патогномонічні симптоми Ортнера, Кера, Мерфі, Георгієвського, Щоткі- на-Блюмберга в пра- вому підребер’ї, Пар- тюр’є Щоткіна-Блюмберга на всьому протязі, Спі- жарного, Менделя, Воскресенського Сітковського, Ровзинга, Бартом’є - Міхельсона, Островського, Об- разцова, Щоткіна- Блюмберга в правій здухвинній ділянці Керте, Воскресенсько- го, Чухрієнка, Мейо- Робсона, Щоткіна- Блюмберга, "кольо- рові" симптоми Щоткіна-Блюмберга, Промптова
Ректальне дослід- ження Без патологічних про- явів Нависання і болісність передньої стінки пря- мої кишки Нависання і болісність передньої стінки пря- мої кишки Нависання і болісність передньої стінки пря- мої кишки Нависання і болісність передньої стінки пря- мої кишки
Додаткові методи дослідження
Клінічний аналіз крові Лейкоцитоз зі зсувом вліво Лейкоцитоз або лейко- пенія зі зсувом вліво Помірний лейкоцитоз зі зсувом вліво Еритроцитоз, лейко- цитоз зі зсувом вліво Анемія, лейкоцитоз зі зсувом вліво
Додатки
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Гострий холецистит (деструктивний) Перфорація виразки шлунка і ДПК Гострий деструктивний апендицит Гострий деструктивний панкреатит Перекрут, перфорація кісти яєчника
Загальний аналіз сечі Білок, лейкоцити, жовч- ні пігменти Білок, лейкоцити Незначна кількість біл- ка, лейкоцитів Білок, лейкоцити, ци- ліндри, висока діастаза сечі Незначна кількість білка, лейкоцитів
Оглядова або конт- растна рентгеногра- фія черевної порож- нини Нерідко наявність тіней конкрементів Серпоподібне просвіт- ління над печінкою, рівень рідини в животі Не інформативна Гіперпневматоз ки- шечника, розширена підкова ДПК, випіту лівій плевральній по- рожнині Гіперпневматоз ки- шечника, рівень рідини в животі
УЗД Потовщення стінки жовчного міхура, ехо- позитивні включення 3 еходоріжкою Вільна рідина у черев- ній порожнині Збільшення тіні від- ростка, вільна рідина навколо Розширена ехопо- зитивна зона підшлун- кової залози Ехопозитивне утво- рення в ділянці при- датків матки
544
Додатки
Диференційна діагностика гострого панкреатиту (фаза шоку)
545
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Гострий панкреатит (фаза шоку) Інфаркт міокарда, абдомінальна форма Перфоративна виразка (фаза шоку) Мезентеріотромбоз (фаза гемодина- мічних розладів) Ниркова коліка
Скарги
Біль
- локалізація У верхніх відділах живота За грудниною По всьому животі Без чіткої локалізації В мезогастрії та гіпо- гастрії
- інтенсивність Дуже інтенсивний Інтенсивний, стискаю- чий "Кинджальний" Дуже інтенсивний Дуже інтенсивний
- характер Тупий постійний Гострий постійний Гострий постійний Гострий нападопо- дібний Гострий нападопо- дібний
- іррадіація У спину, оперізуючий В епігастральну ділян- ку, ліву руку і надпліччя У надпліччя Без іррадіації У статеві органи, стегно
Блювання Неприборкане - спо- чатку вжитою їжею, потім жовчю або киш- ковим вмістом Рефлекторне, вжитою їжею Немає або одноразове вжитою їжею Неприборкане, іноді з домішкою "кавової гущі” Рефлекторне, вжитою їжею
Дефекація Затримка Затримка Затримка Кал із домішкою крові Не змінена
Історія захворювання
Провокуючі фактори Приймання алкоголю, жирної, смаженої їжі Стрес, фізичне наван- таження Загострення виразко- вої хвороби Атеросклероз, серце- во-судинна патологія з порушенням ритму Тряска їзда, гостра їжа
Об'єктивні дані
Шкірні покриви Бліді, сухі, є кольорові симптоми Бліді, вкриті холодним потом, акроціаноз Бліді, вкриті холодним потом Бліді Бліді
Пульс Тахікардія Тахікардія, аритмія Брадикардія, яка зміню- ється тахікардією Тахікардія, часто арит- мія Тахікардія
Артеріальний тиск Знижується Знижується Знижується Знижується Не змінюється
Язик Сухий Вологий Спочатку вологий, потім сухий Сухий Вологий
Обстеження живота
Огляд Бере участь у диханні Відстає верхня части- на у диханні Не бере участі у ди- ханні Бере участь у диханні Бере участь у диханні
Додатки
546
Нозологічні форми
Симптоми захворювання Гострий панкреатит (фаза шоку) Інфаркт міокарда, абдомінальна форма Перфоративна виразка (фаза шоку) Мезентеріотромбоз (фаза гемодина- мічних розладів) Ниркова коліка
Пальпація Живіт м’який, болісний в епігастрії Помірне напруження м’язів в епігастрії Дошкоподібне напру- ження м’язів і боліс- ність над усією поверх- нею живота Напруження м’язів і болісність без чіткої локалізації Напруження м’язів і болісність у нижніх від- ділах, зникає при від- воліканні хворого
Перкусія Притуплення у відло- гих місцях, тимпаніт над поперечно-обо- довою кишкою Без особливостей Відсутність печінкової тупості Без особливостей Без особливостей
Аускультація Послаблення або від- сутність перисталь- тики Без особливостей Послаблення пери- стальтики Посилення пери- стальтики Без особливостей
Патогномонічні симптоми Керте, Чухрієнка, Вос- кресенського, Мейо- Робсона, "кольорові симптоми" Спіжарного, тріада Мондора Пастернацького
Додаткові методи дослідження
Клінічний аналіз крові Помірний лейкоцитоз зі зсувом вліво Помірний лейкоцитоз зі зсувом вліво Помірний лейкоцитоз зі зсувом вліво Спочатку без змін, потім лейкоцитоз Без змін
Клінічний аналіз сечі Олігоанурія, пізніше токсичні зміни Без змін Без змін Олігоанурія, пізніше токсичні зміни Білок, свіжі еритроцити
ЕКГ Можливі токсичні іше- мічні зміни міокарда Ознаки гострої ішемії міокарда Без змін Можлива наявність миготливої аритмії Без особливостей
Оглядова рентге- нографія черевної порожнини Гіперпневматоз ки- шечника, симптом Гоб’є Не інформативна Вільний газ під купо- лами діафрагми Не інформативна Тіні конкрементів
УЗД Набряк залози і кліт- ковини навколо Не інформативне Наявність вільної рі- дини Не інформативне Наявність конкремен- тів, гідронефрозу
Додатки
Додатки
Диференційна діагностика кровотеч
із верхніх і нижніх відділів шлунково-кишкового тракту
Ознаки Характер кровотечі Стан хворого Блювання Кал Дані додат- кових досліджень
3 верхніх відділів ШКТ Частіше про- фузна Часто важкий, клініка гемора- гічного шоку "Кавовою гущею" або малозміне- ною кров’ю, зі згустками Чорний оформ- лений або дьог- теподібний (ме- лена) При езофаго- гастродуодено- скопії знаходять джерело крово- течі
3 нижніх відділів ШКТ Частіше хронічна Частіше серед- ньої важкості, клі- ніка постгемо- рагічної анемії Не характерне 3 домішкою ма- лозміненої або свіжої крові При ректорома- носкопії або ко- лоноскопії зна- ходять джерело кровотечі
547
548
Диференційна діагностика кровотеч
з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Езофагіт Варикозне розширення вен стравоходу Виразкова хвороба шлунка і ДПК Синдром Маллорі- Вейса Ерозивний гастрит Пухлина шлунка
Скарги
Блювання Кров’ю або вмі- стом типу "кавової гущі" Кров’ю зі згуст- ками, часто без до- мішки шлунковогр вмісту Частіше типу "ка- вової гущі", при масивних кро- вотечах - кров’ю Багаторазове, спо- чатку їжею, а потім червоною або тем- ною кров’ю 3 домішкою крові, інтенсивність і ча- стота різні Часто багатора- зове, у помірній кількості, типу "ка- вової гущі"
Анамнез
Біль Відчуття тиску, пе- чіння за грудниною В ділянці печінки, відчуття важкості і розпирання в жи- воті В епігастрії, пов’я- заний із прийман- ням їжі, з появою кровотечі біль ча- сто зникає Не характерний Тупий, розлитий в епігастрії, пов’яза- ний з порушенням режиму харчуван- ня Не постійний, рідко буває інтенсивним
Відрижка, печія Часті Не характерні Часті Не характерні Часті Втрата апетиту, відрижка, схуд- нення
Провокуючі фактори Рефлюкс вмісту шлунка Перенесений гепа- тит, алкоголізм, кровотечі на тлі посилення змін у печінці Виразки шлунка і ДПК Зловживання алко- голем, переїдання Тривале прий- мання медикамен- тозних препаратів (аспірин, НПЗП, гормони) Хронічний атро- фічний гастрит, антацидні стани
Об’єктивні дані
Стать Частіше жіноча Частіше чоловіча Частіше чоловіча Частіше чоловіча Частіше жіноча Частіше чоловіча
Вік Частіше 30-50 років Частіше 30-50 років Частіше 20-50 років Частіше 30-50 років Частіше 20-50 років Старше 40 років
Загальний стан Частіше задо- вільний Зростаюча загаль- на слабкість, при масивній кро- вовтраті - колапс Частіше виражена клініка гострої кро- вовтрати: слаб- кість, тахікардія Залежить від об'є- му крововтрати і супутньої патології Часто загальний стан не важкий, рідко розвива- ється колапс Зростаюча загаль- на слабкість, схуд- нення, блідість шкі- ри, зниження тур- гору тканин
Артеріальний тиск Частіше у межах норми або незнач- на гіпотонія АТ знижений відпо- відно до ступеня крововтрати АТ знижений відпо- відно до ступеня крововтрати АТ знижений відпо- відно до ступеня крововтрати Частіше в межах норми або незнач- на гіпотонія В межах норми або незначна гіпотонія
Додатки
549
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Езофагіт Варикозне розширення вен стравоходу Виразкова хвороба шлунка і ДПК Синдром Маллорі- Вейса Ерозивний гастрит Пухлина шлунка
Пульс Нормальний або помірна тахікардія Тахікардія відпо- відно до ступеня крововтрати Тахікардія відпо- відно до ступеня крововтрати Тахікардія відпо- відно до ступеня крововтрати Нормальний або помірна тахікардія Нормальний або помірна тахікардія
Обстеження живота Іноді - болісність в епігастрії Збільшена і боліс- на печінка, мож- лива гіперспленія, жовтяниця, асцит, розширення вен черевної стінки Болісність при пальпації в епі- гастрії або проекції ДПК Іноді - болісність в епігастрії Помірна болісність в епігастрії, мож- ливо - яскраво- червоний язик Незначна боліс- ність в епігастрії, іноді пальпується пухлина
Ректальне дослідження Чорний оформле- ний, або дьогтепо- дібний кал Чорний оформле- ний або дьогтепо- дібний кал Частіше кал дьог- теподібний, "меле- на" Чорний оформле- ний або дьогтепо- дібний кал Чорний оформле- ний або дьогтепо- дібний кал Чорний оформ- лений або дьог- теподібний кал
Додаткові методи обстеження
Ендоскопія При езофагоскопії - гіперемія і набряк- лість слизової, на- явність ерозій При езофагоскопії - вузлувато розши- рені вени страво- ходу, можливо - 3 ерозіями При гастродуоде- носкопії - наявність виразкового де- фекту різної лока- лізації При езофагогаст- роскопії - наявність поздовжніх тріщин слизової страво- хідно-шлункової зони При гастроскопії - ерозії на верхівках складок слизової оболонки шлунка При гастроскопії - можна виявити наявність пухлини, часто з виразкою
Додатки
550
Диференційна діагностика кровотеч
з нижніх відділів шлунково-кишкового тракту
Симптоми захворювання Локалізація кровотечі та нозологічні форми
Товста кишка Пряма кишка
пухлина виразковий коліт дивертикульоз геморой тріщина пухлина
Скарги
Виділення крові 3 анального каналу Частіше невели- кими порціями, можливо, профузне Частіше невели- кими порціями, при важкій формі хво- роби можлива профузна крово- теча Виникає раптово, кал з домішкою більш-менш зміне- ної крові, може бу- ти профузною Виділяється крап- лями або у вигляді струменя напри- кінці акту дефекації, виявляється на туалетному папері або стінках унітаза Кров не змішана з калом, смужка сві- жої крові на сто- роні тріщини Домішка темної або, рідше, черво- ної крові в калі
Біль Частіше больові відчуття відсутні, іноді - ниючий біль без чіткої локалі- зації Перед дефекацією, частіше в лівій здухвинній ділянці В нижніх відділах живота Нехарактерний, ви- никає при тромбозі вузлів Сильний ріжучий біль в ділянці ану- са при акті дефе- кації Характерний для пізньої стадії, рано з’являється тільки при раку анально- го каналу
Маса тіла Частіше не знижу- ється Знижена Не знижується Не знижується Не знижується Знижується на пізніх стадіях
Історія хвороби
Дефекація Періодично - за- тримка калу і газів, передування за- порів і проносів 8-10 разів на добу, постійні позиви, у калі - слиз, кров, гній Зміна запорів про- носами або без- симптомний пере- біг При загостренні - рефлекторна за- тримка дефекації В анамнезі - три- валі запори через біль при дефекації Слиз, гній і кров у калі, запори
Провокуючі фактори Немає Загострення хво- роби Немає Запори Запори Немає
Об’єктивні дані
Стать Частіше чоловіча Частіше чоловіча Однаково часто Частіше чоловіча Частіше жіноча Частіше чоловіча
Вік Старше 40 років Частіше 20-50 років Старше 40 років Частіше 30-50 років Частіше 20-50 років Старше 40 років
Загальний стан Залежить від стадії процесу і ступеня анемії При легкому пере- бігу - задовільний, при важких фор- мах - важкий Частіше задовіль- ний або середньої важкості Залежить від об'є- му крововтрати Загальний стан іс- тотно не зміню- ється Залежить від стадії процесу і ступеня анемії
Додатки
551
Симптоми захворювання Локалізація кровотечі та нозологічні форми
Товста кишка Пряма кишка
пухлина виразковий коліт дивертикульоз геморой тріщина пухлина
Артеріальний тиск, пульс У межах норми або помірна гіпотонія і тахікардія Знижений, тахі- кардія У межах норми або помірна гіпотонія і тахікардія У межах норми, змі- нюються тільки при значній крововтраті У межах норми У межах норми або помірна гіпотонія і тахікардія
Шкіра Бліда з сіруватим відтінком Бліда Частіше звичай- ного кольору Частіше звичай- ного кольору Звичайного кольо- ру Бліда з сіруватим відтінком
Обстеження живота Може пальпува- тися пухлина, іно- ді - болісність нав- коло неї Болісність по ходу товстої кишки Болісність при пальпації внизу живота, у лівій здухвинній ділянці Без особливостей Без особливостей Без особливостей
Огляд анальної ділянки Без особливостей Без особливостей Без особливостей Іноді розчухування, випадання гемо- роїдальних вузлів Тріщина при роз- веденні періаналь- них складок Пухлина при анальній локалі- зації
Ректальне дослідження Кал з домішками крові Кал з домішками крові, слизу Кал з домішками крові, або малозмі- нена кров Сліди червоної крові Підвищений тонус сфінктера, різка болісність, можливі сліди свіжої крові Пухлина або ви- разка зі щільними краями, сліди крові
Додаткові методи обстеження
Клінічний аналіз крові Анемія Анемія, лейкоцитоз У межах норми, при значній крово- втраті - анемія Від нормальних по- казників до вира- женої анемії У межах норми Анемія
Ендоскопічне до- слідження При колоноскопії- наявність пухлини в різних відділах товстої кишки При колоноскопії - набряк, гіперемія слизової оболонки, наявність плоских виразок, іноді - ви- разок, що злива- ються При колоноско- пії - наявність ди- вертикулів При аноскопії - збільшені гемо- роїдальні вузли блідого або си- нюшного кольору, заповнені згуст- ками крові, напру- жені, місцями еро- зовані, вкриті ви- разками При аноскопії - наявність лінійного дефекту в аналь- ному каналі При ректоскопії - пухлина, часто з виразкою
Додатки
552
Диференційна-діагностична таблиця видів
гострої непрохідності кишечника
Симптоми захворювання Види непрохідності та їх прояви
Странгуляційна непрохідність Обтураційна непрохідність Динамічна непрохідність Спастична непрохідність
Скарги
Біль
- локалізація По всьому животу По всьому животу, більше в ділянці перешкоди По всьому животу По всьому животу
- характер Переймоподібний Переймоподібний Постійний Нападоподібний
- інтенсивність Дуже інтенсивний, з корот- кими світлими проміжками Помірний, із тривалими світ- лими проміжками Тупий, розпираючий, іноді з періодичним посиленням Помірний
Нудота Спочатку виникає періодич- но, потім постійна Виникає на пізніх стадіях Постійна Виникає періодично
Блювання Багаторазове - вжитою їжею, жовчю, кишковим вмістом На ранніх стадіях захворю- вання блювання може не бути Багаторазове - застійним шлунковим або кишковим вмістом Багаторазове - вжитою їжею, жовчю
Дефекація На ранніх стадіях захворю- вання може бути відходжен- ня калу і газів Затримка відходження газів і калу Затримка відходження газів і калу Затримка відходження газів і калу
Історія захворювання
Провокуючі фактори Раніше перенесені операції, грижі Запальні і пухлинні захво- рювання кишок, сторонні предмети Запальні захворювання і травми органів черевної порожнини і заочеревинного простору Захворювання центральної нервової системи, істерія, глистна інвазія, отруєння свинцем
Початок захворювання Гострий Поступовий Поступовий Поступовий
Об’єктивні дослідження
Загальний стан Швидко погіршується Погіршується повільно Важкий Задовільний або середньої важкості
Шкірні покриви Бліді, сухі, акроціаноз Бліді або сірі, сухі Бліді, сухі Бліді під час нападу болю
Пульс Частий, слабкий Тахікардія Тахікардія Тахікардія
Артеріальний тиск Знижується Знижується в запущених ви- падках Знижується в запущених випадках Не змінюється
Додатки
553
Симптоми захворювання Види непрохідності та їх прояви
Странгуляційна непрохідність Обтураційна непрохідність Динамічна непрохідність Спастична непрохідність
Язик Спочатку вологий, потім сухий Спочатку вологий, потім сухий Сухий Вологий
Дослідження живота
Огляд Роздутий, асиметричний, під час нападу болю в диханні участі не бере Роздутий, асиметричний, бере участь у диханні Рівномірно роздутий, часто не бере участі в диханні Рівномірно роздутий, бере участь у диханні
Пальпація М’який, під час нападу - болісний і напружений Частіше локальне напружен- ня і болісність в місці лока- лізації патології Болісний і часто напружений над всією поверхнею М’який, під час нападу - болісний і напружений
Перкусія Тимпаніт різної висоти Тимпаніт різної висоти Тимпаніт, притуплення у відлогих місцях Без особливостей
Аускультація Посилення перистальтики в перші години, потім - ослаб- лення Ослаблення перистальтики після тривалого часу поси- лення Зниження або відсутність перистальтики Посилення перистальтики
Патогномонічні симптоми Валя, Кивуля, Склярова, Трекова, Шланга Валя, Кивуля, Склярова, Трекова, Шланга Склярова, Щоткіна-Блюм- берга Іноді симптом Валя
Додаткові дослідження
Клінічний аналіз крові Гемоконцентрація Гемоконцентрація або анемія Лейкоцитоз зі зсувом лейко- цитарної формули вліво Змін немає
Аналіз сечі Олігоанурія, пізніше токсичні зміни Олігоанурія, токсичні зміни Олігоанурія, токсичні зміни Без особливостей
Оглядова рентгено- графія Кишкові арки і дуги, чаші Клойбера, частіше з пере- вагою довжини над висотою Кишкові арки і дуги, чаші Клойбера, частіше з пере- вагою висоти над довжиною Гіперпневматоз кишечника, мілкі чаші Клойбера Гіперпневматоз кишечника
Пасаж рентгенокон- трастної речовини Затримка просування кон- трасту Затримка просування кон- трасту Дослідження не інфор- мативне Відсутність затримки про- сування контрасту
Іригографія Не інформативна Дефект або обрив напов- нення Не інформативна Не інформативна
Додатки
554
Диференційна діагностика обтураційної
непрохідності кишечника
Симптоми захворювання Нозологічні захворювання
Обтураційна кишкова непрохідність Ниркова коліка Стеноз пілоричного відділу шлунка Хвороба Крона
Скарги
Біль
- локалізація По всьому животі У поперековій ділянці, в різних відділах живота В епігастрії По всьому животі
- характер Переймоподібний із трива- лими "світлими” проміж- ками Переймоподібний Постійний Переймоподібний з наро- станням частоти переймів
- інтенсивність Не інтенсивний, тупий Інтенсивний, різкий Тупий,не інтенсивний Інтенсивний, ріжучий
- іррадіація По всьому животі, у крижі, поперек У пахову ділянку, калитку, стегно Без іррадіації По всьому животі
- чим полегшується Спазмолітиками, клізмами Теплом, спазмолітиками, блокадами Промиванням шлунка, блю- ванням Не полегшується
Блювання Пізнє (на 8-10 добу), не часте, кишковим "фекаль- ним" вмістом Рефлекторне, рідко Регулярне, раз на 1 -2 доби, рясне, їжею, вжитою добу тому, гнильним вмістом Часте, кишковим вмістом
Дефекація Відсутня, гази не відходять Без змін, гази відходять Один раз за 2-3 доби, гази відходять Відсутня, гази не відходять
Історія захворювання
Провокуючі фактори Обтурація просвіту кишки пухлиною, стороннім тілом Рефлекторне подразнення ниркової миски, сечоводу конкрементом Рубцево-виразкове зву- ження пілородуоденаль- ного відділу Рубцево-гранулематозне звуження просвіту кишки
Анамнез захворювання Розвивається поступово (пухлини), рідко гостро (сто- ронні тіла, глистна інвазія) Виникає гостро на тлі се- чокам’яної хвороби, діатезу Розвивається поступово, стадійно, на тлі виразкової хвороби Розвивається поступово, на тлі гранулематозного енте- риту
Об’єктивні прояви
Загальний стан Важкий Задовільний Середньої важкості, залеж- но від стадії компенсації Важкий
Шкірні покриви Бліді Звичайні Бліді, сухі Бліді
Язик Обкладений, сухий Вологий Сухуватий Сухий
Додатки
555
Симптоми захворювання Нозологічні захворювання
Обтураційна кишкова непрохідність Ниркова коліка Стеноз пілоричного відділу шлунка Хвороба Крона
Пульс Тахікардія Тахікардія Нормальний Тахікардія
Артеріальний тиск Знижується Не змінюється Не змінюється Знижується
Обстеження живота
Огляд Асиметричний, роздутий, бере участь в акті дихання Симетричний, обмежено бере участь в акті дихання Асиметричний за рахунок випинання в епігастрії, бере участь в акті дихання Асиметричний, роздутий, обмежено бере участь в акті дихання
Пальпація М’який, болісний, часто пальпуються пухлина і роздуті петлі кишок Помірно напружений і бо- лісний М’який, безболісний, роз- ширені межі шлунка Помірно напружений і бо- лісний, пальпуються роздуті петлі кишок
Перкусія Високий тимпаніт, притуп- лення у відлогих місцях Тимпаніт по всьому животі Високий тимпаніт в епі- гастрії Тимпаніт у мезоепігастрії, притуплення у відлогих місцях
Аускультація Ослаблення перисталь- тичних шумів Перистальтичні шуми зви- чайної звучності Підвищена звучність шлун- кової перистальтики, яка при декомпенсації відсутня Підвищена звучність пери- стальтичних шумів
Патогномонічні симптоми Склярова ("шум плескоту") над усією поверхнею живота Пастернацького Василенко ("шум плескоту" в епігастрії) Склярова ("шум плескоту") над усією поверхнею живота
Ректальне дослідження Симптоми Трекова, пози- тивна проба Цеге - Мантей- феля Ампула наповнена калом В ампулі кал звичайного кольору "Порожня" ампула при три- валому перебігу або кал з домішками темної крові, слизу
Додаткові методи дослідження
Клінічний аналіз крові Анемія, лейкоцитоз Без змін Еритроцитоз, зниження біл- ка крові, дефіцит ОЦК Лейкоцитоз, дефіцит ОЦК
Клінічний аналіз сечі Зменшення кількості сечі Свіжі еритроцити, білок Зменшення кількості сечі Зменшення кількості сечі, токсичні зміни в аналізі сечі
Оглядова рентгенографія черевної порожнини "Чаші" Клойбера, "дефект наповнення" при ургентній іригографії Тінь конкремента в сечових шляхах при в/в урографії Розширення шлунка з опу- щенням тіні в малий таз, за- тримка барію більше 12-24 годин "Чаші" Клойбера
УЗД Ознаки кишкової непрохід- ності Тіні конкрементів, розши- рення нирково-мискового комплексу Переповнення шлунка вміс- том Ознаки кишкової непро- хідності
Додатки
Диференційно-діагностична таблиця перфоративної виразки в стадії шоку
556
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Перфоративна виразка в стадії шоку Інфаркт міокарда, абдомінальна форма Гострий панкреатит, важкий перебіг, у фазі шоку Мезентеріотромбоз, стадія порушення гемодинаміки Ниркова коліка
Скарги
Біль
- локалізація По всьому животі За грудниною, в епігастрії У верхніх відділах живота Без чіткої локалізації В мезо- і гіпогастрії, попереку
- характер Гострий, раптовий Здавлюючий Зростаючий, оперізує Постійний Нападоподібний
- інтенсивність Інтенсивний Інтенсивний Надзвичайно інтен- сивний Інтенсивний Інтенсивний
- іррадіація У надпліччя В епігастральну ділян- ку, ліву руку і надпліччя У поперек Без іррадіації У статеві органи, стегно
Нудота Є Є Є Є Є
Блювання Не характерне Не характерне Багаторазове, спочат- ку їжею, потім жовчю і "кавовою гущею" Іноді з домішкою "ка- вової гущі" Може бути вжитою їжею
Дефекація Затримка Затримка Затримка Із домішками крові Не порушена
Історія захворювання
Провокуючі фактори Загострення вираз- кової хвороби Стрес, фізичне наван- таження Алкоголь, жирна, біл- кова їжа Атеросклероз Тряска їзда, гостра їжа
Об’єктивні прояви
Загальний стан Важкий Важкий Важкий Важкий Середньої важкості або задовільний
Шкірні покриви Бліді, вкриті холодним потом Бліді, вкриті холодним потом, акроціаноз Блідо-синюшні, сухі, є кольорові симптоми Блідо-синюшні, акро- ціаноз Бліді
Язик Вологий по краях Вологий Сухий Сухий Вологий
Пульс Брадикардія зміню- ється тахікардією Тахікардія, аритмія Тахікардія Тахікардія, порушення ритму Тахікардія
Артеріальний тиск Знижується Знижується Знижується Знижується Не змінюється
Обстеження живота
Огляд Не бере участі в акті дихання В акті дихання відстає верхня половина Вільно бере участь у диханні Вільно бере участь у диханні Вільно бере участь у диханні
Додатки
557
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Перфоративна виразка в стадії шоку Інфаркт міокарда, абдомінальна форма Гострий панкреатит, важкий перебіг, у фазі шоку Мезентеріотромбоз, стадія порушення гемодинаміки Ниркова коліка
Пальпація Виражене напруження і болісність по всьому животі Помірне напруження і болісність в епігастрії М’який, болісний над пупком М’який, болісний по всьому животі М’який, болісний у нижніх відділах, біль зникає при відво- ліканні хворого
Перкусія Відсутність печінкової тупості Без особливостей Тимпаніт у проекції ободової кишки, при- туплення у відлогих місцях Тимпаніт по всьому животі Притуплення у відло- гих місцях
Аускультація Ослаблення пери- стальтики Без особливостей Ослаблення або від- сутність перисталь- тики Посилення перисталь- тики Без особливостей
Патогномонічні симптоми Менделя, Спіжарного, Щоткіна-Блюмберга Псевдопозитивний с-м Щоткіна-Блюмберга Керте, Мейо-Робсона, Чухрієнка Щоткіна-Блюмберга Пастернацького
Додаткові методи дослідження
Лабораторні дані Помірний лейкоцитоз Помірний лейкоцитоз Лейкоцитоз із зсувом вліво, підвищення вмі- сту амілази, ліпази крові Немає лейкоцитозу Немає лейкоцитозу
ЕКГ (гостра ішемія) Немає Ознаки гострої ішемії Немає Немає Немає
Оглядова рентгено- графія органів че- ревної порожнини Серпоподібне про- світління під куполом діафрагми Не інформативна Гіперпневматоз обо- дової кишки Динамічна кишкова непрохідність Тіні конкрементів
УЗД Вільна рідина у животі Не інформативна Збільшення підшлун- кової залози Рівень рідини в черевній порожнині Збільшення ехотіні нирки, тіні конкремен- тів
Додатки
Диференційна діагностика термінальної стадії розлитого перитоніту
558
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Термінальна стадія перитоніту Діабетична кома Гіпоглікемічна кома Уремічна кома Печінкова кома
Скарги
Біль
- локалізація По всьому животі Нелокалізований у жи- воті Біль відсутній Нелокалізований у жи- воті У правому підребер’ї
- характер Постійний Періодичний - Тягнучий Тупий постійний
- інтенсивність 3 часом - зменшення сили болю або припи- нення Неінтенсивний - Неінтенсивний Неінтенсивний
- іррадіація Немає Немає - У поперек Немає
Блювання Часте, кишковим вмі- стом, зригування Періодичне Не характерне Позиви до блювання Періодичне, рясне
Історія захворювання
Провокуючі фактори Несвоєчасне звер- нення за допомогою Несвоєчасний прийом протидіабетичних пре- паратів Передозування цу- кровознижуючих засо- бів, або несвоєчасне вживання їжі після їх використання Захворювання нирок з гострою або хроніч- ною нирковою недо- статністю, отруєння Захворювання печінки з печінковою недо- статністю, отруєння
Початок захворювання Гострий Поступовий Раптовий Поступовий Поступовий
Анамнез захворювання Тривалість захворю- вання 3-5 діб Тривалий перебіг діа- бету Тривалий перебіг діа- бету Хронічні захворювання нирок (хронічний пі- єлонефрит, піогідро- нефроз) Цироз печінки різного генезу, отруєння гепа- тотропними отрутами, вірусний гепатит
Об’єктивні дані
Свідомість Зберігається тривалий час, втрачається по- ступово перед смертю Втрачається поступово після психічної де- пресії Втрачається швидко після збудження, ма- рення Втрачається посту- пово Розвивається делірій з поступовою втратою свідомості
Шкірні покриви Блідо-сірі, сухі, тургор різко знижений, акро- ціаноз Бліді, сухі Бліді, вологі Сухі, сліди розчухувань, набряки Сухі, жовтяниця з "пе- чінковим" відтінком, цяткові крововиливи
М’язовий тонус Відсутній М’язова гіпотонія, мля- вість сухожильних ре- флексів Гіпертонус, ригідність м’язів, патологічні су- хожильні рефлекси Фібрилярні посмику- вання різних м’язів, сухожильні рефлекси підвищені Рухове занепокоєння, можуть напружуватись шийні розгиначі
Судоми Відсутні Відсутні Характерні З’являються при зро- станні глибини коми Бувають рідко
Додатки
559
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Термінальна стадія перитоніту Діабетична кома Гіпоглікемічна кома Уремічна кома Печінкова кома
Очі Тонус очних яблук знижений, зіниці роз- ширюються Тонус очних яблук зни- жений Тонус очних яблук нормальний Зіниці звужені, набряк повік, тонус очних яблук знижений Без особливостей
Язик Сухий, як щітка, по- трісканий Сухий, малиновий Вологий Вологий Вологий
Дихання Часте, потім - патоло- гічні форми Куссмауля, потім - по- верхневе, запах ацетону Поверхневе Глибоке, іноді Чейна- Стокса, запах аміаку Глибоке
Серцево-судинна система Малий, частий пульс, аритмія, неухильне зниження АТ Тахікардія, глухі сер- цеві тони, артеріальна гіпотонія Тони ясні, брадикардія Артеріальна гіпер- тензія, акцент II тону, шум тертя перикарда Тахікардія, зниження АТ, глухі тони серця
Обстеження живота
Огляд Розпластаний, "жаб’я- чий", черевна стінка не бере участі у диханні Втягнутий, помірно на- пружений, обмежено бере участь у диханні Не роздутий, бере участь у диханні, м’який Помірно напружений, не роздутий Збільшений в обсязі, обмежено бере участь в акті дихання
Пальпація Іноді - локальна боліс- ність, симптом Щоткіна часто негативний Помірна болісність, псевдопозитивний симптом Щоткіна М'який, безболісний М’який, безболісний Різка болісність і на- пруження у правому підребер’ї
