УДК 616.314+616.716-089(075.8)
ББК 56.6я73
Х50
Автори:
В. О. Маланчук, І.П.Логвіненко, Т.О. Маланчук, О.Л. Ціленко
Рецензента:
І.М. Готъ — завідувач кафедри хірургічної стоматології та щелепно-лицевої
хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила
Галицького, кандидат медичних наук, професор;
І.М. Матрос-Таранець — завідувач кафедри хірургічної стоматології До¬
нецького національного медичного університету імені М. Горького, доктор
медичних наук, професор;
Г.П. Рузін — завідувач кафедри хірургічної стоматології Харківського націо¬
нального медичного університету, доктор медичних наук, професор;
С.М. Шувалов — завідувач кафедри хірургічної стоматології Вінницького
національного медичного університету імені М.І. Пирогова, доктор медич¬
них наук, професор
Всі права захищено.
Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2 т. — Т. 2 /
Х50 В.О. Маланчук, І.П. Логвіненко, Т.О. Маланчук та ін. — К. : ЛОГОС, 2011. Т.2.
ISBN 978-966-171-380-1.
Матеріал, викладений у підручнику, відповідає новій програмі «Хірургічна
стоматологія» та «Освітньо-кваліфікаційній характеристиці спеціаліста». Розглянуто пи¬
тання травматології, неврології щелепно-лицевої ділянки, вроджених дефектів і
деформацій обличчя, анкілозів СНІЦС. Особлива увага приділена реконструктивно-
відновній, пластичній та естетичній хірургії щелепно-лицевої ділянки.
Захворювання та їх лікування описано в обсязі, достатньому для того, щоб цим під¬
ручником міг скористатися не лише студент, а й лікар-інтерн, хірург-стоматолог, щелепно-
лицевий хірург-пластик.
Для студентів стоматологічних факультетів вищих медичних навчальних закладів III—
IV рівнів акредитації.
УДК 616.314+616.716-089(075.8)
ББК 56.6я73
ISBN 978-966-171-380-1
ISBN 978-966-171-429-7(Т.2).
© В.О. Маланчук, І.П. Логвіненко,
Т.О. Маланчук, О.Л. Ціленко, 2011

Розділ 1
ТРАВМАТОЛОГІЯ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВО!
ДІЛЯНКИ
ПРИЧИНИ ТРАВМАТИЗМУ.
КЛАСИФІКАЦІЯ ТРАВМ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
Пошкодження тканин обличчя відоме людству з давніх часів. Вони
трапляються як у мирний, так і у воєнний час. Обличчя є найменш захищеною
частиною тіла людини, оскільки тут розташовані найважливіші органи, за
-опомогою яких людина постійно сприймає інформацію щодо навколиш¬
нього світу, спілкується з ним, а відтак, обличчя має бути максимально від¬
критим для цього спілкування.
Традиційно травми за етіологією розрізняють побутові, виробничі (про¬
мислові чи сільськогосподарські), транспортні та спортивні. Останнім часом
виокремлюють кримінальну травму, що є важливим для оцінювання медико-
соціальних подій у суспільстві. Нині простежується значне зростання дорож¬
ньо-транспортних пригод, кримінальних та виробничих травм, зростання кіль¬
кості поєднаних ушкоджень, їх тяжкості, а звідси — інвалідності та леталь¬
ності. Серед травм обличчя і щелеп переважає побутова травма (до 90 %),
більша частина потерпілих отримує пошкодження в бійках.
Страждають преважно люди в молодому і працездатному віці від 15 до 50
років. Тому, враховуючи тривалий час лікування, значну кількість негативних
наслідків травм щелепно-лицевої ділянки та їх ускладнень, високу складність
; вартість лікування таких хворих, рівень летальності, стає зрозумілим важ¬
ливість поліпшення лікування вказаного контингенту постраждалих.
Середній показник частоти щелепно-лицевих травм становить 0,3 випадки
на 1000 населення, який має тенденцію до збільшення. У щелепно-лицевих від-
лпеннях лікарень до 30—40 % складають хворі із травмами обличчя та їх на¬
слідками.
Серед невогнепальних механічних пошкоджень тканин щелепно-лицевої
ділянки виокремлюють травми: м’яких тканин, зубів і кісток лицевого черепа —
нижньої та верхньої щелеп, виличних кісток, кісток носа. У середньому пош¬
кодження м’яких тканин обличчя становлять 1,5—14 % травм, переломи ниж¬
ньої щелепи — 71—80 %, виличної кістки — 12—15 %, кісток носа — 3—4 %,
зерхньої щелепи — 2,5—3,5 %, поєднані травми — у 4,5—5,6 %.
Окрім механічних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки відзначають тер¬
мічні (опіки та обмороження). Пошкодження обличчя можуть бути ізольовани¬
ми, поєднаними (поодинокі і множинні) та комбінованими, ведучими або су¬
путніми. Проблемною комісією при Науковій Раді із стоматології АМН СРСР
З

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицево! ділянки
16.03.1984 р. було прийнято наступну класифікацію пошкоджень, яка була об¬
говорена провідними фахівцями країни, у тому числі й України.
Класифікація пошкоджень щелепно-лицевої ділянки
І.	Механічні пошкодження верхньої, середньої, нижньої і бічної ділянки
обличчя.
1.	За локалізацією:
А. Травми м’яких тканин з пошкодженням: а) язика, б) слинних залоз, в)
великих нервів; г) великих судин.
Б. Травми кісток: а) нижньої щелепи; б) верхньої щелепи; в) виличних
кісток; г) кісток носа; ґ) двох кісток і більше.
2.	За характером поранення: а) наскрізні; б) сліпі; в) дотичні; г) проникні:
у порожнину рота, носа, верхньощелепну пазуху; ґ) не проникні: у порожнину
рота, носа, верхньощелепну пазуху; д) з дефектом тканин — без дефекту тка¬
нин; е) основні — супутні; ж) одиночні — множинні; з) ізольовані — поєднані.
3.	За клінічним перебігом ранового процесу: а) ускладнені; б) неусклад-
нені.
4.	За механізмом пошкодження:
А. Вогнепальні: а) кульові; б) осколкові; в) кулькові; г) стрілоподібними
елементами.
Б. Невогнепальні.
II.	Комбіновані ураження.
III.	Опіки (включаючи електротравму).
IV.	Обмороження.
Механічні пошкодження тканин щелепно-лицевої ділянки мирного часу
класифікують так.
Характер пошкоджень	Локалізація	пошкоджень
A.	Ізольовані	1.	Переломи	нижньої щелепи
Б. Поєднані:	2.	Переломи	верхньої щелепи
а)	з черепно-мозковою травмою;	3.	Переломи	виличної кістки та дуги
б)	з пошкодженням м’яких	тканин 4.	Переломи	кісток носа
інших ділянок;	5.	Травми зубів
в)	з пошкодженням інших кісток	6. Множинні (одночасні) травми
скелета	кісток обличчя
B.	Поодинокі	7.	Травма м’яких тканин
Г. Множинні
Ізольоване пошкодження — це травма однієї анатомічної ділянки. Поєднане
пошкодження — травма двох і більше анатомічних ділянок одним уражуваль-
ним фактором (механічним, термічним). До них належать одночасні поранен¬
ня щелепно-лицевої ділянки і JIOP-органів, ока, черепа та мозку, інших
відділів тіла людини (кінцівки, живіт, грудна клітка).
Поодиноке ізольоване пошкодження - ураження однієї анатомічної ділянки
одним ранячим набоєм, а множинне — кількома травмівними набоями.
Основне пошкодження зумовлює тяжкість травми при кількох ранах. Су¬
путнє пошкодження виникає одночасно із ведучим, але не визначає тяжкість
4

Травматологія щелепно-лицево! ділянки
ураження порівняно із основним. Вони можуть змінюватися залежно від якості
лікування, перебігу хвороби.
Комбіновані пошкодження — це ураження тканин під дією різних уражу-
вальних факторів (механічних, хімічних, термічних, променевих тощо).
ТРАВМАТИЧНА ХВОРОБА
Після травм, які мають виражений вплив на загальний стан ор¬
ганізму травмованої людини, розвивається травматична хвороба.
Травматична хвороба — це життя пошкодженого організму від моменту
травми до його одужання або загибелі.
Термін травматична хвороба є узагальнюючим, подібним до термінів
післяреанімаційна, опікова, вібраційна, кесонна, променева, контузійна хво¬
роба тощо - все це є група «післяагресивних хвороб» людини.
Клінічна симптоматика та перебіг травматичної хвороби залежить від ло¬
калізації, характеру і тяжкості пошкодження. Вона характеризується: наяв¬
ністю рани чи пошкодження м’яких тканин або кісток, спричинених травмою
місцевих і загальних патологічних адаптаційних процесів, зниженням працез¬
датності потерпілого. М.І. Пирогов у 1865 р. писав, що: «Травма ушкоджує
цілий організм значно більше та глибше, ніж це собі уявляють» (мал. 1, ко¬
льорова вклейка).
Вивчення травматичної хвороби складалося з певних етапів. Для першого
етапу був характерним синдромологічний підхід, коли проводили пошук шо¬
кових органів (легені, печінка, нирки і т.п.); для другого — характерний кон¬
цепцією мультисистемної поліорганної недостатності.
Реакція організму на травму зумовлена двома основними факторами: ре¬
активністю (властивість реагувати на негативний етіологічний фактор) та ре¬
зистентністю (властивість протистояти етіологічному фактору). З віком вони
знижуються через шкідливі звички (куріння, вживання алкоголю тощо).
Зовнішні умови впливають на організм триваліше, ніж причинний фактор і
можуть суттєво змінювати перебіг травми — голодування, спрага, негативні
емоції, гіподинамія, гіпоксія, низька або висока температура, радіація, хімічні
та біологічні ураження тощо.
П атофізіологія травматичної хвороби. Зумовлена взаємодією
травматичного агента з тканинами організму, унаслідок чого виникає їх уш¬
кодження. Ушкодження впливає на різні системи організму, при цьому ос¬
новні ланки патогенезу включають у себе крововтрату (різного обсягу, швид¬
кості), специфічні розлади функцій пошкоджених органів, гіпоксію, ток¬
семію, больовий синдром тощо. У результаті виникає моно- або полісистемна
недостатність.
При травмі реакції пошкодження змінюються реакціями захисту — стрес,
або загальний адаптаційний синдром у відповідь на травму. Розрізняють дві
фази обміну речовин після пошкодження: катаболічна — продовжується
перші три-чотири дні після травми, характеризується руйнуванням, втратою
білків, що спрямоване на зменшення пошкоджень структур і збереження ос¬
новних функцій організму; анаболічна фаза — продовжується 1—2 тиж. і
більше, для неї є характерним відновлення пошкоджених структур тканин та
їхньої функції. Утім, тривалість зазначених фаз може варіювати у великих
5

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицево! ділянки
межах, що залежить від тяжкості травми, своєчасності та якості лікування,
стану організму та інших факторів.
Травматичний шок — це спричинений травмою тяжкий стан, який супро¬
воджується значними порушеннями функцій життєво важливих органів, на¬
самперед кровообігу та дихання. Характеризується двома фазами пребігу:
еректильною (напруження, активна реакція організму на травму) та
торпідною (виснаження основних функцій життєзабезпечення).
Геморагічний шок — аналогічний за клінічною картиною травматичному
шоку. Виникає при тяжкій крововтраті у разі травми (зовнішня кровотеча)
або при внутрішніх кровотечах.
Гіповолемічний шок розвивається при значних втратах організмом плазми
крові та інших рідин (діарея, виснажливе блювання, великі опікові поверхні),
коли безпосередньо зменшується об’єм циркулюючої крові (ОЦК). Залежно
від обсягу втраченої крові відбувається процеси компенсації крововтрати.
Тромбоутворення призводить до фібринолізу і починається посилена кро¬
воточивість тканин, що свідчить про дисеминоване внутрішньосудинне згор¬
тання крові (ДВЗ) ознака незворотності процесу. Виділяють дві форми ДВЗ-
синдрому — гостру та підгостру, а також 4 стадії перебігу (1 — гіперкоа-
гуляції, 2 і 3 — гіпокоагуляції, 4 — відновлення гомеостазу або повне не згор¬
тання крові). Клінічні його прояви — прогресуюче зниження AT (систолічне
нижче ніж 60), тахікардія до 150—160, розвивається мармуровість шкірних
покривів, іноді із застійними плямами типу трупних, сечовиділення припи¬
няється. Водночас розвиваються зміни лейкопоезу, мегакаріотромбоцитопое-
зу, кількості та складу клітин крові, метаболічні порушення в клітинах, про¬
дукуються функціонально неповноцінні клітини, клітинна ланка імунітету
перебудовується з лімфоцитарного на моноцитарний тип, уповільнюються
репаративні процеси в кістковій та м’яких тканинах, розвивається фіброзна
рубцева тканина замість органоспецифічної тощо. Однак інтенсивну терапію
необхідно продовжувати, оскільки діагностувати незворотність процесу важко.
Кровообіг після травми також змінюється — виникає дефіцит ОЦК, гі-
пер- або гіпоциркуляція крові, знижується AT, змінюється ударний та хви¬
линний об’єм серця, серцевий викид, величина периферійного опору. Ці по¬
рушення досить стійкі та тривалі, але найбільш значущі порушення виника¬
ють у перші години та добу хвороби.
Газообмін після травми порушується, особливо при щелепно-лицевій із
пошкодженнями верхніх дихальних шляхів. Порушення дихання можливі у
будь-якому ланцюзі газообміну, що спричинює тяжку гіпоксію. Це залежить
від функції зовнішнього дихання (воно зазвичай порушується), стану серце-
во-судинної системи, концентрації гемоглобіну в крові, характеру його
зв’язку з киснем та вуглекислотою, спроможності тканин засвоювати кисень
та виділяти вуглекислоту. Системний транспорт кисню в організмі є поруше¬
ним, тож постачання тканинам кисню і виведення вуглекислоти є недос¬
татніми, тому в тканинах розвиваються явища ацидозу.
Метаболізм. За кілька хвилин після травми в організмі розвиваються
нейроендокринні реакції для підтримання ОЦК, функції серцево-судинної та
дихальної систем. Метаболічні зміни характеризуються фазністю перебігу і
зумовлені адекватністю ендокринних реакцій та співвідношенням ана-
болічних та катаболічних процесів.
6

Травматологія щелепно-лицево! ділянки
Обмін вуглеводів займає головне місце, оскільки глюкоза — єдине дже¬
рело енергії в анаеробних умовах. У разі травми порушується надходження
глюкози в клітину, тому розвивається «діабет травми». Домінування анаероб¬
ного гліколізу зумовлює накопичення лактату (молочної кислоти), депо
глікогену виснажується. Білковий обмін: при процесах руйнування білків,
посилення катаболічних процесів виникає гіпопротеїнемія, метаболічна азо¬
темія, катаболізм білків м’язів, печінкова та ниркова недостатність. Ліпідний
обмін характеризується посиленим ліполізом жирової тканини, що призво¬
лить до посилення ацидозу. Перекисне окислення ліпідів (ПОЛ) поси¬
люється, виникає метаболічний ацидоз, накопичуються кінцеві продукти (ке¬
тони, альдегіди, малоновий альдегід, молочна кислота), що спричинює
інактивацію ферментів клітин, перебудову і руйнування клітинних мембран і
загибель клітин.
Ферментативна активність у крові збільшується (гіперферментемія), що
спричинює додаткове руйнування білкових структур організму. Електроліт-
ний, мінеральний обмін, кислотно-основний стан змінюються, виникає гі-
перкаліємія, гіпонатріємія, знижується вміст заліза, міді, цинку. Порушується
осмотичний та водний гомеостаз, розвивається печінково-ниркова недос¬
татність.
Зазначені зміни обміну речовин характеризуються фазністю, неспецифіч-
ністю, залежать від тяжкості та характеру пошкодження, корегують з особли¬
востями клінічного перебігу та завершенням хвороби тощо.
Імунна система страждає вторинно — після тяжкої травми виникає вто¬
ринна імунологічна недостатність явна або прихована. Чинники, що призво-
^тгь до цього — крововтрата, інгібіція гормонами стресу (глюкокортикої-
лами), інволюція загруднинної залози при стресі, поява до 7-ї доби після тра-
зми автоантитіл, зниження функціональної активності клітин.
В ендокринній системі активуються майже всі компоненти (стрес). Сим-
-атико-адреналова система (САС), катехоламіни переводять обмін речовин
на вищий рівень для збереження життя та підтримання гомеостазу, але над-
.тішікові зміни призводять до зриву адаптаційних можливостей організму. Се¬
ред функцій травної системи — пригнічуються основні етапи засвоєння їжі,
зїшикають гастрит, ендотоксикоз, синдром «паралітичний ілеус», порушення
функцій підшлункової залози, дистрофія гепатоцитів тощо.
Нервова система при травмі має звести до мінімуму всі енергетичні та
інформаційні витрати, щоб зберегти головні функції для забезпечення життя
постраждалого. Поведінка хворого після травми може бути різною: 1) ступо-
гозний тип (51 % постраждалих) — низька рухова і мовна активність, пере-
гяк тощо; 2) фугімозний тип (35 %) — крики, безладні рухи, біг; 3) стенічний
тіш (14 %) — логічні дії для боротьби з небезпекою. Крім того, у постражда-
.тих може розвиватися травматичний шок або антишок, потім — психічна ре¬
конвалесценція. Особи із сильним типом вищої нервової діяльності (ВНД)
демонструють протиборчу травмі поведінку, особи із слабким типом ВНД —
нестабільну поведінку, особи із проміжним типом ВНД — примиренську по¬
ведінку відносно травми. Водночас у всіх постраждалих у перші 2—5 діб після
травми обсяг пам’яті знижується на 40—50 %, швидко виснажується увага,
знижується активність і якість мислення (особливо, після черепно-мозкової
травми).
7

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Сенсорні функції (зір, слух, нюх) також знижують гостроту сприйняття
подразників. 70 % постраждалих не відчували після травми сильного болю
внаслідок пригнічення тактильної та больової чутливості. Суттєво порушу¬
ється електрична активність мозку, особливо після поєднаних травм (сопор,
вогнищева симптоматика, непритомність, сомноленція), виникає пристосу¬
вальне обмеження інформаційного потоку в мозок, щоб регуляторна діяль¬
ність мозку знайшла оптимальні варіанти адаптивної поведінки організму для
збереження його дієздатності та життєздатності. Усе це залежить від стану
цнс.
Стадії реагування ЦНС на травму: 1) перехідна (може бути відсутньою) —
характеризується перебудовою або різким зниженням активності регулятор¬
них центрів; 2) соматична — перебудова центральних апаратів регуляції, по¬
силення необхідних та гальмування непотрібних функцій; 3) вегетативна —
зниження функції м’язів; 4) церебральна, або пасивного пристосування (її
сенс у збереженні життєдіяльності мозку). У результаті мозок переходить до
більш давніх, простих, надійних та енергетично мало затратних форм діяль¬
ності, і виграє час для подальшої адаптації. За умови сприятливого результату
перебігу травми перебудова програм діяльності мозку йде у зворотному поряд¬
ку.
Виділяють неспецифічні та специфічні ознаки травматичної хвороби. До
неспецифічних ознак відносять: 1) асептичне або гнійне запалення вогнищ
первинного і вторинного пошкодження; 2) прояви загального адаптаційного
синдрому (стрес); 3) гарячка, біль, загальне нездужання, фізична та емоційна
слабкість, втрата працездатності; 4) наявність періодів перебігу - початковий,
розпалу та завершення (одужання або загибель організму).
Специфічні ознаки травматичної хвороби: раптовість початку, відсутність
латентного періоду, наявний причинний фактор, наявність морфологічного
субстрату — пошкодженого тіла або тканин, виражений больовий синдром,
специфічно змінені функції пошкоджених органів і тканин, локальна гіпоксія
пошкодженої ділянки та ін.
Клінічні форми травматичної хвороби можуть бути різними, що залежить
від низки факторів. За ступенем тяжкості розрізняють легку, середньої тяж¬
кості, тяжку форми. За характером перебігу: ускладнена, неускладнена. За
кінцевим результатом перебігу травматичної хвороби: сприятливий результат
або несприятливий. Останнє залежить від характеру, тяжкості, локалізації
травми, реактивності організму (властивість організму певним чином реагува¬
ти на етіологічний фактор), резистентності організму (властивість організму
протистояти патологічному впливу), якості лікування постраждалого та ін.
Типовий перебіг травматичної хвороби поділяють на кілька періодів:
1.	Гострий період: (травматичний шок триває протягом годин), період
нестійкої адаптації (триває до 1 тиж.), період стійкої адаптації (починається
через кілька днів (тиждень) після травми).
2.	Клінічне одужання постраждалого (триває від кількох діб до тижнів,
місяців).
3.	Період реабілітації — триває різний час залежно від особливостей
пошкодження та інших факторів.
Терміни надання першої медичної допомоги мають вирішальне значення
для визначення подальшого перебігу травматичної хвороби. Після отримання
8

Травматологія щелепно-лицевоі ділянки
травми перша година є «золотою» для надання першої медичної допомоги,
критичний час — перші 3 год від поранення, а якщо медична допомога нада¬
на пізніше цього часу, то летальність значно зростає.
Так, під час Другої світової війни евакуація поранених відбувалася через
12—13 год, летальність становила 3,3 %; під час війни у Кореї — 4—6 год, ле¬
тальність — 2,4 %; підчас війни у В’єтнамі евакуацію проводили через 1—4
год після травми, і летальність становила 1,8 %.
Загальні принципи лікування травматичної хвороби. Насамперед лікуван¬
ня має бути таким:
1.	Починатися якнайскоріше (менше летальності та ускладнень).
2.	Активним, а спеціалізована медична допомога — побудована на реані¬
маційних та хірургічних принципах.
3.	Комплексним, спрямованим на нормалізацію функцій основних сис¬
тем організму.
4.	Цілеспрямованим і відповідати стадіям травматичної хвороби.
5.	Лікування потребує організаційного забезпечення на основних етапах:
логоспітальна реанімація; операція і реанімація в спеціалізованому лікуваль¬
ному центрі; інтенсивна терапія у відділенні спеціалізованого профілю; ре¬
абілітаційне лікування в реабілітаційних центрах.
Завершення травматичної хвороби може бути сприятливими (повне або
неповне одужання з морфологічними дефектами) або несприятливим (ле¬
тальний наслідок або перехід у хронічну форму).
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА
Й ОСОБЛИВОСТІ ПОШКОДЖЕНЬ ОБЛИЧЧЯ
Пошкодження тканин обличчя має ряд особливостей порівняно із
травмами інших відділів тіла людини. Це зумовлено насамперед анатомо¬
фізіологічними особливостями щелепно-лицевої ділянки, які можуть сприяти
і5о заважати перебігу ранового процесу та досягненню необхідного результа¬
ту лікування.
Негативні наслідки і вплив на стан хворого спричинюють більшою мірою
вогнепальні поранення обличчя, поранення під час надзвичайних ситуацій,
транспортні, виробничі та кримінальні травми. Побутова або спортивна трав¬
ма спричинюють менш негативний вплив на загальний стан постраждалого,
іле всі травми обличчя мають типові особливості, які можуть бути вираже¬
ними різною мірою.
1.	Спотворення обличчя. Ушкоджується «паспортна» частина тіла людини,
зовнішній вигляд обличчя різко змінюється, що призводить до порушення
лсихіки людини, зміни психоемоційного стану, утруднює спілкування в ко¬
лективі, може бути причиною самогубства. Постраждалі психологічно пригні¬
чені, тому для поліпшення їх стану щойно прибулих постраждалих розміщу¬
ють у палатах разом з тими, хто вже одужує і є зразком позитивного резуль¬
тату лікування, а для запобігання виникненню негативного психічного стану
в щелепно-лицевих госпіталях та відділеннях бажано не мати дзеркал і інших
поверхонь, що віддзеркалюють, перевіряти поранених, що поступають у гос¬
піталь, на наявність у них зброї та вилучати її.
9

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
2.	Невідповідність зовнішнього вигляду хворого тяжкості травми. Вигляд
непритомного постраждалого із кров’ю на шкірі обличчя із поверхневих ран
часто викликає помилкове уявлення про велику тяжкість пошкодження. І на¬
впаки, малі кульові поранення шиї, дна порожнини рота можуть спричинити
значні вторинні кровотечі з летальним наслідком.
3.	Травма голови і головного мозку, непритомність і розвиток травматич¬
ного шоку. Унаслідок травми голови хворі дуже часто (при різних пошкод¬
женнях — до 100 %) непритомніють, тому їх приймають за загиблих і зали¬
шають без допомоги. Це є наслідком струсу або забиття головного мозку, інт-
ракраніальних гематом, переломів склепіння та основи черепа, частіше —при
переломах середньої зони обличчя. Втрата захисних інстинктів і рефлексів
(інстинкту самозбереження, кашльового та блювотного рефлексів, спромож¬
ності ковтати слину) можуть значно погіршити стан постраждалого. Зокрема,
затікання крові та слини у верхні дихальні шляхи може спричинити асфіксію
або бронхо-пульмональні запальні ускладнення.
4.	Близькість життєво важливих органів. Розташування в ділянці травми
головного мозку, очей, верхніх дихальних шляхів, великих кровоносних су¬
дин, 12 пар черепно-лицевих нервів, органів мовлення, слуху і вестибуляр¬
ного апарату зумовлює одночасне їхнє пошкодження різного ступеня тяж¬
кості.
5.	Виражена кровотеча. Вона виникає з добре розвинутої судинної систе¬
ми щелепно-лицевої ділянки. При травмі це загрожує значною крововтратою,
тромбофлебітом з поширенням інфекції в порожнину черепа, а після гос¬
трого періоду травми сприяє швидкому загоєнню ран.
6.	Порушення функції дихання. Після травм тканин обличчя, де розташо¬
вані верхні дихальні шляхи (гортань, язик, шия, ніс, нижня щелепа), внаслідок
дії сукупності патогенетичних механізмів може виникати ядуха або асфіксія.
Останнє значно погіршує загальний стан постраждалого і може призвести до
його загибелі в різні терміни після пошкодження.
7.	Неможливість користування загальновійськовим протигазом (17,4 % по¬
ранених). Для них використовують спеціальний протигаз — шлем для пора¬
нених у голову, який більший за розміром від стандартного протигазу, має
слино- та блювотоприймач та фільтрувальний пристрій.
8.	Порушення мовлення. Неможливість говорити може спричинити те, що
постраждалий навіть при свідомості не зможе покликати на допомогу, при¬
вернути до себе увагу санітарів і не отримає необхідну допомогу.
9.	Порушення жування та вживання їжі, пошкодження слинних залоз. Не¬
можливість нормального харчування погіршує загальний стан хворого, спри¬
чинює порушення обміну речовин і додаткове зневоднення організму. Травма
слинних залоз може призвести після загоєння ран до виникнення слинних
нориць.
10.	Швидке зневоднення організму. Виникає внаслідок порушення герме-
тизму порожнини рота, підвищеної салівації, неможливості ковтання слини,
зімкнення губ і тому — постійного витікання слини назовні. Особливо часто
зневоднювання організму виникає у жаркому кліматі. Навпаки, у холодному
кліматі витікання слини на груди спричинює обмороження та більш частий
розвиток запальних бронхо-пульмональних ускладнень.
10

Травматологія іцелепно-лицевоі ділянки
11.	Безпорадність постраждалих. Зумовлена загальним їх тяжким станом,
необхідністю спеціального догляду, харчування, особливостями спілкування
(поранені переважно пишуть, бо розмовляти не можуть).
12.	Наявність зубів. Це має позитивне і негативне значення. Позитивне -
за співвідношенням зубів (за прикусом) можна діагностувати наявність пере¬
ломів щелеп із зміщенням, використовувати зуби для накладання шин і
різних лікувальних апаратів. Негативне — порушується прикус і втрачається
можливість відкушування та розжовування їжі, зуби стають вторинними
травмівними факторами, що збільшують травмування тканин, вони стають
сторонніми тілами, по них у тканини переміщується інфекція, виникає ризик
їх аспірації та подальших легеневих ускладнень.
13.	Зіяння рани. Скорочення мімічних м’язів, які фіксуються до шкіри,
спричинює розходження кра'ів рани і виникнення несправжніх дефектів.
Справжні дефекти — це дійсна втрата м’яких і кісткової тканин.
14.	Неоднаковість перебігу і результатів однакових пошкоджень щелеп. Це
зумовлено неоднаковою структурою кісткової тканини щелеп. Так, сліпі ос¬
колкові поранення нижньої щелепи були летальними у 2,5 разів частіше за
таке ж пошкодження верхньої щелепи, а наскрізні кульові поранення верх¬
ньої щелепи були летальними в 7 разів частіше, ніж осколкові.
15.	Майже всі поранення щелепно-лицевої ділянки є інфікованими. Інфекція
проникає в тканини з порожнини рота або носа, зі шкіри обличчя, пери-
апікальних одонтогенних вогнищ. Це обумовлює виникнення запальних уск¬
ладнень — остеомієліту, гаймориту тощо.
16.	Висока регенераторна активність тканин обличчя, наявність лізоциму в
сіині. Ці властивості зумовлюють швидке загоєння ран, і, водночас, можливе
суттєве рубцювання тканин. Зазначене зумовлює необхідність швидкого про¬
ведення первинної або вторинної хірургічної обробки ран з ощадним
висіченням уражених тканин для запобігання надмірному рубцюванню.
17.	Значна вірогідність вторинних ускладнень. Запальні процеси, рухомість
відламків щелеп, рухи язика, глотки, прищелепних тканин і дна порожнини
рота під час ковтання, розмови можуть спричинити розвиток вторинних уск¬
ладнень — погіршення дихання та кровотечі, остеомієліти. Тому розміщувати
хворого в палаті госпіталю або у вагоні потягу потрібно головою до дверей,
щоб краще контролювати його стан і швидше надати, за необхідності,
потрібну йому допомогу.
Близько половини поранених в обличчя відносять до групи легкопоране-
них, які мають рани тільки м’яких тканин. Поранені з ушкодженням кісток
належать до групи важкопоранених і потребують особливої уваги внаслідок
високої частоти несприятливих результатів та ускладнень.
ОРГАНІЗАЦІЯ І ПРИНЦИПИ НАДАННЯ ДОПОМОГИ
ПОСТРАЖДАЛИМ
Результати лікування пошкоджень тканин щелепно-лицевої ділянки
багато в чому залежать від своєчасного надання необхідної медичної допомоги,
тому надавати її потрібно якнайшвидше, у максимально можливому обсязі. У
мирний час постраждалим із травмами щелепно-лицевої ділянки надають до¬
лікарську, першу лікарську, кваліфіковану та спеціалізовану допомогу.
11

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Долікарську допомогу надають у медичних амбулаторіях, кабінетах, фельд¬
шерсько-акушерських пунктах медичні сестри або фельдшери — на рани об¬
личчя накладають асептичні пов’язки, а і при переломах щелеп — циркулярні
або пращеподібні пов’язки, яки утримують щелепи від зайвих рухів на час
транспортування.
Перша лікарська допомога в мирний час надається в лікарських амбула¬
торіях, відділеннях швидкої допомоги поліклінік та лікарень. Вона передба¬
чає контроль стану накладених пов’язок, призначення (за потребою) знебо¬
лювальних, протизапальних, симптоматичних медичних засобів, протиправце¬
вої сироватки, накладання назубної транспортної іммобілізації щелеп тощо.
Кваліфікована медична допомога надається хірургами, хірургами-стома-
тологами в хірургічних та прийомних відділеннях поліклінік, районних та
міських лікарень — проводять первинну хірургічну обробку ран, шинування
щелеп, призначають медикаментозне лікування, тощо.
Спеціалізовану медичну допомогу забезпечують у щелепно-лицевих
відділеннях великих міських та обласних лікарень. Тут виконують весь спектр
діагностичних і лікувальних заходів, спрямованих на повне одужання та ре¬
абілітацію постраждалих.
В усіх медичних закладах, де може опинитися постраждалий із травма¬
тичним пошкодженням, медична допомога має надаватися в максимально
можливому, необхідному і повному обсязі, який відповідає конкретному ста¬
ну хворого на даний момент, що є умовою отримання позитивного результа¬
ту лікування.
Загальний напрям розвитку надання допомоги пораненим у щелепно-
лицеву ділянку в мирний та військовий час, у будь-яких екстремальних умо¬
вах — скорочення часу від отримання травми до моменту надання кваліфіко¬
ваної або спеціалізованої медичної допомоги.
НЕВОГНЕПАЛЬНА ТРАВМА ТКАНИН
ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
НЕВОГНЕПАЛЬНІ ПОШКОДЖЕННЯ М'ЯКИХ ТКАНИН
І КІСТОК ОБЛИЧЧЯ
Внаслідок дії різних пошкоджувальних факторів на тканини об¬
личчя можуть виникати різні пошкодження зубів, кісток і м’яких тканин об¬
личчя. Залежно від дії травмівного агента пошкодження м’яких тканин поділя¬
ють на механічні, термічні (опіки, обмороження), хімічні, фізичні (променеві) і
комбіновані.
Частіше спостерігають механічні пошкодження тканин обличчя. Серед
механічних травм м’яких тканин за ознакою цілості шкіри виділяють закриті
(забиття, розтрощення) і відкриті (садна, рани) пошкодження. Травматичні по¬
шкодження м’яких тканин обличчя можуть бути ізольованими, множинни¬
ми, поєднаними з пошкодженнями кісток лицевого черепа. Оскільки товщина
м’яких тканин на обличчі і їх амортизаційні властивості є малими, кістки ли¬
цевого черепа приймають основну частину травмівної сили і тому пошкоджу¬
ються.
12

Невогнелальна травма тканин щелелно-лицевої ділянки
Обстеження постраждалих. Насамперед, з’ясовують загальний стан
постраждалого, необхідність негайного проведення реанімаційних заходів,
проведення невідкладних оперативних втручань, які зберігають життя (трахео¬
томія, перев’язка великих судин, спинення кровотечі тощо) або можливість
планового надання медичної допомоги. Для цього оцінюють його свідомість,
положення (доставлений лежачи або стоячи), спроможність самостійно пе¬
реміщуватися, збудженість або пригніченість, адекватність поведінки, на¬
явність зовнішніх ознак болю, крововтрати, порушення життєво важливих
ізункцій (дихання, кровообігу та ін.). Обов’язково вимірюють AT, пульс,
кількість дихальних рухів, з’ясовують наявність інших пошкоджень тіла.
За потреби проведення реанімаційних заходів їх проводять, якщо ні - об¬
стежують хворого і надають допомогу за стандартним алгоритмом. Після
з'ясування скарг і збирання анамнезу хвороби проводять типове загальне і
місцеве об’єктивне обстеження.
Місцеве обстеження передбачає виявлення симетрії або асиметрії обличчя,
наявність набряків, пошкоджень або ран м’яких тканин, зміни шкіри трав¬
мованої ділянки в кольорі, тактильної та больової чутливості шкіри та слизо-
зої оболонки, наявність при пальпації больових точок або деформацій кон-
турів кісток, ступеня відкривання рота, стану рухів нижньої щелепи, прикусу,
наявність патологічної рухомості відламків щелеп. Оцінюють також вид тка¬
нин у рані і вигляд ранових поверхонь м’яких тканин, можливе виділення з
гани слини, проникнення в рану підшкірної жирової клітковини з клітко¬
винних просторів (мал. 2, 3, кольорова вклейка).
При переломах кісток обличчя проводять рентгенографічне дослідження
zzueBoro черепа в різних проекціях. Головні з них такі: оглядова рентгено¬
грама черепа в прямій та бічній проекціях, ортопантомограма лицевого чере¬
да. оглядова рентгенограма нижньої щелепи, рентгенограма додаткових по¬
рожнин носа, аксіальна або напіваксіальна рентгенограма, рентгенограма
исток носа в бічній проекції, скронево-нижньощелепних суглобів.
Для більш точного з’ясування характеру пошкоджень проводять КТ та МРТ
z-’лнки пошкодження, KT-3D дослідження, створюють стереолітографічні
:гаелі пошкодженого лицевого черепа. За потреби використовують електро¬
фізіологічні методи дослідження для виявлення стану мімічних і жувальних
/язів, лицевого нерва тощо.
Для консультації запрошують за показаннями суміжних спеціалістів —
реаніматологів-анестезіологів, нейрохірургів, невропатологів, травматологів,
гториноларингологів, хірургів, терапевтів, окулістів, інших фахівців.
Обов’язковими є загальні клініко-лабораторні методи дослідження —
загальний аналіз крові, сечі тощо (за показаннями).
ЗАГАЛЬНІ БЕЗПОСЕРЕДНІ УСКЛАДНЕННЯ ПОШКОДЖЕНЬ
ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
Після травми в постраждалого в різний час можуть виникнути уск-
-ітнення, які загрожують життю. За часом виникнення їх прийнята розпо-
"лти на:
1)	безпосередні — виникають відразу після отримання пошкодження;
2)	ранні — виникають через декілька годин-діб після травми;
13

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої дЬіянки
3) пізні — виникають через кілька діб-тижнів після травми.
До безпосередніх ускладнень відносять кровотечу, асфіксію, травматич¬
ний больовий шок. До ранніх — ранні кровотечі, наростаюча дихальна недос¬
татність при порушенні прохідності верхніх дихальних шляхів, кома, синдром
гострого розладу водно-елекгролітного балансу організму. До пізніх усклад¬
нень відносять вторинні кровотечі, гнійно-запальні процеси, порушення ре¬
генерації, вторинні дефекти і деформації тканин та ін.
Кровотеча. У структурі загального травматизму мирного часу пошкод¬
ження судин із кровотечею становлять до 1,5 % випадків. Кровотеча виникає
при відкритих пошкодженнях тканин, є супутнім проявом відкритого пош¬
кодження і може бути артеріальною, венозною або змішаною.
Серед пошкоджень кровоносних судин щелепно-лицевої ділянки найне-
безпечнішими є пошкодження артерій великого та середнього калібру - за¬
гальної, внутрішньої та зовнішньої сонних артерій, верхньощелепної, поверх¬
невої скроневої артерії, яремних вен, інших судин. Ці пошкодження можуть
бути відкритими проникними (за наявності відкритої рани) або закритими
проникними (шкіра є непошкодженою, але є пошкодження судини, наприк¬
лад гострими відламками кісток). В останньому випадку кровотеча зовні не
спостерігається, бо є внутрішньою і більш небезпечною, оскільки крім за¬
гальних соматичних змін може спричинити небезпечні місцеві ускладнення.
Крововтрата вкрай негативно впливає на загальний стан організму по-
страждалого, може розвинутися геморагічний шок аж до його загибелі.
Клінічні прояви значної крововтрати — бліді шкірні покриви, ціаноз слизо¬
вих оболонок, зниження AT, загальна слабкість, гіподинамія, поступова втра¬
та свідомості.
Ступінь крововтрати, рівень зниження ОЦК і тяжкість геморагічного
шоку характеризують за клінічними ознаками:
1	— легкий ступінь: крововтрата 500—700 мл крові (зниження ОЦК на
10—12 %), виражені клінічні ознаки відсутні;
2	— середній ступінь: крововтрата 1000—1500 мл (зниження ОЦК на 20—
30 %), AT до 90—100 мм рт. ст., пульс до 100 за 1 хв, шкіра бліда;
3	— тяжкий ступінь: крововтрата 1500—2000 мл (зниження ОЦК на 30—
40 %), клінічно — ціаноз, холодний піт, блідість шкіри, тахіпное, пульс до
120 за 1 хв, AT до 80—90 мм рт. ст., олігурія (розвиток геморагічного шоку);
4	— надтяжкий ступінь — масивна крововтрата — понад 2000 мл (зни¬
ження ОЦК понад 30—40 %), хворий у ступорі, різка блідість шкіри, акро-
цианоз, анурія, пульс до 130—140, AT до 30 мм рт. ст. і нижче.
Місцеве та загальне лікування кровотечі полягає у: 1) спиненні кровотечі
(тимчасовому, остаточному); 2) компенсації крововтрати, відновленні ОЦК;
3) симптоматичному лікуванні постгеморагічного синдрому.
Існує багато методів спинення кровотечі. Тимчасове спинення кровотечі
має виконувати будь-який медпрацівник, людина в будь-яких умовах. Воно
передбачає забезпечення можливості евакуації і транспортування постражда-
лого до медичного закладу, де можна виконати остаточне спинення крово¬
течі. Для тимчасового гемостазу застосовують:
—	тугу тампонаду рани тампонами (бажано тампонами з гемостатиками);
—	тугу стисну пов’язку на рану після її тампонади;
14

Невогнелольна травма тканин щелепио-лицевоі ділянки
Нал. 1. Схема розташування місць паль¬
цевого притискання артерій на обличчі
та шиї для спинення кровотечі:
1 — загальної сонної артерії; 2 і 4 — лицевої
артерії; 3 — поверхневої скроневої артерії
—	пальцеве притиснення артерії,
г басейну якої йде кровотеча (загаль¬
ної сонної артерії — по передньому
краю груднинно-ключично-соскопо-
лбного м’яза до поперечного відрост¬
ка VI—VII шийного хребця, лицевої
артерії — біля переднього краю влас¬
не жувального м’яза та біля внутріш¬
нього кута ока, поверхневої скроне¬
вої артерії — до виличної дуги на 1
;м уперед від козелка вуха) (мал. 1);
—	затискач П.З. Аржанцева, який
накладають з опорою на задню по¬
верхню шиї в ділянці загальної сон¬
ної артерії;
—	стисну пов’язку на загальну сонну артерію на боці кровотечі за допо¬
могою дошки, шини або руки хворого та бинта;
—	накладання на судину, що кровоточить у рані, затискача.
Після доставления постраждалого в медичний заклад проводять остаточ¬
не. спинення кровотечі механічними, фізичними, хімічними, біологічними,
комбінованими методами. До цих методів належать:
—	перев’язка, закручування або прошивання судини, що кровоточить, у
гані (ефективно для судин малого калібру);
—	туга тампонада рани тампоном з розчином водню пероксиду, гемоста¬
тичною марлею, віскозою, гемостатичною губкою, гарячим ізотонічним роз¬
чином натрію хлориду тощо);
—	накладання судинного шва на бічну стінку судини (можна з накладан¬
ням аутотрансплантату зі стінки вени, фасції) або зшивання двох кінців
зруйнованої судини з відновленням у них кровообігу;
—	штучна внутрішньосудинна емболізація;
—	перев’язка судини на протяжності, за межами рани;
—	діатермокоагуляція тканин і судини високою температурою, зокрема
лазерним променем;
—	кріологічний вплив на тканини і судину, що кровоточить;
—	застосування гемостатичних препаратів (дицинон, етамзилат, рутин,
аскорбінова кислота, тромбін, інші препарати).
Загальна інфузійна терапія передбачає компенсацію втраченого обсягу
крові і відновлення ОЦК шляхом переливання крові, її препаратів або ком¬
понентів, кровозамінних препаратів та розчинів (ізотонічний розчин натрію
хлориду, розчин Рінгера, реополіглюкін, розчин глюкози та ін.). Медикамен¬
тозне лікування передбачає комплексну симптоматичну терапію, а за відсут¬
ності ускладнень, переважно загальнозміцнювальну терапію та активацію
геміну речовин.
15

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Асфіксія — це гострий або підгострюй патологічний стан, зумовлений
гіпоксією і гіперкапнією, який проявляється тяжким порушенням діяльності
нервової системи, дихання і кровообігу.
Асфіксія може виникати після різних травм щелепно-лицевої ділянки.
Класифікація асфіксій за Г.М. Іващенко (1951) наступні, запам’ятати які лег¬
ко з використанням слова «ДОСКА»: Д — дислокаційна асфіксія, О — обту-
раційна, С — стенотична, К — клапанна, А — аспіраційна.
1.	Дислокаційна асфіксія виникає внаслідок западання, зсуву язика в ро¬
тоглотку і перекриття ним верхніх дихальних шляхів. Причиною таких асфік¬
сій може бути запаморочення в положенні лежачи на спині, двобічні мен¬
тальні переломи нижньої щелепи зі зміщенням відламків, рани м’яких тка¬
нин дна порожнини рота з пересіченням м’язів, які утримують під’язикову
кістку і язик у правильному положенні.
Лікування дислокаційної асфіксії передбачає виведення язика вперед
різними методами: накладання на язик утримувача і виведення його вперед
інструментом або пальцями рук; прошивання язика лігатурою і фіксація ос¬
танньої до шкіри шиї; проколювання виведеного вперед язика шпилькою з її
упором в кути рота (мал. 2, 3); виведення нижньої щелепи вперед натиску¬
ванням руками на кути щелепи.
2.	Обтураційна асфіксія виникає після потрапляння в ротоглотку, на го¬
лосові зв’язки будь-якого стороннього предмета, згустків крові, блювотних
мас (або серветки, тампона, відбиткового матеріалу, видаленого зуба). Для
відновлення прохідності верхніх дихальних шляхів видаляють кров’яні згуст¬
ки, інші сторонні предмети, або проводять трахеотомію.
3.	Стенотична асфіксія є наслідком набряку, гематоми м’яких тканин,
повітряної емфіземи тканин шиї або середостіння, які стискують верхні ди¬
хальні шляхи. Для усунення цієї асфіксії призначають протинабрякове
лікування, у тому числі гормони, або проводять трахеотомію.
4.	Клапанна асфіксія проявляється у вільному видиху повітря й утрудне¬
ному вдиханні. Вона зумовлена тим, що клапоть м’яких тканин може вільно
Мал. 2. Фіксація язика для запобігання його западанню і асфіксії:
а — навколо шиї, б — до шкіри підборідної ділянки, в — до шкіри грудної клітки
16

Невогнепальна травма тканин щелепно-лицевої ділянки
Мал. 3. Схеми фіксації язика
при його травматичній дисло¬
кації шпилькою конструкції
Г.М. Іващенко:
1 — загальний вигляд; 2—5 — варі¬
анти фіксації
рухатися і зміщається в ротоглотку, перекриваючи її під час вдиху і відкриваю¬
чи прохід для повітря під час видиху. Лікування асфіксії — підшивання клап¬
тя м’яких тканин на місце або його відсікання.
5.	Аспіраційну асфіксію спричинює аспірація крові, слини, блювотних мас.
Усунення цієї асфіксії забезпечують шляхом спинення кровотечі, відсмокту¬
вання рідких сторонніх тіл із трахеї і бронхів.
Черговість допомоги постраждалим з асфіксією:
1.	Оглянути і очистити верхні дихальні шляхи — видалити сторонні тіла,
відсмоктати з трахеї і бронхів слину, слиз, кров.
2.	Покласти пораненого обличчям униз, висунути язик уперед і зафіксува¬
ти його в цьому положенні, нахилити голову або вивести нижню щелепу вперед.
3.	Відсікти або підшити клапті м’яких тканин, які перекривають дихальні
пляхи.
4.	Провести постраждалому штучне дихання.
5.	Якщо дихання не відновилося, то виконати термінову трахеотомію.
6.	Дати постражд алому вдихати кисень, проводити симптоматичну те-
ггпію.
7.	Забезпечити динамічне спостереження за постраждалим на термін за¬
гоєння ран.
Травматичний больовий шок
Шок (удар) — це спричинений травмою тяжкий стан, який супро¬
воджується порушеннями і недостатністю функцій життєво важливих органів,
насамперед гострою недостатністю дихання і (периферійного) кровообігу з
17

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
ішемією. Клінічно він проявляється такими ознаками: холодна, волога, блідо-
ціанотична шкіра, різко уповільнений кровотік, занепокоєння або потьмаре¬
на свідомість, диспное, олігурія, тахіпное, зниження AT. У період Великої Віт¬
чизняної війни травматичний шок виникав у 0,5—1 % поранених, а при по¬
єднаних пошкодженнях він простежувався частіше — у 25—30 % постраждалих.
Етіологія і патогенез. До розвитку больового шоку призводить
значне травматичне ушкодження, особливо — рефлексогенних зон, до яких
належить щелепно-лицева ділянка. Важливу роль у розвитку шоку має крово¬
втрата, пошкодження нервів і тканин рефлексогенних зон, дихальна недос¬
татність, нейрорефлекторні реакції, інтоксикація.
Травматичний шок має 2 основні фази, описані М.І. Пироговим — ерек-
тильну і торпідну. Еректшьна фаза (фаза напруження) виникає після пора¬
нення і триває 15—20 хв. Для неї є характерним: збудливість, крики, підви¬
щена фізична активність постраждалого, намагання щось робити, функції
постраждалого напружені. Ця фаза є ознакою наявності компенсаторних мож¬
ливостей організму травмованого. Після виснаження цих компенсаторних
можливостей і функцій у постраждалого розвивається друга, торпідна фаза
шоку (фаза гальмування). Організм починає зберігати залишки сво'іх енерге¬
тичних та інших можливостей для забезпечення діяльності тільки життєво
важливих органів і систем. Постраждалі загальмовані, не рухаються і не кри¬
чать, а тихо згасають.
Відносна декомпенсація можлива при крововтраті 800—1200 мл, зниженні
ОЦК на 20—25 %. Компенсація крововтрати відбувається за рахунок підви¬
щення тонусу судин венозної системи та артеріол, так звана централізація
кровообігу, тобто підтримка нормального AT у головному мозку та серці, у
той час, як в інших органах (печінці, нирках, кишках, періферійних ткани¬
нах) відзначають гіпоксію. Гіповолемія компенсується за рахунок гемоди-
люції (притік рідини в судинне русло із позасудинного простору). При
відсутності лікування або крововтраті 1500—2000 мл, тобто зниженні ОЦК до
30—40 %, стан погіршується, настає стадія початкової декомпенсації, що
проявляється зниженням AT, тахікардією, зменшенням сечовиділення, по¬
дальшим зблідненням шкіри, ціанозом. При значній гіповолемії спо¬
стерігається порушення метаболізму, розвивається інтоксикація.
Початкова декомпенсація виникає в разі відсутності лікування або крово¬
втраті у 1500—2000 мл, тобто зниженні ОЦК на 30—40 %. Юіінічно стан хво¬
рого погіршується, продовжується зниження AT, відзначаються тахікардія,
зменшення сечовиділення, подальше збліднення шкіри, ціаноз. При значній
гіповолемії спостерігається порушення метаболізму, розвивається інтоксикація.
Декомпенсація — зменшення ОЦК більше 50 % (крововтрата понад 2500
мл) спостерігається послаблення тонусу артеріол, подальше розширення ве-
нул та капілярів, сповільнення кровообігу, а потім повний стаз крові. Від¬
бувається так звана секвестрація крові в мікроциркуляторному руслі. Тка¬
нинний кровообіг на низькому рівні в результаті агрегації (склеювання) фор¬
мених елементів, збільшення густини крові, прижиттєвого утворення мік-
ротромбів. Тромбоутворення призводить до фібринолізу і починається поси¬
лена кровоточивість, що засвідчує про початок дисемінованого внутрішньо-
судинного згортання (тромбоутворення). Це ознака незворотності процесу.
Клінічні прояви — прогресуюче зниження AT (систолічне нижче ніж 60),
18

Невогнелольна травмо тканин щелепно-лицевої ділянки
тахікардія до 150—160, мармуровість шкірних покривів іноді із застійними
плямами типу трупних, сечовиділення припиняється. Але інтенсивну терапію
необхідно продовжувати, оскільки діагностувати незворотність процесу важ¬
ко.
При травматичному шоку до описаних синдромів додається патологічна
імпульсація з ділянки пошкодження і безпосереднє пошкодження органа,
особливо, якщо травмована щелепно-лицева ділянка.
Тяжкість травматичного шоку визначають за 4 стадіями:
1.	І стадія — А/Т = 100/90 мм рт. ст., PS = 90—100.
2.	II стадія — А/Т = 90/80 мм рт. ст., PS = 110—120.
3.	III стадія — А/Т = 60/70 мм рт. ст., PS = до 150.
4.	IV стадія — А/Т < 60—40 мм рт. ст., передагонія, пульс прощупується
тільки на сонній артерії.
Індекс Шротта характеризує стан травмованого за співвідношенням пуль¬
су і AT — PS/AT. Якщо це співвідношення менше 1 — стан хворого нор¬
мальний, якщо приблизно рівний 1 — стан середньої тяжкості, якщо більше
1 — стан хворого загрозливий.
Індекс Цибіна розраховують за спеціальною формулою і з вірогідністю до
90 % визначають прогноз перебігу травми за тривалосте) періоду нестабільної
гемодинаміки хворого в годинах: до 12 год — несприятливий прогноз, 12—24
год — прогноз сумнівний, більше 24 год — прогноз сприятливий.
Лікування. Невідкладні дії при лікуванні травматичного шоку спрямо¬
вані на усунення порушень кровообігу та дихання, а також супутні розлади.
1.	Спиняють кровотечу за допомогою джгута, пов’язки, перетисненням
артерії рукою, затискачем, проводять трепанацію черепа, лапаротомію, торако-
томію для остаточного спинення кровотечі та усунення інших небезпечних для
життя порушень. У щелепно-лицевій ділянці найнебезпечнішими є поранення
сонної артерії та її гілок.
2.	Відновлюють порушену гемодинаміку в ОЦК шляхом проведення інтен¬
сивної інфузійно-трансфузійної терапії, обсяг якої має перевищувати крово¬
втрату (для компенсації втрати тканинної рідини), переливання компонентів
крові, протишокових рідин, замінювачів плазми (сольові, електролітні розчи¬
ни, глюкоза), бажано через катетер у швидкому темпі (2—4 л за 1 год, всього
до 0,5—3 л). Для підвищення онкотичного тиску і профілактики набряку мозку
та легенів застосовують поліглюкін, желатиноль, білкові препарати. Продов¬
жують вливання до стабілізації систолічного тиску на 90, венозного — 50 мм
рт. ст., відновлення сечовиділення до 20 мл за 1 год. Об’єм перелитої крові
не повинен перевищувати 2 л.
3.	Для зменшення імпульсації з ділянки ураження в мозок роблять знебо¬
лювальні місцеві та центральні блокади, вводять знеболювальні і седативні
препарати. Важливо при цьому враховувати можливість алергії до анестетика
та його не передозувати (морфій не показаний хворим із травмою черепа та
дихальною недостатністю).
4.	Гіпоксію усувають відновленням прохідності дихальних шляхів доступни¬
ми методами — очищенням ротової та носової частини глотки, інкубацією тра¬
хеї, трахеотомією, штучною вентиляцією легень, вдиханням зволоженого кис¬
ню і повітря, введенням дихальних аналептиків (лобелін), дренаж бронхіаль¬
ного дерева.
19

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
5.	Для запобігання: а) набряку мозку, який становить небезпеку в перші
дні після черепно-мозкової травми — призначають маніт, лазикс, стероїдні гор¬
мони (12—48 мг дексаметазону); б) гіпоксії мозку — внутрішньовенно вводять
20 % розчин натрію оксибутирату на 5 % розчині глюкози (75—100 мг/кг).
6.	Для підтримки гормональної системи призначають АКТГ (15—20 од.),
гідрокортизон 100—200—300 од. Для підвищення AT (особливо при черепно-
мозковій травмі) застосовують норадреналін, мезатон.
7.	Корегують стан згортальної та протизгортальної систем крові. Для
підвищення згортання крові вводять 10 % розчин кальцію хлориду, медичний
желатин, амінокапронову кислоту та інші препарати. При ознаках розвитку
тромбозу, тромбофлебіту, тромбоемболії церебральних судин, внутрішньовенно
вводять гепарин, фібролізин тощо.
8.	Нейролептики (аміназин, пропазин) призначають лише при психомо¬
торному збудженні та артеріальній гіпертензії.
9.	Порушення кислотно-основного стану корегують: при ацидозі вводять
внутрішньовенно 200—400 мл 4 % розчину натрію гідрокарбонату (соди), при
алкалозі — 5 % розчин аскорбінової кислоти на 40 % розчині глюкози, 10 %
розчин калію хлориду, плазму, вітаміни.
10.	За показаннями виконують оперативні втручання (1 група — операції
за життєвими показами; 2 група — оперують після виведення з шоку (репо-
нують, фіксують і іммобілізують відламки швидкими, простими і надійними
способами); 3 група — операція не показана; 4 група — безнадійні (отриму¬
ють симптоматичне лікування).
11.	Для запобігання септичним ускладненням застосовують масивні дози
антибіотиків: пеніцилін, цепорин, мономіцин на фоні форсованого діурезу
(лазикс, гемодез, глюкоза). При появі ознак септичного стану призначають
антибіотики резерву (лінкоміцин тощо), сорбенти, іншу симптоматичну те¬
рапію. Водночас проводять більш активну місцеву терапію ран та гігієну по¬
рожнини рота. Додатково в курс лікування під контролем біохімічних дослід¬
жень включають заходи боротьби з анурією, жировою емболією та іншими
ускладненнями поєднаної травми.
Невогнепальні пошкодження м'яких тканин обличчя
Забиття м’яких тканин. Залежно від сили дії травмівного предмета
виникають забиття легкого, середнього та тяжкого ступеня. Під шкірою пош¬
коджуються менш міцна підшкірна жирова клітковина, м’язи, судини, нерви.
Виникає набряк тканин, гематоми, які можуть поширюватися на значні відс¬
тані та стискувати чутливі нерви, що клінічно проявляється у больовому син¬
дромі. Гематоми та пошкоджені тканини можуть нагноюватися, що зумовлює
необхідність контролю стану тканин, проведення протизапальної та симпто¬
матичної терапії.
Розтрощення м’яких тканин. Виникає внаслідок дії значних сил, які при¬
зводять до руйнування підлеглих м’яких тканин. При цьому набряк, розмір
гематом, больовий синдром, порушення локальних функцій і вплив пошкод¬
ження на загальний стан постраждалого виражені значно більше, ніж при за¬
битті м’яких тканин, ризик виникнення місцевих запальних ускладнень також
значно більший.
20

Невогнепальна травма тканин щелепно-лицевої ділянки
Садна м’яких тканин. Для них є характерним ушкодження і втрата по¬
верхневих шарів епідермісу з порівняно незначним пошкодженням глибше
розташованих м’яких тканин. Садна покриваються кров’яним струпом і за¬
гоюються під ним шляхом крайової епітелізації, інколи через фазу на¬
гноєння. Як правило, після загоєння садна рубців на шкірі не залишається.
Рани м’яких тканин. Рана — механічне пошкодження зовнішніх покри¬
ваючих тканин, що супроводжується порушенням їхньої цілості. Для ран є
характерним пошкодження усіх шарів шкіри або слизової оболонки, крово¬
носних і лімфатичних судин різного калібру, нервів, фасцій, м’язів, інших
прилеглих тканин і органів (мал. 4, див. мал. 2, 3, кольорова вклейка).
Рани класифікують: за глибиною пошкодження тканин — поверхневі
(пошкоджені шкіра, підшкірна жирова клітковина, слизова оболонка) та гли¬
бокі (пошкоджені м’язи, фасції, кістки); за ознакою проникання в порожни¬
ни, рани обличчя можуть бути проникаючі (у порожнину рота, носа, додатко¬
вих порожнин носа, очну ямку) або непроникні; за ознакою збереження трав¬
мованих тканин — з дефектом м’яких тканин або без дефекту тканин; за ме¬
ханізмом виникнення — різані, колоті, рублені, рвані, забито-рвані, укушені.
Клінічними ознаками рани є біль, наявність ранових отворів (вхідне, вихідне) та
кровотечі.
Різана рана має рівні однакової довжини краї, які після скорочення
мімічних м’язів віддалені один від одного (зяюча рана). Колота рана за фор¬
мою має вигляд предмета, яким було її завдано (лінійна, кругла, іншої або не¬
правильної форми). Поперечний розмір рани зазвичай менший, ніж її глиби¬
на. Забито-рвана рана має нерівні та розтрощені краї, можливо зі значним
дефектом м’яких тканин. Рубана рана характеризується значним за глибиною та
довжиною пошкодженням тканин, частим порушенням цілості кісток обличчя,
проникненням рани у порожнину рота, носа і приносових пазух. Укушені рани
(людиною або тваринами — собакою, ласкою, щурами, конем, лисицею) розта¬
шовані в ділянках кінчика носа, вуха, підборіддя, верхньої чи нижньої губи,
щоки, мають нерівні, розтрощено-рвані краї, дефекти тканин і клаптеві фраг¬
менти.
Типова клінічна картина ран. Загальні клінічні особливості ізо¬
льованих ран м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки та ран, поєднаних з
переломами кісток лицевого черепа: рани зазвичай широкі, зяють унаслідок
скорочення мімічних м’язів, один кінець яких є фіксованим на кістках, а
другий — фіксується до шкіри обличчя, що спричинює зоровий ефект наяв¬
ності дефекту шкіри, якого насправді немає (несправжні дефекти); масивні
кровотечі (зумовлені великою кількістю кровоносних судин); слинотеча і по¬
рушення герметизму порожнини рота; утруднені вживання їжі, пиття, мов¬
лення, ковтання; значний набряк (залежить від давнини травми) м’яких тка¬
нин шиї та утруднене дихання (можлива асфіксія); поранення гілок лицевого
нерва з порушенням міміки, великих судин, слинних залоз (тому можливі
слинні нориці); з’єднання порожнини рота з порожниною носа та верхньо¬
щелепною пазухою; інфікування рани ротовою рідиною; ризик запальних
ускладнень, гематом, сером, некрозу м’яких тканин; значна кількість тка¬
нинних кишень і труднощі хірургічного оброблення рани; відсутність неру¬
хомості тканин після поранення (хворий має їсти, дихати, рухати головою);
21

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
ризик вторинних кровотеч; часте поєднання з пошкодженням структур го¬
ловного мозку, органа зору, верхніх дихальних шляхів тощо.
Обстеження. Після діагностики загального стану постраждалого про¬
водять зовнішній огляд рани, визначають наявність кровотечі, довжину і гли¬
бину рани, тканини стінок рани (м’язи, підшкірна жирова клітковина, слинні
залози тощо) та їхній стан, наявність оголеної кістки і проникнення рани в
порожнину рота, носа, інші порожнини обличчя, наявність у рані слини,
сторонніх тіл, забруднення, ознак запалення, некрозу.
Диференціальна діагностика ран обличчя є необхідною в тих ви¬
падках, коли передбачається можливість одночасного пошкодження м’яких
тканин і кісток лицевого черепа. Тоді застосовують окрім місцевого огляду
пальпаторне і рентгенографічне дослідження стану кісток, КТ тощо.
У діагнозі вказують: вид рани, її локалізацію або ушкоджений орган, на¬
явність інфікування або запального процесу в прилеглих до рани тканинах,
наявність справжнього дефекту м’яких тканин тощо.
Лікування ран м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки передба¬
чає насамперед спинення кровотечі, запобігання асфіксії та інфекції, боротьбу
з травматичним шоком (якщо є їх прояви) і якнайшвидше закриття рани. Вод¬
ночас проводять профілактику правця, сказу (при укушених ранах).
Загоєння ран м’яких тканин лиця перебігає типовим чином через такі ос¬
новні (патоморфологічні) фази ранового процесу:
1)	фаза запалення, або ексудативна, — припинення кровотечі й очищення
рани від мікрофлори, пошкоджених структур (фаза очищення);
2)	фаза проліферації — розвиток грануляційної тканини (фаза грануляції);
3)	фаза епітелізації, диференціації — визрівання грануляцій, утворення
рубця й епітелізації.
З точки зору клінічних потреб, враховують дві основні фази перебігу ран —
фазу гідратації (збільшення набряку і об’єму тканин) і фазу дегідратації (фаза
зменшення набряку тканин, загоєння рани). Відповідно до цього призначають
основні медикаментозні та лікувальні засоби і методи.
Лікування ран м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки проводять згідно із
загальними положеннями, які прийняті в хірургії, але враховують анатомо¬
фізіологічні особливості щелепно-лицевої ділянки.
Головним завданням лікування ран є якнайшвидше їх закриття та віднов¬
лення ізоляції внутрішнього середовища організму від зовнішнього.
Основним принципом лікування всіх ран є їх первинна хірургічна обробка,
яка може бути ранньою (у перші 24 шд після травми), відстроченою (24—48 год
після травми, за умови ізоляції рани від зовнішнього середовища, приймання про¬
тизапальних засобів), пізньою (більше ніж 48 год після травми за умови прий¬
мання антибіотиків).
Метою первинної хірургічної обробки рани є забезпечення можливості
загоєння рани первинним натягом. Для цього проводять максимальне очи¬
щення рани від інфекції, зниження можливості розвитку запального процесу
шляхом видалення субстрату для цього — загиблих та нежиттєздатних тканин,
створення умов для надійного відтоку ранового ексудату, відновлення будови
анатомічних структур та їх функціональних властивостей, запобігання (по
можливості) розвитку деформацій обличчя. За наявності можливостей і нез¬
22

Heeome пальна травма тканин щелепно-лицевоі ділянки
начних справжніх дефектів м’яких тканин обробку ран проводять з елементами
місцевої пластики м’якими тканинами.
Якщо в рані виникли процеси запалення, некрозу і відторгнення тканин,
то можна виконати вторинну хірургічну обробку (ревізію, некректомію і дрену¬
вання) рани, яку провадять у різні терміни після поранення, і після очищен¬
ня рани накласти згодом вторинні шви.
Для якнайшвидшого закриття і загоєння ран їх ушивають. Накладають
шви пошарово, без надмірного стягування тканин, щоб не змістити в непра¬
вильне положення прилеглі анатомічні утворення, вузли зав’язують з
помірною силою. Рану зазвичай дренують на декілька діб і призначають про¬
тизапальну терапію тощо.
Шви, які накладають на рану з різними морфологічними особливостями і
в різні терміни після поранення, мають відповідні назви:
1)	первинний шов накладають при первинній, ранній та пізній
хірургічній обробці ран у терміни до 2 діб після поранення;
2)	первинно-відтермінований шов накладають після хірургічної обробки
рани до появи грануляцій через 5—6 діб після травми;
3)	ранній вторинний шов накладають, коли в рані є грануляційна ткани¬
на, але немає процесу рубцювання, на 2-му тижні після хірургічної обробки
рани;
4)	пізній вторинний шов накладають на рану, в якій є рубцева тканина,
після її висічення, через 3—4 тиж. після травми.
Така їх класифікація прийнята на підставі великого досвіду радянської
військової медицини у Великій Вітчизняній війні вченою медичною радою
Головного військово-медичного управління Червоної Армії в 1943 р. і нині є
загальноприйнятими.
Загальна методика первинної хірургічної обробки ран. До особливостей
хірургічної обробки ран обличчя належать: економне висічення країв рани,
обмеження додаткових розрізів для ревізії тканинних кишень рани, надійний
гемостаз, застосування прийомів первинної пластики за наявності справжніх
дефектів тканин, дренування рани.
Приблизна черговість оперативних дій: обробка операційного поля, анти¬
септиками, знеболювання (місцеве, загальне, комбіноване), ревізія рани і по¬
шук тканинних кишень, гемостаз (накладання затискача на артерію, що кро¬
воточить, або прошивання артерії в рані, на протяжності), обробка рани анти¬
септиками, висічення некротичних і нежиттєздатних тканин (у зоні молеку¬
лярного струсу), пошарове ушивання однакових тканин і дренування рани,
ушивання шкіри (починають з відновлення природних отворів обличчя), на¬
кладання асептичної (стисної) пов’язки.
За наявності несправжніх дефектів тканин краї рани тільки зближують і
ушивають. За наявності малих дефектів м’яких тканин краї рани також збли¬
жують і ушивають, інколи виконують незначні за обсягом місцеві пластичні
операції, але якщо є достатня кількість місцевого пластичного матеріалу, що
дозволяє без порушення будови, функції та естетичного вигляду прилеглих
до рани анатомічних структур закрити рану під час її первинної хірургічної
обробки.
Справжні дефекти м’яких тканин при ранах обличчя значної величини
зазвичай не вдається усунути під час проведення первинної хірургічної об-
23

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 4. Схема закриття множинних ран обличчя
первинними швами, направляючими пластин¬
ковими швами та обшивання країв рани щоки
зі справжнім дефектом тканин
робки, бо насильне стягування та перемі¬
щення прилеглих до рани тканин призво¬
дить до виникнення додаткових вторинних
деформацій, порушення вигляду і функцій
тканин обличчя. У таких випадках зали¬
шають дефект таким, яким він є, і накла¬
дають між	шкірою обличчя та слизовою
оболонкою	порожнини рота обвивні шви.
Це дає змогу закрити рану, запобігти небажаному запальному процесу і над¬
мірному рубцюванню, зберегти фізіологічне положення тканин та залишки
їхніх функцій, а потім усунути дефект у плановому порядку, коли ризик уск¬
ладнень буде значно меншим (мал. 4).
При пошаровому ушиванні ран виконують зазвичай класичні вузлові
шви та дренування	рани. Але	якщо внаслідок	набряку краї рани розійшлися,
змістилися	і немає	можливості	закрити рану	звичайними швами, застосову¬
ють пластинкові шви, які дають змогу це зробити (мал. 5).
Пластинкові шви виконують кілька функцій: 1) утримують клапті тка¬
нин в правильному положенні; 2) запобігають їхньому зміщенню; 3) розван¬
тажують шви, зменшують тиск ниток на тканини і запобігають можливому
прорізуванню швів; 4) направляють переміщення клаптів у правильне поло¬
ження у міру зменшення набряку тканин.
24
Мал. 5. Пластинковий шов та його накладання

Невогнепально травма тканин щелепно-лицевої ділянки
Після ушивання ран призначають загальну медикаментозну терапію —
протизапальну, антибактеріальну, гіпосенсибілізувальну, загальнозміцнюваль-
ну, симптоматичну, за показаннями — фізіотерапію.
Якщо в рані розвинувся запальний процес, рану ведуть відкритим спо¬
собом до стихання запалення та очищення рани, бажано до появи грану¬
ляційної тканини (у ділянці природних отворів обличчя — ніздрі, ротова і
очна щілина, шви намагаються зберігати). Після очищення рани можна на¬
кладати на неї вторинні шви. Показаннями до накладання вторинних швів на
гнійну рану є її стан при компенсованому задовільному загальному стані по-
страждалого (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1990):
1.	Якісне очищення рани від некротичних та нежиттєздатних тканин.
2.	Відсутність вираженої запальної реакції шкіри і прилеглих до рани тка¬
нин.
3.	Можливість зіставлення країв рани без вираженого їх натягу.
Протипоказаннями до накладання вторинних швів на гнійну рану є її стан
при задовільному статусі хворого (М.И.Кузин, Б.М.Костюченок, 1990):
1.	Неможливість проведення адекватної хірургічної обробки рани, на¬
явність в рані некротичних і нежиттєздатних тканин.
2.	Наявність явних змін запального характеру в тканинах навколо рани.
3.	Дефіцит тканин і значний натяг тканин при зведенні країв рани.
Закриття рани швами значно скорочує перебіг фаз і терміни загоєння ран,
зменшує всмоктування токсинів і втрату рідини, білків, забезпечує кращі кос¬
метичні та функціональні результати порівняно із загоєнням ран вторинним
натягом. Водночас зменшується ризик вторинного інфікування хворого.
Загоєння ран відбувається по-різному:
1)	первинне загоєння рани (первинним натягом) спостерігається пере¬
важно у свіжих ранах без дефектів тканин і без виражених запальних явищ,
після ретельної первинної хірургічної обробки рани і накладання первин¬
ного шва;
2)	затримане первинне загоєння відзначається переважно в інфікованих
ранах після їх очищення, але без розходження країв рани, переважно після
виконання первинного відтермінованого шва, вторинного шва;
3)	вторинне загоєння ран — після розходження країв рани, очищення
рани від нагноєнь і виникнення грануляційної тканини, яка після загоєння
перетворюється на рубцеву тканину, а рана загоюється внаслідок крайової
епітелізації;
4)	епітеліальне загоєння, загоєння під струпом, або регенерувальне за¬
гоєння відбувається у локальних поверхневих ранах у межах епідермісу, коли
над раною формується струп із фібрину.
Після загоєння ран формується атрофічний, гіпертрофічний або келоіщ-
ний рубець, вид і характеристики якого залежать від ряду факторів — наяв¬
ності справжнього дефекту тканин і ступеня натягу країв рани, ретельності
адаптації шарів рани і її країв, типу сполучної тканини постраждалого, якос¬
ті кровообігу в тканинах, типу загоєння тощо.
25

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
ПОШКОДЖЕННЯ ЗУБІВ
І КІСТОК ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА
ПОШКОДЖЕННЯ ЗУБІВ
Під травмою зуба розуміють порушення анатомічної цілості зуба,
прилеглих до нього тканин або зміну положення зуба в зубному ряду. Пош¬
кодження зубів розрізняють за видом, локалізацією, ступенем тяжкості та на¬
слідками. Найпоширенішими причинами травм зубів є удар зубами об твер¬
дий предмет при падінні або удари твердим предметом по зубах. Частіше
травмуються передні зуби, особливо верхні різці. Останнім часом відзначають
зростання кількості післятравматичних ускладнень — кіст щелепи, запально-
деструктивних процесів в апікальній ділянці кореня зуба.
Обстеження. Воно передбачає проведення основних та допоміжних
методів дослідження: огляд, перкусію, пальпацію, інструментальні методи,
рентгенографію зубів, ЕОД.
Під час огляду визначають зміщення зуба в зубному ряду, зміну його ко¬
льору, рівень перелому коронкової частини, наявність кровотечі з пульпи, її
колір, перелом альвеоли, пошкодження прилеглих тканин, порушення ок-
люзії зубів. За допомогою пальпації визначають рухомість зуба або його час¬
тини, конфігурацію м’яких тканин, альвеолярної (коміркової) кістки. Пер¬
кусія зуба дає можливість розпізнати заапікальний крововилив або розрив
судинно-нервового пучка за зміною перкуторного звуку.
Рентгенологічне дослідження. Застосовують основні укладки — внутріш-
ньоротові рентгенограми й ортопантомограму лицевого черепа.
Електроодонтодіагностика (ЕОД). Застосовують для порівняння даних з
однотипним зубом, який може бути не травмований, і в динаміці лікування.
Відразу після травми внаслідок набряку пульпи, періодонта, струсу судинно-
нервового пучка, травми альвеолярної кістки показники ЕОД можуть бути
знижені, тому це не є підставою для прийняття рішення, якщо немає інших
показань до невідкладного втручання.
За класифікацією ВООЗ виділяють травму зубів, тканин пародонта,
кістки, ясен та слизової оболонки ротової порожнини:
1.	Пошкодження твердих тканин зуба та пульпи:
—	відлом коронки (А);
—	неускладнений перелом коронки — пошкодження емалі (В) або емалі
та дентину (С);
—	ускладнений перелом коронки з оголенням пульпи (D);
—	ускладнений перелом коронки та кореня з оголенням пульпи (Е);
—	перелом кореня (F).
2.	Пошкодження тканин пародонта:
—	струс зуба (concussion) (А) - без збільшення рухомості зуба та без
зміщення, з незначною реакцією періодонта на перкусію;
—	підвивих (В) — збільшена рухомість зуба без зміщення;
—	вбивання зуба вглиб тканин (С);
—	висунення зуба з ямки (D);
—	зміщення зуба в напрямку, відхиленому від осьового (Е);
—	повний вивих (F).
26

Пошкодження зубів І кісток лицевого черепа
3.	Пошкодження кістки:
—	з'єднання із зубною ямкою (А), вбивання зуба вглиб тканин;
—	перелом стінки зубної ямки (В);
—	перелом кістки альвеолярного відростка (С та D);
—	перелом кістки нижньої або верхньої щелепи (Е та F).
4.	Пошкодження ясен або слизової оболонки ротової порожнини:
—	поранення ясен або слизової оболонки (А);
—	забиття ясен або слизової оболонки (В);
—	здирання ясен або слизової оболонки (С).
При встановленні діагнозу потрібно враховувати можливість наявності
комбінацій ушкодження зубів та інших тканин і органів ротової порожнини.
Забій зуба. Виникає внаслідок удару по зубу. Після розриву судинно-
нервового пучка виникає крововилив у пульпу зуба, коронка зуба стає роже¬
вою, а потім темніє, зуб може бути трохи рухомим. У ділянці верхівки кореня
за 1—2 тиж. на рентгенограмах визначається розширення періодонтальної
щілини, іноді в цьому місці у віддалені терміни формується радикулярна кіста,
можливий розвиток гаймориту, остеомієліту щелепи.
Хворим виконують трепанацію зуба з пломбуванням його каналу в разі
розвитку клініки травматичного періодоншіу, призначають протизапальні за¬
соби, щадну дієту, фізіотерапію, полоскання порожнини рота розчинами ан¬
тисептиків.
Вивихи зубів. Причиною вивиху зуба є механічна травма: падіння з травмою
зуба, удар, неправильне використання елеваторів при видаленні зубів,
відкушування або жування твердої їжі тощо. Розрізняють неповний, повний та
вколочений вивих зуба.
Неповний вивих зуба. Визначається невелике зміщення зуба з ямки назад,
уперед, у бік або навколо осі. Тканини періодонту пошкоджуються частково.
Хворий скаржиться на біль, що посилюється при відкушуванні зубом (жуванні)
їжі, його розхитування та рухомість. Рот напіввідкритий, хворий береже зуб при
жуванні, перкусія зуба спричинює різкий біль. На губах відзначають сліди від
травми (рана, садно, крововилив, гематома). Елекгрозбудження пульпи зниже¬
не. Рентгенографічно простежується значно і нерівномірно розширена
періодонтальна щілина.
Повний вивих зуба характеризується повним розривом волокон періодонта,
судинно-нервового пучка, надзвичайною рухомістю та значним зміщенням зу¬
ба, іноді спостерігається випадання зуба з ямки. Вивихнутий зуб може затри¬
матися в лунці тільки за рахунок кров’яного згустка або залишків контакту з
м’якими тканинами, циркулярної зв’язки або він зовсім відсутній. Можливе
пошкодження ясен, переломи зі зміщенням стінки комірки.
Вбитий вивих зуба являє собою повний вивих зуба зі зміщенням кореня в
губчасту кісткову речовину коміркового відростка внаслідок дії травмівної си¬
ли по осі зуба. Тканини періодонта і судинно-нервовий пучок зазвичай розри¬
ваються. Скарги хворого на різкий біль у ділянці травми, коронка зуба зміщена
в напрямку альвеолярного відростка щелепи, у бік або розвернута навколо осі,
в оклюзії не бере участі. Зуб міцно утримується в тканинах за рахунок його
вклинювання в кістку. Пульпа зуба некротизується. На рентгенограмі вияв¬
ляється дистопія зуба з відсутністю періодонтальної щілини, розширенням ямки
зуба.
27

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Лікування. Метою лікування є збереження вивихнутого зуба в ямці,
запобігання запальним ускладненням — нагноєнню пульпи зуба і прилеглих
до зуба тканин, відновленню контакту кореня зуба з періодонтом. Зуби із ру¬
хомістю III—IV ступеня зазвичай видаляють. Репозицію вивихнутого зуба прово¬
дять під інфільтраційним або провідниковим знеболюванням. Фіксують зуб в
ямці пластмасовою або гладкою шиною-скобою, лігатурним зв’язуванням, при¬
чому лігатурний дріт доцільно проводити не тільки навколо шийки зуба, а й
через його різальний край (за Оксманом). Тривалість іммобілізації зуба зумов¬
лена видом вивиху та розміром пошкодження коміркового відростка, у серед¬
ньому 4—6 тиж.
При загибелі пульпи її видаляють, порожнину коронки і канал зуба плом¬
бують. При повному вивиху зуба в термін до 2—3 діб (за умови правильного
зберігання зуба) можна провести його реплантацію з дотриманням правил
асептики і фіксації.
Травматичне ввдалення зуба. Виникає внаслідок дії значної сили на зуб,
частіше пошкоджуються передні різці. Травма зазвичай супроводжується пере¬
ломом стінок альвеоли і розривом слизової оболонки альвеолярного відростка
щелепи.
Лікування. Вибір тактики залежить від часу з моменту травми і наступ¬
них дій персоналу із зубом. Якщо після травми зуб промили в ізотонічному
розчині натрію хлориду з антибіотиками і зберігали в живильному розчині з
додаванням антибіотиків не більше ніж 12—24 год, збереженні, принаймні,
три стінки ямки зуба, то можна виконати реплантацію зуба за типовими пра¬
вилами — провести ендодонтичну його обробку тощо.
Якщо зуб принесли в септичних умовах, забруднений, його вже не нама¬
гаються зберегти методом реплантації, а тільки обробляють пошкоджену ямку
і призначають хворому медикаментозну терапію.
Переломи зубів. Частіше за інших пошкоджуються верхні фронтальні зу¬
би, які вистоять вперед. Перелом може локалізуватися в ділянці коронки,
шийки або кореня зуба і бути поперечним, косим, вертикальним або уламко¬
вим. Перелом коронки може поєднуватися з порушенням цілості пульпової
камери, тому такі пошкодження лікують терапевти-стоматологи, якщо зуб
зберігає своє місце в ямці.
Перелом кореня зуба становить до 7 % травматичних ушкоджень зубів і
може бути на різних рівнях: у середній чи верхній третині, у ділянці верхівки
кореня зуба, зі збереженням цілості судинно-нервового пучка або з його роз¬
ривом. Розрізняють переломи поперечні, подовжні, скісні, комбіновані.
Клінічна картина. При переломі зуба відзначають скарги на біль при
натискуванні на зуб, від дії термічного або хімічного подразника, посилення бо¬
лю під час вживання їжі, рідше — під час дихання. Коронка пошкодженого зуба
може бути з дефектом, змінена у кольорі, перкусія зуба різко болюча. Ступінь
рухомості зуба залежить від рівня та виду перелому. Зуб тим стійкіший, чим
ближче локалізується перелом до верхівки кореня. Діагноз перелому, його на¬
правлення та місце підтверджують рентгенограмою.
Лікування. Вид і обсяг допомоги залежить від рівня перелому зуба, сту¬
пеня його рухомості та життєздатності пульпи. Якщо пошкоджена частина ко¬
ронки зуба і пульпова камера не розкрита, то гострі краї зуба слід згладити дис¬
ками, а дефект замістити пломбою або вкладкою.
28

Пошкодженім зубів і кісток лицевого черепа
У разі оголення коронкової чи кореневої пульпи під місцевим знеболюван¬
ням здійснюють її екстирпацію, після чого пломбують пульпову камеру і корене¬
вий канал та відновлюють цілість коронки зуба.
Повний перелом коронки зуба не є показанням до обов’язкового видалення
кореня - проводять екстирпацію пульпи з кореня зуба, кореневий канал плом¬
бують, після чого корінь може бути використаним для виготовлення штифтового
зуба або штифтової вкладки.
Якщо діагностують поперечний перелом кореня в ділянці його середини, то
видаляють пульпу з кореневого каналу і відломлену апікальну половину кореня,
підбирають за розмірами апікальну вкладку-протез верхівки кореня, на пломбу-
вальному матеріалі фіксують апікальну вкладку гвинтом до залишків кореня і ра¬
ну ушивають.
При поперечному переломі верхівки кореня зуба після пломбування каналу
відломлену верхівку кореня вилучають так само, як при і плановій резекції. При
повздовжньому переломі зуба або кореня його видаляють.
ПЕРЕЛОМИ КІСТОК ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА
Частота переломів кісток лицевого черепа варіює. У мирний час
переломи нижньої щелепи становлять 60—85 % від усіх переломів кісток ли¬
цевого черепу, переломи верхньої щелепи — від З до 10 %, виличної кістки й
дуги —від 8 до 24 %, кістки носа — від 5 до 9 %.
Причини переломів. Переломи кісток лицевого черепа виникають
при прикладанні до них сили, яка перевищує міцність та компенсаторні
можливості кісток лицевого черепа. Виділяють переломи травматичні (при дії
зовнішньої сили) або резорбційні (коли внаслідок патологічного процесу в
щелепі та резорбції кісткової тканини міцність щелепи зменшується, їх нази¬
вають патологічними).
Переломи кісток лицевого черепа виникають унаслідок дії на них сили
різної величини. Так, для перелому кісток носа потрібно прикласти силу ве¬
личиною 10—30 кг, для нижньої щелепи — до 120—200 кг, для виличної дуги —
83—190 кг, для виличної кістки — 260 кг, для передньої стінки верхньоще¬
лепної пазухи — 65—78 кг, для верхньої щелепи — до 300—600 кг. Досить
часто переломи нижньої щелепи або виличної кістки, кісток носа виникають
унаслідок падіння людини, здебільшого на підборіддя під час епілептичного
нападу, спотикання, падіння в стані алкогольного сп’яніння, штовхання тощо.
Види, локалізація і характер переломів. Локалізація, вид і ха¬
рактер переломів кісток лицевого черепа залежить від ряду факторів. Серед
них виділяють переломи: 1) прямі, коли перелом виникає безпосередньо в
місці прикладання травмуючої сили; 2) непрямі (або відбиті), коли перелом
виникає на відстані від місця прикладання сили; 3) змішані — переломи ви¬
никають в обох зазначених зонах.
За особливостями пошкодження щелеп розрізняють переломи із пору¬
шенням основної форми кістки або без порушення (переломи альвеолярного
відростка щелеп, дірчасті та крайові переломи). За ходом лінії перелому
виділяють повздовжні, косі, поперечні, зигзагоподібні, дірчасті, аркоподібні,
вколочені, велико- та дрібноосколкові. Вони можуть бути також зі зміщенням
відламків або без зміщення.
29

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Переломи, що супроводжуються розривом слизової оболонки або шкірного
покриву в ділянці травми, є відкритими. Закритими вважають переломи без
розриву покривних тканин. Відкриті переломи щелеп спостерігаються в межах
зубного ряду, закриті — у ділянці гілок нижньої щелепи, виличних дуг, кісток
носа, тіла нижньої щелепи при беззубих щелепах. Якщо рани кісток обличчя
сполучаються з порожниною рота, носа, приносовими пазухами, глоткою, тра¬
хеєю, то вони мають назву проникних та відкритих.
Переломи альвеолярного відростка щелеп
Переломи альвеолярних відростків щелеп виникають при ло¬
кальній дії незначних травмівних сил. За класифікацією переломів альвео¬
лярного відростка щелеп виокремлюють такі переломи (К.С. Ядрова, 1968):
1.	Часткові переломи — лінія перелому проходить через зовнішню части¬
ну альвеолярного відростка і виникає надлом пластинки зовнішніх стінок або
кількох ямок і частини міжзубних перегородок.
2.	Повні переломи проходять через усю товщу альвеолярного відростка,
відзначають дві вертикальні лінії, поєднані горизонтальною лінією перелому.
3.	Неповні переломи — лінія перелому йде через усю товщу альвеоляр¬
ного відростка, але без зміщення фрагмента.
4.	Осколкові переломи — лінії переломів перехрещуються в кількох на¬
прямках і утворюють осколки кістки.
5.	Відрив альвеолярного відростка з дефектом кістки.
Переважно ушкоджуються фронтальні відділи альвеолярного відростка
верхньої щелепи, бо вони нічим не захищені, окрім хрящового відділу носа і
перекривають нижній альвеолярний відросток. Бічні відділи альвеолярного
відростка верхньої щелепи прикриті виличними кістками, а тому ушкоджу¬
ються менше. Нижній альвеолярний відросток дещо захищений верхньою
щелепою, верхніми зубами, а тому також ушкоджується менше.
Хворі скаржаться на біль, кровотечу, зміщення зубів та порушення при¬
кусу, які виникли відразу після травми.
З метою обстеження вивчають стан прикусу травмованої ділянки щелепи,
виконують рентгенограми лицевого черепа, внутрішньоротові рентгенограми,
проводять ЕОД, пальпаторно визначають рухомість альвеолярного відростка.
Клінічно визначають наявність порушення прикусу, кровотечу з рота,
можливі розриви слизової оболонки, патологічна рухомість альвеолярного
відростка щелепи, частіше має місце зміщення фрагмента альвеолярного
відростка щелепи досередини.
Лікування. Передбачає репозицію і фіксацію відламків назубною глад¬
кою шиною або лігатурним зв’язуванням зубів по обидва боки від лінії пере¬
лому, контроль життєздатності пульпи зубів ушкодженої ділянки відростка з
наступною, за показаннями, їх депульпацією.
Невогнепальні переломи нижньої щелепи
Невогнепальні переломи нижньої щелепи становлять від 60 до 85 %
усіх переломів кісток лицевого черепа. Така частота пошкоджень нижньої щеле¬
пи зумовлена її анатомічними особливостями, випнутим положенням її по від-
30

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Мал. 6. Схема місць типових переломів («слабкі місця») нижньої щелепи (а), переломи
нижньої щелепи залежно від місця прикладеної сили (б)
ношенню до інших кісток обличчя, великими розмірами і площею, яку вона
займає на обличчі. При відкриванні рота ця площа збільшується.
Етіологія. Більшість переломів нижньої щелепи виникає після удару в
обличчя. У мирний час травма буває побутова (зокрема, при падінні), авто¬
транспортна, кримінальна, спортивна, вогнепальна, на виробництві.
Невогнепальні переломи нижньої щелепи розташовані на її найменш
щільних, слабких ділянках: середня лінія, ділянка ікла, підборідного отвору,
ділянка кута, гілки щелепи, суглобовий відросток — його основа, шийка, го¬
ловка щелепи (мал. 6).
Ці ділянки або мають малі розміри, або послаблені наявністю коренів зу¬
бів, кісткових отворів, каналів. Дуже рідко спостерігаються переломи вінце¬
вого відростка. Найчастішою локалізацією переломів (див. мал. 6) є ділянка
кута (28—60 %) та підборідного відділу щелепи (20—35 %).
Класифікація переломів. Існує багато класифікацій переломів ниж¬
ньої щелепи, які враховують їх різні етіологічні, топографо-анатомічні та клі¬
нічні особливості, наявність ускладнень тощо (табл. 1).
За характером перелому виділяють: повні і неповні (субперіостальні), зі
зміщенням або без зміщення відламків, з пошкодженням м’яких тканин або
без пошкодження, з пошкодженням інших відділів тіла або ні.
Таблиця 1
Класифікація невогнепальних переломів нижньої щелепи
(Т.М. Лур'є, П.З. Аржанцев, Г.М. Іващенко, 1975)
Характер пошкоджень
Кількість переломів
Ізольовані
Одиничні
Поєднані:
Подвійні:
— з черепно-мозковою травмою;
— однобічні;
—	з пошкодженням м’яких тканин інших
ділянок;
—	з пошкодженням інших кісток скелета
— двобічні.
Потрійні та множинні
31

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицево! ділянки
За тяжкістю виділяють переломи: легкі (альвеолярного відростка), серед¬
ньої тяжкості (субперіостальні, одиночні, з незначним зміщенням) та тяжкі
(подвійні та потрійні, з вираженим зміщенням відламків, дефектом кістки).
Патогенез, біомеханіка переломів. Характер переломів нижньої
щелепи здебільшого залежить від сили, напрямку та часу дії травмівного фак¬
тора. На зміщення відламків впливає також дія тяги м’язів, прикріплених до
нижньої щелепи, маса відламків щелепи, локалізація та хід площини перело¬
му, наявність на відламках щелепи зубів-антагоністів, стан прилеглих тканин.
Поверхні двох суглобових головок з’єднують нижню щелепу за допомогою
зв’язково-суглобового апарату та м’язів з основою черепа. Таким чином, фор¬
мується своєрідне кісткове коло з обох тіл, гілок нижньої щелепи та основи че¬
репа. Завдяки дугоподібній (підковоподібній) формі нижньої щелепи їй прита¬
манна деяка пружність (еластичність), тому травмівна дія найчастіше спричи¬
нює відбиті, непрямі переломи щелепи на більших вигинах її контуру.
Удари в обличчя спереду викликають переломи кісток лицевого черепа, а
бокові удари та в напрямку і знизу-вгору спричинюють, окрім переломів кі-
ток обличчя, переломи основи черепа і тяжкі пошкодження головного мозку.
Під дією травмівної сили симетрично на бічні поверхні тіла нижньої ще¬
лепи виникає непрямий перелом у ділянці середньої лінії. У разі несиметричного
прикладання двох травмівних сил на бічні поверхні тіла нижньої щелепи утво¬
рюється непрямий перелом у ділянці ікла та шийки суглобового відростка.
При нанесенні травмівного удару на ділянку підборіддя спереду назад і де¬
що донизу в стані трохи відкритого рота може виникнути непрямий перелом
суглобових відростків або прямий перелом безпосередньо в місці прикладання
сили. Якщо удар по підборіддю спрямований зверху вниз, то спостерігаються
переломи в ділянці кута або гілки (інколи двобічні) з одночасним вивихом суг¬
лобової головки, що значно обтяжує травму й ускладнює лікування.
У разі несиметричного впливу травмівної сили на бічні відділи нижньої
щелепи можливий прямий перелом у ділянці кута щелепи (мал. 5, кольорова
вклейка) або непрямий у ділянці ікла. При падінні обличчям донизу в стані
розслаблених м’язів, які піднімають нижню щелепу, при ударі підборіддям об
широку поверхню будь-якого предмета утворюються непрямі переломи в ділянці
суглобового відростка або в ділянці кута щелепи внаслідок її перегину.
При впливі травмівної сили на невелику ділянку бічного відділу нижньої ще¬
лепи може виникнути прямий перелом тіла нижньої щелепи одночасно з не¬
прямими переломами основи шийки суглобового відростка (мал. 6, кольорова
вклейка), а при спрямуванні травмівної сили на велику ділянку бічного відділу
тіла щелепи мають місце непрямі подвійні переломи нижньої щелепи.
Спостерігаються переломи внаслідок стиснення щелепи при зустрічному
впливі двох сил: з одного боку на ділянку кута нижньої щелепи у напрямку до
суглобової западини і з іншого — на вісь суглобового відростка. У цих випадках
перелом здебільшого проходить горизонтально на рівні середини гілки нижньої
щелепи. При значному зсувові нижньої щелепи під впливом травмівної сили на
ділянку її нижнього краю вперед від кута у напрямку доверху виникають по¬
вздовжні переломи гілки.
Обстеження. Обстеження загального і місцевого стану хворого є типо¬
вим для осіб, що отримали травму, але для визначення стану нижньої щелепи
додатково визначають стан прикусу, рухи нижньої щелепи і ступінь відкриван-
32

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Мал. 7. Лініями позначені види переломів
нижньої щелепи при механічній травмі:
1 — поперечний; 2 — косий; 3 — поздовжній;
4 — дірчастий; 5 — зигзагоподібний; 6 — аркопо-
дібний; 7 — осколковий
ня рота, порушення форми нижньоще¬
лепної зубної дуги, зміщення відламків,
розриви слизової оболонки в ділянці де¬
формації зубного ряду, наявність щілини
перелому і кровотечу з неї (мал. 7, 8, ко¬
льорова вклейка) рухомість прилеглого
зуба, патологічну рухомість відламків (при
рухах щелепи і двома руками), наявність
порушень чутливості нижньої губи, ви¬
никнення болю при обережному натискуванні на підборіддя в ділянці перело¬
му тощо.
Обов’язковим є проведення рентгенографічного дослідження в двох про¬
екціях — оглядовій нижньої щелепи та ортопантомограми (або рентгенограми
за Генішем, Шулером). Можливі додаткові рентгенограми зубів біля щілини
перелому. За потреби проводять КТ, KT-3D дослідження, МРТ, створюють
стереолітографічні моделі, що важливо при переломах головки нижньої ще¬
лепи, особливо внутрішньосуглобових переломах, переломах з вивихом го¬
ловки щелепи. Можуть бути корисними електрофізіологічні дослідження —
електроміографія, реографія, допплерівське дослідження тощо. Для прогнозу¬
вання перебігу травми призначають загальні клінічні дослідження, визнача¬
ють стан гормональної, імунної системи тощо.
При встановленні діагнозу перелому нижньої щелепи необхідно точно
вказувати анатомічну (топічну) локалізацію ліній перелому з використанням
певних анатомічних позначень (мал. 7), наявність зміщення відламків. Бажано
вказати також характер лінії перелому, запальних ускладнень тощо.
Клінічна картина. Клінічні прояви переломів нижньої щелепи зале¬
жить від локалізації перелому, наявності і ступеня зміщення відламків, наяв¬
ності зубів на відламках, напрямку лінії перелому, давності травми тощо.
Переломи нижньої щелепи в межах зубного ряду завжди є відкритими. Ха¬
рактер (ступінь та напрямок) зміщення відламків при переломах нижньої ще¬
лепи має велике діагностичне значення. Зміщення відламків, зумовлене пору¬
шенням фізіологічної рівноваги груп жувальних м’язів, які піднімають та
опускають щелепу (мал. 8), є ознакою, що визначає порушення цілості ниж¬
ньої щелепи.
У разі подвійного перелому нижньої щелепи в ділянці підборіддя особли¬
во небезпечне зміщення центрального фрагмента донизу та назад, оскільки
виникає небезпечна вірогідність виникнення дислокаційної асфіксії від
зміщення язика назад.
При підборідному переломі лінія перелому зазвичай проходить між п’я¬
тим та четвертим або п’ятим та шостим зубами. У таких випадках при од¬
нобічному переломі відзначають значне зміщення відламків, причому вели¬
кий відламок зміщується донизу та всередину, а менший — угору та назовні.
33

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 8. Напрямок дії м’язів, що прикріплю¬
ються до нижньої щелепи:
1 — скроневі м’язи; 2 — бічні крилоподібні м’язи;
З — жувальні м’язи; 4 — присередній крилоподібний
м’яз; 5 — щелепно-під’язиковий м’яз; 6 — двочерев-
цевий м’яз; 7 — підборідно-під’язиковий м’яз
При переломах у ділянці кута ниж¬
ньої щелепи з розривом власне жуваль¬
ного та присереднього крилоподібного
м’язів великий відламок нижньої щелепи
опускається та зміщується в бік перелому
і назад, а менший зміщується вгору,
вперед та всередину.
Можливий різний напрямок ходу щі¬
лин перелому нижньої щелепи: 1) пер¬
пендикулярно до осі тіла або гілки щелепи; 2) під гострим кутом (коса лінія)
до осі тіла або гілки щелепи; 3) паралельно до осі щелепи (переломи в
ділянці гілки, виросткового і вінцевого відростків нижньої щелепи); 4) си¬
метрично по зовнішній і внутрішній компактній пластинках щелепи; 5) не¬
симетрично по зовнішній і внутрішній компактній пластинках щелепи.
Зуб у щілині перелому. При переломах у межах зубного ряду в щілині пе¬
релому можуть виявляти неушкоджений або ушкоджений карієсом та його
ускладненнями зуб. Щілина перелому може проходити по-різному до такого
зуба: 1) по міжзубній перегородці (корінь зуба і періодонт не оголені); 2) ча¬
стково — по періодонтальній щілині (корінь оголений частково); 3) по всій
періодонтальній щілині і ділянці верхівки кореня (корінь оголений по всій
довжині) і тоді судинно-нервовий пучок в ділянці верхівки кореня зуба може
бути травмованим (несприятливий варіант).
Зуби в ділянці перелому щелепи можуть бути стабільні або рухомі, сприя¬
ти репозиції і утриманню відламків у правильному положенні, не сприяти
або навіть заважати репозиції і фіксації. Вони можуть також спричинити роз¬
виток місцевих гнійно-запальних ускладнень за наявності періапікального
хронічного запального вогнища або загибелі пульпи зуба після перелому.
Життєздатність пульпи зуба і його стабільність у кістці враховують при
виборі тактики лікування і вирішенні «долі» такого зуба.
Зазвичай, при переломах нижньої щелепи порушується жувальна здат¬
ність, функція мовлення та дихання; унаслідок зміщення відламків та язика
може виникнути загроза дислокаційної асфіксії. У тяжких випадках переломів
помітна значна деформація нижньої третини обличчя зі зміщенням підборіддя.
Рот потерпілого буває напіввідкритим, а слина, яка виділяється, забарвлена кро¬
в’ю. Характерною рисою майже всіх типів переломів нижньої щелепи є пору¬
шення прикусу, зумовлене зміщенням відламків. Особливо різке порушення
прикусу при двобічних та множинних переломах нижньої щелепи. При однобіч¬
них переломах тіла щелепи в бічному відділі підборіддя зазвичай зміщується в
бік перелому. Таке зміщення підборіддя особливо чітко проявляється при від¬
криванні рота. При переломах з розривом судинно-нервового пучка, крім змі¬
щення відламків, потерпілі скаржаться на відчуття парестезії шкіри підборіддя
та нижньої губи.
34

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Переломи гілки нижньої щелепи поодинокі, множинні та ізольовані в
більшості випадків бувають закритими.
Переломи суглобових відростків виникають на рівні: основи відростка,
шийки відростка, головки щелепи (внутрішньосуглобові переломи). Вони бу¬
вають без вивиху головки щелепи (спостерігається найчастіше) і з вивихом го¬
ловки щелепи із суглобової ямки (і розривом капсули суглоба); без зміщення
та зі зміщенням. Зміщення нижнього відділу малого відламка можливе в різних
напрямках, але в більшості випадків нижня частина відламка зміщується назовні
або назовні-вперед (мал. 9, кольорова вклейка) і тоді контакт фрагментів кістки,
як правило, втрачається, а гілка щелепи зміщується вгору-назад, можлива перфо¬
рація шкіри зовнішнього слухового ходу.
Переломи шийок суглобових відростків можуть супроводжуватися вивихом
суглобової головки з суглобової ямки і зміщенням її в середину і вперед, у під¬
скроневу ямку, інколи — назад, залежно від місця та характеру перелому. Вкрай
небезпечним є вивих і зміщення головки нижньої щелепи в середню черепну
ямку порожнини черепа, що трапляється при дії травмівної сили по вісі гілки
щелепи — тоді виникає перелом дна суглобової ямки і головка щелепи прони¬
кає в порожнину черепа.
При однобічному переломі шийки суглобового відростка, у тому числі з виви¬
хом головки, щелепа зміщується в бік перелому, гілка щелепи — угору. При
двобічних переломах суглобових відростків нижня щелепа зміщується назад і
виникає відкритий прикус.
Ушкодження скронево-нижньощелепних суглобів при переломах нижньої
щелепи спостерігається у вигляді травматичного артриту, ізольованих переломів
суглобових поверхонь суглобових відростків і одночасно з переломами нижньої
щелепи по довжині. Розтягнення зв’язок скронево-нижньощелепних суглобів,
розриви його капсули можуть бути наслідком надмірного впливу травмівної сили.
При цьому часто спостерігаються ушкодження суглобового диска, а також вивих
суглобової головки з розривом суглобової сумки.
Переломи верхньої щелепи (середньої ЗОНИ обличчя)
Верхня щелепа вміщує в себе верхньощелепну пазуху, бере участь в
утворенні очної ямки та порожнини носа, підскроневої ділянки та крило¬
подібно-піднебінної ямки, з’єднана відростками з іншими кістками лицевого
черепа (виличною, основною, кістками носа тощо) та через них — з основою
черепа, на яку передає жувальний тиск від зубів через ділянки потовщеної
кістки — контрфорси, або протиупори, устої (мал. 9). Виокремлюють такі ос¬
новні контрфорси: 1) носо-лобовий (йде від 13 і 23 зубів); 2) вилично-альвео-
лярний (йде від 16 і 26 зубів); 3) задній (горб верхньої щелепи і крилоподіб¬
ний відросток); 4) піднебінний (дно порожнини носа); 5) вилична дуга.
У кістці верхньої щелепи проходять судини та чутливі нерви до шкіри об¬
личчя і зубів, які розташовані в альвеолярному відростку, сльозовідвідні шляхи.
У мирний час переломи верхньої щелепи виникають унаслідок авто¬
мобільної або виробничої травми, падінні з висоти, від удару кінцівкою твари¬
ни, і рідко можуть бути вогнепальними.
Лінії перелому верхньої щелепи проходять по стоншених ділянках кістки,
які прилягають до порожнин носа, очної ямки, верхньощелепної пазухи. Ці пе-
35

Розділ 1. Травматологія щелелно-лицево! ділянки
Мал. 9. Середня зона обличчя і її контрфорси:
/ — парні верхні щелепи; 2 - виличні кістки; 3 — сльозові кістки; 4 — кістки носа; 5 — решіт¬
часта кістка; 6 — леміш; 7 — нижні відділи лобової кістки
реломи відносяться до дуже тяжких пошкоджень. Усі вони є відкритими, про¬
никними та інфікованими. Тому, враховуючи складність цих переломів, ос¬
таннім часом використовують термін «переломи середньої зони обличчя».
Для характеристики невогнепальних переломів верхньої щелепи,
клінічного оцінювання їх тяжкості та єдності розуміння анатомо-топографічних
особливостей було запропоновано кілька класифікацій. Описані відомі кла¬
сифікації Geren (1865), Le Fort (1901) та Wassmunda (1927). З них найбільш точ¬
ною і прийнятною для практичного використання є класифікація французького
хірурга Ле Фора. Він експериментально встановив і описав слабкі місця верх¬
ньої щелепи, де виникають три різні основні типи переломів верхньої щелепи
(кісток середньої зони обличчя). За Ле Фором вирізняють такі види пере¬
ломів: III — верхній (суббазальний), II — середній (субочноямковий) та І —
нижній, або субназальний (мал. 10, а). (Ю.Й. Бернадський, 1999).
Окрім зазначених, до типових можуть бути віднесені переломи верхньої
щелепи по середній лінії, які проходять через комірковий край та тверде під¬
небіння в ділянці з’єднання верхньощелепних кісток, так званий геренівський
перелом — відрив альвеолярного відростка по всій довжині, при якому лінія
перелому проходить біля основи грушоподібного отвору, перелом у напрямку від
носового отвору до очної ямки, а також поперекові переломи альвеолярного
відростка щелепи тощо (мал. 10, б). У разі дії великої травмівної сили виникають
численні осколкові переломи, тому в клініці зустрічаються й інші місця пере¬
ломів середньої зони обличчя.
Наведені основні напрямки ходу ліній переломів не вичерпують усіх варі¬
антів переломів верхньої щелепи (мал. 10, в), і вони можуть бути: 1) одно- та
двобічними; 2) симетричними або несиметричними; 3) осколковими або мо-
ноблоковими; 4) з дефектами кістки або без них тощо.
Завдяки тісному зв’язку верхньої щелепи з іншими кістками та основою
черепа, особливостям її будови, можливі одночасні переломи та тріщини кіс¬
ток очної ямки, решітчастих кісток, турецького сідла, великого та малого крил
основної кістки, луски та кам’янистої частки скроневої кістки, а це вже є пере¬
ломи основи черепа.
36

Пошкодженім зубів і кісток лицевого черепа
Мал. 10. Напрямки ліній переломів кісток середньої зони обличчя:
а — типових ліній переломів верхньої щелепи за Jle Фором (ФОР І — верхній тип перелому,
ФОР II — середній тип, ФОР III — нижній тип); б — нетипових ліній переломів; в — основних
ліній переломів середньої зони обличчя; г — KT-3D несиметричного перелому кісток середньої
зони обличчя (справа — осколковий у ділянці Фор І, зліва — осколковий нетиповий, у ділянці
Фор-ІІ—III з переломом тіла виличної кістки)
Для кращого запам’ятовування типових ліній переломів, користуються
правилом: Фор І — відламаний один орган (комірковий відросток верхньої
щелепи); Фор II — відламані два органи (кістки носа та верхня щелепа —
щелепно-лицеве роз’єднання кісток); Фор III — відламані три органи (верх¬
ня щелепа, кістки носа, вилична кістка — повне черепно-лицеве роз’єднання
кісток).
Переломи верхньої щелепи завжди є відкритими, тому що виникають у
ділянці носа і приносових пазух, слизова оболонка яких не має підслизового
шару і легко розривається. Відламки верхньої щелепи зазвичай змішуються на¬
зад-досередини під дією застосованої сили, а задня ділянка щелепи зміщується
донизу переважно за рахунок власної ваги і тяги присередніх крилоподібних
м’язів.
Переломи середньої зони обличчя мають як загальні клінічні ознаки, так і
притаманні тільки конкретним видам переломів.
Нижній тип перелому (Фор І), або субназальний, перелом. Лінія перелому
починається біля краю грушоподібного отвору з обох боків, поширюється назад,
проходить крізь горб верхньої щелепи та нижню третину крилоподібного від¬
ростка основної кістки. Може закінчуватися в ділянці комірок другого або
37

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
третього великого кутнього зуба. Відламується дно порожнини носа та верх¬
ньощелепної пазухи, відбувається перелом перегородки носа. Якщо цей перелом
однобічний, то лінія перелому проходить крізь піднебінний відросток по
піднебінному шву в сагітальній площині.
Хворі скаржаться на біль у ділянці верхньої щелепи, який посилюється під
час змикання зубів або жування їжі; неможливість відкушувати їжу передніми
зубами; оніміння зубів та слизової оболонки ясен; неправильне змикання зубів;
відчуття стороннього тіла у глотці; нудоту, утруднене носове дихання. Конфігу¬
рація обличчя змінена за рахунок набряклості м’яких тканин верхньої губи,
щік, згладженості носо-губних борозен, може спостерігатися підшкірна емфі¬
зема. При значному зміщенні відламка щелепи вниз збільшується нижня тре¬
тина обличчя, а шкірна частина перегородки носа переміщується з горизон¬
тального у косе положення. При змиканні зубів біля основи перегородки носа
утворюється ледь помітна складка, а шкірна її частина переміщується вгору.
Під час огляду порожнини рота можна визначити крововилив верхнього
склепіння присінка рота в межах усіх зубів, нерідко у верхньому відділі крило-
нижньощелепних складок, а при однобічному переломі — і по серединній
лінії твердого піднебіння. М’яке піднебіння здається подовженим. Визна¬
чається це при значному зміщенні відламка щелепи назад і вниз. Язичок тор¬
кається задньої стінки глотки або кореня язика.
При пальпації дещо вище склепіння присінка рота визначаються кісткові
виступи (сходинки), нерівності, особливо в ділянці вилично-коміркового гре¬
беня. При помірному надавлюванні вказівним пальцем на крилоподібний
відросток клиноподібної кістки або на його гачок виникає біль у місці про¬
ходження щілини перелому. Інколи при цьому передній відділ відламка опус¬
кається вниз. Визначаючи рухомість відламка, правою рукою обережно вико¬
нують гойдальні рухи (вперед-назад) верхньої щелепи, а вказівним пальцем
лівої руки, розташованим по лінії перелому в ділянці верхнього склепіння
присінка рота, визначають рухомість відламка. Зміщення відламка супровод¬
жується рухомістю шкірної частини перегородки носа. У ділянці ясен усіх
зубів больова чутливість знижується або повністю відсутня, при перкусії зубів
звук низький. Прикус може бути відкритим.
На рентгенограмі кісток лицевого черепа в аксіальній проекції можна ви¬
значити порушення цілості кістки в ділянці її коміркового гребеня, а також
зниження прозорості верхньощелепних пазух унаслідок крововиливу в них.
Середній тип перелому (Фор II), або субочноямковий, перелом середньої
зони обличчя. Лінія перелому йде від носо-лобового шва по присередній
стінці очної ямки вниз до нижньої очнямкової щілини. Потім продовжується
по нижній стінці очної ямки вперед до підочноямкового отвору, перетинає
його та по передній стінці верхньої щелепи і верхньощелепно-виличному шву
переходить назад на горб щелепи і на крилоподібний відросток клиноподіб¬
ної кістки. Можливий перелом перегородки носа у вертикальній площині та
решітчастої кістки з решітчастою пластинкою, тобто основи черепа.
Скарги здебільшого як і при переломі за нижнім типом. Крім того, хворі
вказують на оніміння шкіри підочноямкової ділянки, верхньої губи, крила но¬
са, перетинчастої частини перегородки носа, інколи скаржаться на сльозотечу,
зниження або втрату нюху. Визначаються посттравматичний набряк та кровови¬
ливи у м’які тканини підочноямкової ділянки та кореня носа, інколи підш¬
38

Пошкодження зубів і кісток яйцевого черепа
кірна емфізема. Синець локалізується в ділянці нижньої повіки, присередньо-
го кута ока та присереднього відділу верхньої повіки. Може бути кровотеча з
носа, рота, носової частини глотки, інколи зі сльозових точок. Нерідко між
зімкнутими повіками виступає кон’юнктива, насичена вилитою кров’ю.
Інколи порушена больова чутливість шкіри підочноямкової ділянки, нижньої
повіки, крила носа.
При горизонтальному положенні обличчя хворого сплощується за раху¬
нок зміщення відламка назад, при вертикальному — збільшується внаслідок
зміщення щелепи донизу. Якщо акуратно виконати гойдальні рухи верхньої
щелепи в передньозадньому напрямку, то можна визначити одночасне зміщен¬
ня кісткового фрагмента в ділянці підочноямкового краю та кореня носа, над
яким шкіра буде збиратися в складку. Визначається крововилив по верхньому
склепінню присінка рота в ділянці великих кутніх зубів і частково малих кут¬
ніх зубів та кістковий виступ у ділянці вилично-альвеолярного гребеня та по¬
заду від нього. Больова чутливість слизової оболонки ясен може бути зниже¬
на в межах різців, іклів та малих кутніх зубів з обох боків. Інші об’єктивні
ознаки аналогічні таким при переломі за нижнім типом. На рентгенограмі
лицевих кісток, яку виконують в аксіальній проекції, відзначається порушення
неперервності кістки в ділянці перенісся, нижнього очноямкового краю та ви¬
лично-альвеолярного гребеня, зниження прозорості верхньощелепної пазухи.
Верхній тип перелому (Фор III), або суббазальний, перелом середньої ді¬
лянки обличчя, або повне черепно-лицеве роз’єднання (мал. 11). Лінія перелому
проходить від носо-лобового шва по внутрішній стінці очної ямки до місця
з’єднання верхньоочноямкової та нижньоочноямкової щілин, переходить на
зовнішню стінку очної ямки. Продовжується по ній угору, вперед і пересікає
зовнішню стінку очної ямки в ділянці лобово-виличного шва. Потім направ¬
ляється назад та вниз до великого крила клиноподібної кістки і доходить до
верхнього відділу крилоподібного відростка та тіла цієї кістки. Відбувається пере¬
лом вилицевого відростка скроневої кістки та перегородки носа у верти¬
кальній площині. Водночас виникає перелом виличної дуги.
При переломі за верхнім типом відокремлюються лицеві кістки від кісток
мозкового черепа. Перелом зазвичай супроводжується струсом, забиттям, здавлю¬
ванням головного мозку, переломом основи черепа, що проявляється відповід¬
ними симптомами. Виділяють ознаки, характерні для даного типу перелому.
Якщо хворий притомний, то він вказує на диплопію при вертикальному по¬
ложенні тулуба, болюче та утруднене ковтання, наявність стороннього тіла в
Мол. 11. КТ хворих з осколковими переломами середньої зони обличчя на верхньому
рівні (ФОР III)

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицево! ділянки
горлі, позив на нудоту, погане відкривання рота. Обличчя хворого набуває
одутло-місяцеподібної форми.
Визначається двобічний симптом окулярів, який розвивається за декілька
годин або 1—2 доби після травми. Цей симптом має такі особливості:
—	при переломі основи черепа гематома локалізується в межах колового
м’яза ока;
—	при переломі виличної кістки і верхньої щелепи гематома розташована
поза межами колового м’яза ока.
При горизонтальному положенні тіла обличчя хворого сплощується, при
вертикальному — відбувається подовження обличчя, а очні яблука зміщуються
донизу, очна щілина розширюється. При змиканні зубів очні яблука зміщуються
вгору разом з дном очної ямки. Може спостерігатися екзофтальм. У ділянці ко¬
реня носа та верхньозовнішнього кута очної ямки визначається крепітація
або кістковий виступ. Відкривання рота обмежене і болюче. Крововилив у
слизову оболонку присінка рота не відзначається. Больова чутливість її не
змінюється. Під час пальпації з боку присінка рота відсутні ознаки порушен¬
ня цілості кісткової тканини. Решта ознак відповідає таким при переломі за
нижнім типом.
При супутньому пошкодженні основи черепа є можливим виникнення
ліквореї з порожнини черепа в порожнину носа через решітчасту кістку або
через зовнішній слуховий хід. В обох випадках ліквор змішується з кров’ю,
він є «прихованими діагностувати його складно.
Для діагностики ліквореї біля ліжка хворого: 1) визначають симптом
подвійної плями (капають на серветку кров: якщо в центрі виявляють червону
пляму крові, а назовні від неї — жовтий обідок, то цей обідок сприймають як
ліквор); 2) роблять тест «носової хустинки» (виділення з носа капають на хус¬
тинку: ліквор висихає, а слиз не висихає довго); 3) проводять біохімічне
дослідження виділень з носа, якщо вони не містять крові: ліквор містить 10—
50 мг% глюкози і 20—33 мг% білка, а секрет слизової оболонки носа глюкози і
білка не містить); 4) роблять пробу із барвником (розчин ураніну); 5) запро¬
шують для консультації нейрохірурга.
Практично завжди переломи середньої зони обличчя супроводжуються че-
репно-мозковою травмою, тяжкість і прояви якої можуть бути різними
(А.Н. Кишковський та співавт., 1987):
1.	Тяжка черепно-мозкова травма, постраждалий знаходиться у коматоз¬
ному стані.
2.	Тяжка черепно-мозкова травма, свідомість сплутана, ознаки збудження.
3.	Черепно-мозкова травма середньої тяжкості, свідомість сплутана, ознаки
збудження.
4.	Черепно-мозкова травма середньої тяжкості, поведінка постраждалого
без особливостей.
5.	Легка черепно-мозкова травма, без значних порушень мозкових функцій.
Неврологічні синдроми також є характерними для пошкоджень кісток ли¬
цевого черепа. Зокрема, С.А. Чугунов (1947) описав такі основні синдроми:
1.	Верхньощелепний — парестезія в ділянці підочноямкового нерва; пору¬
шення чутливості слизової оболонки порожнини рота, язика; вегетативні по¬
рушення (асиметрія сльозовиділення, посилення виділення слизу з носа); мо¬
жуть відзначати порушення серцево-судинної діяльності (функцій блукаючого
40

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
нерва), смакової чутливості, пониження слиновиділення (порушення функцій
язико-глоткового і язикового нервів, барабанної струни).
2.	Виличний — порушення функції нервів у травмованій ділянці.
3.	Щелепно-церебральний.
4.	Щелепно-орбітальний.
Обстеження. Усім постраждалим з переломами верхньої щелепи про¬
водять рентгенографічне дослідження черепа у двох (і більше) проекціях: моз¬
кового черепа — у двох проекціях, лицевого черепа — у носо-підборідній,
аксіальній або напіваксіальній укладках, у бічній проекції. За можливості ви¬
конують КТ, KT-3D або МРТ голови (для вивчення стану черепа, мозку) та
лицевого черепа, товщина зрізу шарів має бути 1—0,5 мм.
Усіх хворих із переломом верхньої щелепи повинен оглянути невропато¬
лог, окуліст, анестезіолог-реаніматолог та інші фахівці відповідно до наявності
додаткових пошкоджень. За їх призначеннями проводять додаткові методи
дослідження (люмбальна пункція, дослідження ліквору та ін.).
Рентгенографічно, на КТ, KT-3D і МРТ черепа у двох проекціях визна¬
чають стан важливих анатомічних структур і такі рентгенографічні симптоми
переломів середньої зони обличчя:
1)	стан мозку (наявність крововиливів в порожнину черепа);
2)	стан склепіння черепа (можливі його переломи);
3)	порушення цілості кісток (порушення безперервності кісток, наявність
відламків, їхнє зміщення, зміни розмірів кісток, взаємовідношень кісток об¬
личчя і контурів анатомічних утворень) середньої зони обличчя в ділянці вилич¬
ної дуги, великого крила клиноподібної кістки та лобово-виличного з’єднання;
4)	кутову, зигзагоподібну або сходинкову деформацію кісток;
5)	зниження прозорості приносових пазух (верхньощелепних, клино¬
подібної тощо) за рахунок гемосинусу, порушення пневматизації;
6)	наявність повітряної емфіземи м’яких тканин. Особливо ретельно вив¬
чають стан ділянок типового пошкодження кісток середньої зони обличчя в
ділянці її контрфорсів.
ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ КІСТОК
ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА
Принципи лікування переломів
кісток лицевого черепа
Лікування переломів кісток лицевого черепа потребує виконання
таких дій: 1) репозиції відламків кісток; 2) фіксації відламків у правильному
положенні; 3) іммобілізацію нижньої (або верхньої) щелепи (за потреби). За¬
значені заходи виконують ортопедичним, хірургічним або комбінованим
хірургічно-ортопедичним методом.
Медикаментозне лікування призначають для запобігання гнійно-запаль¬
ним ускладненням, створення сприятливих умов для перебігу процесів репа-
ративної регенерації кістки шляхом корекції стану центральних регуляторних
систем і поліпшення місцевих умов. Для швидшої консолідації фрагментів
призначають фізіотерапію на ділянку пошкодження, функціональне лікуван¬
41

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
ня (лікувальну фізкультуру), інші методи. Можливим ускладненням запобіга¬
ють ретельним виконанням всіх етапів лікування, а у разі їх виникнення про¬
водять відповідну терапію.
У мирний час постраждалим з переломами кісток лицевого черепа, як
правило, надають першу медичну допомогу, першу лікарську і спеціалізовану
медичну допомогу. Першу медичну допомогу постраждалому надають оточу¬
ючі одразу після травми (знеболювальні препарати, пов’язка, пиття). Перша
лікарська допомога хворим передбачає контроль і корекцію їх загального та
місцевого стану, застосування на час транспортування постраждалого в спе¬
ціалізований медичний заклад евакуаційно-транспортної іммобілізації пош¬
коджених кісток, призначення протизапальних і знеболювальних засобів.
Метою евакуаційно-транспортної іммобілізації таке: 1) первинне (якщо
можливо) зіставлення зміщених кісток; 2) усунення або зменшення рухомості
відламків кісток, спинення кровотечі; 3) поліпшення порушених унаслідок
перелому щелеп життєво важливих функцій (дихання тощо); 4) запобігання
вторинному зміщенню відламків та руйнуванню прилеглих тканин; 5) профі¬
лактика безпосередніх ускладнень (кровотечі, больового шоку тощо).
Ураховуючи, що евакуаційно-транспортну іммобілізацію можуть накла¬
дати в непристосованих для цього умовах, вона має відповідати ряду вимог:
не погіршувати стан хворого, забезпечувати надійну іммобілізацію, зберігати
прохідність верхніх дихальних шляхів, накладатися швидко, просто, без до¬
даткової травми тканин, із наявних матеріалів, не потребувати для цього
спеціального обладнання і знань, зберігати можливість бачити обличчя хво¬
рого і зони пошкодження для контролю його стану і швидкого надання до¬
помоги, швидко зніматися у разі розвитку ускладнень (для запобігання за-
хлинання кров’ю, блювотними масами), бути без великих зовнішніх конст¬
рукцій.
У спеціалізованих медичних закладах проводять лікування постраждалих
з переломами кісток лицевого черепа, метою якого є якнайшвидше віднов¬
лення анатомічної будови, форми і функції тканин пошкодженої ділянки,
повна медична, професійна і соціальна реабілітація постраждалого.
Лікування переломів нижньої щелепи
Тимчасова (евакуаційно-транспортна) іммобілізація. Для тимчасової іммо¬
білізації нижньої щелепи можливо застосовувати циркулярну пращеподібну
індивідуальну підборідно-тім’яну бинтову пов’язку, стандартну марлеву по¬
в’язку, еластичну пов’язку Померанцевої-Урбанської, стандартну шину-
пращу Д.А. Ентіна, лігатурне зв’язування зубів дротом, еластичні гумові бин¬
ти із закріплювальними кнопками (Г.М. Іващенко) та інші методи.
Існують способи лігатурного зв’язування: 1) зубів (які розташовані на од¬
ній щелепі); 2) щелеп (міжщелепне зв’язування зубів). Вони за методиками є
різними — за Айві, Вільга, Гейкіним, Лімбергом, Стоутом, Рідсоном, Гоцко
та іншими авторами (мал. 12, 13).
Показання до лігатурного зв’язування зубів:
1.	Переломи нижньої щелепи в межах зубного ряду, за наявності на кож¬
ному фрагменті не менше 2 стійких зубів, що мають антагоністів на верхній
щелепі.
42

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Мал. 12. Схема лігатурного зв’язування
зубів і щелеп двома шматками дроту
Мал. 13. Варіанти міжщелепної іммо¬
білізації лігатурним зв’язуванням зубів
2.	Переломи нижньої щелепи в ділянці кута і гілки з незначним зміщен¬
ням, якщо ризик дислокації малого фрагмента при транспортуванні міні¬
мальний.
3.	Для фіксації розхитаних зубів унаслідок їх підвивиху або за інших при¬
чин.
Протипоказання до лігатурного зв’язування зубів:
1.	Переломи верхньої щелепи.
2.	Переломи альвеолярних відростків щелеп.
3.	Відсутність достатньої кількості стійких зубів на щелепах, їх розхи¬
таність.
4.	Уламкові, нестабільні переломи нижньої щелепи, переломи з дефектом
кістки.
5.	Переломи поза межами зубного ряду із значним зміщенням.
6.	Ризик виникнення ранніх посттравматичних ускладнень під час транс¬
портування хворого (асфіксії, кровотечі, блювання тощо).
Тимчасове закріплення відламків нижньої щелепи між собою можливе
шляхом зв’язування 2 зубів кожного фрагмента з боків від щілини перелому лі¬
гатурним дротом або шляхом фіксації зубів на фрагментах нижньої щелепи до
зубів-антагоністів верхньої щелепи. Якщо перелом локалізується в межах зуб¬
ного ряду, то зв’язують зуби, розташовані на кінцях уламків, і їх антагоністи
на верхній щелепі. Якщо перелом поза межами зубного ряду, то зв’язують
між собою премоляри або моляри.
Для лігатурного зв’язування зубів «вісімкою» вводять лігатуру в проміжки
між двома сусідніми зубами подібно до цифри «8», обидва кінці дроту, підтя¬
гуючи затискачем, скручують за ходом годинникової стрілки. Умовою щіль¬
43

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
ного утримання уламків є накладання лігатури на шийку зуба, що запобігає її
зісковзуванню. Таким же чином накладають лігатуру на зуби-антагоністи
верхньої щелепи. Після пальцевої репозиції уламків кінці лігатур скручують
між собою за ходом годинникової стрілки, обрізають ножицями і підгинають
у напрямку до зубних рядів.
Техніка накладання пов’язки за Айві. Лігатурний дріт згинають
навпіл і на згині закручують петлю. Вільні кінці дроту вводять у міжзубний
проміжок, огинаючи два сусідні зуби, виводять кінці дроту в присінок порож¬
нини рота, дистальний кінець дроту проводять через петельку, обидва кінці
лігатурного дроту підтягують і скручують за ходом годинникової стрілки,
надлишок зрізають, а кінці підгинають, щоб не травмувати слизову оболонку
порожнини рота. Аналогічно зв’язують протилежні зуби на верхній щелепі.
Потім окрему лігатуру проводять через петельки на верхній і нижній щелепі і
скручують з іншим кінцем, забезпечуючи міжщелепну іммобілізацію.
Розкривання рота при міжщелепному зв’язуванні зубів неможливе, тому
хворим слід призначати рідку їжу, що вводиться через проміжки на місці
відсутніх зубів або через простір позаду молярів.
Ускладнення лігатурного зв’язування зубів — травма міжзубного со¬
сочка і ясен, некроз міжзубного сосочка, зісковзування лігатури при транспор¬
туванні хворого, дислокація кісткових фрагментів, розвиток асфіксії (при
зміщенні кісткових уламків, виникненні блювання чи кровотечі під час тран¬
спортування хворого), розхитування зубів.
Профілактика ускладнень — маніпуляції проводити обережно, по¬
передньо зняти назубний камінь, застосовувати дріт відповідної товщини,
щільно охоплювати шийку зуба і скручувати кінці лігатури під натягом, чітко
визначати показання і протипоказання для міжщелепного лігатурного зв’язу¬
вання зубів, вибір зубів, що підлягають зв’язуванню, проводити з урахуван¬
ням локалізації і характеру перелому, при скручуванні лігатур забезпечувати
достатню пальцеву репозицію уламків.
Після госпіталізації постраждалого в спеціалізоване відділення лікарні
відламки зіставляють і фіксують за допомогою назубних шин і знерухомлення
нижньої щелепи методами постійної міжщелепної фіксації, спеціальних апа¬
ратів, закритого або відкритого остеосинтезу відламків.
Біомеханічні основи лікування переломів щелеп. Анатомічна будова, кістко¬
ва структура і функція нижньої щелепи є дуже складними, тому різні відділи
щелепи вимагають застосування відповідних методів лікування. За результа¬
тами біомеханічних та математичних досліджень визначено ряд основних ви¬
мог, яким мають відповідати всі фіксатори і методи фіксації відламків щеле¬
пи (та інших кісток) при лікуванні переломів оперативним методом
(В.И. Семенников, 1970—1974):
1)	фіксатор і його опорні елементи мають контактувати з відламками ще¬
лепи на можливо великій площі для запобігання розсмоктуванню прилеглої
до фіксатора опорної кістки;
2)	поздовжня вісь міцності фіксатора має бути паралельною і максималь¬
но близько розташованою до природної вісі травмованого відділу щелепи
(мал. 10, кольорова вклейка).
3)	фіксатор має спиратися на відділи щелепи, які максимально відстоять
від лінії перелому;
44

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
4)	фіксатор має бути достатньо жорстким по його вісі для утримування
функціональних жувальних навантажень, які припадають на щелепу (бажано,
в нормі);
5)	фіксатор має утримати в правильному положенні відламки в місці
найбільшого зміщення-розходження відламків щелепи;
6)	фіксатор повинен запобігати розсмоктуванню опорної кістки і переда¬
вати на неї малий тиск, тобто, зберігати свою фіксувальну здатність протягом
часу, достатнього для зрощення фрагментів щелепи;
7)	накладати фіксатори потрібно в зоні розташування контрфорсів щелеп
(запобігання «присмоктувальній дії» трикутної щілини в ділянці перелому
нижньої щелепи).
Перед наданням спеціалізованої допомоги оцінюють характер лінії пере¬
лому, ступінь рухомості фрагментів, наявність на фрагментах щелепи зубів, мож¬
ливість пальцевої репозиції. Велике значення при цьому має рентгенологічне
дослідження щелепи у прямій та бічній проекціях. На рентгенограмах порів¬
нюють величину, форму, контури нижньої щелепи, відстань між кістковими
утвореннями, оцінюють їх симетричність, плавність ліній по нижньому краю
нижньої щелепи, зіставляють скронево-нижньощелепні лінії, оцінюють лінії
прикусу тощо.
Знеболювання при лікуванні переломів щелеп. Зіставлення та закріп¬
лення відламків щелеп проводять під потенційованою місцевою, провіднико¬
вою або інфільтраційною анестезією, нейролептанальгезією, а в окремих ви¬
падках (при тяжких травмах) — під наркозом.
Зуб у лінії перелому. Перед репозицією, фіксацією відламків і накладанням
постійної іммобілізації потрібно вирішити «долю» одно- або багатокореневого
зуба, який розташований у щілині перелому нижньої щелепи. Для цього
потрібно з’ясувати: 1) проходить щілина перелому через верхівку кореня чи
ні; 2) чи є розрив судинно-нервового пучка зуба або ні; 3) чи є запальні ус¬
кладнення в ділянці цього зуба; 4) яка функціональна та естетична цінність
цього зуба (його розташування, вид, наявність пломб, форма зубної дуги
тощо).
Видаленню з щілини перелому підлягають зуби: 1) вивихнуті з ямки або
різко рухомі; 2) розтрощені і з переломами коренів; 3) з гангренозним розпадом
пульпи; 4) зуби з періапікальними хронічними запальними вогнищами; 5) зуби,
верхівки коренів яких містяться в лінії перелому з ушкодженням судинно-
нервового пучка, а канал кореня не може бути запломбований; 6) зуб, який
вклинився в щілину перелому та заважає зіставленню відламків.
Після видалення зуба ямку ушивають, інколи в неї вводять лікувальні за¬
соби. Відокремлення кісткової рани від порожнини рота дає змогу поліпшити
умови загоєння відкритого перелому щелепи, припинити подальше інфікування
кісткової рани мікрофлорою ротової рідини.
Зуби на короткому зміщеному фрагменті щелепи, які знаходяться в
щілині перелому, але допомагають репозиції і утриманню фрагментів щеле¬
пи в правильному положенні, тимчасово зберігають і видаляють через 10—20
діб після шинування, коли відбудеться первинне зрощення фрагментів, або
раніїие цього моменту, якщо виникли ознаки місцевого запального процесу.
Видаляти такі зуби потрібно обережно, щоб не наступило зміщення відлам¬
ків і не виникла необхідність проведення остеосинтезу.
45

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 14. Схема S-подібного гачка (а), накладання його на нижню щелепу (б) і фіксація
щелепи (в) до краю носового отвору верхньої щелепи (М.Б. Швирков, B.C. Стародуб¬
цев, В.В. Афанас’єв, 1970—1980)
Постійна репозиція відламків і іммобілізація нижньої щелепи. Виконують її
залежно від клінічних умов різними методами і технічним пристроями, після
репозиції або одночасно з репозицією відламків щелепи. З цією метою викори¬
стовують назубні шини, спеціальні гачки, оперативні методи (остеосинтез) тощо.
Металеві гачки спеціальної форми, S-подібні або зігнуті під прямим кутом
(М.Б. Швирков, 1970—1980) дозволяють якнайшвидше зафіксувати нижню ще¬
лепу до нерухомих кісток середньої зони обличчя. Для цього під місцевим зне-
боленням один S-подібний гачок уводять з присінка порожнини рота через
прокол слизової оболонки під нижній край кожного фрагмента нижньої щеле¬
пи (починають зі зміщеного фрагмента), а другий також через прокол чіпляють
за нижній край носового отвору або нижній край очної ямки, і між вільними
краями S-подібних гачків накладають дротову лігатуру, яка зближує гачки і та¬
ким чином фіксує нижню щелепу до верхньої щелепи (мал. 14).
Пізніше розроблені універсальні Г-подібні гачки, зігнуті під прямим кутом.
Ці гачки вводять у просвердлені бором у кожному фрагменті нижньої щелепи
та у верхній щелепі кісткові канали, на їх вільні кінці також накладають
лігатуру, чим досягають іммобілізації нижньої щелепи з опорою на кістку верх¬
ньої щелепи. Залежно від напряму ходу тяги між гачками можна отримати ком¬
пресійний ефект між відламками в передньому відділі нижньої щелепи.
Назубні, назубо-наясенні шини з металу (стрічкові, дротяні), пластмаси або
комбіновані, індивідуальні або стандартні, зі стандартними або знімними
гачками, використовують найчастіше для лікування переломів нижньої щеле¬
пи, репозиції і фіксації її відламків. Найпоширенішим є одно- або двощелеп-
не шинування індивідуальними гнутими металевими шинами (С.С. Тігерш-
тедт, 1915) або стандартними металевими стрічковими шинами Васильєва,
пластмасовими Гардашнікова, Темерханова та інших авторів (мал. 15). Часті¬
ше застосовують шини з алюмінієвого дроту діаметром до 2 мм, із зачіпними
гачками, за допомогою яких забезпечують міжщелепну гумову тягу для репо¬
зиції, фіксації відламків і іммобілізації нижньої щелепи. За потреби за моде¬
лями щелеп виготовляють більш точні індивідуальні назубні шини з дроту,
пластмаси, комбінації цих матеріалів.
46

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Мал. 15. Системи назубних шин:
а — система шин С.С. Тігерштедта (1 — гладка шина-скоба; 2 — шина з розпірковим вигином;
З — етапи закріплення шини; 4 — шина із зачіпними гачками; 5 — шина з нахиленою площи¬
ною); б — гладка шина з резиновими кільцями Попудренко
На шинах для міжщелепного витягання та фіксації вигинають по 5—6 зачіп¬
них гачків завдовжки 3,5—4 мм, розташовують їх на рівні 2, 4, 6 зубів на відстані
між ними 10—15 мм. Часте розміщення гачків заважає закріпленню шини. Зачіп¬
ні гачки мають утворювати з віссю зуба кут 35—45°, відхиляючись верхівкою від
слизової оболонки на 2—3 мм, що забезпечує утримання і легку заміну вдягне¬
них на них гумових кілець, дозволяє уникнути пролежнів.
Шину кріплять до зубів лігатурним дротом (діаметром 0,2—0,3 мм) із брон¬
зово-алюмінієвого сплаву, нержавіючої сталі або міді, який проводять крізь
міжзубні проміжки з обох боків зуба в бік присінка рота. Один кінець дроту
має проходити над шиною, а інший — під нею. Потім, захопивши кінці дроту,
натягають лігатуру, перевіряють її розташування біля шийки зуба та закручують
за ходом годинникової стрілки. Потім лігатуру відрізають, залишають кінець зав¬
довжки 5—7 мм і підгинають його до шини, щоб дріт не травмував слизову обо¬
лонку порожнини рота. Перед накладанням лігатур та після накладання шини
ясна біля шийок зубів змазують 5 % йодною настойкою.
Після шинування кожні дві-три доби протягом усього терміну, на який на¬
кладена шина, потрібно перевіряти її стан, якість скріплення відламків,
підтягувати лігатури, замінювати гумові кільця. При міжщелепному закріпленні
відламків знерухомлюють нижню щелепу протягом 2—3 тиж. У разі розвитку за¬
пальних процесів у ділянці перелому і уповільненій консолідації цей термін
збільшують.
Назубні шини дають змогу досягати репозиції та фіксації відламків ниж¬
ньої щелепи, переважно при свіжих переломах у межах зубного ряду за наяв¬
47

Розділ 1. Травматологія щелелно-лицевої ділянки
ності достатньої кількості зубів і на кожному відламку не менше 2 стійких зубів.
Репозицію відламків нижньої щелепи при використанні назубних шин про¬
водять по зубам верхньої не травмованої щелепи, зіставляючи зуби нижньої
щелепи з верхніми зубами в притаманний хворому прикус. Двощелепне ши¬
нування з міжщелепною тягою дозволяє здійснювати тривалу іммобілізацію
нижньої щелепи, впливати на положення відламків при її переломах за межами
зубного ряду, наприклад використанням міжзубних прокладок при переломах
суглобового відростка.
Однощелепну шину скобу використовують при лінійних переломах нижньої
щелепи в межах зубного ряду (від центральних різців до премолярів), у разі
якщо на кожному з відламків є не менше 2—3 здорових, нерухомих зубів і
зміщення відламків можна легко усунути одномоментною репозицією. Од¬
нощелепну шину можна застосувати при часткових переломах альвеолярного
відростка нижньої або верхньої щелепи, коли на сусідніх, неуражених
ділянках наявна достатня кількість стійких зубів (не менше 3 на фрагменті
кістки).
Шини із зачіпними гачками застосовують для двощелепного шинування
при переломах нижньої щелепи поза межами зубного ряду, при зміщенні
відламків, що неможливо усунути одномоментною репозицією, при подвій¬
них і множинних переломах, наявності кісткових дефектів. їх також накла¬
дають при переломах верхньої щелепи, у цих випадках додатково виготовля¬
ють підборідну гіпсову пращу, опорну шапку і забезпечують позаротове ела¬
стичне витягнення. Двощелепне шинування при переломах щелеп можливе
лише за наявності достатньої кількості стійких зубів на нижній і верхній ще¬
лепі.
Шину з розпірковим вигином використовують у разі відсутності кількох
зубів чи незначному дефекті кісткової тканини, якщо можлива одномоментна
репозиція відламків.
Недоліки методу шинування: погіршення умов гігієни зубів і порожнини ро¬
та; негативний вплив шин на зуби і періодонт; ускладнення харчування хворого;
часом неможливість досягти точної репозиції відламків (при переломах за зуб¬
ним рядом із зміщенням, за наявності беззубих відламків) та їх утримання в зада¬
ному положенні, що зумовлює застосування надто тривалої міжщелепної фіксації
та ін.
Накісткові апарати. У 1943—1945 pp. для лікування переломів нижньої
щелепи почали використовувати спеціальні накісткові апарати — Пена і
Брауна, у СРСР — апарат В.Ф. Рудька та ін. (мал. 16). Усі ці апарати розташо¬
вують поза ротовою порожниною, вони спираються опорами (затискачі, спи¬
ці) на кістку, мають між опорами різні несучі конструктивні елементи і при
збереженні фіксації і правильного співвідношення відламків дають можли¬
вість хворому рухати нижньою щелепою для покращення загоєння перелому.
За механізмом дії розрізняють апарати фіксувальні, компресійно-фіксу-
вальні, репонувально-фіксувальні (можуть переміщувати відламки в 1, 2, З
площинах) і компресійно-дистракційні (їх використовують при компресійно-
дистракційному методі), універсальні (для усіх відділів щелеп) і спеціальні
(для конкретних відділів щелепи). Вони спираються на фрагменти щелепи че¬
рез накісткові затискачі і внутрішньокісткові спиці, або на прилеглі кісткові
структури.
48

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Мол. 16. Фіксувальні апарати с накістковими затискачами для нижньої щелепи:
1	— Рудька; 2 — Пена і Брауна; 3 — Уварова; 4 — Панчохи
Накладати накісткові затискачі потрібно через розріз шкіри і оголення
кістки, затискачі стискають кістку, навколо них часто виникає запальний про¬
цес, через 3—5 діб кістка під тиском розсмоктується, тому гвинти потрібно
постійно підкручувати. Апарати з внутрішньокістковими спицями не мають
цих недоліків, спиці встановлюють через прокол шкіри, але при паралельно
встановлених спицях накістковий фіксатор може вийти з тканин, у результаті
втрачається вся фіксація. Тому А.А. Дацко (1982—1985) розробив модульний
універсальний апарат для будь-якого відділу нижньої щелепи, в якому спиці
вперше були встановлені під кутом (бажано 60°), що зробило апарат надійним,
а міцні зовнішні перехідні елементи дали змогу постраждалим з накладеним на
нижню щелепу апаратом вживати їжу (мал. 17). Це значно поліпшило резуль¬
тати лікування, зменшило кількість ускладнень.
Мал. 17. Апарат АЛ. Дацко (1982—1985) та варіанти його компонування при одиноч¬
них, подвійних переломах нижньої щелепи та переломах з дефектом
49

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 18. Схеми остеосинтезу нижньої щелепи дротом.
А:1 — розріз шкіри; 2 — відсічення жувального м’яза; З — розсічення окістя; 4 — формування от¬
ворів на відламках; 5 — фіксація відламків дротом; 6 — ушивання рани. Б — варіанти дротяних
швів: а, б — у вигляді вісімки; в, г — подвійний і хрестоподібний шов. В: а — при переломі суг¬
лобового відростка і відриві тіла щелепи; б — у комбінації із металевим стрижнем; в — із стриж¬
нем в якості шини; г — перехресний дротяний шов
Остеосинтез — оперативне скріплення відламків кісток (мал. 18). Опе¬
ративне зіставлення та фіксацію відламків щелепи застосовують за немож¬
ливості здійснити це ортопедичним методом назубними шинами — при
значному зміщенні відламків, переломах за межами зубного ряду, малій ру¬
хомості фрагментів, осколкових переломах, переломах великої давності. Ос¬
теосинтез передбачає з’єднання фрагментів щелеп спеціальними фіксато¬
рами, які створені з індиферентних металів і сплавів (титан, тантал, нержа¬
віюча сталь, віталіум, метали з ефектом пам’яті форми), пластмас, різних
матеріалів хімічного походження. Використовують також спеціальний клей,
біологічні матеріали (консервована кістка), матеріали, що розсмоктуються
або не розсмоктуються.
Фіксатори виготовляють у вигляді різних штифтів, балок, спиць, гвинтів,
пластинок різного розміру і форми (мал. 11, кольорова вклейка), сіток, дроту,
ниток та використовують у кожному конкретному випадку в різній кількості і
комбінаціях тощо. Деякі фіксатори забезпечують ефект компресії, стискання
фрагментів на період зіставлення і фіксації відламків, на кілька діб або на
триваліший час для отримання потрібної ширини щілини перелому (бажано
до 0,5 мм).
Фіксатор накладають частіше на вже зіставлені фрагменти щелепи. Опе¬
рацію виконують закритим (через шкіру) або відкритим шляхом, з внутріш-
50

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа'
Мал. 19. Апарати для зшивання, остеосинтезу металевими скобами плоских кісток —
нижньої щелепи, ключиці, ребер Жадовського (а), Карапетяна (б)
ньоротового або зовнішньоротового оперативного доступу (мал. 12, кольорова
вклейка).
До операції та після неї хворим зазвичай призначають антибактеріальну,
протизапальну, симптоматичну, загальнозміцнювальну терапію тощо.
Розроблені спеціальні апарати для напівавтоматичного остеосинтезу від¬
ламків плоских кісток — нижньої щелепи, ребер, ключиці (мал. 19).
Фіксатори з металу, що має ефект пам’яті форми, розробив В.К. Поле-
ничкин (1986) та інші (мал. 20). Після оголення і репозиції відламків щелепи
для накладання скоб просвердлюють у кістці отвори, охолоджують фіксатор,
він стає м’яким і його можна деформувати (розтягти) та ввести бранші в
кісткові отвори. У рані фіксатор зігрівається та повертає собі попередню фор¬
му, чим міцно фіксує відламки щелепи.
Вибір методу фіксації відламків. Ураховуючи біомеханічні властивості ниж¬
ньої щелепи, у межах зубного ряду остеосинтез доцільно виконувати накіст¬
ковими металевими (міні)пластинками, які накладають у ділянках контрфор¬
сів щелепи з фіксацією гвинтами з опорою на зовнішню або обидві кортикаль¬
ні пластинки щелепи (монокортикально або бікортикально). В останньому
разі досягають більшої стабільності фіксації, однак є більший ризик травму¬
вання судинно-нервового пучка щелепи і коренів зубів. Можна також вико¬
ристовувати шов кістки дротом, фіксаторами з ефектом пам’яті форми, фік-
Мал. 20. Фіксатори з ефектом пам’яті форми (а), етапи їх накладання при косих та по¬
перекових переломах нижньої щелепи (б), переломах кісток (в) лицевого черепа
(В.К. Поленичкин, 1986—1987)
51

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 21. Схема остеосинтезу (а) відламків нижньої щелепи металевим стрижнем (за
В.І. Лукьяненко) і типові варіанти (б) його виконання
саторами на основі полімеру молочної кислоти, які розсмоктуються за З—
6 міс. і не потребують повторної операції для видалення фіксатора.
Що більше зусилля потрібно прикладати для репозиції і утримання
відламків у правильному положенні, що менше міцність кістки в ділянці пе¬
релому, то більш міцний фіксатор потрібно застосувати і вводити фіксувальні
шурупи в міцніші ділянки відламків щелепи на більшу глибину і відстань від
площини перелому (мал. 21).
При переломах основи суглобового відростка нижньої щелепи зі зміщен¬
ням назовні, що буває у 70—75% випадків, відповідно до особливостей по¬
шкодження, доцільно проводити репозицію і фіксацію із застосуванням між¬
зубної (між молярами) прокладки, пальцевого вправлення і зовнішнього тис¬
ку, спеціальних зовнішніх апаратів (мал. 22).
Мал. 22. Зовнішньоротовий апарат для репозиції і фіксації відламків суглобового
відростка нижньої щелепи при зміщенні нижніх відділів короткого відламка назовні
(В.О. Маланчук, П.В. Ходорович, 1978):
а — схема: 1—4 — елементи апарату; б — зовнішній вигляд; в — рентгенограма
52

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Розроблено кілька конструкцій апаратів для черезшкірного позавогнище-
вого остеосинтезу відламків при переломах суглобового відростка нижньої
щелепи металевими спицями (мал. 23), втім вводити наосліп металеву спицю
в короткий відламок суглобового відростка досить складно.
За неможливості зіставити і зафіксувати відламок зазначеними методами,
а також при переломах суглобового відростка з вивихом головки нижньої ще¬
лепи в підскроневу ямку і її нахилом від вісі гілки щелепи понад 45° (мал. 24),
через 1—3 доби проводять відкритий остеосинтез відламків спицею Кіршне-
ра. При цьому не можна відшаровувати м’які тканини від короткого відламка
і репонувати його, не видаляючи з рани, щоб не отримати вільний кістковий
трансплантат, який має високу вірогідність повністю розсмоктатися, що спри¬
чинює виникнення дефекту щелепи, її зміщення в бік перелому, порушення
симетрії обличчя і ряду важливих функцій.
Якщо класична репозиція відламків в рані не вдається, виконують кіст¬
ково-пластичну репозицію — після остеотомії середньої частин гілки щелепи
остеотомований фрагмент і відламок з рани видаляють, з’єднують їх поза ра¬
ною і в зібраному вигляді повертають у попереднє положення або з деяким
переміщенням угору, якщо відбулася часткова втрата кістки головки щелепи
(мал. 25, а).
Однак перемішена кістка перетворюється на вільний трансплантат, який
згодом може розсмоктатися з виникненням дефекту гілки щелепи. Для за¬
побігання цьому після остеотомії заднього краю гілки щелепи остеотомова¬
ний фрагмент зміщують досередини, репонують у рані короткий відламок —
головку щелепи вводять у суглобову ямку, повертають остеотомований фраг¬
мент гілки щелепи на місце і всі фра¬
гменти щелепи фіксують пластин¬
ками, дротяними швами і спицями
(мал. 25, б).
Мал. 24. Ортопантомограма із двобічним
переломом суглобових відростків із виви¬
хом головок шелепи вперед-досередини.
Прикус відкритий, контакт тільки моля¬
рів, гілки щелеп зміщено вгору
53
Мал. 23. Схеми пристроїв для лікування переломів суглобового відростка
нижньої щелепи

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 25. Схеми:
а — реплантації суглобового відростка нижньої шелепи при переломі (А.А. Жилонов та співавт.,
1986); 6 — кістково-пластичного остеосинтезу суглобового відростка в рані (В.О. Маланчук та
співавт., 2002)
Високі та внутрішньосуглобові переломи виросткового відростка нижньої
щелепи є найскладнішими в лікуванні. Перелом кістки в ділянці, яка має ви¬
сокий регенераторний потенціал, часто спричинює втрату рухомості щелепи,
розвиток анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба, а зіставити в рані фра¬
гменти головки щелепи розміром лише 10—12 мм і менше вкрай важко. Тому
хірурги в таких випадках часто обирають очікувальну тактику, тобто консер¬
вативне лікування. Утім, цю проблему можна вирішити за допомогою вида¬
лення розтрощенних кісткових фрагментів головки щелепи та кістковоплас-
тичне подовження гілки щелепи на величину її вкорочення (мал. 26), або про¬
тезування суглобового кінця щелепи штучним імплантатом.
Якщо головка щелепи вивихнута досередини на величину до 30—40°, то
при свіжому переломі її можна репонувати гачком, який уводять до внутріш¬
ньої поверхні відламка і рухом назовні відламок зіставляють (І.М. Матрос-
Таранець та співавт.). Утім, цю методику виконувати потрібно дуже обережно.
Зіставляти і фіксувати відламки беззубої нижньої щелепи можна також за
допомогою наявного повного або часткового знімного протеза, до якого обвив-
Мал. 26. Схема лікування внутрішньосуглобового перелому виросткового відростка
нижньої щелепи (В.О. Маланчук, 1989)
54

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Мал. 27. Схеми фіксації від¬
ламків беззубої нижньої
щелепи круговими ліга¬
турами до знімного проте¬
за за Black (а), варіантів
компресійного остеосин¬
тезу нижньої щелепи спи¬
цею Кіршнера та дротом (6)
ними дротовими швами навколо нижнього краю нижньої щелепи фіксують
відламки щелепи (мал. 27).
Компресійний остеосинтез відламків нижньої щелепи виконують по-різ-
ному в різних її ділянках. У межах гілки щелепи за умови остеосинтезу спи¬
цею Кіршнера тяга жувальних м’язів угору забезпечує потрібний рівень ком¬
пресії. У межах тіла щелепи використовують компресійні пластинки з екс¬
центриком або з нахиленими краями отворів, при косих переломах — спеці¬
альні компресувальні гвинти, на момент накладання основного фіксатора
стискають фрагменти щелепи дротом або щипцями.
Типи загоєння переломів нижньої щелепи. Процес загоєння переломів кіс¬
ток запрограмований генетично й отримує епігенетичні впливи, тому завдан¬
ня лікаря — сприяти фізіологічному процесу загоєння.
Виділяють різні типи загоєння переломів. Вони залежать від ряду клініч¬
них факторів: локалізації і давності перелому, ходу площини перелому, наяв¬
ності зубів і запальних явищ у ділянці перелому, вклинення в площину пере¬
лому м’яких тканин, ступеня (площі) кінцевого контакту відламків між со¬
бою, контакту однотипної кісткової тканини відламків («сііонгіоза-спонгіо-
за», «кортекс-кортекс»), якості кровообігу відламків кісток, загального стану
сполучної та кісткової тканини (остеопенія, остеопороз), загального стану
організму, якості репозиції, іммобілізації відламків і щелепи тощо.
Типи загоєння переломів нижньої щелепи: 1) первинною кістковою мо¬
золею (первинне кісткове зрощення) при утворенні між відламками відразу
кісткової тканини, воно триває 20—25 діб і перебігає без ускладнень; 2) пер¬
винною відтермінованою кістковою мозолею, тобто через фазу очищення ра¬
ни запальним процесом і наступним виникненням кісткової тканини, воно
триває до 25—30 діб; 3) вторинне кісткове зрощення, коли спочатку між
відламками виникає великий обсяг сполучної тканини внаслідок запалення
або значного зміщення відламків, яка потім за кілька місяців повільно міне¬
ралізується.
Фази регенерації кістки при неускладненому перебігу переломів (А.А. Корж)
нижньої щелепи:
1.	Руйнування кісткової структури, запалення тканин після травми (асеп¬
тичне або септичне) — його біологічна роль полягає в очищенні ділянки пе¬
релому від речовин зруйнованих тканин, мікрофлори, ізоляція зони травми
від порожнини рота й інфікування, відновлення мікроциркуляції; триває 7—
10 діб з моменту травми.
55

Розділ 1. Травматологія щелелно-лицевої ділянки
2.	Проліферація — створення колагенової матриці для наступної її міне¬
ралізації, середня тривалість до 12—14 доби від виникнення пошкодження.
3.	Створення первинної кісткової структури, мінералізація колагенової
матриці — триває з 12—14-ої до 20—30-ої доби з моменту перелому.
4.	Ремоделювання і перебудова первинної кісткової мозолі до виникнен¬
ня пластинчатої кістки — триває з 25—30-ої доби до 3—6 міс. і більше.
До мінералізації кісткової мозолі і зрощення фрагментів щелепи відламки
мають бути взаємно знерухомлені фіксатором.
Медикаментозне, консервативне лікування хворих призна¬
чають відповідно до перебігу фаз загоєння перелому щелеп.
У І фазі остеогенезу призначають протизапальну, протимікробну, сим¬
птоматичну терапію.
У II фазі — забезпечують оптимізацію обміну речовин, білкову дієту (для
створення колагенової матриці кістки).
У III фазі — призначають фізіотерапевтичне лікування, годування їжею з
мікроелементами, фізіологічне функціональне навантаження (потрібні мікро¬
елементи для мінералізації колагенової матриці).
У IV фазі — дозволяють рухомість щелепи, поступове її фізіологічне на¬
вантаження до норми.
Середній термін іммобілізації нижньої щелепи при одиночних переломах
за умови сприятливого співвідношення відламків щелепи та відсутності за¬
гальних обтяжливих факторів триває до 20—25 діб, подвійних переломах — до
25-30 діб.
Лікування переломів верхньої щелепи
Транспортна іммобілізація при переломах кісток
середньої зони обличчя
Транспортна іммобілізація при переломах верхньої щелепи може
бути забезпечена різними варіантами — коли фіксують відразу обидві щелепи
(циркулярною бинтовою пов’язкою, стандартною шиною-пращею Д.А. Енті-
на), і коли фіксують лише верхню щелепу, а нижня щелепа і порожнина рота
залишаються вільними для дихання, мовлення, вживання їжі, контролю за
станом постраждалого і надання невідкладної допомоги.
Верхню щелепу тимчасово фіксують шляхом притискання її вгору, до не¬
рухомих кісток черепа стандартною або індивідуальною шиною-ложкою з по-
заротовими вусами А.А. Лимберга, паличкою або трубкою, які накладають
вприкус на моляри з бинтовою пращеподібною пов’язкою на склепіння че¬
репа і верхню частину обличчя (мал. 28).
Однак транспортні шини при переломах верхньої щелепи у вигляді мета¬
левих ложок, дерев’яних паличок та інших пристосувань з «вусами» застосо¬
вувати недоцільно, оскільки їх використання у разі чіпляння за них при пово¬
ротах голови непритомного хворого призводить до зміщення і перекосу фраг¬
ментів кістки, зміщення їх назад, що може спричинити посилення больового
синдрому, асфіксію, вторинну кровотечу, додаткове травмування гострими
краями кістки прилеглих м’яких тканин. Тому під час транспортування слід
весь час контролювати стан хворого.
56

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Мал. 28. Тимчасова транспортна іммобілізація верхньої щелепи, кісток середньої зони
обличчя та стандартні транспортні шини для верхньої щелепи:
а: 1 — Фальтіна, 2 — Вільга, 3 — Романова, 4 — Московського інституту травматології і орто¬
педії, 5 — Лімберга, 6 — Уляницького; б — фіксація дощечкою; в — до головних пов’язок з м’я¬
кою підпідборідною пращею; г — жорсткою підпідборідною пращею Ентіна
Лікування переломів кісток середньої зони обличчя
Черговість виконання лікувальних заходів при переломах кісток
середньої зони обличчя: 1) реанімаційні заходи (забезпечення дихання, сер-
цево-судинної діяльності, операції в черевній порожнині, якщо потрібно —
трахеотомія); 2) нейрохірургічні оперативні втручання (трепанація черепа, де¬
компресія мозку, інші втручання); 3) операції на кістках лицевого черепа
(репозиція і фіксація фрагментів кісток); 4) патогенетичне, симптоматичне
медикаментозне лікування та спостереження.
Мета лікування при переломах верхньої шелепи — відновлення втраченої
форми та функцій якомога раніше. Для цього потрібно: 1) зіставити зміщені
відламки; 2) закріпити їх у правильному положенні; 3) проконтролювати стан
порушених функцій (дихання, зір тощо); 4) запобігти можливим ускладнен¬
ням (остеомієліт, синусит, флегмони, абсцеси, контрактури жувальних м’язів,
неврологічні розлади тощо); 5) оптимізувати умови для регенерації кісткової
тканини в ділянці перелому.
57