Перкусія Тупість у відлогих міс- цях Тимпаніт Тимпаніт Тимпаніт Тупість у відлогих міс- цях, у мезоепігаст- ральній ділянці
Аускультація Перистальтика від- сутня, "мертва тиша", "шум падаючої краплі" Перистальтичні шуми звичайні Перистальтичні шуми звичайні або під- вищені Перистальтичні шуми звичайні або знижені, може бути шум тертя очеревини у нижніх відділах Перистальтичні шуми звичайні або знижені
Додаткові методи дослідження
Клінічний аналіз крові Лейкоцитоз, часто лей- копенія, різкий зсув формули вліво, наяв- ність незрілих лейко- цитів Глюкоза > 5 ммоль/л, метаболічний ацидоз, кетонемія, лейкоцитоз Глюкоза < 3 ммоль/л, помірний лейкоцитоз Сечовина > ЗО ммоль/л, креатинін > 1000 ммоль/л, метаболічний ацидоз Азотемія, гіпербілі- рубінемія
Загальний аналіз сечі Олігурія, анурія, токсичні зміни: еритроцити, білок, циліндри Глюкозурія, кетонові тіла Без особливостей Олігурія або анурія Жовчні пігменти, уро- білін, кристали лейцину і тирозину
Оглядова рентге- нографія черевної порожнини Множинні безформні чаші Клойбера, арки, рівень рідини в животі Помірний пневматоз кишечника Без особливостей Без особливостей Збільшена тінь печінки, рівень рідини в животі
УЗД Вільна рідина в черев- ній порожнині Без особливостей Без особливостей Без особливостей Збільшення або змен- шення розмірів печінки, збільшення селезінки
Додатки
Додатки
Диференційна діагностика дисфагій
Клінічні ознаки Нозологічні форми
Ахалазія кардії Стриктура стравоходу Рак стравоходу
Вік Молодий і середній Будь-який Літній
Характер дисфагії Переміжна Постійна Спочатку переміжна, потім постійна
Засоби, що полегшують проходження їжі Ковтання води, стискання тіла в передньозадньому напрямку Ковтання води Ковтання води
Біль У запущених випадках за грудниною За грудниною При ковтанні, спочатку періодичний, а потім по- стійний
Зригування У запущених випадках Часто Часто
Анамнез Значні фізичні і психічні навантаження Хімічні опіки стравоходу Найчастіше без особли- востей
Маса тіла Знижена в запущених ви- падках Знижена в запущених ви- падках Знижена, в запущених ви- падках - кахексія
Апетит Не знижений, але хворий уникає приймання їжі Не знижений Знижений
Шкірні покриви Сухі, звичайного кольору Сухі, звичайного кольору Сухі, в’ялі, підшкірна клітко- вина виражена слабко або відсутня
Загальні прояви При прийманні їжі виникає почуття страху, холодний піт Загальна слабкість, ади- намія Швидка стомлюваність, за- гальна слабкість, адинамія, апатія
Збільшення надключич- них лімфатичних вузлів Немає Немає Можуть бути
Ураження нервів Немає Немає Осиплість голосу і відчуття постійного подразнення гортані, синдром Горнера
Дія спазмолітиків Усувають дисфагію Не усувають дисфагію Не усувають дисфагію
Аналіз крові Без особливостей Без особливостей Анемія
Рентгенографія стравоходу Циліндричне або верете- ноподібне рівномірне роз- ширення з рівними конту- рами, нижче - конусопо- дібне звуження із чіткими контурами Звуження із чіткими кон- турами, рельєф слизової оболонки не простежу- ється, вище звуження - роз- ширення стравоходу Дефект наповнення зі зву- женням просвіту, порушен- ням моторики і зміною рельєфу слизової оболонки
Езофагоскопія Слизова стравоходу гіпе- ремована, набрякла, зі- брана в поперечні складки, що закривають просвіт стравоходу Слизова атрофічна, ригідна, складки не простежуються, просвіт звужений Стінка стравоходу ригідна, просвіт асиметричний або є виразки, розростання з контактною кровотечею
Хромоезофагоскопія Розчин Люголя профар- бовує слизову в корич- невий колір Розчин Люголя рубці не профарбовує Розчин Люголя пухлини не профарбовує
560
Диференційна діагностика жовтяниць
561
Симптоми захворювання Вид жовтяниць
Паренхіматозна Механічна Гемолітична
пухлинного генезу калькульозного генезу
Скарги
Біль Тупий, важкість у правому підребер’ї Помірний або відсутній Печінкова коліка Не характерний
Температура тіла Субфебрильна Нормальна або субфеб- рильна Субфебрильна або гектична при холангіті Нормальна
Ранні ознаки Головний біль, біль у суглобах, катаральні явища Швидка стомлюваність, зниження апетиту Напад болю перед виник- ненням жовтяниці Загальна слабкість, анемія
Історія захворювання
Провокуючі фактори Контакт із хворими на жов- тяницю, токсичними речови- нами, парентеральне вве- дення лікарських препаратів Хронічна патологія підшлун- кової залози та жовчови- відних шляхів Напади болю в правому під- ребер’ї, що нерідко супро- воджуються жовтяницею, операції на жовчних шляхах Подібне захворювання у родичів, перебування на холоді
Стать, вік Частіше у осіб до 40 років Частіше після 40 років, переважно чоловіки Частіше жінки, після 50 років Частіше діти і особи до 50 років
Розвиток хвороби Циклічний протягом 3-5 тижнів Поступовий, прогресуючий Гострий, після больового нападу Циклічний або гострий, поя- ва жовтяниці в дитячому віці
Розвиток жовтяниці Швидкий Повільно прогресуючий, за короткий відрізок часу Швидкий, після больового нападу Повільний, тривала субікте- ричність склер і шкірних покривів
Шкірна сверблячка Нетривала, не інтенсивна на висоті жовтяниці Стійка, інтенсивна, іноді з'являється до жовтяниці Не інтенсивна, непостійна Відсутня
Об’єктивні дані
Колір шкіри Жовтуватий, червонуватий Жовто-сірий або темно-зе- лений до бурого, іноді з пете- хіальними крововиливами Жовтий Світло-жовтий 3 лимонним відтінком
Інтенсивність жов- тяниці Помірна Від помірно вираженої до різкої Від помірно вираженої до різкої Невелика
Обстеження живота
Огляд Без особливостей Може збільшуватися в обсязі за рахунок асциту Без особливостей Без особливостей
Пальпація
- печінка Помірно збільшена, не ущіль- нена, болісна Збільшена, щільна, можливо - горбиста Збільшена, часто болісна Не збільшена або помірно збільшена, ущільнена, болісна
Додатки
562
Симптоми захворювання Вид жовтяниць
Паренхіматозна Механічна Гемолітична
пухлинного генезу калькульозного генезу
- жовчний міхур Не пальпується Пальпується збільшений, на- пружений, безболісний (симптом Курвуазьє) Не пальпується або пальпу- ється безболісний, при наяв- ності запалення болісний (сиптом Партюр’є) Не пальпується
- селезінка Часто збільшена Зазвичай не збільшена Зазвичай не збільшена Збільшена
Додаткові методи дослідження
Клінічний аналіз крові Лейкопенія, лімфоцитоз Помірна анемія, збільшена ШОЕ Лейкоцитоз Анемія, лімфоцитоз, збіль- шення ШОЕ
Білірубін Помірно підвищений вміст прямого і більше - непря- мого білірубіну Високий вміст білірубіну за рахунок прямої фракції Високий вміст білірубіну за рахунок прямої фракції Помірно підвищений вміст непрямого білірубіну
Трансамінази Підвищена активність АСТ/АЛТ Активність АСТ/АЛТ не змі- нена або дещо підвищена Активність АСТ/АЛТ не змі- нена Активність АСТ/АЛТ не змі- нена
Лужна фосфатаза Активність іноді підвищена Активність підвищена (в 100% випадків підвищений рівень печінкової фракції) Активність підвищена Активність не змінена
Осадові проби Позитивні Негативні Негативні Негативні
Альдолаза Підвищений загальний рі- вень альдолази і, зокрема, ізоферменту В Підвищений рівень альдо- лази А Не підвищений Не підвищений
Холестерин і коефі- цієнт естерифікації Знижуються Не змінюються або зро- стають Не змінюються або зро- стають Не змінюються або зрос- тають
Спеціальні тести Гепатит А: позитивний тест апІі-НА\/ Ідм. Гепатит В: позитивні тести НвеАд або апІі-Нве, НВзАд або апіі-Нвз, анти-Нвс Ідм, ДНК НВ Гепатит С: позитивні тести апїі-Нс Ідм, РНК НС Гепатит □: позитивні тести на сумарні антитіла до Н0\/, і ДНК Н07 Гепатит 6: позитивний тест РНК Н67 Не використовуються Не використовуються Позитивна реакція Кумбса (антитіла до еритроцитів). Осмотична стійкість еритро- цитів знижена. Виявляють теплові і холодові антитіла в сироватці. Підвищений рі- вень гаптоглобіну
Додатки
563
Симптоми захворювання Вид жовтяниць
Паренхіматозна Механічна Гемолітична
пухлинного генезу калькульозного генезу
Клінічний аналіз сечі
- колір Темний, білірубіну спочатку немає, потім є Темний (наявність зв’язаного білірубіну) Темний (наявність зв’язаного білірубіну) Незмінний, білірубіну немає
- вміст уробіліну Спочатку деякий час уробі- лін відсутній, надалі надмірно або помірно підвищений Відсутній при повній заку- порці позапечІнкових жовч- них проток Відсутній при повній заку- порці позапечІнкових жовч- них проток Різко підвищений
Аналіз калу Спочатку кал знебарвлений (підвищена кількість жиру), потім - колір нормальний, стеркобіліну спочатку немає, потім є Ахолічний кал (немає стер- кобіліну, підвищена кількість жиру) Ахолічний кал Нормальний або гіперхо- лічний кал (підвищений вміст стеркобіліну)
Дуоденоскопія Без патології Можуть виявлятись ознаки пухлини Можуть бути ознаки вкли- неного в сосочок камінця Без патології
Лапароскопія Печінка червона, жовчний міхур без патології Печінка буро-зелена, жовч- ний міхур збільшений, без ознак запалення Печінка збільшена, жовчний міхур збільшений, без або з ознаками запалення Печінка жовто-зелена, жовч- ний міхур не змінений
УЗД Немає розширення жовчних проток і ознак перешкод- жання відтоку жовчі Жовчні протоки розширені, є ознаки перешкоджання від- току жовчі Конкременти у жовчному міхурі і протоках, жовчні про- токи розширені вище пере- шкоди Немає розширення жовчних проток і ознак перешкод- жання відтоку жовчі
РХПГ В гострому періоді проти- показана Ознаки перешкоди у ди- стальному відділі холедоху 3 розширенням протоків вище Наявність конкрементів або стенозу в холедоху з розши- ренням протоків вище Не інформативна
Додатки
Диференційно-діагностична таблиця механічної жовтяниці різної етіології
564
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Рак підшлункової залози Рак великого дуоде- нального сосочка Жовчно-кам’яна хвороба Холангіт
Скарги
Біль
- локалізація В епігастрії У правому підребер’ї У правому підребер’ї У правому підребер’ї
- іррадіація У поперек У праву лопатку Під праву лопатку, ключицю, у праве плече Під праву лопатку, ключицю, у праве плече
- інтенсивність Тупий Виражений Перед жовтяницею гострий Виражений
Слабкість, втрата апетиту і ваги На початку хвороби у всіх хворих На початку хвороби від- сутні Не характерні Слабкість і втрата апетиту внаслідок інтоксикації
Підвищення температури Не підвищується Після нападів болю - до 39- 40°С з надмірним потовиді- ленням Після нападів - до субфеб- рильних цифр Щодня або раз на 2-3 дні до 39-40°С з ознобом і надмірним потовиділенням
Жовтяниця Не у всіх Після нападу - у всіх Не у всіх Після нападу - у всіх
Свербіж шкіри У всіх хворих, може вини- кати до розвитку жовтяниці З’являється після нападу болю і під час жовтяниці буває практично у всіх З’являється після розвитку жовтяниці Не характерний
Історія захворювання
Тривалість хвороби 5-7 міс. 1 -2 роки Багато років Початок гострий
Початок захворювання Поступовий Печінкова коліка Печінкова коліка Печінкова коліка
Перебіг захворювання Прогресуючий 3 періодичним поліпшен- ням 3 періодичним поліпшен- ням Прогресуючий
Об’єктивні дані
Загальний стан Важкий Важкий Середньої важкості Важкий
Колір шкіри Жовто-сірий або темно- зелений з петехіальними крововиливами Жовто-сірий або темно- зелений з петехіальними крововиливами Жовтий Жовтий
Обстеження живота
Огляд Рідко - випинання в епігаст- рії за рахунок пухлини Живіт симетричний, бере участь в акті дихання Живіт симетричний, бере участь в акті дихання Живіт симетричний, бере участь в акті дихання
Додатки
565
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Рак підшлункової залози Рак великого дуоде- нального сосочка Жовчно-кам'яна хвороба Холангіт
Пальпація М'який, безболісний, в епі- гастрії може пальпуватися пухлина М'який, безболісний М’який, безболісний, або болісний у правому підре- бер’ї при гострому холе- циститі М’який, помірно болісний у правому підребер’ї
Збільшення печінки Незначне Незначне Відсутнє Гепатолієнальний синдром
Патогномонічні симптоми Курвуазьє майже в 100% Курвуазьє майже в 100% Немає або позитивні симп- томи Кера, Ортнера, Мерфі, Партюр'є при гострому холециститі Тріада Шарко
Додаткові методи дослідження
Клінічний аналіз крові Анемія Анемія в результаті гострої або хронічної крововтрати Лейкоцитоз при гострому холециститі Лейкоцитоз, анемія
Біохімічні показники Підвищення рівня загаль- ного та прямого білірубіну, іноді - гіперглікемія Підвищення рівня загаль- ного та прямого білірубіну Підвищення рівня загаль- ного та прямого білірубіну Підвищення рівня загаль- ного та прямого білірубіну, лужної фосфатази, аміно- трансфераз
Клінічний аналіз сечі Жовчні пігменти, іноді глю- козурія Жовчні пігменти Жовчні пігменти Уробілін
Холангіографія Ознаки стискання жовчних проток у ретродуоденаль- ній зоні, розширення проток вище рівня перешкоди Ознаки порушення прохід- ності в ділянці дуоденаль- ного сосочка, розширення всієї протокової системи Наявність перешкоди - ка- меня(ів) у протоках, роз- ширення проток вище рівня перешкоди У гострому періоді не вико- нується
Дуоденоскопія Стискання кишки або проростання пухлини в стінку кишки Наявність пухлиноподібного утворення в ділянці вели- кого дуоденального сосоч- ка Відсутність патології або наявність вклиненого камін- ця у великий дуоденальний сосочок Відсутність патології або виділення гною із великого дуоденального сосочка
УЗД, КТ Розширення проток, наяв- ність пухлиноподібного утворення в голівці під- шлункової залози Розширення позапечІнко- вих жовчних проток Наявність камінців у жовч- ному міхурі і протоковій си- стемі, при жовтяниці - роз- ширення проток Ознаки основної патології, потовщення стінки жовчних проток
Додатки
566
Диференційна діагностика облітеруючих
захворювань артерій кінцівок
Нозологічні форми Клінічні прояви
Стать, вік Етіологічні фактори Зовнішній вигляд хворого Стомлю- ваність Переміжна кульгавість Біль у спокої Пульсація перифе- ричних судин Локалізація процесу
Облітерую- чий атеро- склероз Чоловіки, старші 45 років (70-80%) Порушення лі- підного обміну Виглядають старше свого віку Ранній і по- стійний симп- том 3 'являється рано, про- гресує Тупий, постій- ний Знижена або відсутня Нижні кін- цівки
Облітерую- чий ендарте- ріїт Чоловіки мо- лодого і се- реднього віку (95%) Холод, травма, інтоксикація Виглядають молодше сво- го віку З’являється рано, швидко прогресує Поступово прогресує Посилюється вночі, змен- шується при опусканні кін- цівок Відсутня на артеріях стоп Нижні кін- цівки, іноді і верхні кін- цівки
Хвороба Рейно Жінки 30-40 років (60-70%) Холод, інток- сикація Відповідний віку Зниження м’я- зової сили кінцівок Спостеріга- ється при ура- женні нижніх кінцівок Нападоподіб- ний,супровод- жується змі- ною кольорів шкіри Збережена Верхні кін- цівки, рідше - нижні
Облітеру- ючий тромбангіт (Хвороба Бюргера) Чоловіки 20-45 років (95%) Латентна ін- фекція, алергі- зація Виглядають молодше сво- го віку З’являється періодично З’являється періодично Виникає при розвитку тромбофле- біту Відсутня на артеріях стоп Нижні кінців- ки, рідше - верхні
Додатки
Додатки
Диференційна діагностика тромбофлебіту поверхневих
і глибоких вен нижніх кінцівок
Ознаки захворювання Тромбофлебіт поверхневих вен Тромбофлебіт глибоких вен
Початок хвороби Гострий, без наявних причин Частіше раптовий
Скарги Біль в ділянці тромбованої вени, слабкість, підвищення температури тіла, порушення функції кінцівки Раптовий гострий біль у кінцівці, особли- во - у гомілці, відчуття розпирання, набряк
Огляд Гіперемія шкіри, набряк за ходом тром- бованої вени, пастозність в ділянці го- мілковостопного суглоба і стопи Збільшення ураженої кінцівки в обсязі, шкіра бліда, блискуча, напружена
Пальпація Визначається болісний тяж уздовж тромбованої вени, місцеве підвищення температури Болісність уздовж глибоких венозних стовбурів, зниження температури ураженої кінцівки на 1-1,5°С у порівнянні зі здо- рового
Патогномонічні симптоми Відсутні Симптом Хоманса: болісність у литкових м’язах при різкому тильному пасивному згинанні стопи Симптом Мозеса: біль при стисканні гомілки в передньо- задньому і бічному напрямках Проба Ловенберга: болісність при тиску в манжетці нижче 150 мм рт.ст.
Додаткові методи обсте- ження Необхідності в них немає Сонографія: дозволяє визначити рівень і довжину оклюзії Флебографія: "ампутація" глибоких венозних стовбурів, симптом "обтікання" тромбу
567
Додатки
Диференціальна діагностика гіпертиреоїдного
та гіпотиреоїдного зоба
Клінічна ознака Прояви захворювання
Гіпертиреоз Гіпотиреоз
Скарги
Апетит Підвищений Не змінений
Маса тіла Знижена Підвищена, ожиріння
Температура тіла Субфебрильна (.симптом Поратикова) Знижена
Психічний статус Підвищена психічна збудливість і роз- дратованість, швидка зміна настрою, плаксивість, метушливість, багатослівність, незібраність, швидкі непотрібні рухи, порушення сну Малорухомість, апатія, сонливість, зни- ження пам’яті й інтелекту зі слабоумством у пізньому періоді
Пітливість Підвищена, постійне відчуття жару, погано переносять тепло Знижена, погано переносять холод
М’язова система Швидка стомлюваність, м’язова слабкість, що іноді доходить до ступеня млявих паралічів Швидка стомлюваність, м’язова слабкість
Статева система Порушення менструального циклу у жінок, зниження потенції у чоловіків Поступове згасання статевої функції
Анамнез
Перебіг хвороби Неухильне поступове зростання змін у залозі та стані хворого Неухильне поступове зростання змін у залозі та стані хворого
Провокуючі фактори Наявність патології в родині, стреси, ін- фекційні хвороби Проживання в ендемічних зонах з низьким вмістом йоду у воді, грунті, продуктах харчування
Об'єктивні дані
Огляд
- вигляд Нерідко виглядають ялодше свого віку, обличчя часто чер ?з ніс, вкривається червоними плямами поширюються на шию ; груди, сильнин 'лиск очей Виглядають старше свого віку, обличчя одутле, ніс і губи стовщені, міміка бідна, у дітей - кретинізм
- шкіра тонка, просвічується волога, ел.. тична, | "оксамитова", претибіальна міксн <ма Груба, щільна, генералізована мікседема
- підшкірна клітковина і Виражена слабко Виражена значно
- скелет ’ У молодих високий зріст, тонкі кістки, тонкі ! пальці із загостреною кінцевою фалангою ’ (руки мадонни), у літніх - остеопороз Низький зріст, карликовість
Тремор рук : Є ’ симптом Марі) Немає
Очні симптоме Грофе, Штельвага, Мебіуса, протрузія \ витріщання) очних яблук Відсутні
Щитовидна залоза і Може бути дифузно збільшена Може бути збільшена
СухожиЛ ь н і р е фл е с с и ! Живі і гіперкінетичні Мляві і гіпокінетичні
568
Додатки
Клінічна ознака Прояви захворювання
Гіпертиреоз Гіпотиреоз
Серцево-судинна система Стійка тахікардія, лабільний пульс, збільшення систолічного і зниження діастолічного тиску, порушення ритму Схильність до брадикардії
Дихальна система Задишка Задишка
Шлунково-кишковий тракт Схильність до проносів Схильність до запорів
Додаткові методи дослідження
Клінічний аналіз крові Лейкопенія, лімфоцитоз, моноцитоз, тром- боцитопенія, при важкій формі тирео- токсикозу прискорена ШОЕ, гіпохромна анемія Лейкопенія, при важкій формі - гіпохромна анемія
Біохімічні показники Гіпохолістеринемія, гіпоальбумінемія, гіпоглікемія, зниження рівня протромбіну Гіперхолістеринемія, гіпоальбумінемія, іноді гіперглікемія
Рівень ТТГ У нормі або знижується Підвищений
Рівень Т3 (трийодтиронін) Підвищений Знижений
Рівень Т4 (загальний тироксин) Підвищений Знижений
Рівень білковозв’язаного йоду в плазмі крові Підвищений Знижений
Основний обмін Підвищений Знижений
Нагромадження □131 у щитовидній залозі Збільшене Знижене
Сцинтиграфія Рівномірне або осередкове підвищення нагромадження Ш31 Рівномірне зниження нагромадження ^Л31 або "холодні вогнища"
УЗД Дифузне або вогнищеве збільшення щитовидної залози Дифузне або вогнищеве збільшення щитовидної залози
569
Диференційна діагностика захворювань молочної залози
570
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Дифузна мастопатія Вузлова мастопатія Фібро- аденома Мастит Вузлові форми раку Дифузні форми раку
набрякло- інфільтративна мастито- подібна бешихо- подібна
Скарги
Біль Помірний, у залозі від- чуття розпи- рання, що по- силюється напередодні менструації Помірний, у за- лозі відчуття розпирання, що посилю- ється напере- додні мен- струації Немає Виражений, особливо різ- кий при зцід- жуванні мо- лока Немає Помірний Різкий Різкий
Розміри за- лози Набряк перед менструацією обох залоз Набряк перед менструацією обох залоз Наявність пух- лини Набряк за- лози Наявність пух- лини Збільшення однієї молоч- ної залози Збільшення однієї молоч- ної залози Збільшення однієї мо- лочної залози
Анамнез за- хворювання Тривалий Тривалий Тривалий Початок гост- рий, найчасті- ше - у поро- діллі Поступовий розвиток Достатньо швидкий розвиток Достатньо швидкий розвиток Достатньо швидкий розвиток
Загальний стан Задовільний Задовільний Задовільний Від середньої важкості до важкого Задовільний Задовільний Важкий Важкий
Температура тіла Нормальна Нормальна Нормальна Від субфеб- рильної до гектичної Нормальна Нормальна Гектична Гектична
Колір шкіри залози Не змінений Не змінений Не змінений Гіперемія, наб- ряк Не змінений Гіперемія Різка гіперемія Гіперемія у вигляді язиків
Стан шкіри залози Не змінена Не змінена Не змінена Гіпертермія, розширення підшкірних вен Зморщена, місцями втягнута, симп- том "лимонної кірки’’ Пастозність, набряклість, симптом "ли- монної кірки" Пастозність, набряклість Пастозність, набряклість
Стан соска Не змінений Не змінений Не змінений Не змінений Втягнутий, зміщений у бік пухлини Втягнутий Не змінений або втягнутий Не змінений або втягнутий
Виділення із сосків Молокоподібні або синювато- зелені, корич- неві Немає Немає Гнійні Кров’янисті Частіше немає Частіше немає Частіше не- має
Додатки
571
Симптоми захворювання Нозологічні форми
Дифузна мастопатія Вузлова мастопатія Фібро- аденома Мастит Вузлові форми раку Дифузні форми раку
набрякло- інфільтративна мастито- подібна бешихо- подібна
Огляд залози Не змінена Не змінена Не змінена або контуру- ється пухлина Збільшена в обсязі Не змінена або контуру- ється пухлина Збільшена в обсязі Збільшена в обсязі Збільшена в обсязі
Пальпація залози Болісні ущіль- нення і тяжи- стість, які збільшуються при менстру- ації і зменшу- ються після неї Болісні ущіль- нення і тяжи- стість, які не змінюються протягом мен- струального циклу Щільно-ела- стичне, безбо- лісне, рухливе, із чіткими кон- турами утво- рення, не по- в’язане зі шкі- рою Різко болісний інфільтрат, іно- ді із флюктуа- цією в центрі Щільна без- болісна пухли- на без чітких меж, іноді по- в’язана зі шкі- рою і соском Помірно бо- лісний інфіль- трат без чітких контурів, який займає всю залозу Щільний бо- лісний інфіль- трат без чітких контурів Щільний бо- лісний ін- фільтрат без чітких кон- турів
Лімфатичні вузли Не збільшені Не збільшені Не збільшені Можуть бути збільшені, бо- лісні Можуть бути збільшені, без- болісні Можуть бути збільшені, без- болісні Можуть бути збільшені, бо- лісні Можуть бути збільшені, болісні
Симптом Ке- ніга Позитивний Позитивний Негативний Не інформа- тивний Негативний Не інформа- тивний Не інформа- тивний Не інформа- тивний
Патогномо- нічні симп- томи Відсутні Відсутні Відсутні Відсутні Позитивні симптоми Бензадона, Прибрама, Пайра Відсутні Відсутні Відсутні
Мамографія Безліч ділянок просвітління і затемнення без чітких кон- турів На тлі ділянок просвітління і затемнення визначаються вогнищеві тіні Кругляста тінь із чіткими кон- турами Тотальне за- темнення мо- лочної залози Зірчаста тінь пухлини з не- чіткими кон- турами, до- ріжкою до со- ска або мікро- кальцинати без ознак пух- лини Дифузне ущільнення шкіри, роз- пливчасті не- визначені тіні в залозі Дифузне ущільнення шкіри, роз- пливчасті не- визначені тіні в залозі Дифузне ущільнення шкіри, роз- пливчасті не- визначені тіні в залозі
Додатки
Додатки
КЛІНІЧНІ ЗАВДАННЯ З ВАРІАНТАМИ ВІДПОВІДЕЙ
Розділ 1. Загальні принципи
розпізнавання та формування
клінічного діагнозу
1.1. Принципи діагностичного мислення:
нозологічний принцип діагностики,
синдромний принцип діагностики
Завдання №1.
Які складові застосовуються при формуванні клінічного
діагнозу?
А - Розпізнавання хвороби і розподіл її за
певними об'єктивними критеріями.
Б - Формування назви хвороби, яка включає пев-
ну нозологічну форму, активність процесу, сту-
пінь важкості та критерії, що характеризують
стан пацієнта.
В - Розпізнавання хвороби і розподіл її за пев-
ними об'єктивними критеріями та форму-
вання назви хвороби, яка включає певну нозо-
логічну форму, активність процесу, ступінь важ-
кості та критерії, що характеризують стан
пацієнта.
Г - Тільки правильно обгрунтований попередній
діагноз.
Д-Тільки аналіз отриманих результатів допо-
міжних методів дослідження хворого.
Завдання №2.
Яке визначення пояснює нозологічний принцип діагнос-
тики?
А - Розпізнавання хвороб, в основу якого покла-
дено відомості про конкретні захворювання.
Б - Розпізнавання хвороб, в основу якого покла-
дено розумові процеси тільки з тим колом
патологічних станів і хвороб, які проявляються
єдиним провідним синдромом, незалежно від
приналежності до різних нозологічних одиниць.
В - Розпізнавання хвороб, в основу якого покла-
дено відомості тільки попереднього діагнозу.
Г - Розпізнавання хвороб, в основу якого покла-
дено відомості, отримані за допомогою додат-
кових методів дослідження.
Д - Розпізнавання хвороб, в основу якого покладено
відомості про попередній діагноз та додаткові
методи дослідження.
Завдання №3.
Яке визначення пояснює синдромний принцип діаг-
ностики?
А - Розпізнавання хвороб, в основу якого покладено
відомості про конкретні захворювання.
Б - Розпізнавання хвороб, в основу якого покладено
розумові процеси тільки з тим колом патологіч-
них станів і хвороб, які проявляються єдиним
провідним синдромом, незалежно від прина-
лежності до різних нозологічних одиниць.
В - Розпізнавання хвороб, в основу якого покладено
відомості тільки попереднього діагнозу.
Г - Розпізнавання хвороб, в основу якого покладено
відомості тільки допоміжних методів дослід-
ження.
Д - Розпізнавання хвороб, в основу якого покладено
відомості про попередній діагноз та допоміжні
методи дослідження.
1.2. Принципи формування попереднього
діагнозу
Завдання №1.
Які складові застосовуються для обгрунтування попе-
реднього діагнозу?
А - Скарги та фізикальні (об'єктивні) методи
обстеження.
Б - Скарги, анамнез хвороби та життя, фізикальні
(об’єктивні) методи обстеження/
В - Скарги, анамнез хвороби та життя, фізикальні
(об'єктивні) методи обстеження, допоміжні
методи дослідження.
Г - Скарги, анамнез хвороби та життя, допоміжні
методи дослідження.
Д - Фізикальні (об’єктивні) методи обстеження та
допоміжні методи дослідження.
Завдання №2.
Які методи належать до фізикальних (об'єктивних)
методів обстеження?
А - Скарги, анамнез хвороби та життя, огляд,
пальпація, перкусія, аускультація.
Б - Скарги, огляд, пальпація, перкусія, аускультація
В - Огляд, пальпація, перкусія, аускультація.
Г - Скарги, анамнез хвороби, огляд, пальпація,
перкусія, аускультація.
Д - Скарги, пальпація, перкусія, аускультація.
572
Додатки
Завдання №3.
Яка послідовність обстеження хворого для обгрунтування
попереднього діагнозу?
А - Проведення огляду, пальпації, перкусії, аус-
культації.
Б - Опитування з виявленням скарг, анамнезу
хвороби та життя.
В - Опитування з виявленням скарг, анамнезу
хвороби та життя, проведення пальпації, перкусії,
аускультації.
Г - Опитування з виявленням скарг, анамнезу хво-
роби, проведення огляду, пальпації, перкусії,
аускультації.
Д - Опитування з виявленням скарг, анамнезу
хвороби та життя, проведення огляду, пальпації,
перкусії, аускультації.
1.3. Обгрунтування діагностичної
програми
Завдання №1.
Що дозволяють визначити допоміжні (додаткові) методи
дослідження?
А - Уточнити діагноз, об'єктивізувати важкість ста-
ну хворого та динаміку перебігу захворювання
під впливом лікувальних заходів, виявити вини-
каючі ускладнення, визначити прогноз захво-
рювання.
Б - Уточнити діагноз під час проведення дифе-
ренційної діагностики.
В - Об’єктивізувати важкість стану хворого та дина-
міку перебігу захворювання під впливом ліку-
вальних заходів.
Г- Виявити виникаючі ускладнення та визначити
прогноз захворювання.
Д - Уточнити діагноз, виявити виникаючі усклад-
нення та визначити прогноз захворювання.
Завдання №2.
Яка послідовність призначення допоміжних (додаткових)
методів дослідження?
А - Спеціальні, апаратно-інструментальні, загально-
клінічні лабораторні.
Б - Загально-клінічні лабораторні, апаратно-інстру-
ментальні, спеціальні.
В - Загально-клінічні лабораторні, спеціальні.
Г - Апаратно-інструментальні, загально-клінічні
лабораторні.
Д - Загально-клінічні лабораторні, спеціальні,
апаратно-інструментальні.
Завдання №3.
Яка послідовність застосування результатів діагностичної
програми?
А - Уточнення діагнозу, контроль перебігу хвороби
та ефективності лікування.
Б - Обгрунтування медикаментозного або хірур-
гічного лікування, контроль перебігу хвороби та
ефективності лікування.
В - Уточнення діагнозу, обгрунтування медика-
ментозного або хірургічного лікування.
Г - Уточнення діагнозу, обгрунтування медикамен-
тозного або хірургічного лікування, контроль
перебігу хвороби та ефективності лікування.
Д - Контроль перебігу хвороби та ефективності
лікування.
1.4. Принципи проведення диференційної
діагностики
Завдання №1.
Який головний принцип проведення диференційної
діагностики?
А - Порівняння подібних проявів захворювання
курованого хворого, отриманих після фізи-
кального обстеження та виконання діагностичної
програми, із проявами всіх захворювань із
подібною клінічною картиною та аналіз розбіж-
ностей.
Б - Аналіз розбіжностей проявів захворювання
курованого хворого з проявами всіх захво-
рювань із подібною клінічною картиною.
В - Порівняння подібних проявів захворювання в
результатах допоміжних (додаткових) методів
дослідження курованого хворого з проявами всіх
захворювань із подібною клінічною картиною та
аналіз розбіжностей.
Г - Порівняння подібних проявів захворювання в
скаргах та анамнезі хвороби і життя курованого
хворого з проявами всіх захворювань із по-
дібною клінічною картиною та аналіз розбіж-
ностей.
Д - Порівняння подібних проявів захворювання і
фізикальних (об'єктивних) даних курованого
хворого з проявами всіх захворювань із
подібною клінічною картиною та аналіз розбіж-
ностей.
Завдання №2.
Яка методична послідовність проведення диференційної
діагностики?
А - Проводиться порівняння скарг хворого зі скар-
гами подібного захворювання.
Б - Проводиться порівняння анамнестичних даних
хворого із анамнестичними даними подібного
захворювання.
В - Проводиться порівняння захворювання у хво-
рого із об'єктивними проявами подібного захво-
рювання.
573
Додатки
Г - Проводиться порівняння даних додаткових ме-
тодів обстеження хворого із даними додаткових
методів подібного захворювання.
Д - Проводиться порівняння скарг хворого зі скар-
гами подібного захворювання, анамнестичні дані
порівнюються з анамнестичними, об'єктивні про-
яви - з результатами об'єктивного обстеження,
а дані додаткових методів - із такими ж при
подібному захворюванні.
Завдання №3.
Які дані використовуються при проведенні диференційної
діагностики?
А - Фізикальне (об'єктивне) обстеження, допоміжні
(додаткові) методи дослідження.
Б - Опитування, фізикальне (об'єктивне) обстежен-
ня, допоміжні (додаткові) методи дослідження.
В - Допоміжні (додаткові) методи дослідження.
Г - Опитування, фізикальне (об'єктивне) обсте-
ження.
Д - Фізикальне (об'єктивне) обстеження.
1.5. Загальні принципи та етапи
формування клінічного діагнозу
Завдання №1.
Які базові компоненти клінічного діагнозу?
А - Основне захворювання з можливими особли-
востями перебігу.
Б - Основне захворювання з можливими особли-
востями; ускладнення основного захворювання
(патологічні процеси, патогенетично пов'язані з
ним).
В - Основне захворювання з можливими особли-
востями; ускладнення основного захворювання
(патологічні процеси, патогенетично пов'язані з
ним); супутні захворювання (не мають етіопа-
тогенетичного зв’язку з основним захворюван-
ням, але здатні істотно впливати на характер клі-
нічної картини, вибір обсягу і методів додатко-
вого обстеження і лікування).
Г - Основне захворювання з можливими особли-
востями; супутні захворювання (не мають етіо-
патогенетичного зв'язку з основним захворю-
ванням, але здатні істотно впливати на характер
клінічної картини, вибір обсягу і методів додат-
кового обстеження і лікування).
Д - Основне захворювання з можливими особли-
востями; ускладнення основного захворювання
(патологічні процеси, патогенетично пов'язані з
ним); супутні захворювання (не мають етіопа-
тогенетичного зв'язку з основним захворю-
ванням, але здатні істотно впливати на характер
клінічної картини, вибір обсягу і методів додат-
кового обстеження і лікування); етапи запла-
нованої або виконаної лікувальної програми.
Завдання №2.
Яка мета обстеження хірургічного хворого?
А - Встановлення раннього правильного індиві-
дуального діагнозу і на його основі ефективне
та своєчасне надання лікувальної допомоги як
медикаментозно-консервативними методами,
так і хірургічним втручанням.
Б - Встановлення раннього правильного індивіду-
ального діагнозу і на його основі ефективне та
своєчасне надання лікувальної допомоги
хірургічним втручанням.
В - Встановлення раннього правильного індивіду-
ального діагнозу і на його основі ефективне та
своєчасне надання лікувальної допомоги
медикаментозно-консервативними методами.
Г - Встановлення раннього правильного індивіду-
ального діагнозу.
Д - Надання лікувальної допомоги як медикамен-
тозно-консервативними методами, так і хірур-
гічним втручанням.
Завдання №3.
Яка послідовність роботи лікаря-хірурга?
А - Визначення лікувальної тактики, в тому числі
показання, протипоказання, своєчасність і обсяг
оперативного втручання.
Б - Якісне обстеження хворого для визначення
вірогідного діагнозу.
В - Якісне обстеження хворого для визначення
вірогідного діагнозу, що, в свою чергу, визначає
лікувальну тактику, втому числі показання, про-
типоказання, своєчасність і обсяг оперативного
втручання.
Г - Якісне обстеження хворого для визначення
вірогідного діагнозу, що, в свою чергу, визначає
лікувальну тактику, в тому числі медикаментозну,
а також показання, протипоказання, своєчасність
і обсяг оперативного втручання.
Д - Визначення лікувальної тактики, в тому числі
медикаментозної, а також показання, проти-
показання, своєчасність і обсяг оперативного
втручання.
Розділ 2. Хірургічні захворювання
передньої черевної стінки
Грижі живота
Завдання №1.
Хворий Т., 70 років, рік тому помітив в обох пахових
ділянках випинання розміром 5x5 см, які зникають у
горизонтальному положенні. Сім'яні канатики роз-
ташовані латерально від випинань. Зовнішні пахові
кільця круглі, діаметром 1,5 см. Який найбільш імовірний
діагноз?
574
Додатки
А - Двосторонні косі пахові грижі.
Б - Двосторонній паховий лімфаденіт.
В - Двосторонні прямі пахові грижі.
Г - Двосторонні ліпоми пахових ділянок.
Д - Метастази пухлини черевної порожнини.
Завдання №2.
У хворого С., 52 років, під час операції з приводу вправимої
прямої пахової грижі виявилось, що частиною грижового
мішка є стінка сечового міхура. Яка грижа у хворого?
А - Защемлена.
Б - Ковзна.
В - Невправима.
Г - Вправима.
Д - Уроджена.
Завдання №3.
Хворого К., 42 років, протягом останніх 7 днів турбує біль
в ділянці пупка, де є грижа. Грижове випинання діаметром
до 6 см, в черевну порожнину при поверхневій пальпації
не вправляється, болісне, шкіра над ним не змінена,
симптом кашльового поштовху позитивний. Сформу-
люйте діагноз.
А - Защемлена пупкова грижа.
Б - Передочеревинна ліпома.
В - Кіста урахуса.
Г - Невправима пупкова грижа.
Д - Вправима пупкова грижа.
Завдання №4.
Хворого М., 49 років, протягом трьох годин непокоїть біль
внизу живота з частими позивами до сечовипускання. В
правій паховій ділянці, вище пупартової зв'язки, є грижове
випинання до 4 см в діаметрі, щільне, болісне, в черевну
порожнину не вправляється. Біль з’явився після підняття
ваги. Обидва яєчка звичайних розмірів і знаходяться в
мошонці. Пальпація правого яєчка болісна. Сформулюйте
попередній діагноз.
А - Невправима пахово-калиткова грижа.
Б - Защемлена пахова грижа.
В - Ковзна пахова грижа.
Г - Травматичний орхіт, паховий лімфаденіт.
Д - Невправима пахова грижа.
Розділ 3. Невідкладні хірургічні
захворювання
органів черевної порожнини
3.1. Гострі запальні захворювання
органів черевної порожнини
Завдання №1.
Хворий Л., 26 років, звернувся до лікаря із скаргами на
біль у правій здухвинній ділянці. Біль виник в епігастраль-
ній ділянці три години тому, потім перемістився у праву
здухвинну ділянку. Було одноразове блювання. Випорож-
нення регулярні, кал оформлений. При обстеженні: язик
вологий, відзначається напруження м'язів передньої
черевної стінки у правій здухвинній ділянці. Позитивні
симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ровзинга, Сітковського.
Температура тіла 37,6°С. Лейкоцити - 8,0 х109/л.
Загальний аналіз сечі без особливостей. Ваш діагноз:
А - Правостороння ниркова коліка.
Б - Гострий холецистит.
В - Хвороба Крона.
Г - Регіонарний мезентеріальний лімфаденіт.
Д - Гострий апендицит.
Завдання №2.
Хвора К., 35 років, госпіталізована в хірургічне відділення
з діагнозом гострий апендицит. Хворіє 6 діб. Лікувалася
самостійно, приймала аналгетики, спазмолітики. В правій
здухвинній ділянці пальпується щільне утворення, прак-
тично нерухоме, з чіткими контурами, помірно болюче при
пальпації, перитонеальні симптоми негативні. Темпе-
ратура тіла 37,2°С. В загальному аналізі крові: помірний
лейкоцитоз без зсуву лейкоцитарної формули. Було
встановлено діагноз: апендикулярний інфільтрат. Хворій
показано:
А - Апендектомія в плановому порядку.
Б - Апендектомія в ургентному порядку.
В - Амбулаторне лікування.
Г - Консервативне лікування у відділенні хірургії.
Д-Термінова операція: розтин і дренування ін-
фільтрату.
Завдання №3.
Хворий 3., 29 років, скаржиться на біль у правій здухвин-
ній ділянці протягом 2 діб. Біль розпочався в епігастрії.
Випорожнення в нормі, дизурії немає. Температура тіла -
38,1 °С, пульс - 92 уд/хв, положення на спині, ноги зігнуті,
праве стегно приведене до живота. Живіт не здутий,
м'який, болісний у правій здухвинній ділянці при глибокій
пальпації, симптоми Щоткіна, Ровзинга, Сітковського
негативні; Образцова, Габая, Яуре-Розанова і Пастер-
нацького - позитивні. Лейкоцитоз 15,0-109/л із зсувом лей-
коцитарної формули вліво. Аналіз сечі не змінений. Яке
розташування червоподібного відростка може визначити
наведену клінічну картину гострого апендициту?
А - Ретроцекальне.
Б - Типове.
В - Тазове.
Г - Підпечінкове.
Д - Інтрамуральне.
Завдання №4.
Хвора Д., 18 років, з надмірною вагою, скаржиться на біль
у правому підребер'ї, який іррадіює в праве надпліччя,
575
Додатки
гіркоту в роті, нудоту, одноразове блювання. Захворю-
вання пов’язує із вживанням жирної їжі. Об'єктивно:
температура тіла 38,5°С, язик сухий, обкладений білою
смагою. Живіт симетричний, бере участь в акті дихання.
При пальпації: напруження м'язів передньої черевної
стінки і виражена болісність у правому підребер'ї. Який
найбільш імовірний діагноз?
А - Гострий апендицит.
Б - Гострий гепатит.
В - Гострий холецистит.
Г - Гострий гастрит.
Д - Гострий панкреатит.
Завдання №5.
Хвора Р., 43 років, скаржиться на сильний гострий біль у
правій половині живота, який іррадіює в праве надпліччя,
підвищення температури тіла, сухість і гіркоту в роті. Появу
болю пов'язує із вживанням жирної і смаженої їжі. Хвора
лежить на правому боці, бліда, тахікардія. Язик сухий.
Живіт при пальпації болісний і напружений у правому
підребер'ї. Позитивні симптоми Ортнера, Кера, Щоткіна-
Блюмберга. При УЗД - конкременти в жовчному міхурі,
потовщення його стінок і рідина у підпечінковому про-
сторі. Визначте вірну лікувальну тактику.
А - Інтенсивна консервативна терапія, дообсте-
ження, нагляд.
Б - Медикаментозне лікування протягом 48-72 го-
дин, при неефективності - операція.
В - Медикаментозне лікування і при його ефек-
тивності - операція через 5-7 діб.
Г - Дообстеження (лапароскопія, РХПГ) і тільки
після цього - визначення тактики.
Д - Після короткочасної передопераційної підго-
товки - термінове хірургічне лікування.
Завдання №6.
Хвора Ш-ко, 67 років, скаржиться на біль в епігастральній
ділянці, у правому підребер'ї з іррадіацією в праву лопатку,
задишку, посилення болю на вдиху. Було блювання
жовчю. Температура тіла 38,1 °С. Живіт помірно здутий,
напружений і болісний у правому підребер'ї. При соно-
графії конкрементів у жовчному міхурі немає, стінка міхура
6-8 мм, контур подвійний. Гепатикохоледох 0,6 см в
діаметрі, просвіт його гомогенний. На оглядовій рент-
генограмі грудної клітки ознаки гіповентиляції легень,
більше праворуч. Сформулюйте попередній діагноз:
А - Холедохолітіаз, холангіт.
Б - Жовчно-міхурова коліка.
В - Гострий холецистит.
Г - Нижньодольова пневмонія справа.
Д - Гострий панкреатит.
Завдання №7.
Хвора Г., 42 років, скаржиться на різкий, пекучий
оперізуючий біль в епігастральній ділянці. На тлі по-
стійного болю виникають напади його посилення, які су-
проводжуються печією, блюванням жовчю, яке не
приносить полегшення. Захворювання пов'язує з
прийманням напередодні значної кількості жирної і
гострої їжі. Загальний стан хворої середньої важкості.
Частота пульсу 94 за 1 хвилину. АТ 150/90 мм рт. ст. На
оглядовій рентгенограмі органів черевної порожнини -
пневматоз поперечно-ободової кишки. Лейкоцити кро-
ві - 10,8x109/л. Цукор крові - 4,3 ммоль/л. Діастаза
сечі - 512 од. Який найбільш імовірний діагноз?
А - Загострення виразкової хвороби шлунка.
Б - Гострий панкреатит.
В - Перфоративна гастродуоденальна виразка.
Г - Гострий холецистит.
Д- Загострення виразкової хвороби дванадця-
типалої кишки.
Завдання №8.
Хворий В., 57 років, надійшов до хірургічного відділення
на другу добу після початку захворювання зі скаргами
на різкий, дуже сильний ріжучий оперізуючий біль в
мезогастральній ділянці, збільшення обсягу живота,
задишку, нудоту, блювання, затримку дефекації і газів. За-
хворювання пов’язує з прийманням гострої і жирної їжі
зі значною кількістю алкоголю. Хворий ейфоричний,
загальний стан важкий. Частота пульсу 140, дихання - 27
на хвилину. АТ - 170/100 мм рт.ст. На оглядовій рентге-
нограмі органів черевної порожнини виражений пневма-
тоз шлунка і кишечника. Лейкоцити крові - 17,8x109/л.
Цукор крові - 12 ммоль/л. Діастаза сечі - 1024 од. Який
найбільш імовірний діагноз?
А - Перфоративна виразка шлунка.
Б - Легка форма гострого панкреатиту.
В - Гостра кишкова непрохідність.
Г - Важка форма гострого панкреатиту.
Д - Тромбоз мезентеріальних судин.
Завдання №9.
У хворої Б., 60 років, яка знаходилась на стаціонарному
лікуванні з приводу гострого панкреатиту, через 14 днів
з'явилося пухлиноподібне утворення в епігастральній
ділянці, підвищилась температура тіла до 38°С. При
пальпації: в епігастрії та лівому підребер'ї - утворення
діаметром до 15 см, помірно болісне, нерухоме. При
ультрасонографії виявлено порожнисте тонкостінне утво-
рення, яке містить рідину. Вкажіть найбільш оптимальний
метод лікування ускладнення, яке виникло?
А - Лапаротомія, цистектомія, дренування черевної
порожнини.
Б - Пункція і дренування кісти під контролем УЗД.
В - Лапаротомія, резекція підшлункової залози.
Г - Лапаротомія, марсупіалізація кісти підшлункової
залози.
Д - Лапароскопія, дренування черевної порожнини.
576
Додатки
3.2. Гостра і хронічна кровотеча
у просвіт шлунково-кишкового тракту
Завдання №1.
У хворого А., 37 років, який страждає на виразкову хворобу
дванадцятипалої кишки, під час чергового загострення
захворювання зник біль в епігастрії. В цей же час хворий
відзначив загальну слабкість, появу рідкого чорного калу.
Про яке ускладнення виразкової хвороби слід думати?
А - Кровотеча із виразки.
Б - Пенетрація виразки у підшлункову залозу.
В - Малігнізація виразки.
Г - Перфорація виразки.
Д - Пілородуоденальний стеноз.
Завдання № 2.
У хворого, 55 років, проявилися клінічні ознаки шлунково-
кишкової кровотечі: блідість шкірних покривів, запамо-
рочення, частий пульс, мелена. В анамнезі - хронічний
персистуючий гепатит. Який додатковий метод обсте-
ження слід, насамперед, застосувати для встановлення
причини кровотечі?
А - Лапароскопія.
Б - УЗД печінки.
В - Проба Холландера.
Г - Рентгеноскопія шлунка.
Д - Фіброгастродуоденоскопія.
Завдання №3.
Хворий, 53 роки, надійшов зі скаргами на загальну слаб-
кість, запаморочення, нудоту, блювання червоною кров'ю.
Захворювання пов'язує із значним фізичним наванта-
женням після ситного обіду з прийманням алкоголю. Поя-
ві крові в блювотних масах передувало нестримне
багаторазове блювання шлунковим вмістом і вжитою
їжею. В анамнезі - патології шлунка і стравоходу немає.
Який найбільш імовірний попередній діагноз?
А - Виразкова хвороба шлунка.
Б - Геморагічний гастрит.
В - Синдром Маллорі-Вейса.
Г - Гостра виразка шлунка.
Д - Хвороба Верльгофа.
Завдання №4.
Хворий К., 43 років, надійшов зі скаргами на слабкість,
запаморочення, нудоту, блювання "кавовою гущею", меле-
ну. В анамнезі: періодичний нічний, "голодний" біль у верх-
ній половині живота, нудота, печія. Пульс - 110 за 1 хв., АТ -
90/60 мм рт. ст., гемоглобін - 78 г/л, еритроцити - 2,6x1012/л,
лейкоцити - 9,8x109/л. Ваш попередній діагноз?
А - Виразкова хвороба шлунка, шлункова кровотеча.
Б - Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки,
дуоденальна кровотеча.
В - Рак шлунка, шлункова кровотеча.
Г - Геморагічний гастрит, шлункова кровотеча.
Д - Синдром Маллорі-Вейса, шлункова кровотеча.
Завдання №5.
Хворий О., 39 років, надійшов у хірургічне відділення третій
раз за два роки з приводу кровотечі з виразки шлунка.
В результаті проведеної комплексної консервативної
терапії кровотечу зупинено. При фіброгастроскопії в ан-
тральному відділі шлунка по малій кривизні виявлено ви-
разку діаметром 2 см, глибоку, зі щільними краями, без
ознак кровотечі. Результат гістологічного дослідження
біоптатів - ознаки хронічного запалення. Яка подальша
лікувальна тактика найбільш доцільна?
А - Хірургічне лікування в ургентному порядку.
Б - Консервативна терапія у відділенні гастроен-
терології.
В - Динамічний нагляд протягом 10 діб у хірургіч-
ному відділенні.
Г - Хірургічне лікування в плановому порядку.
Д - Амбулаторне лікування за спільної участі хірурга
і терапевта.
Завдання №6.
Хвора П., 55 років, скаржиться на біль в епігастральній
ділянці, який набув постійного характеру і посилюється
через ЗО хвилин після вживання їжі, блювання, схуднення
за півроку на 10 кг, анорексію. В анамнезі: виразкова
хвороба шлунка протягом 5 років. В результатах загаль-
ного аналізу крові: НЬ - 56 г/л, ШОЕ - 27 мм/год. Який
найбільш імовірний діагноз?
А - Загострення виразкової хвороби шлунка.
Б - Перфоративна виразка шлунка.
В - Рак шлунка.
Г - Пенетруюча виразка шлунка.
Д - Хронічний панкреатит.
3.3. Гостра непрохідність кишок
Завдання №1.
Хворий Р., 62 років, протягом 2 діб відзначає переймо-
подібний біль у животі, нудоту, блювання, затримку газів і
дефекації, погіршення загального стану. На початку захво-
рювання блювання було жовчю, потім - каламутним
вмістом коричневого кольору. Загальний стан хворого
середньої важкості. Температура тіла субфебрильна.
Пульс 98 за 1 хвилину, артеріальний тиск - 110/70 мм
рт.ст. Живіт рівномірно здутий, при пальпації м'який,
болісний більше в епігастрії і правій мезогастральній
ділянці. Позитивні симптоми Склярова, Спасокукоцького.
В результатах загального аналізу крові: еритроцити -
3,5x1012/л, лейкоцити - 10,0х109/л. Найбільш імовірний
діагноз?
577
Додатки
А - Гострий апендицит.
Б - Гострий панкреатит.
В - Гостра непрохідність кишок.
Г - Тромбоз мезентеріальних судин.
Д - Гострий холецистит.
Завдання №2.
У хворої С., 49 років, на 6 добу після операції з приводу
гострого катарального апендициту з’явилося блювання,
перестали відходити гази. Об'єктивно: живіт роздутий,
позитивні симптоми Склярова, Валя. В результатах за-
гального аналізу крові - зростаючий лейкоцитоз. З’яви-
лася підозра на гостру кишкову непрохідність. Який до-
датковий метод обстеження доцільно застосувати в
першу чергу для діагностики ускладнення?
А - Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
Б - Гастродуоденоскопія.
В - Колоноскопія.
Г - УЗД органів черевної порожнини.
Д - Лапароскопія.
Завдання №3.
Хворий Т., 42 років, надійшов зі скаргами на переймопо-
дібний біль у животі, нудоту, блювання. Хворіє 6 годин. У
минулому - операція з приводу перфоративної виразки
шлунка. Пульс - 84 на 1 хвилину. Язик вологий. Живіт
бере участь у диханні, асиметричний за рахунок здуття у
верхніх відділах. Визначається шум плескоту. Перисталь-
тичні шуми посилені. На оглядовій рентгенограмі органів
черевної порожнини - тонкокишкові чаші Клойбера. Який
діагноз найбільш імовірний?
А - Обтураційна низька непрохідність кишок.
Б - Тромбоз мезентеріальних судин.
В - Неспецифічний виразковий коліт.
Г - Спайкова непрохідність кишок.
Д - Заворот сигмоподібної кишки.
Завдання №4.
Хворий У., 67 років, надійшов у хірургічне відділення з
приводу кишкової непрохідності. Хворіє 3 місяці, схуднув
на 10 кг. При обстеженні: живіт здутий, перистальтика
посилена. При пальпації: в лівій здухвинній ділянці визна-
чається пухлиноподібне утворення близько 8 см у най-
більшому вимірюванні, обмежено рухоме, помірно болісне,
горбисте. Підчас пальцьового ректального дослідження:
ампула порожня, на рукавичці - кров і слиз. Який найбільш
імовірний діагноз?
А - Спайкова хвороба.
Б - Рак сигмоподібної кишки.
В - Неспецифічний виразковий коліт.
Г - Хвороба Крона.
Д - Інвагінація кишок.
Завдання №5.
Хворий Ф., 72 років, надійшов у відділення зі скаргами на
біль у животі, нудоту, затримку дефекації і газів. Хворіє
18 годин. Біль у животі з'явився раптово і був особливо
виражений протягом перших 6 годин. Із анамнезу: пе-
реніс інфаркт міокарда, ішемічний інсульт. При обсте-
женні: пульс - 88 на 1 хвилину, миготлива аритмія. АТ -
90/60 мм рт. ст. Язик сухий. Живіт різко здутий і боліс-
ний в усіх відділах. Перистальтичні шуми не прослухо-
вуються. На оглядовій рентгенограмі органів черевної
порожнини - пневматоз кишечника. Ректально - домішка
крові у калі. Який діагноз найбільш імовірний?
А - Обтураційна кишкова непрохідність.
Б - Заворот сигмоподібної кишки.
В - Неспецифічний виразковий коліт.
Г - Спайкова непрохідність кишок.
Д - Тромбоз мезентеріальних судин.
3,4, Перитоніти
Завдання №1.
У хворого X., 49 років, на 4 добу після резекції шлунка
посилився біль у животі, зросла сухість у роті. Загальний
стан хворого тяжкий. Температура тіла - 37,8°С. АТ -
100/60 мм рт. ст. Пульс - 104 на 1 хвилину. Язик сухий.
Живіт помірно здутий, симетричний, не бере участі у
диханні, при пальпації болісний і напружений, переважно
в правому підребер'ї. По дренажах із черевної порожнини
надходить виділення із домішкою жовчі. Симптоми Роз-
дольського, Щоткіна-Блюмберга позитивні. Перисталь-
тичні шуми різко послаблені. При ректальному дослід-
женні - болісна і нависаюча передня стінка прямої кишки.
Яке післяопераційне ускладнення є найбільш імовірним?
А - Кишкова непрохідність.
Б - Кровотеча в черевну порожнину.
В - Перитоніт.
Г - Післяопераційний панкреатит.
Д - Абсцес порожнини малого таза.
Завдання N22.
У хворої Ц., 40 років, через дві години після приймання
їжі раптово з'явився різкий біль в епігастрії. Загальний
стан хворої середньої важкості, шкіра обличчя бліда,
вкрита холодним потом. Хвора знаходиться в положен-
ні на правому боці з приведеними до живота стегна-
ми. Температура тіла - 37,4°С, ЧСС - 80 на хвилину, АТ -
100/70 мм рт. ст., дихання везикулярне, поверхневе, ча-
сте. Живіт не здутий, в диханні участі не бере, при
пальпації - різко напружений і болісний на всьому про-
тязі. Позитивні симптоми Спіжарного, Розанова. Який
діагноз найбільш імовірний?
578
Додатки
А - Гострий панкреатит, перитоніт.
Б - Перфорація гастродуоденальної виразки.
В - Гострий холецистит, перитоніт.
Г - Гострий апендицит, перитоніт.
Д - Розрив кісти яєчника, перитоніт.
Завдання №3.
Хворий Ч., 20 років, останнім часом відмічав печію і біль
в епігастрії і правому підребер'ї натще. При надходженні
до відділення: скаржиться на сильний біль в епігастраль-
ній ділянці, який з’явився раптово 2 години тому. Язик
вологий. Живгг помгрно здутий, при пальпації напру-
жений, болісний у правій половині і в епігастрії. Пе-
чінкова тупість відсутня. На оглядовій рентгенограмі
черевної порожнини - помірний пневматоз кишечника.
Який із допоміжних методів дослідження необхідно
застосувати для уточнення діагнозу?
А - УЗД печінки і підшлункової залози.
Б - Лапароскопію.
В - Рентгеноконтрастне дослідження ШКТ.
Г - Пневмогастрографію.
Д - КТ органів черевної порожнини.
Завдання № 4.
У хірургічне відділення госпіталізовано хворого Ш., 75
років, з перфоративною виразкою шлунка. За 2 тижні до
цього хворий переніс інфаркт міокарда, три роки тому -
гостре порушення мозкового кровообігу. Від операції хво-
рий категорично відмовляється. Вкажіть вірну лікувальну
тактику.
А - Інфузійна терапія.
Б - Антибактеріальне лікування.
В - Хірургічне лікування.
Г - Зондове ентеральне харчування.
Д - Метод Тейлора.
3.5. Гострі захворювання прямої кишки,
анального каналу
і періанальної ділянки
Завдання №1.
Хворий А., 39 років, скаржиться на різкий біль пульсуючого
характеру у промежині, який посилюється під час ходьби,
акту дефекації, на підвищення температури тіла, загальну
слабкість. Хворіє на хронічний геморой і тріщину прямої
кишки протягом 5 років, відмічає часті запори. Занедужав
гостро 3 дні тому, коли з'явився біль ліворуч від анального
отвору, пізніше підвищилась температура тіла до 38,7°С.
Який найбільш імовірний діагноз?
А - Гострий парапроктит.
Б - Защемлений геморой.
В - Аноректальний тромбоз.
Г - Гострий проктит.
Д - Гострий простатит.
Завдання №2.
Хворий Б., 32 років, звернувся зі скаргами на виражений
біль в ділянці анального отвору, що виник після фізичного
навантаження. Протягом останніх двох років відзначав
появу вузлів м’якоеластичної консистенції під час дефе-
кації. Після дефекації вузли самостійно вправлялися. При
огляді в колінно-ліктьовому положенні хворого: на 3 го-
динах виявлене випинання слизової оболонки у вигляді
вузла розміром 2x2 см, синюшно-багряного кольору,
щільне, болісне. Поверхня вузла мацерована, при контакті
кровоточить. Пальцьове дослідження прямої кишки не-
можливе через посилення болю. Сформулюйте попе-
редній діагноз.
А - Пухлина прямої кишки.
Б - Гострий тромбоз зовнішнього гемороїдального
вузла.
В - Гострий сфінктерит.
Г - Множинні гострі анальні тріщини.
Д - Гострий підшкірний парапроктит.
Завдання №3.
Хвора В., 29 років, терміново госпіталізована в прокто-
логічне відділення зі скаргами на гострий біль в аналь-
ному каналі і прямій кишці, що з'явився напередодні. Ви-
значте перелік захворювань, між якими слід провести
диференційну діагностику в цьому випадку.
А - Рак прямої кишки, нагноєння кісти куприка,
анальні кондиломи.
Б - Анальний поліп, хронічна анальна тріщина,
гельмінти.
В - Випадання прямої кишки, хронічний геморой,
хвороба Крона.
Г - Тромбоз гемороїдальних вузлів, гостра аналь-
на тріщина, гострий парапроктит.
Д - Прямокишкова нориця, епітеліальні куприкові
ходи, неспецифічний виразковий коліт.
Розділ 4. Хронічні хірургічні
захворювання органів черевної
порожнини
4.1. Хронічні захворювання стравоходу
з порушенням прохідності
Завдання №1.
Хворий Г., 36 років, скаржиться на утруднене ковтання,
загруднинний біль, відрижку, зригування. При рентге-
нографії з барієвим контрастуванням стравоходу у
верхній його третині виявлена округлої форми, окреслена
579
Додатки
тінь із чіткими контурами і горизонтальним рівнем рідини.
Сформулюйте попередній діагноз.
А - Ахалазія кардії.
Б - Дивертикул стравоходу.
В - Стриктура стравоходу.
Г - Пухлина стравоходу.
Д - Сторонній предмет стравоходу.
Завдання №2.
Хворий Д., 42 років, скаржиться на наявність дисфагії. У
дитинстві був опік стравоходу помилково випитою оцто-
вою есенцією. Проводилось консервативне лікування,
бужування стравоходу. Тривалий час після цього пору-
шення прохідності їжі не було. При рентгеноскопії визна-
чається концентричне звуження стравоходу в середній
третині із супрастенотичним розширенням його, слизова
оболонка рівна, рельєф складок не порушений, нижче
звуження контраст не надходить. Який діагноз найбільш
імовірний у цьому випадку?
А - Рубцевий стеноз стравоходу.
Б - Рак стравоходу.
В - Рефлюкс-езофагіт.
Г - Ахалазія кардії.
Д - Лейоміома стравоходу.
Завдання №3.
Хворий Є., 58 років, скаржиться на утруднене проходження
твердої їжі по стравоходу, "кашель під час їжі", посилене
слиновиділення. Травм стравоходу в анамнезі не було.
Вважає себе хворим протягом чотирьох місяців, відзначає
втрату ваги до 8 кг. При обстеженні: у надключичних
ділянках визначається по одному щільному лімфовузлу
розміром до 0,9 см у діаметрі. На езофагограмі: звуження
середньої третини стравоходу зі змінами слизової обо-
лонки у вигляді безладного розташування і обриву скла-
док. Який діагноз найбільш імовірний у цьому випадку?
А - Лімфогранулематоз.
Б - Трахеїт.
В - Езофагіт.
Г - Рак стравоходу.
Д - Пухлина середостіння.
Завдання №4.
Хвора Е., 20 років, близько 3 місяців тому помилково
прийняла розчин каустичної соди. Одержувала комплекс-
не консервативне лікування, проводилось профілактичне
бужування стравоходу. Зараз скаржиться на швидко-
прогресуючу дисфагію. Рентгенологічно визначається
рубцева стриктура середньої третини стравоходу довжи-
ною до 100 мм і мінімальним діаметром до 3 мм. Який
метод лікування найбільш доцільний в даному випадку?
А - Резекція звуженої ділянки стравоходу.
Б - Гастростомія.
В - Лікувальне бужування стравоходу.
Г - Екстирпація стравоходу та езофагопластика.
Д - Езофагопластика без екстирпації стравоходу.
4.2. Хронічні захворювання стравоходу,
обумовлені рефлюксом шлункового
вмісту
Завдання №1.
Хвора Ж., 54 років, скаржиться на неприємні відчуття за-
тримки густої їжі в епігастрії. Захворювання пов’язує з
нервовим стресом, що перенесла 4 місяці тому. Рідка їжа
проходить вільно, апетит збережений, вага тіла не зміни-
лася. Із чого слід почати обстеження хворої в такому разі?
А - Фіброгастродуоденоскопії.
Б - КТ органів грудної клітки і черевної порожнини.
В - Езофагографії.
Г - Енцефалографії.
Д - МРТ головного мозку.
Завдання №2.
Хвора 3., 52 років, протягом тривалого часу відзначає
печію, посилене слиновиділення. Вживання соди і
альмагелю забезпечує тимчасовий лікувальний ефект.
На езофагограмі порушення рельєфу слизової страво-
ходу і місця розташування кардії не визначаються. При
ендоскопічному дослідженні виявлено: нижня третина
стравоходу вкрита фібрином, поодинокі поверхневі ерозії,
кардія замикається не повністю; у шлунку є ознаки атро-
фічного гастриту. Дванадцятипала кишка без особли-
востей. Який попередній діагноз?