Розділ 1. Травматологія щелелно-лицевоі ділянки
Спеціалізовану допомогу слід надавати якомога раніше, тому що рання репо¬
зиція і закріплення відламків є не тільки протишоковими заходами, а й забез¬
печують сприятливі умови для загоювання м’яких тканин і консолідації пере¬
лому, а також запобігають розвиткові ускладнень запального характеру. У
перші години після травми відламки рухомі і легко вправляються; якщо ж із
моменту перелому минув деякий час, то розвиток набряку значно ускладнює
репозицію відламків верхньої щелепи (мал. 13, кольорова вклейка).
При таких переломах майже всі постраждалі перебувають в стані травма¬
тичного шоку, мають закриті або відкриті черепно-мозкові травми різного
ступеня тяжкості (струс або забій мозку, переломи основи черепа з кровови¬
ливами в порожнину черепа), тому під час надання їм допомоги слід урахову¬
вати їх загальний стан. Лікування їх часто проводять разом із нейрохірургом,
анестезіологом, реаніматологом, оториноларингологом, окулістом, інколи —
психіатром.
Виділяють хірургічні, хірургічно-ортопедичні та ортопедичні засоби закріп¬
лення відламків кісток середньої зони обличчя, які можна поєднувати зі ске¬
летним витягуванням. Залежно від обраного способу лікування під ендотрахе-
альним наркозом або під провідниковою анестезією виконують оптимальний у
кожному конкретному випадку спосіб репозиції і фіксації відламків.
Ортопедичні методи показані за наявності відносно легких переломів се¬
редньої зони обличчя, без зміщення або з незначним зміщенням фрагментів,
яке можна легко усунути, без дефектів кістки, відносно задовільному стані
постраждалого. Для цього використовують назубні шини та апарати, від яких
відходять зовнішньоротові стержні, які з’єднують стандартними комплектами з
опорною головною пов’язкою, шапочкою, здійснюють корекцію положення
відламків. Однак вони складні за конструкцією, великі, створюють незручності
для хворих під час сну і не завжди можуть бути використані при поєднаній
травмі.
Апарат Я.М. Збаржа, який випускався промисловістю, складається із стан¬
дартної шини-дуги, опорної головної пов’язки та з’єднувальних стержнів
(мал. 29). Закріплення відламків здійснюється жорстко, при збереженні мож¬
ливості контролювати і регулювати їхнє положення. Процес накладання апарата
полегшений та прискорений завдяки наявності стандартних деталей. Апарат
призначений для вправлення та закріплення відламків верхньої щелепи при
тяжких множинних і осколкових переломах, при часткових дефектах кістки. За
відсутності повного комплекту можна застосувати шину-дугу в комбінації з
гіпсовою опорною головною пов’язкою.
Хірургічний метод. Він є показаним при переломах зі зміщенням відлам¬
ків, осколкових переломах, руйнуванні дна очної ямки. Методи оперативної
фіксації кісток середньої зони обличчя при переломах є різними, серед них
виділяють такі:
1)	внутрішня скелетна (за Фальтіним—Адамсом та ін.);
2)	черепно-нижньощелепна;
3)	черепно-верхньощелепна.
Оперативні доступи, які застосовують при переломах середньої зони об¬
личчя — вінцевий та напіввінцевий, супраорбітальний, транскон’юнктиваль-
ний, війковий, підочноямковий, назо-етмоїдальний, внутрішньоротовий, че¬
рез наявні на обличчі рани і рубці (мал. ЗО).
58

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Мал. 29. Закріплення відламків
верхньої щелепи стандартним
апаратом Я.М. Збаржа (а) та
аналогічні (б)
Поширеними хірургічними методами закріплення відламків вважають дро¬
тяний шов кістки, лобово-щелепний остеосинтез за Чернятиною-Свистуновим,
остеосинтез спицями Кіршнера за М.О. Макієнко, фіксацію мініпластинами з
гвинтами.
Ураховуючи особливості біомеханіки середньої зони обличчя та верхньої
щелепи, остеосинтез її відламків потрібно проводити, принаймні, у 2—3 міс¬
цях з кожного боку. Основні місця остеосинтезу — вилично-лобовий шов, ви¬
лична дуга, вилично-альвеолярний гребінь і потім, за потреби, нижній край
очної ямки, бічна стінки носа. При субочноямковому переломі проводять ос¬
теосинтез у ділянці нижнього краю очної ямки та в ділянці вилично-альвео-
лярного або носо-лобового контрфорсу. При суббазальних переломах основні
фіксатори накладають біля зовнішнього боку очної ямки та по виличній дузі.
Лобово-щелепний остеосинтез за методом Чернятиної—Свистунова: крізь
отвори вилично-альвеолярного гребеня голкою Кергера проводять дротяну
петлю до зовнішнього боку очної ямки, підтягують кістку вгору і фіксують її
проведеним крізь отвір у виличному відростку лобової кістки дротом. Цей ме¬
тод застосовують при тугорухомих відламках, які потребують витягування,
зміщенні щелепи назад і донизу, при переломах у поєднанні з травмою голов¬
ного мозку, при яких небажане або неможливе накладання опорної головної
пов’язки через стан хворого та міжщелепне витягування у зв’язку з небезпекою
аспірації блювотними масами.
59

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. ЗО. Схема основних оперативних доступів:
а — на черепно-лицевій ділянці; відшарований вінцевий клапоть переміщено донизу, ділянка
остеосинтезу в зоні лобово-виличного шва (б); в — вінцевий доступ (1 — лінія розрізу шкіри,
2	— скронева гілка лицевого нерва, 3 — край виличної кістки); г — доступ до лобово-виличного
шва; д — доступ по нижньому краю очної ямки
Мал. 31. Схема варіантів фіксації (а—г) відламків середньої зони обличчя спицями
Кіршнера за М.О. Макієнко
60

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Остеосинтез спицями Кіршнера за методом М.О. Макієнко. Цей метод є
показаним переважно за наявності моноблочного перелому кісток середньої
зони обличчя. Опору спиць Кіршнера здійснюють на неушкоджені ділянки при¬
леглих до відламаних фрагментів кісток. При переломах за Фор III (верхній
тип) спиці вводять із двох боків паралельно з опорою кожної спиці на обидві
вилицеві дуги або спиці розташовують під кутом одна до одної також з опорою
на виличні дуги (мал. 31, а, б).
При переломах за Фор II (середній тип) спиці вводять паралельно з опо¬
рою на виличні кістки (мал. 31, в). При переломах за Фор І (нижній тип) дві
спиці вводять під кутом одна до одної з опорою на нерухомі відділи верхньої
щелепи (мал. 31, г). До фіксації проводять репозицію відламків та зіставлення
прикусу.
Цей спосіб остеосинтезу є внутрішньотканинним і не спричинює хворо¬
му зайвих ризиків, які пов’язані із фіксацією, оскільки спиці обрізають до
рівня шкіри і тому вони не заважають рухати головою. Однак, така фіксація
відламків спицями не забезпечує зіставлення дрібних відламків, особливо в
місцях тонких фрагментів кісток і не сприяє повному відновленню форми се¬
редньої третини обличчя. Крім того, не завжди можна точно провести спиці
через кістки, особливо при переломах верхнього типу. Перевага методу поля¬
гає у більш ранньому відновленні відкриванні рота, ніж при ортопедичному
лікуванні, легкому зніманні цієї фіксації тощо.
Компресійній позавогнищевий остеосинтез кісток середньої зони обличчя
забезпечує більш надійний контакт поверхонь перелому кісток. Цей метод
здійснюють за допомогою спеціальних пристроїв. Один з них — металева пру¬
жина, яку розташовують у пластмасовій трубці і розтягують між двома мета¬
левими дротами, один з яких фіксують до назубної металевої шини в ділянці
верхніх молярів, а другий — до нерухомого виличного відростка лобової кіст¬
ки. Пружина прагне скоротитися та переміщує верхню щелепу вгору, до кон¬
такту з нерухомими кістками основи черепа (мал. 32, а).
Мол. 32. Схеми компресійного позавогнищевого остеосинтезу кісток середньої зони
обличчя при переломі за ФОР II:
а — з використанням пружин; б — з натяжними гвинтами
61

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Інший спосіб передбачає кероване переміщення кісток середньої зони
обличчя вгору за допомогою двох опорних гвинтів, які вводять у лобово-
виличні контрфорси, на кожному опорному гвинті розташована з’єднана з
ним різьбовим кріпленням натяжна гайка, а на ній закріплено дріт, другий
кінець якого фіксовано до назубної шини в ділянці верхніх молярів. При
викручувані натяжної гайки натягується і переміщується вгору дріт, з яким
з’єднана шина верхньої шелепи, у результаті кістки середньої зони обличчя
також переміщуються вгору на потрібну величину (мал. 32, б). Цей метод
дозволяє проводити корекцію положення відламків середньої зони обличчя,
він є зручним у використанні (В. Мелкий, 1978 —1980).
Мініпластини і гвинти застосовують для надійного остеосинтезу різних пере¬
ломів середньої зони обличчя (мал. 14, 15, кольорова вклейка). Після форму¬
вання сверлом отворів у кістці закріплюють пластину гвинтами, за потреби
спеціальними компресійними пластинками створюють компресію відламків.
Основні ділянки фіксації — лобовий відросток виличної кістки, вилична дуга,
носова ость, нижньоочноямковий край, вилично-альвеолярний гребінь, чер¬
говість зіставлення відламків залежить від особливостей пошкодження (мал. 33).
Першими зіставляють та фіксують відламки (виличні кістки), які знахо¬
дяться близько (високо розташовані) до неушкоджених кісток черепа (до ло¬
бової кістки), потім до вже зафіксованих відламків репонують і фіксують при¬
леглі до них відламки кісток і завершують відновлення лицевого черепа
відновленням прикусу (мал. 34).
Хірургічно-ортопедичні методи. Ці методи передбачають фіксацію назубної
шини верхньої щелепи до головної опорної пов’язки або до неушкоджених кіс¬
ток лицевого черепа. Так, за Федершпілем відламки верхньої щелепи фіксують
за назубні шини до гіпсової шапки тонким дротом, які проводять крізь м’які
тканини щік (мал. 35).
В основі групи інших методів лежить принцип підвішування верхньої ще¬
лепи до неушкоджених кісток лицевого черепа: навколо виличної дуги, до
зовнішнього боку очної ямки, нижньо- та верхньоочноямкового боку, гвинта у
лобовій кістці, до передньої носової ості.
Мал. 33. Схема і черговість (а—в) відновлення і реконструкції кісток середньої зони об¬
личчя при множинних переломах (М. Habal)
62

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Мал. 34. KT-3D хворого з множинними лівобічними переломами кісток середньої зони
обличчя до (а) та після (б) металоостеосинтезу мініпластинками, відновлення дна оч¬
ної ямки анатомічною металевою пластинкою, шинування щелеп
У 1916 p. Р. Фальтін підвішував верхню щелепу до виличної дуги — зов¬
нішнім доступом у вищезгаданих опорних ділянках бором роблять отвори та
через них проводять дротяну петлю, кінці якої крізь м’які тканини обличчя ви¬
водять у присінок порожнини рота та фіксують до зубної шини на рівні великих
кутніх зубів. Аналогічно робив Adams (1942) — через розрізи в ділянці зовніш¬
нього краю брів роблять отвори через супраочноямкові ділянки лобової кістки,
крізь отвори спеціальною голкою проводять лігатурний дріт, який проходить
ретротуберально, позаду виличної кістки, та виводять у присінок порожнини
рота позаду вилично-альвеолярного гребеня. Цими дротами фіксують верхню
щелепу, на яку заздалегідь накладають дротяну шину із зачіпними гачками
(мал. 36).
63

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 36. Варіанти методу фіксації верхньої щелепи за Фальтіним—Адамсом (1916, 1942)
Якщо нейрохірурги проводять декомпресійну трепанацію черепа, то краї
трепанаційних отворів кістки можна використати як опору для фіксації S-по¬
дібного гачка, до якого кріплять дротяні лігатури, що йдуть до верхньощелеп¬
ної назубної шини (мал. 37).
Brown (1940) запропонував підвішувати верхню щелепу до опорної головної
пов’язки, вводячи спиці трансмаксилярно. Кінці спиць загинають і залишають
над поверхнею шкіри і за них підтягують зміщені кістки вгору. Для точного вве¬
дення металевих спиць Є. Дерябін використовує спрямовувач з двома направ¬
ляючими трубками для правильного введення спиці в тканини. Коли спиця вий¬
шла з іншої направляючої трубки, спрямовувач знімають, кінці спиці загинають,
фрагменти кісток переміщують угору і фіксують до головної опори (гіпсової ша¬
почки) або проводять під шкірою тім’я дротові лігатури, які зв’язують між со¬
бою. Метод дозволяє корегувати положення кісток середньої зони обличчя, до¬
сягати більш точної репозиції та забезпечувати певну компресію відламків.
Можна також два лігатурних дроти, які йдуть від назубних шин поза виличною
кісткою, провести голкою Кергера під апоневротичним шоломом, вивести через
розріз шкіри по середній лінії в ділянку тім’я і зв’язати їх між собою.
Мал. 37. Фіксація верхньої щелепи:
а — за Віжнелу—Бійе до краю трепанаційних отворів черепа; б — за Пібус (М.Б. Швирков та
співавт., 2005); в — за Brown, Дерябіним, Пібус
64

Пошкодженім зубів і кісток лицевого черепа
Мал. 38. Схеми компресійного остеосинтезу кісток середньої зони обличчя:
а, б — дротами; в — з натяжним гвинтом, який встановлено в ділянці перенісся
При сагітальних переломах верхньої щелепи трансмаксилярно, в ділянці
перших молярів проводять спицю Кіршнера, кінці її в присінку порожнини
рота загинають, що утримує половини верхньої щелепи від зміщення в обидві
боки та дає опору для двобічного підвішування щелепи до лобової та виличної
кістки, або для підвішування до кістки чи спеціального гвинта в ділянці пе¬
ренісся. Для цього металеву лігатуру фіксують до спиці по середній лінії під¬
небіння, проводять її голкою через щілину перелому твердого піднебіння і по¬
рожнину носа, виводять на шкіру перенісся та фіксують до кістки або натяж¬
ного гвинта (мал. 38).
Інколи гнучку металеву лігатуру фіксують до назубної верхньощелепної
шини (або трансмаксилярної спиці — при сагітальному переломі) з одного
боку, потім лігатуру проводять у ділянку лобово-виличного шва, після цього —
під шкірою лоба до іншого лобово-виличного шва, після цього вводять її че¬
рез підскроневу ділянку в порожнину рота і фіксують до тієї ж назубної верх¬
ньощелепної шини (спиці), але вже з іншого боку. Отже, при підкручуванні
лігатури вся верхня щелепа переміщується вгору.
Утім, у більшості випадків для регуляції прикусу всі ці методи слід допов¬
нювати двощелепним шинуванням та міжщелепною фіксацією. Якщо верхня
щелепа не має зубів або їх кількість недостатня для накладання шин, то разом
з	підвіїлуванням застосовують знімний протез.
Ускладнення при переломах кісток середньої зони обличчя досить
серйозні — вторинне зміщення фрагментів, травматичний гайморит і ос¬
теомієліт, порушення консолідації відламків, дефекти і деформації кісток
(мал. 16, кольорова вклейка), контрактура нижньої щелепи, очні порушення
(диплопія, втрата зору, косоокість, зміна положення очного яблука), викрив¬
лення очної щілини і зміщення кантальних зв’язок, птоз верхньої повіки,
порушення черепно-мозкових нервів, порушення сльозовідведення, рубцева
деформація шкіри обличчя, тривала назальна або вушна лікворея та ін.
Найзагрозливішими безпосередніми ускладненнями є інфекційно-
запальні процеси — травматичний гайморит, остеомієліт, базальний менін¬
гіт. Розвиток менінгіту зумовлений тим, що при цих переломах інколи уш¬
коджується дірчаста пластинка решітчастої кістки, яка відокремлює порож¬
нину черепа від інфікованої носової порожнини.
65

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицево? ділянки
Після одужання хворого часто залишаються порушення з боку органа
зору, больові синдроми, зміни інервації обличчя і сльозовідведення, травма¬
тичний дакріоцистит і гайморит, посттравматичні деформації і дефекти
кісток обличчя, деформівні рубці шкіри, які спричинюють значні косметичні
та психологічні проблеми.
При розвитку травматичного остеомієліту лікування його здійснюється
відповідно до відомих принципів, викладених у спеціальній літературі. У разі
травматичного гаймориту санацію верхньощелепної пазухи проводять різними
методами — пункції та промивання пазухи, гайморотомія.
Посттравматичні деформації і дефекти кісток середньої зони обличчя (особ¬
ливо контрфорсів), офтальмологічні та неврологічні проблеми, порушення
функції сльозовідвідного апарату вимагають складного етапного лікування в
спеціалізованих хірургічних центрах.
Профілактика інфекційно-запальних (та інших) ускладнень є важли¬
вим складником комплексної терапії, особливо у хворих з переломами кісток
середньої зони обличчя за середнім та верхнім типом. Вона полягає у ранній
точній репозиції і надійній фіксації відламків, відновленні всіх важливих в
анатомічному та функціональному плані зруйнованих кісткових структур,
проведенні антибактеріальної терапії (полоскання порожнини рота антисеп¬
тичними розчинами, закапування їх у порожнину носа, призначення антибіо¬
тиків) та вжиття заходів щодо активації імунологічних реакцій організму.
Тривалість лікування хворих з переломами кісток середньої зони
обличчя триває різні строки, в залежності від тяжкості травми, виду перелому,
своєчасності та якості надання спеціалізованої медичної допомоги та багатьох
інших факторів. Так, лінійні субназальні та субальвеолярні переломи (за ниж¬
нім типом) потребують лікування протягом 4—5 тиж., а переломи за верхнім
типом, які супроводжуються різними ускладненнями, дефектами кістки, мо¬
жуть потребувати тривалого лікування, навіть протягом кількох місяців.
ПЕРЕЛОМИ ВИЛИЧНОЇ КІСТКИ, ДУГИ, КІСТОК НОСА
Вилична кістка — плоска 4-кутна ромбоподібна кістка, яка формує
середню зону обличчя людини. Виділяють пневматичний та склеротичний
тип її будови. Кістковими швами вона з’єднується з виличними відростками
скроневої і лобової кісток та виличним відростком верхньої щелепи. Вона бере
участь у формуванні очної ямки, верхньощелепної пазухи, контурів обличчя,
нижньоочноямкової та верхньоочноямкової щілини (мал. 39).
Переломи виличної кістки і дуги становлять 6,5—19,4 % від усіх ушкод¬
жень кісток лицевого черепа. Переломи цієї кістки виникають при падінні на
обличчя, при локальних ударах в обличчя кулаком (мал. 17, 18, кольорова
вклейка), тупим предметом, від удару кінцівкою тварини.
Ліва вилична кістка пошкоджується у 60—65 % випадків, права — у 35—40 %.
Переломи виникають: 1) по кісткових швах з іншими кістками; 2) до кісткових
швів у межах прилеглих кісток; 3) в межах самої виличної кістки. При цьому
руйнуються всі анатомічні структури, у створенні яких пошкоджений фрагмент
кістки приймає участь, додатково травмуються нерви, судини, порушується
співвідношення кісток обличчя тощо. Зміщення відламків залежить від напрям-
66

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Мал. 39. Права вилична кістка і очна ямка:
1	— нижньоочноямкова щілина; 2 — верхньоочноямкова
щілина; 3 — надочноямковий отвір; 4 — під очноямковий
отвір; 5 — носо-сльозовий канал; 6 — решітчасті отвори;
7 — зоровий отвір (foramen opticum); 8 — вилично-
очноямковий отвір (foramen zigomaticoorbitalis)
ку й величини травмівної сили, тяги м’язів,
маси кістки, набряку тканин, дії нижньої ще¬
лепи тощо. Ураховуючи той факт, що при пе¬
реломах виличної кістки і дуги пошкоджують¬
ся і прилеглі кістки, доцільно застосовувати
термін «переломи виличного комплексу».
Слід відзначити 30—50 % постраждалих
госпіталізують в щелепно-лицеві відділення лі¬
карень пізно, оскільки при переломах виличного комплексу дуже швидко розви¬
вається колатеральний набряк тканин, який маскує деформацію обличчя, тому
ці переломи часто приймають за забиття м’яких тканин обличчя, гематому,
неврит підочноямкового нерва, рідше — за переломи верхньої щелепи (мал.
19, кольорова вклейка) та призначають, відповідно, помилкове лікування або
лише спостереження. До 90 % цих хворих мають струс мозку, закриту череп¬
но-мозкову травму різного ступеня, тому вони часто перебувають у відповід¬
них відділеннях лікарень. Лише через 7—12 діб, після зменшення набряку про¬
являється деформація обличчя (мал. 20, кольорова вклейка), що свідчить про
наявність перелому кісток обличчя зі зміщенням відламків і постраждалого
направляють до спеціалістів.
Обстеження. Після з’ясування скарг, збирання анамнезу, типового клі¬
нічного обстеження, об’єктивного огляду, пальпації, визначення кісткових
деформацій, чутливості шкіри обличчя проводять рентгенографічне дослід¬
ження стану кісток обличчя в аксіальній, напіваксіальній, носо-підборідній
проекціях. За потреби виконують апаратні, електрофізіологічні методи дослід¬
ження, КТ (мал. 40), KT-3D, МРТ, стереолітографічні моделі (мал. 41). Зазви¬
чай додатково потрібні консультації окуліста (на предмет з’ясування очного
тиску, рухомості очного яблука, відшарування сітківки ока від судинної обо¬
лонки), невропатолога, деяких інших фахівців.
Діагностика. Для рентгенологічного дослідження найкращими є аксі¬
альна та носо-підборідна проекції. На аксіальній проекції є зображення вилич-
Мал. 40. Переломи лівого виличного комплексу. Виявляється зміщення відламків
кістки досередини, зменшення об’єму верхньощелепної пазухи, кісткові відламки. КТ

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 41. KT-3D (а, б) в різних проекціях і стереолітографічна модель (в) постраждалих
з переломами лівого виличного комплексу, зміщення фрагментів униз-усередину; б —
осколковий перелом лівого виличного комплексу, комбіноване зміщення відламка до¬
середини-назовні
них дуг з обох боків, на носо-підборідній — чітке зображення стану нижнього
краю очної ямки, верхньощелепної пазухи, ділянки підочноямкового отвору та
виличних кісток.
Діагностують перелом за ознаками: деформація кісткових контурів очної ям¬
ки, виличної кістки і дуги, збільшення вертикальних та горизонтальних розмірів
очної ямки, зменшення розмірів верхньощелепної пазухи і порушення її пневма-
тизації, наближення виличної кістки (дуги) до вінцевого відростка нижньої ще¬
лепи, втрата симетричності з кістками непошкодженого боку обличчя. Пош¬
кодження нижньої стінки очної ямки можуть обмежитися підочноямковим
краєм, де буде сходинкоподібна деформація і порушення контуру очної ямки,
зміщеннями відламків у верхньощелепну пазуху.
Зміни об’єму очної ямки виявляють методом орбітовольюмметрії шляхом
вимірювання на КТ або за допомогою вимірювання структур ока і зміщення оч¬
ного яблука спеціальним пристроєм (мал. 42) та подальших розрахунків.
За необхідності призначають консультації окуліста, невропатолога, оторино¬
ларинголога та інших фахівців.
Мол. 42. Пристрій для вимірювання зміщення очного яблука (В.О. Маланчук, І.П. Логві¬
ненко, 2000) і вимірювані відстані:
1 — відстань між зіницями ока; 2 — між медіальними кутами очних ямок; 3 — ширина очної
щілини; 4 — висота очної щілини; 5 — відстань від середньої лінії до медіального кута ока
68

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Мал. 43. Ділянки переломів виличного
комплексу:
2	— типові місця переломів виличного
комплексу; б — зона переломів виличного
комплексу; в — зона переломів виличної
дуги
Класифікація переламів. Існують численні терміни і класифікації переломів
виличного комплексу, які мають різний рівень точності, описують різні ознаки
і різну кількість видів переломів. У 1983 р. було запропоновано об’єктивну кла¬
сифікацію переломів виличного комплексу «1—5 ЗРВ», яка літерами та цифрами
точно описує локалізацію і особливості пошкодження кістки (В.О. Маланчук).
Цифри (мал. 43) означають переломи в типових місцях: 1 — нижньоочного
краю; 2 — зовнішнього краю очної ямки; 3 — виличної дуги; 4 — вилично-
альвеолярного гребеня; 5 — тіла виличної кістки. Літера після цифри означає
якість перелому: 3 — зміщення відламка; Р — рухомість відламка; В — відсут¬
ність відламка. Стрілка вниз вказує на зміщення фрагмента досередини, стрілка
нагору — зміщення назовні. Якщо в одній ділянці більше одного пошкодження
кістки, то виставляють відповідну кількість цифр, починаючи з перелому, який
розташований латерально відносно тіла виличної кістки.
Після клініко-рентгенологічного дослідження хворого виявляють літерно-
цифровий символ (ЛЦС) перелому. Така систематизація дозволила виявити по¬
над 35 варіантів достовірно існуючих переломів, 10 з яких є типовими і станов¬
лять до 82 % від кількості всіх переломів виличної кістки (мал. 44). Інші пере¬
ломи є нетиповими. З видом перелому виличної кістки і дуги точно співвідно¬
сяться клінічна картина перелому, методи, терміни та результати лікування по-
стражцалих.
Класифікація переломів виличної кістки та дуги за основними ознаками:
—	за місцем перелому: нижньоочноямковго краю, зовнішнього краю очної
ямки, виличної дуги, вилично-альвеолярного гребеня, тіла кістки;
—	за видом перелому: лінійні та осколкові, подвійні або потрійні;
—	за давністю: свіжі (до 10 діб), застарілі (11—30 діб), неправильно зрощені
або незрощені (понад 30 діб);
—	за напрямком зміщення кісткових фрагментів: зміщення вниз, вниз-
досередини, досередини;
—	за станом прилеглих м’яких тканин: закриті та відкриті;
—	за напрямком зміщення великого фрагмента кістки: досередини, зовні,
комбіноване зміщення (досередини і зовні, поворот кістки);
—	за типом зміщення: по вісі, по площині;
—	типові та нетипові (мал. 45) переломи.
Наявність загальних і місцевих клінічних симптомів залежить від виду пе¬
релому та ступеня зміщення відламків. Для сукупності переломів виличного
комплексу характерні численні симптоми:
1.	Западання або деформація в ділянці виличної кістки та дуги (особливо
виражені одразу після травми).
2.	Асиметрія обличчя за рахунок набряклості м’яких тканин і кровови¬
ливів у середній ділянці обличчя.
69

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 44. Схеми типових переломів виличного комплексу (1—10) та їхня частота (у 1984 p.).
Показані типові ділянки переломів, зміщення відламків, вісі, на яких виникає зміщен¬
ня відламків та переважний напрямок дії травмівної сили
3.	Оніміння в ділянці розгалуження підочноямкового нерва: повна ане¬
стезія щоки, половини крила носа та верхньої губи; якщо ушкоджуються ко¬
міркові гілки підочноямкового нерва, настає анестезія ясен у ділянці ікла, зу¬
бів верхньої щелепи.
4.	Крововилив у клітковину повік, у білкову оболонку ока (симптом оку¬
лярів), звуження очної (повікової) щілини.
70

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
а	б	в
Мол. 45. Осколковий перелом стінок передньої і середньої черепної ямки, луски лівої
скроневої кістки, лівого виличного комплексу (тип 1з2з2зЗзЗз4з), переломом лівого
вінцевого відростка нижньої щелепи. Наявні порушення функції рухових м’язів ока одно¬
бічний симптом окулярів. Фото (а, б) і KT-3D (в)
5.	При заміщенні відламків виличної кістки і дуги досередини відзнача¬
ють обмеження рухомості нижньої щелепи.
6.	Кровотеча з носового ходу, якщо разом з переломом виличної кістки та
луги ушкоджуються стінки і слизова оболонка гайморової пазухи.
7.	Диплопія при крововиливах в очну ямку, зміщення або дефекти та де¬
формації нижнього краю очної ямки (симптом сходинки).
8.	Зміни в мімічних та жувальних м’язах — зниження збудження цих
м’язів, асиметрія їх функції.
Не всі переломи виличного комплексу мають всі зазначені ознаки. Клі¬
нічна картина деяких типових переломів виличного комплексу, які зустріча¬
ються найчастіше (див. мал. 44).
Перелом 1з234з (6 знаків в ЛЦС) — спостерігається найчастіше і відзна¬
чається у ЗО % постраждалих (див. мал. 44; мал. 46). Виникає переважно
внаслідок побутової (81 %) та спортивної (8,5 %) травми. Клінічно просте¬
жується обмеження відкривання рота (72 % випадків), западання виличної
ділянки (81 %), сходинка по нижньоочноямковому краю (83 %), симптом
Є.С. Малевича (28 %), зближення вінцевого відростка та виличної дуги (64 %).
Стабільність після репозиції гачком через шкіру — 78 %.
Перелом 1з23з4з (7 знаків в ЛЦС) — у 18,7 % травмованих (див. мал. 44;
мал. 47). Клінічно: обмеження відкривання рота (93 %), западання виличної
ділянки (90 %), сходинка по ниж¬
ньоочноямковому краю (93 %), сим¬
птом Малевича (41 %), зближення
вінцевого відростка та виличної дуги
(97 %), травма центральної нервової
системи (38 %). Стабільність після
репозиції гачком через шкіру — 70 %.
Мол. 46. Перелом правого виличного ком¬
плексу (тип 1з234з). Зміщення кістки до¬
середини по вісі, що йде через точки 2 і 3.
Рентгенограма
71

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 47. Перелом лівого виличного ком¬
плексу (тип 1з23з4з). Зміщення кістки до¬
середини по горизонтальній вісі, що йде
через точку 2. Рентгенограма
Мал. 48. V-подібний перелом лівої вилич¬
ної дуги (тип ЗЗзЗ). Зміщення відламків
досередини по двох вісях, що йдуть вер¬
тикально через зону 3. Рентгенограма
Перелом ЗЗзЗ (див. мал. 44; мал. 48) — V-подібний перелом виличної ду¬
ги (4 знаки в ЛЦС) — 10,3 % випадків (за клінічною картиною дуже подіб¬
ний до нього є перелом ЗзЗз). Клінічно визначається западання ділянки ви¬
личної дуги (87,5 %), обмеження відкривання рота (до 90 %). Стабільність
після репозиції гачком через шкіру — 76 %.
Перелом 1з1з2з34з (9 знаків у ЛЦС) — 1,9 % випадків (див. мал. 44;
мал. 49). Клінічно він дуже схожий до перелому 1з2з34з, однак зміщення
кістки вниз (2з) і наявність відламка по нижньоочноямковому краю (Ізіз)
значно ускладнює його лікування.
Перелом 11з234з (7 знаків у ЛЦС) — 2,6 % випадків (див. мал. 44; мал. 50).
Його клінічні прояви дуже схожі із переломом 1з234з.
Синдром верхньої очної щілини виникає при переломах виличної кістки й
інших кісток середньої зони обличчя, які проходять через верхню очну щілину,
при стисканні відламками цього анатомічного утворення. Він проявляється у
вигляді офтальмоплегії (параліч м’язів ока), птозу (опущення верхньої повіки),
відсутності чутливості верхньої повіки і шкіри лоба, розширення і фіксоване по¬
ложення зіниці ока.
Мал. 49. Перелом лівого виличного ком¬
плексу (тип 1з1з2з34з). Вісь зміщення
йде через точку 3, зміщення в напрямку
вниз, досередини. Рентгенограма
Мал. 50. Перелом лівого виличного ком¬
плексу (тип 11з234з). Вісь зміщення йде
через точки 2 і 3, зміщення в напрямку
досередини. Рентгенограма
72

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Лікування переломів виличної кістки та дуги
При переломах виличної кістки та дуги зі зміщенням відламків за¬
лежно від ступеня зміщення застосовують консервативне (10—42 % випадків)
15о хірургічне лікування — репозицію кістки неоперативним та оперативним
шляхом.
Показаннями до репозиції є переломи виличної кістки та дуги зі
:мішенням відламків і наявністю анатомічних, функціональних та косметичних
порушень, зокрема одного з таких симптомів: деформація обличчя; втрата чут¬
ливості в ділянці розгалуження підочноямкового нерва; обмеження рухів
-пскньої щелепи; диплопія. Тимчасовим протипоказанням до ранньої репо-
::.'_лії відламків є загальний тяжкий стан хворого (струс мозку, перелом основи
черепа, травматичний шок тощо).
Найкращим терміном для вправлення відламків є перші години або дні після
травми. Однак при тяжкому загальному стані, значно виражених функціональних
порушеннях репозицію можна проводити навіть через 10—12 днів, а інколи і в
:ільш пізні терміни.
Виділяють такі способи репозиції виличної кістки і дуги: 1) закриті (без
гозтину тканин); 2) відкриті внугрішньоротові; 3) відкриті зовнішньоротові;
-	внутрішньоносові (через верхньощелепну пазуху); 5) комбіновані.
Вправлення відламків виличної кістки закритим, неоперативним шляхом. Ці
;-особи передбачають встановлення відламків у правильне положення з боку
порожнини рота або шкірних покривів без розрізу тканин пальцем або шпателем
£ ефективними при переломах вилицевої кістки зі зміщенням відламків усере-
лгну. Після анестезії ділянки перелому вказівним пальцем промацують зміщені
г-памки у задньому відділі верхнього склепіння присілка порожнини рота, під
п-с вводять великий палець, шпатель, лопатку Буяльського, обгорнуту марлею, або
нгямий елеватор. Потім пальцем або важелеподібним інструментом рухом з опо-
тсю на зуби верхньої щелепи або на назубо-ясенну шину піднімають відламки
Т2 встановлюють їх у правильне положення.
Відкриті внугрішньоротові способи репозиції. Після анестезії проводять
тозріз до кістки по перехідній згортці на рівні молярів верхньої щелепи,
нашаровують м’які тканини, під виличну кістку або дугу підводять інструмент
ігпатель, лопатку Буяльського, распатор, елеватор тошо), після чого важеле-
н здібним рухом досередини з опорою на зуби верхньої щелепи або на назубо-
-.:енну шину встановлюють відламки у правильне положення. Якщо інстру¬
мент (елеватор І.С. Карапетяна) провести глибше й опирати його на луску
;:ооневої кістки, тоді рухати ручку інструмента потрібно назовні. Аналогічно
нзгкористовують распатор Глукіна (мал. 51), бранші якого розводять після їх
ізелення під кістку.
Інколи застосовують балонну техніку — під тіло виличної кістки в підскро-
:-:езу ямку або у верхньощелепну пазуху вводять гумовий балон, який напов-
-поють рідиною. При збільшенні об’єму балон виштовхує кістку назовні (Anto¬
ny. 1952). Після репозиції, якщо кістка не зміщується, інструменти або балон
;:глатяють і рану слизової оболонки ушивають.
Відкриті зовнішньоротові способи репозиції. До них відносять вправлення
глламків однозубим гачком Лімберга, двозубим гачком, спеціальними щипця-
zi. гачком із ударним механізмом (Е. Figallo), апаратом Ходоровича—Малан-
73

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 51. Вправлення виличної кістки:
а — пальцями; б — распатором; в — распатором Глукіна для репозиції виличної кістки і дуги
а	б
Мал. 52. Вправлення виличної дуги гачком А.А. Лимберга (а), виличної кістки — апа¬
ратом Брагіна (б)
чука, апаратом Брагіна, спосіб Віеледжа—Дубова, що полягає у розтині воло¬
систої частини шкіри скроневої ділянки тощо (мал. 52).
Вправлення виличної кістки через шкіру: положення хворого на спині, го¬
лова повернута в здоровий бік. Виконують центральну або місцеву анестезію,
проводять розріз-прокол по нижньому або верхньому краю вилицевої кістки
або дуги (залежно від місця перелому) завдовжки 0,2—0,3 см, однозубий (дво¬
зубий) гачок Лімберга вводять через розріз шкіри під вилицеву кістку або дугу, і
рухом назовні проводять вправлення відламків. Для підвищення сили витя¬
гання при переломах значної давності використовують відповідні пристрої Бра¬
гіна або Ходоровича—Маланчука (мал. 53). Про репозицію відламків судять за
характерним «плямкаючим» звуком (інколи), усуненням деформації та функ¬
ціональних порушень. Закінчують операцію накладенням швів на краї рани.
Інколи застосовують вправлення виличної кістки та дуги спеціальними
щипцями (Duchange, 1925), які накладають через проколи шкіри на верхньо¬
му та нижньому краю кістки та репонують її тягою назовні, після чого неве¬
ликі проколи шкіри ушивають (мал. 54). Використовують також розкриття
ділянок переломів, оголення кінців кісткових фрагментів, руйнування наявних
рубців і репозицію відламків під контролем ока.
Відкриті внутрішньоносові методи. їх виконують або через порожнину носа,
або через верхньощелепну пазуху. У першому випадку після знеболювання про¬
колюють бічну стінку носа, водять у верхньощелепну пазуху дугоподібний
74

Пошкодження зубів і кісток лицевого черела
Мсл. 53. Схема репозицї виличної
.'ткіі і схема дії пристою Ходоро-
ггча—Маланчука (1978), збільшення
:г_ти витягування кістки у 5—7 разів
Мол. 54. Використання щипців для
репозиції виличної кістки
інструмент, опирають його в тіло виличної кістки і проводять репозицію. У
другому випадку відразу відкривають верхньощелепну пазуху, видаляють не-
Азггтєспроможні відламки кісток, проводять ревізію пазухи, репонують від¬
ламки (інструментами, балоном), за потреби роблять назоанастомоз і порож¬
нину тампонують.
Комбіновані методи репозиції виличної кістки і дуги передбачають викори¬
стання різних інструментів і прийомів.
Вторинне зміщення відламків виличної кістки, її нестабільність після ре¬
позиції гачком Лімберга або іншими методами спостерігається, залежно від
зиду перелому, у 20—70 % випадків, що свідчить про потребу застосувати
фіксацію відламків (мал. 21, 22, кольорова вклейка) або відразу — реконструк¬
цію пошкодженої ділянки черепа. Особливо це стосується осколкових пере¬
ломів, переломів дна очної ямки, зміщення вилицевої кістки вниз.
Способи фіксації виличної кістки і дуги розподіляють таким чином:
і)	відкритий остеосинтез відламків під візуальним контролем (накісткові пла¬
стинки, дротяний шов, гвинти); 2) закритий остеосинтез без візуального кон¬
тролю (спиці Кіршнера за методом М.А. Макієнко, гвинти, обвивний шов);
3) фіксація відламків до зовнішніх пристроїв (гіпсова головна шапочка, на-
зубна шина із кронштейном, металеві каркаси та ін.); 4) внутрішньопорож-
нинні методи (тампонада пазухи, пластмасові розпорки, пружинні каркаси);
5)	комбіновані способи фіксації (мал. 55, 56).
75

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 55. Методи фіксації виличної кістки після репозиції: тампонадою верхньощелеп¬
ної пазухи (а), до кронштейна назубної шини (б) і з додатковою опорою (в) на лобову
кістку (В.О. Маланчук, П.В. Ходорович, 1978), до головного бандажа з можливістю
корекції (г)
Мал. 56. Методи фіксації виличної кістки після репозиції:
а — до головної гіпсової шапочки; б — остеосинтез дротом; в — фіксація за Йовчевим
Клінічний досвід свідчить, що переломи виличного комплексу належать
до клінічно тяжких і складних у лікуванні. Вимоги до лікування цих переломів
оперативним методом: 1) метод репозиції відламків має відповідати типу пе¬
релому; 2) наносити мінімум нових розрізів на обличчі постраждалого, але
можна використовувати вже наявні рубці; 3) досягати максимально можливої
репозиції із відновленням важливих анатомічно і функціонально структур
(мал. 23, кольорова вклейка); 4) не інфікувати (по можливості) рановий ка¬
нал; 5) забезпечити ревізію і санацію верхньощелепної пазухи; 6) відновити
(за потреби) положення очного яблука і функцію окорухових м’язів, об’єм усіх
тканин очної ямки; 7) проводити оперативне лікування якнайшвидше, більш
простими методами з меншою травмою тканин.
Після типового лікування досить часто залишаються післятравматичні де¬
формації, кісткові дефекти контрфорсів середньої зони обличчя, дна очної
ямки (мал. 24, 25, кольорова вклейка), проблеми з боку органа зору (еноф¬
тальм, диплопія, порушення рухомості окорухових м’язів, викривлення лінії
змикання повік тощо), що вимагає подальшого складного лікування у фахівців
Серед найскладніших у лікуванні дефектів лицевого черепа, які виника
ють після перелому виличного комплексу, запалення та хірургічної санації
76

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
ділянки перелому — дефекти дна очної ямки (мал. 26, кольорова вклейка),
контрфорсів середньої зони обличчя, прилеглих до виличної кістки кісток, які
ми спостерігали в нашій клініці за 1996—2006 pp. (мал. 57). Окрім зазначених
на схемі, можливі також інші види дефектів, які можуть відрізнятися за ло¬
калізацією та клінічною картиною.
Основний метод лікування постраждалих з такими дефектами - їх усу¬
нення методами кісткової пластики або іншими методами, що має проводити¬
ся тільки в спеціалізованих клініках щелепно-лицевої хірургії, в яких лікарі
мають відповідний досвід (мал. 58).
Ускладнення переломів виличного комплексу. Одне з най¬
частіших ускладнень переломів виличного комплексу — післятравматичні де¬
формації виличної ділянки обличчя і травматичний гайморит. Після розвитку
гаймориту вторинний запальний процес може розвинутися в клітковині очної
ямки, підскроневої ямки, прилеглих кістках.
Післятравматичні деформації виникають унаслідок відсутності репозиції
зилицевої кістки або після вторинного зміщення відламків після репозиції
гачками, щипцями. Клінічна картина є виразною і залежить від виду і давнос¬
ті перелому, ступеня змпцення відламків (мал. 59).
Мал. 57. Схеми типових дефектів середньої зони обличчя, які виникають після хірургіч¬
ної санації ділянки перелому виличного комплексу (В.О. Маланчук, А. Моддарес, 2007)
77

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 58. Схема відновлення контрфорсів се¬
редньої зони обличчя кістковими транс¬
плантатами (R. Walton)
Оперативне лікування хворих з та¬
кими деформаціями є дуже складним —
необхідне проведення остеотомій,
кісткової пластики (мал. 27, кольорова
вклейка), пластики м’якими тканинами
(мал. 28, кольорова вклейка).
Травматичний гайморит виникає у
20—30 % постраждалих за умови непра¬
вильного і несвоєчасного лікування, на¬
явності кількох камер у верхньоще¬
лепній пазусі. Через наявність парестезії
в ділянці інервації підочноямкового
нерва хворі не відчувають больового
симптому запалення, яке перебігає пер¬
винно хронічно, і тому не звертають на це увагу.
Розвитку травматичного гаймориту сприяє пізнє надання медичної допо¬
моги, осколкове руйнування її стінок, інфікування ділянки пошкодження ро¬
товою рідиною під час внутрішньоротової репозиції кістки, відсутність ревізії і
санації верхньощелепної пазухи, її багатокамерна будова тощо.
Мол. 59. Фото хворих з післятравматичними деформаціями виличної ділянки
Лікування травматичного гаймориту — оперативне, потрібно провести са¬
націю верхньощелепної пазухи та репозицію виличної кістки.
ПЕРЕЛОМИ НАЗО-ЕТМОЇДАЛЬНОГО КОМПЛЕКСУ
Назо-етмоїдальний комплекс (мал. 60) формує верхні дихальні
шляхи, внутрішню стінку очної ямки, дно передньої черепної ямки (основи
черепа). Він складається з кісток носа (1), решітчастого лабіринту, медіальної
стінки очної ямки (2), сльозових кісток (3), лобових відростків верхньої ще-
78

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Мал. 60. Назо-етмоїдальний комплекс:
а — розташування: 1 — сліпий отвір; 2 — півнячий гребінь; З — решітчаста пластинка; 4 — ло¬
бова пазуха; 5 — клітини решітчастої кістки; 6 — великий решітчастий пухир; 7 — вилично-
верхньощелепний шов; 8 — верхньощелепна пазуха; 9 — леміш; 10 — різцевий отвір; 11 — під¬
небінний відросток верхньої щелепи; 12 — носовий гребінь; 13 — нижня носова раковина; 14 —
верхньощелепний відросток нижньої носової раковини; 15 — решітчастий відросток нижньої
носової раковини; 16 — гачкоподібний відросток решітчастого лабіринту; 17 — середня носова
раковина; 18 — верхня носова раковина; 19 — перпендикулярна пластинка решітчастої кістки; б —
вигляд на черепі: 1 — спинка носа; 2 — сльозова кістка; 3 — канал сльозовідвідних шляхів; 4 —
відросток верхньої щелепи; 5 — лобова кістка; 6 — носова перегородка
лепи (4), носового відростка лобової кістки (5), носової перегородки (6) і но¬
сових раковин. Ці кістки є тонкими і переламуються при незначній травмі.
До кісток носу прикріплені кантальні зв’язки повік, а крізь решітчасту пла¬
стинку з порожнини черепа виходять нюхові нерви.
Діагностика. На КТ, KT-3D виявляють переломи кісток і носової пе¬
регородки зі зміщенням, фрагментацію і викривлення носової перегородки
(мал. 61), переломи решітчастої пластинки зі зміщенням відламків у порожнину
черепа. Можливе порушення пневматизації решітчастого лабіринту, повітряна
емфізема очної ямки.
Мал. 61. КТ хворого з переломом назо-етмоїдального комплексу — фрагментація і змі¬
щення кісток та носової перегородки
79

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Пошкодження внутрішньої стінки очної ямки рентгенографічно не зав¬
жди виявляють за прямою ознакою деформації і переривчастості контуру
кістки, оскільки вона є дуже тонкою. Непрямими ознаками цього перелому є
гематоцеле решітчастого лабіринту, емфізема повік і очної ямки на боці травми.
Переломи стінок лобової пазухи спричинює виникнення гемосинусу з
горизонтальним рівнем крові, з повним рівномірним затемненням лобової
пазухи (при обстеженні у вертикальному і горизонтальному положенні). Над¬
ходження з приносової пазухи повітря у м’які тканини супроводжується роз¬
витком підшкірної емфіземи верхньої (рідше — нижньої) повіки або клітко¬
вини очної ямки.
Пошкодження кісткових стінок очної ямки частіше бувають однобічни¬
ми. Частіше пошкоджуються верхні та зовнішня її стінки, рідше — нижня і
внутрішня. Проводять рентгенограми в напіваксіальній проекції, оглядову і
прицільну бічну рентгенограму черепа для контролю тканин біля очної ямки.
Серед пошкоджень очної ямки виділяють перелом її країв з порушенням
контуру обличчя, крайовий дефект і зміщення відламків кістки і м’яких тка¬
нин. При відламкових переломах верхньої та зовнішньої стінок очної ямки
переломи можуть поширюватися на дно передньої та середньої черепних ямок.
Переломи верхньої стінки очної ямки бувають лінійними, осколковими,
крайовими, при яких виникає дефект або переривчастість контуру надочно¬
ямкового краю. Осколкові, багатовідламкові переломи призводять до знач¬
ного порушення структури кістки і контурів входу в очну ямку, порожнину
очної ямки можуть зміщуватися кісткові відламки. За відсутності надочноям¬
кової кишені лобової порожнини переломи можуть поширюватися на дно
передньої черепної ямки, по тілу і крилу клиноподібної кістки — на дно се¬
редньої черепної ямки.
Клінічна картина. Загальний стан хворих при переломі назо-етмо-
щального комплексу є тяжким, свідомість може бути відсутньою за рахунок су¬
путньої закритої або відкритої черепно-мозкової травми. З носа — кровотеча,
лікворея. Ніс є плоским, широким, зміщеним назад, можливі рани на шкірі но¬
су. Очні щілини звужені, їхні внутрішні кути зміщені назовні, носове дихання і
нюх є порушеними, можлива одно- або двобічна сльозотеча, зміна положення і
рухомості очного яблука.
Лікування. Після нормалізації загального стану постражцалих здійсню¬
ють зіставлення і фіксацію кісток носа, відновлення положення кантальних
зв’язок. Тривалу назальну лікворею усувають консервативно —проводять люм-
бальну пункцію і ставлять на декілька діб катетер для зменшення тиску ліквору
і загоєння ран слизової оболонки носа, або оперативно під час трепанації чере¬
па — дефекти решітчастої пластинки закривають біологічними тканинами,
клеєм.
Після хірургічного лікування хворі перебувають під спостереженням невро¬
патологів, нейрохірургів.
Переломи кісток і пошкодження хрящів носа
Зовнішній кістяк носа складається з носових кісток та лобових
відростків верхньої щелепи. До передніх країв цих кісток прикріплюються
задні краї бічних хрящів носа. Дві зовнішні стінки підпираються по середній
80

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
лінії носовою перегородкою, яка скла¬
дається з перпендикулярної пластин¬
ки решітчастої кістки, лемеша та
хряща перегородки.
Травми носа з ушкодженням но¬
сових кісток становлять від 16 до 23 %
випадків переломів кісток лицевого
черепа і частіше спостерігаються в
чоловіків, переважно у віці від 21 до
50 років.
Тяжкість травми залежить від си¬
ли, часу її прикладання і напрямку
механічної дії. Найзначніші ушкод¬
ження скелета носа виникають при
прямому ударі в напрямку спереду
назад.
Прямий удар спереду назад час¬
то роз’єднує носові кістки, порушує Мал. 62. Схема видів переломів кісток носа
їх зв’язок із лобовими відростками
верхньої щелепи, а якщо напрямок дії сили збігається із площиною носової
перегородки, тоді є можливим перелом решітчастої кістки, тобто перелом ос¬
нови черепа в ділянці передньої черепної ямки. Місцем роз’єднання кісток
можуть бути лінії кісткових швів, визначається зміїцення відламків кісток усе¬
редину.
Частою причиною перелому носових кісток є бічний удар. Переломи,
спричинені бічним ударом, супроводжуються западанням носової кістки на
боці удару та зовнішнім зміщенням носової кістки на протилежному боці. Уш¬
кодження носової перегородки спостерігаються рідше. Виникають вони при уда¬
рах у напрямку спереду назад або зверху вниз та локалізуються зазвичай в ді¬
лянці чотирикутного хряща (мал. 62).
Класифікація переломів. Класифікації переломів кісток носа численні, але в
практиці доцільно використовувати схему Ю.М. Волкова, яка враховує наявність
деформації, перелому, стан м’яких тканин та кісток і є достатнім орієнтиром для
вибору клінічної тактики.
І. Переломи кісток носа без зміщення кісткових відламків і без дефор¬
мації зовнішнього носа:
1.	Закритий перелом кісток носа без зміїцення кісткових відламків.
2.	Відкритий перелом кісток носа без зміїцення кісткових відламків.
II.	Переломи кісток з деформацією зовнішнього носа та зі зміїценням
кісткових відламків:
1.	Закритий перелом кісток носа зі зміїценням кісткових відламків.
2.	Відкритий перелом кісток носа зі зміщенням кісткових відламків.
Обстеження. Після визначення загального статусу постраждалого,
скарг і анамнезу проводять обстеження ділянки травми. Здійснюють місцевий
огляд, пальпацію кісток носа, фарингоскопію і передню риноскопію, переві¬
ряють носове дихання. Рентгенографічне дослідження виконують у прямій і
бічній проекціях, додатково можна призначити КТ, МРТ, зробити фотографії
81

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
носа в 3 проекціях і гіпсові моделі носа (якщо немає набряків м’яких тканин).
За потреби призначають додатково консультації суміжних спеціалістів.
Клінічна картина. Одним із симптомів перелому кісток носа є носова
кровотеча. Розрізняють слабкі, помірні, сильні та профузні кровотечі. При¬
близно у 2/3 випадків кровотеча має помірний характер та спиняється звичай¬
ними лікувальними процедурами. Але інколи вона набуває профузного харак¬
теру, знекровлює хворого та потребує застосування серйозних заходів.
При відкритих переломах слід установити вид та глибину рани, стан місцевих
тканин тощо. Ушкодження м’яких тканин зовнішнього носа та прилеглих час¬
тин обличчя в мирний час мають характер рваних, різаних, кусаних, забитих та
інших ран, частіше це рвані рани, рідше проникні — на відміну від травм во¬
єнного часу.
У 50 % хворих з переломами кісток носа виникає деформація зовнішнього
носа внаслідок зміщення носових кісток, лобових відростків верхньої щелепи
та набряком м’яких тканин, який свідчить про вірогідність перелому носових
кісток та одночасно ускладнює діагностику.
Пальпаторне дослідження виявляє крепітацію кісткових відламків, їх ру¬
хомість, емфізему підшкірних тканин. Симптом крепітації спостерігається при¬
близно у 60 % хворих, рухомість кісткових відламків визначається у 1/3 хворих
із переломом кісток носа. Підшкірна емфізема свідчить про порушення цілості
слизової оболонки порожнини носа. Одночасно необхідна пальпація передніх
стінок верхньощелепних (гайморових) пазух, країв грушоподібного отвору,
верхнього та нижнього країв очної ямки, бо інколи переломи носа комбіну¬
ються з ушкодженням прилеглих відділів лицевого черепа. Передня риноскопія
допомагає виявити місця кровотечі, причини ускладненого носового дихання,
стан слизової оболонки, просвіт порожнини носа, деформації носової перего¬
родки, ушкодження носових раковин тощо.
Носове дихання утруднене в 40 % хворих через згустки крові у носі, зву¬
ження носових ходів за рахунок западання фрагмента кісток носа або перего¬
родки. Набряк слизової оболонки, запальні явища пояснюють закладеність
носа в наступні дні після травми. Травма носа значною мірою відбивається і
на центральній нервовій системі, оскільки при переломі носової перегородки
сила удару передається на решітчасту пластинку основи черепа, яка також
може зазнати пошкодження. Про це свідчить частий головний біль у цього
контингенту хворих. У тяжких випадках травма носа призводить до струсу
мозку, субдуральних або внутрішньомозкових крововиливів. Клінічно це про¬
являється знепритомненням, нудотою, блюванням тощо.
Рентгенологічне дослідження проводять у бічній, передній та аксіальних
проекціях, які є інформативними в 97 % хворих, що важливо для судово-медич¬
ного аналізу. Дослідження відображає локалізацію і напрям перелому носових
кісток, зміщення кісткових відламків, їх кількість та стан кісток прилеглого ли¬
цевого черепа.
Надання допомоги хворому з травмою носа слід починати з припи¬
нення носової кровотечі, що в більшості випадків не викликає труднощів.
Хворий сідає у крісло, відкидаючи голову назад; на ділянку носа і лоба накла¬
дають міхур із льодом для спазму судин носа та зменшення набряку слизової
оболонки. Порожнину носа звільняють від згустків крові та проводять перед¬
ню риноскопію. При помірних кровотечах з видимих відділів слизової оболон¬
82

Пошкодженім зубів і кісток лицевого черепа
ки порожнини носа можна обмежитися застосуванням тампонів із розчином
адреналіну, водню пероксиду, проведення електрокоагуляції, кріотерапії. Відсут¬
ність ефекту потребує передньої або задньої тампонади порожнини носа.
При передній тампонаді носа марлевий тампон уводять на глибину всієї
порожнини носа окремими петлями, починаючи з верхнього носового ходу.
Кожну наступну петлю накладають на попередню до заповнення порожнини
носа. Нижній носовий хід при цьому має залишатися вільним для дихання,
тому в нього можна ввести еластичну трубку. Тампон, який уводять у порож¬
нину носа, просочують вазеліном, синтоміциновою емульсією, розчином адре¬
наліну 1:1000, тромбіну, водапо пероксидом тощо. Одночасно призначають 10 %
розчин кальцію хлориду внутрішньовенно та вітамін К. Інколи передню там¬
понаду доповнюють більш складною технічно задньою тампонадою, тобто
введенням у носоглотку додаткового тампона.
Для репозиції кісток носа і первинної хірургічної обробки ран проводять ане¬
стезію — змащують слизову оболонку носа 1—2 % розчином дикаїну або 10—
20 % розчином лідокаїну, додатково у товщу м’яких тканин бічного схилу носа
і під окістя вводять анестетик. Інфільтраційну анестезію можна проводити ек-
страназальним або ендоназальним шляхом. При неспокійній поведінці хворого,
больовому синдромі застосовують внутрішньовенний наркоз.
Первинну хірургічну обробку ран при відкритих переломах кісток носа
проводять за загальними правилами, бажано до вправлення кісток носа, інак¬
ше можуть виникнути вторинні ушкодження слизової оболонки та утворення
з’єднань з раною м’яких тканин зовнішнього носа. Однак ушиті тканини мо¬
жуть бути певною перешкодою для значного зміщення кісткових відламків при
їх репозиції, що потрібно враховувати. Раннє вправлення відламків найефек¬
тивніше, воно особливо виправдане, коли деформація носа чітка, а набряк
тканин не маскує результат вправлення.
Вправлення кісток носа проводять зовнішнім тиском, ендоназально та
комбінованим способом. Зовнішній тиск показаний при бічних зміщеннях
спинки носа без западання кісткових відламків усередину. При зміщенні пра¬
воруч натискають великим пальцем правої руки на правий схил носа в ділянці
носової кістки; великий палець лівої руки при цьому запобігає можливому
значному зміщенню спинки носа в протилежний бік. При зміщенні ліворуч
місце тиску відповідно змінюється.
При западанні спинки носа потрібно провести під контролем пальців ен-
доназальне вправлення за допомогою металевого прямого елеватора, затискача.
Інструмент уводять у відповідну порожнину носа під запалі кістки і виконують
тракцію у напрямку, протилежному тому, в якому діяла сила удару. Інколи під час
вправлення виникає характерний хрускіт, який свідчить про переміщення кісток.
При поєднанні бічного зміщення із западанням спочатку слід репонувати
кісткові відламки, які запали, а потім перемістити спинку носа в серединне
положення.
Після репозиції для запобігання повторному зміщенню носових від¬
ламків потрібна ендоназальна або екстраназальна фіксація (мал. 63). Для
зовнішньої фіксації запропоновано низку пелотів із тиском на прилеглі
тканини, який можна регулювати (P.M. Фригоф, С.Б. Безшапочний та ін.)
Ендоназальну фіксацію зміщених відламків виконують за допомогою мар¬
левих тампонів, гумових дренажних трубок, гумових балонів, наповнених повіт¬
83

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
рям, водою або гліцерином у середнь¬
ому на 2—3 доби, залежно від віку
пацієнта та тяжкості перелому. Для за¬
побігання розвиткові вторинних за¬
пальних явищ при звичайній марлевій
тампонаді рекомендують застосовувати
марлеві турунди, насичені розчином
антисептиків. Тампони залишають на
6—7 днів до виникнення у хворих го¬
ловного болю, неприємного запаху
тощо.
Правильно проведене лікування у
переважної більшості хворих має доб¬
рі безпосередні та віддалені результа¬
ти. Косметичні дефекти виникають у
10 % хворих: невелике сплощення схилу, кісткові нерівності в ділянці спинки
носа, грубі рубці, деформації зовнішнього носа.
У 15—25 % хворих виникає викривлення носової перегородки, яке усклад¬
нює дихання, що виявляється під час загоювання м’яких тканин та зрощення
кісткових відламків. Інколи у хворих утруднене дихання пов’язане з посттрав¬
матичними синехіями, поліпозом, гнійним синуситом тощо.
При неправильно зрощених переломах носових кісток виконують остео¬
томію або рефрактуру та фіксують відламки в правильному положенні наведе¬
ним вище способом. У разі сідлоподібної деформації носа без порушення но¬
сового дихання інколи обмежуються контурною пластикою — підсадженням
під шкіру в ділянці спинки носа аутогенного або алогенного консервованого
хряща, пластмасових або металевих вкладок.
Переломи стінок очної ямки
Ці переломи неодмінно виникають при переломах верхньої щелепи
(ФОР II, ФОР І), виличної кістки, лобової кістки, назо-етмоїдального ком¬
плексу. Пошкоджуватися можуть усі стінки очної ямки, її краї і дно.
Ізольовано, тільки дно очної ямки пошкоджується досить рідко. Це «ви¬
бухові» переломи, коли удар в очне яблуко (м’ячем для гольфу, кулаком)
спричинює різке підвищення тиску в очній ямці, око переламує і «видавлює»
дно очної ямки вниз, у верхньоще¬
лепну пазуху, після чого око також
зміщується вниз. Якщо оболонки ока
пошкоджені і склисте тіло витекло
назовні, то оболонки ока спадаються
і залишки ока можуть також змістити¬
ся у верхньощелепну пазуху (мал. 64).
Мал. 64. Схема виникнення «вибухового»
перелому (blow-out fracture) дна очної ям¬
ки, коли травмівний агент за розміром
більше очної ямки
Мал. 63. Схема репозиції та фіксації кісток
носа
84

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Обстеження. Найінформативніша проекція рентгенологічного і КТ
дослідження — носо-підборідна. Застосовують також KT-3D дослідження,
створюють стереолітографічні моделі. Виявляють зміщення відламків дна оч¬
ної ямки і параорбітальної пухкої клітковини у верхньощелепну пазуху,
зміщення очного яблука вниз та назад, вкорочення окорухових м’язів за ра¬
хунок зміщення назад ока (мал. 65). Можливі ознаки травматичного гаймо¬
риту — затемнення верхньощелепної пазухи, лізис кісткових відламків.
Клінічна картина. Чітко виявляються симптоми з боку очної ямки,
вираженість яких залежить від ступеню руйнування і зміщення відламків дна
очної ямки, часу від моменту отримання травми. Буде проявлятися еноф¬
тальм (западання очного яблука), порушення рухів очного яблука, діплопія,
можливі порушення сльозовідведення і сльозотеча на боці перелому. Вирахо-
Мал. 66. Вигляд типової титанової пластинки для від¬
новлення дна очної ямки (а), пластинку установлено
(б), КТ черепа з дефектом нижнього очноямкового
краю і дна очної ямки (в), дефект усунено кістковим
трансплантатом і металевою пластинкою (г)
Мал. 65. КТ переломів стінок очної ямки:
а — нижньої; б — медіальної; в — латеральної; г — верхньої
стінки

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
вують величину збільшення об’єму очної ямки для планування подальшого
лікування і контролю його ефективності.
Лікування. Полягає воно у відновленні: 1) цілості і положення дна оч¬
ної ямки; 2) положення очного яблука. Перше досягають репозицією і фік¬
сацією відламків дна очної ямки, якщо вони збереглися — виконують ради¬
кальну гайморотомію, переміщують угору відламки дна очної ямки і фіксують
їх марлевим тампоном або роздутим еластичним балоном на термін консо¬
лідації. Якщо відламки кістки розсмокталися, то дно очної ямки відновлюють
кістковими трансплантатами (аутологічними, консервованими) або титано¬
вими пластинками для дна очної ямки, які вводять з опорою на залишки
кісткових структур дня очної ямки (мал. 66).
Положення очного яблука при нормальному стані дна очної ямки віднов¬
люють шляхом введення за екватор ока трансплантатів необхідного об’єму,
які не розсмоктуються. Після операції та консультації окулістів призначають
міогімнастику, стимуляцію функції окорухових м’язів тощо.
Порушення ОІЬОЗОВІДВІДНИХ ШЛЯХІВ та сльозовідведення
Травматичні пошкодження середньої зони обличчя можуть призво¬
дити не тільки до змін естетики обличчя, але й супроводжуватись порушен¬
нями бінокулярного зору, сльозовідведення, дренажної функції приносових
пазух, носового дихання, нюху, пошкодженнями додаткового апарату ока,
розладами в діяльності жувальних та мімічних м’язів (І.П. Логвіненко, 2005;
В.А. Бельченко, 2006). Асиметрія і понівечення обличчя, зміщення очного
яблука, сльозотеча призводять до утруднення соціальної адаптації пацієнта,
що негативно позначається на психічному стані хворого. Діагностика і
лікування порушень сльозовідвідного апарату є досить складним завданням,
ураховуючи їх будову, розташування та малі розміри (мал. 67).
Мал. 67. Схема будови (а, б) сльозовідвідних шляхів; б:
1 — загальний канадець; 2 — верхній канадець; З — верхня та нижня сльозові точки; 4 — нижній
канадець; 5 — заслінка Розенмюлера; 6 — сльозовий мішок; 7 — носо-сльозовий канал; 8 —
заслінки Хаснера; 9 — нижня носова раковина; 10 — нижній носовий хід
86

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Мал. 68. Зовнішній вигляд (а) і рентгенограма (б) хворої з посттравматичним правобіч¬
ним дакріоциститом
До 50 % переломів кісток назоорбітоетмоідального комплексу супровод¬
жуються порушеннями сльозовідведення (В.А. Бельченко, 2003). У 56 % по-
страждалих з пошкодженнями середньої зони обличчя виникає посттравма¬
тичний дакріоцистит (мал. 68) та сльозотеча (Н.А. Рабухіна, 1988).
Діагностика. Діагностичні можливості пошкоджень сльозовідвідних
шляхів та порушень сльозовідведення у постраждалих з травмами середньої
зони обличчя обмежені, застосування відомих способів у таких хворих утруд¬
нене (особливо в гострий період травми) або вони є недостатньо інформатив¬
ними (Г.Д. Жабоєдов, 2007).
Основним діагностичним методом їх виявлення є функціональні проби з
використанням барвників, як аналога сльози, за дренажем яких сльозовідвід-
ними шляхами оцінюють їх функціональний стан.
Найуживаніші є такі: кольорова проба (проба всмоктування, канальцева);
носова проба; смакова проба; сльозово-носоглоткова; капілярна проба; под¬
війна носова проба Веста.
При проведенні кольорової проби в кон’юнктивальний мішок інсталюють
барвник. Якщо фарбуючий розчин затримується в кон’юнктивальній порож¬
нині більше 2 хв, проба вважається сповільненою чи негативною. Спосіб дає
змогу оцінити роботу функціональних механізмів сльозовідведення (капіляр¬
ність та всмоктувальну здатність сльозових канальців, роботу колового м’яза
ока в створенні негативного тиску в середині сльозового мішка, наповненість
останнього).
Носова проба дає змогу оцінити прохідність вертикального відділу сльо¬
зовідвідних шляхів — сльозового мішка та носо-сльозового каналу. Вона вва¬
жається позитивною при появі барвника в порожнині носа через 5—6 хв —
хворого просять висякатися на серветку або вводять ватний тампон у нижній
носовий хід на відстань 3—3,5 см (до вивідної протоки сльозово-носового ка¬
налу). Виділяють кілька способів оцінювання результатів: за Ф.С. Бокштей-
ном проба різко позитивна при появі барвника через 3 хв (+++), через 4—6 хв
—	позитивна (++), через 7—10 хв — слабо позитивна (+) і через 30 хв нега¬
тивна (-); за Б.Л. Поляком проба вважається позитивною при появі барвника
через 5 хв, сповільненою через 6—20 хв, і негативною, якщо барвник з’яв¬
ляється через 20 хв або не визначається. Нормальний час очищення кон’юнк-
87

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
тивального мішка від барвника знаходиться в межах 2—3 хв, а час потрап¬
ляння його до нижнього носового ходу становить 5—6 хв (мал. 69, 70).
При сповільнених або негативних функціональних пробах вдаються до
діагностичних промивань сльозовідвідних шляхів через уведену до сльозових
канальців затуплену голку, що дозволяє встановити пасивну прохідність сльо¬
зовідвідних шляхів. У нормі за відсутності перешкод дренажу сльозової
рідини при натисканні на поршень рідина буде витікати з носа струменем.
Для виявлення порушень застосовують діагностичне зондування сльо¬
зовідвідних шляхів зондом та просування їх до контакту з перешкодою.
Більш безпечним і точним методом є контрастна рентгенографія сльо¬
зовідвідних шляхів — заповнення сльозових шляхів контрастною речовиною з
проведенням рентгенографії кісток лицевого черепа у стандартних проекціях.
Методика дає змогу встановити характер ускладнення дренажу сльозової
рідини (стриктура, облітерація), визначити об’єм сльозового мішка, наявність
у ньому рубцевих змін, ділянки розширення канальців, отримати уявлення
про взаємне розташування сльозовідвідних шляхів та сусідніх кісткових утво¬
рень, дослідити ефективність оперативних втручань (мал. 71).
Контрастування здійснюють двома шляхами: антеградним, через сльозові
канальці, та ретроградним, через вивідний отвір до нижнього носового ходу.
При прохідності шляхів контрастна маса візуалізується в порожнині носа.
При недостатній інформативності рентгенографічного методу вдаються
до комп’ютерної чи магнітно-резонансної томографії, що дозволяє фіксувати
порушення будови носо-сльозового каналу: наявність дефектів його стінок,
звуження чи розширення його простору, інвагінацію кісткових фрагментів;
порушення цілості сльозової ямки, зміщення кісткових фрагментів у про¬
екцію розташування сльозового мішка, а при контрастуванні останнього —
виявляти його розташування до кісткових структур.
Способи лікування порушень сльозовідведення можна розділити на кіль¬
ка груп: 1) створення аномального відтоку сльозової рідини (з кон’юнктиваль-
Мал. 70. Симптом «кольорової асиметрії»
при проведенні кольорової функціональ¬
ної проби з барвником
88
Мал. 69. Принцип кольорової про¬
би:
а — позитивна; б — негативна
(В.О. Маланчук, Ю.В. Чепурной, 2008);
/ — барвник; 2 — забарвлений тампон;
3	—незабарвлений тампон

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Мал. 71. Контрастна рентгенограма (а) і KT-3D (б) хворої з відривом сльозового
мішка — контрастна речовина в порожнину носа не вийшла
ного мішка, сльозових канальців, сльозового мішка) до поряд розташованих
порожнин (порожнини носа, верхньощелепної пазухи, клітин решітчастого
лабіринту, порожнини рота); 2) видалення певного відділу сльозовідвідних
шляхів (частіше сльозового мішка) з наступним пластичним усуненням де¬
фекту або первинна пластика втраченого відділу; 3) розширення перетинча¬
стого або кісткового відділу сльозовідвідних шляхів.
Вибір методу оперативного втручання залежить від ряду факторів: рівень
порушення прохідності сльозових шляхів; механізм виникнення порушення;
анатомо-топографічні особливості сльозовідвідних шляхів та прилеглих тка¬
нин; наявність інших деформацій, що потребують корекції (мал. 29, кольоро¬
ва вклейка).
Серед методів відновлення сльозовідведення першої групи провідне місце
належить дакріоцисториностомії, що полягає в сполученні порожнини сльо¬
зового мішка з порожниною носа (мал. 72, 73).
Дакріоцисториностомію можна виконати з використанням внутрішньоно-
сового підходу (Caldwel, 1893; J.M. West, 1910) — дакріоцисториностому ство¬
рюють після викроювання та відшарування слизово-окісного клаптя та трепа¬
нації кістки в проекції сльозового мішка. Перевагами цієї операції є незначна
травматичність, можливість одночасно оперувати в порожнині носа і пазух,
провести двобічне втручання, кращі косметичні результати лікування.
Трансканалікулярна дакріоцисториностомія (J.D. Christenbury, 1992) пе¬
редбачає введення до сльозового мішка лазера під контролем ендоскопа через
один зі сльозових канальців та створення дакріоцисториностоми. У риносто-
му вводять силіконовий катетер на 3—4 міс. Для проведення операції по¬
трібен фіброендоскоп діаметром від 0,3—1,2 мм із вмонтованим лазером.
Метод балонної дакріопластики сльозовідвідних шляхів передбачає роз¬
ширення звуженого відділу носо-сльозового каналу балонним катетером.
Техніка проводиться ретроградно під флюороскопічним контролем або ан-
теградним підходом під ендоскопічним контролем. Ефективність цих методів
висока, але відзначають рецидиви захворювання.
89

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 72. Етапи (с — г) накладання співустя
(АЛ. Таумі)
Мол. 73. Варіанти розрізів при дакріоцисториностомії.
А — дугоподібні: / — за Toti; 2 — за Dupuy-Dutemps; Б - лінійні: З — за Callahan;
4	— за Султановим
90
При поєднаних та складних порушеннях сльозовідведення є можливими
такі оперативні втручання: каналікулоцистостомія, каналікулоцисториностомія,
каналікулориностомія, лакоцистостомія, лакооростомія, лакориностомія.
Каналікулоцистостомія показана при пошкодженні або стенозуванні сльо¬
зового канальця в медіальній частині на невеликому протязі або в ділянці
устя.
За потреби усунення порушень сльозовідведення, що виникли внаслідок
поєднаних та складних пошкодженнях сльозовідвідних шляхів, виділяють
три основні шляхи:
1)	створення відтоку з кон’юнктивального мішка шляхом пластики сльо¬
зовідвідних шляхів місцевими тканинами (мобілізація та зшивання, викрою¬
вання та переміщення клаптів, використання мікрохірургічної техніки);
2)	створення відтоку з використанням штучних елементів для постійного
використання (лакопротези, інтубаційні трубки);

Пошкодження зубів І кісток лицевого черепа
3)	використання «джерел» епітелію (зі шкіри, слизової оболонки чи ен¬
дотелію) шляхом вільної трансплантації, їх перенесення на мікросудинних
анастомозах чи з поряд розташованих ділянок.
РЕГЕНЕРАЦІЯ КІСТКОВО! і ХРЯЩОВОЇ ТКАНИНИ
Будова й утворення кісткової й хрящової тканини
Кісткова й хрящова тканини належать до сполучної тканини ор¬
ганізму. Кісткова тканина виникає з мезенхіми (мезенхімальний остеогенез
перших тижнів ембріогенезу) й на місці хрящового зачатка (хрящовий ос¬
теогенез пізніх етапів ембріогенезу й постнатального онтогенезу).
Мезенхімальний остеогенез має такі етапи: 1) виникнення «остеогенного
острівця»; 2) остеоїдний етап — виділення клітинами колагену (осьових во¬
локон) і високомолекулярних білків (глікопротеїнів, протеогліканів), остео-
мукоїду; 3) утворення грубоволокнистої кістки; 4) заміна грубоволокнистої
кістки пластинчастою.
Хрящовий остеогенез має подібні стадії: 1) формування хрящової моделі
кістки; 2) перихондральне окостеніння — утворюється так звана кісткова
манжетка; 3) енховдральне окостеніння — виникає діафізарний центр око¬
стеніння, відбувається закладка остеонів; 4) вростання в хрящову модель кро¬
воносних судин, утворення епіфізарного й діафізарного центрів окостеніння,
між якими формується так звана метафізарна пластинка росту.
Кістка як орган має окістя, власне кістку, судини, нерви, кістковий мо¬
зок. Нерви, кровоносні і лімфатичні судини забезпечують, в основному,
трофіку кісткової тканини.
Кісткова тканина формує кістяк людини й виконує опірну, формотвор¬
ну, захисну функції, служить одним з органів мінерального обміну, є голов¬
ним депо неорганічних солей (насамперед солей кальцію). Елементи
кісткової тканини створюють каркас і мікрооточення для клітин кісткового
мозку. Складається вона із клітинних елементів і міжклітинної речовини
(кісткового матриксу), який представлений органічним матриксом (35 %) і
мінеральними речовинами (65 %). Органічний матрикс на 95 % складається з
колагенових волокон, які орієнтовані переважно по вектору навантаження
кістки.
Мінеральний компонент кісткового матриксу представлений, переважно,
калцію гідроксиапатитом, містить іони понад 20 елементів — натрію, калію,
магнію, свинцю, заліза, цинку. Кістяк людини масою 70—80 кг містить 1200—
1500 г кальцію, плазма крові — близько 300 г. Поверхня кісткових кристалів
становить близько 400000 м2, через яку йде обмін іонів, підтримка рівня
кальцію в крові (близько 10 мг%). Міцність кістки залежить від вмісту воло¬
кон колагену першого типу та рівня їхньої мінералізації.
Макроструктура кістки має компактний і губчастий шари. Губчастий шар
представлений тривимірною сіткою балкових і пластинчастих структур — тра¬
бекул, які орієнтовані по середньому вектору навантажень. Трабекула скла¬
дається з кількох шарів кісткових пластинок (остеонів вони не утворюють) і
має один або кілька живильних судин. Міжтрабекулярний простір вистеле¬
ний ендостом (остеогенні клітини й неактивні остеобласти) і заповнений ге-
91

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
мопоетичною тканиною, пухкою сполучною тканиною й кровоносними і
лімфатичними судинами. Характерною рисою губчастої кістки є наявність
міжтрабекулярних просторів (порожнин). Головна її функція — побудова і
підтримка життєдіяльності кістки.
Компактний (кортикальний) шар представлений остеонами (гаверсові сис¬
теми) — кістковими пластинками, які утворюють шарувату структуру, кон¬
центрично розташовану навколо 1—2 судин. Він має мало клітин і виконує
переважно механічну функцію.
Кістковий мозок — добре іннервована й васкуляризована спеціалізована
тканина, що розташована в кісткових порожнинах. Він складається з двох
клітинних ліній: 1) стовбурових кровотворних клітин, які забезпечують збе¬
реження, розмноження і диференціювання кровотворних і лімфоїдних
клітин; 2) лінії, що забезпечує підтримку, розмноження і диференціювання
остеогенних стромальних клітин.
Стовбурові клітини — золотий запас організму, рідкісні унікальні члени
популяції, наявність яких є умовою збереження тканини, оскільки при їх ви¬
лученні із тканини (приблизно 0,1 % популяції), тканина має припинити
існування. Вік людини визначається віком його сполучної тканини, кількістю
й активністю стовбурових клітин кісткового мозку.
У дорослому організмі стовбурові стромальні клітини кісткового мозку є
джерелом регенерації кісткової, хрящової й інших видів сполучної тканини,
мікрооточенням для проліферації й диференціювання кровотворних клітин.
Постійне відновлення кісткової тканини в постнатальний період здійснюють
остеобласти, попередники яких перебувають у кістковому мозку.
Існує два види остеогенних клітин-попередників (ОКП): детерміновані
(ДОКП) й індуцибельні (ЮКП). Для утворювання кістки ДОКП не вимага¬
ють дії зовнішніх індукторів, мають потребу в певній популяційній щільності,
здатні до тривалої самопідтримки, проліферації і диференціювання — утво¬
рення фібробластів, які синтезують колаген.
ЮКП утворюють кістку тільки в присутності індукторів остеогенезу, але
індукована кістка є не самопідтримувальною тканинною системою і зберіга¬
ється лише на час дії індуктора, або заміни дії одного індуктора дією іншого.
Отже, у дорослому організмі на рівні клітин існує система «подвійного
забезпечення» побудови й відновлення кісткової тканини — ДОКП і ЮКП,
які підпадають регуляторній дії центральних систем організму.
Клонуванням колонієутворювальних одиниць фібробластів (КУОф) кіст¬
кового мозку із застосуванням фідера вивчено (B.C. Астахова, 1985) структу-
роутворювальну й остеогенну активність спонгіози, за якими було виділено 6
типів колоній КУОф людини з різною структуроутворювальною і остеоген¬
ною активністю. Структуроутворювальний потенціал КУОф кісткового мозку
нижньої щелепи й крила клубової кістки подібні, їх клітини утворюють 5 од¬
накових типів колоній. Шостий тип колоній утворювався тільки клітинами
кісткового мозку нижньої щелепи. Для них характерне швидке відкладення
великої кількості солей кальцію, тобто, клітини 6-го типу колонії КУОф за¬
безпечують швидку мінералізацію нової побудованої колагенової структури,
що зумовлює швидке зрощення відламків щелепи при її переломі (за 1 міс.),
на відміну, наприклад, від переломів інших кісток (3—6 міс.).
92

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
Рівень остеогенної активності клітин кісткового мозку кісток скелета лю¬
дини також є різним. Так, з 105 ядерних клітин спонгіозної кістки грудини
виростає 58+3 колоній остеогенних клітин-попередників, з яких 30—50 %
багатошарових (тобто, структурованих); з клітин гребеня клубової кістки —
30±1,6 колоній, багатошарових 30—50 %; з клітин ребра — 8+1,5 колоній і
10—25 % багатошарових; з клітин проксимального метафізу стегна — 7,9+1,4
колоній; з клітин великогомілкової кістки — 1,0±0,3 колоній; з метатарзаль-
ної кістки - колонії клітин практично не виростають, а кількість отриманих з
неї кісткових клітин на 3 порядки нижче, ніж із крила клубової кістки й на 2
порядки нижче, ніж з ребра. З 105 ядерних клітин спонгіозної кістки нижньої
щелепи виростало 0,35—57,4 колоній (у середньому 29).
Однак різні відділи нижньої і верхньої щелеп також мають різний рівень
остеогенної та структуроутворювальної активності. Він є вищий у тих ділян¬
ках, на які припадає, можливо, більше функціональне навантаження і які
більшою мірою є відповідальними за процеси остеогенезу та постійної пере¬
будови кістки.
Остеогенез і регенерація кісткової тканини визначається 3 групами фак¬
торів: 1) генетичними (незмінними) — швидкість регенерації генетично
лімітована в невеликих межах і зумовлена функціональними можливостями
остеогенних клітин; 2) епігенетичними — гормональний статус, інтенсивність
резорбції кістки, забезпеченість клітин будівельним матеріалом і киснем (на
них впливати можна в певних межах); 3) зовнішніми — якість репозиції і
міцність фіїссації уламків, наявність запального процесу тощо.
Зазначене свідчить, що в організмі людини існує постійний багатофак-
торний контроль стану і регенерації кісткової тканини:
1.	Системний — через нервову, ендокринну й імунну системи, через
рівень обміну речовин, темп поділу клітин і швидкість біохімічних реакцій,
швидкість синтезу білкових та інших молекул — це 5 основних факторів (ці
фактори генетично зумовлені, мають певний діапазон функціональних вла¬
стивостей і тому на них впливати досить важко).
2.	Місцевий — через місцевий кровообії-, міжклітинні взаємодії, через
вид і властивості місцевих остеогенних тканин (спонгіозна кістка, окістя,
інші тканини), місцеве функціональне навантаження.
На перебіг репаративної регенерації кістки при її переломі негативно
впливають (знижують остеогенну та структуроутворювальну активність ос¬
теогенних клітин) погана репозиція і фіксація, рухомість відламків (хронічна
травма), місцеві запальні процеси, недостатнє кровопостачання, порушена
трофіка, відсутність або дефіцит остеогенних тканин у ділянці травми, тощо.
Але пошкодження кістки в ділянці зон росту, особливо в дитячому віці, на¬
приклад головки нижньої щелепи, може спричинити активацію процесів ос¬
теогенезу, викликати надмірний ріст кісткової тканини і навіть кістковий
анкілоз.
Таким чином, можна лише впливати на центральні і периферичні струк¬
тури організму й оптимізувати умови для перебігу процесів регенерації
кісткової тканини, створивши кращі умови порівняно з вихідними, для їх пе¬
ребігу через негативні епігенетичні фактори.
93

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Загоєння кісткової рани
Стадії репаративної регенерації кістки при її переломі схожі з та¬
кими при фізіологічній регенерації. Однак при переломі, після травми або
операції на кістках виникають речовини та елементи зруйнованої кісткової
тканини, які потрібно усунути. Тому типові фази перебігу репаративного ос¬
теогенезу нині вбачаються такими:
1.	Стадія пошкодження, або первинної деструкції тканинних елементів,
порушення їх взаємозв’язку, зміни просторової архітектоніки, фізико-хімічні
та біохімічні зміни зони пошкодження. Вона триває перші години після
пошкодження.
2.	Стадія вторинної деструкції — розвиток запальної реакції з порушен¬
ням кровообігу й нервової регуляції, виникає ацидоз, гіпоксія, з’являється
велика кількість ферментів, між кістковими фрагментами виникає кров’яний
згусток, в кістці без кровообігу гинуть клітини кісткового мозку і окістя, вод¬
ночас починається формування кісткового регенерату. Тривалість стадії — з
перших годин до 7—9 діб після травми.
3.	Стадія очищення кісткової рани, формування грануляційної тканини,
утворення й диференціювання тканинних колагенових структур (побудова
колагенової матриці) — завдяки фагоцитозу, лізису зруйнованих білкових
структур рана очищується, у ній виникають фактори росту, які стимулюють
фібробласти, пухка неоформлена сполучна тканина (це доцільно при гіпок¬
сії), кровоносні судини і потім — грануляційна тканина. Тривалість стадії — з
7—9-ої до 12—17-ої доби після травми.
4.	Стадія формування первинного кісткового регенерату, утворення
ангіогенної кісткової структури, первинна мінералізація колагенових струк¬
тур, відновлення цілості кістки — виникає проліферація остеогенних клітин
ендосту й окістя, які формують кісткові регенерати, водночас відбувається
розсмоктування (хімічна резорбція) змертвілих фрагментів кортикальної кіст¬
ки, в результаті фрагменти кістки зростаються. Триває стадія з 12—17-ої до
20—30-ої доби після травми.
5.	Стадія репаративного й адаптаційного ремоделювання первинного кіст¬
кового регенерату, відновлення структури кістки — первинний кістковий
регенерат з’єднує і фіксує фрагменти кістки, відновлює її цілість і початко¬
ву функціональну спроможність, але він є недостатньої міцності і тому по¬
ступово розсмоктується і заміщується органоспецифічним регенератом від¬
повідно до анатомічних вимог конкретної ділянки кістки, який менше за
розмірами, ніж первинний регенерат. Це генетично зумовлене репаративне
ремоделювання, на якому закінчується репаративна регенерація, її три¬
валість — до 3—6 міс. після травми. Подальше ремоделювання кісткового
регенерату під дією відповідного функціонального навантаження називають
адаптаційним, воно може тривати довго (до 6—12 міс. і більше) і призводи¬
ти до (майже повного) відновлення кістки в анатомічному, функціональ¬
ному і біомеханічному плані.
Ці фази репаративного остеогенезу перебігають при усіх пошкодженнях
кісткової тканин, але вони мають відмінності перебігу і тривалості залежно
від ряду додаткових факторів: виду кістки, її анатомічної та гістологічної бу¬
дови, вмісту в них кісткового мозку, місця і особливостей травми, своєчас¬
94

Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа
ності і якості надання медичної допомоги, ведення хворого після травми, на¬
явності запальних ускладнень, дефектів кістки та ін. Залежно від зазначених
та інших факторів фази репаративного остеогенезу відрізняються швидкістю
перебігу, загальною тривалістю і завершеністю.
Так, виокремлюють різні варіанти зрощення відламків кісток при пере¬
ломах: 1) первинне кісткове зрощення (при оптимальному зіставленні фраг¬
ментів кісток та інших сприятливих умовах); 2) первинне відтерміноване
кісткове зрощення (при зіставленні відламків і швидкому через запалення
очищенні кісткової рани); 3) вторинне зрощення відламків — через створен¬
ня вираженої за об’ємом сполучної тканини, кісткової мозолі (у разі поганої
репозиції і фіксації, запального процесу, поганої трофіки і впливу на остео-
генні тканини, їх функціональної недостатності — неповного, незавершеного
остеогенезу тощо).
Вважають, що нижня щелепа має схильність до первинного та первин¬
ного відтермінованного кісткового зрощення, а кістки середньої зони облич¬
чя (верхня щелепа) — до загоєння через фазу сполучної тканини.
Утім, у результаті травм, захворювань, різних хірургічних втручань, втра¬
ти зубів, вікової атрофії кісткової тканини лицевого черепа лікарі постійно
мають вирішувати проблеми недостатньої активності перебігу репаративного
остеогенезу.
Ускладнення загоєння переломів кісток лицевого черепа
Усі ускладнення переломів кісток поділяють на дві основні групи:
запального (спричинюють проблеми зрощення кістки) та регенераторного
характеру.
До ускладнень запального характеру відносять нагноєння прилеглих до
кістки м’яких тканин, нагноєння гематом, нагноєння кісткової рани, травма¬
тичний остеомієліт, травматичний синусит (гайморит). До ускладнень реге¬
нераторного характеру — прояви уповільненого або незавершеного остеоге¬
незу, утворення внаслідок цього несправжнього суглоба в місці перелому
кістки, виникнення крайових дефектів кісток, які виникають через підви-
щенний лізис кістки в ділянці її пошкодження. Однак ускладнення запаль¬
ного характеру неодмінно впливають на перебіг репаративного остеогенезу,
уповільнюють його і можуть викликати явища незавершеного остеогенезу та
інші негативні результати.
Прояви підвищеної активності репаративного остеогенезу після травми
спостерігаються значно рідше, переважно, при осколкових пошкодженнях го¬
ловки нижньої щелепи та зон росту щелепи.
Оптимізація умов перебігу репаративного остеогенезу
Ураховуючи наявність центральних і місцевих механізмів контро¬
лю стану і регенерації кісткової тканини, при будь-яких відхиленнях від
нормального перебігу загоєння кісткової рани потрібно: 1) виявити стан
кісткової тканини організму хворого (норма, остеопенія, остеопороз);
2)	виявити стан центральних контролюючих кісткову тканину систем і
місцевих умов ділянки пошкодження; 3) нормалізувати наявні відхилення
95

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицево? ділянки
(хоча деякі відхилення показників від норми можуть свідчити про наявність
компенсаторно-пристосувального до травми процесу); 4) здійснити додат¬
кові впливи для поліпшення деяких показників організму хворого (загальне
зміцнення організму, детоксикація, поліпшення місцевої гемодинаміки,
харчування тощо).
Клінічне завдання для поліпшення умов перебігу остеогенезу - створення
оптимальних умов для функціонування детермінованих і остеогенних клітин-
попередників у ділянці пошкодження.
Для цього потрібно ліквідувати (або запобігти) запальні процеси в кістці
та прилеглих тканинах, перевести відкриті пошкодження в закриті (усунути
інфікування ділянки пошкодження), корегувати стан регуляторних систем
організму, максимально зберегти наявну трофіку м'яких і твердих тканин
(іннервація, кровопостачання, раціональне харчування), поліпшити трофіку
тканин (усунення рубців, поліпшення кровообігу, поліпшення іннервації, до¬
даткова оксигенація), забезпечити ділянку ушкодження нормальними ткани¬
нами з необхідними властивостями (які мають ДОКП і ЮКП), впливати на
остеогенні клітини оптимізуючими їх функцію біологічно активними факто¬
рами (фізичними, хімічними, біологічними).
Під час проведення оперативного втручання необхідно якнайменше до¬
датково травмувати м'які і тверді тканини.
Кортикальна кісткова тканина несе переважно функціональне наванта¬
ження на кістку, а спонгіозна кісткова тканина більше відповідає за репара-
тивні процеси, бо містить кістковий мозок. Тому, за наявності зміщення
відламків і контакту кортикальної кістки на одному відламку зі спонгіозною
кісткою на іншому відламку процеси репаративного остеогенезу на нижній
щелепі (і, вочевидь, на інших кістках) будуть перебігати не кращим чином,
тривало, з утворенням значної кісткової мозолі. Саме тому при переломах
кісток лицевого черепа (та інших кісток) основними умовами ефективного
лікування є репозиція і фіксація відламків кісток.
Якнайшвидша репозиція відламків сприяє підвищенню якості фіксації
відламків і має забезпечити: 1) оптимальний контакт між собою однотипної
кісткової тканини відламків на всій площі перелому (кортикальна кістка має
контактувати з кортикальною, спонгіозна — зі спонгіозною); 2) оптимальну
ширину щілини перелому, яка має бути доцільною в біологічному плані від¬
повідно до довжини первинної кісткової структури — кісткової балочки (ві¬
рогідно, 2—5 довжин кісткових балок, які мають з’єднати фрагменти кістки,
клінічно це має бути, як свідчить досвід і наші останні дослідження, до 0,1—
0,4 мм); 3) збереження зазначених факторів, що має тривати індивідуально
обумовлений (для конкретної кістки) час, достатній для зрощення відламків.
Саме за таких оптимальних с точки зору біології, регенерації кістки й
біомеханіки умов організму потрібно витратити мінімум ресурсів і часу для
повноцінного в анатомічному та фізіологічному плані відновлення пошкод¬
жених травмою кісткових структур.
96

Поєднані пошкодження щелепно-лицевої ділянки
ПОЄДНАНІ ПОШКОДЖЕННЯ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
У хірургії уражень описані травми семи виокремлених анатомічних
ділянок — голови, шиї, грудної клітки, живота, таза, хребта і кінцівок, а також
травми ізольовані, поєднані, множинні та комбіновані, які мають суттєві
відмінності.
Ізольована травма — це одиничне ураження однієї анатомічної ділянки.
Множинна травма — це кілька поранень одним або кількома снарядами в
межах однієї анатомічної ділянки.
Поєднана травма — це така травма, коли один чинник уражує кілька ор¬
ганів або анатомічних ділянок тіла. Поєднані ушкодження щелепно-лицевої
ділянки — це ушкодження тканин та черепно-мозкова травма, або одночасне
ушкодження інших кісток тіла.
Комбінована травма — це наслідок впливу двох і більше вражаючих чин¬
ників з різним механізмом дії на тканини. Наприклад, одночасне механічне,
променеве, термічне, хімічне та інше ураження.
Політравма — це одночасне ураження двох і більше анатомічних ділянок,
при яких спостерігається порушення життєво важливих функцій організму.
Тобто, політравма — це тяжка поєднана травма, що супроводжується травма¬
тичним шоком, шокогенна поєднана травма.
Синдром взаємного обтяження. Одночасне ураження кількох анатомічних
ділянок тіла зумовлює розвиток особливого патологічного стану, пов’язаного
з виникненням тяжкого і загрозливого перебігу травми — синдрому взаємного
обтяження. Цей синдром значно збільшує загальну тяжкість травми — кожне з
локальних уражень окремо може не становити безпосередньої загрози для життя
пораненого, але в сукупності вони нерідко зумовлюють неминучість загибелі по¬
терпілого.
Кожне з окремих уражень погіршує загальний стан хворого і, водночас,
кожне конкретне ураження при політравмі перебігає тяжче, триваліше, з
більшим ризиком розвитку ускладнень та гіршими результатами лікування, ніж
при ізольованій травмі.
При численних переломах кісток обличчя спостерігаються різні поєднання
травми — верхньої та нижньої щелепи, виличної кістки, кісток носа, лобової
та під’язикової кістки. У разі тяжкої травми внаслідок прикладання значної
сили відбуваються численні осколкові переломи кісток не тільки в місці при¬
кладеної сили і в типових місцях, а й прилеглих кісткових структур, на які пе¬
редається травмівна сила, значне зміщення і навіть втрата фрагментів кісток.
Тому було запропоновано нові терміни для позначення такого виду травм,
зокрема, “черепно-очноямково-носо-верхньощелепні” переломи та ін.
Клінічна картина поєднаних пошкоджень
щелепно-лицевої ділянки
Поєднані ушкодження щелепно-лицевої ділянки та інших ділянок
тіла належать до найтяжчих видів травм. Вони відрізняються великою різнома¬
нітністю, зумовленою анатомо-фізіологічними особливостями ушкоджених ор¬
ганів і тканин, тяжкістю нанесеної травми та іншими обставинами. Поєднані
97

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицево! ділянки
ушкодження кісток лицевого та мозкового черепа, закрита (неінфікована) або
відкрита (інфікована) черепно-мозкова травма — дуже загрозливе ушкодження,
що зумовлено виникненням та розвитком синдрому взаємного обтяження.
Цей синдром значно посилює загальну тяжкість і перебіг травми через: 1) бо¬
льовий синдром від порушених тканин щелепно-лицевої ділянки; 2) гіпоксію
мозку внаслідок набряку тканин шиї (порушення відтоку венозної крові,
підвищення внутрішньомозкового тиску) та внаслідок цього — вторинну гіпо¬
ксію; 3) порушення мозкової гемодинаміки; 4) порушення дихання; 5) ризик
інфікування тканин порожнини черепа (при відкритій черепно-мозковій трав¬
мі); 6) порушення споживання їжі; 7) лікворею тощо.
Клінічні форми закритої черепно-мозкової травми: струс головного моз¬
ку, забій головного мозку (легкого, середнього і тяжкого ступеня), здавлюван¬
ня головного мозку (при епідуральній, субдуральній або травматичній внут-
рішньомозковій гематомі), аксональне ушкодження головного мозку.
Діагностика поєднаних ушкоджень. Переломи верхньої щелепи
практично завжди супроводжуються ушкодженнями черепа та головного мозку.
Загальний стан потерпілого з переломами щелеп, які поєднуються з закритою
або відкритою черепно-мозковою травмою, ушкодженнями інших ділянок тіла,
вкрай ускладнює проведення обстеження та встановлення діагнозу, оскільки
більшість таких хворих є непритомними, вони перебувають у стані травматич¬
ного шоку або в них різко порушена свідомість. У хворих практично неможли¬
во з’ясувати скарги і зібрати анамнез хвороби та життя.
Місцеве і загальне обстеження постраждалих у такому стану вкрай усклад¬
нене. Проведення рентгенологічного дослідження у них досить проблематичне
через їх рухове збудження або непритомний стан, бо хворі не можуть сприяти
обстеженню. Однак незважаючи на загальний стан постраждалого, обов’язко¬
вим є проведення у них оглядових рентгенограм черепа в бічній та прямій
проекціях та за показаннями — рентгенограм інших пошкоджених анатомічних
ділянок (грудної клітки, черевної порожнини, ушкоджених кісток лицевого че¬
репа та ін.) в інформативних проекціях.
Саме ці рентгенограми, хоча їх і виконують не в строгих проекціях та ук¬
ладках, допомагають лікарю виконати діагностику в достатньому обсязі та
прийняти правильні первинні рішення щодо надання невідкладної допомоги за
життєвими показаннями. Більш якісне рентгенологічне та інше дослідження для
уточнення статусу й особливостей пошкодження проводять пізніше, після стабілі¬
зації загального стану постраждалого, що впливає на перебіг захворювання та
результат лікування.
В обстеженні і лікуванні хворих із поєднаною травмою крім щелепно-
лицевого хірурга повинні брати участь нейрохірург, загальний хірург, травмато¬
лог, оториноларинголог, офтальмолог, терапевт, інші фахівці.
Клінічна картина. Клінічна картина перебігу поєднаних переломів
щелеп характеризується великою кількістю різноманітних і виражених у різно¬
му ступені клінічних проявів, які зумовлені характером пошкодження, давністю
травми, якістю та своєчасністю лікування, реакцією організму і тканин на пош¬
кодження. У різний час після травми на перше місце почергово виступають
різні її прояви, які потребують відповідного своєчасного лікування.
Загальним для поєднаних травм є те, що всі вони спричинюють у хворого
розвиток травматичної хвороби і супроводжуються значною кількістю складних
98

Поєднані пошкодження щелепно-лицево! ділянки
у лікуванні ускладнень, які умовно можна поділити на переважно місцевого або
переважно загального характеру. Кількість і тяжкість місцевих ускладнень (трав¬
матичний остеомієліт, посттравматичні дефекти і деформації кісток лицевого
черепа, втрата зубів, несправжні суглоби, анкілози скронево-нижньощелепного
суглоба, контрактури нижньої щелепи, деформівні рубці шкіри обличчя та ін.)
значно більша, ніж при ізольованих переломах кісток. До анатомічних та фізіо¬
логічних негараздів додаються психологічні, а потім - і соціальні проблеми. Усі
пі ускладнення трапляються особливо часто при одночасному ушкодженні тка¬
нин обличчя, які нівечать загальний вигляд обличчя та головного мозку.
Однак не тільки місцеві ускладнення спостерігаються у потерпілих із пе¬
реломами кісток лицевого черепа та ушкодженнями інших ділянок тіла. При
поєднаних ушкодженнях переломи щелеп помітно впливають як на загальний
стан організму, так і на клінічний перебіг ушкоджень інших органів. Ушкод¬
ження щелеп, особливо обох, несприятливо впливає на функцію зовнішнього
дихання та легеневу вентиляцію, навіть за відсутності травми грудної клітки та
ребер, і спричинює вентиляційну гіпоксію.
Майже в кожного потерпілого цієї групи можливі бронхо-легеневі усклад¬
нення (трахеїт, бронхіт, пневмонія), що дозволяє говорити про своєрідний оро-
пульмональний синдром. Причинами розвитку цього синдрому є аспірація рото¬
вого вмісту, обмежені можливості для природної легеневої вентиляції, підви¬
щена кількість мікрофлори в порожнині рота при шинуванні щелеп, зниження
можливостей системи імунітету після травми тощо. Крім того, при переломах
щелеп різко порушується білковий та вітаміїший баланс, відзначається вимушене
часткове голодування, що, безумовно, збільшує тяжкість клінічного перебігу
поєднаних ушкоджень.
Септичні ускладнення займають особливе місце серед тих, які спостеріга¬
ються у хворих із поєднаною травмою щелепно-лицевої ділянки, і вважають¬
ся основною причиною смерті хворих, що вижили безпосередньо після важ¬
кого поранення. Важливо, що вони зумовлені особливостями щелепно-лицевої
ділянки: усі переломи щелеп у межах зубного ряду, навіть без ушкодження зов¬
нішніх покривів, є відкритими, тобто інфіїсованими патогенною мікрофлорою
порожнини рота; одонтогенні хронічні вогнища інфекції, які мають деякі по¬
терпілі, також є джерелами септичних ускладнень; порушення герметизації
порожнини рота спричинює витікання ротової рідини на груди, а взимку це
призводить до переохолодження пораненого і виникнення пневмонії; непри¬
томний стан поранених з відсутністю захисних рефлексів може сприяти заті¬
канню ротової рідини в дихальні шляхи та їх інфікуванню тощо.
Несвоєчасна помилкова діагностика та пізня спеціалізована допомога (точ¬
на репозиція і надійна фіксація відламків щелеп, санація хронічних вогнищ
одонтогенної інфекції) також нерідко призводять до септичних ускладнень.
Відомо, що спеціалізовану допомогу при переломах кісток лицевого черепа, які
поєднуються з іншими ушкодженнями різних ділянок тіла, особливо при че-
репно-мозковій травмі, надають значно пізніше, ніж при ізольованих перело¬
мах. Надання такої допомоги нерідко відкладають свідомо через побоювання
того, втручання в шокогенній рефлексогенній ділянці, якою є щелепно-лицева
ділянка — шинування щелеп та остеосинтез кісток лицевого черепа, зведення
щелеп для відновлення прикусу, санація порожнини рота, можуть погіршити
99

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
загальний тяжкий стан хворого, зокрема погіршити ротове дихання, спричи¬
нити додаткову гіпоксію та зайві небезпечні больові відчуття.
Ураховуючи такі ризики, є підстави вважати, що хворі з поєднаними уш¬
кодженнями щелепно-лицевої ділянки належать до категорії потерпілих із
підвищеним ризиком розвитку септичних ускладнень, причому не тільки в
ділянці щелеп, а й поширення інфекції з вогнища ушкоджень до інших ор¬
ганів.
ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ ЩЕЛЕП, ЯКІ ПОЄДНУЮТЬСЯ
З ПОШКОДЖЕННЯМИ ІНШИХ ДІЛЯНОК ТІЛА
Лікування потерпілих із поєднаними переломами лицевого черепа
та ушкодженнями інших ділянок голови і тіла є дуже складним та має особ¬
ливості, оскільки такі хворі належать до категорії тяжкопоранених і в їх ліку¬
ванні мають брати участь лікарі різних спеціальностей. Бажано, щоб їх ліку¬
вання проводилося в багатопрофільних лікарнях, які мають щелепно-лицеве,
нейрохірургічне, оториноларингологічне, офтальмологічне, травматологічне та
інші відділення, мають кваліфіковану анестезіологічну та реанімаційну служ¬
би, які підготовлені до роботи в щелепно-лицевій ділянці. Якщо подібні
хворі потрапляють у лікарню, де немає спеціалістів потрібного профілю, то їх
слід запрошувати, тому що принцип «евакуації від себе», коли ще не стабілі¬
зувався загальний стан хворого, погрожує серйозними ускладненнями.
Під час надання спеціалізованої допомоги при поєднаних переломах кісток
обличчя відзначають певні труднощі. Так, донині немає єдиної думки щодо
термінів та методів іммобілізації відламків, особливо при поєднанні переломів з
черепно-мозковою травмою. Ряд авторів вважають, що залежно від тяжкості
стану потерпілого репозицію і фіксацію відламків щелеп слід відкласти на 3—5
діб (навіть до 2—3 тиж.), обмежуючи до цього часу надання допомоги тільки
створенням транспортної іммобілізації.
Для якнайшвидшого виведення потерпілого з тяжкого стану, слід ліквіду¬
вати больову імпульсацію з вогнищ ушкоджень, з якої б ділянки тіла вони не
надходили, поліпшити зовнішнє дихання, зменшити набряки шиї і покращити
кровопостачання мозку, венозний відтік з нього, і все це забезпечує саме втру¬
чання в ділянці переломів і пошкоджень тканин. Отже, якнайшвидша репозиція і
фіксація відламків щелеп є не тільки засіб профілактики ускладнень, а й засіб
боротьби із шоком.
Зокрема, якщо при ушкодженнях дна передньої черепної ямки (насампе¬
ред решітчастої пластинки) в поєднанні з переломом верхньої щелепи (за
верхнім типом) одночасно із втручанням нейрохірурга не забезпечити репозиції і
жорсткої фіксації щелепи, зусилля цього спеціаліста можуть бути зведені до ну¬
ля. Доже лікворея, яка виникає при таких ушкодженнях, буде продовжуватися;
при ковтанні і змиканні щелеп рановий секрет, носовий слиз та ротова рідина з
інфекцією будуть потрапляти по щілинах перелому до порожнини черепа, що
згодом може призвести до гнійних ускладнень з боку головного мозку та його
оболон.
Надання щелепно-лицевим хірургом спеціалізованої допомоги одразу ж
після виведення хворого із шокового стану, у період стабільної гемодинаміки, але
100

Поєднані пошкодження щелепно-лицево! ділянк*
не пізніше 24—36 год після травми (хірургічне оброблення ран обличчя, постій¬
на іммобілізація відламків щелеп), не призводить до погіршення загального
стану хворих, а навпаки, поліпшує його, пришвидшує усунення ліквореї, нор¬
малізацію внутрішньочерепного тиску, запобігає тяжким ускладненням, дефор¬
маціям обличчя, які потребують складного багатоетапного і ризикованого лі¬
кування.
При поєднаній травмі, враховуючи часті бронхо-легеневі ускладнення (оро-
пульмональний синдром та ін.), слід, по можливості, уникати міжщелепної
фіксації. При переломах нижньої щелепи, де можливо, потрібно накласти од-
нощелепну шину або ж здійснювати закріплення відламків оперативним шля¬
хом. При переломах верхньої щелепи доцільним є закріплення відламків роз¬
ташованими в тканинах фіксаторами — накістковими пластинками, дротом,
шпицями Кіршнера тощо.
У системі реанімаційних заходів та методів надання невідкладної і спеціалі¬
зованої допомоги при поєднаних пошкодженнях з переломами щелеп, прово¬
дять класичну протишокову низку заходів.
Лікування хворого із поєднаною травмою лицевого черепа та головного
мозку в стаціонарі і до його реабілітації щелепно-лицевий хірург проводить ра¬
зом з невропатологом, нейрохірургом, окулістом, оториноларингологом. Термі¬
ни непрацездатності або інвалідності в основному залежать від характеру й
тяжкості отриманої поєднаної травми.
ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА, ЧЕРЕПНО-ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВА ТРАВМА.
ПЕРЕЛОМИ ОСНОВИ ЧЕРЕПА
Черепно-мозкова травма — поняття збірне, яке включає механічне
пошкодження шкіри голови, м’язів, кісток, головного мозку, ствовбура мозку
(із життєво важливими центрами), кровоносних судин, шлуночків мозку,
провідних шляхів ліквору, черепно-мозкових нервів.
Закрита черепно-мозкова травма — пошкодження черепа, мозку, його
оболон і судин, коли покриви черепа збережені і рани м’яких тканин голови
немає. Відкрита черепно-мозкова травма — переломи склепіння і основи че¬
репа, які супроводжуються кровотечею або ліквореєю, ранами голови з пош¬
кодженням апоневрозу. Проникна відкрита черепно-мозкова травма — травма,
коли є пошкодження твердої мозкової оболони.
Головна функція кісток черепа — захист головного мозку, у тому числі,
шляхом амортизації, яка забезпечується і залежить від структури і механічних
властивостей м’яких тканин і кісток голови. При ударах голови (середня маса
4,5 кг) твердими предметами (час пошкодження при автокатастрофі стано¬
вить близбко 0,05 с) першими приймають удар м’які тканини, а потім —
кістки обличчя і черепа.
Кістки обличчя та основи черепа в ділянці передньої черепної ямки
складаються з тонких пластинок, які розташовані під різними кутами до на¬
прямку дії травмівного агента. Тому переломи цих кісток гасять травмуючу
силу і зберігають мозок від більш серйозних прямих пошкоджень при травмі.
Виникають пошкодження мозку при переломах носової перегородки, кісток
носа, решітчастої пластинки, верхньої щелепи, виличної кістки, головки ниж¬
ньої щелепи, суглобової ямки.
101

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицево! ділянки
Удари в обличчя спереду викликають обширні переломи лицевого черепа
зі зміщенням, головним чином, назад, а лобна кістка і корінь носа можуть
бути різко зміщеними досередини-назад. Верхня щелепа може бути вколоче-
ною в основу черепа або повністю відірваною від нього.
Удари в обличчя в напрямку знизу-вгору та бічні зумовлюють переломи
основи черепа і тяжкі пошкодження головного мозку дуже часто — у від 40 %
(В.В. Волков, 1975) до 86—100 % випадків (В.Ф. Чистякова, 1971). Удари у
виличну ділянку спричинюють обширні і двобічні переломи основи черепа,
однобічні переломи луски скроневої кістки. Якщо переломи кісток черепа не
завжди виникають при травмі голови, то закриті черепно-мозкові травми ви¬
никають найчастіше.
Пошкодження мозку при черепно-лицевій травмі можуть бути від різних
механізмів ураження: пряме механічне пошкодження осколками кісток чере¬
па, зміщення мозку при «подвійному» механічному ударі під час травми (ко¬
ливання, балотація мозку між протилежними стінками черепа й мозковими
оболонами, протиудар), раптове підвищення внутрішньочерепного тиску,
гідродинамічний удар від коливань ліквору та крові.
У результаті в мозку виникають зони пошкодження: 1) некрозу мозкової
тканини; 2) підвищеного кровообігу; 3) функціональних порушень.
Травма спричинює струс мозку (легкого, середнього, тяжкого ступеня
тяжкості), забій (легкого, середнього, тяжкого ступеня тяжкості), стискання
головного мозку (гематомою, набряком, відламками кісток черепа).
Струс головного мозку — це зворотні функціональні його зміни. Для
легкого ступеню характерні головний біль, нудота, запаморочення, блювання,
ністагм, знепритомнення до 30 хв, дезорієнтація в просторі; для середньої тяж¬
кості — ретроградна амнезія, втрата свідомості понад 30 хвилин; для важкого
ступеню — тривала непритомність, порушення дихання, серцево-судинної
діяльності. Тривалість хвороби 1—6 тиж.
Забій головного мозку — стан наявності загальних мозкових симптомів,
як при струсі мозку, і місцевої вогнищевої симптоматики. Знепритомнення
триває від 1—2 год до кількох діб, є порушення мовлення, асиметрія і зни¬
ження рефлексів, ністагм, порушення дихання і кровообігу, сопор, кома. Та¬
ких хворих лікують у неврологічних або реанімаційних відділеннях.
Стискання головного мозку загрожує життю постраждалого. Ранні симп¬
томи — анізокорія, контрлатеральний геміпарез, асиметрія глибоких реф¬
лексів, епілептичні напади, брадикардія. У клінічній картині є світлий промі¬
жок, тривалість якого обумовлена швидкістю наростання гематоми - від хви¬
лин до годин. При внутрішньочерепній гематомі підвищується внутрішньоче¬
репний тиск, що має прояви у вигляді головного болю, блювання, артеріаль¬
ної гіпертензії, брадикардії, порушення дихання, серцево-судинної діяльнос¬
ті, поява паралічів.
Внутрішньочерепні гематоми є різними за локалізацією, клінічними про¬
явами, наслідками: епідуральні гематоми розташовуються на боці травми, між
кісткою і твердою мозковою оболоною, що клінічно проявляється ураженням
окорухового нерва — розширення зіниці ока, опущення повіки, розбіжна ко¬
соокість; субдуральні гематоми виникають на боці протиудару від пошкод¬
ження судин твердої мозкової оболони, проявляються розвитком сопорозно-
коматозного стану в першу добу, часті епілептичні напади, парези, порушен¬
102

Поєднані пошкодження щелепно-лицевої ділянки
ня чутливості, розширенні зіниць на боці ураження; субарахноїцальні гема¬
томи виникають при розриві судин м’якої мозкової оболони, що має гострі
прояви — різкий головний біль, менінгеальні симптоми, а при гематомі в
ділянці основи черепа — птоз, косоокість, двоїння в очах; можливі також
внутрішньошлункові мозкові гематоми.
Усі внутрішньочерепні гематоми є показанням для трепанації черепа і
видалення гематоми.
Переломи склепіння і основи черепа виникають у 4,5—22 % від загальної
кількості пошкоджень кісток середньої зони обличчя і припадають на перед¬
ню та середню ямку черепа. Переломи основи черепа при ударах по тім’ї
зверху чи вертикальному падінні на голову відбуваються частіше по «лінії
слабкості», тобто по лінії наявних кісткових отворів основи черепа (лінія от¬
ворів — linea foramenifera), а також через піраміду скроневої кістки, де прохо¬
дить канал лицевого нерва.
Вогнепальні щелепно-черепно-мозкові травми спричинюють значні пош¬
кодження кісток черепа і головного мозку.
Переломи передньої черепної ямки. їх патогномонічна ознака — назальна
лікворея. Очні симптоми — однобічний («монокль») або двобічний (симптом
окулярів) крововилив у ділянці повік виникає на 2-у—3-ю добу після травми
<а не відразу, як гематоми при прямих ударах в обличчя). Очі можуть бути
пошкодженими: стійке порушення зору; підвищений внутрішньоочний тиск;
крововилив у сітківку ока і склисте тіло (гемофтальм); розрив або відша¬
рування сітківки із втратою зору. Можливі аносмія або гіпоосмія (порушення
нюху) при переломах у ділянці решітчастої кістки. Якщо немає пошкодження
і защемлення нервів, а є тільки їх стискання набряком слизової оболонки
порожнини носа, то згодом буде відновлення нюху. Якщо гілки нерва пош¬
коджені, то порушення функції нерва буде стійким і тривалим.
Переломи середньої черепної ямки. Вони проходять крізь піраміду скроневої
кістки і зумовлюють розриви барабанної перетинки, кровотечу з вуха (дифе¬
ренціювати з перфорацією зовнішнього слухового ходу гострими відламками
суглобового відростка нижньої щелепи), одно- та двобічну глухоту. Патогно-
монічні симптоми — лікворея з вуха, порушення функції лицевого нерва,
вестибулярного апарату, слуху.
Переломи задньої черепної ямки. Вони виникають досить рідко і бувають
повздовжніми в напрямку великого потиличного та яремного отворів. Прояв¬
ляються крововиливом у ділянці соскоподібного відростка, двобічним ура¬
женням відвідного нерва, поєднаним ураженням лицевого і слухового або
лицевого і відвідного нервів. Водночас важко пошкоджується стовбур мозку з
порушенням життєво важливих функцій і травмовані часто гинуть в перші
години в непритомному стані.
Термінове оперативне втручання є показаним при загрозі сліпоти (сти¬
скання зорового нерва осколками кістки), відкритих переломах склепіння
черепа, що виконують у нейрохірургічних відділеннях.
При вправленні переломів верхньої щелепи (верхній рівень, ФОР І, II) і
кісток носа можуть бути додаткові пошкодження структур основи черепа.
При переломах кісток черепа часто пошкоджуються тверда і м’яка оболони
мозку, але в ділянці основи черепа твердої мозкової оболонки немає, тому пе¬
реломи і гематоми цієї ділянки є вкрай тяжкими та небезпечними для життя.
103

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Пошкодження твердої мозкової оболони можуть відзначатися у вигляді за¬
щемлення, дірок, розривів або дефектів, які утворюються гострими краями
зміщених відламків кісток.
Життєво важливою при переломах основи черепа для вибору правильної
лікувальної тактики є термінова діагностика ліквореї за симптомом подвійної
плями, тесту «носової хустинки».
Варіанти перебігу черепно-мозкової травми: 1) моментальний (фаталь¬
ний); 2) швидкий (компенсаторні механізми не встигають включитися); 3) по¬
вільний (встигають включитися компенсаторні механізми).
Надання медичної допомоги
при черепно-щелепно-лицевій травмі
Допомога постраждалим з черепно-щелепно-лицевою травмою на¬
дається кількома фахівцями — реаніматологом-анестезіологом, нейрохірур¬
гом, щелепно-лицевим (черепно-лицевим) хірургом, окулістом, оторинола¬
рингологом, загальним хірургом, іншими фахівцями.
Алгоритм надання допомоги хворому є стандартним: 1) реанімаційні за¬
ходи; 2) невідкладні нейрохірургічні втручання; 3) операції в щелепно-лице¬
вій ділянці; 4) післяопераційне ведення та інтенсивна терапія.
Усі хірургічні втручання здійснюють якомога раніше за умови, що по-
страждалий за своїм загальним соматичним станом зможе їх перенести. Під
час операції намагаються провести якомога повніший обсяг реконструктив¬
но-відновних дій, причому починають з усунення тих порушень, які найбіль¬
шою мірою негативно впливають на стан постраждалого. Усунення менш
важливих порушень можна відкласти на деякий час, до періоду компенсації
загального стану постраждалого.
Плануючи лікування постраждалого, необхідно враховувати такі особли¬
вості черепно-щелепно-лицевої травми: 1) травма обличчя і больовий син¬
дром, який виникає при таких пошкодженнях, сприяє поглибленню травма¬
тичного шоку і тривалому подразненню травмованого мозку, що значно по¬
гіршує стан хворого; 2) травма обличчя часто супроводжується порушенням
прохідності порожнини носа, набряком тканин і тому — погіршенням зов¬
нішнього дихання, що спричинює хронічну гіпоксію, яка негативно впливає
на стан мозку; 3) набряк м’яких тканин шиї призводить до стискання вен
шиї, по яких забезпечується відтік венозної крові від мозку, тому це стає до¬
датковою причиною порушення мозкового кровообігу, гіпоксії мозку, веноз¬
ного застою, підвищення внутрішньомозкового тиску; 4) накладання іммобі¬
лізації нижньої щелепи практично усуває можливість ротового дихання і
значно погіршує харчування хворого, що справляє негативний вплив на за¬
гальний стан хворого і стан мозку; 5) знерухомлення жувальних і мімічних
м’язів при іммобілізації нижньої щелепи також погіршує кровообіг у ткани¬
нах обличчя і подовжує період наявності набряку тканин, що є негативним
для стану мозку.
Унаслідок травми в організмі постраждалого виникає кілька механізмів,
які призводять до розвитку в організмі гіпоксії, порушення центральної моз¬
кової регуляції механізмів життєдіяльності та інших патологічних явищ (по¬
рочного кола), що в сукупності негативно впливає на стан регенерації пош¬
104

Хірургічна стоматологія екстремальних ситуацій та військова щелепно-лицева хірургія
коджених органів і тканин. Крім того, існує взаємний негативний вплив по¬
шкодження мозку на стан тканин щелепно-лицевої ділянки, і навпаки, тобто
синдром взаємного обтяження.
Ураховуючи зазначене, лікування постраждалих з черепно-щелепно-ли-
цевою травмою має бути проведено якнайшвидше, бути комплексним, пато¬
генетично обумовленим, системним і активним.
Рішення щодо проведення раннього оперативного лікування пошкоджень
(переломів кісток) щелепно-лицевої ділянки одночасно або відразу після ней¬
рохірургічних втручань має прийматися сумісно консиліумом фахівців за уча¬
стю нейрохірургів та щелепно-лицевих хірургів.
ХІРУРГІЧНА СТОМАТОЛОГІЯ ЕКСТРЕМАЛЬНИХ СИТУАЦІЙ
ТА ВІЙСЬКОВА ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВА ХІРУРГІЯ
ХІРУРГІЧНА СТОМАТОЛОГІЯ ЕКСТРЕМАЛЬНИХ СИТУАЦІЙ
Особливості сучасного світу впливають на всі сторони життя су¬
спільства, у тому числі й на медицину. Нині у світі постійно виникають екст¬
ремальні ситуації — відбуваються масштабні терористичні акти, стихійні за¬
ворушення населення, численні випадки природних надзвичайних ситуацій
руйнівного типу (повені, обвали, землетруси, цунамі), різні техногенні ката¬
строфи (авіаційні та автомобільні, техногенні катастрофи), локальні і широкі
військові конфлікти і т.д. При цьому люди можуть отримати травми і загину¬
ти. Тож, у сучасних умовах актуальність належного розвитку галузей людської
діяльності, спрямованих на зменшення та ліквідацію негативних наслідків
зазначених та інших явищ, збільшується. Це стосується хірургічної стомато¬
логії та щелепно-лицевої хірургії, роль яких в умовах сучасної цивілізації
збільшується.
Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія екстремальних умов
—	це медична дисципліна, покликана науково обґрунтувати та практично ви¬
рішувати питання профілактики та лікування захворювань і поранень зубів,
шелеп, тканин щелепно-лицевої ділянки в екстремальних умовах, в мирний
та у військовий час.
Військова стоматологія та щелепно-лицева хірургія вирішує питання про¬
філактики та лікування захворювань і поранень зубів, щелеп, тканин щелеп¬
но-лицевої ділянки в мирний та військовий час, переважно у військовослуж¬
бовців.
Військова щелепно-лицевая хірургія є також, окрім зазначеного, части¬
ною військово-польової хірургії. Досвід локальних конфліктів останнього ча¬
су в Іраку, Ірані, Афганістані показав, що частота вогнепальних пошкоджень
щелепно-лицевої ділянки значно виросла (дані медичної служби армії СІЛА,
2008). Якщо під час Великої Вітчизняної війни 1941—1945 pp. на щелепно-
лицеву ділянку припадало в середньому 3,4 % від усіх вогнепальних поранень
тіла (відповідно до площі обличчя), то в зазначених локальних конфліктах,
війнах щелепно-лицева ділянка і шия отримували вогнепальні поранення в
29 % від всієї кількості вогнепальних поранень (тіло і голова закриті броне¬
жилетами і броньованим шлемом).
105

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Цим зростанням частоти щелепно-лицевої травми зумовлене значне під¬
вищення останнім часом в СІЛА та інших розвинутих країнах уваги до ще¬
лепно-лицевої хірургії — збільшення і поліпшення підготовки кадрів, краще
оснащення госпіталів, наукові розробки та ін.
Історія виникнення щелепно-лицевої хірургії
військового часу
Розвиток військової хірургії завжди був безпосередньо пов’язаний
із війнами. Неоціненний досвід набувався на полі бою. Ще Гіппократ (460—
377 pp. до н.е.) підкреслював значну роль війн для розвитку хірургії. У XVI ст.
Амбруаз Паре висловився проти припікання ран розпеченим залізом і залив¬
ки їх киплячим маслом. У 1800 р. хірург Ларей, лікар імператора Франції
Б. Наполеона, описав страшний вигляд поранених у щелепно-лицеву ділян¬
ку. їх часто залишали на полі бою помирати, тому Ларей рекомендував не
лякатися їхнього страшного вигляду, а надавати допомогу.
У 1806 р. проф. Буш писав про особливості військової хірургії. У 1837 р.
лікар Чаруковский надрукував книгу «Военно-походная медицина», де було
викладено окрему главу щодо пошкоджень тканин обличчя і щелеп.
Під час Кримської війни 1854—1855 pp. М.І. Пирогов працював у Сева¬
стополі хірургом. Тут він уперше у військово-польових умовах запровадив
медичне сортування поранених, застосував ефірний наркоз, поїльник для по¬
ранених у щелепно-лицеву ділянку, пращеподібну пов’язку із гіпсу, розпочав
зберігаючи лікування вогнепальних переломів кісток, перев’язав язикову ар¬
терію при кровотечах, створив першу класифікацію поранень тканин порож¬
нини рота тощо. Зазначені видатні досягнення стали широко застосовуватися
іншими лікарями і свідчать, що він, таким чином, заснував нову хірургічну
спеціальність — військово-польову хірургію. Але головний висновок його ро¬
боти на війні є таким: «Дело помощи раненным на войне есть дело не меди¬
цины, но организации». У результаті надання медичної допомоги пораненим
під час Кримської війни вижило 25 % поранених у щелепно-лицеву ділянку.
У 1864—1865 pp. професор Київського університету Св. Володимира
Ю.К. Шимановский запропонував створити в університетах спеціалізовані
кафедри військово-польової хірургії.
Як фах військова щелепно-лицева хірургія народилася під час Першої
світової війни в Росії, США, Німеччині, Франції, Англії і остаточно сформу¬
валася приблизно до 1920 року. У 1914 р. в Санкт-Петербурзі, Москві, Києві
були відкриті госпіталі для поранених у щелепу. У 1915 р. в Київському війсь¬
ковому госпіталі створені назубні дротяні шини (С.С. Тігерштедт), які відтоді
використовують при переломах та реконструктивних операціях на щелепах.
Усього у Першу світову війну з 119 тис. щелепно-лицевих поранених в
армії Росії було звільнено 41 % осіб, повернено у стрій — 21 %, направлено в
тилові частини — 38 %, а кількість загиблих невідома. Був великий відсоток
інвалідності, оскільки цією галуззю хірургії з низькою ефективністю дій зай¬
малися лише загальні хірурги. Потім відбулося зближення діяльності загаль¬
них хірургів і одонтологів, бо перші вміли лікувати вогнепальні рани, а інші -
працювати із зубами, щелепами, накладати на зуби шини.
106

Хірургічна стоматологія екстремальних ситуацій та військова щелепно-лицева хірургія
Причини високої летальності та інвалідності, низькі показники ефектив¬
ності роботи із щелепно-лицевими пораненими були зумовлені: недостат¬
ньою кількістю в російській армії профільних фахівців — усього 39 зубних
лікарів у 34 кабінетах, які були розташовані лише у великих госпіталях і лаза¬
ретах; відсутністю кваліфікованої і спеціалізованої допомоги пораненим у
шелепно-лицеву ділянку, тому допомогу їм надавали спеціалісти загального
профілю, не враховуючи особливостей цієї ділянки; вкрай пізньою еваку¬
ацією поранених у госпіталі — до 6 міс. від моменту поранення; недооцінен-
ням важливості й специфіки щелепно-лицевої ділянки, її анатомічних та
фізіологічних особливостей.
Аналіз цього гіркого досвіду зумовив створення у 1918 р. в складі Нар-
комздрава РРФСР Військово-зуболікарської колегії. У 1919 р. Вільга видав
роботу «Помощь на фронте раненым в челюсть» і було створено табель ще¬
лепного набору (Д.А. Ентін). У 1920 р. видано наказ № 244 З.П. Соловйова
під назвою «Инструкция по организации помощи челюстным раненым». Для
усунення наслідків щелепно-лицевих поранень і, враховуючи високий рівень
інвалідності після таких травм, у 1922 р. уведено курс стоматології у Військо-
во-медичній академії, першим його завідувачем став Д.А. Ентін. Потім, у 1928 р.
в Одесі було відкрито науково-дослідний Інститут стоматології, у 1935 р. видано
підручник Львова і Лімберга «Хирургическая стоматология», здійснені інші
організаційні заходи.
У результаті проведення зазначених організаційних заходів, наукових роз¬
робок з питань травматології та підготовки особовою складу медичної служ¬
би армії, після військових подій на річці Халхін-Гол було повернуто в стрій
60 % поранених у щелепно-лицеву ділянку, а у Велику Вітчизняну війну їх
було вже 85 %.
Ураховуючи те, що медично-організаційні аспекти екстремальних умов
мирного часу багато в чому схожі з такими часу воєнних дій, їх стали вивчати
разом.
Воєнно-медична доктрина.
Умови роботи і організація щелепно-лицевої хірургії
в екстремальних умовах та у військовий час
Успіхів лікування щелепно-лицевих поранених досягнуто завдяки
системі етапного лікування поранених з евакуацією за призначенням, а та¬
кож військово-медичній доктрині Радянської Армії (автор — генерал-полков¬
ник медичної служби Радянської Армії Є.І. Смірнов), основні положення
якої зберегли актуальність і нині. Ця доктрина передбачає таке:
1)	єдине розуміння і погляди на виникнення і перебіг патологічного про¬
несу;
2)	єдині погляди на їх профілактику і лікування;
3)	своєчасність, наступність і послідовність у виконанні медичних за¬
ходів, нарощування медичної допомоги на етапах медичної евакуації;
4)	чітка медична документація на всіх етапах медичної евакуації, медичне
сортування для визначення черги, характеру медичної допомоги та визначен¬
ня напряму подальшої евакуації.
107

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицево! ділянки
Умови надання медичної допомоги хворим і пораненим під час екстремаль¬
них ситуацій, військових дій та екстремальних умов мають суттєві відмінності
від таких, що є у мирний час, зокрема:
1.	Вид і обсяг надання медичної допомоги хворим і пораненим залежить
від наявних умов військово-медичної або екстремальної обстановки (наступ,
оборона, відступ або оточення, землетрус, повінь, техногенна катастрофа,
цунамі, інші обставини).
2.	Відзначають масовість і одночасність виникнення поранених, у тому
числі тяжких, при дефіциті сил і засобів медичної служби та високій вірогід¬
ності ушкодження тилу медслужби, шляхів підвезення ресурсів та евакуації
поранених, пов’язана з цим можливість вторинного ураження поранених.
3.	Нестійкість, нестабільність медичних закладів — існує можливість їх
ураження та знищення разом із персоналом і матеріальними ресурсами або
переміщення в інше місце тощо.
4.	Постійні несприятливі умови роботи в невідомих умовах і обставинах,
дефіцит сил і засобів для діагностики і надання пораненим і постраждалим
необхідної медичної допомоги, евакуації хворих.
5.	Лікування хворих і поранених проводять на різних етапах під час ме¬
дичної евакуації поранених і постраждалих у госпіталь, лікарнях (стабільний
медичний заклад).
6.	Хворого або пораненого лікує не один лікар, а кілька лікарів, тому не¬
обхідна чітка єдина послідовність усіх лікувальних заходів.
7.	Несприятливі умови для асептики зумовлюють значну загрозу виник¬
нення численних ускладнень первинного ураження.
8.	Необхідність транспортування поранених на далекі відстані, часто в
несприятливих для цього умовах.
9.	Нестабільність і часта зміна дислокації медичних пунктів, установ.
10.	Небезпека виникнення інфекційних вогнищ у військах, на місцевості.
11.	При зараженні місцевості, техніки і обладнання, військовослужбовців
і населення радіоактивними речовинами і отруйними речовинами кожному
пораненому, ураженому необхідна повна або часткова санітарна обробка.
Основні задачі медичної служби армії та спеціалізованих закладів з ліквіда¬
ції надзвичайних наслідків є такими:
1.	Організація і надання медичної допомоги хворим та пораненим для
збереження їхнього життя, здоров’я, боєздатності, працездатності і повернен¬
ня до лав здорових осіб.
2.	Медичний захист військ і населення від зброї масового ураження в
різних надзвичайних умовах.
3.	Профілактика захворювань і травм, у тому числі санітарно-просвітня
робота серед населення і особового складу військ (проводимо санітарну об¬
робку себе, власної зброї і обладнання, тримаємо напоготові засоби індивіду¬
ального захисту, миємо руки перед їжею і після туалету, чистимо зуби, пере¬
мо білизну, регулярно миємось, не користуємось чужими речами, не їмо не¬
відому неякісну їжу, не п’ємо воду невідомої якості тощо).
4.	Вивчення досвіду виникнення і перебігу військових поранень, харак¬
терних для надзвичайних подій ушкоджень, оптимізація медичного забезпе¬
чення військ і населення в різних воєнних, нестандартних і надзвичайних
умовах.
108

Хірургічна стоматологія екстремальних ситуацій та військова щелепно-лицева хірургія
Організація стоматологічної допомоги в армії у мирний час: у медичному
пункті полка працює лікар-стоматолог, який веде змішаний прийом пацієнтів
та забезпечує планову санацію військовослужбовців.
У медичній службі дивізії є стоматологічне відділення, де ведуть окремий
прийом терапевт-стоматолог, хірург-стоматолог і ортопед-стоматолог.
У гарнізонах в складі госпіталів є поліклініки, в яких виділений хірургіч¬
ний прийом хворих.
В округах (оперативних командуваннях) у госпіталях є щелепно-лицеві
відділення на 30—40 ліжок, стоматологічна поліклініка з диференційованим
прийомом амбулаторних хворих.
У надзвичайних умовах мирного часу можливі різні варіанти неочікува-
них ситуацій — від більш-менш сприятливих, коли допомогу відносно малій
кількості постраждалих можна надавати в стаціонарних медичних закладах,
які мають для цього достатньо часу, кваліфікованого персоналу (сил) і не¬
обхідних ресурсів (засобів — обладнання, транспорту, медикаментів, ліжок та
ін.), до вкрай несприятливих — відсутності стаціонарних медичних закладів,
великої кількості постраждалих і поранених, недостатньої кількості сил і ре¬
сурсів, невизначеної несприятливої загальної та (військово-) медичної обста¬
новки, необхідності змінювати дислокацію медичного закладу. Усі ці обста¬
вини впливають на організацію, обсяг і якість роботи будь-якого медичного
закладу.
Обсяг роботи стоматолога у військових частинах у мирний час передба¬
чає: огляд новоприбулих військовослужбовців, проведення диспансеризації,
планову санацію ротової порожнини, амбулаторне та стаціонарне лікування
запальних процесів, лікування пародонтиту, підготовку порожнини рота хво¬
рих до протезування, виявлення пухлин щелепно-лицевої ділянки, надання
першої, кваліфікованої та спеціалізованої допомоги при травмах щелепно-
лицевої ділянки, проведення санітарно-просвітньої роботи серед військових,
наукової роботи.
ВОГНЕПАЛЬНІ ПОШКОДЖЕННЯ ОБЛИЧЧЯ:
УРАЖУВАЛЬНІ ФАКТОРИ, ЗОНИ ПОШКОДЖЕННЯ
Вогнепальна рана — ураження тканин і органів з порушенням цілості їх
зовнішнього покриву, яке спричинене набоєм, випущеним з вогнепальної зброї.
Вогнепальні поранення тканин щелепно-лицевої ділянки можливі у як мир¬
ний час, так і при військових діях.
Класифікація вогнепальних уражень:
І.	За характером набоїв:
1.	Кульове поранення.
2.	Осколкові поранення:
—	непрограмованими елементами;
—	програмованими елементами (стандартними стрілками, кульками тощо).
3.	Поранення надшвидкісними набоями.
4.	Мінно-вибухові ураження:
—	мінно-вибухове ураження;
—	мінно-вибухова травма.
109

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицево! ділянки
5.	Поранення в умовах індивідуального та колективного бронезахисту.
II.	За характером поранення:
1.	Сліпі, наскрізні, дотичні.
2.	Проникні, непроникні (у порожнини тіла).
3.	Одиничні, множинні (в одній анатомічній ділянці).
4.	Ізольовані, поєднані (за кількістю уражених анатомічних ділянок).
5.	Контактні, дистантні (дія ударної хвилі).
6.	Комбіновані: термічні, хімічні (для вибухової травми).
III.	За клінічним перебігом:
1.	Неускладнені.
2.	Ускладнені (травматичним шоком, масивною крововтратою, ураженням
життєво важливих органів тощо).
Сучасна вогнепальна зброя має значні відмінності від попередніх зразків.
Так, збільшується її далекобійність, скорострільність, точність ураження, ура-
жувальна здатність. Ці фактори збільшують санітарні втрати власного складу
військ, але водночас змінилася тактика, захист і обладнання військовослуж¬
бовців — застосовують розсередженність бойових порядків військ, посилюють
колективний броньовий захист особового складу (броньовані машини, танки),
інженерний та індивідуальний захист (каски, бронежилета), що зменшує
санітарні втрати військ.
Сучасні вогнепальні та інші рани виникають від дії різних набоїв і фізич¬
них факторів, що ранять, а тому мають значні відмінності:
1.	Кульові, швидкість кулі менше 700 м/с — вони є стійкими в польоті і
при потраплянні в тіло, можуть давати наскрізні поранення.
2.	Кульові, швидкість кулі (зі зміщеним центром) більше 700 м/с - вони є
нестійкими при потраплянні в тіло, завдяки зміщеному центру змінюють на¬
прямок свого руху в тілі, спричинюють рановий канал непередбачуваного на¬
прямку, діаметра і спричинюють значно більше руйнувань тканинам, ніж кулі
зі стабільним рухом, наскрізні поранення зумовлюють рідко і часто застряють
у тілі.
3.	Осколкові, їх швидкість може бути більше 2000 м/с, ранові канали не-
передбачуваної форми, розмірів і напрямку, руйнування тканин значні.
4.	Кульки, стрілоподібні елементи можуть мати різну швидкість польоту і
справляти різну дію на тканини.
5.	Пластмасові кульки, кубики при контакті з кісткою руйнуються і
повністю віддають свою енергію на руйнування тканин, вони є рентгенонега-
тивними і тому визначити їх місце в тканинах (якщо вони не зруйнувалися) і
видалити практично неможливо, а після поранення вони є причиною уск¬
ладнень.
6.	Вторинні снаряди, що ранять (шматки металу, дерева, осколки зубів,
кісток та інше) — їх дія на тканини є різною.
7.	Поранення від ударної хвилі можуть бути досить значними, що зале¬
жить від величини тиску вибухової ударної хвилі.
8.	Мінно-вибухові поранення — руйнування тканин є дуже значним, ос¬
кільки зумовлено одночасною дією кількох осколків снаряда або міни та дією
ударної хвилі.
Тенденції розвитку сучасної вогнепальної зброї свідчать про чіткий їх на¬
прямок — підвищити ефективність зброї шляхом забезпечення можливості
110

Хірургічна стоматологія екстремальних ситуацій та військова щелепно-лицева хірургія
уражувати більшу кількість солдат супротивника, виводити їх із ладу шляхом
серйозного їх поранення або каліцтва (вбивати вояка не обов’язково), щоб
поранений вимагав витрачати на себе сили і засоби медичної служби і військ
■ на лікування, евакуацію, годування та ін.), впливав психологічно на оточую¬
чих і додатково зменшував можливості супротивника до опору.
Зазначені цілі досягають створенням нових зразків зброї, зокрема, сучас¬
на вогнепальна зброя характеризується: меншим калібром травмівних пред¬
метів; меншою їхньою масою; меншими габаритами, розмірами; набої стають
багатокульовими, багатозарядними; підвищенням точності й купчастості стрі¬
лянини; створенням нових зразків куль і уражувальних елементів; значним
підвищенням швидкістю польоту кулі, травмівного набою, бо саме від цієї
V2
характеристики залежить його руйнівна сила (за формулою Е = m • —).
Засоби й способи ведення війни впливають на військову медицину, вій¬
ськово-польову хірургію. Особливо важливим є характер уражувальної дії
зброї, ступінь ефективності застосовуваної зброї, оскільки вони визначають
зажливі показники — величину (розміри) і структуру санітарних втрат особо-
зого складу армії.
Величина санітарних втрат особового складу — це частка (у %) усіх сані¬
тарних втрат особового складу підрозділу, зворотніх та незворотніх.
В історії воєнно-польової хірургії склався приблизний постійний роз¬
поділ вогнепальних поранень за локалізацією, анатомічними ділянками тіла,
шо зумовлено переважно сталістю площі різних частин тіла людини. Так, го¬
лова раніше ушкоджувалася у 3,4—8 % від усієї кількості вогнепальних пора¬
нень, шия — у 1—2 % поранень. Відповідно до цього склалися приблизно
сталі величини смертельних ушкоджень конкретної ділянки тіла людини. Але
розвиток зброї змінив ці співвідношення, і зараз, завдяки наявності засобів
захисту ушкодження щелепно-лицевої ділянки становлять 29 % (досвід армії
СІЛА в Іраку, Афганістані, 2008), тому що тіло закрите бронежилетом, голова —
броньованим шлемом, і для надійності ураження ворога ціляться в обличчя.
Підвищилася також частота летальності при ураженнях щелепно-лицевої
ділянки і шиї, яка нині становить більше 47 % від кількості поранених.
СУЧАСНА ВОГНЕПАЛЬНА РАНА
Сучасна вогнепальна травма (рана) змінилася водночас із змінами і
застосуванням нової вогнепальної зброї. З’явилися високошвидкісні набої,
тому енергія, що руйнує тканини, значно збільшилася, у тканинах виникають
ударні хвилі, обсяг пошкоджених тканин також зріс, час передавання енергії
тканинам зменшився, тому особливо збільшилася зона молекулярного струсу
тканин (зона подальшої їх загибелі), уражується кілька анатомічних ділянок.
І	хоча величина переданої кулею тканинам енергії деякою мірою залежить від
щільності й будови тканин, все ж таки загальний обсяг уражених тканин
значно зріс.
У тканинах при сучасній вогнепальній рані спостерігається: 1) первинна
(відразу після поранення) і вторинна (після набряку) девіація ранового кана¬
лу; 2) зміна типу ураження тканин на більш тяжкий та обширний; 3) зміна
111

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицево! ділянки
клінічного перебігу поранень (він став тяжчим); 4) відбулися зміни в ліку¬
ванні — первинна хірургічна обробка ран має відмінності, стала радикальні-
шою; 5) виникли зміни в результатах поранень.
Характер поранення і обсяг руйнування тканин залежить від ряду фак¬
торів, які можна з’ясувати:
1)	енергії набою, що ранить;
2)	напрямку і глибини проникнення травмівного снаряда, у тканини;
3)	швидкості передачі набоєм енергії тканинам;
4)	кількість переданої енергії тканинам;
5)	кута зустрічі набою із тканинами;
6)	площі зіткнення набою із тканинами;
7)	стійкості набою у тканинах;
8)	величини й форми набою;
9)	пружності тканин — що більша опірність тканини, то більше руйну¬
вання;
10)	головної балістичної хвилі;
11)	примежового шару травмованої зони;
12)	наступної трансформації тканин.
При дії набою вогнепальної зброї на тканини безпосередньо діє: 1) ме¬
ханічний фактор — тканинам передається механічна енергія набою, яка руй¬
нує тканини, при цьому при наскрізних ранах куля, що полетіла далі, забирає
із собою частину своєї енергії, а куля при сліпих пораненнях всю свою кіне¬
тичну енергію віддає на руйнування тканин; 2) термічний фактор, оскільки
куля в польоті має високу температуру і може спричинити опік тканин за хо¬
дом ранового каналу; 3) потрапляння в рановий канал фрагментів одягу (сто¬
ронніх тіл) та інфікування тканин, якщо куля потрапила в тканини через
одяг; 3) гідродинамічний удар тощо.
Структура вогнепальної рани. При кульових і осколкових пораненнях у
первинно забруднених мікрофлорою тканинах, що оточують рановий канал,
можуть бути сторонні тіла. В самій рані виділяють декілька зон ураження.
1-а	зона — первинний рановий канал (дефект шкіри й тканин) як резуль¬
тат руйнування тканин травмівним набоєм. Він заповнений уривками уражених
тканин, згустками крові, рановим ексудатом, можливо — сторонніми тілами.
2-а	зона — зона первинного крайового травматичного некрозу тканин
навколо ранового каналу, або зона контузії тканин.
3-я	зона — зона бічного удару, або зона вторинних некрозів, «непрямого»
ушкодження (від утворення тимчасової пульсівної порожнини).
4-а	зона — зона «молекулярних струсів», колізії або травматичного набря¬
ку — дуже велика.
Перші дві зони є в кожній рані. Дві останні зони наявні тільки у вогне¬
пальній рані і виникають унаслідок бічної дії набою в процесі створення тимча¬
сової пульсівної порожнини. Зона «молекулярних струсів» включає практично
весь організм пораненого і визначається не стільки «струсом молекул»,
скільки вібраційною дією на тканини організму.
У розвитку вторинного некрозу беруть участь кілька факторів. Головний
серед них — порушення мікроциркуляції й протеоліз. Крім того, величезне зна¬
чення належить кавітаційним, або ударно-хвильовим ураженням клітин. Удар-
но-хвильовий механізм за межами ранового каналу надає новий зміст поняттю
112

Хірургічна стоматологія екстремальних ситуацій та військова щелепно-лицева хірургія
-молекулярний струс». Сучасна вогнепальна зброя спричинює більш обширні
пошкодження тканин та їх подальший некроз, а різні сучасні кулі справляють
різний вплив на тканини.
Так, стійка куля калібру 7,62 мм спричинює рановий канал діаметром 1—
2	см на периферії, середня площа вхідного отвору 26 мм2, вихідного — знач¬
но більше — 61 мм2. Нестійка куля калібру 5,45 або 5,56 мм, зі швидкістю
польоту біля 1000 м/с має вхідний отвір діаметром у 7 мм2, а вихідний —
площею 3660мм2. Таким чином, влучення кулі калібром 5,45 або 5,56 мм в
голову, шию із близької відстані найчастіше було смертельним, бо у госпіта¬
лях спостерігали лише 0,6 % хворих із такими пораненнями.
Куля 7,62 мм з відстані менше ніж 100 м викликає «вибуховий ефект»
м'яких тканин, головним чином, у зоні вихідного отвору. Куля зі швидкістю
600—700 м/с викликає «ефект розбризкування» і викид м'яких тканин через
вхідний отвір. Поранення кулями кістки або зубів спричинює виникнення
вторинних травмівних набоїв, які ушкоджують м’які тканини, причому ура¬
ження кістки може бути на відстані до 7 см і більше в обидва боки від місця
ушкодження (С.С. Ткаченко, 1977 ).
У цілому кульові поранення голови й шиї тяжчі ніж осколкових, тому що
в осколка менша швидкість польоту, ніж кулі, розмір зазвичай більше кулі,
але менше кінетичної енергії.
У 1979 —1982 pp. в Афганістані мали місце такі поранення: 1) осколкові
—	у 40—46 % поранених; 2) кульові — у 52—59 %; 3) екзекуції: полоненим
відстрілювали або відрізали ніс, вуха, губи (близько 1 % поранених).
В Афганістані та Чечні особливості ведення бойових дій суттєво вплива¬
ли на виникнення та кількість поранених, організацію та надання медичної
допомоги пораненим. Ці особливості були такими:
1)	використання зброї з високою початковою швидкістю польоту куль і
високими уражувальними характеристиками;
2)	ведення стрільби зненацька, із засідок, з близьких відстаней і в упор,
тому кулі не встигали до влучення в ціль витратити в польоті кінетичну
енергію і спричинювали значні поранення;
3)	відсутність суцільної лінії фронту, тому велика кількість поранених
виникала раптово, що не давало додаткового часу на організацію медичної
допомоги;
4)	проведення швидкоплинних бойових операцій, тому дуже швидко
після поранення можна було надавати медичну допомогу;
5)	скорочення етапів медичної евакуації — більшість поранених достав¬
ляли авіатранспортом або автотранспортом, минаючи інші етапи медичної
евакуації, поранені відразу потрапляли в госпіталь, тобто на етап спеціалізо¬
ваної медичної допомоги.
У мирний час до особливостей вогнепальних поранень щелепно-лицевої
ділянки відносять часте використання мисливської зброї (дроб, мисливські
кулі, металеві кульки), точне попадання в ціль (звідсі — значна тяжкість ура¬
жень), а також часту наявність «контрольного» пострілу в голову жертви.
В Афганістані (1979—1988) у поранених із вогнепальними ранами спо¬
стерігалися порушення серцево-судинної діяльності, які були частіше в тих
поранених, які йшли в атаку, бачили наступаючого супротивника, були під
обстрілом, в оточенні, у засідках, ніж у тих, хто був поранений випадково,
113

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
зненацька. Це свідчить про те, що у них часто мав місце психо-емоційний та
больовий стрес.
В умовах наступу військ медичні заклади були розташовані ближче до
переднього краю, вони були більш стійкими й тому виконували повніший
обсяг медичної допомоги залежно від медичної обстановки, не було потреби
проводити евакуацію усіх поранених в тил країни.
Навпаки, в умовах оборони, відступу військ медичні заклади розташову¬
ють подалі від переднього краю, вони менш стійкі і більш вразливі, а тому
скорочують обсяг надання медичної допомоги з урахуванням військово-ме-
дичної обстановки, мають бути готові до швидкого згортання й евакуації, а
також проводити евакуацію якнайбільшої кількості поранених.
В умовах оточення військ, на кораблях військово-морського флоту ме¬
дична допомога пораненим також має проводитися із урахуванням особливо¬
стей військово-медичної обстановки, у тому числі можливості евакуювати
пораненого з корабля на берег.
Наприклад, при евакуації поранених в Афганістані лише близько 20 %
пройшли через етапи полкового медичного пункту і медико-санітарного ба¬
тальйону. При цьому евакуація здійснювалася: 20 % поранених — автомобіль¬
ним санітарним транспортом, 20 % — літаками й гвинтокрилами, 58 % — бо¬
йовими машинами (не пристосованими для цих цілей).
Перебіг ранового процесу. При вогнепальних ураженнях перебіг
ранового процесу залежить від низки умов — ступеня руйнування і виду пош¬
коджених тканин, загального стану хворого, якості і своєчасності надання ме¬
дичної допомоги, мікробного забруднення, яке є неминучим наслідком пора¬
нення. Однак розвиток ранової інфекції, на відміну від мікробного забруднення,
не є закономірним і рани можуть загоюватись без ускладнень, незважаючи на
наявність у них мікроорганізмів. Утім, не всі мікроорганізми, які потрапили в
рану, знаходять у ній умови для існування. Так, анаероби погано розвиваються
у широко розкритих ранах, при добрій аерації, також мікроорганізми не мо¬
жуть розвиватися в умовах виникнення в рані ацидозу, частина з них ме¬
ханічно вимивається з рани током крові і рановим секретом.
Умови, які сприяють розвитку ранової інфекції, є, зокрема, такими: замк¬
нуті порожнини тканин, куди не надходить повітря; у стінках ранового каналу
наявні некротичні тканини, що є живильним середовищем для мікроорганізмів;
рановий канал оточений тканинами зі зниженою імунною реактивністю, відсут¬
ність адекватного лікування пораненого тощо.
Принципи місцевого лікування вогнепальних поранень.
Безпосередні ускладнення вогнепальних ран — кровотеча та больовий шок,
які найбільше загрожують життю поранених. Саме кровотеча є основною
причиною загибелі вояків на полі бою. Тому головний об’єкт місцевого впливу
при лікуванні хворого із вогнепальним пораненням — кровоносні судини, з
яких триває кровотеча.
У другу чергу при лікуванні увагу приділяють зонам первинного і вто¬
ринного некрозу тканин навколо ранового каналу, оголеним і зламаним
кісткам, оголеним внутрішнім органам і важливим анатомічним структурам (у
щелепно-лицевій ділянці це сонна артерія, очне яблуко, слинні залози, скро¬
нево-нижньощелепний суглоб, основа черепа), а також мікробній флорі рани.
114

Хірургічна стоматологія екстремальних ситуацій та військова щелепно-лицева хірургія
М.І. Кузин (1977) виокремлює такі основні фази (періоди) ранового про¬
цесу: 1 — запалення; 2 — регенерації; 3 — реорганізації рубця й епітелізації.
Тож, місцеве лікування вогнепальних ран доцільно проводити згідно з пе¬
ребігом зазначених фаз ранового процесу (Б.М. Костюченко, 2000):
І. Перша фаза — запалення.
1.	Відторгнення загиблих тканин: застосовують гіпертонічні розчини,
мазі на водорозчинній основі, протеолітичні ферменти.
2.	Пригнічення інфекції: показані мазі на водорозчинній основі, хіміопре¬
парати, антисептики.
3.	Евакуація вмісту рани: дренування, гіпертонічні розчини.
П. Друга фаза — регенерації.
1.	Пригнічення інфекції: мазі з хіміопрепаратами та антисептиками.
2.	Ріст грануляцій: комбітек, альгіпор, індиферентні мазі.
Ш. Третя фаза — організація рубця та епітелізація: показані індиферентні
мазі, солкосерил.
Розрізняють первинну, первинну відтерміновану й вторинну хірургічну
обробку вогнепальних ран.
Первинну хірургічну обробку виконують безпосередньо після поранення, з
приводу прямих наслідків вогнепальної травми протягом перших 24 год, тобто
1-ої доби після поранення.
Первинну відтерміновану обробку ран проводять у термін до 28 год після
поранення, за умови отримання пораненим антибіотиків, які пригнічують
розвиток у рані запального процесу.
Вторинну хірургічну обробку виконують з приводу інфекційних та інших
ускладнень, які є опосередкованими наслідками вогнепальної травми.
Первинна хірургічна обробка вогнепальної рани має бути максимально
радикальною, повного, вичерпною і складатися з п’яти типових етапів, які
можуть мати особливості відповідно до анатомічної ділянки, в якій розташо¬
вана рана, та клінічних відмінностей пошкодження:
1.	Ретельне вивчення характеру рани, напрямку ранового каналу, наяв¬
ності ураження кісток, суглобів, великих судин, нервових стовбурів, внутрішніх
органів.
2.	Розсічення рани, перетворення її у різану рану, що забезпечує доступ до
глибоких шарів ураження, достатню аерацію рани й оптимальні умови для про¬
цесів біологічного самоочищення. Шкіру розсікають через обидві рани з боку
вхідного й вихідного отворів та сполучають їх між собою.
3.	Видалення нежиттєздатних тканин, сторонніх тіл, вільних кісткових
уламків, які є основою формування й поширення джерел вторинного некрозу
навколо ранового каналу. Гострі кінці фрагментів ураженої кістки згладжують,
щоб вони не спричинили вторинну травматизацію тканин, кровотечу. М’язами
і фасціями прикривають оголені кісткові фрагменти, судини і нерви.
4.	Забезпечення ретельного гемостазу.
5.	Розкриття всіх відгалужень ранового каналу і міжгканинних «кишень»
для створення оптимального дренування рани. Можна дренувати найглибші
«кишені» рани за допомогою додаткових розрізів.
При обробці ран на обличчі намагаються максимально зберегти всі тка¬
нини, особливо в ділянках природних отворів обличчя — ротової і очної
щілин, ніздрів, вух, а також порожнини рота, носа, глотки.
115

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
У військовий час у військових госпіталях «голова-шия-хребет» структура
поранених приблизно розраховувалась такою: поранені з ушкодженнями че¬
репа будуть займати приблизно 50 % ліжок, з пораненнями очноямкової
ділянки — 20—25 % ліжок, поранені в око — 15—20 %, пораненнями JIOP-
органів — 10—15 %, пораненнями хребта — 5 %.
Але досвід армії СІНА в локальних війнах (Ірак, Афганістан) показав, що
обличчя і шия уражувалися у 29 % від кількості всіх вогнепальних поранень,
бо тулуб і череп є захищеними бронею, тому ураженню більше підпадали не
захищені ділянки тіла — кінцівки і обличчя.
УСКЛАДНЕННЯ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВИХ ПОРАНЕНЬ
Ускладнення щелепно-лицевих поранень можуть бути безпосеред¬
ні, ранні та пізні.
КРОВОТЕЧА ПРИ ПОШКОДЖЕННЯХ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
Лікування кровотеч. У щелепно-лицевій ділянці у соматично
здорових осіб зовнішні або внутрішні кровотечі після травми можливі з кро¬
воносних судин різного калібру, з м’яких тканин, з кістки або з обох цих
тканин. Найнебезпечнішими є поранення сонної артерії та її великих гілок.
Що більший діаметр судини і артеріальний тиск у ній, то більше і швидше
поранений втрачає кров і тим небезпечніша кровотеча.
Лікування кровотечі передбачає насамперед надання постраждалому пра¬
вильного положення — обличчям униз або набік для запобігання затікання
крові у верхні дихальні шляхи (мал. 74), її тимчасове або остаточне спинення,
а потім — усунення місцевого поранення тканин і нормалізацію загального
статусу пораненого.
До тимчасових методів спинення кровотечі з м’яких тканин відносять
пальцеве притискання артерії, тампонаду рани (можливо із гемостатичними за¬
собами місцевої дії) і накладання стисної пов’язки, тампонаду порожнини но¬
са, накладання джгута на уражену половину шиї, накладання на судину затис¬
кача в рані або здавлювання (загальної сонної) артерії затискачем через шкіру.
До постійних методів спинення кровотечі відносять перев’язку і проши¬
вання артерії в рані, коагуляцію артерії і прилеглих тканин високою темпера¬
турою (електрокоагуляція, лазерна коагуляція) або активною хімічною речо¬
виною (кислотою), прошивання тканин і перев’язку артерії на протязі через
шкіру, перев’язку артерії на протязі відкритим способом, внутрішньосудинну
(ендоваскулярну) емболізацію артерії одним-кількома штучними тромбами,
які (тривалий час) не розсмоктуються.
Мал. 74. Положення постраждалого для запобігання асфіксії
116

Ускладнення щелепно-лицевих поранень
Мал. 75. Затискач П.З. Аржанцева для притискання загальної сонної артерії:
а — вигляд затискача (1—8 і 10—12 — конструктивні елементи затискача, 9 — упор для притис¬
кання артерії); б — затискач на шиї потерпілого
Кровотечу з кісткової рани спиняють залежно від виду кістки. Якщо кро¬
вотеча за типом паренхіматозної відзначається зі спонгіозної кістки, то її
спиняють методом механічної компресії ділянки кістки біля судини, що кро¬
воточить. Якщо кровотеча виникла з великої внутрішньокісткової судини, то
її спиняють або шляхом репозиції відламків кістки, або перев’язкою судини
на протязі.
Пальцеве притискання артерій здійснюють до твердих анатомічних утво¬
рень (до кісток) у місцях найменшої товщини поверхневих м’яких тканин.
Притискання загальної сонної артерії. Показане при значних пораненнях і
кровотечах відповідної половини обличчя. Артерію притискають до сонного
горбка поперекового відростка VI—VII шийного хребця. Для цього на плече
хворого кладуть долоню ближче до шиї, великий палець розташовують попе¬
рек переднього краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза, притиску¬
ють м’які тканини вглиб шиї і дещо змішують груднинно-ключично-соскопо-
дібний м’яз назад, і після відчуття пульсації артерії збільшують силу притис¬
кання. Достатність стискання контролюють за ступенем зменшення крово¬
течі. У такому положенні стискати артерію можна 10—15 хв, що є достатнім
для підготовки більш надійного методу спинення кровотечі.
Якщо є можливість, на загальну сонну артерію накладають стандартний
затискач П.З. Аржанцева (мал. 75), який має опорний елемент у вигляді
півкільця для опори на задній поверхні шиї, елемент утримування на шиї та
стисний на артерію елемент.
Притискання лицевої артерії. Показане при пораненнях підочноямкової,
щічної ділянки. Знаходять і притискають артерію пальцем по краю нижньої
щелепи біля переднього краю власне жувального м’яза.
Притискання поверхневої скроневої артерії. Застосовують при кровотечах
зі скроневої ділянки — пальцем притискають м’які тканини до виличної дуги
на 1 см уперед зовніїинього слухового ходу.
117

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Притискання кутової артерії обличчя. Стискають цю артерію біля внут¬
рішнього кута ока. Воно є показаним для виключення анастомозу очної ар¬
терії при кровотечах з тканин підочноямкової ділянки.
Тугу тампонаду рани здійснюють її на всю глибину рани сухими або про¬
сякнутими кровоспинними засобами стерильними марлевими серветками —
пошарово інструментом обережно вводять тампон у рану, а зверху наклада¬
ють стисну пов’язку. Під час тампонади важливо не змістити м’які тканини і
не погіршити загальний стан хворого. Утримують тампон в рані
якнайменший час, до проведення постійного спинення кровотечі.
Тамонада порожнини носа може бути передня або задня залежно від клі¬
нічних умов. Передня тампонада є показаною при кровотечах зі слизової обо¬
лонки передніх відділів порожнини носа і передбачає введення у нижній та
середній носові ходи обох половин носа довгих марлевих тампонів, які до¬
датково фіксують зовнішньою марлевою пов’язкою (мал. 76).
Задня тампонада носа є показаною при кровотечах зі слизової оболонки
задніх відділів порожнини носа і ризику затікання крові у верхні дихальні
шляхи. Для цього через ніс у ротоглотку, потім — через порожнину рота і на¬
зовні проводять гумовий катетер, прив’язують до нього одні кінці лігатури, а
до інших кінців лігатури прив’язують щільний марлевий тампон відповідно
до розмірів порожнини носа з боку носоглотки (розмір других фаланг 2 і З
пальців хворого), виводять катетер назовні і потім уводять тампон у носо¬
глотку до перекриття порожнини носа з боку носоглотки, потім аналогічно
тампонують обидві половини носа, накладають на ніздрі зовнішній тампон і
фіксують його лігатурою до внутрішнього тампона (мал. 77).
Накладання на шию джгута з ураженого боку. Сонну артерію стискають
накладанням стисного джгута на половину шиї, а як опору з іншого боку шиї
використовують підняту вгору руку хворого або будь-яку тверду річ (металеву
шину, дошку), навколо яких і виконують туге бинтування (мал. 78). Утриму¬
вати таке притискання можна не більше 2—4 год.
Накладання на судину затискача в рані. Після огляду рани на артерію або
ділянку тканин, які кровоточать, накладають хірургічний кровоспинний за¬
тискач невеликого розміру або кліпсу, після чо¬
го рану тампонують і закривають пов’язкою.
При цьому важливо, щоб затискач був накла¬
дений надійно, не зміщувався і не погіршував
стан тканин під час транспортування хворого.
Після тимчасового спинення кровотечі
при транспортуванні хворого йому надають
горизонтального положення з трохи піднятою
та повернутою вбік головою, щоб була змога
контролювати стан марлевої пов’язки — чи
просякла вона кров’ю, чи ні. Постійне спи¬
нення кровотечі здійснюють хірургічними ме¬
тодами: перев’язка або прошивання судини в
рані, черезшкірне прошивання привідної су-
Мол. 76. Схема зовнішньої там- дини біля Рани’ перев’язка магістральної су-
понади носа	Дини	на протязі.
118

Ускладнення щелелно-лицевих поранень
Мал. 77. Схема внутрішньої тампонади носа
Мал. 78. Схема транспозиції зовнішньої сонної
артерії
Перев’язка або прошивання судини в рані. При огляді рани виявляють су¬
дини або ділянки рани, що кровоточать, на судину накладають затискач, по¬
тім перев’язують судину або прошивають тканини навколо судини, і прово¬
дять хірургічну обробку рани.
Черезшкірне прошивання артерії проводять біля країв рани, коли є можли¬
вість чітко визначити розташування необхідної артерії — лицевої, скроневої
поверхневої тощо. Вколюють голку глибоко під артерію з виколом назовні,
потім через ті самі отвори вколюють голку в зворотному напрямку, але про¬
водять її поверхнево, під шкірою. Таким чином, потрібна артерія стає охоп¬
леною з усіх боків ниткою, яка виходить зовні через перший прокол шкіри
(шов за Крогіусом). Нитку зав’язують і кровотеча припиняється. Нитку вико¬
ристовують таку, що самостійно розсмоктується, або таку, яку потім (через
5—7 діб) знімають.
Перев ’язка магістральної судини на протязі. Частіше так перев’язують зов¬
нішню сонну артерію. Розріз шкіри завдовжки 5—7 см ведуть по передньому
краю груднинно-ключично-соскоподібного м’яза на рівні біфуркації артерії,
розтинають поверхневу фасцію, відводять назад груднинно-ключично-соско-
подібний м’яз, розкривають фасцію навколо судинно-нервового пучка шиї,
виділяють біфуркацію сонної артерії, виявляють зовнішню сонну артерію (від
неї відходять периферійні артерії), накладають лігатуру вище від виходу по¬
верхневої щитоподібної артерії, і артерію перев’язують. Після цього прово¬
дять первинну хірургічну обробку рани.
119

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Після спинення кровотечі та обробки рани здійснюють інші невідкладні
лікувальні дії для усунення порушень кровообігу та дихання, супутніх роз¬
ладів — інфузійно-трансфузійну терапію, обсяг якої має перевищувати крово¬
втрату для компенсації втрати тканинної рідини, у темпі 2—4 л на годину
(сольові, електролітні розчини, глюкоза, поліглюкін, желатиноль, білкові пре¬
парати). Терапію продовжують до стабілізації AT (до 90/50 мм рт. ст.), від¬
новлення сечовиділення до 20 мл/год. Однак загальний об’єм перелитої крові
не повинен перевищувати 2 л.
ЗАПОБІГАННЯ ПРАВЦЮ І СКАЗУ
Екстрену профілактику правця проводять відповідно до наказу
МОЗ України № 14 від 25.01.1996 р. при травмах з порушенням цілості
шкірних покривів і слизових оболонок, обмороженнях і опіках II, III, IV сту¬
пеня, укусах тварин. Для імунізації застосовують AC-анатоксин, протиправ¬
цевий людський імуноглобулін, протиправцеву сироватку. Дозу визначають
залежно від віку і попередніх планових щеплень проти правця. Протиправце¬
ва профілактика не проводиться за наявності в анамнезі підвищеної чутли¬
вості до відповідного препарату і при вагітності.
Курс антирабічної вакцинації призначають при укушених ранах залежно
від нанесених ушкоджень, характеру контакту і даних спостереження за тва¬
риною протягом 10 днів відповідно до нормативних актів МОЗ України.
В умовах стаціонару під наглядом медперсоналу вакцинацію проводять в
укушених, привитим не більше ніж 2 міс. тому будь-якими бактеріальними
чи вірусними вакцинами, тим, що мають в анамнезі захворювання нервової
системи або алергологічні захворювання. В інших випадках вакцинацію про¬
водять амбулаторно з встановленням патронажного нагляду за постраждалим.
ВТОРИННІ КРОВОТЕЧІ
Вторинні кровотечі в 2—3 рази частіше виникають у щелепно-
лицевій ділянці, ніж в інших відділах тіла. Вони можуть виникнути після
тяжких поранень щелепно-лицевої ділянки із дефектом м’яких тканин і
кісток; помилках при наданні медичної допомоги; недостатньому перекритті
тканинами судин, які можуть кровоточити при стягуванні м’яких тканин.
Ділянки, в яких частіше спостерігаються вторинні кровотечі — глибока
бічна ділянка обличчя, ділянка гілки нижньої щелепи, дно порожнини рота,
шия. Вони мають складну анатомічну будову, розгалужену судинну систему,
внаслідок чого в них складно проводити первинну хірургічну обробку ран.
Сприяють їх виникненню такі причини місцевого характеру:
—	неможливість надійної постійної іммобілізації уражених тканин, тому
що ковтання, мовлення, дихання, повороти голови спричинюють їх рухомість
і механічний вплив на тканини, виштовхування тромбу із судини;
—	некроз м’яких тканин або судинної стінки в ділянці накладеного шва,
перев’язаної кровоносної судини, які розміщені в ділянці зони молекуляр¬
ного струсу тканин при вогнепальному пораненні;
—	травмування стінок судин гострими краями стороннього предмета або
запальний процес;
120

Вогнепальні рани м'яких тканин обличчя, кісток лицевого черепа. Посднані пошкодження
—	швидке інфікування рани з розвитком запального процесу, ерозія стін¬
ки судини внаслідок запального процесу;
—	розвинута судинна система, судинні анастомози ураженої ділянки.
Провісники вторинних кровотеч — сильний біль у ділянці рани; швидке
збільшення обсягу тканин у ділянці рани, можливо, із затруднениям дихання
(стенотична асфіксія); червона слина з рота; кров’янисті виділення з рани;
пов’язка на рані, просякнута свіжою кров’ю.
Медична допомога передбачає повторне остаточне спинення кровотечі більш
надійним методом, ніж раніше (якнайшвидше — перев’язку артерії на протязі),
за потреби — ревізію рани, вторинну її обробку з прошиванням ділянки тканин,
що кровоточить, видаленням сторонніх тіл, згладжуванням гострих країв кістки,
місцевим застосуванням гемостатичних засобів. Якщо має місце запальний про¬
цес, рану дренують м’якими дренажами. Потім неодмінно призначають симпто¬
матичне лікування —протизапальне тощо.
ВОГНЕПАЛЬНІ РАНИ М'ЯКИХ ТКАНИН ОБЛИЧЧЯ,
КІСТОК ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА. ПОЄДНАНІ ПОШКОДЖЕННЯ
Особливості вогнепальної рани
Вогнепальні ураження тканин живого організму мають суттєві від¬
мінності порівняно із невогнепальною механічною травмою. Зокрема, при
них завжди порушується цілість шкіри або слизових оболонок (покривних тка¬
нин), спостерігається кровотеча, дефект тканин, часто виникає інфікування
тканин, окрім ранового дефекту (каналу) утворюється зона бічних ушкод¬
жень, сила механічного та гідродинамічного удару передається і поширюється
(по кістках та кровоносним судинам) на великі відстані від місця прямого
ушкодження, у тому числі на головний мозок і його оболони, серце та інші
життєво важливі структури (мал. 79).
Завдяки цим механізмам прикладена сила ушкоджує різні тканини на
значній відстані від місця входження травмівного снаряда в тіло, що зумовлює
значно тяжчий стан пораненого, ніж при не-
вогнепальних механічних травмах. Так, ко¬
роткочасне підвищення тиску крові в судинах
головного мозку спричинює знепритомнення,
подальший струс або забій мозку і гіпертен-
зійний синдром. Підвищений тиск крові в су¬
динах серця може призвести до порушень
його функції тощо.
Мал. 79. Схема передавання струсів і поширення
ударної хвилі в головний мозок при вогнепальних
пораненнях обличчя і шиї (34 Г.М. Іващенко):
В — по кістках верхньої і Н — нижньої щелепи (широкі
хвилясті стрілки); С — по внутрішній сонній артерії (7) і
внутрішній яремній вені (2), ударна хвиля поширюється
через венозні пазухи (3) і печеристі пазухи (4) до голов¬
ного мозку і його оболон
121

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Вторинні патогенетичні наслідки у вигляді, наприклад, непритомного
стану пораненого може призвести до захлинання кров’ю, слиною та спри¬
чинити загибель постраждалого навіть при не летальному пораненні.
ВОГНЕПАЛЬНІ РАНИ М'ЯКИХ ТКАНИН ОБЛИЧЧЯ
Вогнепальні поранення м’яких тканин обличчя виникають як під
час військових дій, так і в мирний час. Вони можуть бути ізольованими (близь¬
ко 70 % поранених), а також супроводжуватися пошкодженням кісток лице¬
вого черепа (близько 30 % поранених. Це співвідношення дещо змінюється
при різних видах бойових дій — у період Великої Вітчизняної війни у наступі
частіше уражалися м’які тканини, а в обороні — вогнепальні поранення
кісток лицевого черепа.
Виділяють такі вогнепальні рани щелепно-лицевої ділянки:
1)	дотичні — найлегші за перебігом, клінічно відзначають один рановий
канал, власне поверхневу рану;
2)	наскрізні - їх спричинюють травмівні снаряди з великою кінетичною
енергією, вони є найтяжчі за перебігом, у них є вхідний і вихідний отвори,
краї рани розкриті, при них частіше виникають дефекти тканин у ділянці пе¬
реважно вихідного отвору;
3)	сліпі — виникали у 46 % поранених в період Великої Вітчизняної вій¬
ни, їх спричинюють осколки (89 %) та кулі (11 %), клінічно на шкірі визна¬
чається тільки вхідний отвір, і при зондуванні можна знайти стороннє тіло,
кулю або осколок, які застряли в тканинах.
По відношенню до площин, за якими визначають напрямок руху трав¬
мівного снаряда, хід ранового каналу класифікують як поперечний, верти¬
кальний, сагітальний, косий.
Рани м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки можуть проникати у по¬
рожнини рота і носа, приносові пазухи (проникні рани), або не проникати в
ці порожнини (непроникні рани).
Рани відзначають із наявністю втрати м’яких тканин, тобто із справжніми
дефектами, рідше спостерігаються без втрати тканин (несправжні дефекти),
але краї ран розходяться внаслідок скорочення мімічних м’язів, набряку
м’яких тканин, і тоді рана зіяє, що створює враження про наявність дефекту
(мал. 80).
Шари вогнепальної рани є типовими: рановий канал (дефект тканин),
зона крайового некрозу, зона молекулярного струсу тканин (зона подальших
некрозів тканин), зона судинних порушень.
При зміні положення тіла після поранення виникає феномен девіації
(викривлення, зсуву, зміщення) вісі ранового каналу, коли подальший його
хід не можна прогнозувати по початковій частині каналу (мал. 81).
Виникають вогнепальні рани обличчя в різних його ділянках, які відріз¬
няються за анатомо-фізіологічними характеристиками, що впливає на клініч¬
ний перебіг ран. Тому рани розрізняють за їх локалізацією, а саме:
1.	Губи та навколоротова ділянка — рани в цій ділянці спричинюють швид¬
кий набряк, рани зіяють, бо тут багато мімічних м’язів, з ротової порожнини
витікає слина та їжа, що зумовлює мацерацію шкіри, мовлення змінене, вжи¬
вання їжі утруднене.
122

Вогнепальні рани м'яких тканин обличчя, кісток лицевого черепа. Поєднані пошкодження
Мал. 80. Вогнепальне поранення обличчя — рана
м’яких тканин і перелом кісток обличчя: до (а)
та після (б) хірургічної обробки рани
Мал. 81. Схема виникнення феномену викрив¬
лення (девіації) ранового каналу:
1 — положення тіла і хід ранового каналу при пора¬
ненні; 2 — після повороту голови (за Г.М. Іващенко)
2.	Бічні відділи обличчя — тут вини¬
кають глибокі рани, практично завжди уш¬
коджується слинна залоза й лицевий нерв,
проявляються ознаки периферійного па¬
ралічу гілок або всього лицевого нерва, з
рота витікає слина, через нижню повіку —
сльоза, у цій ділянці гірше відбувається
регенерація тканин, можливий розвиток
значної кровотечі і слинної нориці.
3.	Ділянка носа — вогнепальні пора¬
нення цієї ділянки дуже різноманітні: від
відсутності дефекту тканин або часткового
дефекту носа із значним збереженням його форми до повної відсутності носа,
що зумовлює значне спотворювання обличчя постраждалого, але функція ди¬
хання при такому пораненні порушується незначно.
4.	Підщелепна ділянка — при пораненні місцевих м’яких тканин виникає
їх швидкий набряк, гематоми, можливим є розвиток запального процесу,
нагноєння рани, а якщо є ушкодження під’язикового (n.hipoglosus), то це
спричинює дисфункцію язика.
5.	Поранення язика — клінічна картина поранення залежить від характе¬
ру пошкодження язика, що може бути від саден до повного відриву язика
травміним набоєм, осколками зубів, зубних протезів. З рани буде значна кро¬
вотеча, і тому є ризик розвитку аспіраційної асфіксії, значної крововтрати та
набряку з подальшим розвитком асфіксії обтураційної або стенотичної.
123

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицево? ділянки
6.	Поранення шиї — набряк виникає дуже швидко і може бути значних
розмірів, спричинити звуження верхніх дихальних шляхів, дихання утруд¬
нюється і є можливим виникнення стенотичної асфіксії внаслідок набряку
або внутрішньотканинної гематоми.
Описані місця переважного розташування сторонніх тіл при вогнепаль¬
них пораненнях (за Воячеком):
1.	Поверхневе розташування — під шкірою, у жировій клітковині.
2.	Поверхневе розташування — з ушкодженням кісток обличчя.
3.	Глибоке розташування — у верхньощелепній пазусі, підскроневій ямці,
у навкологлотковому або позаглотковому просторі.
4.	У товщі язика — небезпечне розташування, їх видалення є складним.
5.	У товщі м’яких тканин шиї — їх видалення є складним.
6.	У порожнині очної ямки — можливе травмування ока.
Чим глибше розташоване стороннє тіло, тим воно небезпечніше через
можливе травмування важливих кровоносних судин і нервів, тим складніїне
чітко визначити його положення і потім видалити.
Діагностика характеристик рани, ходу ранового каналу, наяв¬
ності сторонніх тіл є вкрай необхідною для прийняття правильного ріїиення
щодо лікування пораненого. Для цього необхідно вивчити хід ранового кана¬
лу (зондуванням, пальпацією, контрастною рентгенографією, рентгеногра¬
фією із зондом, голкою-маркером), провести рентгенографічне дослідження у
2—3 проекціях, КТ, KT-3D тощо. Однак не всі сторонні предмети, які потра¬
пили в рану, можуть бути контрастними і давати тінь на рентгенограмі. Так,
фрагменти одягу, пластмасові травмівні предмети не є рентгеноконтрастни¬
ми, тому потрібно проводити додаткові методи дослідження, наприклад фіс¬
тулографію з йодоліполом.
Перебіг ранового процесу характеризується періодичністю, обумовленою
біологічно:
1)	до 48 год — головним чином збільшується набряк ушкоджених тканин
без ознак інфекційного гнійного запалення — це є найкращий період для
проведення первинної хірургічної обробки рани й одночасних ранніх міс¬
цевих відновних операцій;
2)	з 3-ої доби до очищення її в процесі інфекційного запалення, до 8—
12-ої доби. У цей період здійснюють переважно консервативне лікування.
3)	з 8—12-ої доби до 15—20-ої доби — період гранулювання рани, у цей
період можуть бути накладені вторинні шви і проведені незначні за обсягом
місцеві пластичні операції на м’яких тканинах.
4)	з 15—20-ої доби і до повного загоєння рани — відбувається рубцюван¬
ня й епітелізація рани, формування рубця закінчується через 6—12 міс. після
поранення. У цей період можливі корегувальні операції.
Рішення щодо проведення додаткових місцевих пластичних хірургічних
втручань, окрім ушивання рани, потрібно приймати з урахуванням загального
статусу постраждалого і ступеня наявної втрати або порушення функцій тка¬
нин обличчя.
124

Вогнепальні рани м'яких тканин обличчя, кісток лицевого черепа. Поєднані пошкодження
Хірургічна обробка вогнепальних ран
щелепно-лицевої ділянки
Лікування вогнепальних ран є досить складним завданням з огляду
на тяжкість поранень, значне травмування тканин і їх бактеріальне забруд¬
нення, часті ускладнення запального характеру і понівечення обличчя. Досвід
військово-польової хірургії під час Великої Вітчизняної війни дозволив сфор¬
мулювати такі основні положення військово-медичної доктрини щодо
лікування вогнепальних ран, що значно поліпшило результати:
1.	Усі вогнепальні поранення є первинно бактеріально забрудненими.
2.	Єдиним надійним методом запобігання розвитку інфекції в рані є як¬
найшвидша рання хірургічна обробка рани.
3.	Ранньої хірургічної обробки ран потребує більша частина поранених.
4.	Прогноз лікування і наслідків поранення є найкращим, якщо проведе¬
на рання хірургічна обробка рани.
5.	Обсяг медичної допомоги, вибір лікувальних заходів і порядок еваку¬
ації залежить не тільки від суто хірургічних показань, але головним чином від
бойової та медичної обстановки.
Утім, існує й інша думка, що не всі рани є первинно бактеріально за-
брудненимими, бо куля має температуру в польоті до 150—200 °С, тобто вона
є практично стерильною. При потраплянні кулі в ділянку тіла, не закритої
одягом і наскрізних пораненнях виникає вторинне мікробне забруднення ра¬
ни мікрофлорою шкіри, тому рани такого типу не потрібно висікати, а для
запобігання розвитку інфекційного запалення слід проводити загальну (ан¬
тибіотики) і місцеву (у рану — тампони з мазями відповідно до фаз перебігу
ранового процесу) терапію (М.Б. Швирков).
Первинна хірургічна обробка ран: рання (у 1-у добу після поранення),
відтермінована (через 24—48 год) або пізня (пізніше ніж 48 год після травми).
В останніх випадках пораненому відразу призначають антибіотики, які стри¬
мують розвиток у рані запального процесу і дають можливість провести пер¬
винну обробку рани пізніше. Однак завжди потрібно дотримувати класичного
правила, що «ніж хірурга повинен обігнати інфекцію».
Тож, первинна обробка рани має бути: ранньою, одночасною (обробити
всі ушкоджені структури), повною (провести з тканинами всі необхідні дії),
остаточною (передбачити та запобігти можливим ускладненням після опе¬
рації).
Завдання первинної хірургічної обробки рани: 1) видалити з рани всі
некротичні тканини, (доступні) сторонні предмети, осколки зубів і кісток;
2)	остаточно спинити кровотечу; 3) видалити тканини, які можуть некротизу-
ватися пізніше; 4) ізолювати проникні рани від анатомічних порожнин;
5)	відновити природні отвори обличчя (очна і ротова щілина, ніздрі); 6) при
справжніх дефектах м’яких тканин не змістити їх, а накласти обвивний шов
(зшити шкіру зі слизовою оболонкою порожнини рота, а дефект залишити до
загоєння рани й наступного лікування); 7) ушити рану.
Обробка ран на обличчі має особливості. Завдяки високому регенератор¬
ному потенціалу тканин максимальне збереження тканин, оскільки їх втрата
на обличчі призводить до його понівечення і порушення важливих функцій.
125

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Для ушивання ран відповідно до виду їх первинної хірургічної обробки
використовують різні шви: 1) первинний глухий шов — на свіжу рану; 2)
первинний неглухий шов — на свіжу рану при вірогідності запальних усклад¬
нень; 3) первинний відстрочений шов — на рану давністю до 2—4 діб за умо¬
ви попереднього приймання антибіотиків; 4) ранній вторинний глухий шов
на гранулюючу поверхню рани без вираженої ексудації; 5) пізній вторинний
шов — на рану з наявністю грануляційної тканини і рубців.
Пластинкові шви. Окрім класичних швів, для закриття рани м’яких тка¬
нин використовують пластинкові, які виконуються ниткою, опорними наш¬
кірними пластинками та рухомими по нитці фіксаторами, які стискають нит¬
ку. Пластинкові шви використовують за неможливості внаслідок значного
набряку м’яких тканин звести краї рани і закрити її повністю вузловими
швами.
Ці шви виконують такі функції: 1) утримують м’які тканини на місці і
запобігають подальшому розходженню в сторони країв рани (утримувальні
шви); 2) зменшують тиск швів на рану і запобігають прорізуванню швів (роз¬
вантажувальні шви); 3) направляють клапті м’яких тканин у потрібному на¬
прямку (направляючі шви); 4) зближають краї рани у міру зменшення набря¬
ку м’яких тканин (зближувальні шви).
Вочевидь, крім зазначеного, постійний вплив на м’які тканини пластин¬
ковими швами призводить до деякого подовження-розтягування цих тканин,
що сприяє зменшенню наявного справжнього дефекту шкіри і м’язів.
Знеболювання при первинній хірургічній обробці вогнепальних ран оби¬
рають із урахуванням загального та місцевого статусу пораненого. Більш
ефективним є комбіноване використання місцевого інфільтраційного, провід¬
никового або центрального знеболювання із загальним — внутрішньовенним
або інгаляційним. Для зниження ризику розвитку місцевих запальних уск¬
ладнень у знеболювальний розчин для інфільтраційного знеболювання можна
додавати антибіотики, що поліпшує загоєння рани.
Типова послідовність первинної хірургічної обробки вогнепальних ран
щелепно-лицевої ділянки є такою. Спочатку обробляють операційне поле і
рану, виконують знеболювання і гемостаз, потім ретельно ревізують рану і
визначають її розміри, конфігурацію, глибину, пошкоджені тканини, наяв¬
ність тканинних кишень, проникність в анатомічні порожнини. Після цього
висікають некротичні та нежиттєздатні тканини, розкривають тканинні ки¬
шені для створення кращих умов для відтоку ранового ексудату.
Ушивати рани починають із відтворення анатомії природних анатомічних
отворів — ротової та очної щілини, ніздрів, для чого використовують наявні
клапті прилеглих тканин. Потім ушивають ділянки сполучення рани, якщо
вона проникна, із прилеглими анатомічними порожнинами для ізоляції рано¬
вої порожнини від порожнини рота, носа, інших приносових пазух, чим змен¬
шують інфікування рани ротовою рідиною, слизом носа. Наступні етапи —
пошарове ушивання тканин з дренуванням рани.
Якщо пошкоджені вивідні протоки слинних залоз, то в периферійну час¬
тину протоки вводять трубку-катетер, виводять її в рану, потім з рани вводять
трубку в центральний відрізок протоки і протоку зшивають на цій трубці, яку
залишають у протоці на 7—10 діб, до загоєння рани. Аналогічно на катетері
зшивають і пересічені сльозові протоки.
126

Вогнепальні рани м'яких тканин обличчя, кісток лицевого черепа. Поєднані пошкодження
Пошкоджені слинні залози ретельно ушивають прилеглими м’якими тка¬
нинами, а після операції для запобігання виникненню слинних нориць при¬
значають спеціальну щадну дієту.
Вторинна хірургічна обробка ран показана за наявності розходження країв
рани внаслідок запального процесу, некрозу тканин, які залишилися не ви¬
даленими під час первинної хірургічної обробки рани, вторинних кровотеч,
виявлення в рані не видалених раніше сторонніх тіл, секвестрів, необхідності
ізолювати рану від прилеглих анатомічних порожнин, потреби поліпшити по¬
ложення м’яких тканин для відновлення важливих функцій та естетичного
вигляду обличчя тощо.
Проводять її тільки після закінчення гострої фази запального процесу,
відсутності вираженої гнійної ексудації та наявності грануляційної тканини, а
також процесів рубцювання і крайової епітелізації ранової поверхні.
Зазвичай вторинна хірургічна обробка рани є менш травматичним та ши¬
роким втручанням, ніж первинна, тому знеболювання обирають типовим чи¬
ном відповідно до клінічних умов.
Гемостаз та видалення сторонніх тіл проводять за класичною технікою,
але, якщо при вторинній кровотечі тканини в рані не утримують гемоста¬
тичні шви, то переходять до перев’язки артерії на протязі. Потім видаляють
зайві ділянки грануляційної тканини, рубцеву тканину, адаптують краї рани і
всі клапті шкіри, за необхідності виконують пластичні втручання і рану по¬
шарово ушивають адекватними швами.
Післяопераційний період ведуть типовим чином.
Можливим ускладненням запобігають ретельним виконанням всіх етапів
оперативного втручання, адекватним веденням хворого після операції — при¬
значенням протизапальної та інших видів терапії.
ВОГНЕПАЛЬНІ ПОШКОДЖЕННЯ КІСТОК ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА
Вогнепальні пошкодження нижньої щелепи
Частота вогнепальних поранень щелеп, кісток лицевого черепа в
період Великої Вітчизняної війни була такою: нижня щелепа — 54,5 %; верх¬
ня щелепа — 27 %; обидві щелепи — 11 %; вилична кістка — 7 %.
Вогнепальні переломи нижньої щелепи значно відрізняються від нево-
гнепальних. Вони завжди виникають у місці прикладання травмівної сили,
супроводжуються ранами прилеглих м’яких тканин, завжди є відкритими (на¬
зовні або в порожнину рота) та переважно осколковими і з дефектами кістки.
Переломи часто виникають у кількох місцях, без схильності до локалізації за
типовими лініями слабкості нижньої щелепи (мал. 82).
Вогнепальні поранення, що спричинюють переломи нижньої щелепи,
розрізняють: 1) наскрізні; 2) сліпі (у 42,2 % випадків); 3) дотичні. Хід каналу
вогнепальної рани може бути: горизонтальний — ЗО % поранень, косий —
44,3 %, вертикальний — 25,7 %. (А.В. Висоцька, 1951).
Класифікують основні види вогнепальних переломів нижньої щелепи за
різними ознаками: 1) зі збереженням безперервності щелепи (дірчасті, край¬
ові), з порушенням її безперервності; 2) переломи за типом лінійних та ос¬
колкових (дрібноосколкові, великоосколкові); 3) без дефектів кістки (буває
127

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 82. Наскрізний кульовий рановий
канал при переломі нижньої, верх¬
ньої щелепи і ушкодженні язика (за
Г.М. Іващенко):
1 — куля при наближенні до обличчя; 2 —
поворот кулі внаслідок удару об верхню
щелепу і зуби; 3 — куля при виході з тка¬
нин обличчя
Мол. 83. Схеми можливих варіантів во¬
гнепальних переломів нижньої щелепи:
1 — лінійний перелом основи суглобового
відростка; 2, 3, 4 — крайові переломи; 5 —
дірчастий перелом; 6 — поздовжній пере¬
лом гілки щелепи; 7, 8, 9 — великооскол-
кові переломи; 10, 11 — переломи із де¬
фектами кістки; 12 — відстріл підборіддя
дуже рідко), з дефектом кістки (локальні дефекти за діаметром травмівного набою
або значні дефекти більше розміру травмівного набою); 4) однобічні та двобічні
переломи; 5) поєднання кількох варіантів із зазначених переломів (мал. 83).
Вогнепальні переломи кісток лицевого черепа практично завжди супро¬
воджуються зміщенням відламків щелепи і виникненням «вторинних травмі-
них снарядів» у вигляді осколків зламаних кісток та зруйнованих зубів, що знач¬
но збільшує загальну зону ураження тканин (мал. 84).
Транспортна іммобілізація при переломах нижньої щелепи є типовою —
застосовують кругову бинтову пов’язку, пов’язку Померанцевої-Урбанської.
Термін надходження постраждалих у госпіталі залежить від локалізації
пошкодження, виду і характеру пошкодження. Тяжкі постраждалі поступають
у спеціалізовані клініки пізніше.
128

Вогнепальні рани м'яких іканин обличчя, кісток лицевого черепа. Посднані пошкодження
Мал. 84. Виникнення «вторинних травмів-
них снарядів» при вогнепальних поранен¬
нях обличчя — вихідний отвір значно
більший, ніж вхідний
Клінічна картина. Тяжкість
переломів нижньої щелепи зумовлена
також особливостями пошкодження
прилеглих м’яких тканин та органів
обличчя, шиї, дна порожнини рота.
Саме пошкодження м’яких тканин
можуть мати основне значення у роз¬
витку тяжкого перебігу травми вна¬
слідок кровотечі, набряку тканин та
звуження верхніх дихальних шляхів, дислокації язика, порушення інших важ¬
ливих функцій — вживання їжі, мовлення. Важливо, що дрібні осколки кіст¬
ки нижньої щелепи можуть стати вторинними травмівними снарядами і
значно погіршити стан прилеглих м’яких тканин.
Дуже небезпечними є переломи з порушенням безперервності щелепи і
дефектами кістки, особливо її ментального відділу, коли втрачена точка опо¬
ри тканин дна порожнини рота і язик зміщується назад, чим спричинює дис¬
локаційну асфіксію. Водночас бічні відламки щелепи зміщуються досереди¬
ни, що додатково зміщує м’які тканини назад і порушує контакт зубів, які
залишилися у постраждалого (мал. ЗО, 31, кольорова вклейка).
Обстеження хворих. Після оцінювання загального стану постражда¬
лого вивчають місцевий статус — вхідний та вихідний отвори рани, хід рано¬
вого каналу, наявність у рані стороннього тіла, оголеної кістки і кісткових
відламків, рухомість відламків щелепи, потім обстежують порожнину рота і
прикус, наявність втрати зубів, розриви слизової оболонки, дефекти м’яких
тканин і кістки щелепи в ділянці ураження. Якщо є дефект нижньої щелепи,
то визначають його довжину, наявність зубів на фрагментах щелепи з обох
боків від кісткового дефекту.
Рентгенографічне дослідження є обов’язковим — виконують оглядову
рентгенограму нижньої щелепи в прямій проекції і обох її половин або орто-
пантомографію лицевого черепа. Для детальнішої діагностики проводять КТ,
МРТ, створюють стереолітографічні моделі щелепи.
Лікування. Під час первинної хірургічної обробки рани спочатку пра¬
цюють із м’якими тканинами, потім обробляють кісткову рану, виконуть (за
можливості) остеосинтез відламків нижньої щелепи, і лише після цього
ізолюють проникну рану від порожнини рота з її подальшим пошаровим
ушиванням за відомими правилами.
Обробка кісткової рани має особливості. Загальноприйнятим є не тільки
видалення осколків кістки, які вільно розташовані в м’яких тканинах, ос¬
колків малого розміру, які фіксуються на тонких клаптях м’яких тканин і
можуть спричинити розвиток запального процесу. Осколки великого розміру,
які мають зв’язок із м’якими тканинами, рекомендують залишати в рані і
зіставити й фіксувати до великих фрагментів щелепи. Однак ці великі оскол¬
ки частіше розташовані в ділянці молекулярного струсу тканин, тобто подаль-
129

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 85. Схема первинної хірургічної обробки рани при вогнепальному переломі ниж¬
ньої щелепи класичним щадним методом, після якого в рані залишаються нежит¬
тєздатні фрагменти кістки, які згодом підпадають запальному процесу (а). Обробка
рани за методом Б.М. Швиркова, 1985 (б) — нежиттєздатні фрагменти щелепи усуне¬
но, кістка здатна позитивно реагувати на проведення дистракційного методу:
1 — зона первинного некрозу; 2 — зона подальшого некрозу; 3 — зона тимчасового парабіозу;
4	— здорова кістка
шого вторинного некрозу, вони підпадають запальному процесу, некротизу-
ються, і згодом їх видаляють як секвестри при вогнепальному остеомієліті
щелепи (мал. 85).
У результаті прилеглі м’які тканин рубцюються, у тканинах порушується
кровообіг, виникають дефекти щелепи і несприятливі умови, при яких не
тільки складно провести репозицію і фіксацію відламків, а й отримати на¬
лежну репаративну регенерацію кістки з відновленням безперервності щеле¬
пи. Це зумовлює необхідність подальшого усунення дефекту щелепи склад¬
ними кістково-пластичними реконструктивно-відновними операціями.
На підставі досвіду війни в Афганістані (1983—1985) М.Б. Швирков роз¬
робив нову методику більш радикальної первинної хірургічної обробки
кісткової рани нижньої щелепи при її поперечних вогнепальних переломах з
подальшим використанням дистракційного методу та довів її високу ефек¬
тивність (див. мал. 85). Цей метод побудований на застосуванні феномена,
який був відкритий академіком Г.А. Ілізаровим, що кістковий регенерат під
впливом напруження-розтягування може рости тривалий час.
Суть методу полягає в такому: при обробці кінців кісткових фрагментів
видаляють кістку в межах зони молекулярного струсу, до ділянки здорової
кістки з нормальною кровотечею, оскільки уражені ділянки кістки все одно
загинуть, вони є субстратом для запалення і подальшої секвестрації. Після
цього на обидва фрагменти щелепи накладають компресійно-дистракційний
апарат, виниклий дефект кістки усувають шляхом зведення кісткових фраг¬
ментів до щільного контакту між ними, чим спричинюють тимчасову дефор¬
мацію щелепи. Потім обробляють рану м’яких тканин і при зведеному в кон¬
такт положенні фрагментів щелепи ушивають рану м’яких тканин. Рана за-
130

Вогнепальні рани м'яких тканин обличчя, кісток лицевого черепа. Поєднані пошкодження
гоюється, через 10—14 діб після операції між фрагментами нижньої щелепи
виникає молода кісткова не мінералізована тканина, і фрагменти щелепи по¬
чинають розводити, розтягуючи таким чином кістковий регенерат між
відламками1 із середнім темпом 1 мм/добу. Водночас із подовженням кістки
збільшується об’єм і м’яких тканин, що необхідно за наявності їх дефекту.
Отже, поступово штучну термінову деформацію і дефект нижньої щелепи
усувають під контролем прикусу, після чого апарат слугує як ретенційний на
період остаточної мінералізації кісткового регенерату — на 1 —2 міс.
Переваги методу очевидні — запобігання розвитку травматичного вогне¬
пального остеомієліту щелепи, збереження функціональних можливостей тка¬
нин пошкодженої ділянки, їхній репаративний потенціал залишається висо¬
ким і сприяє загоєнню пошкодження. Значно скорочуються терміни лікуван¬
ня пораненого, тому що практично немає втрати часу на фазу запальних уск¬
ладнень, нормалізації стану пошкоджених тканин, проведення другої, рекон-
струкгивно-відновної операції на нижній щелепі.
Цей метод має варіанти використання в різних ділянках нижньої щелепи,
при різній величині дефекту нижньої щелепи, потребує додаткового осна¬
щення, високої теоретичної підготовки і практичної кваліфікації лікарів.
Ускладнення вогнепальних переломів нижньої щелепи: вогне¬
пальний остеомієліт з флегмонами і абсцесами, дефекти та несправжні сугло¬
би щелепи, вторинна деформація, рубцеві контрактури нижньої щелепи,
анкілози скронево-нижньощелепного суглоба, супутня адентія, значні пору¬
шення функцій, які забезпечує нижня щелепа (вживання їжі, мовлення), нев¬
рологічні, психологічні і соціальні проблеми.
Вогнепальні пошкодження верхньої щелепи,
кісток середньої зони обличчя
Вогнепальні переломи верхньої щелепи порівняно з переломами
нижньої щелепи є дуже тяжкими і більш різноманітними. Серед них легкий
перебіг має місце у ЗО % випадків, а тяжкий — у 70 %. Тяжкість травми за¬
лежить від місця прикладання і величини енергії травмівного набою, на¬
прямку його руху тощо.
Ранові канали можуть мати різний напрямок (Я.М. Збарж, 1965): попере¬
ковий (32,5 %); поздовжній (8,8 %); косий (52 %); дотичний (6,8 % випадків).
Залежно від цього виділяють переломи одно- та двобічні, симетричні (дуже
рідко) та несиметричні, без дефектів кістки (спостерігаються дуже рідко) та з
дефектами, з наявністю в рані стороннього тіла або без нього. Ці переломи
зазвичай є проникними, принаймні, у верхньощелепну пазуху і порожнину
рота. У місці удару виникають прямі переломи кістки, але можливі також і
відображені переломи.
Що ближче до мозкового черепа розташований рановий канал, то тяжче
перебігає поранення. Якщо поранення є сліпим, то стороннє тіло (куля то¬
що) розташоване, як правило, в глибині тканин і це значно ускладнює пе¬
ребіг травми, що не треба недооцінювати.
Діагностика. Після визначення загального статусу пораненого здійс¬
нюють ретельний локальний огляд обличчя і рани, зондування рани, пальпацію
131

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 86. Схеми можливих варіантів вогнепальних переломів верхньої щелепи і напрям¬
ки ранових каналів (за Я.М. Збаржем)
кісткових структур, визначення їх рухомості, рентгенографію кісток середньої
зони обличчя (рентгенограми черепа у двох проекціях — аксіальній, напівак-
сіальній, рентгенографію приносових пазух), за потреби виконують КТ, МІГ,
3D-KT, стереолітографічні моделі.
Крім дослідження, сучасні методи з використанням комп’ютерної техніки
дають змогу планувати лікування — визначити розмір дефекту, зробити мо¬
дель фіксаторів і відсутнього фрагмента щелепи.
Клінічна картина. Клінічні прояви вогнепальних переломів верхньої
щелепи дуже різноманітні, що зумовлено пошкодженнями кістки, але всі пе¬
реломи супроводжуються черепно-мозковою травмою. Ці переломи виника¬
ють не за типовими лініями слабкості за Ле Фор. Відома схема цих переломів
(Я.М. Збарж) описує 12 можливих варіантів (мал. 86), але реально їх значно
більше і практично кожний перелом є індивідуальним.
Утім, виділяють загальні для всіх цих переломів клінічних ознак, зокрема:
наявність вогнепальної рани (дотичної, наскрізної або сліпої) в ділянці або
проекції верхньої щелепи, при зондуванні рани визначається наявність
кістки; дефект кістки різного розміру — за діаметром травмівного набою або
132

Вогнепальні рани м'яких тканин обличчя, кісток лицевого черепа. Поєднані пошкодження
Мал. 87. Схема і відсоткове співвідношення поранень носа та приносових пазух за дос¬
відом війни в Афганістані (М.Б. Швирков та співавт., 2005)
більшого розміру. Верхня щелепа при дірчастих переломах інколи може
зберігати свою стабільність, але частіше фрагменти верхньої щелепи є рухо¬
мими, тому прикус порушується. При вогнепальних пошкодженнях середньої
зони обличчя завжди пошкоджуються стінки верхньощелепної пазухи, ніс
(мал. 87).
У разі руйнування дна очниці виникає зміщення очного яблука, дип¬
лопія, порушення сльозового апарату і сльозовідведення, інші очні симпто¬
ми, проникнення у верхньощелепну пазуху клітковини очної ямки, щоки,
підскроневої ямки.
Описані такі неврологічні порушення при вогнепальних переломах кісток
середньої зони обличчя (С.А. Чугунов,1947):
1.	Верхньощелепний синдром — парестезія в ділянці підочноямкового
нерва, порушення чутливості слизової оболонки порожнини рота, язика; ве¬
гетативні порушення (асиметрія сльозовиділення, посилення виділення слизу
з носа), можливі порушення серцево-судинної діяльності (зумовлено пош¬
кодженням блукаючого нерва); порушення смакової чутливості; зниження
виділення слини (унаслідок пошкодження язико-глоткового нерва, язикового
нерва, барабанної струни).
133

Розділ 1. Травматологія щелелно-лицево! ділянки
2.	Виличний синдром — порушення, зниження чутливості вилично-ли¬
цевого, вилично-орбітального нервів, параліч очних і деяких мімічних м’язів,
вегетативні розлади (порушення сльозовиділення), рідко можлива глухота,
порушення вестибулярного апарату.
3.	Щелепно-церебральний синдром — лицеві неврологічні порушення
поєднуються із проявами черепно-мозкової травми.
4.	Щелепно-орбітальний синдром — наявні ознаки різних порушень з
боку очного яблука.
5.	Церебральні порушення. Вони відрізняються за видом, тяжкістю, клі¬
нічними проявами, методами і результатами лікування.
Лікування. Після нормалізації загального стану постраждалого прово¬
дять хірургічне лікування переломів верхньої щелепи і середньої зони облич¬
чя — первинну хірургічну обробку рани м’яких тканин і кісткової рани за ти¬
повими вимогами хірургії з деякими особливостями. Насамперед, потрібно
проводити ревізію всіх пошкоджених тканин і приносових пазух — видалити
стороннє тіло (якщо воно є доступним), видалити з пазухи вільні кісткові
фрагменти, вправити пролябуючі в порожнину м’які тканини, репонувати
відламки дна очниці, горба щелепи і, що найважніше, вилично-альвеолярний
контрфорс, виконувати назоанастомоз. Після цього під контролем прикусу
(зіставлення зубних рядів верхньої та неушкодженої нижньої щелеп), що дає
репозицію важливого фрагмента верхньої щелепи, провести фіксацію відлам¬
ків верхньої щелепи доступним методом, бажано, накістковими металевими
мініпластинками і гвинтами. Потім верхньощелепну пазуху тампонують кла¬
сичним методом з урахуванням потреби утримування в правильному поло¬
женні репонованих відламків дна очної ямки, вилично-альвеолярного гребе¬
ня тощо, виводять тампон у порожнину носа і ушивають м’які тканини над
ділянкою перелому верхньої щелепи. Післяопераційний період ведуть на фоні
протизапальної, симптоматичної та інших видів медикаментозної терапії.
Тампон у пазусі утримують якнайдовше, бажано до 10—12 діб. Реконст-
рукцію-відновлення сльозовідвідних шляхів можна виконати після нор¬
малізації загального статусу хворого, через 1—2 міс. після травми.
Видалення стороннього тіла, розташованого в тканинах. Відомим є загаль¬
не правило хірургії, що стороннє тіло видаляють «там і тоді, де і коли воно
виявлено». Втім, при вогнепальних переломах кісток обличчя, тим паче се¬
редньої зони обличчя, можливі винятки, оскільки видалення стороннього
тіла з вогнепальної рани не має бути складнішим і більш безпечним за ос¬
новне оперативне втручання. Тож, враховуючи тяжкість поранення, тяжкий
загальний стан хворого і якщо одиночне стороннє тіло виявити і видалити
відразу не вдалося, його залишають у тканинах і видаляють після загоєння
ран і нормалізації загального стану. Для цього проводять додаткове обсте¬
ження і підготовку хворого.
На відміну від одиночного стороннього тіла, якщо поранення нанесено
мисливською зброєю, дробом, то численні дробинки інколи можуть самос¬
тійно виходити з тканин через малі рани в слизовій оболонці або залишатися
в тканинах тривалий час. Питання видалення стороннього тіла з тканин є
важливішим, якщо воно є причиною запальних, неврологічних або інших
ускладнень.
134

Вогнепальні рани м'яких тканин обличчя, кісток лицевого черепа. Поєднані пошкодження
Ускладнення. Насамперед виділяють понівечення обличчя, яке може
різного ступеня вираженості, неврологічні та функціональні розлади, вогне¬
пальний остеомієліт та гайморит, дефекти верхньої щелепи і вторинна аден-
тія, дефекти піднебіння. Частина з них може бути усунена або зменшена ін¬
тенсивність проявів консервативним шляхом, частина — оперативним. Повна
реабілітація постраждалих є дуже складною і не завжди досяжною метою.
Вогнепальні переломи виличної кістки, кісток носа
Ізольовані переломи виличної кістки і кісток носа спостерігаються
досить рідко і виникають переважно при їх дотичних пораненнях. Вилична
кістка розтрощується і може бути повністю або частково відірваною, внаслі¬
док чого виникають значні деформації і дефекти цієї ділянки. Водночас пош¬
коджуються прилеглі анатомічні структури, зокрема очна ямка, нерви, вини¬
кає виличний неврологічний синдром.
Частіше вогнепальні переломи виличної кістки супроводжується перело¬
мами верхньої щелепи, коли зона руйнування поширюється на неї, і тоді клі¬
нічна картина, обстеження постраждалих і лікування будуть приблизно таки¬
ми же.
При ізольованому вогнепальному переломі виличної кістки або кісток
носа, то, внаслідок анатомічної будови і близького розташування кісток носа
до решітчастої пластинки, а виличної кістки — до основи черепа в ділянці
передньої черепної ямки, значно частіше виникають черепно-мозкові травми —
струси та забиття мозку. Ці переломи супроводжуються дефектами кістки і
м’яких тканин різного розміру, які потребують складних методів їхнього усу¬
нення.
Діагностика таких поранень труднощів не представляє, але потрібно
проводити весь комплекс обстеження.
Лікування. Відразу після поранення потрібно обробити і закрити рану
за відомими правилами, а після нормалізації стану хворого — усунути дефор¬
мації і дефекти, якщо вони спричинюють функціональні, анатомічні та есте¬
тичні порушення. Реабілітація постраждалих є типовою.
Одночасне пошкодження кількох кісток лицевого черепа
Травми такого типу є найтяжчими серед усіх пошкоджень обличчя,
коли уражуються нижня щелепа і кістки середньої зони обличчя (верхня ще¬
лепа). Вони виникають унаслідок вогнепальної, виробничої або транспортної
травми, падінні з висоти і завжди супроводжуються тяжкою відкритою або
закритою черепно-мозковою травмою, часто — переломами основи черепа,
травматичним шоком.
Постраждалих з такими тяжкими травмами часто госпіталізують у ре¬
анімаційні, нейрохірургічні, загальнохірургічні відділення лікарень, де може
не бути щелепно-лицевого хірурга або запрошують його на консультацію до¬
сить пізно (мал. 32, кольорова вклейка).
Клінічну діагностику пошкоджень потрібно проводити обережно, щоб не
погіршити статус хворого, долучати до цього фахівців суміжних спеціальнос¬
135

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевоі ділянки
тей, оскільки рентгенологічне дослідження в перші години, 1—2 добу є вкрай
утрудненими і малоінформативним.
Лікування. Хірургічні втручання планують на підставі загального стану
хворих і місцевих порушень, плануючи їх етапність та обсяг разом із ре¬
аніматологами та іншими фахівцями.
СИСТЕМА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ І ПОРАНЕНИХ В АРМІЇ,
ВІЙСЬКОВО-МОРСЬКОМУ ФЛОТІ УКРАЇНИ
ТА ПІД ЧАС КАТАСТРОФ
Принципи організації етапно-евакуаційної системи
лікування поранених
Лікування хворих і постраждалих є складним завданням. Бажано,
щоб воно починалося від моменту виявлення хворого, продовжувалося під
час транспортування до медичного закладу і закінчувалося одужанням в ме¬
дичному закладі з подальшою повною його реабілітацією. Більшість із зазна¬
ченого вже існує в ряді практичних систем організації медичної допомоги
мирного, воєнного часу і під час надзвичайних ситуацій, для чого основні
види медичної допомоги були формалізовані і розписані за черговістю їх ви¬
конання.
Отже, суть етапного лікування поранених і травмованих полягає у поділі
медичної допомоги на окремі види з поступовим нарощуванням її обсягу на
етапах медичної евакуації для забезпечення якомога швидшої і ефективнішої
медичної допомоги більшій кількості поранених.
Вимоги сучасної медицини потребують надавати медичну допомогу:
1)	краще; 2) швидше отримувати позитивний результат; 3) дешевше. Ці три
мети великою мірою залежать від організації, бо, за словами видатного
військово-польового хірурга М.І. Пирогова, «... дело помощи раненным на
войне есть дело не медицины, но организации».
Історія медицини знає різні системи організації допомоги пораненим:
система лікування на місці, система лікування на місці з евакуацією, система
етапного лікування з евакуацією, система етапного лікування з евакуацією за
призначенням. Остання система була повністю сформована в СРСР в роки
Великої Вітчизняної війни, відповідала можливостям того часу і дозволила
повернути у війська 81,8 % всіх поранених і хворих, що показало її високу
ефективність. Натомість, медичні служби інших країн, які воювали, у ті ж
самі роки показали в 2—3 рази нижчу ефективність своєї роботи.
Система етапного лікування з евакуацією за призначенням побудована на
основі Військово-медичної доктрини Радянської Армії і передбачає такі етапи
медичної евакуації:
1-й	етап, поле бою — надається перша медична допомога;
2-й	етап, медичний пункт батальйону — надається долікарська медична
допомога;
3-й	етап, медичний пункт полка — перша лікарська допомога;
4-й	етап, медико-санітарний батальйон або окремий медичний загін —
надається кваліфікована допомога;
136

Вогнепальні рани м'яких тканин обличчя, кісток лицевого черепа. Поєднані пошкодження
5-й етап, спеціалізований хірургічний госпіталь — спеціалізована допо¬
мога.
Утім, у сучасних умовах є тенденція до вдосконалення і пристосування
цієї системи відповідно до існуючих військово-медичних, технічних, техно¬
логічних та інших умов і можливостей для досягнення тієї самої мети — на¬
дати допомогу якнайшвидше, найефективніше, більшій кількості постраждалих.
Досягають цієї мети низкою заходів: поліпшенням якості та обсягу на¬
дання самодопомоги і взаємодопомоги (першої медичної допомоги), скоро¬
ченням етапів медичної евакуації (відразу з поля бою на літаку, гвинтокрилі
або іншим спеціалізованим транспортом у госпіталь, минуючи інші етапи) і
наближенням допомоги до поля бою, застосуванням ефективніших методів
лікування і реабілітації.
Система етапного лікування з евакуацією за призначенням
Ця система передбачає наявність п’яти етапів медичної евакуації,
між якими розподілені медичні заходи з надання допомоги.
1-й	етап — перша медична допомога.
Надається на полі бою протягом 1 год після поранення. Її мета — запобі¬
гання безпосередній загрозі смерті пораненого, тому що більше половини
поранених у щелепно-лицеву ділянку гинули на полі бою від кровотечі.
Її обсяг і черговість надання: звільнення пораненого з-під різних завалів
цегли, дерев тощо), гасіння палаючого одягу, очищення верхніх дихальних
шляхів, накладення на рану пов'язки або тугої пов'язки (якщо кровотеча, то
притиснути сонну артерію до поперекового відростка VI—VII шийного хреб¬
ця), надягти пораненому протигаз — ШПГ (шолом для поранених у голову),
ввести внутрішньом’язово шприц-тюбиком антибіотики й анальгетики, на¬
доїти пораненого (бо він втрачає багато рідини — кров, слина та ін.), ввести
внутрішньом’язово антидоти (при хімічному ураженні), покласти його облич¬
чям донизу, язик зафіксувати шпилькою або іншим чином для запобігання
пого западанню, перенести пораненого в укриття, вийти з поля бою на пункт
збору поранених (вони розташовані на відстані до 500 м від місця бою в ук¬
ритті).
2-й	етап — долікарська медична допомога.
Вона надається в медичному пункті батальйону фельдшером або лікарем і
спрямована на: підтримку діяльності життєво важливих органів і систем ор¬
ганізму, профілактику ранової інфекції, профілактику асфіксії шляхом надій¬
ної фіксації язика. Потрібно вдруге ввести постраждалому антибіотики, анти¬
доти, зігріти і напоїти його. У медичному пункті батальйону є для цього дос¬
татньо комплектів перев'язувального матеріалу та медикаменти.
Після надання допомоги проводять медичне сортування і визначають
черговість евакуації поранених.
3-й	етап — перша лікарська допомога.
Її надають у медичному пункті полка. Склад: 1 начальник, 2 лікаря за¬
гального профілю, 1 стоматолог, 3 фельдшери, 1 начальник аптеки, 2 медичні
сестри, 3 санітарні інструктори, 1 дозиметрист, 4 санітари, 1 кухар, 3 водії.
Медичне сортування — це розподіл поранених і хворих по групах відпо¬
відно до характеру поранення або захворювання, які мають потребу в одно¬
рідних лікувально-евакуаційних заходах.
137

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицево! ділянки
138

Вогнепальні рани м'яких тканин обличчя, кісток лицевого черепа. Поєднані пошкодження
Мол. 88. Первинна медична картка (лицевий і зворотний бік)
Виділяють два види сортування поранених:
1.	Евако-транспортне сортування, поранених ділять на 2 групи:
I	— заражені радіоактивними або стійкими отруйними речовинами, не¬
безпечні для оточуючих і потребують спеціальної санітарної обробки — їх
направляють на санітарну обробку;
II	— не потребують спеціальної санітарної обробки.
2.	Внутрішньопунктове сортування, поранених ділять на 5 груп:
I	— поранені, яким потрібна невідкладна медична допомога, їх надсила¬
ють у перев'язувальну,
II	— ті, яким можна допомогти в сортувальній,
III	— поранені, які не потребують додаткової допомоги на цьому етапі, їх
евакуюють на наступний етап;
139

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицево? ділянки
IV	— легкопоранені — їх повертають у свій військовий підрозділ;
V	— агонуючі поранені, їх спрямовують в окремий намет і там проводять
паліативне лікування.
До невідкладних заходів першої лікарської допомоги, які проводять на ме¬
дичному пункті полка відносять: спинення зовнішньої кровотечі (тампонада,
стискання рани й накладання пов'язки, прошивання судин у рані і на про¬
тязі); усунення асфіксії всіх видів (можлива трахеотомія); проведення проти¬
шокових заходів (шок був у 2,6—11,6 % поранених у період Великої Вітчиз¬
няної війни, причина шоку — прогресуюча крововтрата, ураження життєво
важливих органів, гостра ранова інфекція), здійснення транспортної іммобі¬
лізації при переломах щелеп і рваних ранах м'яких тканин обличчя; виправ¬
лення неправильно накладених і сильно промоклих пов'язок; введення ан¬
тибіотиків, серцевих і знеболювальних засобів; проведення новокаїнової бло¬
кади при вогнепальних переломах щелеп; введення правцевого анатоксину
при відкритих і забруднених ушкодженнях щелепно-лицевої ділянки; угаму-
вання спраги і зігрівання пораненого; заповнення первинної медичної картки
(мал. 88); підготовка пораненого до евакуації.
До заходів першої лікарської допомоги, які можна відкласти, відносять:
усунення недоліків надання першої медичної допомоги; заміна пов’язок при
забрудненні ран; проведення новокаїнових блокад при пораненях середнього
ступеня тяжкості; введення серцевих препаратів і проведення оксигенотерапії
при пораненнях, ураженнях і захворюваннях середньогоо ступеня тяжкості;
введення антибіотиків при відкритих пораненнях і опіках, а також сироватки
для профілактики анаеробних інфекцій.
З наведеного переліку заходів першої лікарської допомоги видно, що го¬
ловним завданням цього виду медичної допомоги є проведення заходів,
спрямованих на усунення загрозливих для життя ускладнень, поранень і уш¬
коджень, а також на профілактику запальних ускладнень і забезпечення по¬
дальшої евакуації. Допомога повинна бути надана не пізніше 5 год з моменту
поранення.
4-й етап — кваліфікована медична допомога
Вона має бути наданою в перші 10—12 год з моменту травми; надають її
в окремому медичному загоні або окремому медичному батальоні, де є
хірург-стоматолог. Тривалість лікування постраждалих в окремому медичному
батальйоні — до 10—15 діб.
Хірургічна допомога надається за життєвими показаннями: шок, крово¬
теча, крововтрата, асфіксія; необхідність остаточного спинення кровотечі,
перев'язка судини в рані, на протязі; виправлення транспортної іммобілізації
й пов'язок; введення антибіотиків й антидотів усередину; угамування спраги
й годування поранених.
Евако-транспортне сортування:
1)	легкопоранені становлять 30—35 %, їх направляють у госпіталь для
легкопоранених. Евакуацію проводять у положенні сидячи, тривалість їхнього
лікування в госпіталі до 10—15 діб;
2)	поранені середньої тяжкості й тяжкі становлять 60—65 % від кількості
поранених, їх потрібно евакуювати в положенні лежачи, під контролем ме¬
дичного персоналу.
140

Вогнепальні рани м'яких тканин обличчя, кісток лицевого черепа. Поєднані пошкодження
5-й етап — спеціалізована медична допомога
Її надають на госпітальній базі фронту, в тилу країни. Сюди поранені по¬
ступають на 2-у—3-ю добу з моменту поранення. Легкопоранених направля¬
ють у відповідний госпіталь, а поранених середньої тяжкості й тяжких, які
потребують лікування терміном до 2 міс. — у спеціалізований хірургічний
госпітталь для лікування поранених у голову, шию, де є все необхідне для
надання допомоги пораненим у щелепно-лицеву ділянку (комплекти облад¬
нання і зубо-технічна лабораторія).
Але відповідно до умов військово-медичної обстановки допускається по¬
рушення послідовності надання медичної допомоги, а також зміна виду й об¬
сягу медичної допомоги, оскільки вид військових дій і кількість поранених
суттєво впливає на роботу медичних підрозділів. Так, коли війська в наступі і
медичні заклади є стабільними, медична допомога надається у повному, і
навіть збільшеному обсязі. Коли війська в обороні і медичні заклади є не¬
стійкими, обсяг медичної допомоги скорочується і поранених потрібно швид¬
ше евакуювати «від себе». Коли війська в оточенні і подальша військова об¬
становка невідома, медичну допомогу пораненим надають за наявними об¬
ставинами, але бажано в повному обсязі.
Організація етапно-евакуаційної системи лікування
поранених на військово-морському флоті
Відповідно до організації військових підрозділів на військово-
морському флоті організація і надання медичної допомоги пораненим на бе¬
реговій базі суттєво не відрізняється від загальноармійської, а під час авто¬
номного плавання має значні особливості. Усі військові кораблі за розміром
(водотоннажність), озброєнням, військовими завданнями і призначенням
розподіляються на ранги: IV ранг — екіпаж з десятків осіб; III ранг — екіпаж
з десятків — сотень осіб; II ранг — екіпаж з декількох сотень осіб; І ранг —
лінкори, авіаносці, екіпаж сягає кількох тисяч осіб.
Відповідно до зазначених тактико-технічних характеристик військових
кораблів військово-морського флоту, кількості екіпажу корабля морякам на¬
лають такі види медичної допомоги:
—	на кораблях IV рангу — 1-а медична допомога, у складі екіпажу є 1—2
санінструктори;
—	на кораблях III рангу — долікарська допомога, у складі екіпажу є
фельдшер;
—	на кораблях II рангу — 1-а лікарська допомога, у складі екіпажу є 1
лікар;
—	на кораблях І рангу — кваліфікована допомога, у медчастині є 2—4
лікаря.
Медична допомога на кораблях військово-морського флоту надається в
особливих умовах тривалого автономного морського плавання, тому поране¬
них і хворих дуже важко або неможливо евакуювати на берег, що змушує
проводити лікування постраждалих на місці (на кораблі, підводному човні) до
виконання завдання або до можливості евакуації пораненого (інший кора¬
бель, підводний човен, гвинтокрил); медичний пункт під час бою є ізольова¬
ні

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
ним від пункту управління та бойових відсіків, тому евакуація поранених у
цей час на медпункт може бути затрудненою; може бути значний дефіцит ме¬
дичного персоналу (сил) і засобів для надання необхідної медичної допомоги
(це практично є завжди), тому потрібно особовий склад навчити надавати
один одному необхідну медичну допомогу.
Після повернення кораблів на базу на березі хворим і пораненим на¬
дається спеціалізована медична допомога у госпіталях берегової бази флоту,
армії у повному обсязі.
Лікувально-евакуаційна характеристика поранених у щелепно-лицеву ді¬
лянку дає змогу розрахувати потребу в силах і засобах медичної служби, ра¬
ціонально організувати медичну допомогу, їх лікування та евакуацію.
Ці розрахунки необхідно проводити за такими показниками: кількість
оперативних втручань за життєвими показаннями; потреба в протишокових
заходах; потреба в інших оперативних втручаннях; середні терміни лікування
поранених; летальність; одужання зі збереженням придатності до військової
служби; кількість поранених, звільнених з армії.
Організація етапно-евакуаційної системи лікування поранених
у надзвичайних ситуаціях
Організація і надання медичної допомоги постраждалим під час
надзвичайних ситуацій залежить від ряду факторів: місця виникнення катаст¬
рофи — у межах населеного пункту (місто, село) або ні, на промисловому
підприємстві або ні, у військовій частині або ні; кількості уражених і травмо¬
ваних; уражувальних факторів (механічні, хімічні, радіаційні, комбіновані
тощо); наявності місцевої медичної служби або служби надзвичайних ситу¬
ацій з підготовленими працівниками, необхідними засобами і обладнанням;
тяжкості стану поранених і уражених; наявності поблизу стаціонарних ме¬
дичних госпітальних закладів; необхідності і можливостей надання потрібної
невідкладної допомоги на місці ураження; наявність ресурсів для евакуації
поранених у медичний заклад; необхідності розвернути мобільний медичний
заклад біля місця виникнення надзвичайної ситуації тощо.
Зазначені та інші фактори значно впливають на організацію медичної
допомоги пораненим і постраждалим та на обсяг її надання. Незмінною є го¬
ловна мета медичної служби в таких випадках - надати необхідну невідкладну
медичну допомогу якнайшвидше для збереження життя і здоров’я якомога
більшої кількості поранених.
ПІЗНІ УСКЛАДНЕННЯ ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОРАНЕНЬ
ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ, ЇХ ЗАПОБІГАННЯ
ТА ЛІКУВАННЯ НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ
До пізніх ускладнень щелепно-лицевих поранень відносять: вто¬
ринні кровотечі, бронхопульмональні порушення (переважно, запального ха¬
рактеру), травматичний (вогнепальний) остеомієліт, травматичний синусит,
церебральні порушення, психологічні і психічні проблеми у поранених, інші
ускладнення — деформації і дефекти м’яких тканин та кісток лицевого чере¬
142

Вогнепальні рани м'яких тканин обличчя, кісток лицевого черепа. Поєднані пошкодження
па, диплопія, дизестезія, слинні нориці, контрактури, несправжні суглоби кіс¬
ток обличчя тощо.
Причини пізніх ускладнень щелепно-лицевих поранень: 1) важкі ушкод¬
ження тканин щелепно-лицевої ділянки з дефектами м’яких тканин і кісток;
2)	помилки в наданні спеціалізованої допомоги й медичному догляді; 3) зни¬
ження загальної реактивності організму поранених; 4) швидка трансформація
непатогенної форми в патогенну, стійку до антибіотиків; 5) вимушені ор¬
ганізаційні порушення, які залежать від військово-медичної обстановки.
Інфекційні гнійно-запальні ускладнення
Ці ускладнення є досить небезпечними для життя постраждалих і можуть
значно погіршити загальний результат лікування. До них відносять: нагноєн¬
ня рани м’яких тканин обличчя (абсцеси, флегмони, тромбофлебіт та ін.),
травматичний і вогнепальний остеомієліт щелеп, травматичний гайморит,
травматичний артрит, хондрит тощо.
Нагноєння рани м’яких тканин обличчя після вогнепальних поранень у
вигляді абсцесів, флегмон, тромбофлебіту виникає після нерадикальної або
пізньої хірургічної обробки рани, особливо залишення в рані інфікованих
сторонніх тіл, некротичних тканин або виникнення їх подальшого некрозу,
сполучення рани з порожниною рота, носа. Запальні прояви розвиваються
повільніше через достатній відтік запального ексудату з рани. Лікування:
загальне і місцеве. Призначають дієві протизапальні засоби, активне дрену-
зання і промивання рани розчинами антисептиків, ізоляцію рани від порож¬
нини рота і якнайшвидше її закриття.
Вогнепальний остеомієліт розвивається після вогнепального поранення
м'яких тканин і кісток обличчя. Характеризується сприятливішим перебігом,
ніж одонтогенний та гематогенний остеомієліт. Гостра фаза майже відсутня,
лідгостра фаза перебігає досить швидко, оскільки є умови для вільного від¬
току ексудату з кісткової рани назовні. Залишені в рані кісткові відламки зо¬
ни молекулярного струсу швидко втрачають зв’язок із м’якими тканинами,
легко інфікуються, формують вогнище хронічного запалення, повільно роз¬
смоктуються і мають згодом відторгатися (первинні секвестри). У разі роз¬
витку крайового некрозу подальших ділянок кістки формуються вторинні се¬
квестри, унаслідок чого остеомієліт без адекватного лікування може тривати
довго, навіть декілька років. Якщо порушується відтік ексудату, виникають
абсцеси і флегмони, які погіршують перебіг остеомієліту.
Рентгенографічно за 3—4 тиж., окрім ознак переломів кісток, з’являються
ознаки деструкції кісткової тканини в ділянці вогнепальних переломів або
ушкодження кістки, кісткові порожнини із наявністю в них секвестрів.
Лікування передбачає не вичікувальну (як раніше), а активну тактику —
потрібні ранні операції для санації кістки (секвестректомії, секвестрнекрек-
томії). Під час операції видаляють гострі краї відламків і патологічну грану¬
ляційну тканину, сторонні тіла, некротичну кістку до здорової тканини, ви¬
конують остеосинтез або фіксацію відламків, потім кістку ретельно закрива¬
ють здоровими м’якими тканинами і рану пошарово ушивають. Профілак¬
тика остеомієліту — рання і ретельна первинна хірургічна обробка вогнепаль¬
143

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
ної рани, запобігання розвитку запального процесу в рані, що здійснюють на
всіх етапах медичної евакуації.
Вогнепальний гайморит є наслідком проникних у верхньощелепну пазуху
ран та неналежної первинної хірургічної їх обробки - залишення в ділянці
кісткової рани малих кісткових відламків, сторонніх тіл, відсутність створе¬
ного анастомозу з порожниною носа. Він не має гострого періоду і відразу
перебігає як первинно-хронічний. Лікування: типове, передбачає санацію
верхньощелепної пазухи, створення назоанастомозу, проведення протиза¬
пальної терапії. Якщо під час операції виникла значна кровотеча, потрібно
провести тугу тампонаду порожнини на 3—5 діб або перев’язати зовнішню
сонну артерію, і потім санувати порожнину. Після операції призначають про¬
тизапальну терапію.
Інші запальні ускладнення розвиваються внаслідок аналогічних факторів
і також потребують комплексного патогенетичного лікування.
Наслідки поранень
Вогнепальні поранення обличчя спричинюють різноманітні і тяжкі
наслідки, що залежить від виду травмівного набою, площі і розташування
пошкодженої ділянки обличчя, якості лікування, загального стану організму
пораненого тощо.
До наслідків поранень відносять: понівечення обличчя, дефекти і дефор¬
мації м’яких тканин і кісток лицевого черепа, неправильно зрослі переломи
кісток лицевого черепа (післятравматичні деформації), контрактури нижньої
щелепи, слинні нориці, анкілози скронево-нижньощелепного суглоба, пара¬
лічі мімічних м’язів, втрата зубів, викривлення прикусу, психологічні про¬
блеми, соціальна дезадаптація поранених та ін.
Коли поранений зрозуміє, що він вижив, то відразу усвідомлює факт
понівечення свого обличчя, яке може бути вираженим у різному ступені. Це
стає причиною психологічного напруження аж до психозів і суїцидних спроб.
Тому проведення раціональної психотерапії є одним із важливих компонентів
лікування таких постраждалих.
Численні вказані анатомічні та функціональні порушення, які виникають
після вогнепальних поранень обличчя, потребують тривалого і багатоетапного
лікування.
Лікарсько-трудова та військово-медична експертиза.
Реабілітація хворих
Положення про військово-лікарську експертизу в Збройних силах
України було затверджено наказом міністра оборони України від 14.08.2008
№ 402. У наказі зазначено, що «Військово-лікарська експертиза визначає при¬
датність за станом здоров’я до військової служби призивників, військово¬
службовців та військовозобов’язаних, установлює причинний зв’язок захво¬
рювань, травм (поранень, контузій, каліцтв) та визначає необхідність і умови
застосування медико-соціальної реабілітації та допомоги військовослужбов¬
цям».
144

Вогнепальні рани м'яких тканин обличчя, кісток лицевого черепа. Поєднані пошкодження
Військово-лікарська експертиза — це медичний огляд допризивників, при-
зивників; військовослужбовців та членів їхніх сімей (крім членів сімей війсь¬
ковослужбовців строкової військової служби); військовозобов’язаних, резер¬
вістів (кандидатів у резервісти); громадян, які приймаються на військову
службу за контрактом; кандидатів на навчання у вищих військово-навчальних
закладах та військових навчальних підрозділах вищих навчальних закладів
Міністерства оборони України, учнів військових ліцеїв; колишніх військово¬
службовців; працівників Збройних сил України, які працюють у шкідливих і
небезпечних умовах праці та залучаються до роботи з джерелами іонізуючого
випромінювання, компонентами ракетного палива, джерелами електромагніт¬
них полів, лазерного випромінювання, мікроорганізмами I—II груп патоген¬
ності; працівників допоміжного флоту Військово-Морських сил Збройних
сил України (ВМС ЗС України); визначення ступеня придатності до військо¬
вої служби, навчання у вищих військових навчальних закладах, роботи за фа¬
хом; установлення причинного зв’язку захворювань, травм (поранень, кон¬
тузій, каліцтв) військовослужбовців, військовозобов’язаних, резервістів.
Основні завдання військово-лікарської експертизи є: добір громадян
України, придатних за станом здоров’я до військової служби, для укомплек¬
тування Збройних сил України; аналіз результатів медичного огляду та роз¬
робка заходів щодо комплектування Збройних сил України особовим скла¬
дом, придатним до військової служби за станом здоров’я; контроль за ор¬
ганізацією і станом лікувально-оздоровчої роботи серед призивників, аналіз
результатів і розроблення пропозицій із удосконалення цієї роботи; контроль
за організацією, проведенням і результатами лікувально-діагностичної роботи
у військових, цивільних лікувальних закладах та медичних підрозділах війсь¬
кових частин, що стосується військово-лікарської експертизи; надання мето¬
дичної та практичної допомоги з питань військово-лікарської експертизи
військово-лікарським комісіям, лікувальним закладам Міністерства оборони
України; визначення причинного зв’язку захворювань, травм (поранень, кон¬
тузій, каліцтва) у військовослужбовців, військовозобов’язаних, резервістів, які
призвані на збори, осіб, звільнених із військової служби, а також причинного
зв’язку захворювань, поранень, які заподіяли військовослужбовцям смерть;
розроблення спільно з головними медичними спеціалістами Міністерства охо¬
рони здоров’я України (МОЗ України) і Міністерства оборони України вимог
щодо стану здоров’я призивників, кандидатів на навчання у вищих військвих
навчальних закладах, військовослужбовців, громадян, які приймаються на
військову службу за контрактом, резервістів для найдоцільнішого викори¬
стання їх на військовій службі; визначення ступеня придатності військово¬
службовців до військової служби у зв’язку з їх звільненням; проведення нау¬
кової роботи з питань військово-лікарської експертизи; підготовка кадрів для
військово-лікарських комісій.
Для проведення військово-лікарської експертизи створюються військово-
лікарські комісії, штатні та позаштатні (постійно і тимчасово діючі). Штатні
військово-лікарські комісії є військово-медичними закладами. Вони мають
гербову печатку, кутовий штамп та утримуються за окремим штатом. До штат¬
них військово-лікарських комісій належать: Центральна військово-лікарська
комісія; військово-лікарська комісія регіону; військово-лікарська комісія ева¬
куаційного пункту; військово-лікарська комісія пересувної госпітальної бази.
145

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицево! ділянки
У штат військово-лікарської комісії входять терапевт, хірург, рентгенолог,
офтальмолог, психіатр, невропатолог, стоматолог, отоларинголог, дерматолог.
Поняття придатності військовослужбовця до військової служби не є
постійним і залежить від ряду факторів: досягнень медичної науки й практи¬
ки; технічного оснащення збройних сил і медичної служби; потреби військ в
особовому складі; військово-політичної та економічної ситуації в країні;
військової спеціальності пораненого; звання військовослужбовця тощо.
Військово-лікарські комісії приймають постанови такого змісту:
1)	придатний до військової служби;
2)	непридатний до військової служби;
3)	потребує: звільнення, відпустки, направлення, додаткового харчуван¬
ня, переведення, лікування, спостереження на термін до 	 (указати дату),
навчання, супровідника	(указати особу);
4)	обмежено придатний до військової служби;
5)	тимчасово непридатний до	(указують вид дій, служби, роботи);
6)	у зв’язку з нетранспортабельністю переїзд до	протипоказаний
(приймається для членів сімей військовослужбовців);
7)	протипоказань до виходу в море на підводному човні (надводному ко¬
раблі) немає;
8)	на підставі статті	графи	розкладу хвороб та графи «	» вихід
у море на підводному човні (надводному кораблі) протипоказаний.
Крім цього, кожний лікар може винести рішення: непридатний до
військової служби в мирний час, обмежено придатний у воєнний час; непри¬
датний до військової служби з виключенням з військового обліку; підлягає
направленню на додаткове медичне обстеження та повторний медичний ог¬
ляд. Ці рішення потім обговорюються військово-лікарською комісією, яка
приймає остаточне рішення.
У період Великої Вітчизняної війни (найчастіше) причинами непридат¬
ності до продовження військової служби були такі стани і захворювання: спо¬
творення обличчя (дефекти м’яких тканин і лицевого черепа, значні келоїдні
рубці з обмеженням функцій); порушення функцій язика; несправжній суг¬
лоб і дефект нижньої щелепи; контрактури нижньої щелепи й анкілози скро-
нево-нижньощелепного суглоба; параліч мімічних м’язів і слинотеча; хроніч¬
ний вогнепальний остеомієліт кісток лицевого черепа; слинні нориці.
Особливої уваги потребують особи, які мають генералізовану форму па¬
родонтиту, пародонтозу з частими загостреннями та абсцедуванням, глиби¬
ною пародонтальної кишені 5 мм і більше, резорбцією кісткової тканини
альвеолярного відростка на 2/3 довжини кореня, рухомістю зуба 2—3 ступе¬
ня; захворювання слизової оболонки порожнини рота, лейкоплакії та інші
захворювання, уключаючи преканцерози (їх направляють на лікування); де¬
фекти нижньої щелепи після хірургічного лікування, не заміщені трансплан¬
татами; дефекти, деформації щелепно-лицевої ділянки, а також хронічні, що
часто загострюються (більше ніж 2 рази на рік), захворювання щелеп, слин¬
них залоз, скронево-нижньощелепних суглобів; анкілози скронево-нижньо-
щелепових суглобів; контрактури та несправжні суглоби нижніх щелеп за
відсутності ефекту від лікування або за відмови від нього; актиномікоз ще¬
лепно-лицевої ділянки, який не піддається лікуванню.
146

Вогнепальні рани м'яких тканин обличчя, кісток лицевого черепа. Поєднані пошкодження
Направляють на лікування осіб, в яких є аномалії прикусу 2—3 ступеня з
роз’єднанням прикусу більше ніж 5 мм або з жувальною ефективністю менше
60 % за М.Г. Агаповим; хронічний сіалоаденіт з частими загостреннями; ак¬
тиномікоз щелепно-лицевої ділянки із задовільними результатами лікування;
хронічний остеомієліт щелеп з наявністю секвестральних порожнин та сек¬
вестрів.
В окремих випадках залежно від фактичної працездатності, умов служби,
думки командування частини військовослужбовцям за контрактом з набути¬
ми вадами та деформаціями щелепно-лицевої ділянки (аномалії прикусу, що
супроводжуються роз’єднанням прикусу на 5 мм і менше, з жувальною ефек¬
тивністю більше ніж 60 % за М.Г. Агаповим) пропонують лікування. Огляд
після лікування проводять через 6—9 міс. залежно від його результатів, а та¬
кож ступеня порушення дихальної, жувальної, мовленнєвої та слиновидільної
функцій.
Призовників з указаними захворюваннями після взяття на військовий об¬
лік також направляють на лікування.
Догляд за порожниною рота у поранених
із пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки, їх годування
Вживання їжі у людини має етапи — захоплення їжі, відкушуван¬
ня, жування, формування харчової грудки і ковтання. Розжовування їжі та
формування харчової грудки у здорової людини є вольовим і триває 20—30 с.
Потім настає рефлекторний акт ковтання з участю м’язів дна порожнини рота,
язика та глотки, коли харчова грудка досягає глотки і подразнює її рецептори.
М’язи глотки захоплюють харчову грудку і проштовхують її у стравохід.
У поранених у щелепно-лицеву ділянку анатомічні і функціональні по¬
рушення, наскрізні з дефектами поранення щік, губ спричинюють втрату до
2—3 л рідини на добу зі слиною, вірогідність затікання в стравохід або трахею
гною, слизу, крові, некротичних мас із рани ускладнюють або унеможлив¬
люють вживання їжі. Труднощі збільшуються при переломах кісток обличчя,
міжщелепній іммобілізації шинами, ушкодженнях язика, піднебіння, глотки,
дна порожнини рота, гнітюче впливають на хворого, формують уявлення про
його фізичну безпорадність. Особливо ці явища є вираженими в перші 7—10
діб після травми. У хворих часто порушується смак, знижується апетит, зви¬
чайна їжа може здаватися дуже солоною або дуже гіркою, вони стають замкну¬
тими, відмовляються від їжі. Змінам психіки сприяє травма головного мозку,
ушкодження великих судин, які живлять мозок.
Вживання їжі пов’язане зі скороченням багатьох м’язів. Це може спричи¬
нювати зміщення відламків щелеп, розходження країв рани, ротова рідина і
їжа контактують з раною, інфікують і подразнюють її, що спричинює не¬
приємні відчуття і біль. Тому хворі з щелепно-лицевою травмою потребують
перед годуванням підготовки, а після вживання їжі — огляду.
Хворі часто вимушені займати в ліжку вимушене положення напівлежа-
чи, щоб пасивно захистити дихальні шляхи від затікання і спрямувати ротову
рідину, слиз і кров назовні. Для цього шкіру грудей ізолюють клейонкою, цело¬
фаном, а до рани і ротового отвору прилаштовують приймачі слини (мал. 89).
147

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 89. Пристосування для зби¬
рання слини (Г.М. Іващенко):
1 — 3 гумової грілки, поліетиленового
мішечка; 2 — з гумової рукавички і
пляшки
Мал. 90. Схема промивання порож¬
нини рота при щелепно-лицевій
травмі:
а — сидячи; б — у положенні лежачи
(Д.А. Ентін)
Назубні шини мають багато ретенційних пунктів, де затримуються за¬
лишки їжі, розвивається мікрофлора, а самоочищення порожнини рота є різ¬
ко порушеним. Це сприяє розвитку місцевих запальних процесів та пнев¬
моній і вимагає очищення порожнини рота після кожного вживання їжі.
Проводять гігієнічну обробку, очищення порожнини рота самі поранені або
підготовлені медичні працівники (мал. 90).
Годування щелепно-лицевих хворих є досить складним, і медичний персо¬
нал нестоматологічних лікувальних закладів зазвичай методикою годування не
володіє. Неналежне годування і поїння, розгубленість персоналу негативно
впливає на хворих, тому правильне харчування хворих із щелепно-лицевою
травмою є дуже важливим компонентом їх лікування, оскільки в них виникає
гіпопротеінемія, полігіповітаміноз, аліментарне виснаження, порушення
обміну речовин.
Годування поранених здійснюють розмеленою і подрібненою їжею. Пер¬
ша щелепна дієта — зондова, друга — кашкоподібна, загальний стіл № 15 —
загальна дієта.
Першу щелепну дієту призначають хворим, які не можуть вживати їжу. Для
цього їжу загального столу (стіл № 15) пропускають через м’ясорубку, густе
148

Вогнепальні рани м'яких тканин обличчя, кісток лицевого черепа. Поєднані пошкодження
сито і проціджують. Вершковоподібна консистенція їжі сприяє її проходженню
через шлунковий або дуоденальний зонд, введений через ніс або рот. За потреби
їжу розводять бульйоном, молоком, водою.
Другу щелепну дієту призначають хворим, які можуть ковтати. їжу доводять
до кашоподібного стану пропусканням її через м’ясорубку. Така їжа легко
проходить крізь гумову трубку, насаджену на носик поїльника. Обидві дієти є
повноцінними, складаються з основного асортименту продуктів, відмінність
між ними тільки в ступені подрібненості компонентів.
Загальну дієту (загальний стіл № 15) призначають хворим, які можуть
харчуватися самостійно і не потребують спеціального харчування. Це пов¬
ноцінна їжа з використанням усього асортименту продуктів і страв із засто¬
суванням звичайного, кулінарного оброблення. Переведення хворих із щелеп¬
ної дієти на загальний стіл здійснюють на основі клінічних даних.
Методи годування постраждалих зумовлені змінами щелепно-лицевої
ділянки після травми. Вона є недоступною або малодоступною для
фізіологічного перорального харчування, не може брати повну участь у цьому
процесі, тому що смакові якості їжі повністю не оцінюються, процесу пере¬
жовування їжі практично немає, що має велике значення в рефлекторній фазі
травлення їжі в шлунку. Зовнішній вигляд їжі також є незвичним для хворого
і не виконує своєї ролі в процесі харчування.
Більшість хворих із щелепно-лицевою травмою після накладання назубних
шин і міжщелепної тяги можуть самостійно споживати рідку їжу зі
спеціальної ложки або за допомогою трубки, якщо в зубному ряді є дефект,
проміжок. Коли використання ложки неможливе, хворих годують з поїльника
Пирогова через трубку завдовжки 20—25 см, насаджену на носик поїльника.
Годування за допомогою поїльника. Хворому надають положення сидячи або
напівсидячи. Тяжких хворих годують лежачи, піднімаючи на подушці голову.
Тіло та груди прикривають фартухом із клейонки (мал. 91).
їжу наливають у поїльник із насадженою на носик гумовою трубкою,
кінець трубки підводять до кореня язика через ретромолярний простір або дефект
зубного ряду. Щоб не влити їжу в рот передчасно, поїльник тримають нижче
підборіддя. Потім стискають середину трубки пальцями та піднімають
поїльник вище ротової щілини. Розтискають пальці на трубці, вливають у рот
8—10 мл їжі, що потрібно для ковтка, потім трубку стискають, хворий ковтає
їжу, робить 1—2 вдихи-видихи і трохи відпочиває. Потім уведення їжі повторю¬
ють. Для переходу їжі на корінь язика хворий має її підсмоктувати, щоб набра¬
ти оптимальний для ковтка об’єм їжі, бо при великому об’ємі він може захли¬
нутися, а ковтання малого об’єму їжі є
дуже болючим, через те що м’язи при
цьому повинні сильно скорочуватися.
Зондове годування застосовують при
порушеному жуванні і ковтанні. На шлун¬
ковому зонді або пластмасовій трубці ді¬
аметром 5—6 мм роблять мітки: перша на
відстані 30—35 см для введення у страво-
Мал. 91. Схема годування хворого з черепно-
лицевою травмою з поїльника (Д.А. Ентін)
149

Розділ 1. Травматологія щелелно-лицевоі ділянки
хід, 45 см — у шлунок, 50—55 см — у дванадцятипалу кишку. їжа має бути 45—
50 °С. Заокруглений кінець зонда вводять через вільний нижній носовий хід на
15—17 см в носоглотку, голову хворого нахиляють уперед і пропонують робити
ковтальні рухи, під час яких трубку просувають на 45 см. На зовнішньому кінці
зонда закріплюють лійку, опускають її нижче голови та вливають їжу, повільно
піднімаючи та опускаючи лійку, щоб при кожному русі в зонд уливалося не
більше ковтка їжі. Таким чином вводять і пиття. За одне годування вводять до
400—800 мл їжі, поки хворий не скаже про своє відчуття насичення.
Після закінчення годування й пиття лійку видаляють, а кінець зонда за¬
кріплюють на обличчі стрічкою липкого пластиру. Гумовий зонд залишають на
кілька днів, а поліхлорвінілова трубка може бути залишена на 3—4 тиж.
Ректальне годування (годувальні клізми) застосовують, коли неможливі
інші методи ентерального годування (рубцевий стеноз стравоходу, закриття
щілини стравоходу пухлиною тощо). Уводять ізотонічний розчин натрію хло¬
риду, 5 % розчин глюкози, амінопептид (білковий препарат, який містить
амінокислоти). Уводити інші харчові речовини марно, тому що в товстому
кишечнику відсутні травні ферменти. При зневодненні вводять ізотонічний
розчин натрію хлориду або 5 % розчин глюкози (до 2 л на добу) крапельно, по
100—150 мл два-три рази на добу. Для затримання розчинів у прямій кишці до
них додають п’ять-шість крапель настойки опію. Для прискорення всмокту¬
вання розчинів пряму кишку заздалегідь очищують звичайною клізмою, а роз¬
чини підігрівають до 40 °С.
Парентеральне годування застосовується до 10 діб і передбачає окреме вве¬
дення хворому білкових, енергетичних речовин, вітамінів і солей, гормонів, а та¬
кож у деяких випадках їх спільне введення.
Білкові речовини вводять в організм у вигляді сумішей амінокислот — амі¬
нопептид, гідролізат казеїну, гідролізин JI-103, амінокровін тощо. Енергетичні
препарати — 2,5, 5 і 10 % розчини глюкози, гіпертонічні розчини фруктози та
інвертного цукру (суміш глюкози та фруктози), сорбіт, 5 % етиловий спирт у
суміші з 5 % розчином глюкози. Уведення водорозчинних вітамінів (С і групи
В) зазвичай практикується разом з уведенням вуглеводів. Мінеральні речовини:
солі натрію, кальцію, калію вводять у складі трансфузійних рідин.
Парентеральне годування здійснюють шляхом уведення поживних речовин
внутрішньовенно, внутрішньокістково, підшкірно, внутрішньом’язово. Найпоши¬
реніший — внутрішньовенний метод. Внутрішньокісткове введення застосову¬
ють частіше дітям (у груднину або діафіз великогомілкової кістки). Підшкірний
та внутрішньом’язовий методи мають обмежене застосування.
Швидкість внутрішньовенного вливання залежить від складу поживної
суміші: для білкових гідролізатів і жирових емульсій зазвичай 30—40 крапель за
1	хв, для розчинів глюкози, ізотонічних розчинів солей — до 60 крапель або 4—
5	мл за 1 хв. Кількість поживних сумішей, які вливаються, може варіювати від
200 мл разового вливання до 2—4 л за добу при багаторазових вливаннях.
Режим годування. Хворим із щелепно-лицевою травмою потрібно шес¬
тиразове годування на добу, бо унаслідок рідкого стану їжа за об’ємом значно
перебільшує звичайну і відчуття насичення виникає швидше.
Добовий раціон при чотириразовому годуванні розподіляють таким чи¬
ном: сніданок — ЗО %, обід — 40 %, вечеря 20—25 %, друга вечеря — 5—8 %.
150

Термічні, хімічні, радіаційні, комбіновані пошкодження тканин щелепно-лицево! ділянки
При шестиразовому годуванні: перший сніданок — 20—25 %, другий сніда¬
нок — 10 %, обід — 30—35 %, полуднування — 10 %, перша вечеря — 20 %,
друга вечеря — 5—10 %.
Після завершення кожного годування, особливо за наявності назубних шин,
слід давати чай для очищення порожнини рота від часточок їжі, а також очи¬
щення або проводити іригацію порожнини рота. Очищення порожнини рота
може бути пасивним — промивання, полоскання, зрошення, або активним —
з	використанням зубної щітки, зубочистки та інших механічних засобів, а ви¬
конують це або самі поранені, або за допомогою медичного персоналу. Роз¬
чини для обробки порожнини рота повітані мати дезінфекіючі та антисеп¬
тичні властивості.
Лікувальна фізична культура і фізіотерапія
Мета проведення: запобігання пізнім ускладненням поранення,
повне відновлення або зменшення ступеня втрати функціональних, рухових
можливостей пошкоджених органів і тканин щелепно-лицевої ділянки, зок¬
рема, запобігання розвитку пневмоній, контрактур нижньої щелепи, язика,
деформацій м’яких тканин і кісток обличчя, шиї.
Показання: поранення тканин і органів щелепно-лицевої ділянки та
їхні наслідки з повною або частковою втратою функцій, погіршення вигляду
обличчя. Особливо це стосується тканин, що забезпечують рухомість структур
обличчя, а також рубцевих змін його шкіри.
Протипоказання: загальний тяжкий стан пораненого, температура
тіла вище 37,5 °С; підгострий гнійно-запальний процес, гноєтеча з рани; не¬
безпека вторинної кровотечі; сторонні предмети в тканинах щелепно-лицевої
ділянки.
Проводять лікувальну фізичну культуру (ЛФК) підготовлені для цього
фахівці. Заняття з пораненими можуть бути колективними або індивідуаль¬
ними, у палаті (у ліжку виконують, зокрема, механотерапію нижньої щелепи,
дихальні вправи і часту зміну положення хворого для запобігання розвитку
пневмонії) або в спеціально пристосованому для цього приміщенні з необхід¬
ним обладнанням.
Контроль ефективності ЛФК ведуть за темпом відновлення, змінення функ¬
цій пошкоджених структур, за показаннями приладів. Правильно призначені
комплекси ЛФК та фізіотерапії сприяють більш повному і швидкому оду¬
жанню постраждалих.
ТЕРМІЧНІ, ХІМІЧНІ, РАДІАЦІЙНІ, КОМБІНОВАНІ
ПОШКОДЖЕННЯ ТКАНИН ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
ОПІКИ
Термічні ураження обличчя є досить частими і виникають унаслі¬
док дії високих (опіки) та низьких (обмороження) температур. Значно часті¬
ше виникають опіки, оскільки вони виникають в побуті, на виробництві, під
час військових дій і надзвичайних ситуацій. У розвинутих країнах щорічно
151

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
реєструють 300 опіків на 100 тис. населення, з них до 50 % припадає на об¬
личчя. Опіки часто супроводжуються значними анатомічними і функціональ¬
ними порушеннями органів і систем всього організму і становлять небезпеку
для життя людини. Навіть невеликі за площею і глибиною ураження опіки
обличчя та шиї можуть призводити до функціональних порушень і спотво¬
рення обличчя — порушення вживання їжі, мовлення, зору, слуху, страху і стре¬
су через можливе понівечення обличчя.
Опіки виникають від дії високої температури (термічні), дії хімічних речо¬
вин (луги, кислоти), електричного струму (електричні опіки) або впливу про¬
меневої енергії (променеві опіки). Опіки становлять 16 % у структурі пош¬
коджень м’яких тканин обличчя, серед них термічні опіки — 92,4 % випадків,
хімічні — 6,4 % (К.Е. Расдавлетов).
Термічні опіки виникають від прямої дії полум’я, гарячих рідин, пару, кон¬
такту з розпеченими предметами (контактні опіки) та дії різних променів
(променеві, безконтактні опіки). При тривалому або короткочасному значно¬
му нагріванні тканин виникають незворотні зміни білків (денатурація), лиіідів,
інактивація ферментів. Клітини пошкоджуються при температурі понад 51 °С,
поверхневі шари шкіри гинуть при 60—65 °С, при нагріванні шкіри до 60 °С
виникає вологий (колікваційний) струп, а при нагріванні вище ніж 60 °С —
щільний (коагуляційний) струп.
Шкіра перешкоджає нагріванню глибше розташованих тканин, які добре
(кровоносні судини, нерви) або погано (кістка) проводять тепло. Товщина
шкіри на обличчі є різною: волосистої частини голови — 1,5—2,4 мм, лоба —
1,9—2,1 мм, кінчика носа — 1,7—2,1 мм, верхньої губи — 1,6—1,8 мм, черво¬
ної облямівки губ — 1,6—1,8 мм. У дітей та осіб літнього віку шкіра тонша,
ніж в осіб середнього віку.
У бойових умовах та екстремальних ситуаціях можна отримати термічні
опіки від таких речовин:
—	рідкі речовини (бензин, керосин);
—	напалми, в’язкі речовини з різними наповнювачами, температура го¬
ріння яких сягає 900—1200 °С, тривалість 5—30 хв, вони спричинюють глибокі
опіки;
—	пірогелі — напалм з порошками металів, мазуту, інших речовин, горять
2—5 хв, дають до 1400—1600 °С, пропалюють метал;
—	терміт — суміш окису заліза, алюмінію та інших речовин, горить без
повітря і полум’я, дає до 3000 °С, що руйнує навіть бетон;
—	білий фосфор — горить самостійно на повітрі і на воді, дає до 900 °С,
густий і дуже токсичний дим;
—	червоний фосфор — суміїп із магнієм, дає до 1200 °С, дим і полум’я;
—	боєприпаси об’ємного вибуху і горіння — спочатку створюють хмару зі
спеціальної суміші, яка вибухає і потім продовжує горіти;
—	ядерні боєприпаси.
За класифікацією XXVII Всесоюзного з’їзду хірургів (1960) розрізняють
4	ступені термічних опіків залежно від глибини ушкодження тканин (мал. 92):
Опіки І ступеня — гіперемія та набряк шкіри;
Опіки II ступеня — виникнення міхурів;
Опіки II Іа ступеня — неповний некроз шкіри;
Опіки ІИб ступеня — повний некроз усієї товщі шкіри;
152

Термічні, хімічні, радіаційні, комбіновані пошкодження тканин щелепно-лицевої ділянки
Мал. 92, Класифікація опіків за сту¬
пенем глибини ураження тканин.
По вертикалі:	/
I	— епідерміс; 2 — дерма; З — під¬
шкірна жирова клітковина; 4 — м’язи;
5 — кістка. По горизонталі: цифрами 2
вказані ступені опіку. Чорний колір —
глибина ураження
З
Опіки IV ступеня — змерт¬
віння шкіри та підлеглих під
поверхневою фасцією тканин.	4
Перебіг опікової хвороби,
якщо хворий одужає, має такі 5
періоди (фази): 1-й — опіково¬
го шоку, триває 1—3 діб; 2-й —
гострої опікової токсемії, він триває від 3—10 до 10—15 діб; 3-й — опікової сеп-
тикотоксемії, перебігає до повного загоєння опікових ран; 4-й — реконва¬
лесценції (або загибелі) постраждалого. Однак при опіках I—II ступеня після
усунення гострого запалення відразу починається регенерація епідермісу і за¬
гоєння рани.
Особливості опікової хвороби на обличчі: 1) виражений больовий син¬
дром, який потрібно усувати якнайшвидше, тому що від опікового шоку, як
і при інших фазах захворювання, хворий може загинути; 2) швидке нарос¬
тання набряків тканин; 3) нерівномірна глибина ураження тканин різних
відділів обличчя; 4) неодмінне ураження структур верхніх дихальних шляхів;
5)	ураження верхніх кінцівок, кистей рук.
Для опіків І ступеня є характерним пошкодження клітин поверхневих
шарів епітелію, гіперемія та набряк шкіри, що виникає внаслідок розширен¬
ня капілярів, больові відчуття в ділянці пошкодження. За 1—2 доби ці ознаки
зникають, за 3—4 доби зникає гіперемія і після лущення епідермісу за 5—7
діб лишається тимчасова пігментація шкіри.
При опіках II ступеня реактивні запальні явища, проникність стінок
капілярів і ексудація збільшуються, унаслідок загибелі шару поверхневого
епідермісу з його відшаруванням і виникненням у перші 10—12 год міхурів,
наповнених прозорою рідиною, за складом близькою до плазми крові. Дно
міхурів — рожевого кольору болючий базальний шар епітелію. Больові
відчуття і печіння є сильно вираженими. За сприятливого перебігу опіку
II	ступеня (без приєднання явищ бактеріального запалення) загоюються за
1,5—2 тиж. шляхом епітелізації із шарів епідермісу, що збереглися, без утво¬
рення рубців на шкірі.
При опіках ІІІа ступеня відбувається загибель епідермісу і частково сосоч¬
кового шару дерми із збереженням глибоких шарів шкіри та її епітеліальних
дериватів — потових, сальних залоз, волосяних цибулин, з епітелію яких є
вірогідність відновлення шкірного покриву. Можливе виникнення багатока¬
мерних міхурів з желепобідним умістом. Опіки ІІІа ступеня заживають спон¬
танно за 4—6 тиж. з утворенням незначних поверхневих рубців шкіри з
ділянками гіпер- або депігментації.
153

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
При опіках ІІІб ступеня відбувається повна загибель шкіри на всю товщу з
її епітеліальними придатками, часто — і підшкірної жирової клітковини, тому
після некрозу і відторгнення некротичного струпу залишається рана, що гра¬
нулює і дуже повільно епітелізується з країв. Самостійно загоїтися може
тільки рана незначних розмірів.
Для опіків IV ступеня характерне обвуглювання шкіри й ураження тка¬
нин, що розташовані глибше (фасції, м’язи, хрящ, кістка), виникають гли¬
бокі рани, які не мають тенденції до самостійного загоєння. Після відторгнення
загиблих тканин залишаються значні дефекти.
За спроможністю (або її відсутності) до самостійного загоєння опіки по¬
діляють на 2 групи: 1) поверхневі, які перебігають відносно легко, без усклад¬
нень (опіки I, II і III а ступеня) і загоюються шляхом спонтанної епітеліза¬
ції; 2) глибокі (опіки ІІІб і IV ступеня), які перебігають тяжко, з усклад¬
неннями, утворенням чорного, темного струпу, при консервативному ліку¬
ванні, як правило, не заживають і потребують хірургічного лікування.
Площа і глибина опіків є основними показниками, які зумовлюють
перебіг опіків. Площа ізольованих опіків обличчя становить 3,12 % площі
тіла. Тому навіть глибокі ізольовані опіки лиця не супроводжуються суттєви¬
ми загальними порушеннями життєдіяльності організму. Однак при одно¬
часних опіках обличчя та інших ділянок, коли сумарна площа поверхневих
опіків перевищує 25—30 %, а глибоких — 10 % поверхні тіла, розвивається
опіковий шок, опікова хвороба.
Площу опіків визначають за узгодженими правилами. Правило дев’яток —
площа шкіри частин тіла дорослої людини кратною цифрі «9»: площа шкіри
голови і шиї є рівною 9 %, передньої та задньої поверхні тулуба — по 18 %,
верхні кінцівки — по 9 %, нижні — по 18 % (мал. 93). Площа обличчя,
волосистої частини голови і шиї мають по 3 % поверхні тіла. Правило до¬
лоні — площа долоні дорослої людини є рівною 1—1,2 % поверхні тіла. Цим
методом користуються при визначе¬
ні відсотка опіків невеликих ділянок
шкіри.
Глибина ураження визначається за
клінічними ознаками перебігу опіків, од¬
нак, дуже часто точно визначити гли¬
бину опіку можна тільки по мірі від¬
торгнення уражених тканин і очищен¬
ня ран (за 2—3 тиж.).
До опіків тканин обличчя відкри¬
тим вогнем майже завжди приєднується
інгаляційна травма. Виокремлюють опі¬
ки: 1) верхніх дихальних шляхів (від сли¬
зової оболонки губ і передніх носових
ходів до гортані); 2) органів дихання,
всього дихального тракту. Термохімічне
ураження продуктами горіння виникає
від сполук оксиду вуглецю, азоту і спо¬
стерігається частіше у постраждалих у
закритих приміщеннях.
Мал. 93. Правило дев’яток для визна¬
чення площі опіків
154

Термічні, хімічні, радіаційні, комбіновані пошкодження тканин іцелепно-лицевоі ділянки
При опіках дихальних шляхів виявляють обпалення волосся носових
ходів, хриплий голос, кашель, утруднення дихання, гіперемія і закопченість
слизової оболонки носоглотки та порожнини рота.
Дуже часто одночасно з опіками обличчя виникають опіки кистей рук хво¬
рих, бо вони рефлекторно захищають, закривають обличчя руками, знімають
або змахують з нього палаючі речовини. У результаті хворі з опіками обличчя
і рук не можуть самостійно харчуватися, обслуговувати себе і тому потребу¬
ють на період загоєння ран рук додаткового спостереження та догляду.
Опіки обличчя через нерівний його рельєф відрізняються за глибиною —
від І до IV ступеня, тому клінічна картина їх є поліморфною. Глибокі опіки
обличчя часто ускладнюються запальними процесами і супроводжуються
тяжкою загальною реакцією організму. Якщо губи уражуються опіками II,
ІІІа ступеня, а червона облямівка — опіком ІІІб ступеня, то потім буде руб¬
цювання і виворіт червоної облямівки, слизової оболонки порожнини рота,
що призводить до слинотечі. При опіках носа глибокому ураженню піддають¬
ся його кінчик і крила, виникає хондрит, руйнування хрящів і деформація
зовнішнього носа.
При опіках обличчя у разі знепритомнення можуть виникнути опіки по¬
вік та очного яблука, потім утворюється виворіт повік, що призводить до
функціональних порушень органів зору і їх придатків. Вушні раковини є тон¬
кими і тому при опіках лиця нерідко обвуглюються.
Якщо опік виник від гарячої рідини, то вона часто ллється на шию, пе¬
редню поверхню грудної клітки, і після загоєння ран тут виникають значні за
площею рубці різної глибини. Вони спричинюють обмежене відкривання ро¬
та (рубцева мікротома) або рубцевий виворіт нижньої губи і тоді рот стає на-
піввідкритим, притягують підборіддя до груднини, обмежують рухи шиї і го¬
лови (рубцева контрактура шиї). Такі рубці, які виникли в період росту та
розвитку дитини, викликають вторинні деформації лицевого черепа, верхньої
частини скелета — шийного відділу хребта, всієї грудної клітки тощо (мал. 94).
Електричні опіки обличчя, голови супроводжуються загальною електрич¬
ною травмою. У разі виникнення електричної вольтової дуги в ділянці об¬
личчя відзначають глибоке ураження тканин навіть із значним термічним
пошкодженням кісток лицевого черепа. Після таких ушкоджень можуть за¬
лишатися дефекти кісток і м’яких тканин, втрата органу зору.
Лікування опіків обличчя. При госпіталізації хворого необхідно
провести протишокові заходи і нормалізувати його загальний стан, з’ясувати
стан верхніх дихальних шляхів. Потім здійснюють первинну обробку опіко¬
вих поверхонь обличчя, тіла, первинний туалет опікової рани. Шкіру в межах
опіків очищують 2—3 % розчином калію перманганату, бензином або 96 %
етиловим спиртом.
Змінену шкіру над міхурами висікають або підсікають шкіру біля основи
міхура, клапті некротизованої шкіри відсікають, струпи розсікають уздовж
для запобігання стисканню підлеглих тканин. Забруднені опікові рани очи¬
щають тампонами з 3 % розчином водню пероксиду, потім наносять жирові
мазі, синтоміцинову емульсію, гормональні мазі з кортикостероїдами. У разі
утрудненого дихання при опіках верхніх дихальних шляхів, стенотичній ас¬
фіксії хворого інтубують або накладають трахеостому.
155

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 94. Схема-класифікація рубцевих деформацій шиї (А.Г. Момонов)
Лікування опіків обличчя зазвичай проводять відкритим методом. При
опіках ІІІб ступеня після відторгнення некротичних струпів на гранулюючу
поверхню 3—4 рази на добу накладають асептичну пов'язку з мазями, декіль¬
ка разів на добу проводять гігієнічну обробку порожнини рота, носа, очей
для очищення від ексудату. У міру гнійного розплавлення тканин переходять
на водорозчинні мазі (левосин, левомеколь) і розчини антисептиків (хлоргек-
сидин, йодопірин).
У міру очищення ран і за відсутності ознак запалення гранулюючу рану
закривають аутологічним трансплантатом — розщепленим шкірним клаптем,
штучно вирощеними клаптями із автологічних фібробластів хворого, іншими
покривними матеріалами, що потрібно зробити якнайшвидше для запобіган¬
ня запальним та іншим ускладненням.
156

Термічні, хімічні, радіаційні, комбіновані пошкодження тканин щелепно-лицево! ділянки
Реабілітацію хворих після стаціонарного лікування поділяють на З
етапи: перший, ранній — безпосередньо після виписування, застосовують
консервативні методи; другий — хірургічна реабілітація; третій - розширення
і стабілізація порушених функцій. На першому етапі серед реконвалесцентів
виділяють тих, хто не потребує подальшого лікування, потрібує проведення
фізіотерапії, хірургічних втручань, тривалого комплексного лікування.
При опіках IV ступеня потрібні складні методи відновлення шкіри на об¬
личчі. Рубці шкіри висікають, рубцеві атрезії природних отворів обличчя,
контрактури нижньої щелепи, вивороти повік усувають місцевими пластич¬
ними операціями або перенесеними до рани тканинами, пересадженням
вільних шкірних клаптів (мал. 33, 34, кольорова вклейка).
Вплив на рубці здійснюють після опіків з урахуванням стадії розвитку
рубців, які тривають до 6—12 міс. і навіть більше від моменту пошкодження.
Спочатку намагаються зменшити обсяг рубців, які виникають, а потім —
зменшити обсяг рубців, які вже виникли.
Після опіків ІІІа, ІІІб і IV ступеня потрібні лікувальна фізкультура і ма¬
саж обличчя протягом до 2—4 міс. Фізіотерапія передбачає призначення
компресів (або електрофорезу) із медичною жовчю, лідазою, ронідазою, те-
рилітином, вплив на рубці ультразвуком з гормонами (гідрокортизон). У
товщу рубця вводять у розчині анестетика лідазу, тріамцинолон.
Тривала (до 6 міс.) компресія рубцевих поверхонь з тиском 25—40 мм рт. ст.
на 1 кв. см за допомогою спеціально виготовлених на обличчя масок сприяє
запобіганню виникнення гіпертрофічних або кело'ідних рубців, зменшує їх
товщину, жорсткість навіть до повного їх згладження. На рубці накладають
також силіконові пластини з помірним тиском на 2—3 місяці. Сприяють
зменшенню рубців мазі контрактубекс, мадекасол, які зменшують явища за¬
палення і синтез колагену.
Застосовують також близькофокусну рентгенотерапію, кріотерапію руб¬
ців, бальнеологічні фактори радон і сірководень. Втім, навіть після раціо¬
нального лікування в 35—40 % випадків виникають деформівні рубці облич¬
чя, які потребують реконструктивно-відновних операцій через 3—12 міс. піс¬
ля травми, бажано після закінчення періоду росту і формування рубця.
ХІМІЧНІ ПОШКОДЖЕННЯ ТКАНИН ОБЛИЧЧЯ
Хімічні опіки відрізняються від термічних за етіологією, клінічною
картиною і глибиною ураження. На шкірі відсутні міхурі, не утворюється струп,
тканини уражуються на більшу глибину, поволі відбувається демаркація нек-
ротизованих ділянок. Часто виникає одночасне ураження органа зору із його
втратою. Діючими речовинами можуть бути кислоти, солі важких металів
(срібла нітрат, цинку хлорид), луги.
Вплив кислот (мал. 35, кольорова вклейка) та солей важких металів су¬
проводжується утворенням сухого некрозу тканин, а лугів — вологого. Колір
ураженої шкіри залежить від виду хімічного агента: при опіках сірчаною (суль¬
фатною) кислотою вона коричнева або чорна, соляною (хлороводневою) —
жовта.
Перша допомога при хімічних опіках полягає у рясному промиванні ура¬
жених ділянок великою кількістю проточної води, нейтралізуючими речови¬
157

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
нами: для лугів — слабкими розчинами лимонної кислоти, оцту, для кис¬
лот — слабкими розчинами соди (натрію гідрокарбонату). Після відторгнення
уражених тканин лікування ведуть типовим чином.
ПРОМЕНЕВІ ТА РАДІАЦІЙНІ ПОШКОДЖЕННЯ ОБЛИЧЧЯ
Ці опіки виникають від дії променевої енергії різної інтенсивності
та механізму дії — теплової або іонізуючої. Опіки теплові перебігають прак¬
тично без суттєвих відмінностей від інших теплових уражень. Натомість,
опіки від іонізуючого випромінювання залежно від отриманої дози можуть
супроводжуватися проявами значного загального впливу на організм ураже¬
ного, зокрема проявами променевої хвороби. Останнє спричинює тривалий
перебіг захворювання, повільне відторгнення некротичних тканин, повільне
загоєння ран, ускладнення при вільному пересадженні шкірних клаптів і по¬
требує проведення додатково спеціалізованої терапії.
ОБМОРОЖЕННЯ
Обмороження виникають при охолодженні тканин під впливом
низької температури зовнішнього середовища, зниженні температури повітря
до 10 °С і нижче, контакту з охолодженими предметами. У регіонах із се¬
реднім кліматом відмороження обличчя становлять до 1 % від кількості усіх
обморожень, а в амбулаторії — до 50 % від локальних холодових травм.
Етіологія, патогенез. Якщо вплив холоду перевищує компенсаторні
можливості тканин, виникає обмороження. Тканини гинуть унаслідок пору¬
шень кровообігу та іннервації, або від прямого пошкодження клітин. При
охолодженні виникає спазм судин, гіпоксія, подразнення симпатичних
нервів, склеювання еритроцитів, гіпоксія, порушення метаболізму, механічне
пошкодження органел клітини гострими краями кристалів льоду. Після
відтаювання підвищується проникність ендотелію, виникають набряки, тром¬
боз судин, гіпоксія збільшується. Різні тканини мають різну чутливість до
охолодженню, що зумовлено різним вмістом в них води, станом кровообігу,
тому вогнища некрозу відрізняються глибиною.
Виокремлюють два періоди ураження холодом — дореактивний (до зігрі¬
вання тканин) і реактивний (після зігрівання організму).
Прояви впливу холоду на тканини в дореактивний період: гіперемія, а
потім побіління шкіри, втрата чутливості, ламкість тканин (носа, вух). При
зігріванні тканин з’являється їх набряк, гіперемія або ціаноз, виникають
міхури із геморагічним вмістом (темного кольору).
Обмороження за ступенем впливу холоду на тканини розподіляють на
чотири групи:
I	ступінь — шкіра в місцях ураження стає набряклою, гіперемованою з
ціанотичним відтінком, виникає локальний біль, свербіж, парестезії на шкірі,
але некрозу тканин немає.
II	ступінь — виникає частковий поверхневий некроз шкіри до її ростко¬
вого шару, з’являються міхури із світлим умістом, дно міхурів життєздатне,
чутливе до подразнень.
158

Термічні, хімічні, радіаційні, комбіновані пошкодження тканин щелепно-лицевої ділянки
III	ступінь — некрозу підпадає вся товща шкіри, підшкірна жирова кліт¬
ковина, поверхнева фасція. Виникають міхури із геморагічним вмістом, дно
їх є нежиттєздатним і на подразники не реагує.
IV	ступінь — виникає змертвіння м’яких тканин і кістки, поверхневі
клінічні ознаки подібні до обмороження III ступеня.
Диференціювати обмороження III та IV ступеня можна на 5—7-у добу,
після демаркації тканин.
Лікування. Перший захід — припинення впливу холодового подразни¬
ка на тканини, другий — зігрівання ураженої анатомічної ділянки і всього
тіла постраждалого. Для цього потрібно змінити волоіу одежу і взуття, пере¬
одягти ураженого, дати гаряче питво. Місце ураження потрібно закрити ват-
но-марлевими пов’язками або прикласти місцево тепло. Фізіологічніше зігрі¬
вати уражену ділянку одночасно із зігріванням усього тіла.
При ураженні носа, вушних раковин доцільно обережно їх розтирати-
масажувати (не снігом!, оскільки це ще більше знизить температуру уражених
тканин) для відновлення кровообігу (не поранити при цьому шкіру!), оброби¬
ти шкіру спиртом або 1 % розчином йоду і накласти жирову мазь. Обробляти
шкіру будь-якими барвниками заборонено, бо шкіра змінює забарвлення, що
унеможливлює спостерігання за перебігом процесу.
Якщо міхури не спричинюють загрозливого тиску на тканини, їх не роз¬
кривають, бо під ними швидше відбувається регенерація шкіри. Якщо міхури
надто напружені або є ознаки запального процесу (на 3—7-у добу), тоді з них
випускають геморагічний вміст.
Хворому призначають засоби поліпшення місцевого і загального крово¬
обігу, загальну зміцнювальну терапію, фізіотерапію. Обмороження I—II сту¬
пеня ведуть переважно консервативним методом. Обмороження великих по¬
верхонь шкіри III—IV ступеня потребують вільної пластики аутологічним
шкірним розщепленим клаптем. Після відторгнення некротичних тканин при
обмороженнях носа, вушних раковин може бути необхідною за 6—12 міс.
після ураження реконструктивно-відновна хірургія.
Тривалість і заходи реабілітації постраждалих залежать від ступеня ура¬
ження і їх загального стану. Мета реабілітації - зменшити ступінь рубцевих
змін уражених тканин, відновлення втрачених функцій консервативними й
оперативними методами.
Профілактика обморожень полягає в запобіганні переохолодження
всього тіла (належний до відповідних умов одяг) і локальних його ділянок,
зокрема обличчя, тому що саме воно є відкритим дії зовнішніх факторів і є
ділянкою підвищеної втрати тепла (захист обличчя шапками, капюшоном).
Небезпека впливу холоду на організм і тканини полягає в тому, що холод
пригнічує больові відчуття, людина не відчуває загрози ураження тканин хо¬
лодом у вигляді болю і продовжує перебувати під впливом холодового факто¬
ра. Тому на морозі потрібно періодично самостійно контролювати стан ого¬
лених ділянок шкіри на обличчі і проводити періодичний їх масаж.
Після холодового ураження раніше обморожені ділянки шкіри стають
чутливими до низьких температур, при їх охолоджені швидко виникає трива¬
лий ціаноз шкіри і порушення її чутливості, що можна розцінювати як
хронічне ураження холодом або «алергію» на холод.
159

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
КОМБІНОВАНІ ПОШКОДЖЕННЯ ТКАНИН ОБЛИЧЧЯ
Комбіновані радіаційні пошкодження тканин обличчя
Комбінованими ураженнями — це такі, що виникають від дії на
організм двох або кількох уражувальних факторів з різним механізмом дії на
тканини (мал. 36, кольорова вклейка). Ці фактори можуть діяти одночасно
або почергово один за одним. У сучасних умовах за можливості використан¬
ня у війнах зброї і засобів масового ураження, техногенних катастроф та
інших надзвичайних ситуацій можливі різні варіанти комбінованих уражень,
у тому числі радіаційні.
Комбіновані радіаційні ураження можна розділити на три основні види:
1)	поєднання травми (вогнепальної, невогнепальної або опікової) з промене¬
вою хворобою; 2) поєднання травми (рани) з наявністю в ній радіоактивних
речовин; 3) поєднання травми з променевою хворобою з потраплянням у ра¬
ну радіоактивних речовин.
Такий розподіл комбінованих радіаційних уражень має практичне зна¬
чення, оскільки наявність променевого ураження впливає на особливості на¬
дання допомоги постраждалим. Так, потрапляння в рану радіоактивних речо¬
вин розширює показання до її первинної хірургічної обробки, бо, по-перше,
поранення навколощелепних тканин і перелом щелепи при комбінованих
поразках у значно більшому ступені, ніж ушкодження іншої локалізації, об¬
тяжуються впливом променевої хвороби, і, навпаки, перебіг променевої хво¬
роби обтяжується рановим процесом — виникає синдром взаємного обтя¬
ження (А.Н. Беркутов). При ушкодженні жувального апарата порушується
або стає неможливим звичайне вживання їжі — потерпілий спочатку відчуває
печіння й сухість у порожнині рота й глотки, потім виникає й наростає на¬
бряклість слизової оболонки мигдаликів, глотки, щік, губи, язика; слизова
оболонка покривається тягучим слизом з неприємним запахом, що ще більш
зумовлює відсутність апетиту. Стан ураженого обтяжується безперервним
витіканням з порожнини рота в’язкої, кров’янистої слини із гнильним запа¬
хом (гіперсалівація), що зневоднює хворого. З’являються хворобливі кровото¬
чиві тріщини, на губах і язиці.
По-друге, при пораненнях на фоні променевої хвороби, відзначається
підвищена кровоточивість м’яких тканин, великі крововиливи (явища гемо¬
рагічного синдрому), як правило, відсутня типова запальна реакція, спо¬
стерігається некроз тканин і їх уповільнена регенерація.
По-третє, переломи щелеп на фоні променевої хвороби, супроводжуються
значними змінами в порожнині рота — виникають променевий гінгівіт, стома¬
тит, некроз пульпи зубів, періодонтит, остеомієліт й інші патологічні процеси.
Такі зміни в порожнині рота (у результаті променевої хвороби) значною мірою
обтяжують перебіг ранового процесу, як у м’яких, так і в кісткових тканинах.
Проводити хірургічну обробку ран на фоні променевої хвороби потрібно
в перші 24 год після ураження й не пізніше 48 год (тобто в прихований
період), коли ще немає явних ознак променевої хвороби. Це необхідно для
того, щоб рана м’яких тканин при їх ізольованих ушкодженнях загоїлась до
початку III періоду променевої хвороби — періоду розпалу. При переломах
щелепи утворення кісткової мозолі затримується на 7—12 діб і більше, якщо
відламки щелепи були скріплені під час первинної хірургічної обробки рани.
160

Термічні, хімічні, радіаційні, комбіновані пошкодження тканин щелепно-лицево! ділянки
Період розпалу променевої хвороби при комбінованих радіаційних ура¬
женнях характеризується загальним тяжким станом, вираженим геморагічним
синдромом, зниженням регенерації і захисних можливостей організму. Тому,
якщо прихований період був упущений для проведення хірургічної обробки
рани, тоді її необхідно відкласти до закінчення періоду розпалу променевої
хвороби.
Хірургічне втручання на фоні променевої хвороби потрібно поєднувати із
загальними терапевтичними заходами, спрямованими на лікування промене¬
вої хвороби. Це сприяє підвищенню регенеративних можливостей організму.
Первинна хірургічна обробка ран при комбінованих ураженнях у прихований
період променевої хвороби має проводитися за такою схемою:
1.	Знеболювання.
2.	Розсічення й висічення країв і дна рани за показаннями.
3.	Ретельна ревізія рани.
4.	Видалення сторонніх тіл.
5.	Видалення вільних кісткових осколків, не пов'язаних з м’якими ткани¬
нами.
6.	Обробка гострих країв відламків ушкодженої кістки, остеосинтез.
7.	Видалення зубів, розташованих у щілині перелому щелепи.
8.	Хірургічна обробка при комбінованих ураженнях повинна бути одно¬
часною, вичерпною й закінчуватися ушиванням рани наглухо. Ротова порож¬
нина при проникних пораненнях обов'язково має бути ізольована від
зовнішньої рани.
Під час хірургічної обробки ран при комбінованих радіаційних ураженнях
потрібно прошивати судини в рані для профілактики повторних кровотеч, які
можуть виникати наприкінці 2-го або початку 3-го періодів променевої хво¬
роби, а в разі виникненя кровотечі — перев’язувати судини на протязі.
Дефекти слизової оболонки порожнини рота або тканин зовнішніх по¬
кривів, які не вдається зшити простим зближенням країв рани, потрібно за¬
крити викроєними поряд клаптями тканин і обов'язково зашити рану наглу¬
хо. Рани, що не зашиті наглухо, значно ускладнюють перебіг променевої хво¬
роби і є додатковими вогнищами інфекції; вони перетворюються в періоді
розпалу променевої хвороби у великі некротичні виразки.
На відміну від звичайних вогнепальних переломів щелеп, при комбінова¬
них ураженнях протипоказані назубні шини й апарати, особливо при великих
дозах опромінення (200 рад і більше). У таких випадках необхідно проводити
остеосинтез відламків (накістковими мініпластинами, дротяним швом кістки,
металевими стрижнями або спицями Кіршнера). Якщо вимушено застосову¬
ють зовнішні накісткові апарати, то вони мають фіксуватися на спицях (апа¬
рати Дацко, Швиркова тощо).
Внутрішньотканинний остеосинтез відламків при променевій хворобі має
переваги: не травмується слизова оболонка порожнини рота, полегшується
догляд за порожниною рота, що відіграє важливу роль у лікуванні потерпіло¬
го й має особливе значення з появою виразок на слизовій оболонці порож¬
нини рота під час променевої хвороби.
Терміни загоєння ран і зняття швів при комбінованих ураженнях щелеп-
но-лицевої ділянки залежать від ступеня променевої хвороби: що більше от¬
161

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
римана постраждалим доза опромінення, що довше відбувається процес за¬
гоєння ран, то довше потрібно утримувати шви на рані.
Основним компонентом комплексного лікування хворих з комбіновани¬
ми радіаційними ураженнями щелепно-лицьової ділянці є рання терапія про¬
меневої хвороби із застосуванням прихованого періоду для активного хірур¬
гічного втручання. Догляд за порожниною рота й очами є невід'ємним захо¬
дом у комплексному лікуванні такої категорії потерпілих.
Зараження вогнепальних і невогнепальних ран або опікової поверхні може
відбутися в момент вибуху ядерних боєприпасів, у результаті опромінення на
зараженій місцевості після вибуху, у разі застосування звичайної зброї на те¬
риторії, зараженій радіоактивними речовинами.
Механізм дії радіоактивних речовин. Радіоактивні речовини,
які потрапили в рану, негативно впливають на тканини, розвивається некро¬
тичний процес, який гальмує загоєння рани. Із током крові й лімфи радіоак¬
тивні речовини розносяться з рани по організму й частково осідають в орга¬
нах і тканинах (особливо в кістках). Таким чином, в організмі виникає діюче
вогнище внутрішнього випромінювання, у результаті розвивається променева
хвороба, виникають «променеві» некрози кісток, їх переломи.
Якщо рана заражена невеликою кількістю радіоактивних речовин, всмок¬
тування яких не може викликати променеву хворобу, то їх вплив обмежується
переважно місцевими змінами в рані. Іноді заражена радіоактивними речо¬
винами рана набуває характеру виразки, що швидко збільшується в розмірах і
покрита тонким шаром некротичних тканин. У результаті некрозу м’яких
тканин можуть оголюватися і руйнуватися великі кровоносні судини з ви¬
никненням профузних вторинних кровотеч.
Хірургічна обробка ран,
заражених радіоактивними речовинами
Ступінь зараження рани радіоактивними речовинами визначається
при дозиметричному контролі. Необхідно насамперед вжити термінових за¬
ходів для видалення радіоактивних речовин з рани з метою максимального
ослаблення впливу на тканини й зменшення швидкості всмоктування в кров
і в лімфу. Тому, починаючи з перших етапів медичної евакуації, із медичного
пункту полка, варто частіше замінювати пухкі пов'язки, що відсмоктують,
оскільки радіоактивних речовин до 50 % із зовнішньої рани всмоктується
первинною пов'язкою, а інша частина їх всмоктується наступними пов'язка¬
ми при їх заміні.
Особливе значення має раціональна й рання первинна хірургічна обробка
ран. Вчасно й радикально проведена хірургічна обробка рани, зараженої ра¬
діоактивними речовинами, сприяє кращому загоєнню рани, зменшенню не¬
безпеки вторинної інфекції, знижує небезпеку внутрішнього опромінення.
Для рани, зараженої радіоактивними речовинами, хірургічна обробка є обо¬
в'язковою, з рясним промиванням і висіченням тканин.
Хірургічну обробку таких ран («радіоактивні міксти») потрібно проводити
з дотриманням правил і норм загальної та особистої обережності, з метою
запобігання зараженню радіоактивними речовинами інших потерпілих і ме-
162

Термічні, хімічні, радіаційні, комбіновані пошкодження тканин щелепно-лицево! ділянки
личного персоналу: в окремій перев'язній, у рукавичках і фартухах, з наступ¬
ною дезактивацією інструментарію і з похованням зараженого перев'язного
матеріалу й стічних вод у ґрунті. Якщо дозволяє загальний стан потерпілого,
то перед відправленням в операційну або перев’язну його потрібно піддати
повній санітарній обробці.
Знеболювання при хірургічній обробці ран, заражених радіоактивними
речовинами, проводять за загальними правилами знеболювання при опера¬
тивних втручаннях на щелепно-лицьовій ділянці. При цьому методом вибору
є місцеве ін’єкційне знеболювання, що сприяє вимиванню радіоактивних ре¬
човин із рани й зменшенню небезпеки ранової інфекції.
Методика хірургічної обробки рани при зараженні радіоактив¬
ними речовинами відрізняється більшою радикальністю порівняно з оброб¬
кою ран, не заражених радіоактивними речовинами. Особливості проведення
методики:
—	ретельне механічне очищення рани, видалення всіх поверхнево розта¬
шованих сторонніх предметів, згустків крові, осколків зубів і кістки;
—	рясне й багаторазове промивання рани, зрошення її струменем, що
б'є, різними рідинами: стерильною водою, ізотонічним розчином натрію хло¬
риду, розчином олії, слабкими розчинами антисептиків тощо. Ефективність
промивання рани залежить від терміну її обробки: при промиванні рани че¬
рез годину після зараження з неї видаляється до 20 %, а в більш пізній термін
—	лише 3—5 % радіоактивних речовин, що потрапили в рану (А.Н. Берку¬
тов). При цьому мають значення й особливості рани — характер, розмір, гли¬
бина, наявність сторонніх предметів тощо;
—	розсічення й більше широке, ніж звичайно, висічення країв і дна рани
з метою максимального видалення радіоактивних речовин. Шляхом висічен¬
ня тканин зараженої рани, можна видалити 70—80 % радіоактивних речовин.
Але можливості висічення тканин рани в щелепно-лицевій ділянці обмежені
топографо-анатомічними особливостями цієї ділянки. Глибоке висічення тка¬
нин може спричинити спотворювання й порушення функції обличчя;
—	ретельне видалення всіх сторонніх предметів, тому що вони можуть
бути джерелами внутрішнього опромінення. На відміну від звичайних вогне¬
пальних сліпих поранень обличчя, при яких сторонні тіла, що глибоко про¬
никли, видаляються за показаннями, металеві сторонні предмети, що мають
радіоактивні частки, підлягають обов'язковому видаленню. У зв’язку із цим
такі уражені повинні терміново бути евакуйовані в спеціалізовані госпіталі
для хірургічної обробки. Вказівки на те, що металеві зубні протези, металеві
пломби й інші конструкції, що перебували в роті уражених у момент опромі¬
нення, можуть стати джерелами наведеної радіації, є помилковим. Таке яви¬
ще може мати місце лише при дозах опромінення, які в десятки разів пере¬
вищують летальні. Тому видаляти всі металеві протези й пломби в момент
хірургічної обробки ран не потрібно, за винятком неякісних з метою санації
порожнини рота (рухомість зуба під коронкою в щілині перелому й т. д.);
—	зіставлення і скріплення відламків щелеп — остеосинтез накістковими
мініпластинами, спицями, дротяним швом кістки, або зовнішньоротовими
апаратами з опорою на спицях;
—	повторне промивання хірургічно обробленої рани антисептичними роз¬
чинами (калію перманганату, фурациліном, риванолом) з антибіотиками;
163

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
—	заключним етапом є повторний дозиметричний контроль. У разі вияв¬
лення радіоактивних речовин, що перевищує припустимий рівень, треба по¬
вторити багаторазові промивання рани й провести знову дозиметричний кон¬
троль. Якщо промивання не знижують рівень радіоактивних речовин у рані,
то їх припиняють, м’які тканини навколо рани інфільтрують розчином ане¬
стетика з антибіотиками, на шкіру накладають рідкі шви, рану дренують і на¬
кладають пов’язку;
—	якщо після хірургічної обробки кількість радіоактивних речовин, що
залишаються в рані, не перевищує припустимого рівня, хірург повинен, змі¬
нивши інструмент, інфільтрувати краї рани антибіотиками й накласти пер¬
винні глухі шви.
Вторинна хірургічна обробка ран, заражених радіоактивними речовинами.
Якщо бойова обстановка або важкий стан потерпілого не дозволяють зробити
первинну хірургічну обробку рани, то проводять хірургічний туалет таких
«радіоактивних мікст»: очищення шкіри, що оточує рану, а рану багаторазово й
рясно промивають. Надалі показана часта зміна пов'язок (2-3 рази в день), бо з
кожною пов’язкою з рани виділяється певна кількість радіоактивних речовин.
Для успішного результату комбінованих уражень велике значення має
наступне комплексне лікування потерпілого.
Харчування хворих. Захворювання на променеву хворобу супровод¬
жується глибокими й різноманітними змінами в обміні речовин, а також по¬
рушенням функцій організму. Зокрема, знижується апетит, з’являються нудо¬
та й блювання, порушуються рухова й секреторна функції травного тракту,
процеси перетравлення й усмоктування їжі, виникають виразково-некротичні
зміни в слизовій оболонці порожнини рота, шлунка й кишок, розвивається
кровоточивість. Особливо вираженими є порушення білкового й вітамінного
обміну. У разі тяжкого перебігу гострої променевої хвороби спостерігаються
значні порушення вуглеводного й жирового обмінів, збідніння печінки
глікогеном і жирове переродження її тканини. Променева хвороба зумовлює
підвищену витрату багатьох вітамінів, особливо В! В2, В6, В12, радіоактивних
речовин і аскорбінової кислоти.
Для харчування хворих з гострою променевою хворобою застосовують
раціон підвищеної харчової цінності, на основі якого готують загальну, а та¬
кож механічно й хімічно щадну дієту.
Загальну дієту призначають хворим з гострою променевою хворобою
І ступеня й променевою хворобою II—III ступеня в прихований період й у
період розпалу (за відсутності виражених змін у порожнині рота й травному
тракті), а також усім хворим у період видужання. Механічно й хімічно щадну
дієту призначають хворим з гострою променевою хворобою в період її розпа¬
лу, за наявності виразково-некротичних змін у порожнині рота й травному
тракті. Украй тяжкі хворі в період розпалу захворювання, при явищах ано-
рексії, порушенні акту ковтання й виснаженні за необхідності можуть харчу¬
ватися через постійний зонд, уведений у шлунок.
При променевій хворобі доцільний більш рівномірний розподіл раціону
на окремі прийоми їжі. Рекомендується шестиразовое харчування. При зон-
довому харчуванні їжу вводять через постійний поліетиленовий зонд, зазви¬
чай три рази на день. Краще використовувати для цього спеціальні харчові
концентрати.
164

Термічні, хімічні, радіаційні, комбіновані пошкодження тканин щелепно-лицевої ділянки
Комбіновані хімічні пошкодження тканин обличчя
У сучасній війні можуть бути застосовані бойові хімічні речовини,
до яких відносять: бойові отруйні, димові речовини (димоутворювальні), го¬
рючі або запальні.
У воєнних діях, у надзвичайних ситуаціях комбіновані ураження можуть
виникати в результаті впливу на людину отруйних речовин і вогнепальної
зброї, отруйних речовин і уражувальних факторів ядерної зброї, отруйних ре¬
човин і запальних сумішей (напалм), отруйних речовин і невогнепальної
травми.
Із бойових хімічних речовин найбільше значення мають бойові отруйні
речовини — хімічні сполуки, призначені для застосування з метою масового
ураження людей. Одні з них призводять лише до тимчасової втрати боєздат¬
ності або працездатності, інші, навіть при короткочасному впливі, можуть
викликати смертельний результат.
Застосування бойових отруйних речовин з метою масового ураження війсь¬
ковослужбовців і населення в сучасних умовах малоймовірно, однак під час
техногенних катастроф на хімічних заводах (аварія на заводі в м. Бхопал, Ін¬
дія), при атаках терористів (атака в метро секти «Аум сенріке», Токіо, Япо¬
нія), можливе масове ураження населення різними отруйними речовинами.
Виділяють різні класифікації бойових отруйних речовин: клінічна, статична
тощо. Клінічна класифікація побудована на підставі характеру дії бойових
отруйних речовин на організм людини. Найбільше поширення одержала кла¬
сифікація, за якою всі отруйні речовини за уражувальною (токсичною) дією
на організм людини розділені на 7 основних груп (табл. 2).
За тривалостю дії бойові отруйні речовини поділяють на стійкі і нестійкі
отруйні речовини. Основним критерієм цієї класифікації є час, протягом
якого бойові отруйні речовини зберігає свою уражувальну дію в польових
умовах: стійкі отруйні речовини — протягом кількох годин і днів; нестійкі
отруйні речовини — роблять небезпечним навколишнє середовище максима¬
льно на кілька десятків хвилин.
Шляхи проникнення бойових отруйних речовин в організм людини: а)
органи дихання; б) шкірні покриви; в) слизові оболонки очей; г) органи травлен¬
ня; ґ) ранові та опікові поверхні.
Таблиця 2
Класифікація бойових отруйних речовин
№ з/п
Група бойових отруйних речовин
Назва бойових отруйних речовин
1
Нервово-паралітичної дії
Зарин, зоман, V-Гази
2
Шкірнонаривної дії
Іприт (азотистий, сірчистий іприт, люїзит)
3
Загальноотруйної дії
Синільна кислота, хлорціан
4
Задушливої дії
Фосген, дифосген
5
Психохімічні (психотоміметики),
похідні лізергінової кислоти
«BZ» (Би-Зед)
6
Сльозоточивої дії (лакриматори)
Хлорацетофенон, бромбензил-ціанід
7
Подразнювальної дії (чихальні)
CS, адамсит, дифенілхлор-арсин, дифеніл-
ціан-арсин
165

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
За перебігом процесу інтоксикації розрізняють гострі й хронічні форми
ураження. Гострі форми ураження виникають в умовах хімічної війни, при за¬
стосуванні високотоксичних бойових отруйних речовин, аваріях на хімічних
підприємствах і становлять найбільшу небезпеку. Хронічні форми можуть
зустрічатися у виробничих умовах.
Розрізняють 4 форми ураження бойовими отруйними речовинами за
тяжкістю стану.
а)	легка — ураження триває 1—2 доби, клінічно визначається задишка,
кашель, не сильно виражені бронхоспазм і салівація. Хворі з такими уражен¬
нями повинні бути протягом кількох діб під спостереженням лікарів;
б)	середньої тяжкості — триває 10—15 діб. Характерний бронхоспазм типу
астми, можуть бути судоми, потьмарення свідомості. Після 10— 15-ої доби
може спостерігатися неврівноваженість нервової системи, особливо вегета¬
тивної. Такі уражені є місяцями непрацездатими;
в)	тяжка форма — триває 3—4 тиж. Відзначаються розлад серцево-судинної
системи, судоми, параліч, непритомність;
г)	блискавична форма — розвивається в разі влучення крапель фосфорор¬
ганічних отруйних речовин на рану, смерть настає через 1—2 год.
Фосфорорганічні отруйні речовини (ФОР) найтоксичніші речовини. Вони
проникають у кров через будь-яку поверхню людського тіла, неушкоджену
шкіру, і, поширюючись по всьому організму, викликають загальну інтоксика¬
цію. Фосфорорганічні отруйні речовини, потрапляючи у вигляді крапель на
рану, діє блискавично. Тому необхідні негайні медичні заходи.
Виділяють 5 клінічних форм ураження фосфорорганічними отруйними
речовинами:
—	міотична — характеризується двобічним міозом з порушенням зору,
міоз виникає від впливу отрути на нерви ока;
—	бронхоспастична — характерна виражена ядуха. На відміну від бронхі¬
альної астми спостерігається брадикардія. Напади ядухи то вщухають, то зно¬
ву з'являються. Смерть настає від гіпертензії в малому колі кровообігу;
—	колаптоїдна — для неї характерне зниження серцево-судинної діяль¬
ності, блідість, холодний піт, свідомість ясна або із провалами, ниткопо¬
дібний пульс, розлад дихання за типом Чейна—Стокса. Потерпілий часто ги¬
не;
—	судомна — спостерігаються судоми тонічного й клонічного характеру
всіх м'язів. Потім з'являються парези й паралічі. Нервове збудження зміню¬
ється пригніченням. Судоми спостерігаються й після смерті потерпілого;
—	генералізована — зниження серцево-судинної діяльності, бронхоспазм
тощо.
Колаптоїдна й судомна форми зустрічаються досить рідко, частіше спо¬
стерігаються міотична, бронхоспастична й генералізована форми отруєння.
Профілактика уражень полягає в застосуванні індивідуальних і колективних
засобів захисту.
Ранові й опікові поверхні, що потрапили під дію бойових отруйних речо¬
вин, називають комбінованим хімічним ураженням. Комбіновані хімічні ура¬
ження можуть зустрічатися в різних варіантах: 1) зараження тільки рани або
опікової поверхні; 2) зараження рани або опікових поверхонь та шкірних по¬
кривів; 3) відсутність безпосереднього зараження рани або опікової поверхні,
166

Термічні, хімічні, радіаційні, комбіновані пошкодження іканин щелепно-лицевої ділянки
але наявність ознак загальної резорбтивної дії отруйних речовин або зара¬
ження тільки шкірних покривів; 4) поєднання закритої механічної травми з
отруєнням.
Рани й опіки можуть бути заражені отруйними речовинами при застосу¬
ванні їх у крапельно-рідкому, аерозольному й газоподібному стані. Най¬
частіше отруйні речовини потрапляють у рану з осколками хімічних набо'ів,
авіаційних хімічних бомб, сторонніми предметами, обривками одягу, землі. У
рідкому або газоподібному стані вони можуть проникати через пов’язку з на¬
ступною адсорбцією отруйних речовин рановою й опіковою поверхнею або в
результаті зараження ран та опіків отруйними речовинами, що перебувають у
приземному шарі повітря. Тому кожну рану або опік, отримані у вогнищі
хімічного ураження, варто розглядати потенційно зараженими й проводити
відповідні організаційно-лікувальні заходи.
При всіх комбінованих ураженнях розвиваються симптоми місцевої і за¬
гальної резорбтивної дії отруйних речовин. Виразність місцевих патологічних
змін і загальної дії залежить від характеру й локалізації рани, опіку, травми,
властивостей отруйних речовин, його концентрації, тривалості впливу, місця
й площі ураженої ділянки.
Комбіновані хімічні ураження супроводжуються синдромом взаємного
обтяження — ураження отруйних речовин погіршує перебіг і прогноз пора¬
нення, опіку, закритої травми, а останні обтяжують прояв і результат отру¬
єння.
При зараженні рани або опікової поверхні отруйних речовин шкірнона¬
ривної дії спочатку розвиваються явища загальної резорбтивної дії, а потім
настають дегенеративно-запальні явища в рані або на опіковій поверхні. Іп¬
рит і, особливо, люїзит проникають з рани в прилеглі тканини, що призво¬
дить до швидшого утворення первинного некрозу, травматичного набряку й
лейкоцитарного бар'єру. Тому дегенеративно-запальні зміни в зараженій рані
можуть поширюватися за межі зони первинного й вторинного некрозу, вик¬
ликаючи нові вогнища некрозу, не схильні до обмеження лейкоцитарним й
імунобіологічним бар'єром.
Рани, заражені отруйними речовинами шкірнонаривної дії, характеризу¬
ються: глибокими некротичними змінами в рані й у прилеглих тканинах;
схильністю до ускладнення гнійною і анаеробною інфекцією; млявою регене¬
рацією й тривалим процесом загоєння. Тканини мають вигляд вареного
м’яса, м'язи втрачають здатність до скорочення. Поверхня рани тьмяна, по¬
крита млявими, плоскими, майже не кровоточивими грануляціями. У більш
пізній період рана оточена змозолілими шкірними краями, під якими утво¬
рюються глибокі гнійні затікання. Потрапляння отруйних речовин типу
іприту (люїзиту) на стінку судини часто спричинює її некроз і тромбоз, а при
розвитку інфекції — лізис тромбу й вторинну кровотечу.
При ураженні кісток розвивається тривалий некротичний остеомієліт з
утворенням секвестрів, що пізно виторгуються. При ушкодженнях кісток че¬
репа отруйними речовинами шкірнонаривної дії виникають некротичні зміни
у твердій мозковій оболонці й дегенеративні процеси в речовині мозку у ви¬
гляді конусоподібних некрозів — це може призвести до смертельного наслід¬
ку або розвитку менінгіту, менінгоенцефаліту й абсцесів мозку.
167

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Ураження суглобів супроводжується некрозом суглобових хрящів і навко-
лосуглобових тканин з розвитком артритів і параартикулярних флегмон. Не¬
рідко цей процес супроводжується тромбозом близько розташованих артерій і
вен.
Особливості рани, зараженої іпритом:
—	наявність специфічного запаху іприту (горілої гуми, часнику або
гірчиці);
—	проникнення іприту в рану не супроводжується болючою реакцією;
—	порівняно з незараженою раною наявне посилення кровоточивості
тканин;
—	при зараженні рани іпритом на її поверхні й навколо можуть виявля¬
тися темно-бурі олійні плями отруйних речовин, тканини рани фарбуються в
буро-коричневі кольори;
—	через 3—4 год після впливу отруйних речовин з’являються набряклість
країв рани й гіперемія прилеглих шкірних покривів;
—	до кінця першої доби на шкірі навколо рани з'являються міхури (бу-
льозний дерматит), які зливаються один з одним;
—	з 2—3-ої доби після зараження з’являються вогнища некрозу в рані;
—	хімічна проба на вміст іприту у виділеннях з рани може бути позитив¬
ною протягом 48 год;
—	при потраплянні в рану смертельних доз іприту чітко проявляється
його загальна резорбтивна дія: загальне пригнічення, апатія, зниження AT;
запаморочення, головний біль, блювання, підвищення температури тіла до
38—39 °С, геморагічний ентероколіт, нерідко судоми, коматозний стан;
—	загоєння рани, зараженої іпритом, відбувається дуже повільно (місяця¬
ми), на місці рани утворяться великі, спаяні з підлеглими тканинами рубці з
пігментацією. Нерідко рубці піддаються виразкуванню. Виразки довго не го¬
яться, часто інфікуються.
Особливості рани, зараженої люїзитом:
—	виникає дуже різкий, пекучий короткочасний, протягом 15—60 хв біль;
—	наявність специфічного запаху герані;
—	тканини рани мають сіро-попелясте забарвлення, що нагадує припа¬
лені ляпісом грануляції;
—	рана сильно кровоточить унаслідок зниження згортання крові й па¬
ралічу капілярної сітки; кров має більш червоне забарвлення, ніж звичайно;
—	через 10—20 хв після ураження навколо рани з'являються гіперемія і
набряклість, міхури, які за добу зливаються в один міхур, згодом у рані
з'являються вогнища некрозу;
—	некроз тканин є глибшим, ніж при ураженні іпритом; паралельно з ут¬
воренням некрозів розвивається більш бурхлива ранова інфекція, ніж при
ураженні іпритом;
—	при загоєнні рани утворюються грубі, болісні рубці;
—	за кілька годин від моменту ураження розвиваються критичні ознаки
загальної резорбтивної дії: слинотеча, нудота, блювання, занепокоєння. Клі¬
нічні симптоми прогресують, знижується AT, з’являється задишка, зміна збу¬
дження на пригнічення, зниження температури тіла, гостра серцево-судинна
недостатність за типом колапсу, набряк легень. При несвоєчасному лікуванні
смерть може настати протягом 1—2 діб.
168

Термічні, хімічні, радіаційні, комбіновані пошкодження тканин щелепно-лицевої ділянки
Особливості термічних опіків, заражених отруйними речовинами шкірно-
резорбтивної дії (іприт, люїзит):
—	від поверхні опіків протягом 1—2 діб відзначається специфічний запах
іприту або люїзиту;
—	на опіковій поверхні можуть спостерігатися олійні темно-бурі плями
отруйних речовин;
—	при уражені іпритом за 2—3 год по периферії опіку з’являються
міхури, а при потраплянні люїзиту міхури утворюються вже через 20—30 хв;
—	на опіковій поверхні виникають некротичні процеси, що особливо
помітно при поверхневих опіках; некроз тканин опікової рани при ураженні
люїзитом, на відміну від іпритного ураження, поширюється переважно в гли¬
бину й у меншому ступені по периферії;
—	резорбція іприту й люїзиту з опікової поверхні залежить від ступеня
термічного опіку: при поверхневих опіках (I—II ступеня) швидкість усмокту¬
вання отруйних речовин майже така ж, як і при всмоктуванні через неуш-
коджену шкіру: при глибоких опіках (III—IV ступеня) процес усмоктування
отруйних речовин шкірно-резорбтивної дії сповільнюється. При глибоких,
особливо коагуляційних опіках, первинний і вторинний некроз тканин пере¬
творюється в опіковий струп, який є менш проникним для отруйних речовин
порівняно з роговим шаром здорової шкіри або з поверхневим опіком. Крім
того, некротичні тканини, сорбуючі отруйні речовини, мають підвищені фік-
сувальні властивості;
—	у зв'язку з уповільненням процесу резорбції при глибоких опіках спо¬
стерігається тривала затримка отруйних речовин на поверхні обпалених тка¬
нин;
—	хімічна реакція на іприт у змиві з поверхні глибокого опіку, у шматоч¬
ках мертвих тканин може бути позитивною протягом 3—4 діб після заражен¬
ня отруйних речовин опікової поверхні.
Особливості рани, зараженої фосфорорганічними отруйними речовинами ти¬
пу зарину, зоману, V-газів:
—	її зовнішній вигляд змінюється;
—	дегенеративно-некротичні процеси в рані не виникають;
—	зараження рани призводить до тяжкого отруєння, нерідко з летальним
наслідком;
—	ранньою і постійною ознакою зараження рани фосфорорганічними от¬
руйними речовинами є фібрилярне посмикування м'язових волокон у рані й
навколо її та посилене потовиділення на ураженій ділянці шкіри навколо ра¬
ни. У міру всмоктування фосфорорганічних отруйних речовин у рану фіб¬
риляція м’язів може переходити в клоніко-тонічні судоми. Розвиваються брон-
хоспазм, ларингоспазм і міоз. У тяжких випадках настає коматозний стан, що
закінчується летально;
—	резорбція фосфорорганічних отруйних речовин з рани відбувається ду¬
же швидко: через 30—40 хв у ранових виділеннях визначаються лише сліди
фосфорорганічних отруйних речовин.
Особливості термічних опіків, заражених фосфорорганічними отруйними ре¬
човинами (зарин, зоман, V-гази):
—	фосфорорганічні отруйні речовини не змінюють зовнішній вигляд опі¬
кової поверхні й не спричинюють дегенеративно-некротичних процесів;
169

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
—	відсутні специфічні запахи і больові відчуття;
—	зараження опікових поверхонь призводить до отруєння, часто з ле¬
тальним наслідком;
—	клініка отруєння подібна до картини, що спостерігається при потрап¬
лянні фосфорорганічних отруйних речовин в організм іншими шляхами;
—	постійною ознакою зараження опікової поверхні фосфорорганічних
отруйних речовин є фібрилярне посмикування м’язових волокон навколо
опікової поверхні;
—	резорбція фосфорорганічних отруйних речовин з опікової поверхні за¬
лежить від ступеня термічного опіку: при поверхневих опіках швидкість ус¬
моктування фосфорорганічних отруйних речовин не відрізняється від усмок¬
тування через неушкоджену шкіру; при глибоких опіках III—IV ступеня ре¬
зорбція фосфорорганічних отруйних речовин значно сповільнюється, і фос¬
форорганічних отруйних речовин в крові виявляється через 40—60 хв після
зараження.
При тривалому впливі більших концентрацій отруйних речовин типу CS
на шкіру, особливо вологу і гарячу, можуть виникати ураження у вигляді
дерматиту, опіків I—II ступеня, що проявляється свербежем, печінням, по¬
червонінням і набряклістю (іноді з утворенням міхурів) у ділянці уражених
ділянок шкіри.
Діагностика зараження ран (опіків) отруйними речовинами
Розпізнавання характеру отруйних речовин, що потрапив у рану
або на опікову поверхню, має велике значення для надання належної медич¬
ної допомоги й ефективного лікування потерпілих на етапах медичної еваку¬
ації. Під час діагностики комбінованих уражень потрібно враховувати:
—	дані хімічної розвідки про місце, час і характер застосованої отруйних
речовин;
—	наявність у потерпілих, доставлених з хімічного вогнища, однотипних
скарг і симптомів;
—	наявність характерного запаху деяких отруйних речовин (іприт, люї¬
зит, дифосген та ін.), які в рані або на опіковій поверхні можуть зберігатися
до 24 год;
—	зміна зовнішнього вигляду тканин при потраплянні в рану й на опіко¬
ву поверхню отруйних речовин шкірно-наривної дії й підвищену їх кровото¬
чивість;
—	ураження шкірних покривів навколо рани (опіку) у формі бульозного
дерматиту;
—	наявність відповідних симптомів загальної резорбтивної дії отруйних
речовин;
—	значне зниження активності холінестерази крові при ураженні фосфо¬
рорганічними отруйними речовинами;
—	результати отруйних речовин у рані (опіку), особливо в перші години
після зараження.
Методи хімічної індикації отруйних речовин у рані й на опіковій по¬
верхні відносно прості й можуть виконуватися в польових умовах. Для вияв¬
лення отруйних речовин шкірнонаривної дії (іприт, люїзит) з рани беруть
170

Термічні, хімічні, радіаційні, комбіновані пошкодження тканин щелепно-лицевої ділянки
шматочки тканин, що зазнали впливу отруйних речовин або ватним тампо¬
ном знімають виділення з рани й поміщають їх у пробірку, наливають 2 мл
спирту й злегка збовтують протягом 2—3 хв. Отриманий екстракт фільтрують.
Подальше визначення іприту або люїзиту здійснюється з використанням ре¬
акцій індикації отруйних речовин у воді (рідині).
Практичне значення для визначення отруйних речовин у рані має рент¬
генологічне дослідження, що засновано на рентгенографічній контрастності
деяких отруйних речовин шкірно-наривної дії. Особливо великою контраст¬
ністю володіють люїзит і фосфор. Люїзит виявляється в рані протягом 5 год
після ураження, фосфор — протягом 24 год і більше.
Обсяг медично! допомоги в осередку й на етапах
медичної евакуації при комбінованих хімічних ураженнях
Надання допомоги пораненим з комбінованими хімічними уражен¬
нями в осередку зараження й на етапах медичної евакуації передбачає прове¬
дення заходів, рекомендованих при ураженні відповідними отруйних речовин
й зумовлених наявністю рани, опіку, механічної травми.
Першу медичну допомогу в осередку ураження надають залежно від харак¬
теру поранення (ушкодження) і включає:
—	тимчасове спинення кровотечі за допомогою джгута або стисної по¬
в’язки;
—	накладання захисної пов'язки на рану;
—	іммобілізацію кісток при переломах і великих ранах;
—	введення антидоту;
—	введення знеболювальних засобів зі шприц-тюбика;
—	штучне дихання — за показаннями (ручним способом);
—	винос (вивіз) з осередку ураження;
Долікарську допомогу надають у медичному пункті батальйону залежно від
характеру поранення (пошкодження) і включає:
—	добинтовування промоклих або пов’язок, що збилися;
—	контроль за тимчасовим спиненням кровотечі (джгут, стисна пов’язка);
—	іммобілізацію ушкодженої ділянки, якщо вона не була зроблена;
—	повторне введення антидотів;
—	повторне введення знеболювальних засобів.
Першу лікарську допомогу надають у медичному пункті полка, разом із за¬
ходами першої лікарської допомоги залежно від характеру поранення (пош¬
кодження) і показань до невідкладних втручань включає:
—	повторне введення антидотів;
—	штучне дихання ручними способами;
—	оксигенотерапію;
—	введення знеболювальних засобів (при отруєнні фосфорорганічними
отруйними речовинами надають перевагу введенню промедолу, тому що
морфін при тяжкій формі інтоксикації може збільшити порушення дихання),
серцевих і дихальних аналептиків (етимізол та ін.);
—	введення антибіотиків, протиправцевої сироватки (3000 АО) і анаток¬
сину (0,5 мл);
171

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицево! ділянки
—	новокаїнові блокади (вагосимпатична, футлярна), транспортну іммобі¬
лізацію табельними засобами;
—	тимчасое спинення кровотечі (джгут, стисна пов’язка, затискач у рані);
—	трахеотомію;
—	часте пиття при великих опіках.
Заражені рани (опіки) у перев’язувальній медичного пункту полка підда¬
ють хімічній дегазації:
—	при ураженні фосфорорганічними отруйними речовинами їх обробля¬
ють сумішшю 8 % розчину двовуглекислої соди й 5 % розчину водню перок¬
сиду, узятих у рівних об’ємах (суміш готують перед застосуванням);
—	при ураженні іпритом шкірні покриви в ділянці ран (опіків) протира¬
ють 10 % спиртовим розчином хлораміну, а рану — 5—10 % водним розчи¬
ном водню пероксиду;
—	при ураженні люїзитом ділянки ран (опіків) змащують 5 % йодною на¬
стойкою або розчином Люголя, а рану обробляють 5% розчином водню пе¬
роксиду.
При масовому поступленні поранених у медичних пункт полка обробка
мікстних ран (опіків) проводять тільки за життєвими (невідкладними) пока¬
заннями.
Кваліфіковану медичну допомогу надають у медико-санітарному батальйо¬
ні, окремому медичному загоні. При комбінованих хімічних ураженнях по¬
лягає у проведенні оперативних і неоперативних втручань для запобігання
ускладненням й усуненні уже отриманих ускладнень:
—	при зараженні рани стійкими отруйними речовинами шкірнонаривної
дії (іприт, люїзит) хірургічна обробка має здійснюватися в ранні терміни.
Широке висікання зараженої рани в перші 3—6 год після ураження дає за¬
довільні результати. Хірургічна обробка мікстних ран показана й у пізніші
терміни (навіть через 24 год), тому що й у цих випадках створюються умови
для більш сприятливого загоєння ураженої рани;
—	відстрочка хірургічної обробки рани, зараженої отруйними речовинами
шкірно-наривної дії, допускається тільки в тому разі, коли за умовами бойо¬
вої обстановки необхідно різке скорочення обсягу хірургічної допомоги;
—	при масовому поступленні поранених з комбінованими хімічними ура¬
женнями всі функціональні підрозділи мають бути підготовлені для надання
їм допомоги. При незначній кількості хімічних мікстів можна обмежитися
виділенням в операційній і перев'язувальній спеціально обладнаних столів й
інструментарію;
—	для обслуговування поранених із зараженими ранами виділяють спеці¬
ально навчений персонал, окремий інструментарій, дегазівні засоби, хірур¬
гічні рукавички, перев'язувальний матеріал і медикаменти.
Хірургічні бригади в перев'язувальній і операційній працюють у стериль¬
них халатах, масках, фартухах і нарукавниках з поліхлорвінілу й в хірургічних
рукавичках. Для безпеки роботи медперсоналу поранені повинні надходити
сюди без пов'язок, які знімають у наметі для попередньої обробки мікстів.
Рукавички під час операції необхідно періодично протирати (або обмивати в
тазиках) 5—10 % спиртовим розчином хлораміну. Усі маніпуляції, по можли¬
вості, робити за допомогою інструментів. При порушенні цілості рукавички
172

Термічні, хімічні, радіаційні, комбіновані пошкодження тканин щелепно-лицевої ділянки
треба негайно зняти, руки обробити хлораміном, спиртом і надіти нові рука¬
вички. До операції повинна бути підготовлена достатня кількість стерильних
інструментів, щоб мати можливість заміщувати їх під час операції.
Щоб уникнути занесення отруйних речовин вглиб рани, використані
хірургічні інструменти і шприци підлягають негайному знешкодженню. Дега¬
зацію інструментів здійснюють шляхом ретельного протирання тампонами,
змоченими в бензині, кип'ятінням протягом 20—30 хв у 2 % розчині двовуг¬
лекислої соди й наступного обтирання насухо стерильними марлевими сер¬
ветками. Заражені одноразові хірургічні рукавички викидають, а багаторазові
миють теплою водою з милом, потім занурюють на 20—30 хв у 5—10 % роз¬
чин хлораміну, після чого кип'ятять у воді (без додавання соди) протягом
20—30 хв. Заражений перев’язувальний матеріал (пов'язки, марлю, вату) під
час операції скидають у банки, що закриваються, з дегазатором, а потім зни¬
щують (спалюють).
Хірургічну обробку заражених отруйними речовинами ран та інші хірур¬
гічні втручання в поранених, уражених отруйними речовинами, проводять під
місцевою або загальною анестезією. Показання до методу знеболювання ви¬
значають індивідуально з урахуванням загального стану пораненого, характе¬
ру і локалізації поранення, виду й ступеня ураження отруйними речовинами.
Місцева інфільтраційна анестезія є досить безпечним видом знеболюван¬
ня. Протипоказанням до інфільтрації новокаїном тканин навколо рани яв¬
ляється велике ураження шкіри отруйними речовинами шкірнонаривної дії.
У	цьому разі варто застосовувати регіонарну анестезію й розчин новокаїну
вводити через здорові ділянки шкіри. Новокаїн при ураженні фосфорор¬
ганічними отруйними речовинами справляє протисудомну і бронхолітичну
дію, однак загальна токсична його дія у великих дозах при отруєннях фосфо¬
рорганічними отруйними речовинами трохи підвищена.
При великих оперативних втручаннях місцеву анестезію доцільно сполу¬
чати з нейролептаналгезією. Вона дає протисудомний ефект і є корисною при
отруєннях фосфорорганічними отруйними речовинами. Щоб уникнути приг¬
нічення дихання й гіпотензії дози фентанілу й дроперидолу при отруєннях
фосфорорганічними отруйними речовинами мають бути зменшені порівняно
зі звичайними на одну третину.
Наркоз варто застосовувати при тяжких пораненнях. Дія наркотиків (мор¬
фіну, промедолу й ін.) при інтоксикації фосфорорганічними отруйними ре¬
човинами може посилюватися, особливо в перші години після отруєння. За¬
стосування для наркозу барбітуратів (гексеналу, тіопентал-натрію) доцільно
тільки для індукції наркозу й підтримки його в поєднанні з іншими препара¬
тами. З інгаляційних наркотиків використовують ефір, закис азоту й фторо-
тан. При тяжких ураженнях фосфорорганічними отруйними речовинами
доцільно застосовувати інтубаційний наркоз, що забезпечує можливість вен¬
тиляції легень і відсмоктування секрету з бронхіального дерева.
Загальне знеболювання має бути комбінованим і проводитися з викори¬
станням неінгаляційних засобів (барбітурати, нейролептики, анальгетики) та
інгаляційних наркотиків. При проведенні анестезії, особливо при тяжкому
ураженні фосфорорганічними отруйними речовинами, потрібно враховувати
таке:
173