А - Виразкова хвороба стравоходу.
Б - Ахалазія кардії.
В - Рак стравоходу.
Г - Діафрагмальна грижа.
Д - Рефлюкс-езофагіт.
Завдання №3.
Хвора К., 48 років, надійшла в хірургічне відділення зі
скаргами на загальну слабкість і чорний колір калу. При
опитуванні з'ясувалося, що протягом 9 років хвору тур-
бують тупі пекучі болі в епігастрії і під мечоподібним від-
ростком груднини, іррадіюючі в ліве плече і лопатку, печія,
відрижка. Зазначені ознаки посилюються при фізичному
навантаженні і під час нахилу тулуба вперед (симптом
"шнурування черевика"). Останні півроку періодично про-
являється дисфагія. Загальний стан задовільний. Хвора
з надмірною вагою. Шкірні покриви звичайного кольо-
ру. Пульс 82 удари на хвилину. В загальному аналізі
крові: гемоглобін - 124 г/л, еритроцити - 3,8 х 1012/л.
Яка найбільш імовірна причина шлунково-кишкової
кровотечі?
А - Рак шлунка.
Б - Виразкова хвороба шлунка.
В - Синдром Маллорі-Вейса.
Г - Параезофагеальна грижа.
Д - Геморагічний гастрит.
580
Додатки
4.3. Хронічні хірургічні захворювання
з больовим синдромом у верхньому
відділі черевної порожнини
Завдання №1.
У хворої Л., 46 років, через 6 місяців після перенесеного
гострого панкреатиту з'явилися постійні інтенсивні болі
в епігастрії, нудота. При УЗД в зоні голівки підшлункової
залози виявлено округлої форми порожнисте утворення
близько 9 см у діаметрі, що містить рідину. Товщина
капсули 0,5 см. Температура тіла хворої останнім часом
не підвищувалась. З боку результатів загального аналізу
крові помітних відхилень показників від норми не
виявлено. Амілаза сечі - 32 од. Сформулюйте діагноз.
А - Псевдокіста підшлункової залози.
Б - Пухлина підшлункової залози.
В - Ретенційна кіста підшлункової залози.
Г - Проліферативна кіста підшлункової залози.
Д - Ехінококова кіста підшлункової залози.
Завдання №2.
Хвора М., 53 років, протягом 3 місяців відчуває інтенсивні
болі в епігастрії. З анамнезу: 2 роки тому перенесла
гострий панкреатит, панкреонекроз. При УЗД в зоні тіла
підшлункової залози виявлена кіста близько 8 см у
діаметрі, що відтискає задню стінку шлунка і містить
рідину. Товщина капсули 0,5 см. Вкажіть лікувальну так-
тику у даної хворої.
А - Хірургічне лікування в ургентному порядку.
Б - Консервативна терапія в умовах стаціонару.
В - Амбулаторне лікування, спостереження.
Г - Хірургічне лікування в плановому порядку.
Д - Санаторно-курортне лікування, спостереження.
Завдання №3.
Хворий Н., 40 років, протягом п'яти років страждає
хронічним панкреатитом з вираженим больовим синдро-
мом. В анамнезі - холецистектомія з приводу ЖКХ. Ме-
дикаментозне лікування в умовах стаціонару приносить
тимчасове полегшення. Поєднання яких допоміжних
методів може виявитись максимально інформативним для
визначення типу панкреатиту і вибору подальшої ліку-
вальної тактики?
А - УЗД, ФГДС.
Б - УЗД, РХПГ.
В - Рентгеноскопія шлунка, КТ.
Г - Целіакографія, РХПГ.
Д - КТ, ФГДС.
4.4. Хронічне порушення пасажу
по шлунково-кишковому тракту
Завдання №1.
Хворий О., 36 років, оперований два роки тому з приводу
перфоративної виразки дванадцятипалої кишки. Про-
ведено ушивання виразки. За останні два місяці схуднув
на 12 кг, що пов’язує зі страхом приймати тверду їжу
через біль у верхній половині живота і нудоту, які з'явля-
ються після вживання їжі. Почав самостійно викликати
блювання, останнє приносить полегшення. Який поперед-
ній діагноз?
А - Хронічний післяопераційний панкреатит.
Б - Виразка дванадцятипалої кишки, що пенетрує.
В - Пілородуоденальний стеноз.
Г - Хронічний гастродуоденіт.
Д - Пілороспазм.
Завдання №2.
Хворого П., 70 років, протягом багатьох років турбують
запори. З дні тому після прийому проносного засобу
з'явилися зростаючі болі в животі, нудота, випорожнень
не було. При обстеженні: шкірні покриви бліді. Язик
сухий. Пульс 104 уд/хв, аритмічний, АТ - 90/60 мм рт. ст.
Живіт роздутий, різко болісний при пальпації на всьому
протязі. Перистальтика кишечника не вислуховується. У
лівій здухвинній ділянці пальпується нерухомий щільний
інфільтрат. При ректальному дослідженні: ампула прямої
кишки порожня, анальний сфінктер атонічний. На огля-
довій рентгенограмі черевної порожнини - множинні рівні
рідини в тонкій і товстій кишках. Основне значення у
розвитку захворювання в цьому випадку має:
А - Странгуляція кишки.
Б - Обтурація кишки.
В - Спазм кишки.
Г - Атонія кишки.
Д - Порушення мезентеріального кровообігу.
Завдання №3.
Хвора Р., 19 років, скаржиться на запори, що турбують із
раннього дитинства. Затримка дефекації триває від З
до 8 діб. Три роки тому перенесла апендектомію.
Загальний стан задовільний. Шкірні покриви бліді. Хвора
зниженого харчування. Живіт помірно рівномірно
роздутий, при пальпації м'який, болісний на всьому про-
тязі. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. На іри-
гограмі - звуження ампули прямої кишки і ректосиг-
моїдного відділу та розширення вищерозташованої тов-
стої кишки. В ділянці поперечно-ободової кишки пооди-
нокі випинання стінки. При гістологічному дослідженні
біоптатів м’язової оболонки прямої кишки виявлений
гіпогангліоз. Яка причина порушення пасажу кишкового
вмісту?
А - Спайки черевної порожнини.
Б - Дивертикульоз ободової кишки.
В - Хронічний коліт.
Г - Хвороба Гіршпрунга.
Д - Хвороба Крона.
Завдання №4.
Хворий С., 60 років, скаржиться на болісність при дефе-
кації, виділення крові темного кольору з калом, кал у
581
Додатки
вигляді смужки, багатопорційне спорожнювання товстого
кишечника. Хворіє три місяці. Відзначає незначну втрату
маси тіла. З анамнезу: 15 років тому переніс розкриття
підшкірного парапроктиту, у дитинстві - апендектомію.
Живіт помірно роздутий, м'який, без ознак подразнення
очеревини. Перкуторно: по ходу товстого кишечника -
тимпаніт. Рег гесіит: на 3 годинах виявлено м’яко-
еластичний безболісний гемороїдальний вузол, ампула
прямої кишки порожня. Тонус анального сфінктера зни-
жений. Який попередній діагноз?
А - Рак ректосигмоїдного вигину товстої кишки.
Б - Спайкова хвороба черевної порожнини.
В - Хронічний парапроктит.
Г - Неспецифічний виразковий коліт.
Д - Зовнішній геморой.
4.5. Захворювання гепато-панкреато-
біліарної зони, ускладнені механічною
жовтяницею
Завдання №1.
У хворої Т., 52 років, після нападу болю в правому під-
ребер’ї виникла жовтушність шкіри і слизових оболонок.
При УЗД виявлені конкременти у жовчному міхурі, холедох
розширений до 1,5 см. Вміст холедоху чітко не візуа-
лізується. Який метод обстеження дозволить підтвердити
холедохолітіаз?
А - Фіброгастродуоденоскопія.
Б - Повторне УЗД після підготовки.
В - Ендоскопічна ретроградна холангіографія.
Г - Комп'ютерна томографія.
Д - Лапароскопія.
Завдання №2.
У хворої У., 32 років, після перенесеної холецистектомії з
приводу хронічного калькульозного холециститу через 6
місяців відновилися напади печінкової коліки, які супро-
воджуються жовтушністю шкірних покривів. При УЗ до-
слідженні виявлені конкременти діаметром 3-4 мм у
дистальній частині холедоху. Яке лікування для хворої
буде оптимальним?
А - Консервативна терапія.
Б - Дистанційна літотрипсія.
В - Лапаротомія, холедохолітотомія.
Г - Лапаротомія, холедоходуоденоанастомоз.
Д - Ендоскопічна папілосфінктеротомія.
Завдання №3.
Хвора Ф., 63 років, хворіє протягом двох тижнів, коли
помітила іктеричність склер, почав турбувати незначний
біль розпираючого характеру у правому підребер'ї. Через
два дні від початку захворювання з’явився кал сірого
кольору, жовтушність шкіри, яка поступово посилювалась.
При надходженні у відділення загальний стан хворої
задовільний. При УЗД виявлені розширення внутрішньо-
печінкових і позапечінкових жовчних проток і головної
протоки підшлункової залози. Який діагноз найбільш
імовірний?
А - Холангіт.
Б - Пухлина великого дуоденального сосочка.
В - Холестатична форма вірусного гепатиту.
Г - Цироз печінки.
Д - Пухлина загальної печінкової протоки.
Завдання №4.
Хвора X., 68 років, скаржиться на жовтушність шкіри, склер,
знебарвлений кал, потемніння сечі, підвищення темпера-
тури тіла до 37,4°С. Жовтяниця з'явилася через день
після нападу болю у правому підребер’ї. При обстеженні:
живіт напружений і болісний у правому підребер’ї, печінка
не збільшена. Симптоми Мерфі, Ортнера позитивні.
Пальпується збільшений і болісний жовчний міхур. За-
гальний білірубін сироватки крові 76 мкмоль/л, прямий -
64 мкмоль/л. Сформулюйте попередній діагноз.
А - Холестатичний гепатит.
Б - Холедохолітіаз, холангіт.
В - Рак голівки підшлункової залози.
Г - Гострий холецистит, механічна жовтяниця.
Д - Гострий панктреатит.
4.6. Хронічні захворювання товстої
кишки з діарейно-запальним синдромом
Завдання №1.
Хворий А., 60 років, перебуває в проктологічному відділенні
зі скаргами на біль у животі, пронос із болісними пози-
вами (до 10-15 разів на добу) з домішками крові, слизу,
підвищення температури тіла, зниження маси тіла. Хворіє
протягом 15 років з короткими тимчасовими ремісіями
після лікування. Загострення почалося місяць тому після
психічної травми і фізичного напруження. Вкажіть най-
більш імовірний діагноз.
А. Виразковий коліт.
Б - Хвороба Крона.
В - Гостра дизентерія.
Г - Дифузний поліпоз товстої кишки.
Д - Дивертикуліт товстої кишки.
Завдання №2.
Хворий Б., 50 років, скаржиться на проноси, підвищення
температури тіла до 37,6°С протягом останнього місяця.
При об'єктивному дослідженні: живіт м’який, пальпується
болісний інфільтрат у правій половині живота. При
колоноскопії: у висхідній частині товстої кишки виявлені
виразки у вигляді глибоких щілин, слизова між ними ви-
глядає як "булижна бруківка’’ з осередками гранулема-
тозного запалення. В аналізі крові: анемія, диспротеїнемія,
582
Додатки
порушення електролітного балансу. Ваш попередній
діагноз?
А - Апендикулярний інфільтрат.
Б - Пухлина висхідної частини товстої кишки.
В - Хвороба Крона.
Г - Виразковий коліт.
Д - Дивертикульоз висхідної частини товстої кишки.
Завдання №3.
Хвора В., 34 років, надійшла в хірургічний стаціонар зі
скаргами на болі в животі без чіткої локалізації, проноси
в різний час доби з домішкою в рідкому калі крові, слизу
і гною, субфебрильну лихоманку, загальну слабкість, втрату
ваги. Хворіє близько місяця. Амбулаторно пройшла курс
антибактеріальної терапії без лікувального ефекту. При
фіброколоноскопії виявлені: гіперемія, набряк слизової
прямої і ободової кишок, наявність множинних ерозій,
площинних виразок з фібрином, слизом і кров’ю - дзер-
кальні виразки. При мікробіологічному дослідженні калу
специфічні збудники не виявлені. Сформулюйте вірний
діагноз.
А - Пухлина ободової кишки.
Б - Виразковий коліт.
В - Хвороба Крона.
Г - Гостра дизентерія.
Д - Амебіаз.
4.7. Випадання прямої кишки
Завдання №1.
Хвора Г., 70 років, надійшла зі скаргами на дискомфорт в
зоні заднього проходу, утруднений і болісний акт дефе-
кації. 2 дні тому, при піднятті ваги, пацієнтка оступилася і
впустила тягар на себе, сильно притиснувши передню
стінку живота. В анамнезі життя: робота в сільському
господарстві з фізичним перевантаженням, наявність
хронічних захворювань судин і внутрішніх органів. Для
якого патологічного синдрому характерні дані опитування
хворої?
А - Синдром випадання прямої кишки.
Б - Синдром гострого болю в прямій кишці, аналь-
ному каналі і промежині.
В - Діарейно-запальний синдром.
Г - Синдром грижового випинання.
Д - Синдром гострої непрохідності кишок.
Завдання №2.
Хворий Д., 68 років, скаржиться на випадання прямої кишки
у вертикальному положенні. З анамнезу хвороби: протягом
кількох років при дефекації періодично випадала пряма
кишка, але самостійно вправлялась. З дні тому після
важкої фізичної роботи при дефекації випала пряма киш-
ка, яку вдалося вправити в горизонтальному положенні,
однак при спробі встати кишка випала знову. При огляді:
у промежині - більше 10 см прямої кишки, що випала
назовні, слизова її вкрита виразками, кровоточить. Після
ручного вправляння в горизонтальному положенні
анальний отвір зяє, у вертикальному положенні - кишка
випала знову. Визначте ступінь важкості випадання
прямої кишки.
А - Перший ступінь.
Б - Другий ступінь.
В - Третій ступінь.
Г - Третій ступінь, ускладнений защемленням
кишки.
Д-Третій ступінь, ускладнений защемленням і
некрозом кишки.
Завдання №3.
Хворий Е., 28 років, скаржиться на випадання прямої
кишки до 10 см після дефекації або фізичного наван-
таження, кашлю. В горизонтальному положенні кишка
самостійно вправляється. Даний стан виник близько 6
місяців тому, після кількаразових оперативних втручань
із приводу гострого ішіоректального парапроктиту і не-
ефективної консервативної терапії. Вкажіть найбільш
радикальний метод лікування?
А - Введення у параректальну клітковину склеро-
зуючих препаратів.
Б - Механічне утримання за допомогою обтураторів,
пелотів, пов’язок.
В - Фізіотерапевтичні процедури.
Г - Операція по звуженню заднього проходу і
зміцненню сфінктера.
Д - Операція по фіксації задньобічної стінки кишки
до промонторіуму.
4.8. Хронічний больовий синдром
в ділянці анального каналу
Завдання №1.
Хвора Ж., 52 років, скаржиться на сильні болі і виділення
червоної крові при акті дефекації. Хворіє близько року.
Протягом останніх 5 років страждає запорами. Об'єк-
тивно: по задній комісурі анального каналу визначається
дефект слизової оболонки 0,8x0,5 см зі щільними краями,
дно вкрите грануляціями з фібринозними нашаруван-
нями. Сфінктер різко спазмований. Установіть клінічний
діагноз.
А - Хронічна передня анальна тріщина.
Б - Поліп анального каналу.
В - Гострий підслизовий парапроктит.
Г - Хронічна задня анальна тріщина.
Д - Гострі кондиломи анального каналу.
Завдання №2.
Хвора 3., 43 років, звернулася зі скаргами на періодично
виникаючий протягом 5 років гострий біль після дефекації
583
Додатки
щільним калом, який стихає протягом 2-4 годин, наявність
на калі смужки червоної крові. Виконано дослідження
прямої кишки пальцем і за допомогою ректального
дзеркала. При цьому виявлено лінійно-овальний дефект
слизової оболонки анального каналу із грубими щільними
краями, "сторожовий" анальний сосочок, гіпертрофована
шкірна складка. Визначте вірний діагноз.
А - Хронічна анальна тріщина.
Б - Гостра анальна тріщина.
В - Внутрішній геморой.
Г - Параректальна нориця.
Д - Рак прямої кишки.
Завдання №3. Хворий К., 37 років, водій за професією,
звернувся зі скаргами на дискомфорт і біль у задньому
проході під час дефекації, виділення червоної крові і
випадання гемороїдальних вузлів наприкінці дефекації,
які потім самостійно вправляються. Який ступінь важкості
хронічного геморою у даного хворого?
А - Перший ступінь важкості.
Б - Другий ступінь важкості.
В - Третій ступінь важкості.
Г - Четвертий ступінь важкості.
Д - Четвертий ступінь важкості з гострою крово-
втратою.
Розділ 5. Хронічні захворювання
грудної клітки і органів грудної
порожнини
5.1. Колапс легені
Завдання №1.
Хворий Л., 42 років, з кавернозним туберкульозом,
посковзнувся і впав на спину, після чого з'явилися кашель
і біль у правій половині грудної клітки, а через деякий
час - задишка, яка неухильно прогресувала. До приїзду
швидкої допомоги хворий перебуває в стані гіпоксичної
коми. Відзначаються акроціаноз шкіри, емфізема обличчя
і шиї. Частота дихання - 42 на 1 хв, АТ - 100/60 мм рт.ст.,
ЧСС - 124 на 1 хв., аускультативно дихання праворуч не
проводиться, перкуторно - коробковий звук. Які лікувальні
заходи необхідно провести в стаціонарі в першу чергу?
А - Проведення ШВЛ.
Б - Дренування правої плевральної порожнини.
В - Інтенсивна інфузійна терапія.
Г - Гіпервентиляція легень.
Д - Непрямий масаж серця.
Завдання №2.
Хвора М., 62 років, при ДТП одержала забиття правої
половини грудної клітки. Через 2 години після травми
відчула себе погано. Турбує задишка, різка слабкість.
Пульс - 100 ударів на хвилину. АТ - 100/70 мм рт. ст.
Ліворуч дихання везикулярне, праворуч - не проводиться,
перкуторно - праворуч тимпаніт. Ваш діагноз?
А - Забиття правої половини грудей.
Б - Тупа травма грудей, плевропульмональний шок.
В - Перелом ребер праворуч.
Г - Правосторонній закритий пневмоторакс.
Д - Міжреберна невралгія посттравматичного ге-
незу.
Завдання №3.
У хворого Н., 29 років, з колото-різаною раною правої
половини грудної клітки при рентгенографії визнача-
ється: права легеня повністю колабована. Серцево-
судинна тінь зміщена вліво, правий купол діафрагми
зміщений вниз. При вдиху середостіння штовхоподібно
переміщується вліво. Ваш діагноз:
А - Правосторонній напружений пневмоторакс
Б - Правосторонній гемоторакс
В - Правосторонній закритий пневмоторакс
Г - Пневмомедіастинум
Д - Гемоперикард
Завдання №4.
Хворий О., 17 років, скаржиться на гострий біль у грудній
клітці, який виник на тлі повного здоров'я, задишку,
слабкість. Об'єктивно: тахіпное, відставання лівої по-
ловини грудної клітки в акті дихання. При аускультації -
дихання ліворуч різко ослаблене. Рентгенологічно: ліво-
руч легеня колабована на 1/2, незначний зсув середо-
стіння вправо. Ваш діагноз?
А - Гідроторакс.
Б - Лівостороння пневмонія.
В - Спонтанний пневмоторакс.
Г - Емфізема легень.
Д - Емфізема середостіння.
5.2. Рідина у плевральній порожнині
Завдання №1.
Хворий П., 48 років, звернувся до чергового хірурга зі
скаргами на біль у правій половині грудної клітки, задишку,
кашель, запаморочення. З анамнезу: годину тому упав з
мотоцикла і забився правою частиною грудної клітки об
край тротуару. Об'єктивно: шкіра і видимі слизові
оболонки бліді, свідомість сплутана, АТ - 90/60 мм рт. ст.,
пульс - 100 уд/хв., у грудній клітці праворуч дихання у
нижніх відділах не проводиться, перкуторно праворуч -
притуплення в нижніх відділах. Який патологічний процес
можна запідозрити?
А - Правосторонній закритий пневмоторакс.
Б - Перелом ребер праворуч.
В - Правосторонній напружений пневмоторакс.
Г - Правосторонній гідропневмоторакс.
Д - Правосторонній гемоторакс.
584
Додатки
Завдання №2.
У терапевтичне відділення госпіталізовано хворого Р.,
59 років, зі скаргами на непостійний біль у лівій половині
грудної клітки, сухий кашель, зниження апетиту, слабкість,
схуднення, періодичну пітливість. Хворіє близько 4 місяців.
Неодноразово проводились пункції плевральної порож-
нини, евакуювалося по 1500-2500 мл рідини без домішки
крові. Об'єктивно: ліва половина грудної клітки відстає
в акті дихання, там же, ліворуч, у нижніх відділах при
перкусії - тупість. Аускультативно - дихання ліворуч майже
не проводиться. На оглядовій рентгенограмі органів груд-
ної порожнини прозорість легеневих полів не змінена,
середостіння не розширене, в лівій плевральній порожни-
ні - затемнення пристінково і в нижніх відділах. При пунк-
ції плевральної порожнини ліворуч отримано 2000 мл
прозорої жовтуватої рідини, при мікроскопії якої виявлені
атипічні клітини. Про яке захворювання слід думати?
А - Рак легені.
Б - Мезотеліома плеври.
В - Пухлина середостіння.
Г - Туберкульоз легені.
Д - Гостра пневмонія.
Завдання №3.
Хворий С., 43 років, 3 години тому отримав закриту
травму грудної клітки. На оглядовій рентгенограмі грудної
клітки ознаки лівостороннього гідротораксу. При пункції
лівої плевральної порожнини отримана рідка кров. Проба
Ревілуа-Грегуара позитивна. Про що це свідчить?
А - Кровотеча припинилася.
Б - Наявність інфікованого гемотораксу.
В - Наявність згорнутого гемотораксу.
Г - Кровотеча триває.
Д - Ушкодження внутрішньогрудної лімфатичної
протоки.
Завдання №4.
У хворого Т., 32 років, під час акту дефекації при нату-
жуванні раптово виникли гострий біль у лівій половині
грудної клітки, задишка, запаморочення. Легеневий анам-
нез відсутній. Доставлений у стаціонар через 2 години.
При обстеженні: блідий, адинамічний, ЧДД - більше 35 на
хвилину, пульс - 110 уд. на хвилину, АТ - 90/60 мм рт.ст.
Аускультативно: дихання ліворуч не проводиться, перку-
торно - скорочення перкуторного звуку ліворуч у нижніх
відділах. Рентгенологічно: масивне затемнення у лівій
плевральній порожнині з косою верхньою межею. Лабо-
раторні дані: гематокрит 36%. При пункції плевральної
порожнини отримано близько 500 мл крові. Ваш діагноз?
А - Спонтанний гемоторакс.
Б - Гострий інфаркт міокарда.
В - Пневмоторакс.
Г - Напад стенокардії.
Д - Ексудативний плеврит.
5.3. Легенева кровотеча
Завдання №1.
Жінка Ф., 63 років, на тлі повного здоров'я в стані спокою
раптово закашлялась, при цьому відкашляла до 10 мл
крові. При огляді носоглотки і порожнини рота, при фізи-
кальному обстеженні органів грудної клітки патологічні
зміни не виявлені. Який метод діагностики слід вико-
ристати в першу чергу?
А - Флюорографія органів грудної клітки.
Б - Бронхоскопія.
В - Рентгенографія органів грудної клітки.
Г - Аналіз мокротиння на атипічні клітини і бактерії
Коха.
Д - Комп’ютерна томографія органів грудної клітки.
Завдання №2.
Пацієнт Ц., 40 років, доставлений у хірургічне відділення
із кровохарканням, натужним невпинним кашлем. При
фізикальному обстеженні грудної клітки, на оглядовій
рентгенограмі органів грудної порожнини патологічних
змін не виявлено. У клініці хворому проведена гемо-
статична терапія, після чого припинився кашель і зупи-
нилася кровотеча. Яке обстеження необхідно виконати
після оглядової рентгенограми?
А - Бронхографія.
Б - Бронхоскопія.
В - Торакоскопія.
Г - Біопсія шийних лімфатичних вузлів.
Д - Ангіографія легеневих судин.
Завдання №3.
Хворий Ч., 55 років, переніс інтенсивну легеневу кро-
вотечу. При обстеженні: шкіра бліда, акроціаноз, тахі-
пное, пульс - 110 ударів на хвилину, артеріальний тиск -
100/60 мм рт. ст., гемоглобін - 90 г/л. При аускультації -
різко послаблене дихання у нижніх відділах правої легені.
На рентгенограмах органів грудної клітки: нижня доля
правої легені зменшена в обсязі. Який діагностичний
захід необхідно виконати в першу чергу?
А - Комп'ютерну томографію.
Б - Торакоскопію.
В - Пункцію правої плевральної порожнини.
Г- Бронхоскопію.
Д - Аналіз мокротиння.
Завдання №4.
У післяопераційному періоді у хворої Ш., 60 років, яка
перенесла 4 дні тому холецистектомію з інтраоперацій-
ною холангіографією, розвинулась задишка, з'явився за-
груднинний біль, кашель із мокротинням "іржавих кольо-
рів". АТ=110/70 мм рт.ст., пульс - 90 уд/хв, кількість поди-
хів - ЗО на 1 хв., субфебрильна температура тіла. Яка
імовірна причина такого стану?
585
Додатки
А - Аспіраційна пневмонія.
Б - Підпечінковий абсцес.
В - Холангіт.
Г - Післяопераційний панкреатит.
Д - Емболія гілок легеневої артерії.
5.4. Запальні захворювання плевральної
порожнини і органів грудної клітки
Завдання №1.
У хворого Я., 56 років, за фахом - скотар, два місяці тому
з'явився кашель із густим мокротинням, щодня темпера-
тура тіла підвищувалась до 37,6-37,8, слабкіать, задишка
при навантаженні. При рентгенологічному дослідженні: у
верхній долі правої легені виявлена округла тінь із рівни-
ми круглими чіткими контурами без перифокального за-
палення. При дослідженні мокротиння виявлені нитки фіб-
рину, обривки хітину. Сформулюйте попередній діагноз.
А - Ехінокок правої легені.
Б - Абсцес правої легені.
В - Кавернозний туберкульоз правої легені.
Г - Рак правої легені.
Д - Уроджена кіста правої легені.
Завдання №2.
Потерпілий А., 37 років, оперований із приводу прони-
каючого колото-різаного поранення живота з ушкоджен-
ням шлунка і діафрагми. При лапаротомії рани шлунка і
діафрагми ушиті. На четверту добу після операції загаль-
ний стан значно погіршився: загальмований, тканини шиї,
обличчя - набряклі, при пальпації там же визначається
крепітація. Пульс 136 уд. на хв, виражена задишка, вени
на шиї напружені. Рентгенологічно: тінь середостіння
різко розширена, легеневі поля звичайної прозорості і
обсягу. Про розвиток якого ускладнення можна думати?
А - Неспроможності швів рани шлунка.
Б - Гострої пневмонії ліворуч.
В - Гострого перикардиту.
Г - Гнійного медіастиніту.
Д - Тромбоемболії легеневої артерії.
Завдання №3.
Хвора В., 29 років, протягом 2 місяців скаржиться на болі
у лівій половині грудної клітки, кашель, задишку, останній
тиждень температура тіла - 39,6°С. Об'єктивно: ліва поло-
вина грудної клітки відстає в акті дихання, ослаблення
везикулярного дихання і скорочення перкуторного звуку
ліворуч. Рентгенологічно: в нижній долі лівої легені ви-
значається округла тінь із горизонтальним рівнем у центрі
і перифокальною інфільтрацією легеневої тканини. Ваш
попередній діагноз?
А - Гнійний плеврит.
Б - Рак легені.
В - Емпієма плеври.
Г - Хронічна пневмонія.
Д - Абсцес легені.
Завдання №4.
У хворого Б., 43 років, з лівосторонньою нижньодольовою
пневмонією посилився біль у грудній клітці ліворуч, під-
вищилась температура тіла. При аускультації: зліва нижче
кута лопатки дихання різко послаблене, перкуторно - при-
туплення перкуторного звуку. Про розвиток якого усклад-
нення можна думати?
А - Піопневмоторакс.
Б - Емпієма плеври.
В - Абсцес легені.
Г - Інфаркт міокарда.
Д - Піддіафрагмальний абсцес.
5.5. Порушення прохідності
трахеї і бронхів
Завдання №1.
Хворий Д., 38 років, скаржиться на сильний кашель із
незначною кількістю гнійного мокротиння з прожилками
крові. Близько 2 місяців тому їв горіхи, при цьому, під
час сміху, з’явився напад кашлю. Через 3 дні після цього
температура тіла підвищилась до 38°С. При рентгено-
графії грудної клітки, проведеній наступного дня, зміни
не виявлені. У подальшому хворого продовжував турбу-
вати кашель із незначною кількістю мокротиння. Зараз
при рентгенологічному обстеженні виявлені: інфільтрація
легеневої тканини, зменшення обсягу нижньої долі правої
легені. Який діагноз найбільш імовірний?
А - Рак легені.
Б - Абсцес легені.
В - Аспірація стороннього предмета, ателектаз.
Г - Бронхоектатична хвороба.
Д - Плеврит.
Завдання №2.
Хворий Г., 35 років, лікар, з приводу гострого фарингіту
проводив зрошення слизової ротоглотки протизапальним
інгалятором з невеликим пластмасовим дозатором-роз-
пилювачем. По закінченні процедури помітив, що головка
на флаконі відсутня. Виник напад кашлю, що згодом
припинився. Пошуки дозатора в приміщенні були без-
результатними. Які діагностичні маніпуляції найбільш
ефективні в даній ситуації?
А - Рентгенографія грудної клітки.
Б - Фіброгастроскопія.
В - Ларингоскопія.
Г - Трахеобронхоскопія.
Д - Епіфарингоскопія.
586
Додатки
Завдання №3.
Ввечері під час сильного кашлю у хворої Б., 55 років,
розвивається ціаноз, брадипное, рухове занепокоєння.
При рентгенографії грудної клітки виявлено сторонній
предмет правого проміжного бронха. Аускультативно:
праворуч дихання не прослуховується. Яка невідкладна
допомога найбільш ефективна?
А - Плевральна пункція.
Б - Дренування плевральної порожнини.
В - Ларинґоскопія.
Г - Постуральний дренаж.
Д - Невідкладна санаційна бронхоскопія.
Розділ 6. Травма органів черевної
і грудної порожнин
6.1. Травма органів черевної порожнини
та заочеревинного простору
Завдання №1.
Хворий 3., 43 років, внаслідок хуліганського вчинку одер-
жав поранення передньої черевної стінки півтори години
тому. При обстеженні: в мезогастральній ділянці рана
1,0x0,3 см з рівними краями, яка незначно кровоточить,
навколо рани - підшкірна гематома; живіт в акті дихання
участі не бере, напружений, симптом Щоткіна-Блюмбер-
га позитивний. При лабораторному дослідженні: НЬ -
112 г/л, лейкоцити - 11х109/л, еритроцити - 4,5x1012/л,
ШОЕ - 28 мм/год. Сформулюйте попередній діагноз.
А - Проникаюче поранення живота з ушкодженням
паренхіматозного органа.
Б - Проникаюче поранення живота з ушкодженням
порожнистого органа.
В - Непроникаюче поранення черевної стінки.
Г - Закрита травма живота.
Д - Проникаюче поранення живота без ушкоджен-
ня внутрішніх органів.
Завдання №2.
Хвора Ж., 52 років, госпіталізована в клініку у важкому
стані зі скаргами на біль у животі, слабкість, сплутаність
свідомості. Годину тому одержала удар кінським копитом
у ліву половину живота, свідомість не втрачала. При
обстеженні: відзначається блідість шкіри і слизових обо-
лонок, пульс - 120 уд. на хв., АТ=80/40 мм рт. ст. Живіт
при пальпації помірно напружений, болісний зліва від
пупка. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Аналіз
сечі без змін. Загальний аналіз крові: еритроцити -
2,8x10і2 /л, НЬ-90 г/л. Ваш можливий діагноз?
А - Субкапсулярний розрив селезінки.
Б - Розрив товстої кишки, каловий перитоніт.
В - Ушкодження нирки.
Г - Закрита травма черевної порожнини без ушкод-
ження внутрішніх органів.
Д - Закрита травма черевної порожнини, внутрішня
кровотеча.
Завдання №3.
Хворий К., 43 років, надійшов у хірургічний стаціонар із
приводу тупої травми живота з ознаками внутрішньої
кровотечі. Після травми пройшло 4 години. При операції
визначено розрив селезінки, у черевній порожнині - до
2,5 л крові. Хірург вирішив провести реінфузію крові.
Що необхідно виконати перед її проведенням?
А - Провести пробу на гемоліз.
Б - Визначити групу крові.
В - Визначити резус-приналежність крові.
Г - Провести проби на групову та індивідуальну
сумісність.
Д - Виконати усе вищенаведене.
6.2. Травма грудної клітки і органів
грудної порожнини
Завдання №1.
З місця ДТП доставлений хворий Л., 52 років, із забиттям
правої половини грудної клітки. Через годину після
травми з'явилися задишка, різка слабкість, розпираючий
біль у правій половині грудей. Пульс 100 ударів на хви-
лину. АТ=110/70 мм рт. ст. Через 1,5 години з’явилася
підшкірна емфізема в ділянці правого надпліччя і пе-
редньої поверхні шиї. Міжреберні проміжки розширені.
Аускультативно: праворуч дихання не проводиться,
перкуторно - тимпаніт. Який попередній діагноз?
А - Перелом ребер праворуч, кровотеча.
Б - Посттравматична гематома грудей праворуч.
В - Посттравматична емфізема правої половини
грудей і шиї.
Г - Правосторонній напружений пневмоторакс.
Д - Забиття правої половини грудей і шиї.
Завдання №2.
Хворий М., 36 років, доставлений у хірургічне відділення
у важкому стані з ножовим пораненням у 5-му межре-
бер'ї по парастернальній лінії ліворуч. Поранення
сталося годину тому. Об'єктивно: стан важкий, ціаноз.
АТ - 60/0 мм рт. ст., пульс слабкий, межі серця різко
розширені, тони не прослуховуються. Який найбільш
імовірний діагноз?
А - Поранення серця.
Б - Пневмоторакс.
В - Поранення внутрішньої грудної артерії.
Г - Пневмогемоторакс.
Д - Гемоторакс.
587
Додатки
Завдання №3.
Хворий Н., 24 років, скаржиться на біль у правій половині
грудної клітки. Травму одержав під час дорожньо-транс-
портного випадку (їхав пасажиром в автомобілі).
Об'єктивно: права половина грудної клітки відстає в акті
дихання, при пальпації відзначається різка болючість на
рівні 7-9 ребер по передній пахвовій лінії праворуч. Який
із додаткових методів обстеження допоможе уточнити
діагноз?
А - ЕКГ.
Б - Загальні аналізи крові та сечі.
В - Рентгенографія грудної клітки.
Г - Бронхоскопія.
Д - УЗД грудної клітки.
Завдання №4.
Хвора М., 55 років, доставлена в хірургічний стаціонар
через 2 години після падіння із драбини, одержала травму
правої половини грудної клітки. При обстеженні діаг-
ностовано перелом \/-\/І ребер ліворуч, пневмоторакс, під-
шкірну емфізему. Було проведено дренування пле-
вральної порожнини за Бюлау. Через 48 годин легеня
не розправилась, дренаж функціонує. Яка подальша
лікувальна тактика?
А - Повторно дренувати плевральну порожнину.
Б - Замінити дренаж на активний.
В - Відсмоктувати повітря плевральними пункціями.
Г - Активізувати гіпервентиляцію легень.
Д - Показана торакотомія.
Завдання №5.
Хворий Н., 27 років, одержав травму при падінні на сходах.
Скарги на біль в правій половині грудної клітки, який
посилюється при диханні, кашлі, рухах. Об'єктивно:
виражена локальна болісність по ходу 4-5-6 ребер по
задній пахвовій лінії праворуч, там же пальпаторно
відчувається крепітація кісткових уламків. Аускультативно:
праворуч - незначно ослаблене везикулярне дихання,
ліворуч - в нормі. На рентгенограмах органів грудної
клітки - переломи 4-5-6 ребер праворуч. Визначте метод
лікування хворого.
А - Накласти циркулярну гіпсову пов'язку на грудну
клітку.
Б - Накласти фіксуючу бинтову пов'язку на грудну
клітку.
В - Зробити металоостеосинтез ребер.
Г - Виконати спирт-новокаїнову блокаду місць
переломів.
Д - Зробити зовнішню черезшкірну фіксацію фраг-
ментів ребер.
Завдання №6.
У хворого О., 38 років, після нанесеного ножового по-
ранення грудної клітки в лівій половині виявлено ви-
ділення пінистої крові з рани. При обстеженні: перкутор-
но - тимпаніт ліворуч, аускультативно - різке послаблен-
ня везикулярного дихання ліворуч. АТ - 80/40 мм рт. ст.
Пульс - 120 на 1 хв., Нв - 120 г/л. На рентгенограмі: ліва
легеня колабована, горизонтальний рівень рідини в лівій
плевральній порожнині - на рівні третього ребра. При
пункції плевральної порожнини отримана кров, яка
згортається. Яку лікувальну тактику слід обрати?
А - Провести протишокові заходи.
Б - Екстрена торакотомія.
В - Дренувати ліву плевральну порожнину.
Г Накласти оклюзійну пов’язку на рану.
Д - Переливати одногрупну кров.
6.3. Політравма
Завдання №1.
Хворий П., 39 років, доставлений реанімаційною бригадою
з місця дорожньо-транспортного випадку. Одяг хворого
забруднений дорожнім пилом. Загальний стан важкий.
Хворий у сопорі, контакт із ним непродуктивний. Шкірні
покриви бліді. На животі поодинокі садна і синці. Пульс -
130 ударів на хвилину, слабкого наповнення. Артеріальний
тиск - 90/60 мм рт. ст. В легенях - ослаблене везикулярне
дихання з обох боків. Живіт не роздутий, при пальпації
м'який. Розрахунковий дефіцит ОЦК 32%. Визначте
головну мету комплексної діагностики.
А - Визначення локалізації джерела кровотечі.
Б - Оцінка ступеня ураження головного мозку.
В - Виявлення ушкоджень кісток.
Г - Оцінка порушень гуморального гомеостазу.
Д - Оцінка функціонального стану серця і судин.
Завдання №2.
Хворий Р., 48 років, доставлений у хірургічне відділення
через 1,5 години після ножового поранення в груди.
У 6-му межребер'ї ліворуч медіально від передньої
пахвової лінії - колото-різана рана 1x2 см. Стан важкий,
хворий блідий, акроціаноз. АТ=80/50 мм рт.ст. Пульс -
136 уд. хв., аритмічний. Тони серця приглушені, межі серця
різко розширені. Ліворуч - аускультативно дихання не
проводиться. Живіт напружений, болісний, симптом
Щоткіна-Блюмберга позитивний. При перкусії живота в
лівому фланку визначається рідина. Якою повинна бути
послідовність у наданні спеціалізованої допомоги?
А - Лапаротомія, потім пункція плевральної по-
рожнини.
Б - ПХО рани, лапароцентез, торакоцентез.
В - Торакотомія, потім лапаротомія.
Г - Торакоабдомінальний доступ, зупинка кровотечі.
Д - Тільки торакотомія, дренування плевральної
порожнини.
588
Додатки
Завдання №3.
Хворий С., 42 років, внаслідок ДТП одержав політравму:
закриті переломи правої плечової кістки і кісток лівого
передпліччя із зсувом відламків, закриту тупу травму
живота. Доставлений у приймальне відділення через
ЗО хвилин після травми. Шкірні покриви бліді. Арте-
ріальний тиск 90/20 мм рт. ст., у місцях переломів - ви-
ражена деформація кінцівок. Живіт при пальпації на-
пружений, різко болісний, позитивний симптом Щоткіна-
Блюмберга. Що необхідно виконати в першу чергу?
А - Інфузійна терапія з метою стабілізації арте-
ріального тиску.
Б - Термінова лапаротомія.
В - Накладення іммобілізації на переломи, знебо-
лювання.
Г - Блокади переломів місцевим анестетиком.
Д-Додаткове обстеження з метою визначення
точного діагнозу.
6.4. Травма стравоходу
Завдання №1.
Хворий Т., 36 років, після тупої травми шиї. На 5 добу
з’явилися: біль при ковтанні з дисфагією, гіпертермія до
38°С, задишка, лихоманка. При обстеженні: біля основи
шиї ліворуч - асиметричне випинання, різко болісне, при
пальпації - крепітація. Який діагноз у хворого?
А - Аневризма сонної артерії.
Б - Аневризма підключичної артерії.
В - Ушкодження легені, підшкірна емфізема.
Г - Пневмоторакс, підшкірна емфізема.
Д - Ушкодження стравоходу, медіастиніт.
Завдання №2.
Пацієнт Р., 48 років, під час бужування стравоходу з
приводу рубцевої стриктури відчув різкий біль за
грудниною та в епігастрії. При обстеженні: живіт різко
напружений, болісність в епігастральній ділянці; тем-
пература тіла - 37,8°С, пульс - 110 уд. на 1 хв. Ковтання
слини різко болісне, слина з домішкою крові. Який діагноз
найбільш імовірний?
А - Гострий інфаркт міокарда.
Б - Защемлена діафрагмальна грижа.
В - Перфорація виразки дванадцятипалої кишки.
Г - Перфорація нижньої третини стравоходу.
Д - Тромбоз мезентеріальних судин.
Завдання №3.
У хворого С., 48 років, після вживання 700 мл горілки і
великої кількості їжі з'явилося неприборкане блювання,
інтенсивний біль за грудниною і в епігастральній ділянці
з іррадіацією в хребет, задишка. Знепритомнів. При
обстеженні: ЧД - 28 на хвилину. Пульс 54 уд. на 1 хв.
АТ=80/50 мм рт. ст. Підшкірна крепітація на шиі, ціаноз
обличчя. Тони серця приглушені. В легенях - дихання
везикулярне. При пальпації живота - напруження м'язів
в епігастральній ділянці. Який ваш попередній діагноз?
А - Розрив стравоходу.
Б - Гострий інфаркт міокарда.
В - Пневмоторакс.
Г - Розшарована аневризма аорти.
Д - Тромбоемболія легеневої артерії.
Завдання №4.
Хвора Ш., 19 років, доставлена до приймального відді-
лення у важкому стані. Об’єктивно: хвора загальмована,
скаржиться на сильний пекучий біль за грудниною і в
порожнині рота, спрагу, дисфагію. Шкірні покриви бліді.
При огляді: слизова рота гіперемована, з ділянками
білуватих плям. АТ - 100/70 мм рт.ст. Пульс - 104 уд. на 1
хвилину. З рота хворої відчувається запах оцтової
кислоти. Який ваш попередній діагноз?
А - Гостра печінково-ниркова недостатність.
Б - Хімічний опік шлунка оцтовою кислотою.
В - Гіперглікемічна кома.
Г - Гіпоглікемічна кома.
Д - Хімічні опіки слизової оболонки порожнини рота,
глотки і стравоходу оцтовою кислотою.
Розділ 7. Хірургічні захворювання
артеріальних судин
7.1. Гостре порушення артеріального
кровообігу
Завдання №1.
Хворий А., 45 років, в ургентному порядку оперується з
приводу гострої тромбоемболії загальної здухвинної артерії
ліворуч. Доступ виконаний по лінії Кена. Який катетер (зонд)
слід використати під час операції - емболектомії?
А - Зонд Блекмора.
Б - Катетер Петцера.
В - Катетер Фогарті.
Г - Зонд Бебкокка.
Д - Катетер Фолея.
Завдання №2.
У хворого Б., 69 років, який проходив у терапевтичному
відділенні курс планового консервативного лікування з
приводу атеросклерозу, ішемічної хвороби серця,
миготливої аритмії та отримував аспірин, антиаритмічні
препарати, спазмолітики і коронаролітики, раптово виник
гострий біль у животі. При огляді: живіт помірно надутий,
невиразне напруження передньої черевної стінки, перито-
неальні симптоми негативні. Знеболюючі та наркотики
589
Додатки
діють всього 10-15 хв., після чого біль знову посилюється.
Який діагноз найбільш імовірний?
А - Інфаркт міокарда.
Б - Емболія судин брижі.
В - Перфоративна виразка шлунка.
Г- Гострий панкреатит.
Д - Гострий апендицит.
12. Хронічні ішемічні захворювання
судин нижніх кінцівок
Завдання №1.
Хворий В., 67 років, скаржиться на біль у нижніх кінцівках,
який виникає після 300-400 метрів ходьби, відчуття холоду
в кінцівках, значне зниження потенції. Під час ангіографії
виявлено звуження обох здухвинних артерій до 1/3 нор-
ми. Контури артерій рівні, колатеральний кровотік прак-
тично не визначається. Який попередній діагноз найбільш
імовірний?
А - Хвороба Кліппеля-Треноне.
Б - Хвороба Вініватера-Бюргера.
В - Хвороба Паркс-Вебера-Рубашова.
Г - Хвороба Педжетта-Шреттера.
Д - Синдром Лериша.
Завдання №2.
Хворому Г., 64 років, з облітеруючим атеросклерозом,
оклюзією артерій гомілки, із проявами ішемії 2-3 ступеня
планується оперативне втручання. Який метод операції
найбільш доцільний?
А - Стегново-підколінне шунтування.
Б - Аортобіфеморальне шунтування.
В - Поперекова симпатектомія + реваскуляризуюча
остеотрепанація.
Г - Профундопластика.
Д - Поперекова симпатектомія.
Завдання №3.
Пацієнт Д., 28 років, скаржиться на болі в ногах при ходьбі,
відчуття холоду в ступнях, пальцях. Хворіє протягом року.
Об’єктивно: шкіра ніг бліда, холодна, тургор знижений,
гіпотрихоз. Пульсація на стегнових і підколінних артеріях
послаблена, на задньогомілкових артеріях і тильних
артеріях стопи пальпується після нітрогліцеринової
проби. Географічний індекс <1. Який найбільш імовірний
діагноз?
А - Облітеруючий ендартеріїт.
Б - Хронічний тромбофлебіт.
В - Облітеруючий атеросклероз.
Г - Хвороба Рейно.
Д - Хвороба Бюргера.
Завдання №4.
У хворого Е., 32 років, діагностовано облітеруючий ендар-
теріїт нижніх кінцівок, хронічна ішемія стоп II ступеня. Який
спосіб профілактики прогресування захворювання ви-
явиться найбільш ефективним?
А - Регулярні курси медикаментозної терапії.
Б - Усунення впливу негативних факторів.
В - Фізіотерапевтичне лікування.
Г - Виконання поперекової симпатектомії.
Д - Санаторно-курортне лікування.
Розділ 8. Хірургічні захворювання
вен нижніх кінцівок
8.1. Хронічна венозна недостатність
Завдання №1.
У хворого Ж., 62 років, два роки тому на внутрішній
поверхні нижньої третини правої гомілки з'явилася ви-
разка. Страждає ожирінням II ступеня, цукровим діабетом.
У дитинстві переніс закритий перелом обох гомілок.
Останні роки періодично лікується в кардіологічному
відділенні з приводу ішемічної хвороби серця, миготливої
аритмії. При огляді: права гомілка набрякла, виражена
індурація шкіри, під шкірою безліч звитих розширених вен,
у нижній третині на медіальній поверхні - виразка округлої
форми діаметром до 5 см, з пологими краями. Вкажіть
найбільш імовірну причину трофічних розладів тканин
гомілки.
А - Цукровий діабет.
Б - Варикозне розширення вен.
В - Захворювання серця.
Г - Травма кісток гомілки.
Д - Ожиріння.
Завдання №2.
Хворий 3., 56 років, скаржиться на набряк правої стопи і
гомілки. Захворювання почалося 4 місяці тому з рапто-
вого розпираючого болю, підвищення температури тіла
до 38°С і набряку гомілки. Причиною звернення до лікаря
стали розширені підшкірні вени на гомілці і пігментація
шкіри на внутрішній її поверхні. Сформулюйте попередній
діагноз.
А - Гострий тромбофлебіт поверхневих вен.
Б - Ілеофеморальний флеботромбоз.
В - Варикозна хвороба правої нижньої кінцівки.
Г - Посттромбофлебітичний синдром правої го-
мілки.
Д - Артеріовенозна дисплазія.
Завдання №3.
У хворого К., 64 років, який готується до оперативного
лікування з приводу варикозної хвороби нижніх кінцівок,
позитивна маршова проба. Які додаткові методи до-
слідження допоможуть поставити діагноз і обрати опти-
мальну тактику лікування?
590
Додатки
А - Дуплексна ультрасонографія.
Б - Реовазографія.
В - Оклюзійна плетизмографія.
Г - Флеботонометрія.
Д - Велоергометрія.
8.2. Гостре порушення венозної
прохідності
Завдання №1.
Хвора Ж., 33 років, скаржиться на біль, гіперемію шкіри
на медіальній поверхні лівої гомілки, підвищення тем-
ператури тіла. При огляді: в проекції великої підшкірної
вени на гомілці - гіперемія, ущільнення, болісність при
пальпації. Симптоми Хоманса і Мозеса негативні. Який
найбільш імовірний діагноз?
А - Гострий тромбоз глибоких вен лівої гомілки.
Б - Гострий тромбофлебіт підшкірних вен лівої
гомілки.
В - Лімфостаз.
Г - Бешиха лівої гомілки.
Д - Гострий лімфангіїт.
Завдання №2.
Хвора І., 37 років, страждає варикозним розширенням вен
нижніх кінцівок протягом 10 років. Два дні тому в проекції
розширених вен на лівій гомілці з'явилися біль, гіперемія,
набряк, ущільнення тканин, які наступного дня поширились
на нижню третину стегна. Об’єктивно: при пальпації ви-
значаються щільні болісні підшкірні вени гомілки і нижньої
третини стегна. Яку операцію слід виконати для попе-
редження відцентрового поширення тромбозу?
А - Операцію Маделунга.
Б - Операцію Фельдера.
В - Операцію Нарата.
Г - Операцію Бебкокка.
Д - Операцію Троянова.
Завдання №3.
Хворому К., 62 років, виконано операцію з приводу зло-
якісної пухлини правої легені. На 3 добу у хворого з’явив-
ся набряк м’яких тканин голови, шиї, ціаноз верхньої
половини тулуба, розпираючий головний біль. Яке усклад-
нення найбільш імовірне?
А - Підшкірна емфізема.
Б - Емболія легеневої артерії.
В - Тромбоз верхньої порожнистої вени.
Г - Закритий пневмоторакс.
Д - Гострий медіастиніт.
Завдання №4.
При обстеженні хворого Л., 54 років, виявлено набряк
правої нижньої кінцівки, що поширюється до середньої
третини стегна, шкіра кінцівки трохи бліда, тепла. Пульс
визначається на всіх сегментах. При тильній флексії стопи
з'являється біль у м'язах гомілки. При піднятті розпрям-
леної кінцівки лежачи біль не виникає. Який симптом в
наведеній клінічній картині позитивний?
А - Симптом Гоманса.
Б - Симптом Лассега.
В - Симптом Мозеса.
Г - Проба Левенберга.
Д - Проба Ратшова.
Розділ 9. Хірургічні захворювання
ендокринних залоз
9.1. Зоб без порушення функції
щитовидної залози
Завдання №1.
Хвора М., 28 років, звернулася до ендокринолога з при-
воду збільшення щитовидної залози. При ультразву-
ковому дослідженні виявлено гіпоехогенний вузол справа,
розміром 1,2x1,4 см. Який метод дослідження слід
використати з метою визначення подальшої лікувальної
тактики?
А - Індикаційний метод.
Б - Сцинтиграфія з туморотропним радіофармпре-
паратом.
В - Електронно-емісійна томографія.
Г - Пункційна біопсія і гістологічне дослідження.
Д - Термографія щитовидної залози.
Завдання №2.
Хвора Н., 40 років, скаржиться на наявність випинання по
передній поверхні шиї протягом 5 років. Об'єктивно:
пульс - 72 на хвилину, артеріальний тиск -110/70 мм рт. ст.
У правій долі щитовидної залози пальпується мало-
рухомий вузол розміром 4x2 см, ліва доля не пальпується,
основний обмін +6%. Найбільш імовірний діагноз.
А - Вузловий гіпертиреоїдний зоб.
Б - Тиреоїдит Риделя.
В - Змішаний еутиреоїдний зоб.
Г - Вузловий еутиреоїдний зоб.
Д - Серединна кіста шиї.
9.2. Тиреотоксикоз
Завдання №1.
Хвора М., 16 років, оперована 2 роки тому з приводу
дифузного токсичного зоба ІІІ-І\/ ступеня. На той час у
хворої рецидивували ознаки тиреотоксикозу І ступеня,
їй запропоноване повторне оперативне втручання. Який
метод додаткового дослідження слід застосувати для
уточнення локалізації активно функціонуючої тканини
залози?
А - Ультразвукове дослідження.
Б - Сканування залози.
В - Пункційну біопсію.
Г - Рентгенологічне дослідження шиї.
Д - Рентгенологічне дослідження стравоходу.
591
Додатки
Завдання №2.
У хворої Н., 25 років, через 6 годин після операції з приво-
ду тиреотоксичного зоба, збільшення щитовидної залозі
III ступеня підвищилась температура тіла до 40°С, з'яви-
лася тахікардія - 130-140 скорочень на хвилину, підвищив-
ся артеріальний тиск до 150/100 мм рт. ст. Яке ускладнен-
ня виявилось у хворої?
А - Гіпопаратиреоз.
Б - Діенцефальний синдром.
В - Септичний шок.
Г - Бактеріальний шок.
Д - Тиреотоксична криза.
9.3. Запальні захворювання щитовидної
залози
Завдання №1.
У хворого П., 52 років, що перебуває на лікуванні в хірур-
гічному стаціонарі з приводу гострого тиреоїдиту, на 3 до-
бу на тлі медикаментозної терапії відзначено погіршення
стану: з'явилися задишка, набряк тканин у надключичних
ділянках, зросла загальна слабкість, лихоманка набула
гектичного характеру, в загальному аналізі крові відмічено
зростання кількості лейкоцитів і паличкоядерних нейтро-
філів. При аускультації легень по обидва боки - везику-
лярне дихання. На оглядовій рентгенограмі органів груд-
ної клітки - розширення тіні середостіння, незначне скуп-
чення рідини у плевродіафрагмальних синусах по обидва
боки, помірна гіповентиляція легень. Про яке можливе
ускладнення тиреоїдиту слід думати?
А - Двостороння плевропневмонія.
Б - Сепсис.
В - Флегмона шиї.
Г - Гнійний медіастиніт.
Д - Двосторонній плеврит.
Завдання №2.
Хворий О., 63 років, протягом 8 років лікується з приводу
хронічного лімфоматозного тиреоїдиту Хашимото. Періо-
дично приймає 0,1-0,3 г тиреоїдину і 20-40 мг преднізо-
лону на добу протягом 1,5-2 місяців. Протягом останніх
6 місяців відзначається прогресуюче збільшення щито-
видної залози. З’явилися осиплість голосу, кашель, попер-
хування під час прийому рідкої їжі. Укажіть подальшу
лікувальну тактику.
А - Збільшення добової дози преднізолону до
60 мг.
Б - Хірургічне лікування.
В - Збільшення добової дози тиреоїдину до 0,5 г.
Г - Призначення антибактеріальної терапії.
Д - Використання плазмоферезу.
Завдання №3.
Хвора Р., 55 років, протягом 4 тижнів відзначає збільшення
та ущільнення тканин передньої поверхні шиї, швидку
стомлюваність. Об'єктивно: пульс 62 уд. на хв., ритмічний
артеріальний тиск -120/80 мм рт. ст. Щитовидна залоза
рівномірно збільшена, із чіткими контурами, щільна, дрібно
горбиста, рухлива, з навколишніми тканинами не зв'язана.
Температура тіла 37,2°С. Найбільш імовірний діагноз.
А - Аутоімунний тиреоїдит.
Б - Вузловий гіпертиреоїдний зоб.
В - Тиреоїдит Ріделя.
Г - Вузловий еутиреоїдний зоб.
Д - Серединна кіста шиї.
9.4. Хірургічні захворювання
паращитовидних залоз
Завдання №1.
У хворої М., 26 років, оперованої з приводу дифузного
токсичного зоба III ступеня, тиреотоксикозу середньої
важкості, на 2 добу після операції з’явилися судоми ки-
стей, стоп і обличчя. Симптоми Хвостека, Трусо позитивні.
Хвора скаржиться на болі в ділянці серця. На ЕКГ - подов-
ження інтервалу ОТ. Яке ускладнення виникло у хворої?
А - Гіперпаратиреоз.
Б - Тиреотоксична криза.
В - Гіпопаратиреоз.
Г - Парез гортанних нервів.
Д - Тиреотоксична міокардіодистрофія.
Завдання №2.
Хворий С., 46 років, тривалий час дотримувався вегета-
ріанської дієти, періодично допускав 10-15-денні повні
голодування. Скаржиться на постійні болі в суглобах,
кістках і хребті. На рентгенограмах кісток - піднадкісткові
руйнування коркового шару кісток на фалангах пальців,
розплавлювання дистальної частини III фаланги. На
рентгенограмі хребта - звуження міжхребетних щілин.
При біохімічному дослідженні крові визначається гіпер-
кальціємія і гіпофосфатемія. Назвіть можливий діагноз.
А - Первинний гіперпаратиреоз.
Б - Аліментарна дистрофія.
В - Ревматизм.
Г - Обмінний поліартрит.
Д - Остеохондроз хребта.
9.5. Хірургічні захворювання
наднирників
Завдання №1.
У хворої Т., 38 років, почали проявлятися розлади мен-
струального циклу (аменорея, олігоменорея), гіпертрофія
клітора, оволосіння обличчя і тіла. При комп'ютерній
томографії в умовах ретропневмоперитонеуму встанов-
лено збільшення правої наднирникової залози до 8 см в
діаметрі. Про яку пухлину наднирникової залози слід
думати?
592
Додатки
А - Альдостерома.
Б - Андростерома.
В - Кортикоестрома.
Г - Кортикостерома.
Д - Феохромоцитома.
Завдання №2.
У хворої Ф., 25 років, що страждає протягом 2 років
стійкою артеріальною гіпертензією, поліурією, м'язовою
слабкістю і парестезіями, за допомогою ангіографії
встановлена доброякісна пухлина лівого наднирника
діаметром до 2 см. З урахуванням клінічних проявів захво-
рювання, діагностована альдостерома. Вкажіть лікувальну
тактику.
А - Променева терапія.
Б - Консервативне симптоматичне лікування.
В - Гормональна терапія.
Г - Етапна ультрафільтрація крові.
Д - Хірургічне лікування.
Завдання №3.
У хворого У., 43 років, при виконанні УЗД у зв'язку з
ниючим болем, що з'явився у лівому підребер'ї і лівій
поперековій ділянці, виявлена пухлина лівого наднирни-
ка 5x6 см. Додаткових скарг хворий не пред'являє.
Будь-які клінічні прояви або відхилення з боку лабо-
раторних досліджень крові і сечі відсутні. Вкажіть най-
більш достовірний спосіб діагностики злоякісного
характеру пухлини.
А - КТ.
Б - Томографія в умовах ретропневмоперитонеуму.
В - Дослідження гормонального стану сироватки
крові.
Г - Ангіографія.
Д - Радіоізотопне сканування.
Розділ 10. Захворювання молочної
залози
10.1. Уроджені захворювання молочної
залози
Завдання N21.
У хворої X., 19 років, під час вагітності і лактації з'явилися
болі в правій пахвовій ділянці. Порушення загального
стану і підвищення температури тіла не відзначалися.
При огляді: у названій ділянці є м’якоеластичне болісне
малорухоме утворення до 4 см в діаметрі. Шкіра над
ним не змінена. Регіонарні лімфатичні вузли не збільшені.
Вкажіть попередній діагноз.
А - Додаткова молочна залоза.
Б - Гідраденіт.
В - Фурункул.
Г - Ліпома.
Д - Метастатична пухлина.
10.2. Дисгормональні захворювання
молочних залоз
Завдання N21.
Пацієнтка Ч., 28 років, звернулася зі скаргами на наявність
ущільнення в ділянці соска правої грудної залози. При
огляді: права грудна залоза збільшена в розмірах, при
пальпації за соском і ареолою визначається м’яко-
еластичне утворення з нечіткими контурами, рухливе
стосовно підлягаючих тканин, злегка болісне. Шкіра і
ареола не змінені. Найбільш імовірний діагноз:
А - Атерома.
Б - Фурункул.
В - Карбункул.
Г - Гінекомастія.
Д - Рак грудної залози.
Завдання N22.
Хвора Н., 45 років, звернулася зі скаргами на болі в правій
молочній залозі, що посилюються в передменструаль-
ному періоді, періодичні виділення із соска. При огляді:
молочні залози звичайних розмірів і форми. При паль-
пації ліва молочна залоза без особливостей. У верхньо-
зовнішньому квадранті правої молочної залози визна-
чається ділянка щільної, болісної тканини без чітких
контурів, не пов’язана зі шкірою. Сосок і ареола не
змінені. Регіонарні лімфовузли не збільшені. Який метод
потрібно, насамперед, використати для виключення
пухлини?
А - Ультразвукове дослідження.
Б - Мамографію.
В - Цитологічне дослідження виділень із соска.
Г - Бактеріологічне дослідження виділень із соска.
Д - Дослідження гормонального стану сироватки
крові.
Завдання N23.
У хворої Ш., 42 років, є клінічні та ультразвукові ознаки
вузлового поодинокого утворення в лівій молочній залозі.
Останні три роки хвора спостерігалася з приводу масто-
патії. Проведена пункційна біопсія вузла не інформативна.
Яка подальша тактика?
А - Продовження спостереження.
Б - Гормонотерапія.
В - Променева терапія.
Г - Протизапальна терапія.
Д - Інцизійна біопсія.
Розділ 11. Хірургічна гнійна
інфекція
Завдання N21.
Хворий К., 17 років, протягом 6 діб перебував на лікуванні
в хірургічному відділенні з приводу інфікованої рани лівої
гомілки. Загальний стан хворого задовільний. В останні
593
Додатки
дні відмічає послаблення болю в ділянці рани, змен-
шення набряку та гіперемії тканин, що оточують рану.
Зберігається субфебрильна температура тіла вечорами.
При лабораторному дослідженні імунної системи вияв-
лено: інтенсифікацію фагоцитозу, зростання продукції
гострофазних білків. На користь якого процесу свідчать
отримані дані?
А - Генералізація інфекції.
Б - Довготривала альтерація.
В - Перехід альтерації до репарації.
Г - Неготовність до репарації.
Д - Запалення, що перебігає мляво.
Завдання №2.
Хвора С., 19 років, протягом трьох діб перебуває на
лікуванні в хірургічному стаціонарі з приводу інфікованої
рани м'яких тканин правого передпліччя. Загальний стан
хворої середньої тяжкості. Турбує біль в ділянці рани,
спрага, загальна слабкість. Температура тіла у вечірні
часи сягає 38,5°С. Зберігається набряк тканин і гіперемія
шкіри навколо рани. При лабораторному дослідженні
виявлено зростання фактора некрозу пухлин і рівня
інтерлейкінів у сироватці крові хворої. Розвиток якого
процесу слід передбачати у хворої?
А - Генералізацію інфекції.
Б - Довготривалу альтерацію.
В - Перехід альтерації до репарації.
Г - Зростання ендогенної інтоксикації.
Д - Сепсис.
Завдання №3.
При мікробіологічному дослідженні ексудату з інфікованої
поверхневої рани в ділянці лівого гомілковостопного
суглоба у хворого Р., 44 років, виявлені З.ерібегтібіз та
Епіегососсиз. В якості яких бактерій за їх значимістю в
патологічному процесі слід розглядати З.ерібегтібіз?
А - Дійсних збудників інфекції.
Б - Компонента нормальної мікрофлори локуса.
В - Мікроорганізмів, що колонізують локус.
Г - Мікроорганізмів, що контамінують матеріал.
Д - Визначити неможливо.
Завданння №4.
У хворого С., 43 років, на 3 добу після операції з приводу
карбункула поперекової ділянки відмічено погіршення
загального стану: підвищення температури тіла до 38,8°С,
пульс - 106 за хвилину, частота дихання - 23 за хвилину.
Шкіра навколо рани незначно гіперемована, набрякла і
помірно болюча при пальпації. При аускультації грудної
клітки з обох сторін - дихання везикулярне, послаблене.
Добовий діурез - 450 мл. Яке ускладнення карбункула у
хворого є найбільш вірогідним?
А - Поліорганна недостатність.
Б - Сепсис.
В - Синдром системної запальної відповіді.
Г - Епіфасціальна флегмона поперекової ділянки.
Д - Пневмонія.
Розділ 12. Основи трансплантології
Завдання №1.
У хворого Н., 46 років, у якого є брат - однояйцевий
близнюк, під час обстеження та підготовки до пересадки
печінки у зв'язку з первинним біліарним цирозом
виявлена ВІЛ-інфекція. Вкажіть, яка лікувальна тактика у
хворого є вірною?
А - Алотрансплантація печінки.
Б - Консервативна терапія цирозу печінки.
В - Ізотрансплантація печінки.
Г - Пересадка печінки після імунокорекції.
Д - Ксенотрансплантація печінки.
Завдання №2.
У хворого Ш., 52 років, при обстеженні виявлена термі-
нальна фаза хронічної ниркової недостатності, причиною
якої є гломерулонефрит. Із анамнезу: хворий має прак-
тично здорового однояйцевого близнюка, півроку тому
переніс гостре порушення мозкового кровообігу, в
юнацькі роки був оперований з приводу деструктивного
апендициту, гнійного перитоніту. Який метод лікування
ниркової недостатності слід використати у хворого?