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
—	початкова концентрація інгаляційних наркотиків має бути нижче від
звичайної приблизно в 1,5 разу; надалі її потрібно збільшувати відповідно до
клінічних проявів наркозу;
—	гіпотензивна дія фторотану проявляється більше, ніж звичайно;
—	дози міорелаксантів деполяризувальної дії (дитілін та ін.) мають бути
знижені порівняно зі звичайними приблизно вдвічі; надають перевагу вико¬
ристанню міорелаксантів антидеполяризувального типу дії;
—	наркотики ультракороткої дії (сомбревін та ін.) можуть бути застосо¬
вані у звичайних дозах. При цьому можливе невелике збільшення тривалості
їхньої дії.
Хірургічна обробка ран,
заражених отруйними речовинами шкірнонаривної дії
Перед початком хірургічної обробки необхідно зробити туалет і
дегазацію шкіри навколо рани й промити рану струменем 5 % хлораміну.
Операційне поле обробляють звичайним способом й обкладають стерильни¬
ми простирадлами. З рани видаляють забруднені частки, видимі сліди отруй¬
них речовин, обривки тканин, що вільно лежать, сторонні предмети, висікать
роздавлені, нежиттєздатні й змертвілі тканини, видаляють видимі краплі от¬
руйних речовин. Розсіченням шкіри й апоневрозу розширюють доступ до
глибоких відділів рани. Апоневроз розсікають уздовж й упоперек (Т-подібно),
щоб розкрити рану і зменшити здавлювання тканин унаслідок набряку, з
урахуванням анатомо-топографічних особливостей ділянки, що оперується.
При цьому потрібно щадити великі нерви й судини.
При хірургічній обробці рани, зараженої отруйними речовинами, важли¬
вим є послідовність і радикальність висічення роздавлених некротичних тка¬
нин, що потрапили під дію отруйних речовин:
—	шкірні краї рани висікають у межах нежиттєздатних ділянок. Не слід
висікати більші ділянки, набряклі, гіперемовані або уражені бульозним дер¬
матитом, оскільки це призводить до невиправдано більших дефектів шкіри і
вимагає надалі тривалого лікування. Після висічення шкірних країв рани
інструменти замінюють;
—	підшкірну жирову клітковину висікають особливо ретельно, оскільки
вона може тривалий час утримувати отруйні речовині;
—	м’язи висікають по можливості радикально. Висіченню підлягають усі
м'язи, що не кровоточать, що не скорочуються й не роблять еластичного
опору ріжучому інструменту. У сумнівних випадках рану варто зрошувати
розчином калію перманганату 1:1000 — не змертвілі, але уражені іпритом
м’язи набувають темно-бурого забарвлення;
—	кісткову рану обробляють дуже ретельно, бо кістка добре адсорбує й
утримує отруйні речовини. Варто видаляти не тільки кісткові відламки, що
вільно лежать у рані, а й відламки (навіть великі), з’єднані з окістям і при¬
леглими м'якими тканинами. Кінці кісток, заражені отруйними речовинами,
обпилюють у межах здорових тканин;
—	кровоносні судини перев'язують за межами дії отруйних речовин, щоб
уникнути некрозів стінок судин і виникнення вторинної кровотечі. У сумнів¬
них випадках магістральні судини допустимо зберегти. Не уражені великі
174

Термічні, хімічні, радіаційні, комбіновані пошкодження тканин щелепно-лицевої ділянки
кровоносні судини у разі їх оголення треба прикривати здоровими м’якими
тканинами;
—	нервові стовбури, уражені отруйними речовинами, обробляють 5 %
водним розчином хлораміну, а потім прикривають здоровими тканинами;
—	з рани, по можливості, вилучають усі заражені сторонні предмети;
—	хірургічну обробку рани завершують гемостазом, видаленням згустків
крові й гематом. За потреби накладають контрапертури. Стінки й дно рани
зрошують розчином антибіотиків, рану пухко тампонують. Неприпустима
туга тампонада рани з метою гемостазу. Після операції застосовують внутріш-
ньом’язово й місцево антибіотики, які вводять у рану через поліхлорвінілові
іригатори. Первинні шви на оброблену рану не накладають;
—	обробку ран з ушкодженням кісток лицевого черепа закінчують фікса¬
цією відламків щелеп назубними шинами або остеосинтезом.
Хірургічне втручання тимчасово протипоказане при тяжкому стані пора¬
неного, набряку легень, різко вираженому розладі дихання, колаптощному і
коматозному стані.
Первинна хірургічна обробка ран суглобів, заражених отруйними речови¬
нами, з ушкодженням суглобової капсули: порожнину суглобу промивають 2 %
водним розчином хлораміну, уводять антибіотики, кісткові відламки кісток,
що зчленовуються, варто видалити або зробити резекцію з наступним дрену¬
ванням суглобової порожнини й введенням іригаторів для антибіотиків і
промивання порожнини суглоба.
Хірургічна обробка ран,
заражених фосфорорганічними отруйними речовинами
Рани, заражені отруйними речовинами типу зарину, зомана, V-
газів, можуть бути надзвичайно небезпечними для поранених через дуже
швидку резорбцію отруйних речовин. Однак, на відміну від ран, заражених
отруйними речовинами шкірнонаривної дії, тканини ран, що потрапили під
вплив фосфорорганічних отруйних речовин, практично не піддаються некро¬
зу й запальним змінам. Тому лікування їх здійснюють відповідно до прин¬
ципів лікування звичайних вогнепальних ран. Але, зміна загального стану
ураженого, спричинена дією фосфорорганічних отруйних речовин, вимагає
невідкладних дій, спрямованих на усунення інтоксикації й відновлення по¬
рушених життєво важливих функцій (дихання, серцево-судинної діяльності,
центральної нервової системи й ін.). Первинну хірургічну обробку рани
потрібно проводити тільки після відновлення основних життєвих функцій
організму й нейтралізації дії отруйних речовин, якщо до виконання опера¬
тивного втручання не буде життєвих показань (триваючої кровотечі, асфіксії
й ін.). Повноцінна хірургічна обробка зараженої рани за відсутності хірур¬
гічних протипоказань може бути закінчена накладенням первинного шва.
Хірургічна обробка опіків, заражених отруйними речовинами
шкірнонаривної й нервово-паралітичноїдії
Отруйні речовини, що потрапили на опікову поверхню (іприт, люї¬
зит, фосфорорганічні отруйні речовини), здатні тривалий час затримуватися
на ній у зв'язку з уповільненням процесу всмоктування. Утворюється «депо»,
175

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
звідки стійкі отруйні речовини всмоктуються і спричинююють інтоксикацію.
Через це створюється небезпека для поранених і оточуючих на всіх етапах
медичної евакуації. Тому пораненим із зараженими отруйними речовинами
опіками в медико-санітарний батальйон (окремий медичний загін) надається
кваліфікована хірургічна допомога за невідкладними життєвими показаннями.
Ця допомога полягає у первинному туалеті зараженої опікової поверхні і
її хімічній дегазації. Після зняття з ділянки опіку зараженої пов'язки шкіру в
околиці опіку обробляють бензином, спиртом, 0,5 % розчином нашатирного
спирту або 8 % розчином соди (натрію гідрокарбонату), 5 % розчином йоду.
З поверхні опіку видаляють сторонні предмети, обривки відшарованого
епідермісу, розкривають і спорожняють великі міхури. Потім опікову поверх¬
ню обробляють тампонами, змоченими сумішшю 8 % розчину соди й 5 %
розчину водню пероксиду, і накладають пов’язку (при ураженні люїзитом
пов’язка має бути з ЗО % унітіоловою маззю).
Зняття пов'язки із заражених опіків, первинний туалет і хімічну дегазацію
опікової поверхні здійснюють в окремому наметі (наметі попередньої оброб¬
ки мікстів) досвідченим санітарним інструктором або фельдшером у засобах
хімічного захисту. Після цього обпечених залежно від показань, направляють
у протишоковий намет для обпечених, госпітальне відділення або в еваку¬
аційну.
У	разі шоку, що розвивається при комбінованих хімічних ураженнях, за¬
стосовують комплекс протишокових заходів, які доповнюють антидотами.
Переливання крові й кровозамінних рідин при шоку ураженим ОР не тільки
відновлює й нормалізує функції центральних і периферійних ланок системи
органів кровообігу, а й знижує концентрацію отрути і її метаболітів у крові,
сприяє їхньому виведенню із тканин.
При ураженнях фосфорорганічними отруйними речовинами й одночасній
крововтраті, разом з антидотною терапією, необхідне переливання крові й
киснева терапія, введення аскорбінової кислоти й вітаміну Bt. У разі судом
внутрішньом’язово вводять 10 мл 25 % магнію сульфату або 10 мл 10 % роз¬
чину барбамілу й 50 мг вітаміну В,. Для усунення тоніко-клонічних судом
ефективне застосування міорелаксантів у поєднанні з керованим штучним
диханням. Ці заходи проводять під керівництвом і з участю анестезіологів.
Більшість отруйних речовин знижує імунітет поранених до інфекцій, а
отруйні речовини типу іприту, люїзиту спричинюють дегенеративно-некро¬
тичні процеси в органах і тканинах та створюють передумови для виникнен¬
ня вторинної інфекції. Тому при пораненнях з ураженням отруйними речо¬
винами нерідко виникають ускладнення інфекційного характеру (пневмонії,
флегмони, анаеробна й гнійна інфекції, правець, септико-піємічні вогнища в
органах і тканинах й ін.). Це вимагає своєчасних профілактичних заходів і
застосування антибіотиків.
Спеціалізована медична допомога пораненим
з комбінованими хімічними ураженнями
Після надання кваліфікованої медичної допомоги пораненим з
комбінованими хімічними ураженнями в медико-санітарний батальйон (ок¬
ремий медичний загін) їх евакують залежно від характеру рани, травми, опіку
176

Термічні, хімічні, радіаційні, комбіновані пошкодження тканин щелепно-лицево! ділянки
в спеціалізовані госпіталі. У таких поранених завжди виявляється інтоксика¬
ція отруйними речовинами усього організму, тому разом із заходами квалі¬
фікованої і спеціалізованої медичної допомоги необхідно відразу здійснювати
заходи, спрямовані на усунення явищ інтоксикації або зменшення їхнього
впливу на організм. У зв’язку з цим хірургічне лікування потрібно поєдну¬
вати із терапевтичними заходами з метою ліквідації порушень, спричинених в
організмі дією отруйних речовин.
Обсяг допомоги ураженим зумовлений умовами роботи відповідних
етапів медичної евакуації. Для кращої організації медичного обслуговування
великої кількості уражених отруйними речовинами необхідно дотримувати
певної черговості надання невідкладної допомоги потерпілим з різними про¬
явами інтоксикації, відповідно до тяжкості ураження. У першу чергу допомогу
надають особам із загрозливими для життя станами: гостра серцево-судинна
недостатність; судомний синдром; коматозний стан; набряк легень; шок; гос¬
трий гастрит з підозрою на потрапляння в шлунково-кишковий тракт отруй¬
них речовин. У другу чергу — тим, у кого спостерігається: гострий психічний
стан; гостре подразнення очей; гостре подразнення дихальних шляхів; за¬
гальна інтоксикація при ураженні отруйними речовинами шкірно-резорбтив-
ної дії; особи, які були заражені стійкими отруйними речовинами і не прой¬
шли часткову санітарну обробку. У третю чергу обслуговують тих уражених
отруйними речовинами, в яких минув період гострих явищ захворювання.
На етапі медичної евакуації, де надають кваліфіковану медичну допомогу,
всіх уражених отруйними речовинами при підготовці до евакуації необхідно
розцінювати як нетранспортабельних при загрозливих для життя станах з не¬
ясною етіологією, оскільки діагностика виду отруйної речовини за анамнезом
і місцем отримання ураження (відкрите місце або укриття), за зовнішніми власти¬
востями бойових отруйних речовин (запах, вид), способом застосування, три¬
валістю експозиції, першими симптомами, часом зараження та іншими додатко¬
вими ознаками до проведення точної ідентифікації бойових отруйних речовин є
неточною.
Профілактика розвитку уражень бойовими отруйними речовинами полягає
у: застосуванні засобів і способів, що мають за мету запобігти або призупинити по¬
дальше надходження бойових отруйних речовин в організм; введенні заздалегідь
радикально діючих антидотів; використанні засобів патогенетичної й симптома¬
тичної терапії. Запобігання подальшому надходженню бойових отруйних речовин
в організм досягається шляхом надягання протигаза, пристосованого для поранених
у голову й шию (шолом пораненого) і виведення потерпілого з атмосфери, що
містить бойові отруйні речовини.
Необхідно використовувати всі засоби для видалення або знешкодження
бойових отруйних речовин, що вже потрапило на шкіру, слизові оболонки й у
травний тракт — промивання очей, полоскання рота й промивання шлунка.
При потраплянні бойових отруйних речовин на шкіру необхідно терміново
зробити дегазацію засобами з ІПП-8 (індивідуальний протихімічний пакет).
Якщо фосфорорганічні отруйні речовини, ціаніди уже потрапили в організм,
їх необхідно негайно знешкодити антидотами, наявними в індивідуальній ап¬
течці. При отруєнні окисом вуглецю проводити штучне дихання з метою ви¬
ведення з організму С02.
177

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевоі ділянки
Спеціальна санітарна обробка — заходи, проведені з метою видалення й
знешкодження стійких отруйних речовин зі шкірних покривів і одягу люди¬
ни. Часткова санітарна обробка — це заходи із знезаражування тільки шкір¬
них покривів на місці зараження в порядку само- і взаємодопомоги з вико¬
ристанням дегазаторів з ІПП-8 або подібних їм дегазівних розчинів (15—20 %
розчином аміаку тощо). Після цього на спеціальних пунктах (медико-
санітарний батальйон і спеціалізований воєнно-польовий хірургічний госпі¬
таль) у відділеннях спеціальної обробки здійснюють повну санітарну обробку,
яка полягає в митті ураженого під душем з повною зміною одягу. Повна
санітарна обробка є обов'язковим заходом, проведеним на всіх етапах медич¬
ної евакуації, на яких виявляється кваліфікована й спеціалізована медична
допомога ураженим стійкими отруйними речовинами, тому що тільки в цьо¬
му разі усувається небезпека зараження уражених отруйними речовинами.
Антидоти є найефективнішими засобами етіотропної терапії ураження от¬
руйними речовинами. При своєчасному застосуванні вони можуть абортивно
зупинити процес інтоксикації й запобігти тяжким ураженням і наслідкам.
Нині відомі антидоти фосфорорганічних отруйних речовин, синильної
кислоти, миш’яковистих отруйних речовин. Але антидоти дають ефект при
введенні їх у перші ж хвилини (години) після впливу отруйних речовин. Ан¬
тидоти застосовують як засоби само- і взаємодопомоги, долікарської, першої
лікарської й кваліфікованої медичної допомоги. За наявності явної загрози
використання супротивником відповідних отруйних речовин антидоти для
першої медичної допомоги видають на руки особовому складу.
З огляду на труднощі правильної етіологічної діагностики при уражуючих
отруйних речовин на етапах медичної евакуації діючої армії й у системі
цивільної оборони, медичний склад має бути добре підготовлений до надання
першої медичної допомоги потерпілим від отруйних речовин на підставі ви¬
явлених у них симптомів ураження.
Для надання медичної допомоги ураженим отруйними речовинами ме¬
дична служба армії має у своєму розпорядженні такі комплекти майна:
індивідуальна аптечка — для само- і взаємодопомоги; сумка медична військо¬
ва — для санітарного інструктора й фельдшера (розрахована на 25—30 ураже¬
них); ПФ польовий фельдшерський — на 50 уражених; У-3 (спеціальна до¬
помога) — для медичного пункту полка (на 200 уражених); У-4 (аптека-амбу-
латорія) — для медичного пункту полка (на 50 уражених); 3 (спеціальна об¬
робка) — для медико-санітарного батальйону, окремого медичного загону (на
500 уражених); ФОБ (медикаменти й антидоти) — для медико-санітарного
батальйону, окремого медичного загону (на 200 уражених отруйними речови¬
нами протягом 2—3 діб); стійкі отруйні речовини — для медико-санітарного
батальйону, окремого медичного загону (на 200 уражених стійкими отруйни¬
ми речовинами протягом 2—3 діб); УТ (токсикологічний) — для ОСМП, при¬
значений для надання спеціалізованої медичної допомоги.
Харчування уражених отруйними речовинами
При ураженні фосфорорганічними отруйними речовинами й от¬
руйними речовинами задушливої дії у зв'язку з вираженою гіпоксією в ор¬
ганізмі порушуються кислотно-основний стан, білковий і вітамінний обмін.
178

Термічні, хімічні, радіаційні, комбіновані пошкодження тканин щелепно-лицево! ділянки
Ураження іпритом супроводжуються різким порушенням азотистого ба¬
лансу. Хворий втрачає велику кількість білка за рахунок лімфо- і плазмореї з
виразкових і ерозивних поверхонь ураженої шкіри. При потраплянні іприту в
травний тракт розвиваються явища гострого гастроентериту.
Більша частина уражених отруйними речовинами не має потреби в спеці¬
альних дієтах. Необхідність у лікувальному харчуванні виникає при усклад¬
неннях, зумовлених порушеннями функцій різних органів і систем.
Уражені фосфорорганічними отруйними речовинами легкого й середнь¬
ого ступеня тяжкості одержують загальну госпітальну дієту. При важких от¬
руєннях протягом перших 2—3 днів парентерально вводять сольові й колоїдні
розчини (щодня — ізотонічний розчин натрію хлориду, 500—1000 мл 5 %
розчину глюкози; поліглюкін, полівінол — 500—1000 мл). Надалі ці хворі
одержують загальну дієту. При ускладненнях пневмонією й у хворих з силь¬
ною гарячкою показана механічно й хімічно щадна дієта.
Уражених задушливими отруйними речовинами протягом перших трьох
днів, до зворотного розвитку набряку легень, доцільно обмежити в їжі (мож¬
на призначати «цукрові» дні) і рідини (до 600 мл на день). Якщо ж інтокси¬
кація ускладнюється гострою судинною недостатністю, парентерально вли¬
вають більші кількості рідини й призначають нульову дієту.
При потраплянні іприту в травний тракт і розвитку гастроентериту при¬
значають механічно й хімічно щадну дієту. При стиханні цих явищ показана
дієта госпітальна, що механічно не травмує. У період зворотного розвитку
захворювання хворих переводять на загальну дієту.
При великих іпритних ураженнях шкіри, що перебігають за типом тяж¬
ких опіків з вираженою гіпопротеїнемєю, призначають дієту для хворих опі¬
ковою хворобою загальну або механічно й хімічно щадну (залежно від стану
хворого).
Комбіновані бактеріологічні пошкодження тканин обличчя
Вірогідність виникнення комбінованого біологічного ураження є
досить незначною, але існує. Уперше біологічна зброя була застосована у
1763 р. проти індійських племен в Америці — колонізатори переслали в їхні
табори ковдри, заражені збудниками оспи. У 1935 р. японці проводили в
Манчжурії експерименти (загони-лабораторії № 237, № 100) на військовопо¬
лонених для вивчення ефективності використання різних видів бактеріоло¬
гічної зброї, розміщеної в мінах, набоях, інших травмівних набоях.
Бактеріологічна (біологічна) зброя — це засоби ураження людей, домаш¬
ніх тварин і сільськогосподарських культур. Як бактеріологічну зброю можуть
використовувати бактерії, віруси, рикетсії і гриби, їх токсини, а також гербі¬
циди, дефоліанти, носії різних біологічних об’єктів, частіше комахи. Ця зброя
поширюється на велику площу, дає значний відсоток ураження населення і
особового складу військ, не викликає руйнувань в осередку застосування,
дозволяє заходити на уражену територію відразу після застосування зброї за
умови наявності засобів захисту особового складу. Бактеріологічна зброя мо¬
же бути використана самостійно або в поєднанні із хімічною або ядерною
зброєю.
179

Розділ 1. Травматологія щелепно-лицевої ділянки
Збудники особливо небезпечних інфекційних хвороб, які можуть бути
використаними як біологічна зброя, мають високу патогеність, заразність,
ефективність дії, не до всіх із них існує і може бути створений імунітет, а
виявити і діагностувати застосовані збудники, лікувати уражених досить
складно. Застосовують збудники хвороб приховано, що викликає у людей
страх, дезорганізує і порушує роботу військ і різних установ, може спричини¬
ти паніку.
Після застосування бактеріологічної зброї відзначають прихований (інку¬
баційний) період різної тривалості (до 14 діб і більше, що залежить від виду
збудника), період розпалу хвороби і завершення (одужання або загибель хво¬
рого).
Як бактеріологічну зброю можуть використовувати різні збудники: бак¬
терії (спричинюють чуму, сибірку, сап, меліоїдоз, бруцельоз, туляремію, хо¬
леру), віруси (спричинюють натуральну віспу, енцефаліт, гарячку денге, жов¬
ту гарячку, пситакоз), рикетсії (спричинюють висипний тиф, ку-гарячку, га¬
рячку Скелястих гір, гарячку цуцугамуші), гриби (спричинюють кокцидіо-
мікоз, нокардіоз, бластомікоз), а також токсини (ботулізму та ін.).
Комбіновані біологічні ураження можуть виникнути за умови отримання
механічного поранення тканин обличчя в умовах одночасного застосування
бактеріологічної зброї. Основні варіанти ураження — травма тканин обличчя
і потрапляння в рану збудників особливо небезпечних інфекцій або травма
тканин обличчя і зараження організму повітряним чи іншим притаманним
цій інфекції шляхом.
При комбінованих бактеріологічних ураженнях також спостерігається
синдром взаємного обтяження, отримана інфекція на фоні механічної трав¬
ми, крововтрати та прямих проявів травми перебігає більш стрімко та агре¬
сивно, особливо, якщо період розпалу інфекційного захворювання почи¬
нається до того, як організм устиг подолати безпосередні наслідки механічно¬
го поранення.
Підрозділи біологічної, бактеріологічної розвідки мають давати поперед¬
ню інформацію медичній службі військ, цівільній обороні про можливість
використання біологічної зброї, про вид вже використаної зброї, рекомен¬
дації щодо профілактики ураження, мінімізації наслідків застосування цієї
зброї.
Більшість збудників особливо небезпечних інфекцій, які можуть бути ви¬
користаними як зброя, є чутливими до антибіотиків. Тому завдання лікуван¬
ня хворих з комбінованими бактеріологічними ураженнями передбачає як¬
найшвидше повноцінне лікування механічних пошкоджень тканин обличчя,
бажано до початку проявів інфекційного ураженім. Досягають цього ретель¬
ною первинною обробкою поранень тканин обличчя, застосуванням підви¬
щених доз антибіотиків, спеціальних засобів тощо.
Лікування хворих з комбінованими бактеріологічними ураженнями про¬
водять разом із лікарями-інфекціоністами в пристосованих до цього умовах і
медичних закладах.
180

Розділ 2
НЕВРОЛОГІЯ
ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
ПАРАЛІЧІ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
Паралічі лицевого нерва характеризується частковою або повною,
тривалою або тимчасовою втратою функції лицевого нерва та мімічних м’язів.
Будова лицевого нерва є дуже складною (мал. 95). Виділяють 5 гілок ли¬
цевого нерва — лобову, виличну, щічну, крайову нижньої щелепи, шийну.
Нерв має три основні типи будови: стовбуровий (5 чітко сформованих гілок
нерва), розсипний (малих гілок нерва до 10—15), і перехідний, коли є великі
і малі гілки нерва.
Чотири основні групи мімічних м’язів (скроневі, очні, щічні, підборіддя)
забезпечують вигляд та основні функції обличчя.
Етіологія. Причини паралічів є різними: неврит лицевого нерва; трав¬
матичні пошкодження стовбура або гілок нерва; травматичні післяпологові
пошкодження (коли через слабку пологову діяльність лікарі на голову плода
накладають щипці, якими забезпечують пологи, при цьому щічки щипців
розташовують у ділянці скронево-нижньощелепних суглобів, де стовбур ли¬
цевого нерва виходить із порожнини черепа і нерв травмується); пухлини
нерва або внутрішньомозкові пухлини; порушення мозкового кровообігу в
ділянці ромбоподібної ямки; переломи основи черепа тощо.
Ураження лицевого нерва можуть виникати на різних анатомічних
рівнях: 1) у порожнині черепа (на рівні ядра та внутрішньочерепної частини
нерва); 2) у каналі лицевого нерва скроневої кістки; 3) на рівні стовпа нерва
біля його виходу з порожнини черепа; 4) на рівні окремих гілок після розга¬
луження нерва (мал. 96).
Патогенез захворювання залежить від його причини. Загальним є по¬
рушення виникнення або проведення нервового імпульсу структурами лице¬
вого нерва і порушенням функції мімічних м’язів.
Класифікація паралічів лицевого нерва побудована на етіологічних, ана¬
томічних та клінічних ознаках. Виділяють паралічі вроджені (до 8 %) та на¬
буті (92 %). За місцем порушення функції нерва розрізняють паралічі цен¬
тральні та периферійні, одно- та двобічні, але останні спостерігаються рідко.
Обстеження пацієнтів потребує консультації терапевта, невропатолога,
нейрохірурга. Виконують дослідження кровообігу головного мозку, проводять
КТ, МРТ мозку тощо.
181

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 95. Варіанти будови лицевого нерва:
а: 1 — лобова гілка; 2 — вилична гілка; З — щічна
гілка; 4 — крайова гілка нижньої щелепи; 5 — шийна
гілка і схема будови його стовбура (поперечний
розріз); б: 1 — стовбур нерва, епіневрій; І — великий
пучок лицевого нерва; 3 — середній пучок лицевого
нерва; 4 — мілкі пучки лицевого нерва; 5 — пери-
неврій; 6 — нервове волокно й ендоневрій; 7 — ар¬
терія; 8— вени (Г.І. Прохватілов, 1998)
Мол. 96. Схема ураження лицевого нерва на
різних рівнях:
а — у ділянці мосто-мозочкового кута; б, в, г — рівні
ураження в каналі лицевого нерва; д — після виходу
нерва з каналу. / — зовнішній слуховий хід; 2 — за¬
виткова частина; 3 — присінкова частина; 4 —
проміжний нерв; 5 — секреторні волокна до сльозової
та носових залоз; 6 — секреторні волокна до слинних
залоз; 7 — великий кам’янистий нерв; 8 — стре-
мінцевий нерв; 9 — барабанна струна; 10 — шило¬
подібний отвір; 11 — задній вушний нерв; / — рух¬
ливі волокна; II — секреторні волокна; III — смакові
волокна; IV — сенсорні волокна
Клінічна картина захворювання є досить типовою. Вона залежить
від типу і локалізації ураження нерва, віку пацієнта, часу після захворювання,
проведеного раніше лікування (мал. 97).
Хворі скаржаться на викривлення обличчя, сльозотечу та погіршення зо-
ру; утруднене вживання їжі, «грудку їжі» за щокою; утруднення мовлення.
Об’єктивно: асиметрія обличчя, амімія або гіпомімія, сльозотеча, око не
закривається, симптом Белла (при заплющенні очей очне яблуко зміщується
назовні і доверху, дещо назовні та вгору; вгору та всередину і т.д.), повіки та
брови опущені вниз; кут рота опущений, складки шкіри обличчя згладжені;
182

Паралічі лицевого нерва
вимова звуків утруднена; накопичення їжі за щокою під час жування, щока
на боці ураження зміщується назовні; порушення герметизму порожнини ро¬
та із витіканням слини тощо. Унаслідок поганого закриття ока розвиваються
запальні процеси в кон’юнктиві, кератит з порушенням зору (мал. 98).
Якщо параліч виник у дитинстві, то розвиваються вторинні деформації ще¬
леп, відкритий прикус, деформації вушних раковин, зміщення нижньої ще¬
лепи в бік та інші прояви, які погіршують загальний стан пацієнта.
183
Мал. 97. Ознаки ураження лицевого нерва на різних рівнях:
А — рухового ядра та пірамідного шляху в стовбурі мозку (альтеруючий параліч Міяра—Гублера);
В — стовбура лицевого нерва в ділянці вузла колінця (вище відходження великого поверхневого
кам’янистого нерва, стремінцевого нерва та барабанної струни). 1 — великий поверхневий
кам’янистий нерв; 2 — крило-піднебінний вузол; З — сльозова залоза; 4 — під’язикова залоза;
5 — барабанна струна; 6 — стремінцевий нерв; 7 — верхнє слиновидільне ядро; 8 — ядро оди¬
ночного шляху; 9 — секреторне сльозовидільне ядро; 10 — ядро лицевого нерва; 11 — пірамід¬
ний шлях

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицевої ділянки
Лікування залежить від етіології за¬
хворювання, місця ураження нерва, віку
пацієнта, стану мімічних м’язів та інших
причин. Виділяють консервативне (меди¬
каментозне) та хірургічне лікування па¬
ралічу лицевого нерва.
Показання до консервативного лікуван¬
ня — параліч унаслідок гіпертонічної хво¬
роби, запальних процесів (неврит), травма¬
тичні ушкодження нерва зі збереженням
цілості оболонок тощо. Для цього здійсню¬
ють етіологічне та патогенетичне лікування
основної хвороби, застосовують методи
сприяння відновленню функції, регенера¬
ції нервового ядра і нерва, призначають пр¬
отизапальні медикаменти, нейротропні ві¬
таміни (групи В, С), адаптогени, активатори обміну речовин тощо. Однак яд¬
ро лицевого нерва і його периферійні структури відновлюються не завжди.
Хірургічне лікування застосовують, коли консервативні методи не дали ба¬
жаного результату, а стан хворого та він сам вимагають відновлення нор¬
мального вигляду обличчя. Виділяють:
1)	операції з відновлення функції нерва та м’язів;
2)	операції з відновлення нерва і м’язів та їх функцій;
3)	функціонально-заміщувальні операції;
4)	паліативні пластичні операції.
Не всі операції застосовують через їхню складність або недостатню ефек¬
тивність.
Операції з відновлення функції нерва та м ’язів. Видалення пухлини мосто-
мозочкового кута або невроми — виконують нейрохірурги з внутрішньо¬
черепного доступу.
Зшивання нерва після травми, розриву — проводять щелепно-лицеві хі¬
рурги за участю мікрохірургів, зшивають пучки нерва після їх ідентифікації.
Декомпресія нерва — операцію виконують залежно від того, де здавлений
нерв: якщо в порожнині черепа — нейрохірурги, якщо в межах каналу лице¬
вого нерва — оториноларингологи разом з мікрохірургами і щелепно-лицеви-
ми хірургами; якщо на обличчі — щелепно-лицеві хірурги і мікрохірурги.
Реіннервацію м’язів при пухлинах привушної слинної залози проводять
водночас із видаленням пухлин залози, коли потрібно пересікати та видаляти
частини гілок лицевого нерва, які проходять через пухлину. Для цього після
радикального видалення пухлини між центральним та периферійним кінцем
нерва вшивають нервовий аутотрансплантат, який беруть, наприклад, на шиї
з шийного сплетення. Використовують для зшивання нервів мікрохірургічну
техніку і різні види швів — периневральний, епіневральний та епіперинев-
ральний шов (мал. 99).
Перехресна трансплантація гілок лицевого нерва може бути виконана за
наявності розгалуженої сітки периферійних гілок лицевого нерва, при цьому
пересікають ті гілки нерва, які мають вторинне значення для функції міміч¬
них м’язів, та вшивають центральний кінець цієї гілки в периферійний кі¬
нець більш функціонально важливої гілки нерва (мал. 100).
184
Мал. 98. Схема вимірювання вели¬
чини зміщення кута рота на боці
паралічу:
AD — горизонтальне зміщення; АВ —
вертикальне зміщення; АС — справжнє
зміщення кута рота

Паралічі лицевого нерва
Мал. 99. Види мікрохірургічного шва ли¬
цевого нерва:
/ — епіневральний шов (а,б,в); II — перинев-
ральний шов; III — епіпериневральний шов:
1 — стовбур лицевого нерва; 2 — пучки лице¬
вого нерва; 3 — епіневрій; 4 — периневрій
(Г.І. Прохватілов, 1998)
Мал. 100. Схема можливої трансплантації
гілок лицевого нерва між собою:
1 — лобова; 2 — вилична; 3 — щічна; 4 —
крайова; 5 — шийна
Перехрест нервів обличчя — забезпечують іннервацію із трійчастого або
під’язикового нервів на лицевий нерв, тобто, виконують анастомози між V та
VII, або між XII та VII парами нервів, застосовуючи мікрохірургічну техніку.
Діафрагмовий нерв (С5) також можна вшивати в периферійний кінець
лицевого нерва, для цього діафрагмовий нерв мобілізують, виводять з грудної
порожнини і вшивають у периферійний кінець лицева нерва (мал. 101).
Мал. 101. Схема використання діафрагмового нерва для відновлення іннервації міміч¬
них м’язів:
а, б — схема виділення нервів; в — схема розташування діафрагмового нерва після його зшиван¬
ня з лицевим; 1 — лицевий нерв; 2 — діафрагмовий нерв; 3 — сонна артерія; 4 — груднинно-клю-
чично-соскоподібний м’яз; 5 — мобілізатор
185

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 102. Мобілізатор діафрагмового нерва:
а — у розібраному вигляді (1 — головка, 2 — направляюча
трубка, 3 — шток з ножем); б — у зібраному вигляді
Мал. 103. Схема можливих варіантів накладання ана-
стомозів між гілками лицевого нерва аутотрансплан-
татами з литкового нерва
Мал. 104. Схема взяття литкового нерва:
а — анатомія нерва (7 — бічний тильний шкірний нерв; 2 —
присередній шкірний нерв литки; 3 — мала підшкірна вена
ноги); б — локалізація першого розрізу; в — локалізація на¬
ступного розрізу (рівень біфуркації нерва) визначається
складністю просування інструмента; г — завершальний етап
взяття нерва
Для мобілізації діагфрагмового нерва використовують інструмент, який
уводять через розріз на шиї в порожнину грудної клітки, відшаровують нерв
від прилеглих тканин, пересікають його біля діафрагми та виводять назовні
(мал. 102).
Операції з відновлення нерва і м 'язів та їх функцій. Реіннервація м’язів ау-
тотрансплантатами з литкового нерва. Довжина трансплантатів для віднов¬
лення іннервації виличної гілки — 15—17 см, щічної гілки — 13—15 см, для
нижньої губи — 10—12 см, для підборіддя — 8 см (мал. 103, 104).
186

Паралічі лицевого нерва
Пересадження тонкого і кравецького м’язів з нервами на судинних ана¬
стомозах застосовували для відновлення основних сфінктерів обличчя й ока
за умови збереження функції центрального кінця нерва (мал. 105).
Функціонально-заміщувальні операції. Міопластику скроневим і жувальним
м’язами виконують для відновлення рухомості нижньої повіки та кута рота
(мал. 106).
Мал. 105. Схема трансплантації тонкого м’яза на судинних анастомозах:
а — варіанти перенесення нерва на уражений бік обличчя, б — схема операції: 1 — трансплан¬
тат нерва; 2 — поверхневі скронева артерія та вена; 3 — судинний пучок м’яза; 4 — тонкий
м’яз; 5 — нерв тонкого м’яза
Клапоть із власне жувального м’яза є досить коротким для переміщення
до середини нижньої губи, тому його подовжують різними способами —
трансплантатом з власної широкої фасції стегна (мал. 107), штучними ма¬
теріалами у вигляді сіток, ниток та їх комбінацій.
Передню частину скроневого м’яза виділяють, повертають клапоть впе¬
ред, ділять на дві частини та вшивають у повіки. При цьому необхідно не по¬
шкодити волокна рухомих нервів, які йдуть до м’яза (мал. 108). За 2—4 тиж.
187
Мал. 106. Варіанти міопластики колового м’яза рота жувальним м’язом:
а — усім м’язом; б — передньою порцією жувального м’яза (П.М. Наумов)

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 107. Схема м’язової пластики нижньої губи:
а — взяття клаптя з широкої фасції стегна; б — створення
клаптя з власне жувального м’яза; в — уведення в тунель
фасції з підшитим м’язом; г — двобічну операцію закінчено
перенесені м’язи починають поступово функціонувати, але пацієнт має ще
навчитися ними користуватися.
Скроневим м’язом можливо відновити і функцію колового м’яза рота.
Для цього формують клапоть з передньої частини скроневого м’яза, створю¬
ють для нього тунель з частковою резекцією вилицевої дуги, проводять кла¬
поть під шкірою до кута рота та фіксують у новому положенні (мал. 109).
Підвішування тканин обличчя. У ділянці кута рота тканини прошивають
нитками, які проводять навколо виличної дуги (статичне підвішування) або
навколо вінцевого відростка нижньої щелепи (динамічне підвішування), під¬
тягують тканини вгору-назовні та нитки зав’язують. При рухах щелепи скла¬
дається враження, що м’які тканини рухаються природнім шляхом.
Мал. 108. Схеми методів підвішування тканин обличчя:
а — пластики колового м’яза ока скроневим м’язом (Rosental); б — комбінованої м’язово-
сухожильної пластики (Ашлей); в — м’язової пластики клаптем скроневого м’яза і кінетичного
підвішування тканин навколоротової ділянки (М.Є. Ягізаров)
188

Паралічі лицевого нерва
Склероблефарографія. Нижню повіку підшивають до білкової оболонки
очей, і коли око заплющується, повіка рухається вгору разом з оком, закри¬
ваючи і зволожуючи його.
Паліативні пластичні операції. Дерматопластика дає змогу усунути над¬
лишки шкіри, яка збирається в помітну складку по верхній межі колового
м’яза рота (мал. 110, а). Водночас на тканини накладають внутрішні шви для
підняття тканин угору.
Мал. 110. Схеми:
а — дерматопластики та форма клаптя шкіри, який висікають з носо-щічної складки для нор¬
малізації положення кута рота, до та після операції; б — селективні міотомії та міорезекції
(m. zygomaticus major, m. levator labii superior, m. rizorius, m. depressor angularis); A—D — розмітка
шкіри для орієнтації зміщення тканин
189

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицево! ділянки
Для створення симетрії вигляду обличчя інколи виконують селективну
міотомію (пересічення) або резекцію мімічних м’язів на здоровій половині
обличчя (мал. 110, б).
Результати лікування паралічу лицевого нерва залежать від багатьох
факторів і не завжди є передбачуваними, повними та стійкими. Найск¬
ладнішим є досягнення повного анатомічного, функціонального та естетич¬
ного результату лікування, тому досить часто доцільно орієнтуватися на
прийнятний результат лікування.
НЕЙРОСТОМАТОЛОГІЯ
ФІЗІОЛОГІЧНІ МЕХАНІЗМИ БОЛЮ
Біль — явище, що торкається різних аспектів діяльності людини та
суспільства в цілому. Він є симптомом більшості гострих та хронічних захво¬
рювань людини, причиною багатьох проблем медичного, соціального й еко¬
номічного характеру. Біль — складний комплекс фізіологічних та психо¬
логічних реакцій, чутливості і стану духу людини в конкретний момент, зви¬
чок, виховання, культури. Компоненти болю — сенсорна якість (гострий, ту¬
пий), інтенсивність, локалізація, емоційні, вегетативні і моторні прояви ляг¬
ли в основу різних його визначень і класифікацій.
П.К. Анохін кваліфікував біль як «своєрідний психічний стан людини,
що визначається сукупністю фізіологічних процесів у ЦНС, викликаних
яким-небудь надсильним або руйнівним подразненням». Згідно з визначен¬
ням IASP (International Association for the Study of Pane — Міжнародної aco-
цації з вивчення болю), «біль є неприємним відчуттям, яке зумовлене пош¬
кодженням тканини або може призвести до пошкодження тканини. Біль зав¬
жди суб’єктивний».
Класифікація болю: 1) за патогенетичними механізмами — ноцицептив-
ний, невропатичний, психогенний; 2) за часовими ознаками — гострий, хро¬
нічний (який триває понад 6 міс.).
Прийнято виділяти два чинники болю — фізіологічний та психологічний.
Розрізняють три види фізичного (фізіологічного) болю залежно від причини
його виникнення: ноцицептивний біль супроводжує пошкодження тканин
організму зовнішніми чи внутрішніми чинниками; невропатичний біль вини¬
кає внаслідок пошкодження певних структур нервової системи (невралгія,
каузалгія, фантомний біль); психогенний біль виникає при різних психічних
впливах.
Передавання болю здійснюється через зоровий горб, в якому перехрещу¬
ються всі види больової чутливості. Больовий імпульс, потрапляючи в тала¬
мус і гіпоталамус, поширюється на ретикулярну формацію та кору, а також
зону гіпофіза, що формує гіпофізарно-адреналові реакції.
Вплив на біль з лікувальною метою здійснюють на різних рівнях нервової
системи і різними методами залежно від його особливостей.
Нейростоматологія — розділ медицини, що межує зі стоматологією, ще¬
лепно-лицевою хірургією, неврологією та нейрохірургією, вивчає неврогенні
захворювання обличчя та порожнини рота.
190

Нейростомотологія
Мол. 111. Проекційні точки соматичних нервів,
вегетативних вузлів, стовбурів та артерій
(Е.С. Яворская):
7-І гілка трійчастого нерва; 2— II гілка трійчастого
нерва; 3 — III гілка трійчастого нерва; 4 — С2—С6
спинномозкові нерви; 5 — малий потиличний нерв;
6 — великий потиличний нерв; 7 — піднижньоще-
лепний вегетативний вузол; 8 — верхній шийний ве¬
гетативний вузол; 9 — зірчастий вегетативний вузол;
10 — шийний симпатичний стовбур; 11 — точка се¬
редньої мозкової артерії; 12 — зовнішньої щелепної
артерії; 13 — медіальна судинна точка очної ямки
(Геймановича); 14 — точка передньої привушної ар¬
терії; 15 - точка зовнішньої лицевої артерії (Ріше);
16 — точка язикової артерії; 17 — точка зовнішньої
сонної артерії; 18 — каротидний синус; 19 — про¬
екція скронево-нижньощелепного суглоба
Основним аргументом для виділення
неврології обличчя в самостійний розділ є
особливий характер неврологічних захво¬
рювань цієї ділянки, що не мають аналогів
серед захворювань інших ділянок тіла людини. Це стосується чутливого, ру¬
хового, вегетативного апаратів обличчя, будова яких дуже складна (мал. 111).
В іннервації голови та шиї беруть участь 4 чутливі (трійчастий, проміж¬
ний, язико-глотковий та блукаючий), 5 рухових (нижньощелепний — гілка
трійчастого нерва, лицевий, язикоглотковий, блукаючий та під'язиковий) че-
репно-лицевих нервів, 5 вегетативних гангліїв (війковий, крило-піднебінний,
вушний, піднижньощелепний та під'язиковий), а також вегетативні перивас-
кулярні сплетення (сонні, язикове, лицеве — a. facialis).
Патологія цих численних нервових утворень із складною анатомічною
будовою, що виконують важливу функцію і впливають на стан органів і сис¬
тем організму, і становить структуру нейростоматологічних захворювань.
Класифікація лицевого болю
Серед великої кількості больових синдромів обличчя виділяють ли¬
цевий біль (прозопалгія), що пов’язано з його частотам виникненням, склад¬
ністю діагностики й труднощами терапії.
Етіологія. Анатомо-фізіологічні передумови виникнення лицевого бо¬
лю при різноманітних патологічних процесах: дистантна рецепція (нюховий,
зоровий, присінково-завитковий нерви); наявність початкових відділів ди¬
хальної і травної систем (порожнина носа й рота, приносові пазухи, зубо-ще-
лепна система тощо); наявність відношень обличчя з лімбічно-ретикулярним
комплексом; взаємозв’язок черепних нервів один з одним, структурами лице¬
вої і мозкової ділянок черепа, соматичною й вегетативною іннервацію.
Класифікації прозопалгій. Топічний підхід і патогенез враховує класифі¬
кація В.А. Карлова, О.Н. Савицької (1990), яка розподіляє прозопалгії на со¬
матичні прозопалгії (офтальмогенні; оториногенні; одонтогенні; при уражен¬
ні шкіри, слизових оболонок і ясен; артрогенні; міогенні; при захворюваннях
191

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицево? ділянки
внутрішніх органів) і неврогенні прозопалгії (типові, зумовлені ураженням
трійчастого нерва та інших черепних нервів, та атипові прозопалгії, які вини¬
кають при краніальних невропатіях, інтракраніальних процесах; захворюван¬
нях ЦНС).
Типові прозопалгії — це пароксизмальні невралгії черепних нервів: трій¬
частого, язико-глоткового. Вони характеризуються особливостями етіології
(компресійний характер), патогенезу (формування алогенної системи паро¬
ксизмального типу), клінічної картини й відповіді на терапію (ефект не
анальгетиків, а певних антиепілептичних препаратів).
Атипові прозопалгії — різні за походженням й патогенетичним механізмам
болю, у більшості випадків вегетативно-судинні. Етіологічний фактор не
встановлений. При пароксизмальному характері болю порівняно з типовими
прозопалгіями напади характеризуються іншим болючим відтінком більшої
тривалості; в них можна розрізнити періоди наростання, апогею, спаду. Кур¬
кових зон немає. Ефективне застосування анальгетиків.
Виділяють 3 групи лицевого болю: психогенний, неврогенний (анімаль¬
ний, вегетативний), соматогенний.
S.YrafF-Radford (1999) за патогенетичним принципом виділяє 7 видів оро-
фаціального болю: екстракраніальний, інтракраніальний, психогенний, ней-
роваскулярний, периферійний невральний, вегетативний (атиповий), м'язо-
во-скелетний.
На підставі вивчення етіології, патогенезу і поширеності В.М. Назаров та
співавт. (2008) пропонують таку класифікацію лицевого болю:
І. Ураження системи трійчастого нерва:
1.	Одонтогенні невралгії.
2.	Постгерпетична нейропатія.
3.	Невралгія основних гілок трійчастого нерва: носовійкового нерва (син¬
дром Чарліна); вушно-скроневого нерва (синдром Фрея); язикового нерва; син¬
дром ураження напівмісяцевого вузла.
4.	Невропатія трійчастого нерва: нижнього альвеолярного, язикового, щіч¬
ного, верхніх альвеолярних, переднього піднебінного нерва.
II.	Ураження системи лицевого нерва:
1.	Лицева невропатія.
2.	Колінчаста гангліопатія (синдром Ханта).
III.	Ураження системи язико-глоткового нерва:
1.	Язико-глоткова невралгія.
2.	Невралгія барабанного нерва (синдром Рейхерта).
IV.	Ураження системи блукаючого нерва (невралгія вушного нерва, верх¬
нього гортанного нерва).
V.	Синдроми порожнини рота:
1.	Неврологічні симптоми при стоматиті.
2.	Неврологічні симптоми при глоситі.
3.	Неврологічні синдроми при хейліті.
4.	Неврологічні симптоми при гальванозі.
5.	Неврологічні симптоми при дерматозах: багатоформна ексудативна
еритема; червоний плоский лишай; неврологічні симптоми при грибкових ура¬
женнях порожнини рота.
192

Нейростоматологія
VI.	Синдроми верхньо- і нижньощелепної ділянок:
1.	Неврологічні симптоми при хворобах зубів некаріозного походження.
2.	Неврологічні симптоми при карієсі зубів.
3.	Неврологічні синдроми при пульпіті.
4.	Неврологічні синдроми при періодонтиті.
5.	Відбитий біль.
VII.	Хвороби скронево-нижньощелепного суглоба.
VIII.	Міофасціальний больовий синдром.
IX.	Судинний біль.
1.	Темпоральний артеріїт.
2.	Париартеріїт каротидного синуса (синдром Толоси—Ханта).
X.	Стомалгія. Глосалгія.
XI.	Психалгія.
XII.	Вегетативні синдроми.
1.	Ураження крило-піднебінного вузла (синдром Сладера).
2.	Ураження циліарного (війкового) вузла (синдром Оппенгейма).
3.	Ураження підщелепного й під'язикового вузлів.
4.	Ураження вушного вузла.
5.	Ураження шийного симпатичного стовбура.
6.	Вісцеральний біль:
а)	симпаталгічний синдром;
б)	трофічний синдром;
в)	судинний синдром: ангіоневротичний набряк Квінке, хвороба Мейжа,
синдром Россолімо—Мелькерсона—Розенталя, синдром Шегрена, синдроми
надсегментарного рівня.
Окрім зазначених у цій класифікації патологічних станів, М.Н. Пузін (1997)
виокремлює: лицевий біль, зумовлений ураженням системи трійчастого нерва
(травматичні невропатії, ятрогенні невропатії, дентальну плексалгію); міофас¬
ціальний больовий синдром; синдроми ураження лицевого нерва; невралгію
відієвого нерва (синдром Файля); синдроми ураження блукаючого нерва;
невралгію вушного нерва; невралгію верхнього гортанного нерва; ураження
(невропатію) під'язикового нерва; бульбарний та псевдобульбарний синдро¬
ми; атрофію обличчя (синдром Паррі—
Ромберга).
Больові синдроми можуть супроводжу¬
ватися порушенням чутливості шкіри та
слизової оболонки порожнини рота, носа,
глотки відповідно до ділянок іннервації
тканин ураженими нервами (мал. 112).
Мал. 112. Зони чутливих розладів за наявності
ураження периферійних гілок нервів:
1	— надочноямковий нерв; 2 — надблоковий; З —
підблоковий; 4 — зовнішні носові нерви; 5 — сльозо¬
вий; 6 — вилично-скроневий; 7 — вилично-лицевий;
8 — підочноямковий; 9 — вушно-скроневий; 10 —
щічний; 11 — нерв підборіддя; 12 — великий поти¬
личний; 13 — малий потиличний; 14 — великий вуш¬
ний нерв; 15 — поперечний нерв шиї; 16 — надклю¬
чичні нерви
193

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицевої ділянки
Далі наводимо дані щодо найбільш поширених захворювань нервових
структур щелепно- лицевої ділянки.
УРАЖЕННЯ СИСТЕМИ ТРІЙЧАСТОГО НЕРВА
Невралгія трійчастого нерва
Невралгія трійчастого нерва — симптомокомплекс, що проявля¬
ється нападами болю, який локалізується в зоні іннервації однієї або кількох
гілок трійчастого нерва. Уперше описана понад 200 років назад, але питання
її етіології, патогенезу й лікування повністю не вирішені.
Існує розподіл невралгії на дві форми: первинну (есенціальну, ідіопатич-
ну, типову) і вторинну (симптоматичну). До першої відносять невралгію трій¬
частого нерва, що розвивається незалежно від будь-якого очевидного пато¬
логічного процесу, до другої — симптомокомплекси, що є ускладненнями
первинного захворювання.
У формуванні відчуття болю беруть участь центральні структури системи
трійчастого нерва і його периферійні компоненти, тому типова первинна не¬
вралгія трійчастого нерва виникає внаслідлок спільної дії центральних і пе¬
риферійних факторів. В одних випадках основна роль належить периферійно¬
му компоненту (невралгія переважно периферійного генезу), в інших основу
становить центральний компонент (невралгія переважно центрального генезу).
Клінічні спостереження показують, що ці дві форми мають ряд клінічних
особливостей і вимагають різних методів лікування.
Невралгія трійчастого нерва переважно
центрального генезу
Етіологія: 1) морфологічні зміни у нерві при його стисканні (петля
артерії та артеріовенозна аномалія, які відходять від задньої нижньої мозочкової
артерії); 2) дисфункція стовбурових та корково-підкоркових ділянок системи
трійчастого нерва внаслідок порушення регіонального кровообігу; 3) спайки
твердої мозкової оболони в ділянці трійчастого вузла як наслідок інфекційних
уражень мозкових оболон; 4) невринома трійчастого вузла та присінково-завит¬
кового нерва; 5) інтракраніальні пухлини; 6) аномалія Арнольда—Кіарі; 7) си-
рингоміелія; 8) післягерпетична невралгія.
У 60 % випадків захворювання зумовлює судинно-нервовий конфлікт —
компресія корінця нерва, основними причинами якого є розширення й дис¬
локація петлеподібно звитих інтракраніальних судин — верхньої або перед¬
ньої нижньої мозочкової артерій (W. Dandy, 1934), що в більшості випадків
дебютує як гострий зубний біль (пульпіт), тому стоматологи часто видаляють
і пульпу зуба, і сам зуб (зуби). Частота компресій корінця трійчастого нерва у
хворих з тригемінальною невралгією може досягати навіть 74—90 % (P.J. Та-
arhoy, 1982). У місці компресії, де закінчується центральний і починається
периферійний тип мієлінізації, часто виникає вогнищева демієлінізація нерва.
Патогенез. Розвиток цієї невралгії пояснюють по-різному. Теорія ло¬
кальної демієлінізації, або концепція васкулярної компресії — тривала ком¬
пресія пульсуючою судиною (судинно-нервовий конфлікт) чутливого корінця
194

Нейросгомшологія
Гасерова вузла в зоні мосто-мозочкового кута, де нерв здавлюється артерією,
викликає в ритмі пульсації ритмічні больові відчуття. Стискання нерва пух¬
линою, спайками також призводить до атрофії мієліноутворювальних клітин
з подальшим стоншенням оболонок навколо аксонів. Унаслідок демієлінізації
виникають додаткові «штучні синапси» між немієлінізованими волокнами,
що створює умови для «короткого замикання», унаслідок чого на кожне под¬
разнення нервова система відповідає ланцюговою реакцією у вигляді високо¬
частотних розрядів у клітинах задніх рогів спинного мозку, головного мозку,
що клінічно проявляється вираженим больовим пароксизмом. Значна роль у
виникненні больового синдрому належить і ЦНС, зміні функції болепро-
відних нейронів тригемінальних ядер мозкового стовбура. Запропонована та¬
кож теорія двокомпонентного механізму виникнення больового синдрому
(Н.А. Сапон).
Клінічна картина. До типових ознак невралгії трійчастого нерва на¬
лежить: 1) виникнення гострого прострільнго болю в ділянці певного зуба без
ознак пульпіту; 2) біль характерний, серії нападів чергуються із безбольовими
періодами; 3) біль не заважає хворому заснути і вночі вони не прокидаються,
натомість удень будь-яке сенсорне відчуття провокує больовий напад; 4) час¬
то біль виникає в пломбованому зубі, що призводить до його лікування або
видалення; 5) при типовій невралгії трійчастого нерва, як правило, ефективні
карбамазепіни (і ламотрин), що є також методом діагностики.
Під час загострення хворі скаржаться на біль нападоподібного характеру
(короткочасний, виникає і зникає раптово). Під час «світлого проміжку» хво¬
рі скарг не висувають. Інтенсивність болю дуже велика, його не можна вит¬
римати. Біль іррадіює у різні відділи обличчя, які не завжди відповідають ко¬
рінцево-сегментарним ділянкам інервації трійчастого нерва, частіше — у ді¬
лянки Зельдера. Під час нападу хворий завмирає, масажує антиалгічну ді¬
лянку — щоку або якусь певну точку, яка знімає біль. Характерна наявність
тригерних ділянок (куркові зони) в зоні іннервації ураженої гілки: крило но¬
са, кут рота, слизова оболонка ротової порожнини (мал. 113).
Тригерні фактори — вмивання, вживання їжі, чищення зубів, відкриван¬
ня рота, інколи мовлення. Виявляється болючість у точці виходу ураженої
гілки трійчастого нерва за відсутності порушень чутливості на обличчі та сли¬
зовій оболонці ротової порожнини. Характерна відсутність нападів уночі.
Мал. 113. Тригерні зони у разі невралгії трійчастого нерва (М.Н. Пузін, 1997): стрілка¬
ми позначено напрямок прострільного болю
195

Розділ 2. Неврологіящелелно-лицевоїділянки
Частіше хворіють жінки після 45 років. Майже завжди уражується тільки
один бік. Можливе виникнення міофасціального больового синдрому. Інколи
виникають судоми мімічних м’язів обличчя (частіше — м'яза — піднімача ку¬
та рота). Відзначають вторинні морфологічні зміни в тканинах та порушення
трофіки.
Діагностика. 1. Чутлива функція: пальпують точки виходу гілок трій¬
частого нерва (надочноямкова, підочноямкова, підборідна); поверхнева чут¬
ливість у ділянці обличчя порівнюється з відчуттям у зонах іннервації всіх
трьох гілок та спинномозкового ядра трійчастого нерва (зони Зельдера).
2.	Рухова функція: оцінюється положення нижньої щелепи під час
відкривання рота, тонус жувальних м'язів та обсяг рухів нижньої щелепи.
3.	Серед додаткових методів дослідження застосовують: електроенцефа-
лографію, рентгенографію лицевого черепа, ангіографію, КТ, магнітно-
резонансну томографію (МРТ).
Диференціальний діагноз проводять з прозопалгією носовійкового
нерва, невралгією вегетативних гангліїв обличчя, больовою дисфункцією
скронево-нижньощелепного суглоба, стоматологічними захворюваннями. Ос¬
новні симптоми: пароксизмальний характер больового синдрому, наявність
тригерних ділянок та тригерних чинників, відсутність нічних нападів, об'єк¬
тивних ознак порушення чутливої або рухової функції трійчастого нерва.
Невралгія трійчастого нерва переважно периферійного генезу
(одонтогенна невралгія трійчастого нерва)
У 1904 р. Г. Ейгост навів дані про можливий одонтогенний генез
лицевого болю, а термін «одонтогенна невралгія трійчастого нерва» був за¬
пропонований Н.А. Полушкіною (1939). Однак необхідно розрізняти терміни
«одонталгія» та «одонтогенна невралгія трійчастого нерва». Якщо після са¬
нації порожнини рота біль зникає, то мова йшла про одонталгію. Одонтоген-
ні невралгії залишаються і після усунення одонтогенного патологічного во¬
гнища і мають особливу клінічну картину.
Етіологія. Захворювання, що можуть бути причиною розвитку сим¬
птоматичної невралгії II або III гілок трійчастого нерва, переважно пери¬
ферійного генезу: множинний карієс, пульпіт, періодонтит, альвеоліт, гінгівіт,
пародонтит, остеомієліт щелеп, травматичні хірургічні маніпуляції, не¬
раціональне протезування (погано виготовлені протези, пролежні протезного
ложа, травмування слизової оболонки порожнини рота краями пломб і зубів,
зміна висоти прикусу, гальванізм), ретенція та дистопія зубів, вади стомато¬
логічного лікування (виведення пломбувальної маси за верхівку кореня або в
нижньощелепний канал, дефекти пломбування каналу, перфорація кореня,
залишення відламків інструментів у каналі, залишки кореня зуба, верхівка
яких може збігатися з ментальним отвором, розвиток гострої невралгії уна¬
слідок проведення анестезії), больова дисфункція скронево-нижньощелепно¬
го суглоба (порушення прикусу, запальні процеси в суглобі, нераціональне
протезування), анатомічні особливості (глибока пульпова камера, стоншення
альвеолярної пластинки щелепи, унаслідок чого корінь зуба тисне на альвео¬
лярне сплетення, звуження кісткових каналів), кісти і пухлини верхньоще¬
лепної пазухи.
196

Нейростоматологія
Виникнення тригемінальної невралгії може бути пов’язане з явищами
компресії трійчастого нерва. У 31 % хворих з невралгією II гілки трійчастого
нерва виявлене звуження підочноямкового каналу (О.Н. Савицька, 1973), а в
25 % хворих з невралгією III гілки — стеноз каналу нижньої щелепи (P.M. Мар-
кунас, 1981).
Звуження підочноямкового каналу спричинено стовщенням його стінок
(надлишковий остеогенез, гіперостоз) у результаті місцевих хронічних запаль¬
них процесів. У 50 % хворих з невралгією II гілки відсутня кісткова перего¬
родка між підочноямковим каналом і верхньощелепною пазухою, що сприяє
компресії нерва при гаймориті. У таких випадках невралгія трійчастого нерва
може бути названою компресійною радикулоневропатією.
Причину розвитку одонтогенної невралгії не завжди можна встановити
під час огляду, тому при скаргах хворих на лицевий біль проводять рентгено¬
логічне дослідження лицевого черепа (ортопантомографію).
Патогенез. Здавлення судинно-нервового пучка зумовлює погіршення
кровообігу з ішемізацією дистальних відділів системи трійчастого нерва, ви¬
никнення венозного застою у склерозованих капілярах, морфологічні зміни у
нерві, розвиток больового симптомокомплексу, зміни у тканинах пародонта.
На певному етапі розвитку хвороби приєднуються алергійні механізми руйну¬
вання нерва, що сприяє розвитку невралгії.
Клінічна картина. Основними проявами одонтогенної невралгії є
біль постійного характеру (поступово наростає та зникає без «обривання»),
але через деякий час від початку захворювання унаслідок постійного подраз¬
нення волокон трійчастого нерва набуває типового невралгічного характеру.
Тригерні ділянки відсутні або неяскраво виражені. Біль локалізується у ділян¬
ці іннервації основних гілок трійчастого нерва і дуже рідко іррадіює по зонах
Зельдера, може бути двобічним і виникати вночі (мал. 114). Відсутній ефект
від антиконвульсантів і наявний позитивний терапевтичний ефект від вжи¬
вання анальгетиків. Практично не зустрічається ураження І гілки трійчастого
нерва.
Патологічна анатомія. Через 3—6 міс. від початку захворювання в
осьових циліндрах уражених гілок трійчастого нерва виявляють структурні
зміни у вигляді набрякання, фрагментації й вакуолізації. У більш пізніх стаді-
Мол. 114. Невралгія II та III гілки трійчастого нерва (М.Н. Пузін, 1997). Малюнок бо¬
лю: відповідає зонам іннервації II та III гілки (а, в) трійчастого нерва; не відповідає
зонам іннервації II та III гілки (б, г)
197

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицево? ділянки
ях захворювання вони переходять у зернистий розпад, що згодом прогресує.
Судинні захворювання також порушують кровообіг в трійчастому нерві, що
підтверджується морфологічно.
При тригемінальній невралгії після перерізання ураженої гілки або корін¬
ця нерва біль зникає й відсутній доти, поки нерв не регенерує, тобто цен¬
тральні механізми реалізації больового пароксизму включаються вдруге під
впливом патологічної афферентації з периферії, хоча після невротомії у хво¬
рого може виникнути больова анестезія, що ставить під сумнів ефективність
цього методу.
У період загострення захворювання спостерігається перебудова виклика¬
них потенціалів головного мозку й тривалий післярозряд в а- або у-діапазо-
нах (В.А. Карлов, 1983) — феномени, патогномонічні для епілепсії. Це свід¬
чить, що під впливом тривалої патологічної імпульсації з периферії в цен¬
тральних структурах формується алогенна система пароксизмального типу,
пов'язана з інактивацією гальмівних механізмів у спинномозковому ядрі
трійчастого нерва.
Механізми загострення хвороби. У деяких хворих при охолод¬
женні обличчя вирішальну роль може відігравати імунний механізм — ауто-
імунна гіперергічна реакція негайного типу з ураженям оболонок нерва
(І. Мунтяну). Це призводить до компресії нерва у відповідному каналі навіть
за відсутності в ньому стенозу. Імовірно, цей механізм пов’язаний зі збіль¬
шенням вмісту гістаміну в крові й слині, підвищенням активності діаміноок-
сидази, зниженням гістамінопектичного ефекту, зменшенням вмісту а-гло-
булінів у крові (Г.І. Сабаліс, 1983). Існують також дані щодо наявності в
крові у хворих аутоантитіл до оболонок уражених гілок трійчастого нерва.
При стиханні тригемінального болю у нервових стовбурах починається
регенеративний процес, однак повністю ушкоджені нервові волокна не від¬
новлюються. На місці резорбованих нервових волокон розвивається сполучна
тканина. При кожному наступному загостренні хвороби в периферійних гіл¬
ках трійчастого нерва спостерігається та ж послідовність руйнівного й репа¬
ративного процесів. З кожним загостренням хвороби через огрубіння й збіль¬
шення кількості сполучнотканинних структур у нервово-судинних пучках
трійчастого нерва прогресують патоморфологічні зміни. Ураховуючи вірогід¬
ність ураження нервів вірусами, необхідно проводити вірусологічне дослід¬
ження біологічних рідин (кров, слина, ліквор) у хворих з резистентними фор¬
мами невралгії трійчастого нерва.
Клінічна картина. Відзначають періоди ремісії та загострення. Про¬
яви невралгії трійчастого нерва при загостренні виступають чітко: коротко¬
часні пароксизми болю за типом ударів електричним струмом і куркові зони.
У період ремісії в міру стихання болю куркові зони зникають.
У період загострення хворий зазвичай має настільки своєрідний вигляд,
що нерідко можна запідозрити тригемінальну невралгію лише при одному
погляді на нього. На обличчі виражена маска страждання, страху й навіть жа¬
ху перед поновленням нападу болю. Хворі на питання відповідають одно¬
складово, ледве відкриваючи рот, оскільки найменший рух м’язів обличчя
може спровокувати больовий пароксизм. Іноді вони не розмовляють і
спілкуються з оточуючими письмово. Під час нападу не метушаться, не сто¬
гнуть, а завмирають, приголомшені болем (невралгія трійчастого нерва «мов¬
198

Нейростоматологія
чазна»). Нерідко обличчя хворого спотворюється у зв'язку з виникненням по¬
смикування м'язів обличчя (болючий тик), пацієнти намагаються сильно
стиснути рукою болючу ділянку або грубо розтирають її (жест-антагоніст), у
той час як легкий, незначний дотик до куркової зони звичайно спричинює
болючий пароксизм. У період загострення невралгії хворі не вмиваються,
майже не їдять, не чистять зуби, чоловіки не голяться.
Точки виходу трійчастого нерва болісні не завжди. Куркові зони ло¬
калізуються переважно в медіальних відділах обличчя: при невралгії І гілки —
біля внутрішнього кута ока, кореня носа, у ділянці брови; II гілки — біля
крила носа, носо-губної складки, над верхньою губою, на слизовій оболонці
верхньої щелепи. Виявляється гіперестезія переважно болісної чутливості в
ділянці ураженої гілки; у хворих, яких лікували із застосуванням алкоголіза¬
ції — гіпестезія й навіть анестезія ураженої ділянки. Гіпестезія також може
спостерігатися при тривалому перебігу невралгії.
Тригемінальна невралгія має 3 стадії розвитку. У 1-й стадії захворювання
зміни чутливості поза загостренням відсутні. У 2-й стадії вони нерідко з'яв¬
ляються й часто зберігаються поза загостренням у вигляді гіперестезії. Третя
стадія невралгії трійчастого нерва характеризується постійним, відносно неін-
тенсивним болем. Зазвичай біль має симпаталгічний характер; на його фоні
виникають пароксизми гострого болю, порушується чутливість у вигляді гі-
пер- і гіпестезії. При невралгії І й II гілок може випадати рогівковий або
кон'юнктивальний рефлекс; при невралгії III гілки в гострий період іноді
спостерігається тризм.
Часто в міру прогресування хвороби біль поширюється й на сусідні гілки
трійчастого нерва. Якщо хвороба починається з ураження однієї гілки трій¬
частого нерва (другої, рідше третьої й лише у виняткових випадках — пер¬
шої), то в 2- і 3-й стадіях хвороби включаються друга й третя гілки, рідше
друга й перша, іноді всі три.
При більшій тривалості захворювання (зазвичай понад 2 роки) виника¬
ють трофічні розлади у зонах уражених гілок, особливо у хворих, що багато¬
разово піддавалися лікуванню деструктивними методами — сухість, злущу¬
вання шкіри обличчя, раннє посивіння і випадання волосся на передній во¬
лосистій частині голови, атрофія м'язів обличчя.
Більшість хворих з невралгією трійчастого нерва страждають різними не¬
вротичними розладами — від невротичних реакцій до астеноневротичного
синдрому. Частіше розвивається депресивний синдром, рідше — тривожно-
фобічний та іпохондричний.
Диференціальна діагностика. Від невралгій язико-глоткового й
верхнього гортанного нервів невралгію трійчастого нерва відрізняє інша зона
локалізації куркових зон. Труднощі можуть виникати при розпізнаванні нев¬
ралгічного статусу (status neuralgicus), при якому має місце затяжний напад
пароксизмального болю. При детальному розпитуванні хворого вдається вста¬
новити, що болісний пароксизм являє собою статус наступних майже безу¬
пинно, один за одним болісних нападів за типом ударів електричним стру¬
мом, обов'язково виявляються куркові зони. Хворі уникають рухів, розмови.
Певні труднощі становить диференціація від невралгії крило-піднебінно-
го вузла й мігренозної невралгії.
199

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицево! ділянки
Лікування. Усі методи лікування тригемінальної невралгії за напрям¬
ком патогенетичної дії відповідно до класичного підходу мають поступово
збільшувати агресивність впливу на організм: 1) фармакологічні засоби;
2)	медикаментозні блокади; 3) хірургічні втручання (мікросудинна деком¬
пресія нерва, деструктивні операції чутливого корінця нерва, стимулювальні
методи). Усі методи лікування можна розподілити на дві групи: 1) спрямовані
на усунення причини невралгії, нормалізацію функції нерва і центральних
його структур; 2) спрямовані на пригнічення або ліквідацію функції нерва і
його центральних структур. За місцем впливу застосованих методів і медика¬
ментів на систему трійчастого нерва методи лікування поділяють на переваж¬
но периферійні і переважно центральні.
Починають лікування із застосування методів першої групи, а за їх не¬
ефективності — методів другої групи. Застосування методів відновлення
функції нерва після використання деструктивних методів є помилковим.
Насамперед проводять ретельну санацію порожнини рота і прилеглих
анатомічних структур. До «сумнівних» зубів відносяться радикально.
У разі значної тривалості захворювання призначають у першу чергу про-
тисудомний препарат карбамазепін (фінлепсин, стазепін, тигретол, амізепін,
мезатол) в індивідуально підібраних дозах. Якщо хворий раніше його не
приймав, то карбамазепін призначають усередину, починаючи з 1 таблетки
(0,2 г) 1—2 рази в день щодня; дозу поступово збільшують на 1/2 таблетки
або таблетку, але не більше ніж 2 таблетки (0,4 г) 3—4 рази в день. З появою
побічних явищ (втрата апетиту, нудота, блювання, головний біль, сонливість,
атаксія, порушення акомодації) дозу зменшують. Хворим, що раніше прий¬
мали препарат, можна відразу призначати карбамазепін по 2—3 таблетки
(0,4—0,6 г) 2—3 рази на день.
Для посилення дії антиконвульсанту призначають антигістамінні препа¬
рати — внутрішньом'язово 2 мл 2,5 % розчину дипразину (піпольфену) або
1 мл 1 % розчину димедролу на ніч.
Особам літнього віку, в яких спостерігають явища хронічної недостат¬
ності мозкового кровообігу (навіть у стадії компенсації), необхідно признача¬
ти спазмолітичні й судинорозширювальні засоби (еуфілін, діафілін, син-
тофілін тощо). Доцільніше відразу ввести у вену 10—20 мл 40 % розчину глю¬
кози. Одночасно призначають седативні препарати й вітаміни, найефек¬
тивнішими з яких є вітаміни групи В: В12 по 500—1000 мл внутрішньом'язово
щодня, на курс 10 ін'єкцій; вітамін В6 по 2 мл 5 % розчину внутрішньом'я¬
зово щодня, на курс 15—20 ін’єкцій.
Якщо загострення настає на фоні лікування карбамазепіном, варто замі¬
нити його на препарат іншої фірми або навіть іншим антиконвульсантом, що
дає терапевтичний ефект при невралгії трійчастого нерва. Серед запропоно¬
ваних останнім часом препаратів відзначають ефективність суксиміду (сукси-
леп, ронтон, асамід, нейрамін).
При тяжких формах невралгії рекомендують призначення натрію оксибу-
тирату (крім хворих із глаукомою) у вигляді готового 20 % водного розчину в
ампулах по 10 мл. Препарат уводять внутрішньовенно крапельно (1—2 мл за
1 хв) 1—2 рази на добу.
Нерізко виражені напади болю можуть бути усунені за допомогою че-
резшкірної електростимуляції уражених гілок трійчастого нерва електрости-
200

Нейростомагалогія
мулятором «Електроніка ЕПБ-50-01» і електронейростимулятором «Елек¬
троніка КЕНС-2».
Важливим є психотерапевтичний вплив на хворого. Нерідко переконлива
бесіда з лікарем або госпіталізація хворого можуть припинити повторення
больових пароксизмів.
У гострий період захворювання призначають фізіотерапію: опромінення
лампою солюкс, УФО, УВЧ-терапію, електрофорез новокаїну, димедролу, пла-
тифіліну на уражену ділянку обличчя. Знеболювальну дію справляють діади-
намічні струми.
При різко вираженому болю рекомендують діадинамоелектрофорез із
сумішшю: кодеїн, дикаїн, совкаїн — по 0,1 г, 6 крапель розчину адреналіну
1:1000, 100 г дистильованої води. Призначають синусоїдальні модульовані
струми силою 2—10 мА, тривалістю 5—10 хв щодня, можна в сполученні з
лікарськими засобами.
При загостренні невралгії застосовують ультразвук або фонофорез аналь¬
гіну на ділянку уражених гілок трійчастого нерва в імпульсному режимі ла¬
більною методикою; інтенсивність 0,005 — 0,2 Вт/см2, по 2—3 хв, на курс
10—15 процедур.
Призначають курс антигістамінних препаратів, вітамінотерапію — ніко¬
тинову кислоту внутрішньовенно 1 % розчину (починають з 1 мл щодня про¬
тягом 10 діб, збільшуючи дозу до 10 мл, а потім поступово її знижують).
У період стихання загострення може бути рекомендований дуже легкий
масаж обличчя. Хворим з невралгією трійчастого нерва показаний курс ліку¬
вання екстрактом алое — по 1 мл внутрішньом'язово щодня, на курс 15 ін'єк¬
цій. Хворих із двобічною невралгією варто лікувати в умовах щелепно-лице¬
вого стаціонару. Надалі хворі повинні перебувати під спостереженням невро¬
патолога. Профілактичне лікування хворих з легким і середнім ступенем тяж¬
кості захворювання проводять 1 раз на рік, з тяжким — 2 рази на рік. У всіх
випадках перед призначенням курсу лікування необхідне обстеження у сто¬
матолога.
Для деяких хворих з невралгією трійчастого нерва типові лікувальні засо¬
би виявляються неефективними. У цих випадках призначають блокади ане¬
стетиками.
Одним з методів лікування невралгії трійчастого нерва є терапія шляхом
підсадження під шкіру консервованого нерва (трійчастого нерва, гасерова
вузла, сідничного нерва). Інколи використовують алкоголізацію гасерового
вузла, а в разі неефективності нейродеструктивних втручань хворим викону¬
ють операцію мікроваскулярної декомпресії.
В. Денді (1929) показав, що контакт артеріальної судини й дорсального
корінця трійчастого нерва може бути причиною тригемінальної невралгії.
Роль компресії корінця трійчастого нерва в розвитку нападів болю довів
P. Taamhoj (1952), який робив декомпресію дорсального корінця трійчастого
нерва від стиснення спайками в каналі твердої мозкової оболони при пере¬
гині через край піраміди скроневої кістки. С.Н. Shelden, R.H. Pudenz (1955)
проводили декомпресію II й III гілок трійчастого нерва в кісткових каналах,
W.J. Gardner (1962) — декомпресію лицевого нерва при спазмі мімічних
м’язів.
201

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицевої ділянки
Уявлення про роль в розвитку больового синдрому компресуючого фак¬
тора й судин зумовили розробку P. Jannetta (1967) класичного стандарту мік-
роваскулярної декомпресії корінця трійчастого нерва. Важливими є 6 етапів
операції:
1)	положення хворого (визначає можливості доступу до нервів мосто-мо-
зочкового кута);
2)	місце розсічення тканин черепа визначається розмірами шиї;
3)	при трепанації черепа контроль місця злиття поперечної і сигмоподіб¬
ної пазух (для правильного розкриття твердої мозкової оболони);
4)	входження в мосто-мозочковий кут є найбільш складним і небезпеч¬
ним етапом операції, тому його здійснюють поступово, обережно;
5)	ділянка компресії нерва найчастіше локалізована біля стовбура мозку,
рідше трохи латеральніше, тому корінець нерва досліджують від місця його
входження в стовбур мозку до виходу з меккелевої порожнини;
6)	ушивання й закриття рани вимагає ретельного гемостазу в ділянці
вен — кілька разів проводять тест Вальсальви, ретельно ушивають тверду моз¬
кову оболону (профілактика ліквореї), за допомогою воску спиняють крово¬
течу з кістки.
Мікросудинна декомпресія на сьогодні має важливе значення в лікуванні
невралгії трійчастого нерва.
Одонтогенна невралгія
Етіологія, патогенез. Фактором, що викликає захворювання,
є травматичне ушкодження альвеолярних нервів при видалені зубів і коренів,
при проведенні провідникової анестезії, іноді при переломах нижньої щеле¬
пи. Частішають випадки ушкодження нижнього альвеолярного нерва пломбу-
вальним матеріалом, що пройшов через кореневий канал за межі кореня зуба
в кістку і канал нижньої щелепи. Нерідко причиною є місцеві одонтогенні
(пульпіт, остеомієліт нижньої щелепи й ін.) запальні процеси, ушкодження
трійчастого нерва під час операцій на верхньощелепній пазусі. Описана нев¬
ралгія трійчастого нерва, яка виникла у зв'язку із користуванням зубними
протезами; що пов'язують із алергічною реакцією на матеріал протеза
(В.Ю. Курлянський, 1971).
Клінічна картина. Можуть виникати ураження як основних (рідко),
так і більш дрібних гілок трійчастого нерва, з яких найчастіше страждають
альвеолярні нерви. Хворі скаржаться на постійний біль, що періодично поси¬
люється, відчуття оніміння в зубах, яснах, шкірі обличчя. При залученні в
процес язикової гілки трійчастого нерва зазначені відчуття виникають у пе¬
редніх 2/3 відповідної половини язика; нерідко хворі прикушують язик. Од¬
ночасно з язиковою гілкою може уражатися щічна гілка. Рідко уражується
передній піднебінний нерв (біль, відчуття печіння в половині піднебіння).
Зниження або випадання всіх видів чутливості в зоні ураженого нерва можуть
виявлятися лише в певній стадії захворювання. Методом електродіагностики
визначають зниження електрозбудливості зубів, що іннервуються ураженим
нервом. При залученні в процес альвеолярних нервів остання ознака має
особливо важливе значення.
202

Нейростоматологія
У хворих з тривалою невралгією виникають трофічні розлади у відповід¬
ній зоні іннервації: десквамація епітелію слизової оболонки, пухкість і крово¬
точивість ясен та ін. При залученні III гілки трійчастого нерва, якщо ура¬
ження нерва відбулося до відходження м’язових гілок, виникає парез жуваль¬
них м’язів; нижня щелепа при відкриванні рота відхиляється убік ураження.
Можлива атрофія жувальних м'язів; часто спостерігається феномен їхнього
подразнення — спазм (тризм).
Діагностика й диференціальна діагностика. Розпізнавання
грунтується на особливостях болю (постійний, що періодично посилюється),
локалізованого в ділянці іннервації відповідного нерва. У початковій стадії
захворювання (а іноді й упродовж усього періоду захворювання) можуть мати
місце тільки явища подразнення нерва. При тривалому перебігу, як правило,
приєднуються явища випадання функцій.
При реофаціографії можна виявити ознаки зміни судинного тонусу на
боці болю. У період загострення спостерігається термоасиметрія.
Основне завдання лікаря після встановлення топічного діагнозу зводять¬
ся до виявлення причини захворювання, що нерідко вимагає додаткових ме¬
тодів дослідження (прицільні знімки зубів, ортопантомографія лицевого че¬
репа тощо).
Захворювання необхідно диференціювати від міофасціального болю, для
якого характерна провокація болю під час жування й ковтання, локальний
м'язовий спазм, м’язові тригерні пункти, відбитий біль у певні ділянки. При
тривалій невралгії трійчастого нерва може виникати постійний біль і помірне
порушення чутливості, однак зберігаються властиві невралгії болючі атаки й
куркові зони.
Невралгію III гілки трійчастого нерва іноді потрібно диференціювати з
больовою дисфункцією скронево-нижньощелепного суглоба. В останньому
випадку мають місце широка іррадіація болю, відчуття закладеності вуха,
нерідко хрускіт і клацання в скронево-нижньощелепному суглобі. Біль вини¬
кає або посилюється при русі нижньої щелепи (жування, позіхання). Як пра¬
вило, рентгенологічно виявляється патологія суглоба.
Перебіг одонтогенних уражень лицевого нерва відрізняється значною ви-
раженістю больового і вегетативного компонентів. Особливістю цих уражень
є й те, що вони можуть довго зберігатися й після усунення основного пато¬
логічного процесу, що призвів до розвитку невралгії.
Лікування. Терапію починають із призначення знеболювальних, аналь-
гезивних засобів. У першу чергу показані ненаркотичні анальгетики:
—	синтетичні похідні саліцилової кислоти (ацетилсаліцилова кислота по
0,25—0,5 г 3—4 рази на день після їди; кверсалін, який можна приймати й до
їди по 1—3 таблетки 3—4 рази на день тощо);
—	похідні піразолону (антипірин по 0,25—0,5 г 3—4 рази на день;
амідопірин по 0,3 г 3—4 рази на день; пацієнтам з гіпертонічною хворобою
краще призначати амазол по 1 таблетці 3 рази на день; анальгін по 0,5 г 2—3
рази на день, при дуже сильному болю анальгін уводять внутрішньом’язово
або внутрішньовенно по 1—2 мл 50 % розчину 2—3 рази на день; бутадіон по
0,1—0,15 г 4—6 разів під час або після іди тощо);
—	похідні аніліну (фенацетин по 0,25—0,5 г 2—3 рази на день; седалгін
по 1 таблетці 3 рази на день);
203

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицевої ділянки
—	похідні індолу (індометацин, починаючи з 25 мг 2—3 рази на день, до¬
водячи добову дозу до 100—150 мг, можна одночасно із саліцилатами; ібупро-
фен по 0,2 г зранку до їди, запиваючи чаєм, 3 рази на день після іди);
—	похідні оксикамів (теноксикам-тексамен по 20 мг 1 раз на добу, або 2 мл
внутрішньом’язово або внутрішньовенно; мелоксикам-мелбек по 15 мг 1 раз
на добу).
Анальгетики застосовують у поєднанні з антигістамінними препаратами
(фенкарол по 0,025—0,05 г 3—4 рази на день після їди, димедрол по 0,03—
0,05 г 2—3 рази на день тощо).
Призначають також транквілізатори (хлордіазепоксид, починаючи з 5—
10 мг/добу і поступово підвищуючи дозу до 100—120 мг/добу, потім поступо¬
во знижуючи її; діазепам по 2,5—5 мг 2—3 рази на день; оксазепам по 0,01 г
З рази на день) і нейролептики (аміназин по 0,025 г 3 рази на день після їжі;
тіоридазин по 0,05—0,15 г на добу; галоперидол по 0,0015 г 3 рази на день
тощо).
Як анальгетик застосовують баралгін по 1 таблетці 2—4 рази на день. При
значно вираженому больовому синдромі як разову невідкладну допомогу за¬
стосовують нейролептаналгезію. У комплексі з перерахованими засобами до¬
цільно призначати антидепресанти по 0,025 г 2—3 рази на день.
Стоматологічне дослідження (рентгенографія, ЕОД тощо) бажано прово¬
дити в багатопрофільній стоматологічній поліклініці.
При виявленні патології пульпи, крайового або апікального пародонта,
запальних захворювань щелепно-лицевої ділянки, неправильно виготовлених
протезів, новоутворень лікування призначають за показаннями.
Усунення можливого етіологічного фактора є дуже важливим для ліку¬
вання, однак далеко не завжди блокує больові напади, тому в період загост¬
рення захворювання показана фізіотерапія: діадинамічні й синусоїдальні мо¬
дульовані струми, ультразвук, УВЧ-терапія (оліготермічна доза), УФО,
помірне тепло. Після стихання болю на болючі зони призначають електрофо¬
рез із новокаїном або кальцію хлоридом.
У відновний період місцево показані грязелікування, парафін, озокерит,
біостимулятори (екстракт алое — 30 ін'єкцій) або склисте тіло (по 2 мл
підшкірно, курс 10—15 ін'єкцій). Певний ефект виявлений після курсів реф-
лексо- і гормональної терапії (X. Шамбах та ін., 1988).
Посггерпетична нейропатія
Етіологія, патогенез. Постгерпетична нейропатія трійчастого
нерва — нерідкий і тяжкий наслідок ураження трійчастого нерва вірусом
оперізувального, рідко простого, герпесу. У літературі цю патологію часто на¬
зивають постгерпетичною невралгією, однак з урахуванням відсутності кур¬
кових зон, наявності постійного болю у поєднанні з грубими розладами чут¬
ливості правильніше визначати це захворювання як «постгерпетична нейро¬
патія». Частота постгерпетичної нейропатії перебуває в прямій залежності від
термінів початку й адекватності терапії оперізувального лишаю. Герпетичне
ураження гілок виникає через активізацію вірусу Herpes zoster, який виявля¬
ють у чутливих гангліях нервової системи в неактивному стані, потім через
дію сприятливих факторів (зниження імунітету, вживання імунодепресантів)
204

Нейростоматологія
він переходить у нервове закінчення, де і виникає патологічний процес. Най¬
частіше (у 45 %) уражується І гілка трійчастого нерва. За наявності гострого
герпесу уражуються товсті, добре мієлінізовані волокна, які дуже повільно
регенерують, тому переважає стимуляція тонких болепровідних волокон, що і
призводить до розвитку невралгії.
Клінічна картина. Постгерпетична невралгія спостерігаться частіше
у жінок літнього віку (у 15—25 % випадків). Захворювання починається гос¬
тро, з розвитку симптомів загальної інтоксикації (слабкість, розбитість, ди¬
фузний головний біль, підвищення температури тіла). Такий стан
розцінюється як грипозний і триває 2—3 дні. Наприкінці цього терміну хворі
починають відчувати печіння у ділянці іннервації гілок трійчастого нерва
(частіше — першої, але інколи і всіх трьох). Інтенсивність болю дуже велика,
він супроводжується свербінням та набряком половини обличчя. Інколи
хворі відчувають різноманітні парестезії на шкірі обличчя та слизовій обо¬
лонці ротової порожнини. Через кілька годин після виникнення больового
синдрому на шкірі обличчя та слизовій оболонці з'являється сильно свербля¬
чий везикулярний висип та пульсівний біль. Спочатку везикули маленькі,
потім зливаються у великі міхури з прозорою рідиною. З часом виникає
підвисип. Поширення висипу на слизову оболонку ока може призвести до
розвитку більма. Везикули через 10—12 днів починають лопатися і висихати з
утворенням кірок, після відпадання яких у більшості випадків залишаються
рубці. Під час обстеження в гострий період виявляють різні порушення чут¬
ливості в ділянці висипу (гіперестезію, гіперпатію, гіпестезію), а також біль у
точках виходу трійчастого нерва. Захворювання може тривати в середньому
до 1,5 міс.
Захворювання характеризується пекучим болем, іноді в поєднанні зі
свербежем, у ділянці тої гілки трійчастого нерва, зона якої була уражена гер¬
песом (зазвичай І гілка). Больовий синдром гострого періоду залишається у
постгерпетичній стадії — біль постійний, виснажує хворого. Характерна ри¬
са — випадання всіх видів чутливості в зоні ураження, тотальна анестезія. Як
правило, виникають вторинні невротичні розлади — порушення сну, депре¬
сія, тривога.
Диференціальна діагностика. Клінічна картина постгерпетичної
нейропатії подібна до класичної невралгії трійчастого нерва, але має особли¬
вості: перенесений в анамнезі герпетичний гангліоневрит, часто —відсутність
тригерних ділянок та тригерних чинників, схильність до хвилеподібного ха¬
рактеру больового синдрому, переважне ураження І гілки трійчастого нерва.
Велике значення при розпізнаванні має дрібноплямиста депігментація і рубці
у відповідній зоні — слід герпетичного ураження шкіри.
Лікування. У гострій стадії хворим призначають противірусні препара¬
ти: дезоксирибонуклеазу (0,2 % розчин закапують у ніс кожні 4 год або засто¬
совують у вигляді інгаляцій по 10—15 хв 2—3 рази на день протягом 2—5
днів); ефективніше препарат діє внутрішньом’язово (краще розводити в 0,5 %
розчині новокаїну); за наявності герпетичних висипань внутрішньовенно вво¬
дять по 25 мг гексаметилентетраміну. Застосовують інтерферон по 2—3 краплі
в ніс; призначають 0,25 або 0,5 % бонафтонову мазь або 0,5 % флореналову
мазь, які наносять на вогнища ураження 3—4 рази на день. Відзначено тера¬
певтичний ефект від призначення дипіридамолу по 0,025—0,05 г 3 рази на
205

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицево? ділянки
день протягом 1 тижня, а-глобуліну по 2 дози через день 3—5 ін'єкцій, а та¬
кож левамізолу (декарису) по 0,05 г 3 рази на день.
Хворим показані анальгетики: анальгін, амідопірин, ацетилсаліцилова кис¬
лота, баралгін. При вираженому больовому синдромі вводять внутрішньо¬
м'язово 2 мл 50 % розчину анальгіну або 1,5 мл 50 % розчину анальгіну з
25 мг аміназину. Для захисту ерозивних ділянок шкіри від вторинної інфекції
застосовують мазі з антибіотиками, крем з ацикловіром.
Рекомендують лікування діадинамічними струмами з одночасним при¬
значенням вітаміну В12 у дозах 1000 мкг (курс 2 тиж.), приймання аміназину,
дипразину, дифеніну (по 0,05 г 2 рази на день).
При безуспішності медикаментозного лікування застосовують рентгено-
або гормонотерапію. Преднізолон призначають, починаючи з великих доз —
30—60 мг на день протягом 5 днів, потім дозу поступово знижують на 1 таб¬
летку (3 мг) кожні 3 дні, доводять до 1 таблетки 1 раз на день і на цьому курс
лікування закінчують. Деяким хворим допомагає баклофен по 30—25 мг під
час їди.
Застосовують антидепресанти й насамперед амітриптилін при середній
дозі 75 мг/добу.
Невралгія носовійкового нерва (синдром Чарліна)
Етіологія, патогенез. Ідентичну з невралгією трійчастого нер¬
ва клінічну картину можуть давати симптомокомплекси, зумовлені уражен¬
ням не тільки основних гілок, а й інших гілочок трійчастого нерва. Причина
ураження нерва остаточно не з’ясована. Частіше захворювання виникає уна¬
слідок ураження приносових пазух (при етмоїдиті), гіпертрофії носових рако¬
вин, викривлення носової перегородки, здавлення нерва набряком слизової
оболонки носової порожнини, травми ока. Хворіють частіше в молодому віці.
Клінічна картина. Захворювання описав Чарлін у 1931 р. Характе¬
ризується нападами сильного болю в ділянці очного яблука, надбрів'я й від¬
повідної половини носа. Біль виникає вночі й супроводжується сльозотечею,
вираженою світлобоязню, набряканням слизової оболонки порожнини носа
на ураженому боці, виділенням рідкого секрету з носа. Можливі зміни в пе¬
редньому відділі ока у вигляді кератокон'юнктивіту,
помутніння (трофічні зміни) й біль при пальпації
внутрішнього кута ока. Частіше спостерігається дво¬
бічне ураження.
Особливостями перебігу цього виду невралгії є
відносно ранній початок захворювання (середній вік
38 років), специфічна локалізація й значна трива¬
лість больового синдрому (від 0,5—1 год до 1 доби і
більше), стійкість клінічних проявів захворювання,
залежність інтенсивності болю від характеру етіоло¬
гічного фактора, нейротонічна реакція зіниць під
час нападу, відсутність тригерних зон (мал. 115).
Мол. 115. Зона поширення болю при невралгії носовійко¬
вого нерва — синдром Чарліна (В.Є. Гречко, А.В. Степан-
ченко, 1990)
206

НейростометолоНя
У момент нападів характерною ознакою є зникнення болю після змащуван¬
ня переднього відділу носа 5 % розчином кокаїну з додаванням у нього на 5 мл
5 капель 0,1 % адреналіну (або мезатону, ефедрину, нафтизину) (В.Е. Гречко,
1981). Захворювання перебігає із тривалими (2—3 роки) ремісіями.
Диференціальну діагностику проводять з гангліонітом війкового
вузла (синдром Оппенгейма). Головною диференціальною ознакою гангліо-
ніту є наявність герпетичного висипу в ділянці болю. При невралгії носовій-
кового нерва на шкірі обличчя тригерні ділянки не виявляються, біль триває
довше, ніж у разі невралгії трійчастого нерва, практично завжди є чіткий
зв’язок з етіологічними факторами. Під час нападу виявляється нейротонічна
реакція зіниці на боці ураження, при пальпації внутрішнього кута ока вини¬
кає біль.
Диференціальною ознакою є зникнення болю у разі змащування перед¬
нього відділу носової порожнини 5 % розчином дикаїну або лідокаїну з дода¬
ванням 5 крапель 0,1 % розчину адреналіну (або мезатону, ефедрину, нафти¬
зину).
Лікування. При ураженні довгих війкових нервів варто закапати в очі
1—2	краплями 0,25 % розчину дикаїну, що блокує больовий синдром через
2—3	хв. Для посилення анестезувального ефекту на 10 мл розчину дикаїну
додають 3—5 крапель 0,1 % розчину адреналіну.
При ураженні підблокового нерва ефективне змащування слизової обо¬
лонки носа в місці виходу нерва над верхньою носовою раковиною 2 % роз¬
чином кокаїну гідрохлориду з додаванням на 5 мл 3—5 крапель 0,1 % розчину
адреналіну гідрохлориду. Також закапують анестетик у кон’юнктивальний мі¬
шок і змащують слизову оболонку носа для диференціальної діагностики.
Більш ефективне застосування аерозолю 10 % розчину лідокаїну.
Для усунення вираженого больового синдрому застосовують також суміш
лікарських речовин: 0,15 г димедролу, 0,1 г спазмолітину, 0,025 г аміназину,
0,25 г глутамінової кислоти, 0,015 г кофеїну, 0,02 г папаверину гідрохлориду,
0,3 г глюкози, що призначають 2 рази на день.
Терапевтичний ефект дає вітамін В12 (10 ін'єкцій на курс лікування).
Найефективнішим фізіотерапевтичним засобом вважається діадинамоелект-
рофорез із наркотичною сумішшю (кодеїн, діка'їн, совкаїн по 0,1 г, 6 крапель
розчину адреналіну 1:1000, 100 г дистильованої води) на надбрівну ділянку;
на курс 10—12 процедур; фонофорез гідрокортизону з анальгіном.
Невралгія вушно-скроневого нерва
(синдром Фрея)
Етіологія, патогенез. Причиною найчастіше є функціональні
розлади нервової системи. Рідке захворювання, описане L. Frey (1923) за на¬
звою «синдром аурікулотемпорального нерва».
Частіше захворювання починається після перенесених запальних про¬
цесів привушної слинної залози (паротит, актиномікоз) або у разі травм при¬
вушної ділянки (зокрема, під час операцій на обличчі).
Клінічна картина. Основу симптомокомплексу становить біль, за¬
звичай пекучого, ниючого, іноді розривального пульсівного характеру у ді¬
лянці скроні, у середині вуха, передньої стінки зовнішнього слухового ходу, у
207

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицевої ділянки
ділянці скронево-нижньощелепного суглоба, інколи ірадіює у нижню щелепу.
Є ознаки вегетативної дисфункції (гіперсалівація та ін.) під час вживання
твердої, кислої, гострої їжі, а інколи і тільки від згадування про неї, а також у
разі дії емоційних та фізичних факторів (куріння, переохолодження або пе¬
регрівання організму, стресові стани, функціональні розлади нервової систе¬
ми).
Напад болю супроводжується або проявляється ізольовано гіперемією
шкіри в привушно-скроневій ділянці й гіпергідрозом у вигляді великих кра¬
пель поту в ділянці іннервації вушно-скроневого нерва.
Больові явища виникають переважно під час вживання їжі, характерним
є підвищення слиновиділення. Інколи розвитку гіперемії і підвищеної пітли¬
вості передують парестезії — відчуття жару, поколювання. Захворювання за¬
звичай розвивається на фоні так званих функціональних розладів нервової
системи.
Діагностика, диференціальна діагностика. Основою діагнос¬
тики є наявність стереотипних нападів із яскравими вегетативними проявами.
Диференціальну діагностику потрібно провести з конкрементозним сіало-
аденітом, біль у разі якого також провокується вживанням їжі. Але для цього
захворювання характерне зниження слиновиділення, збуджена поведінка хво¬
рого (під час нападу він активний і шукає положення, за якого біль зникне),
ознаки запалення слинної залози.
Для больового синдрому при невралгії нижньощелепного нерва, больовій
дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба не характерне яскраве веге¬
тативне забарвлення нападу.
Лікування. У момент нападу призначають седалгін або анальгін у по¬
єднанні з діазепамом або хлордіазепоксидом, а при дуже сильному болю —
новокаїнову блокаду ділянки проекції вушно-темпорального нерва (2—3 мл
0,25 % розчину новокаїну вводять внутрішньошкірно). Надалі хворим реко¬
мендують седативні, нейролептичні препарати й малі транквілізатори, холіно-
літики, анальгетики тощо, а також вітаміни групи В та С, фізіотерапевтичне
лікування (електрофорез калію йодиду, парафіно- і грязелікування). Підшкір¬
не введення в точку проекції стовбура вушно-скроневого нерва 2 мл 80 %
спирту з новокаїном призводить до припинення больових пароксизмів або
гіпергідрозу.
За відсутності ефекту від консервативної терапії в складних випадках ви¬
конують перерізання вушно-скроневих і великого вушного нервів.
Невралгія язикового нерва
Етіологія, патогенез. Захворювання спостерігається у осіб
будь-якого віку. Для його виникнення мають значення інфекція, інтоксика¬
ція, травма, судинні порушення тощо.
Клінічна картина. На фоні інфекції (ангіна, тонзиліт, грип та ін.)
або інтоксикації, тривалого подразнення язика протезом, гострим краєм зуба,
частіше в осіб літнього віку з явищами хронічної недостатності мозкового
кровообігу, виникають напади пекучого болю в ділянці передніх 2/3 полови¬
ни язика. Біль може з'являтися спонтанно або провокуватися вживанням їжі,
особливо грубої, гострої, а також розмовою, сміхом, тобто діями, пов'яза¬
208

Нейростоматологія
ними з рухами язика. Нерідко біль супроводжується розладом чутливості на
відповідній половині язика (зазвичай за типом гіперестезії). При значній три¬
валості захворювання можливий розвиток симптомів випадання на відповід¬
ній половині язика, що призводить до втрати больової й смакової чутливості.
Тривалість і частота больових пароксизмів можуть бути різними.
Лікування. Під час нападу призначають: анальгін (по 0,5 г всередину
3—4 рази на день) або 2 мл 50 % розчину анальгіну внутрішньом’язево в по¬
єднанні з 1 мл 2,5 % розчину дипразину; баралгін (по 1 таблетці 2—4 рази на
день), змащування язика 10 % розчином кокаїну або 2 % розчином новокаїну
(В.Є. Гречко, 1981). Надалі проводять лікування основного захворювання —
тонзиліту, ангіни тощо, санацію порожнини рота, фізіотерапевтичні процеду¬
ри — електрофорез новокаїну, вітамінотерапія (В6, В12).
Синдром ураження напівмісяцевого вузла
Етіологія, патогенез. Причини захворювання різні: інфекція,
інтоксикація, травма, пухішна, судинні ураження; серед них частими вияв¬
ляються інфекційні, як правило, вірусні ураження.
Клінічна картина. Інфекційні ураження зазвичай проявляються симп-
томокомплексом оперізувального лишаю з висипаннями переважно в ділянці
І	гілки трійчастого нерва. При ушкодженні напівмісяцевого вузла іншої
етіології розвивається тупий біль у зоні інервації всіх трьох гілок трійчастого
нерва з ірадіацією в половину голови ураженого боку.
Відзначають розлади всіх видів чутливості на відповідній половині облич¬
чя. Як правило, для ураження будь-якої етіології характерний тривалий нию¬
чий біль із періодичними різкими больовими розрядами на фоні розладів
чутливості в зоні іннервації гілок (частіше II й І) трійчастого нерва. У ряді
випадків зміни електроміограми жувальних м'язів указують на залучення в
процес рухової функції трійчастого нерва. Ускладненнями ураженого напівмі¬
сяцевого вузла можуть бути кератит і кон’юнктивіт.
Лікування. Незалежно від причини, що викликала ураження напівмі¬
сяцевого вузла, першочергове завдання — усунути больовий синдром. Для
цього призначають знеболювальні засоби: внутрішньом’язово розчин аналь¬
гіну або баралгіну в таблетках. При помірному больовому синдромі призна¬
чають анальгін або амідопірин усередину, а також вітамін В|2. Наступне лі¬
кування проводять залежно від причини, що викликала захворювання. У разі
ураження вузла будь-якої етіології показані фізіотерапевтичні методи лікуван¬
ня: діадинамічні або синусоїдальні модульовані струми, УФО, ультразвук,
фонофорез анальгіну.
Невропатія трійчастого нерва та його гілок
Розрізняють невропатію і невралгію чутливих нервів. Під неврал¬
гією розуміють появу болю в зоні іннервації чутливого нерва за відсутності
об'єктивних ознак ураження нерва, тобто явищ випадання або подразнення.
При невропатії відзначають об'єктивні клінічні симптоми (рухові, чутливі та
вегетативні розлади), зумовлені патоморфологічними змінами незапального
209

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицево! ділянки
210
Мал. 116. Варіанти локалізації болю у хворих з невропатією трійчастого нерва
(М.Н. Пузін, 1997)
характеру в нерві (порушення в структурі мієліну, осьового циліндра, на¬
явність вогнищ геморагій).
Істинний неврит — явище рідкісне і означає «запалення нерва». При за¬
паленні мають бути всі п’ять ознак запалення, а за відсутності сполучної тка¬
нини в нерві цих ознак немає. Істиний неврит може розвинутися в оболонці
нерва, але клінічні ознаки порушень власне нерва і його оболонок практично
однакові. В основі більшості невритів лежать механічні, ішемічні, токсичні й
обмінні порушення або їх поєднання. Здебільшого в розвитку інфекційного і
постінфекційного невриту основну роль відіграють не запальні явища, а яви¬
ща нейроалергії. Тому термін «неврит» замінюють на термін «невропатія».
Етіологія, патогенез. Етіологічними факторами невропатії трійчас¬
того нерва і його гілок є інфекції, інтоксикації, різні місцеві запальні проце¬
си, травматичні ураження нерва й ін.
Клінічна картина. Невропатія трійчастого нерва проявляється бо¬
лем, парестезіями й порушенням чутливості в зонах інервації уражених гілок
трійчастого нерва, а в разі невриту нижньощелепного нерва також і руховими
порушеннями (мал. 116).
Утім, больові пароксизми можуть бути й при невритах системи трійчасто¬
го нерва. Крім невропатії основних трьох гілок трійчастого нерва, зустріча¬
ються неврити більш дрібних гілок.
Невропатія нижнього альвеолярного нерва
Етіологія, патогенез. Патологія виникає при інфекційних і
застудних захворюваннях, остеомієліті й травмах нижньої щелепи, після дея¬
ких стоматологічних втручань — виведенні великої кількості пломбувального
матеріалу за верхівку коренів премолярів і молярів нижньої щелепи, травма¬
тичному і токсичному періодонтиті, травматичному видаленні нижніх зубів,
при мандибулярній анестезії. Захворювання має тривалий перебіг.
Клінічна картина. Хворі скаржаться на тупий постійний біль та
отерплість слизової оболонки альвеолярного відростка нижньої щелепи,
підборіддя і нижньої губи. Виявляються випадання або зниження всіх видів
чутливості в яснах нижньої щелепи, ділянці нижньої губи й підборіддя, не¬
значний біль при перкусії деяких зубів. Інколи в гострій стадії може
відзначатися різний ступінь болісного зведення щелеп з парезом жувальних
м'язів. Електрозбудливість пульпи зубів знижується, іноді відсутня.

Нейростоматологія
Зустрічаються гострі токсикоз-травматичні невропатії підборідного нерва,
які виникають у разі потрапляння пломбувального матеріалу в нижньоще¬
лепний канал, і тоді парестезія, біль та порушення чутливості відзначатимуть¬
ся лише в ділянці підборіддя й нижньої губи.
Невропатія язикового нерва
Етіологія, патогенез. Причиною можуть бути травми тканин
дна порожнини рота, нерва при маніпуляціях у порожнині рота (травматичне
видалення молярів нижньої щелепи).
Клінічна картина. Скарги на постійний біль і парестезії в ділянці
передніх 2/3 відповідної половини язика, зниження тактильної і відсутність
больової чутливості в цій ділянці. Інколи хворі скаржаться на сухість у роті.
Видимі зміни на слизовій оболонці поверхні язика відсутні. Невропатія
язикового нерва часто сполучається з невропатією нижнього альвеолярного
нерва.
Диференціальна діагностика. Невропатію язикового нерва дуже
часто розцінюють як глосодинію. Однак за наявності глосодинії, парестезії
(які хворі інколи можуть описувати як біль) виникають на симетричних ді¬
лянках язика, слизовій оболонці та шкірі щік.
Невропатія щічного нерва
Етіологія. Частіше виникає після стоматологічних втручань на
нижніх молярах, після видалення ангіом або ліпом на щоці, травм щічної ді¬
лянки, у разі періоститу та запальних захворювань нижніх премолярів та мо¬
лярів.
Клінічна картина. Хворі скаржаться на постійний біль ниючого ха¬
рактеру на вестибулярній поверхні ясен (у ділянці премолярів та молярів),
який поширюється на всю ділянку іннервації щічного нерва. Біль хвиле¬
подібний наростаючий, що може розцінюватися як больовий напад.
Зазвичай спостерігається разом з невропатією нижнього альвеолярного
нерва. Іноді можливе ізольоване його ураження, при цьому виявляється лише
розлад усіх видів чутливості, чутливості в ділянці щоки й шкіри кута рота.
Невропатія верхніх альвеолярних нервів
Етіологія, патогенез. Причинами невропатії верхніх альвео¬
лярних нервів можуть бути хронічний пульпіт і періодонтит, травма нервів
при складному видаленні зубів, резекція верхівки кореня, видалення грануль¬
оми або кісти, травматизація коронками (особливо фасеткового типу), хро¬
нічний гайморит, рубці й травма нерва при оперативних втручаннях на верх¬
ній щелепі, спиртово-новокаїнові блокади тощо.
Захворювання має два основні варіанти — ураження передніх або задніх
верхніх альвеолярних нервів, рідше — середніх. У першому варіанті склеро¬
тичні процеси у підочноямковому каналі зумовлюють локалізацію болю в
ділянці всіх зубів верхньої щелепи, окрім молярів. У другому — маніпуляції в
ділянці молярів спричинюють неврит заднього альвеолярного нерва (біль ло¬
211

Розділ 2. Неврологія щелелно-лицево! ділянки
калізований у ділянці молярів). Але здебільшого хворі скаржаться на біль у
всіх зубах верхньої щелепи (це пояснюється наявністю анастомозів та нерво¬
вого сплетення).
Клінічна картина. Скарги на біль і відчуття заніміння в зубах верх¬
ньої щелепи. Об'єктивно: анестезія або гіперестезія ясен верхньої щелепи й
прилеглої ділянки слизової оболонки щоки. Електрозбудливість пульпи зубів
верхньої щелепи знижена або відсутня.
При операціях на верхньощелепній пазусі, стенозі підочноямкового ка¬
налу страждають верхні передні й середні альвеолярні гілки, що іннервують
різці, ікла, премоляри, тому заніміння буде проявлятися також на шкірі об¬
личчя в ділянці іннервації підочноямкового нерва (крило носа, ділянка над
ікловою ямкою, верхня губа).
Для невропатії верхніх альвеолярних нервів характерне тривале лікуван¬
ня. Чутливість може бути порушена протягом кількох місяців, а в деяких ви¬
падках не відновлюється зовсім.
Невропатія переднього піднебінного нерва
Етіологія, патогенез. Причинами невропатії є травматичне
пошкодження нерва при складному видаленні зуба або при інфільтраційній
анестезії в ділянці великого піднебінного отвору, рідше — після використан¬
ня склерозивних розчинів (спиртово-новокаїнові блокади).
Клінічна картина. Для невропатії переднього піднебінного нерва ха¬
рактерний біль із відчуттям печіння й сухості, зниження або відсутність чут¬
ливості в ділянці однієї половини піднебіння до рівня ікла.
Травматичні невропатії
Етіологія. Травматичні невропатії найчастіше виникають унаслі¬
док стоматологічних втручань на зубах (травматичне видалення зубів, виве¬
дення пломбувального матеріалу за верхівку кореня зуба і в нижньощелепний
канал або верхньощелепну пазуху, проведення анестезії із травмуванням нер¬
вових стовбурів, видалення пухлини), травм тканин щелепно-лицевої ділян¬
ки, оперативних втручань на приносових пазухах, підочноямковому каналі, у
ділянці нижньощелепного каналу (лікування чи видалення молярів, остео¬
томії, остеопластика, встановлення дентальних імплантатів, остеосинтез, во¬
гнепальні поранення, видалення пухлин щелеп). За наявності рубцевих змін у
нервах, втягнення нерва в рубець спостерігається постійний ниючий біль не-
вираженої інтенсивності із стійкими порушеннями чутливості.
Клінічна картина. Скарги на постійний ниючий, інколи пульсівний
біль у ділянці іннервації травмованого нерва, відчуття отерплості та «повзан¬
ня мурашок» після втручань на зубо-щелепній системі. Зміна погодних умов,
стресові ситуації, соматичні захворювання можуть спричинити загострення
больового синдрому. Захворювання характеризується клінічним поліморфіз¬
мом та довготривалістю.
Об'єктивно виявляють гіпестезію або анестезію (можлива і гіперпатія) на
шкірі та слизовій оболонці в ділянці іннервації нерва, наявні ознаки перене¬
сеної раніше місцевої травми (рубці, дефекти і деформації тканин). Можливе
212

Нейростоматологія
виникнення зведення щелеп, пов'язане з ураженням рухової частини нижнь¬
ощелепного нерва, хворі не можуть вживати їжу, розмовляти.
Ятрогенна невропатія трійчастого нерва
До розвитку захворювання призводять медичні маніпуляції, тому
воно має назву «ятрогенна невропатія». Частіше уражаються II та III гілки.
При невралгії трійчастого нерва часто рекомендують проводити спирто-
во-новокаїнові(-лідокаїнові) блокади його периферійних гілок, і знеболю¬
вальний ефект (затерплість) досягається після другої-третьої процедури. Це
пояснюється розвитком деструктивних змін у нервовому стовбурі, а згодом —
токсико-травматичної невропатії, яка практично резистентна до консерва¬
тивного лікування, тому хворі змушені проводити і далі блокади, ефек¬
тивність яких зменшується пропорційно кількості виконання. Деструктивні
зміни в периферійних нервах призводять до розвитку токсико-травматичної
невропатії гілок трійчастого нерва на фоні невралгії; це і пояснює особливий
характер больового синдрому.
Клінічна картина. На фоні постійного ниючого, пекучого, тягнучого
тупого болю у ділянці іннервації ураженого нерва (невральний або корінце¬
вий тип) виникають невралгічні пароксизми з іррадіацією болю згідно з роз¬
поділом на сегментарні зони обличчя (дерматоми Зельдера).
На шкірі спостерігаються парестезії (отерплість, «повзання мурашок»,
печіння), розлади чутливості (гіпестезія з явищами гіперпатії або гіпересте¬
зія), трофічні зміни тканин ротової порожнини (гінгівіт, прогресуючий паро¬
донтит) та шкіри обличчя (пігментація або депігментація, сухість, лущення,
атрофія м'яких тканин). Біль може набувати вегетативного характеру: пеку¬
чий, розривальний, сверблячий, супроводжується вегетативними реакціями (по¬
червоніння та набряк шкіри обличчя, місцеве підвищення температури, сльо¬
зотеча, слинотеча). Також можуть спостерігатися невиражені тригерні ділян¬
ки. Тригерними факторами є погодні умови (холод чи спека), загострення
соматичної патології, вживання їжі, фізичні навантаження.
Дентальна плексалгія
Виникає унаслідок ураження верхнього або нижнього зубного спле¬
тення. Частіше зустрічається верхня дентальна плексалгія, оскільки у 50 %
людей нижнє альвеолярне сплетення відсутнє.
Етіологія. Причинами виникнення є запальні процеси (альвеоліт,
пульпіт, періодонтит, остеомієліт), нераціональне протезування, хронічний
гайморит. На відміну від невропатії альвеолярних нервів, які не мають вегета¬
тивних волокон, ураження альвеолярного сплетення характеризується утяг-
ненням у процес великої кількості вегетативних волокон, що приходять до
нього з крило-піднебінного вузла.
Незважаючи на назву (закінчення -алгія), це захворювання за клінічним
перебігом має усі ознаки плекситу, або вегеталгії.
Клінічна картина. Захворювання характеризується постійним, нию¬
чим, пекучим, розривальним болем з парестетичним компонентом у ділянці
ураженого сплетення — у зубах та яснах верхньої щелепи з переходом на про¬
213

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицевої ділянки
Мол. 117. Варіанти поши¬
рення болю у разі верх¬
ньощелепної {а) та ниж¬
ньощелепної (б) денталь¬
ної плексалгії (М.Н. Пу-
зін, 1997).
а: 1 — підочноямкова зона;
2	— скронева зона; 3, 4 —
потилична зона; б: 1 — щіч¬
на ділянка; 2 — привушно-
жувальна ділянка; 3 — верх¬
ній відділ шиї
тилежний бік (мал. 117). Характерний хвилеподібний характер больового син¬
дрому (періодично біль посилюється). Під час посилення больового синдрому
спостерігаються вегетативні реакції (почервоніння шкіри половини обличчя).
У більшості випадків виникає іррадіація болю на інші ділянки обличчя
(переважно в зони іннервації крило-піднебінного вузла: око, корінь носа,
щока. Патогномонічним є зменшення болю у разі накушування на зуби (зве¬
дення зубів, вживання твердої їжі).
Діагностика. Основними ознаками дентальної плексалгії є хвиле¬
подібний характер болю з відсутністю «світлого проміжку», а не пароксиз-
мальний невралгічний, та відсутність тригерних ділянок. Біль у разі денталь¬
ної плексалгії під час вживання їжі зменшується, а в разі невралгії цей про¬
цес часто є тригерним фактором розвитку больового пароксизму. У разі ден¬
тальної плексалгії виникає біль під час пальпації перехідної складки (про¬
екція альвеолярного сплетення) та характерна гіпестезія або гіперестезія ясен
альвеолярного відростка.
Лікування невропатій трійчастого нерва
При невропатії трійчастого нерва з вираженим больовим синдро¬
мом і з урахуванням нейроалергійного компонента, характерного для біль¬
шості форм нейростоматологічних невритів, призначають анальгетики, ней¬
ролептики (аміназин, тизерцин), седативні й десенсебілізувальні засоби (бро¬
міди, снодійні, кальцію хлорид, димедрол), суберитемні дози УФО.
Лікування всіх видів невропатій має бути спрямоване на усунення за¬
гальної або місцевої причини, що викликало ураження нервової системи.
Варто мати на увазі, що усунення клінічних проявів інфекції або інтоксикації
ще не є свідченням припинення больового процесу в нерві й зникнення фак¬
тора, що спричинює розвиток невриту. Показником ефективності лікування
є динаміка перебігу патологічного процесу. Поряд з каузальною терапією
варто застосовувати засоби, що сприяють виведенню з організму токсинів,
особливо при невритах, що розвилися у зв'язку із запальними процесами у
ділянці обличчя й порожнини рота — глюкозу, гіпертонічний розчин натрію
хлориду, інтенсивне пиття, потогінні засоби, теплі ванни.
214

Нейросгомотологія
Для лікування розладів чутливості призначають нейрогенні стимулятори:
прозерин, що поліпшує провідність нервових волокон, щодня протягом 1 міс.
по 1 мл 0,5 % розчину внутрішньом'язово; дибазол, що стимулює віднов¬
лення порушеної чутливості, щодня протягом 1 міс. по 0,005 г усередину.
Як біогенні стимулятори, особливо в початкових стадіях хвороби, для ак¬
тивізації процесів регенерації показаний курс рідкого екстракту алое по 1 мл
підшкірно щодня протягом 1 міс.
Широко застосовують комплекс вітамінів групи В (В,, В6, В12), аскорбі¬
нову, нікотинову й глутамінову кислоти.
Сильний вплив на регенераторні властивості нервових волокон має
мумійо, що справляє болезаспокійливу й протизапальну дію.
При невритах, пов'язаних з патологією скронево-нижньощелепного суг¬
лоба, рекомендують нестеро'іцні протизапальні препарати: ібупрофен (бру-
фен) у дозі 0,2 г 3—4 рази на день, індометацин (метиндол). Застосовують
оксиками (теноксикам-тексамен по 20 мг 1 раз на добу, або 2 мл внутрішньо-
м’язово або внутрішньовенно; мелоксикам-мелбек по 15 мг 1 раз на добу).
Призначають фонофорез анальгіну, гідрокортизону, калію йодиду, чер¬
гуючи його з парафінотерапією. Застосовують ультразвук невеликої інтенсив¬
ності (0,05—0,2 Вт/см2) при тривалості впливу 3—5 хв в імпульсному режимі
через 1 день; на курс лікування 10 процедур.
При невриті, що не піддається медикаментозному лікуванню, застосову¬
ють хірургічні методи. Найпростішим з них є нервоекзерез — висічення шма¬
точка нерва й прокладання між відрізками нерва сторонніх тканин (м'язів,
фасцій та ін.) для обмеження регенерації нерва. Існують також і інші опера¬
тивні методи: скронева нейроектомія, перетинання чутливого корінця, буль-
барна трактотомія.
У всіх випадках невритів системи трійчастого нерва перед початком
лікування необхідно провести санацію порожнини рота.
УРАЖЕННЯ СИСТЕМИ ЛИЦЕВОГО НЕРВА
Невропатія лицевого нерва
Етіологія, патогенез. За етіологічним принципом розрізня¬
ють ідіопатичну, інфекційно-алергійну, ішемічну, отогенну, травматичну і
спадкову невропатію лицевого нерва.
При центральному парезі хворі не можуть симетрично надути щоки, по¬
сміхнутися, задути «свічку», кут рота опущений, згладжена носо-губна складка.
У разі ураження ядер у хворих відзначають ознаки альтернуючих син¬
дромів (парез лицевого нерва на боці ураження та геміпарез на протилежно¬
му боці).
Ураження корінця лицевого нерва в ділянці виходу його з мозку: у хво¬
рих одночасно з парезом мімічних м'язів виявляються ознаки ураження
присінково-завиткового нерва (зниження слуху, запаморочення).
Ураження лицевого нерва в каналі. До відходження великого кам'янисто¬
го нерва: разом із прозопарезом виявляються ознаки ураження проміжного
нерва (ксерофтальмія, гіперакузія, ксеростомія, порушення смакосприйняття).
215

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицевої ділянки
Після відходження великого кам'янистого нерва: клінічна картина має ті
ж симптоми, крім ксерофтальмії, замість неї унаслідок подразнення сльозо¬
вого нерва виникає сльозотеча.
Після відходження стремінцевого нерва: у хворих не спостерігаються оз¬
наки ксерофтальмії та гіперакузії, але одночасно з прозопарезом є ксеро-
стомія, сльозотеча та порушення смакосприйняття.
Ураження нерва при виході з каналу. Спостерігається тільки прозопарез,
здебільшого разом із сльозотечею.
Більшість нейропатій лицевого нерва мають сприятливий прогноз щодо
одужання, але інколи функція мімічних м'язів не відновлюється, виникає
підвищення тонусу мімічних м’язів із розвитком контрактур та синкінезій.
У стоматологічній практиці ураження лицевого нерва може виникнути
гостро при знеболюванні нижнього альвеолярного нерва, введенні анестезу-
вальних речовин у ділянку нижньощелепного отвору, видаленні нижніх мо¬
лярів, помилковому введенні знеболювального розчину в слинну залозу.
Параліч (парез) мімічних м'язів виникає не від травми лицьового нерва, а
внаслідок реактивних змін у тканинах за типом нейроалергії.
Діагностика. Досліджуючи функції лицевого нерва, звертають увагу
на обличчя: симетричність очних щілин, положення брів, рівномірність лобо¬
вих та носо-губних складок; розміщення кутів рота; фібрилярні та фасцику-
лярні посмикування мімічних м’язів; виділення сліз та слини. Досліджують
смак до солодкого та кислого (на кожній половині язика окремо).
Клінічна картина. Іноді при невропатії лицевого нерва виникає біль
у відповідній половині обличчя, бо в ряді випадків лицевий нерв містить дея¬
ку кількість чутливих волокон V пари черепних нервів і з'єднується анастомо¬
зами із системою трійчастого нерва.
Якщо процес локалізується вище барабанної струни, то парез мімічних
м'язів комбінується із сухістю в роті за рахунок порушення іннервації
під’язикових і підщелепних слинних залоз і порушенням смаку на передніх
2/3 язика.
Якщо лицевий нерв уражений нижче відходження барабанної струни, то
розвивається тільки периферійний параліч мімічних м'язів без порушення
відчуття смаку й слиновиділення.
Біль і неприємне відчуття стягування в обличчі мають місце при вто¬
ринній контрактурі мімічних м’язів, що є резидуальним синдромом тяжкої
нейропатії лицевого нерва. Скарги хворих зумовлені напруженням уражених
м'язів обличчя, їхнім гіперкінезом і синкінезом, під час яких подразнюється
великий рецепторний апарат м'яких тканин обличчя, що входить у сенсорну
систему трійчастого нерва. Звичайно виразність больового феномена про¬
порційна вираженості контрактури. Усі неприємні відчуття в обличчі поси¬
люються в осінньо-зимовий період, коли несприятливі фактори середовища
(холод, вітер) призводять до загострення симптомів вторинної контрактури.
Диференціювати вторинну контрактуру потрібно з лицевим геміспазмом,
блефароспазмом, параспазмом обличчя, лицевою міоклонією. Вказівка на пе¬
ренесену нейропатію лицевого нерва й характерна клінічна картина дозволя¬
ють точно поставити діагноз.
Лікування. У гострий період лицевої невропатії застосовують (залежно
від етіології) протизапальну (бруфен, вольтарен, бутадіон, саліцилати), дегід-
216

Нейростоматологія
ратаційну, десенсебілізувальну, вазотропну терапію. Ефективні оксиками (те-
ноксикам-тексамен по 20 мг усередину 1 раз на добу, або 2,0 мл внутрішньо-
м'язово або дожильно; мелоксикам-мелбек по 15 мг усередину 1 раз на добу).
Терміново призначають кортикостероїдні препарати; засоби, що поліпшують
кровообіг (препарати нікотинової кислоти, трентал, кавінтон, курантил); се¬
чогінні; вітаміни групи В, що поліпшують провідність імпульсу по нервових
волокнах. При локалізації патологічного процесу в ділянці шило-соскоподіб-
ного отвору здійснюють місцевий вплив (блокада) за допомогою гідрокорти¬
зону, нікотинової кислоти й вітаміну групи В (антиспастична суміш).
Рекомендують фізіотерапевтичне лікування: солюкс, УВЧ; електроліку¬
вання, масаж, біогенні стимулятори, антихолінестеразні засоби.
У випадку ураження лицевого нерва при стоматологічних маніпуляціях
призначають десенсебілізувальні, судинні й дегідратаційні препарати. У біль¬
шості випадків при вчасно розпочатому лікуванні прогноз сприятливий.
При тяжких ураженнях лицевого нерва відновлення затягується до 6—12 міс.,
а в ряді випадків досягти повного відновлення не вдається. Залишається па¬
рез мімічних м'язів, іноді ускладнений їхньою контрактурою.
Синдром контрактури — стійкий рецидуальний стан, лікування якого ма¬
лоефективне. Зменшення спазму й суб'єктивних неприємних відчуттів можна
досягти призначенням фінлепсина, повторними курсами місцевих ін'єкцій
або фонофорезу лідази.
Невропатія під'язикового нерва
Етіологія. Захворювання спричинюють інфекційні захворюван¬
ня (ангіна, менінгіт, енцефаліт, запальні процеси зубо-щелепної системи),
травми (оперативні втручання у ротовій порожнині, конкрементозний сіало-
аденіт підщелепної слинної залози), інтоксикації, пухлини тканин ротової по¬
рожнини.
Клінічна картина. Виникають рухові розлади м'язів язика (параліч
або парез), що проявляється девіацією (відхиленням) язика у бік ураженого
м’яза, гіпотрофією язика (язик має складчастий вигляд), фібрилярними по¬
смикуваннями (у разі ураження ядра нерва) на боці ураження.
Якщо ураження двобічне, виникає параліч м'язів язика (глосоплегія), що
призводить до різких порушень акту жування та ковтання, дизартрії та не¬
можливості висунути язик.
Колінчаста гангліопатія
(синдром ураження вузла колінця - синдром Ханта)
Хант (1909) вперше описав захворювання і 4 варіанти його пе¬
ребігу: 1) герпетичний висип без неврологічних проявів; 2) герпетичний ви¬
сип разом із прозопарезом; 3) поєднання герпетичного висипу, прозопарезу
та порушення слуху; 4) усі вищенаведені клінічні ознаки одночасно з вести¬
булярними порушеннями.
Етіологія, патогенез. Захворювання вузла викликається вірусами
герпесу, які знаходяться в чутливих вузлах черепних нервів і активізуються
різними станами, що супроводжуються зниженням активності імунної систе¬
217

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицево! ділянки
ми організму. Характеризується герпетичними висипаннями у ділянці слухо¬
вого ходу, барабанної перетинки, ділянках мигдалин і язичка. Вузол колінця
розташований у каналі лицевого нерва; його дендрити проводять загальну
чутливість від барабанної порожнини, барабанної перетинки, зовнішнього
слухового ходу, а також смакову чутливість від передніх 2/3 язика (через сис¬
тему Ш гілки трійчастого нерва — язиковий нерв).
Клінічна картина. Захворювання характеризується больовим син¬
дромом різного ступеня вираженості в ділянці зовнішнього слухового ходу та
інколи м'якого піднебіння, порушенням чутливості в ділянці слухового ходу й
барабанної перетинки. Характерною ознакою є герпетичний висип у ділянці
інервації проміжного нерва (барабанна порожнина, барабанна перетинка,
зовнішній слуховий хід, м’яке піднебіння, мигдалик).
Виявляються порушення чутливості в зоні іннервації вузла, порушення
смаку на передніх 2/3 відповідної половини язика. Якщо в патологічний про¬
цес залучається лицевий нерв, то до зазначених симптомів приєднується па¬
рез (параліч) мімічних м'язів.
Прогноз у більшості випадків сприятливий.
Лікування. Призначають противірусну, протизапальну, дегідратаційну
й десенсебілізуючу терапію.
Невралгія відіевого нерва (синдром Файля)
Відієвий нерв — це з'єднання великого поверхневого та глибокого
кам'янистого нервів. Перший — це гілка лицевого нерва, а другий — гілка сим¬
патичного сплетення внутрішньої сонної артерії.
Етіологія. До розвитку захворювання призводять запальні процеси
приносових пазух та піраміди скроневої кістки, травми скроневої кістки і по¬
рушення процесів обміну речовин.
Клінічна картина. Хворі скаржаться на напади болю в ділянці очної
ямки та носа. Біль іррадіює в зуби, обличчя, вухо, шию, плече. У зв’язку з
тим, що нерв пов'язаний з крило-піднебінним вузлом та вузлом колінця, біль
може поширюватися на відповідну половину обличчя та потиличну ділянку.
Біль виникає вночі, триває від кількох хвилин до кількох годин.
УРАЖЕННЯ СИСТЕМИ ЯЗИКО-ГЛОТКОВОГО НЕРВА
Язико-глоткова невралгія
Найчастіша форма ураження язико-глоткового нерва — язико-глот¬
кова невралгія з локалізацією болю і куркових зон у ділянці іннервації язико-
глоткового нерва. Описана вперше Т. Weisenburg (1910), а пізніше R. Sicard і
J. Robineau (1930). Захворюваня зустрічається рідко, до 0,75—1,1 % всіх хво¬
рих з невралгією трійчастого нерва.
Етіологія, патогенез. Захворювання виникає унаслідок травмати¬
зації мигдалика і компресії нерва збільшеним шилоподібним відростком скро¬
невої кістки, кальцифікації шило-під'язикової зв'язки, пухлин (рак кореня
язика, гортані, пухлини мосто-мозочкового кута), аневризми внутрішньої сон¬
ної артерії (задньої нижньої мозочкової і хребетної артерії) (P.J. Jannetta, 1985).
218

Нейростоматологія
Діагностика. Під час обстеження звертають увагу на голос хворого
(звучність, охриплість, носовий відтінок); ковтання їжі (дисфагія); ураження
м'якого піднебіння у стані спокою та під час фонації; смак на задній 1/3 язи¬
ка; рефлекси з м’якого піднебіння та задньої стінки глотки.
Клінічна картина. Лівобічна локалізація невралгії язико-глоткового
нерва зустрічається в 3,5 разу частіше, ніж правобічна, а невралгія трійчас¬
того нерва найчастіше правобічна. У 77 % хворих невралгія дебютує в 20—59
років і тільки у 23 % — у більш пізньому віці. Захворювання спостерігається
приблизно в 2 рази частіше в жінок, ніж у чоловіків. Тривалість захворюван¬
ня становить від 1 до 20 років.
Біль починається з кореня язика та мигдалика і поширюється на горло,
вухо, інколи віддає у кут нижньої щелепи, око, шию. Напад провокується мов¬
ленням, вживанням гарячих або холодних страв, подразненням кореня язика
та мигдалика (тригерні ділянки). Біль завжди однобічний.
Стадія загострення поступово переходить у стадію ремісії, яка може три¬
вати до 1 року. Але з розвитком захворювання напади частішають, інтенсив¬
ність больового синдрому наростає. Надалі біль може бути постійним.
Симптоми невралгії язико-глоткового нерва подібні до таких при нев¬
ралгії трійчастого нерва — больові напади й виникнення куркових зон. Про¬
відним клінічним проявом є короткочасний пароксизмальний біль трива¬
лістю 1—2 хв, але частіше не більше 20 с. Біль пекучий, прострільний, нага¬
дує удари струмом, різної інтенсивністі — від помірної до нестерпної.
Напади виникають раптово посеред повного здоров'я і провокуються роз¬
мовою, вживанням їжі, сміхом, позіхнням, рухом голови, зміною положення
тулуба. Значно рідше з'являються передвісники хвороби у вигляді локальної
парестезії за кілька тижнів або місяців до розвитку захворювання.
Як і при невралгії трійчастого нерва, напади частіше виникають у ранкові
години, після нічного сну, рідше — в інший час доби. Кількість нападів за
добу — від кількох до незліченних (невралгічний статус). У цей період хворі
не можуть не тільки розмовляти і вживати їжу, а й навіть проковтнути слину.
Змушені сидіти або стояти, схиляючи голову в уражений бік, вони при ви¬
никненні нападу притискають або сильно розтирають рукою привушно-жу-
вальну або защелепну ділянку на боці больового синдрому. Часто виснажені
від болю, у тяжкій депресії хворі зі страхом очікують чергового больового на¬
паду. Збільшення добової кількості больових нападів, як і тривалість загос¬
трення, свідчить про прогредієнтність захворювання.
Первинна локалізація болю найчастіше відповідає кореню язика, глотці,
піднебінним мигдаликам; рідше виникає на бічній поверхні шиї, за кутом
нижньої щелепи (у защелепній і піднижньощелепній ділянках або попереду
козелка вуха). Нерідко відзначають два вогнища болю.
Наявність куркових зон є найхарактерніїїюю ознакою невралгії язико-
глоткового нерва й відзначаються в більшості хворих. Найтиповіше їхнє роз¬
ташування у ділянці мигдаликів, кореня язика; рідше вони спостерігаються
на інших ділянках, наприклад біля козелка вуха. Поява куркової зони на
шкірі підборіддя, слизовій оболонці нижньої губи, передніх 2/3 язика, тобто
за межами іннервації IX пари черепних нервів, відзначається у хворих з
поєднаною формою невралгії язико-глоткового й трійчастого нервів. Нерідко
219

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицевої ділянки
спостерігається також зміна місця початкової локалізації болю й куркових
зон у різні періоди захворювання й при його загостреннях.
Зони іррадіації болю, незважаючи на деякі розбіжності, достатньо визна¬
чені. Найчастіше біль поширюється в глибину вуха, глотку й відносно рідко —
у корінь язика, попереду від козелка й у бічні відділи шиї.
У період між пароксизмами болю з'являється несильний ниючий біль, а
також відчуття печіння, поколювання, пощипування, наявності стороннього
предмета в ділянках глотки, кореня язика або піднебінної дужки. Больові
відчуття й парестезії, зберігаючись довго після закінчення гострого періоду,
підсилюються при фізичних і емоційних навантаженнях, змінах метеоро¬
логічних умов, переохолодженні тощо.
Діагностика й диференціальна діагностика. Незважаючи на
те що невралгії язико-глоткового нерва властиві характерні для пароксиз-
мальних невралгій больові атаки з локалізацією в типовій для неї ділянці
(піднебінні дужки, мигдалики, корінь язика), у встановленні діагнозу лікарі
помиляються досить часто.
Невралгію язико-глоткового нерва слід диференціювати від невралгії
язикового, верхнього гортаннього, вушно-скроневих, потиличного нервів,
гангліопатії колінчастих, верхнього шийного симпатичного вузлів, больової
дисфункції скронево-нижньощелепного суглоба, синдрому яремного отвору.
Однією з найхарактерніших ознак невралгії язико-глоткового нерва є
біль при пальпації точки за кутом нижньої щелепи. Значно рідше визнача¬
ється біль при пальпації точок виходу трійчастого і великого потиличного
нервів на ураженому боці. Слід також зазначити характерну, що часто зуст¬
річається, «анталгічну» позу хворих з нахилом голови у бік болю. На відміну
від синдромів яремного отвору, при невралгії язико-глоткового нерва відсутні
симптоми випадання (бульбарні порушення, розлади смаку й загальних видів
чутливості на задній третині язика).
Важливим діагностичним тестом, що підтверджує синдром шилоподіб¬
ного відростка у хворих з невралгією язико-глоткового нерва, служить вве¬
дення розчину анестетика у ділянку проекції шилоподібного відростка в по¬
рожнині рота. При цьому вдається повністю купірувати біль на кілька годин,
а іноді на 1—2 доби.
Вегетативно-судинні порушення при невралгії язико-глоткового нерва
неяскраві й представлені у вигляді набряклості, гіперемії, рідше — нальоту на
корені язика. Слиновиділення при больових нападах підвищене, а в міжна-
падовому періоді зазвичай нормальне.
Хворі не скаржаться на розлад смаку, але більшість з них відзначають по¬
силення болю під час вживання кислої і солоної їжі; часто виникає гіпергев-
зія до гіркого. У деяких хворих у момент больового нападу й після нього мо¬
жуть з’являтися сильний ларингеальний кашель.
Диференціальна діагностика. Невралгію язико-глоткового нерва
потрібно диференціювати з невралгією трійчастого нерва. Об'єднує ці два за¬
хворювання нападоподібний характер болю та наявність тригерних ділянок,
але за умови невралгії язико-глоткового нерва біль та тригерні ділянки ло¬
калізуються не на шкірі обличчя, а в ділянці кореня язика, мигдалика.
Лікування. Для припинення больового пароксизму корінь язика й зіва
змащують 10 % розчином кокаїну 3 рази на день, що купірує біль на 6—7 год.
220

Нейростометологія
У складних випадках роблять ін'єкції новокаїну. Крім того, застосовують бло¬
каду трихлоретилом або новокаїном у ділянці розгалуження нерва. Призна¬
чають ненаркотичні анальгетики.
Ефективні діадинамічні синусоїдальні модульовані струми на ділянку за
кутом нижньої щелепи, мигдалики, гортань (10—15 процедур на курс). Реко¬
мендують курс гальванізації на ділянку мигдаликів, гортані.
Необхідні також етіологічне лікування основного захворювання, про-
тиінфекційні засоби, анальгетики, нейролептики, унітіол.
При збільшеному шилоподібному відростку виконують відповідну опе¬
рацію. За відсутності ефекту вдаються до радикотомії на рівні задньої череп¬
ної ямки, трактотомії, а також мезенцефальної хордотомії.
Невралгія барабанного нерва
Невралгія барабанного нерва — захворювання, основною ознакою
якого є напади болю у вусі. Барабанний нерв бере участь в утворенні бара¬
банного сплетення, тому нерідко використовується термін «невралгія бара¬
банного сплетення». Захворювання описав у 1933 p. F. Reichert, зустрічається
рідко. Оскільки барабанний нерв — гілка язико-глоткового нерва, невралгію
барабанного нерва можна розглядати як його парціальну невралгію. Однак
характеристика болю, зокрема тривалість нападів, відрізняються.
Етіологія, патогенез. На сьогодні — невідомі.
Клінічна картина. Захворювання характеризується нападами ломля¬
чого болю тривалістю від кількох секунд до 10 і більше хвилин. Біль локалі¬
зується в зовнішньому слуховому ході й прилеглій до нього ділянці, нерідко в
глибині вуха. На відміну від невралгії язико-глоткового нерва, при ураженні
барабанного нерва напади не провокуються будь-якими подразниками, а ви¬
никають спонтанно й іноді супроводжуються ринореєю. Після нападу можуть
зберігатися свербіж і тупий біль у зовнішньому слуховому ході, відчуття
печіння в обличчі. При об'єктивному обстеженні в момент нападу або після
нього іноді відзначаються біль при пальпації зовнішнього слухового ходу, на¬
бряклість і гіперемія його задньої стінки. Як і в разі невралгії трійчастого
нерва, при тривалому перебігу захворювання може спостерігатися постійний
інтенсивний біль симпаталгічного типу, що поширюється на більш-менш
широку зону.
Лікування. Призначають ненаркотичні анальгетики, синтетичні похід¬
ні саліцилової кислоти, піразолону, аніліну й ін. При дуже сильних болях за¬
стосовують анальгетики в поєднанні з антигістамінними препаратами. Ефек¬
тивні електрофорез новокаїну на ділянку слухового ходу, курс терапії вітамі¬
нами групи В (В, і В|2). Призначають оксиками (теноксикам-тексамін по 20 мг
усередину 1 раз на добу, або 2,0 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно;
мелоксикам-мелбек по 15 мг усередину 1 раз на добу).
Як антибактеріальну терапію рекомендують курс внутрішньовенних вве¬
день 10 мл 40 % розчину гексаметилентетраміну з 5 мл 40 % розчину глюкози
(8—10 ін'єкцій).
За відсутності ефекту іноді доводиться вдаватися до пересікання язико-
глоткового нерва.
221

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицевої ділянки
УРАЖЕННЯ СИСТЕМИ БЛУКАЮЧОГО НЕРВА
Етіологія, патогенез. У даний час етіологія й патогенез за¬
хворювання повністю не відомі. Вважають, що ураження блукаючого нерва
виникає в рідких випадках його стиснення судинами, новоутвореннями в
ділянці яремного отвору на шиї і в середостінні, рідше — інтракраніально,
що зумовлено його складною будовою (мал. 118).
Можливі запальні (при енцефаліті) і токсичні (при дифтерії зіва) уражен¬
ня. У зв’язку з тим що клінічна картина типова для пароксизмальної нев¬
ралгії, можна припустити, що в більшості випадків в основі захворювання
лежить компресійний механізм (імовірно, стиснення верхнього гортаннього
нерва при проходженні його внутрішньої гілки через щитопід’язикову мем¬
брану).
Захворювання характеризується явищами подразнення (кашель, уповіль¬
нення пульсу) і випадання функцій (осиплість голосу, порушення ковтання
тощо). Своєрідною формою
патології блукаючого нерва
є невралгія його гілок — вер¬
хнього гортанного нерва.
Клінічна картина.
Для невралгії верхнього гор¬
танного нерва характерний
однобічний нападоподібний
біль, що триває протягом
кількох секунд і локалізова¬
ний у ділянці гортані. Біль
може іррадіювати у вухо, під¬
щелепну ділянку, нижню ще¬
лепу. Провокувальними фак¬
торами невралгічних прост¬
рілів, як і при невралгії
трійчастого і язико-глотко-
вого нервів, є ковтання, вжи-
Мші. 118. Схема будови блукаю¬
чого нерва:
1 — вушна гілка; 2 — менінгеальна
гілка; 3 — заднє ядро; 4 — ядро
одинокого шляху; 5 — подвійне яд¬
ро; 6 — верхній вузол; 7 — блу¬
каючий нерв; 8 — нижній вузол; 9
— глоткові гілки; 10 — трахейні
гілки; 11 — серцеві гілки; 12 — ле¬
геневі гілки; 13 — черевні гілки;
14 — товста кишка; 15 — кишкові
гілки; 16 — тонка кишка; 17 — під¬
шлункова залоза; 18 — селезінка;
19 — гортань; 20 — верхній гортан¬
ний нерв; 21 — нижній гортанний
нерв; 22 — крило-піднебінний вузол
222

Нейростоматологія
вання їжі. Куркові зони не виявляються. Больові пароксизми найчастіше су¬
проводжуються сильним кашлем, загальною слабкістю, нерідко непритомним
станом. На бічній поверхні шиї вище від щитоподібного хряща (місце про¬
ходження верхнього гортанного нерва через щитоподібну мембрану) визна¬
чається больова точка.
Диференціальна діагностика. Невралгію верхнього гортанного нер¬
ва диференціюють з невралгією язико-глоткового нерва: у першому випадку
біль локалізується не у зіві, а в ділянці гортані, супроводжується кашлем, при
пальпації визначається больова точка на бічній поверхні шиї на рівні верхніх
відділів щитоподібного хряща.
Лікування. Застосовують анальгетики, курс уведення розчину ново¬
каїну внутрішньовенно курсом № 10 0,5 % — 50 мл, вітамінотерапію, фізіоте¬
рапевтичне лікування (діадинамічні струми на ділянку іррадіації болю).
Плануючи лікування хворого, варто враховувати функції вісцеральних
гілок блукаючого нерва (порушення функції серця, травного тракту, діафраг¬
ми тощо). За потреби призначають тонізувальні й серцеві засоби, що збуд¬
жують серцево-судинний і дихальний центри.
НЕВРОЛОГІЧНІ СИМПТОМИ ПРИ ГАЛЬВАНІЗМІ
Етіологія, патогенез. Явища гальванізму зустрічаються нерід¬
ко і є причинами різноманітних локальних і загальних патологічних проявів.
Основними етіологічними факторами захворювання є електрохімічні
процеси, що виникають за наявності в роті протезів і пломб із різнорідних
металів або великої кількості коронок з нержавіючої сталі (В.Ю. Курляндсь¬
кий, Л.Д. Гожая, 1974; Л.А. Єфремова, 1975).
У результаті електрохімічних процесів у порожнині рота в слину зі спла¬
вів металів (особливо, припою) потрапляє велика кількість мікроелементів.
При дослідженні слини визначається збільшення кількості іонів заліза, міді,
марганцю, нікелю, хрому тощо (Л.Д. Гожая, 1974). їхня токсична дія на ре¬
цепторний апарат слизової оболонки порожнини рота сприяє розвитку місце¬
вих процесів, а при потраплянні слини в травний тракт і дії мікроелементів
на слизову оболонку шлунка й кишок загостренню хронічних шлунково-
кишкових захворювань.
При обстеженні хворих визначається різке підвищення електрохімічної
активності в порожнині рота: від 7—12 до 50—120 мА (Л.А. Єфремова, 1974).
Клінічна картина. У хворих виникають неприємні відчуття у порож¬
нині рота і язиці (печіння, присмак металу, смак солі, гіркоти, кислоти), що
особливо посилюються при вживанні гострої і кислої їжі, а нерідко при до¬
торканні металевою ложкою до протезів. Печіння й біль можуть з’являтися
також і в слизовій оболонці губ, щік, твердого піднебіння, іноді в глотці й у
ділянці стравоходу.
Парестезії можуть супроводжуватися головним болем, дратівливістю, по¬
ганим сном, алергійними реакціями. Клінічні прояви гальванізму порожнини
рота можуть бути досить різноманітними.
При обстеженні у хворих виявляються зміни слизової оболонки порож¬
нини рота у вигляді гіперемії, гіперкератозу, потемніння металевих коронок і
223

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицево! ділянки
припою. При огляді язик виглядає набряклим з відбитками зубів на його
бічних поверхнях, відзначаються зміни ниткоподібних сосочків язика у ви¬
гляді гіпо- або гіпертрофії, часткова десквамація епітелію слизової оболонки
язика (явища десквамативного глоситу), хронічний гінгівіт.
Сухість порожнини рота (ксеростомія) — один з найважливіших проявів
гальванізму, зумовлена зменшенням виділення слини або зміною її складу:
слина стає густою, тягучою, пінистою. Часто у хворого спостерігається зміна
смакової чутливості на солодке, солоне, кисле.
Деякі автори вважають гальванізм причиною нейросудинних і чутливих
розладів загального характеру, що спричинені рефлекторними впливами.
Крім місцевих проявів, у хворих з гальванозом порожнини рота, відзначають
лабіринтові, слухові розлади, аерофагію, кардіоспазм, різні вазомоторні дис¬
функції (А. Пеунеску-Поляну, 1974).
Діагностика й диференціальна діагностика. Найчастіше чис¬
ленні скарги хворих, виражені вегетативні реакції утруднюють діагностику
гальванозу й трактуються як прояв невротичних або істеричних реакцій. Тим
часом відразу після усунення справжньої причини захворювання загальний
стан хворого нормалізується.
Необхідно проводити диференціальну діагностику гальванозу й глосо-
динії. Основною ознакою можна вважати повне зникнення парестезій і болю
або різке їх зменшення під час вживання їжі, характерні для глосодинії. При
гальванозі неприємні відчуття під час вживання їжі не проходять і, крім
цього, визначаються виражені зміни слизової оболонки порожнини рота й
зовнішнього вигляду протезів. При обстеженні виявляється збільшення кіль¬
кості мікроелементів у слині й сили мікрострумів.
Лікування. Призначають місцеві знеболювальні заходи: аплікації на
болючі ділянки 10 % суспензії анестезину в гліцерині, ротові ванночки з 2—5 %
розчином новокаїну або тримекаїну, седативні препарати, транквілізатори.
Для усуненім справжньої причини захворювання необхідна термінова заміна
різнорідних металевих протезів на протези з однорідних металів. Разом з тим
потрібно враховувати, що патологічна симптоматика, як правило, зникає піс¬
ля зняття протезів не відразу, а через певний час залежно від тривалості ко¬
ристування протезами, кількості металевих конструкцій у роті, загальної ре¬
активності організму.
ВІДБИТИЙ БІЛЬ
Особливі труднощі в діагностиці больових синдромів обличчя ви¬
никають у разі так званого відбитого болю. Як відомо, при захворюваннях
різних органів можливі больові відчуття в ділянках, значно віддалених від ос¬
новного вогнища, або розвиток у цих зонах гіперестезії або гіперпатії, що не
супроводжуються алгічними проявами. Певні ділянки шкіри й слизових обо¬
лонок, що відповідають тому або іншому органу, відомі як зони Захар'їна—
Геда. Реалізацію больових синдромів і появу зон гіперестезії зазвичай
розцінюють як іррадіацію імпульсів вегетативних рецепторів на соматичні
відділи нервової системи (А.М. Гринштейн, Н.А. Попова, 1971). Біль у зонах
Захар’їна—Геда, розташованих на обличчі, може виникати при захворюван¬
224

Нейростоматологія
нях зубів (пульпіт, періодонтит) і при патології внутрішніх органів за рахунок
іррадіації подразнення, що йде від ураженого органа по волокнах блукаючого
діафрагмового нерва на клітини ядра трійчастого нерва. Л.Г. Єрохіна (1973)
запропонувала виділяти ці симптоми в окрему групу прозопалгій і відзначала
труднощі в їхній діагностиці — одному органу відповідає одна або дві шкірні
зони Захар’їна—Геда; найчастіше зони різних органів локалізуються дуже
близько або збігаються (наприклад, зони легень і серця, шлунка й печінки).
При соматичній патології локалізація зон у ділянках обличчя й голови зви¬
чайно менш точна порівняно з одонтогенними, що мають досить точні межі
й точки максимальної виразності больового синдрому, а характер болю —
більш виражений відтінок. Іноді в цих зонах проявляються й вегетативно-
ефекторні (вазомоторні, трофічні тощо) розлади.
Виникнення больового синдрому відбитого одонтогенного болю нерідко
йде паралельно — у ділянці ураженого зуба й у зоні Захар’їна—Геда, а іноді
болю в ділянці зубів може зовсім не бути. Гіперестезія або гіперпатія у
відповідній ділянці зазвичай з'являється через кілька годин від початку захво¬
рювання, а зникає не завжди відразу після усунення причини.
Біль повністю зникає після лікування ураженого зуба.
СУДИННИЙ БІЛЬ
Скроневий артеріїт
Етіологія, патогенез. Біль у ділянці обличчя може бути зу¬
мовлений ураженням артерій, спричинений інфекційно-алергійним проце¬
сом. Найчастіше до виникнення лицевого болю призводять скроневий ар¬
теріїт і периартеріїт каротидного синуса.
Скроневий артеріїт — первинний системний васкуліт, який виникає пе¬
реважно в жінок віком 50—70 років.
Клінічна картина. Хвороба починається із загальних симптомів (піт¬
ливість, слабкість, поліартралгія, міалгія, субфебрилітет), на фоні яких виникає
головний біль, що локалізується в скроневій, лобовій або тім’яній ділянках.
При огляді помітні набряклі, звиті, щільні артерії, шкіра над ними гіпе-
ремована. Біль може бути пульсівним, ниючим; періодично посилюється до
прострільного й пекучого. Больова пульсація також періодично посилюється.
Згодом артерії перетворюються на уражені щільні тяжі. Залучення артерій об¬
личчя проявляється синдромом переміжної кульгавості жувальних м'язів і
язика під час їди й розмови — це патогномонічна ознака скроневого ар¬
теріїту. У 30—50 % хворих через 1—1,5 міс. після появи головного болю на¬
стають порушення зору, спричинені ішемією зорового нерва за рахунок ура¬
ження артерій сітківки.
При дослідженні крові виявляється імунне запалення (гіпохромна анемія,
лейкоцитоз, диспротеїнемія, підвищення показників, що характеризують де¬
струкцію сполучної тканини).
Лікування. Призначають стероїдні гормони (преднізолон) у дозі 40—80
мг на добу з поступовим зниженням дози. Кортикостероїдну терапію про¬
довжують до нормалізації лабораторних показників.
225

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицевої ділянки
Периартеріїт каротидного синуса
(синдром Толоси-Ханта)
Синдром Толоси—Ханта — своєрідний симптомокомшіекс оф-
тальмоплегії, що характеризується болем у лобово-скроневій ділянці з вира¬
женою симпаталгією. Біль з’являється без провісників, неухильно поси¬
люється й може ставати пекучим або ріжучим. Протягом двох тижнів від по¬
чатку появи головного болю виникає повна або часткова офтальмоплегія на
боці болю. Супутні зіничні розлади зумовлені деіннерваційною гіперчутливіс-
тю папілярного (соскоподібного) м’яза.
Етіологія, патогенез. Синдром Толоси—Ханта може бути виклика¬
ний різними патологічними процесами в ділянці каротидного синуса (сонної
пазухи), зовнішньої стінки кавернозного синуса (печеристої пазухи), верхньої
очноямкової щілини й очної ямки.
Причиною синдрому є каротидний інтракавернозний париартеріїт, обме¬
жений пахіменінгіт у ділянці печеристої пазухи. Про регіонарний периар¬
теріїт свідчать субфебрилітет, збільшена ШОЕ.
Е. Tolosa (1954) називав причиною цього захворювання неспецифічний
периартеріїт пазухи внутрішньої сонної артерії і неспецифічне захворювання
прилеглої до нього частини твердої мозкової оболони. J.P. Lakke (1962)
опублікував спостереження хворого із синдромом Толоси—Ханта, в якого під
час операції був виявлений неспецифічний пахіменінгіт у ділянці верхньої
очноямкової щілини. Встановлено, що цей синдром виникає при частковій
облітерації печеристої пазухи, орбітальному періоститі.
Клінічна картина. Появу офтальмоплегії спричинює ураження пе¬
риферійних гілок черепних нервів (як правило, у процес втягується III пари
черепних нервів) і больовим феноменом, зумовленим подразненням І гілки
трійчастого нерва. Часом у хворого виникає незначною мірою виражений ек¬
зофтальм (Е.З. Неймарк, 1985). Характер цього захворювання рецидивний.
Рецидив хвороби може виникнути в різні часові інтервали — від кількох
тижнів до кількох років. Нерідко в одного хворого можна спостерігати кілька
рецидивів хвороби, спрогнозувати які дуже важко. Провокувальними факто¬
рами може бути інфекція (А.А. Шутов, 1978, 1992).
Діагностика. Для об'єктивізації діагнозу застосовують каротидну ангі¬
ографію, прицільну рентгенографію верхньої очноямкової щілини, дослід¬
ження очного дна й КТ головного мозку. Лікворологічна діагностика зазви¬
чай не дає бажаних результатів.
Лікування. Лікувальний ефект досягається призначенням стероїдних
гормонів (найефективнішим вважається преднізолон у дозі 40—60 мг).
СТОМАЛПЯ, ГЛОСАЛГІЯ
Стомалгія й глосалгія — захворювання, що проявляються майже
постійним болем і парестезіями у ділянці язика й слизової оболонки порож¬
нини рота. Ці захворювання досить поширені.
Етіологія, патогенез. У виникненні й розвитку стомалгії й глосалгії
розрізняють місцеві і загальні причинні фактори.
226

Нейростоматологія
До місцевих факторів відносять подразнення слизової оболонки порож¬
нини рота гострими краями дефектних зубів, неякісно виготовленими проте¬
зами, рясними відкладеннями зубного каменю; гальванізм при різнойменних
металевих включеннях, алергійні реакції на протези з акрилової пластмаси,
зниження оклюзійної висоти у хворих з патологічною стертістю зубів, пов¬
ного або частковою втратою зубів.
Є вказівки на появу парестезії у порожнині рота при травматичному ви¬
даленні зубів, їхньому препаруванні при ортопедичних маніпуляціях, після-
ін’єкційних ускладненнях, захворюваннях щелепно-лицевої ділянки запаль¬
ного й травматичного походження, захворюваннях слизової оболонки порож¬
нини рота — кандидозі, червоному плоскому лишаю (Г.Г. Мілованов, 1965;
Л.Г. Шаргородский, 1975; І.С. Карапетян, 1984).
Незважаючи на те що місцеві фактори оцінюються більшістю хворих як
причина больових відчуттів, санація порожнини рота хворим зі стомалгією
зазвичай не дає полегшення, оскільки місцеві фактори часто спостерігаються
в осіб, що не страждають стомалгією й глосалгією.
Здебільшого стомалгію і глосалгію спричинюють соматичні фактори —
захворювання травної системи (гепатохолецистит, гастрит, виразкова хворо¬
ба шлунка й дванадцятипалої кишки, хронічний коліт), ендокринні порушен¬
ня (діабет, клімакс), обмінно-дистрофічні зміни шийного відділу хребта, су¬
динні порушення (атеросклероз, гіпертонічна хвороба), захворювання нерво¬
вої системи інфекційного, травматичного й судинного характеру, алергією
(Е.Н. Дичко, 1981).
У всіх хворих відзначаються виражені астенічні порушення, підвищена
дратівливість, схильність до розладів тривожного характеру, легкість виник¬
нення субдепресивних і депресивних станів, іпохондричні прояви, фобії, час¬
то канцерофобія. Зазвичай виявляються розлади сну в період загострення за¬
хворювання або постійно. У багатьох випадках спостерігаються вегетативно-
судинні розлади.
Вплив стресорних факторів є «пусковим», що провокує алгопарестетичні
відчуття. Моменту виникнення болю завжди передує ситуація нервових пере¬
вантажень, конфліктів, нерідко в поєднанні з фізичною перевтомою (догляд
за тяжкохворою близькою людиною, пологи, догляд за немовлям у конфлікт¬
ній родині тощо). Будь-які загострення захворювання, як правило, і надалі
провокуються психогенними факторами, у тому числі необережним вислов¬
ленням лікаря й загальним недотриманням деонтологічних норм у роботі з
хворими.
Серед хворих з глосалгією не зустрічається жодного, в якого глосалгія
розвивалася б тільки під впливом стоматологічних маніпуляцій. У всіх випад¬
ках відзначаються попередні психоемоційні розлади.
З іншого боку, можна виділити групу хворих, в яких глосалгія розвивала¬
ся тільки на фоні психічної травми виключно специфічного характеру. В
анамнезі життя всіх цих хворих мала місце смерть близької людини від зло¬
якісного новоутворення язика. За наявності канцерофобії у всіх хворих із
глосалгією безумовно підтверджується психогенний характер захворювання.
У початковій стадії захворювання часті фобічні реакції, нерідко яскраво
виражені. На зміну їм приходять зниження настрою, постійна фіксація на
больових або парестетичних відчуттях, патологічна інтерпретація захворю¬
227

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицевої ділянки
вання. При вивченні мотиваційної сфери хворих також виявляють звуження
інтересів, зміну життєвих пріоритетів і групування їх навколо захворювання,
соціальну ізольованість.
Клінічна картина. Хворі скаржаться на неприємні відчуття, біль і
парестезії (печіння, розпирання, поколювання) у різних ділянках порожнини
рота — кінчику язика, бічних поверхнях, яснах, іноді твердому піднебінні й
глотці.
Виразність відзначених відчуттів різна — від дуже слабких до нестерпно
болісних. У міру прогресування хвороби зона парестетичних і болючих
відчуттів розширюється і захоплює всю слизову оболонку порожнини рота,
іноді глотку й стравохід, шкіру обличчя.
Глосалгія виникає у хворих у віці від 22 до 80 років; у жінок спостеріга¬
ється в 6 разів частіше, ніж у чоловіків. Максимальна захворюваність у 35—
50 років (62 %), у віці 22—35 років — 20 %, у віці понад 50 років — 18 %
(В.А. Карлов, 1991). Це захворювання «помолодшало». Раніше його відноси¬
ли до патології літнього віку, зв'язували з періодом клімактеричних розладів,
а потім розподіл хворих за віком різко змінився. Нині найчастіше зустріча¬
ються хворі віком 35—55 років.
Лише 5 % хворих на глоссалгію не страждають соматичними захворю¬
ваннями. У 95 % випадках можна виявити поєднання кількох захворювань:
найчастіше хвороби травного тракту (гастрит, коліт, дуоденіт, холецистит тощо),
серцево-судинної системи, дегенеративні зміни в шийному відділі хребта.
Найчастіше захворювання, що почалось як глосалгія з малою вира-
женістю відчуттів і обмеженою їхньою локалізацією у ділянці язика, згодом
переходить у стомалгію. Неприємні відчуття захоплюють, крім язика, інші
ділянки порожнини рота й стають більш вираженими й різноманітними за
характером.
Протягом доби вираженість парестезії й больових відчуттів змінюється.
Як правило, вони максимально виражені у другій половині дня, що змушує
хворого різко обмежувати мовленнєве навантаження.
У більшості хворих виникають скарги на розлад слиновиділення. У ба¬
гатьох захворювання супроводжується трофічними порушеннями різного сту¬
пеня вираженості, які частіше локалізуються в язиці, рідше охоплюють сли¬
зову оболонку ясен і щік.
У деяких хворих виявляються розлади чутливості, частіше у вигляді гіпо-
або гіперестезії, а також їхнє поєднання. Нерідко порушується смакова чут¬
ливість.
При капіляроскопії виявляють набряклість капіляра, спазм артеріальних
гілок, уповільнення кровотоку, тобто спастичний і рідше спастикоатонічний
синдром.
Диференціальна діагностика. Глосалгію і стомалгію іноді прий¬
мають за невралгію трійчастого і язико-глоткового нервів, частіше із травма¬
тичним ураженням язикового нерва й зубних гілочок, глоситом, червоним
плоским лишаєм тощо. Загальною ознакою цих захворювань є больовий син¬
дром, однак тільки при глосалгії і стомалгії болючі відчуття зменшуються або
зникають під час їди. При невралгіях характер болю гострий, пароксизмаль-
ний, є куркові зони. При одонтогенних невропатіях можна виявити «при¬
чинний» зуб, травматичне ушкодження тканин.
228