А - Гемодіаліз.
Б - Перитонеальний діаліз.
В - Пересадка алотрансплантата.
Г - Медикаментозна терапія.
Д - Пересадка ізотрансплантата.
Завдання №3.
У хворої Ю., 55 років, діагностовано пієлонефрит єдиної
нирки, хронічну ниркову недостатність, вироблені пока-
зання до пересадки нирки. При проведенні оцінки
сумісності алотрансплантата у реципієта виявлені анти-
тіла до антигенів системи ША донора. Вкажіть, яка
лікувальна тактика є найбільш раціональною в даному
випадку?
А - Проведення гемодіалізу.
Б - Проведення перитонеального діалізу.
В - Пересадка нирки з використанням існуючого
трансплантата.
Г - Медикаментозна терапія.
Д - Алотрансплантація нирки після підбору нового
трансплантата.
Розділ 13. Шоки
Геморагічний шок
Завдання №1.
Хворий А., 28 років, надійшов до травматологічного пункту
з діагнозом: перелом кісток таза. Хворий у свідомості,
шкіра бліда, тахіпное, тахікардія (120 на хвилину), арте-
ріальний тиск 90/60 мм рт.ст. Який дефіцит ОЦК (%) до
належної величини у хворого?
594
Додатки
А - 10-20%.
Б - 20-30%.
В - 30-40%.
Г - 40-50%.
Завдання №2.
У хворого П., 58 років, вага - 70 кг, під час виконання
операції - правосторонньої геміколектомії крововтрата
склала 1480 мл. Який дефіцит ОЦК (%) до належної
величини у хворого?
А - 20-30%.
Б - 30-40%.
В - 40-70%.
Г - понад 70%.
Завдання №3.
Хворий Л., 52 років, вага - 80 кг, надійшов до хірургічного
відділення зі скаргами на загальну слабкість, нудоту, блю-
вання "кавовою гущею", мелену. Із анамнезу: періодичний
нічний, "голодний" біль у верхній половині живота, печія,
періодично - нудота. При обстеженні: пульс - 110 на 1 хви-
лину, АТ - 90/60 мм рт. ст., гемоглобін - 78 г/л, ери-
троцити - 2,6x1012/л. Який дефіцит ОЦК (%) до належної
величини у хворого?
А - 20-30%.
Б - 30-40%.
В - 40-70%.
Г - понад 70%.
Завдання №4. Проведення інфузійно-трансфузійної
терапії при геморагічному шоку включає введення:
А - Кристалоїдів, колоїдів, при необхідності -
препаратів крові.
Б - Кристалоїдів, колоїдів, розчину глюкози.
В - Кристалоїдів, штучних переносників кисню.
Г - Склад і співвідношення компонентів інфузійно-
трансфузійної терапії залежить від швидкості та
об’єму крововтрати.
Опіковий шок
Завдання №1.
Хворий Б., 45 років, надійшов до хірургічного відділення з
опіками полум’ям обличчя, верхніх кінцівок і тулуба
(циркулярно). Яка площа опікового ураження у потерпілого?
А - 25%.
Б - 35%.
В - 45%.
Г - 57%.
Завдання №2.
Хвора Т., 61 рік, надійшла до лікарні через 4 години після
отримання опіку окропом обох нижніх кінцівок. Скар-
житься на пекучий біль в зоні ураження, спрагу. При об-
стеженні: шкіра нижніх кінцівок гіперемована (циркуляр-
но), місцями - пухирі різного розміру із серозним вмістом.
Частота пульсу - 100 за 1 хвилину, АТ - 110/70 мм рт. ст.,
гематокрит - 51%, гемоглобін - 165 г/л, глюкоза крові -
10,3 ммоль/л. Який найбільш вірний діагноз у потер-
пілої?
А - Опік окропом обох нижніх кінцівок І-ІІ ст./36%,
тяжкий опіковий шок.
Б - Опік окропом обох нижніх кінцівок І-ІІ ст./36%,
опіковий шок середнього ступеня, ІТУ - 37 од.,
цукровий діабет.
В - Опік окропом обох нижніх кінцівок І-ІІ ст., тяжкий
опіковий шок, ІТУ - 55 од.
Г - Опік окропом обох нижніх кінцівок І-ІІ ст./36%,
тяжкий опіковий шок, ІТУ - 55 од., цукровий
діабет.
Завдання №3.
У хворого Г., масою тіла 70 кг, площею опікового ураження
30% об’єм інфузійної терапії за першу добу повинен
складати:
А - до 1500 мл.
Б - до 4500 мл.
В - до 8500 мл.
Г - до 10500 мл.
Завдання №4.
В хірургічне відділення госпіталізовано хворого О.,
32 років, з електротравмою, електроопіками правої кисті.
При обстеженні: помірна загальмованість і адинамія
хворого, частота пульсу - 110 за 1 хвилину, шлуночкові
екстрасистоли, АТ - 100/60 мм рт.ст. На долонній поверхні
правої кисті ділянка шкіри розміром 2x3 см темно-
коричневого кольору, щільна. Вкажіть вірну лікувально-
діагностичну тактику в даному випадку.
А - Загальний клінічний аналіз крові та сечі, глюкоза
крові, група крові та резус-фактор. Проведення
знеболення та інфузійної терапії.
Б - Загальний клінічний аналіз крові та сечі, глюкоза
крові, показники коагулограми та біохімічний
аналіз крові. Проведення знеболення та термі-
нове хірургічне лікування.
В - Загальний клінічний аналіз крові та сечі, гемато-
крит, глюкоза крові, показники коагулограми та
біохімічний аналіз крові, проведення ЕКГ в
динаміці, група крові та резус-фактор. Прове-
дення знеболення, забезпечення прохідності
дихальних шляхів, інфузійна терапія відповідно
до розрахунку.
Г - Загальний клінічний аналіз крові та сечі, гема-
токрит, глюкоза крові, показники коагулограми
та біохімічний аналіз крові, група крові та резус-
фактор. Проведення знеболення, забезпечення
прохідності дихальних шляхів, інфузійна терапія
відповідно до розрахунку.
595
Додатки
Завдання №5.
Хворий К., 48 років, надійшов у хірургічне відділення з
діагнозом: опік полум’ям тулуба, верхніх та нижніх кінцівок
ІІ-ІІІ ст. / 70%, тяжкий опіковий шок. Який склад інфузійно-
трансфузійної терапії буде оптимальним для лікування
хворого протягом першої доби?
А - Кристалоїди, колоїди, переливання компонентів
крові.
Б - Кристалоїди, колоїди, розчин глюкози.
В - Кристалоїди, штучні та природні колоїди.
Г - Кристалоїди, штучні колоїди, штучні переносники
кисню (перфторан).
Анафілактичний шок
Завдання №1.
Хворий Р., 60 років, надійшов до проктологічного відді-
лення з хронічною тріщиною прямої кишки. На початку
операції, при проведенні місцевого знеболення розчином
лідокаїну, у хворого раптово з’явився уртикарний висип
на шкірі шиї, тулуба і кінцівок. Хворий втратив свідомість,
артеріальний тиск знизився до 80/50 мм рт.ст., тахікардія
до 140 за хвилину. При наданні допомоги такому хворому
препаратом вибору є:
А - Димедрол.
Б - Еуфілін.
В - Преднізолон.
Г - Адреналін.
Завдання №2.
До лікарні звернувся хворий П., 24 років, зі скаргами на
почуття страху, тяжкість і стиснення за грудниною, голов-
ний біль, пульсуючий біль в ділянці лівої гомілки після
укусу бджоли. При огляді: гіперемія та різкий набряк в
середній третині лівої гомілки. Враховуючи розвиток
анафілактичної реакції на укус бджоли, хворому показано
обколювання місця укусу. Що доцільно застосувати для
обколювання з метою припинення подальшого надход-
ження алергену?
А - Адреналін 0,1% - 1,0 мл без розведення.
Б - Адреналін 0,1 %-0,5 мл, розведений фізіологіч-
ним розчином до 5,0 мл.
В - Димедрол 1% - 1,0 мл, розведений фізіологіч-
ним розчином до 10,0 мл.
Г - Преднізолон ЗО мг.
Завдання №3.
Хвора М., 34 років, надійшла до хірургічного стаціонару
зі скаргами на біль у животі без чіткої локалізації, проноси
в різний час доби, домішки в рідкому калі крові, слизу та
гною, субфебрильну температуру тіла. Хворій призначена
антибіотикотерапія. Після внутрішньом’язового введення
бета-лактамного антибіотика через ЗО хвилин у хворої
виникли гіперемія шкірних покривів, зуд, зростаюча
слабкість та різкий біль в епігастрії, почуття страху, запа-
морочення. Частота пульсу - 120 за хвилину, артеріальний
тиск = 90/60 мм рт.ст. Який імовірний діагноз у хворої?
А - Перфоративна виразка шлунка.
Б - Анафілактичний шок, абдомінальна форма.
В - Гострий панкреатит.
Г - Гостра кишкова непрохідність.
Завдання №4.
Хворій В., 37 років, призначено проведення екскреторної
урографії з приводу сечокам’яної хвороби. В рентгенкабі-
неті після введення рентгеноконтрастної речовини у хво-
рої раптово з’явилися ядуха, дистонія, охриплість голосу,
кашель, відчуття "комка у горлі", акроціаноз. Які заходи
необхідно виконати в першу чергу при наданні допомоги
хворій?
А - Інгаляційне введення селективних р2-симпатомі-
метиків за допомогою аерозолів.
Б - Внутрішньовенне введення еуфіліну.
В - Введення блокаторів Н^рецепторів (1% розчин
димедролу) в/в.
Г - Інгаляція О2 через дихальну маску з високою
швидкістю потоку.
Завдання №5.
У хворого С., 47 років, який перебував на лікуванні в
хірургічному відділенні з приводу флегмони стегна, після
введення чергової дози антибіотика з’явилися клінічні
ознаки анафілактичного шоку. Який склад компонентів
необхідно використати для проведення інфузійної терапії
хворому?
А - Кристалоїди, колоїди, переливання крові.
Б - Кристалоїди, колоїди, розчин альбуміну.
В - Кристалоїди, колоїди, препарати крові.
Г - Кристалоїди, колоїди за показанням.
596
Відповіді на клінічні завдання
Розділ 1. Загальні принципи
розпізнавання та формування
клінічного діагнозу
1.1. Принципи діагностичного мислення:
нозологічний принцип діагностики,
синдромний принцип діагностики
Завдання №1.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Перша складова -
розпізнавання хвороби і розподілення її за певними
об'єктивними критеріями; друга складова - формування
назви хвороби, яка включає певну нозологічну форму,
активність процесу, ступінь важкості та критерії, що харак-
теризують стан пацієнта. Ці складові можуть бути поєд-
нані під час розумового процесу лікаря-хірурга при
формуванні діагнозу.
Завдання №2.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Розпізнавання
хвороб, в основу якого покладено відомості про конкретні
захворювання, є визначенням нозологічного принципу
діагностики, тому що нозологічні одиниці - це і є конкретні
захворювання, розпізнавання яких становить основу
нозологічного принципу.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Розпізнавання
хвороб, в основу якого покладено розумові процеси
тільки з тим колом патологічних станів і хвороб, які
проявляються єдиним провідним синдромом, незалежно
від приналежності до різних нозологічних одиниць, є
визначенням синдромного принципу діагностики, тому що
головним є розпізнавання при розумовому процесі
провідного синдрому серед різних нозологічних одиниць.
1.2. Принципи формування
попереднього діагнозу
Завдання №1.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Обгрунтування
попереднього діагнозу, згідно з існуючою методикою,
базується на даних опитування хворого (скарги, анамнез
хвороби та життя) і фізикальних (об’єктивних) методах
обстеження хворого (огляд, пальпація, перкусія, аускуль-
тація).
Завдання №2.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: До фізикальних
(об'єктивних) методів обстеження хворого, згідно з
існуючою методикою, належать огляд, пальпація, перкусія,
аускультація.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: Послідовність
обстеження хворого для обгрунтування попереднього
діагнозу наступна: опитування з виявленням скарг,
анамнезу хвороби та життя, проведення огляду, пальпації,
перкусії, аускультації, тому що на цих даних базується
методика обгрунтування попереднього діагнозу.
1.3. Обгрунтування діагностичної
програми
Завдання №1.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Допоміжні (до-
даткові) методи дослідження дозволяють уточнити
діагноз, об'єктивізувати важкість стану хворого та
динаміку перебігу захворювання під впливом лікувальних
заходів, виявити виникаючі ускладнення, визначити
прогноз захворювання, тому що для цієї мети якраз і за-
проваджена діагностична програма.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Послідовність
призначення допоміжних (додаткових) методів дослід-
ження - загально-клінічні лабораторні, апаратно-інстру-
ментальні, спеціальні (від менш інвазивних до більш
інвазивних) - обгрунтована метою, для досягнення якої
виконується діагностична програма, а саме - для уточ-
нення діагнозу, об'єктивізування важкості стану хворого
та динаміки перебігу захворювання під впливом ліку-
вальних заходів, виявлення виникаючих ускладнень,
визначення прогнозу захворювання.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Послідовність
застосування результатів діагностичної програми об-
грунтована існуючими методичними розробками для
виконання діагностичних та лікувальних заходів і засто-
совується для уточнення діагнозу, обгрунтування меди-
каментозного або хірургічного лікування, контролю
перебігу хвороби та ефективності лікування.
597
Додатки
1.4. Принципи проведення диференційної
діагностики
Завдання №1.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Головний принцип
проведення диференційної діагностики згідно з існуючи-
ми методиками - порівняння подібних проявів захворю-
вання курованого хворого, отриманих після фізикального
обстеження та виконання діагностичної програми, із
проявами всіх захворювань з подібною клінічною
картиною та аналіз розбіжностей.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: Методична послі-
довність проведення диференційної діагностики, згідно
з існуючими розробками, наступна: проводиться порів-
няння скарг хворого зі скаргами подібного захворювання,
анамнестичні дані порівнюються з анамнестичними,
об'єктивні прояви - з результатами об'єктивного обсте-
ження, а дані додаткових методів - із такими ж при по-
дібному захворюванні.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Дані, що вико-
ристовуються при проведенні диференційної діагностики,
згідно з існуючими методиками: опитування, фізикальне
(об'єктивне) обстеження, допоміжні (додаткові) методи
дослідження.
1.5. Загальні принципи та етапгії
формування клінічного діагнозу
Завдання №1.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Базові компо-
ненти клінічного діагнозу наступні: основне захворювання
з можливими особливостями; ускладнення основного
захворювання (патологічні процеси, патогенетично
пов’язані з ним); супутні захворювання (не мають
етіопатогенетичного зв’язку з основним захворюванням,
але здатні істотно впливати на характер клінічної картини,
вибір обсягу і методів додаткового обстеження і ліку-
вання).
Завдання №2.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Метою обсте-
ження хірургічного хворого є встановлення раннього
правильного індивідуального діагнозу і на його основі -
ефективне і своєчасне надання лікувальної допомоги як
медикаментозно-консервативними методами, так і хірур-
гічним втручанням.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Послідовність
роботи лікаря-хірурга це - якісне обстеження хворого
для визначення вірогідного діагнозу, що, у свою чергу,
визначає лікувальну тактику, в тому числі медикаментозну,
а також показання, протипоказання, своєчасність і обсяг
оперативного втручання.
Розділ 2. Хірургічні захворювання
передньої черевної стінки
Грижі живота
Завдання №1.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: У хворого прямі
грижі, тому що вони розташовані внутрішньо від сім'яних
канатиків.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Грижа є ковзною,
тому що її грижовий мішок формує стінка порожнистого
органа.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Грижа є невпра-
вимою, тому що турбує тривалий час (7 діб) без ознак
защемлення, запальної реакції з боку навколишніх тканин
і при позитивному симптомі кашльового поштовху.
Завдання №4.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Защемлена грижа,
тому що розташовується в проекції зовнішнього пахового
кільця і є щільною, болісною і невправимою в черевну
порожнину.
Розділ 3. Невідкладні хірургічні
захворювання
органів черевної порожнини
3.1. Гострі запальні захворювання
органів черевної порожнини
Завдання №1.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: У хворого типова
клінічна картина гострого апендициту із проявами
598
Додатки
характерних для цього захворювання патогномонічних
симптомів (Кохера-Волковича, Ровзинга, Сітковського,
Щоткіна-Блюмберга).
Завдання №2.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: У хворої діаг-
ностовано апендикулярний інфільтрат без ознак абс-
цедування. Це прямі показання для консервативної
терапії.
Завдання №3.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Ретроцекальне
розташування червоподібного відростка при його
запаленні викликає вимушене положення хворого з
приведеним до живота правим стегном і, насамперед,
проявляється симптомами Образцова, Габая, Яуре-
Розанова.
Завдання №4.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: У тестовому
завданні наведені типові саме для гострого холециститу
ознаки: поява болю в правому підребер’ї після приймання
жирної їжі, там же напруження і болісність м’язів черевної
стінки при пальпації.
Завдання №5.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: Хворій показана
ургентна операція через наявність клінічних і УЗ ознак
перитоніту.
Завдання №6.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Більша частина
наведених у тестовому завданні клінічних ознак (біль і
болісність у правому підребер’ї, блювання жовчю) і
результати УЗД (потовщення і подвійний контур стінки
жовчного міхура) свідчать про гострий безкамінцевий
холецистит.
Завдання №7.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Наведена в
тестовому завданні клінічна картина (біль в епігастрії
оперізуючого характеру, блювання, що не приносить по-
легшення), причинно-наслідкові зв'язки (поява болю після
приймання жирної і гострої їжі) і підвищений рівень
діастази сечі характерні саме для гострого панкреатиту.
Завдання №8.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Важка форма
гострого панкреатиту заснована на ознаках поліорганної
недостатності: ейфорія, тахікардія, тахіпное, гіпер-
пневматоз шлунка і кишечника, гіперглікемія, діастазурія.
Завдання №9.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: При лікуванні
осумкованих скупчень рідини на тлі гострого панкреатиту
пріоритет слід надавати мікроінвазивним втручанням, до
яких і відноситься пункція під контролем УЗД.
3.2. Гостра і хронічна кровотеча
у просвіт шлунково-кишкового тракту
Завдання №1.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: У тестовому
завданні наведені типові клінічні прояви гастродуо-
денальної кровотечі виразкової етіології: зменшення або
зникнення болю в епігастрії і мелена.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: Ендоскопічне
дослідження слизової оболонки стравоходу, шлунка і
дванадцятипалої кишки не має протипоказань і дозволяє
з високою вірогідністю диференціювати причини гастро-
дуоденальної кровотечі.
Завдання №3.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Блювання черво-
ною кров'ю у хворого з'явилося в результаті підвищення
внутрішньошлункового тиску після ситного обіду і фізич-
ного навантаження. Крім того, перші порції блювотних
мас не містили кров. Це класична схема утворення
тріщин слизової кардіального відділу шлунка, тобто генезу
синдрому Маллорі-Вейса.
Завдання №4.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: "Голодні" болі
вказують на дуоденальну локалізацію виразки.
Завдання №5.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Наявність хро-
нічної виразки шлунка, схильної до кровотеч, яка не під-
дається консервативній терапії, є показанням до хірур-
гічного лікування в плановому порядку.
Завдання №6.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Тривалий перебіг
хронічної виразки шлунка є прогностично несприятливим
фактором з точки зору її малігнізації. Крім того, непря-
599
Додатки
мими ознаками малігнізації є: зміна характеру болю,
втрата ваги тіла, анорексія, анемія і прискорена ШОЕ.
3.3. Гостра непрохідність кишок
Завдання №1.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Наведені в тесто-
вому завданні клінічні ознаки, позитивні симптоми Скля-
рова і Спасокукоцького вказують, насамперед, на гостру
кишкову непрохідність.
Завдання №2.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Оглядова рент-
генографія черевної порожнини є найбільш інформа-
тивним, доступним методом допоміжної діагностики
непрохідності кишок.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Спайковий харак-
тер непрохідності обумовлений даними анамнезу, блю-
ванням і асиметрією живота, наявністю на оглядовій
рентгенограмі тонкокишкових чаш Клойбера
Завдання №4.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Зниження ваги
тіла і горбисте малорухоме болісне пухлиноподібне утво-
рення, що пальпується у хворого літнього віку, вказують
на рак сигмоподібної кишки, як на найбільш імовірне
захворювання.
Завдання №5.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: Літній вік хворого,
захворювання серця і порушення ритму серцевих ско-
рочень є факторами ризику розвитку ускладнень тром-
боемболічного характеру. Раптовий початок, із часом
характер зміни болю в животі і домішка крові в калі -
ознаки гострого порушення мезентеріального крово-
обігу.
3.4. Перитоніти
Завдання №1.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Крім іншого, саме
на перитоніт вказують: характер рідини, що виділяється
по дренажах, і позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.
Задача №2.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Виходячи з анам-
незу (раптовий початок) і клінічного перебігу (дошкопо-
дібний живіт, вимушене положення тіла), у хворої - пери-
тоніт внаслідок перфорації порожнистого органа, а пози-
тивний симптом Спіжарного вказує на наявність пнев-
моперитонеуму. Це дозволяє встановити перфорацію
гастродуоденальної виразки.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Пневмогастро-
графія є найбільш доступним і досить інформативним
методом діагностики пневмоперитонеуму при прориві
стінки шлунка або дванадцятипалої кишки. Це визначає
пріоритетність методу і доцільність його застосування.
Завдання №4.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: Метод Тейлора
включає постійну аспірацію шлункового вмісту, проти-
виразкову, антибактеріальну, інфузійну терапію і запро-
понований в якості альтернативного методу для лікування
проривних гастродуоденальних виразок.
35. Гострі захворювання прямої кишки,
анального каналу і періанальної ділянки
Завдання №1.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: На користь гост-
рого парапроктиту свідчить той факт, що у хворого значно
підвищена температура тіла.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: 3 урахуванням
анамнезу (хронічний зовнішній геморой), вирішального
фактора (фізичне навантаження) і клінічної картини, у хво-
рого має місце тромбоз зовнішнього гемороїдального
вузла.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Гострий біль у
прямій кишці та анальному каналі виникає внаслідок
обструкції або стискання запальним інфільтратом, па-
тологічно зміненими гемороїдальними вузлами, при
травматизації наявних дефектів слизової, що найчастіше
буває при гострому геморої із тромбозом вузлів, гострій
анальній тріщині та гострому парапроктиті.
600
Додатки
Розділ 4. Хронічні хірургічні
захворювання органів черевної
порожнини
4.1. Хронічні захворювання стравоходу
з порушенням прохідності
Завдання №1.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Дана рентгено-
логічна картина (округлої форми, різко окреслена тінь із
чіткими контурами і горизонтальним рівнем) характерна
для дивертикула стравоходу.
Завдання №2.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Діагноз - рубце-
вий стеноз стравоходу грунтується на анамнезі (опік
стравоходу оцтовою есенцією) і рентгенологічній картині
(концентричне звуження, рельєф і складчастість слизової
не порушені).
Завдання №3.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Явища дисфагії,
посилене слиновиділення та наведені в тестовому
завданні зміни слизової стравоходу на тлі його звуження
при контрастному рентгендослідженні дозволяють дума-
ти, насамперед, про пухлину стравоходу.
Завдання №4.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Доцільним є
бужування стравоходу, тому що на ранньому етапі руб-
цювання ще можлива його дилатація за допомогою
використання бужів зростаючого діаметра.
4.2. Хронічні захворювання стравоходу,
обумовлені рефлюксом шлункового
вмісту
Завдання №1.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: У хворої можна
припустити ахалазію кардії. Найбільш доступним і досить
інформативним методом діагностики ахалазії кардії є
езофагографія.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: 3 огляду на нор-
мальне розташування кардії і не змінений рельєф сли-
зової оболонки, наявність ерозій і неповне змикання кардії,
виявлені при езофагоскопії, у хворої рефлюкс-езофагіт.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Характер описа-
ного болю (тупий, пекучий), позитивний симптом "шнуру-
вання черевика", зростаюча дисфагія свідчать про наяв-
ність грижі стравохідного отвору діафрагми, а тривалість
захворювання (9 років) дозволяє виключити пухлину
шлунка.
4.3. Хронічні хірургічні захворювання
з больовим синдромом у верхньому
відділі черевної порожнини
Завдання №1.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Найбільш імовір-
ною причиною розвитку кісти підшлункової залози є
панкреонекроз, що дозволяє класифікувати її як
постнекротичну псевдокісту.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: У хворої сфор-
мована псевдокіста тіла підшлункової залози без ознак
запалення. Хірургічне лікування в плановому порядку є
єдиним радикальним методом.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Для визначення
типу хронічного панкреатиту відповідно до сучасних
класифікацій необхідно оцінити прохідність Вірсунгової
протоки і характер зміни паренхіми підшлункової залози.
Тому із представлених у відповідях методів найбільш
оптимальним сполученням є УЗД і РХПГ.
4.4. Хронічне порушення пасажу
по шлунково-кишковому тракту
Завдання №1.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: 3 огляду на лока-
лізацію виразки, характер перенесеного хірургічного
втручання, втрату ваги до 12 кг, найбільш імовірною при-
чиною порушення пасажу їжі є пілородуоденальний
стеноз.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Діагноз - обтура-
ційна кишкова непрохідність грунтується на наявності
щільного інфільтрату в лівій здухвинній ділянці і харак-
терних для низької локалізації перешкоди рентгено-
601
Додатки
логічних ознаках - безліч горизонтальних рівнів рідини в
тонкій і товстій кишках.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: 3 огляду на анам-
нез (запори з раннього дитячого віку), дані рентгено-
логічного (звуження прямої кишки і розширення прокси-
мальних відділів товстої кишки) і гістологічного (гіпоган-
гліоз м’язів стінки прямої кишки) досліджень у хворої
має місце хвороба Гіршпрунга.
Завдання №4.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: 3 огляду на
наявність домішки крові в калі, його форму і консистенцію,
порожню ампулу прямої кишки, можна припустити
наявність раку товстої кишки.
4.5. Захворювання гепато-панкреато-
біліарної зони, ускладнені механічною
жовтяницею
Завдання №1.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Із числа наведе-
них методів обстеження тільки ретроградна холангіо-
графія дає досить чіткі дані про прохідність жовчних
проток і наявність у них навіть дрібних конкрементів.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: Ендоскопічна
папілосфінктеротомія є найбільш щадним методом, який
забезпечує евакуацію конкрементів з холедоху, якщо їх
діаметр не перевищує 5 мм.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: 3 урахуванням
результатів УЗД (розширення позапечІнкових жовчних
проток і головної протоки підшлункової залози), жовтя-
ниця є механічною з локалізацією перешкоди на рівні
великого дуоденального сосочка.
Завдання №4.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Діагноз гострий
холецистит визначений сукупністю клінічних ознак і по-
зитивних патогномонічних симптомів. Жовтяниця є меха-
нічною у зв'язку з перевагою прямої фракції білірубіну.
4.6. Хронічні захворювання товстої
кишки з діарейно-запальним синдромом
Завдання №1.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Тривалість захво-
рювання, часті загострення, наведені в тестовому завданні
зміни калу говорять про хронічний патологічний процес
з боку слизової оболонки ободової кишки, що більш
характерно для виразкового коліту.
Завдання №2.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Наведена картина
патологічних змін (потовщення стінок кишок, слизова обо-
лонка у вигляді "булижної бруківки") характерна для хво-
роби Крона.
Завдання N23.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: У хворої мають
місце клінічні і фіброендоскопічні ознаки гострого
запалення слизової оболонки прямої та ободової кишок,
характерні для виразкового коліту. Схожа картина може
мати місце при дизентерії та амебіазі. Виключити ці за-
хворювання дозволяє відсутність ознак специфічних
збудників у калі, неефективність антибактеріальної терапії.
Хвороба Крона і пухлина ободової кишки характе-
ризуються іншими патологічними змінами слизової
оболонки.
4.7. Випадання прямої кишки
Завдання №1.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Синдром випа-
дання прямої кишки виникає внаслідок патологічної слаб-
кості м'язового апарата прямої кишки, промежини і
тазового дна при підвищенні внутрішньочеревного і
внутрішньокишкового тиску на тлі травматичних ушкод-
жень, хронічних і гострих захворювань, літнього віку, що
виявлено при опитуванні даної хворої.
Завдання №2.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Ступінь важкості
випадання прямої кишки Т3, відповідно до клініко-ста-
тистичної класифікації хвороби, характеризується випа-
данням прямої кишки більше 10 см у вертикальному
положенні хворого, яка самостійно не вправляється, сли-
зова оболонка кишки, що випала, вкрита виразками, крово-
точить, після вправляння в горизонтальному положенні
анус зяє, а при спробі встати кишка знову випадає.
602
Додатки
Завдання №3.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: Необхідно вико-
нати операцію: лапаротомія, фіксація задньобічної стінки
прямої кишки до фіброзних тканин промонторіуму за
допомогою Т-подібної смужки (за методом Д.П. Чухрі-
єнка), тому що у пацієнта молодого працездатного віку
при кількаразових оперативних втручаннях в ділянці ануса
і промежини, можливо, був ушкоджений зв'язковий апарат,
що бере участь в утриманні прямої кишки, а тривала
консервативна терапія виявилась неефективною.
4.8. Хронічний больовий синдром
в ділянці анального каналу
Завдання №1.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Наведений де-
фект слизової оболонки анального каналу на тлі спаз-
мованого сфінктера вказує на хронічну анальну тріщину.
Завдання №2.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: При хронічній
анальній тріщині анамнез захворювання, як правило, кілька
років, а при постійній травматизації щільним калом
первинного дефекту і спазму, довкола нього виникає
рубцева деформація, перед ним формується із клітин
слизової оболонки захисний сосочок, а під впливом
виділень із тріщини утворюється гіпертрофована зов-
нішня складка на рівні слизово-шкірної лінії анального
отвору.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: У хворого
хронічний геморой другого ступеня важкості, тому що,
відповідно до клініко-статистичної класифікації хвороби,
даний ступінь важкості характеризується, у тому числі,
випаданням гемороїдальних вузлів при натужуванні і
дефекації з наступним самостійним вправлянням.
Розділ 5. Хронічні захворювання
грудної клітки
і органів грудної порожнини
5.1. Колапс легені
Завдання №1.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: У хворого клініка
пневмотораксу, необхідно виконати торакоцентез, дрену-
вання плевральної порожнини.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Дана клінічна
картина (задишка, тахікардія, тимпаніт на боці травми,
дихання не проводиться) характерна для закритого
пневмотораксу.
Завдання №3.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Наведена рент-
генологічна картина (колапс легені, зміщення середо-
стіння в здоровий бік, зміщення купола діафрагми,
посилена пульсація) характерна для напруженого пнев-
мотораксу.
Завдання №4.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: 3 огляду на
відсутність в анамнезі травми, клінічні і рентгенологічні
ознаки колапсу легені, зміщення середостіння в здоровий
бік у хворого - спонтанний пневмоторакс.
5.2. Рідина у плевральній порожнині
Завдання №1.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: 3 огляду на
наявність травми в анамнезі, клінічні ознаки рідини у
плевральній порожнині (дихання праворуч не прово-
диться, там же перкуторно визначається притуплення
звуку), ознаки гострої крововтрати (зниження АТ,
тахікардія, бліді шкірні покриви) - у хворого правосто-
ронній гемоторакс.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: 3 огляду на скар-
ги (біль у грудній клітці), відсутність в анамнезі травм і
запальних захворювань легень, а також те, що у хворого
протягом 4-х місяців зберігається гідроторакс із вели-
кими об'ємами рідини (до 2,5 літрів) при відсутності рент-
генологічних ознак пухлини, наявність атипових клітин в
пунктаті, можна припустити наявність мезотеліому плеври.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Якщо кров,
отримана при пункції із плевральної порожнини, згор-
тається (позитивна проба Ревілуа-Грегуара) - це свідчить
про триваючу кровотечу.
Завдання №4.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: 3 огляду на
відсутність травми в анамнезі, клінічні і рентгенологічні
603
Додатки
дані наявності рідини у плевральній порожнині (перку-
торно - притуплення звуку, аускультативно - дихання не
проводиться, наявність масивного затемнення в лівій пле-
вральній порожнині) і результати пункції - у хворого
спонтанний гемоторакс.
5.3. Легенева кровотеча
Завдання №1.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Обстеження хво-
рих з ознаками легеневої кровотечі починають із вико-
нання оглядової рентгенограми органів грудної порож-
нини, тому що цей метод дослідження найбільш до-
ступний і дозволяє отримати загальне уявлення про стан
легеневої тканини.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: У хворих з леге-
невою кровотечею після оглядової рентгенограми не-
обхідно провести бронхоскопію для можливої локалізації
джерела кровотечі.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: У хворого клініка
ателектазу нижньої долі правої легені (згустком).
Необхідне виконання діагностичної і санаційної брон-
хоскопії.
Завдання №4.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: Патогномонічною
ознакою тромбоемболії легеневої артерії є наявність при
кашлі "іржавого мокротиння", що дає підставу запідо-
зрити назване ускладнення.