Нейростоматологія
При захворюваннях слизової оболонки порожнини рота завжди виявля¬
ють характерні для даної патології (елементи ураження виразки, афти, ерозії
та ін.). У хворих із глосалгією й стомалгією зміни слизової оболонки визна¬
чаються далеко не завжди й мають характер трофічної дисфункції.
Стомалгію і глосалгію необхідно диференціювати від грибкових уражень
слизової оболонки порожнини рота — кандидозу й лептотрихозу. У клінічній
картині цих захворювань багато подібного: сухість порожнини рота, печіння,
дискомфорт, порушення смаку. У встановленні правильного діагнозу допо¬
магає мікробіологічний аналіз зіскрібка з язика.
Справжню глосалгію важливо відрізняти від гальванічного синдрому, що
виникає за наявності в порожнині рота ортопедичних конструкцій з різно¬
рідних металів. Хворих при цьому турбують сильне печіння й присмак металу
в роті. При вимірі різниці потенціалів між металевими включеннями вона
може перевищувати 10 мка.
Лікування. Найчастіше хворі із стомалгією і глосалгією звертаються
по допомогу в стоматологічні заклади. Необхідно провести санацію порож¬
нини рота, зішліфовування гострих країв зубів, протезування однорідними
металами й безбарвною пластмасою, відновлення оклюзійної висоти.
Усім хворим для відновлення мікробіоценозу порожнини рота проводять
кількоразову професійну гігієну. Важливу роль відводять лікуванню захворю¬
вань органів системи травлення, ендокринної, нервової і серцево-судинної
систем під спостереженням відповідних фахівців, амбулаторно або в умовах
терапевтичного стаціонару. Патогенетичне лікування ґрунтується на даних
біохімічних, параклінічних досліджень, клінічних проявах захворювання.
Основними є психофармакологічні і психотерапевтичні методи лікуван¬
ня, які спрямовані на відновлення нейрональних зв'язків кірко-підкіркових
регуляторних центрів шляхом використання поєднаної дії психотропних фар¬
макологічних препаратів і сугестивної терапії. Часто остання ефективна в разі
тривалого перебігу хвороби й включає роз’яснювальну бесіду із хворими,
гіпнотерапію, аутогенне тренування. При цьому медикамнтозна терапія має
симптоматичний характер.
У комплексному лікуванні стомалгії, глосалгії широко використовують
психофармакологічні препарати. Як спеціалізовану допомогу рекомендують
транквілізатори (еленіум). Залежно від вираженості психопатологічного син¬
дрому — астеноневротичного або депресивного типу призначають транквілі¬
затори, антидепресанти (амітриптилін, азофен тощо).
В.А. Карлов (1991) указує на високу ефективність феназепаму через його
патогенетичну спрямованість і виражену заспокійливу дію.
У період загострення захворювання або при тривалих формах глосалгії,
коли виявляються значні особистісні зміни й порушення сну, призначають
курс реланіуму, нітрозепаму, нейролептиків (галоперидол); дози підбирають
індивідуально. Лікування проводять з урахуванням супутніх захворювань і
віку хворих.
З метою гальмівного впливу на периферійні механізми стомалгії, гло¬
салгії хворим рекомендують місцевоанестезувальні засоби (суміш анестезину
на гліцерині, розчини новокаїну, тримекаїну й лідокаїну) у вигляді аплікацій,
ротових ванночок, аерозольного зрошення слизової оболонки порожнини
рота й язика.
229

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицевої ділянки
Можуть бути рекомендовані вегетотропні засоби: холінолітичні (розчини
пахікарпіну й карбахоліну, беласпон, белоїд, платифілін, спазмолітин), ганг-
ліоблокуючі (ганглерон, бензогексоній внутрішньом'язово або усередину) і
антигістамінні (піпольфен, димедрол) засоби. Для нормалізації тонусу нерво¬
вої системи застосовують резерпін (рауседил) або мелипрамін у комбінації з
тазепамом.
З огляду на часті розлади мозкового кровообігу у хворих, а також для
поліпшення мікроциркуляції доцільне застосування судинних препаратів, що
справляють міотропну й антигіпоксичну дію (цинаризин, кавінтон, стугерон,
трентал). Курс лікування становить 1,5—2 міс. (дози індивідуальні).
Для нормалізації порушеного капілярного кровотоку в слизовій оболонці
порожнини рота у хворих із судинними захворюваннями й дегенеративними
змінами в шийному відділі хребта, показане внутрішньовенне введення
нікотинової кислоти, но-шпи.
Необхідність проведення вітамінотерапії в комплексному лікуванні ґрун¬
тується на сприятливій дії вітамінів на обмін статевих гормонів і катехо-
ламінів. Для лікування глосалгії клімактеричного періоду призначають препа¬
рати статевих гормонів, вітамінів та лікарських засобів, які впливають на ме¬
таболізм нервової системи, а також на відновлення гомеостазу.
У комплексному лікуванні глосалгії застосовують озонотерапію методом
внутрішньовенних інфузій озонованого ізотонічного розчину натрію хлориду
з концентрацією озону в озоно-кисневій суміші 1200 мкг/л; курсом 7—8 про¬
цедур. Завдяки багатофакторній дії озону на організм методика сприяє досяг¬
ненню стійкого клінічного ефекту у відносно короткий термін. Проведення
повторних курсів озонотерапії із частотою 2—3 рази на рік дозволить значно
підвищити якість життя хворих, істотно скоротити терміни їхньої непрацез¬
датності.
У деяких випадках глосалгія супроводжується місцевими судинними по¬
рушеннями й характеризується стійкими парестезіями й відчуттям диском¬
форту — так звана ішемічна форма парестезії слизової оболонки порожнини
рота (А.К. Іорданишвілі, 1991). Для стримування подібних розладів запропо¬
нований спосіб лікування за допомогою медичних п’явок. Гірудотерапія ґрун¬
тується на здатності п’явок виділяти в місці укусу гірудин, що знижує коагу-
ляційну активність крові, поліпшує мікроциркуляцію, справляє протинабря-
кову, протизапальну й болезаспокійливу дію.
Частиною комплексного лікування є фізіотерапевтичні заходи, які впли¬
вають на нервову систему і мають патогенетичну спрямованість. Залежно від
загального стану організму хворого й прояву основних симптомів застосову¬
ють різні методики електролікування, масажу й світлолікування: електрофо¬
рез лікарських речовин в язик, трасназальний електрофорез, гальванічний
комір за Щербаком на рефлекторні зони коміркового відділу й шийних сим¬
патичних вузлів. Основні лікарські засоби для введення за допомогою елек¬
трофорезу — вітаміни групи В і аскорбінова кислота, новокаїн, тримекаїн,
лідокаїн, поєднання кальцію, йоду, брому, магнію та ін.
Голкорефлексотерапія у комплексі лікувальних заходів дала змогу підви¬
щити ефективність проведеного лікування. Вплив на біологічно активні точ¬
ки акупунктури здійснюють за допомогою голок, апаратами електростиму¬
ляції типу «ЧЕНС», випромінюванням гелійнеонового лазера.
230

Нейростоматологія
Для зменшення сухості у порожнині рота з метою стимуляції функції
слинних залоз застосовують гіперсаліванти у вигляді відварів мати-й-мачухи,
деревію, термопсису й нейростимуляцію функції залоз за допомогою апаратів
«Мірабель» і «Нейрон».
При різкій болючості в язиці проводять блокади в місце найбільшого
дискомфорту (вводять теплий анестетик) або анестетик з додаванням трента-
лу через день; курсом 5—10 блокад. Призначають також ротові ванночки з 2 %
розчином будь-якого анестетика й аплікації на язик з кератопластиками.
Застосування препаратів різних фармакологічних груп, різноманітних
апаратних методів лікування створює значні труднощі для практичних лікарів
на амбулаторному прийомі. У зв'язку із цим у великих стоматологічних клі¬
ніках для надання висококваліфікованої допомоги хворим із стомалгією, гло¬
салгією, доцільна організація стоматоневрологічного відділення або кабінету.
ПАРЕСТЕТИЧНИЙ СИНДРОМ
Глосодинія — це захворювання, яке супроводжується парестезіями —
неприємним відчуттям, що не переходить у біль, та порушеннями чутливості
слизової оболонки ротової порожнини і шкіри обличчя, змінами слиновиді¬
лення, сприйняття смаку та іншими бульбарними порушеннями.
Етіологія та патогенез. Причинами глосодинії є порушення емо¬
ційного стану хворих унаслідок різних стресових ситуацій, патологія ендок¬
ринної системи (клімактеричні розлади, цукровий діабет), судинні захворю¬
вання. Під їх впливом формується патологічний аферентний потік імпуль-
сації до кори головного мозку.
Клінічна картина. Хворі скаржаться переважно на постійне печіння,
поколювання, неприємний присмак у роті, описують свої скарги дуже емо¬
ційно і при цьому надто збуджені. Припиняються парестезії під час вживання
їжі. Є ознаки порушення сприйняттяя смаку та слиновиділення.
У разі виникнення парестезій у пацієнтів за наявності металевих протезів
зубів необхідно виключити гальваноз, травмування слизової оболонки язика
гострими краями зубів і пломб.
ПСИХАЛГІЯ
Психалгія — різновид психогенного болю, при якому відсутні пе¬
риферійні механізми їхньої реалізації й основне значення має психогенне по¬
рушення функції центральних механізмів ноцицепції. Це накладає відбиток і
на характер болю, що належить до певної категорії сенестопатій.
Етіологія, патогенез. Походження й причини психалгії вивчені не¬
достатньо. При психалгії у формі головного болю встановлено порушення
кругообігу медіаторів у рецепторно-синаптичному апараті, що забезпечує но-
цицепцію (В.Н. Шток, 1987).
Найчастіше психалгія спостерігається при неврозах, тобто захворюван¬
нях, що виникають під впливом психогенних факторів, значних психоемо¬
ційних переживань. Психалгія зареєстрована також як компонент психічних
захворювань, таких як шизофренія, маніакально-депресивний психоз тощо.
231

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицево! ділянки
Будь-яка органна патологія в певної групи осіб може бути психогенним фак¬
тором і призводити до розвитку функціональних розладів, у тому числі й ли¬
цевій психалгії.
Клінічна картина. Локалізація психалгії досить різноманітна — від
болю у всьому тілі, хребті, м'язах і внутрішніх органах, до стійких больових
синдромів у суворо локалізованих анатомічних зонах.
На відміну від соматично зумовлених больових синдромів, при психалгії
характер скарг поліморфний: хворий одночасно відзначає різноманітні боль¬
ові відчуття — ниючий, прострільний, пульсівний біль; часто в того самого
пацієнта зона больового відчуття змінюється протягом короткого періоду.
Локалізація болю, як правило, не збігається із зонами периферійної і цен¬
тральної іннервації і не відповідає клінічним типам порушення чутливості.
Утім, топографія болю в багатьох випадках нечітка.
Особливості алгій проявляються й у скаргах: «біль, як при вбиванні цвя¬
ха», «неприємні поколювання в ділянці чола», «пульсівний нарив», «розпирає
щоку зсередини», «дотик розпеченим металом», «давить на брови» тощо. Біль
постійний, періодично посилюється. У більшості випадків він починається
зранку, іноді інтенсивність його зменшується до середини дня й знову збіль¬
шується до вечора. У деяких випадках (досить рідко) у хворих відзначаються
запаморочення, нудота, іноді блювання.
У разі появи психогенного болю в рамках неврозу легко простежується
зв’язок динаміки болю й психотравмівних обставин. Як правило, різке поси¬
лення болю збігається із загостренням конфліктної ситуації.
Особливе місце серед психалгій займає біль у зубах — так звана одонтал-
гія, що найчастіше спостерігається при розладах істеричного походження.
Цей біль не пов’язаний з їхньою патологією. Характер його гострий, летю¬
чий; він виникає періодично у всіх зубах, рідше в окремих групах; не пов’яза¬
ний з механічними впливами і вживанням їжі. Як правило, одонталгія вини¬
кає відразу після гострої психічної травми. Рецидиви перебігають за типом
реактивних станів на фоні психотравмівних обставин.
Диференціальна діагностика. Усі больові синдроми лиця мають
різноманітні характеристики, однак на психалгію вказує ряд ознак:
—	відсутність клінічних проявів, характерних для органічних або ре¬
алізованих периферійними механізмами психогенних прозопалгій (куркові
зони, розлади чутливості, м'язовий гіпертонус, судинний спазм тощо);
—	розбіжність ділянок локалізації болю з анатомічними зонами іннерва¬
ції (біль у лівій половині лоба і язика, біль суворо обмежений середньою лі¬
нією в половині лиця й голови);
—	незвичайність скарг, нестандартність «малюнка болю» («проходження
болю через ніс у порожнину рота», «розкручування розпеченої спіралі» тощо);
—	неадекватність скарг і поводження хворого (наприклад, скарги на не¬
можливість говорити й одночасно тривала розповідь про хворобу);
—	фіксація уваги на неприємних і болючих відчуттях;
—	виражені емоційні розлади, порушення адаптації (плаксивість, зни¬
ження настрою, запальність, порушення пам'яті, нечіткість мовлення й ін.).
Лікування. За підозри на психалгію хворого необхідно направити на
консультацію до психіатра й медичного психолога для вибору адекватного
лікування.
232

Нейростоматологія
ВЕГЕТАТИВНІ СИНДРОМИ
Ураження (гангліоніт) крило-піднебінного вузла
Синдром ураження крило-піднебінного вузла уперше описаний
Сладером в 1908 р.
Крило-піднебінний вузол має три основних гілки: соматичну (чутливу) —
зід II гілки трійчастого нерва, парасимпатичну — від лицевого нерва й сим¬
патичну — зі сплетення внутрішньої сонної артерії (аксони клітин верхнього
шийного симпатичного вузла). Вузол має тісний зв'язок з війчастим і вушним
вузлами.
Етіологія, патогенез. Причинами гангліоніту можуть бути запальні
процеси в основній і верхньощелепній пазухах, у крило-піднебінній ямці,
скронево-нижньощелепному суглобі, решітчастому лабіринті, одонтогенні
запальні процеси, тонзиліт, локальна травма. Провокувальні фактори —
перевтома, хвилювання, стрес, різкий шум, вживання алкоголю.
Клінічна картина. Захворювання характеризується різким пароксиз-
мальним пекучим розриваючим болем значної інтенсивності (нагадує нев¬
ралгічний), який локалізується у половині обличчя (в оці, навколо очної ям¬
ки, скроні, вуха, шиї, у ділянці кореня носа, верхньої щелепи, а іноді в зубах
і	яснах нижньої щелепи), може іррадіювати в шию, потилицю, лопатку, пле¬
че, передпліччя й навіть кисть або в половину тіла (гемітип). Характерний
нічний біль (мал. 119).
Болючі пароксизми супроводжуються вираженими вегетативними сим¬
птомами, які позначають терміном «вегетативна буря» — почервоніння, на¬
бряк і гіпергідроз половини обличчя, гіперемія кон'юнктиви, світлобоязнь,
рясна сльозотеча, однобічна ринорея, слинотеча, часте чхання, місцеве підви¬
щення температури. Можуть виникати запаморочення, нудота. Тривалість
нападів — від кількох хвилин до кількох годин, іноді до 1—2 діб. Ряд вегета¬
тивних порушень зберігається й після нападів.
Захворювання може тривати роками, загострення спостерігаються весною
та восени, унаслідок змін погодних умов, стресів, зниження імунітету.
Діагностика. Для синдрому Сладера характерний нічний біль, який
не обмежується ділянкою іннервації гілок трійчастого нерва, має вегетатив¬
ний характер (пекучий, розриваючий, сверблячий), немає тригерних ділянок.
Однією з важливих діагностичних ознак є яскра¬
ва вегетативна реакція під час больового нападу
і	припинення нападу після змащування задніх
відділів носової порожнини 5 % розчином ко¬
каїну з адреналіном (В.Є. Гречко, 1981).
Складність клінічного симптомокомплексу при
синдромі Сладера пояснюється тим, що крило-
піднебінний вузол має численні зв'язки з різни¬
ми структурними утвореннями нервової системи.
Мол. 119. Схема больового синдрому при невралгії кри¬
ло-піднебінного вузла (В.Є. Гречко, А.В. Степанчен-
ко, 1990)
233

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицевої ділянки
Лікування. У гострий період носову порожнину позаду від середньої
носової раковини змащують 3—5 % розчином кокаїну, застосовують гангліоб-
локуючі засоби: 0,5—1 мл 2,5 % розчину бензогексонію внутрішньом’язово, 5 %
розчин пентаміну (починаючи з 0,4 мл і поступово збільшуючи дозу до 2—3 мл
внутрішньом'язово). Ін'єкції роблять 2—3 рази на день протягом 3—4 тиж.
При вираженому і стійкому болю застосовують блокаду вузла за допомогою
анестезувальних засобів. Голку вводять у піднебінний канал через одноймен¬
ний отвір на глибину 2,5—3 см. Якщо в шприці не з'являється кров, то вво¬
дять 1,5—2 мл 2 % розчину тримекаїну або лідокаїну.
За наявності в клінічній картині симптомів подразнення парасимпатич¬
ного відділу застосовують антихолінергічні засоби: платифіллін 1—2 мл 0,2 %
розчину підшкірно, спазмолітин — по 0,1 г 3—4 рази на день після їди, мета-
цин у таблетках по 0,002—0,005 г 2—3 рази на день.
Лікування рекомендують проводити на фоні десенсебілізувальної терапії
(димедрол, супрастин, тавегіл). Позитивний ефект досягається призначенням
глюкокортико'ідів усередину або фонофорезу гідрокортизону на ділянку про¬
екції вузла. Широко застосовують фізіотерапевтичні методи: електрофорез 2 %
розчину новокаїну ендоназально, УВЧ-терапію, діадинамічні струми; рентге¬
нотерапію.
Після стихання гострих явищ рекомендують загальнозміцнювальне ліку¬
вання: вітаміни В,, В6, В)2, алое, склисте тіло. Особам старшої вікової групи
призначають судинорозширювальні, антисклеротичні препарати, а також лі¬
ки, що поліпшують мозковий і коронарний кровообіг. Усім хворим показані
седативні засоби.
Ураження (гангліоніт) циліарного вузла
(синдром Оппенгейма)
Етіологія, патогенез. Ураження циліарного вузла може ви¬
никнути при інфекційних процесах приносових пазух, очей, вух.
Клінічна картина. Захворювання проявляється частими нападами
ріжучого болю в ділянці очного яблука, кореня носа, виникає сльозотеча, по¬
червоніння кон’юнктиви ока, світлобоязнь, нерідко розвиваються кон'юнкти¬
віт і кератит. Ділянка іррадіації болю — лоб, скроня, тверде піднебіння (ді¬
лянка іннервації крило-піднебінного вузла), інколи — потилиця, шия, плече
(ділянка іннервації верхнього шийного вузла).
Якщо причиною гангліоніту була герпетична інфекція, на шкірі носа та
лоба може виникати герпетичний висип. При пальпації визначається бо¬
лючість очного яблука.
Диференціальна діагностика. Діагноз ґрунтується на характерних
симптомах — больові пароксизми із вегетативною реакцією та герпетичний
висип. Максимальний біль виникає у разі пальпації латерального краю очної
ямки (сльозовий нерв) та медіального краю очної ямки (носовійковий нерв).
Практично у всіх хворих спостерігається синдром Пюрфюр дю Пті або Клода
Бернара—Горнера (екзофтальм, мідріаз), гіпералгезія рогової оболонки.
Синдром Оппенгейма варто відрізняти від невралгії носовійкового нерва.
Різниця в тому, що при ураженні циліарного вузла характерне обмежене ура-
234

Нейросгомотологія
ження однієї ділянкі очної ямки й поява типових герпетичних висипань у
ділянці шкіри носа й лоба.
Лікування. Під час больового нападу рекомендують закапування в око
0.25 % розчину дикаїну по 2 краплі 1 раз на день протягом 5—7 днів; усере¬
дину — лікарська суміш: 0,1 г спазмолітину, 0,015 г димедролу, 0,025 г
аміназину, 0,25 г глутамінової кислоти, 0,015 г кофеїн-бензоату натрію, 0,02 г
папаверину гідрохлориду, 0,3 г глюкози (2 рази на день). Призначають
вітаміни В1( В2.
У разі інфекційної природи захворювання показані антибіотики, суль¬
фаніламіди. Хворим старшої вікової групи призначають антисклеротичну те¬
рапію, гіпотензивні, ноотропні засоби.
Ураження піднижньощелепного
та під'язикового вузлів
Піднижньощелепний вузол переднім і заднім корінцями пов’яза¬
ний з язиковим нервом. Задній корінець в основному складається з парасим¬
патичних секреторних волокон, що йдуть із верхнього слиновидільного ядра;
нижній симпатичний корінець складається з волокон сплетення зовнішньої
щелепної артерії. У складі переднього корінця піднижньощелепного вузла
розташовані аферентні вегетативні волокна. Симпатичні шляхи верхнього
шийного вузла, проходячи через піднижньощелепний вузол і не перериваю¬
чись у ньому, приєднуються до язикового нерва, виходячи з ним до тканин
язика.
Ці вузли мають багато зв'язків між собою і розташовані поряд, тому дуже
складно виділити клінічну картину ураження одного з них.
Клінічна картина. При ураженні піднижньощелепного вузла наяв¬
ний постійний пекучий біль у підщелепній ділянці та язиці, інтенсивні боль¬
ові пароксизми тривалистю 10—50 хв виникають із частотою 1 раз на день
або на тиждень з іррадіацією в нижню щелепу, скроню, потилицю, шию,
верхню губу, піднижньощелепний трикутник. Під час нападу виникає слино-
рея або ксеростомія, набряк язика та м'яких тканин піднижньошелепної ді¬
лянки.
Ураження під'язикового вузла, пов’язаного з язичним нервом і сплетен¬
ням під'язикової артерії, проявляється тупим болем у під'язиковій ділянці,
язиці й меншою мірою в піднижньошелепній ділянці. Біль іррадіює в різні
ділянки голови. При нападах болю можливе посилення слиновиділення або
сухість у роті. Ділянка болю може бути також розташована в піднижньоще-
лепному трикутнику.
Характерною ознакою ураження обох вузлів є поява больових нападів під
час вживання їжі, розмови, торкання до язика. Біль локалізується у передніх
2/3 половини язика, під'язикової та піднижньошелепної ділянок.
Діагностика. Виявляється гіперестезія та гіперпатія слизової оболонки
передніх 2/3 половини язика. Виникнення больових пароксизмів від уживан¬
ня їжі за відсутності ознак конкрементозного сіалоаденіту.
Лікування. Хворі з патологією піднижньощелепного та під’язикового
вузлів потребують насамперед усунення болю. У гострий період призначають
235

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицевої ділянки
анальгетики, транквілізатори, гангліоблокуючі засоби, включаючи гангліонар-
ні блокади 0,5—1 % розчином новокаїну по 5—20 мл протягом 10—15 днів.
При стиханні загострення призначають курси вітамінів групи В, фізіотера¬
певтичні процедури (індуктотермію, гальванізацію).
Ураження (гангліоніт) вушного вузла
Етіологія, патогенез. Найчастіше ураження вушного вузла
спричинюють інфекційні фактори (захворювання слинної залози, конкремен-
тозний сіалоаденіт, хронічні інфекції в порожнині рота, захворювання вух),
переохолодження голови, вживання гарячої їжі.
Діагностика. Захворювання іноді діагностують як невралгію або ганг¬
ліоніт вушного вузла.
Клінічна картина. Скарги на однобічний ниючий і пекучий біль на-
падоподібного характеру в ділянці скроні та біля козелка вуха, який триває до
кількох хвилин та іррадіює у нижню щелепу й у шию. Напад можна спрово¬
кувати натисканням на точку між зовнішнім слуховим ходом та головкою
нижньої щелепи. Під час нападу можливий «ляскіт» у вусі та відчуття закла-
денності в ньому (періодичний спазм слухової труби через скорочення м'яза,
який іннервується вушним ганглієм), на боці больового пароксизму підвищу¬
ється слиновиділення.
Основним у симптоматиці є локальний гіпергідроз, гіперемія вушно-ви-
лично-скроневої ділянки, гіперсалівація під час больового нападу.
Діагностика. Діагностичною ознакою невралгії вушного вузла є при¬
пинення нападу в разі внутрішньошкірного введення 2 % розчину новокаїну
попереду зовнішнього слухового ходу.
Лікування. У період нападу болю призначають: болезаспокійливі
(анальгін, амідопірин, баралгін, реопірин, ортофен), гангліоблокуючі засоби
(2,5 % розчин бензогексонію 0,5—1 мл внутрішньом’язово, 1,5 % розчин
ганглерону, починаючи з 1 мл 3—4 рази на день). Показані антихолінергічні
засоби (1—2 мл 0,2 % розчину платифіліну підшкірно; по 0,1 г спазмолітину
усередину після їди 3—4 рази на день), вітаміни групи В.
Ураження (гангліоніт) шийного симпатичного стовбура
Етіологія, патогенез. Ураження вузлів симпатичного стовбура
зумовлюється переважно інфекційними факторами (ангіна, грип та ін.), трав¬
мами, інтоксикаціями, патологією хребта. Переохолодження, нервово-психіч¬
не напруження можуть бути провокувальними факторами.
Клінічна картина. Гангліоніт характеризується тріадою: 1. Виражені
больові пароксизми симпаталгічного характеру (печіння порівнюють з опіком,
дією електричного струму, окропу). Пекучий характер болю, схильність до
іррадіації в ділянці голови, половину тулуба, нападоподібне виникнення бо¬
лю є основними особливостями ураження верхнього симпатичного вузла не¬
рідко із залученням усього симпатичного ланцюжка. Напад болю може три¬
вати від 20 хв до 5 год, тому ставлять помилкові діагнози невралгії трійчас¬
того нерва, вазомоторної дистонії. Іноді сильний біль у голові та зубах може
бути причиною помилкового видалення зубів.
236

Нейросгомотологія
2.	Регіональні вегетативні порушення: зниження температури шкіри, пото¬
виділення, слиновиділення, гіперпігментація шкіри, спостерігається синдром
Клода Бернара—Горнера (гіперемія, набряк, гіпотрофія та більша кількість
зморшок м’яких тканин ураженої половини обличчя, закладання та сухість
половини носа, підвищення інтенсивності кольору райдужної оболонки ока
5іля зіничного краю, птоз повіки, міоз, ендофтальм) або синдром Пюрфюр
~ю Пті (екзофтальм, мідріаз). Виявляються порушення чутливості сегментар¬
но-вегетативного характеру у вигляді гіперестезії або гіперпатії, підвищення
м'язового тонусу, сухожилкових рефлексів.
3.	Трофічні зміни в тканинах (іноді виявляються під час елекгроміографіч-
ного дослідження).
Діагностика. При визначенні неврологічного статусу може виявлятися
анізорефлексія (на боці ураження підвищені глибокі рефлекси).
Лікування. У період загострення призначають анальгетики, транквілі¬
затори, карбамазепін, проводять прегангліонарні новокаїнові блокади 0,5 %
розчином новокаїну 50—60 мл на рівні Thll—ThIII (курс 8—12 блокад). По¬
зитивний ефект відзначений після приймання карбамазепіну.
При розвитку симпаталгії на фоні бактеріальної інфекції (ревматизм,
ангіна, синусит тощо) показане лікування антибіотиками, на фоні грипу — у-
глобуліном по 1,5—3 мл 3—4 рази з інтервалом 4—5 днів.
При подразненні симпатичного відділу нервової системи показані:
холінолітики, гангліоблокатори, нейроплегічні та спазмолітичні засоби: спаз¬
молітик по 0,05—0,1 г 3 рази на день, потім по 3 мл 2—3 рази на день. З 10-
го дня лікування одну ін’єкцію заміняють 0,04 г ганглерону в капсулах усере¬
дину; протягом 4 днів переходять на приймання препарату всередину. Курс
лікування 4—5 тиж.
Для пригнічення активності симпатичних структур рекомендують холіно-
міметичні засоби: карбахолін по 1 мг 2—3 рази на день, ефедрину гідрохло¬
риду по 0,025—0,05 г 2—3 рази на день протягом 2 тиж. Загальнозміцнюваль-
не лікування включає полівітаміни, препарати заліза, фосфору, алое, ФіБС,
вітамін В12.
Рекомендують фізіотерапевтичні процедури: УФО, діадинамічні струми,
електрофорез новокаїну, ганглерону, калію йодиду, радонові ванни. У разі
болю, що не піддається консервативній терапії, вдаються до симпатектомії.
Вісцеральний біль
Вісцерорефлекгорний лицевий біль може спостерігатися при за¬
хворюваннях внутрішніх органів (ішемічна хвороба серця, холецистит, аднек-
сит та ін.). Найяскравіше виражений коронарно-лицевий біль. Під час
ангінозного нападу відзначається реперкусія болю в голову (скроню, підбо¬
ріддя, зуби, тверде піднебіння, корінь язика, глотку, гортань), у зону іннерва¬
ції трійчастого та язико-глоткового нервів.
До основних синдромів ураження сегментарного рівня вищої нервової
системи відносять трофічні, симпаталгічний і судинний (набряк Квінке, хво¬
роба Мейжа), Россолімо—Мелькерсона—Розенталя та Шегрена та інші син¬
дроми.
237

Розділ 2. Неврологія іцелелно-лицевоі ділянки
Трофічний синдром
Синдром характеризується різноманітними місцевими розладами трофіки
тканин — шкіри, слизової оболонки, м'язів, кістково-суглобового та сухо-
жилкового апаратів залежно від сегментарної вегетативної іннервації. Ступінь
вираженності порушень може бути різним — від легких змін у вигляді сухості
шкіри до тяжких — виразок, спонтанних переломів кісток та артропатій.
Симпаталгічний синдром
Синдром проявляється в тій або іншій ділянці тіла болем пекучого, стис¬
ного, розпирального характеру. Біль пов'язаний з ураженням симпатичних
структур: симпатичних вузлів, їхніх гілок, нервів, симпатичних волокон у
змішаних нервах (сідничний, серединний, трійчастий та ін.). Найчастіше
симпаталгія локалізується на кінцівках і в ділянці голови. Зокрема, до лице¬
вої симпаталгії відносять: невралгію трійчастого нерва, невралгію крило-
піднебінного вузла (синдром Сладера), лицеві форми мігрені.
Судинний синдром
Проявлється місцевим порушенням кольору шкіри та слизових оболонок
при набряку Квінке, хворобі Мейжа та ін.
Ангіоневротичний набряк Квінке
Як самостійне захворювання описане в 1882 р. Квінке, до цього часу
його вважали різновидом кропив’янки.
Етіологія, патогенез. У розвитку захворювання має значення стан
гіпоталамічної ділянки, причому слабкість цього відділу може бути консти¬
туційно зумовленою, і тоді хвороба має спадковий характер, або ця слабкість
виникає в результаті впливу різних екзогенних і ендогенних факторів. Озна¬
ками недостатності гіпоталамічного відділу ендокринної систем, у цих випад¬
ках є синдром вегетативно-судинної дистонії, порушення обміну речовин,
схильність до алергійних реакцій. У патогенезі набряку мають значення
підвищена проникність ендотелію судин, порушення функції капілярів. Про-
вокувальними моментами й алергенами є інфекція, деякі харчові речовини,
фізичні та психічні фактори, інтоксикації, інфекції, лікарські засоби, зокрема
антибіотики, протези тощо.
Клінічна картина. Хвороба характеризується гострим розвитком об¬
меженого щільного набряку шкіри та підшкірної жирової клітковини. Ло¬
калізується набряк найчастіше на голові (повіки, щоки, губи), шиї, нерідко
на слизовій оболонці порожнини рота, гортані, глотки, дихальних шляхів,
слизовій оболонці травного тракту, зокрема стравоходу, шлунка, кишок (звід¬
си — біль, нудота, блювання, діарея). Розміри набряку різні: від кількох сан¬
тиметрів до поширеного на всю голову, кінцівку. Набряк щільний, при на¬
тисканні заглиблень не залишається. Шкіра на місці набряку бліда або злегка
гіперемована із синюшним відтінком. Гострий набряк шкіри викликає від¬
чуття напруження, свербіння; при локалізації на слизовій оболонці — відпо¬
відні функціональні відчуття. Особливо небезпечний набряк слизової обо¬
лонки гортані, що може призвести до асфіксії. Набряк розвивається швидко,
досягаючи протягом кількох годин максимуму, тримається на одному рівні й
потім, через кілька годин або днів, зникає.
Лікування. У гострий період призначають антигістамінні препарати:
димедрол, піпольфен, супрастин (2—5 мл); 5—15 мл 10 % розчину кальцію
хлориду внутрішньовенно. Під шкіру, внутрішньом’язово або внутрішньовен-
238

Нейростоматологія
но вводять 0,25—0,5—1 мл 0,1 % розчину атропіну. При наростанні асфіксії
показані ін’єкції глюкокортикоїдів (преднізолон, гідрокортизон, дексаметазон
тощо) і адреноміметики (ефедрин, адреналін); за відсутності ефекту — термі¬
нова трахеотомія.
У період згасаючого загострення й у міжнападовий період рекомендують
курс гіпосенсибілізувальної терапії, вітамін В6, р-глобулін, фізіотерапевтичне
лікування.
Синдром обмеженого хронічного набряку (хвороба Мейжа)
Наприкінці XIX ст. Мейж описав цей синдром, який характеризується
тенденцією до стабільності й хронічного перебігу.
Етіологія, патогенез. Хвороба Мейжа, як і набряк Квінке, розви¬
вається в осіб з конституціональною неповноцінністю гіпоталамічної ділянки.
Має значення дія екзогенних або ендогенних факторів. Провокувальними
моментами є інфекційні захворювання, психотравмівні фактори, переохолод¬
ження.
Клінічна картина. Набряк Мейжа найчастіше локалізується у
ділянці голови, на слизових оболонках як у чоловіків, так і в жінок віком
20—40 років. Набряк буває симетричним, щільним і не залишає ямки після
натискання на нього пальцем. Тривалість і частота кризів різні. Іноді вони
виникають 1 раз у тиждень або місяць чи рідше. Набряки тримаються від 2—
5 год до 10 діб і довше, повністю не зникають, залишаючи трохи ущільнену
ділянку шкіри й підшкірної жирової клітковини. В одних випадках ущіль¬
нення тканини наростає дуже повільно, процес тягнеться роками; в інших —
процес розвивається швидко, уражена частина тіла втрачає свої звичайні
форми.
Поява набряку супроводжується загальною реакцією у вигляді нездужан¬
ня, підвищення температури, ознобу, інколи спостерігається сильний голов¬
ний біль, сплутаність свідомості, диспепсичні розлади.
Недостатнє знання особливостей клінічних проявів хвороби Мейжа при¬
зводить до того, що прогресуючі на голові та слизовій порожнині рота набря¬
ки зв’язують із патологією зубо-щелепної системи й призначають лікування,
що не дає позитивного ефекту.
Лікування. Призначають антигістамінні засоби (димедрол, супрастин,
дипразин у таблетках, кальцію хлорид 10 % по одній столовій ложці 3—4 рази
на день після їди, ефедрину гідрохлорид по 0,05 г 3 рази на день протягом
2	тиж.); атропіноподібні засоби (атропіну сульфат по 0,25—0,5 г два рази на
день, белоїд 1—2 таблетки 3 рази на день); курси протизапального лікування:
антибіотики, р-глобулін тощо.
Рекомендують курс лікування глюкокортикоїдами (преднізолон, дексаме¬
тазон тощо).
Синдром Россолімо—Мелькерсона—Розенталя
У 1901 р. Г.І. Россолімо вперше описав хвору, яка страждала на мігрено-
зні напади, набряк обличчя, періодичну прозоплегію на боці болю. Шведсь¬
кий лікар Е. Мелькерсон (1928) звернув увагу на своєрідний стан язика
(«географічний»). Таку ж симптоматику описав віденський невропатолог
С.	Розенталь (1933) — рецидивну припухлість губ та інших ділянок голови
або частин тіла в поєднанні з рецидивним паралічем лицевого нерва і яви¬
щами гранулематозного глоситу.
239

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицево! ділянки
Етіологія, патогенез. У механізмі розвитку синдрому має значення
конституційно зумовлена недостатність гіпоталамічної ділянки. Ураження
гіпоталамічної ділянки може бути результатом впливу різних екзогенних і ен¬
догенних факторів. Вважається, що основними причинами синдрому є пере¬
несені інфекції, інтоксикації, черепно-мозкові травми, переохолодження,
алергійні чинники, туберкульоз в анамнезі, рецидивуючий простий герпес,
розлади вегетативної нервової системи, алергійний васкуліт та ін. Певне зна¬
чення надають спадковості.
Провокують розвиток синдрому загострення хронічної інфекції (запальні
процеси щелеп, тонзиліт та інше.), харчова алергія, черепно-мозкова травма.
Клінічна картина. Синдром Россолімо—Мелькерсона—Розенталя
частіше проявляється у першій половині життя тріадою симптомів:
1)	набряком губ, а інколи інших частин тіла, який з'являється частіше
вночі. У хворих своєрідний вигляд: збільшені губи з вивернутими краями.
Набряк має еластичну консистенцію, після натискування не залишається
сліду;
2)	змінами поверхні язика — складчастий язик, що пояснюються ано¬
маліями розвитку, виявляється набряк язика та відбитки зубів на ньому;
3)	периферійним парезом лицевого нерва — рецидивний прозопарез із
зміною боку ураження. Частіше ураження лицевого нерва з’являється після
набряків, що викликає труднощі в діагностиці, тому в усіх хворих із рецидив¬
ним прозопарезом потрібно уважно збирати анамнез захворювання.
Найчастішим симптомом є макрохейлія — незапальний набряк червоної
облямівки, слизової оболонки та шкіри губ. Верхня губа іноді збільшується в
розмірі у 2—3 рази. Набряки можуть локалізуватися в ділянці щік, повік, на
слизовій оболонці порожнини рота на шкірі тулуба та кінцівок.
Другим за важливістю симптомом у половини хворих, є ураження лице¬
вого нерва у формі периферійного паралічу або парезу. Рецидивуюча невро¬
патія JIH пояснюється періодично виникаючою локальною набряклістю тка¬
нин голови, яка, здавлюючи цей нерв, спричинює його функціональне пору¬
шення, а потім — органічний дефект. Ураження лицевого нерва виникає
після його виходу із шило-соскоподібного отвору. Рідко у процес можуть
втягуватися трійчастий, окоруховий, язико-глотковий нерви.
Третя ознака синдрому — складчастий язик — розцінюється як аномалія
розвитку. Значно частіше у хворих із синдромом Россолімо—Мелькерсона—
Розенталя розвивається гранульоматозний глосит. На фоні складчастості
язика з’являється набряклість, що приводить до утруднення мовлення, вжи¬
вання їжі.
У більшості хворих набряки стійкі й тримаються від кількох місяців до
кількох років. Нерідкі зміни психіки за депресивним типом.
Діагностика. Обстеження, крім патології лицевого нерва, інколи ви¬
являє ознаки втягнення у патологічний процес інших черепних нервів (трій¬
частий, окоруховий, язико-глотковий). Хворі пригнічені, плаксиві, роздрато¬
вані. У хворих можуть виявлятися різні дизрафічні стигми: макрогнотія, ви¬
сокі склепіння стоп, доліхосигма, аномалії розвитку зубів. Рецидиви частіше
пов'язані з переохолодженням, перегрівом, загостренням хронічних інфекцій,
харчовими алергіями (шоколад, цибуля, яйця), а також сильними запахами
(цвітіння трав, тютюн, парфуми). Ознаки синдрому тривають від 1 до 3 тиж.,
набряк збільшується вночі та вранці, а ввечері практично відсутній.
240

Нейростоматологія
Лікування. У гострий період необхідні спокій, очищення кишок, мо¬
лочно-рослинна дієта. Призначають десенсибілізувальну терапію (димедрол,
супрастин, тавегіл); з метою дегідратації — фуросемід, верошпірон, тріампур;
засоби, що знижують парасимпатичні реакції (атропін, белоїд) і підвищують
симпатичні (ефедрин). Необхідні курси глюкокортикощів, вітамінів В,, В6,
фізіотерапії (діадинамічні струми, ультразвук, голкорефлексотерапія, УВЧ,
інтраназальний електрофорез із димедролом).
Синдром Шегрена
Синдром «сухих» слизових оболонок вперше описаний Гугер-Тім у 1925 p.,
у 1927 р. — Гувером і в 1933 р. найповнішу характеристику синдрому дав
Шегрен. Захворювання частіше уражує жінок у віці 40—60 років у період клі¬
максу. Захворювання характеризується недостатністю функції залоз зовніш¬
ньої секреції: сльозових, слинних, потових, сальних, статевих, слизових.
Етіологія, патогенез. У цей час етіологія та патогенез захворювання
невідомі. Є припущення, що захворювання виникає в людей з порушенням
функції гіпоталамуса. Переохолодження, інфекція, перевтома є лише прово-
кувальними факторами.
Синдром зустрічається як самостійна форма на фоні імунологічних змін
в організмі, а також при різних системних захворюваннях сполучної тканини —
саркоїдозі, вузликовому периартеріїті, некротизуючому артеріїті, системній
червоному вовчаку, ревматоїдному артриті, вузликовому періартеріїті тощо.
Певне значення мають генетичні, ендокринні порушення, стресові ситуації.
Захворювання відносять до аутоімунних.
Скарги — на сухість у ротовій порожнині, періодичне запалення привуш¬
них слинних залоз, загальну слабкість. Разом із цим виникає ксерофтальмія,
світлобоязнь, відчуття «піску» в очах.
Клінічна картина. Для вираженого синдрому Шегрена характерна
тріада: паротит, кератокон’юнктивіт та артрит. Прогресуюча атрофія й недос¬
татність функції екзокринних залоз є провідними клінічними симптомами.
Унаслідок зменшення виділення слини розвивається ксеростомія; відзначають
збільшення слинних залоз, іноді їхнє запалення (паротит); може бути пору¬
шене жування, ковтання, розвивається карієс зубів, виникають явища вто¬
ринного глоситу та хейліту. Для оцінювання слиновиділення застосовують
сцинтиграфію з технецієм.
Поряд із сухістю порожнини рота у хворих розвивається двобічний сухий
кератокон’юктивіт (під час плачу очі залишаються сухими). Хворі скаржаться
на відчуття «піску» в очах, печіння, відсутність сліз. У більш пізніх стадіях
може погіршуватися зір. При обстеженні хворих виявляють гіперемію повік,
папілярну гіпертрофію кон'юнктиви, зміни рогової оболонки у вигляді зни¬
ження блиску та прозорості.
Властива синдрому Шегрена артропатія перебігає у вигляді хронічного
деформівного поліартриту з переважним ураженням суглобів зап'ястка та
пальців рук. Виражені трофічні порушення: шкіра у хворих суха, часто депіг¬
ментована, порушується ріст нігтів. У хворих можуть проявлятися порушення
функції травного тракту, тому що секреторна активність шлунка й підшлун¬
кової залози знижена.
241

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицево? ділянки
Синдром характеризується й загальними симптомами: диспротеїнемією,
збільшеним ШОЕ (у результаті гіперпротеїнемії), легкою анемією, іноді суб¬
фебрилитетом. Спостерігаються стерті форми захворювання, коли у хворих
спостерігається сухість слизових оболонок, незначне збільшення слинних за¬
лоз та зміна кон'юнктиви.
Під час ремісії слинні залози при пальпації тверді, збільшені, але без¬
болісні. Часто спостерігається лімфаденопатія. Загострення супроводжується
підвищенням температури тіла, появою болю в залозах, інколи — виділенням
із протоки залоз гнійного секрету.
Сіалографія виявляє порожнини різних розмірів з відсутністю зображен¬
ня паренхіми залози, протоки інколи зовсім не контуруються.
Лікування. Для зменшення сухості слизових оболонок у період загос¬
трення застосовують часте полоскання порожнини рота ізотонічним розчи¬
ном натрію хлориду, 0,5 % розчином метилцелюлози, аплікації на слизову
оболонку порожнини рота концентрату вітаміну А або риб'ячого жиру, зака¬
пування «штучних сліз» при ксерофтальмії. Одночасно призначають холіно-
міметичні засоби, зокрема 2 % водний розчин пілокарпіну гідрохлориду по
2 краплі в очі 2—4 рази на день або галантамін методом електрофорезу на
ділянку слинних залоз у вигляді 0,5 % розчину, курс глюкокортико'ідів, а та¬
кож судинорозширювальні засоби, загальнозміцнювальні препарати, вітаміни
групи В.
ПРОГРЕСУЮЧА АТРОФІЯ ОБЛИЧЧЯ
(СИНДРОМ ПАРІ-РОМБЕРГА)
Це захворювання характеризується прогресуючим схудненням по¬
ловини обличчя, зумовленим дистрофічними змінами шкіри, підшкірно-
жирової клітковини, сполучної тканини, а також м’язів та кісток.
Етіологія. До цього часу етіологія захворювання не з'ясована, але існує
думка про поліетіологічний генез. Різні чинники (травми м'яких тканин об¬
личчя, гнійні захворювання ділянки обличчя, інтоксикації) призводять до по¬
рушення вегетативної іннервації ділянки обличчя з розвитком трофічних по¬
рушень у м'яких тканинах.
Клінічна картина. Частіше хворіють жінки у віці від 3 до 17 років,
має хронічний перебіг із тривалістю активної фази до 20—30 років.
Основною скаргою хворих є прогресуюча атрофія м’яких тканин облич¬
чя. Інколи перед розвитком атрофії у цих ділянках виникають вогнища гіпер-
або депігментації. Шкіра в місцях атрофії стає прозорою, вона рухлива, не
спаяна з підлеглими тканинами. До перших ознак хвороби також можна
віднести вогнищеве посивіння волосся.
ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ БОЛЬОВИХ СИНДРОМІВ
Лікування больових синдромів обличчя має два основних напрямки:
1)	нормалізація функцій задіяних у патологічний процес тканин, струк¬
тур, нервів і компонентів нервової системи;
2)	блокування, пригнічення функцій нервів і задіяних у патологічний
процес компонентів нервової системи.
242

Нейросіоматологія
Розпочинають лікування хворих з больовими синдромами із застосування
методів першої групи — необхідно усунути можливі одонтогенні та інші фак¬
тори виникнення больового синдрому, потім призначати медикаментозну
(симптоматичні, знеболювальні засоби) терапію тощо.
Психологічні методи
Проблема терапії болю, особливо хронічного, є однією з найваж¬
ливіших у клінічній медицині. Нині для полегшення та усунення болю вико¬
ристовують психологічні, фармакологічні, хірургічні (включаючи й ней¬
рохірургічні), фізичні, методи лікування.
Психологічні методи корекції болю спрямовані на усунення відчуття
страху, напруженості, стурбованості. Вони сприяють утворенню енкефалінів
та ендорфінів, блокують проведення больових імпульсів, купіруючи больове
відчуття. їх застосовують при гострому і хронічному больовому синдромі. До
них відносять бесіди із хворим, аутотренінг, гіпноз, уведення плацебо.
Хірургічні методи
Хірургічні методи лікування спрямовані на усунення причин болю,
на зменшення або повне усунення болю шляхом видалення джерела больових
відчуттів.
Методи усунення причин болю — лікування або видалення зубів із уск¬
ладненнями каріозної хвороби (пульпіт, періодонтит), видалення виведеної
заапікально в щелепу пломбувальної маси, кіст, пухлин, хронічних запальних
процесів, усунення стиснення нервів у кісткових каналах (декомпресія без
резекції або викручування нерва, наприклад при невралгії, збільшує світлі
проміжки та продовжує період ремісії до 2,5—3 років).
Зменшення больових відчуттів досягають застосуванням місцевих аплі¬
кацій анестезувальних паст (вінілін-анестезинова, 5 % анестезинова або 5%
лідокаїнова мазь, та інші), розчинів (з прополісом, настійкою водного пер¬
цю). Для знеболювання використовують димексид з новокаїном у співвід¬
ношенні 1:3 для компресів, анальгетики (2 мл 50 % розчину анальгіну внут-
рішньом'язово до 2 разів на добу, баралгін). Проводять блокади анестетиками
окремих гілок трійчастого нерва курсами до 10—12 ін’єкцій.
Усунення болю досягають шляхом проведення операцій на периферійних
гілках трійчастого нерва — невротомія, неврекзерез із закриттям каналів ли¬
цевого черепа штифтами, кістковими ошурками, брефокісткою (їх ефек¬
тивність не завжди достатня); операція мікроваскулярної декомпресії чутли¬
вого корінця трійчастого нерва.
Однак не можна застосовувати алкоголізацію гілок трійчастого нерва, то¬
му що потрапити в нерв складно, а введення спирту в прилеглі до нерва тка¬
нини сприяє, переважно, утворенню рубців навколо нерва і додатковому його
стисненню. Не рекомендують також використовувати для проведення ане¬
стезії лідокаїн, який, потрапивши в нервовий стовбур, може спричинити ней-
ротоксичну дію.
Окрім зазначених, оперативні втручання для усунення больового син¬
дрому виконують на периферійних або центральних структурах нервової сис¬
теми.
243

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицево! ділянки
Під час лікування хронічного больового синдрому перевагу надають ней¬
рохірургічним варіантам знеболювання. Останні поділяють на операції, спря¬
мовані на припинення передавання больових імпульсів, і операції, спрямо¬
вані на стимуляцію анальгетичних систем.
Операції першого типу сприяють руйнуванню або больових провідників,
або ядерних утворень. До операцій «провідникового» типу належать:
—	невротомія (пересікання чутливих гілок периферійних нервів); хіміч¬
ний невроліз із введенням у перидуральний простір спирту (алкоголізація
нервового стовбура), новокаїну та інших речовин; гідротермічна деструкція та
електрокоагуляція;
—	операції на симпатичному стовбурі — симпатектомія (періартеріальна
симпатекгомія за Лерішем; ганглійектомія — видалення відповідних симпа¬
тичних вузлів; раміектомія — пересікання сполучних гілок симпатичних
вузлів;
—	радікотомія (інтрадуральне пересікання задніх корінців);
—	шийно-грудна хордотомія (пересікання спинномозково-таламічного
шляху на глибину 3—5 мм);
—	спінальна комісуротомія (задньопереднє серединне пересікання спин¬
ного мозку на глибину 4 мм);
—	трактотомія (пересікання спинномозково-таламічного шляху на рівні
довгастого мозку або мосту);
—	фронтальна лейкотомія (пересікання шляхів, що зв'язують ядра тала¬
муса та підгорбової ділянки з лобовою часткою).
До операцій «ядерного» типу належать:
—	лоботомія (префронтальна лейотомія);
—	таламотомія (операція, спрямована на розщеплення окремих ядер зо¬
рового горба);
—	постцентральна гіректомія (видалення зони задньої центральної зви¬
вини);
—	топекгомія з деструкцією різних ділянок лобових часток, алкоголізація
гіпофіза;
—	стереотаксичні впливи з руйнування окремих ядер таламуса, зокрема,
заднього вентрального, дорсомедіального або серединного.
Операції другого (ядерного) типу в основному обмежені вживлянням елект¬
родів у ядра центральної сірої біляпровідникової речовини або ядра шва, а
також стимуляцією задніх стовпів спинного мозку фіксованими епі- та субду-
рально пластинчастими електродами. Найбільш розвинута методика електро¬
стимуляції задніх стовпів спинного мозку. Менш вивчена ефективність про¬
тибольового руйнування ядер стовбура, таламуса, внутрішньої комісури.
Однак операції як провідникового, так і ядерного типів, як правило, да¬
ють лише тимчасове полегшення.
Фізичні методи
Фізичні методи спрямовані на стимуляцію опіоідного й адре¬
нергічного механізмів знеболювання, висхідних гальмівних та протибольових
впливів, поліпшення обмінних та мікроциркуляторних процесів в органі — дже¬
релі болю. Найпоширеніші акупунктура, електроакупунктура, черезшкірна
244

Нейростоматологія
електронейростимуляція, транскраніальна електростимуляція. Така анальгезія
найефективніша при гострому больовому синдромі — 80 %, ефективність її
при хронічному болю становить лише 20 %.
Серед фізіотерапевтичних методів — ультрафіолетове опромінення, вико¬
ристання ультразвуку (у тому числі і фонофорезу), діадинамічних і сину¬
соїдальних струмів, електрофорезу з різними знеболювальними сумішами.
Магнітотерапія
Під магнітотерапією розуміють застосування з лікувальною метою
електромагнітного випромінювання із частотою 0—100 Гц. Індуктивність не
перевищує 50 мТл. Потужні імпульсні магнітного поля (від 500 мТл і вище)
при швидкому наростанні імпульсів спричинюють скорочення м'язів за раху¬
нок електрорушійної сили в нейронах або в м'язі. Такий вид впливу нази¬
вається магнітостимуляцією.
Первинні механізми магнітотерапії до кінця не вивчені. Вважають, що
під впливом магнітних полів змінюються фізико-хімічні процеси в клітинах,
що призводить до зміни мембранного потенціалу. Відзначено найбільшу за¬
лежність вираженності біологічної дії даного фізичного фактора від частоти
проходження його імпульсів. Такою резонуючою частотою для зародкових
клітин в експерименті виявилася періодичність коливань 10 Гц. Найчастіше
магнітні поля викликають гальмівні процеси в центральній і периферійній
нервовій системі, в силу чого розвиваються седативний, знеболювальний і
симпатолітичний ефект.
Важливими лікувальними властивостями магнітних полів є їхня протиза¬
пальна дія, сприятливий вплив на мікроциркуляцію, здатність прискорювати
процеси регенерації.
Імпульсні, перемінні, пульсівні та постійні магнітні поля відносять до
фізичних факторів з інформаційним, а не тепловим механізмом біологічної
дії. Унаслідок цього їхнє застосування не впливає істотно на неактивні ней¬
рони, що перебувають у зоні «ішемічної півтіні». Разом з тим перераховані ви¬
ще властивості магнітного поля дозволяють з успіхом використовувати їх при
альтеративних процесах у нервовій системі, а також при іритативних синдро¬
мах з явищами гіперсимпатикотонії.
Пояснюють знеболювальну дію магнітного поля коригуючим впливом на
периферійну нервову систему. Припускають, що магнітне поле вибірково спо¬
вільнює швидкість проведення нервового імпульсу тонкими немієлінізова-
ними, повільнопровідними волокнами, не спричинюючи подібної дії в тов¬
стих мієлінових швидкопровідних волокнах.
Іншим механізмом лікувальної дії магнітного поля є здатність даного
фізичного фактора прискорювати регенерацію тканин. Відомо, що нейропеп-
тид (фактор росту нервової тканини) і перемінне магнітне поле (3 мТл,
10 Гц) діють синергічно.
Центральна дія магнітного поля здатна зменшувати больові відчуття при
невралгіях і інших прозопалгіях. Під впливом постійного і перемінного
магнітного полів зменшується частота ЕЕГ в результаті пригнічення впливу
ретикулярної формації середнього мозку. Імовірно, внаслідок цього відзнача¬
ють седативний ефект магнітотерапії.
245

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицево! ділянки
Використовують магнітотерапевтичні апарати й вироби для загального й
локального впливу, які умовно поділяють на апарати з індукгорами-елект-
ромагнітами та вироби з постійними магнітами, стаціонарними або перенос¬
ними. У першому випадку процедури проводить лікар-фізіотерапевт або ме¬
дична сестра, можливе використання магнітотерапевтичних приладів і ви¬
робів без допомоги медичного персоналу. Лікувальні магніти — це пристрої
для локального та загального впливу.
Першим приладом у нашій країні, в якому був використаний індуктор-
електромагніт, став апарат «Полюс-1». Він виробляє низькочастотне пуль¬
суюче магнітне поле індукцією 25—35 мТл, частотою 50 Гц, має змінні ін¬
дуктори, пристосовані для впливу на різні частини тіла, у тому числі й у його
порожнинах. Переносним прототипом «Полюса-1» став апарат «Магнітер-
Амт-01», що має ті ж самі характеристики магнітного поля, що й «Полюс-1».
Сегментарну магнітотерапію з використанням цих апаратів здійснюють на
шийно-коміркову зону, синокаротидну ділянку, бітемпорально-окципітально,
локально на місце максимального больового синдрому. Процедури проводять
із найменшою індукцією і наростанням її при недостатній ефективності. Три¬
валість процедури 15 магнітного поля 20 хв, 1—2 рази на день, курс 10—
15 процедур.
Для лікування захворювань у задавнених стадіях, системного процесу
(атеросклероз, аутоімунні порушення) застосовують інтегральну або глобаль¬
ну магнітотерапію, коли силові лінії магнітних полів рівномірно охоплюють
усього пацієнта або більшу частину його тіла. Ефективність магнітотерапії в
цьому разі значно зростає. Інтегральну магнітотерапію проводять установка¬
ми типу «Магнітотурботрон» — більшим соленоїдом циліндричної форми, в
якому людина розміщується на весь зріст. Існують і портативні прилади для
інтегральної магнітотерапії. Один з них — «Колібрі» — складається із трьох
кілець діаметром близько 1 м, що є джерелами імпульсного магнітного поля з
частотою 1 Гц і індуктивністю 5 мТл. Три кільця складають так, що між ни¬
ми поширюється магнітне поле, рівномірно розподілене в обсязі, достатнє
для впливу на верхню або нижню частини тіла хворого.
Магнітотерапія больових синдромів голови практично обмежується при¬
значенням сегментарної магнітотерапії на шийно-комірцеву зону й макси¬
мально болючі місця при невралгіях і невропатіях у хворих без виражених
системних порушень з боку серцево-судинної або іншої систем.
У хворих з вираженими судинними захворюваннями нервової системи
або інших системних процесів до лікування доцільно підключати інтегральну
магнітотерапію із застосуванням таких апаратів, як «Магнітотурботрон» та
«Колібрі». Ці методи можна поєднати.
Інколи використовують аплікацію точкових магнітів на біологічно ак¬
тивні ділянки, однак цей метод слід віднести до рефлекторної терапії.
Фармакологічні методи
Відомі лікарські речовини вгамовують біль на різних рівнях нерво¬
вої системи: рецепторному, провідниковому, ядерному, тому медикаментозне
знеболювання є найпоширенішим.
Залежно від переважного рівня впливу вони розподілені в такий спосіб.
246

Нейростомшологія
1.	Засоби загального знеболювання (наркоз або загальна анестезія). Для за¬
гального знеболювання в анестезіології застосовують численні засоби для
інгаляційного (ефір, фторотан, метоксифлуран, трихлоретилен, закис азоту,
циклопропан) і неінгаляційного (гексенал, тіопентал-натрію, кетамін, мідазо-
лам, сомбревін, віандрил, раденаркон) наркозу.
Загальним механізмом дії цих засобів є пригнічення висхідного активую¬
чого впливу ретикулярної формації на кору головного мозку й зниження но-
цицептивної аферентації.
До групи речовин загального знеболювання, що не виключають свідо¬
мості, відносять анальгетики наркотичної (морфін, фентаніл, промедол, ди-
підолор, валорон, толіфорт, морадол, лексир, фортал, трамал, пропірам, про-
фадол, бупренорфін) і ненаркотичної (анальгін, валорон, бензофурокаїн, ке-
толор) дії.
Наркотичні анальгетики справляють виражену пригнічувальну дію на
ЦНС (дітям їх не призначають). За дією та маркером зв'язку з опіатними ре¬
цепторами, серед них виділяють агоністи й часткові агоністи.
Наркотичні агоністи стимулюють ендогенну (опіатну) систему пригнічен¬
ня болю. Типовим представником є морфін (стандарт, з яким співвідносять
дію всіх опіатів). Анальгезія під його впливом обумовлена гальмуванням
звільнення медіатора болю — речовини П (П — раіпе, біль). Крім того, вона
активує біосинтез серотоніну.
Але морфін для лікування больових синдромів використовують украй
рідко, за винятком неоперабельних онкологічних хворих. Уводять морфін
внутрішньовенно (у разі приймання усередину він діє слабко). Анальгезивний
ефект дає омнопон (пантопон), що являє собою суміш алкалоїдів опію.
До наркотичних анальгетиків відносять також промедол і фентаніл. Про¬
медол слабший від морфіну за анальгезивною дією, але спричинює значно
менше побічних явищ, діє протягом 3—4 г. Фентаніл у 100—400 разів ефек¬
тивніший від морфіну, але діє 20—30 хв. Одне з головних ускладнень при
прийманні наркотиків — розвиток толерантності або синдрому залежності,
які можуть проявлятися вже в перші дні введення препарату.
Часткові наркотичні агоністи мають змішану властивість агоністів і ан¬
тагоністів опіатних рецепторів, їх ділять на морфіноподібні та налорфінопо-
дібні.
Морфіноподібні агоністи — пропірам, профадол і бупренорфін (норфін)
уводять парентерально й усередину; вони діють сильніше від морфіну, толе¬
рантність і звикання до них дуже низькі.
Налорфіноподібні агоністи — пентазоцин (лексир, фортрал), налбуфін
(нубаїн), буторфанол (морадол) діють позитивно, побічні ефекти виражені
менше. Рідше спричинюють фізичну залежність.
Ненаркотичні (прості) анальгетики. У механізмі дії відзначають вплив на
таламічні центри, що призводить до гальмування проведення больових
імпульсів до кори (М.Д. Машковський, 1993). Крім знеболювальної, справ¬
ляють жарознижувальну дію. Найефективніші анальгін, аспірин, аспізол, ба¬
ралгін, похідні пара-амінофенолу — парацетамол (панадол, калпол, парамол,
парацет, фебрицет), дигноцетамол, доліпран, парадол.
Анальгін (похідне піразолону) випускається в таблетках по 0,5 г і ампулах
по 2 мл 50 % розчину. Призначають по 1/2 таблетки 2—3 рази на день.
247

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицевої ділянки
Відомі комбіновані препарати, в яких введено анальгін та інші речовини, що
різко посилюють дію анальгіну і проявляють спазмолітичну дію — баралгін
(максиган, спазмалгон, триган), андипал, беналгін, темпалгін.
Останнім часом у багатьох країнах світу, зокрема СІЛА, Канаді, Англії
анальгін заборонений через його токсичність (іноді спричинює тяжкі ура¬
ження кровотворної системи).
З'явилися нові комбіновані препарати знеболювальної і спазмолітичної
дії, в яких знеболювальним компонентом препарату є не анальгін, а ібу-
профен. Серед них найбільш популярний новіган (Індія). У його склад крім
ібупрофену входять два спазмолітика периферійної і центральної дії, скоро¬
чено — кетон і аміди. Подібна комбінація виявилася дуже вдалою — поси¬
лився знеболювальний ефект препарату, розширився спектр його дії. Новіган
приймають короткими курсами.
Парацетамолу і зазначеним вище аналогам притаманна анальгетична та
слабка протизапальна дія. Випускають препарати (особливо за кордоном) у
вигляді сиропів, мікстур, «шипучих» порошків, капсул, свічок і таблеток. До¬
зи для перорального введення становлять 15 мг/кг, для ректального —
20 мг/кг через кожні 4 год. Як правило, дози для дорослих 0,2—0,4 г
приймають 2—3 рази на день. Дітям віком 6—12 міс. призначають по 0,025—
0,05 г; 2—5 років — по 0,1—0,15 г; 6—12 років — по 0,15—0,25 г 2—3 рази на
день. На опіатний механізм антиноцицепції діє також натрію оксибутират,
фенібут (1/2 таблетки на ніч).
При вираженому больовому синдромі показано введення літичних сумі¬
шей (2 мл 50 % розчину анальгіну, 1 мл 1 % розчину димедролу, 2 мл 0,5 %
розчину новокаїну, 0,5—1 мл 2,5 % розчину аміназину).
2.	Засоби, що переважно впливають на алогенне джерело. Препарати засто¬
совують для місцевого введення або блокади, місцеве введення препаратів
може бути поверхневим (внутрішньошкірним, підшкірним, м'язовим) і гли¬
боким (провідниковим, плексуальним, паравертебральним, суб- і периду-
ральним, епідуральним, паранефральним). Як місцеві анестетики найчастіше
призначають 0,25—0,5 % новокаїн (прокаїн) у поєднанні з вітаміном В,2 і
гідрокортизоном (новокаїнові блокади), холінолітики й гангліоблокатори, бу-
тиваксин (маркаїн), лідокаїн.
Використовують також комбінації анальгетиків і анестетиків у вигляді
мазевих розтирань (мазі «Феналгон», «Накофлекс», бутадіонова, індометаци-
нова й ін.).
3.	Засоби, що переважно впливають на стовбурово-підкірковий і кірковий рі¬
вень сприйняття, аналізу й модуляції болю. Анальгезія досягається комбінова¬
ним застосуванням нейролептиків (аміназин, тизерцин, сонапакс), транквілі¬
заторів (реланіум, діазепам, феназепам, тазепам, сибазон, седуксен, ново-
пасит, еленіум, транксен — їх застосування показане за наявності фобічного
синдрому очікування нападу; оптимальна доза — 1 таблетка 2 рази на день
або 2 мл 2 % розчину внутрішньовенно), антидепресантів (амітриптилін — по
25 мг 3 рази на день протягом періоду загострення; мелипрамін), протису-
домних (карбамазепіни — фінлепсин, тегретол, карбасан, дифенін, тилантин,
суксилеп — по 1/4 таблетки через кожні 4 год., дозу можна підвищити до 1/2
таблетки і 1 таблетки на висоті больового нападу; після стихання загострення
підтримуюча доза карбамазепіну — 1/4 таблетки через кожні 6 год протягом
248

Нейростомотологія
1	тиж.; якщо ковтання є тригерним фактором, призначають свічки з карбама-
зепіном по 0,1 г препаратів. Щодо болю ефект цих препаратів неспецифіч¬
ний: вони гальмують негативні емоції, зменшують напруженість, особливо в
період очікування болю, змінюють відношення до нього.
4.	Засоби, що впливають на вазомоторно-біохімічний компонент болю. Цей
компонент болю містить надлишкове виділення гістаміну в тканинах, вегето-
суднні реакції, іригацію периферійних симпатичних утворень. Для його
пом'якшення або купірування доцільно призначати антигістамінні (димедрол,
фенкарол, діазолін, бронал, кларитин, супрастин, піпольфен, тавегіл, гіста-
лонг), вегетативні гормонізатори (беласпон, белатамінал, бело'ід — 1 таблетки
2	рази на день; піроксан — 1 таблетки 3 рази на день; спазмолітик — по 0,1 г
3	рази на день), а-адреноблокатори (окспренолол, метопролол, талінолол,
атенолол), антисеротонінові (сандомігран, диваскан), антикінінові (стугерон,
цинаризин, продекгин) препарати.
Поліпшують кровобіг вазоактивні засоби: папаверин, еуфілін, трентал -
1 таблетка 3 рази на день; курантил — 1 таблетка 2 рази на день; нікотинова
кислота — 1 мл внутрішньом’язово щоденно № 10; кавінтон — 2 мл внутріш¬
ньовенно крапельно у 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду; нікоти¬
нова кислота — із 0,2 мл підвищують дозу до 1 мл на день, внутрішньо-
м’язово; тиклід — по 1 таблетці 2 рази на день. Для дегідратації призначають
фуросемід (1 таблетка вранці 1 раз на три дні разом із препаратами калію
(аспаркам, панангін); верошпірон (1 таблетка через день); еуфілін 2,4 % роз¬
чин 5—10 мл внутрішньовенно повільно.
Застосовують також нестероїдні протизапальні препарати, що мають
анальгетичні властивості. Механізм їхньої дії пов’язаний із пригніченням
біосинтезу простагландинів, що відіграють важливу роль в розвитку запален¬
ня, болю й підвищення температури. До них відносять ібупрофен (бруфен),
ортофен (вольтарен, реводин, фелоран), індометацин (індоцид, метиндол),
напроксен (наліксан, напросин, норитис), піроксикам (ремоксикам, рокси-
кам, хотемін), кетопрофен (профенід, кетоніл, кнавон), суліндак (клінорил),
наклофен (диклонат), сургам. Ефективна група оксикамів, що мають селек¬
тивну дію на циклооксигиназу-2 (теноксикам-тексамен по 20 мг 1 раз на до¬
бу, або 2,0 мл внутрішньом’язово або внутрішньовенно; мелоксикам-мелбек
по 15 мг 1 раз на добу). Призначають також німесулід (найз, німегезик) у
гостру стадію (2 рази на день протягом 5 днів), індометацин, диклофенак,
піроксикам (середніми терапевтичними дозами).
Нині комбіновані препарати містять анальгетики різних груп. У цю групу
входять реопірин і пірабутол (в 5 мл розчину міститься 0,75 г натрієвої солі
бутадіону й 0,75 г амідопірину), ібуклін (містить ібупрофен — 100 мг, параце¬
тамол 125 мг), (ібупрофен — 400 мг, парацетамол — 325 мг).
Крім того, до анальгетиків додають спазмолітики й гангліоблокатори, у
результаті чого в анальгетиків з'являються спазмолітичні властивості. Серед
них баралгін (максиган, спазмалгін, триган), новіган (у таблетці концен¬
трується кетон 5 мг, амід 0,1 мг і ібупрофен 400 мг), андипал.
Хороша анальгезивна й одночасно гіпотензивна дія притаманна кло-
феліну, особливо при епідуральному та інтратекальному введеннях.
5.	Засоби, спрямовані на регуляцію гормонально-ендокринних порушень і змін
електролітного балансу й стимуляцію опіатно-ендорфінової системи. Відомо,
249

Розділ 2. Неврологія щелепно-лицевої ділянки
що а-ендорфіни при введенні у мозок у 20 разів активніший від морфіну.
Внутрішньовенні ін'єкції менш ефективні, ніж внутрішньошлуночкові або
внутрішньоцистернальні, тому що гемато-енцефалічний бар'єр перешкоджає
проникненню нейропептидів. Особливо ефективний кіоторфін (цей дипептид
виділений ученими Кіотского університету й тому одержав назву «кіотор¬
фін») — потужний анальгетик, виділений з головного мозку (сильніший від
енкефаліну).
6.	Нейротрофічні засоби. Нейровітан — 1 таблетка 2 рази на день протя¬
гом 1 міс; нейрорубін внутріїиньом’язово по 3 мл, № 10; ноотропіл — 5 мл
внутрішньовенне щоденно № 10; вітаміни групи В (тіамін, рибофлавін,
ціанокобаламін); біологічно активні препарати (для поліпшення процесів
мієлінізації та знеболювального ефекту) — церебролізин, аскорбінова кисло¬
та, пірацетам, глютамінова кислота, кальциферол. Поліпшують енергетичне
забезпечення тканин рибоксин, АТФ, 40 % розчин глюкози.
7.	Противірусні засоби. їх застосовують за наявності доведеного вірусного
ураження нервів: ацикловір — добову дозу 4 г ділять на 5 по 800 мг, курсом
7—10 днів; валацикловір, доза до 3 г на добу, кількість приймань — до 3 раз,
курсом 7—10 днів; зовіракс (5—10 мг/кг маси тіла, внутріїиньовенно кра¬
пельно на 100 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або по 0,4 г в таблет¬
ках 2 рази курсом 5—7 днів, або у мазі для зовнішнього використання),
вальтрекс (1000 мг — 3 рази на день щоденно протягом 7 днів), ремантадин
(0,5 г 4 рази на день курсом 5—7 днів); бонафтон та флореналь у таблетках
або мазі для зовніїїінього використання; оксолінова мазь; інтерферон (для
закапування в очі та ніс по 2 краплі кожні 3—4 год). У тяжких випадках ви¬
користовують лаферон або реоферон для парентерального введення.
8.	Фізіотерапевтичні методи. Призначають діадинамічні струми, амплі-
пульстерапію, електрофорез мумійо на точки виходу трійчастого нерва, фо-
нофорез новокаїнової або лідокаїнової мазі на тригерні ділянки, низькоча¬
стотний лазер з опромінюванням кожної тригерної точки від 2 до 4 хв, за¬
гальна тривалість сеансу — до 20 хв.
9.	Рефлексотерапія. Для усунення больових пароксизмів застосовують
голкотерапію як у вигляді монотерапії, так і в комбінації з іншими методами
лікування. Фармакопунктура з новокаїном у комбінації з плазмолом, димед¬
ролом або церебролізином.
10.	Психотерапія. Має тільки допоміжне значення.
250

Розділ З
ВРОДЖЕНІ ТА НАБУТІ ДЕФЕКТИ
І ДЕФОРМАЦІЇ ОБЛИЧЧЯ
роль обличчя в житті людини
У суспільстві людей велике значення має спілкування між ними,
яке відбувається або без слів, тобто нонвербальне спілкування (мовчки, лише
поглядами, мімікою, жестами), або спілкування за допомогою мови тобто
спілкування вербальне. Історично раніше з’явилося спілкування нонвербаль¬
не, що є притаманне також багатьом вищим тваринам.
Вважають, що мова відображає думки людини, а поза, зовнішній вигляд,
фізичні риси тіла — світ почуттів, намірів. При цьому язик тіла, жестикуля¬
ція, міміка дають підсвідомі сигнали змін у поведінці, настрою, намірах то¬
що, які можна на відстані побачити та заздалегідь оцінити.
Число значень та позицій нонвербального спілкування за обсягом пере¬
вищує кількість термінів у словнику людини (їх приблизно відповідно 700 тис.
та 600 тис., J. Ruesch).
При зустрічі ми оглядаємо один одного, починаючи з обличчя, і оцінює¬
мо людину. Найголовнішим для нас є необхідність оцінити міру загальної
небезпеки від цієї людини та можливий варіант подальших з ним стосунків, а
саме: чи є схильність до нас, чи є контакт з нами, чи є ворожість або дружнє
ставлення до нас, потрібно також визначити соціальний, інтелектуальний,
психологічний фактор тощо.
Зовнішній вигляд людини, зокрема, загальна будова тіла, вигляд обличчя,
поведінка і мова — усе це становить комплексну систему інформації про
конкретну людину. І в кожному компоненті цієї системи, поряд із її віком,
статтю, загальною будовою тіла, зростом, масою тіла, одягом, манерами, по¬
ведінкою, якістю і чистотою мови велику роль відіграє голова, обличчя, очі,
губи, щоки, повіки, брови, зачіска, тобто всі частини щелепно-лицевої ділян¬
ки, бо саме обличчя дає найбільшу нонвербальну інформацію про кожну
конкретну людину.
Обличчя людини — унікальне, індивідуальне, бо віддзеркалює внутрішній
світ людини. Уніформність обличчя є небажаною, тому що вона не несе до¬
даткової інформації про людину, його властивості, сприймається з насторо¬
женістю і зумовлена генетично.
Гетерогенність обличчя є дуже важливою, бо допомагає виживати виду.
Обличчя людини віддзеркалює загальну будову тіла, кісток і м’яких тка¬
нин, міміку та настрій, емоції, функції організму тощо. Тому дефекти зов-
251

Розділ 3 . Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
нішності та деформації обличчя, тіла людини можуть порушувати взаємне
порозуміння та контакт між людьми, психологічний стан людини та його са¬
мооцінку, вольові якості, оцінку людини іншою людиною, змінити уяву про
людину в суспільстві, оточуючими, вплинути на стан людини в родині, сус¬
пільстві, порушити самореалізацію людини в суспільстві, зменшити його
працездатність тошо.
Лише деякі люди можуть витримувати постійне психологічне напружен¬
ня, пов’язане із порушеннями їхньої зовнішності та не дозволяти наявному
фізичному дефекту, деформації негативно впливати на їхнє життя. Ось чому
вкрай важливо зберегти та відновити, у разі порушення, нормальний вигляд і
тіла, і обличчя людини, яке має відповідати духовному, соціальному та інте¬
лектуальному стану особистості.
Досягають цього різними доступними заходами та засобами. Серед них —
реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої
ділянки.
БУДОВА ТІЛА, МІМІКА, ВИГЛЯД ОБЛИЧЧЯ
ТА ПСИХОЛОГІЯ ЛЮДИНИ
Вигляд та міміка обличчя людини залежать насамперед від будови
обличчя, а саме від будови лицевого черепа та м’яких тканин — мімічних і
жувальних м’язів, слинних залоз, підшкірної жирової клітковини клітковини,
шкіри. Не менше значення має функціональна активність мімічних м’язів
обличчя та м’язів шиї, яка залежить від типу нервової системи людини, ха¬
рактеру, психологічного та емоційного типу, віку, рівня інтелекту, соціально¬
го положення, загального стану здоров’я тощо. Зазначені фактори створюють
різні вигляди обличчя — похмуре або усміхнене, наївне — мудре, жорстоке —
добре, розумне — просте, гордівливе — люб’язне тощо.
Вважають, що обличчя до ЗО років людина формує сама, що залежить від
її психіки, анатомо-фізіологічних особливостей, інтелекту, роботи над собою
тошо. Після ЗО років, коли людина вже є сформованою особистістю, обличчя
відображає її характер, досягнуті якості, стан у суспільстві тощо.
З давніх часів люди намагалися поліпшувати свою зовнішність — тіло,
обличчя. Для цього спочатку застосовували ритуальне та повсякденне роз¬
мальовування тіла й обличчя, спеціальний одяг, танці, ритуали, індивідуальну
та колективну поведінку. Це початкові ознаки майбутньої медицини, що ви¬
никли в людей як інтуїтивно, так і як копіювання дій деяких тварин (зализу¬
вання ран, лизання однією твариною морди іншої тощо). Пізніше почали за¬
проваджувати не лише зовнішні змістові ознаки, а й впливати на стан шкіри
(мазі, масажі, різні лікувальні та тонізувальні маски), стан свідомості.
Людині завжди хочеться більшого у досягнутому ("кожна задоволена по¬
треба народжує нову, вищу”), хочеться повернути втрачені можливості та
якості, у тому числі, повернути або подовжити молодість, здоров’я, приємний
зовнішній вигляд, що має допомогти вирішити не лише особисті проблеми, а
й відновити соціальне положення, поліпшити економічний стан, тобто якість
свого життя.
Для цього люди здавна застосовували різні засоби та методи, в тому числі
медичні й косметологічні, починаючи з простих доступних природніх кон¬
252

Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
сервативних засобів: корегування стилю життя, своєї психології, характеру
їжі, використання макіяжу, татуажу, різних стимуляторів функцій, уміння
одягатися, розроблення реконструктивно-відновних та пластичних операцій
тощо, надаючи зазначеним та іншим методам різне значення. При цьому слід
підкреслити, що дуже довго підхід до поліпшення власного тіла був суто
емпіричним, і лише порівняно недавно став обґрунтованим. Утім, лише ком¬
плексний підхід до проблеми, обґрунтоване та цілеспрямоване використання
наявних можливостей може забезпечити досягнення необхідного результату.
ДЕФОРМАЦІЇ ЩЕЛЕП
Деформація лицевого черепа — це порушення морфологічних і
функціональних співвідношень елементів кісток обличчя, їх естетичних про¬
порцій, що об’єктивно відображається у змінах форми, розмірів і розташу¬
вання кісткових відділів лицевого черепа.
Існує два основні поняття: аномалія (вроджений стан) та деформація
(виникає після народження дитини). Аномалії («аномалія» — лат. нерів¬
ність) — неправильність, порушення, відхилення від норми. Аномалії є вродже¬
ними вадами надмірного або недостатнього розвитку і росту тканин. Дефор¬
мація є набуте відхилення форми і розмірів тканин, кісток у процесі життя.
Фактори розвитку аномалій лицевого черепа численні і вивчені недостат¬
ньо. До них відносять: аномалії розвитку черепа; генетичні і хромосомні хво¬
роби; порушення ендокринного балансу організму матері; порушення ендок¬
ринного гомеостазу плода дитини; дію тератогенних агентів у період
ембріонального розвитку тощо. Вроджені аномалії можуть мати також спад¬
ковий характер. Деформації щелеп виникають унаслідок перенесених травм,
операцій, опромінювання, видалення пухлин, запалення і можуть бути або
самостійним синдромом, або компонентом захворювання.
Лицевий череп росте під тиском жувальних сил, жувальних та мімічних
м’язів, а мозковий череп — під тиском мозку, який збільшується. ІСістки ли¬
цевого черепа закладаються на 6—11-му тижні внутрішньоутробного розвитку
і мають частково хрящеве, частково сполучнотканинне походження. До мо¬
менту народження вони мінералізовані, і потім ріст відбувається за рахунок
нової створеної кістки по кісткових швах, зонах росту, апозиційно.
Виділяють різні кісткові шви лицевого черепа: 1) сагітальні (стрілові) —
забезпечують ріст у ширину (середньопіднебінний, симфіз нижньої щелепи,
інтермаксилярний); 2) черепно-лицеві — забезпечують ріст кісток вертикаль¬
но і горизонтально; 3) шви верхньої щелепи — дають ріст кістки вертикально
і горизонтально (мал. 120). Особливо важливими для росту верхньої щелепи,
середньої ділянки обличчя є носо-піднебінний хрящ і шов, що підтверджує
різкий виступ різцевої кістки вперед при двобічних незрощеннях піднебіння.
Кісткові шви черепа з віком знижують свою остеогенну активність, стають
вужчими, і до 7—30 років життя зменшуються приблизно з 11 мм до 0 мм.
Ріст мозкового і лицевого черепа є незалежним один від одного і неодно¬
часним. Період максимального росту мозкового черепа припадає на 1—2-й і
14-й рік життя, він звичайно є закінченим до 14 років; лицевого черепа — на
1-, 3-, 6-, 7- і 11—13-й рік, повністю закінчується до 18 років.
253

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Гормони впливають на хрящовий і мембранозний остеогенез:
1.	Соматотропний гормон (СТГ) забезпечує хондрогенез, розвиток хря¬
щової матриці кістки.
2.	Щитоподібна залоза — розсмоктування хряща.
3.	Гонади — відповідальні за об’єм, кількість кісткової тканини, ріст
кісток і тканин.
4.	Прищитоподібні залози впливають на структуру і мінеральний склад
кісток.
5.	Наднирники — зумовлюють будову остеоїдної тканини.
Зміни функціонування залоз внутрішньої секреції призводять до змін або
порушення процесів остеогенезу.
Гіперпродукція СТГ у віці до 6 років спричинює гіпофізарний гігантизм,
обличчя має нормальні пропорції, а після 10—14 викликає розвиток акроме¬
галії. Гіпопродукція СТГ у віці до 6 років зумовлює карликовість (усі відділи
скелета й обличчя є пропорційними), а після 10—14 років виникають ознаки
остеопорозу, кістки стають тонкими, ламкими.
Щитоподібна залоза. Її гіпофункція викликає затримку води в організмі,
темп створення кістки уповільнений, пізно прорізуються зуби, кістки недо¬
розвинені, масивне ураження зубів карієсом. Гіпофункція у віці до 6 років
спричинює кретинізм, а у 6—12 років — диспропорції і сповільнення розвит¬
ку і росту скелета. Гіпертиреоз зумовлює подовження кінцівок, виникають
екзостози, але щільність кістки низька.
Прищитоподібна залоза — її гіперфункція спричинює дифузний остеопо-
роз, у кістках виникають кісткові порожнини. Гіпофункція призводить до
адентії, гіпоплазії твердих тканин зубів.
Гонади. їх гіперфункція виникає рідко і спричинює порушення про¬
порцій тіла, карієс. Гіпофункція в дорослих перебігає без значних порушень з
боку кісткової системи.
Тип будови і форму черепа (мал. 121) визначають за індексом Ретціуса,
який вираховують за формулою J=B* 100/L, де: В — максимальна внутрішня
ширина черепа; L — довжина черепа. Для доліхоцефалів (вузькоголових)
J>70, для мезоцефаліє (середньоголових) J=70—80, для брахіцефалів (широ-
коголових) К 70.
254
Мал. 120. Шви черепа:
а — великі черепні кісткові
шви; б — напрямок росту
стінок черепа є перпендику¬
лярним до напрямку череп¬
них швів

Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 121. Форми (типи)
черепа людини (вигляд
зверху):
/ — широкий (брахіоген-
ний); 2 — середній (мезо-
кранний); 3 — вузький (до-
ліхокранний)
Співвідношення мозкового і лицевого черепа в людини є непостійним:
до моменту народження воно становить 8:1, у дорослих — 2,5:1. Кісткові шви
черепа відрізняються за формою (мал. 122): 1) зубчасті (вінцевий, стріловий,
ламбдоподібний) — з’єднують більшість кісток черепа; 2) лускаті — з’єднують
косі поверхні кісток, які накладаються одна на іншу (скронева і тім’яна
кістки); 3) плоскі — з’єднують рівні краї кісток (між кістками обличчя).
Череп новонародженого має переднє (лобове), заднє (потиличне), клино¬
подібне, соскоподібне тім’я. Вони також є центрами росту мозкового черепа.
Патогенез розвитку всіх аномалій і деформацій має можливі компо¬
ненти — посилення або зменшення активності росту всіх або деяких зон рос¬
ту і відділів щелеп, кісткових швів кісток лицевого черепа (мал. 37, кольорова
вклейка). Для нормального розвитку лицевого та мозкового черепа є не¬
обхідним: 1) нормальний перебіг процесів остеогенезу на всіх його стадіях; 2)
правильна діяльність кісткових швів, зон росту кістки, синхондрозів, окістя;
3)	рівновага внутрішніх (ендокринних тощо) та механічних впливів; 4) нор¬
мальний рівень обмінних процесів в організмі; 5) дія різних механічних фак¬
торів (жувальних і мімічних м’язів, дія язика, функція органів, своєчасне
прорізування зубів).
Факторами развитку деформацій є порушення, до яких відносять: 1) вро-
ждені порушення остеогенезу і диференціювання тканин; 2) ендокринні й
обмінні захворювання (спадкові, набуті); 3) захворювання і пошкодження зон
росту кісток; 4) зміни функціонального навантаження з посиленням або галь¬
муванням росту окремих відділів черепа; 5) травми кісток лицевого черепа.
До народження дитини на неї впливають: підвищений внутрішньомат-
ковий тиск, допологові травми, сти¬
скання плода, різні захворювання ма¬
тері (сифіліс, туберкульоз, простудні
захворювання, ендокринні порушен¬
ня, порушення обміну речовин, про¬
меневі ураження, алкоголізм, отруєн¬
ня тощо), внутрішньоутробне поло¬
ження рук дитини (тиск на обличчя)
та ін.
Мал. 122. Кісткові шви лицевого й мозко¬
вого черепа:
а — плоский; б — лускатий; в — зубчастий
255

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Після народження впливають загальні та місцеві фактори: штучне виго¬
довування, хвороби раннього дитячого віку, ендокринопатії, порушення но¬
сового дихання, шкідливі звички, неправильне положення дитини уві сні,
карієс, передчасна втрата тимчасових і постійних зубів, нерівномірність сти¬
рання зубів, затримка прорізування зубів, періодонтит, остеомієліт, опіки об¬
личчя, пухлини, травми, променеві і хімічні ураження тощо.
Основна кількість деформацій лицевого черепа і прикусу є наслідком змін
пропорцій кісткових \творень. Різноманітність видів деформацій і складність
їх класифікації заіежить від термінів, сили і тривалості дії патогенного фак¬
тора, активності росту кістки, віку, статі дитини і т.д.
Класифікація. Класифікують деформації кісток лицевого (і мозкового) че¬
репа на основі виокремлювання різних суттєвих для лікування етіологічних,
патогенетичних, клінічних та інших ознак. За характером змін: первинно- і
вториннокісткові. За локаїізацією: зубо-атьвеолярні; гнатичні, або зубо-ице-
лепні; загатьночерепні. За напрямком зміни пропорції кісток: за висотою,
шириною, сагітатьні. За видом наявного відхилення: величини і розмірів;
форми; положення; їхніх співвідношень.
Найчастіше спостерігаються такі деформації: 1) збільшення розмірів ще¬
лепи; 2) зменшення розмірів шелепи; 3) порушення форми шелепи; 4) не¬
правильне положення шелепи; 5) поєднані деформації щелеп.
За класифікацією ВООЗ (1975) виокремлюють такі аномалії щелеп:
I.	Аномалії величини щелеп: макрогнатія верхньої щелепи; макрогнатія
нижньої шелепи; макрогнатія обох щелеп; мікрогнатія верхньої щелепи;
мікрогнатія нижньої шелепи; мікрогнатія обох щелеп.
II.	Аномалії положення щелеп: асиметрія щелепи; нижньощелепна про-
гнатія; верхньощелепна прогнатія; нижньощелепна ретрогнатія; верхньоще¬
лепна ретрогнатія.
III.	Відкритий і глибокий прикус.
Ця класифікація є не повною, тому відомі численні спроби створити
більш повну і придатну до клінічної роботи класифікацію. Одна з них — кла¬
сифікація аномалій і деформацій лицевого черепа, щелеп і зубів Х.А. Каламка-
рова (1972), яка була вдосконалена В.М. Безруковим (1981) і В.І. Гунько (1986).
І.	Аномалії розвитку зубів.
1.	Аномалії кількості зубів: а) адентія (часткова, повна); б) надкомп¬
лектні зуби.
2.	Аномалії положення зубів (вестибулярне, оральне, медіальне, дис¬
тальне, поворот зубів по вісі, високе або низьке положення зубів, транс¬
позиція).
3.	Аномалії величини й форми зубів.
4.	Аномалії прорізування зубів (передчасне, пізнє, ретенція).
5.	Аномалії структури зубів.
II.	Деформації щелеп.
1.	Макрогнатія (верхня, нижня, симетрична, несиметрична, різних від¬
ділів або всієї щелепи).
2.	Мікрогнатія (верхня, нижня, симетрична, несиметрична, ріних відділів
або всієї щелепи).
3.	Прогнатія (верхня, нижня, функціональна, морфологічна).
4.	Ретрогнатія (верхня, нижня, функціональна, морфологічна).
256

Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
III.	Поєднані деформації щелеп (симетричні, несиметричні).
1.	Верхня мікро- і ретрогнатія, нижня макро-і прогнатія.
2.	Верхня макро- і прогнатія, нижня мікро- і ретрогнатія.
3.	Верхня і нижня мікрогнатія.
4.	Верхня і нижня макрогнатія.
IV.	Поєднані аномалії зубів і деформації щелеп.
V.	Поєднані аномалії і деформації лицевого і мозкового черепа і зубо-
щелепної системи.
1.	Симетричні:
а)	щелепно-лицеві дизостози (синдром Трічера—Колінза—Франческетті);
б)	краніостенози (синдром Аперта, Крузона);
в)	гіпертелоризм I—III ступеня.
2.	Несиметричні:
а)	геміфаціальна мікросомія I—III ступеня (синдром Гольденхара);
б)	гіпертелоризм I—III ступеня.
Обстеження пацієнтів з аномаліями, деформаціями щелеп вимагає окрім
загальних клінічних методів проведення спеціальних методів дослідження:
1.	Телерентгенографії черепа в бічній і прямій проекціях з її розшифров-
кою, визначенням кутових та лінійних розмірів.
2.	Ортопантомографії кісток лицевого черепа, оглядову рентгенограму
нижньої щелепи.
3.	Рентгенограми середньої зони обличчя в аксіальній або напіваксіальній
проекції, приносових пазух, грудної клітки, шиї, скелета (якщо необхідно).
4.	Визначення площі дна і об’єму порожнини рота, розмірів язика.
5.	КТ, МРТ зони деформації або дефекту, KT-3D або MPT-3D комп’ю¬
терне моделювання лицевого і мозкового черепа.
6.	Створення стереолітографічних моделей лицевого черепа, фотографій
та гіпсових моделей обличчя.
7.	Вивчення моделей щелеп за Поном (премолярний і молярний індекси)
і	в оклюдаторі.
8.	Вивчення функціонального стану ділянки ураження та організму паці¬
єнта в цілому (електроміографія жувальних м’язів, реографія, дистанційна
термографія, ехоостеометрія та інші методи).
9.	Планування майбутньої операції та її ефекту (за фотографіями, рентге¬
нограмами, моделями шелеп і обличчя, комп’ютерне моделювання тощо).
Однак при плануванні майбутнього оперативного втручання потрібно
пам’ятати, що бажаного результату не завжди можна досягти, оскільки малю¬
ють і планують на моніторі комп’ютера або на папері, а біологічні властивос¬
ті тканин, їхня кількість, репаративний потенціал не завжди можуть забезпе¬
чити заплановане, навіть якщо операція з точки зору оперативної техніки бу¬
ла виконана бездоганно. До того ж, під час операції та після неї можливі
різні ускладнення, непередбачуване рубцювання тканин та ін.
Телерентгенограма черепа
Телерентгенограма черепа — це рентгенограма, виконана з великої
дистанції, щоб отримати проекційно не викривлене зображення черепа зав¬
дяки (майже) паралельному ходу рентгенівських променів за рахунок збіль¬
шення дистанції між об’єктом і тубусом рентгенівського апарата.
257

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Виконують телерентгенограми в прямій і бічній проекціях. Більш інфор¬
мативною в клінічному плані є бічна проекція, яку виконують у 4 етапи:
1)	ренгеноконтрастною речовиною (барію сульфат) контрастують профіль м’я¬
ких тканин обличчя, кісток по середній лінії; 2) фіксують голову хворого в
цефалостаті, касета розміром 24 на ЗО см; 3) центрують центральний промінь
на зовнішній слуховий хід; 4) проводять знімають з відстані 1,5 м від людини
при експозиції 0,1 с.
Після проявлення плівки отримані дані розшифровують традиційним ме¬
тодом або з використанням спеціальних комп’ютерних програм. Аналіз, роз-
шифровку телерентгенограм профілю голови за методом (A.M. Schwarz, 1961)
або іншими методами здійснюють за основними узгодженими антропомет¬
ричними орієнтирами.
Антропометричні кісткові точки й орієнтири:
N — назіон (nasion), відповідає переходу носової кістки в лобову кістку;
Se — точка середини входу в турецьке сідло (sella turcica);
Or — орбітальна точка (orbitale), середина нижньоочноямкового краю;
Ро — точка, відповідає верхівці суглобової головки наперед від зовніш¬
нього слухового отвору (porus acusticus extemus, Porion);
Fpp — крилопіднебінна ямка (fossa pterygopalatina);
Sna — передня носова ость (spina nasalis anterior);
Snp — задня носова ость (spina nasalis posterior);
A — точка, що відповідає найбільш увігнутій частині верхньої щелепи на
фронтальній ділянці під spina nasalis anterior;
pd — тверде піднебіння (palatum durum);
vp — м’яке піднебіння (velum palatinum);
ii	— точка, що відповідає середині різцевого перекриття;
mm — точка, що відповідає зімкненню оклюзійних контактів перших
постійних молярів;
В — точка, що відповідає найбільш поглибленій частині нижньої щелепи
у фронтальній ділянці над підборіддям;
Pgo — найбільш виступаюча передня кісткова точка підборіддя;
Gn — точка, що відповідає нижньому краю підборіддя;
Go — точка, що відповідає нижньому краю кута нижньої щелепи.
Основні шкірні точки й орієнтири:
tr — перехід волосистої частини голови в шкіру лоба або лінію зростання
волосся;
о	— очна точка, відповідає середині кісткового нижньоочноямкового
краю;
п — шкірний назіон;
sn — підносова ділянка;
gn — шкірний гнатіон;
pgo — шкірний погоніон.
Основні площини і лінії відліку:
Nse — площина основи черепа, або краніальна площина за Schwarz;
відповідає лінії, проведеній між точками N і Se;
Н — франкфуртська горизонтальна площина (площина Simon), відпові¬
дає лінії, проведеній між точками Or і Ро;
258

Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 123. Загальна схема розшифруван¬
ня телерентгенограми черепа за
A.M. Schwarz (за С.І. Дорошенко)
NA — лицева площина — pla¬
num facialis (Downs), відповідає лі¬
нії, проведеній між точками N і А;
SPP — спінальна площина (spi-
nale planum), площина основи
верхньої щелепи, відповідає лінії
від точки Sna до точки Snp;
ОСР — оклюзійна площина
(oclusion planum), відповідає лінії,
проведеній між точками іі і mm;
МР — мандибулярная площи¬
на (mandibulum planum), або пло¬
щина основи нижньої щелепи;
відповідає лінії, проведеній від
точки Gn до точки Go у вигляді дотичної до нижнього краю тіла нижньої
щелепи;
А — дотична до заднього краю гілки нижньої щелепи - від дистальної
поверхні суглобової головки до дистальної поверхні кута нижньої щелепи;
Рп — носова вертикаль (planum nasalis, Drejfus), відповідає перпендику¬
ляру, опущеному на площину NSe (краніальна площина) в точці п (шкірний
назіон);
Ро — орбітальна вертикаль (planum orbitalis), пряма, проведена паралель¬
но до носової вертикалі від середини нижньоочноямкового краю.
Загальна схема розшифровки за A.M. Schwarz представлена на мал. 123.
A.M. Schwarz відзначив, що ділянка розташування зубних рядів і щелеп
відмежована від черепа по спінальній площині SPP, і тому поділив лицевий
череп на дві частини: краніальну, розташовану над спінальною площиною
(прилеглу до основи черепа), і гнатичну, розташовану під спінальною пло¬
щиною (зубні ряди із щелепами).
Гнатична частина лицевого черепа (зубо-щелепний комплекс) може зай¬
мати різне положення щодо основи черепа, шо зумовлене індивідуальними
особливостями будови лицевого черепа генетичної природи, аномаліями і
деформаціями зубо-щелепного апарату. Тому потрібно віддиференціювати
так звану генетичну норму від патології, зумовленої аномальним прикусом.
В естетиці обличчя A.M. Schwarz надавав велике значення товщині
м’яких тканин, оскільки вони можуть компенсувати або посилювати ано¬
мальний профіль. Ураховуючи це, він поділив антропометричні дослідження
профілю голови на 3 групи показників: краніо-, гнато- і профілометричні.
Краніометричні показники:
1.	Вимірювання довжини передньої частини основи черепа — N—Se (від
точки N до точки Se), бо цей відділ черепа найменше змінюється протягом
життя людини.
2.	Визначення розташування на черепі скронево-нижньощелепного суг¬
лоба.
259

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
3.	Визначення лицевого кута (LF).
4.	Визначення кута інклінації (LI).
Гнатометричні показники:
1.	Базальний кут.
2.	Гоніальний кут.
3.	Осьові нахили зубів.
A.M. Schwarz видыив III ступені протрузії:
I	ступінь — від 65 до 55°;
II	ступінь, або середній, — від 55 до 50°;
III	ступінь, або найвиший. — від 50° і менше.
4.	Міжрізцевий кут (Lіі ).
5.	Максилярно-мандибулярний кут (LMM).
6.	Вимірювання висоти зубів.
7.	Співвідношення щелеп по довжині.
Профілометричні показники:
A.M. Schwarz полічив середнє обличчя на 3 пропорційні частини:
1)	лобова третина — від лінії зростання волосся на лобі (tr) до точки п
(шкірний nasion);
2)	носова третина — від точки п до точки sn (підносова точка);
3)	щелепна третина — від точки sn до точки gn (шкірний gnation).
Телерентгенограма черепа в прямій проекції
Для визначення дисгармонії лицевого черепа на виконаній у прямій про¬
екції телерентгенограмі проводять антропометричні вимірювання:
1)	виличного діаметра — між виступаючими точками виличних дуг;
2)	міжорбітальної відстані — між зіничними лініями;
3)	нижньощелепного діаметра — між кутами нижньої щелепи;
4)	ширини і висоти носа (відстань між крилами носа, “nasion-subnasale”);
5)	морфологічної висоти обличчя — “nasion-gnation”;
6)	розмірів тіла і гілки нижньої щелепи, кута нижньої щелепи (вимірю¬
ють на R-грамах, моделях обличчя, стреолітографічних моделях кісток тощо).
Для визначення форми і ширини зубних ря¬
дів застосовують молярний та премолярний ін¬
декси за Поном (мал. 124).
Для уточнення виду деформацій нижньої
щелепи нами були додатково введені терміни,
які уточнюють локалізацію деформації, дозво¬
ляють точніше оцінювати стан щелепи, планува¬
ти лікування та його результати: для гілки щеле¬
пи — мікрорамія та макрорамія, для тіла щелепи
макрободія і мікрободія (В.О. Маланчук, 1994).
Рівні поширеності та локалізації аномалій і
деформацій із залученням нижньої та верхньої
щелеп, інших кісток обличчя:
Мал. 124. Схема розташування точок вимірювання
розмірів зубних рядів і вивчення моделей щелеп
за Поном
260

Аномалії розвитку і деформації щелеп
1)	зубо-альвеолярний рівень — стосується лише альвеолярного відростка
однієї (обох) щелеп і положення в ньому зубів, на цьому рівні допомогу на¬
дають переважно ортодонти, рідше — ортодонта і хірурги;
2)	(верхньо-, нижньо-) щелепний рівень — стосується положення, розмі¬
рів і форми обох щелеп, основну допомогу надають хірурги, а також до і піс¬
ля операції — ортодонти;
3)	деформація всього лицевого черепа — основну допомогу надають хі¬
рурги, а також до та після операції — ортодонти;
4)	деформація всього черепа (лицевого і мозкового) — основну допомогу
надають черепно-щелепно-лицеві хірурги, нейрохірурги, окулісти, оторино¬
ларингологи, інші фахівці.
Терміни лікування хворих з деформаціями лицевого (і мозкового) черепа
залежать від ряду факторів:
1.	Ступеня фізіологічних і анатомічних місцевих порушень.
2.	Розвитку і ступеня вираженості вторинних деформацій.
3.	Загального стану пацієнта, негативного загального впливу деформацій
на організм людини (на дихання — гіпоксія, харчування).
4.	Психічного стану пацієнта — впливу естетичних порушень на його
психічний стан.
5.	Періоду розвитку та росту лицевого черепа, віку пацієнта тощо.
Раннє лікування аномалії, деформації, дефекту щелеп забезпечує такі пе¬
реваги: усунення самої деформації щелепи і поліпшення форми обличчя (і
голови), належні умови для правильного подальшого росту і функціонування
нижньої і верхньої щелеп та інших задіяних структур, запобігання вторинним
деформаціям щелеп і прилеглих до лицевого черепа кісток, поліпшення ста¬
ну: прикусу, зубів, дихання, загального розвитку пацієнта, усунення психо¬
логічних проблем хворого, його родини і т. д.
Слід зазначити, що раннє лікування є технічно й організаційно більш
складним, а якщо воно проведено з недоліками або ускладненнями, то може
залишити старі або спричинити нові значні проблеми.
АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ І ДЕФОРМАЦІЇ ЩЕЛЕП
ДЕФОРМАЦІЇ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ
Частота: у США близько 5 % населення мають скелетні форми
деформацій нижньої щелепи. Інші деформації мають 0,5—4,3 % населення,
тобто у 10 % населення відзначають деформації нижньої щелепи. У недоно¬
шених дітей деформації нижньої щелепи спостерігаються частіше, вони є у 27 %
психічно неповноцінних осіб.
Етіологія. Вони можуть бути спадковими і набутими. Так, династія
Габсбургів (1282—1918 pp. — Римська імперія, Чехія, Угорщина, Австро-
Угорщина, Іспанія) мала спадкову деформацію нижньої щелепи. Імператор
Франц Йосип І носив вуса і бакенбарди, щоб приховати виступаючу вперед
нижню щелепу.
Виникають деформації внаслідок ендокринних, обмінних порушень, за¬
хворювань і пошкоджень зон росту нижньої щелепи; зміни функціонального
261

Розділ 3 . Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
завантаження (з посиленням або гальмуванням росту щелепи); після травми,
у тому числі операційної; після запальних процесів, інфекційних захворю¬
вань, пухлин (судинних тощо); тривалих зовнішніх дій (шийний корсет, рубці
шиї, «кривошия», опромінювання); порушення трофіки кісткової тканини
(судинної, нервової).
Пат огенез зумовлений такими факторами:
1.	Пригнічення чи повне виключення (одномоментно або почергово)
функції зон росту щелепи.
2.	Обмеження рухомості нижньої щелепи і функціонального навантажен¬
ня (зниження функціонального навантаження на щелепу).
3.	Посилення функції зон росту, наприклад унаслідок травми (це може
спричинити локальні гіперплазії, подовження тіла і гілки щелепи).
4.	Порушення балансу «новоутворення — резорбція кістки» різними ек¬
зогенними та ендогенними впливами.
Класифікація деформацій нижньої щелепи. Основні види деформації
нижньої щелепи у вигляді окремого патологічного стану або компонента клі¬
нічного синдрому: прогенія (макрогенія); мікрогенія (синдром П’єра—Робе-
на); відкритий прикус; синдром 1—2 зябрових дуг; атрофія обличчя (хвороба
Ромберга); напівщелепні деформації (напівщелепне подовження та напівще-
лепна гіперплазія — кондилярна, гілки, половинна, тіла щелепи); щелепно-
лицеві дизостози (черепно-щелепно-лицеві; черепно-ключичні; щелепно-ли-
цеві) тощо.
За локалізацією деформації нижньої щелепи виділяють одно- та двобічні,
симетричні або несиметричні, повні (у разі залучення всіх відділів щелепи)
або часткові (локальні), зі зміною нормальної довжини щелепи або без такої
зміни. Зрозуміло, що найскладнішими в лікуванні є повні двобічні дефор¬
мації щелепи зі зміною її нормальної довжини.
Хірургічні методи лікування деформацій нижньої щелепи:
1.	Місцева кісткова пластика — різні остеотомії, остеоектомії.
2.	Компресійно-дистракційний метод.
3.	Вільна, мікросудинна кісткова пластика (з використанням різних кіст¬
кових трансплантатів, замінювачів кісткової тканини тощо).
4.	Контурна пластика обличчя (м’якими тканинами, кістками, пластма¬
совими імплантатами, гелем).
Типові місця остеотомії нижньої щелепи при деформаціях: виростковий
відросток гілки щелепи, гілка, кут щелепи, тіло, ментальний та серединний
відділи щелепи. Остеотомії і остеоектомії можуть бути одиночними, подвій¬
ними та потрійними; симетричними або несиметричними; без порушення
безперервності нижньої щелепи або з її порушенням; а також поперечними,
площинними та комбінованими.
Зміна форми та розміру нижньої щелепи практично завжди змінює
площу дна порожнини рота та об’єм порожнини рота. Останнє є особливо
важливим для положення язика та в прохідності верхніх дихальних шляхів.
Вплив оперативного втручання на об'єм кісткової тканини остеотомії ще¬
лепи:
1) без зміни об’єму кісткової тканини (місцеві кістково-пластичні опе¬
рації);
262

Аномалії розвитку і деформації щелеп
2)	зі зменшенням об’єму кісткової тканини (з остеоектомією або подаль¬
шим застосуванням компресійного методу — доцільно за наявності достатнь¬
ого в порожнині рота місця для язика);
3)	зі збільшенням об’єму кісткової тканини (шляхом місцевої кісткової
пластики, з пересадженням кістки або подальшим застосуванням дист-
ракційного методу).
Остеотомії нижньої щелепи також передбачають: 1) збереження поло¬
ження головки нижньої щелепи в суглобовій ямці; 2) покращення її поло¬
ження, але, в будь-якому випадку потрібно запобігати перевантаженням та
неправильному положенню головки щелепи.
Для збереження доопераційного положення головки щелепи в суглобовій
ямці запропоновано кілька методів. Наприклад, до операції оголюють неве¬
лику ділянку верхньої щелепи або виличної кістки, накладають на неї та на
гілку щелепи при закритому роті накісткову пластинку з 4 гвинтами (по 2
гвинта на кожну кістку) і знімають пластинку і гвинти. Після виконання дво¬
бічної операції та мобілізації середнього фрагмента нижньої щелепи обидві
гілки щелепи за допомогою тих самих накісткових пластинок та гвинтів по¬
вертають у доопераційне положення, і при такому положенні гілок встанов¬
люють серединний фрагмент у необхідне положення та фіксують його. За¬
кінчують операцію типовим чином.
Зафіксувати доопераційний стан гілки щелепи можна також за допомо¬
гою такої самої накісткової пластинки, яку фіксують до гілки та до назубного
фіксатора, розташованого на коронках молярів відповідного боку. В іншому
операцію виконують аналогічно попередній методиці.
Прогенія
Прогенія — стан надмірного розвитку нижньої щелепи з її висто-
янням уперед, супутніми анатомічними, функціональними та естетичними
порушеннями (мал. 38, кольорова вклейка). Частота прогенії становить 1,5—
4,3 % від усіх аномалій прикусу. Вона може бути істинною (справжньою) або
несправжньою (фронтальна, вимушений прикус).
Визначають 3 ступені клінічної вираженості проявів істинної прогенії:
1-й	ступінь	— кут	нижньої	шелепи	до	131°;	сагітальна	щілина	між
різцями щелеп може сягати 2 мм;
2-й	ступінь	— кут	нижньої	щелепи	до	138°;	сагітальна	щілина	між
різцями щелеп може досягати 10 мм;
3-й	ступінь	— кут	нижньої	щелепи	до	145°;	сагітальна	щілина	між
різцями щелеп більше 10 мм, може поєднуватися з відкритим прикусом.
Несправжня прогенія має дві форми:
1)	фронтальна — зумовлена	недорозвиненням	верхньої	щелепи	або
надмірним розвитком фронтальної ділянки нижньої щелепи;
2)	вимушений прикус — виникає внаслідок різних незручностей, які пе¬
решкоджають правильному зімкненню зубів із звичкою висувати нижню ще¬
лепу вперед.
Клінічні ознаки істинної прогенії:
— збільшення всіх розмірів нижньої щелепи у вертикальному, передньо-
задньому та поперечному напрямках;
263

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
—	вистояння масивного підборіддя вперед;
—	збільшення нижньощелепних кутів (більше норми в 127°);
—	подовження нижньої третини обличчя;
—	звуження обличчя;
—	уявне западання середньої третини обличчя та вкорочення верхньої
губи;
—	уявне вистояння та потовщення нижньої губи;
—	поглиблення носо-губних складок, згладжування губо-підборідної
складки;
—	сагітальна невідповідність у ділянці фронтальних зубів;
—	порушення сагітального співвідношення між «ключами оклюзії» (16,
26, 36, 46 зубами);
—	порушення вертикального співвідношення фронтальних зубів: глибоке
перекриття зубів, відкритий прикус і тощо;
—	невідповідність розмірів зубних дуг у трансверзальному напрямку;
—	аномалійне розташування окремих зубів або груп зубів, їх скупченість,
діастеми, треми і т.д.;
—	варіації зубних дуг за формою та довжиною.
Лікування прогенії полягає у стійкій нормалізації, по можливості, всіх
наявних відхилень від нормальної будови та функції нижньої щелепи, а та¬
кож забезпечувати нормальний вигляд обличчя людини та корекцію її психо¬
логічного стану. Досягають зазначеного переважно спочатку хірургічними, а
потім — ортодонтичними методами лікування (можлива також доопераційна
ортодонтична підготовка пацієнта як етап лікування).
Операцій з корекції істинного збільшення нижньої щелепи розроблено
досить багато. Численні автори радять виконувати операції в різних відділах
нижньої щелепи: у ділянці альвеолярних відростків щелепи, шийки або основи
виросткового відростка навіть із його резекцією, тіла щелепи, її кута та гілки.
Основні види операцій з усунення прогенії:
1.	Поперечні, косі та ковзні остеотомії нижньої щелепи в ділянці її тіла,
кута зі зміщенням щелепи назад.
2.	Площинні остеотомії нижньої щелепи в ділянці її гілки і кута (Dal-
Pont) або гілки (Н. Obwegeser) та їхні модифікації.
3.	Комбіновані остеотомії нижньої щелепи.
4.	Поперечні остеотомії з видаленням зуба й апаратна компресія тіла ще¬
лепи назубними внутрішньоротовими апаратами (В.І. Куцевляк, 1986), тобто
зменшення розмірів тіла нижньої щелепи на ширину коронки видаленого 5
або 6 зуба.
Усі операції передбачають зміщення назад підборіддя щелепи за рахунок
зменшення розмірів таких відділів щелепи: 1) лише гілки щелепи; 2) лише ті¬
ла щелепи; 3) гілки та кута щелепи; 4) лише підборіддя щелепи (геніоплас-
тика); 5) підборіддя з остеотомією інших ділянок щелепи.
Слід зазначити, що нормалізацію прикусу та співвідношення зубів забез¬
печують лише ті операції, які змінюють форму тіла щелепи (нижньощелепної
дуги) та переміщують щелепу назад. Враховуючи малі розміри нижньої щеле¬
пи при її поперечному розсіченні, особливості остеогенезу і умови проведен¬
ня операції тощо, доцільнішими є площинні остеотомії, що забезпечують
264

Аномалії розвитку і деформації щелеп
значно більшу площину контакту остеотомованих фрагментів щелепи та
надійне зрощення фрагментів у правильному положенні. Бажана площа пло¬
щинного контакту фрагментів щелепи, яка забезпечує достатні умови для
надійного їх зрощення, має становити близько 300 мм2.
Ось чому нині частіше застосовують операції в ділянці кута щелепи, зок¬
рема площинні остеотомії в різних модифікаціях, і значно рідше — операції в
ділянці тіла та гілки щелепи з її поперечним розсіченням.
Основні позитивні і негативні результати операцій:
1.	Поперечні, косі та ковзні остеотомії, остеоектомії нижньої щелепи в
ділянці її тіла, кута дають недостатню площу контакту ранових поверхонь
фрагментів кістки, ненадійне зрощення фрагментів і високу вірогідність
різних ускладнень:
—	резекція суглобових відростків і переміщення щелепи назад. Викону¬
ють з позаротового доступу, але ця операція часто призводить до виникнення
відкритого прикусу, значних анатомічних і функціональних порушень, а тому
вона не є фізіологічною і нині її не застосовують;
—	горизонтальна остеотомія гілки щелепи пилкою Джиглі (методика
Kostecka). Виконують всліпу з двох проколів шкіри з обох країв гілки щеле¬
пи, а тому вона є дуже ризикованою з огляду на можливість травмування ве¬
ликих кровоносних судин та лицевого нерва, і також має нині історичне зна¬
чення (мал. 125);
—	зовнішньоротова вертикальна клиноподібна остеоектомія гілки щелепи
(В.Ф. Рудько) — висікання клиноподібного фрагмента гілки щелепи дозволяє
змістити щелепу назад та одночастно зменшити нижньощелепний кут, але
поздовжні розпили гілки знижують надійність цієї операції.
2.	Площинні остеотомії нижньої щелепи в ділянці її гілки забезпечують
велику площу контакту між остеотомованими поверхнями кістки, що зумов¬
лює високу надійність зрощення кісток у правильному положенні та стійкість
отриманого результату. Операції виконують з позаротового та внутрішньоро-
тового доступів. Останній доступ є більш косметичним, хоча і складніший
технічно:
—	коса остеотомія гілки щелепи (операція Trauner, Н. Obwegeser) — дає
змогу змістити тіло щелепи назад, збільшити площу контакту фрагментів ще¬
лепи та забезпечити більш надійне, порівняно з поперечною остеотомією,
зрощення її фрагментів. На основі ідеї цієї операції згодом стали розробляти
її численні модифікації;
—	площинна остеотомія в ді¬
лянці гілки та кута щелепи (опе¬
рація Dal-Pont) та різні її моди¬
фікації є сьогодні найбільш засто¬
совуваними операціями для ре¬
конструкції нижньої щелепи, бо
вони забезпечують майже макси¬
мально можливу площу контакту
поверхонь фрагментів щелепи піс¬
ля їх переміщення у правильне
положення (мал. 126);
Мал. 125. Схема горизонтальної остеотомії
гілки шелепи пилкою Джиглі, введеної через
проколи шкіри (Kostecka)
265

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 126. Основні варіанти площинної
остеотомії нижньої щелепи:
а — за Trauner—Н. Obwegeser; б — модифіка¬
ція Dal-Pont
—	численні площинні остеотомії інших авторів (В.Ф. Рудька, Митрофа¬
нова та інших) є модифікаціями операції Dal-Pont. Вони дещо змінюють або
вдосконалюють основну операцію відповідно до конкретних клінічних умов,
не змінюючи її суті, але значно поліпшують можливості утримання середин¬
ного фрагмента шелепи в потрібному положенні на період зрощення її фраг¬
ментів (мал. 127);
—	площинні остеотомії з фігурними розпилами зовнішньої кортикальної
пластинки щелепи та створенням кісткових протиупорів на зовнішніх корти¬
кальних пластинках контактуючих фрагментів щелепи для запобігання їх
післяопераційному зміщенню в попереднє положення розтягнутими на 0,15—
0,2 від вихідної їх довжини основними жувальними м’язами.
3.	Комбіновані остеотомії щелепи мають усі переваги площинних остео-
томій:
—	З варіанти сходинкових остеотомій (В.А. Богацкий) у ділянці тіла
нижньої щелепи передбачають одночасне переміщення тіла щелепи назад
(1-й варіант) з корекцією відкритого (2-й варіант) або глибокого (3-й варіант)
прикусу в передньому відділі щелеп та збереженням судинно-нервового пуч¬
ка. Кожний варіант операцій передбачає відкриття судинно-нервового пучка
щелепи, поперечну сходинкову остеоектомію з урахуванням необхідного на¬
прямку та величини переміщення серединного фрагмента щелепи назад (1-,
2-й та 3-й варіанти) і кута переміщення серединного фрагмента вгору-вниз
(2-й та 3-й варіанти) з подальшою фіксацією нової форми щелепи різними
методами (мал. 128);
а
б
Мол. 127. Схеми площинної остео¬
томії нижньої щелепи за методами:
а — Волфорд; б — Митрофанова—
Рудька; в — Семенченка—Лозенка
в
266

Аномалії розвитку і деформації щелеп
Мал. 128. Схема варіантів остеотомії нижньої щелепи (В.А. Богацкий):
а—в — варіанти проведення операції залежно від типу прикусу
—	комбінована площинна остеотомія в ділянці кута та тіла щелепи забез¬
печує створення на зовнішній поверхні щелепи прямокутних розпилів корти¬
кальної пластинки з видаленням ділянок кортикальної пластинки такої ши¬
рини, на яку потрібно перемістити щелепу назад (Г.І. Семенченко, П.А. Ло-
зенко). По цих прямокутних кісткових пазах і переміщують фрагменти щеле¬
пи відносно один одного, що забезпечує їх надійну післяопераційну фіксацію;
—	площинна остеотомія в ділянці кута та тіла щелепи може бути викона¬
на зі збереженням на малих фрагментах гілок щелепи їх нижнього краю
(JI. Крекманов, 1990), що також забезпечує надійне утримання досягнутого
під час операції положення серединного фрагмента щелепи.
4.	Поперечні остеоектомії з видаленням зуба з наступною апаратною
компресією тіла щелепи: видаляють 5 або 6 зуб. З внутрішньоротового досту¬
пу виконують ектомію кортикальної кістки в ділянці видаленого зуба зі збе¬
реженням спонгіозної кістки та нижньощелепного судинно-нервового пучка,
фіксують на зубах компресійний апарат, і через 5—10 діб після операції по¬
чинають компресію фрагментів щелепи до досягнення повного контакту між
фрагментами щелепи (В.І. Куцевляк).
Після зменшення розмірів тіла ниж¬
ньої щелепи на ширину коронки ви¬
даленого 5 або 6 зуба (5—10 мм)
компресійний апарат слугує як ре-
тенційний.
Одночасно з основними опера¬
ціями усунення прогенії, які супро¬
воджуються зменшенням об ему по-	Мал. 129. Схема резекції язика при над-
рожнини рота, виконують додатково	мірному	розвитку нижньої щелепи
267

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
часткову резекцію передньої третини язика для запобігання рецидиву, де¬
формації, що можуть розвинутися внаслідок тиску великого язика на щелепу
в напрямку вперед (мал. 129). Втім, ці додаткові операції малоефективні,
оскільки язик досить часто виростає майже до попередніх розмірів.
Мікрогенія
Мікрогенія («маленьке підборіддя») — недорозвинення всіх або де¬
яких відділів нижньої щелепи, що призводить до її загальних малих розмірів і
ретропозиції шелепи, підборіддя. Мікрогенія може бути вродженою і набутою.
Можливе недорозвинення (у довжину, ширину) різних відділів нижньої
щелепи: тільки виросткового відростка, тільки гілки щелепи, тільки тіла ще¬
лепи, одночасне недорозвинення тіла та гілки щелепи.
Класифікація мікрогенії: одно- (60 %) та двобічна (40 %); симетрична
(13,3 %) або несиметрична (86,7 %). Частота вкорочення різних відділів ниж¬
ньої щелепи є різною. Так, коротшає: тільки гілка щелепи — у 4 .% випадків;
тіло і гілка шелепи — у 96 % випадків; лише тіло щелепи — випадків відзна¬
чено не було.
За нашими даними, величина недорозвинення різних відділів нижньої
щелепи є різною і може бути для гілки щелепи від 0,2 до 3,5 см; для її тіла —
від 0,5 до 2,5 см.
Розвиток мікрогенії спричинюють: травма зон росту щелепи, запалення
(остеомієліт) із загибеллю її зон росту; тривале носіння шийного корсета із
стримуванням росту щелепи; невідомі фактори тощо. Мікрогенія може бути
самостійним захворюванням або компонентом інших тяжких захворювань та
синдромів (анкілозу скронево-нижньощелепного суглоба, синдрому I—II зяб¬
рових дуг, синдрому П’єра—Робена, асептичного некрозу головки щелепи,
двобічних переломів головок нижньої щелепи, що неправильно зрослися,^од¬
нобічної атрофії обличчя та інших дизостозів).
Клінічна картина. Врождену мікрогенію діагностують вже при на¬
родженні дитини (переважно як компонент якого-небудь синдрому). Набута
мікрогенія починає проявлятися клінічно вже з 5—6-го місяця після народ¬
ження. Основні ознаки мікрогенії є типовими.
Двобічна симетрична мікрогенія проявляється двобічним симетричним не¬
дорозвиненням щелепи, розміщенням підборіддя по середній лінії, кутів
нижньої щелепи — вище від їх нормального положення. Наявне недорозви¬
нення задніх відділів верхньої щелепи, віялоподібне положення нижніх різців
та сагітальна щілина між зубами (якщо вони є) до 1—2 см, середні лінії зубів
збігаються, язик нормального розміру не поміщається в порожнині рота вна¬
слідок її малого об’єму, відзначають ротове дихання і ознаки гіпоксії, рот мо¬
же бути напіввідкритим, відкривається повністю (за відсутності анкілозу скро¬
нево-нижньощелепного суглоба) або частково (при анкілозі скронево-ниж¬
ньощелепного суглоба), скупченість зубів, каріозну хворобу тощо. Уночі —
хропіння, язик часто западає, що змушує батьків або родичів будити дитину
та повертати її обличчям униз, або пальцями, інструментом виводити запалий
язик з глотки для відновлення дихання (ССА — синдром сонних апное).
Двобічна несиметрична мікрогенія. До клінічної картини двобічної симет¬
ричної мікрогенії додається зміщення підборіддя в бік на різну величину,
268

Аномалії розвитку і деформації щелеп
можливе зміщення кутів щелепи вгору на різну величину, несиметричне не¬
дорозвинення задніх відділів верхньої щелепи, різний об’єм м’яких тканин
щік — він є більшим на тому боці, куди є зміщене підборіддя.
Однобічна мікрогенія — зміщення підборіддя у хворий бік є більш вираже¬
ним, значна різниця в об’ємі м’яких тканин щік, середні лінії зубів не
збігаються, відзначають їх скупченість, каріозну хворобу (мал. 39, кольорова
вклейка). Відкривання рота залежить від стану суглоба та активності жуваль¬
них м’язів.
Рентгенографічно визначаються різні розміри тіла, гілки та вінцевого
відростка (довжина, та інколи ширина гілки) щелепи на здоровому та ураже¬
ному боці, скупченість зубів тощо.
Лікування — консервативне (лише ортодонтичне) та хірургічне, але
обов’язково з післяопераційним ортодонтичним лікуванням. Воно залежить
від віку пацієнта, ступеня тяжкості його загального та місцевого стану тощо.
Ортодонтичне лікування можна застосовувати лише в період росту лице¬
вого черепа *та за умови незначного симетричного недорозвинення щелепи,
коли необхідно впливом ортодонтичних апаратів активувати ріст щелепи або
адаптувати прикус у межах незначного переміщення зубів.
Хірургічні методи застосовують за неефективності ортодонтичного ліку¬
вання або після закінчення росту лицевого черепа, тобто в разі необхідності
подовження тіла та гілки щелепи на значну величину, зміни нижньощелеп¬
ного кута, запобігання розвитку вторинних кісткових деформацій верхньої
щелепи та грудної клітки, відновлення нормального дихання тощо.
Для цього застосовують різні оперативні методи та підходи. Але, врахо¬
вуючи те, що відновлення повноцінного дихання є головним завданням
лікування, потрібно вказати, що операції в межах тіла та гілки щелепи мають
різний ефект щодо збільшення, тобто нормалізації об’єму та площі дна по¬
рожнини рота (трикутника Бонвіля) і переміщення язика вперед, усунення
звуження язиком ротоглотки та розблокування верхніх дихальних шляхів.
Приблизно в 1,7 разу ефективнішими є операції подовження щелепи, які ви¬
конують у ділянці тіла нижньої щелепи.
Ураховуючи необхідність збільшення об’єму порожнини рота для нор¬
малізації положення язика і виведення його вперед (це можна вирахувати по
площині дна порожнини рота), оптимальний вид оперативного втручання
обирають залежно від клінічної картини мікрогенії, локалізації вкороченого
відділу щелепи, стану зубів тощо.
Основні операції подовження різних відділів нижньої щелепи.
	—^Подовження гілки нижньої щелепи.
Площинна остеотомія заднього відділу гілки щелепи (за Катцом) — з під-
нижньощелепного доступу відкривають зовнішню поверхню гілки щелепи,
від вирізки щелепи паралельно задньому її краю виконують вертикальну ос¬
теотомію зовнішньої кортикальної пластинки гілки, площинну остеотомію,
зміщують униз великий фрагмент гілки на потрібну величину та здійснюють
остеосинтез при новому положенні фрагментів (мал. 130).
Площинні остеотомії заднього відділу гілки нижньої щелепи можна про¬
водити по-різному. Ступінь подовження гілки та тіла щелепи, переміщення
щелепи вперед залежить від клінічної ситуації, нацрямку розпилів зовнішньої
269

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал* 130. Схема площинної остеотомії зад¬
нього відділу гілки щелепи і її подовжен¬
ня (Катц):
1, 2— етапи операції; А — розмір подовжен¬
ня гілки щелепи
кортикальної пластинки щеїлепи та
ступеня переміщення фрагментів гіл¬
ки (мал. 131).
Площинна остеотомія заднього від-
ділу гілки щелепи з дистракцією жу¬
вальних м'язів (В.О. Маланчук, І.Г. Скворцова, 1989): операцію виконують
аналогічно попередній, однак відшаровують від гілки щелепи власне жуваль¬
ний м’яз лише в задній половині гілки, після остеотомії гілки зводять вели¬
кий фрагмент щелепи вниз одночасно з дистракцією (розтягуванням) жу¬
вальних м’язів на 0,15—0,2 від їх початкової довжини, і проводять остеосин¬
тез трансплантата, який виконує роль розпірки щелепи (мал. 132).
Після загоєння рани при відкриванні рота жувальні м’язи поступово роз¬
тягуються додатково, унаслідок чого їх довжина збільшується на 0,3—0,33 від
початкової довжини м’яза. Таким чином вдається подовжити і кістку (гілку
щелепи), і жувальні м’язи, тобто зберегти природне біомеханічне співвідно¬
шення між довжиною кістки та довжиною м’язів, забезпечити умови опти¬
мального їх функціонування.
Мол. 131. Схема варіантів площинної остео¬
томії гілки щелепи і розтини зовнішньої
кортикальної пластинки:
а — паралельно заДньому краю гілки (подов¬
ження гілки та тіла щелепи), б — в напрямку
вперед (переміщення щелепи вперед більше, ніж
у випадку я), в — перпендикулярно нижньому
краю щелепи (подовження гілки щелепи без
переміщення щелепи вперед)
Мал. 132. Схема дистракції жувальних м’язів при подовженні гілки щелепи:
А — довжина м’яза до опереції; В — довжина м’яза після операції; С — величина збільшення
довжини м’яза (В.А. Маланчук, И.Г. Скворцова, 1989)
270

Аномалії розвитку і деформації щелеп
2.	Подовження тіла нижньої щелепи.
Поперечні остеотомії з вільною кістковою пластикою. Остеотомію щелепи
частіше виконують зовнішньоротову, потім розводять фрагменти, переміщу¬
ють тіло щелепи вперед на потрібну величину та фіксують назубними шина¬
ми, заповнюють діастаз між фрагментами кістковим трансплантатом, бажано,
аутологічним, і з’єднують кістки між собою.
Сходинкова остеотомія тіла щелепи з її подовженням: операцію виконують
із зовнішньо- або внутрішньоротового доступів, після розсічення щелепи її
фрагменти розводять в сторони до необхідного прикусу та фіксують їх у но¬
вому положенні. Діастаз кісткових фрагментів по альвеолярному відростку
щелепи перекривають слизовою оболонкою з перехідної складки або щоки.
Поперечна остеотомія тіла нижньої щелепи та дистракція фрагментів: із
зовнішньо- або внутрішньоротового доступів виконують поперечну остео¬
томію щелепи в межах її тіла, накладають дистракційний (внутрішньо- або
зовнішньоротовий) апарат і рану ушивають. Через 10—12 діб, після загоєння
рани та виникнення в ділянці остеотомії кісткового регенерату, починають
проводити дистракцію фрагментів із середнім темпом дистракції 0,25 мм
4	рази на добу (мал. 133).
Після закінчення дистракції апарат слугує як ретенційний протягом З—
8 тиж., що залежить від активності остеогенезу. Можливе подовження тіла ще¬
лепи: однобічне — до 10—12 мм назубними внутрішньоротовим апаратами,
двобічне — до 60 мм та більше зовнішньоротовими апаратами (У.Т. Таїров;
М.Б. Швирков; А.А. Дацко).
Комбінована остеотомія тіла нижньої щелепи та дистракція фрагментів
(мал. 134): із зовнішньо- або внутрішньоротового доступів виконують попе¬
речну остеотомію альвеолярного відростка щелепи в межах зубного ряду, та
площинну — у межах її тіла, накладають дистракційний (внутрішньо- або
зовнішньоротовий) апарат, відразу активують його на 2—3 мм і рану ушива¬
ють. Ця методика збільшує площу остеогенної ранової поверхні кістки,
відразу переміщує щелепу в потрібному напрямку, поліпшує дихання, що
сприяє перебігу репаративних процесів.
Через 5—10 діб, після зменшення набряку та загоєння рани починають
проводити дистракцію фрагментів із середнім темпом 0,25—0,5 мм 4 рази на
добу. Після закінчення дистракції про¬
тягом 3—8 тиж. (період мінералізації ре¬
генерату) апарат слугує як ретенційний
(В.О. Маланчук).
Комбінована остеотомія тіла ниж¬
ньої щелепи, дистракція фрагментів кіст¬
ки та їх остеосинтез: виконують пло¬
щинну остеотомію тіла щелепи так, щоб
довжина ділянки площинної остеотомії
була більше величини необхідного по—
Мол. 133. Схема сходинкової остеотомії тіла
нижньої щелепи з накладеними компресій-
но-дистракційними апаратами (У.Т. Таїров,
1988)
271

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 134. Комбінована остеотомія тіла нижньої шелепи для дистракції її фрагментів
(В.О. Маланчук, 1988):
1,2— схема остеотомії та накладання апарата; 3, 4— вигляд щелепи після закінчення
дистракції
довження щелепи. Після дистракції фрагментів на потрібну величину з тем¬
пом дистракції до 1,5—3 мм на добу (протягом 10—20 діб) відкривають
ділянку остеотомії, зіставляють (за потреби) та з’єднують між собою кінці
розведених фрагментів кістки, після чого рану ушивають і дистракційний
апарат знімають (В.О. Маланчук, 1988). За 20—40 діб після остеосинтезу
фрагменти щелепи зростаються.
3.	Подовження гілки і тіла нижньої щелепи.
Поперечну сходинкову або дугоподібну остеотомію виконують у ділянці ку¬
та щелепи так, щоб отримати одномоментне подовження гілки і тіла щелепи.
При цьому операцію виконують переважно із зовнішньоротового доступу,
серединна частина розпилу щелепи має бути в напрямку потрібного її по¬
довження, а остеосинтез фрагментів має забезпечити надійну їх фіксацію.
Площинну остеотомію (за Даль-Понтом) виконують типовим чином, але
тіло щелепи переміщують униз-уперед, що забезпечує подовження також і
гілки щелепи за умови надійної фіксації фрагментів щелепи.
Надійніша операція — площинна остеотомія щелепи в ділянці кута зі
створенням кісткових протиупорів на зовнішній кортикальній пластинці ще¬
лепи, що дає змогу надійно фіксувати фрагменти в потрібному положенні ли¬
ше одним дротяним швом з ефектом компресії (мал. 135).
Максимальна величина переміщення мобільного фрагмента сягає 15—18 мм,
що залежить від розмірів щелепи і є достатньою в переважній кількості
клінічних випадків для корекції деформації.
Ортодонтичне лікування проводять нісля всіх реконструктивних операцій
на щелепі і починають його через 1—3 міс. після консолідації фрагментів ще¬
лепи в новому положенні, нормалізації відкривання рота.
Паліативні операції. До них відносять кісткову пластику підборіддя (ге-
ніопластику), контурну пластику підборіддя та кутів щелепи, контурну плас¬
тику м’яких прищелепних тканин.
Геніопластика полягає у нормалізації кісткових контурів лише переднього
відділу нижньої щелепи, при цьому положення язика і ширина верхніх ди¬
хальних шляхів, об’єм порожнини рота, положення та форма нижньої щеле¬
пи, її альвеолярний відросток, міжзубні співвідношення із зубами верхньої
272

Аномалії розвитку і деформації щелеп
Мал. 135. Варіанти площинної остеотомії щелепи в ділянці кута зі створенням кіст¬
кових протиупорів на зовнішній кортикальній пластинці щелепи:
а, б — подовження гілки шелепи; в, г — подовження гілки і тіла щелепи (В.О. Маланчук,
І.Г. Скворцова); А — величина подовження гілки щелепи; / — величина подовження тіла щелепи
щелепи не змінюються. Виконують операцію переважно з внутрішньоротово-
го доступу по перехідній складці: після оголення підборіддя проводять остео¬
томію нижнього відділу підборіддя (інколи з остеоекгомією заздалегідь ви¬
значеного фрагмента кістки), переміщують мобільний фрагмент вперед (після
остеоектомії його переміщують уперед-угору) та фіксують накістковими міні-
пластинками або дротяним швом.
Ця операція дозволяє не тільки збільшити, а й зменшити розміри під¬
боріддя, що потрібно при надмірному розвитку щелепи, нормалізувати поло¬
ження підборіддя встановленням його по середній лінії щелепи, а за недос¬
татністю об’єму кісткової тканини для одномоментної геніопластики, не¬
обхідності контролю лікування — виконати її з дистракційним переміщенням
фрагмента вперед на потрібну величину тощо (У.Т. Таїров, 1988).
Контурна пластика нижньої щелепи в ділянці підборіддя та кутів щелепи
забезпечує зміну тільки зовнішніх контурів щелепи. Виконують її з застосу¬
ванням різних матеріалів — твердим або рідким силіконом (JI.A. Брусова,
1989), пластмасою, консервованим хрящем тощо. До операції моделюють
форму і розміри імплантату, з внутрішньоротового доступу відшаровують від
щелепи м’які тканини, вводять імплантат і фіксують його в потрібному по¬
ложенні, і рану ушивають.
Контурна пластика м’яких прищелепних тканин передбачає збільшення
об’єму м’яких тканин біля щелепи за рахунок використання місцевих м’яких
тканин, уведення в тканини рідкого силікону, різних гелів, колагену, розме¬
леного хряща. Але властивості зазначених матеріалів не завжди безпечні для
організму, а отриманий результат — не завжди повноцінний і стійкий.
Відкритий прикус
Відкритий прикус може виникати як прояв деформації нижньої ще¬
лепи — недорозвинення переднього відділу щелепи, її альвеолярного відрост¬
ка або викривлення (деформації) тіла щелепи зі зміщенням її переднього
відділу вниз.
273

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Причини — гормональні захворювання (рахіт), аномалійна тяга м'язів дна
порожнини рота, спадковість.
Класифікація відкритого прикусу:
А.	По вертикалі:
1-й	ступінь — деформація фронтального відділу верхньої щелепи — вер¬
тикальна щілина між різцями до 2 мм;
2-й	ступінь — деформація дистального відділу верхньої щелепи — верти¬
кальна щілина між різцями до 3—5 мм;
3-й	ступінь — деформація нижньої щелепи — вертикальна щілина більше
5	мм;
4-й	ступінь — деформація обох щелеп.
Б. По довжині: 1-й ступінь — між собою не контактують різці та ікла;
2-й ступінь — не контактують різці, ікла й премоляри; 3-й ступінь — не кон¬
тактують різці, ікла, премоляри до 16, 26 і до 17, 27 зубів.
Хірургічне лікування передбачає вибір і проведення різних операцій.
Операції на гілці щелепи:
—	горизонтальна остеотомія гілки щелепи (Костечка): проведення пилки
Джиглі через проколи шкіри, горизонтальне перепилювання гілки, зміщення
щелепи в нове положення та наступна іммобілізація щелепи на період кон¬
солідації фрагментів;
—	коса клиноподібна остеоектомія (А.А. Лимберг): з підщелепного досту¬
пу відкривають зовнішню поверхню гілки щелепи, проводять від вирізки вниз
клиноподібне розсічення кістки з наступним видаленням фрагмента гілки,
встановленням щелепи в правильне положення та остеосинтез фрагментів.
Операції на тілі щелепи:
—	декортикація щелепи в місці її найбільшої деформації, післяопера¬
ційне забезпечення вертикальної міжщелепної тяги шинами (Катц);
—	клиноподібна остеоектомія тіла щелепи в ділянці найбільшої її дефор¬
мації з остеосинтезом фрагментів та утриманням в досягнутому положенні на
період зрощення фрагментів (А.А. Лимберг);
—	клиноподібна остеоектомія альвеолярного відростка (після видалення
зуба) та пряма поперечна та сходинкова остеотомія тіла щелепи зі збережен¬
ням судинно-нервового пучка була запропонована Converse і Shapiro для усу¬
нення відкритого прикусу (мал. 136);
Мал. 136. Клиноподібна резекція альвеолярного відростка та вертикальна остеотомія
тіла щелепи для корекції відкритого прикусу:
а — зі збереженням судинно-нервового пучка за А.А. Лимбергом; б — за Converse, Shapiro
274

Аномалії розвитку і деформації щелеп
Мал. 137. Схема одночасного усунення від¬
критого прикусу та надмірно розвинутого
підборіддя — остеотомія альвеолярного
відростка нижньої щелепи та геніоплас-
тика з використанням видаленого фраг¬
мента щелепи (Коїе)
—	остеотомія, остеоектомія та місцева кісткова пластика автокісткою з
внугрішньоротового доступу була розроблена Коїе для корекції відкритого
прикусу, зумовленого деформацією нижньої щелепи та одномоментної пла¬
стики підборіддя (мал. 137).
—	остеотомія альвелярного відростка щелепи (Hulliken, Т.И. Бабицкая).
Виконують із внугрішньоротового доступу з остеосинтезом фрагментів та на-
зубною фіксацією.
За наявності відкритого прикусу як компонента одно-, двощелепної де¬
формації виконують одно- або двощелепні коригуючі операції з подальшим
ортодонтичним лікуванням. Комплексне хірургічно-ортодонтичне лікування і
досягнення функціонально адаптованого прикусу забезпечує тривалий пози¬
тивний результат.
Макрогенія
Макрогенія — стан двобічного збільшення в розмірах, потовщення
та гіперплазії обох або деяких відділів нижньої щелепи. Уперше клінічно
проявляється переважно в 15—20 років, після закінчення періоду росту та
розвитку кісток лицевого черепа.
Пацієнти скаржаться на косметичний дефект, труднощі під час вживання
їжі, психологічні проблеми тощо.
Клінічна картина. Відзначають збільшення нижньої третини облич¬
чя, вистояння підборіддя вперед, порушення прикусу, утруднення вживання
їжі тощо. Якщо має місце подовження гілки щелепи зі зміщенням униз зуб¬
ного ряду нижньої щелепи, то відбудеться вторинне зміщення вниз і зубів
верхньої щелепи, лінія змикання зубів також буде розташована нижче.
Диференціювати макрогенію потрібно з деформацією (гіперплазією)
суглобової головки нижньої щелепи, яка має переважно однобічний характер,
а інші відділи щелепи не зазнають значних викривлень.
Лікування — хірургічне, оскільки є двобічне подовження і гіперплазія
всіх відділів нижньої щелепи (інколи — і верхньої щелепи), яке консерватив¬
ними методами усунути неможливо. Завдання хірургічного лікування:
1)	зменшити вертикальні розміри тіла нижньої щелепи — досягають ко¬
рекцією, нівелюванням, остеоектомією нижнього краю щелепи на всьому
його протязі на величину до 5—10 мм, що зумовлено положенням нижньо-
альвеолярного нерва. Виконують це зазвичай з внугрішньоротового доступу;
2)	зменшити горизонтальний розмір тіла та вертикальний розмір гілки
нижньої щелепи — досягають виконання операцій у ділянці кута щелепи,
275

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
площинної остеотомії з остеоекгомією зайвих фрагментів тіла та гілки щеле¬
пи. Виконують операцію з внутрішньоротового або, частіше, позаротового
доступу через технічну складність.
Як правило, хірургічне лікування здійснюють у два етапи, оскільки одно¬
моментно нормалізувати всі розміри нижньої щелепи є досить складно.
Синдроми 1-М зябрових дуг
Синдроми I—II зябрових дуг (напівлицеве недорозвинення, ото-
краніостеноз, hemifaciel microsomia, синдром Трічера—Колінза, синдром Фран-
ческетті) є групою вроджених синдромів, аномалій тих структур обличчя, які
розвиваються на 6— 10-му тижні внутрішньоутробного розвитку з екто- і ме¬
зодерми І та II зябрових дуг, що проявляється порушеннями формування тка¬
нин та органів щелепно-лицевої ділянки.
Численні комбінації природжених аномалій дозволяють з різним ступе¬
нем чіткості виділити синдроми І, II, І—II зябрових дуг тощо. Вони можуть
бути одно- та двобічними, симетричними або несиметричними.
Частота синдромів варіює, у середньому вона становить 1 на 1000 ново-
нарождених (Г.А. Котов, 1987) і постійно збільшується.
З І зябрової дуги розвиваються: слухові кісточки, зовнішнє вухо, частково
вилична дуга і кістка, з II зябрової дуги — зовнішнє вухо, гілка нижньої ще¬
лепи, скронево-нижньощелепний суглоб, з III зябрової дуги — тіло під’язи¬
кової кістки, м’язи дна порожнини рота тощо.
Залежно від ступеня клінічної вираженості, тяжкості деформації виділя¬
ють такі клінічні форми синдромів:
1.	Абортивна — без помітної деформації обличчя;
2.	Неповна — помірна деформація обличчя;
3.	Повна — різка деформація обличчя;
4.	Тяжка — дуже різка деформація обличчя.
Основні порушення структур та будови щелепно-лицевої ділянки при
синдромах I—II зябрових дуг:
—	різка асиметрія обличчя внаслідок недорозвинення та аномалій поло¬
вини лицевого черепа (верхньої та нижньої щелеп, виличної кістки, гілки
щелепи, скронево-нижньощелепного суглоба) і м'яких тканин привушно-
жувальної ділянці (привушної слинної залози, зовнішнього вуха);
—	наявність привушних виростів м’яких тканин; деформація або аплазія
вушної раковини, шкіра та м’які тканини є тонкими, зі складками; можливі
атрофія та парез м’язів обличчя, піднебіння, язика;
—	асиметрія, недорозвинення половини (або всього) обличчя - верхньої
та нижньої щелеп, виличної кістки, одно- (двобічна) мікрогенія зі зміщенням
підборіддя та кінчика носа в бік недорозвинення, утруднене дихання, вик¬
ривлення лінії змикання губ, прикус зазвичай адаптований і порушений, ро¬
това щілина викривлена, каріозна хвороба тощо.
На ортопантомограмі чітко виявляється недорозвиток нижньої щелепи,
гілка може бути відсутньою, тіло різко звужене, сплощене, вкорочене, закін¬
чується округленням, що нагадує суглобову головку, підборіддя зміщене в
бік аномалії.
276

Аномалії розвитку і деформації щелеп
Супутні патології відзначаються у 45 % хворих. Зокрема, у хворих часто
відзначають ураження хребта, внутрішніх органів і систем (переважно серце¬
во-судинної системи, травний тракт та ін.), грижі різної локалізації (у 45 %
хворих), що є свідченням патології сполучної тканини, аномалії кінцівок (у
ЗО % хворих), первинний вроджений переважно Т-імунодефіцит різного сту¬
пеня вираженності (оскільки загруднинна залоза розвивається з III зябрової
дуги) тощо.
Численність порушень різного рівня, зокрема організменного, тканин¬
ного, системного та місцевого рівнів свідчить про необхідність детального
обстеження та підготовки до операції, лікування цієї групи хворих за участю
багатьох спеціалістів.
Лікування — переважно хірургічне. Перед операцією всім хворим при¬
значають імунокорекцію, зокрема тималін для нормалізації стану Т-системи
імунітету, яка завжди різною мірою страждає при цих синдромах, оскільки
зяброві дуги участь у розвитку загруднинної залози. Запропоновано призна¬
чати тималін за двома типовими схемами:
1-а	схема: 5—20 мг внутрішньом’язово 5—7 днів до операції;
2-а	схема: 5—20 мг внутрішньом’язово 5—7 днів після операції. Лише
обов’язковою імунокорекцією, бажано доопераційною, проводять хірургічне
лікування. Вибір методу хірургічного лікування залежить від ступеня дефор¬
мації, але спочатку нормалізують будову кісток лицевого черепа, а вже потім
виконують корекцію м’яких тканин обличчя методами місцевої або контурної
пластики.
При абортивній формі синдрому здійснюють незначну корекцію довжини
тіла та гілки щелепи (площинною остеотомією в ділянці кута щелепи) або
лише ортодонтичне лікування. У разі неповної форми — корекцію довжини
тіла та гілки щелепи (площинною остеотомією в ділянці кута щелепи), ко¬
рекцію форми вушної раковини. При повній формі — потрібна обов’язкова
корекція довжини тіла та гілки шелепи (площинною остеотомією в ділянці
кута щелепи), хірургічна корекція положення верхньої щелепи, створення
вушної раковини з її залишків. При тяжкій — створення гілки щелепи, ви¬
личної дуги, скронево-нижньощелепного суглоба, корекція довжини тіла та
гілки щелепи, хірургічна корекція положення та розмірів верхньої щелепи,
створення вушної раковини, зовнішнього слухового ходу ТОЩО.
Застосовують різні види операцій: вільне або мікросудинне пересадження
автологічних або консервованих кісток, площинні та поперечні остеотомії в
ділянці тіла і кута щелепи, пластику м’якими тканинами, контурну пластику
кісток та м’яких тканин тощо (мал. 138).
Насамперед необхідно відновити нормальну будову кісток лицевого чере¬
па, що забезпечує правильну форму обличчя, правильне положення ока, зуб¬
них рядів, прикусу, зменшує дисгармонію обличчя і дає реальне уявлення
щодо величини дефіциту м’яких тканин обличчя. На 2-му етапі лікування
корегують місцеві м’які тканини (мал. 139).
Ефективними при неповній та повній формах синдрому є, окрім типових
площинних остеотомій щелеп, застосування вільних автологічних або кон¬
сервованих кісткових трансплантатів, реконструктивно-відновні операції на
лицевому черепі, зокрема створення гілки щелепи, скронево-нижньощелеп¬
ного суглоба, виличної дуги (мал. 140). На стопі пацієнта беруть той же авто-
277

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 138. Одномоментна двощелепна реконструкція лицевого черепа (верхньої та ниж¬
ньої щелеп) при тяжкій формі синдрому Трічера—Колінза—Франческетті. Викори¬
стані остеотомії і вільні кісткові трансплантати зі склепіння черепа — кортикальна
пластинка тім’яної кістки (X. Обвегезер, 1957—1960)
Мал. 139. Типові оперативні варіанти корекції лицевого черепа при синдромах I—II
зябрових дуг:
а — місцева кісткова пластика; б — контурна пластика вільними автологічними кістковими
трансплантатами; в — місцева і контурна кісткова пластика
трансплантат, уводять його в рану, при цьому плесно-фаланговим суглобом
формують скронево-нижньощелепний суглоб, а кістками — виличну дугу та
гілку щелепи. Після фіксації трансплантата і накладання мікросудинних ана-
стомозів рану ушивають (В.О. Маланчук, Н.Ф. Дрюк, Ю.С. Лисайчук, 1989).
Цей метод також можна виконувати у варіанті вільного пересадження транс¬
плантата.
278

Аномалії розвитку і деформації щелеп
Мал. 140. Створення гілки щелепи, скронево-нижньощелепного суглоба, виличної дуги
автотканинами зі стопи пацієнта:
1—3 — етапи операції
Паліативні операції з контурної пластики кісток лицевого черепа і м’яких
тканин обличчя можуть забезпечити лише приблизну нормалізацію зовнішніх
контурів деформованої зони, що не дає, як правило, ані повного, ані трива¬
лого результатів лікування. У тканини вводять різні гелі, імплантати із силі¬
кону, коралу, гідроксиапатиту тощо. До того ж, враховуючи ризики, пов’язані
із наявністю у хворих первинного вродженного імунодефіциту різного ступе¬
ня вираженості, паліативні операції є більш ризикованими в плані розвитку
можливих запальних ускладнень після введення в тканини сторонніх тіл-
імплантатів, можливого розвитку інших небажаних процесів (особливо після
введення рідкого силікону та різних гелів).
Однобічні деформації нижньої щелепи
Проявляються в період росту лицевого черепа та мають типові
клінічні ознаки, зокрема у вигляді напівщелепного (Н. Obwegesser): 1) подов¬
ження (збільшення розмірів половини щелепи в довжину); 2) гіперплазії
(збільшення кісткової маси щелепи, її потовщення у вертикальному напрям¬
ку); 3) подовження і гіперплазії (поєднання обох зазначених компонентів).
Причини виникнення деформації є стандартними — травма щелепи, об¬
личчя в період розвитку щелепи тощо.
Клінічна картина: на фоні нормально розвиненої, у нормальному
положенні здорової половини нижньої щелепи інша її половина є збільше¬
ною у розмірах, тіло щелепи зміщено вниз. Може бути також, що подовжена
половина нижньої щелепи зміщує здорову половину у свій бік, чим викрив¬
лює обличчя, у тому числі і середню його зону. Прикус зазвичай є адаптова¬
ним (мал. 141).
Якщо зубний ряд унаслідок подовження гілки щелепи змістився вниз, то
верхня щелепа може відповісти на це локальним збільшенням свого альвео¬
лярного відростка і зміщенням верхніх зубів униз, і тоді таку деформацію
потрібно розцінювати як двощелепну.
Рентгенографічно — на ортопантомограмі обидві половини нижньої ще¬
лепи значно відрізняються за розмірами по довжині та ширині, структури
суглоба не порушені, розміри суглобового відростка можуть бути збільшени¬
ми відповідно та пропорційно до збільшення розмірів усієї половини щелепи.
279

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 141. Правобічне подовження і гіпер¬
плазія нижньої шелепи, вторинна дефор¬
мація верхньої шелепи. Ортопантомограма
Лікування полягає у вкоро¬
ченні гілки та тіла щелепи, зменшен¬
ні об’єму (товщини) кістки, збере¬
женні нормального прикусу або його
корекції, що досягають хірургічним
методом.
1.	Для вкорочення тіла щелепи застосовують:
—	поперечну остеотомію з остеоектомією нижньої щелепи в ділянці її
подовження: операцію виконують із внутрішньо- або позаротового доступів,
висікають фрагмент шелепи потрібної довжини поперечними розрізами,
зіставляють та фіксують фрагменти в правильному положенні;
—	комбіновану остеотомію з остеоектомією: у ділянці альвеолярного
відростка виконують поперечну остеотомію та остеоектомію, а в межах тіла
щелепи — площинну остеотомію з остеоектомією. В іншому ця операція не
відрізняється від попередньої.
2.	Для вкорочення гілки щелепи застосовують:
—	радикальну реконструкцію: І етап операції — сегментарна остеотомія
та остеоектомія альвеолярного відростка верхньої щелепи в ділянці його
гіперплазії (феномен Попова—Годона) для звільнення місця нижній щелепі
та її переміщення вгору після вкорочення гілки щелепи; II етап операції -
площинна остеотомія або остеоектомія в ділянці кута щелепи зі зміщенням
тіла шелепи вгору. Після мобілізації фрагментів зайві ділянки щелепи (по
нижньому краю кута щелепи та внутрішній поверхні гілки вище лінії гори¬
зонтальної остеотомії) видаляють, фіксують фрагменти нижньої щелепи в но¬
вому положенні будь-яким методом остеосинтезу та рану ушивають;
—	паліативну операцію — корекція лише нижньощелепного краю, кута та
зовнішньої поверхні кістки на боці подовження гілки шелепи на можливу
величину, зазвичай до нижньощелепного каналу. Бажаний доступ - внутріш-
ньоротовий.
3.	Для вкорочення тіла та гілки щелепи застосовують:
—	радикальну реконструкцію щелепи. І етап операції — типова сегмен¬
тарна остеотомія та остеоектомія альвеолярного відростка верхньої щелепи в
ділянці його гіперплазії (феномен Попова—Годона) для звільнення місця
нижній щелепі та її переміщення вгору після вкорочення гілки щелепи;
II етап операції — площинна остеотомія та остеоектомія в ділянці кута щеле¬
пи зі зміщенням тіла щелепи назад і вгору. Після мобілізації фрагментів зайві
ділянки щелепи (по нижньому, задньому краю кута щелепи та внутрішній
поверхні гілки вище лінії горизонтальної остеотомії) видаляють, фіксують
фрагменти нижньої щелепи у новому положенні будь-яким методом остео¬
синтезу та рану ушивають. Можлива додаткова корекція зовнішньої поверхні
нижньої щелепи;
—	паліативну операцію — корекція лише нижньощелепного краю та кута
щелепи на боці подовження тіла та гілки. Додатково інколи виконують ко¬
рекцію підборіддя з внугрішньоротового доступу.
280

Аномалії розвитку і деформації щелеп
Деформації підборіддя
Деформації підборіддя бувають як симптом при деформаціях ще¬
леп або як ізольована деформація тільки підборіддя при збереженні правиль¬
ного прикусу та зубних рядів щелеп нормальних розмірів, правильної їх фор¬
ми, місця розташування та співвідношення між собою.
Деформації підборіддя виникають унаслідок таких же впливів на організм,
як і деформації щелеп. Практично завжди є двобічними, відзначають збільшення
(гіперплазію) або зменшення розмірів підборіддя. Деформації є також симетрич¬
ними або несиметричними, а за напрямком розвитку кістки: у горизонтальному
напрямку або в горизонтальному та вертикальному напрямках.
Клінічні прояви деформації залежать від ступеня недорозвинення
цього відділу щелепи та стану нижньої та верхньої щелепи. Ізольоване збіль-
шення-зменшення підборіддя має чіткі ознаки — зміна зовнішніх розмірів
підборіддя, що точно видно на бічних телерентгенограмах черепа. По цих са¬
мих бічних телерентгенограмах планують бажаний контур обличчя, лінії роз¬
пилу кісток, напрям та ступінь переміщення підборіддя в нормальне поло¬
ження, відповідний спосіб фіксації фрагментів.
Варіанти корекції підборіддя (геніопластики) численні. Серед них найу¬
живанішими видами є ті, які виконують переважно із внутрішньоротового
доступу (мал. 142):
1.	Нівелювання підборіддя — зменшення товщини кістки підборіддя на
3-5 мм, тобто, до внутрішньої кортикальної пластинки щелепи. Показання:
незначні збільшення розмірів підборіддя — на величину зазначеного можли¬
вого його зменшення. Видалення зайвої кістки виконують бором або пил¬
кою, при цьому фіксація нижньої щелепи не потрібна.
2.	Остеотомія і горизонтальне переміщення підборіддя назад — можливе
на величину до 10—15 мм з наступним остеосинтезом.
3.	Остеотомія, остеоектомія, переміщення фрагмента назад і догори —пе¬
реміщення назад — до 10—15 мм, переміщення вверх — до 5—10 мм, що за¬
лежить від ступеня гіперплазії підборіддя, можливо із заповненням кісткового
діастазу вільним кістковим автотрансплантатом (вільний фрагмент підборід¬
дя, що виник після остеоектомії).
Мал. 142. Схема внутрішньоротової остеотомії підборіддя осцилюючою пилкою (а),
фіксація підборіддя в новому положенні мініпластинками (б)
281

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 143. Геніопластика з переміщенням підборіддя вперед:
а, б — етапи операції
4.	Переміщення підборіддя вперед — є показане при мікрогенії, перемі¬
щення вперед — до 10—15 мм з подальшим остеосинтезом (мал. 143).
5.	Переміщення підборіддя вперед і вниз — використовують при мікро¬
генії, водночас між мобільним фрагментом підборіддя та тілом щелепи вво¬
дять кістковий автотрансплантат, взятий поруч із місцем пластики. Після ос¬
теосинтезу під час ушивання м’яких тканин можливий дефіцит слизової обо¬
лонки, що вимагатиме проведення додаткових оперативних прийомів для
повного закриття зони реконструйованої кістки.
6.	Переміщення підборіддя в бік, до середньої лінії застосовують як па¬
ліативну операцію за неможливості виконати радикальну операцію з норма¬
лізації форми та положення всієї нижньої щелепи (її тіла та гілки) — мож¬
ливе переміщення підборіддя в потрібний бік може сягати 10—15 мм.
7.	Переміщення підборіддя в бік та вперед-назад — також застосовують
при несиметричних деформаціях нижньої щелепи.
8.	Дистракційне переміщення підборіддя вперед — є доцільним при ма¬
лих об’ємах кісткової тканини, необхідності контролювати результат лікуван¬
ня (мал. 144).
Усі зазначені операції потрібно виконувати без порушення з’єднання ос-
теотомованого підборіддя з м’язами дна порожнини рота, які живлять цей
трансплантат. Під час переміщення підборіддя в нове положення бажано зіс¬
тавляти кортикальні пластинки між собою, а остеосинтез фрагментів має бу¬
ти виконаним із використанням їх зовнішньої та внутрішньої кортикальних
пластинок.
Паліативні корекції форми (збільшення) підборіддя, або його контурну
пластику проводять з використанням імплантатів із силікону; корала, гелів,
гідроксиапатиту та інших матеріалів, які вводять із внутрішньоротових дос¬
тупів та фіксують до кістки або окістя.
282

Аномалії розвитку і деформації щелеп
а — до операції; б — після операції. 1 — переміщення підборіддя вперед; 2 — переміщення впе¬
ред і зменшення підборіддя; 3 — переміщення вперед і збільшення підборіддя; 4 — площинна
остеотомія підборіддя і переміщення його вперед; 5 — встановлення підборіддя по середній лінії
щелепи
ДИСТРАКЦІЙНО-КОМПРЕСІЙНИЙ МЕТОД
У ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВІЙ І ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВІЙ ХІРУРГІЇ
Дистракційно-компресійний метод базується на принципах, від¬
критих всесвітньо відомим радянським академіком Г.А. Ілізаровим у 1960—
1965 pp., коли було вперше показано, що зусилля дозованого періодичного
розтягування-напруження кісткового регенерату обумовлює можливість його
росту по лінії прикладеного зусилля. Цей біологічний феномен отримав назву
«метод дистракційного гістіогенезу» (або «метод Ілізарова»), і він діє на всі
тканини, оскільки при дистракційному подовженні кістки подовжуються та¬
кож задіяні прилеглі кровоносні судини, нерви, окістя, м’язи, шкіра, слизова
оболонка тощо. Це є епохальне досягнення в загальній ортопедії і травмато¬
логії.
У щелепно-лицевій хірургії дистракційний метод на нижній щелепі
вперше стали застосовувати в СРСР у 1963—1965 pp. (О.О. Колмакова), на
верхній щелепі — у 1977 р. в Центральному НДІ стоматології і щелепно-
лицевої хірургії (В.А. Сукачов, У.Т. Таїров). Згодом цей метод був детально
розроблений А.А. Дацко, М.Б. Швирковим та ін. Окрім дистракційного ме¬
тоду збільшення розмірів кісток застосовують також метод компресійного
зменшення розмірів нижньої щелепи назубними внутрішньоротовими апара¬
тами (В.І. Куцевляк, 1986).
Згодом був розроблений метод дистракції фрагментів щелепи з подаль¬
шим їх синтезом (остеосинтезом) металевими фіксаторами, що дало змогу
швидко нормалізувати форму щелепи та інші показники і не дотримуватися
збігу темпу росту регенерату із темпом дистракції фрагментів кістки (В.О.
Маланчук, 1988).
Показаннями для застосування дистракційного подовження кісток лице¬
вого черепа є дефекти тіла, гілки та суглобового відростка нижньої щелепи,
Мал. 144. Схеми типових операцій геліопластики:
283

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
недорозвинення і деформації нижньої або верхньої щелепи, виличної кістки,
окремих фрагментів цих кісток недорозвинення всього кісткового блока се¬
редньої зони обличчя, недорозвиток і деформації кісток склепіння черепа.
Окремими випадками є необхідність збільшення конкретних ділянок щелеп,
наприклад, атрофічного і зменшеного в розмірах альвеолярного відростка з
метою подальшого введення зубних імплантатів як опори для зубних про¬
тезів, переміщенні вперед підборіддя для формування кращих контурів об¬
личчя.
Останнім часом (з 1996 р.) почали застосовувати дистракційний метод
для усунення недорозвинення всього лицевого черепа (черепно-лицева дист-
ракція). Для цього здійснюють повне роз’єднання лицевого та мозкового че¬
репа, накладають апарат з опорою на кістки черепа та починають процес ди¬
стракції.
Для реалізації методу розроблені зовнішньоротові та внутрішньоротові
компресійно-дистракційні аппарата, які фіксують на кістках за допомогою
спиць або накісткових пластинок і гвинтів, або на металевих зубних корон¬
ках. Тож, дистракційно-компресійні апарати можуть бути трьох основних
типів: внутрішньоротовими (назубними), зовнішньоротовими, внутрішньо-
тканинними (їх активуюча частина знаходиться ззовні, а не в тканинах). За¬
стосовують моно-, бі- та трилокальний метод дистракції кісток, тобто одно¬
часно можна створити і використовувати 1, 2 і навіть 3 кісткових регенерати
в різних ділянках щелепи, що у відповідну кількість разів пришвидшує
збільшення довжини кістки.
Середній темп дистракції кісткового регенерату на нижній щелепі стано¬
вить 1 мм/добу (у середньому 0,25 мм 4 рази на добу), на верхній щелепі —
0,25—0,5 мм/добу. Утім, залежно від клінічних умов цей темп є різним.
Доцільно кожні 7—8 діб давати кістковому регенерату «дні відпочинку», тобто
дистракцію не проводити.
Темп дистракції кісткового регенерату завжди має бути індивідуальним.
Він залежить від якості кровообігу в кістці та прилеглих тканинах; темпу
кісткоутворювання, активності кісткових клітин; рівня гормонів (парати-
реоїцин, кальцитонін, соматотропін та ін.), які забезпечують темп остеогене¬
зу; обміну речовин в організмі; стану імунної системи (вона контролює всі
репаративні процеси в організмі, у тому числі остеогенез) і рівня сен¬
сибілізації організму; якості харчування хворого (надходження в організм не¬
обхідних мікроелементів, білків тощо); рівня функціонального навантаження
на кістку і регенерат; стабільності і взаємного положення фрагментів кістки;
дії інших оптимізуючих (фізичних) факторів тощо.
Основне правило дистракції — темп росту кісткового регенерату в зоні
росту (мал. 145) має бути рівним темпу дистракції. Якщо дистракція буде
швидша за ріст кісткового регенерату, то кістковий регенерат розірветься і
виникне кістковий дефект. Навпаки, якщо темп дистракції буде меншим за
темп росту регенерату, то останній підпаде швидкій мінералізації, зона росту
регенерату мінералізується і загине, а ріст кістки припиниться.
Після закінчення дистракції новому кістковому регенерату потрібно
«дозріти», тобто перетворитися внаслідок мінералізації в механічно та функ¬
ціонально повноцінну кісткову тканину, тому в цей період дистракційний
апарат слугує як ретенційний.
284

Аномалії розвитку і деформації щелеп
Мал. 145. Зони кісткового реге¬
нерату при дистракційному ос
теогенезі:
1 — зона «росту» (кровоносні суди
ни, грануляції); 2 — зона сполуч
нотканинних волокон; 3 — зона мі
нералізації; 4 — нормальна кістка
Найчастіше дистракційний метод застосовують на нижній щелепі. Вико¬
нують переважно поперечні остеотомії, накладають на фрагменти дист¬
ракційний апарат і через 8—10 діб (після виникнення кісткового регенерату)
починають проводити дистракцію.
Дистракційним апаратом можна проводити дистракцію різних кісткових
анатомічних структур (В.О. Маланчук, 1994), зокрема:
1)	кістковий регенерат класичним методом — після поперечно пересікан¬
ня кістки між її фрагментами потрібно очікувати виникнення кісткового ре¬
генерату та починати його дистракцію через 8—10 діб з наступним після ди¬
стракції ретенційним періодом;
2)	кісткові фрагменти з їх наступним зрощенням — і тоді після сходин-
кової остеотомії немає сенсу чекати виникнення кісткового регенерату, ос¬
кільки після дистракції фрагментів до потрібного їх положення утримують
досягнуте положення фрагментів на період зрощення кортикальних пласти¬
нок фрагментів щелепи;
3)	кісткові фрагменти з наступним їх остеосинтезом — після сходинкової
остеотомії дистрагують фрагменти до потрібного їх положення і потім прово¬
дять остеосинтез фрагментів, апарат знімають і після остеосинтезу фрагменти
зростаються, як після остеотомії або перелому.
В останніх двох методиках можна відразу, беспосередньо під час операції
виконати дистракцію фрагментів кістки на 2—5 мм, а потім використати
більший, ніж звичайний, темп дистракції — до 2—3 мм/добу, чим швидше
досягають нормального дихання (при мікрогенії) і необхідного положення
щелепи, усунення гіпоксії, полшшення регенераторних процесів.
Важливо, що дистракція остеотомованих фрагментів кістки є можливою
за наявності достатньої її товщини і довжини для проведення фігурної схо¬
динкової комбінованої остеотомії, і не потребує збігу темпу дистракції фраг¬
ментів із темпом росту кісткового регенерату.
Черепно-лицева дистракція дає змогу проводити переміщення кісток се¬
редньої ділянки обличчя вперед при їхньому недорозвитку з опорою на
кістки черепа. Для цього після виконання двобічного вилицевого доступу
проводять остеотомію кісток середньої зони обличчя, накладають дист¬
ракційний апарат, перевіряють можливість легкого переміщення лицевого
черепа вперед і рану ушивають. Через 10—14 діб, після загоєння ран і виник¬
нення в зонах проведеної остеотомії кісткового регенерату починають під
контролем прикусу і загальної форми обличчя переміщення лицевого черепа
вперед із темпом 0,25—0,5 мм/добу (мап. 146).
285

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 146. Схема черепно-лицевої дист¬
ракції на рівні Ле Фор І (а) та монобло-
кового переміщення лобової кістки і верх¬
ньої щелепи (б)
Переваги методу дистракційного
подовження кісток лицевого черепу є
наступне:	можливість	збільшення
об’єму кісткової тканини зони дист¬
ракції (без вільної або мікросудинної
кісткової пластики та додаткової опе¬
рації для взяття трансплантата;, можливість отримання значного збільшення
розмірів кістки без трансплантатів — на нижній щелепі до 17 см (М.Б. Швир-
ков), збереження після операції рухомості в скронево-нижньощелепному суг¬
лобі, постійний контроль отриманого результату подовження кістки для до¬
сягнення оптимального клінічного та естетичного результату з можливістю
його корекції (прикус, форма обличчя), можливість одночасного отримання
додаткового пластичного матеріалу за умови його дефіциту (м’які тканини,
прилеглі до фрагмента кістки, що переміщується), можливість отримання по¬
зитивного результату там, де інші методи не працюють, тощо.
Недоліками цього методу можна вважати тривале проведення дистракції
(тижні-місяці), ризик нагноєнь, ризик незбігу темпу дистракції з темпом рос¬
ту регенерату та деякі інші.
Утім, за умови ретельного виконання правил застосування методу, він
забезпечує отримання стійкого і надійного результату лікування.
Можливі такі пізні ускладнення методу: деформація регенерату, перелом
регенерату, деформівний артроз прилеглого суглоба, але вони спостерігають¬
ся рідко.
Компресійний метод
Цей метод усунення надмірного розвитку нижньої щелепи у дов¬
жину з використанням внутрішньоротових апаратів був розроблений В.І. Ку-
цевляк (1986—2006) у різних модифікаціях.
При компресії відламків щелепи в кістці виникають анатомічні та функ¬
ціональні зміни кісткової тканини: по середині між відламками — зона ре¬
зорбції кістки, назовні від неї з обох боків — безсудинна зона стискання,
пластичної деформації і руйнування кістки, зміни кровообігу, і потім — шар
незміненої кістки, (мал. 147).
Мал. 147. Схема шарів кістки
при її компресії:
1 — зона лізису кістки остеокла¬
стами; 2 — зона стискання і пла¬
стичного деформування кістки, руй¬
нування кісткових структур, судин¬
них змін; 3 — здорова кістка
286

Аномалії розвитку і деформації щелеп
При плануванні вираховують необхідну величину вкорочення нижньої
щелепи (до 10—12 мм), обирають один-два зуба з числа премолярів, коронка
(коронки) якого за шириною відповідають ступеню необхідного вкорочення
щелепи і видаляють їх приблизно за ЗО діб до операції. На моделях виготов¬
ляють індивідуальний компресійно-дистракційний апарат (КДА) — металеві
коронки на 2—3 зуба поряд із зоною компресії спаювали між собою, до
однієї групи спаяних коронок з вестибулярного та орального боку припаюва¬
ли металеві втулки, а до іншої групи коронок — стрижні із різьбою, які вво¬
дили в металеві втулки інших спаяних коронок, і на різьбу нагвинчували гай¬
ку. Фіксують КДА на зуби за 1—2 доби до операції.
Можливі два варіанти операції. Перший варіант: з розтину по перехідній
складці в ділянці видаленого зуба (зубів) видаляють спереду від ментального
отвору кортикальну кістку нижньої щелепи, залишаючи спонгіозну кістку і
судинно-нервовий пучок нижньої щелепи не травмованими. Після цього ра¬
ну ушивають. Операцію виконують з обох (при двобічній деформації) або з
одного боку щелепи. Після загоєння ран, через 5—10 діб починають ком¬
пресію активацією назубного апарата (апаратів) шляхом ротації гвинтів і сти¬
скання спонгіозної кістки двічі на день з темпом 0,4—0,8 мм/добу, що зале¬
жить від якостей кістки. Після досягнення контакту між зубами в ділянці ви¬
даленого зуба стискання щелепи припиняють, і апарат служить як ре-
тенційний на період зростання кортикальних пластинок нижньої щелепи - до
1—1,5 міс. (мал. 148).
Другий варіант операції. Проводять вертикальну поперечну остеотомію з
одночасною остеоектомією нижньої щелепи на ширину робочої частини
інструмента — на 0,85—3,1 мм. Відразу активацією КДА зводять фрагменти
щелепи до контакту між собою, і після загоєння ран двічі на добу дозовано з
інтервалом у 12 год активують КДА на 0,8 мм щоденно. Ретенційний період
триває до 60—90 діб.
Цей спосіб можна застосувати за потреби зменшення розмірів нижньої
щелепи на величину до 10—12 мм в осіб молодого віку за умови достатніх
репаративних властивостей організму і нормальної величини кута нижньої
щелепи.
Мал. 148. Компресія нижньої щелепи:
а — 4 зуб видалено; б — видалені зовнішня і внутрішня кортикальні пластинки щелепи, почата
компресія; в — компресія завершена, розпочато ретенційний період (В.І. Куцевляк, 1986—1990)
287

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
ДЕФОРМАЦІЇ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ
Верхня щелепа вирізняється складною анатомічною будовою, що
впливає на клінічні прояви порушень та методи їх усунення. Це наявність
контрфорсів середньої зони обличчя та верхньої щелепи (вертикальних, гори¬
зонтальних), мала кількість кісткової речовини, відсутність ендоосальних ар¬
терій, близькість важливих органів (зору, ЦНС, нюху, верхніх дихальних шля¬
хів), низький репаративний потенціал кісткових клітин — остеогенез відбу¬
вається, головним чином, метапластичним шляхом.
Класифікація деформацій лицевого черепа ВООЗ (1975):
I.	Макро- та мікрогнатія верхньої щелепи.
II.	Асиметрія щелепи: верхньощелепна прогнатія; верхньощелепна рет-
рогнатія.
Зазначена класифікація описує не всі наявні клінічні ситуації, оскільки
реальна їх кількість значно більша.
Клінічна картина і лікування деформацій верхньої щелепи різно¬
манітні (мал. 40, див. мал. 38, кольорова вклейка). Показаннями до їх усу¬
нення є: порушення форми та функції верхньої щелепи, естетичні дисгар¬
монії з порушенням вигляду обличчя людини.
Існують абсолютні протипоказання до хірургічного лікування аномалій
верхньої щелепи: декомпенсовані загальні захворювання організму, порушен¬
ня процесів регенерації кісткової тканини, системні захворювання пародонта,
пухлини щелепно-лицевої ділянки, супутні психічні захворювання хворого
тощо.
До відносних протипоказань можна віднести вроджену і набуту адентію,
гострі і хронічні запальні процеси в ділянці коренів зубів і тіла верхньої ще¬
лепи, приносових пазух, симптоматичні захворювання пародонта, ураження
опорних для назубних апаратів зубів карієсом і його ускладненнями.
Серед деформацій верхньої щелепи частіше спостерігаються мікрогнатія
(ретрогнатія), мікрогнатія зі звуженням зубних рядів, прогнатія (макрогнатія),
відкритий прикус тощо.
Мікрогнатія (ретрогнатія)
Характеризується недорозвиненням верхньої щелепи або її розта¬
шуванням більш назад відносно основи черепа. Розвивається внаслідок
вродженої або набутої (у період росту кісток) адентії, вродженого незрощення
верхньої губи і піднебіння та перенесеного оперативного втручання (неадек¬
ватними оперативними методами).
Пацієнти скаржаться на деформацію обличчя, утруднене носове дихання,
неясну вимову звуків, погане розжовування їжі тощо.
Клінічна картина: недорозвинення і западання середньої зони об¬
личчя, верхня губа ніби западає, носова перегородка зміщена назад, між цен¬
тральними різцями верхньої та нижньої щелепи є сагітальна щілина (до 0,5—
1 см), прикус порушений, верхні різці вистоять уперед, нижні різці коронка¬
ми зміщені назад, моляри щелеп не збігаються. Носове дихання дещо утруд¬
нене.
288

Аномалії розвитку і деформації щелеп
Рентгенографічно — ретропозиція верхньої щелепи на фоні нормально
розвинутої з нормальним положенням нижньої щелепи, тіло верхньої щелепи
може бути недорозвинутим. Вивчення моделей щелеп — премолярний та мо¬
лярний індекси можуть бути нормальними або дещо зменшеними, фісурно-
горбкових контактів між зубами недостатньо, вони є аномалійними.
Рівень деформації верхньої щелепи частіше відзначають локальний, зубо-
альвеолярний, рідше — верхньощелепний, що вимагає переважно втручань в
межах нижньої половини верхньої щелепи та її альвеолярного відростка.
Лікування мікрогнатії (та ретрогнатії) — консервативне та оперативне.
Консервативне (ортодонтичне) лікування є показаним при незначних клініч¬
них формах деформацій, коли невеликою зміною нахилу передніх різців мож¬
на досягти ортогнатичного прикусу, переміщення вперед верхньої губи і но¬
сової перегородки, поліпшення вигляду обличчя. Утім, таке переміщення є
найефективнішим лише в період росту лицевого черепа.
Ортопедичне лікування передбачає виготовлення зубних протезів з дру¬
гим зубним рядом, який розташований перед власними зубами і має за мету
досягнення естетичного вигляду передніх зубів верхньої щелепи шляхом
створення ілюзії їхнього правильного положення, а також переміщення впе¬
ред м’яких тканин верхньої губи і носа.
Хірургічно-ортопедичне лікування передбачає видалення передніх зубів
розташованих позаду нижніх зубів з наступним виготовленням незнімного
або знімного зубного протеза з досягненням достатньої функції та естетики.
Додатково для цього методу інколи застосовують контурну пластику приро-
тової зони. Утім, зазначені способи не є патогенетичними, а тому — не зав¬
жди ефективними.
Хірургічні способи. Запропоновано багато способів лікування мікрогнатії
та ретрогнатії, однак усі вони передбачають головне — нормалізацію поло¬
ження і розмірів верхньої щелепи та прикусу, вигляду обличчя. Г.І. Семен-
ченко (1960—1964) запропонував виконувати через горизонтальні розрізи по
перехідній складці остеотомію верхньої щелепи за ФОР І з переміщенням
щелепи вперед (мал. 149, 150).
Однак горизонтальні розрізи та одномоментне переміщення щелепи впе¬
ред без одночасної кісткової пластики не забезпечує нормальної регенерації
кістки в зоні операції та утримання щелепи в потрібному положенні.
Тому В.М. Безруков (1980) розро¬
бив фігурні розрізи передньої поверхні
верхньої щелепи з установленням після
її переміщення вперед кісткових транс¬
плантатів між горбом верхньої щелепи і
крилоподібними відростками, на спинці
носа для поліпшення зрощення фраг¬
ментів та запобігання післяоперацій¬
ному зміщенню щелепи в попереднє
положення (мал. 151).
Мал. 149. Типова остеотомія верхньої щелепи
на рівні ФОР І і напрямки можливого пе¬
реміщення щелепи
289

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 150. Типова остеотомія та остео-
ектомія верхньої щелепи за Фор І з
переміщенням щелепи вперед або впе¬
ред-угору
Згодом було запропоновано
багато різних методик остеотомії
верхньої щелепи за Фор 1, в тому
числі: фігурних розпилів кістки
для збігу переміщених фрагментів
кісток (мал. 152), фіксації їх на¬
кістковими мініпластинками тощо.
Дистракщйшй метод. У.Т. Таї-
ров (Москва—Душанбе, 1977—1990)
вперше розробив дистракційне пе¬
реміщення верхньої щелепи впе¬
ред. Через вертикальні розрізи сли¬
зової оболонки та підслизові ту¬
нелі автор пересікав контрфорси
середньої зони обличчя по лініях
Фор І, ослабляв перфораційними
отворами слабкі тонкі зони верх¬
ньої щелепи, через 5—7 діб після
операції накладав на верхню щелепу назубо-наясневу капу і зовнішньоро-
товим дистракційним апаратом прикладав велику силу витягнення величи¬
ною до 15—20 кг, спрямовану вперед. Апарат для витягнення верхньої щеле¬
пи був виконаний у вигляді торако-цервікального корсету з підборідним упо¬
ром та пристроєм для передачі регульованої тяги на назубо-наясенну капу
(мал. 153).
За 4—5 діб перфоровані ділянки кістки підпадали резорбції і верхня ще¬
лепи починала переміщуватися вперед, після чого силу витяжіння зменшува¬
ли до 3—5 кг. Темп дистракції — 0,25 мм/добу, досягнута величина пере¬
міщення щелепи — до 15—20 мм. Ретенційний період тривав до 12 діб, після
чого проводили ортодонтичне лікування. Згодом автор розробив та викори¬
став (1985—1990) зовнішньоротові дистракційні апарати на спицях для обох
щелеп. Згодом автор розробив повні і часткові «закриті» остеотомії верхньої
Мал. 151. Остеотомія верхньої щелепи:
а — між крилоподібними відростками та горбами верхньої щелепи встановлено кісткові транс¬
плантати (за В.М. Безруковим); б — додаткові трансплантати між кістками носа і лобовою
кісткою, по виличній дузі (В.О. Маланчук)
290

Аномалії розвитку і деформації щелеп
Мал. 152. Переміщення верхньої щелепи вперед із застосуванням фігурних розтинів для
фіксації щелепи в новому положенні
Мал. 153. Остеотомія контрфорсів (суцільна лінія), слабких місць (пунктирна лінія) се¬
редньої зони обличчя перед дистракцією верхньої щелепи (а) та схема дистракційного
апарата з використанням торако-цервікального корсету (б) (У.Т. Таїров, 1977—1980)
Мол. 154. Схема повної (а) і часткової (б) «закритої» остеотомії верхньої щелепи
(У.Т. Таїров, 1990)
291

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
щелепи пилкою Джиглі, яку проводили крізь підслизові тунелі за допомогою
спеціального провідника, повністю пересікали верхню щелепу зі збереженням
у ній періостального кровообігу, що гарантувало сприятливі умови для пе¬
ребігу остеогенезу і надійний результат лікування (мал. 154).
В.І. Куцевляк (1986), С.А. Скляр (1993) виконували часткову, сегментар¬
ну остеотомію верхньої щелепи через підслизові тунелі в межах 45 або 56
зубів з дистракцією переднього фрагмента верхньої щелепи через 7 діб після
остеотомії з темпом переміщення 0,4 мм/добу назубними апаратами, фіксо¬
ваними на коронках. Розроблені авторами варіанти назубних апаратів з вико¬
ристанням дуги Енгля давали можливість одномоментно дистрагувати фраг¬
мент верхньої щелепи і усувати піднебінний нахил різців. Після досягнення
необхідної дистракції апарати слугували як ретенційні на період до 60—90
діб. Авторами досягнуто середнє подовження, переміщення тіла верхньої ще¬
лепи вперед на 8,25 ± 0,25 мм.
Мікрогнатія (ретрогнатія),
що поєднується зі звуженням зубних рядів
До вказаної вище клінічної картини додається складний компо¬
нент — звуження зубних рядів верхньої щелепи. Переважна причина цього —
пластичне усунення частіше наскрізного незрощення піднебіння, проведе¬
ного в ранньому дитячому віці травматичними методиками, головним чином
—	зі скелетуванням твердого піднебіння і порушенням зон росту середньої
зони обличчя.
Клінічна картина: зовнішні прояви деформації, недорозвинення
верхньої щелепи при мікрогнатії, що поєднується зі звуженням зубних рядів,
є зазвичай більш вираженими. Порушення прикусу значніші, відзначають ча¬
сткову адентію, залишкові ознаки незрощення, як правило, верхньої губи та
альвеолярного відростка, рубцеву деформацію та вкорочення м’якого підне-
Мал. 155. Значне недорозвинення верхньої щелепи, звуження зубних рядів, вторинна
деформація верхньої губи та носа

Аномалії розетку і деформації щелеп
Мал. 156. Недорозвинення кісток середньої зони обличчя зі звуженням зубних рядів;
ортодонтичний апарат-протез з другим зубним рядом для маскування недорозвинення
верхньої щелепи (В.О. Маланчук, 1998)
біння. Звуження зубної дуги верхньої шелепи у вигляді так званої «талії» верх¬
ньої щелепи, що проявляться вираженим зближенням премолярів обох сторін
щелепи. Форма піднебіння може бути готичною, сагітальна щілина між
різцями верхньої та нижньої шелеп може сягати 1,5 см, прикус дезадаптовано
(мал. 155).
Рентгенографічно — недорозвинення і ретропозиція верхньої щелепи
різного ступеня. Вивчення моделей за Поном свідчить про значне зменшення
премолярного та молярного індексів.
Рівень деформації верхньої щелепи при звуженні зубних рядів частіше
буває верхньощелепним або із залученням всієї середньої зони обличчя, рід¬
ше — зубо-альвеолярним, що вимагає більших за обсягом хірургічних втру¬
чань порівняно з лише мікрогнатією — переміщення верхньої щелепи вперед
з обов’язковим розширенням зубної дуги (мал. 156).
Лікування передбачає комплексне застосування хірургічних, ортопе¬
дичних та ортодонтичних методів, хоча деякі автори використовують лише
ортодонтичне та ортопедичне лікування, яке є не завжди ефективним.
Консервативні, або ортодонтично-ортопедичні методи — передбачають
розширення зубної дуги різними ортодонтичними апаратами з наступним
протезуванням зубів. Вони є ефективними лише при незначних звуженнях та
ретропозиції верхньої щелепи.
293

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 157. Схема компактостеотомії верхньої
шелепи (А.Т. Титова)
Комбіновані хірургічно-орто-
донтично-ортопедичні методи пе¬
редбачають використання різних
хірургічних методів операцій (1-й
етап лікування), хоча ортодонтич-
ні та ортопедичні методи (2-й етап
лікування) здебільшого є досить
сталими.
Хірургічний етап лікування
полягає у:
1)	ослабленні структур альве¬
олярного відростка верхньої ще¬
лепи для ефективнішого і швидшого ортодонтичного лікування;
2)	переміщенні верхньої шелепи в правильне положення з наступним ор-
тодонтичним лікуванням (можливе також доопераційне ортодонтичне ліку¬
вання);
3)	переміщенні верхньої щелепи та кісток середньої зони обличчя в пра¬
вильне положення, оперативне розширення зубної дуги з її фрагментацією в
місцях найбільшого деформування з наступним ортодонтичним лікуванням.
До операцій 1-ої групи відносять такі операції:
Компактостеотомія, кортикотомія верхньої щелепи (А.Т. Титова) пере¬
дбачає створення в альвеолярному відростку щелепи отворів або пропилів
кістки в місцях, які мають перебудуватися під впливом ортодонтичного апа¬
рата і де мають переміщуватися зуби (мал. 157).
Через 10—14 діб після операції, коли загоюється рана і в кістці після
запалення відбуватимуться процеси регенерації, тобто міцність кістки буде
меншою, починають ортодонтичне лікування заздалегідь виготовленим
апаратом. Після досягнення потрібної або можливої форми зубної дуги
апарат служить як ретенційний, після чого виготовляють зубні протези.
Цей метод працює лише при зубо-альвеолярному рівні недорозвинення верх¬
ньої щелепи.
Остеотомія виличних дуг, тобто частини контрфорсів середньої зони об¬
личчя (Г.І. Семенченко та співавт.), усуває опір цих природних анатомічних
утворень. Після операції, коли зберігається кісткове незрощення альвеоляр¬
ного відростка верхньої щелепи, ортодонтичне лікування (розширення та пе¬
реміщення верхньої щелепи) стає більш ефективним та швидким.
Остеотомія виличних дуг і зовнішнього краю очної ямки, тобто всіх важли¬
вих контрфорсів середньої зони обличчя, окрім носового, на якому три¬
мається під час лікування середня зона обличчя (Г.І. Семенченко та співавт.).
Це забезпечує ще ефективніше та надійніше переміщення ортодонтичними
апаратами фрагментів середньої зони обличчя в правильне положення.
Ці дві зазначені методики дозволяють отримати переважно розширення
кісток при деформаціях на верхньощелепному рівні та на рівні середньої зо¬
ни обличчя, а переміщення щелепи вперед досягнути ортодонтичним шляхом
можна не завжди.
Операції 2-ої групи забезпечують переміщення верхньої щелепи вперед.
Виділяють дві основні групи операцій — остеотомії та дистракційний метод.
294

Аномалії розвитку і деформації щелеп
Остеотомія верхньої щелепи. Виконують, як правило, симетричну остео¬
томію верхньої щелепи на рівні Фор I, II або III, відділяють її від прилеглих
кісток, переміщують уперед, а в кісткові проміжки вводять кісткові транс¬
плантати, що запобігають можливому зміщенню кісткового блоку, який пе¬
ремістили в попереднє положення та сприяють зрощенню переміщеного й
базового фрагментів кісток.
Утім, слід зазначити, що одночасні остеотомії та дистраційний метод хо¬
ча і є високоефективним, однак не забезпечують розширення зубної дуги
верхньої щелепи, що зумовило подальший розвиток нових методів лікування.
Операції 3-ої групи передбачають одночасне переміщення верхньої щеле¬
пи вперед та розширення зубної дуги. Залежно від рівня, переважної ло¬
калізації та ступеня деформації виконують симетричні або несиметричні ос¬
теотомії щелепи та кісток середньої зони обличчя, бажано — через підслизові
тунелі для збереження кровообігу в переміщуваних фрагментах кісток та їх
життєздатності.
Остеотомія верхньої щелепи за ФОР I, II або III з одночасним перемі¬
щенням її вперед і розширенням зубної дуги на рівні незрощення альвеоляр¬
ного відростка щелепи. Операція показана при вторинних деформаціях верх¬
ньої щелепи, твердого піднебіння зі звуженням зубних рядів на рівні незро¬
щення альвеолярного відростка, які виникли після радикальної ураноста-
філопластики. Після остеотомії та переміщення верхньої щелепи вперед, уве¬
дення в класичні місця і фіксації кісткових трансплантатів, проводять розши¬
рення альвеолярного відростка на потрібну величину (її визначають за прику¬
сом) (мал. 158).
Фіксують досягнуте положення фрагментів альвеолярного відростка на-
зубними фіксаторами, формують між фрагментами альвеолярного відростка
м’якотканинне ложе, вводять у нього автокістковий трансплантат з нижньої
щелепи, чим фіксують досягнуте положення фрагментів, і рану ушивають.
Через 1—3 міс. після операції, що зумовлено місцевим станом, починають
ортодонтичне лікування.
Коли є і звуження, і деформація зубного ряду, показана остеотомія верх¬
ньої щелепи за ФОР I, II або III, переміщення її вперед з розширенням альве¬
олярного відростка щелепи після його фрагментації. Після переміщення вперед
і фіксації блока кісток середньої зони обличчя розширюють альвеолярний
відросток верхньої щелепи в ділянці його незрощення, потім виконують од-
Мал. 158. Симетрична остеотомія кісток середньої зони лицевого черепа на рівнях ФОР
— І, II, III при мікрогенії та звуженні зубного ряду. Переміщення кісток вперед про¬
водять одночасно із розширенням альвеолярного відростка:
1 — лінії остеотомії; 2 — напрямок розширення (В.О. Маланчук, О.О. Остапенко, 1998)
295

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 159. Остеотомія кісток середньої зони лицевого черепа при мікрогенії та звуженні
зубного ряду:
а — несиметричної остеотомії за ФОР I—III та остеотомії альвеолярного відростка на рівні зву¬
ження; б — остеотомія за ФОР І з фрагментацією та розширенням альвеолярного відростка
(стрілки показують напрямок розширення)
ну-дві-три вертикальні остеотомії її альвеолярного відростка в найбільш де¬
формованих місцях, по можливості переміщують фрагменти альвеолярного
відростка в правильне положення, після чого фіксують досягнуте положення
назубними фіксаторами (В.О. Маланчук, О.О. Астапенко, 1999) (мал. 159).
При цьому на кожному переміщуваному фрагменті альвеолярного від¬
ростка верхньої щелепи має бути не менше ніж 2 зуби і збережене періос-
тальне кровопостачання. Ортодонтичне лікування починають через 1—3 міс.
після операції, а після його закінчення проводять протезування зубів.
Ці дві методики є показаними в разі поширення деформації на всю верх¬
ню шелепу, середню зону обличчя, при деформаціях лицевого і мозкового
черепа.
Результати лікування залежать від ступеня вираженості деформації, адек¬
ватності обраного методу лікування та операцій, якості та своєчасності вико¬
нання оперативного втручання, регенераційного потенціалу тканин, раціо¬
нальної послідовності та завершеності етапів лікування тощо. У разі вико¬
нання всіх важливих умов лікування цієї дуже тяжкої групи пацієнтів є пози¬
тивним у 90—98 % випадків.
Прогнатія (макрогнатія) верхньої щелепи
Макрогнатія має, як правило, врождений характер, проявляється
наприкінці чи після завершення росту кісток лицевого черепа і може бути
самостійним станом або супроводжуватися порушеннями форми нижньої
щелепи.
Пацієнти скаржаться на естетичні недоліки, надмірно велику верхню ще¬
лепу, утруднене відкушування та вживання їжі.
Клінічно визначається вистояння вперед верхньої губи та передніх зубів
різного ступеня вираженості, сагітальна щілина між різцями обох щелеп, по¬
рушення прикусу.
Обстеження пацієнта є типовим, головна роль належить рентгенографіч¬
ним методам дослідження.
Рентгенографічно — надмірний розвиток усіх відділів верхньої щелепи,
переднього відділу щелепи або переднє положення нормально розвинутої
верхньої щелепи.
296

Аномалії розвитку і деформації щелеп
Мал. 160. Схема операції Г.І. Се-
менченка при верхній прогнатії
а, б — етапи операції
Лікування залежить від того, яка саме форма макрогнатії та її ступінь
має місце у пацієнта.
Надмірний розвиток переднього відділу верхньої щелепи, який вираже¬
ний помірно, усувають хірургічно-ортодонтичним способом: видаляють 14 та
24 зуби, виконують кортикотомію альвеолярного відростка на рівні цих зубів
із наступним з 12—14-ої доби ортодонтичним лікуванням (Г.І. Семенченко).
Можна також виконати вертикальну остеоектомію альвеолярного від¬
ростка одночасно з видаленням 14 та 24 зубів та горизонтальну остеотомію
переднього відділу верхньої щелепи за Фор І з одночасним переміщенням
остеотомованого блоку назад (мал. 160) і остеосинтезом фрагмента в новому
положенні (Г.І. Семенченко).
Прискорити переміщення передніх зубів верхньої щелепи назад після ви¬
далення 14 та 24 зубів та кортикотомії альвеолярного відростка можна засто¬
суванням компресії фрагментів щелепи назубними компресійними апаратами
на металевих коронках з гвинтами (В.І. Куцевляк).
Зазначені способи забезпечують переміщення переднього відділу верхньої
щелепи назад лише на величину ширини видалених зубів, тобто на 5—6 мм,
що не завжди відповідає вимогам клінічного випадку.
Переміщення всієї верхньої щелепи назад при її загальній гіперплазії до¬
цільно проводити за методом Л. Крекманова (1992). Для цього видаляють 18
та 28 зуби, виконують резекцією альвеолярного відростка в ділянці видалених
зубів, чим звільняють місце для переміщення верхньої щелепи назад, потім
проводять горизонтальну остеотомію шелепи за Фор І, мобілізують її,
зміщують назад і фіксують у новому положенні накістковими пластинками.
Цей спосіб дає змогу перемістити всю верхню щелепу назад на ширину ко¬
ронки 8 зуба (до 10—12 мм) і навіть більше, зберегти премоляри та отримати
надійніше зрощення фрагментів у новому положенні.
Результати лікування прогнатії (макрогнатії) верхньої щелепи за умови
правильного обстеження пацієнта, правильного вибору і виконання методу
лікування є позитивними та стійкими.
Відкритий прикус
Відкритий прикус — це стан наявності між верхніми та нижніми
різцями вертикальної щілини і вони при стані закритого рота не контактують
між собою.
297

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
У найтяжчих випадках контактують між собою лише крайні моляри.
Інколи спостерігається також бічний відкритий прикус.
Поширеність відкритого прикусу від 0,9 до 7,4 %, у середньому — 4,5 %
від усіх зубо-щелепних деформацій у дітей. Причини — спадковість, рахіт у
дитячому віці, великий язик, ендокринні порушення, шкідливі звички, пато¬
логія верхніх дихальних шляхів та інші причини.
Відкритий прикус має 4 основні форми:
1)	деформація (недорозвинення) переднього відділу верхньої щелепи;
2)	деформація (гіперплазія) дистального відділу верхньої щелепи;
3)	деформація (недорозвинення) переднього відділу нижньої щелепи;
4)	деформація обох шелеп.
Клінічна картина: видовжена, як правило, нижня третина обличчя,
губи натягнуті і можуть не змикатися, верхня губа дещо вкорочена, рот
відкритий і видно зуби, між верхніми та нижніми зубами розташований язик,
носо-губна складка є згладженою, підборіддя масивне, кут нижньої щелепи
сягає 140—150° та більше. Відстань між різцями досягає 10—12 мм і більше,
альвеолярні відростки переднього відділу щелеп зазвичай недорозвинуті та
короткі, зубні дуги деформовані, аномалійне положення окремих зубів.
Рентгенографічно може відзначатися вкорочення склепіння черепа зі
зміщенням верхньощелепного комплексу назад, збільшення кута нижньої
щелепи.
Електроміографічно — зниження активності жувальних м’язів, мімічних
м’язів та язика, можливе збільшення активності приротових м’язів. Є пору¬
шеними функції жування, дихання та мовлення.
За величиною вертикальної та горизонтальної щілини (по протяжності)
між зубами виділяють 3 ступені відкритого прикусу:
1-й	— вертикальна щілина до 2 мм, горизонтальна щілина між зубами в
межах лише фронтальних зубів, різців та іклів;
2-й	— вертикальна щілина до 3—5 мм, горизонтальна щілина — в межах
від різців до премолярів;
3-й	— вертикальна щілина більше 5 мм, горизонтальна щілина в межах
від різців до молярів (17—47 та 27—37 зубів);
4-й	— деформація обох щелеп.
Лікування залежить від величини, причини розвитку відкритого при¬
кусу, віку пацієнта тощо. Воно передбачає загальне та місцеве лікування хі¬
рургічними і консервативними методами — ортодонтичним (до- або після¬
операційним) та ортопедичним (за показаннями).
Основні методи лікування відкритого прикусу:
—	консервативне, ортодонтичне — є ефективним і показаним лише при
невиражених його формах, у період росту і розвитку лицевого черепа;
—	хірургічне та післяопераційне ортодонтичне, ортопедичне — застосову¬
ють переважно після закінчення росту лицевого черепа.
Хірургічне лікування передбачає поліпшення умов для ортодонтичного
лікування або оперативне відновлення прикусу, зокрема переміщення недо¬
розвинутих частин альвеолярних відростків щелеп разом із зубами до забез¬
печення їхнього контакту між собою, або нормалізацію форми та розмірів од¬
нієї чи обох щелеп з відновленням прикусу. Основних операцій, які забезпе¬
чують зазначене, розроблено декілька:
298

Аномалії розвитку і деформації щелеп
1.	Локальна кортикотомія та компактостеотомія. їх виконують перед
ортодонтичним лікуванням. На межі здорового та недорозвинутого відділу
альвеолярного відростка щелепи створюють часті дірчасті дефекти кістки або
проводять розсічення кортикальних пластинок щелеп. Після загоєння ран,
через 10—14 діб починають ортодонтичне лікування, тобто зведення альвео¬
лярних відростків разом із верхніми та нижніми зубами ортодонтичними апа¬
ратами. Зведення зубів разом із фрагментами альвеолярного відростка можна
проводити і дистракційним методом.
2.	Реконструктивні операції на альвеолярних відростках щелеп. Показання:
усунення локального недорозвинення переднього відділу однієї або обох ще¬
леп. Остеотомія альвеолярного відростка: проводять вертикальні розпили аль¬
веолярного відростка на межі здорової та недорозвинутої частини альвеоляр¬
ного відростка верхньої щелепи, потім виконують горизонтальне розсічення
альвеолярного відростка вище коренів зубів та нижче дна носовою ходу,
зміщують остеотомований фрагмент із зубами вниз (на верхній щелепі) або
вгору (на нижній щелепі) до контакту з нижніми різцями та фіксують досяг¬
нуте положення накістковими пластинками та назубними шинами. Після
загоєння ран і зон остеотомії проводять коригувальне ортодонтичне лікуван¬
ня. Остеотомія альвеолярного відростка із кістковою пластикою — проводять
операцію аналогічно попередній, однак для поліпшення умов загоєння кіст¬
кової рани та запобігання зміщенню кісткового блоку в попереднє положен¬
ня (за умов, наприклад, незавершеного остеогенезу), у щілину горизонтальної
остеотомії вводять кістковий автотрансплантат з ментального або бічного
відділу нижньої щелепи. У подальшому лікування є типовим. Остеотомія пе¬
реднього відділу верхньої щелепи є показаною за умови значного недорозви¬
нення її альвеолярного відростка в передньому відділі. Тому вертикальні лінії
остеотомії ведуть до дна носового ходу і переміщують униз увесь фрагмент
верхньої щелепи, опускаючи вниз дно носа і збільшуючи носовий отвір.
Остеотомія альвеолярного відростка з остеоектомією є показаною при
надмірному розвитку (гіперплазії) дистального відділу верхньої щелепи. Ви¬
конують прямокутну остеотомію надмірно розвинутого альвеолярного від¬
ростка щелепи, по горизонтальній лінії остеотомії висікають частину кістки
необхідної товщини, переміщують фрагмент кістки в нове положення та
фіксують його методом остеосинтезу.
3.	Реконструктивні операції на щелепах показані при деформації однієї
або обох щелеп. На верхній щелепі виконують, як правило, остеотомії на
рівні Фор І, переміщують фрагмент щелепи у правильне положення та фік¬
сують. На нижній щелепі найуживаніїїхими є площинні остеотомії в ділянці її
кута на основі методу Даль-Понт. Проведення одночасних двощелепних ос-
теотомій вимагає фіксувати мобільний фрагмент нижньої щелепи по пе¬
реміщеному в правильне положення фрагменту верхньої щелепи, що вико¬
нують із застосуванням назубної капи, яка фіксує проміжне положення зуб¬
них рядів.
Якщо недорозвинення та ретропозиція верхньої щелепи є дуже вираже¬
ними, поширюються на кістки носа, всю виличну ділянку, зовнішню та верх¬
ню стінку очної ямки або поєднуються із відкритим прикусом, тоді потрібно
проводити остеотомії середньої зони обличчя на середньому та верхньому
рівнях (ФОР II, III) або навіть ще вище, долучаючи до переміщеного блоку
299

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 161. Остеотомія середньої зони лицевого черепа з ділянками лобової кістки з пере¬
міщенням його вперед-униз та кістковою пластикою для усунення кісткових діастазів
кісток і нижні відділи лобової кістки, тобто всі недорозвинуті ділянки лице¬
вого і нижні вітті ли мозкового черепа (мал. 161).
Такі операції виконують із двобічного вінцевого доступу, бором або ос-
цилюючою пилкою проводять остеотомії навколо очної ямки, потім — внут-
рішньоротові, крилоподібно-верхньощелепного шва, переміщують кістковий
блок середньої зони обличчя у необхідне положення, фіксують досягнуте по¬
ложення кістковими автотрансплантатами та металевими фіксаторами, після
чого рани ушивають. Утім, необхідно зазначити, що такі втручання є трива¬
лими, травматичними, супроводжуються високим ступенем крововтрати та
вимагають високого рівня медичного забезпечення. Результати лікування
відкритого прикусу зазвичай є позитивними.
Протрузія зубів
Відкритий прикус потрібно відрізняти від протрузії (переміщення і
нахилу вперед коронок) передніх верхніх зубів, що простежується частіше,
ніж протрузія передніх нижніх зубів. Причинами виникнення цієї деформації
можуть бути шкідливі звички, спадкові фактори, захворювання періодонта,
травматичні ушкодження щелеп тощо.
Перед проведенням хірургічного лікування слід ретельно обстежити хво¬
рого для виключення впливу системних факторів і з’ясування стану кістки в
ділянці локальної деформації альвеолярних відростків щелеп, наявності дос¬
татнього місця в щелепі для зміщених уперед зубів, якщо їх необхідно пе¬
ремістити в зубну дугу. Для цього застосовують класичні методи — вивчення
рентгенограм, моделей щелеп, прикусу та ін.
Виділяють три основні методи лікування протрузії зубів — ортодонтич-
ний, хірургічний та комбінований. Ортодонтичний метод із застосуванням
назубної або назубо-ясенної апаратури є ефективним при незначному змі¬
щенні коронки зуба вперед, при цьому як опору використовують багатокоре-
неві зуби (моляри) або внутрішньокісткові ортодонтичні імплантати.
300

Аномалії розвитку І деформації щелеп
а	б
Мал. 162. Кортикотомія (а) міжзубних кісткових перегородок та остеоектомії (б — за
Біхлмаєром) при протрузії передніх верхніх зубів
Хірургічний метод самостійно застосовують досить рідко — видаляють по
одному зубу з кожного боку щелепи (частіше 4 зуби), виконують П-подібну
остеотомію переднього відділу щелепи, зміщують фрагмент щелепи разом із
зубами в правильне положення і фіксують на період загоєння кістки в ділян¬
ках остеотомії.
Комбінований хірургічно-ортодонтичний метод є вживаним найчастіше.
Після відшарування слизово-окісного клаптя або з підслизових тунелів бором
виконують кортикотомію або остеоектомію кісткових міжзубних перегородок
у ділянці зміщених зубів (мал. 162).
Після загоєння рани ортодонтичним апаратом переміщують зуби в пра¬
вильне положення, при цьому переміщення зубів у правильне положення
відбувається значно швидше, ніж без попередньої хірургічної підготовки, але
ретенційний період потребує стандартних термінів і контролю надійності ут¬
римання зубів у новому положенні.
Аналогічно лікуванню протрузії зубів на верхній щелепі проводять ліку¬
вання протрузії зубів на нижній щелепі, де особливості лікування обумовлені
іншою анатомічною будовою щелепи та її специфічними функціональними
спроможностями.
Атрофія обличчя (хвороба Ромберга)
Атрофія обличчя — захворювання, яке характеризується атрофією
тканин певної однієї або кількох ділянок обличчя, що призводить до ана¬
томічних, функціональних, естетичних порушень та пов’язаних з ними на¬
слідками. Хворіють переважно пацієнти віком 15—40 років, при цьому жінки
хворіють частіше — до 80 % усіх випадків хвороби.
Етіологія захворювання досі повністю не визначена. Вважають, що до
атрофії та зменшення об’єму тканин різних відділів обличчя призводять ней¬
рогуморальні порушення, у тому числі нервової трофіки внаслідок причин
центральної або периферичної дії.
До таких причин відносять різні види порушення внаслідок дії тих від¬
ділів центральної або периферичної нервової системи, які безпосередньо сто¬
301

Розділ 3. Вроджені то набуті дефекти і деформації обличчя
суються іннервації тканин обличчя, щелепно-лицевої ділянки. Частіше від¬
значають ураження V—VII пари черепно-мозкових нервів.
Зумовлюють захворювання неврити з порушенням регіональної трофіки,
травми черепа і периферичних нервів, що можуть виникнути випадково або
під час хірургічних операцій, різні нейроінфекції та енцефаліти, у тому числі
вірусні, різні дистрофічні процеси в діенцефалічних відділах вегетативної
нервової системи, автоімунні ураження нервової системи тощо.
Слід зазначити, що атрофія обличчя може бути або синдромом ураження
центральної нервової системи, або самостійним захворюванням. У неврології
аналогічні за етіологією захворювання мають назву бічний аміотрофічний
синдром, хвороба Ромберга.
Патогенез: унаслідок порушення нейрогуморальної трофіки певного
відділу обличчя відбуваються процеси атрофії всіх тканин, які є в ділянці
ураження — шкіри, клітковини, м’язів, залоз, кісток тощо. Має місце упо¬
вільнення росту та розвитку тканин. Виникає одно-, двобічна деформація об¬
личчя, асиметрія, при цьому межі атрофії тканин визначаються досить чітко
та відповідають межам іннервації тканин конкретним нервом.
Темп розвитку захворювання — швидкий або повільний. Фаза стабілізації
процесу, коли він клінічно вже не прогресує, виникає зазвичай після закін¬
чення гормональної перебудови та статевого розвитку організму хворого.
Класифікація. За локалізацією: 1) однобічна (геміатрофія — однобічна);
2)	двобічна.
Двобічну атрофію за локалізацією та ступенем зон ураження поділяють
на симетричну і несиметричну.
Можуть ушкоджуватися всі відділи однієї половини обличчя або деякі, не
всі його частини, що визначають як сегментарну або часткову атрофію від¬
повідної половини обличчя.
За прогресуванням процесу виділяють фазу прогресування та фазу стабі¬
лізації.
За віком пацієнтів, коли розвиваються основні ознаки захворювання, які
змушують уперше звертатися по допомогу: 1) у дітей (у період росту лицевого
черепа); 2) у дорослих (після закінчення періоду росту лицевого черепа).
Слід зазначити, що у віці 17 років та більше у людей виникає необхід¬
ність вирішувати питання організації особистого життя, тому пацієнти, пере¬
важно жінки, надають лікуванню та нормалізації зовнішнього вигляду облич¬
чя дуже великого значення.
Пацієнти скаржаться на викривлення, асиметрію обличчя, різний «об’єм»
обличчя, утруднене вживання їжі, різний вигляд шкіри, психологічні пробле¬
ми тощо.
Клінічна картина перебігу хвороби залежить від віку, коли почалося
захворювання, але завжди відзначаються такі зовнішні ознаки: асиметрія об¬
личчя, частина обличчя менша, ніж іншої половини; шкіра обличчя стонше¬
на, темного кольору, легко збирається в складку; ніс асиметричний, крила і
ніздрі різних розмірів; губи асиметричні та різного об’єму; підшкірна жирова
клітковина атрофічна, її дуже мало, дрібнозерниста, може бути повністю від¬
сутньою; очна щілина скривлена, очне яблуко нібито висунуте вперед, за ра¬
хунок зменшення об’єму очної ямки; мімічні м'язи атрофічні, функція зни¬
жується, може спостерігатися сльозотеча з очей; жувальні м'язи атрофічні,
302

Аномалії розвитку і деформації щелеп
чіткіше проглядаються, рельєфні при скороченні, більш доступні пальпації,
гіпертонус і гіпертрофія м’язів на здоровому боці; лінія змикання губ вик¬
ривлена, губи трохи зміщені в здоровий бік; ріст волосся порушений; пото¬
виділення шкірою обличчя несиметричне, язик і м’яке піднебіння асимет¬
ричні за формою, розмірами та функцією, зміщені в здоровий бік.
Якщо захворювання виникло в період росту лицевого черепа, то ріст
кісток порушується і додатково можна визначити те, що верхньощелепна
кістка, очна ямка і верхньощелепна пазуха менші в розмірах; нижня щелепа
має вкорочене, недорозвинуте тіло і гілку, підборіддя зміщене в уражений
бік; прикус порушений через деформацію щелеп, але адаптований (частіше
глибокий); деякі зуби можуть бути аномалійно розташованими, скупченими
тощо.
Диференціальну діагностику проводять з багатьма процесами, се¬
ред яких: вроджені вади (синдроми зябрових дуг тощо); системні ураження
сполучної тканини (склеродермія, дерматоміозит), ліподистрофія, м'язова
кривошия та ін.
Обстеження пацієнтів є типовим і полягає у з’ясуванні стану всіх
задіяних органів і тканин. Виконують окрім загальних клінічних методів до¬
даткові: рентгенографічні методи дослідження кісток (ортопантомограма, те-
лерентгенограми черепа в прямій та бічній проекціях із розшифровкою, огля-
доварентгенограма нижньої щелепи та ін.); ехоостеометрію (визначає щіль¬
ність кісток); фотографії та моделі обличчя; електроміографію жувальних
м'язів; вивчають властивості шкіри — її еластичність, рухомість, колір, кро¬
вопостачання (за допомогою реографії, термографії — буде термічна аси¬
метрія обличчя), іннервацію (за рівнем шкірної чутливості); вивчають стан
зубів, прикусу за моделями щелеп (в артикуляторі); дані електроенцефало-
графії можуть показати порушення функції гіпоталамо-мезенцефальних утво¬
рень тощо. Бажано також провести КТ-дослідження, ЗО-реконструкцію моз¬
кового і лицевого черепа, створити стереолітографічні моделі для чіткішого
вивчення місцевого статусу та планування лікування. За потреби проводять
МРТ і MPT-3D дослідження.
Необхідними є консультації невропатолога, нейрохірурга, ендокринолога,
терапевта, інших спеціалістів.
Лікування хворого залежить від фази захворювання, віку пацієнта,
його соціального статусу і сімейного стану, ступеня місцевих порушень тощо.
У фазі прогресування хвороби призначають, як правило, консервативне
лікування, спрямоване на поліпшення стану нервової системи, трофіки тка¬
нин ураженої ділянки, яке проводять переважно невропатологи. Застосову¬
ють методи відновлення функцій нервової системи (вітаміни В,, Вб, Вп, АТФ
і інші препарати). Місцево на зони ураження тканин призначають фізіоте¬
рапію, що спрямовано на покращення кровопостачання цієї зони. До опера¬
тивного лікування вдаються зазвичай після припинення прогресування за¬
хворювання, утім, за особливих умов хірургічне лікування може бути прове¬
деним і у фазі прогресування хвороби (сімейний, соціальний стан пацієнта).
У фазі стабілізації хвороби застосовують переважно хірургічні методи
лікування — корекції вигляду обличчя та відновлення функцій. При цьому
передопераційна підготовка передбачає проведення короткого курсу віднов-
лювальної або підтримувальної нейротропної терапії, імунокорекції.
303

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Хірургічні методи лікування полягають у відновленні:
1)	лише контурів обличчя (за рахунок відновлення контурів м’яких тка¬
нин) — так звана контурна пластика м’яких тканин;
2)	контурів та анатомічної будови обличчя (м’яких тканин і кісток лице¬
вого черепа).
Контурну пластику обличчя виконують здавна, застосовуючи або ін’єк¬
ційні методи збільшення об’єму тканин, або пластику автологічними чи кон¬
сервованими м’якими тканинами та кісткою.
Ін ’єкційні методи корекції форми обличчя передбачають ретельне плану¬
вання перед операцією меж та об’єму введення рідкого імплантату. Для цього
спочатку на моделях і фотографіях, потім на обличчі пацієнта малюють межі
ураженої ділянки. Проводять седативну підготовку хворого та місцеве регіо¬
нальне знеболювання (не місцеве!, оскільки буде викривлена місцева карти¬
на деформації), після чого в тканини вводять рідкий імплантат (парафін,
силікон, колаген, рестилайн, різні гелі) до рівня симетрії із здоровим боком.
Після цього накладають асептичну наклейку на місце проколу шкіри. Зазна¬
чений метод і матеріали нині застосовують рідко.
Контурна пластика обличчя введенням консервованих тканин (білкова
або склеро-корнеальна оболонка, фасція, власна або консервована жирова
клітковина, у т. ч. п'яткова), пластмасових імплантатів, хрящових та кістко¬
вих ало-, гетеро-, автотрансплантатів застосовується частіше. Її виконують
так: перед операцією планують місце, форму та розміри майбутніх корегую¬
чих імплантатів або трансплантатів і готують їх відповідно до вимог конкрет¬
ної ситуації. Потім під знеболюванням через оперативний розтин уводять їх у
тканини, фіксують у потрібному місці та рану ушивають. Після операції за
хворим доглядають як звичайно, призначають місцевий функціональний
спокій. Після загоєння рани, через 2—4 тиж., якщо були застосовані консер¬
вовані біологічні тканини, спроможні викликати реакції відторгнення тка¬
нин, інколи додають необхідний медикаментозний супровід.
Контурна пластика м’якими тканинами, передусім тканинами стебла Філа-
това, є найуживанішим способом, який застосовують і нині. Для цього фор¬
мують стебло Філатова (із запасом тканин) на передній черевній стінці, пере¬
носять його на обличчя та після приживлення формують жировою клітко¬
виною стебла нові контури атрофічних відділів обличчя (Ф.М. Хітров і ін.).
Цей метод не дає реакцій відторгнення, алергізації організму, але резуль¬
тати його можуть бути не дуже стійкими внаслідок зміщення тканин, їх руб¬
цювання та можливого нагноєння тощо. З огляду на це надійнішим може бу¬
ти мікрохірургічне перенесення складних клаптів м’яких тканин на судинних
анастомозах, для чого використовують клапті із включенням м’язів спини,
жирової клітковини, сальника (чепця) тощо.
Оригінальним є використання сальника для контурної пластики обличчя
та усунення дефектів і деформацій його м’яких тканин. Техніка виконання:
після обстеження та визначення необхідного об’єму тканин роблять лапаро¬
томію (із малого доступу), знаходять один кінець аркоподібної артерії, що
кровопостачає сальник, виводять артерію назовні та анастомозують її із про¬
меневою артерією відповідної верхньої кінцівки пацієнта. Через 2—3 тиж.,
коли кровообіг нормалізувався, пересікають іншій кінець аркоподібної артерії
304

Аномалії розвитку і деформації щелеп
сальника, виводять сальник із черевної порожнини, використовують його для
відновлення контурів обличчя та анастомозують артерію з артерію на обличчі
або шиї. Через 2—4 тиж., коли новий анастомоз вже почав працювати, пер¬
ший анастомоз на верхній кінцівці пацієнта пересікають, звільняють руку, а
вільний кінець артерії знову підшивають у ділянку обличчя.
Таким чином, зазначеними способами можна досягти корекції малих і
значних втрат м’яких тканин обличчя, усунути небезпеку імунологічних ре¬
акцій відторгнення, нагноєння, надмірного рубцювання і післяопераційного
зміщення тканин. Однак ці способи, хоча і є досить ефективними, не кори¬
гують стан кісткових структур обличчя, прикус, стан ліній змикання губ то¬
що. Ось чому в разі їх застосування не можна повністю задовольнити вимоги
та бажання пацієнтів і лікарів.
Ураховуючи зазначене, з 80-х років XX ст. в нашій клініці (потім це по¬
чали робити і за кордоном) виконують таку черговість лікувальних заходів,
яка нині отримує все більше прихильників і застосовується частіше:
1-й	етап — реконструкція, нормалізація лицевого черепа: нижньої щеле¬
пи (розмірів гілки, тіла, нижньощелепного кута), верхньої щелепи (симет¬
ричні і несиметричні остеотомії за Фор I, II, III), потім — виличної кістки
(остеотомії з кістковим автотрансплантатом, дистракція).
2-й	етап — реконструкція м'яких тканин обличчя будь-яким з вище пере¬
рахованих способів.
Така черговість оперативних заходів дозволяє:
1)	нормалізувати форму і положення щелеп, прикус, кісткові контури об¬
личчя, положення м'яких тканин обличчя (очна, ротова щілина);
2)	визначити справжній обсяг дефіциту м’яких тканин обличчя;
3)	зменшити об’єм трансплантованих на обличчя м’яких тканин або
трансплантатів, потрібних для заключної контурної корекції м’яких тканин.
Потрібно враховувати також і те, що верхня щелепа в період росту та
розвитку лицевого черепа може дещо наздогнати свій ріст після реконст¬
рукції нижньої щелепи, що усуває потребу в подальшій її реконструкції або
зменшує ступінь недорозвинення.
Реконструкцію нижньої щелепи, відновлення розмірів її тіла та гілки,
нормального положення доцільно проводити методами площинної остеотомії
в ділянці її кута із внугрішньоротового оперативного доступу за типом опе¬
рації Даль-Понта.
Для виправлення положення кісток середньої зони обличчя ефективними
є остеотомії на рівнях ФОР І (симетричні остеотомії) та ФОР II, III (неси¬
метричні остеотомії) з одномоментним переміщенням верхньої щелепи та ви¬
личної кістки в правильне положення. Інколи доцільно виличну кістку пе¬
реміщувати в правильне положення окремо, використовуючи для її фіксації
вільні кісткові автотрансплантати.
Результати лікування залежать від фази захворювання, ступеня загальних
порушень організму, атрофії тканин та ін. У будь-якому разі потрібно поперед¬
жати пацієнтів, що тимчасовий позитивний ефект лікування та пластичного
відновлення (поліпшення вигляду) обличчя має місце переважно при прогресу¬
ванні хвороби, а стабільний позитивний результат — у фазі стабілізації основ¬
ного процесу. Але результати лікування слід визначати з урахуванням соціаль¬
ного статусу пацієнта та вирішення основних питань його власного життя.
305

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
ДЕФЕКТИ ЩЕЛЕП, КІСТОК ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА
Дефекти кісток — стан дефіциту кісткової тканини кістки
внаслідок часткової або повної втрати її фрагмента, що призводить до ана¬
томічних змін, функціональних естетичних та інших порушень.
Етіологія дефектів щелеп визначена. Вони є набутими та виникають
внаслідок пухлинних процесів, після перенесеної травми (вогнепальні, нево-
гнепальні травми), післяопераційні (наприклад, після видалення зубів), після
запальних процесів тощо.
Патогенез є очевидним і призводить до втрати кістки різними ме¬
ханізмами, або до втрати і кістки, і прилеглих м'яких тканин.
Пацієнти скаржаться на порушення вигляду обличчя, функцій щелеп і
порожнини рота: вживання їжі, мовлення тощо.
Клінічна картина дефектів щелеп залежить від локалізації дефекту,
його розмірів, причини виникнення, давності існування та ін. Як правило,
завжди спостерігаються такі ознаки дефекту верхньої щелепи: асиметрія об¬
личчя, можлива видима відсутність м’яких тканин і кістки; западання м’яких
тканин — щоки, верхньої губи; може бути опущення очного яблука, викрив¬
лення ліній змикання повік і очних щілин, сполучення порожнини рота з
верхньощелепною пазухою або порожниною носа; порушення герметизму
порожнини рота; порушення функцій щелеп різного ступеня тощо.
ДЕФЕКТИ НИЖНЬОЇ ЩЕЛЕПИ
Дефекти нижньої щелепи - це стан порушення її безперервності,
монолітності та цілісності.
Етіологія дефектів нижньої щелепи вивчена достатньо. їх поділяють на
вогнепальні та невогнепальні, серед останніх виділяють післярезекційні
(післяопераційні); після запалення; післятравматичні; післяопікові; після оп¬
ромінювання. Дефекти нижньої щелепи можуть відзначатися як самостійний
патологічний клінічний стан, або як важливий компонент вродженого син¬
дрому.
Класифікації дефектів нижньої щелепи описують різні важливі клінічні їх
особливості — кількість фрагментів щелепи, наявність на її фрагментах зубів,
одно- або двобічні дефекти тощо.
За довжиною умовно розрізняють такі дефекти нижньої щелепи: малі (до
2	см), середнього розміру (2—6 см), субтотальні (до 10—12 см), половинні (до
половини довжини щелепи) і тотальні. Вони можуть бути: 1) із збереженням
безперервності нижньої щелепи (порожнинні, дірчасті, кістозні і крайові);
2)	з порушенням безперервності нижньої щелепи (в наявності два або більше
фрагментів щелепи).
За станом прилеглих до щелепи м'яких тканин: із збереженням або із втра¬
тою білящелепних м'яких тканин.
За локалізацією (В.Ф. Рудько):
1.	Дефекти середнього відділу тіла.
2.	Дефекти бічних відділів тіла.
3.	Поєднані бічні і серединні дефекти.
4.	Дефекти гілки і кута.
306

Дефекти щелеп, кісток лицевого черепа
5.	Субтотальні і тотальні дефекти тіла.
6.	Відсутність гілки і частини тіла.
7.	Множинні дефекти.
Додатково виокремлюють сегментарні дефекти щелепи (наприклад, її
підборідного відділу, суглобового відростка щелепи), якщо вони є важливими
для збереження функцій.
Б.Л. Павлов (1976) описує такі дефекти щелепи:
1.	Кінцеві (1 вільний фрагмент дірчасті й кістозні).
2.	Уздовж щелепи (2 вільні кісткові фрагменти).
3.	Подвійні, двобічні (3 вільні кісткові фрагменти).
Основні види вогнепальних дефектів нижньої щелепи (К.С. Ядрова): 1) з
нестійким зсувом відламків; 2) із стійким зміщенням відламків (з укорочен¬
ням щелепи, рубцями); 3) неправильно зрощені переломи з дефектом щелепи.
Кожний з цих дефектів може бути в передньому відділі щелепи, бічному,
у ділянці гілки та кута, а також подвійним.
Обстеження хворих. Досліджують прикус, відзначають наявність, кіль¬
кість та стійкість зубів на фрагментах щелепи, стан системи імунітету, прово¬
дять ЕОМ, КТ, MPT, KT-3D реконструкцію зони ураження, виготовляють,
якщо потрібно, стереолітографічні моделі, індивідуальні фіксатори (пластин¬
ки, сітки, гвинти) для скріплення відламків щелепи.
У клінічному діагнозі дефекту важливо вказати такі ознаки: походження
дефекту; локалізацію дефекту; протяжність (у см); наявність зубів на фраг¬
ментах щелепи; рубцеве зміщення фрагментів щелепи, язика та м’яких тка¬
нин; наявність дефекту м'яких тканин тощо.
Виділяють такі види країв кісткового сегмента: за формою — гострі, пил¬
коподібні й ін., за щільністю кістки — склерозовані, резорбовані, перемінної
щільності, за товщиною — тонкі або товсті (це важливо для планування фік¬
сації), але практично завжди після різних патологічних станів вони не мають
нормальної анатомічної форми. Лише після резекції щелепи внаслідок пух¬
лин краї дефекту з часом майже зберігають надану їм під час операції форму.
Клінічна картина дефектів є досить різнобічною: понівечення та
асиметрія обличчя, рубці на шкірі, викривлення ротової щілини, порушення
герметизму порожнини рота та витікання з неї слини; аномалійне положен¬
ня, дефект та западання м’яких тканин у ділянці відсутніх кісток; порушення
відкривання рота, міміки, мовлення, жування, харчування, зсув та остеопороз
відламків щелепи, порушення прикусу, зміщення підборіддя в бік дефекту
щелепи, западання кута щелепи, патологічна рухомість фрагментів щелепи,
можлива відсутність ділянок м’яких тканин обличчя тощо. Зміщення точок
опори м’язів дна порожнини рота може спричинити зміщення язика назад з
можливим порушенням дихання різного ступеня вираженості, постійної гіпо¬
ксії і, навіть, дислокаційної асфіксії, особливо уві сні.
Рентгенографічно — відсутність ділянок щелепи різних розмірів, зміщен¬
ня вцілілих фрагментів нижньої щелепи, щільність фрагментів кісток є різ¬
ною, можливе стоншення ділянок кістки, нерівний їх контур, обмежувальні
дефект краї фрагментів мають округлені кінці із замикальною кістковою пла¬
стинкою тощо (мал. 163).
Лікування хворих з дефектами щелеп є дуже складним. Методи ліку¬
вання дефектів є консервативними (ортопедичними) та хірургічними.
307

Розділ 3. Вроджені то набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 163. K.T-3D лицевого черепа хворого. Дефект лівого кута нижньої щелепи після ос¬
теомієліту на фоні наркотичної залежності до (а), під час (б) операції та після місце¬
вої кісткової пластики (в). Спостереження В.О. Маланчука
Ортопедичне лікування передбачає збереження або відновлення правиль¬
ного положення фрагментів шелепи та відновлення кількості зубів протезами.
Уперше для усунення дефекту підборідної ділянки щелепи Zarreu у 1838 р.
використав срібний протез. Потім як лікувальні пристрої почали використо¬
вувати різні шини, розпірки із золота, пластмаси, каучуку, різних металів,
пластмас тощо. Але зазначені способи не давали необхідного та стійкого ре¬
зультату.
Хірургічне лікування передбачає усунення дефекту за рахунок відновлення
анатомічної цілості та функції кістки. Для цього були розроблені численні
оперативні втручання, зокрема:
—	пересадження фрагментів місцевої кістки на живильних ніжках із при¬
леглих м’язів;
—	пересадження фрагментів віддалених кісток (ключиця — на груднин-
но-ключично-соскоподібному м’язі, гребінь лопатки — на трапецієподібному
м’язі);
—	вільне пересадження автотрансплантатів (ціле або розщеплене ребро,
клубова кістка та ін.);
—	використання консервованих кісткових ало- та інших біологічних транс¬
плантатів;
—	мікросудинне пересадження автологічних трансплантатів або брефо-
трансплантатів (стегнова кістка ембріона на стегновій артерії);
—	дистракційне усунення дефектів нижньої щелепи (до 17 см завдовжки);
—	використання імплантатів з металу, кристалів та інших матеріалів -
небіологічних замінювачів кістки (мал. 41, кольорова вклейка);
—	використання металевих каркасів із різними матеріалами-компонен-
тами кістки (що входять до складу кістки, тобто її заміщувачі), разом з індук¬
торами остеогенезу;
—	комбіновані способи.
Види кісткової пластики за часом її проведення:
—	первинна кісткова пластика — її виконують одночасно з резекцією ще¬
лепи під час видалення пухлин;
—	первинна відтермінована — у перші 1—2 доби після пошкодження та
виникнення кісткового дефекту за умови приймання антибіотиків і відсут¬
ності явного запалення в тканинах;
308

Дефекти щелеп, кісток лицевого черепа
—	у грануляційну рану — через 10—30 діб, після очищення рани від нек¬
ротичних тканин та в 2-й фазі ранового процесу, запалення;
—	вторинна кісткова пластика — через 1 міс. і більше після повного за¬
гоєння рани та нормалізації стану, об’єму і якості прилеглих до дефекту ще¬
лепи м’яких тканин.
Для пересадження кістки алотканини консервують різними методами:
холодом (від -20 °С до -196 °С), у розчині формаліну, антисептиками, гель-
парафіном, ліофілізацією (зневоднення кістки за низької температури у ваку¬
умі), різними рідинами, проводять хімічну обробку для зниження антиген¬
ності кістки, демінералізують кістку, застосовують ембріональну кістку тощо.
Кісткові трансплантати можуть бути у різному вигляді: цілої кістки, її
фрагмента, в’язанки хворосту, кісткового щебеня різного розміру, кісткової
муки, демінералізованої кістки (кісткового матриксу) або лише мінерального
компонента кістки природного походження як у чистому вигляді, так і з різ¬
ними добавками певної дії.
Донорські місця для взяття автологічного кісткового трансплантата: ниж¬
ня щелепа, верхня щелепа, вилична кістка, склепіння черепа, клубова кістка,
лопатка, ребро, ключиця, променева кістка, малогомілкова кістка, метатар-
зальна кістка.
У дітей пересаджувати автотрансплантат на нижню щелепу можна із за¬
лученням до нього зони росту донорської кістки, наприклад, реберного кіст¬
ково-хрящового трансплантата, власної метатарзальної кістки із плесно-фа-
ланговим суглобом тощо.
Варіанти контакту кісткового трансплантата з краєм щелепи відрізняють¬
ся за площею — поперечні, площинні, комбіновані (частково поперечні, ча¬
стково площинні): встик, внакладку, з внутрішнього (краще) або зовнішнього
боку нижньої щелепи. Бажано, щоб контакт між трансплантатом і кісткою
був найбільшим.
Методи фіксації трансплантата та кістки численні. Застосовують для цьо¬
го різні методи остеосинтезу — дротяний шов, спиці Кіршнера, металеві пла¬
стинки (Б.Л. Павлова, 1974), балки та ін.
Кісткове ложе трансплантата може бути із сполученням з порожниною
рота або без сполучення. У першому випадку кісткове ложе є інфікованим ро¬
товою рідиною, що збільшує ризик ускладнень.
Після операції для оперованої зони потрібно забезпечити сприятливі умо¬
ви, зокрема знерухомити щелепу на термін від 1 до 3—6 міс. Для цього вико¬
ристовують різні пристрої для фіксації та іммобілізації шелепи в правильному
положенні — апарат Бетельмана, шини Ванкевич, Степанова, назубні шини
Тігерштедта та ін. їх готують до операції за моделями шелеп.
«Доля» кісткового трансплантата залежить від багатьох факторів і може
такою:
1)	повне приживлення і органотипова перебудова трансплантата;
2)	часткове приживлення і органотипічна перебудова трансплантата;
3)	повне розсмоктування;
4)	інкапсуляція трансплантата без подальшої його перебудови;
5)	патологічна перебудова трансплантата — гіперплазія, гіпо- або гіпер-
ріст частини або всього трансплантата;
309

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 164. Розмітка трансплантата з клубової кістки для пластики
тіла та гілки нижньої щелепи
6)	відторгнення всього трансплантата або його части¬
ни (з нагноєнням, розсмоктуванням або з секвестрацією).
Оптимальним варіантом є повне приживлення та швид¬
ка органотипова перебудова всього трансплантата. Це
відбувається при застосуванні мікросудинної автокістки
за 1,5—3 міс.; цілої автокістки, перенесеної вільним спо¬
собом, — за 1—1,5 року; різних алотрансплантатів та імп¬
лантатів — ще пізніше, до 2—3 років і більше (мал. 164).
Можлива також інкапсуляція введеного в тканини біоло¬
гічного або штучного заміщувального кістку матеріалу.
Вибір хірургічного методу усунення дефектів нижньої
щелепи залежить від локалізації, розміру дефекту, кількості дефектів щелепи,
ступеня зміщення фрагментів щелепи в неправильне положення, щільності
кісткової тканини фрагментів щелепи, стану прилеглих до дефекту м’яких
тканин, причини виникнення, терміну після виникнення, наявності на фраг¬
ментах щелепи зубів, стану регенераторного потенціалу фрагментів щелепи та
прилеглих тканин, загального стану постраждалого, стану його імунної сис¬
теми, наявності сенсибілізації тощо. Але головними серед вказаних чинників
є локалізація та розмір дефекту.
Дефекти суглобового відростка — це відсутність головки щелепи, шийки
та основи суглобового відростка нижньої щелепи. Ці дефекти є складними в
лікуванні. Вибір методу операції залежить, головним чином, від розміру
кісткового дефекту та стану скронево-нижньощелепного суглоба.
Варіанти стану скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС) при дефектах
суглобового відростка (мал. 165): відсутність головки щелепи та суглобової
поверхні суглоба (1А), відсутність головки щелепи та суглобового диска (2А),
відсутність усіх тканин суглоба (ЗА — зі збереженням рухомості щелепи
(В.О. Маланчук, 1994).
Мал. 165. Варіанти стану
скронево-нижньощелепних суглобів
перед їх відновленням
310

Дефект щелеп, кісток лицевого черепа
Мал. 166. Відновлення СНЩС та вибору трансплантата при стані 1А (без ушивання
капсули нижнього поверху суглоба):
І — ортотопічний напівсуглоб; 2, 3	— автологічна метатарзальна кістка з напівсуглобом
(півкапсулою) або без неї; 4 — те саме на мікросудинних анастомозах; 5 — те саме з міжкіст¬
ковими м’язами стопи
Мал. 167. Відновлення СНЩС та вибору трансплантата при стані 1А (з ушиванням
капсули нижнього поверху суглоба):
1 — автологічний вінцевий відросток; 2, 3 — місцева кісткова пластика, використання гіпер-
плазованого кута шелепи; 4, 5 — вільне або мікросудинне авторебро, суглобовий кінець мета-
тарзальої кістки
Так, при стані 1А (відсутня головка щелепи) повністю відновити СНЩС
можна шляхом пересадження кістки із суглобовим кінцем (1-й варіант
відновлювання суглоба) або ушиванням капсули нижнього поверху суглоба
(2-й варіант), а вже потім відновлювати суглобовий відросток щелепи будь-
яким кістковим трансплантатом, бажано автологічним. Але 2-й варіант від¬
новлення суглоба є доцільнішим (мал. 166, 167).
При стані СНЩС 2А необхідно відновити обидва поверхи СНЩС та суг¬
лобовий диск, але місцевими тканинами можна відновити лише верхній по¬
верх СНЩС ушиванням його капсули. Тож, при реконструкції потрібно або
відновити нижній поверх суглоба трансплантатом, який містить повний суг¬
лоб, або залишити відновлений СНЩС одноповерховим, оскільки рухомість
у цьому одноповерховому суглобі може бути забезпечена за рахунок збереже¬
ної верхньої частини СНЩС. Утім, в останньому випадку відновлений суглоб
не матиме суглобового диска (мал. 168, 169).
—	дефекти розміром 0,5—2,5 см. Найчастіша їх причина — внутрішньо-
суглобові багатовідламкові, осколкові переломи суглобового відростка щеле¬
пи, коли під час спроби репозиції та фіксації відламків з піднижньощелепно-
го доступу їх видаляють, унаслідок чого утворюється дефект зазначеного
розміру. Тоді виконують місцеву кісткову пластику: заокруглюють гострі краї
залишків суглобового відростка, формують нову головку щелепи, ушивають
311

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 168. Відновлення верхнього поверху СНЩС (без ушивання капсули суглоба) та
головки шелепи при стані суглоба 2А:
1, 3 — напівсуглоби; 2 — суглобовий кінець; 4 — мікросудинний напівсуглоб
Мал. 169. Відновлення гілки та суглобового відростка щелепи при стані СНЩС ЗА:
1, 2 — місцева кісткова пластика; 3 — б — використання трансплантатів (ортотопічного, з
ушитою капсулою напівсуглоба, у мікросудинному варіанті)
капсулу скронево-нижньощелепного суглоба і цим формують нижній поверх
цього суглоба, виконують площинну остеотомію заднього краю гілки щелепи
зі збереженням фіксації глибоких жувальних м’язів до внутрішньої поверхні
гілки щелепи, переміщують новий фрагмент щелепи вгору, до контакту нової
головки щелепи із капсулою суглоба, фіксують переміщений фрагмент гілки
в новому положенні остеосинтезом та рану ушивають (мал. 170, а). Можна та¬
кож проводити операцію Катца — остеотомію та подовження заднього краю
гілки щелепи (мал. 170, б).
Якщо в ділянці пластики замало місцевого кістково-пластичного мате¬
ріалу або тіло щелепи є дуже тонким, то можна додатково використати кіст¬
кову тканину з тіла щелепи та створити необхідні кісткові упори-фіксатори
для переміщеного фрагмента гілки, кісткового трансплантата, зробити запас
кістки для подальшої етапної операції, що доцільно застосовувати при ліку¬
ванні дітей та підлітків (мал. 171).
—	за відсутності змоги використати кістку заднього та нижнього відділу
гілки щелепи використовують її вінцевий відросток для створення суглобово¬
го відростка: виділяють вінцевий відросток із площинною остеотомією його
нижніх відділів та збереженням джерел кровопостачання, формують сприйма¬
юче ложе на зовнішній поверхні гілки щелепи, переводять вінцевий відрос¬
312

Дефекти щелеп, кісток лицевого черепа
Мол. 170. Способи місцевої
кісткової пластики (а) при висо¬
ких переломах (В.О. Маланчук)
та дефектах (б) суглобового
відростка нижньої щелепи
(А.Г. Катц):
1—3 — етапи операції; А — величина
втраченого та відновленого відділу
головки нижньої щелепи
ток на місце суглобового, встановлюють щелепу в правильне положення, ви¬
конують остеосинтез фрагментів та рану ушивають (мал. 172);
—	за неможливості виконання попередньої операції застосовують дист-
ракційний метод формування суглобового відростка. З піднижньощелепного
доступу із залишків гілки щелепи формують її фрагмент за формою суглобо¬
вого відростка, накладають дистракційний апарат і через 10—14 діб почина¬
ють переміщення фрагмента в потрібне положення з темпом 1 мм/добу за 4
активації апарата. Після досягнення правильної форми щелепи та прикусу
дистракцію закінчують, чекають мінералізації кісткового регенерату та апарат
знімають (М.Б. Швирков);
—	застосування штучних протезів СНЩС та суглобового відростка щеле¬
пи з металу, пластмаси, штучних кристалів є можливим, коли потрібно швид¬
ше та з меншими втручаннями отримати необхідний результат. Утім, доско¬
налість зазначених протезів далека від бажаного, тому їх використовують не
часто;
Мал. 171. Створення упора-фіксато-
ра в ділянці кута щелепи для пере¬
міщеного фрагмента гілки:
А — ступінь подовження гілки щелепи;
Т — трансплантат; 1—3 — етапи опе¬
рації (В.О. Маланчук, 1988)
313

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 172. Створення суглобового відростка нижньої щелепи з вінце¬
вого (Ю.Й. Бернадський, Г.П. Михайлик, 1978) при анкілозах СНЩС
—	дефекти розміром 2,5—4 см. Для їх усунення застосо¬
вують переміщення автологічного вінцевого відростка, дист-
ракційний метод, а за неможливості їх виконання — вільну
кісткову пластику. З підщелепного доступу формують сприй¬
маюче кісткове ложе з м’яких тканин та кістки, беруть ав-
тологічний кістковий трансплантат, переносять його в місце
гілки щелепи і за умови збереження скронево-нижньоще¬
лепного суглоба фіксують трансплантат у правильному положенні, після чого
до трансплантата фіксують жувальні м’язи. Якщо суглоб загинув, до транс¬
плантата додатково долучають автосуглоб;
—	мікросудинне пересадження кістки виконують, коли сприймаюче ложе
має низькі, небажані біологічні репаративні властивості, є дефіцит м’яких
тканин, то доцільно поліпшити кровообіг у зоні втручання, збільшити об’єм
м’яких тканин тощо;
—	застосування штучних протезів суглоба, гілки або тіла щелепи також є
одним з можливих методів усунення дефектів такого розміру.
Дефекти гілки нижньої щелепи можуть бути кінцевими (дефект обмеже¬
ний одним, лише центральним фрагментом щелепи, немає суглобового
відростка) або включеними (обмежений двома кістковими фрагментами —
центральним фрагментом щелепи та суглобовим відростком щелепи). Урахо¬
вуючи, що відсутність вінцевого відростка гілки щелепи не має суттєвого
значення для функції нижньої щелепи, відсутність його зазвичай не є
підставою для його відновлення. Усунення цих дефектів відрізняється за ме¬
тодами та технікою виконання операції.
Кінцеві дефекти гілки щелепи у дорослих.
—	розміром до 3—4 см усувають методом місцевої кісткової пластики —
виконують площинну остеотомію нижніх відділів гілки і кута щелепи, пе¬
реміщують фрагмент гілки вгору для відновлення висоти гілки щелепи в
ділянці суглобового відростка та фіксують фрагмент у новому положенні;
—	кінцеві дефекти гілки розміром 3—7 см також усувають методом
місцевої кісткової пластики, але для їх усунення використовують залишки
гілки і тіло щелепи. З піднижньощелепного доступу з центрального фрагмен¬
та кістки викроюють трансплантат потрібного розміру із включенням до
нього нижнього краю щелепи, у ділянці якого виконують площинну остео¬
томію, трансплантат на ніжці із м’язів переміщують у ділянку гілки щелепи
до стану правильного прикусу, формують суглобовий відросток та фіксують
трансплантат остеосинтезом розщеплених кортикальних пластинок у ділянці
тіла щелепи;
—	дистракційний метод передбачає формування гілки та суглобового
відростка із залишків кута щелепи та нижніх відділів тіла щелепи методом
комбінованої (поперечної та площинної остеотомії), потім накладають дист¬
ракційний апарат та переміщують фрагмент щелепи в нове положення.
Діастаз між донорською зоною та переміщеним фрагментом щелепи форму¬
ють при цьому методі кістковим регенератом, тому темп переміщення фраг¬
мента щелепи є класичним (М.Б. Швирков);
314

Дефекти щелеп, кісток лицевого черепа
—	комбінований метод «дистракція—остеосинтез". При формуванні фраг¬
мента щелепи для створення гілки щелепи довжину зони площинної остео¬
томії роблять більше величини потрібного переміщення фрагмента. Дистрак-
цію фрагмента щелепи проводять із темпом до 2,5—3 мм/добу, після її закін¬
чення відкривають ділянку контакту фрагмента, що перемістили, та тіла ще¬
лепи, зіставляють кортикальні пластинки фрагментів і виконують остеосин¬
тез. Після цього фрагменти щелепи зростаються між собою, як при переломі;
—	вільна або мікросудинна кісткова пластика є показаною, коли інші ме¬
тоди не можуть бути виконаними внаслідок місцевих або загальних умов. Як
вільні або мікросудинні кісткові автотрансплантати застосовують транспланта¬
ти реберно-хрящові, ціле або розщеплене ребро, трансплантати з груднини,
лопатки, клубової кістки, променевої, малогомілкової, метатарзальної кісток
тощо. Запропоновано також створювати гілку щелепи та СНЩС із стегна люд¬
ських ембріонів на стегновій артерії, перенесений мікрохірургічним способом.
Дефекти гілки щелепи у дорослих розміром до 3—4 см усувають переваж¬
но методами місцевої кісткової пластики, для чого використовують:
—	вінцевий відросток гілки щелепи — з піднижньощелепного доступу ви¬
діляють вінцевий відросток, готують сприймаюче кісткове ложе, переміщують
відросток у нове положення та фіксують між суглобовим відростком та тілом
щелепи;
—	нижній край тіла щелепи — викроюють потрібного розміру трансплан¬
тат із переважним використанням внутрішньої кортикальної пластинки ще¬
лепи, переміщують його з м’якими тканинами в ділянку дефекту і фіксують
між суглобовим відростком та тілом щелепи;
—	металеві каркаси за формою втраченого відділу гілки щелепи, які після
репозиції обох фрагментів щелепи фіксують між ними за умови сприймаю¬
чого кісткового ложа, заповнюють каркас автологічним кістковим щебенем,
кістковим мозком або спонгіозною кісткою. Використовують також деякі за¬
мінювачі кісткової тканини (мал. 173). Через 2—6 міс. після операції очіку¬
ють на утворення нової функціонально спроможної кісткової тканини між
обома фрагментами щелепи.
Дефекти тіла, підборідного відділу та гілки нижньої щелепи усувають ба¬
гатьма з перерахованих методів, які мають деякі особливості виконання, що
зумовлено більшими розмірами дефектів та іншими властивостями сприй¬
маючого ложа з м’яких тканин (мал. 174).
Застосовують для усунення дефектів зазначених відділів щелепи:
—	розміром до 3—4 см — місцеву кісткову пластику трансплантатами з
щелепи на живильних ніжках із м’язів дна по¬
рожнини рота (операція Д’яконова) або розще¬
плену вздовж ключицю на груднинно-ключич-
но-соскоподібному м’язі, рідше — вільну кіст¬
кову пластику, пластику вивареним автотранс-
плантатом (метод Ходоровича—Бернадського—
Дробцюн), дистракційний метод;
Мол. 173. Схема використання металевого каркаса, за¬
повненого кістковим щебенем, для створення тіла
щелепи та металевого протеза СНЩС
315

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 174. Усунення дефекту нижньої щелепи місцевою кістковою пластикою:
а — операція Зикова; б — операція Д’яконова
—	розміром понад 4 см (включені або кінцеві дефекти розміром до поло¬
вин щелепи) — вільну та мікросудинну автокісткову пластику, дистракційний
метод, рідше роблять пластику консервованими орто- або гетеротопічними
алотрансплантатами та штучними, металевими пластинками-імплантатами
тощо.
Дефекти гілки, кута та тіла нижньої щелепи розміром до 10—12 см усу¬
вають вільним автологічним кістковим трансплантатом або мікросудинним
трансплантатом зі стопи пацієнта, який містить дві кістки (основну фалангу
2—4 пальця, метатарзальну кістку), плесно-фаланговий суглоб на судинній
ніжці з тильної артерії стопи та комітантної (супровідної) вени. З піднижньо-
щелепного доступу виділяють реципієнтну артерію (лицеву, з веною), трансп¬
лантат згинають у суглобі за формою кута щелепи, фіксують потрібну форму
введенням через суглоб спиці Кіршнера і забезпечують цим артродез, після
чого формують трансплантатом втрачені відділи нижньощелепної кістки
(мал. 175).
Мал. 175. Спосіб одномоментної пластики тіла, кута та гілки щелепи мікросудинним
автотрансплантатом зі стопи (В.О. Маланчук, Н.Ф. Дрюк, Ю.С. Лисайчук, 1988)
316

Дефекти щелеп, кісток лицевого черепа
Мал. 176. Способи з’єднання трансплантата з донорською
кісткою:
а — введення кортикальної пластинки в спонгіозу; б — клино¬
подібне введення трансплантата; в — фіксація трансплантата
спицею
Мікросудинний анастомоз накладають після
надійної фіксації кістки трансплантата в потрібно¬
му положенні. Спиця, яка фіксує форму трансплан¬
тата і проходить через донорський суглоб, сприяє
виникненню артродезу, анкілозуванню суглоба, мо¬
нолітності трансплантата. Цей спосіб можна вико¬
нувати також і у варіанті вільного пересадження трансплантата.
Кісткові трансплантати сполучають і фіксують до приймаючих відділів ще¬
лепи різними методами - встик (площинний контакт поверхонь кістки), вве¬
денням кінців трансплантату в кістковомозкові простори сприймаючої кістки,
внакладку, комбінованим методом, фіксують металевими шпицями, накіст¬
ковими пластинками, дротом (мал. 176).
З метою створення сприятливих умов для перебігу остеогенезу та перебу¬
дови трансплантата після перенесеної променевої терапії або хіміотерапії
інколи необхідно поліпшити якості спровокованого м’якотканинного ложа,
забезпечивши в ньому наявність замість рубців та післяпроменевих змін но¬
вих сполучнотканинних структур (бажано м’язів) із нормальним регенератор¬
ним потенціалом та інколи — і кісткового трансплантата. Для цього в межах
тіла та гілки щелепи використовують:
—	клапті з осьовим судинним малюнком: грудний, дельто-пекторальний
(з фрагментом ребра), «еполетний» клапоть (з фрагментом лопатки);
—	мікрохірургічне перенесення складних складених клаптів із м’язами та
кістками, наприклад клапоть широкого м’яза спини з ребром, клапті проме¬
невої, малогомілкової кістки тощо;
—	у межах тіла щелепи використовують клапоть із підшкірного м’яза
шиї: після встановлення перенесеного вільним способом автокісткового тран¬
сплантата завдовжки до 8—10 см у потрібне положення між фрагментами
нижньої щелепи та його фіксації викроюють прямокутний клапоть підшкір¬
ного м’яза шиї з основою вгорі, повертають клапоть догори і покривають
ним кістковий трансплантат з усіх боків (мал. 177). М’язовий клапоть, який
не був спровокованим променевою терапією та хіміотерапією, має достатній
репаративний потенціал, що позитивно впливає на перебіг репаративних про¬
цесів і перебудову кісткового транс¬
плантата (В.О. Маланчук та співавт.,
2002).
Мол. 177. Використання підшкірного м’яза
шиї для створення ложа з остеогенних
м’яких тканин для кісткового трансплан¬
тата:
1 — підшкірний м’яз шиї; 2 — клапоть; 3 —
кістковий трансплантат
317

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
ДИСТРАКЦІЙНИЙ ГІСТОГЕНЕЗ.
ДИСТРАКЦІЙНО-КОМПРЕСІЙНИЙ МЕТОД
Дистракційно-компресійний метод лікування дефектів і деформа¬
цій кісток був розроблений в м. Курган як продовження методу позавогни-
щевого зіставлення і фіксації відламків трубчастих кісток спеціальним зов-
нішньотканинним репозиційно-фіксуючим апаратом з опорою на внутріш-
ньокісткові спиці (Г.А. Ілізаров, 1954). Нині цей метод відомий у всьому світі
і носить ім’я його автора, Г.А. Ілізарова.
Дистракційний остеогенез
Г.А. Ілізаров відкрив і вивчив загальні біологічні закономірності,
які проявляються при застосуванні дистракційно-компресійного методу до
кісткової тканини, окістя (періосту) та всіх інших м’яких тканин:
1)	стимулювальний вплив напруження—розтягування на регенерацію і
ріст тканинних структур є загальною біологічною закономірністю порушення
й підтримки генезу тканин;
2)	принципова спільність дистракційного остеогенезу з розвитком і рос¬
том тканин в онтогенезі.
Механізм дії напруження—розтягування на тканини, зокрема на кісткову
тканину, є таким: остеотомія або перелом кістки (механічна травма) є пуско¬
вим механізмом регенерації. Виникає набряк тканин, активізується резорбція
пошкоджених структур кістки, виділяються білки-регулятори репаративних про¬
цесів у кістці, які мають короткодистантну дію (до 400—500 нм). Цим, вірогід¬
но, зумовлена доцільність зіставлення і компресії фрагментів кісток при пе¬
реломі, що призводить до зближення відламків, забезпечує утворення добре
васкуляризованої грануляційної тканини між відламками зона росту регене¬
рату), потім — виникнення колагенової сітки між відламками з наступною її
мінералізацію, тобто утворюється первинна кісткова мозоля.
Дозована періодична дистракція фрагментів і новоутвореної кісткової
мозолі в ділянці остеотомії спричинює постійну мікротравму кісткової мо¬
золі, призводить до звільнення нових порцій білків-регуляторів остеогенезу,
які впливають на репаративні процеси і, таким чином, підтримує остеогенез
до утворення кісткового регенерату необхідної величини. Стабільна фікса¬
ція відламків сприяє оптимальному розташуванню і орієнтації колагенових
волокон, остеогенних клітин та кровоносних судин.
Темп дистракції фрагментів кістки має збігатися з темпом росту кістко¬
вого регенерата. Якщо швидкість (частота і ступінь активації апарата) дист¬
ракції буде більшою — можуть бути зони ішемії, кісти в кістці, виникне роз¬
рив регенерату, «несправжній суглоб» і дефект кістки, якщо меншим —
фрагменти зростуться між собою і подовження кістки не відбудеться. Слід
зазначити, що швидкість (темп) дистракції є індивідуальним для кожної
кістки, пацієнта і залежить від багатьох факторів. Для довгих трубчастих
кісток він становить у середньому 1 мм/добу за 2—4 активації апарата, ос¬
кільки часті малі активації апарата сприяють збільшенню швидкості утво¬
рення кісткової тканини.
318

Дефект щелеп, кісток лицевого черепа
Кістковому регенерату для росту необхідний кисень, тому треба зберігати
необхідний кровообіг у регенераті, помірне функціональне навантаження на
нього, інші обов’язкові умови. Дистракція стимулює регенераторні процеси в
тканинах, формоутворення й обмін речовин, але вона може викликати і його
пригнічення, що потребує вводити, так звані дні відпочинку від дистракції.
Після досягнення кісткою необхідних розмірів інколи проводять не¬
значну компресію отриманого регенерату (до 5—15 діб), що сприяє його
швидкій мінералізації без утворення фіброзної тканини. Після цього почи¬
нається ретенційний період, який за тривалістю має бути зіставленим з
періодом дистракції (не менше 4 тиж.). Через 8—10 тиж. після закінчення ди¬
стракції нова кістка за структурою не відрізняється від нормальної.
Дистракційний міогенез
Скелетні і жувальні м’язи реагують на дію напруження—розтягу¬
вання шляхом виникнення процесів пристосування, регенерації, і для цього
потрібно забезпечити такі умови: 1) певний рівень пластичного, регенератор¬
ного стану нервово-м'язової тканини; 2) помірний її натяг; 3) своєчасне вста¬
новлення нейро-м’язових зв'язків; 4) кореляція всіх м'язових і сполучнотка¬
нинних компонентів у процесі розвитку регенерату м’яза (А.А. Клишов, 1977;
А.М. Студитский, 1959).
Дистракційний міогенез перебігає за типом репаративної регенерації й бу¬
ває 2 видів: 1) клітинний — збільшення кількості клітин (міоцитів); 2) внут¬
рішньоклітинний (гіпертрофічний) — зі збереженням кількості міозитів, але
із збільшенням розмірів існуючих клітин.
Регенерація м’язів більш активна при меншому початковому напруженні
ділянок м'язів, що залишилися. Ступінь натягу м'язів має забезпечувати ус¬
пішний перебіг їхнього подовження. При відносному порушенні кровопоста¬
чання, живлення м'язів вони заміщуються сполучною тканиною без виник¬
нення нових м'язових волокон, при фіксації проксимального кінця м'яза ре¬
генерація його погіршується.
У м’язах у процесі дистракції можуть відбуватися такі морфоадаптаційні
зміни: 1) дистрофічні (наростають у процесі неадекватного подовження м’я¬
за); 2) проліферація менше м'язової й більше сполучної тканини (склерозу-
вання м’яза); 3) тканинно-специфічна регенерація м’яза (оптимальний варі¬
ант дистракції м’язів).
Отже, було виявлено однотипність природного міогенезу в постнаталь-
ний період і регенераційного міогістогенезу при дистракції.
Дистракційний ангіогенез
Кровоносні судини також реагують на дію впливу напруження—
розтягування виникненням процесів дистракційного ангіогенезу. Умова цього
процесу — просвіт судини не має порушувати або зменшувати кровотік у
ньому.
Важливо, що довжина кровоносної судини збільшується швидше, ніж
росте кістковий дистракційний регенерат.
319

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Дистракційний неврогенез
У звичайних умовах аксон нерва росте після його перетинання зі
середньою швидкістю до 1 мм за добу. При дії напруження—розтягування і до¬
зованій дистракції нерва з темпом 1—1,5 мм на добу подовження на 20—30 %
довжини тканин не дає порушення гістоморфології та електричної провіднос¬
ті нерва. Регенерація нерва після його дистракції і наступного перетинання
не змінюється, що свідчить про наявність процесу дистанційного неврогенезу.
Дистракційний дерматогенез
Шкіра характеризується такими властивостями: рухомістю, зміщу¬
ваністю, еластичністю, розтяжністю. Це дає змогу здійснювати її подовження
різними методами — тягою клейким пластиром, гідропрепаруванням, тягою
спиці, шкірними експандерами. Можливий темп дистракції до 1,37 мм за
1 добу, що більше, ніж середній темп росту кісткового регенерату.
Шкірні експандери — це пристрої із силікону, пластмаси, гуми, які вво¬
дять у нішу під шкіру, у них після загоєння рани поступово, протягом кіль¬
кох тижнів накачують воду або повітря, шкіру розтягують і після видалення
експандера використовують для пластики.
Тверда мозкова оболона від дії напруження—розтягування також прояв¬
ляє свої остеогенні можливості. Це використовують, зокрема, при усуненні
дефектів кісток черепа.
Дистракційний періостогенез
Окістя активно реагує на дію напруження—розтягування актива¬
цією індуцибельного (стимульованого) періостогенеза.
Отже, практично всі тканини, які оточують кістку, при дистракції фраг¬
ментів кістки реагують виникненням процесів регенерації, тобто системними
явищами дистракційного гістіогенезу. Цей феномен застосовують у хірургіч¬
ній стоматології, щелепно-лицевій та черепно-лицевій хірургії застосуванням
дистракційно-компресійного метода.
Клінічні варіанти застосування дистракційно-компресійного методу:
моно- або білокальний (одночасно вирощують два кісткових регенерати); ди¬
стракційний, дистракційно-компресійний, компресійно-дистракційно-комп-
ресійний.
Початковий клінічний стан кістки, дефекта або деформації може бути:
1)	без дефекту прилеглих м'яких тканин; 2) з дефектом прилеглих м'яких тка¬
нин.
Можна проводити дистракцію різних анатомічних структур: кісткового
регенерату (Г.А. Ілізаров), кісткових відламків з подальшим їх остеосинтезом
або зрощенням (В.О. Маланчук).
Починають дистракцію відламків у різні терміни після операції: 1) при
плановій поперечній остеотомії нижньої щелепи і після первинної хірургічної
обробки кісткової рани — через 8—12 діб, після загоєння м'яких тканин і
шкіри й виникнення зони росту (кісткового регенерату) між відламками кіст¬
ки; 2) при плановій косій сходинковій остеотомії — через 5—10 діб; 3) після
320

Дефект щелеп, кісток лицевого черепа
комбінованої остеотомії — дистракцію відламків починають відразу після за¬
вершення операції. У всіх цих випадках темп дистракції зумовлений клініч¬
ними умовами, видом тканин, які дистрагують і коливається від 0,25—1 мм/
добу (при дистракції кісткового регенерату верхньої та нижньої щелеп) до
2,5—3 мм/добу (при дистракції фрагментів кістки) при 4-разовій активації
апарата.
Варіанти темпу дистракції відламків кісток: 1) постійний; 2) перемінний;
3)	з днями «відпочинку» (дні, коли дистракцію не проводять).
Дистракційні методи усунення дефектів і деформацій нижньої щелепи
потребують достатнього рівня репаративних процесів у кістковій тканині ще¬
лепи, достатньої щільності опорної кістки для фіксації дистракційного апара¬
та на фрагментах щелепи (У.Т. Таїров, ВА Сукачов, В.І. Гунько, М.Б. Швир-
ков, А.А. Дацко та ін.).
Показання до дистракції:
—	дефекти тіла, ментальної ділянки або гілки нижньої щелепи;
—	деформації і недорозвинення нижньої щелепи (одно- або двобічна
мікрогенія);
—	деформація і недорозвинення верхньої щелепи;
—	верхня мікрогнатія (після часткової або повної остеотомії щелепи);
—	атрофія відділів альвеолярного відростка нижньої щелепи перед ден¬
тальною імплантацією;
—	недорозвинення окремих кісток лицевого черепа або їх ділянок;
—	недорозвинення кісток середньої зони лицевого черепа (черепно-
лицева дистракція).
Показання до компресії щелеп є досить вузькими і цей метод є методом
вибору — макрогенія або макрогнатія.
Виділяють такі варіанти остеотомії нижньої щелепи при її дистракції:
1)	поперечні; 2) фігурні, косі; 3) комбіновані (поперечні й площинні).
Остеотомію верхньої щелепи виконують по різних лініях: 1) для пе¬
реміщення вперед-назад переднього фрагмента щелепи — у межах 65 й 56
зубів (В.І. Куцевляк); 2) для переміщення вперед всієї верхньої щелепи — за
ФОР І (У.Т. Таїров, В.А. Сукачов); для переміщення вперед верхньої щелепи
та інших кісток середньої зони обличчя — за ФОР II, III (В.О. Маланчук, 1987).
Для виконання дистракційно-компресійного метода використовують спе¬
ціальні апарати. Нині розроблено багато зовнішньо- та внурішньоротових
компресійно-дистракційних апаратів (КДА) для нижньої та верхньої щелепи
(У.Т. Таїров, М.Б. Швирков, В.І. Куцевляк, А.А. Дацко, В.О. Маланчук),
кілька способів дистракційного усунення дефектів нижньої щелепи. Біль¬
шість з них передбачають поперечну остеотомію нижньої щелепи з подаль¬
шою дистракцією фрагментів. Найефективнішим з відомих є методи, розроб¬
лені на підставі досвіду мирного та військового (Афганістан) часу (М.Б. Швир¬
ков, 1985-1990):
—	остеопластика нижньої щелепи місцевими тканинами (мал. 178) (ме¬
тод 1). Показанням є дефекти щелепи: тіла — до 2,5 см, підборіддя — до
5 см. Створюють контакт фрагментів для виникнення кісткового регенерату з
їх підготовкою та компресією, дистракцію починають через 7—12 діб після
створення кісткового контакту, дозрівання регенерату 1—2 міс. Темп дист¬
ракції регенерату — 1 мм/добу;
321

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 178. Остеопластика нижньої щелепи місцевими тканинами:
а — КДА накладений на репоновані фрагменти щелепи; б — після достягнення конгруентності
кінців відламків вони зведені КДА та почата компресія; в — відламки щелепи переміщено в пра¬
вильне положення, між ними розташований кістковий регенерат, нова кістка (М.Б. Швирков,
1985-1990)
Мал. 179. Схема 1-го варіанту невільної остеопластики нижньої щелепи:
а — КДА накладений на нижню щелепу та намічений фрагмент після остеотомії; б — відламки
зведені, щелепа деформована, справа проводиться компресія, а зліва — дистракція фрагментів
(стрілки показують напрямок руху); в — відламки щелепи репоновано, між ними є кістковий
регенерат, з обох боків щелепи є зуби, потрібні для фіксації протезів (М.Б. Швирков, 1985—
1990)
—	невільна остеопластика нижньої щелепи (мал. 179) (метод 2, 1-й варі¬
ант). Показання: дефекти тіла, підборіддя, кута нижньої щелепи довжиною
до 5—12 см. Остеотомія може бути виконана через 5—7 діб після травми. Ета¬
пи: 1) остеотомія та накладання КДА; 2) очікування кісткового регенерату
(7—12 діб), дистракція до контакту фрагментів; 3) підготовка країв фрагмен¬
тів та їх зрощення (ретенційний період);
—	невільна остеопластика нижньої щелепи (мал. 180) (метод 2, підварі-
ант). Показання: дефект переднього відділу до 3—8 см. Але відламки потріб¬
но адаптувати оперативно, видалити кісткову мозолю та рубці. Етапи: 1) ос¬
теотомія, накладання КДА, підготовка країв кістки та зведеня фрагментів;
2)	очікування появи кісткового регенерату (7—12 діб), дистракція фрагментів;
3)	ретенційний період;
Мал. 180. Схема підваріанту не¬
вільної остеопластики нижньої
щелепи:
а — відламки зведені КДА до кон¬
такту, шелепа деформована; 6 —
після остеотомії проведена дист¬
ракція у двох кісткових регенератів,
форма і розмір щелепи відновлено
(М.Б. Швирков, 1985-1990)
322

Дефект щелеп, кісток лицевого черепа
Мал. 181. Схема невільної остеопластики нижньої щелепи:
а — КДА фіксовано на культях щелепи, виконано двобічну остеотомію, напрямок дистракції
показують стрілки; б — переміщені фрагменти контактують по середній лінії, позаду них — кіст¬
кові регенерати; в — рухомі фрагменти переміщені назад, між ними виник новий кістковий ре¬
генерат, перші регенерати піддаються дозованій компресії для пришвидшення їх мінералізації
(М.Б.Швирков, 1985—1990). Цей метод дав змогу подовжити нижню щелепу на 17 см (!) ще у
1985 р.
—	невільна остеопластика нижньої щелепи (мал. 181) (метод 3): Пока¬
зання: дефекти тіла, підборіддя розміром до 17 см. Етапи: 1) остеотомії щеле¬
пи, накладання КДА; 2) дистракція фрагментів (через 7—12 діб); 3) контакт і
підготовка країв відламків; 4) дистракція нового регенерату, ретенція двох
перших регенератів; 5) ретенційний період;
—	невільна остеопластика нижньої щелепи (мал. 182) (метод 4). Пока¬
зання: дефекти гілки та суглобового відростка нижньої щелепи завдовжки до
8—12 см.
Слід зазначити, що поперечна остеотомія щелепи передбачає неодмінний
збіг темпу дистракції фрагментів із темпом росту кісткового регенерату. Якщо
темп дистракції перевищить темп росту регенерату, то трапиться розрив ре¬
генерату із формуванням дефекту кістки. Навпаки, повільний темп дистракції
спричинить зрощення фрагментів із загибеллю зони росту регенерату, пере¬
дчасною його мінералізацією та виходом дистракційного апарата з тканин.
Запобігти зазначеним можливим ризикам та не надто контролювати збіг
темпів дистракції фрагментів щелепи та росту регенерату дозволяє:
—	метод комбінованої остеотомії нижньої щелепи для подальшої дист¬
ракції фрагментів. Він перебачає поперечну остеотомію альвеолярного від¬
ростка щелепи та площинну — її тіла на величину, більшу за необхідну дист¬
ракцію щелепи (В.О. Маланчук). Це забезпечує більш високий темп дист¬
ракції фрагментів, поділ дистракційного діастазу між фрагментами на 2 малих
об’єми, у кожному з яких дист¬
ракційний остеогенез перебігає
швидше та надійніше, а також
можливість проведення швид-
Мал. 182. Схема невільної остеопла¬
стики нижньої щелепи (метод 4):
а, в — КДА фіксовано на культі щеле¬
пи, проведено лінії остеотомії, напря¬
мок дистракції показує стрілка; б, г —
фрагменти, що були переміщеними, фор¬
мують гілку щелепи та суглобовий від¬
росток, позаду них — кістковий реге¬
нерат (М.Б. Швирков, 1985—1990)
323

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 183. Схема й етапні рентгенограми (3, 4, 6) усунення дефекту гілки та суглобового
відростка щелепи після променевої терапії комбінованим методом (невільна остеопла¬
стика щелепи та дистракційний метод), фото пацієнтки (5):
1 — КДА фіксовано, виконано остеотомію щелепи; 2 — переміщений фрагмент формує гілку
щелепи та суглобовий відросток, позаду — кістковий регенерат (подовження щелепи на 81 мм),
можливо також проведення остеосинтезу фрагментів (В.О. Маланчук, 1988)
кої дистракції на регенерат, а кісткових фрагментів з їх подальшим остеосин¬
тезом;
—	метод усунення дефекту гілки та суглобового паростка нижньої щеле¬
пи є також ефективним (В.О. Маланчук) (мал. 183). Показання: дефекти гіл¬
ки та суглобового відростка нижньої щелепи завдовжки до 8—12 см. Етапи:
324

Дефекти щелеп, кісток лицевого черепа
1)	комбінована остеотомія щелепи — поперечна альвеолярного паростка та
площинна — тіла щелепи з формуванням трансплантата за формою та роз¬
мірами майбутньої нової гілки щелепи, накладання КДА; 2) загоєння після¬
операційної рани (5—7 діб), дистракція та переміщення фрагмента тіла щеле¬
пи в нове положення, на місце її гілки; 3) ретенційний період для мінералі¬
зації кісткового регенерату.
Важливо, що площинна остеотомія тіла нижньої щелепи на довжину,
більшу за необхідну величину переміщення кісткового фрагмента дає змогу
провести дистракцію не кісткового регенерату, а кісткових фрагментів, та
після закінчення їх дистракції провести другу операцію — відкриття рани,
співставлення фрагментів та їх остеосинтез. Така методика дозволяє не тільки
швидше отримати необхідний результат лікування, а й уникнути ризиків,
пов’язаних із необхідністю контролювати швидкість роста регенерату та темп
його дистракції з метою запобігання ускладненням.
Слід зазначити, що дистракційний метод є складним у виконанні, особ¬
ливо при усунені дефектів нижньої щелепи. Він потребує високої професій¬
ної майстерності хірургів, достатнього технічного оснащення клініки, певного
рівня репаративних можливостей організму хворого та значного досвіду лі¬
карів.
Компресійний метод
Компресійно-дистракційний метод
при лікуванні вогнепальних поранень нижньої щелепи
Одне з пізніх ускладнень вогнепальних переломів нижньої щелепи
є вогнепальний травматичний остеомієліт. У роки Великої Вітчизняної війни
він виникав у 45—95 % поранених, а в період війни в Афганістані (у 1982—
1985 pp.) — у 36—42 % (М.Б. Швирков, 1990).
Ці високі цифри зумовлені тим, що первинну хірургічну обробку вогне¬
пальної рани кістки проводили традиційними методами. Так, традиційно ре¬
комендують видаляти з рани лише вільні від м’яких тканин відламки, а ті, що
з’єднані із м’якими тканинами, залишати. Гострі кінці кісткових відламків
при свіжій травмі і навіть остеомієліті рекомендують обпилювати, тобто на¬
носити кістці додаткову травму і тим сприяти розвитку запального процесу.
На 2-у—3-ю добу з таких збережених кісткових відламків та прилеглих
м’яких тканин сукровиці вже не буде, оскільки це є вже девітальна тканина,
яка підлягає видаленню під час первинної хірургічної обробки рани. Урахо¬
вуючи зазначене, було запропоновано більш радикально видаляти осколки
кістки, які з’єднані з м’якими тканинами, до невеликої капілярної кровотечі
(до здорової кістки), потім адаптувати кісткові ранові поверхні і зближати
кісткові відламки до контакту так, щоб між ними виник кістковий регенерат,
який потім можна буде подовжити дистракційним методом і таким чином
усунути дефект кістки, що виник (М.Б. Швирков).
Для виявлення нежиттєздатних тканин під час первинної хірургічної
обробки рани рекомендують фарбувати тканини голубим деміфеном (барв¬
ник), який фарбує тільки живу тканину, а незабарвлену — потрібно видали¬
ти з рани.
325

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Використовуючи цю методику первинної хірургічної обробки вогнепаль¬
них ран нижньої щелепи, автор знизив кількість випадків вогнепального ос¬
теомієліту нижньої щелепи у 5—7 разів.
Переваги компресійно-дистракційного методу є очевидними. До них
належать: незначна травма кістки, розташування дистракційного апарата поза
вогнищем ураження (позавогнищевий), забезпечення майже повного збере¬
ження гемодинаміки кістки, одночасно з подовженням кістки проходить по¬
довження прилеглих до неї м’яких тканин, збереження рухомості у суглобах і
функція м'язів, напрямок подовження кістки і форму (структури) кісткового
регенерату, можливість корекції положення відламків, сила впливу на відлам¬
ки кістки вища за силу тяги при міжщелепному витягненні (ніж скелетне ви¬
тягування), постійний контроль результата лікування за станом прикусу і
формою обличчя.
Ускладнення. Дистракційно-компресійний метод лікування, як і будь-
який інший, може супроводжуватися ускладненнями. Класифікацію усклад¬
нень при черезкістковому остеосинтезі й дистракції кісток запропонували
А.А. Дев’ятов, А.Г. Каплунов (1978). Автори виокремлюють такі ускладнення:
1.	Спричинені спицями:
—	інфекційні:нагноєння м’яких тканин, локальний остеомієліт, гнійний
артрит, дерматит, загострення хронічного остеомієліту;
—	неінфекційні: реактивний артрит, поранення судин, поранення нервів
і зубів, опік кістки (шпицями), перелом кістки, контрактура суглобів.
2.	Спричинені компресією і неправильним накладанням апарата: перелом
кістки, зсув відламків, порушення анатомічних відношень між парними
кістками.
3.	Обумовлені дистракцією й неправильним накладенням апарата: пору¬
шення інервації, порушення трофіки, контрактура суглобів, анкілозування
суглобів, вивихи й підвивихи, деформація суглобового кінця кістки, пору¬
шення анатомічних взаємин між парними кістками.
4.	Пізні ускладнення: деформація регенерату, перелом кістки, деформів-
ний артроз.
Правильна підготовка, виконання методу і догляд за хворим після опе¬
рації дозволяють запобігти більшості ускладненням і отримати позитивні ре¬
зультати лікування.
ДЕФЕКТИ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ (СЕРЕДНЬОЇ ЗОНИ ОБЛИЧЧЯ)
Класифікацій дефектів верхньої щелепи багато, найуживанішою є
класифікація ВМА (Військово-медична академія, Санкт-Петербург, 1978), в
якій виокремлено такі клінічні ситуації:
I.	Часткові дефекти: 1. Одно-, двобічні. 2. Двобічні (переднього відділу
щелепи; у бічному відділі; заднього відділу; ізольовані дефекти піднебінних
відростків).
А. За наявності зубів.
Б. За відсутності зубів.
II.	Повні однобічні дефекти:
1.	Ізольовані дефекти верхньої щелепи.
326

Дефект щелеп, кісток лицевого черепа
2.	Дефекти, що поєднуються з деформаціями інших відділів: за наявності
сполучення з порожниною носа; без сполучення з порожниною носа.
А.	За наявності зубів на здоровій верхній щелепі.
Б. За відсутності зубів на здоровій верхній щелепі.
III.	Двобічні дефекти:
1.	Неповні (за наявності зубів; за відсутності зубів).
2.	Повні (без дефекту м’яких тканин; з дефектами м'яких тканин).
А.	За наявності сполучення з порожниною носа.
Б. За відсутності сполучення з порожниною носа.
Клінічна картина. Клінічні прояви дефектів верхньої щелепи різ¬
номанітні й зумовлені етіологією дефекту, величиною і локалізацією ділянок
втрати кістки і м’яких тканин, наявністю сполучення порожнини рота з по¬
рожниною носа, з верхньощелепною пазухою, кількістю і розташуванням
уцілілих зубів, загальним станом хворого (мал. 184).
Обстеження пацієнтів з дефектами верхньої щелепи є типовим, однак
чим більший за величиною дефект, тим повніше та ретельніше потрібно об¬
стежувати пацієнта, особливо регенераторні можливості тканин (мал. 185).
Необхідно провести КТ, KT-3D, МРТ, створити стереолітографічні моделі
щелеп і її відсутнього фрагмента.
Лікування хворих з дефектами верхньої щелепи хірургічне. Воно зале¬
жить від багатьох факторів, серед яких важливими є локалізація і розмір де¬
фекту, стан прилеглих м’яких тканин, загальний стан пацієнта, стан зубів і
прикусу, стан верхньощелепної пазухи та порожнини носа, активність при-
щелепних м’язів, язика, стан слизової оболонки порожнини рота тощо.
Мол. 184. Схеми деяких післяопераційних, післятравматичних та вроджених дефектів
кісток середньої зони лицевого черепа обличчя (вроджені дефекти твердого піднебін¬
ня не вказані) (В.О. Маланчук, 2008).
327

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
Мал. 185. Дефект верхньої щелепи на фоні
наркоманії (через рік після секвестрнекрек-
томії) — верхні щелепи відсутні, м’які тка¬
нини твердого піднебіння рубцями підтягну¬
то вгору, видно носову перегородку
Застосовують такі хірургічні методи
лікування:
1)	пластику місцевими м’якими тка¬
нинами (застосовують при малих дефек¬
тах щелепи і ороантральних, ороназаль-
них сполученнях);
2)	пластичне усунення дефектів пе¬
ренесеними м’якими тканинами (клапоть з язика, стебло Філатова, артеріалі-
зовані клапті, клапті на мікросудинних анастомозах);
3)	кісткову пластику разом із м’якими тканинами (пластику місцевою
кісткою, вільними кістковими автотрансплантатами, пластику консервованою
кісткою тощо);
4)	дистракційне усунення дефектів верхньої щелепи;
5)	використання металевих, штучних каркасів з кістковим щебенем та
заміщувальними кістку штучними або природними матеріалами.
Можливе застосування також і комбінованих методів усунення дефектів
верхньої щелепи.
Показання та техніка усунення дефектів верхньої щелепи.
1.	Дефекти альвеолярного відростка щелепи після видалення молярів та
наявності сполучення порожнини рота з верхньощелепною пазухою (рідше —
з	порожниною носа) усувають різними методами, використовуючи м’які
тканини, кістку, кісткові трансплантати, біологічно активні речовини та ін.
Пластичне усунення дефекта місцевими м’якими тканинами в один шар
м’яких тканин є показаними при нетривалих, малого розміру ороантральних
сполученнях. Операції проводять з використанням:
—	слизової оболонки альвеолярного відростка щелепи: на зовнішній по¬
верхні альвеолярного відростка викроюють трапецієподібний слизово-окіс-
ний клапоть, мобілізують його пересіченням окістя в ділянці основи, зміщу¬
ють клапоть на зону дефекту та за умови здорової слизової оболонки верх¬
ньощелепної пазухи рану ушивають. За наявності хронічного гаймориту по¬
передньо виконують радикальну гайморотомію;
—	слизової оболонки твердого піднебіння: на твердому піднебінні вик¬
роюють язикоподібний клапоть із залученням піднебінної артерії, повертають
клапоть, видаляють під ним слизову оболонку між клаптем та дефектом, пе¬
рекривають дефект клаптем і клапоть фіксують швами;
—	модифікація попередньої операції зменшує втрати тканин твердого
піднебіння та травматичність операції: виділяють на піднебінній артерії (жи¬
вильній ніжці) лише передній відділ клаптя, проводять клапоть під слизовою
оболонкою піднебіння до дефекту і закривають ним ямку зуба. Рештки підне¬
бінного клаптя (слизову оболонку без артерії) повертають на донорське місце
та фіксують швами (Г.І. Семенченко);
328

Дефект щелеп, кісток лицевого черепа
—	слизової оболонки перехідної складки: операцію виконують аналогічно
двом попереднім, але слизово-окісний клапоть викроюють по перехідній
складці, потім повертають його на альвеолярний відросток та перекривають
ним дефект;
—	мостоподібного клаптя альвеолярного відростка за відсутності сусідніх
зубів: з дистального (медіального) краю дефекту викроюють мостоподібний
клапоть з двома ніжками (на піднебінні та по перехідній складці), перемі¬
щують клапоть на ділянку дефекту і фіксують.
Операції з використанням двох м’якотканинних клаптів є показаним та
можливим за наявності стійкого епітелізованого ороантрального сполучення
певної давнини та значних розмірів. Для цього використовують:
—	прилеглу до дефекту слизову оболонку альвеолярного відростка: вик¬
роюють слизово-окісний клапоть за розмірами дефекту з основою до дефек¬
ту, відшаровують і перевертають його епітеліальною поверхнею в дефект,
фіксують на піднебінному боці дефекту, після чого дефект перекривають дру¬
гим, класичним слизово-окісним клаптем із зовнішньої поверхні альвеоляр¬
ного відростка, піднебіння чи перехідної складки;
—	прилеглу до дефекту слизову оболонку твердого піднебіння: викрою¬
ють слизово-окісний клапоть з піднебіння живильною ніжкою до дефекту,
відшаровують і перевертають його епітеліальною поверхнею в дефект, у на¬
прямку верхньощелепної пазухи, фіксують клапоть, а зверху перекривають
цей клапоть класичним трапецієподібним клаптем.
Такі пластичні операції із використанням двох м’якотканинних шарів,
що забезпечують створення двох епітеліальних захистів зони регенерації кіст¬
ки в ділянці дефекту — з боку верхньощелепної пазухи та порожнини рота,
дають надійніший результат лікування.
Ще надійнішими є операції з використанням двох м’якотканинних клап¬
тів з розміщенням між ними біологічних інтерпонентів та засобів оптимізації
регенерації кістки, наприклад вільного або на м’якотканинній ніжці автокіст-
кового трансплантата із передньої поверхні (трепанаційного отвору) верхньо¬
щелепної пазухи, інших автотканин, кісткових трансплантатів, біологічно ак¬
тивних речовин тощо.
Для збільшення об’єму тканин в ділянці дефекту (оро-антрального спо¬
лучення) використовували: зі щоки жировий комок Біша, перекривали його
слизово-окісними клаптями; вільний кістковий автотрансплантат з передньої
поверхні верхньощелепної пазухи; цей же трансплантат на ніжці із окістя та
м’яких тканин; слизово-окісно-кістковий декортикат із зовнішньої поверхні
альвеолярного відростка ділянки дефекту; консервовані біологічні тканини, в
тому числі із замінниками кісткової тканини тощо.
—	кістковий автотрансплантат з передньої поверхні верхньощелепної па¬
зухи на ніжці із окістя та м’яких тканин брали таким чином: з типового тра¬
пецієподібного доступу відшаровували слизово-окісний клапоть до ділянки
трепанації передньої стінки пазухи, бором висікали з неї округлої форми кіст¬
ку без її відшаровування від окістя, після гайморотомії з м’яких тканин клап¬
тя та окістя викроювали м’якотканинну ніжку для кісткового автотрансплан-
тата, на ніжці переносили його до дефекту, перекривали кісткою ороантраль-
не сполучення, після чого закривали зону операції другим шаром м’яких тка¬
329

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
нин — трапецієподібним клаптем слизової оболонки тат окістя (В.О. Малан¬
чук, І.Г. Скворцова, 1985);
—	слизово-окісно-кістковий декортикат із зовнішньої поверхні альвео¬
лярного відростка ділянки дефекту готували так: після проведення трапеціє¬
подібного розрізу на зовнішній поверхні альвеолярного відростка долотом
проводили розщеплення зовнішньої кортикальної поверхні альвеолярного
відростка верхньої щелепи в межах ямки видаленого зуба та дефекту, відша¬
ровували трапецієподібний м’якотканинний клапоть із кістковим декортика-
том відповідного розміру, проводили типову гайморотомію, після чого пере¬
кривали дефект слизово-окісно-кістковим декортикатом, та рану ушивали
(П.В. Ходорович та співат., 1988).
Відомі також інші ефективні способи усунення дефектів альвеолярного
відростка верхньої щелепи при ороантральних сполученнях.
2.	Пластичне усунення дефектів верхньої щелепи м ’якими тканинами (кла¬
поть з язика, стебло Філатова, артеріалізовані клапті, клапті на мікросудин-
них анастомозах) є показаним здебільшого при складних для усунення і ве¬
ликих дефектах кістки та м’яких тканин, наявності значної кількості зміне¬
них рубцями тканин після травм та численних операцій на піднебінні:
—	клапоть з язика: інколи є показаним при малих дефектах переднього
відділу твердого піднебіння, потребує ретельного проведення операції в плані
ушивання рани для максимально можливої місцевої фіксації кінчика язика, а
потім - проведення наступної операції по звільненню язика через 2—3 тиж.,
після загоєння рани, приживлення клаптя і закриття дефекту;
—	стебло Філатова: є показаним за наявності дефектів верхньої щелепи
великого розміру, які виникають переважно після обширних резекцій та во¬
гнепальних поранень середньої зони обличчя із втратою прилеглих м,яких
тканин. Використовують класичне стебло, взяте із живота, або «гостре» стеб¬
ло із шиї. Метод є досить складним для застосування;
—	артеріалізовані клапті: їх викроюють на обличчі в ділянці носо-щічних
складок, з однієї або двох боків. Живляча судина — лицева артерія, комітант-
на вена, м’які тканини — шкіра, підшкірна жирова клітковина. Після піднят¬
тя 1—2 клапті вводять у порожнину рота, переносять на піднебіння через от¬
вір в альвеолярному відростку або через зону його незрощення та використо¬
вують для пластичного усунення дефекту. Недолік способу - залишаються
видимі рубці на донорській ділянці обличчя;
—	клапті м’яких тканин на мікросудинних анастомозах: на піднебінні во¬
ни мають бути тонкими, а тому для цього можуть бути використати лише
променевий клапоть або клапоть з тильної поверхні стопи (можливо — з по¬
верхневим шаром кістки). Реципієнтні судини — лицева артерія та вена.
3.	Кісткова пластика верхньої щелепи може бути виконана за умови втра¬
ти важливих для функції або великих за розміром її ділянок. Такі дефекти
виникають переважно після вогнепальних поранень, онкологічних операцій
тощо. Використовують кілька видів операцій, зокрема: пластику місцевою
кісткою, пластику вільним кістковим автотрансплантатом, мікросудинним ав-
тотрансплантатом, інші операції на основі перерахованих тощо.
Пластика місцевою кісткою:
—	відтворення дистальної частини дна очної ямки є необхідним для час¬
тини кісткової опори. Для цього використовують автологічний вінцевий від-
330

Дефекти щелеп, кісток лицевого черепа
Мал. 186. Заміщення дефектів дна очної ямки:
а — скроневим м’язом (Керніг); б — вінцевим відростком і переднім краєм гілки нижньої щеле¬
пи на ніжці зі скроневого м'яза (В.О. Маланчук та співавт., 1990); в — ортопантомограма з пе¬
реміщеним у ділянку дна очної ямки вінцевим відростком щелепи (він фіксований дротяним
швом до кісток носа)
Мол. 187. Схема відновлення дна очної ямки:
а — медіальних відділів дна очної ямки слизово-кістковим клаптем з бічної стінки носа; б — вільним
авгологічим кістковим трансплантатом з ребра, клубової кістки (А.св. СРСР №1673077, 1673078)
росток нижньої щелепи на волокнах скроневого м’яза (Мюлер). Операцію ви¬
конують одночасно з резекцією верхньої щелепи, коли є достатній оператив¬
ний доступ до потрібних анатомічних структур;
—	відтворення всього дна очної ямки проводять скроневим м’язом (Кер¬
ніг, 1900) або вінцевим відростком нижньої щелепи із залученням до транс¬
плантата переднього краю гілки нижньої щелепи потрібної для реконструкції
довжини (А.св. СРСР №1792651) (мал. 186). Таким довгим трансплантатом
можливо також частково усунути дефект медіальної стінки очної ямки, кісток
носа. Ранову поверхню трансплантата, звернену убік резекційної порожнини,
перекривають розщепленим вільним шкірним трансплантатом, закріпленим
марлевим тампоном. В іншому операція особливостей від попередньої не має;
—	відтворення всього дна очної ямки або його частини можна виконувати
також клаптем тільки з передньої порції скроневого м'яза, фіксуючи його до
внутрішньої стінки очної ямки, або долучаючи до клаптя зовнішній край кіст¬
ки латеральної стінки очної ямки після його розщеплення фрезою, долотом.
Оперативний доступ для цього — вінцевий або місцевий, але з урахуванням
ходу лицевого нерва. В останньому випадку необхідно забезпечити закриття
кісткового трансплантата від зовнішнього середовища м'якими тканинами;
—	відтворення дна очної ямки проводять кістками бічної стінки носа
(мал. 187, а). Для цього під час резекції верхньої щелепи із збережених кісток
331

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти і деформації обличчя
бокової стінки носа викроюють кістковий трансплантат на слизовій оболонці
носа, мобілізують його і переміщують у ділянку дна очної ямки, після чого
фіксують до залишків виличної кістки (В.О. Маланчук, Н.І. Базаров, 1989). З
тією ж метою за умови відсутності вказаних місцевих можливостей викори¬
стовують вільне ціле або розщеплене авторебро (мал. 187, б), яке розташову¬
ють між залишками виличної кістки та кістками носа. Проте для трансплан¬
тата потрібно створити кісткове ложе із прилеглих м’яких тканин - слизової
оболонки щоки, піднебіння тощо й ізолюють трансплантат від резекційної
порожнини (В.О. Маланчук та співавт., 1989);
—	відновлення альвеолярного відростка дистального відділу верхньої ще¬
лепи можливо провести трансплантатом із виличної кістки (мал. 188). Для
цього в нижніх відділах тіла виличної кістки викроюють кістковий транс¬
плантат за розмірами дефекту, не відшаровуючи від нього волокна власне
жувального м'яза, потім волокна жувального м'яза розділяють, створюють з
них ніжку, трансплантат зміщують, уводять між крилоподібним паростком
основної кістки та краєм дефекту альвеолярного відростка верхньої щелепи і
фіксують у новому положенні, після чого рану ушивають (В.О. Маланчук та
співавт., 1989).
—	відновлення альвеолярного відростка обох верхніх щелеп при його
втраті проводив В.М. Мухін, використувуючи авторебро. Трансплантат вво¬
дили в збережені після захворювання м’які тканини верхньої губи, щоки або
в тканини заздалегідь пересадженого в ділянку дефекту обличчя та розпла¬
станого стебла Філатова і фіксували між залишками крилоподібних відростків
основної кістки (мал. 189);
—	відновлення виличної кістки після її втрати внаслідок травм, інших
причин виконують переважно кістковими автотрансплантатами з ребра, клу¬
бової кістки тощо. Доступи використовують місцеві або вінцевий, фіксують
трансплантати до залишків прилеглих кісток;
—	відновлення кісток носа, інших кісткових структур середньої зони об¬
личчя проводять переважно з використанням автокісток, виконуючи вимоги
кістково-пластичної хірургії;
—	пластика обличчя мікросудинними трансплантатами з кісткою вико¬
нують переважно при дефектах середньої зони обличчя великих
розмірів.
4.	Дистракційне усунення дефектів альвеолярного відростка верхньої щеле¬
пи, дистракція верхньої щелепи назубними апаратами і методами (В.І. Ку-
цевляк, 1986) сьогодні можливе лише в сагітальному напрямку в ділянки аль-
Мал. 188. Схема відновлення альвеолярно¬
го відростка задніх відділів верхньої ще¬
лепи автологічним кістковим трансплан¬
татом з нижньої частини тіла виличної
кістки на ніжці з передньої порції жуваль¬
ного м'яза
332

Дефекта щелеп, кісток лицевого черепа
Мал. 189. Схема усунення дефекту:
а — переднього відділу верхньої шелепи авторебром (М.В. Мухін); б — дефекту альвеолярного
відростка верхньої щелепи передньою половиною гілки шелепи і фрагментом зовнішньої корти¬
кальної пластинки на ніжці зі скроневого м’яза (В.О. Маланчук, 2010)
веолярних відростків щелепи на відстань до 8—10 мм. Ураховуючи, що де¬
фекти таких розмірів, розташовані в сагітальному напрямку, можна усунути
одноетапними хірургічними методами, то дистракційні апаратні методи з цією
метою нині практично не використовують.
Вертикальна дистракція альвеолярного відростка верхньої щелепи пока¬
зана після його атрофії та неможливості провести протезування з викори¬
станням зубних імплантатів або знімних протезів. Виконують прямокутну ос¬
теотомію альвеолярного відростка верхньої щелепи. Перевіряють повне відді¬
лення фрагмента від щелепи, на щелепу та фрагмент накладають дистракцій¬
ний апарат і через 12—14 діб починають вертикальну дистракцію альвеоляр¬
ного паростку з середнім темпом 0,25—0,33 мм/добу. Ретенційний період
триває до 1 міс., регенерат дозріває, апарат знімають і використовують нову
кістку для знімного або незнімного протезування.
5.	Металеві або штучні каркаси, розсмоктувальні чи нерозсмоктувальні
спеціальні мембрани, які утримують у потрібному місці автологічну кісткову
стружку, кістковий щебінь, консервовані трансплантати, заміщувальні кістку
штучні або природні матеріали використовують для локального відтворення
та збільшення об’єму кістки перед зубним протезуванням, переважно для по¬
дальшого введення в цю зону щелепи зубних імплантатів.
Ортопедична підготовка хворого до операції і подальшого лікування, ре¬
абілітації передбачає виготовлення заздалегідь моделі щелеп і обличчя, підго¬
товку обтурувальний резекційного протеза-апарата.
До таких апаратів-протезів відносять: знімні протези з потовщеним бази¬
сом; знімні протези з обтурувальною ділянкою на дефект або зону верхньо¬
щелепної пазухи; лицеві протези відділів обличчя з фіксацією на окулярах
або внутрішньокісткових імплантатах.
ДЕФЕКТИ КОНТРФОРСІВ СЕРЕДНЬОЇ ЗОНИ ОБЛИЧЧЯ
ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА, ВИЛИЧНОЇ КІСТКИ, СТІНОК ОЧНОЇ ЯМКИ
Дефекти контрфорсів середньої зони лицевого черепа виникають
після переломів його кісток і санації кісткової рани, розсмоктування малих
відламків кісток у ділянці перелому, видалення великих доброякісних пухлин і
пухлиноподібних новоутворень, секвестрації при остеомієліті верхньої щелепи.
333

Розділ 3. Вроджені та набуті дефекти І деформації обличчя
Мал. 190. Схема ізоляції верхньощелепної пазухи
від зони кісткової пластики {а, б), усунення де¬
фектів кістки навколо виличної кістки дна, оч¬
ної ямки і відновлення зруйнованих при преломі
контрфорсів місцевими відламками кістки (в, г)
При переломах виличного комплексу і санації зони пошкодження вини¬
кають дефекти в ділянці перелому, які часто поширюються на прилеглі контр¬
форси (мал. 190) та потребують подальшого усунення методами кісткової
пластики.
Переломи середньої зони обличчя (верхньої щелепи) також можуть су¬
проводжуватися виникненням дефектів кісток, кісткових контрфорсів. Лока¬
лізація таких дефектів різноманітна.
Ці дефекти зменшують функціональні спроможності лицевого черепа що¬
до жувального навантаження, стримування руйнування при дії руйнівних сил.

Розділ 4
РЕКОНСТРУКТИВНО-ВІДНОВНА,
ПЛАСТИЧНА ТА ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ
ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
ІСТОРІЯ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВІДНОВНОЇ ПЛАСТИЧНОЇ ХІРУРГІЇ
Людство здавна знало про важливість доброго здоров’я, нормаль¬
ного зовнішнього вигляду для успішного та радісного життя, а особи з їх по¬
рушеннями суспільством відштовхувались. Саме тому ще в Давній Індії, ін¬
ших країнах існувало покарання злочинців та ворогів, що полягало у від¬
різанні носа, тобто найбільш помітної та значущої частини обличчя людини.
Такою процедурою не тільки «маркували» людину дуже помітною для ін¬
ших позначкою, що спрощувало, уніфікувало обличчя, а й впливали цим на
покарану людину психологічно.
Крім того, в злочинців висікали слинні залози (органи внутрішньої сек¬
реції), чим порушували функцію гормональної системи організму, значно
зменшували фізичну активність покараного. У давньому світі, Середньовіччі
клеймували рабів, злочинців, накладаючи випалюванням клеймо (умовний
знак) на шкіру видимих ділянок тіла — на лобі, щоках, плечах, де рубець бу¬
ло легко помітити.
Історія людства знає значну кількість великих і малих війн та сутичок із
застосуванням холодної та вогнепальної зброї, під час яких часто виникали
травми обличчя та тіла людини. Тому з давніх часів у суспільстві було багато
людей, які хотіли позбутися подібних дефектів на тілі, обличчі, повернути
можливість вільного пересування та життя в суспільстві, не закриваючи влас¬
не спотворене обличчя одягом.
Зрозуміло, що це бажання і стало поштовхом для перших спроб усуну-
нення дефектів та деформацій обличчя і насамперед носа. Зазвичай віднов¬
лювали відрізані носи ті самі кати, яки виконали покарання, а також ци¬
рюльники, лікарі, цілителі тощо.
Відомо, що в папірусі Еберса (5000 років до н. е.) були описані засоби
для догляду за шкірою. У давньоєгипетському папірусі Едвіна Сміта (3000 ро¬
ків до н. е.), можливо, вперше задокументовано естетичну операцію. У па¬
пірусі описано корекцію вторинної деформації носа після перелому та тон¬
кощі вибору для операції пацієнта (мал. 191).
У Давній Індії був розроблений та описаний у книзі пізнання життя ін¬
дійського вченого Суструта «Аюрведа» спосіб пластики носа шкірним клаптем
на ніжці з лоба (та щік) — індійський метод ринопластики (термін увів у 1815 р.
Грефе). Цим мистецтвом займались або вища каста жерців (Сомааз), або ті
335

Розділ 4. Реконструктивно-відновно, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 191. Папірус Едвіна Сміта (він його знайшов) описує естетичну операцію — ко¬
рекцію вторинної деформації носа після перелому та вибір пацієнта
кати, які відрубували носи. Клапті викроювали за попередньо підготовленою
маскою. Результати операцій були доволі успішними, хоча одношаровий кла¬
поть швидко зморщувався і не виглядав привабливим. Цей метод застосову¬
ють і нині, але в модернізованому вигляді.
Близько І ст. до р. х. з’являються данні про пластичні операції в роботах
Цельса, у Греції і Римі. Про це пише також Гален у 131—201 pp.
В Олександрії хірургічним методом лікували деформації носа, губ, вуш¬
них раковин, варикозні розширення вен, аномалії передньої шкірочки тощо.
Потім забували та знову відкривали розроблені раніше методи, забороняли
користуватися досягнутим тощо.
У середні віки, у XV ст., в Італії хірурги з родини Бранко пересадили
шкірний клапоть з плеча на дефект носа. Згодом, у XVI ст. Тальякоцці по¬
вторив цю операцію, за що церква засудила його на смерть, а після смерті
його тіло закопали за цвинтарським муром. Але його учні видали в 1597 р.
перший підручник з пластичної хірургії, який називався «De chirurgia curto-
336

Реконструктивно-відновно, пластично та естетична хірургія щелепно-лицевоі ділянки
rum per incisionem». У ньому наведено численні ілюстрації та описи методик
пластичних операцій з усунення дефектів носа і губ шкірним клаптем з пле¬
ча. Цей методназивають «італійським» (мал. 192).
Амбруаз Паре також описує «італійську» пластику носа, алотрансплан¬
тацію кісток. Він уперше пересадив здоровий зуб господині від її служниці.
В Італії вперше була пересаджена нижня кінцівка від мавра (африканця)
білій людини, про що свідчить картина епохи Відродження. Але, враховуючи,
що хірурги пересадили кінцівку білій людині від чорної, то обох хірургів
церква спалила на вогнищі.
У середні віки, у 1764 р. Ле Моньер виконав першу невдалу спробу пла¬
стики піднебіння при його незрощенні. У 1816 р. Грефе успішно здійснив
закриття незрощення піднебіння шляхом припікання його країв азотною
(нітратною) кислотою.
Берард у 1838 р. вперше виконав остеотомію шийки суглобового
відростка нижньої щелепи при анкілозі скронево-нижньощелепного суглоба.
У 1844 р. М.І. Пирогов прочитав першу лекцію «О сошвении нёбной за¬
навески», а згодом виконав першу пластичну операцію на кістках —
подовження нижньої кінцівки п’ятковою кісткою на ніжці з м’яких тканин
для забезпечення опороспроможності культі після ампутації кісток стопи.
У 1845 р. Діффенбах (Німеччина) провів корекцію носа двошаровим
клаптем, Седіло в 1846 р. розробив новий спосіб усунення повного дефекту
верхньої губи, який застосовують і нині, у 1861 р. Лангенбек виконав пласти¬
ку піднебіння з переміщенням слизисто-окісного клаптя, що було на той час
новою технікою операції. У ті ж часи в Києві В.А. Караваєв також проводив
ринопластику, пластику піднебіння, інші пластичні та реконструктивні опе¬
рації.
У 1865 р. Ю.К. Шимановский, професор Київського університету Свя¬
того Володимира (нині Національний медичний університет імені О.О. Бого¬
мольця) надрукував видатну монографію з пластичної хірургії «Операции на
поверхности человеческого тела», за яку отримав премію в 1500 карбованців
від медико-хірургічної академії (Санкт-Петербург) (мал. 193).
Мал. 192. Італійський метод пластики носа
337

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицево? ділянки
Мал. 193. Портрет Ю.К. Шимановського і титульний лист його книги (1865 р.)
У ній автор звів різні дефекти шкіри до форми простих геометричних
фігур та описав стандартні методи їх усунення, що має дуже важливе значен¬
ня та використовується хірургами й сьогодні (мал. 194, 195).
У 1870 р. І.Я. Пясецький після пропозиції Ревердана в 1869 р. вільно пе¬
ресаджував клапті шкіри, описав методику і впровадив пересадження всіх
шарів шкіри. У 1871 р. Яценко детально описав пересадження тонких клаптів
шкіри, а в 1900 p. В.М. Зиков виконав перше вільне пересадження кістки на
щелепу.
На межі XIX—XX ст. почали широко застосовувати місцеву та вільну
кісткову пластику, песадження хряща, інших тканин, виконувати, зокрема
перші «омолоджувальні» операції на обличчі тощо.
Так, у 1895 р. Черні виконав збільшення грудей жировим транспланта¬
том. А хірурги в Америці та в деяких колоніях виконали перші сучасні есте¬
тичні операції — отопластику, ендоназальну ринопластику, блефаропластику
(хоча її виконували арабські хірурги ще до X ст. — методики невідомі), рети-
дектомію тощо (мал. 196).
Тому вважають, що сучасна ера естетичної хірургії почалася близько 1900 р.
в Європі та, згодом, в Америці (мал. 197).
В.П. Філатов, працюючи в Одесі, у 1914—1916 pp. розробив для пластики
круглий стебловий клапоть зі шкіри та підшкірної жирової клітковини, який
визнаний у всьому світі. У 1925—1927 pp. англієць А.А. Гілліс зробив те саме
та згодом визнав пріоритет В.П. Філатова.
338

Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 194. Схеми усунення трикутних (а), чотирикутних (б) дефектів шкіри. Ілюстрації з
книги Ю.К. Шимановського, 1865
Мал. 195. Схеми пластики нижньої (а), верхньої (б) губи, носа (в). Ілюстрації з книги
Ю.К. Шимановського, 1865
У 1943 p. О.О. Лімберг, працюючи в блокадному Ленінграді, математично
обґрунтував місцеві пластичні операції, за що отримав Сталінську премію.
Проф. Ф.М. Хітров у 1952 р. розробив одноетапні методи відновлення носа,
гортані зі стебла Філатова, за що був нагороджений Ленінською та Держав¬
ною преміями СРСР.
339

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 196. Перша фотографія нижньої блефаропластики,
виконаної у 1907 р. в СІЛА доктором Charles С. Miller
Мал. 197. Одна з перших ілюстрацій обмеження зон
резекції шкіри (а) для корекції обличчя старої люди¬
ни (Passot). Ілюстрація ретидектомії, виконаної в Ні¬
меччині Lexer (б) до 1900 р. (надруковано в 1931 р.)
У 1954—1966 pp. Г.А. Ілізаров, працюючи у м. Курган (СРСР), відкрив
фундаментальні властивості кісткової тканини та м’яких тканин, що дало
змогу цілеспрямовано керувати остеогенезом та гістогенезом, розробити ком-
пресійно-дистракційний метод та використовувати ці властивості тканин у
реконструктивно-відновній хірургії скелета, зокрема кінцівок і кісток облич¬
чя, подовжуючи та вкорочуючи довгі трубчасті кістки, щелепи, шкіру, інші
тканини організму людини. Нині цей спосіб називають іменем його автора.
Дистракцію нижньої щелепи вперше в світі почали застосовувати в СРСР у
1963—1965 pp., а верхньої — у 1977 р. (У.Т. Таїров, В.А. Сукачов). Компресію
нижньої щелепи також вперше провели в СРСР у 1976 p. (В.І. Куцевляк,
В.А. Макієнко).
Австралієць О’Брайен у 1961 р. видав фундаментальну працю з мікрохі¬
рургії, після чого вона швидко почала розвиватися, зокрема і в щелепно-
лицевій ділянці (А.И. Неробеев, 1978—2008 pp.).
Одночасно для пластичної та естетичної хірургії в другій половині XX —
на початку XXI ст. розробили багато нових штучних та природних матеріалів,
інструментів, методів лікування вроджених і набутих дефектів та деформацій
різних органів людини, що значно покращило результати лікування. Утім,
340

Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
прогрес у всіх галузях медицини триває, а тому постійно з’являються нові
методики операцій, інструменти, методи впливу на організм людини для по¬
кращення його стану.
Терміни та назва спеціальності
Термінів, які означають, окреслюють та описують коло відпові¬
дальності спеціальності досить багато. Так, термін «пластика» означає «ліп¬
лю», «ліпка», «створюю»; термін «косметична», «космео» — «прикрашаю»; тер¬
мін реконструктивно-відновна хірургія — відновлення та покращення ана¬
томічної форми і функції, а звідси — і вигляду всіх наявних анатомічних
структур, тканин і органів організму людини. Нині реконструктивно-відновні
та пластичні операції проводять на шкірі, нервах, скелеті, судинах, жовчо- та
сечовідвідних шляхах, репродуктивних органах, шлунку та кишках, JIOP-
органах, трахеї та бронхах тощо.
Реконструктивно-відновна хірургія щелепно-лицевої ділянки (обличчя і
шиї) та деяких інших естетично важливих ділянок людського тіла є складо¬
вою частиною естетичної медицини, пластичної, естетичної та косметичної
хірургії.
Тож, узагальненою назвою цієї хірургії може бути така: реконструктивно-
відновна пластична (естетична, косметична) хірургія. Після цього потрібно
вказати конкретний вид хірургії — черепно-щелепно-лицеву, торакальну, аб¬
домінальну, судинну, нейрохірургію, урологію тощо.
КЛАСИФІКАЦІЯ ДЕФЕКТІВ ТА ДЕФОРМАЦІЙ
Виділяють багато різних класифікацій дефектів та деформацій, захворю¬
вань різних ділянок тіла людини, які потребують хірургічних або інших втру¬
чань для покращення їх анатомічного, фізіологічного стану та естетичного
вигляду. Втім, всі вони мають багато спільного.
За етіологією:
1.	Вроджені (незрощення верхньої губи, піднебіння):
—	первинні, існують з моменту народження, тобто аномалії розвитку;
—	вторинні — як наслідок, погіршення первинного дефекту (деформації).
2.	Набуті (унаслідок дії різних факторів) — після дії травми (мал. 42,
кольорова вклейка), термічних, хімічних факторів, інфекційних хвороб, за¬
пальних захворювань, дії променів, асептичного запалення, післяопераційні,
вікові інволютивні зміни тощо.
За локалізацією в тканинах виділяють дефекти і деформації: 1) шкіри,
слизової оболонки; 2) шкіри та підшкірної жирової клітковини, підшкірних
залоз; 3) шкіри, підшкірної жирової клітковини, прилеглих м’язів; 4) шкіри,
підшкірної жирової клітковини клітковини, прилеглих м’язів, кісток; 5) хря¬
щів (носа, вушної раковини, гортані); 6) кісток (обличчя, черепа, кінцівок);
7)	кісток та м’язів; 8) суглобів, прилеглих до них кісток та м’язів; 9) іншіх
анатомічних структур (слинні та молочні залози, нерви тощо).
Деформації та дефекти різного генезу можуть локалізуватися в різних
ділянках організму людини, пошкоджувати різні тканини та анатомічні
структури, відрізнятися анатомічними та функціональними проявами.
341

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургів щелепно-лицевої ділянки
Ураховуючи, що близько 70 % усіх вроджених та набутих порушень
різного типу, етіології та клінічних проявів локалізуються в щелепно-лицевій
ділянці, і переважно на обличчі, доцільно навести основні характеристики
функціональних порушень, причинами яких можуть бути дефекти та дефор¬
мації обличчя:
1)	порушення лише естетичного вигляду обличчя;
2)	порушення лише анатомічності та естетичності обличчя;
3)	порушення лише функцій щелепно-лицевої ділянки;
4)	порушення функцій щелепно-лицевої ділянки та всього організму лю¬
дини, зокрема: утруднене дихання (загальна гіпоксія), відкривання-закриван-
ня рота, вживання їжі (відкушування, жування, ковтання), мовлення, кількох
важливих функцій.
Природно, що чим тяжчі анатомічні дефекти та деформації, які поши¬
рюються на кілька видів тканин та кілька анатомічних ділянок, тим більше
вони викривлюють важливі функції.
Психологія та мотивація пацієнтів
Дефекти та деформації обличчя, тіла впливають також і на психіч¬
ний стан пацієнта, при цьому цей негативний вплив значною мірою залежить
від виду ураження, віку пацієнта, в якому проявився дефект, деформація, а
також від поведінки родичів, оточуючих людей, медиків тощо. Потрібно вра¬
ховувати і той факт, що діти часто не розуміють етичних норм поведінки та
можуть дуже жорстко ставитися до дитини, яка має будь-яку видиму ано¬
малію та відрізняється зовнішністю від здорових дітей.
Якщо дефект або деформація з’явилася у дитини у віці від 3 до 5—7
років, то її негативний вплив на психіку дитини незначний, і буде проявля¬
тися лише плаксивістю, дратівливістю дитини.
У віці 7—10 років зміни психіки та поведінки дитини також можуть бути
незначними, але вже помітні.
У віці 10—30 років у людини вже розвиваються неврози, які в 30—50
років переходять у неврастенії, а в 50 років та пізніше розвиваються психа¬
стенії, тобто за умови відсутності лікування відбувається значне погіршення
психологічного стану людини, яке має індивідуальне спрямування, темпи
розвитку, стійкість, та не завжди може бути виправленим навіть при повному
усуненні анатомічного та функціонального дефекту. До того ж, негативний
психологічний компонент стану пацієнта може значно ускладнити лікування
основного небажаного стану.
Утім, усі пацієнти по-різному ставляться до проблем із своєю зовніш¬
ністю, що залежить не лише від характеристик дефекту або деформації, роз¬
виненості естетичного відчуття, а й від віку пацієнта, його соціального та сі¬
мейного стану, пов’язаних з операцією планів на майбутнє тощо.
Виділяють кілька варіантів відчуття естетики людьми:
1.	Нормальне естетичне відчуття — значна група пацієнтів, з ними пра¬
цювати зручно та приємно.
2.	Знижене естетичне відчуття — пацієнти потребують додаткової уваги та
психологічної роботи лікаря.
3.	Непостійне естетичне відчуття — складна група пацієнтів.
342

Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
4.	Завищене естетичне відчуття — дуже складна група пацієнтів, вимагає
від лікаря значних психологічних зусиль.
5.	Викривлене естетичне відчуття — пацієнти потребують уваги психіат¬
рів, оскільки таке відчуття викликає появу нав’язливих ідей, настійливі про¬
хання постійно оперуватися, скарги на власну долю, невдачі в житті та ін.
Мотивація пацієнта досягти поліпшення свого зовнішнього вигляду,
власного про себе уявлення та загального стану здоров’я, неможливість до¬
сягти цього іншими методами зумовлює необхідність існування і важливість
пластичної та реконструктивно-відновної хірургії.
Соціальний стан деяких пацієнтів часто страждає внаслідок наявних есте¬
тичних дефектів та деформацій, зокрема навчання, робота, самореалізація в
суспільстві, приватне життя тощо.
Відзначають також вторинний негативний вплив на внутрішні органи та
системи пацієнта, загальний стан здоров’я. Можливий розвиток ятрогенних
захворювань, суттєвим компонентом яких є постійний негативний психо¬
логічний фактор.
Оцінювання дефекту, деформації,
документація статусу пацієнта
Обличчя людини має пропорції, які дають змогу оцінювати його з
точки зору естетики. Ці пропорції відрізняються в осіб різного віку, статі,
національності, раси тощо. Здавна ці пропорції вивчали та намагалися знайти
такі співвідношення, які є головними для забезпечення краси обличчя. Так,
відомим є малюнок Леонардо да Вінчі з пропорціями обличчя (мал. 198).
Вивчати існуючу деформацію або дефект зовнішності, обличчя, тіла
потрібно, починаючи із вивчення власної візуальної оцінки ситуації самого
пацієнта, його родичами, знайомими - як вони реагують на прояви дефор-
Мал. 198. Деякі пропорції обличчя людини (малюнок Леонардо да Вінчі)

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
мації, чим вона заважає в житті, роботі, стосунках з іншими,які сподівання
вкладає покладає пацієнт на майбутню операцію тощо.
Після бесіди та зовнішнього огляду ділянки ураження в стані спокою
проводять вивчення деформації, дефекту в стані функції задіяних тканин та
структур. Після цього фотографують вражену ділянку тіла пацієнта в стані
спокою та функції. Типові проекції фотографій обличчя - анфас, обидва
профілі, повороти голови вліво-вправо на 3/4, із запрокинутою головою то¬
що. Фотографії інших частин тіла виконують в інших інформативних про¬
екціях. Фотографування проводять до та після лікування або оперативного
втручання в тих же проекціях та освітленні (мал. 199).
Додатково роблять моделі та маски уражених відділів обличчя, тіла, по
яких можна провести вимірювання дефекту, деформації, порівняння ураже¬
ної ділянки із здоровим боком, змоделювати на моделях потрібну форму тка¬
нин та визначити особливості майбутнього лікування тощо.
Рентгенографічне дослідження кісткових структур у ділянці ураження
(після травми, захворювання) до лікування допомагає визначити симетрич¬
ність кісток здорового та ураженого боків, їхню форму, розміри, стан кістко¬
вої тканини тощо та з’ясувати ступінь залученності й роль м’яких тканин і
кісткових структур до загальних проявів дефекту, деформації, спланувати чер¬
говість лікувальних консервативних та оперативних заходів.
За потреби проводять КТ, МРТ, ЗЕ)-комп’ютерне моделювання зони
ураження, створення моделей з пластмаси зони ураження.
Зазначені комп’ютерні методи дослідження допомагають вивчити дефект-
деформацію м’яких тканин та кісток обличчя, планувати та прогнозувати
лікування і майбутнє оперативне втручання, зберігати початкову та подальшу
інформацію про стан пацієнта, порівнювати до- та післяопераційний стан,
об’єктивно обробляти наявні дані дослідження та прогнозувати, планувати
лікування. Важливим є також вибір величини та напрямку переміщення
344
Мал. 199. Розміри частин обличчя в мм (Ф.М. Хітров):
1 — між зовнішніми кутами повік (85—100); 2 — між
внутрішніми кутами повік (30—40); 3 — ширина спинки
кореня носа (8—15); 4 — ширина спинки в кістковому
відділі (12—15); 5 — ширина спинки біля кінчика носа
(10—20); 6 — ширина шкіри перегородки біля кінчика
носа (6—10); 7 — висота шкірної перегородки від її ос¬
нови до кінчика носа (6—17); 8 — ширина дна носових
ходів від основи крила до шкірної перегородки (2—8);
9— ширина шкірної перегородки біля її основи (7—15);
10 — відстань між кутами рота (45—60); 11 — відстань
між основами крил носа (21—30); 12 — відстань між ос¬
новою шкірної перегородки і підборіддям (65—75);
13 — відстань від кореня носа до краю волосистих по¬
кривів голови (47—67); 14 — висота лоба від кореня носа
докраю волосистих покривів голови (50—70)

Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділвнки
м’яких тканин та фрагментів кісток, підбору величини кістових фіксаторів з
одночасним отриманням даних щодо майбутнього вигляду оперованої ді¬
лянки тощо.
Після всебічного обстеження пацієнта та попереднього планування ліку¬
вання потрібно досягти загальної із пацієнтом думки щодо самої ситуації,
принципів, планів, етапів і термінів лікування. Водночас слід пам’ятати про
необхідність досягнення не лише середніх статистичних анатомічних величин
у процесі лікування, а й про потребу зберегти расові, вікові, етнічні, націо¬
нальні й індивідуальні відмінності кожного конкретного пацієнта.
Після визначення плану лікування здійснюють класичне загальноклінічне
обстеження пацієнта з метою вивчення загального стану його здоров’я та
можливості проведення запланованого лікування.
Показання та протипоказання
до хірургічного лікування
Показання до пластичних, естетичних та омолоджувальних опера¬
цій умовно поділяють на медичні (анатомічні, функціональні), соціальні та
індивідуально обумовлені. До медичних відносять клінічні випадки, які су¬
проводжуються значними змінами анатомічної будови та функції ділянок тіла
людини, що призводять до порушення естетичного вигляду людини, при
цьому ступінь та співвідношення цих порушень може бути різним.
До соціальних показань можна віднести ситуації, коли форма та функція
деяких ділянок, наприклад обличчя людини, є практично прийнятими для
пацієнта, але спричинюють деякі соціальні труднощі в суспільстві.
Індивідуально обумовлені показання залежать лише від бажання пацієнта
покращити свій зовнішній вигляд та практично не супроводжуються суттє¬
вими анатомічними, функціональними та естетичними порушеннями.
Протипоказання до пластичних естетичних втручань умовно поділяють
на абсолютні та відносні (тимчасові), місцеві та загальні.
Абсолютні протипоказання: захворювання на туберкульоз, системні за¬
хворювання сполучної тканини, психічні хвороби, декомпенсовані загально-
соматичні захворювання тощо.
До відносних, тимчасових протипоказань можна віднести субкомпенсо-
вані загальносоматичні захворювання, після компенсації загального стану
пацієнта оперувати можна.
До місцевих протипоказань відносять: локальні піодермії, стоматит, гос¬
трий та хронічний лімфаденіт, рани м’яких тканин тощо.
Загальними протипоказаннями є такі стани: інфекційні хвороби, гострі
захворювання травного тракту, серцево-судинної системи, дихальних шляхів,
печінки, нирок, атеросклероз, цукровий діабет тощо.
Якщо пацієнт має загальносоматичну хворобу в стадії декомпенсації або
субкомпенсації, то потрібно провести його повноцінне лікування і після
цього вирішувати питання щодо проведення пластичних та естетичних опе¬
рацій.
345

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Терміни операції
Терміни проведення будь-якої пластичної, реконструктино-віднов-
ної операції залежать від типу, виду і розміру дефекту або деформації, виду та
обсягу уражених тканин, ступеня функціональних і анатомічних порушень,
впливу дефекту або деформації на загальний соматичний, психічний стан
пацієнта, його власне бажання та ін.
Якщо до дефекту-деформації долучені кістки лицевого черепа, необхідно
завжди враховувати стан їх розвитку, наявність періоду їх росту та можливості
подальшої самокомпенсації, самокорекції тієї деформації, котра залишиться
після первинної операції.
Ураховуючи вказані моменти, пластика відносно моменту виникнення
дефекту або деформації може бути визначеною як первинна, відтермінована
та вторинна.
Первинну пластику виконують, як правило, вперше, у найкоротші терміни
після виникнення дефекту-деформації.
Відтерміновану пластику виконують після обумовленого підготовчого пе¬
ріоду, корекції загальносоматичного стану, проведення підготовчих заходів,
які мають поліпшити умови для проведення основного оперативного вручання.
Вторинна пластика зазвичай є елементом поетапного, запланованого опе¬
ративного лікування основного негативного стану.
Утім, таке розділення видів пластики є умовним і має за мету чітке пла¬
нування та правильне в часі виконання хірургічних етапів лікування паці¬
єнтів.
Планування лікування
та підготовка пацієнта до операцій
Планування пластичних, реконструктивно-відновних операцій ви¬
магає ретельного вивчення кожного клінічного випадку, зокрема, анамнезу
появи дефекту-деформації, місцевого та загального статусу, особистості
пацієнта тощо.
Усі заходи планування та підготовки пацієнта до лікування поділяють на
основні та додаткові. Передусім на основі вивчення та документальної
фіксації даних об’єктивного обстеження має бути проведена психологічна
підготовка пацієнта до майбутнього лікування, його особливостей та резуль¬
татів.
За потреби здійснюють цілеспрямовану загальносоматичну підготовку
пацієнта. Вона передбачає корекцію таких загальних порушень, які можуть
негативно вплинути на проведення оперативного втручання, перебіг після¬
операційного періоду, на період реабілітації.
До них відносять субкомпенсовані захворювання та стани серцево-
судинної, нервової, гормональної та інших життєво важливих систем ор¬
ганізму. Водночас необхідно провести санацію порожнини рота та ліквідувати
в організмі, по можливості, всі вогнища хронічних запальних процесів,
частіше — одонтогенні, які можуть активізуватися при проведенні операції та
призвести до післяопераційних запальних ускладнень.
346