5.4. Запальні захворювання плевральної
порожнини і органів грудної клітки
Завдання №1.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Професія хворого
(робота із тваринами), наявність на рентгенограмі кру-
глястої тіні із чіткими контурами без ознак перифокаль-
ного запалення, обривки хітину в мокротинні характерні
для ехінококозу легень.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Наявність в
анамнезі поранення з ушкодженням діафрагми, підшкірна
емфізема в ділянці шиї, рентгенологічно визначене роз-
ширення тіні середостіння, ознаки стискання судин
середостіння (набряклі шийні вени) характерні для
гнійного медіастиніту.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: Наявність болю,
гіпертермія, наявність округлої тіні з горизонтальним
рівнем рідини (симптом "кошика") у легеневому полі
характерні для абсцесу легені.
Завдання №4.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Анамнез (пневмо-
нія), фізикальні дані (притуплення перкуторного звуку,
послаблене дихання) характерні для гострої емпієми
плеври як ускладнення нижньодольової пневмонії.
5.5. Порушення прохідності
трахеї і бронхів
Завдання №1.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Можливість
попадання стороннього предмета у дихальні шляхи в
анамнезі, гіпертермія, клінічні і рентгенологічні ознаки
пневмонії та ателектазу характерні для стороннього
предмета нижньодольового бронха.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Можна думати
про сторонній предмет трахеї або бронха. Для вери-
фікації діагнозу і вилучення стороннього предмета пока-
зана трахеобронхоскопія, тому що відсутня клініка роз-
ташування стороннього предмета в гортані (кашель) і
сторонній предмет рентгеннеконтрастний.
Завдання №3.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: У хворої сто-
ронній предмет лівого головного бронха. Показана сана-
ційна бронхоскопія.
Розділ 6. Травма органів черевної
і грудної порожнин
6.1. Травма органів черевної порожнини
та заочеревинного простору
Завдання №1.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Наявність рани
черевної стінки, позитивні перитонеальні симптоми на
тлі відсутності клінічних і лабораторних ознак гострої
604
Додатки
внутрішньочеревної кровотечі дозволяють думати про
проникаюче поранення з ушкодженням порожнистого
органа.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: Наявність травми
живота в анамнезі, зниження артеріального тиску,
болісність при пальпації живота і лабораторні ознаки
анемії - можна припустити внутрішньочеревну кровотечу.
Завдання №3.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Перед реінфузією
крові із черевної порожнини необхідно переконатися у
відсутності ушкодження порожнистого органа і провести
пробу на гемоліз.
6.2. Травма грудної клітки і органів
грудної порожнини
Завдання №1.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Наявність травми
в анамнезі, об'єктивні ознаки (розпираючий біль у грудній
клітці, тахікардія, підшкірна емфізема, розширення міжре-
берних проміжків, тимпаніт, аускультативні дані) свідчать
на користь напруженого пневмотораксу.
Завдання N22.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Локалізація рани,
розширення меж серця, фізикальні дані (тони серця не
прослуховуються) характерні для поранення серця,
тампонади.
Завдання №3.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Перелом ребер
дозволяє верифікувати тільки рентгенографія грудної
клітки.
Завдання №4.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: Показанням для
торакотомії є відсутність ефекту після дренування плев-
ральної порожнини (клінічні і рентгенологічні ознаки роз-
правлення легені та утримання негативного тиску в
плевральній порожнині) через 48-72 години після
дренування.
Завдання №5.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: У хворого закрита
травма грудної клітки, неускладнений перелом ребер.
Необхідно виконати спирт-новокаїнову блокаду місць
переломів для профілактики розвитку гіпостатичної
пневмонії.
Завдання №6.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Наявність у
хворого проникаючого поранення, гемопневмотораксу,
внутрішньоплевральної кровотечі, що триває, є показан-
ням для виконання торакотомії.
6.3. Політравма
Завдання №1.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: У хворого клінічні
і лабораторні (дефіцит ОЦК) ознаки гострої внутрішньої
кровотечі, а важкість стану хворого обумовлена гемора-
гічним шоком. Виходячи із цього, головним завданням
діагностики є виявлення джерела кровотечі.
Завдання №2.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: У хворого торако-
абдомінальне поранення, з огляду на наявність клініки
поранення серця і гемоперикарда, спочатку необхідно
виконати торакотомію, а потім - лапаротомію.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Найбільшою за-
грозою для життя хворого є внутрішньочеревна крово-
теча, тому лапаротомія є першочерговим заходом.
6.4. Травма стравоходу
Завдання №1.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: Наявність травми
в анамнезі, дисфагія, гіпертермія, наявність асиметрич-
ного випинання на шиї і явища підшкірної емфіземи
дозволяють припустити, що у хворого є розрив шийного
відділу стравоходу, який ускладнився медіастинітом.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Наявність бужу-
вання стравоходу в анамнезі, біль за грудниною, домішка
крові в слині характерні для перфорації стравоходу.
Завдання №3.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Наведена клінічна
картина повністю відповідає спонтанному розриву стра-
воходу (симптом Бурхаве).
605
Додатки
Завдання №4.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: Скарги, запах
оцтової кислоти з рота, явища хімічного опіку слизової
оболонки ротової порожнини дозволяють поставити діаг-
ноз - хімічний опік.
Розділ 7. Хірургічні захворювання
артеріальних судин
7.1. Гостре порушення артеріального
кровообігу
Завдання №1.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Для виконання
тромбектомії використовується катетер Фогарті, робоча
частина якого, роздуваючись, забезпечує можливість ви-
далення всіх пухких тромбів із просвіту судини.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Хворі в літньому
віці з атеросклерозом і порушенням ритму серцевих
скорочень представляють групу ризику з погляду мож-
ливості розвитку тромбоемболічних ускладнень. Харак-
терними рисами гострого порушення мезентеріального
кровообігу є раптовий початок і сильний біль у животі,
що не піддається ефективній корекції навіть наркотиками.
7.2. Хронічні ішемічні захворювання
судин нижніх кінцівок
Завдання №1.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: Виявлені у хворого
клінічні ознаки захворювання мають назву синдром Лериша.
Завдання №2.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: У хворого дис-
тальний тип ураження судин нижньої кінцівки з вираженою
ішемією тканин. Такий варіант патології вимагає вико-
нання непрямих реваскуляризуючих операцій. Найбільш
ефективним варіантом із перерахованих у відповідях
може бути сполучення поперекової симпатектомії і
реваскуляризуючої остеотрепанації.
Завдання №3.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: На користь
облітеруючого ендартеріїту говорять молодий вік хво-
рого, симетричність ураження судин і позитивна нітро-
гліцеринова проба.
Завдання №4.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Поперекова
симпатектомія забезпечує надійну і тривалу блокаду
патологічних імпульсів і, з погляду на нервово-рефлек-
торний характер патологічного процесу, гарантує відносно
стійку ремісію.
Розділ 8. Хірургічні захворювання
вен нижніх КІНЦІВОК
8.1. Хронічна венозна недостатність
Завдання №1.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Трофічна виразка
є логічним завершенням варикозної хвороби нижніх
кінцівок, що впливає на стан кровообігу в залучених тка-
нинах. Інші перераховані у відповідях патологічні стани
здатні лише прискорити процес формування виразки.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Гострий початок
захворювання, ознаки запалення вказують на тромбо-
флебіт, а набряки гомілок, розпираючий характер болю і
компенсаторне розширення підшкірних вен - на обту-
рацію глибоких вен.
Завдання N23.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Дуплексна уль-
трасонографія - єдине з перерахованих методів дослід-
ження, що дозволяє візуалізувати глибоку венозну мережу
і визначити характер її ураження.
8.2. Гостре порушення венозної
прохідності
Завдання №1. Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: В тестовому
завданні описана клінічна картина локального запального
процесу в проекції гілок великої підшкірної вени на рівні
гомілки, що має назву гострий тромбофлебіт підшкірних
вен.
Завдання №2. Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: Операція Троя-
нова включає перев'язку і перетинання великої підшкірної
вени в місці її впадання у стегнову. Вона не травматична
і абсолютно гарантує неможливість поширення тромбозу
вище місця перев'язки і перетинання вени.
606
Додатки
Завдання №3.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Із всіх перера-
хованих можливих післяопераційних ускладнень тільки
тромбоз верхньої порожнистої вени може викликати
наведені в умові тестового завдання симптоми.
Завдання №4.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Симптом Гоман-
са: у положенні хворого лежачи на спині виконують
максимальне дорсальне згинання стопи, при появі болю
у м'язах гомілки - проба позитивна.
Розділ 9. Хірургічні захворювання
ендокринних залоз
9.1. Зоб без порушення функції
щитовидної залози
Завдання №1.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Гістологічне
дослідження біоптату є найбільш надійним методом
верифікації малігнізації патологічного осередка. А зло-
якісна пухлина щитовидної залози є абсолютним пока-
занням до операції.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: У хворої визна-
чається єдиний вузол у тканині щитовидної залози при
нормальних показниках основного обміну, тому зоб слід
вважати вузловим еутиреоїдним.
9.2. Тиреотоксикоз
Завдання №1.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Тиреотоксична
аденома поглинає радіоактивний ізотоп і чітко прояв-
ляється на сканограмах. Інші методи, перераховані у
відповідях, спрямовані на виявлення ділянок залози, які
структурно відрізняються, а не активно функціонують.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: В умові тестового
завдання наведені типові клінічні прояви тиреотоксичної
кризи.
9.3. Запальні захворювання щитовидної
залози
Завдання №1.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: 3 урахуванням
шляхів поширення патологічного процесу і даних рентген-
дослідження органів грудної клітки можна припустити
розвиток у хворого гнійного медіастиніту.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: У випадку збіль-
шення щитовидної залози при тиреоїдиті Хашимото
домогтися регресу патологічного процесу консерва-
тивною терапією неможливо. Ознаки стискання навко-
лишніх тканин є показанням для хірургічного лікування.
Завдання №3.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: У хворої клінічні
ознаки запалення щитовидної залози, а термін захво-
рювання вказує на гострий характер патологічного про-
цесу. Тому із двох варіантів запалення щитовидної залози,
представлених у відповідях, перевагу слід надати ауто-
імунному тиреоїдиту, а тиреоїдит Ріделя, як в'яло перебі-
гаючий хронічний процес, менш імовірний.
9.4. Хірургічні захворювання
паращитовидних залоз
Завдання №1.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: У тестовому зав-
данні наведена типова клінічна картина недостатності
функції паращитовидних залоз, імовірність розвитку якої
винятково висока після тиреоїдектомії.
Завдання №2.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Зазначені клінічні
прояви і лабораторні критерії є винятково патогномоніч-
ними для первинного гіперпаратиреоїдизму або хвороби
Реклінгаузена.
9.5. Хірургічні захворювання
наднирників
Завдання №1.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Маскулінізація
хворої обумовлена пухлиною, що виробляє надлишок
андрогенів, тобто андростеромою.
607
Додатки
Завдання №2.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: Хірургічне ліку-
вання розглядається як єдино вірне при всіх варіантах
альдостером.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Злоякісні пухлини
наднирників істотно змінюють судинний малюнок ура-
женої тканини. Тому одним із найбільш достовірних
методів діагностики злоякісних пухлин є ангіографія
наднирників.
Розділ 10. Захворювання молочної
залози
10 .1. Уроджені захворювання молочної
залози
Завдання №1.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Болісне утворення
виявилось під час вагітності і лактації і не супровод-
жувалось ознаками загальних і місцевих запальних
реакцій, що підтверджує діагноз - додаткова молочна
залоза. Ліпома - безболісна, а метастатична пухлина -
щільної консистенції.
10 .2. Дисгормональні захворювання
молочних залоз
Завдання №1.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Гінекомастію
відрізняє м’якоеластична консистенція, без чітких контурів,
рухливість стосовно навколишніх тканин і відсутність
ознак запалення.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Найбільш інфор-
мативним методом діагностики пухлини молочної залози,
в тому числі і невеликих розмірів, є мамографія.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: У зв'язку з ви-
сокою імовірністю малігнізації необхідна інтраопераційна
гістологічна верифікація діагнозу.
Розділ 11. Хірургічна гнійна
інфекція
Завдання №1.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Інтенсифікація
фагоцитозу та збільшення продукції гострофазних білків
підтверджує адекватну реакцію імунітету, спрямовану на
елімінацію бактерій та підготовку пошкоджених тканин
до процесів репарації. Тому вказані у завданні зміни
стану фагоцитозу та вмісту білків гострої фази запалення
характеризують перехід фази альтерації у фазу репарації.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Згідно з сучасни-
ми уявленнями формування ендогенної інтоксикації
пов'язано з підвищенням активності трьох груп медіаторів
запалення: лейкотрієнів, простагландинів та цитокінів.
Тому зростання рівня фактора некрозу пухлин та інтер-
лейкінів підтверджує розвиток ендогенної інтоксикації.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: 5. Ерісіегтісііз є
умовно патогенним збудником і представником нормаль-
ної мікрофлори шкіри людини. Тому його присутність у
поверхневій інфікованій рані м’яких тканин є природним
і передбаченим. Отже, в даному випадку цей мікроор-
ганізм необхідно вважати компонентом нормальної
мікрофлори локуса.
Завдання №4.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Клінічні та лабо-
раторні ознаки захворювання характеризуються про-
явами системної запальної відповіді на тлі наявного осе-
редку інфекції. А відповідно до рішень погоджувальної
конференції пульмонологів та реаніматологів США (1991),
така ситуація визначається терміном "сепсис".
Розділ 12. Основи трансплантології
Завдання №1.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: ВІЛ-інфекція є
абсолютним протипоказанням до пересадки печінки.
Тому єдиним варіантом лікування у наведеному клінічному
випадку є медикаментозна терапія основного захворю-
вання.
608
Додатки
Завдання №2.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Гостре порушення
мозкового кровообігу є протипоказанням для пересадки
нирки. Перенесена операція з приводу перитоніту з
великою вірогідністю обумовила розвиток спайкового
процесу в черевній порожнині, що може утруднити про-
ведення перитонеального діалізу. Таким чином, опти-
мальним методом лікування хронічної ниркової недо-
статності у хворого є гемодіаліз.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: Загальним прави-
лом трансплантології є категорична заборона на транс-
плантацію алогенного органа при наявності у реципієнта
антитіл до антигенів системи НІ_А донора. Це вказує на
відсутність гістосумісності тканин і обумовлює гостре
відторгнення трансплантата. Але в наведеному випадку
успішна трансплантація нирки змогла б забезпечити
тривалий та стійкий лікувальний ефект. Тому опти-
мальним виходом є підбір гістосумісного алотранс-
плантата.
Розділ 13. Шоки
Геморагічний шок
Завдання №1.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Одним із перших
симптомів шоку є відношення частоти пульсу до рівня
систолічного АТ (шоковий індекс Альговера). В даному
випадку він становить: 120 : 90 = 1,3. Індекс шоку 1,3
відображає дефіцит величини ОЦК - 30-40% від на-
лежного.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Об’єм циркулю-
ючої крові у хворого вагою 70 кг = 70 мл/кг х 70 = 4900 мл.
Крововтрата 1480 мл становить відповідно 30,2% ОЦК
(1480:4900x 100).
Завдання №3.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Нормальний ОЦК
розраховують, виходячи з маси тіла (для чоловіків він
складає 70 мл/кг): 80 х 70 = 5600 мл. Об’єм крововтрати
визначають за формулою, виходячи із показника гемо-
глобіну крові: 5600 х (150 - 78) : 150 = 2688 мл. Дефіцит
ОЦК в даному випадку становитиме: 2688 : 5600 х 100 =
= 48%.
Завдання №4.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Компонентність
інфузійно-трансфузійних середовищ визначається видом
або класом крововтрати.
Опіковий шок
Завдання №1.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Обличчя - 3%,
верхні кінцівки - по 9%, тулуб - 36% (по 18% передня і
задня поверхні); всього - 57%.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: При формуванні
діагнозу вказують етіологічний фактор опіку, глибину і
площу ураження, розрахунковий індекс тяжкості (ІТУ),
супутні захворювання.
Завдання №3.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Згідно з формулою
Паркланда, об’єм інфузійної терапії становить: 70 х 4 х ЗО =
= 8400 мл.
Завдання №4.
Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: При електро-
травмі обов’язково виконується електрокардіографічний
моніторинг для діагностики порушення функцій авто-
матизму, провідності та скоротливості міокарда. Загальні
принципи лікування шоків: знеболювання, забезпечення
прохідності дихальних шляхів, інфузійна терапія - згідно
з розрахунковими формулами.
Завдання №5.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: В перші 6 годин
лікування опікового шоку вводять лише кристалоїди,
подальше переливання кристалоїдів поєднується з
введенням колоїдів (рефортан, гелофузин та ін.). При опі-
ковому шоку середньої тяжкості та більше через 2-4 го-
дини від початку інфузійної терапії доцільно підключити
плазмозамінник із функцією переносу кисню - перфторан.
Розчини глюкози в першу добу після тяжкої опікової
травми не використовують.
Анафілактичний шок
Завдання №1.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Надання допо-
моги при анафілактичному шоку починають із внутрішньо-
609
Додатки
венного введення адреналіну. Використання димедролу
недоцільне у зв’язку з низьким АТ.
Завдання №2.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Місцеве вико-
ристання адреналіну в більш високих концентраціях може
привести до некрозу, інші препарати неефективні.
Завдання №3.
Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: В даному випад-
ку - клінічна картина анафілактичного шоку, абдомінальна
форма.
Завдання №4.
Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Заходом першої
лінії є інгаляційне введення селективних р2-симпа-
томіметиків за допомогою аерозолів.
Завдання №5.
Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Інфузійну терапію
при анафілактичному шоку необхідно починати зі швид-
кого внутрішньовенного введення кристалоїдів (фізіо-
логічного розчину або розчину Рінгера), інфузія білкових
препаратів протипоказана.
610
Додатки
Клінічні завдання кластерного типу з хірургії
для підготовки до проблемно-орієнтованого державного іспиту
(зразки)
Розділ 2. Хірургічні захворювання черевної стінки
(синдром грижового випинання)
Завдання 1.
Хвора К, 53 років, звернулася до лікаря зі скаргами на безболісне випинання у паховій ділянці праворуч. В результаті
опитування з’ясувалося, що протягом останніх 10 років випинання в правій паховій ділянці періодично з’являлося
після фізичного навантаження або сильного кашлю, в горизонтальному положенні зникало. При об’єктивному
обстеженні: пацієнтка з надмірною вагою, праворуч у паховій ділянці нижче лінії пахової складки є випинання розміром
2x2 см, при пальпації безболісне, легко вправиме у вертикальному положенні, в горизонтальному положенні зникає
самостійно; при перкусії випинання - тимпаніт, при аускультації - шуми перистальтики.
1. Визначте попередній діагноз і обгрунтуйте його:
А - Пахова вправима грижа праворуч
Б - Стегнова вправима грижа праворуч
В - Пахова невправима грижа праворуч
Г - Кіста круглої зв’язки матки праворуч
Д - Ліпома пахової ділянки праворуч
2. Вкажіть і обгрунтуйте оптимальний перелік методів дослідження, що дозволяють уточнити діагноз:
А - Фізикальні методи (пальпація, перкусія)
Б - Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, мезентерікографія
В - УЗД органів малого таза, пункція випинання в правій паховій ділянці
Г - Контрастна рентгенографія кишечника і сечового міхура
Д - Абдоміноцентез, УЗД випинання в правій паховій ділянці
3. Визначте пару захворювань, що вимагають диференціювання для даної хворої, і проведіть диференціальний
діагноз:
А - Пахова невправима грижа праворуч і стегнова защемлена грижа праворуч
Б - Пахова вправима грижа праворуч і стегнова вправима грижа праворуч
В - Пахова защемлена грижа праворуч і лімфаденіт пахової ділянки праворуч
Г - Стегнова невправима грижа праворуч і ліпома пахової ділянки праворуч
Д - Пахова вправима грижа праворуч і кіста круглої зв’язки матки праворуч
4. Сформулюйте і обгрунтуйте клінічний діагноз:
А - Правостороння вправима пахова грижа
Б - Правостороння невправима пахова грижа
В - Правостороння вправима стегнова грижа
Г - Ліпома пахової ділянки праворуч
Д - Правостороння рецидивна стегнова грижа
5. Визначте оптимальну лікувальну тактику і обгрунтуйте її:
А - Носіння бандажа, виключення надмірного фізичного навантаження
Б - Хірургічне лікування в плановому порядку
В - Хірургічне лікування в ургентному порядку при защемленні грижі
Г - Використання лікувальної фізкультури для поступового усунення грижі
Д - Дієтотерапія, схуднення, відстрочена на 5-6 місяців операція
611
Додатки
Зразок відповіді на проблемно-орієнтоване кластерне завдання
Завдання 1.
Питання 1. Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: На підставі скарг хворої на наявність безболісного випинання в правій
паховій ділянці; даних анамнезу захворювання і життя, де пацієнтка відзначає періодичну, протягом останніх 10 років,
появу випинання в правій паховій ділянці після підняття ваги або сильного кашлю, яке зникало в горизонтальному
положенні; даних об’єктивного обстеження - хвора з надмірною вагою, праворуч у паховій ділянці нижче лінії пахової
складки є випинання розміром 2x2 см, при пальпації безболісне, легко вправиме у вертикальному положенні, зникає
в горизонтальному положенні, при перкусії випинання - тимпаніт, при аускультації - вислуховуються шуми
перистальтики, можна встановити попередній діагноз - стегнова вправима грижа праворуч.
Питання 2. Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Основні ознаки вправимої грижі: безболісне випинання черевної стінки
м'яко-еластичної консистенції, при пальпації вправиме в черевну порожнину, досить переконливо виявляється шляхом
застосування фізикальних методів дослідження, зокрема, пальпації. В окремих випадках при перкусії грижового
випинання можна визначити тимпаніт. Крім того, пальпація грижового випинання дозволяє визначити анатомічні
структури, розташовані поруч із грижовим мішком або формуючі грижові ворота, що має значення при диференційній
діагностиці різних варіантів гриж (пахових і стегнових, прямих і косих пахових).
Питання 3. Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Наявність подібних клінічних проявів у хворих з паховою вправимою
грижею праворуч і стегновою вправимою грижею праворуч пояснює необхідність проведення диференційної
діагностики між ними.
Такими подібними проявами будуть: скарги на безболісне випинання в правій паховій ділянці; з анамнезу -
дані про тривалий перебіг (кілька років) захворювання; при огляді - наявність випинання в паховій ділянці праворуч,
при перкусії випинання - тимпаніт, а при аускультації - шуми перистальтики. Слід також враховувати загальний для
обох гриж провокуючий фактор - фізичне навантаження. З даних додаткових досліджень подібним буде відсутність
запальної реакції в показниках загальноклінічних аналізів крові і сечі.
Однак уважне порівняння і аналіз наявних об'єктивних і додаткових даних, орієнтація на патогномонічні
(характерні тільки для одного захворювання) симптоми показує наступне. З анамнезу захворювання і життя відомо,
що пацієнтка з надмірною вагою, її робота пов'язана з підняттям ваги, а у таких жінок частіше розвиваються стегнові
грижі, тоді як пахові грижі частіше розвиваються у чоловіків. При об’єктивному обстеженні даної хворої виявлено
випинання в правій паховій ділянці нижче лінії пахової складки розміром 2x2 см - така локалізація і розміри характерні
для стегнових гриж, тоді як пахові грижі розташовуються на лінії пахової складки і вище неї.
Проведенням такого порівняльного аналізу діагноз "пахова вправима грижа праворуч" у даної хворої можна
виключити.
Питання 4. Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: 3 огляду на клінічні ознаки захворювання і дані анамнезу, які дозволили
обгрунтувати попередній діагноз, результати проведеного диференційного діагнозу, що дозволив виключити ана-
лог - вправиму пахову грижу, можна сформулювати наступний клінічний діагноз: правостороння вправима стегнова
грижа.
Питання 5. Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Зважаючи на те, що грижі у дорослих схильні до збільшення і ніколи
не зникають довільно або під впливом консервативної терапії; для гіпогастральних гриж, у тому числі стегнових,
зберігається високий ризик защемлення; хірургічне лікування в плановому порядку завжди забезпечує кращі
результати і у даної хворої немає протипоказань для хірургічного лікування - вірною лікувальною тактикою слід
вважати виконання планової операції після відповідного обстеження і підготовки.
612
Розділ 3. Невідкладні хірургічні захворювання
органів черевної порожнини
3.1. Гострі запальні захворювання органів черевної порожнини
Завдання 2.
Пацієнт Т.» ЗО років, звернувся до хірурга поліклініки зі скаргами на біль у правій здухвинній ділянці, нудоту, одноразове
блювання, підвищення температури тіла, слабкість, нездужання. З анамнезу: біль з'явився в епігастральній ділянці
раптово, на тлі повного здоров'я, близько доби тому і через кілька годин перемістився у праву здухвинну ділянку,
підвищилась температура тіла. Хворий приймав аналгетики, спазмолітики і жарознижуючі препарати, однак полегшення
не настало. Об'єктивно: температура тіла в пахвовій ділянці 38,3°С; пацієнт блідий, язик вологий з білуватим нальотом,
відзначається обмеження участі в диханні передньої черевної стінки в правій здухвинній ділянці. При пальпації:
напруження м’язів передньої стінки живота і болісність у правій здухвинній ділянці, позитивні симптоми Бартом'є-
Міхельсона, Ровзинга, Образцова, Щоткіна-Блюмберга. При перкусії: над відлогими місцями тимпаніт, позитивний
симптом Роздольського в правій здухвинній ділянці. При аускультації: чіткі перистальтичні шуми. При ректальному
дослідженні: болісність і нависання стінки прямої кишки праворуч, ректальна температура становить 39,5°С.
1. Визначте попередній діагноз і обгрунтуйте його:
А - Гострий холецистит
Б - Перфоративна гастродуоденальна виразка
В - Гострий апендицит
Г- Гострий панкреатит
Д - Ниркова коліка праворуч
2. Вкажіть і обгрунтуйте оптимальний перелік методів дослідження, які дозволяють уточнити діагноз:
А - Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини, УЗД жовчного міхура
Б - Загальноклінічний аналіз крові, дослідження печінкового комплексу
В - УЗД органів черевної порожнини, абдоміноцентез
Г - Фізикальні методи, оцінка патогномонічних симптомів
Д - Загальноклінічний аналіз сечі, визначення діастази сечі
3. Визначте пару захворювань, які вимагають диференціювання для даного хворого, і проведіть диферен-
ціальний діагноз:
А - Гострий апендицит і гострий холецистит
Б - Гострий апендицит і гострий панкреатит
В. Гострий холецистит і гострий панкреатит
Г - Гострий холецистит і гостра ниркова коліка праворуч
Д. Гострий панкреатит і перфоративна гастродуоденальна виразка
4. Сформулюйте і обгрунтуйте клінічний діагноз:
А - Гострий холецистит, перитоніт
Б - Гострий інтерстиціальний панкреатит
В - Гострий інфікований панкреонекроз
Г - Гострий деструктивний апендицит
Д - Ниркова коліка праворуч
5. Визначте оптимальну лікувальну тактику і обгрунтуйте її:
А - Ургентна операція в умовах хірургічного стаціонару
Б - Активна антибактеріальна терапія
В - Спостереження протягом 6 годин і при незмінності або погіршенні стану - відстрочена операція
Г - Ургентна операція тільки після лапароскопічної діагностики
Д - Абдоміноцентез, антибактеріальна терапія і операція в плановому порядку через 2 місяці.
613
Додатки
Зразок відповіді на проблемно-орієнтоване кластерне завдання
Завдання 2.
Питання 1. Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: На підставі скарг хворого на біль у правій здухвинній ділянці, нудоту,
одноразове блювання, підвищення температури тіла, слабкість, нездужання; даних анамнезу захворювання і життя:
біль з'явився в епігастрії і через кілька годин перемістився у праву здухвинну ділянку (позитивний симптом Кохера-
Волковича), приймання аналгетиків, спазмолітиків і жарознижуючих препаратів неефективне; огляд - пацієнт блідий,
язик вологий з білуватим нальотом, відзначається обмеження дихальних рухів передньої стінки живота у правій
здухвинній ділянці; пальпація - напруження м’язів передньої стінки живота і болісність у правій здухвинній ділянці,
позитивні симптоми Бартом’є-Міхельсона, Ровзинга, Образцова, Щоткіна-Блюмберга; перкусія - над відлогими
місцями тимпаніт, позитивний симптом Роздольського в правій здухвинній ділянці; дані пальцьового ректального
дослідження - болісність і нависання стінки прямої кишки праворуч, результати обстеження - температура тіла у
пахвовій ділянці 38,3°С, ректальна температура 39,5°С (позитивний симптом Ленандера - різниця температур більше
1,0°С), можна встановити попередній діагноз - гострий апендицит.
Питання 2. Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Класичні клінічні прояви гострого апендициту, наведені в умові завдання,
яскраво представлені основними патогномонічними симптомами захворювання (Кохера-Волковича, Бартом’є-
Міхельсона, Ровзинга, Образцова, Роздольського, Ленандера) і характерними результатами фізикального обстеження
хворого (напруження м'язів і болісність при пальпації передньої черевної стінки в правій здухвинній ділянці), дозволяють
із впевненістю поставити діагноз - гострий апендицит.
Питання 3. Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Наявність подібних клінічних проявів у хворих з гострим апендицитом
і гострим холециститом пояснює необхідність проведення диференційної діагностики між ними.
Такими подібними проявами будуть скарги на біль у животі, нудоту, блювання; з анамнезу - гострий початок
захворювання; об'єктивно - підвищення температури тіла, напруження (резистентність) м’язів передньої черевної
стінки, місцева болісність при глибокій пальпації, наявність симптомів подразнення очеревини; у додаткових
дослідженнях - запальні зміни в загальноклінічному аналізі крові.
Однак уважне порівняння і аналіз наявних об'єктивних і додаткових даних, орієнтація на патогномонічні
(характерні тільки для одного захворювання) симптоми показує наступне. Больовий синдром у хворого локалізується
в правій здухвинній ділянці, не іррадіює, не полегшується прийманням спазмолітиків, тоді як біль при гострому
холециститі локалізується в правому підребер'ї, іррадіює у праве плече, праву половину грудної клітки, зменшується
при введенні спазмолітиків. Даний хворий відзначає переміщення болю через кілька годин після початку захворювання
з епігастрія у праву здухвинну ділянку (позитивний симптом Кохера-Волковича), чого не буває при гострому
холециститі. Хворого турбує нудота і одноразове блювання, тоді як для гострого холециститу характерне багаторазове
блювання жовчним вмістом. З анамнезу: у даного пацієнта захворювання виникло гостро, серед повного здоров’я,
тоді як виникнення гострого холециститу часто пов'язують із порушенням дієти (вживання смаженої, гострої, жирної
їжі), наявність нападів болю в правому підребер’ї в минулому. При пальпації: у хворого напруження м’язів у правій
здухвинній ділянці, а при гострому холециститі - у правому підребер'ї; крім того, при гострому холециститі часто
можна пропальпувати збільшений, напружений і болісний жовчний міхур (позитивний симптом Партюр'є), або болісний
інфільтрат, чого немає у нашого хворого; у пацієнта відзначаються позитивні симптоми Бартом’є-Міхельсона, Ровзинга,
Образцова, Роздольського, чого не буде при гострому холециститі, для якого характерні позитивні симптоми Ортнера,
Мерфі, Кера, Георгієвського-Мюссі; якщо у нашого хворого позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в правій
здухвинній ділянці, то при гострому холециститі він визначається в правій підреберній ділянці. При пальцьовому
ректальному дослідженні у хворого відзначається болісність правої передньої стінки прямої кишки, позитивний симптом
Ленандера, що не характерно для гострого холециститу.
Проведений порівняльний аналіз дозволяє виключити діагноз "гострий холецистит" у даного хворого.
Питання 4. Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: Підвищена температура тіла до 38,3°С, тривалість захворювання близько
доби, напруження м’язів передньої черевної стінки у правій здухвинній ділянці, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга,
болісність і нависання передньої стінки прямої кишки при її пальцьовому дослідженні свідчать про виражений
запальний процес з боку червоподібного відростка і про поширення запалення аж до очеревини тазового дна. Це
дозволяє сформулювати наступний клінічний діагноз: гострий деструктивний апендицит.
Питання 5. Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Діагноз "гострий деструктивний апендицит" є абсолютним (життєвим)
показанням до ургентної операції в умовах хірургічного стаціонару.
614
Додатки
3.2. Гостра і хронічна кровотеча у просвіт шлунково-кишкового тракту
Завдання 3. Хворий Б., 32 років, надійшов у відділення зі скаргами на блювання рідиною типу "кавової гущі" протягом
останніх 3 годин, виражену слабкість, яка виникла раптово, запаморочення, серцебиття, спрагу. В анамнезі: протягом
2 років відзначає біль в епігастрії, частіше у весняно-осінні періоди або при порушенні дієти. Даний стан виник після
психоемоційного перенапруження і чергового нападу болю в епігастрії, що змінився блюванням. Об'єктивно: стан
важкий, шкірні покриви різко бліді, вологі, холодні. Пульс - 110 ударів на хвилину, АТ - 80/40 мм рт. ст., частота
дихання - 28 на хвилину, слизові сухі. Живіт симетричний, бере участь у диханні; при пальпації м'який, помірно
болісний в епігастрії і лівому підребер’ї, симптоми подразнення очеревини негативні, перкуторно - без патології,
аускультативно - посилення перистальтичних шумів.