Реконструктивно-відновно, пластична та естетична хірургія щелепно-лицево! ділянки
Місцеве планування оперативного втручання передбачає визначення його
раціональності та мети, максимально можливу ефективність, мінімальну
кількість етапів лікування, мінімальну травматичність та ризик оперативних
втручань, мінімальні загальні терміни лікування та мінімальні терміни між
хірургічними етапами, порядок проведення оперативних етапів, визначення
тканин, які підпадатимуть операції тощо.
Якщо пацієнту необхідно змінити вигляд окремих ділянок свого тіла, на¬
приклад обличчя, то планування бажаного для нього результату здійснюють
різними методами. Використовують для цього: 1) фотографії в 3 проекціях;
2)	рентгенограми лицевого черепа в бічній проекції — для планування не¬
обхідного профілю обличчя; 3) моделі носа та обличчя; 4) муляжів із демон¬
страцією результатів попереднього планування; 5) комп’ютерне планування
бажаного результату (але оперує не комп’ютер, а людина); 6) створення 3-ви-
мірних комп’ютерних зображень на моніторі комп’ютера; 7) створення сте-
реолітографічних моделей можливого результату тощо.
До планування лікування можна залучати фахівців, які мають художню
освіту та підготовку — художників, скульпторів. Вони можуть допомогти пра¬
вильно з точки зору естетики виконати необхідні етапи планування майбут¬
нього результату, зокрема змоделювати внутрішньотканинні вставки із
силікону, внутрішньоносові пластмасові вставки та ін.
Планують також додаткові заходи — необхідні трансплантати, матеріали
та додаткове оснащення, яке може знадобитися. До останнього відносять різ¬
ні шини, фіксатори, протези, вставки, апарати для виконання окремих етапів
та компонентів загального лікування. Слід передбачити можливість вживання
пацієнтом їжі після операції, зручного положення його тіла, кінцівок на всіх
етапах лікування.
Заздалегідь визначають вид знеболювання (місцева, місцева потенційова¬
на анестезія, нейролептанальгезія, наркоз) та необхідність застосування ме¬
дикаментозного лікування до, під час операції та в післяопераційний період.
Важливим для отримання повного запланованого результата є період
післяопераційної реабілітації пацієнта з урахуванням психологічних, соціаль¬
них, физіотерапевтичних, медикаментозних та інших факторів тощо.
Ураховуючи наявність певного відсотка ускладнень операцій та вірогід¬
ність отримання негативних результатів, у тому числі психологічних, не¬
обхідно заздалегідь передбачити шляхи вирішення можливих проблем.
Так, якщо очікуваний та отриманий після лікування результат не збіга¬
ється, це може спричинити додаткові психологічні та інші проблеми для
пацієнта, стати для нього новими. Тож, такі ризики після успішної операції,
позитивні зміни в його післяопераційному майбутньому та стані в суспільстві
залежать від пацієнта і його особистих якостей, і лише опосередковано або
ніяк — від хірургів та лікарів інших спеціальностей.
Знеболювання, тривалість операцій та їх етапність
Як і в інших хірургічних спеціальностях, вибір знеболювання зу¬
мовлений видом тканин, на яких планується втручання, його обсягом і три¬
валістю, ризиком для загального стану пацієнта.
347

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Показаннями для місцевої анестезії (інфільтраційного та провідникового
знеболювання) є малі нетривалі операції в межах м’яких тканин. При цьому
слід пам’ятати, що інфільтраційне знеболювання є технічно простим ефек¬
тивним методом, його можна продовжувати подальшим уведенням розчину
анестетика низької концентрації з малим ризиком передозування та токсич¬
ного впливу тощо, але воно змінює пропорції та обсяг м’яких тканин і тому
вимагає ретельного дооперативного планування місцевопластичних операцій.
Тривалість операцій під місцевим інфільтраційним знечуленням зазвичай не
повинна перевищувати 30—45 хв.
Місцева провідникова анестезія дозволяє досягати знеболювання всієї
зони, яку іннервує нерв, виключений анестезією. При цьому кількість розчи¬
ну анестетика, який уводять, менший, тривалість ефекту трохи більша, не
деформуються розчином тканини, що підпали оперативному втручанню, але
вище ризик ендоваскулярного введення анестетика, його токсичної дії тощо.
Тривалість операцій під провідниковим знеболюванням може бути до 1 год,
причому при такій анестезії можна оперувати і на кістках.
Місцева потенційована анестезія передбачає використання центральних
анальгетиків, заспокійливих, загальнозміцнювальних та інших препаратів для
посилення та пролонгування дії місцевого знеболювання, зменшення ризику
ускладнень до, під час операції та після неї. Необхідні препарати у підібраних
дозах уводять пацієнту звечора напередодні операції, за 2 год. та за 30 хв. до
втручання, інколи — і після нього. Така підготовка значно полегшує прове¬
дення всіх етапів операції та перебіг післяопераційного періоду.
Нейролептанальгезія (HJIA) передбачає одночасне використання нейролеп¬
тика фентанілу та центрального анальгетика дроперидолу. Метод застосовує
лише анестезіолог або на фоні попередньої премедикації, або без неї. Компо¬
ненти вводять внутрішньовенно, водночас доцільно використовувати місцеве
знечулення. Тривалість операцій під таким комбінованим знеболюванням мо¬
же сягати 1,5—2 год. Оперують під HJIA на м’яких тканинах і на кістках.
Наркоз доцільно застосовувати для проведення тривалих травматичних
оперативних втручань, які виконують у шокогенних рефлексогенних зонах,
при необхідності контролювати загальний та психічний стан пацієнта, мож¬
ливості загальносоматичних ускладнень тощо. Для цього напередодні опе¬
рації пацієнта обстежує анестезіолог та призначає відповідну для проведення
наркозу підготовку. Тривалість операцій під наркозом залежить від обсягу
операції, загального стану пацієнта і може сягати 3—5 та більше год.
Слід зазначити, що в пластичній та реконструктивно-відновній хірургії
діє загальнохірургічне правило, що знеболювання не має бути складнішим та
небезпечнішим для пацієнта, ніж саме оперативне втручання. Але, враховую¬
чи психологічні особливості пацієнтів, які звертаються по допомогу до
хірургів-пластиків, межі використання більш глибоких та надійних методів
знеболювання можуть змінюватися в бік розширення.
Зважаючи на можливу багатоетапність хірургічного лікуваня в деяких
складних випадках, доцільно хірургічні етапи планувати так, щоб спочатку
провести технічно складніші та ризикованіші оперативні втручання під
більшою глибиною знеболювання (тобто під наркозом), а менш складні ета¬
пи — відповідно, під менш глибокими видами анестезій. У будь-якому разі
потрібно враховувати бажання пацієнта, враження його від попереднього
знеболювання і потім приймати остаточне рішення.
348

Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Принципи проведення пластичних
і реконструктивно-відновних операцій
Головними технічними принципами виконання пластичних опе¬
рацій є бездоганна анатомічність, фізіологічність, методичність та делікат¬
ність їх проведення. Для цього потрібно дотримуватись певних прийомів:
—	розріз тканин проводити однакової глибини з такою силою і тиском,
щоб ніж не тягнув за собою шкіру і не рвав підлеглу тканину;
—	краї рани потребують особливої делікатності — їх потрібно оберігати
від мікротравм гострими інструментами (пінцет, гачок);
—	щоб не погіршувати трофіку та запобігти висиханню тканин, обгортати
їх вологими серветками з ізотонічним розчином натрію хлориду, а вже пош¬
коджені і розчавлені тканини обережно відтинати;
—	гемостаз у рані проводити ретельно, точно й обережно, оскільки
післяопераційні гематоми є досить грізним ускладненням, вогнищем можли¬
вого запалення, а після сильної кровотечі в рані необхідно залишити дренаж;
—	тканини, які переміщують, мають бути товстими, а в поверхневі шари
тканин, бажано, включати шкіру і підшкірну жирову клітковину;
—	мобілізувати краї тканин гострими інструментами, від центра до пери¬
ферії в процесі відсепаровування шкіри потрібно залишати більший шар
клітковини, щоб забезпечити краще кровопостачання клаптя;
—	для покращення мобільності тканин та усунення сильної натягнутості
шкіри інколи необхідно проводити додаткові, послаблювальні розтини, але
вони можуть погіршувати естетичний результат операції та кровопостачання
тканин;
—	ушивання рани проводити пошарове, починаючи з глибоких шарів,
шви мають лежати в однакових площинах, неприпустимим є їх занадто силь¬
не затягування, оскільки це може спровокувати маргінальний некроз тканин;
—	зусилля утримування переміщених у нове місце тканин потрібно на¬
кладати на глибокі шви, а не на шви шкіри.
Клінічні ситуації, які вимагають проведення пластичних (естетичних) та
реконструктивно-відновних операцій, є численними, а показання до їх вико¬
нання базуються на вивченні організаційних, медичних місцевих та загально-
соматичних, соціальних факторів тощо.
Якщо є показання до проведення оперативного лікування, то терміни
його виконання можуть бути різними.
Вважають, що оперувати необхідно:
1)	якомога раніше — якщо розвиваються вторинні порушення структур і
функцій ураженої ділянки і якщо є можливість запобігти їх подальшому роз¬
витку або їх усунути одночасно з наявною деформацією, дефектом;
2)	оперувати тоді, коли це можливо з точки зору загального та місцевого
стану пацієнта.
При будь-якій реконструктивно-відновлювній операції необхідно віднов¬
лювати, по можливості: 1) усі втрачені, деформовані або спровоковані ана¬
томічні структури тканинами аналогічної анатомічної будови та аналогічного
функціонального призначення; 2) усі фізіологічні функції в зоні операції;
3)	зовнішній естетичний вигляд тканин у ділянці втручання.
349

Розділ 4. Реконструктивно-відновно, пластична та естетична хірургія щелепно-лицево! ділянки
Після закінчення післяопераційного періоду пацієнти потребують ре¬
абілітації функціональної (відновлення в повній мірі функцій оперованої
ділянки) та соціальної. Крім цього, необхідно контролювати та корегувати
психічний стан пацієнта до операції і після її проведення методами психо¬
логії, оскільки без цього лікування та його результат не буде повноцінним.
Загальні принципи ведення післяопераційного періоду
Правильне ведення післяопераційного періоду в пластичній хірургії
є дуже важливим компонентом лікування для одержання потрібного кінце¬
вого результату. Воно мало чим відрізняється від відомих правил загальної
хірургії, а саме збереження життя і здоров’я людини має деякі особливості,
враховуючи важливість саме естетичності вигляду оперованої ділянки.
Перебіг післяопераційного періоду залежить від виду, складності, трав-
матичності оперативного втручання, виду знеболювання, загального стану здо¬
ров’я пацієнта тощо.
У більшості випадків, які підпадають правилам планової хірургії, оперу¬
вати необхідно, застосовуючи медикаментозну седативну підготовку пацієнта
(пре- та постмедикацію), що дозволить не лише отримати ефективніше зне¬
болювання під час операції, а й зменшення больових відчуттів у післяопера¬
ційний період.
При виконанні складних, тривалих оперативних втручань доцільно при¬
значати антимікробну та протизапальну терапію (як правило, антибіотикоте-
рапію) до та після оперативного втручання, яка може не лише запобігти роз¬
витку запальних ускладнень, а й полегшити їх перебіг у разі виникнення.
Відразу після закінчення операції необхідно забезпечити зручне поло¬
ження для пацієнта, нормальні умови дихання та місцевий спокій оперованої
ділянки, що є головними умовами безпечного перебігу загоєння рани. По-
друге, потрібно контролювати та корегувати стан місцевого кровообігу і ге-
модинаміки організму пацієнта, життєздатність пересаджених або переміще¬
них клаптів тканин.
Далі потрібно зберігати дренування операційної рани на період виходу з
неї ексудату, тобто до 3—6 діб, залежно від виду проведеного втручання та
від інших клінічних обставин, оскільки передчасне зняття дренажу є ризи¬
кованим щодо уповільнення загоєння рани та виникнення запальних уск¬
ладнень.
Помірний тиск м’якою пов’язкою на оперовану зону (але з силою мен¬
ше, ніж артеріальний тиск в артеріолах) протягом 2—5 діб та місцевий холод
запобігають розвитку плоскої гематоми, яка може виникнути після значного
відшарування шкіри від підлеглих тканин, наприклад, після підняття, підтяж¬
ки обличчя.
Формуючи вставки, наприклад, для носа, формувачі, підтримуючі ткани¬
ни засоби та пристрої потрібно використовувати доти, доки остаточно не за¬
живуть рани, не розсмокчеться післяопераційний набряк та тканини не от¬
римають змогу зберігати після операції своє положення та нову форму.
Необхідно також ретельно контролювати процеси виникнення та транс¬
формації післяопераційного рубця весь термін його перебудови, аж доки не
почнеться період його стабілізації та потім — розсмоктування, бо скорочення
350

Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицево! ділянки
рубців може призвести до деформації тканин оперованої зони та, згодом, до
погіршення якості первинно отриманого косметичного результату. Контро¬
лювати це необхідно до 6—12 міс. від дня операції.
Основні засади та прийоми місцевопласгичних операцій
на поверхні тіла людини (на шкірі)
Пластичні операції на поверхні тіла людини відносять до технічно
складних, які можуть мати інколи непередбачувані результати. Вони мають
класичні етапи, як і будь-яка операція (оперативний доступ, виконання опе¬
рації, закриття операційної рани), та передбачають такі головні принципи їх
виконання:
1)	економне відношення до шкіри, тканин при висіченні їх уражених або
непотрібних фрагментів;
2)	перерозподіл тканин та шкіри по поверхні;
3)	перетворення форми поверхні тканин (однієї форми — в іншу) на ос¬
нові геометричного принципу, запропонованого Ю.К. Шимановським (1865)
і математично обґрунтованим (А.А. Лимберг).
Основні прийоми місцевих пластичних операцій на шкірі є типовими і
майже незмінними тривалий час:
1)	паралельне розведення—зведення країв рани;
2)	непаралельне зближення—розведення країв рани;
3)	закриття—розкриття кутів рани;
4)	бічне переміщення країв рани в один бік (ковзання тканин);
5)	Z-пластика, або пластика зустрічними трикутниками (симетричними,
несиметричними);
6)	пластика клаптем на ніжці.
До зазначених відомих прийомів можна додати такі:
1)	вирівнювання довжини країв рани;
2)	рівномірний розподіл довшого краю рани по коротшому;
3)	збільшення запасів місцевого пластичного матеріалу (наприклад, дист-
ракцією шкіри, кісток, м’язів);
4)	зменшення цих запасів (видалення зайвих ділянок і фрагментів тканин —
це може бути не завжди виправданим, ризикованим);
5)	створення місця для перенесення або введення в тканини трансплан¬
татів, імплантатів.
Ці прийоми можуть бути використані під час операції як поодинці (це
буває рідко), так і в поєднанні, але обов’язково з іншими, основними хірур¬
гічними прийомами, серед яких виділяють: роз’єднання тканин (розсічення,
розшарування, відсічення та ін.), з’єднання тканин (ушивання, склеювання,
зварювання та ін.), видалення та руйнування тканин (різними методами —
інцизійним, променевим, кріометодом, ультразвуком), дренування рани (різ¬
ними методами) тощо.
Усі види клаптів шкіри представлені у вигляді простих геометричних фі¬
гур, які під час операції можуть змінюватися. Так, типова геометрична фігура
на шкірі може виникнути, стати більш вираженішою, зменшитися або зник¬
нути. Після операції поверхня шкіри може бути (залишитися) плоскою або
351

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
деформованою, тобто може з’явитися конус, що лежить, конус випуклий або
ввігнутий та конус, що стоїть.
Так, Ю.К. Шимановський (1865) вважає основними фігурами дефектів
шкіри, які підпадають усуненню місцевою пластикою розробленими ним ти¬
повими методами пластики, побудованими на геометричних принципах, такі:
1)	трикутний дефект шкіри (і підлеглих тканин);
2)	чотирикутний дефект;
3)	круглий дефект;
4)	еліпсоподібний дефект.
А.А. Лимберг радив розділяти деформації, дефекти шкіри і необхідні для
їх усунення операції на складові частини, так звані прості прийоми. Будь-
який дефект можна розглядати як одну або сукупність кількох геометричних
фігур (трикутник, коло, чотирикутник і т. д.). Він довів, що пластика трикут¬
ними клаптями шкіри (симетричними, однакової величини, і несиметрични¬
ми) забезпечує приріст довжини тканин по лінії середнього розтину, який
обумовлений величиною кутів, які можуть бути від ЗО до 90°. Чим більший
кут клаптя шкіри, тим він є менш мобільним, але життєздатнішим (мал. 43,
кольорова вклейка).
Автор методу розробив таблицю величин приросту тканин залежно від
гостроти кута клаптя. Так, при двох симетричних клаптях з кутами 30°
приріст становить 25 % довжини, з кутами 45° — 50 %; кутах 60° — 75 %; 75° —
100 %, тобто довжина подвоюється.
При несиметричних трикутниках: 30° та 90° — приріст 50 %, кутах 45° та
90° — приріст 73 %.
Ускладненням після пластики трикутниками найчастіше стає некроз у
вершинах трикутника з подальшим розвитком запалення та розходження швів.
Застосовуючи стандартні методи усунення будь-яких дефектів, наприклад
шкіри, потрібно враховувати післяопераційне рубцеве стягнення та скоро¬
чення тканин, яке може порушити досягнуту під час операції форму. І на¬
впаки, мале рубцювання може спричинити згодом надлишок тканин у ді¬
лянці операції.
Можливі післяопераційні ускладненння
та їх профілактика
Ускладнення, які можуть виникнути після проведення пластичних
та реконструктивно-відновних операцій, трапляються також і в загальній
хірургії, але з різною частотою.
Так, нагноєння рани після операції, прорізування швів та розходження
країв рани є практично втратою отриманого під час операції первинного ре¬
зультату. Профілактика цього - мінімальна травматизація тканин під час опе¬
рації, її фізіологічність, ретельна підготовка хворого до операції, дотримання
правил асептики й антисептики, проведення антимікробної та протизапаль¬
ної терапії тощо.
Прорізування швів та розходження країв рани може бути наслідком
надмірного збільшення об’єму тканин після їх набряку, внутрішньої гемато¬
ми, відсутності адекватного дренування, передчасного функціонування опе¬
рованої ділянки, надто сильного зав’язування швів, тощо.
352

Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Розвиток після операції помітних гіпертрофічних або кело'ідних рубців на
шкірі, які спотворюють вигляд оперованої ділянки. З часом ці рубці можуть
стати ширшими, ніж при знятті швів, що може бути зумовлено надто вели¬
ким натягом тканин, які переміщували в нове положення.
Зміна кольору шкіри в ділянці її відшарування, переміщення або ство¬
рення нової форми поверхні тіла. На лінії рубця можуть виявляти поперечні
сліди від колишніх швів у вигляді «драбини», що значно погіршує його ви¬
гляд.
Надмірне видалення жирової тканини, шкіри може спотворити оперова¬
ну зону та створити її неприродною, помітною для оточуючих.
Гематома в ділянці операції вимагає її термінового усунення —видалення
її з тканин (методом пункції, розтину і дренування, відсмоткування), само¬
вільне розсмоктування, нагноєння, організація та інкапсуляція. У будь-якому
разі гематома може призвести до значного напруження тканин та прорізуван¬
ня швів, втрати результатів операції.
Некроз шкіри клаптя, який переміщувався, у ділянці швів або всього
клаптя шкіри, випадання волосся біля лінії швів або в зоні відшарування
шкіри виникають як наслідок значного натягу шкіри швами за порушення
кровообігу в клапті. Профілактика полягає у контролі кольору шкіри під час
операції та контролю її натягу.
Неприродна функція або втрата функції переміщених мімічних м’язів об¬
личчя зумовлена переміщенням місць фіксації цих м’язів до шкіри обличчя
при значному відшаруванні та зміщенні шкіри.
Травмування нервів переважно на обличі зі зміною їхньої функції (закри¬
вання ока, змикання губ, надування щік) є наслідком особливостей ана¬
томічної будови тканин та оболонок нервів, або неуважної роботи лікарів.
Травмування слинних залоз, переважно привушної або піднижньощелеп-
ної, може призвести до виникнення слинної нориці та значних проблем з її
усунення.
Зміщення введеного в тканини імплантата заздалегідь завданої форми,
розсмоктування, рубцювання та зміна форми тканин навколо матеріалів, які
ввели в тканини ін’єкційним методом.
Несиметричне виконання операції зліва та справа, що призводить до аси¬
метрії обличчя, тіла людини. Відторгнення, викривлення або розсмоктування
введених біологічних трансплантатів зі зміною первинного результату.
Неповне або надмірне, зайве видалення тканин під час виконання опе¬
рації спричинює асиметрію тіла, обличчя, знижує загальний результат.
Вказані ускладнення не завжди фатальні, часто їх можна усунути повторним
оперативним втручанням, але вони дуже негативно впливають на психологічний
стан пацієнта та значно ускладнюють його подальші контакти з лікарем.
Загальні результати реконструктивно-відновних
і пластичних операцій
Безпосередні післяопераційні та кінцеві результати пластичних
операцій залежать від виду операції, віку пацієнта, стану місцевих тканин
тощо.
353

Розділ 4. Реконструктивно-відновно, пластично та естетична хірургія щелепно-лицево! ділянки
Доцільно враховувати такі біологічні та соціальні варіанти оцінки прове¬
деної пластичної, реконструктивно-відновної операції:
1)	місцевий результат зони втручання;
2)	його відповідність загальній будові тіла та вигляду пацієнта;
3)	психологічний результат;
4)	соціальний результат лікування.
Місцеві результати операції можуть відрізнятися в різні терміни після її
проведення і бути, зокрема, такими:
1)	повне відновлення форми та функції структур обличчя, зони операції;
2)	часткове відновлення форми та функції структур обличчя;
3)	відновлення або форми, або функції (повне, часткове);
4)	погіршення первинного результату лікування;
5)	відсутність позитивного результату, невдача лікуваня;
6)	погіршення початкового статуса ділянки втручання, загального стану
пацієнта.
Слід враховувати, що отримання позитивного медичного результату опе¬
рації не означає отримання автоматично такого ж психологічного та соціаль¬
ного результату, причому між ними не має прямої залежності.
Наприклад, повний медичний результат пластики може не мати наслід¬
ком нормалізацію психологічного стану пацієнта та поліпшення його соці¬
ального положення. І навпаки, частковий медичний результат може зумовити
психологічну та соціальну реабілітацію оперованого.
Результати лікування можуть бути стійкими або нестійкими, що залежить
від якості проведенної операції, перебігу післяопераційного періоду, наступ¬
ного рубцювання тканин, вторинних змін тканин, загального стану організму
тощо.
ПЛАСТИКА МІСЦЕВИМИ ТКАНИНАМИ
ШКІРА ТА П ВЛАСТИВОСТІ В ПЛАСТИЧНІЙ ХІРУРГІЇ
Шкіра різних відділів тіла людини не є однаковою за товщиною,
будовою, виглядом, функцією та властивостями. Вона лежить на різних під¬
леглих тканинах, які відрізняються якістю та міцністю з’єднання зі шкірою —
на підшкірній жировій клітковині різної товщини, фасціях, м’язах, кістках
тощо.
У нормі шкіра є пружною та перебуває в постійно натягнутому стані. За¬
значене обумовлює суттєві відмінності та можливості використання шкіри
різних ділянок тіла для пластики, що необхідно враховувати в хірургії.
Виділяють такі основні властивості шкіри, важливі для пластичних опе¬
рацій на шкірі: рухомість, зміщуваність, розтягуваність, скорочуваність, ела¬
стичність тощо.
Анатомічні та функціональні властивості шкіри обумовлюють можливість
використання різних типів шкірних клаптів, серед яких (А.А. Лимберг):
—	клапоть шкіри та ніжка — з однакових шарів шкіри та підшкірної жи¬
рової клітковини;
—	клапоть — із шкіри та клітковини, а ніжка — з підшкірної жирової
клітковини;
354

Пластика місцевими тканинами
—	клапоть та його ніжка — лише із шкіри.
Крім цього, клапоть із шкіри може додатково включати м’язи, кістку, ар¬
терію та вену як живильну ніжку.
Шкіру можна використовувати для пластичної хірургії різними методами:
місцевої пластики, пластики клаптем на ніжці, вільного пересадження на но¬
ве місце. Всі вони мають свої покази, переваги і вади, особливості виконання.
Залежно від властивостей шкіри донорської та реципієнтної зон, різні
клапті шкіри відрізняються властивостями, показаннями до використання та
поводять себе по-різному.
Наприклад, вільні тонкі клапті шкіри не скорочуються (бо майже не ма¬
ють колагенових волокон), їхня поверхня не збільшується при розтягуванні,
він згортається епітелієм досередини.
Вільний товстий клапоть шкіри, клапоть із підшкірною жировою кліт¬
ковиною, клапті на 1—2 живильних ніжках скорочуються після взяття при¬
близно на 1/3 первинного розміру, але легко розтягуються швами до первин¬
ного стану на реципієнтній ділянці.
Зазначене скорочення клаптів шкіри при пластиці та зіяння рани зале¬
жить від товщини сполучнотканинного шару шкіри — чим тонший клапоть
шкіри, тим більше він рухомий та легше переміщується на нове місце. Ела¬
стичні властивості шкіри змінюються, зменшуються із віком людини.
Утім, розтягування шкіри, в тому числі для збільшення запасів місцевого
пластичного матеріалу, є можливим. Розтягування її відбувається від постій¬
ного або періодичного підвищеного натягу, від втрати пружності шкіри в ста¬
рості. Шкіра з наявністю рубців жорстка, нееластична і гнучка, не розтя¬
гується та не скорочується, і проводити пластичні операції з нею дуже важко.
Тому до операції хірургу необхідно запланувати майбутнє розташування
розрізів, їх форму, розміри, направлення та величину розтягування і скорочу¬
вання шкіри в ділянці пластики, направлення та ступінь майбутнього рубцю¬
вання шкіри, підлеглих тканин та ліній швів, можливість вірогідного викрив¬
лення, спотворення отриманого первинного результату.
У будь-якому випадку хірург має володіти всіма прийомами пластики та
планувати альтернативний метод усунення дефекту-деформації після невдачі
обраного.
Можливості збільшення ресурсів тканин для місцевої пластики
(дерматотензія, міотензія, шкірні експандери)
Можливості реконструктивно-відновної хірургії шкіри збільшилися
після розробки у 1976 p. С. Radovan методу розтягування шкіри або балонної
дермотензії та дистракції шкіри, завдяки чому розширилися показання до
усунення дефектів і деформацій шкіри місцевими тканинами.
Для цього поруч із дефектом м’яких тканин виконували розрізи, створю¬
вали підшкірну кишеню, вводили в нього експандер — еластичний балон з
портом для введення наповнювача, та рану ушивали. Після загоєння рани за
допомогою поступового нагнітання наповнювача (ізотонічного розчину
натрію хлориду) разом із збільшенням об’єму експандера поступово відбу¬
валося розтягування над ним шкірно-жирового клаптя (мал. 200).
355

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 200. Різні за формою балонні експандери шкіри (а) та комп’ютерна схема розтягу¬
вання шкіри для зміщення клаптя в напрямку вліво-догори (б)
Другим етапом через 1—2 міс. після видалення експандера розтягнутий
шкірний клапоть переносили на ділянку дефекту шкіри у вигляді клаптя на
ніжці.
Цей метод отримав назву «балонна дермотензія», але застосовують його
не лише для збільшення запасів шкіри при місцевопластичних операціях, а й
для створення в тканинах необхідного об’єму з метою подальшого введення в
цей простір імплантатів, наприклад для відновлення контуру молочної залози
після мамектомії, введення імплантатів на обличчя. У такому разі балон роз¬
тягує не лише шкіру та підшкірну жирову клітковину, а й грудний м’яз, під
який потім уводять протез залози.
Нині запропоновано рад модифікацій методу балонної дерматотензії,
інші види дермотензії, зокрема:
—	спицева дермотензія: після висічення патологічних тканин і створення
дефекту шкіри інтрадермально в краї наявної рани шкіри, яка не може бути
закритою простим зближенням країв, на всю довжину паралельно одна одній
проводять дві спиці Кіршнера, потім еластичним стягуванням спиць досяга¬
ють дермотензії та наступного закриття рани;
—	адгезивна дермотензія: застосовують смужки лейкопластира, які одним
кінцем приклеюють до шкіри, а другим — до невеликого вантажа або до
гвинтового розтягувача;
—	рідинно-гелева дермотензія: створюють підшкірні порожнини різної ве¬
личини та форми шляхом проколів шкіри за допомогою скальпеля з дроту
січенням 0,05—0,5 мм. Уводять дріт-скальпель на необхідну глибину в
підшкірну жирову клітковину, розсікають тканини, створюють підшкірну по¬
рожнину, в яку під тиском вводять охолоджений стерильний ізотонічний
розчин натрію хлориду за допомогою шприца до появи значного вибухання
та напруження шкіри. Через 2—3 доби в порожнину замість ізотонічного роз¬
чину натрію хлориду вводять будь-яку індиферентну рідину, яка не всмок¬
тується, або поліакриламідний гель, олійний наповнювач та ін.);
—	короткочасна дермотензія: створюють поруч із дефектом підшкірну
кишеню, потім її туго тампонують марлевими серветками на 1—1,5 год, чим
досягають гострої дермотензії, у середньому, до ЗО % від початкової величини.
356

Пластика місцевими тканинами
Утім, перераховані методи дермотензії не завжди є ефективними, вони є
травматичними, спричинюють досить часті ускладнення, потребують додат¬
кових розтинів шкіри, а сам процес дермотензії тривалий та супроводжується
больовими відчуттями. Тому нами було запропоновано метод гідратної дер¬
мотензії, який передбачає введення в зону майбутньої операції 3—7 разів че¬
рез 1—2 доби розчину анестетика низької концентрації в обсягах, що посту¬
пово збільшується, до рівня максимального розтягування тканин. Цим вда¬
ється збільшити запаси місцевої шкіри, пластичного матеріалу до ЗО % від
початкового рівня та знизити показання до вільного пересадження шкіри.
Показання до реконструктивно-відновних операцій
на обличчі
Основними показаннями для проведення реконструктивно-віднов-
них операцій на обличчі є:
1)	наскрізні дефекти тканин дна порожнини рота й ротоглотки, коли
хворий не має змоги природно харчуватися. Додаткове зондове годування не
забезпечує організм потрібного кількістю білків, жирів і вуглеводів. У біль¬
шості таких хворих спостерігається дефіцит білка. Ці хворі перебувають у
стані психологічного стресу, може початися депресія;
2)	рубцеві контрактури щелеп, які супроводжуються зменшенням обсягу
порожнини рота внаслідок видалення частини щелепи, язика, тканин дна
порожнини рота, слизової оболонки щоки;
3)	повна або часткова відсутність губ, тканин кута рота, щоки, коли не¬
можливе повне змикання ротової щілини, також є абсолютним показанням
до операції.
Виділяють місцеві і загальні протипоказання до проведення реконструк¬
тивно-відновних операцій на обличчі. Місцеві протипоказання: незначні
дефекти і деформації обличчя без порушення основних функцій обличчя
(особливо в людей літнього віку); піодермія шкіри обличчя; наявність гострих
запальних процесів тканин порожнини рота (виразковий стоматит, гінгівіт,
глосит, гайморит, лімфаденіт, риніт та ін.).
Загальні протипоказання: гострі й хронічні інфекційні захворювання,
тяжкі розлади функції травної системи, психічні розлади, не пов'язані з фак¬
том наявності дефекту на обличчі, піодермія шкіри тулуба й кінцівок, суб-
фебрильна температура тіла нез'ясованої етіології, порушення згортання крові
(гемофілія, тромбоцитопенія), тяжкі хвороби крові (лейкоз), відмова хворого
або родичів дитини від проведення операції.
При плануванні реконструктивно-відновної операції хірург повинен про¬
вести такі обов’язкові дії:
1)	всебічно оцінити наявний дефект: його розміри; кількість шарів тка¬
нин, які потрібно відновити; кількість необхідного для пластики матеріалу і
його властивості, потрібну кількість клаптів місцевих тканин;
2)	оцінити донорську зону і можливість взяти достатню кількість пла¬
стичного матеріалу, метод його перенесення в ділянку дефекту: наявність во¬
лосся й інтенсивність волосяного покриву, колір шкіри, наявність захворю¬
вань шкіри, наявність рубців і їхня характеристика, перенесені хвороби до¬
норської ділянки, перенесені опромінення і хіміотерапія;
357

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
3)	провести моделювання необхідного результату операції на фото¬
графіях, моделях обличчя, класичним методом або за допомогою комп’ютера
(слід пам’ятати, що змоделювати за допомогою комп’ютера можна те, що не
завжди можна реалізувати на операції).
Необхідно враховувати, що пластика місцевими тканинами на обличчі має
суттєві переваги над іншими методами пластики. Зокрема, забезпечується ви¬
користання однорідних за кольором, тургором, товщиною тканин, що дає доб¬
рий косметичний результат, місцевопластична операція частіше буває одно¬
стайною й завершується загоєнням рани первинним натягом; вона практично
не супроводжується нанесенням значної додаткової травми пацієнту.
ТИПОВІ СПОСОБИ ПЛАШКИ МІСЦЕВИМИ ТКАНИНАМИ
До основних методів пластики місцевими тканинами (шкірою)
відносять: 1) пластику зустрічними трикутними клаптями шкіри (Z-пласти-
ка); 2) пластику ротаційними клаптями шкіри; 3) пластику клаптем на ніжці.
Пластика зустрічними трикутними клаптями шкіри
Цей метод має також назву Z-пластика, математичне обґрунтуван¬
ня його розробив А.А. Лимберг (1943—1946). Суть методу: він заснований на
перерозподілі і частково — на розтягненні та скороченні тканин при викрою¬
ванні й переміщенні двох (або більше) зустрічних трикутних клаптів шкіри,
які можуть мати різну форму. Переміщення відшарованих від підшкірної
фасції 3-кутних клаптів шкіри супроводжується приростом тканин у напрям¬
ку середнього розрізу шкіри (мал. 201).
Трикутні клапті шкіри можуть бути: симетричними — з однаковими ку¬
тами; і несиметричними — з неоднаковими кутами (мал. 202). Складаються
клапті, як правило, з 2—3 шарів тканин — шкіри, підшкірної жирової кліт¬
ковини, рідше в клапоть включають поверхневу фасцію.
Залежно від клінічних потреб використовують клапті різних розмірів, із
різними величинами кутів, різну кількість пар клаптів, симетричні та неси¬
метричні клапті. Вони мають різну мобільність, стійкість у післяопераційний
період, дають різну величину приросту розмірів. Для визначення властиво¬
стей клаптів А.А. Лимберг розробив спеціальну таблицю, користуючись якою
можна легко планувати оперативне втручання (мал. 203).
Мол. 201. Модель зустрічного переміщення симетричних трикутних клаптів шкіри 1 і 2
(А.А. Лимберг):
а — висхідне положення клаптів; б — зустрічне переміщення клаптів; в — положення клаптів
після переміщення, досягнуто приріст довжини та зменшення ширини задіяних тканин
358

Пластика місцевими тканинами
Мал. 202. Модель зустрічного переміщення несиметричних трикутних клаптів шкіри 1 і
2 (А.А. Лимберг):
а — висхідне положення клаптів; б — зустрічне переміщення клаптів, більш активно змістився
вужчий клапоть Г, в — положення клаптів після переміщення, клапоть 2 змістився мало, досяг¬
нуто приріст довжини за рахунок ширини основи клаптя 1
30£
§
Іо
60*
ІО
902
ЗО2
1,24
1,34
1,42
1,47
1,50
Іо
1,34
1,47
1,59
1,67
1,73
602
1,42
1,59
1,73
1,85
1,93
7 5”
1,47
1,67
1,85
1,99
2,10
902
1,50
1,73
1,93
2,10
2,24
Мал. 203. Схема переміщення симетричних фігур зустрічних трикутних клаптів з кута¬
ми 60° (а—в — етапи операції) та коефіцієнти подовження при різних поєднаннях ве¬
личин кутів трикутних клаптів (А.А. Лимберг)
Показанням до Z-пластики шкірою на обличчі й шиї є необхідність: 1)
перерозподілу наявної шкіри і збільшення кількості (подовження) шкіри в
напрямку наявного або майбутнього її скорочення рубцями по лінії середнь¬
ого розрізу (при цьому використовують симетричні клапті з кутами по 60° або
75°, і несиметричні клапті з кутами по 30° і 90° або 45° і 90°); 2) зустрічного
обміну тканин (при цьому використовують симетричні клапті з кутами по 30°
або 45°); 3) заміщення явних і прихованих дефектів шкіри і підшкірної жиро¬
вої клітковини.
За допомогою цієї методики здійснюють виправлення положення зов¬
нішнього відділу брови, виправлення положення кутів повік і рота, створю¬
ють сприятливі умови для загоєння в’яло гранулюючих ран, закриття і за¬
гоєння слинних нориць, усувають вкорочені рубці.
Для усунення лінійних рубців, які супроводжуються вкороченням тка¬
нин, можна використовувати дві, три і більше пар симетричних і несимет¬
ричних трикутних клаптів шкіри, а також додатково використовувати інші
359

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 204. Схема пластики двома
парами несиметричних фігур
зустрічних трикутних клаптів
фігури, зокрема, прямокутний клапоть, який складається з двох трикутних
(мал. 204).
Така методика дозволяє ефективно усунути вкорочення тканин, напри¬
клад після опіків шиї і виникнення контрактури шиї. Два клапті з прямими
кутами утворюють стабільний чотирикутний прямокутний клапоть, який роз¬
ташовано віссю за напрямком вкорочення тканин.
Усунення ромбоподібного дефекту шкіри (пластика ромбоподібним клаптем
за А.А. Лимбергом, 1943). Трикутні клапті є малоефективними для усунення
дефектів шкіри чотирикутної форми, і тоді використовують пластику ромбо¬
подібним клаптем шкіри.
Техніка виконання. Наявному дефекту шкіри (після видалення пух¬
лини, рубців) надають форму чотирикутника, бажано ромба, в якого всі сто¬
рони є рівними за довжиною і гострий кут наближається до 60°. Потім по
напрямку короткої діагоналі ромбоподібного дефекту малюють за межами
ромба лінію такої ж довжини, повертають її паралельно стороні ромба вниз
на таку ж довжину, чим формують межі клаптя шкіри, яким будуть закривати
дефект. Після цього виконують місцеву (або загальну) анестезію, видаляють
змінений фрагмент шкіри і підіймають клапоть шкіри, який за розмірами і бу-
Мал. 205. Закриття ромбоподібного дефекту (а) трикутними клаптями з кутами 60—120°
та закриття круглого дефекту (б) трюма парами зустрічних клаптів з кутами 6—120°.
Розмітка ділянок шкіри, які підпадають видаленню (в) та шви на рані (г) після операції
360

Пластика місцевими танинами
Мал. 206. Пластика методом ковзання
клаптя (Обрі, Фрейдель)
довою відповідає наявному дефек¬
ту шкіри, його відсепаровують,
переміщують на ділянку дефекту,
мобілізують тканини по краям ра¬
ни, фіксують клапоть швами в
новому положенні і рану ушивають (мал. 205).
Пластика ротаційними клаптями за Ю.К. Шимановським (1865). Рота¬
ційний клапоть — це такий клапоть, який переміщують до дефекту шляхом
обертання (ротації) ніжки клаптя, водночас клапоть сковзає по рановій до¬
норській поверхні (мал. 206).
Показання до пластики ротаційними клаптями:
—	заміщення дефектів щік трикутної форми — клапоть, як правило, ви¬
кроюють перед вушною раковиною або в завушній ділянці, при цьому донор¬
ську ділянку за потреби закривають вільним шкірним трансплантатом;
—	заміщення дефектів повік трикутної форми;
—	заміщення дефектів бічної поверхні носа трикутної форми.
Пластика клаптем «на ніжці»
Пластика клаптем на ніжці є складним видом місцевопластичних
операцій. Складність клаптевої реконструкції полягає не тільки в хірургічній
техніці, а й у передопераційному плануванні і виборі раціональних способів,
тому хірург зобов’язаний оцінити всі можливі методи пластики й урахувати
всі наявні фактори. Корисно також мати альтернативні плани у разі неперед-
бачуваних обставин, що виникли в ході операції.
Класифікація клаптів на ніжці
За локалізацією розрізняють клапті: локальні або місцеві (їх формують
поблизу дефекту); регіонарні або віддалені (їх формують на віддалі від дефекту).
За видом складових тканин розрізняють такі клапті:
1)	шкірні клапті (з різних ділянок шкіри біля дефекту);
2)	м’язові клапті (зі скроневого, жувального м’яза, підшкірного м’яза шиї);
3)	м’язово-шкірні (головний грудний, трапецеподібний, грудино-ключич-
но-соскоподібний, платизмовий або підшкірний);
4)	м’язово-слизові і м’язово-кісткові клапті.
Усі ці клапті мають різну товщину, кровообіг, склад тканин, рухомість,
розміри і можуть бути використаними з певними показаннями.
НАБУТІ ДЕФЕКТИ І ДЕФОРМАЦІЇ М'ЯКИХ ТКАНИН ОБЛИЧЧЯ
ТА УСУНЕННЯ ЇХ МІСЦЕВИМИ ПЛАСТИЧНИМИ ОПЕРАЦІЯМИ
Набуті дефекти і деформації м’яких тканин обличчя є дуже різно¬
манітними, складними для усунення і викликають значні психологічні про¬
блеми в пацієнтів.
За етіологією набуті дефекти поділяють так:
361

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицево! ділянки
1-а	група — ті, що виникли після травми: після механічної (побутової, ви¬
робничої, спортивної, автотранспортної, при стихійних лихах і надзвичайних
умовах); після вогнепальних поранень (кульові, осколкові тощо); після терміч¬
них і хімічних уражень (опіки, обмороження, луги, кислоти, спирт); після елек-
тротравми; після оперативного втручання (частіше після видалення пухлин);
2-а	група — дефекти, що виникли після різних захворювань: неспецифіч¬
ного (флегмона, остеомієліт, нома, фурункул, карбункул) або специфічного
(віспа, сибірка та ін.) запалення; при атрофії обличчя; при ліподистрофії тощо;
3-я	група — після опромінення та дії кількох причин.
При виникненні дефектів можливе розкриття порожнини рота, носа,
приносових пазух, очної ямки, стравоходу, трахеї та інших анатомічних утво¬
рень, тому за характером дефекти поділяють на: 1) проникні (наскрізні) в
анатомічні порожнини — з дефектом опорних кісткових структур або без та¬
кого дефекту; 2) непроникні (не наскрізні) — з дефектом покривних тканин
або без них, з дефектом кісткових структур або без таких дефектів.
Топографо-анатомічні дефекти можуть бути обмеженими (займають одну
анатомічну ділянку) та обширними (займають дві або більше анатомічних ді¬
лянок), частковими або тотальними (повна відсутність структури, органа),
крайовими або повними, справжніми або несправжніми. Виокремлюють також
ізольовані дефекти, які не супроводжуються деформацією прилеглих тканин.
Межі посттравматичних дефектів залежать від характеру травми. Пост¬
травматичні дефекти обличчя вкрай різноманітні. На відміну від них, дефек¬
ти, що утворюються після онкологічних операцій, більш однотипні, хоча їхні
розміри й форма також можуть варіювати залежно від розміру пухлини й сту¬
пеня її інвазивності.
Клінічна картина при дефектах залежить від локалізації, ступеня ушкод¬
ження (площі і глибини, виду втрачених тканин) і деформації прилеглих до
дефекту тканин.
Характеристика наскрізних дефектів: їх причиною частіше є блокове ви¬
далення пухлин, тяжка механічна й вогнепальна травма; втрата великих діля¬
нок покривних тканин обличчя, опорних кісток і м’язів; краї післяоперацій¬
ного дефекту мають чіткі межі, але внаслідок рубцювання виникає зміщення
і деформація прилеглих тканин і анатомічних структур (виворіт повік, зсув
кута рота й крил носа); краї посттравматичного дефекту нечіткі, тканини, що
прилягають до дефекту, значно деформовані рубцями; характерна відсутність
великих фрагментів органів й ушкодження кількох анатомічних ділянок;
шкіра навколо дефекту мацерована за рахунок постійної слинотечі; функціо¬
нальні порушення залежать від розмірів і локалізації дефекту (наприклад,
наскрізний дефект щоки спричинює порушення мовлення, жування, міміки).
Характеристика ненаскрізних дефектів. їх причиною можуть бути частко¬
ва резекція щелеп, проведена в ранньому дитячому віці променева терапія,
атрофія обличчя. Для них є характерною різна глибина й площа ушкодження
тканин, часто нема сполученім з прилеглими анатомічними порожнинами,
можлива відсутність або нестача опорних кісткових структур і може розвину¬
тись асиметрія через зсув м’яких тканин убік кісткового дефекту.
Причинами набутих вторинних деформацій обличчя, як правило, є попереднє
утворення дефекту тканин, переломи кісток обличчя із зміщенням відламків.
Класифікація рубцевих деформацій обличчя (Ю.Н. Сергеев, 1981) наступна:
362

Пластика місцевими тканинами
За локалізацією й розмірами ураження рубцями:
1)	ізольовані деформації (губ, кута рота, щік, підборіддя): часткові; повні;
2)	поєднані деформації однієї або обох губ з ушкодженням щік, носа,
верхніх відділів шиї.
За глибиною ураження рубцями є деформації: шкіри, шкіри й підшкірної
жирової клітковини, проміжних шарів в поєднанні з ураженням шкіри або
слизової оболонки, всієї товщі м’яких тканин обличчя.
Клінічна картина рубцевих деформацій обличчя залежить від виду травми,
локалізації первинної рани, типу її загоєння, якості отриманого лікування,
типу сполучної тканини постраждалого, регенераторних властивостей його
організму тощо.
Так, елекгротравма завжди спричинює глибокий некроз і, як наслідок,
значну вторинну деформацію тканин. Термічні опіки призводять до формування
рубців у вигляді тяжів і перетинок, а також у вигляді рубцевого масиву, нерідко
розвиваються гіпертрофічні і келоідні рубці. Локалізація рани в приротовій
ділянці і навколо ніздрів призводить до формування концентричних рубців, які
звужують ротову щілину і ніздрі, а локалізація рани в ділянці нижньої губи
нерідко призводить до вивороту губи, тому через порушення змикання губ і гер-
метизму порожнини рота виникає слинотеча з мацерацією прилеглої шкіри.
Особливістю розвитку рубцевих деформацій є те, що з часом первинна
клінічна картина може повністю змінюватися — як у кращий, так і, переваж¬
но, у гірший бік, бо терміни остаточного розвитку і дозрівання рубців на об¬
личчі становлять до 12—18 міс. (Н.М. Александров, П.З. Аржанцев, 1986).
Дефекти й деформації носа
Дефекти й деформації носа становлять окрему складну категорію.
Оскільки ніс має досить складну анатомічну будову (мал. 207) і багато важли¬
вих функцій, створена окрема додаткова класифікація його дефектів і дефор¬
мацій, яка враховує локалізацію дефектів і деформацій, а також об’єм втра¬
чених тканин. Така класифікація дозволяє хірургам обгрунтувати вибір мето¬
ду хірургічного лікування.
Усі дефекти й деформації носа поділяють на три групи:
1-а група — дефекти тканин носа:
—	тотальні (відрив усього носа);
—	субтотаньні (відрив кісткового й частини хрящового відділу, або на¬
впаки);
—	однобічні;
—	повні дефекти хрящового відділу
(крил, кінчика, перегородки без пору¬
шення функції дихання);
Мал. 207. Кістково-хрящовий скелет носа:
а — вигляд спереду; б — вигляд збоку; 1 — лобова
кістка; 2 — носова кістка; 3 — лобовий відросток
верхньої щелепи; 4 — трикутний хрящ; 5 — пе¬
редній край чотирикутного хряща; 6 — сесамо-
подібні хрящі; 7 — криловий хрящ; 8 — сльозовий
канал
363

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
—	часткові дефекти хрящового відділу
(крил, кінчика, перегородки без пору¬
шення дихальної функції);
—	дефекти кісткового відділу носа;
—	поєднані дефекти;
2-а група — деформації, пов’язані з
ушкодженням країв грушоподібного от¬
вору, тобто кісткової основи зовнішньо¬
го носа:
—	при руйнуванні усього носового от¬
вору — ніс розпластаний або втягнутий;
—	при руйнуванні верхнього краю
носового отвору — западає спинка носа,
а хрящовий відділ підтягнутий угору;
—	при руйнуванні нижнього краю — втягнутий хрящовий відділ;
—	при однобічному руйнуванні носового отвору — западає один бік носа;
3-а група — поєднані дефекти зовнішнього носа, апертури й прилеглих
відділів обличчя.
Серед деформацій носа виокремлюють викривлення носа внаслідок пере¬
ломів кісток і хрящів носа зі зміщенням, які неправильно зрослися; вади роз¬
витку кісток і хрящів носа після травми, перенесеної в дитячому віці.
Усунення дефектів носа із переважною втратою м’яких тканин здійсню¬
ють досить давно. Відомі способи місцевої пластики, серед яких основним є
«індійський спосіб» та його модифікації, та «італійський спосіб» (див. мал. 192)
та його модифікації, коли тканини для відновлення носа беруть на віддалі від
місця пластики — на передпліччі (мал. 208).
При посттравматичних викривленнях носа рентгенологічно визначається
стовщення й ущільнення кісткових структур, а також деформація бічної
стінки (вигнутість або ввігнутість). Клінічно — утворення надлишкової кіст¬
кової мозолі. Кісткова перегородка носа при викривленнях, як правило, за¬
лишається не деформованою. У 45 % випадків викривлення носа супровод¬
жується порушенням носового дихання, що, у свою чергу, сприяє розвитку
анемії, кисневого голодування, катару верхніх дихальних шляхів (мал. 209,
210). Оперують таких хворих, як правило, оториноларингологи.
За відсутності дефектів і деформацій шкірних покривів викривлення носа
лікують оперативним шляхом: а) свіжі переломи кісток носа усувають мето¬
дом ручної репозиції, фіксація може бути забезпечена передньою тампонадою
носа; б) застарілі переломи усувають методом остеотомії, репозиції і фіксації
фрагментів кісток носа.
У практиці для зручності використовують таку клінічну класифікацію де¬
фектів носа: а) дефекти крил носа; б) кінчика носа; в) спинки носа; г) усього
носа. Окремо розглядають дефекти шкірної частини перегородки носа.
Ця класифікація проста й зручна, але не враховує глибину й об’єм уш¬
кодження тканин носа й прилеглих до нього тканин тощо. Це спрощує підхід
до вибору хірургічного методу лікування й нерідко призводить до негатив¬
ного косметичного і функціонального результату, суперечить правилам су¬
часної пластичної хірургії, що вимагає від хірургів знання не тільки естетич¬
них, а й анатомо-функціональних особливостей обличчя.
Мал. 208. Індійський метод ринопла¬
стики
364

Пластика місцевими тканинами
Мал. 209. Схема усунення горба носа:
а—г — етапи операції (Н.М. Александров)
Мал. 210. Схема вільного пересадження шкіри для відновлення носового дихання
(М.В. Мухін):
а — ранова поверхня носа; б — перфорований вільний трансплантат шкіри на вкладиші із стен-
су; в, г — вкладиш уведено в порожнину носа і фіксовано
Дефекти губ
Дефекти губ можуть бути вродженими (незрощення) та набутими.
Виникають дефекти губ унаслідок травматичних пошкоджень (укуси тварин,
механічна травма), запальних процесів (частіше після номи), онкологічних
процесів, переважно після лікування злоякісних пухлин.
Дефекти губ відрізняються за формою, розмірами, поширюються на одну
або обидві губи одночасно, зменшують вертикальні, горизонтальні або обидва
розміри губ. Хворі, як правило, скаржаться не тільки на анатомічний, косме¬
тичний дефект, а й на порушення мовлення, труднощі під час вживання їжі,
постійне витікання з рота ротової рідини та подразнення шкіри, порушення
міміки, психологічні проблеми, соціальну дезадаптацію.
Залежно від механізму виникнення дефекту і супутньої деформації губи
тканини по краям дефекту змінені рубцями, шкіра мацерована, подразнена,
інколи з ознаками запалення.
365

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 211. Схема пластики нижньої губи:
а — метод відновлення висоти нижньої
губи (за Йозефом); б — усунення дефекту
губи (за Диффенбахом). 1, 2 — клапті, що
переміщують
Мол. 212. Схема усунення дефекту верх¬
ньої губи (за Аббе) клаптем на ніжці з
нижньої губи
Мал. 213. Схеми усунення повного (а) та часткового (б) дефекту нижньої губи
366

Пластика місцевими тканинами
Мал. 214. Схеми операцій при мікротомі (а, б) за А.И. Евдокимовим:
а: 1—4 — етапи операції за Васильєвим; б: 1 — лінії розтинів; 2 — червона облямівка
відшарована; 3 — шви; в — усунення дефекту кута рота (А—С — етапи операції)
Мал. 215. Місцева пластика вуздечки ниж¬
ньої губи (її подовження) зустрічними
трикутними клаптями (А.А. Лимберг)
Діагностика дефекту труднощів не становить, але завжди важливо з’ясу¬
вати причину виникнення дефекту, час, який минув з моменту його виник¬
нення, методи та ефективність попереднього лікування хворого, якщо таке
проводилося.
Методи хірургічного лікування дефектів губ численні і передбачають
відновлення форми і функції губ при різних клінічних ситуаціях. Для пласти¬
ки використовують місцеві тканини або тканини з віддалених ділянок тіла
(мал. 211—215).
Дефекти тканин голови і шиї
А.И. Неробеев розділяє дефекти тканин голови і обличчя на 3 ос¬
новні групи, які по-різному впливають на загальний стан здоров’я хворого,
зовнішній і функціональний стан тканин ушкодженої ділянки;
1-а	група — дефекти, які вимагають негайного закриття за життєвими
показаннями (дефекти тканин, що покривають мозковий череп; оголення
судинного пучка);
2-а	група — дефекти, при яких відновні операції потрібні за функціо¬
нальними й естетичними показаннями, але можуть бути відстрочені на дея¬
кий час (тотальні й субтотальні дефекти носа, губ, щік);
367

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицево? ділянки
Мал. 216. Схема первинного усунення де¬
фекту середньої ділянки обличчя після
резекції верхньої щелепи клаптями з ло¬
ба та шиї
3-я група — дефекти, при яких
відновні операції не обов'язкові і є
методом вибору.
Одночасне повне усунення дефекту
має переваги і недоріки. До переваг
відносять: відпадання необхідності
формувати ранову поверхню в ділян¬
ці дефекту, відсутність вторинних руб¬
цевих змін прилеглих тканин, шкіра
по краях дефекту не мацерована постійно витікаючою з рота слиною, інфіку¬
вання рани не обов’язкове, рішення про операцію сприятливо впливає на
психіку хворого, він легко дає згоду на неї.
Недоліки одномоментних операцій: збільшення тривалості операції, до¬
даткова крововтрата, при електровисіканні пухлин утворюються глибокі
клітинні пошкодження по периферії рани, що може негативно вплинути на
приживлення клаптів, при довготривалих операціях операційна бригада може
стомлюватися і потребувати рівнозначної заміни.
Визначення термінів операції. Травматичні дефекти усувають або
відразу після травми (до 24 год — первинна пластика) (мал. 216) або після
повного загоєння рани (бажано через 10—12 міс., коли зникне інфільтрація
по краю дефекту й закінчиться процес рубцювання).
Після специфічних запальних процесів і променевої терапії терміни пла¬
стики мають бути віддалені і визначаються індивідуально після консультації
відповідних фахівців. Наприклад, при туберкульозному вовчаку усунення де¬
фектів можливе після стійкої ліквідації процесу — тобто, через 6—8 міс. При
сифілітичних ураженнях тканин обличчя пластику здійснюють після клініч¬
ного лікування й при негативних серологічних реакціях.
Після видалення злоякісної пухлини первинна пластика може бути вико¬
нана тільки в тому разі, якщо хірург впевнений у радикальності проведеної
основної операції. При плоскоклітинному раку ймовірність рецидиву велика,
тому відновну операцію проводять тільки через 1—1,5 року. Весь цей час па¬
цієнт повинен перебувати під спостереженням.
Після хіміотерапії і променевої терапії необхідно враховувати, що через
погіршення репаративного потенціалу і живлення прилеглих тканин недо¬
цільно використовувати клапті з прилеглих до дефекту ділянок. Більш ефек¬
тивно приживаються клапті, які не були опромінені, не підпали дії регіонар-
ної хіміотерапії і мають власну судинну ніжку.
Показання до проведення реконструктивно-відновних операцій при де¬
фектах обличчя зумовлені наявними порушеннями вигляду обличчя і функ¬
ціональними розладами, зокрема порушеннями герметизму порожнини рота,
вживання їжі, мовлення, дихання. Але для пацієнта є важливим відновлення
не тільки втрачених функцій, а й відтворення правильної анатомічної форми
обличчя, отримання доброго косметичного результату.
368

Пластика місцевими тканинами
ПЛАШКА ВЕРХНЬОЇ ГУБИ
ПРИ ВРОДЖЕНИХ НЕЗРОЩЕННЯХ
Вроджені незрощення верхньої губи, альвеолярного відростка верх¬
ньої щелепи та піднебіння спостерігаються із загальною частотою 1 на 500—
700 новонароджених та їхня частота постійно збільшується. Усі вони є різни¬
ми за клінічною картиною, станом дитини, розвитком вторинних порушень,
необхідним лікуванням тощо (мал. 217).
Класифікації вроджених незрощень верхньої губи, альвеолярного відрост¬
ка та піднебіння численні (мал. 218). їх прийнято класифікувати за основни¬
ми показниками: явні чи приховані; бічні або серединні; наскрізні (верхньої
губи, альвеолярного відростка, твердого та м’якого піднебіння), ізольовані
(ненаскрізні, лише верхньої губи) або часткові; одно- та двобічні (симетричні
або несиметричні); ізольовані чи поєднані; первинні або післяопераційні.
Клінічна картина незрощень верхньої губи зумовлена їх видом і є досить
типовою — наявний одно- або двобічний дефект, незрощення є повним або
частковим, верхня губа при повному незрощенні є фрагментованою, склада¬
ється з двох або трьох фрагментів, при цьому незрощення проходить крізь ко¬
лонки губи, розподіляючи їх надвоє, крило носа є плоским, кінчик носа при-
плюснутий і приведений донизу та в бік незрощення, супутнє незрощення
альвеолярного відростка супроводжується, як правило, його деформацією.
Методики пластики верхньої губи при її вроджених незрощеннях зале¬
жать від виду аномалії, первинних та вторинних місцевих порушень, загаль¬
ного стану дитини, її віку тощо. Вони полягають у відновленні нормальної
анатомічної будови і функціональних властивостей губи (м’яких тканин) та
прилеглих анатомічних структур (альвеолярного відростка верхньої щелепи,
хрящів носа), їх природного естетичного вигляду.
Для досягнення зазначеного необхідно забезпечити відновлення всіх
компонентів губи — колового м’язу рота, слизової оболонки внутрішньої по¬
верхні губи, правильного положення хрящів носа. Для цього потрібно знати
правильну анатомічну будову верхньої губи і носа (мал. 219).
Мал. 217. Формування ділянки обличчя в ембріогенезі. Розмір ембріона:
а — 9 мм; 6—12 мм; в — 19 мм (В.М. Patten, 1959, 1961)
369

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицево? ділянки
Мал. 218. Одна з перших класифікацій незрощень верхньої губи, альвеолярного від¬
ростка та піднебіння (Рітчі, Девіс, 1922). Альвеолярний відросток був обраний як роз¬
дільна лінія між незрощенням губи та піднебіння (з книги: R.B. Stark, ed. Cleft palate:
a multidiscipline approach. New York: Harper & Row. 1968: 60—69)
Мал. 219. Схема будови верхньої губи.
а: 1 - артерія; 2 - слинні залози, 3 - волокна колового м’яза; 6: 1 — фільтрум
(вертикальна борозна); 2 — червона облямівка; 3 — серединний горбик;
4 — «дуга Купідона»
Перед проведенням оперативного лікування наскрізних незрощень верх¬
ньої губи необхідно досягти правильного співвідношення фрагментів альвео¬
лярного відростка верхньої щелепи. При плануванні відновлення верхньої
губи потрібно знайти та помітити на шкірі ті точки, які мали бути з’єднаними
під час ембріогенезу і які потрібно зіставити під час операції (мал. 220).
Запропоновано операції щодо усунення незрощень верхньої губи. Відпо¬
відно до клінічних завдань та можливостей операції передбачають усунення
або тільки незрощення верхньої губи, або також одномоментне усунення і
незрощення альвеолярного відростка верхньої щелепи (з кістковою пласти¬
кою або без неї), якщо до незрощення залучений і він (мал. 221, 222).
370

Пластика місцевими тканинами
Мал. 220. Схема планування пластики верхньої губи при її однобічному не-
зрощенні. Точки а та а', b та Ь’, с та с', d та d' мають бути з’єднаними
Мал. 221. Схема хейлопластики при однобічному незрощенні верхньої губи.
а — за А.А. Лимбергом: 1—4 — точки формування дуги Купідона (точки 3 та 4 зіставляють); 5 —
клапоть «Міро»; 6 — клапоть А.А. Лимберга; 7 — контури хрящів крил носа; 8 — розріз «кочер¬
га», заштриховані ділянки висікають, б — за Tennison—Обуховою: А—В — етапи операції; А, В,
С, D, М, N — розмітка тканин до операції
Мол. 222. Схема пластики верхньої губи при однобічному незрощенні
(за А.И. Евдокимовым):
а—г — етапи операції, пластинчасті шви додатково утримують зшиті краї рани від розходження
Однобічні незрощення усувають одноетапною операцією, двобічні незро¬
щення — операцією в один або два етапи, при цьому оперують спочатку більш
проблемну сторону (мал. 223, 224).
Серед відомих операцій при двобічному незрощенні верхньої губи більш
повний анатомічний і функціональний ефект дають операції за методиками
В.1. Козлюк (1965-1980) і D.R. Millard (1977) (мал. 225).
Більшість методик відновлення верхньої губи при наскрізних незрощен¬
нях губи, альвеолярного відростка та піднебіння передбачають пластику лише
371

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 223. Схема хейлопластики при дво¬
бічному незрощенні губи:
а —заштриховані ділянки висікають; б — лінії
розрізів; в — шви на рані
Мал. 224. Схема одноетапної хейлопластики при двобічному незрощенні губи:
а — незрощення (1 — перехід червоної облямівки в горизонтальне положення, 2 — бічні фраг¬
менти губи, 3 — серединний фрагмент); б — клапті червоної облямівки зшиті між собою (4 —
перекинуті клапті червоної облямівки бічних фрагментів, 5 — клапоть червоної облямівки сере¬
динного фрагмента, 6 — бічні фрагменти червоної облямівки, 7 — клапоть шкіри, 8 — коловий
м’яз рота, 9 — клітковина серединного фрагмента); в — коловий м’яз рота зшито; г — шви
(В.І. Козлюк)
Мол. 225. Схема первинної хейлопластики
при двобічному повному незрощенні гу¬
би з поглибленням присінка порожнини
рота (D.R. Millard, 1977):
7—6 — етапи операції
м’яких тканин. Натомість, є бажаним, щоб водночас із м’якими тканинами
було проведено відновлення цілості альвеолярного відростка верхньої щелепи
(Г.І. Семенченко та співавт.) з використанням елементів кісткової пластики
різними, бажано, автологічними трансплантатами або кісткою нижньої носо¬
вої раковини (І.В. Бердюк). В подальшому це запобігає розвитку вторинних
372

Пластика місцевими тканинами
деформацій верхньої щелепи, а при пластиці твердого піднебіння наявність
вже відновленого альвеолярного відростка верхньої щелепи значно покращує
результати наступної операції на піднебінні.
ПЛАСТИКА ПІДНЕБІННЯ
Показаннями для пластики твердого та м’якого піднебіння є врод¬
жені його незрощення, вторинні післяопераційні (набуті) дефекти і деформації.
Частіше в клініці відзначають вроджені незрощення піднебіння (частота —
1 випадок на 500—800 новонароджених) та вторинні, або післяопераційні,
дефекти і деформації.
Етіологія вроджених незрощень вивчена досить повно — вплив нега¬
тивних факторів під час формування структур піднебіння на 6—12-му тижні
ембріонального розвитку.
Патогенез — припинення або затримка розвитку піднебіння, що клі¬
нічно проявляється у вигляді його незрощення різного виду, яке може бути
наскрізним і продовжуватися через альвеолярний відросток верхньої щелепи,
тверде та м’яке піднебіння.
Класифікації вроджених незрощень численні, різноманітні та вказують на
різні ознаки незрощень, дефектів: наявність одно- та двобічних, повних (нас¬
крізних — незрощення альвеолярного відростка щелепи, твердого та м’якого
піднебіння) або неповних незрощень (твердого та м’якого або лише м’якого
піднебіння), явних та прихованих (коли не зрослися м’язи м’якого піднебін¬
ня, що оточують дефект) незрощень.
Клінічна картина. Вроджені незрощення верхньої губи і піднебіння
є тяжкими вадами розвитку, бо супроводжуються тяжкими наслідками. Ана¬
томічні порушення характеризується наявністю незрощення різного виду і
зумовлюють первинні та вторинні функціональні порушення ряду важливих
функцій, у реалізації яких бере участь піднебіння — дихання (повітря не зіг¬
рівається і не очищується), вживання їжі (смоктання, ковтання, жування),
фонації тощо. Вторинно може виникнути аспірація їжі (особливо це небез¬
печно в перші тижні після народження, тому що може спричинити навіть за¬
гибель дитини), порушення розвитку, різні запальні процеси ротоносоглотки,
трахео-бронхіального дерева тощо.
Анатомічні та функціональні особливості тканин у ділянці незрощення
піднебіння є численними, значними і можуть бути вираженими у різному сту¬
пені тяжкості — сагітальний дефект твердого і м’якого піднебіння, дефіцит
тканин, зміщення тканин, зміни та недостатність кровообігу тканин, зміни в
них обміну речовин і регенераторних можливостей тощо (мал. 226). Завдання
лікарів — відновити нормальну анатомічну будову та функціональну спромож¬
ність піднебіння, усунути первинні та запобігти вторинним функціональним
порушенням, що пов’язані із незрошенням піднебіння.
Терміни оперативного лікування вроджених незрощень піднебіння ос¬
таннім часом змінилися. Дітей намагаються оперувати у віці до 2—3 років,
що залежить від виду дефекту, місцевого та загального стану дитини, виду
оперативного втручання, що планується.
Вважається, що дитина має до початку формування мовлення та до поя¬
ви в неї уявлень про себе і свій стан, тобто ідентифікації себе і свого стану, бу-
373

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевоі ділянки
Мал. 226. Схема нормальної анатомічної будови м’язів піднебіння (а) та при його
незрощенні (б):
HP — hard palate; PNS — posterior nasal spine; GPF — greater palatine foramen; H — hamulus; TVP
— tensor veli palatini; PM — palatoglossus; LVP — levator veli palatine; U — uvulus (Maue-Dickson
W., Dickson D.R. Plast. Reconstr. Surg., 1980; 65:87).
Схема м’язів піднебінно-глоткового кільця в нормі (в) і при незрощенні м’якого (г)
піднебіння (Kaplan, 1975):
1 — m. tensor veli palatini; 2 — m. levator veli palatini; 3 — m. palatopharyngeus; 4 — m. superior
constrictor; 5 — m. uvulae; 6 — eustahion tube; 7 — m. palatopharyngeus; 8 — m. levator veli palatini;
9 — m. tensor veli palatini
ти вже реабілітованою в медичному, психологічному, соціальному плані, із
нормалізованим мовленням. У будь-якому разі дитина має бути повністю ре¬
абілітованою до приходу в дитячий колектив, до навчання в школі.
Основні етапи пластики піднебіння:
1)	з’єднання (зшивання) слизової оболонки обох половин твердого і
м’якого піднебіння (стафілорафія) та м’язів;
2)	подовження піднебіння, тобто зміщення його назад (ретротранспозиція);
3)	звуження глотки (мезофарингоконстрикція).
Раніше операції виконували під місцевим, місцевим потенційованим зне¬
болюванням. Сучасне знеболювання під час операції — загальне, інтубацію
трахеї виконують через порожнину носа, середня тривалість операції зале¬
жить від застосованої методики і сягає 1,5—3 год.
Перші офіційні спроби оперативно усунути вроджене незрощення підне¬
біння були виконані у XVIII ст. (М.І. Пирогов та ін.). Анатомічно обгрун¬
товану і досить ефективну методику розробив Лангенбек (1861), яка передба¬
чає висікання смужки слизової оболонки по краю незрощення, викроювання
двох мостоподібних клаптів на твердому піднебінні, відшарування їх від
кістки, переміщення до середньої лінії та ушивання рани (мал. 227).
Ця методика дає змогу більш легко усунути незрощення переважно се¬
редньої частини твердого піднебіння, оскільки мостоподібні клапті не є дос¬
татньо мобільними, унаслідок чого залишалися значні за розміром вторинні
374

Пластика місцевими тканинами
Мал. 227. Схема операції Лангенбека (1861):
а — розрізи слизової оболонки, сформовано
два клапті на двох ніжках; б — незрощення
закрито, рану ушито
дефекти, а ретротранспозиція підне¬
біння та звуження глотки не досяга¬
лися зовсім. Наступний етап розвит¬
ку методики — мобілізація клаптів з
твердого піднебіння шляхом з’єднан¬
ня двох розрізів у передньому його
відділі (мал. 228), відшарування слизово-окісного клаптя та переміщення
його досередини і назад.
Згодом було запропоновано велику кількість різних оперативних прий¬
омів та елементів операції радикальної ураностафілопластики, метою яких
було отримання найбільш повного результату.
Так, для закриття дефекту піднебіння пропонували викроювати слизово-
окісні клапті з різних відділів — з переднього та бічних відділів піднебіння,
ретромолярної ділянки, перехідної складки, щоки, альвеолярних відростків
щелепи, з носової поверхні твердого піднебіння, з перегородки носа.
Подовження піднебіння досягали переважно зміщенням тканин назад з
мобілізацією тканин шляхом відсепаровки судинно-нервового пучка підне¬
біння, його навмисним пересіченням, вивільненням пучка піднебіння шля¬
хом резекції задньої стінки крило-піднебінного каналу, прийомами місцевої
пластики.
Звуження глотки забезпечували створенням приглоткових ніш у м’яких
тканинах і тампонадою їх йодоформною марлею (тимчасово), мотками варе¬
ного кетгуту, різними біологічними матеріалами, а також остеотомією та
зміщенням досередини медіальної пластинки крилоподібного відростка ос¬
новної кістки з уведенням між пластинками крилоподібного відростка
кісткових або хрящових трансплантатів.
Ці та інші численні елементи операцій були запропоновані як компонент
класичної радикальної ураностафілопластики, яка передбачала неодмінне
скелетування твердого піднебіння та переміщення назад слизово-окісного клап-
Мал. 228. Схема пластики піднебіння:
а—г — етапи операції
375

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
тя (А.А. Лимберг). Використовували ці елементи за показаннями, вони мали
різний ступінь травматичності, операційного ризику і давали різний клініч¬
ний ефект.
Часто наявних для цієї методики м’яких тканин було замало для усунен¬
ня незрощення, а використання великої кількості прилеглих структур як до¬
норських ділянок призводило до виникнення великої площі оголеної кістки і
значної кількості рубців, які стягують тканини, порушують кровообіг тканин,
уповільнюють розвиток і зростання оперованих структур та спричинюють
вторинні післяопераційні деформації.
Зазначене обумовило створення двоетапних методик пластики піднебін¬
ня, коли на першому етапі закривають передній відділ піднебіння, а на дру¬
гому — через 1—1,5 року задній відділ піднебіння (Ф.М. Хітров, Е.Н. Самар).
Важливо, що було також сформовано ефективний функціональний підхід до
виконання таких операцій — відновлення природного функціонального на¬
вантаження та зони росту верхньої щелепи шляхом відновлення колового
м’яза рота (досягають хейлопластикою) та м’язів м’якого піднебіння (досяга¬
ють усуненням незрощення м’якого піднебіння і його м’язів), потім після от¬
римання нормального росту верхньої щелепи усували дефект у межах твер¬
дого піднебіння, тобто його відразу не травмують і не скелетують (Л.Є. Фро¬
лова, 1977). Така методика дає змогу запобігти розвитку вторинних дефор¬
мацій середньої зони обличчя.
Кісткову пластику при відновленні альвеолярного відростка (И.В. Бер-
дюк) та твердого піднебіння проводили під час радикальної ураностафіло-
пластики для запобігання вторинним деформаціям (Г.І. Семенченко, В.І. Ва¬
куленко, Г.Г. Крикляс).
Водночас вивчали травматичність і довготривалі результати різних етапів
радикальної ураностафілопластики, що показало необхідність зменшити опе¬
раційну травму, максимально перекривати слизовою оболонкою ранові по¬
верхні кістки (Р.Н. Чеховський, 1982). Для цього запропонували пластику
піднебіння взаємно перекидними клаптями (Е.А. Гуцан, 1980), щадні мето¬
дики ураностафілопластики (Л.В. Харьков, 1988), Z-пластику м’якими тка¬
нинами м’якого піднебіння (Furlow, 1986) (мал. 229, 230).
Мал. 229. Схема радикальної урано¬
стафілопластики при однобічному не-
зрощенні (Л.В. Харьков, 1988):
а — лінії розрізів; б — мобілізація клаптів з
великого фрагменту та зі щоки; в — лінії
швів, клаптем зі щоки закрито ранову по¬
верхню твердого піднебіння, по середній
лінії — Z-пластика
Мал. 230. Схема щадної ураностафіло¬
пластики з використанням клаптя з ле-
міша (Л.В. Харьков, 1992):
а — лінії розтинів біля основи леміша (І),
на малому фрагменті (2), трикутних клап¬
тів (J); б — піднято клапоть з леміша (І) та
з твердого піднебіння (2); в — лінія швів
(І) та ранові поверхні (2)
376

Пластика місцевими тканинами
Мал. 231. Схема пластики м’якого піднебіння методом дзеркальної Z-пластики з носо¬
вої та ротової поверхні піднебіння: трикутні клапті із м’язів половин незрощення пе¬
реміщуються під клаптями слизової оболонки в протилежному напрямку (Furlow,
1986, США):
1—5 — етапи операції
Ці та інші менш травматичні (щадні) методики мають за мету зменшити
операційну травму тканин, зберегти непошкодженим судинно-нервові пучки
і трофіку тканин піднебіння, закрити ранову поверхню твердого піднебіння
після відшарування слизово-окісних клаптів клаптями слизової оболонки зі
щоки і зменшити площу виникнення деформівних рубців на піднебінні, або
зменшити площу скелетованого твердого піднебіння. Утім, багато травматич¬
них елементів операції часто використовують і нині, до яких відносять на¬
самперед усі кісткові розсічення в ділянці незрощення, порушення трофіки
тканин піднебіння шляхом відшарування м’яких тканин від кістки твердого
піднебіння, усунення функціонального навантаження від прилеглих м’язів
м’якого піднебіння з кісткових швів ділянки незрощення (зокрема, з крило¬
подібно-верхньощелепного шва). Не вирішує повністю питання функціональ¬
ності та якості операції і методика Z-пластики піднебіння його м’якими тка¬
нинами за Furlow (мал. 231).
Відомі також спроби відтворити функціонально спроможне м’яке підне¬
біння клаптями з твердого піднебіння шляхом повороту і розташування клап¬
тів упоперек піднебіння, що вирішувало проблеми, оскільки передбачало ске-
летування твердого піднебіння, залишало значний ризик виникнення вто¬
ринних післяопераційних деформацій і дефектів переднього відділу піднебін¬
ня, які усувати досить складно, не додавало об’єму м’яких тканин в ділянці
м’якого піднебіння (мал. 232).
Однак Р.Н. Чеховський (1982) показав, що скелетування твердого під¬
небіння, кісткові розсічення, пересічення або викручування великого під¬
небінного нерва вкрай негативно
впливають на подальший стан
оперованого піднебіння, гасерів
вузол, загоєння рани, тому пла¬
нувати до операції пересічення
Мал. 232. Схема радикальної ураноста¬
філопластики з поворотом (а) та попе¬
речним розташуванням клаптів твер¬
дого піднебіння (б)
377

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 233. Схема одно- (о) та двобічної (б) інтерпозиційної радикальної ураностафіло-
пластики слизовими або слизово-окісними клаптями з перехідної складки верхньої
щелепи та щоки (В.О. Маланчук, Авт. с. СРСР № 1553070, 1990)
судинного пучка піднебіння є протипоказаним (у 1955—1980 pp. це радили
робити).
Альтернативним вирішенням вказаних проблем є операції, розроблені в
1987—1993 pp. під загальною назвою «інтерпозиційна» пластика твердого і
м’якого піднебіння при його незрощеннях (В.О. Маланчук). Основні відмін¬
ності цих операцій полягають у такому: 1) м’яке піднебіння відсікають від
твердого із збереженням (частіше) слизової оболонки носа, після чого змі¬
щують назад тканини м’якого піднебіння; 2) з прилеглих до верхньої щелепи
та тканин біля дефекту викроюють слизові, слизово-окісно-кісткові клапті,
слизово-м’язові з основою в ділянці горба верхньої щелепи; 3) повертають ці
клапті на 90°, уводять у дефект слизової оболонки між твердим та м’яким
піднебінням і фіксують швами; 4) передній відділ твердого піднебіння пере¬
кривають, наприклад, за методами Е.А. Гуцана (взаємно перекидні клапті);
5)	тверде піднебіння в ділянці основних піднебінних клаптів не скелетується,
кровообіг та іннервація твердого піднебіння залишаються не пошкодженим,
кісткові розсічення не проводять (мал. 233).
Вибір потрібної методики проводять залежно від клінічних умов. Так,
якщо необхідні лише м’які тканини, то використовують два слизових клапті
(один клапоть перегортають слизовою оболонкою в порожнину носа, а дру¬
гий — повертають на 90° і перекривають ним перший клапоть) зі щоки (японсь-
Мал. 234. Схема одно- (а) та двобічної (б) інтерпозиційної радикальної ураностафіло-
пластики слизово-окісно-кістковими клаптями з верхньої щелепи (В.О. Маланчук,
Авт. св. СРСР № 5045108, 1993). Т — кістковий трансплантат з передньої стінки верх¬
ньощелепної пазухи
378

Пластика місцевими тканинами
Мал. 235. Схема одно- (а) та двобічної (б) інтерпозиційної радикальної ураностафіло¬
пластики слизово-м’язовими клаптями з навкологлоткових тканин з використанням
крилоподібних м’язів (В.О. Маланчук та співавт., Пат. України № 554291, 1996)
ка методика) або слизово-окісний клапоть з перехідної складки; якщо е ри¬
зик після операції рубцевого звуження зубних рядів верхньої щелепи, то оби¬
рають клапоть із фрагментом передньої стінки верхньощелепної пазухи, який
переміщують на тканинному клапті і фіксують між фрагментами кісткового
дефекту твердого піднебіння (мал. 234).
Якщо є потреба збільшити об’єм м’язів м’якого піднебіння (при їх
дефіциті або функціональній неспроможності), то обирають слизово-м’язові
клапті з навкологлоткових ділянок (за ходом крило-нижньощелепних скла¬
док), які містять фрагменти крилоподібних м’язів (мал. 235). Ця методика
забезпечує одномоментне збільшення об’єму м’язів м’якого піднебіння, тобто
це є додаткова міопластика (у 2006 p. Furlow перебував у лікарні «ОХМА-
ДИТ» у Києві і отримав схеми цих операцій).
За умови правильного методичного проведення цих малотравматичних
оперативних втручань на м’яких тканинах вони дають високі анатомічні та
функціональні результати, а за наявності післяопераційних ускладнень ос¬
танні досить легко усувати вторинними оперативними втручаннями, оскільки
тканини в ділянці піднебіння залишаються в достатній кількості та незначно
пошкодженими.
ВТОРИННІ ДЕФЕКТИ І ДЕФОРМАЦІЇ ПІДНЕБІННЯ,
ВЕРХНЬОЇ ГУБИ І НОСА
Результати пластики піднебіння за типовими методиками є не
зовсім високими — післяопераційні дефекти складали 82,67 % випадків, руб¬
цева деформація і вкорочення піднебіння — 67,6 %, наскрізні дефекти
піднебіння — 34,18 %, дефекти та вкорочення піднебіння — 11,39 %, вкоро¬
чення піднебіння і рубцева деформація ретромолярних ділянок — 18,19 %
(А.Е. Гуцан, 1980).
При вторинних деформаціях і дефектах піднебіння необхідно проводити
вторинні оперативні втручання, які є більш травматичними і складними тех¬
нічно, ніж операції первинної пластики піднебіння.
До причин виникнення вторинних дефектів та деформацій відносять:
1)	наявність первинної і вторинної деформації піднебіння; 2) недосконалість
хірургічної методики; 3) недосконалість хірургічної техніки виконання запла¬
нованої методики операції; 4) порушення трофіки оперованої ділянки тканин —
379

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
кровообігу (пересічення судинно-нервового пучка піднебіння, скелетування
твердого піднебіння) та іннервації; 5) травмування країв незрощення як
ділянки його периферійного росту (М.М. Ванкевич); 6) значний доопера-
ційний дефіцит тканин для закриття дефекту (при частковому дефекті підне¬
біння його вторинна деформація є меншою, а при більшому дефекті потрібна
більша операційна травма, виникає більше рубців і результати є гіршими —
А.А. Лимберг, М.Д. Дубов); 7) відсутність правильного післяопераційного ве¬
дення пацієнта, до- та післяопераційного ортодонтичного лікування; 8) пош¬
кодження зон росту верхньої щелепи (проведення кісткових розсічень — ін-
терламінарної остеотомії, резекції заднього краю крило-піднебінного каналу,
скелетування твердого піднебіння, усунення з крилоподібно-верхньощелеп-
ного кісткового шва функціонального навантаження м’язів тощо).
Існує загальний висновок — що раніше зроблена на піднебінні операція
(мають на увазі операції із скелетуванням твердого піднебіння), то більша
виникає вторинна деформація.
Класифікації вторинних дефектів та деформацій верхньої губи, альвео¬
лярного відростка та піднебіння. За класифікацією В.И. Заусаєва виокрем¬
люють: 1) дефекти твердого піднебіння і альвеолярного відростка розміром до
3,5 на 5 см; 2) обширніші дефекти твердого піднебіння і альвеолярного від¬
ростка; 3) дефекти піднебіння, альвеолярного відростка і верхньої губи.
За класифікацією Е.Н. Самара (1977, 1981) виділяють такі дефекти підне¬
біння: твердого, твердого і м’якого, м’якого, поєднані дефекти. За розміром
дефекти можуть бути: малі (до 1 см), середні (до 2 см), великі (понад 2 см).
Зовнішній вигляд пацієнтів є досить типовим: недорозвинення середньої
ділянки обличчя і верхньої щелепи, щелепа є плоскою у передньому відділі,
зменшений її поперечний розмір — звуження щелепи на рівні 54145 зубів
(«талія» верхньої щелепи), піднебіння мілке, плоске й коротке, рубцево змі¬
нено, відзначають залишкові дефекти, випадання функцій м’якого піднебін¬
ня, неправильний хід повітряного струменя, погане мовлення, деформацію
зубної дуги, аномалійне положення зубів, повороти їх по осі, зміщення зубів
досередини разом із альвеолярним відростком, аномалії прикусу (часто він є
зворотним). Психіка дещо порушена, загальний стан хворих компенсований.
Деформації можуть виникати після оперативних втручань, проведених за
різними методиками. Сприяють розвитку деформацій ранній вік уперше опе¬
рованих пацієнтів — вони частіше виникають в оперованих у віці до 6 років,
рідше — у 6—13 років, рідко — після 13 років.
Негативно впливають на розвиток середньої зони лицевого черепа такі еле¬
менти первинної (і подальших) операцій: скелетування твердого піднебіння
(одно- і двобічне), пересічення судинно-нервового пучка піднебіння, кісткові
розсічення (інтерламінарна остеотомія, резекція заднього краю крило-підне¬
бінного каналу), усунення з міжкісткових швів функціонального навантажен¬
ня, крім цього, негативно впливають післяопераційні некрози слизово-окіс¬
них клаптів, відсутність післяопераційного супроводу пацієнта ортодонтами,
наявність у хворого сполучної тканини грубого, оформленого типу з виник¬
ненням значної кількості рубців тощо.
Проблеми, які мають бути усуненими під час лікування, і завдання ліку¬
вання: 1) деформація кісток середньої ділянки лицевого черепа —відновити
розміри і положення цих кісток, нормалізувати прикус; 2) залишкові дефекти
380

Пластика місцевими тканинами
твердого піднебіння — відновити цілість піднебіння; 3) вкорочення і гіпо¬
функція м’якого піднебіння — подовжити м’яке піднебіння і збільшити об’єм
його м’язів; 4) деформація верхньої губи і носа — усунути шляхом корекції
форми місцевими пластичними операціями; 5) неповна адаптація хворого в
суспільстві — провести медичну, психологічну і соціальну реабілітацію.
Лікування пацієнтів здійснюють почергово: 1-й етап — нормалізація кіст¬
кових структур середньої ділянки лицевого черепа, альвеолярних відростків
щелеп; 2-й етап — нормалізація форми і довжини твердого і м’якого підне¬
біння; 3-й етап — корекція м’яких тканин верхньої губи і носа; 4-й етап —
ортодонтичне лікування і протезування зубів; 5-й етап — реабілітація хво¬
рого.
Операції 1-го етапу лікування. Відрізняються складністю, місцем та обся¬
гом оперованих тканин, ефективністю. Починають (за показаннями) з голов¬
ного — остеотомії верхньої (і нижньої) щелепи (на рівні ФОР І, И, III) з роз¬
ширенням звуженого альвеолярного відростка та використанням кісткових
трансплантатів; часткових остеотомій альвеолярного відростка верхньої ше¬
лепи; розсічення контрфорсів (крилоподібний, виличний, вилично-лобовий)
середньої ділянки обличчя (Г.И. Семенченко та ін.) з наступним ортодонтич-
ним розширенням половин верхньої щелепи; остеопластика різцевої кістки (з
остеосинтезом до різцевої кістки і альвеолярного відростка); компактостео-
томії лінійної або перфораційної з подальшим ортодонтичним лікуванням;
комбіновані оперативні втручання.
Операції 2-го етапу лікування. Для усунення дефектів твердого піднебіння
використовують різні м’які тканини (мал. 236, 237): місцеві слизово-окісні
клапті; клапті зі щоки та перехідної складки на верхній губі; клапті з язика;
клапті із задньої стінки глотки (Шенборна); стебло Філатова; також інколи пе¬
ресаджують хрящові трансплантати між двома клаптями слизової оболонки.
Мал. 236. Схема усунення дефектів перед¬
нього відцілу твердого піднебіння за мето¬
дом Е.М. Самара:
а, б — етапи операції; а, а' — клапті з різцевої
кістки
Мал. 237. Схема усунення дефекту твердого
піднебіння перекидним клаптем (Spanier—
Kriemer—Чеховський):
а—в — етапи операції
381

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 238. Схема усунення дефекту піднебіння клаптем з носо-щічної складки:
а — формування клаптя; б — деепідермізація його ніжки; в — введення клаптя до піднебіння;
г — ушивання рани (С.Г. Ананян, В.М. Безруков, 1989)
За умов дефіциту місцевих м’яких тканин використовують м’які тканини
з	прилеглих ділянок обличчя, у тому числі з обличчя. Викроюють клапоть з
носо-щічної складки, в живильну ніжку вводять, можливо, лицеву артерію,
крізь тунель проводять клапоть у порожнину рота і фіксують його до твер¬
дого піднебіння, після чого рану ушивають (мал. 238).
Нормалізацію форми і довжини твердого і м’якого піднебіння досягають
застосуванням різних методів операцій: реоперації за методом (попередньої)
класичної ураностафілопластики або подібної до неї; використання клаптя із
задньої стінки глотки; інтерпозиційної пластики піднебіння клаптями з при¬
леглих ділянок порожнини рота і обличчя тощо.
Операції 3-го етапу лікування. Корекцію верхньої губи виконують за різ¬
ними типовими методиками, які передбачають усунення недоліків первинної
операції, насамперед, таке: 1) правильне з’єднання та ушивання колового
м’яза рота; 2) переміщення зовнішньої ніжки крила носа досередини; 3) нор-
Мал. 239. Схема реконструктивної хейлоринопластики після невдалої двобічної хейло-
пластики (И.А. Козин):
1—6— етапи операції
382

Пластика місцевими тканинами
Мал. 240. Схема усунення вторинних деформацій носа (а — методика Воєнно-медичної
ордена Леніна академії, 1—4 — етапи операції), верхньої губи і носа (б)
малізацію форми і дна ніздрів, носової перегородки; 4) нормалізацію форми
верхньої губи — дуги Купідона, колонок та фільтрума.
Корекцію носа проводять відповідно до клінічної картини за різними ме¬
тодиками — однобічною або двобічною, з використанням запасів місцевого
пластичного матеріалу (мал. 239).
Поєднані вторинні деформації носа і верхньої губи спричинюють хворим
значні естетичні, психологічні, анатомічні та функціональні незручності. За
можливості їх усувають проведенням однієї операції, одночасно. Методик та¬
ких операцій розроблено досить багато (мал. 240).
4-й	етап лікування починають частіше після завершення хірургічного ета¬
пу — проводять ортодонтичне лікування аномалій прикусу, положення окре¬
мих зубів, а завершають його протезування зубів в ділянці незрощення.
5-й	етап лікування — психологічна та соціальна реабілітація хворого. У про¬
веденні цього етапу беруть участь психологи, логопеди, вчителі, інші спеціа¬
лісти, а також батьки, родичі та друзі пацієнта.
СТЕБЛО ФІЛАТОВА
Для місцевої пластики м’якими тканинами при обширних дефектах
та деформаціях досить часто не вистачає місцевого пластичного матеріалу —
шкіри, підшкірної жирової клітковини, м'язів. Ось чому нагальне питання
пластичної хірургії — забезпеченню! зони пластики потрібного кількістю пла¬
стичного матеріалу з необхідними властивостями для відтворення втрачених
анатомічних структур.
Революційне рішення зазначеного питання запропонував у 1916 р.
В.П. Філатов (мал. 241) — переносити з донорської ділянки до потрібного
місця додатковий пластичний матеріал, тобто м’які тканини у вигляді круг¬
лого клаптя, який складається зі шкіри та підшкірної жирової клітковини.
Згодом цей клапоть отримав назву стебло Філатова.
Суть методу полягає в заготовленні потрібного об’єму пластичного ма¬
теріалу у віддаленій від зони пластики ділянці, перенесенні матеріалу в зону
пластики та використанні за призначенням. Перенесення пластичного ма¬
теріалу до місця його використання проводять або відразу при формуванні
клаптя, або почергово (метод «гусеничного кроку»), або за допомогою рухо¬
мої частини тіла, частіше, руки.
383

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицево! ділянки
Як донорську ділянку можуть використо¬
вувати або прилеглі до зон пластики ділянки,
або віддалені від неї. Хірургічне лікування пе¬
редбачає виконання низки послідовних ета¬
пів: заготовлення стебла, перенесення його в
ділянку операції, пластичне усунення дефек¬
ту, деформації. Кожен етап може бути вико¬
наним за 1, 2 або за 3 і більше операцій.
Показання до використання стебла Фі-
латова з метою усунення дефектів та дефор¬
мацій щелепно-лицевої ділянки: ненаскрізні
та наскрізні дефекти м’яких тканин обличчя,
зокрема тотальний та субтотальний дефект
щік; повні та ізольовані дефекти губ; ізольо¬
вані дефекти підборіддя, дна порожнини рота
та нижньої щелепи; повні дефекти носа, вуш¬
них раковин; атрофія обличчя; субтотальні та
тотальні дефекти язика, піднебіння тощо.
Розрізняють такі види стебла (за формою):
1)	класичне стебло Філатова;
2)	переривчасте стебло (Гілліс) — при формування його тимчасово зали¬
шають додаткову ніжку в середині стебла;
3)	багатолопатеве стебло (Тарнопольський) — воно має 3 або 4 лопасті
для формування носа чи вуха;
4)	дочірнє стебло — мале стебло формують на великому материнському
для корекції первиної пластики за умови наявності достатніх запасів пла¬
стичного матеріалу тощо.
Місце утворення стебла Філатова. Заготовляють стебло на тих ділянках ті¬
ла людини, де є достатньо запасів шкіри та клітковини й шкіра схожа за ос¬
новними характеристиками до тієї ділянки, де належить провести пластичне
відновлення тканин. Для використання стебла в щелепно-лицевій ділянці
частіше заготовлюють їх на шиї, передній черевній стінці, на грудях, спині
пацієнта тощо (мал. 242).
Класична схема етапів пластики за допомогою стебла Філатова, який був
заготовлений, наприклад, на передній черевній стінці, передбачає таке: 1-й
етап — формування стебла; 2-й етап (через 3—4 тиж.) — пересадження однієї
ніжки стебла на рухому частину тіла пацієнта; 3-й етап (через 2—3 тиж.) —
пересадження другої ніжки стебла до краю дефекта; 4-й етап (через З—
4	тиж.) — звільнення рухомої частини тіла, первинне розпластання стебла та
заміщення дефекта або пересадження і другої ніжки до краю дефекта; 5-й
етап — первинне розпластання стебла або коригуючі операції.
Тож, загальна тривалість класичного лікування сягає 5 та більше місяців і
передбачає проведення 5 або більше операцій, при цьому всі операції з стеб¬
лом Філатова (В.М. Мухін) можна розподілити на: 1) підготовчі (формування
та міграція стебла); 2) заміщувальні (пластика); 3) коригуючі (корекція пер¬
винної пластики).
Планування операцій передбачає правильне розрахування всіх майбутніх
етапів — їх цілей та кількості. Важливо провести вимірювання наявного де-
Мал. 241. Академік В.П. Філатов

Пластика місцевими тканинами
Мал. 242. Ділянки тіла, де формують стебло Філатова (а), класична методика (б) фор¬
мування (7 — відсепаровка смужки зі шкіри, 2 — формування стебла, З — ушивання
донорської зони, 4, 5 — накладання швів під ніжками стебла); формування стебла
Філатова із додатковими трикутними клаптями (в)
фекту тканин, необхідність використання зовнішнього та внутрішнього пере¬
криття дефекту, можливу пластику кісткою, хряшем (мал. 243) тощо.
При кожному перенесенні стебла в нове положення воно втрачає до 1,5 см
довжини і буде скорочуватися як на етапах його перенесення і пластики, так
і після закінчення всіх корекцій, тому при планування довжини та ширини
стебла необхідно врахувати всі можливі місцеві потреби у пластичному ма¬
теріалі та наступні втрати пластичного матеріалу при міграції, рубцевому ско¬
роченні тканин.
Оптимальне співвідношення ширини та довжини клаптя, враховуючи
його кровопостачання через судини шкіри — 1:2.
385
Мал. 243. Варіанти (1—3) вимірювання розмірів дефекту при плануванні пластичних
операцій

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 244. Схеми формування стебла Філатова:
а — за Лімбергом; б — за Жак; в — за Обуховою; г — за Брейтфус
Методи заготовлення стебла Філатова численні. Класичний метод пере¬
дбачає викроювання двома паралельними розрізами та відсепарування від
підлеглих тканин смужки із шкіри та підшкірної жирової клітковини, згор¬
тання шкірної смужки в трубку, ушивання рани донорської поверхні та
шкіри клаптя (мал. 244).
Класична методика В.П. Філатова є найпростішою з відомих, але при її
виконанні збігаються лінії швів на донорській поверхні та на стеблі, при
клаптях великих розмірів виникає досить великий натяг шкіри та м’яких тка¬
нин у ділянці ніжок круглого стебла, що часто призводить до різних усклад¬
нень. Крім того, вона не завжди забезпечує формування клаптів потрібних
великих розмірів.
Зазначені недоліки зумовили пошук нових методик формування стебла
Філатова. Головна мета більшості з цих методів (мал. 245) — зменшити натяг
тканин у ділянці його ніжок та розвести в площині шви на клапті та на до¬
норській шкірі, мінімально порушуючи при цьому місцеву судинну сітку й
кровопостачання клаптя, формування стебла великих розмірів тощо. Але од¬
ночасно виконати ці умови досить важко (мал. 246).
Найбільше поширення отримали методи формування ніжок стебла
А.А. Лимберга, М.И. Шефтеля, великих клаптів — Ю.Й. Бернадського, його
одно- або двоетапна методики тощо (мал. 247).
Після формування стебла, якщо він був правильно розрахований і ство¬
рений, тканини стебла вижили і не загинули, починається перебудова всіх
його компонентів. Насамперед перебудовується судинна та нервова системи
стебла.
Мол. 245. Схеми розрізів при формуванні стебла Філатова:
1 — Лапчинского; 2, 3 — Шефтеля; 4 — Шинберова; 5 — Кьяндского; 6 — Ленінградський ін¬
ститут травматології і ортопедії; 7 — Воєнно-медична ордена Леніна академія
386

Пластика місцевими тканинами
Мал. 246. Переривчасте стебло (Гілліс) (а) і схема закриття дефекту на стеблі
при частковому некрозі (А.Є. Рауер) (б)
Мал. 247. Схема 2-етапного формування стебла Філатова зі складки шкіри:
а, б — зроблено складку шкіри; в, г — сформовано стебло (Ю.Й. Бернадський)
Кровообіг стебла. У перші 4—5 діб кровопостачання стебла судинами його
ніжок зменшене, через 8 діб виникає густа атипова артеріальна сітка, через 18
діб — відбувається формування вираженої артеріальної, венозної та лімфа¬
тичної сітки судин. Це І стадія реактивних змін, вона триває 8—30 діб від дня
формування клаптя (Сайдулін). II стадія — компенсація кровопостачання,
триває від 1 до 8—10 міс. з дня операції, III стадія — обмеженого кровопо¬
стачання, коли кровообіг у клапті поступово зменшується.
Іннервація стебла також зазнає змін: чутливість клаптя після формування
відсутня, потім вона через 1—1,5 року відновлюється в такій послідовності —
больова, тактильна, температурна в напрямку від периферії клаптя до центру.
Робота потових залоз шкіри клаптя також відновлюється через 1—1,5 року.
387

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 248. Механічне тренування стебла Філатова — перетискають ніжку клаптя, яка
буде переноситися (а). Ангіограми стебла Філатова:
б — через 4—5 діб після формування; в — через 7—9 діб, формування осьових судин
З метою прискорення нормалізації кровообігу в клапті здійнюють трену¬
вання його судин фізичними (гіпотермія, здавлювання) або хімічними, меди¬
каментозними методами. Тренування гіпотермією: після загоєння стебла на
10—16 хв за 1 год на його неживлячу ніжку (яку будуть пересікати та пе¬
реміщувати) прикладають протягом 5—7 діб джерело пониженої температури
(t = 10—14°). З 10—14-ої доби починають проводити теплові процедури, що
сприяє розвитку кровообігу в стеблі. Механічне тренування ніжок стебла пе¬
редбачає накладання джгута або затискача на неживлячу ніжку на термін
спочатку ЗО хв, потім — на 1 год, на 1,5 год — до охолодження стебла (мал. 248).
Якщо через 1,5 год після перетискання клаптя при проколі шкіри стебла
з місця проколу йде кров, а шкіра стебла не стала блідою або синюшною,
температура шкіри стебла не надто зменшилася, то за таких умов стебло вва¬
жають готовим до подальшої пластики. Медикаментозне тренування передба¬
чає введення в тканини ніжки стебла судинозвужувальних препаратів, що є
не завжди можливим та бажаним.
Виділяють кілька видів стебла Філатова за ознакою термінів і методів
його перенесення та використання в ділянці пластики:
—	гостре стебло — його одномоментно формують, переносять на місце
пластики або відразу проводять первинну місцеву пластику стеблом;
—	прискорене — формують стебло та одномоментно переносять на рухо¬
му частину тіла для подальшого перенесення на місце пластики;
—	класичне — стебло формують, далі першу його ніжку переносять на
рухому частину тіла, потім переносять другу ніжку на місце пластики, потім —
першу ніжку або здійснюють первинну місцеву пластику.
Гострі та прискорені клапті дають змогу дещо скоротити терміни опера¬
тивного лікування, які є досить тривалими. Однак застосування таких ме¬
тодів вимагає формувати стебло коротшим та в меншому співвідношенні між
його шириною та довжиною, що зумовлено значними проблемами кровообігу
такого клаптя і більшою частотою наступних ускладнень (мал. 249).
388

Пластика місцевими тканинами
Пересадження ніжок класичного стебла в місце пластики може бути ви¬
конана: 1) через рухому частину тіла (частіше — руку); 2) «крокуючим» мето¬
дом (перенесення спочатку однієї ніжки стебла ближче до дефекту, потім ін¬
шої ніжки і т. д. — метод ходи гусениці).
Фіксацію стебла в новому місці виконують основними методами: 1) встик
(Ф.М. Хітров); 2) уведенням жирової клітковини під відшаровану шкіру
(Б.В. Парін) сприймаючої мобільної ділянки (мал. 250).
Відома також методика Франкенберга, коли на сприймаючій поверхні та
ніжці стебла роблять хрестоподібні розрізи, суміщають тканини таким чином,
щоб була зигзагоподібна лінія шва шкіри, та рану ушивають.
Утім, методика Б.В. Паріна є надійнішою щодо забезпечення кращих
умов подальшого розвитку кровообігу стебла, оскільки контакт тканин стебла
Мал. 249. Етапи формування прискореного клаптя Філатова (J1.P. Балон):
а—б — трикутні клапті
Мал. 250. Схема «крокуючого» стебла Філатова (а), перенесення ніжок стебла за
Хітровим (б), Паріним (в)
389

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевоі ділянки
Мал. 251. Фіксувальні пов'язки при перенесенні стебла Філатова через руку на обличчя:
а — фіксація пальців бинтом; б — пов’язка для ліктя і кисті руки з опорою на шию; в — пов'язка
з опорою на голову; г — підтримка ліктя з опорою на шию (JI.P. Балон)
і сприймаючої зони при її виконанні є значно більшим, аніж при інших ме¬
тодиках. Однак при кожному наступному перенесенні ніжок стебла в нове
місце відбуватиметься деяке скорочення довжини стебла, у середньому на 1,5 см,
що потрібно враховувати при плануванні лікування.
Фіксація рухомої частини тіла (руки) до обличчя (голови) на період за¬
гоєння рани і формування судинної сітки є складним завданням - рука хво¬
рого має 1—1,5 міс. перебувати у нефізіологічному, незвичному положенні,
що дуже важко для пацієнта і становить значний ризик відриву пришитого на
обличчі стебла від сприймаючої ділянки. Для тривалого утримання руки в
необхідному положенні існують різні методи — марлеві і тканинні пов'язки,
гіпсові та металеві лангети, шини, розпірки-упори в груди або живіт тощо
(мал. 251).
Первинне розпластання стебла Філатова може бути виконане різними
методами, що залежить від виду, розміру та локалізації дефекту або дефор¬
мації, стану наявних тканин, інших чинників. Наприклад, при наскрізних
дефектах щік, губ, носа потрібно створити дуплікатуру тканин для заміщення
дефекту, а при ненаскрізних — виконати розпластування стебла без такої
дуплікатури (мал. 252).
390

Пластика місцевими тканинами
При ізольованих дефектах підборіддя, носа, підборіддя, вушних раковин,
коли є підлеглі м’які тканини, можна обмежитися лише первинним розпла¬
стуванням стебла та корегуючими операціями (мал. 253).
Досить складними є операції усунення дефектів твердого піднебіння
стеблом Філатова після численних невдач класичних операцій радикальної
ураностафілопластики внаслідок вроджених його незрощень. Ситуація погір¬
шується через те, що пластику необхідно провести в порожнині рота, де є ве¬
лика кількість мікрофлори та ротова рідина, що негативно впливає на за¬
гоєння рани, а м’які тканини є спровокованими численними післяоперацій¬
ними рубцями по краях дефекту з недостатнім рівнем місцевого кровопоста¬
чання. Утім, правильне виконання розроблених методик забезпечує надійні
результати лікування (мал. 254).
Одномоментне усунення дефектів твердого та м’якого піднебіння додат¬
ково ускладнюється тим, що частина тканин, що обмежують дефект, є рухо¬
мими (тканини м’якого піднебіння), а також великою відстанню від ротового
отвору до місця розташування дефекту. Остання обставина вимагає застосо¬
вувати стебло великої довжини, забезпечувати надійний у ньому кровообіг
шляхом подовження терміну його тренування, що вкрай складно виконати,
оскільки пацієнт має вживати їжу, але змушений тривалий час тримати рот
напіввідкритим, що не лише боляче, а й негативно впливає на стебло (мал. 255).
Класичним є створення носа зі стебла Філатова при його тотальному де¬
фекті за методом Ф.М. Хітрова, який вирішив цю дуже складну проблему. До
розроблення зазначеного методу створювати ніс намагалися з одного 4-ло-
патевого стебла, який мав потрібну форму носа і який формували, наприк¬
лад, на плечі. Після попереднього формування носа переносили його у гото-
Мал. 253. Закриття обширного ненаскріз-
ного дефекту приротової ділянки та губ
стеблом Філатова
391

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 255. Одномоментне усунення дефекту твердого та м’якого піднебіння:
а—д — етапи операції (В.И. Заусаев)
Мал. 256. Одночасна рино¬
пластика стеблом Філатова
за методом Ф.М. Хітрова
(Сталінська премія)
вому вигляді на обличчя, але результати такої пластики були далекими від
бажаних. Новий метод передбачає формування носа відразу на обличчі шля¬
хом видалення зайвої жирової клітковини, створення дублікатури шкіри та
одномоментого формування всіх відділів носа (мал. 256).
392

Біологічні аспекти трансплантації органів і тканин
Метод Хітрова дає змогу отримати найвищий клінічний естетичний ре¬
зультат з меншим ризиком та меншою кількістю оперативних втручань. Але
виконання його досить складне через значні проблеми з кровопостачаннях
клаптя, можливими ускладненнями тощо.
Відомо багато методів пластики стеблом Філатова — з метою створення
м’якотканинного ложа для наступної вільної кісткової пластики при дефектах
лицевого черепа, використання лише жирової клітковини стебла для контур¬
ної пластики обличчя, включення в склад стебла кісткових трансплататів,
зокрема з ребра, включення в склад стебла при його формуванні місцевої ар¬
терії та вени тощо. Усі вони є достатньо ефективними для усунення конкрет¬
них видів дефектів та деформацій тканин щелепно-лицевої ділянки, але по¬
требують тривалого часу для виконання всіх етапів і отримання кінцевого ре¬
зультату, високої кваліфікації хірургів.
Ускладнення пластики стеблом Філатова — некроз тканин стебла, роз¬
ходження країв рани, прорізування швів унаслідок значного стягування тка¬
нин, запальні ускладнення, які разом сягають 28—75 % випадків. Лише на
етапах формування та перенесення стебла Філатова ускладнення відзначають¬
ся у 22—33 % випадків, решта — при первинному розпластуванні стебла для
пластики та коригуючих операціях.
За умови правильного виконання всіх етапів лікування цей метод пла¬
стики є надійним та ефективним.
БІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ
ОРГАНІВ І ТКАНИН
У клініці бувають ситуації, коли дефект, деформація тканин важ¬
ливої ділянки тіла людини не можуть бути усуненими регенераторними вла¬
стивостями організму хворого, а поруч із ураженою ділянкою немає тканин
(або їх замало) для відновлення нормальної їх будови, функції і зовнішнього
вигляду. Це саме стосується і життєво важливих органів людини, якщо вони
втратили, наприклад через хворобу, свої функціональні можливості. У таких
випадках необхідно спрямованими зовнішніми впливами і діями або вплину¬
ти на організм, щоб він відновив форму, функцію тканин і органів, а також
зовнішній вигляд ураженої ділянки обличчя, або здійснити заміщення втра¬
чених структур і функцій відповідними замінниками. Останнє частіше вико¬
нують оперативним шляхом.
У щелепно-лицевій ділянці проводять заміщення втрачених або дефор¬
мованих тканин — шкіри, жирової клітковини, м’язів, нервів, судин, проток
слинних залоз, сльозових проток, хрящів (носа, вушних раковин), різних ді¬
лянок більшості кісток лицевого черепа, зубів, скронево-нижньощелепних су¬
глобів тощо. Використовують для цього біологічні тканини, а також небіо-
логічні матеріали і речовини. Частіше виконують пересадження шкіри (при
опіках, дефектах), хряща та кісток.
Трансплантат — це орган, тканина або частина тіла, що використовують
для пересадження з метою заміни ушкодженої частини тіла людини. Тер¬
міном «трансплантат» можна називати тільки біологічну тканину. Ембріо¬
нальні трансплантати, взяті з людського плода, мають назву брефотрансплан-
393

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
тати. Комбіновані трансплантати — це біологічні тканини в комбінації з не-
біологічними субстратами.
Імплантат — це: а) лікарська речовина (підшкірний гормональний імп¬
лантат), протез (наприклад, штучний кульшовий суглоб, імплантат грудей)
або джерело радіоактивної речовини (радіоактивна голка), які вводять у тіло;
б)	дентальний імплантат — штучна тверда структура, що кріпиться до кістки,
у кістку або під окістя замість зубів для фіксації коронки, незнімного мосто-
подібного або знімного протеза.
Методи сучасної хірургії забезпечують можливість пересадження більшос¬
ті органів і тканин для відновлення втрачених анатомічних структур, функ¬
цій, а на обличчі — естетичного його вигляду. Застосовують також пересад¬
ження штучних замінників тканин та органів, що стабільно і тривалий час іс¬
нують в організмі людини та виконують відповідну функцію, або таких, що з
часом розсмоктуються, підпадають біологічній деградації. Утім, перешкодою
в трансплантологи залишається біологічний бар’єр у вигляді імунологічної
несумісності тканин.
Тисячі років людство намагається знайти методи заміни втраченого або
хворого органа, зуба такими ж, але здоровими біологічними трансплантатами
донорів, однак ці спроби не завжди ефективні. Усі біологічні тканини або
матеріали, які замінюють втрачені тканини й органи, мають відповідати пев¬
ним вимогам:
1)	бути біологічно сумісними з тканинами організму реципієнта;
2)	бути адекватними за анатомічною формою, структурою, розмірами та
відновлюваною функцією;
3)	бути косметичними відносно відновлюваних тканин;
4)	забезпечувати симетричність парного відділу обличчя, тіла пацієнта;
5)	забезпечувати стійкість отриманого результату (анатомічного, функціо¬
нального, косметичного) тощо.
Трансплантати мають різне біологічне походження і, відповідно, назви.
Нині розрізняють такі біологічні трансплантати:
1)	автотрансплантат — власна тканина хворого, що йому ж пересаджена,
несумісність тканин відсутня;
2)	ізотрансплантат — орган або тканина, яка пересаджена сингенному
(що має той же генотип) індивіду (однояйцевому близнюку), несумісність тка¬
нин відсутня;
3)	алотрансплантат (гомотрансплантат) — орган або тканина, що пере¬
саджена між алогенними індивідами (між представниками одного виду, які
мають різний генотип), ці трансплантати часто консервують, наявна біологіч¬
на несумісність тканин;
4)	ксенотрансплантат (гетеротрансплантат) — орган або тканина, що пе¬
ресаджена від представника одного виду представнику іншого виду, тому біо-
несумісність є досить значною.
Штучні замінники тканин та органів — це зазвичай небіологічні компо¬
зиції з металу, пластмаси тощо, тобто імплантати.
Кожен з видів трансплантатів має свої переваги та недоліки. Так, авто-
тканини та ізотканини є біологічно сумісними і не викликають в здоровому
організмі (без явищ автосенсибілізації) реакцій тканинної несумісності, є
стійкими до інфекції, добре приживають у новому місці, зберігаються трива¬
394

Біологічні аспекти трансплантації органів і тканин
лий час, ризик отримати небажану хворобу через чужорідний трансплантат
відсутній, тканини є живими. Але запасів власних тканин, які можуть бути
донорськими, замало, потрібне додаткове оперативне втручання для взяття
матеріалу, що є небажаною травмою для пацієнта, не завжди можна взяти
тканини з необхідною будовою та функцією тощо.
Алотканини та гетеротканини можуть бути взятими в необхідній кіль¬
кості, бути потрібної форми, розмірів, функції та будови, після консервуван¬
ня можуть зберігатися тривалий час без додаткових умов за кімнатної темпе¬
ратури, можливо зменшити їхню імуногенність, антигенність. Але всі вони
викликають реакцію тканинної несумісності різного ступеня навіть за умови
підбору трансплантата за системами антигенів крові АВО, Ph-фактора та під¬
бору більшості («сильних») антигенів тканин за системою HLA. Імунне запа¬
лення може перейти в інфекційне запалення та закінчитися швидким (або
повільним) неминучим відторгненням трансплантата. Існує також ризик не¬
повної, патологічної перебудови біологічного імплантату або його повного
розсмоктування без відновлення потрібних структур, ризик отримання інфі¬
кованих тканин і біологічного матеріалу, причому інкубаційний період дея¬
ких інфекцій може тривати десятки років (наприклад, пріонна інфекція та ін.).
Штучні замінники тканин та органів — виробляють промисловим мето¬
дом із біологічних матеріалів та біологічно інертних матеріалів: металів (ти¬
тан, нержавіюча сталь, різні сплави), пластмаси, хімічних речовин (замінники
та компоненти кістки — кальцію гідроксиапатит, трикальційфосфат, вироби з
колагену, глікозаміноглікани, силіконові вироби тощо). Ці замінники вводять
у тканини та розраховують або на тривале, упродовж десятків років їх функ¬
ціонування в незмінному вигляді та властивостях (наприклад, штучні метале¬
ві суглоби, протези клапанів серця, протези молочних залоз, зубні імпланта¬
ти, імплантати для контурної пластики обличчя та інших відділів тіла люди¬
ни), або на перебудову в тканинах із створенням бажаного вигляду та функ¬
ціональних властивостей власних тканин організму (перебудову речовин, що
заміщують кістку, на власну кістку). Хоча зазначені замінники є заздалегідь
готовими до використання, їх можна підібрати за розміром, формою і вла¬
стивостями, і вироблені із сучасних, переважно майже повністю біологічно
інертних матеріалів, але все ж таки залишається невідомим питання щодо їх
тривалого функціонування в організмі конкретної людини, ризик нагноєння
тканин навколо імплантату, його інкапсуляції, відторгнення або руйнування
тощо.
Тому загальновизнано, що найкращими матеріалами для проведення пла¬
стичних та реконструктивно-відновних операцій у людини є все ж таки авто-
логічні тканини.
Автотканини для пересадження (шкіру, підшкірну жирову клітковину, м’я¬
зи, кістки, хрящі) можна брати в різних місцях організму — поряд з дефек¬
том, в інших ділянках тіла на живільній ніжці з м’яких тканини (місцеві
клапті, стебло Філатова) або з живильною артерією, шляхом мікросудинного
пересадження, вільним шляхом із віддалених відділів тіла.
Кожний з цих методів та видів трансплантатів також має переваги та не¬
доліки. Так, місцеві тканини переважно відповідають анатомічній будові,
косметичним та функціональним властивостям втрачених тканин, їх досить
легко без значного оперативного ризику переносити на потрібне місце, але
395

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
запасів місцевого пластичного матеріалу зазвичай недостатньо для усунення
дефектів та деформацій великого розміру.
Трансплантати з інших відділів тіла людини, які переносять вільним ме¬
тодом або за допомогою мікрохірургічної техніки, можуть бути великого, не¬
обхідного розміру та будови, але відрізняються за будовою, кольором шкіри,
їх складно переміщувати на потрібне місце, де вони займають незвичне по¬
ложення та виконують іншу функцію, а тому можуть змінювати свою форму
та функцію, розміри, зовнішній вигляд тощо.
Ураховуючи викладене, у кожному конкретному випадку слід індивіду¬
ально підбирати необхідні методи усунення наявної деформації або дефекту
тканин, застосовуючи оптимальні методи пластичної хірургії.
Пересаджують трансплантати вітальні або консервовані. Перші з них бе¬
руть під час основної операції і відразу (або не пізніше кількох годин) пере¬
саджують, а консервовані — готують задовго до використання і зберігають
деякий час, навіть тривалий, у відповідних для цього стерильних умовах. Пе¬
ресаджують трансплантати вільні (які не мають кровопостачання), на жи¬
вильній ніжці (з прилеглих м’яких тканин, артерій) і на судинних анастомо¬
зах (кровообіг у них після пересадження відновлюють).
Трансплантаційний імунітет — це реактивність імунокомпетентних клітин,
спрямована проти чужорідних антигенів, що перебувають на поверхневих
мембранах клітин трансплантата, а також проти нормальних власних клітин,
які адсорбували вірусні й бактеріальні антигени. Трансплантаційний імунітет
забезпечує елімінацію чужорідних у генетичному відношенні клітинних еле¬
ментів, що потрапили в організм, а також власних клітин, що синтезують чу¬
жорідні речовини або тих, що адсорбували чужорідні антигени з рідкого се¬
редовища.
Живі організми мають свою біохімічну будову і антигенний склад, тому
при пересадження тканин без відповідного підбору в організмі реципієнта
виникають складні імунологічні процеси — він розпізнає чужорідні структури
й здійснює проти них імунні реакції, що призводять до відторгнення транс¬
плантата. В останньому розпізнаються трансплантаційні антигени або анти¬
гени гістосумісності. Ці клітинні маркери належать до групи молекул голов¬
ного комплексу гістосумісності (МНС, англ. — Major Histocompatibility Comp¬
lex). Існують МНС класу І й II.
Трансплантаційні антигени МНС класу І є у всіх клітинах, які мають яд¬
ро, але їхня кількість у різних тканинах неоднакова. Концентрація антигенів
МНС в органах в ряду зменшення розташовується в такому порядку: печінка,
легені, кишківник, нирки, серце, шлунок, аорта, мозок. Найбільша їхня кіль¬
кість виявлена в лімфоїдній тканині — селезінці й лімфатичних вузлах. Зов¬
сім не виявляються антигени системи HLA в жировій тканині й на еритроци¬
тах. Поширеність антигенів МНС класу II більш обмежена, оскільки вони
асоційовані тільки з Т-лімфоцитами, антиген-презентуючими клітинами й
макрофагами. Однак при активації антигенами на ендотелії капілярів й інших
клітинах можуть бути виявлені антигени МНС класу II. Молекули МНС класу
І можуть входити до складу гормональних рецепторів. Гени, «що мовчать» кла¬
су І здатні збільшити поліморфізм за допомогою механізмів конверсії генів.
Чужорідні трансплантати для пересадки підбирають за групою крові (по З
з	5 основних антигенів) і групою тканини (з 120—150 відомих антигенів сис¬
396

Біологічні аспекти трансплантації органів і тканин
теми HLA людина має 10, з них підбирають до 5—7, частіше тільки «сильні»
антигені, які дають сильну імунну відповідь). Ураховуючи наявність фено¬
менів трансплантаційного імунітету і тканинної несумісності (тканинного від¬
торгнення), оптимальним є пересадження трансплантатів, які не викликають
в організмі донора реакцію тканинної несумісності і імунологічного відтор¬
гнення, що можливо лише при автотрансплантації та пересадженні органів і
тканин між однояйцевими близнюками, оскільки в батьків і дітей збігаються
лише половина тканинних антигенів.
Механізм імунного відторгнення трансплантата. Якщо при
трансплантації органів і тканин між реципієнтом і трансплантатом виникає
імунологічний конфлікт, інтенсивність його визначають ступенем розходжень
по антигенах гістосумісності й реактивністю реципієнта, а також кількістю
антигенів гістосумісності в трансплантованій тканині.
Відмирання й відторгнення трансплантата залежить від розвитку судин¬
них анастомозів між трансплантатом і тканиною реципієнта. Провідну роль у
первинній реакції відторгнення трансплантата відіграють лімфоїдні клітини.
Розпізнавання антигенів гістосумісності здійснюється в регіональних лімфо¬
вузлах, після чого починається проліферація клонів імунокомпетентних клі¬
тин.
Діючими факторами клітинних імунних реакцій є Т-лімфоцити-кілери.
Під впливом лімфоцитів-кілерів і лімфокінів порушується проникність мем¬
бран клітин-мішеней, що призводить до звільнення лізосомальних ферментів
й ушкодження клітин. У цьому процесі беруть участь лімфотоксини, що вик¬
ликають процеси порушення метаболізму клітин. Пізніше у руйнуванні тран¬
сплантата беруть участь і макрофаги, що посилюють цитопатогенну дію.
У сироватці крові хворих у ряді випадків ще до пересадження виявляють¬
ся протилейкоцитарні (проти лейкоцитів донора) антитіла (гуморальні фак¬
тори), поява яких може бути зумовлена попередньою вагітністю і гемотранс-
фузіями, перехресною імунізацією антигенами мікроорганізмів. Якщо в ор¬
ганізмі реципієнта вже містяться протилейкоцитарні антитіла, то відторг¬
нення трансплантата відбувається протягом декількох годин і навіть хвилин,
це — надгострий криз відторгнення трансплантата.
Роль комплементу (С) у надгострому відторгненні трансплантата також є
значною: 1) хемотоксичні фактори (активація СЗа, С5а, С567) залучають
поліморфно-ядерні лейкоцити, які руйнують трансплантат за допомогою лі¬
зосомальних ферментів; 2) С6-компонент комплементу активує систему згор¬
тання крові, утворюючи згустки й відкладення фібрину, які спричинюють
закупорку просвіту судин і викликають гіпоксію трансплантата; 3) СЗЬ-ком-
понент комплементу зумовлює склеювання тромбоцитів, агрегати яких пере¬
кривають просвіт судини; 4) активація комплементу комплексами антиген—
антитіло, що утворилися, призводить до лізису ендотеліальних клітин, що вис¬
тилають кровоносні судини, і згортання крові в трансплантаті під впливом
субендотелію, що має здатність до тромбоутворення.
Таким чином, комплекс імунологічних реакцій, який запускається при
пересадженні несумісного трансплантата, призводить спочатку до імунного
відторгнення (у цей період з рани виділяється лімфа), до якого часто приєд¬
нується мікрофлора і вторинне інфекційне запалення (тоді з рани починає
виділятися з лімфою і гній), особливо якщо ложе трансплантата не було асеп¬
397

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
тичним і операцію проводили в умовах сполучення операційної рани із по¬
рожниною рота, носа та іншими інфікованими структурами. У такому разі
відторгнення трансплантата відбувається значно швидше.
Розрізняють різні варіанти відторгнення трансплантата: 1) надгостре, що
розвивається негайно після підключення трансплантата до кровообігу ре¬
ципієнта; 2) гостре, що розвивається протягом перших трьох тижнів після
трансплантації; 3) хронічне, що триває і спостерігається через кілька місяців
або років після трансплантації.
Механізм надгострого відторгнення зумовлений пресенсибіліза-
цією реципієнта до антигенів системи HLA донора, тобто пов'язаний з наяв¬
ністю в реципієнта антитіл, які утворилися в організмі реципієнта раніше.
Механізм гострого відторгнення розвивається внаслідок недос¬
татньої імуносупресивної терапії, основна роль тут належить клітинній ланці
імунітету. Після розпізнавання чужорідного антигену системи HLA донора
(прямим або непрямим шляхом) починається взаємодія клітини-ефектора,
CD8+ Т-клітини (сенсибілізованого цитотоксичного лімфоцита) із мішенню й
здійснення кілінгового ефекту.
Механізм хронічного відторгнення. Розвиток хронічного від¬
торгнення трансплантата можливий через кілька місяців або років після пе¬
ресадження алогенної тканини. У його патогенезі переважно беруть участь
гуморальні антитіла до антигенів системи HLA донора. Клітинна інфільтрація
трансплантата виражена слабко, в інфільтраті превалюють плазмоцити й
фіброз тканини, відсутність фібринових тромбів у судинах, характерним є по¬
ступове ушкодження й облітерація просвіту кровоносних судин. Млявий пе¬
ребіг хронічного відторгнення трансплантата й поступове ураження судин
супроводжується погіршенням функції трансплантата й заміщенням його фі¬
брозною тканиною.
Передіснуючі антитіла. Пересадження алогенного органа категорично за¬
боронено за наявності в реципієнта передіснуючих антитіл до антигенів сис¬
теми HLA донора, які продукуються внаслідок сенсибілізації реципієнта ан¬
тигенами лімфоцитів крові. Передіснуючі антитіла виявляють у третини
людської популяції як результат переливання крові або вагітності. Вони
здебільшого є лімфоцитотоксичними антитілами, їх виявляють у лімфоцито-
токсичному тесті (лімфоцити донора й сироватка реципієнта) — реакція пе¬
рехресної проби (cross-match). Передіснуючі антитіла є фактором ризику
надгострого (і гострого) відторгнення трансплантата й відзначаються як нега¬
тивний прогностичний показник.
Селекція пари донор—реципієнт. Крім підбору за антигенами АВО, Ph-фак-
тора, HLA-антигенами, визначають пресенсибілізацію реципієнта до анти¬
генів системи HLA донора, антигенів клітин ендотелію судин, досліджують
імунний статус реципієнта (імунограму). Можливі випадки відторгнення тран¬
сплантата при негативній крос-матч пробі, і, навпаки, при позитивній крос-
матч пробі не завжди розвивається гостре відторгнення трансплантата. З по¬
казників системного імунітету істотне значення має абсолютна кількість
Т-хелперів і Т-супресорів/кілерів, а також їхнє кількісне співвідношення —
показник ІРІ (імунорегуляторний індекс).
Впливи, що спричинюють загальну імунодепресію. Відторгненню трансплан¬
тата можна запобігти за допомогою агентів, що неспецифічно пригнічують
398

Біологічні аспекти трансплантації органів і тканин
індукцію і експресію імунної відповіді, але при цьому хворі стають чутливі до
різноманітних інфекцій, у них більше шансів для виникнення злоякісних
проліферативних захворювань.
Таких методів впливу кілька, зокрема:
а)	усунення лімфоїдних клітин — введення антилімфоцитарного глобу¬
ліну або моноклональних антитіл, яке здатне пригнічувати гостре відторгнен¬
ня трансплантата, що вже почалося;
б)	тотальне опромінення лімфоїдної тканини — ступінь пригнічення
імунної системи перебуває в прямій залежності від дози опромінення. Для
повного пригнічення клітинних і гуморальних реакцій потрібні сублетальні й
летальні дози (70—90 Гр). У практиці застосовують місцеве опромінення
ділянки, куди здійснюється пересадження, що значно подовжує виживання
трансплантата.
в)	призначення імунодепресантів — речовин-інгібіторів синтезу білків,
клітинного розподілу й клітинного диференціювання. Але, вони чинять за¬
гальну токсичну дію на організм людини.
Кортикостероїди впливають на імунну систему і пригнічують макрофаги,
Т-лімфоцити, синтез комплементу й цитокінів. Це дозволяє припинити гос¬
трий криз відторгнення на початку його розвитку. Найбільше використову¬
ють преднізолон. Одним з механізмів їх дії може бути гальмування продукції
МУЛ-1 і МУЛ-2, а також зниження експресії продуктів головного комплексу
гістосумісності на мембрані лімфоцитів.
Антилімфоцитарна сироватка (АЛС). Вона інгібує переважно реакції клі¬
тинного імунітету: гальмує розвиток гісточутливості сповільненого типу, спо¬
вільнює первинне відторгнення трансплантатів, лізує клітини тімуса й уш¬
коджує клітини грудної протоки.
Азатіоприн. Пригнічує Т-клітинні реакції, синтез нуклеїнових кислот.
Циклоспорин А. Пригнічує реакцію ГЗТ, синтез антитіл, продукцію ін-
терлейкінів, реакцію трансплантат проти хазяїна. Основна мішень — Т-лім-
фоцити-хелпери у фазах G0 й G,, вибірково блокує транскрипцію мРНК
лімфокінів. Інгібує Т-хелпери, продукцію ними МУЛ-2 й перешкоджає дозрі¬
ванню специфічних Т-кілерів (CD8+ клітин).
ОКТ-3 — це моноклональні антитіла проти СОЗ-компонента антиген-
розпізнавального рецептора Т-лімфоцитів. Завдяки блокуванню рецептора Т-
лімфоцити реципієнта не розпізнають антигени донора й імунна відповідь не
розвивається. Можливий також комплементзалежний цитопатогенний вплив
специфічних антитіл на Т-лімфоцити.
Лікування кризу відторгнення. У сучасні схеми запобігання й лі¬
кування кризу відторгнення найчастіше входять: 1) азатіоприн (імуран) — ан¬
тиметаболіт білкового синтезу; 2) кортикостероїди — преднізолон, дексамета-
зон, гідрокортизон й ін.; 3) циклоспорин А (сандимун).
Проводячи імуносупресивну терапію для збереження трансплантата, не¬
обхідно пам'ятати, що вона водночас пригнічує всі захисні імунні реакції, по¬
глиблюючи стан вторинного імунодефіциту, що здебільшого має місце у хво¬
рого ше до пересадження трансплантата і часто призводить до інфекційних
ускладнень і невдачі лікування.
399

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
КЛАСИФІКАЦІЯ ТРАНСПЛАНТАТІВ, ТРАНСПЛАНТАЦІЯ КІСТКОВОЇ,
ХРЯЩОВОЇ ТКАНИНИ, ІМПЛАНТАЦІЇ ШТУЧНИХ КОНСТРУКЦІЙ,
МАТЕРІАЛІВ
У черепно-щелепно-лицевій відновно-реконструктивній хірургії
найчастіше використовують кісткові, хрящові трансплантати, трансплантати
із	колагену, клітинні трансплантати з остеогенними (стовбуровими) кліти¬
нами, речовини, якими заміщують кісткову тканину (заповнювачі дефектів
кістки), імплантати з металу, силікону, різних пластмас.
Кісткові трансплантати. При кістково-пластичних операціях на лицевому
черепі людини взагалі та, зокрема, на нижній щелепі, для усунення дефектів,
вроджених і набутих деформацій часто використовують різні трансплантати:
фрагменти нижньої щелепи, ребро, клубову кістку, напівсуглоб з метатар-
зальної кістки, плесно-фаланговий суглоб, лопатку та інші тканини, перене¬
сені різними методами, або консервовані тканини (хладокістка, брефокістка,
ліофілізована кістка тощо). Також здійснюють трансплантацію кістковомоз-
кових клітин як самостійно, так і в комбінації з ксенотрансплантатами як у
дорослих і дітей.
У 1892 p. A. Bardenheuer уперше виконав кістково-пластичне усунення
дефекту, що виник після резекції частини нижньої щелепи внаслідок сарко¬
ми, вільним кістковим трансплантатом з лобової ділянки черепа людини.
Нині реконструктивно-відновні операції на кістках і суглобах здійснюють з
метою: 1) відновлення втрачених форми, розмірів, структури та функції кіст¬
ки і суглобів; 2) створення умов для фіксації зубних протезів для відновлення
жувальної функції; 3) запобігання вторинних деформаціяй кісток, які потре¬
бують оперативної реконструкції; 4) скорочення періоду лікування та зни¬
ження вартості лікування.
Вважають, що для отримання необхідного результату при вільному пере¬
садженні кісток потрібно мати: 1) належне кісткове ложе; 2) необхідні ме¬
ханічні властивості трансплантата; 3) оптимальні біологічні якості кісткового
трансплантата (В.О. Маланчук, B.C. Астахова, 1994).
Кісткове ложе має бути добре ізольованим від інфікованих порожнин
(порожнини рота, носа, лобової та верхньощелепної пазух), складатися із
здорових елементів сполучної тканини, які мають високі остеогенні власти¬
вості, мати добре кровопостачання тощо.
Кістковий трансплантат має відповідати низці умов: анатомічних (ме¬
ханічних) — бути необхідної форми і міцності, подібної структури та архітек¬
тоніки, доступним і дешевим, та біологічних, фізіологічних — не викликати
імунного відторгнення, впливати необхідним чином на остеогенез (корегува¬
ти його в реципієнтній ділянці) тощо. Нині існує достатній вибір пластич¬
ного матеріалу: автогенні, алогенні, ксеногенні трансплантати, різні алопла-
стичні матеріали та їх комбінації.
Консервують кісткові трансплантати різними методами: охолодженням
(до -20..-ЗО °С), заморожуванням у рідкому азоті (до -196,2 °С), у 0,1 % роз¬
чині формаліну, в етилені, гелях і пластмасах, піддають ліофілізації (зневод¬
нення при низькій температурі, до -196,2 °С), демінералізації тощо.
При виборі кісткового трансплантата враховують: 1) зміни стану репара-
тивних можливостей кістки в ділянці дефекту (необхідність їх корекції транс¬
400

Біологічні аспекти трансплантації оріанів і тканин
плантатом); 2) біологічні властивості трансплантата, який має відповідати по¬
требам репаративних властивостей кістки ділянці захворювання (їх потрібно
підвищити, що спостерігається частіше, або понизити); 3) види остеогенезу,
який може забезпечити або на які може впливати пересаджений трансплантат.
Пересаджують кісткові трансплантати різними методами: 1) вільним чи¬
ном без збереження в них кровообігу у вигляді цілого фрагмента або в
подрібненому стані (так пересаджують автологічні і консервовані трансплан¬
тати); 2) на живильних клаптях з м’яких тканин; 3) на живильних ніжках із
включенням артерії; 4) на мікросудинних анастомозах.
Кісткові трансплантати можуть мати живі остеогенні клітини (власні або
донорські) з різними необхідними функціональними властивостями, або не
мати в собі живих остеогенних клітин (консервовані трансплантати), і по
різному впливати на репаративні властивості кістки в реципієнтній ділянці.
Зокрема, вони можуть спричинювати:
1.	Остеобластичний детермінований остеогенез — виникає в результаті
функції детермінованих остеогенних клітин-попередників трансплантата, які
є в пересадженій аутогенній губчастій кістці.
2.	Остеоіндуктивний остеогенез — виникає в результаті активації індуци-
бельних остеогенних клітин-попередників у відповідь на дію гуморальних
факторів (наприклад морфогенетичного білка).
3.	Остеокондуктивний остеогенез — виникає в місці пересадження ало-
генного кісткового трансплантата або синтетичних замінників кістки, які ви¬
конують роль кістяка для проростання кровоносних судин, а ріст остеогенних
клітин відбувається за рахунок активації власних детермінованих клітин
кісткового ложа. У результаті алогенний трансплантат резорбується й посту¬
пово заміщається новою кісткою.
4.	Стимульований остеогенез (остеостимуляція) — виникає в результаті
дії факторів (наприклад, фактор росту), які сприяють посиленню тих про¬
цесів остеосинтезу, що вже відбуваються, тобто стимулюють його.
Оптимальними є автотрансплантати, які містять живі детерміновані ос¬
теогенні клітини, які після пересадження в оптимальне тканинне ложе часто
залишаються живими і забезпечують детермінований остеогенез, тобто, ма¬
ють високий струкгуроутворювальний та остеогенний (репаративний) по¬
тенціал.
Кістковий мозок спонгіозної кістки донорських кісток скелета людини
мають різний репаративний потенціал, який знижується в такому ряду: кіст¬
ковий мозок груднини, клубової кістки, нижньої щелепи, ребер, стегнової,
великої гомілкової, метатарзальної кісток, кістки склепіння черепа (мал. 257).
Репаративний потенціал кісток оцінюють за рядом факторів: загальна
кількість ядерних клітин кісткового мозку в 1 см3 кістки, кількість клітин в 1 CM3,
які при вирощуванні можуть утворити колонії; вид цих колоній (одно- або
багатошарові); ступінь диференціювання клітин тощо.
Для пересадження автологічні кісткові трансплантати беруть із різних
кісток скелета — клубової (мал. 44, а, кольорова вклейка), великої гомілкової
кісток, нижньої щелепи (симфіз, кут і гілка щелепи (мал. 44, в, кольорова
вклейка)), горб верхньої щелепи, кістка прилеглої до місця операції ділянки
щелепи, тіло і нижній край виличної кістки, кістки склепіння черепа (мал.
44, б, кольорова вклейка).
401

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія іцелепно-лицевоі ділянки
Мал. 257. Ефективність клонування попередників фібробластів кісткового мозку люди¬
ни з різних кісток скелета (кількість на 109 ядерних клітин). Кістки розташовані по
мірі збільшення активності
Після пересадження кісткового трансплантата або заміщувального кістку
матеріалу починаються (або продовжуються) процеси регенерації тканин ре-
ципієнтної ділянки та пересадженого матеріалу.
Регенерація (лат. відродження, відновлення) — це процес відновлення ор¬
ганізмом втрачених або пошкоджених частин, і, відповідно, втрачених функ¬
цій пошкоджених тканин і органів. Для виживання організму більш важли¬
вим є відновлення і збереження функцій, ніж зовнішньої форми. Тож, реге¬
нерація може бути: 1) фізіологічною (постійною, що триває все життя); 2) ре-
паративною (після пошкодження тканин і органів); 3) патологічною (якщо
вона дає хибні результати, уповільненою або надмірною).
За видом відновлених структур: 1) органо- або тканиноспецифічна (будову
і функцію органа або тканини відновлено); 2) органо-, тканинонеспецифічна
(будову органа або тканини не відновлено, функцію не відновлено або від¬
новлено частково, тоді замість втрачених тканин виникає рубець, сполучна
тканина, яку організму створити значно легше з точки зору швидкості реге¬
нерації, кількості енергетичних потреб і використаних на це матеріалів).
За повнотою регенерації: повна (завершена) або неповна (незавершена).
За обсягом (об'ємом) регенерації пересадженого кісткового трансплантата,
заміщувального кістку біологічного або синтетичного матеріалу: 1) повна ор-
ганотипова перебудова трансплантата (функція відновлена); 2) часткова орга-
нотипова перебудова трансплантата і часткове його розсмоктування (часткове
відновлення функції); 3) повне розсмоктування трансплантата без виникнен¬
ня нової кістки; 4) нагноєння рани і відторгнення трансплантата; 5) пато¬
логічна перебудова трансплантат (перебудова функціонально неспроможна).
Відповідно до функціональної ролі трансплантатів і матеріалів, які збіль¬
шують об'єм опорної кістки для опори дентальних імплантатів, регенерація
402

Біологічні аспекти трансплантації органів і тканин
може: 1) повністю (за об’ємом і якістю кістки) забезпечити тривалу опору для
імплантату; 2) забезпечити опору дентальному імплантату частково, але дос¬
татньо для його тривалої (зменшеної) функції; 3) частково забезпечити опору
дентальному імплантату, недостатньо для його функції; 4) не забезпечити
опору для імплантату.
Обираючи вплив на кістку і прилеглої до неї тканини за допомогою, на¬
приклад, кісткового трансплантата, потрібно знати, що індукована кістка по¬
водить себе як несамопідтримуюча тканинна система — вона зберігається до¬
ти, поки не припиняється дія індуктора (декальцинованого кісткового мат¬
риксу), після чого розсмоктується.
Кісткові трансплантати для вільного пересадження беруть з різних кісток
скелета, тому вони мають різні механічні і функціональні властивості. Екст-
раоральні кісткові трансплантати беруть з різних кісток.
1)	з клубової кістки (os ilea): мають кортикальну і спонгіозну кістку у ве¬
ликій кількості з високим репаративним потенціалом, післяопераційний пе¬
ріод дуже болючий, рубець майже не помітний, тривалість госпіталізації до
8—12 діб;
2)	великої гомілкової кістки (os tibia): мають кортикальну і спонгіозну
кістку в малій кількості, репаративний потенціал її середній, післяоперацій¬
ний період дуже болючий, рубець після взяття трансплантата помітний, три¬
валість госпіталізації до 8—12 діб;
3)	кісток склепіння черепа (мал. 258): мають переважно кортикальну кіст¬
ку з малим регенераторним потенціалом, кількість може бути достатньою,
післяопераційний період малоболючий, рубець після операції непомітний,
тривалість госпіталізації до 2—5 діб.
Інтраоральні кісткові трансплантати беруть (мал. 259):
1)	з підборіддя: має переважно кортикальну кістку, спонгіозної кістки
менше, загальний обсяг кістки малий, але достатній для малих реконструк¬
цій, післяопераційний період, як правило, не болючий, рубець після операції
не помітний, госпіталізація триває до 1—3 доби;
2)	з ретромолярної ділянки: має кортикальну і губчасту кістку, післяопе¬
раційний період мало болючий, рубця не видно, тривалість госпіталізації до
1—2 діб;
Мол. 258. Взяття автологічного кісткового трансплантата з кісток склепіння черепа па¬
цієнта і відновлення ним передньої стінки верхньощелепної пазухи, нижнього краю та
дна очної ямки разом із металевою пластинкою
403

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 259. Схеми донорських ділянок взяття автологічних кісткових трансплантатів
3)	із зовнішньої косої лінії та гілки нижньої щелепи: має переважно, кор¬
тикальну кістку з малою кількістю спонгіозної кістки, обсяг може бути дос¬
татнім, репаративний потенціал високим, рубці не видно, брати трансплантат
можна амбулаторно;
4)	з альвеолярного відростка: кістку беруть зі стінки ямки зуба, який ви¬
даляють, або міжзубної та між кореневої перетинки, тому цієї кістки мало,
вона переважно кортикальна, має низький регенераторний потенціал, але
рубця не помітно і операцію можна виконувати амбулаторно;
5)	з виличної кістки, горба та передньої стінки верхньої щелепи.
Позаротові кісткові автологічні трансплантати беруть зі склепіння черепа,
клубової кістки, ребер, ключиці, великої та малої гомілкової кісток, кісток
стопи (метатарзальні кістки), кісток передпліччя.
Пересаджують кісткові трансплантати у різному вигляді — цілого фраг¬
мента кістки, кількох приблизно однакового розміру і товщини фрагментів
(«в'язанка хворосту»), подрібнених до різного розміру фрагментів кісток (кіст¬
ковий «щебінь», мука), комбінації таких фрагментів. Доведено, що крово¬
носні судини вростають у кістковий трансплантат на глибину не більше, ніж
на 5 мм, тому, чим менше розмір трансплантата, то більше буде площа трав¬
мованої кістки, яка контактує з прилеглими тканинами швидше, то більше
буде вплив на прилеглі тканини стимуляторів остеогенезу і то швидше транс¬
плантат буде перебудовуватися та заміщуватися новою кісткою.
Автологічні кісткові трансплантати в соматично здорової людини при¬
близно у 80 % випадків перебудовуються повністю зі збереженням наданої
при операції форми, у 10—12 % — частково, і в 8—10 % випадків розсмокту¬
ються або відторгаються через запальний процес. Але і в цьому разі вони мо¬
жуть сприяти запуску процесів стимуляційного остеогенезу з прилеглих ос¬
теогенних тканин. Слід зазначити, що при пересадженні консервованих кіст¬
кових трансплантатів або речовин-замінників кістки результати значно гірші.
Тривалість перебудови автологічного кісткового трансплантату залежить
від ряду факторів і триває до 12—24 міс.
Переваги і недоліки використання кісткових трансплан¬
татів.
Різні кісткові трансплантати в клінічному використанні мають свої пере¬
ваги і недоліки, які необхідно враховувати при плануванні лікування хворого.
Переваги використання вільних автологічних трансплантатів кістки при
реконструктивно-відновних операціях: 1) є найбільш повноцінними в біоло¬
гічному відношенні, бо на них не виникають імунологічні реакції (окрім си¬
туацій із автосенсибілізацією на кісткову тканину) відторгнення, відсутній
404

Біологічні аспекти трансплантації органів і тканин
високий ризик розсмоктування або патологічної перебудови трансплантата;
2)	мають високу життєздатність і можливість перебудови навіть у несприят¬
ливих умовах інфікованого тканинного ложа; 3) здатні до процесів регене¬
рації; 4) здатні до подальшого (координованого) розвитку, що важливо для
збереження симетричності щелепи у віддалені терміни після оперативного
втручання (особливо в дітей); 5) практично універсальні для хазяїна; 6) вик¬
лючено ризик інфікування сторонніми збудниками; 7) швидко васкуляризу-
ються, перебудовуються і адаптуються до нових умов.
Недоліки використання автотрансплантатів: 1) для їх взяття потрібне до¬
даткове оперативне втручання, що означає додаткову травму, крововтрату,
больовий синдром, рубець, дискомфорт у донорській ділянці; 2) після їх взят¬
тя залишається дефект донорської кістки (після взяття ребра воно часто від¬
новлюється, особливо в дітей та підлітків); 3) кількість донорського матеріалу
обмежена, а його форма і розміри не завжди відповідають необхідним;
4)	збільшується час оперативного втручання, тому бажано оперувати двома
операційними бригадами.
Однак, ураховуючи наявність в автологічних трансплантатах усіх живих
клітин кісткової тканини, їх використовують для усунення дефектів кісток,
оскільки вони сприяють перебудові кістки за допомогою процесів прямого
остеогенезу, остеоіндукції та остеокондукції.
Переваги використання алотрансплантатів: 1) вони здатні тільки до осте¬
оіндукції; 2) немає потреби в додатковій операції, що зменшує час оператив¬
ного втручання і його травматичність; 3) є можливість повного відтворення
анатомічної форми; 4) можуть зберігатися тривалий час (це залежить від виду
консервації); 5) їх можна додатково обробляти для надання їм бажаних вла¬
стивостей (наприклад, видаляти з них мінеральний компонент, білки, або на¬
сичувати необхідними речовинами).
Недоліки використання алотрансплантатів: 1) є інертними і мають низькі
остеогенні властивості; 2) на трансплантат виникає імунна реакція (відторг¬
нення) різного ступеня активності; 3) є нестійкими до інфекції, тому є віро¬
гідність інфікування трансплантата і нагноєння операційної рани з його від¬
торгненням; 4) в організмі, що росте, не здатні до росту, тому пацієнт буде
потребувати наступного оперативного втручання; 5) потребують значних зу¬
силь і витрат на заготовку, стерилізацію і зберігання; 6) неможливість вико¬
ристання консервованих трансплантатів в інфікованому ложі реципієнта; 7)
існує певний ризик передачі хворому своєчасно не виявленої інфекції від
трансплантата.
У разі використання комбінованого трансплантата, наприклад автологіч-
ного і консервованого, недоліки і ризики використання консервованого тран¬
сплантата дещо зменшуються, але повністю не усуваються.
Хрящові трансплантати. Трансплантати з колагену. У щелепно-лицевій хі¬
рургії застосовують автологічні та консервовані хрящові трансплантати. їх
використовують в цілому або подрібненому вигляді для відновлення природ¬
них хрящових структур (хрящів носа, вушної раковини) або для контурної
пластики обличчя.
Хрящ складається переважно з колагену, який має практично ідентичну
будову в різних індивідів, тому підбір трансплантата здійснюють лише за ан¬
тигенами крові А,В,0 і Rh-фактором.
405

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Для відтворення або нормалізації форми носа частіше беруть хрящові
трансплантати з вушної раковини пацієнта, формують їх і фіксують у реци-
пієнтній ділянці. Трансплантатами створюють або зміцнюють носову перего¬
родку або крилові хрящі, при цьому хрящі трансплантата зшивають із місце¬
вими хрящами і тканинами.
Для відтворення зовнішнього вуха використовують реберний хрящ паці¬
єнта або донора. У хворого оголюють реберний хрящ біля груднини, малю¬
ють по шаблону необхідну форму трансплантату, висікають хрящовий транс¬
плантат, уводять його під шкіру в ділянці відсутньої вушної раковини і за 2—
4	міс. використовують перенесений трансплантат для пластики вушної рако¬
вини.
Для контурної пластики використовують цілі або подрібнені хрящі.
Цілим хрящам надають необхідної форми, уводять у тканини і фіксують шва¬
ми. Подрібнені хрящі вводять у тканини під провідниковим знеболюванням
або HJ1A за допомогою спеціального шприца, який створює велику силу ви-
тискання-видавлювання хрящових частинок, і таким чином під візуальним
контролем створюють нову форму м’яких тканин (Алла А. Лімберг).
Хрящова тканина практично не має кровоносних судин і власної судин¬
ної системи і характеризується повільним обміном речовин. Вона отримує
необхідні їй поживні речовини за рахунок осмотичних процесів, шляхом їх
просочування з прилеглої тканинної рідини, а тому і автологічні, і консерво¬
вані хрящові трансплантати є досить стійкими до несприятливих нових умов
у тканинах тієї реципієнтної ділянки, куди було здійснено їх пересадження.
Зазначене обумовлює, зазвичай, довготривалість отриманих результатів ліку¬
вання.
Колагенові трансплантати. Ці трансплантати є рідкими. Вони містять ко¬
лаген, гіалуронову кислоту та інші компоненти сполучної тканини, хрящів.
При ретельному контролі їх готують з хрящів великої рогатої худоби для ви¬
користання у вигляді ін’єкцій. Застосовують з метою збільшення об'єму тка¬
нин обличчя, усунення малих зморшок, місцевого омолодження тканин.
Уводять ці рідкі імплантати після премедикації під візуальним контролем
у різні ділянки обличчя. Зазвичай за 6—9 міс. вони розсмоктуються і виникає
потреба у повторній маніпуляції.
Клітинні трансплантати із остеогенними і стовбуровими клітинами. Кісткова
тканина утворюється завдяки функції остеогенних клітин, тому виникла дум¬
ка пересаджувати в ділянку дефекту кістки такі остеогенні клітини. Для цього
їх відокремлюють з тканин, бажано з кісткової тканини, вирощують на жи¬
вильних середовищах і після цього в певній кількості вводять в ділянку де¬
фекту. Загальна схема такої процедури вказана на мал. 260.
Алогенні (А.И. Ерохин, 2003) та автогенні (А.А. Кулаков, И.И. Степа¬
нова, 2007) фібробласти використовують для усунення рецесій ясен. З твер¬
дого піднебіння або з ретромолярного простору беруть матеріал, у стериль¬
ній пробірці із живильним розчином і гентаміцином (50 мкг/мл) передають
його в лабораторію, де виділяють, культивують і зберігають клітинну куль¬
туру фібробластів. Потім цей матеріал інсуліновим шприцом уводять у сли¬
зову оболонку ясен біля шийки зуба, у міжзубні ясенні сосочки на глибину
1 мм.
406

Біологічні аспекти трансплантації органів і тканин
Пацієнт
Мал. 260. Загальна схема виготовлення та застосування клітинного автологічного транс¬
плантата остеогенних клітин-попередників
Після відкриття стовбурових клітин та їх властивостей, зокрема, спро¬
можності створювати будь-яку тканину організму в ділянці ушкодження, ці
клітини почали використовувати в клінічній медицині. Стовбурові клітини
отримують з різних тканин — з пуповинної або венозної крові, з брефома-
теріалів людини, тварин.
Використовують також речовини з фето-ембріонального комплексу лю¬
дини, які мають властивості пришвидшувати ріст, розмноження і диферен¬
ціювання клітин.
407

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Речовини для заповнювання дефектів кістки
Кістка має органічний і мінеральний компонент. Перший склада¬
ється переважно з волокон колагену (та великої кількості інших білків), а
другий — із з’єднань кальцію, фосфору, кисню, атомів заліза та ін. Основну
масу мінеральної частини кістки становить кальцію гідроксиапатит
(Са,0 (Р04)6(0Н)2) та трикальційфосфат. Ураховуючи такий склад кістки, по¬
чали вводити в кісткові дефекти ці органічні та мінеральні компоненти, отри¬
мані з біологічного матеріалу або штучним шляхом. Вважають, що такі мате¬
ріали справляють остеоіндукгивну, остеокондукгивну або остеонейтральну дію.
Остеоіндукція — здатність матеріалу впливати на процес остеогенезу, це-
ментогенезу, періостогенезу. До них відносять переважно природні матеріали
і стимулятори утворення кістки, наприклад, морфогенетичні білки кістки
тощо, шо підготовлені певним чином алотрансплантати — АДЛК і AJ1K.
АДЛК — алотрансплантат демінералізованої ліофілізованої кістки (ліофі-
лізація — сублімація води із замороженої тканини у вакуумі). При такому ви¬
сушуванні в тканині не відбувається денатурація білків. У процесі демінералі-
зації і знежирення кістки відбувається вивільнення колагенової матриці й
індуктивних протеїнів (кістковий морфогенетичний білок), які індукують ос¬
теогенез; AJIK — алотрансплантат ліофілізованої кістки, в якому збережено
мінеральний компонент.
Остеокондукція — це здатність матеріалу відігравати роль пасивного мат¬
риксу для побудови нової кістки. До остеокондуктивних матеріалів відносять:
І. Алогенні матеріали.
1.	Органічний матрикс (АДЛК, АЛК).
2.	Неорганічний матрикс (пористий гідроксиапатит — Остеомін).
II.	Алопластичні матеріали.
1.	Пористий гідроксиапатит (Остеограф/LD, Алгіпор).
2.	Непористий гідросиапатит (Остеограф/D, Пермаридж, Інтерпор).
3.	Біологічно активне скло (Періоглас, Біогран).
4.	HTR-полімер.
5.	Кальцію сульфат (Капсет).
III.	Ксеноімплантати.
Пористий гідроксиапатит (Остеограф/N, Bio-Oss).
Остеонейтральні матеріали — це біологічно інертні речовини (імплан¬
тати), які використовують для заповнення дефекту кістки.
До них відносять алопластичні матеріали: 1) що розсмоктуються — бета-
трикальцій фосфат; 2) що не розсмоктуються — дурапатит, непористий гідро¬
ксиапатит (Остеограф/D, Пермаридж, Інтерпор), HTR-полімер (тільки їхня
поверхня має остеокондуктивні властивості, а самі вони більшою мірою слу¬
жать для заповнення дефекту).
Механізм дії. Матеріали для заповнення дефектів кістки є для ор¬
ганізму чужорідними тілами, тому організм має звільнитися від них будь-
яким чином. Виникає реакція елімінації (знищення) цього матеріалу різними
шляхами — розсмоктуванням, фагоцитозом, відторгненням ексудатом при
імунному запаленні або через нагноєння рани. Після такого процесу очи¬
щення рани, як сподівається лікар, мають початися процеси регенерації, які
(бажано) повного мірою відтворять втрачену частину кістки з потрібними
408

Біологічні аспекти трансплантації органів і тканин
властивостями, яка буде довготривалою, анатомічно і функціонально спро¬
можною. Але всі ці етапи виконують остеогенні клітини за типовими фазами
остеогенезу.
Матеріали, які містять гідроксиапатити. Ці матеріали є численними, від¬
різняються за складом, властивостями й отримують їх різними методами.
1.	Природні матеріали (людського або тваринного походження) — роз¬
смоктуються шляхом клітинної резорбції (коли заміщаються кісткою паці¬
єнта). їх одержують із кісток людей (Тутопласт) або великої рогатої худоби
(Bio-Oss). Цей неорганічний кістковий матрикс одержують двома шляхами,
що дозволяє видалити (майже повністю) імуногенні небезпечні білки: а) за
допомогою високих температур і води (Остеограф/N); б) за допомогою низь¬
ких температур і хімічних розчинників (Bio-Oss).
Але наявність резидуальних тваринних білків у матеріалі являє собою
субстрат для можливих алергійних реакцій та інфекцій (пріони, які за 15—20
років можуть викликати хворобу Альцгеймера), і може перешкоджати при¬
кріпленню остеогенних клітин до поверхні кристалів.
2.	Синтетичні матеріали: а) що розсмоктуються в тканинній рідині неза¬
лежно від ступеня заповнення дефектів власного кісткою пацієнта (колапан,
кергап, гідроксиапол, колапол); б) що не розсмоктуються (Остеограф/D,
Пермарідж, Інтерпор).
Для більшого остеоіндуктивного ефекту до мінерального компонента до¬
дають колаген, глікозаміноглікани та інші компоненти кістки, а також ан¬
тибіотики (вони можуть пригнічувати, залежно від дози, функцію місцевих
остеогенних клітин).
Переваги штучних заміщувальних кістку матеріалів. Штучні матеріали
порівняно з біологічними (консервованими) мають певні переваги викори¬
стання: можливість повного відтворення анатомічної форми; немає потреби в
додатковій операції і в донорському місці, що зменшує період оперативного
втручання; немає ризику інфікування хворого; запаси цього матеріалу не за¬
лежать від донорського місця; можлива достатня фіксація їх у тканинах; ко¬
роткі терміни загоєння рани; можливість індивідуального підбору і виготов¬
лення імплантату; значна біологічна сумісність; можливість корекції не
тільки кісткових дефектів, а й м’яких тканин обличчя; достатньо висока
стабільність форми та об’єму в умовах in vivo залежать від виду матеріалу;
можливий тривалий термін їх розсмоктування, необхідний для утворення но¬
вої кістки.
Недоліки використання штучних матеріалів (замінників кістки) також
є суттєвими: 1) можливість лише примусової їх адаптації до прилеглих тка¬
нин; 2) вони потрібні переважно лише в третій фазі остеогенезу (через 10—15
діб після травми кістки), а вносяться в рану під час операції, перед 1 та 2 фа¬
зами остеогенезу, коли вони не є потрібними; 3) неможливо передбачити
майбутній клінічний результат - чи буде він перебудований чи ні, чи виникне
в місці його внесення кістка необхідних властивостей чи ні, а виникне тільки
конгломерат з рубців і внесеного матеріалу невідомих властивостей і опорос-
поможності; 4) існує вірогідність відторгнення внесеного матеріалу та на¬
гноєння операційної рани; 5) елімінація внесеного матеріалу може спричини¬
ти додаткову втрату (руйнування) місцевої кістки внаслідок процесів її роз¬
смоктування активними клітинами, які усунули внесений сторонній матеріал.
409