1. Визначте попередній діагноз і обгрунтуйте його:
А - Синдром Маллорі-Вейса
Б - Виразкова хвороба шлунка, яка ускладнилась кровотечею
В - Варикозне розширення вен стравоходу, яке ускладнилось кровотечею
Г - Геморагічний гастрит, який ускладнився кровотечею
Д - Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), яка ускладнилась кровотечею
2. Вкажіть і обгрунтуйте оптимальний перелік методів дослідження, які дозволяють уточнити діагноз:
А - Фіброгастродуоденоскопія, визначення дефіциту ОЦК
Б - Фіброезофагоскопія, пальцьове дослідження прямої кишки
В - Контрастна рентгеноскопія шлунка, пневмогастрографія
Г - Фіброгастродуоденоскопія, целіакографія
Д - Фіброгастродуоденоскопія, УЗД органів черевної порожнини
3. Визначте пару захворювань, які вимагають диференціювання для даного хворого, і проведіть
диференційний діагноз:
А - Синдром Маллорі-Вейса і ГЕРХ, ускладнена кровотечею
Б - Синдром Маллорі-Вейса і виразкова хвороба шлунка, ускладнена кровотечею
В - Варикозне розширення вен стравоходу і геморагічний гастрит, ускладнені кровотечею
Г - Варикозне розширення вен стравоходу і ГЕРХ, ускладнена кровотечею
Д - Синдром Маллорі-Вейса і варикозне розширення вен стравоходу, ускладнене кровотечею
4. Сформулюйте і обгрунтуйте клінічний діагноз:
А - Синдром Маллорі-Вейса із крововтратою важкого ступеня
Б - Варикозне розширення вен стравоходу, що ускладнилось кровотечею і крововтратою важкого ступеня
В - Геморагічний гастрит, який ускладнився кровотечею і крововтратою важкого ступеня
Г - Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, яка ускладнилась кровотечею і крововтратою важкого ступеня
Д - Виразкова хвороба шлунка, яка ускладнилась кровотечею і крововтратою важкого ступеня
5. Визначте оптимальну лікувальну тактику й обгрунтуйте її:
А - Інтенсивна гемостатична і противиразкова терапія
Б - Тимчасова ендоскопічна зупинка кровотечі з наступною інтенсивною гемостатичною і противиразковою
терапією, при неефективності - термінова операція
В - Спостереження протягом 6-8 годин і при триваючій кровотечі - термінова операція
Г - Оклюзія судин, що кровоточать, з використанням рентгенендоваскулярних технологій
Д - Інтенсивна інфузійна терапія і адекватна гемотрансфузія
615
Додатки
Зразок відповіді на проблемно-орієнтоване кластерне завдання
Завдання 3.
Питання 1. Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: На підставі скарг хворого на блювання рідиною типу "кавової гущі"
протягом останніх 3 годин, виражену слабкість, що виникла раптово, запаморочення, серцебиття, спрагу; з анамне-
зу - протягом 2 років турбував біль в епігастрії, частіше у весняно-осінні періоди або при порушенні дієти, позитивний
симптом Фінстерера (біль в епігастрії, який змінюється блюванням кров'ю, і посилення перистальтичних шумів при
аускультації); огляд: стан важкий, шкірні покриви різко бліді, вологі, холодні, пульс - 110 ударів на хвилину, АТ -
80/40 мм рт. ст., дихання часте, слизові сухі, живіт симетричний, бере участь у диханні; при пальпації м'який, помірно
болісний в епігастрії і лівому підребер'ї; можна встановити попередній діагноз - виразкова хвороба шлунка, що
ускладнилась кровотечею.
Питання 2. Правильна відповідь - А.
Обгрунтування правильної відповіді: Для уточнення діагнозу слід виявити і охарактеризувати джерело
кровотечі, констатувати наявність гемостазу або оцінити активність і характер кровотечі, а також визначити обсяг
крововтрати. Всі ці завдання найбільш вірогідно швидко вирішуються шляхом використання фіброгастродуоденоскопії
і розрахунку дефіциту ОЦК за однією з існуючих таблиць (наприклад, Брюсова).
Питання 3. Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Наявність подібних клінічних проявів у хворих із синдромом Маллорі-
Вейса і виразковою хворобою шлунка, ускладненою кровотечею, пояснює необхідність проведення диференційної
діагностики між ними.
Такими подібними проявами є скарги на блювання кров'ю, виражену слабкість, запаморочення, серцебиття,
спрагу; з анамнезу - гострий початок захворювання; об'єктивно - при огляді: блідість шкірних покривів, тахікардія,
тахіпное, артеріальна гіпотонія, сухість слизових; при пальпації живота - симптоми подразнення очеревини негативні,
при перкусії - без патології, при аускультації - посилення шумів перистальтики. Із додаткових даних - зниження
кількості еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, олігурія.
Однак уважне порівняння і аналіз наявних об'єктивних і додаткових даних, орієнтація на патогномонічні
(характерні тільки для одного захворювання) симптоми показує наступне. У даного хворого в анамнезі протягом 2
років відзначаються болі в епігастрії у весняно-осінні періоди або при погрішності в дієті, а нинішній стан виник
після психоемоційного перенапруження і больового нападу в ділянці епігастрія, що змінився блюванням кров'ю
(симптом Фінстерера), що характерно для виразкової хвороби шлунка, яка ускладнилась кровотечею, а не для синдрому
Маллорі-Вейса. При використанні додаткових досліджень у хворого з виразковою хворобою шлунка, що ускладнилась
кровотечею, при езофагогастродуоденоскопії можна визначити той чи інший виразковий дефект в одній із частин
шлунка із зупиненою або триваючою кровотечею, тоді як при синдромі Маллорі-Вейса будуть виявлені поздовжні
тріщини, що кровоточать, або розриви слизової стравоходу і кардіального відділу шлунка. Провівши такий порівняльний
аналіз, синдром Маллорі-Вейса можна виключити.
Питання 4. Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: 3 огляду на дані анамнезу (часті болі в епігастрії навесні і восени, а
також після порушення дієти, раптове погіршення стану), об'єктивні дані (важкий загальний стан хворого, місцеві
ознаки шлункової кровотечі, загальні ознаки крововтрати, виражена тахікардія, артеріальна гіпотонія), а також за
умови, що під час фіброгастродуоденоскопії буде виявлена хронічна виразка шлунка з ознаками кровотечі і при
визначенні дефіциту ОЦК виявиться велике значення показника (30% і вище), можна сформулювати наступний
клінічний діагноз: виразкова хвороба шлунка, що ускладнилась кровотечею і крововтратою важкого ступеня.
Питання 5. Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: 3 огляду на важкий загальний стан хворого, найбільш щадливим і
максимально ефективним методом лікування може бути ендоскопічна тимчасова зупинка кровотечі з наступною
інфузійною, противиразковою і гемостатичною терапією. При неефективності ендоскопічних гемостатичних маніпуляцій
і триваючій кровотечі, усвідомлюючи факт погіршення загального стану хворого з часом, доцільно вдатися до
невідкладного хірургічного лікування.
616
Додатки
3.3. ІЬстра непрохідність кишок
Завдання 4.
Хвора В., 32 років, надійшла у приймальне відділення зі скаргами на біль у животі переймоподібного характеру,
невідходження газів і калу, часте блювання, що приносить тимчасове полегшення. Зазначені скарги з'явилися і
почали зростати після ситного обіду. З анамнезу: в дитячому віці - апендектомія. Загальний стан середньої важкості,
неспокійна, стогне, пульс 90 ударів на хвилину. Язик сухуватий, живіт помірно роздутий. У правій здухвинній ділянці
старий атрофічний післяопераційний рубець. При пальпації живіт м'який, помірно болісний з наявністю фіксованої у
вигляді балона петлі кишки, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Перистальтика кишок посилена, визначається
"шум плескоту". При дослідженні прямої кишки - анальний сфінктер розслаблений, ампула прямої кишки порожня і
розширена.
1. Визначте попередній діагноз і обгрунтуйте його:
А - Гострий апендицит
Б - Гострий панкреатит
В - Гострий холецистит
Г - Перфоративна гастродуоденальна виразка
Д - Гостра непрохідність кишок
2. Вкажіть і обгрунтуйте оптимальний перелік методів дослідження, які дозволяють уточнити діагноз:
А - УЗД органів черевної порожнини, абдоміноцентез
Б - Фіброгастродуоденоскопія, іригографія
В - Оглядова рентгенографія черевної порожнини, контрастна рентгенографія ШКТ
Г - Загальноклінічний аналіз крові, сечі, УЗД органів черевної порожнини
Д - Загальноклінічний аналіз крові, сечі, біохімічні дослідження крові
3. Визначте пару захворювань, які вимагають диференціювання для даного хворого, і проведіть диферен-
ційний діагноз:
А - Перфоративна гастродуоденальна виразка і гострий апендицит
Б - Гостра непрохідність кишок і гострий панкреатит
В - Гострий апендицит і гострий панкреатит
Г - Гостра непрохідність кишок і гострий апендицит
Д - Гострий панкреатит і гострий холецистит
4. Сформулюйте і обгрунтуйте клінічний діагноз:
А - Гострий апендицит
Б - Гострий холецистит
В - Гострий панкреатит
Г - Гостра спайкова непрохідність кишок
Д - Перфоративна гастродуоденальна виразка
5. Визначте оптимальну лікувальну тактику і обгрунтуйте її:
А - Консервативна інфузійна терапія
Б - Ургентна операція після короткочасної передопераційної підготовки
В - Застосування очисних клізм і проносних засобів
Г - Амбулаторне лікування з використанням спеціальної дієти
Д - Хірургічне лікування у відстроченому порядку (через 5-7 діб)
617
Додатки
Зразок відповіді на проблемно-орієнтоване кластерне завдання
Завдання 4.
Питання 1. Правильна відповідь - Д.
Обгрунтування правильної відповіді: На підставі скарг хворої на біль у животі переймоподібного характеру,
невідходження газів і калу, часте блювання, яке приносить тимчасове полегшення; даних анамнезу - в дитинстві
перенесла операцію - апендектомію; об'єктивних даних - загальний стан середньої важкості, хвора неспокійна, стогне,
пульс 90 ударів на хвилину, язик сухуватий, живіт помірно роздутий. У правій здухвинній ділянці старий атрофічний
післяопераційний рубець. При пальпації: живіт м’який, помірно болісний на всьому протязі, позитивні симптоми Валя
і Склярова. Перистальтика кишечника посилена. При дослідженні прямої кишки - анальний сфінктер розслаблений
(симптом Грекова-2), ампула прямої кишки порожня і розширена (симптом Обухівської лікарні або Трекова-1), можна
встановити попередній діагноз - гостра кишкова непрохідність.
Питання 2. Правильна відповідь - В.
Обгрунтування правильної відповіді: Додаткові методи дослідження при підтвердженні сформульованого
попереднього діагнозу повинні бути спрямовані на оцінку стану кишечника і якість пасажу кишкового вмісту. Для
цього найбільш раціональним є виконання оглядової рентгенографії черевної порожнини (уточнення ступеня здуття
кишкових петель, наявність у них газу і надлишку рідини). При наявності ознак гострої кишкової непрохідності (чаші
Клойбера) необхідності в використанні інших методів немає. При відсутності ознак гострої кишкової непрохідності
доцільно використати рентгеноконтрастне дослідження ШКТ (оцінка проходження по кишечнику контрастної речовини).
Питання 3. Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Наявність подібних клінічних проявів у хворих з гострою кишковою
непрохідністю і гострим панкреатитом пояснює необхідність проведення диференційної діагностики між ними.
Такими подібними проявами будуть скарги на біль у животі, блювання; анамнестично - гострий початок
захворювання; об’єктивно - погіршення загального стану, сухість слизових оболонок, здуття живота, болісність при
пальпації черевної стінки.
Однак уважне порівняння і аналіз наявних об'єктивних і додаткових даних, оцінка патогномонічних (характерних
тільки для одного захворювання) симптомів показують наступне. Хвора скаржиться на різкий біль у животі
переймоподібного характеру, невідходження газів і калу, тоді як біль при гострому панкреатиті локалізується в епігастрії
і лівому підребер'ї, має оперізуючий характер, іррадіює у поперек, праву половину грудної клітки, зменшується при
введенні спазмолітиків. Хвору турбує багаторазове блювання, що приносить тимчасове полегшення, тоді як для
гострого панкреатиту характерне багаторазове блювання, що не приносить полегшення. При фізикальному обстеженні:
у хворої позитивні симптоми Валя, Склярова, Грекова-1, Грекова-2, Обухівської лікарні, при гострому панкреатиті
повинні бути позитивними симптоми Керте, Воскресенського, Чухрієнка.
Таким чином, проведений порівняльний аналіз дозволяє виключити діагноз "гострий панкреатит".
Питання 4. Правильна відповідь - Г.
Обгрунтування правильної відповіді: 3 огляду на дані, що дозволили обгрунтувати попередній діагноз
(скарги, анамнез захворювання і життя, дані огляду, пальпації, перкусії, аускультації), результати виконаної діагностич-
ної програми, проведеного диференційного діагнозу, що дозволив гострий панкреатит у даної хворої виключити,
можна сформулювати наступний клінічний діагноз: гостра спайкова кишкова непрохідність.
Питання 5. Правильна відповідь - Б.
Обгрунтування правильної відповіді: Гостра механічна кишкова непрохідність є абсолютним показанням
до термінової операції.
618
Предметний покажчик
Предметний покажчик
Абсцес
- легені 308
- діагностика 309
- класифікація 310
- клінічні прояви 309
- лікування 311
- причини та механізм розвитку 308
- периапендикулярний 53
Автономія щитовидної залози функціональна 437
- діагностика 437
- клінічні прояви 437
- лікувальна тактика 438
- патогенез 437
Амастія 460
Анальна тріщина гостра 135
- причини та механізм розвитку 135
- класифікація 136
- клінічні ознаки 135
- лікувальна тактика 137
- хронічна 246
Ангіопатія діабетична 390
- діагностика 393
- фактори ризику і причини розвитку 391
- класифікація 393
- клініка 391
- лікувальна програма 393
Антитіла передіснуючі 499
Апендицит гострий 47
- анатомо-топографічні аспекти 47
- діагностична програма 52
- диференційна діагностика 53
- класифікація 54
- клінічні ознаки 50
- особливості клінічного перебігу 51
- - у вагітних 52
- - у дітей 52
- - у літніх хворих 51
- патогномонічні симптоми 51
- патоморфологічні форми 50
- принципи лікування 53
- ускладнення 53
Артеріомезентеріальна компресія ДПК 201
- класифікація 204
- клінічні прояви 202
- лікування 203
- причини та механізм розвитку 202
Ателія 461
Атеросклероз облітеруючий нижніх кінцівок 381
- анатомо-функціональні аспекти 381
- діагностика 384
- класифікація 384
- клінічні прояви 383
- лікувальна програма 385
- механізм розвитку 381
- ускладнення 383
Ахалазія кардії 150
- класифікація 152
- клінічні ознаки 151
- лікувальна тактика 153
- причини та механізм розвитку 151
Б
Бронхографія 298
Бронхоектази 297
Бронхоскопія 299
Варикозне розширення вен стравоходу 78
- класифікація 80
- ускладнене кровотечею 78
- - діагностика 79
- - клінічні прояви 78
- - лікування 81
- - причини розвитку 78
Вени нижніх кінцівок
- анатомо-топографічні аспекти 397
- методи обстеження 399
- фізіологія венозної системи 398
Венозна недостатність хронічна 402
- діагностика 404
- клінічні прояви 403
- механізм розвитку 402
Випадання прямої кишки 235, 236
- види випадання 235, 237
- діагностика 238
- класифікація 238
- клінічні ознаки 237
- лікування 239
- причини та механізм розвитку 236
Виразка анастомозу пептична 177
- діагностика 178
619
Предметний покажчик
- класифікація 179
- клінічні прояви 178
- лікування 179
Виразка ДПК рецидивна 181
- діагностика 181
- класифікація 182
- клінічні прояви 181
- лікування 182
- причини розвитку 181
Виразкова хвороба шлунка і ДПК 170
- анатомо-топографічні аспекти 171
- діагностика 174
- класифікація 172
- клінічні прояви 173
- лікування 176
- механізм розвитку 170
- фактори агресії 170
- фактори захисту 171
- ускладнена кровотечею 84
- - діагностика 86
- - клінічні прояви 86
- - лікування 90
---- консервативне 90
----хірургічне 90
- ускладнена перфорацією 122
- - діагностика 125
- - клінічні ознаки 123
- - лікувальна тактика 126
- - механізм розвитку 123
- - стадії захворювання 123
- ускладнена стенозом 199
- - діагностика 201
- - класифікація 200
- - лікування 202
Г
Гаккенбруха проба 400
Гангрена легені 308
- діагностика 309
- класифікація 310
- клінічні прояви 309
- лікування 311
- причини розвитку 308
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба 163
- діагностика 164
- класифікація 165
- клінічні прояви 164
- лікувальна тактика 166
- причини та механізм розвитку 163
- ускладнена кровотечею 74
- - диференційна діагностика 76
- - клінічні прояви 75
- - лікування 77
Геморагічний гастрит 91
Гемоторакс 280, 337
- діагностика 281
- класифікація 282
- клінічні прояви 281
- лікувальна тактика 282
- причини та механізм розвитку 280
- ускладнення 282
Геморой 95, 132, 240
- анатомо-топографічні аспекти 95, 131
- класифікація 134
- ускладнений кровотечею 95
- - діагностика 98
- - клінічні прояви 97
- - лікувальна тактика 101
- ускладнений тромбозом гемороїдальних
вузлів 132
- - діагностика 134
- - клінічні ознаки 132
- - лікувальна тактика 134
- хронічний 240
- - класифікація 241
- - клінічні ознаки 240
- - механізм розвитку 240
- - лікування 242
Гіперальдостеронізм первинний 449
- діагностика 450
- лікування 451
- механізм розвитку 449
Гіперпаратиреоз 443
- діагностика 445
- клінічні ознаки 444
- лікувальна тактика 445
- патогенез 443
Грижа 25
- визначення 25
- етапи формування 26
- клінічні ознаки 26
- причини розвитку 26
- принципи операцій 27
- складові частини 25
- ускладнення 40
Грижа білої лінії живота 36
- вентральна (післяопераційна) 39
620
Предметний покажчик
- пахова 28
- - діагностика 31
- - класифікація 31
- - клінічні прояви 31
- - хірургічне лікування 32
- пупкова 36
- стегнова 32
Грижа стравохідного отвору діафрагми 166
- класифікація 168
- клінічні прояви 167
- лікування 169
- причини та механізм розвитку 166
Грудна клітка 258
- діафрагма 259
- легені 263
- середостіння 261
- методи дослідження 265
- плевра 260
Ендартеріїт облітеруючий 385
- діагностика 388
- класифікація 388
- клінічні прояви 386
- лікувальна програма 388
- механізм розвитку 386
Епітеліальні куприкові ходи 249
Жовтяниця 206
- анатомія жовчовивідної системи 207
- механізм розвитку 208
- фізіологія обміну білірубіну 208
- механічна 208
- - діагностика 209
- - клінічні ознаки 209
- - причини та механізм розвитку 208
- - принципи лікування 210
Дельбе-Пертеса маршова проба 400
Діагноз
- диференційний 20
- клінічний 23
- - принципи формування 23
- - складові частини 23
- попередній 15
- - принципи формування 19
- синдромний 18
Діагностики принципи
- нозологічний 17
- синдромний 18
Діагностична програма 20
Дивертикул стравоходу 159
Дисфагія 148
Диференційна діагностика 20
- принципи проведення 20
Доброякісні пухлини
- бронхів і легень 303
З
Зоб 426
- вузловий ендемічний 429
- діагностика 430
- клінічні прояви 429
- лікування 430
- дифузний ендемічний 427
- діагностика 428
- клінічні прояви 428
- лікування 429
- механізм розвитку 428
- дифузний токсичний 434
- клінічні прояви 435
- лікувальна тактика 436
- патогенез 435
- еутиреоїдний 426
- діагностика 427
- класифікація 427
- клінічні прояви 426
- Хашимото 430
Емпієма плеври 286
- діагностика 287
- класифікація 290
- клінічні ознаки 287
- лікувальна тактика 291
- стадії розвитку 286
Емфізема підшкірна 342
Інфекція 470
- хірургічна гнійна 470
- діагностика 471
- етіологія 470
- профілактика 472
- ранова 472
621
- діагностика клінічна 478 - діагностика мікробіологічна 475 - збудники 474 - механізм розвитку і стадії 475 - принципи профілактики та лікування 479 - ступінь агресії мікроорганізмів 472 Ішемія кінцівки, ступені 379 М Медіастиніт 312 - діагностика 314 - класифікація 314 - клінічні прояви 313 - лікування 315 - причини розвитку 313 Маллорі-Вейса синдром 82 - діагностика 83
К Кіста - підшлункової залози 195 - діагностика 196 - класифікація 197 - клінічний перебіг 195 - лікування 197 - причини та механізм розвитку 195 - молочної залози 465 Коліт виразковий 225 - діагностика 227 - класифікація 229 - клініка 225 - лікування 230 - ускладнення 227 Крововтрата, класифікація 73, 514 Кровотеча - шлунково-кишкова 72 - диференційна діагностика 74 - механізм розвитку 72 - медична допомога 73 - клінічні прояви 72 - легенева 291 - діагностика 292 - клінічні ознаки 292 - причини 292 Крона хвороба 231 - діагностика 232 - класифікація 234 - клінічні прояви 231 - лікування 234 - причини та механізм розвитку 231 Куприкові ходи епітеліальні 249 - діагностика 249 - клінічні прояви 249 - лікування 250 - диференційна діагностика 83 - класифікація 83 - клінічні прояви 83 - механізм розвитку 82 - лікування 84 Мастодинія 465 Мастопатія вузлова 465 - дифузна 464 - кістозна 465 - наднирникова 464 - тиреоїдна 463 - фіброзно-кістозна 462 - яєчникова 463 Молочна залоза 456 - анатомо-фізіологічні аспекти 456 - методи обстеження 458 Н Наднирники 446 - анатомо-фізіологічні аспекти 446 - методи дослідження 447 Непрохідність артерій нижніх кінцівок гостра 369 - варіанти перебігу 372 - класифікація 372 - клінічні прояви 369 - лікування 371,373 Непрохідність кишок гостра 101 - діагностика 105 - динамічна 107 - диференційна діагностика 105 - класифікація 106 - клінічні прояви 103 - лікування 106 - механізм розвитку 102 - механічна 108 - патогномонічні симптоми 104 - причини розвитку 108
Л Лапароцентез 325 Лінія Дамуазо 288 Нориці прямокишкові 246 - діагностика 247 - класифікація 247
622
Предметний покажчик
- клінічні прояви 247 - причини та механізм розвитку 246 - лікування 248 Перфорація кишки 128 - діагностика 130 - класифікація 130 - клінічні ознаки 129 - лікування 130
0 Опік стравоходу хімічний 362 - класифікація 364 - клінічні ознаки 363 - морфологічні зміни 362 - лікувальна тактика 364 - механізм розвитку 129 Пілефлебіт 53 Плеврит 278 - діагностика 279 - клінічні ознаки 278 - лікування 279 - механізм розвитку 278
П Панкреатит гострий 62 - анатомо-топографічні аспекти 62 - діагностична програма 68 - диференційна діагностика 69 - класифікація 70 - клінічні ознаки 66 - методи дослідження 68 - механізм розвитку 65 - патогномонічні симптоми 68 - патоморфологічні форми 66 - принципи лікування 69 - ускладнення 66 Панкреатит хронічний обструктивний 191 - діагностика 193 - класифікація 194 - клінічний перебіг 192 - лікування 195 - причини та механізм розвитку 192 - фізіологія підшлункової залози 191 Парапроктит гострий 137 - анатомо-топографічні передумови 137 - класифікація 139 - клінічні ознаки 138 - лікувальна тактика 139 - причини та механізм розвитку 137 Паховий канал 28 Пентада Рейнольда 219 Перитоніт 115 - анатомо-фізіологічні аспекти 115 - діагностика 119 - етіологія 116 - класифікація 120 - клінічні ознаки 117 - лікувальна тактика 121 - патогенез 117 Пневмоторакс 267 - діагностика 268 - класифікація 272, 275 - клінічні прояви 268 - лікувальна тактика 269 - причини та механізм розвитку 267 - спонтанний 270 - - клініка 270 - - лікувальна тактика 272 - - ускладнення 271 - травматичний 273 - - види 273 - - клініка 274 - - лікувальна тактика 275 - - механізм розвитку 273 Полімастія 461 Політелія 461 Політравма 351 - діагностична програма 353 - класифікація 353 - лікувальна тактика 356 - причини і види 352 Пратта проба 399 Пухлина - великого дуоденального сосочка 216 - - діагностика 216 - - клінічні ознаки 216 - - лікування 217 - головки підшлункової залози 217 - - діагностика 218 - - клінічні ознаки 217 - - лікування 218 - позапечІнкових жовчних проток 213 - - діагностика 214 - - клінічні ознаки 214 - - лікування 214
623
Предметний покажчик
р Рак - кишки 94 - ускладнений кровотечею 94 - легень 300 - - діагностика 302 - - класифікація 302 - - клінічні прояви 301 - - лікувальна тактика 303 - шлунка 92 - ускладнений кровотечею 92 - - діагностика 93 - - класифікація 93 - - клінічні прояви 92 - - лікувальна тактика 94 Ревілуа-Грегуара проба 281, 339 - Лагерлофа 68 - Мебіуса 433 - Мейо-Робсона 68 - Менделя 174 - Мерфі 59 - Мондора 68, 123 - Мюссі-Георгієвського 59 - Образцова 51 - Партюр’є 59 - "перемежованої кульгавості" 379 - Ровзинга 51 - Роздольського 51 - Сітковського 51 - Склярова 104 - Спасокукоцького 104 - Спіжарного 124 - Фінстерера 86 - Чугуєва 124
С Сепсис 482 - діагностика 483 - класифікація 484 - клінічні ознаки 487 - механізм розвитку 485 - мікробіологічна характеристика 484 - принципи лікування 488 - термінологія 483 Сінгстакена-Блекмора зонд 81 Симптом - Аншютца 104 - Бартом’є-Міхельсона 51 - "білої плями" 509 - Блайса 68 - Валя104 - Воскресенського 51, 68 - Гоб’є 68 - Грекова-Ортнера 59 - Греоре 433 - Грея-Турнера 68 - Грюнвальда 68 - Дальримпля 433 - Де-Кервена 124 - "кашльового поштовху" 31 - Кеніга 465 - Керте 68 - Ківуля 104 - Кохера-Волковича 50 - Куллена 68 - Купера 465 - Курвуазьє 214 - Чухрієнка 68 - Шланге 104 Штельвага 433 - Щоткіна-Блюмберга 51,59, 124 - Яуре-Розанова 51 Синдром - абдомінальний гострий запальний 45 - асфіксії 315 - випадання прямої кишки 235 - гіперкальціємії 442 - гіпертрофії щитовидної залози 426 - гострого болю в прямій кишці, анальному каналі і періанальній ділянці 131 - гострого венозного тромбозу 411 - гострого порушення артеріального кровообігу 369 - гострої непрохідності кишок 101 - діарейно-запальний 220 - дисфагії 148 - запалення щитовидної залози 438 - запальний в торакальній хірургії 306 - Леріша 382 - Маллорі-Вейса 82 - механічної жовтяниці 206 - перитонеальний 115 - поліорганної недостатності 487 - рефлюксу та печії 161 - рідини в плевральній порожнині 276 - системної запальної реакції 483 - травматичного ушкодження живота 324 - хронічної ішемії нижніх кінцівок 377 - хронічної венозної недостатності 402
624
Предметний покажчик
- хронічного порушення пасажу кишкового
вмісту 198
- хронічний больовий в ділянці анального
каналу 243
Спайкова хвороба черевної порожнини 204
- діагностика 205
- клінічні ознаки 204
- причини розвитку 204
- лікування 206
Сторонній предмет трахеї та бронхів 316
- діагностика 317
- клінічні прояви 316
- лікування 317
Стопа діабетична 390
Стравохід 148
Стравоходу пухлини 156
- види пухлин 156
- діагностика 156
- доброякісні 157
- - класифікація 157
- злоякісні 158
- - класифікація 158
- клінічні прояви 156
Т
Тиреоїдит 438
- аутоімунний 430
- - класифікація 431
- - клініка 431
- - лікування 431
- гострий гнійний 439
- - діагностика 440
- - клінічні ознаки 440
- - причини і механізм розвитку 439
- - лікування 440
- підгострий 441
Тиреотоксикоз 432
- діагностика 433
- класифікація 434
- клініка 432
- патогенез 433
Торакотомія показання 347, 350
Тріада Вілляра 188
- Мондора 123
Травма
грудної клітки 335
- - відкрита 347
- - види і характер ушкодження 336
- - діагностика 338
- - закрита 341
- - класифікація 345, 350
- - лікувальна тактика 342, 346, 349
- - ускладнення 337
- живота 324
- - відкрита 331
- - діагностика 325, 332
- - закрита 337
- - класифікація 336
- - клінічні прояви 324, 328, 331
- - лікувальна тактика 327, 330, 333
- прямої кишки 333
- - класифікація 334
- - клінічні ознаки 333
- - лікувальна тактика 335
- - причини 333
- стравоходу 358
- - анатомічні аспекти 148
- - класифікація 361
- - клінічні ознаки 359
- - лікувальна програма 361
- - патоморфологічні зміни 359
- - причини та механізм розвитку 357
- - ускладнення 361
Трансплантат 496
Трансплантація 497
- нирки 500
- печінки 501
- підшлункової залози 502
- серця 502
Трансплантологія 496
- основи трансплантаційної імунології 498
- соціально-правові аспекти 497
Тріщина прямої кишки 244
- класифікація 245
- клінічні прояви 244
- лікування 246
- причини та механізм розвитку 244
Тромбоз мезентеріальних судин 111
- анатомо-топографічні аспекти 111
- діагностика 113
- класифікація 114
- клінічні прояви 113
- лікування 114
Тромбоемболія легеневої артерії 293, 373
- діагностика 295, 375
- клінічні ознаки 294, 374
- лікувальна тактика 296, 377
- механізм розвитку 293, 374
625
Предметний покажчик
- профілактика 377
Тромбофлебіт гострий 414
- діагностика 415
- клініка 414
- лікування і реабілітація 415
Троянова-Тренделенбурга проба 399
Ф
Фіброаденома молочної залози 466
Флеботромбоз гострий 411
- діагностика 413
- класифікація 413
- клінічні прояви 413
- лікування і реабілітація 414
- патогенез 412
Флеботромбоз глибоких вен нижніх кінцівок 416
- діагностика 417
- клініка 416
- лікування і реабілітація 417
Феохромоцитома 451
- діагностика 452
- клінічні прояви 451
- лікування 453
- механізм розвитку 451
Хвороба
- Базедова-Грейвса 434
- бронхоектатична 296
- - діагностика 298
- - класифікація 299
- - клінічні ознаки 297
- - лікувальна тактика 300
- - причини розвитку 297
- - стадії 297
- варикозна 404
- діагностика 405
- класифікація 406
- клініка 405
- лікування 407
- причини та механізм розвитку 404
- жовчнокам’яна 183
- анатомо-топографічні аспекти 184
- діагностика 186
- механізм утворення конкрементів 185
- Іценко-Кушинга 448
- діагностика 449
- етіологія 448
- клінічні прояви 448
- лікування 449
- Крона 231
- посттромбофлебітична 408
- діагностика 409
- класифікація 410
- клініка 409
- лікування 411
- механізм розвитку і стадії 408
- Рейно 389
- клінічні прояви 389
- механізм розвитку 389
- Реклінгаузена 443
- Рекло 465
Хілоторакс 283
- діагностика 285
- клінічні прояви 284
- лікувальна тактика 285
- причини та механізм розвитку 284
Хірургічна інфекція гнійна 470
Холангіт 219
- діагностика 219
- класифікація 220
- клінічні ознаки 219
- причини та механізм розвитку 219
Холедохолітіаз 188
- діагностика 189
- класифікація 190
- клінічний перебіг 188
- лікування 191,213
- ускладнення 189
- - ускладнений механічною жовтяницею 210
----діагностика 211
----клінічні ознаки 211
----механізм розвитку жовтяниці 211
----причини холедохолітіазу 211
Холецистит гострий 55
- анатомо-топографічні аспекти 55
- діагностична програма 59
- диференційна діагностика 59
- класифікація 61
- клінічні ознаки 58
- методи дослідження 55
- механізм розвитку 57
- патогномонічні симптоми 59
- патоморфологічні форми 57
626
Предметний покажчик
- принципи лікування 60
- ускладнення 60
Холецистит хронічний калькульозний 186
- діагностика 187
- класифікація 188
- клінічний перебіг 186
- лікування 188
Ч
Чаші Клойбера 105
Ш
Шейніса триджгутова проба 399
Шок анафілактичний 528
- геморагічний 513
- загальні положення 505
- опіковий 520
Щ
Щитовидна залоза 422
- анатомо-фізіологічні аспекти 422
- методи дослідження 423
627