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевоі ділянки
Показання до використання штучних матеріалів для заповнення де¬
фектів кістки: вроджені та набуті деформації кісток лицевого черепа; дефекти
кісток після запальних процесів, видалення пухлин, травм обличчя, дис¬
трофічних і атрофічних процесів; неможливість відновити нормальну форму і
функцію кісток обличчя та досягти доброго естетичного результату при вико¬
ристанні кісткових, хрящових, фасціальних, жирових трансплантатів.
Спрямована тканинна регенерація
Одна з клінічних ситуацій — наявність патологічної зубоясенної
кишені, в яку вростає епітелій і є субстанція для запального процесу. Типо¬
вий метод лікування — видалення патологічних тканин (наприклад, юорета-
жем), заповнення ділянки дефекту кістки заміщувальним кістку матеріалом,
ушивання рани і призначення відповідних лікарських засобів.
Однак епітелій росте значно швидше, ніж у ділянці дефекту виникає
кістка, тому епітелій витискає внесений матеріал, кістка не встигає утвори¬
тись і позитивного ефекту від такого лікування не буде. Тому виникла ідея —
відокремити ділянку регенерації кістки від ділянки проліферації епітелію. Для
цього між цими двома ділянками почали ставити бар'єр — розділювальну
мембрану. Згодом цим мембранам надали додаткові функції — утримання
необхідного простору і форми в тканинах, утримання в тканинах введеного в
кістковий дефект матеріалу (навіть при його відторгненні).
Ці мембрани виготовляють з біологічних (колагенові) і небіологічних
синтетичних (полімерні — Атрисорб, Епі-Гайд, Резолют, Вікрилова сітка) ма¬
теріалів. Вони можуть розсмоктуватися в тканинах (колагенові — Біо-Гайд,
Біо-Менд, ламінована — Ламбон) або не розсмоктуються і потребують по¬
дальшого видалення через 1—4 міс. (Текс, Тефген).
Крім цього, мембрани можуть мати здатність запобігати проліферації епіте¬
лію завдяки феномену контактного пригнічення функцій проліферуючих клітин.
Імплантати з металу, кераміки, силікону, пластмас
Металеві імплантати — це штучні корені зубів (дентальні імплантати),
гвинти й пластини що фіксують відламки щелеп, формуючі пластини для дна
очної ямки, протези скронево-нижньощелепного суглоба, фіксатор з ефектом
пам'яті форми, металеві сітки для усунення дефектів кісток, що застосовують
в черепно-щелепно-лицевій хірургії і хірургічній стоматології.
Металеві імплантати виготовляють з титану, віталуму, кераміки, цирконію
та інших матеріалів і сплавів, які є біологічно нейтральними і не справляють
негативної дії на тканини. Для збільшення рівня біологічної інерції та контакту
з тканинами на деякі імплантати наносять спеціальні шари-покритгя.
Такі металеві імплантати достатньо довго перебувають в тканинах, ніяк
не проявляючи себе. Але в деяких випадках, особливо при пластиці СНЩС
металевим протезом може виникнути відчуття тертя, тиску, деформації або
розсмоктування опорної кістки і прилеглих тканин. Іноді штучний суглоб не
завжди вдається пристосувати до гілки нижньої щелепи. Крім того, є суттє¬
вий ризик перфорації суглобової ямки м’яким покриттям протеза, якщо од¬
ночасно не використовують протез суглобової ямки.
410

Вільне пересадження шкіри
Мал. 261. Основні місця встановлення штучних
пластмасових (силіконових) імплантатів для кон¬
турної пластики обличчя
Імплантати із силікону, пластмас. Вони
служать переважно для створення потріб¬
ного контуру тканин обличчя. Існують ім¬
плантати для різних відділів обличчя —
підборіддя, носа, виличних кісток, над¬
брівних валиків, кутів щелепи тощо. Вони
можуть мати стандартну форму (за розмі¬
рами) або виготовлену індивідуально за мо¬
делями обличчя, стереолітографічними мо¬
делями (мал. 261).
Встановлюють ці імплантати, як пра¬
вило, з внутрішньоротового оперативного
доступу під HJIA або місцевою потенційо¬
ваною анестезією. Імплантати бажано фік¬
сувати швами до окістя кісток, форму яких
корегують.
За відсутності запальних ускладнень і значних травмівних дій на до¬
норську ділянку такі імплантати можуть перебувати в тканинах достатньо
довго.
ВІЛЬНЕ ПЕРЕСАДЖЕННЯ ШКІРИ
Вільне пересадження шкіри — спосіб місцевої шкірної пластики,
який передбачає взяття вільного шкірного клаптя і перенесення його в до¬
норську зону. У відновній хірургії щелепно-лицевої ділянки він почав засто¬
совуватися з 1823 p., коли Ch.H. Bunger пересадив зі стегна на ніс клаптик
шкіри, узятий на всю її товщу.
У 1869 р. французький хірург J.L. Reverdin запропонував зрізати поверх¬
неві шари дрібних клаптів шкіри (діаметром до 5 мм) й пересаджувати їх на
рану, що гранулює, оскільки шматочки шкіри мають більший по довжині
край шкіри для краєвої епітелізації, ніж один великий, але шкіра виходила
плямистою, мармуровою, що на обличчі недопустимо. А.С. Яценко (1871),
J.R. Wolfe (1875) розробили техніку вільного пересаджування шкіри на всю
товщу й показання до її застосування. К. Thiersh (1886) запропонував спосіб
пересадження тонких шкірних клаптів для епітелізації на великих ділянках.
П.Я. Пясецький (1870) і Pollock (1870) пересаджували шкіру в грануляції, у
яких робили ямки для саджанців, і вся ранова поверхня клаптя прилягала до
сприймаючої поверхні. Alglave (1927) додатково заглиблював саджанець і по¬
кривав його зверху тканинами, грануляціями, що поліпшувало живлення
клаптя, трансплантат не зміщувався, мав постійну вологість і температуру, а
тому краще приживлявся. У розвитку методу вільного пересаджування шкіри
видатна роль належить російським хірургам С.М. Янович-Чайнскому (1871),
И.Я. Фомину (1890) та ін.
411

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицево? ділянки
Метод застосовують для: 1) стимулювання загоєння рани («острівцеві»
або «щипкові» способи як джерела епітелізації — острівці, саджанці, зерна);
2)	пластичного закриття дефектів шкіри (пересадження шкіри великими
трансплантатами, «марочний» і «стрічкоподібний» способи, при яких заміщу-
вальна і стимулювальна функції поєднуються). Далі розвиток способу йшов у
напрямку збільшення площі і товщини клаптів, що пересаджували.
Будова шкіри
Схематично будова шкіри людини представлена на мал. 262.
Гістологічно шкіра складається з кількох шарів: 1-й — епітеліальний ба¬
гатошаровий, зроговілий, блискучий, зернистий шар (або мальпігієвий, паро¬
стковий шар); 2-й — дерма, або сполучнотканинний, сосочковий, підепітелі-
альний сітчастий шар з колагеновими й еластичними волокнами, він містить
сальні та потові залози, волосяні фолікули; 3-й — підшкірна жирова клітко¬
вина.
У шкірі мають епітелій потові, сальні залози, волосяні фолікули. Кровопо¬
стачання забезпечується густою судинною сіткою між клітковиною і дермою.
Мал. 262. Будова шкіри людини:
1 — hair shaft; 2 — роге; 3 — dermal papillae (papillary layer of dermis); 4 — meissner’s corpuscle;
5 — free nerve ending; 6 — reticular layer of dermis; 7 — sebaceous (oil) gland; 8 — arrector pili muscle;
9 — sensory nerve fiber; 10 — eccrine sweat gland; 11 — pacinian corpuscle; 12 — artery; 13 — vein;
14 — adipose tissue; 15 — hair follicle receptor (root hair plexus); 16 — eccrine sweat gland; 17 — hair
follicle; 18 — hair root; 19 — hypodermis (superficial fascia); 20 — dermis; 21 — epidermis

Вільне пересадження шкіри
На тулубі і кінцівках через фасцію проходять артерії з підшкірної жирової
клітковини. їх калібр тим більший і сітка тим густіша, чим більший тиск во¬
ни витримують (сіднична ділянка, долоня, стопа). Особливе розташування ар¬
терій спостерігається на обличчі. Літній вік, часта дія УФ-променів, кліма¬
тичні дії зумовлюють стійке розширення капілярів і венул (ектазія). У дермі є
також лімфатичні судини.
Іннервація шкіри виражена — нерви доходять до сосочкового шару, і під
шаром циліндрових клітин закінчуються нервовими закінченнями. Холодові
рецептори розкидані групами по 3—6 рецепторів в інтервалах 10 мм, теплові —
розкидані дуже глибоко, больові — мають форму багатокутників, між якими
розташовані вузькі зазори, позбавлені больової чутливості. На шиї на 1 см2 є
до 20 больових рецепторів, на долоні — до 70, на пальцях — їх ще більше.
Товщина шкіри щелепно-лицевої ділянки в середньому становить 1 мм,
але на різних ділянках тіла вона варіює. Найтонша шкіра на віях (0,85 мм),
внутрішній поверхні плеча, найтовстіша — на спині, сідницях (до 4,5 мм ) і
стопі (до 5 мм), що залежить від віку, статі, а також індивідуальних особли¬
востей організму (місцевості проживання, умов роботи й т.п.).
Підшкірна жирова клітковина. Найтонший шар клітковини на віях най-
товстіший — на животі. Великочасткова клітковина на животі містить довгі
фіброзні волокна, дрібнозерниста клітковина на спині і в сідничній ділянці
—	короткі фіброзні волокна.
Оволосіння. Найніжніше оволосіння спостерігається на внутрішній по¬
верхні плечей, на згинальній поверхні ліктя і коліна, на долонній поверхні
передпліччя. При вільному пересадженні шкіри пушок часто стає густішим, а
товщина волосся збільшується.
Сальні залози. Майже завжди відкриваються у волосяні сумки, окрім дея¬
ких частин тіла. Особливо багато сальних залоз у ділянці носа і волосистої
частини голови. Повністю відсутні вони на долонях, стопах і долонній по¬
верхні пальців.
Потові залози. їх багато в пахвинних западинах, долонях і стопах.
Нігті є сильно ороговілим епітелієм, щільно спаяним з окістям кінцевої
фаланги пальців.
Колір шкіри зумовлений кількістю пігменту меланіну, продуктів віднов¬
лення каротину і оксигемоглобіну. Оксигемоглобін міститься у великій кіль¬
кості там, де частіше відзначають почервоніння (обличчя, шия). Відновлений
гемоглобін обумовлює синювате забарвлення при застійних явищах. Забарв¬
лення шкіри залежить від кількості пігменту, кровопостачання і швидкості
кровотоку в шкірній артеріальній сітці, стану оксигенації крові і від співвід¬
ношення артеріального і венозного компонента кровообігу.
Зміщуваність шкіри тим більше виражена, чим пухкіша сполучна клітко¬
вина між шкірою і апоневрозом. Найменша вона в дитячому віці, найбільша —
у разі швидкого схуднення і в старості.
Зморшки шкіри. На обличчі розташовані перпендикулярно до напряму мі¬
мічних м'язів. Старечі зморшки є результатом зниження еластичності шкіри.
Міцність шкіри залежить від щільності клітковини товщини коріуму. На
спині і на грудях шкіра дуже міцна, а на крилах носа, де розміщена велика
кількість сальних залоз, шкіра не є міцною. У цьому місці шви легко прорізу¬
ються.
413

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицево? ділянки
Розщеплюваність шкіри залежить від розташування сполучнотканинних,
головним чином, еластичних волокон, а також від дії мімічних м'язів обличчя.
Здатність шкіри до загоєння. Товста шкіра загоюється гірше порівняно з
тонкою, темна — гірше за світлу, причому на ній частіше утворюються гіпер¬
трофічні та келоїдні рубці. Підвищений вміст у крові гормону надниркових
залоз призводить до уповільнення процесів загоєння, невеликі дози інсуліну
прискорюють ці процеси.
Оптимальними донорськими місцями для пересадження шкіри на облич¬
чя є завушна ділянка, внутрішня поверхня плеча й стегон. Ці ділянки по¬
збавлені волосяного покриву й за кольором більш близькі до шкіри щелепно-
лицевої ділянки.
Залежно від товщини взятої шкіри застосовують шкірні клапті таких ви¬
дів: розщеплені (тонкі, середні, товсті) і повношарові клапті на всю товщу шкі¬
ри (без підшкірної пухкої клітковини або з тонким її шаром).
Види вільних шкірних трансплантатів:
1.	Тонкі розщеплені трансплантати шкіри (Яценко—Тірш) — 0,2—0,4 мм.
2.	Середньої товщини розщеплені (Блейр—Браун) — 0,5—0,6 мм.
3.	Товсті розщеплені (Педжет) — 0,6—0,8 мм.
4.	Шкіра у всю товщу (без пухкої клітковини) — 0,9—1,2 мм.
5.	Шкіра у всю товщу з пухкою клітковиною (Наумов) — понад 1,2 мм.
6.	Острівці шкіри діаметром до 5мм (Реверден) — на обличчі не застосо¬
вують.
7.	Пересадження клаптів шкіри після скальпованих ран голови, обличчя.
Острівковий спосіб (Ревердена) використовують для: підготовки ран до
закриття більш довершеними способами; стимуляції дозрівання грануляцій
для розщепленого трансплантата; стимуляції загоєння виразок у немолодих
осіб; стимуляції загоєння обширних опіків в ослаблених хворих; стимуляції
загоєння обширних опіків у дітей, які не можуть перенести обширне хірургіч¬
не втручання.
Різну товщину розщепленого шкірного трансплантата можна одержати за
допомогою дерматома, що був уперше запропонований E.G. Padgett в 1939 р.
(мал. 263).
414
Мал. 263. Дерматом Педжета

Вільне пересадження шкіри
Товщина вільних трансплантатів шкіри при взятті їх дерматомом зале¬
жить від таких чинників: 1) встановлення кремальєри дерматома на потрібну
товщину; 2) сили притискування барабана дерматома до тканин; 3) ступеня
інфільтрації шкіри розчином новокаїну; 4) еластичності шкіри; 5) рухомості
шкіри; 6) початкової товщини шкіри (вона є індивідуальною).
Скорочення вільних клаптів шкіри після їх взяття відбувається завжди і
відрізняються у клаптів різної товщини (Н.Н. Блохин). Величина їх скоро¬
чення різна:
1)	клапті, взяті у всю товщину — на 40—50 % від своїх первинних роз¬
мірів;
2)	клапті, взяті у половину товщини — на 20—25 %;
3)	клапті, взяті на рівні сосочкового шару шкіри — на 10—15 %;
4)	тонкі клапті (за Тіршем) — на 1—2 %.
Отже, чим клапоть шкіри є тоншим, тим менше він скорочується, оскіль¬
ки менше містить колагенових волокон дерми. Вільним чином пересаджують
цілий трансплантат шкіри або кілька острівців шкіри.
Показання до вільного пересадження шкіри на обличчі:
—	закриття свіжих та гранулюючих ран, які утворюються після видалення
великих капілярних гемангіом, пігментних невусів, злоякісних пухлин, які
неможливо закрити місцевими тканинами (з видаленням грануляцій або без
видалення грануляцій);
—	повна або часткова атрофія альвеолярного відростка щелеп і необхід¬
ність поглиблення присінка порожнини рота для забезпечення кращої фікса¬
ції знімного протеза; поглиблення дна порожнини рота;
—	наявність великих рубців між бічною поверхнею язика, дном порож¬
нини рота і внутрішньою поверхнею нижньої щелепи;
—	заміщення дефектів і усунення рубцевих деформацій слизових оболо¬
нок порожнини рота й носа після операційної і невогнепальної травми, опі¬
ків, запальних процесів, контрактур;
—	рани в порожнині рота після резекції верхньої щелепи, з метою утво¬
рення ложа для очного протеза; епітелізація ран піднебіння при його плас¬
тиці;
—	епітелізація ран при дефектах крила носа;
—	усунення дефектів і видалення гіпертрофічних або келоїдних рубців
обличчя, при рубцевих деформаціях і виворотах повік та губ (після опіків, ви¬
далення невусів обличчя, при їх дефектах);
—	синехії носових ходів і глотки; пластика зовнішнього слухового ходу;
—	відтворення волосся брів, губ після опіків;
—	пересадження слизової оболонки (з щоки, нижньої губи) при блефа-
ропластиці для створення кон’юнктиви;
—	при пластиці скронево-нижньожелепного суглоба, контурній пластиці
обличчя.
Види сприймаючого тканинного ложа:
1.	Значна за площею ранова поверхня м'яких тканин (підшкірна жирова
клітковина, фасція, м’язи) без ознак запалення та грануляцій.
2.	Гранулююча ранова поверхня м'яких тканин, але грануляції мають бу¬
ти пишними, щільними, зернистими, покривати всю ранову поверхню.
415

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
3.	Кістка і хрящ повинні бути покриті окістям або охрястям — краще за¬
здалегідь, до пересадження вільного трансплантата шкіри добитися грану¬
ляцій.
Підготовка сприймаючого тканинного ложа до пересадження вільного
клаптя шкіри:
1.	Свіжу, щойно зроблену ранову поверхню сприймаючого ложа зі здоро¬
вих тканин, що мають добре кровопостачання, можна додатково не обробля¬
ти. Якщо обробляють, то необхідно максимально видалити рубцеві тканини.
2.	Наявні грануляції промивають і висушують, скальпелем вирівнюють їх
поверхню, виконують гемостаз.
3.	По сприймаючому ложу готують пристрій, що фіксує і тисне на пере¬
саджений клапоть шкіри (у роті та на обличчі), тиск має бути менше фізіоло¬
гічно обумовленого — до 15—20 мм рт. ст.
Вимірювання дефектів шкіри забезпечує взяття трансплантата необхідного
розміру, який після взяття скорочується. Для цього потрібно:
1)	обкреслити межі дефекту шкіри, слизової оболонки того, що є, або
після видалення рубців, нормалізації положення шкіри після видалення
рубців;
2)	перенести ці розміри на прозорий целофан, плівку, а з неї — на до¬
норське місце (до проведення місцевої анестезії);
3)	з урахуванням майбутньої товщини і скорочення клаптя збільшити
розміри його на донорській ділянці.
Взяття шкірних клаптів має технічні особливості. Розщеплення клаптя
проводять різними інструментами залежно від розмірів клаптя:
1.	Скальпелем або спеціальним ножем, на пальцях лівої руки. Після
місцевої анестезії роблять розріз шкіри по обкреслених межах на потрібну
глибину, починаючи взяття одного краю клаптя і далі — по всій площині від
донорської зони, підтримуючи положення руки (для клаптів малих розмірів).
2.	На марлевому валику — піднімають клапоть шкіри вгору марлевим ва¬
ликом, який приклеєний заздалегідь до шкіри, а не пальцями руки (для
клаптів малих розмірів).
3.	Дерматомами: Колокольцева (механічний дерматом) тощо — встанов¬
люють товщину клаптя для взяття, клеолом приклеюють барабан до шкіри
донорської ділянки, і, піднімаючи шкіру барабаном угору, відсікають ножем
шар шкіри потрібної товщини та розмірів. На електричному дерматомі також
встановлюють потрібну товщину клаптя (ці методики застосовують для взяття
клаптів великих розмірів).
Збільшення розмірів цільного шкірного клаптя інколи забезпечують його
перфорацією — нанесенням на нього прорізів у шахматному порядку з на¬
ступним розтягуванням клаптя зі збільшенням площі трансплантата до 6
разів, що буває необхідно для заміщення великих за площею дефектів шкіри.
Утім, таке збільшення розмірів трансплантата призводить до неестетичного
вигляду реципієнтної зони, де зберігаються ці прорізи після приживлення
клаптя, тому цю методику застосовують на обличчі лише в комбустіології, й
то не дуже часто.
Фіксація клаптя на реципієнтній зоні на обличчі:
—	вільне накладання трансплантата на ранову поверхню з помірно тис¬
нучою марлевою пов'язкою;
416

Вільне пересадження шкіри
—	фіксація шкірного клаптя швами до країв дефекту з тиснучою пов'яз¬
кою і дренажем під клаптем (запобігання відшаровування клаптя гематомою);
—	утримання клаптя в роті фіксуючими апаратами (фіксація стисних, ут-
римувальних валиків швами, апаратами зі стенсу, пластмаси та ін.) при від¬
критому роті на термін приживлення клаптя;
—	у тканинах або порожнині носа фіксація клаптів шкіри на жорстких
або напівжорстких фіксаторах (пластмасові трубки-вкладиши, катетери, фор¬
мувачі ніздрів, марлеві валики);
—	приклеювання клаптів клеолом: медичний ефір - 200,0, каніфоль —
50,0, каучук.
Стандартне післяопераційне ведення пацієнта після пересадження віль¬
ного клаптя шкіри на обличчя: забезпечують місцевий спокій реципієнтній
зоні на 10—14 діб, помірний тиск на клапоть, при можливості здійснюють
охолоджування клаптя до 10—18 °С на 3—5 діб, оксигенацію клаптя.
Після перенесена клаптя в порожнину рота ведення пацієнта має особ¬
ливості: нерухомість клаптя на фіксаторі на 10—14 діб забезпечують зазвичай
створенням нерухомості нижньої щелепи або фіксацією утримувальних при¬
строїв до зубів, м’яких тканин, при цьому необхідна ретельна гігієнічна об¬
робка порожнини рота, харчування рідкою їжею. Це забезпечує оптимальне
приживлення вільного трансплантата (мал. 264).
Пересадження вільних клаптів шкіри вимагає виконання таких загальних
правил:
1)	проводити до операції загальне зміцнювальне лікування хворого (у то¬
му числі імунокорекцію), усунути, по можливості, всі інфекційні вогнища;
2)	ретельно готувати сприймаюче ложе — вирівняти поверхню рани, гра¬
нуляцій та забезпечити надійний гемостаз сприймаючої поверхні;
3)	видалити жир з трансплантата;
4)	тонкі клапті використовувати там, де на них не буде значного функ¬
ціонального тиску, а товсті — там, де буде на них суттєвий функціональний
тиск (наприклад, ложе знімного зубного протеза);
5)	трансплантат повинен бути однакової товщини по всій його площі, що
забезпечить рівний відтінок кольору по всій його поверхні;
Мал. 264. Схематичне зобра¬
ження васкуляризації та при¬
живлення вільного транс¬
плантата шкіри (за Грегором):
1 — шкірний трансплантат; 2
простір між трансплантатом і
ложем заповнюється фібрином;
З	— сприймаюче ложе; а — стан
після операції; б — капіляри по¬
чинають проростати з боку ложа
і трансплантата; в — капіляри
з'єдналися і трансплантат при¬
жив; г — під трансплантатом ви¬
никла гематома (чорний колір) і
проростання капілярів не відбу¬
лося, трансплантат загинув; д —
зміщення трансплантата, капі¬
ляри не виросли, некроз клаптя
417

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
6)	усунути можливість росту волосся на трансплантаті (для порожнини
рота, шкіри обличчя) або забезпечити таку можливість (для створення брів,
відновлення волосяного покриву губ);
7)	якщо використовують кілька клаптів, то їх потрібно зшивати в стик;
8)	забезпечити пересадженому клаптю функціональний спокій на 10—
14	діб.
9)	якщо трансплантат шкірно-жировий, то першу перев'язку потрібно
проводити на 14—20-у добу після його пересадження.
Ускладнення і небезпеки післяопераційного періоду, які
можуть призвести до негативного результату:
1.	У разі недостатнього живлення клаптя можливий його некроз.
2.	Гематома під клаптем, його відшарування від реципієнтної поверхні
або нагноєння гематоми спричинює некроз клаптя в ділянці гематоми.
3.	Значний тиск на клапоть призводить до ішемії ложа та некрозу клаптя.
4.	Зсув клаптя з місця первинної фіксації із втратою його живлення до
моменту відновлення трофіки обумовлює його некроз.
Пересадження розщеплених клаптів шкіри
різної товщини
Тонкі розщеплені шкірні клапті (за Тіршем) складаються: з епідер¬
місу й сосочкового (верхньої його частини) шарів дерми. Широко застосову¬
ють для заміщення дефектів слизових оболонок порожнини рота й носа, оч¬
ної ямки. У таких випадках пересадження шкіри здійснюють на твердих
вкладишах зі стенсу або м'яких вкладишах з йодоформної марлі. Термопла¬
стичну масу (стенс) попередньо розігрівають у гарячій воді й при помірному
тиску заповнюють нею рану (порожнину), притискають до ранових стінок.
Після того, як стенс затвердіє, на його поверхню, обернену до стінок рани,
накладають шкірний клапоть епітелієм до стенсу й закріплюють на ньому
клеолом. Шматок шкіри має впритул прилягати до ранової поверхні. Вкла¬
диш фіксують у нерухомому стані й видаляють тільки через 8—12 днів.
При гладкому перебігу післяопераційного періоду тонкі шкірні клапті
приживляються через 7—8 днів. Спочатку клапоть має блідий, сухий і перга¬
ментний вигляд. Надалі саджанець поступово стає більш рожевим і товсті¬
шає, а перехідні на прилеглу тканину краї клаптя згладжуються. Негативною
стороною застосування тонкого шматка є те, що згодом ці клапті мають тен¬
денцію до зморщування, що відбувається в результаті рубцювання тканини,
яка перебуває під клаптем.
Больова й тактильна чутливість у трансплантаті починає відновлюватися
через 1—2 міс. (спочатку по краях, а потім і в центрі) і закінчує своє віднов¬
лення через 5—6 міс. (залежно від величини клаптя). Під впливом тиску,
травми або температурних впливів ці клапті можуть тріскатися й виразкува-
тися, а надалі інфікуватися й розплавлятися.
Середні й товсті розщеплені шкірні клапті застосовують для заміщення
дефектів слизових оболонок порожнини рота й носа, шкірного покриву по¬
вік, при скальпованих ранах, а також для тимчасового закриття великих інфі¬
кованих ран у тяжкохворих або за наявності гранулюючих ран, що гранулю¬
ють (на обличчі, голові й шиї). В останніх випадках застосовують двоетапне
418

Вільне пересадження шкіри
(відтерміноване) пересадження шкіри. Спочатку проводять підготовку рани до
пересадження шкіри: антисептичну обробку ранової поверхні, накладають
мазеві пов’язки, пов'язки з гіпертонічним розчином натрію хлориду, а над¬
лишок грануляцій інколи припікають 25 % розчином срібла нітрату (не ба¬
жано). Після того як рана покривається тонкими грануляціями, приступають
до закриття її вільним шкірним трансплантатом. Саджанці підшивають до
епітелію країв рани або до підлеглих тканин.
Пересаджені шкірні клапті завжди піддаються скороченню, що спричи¬
нює вторинні деформації. Донорські рани закривають шаром сухої марлі,
фібринною плівкою й не перев'язують до повного її загоєння під пов'язкою.
Пересадження шкіри на всю товщу найповноцінніше заміщає відсутній
шкірний покрив. Пересаджений клапоть зберігає звичайне забарвлення й ру¬
хомість, на клапті відновлюється функція сальних і потових залоз, а також
ріст волосся (А.С. Яценко, 1871). Саджанець із повношарової шкіри най¬
більш чутливий до несприятливих умов, які можуть виникати при її пересад¬
женні. Повношарові клапті добре приживляються на сполучній тканині,
фасціях і м’язах, а на пухкій клітковині, окісті, кістці й грануляційній тканині
ці саджанці частіше не приживляються.
Недоліком методу є те, що рана на донорській ділянці після висічення
шматка самостійно не епітелізується і має бути зашита. Технічно висічення
повношарового клаптя шкіри полягає в тому, що зразок саджанця вирізають
за формою на відмитій рентгенівській плівці й поміщають на донорську
ділянку. Висічення шкіри здійснюють за допомогою скальпеля. По контуру
шаблона розсікають шкіру до підшкірної пухкої клітковини. За допомогою
пінцета піднімають нижній край або кут клаптя й рухами скальпеля, що пи¬
ляють, шкіру відтинають від підлеглої підшкірної жирової клітковини. Тран¬
сплантат, перенесений на сприймаюче ложе, розправляють і фіксують спо¬
чатку навідними швами, а потім накладають остаточні вузлові шви, за допо¬
могою яких щільно зіставляють краї рани й саджанця. Операцію закінчують
накладанням асептичної пов'язки, що помірно тисне. Першу перев’язку про¬
водять не раніше, ніж на 7—8-й день після операції. При пересадженні клап¬
тя на гранулюючі рани на 3—5-й день після операції варто перевірити стан
трансплантата. За наявності гематоми або гнійного ексудату (нагноєння гема¬
томи) саджанець перфорують для евакуації вмісту, обробляють антисептика¬
ми й знову накладають пов'язку.
Реімплантацію шкіри здійснюють після виникнення скальпованих ран з
повним відділенням великого клаптя шкіри або за наявності «вузького міст¬
ка» шкіри та м’яких тканин між раною та клаптем. Це може бути частіше в
ділянці виступаючих частин обличчя та волосистої ділянки голови. Якщо цей
«місток» не містить живильних судин, а клапоть шкіри не зазнав значних
ушкоджень, то загоєння відбувається, як при вільному пересадженні клаптя
повної товщини.
Ф. Буріан (1959) вважає, що пересаджена шкіра протягом перших 24 год і
більше бере поживні речовини із власної основи. Після завершення 24—
48 год починають проростати тонкі кровоносні судини реципієнтного ложа
до судин пересадженого трансплантата. Пересаджений шматок шкіри має
перебувати на новому місці в стані певного натягу, величина якого повинна
дорівнювати натягу шкіри на первинному місці взяття трансплантата, тому
419

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицево! ділянки
що при скороченні шматка зменшуються або закриваються просвіти пе¬
ресічених судин. Утім, усі пересаджені шкірні клапті отримують поживні ре¬
човини з реципієнтої зони також і шляхом їх дифузії в клапоть, тому не зав¬
жди вдається, коли потрібно, зберегти живими в повношаровому клапті во¬
лосяні фолікули.
Для поліпшення трофіки повношарового каптя шкіри та збереження в
ньому волосяних фолікулів з метою створення, наприклад, брів, повношаро-
вий клапоть стоншують, знімаючи на ньому верхній шар епітелію, потім го¬
тують реципієнте ложе без висічення шкіри, але з її розведенням у сторони,
потім фіксують стоншений повношаровий трансплантат у потрібному місці і
закривають його зверху розведеними краями місцевої шкіри. Таким чином,
повношаровий шкірний трансплантат з усіх боків отримує живлення, що доз¬
воляє надійніше зберегти в ньому живі волосяні фолікули. Через 10—14 діб
після перенесення повношарового клаптя місцеву шкіру над ним висікають,
чим перенесений клапоть відкривають.
Пересадження шкіри за Джанелідзе. Клапоть шкіри викроюють П-подіб-
ним розрізом, довжина його має бути рівною довжині дефекту, а ширина —
не менше половини розміру дефекту шкіри. Поступово клапоть відсікають від
пухкої клітковини та накручують на затискач Кохера. Потім клапоть розкру¬
чують у зворотному напрямку, роблять на клапті малі розрізи у шаховому по¬
рядку, чим дають змогу клаптю розтягуватися, і після цього клапоть повністю
відсікають від донорської зони. Краї шкіри по межі дефекту мобілізують до¬
датковими розрізами, зближують їх та взятий клапоть шкіри накладають на
рану, після чого рану ушивають.
Однак на обличчі цей метод практично не застосовують унаслідок невід¬
повідного забезпечення ним косметичності втручання.
Умови, необхідні для успішного проведення вільного пересадження шкіри:
•	асептичність місця проведення пластики й донорської ділянки;
•	ретельна підготовка ложа (повний гемостаз, висічення рубців на всю
глибину, вирівнювання ранової поверхні і т. д.);
•	видалення з клаптя підшкірної пухкої клітковини, що запобігає контак¬
ту клаптя шкіри з раною та затримує їх зрощення, (трансплантати, що пере¬
саджують у порожнину рота, мають бути якомога тоншими, тобто без спо¬
лучної тканини);
•	правильне формування шкірного саджанця (має бути однакової товщи¬
ни на всій його площі, з урахуванням його наступного скорочення, дбайли¬
вого відношення до трансплантата, правильний підбір донорської ділянки й
т. д.);
•	враховувати наявність росту волосся на шкірі як донорського, так і
сприймаючого ложа;
•	правильне розміщення шкірного саджанця на сприймаючому ложі (ре¬
тельне зіткнення країв трансплантата й рани, помірне й рівномірне розтяган¬
ня саджанця);
•	забезпечення місцевого спокою й щільного контакту шкірного транс¬
плантата з рановою поверхнею сприймаючого ложа протягом усього періоду
приживлення саджанця за рахунок накладання пов'язки та забезпечення пов¬
ного функціонального спокою оперованих тканин на 10—14 діб.
420

Вільне пересадження шкіри
Вільне пересадження шкіри на обличчя й шию вимагає ретельного пла¬
нування й дотримання правил техніки проведення оперативного втручання.
Рясне кровопостачання м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки, з одного
боку може забезпечити добре приживлення трансплантата, а з іншого —спри¬
яти розвитку гематоми, що розташовується під саджанцем і погіршує його
живлення. Є можливість інфікування за рахунок близького розташування по¬
рожнини рота й носа.
Рухомість тканин приротової ділянки, й обличчя в результаті скорочення
жувальних і мімічних м'язів (вживання їжі, дихання, мовлення, міміка), ви¬
магають забезпечення спокою й щільного зіткнення саджанця з рановою по¬
верхнею ложа протягом усього періоду приживлення шкірного трансплантата.
Біологічні основи й результати
вільного пересадження шкіри
У вільно пересадженому шкірному автотрансплантаті відбуваються
закономірні процеси перебудови, в яких виділяють три періоди: адаптації до
нових умов існування, регенерації й стабілізації.
Період адаптації до нових умов існування триває дві доби; при цьому
має місце безсудинне живлення трансплантата (за рахунок осмосу поживних
речовин); епідерміс і сосочковий шар дерми некротизуються.
Початок періоду регенерації збігається з початком реваскуляризації транс¬
плантата, що відзначається вже з 3-го дня й триває до кінця 2-го, а іноді й
3-го місяця. Період регенерації завершується відновленням (у загальних ри¬
сах) характерних для шкіри структур. Найактивніше процеси регенерації
протікають між 5-им і 10-им днями.
Період стабілізації трансплантата шкіри починається з 3-го місяця після пере¬
садження й характеризується повільним перебігом процесів відновлення, удо¬
сконалюванням органних особливостей шкіри, тому що в результаті транс¬
плантаційної регенерації не досягається повного відновлення всіх її органоспе-
цифічних структур.
Між описаними періодами існує пряма залежність. Глибина некрозу частин
трансплантата шкіри в адаптаційний період відбивається на повноті трансплан¬
таційної регенерації, недосконалість якої, у свою чергу, затягує термін досягнення
шкірним трансплантатом остаточної будови в періоді стабілізації.
Функціонально повноцінним покривом перенесений вільним чином клапоть
шкіри стає тільки після його реіннервації, що в більшості випадків пересадження
повношарових і розщеплених клаптів спочатку з'являється по периферії клаптя.
Першою відновлюється больова, потім тактильна, пізніше — температурна
чутливість; іноді больова і тактильна відновлюються одночасно. За наявності
рубців навколо пересадженої шкіри реіннервація затримується або навіть не по¬
чинається протягом декількох років; наявність рубців на дні ранового дефекту не
дуже перешкоджає невротизації.
Найраніше чутливість з’являється на повношарових клаптях (через 4—
5 тиж.), потім — на італійських (плоских) і філатовських (трубчастих) клаптях
(через 6 тиж.), а найпізніше — на дерматомних (розщеплених) шматках (через
З міс.). Критерієм настання реіннервації в пересадженій шкірі є потовиділення,
яке з'являється в повношарових, італійських і філатовських клаптях через 1—
421

Розділ 4. Реконструктивно-відновно, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
1,5 роки після пересадження; правда, потовиділення трансплантатів завжди менш
інтенсивне, ніж здорової шкіри. У розщеплених шматках потовиділення не віднов¬
люється за відсутністю в них потових залоз.
При вивченні морфологічних змін, що відбуваються в тонкому шкірному
клапті, пересадженому в порожнину рота, виявилося, що в ранній термін до¬
слідження (від 9 до 28 днів) межа між пересадженим тонким шкірним клаптем і
слизовою оболонкою ще добре видна. Її можна визначити за різницею в інтен¬
сивності кольору й розмірів клітин епітелію. У зоні сполучної тканини межа не
виразна, її можна визначити за збільшенням кількості судин, що проникають зі
слизової оболонки в трансплантат. Навколо судин виявляються скупчення
лімфоїдних клітин і гістіоцитів.
У більш пізній термін (від 40 до 103 днів) межа згладжується, зберігаючись
лише в поверхневих шарах. її визначають за наявністю рогового й зернистого
шарів, які поступово стоншуються; іноді відзначається їх нерівномірність. Межу в
ділянці сітчастого шару шкіри встановити майже неможливо; іноді її можна визна¬
чити за неправильністю розташування волокон і по збільшеній кількості судин,
яких, однак, трохи менше, ніж у ранній термін.
У термін від 14 міс. до 12 років у пересадженому тонкому клапті поступово
стоншуються роговий і зернистий шари; зернистий часто складається з одного
ряду клітин, пігментний — з одного ряду сплющених пігментних клітин. У спо¬
лучнотканинному шарі кількість судин не збільшена, але є невеликі скупчення
лімфоїдних клітин і гістіоцитів навколо судин. Ці зміни не мають запального ха¬
рактеру й зумовлені необхідністю пристосування шкіри до нових умов існування
в роті. Подібні зміни спостерігаються й у прилеглих ділянках слизової оболонки.
Роговий, зернистий і пігментний шар шкіри стоншуються під тиском постійного
знімного протеза.
Вільно пересаджені в порожнину рота шкірні трансплантати тривалий час
зберігають майже всі морфологічні властивості. Поверхнева чутливість у них
відновлюється через 2—2,5 міс. після операції. Одночасно з'являється больова й
тактильна чутливість по периферії трансплантата біля здорових тканин. Темпе¬
ратурна чутливість відновлюється через 4—5 міс. Тонкий шкірний клапоть у по¬
рожнині рота перебудовується до нових умов у терміни до 1—12 років.
Тонкі шкірні клапті приживляються краще, ніж товсті, при їх пересадженні
рідше спостерігаються ускладнення. Крім того, тонкий клапоть забезпечує добрі
функціональні результати: відновлення рухомості язика, губ, вільне відкривання
рота, носове дихання (при пересадженні з приводу атрезій носа).
Пізні ускладнення після вільного пересадження шкіри:
1)	розтріскування клаптя — зумовлене недостатньою трофікою клаптя;
2)	зморщування клаптя — виникає внаслідок рубцевания реціпієнтного
ложа;
3)	порушення пігментації клаптя (гіпопігментація або гіперпігментація) —
певним чином залежать від початку інсоляції на оперовану ділянку тощо.
Пізні ускладнення можуть мати різне значення для пацієнта щодо пору¬
шення форми, функції та вигляду оперованої ділянки залежно від локалізації
оперованої ділянки та багатьох інших причин. Загалом метод вільного пере¬
садження клаптів шкіри за умови виконання всіх правил його проведення
забезпечує отримання надійних довготривалих результатів.
422

Вільне пересадження шкіри
ПРОФІЛАКТИКА ВИНИКНЕННЯ І ЛІКУВАННЯ РУБЦІВ
Рубець — це змінена ділянка шкіри, яка залишається після загоєн¬
ня рани або опіку. Вони відрізняються від неушкодженої шкіри, не мають
волосяних фолікулів, потових і сальних залоз, можуть мати нормальний колір
або відрізнятися від нього, бути світлішими або темнішими.
Рубці на шкірі і слизовій оболонці виникають завжди після їх пошкод¬
ження глибше сосочкового шару. Сполучну тканину організму створити знач¬
но легше, ніж специфічну за будовою, то для якнайшвидшого закриття де¬
фекту, організм і створює сполучну тканину, рубець. Але в кожному конкрет¬
ному випадку кількість утвореної рубцевої тканини буде відрізнятися.
Виділяють кілька фаз загоєння рани, які в часі перекривають одна одну:
запалення, формування грануляційної тканини, дозрівання або перебудова
шкіри.
Обов’язкові фази виникнення і формування рубця:
1-а	фаза — запалення, загоєння, закриття рани рубцем, епітелієм;
2-а	фаза — збільшення рубця в об’ємі, його дозрівання. Ця фаза триває
до 6—12 міс. з моменту виникнення рубця;
3-я	фаза — зворотного розвитку рубця — починається через 6—12 міс. і
триває практично декілька років і, навіть, усе життя людини.
Унаслідок перебігу процесів загоєння рани виникають атрофічні, гіпер¬
трофічні та келощні рубці. Вони характеризуються особливостями будови
сполучної тканини, клінічної картини, перебігу, розвитку в часі, по-різному
піддаються лікувальному впливу і дають різні результати.
Різні особи, а також ділянки тіла мають різну схильність до виникнення
рубців. Так, особи із темною шкірою, яка містить багато меланіну, особи із
порушеним імунітетом, високим рівнем сенсибілізації, поганим кровообігом,
тривалим подразненням тканин більш схильні до тривалого загоєння ран та
виникнення гіпертрофічних і келоїдних рубців. Навпаки, особи із світлим
кольором шкіри, соматично здорові менш схильні до виникнення процесів
надмірного колагеногенезу.
Для профілактики виникнення зайвого об’єму рубців необхідно проводи¬
ти розтини тканин і оперативне втручання з можливо мінімальною травмою,
якнайшвидше закривати операційну рану, накладати суворо пошарові шви з
мінімальним залишенням в тканинах шовного матеріалу, не стискати надмір¬
но тканини в ділянці швів, запобігати виникненню запальних процесів після
операції, оперувати пацієнтів у періоди компенсації загальних соматичних
хвороб, своєчасно призначати післяопераційне ведення з місцевим застосу¬
ванням різних мазей відповідно до перебігу процесу загоєння рани і виник¬
нення та трансформації рубців.
ВИКОРИСТАННЯ КЛАПТІВ ТКАНИН З ОСЬОВИМ СУДИННИМ
МАЛЮНКОМ, АБО АРТЕРІАЛІ30ВАНИХ КЛАПТІВ
Поширений у XX ст. метод пластики круглим шкірним стеблом
Філатова (і його модифікаціями) для усунення дефектів шкіри обличчя та
підлеглих тканин має значні недоліки, які спонукали шукати ефективніші
методи пластики, а саме:
423

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
1.	Велика кількість етапів лікування — потрібно до 4—6 та більше опе¬
рацій.
2.	Великі терміни лікування — до 9—12 міс.
3.	Значна кількість рубців у донорській зоні, місцях перенесення стебла з
донорської до реципієнтної зони.
4.	Під час перенесення стебла втрачаються важливі первинні властивості
шкіри, які потрібні в реципієнтній ділянці.
5.	Стебло Філатова має переважно лише шкіру та підшкірну жирову кліт¬
ковину, унаслідок чого його не використовували в класичному вигляді для
одночасного усунення складних дефектів шкіри, кісток, м'язів тощо.
6.	Суттєві незручності для пацієнта — принаймні, двічі за час лікування
тримати кінцівку, через яку переміщують стебло, у вимушеному положенні.
Відомо, що при стандартному співвідношенні «довжина : ширина» клаптя
1:2 або 1:3 круглі стеблові клапті Філатова завдяки фізіологічним процесам
трансформації судинної системи та її «тренуванню» перетворюються на орга¬
ни з осьовим судинним малюнком.
Максимальне випрямлення кровоносних судин відбувається в центрі
клаптя, де вони залишаються розширеними й атонічними. При кожному на¬
ступному перетині однієї з ніжок круглого стебла для його перенесення або
при маніпуляції із тканинами стебла щойно виникла осьова судинна структу¬
ра руйнується, вона має відновитися і перебудуватися, знову виникає гіпок¬
сія, ішемія, ризик некрозу тканин, і це відбувається 2—4 і більше разів. Зав¬
дяки цьому збільшується ризик втрати клаптя навіть при висіканні рубцево-
змінених тканин під час наступної міграції стебла, що додатково спричинює
скорочення його довжини за рахунок видалених тканин.
Такі ризики зумовили розробку стебла прискореного (коли під час його
формування одну ніжку одночасно переносять на рухому кінцівку) та гос¬
трого стебла (сформовану ніжку стебла відразу переносять на місце майбут¬
ньої пластики), що має свої показання для застосування, переваги і не¬
доліки.
При формуванні стебла Філатова намагалися також переносити і вшива¬
ти в нього артерію, але це не поліпшило результатів лікування. Тому для
прискорення формування в стеблі повноцінної судинної сітки частіше засто¬
совують метод тренування кровообігу стебла різними фізичними (стискання
або охолодження ніжки, яку пересаджують) та медикаментозними засобами.
За системою кровопостачання розрізняють 3 види клаптів тканин:
1-й	— клапті з випадковою структурою кровообігу, які забезпечуються
кров’ю тільки судинами шкірно-підшкірного сплетення й не мають структу-
рованого артеріовенозного постачання, кровообігу. До них відносять біль¬
шість локальних лицевих шкірних клаптів. їх максимальна життєздатна дов¬
жина залежить від співвідношення довжини до ширини клаптя й від часу,
потрібного для перенесення клаптя (так звані «відстрочки»).
2-й	— клапті з аксіальною структурою системи кровообігу, які формують
із урахуванням анатомічної структури наявної артеріовенозної циркуляції, що
йде уздовж поздовжньої осі клаптя. Наприклад, дельтопекторальний клапоть
(Bakamjan, 1965) та ін. Довжина життєздатної ділянки клаптя залежить від
довжини й розподілу в ньому судин. Довжина дельтопекторального клаптя
424

Вільне пересадження шкіри
може досягати 25 см. Аксіальні клапті можуть бути довшими, ніж довжина
їхніх судин. Ця додаткова частина клаптя являє собою ділянку із випадковою
структурою кровообігу.
3-й — клапті з осьовими судинними ніжками, які містять артерію і вену.
Наприклад, м’язово-шкірний клапоть із включенням великого грудного м’я¬
за. Ці клапті поділяють на: а) острівні (артеріалізовані, біологічні), в яких су¬
динні ніжки ізольовані; б) клапті, судинні ніжки яких спроможні до анасто-
мозів, тобто судини можна виділити і накласти на них анастомози за допо¬
могою мікросудинної хірургії, а клапті перемістити, як вільні.
Основний принцип пластичної хірургії відносно клаптів тканин є таким:
довжина клаптя має бути прямо пропорційна його ширині. Це правило сто¬
сується тільки клаптів з випадковою структурою кровопостачання, для біль¬
шості яких це співвідношення є приблизно 1:1, максимально — 1:3. Форму¬
вання клаптів тканин з наявністю в них артерії і вени і урахуванням зони
розгалуження судини дає змогу отримати співвідношення довжини до шири¬
ни клаптя 1:8. Такі клапті формують уздовж підшкірних осьових судин нази¬
ваються осьові, або регіонарні.
У клапті аксіальної структури його довжина і життєздатність залежать від
довжини артеріальної ніжки і від перфузного тиску крові. Демаркаційна лінія
виживання клаптя — це місце, де перфузний тиск падає нижче судинного
опору і кровообіг у цій ділянці тканин припиняється.
Розроблені шляхи збільшення життєздатної довжини клаптя з випадко¬
вою структурою системи кровообігу, серед них — створення аксіальної су¬
динної структури шляхом включення прямої шкірної артерії і зміна судинної
структури клаптя методом його відстроченого використання.
Відстрочене використання клаптя («відстрочений клапоть») дозволяє
значно покращити кровопостачання клаптя і наступну надійність його вико¬
ристання. Метод виконують у такій послідовності: 1) формування клаптя; 2)
підняття клаптя; 3) повернення клаптя у вихідне положення. Рейниш (1974)
так пояснює феномен відстроченого використання клаптя: «Підняття клаптя
призводить до дегенерації симпатичних нервів і викликає відкриття ар¬
теріовенозних каналів протягом перших 10—14 днів». За відомими даними,
найефективніше, без значного ризику відстрочені клапті можна використову¬
вати в період від 10 до ЗО днів.
Методи збільшення циркуляції крові в клапті при проведенні реконст¬
рукції такі: гіпертензивна перфузія клаптя, використання декстрану, місцева
гіпотермія на клапоть, збільшення діаметра артерій клаптя електропроцеду-
рами або фармакологічною його обробкою (вазодилататорами — гістаміном,
феноксибензаміном, ізоксиприном). Однак ці методи ще мало вивчені й пов¬
ністю не адаптовані для використання в клініці. Існують повідомлення про
ефективність застосування гіпербаричної оксигенації для підвищення вірогід¬
ності виживання клаптів тканин.
Есерівський (артеріалізований) клапоть
У 1917 p. Esser запропонував викроювати клапоть шкіри із залу¬
ченням у ніжку артерії і вени. Перевага есерівського клаптя: при відносно
вузькій ніжці можна викроїти довгу й широку ділянку шкіри. Приклади есе-
425

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
рівских клаптів: забралоподібний клапоть для відновлення нижньої зони об¬
личчя в чоловіків; шматок із чола для пластики носа; шматок із включенням
великого грудного м’яза для відновлення тканин щоки.
Для викроювання шкірних острівних клаптів основне значення має не
ширина клаптя, а величина в ньому кровотоку. Кровопостачання клаптя, що
включає одну велику судину, у кілька разів краще, ніж клаптя з більшою
кількістю дрібних, хаотично розташованих судин.
Судинна сітка острівцевого клаптя існує автономно й не піддається іс¬
тотній перебудові, тому відбувається пошук клаптів із бажаним типом крово¬
обігу. Так, Погосов і Курбанов (1970) повідомили про зв’язок кровопостачан¬
ня шкіри з деякими підлеглими м’язами, a McCraw (1977) описав 14 таких
автономних шкірно-м’язових територій. Таким чином, шкірний клапоть, сфор¬
мований з урахуванням судинної архітектоніки, завжди складається з кількох
шарів тканин, кількість яких залежить від глибини залягання живильних су¬
дин. Найтоншими є шкірно-жирові клапті, тому саме вони мають найгірше
кровопостачання. Більш товсті — шкірно-жиро-фасціальні клапті, у них кро¬
вообіг є кращим. Клапті можуть включати м'язи, що значно покращує їхнє
кровопостачання, й кістки.
Використання складних артеріалізованих клаптів відкрило широкі мож¬
ливості для прискореного закриття великих дефектів. Відмінності клаптів на
судинній ніжці з осьовим кровообігом від стеблового клаптя є такими:
1)	у клапоть із судинним осьовим кровообігом кров надходить по при¬
родній артеріовенозній системі, а судинна система стеблового клаптя ство¬
рюється штучно, у ній кровообіг здійснюється за капілярним типом;
2)	розмір клаптя із судинним осьовим кровообігом залежить від донорсь¬
кої зони, а величину стеблового клаптя можна довільно змінювати, тільки
дотримуючи оптимальне співвідношення його ширини й довжини;
3)	клапоть із судинним осьовим кровообігом може бути негайно перене¬
сений до дефекту, а судинна система стеблового клаптя формується тривалий
час, тому негайне перенесення стеблового клаптя до дефекту, як правило,
неможливе.
Складні складені клапті дали змогу уникнути багатьох ризиків та отрима¬
ти значні клінічні переваги, оскільки в таких клаптях:
1.	Кров іде природними кровоносними судинами.
2.	Величину і форму клаптя можна змінювати відповідно до необхідної.
3.	Артеріалізований клапоть може бути відразу повернутим на необхідну
величину, перенесеним до дефекту і бути використаним.
4.	Розміри артеріалізованого клаптя можуть бути значно більшими, аніж
стебла Філатова, а його співвідношення «довжина : ширина» — до 1:8.
5.	Загоєння тканин у ділянці пластики є кращим.
Після перенесення та розпластування такого клаптя перетинати його ар¬
теріальну ніжку можна вже через 6—7 тиж. — коли він втрачає якість ар¬
теріального і вже прижився, виникли колатералі і нові судини. Завдяки доб¬
рому кровопостачанню такий клапоть майже завжди зберігається.
У табл. З наведено рекомендації з типового клінічного використання
складних клаптів з осьовим кровообігом.
426

Вільне пересадження шкіри
Таблиця З
Варіанти клінічного використання складних клаптів з осьовим кровообігом
Тип дефекту
Кращий метод пластики
Тотальний дефект нижньої губи
Дельтопекторальний клапоть. Епітелізований клапоть із
включенням груднинно-ключично-соскоподібного м'яза
Тотальний дефект верхньої губи
У чоловіків — епітелізований забралоподібний клапоть
Половинний дефект обох губ і
прилеглих тканин щоки
Дельтопекторальний клапоть. Клапоть із включенням
великого грудного м'яза + пластика місцевими тканина¬
ми
Тотальний дефект щоки
Дельтопекторальный клапоть. Клапоть із включенням
великого грудного м'яза + пластика вільним шкірним
клаптем
Дефект зовнішнього носа
Скальпований клапоть із лоба
Дефект бічного відділу носа й
медіальної частини виличної
ділянки, нижньої повіки
Клапоть із включенням великого грудного м'яза + пла¬
стика вільним шкірним клаптем
Тотальний дефект підборіддя й
дна порожнини рота
Дельтопекторальный клапоть. Клапоть із включенням
великого грудного м’яза + забралоподібний клапоть
Тестування кровообігу в клапті
Доведено, що шкірні клапті витримують ішемію до 8 год, а м’язо¬
во-шкірні — до 4 год, що зумовлено стійкістю тканин клаптя до гіпоксії.
Клінічна оцінка — найпростіший спосіб тестування кровообігу клаптя. Після
натиснення пальцем на дистальний його відділ швидкість відновлення на¬
повнення капілярів і повернення кольору має становити 4 с.
При утрудненному венозному відтоку клапоть може бути синього кольору.
При поганому припливі крові він є блідий і холодний. Якщо з кінця клаптя
випливає добре оксигенована червона кров, то це є ознакою адекватної васку-
ляризації. Якщо кров темна, а кровотеча нерегулярна, то кровопостачання
клаптя є недостатнім. Спостерігають також за кровотечею й кольором крові
при протиканні поверхні голкою в різних ділянках (утім, це не зовсім бажано).
Методи тестування циркуляції крові в клапті, окрім клінічного спостере¬
ження, численні: 1) використання флюоресцентних барвників; 2) аналіз ме¬
таболізму кисню газовим аналізатором — при поганому кровопостачанні кон¬
центрація кисню знижується, а вуглекислого газу збільшується; 3) вимірю¬
вання температури клаптя (за допомогою термоелектричного термометра,
інфратермометрії, термографії) — різниця температури в 2—3 °С свідчить про
порушення циркуляції крові; 4) вивчення побіління шкіри (здатність шкіри
виводити речовини; фотоплетизмографія (пучок світла направляють на
шкіру, кількість відбитого світла залежить від тканин клаптя й компонентів
крові); 5) флоуметрія Допплера та ін. Утім, точного способу визначення кро¬
вообігу в клапті не існує.
До недоліків таких клаптів можна віднести необхідність формувати їх
уздовж підшкірних осьових судин, що вимагає доброго знання хірургом ана¬
427

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
томії, та ризик перегинання, розтягування клаптя із стисканням живильної
артерії і вени та порушенням кровообігу в клапті, що загрожує некрозом, не¬
обхідність оберігати живильну ніжку на термін відновлення в клапті крово¬
обігу за рахунок місцевих судин.
Такі клапті, що містять артерію, отримали назву «осьові», «регіонарні», а
також «багатошарові», «складно-складені», «складені», «складні складені»
клапті, оскільки вони, крім шкіри, артерії та вени можуть мати прилеглі м’які
тканини — клітковину, фасції, м’язи та фрагменти кісток. Найбільш прийня¬
те словосполучення — «складний складений артеріалізований клапоть із
включенням кістки / м’яза» (А.И.Неробеев, 1984).
Шкірно-фасціальні артеріалізовані клапті на обличчі
Опис окремих складних клаптів з осьовим кровообігом. Донорсь¬
кими зонами для шкірно-фасціальних клаптів на обличчі можуть бути різні
його ділянки. Шкірно-фасціальні клапті з лобової та навколоочноямкової
ділянок на поверхневій скроневій, лицевій, лобовій артерії можуть бути ви¬
користаними для усунення дефектів прилеглих тканин — носа, навколоочно¬
ямкової ділянок, нижньої стінки очної ямки, повік тощо (мал. 265).
Для усунення дефекту шкіри (хрящового відділу) носа застосовують кла¬
сичний індійський метод ринопластики. Для цього розмічають контури май¬
бутнього клаптя за розмірами дефекту шкіри ближче до краю волосистої час¬
тини з живильною ніжкою в ділянці підочноямкової артерії, викроюють кла¬
поть, повертають його на ділянку дефекту та фіксують до країв здорової
шкіри. Ранову поверхню донорської зони та нижню поверхню клаптя на
період загоєння рани та створення нової системи місцевого кровопостачання
клаптя закривають асептичною пов'язкою. Через 2—3 тиж. живильну ніжку
клаптя відсікають, виконують місцеву корекцію форми носа, видаляють гра¬
нуляційну тканину в донорській ділянці, повертають та фіксують залишки
живильної ніжки на попереднє місце.
Для відновлення нижньої стінки очної ямки використовують аналогічний
клапоть з лоба з тією різницею, що його ніжку формують із залученням гілок
поверхневої скроневої артерії, скроневої фасції, під¬
шкірної жирової клітковини, інколи — скроневого
м’яза і кістки. У такому разі склад тканин клаптя
залежить від обсягу втрачених тканин та клінічних
задач. Якщо до клаптя залучений фрагмент скроне¬
вого м’яза, використання артерії може бути не по¬
трібним.
Коли необхідно сформувати ложе для протеза
втраченого ока, то клапоть беруть із острівком шкі¬
ри, а живильна ніжка шкіри не має. Якщо око збе¬
реглося або в ділянці дна очної ямки є лише шкіра
без кісткової основи, то в клапоть шкіру не вклю¬
чають, зате додатково можна включити частину
кістки зовнішнього краю очної ямки. Після форму¬
вання клаптя його проводять в порожнину очної
ямки та формують її дно.
Мал. 265. Варіанти форму¬
вання артеріалізованих
клаптів на обличчі
428

Вільне пересадження шкіри
Клапті з волосистої частини голови. Для відновлення втрачених брів вико¬
ристовують артеріальний клапоть із скроневою артерією або потиличною гіл¬
кою поверхневої скроневої артерії, з острівцем шкіри волосистої частини го¬
лови. Клапоть шкіри необхідного розміру і форми викроюють у вигляді ост¬
рівця або ніжки із шкіри, повертають уперед, уводять у розріз шкіри або за¬
здалегідь підготовлене ложе і фіксують (мал. 266).
Якщо клапоть шкіри був у вигляді острівця шкіри на судинній ніжці та
проведеним через підшкірний тунель, то на цьому оперативне лікування за¬
вершується. Якщо клапоть мав ніжку тільки зі шкіри, через 2—3 тиж. залиш¬
ки ніжки повертають на донорське місце.
Забралоподібний клапоть з волосистої частини голови може бути на одній
або двох ніжках. Його використовують для усунення дефектів шкіри та від¬
новлення шкірного і волосистого покриву верхньої і нижньої губ, підборіддя,
які виникають переважно після опіків, видалення пухлин. Розмічають розмі¬
ри дефекту шкіри на обличчі, переносять їх на поголену шкіру волосистої
частини голови, формують клапоть на двох живильних ніжках з поверхневи¬
ми скроневими артеріями, переносять його на ділянку дефекту й фіксують у
новому положенні (мал. 267).
Мал. 266. Схема пластики брови шкірою на судинній ніжці
Мол. 267. Схема усунення дефекту нижньої губи та підборіддя забралоподібним клап¬
тем з волосистої частини голови (А.И. Неробеев, В.М. Соколов, 2005)
429

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицево? ділянки
Мал. 268. Схема дельтопекторального клаптя на ла¬
теральній ніжці
Рану донорської ділянки ушивають мат¬
рацними швами для поступового зменшення
її площі та ведуть під пов’язками. Згодом за¬
лишки живильних ніжок клаптя повертають
на попереднє місце.
Клапоть з носо-щічної складки обличчя ви¬
користовують для усунення дефектів підне¬
біння, альвеолярного відростка верхньої щеле¬
пи, верхньої губи тощо. У склад клаптя вклю¬
чають шкіру, лицеву (кутову) артерію та вену,
прилеглі м'які тканини, можна включати та¬
кож фрагмент прилеглої кістки (Г.И. Прохватилов). Після викроювання кла¬
поть уводять у порожнину рота та використовують для усунення зазначених
дефектів. Утім, розміри цього клаптя можуть бути малими, а на видимій
ділянці обличчя залишаються рубці, що стримує часте його використання.
Дельтопекторальний клапоть. Показаннями для його використання є де¬
фекти шиї, дна порожнини рота, підборіддя, стравоходу і трахеї. Дельтопек¬
торальний клапоть викроюють на передній стінці грудної клітки. Живильна
ніжка знаходиться біля ручки груднини, він має автономний кровообіг з З
джерел кровопостачання: перфорантні артерії, плечо-грудна артерія, дрібні
артерії. Розмір клаптя може сягати 10 на 25 см, що дозволяє перемішувати
його вершину на відстань його довжини (мал. 268).
Шкірно-м’язові клапті на ніжці. Клапті з включенням груднинно-ключич-
но-соскоподібного м’яза є досить надійними щодо збереження їх життєздат¬
ності. Вони мають 3 джерела кровопостачання: від потиличної артерії (верх¬
ній відділ), нижніх і верхніх щитоподібних артерій (середній відділ), щито-
шийного стовбура (нижній відділ). Клапоть дуже мобільний, може бути вико¬
ристаний для перенесення на обличчя з фрагментом ключиці. Основні пока¬
зання до його використання: наскрізні дефекти дна порожнини рота, ниж¬
ньої губи, підборіддя, повні дефекти жувального м'яза, повні дефекти гілки
щелепи, СНЩС та жувального м'яза.
Цей клапоть можна використовувати у різних варіантах — у вигляді лише
м'язового клаптя (для усунення дефектів жувального м’яза, язика), з прилег¬
лою шкірою (для усунення дефекту великого обсягу м'яких тканин і шкіри), з
фрагментом ключиці (для усунення дефекту гілки нижньої або верхньої ще¬
лепи), з фрагментом (розщепленої) ключиці і половиною груднинно-ключич-
ного суглоба (для усунення дефектів гілки щелепи і скронево-нижньо¬
щелепного суглоба).
Клапті з включенням шкіри, або «еполетний» клапоть (мал. 269), шкіри і
трапецієподібного м’яза. Він може бути використаний з кісткою або без неї з
різними варіантами кровопостачання: на гілках потиличної артерії, попереч¬
ної і поверхневої артерії шиї, поверхневої артерії — острівцеві клапті (див.
мал. 269). Ці клапті можуть бути використаними для усунення дефектів ниж¬
ньої та середньої зони обличчя.
430

Вільне пересадження шкіри
Шкірно-жировий клапоть із включенням великого грудного м'яза — являє
собою вузьку м'язову ніжку з шкірно-жиро-м'язовою площадкою на кінці.
Основний судинний пучок м’яза — плечо-грудна артерія й вена. Клапоть ду¬
же мобільний, може бути взятий з ребра для відновлення виличної кістки,
нижньої щелепи і СНЩС, усунення інших великих дефектів середньої зони
обличчя, а перенесеним у зону пластики — через підшкірний тунель або пов¬
ністю, зі шкірою на живильній ніжці (мал. 270, 271).
Торакодорсальний клапоть. Він включає значний об'єм тканин, має добре
кровопостачання, є дуже мобільним і може бути перенесеним у різні відділи
голови, обличчя (мал. 272).
Варіантів різних клаптів тканин з осьовим судинним малюнком налічу¬
ють багато. Обирають той чи інший клапоть залежно від потреб пластики,
виду втрачених тканин, локалізації дефекту тощо (мал. 273).
Мол. 269. Варіанти формування клаптя зі шкіри та трапецієподібного м'яза (а), верхній
трапецієподібний шкірно-м’язовий клапоть (б), бічний острівцевий трапецієподібний
шкірно-м’язовий клапоть (в), нижній трапецієподібний шкірно-м'язовий клапоть (г)
431

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 270. Схема усунення дефекту обличчя грудним клаптем на артеріальній ніжці:
а — схема дефекту і клаптя; б — клапоть піднято; в — дефект усунено; г — живильну ніжку відсічено
Мал. 271. Перенесення клаптя з великого грудного м’яза під шкірою шиї:
а — схема клаптя; б — виділення клаптя, в його центрі є зона деепідермізації; в — проведення
клаптя під шкірою шиї; г — накладені шви
Мал. 272. Схема міграції торакодорсального клаптя на потилицю (а), на обличчя (б)
432

Вільне пересадження шкіри
Мал. 273. Можливі ангіосоми в прилопатковій ділянці (а), основні артеріалізовані
клапті (б):
монотканинні (і) та складні складені клапті (2)
Недоліки і ризики застосування клаптів з осьовим судинним малюн¬
ком можуть обмежувати їх практичне використання: недостатня мобільність,
недостатні розміри.
МІКРОСУДИННА ХІРУРГІЯ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
Історія та організаційні засади. Межі досягнень для хірургів багато в
чому визначаються можливостями їхнього зорового апарату розрізняти малі
деталі в рані та точністю рухів людської руки. Тому результати операцій
значно погіршуються при маніпулюванні з анатомічними об'єктами малих
розмірів.
Так, у 1552 p. Pare описав техніку судинного шва, а в 1759 p. Hallowell
уперше відновив пошкоджену плечову артерію ручним швом. У 1902 р.
A. Carrel розробив класичний судинний шов, який накладали за допомогою З
тримачів. Він був ефективнішим при судинах більше ніж 3—4 мм, але резуль¬
тати накладання судинного шва класичними методами та інструментами
різко погіршуються при діаметрі судин менше ніж 3 мм.
Тому для поліпшення результатів операцій на малих судинах розробили
нові методи та інструменти. С. Nylen у 1921 р. вперше застосував операцій¬
ний мікроскоп у хірургії JIOP-органів.
У 1960 p. G. Iackobson, Е. Snarez доповіли про успішний шов судини з
діаметром 1,6 мм, а в 1961 р. О. Брайєн видав першу монографію, присвяче¬
ну мікрохірургії майже всіх відділів людського тіла.
433

Розділ 4. Реконструктивно-відновно, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевоі ділянки
Вільне пересадження клаптів з накладанням мікросудинних анастомозів
забезпечує можливість одномоментної трансплантації великих ділянок тка¬
нин — шкіри, жирової клітковини, фасцій, м’язів, кісток лише за одну опе¬
рацію. Цей метод радикально поліпшує можливості пластичної хірургії та
скорочує терміни лікування хворих. Тож, мікрохірургія є на сьогодні найви¬
щим рівнем хірургічної техніки з використанням спеціального устаткування і
оснащення, що відкриває принципово нові можливості в будь-якій галузі
хірургії.
Згодом, у 1973 р. було створено перше відділення мікрохірургії в Москві,
у ВИДІ КЕХ МОЗ СРСР. Потім, у 1977—1978 pp. аналогічні відділення були
створені у Ленінграді, Києві, Тбілісі тощо. Перші мікрохірургічні втручання
на обличчі були виконані в Україні на базі нинішнього Інституту хірургії і
трансплантологи імені О.О. Шалімова у 1984—1985 pp. (керівник клініки —
проф. М.Ф. Дрюк, щелепно-лицеві хірурги — доц. А.М. Короленко,
ас. В.О. Маланчук) — усунення судинних пухлин і пересадження складних
складених клаптів (ребро, найширший м'яз спини) на обличчя. У 1984 р.
А.И. Неробеев захистив першу в СРСР докторську дисертацію з питань
мікрохірургії щелепно-лицевої ділянки, а в 1988 р. видав першу в СРСР мо¬
нографію на цю ж тему.
Утім, для роботи відділення мікросудинної хірургії потрібно мати спеці¬
альні умови та обладнання, зокрема операційні мікроскопи для 1—3 хірургів і
операційної медичної сестри зі збільшенням поля зору від 2 до 40 разів з ав¬
томатично змінюваним фокусом, спеціальне освітлення, інструменти спеці¬
альної точності (мікроутримувачі, мікроножиці та скальпелі, мікропінцети,
мікроголкотримачі, мікроклеми, мікрокоагулятори, мікроранорозширювачі то¬
що), спеціальний шовний матеріал (6/0—12/0) — темний, гладкий, міцний,
стабільного діаметра, з мінімальною різницею в діаметрі з голкою. Інколи
можна працювати з бінокулярною лупою та збільшенням у 5—8 разів, але не¬
одмінно — з опорою для рук хірурга.
Мікрохірургів готують з фахівців молодого та середнього віку, які мають
добру універсальну загальну хірургічну підготовку, тренуються щодня протя¬
гом близько 1 року оперувати на малих анатомічних об’єктах і лівою, і пра¬
вою рукою. Така підготовка дороговартісна — для того щоб навчити одного
хірурга накладати судинний шов, потрібно використати 450—500 ниток
вартістю 15—20 доларів кожна.
В операційній, яка має бути постійно готовою до операції, одночасно
мають працювати 1 хірург, 2 досвідчених асистенти, які робитимуть 5-хви-
линні перерви через кожні 4—6 год роботи. У відділенні необхідно передба¬
чити можливість харчування операційної бригади, зміну операційної білизни,
зміну бригад хірургів, адже описана найбільша тривалість операції сягає 46,5 год.
Клінічна лабораторія має постійно забезпечувати контроль згортальної та
антизгортальної систем крові, можливості тромбозу судинних анастомозів,
переливання крові, цілодобову готовність операційної бригади лікарів і опе¬
раційного блоку до роботи — ревізії і відновлення судинних анастомозів, ви¬
далення тромбів.
Головними напрямками мікрохірургії є: 1)екстренні операції (реплантація
кінцівок, виконують з 1906 p.); 2)пошкодження периферичних нервів; 3)шов
434

Вільне пересадження шкіри
сухожилок, переважно на кистях рук; 4) операції на обличчі, 5)пересадження
складних комплексів тканин.
Основи техніки мікрохірургії. Можливості мікрохірургії використовують
переважно для накладання швів на кровоносні судини (артерії та вени),
лімфатичні судини, нерви, протоки ендокринних та слинних залоз тощо.
Завжди необхідно забезпечити такі умови операції: 1) правильний ана¬
томічний доступ до анатомічної структури; 2) достатнє звільнення структури
(нерва, судини) від прилеглих тканин, без її натягу, перекручення і перегину;
3)	ретельне виділення, роз’єднання потрібних шарів або компонентів ана¬
томічної структури; 4) ретельне накладання швів між анатомічними шарами
без інтерпозиції інших тканин, зокрема, запобігати потрапляння адвентиції
судини в середину швів та самої судини, інакше в цьому місці буде утворення
тромбів.
Переважну більшість усіх операцій виконують саме на кровоносних су¬
динах (мал. 274). Клінічні варіанті судинних швів при цьому відрізняються, а
саме: шов між судинами однакового або (частіше) різного діаметра. У таких
випадках використовують наступні оперативні прийоми: 1) косий перетин
меншої судини — для збільшення її діаметра; 2) розширення кінця меншої
судини — до рівня більшої; 3)шов з телескопічним впровадженням.
При великій відмінності в діаметрі анастомозуючих судин можна викори¬
стовувати такі хірургічні елементи:
1.	Аутовенозну вставку з отворами на кінцях різного діаметра.
2.	Аутовенозний трансплантат з судиною потрібного діаметра.
3.	Вшивання довгого трансплантата із звуженням одного його краю.
Виділяють такі типи з'єднання (анастомози) двох кровоносних судин:
1)	анастомоз «кінець у кінець»; 2) анастомоз «кінець у бік» — при цьому по¬
трібно викусити або вирізати отвір потрібного діаметра в стінці судини.
Тромбоутворення в ділянці судинного анастомозу є найтяжчим усклад¬
ненням, оскільки призводить до необхідності ревізії анастомозу для віднов¬
лення якнайшвидше кровообігу, інакше це загрожує невдачею операції та
загибеллю тканин. Тромбоутворення завжди залежить від ряду факторів, се¬
ред яких головними є такі:
1.	Якість судинного шва — потрапила чи ні адвентиція в просвіт судини.
2.	Порушення гемодинаміки в зоні анастомозу — чи є турбулентність по¬
току крові, спазм судини (артерії), яка максимальна лінійна швидкість крово¬
току (для нормалізації зазначених факторів застосовують папаверин, симто-
матичні блокади).
3.	Активність згортальної та протизгортальної систем крові (для змен¬
шення тромбоутворення в зоні судинного анастомозу та створення кращих
умов для загоєння рани судин підтримують більший час згортання крові за¬
гальною та місцевою гепаринотерапією, іншими антикоагулянтами, зовніш¬
нім застосуванням коагуляції тканин).
Для визначення прохідності судинного анастомозу застосовують клінічні,
візуальні, інструментальні та рентгенографічні (ангіографія) методи досліджень.
Операції на периферичних нервах виконують переважно для відновлення ін¬
нервації тканин. Шов на нервах виконуть різними методами: 1) без розпо-
435

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 274. Схема класичного судин¬
ного анастомозу «кінець у кінець»
(A—F — етапи накладання анасто¬
мозу), фото артеріального анастомо¬
зу «кінець у бік» та венозного анас¬
томозу «кінець в кінець» (фото проф.
М.Ф. Дрюка)
ділу нерва на групи пучків; 2) з розподілом на групи пучків з урахуванням їх
функції; 3) з розподілом на окремі пучки за їх функцією.
Ураховуючи, що поперечна площа нерва на 30—75 % складається із спо¬
лучної тканини, для правильного накладання швів необхідно проводити
ідентифікацію пучків нервів як рухомих, так і чутливих.
Шов сухожилків переважно довгих м’язів передпліччя використовують
для відновлення рухомості пальців, кистей рук людини.
Анестезіологічне забезпечення має сприяти створенню оптимальних умов
для тривалої, до 46,5 год, операції, а саме: знерухомлення пацієнта в зручно¬
му для хірурга положення, потрібна тривалість наркозу; відсутність коливань
AT; вхід і вихід з наркозу повинні бути без спазму судин, який може вплину¬
ти на результат операції.
436

Вільне пересадження шкіри
Мікрохірургічні операції на обличчі почали виконувати у 60-і роки XX ст.,
враховуючи значення обличчя для життя людини. Особливо це стосується
необхідності відновлення методом пересадження значного об'єму різних тка¬
нин на обличчя, ідентичних втраченим.
Мікрохірургічні операції відрізняються від операцій, які виконуються
класичними інструментами та оперативною технікою такими загальними ха¬
рактеристиками:
1.	Вони мають виняткову технічну складність.
2.	Мікрохірургічні операції трудомісткі і тривалі.
3.	Значна травматичність і важкість операцій для хворого внаслідок сут¬
тєвої крововтрати, широкого оперативного доступа, тривалого часу операції
та реабілітаційного періоду.
4.	До 20—30 % оперованих потребують повторних операцій на судинних
анастомозах при порушеннях кровопостачання клаптя.
5.	Операції внаслідок своєї унікальності вимагають особливого морально-
психологічного настрою хірурга і пацієнта.
Показанням до автотрансплантації тканин мікрохірургічним способом за¬
звичай є ситуації, коли хірургічне завдання не може бути виконаним іншим
або простішим, класичним шляхом (мал. 45, кольорова вклейка).
Крім зазначених особливостей мікрохірургії, основних її особливостей та
вимог технічного плану до виконання основної пластичної операції необ¬
хідно заздалегідь проводити «планування» невдач запланованої операції, тоб¬
то передбачити додатковий, альтернативний основному варіант заміщення
дефекту, якщо мікрохірургічна операція закінчиться невдачею.
Тому вимоги до хірурга, який займається мікрохірургією, є дуже високи¬
ми. Так, хірург має мати моральне право займатися мікрохірургією, тобто до¬
статній досвід із загальної та прикладної хірургії, досконало вивчити свій но¬
вий фах та мати все необхідне забезпечення (організаційне й матеріально-
технічне) для проведення таких операцій.
Вільне пересадження комплексів тканин виконують після втрати значних
об'ємів функціонально або естетично важливих тканин. При цьому комплекс
тканин може включати різні види тканин в різному співвідношенні: шкіру,
підшкірну жирову клітковину, м'язи, кістки, суглоби, інші анатомічні струк¬
тури.
Розміри таких комплексів тканин можуть сягати до 30—40 см довжини та
15—20 см ширини, що залежить від анатомічної будови донорської ділянки
та особливостей кровопостачання тканин артеріями (артерією), які живлять
цей комплекс тканин.
Варіанти кровопостачання комплексів тканин:
1.	Множинні джерела кровопостачання.
2.	Невелика кількість джерел кровопостачання.
3.	Одне джерело кровопостачання.
Останній варіант є більш легким при пересадженні комплексу тканин,
але він же є і найризикованішим у разі тромбозу цієї єдиної артерії.
Типи кровопостачання різних тканин також відрізняється. Так, шкіра має
переважно такі типи кровопостачання: 1) осьовий; 2) неосьовий (сегментар¬
ний); 3) проміжний тип.
437

Розділ 4. Реконструктивно-відновно, пластично та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
М'язи мають інші варіанти кровопостачання: 1) за рахунок однієї судин¬
ної ніжки; 2) за рахунок домінуючої судинної ніжки; 3) через дві однакові
судинні ніжки; 4) через кілька судин; 5) через один домінуючий і кілька сег¬
ментарних судин.
Залежно від анатомічної будови автотрансплантата, вмісту різних тканин
вони можуть бути класифіковані таким чином: 1) шкірно-жирові трансплан¬
тати; 2) шкірно-жиро-фасціальні трансплантати; 3) шкірно-фасціально-
м’язові трансплантати; 4) м’язові трансплантати з рухомим нервом, м’язово-
кістково-суглобові трансплантати; 5) шкірно-кісткові трансплантати і т. д.
За ступенем відновлення втраченої функції виділяють такі види авто-
трансплантатів:
1.	З активною функцією — для повного або часткового відновлення
функції.
2.	З пасивною функцією — забезпечують лише заміщення дефекту тка¬
нин.
3.	Автотрансплантат частіше виконує одночасно обидві ролі — і віднов¬
лення функції, і усунення дефекту тканин.
Кровопостачання автотканинних трансплантатів після пересадження в
нове місце та відновлення в них кровообігу зазнає обов'язкових суттєвих
змін, які можна розподілити на наступні періоди:
1.	Період гострих порушень гемодинаміки. Триває 8—24 год і зумовлений
ішемією при пересадження клаптя, зменшенням джерел кровопостачання,
осьовою переорієнтацією судин, гіпотензією.
2.	Період утворення судинних зв'язків — триває до 10—16 діб;
3.	Період остаточної перебудови судинного русла — настає через кілька
місяців після операції.
Вибір автотрансплантатів тканин зумовлений:
1)	величиною і структурою втрачених тканин, що заміщуються;
2)	товщиною і скоротливістю клаптів;
3)	розвитком у переміщуваних клаптях набряку;
4)	калібром судин клаптя і судин реципієнтного ложа, що мають збігатися;
5)	анатомічною будовою тканин клаптя, що має збігатися (бути близькою)
з будовою до відновлювальних тканин.
Для успіху запланованої операції з переміщення складних складених
клаптів автологічних тканин необхідно забезпечити:
1)	достатній приплив до клаптя артеріальної крові;
2)	адекватний венозний відтік;
3)	надійний контакт між трансплантатом і реципієнтним ложем усіх
фрагментів клаптя (кістка, м'які тканини, клітковина, шкіра тощо);
4)	знерухомлення сегменту тканин на весь період створення достатнього
кровообігу в трансплантаті;
5)	профілактику можливого стискання або розтягування судинної ніжки
трансплантата під час та після операції (розтягування вен та живильної артерії).
Після пересадження клаптя тканин і відновлення в ньому кровообігу в термін
до 1—6 міс., до формування в клапті повноцінної судинної системи, необхідно
оберігати зону судинного анастомозу від травм і пошкоджень, тому що описані
випадки, коли пошкодження анастомозу навіть у віддалені терміни після операції
призводило до втрати майже всього пересадженого клаптя (мал. 275—278).
438

Вільне пересадження шкіри
Мал. 276. Схема трансплантації клаптя при наскрізному дефекті обличчя:
а—г — етапи операції
Одне з показань застосування мікрохірургії на судинах - необхідність ре¬
плантації або трансплантації кінцівок, пальців рук, обличчя, створення нових
судинних систем, наприклад на серці (аорто-коронарне шунтування). Пока¬
зання для мікрохірургічної техніки на обличчі є:
1)	пересадження автологічних трансплантатів (різної будови і розмірів);
2)	реплантація частин обличчя;
3)	пересадження фрагментів донорського обличчя;
4)	пересадження всього донорського обличчя.
На 07.2010 р. у світі було проведено декілька операцій реплантації влас¬
ного обличчя і його частин та 10 операцій трансплантації донорського об¬
личчя (мал. 279). Ці операції були вперше виконані у Франції, потім — у
СІЛА, Китаї. Із загальної кількості 10 пацієнтів через 2 і більше років загину¬
ло 2 особи (відмова від приймання ліків та ін.).
Восени 2005 р. у Франції (м. Ліон) уперше в світі було проведено транс¬
плантацію частини донорського обличчя (проф. Б. Дювашель) 38-літній жінці
(Ізабель Дінуар), якій собака понівечив обличчя. Тривалий час, близько пів¬
року за антигенами крові і тканин (системи АВ0, Rh-фактор та системи HLA)
439
Мал. 275. Схема пересадження клаптя при ненаскрізному дефекті обличчя:
а—в — етапи операції

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 277. Схема трансплантації волосяного
покриву:
а — розрізи і межі клаптя; б — клапоть під¬
нято, судини підготовлено; в — виконані анас-
томози; г — шви
Мал. 278. Схема формування вушної рако¬
вини трансплантатом з фасції і реберного
хряща:
1 — розщеплена шкіра; 2 — реберний хрящ;
З	— фасція; 4 — судинні анастомози
підбирали донора із потрібними антигенами (як підбирають для пересаджен¬
ня серця). Усього в роботі брало участь 53 фахівці, операцію проводили із
застосуванням мікрохірургічної техніки — спочатку зшили артерії, вени і по¬
тім нерви трансплантата (мал. 280). Після пересадження трикутного клаптя
пацієнтка перенесла дві атаки реакції імунологічного відторгнення транс¬
плантату, які були ефективно усунуті проведенням курсів медикаментозної
імуносупресивної терапії, у результаті чого трансплантат було збережено. Після
тривалої фізіотерапії, лікувальної фізкультури і занять з психологом обличчя
постраждалої отримало загальний прийнятний для перебування в суспільстві
вигляд (мал. 280, 6).
Інші показання для пересадження донорського обличчя — різні онко¬
логічні, проліферативні захворювання з локалізацією на обличчі (мал. 281).
У клініці Валь д'Еброн (Барселона, Іспанія) 20—21 березня 2010 р. впер¬
ше було пересаджено (д-р Хуан Баррет) обличчя від донора чоловіку, який у
2005 р. отримав вогнепальне поранення обличчя та переніс 9 операцій.
Трансплантат містив виличну кістку, частину нижньої щелепи з зубами, ніс,
440

Вільне пересадження шкіри
Мал. 279. Фото постраждало!', яка перенесла реплантацію обличчя:
а — до травми; б — скальповані тканини обличчя; в — через 1 міс. після мікрохірургічної ре¬
плантації обличчя; г — через 10 років після лікування
мімічні та жувальні м’язи. Операція тривала близько доби, у ній брали участь
30 медиків. Спочатку в трансплантаті відновили кровообіг, а потім металеви¬
ми пластинками та гвинтами фіксували кістки до лицевого черепа хворого
(мал. 282).
Нині мікрохірургічну техніку застосовують також для видалення пухлин
привушної слинної залози для відокремлювання її частин, реконструкції її
протоки, відновлення лицевого нерва тощо.
441

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
4	5	6
Мал. 280. Фотографія обличчя першої в світі пацієнтки, якій у 2005 р. було пересадже¬
но донорське обличчя (проф. Б. Дювашель, Ліон, Франція). Вигляд обличчя постраж-
далої до (7) та після укусу твариною (2), схема дефекту тканин обличчя (5), донорсь¬
кого трансплантата (4 — показані мімічні м’язи, артерії і вени, гілки лицевого нерва),
трансплантат розташовано на обличчі (5), результат операції через рік (6)
Мол. 281. Фото хво¬
рого на нейрофіб¬
роматоз до (а) та
після (б) усунення
пухлинної тканини
і пересадження до¬
норського обличчя
(фото з доповіді МС
ЗС СІЛА, жовтень,
2008, Стокгольм,
Швеція)
442

Передпротезна хірургія
ПЕРЕДПРОТЕЗНА ХІРУРГІЯ
ХІРУРГІЧНА ПІДГОТОВКА ПОРОЖНИНИ РОТА ДО ПРОТЕЗУВАННЯ
Хірургічну санацію порожнини рота проводять після терапевтич¬
ного лікування зубів, захворювань слизової оболонки порожнини рота, вона
є важливим компонентом підготовки до протезування зубів.
Різні клінічні ситуації унеможливлюють або заважають проведенню пов¬
ноцінного протезування зубів — наявність опоронеспроможних зруйнованих
зубів і їхніх коренів, наявність патологічно змінених тканин з ознаками за¬
пального процесу (кістогранульоми, кісти щелеп), дистопія опорних зубів, де¬
фекти й атрофія альвеолярного відростка щелеп, мілкий присінок порожнини
рота, короткі вуздечки язика і щік тощо. Усі вони заважають виготовленню
зубних протезів і тому підлягають корекції.
Хірургічна підготовка порожнини рота до протезування зубів передбачає про¬
ведення ретельного планування і виконання таких заходів загального і місце¬
вого характеру:
1)	загальні лікувальні дії: загальне обстеження хворого, виявлення загаль¬
них соматичних протипоказань до обраного виду протезування, лікування за¬
гальних захворювань або досягнення компенсованого стану хворого;
2)	місцеві лікувальні дії: видалення зруйнованих зубів і їхніх коренів, пе-
ріапікальних гранульом, пухлин, кіст щелеп, ретенованих зубів, підготовку
щелеп і їхніх альвеолярних відростків, підготовку слизової оболонки для про¬
тезування та інші консервативні процедури та хірургічні втручання.
Обстеження і підготовку хворого загального характеру здійснюють стома¬
тологи, хірурги-стоматологи та щелепно-лицеві хірурги за участю лікарів су¬
міжних спеціальностей.
Усі місцеві лікувальні заходи поділяють на три основні групи: 1) тради¬
ційні лікувальні заходи з метою санації порожнини рота, які потрібно про¬
443
Мал. 282. Вигляд пацієнта із пересадженим донорським обличчям (Іспанія, 2010):
а — вигляд до операції; б — схема пересадженого трансплантата

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
водити з урахуванням подальшого протезування зубів; 2) інженерія м’яких
тканин порожнини рота перед протезуванням конкретним видом протеза; 3)
інженерія кісткових структур щелеп перед протезуванням конкретним ви¬
дом протеза; 4) встановлення опор (дентальних імплантатів) для зубних
протезів (це може бути не потрібно при застосуванні знімних пластинкових
протезів).
Традиційні лікувальні сануючі заходи
Ці заходи передбачають проведення типових оперативних втручань
з метою оздоровлення пацієнта. їх особливістю є необхідність забезпечити
необхідну для протезування форму і функціональні спроможності кістки аль¬
веолярного відростка щелеп і слизової оболонки.
Місцева профілактика атрофії кістки альвеолярного відростка щелеп піс¬
ля операції видалення зуба полягає у: а) при видаленні зубів і коренів потріб¬
но мінімально травмувати прилеглі м’які тканини і кістку — періодонтотомію
проводити глибше, розхитувати зуб обережно, не розламувати стінки ямки,
відразу їх зіставляти і формувати раціональну форму альвеолярного відростка;
б)	запобіганні можливості розвитку запальних та інших ускладнень, вида¬
ленні змінених періапікальних тканин; в) запобіганні виникненню «сухої ям¬
ки», заповненні її кров’ю пацієнта з прилеглих тканин, з вени, вакуум-відс-
моктуванні крові з ямки (В.О. Маланчук, Н.В. Платонова, 2010); г) закритті
ямки клаптем слизової оболонки; д) можливим є раціональне заповнення ям¬
ки остеогенними тканинами й матеріалами: групи гідроксиапатиту, комбіна¬
ції з гідроксиапатитом, ДКТ, мінеральними компонентами кістки тварин, лю¬
дей, синтезованими штучними, з різними біологічними або спеціальними до¬
бавками.
Вкорочені вуздечки губ, щік та язика необхідно подовжити оперативним
шляхом — розсіченням або методом пластики трикутними клаптями слизової
оболонки (за А.А. Лимбергом).
Гострі краї ямок і міжкореневих кісткових перегородок ранние видалених
зубів, екзостози альвеолярного відростка і щелеп, гострі краї і деформації
стінок ямок виправляють методом відкритої альвеолектомії або закритої че-
резслизової альвеокомпресії (П.В. Ходорович).
Інженерія, пластика м'яких тканин
порожнини рота
Відповідно до наявних клінічних варіантів будови слизової оболон¬
ки лікування включає велику кількість можливих оперативних втручань для
підготовки слизової оболонки до протезування зубів:
1)	висічення рубцевих спайок слизової оболонки проводять з викори¬
станням для закриття дефекту, що виник, трикутних клаптів слизової обо¬
лонки (за А.А. Лимбергом);
2)	поглиблення мілкого присінка порожнини рота є необхідним перед
виготовленням знімного пластинкового протеза, бюгельного протеза, мосто-
444

Передпротезна хірургія
подібного протеза в естетично значимій ділянці. Для цього застосовують різні
оперативні методики. Найуживаніші такі:
—	пересадження розщепленої за Тіршем шкіри (1-етапна методика): ви¬
конують розріз слизової оболонки до кістки по перехідній складці, відшаро¬
вують клапоть тканин, формують стенсом нову форму перехідної складки,
піднімають розщеплений шкірний трансплантат, приклеюють його епідер¬
місом на стенс, вводять стенсовий вкладиш рановою поверхнею транспланта¬
та на рану тканинного ложа і фіксують вкладиш швами на 12—14 діб;
—	пересадження розщепленої шкіри 2-етапною методикою: з двох малих
вертикальних розрізів розшаровують тканини за ходом перехідної складки,
роблять у тканинах тунель, уводять у нього згорнутий в стрічку на гумовій
трубці шкірний трансплантат рановою поверхнею назовні, і через 12—14 діб
слизову оболонку над трубкою розсікають, трубку видаляють, виготовляють
на цю ділянку формуючі пристрої і призначають масаж;
—	переміщення слизово-окісного клаптя з альвеолярного гребеня до тіла
щелепи з фіксацією клаптя швами або пелотом протеза (за Румпелем);
3)	переміщення слизово-м’язових клаптів частіше виконують з язикової
поверхні переднього відділу нижньої щелепи, коли переміщують донизу м’язи
дна порожнини рота зі слизовою оболонкою;
4)	видалення надлишків слизової оболонки порожнини рота при локаль¬
них гіперплазіях, фіброматозі альвеолярного відростка і горба верхньої щеле¬
пи, фібропапіломах і папіломатозі, які можуть виникати внаслідок тривалого
травмування слизової оболонки краями знімних протезів — змінену слизову
висікають і водночас поглиблюють присінок порожнини рота;
5)	при рухомій слизовій оболонці на гребені альвеолярного відростка ви¬
конують різні варіанти операції: переміщення слизової вниз та її підшивання
в нижній полюс рани (за Казаньяном); переміщення вниз, на оголену кістку і
закриття рани йодоформним тампоном (за Вассмундом); переміщення слизо¬
вої оболонки порожнини рота на нижній щелепі вниз одночасно з язикового
і губного боків (за Рерман); переміщення слизової оболонки порожнини рота
вниз із язикового боку разом із щелепно-під'язиковими м'язами (за Траунер);
переміщення слизової оболонки порожнини рота вниз із язикового боку, при
цьому клапоть викроюють з основою до вершини альвеолярного відростка (за
X. Обвегезером);
6)	міопластика прилеглими до нижньої щелепи м’язами передбачає пе¬
реміщення в нове положення m. mentalis, т. genioglossus та m. milohioideus,
що дозволяє одномоментно значно поглибити присінок порожнини рота і
рівень тканин з боку язика.
Після проведення більшості пластичних операцій необхідно готувати фор¬
муючі пластмасові капи на ділянку реконструкції слизової оболонки, альвео¬
лярних відростків і присінка порожнини рота.
Інженерія кістки, кісткової тканини щелеп
Описано різні форми гребеня альвеолярного відростка щелеп, які є
сприятливими або несприятливими для виготовлення знімних протезів.
445

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Сприятливими до протезування є трапецієподібна, напівовальна, напів¬
кругла форми альвеолярного відростка. Несприятливими — трикутна з гост¬
рою вершиною, трикутна із зубчастою вершиною, шишкоподібна та шило¬
подібна. Всі вони потребують остеопластичної хірургічної корекції.
На беззубих ділянках щелеп відзначають дефекти альвеолярного відрост¬
ка, які відповідно до запланованого виду зубного протеза потребують усунен¬
ня і можуть бути розділені:
—	клас І — буко-лінгвальна втрата кістки, нормальна висота альвеоляр¬
ного відростка;
—	клас II — втрата висоти альвеолярного відростка за нормальної буко-
лінгвальної ширини;
—	клас III — комбінована втрата висоти та ширини альвеолярного від¬
ростка.
Остеопластика. Виконують за наявності кісткових екзостозів, остеом, не¬
сприятливій для протезування зубів формі альвеолярного відростка, збільше¬
ному торусі піднебіння та торусі нижньої щелепи, збільшеній ості двочерев-
цевого м’яза, горбів верхньої щелепи. Деякі з цих утворень бувають одно- та
двобічними або серединними. Видалення невеликого розміру екзостозів, збіль¬
шених торусів щелеп проводять частіше в амбулаторних умовах під місцевим
знеболенням. Операції є типовими — розріз, оголення і видалення новоутво¬
рення, ушивання рани.
Переміщення судинно-нервового (підборідного) пучка, якщо він знахо¬
диться під слизовою оболонкою і може бути травмованим базисом знімного
протеза - для пучка створюють нове кісткове ложе.
Альвеолопластика. Відновлення об'єму альвеолярного відростка щелеп,
горба на верхній щелепі перед знімним протезуванням здійснюють різними
матеріалами і методами: консервованим хрящем або кісткою; автологічною
кісткою (Hober, Mehnert); гідроксиапатитом; демінералізованим кістковим
трансплантатом (ДКТ); ДКТ і гідроксиапатитом; комбінаціями різних біоло¬
гічних і небіологічних матеріалів (колапан та ін.).
Підготовчі операції перед уведенням зубних імплантатів для фіксації зуб¬
них протезів. Ці операції є численними і передбачають, як правило, збіль¬
шення висоти і ширини альвеолярного відростка щелеп, поліпшення якості
наявної кістки. Вид і особливості виконання цих складних операцій залежать
від загального стану здоров’я пацієнта, ступеня втрати кістки, типу обраної
опори і майбутнього протеза зубів тощо.
Введення в тканини зубних імплантатів — цю операція виконують по-
різному залежно від конструкції імплантату, кількості, місця їх введення
тощо.
ЗУБНІ (ДЕНТАЛЬНІ) ІМПЛАНТАТИ
«Імплантат», «імплантація» — застосування предметів певної форми
з небіологічного матеріалу, які вводять в організм для виконання яких-небудь
функцій протягом тривалого часу.
446

Передлротезна хірургія
«Імпластрукція» — спосіб реконструктивного усунення дефектів зуб¬
них рядів, прикусу та жувальної функції за допомогою різних конст¬
рукцій знімних і незнімних протезів зубів з опорою на імплантати і при¬
родні зуби.
Виділяють такі види імплантації на обличчі, щелепно-лицевій ділянці:
1)	стоматологічна (імплантація зубів, або дентальна) - для лікування
стоматологічних захворювань: в ортодонтії — як опору для усунення зубо-
альвеолярних деформацій, в ортопедії — як опору для незнімних протезів
зубів;
2)	черепно-щелепно-лицева — для фіксації щелепно-лицевих протезів,
лікування черепно-лицевих і черепно-мозкових ушкоджень.
Нині найбільшим попитом користується стоматологічна імплантація —
для відновлення функції вживання їжі, відтворення мовлення і спілкування
людей, естетики обличчя.
Історія. Людство здавна хотіло відновити втрачені органи, зуби, які за¬
безпечували процес харчування, були знаряддям агресії, спілкування та ін.
Перші імплантати з дерева, бивня слона, золота, кісток, каменів відомі за З—
5 тис. років до н.е. цивілізаціям Єгипту, Південної Америки (інки, ацтеки),
іншим народам. У XVIII—XIX ст. в Англії бідні люди продавали свої зуби для
пересадженім.
У 1885 р. при хірургічній клініці (зав. — проф. Н.В. Скліфосовський)
Московського університету була заснована доцентура із зубних хвороб, пер¬
шим доцентом став доктор медицини Н.Н. Знаменський, який у 1891 р. ви¬
конав роботу «Імплантація штучних зубів» і запропонував терміни «імплан¬
тат», «імплантація».
Другий етап розвитку імплантації зубів у СРСР був пов'язаний з роботою
Е.Я. Вареса (захистом ним дисертації) і В.Г. Єлісєєва «Експериментальні
спостереження з імплантації штучних зубів і корінь із пластмаси» (1956). У
1956 р. С.П. Мудрий захистив кандидатську дисертацію з двомоментної ендо-
осальної імплантації плексигласу. У 1957 р. Н.Н. Бажанов і І.М. Старобінсь-
кий дали негативну оцінку цьому методу і МОЗ СРСР імплантацію штучних
зубів заборонило.
У 1952 р. в США Леонард Лінков зробив першу імплантацію підокісних
та листоподібних імплантатів, у Швеції Пер-Інгвар Бранемарк (1952) описав
ефект «інтеграції титану та живої кістки», а введення людині циліндричних
ендоосальних імплантатів розпочав у 1965 р.
Третій етап розвитку в СРСР імплантації штучних зубів почався восени
1977 p., коли В.О. Маланчук і В.В. Лось (Київ), за порадою вчителів, провели
першу сучасну внутрішньокісткову імплантацію — ними було використано
плоский імплантат зі сплаву КХС.
У 1979 р. у Каунасі О.Н. Суров почав виготовляти імплантати й інст¬
рументи, а в 1981 р. — проводити клінічні імплантації. У 1985 p. В.В. Лось
захистив кандидатську дисертацію з питань стоматологічної імплантації.
Після цього, 4.03.1986 р. МОЗ СРСР наказом «Про заходи щодо впроваджен¬
ня в практику методу ортопедичного лікування з використанням імплантатів»
№ 310, зняв заборону. У травні 1986 р. було відкрито відділення дентальної
447

Розділ 4. Реконструктивно-відновно, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
імплантації в Центральному НДІ стоматології та щелепно-лицевої хірургії,
керівником призначено проф. А. І. Матвееву, у Харкові відкрито центр імп¬
лантації, керівник якого — доцент А. Боян.
Показання і протипоказання. Як і будь-який інший метод, про¬
тезування зубів з опорою на імплантати має показання і протипоказання,
свої позитивні та негативні сторони, навколо яких досі точиться дискусія.
Показання до застосування зубних імплантатів як опори для зубних про¬
тезів:
1)	відсутність 1 зуба у фронтальному відділі зубних рядів;
2)	обмежені включені дефекти фронтального відділу зубних рядів;
3)	кінцеві одно-, двобічні дефекти зубних рядів за відсутності 3 і більше
зубів;
4)	повна адентія та атрофія альвеолярного відростка щелеп;
5)	непереносимість знімних протезів;
6)	захворювання травного тракту.
Потреба в протезуванні зубів є значною. Так, у СРСР у віці від ЗО до 60
років у людей було 4,5—22 втрачених зубів та 65 % їх у віці 35—44 років мали
потребу в протезуванні зубів. Ураховуючи зміни в загальному стані здоров’я
людей, краще застосовувати імплантати у віці до 60 років.
Протипоказання до застосування зубних імплантатів:
—	абсолютні: 1) туберкульоз, ревматизм, некомпенсований цукровий діа¬
бет; 2) захворювання крові; 3) захворювання кісток; 4) захворювання цен¬
тральної та периферичної нервової системи; 5) злоякісні пухлини;
—	відносні: 1) пародонтит; 2) патологічний прикус; 3) незадовільна гігіє¬
на порожнини рота; 4) передракові захворювання; 5) дорогоцінні метали в
порожнині рота; 6) захворювання СНЩС; 7) бруксизм.
Обстеження пацієнта має бути ретельним, комплексним і включати за¬
повнення ним анкети, загальне і місцеве обстеження.
Типи імплантатів
Виділяють 6 типів зубних імплантатів, стільки ж варіантів опори
імплантатів у тканинах, методів їх встановлення і подальшого використання
(мал. 283):
1)	інсерт-імплантати (інсерт-імплантація) — метод уведення імплантатів у
слизову оболонку порожнини рота, до них потім фіксували знімні зубні про¬
тези (Norgren, 1940);
2)	ендодонто-ендоосальні імплантати (і імплантація) — через кореневий
канал зуба вводили в кістку кореневий штифт (мал. 284), який виходив у
прилеглі до зуба кістку і фіксував зуб, усуваючи цим його рухомість (Stock,
1943);
3)	субперіостальні імплантати (субперіостальна імплантація) — імплан¬
тати мали головки для фіксації зубів, імплантат уводили під розсічене і від¬
шароване від кістки окістя (мал. 285), закривали імплантат клаптем тканин
і після загоєння рани виготовляли зубний протез (Goldberg, Gerehkoff,
1949);
448

Передпротезна хірургія
Мал. 283. Схеми різних видів імплантації:
1 — ендодонто-ендоосальна імплантація; 2 — ендоосальна імплантація; 3 — субперіостальна імп¬
лантація; 4 — інсерт-імплантація; 5 — субмукозна імплантація. N, S - полюси магніту (Оскман)
Мал. 284. Схема ендодонто-ендоосальної імплантації:
1 — свердла різного діаметру; 2 — канал зуба і ложе в кістці; 3 — аналог імплантату; 4 —
вимірювач довжини каналу; 5 — імплантат із фосфат-цементом та ковпачком; 6 — введений
імплантат та коронко-кореневе співвідношення; А — довжина кореневої частини, Б - коронко¬
вої частини (за Оскманом)
4)	ендоосальні імплантати (ендоосальна імплантація) — імплантат як ана¬
лог кореня зуба вводять в ямку видаленого зуба або в штучне ложе імпланта¬
ту в кістці щелепи, імплантат має утриматися в кістці, після чого його можна
навантажити функціональними силами;
5)	ендоосально-субперіостальні імплантати (і імплантація) — комбінація
попередніх варіантів імплантатів (De Grodi, 1958);
449

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 285. Варіанти субперіостальних імп¬
лантатів і способи їх фіксації:
1 — 3 використанням рельєфу кістки; 2 —
гвинтом; 3 — кнопковим фіксатором Сурова;
4	— ендоосальною пластинкою; 5 — внутріш-
ньокістковими елементами; 6 — утопленням у
кістку опорних елементів (Оскман)
6)	субмукозні імплантати (і імп¬
лантація) були розроблені в 1973 р.
(Н. Попов), коли під слизову обо¬
лонку порожнини рота вводили маг¬
ніти, полюси якого були розташовані
навпроти різнойменних полюсів маг¬
нітів зубного протеза, що завдяки
силам притягування магнітів один до
одного і притискувало протези до
щелепи та допомагало утримувати
знімні протези на щелепах.
Нині найчастіше застосовують ендоосальну, рідше — субперіостальну ім¬
плантацію. Для забезпечення можливості проведення ендоосальної імп¬
лантації і поліпшення надійності її проведення, що можливо лише за умови
наявності достатньої кількості опорної кістки альвеолярного відростка, яка
має необхідну опороспроможність, розроблено низку операцій на альвеоляр¬
ному відростку щелеп.
Вважають, що для субперіостальної імплантації потрібно менший об’єм
кістки для опори, менше підготовчих операцій, вона менш травматична, ніж
ендоссальна імплантація.
Реконструкція опорної кістки
У 60-х роках XX ст. П.І. Бранемарк (Швеція) показав, що титано¬
вий імплантат може міцно контактувати із поверхнею кістки завдяки явищу,
яке він назвав «остеоінтеграція». Ознаки остеоінтеграції — нерухомість імп¬
лантату, щільний контакт із кісткою без ознак запалення, відсутність на
рентгенограмі розрідження між кісткою і імплантатом, нормальний стан при¬
леглих тканин. Відтоді стали значну увагу приділяти стану опорної для внут-
рішньокісткового імплантату кістки.
Для збільшення висоти альвеолярних відростків щелеп (опорної кістки)
виконують:
—	місцеві кістковопластичні операції — площинна остеотомія альвеоляр¬
ного відростка або тіла нижньої щелепи, відкриті та закриті остеотомії, вико¬
ристання слизово-окісно-кісткових клаптів (мал. 286);
—	вільне пересадження автологічної кістки (внутрішньоротові або поза-
ротові трансплантати);
—	спрямовану тканинну регенерацію — для цього застосовують розділю-
вальні мембрани, формуючі металеві каркаси, різні матеріали для заповнення
дефектів кістки (мал. 287);
450

Передпротезно хірургія
Мол. 286. Схема збільшення аль¬
веолярного відростка комбіно¬
ваним методом — місцева кіст¬
кова пластика з використанням
(остеогенних) матеріалів:
1 — переміщуваний кортикальний
клапоть; 2 — внесений у тканини
матеріал (В.О. Маланчук та спів-
авт., 2006)
Мол. 287. Схема збільшення альвеолярного відростка:
а — втрата губної поверхні альвеолярного відростка; б — дефект заповнено заміщувальним кістку
матеріалом, який фіксований мембраною на штифтах; в — через 5—6 міс. сформована нова кіст¬
ка^ — у кістку введено імплантат
—	вертикальну дистракцію альвеолярного відростка виконують спеціаль¬
ними дистракційними апаратами (мал. 288, 289), спеціальними дистракційни-
ми імплантатами або витягненням-дистракцією з ямки кореня зуба, який під¬
лягає видаленню, причому ділянка альвеолярного відростка біля такого коре¬
ня збільшується в розмірах, а після досягнення кісткою необхідної величини
цей корінь видаляють.
Збільшення товщини альвеолярного відростка щелеп досягають:
—	розсіченням і розщепленням альвеолярного відростка долотами, встав¬
ленням у розщіп кістки трансплантатів або відразу імплантатів разом із
заміщувальними кістку матеріалами;
—	пересадженням вільних кісткових автологічних трансплантатів на різні
поверхні альвеолярного відростка (так званих кісткових «блоків»);
—	дистракцією альвеолярного відростка в поперечному напрямку (цю ме¬
тодику застосовують рідко).
Мол. 288. Схема дистракції альвеолярного відростка нижньої щелепи гвинтовим апара¬
том у вигляді зубного імплантату
451

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія іцелепно-лицевоі ділянки
Мал. 289. Вигляд дистракційного апарата з фіксацією на гвинтах та результат його за¬
стосування для збільшення висоти альвеолярного відростка нижньої щелепи
Підняття дна верхньощелепної пазухи (синус-ліфтинг) (мал. 290).
Збільшення вертикального розміру альвеолярного відростка верхньої ще¬
лепи — операція «sinus-lift» є показаним при низькому розташуванні дна
верхньощелепної пазухи.
Синус-ліфтинг може бути відкритим, проведеним через передню стінку
верхньощелепної пазухи, або закритим, проведеним через ямку зуба або отвір
у кістці дна пазухи з використанням для відшаровування слизової оболонки
верхньощелепної пазухи і створення місця остеогенним матеріалам балонної
техніки, спеціальних інструментів — тупих остеотомів (мал. 291).
Підняття дна порожнини носа. Виконують операцію збільшення альвео¬
лярного відростка в ділянці порожнини носа при атрофії кістки в цій ділянці
і необхідності введення тут ендоосальних імплантатів. Виконують операцію
частіше відкритим доступом по перехідній складці, рідше — через доступ з
порожнини носа або закритим способом, через альвеолярний відросток.
Техніка операції приблизно така ж, як і синус-ліфтингу (мал. 292).
Переміщення нижньощелепного нерва. Є необхідним, коли нижньощелеп¬
ний судинно-нервовий пучок заважає встановленню внутрішньокісткового
зубного імплантату. Виконують операцію на всій протяжності тіла щелепи або
Мол. 290. Схема операції відкритого синус-ліфтингу:
1—6 — етапи операції
452

Передпротезна хірургія
Мал. 291. Схема методики закритого підняття дна верхньощелепної пазухи (синус-
ліфтингу):
а, б — перевірка катетера і балона; 1—5 — етапи операції
на окремих її ділянках. Для цього розкривають нижньощелепний канал, ого¬
люють судинно-нервовий пучок і на тримачах переміщують його назовні. Ін¬
коли під візуальним контролем одночасно вводять у щелепу ендоосальні імп¬
лантати, укривають їх заміщувальним кістку матеріалом, ізолюють від нерва і
рану ушивають. Утім, ця і аналогічні методики складні і не зовсім безпечні з
огляду на роботу з дуже чутливим до пошкодження нервом.
Інші операції можуть поєднувати елементи зазначених операцій та прийо¬
мів у різних сполученнях.
Реконструкцію, інженерію опорних ділянок кісток та встановлення зуб¬
них імплантатів можна (за часом) проводити (мал. 293):
—	почергово — спочатку провести реконструкцію кістки, а за 2—6 міс.,
коли відбудеться органотипова перебудова кісткового трансплантата, викона¬
ти імплантацію (бажаний варіант, але він потребує значного часу);
—	одномоментно виконати реконструкцію кістки та встановлення зуб¬
ного імплантату;
Мал. 292. Схема слизової оболонки верхньощелепної пазухи і порожнини носа, які пе¬
реміщають догори при піднятті дна порожнин:
а: 1 — nasal flor; 2 — incisive canal; 3 — maxillary antrum; 6: 1 — уведений матеріал

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мол. 293. Схема віднов¬
лення форми альвео¬
лярного відростка ще¬
лепи:
а — з введенням імплан¬
тату, збільшення шири¬
ни (б), ширини і висоти
(в) альвеолярного відрост¬
ка щелепи кістковим
трансплантатом
—	почергово — спочатку виконати імплантацію, а в разі виникнення про¬
блем провести додаткову реконструкцію кістки навколо імплантату (утім, та¬
ка методика не є бажаною).
Будова імплантатів, види імплантації
Класифікації зубних імплантатів досить численні і виокремлюють
різні якості імплантатів. За формою розрізняють імплантати: а) листоподібні,
плоскі або пластинкові (блейдові) (мал. 294); б) стрічкові; в) циліндричні; г)
конусоподібні; д) комбінованої форми.
За видом матеріалу: а) металеві (з титану марки ВТ1-0, ВТ1-00 і його
сплавів, КХС, цирконію, золота, платини, нержавіючої сталі, алюмінію окси¬
ду); б) керамічні; в) із кристалів (сапфіра).
Дентальні імплантати мають складові елементи, частини конструкції:
1.	Внутрішньотканинна, опорна частина (внутрішньокісткова — корене¬
ва, стрічкова та ін.).
2.	Прилегла до слизової оболонки — пришийкова.
Мал. 294. Конструкції пластинкових імплантатів:
1, 10 — Пінкова; 2 — Едельмана; 3 — Лінкова-Графельмама; 4 — Роберта; 5, 6 — Валена;
7 — Вісідо—Едельмана; 8 — Фагана; 9 — фірми «Ambitec SA» (Оскман)
454

Передпротезна хірургія
3.	Внуїрішньоротова — коронкова або супраструктура, абатмен.
За видом конструкції імплантати можуть бути:
1.	Цільними — для проведення одноетапного методу, тобто безпосеред¬
ньої імплантації у свіжу ямку щойно видаленого зуба.
2.	Розбірними — для двоетапного застосування, проведення відстроченої
імплантації, після загоєння ямки зуба.
3.	З опорною (кулястою або іншою) головкою для фіксації знімного про¬
теза або опорної балки, для ортодонтичного лікування.
Показано, що кращими є циліндричні гвинтові імплантати, які мають
шорохувату або мікропористу поверхню, для чого внутрішньокісткову части¬
ну імплантату обробляють кислотою, плазмовим напиленям титану, створю¬
ють його покриття шаром гідроксиапатиту, обробляють лазером тощо.
Опорою для імплантатів можуть бути різні ділянки і види кісткової тка¬
нини щелеп: 1) поверхня кістки (для субперіостальних імплантатів); 2) кор¬
тикальна пластинка кістки (імплантат Сурова та ін.); 3) кортикальна пла¬
стинка і спонгіозна кістка (для більшості ендоосальних імплантатів); 4) обид¬
ві кортикальні пластинки і спонгіозна кістка щелепи (трансмандибулярні імп¬
лантати, циліндричні імплантати при бікортикальному їх установленню); 5)
альвеолярний відросток верхньої щелепи і тіло виличної кістки (для вилич¬
них імплантатів).
Опорними ділянками кісток лицевого черепа при імплантації зубів мо¬
жуть бути: 1) альвеолярний відросток щелеп; 2) горб верхньої щелепи; 3) ви¬
лична кістка; 4) гілка нижньої щелепи; 5) новостворені кісткові регенерати
вказаних ділянок кісток.
Прикладають функціональне навантаження на імплантати після їх уста¬
новлення в щелепи в різні терміни після операції:
1.	Негайно, через 3—5 год після установки імплантату в щелепу.
2.	Через 1—4 тиж. після операції, після загоєння рани.
3.	Через 2—6 міс. після операції, після виникнення ефекту інтеграції імп¬
лантату.
Слід зазначити, що негайне функціональне навантаження на щойно вве¬
дений в щелепу імплантат (навіть через 3—5 год) є нефізіологічним і ризико¬
ваним в плані подальшої долі імплантату, оскільки травмована кістка ще має
одужати після операції, перебудуватися відповідно до нових умов, а вже по¬
тім цю кістку можна навантажувати. За потреби, допустимо фіксувати на
імплантаті лише тимчасову косметичну протезну конструкцію, яку не можна
вводити в прикус та накладати на неї жувальну функцію.
Основні вимоги до конструкції та матеріалів імплантатів:
1)	клініко-біологічні — зумовлені особливостями взаємодії живих тканин
з матеріалом імплантатів, пов'язані з токсикологічними, канцерогенними, ко¬
розійними властивостями, тобто матеріали імплантатів мають володіти біоло¬
гічною інертністю;
2)	естетичні — пов’язані з необхідністю надавати протезу природного ко¬
льору зубів;
3)	технологічні — зумовлені особливостями обробки матеріалу, тобто во¬
ни повинні піддаватися механічній обробці (пружність, пластичність);
4)	конструкційні — властивості, що дозволяють створювати ефективні й
зручні протези;
455

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
5)	економічні — зумовлені вартістю матеріалу і витратами на виробниц¬
тво імплантатів;
6)	фізико-механічні — наприклад, стійкість властивостей матеріалу в часі
до стирання, добра стерилізаційність, високі ізоляційні властивості, низька
теплопровідність, добра ренгеноконтрастність, порівнянність деяких фізич¬
них, механічних властивостей з такими самими властивостями кістки;
7)	імплантати мають легко вводитися і легко виводитися з тканин, мають
бути доступними, стійкими до поломок.
Клінічні етапи імплантації штучних коренів зубів
Протезування зубів з опорою на імплантати має чітко регламенто¬
вані клінічні етапи:
1-й	етап — планування протезування зубів з опорою на імплантати, в
якому бере участь команда фахівців: стоматолог-терапевт, хірург-стоматолог
або щелепно-лицевий хірург, ортопед, гігієніст, зубний технік;
2-й	етап — хірургічний — він передбачає проведення передпротезної (пе-
редімплантатної) хірургічної підготовки м'яких тканин і кісткових структур
щелеп, установлення імплантатів (виконує хірург при спостереженні ортопеда);
3-й	етап — ортопедичний — виготовлення та здача зубного протеза паці¬
єнту (виконує ортопед, контролює хірург, гігієніст);
4-й	етап — гігієнічний — починається після здачі протеза і передбачає
довготривале ведення пацієнта після протезування зубним гігієністом (при
контролі хірурга, ортопеда) (мал. 295).
Останнім часом з’явилася така дуже негативна тенденція, що метод імп¬
лантації представляють як дуже легкий і безпечний. Тому дуже часто підго¬
товку кістки до імплантації та хірургічний етап імплантації виконують лікарі-
стоматологи, які не мають для цього необхідних знань і умінь (терапевти, про¬
тезисти, ортодонта). Це призводить до серйозних помилок, ускладнень (пе¬
реважно запального характеру) і дискредитації методу.
Планування застосування методу протезування зубів з опорою
на імплантати передбачає, окрім питань загального стану здоров’я пацієнта,
з’ясування локальних питань: 1) вибір виду майбутнього зубного протеза, ви¬
ду імплантатів та оптимальної їх кількості; 2) вибір оптимального місця їх
розташування; 3) вибір типу імплантатів, які доцільно використати, їх дов¬
жину, діаметр, вид поверхні, від суп-
раструктури тощо; 4) вид методу вста¬
новлення імплантатів - одно- або двох-
етапний, безпосередня або відтермі-
нована імплантація; 5) анатомічна бу¬
дова і стан опорної кістки в ділянці
введення імплантатів (мал. 296) та ін.
Мал. 295. Ортопантомограма пацієнта з ци¬
ліндричними та плоскими імплантатами
(спостереження Інституту стоматології
НАНМ України, 2003)
456

Передпротезна хірургія
Мал. 296. Комп’ютерне планування розташування ендоосальних імплантатів відносно
каналу нижньої щелепи (а) і оптимального розташування імплантатів на щелепах (б)
В останні роки більше поширення отримали одно- та двохетапні внут-
рішньокісткові циліндричні або коренеподібні імплантати. Одноетапні імп¬
лантати виконані у вигляді цільної конструкції, а двоетапні мають окремі
внутрішньокісткову і коронкову частини (супраструктуру), які з’єднуються
між собою гвинтом. Для фіксації супраструктури в необхідному для протезу¬
вання положенні використовують різні форми контактуючих поверхонь імп¬
лантату і супраструктури, як правило, у вигляді конусів, 6- або 8-гранників
(частіше використовують 6-гранники), які можуть бути на імплантаті внут¬
рішніми (що раціональніше для фіксації) або зовнішніми.
Існують два методи встановлення в щелепу ендоосальних імплантатів за
часом встановлення супраструктури і за ознакою сполучення кісткової рани з
порожниною рота:
1)	одноетапний метод — встановлення цільного імплантату з внутрішньо-
кістковою і коронковою частиною, тобто з супраструктурою;
2)	двохетапный метод (внутрішньокісткова частина імплантату і його ко¬
ронка не сполучені між собою і з’єднуються гвинтом): перший етап — вста¬
новлення кореневої частини імплантату, другий — встановлення формувача
ясен, який за 10—14 діб замінюють на коронкову частину імплантату, після
чого знімають відбиток і виготовляють протези зубів. Це виконують через 2—
7 міс. після першого етапу.
Обидва методи мають свої переваги і недоліки, а тому їх застосовують
обґрунтовано, відповідно до клінічних умов.
Відмінності одно- і двохетапного методів дентальної імплантації:
Одноетапний (одномоментный) метод полягає в такому: створюють у
кістці ложе для імплантату, вводять у нього імплантат із супраструктурою,
яка вистоїть у порожнину рота, після чого рану ушивають.
Однак цей метод є більш ризикованим, ніж двохетапний, оскільки за¬
гоєння тканини кісткового ложа і слизової оболонки навколо імплантату
відбувається одночасно, при контакті з ротовим умістом; темпи регенерації
слизової та кістки різні, тому існує ризик вростання епітелію вздовж корене¬
вої частини імплантату; існує ризик запальних ускладнень; швидке (одномо-
ментне) навантаження на імплантат до або після загоєння рани тканин може
бути ризикованим.
457

Розділ 4. Реконструктивно-відновно, пластична та естетична хірургія щелепно-лицево? ділянки
Двохетапний метод передбачає введення імплантату в кістку без супраст-
рукгури і подальше закриття імплантату слизовою оболонкою, тому загоєння
кісткової рани відбувається в умовах ізоляції її від ротового вмісту, процеси
загоєння в тканинах перебігають у сприятливіших умовах. Внутрішньокіст-
кова частина імплантату відкривається через 2—7 міс. після імплантації, на
10—20 діб на імплантат встановлюють формувач ясен і потім — супрастук-
туру, через яку на імплантат накладають функціональне навантаження. Це
роблять після досягнення (як вважають) інтеграції імплантату в кістці, що, з
точки зору витримування опорною кісткою функції, є більш доцільним (мал.
46, кольорова вклейка).
Встановлювати імплантати в разі двохетапного методу на нижній щелепі
рекомендують через 2—3 міс. після видалення зуба, а на верхній щелепі —
через 6—7 міс. після видалення зуба.
Безпосередня дентальна імплантація — методика, згідно з якою імплантат
уводять у пусту ямку видаленого зуба відразу після видалення (негайна імп¬
лантація), через 10 діб (рання відтермінована імплантація) або через 30 діб
(пізня відтермінована імплантація). Час у 10—30 діб потрібен для усунення,
наприклад, запальних явищ у ділянці ямки видаленого зуба.
Переваги методу — потрібне мінімальне препарування кістки з мінімаль¬
ним ризиком її опіку; зберігається оптимальний напрямок імплантату; не
встигають розпочатися процеси резорбції кістки; є можливість відразу після
встановлення імплантату надіти на нього тимчасовий протез зуба, що пози¬
тивно впливає на зовнішній вигляд і психіку пацієнта; збігається час загоєн¬
ня тканин після видалення зуба і встановлення імплантату, чим скорочується
загальний час протезування тощо.
Існуючі класичні методи одно- та двохетапної імплантації призводять до
виникнення явищ післяопераційного запалення і гематоми в кістці, оскільки
кров з імплантатного ложа під час загвинчування імплантату вдавлюється в
кістку. Це значно погіршує умови регенерації тканин навколо імплантату та
його інтеграції з кісткою.
Отримання максимально сприятливих умов для загоєння кісткової рани
після введення в кістку гвинтового імплантату можливо шляхом дренування
прилеглих до імплантату кістково-мозкових просторів перед уведенням імп¬
лантату, що забезпечує відтік крові та ексудату, значно зменшує больовий піс¬
ляопераційний синдром, запобігає виникненню внутрішньокісткової гемато¬
ми і значному набряку кісткової тканини, сприяє інтеграції імплантату (мал. 297).
Мал. 297. Варіанти дрену¬
вання кістки при встано¬
вленні дентальних імпла¬
нтатів (В.О. Маланчук та
співавт., 2007):
1 — дренувапьні канали
458

Передпротезна хірургія
Мал. 298. Спосіб уведення імплантату після санації кістки навколо верхівки кореня зуба:
а—д — етапи операції; 1 — корінь зуба, пломбований частково; 2 — порожнина кісти; 3 — при¬
легла до кісти кістка; 4 — половина кореня, що підлягає резекції; 5 — залишена частина кореня
зуба; 6 — кістковий регенерат в ділянці санованої кістки; 7 — ложе для імплантату; 8 — нова
кісткова тканина біля імплантату; 9 — імплантат (В.О. Маланчук та співавт., 2006)
Різні варіанти дренування кістки застосовують відповідно до її анатоміч¬
ної будови та форми імплантату, який використовують, що значно поліпшує
перебіг післяопераційного періоду і підвищує вірогідність остеоінтеграції імп¬
лантатів.
Якщо зуб, який має бути видаленим має пломбовані кореневі канали і
пломбувальна маса вийшла за межі кореня в кістку, то прилегла кістка зазнала
не тільки запалення, а й токсичної дії гагомбувальної маси. У такому разі пе¬
ред уведенням імплантату кістку потрібно санувати — видалити пломбувальну
масу й уражену кістку. Це роблять у 2 етапи: 1-й — виконують операцію за
типом кістектомії з резекцією кореня до рівня здорової кістки і видаленням
зміненої кістки, а через 1—2 міс. проводять 2-й етап — видаляють залишки
кореня і виконують одноетапну імплантацію (мал. 298).
Кількість і розташування циліндричних імплантатів у кістці може бути
різним, але воно має відповідати певним правилам: кількість імплантатів має
відповідати кількості відсутніх коренів зубів; чим більше імплантатів, тим
менше тиск на опорну кістку; оптимальна відстань між імплантатами має бу¬
ти не менше 2—3 мм, між імплантатом та коренем зуба — 2—3 мм, від імп¬
лантату до нижньощелепного каналу має бути не менше 2 мм (мал. 299).
Реакція опорних і прилеглих тканин на введення імплантату може бути
різного рівня активності: у ранній післяопераційний період — післяоперацій¬
не асептичне або септичне запалення в умовах септичної рани кістки і м’яких
Мол. 299. Схема ідеального розташування внутрішньокісткових імплантатів у різних
відділах верхньої (а) та нижньої (б) щелепи
459

Розділ 4. Реконструктивно-відновно, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 300. Схема-класифікація атрофії альвеолярного відростка верхньої шелепи (С.Е. Misch,
2005). Буква D (density) означає щільність кістки. Оптимальними для імплантації вва¬
жають типи кістки 2 та З
тканин, перехід у гнійне запалення і відторгнення імплантату; після загоєння
післяопераційної рани — припинення запального процесу в кістці і слизовій
оболонці, хронічне запалення кістки і слизової оболонки, хронічне запалення
слизової оболонки навколо шийки імплантату (при загостренні запалення є
можливим запалення прилеглої до імплантату кістки).
Унаслідок цих реакцій виокремлюють два варіанти результатів дентальної
імплантації:
1-й	— відторгнення імплантату (швидке або відтерміноване на різний час);
2-й	— тривале збереження, утримання імплантату в тканинах в умовах
функціонального навантаження.
Для умовного прогнозування поведінки гвинтового імплантату в ткани¬
нах необхідно враховувати тип опорної кістки, які за щільністю (механічний
показник) умовно поділяють (С.Е. Misch) (мал. 300):
1-й	тип — майже вся щелепа складається з однорідної компактної кістки;
2-й	тип — товстий шар компактної кістки оточує центральну масу щіль¬
ної спонгіозної кістки;
3-й	тип — тонкий шар кортикальної кістки оточує центральну масу
щільної спонгіозної кістки;
4-й	тип — тонкий шар кортикальної кістки оточує центральну масу рух¬
ливої спонгіозної кістки.
Після видалення зуба та зі збільшенням віку людини, при остеопенії або
остеопорозі щелепи та альвеолярні відростки щелеп підпадають атрофії, що
призводить до змін їх форми, функціональної спроможності, співвідношення
альвеолярних відростків щелеп тощо (мал. 301).
Одночасно з атрофією кістки зменшується її щільність та інші механічні
властивості. Особливі труднощі це створює на верхній щелепі, де анатомічні
та фізіологічні умови не сприяють проведенню імплантації, тому що стан ос-
Мал. 301. Напрямок редукції кісткової тканини альвеолярних відростків щелеп (від А
до D) і зміна форми щелеп при атрофії (С.Е. Misch, 2005)

Передпротезиа хірургія
Мал. 302. Схема-класифікація товщини кістки дна верхньощелепної порожнини
і альвеолярного гребеня (С.Е. Misch)
теопенії та остеопорозу є дуже несприятливими для використання внутріш-
ньокісткових імплантатів як опори зубних протезів (мал. 302). Тому для верх¬
ньої щелепи було розроблено чотири основні хірургічні протоколи залежно
від товщини кістки між дном пазухи та гребенем альвеолярного відростка
(С.Е. Misch): варіант 1 — товщина кістки понад 12 мм може забезпечити аде¬
кватну висоту зубного протеза з опорою на імплантат, при ширині альвео¬
лярного гребеня менше 5 мм потрібне його потовщення; варіант 2 — товщи¬
на кістки 10—12 мм дозволяє здійснити підняття дна пазухи одночасно із ус¬
тановленням імплантату; варіант 3 — товщина кістки менше 5—10 мм, що ро¬
бить бажаним підняття дна пазухи одночасно із установленням імплантату (в
ідеальних умовах) або з відстрочкою на декілька місяців; варіант 4 — товщина
кістки менше 5 мм, що передбачає підняття дна пазухи, можливо, потовщення
альвеолярного гребеня з відтермінованим установленням імплантату.
Пристосувальна реакція тканин на введення ендоосального імплантату
може бути різною і залежить від ряду загальних та місцевих факторів, особ¬
ливостей проведення операції, терміну і величини подальшого функціональ¬
ного навантаження імплантату.
У кістці навколо внутрішньокісткової частини імплантату може утвори¬
тися: а) переважно фіброзна тканина (фіброінтеграція); б) фіброзна і кісткова
тканина (фіброостеоінтеграція); в) переважно кісткова тканина — якщо по¬
над 70 % площі внутрішньокісткової поверхні імплантату контактують із
кісткою, то це вважають остеоінтеграцією.
У слизовій оболонці навколо пришийкової частини імплантату виника¬
ють адаптивні процеси: а) гостре або підгостре запалення з наявними озна¬
ками («мукозит»); б) хронічне запалення потовщеної слизової оболонки без
чітких ознак запалення (так звана «манжетка» слизової оболонки).
Для одноетапного методу імплантації характернішими є фіброінтеграція і
фіброостеоінтеграція, а для двохетапного методу — фіброостеоінтеграція і ос-
теоінтеграція. Для циліндричних ендоосальних імплантатів необхідною є ос-
теоінтеграція.
При введенні в кістку імплантату формується нова система кістка—
імплантат, що повинна зберігати властивості високої еластичності та не руй¬
нуватися при багаторазових знакозмінних циклічних навантаженнях.
При конструюванні імплантатів важливе значення має облік деформацій¬
них і силових параметрів. Насамперед це стосується механічних деформацій,
461

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
що виникають у сполучених кісткових тканинах і імплантаті. Форма поверхні
імплантату має рівномірно передавати на кісткову тканину щелепи жувальне
навантаження. Необхідно враховувати також сили, що виникають при кон¬
такті імплантат—кісткова тканина, які втримують імплантат після загоєння та
відновлення кісткової тканини в ділянці контакту і перехідної зони в цілому.
Під час конструювання імплантатів головними критеріями є: створення
мінімально можливого дефекту кісткової тканини при формуванні імплантат-
ного ложа; мінімальний об’єм імплантату при максимальній поверхні його
контакту з кістковою тканиною; відсутність локальних функціональних пере-
навантажень кісткової тканини.
Основні критерії оцінювання стану ендоосального імплантату в кістці:
1)	рухомість імплантату; 2) нанесені кістці пошкодження, ступінь і темп ат¬
рофії кістки; 3) стан прилеглих до імплантату ясен; 4) глибина ясеневої ки¬
шені; 5) вплив імплантату на сусідні зуби; 6) ефективність функціонування;
7)	зовнішній естетичний вид протеза й імплантату; 8) наявність
інфекційного процесу навколо імплантату; 9) відношення (чи є вторгнення)
імплантату до нижньощелепного каналу, верхньощелепної пазухи, порож¬
нини носа, м’які тканини із втратою опороспроможності; 10) реакція
пацієнта на імплантат та ін.
Про фіброостеоінтеграцію імплантату свідчить нестійкість імплантату у
вестибуло-оральному і вертикальному напрямку. При остеоінтеграції імплан¬
татів вони є стійкими, але виникає проблема амортизації функціонального
навантаження протеза під час функції.
Основи лікарської тактики при використанні зубних імплантатів:
1.	Імплантація показана при безуспішності традиційних протезів.
2.	Імплантація доцільна через 2—7 міс. після видалення зубів.
3.	Не повинно бути вогнищ хронічної інфекції в порожнині рота, щелепах.
4.	Санація та гігієна порожнини рота є головною умовою успіху.
5.	Мінімальна кількість металів в організмі і порожнині рота.
6.	Максимальне використання кісткової тканини в ділянці дефекту зуб¬
ного ряду.
7.	Вид і конструкція імплантату залежать від анатомічних і фізіологічних
умов, вимог до протезів і наявності зубів-антагоністів.
8.	Імплантати не повинні травмувати прилеглі тканини.
9.	При імплантації недопустима контамінація металу імплантату.
10.	Необхідним є препарування кістки на швидкості 5—7000 об./хв, при
температурі опорної кістки і бора не більше 42 °С (t<42 °С), з охолодженням
бора, фрези і кістки.
11.	Необхідною є первинна фіксація і стабілізація імплантату — різниця в
діаметрі імплантату і кісткового ложа має становити 0,1 мм.
12.	Після встановлення імплантату в кістку пальпаторно не повинно бути
його рухомості.
13.	Оклюзійна поверхня протеза, жувальне навантаження і навантаження
на імплантат мають взаємно відповідати один одному.
14.	Зуби, які будуть опорними для протеза після імплантації, необхідно
обробити до операції.
15.	Можуть бути використаними тимчасові імплантати і протези.
462

Передпротезна хірургія
16.	При розхитуванні імплантату його необхідно видалити.
17.	Для ефективної роботи в клініці лікарю необхідно засвоїти не менш З
типів і систем імплантатів.
Ускладнення імплантації зубів
Як і при будь-якому іншому методі протезування, у разі викори¬
стання зубних імплантатів як опори для зубних протезів можуть виникати
такі ускладнення.
1.	Інтраопераційні: кровотеча (погрішності оперативної техніки, анестезії,
оцінки передопераційного статусу, хронічні запальні процеси, погана підго¬
товка хворого та ін.), перегрівання кістки і виникнення її опіку; перелом
інструмента; перелом кортикальних пластинок кістки; ушкодження дна верх¬
ньощелепної пазухи, дна порожнини носа, нижньощелепного каналу; уш¬
кодження або стискання нижньощелепного нерва; невідповідність клаптів
м'яких тканин; невідповідність розмірів кісткового ложа і імплантату; від¬
торгнення імплантату.
2.	Ранні: надмірне інфікування кісткового ложа і розвиток запального
процесу; прищелепні абсцеси й флегмони; гематоми оперованих м’яких тка¬
нин і кістки; парестезії; відторгнення імплантату.
3.	Пізні: прогресуюча резорбція кісткової тканини понад стандартну
(1 мм у перший рік і потім по 0,1 мм щорічно); остеомієліт унаслідок пе¬
регріву кістки (понад 47 °С); пенетрація дна верхньощелепної пазухи, порож¬
нини носа, нижньощелепного каналу, сусідніх зубів; перимукозит; періімп-
лантит; відторгнення імплантату (перимукозит і періімплантит — назви неко¬
ректні. — В.М.)
4.	Загострення хронічних запальних процесів: гаймориту, остеомієліту
альвеолярного відростка.
Практично всі ускладнення, які виникають у разі застосування методу
протезування зубів з опорою на зубні імплантати, стосуються кісткової тка¬
нини, кістки, тобто всі вони є біологічними і призводять до відторгнення
імплантату організмом, втрати імплантату. Натомість, оцінка якостей кістки
нині йде за механічними, а не біологічними ознаками. Тому основними пи¬
таннями, які має вирішити лікар — питання біологічні.
Технічні питання подальшого виготовлення протезів зубів (колір і форма
протеза, сколи керамічної коронки та ін.) є вторинними, але вони також ма¬
ють бути максимально повно врахованими.
Нині дехто пропагує помилкову оцінку і значення стадій, етапів протезу¬
вання зубів з опорою на імплантати. Так, спираючись на той незаперечний
факт, що пацієнту потрібен не сам зубний імплантат, не операція на альвео¬
лярному відростку, а функціонально та естетично адекватний зубний протез і
його довготривала функція, вони спрощують питання і вважають, що саме
протезист має вказувати хірургу, де потрібно встановити імплантат, щоб
потім легше було протезувати та забезпечити функціональне навантаження
імплантату, а питання якості й об’єму опорної кістки хірург має в будь-якому
випадку забезпечити автоматично. При такому підході мається на увазі, що
протез зубів і потрібний прикус зробити складно, а необхідну кістку зробити
значно легше. Це механістичний підхід до складної біологічної проблеми.
463

Розділ 4. Реконструктивно-відновно, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Вочевидь, біологічні питання завжди мають головне значення на живих
тканинах, тож місце для встановлення імплантату хірург має обирати разом із
протезистом, знаходячи певний компроміс між біологічними та ме¬
ханістичними питаннями, надаючи перевагу питанням біологічним.
Крім того, для кожного пацієнта необхідно підбирати тільки той вид імп¬
лантатів, протезів, а також методів протезування, які найбільше підходять у
кожному конкретному випадку, а не застосовувати тільки ті методики, якими
володіє лікар, протезист.
Основні питання, які виникають при застосуванні методу протезування
зубів з опорою на дентальні імплантати.
Чому доцільно використовувати зубні імплантати?
1.	Зубні імплантати дозволяють усунути дефект зубних рядів без ушкод¬
ження сусідніх здорових зубів (без обробки їх під коронки, під якими вони
швидко руйнуються) найбільш зручними незнімними конструкціями про¬
тезів.
2.	Знімний протез з опорою на імплантатах дає на 40 % вищу жувальну
ефективність, ніж звичайний знімний протез.
3.	Імплантати забезпечують можливість протезування зубів при повній
адентії, коли звичайне знімне протезування часто є неефективним.
4.	Імплантати зменшують темп резорбції прилеглої кісткової тканини.
5.	Імплантати можна використовувати при ортодонтичному лікуванні, як
опору при дистракційно-компресійному методі лікування деформацій щелеп
(В.І. Куцевляк, 2010).
Чому недоцільно використовувати зубні імплантати?
1.	Імплантат завжди є стороннім предметом, уведеним у тканини, і, за
біологічними законами, має бути відторгненим або ізольованим від організму
для мінімізації його негативного впливу.
2.	Імплантат порушує природне епітеліальне захисне покриття внутріш¬
нього середовища організму від зовнішнього середовища і створює довготри¬
вале сполучення зовнішнього середовища із внутрішнім середовищем орга¬
нізму механічним, фізичним та іншими шляхами (енергетичним, психологіч¬
ним тощо).
3.	Імплантат є «провідником» для можливого проникнення мікрофлори,
підвищеної температури, інших фізичних, хімічних факторів усередину орга¬
нізму пацієнта.
4.	Завдяки використанню імплантату в кістці створюється неприродний,
штучний комплекс імплантат—кістка, який функціонує в складних умовах і
не може точно відтворити природну передачу жувального тиску на кістку.
5.	Після створення нової нефізіологічної структури в організмі неодмінно
виникне реакція-відповідь з елементами напруження компенсаторних ме¬
ханізмів, запас можливостей яких не є безмежним, і тому рано чи пізно в ор¬
ганізмі виникнуть негативні процеси, пов'язані із проведеною імплантацією,
що призведе до порушень, але які не обов’язково лікарями чітко будуть
пов'язані із цією процедурою (негативні процеси виникнуть відразу, однак
частіше спочатку будуть компенсованими і проявлять себе через деякий час
по-різному).
464

Пародонтольна реконструктивно-відновна пластична хірургія
6.	Коротко- та довготривалі спостереження впливу імплантації зубів на
загальний стан організму пацієнтів, які отримали протези з опорою на імп¬
лантати, поки що не проводили, тому надійна інформація з цього приводу
майже відсутня або свідомо приховується від пацієнтів лікарями.
Зазначене є вагомими аргументами противників нераціонального і без¬
підставного застосування зубної імплантації (Е.Я. Варес, 1991—2005, та ін.).
Утім, слід зазначити, що протезування зубів з опорою на імплантати є
віддзеркаленням та певним етапом сучасного розвитку медицини, і в май¬
бутньому він буде замінений більш ефективними, раціональними, біологіч¬
но обґрунтованим. Так, ще в 1980—1982 pp. у Києві старший науковий спів¬
робітник лабораторії імунології НДІ ортопедії Г.М. Дізік та лікар ортопе¬
дичного відділення стоматологічної поліклініки КМІ П.Т. Каліон провели
серію експериментів з вивчення ембріогенезу зубів у щурів з метою подаль¬
шого їх пересадження в щелепну кістку. Згодом аналогічні досліди прово¬
дили в Полтаві.
Нині в світі ця думка обумовлює проведення багатьох наукових дослід¬
жень, і вже є перші повідомлення про отримані позитивні результати, поки
що в експерименті. Тож, майбутнє — за вирощуванням зубів «у пробірці», а
згодом — індукування росту нового зуба в щелепі за рахунок пересаджених у
щелепу стовбурових клітин або за рахунок місцевих остеогенних і одонтоген-
них клітин і структур.
ПАРОДОНТАЛЬНА РЕКОНСТРУКТИВНО-ВІДНОВНА
ПЛАСТИЧНА ХІРУРГІЯ
Сучасні потреби та вимоги пацієнтів максимально повно віднов¬
лювати втрачені природні якості організму роблять важливими питання ре¬
конструктивної стоматології, у тому числі і питання пародонтальної пластич¬
ної слизово-ясенної хірургії. Нині активно розробляють регенеративне на¬
правлення медицини, що дозволяє отримати більш повні результати лікуван¬
ня, зменшити інвазивність і час проведення втручань, що залежить від рівня
досягнутих знань, майстерності хірурга, технічного оснащення клініки, інших
компонентів лікувального процесу.
Пародонт — це за будовою складний комплекс тканин, прилеглих до зуба
(мал. 303), який має важливі функції, зокрема, утримання зуба в альвеолі,
розподіл функціонального навантаження, яке припадає на зуб, на альвеоляр¬
ний відросток щелепи тощо.
Хірургічне лікування є частиною комплексного лікування захворювань
пародонта і має важливе практичне значення. Термін «слизово-ясенна хірур¬
гія» визначає хірургічні втручання, які мають за мету збереження та корекцію
співвідношення між кератинізованою прикріпленою частиною ясен і рухо¬
мою слизовою оболонкою, усунення вкороченої вуздечки чи м’язового прик¬
ріплення, збільшення глибини присінка ротової порожнини (Friedman, 1957).
Цей термін трактується як «пластичні хірургічні втручання, спрямовані на
усунення дефектів форми, положення, дефіциту об’єму ясен навколо зуба»
(Glossary of Periodontal terms, American Academy of Periodontology, 1992).
465

Розділ 4. Реконструктивно-відновно, пластично та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 303. Схема будови:
а — крайового періодонта, частини пародонта; б — колагенові волокна ясен
Термін «пародонтологічна пластична хірургія» (Miller, 1993) точніше опи¬
сує втручання, орієнтовані на ліквідацію рецесій ясен, корекцію форми аль¬
веолярного гребеня, відновлення естетики м’яких тканин. Під ним розуміють
«хірургічні маніпуляції, направлені на профілактику чи усунення анатомічних
вроджених і (або) набутих (унаслідок травми чи пародонтиту) дефектів ясен,
альвеолярної слизової оболонки та кістки» (American Academy of Periodonto-
logy, 1996).
Ці терміни є збірними і включають нехірургічні та хірургічні заходи, спря¬
мовані на корекцію стану, усунення дефектів форми, положення та (або) де¬
фіциту об’єму м’яких та кісткової тканин навколо зубів і дентальних імп¬
лантатів. Необхідним є також відновлення втрачених функцій.
Застосовують методи пародонтологічної реконструктивно-відновної пла¬
стичної хірургії і при захворюваннях пародонта. Ці захворювання, відповідно
до Постанови XV Пленуму Всесоюзного наукового товариства лікарів-стома-
тологів (листопад, 1983), який затвердив термінологію і класифікацію захво¬
рювань пародонта, поділяють на 5 груп:
1.	Гінгівіт — запалення ясен, зумовлене несприятливим впливом місце¬
вих і загальних факторів, що перебігає без порушення цілості зубо-ясенного
прикріплення. Форма: катаральна, гіпертрофічна, виразкова. Ступінь тяжкос¬
ті: легкий, середній, тяжкий. Перебіг: гострий, хронічний, загострений, ремі¬
сія. Поширеність: локалізований, генералізований.
2.	Пародонтит — запалення ясен, тканин пародонта, що поширюється на
підлеглі тканини і характеризується прогресуючою деструкцією періодонта й
кісткової тканини міжзубних перегородок. Зустрічається у віці з 15—20 років.
Ступінь тяжкості: легкий, середній, тяжкий. Перебіг: гострий, хронічний, за¬
гострений, ремісія. Поширеність: локалізований, генералізований. Ступінь
тяжкості пародонтиту визначається глибиною зубоясенної кишені, ступенем
резорбції кістки, рухомістю зубів.
3.	Пародонтоз — дистрофічне ураження пародонта. Ступінь тяжкості:
легкий, середній, тяжкий. Перебіг: хронічний, ремісія. Поширеність: гене-
ралізованний.
466

Пародонтольна реконструктивно-відновна пластична хірургія
4.	Ідіопатичні захворювання із прогресуючим лізисом тканин пародонта
(синдром Папійона—Лефевра, гістіоцитоз, нейтропенія, цукровий діабет й ін.).
5.	Пародонтоми — пухлинні й пухлиноподібні процеси в пародонті.
Ці патологічні стани можуть призвести до патологічної рухомості зубів
(пародонтиту) у різних напрямках:
I	ступінь — зуб рухомий у вестибулярно-оральному і медіально-дисталь-
ному напрямках до 1 мм;
II	ступінь — зуб рухомий у вестибулярно-оральному і медіально-дисталь-
ному напрямках більше, ніж на 1 мм;
III	ступінь — зуб може зміщатися у всіх напрямках, робити колові рухи.
Вимірювати рухомість зуба можна класичним методом (пінцетом) або
пристроєм «PerioTest», який дає змогу визначити особливості пародонта.
Клінічна картина гострої форми перебігу пародонтиту.
Легкий ступінь тяжкості — глибина зубоясенної кишені до 3,5 мм; ре¬
зорбція міжзубних перегородок до 1/3 висоти, рухомості зубів немає.
Середній ступінь важкості — глибина зубоясенної кишені до 5 мм; ре¬
зорбція міжзубних перегородок до 1/2 висоти; рухомість зубів I—II ступеня;
можливі зміщення зубів, треми, травматична оютозія, гноєтеча й абсцедування.
Тяжкий ступінь — глибина зубоясенної кишені більше 6 мм; резорбція
міжзубних перегородок більше 1/2 або їх розсмоктування; зміщення і ру¬
хомість зубів II—III ступеня; треми, травматична оклюзія, дефекти зубних
рядів; гноєтеча й абсцедування.
Ремісія виникає після комплексного лікування хворого.
Клінічна картина пародонтиту в стадії ремісії: ясна блідо-
рожевого кольору, можливе оголення кореня зуба, глибина зубоясенної ки¬
шені на колишньому рівні, на рентгенограмі відсутні ознаки остеопорозу,
кістка ущільнена. Стадія ремісії є сприятливим варіантом лікування пародон¬
титу.
Ознаки генералізованого пародонтиту: запалення; зубоясенні кишені; де¬
структивні зміни кістки міжзубних перегородок без порушення альвеолярного
відростка й тіла щелепи; відкладення назубного каменю й зубного нальоту; ви¬
ражена клінічна симптоматика; загострення хронічного перебігу з відповідни¬
ми симптомами й лабораторними даними.
Вогнищевий пародонтит зустрічається рідко і є наслідком оклюзійної
травми, введення пломбувального матеріалу в міжзубний проміжок, розриву
колової зв'язки зуба від металевої коронки. Патологічні зміни в ділянці різ¬
них зубів або відділів щелепи нерівномірні, тому в одного хворого може від¬
значатися різна тяжкість перебігу пародонтиту.
Пародонтоз — дистрофічне ураження пародонта. При ньому відсутнє за¬
палення ясен, які забарвлені блідо. Спостерігаються ретракція ясен й оголен¬
ня шийок і коренів зубів. Зубоясенних кишень немає. Зуби стійкі навіть при
резорбції кістки більше 1/2 міжзубної перегородки. Зниження висоти міжко-
реневих перегородок без вогнищ остеопорозу, зі збереженням щільності кіст¬
ки, без розширення періодонтальної щілини й ознак резорбції міжзубних пе¬
регородок. В альвеолярному відростку, тіла щелеп є ознаки чергування во¬
гнищ остеосклерозу й остеопорозу.
Пародонтоз часто сполучається із клиноподібними дефектами, гіпересте¬
зією зубів. Виділяють легкий, середній і тяжкий ступінь тяжкості перебігу.
467

Розділ 4. Реконструктивно-відновно, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Легкий ступінь — оголення коренів зубів і зниження міжзубних перего¬
родок до 1/3 довжини, руйнування кортикальних пластинок.
Середній ступінь — оголення коренів зубів і зниження міжкореневих пе¬
регородок до 1/2 довжини, рухомість зубів І ступеня.
Важкий ступінь — оголення коренів зубів і зниження міжзубних перего¬
родок на 1/2 і більше, рухомість зубів II—III ступеня.
Середній і тяжкий ступінь пародонтозу може ускладнюватися запаленням
ясен.
Ідіопатичні захворювання тканин пародонта
До них відносять: синдром Папійона—Лефевра, хворобу Генда—
Шіллєра—Кріщена (ретикулогістіоцитоз), хворобу Леттерера—Зіве, нейтропе-
нію, імунодефіцити (агаммаглобулінемія й ін.), цукровий діабет.
Синдром Папійона—Лефевра — прогресуючий остеоліз альвеолярного
відростка щелеп, супроводжується гіперкератозом долонь, підошов й їх лу¬
щенням. Припиняється з випаданням зубів. Клініко-рентгенологічна картина
схожа з картиною генералізованого пародонтиту.
Хвороба Генда—Шіллєра—Кріщена супроводжується нецукровим діабе¬
том, екзофтальмом, пухлиноподібними утвореннями в кістках, затримкою рос¬
ту й розвитку. Схожий з генералізованим пародонтитом.
Хвороба Леттерера—Зіве характеризується гарячкою, адинамією, блідістю
шкірних покривів, втратою апетиту й схудненням, гепато- і спленомегалією,
наявні симптоми генералізованого пародонтиту.
Лікування уражень пародонта потрібно проводити після оціню¬
вання причинних факторів, місцевого і загального стану хворого. Лікування
хвороб пародонта може бути консервативним, оперативним та комбінованим,
і обирають його після вивчення стану пародонта, його трофіки і функціона¬
льної оцінки, про що свідчать: 1) стан ясенного краю й кісткової тканини;
2)	глибина пародонтальних кишень; 3) ступінь рухомості зубів; 4) стан при¬
кусу; 5) загальна реактивність організму хворого.
Виокремлюють різні за будовою пародонтальні фенотипи: тонкий, при
якому передні зуби вузькі і подовжені, ясна вузькі, тонкі, легко травмуються,
чутливі, схильні до виникнення рецесій, товстий — передні зуби широкі,
квадратної форми, ясна більш товсті і широкі, менше схильні до виникнення
рецесій.
Рецесія ясен — переміщення краю слизової оболонки апікально від це-
ментно-емалевого з’єднання, що призводить до оголення поверхні кореня і
згодом може спричинити втрату зуба. Частіше рецесія виникає з вестибуляр¬
ного боку зуба.
Рецесію ясен спричинюють: агресивне чищення зубів; пародонтит; не¬
правильне положення зубів; щілиноподібні дефекти альвеолярної кістки; ви¬
соке прикріплення м’язів, натяг вуздечки; ятрогенії (Wennstrom, 1996). Усу¬
нення рецесії поліпшує естетичний вигляд зубів, знижує чутливість їхніх ко¬
ренів, запобігає розвитку карієсу, абразії кореня.
Класифікація рецесій ясен (В. Міллер, 1985) описує кілька клінічних
варіантів (мал. 304):
468

Пародонтолыга реконструктивно-відновна пластична хірургів
I	клас — рецесія не доходить до слизово-ясенної межі, міжзубний сосо¬
чок має власну висоту;
II	клас — рецесія переходить слизово-ясенну межу;
III	клас — втрата прикріплення ясен, часткова втрата сосочків ясен;
IV	клас — апроксимальна втрата прикріплення зуба поєднана із пору¬
шенням положення зуба, втрата альвеолярної кістки і міжзубних сосочків.
Рецесії ясен класів І та II усувають хірургічним способом. Усунення ре¬
цесій класів III та IV можливе лише частково.
Основні завдання пародонтальної реконструктивно-від¬
новної (пластичної) хірургії:
1.	Збільшення зони кератинізованої прикріпленої ділянки ясен. Це сприяє
зупинці рецесії м’яких тканин і резорбції кістки, наприклад, у результаті ор-
тодонтичного переміщення зубів або інших причин, сприяє покращенню про¬
ведення гігієни в ділянці власних зубів, зубних імплантатів, мостоподібних
протезів.
2.	Усунення рецесій ясен.
3.	Збільшення об’єму альвеолярного гребеня в ділянці ацентії. Звичайно
такі операції виконують при підготовці до традиційного незнімного протезу¬
вання чи протезування з опорою на імплантати для оптимізації естетичного
та функціонального результату.
4.	Усунення вкороченої вуздечки губ, щік — це дозволяє правильно руха¬
тися м’яким тканинам, користуватися протезами зубів, ортодонтичними апа¬
ратами.
5.	Профілактика дефектів гребеня альвеолярного відростка щелеп після
видалення зубів. Збереження форми альвеолярного гребеня в ділянці видале-
ного зуба є позитивною умовою встановлення зубних імплантатів.
6.	Подовження клінічної довжини коронки зуба покращує естетичний
вигляд зубних рядів.
7.	Оголення ретенованих зубів дає можливість наступного виведення їх
ортодонтичним шляхом у зубний ряд.
8.	Відновлення втраченого ясенного сосочка сприяє покращенню есте¬
тичного вигляду зубного ряду.
9.	Усунення надлишкового розростання ясен (гіперплазія, гіпертрофія,
несправжні пародонтапьні кишені) — усуває патологічне вогнище тканин і
поліпшує естетику зубів, посмішки.
Нині пародонтальна реконструктивно-відновна (пластична) хірургія має
багато методик оперативного втручання на прилеглих до зубів м’яких ткани¬
нах і на кістці альвеолярного відростка шелеп. До них відносять: «закритий
юоретаж»; вакуум-гаоретаж; кріоюоретаж; «відкритий юоретаж»; гінгівотомію;
гінгівектомію просту; гінгівектомію радикальну; гінгівопластику; клаптеві
операції; використання коронально змішеного та перемішеного клаптя; пере¬
садження вільного сполучнотканинного,
ясенного або кісткового трансплантата;
направлену тканинну регенерацію; дист-
Мал. 304. Схема рецесій ясен
(В. Міллер, 1985):
I—IV — класи рецесії
469

Розділ 4. Реконструктивно-відновно, пластично та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
ракційний метод; двохетапні оперативні втручання; подовження клінічної ко¬
ронки зуба; френулотомію, френулектомію та ін.
Усі методи хірургічного лікування запальних і дистрофічних захворювань
пародонта умовно розподіляють на 3 основні групи:
I.	Операції в межах пародонтальної, зубоясенної кишені: відкритий та за¬
критий кюретаж, вакуум-юоретаж, кріоюоретаж, гінгівотомія, гінгівектомія,
гінгівопластика тощо.
II.	Клаптеві операції — операції з усунення рецесій, у т. ч. апікально або
латерально зміщений клапоть, клапоть з двох міжзубних сосочків; вільно пе¬
ресаджений сполучнотканинний трансплантат.
III.	Формування присінка порожнини рота — пластика вуздечок і тяжів,
вестибулопластика місцевими тканинами, вільними трансплантатами тощо.
Передопераційна підготовка хворих передбачає проведення консерватив¬
них, ортопедичних, ортодонтичних заходів, зокрема: санації порожнини рота,
зняття назубних відкладень; місцеве та загальне медикаментозне лікування;
корекція прикусу; усунення травматичної оклюзії; іммобілізація рухомих
зубів (тимчасове шинування); премедикація (за показаннями); антисептична
обробка порожнини рота та ін.
Операції в межах зубоясенних кишень виконують через різні оперативні
розтини слизової оболонки — вертикальні, косі, дугоподібні, які дають
змогу відшарувати слизово-окісні клапті різної форми. Ці клапті можуть бу¬
ти цільними або складатися з двох фрагментів (мал. 305), бути тільки зі сли¬
зової оболонки (розщепленими) або містити й окістя, а переміщують їх в
бічному напрямку (латеральний клапоть), у напрямку коронки зуба (коро¬
нарний клапоть), до верхівки зуба (апікальний клапоть) або в комбінова¬
ному напрямку.
Оперативні доступи до ділянки реконструкції виконують: 1) через слизо¬
ву оболонку альвеолярного відростка; 2) внутріїїіньоборіздкові розрізи (між
зубом і слизовою оболонкою, через зубоясенну кишеню); 3) комбіновані дос¬
тупи (мал. 306).
Кюретаж — вишкрібання зубоясенної кишені з метою видалення
під’ясенного назубного каменю, грануляцій, розм'якшеного цементу й про¬
рослого в зубоясенну кишеню епітелію, вмісту кишені (мікроорганізмів, про¬
дуктів розпаду тканин і життєдіяльності бактерій) (мал. 307).
Мал. 305. Варіанти клаптів:
а — подвійний латеральний клапоть; б — латеральний комбінований клапоть (1 — частина клап¬
тя зі слизової оболонки, 2 — частина клаптя зі слизової оболонки й окістя); в — розщеплення
слизової оболонки по краю ясен
470

Пародонталыга реконструктивно-відновна пластична хірургія
Мал. 306. Схеми:
а — направлення розтинів при гінгівотомії; б — види клаптів: 1 — трикутний клапоть з одним
вертикальним розтином; 2 — повний трапецієподібний клапоть з двома вертикальними розтина¬
ми; 3 — змінений клапоть без вертикальних розтинів (А.А. Шторм, 1997)
Показання: патологічні зубоясенні кишені глибиною до 4 мм, відсут¬
ність кісткових кишень і наявність щільних ясен.
Під час втручання необхідно створити чисту ранову поверхню, потім кро¬
в'яний згусток рани організується і сполучна тканина вростає в новостворе-
ний цемент кореня. Операцію закінчують накладенням твердіючої захисної
(еластик, стомальгін) пов'язки на 1—2 дні. Забороняється зондування кишені
протягом трьох-чотирьох тижнів, рекомендують не вживати тверду їжу, для
чищення зубів користуватися м’якою щіткою.
Кюретаж протипоказаний: при глибоких зубоясенних і кісткових ки¬
шенях, рухомості зубів III—IV ступеня, гострих запальних процесах, рубцево-
змінених і стоншених яснах.
Вакуум-кюретаж — вишкрібання пародонтальних кишень вакуумом. По¬
казання для вакуум-юоретажу: глибокі пародонтальні кишені 5—7 мм, утво¬
рення одиночних або множинних абсцесів. За наявності кісткових кишень
краще поєднувати вакуум-кюретаж з гінгівотомією.
Проводять вакуум-кюретаж одночасно біля 3—4 однокореневих або 2—3
багатокореневих зубів (А.П. Грохольский, 1994). Інтервали між сеансами юо-
ретажу мають бути 2—4 доби. Для проведення юоретажа в ділянці всіх зубів
потрібно 8—10 сеансів (B.C. Іванов, 1981). Недоліком юоретажу є відсутність
візуального контролю, що може призвести до неповного видалення пато¬
логічних структур.
Кріокюретаж — вплив на пародонтальні кишені холодом нижче -20 °С.
Показання: пародонтальні кишені глибиною 5—7 мм із розростанням
грануляційної тканини та гноєтечею, гіперплазія ясенних сосочків, пародон¬
тальні абсцеси, папіліт.
Мал. 307. Схема під’ясенного юоретажу
(А.А. Шторм, 1997):
а — видалення під’ясенного каменю; б — кю¬
ретаж стінки ясенної кишені; в — гіпотетич¬
ний результат (прикріплення ясен до кореня
зуба); г — вірогідний результат (відновлення
епітелію ясенної борозни та щільна адаптація
ясенної «муфти» до кореня зуба)
471

Розділ 4. Реконструктивно-відновно, пластично та естетична хірургія щелепно-лицево? ділянки
Кількість циклів «заморожування—відтаювання» та час кріодії залежить
від обсягу тканин, шо підлягає деструкції (до 60 с). За сеанс обробляють 3—4
пародонтальні кишені. У перші 24—48 год після кріоюоретажу (фаза кріонек-
розу) рекомендують гігієнічний догляд за порожниною рота. Для прискорен¬
ня лізису і відторгнення некротизованих тканин застосовують аплікації про¬
теолітичними ферментами, призначають засоби для поліпшення репаративної
регенерації.
Хімічний юоретаж — застосування для видалення грануляцій і врослого
епітелію розчину із хлорнуватистого натрію (NaOCl), їдкого натрію (NaOH),
натрію карбонату (Na2C03). Накладають розчин на грануляції, а після
девіталізації патологічних тканин цей розчин нейтралізують 5 % розчином
лимонної кислоти.
Гінгівотомія — розсічення ясен з наступним відкритим юоретажем. Пока¬
зана при глибоких (більше 5—7 мм) пародонтальних або кісткових кишенях,
одиночних пародонтальних абсцесах. Вертикально або напівмісяцево розсіка¬
ють ясенну кишеню, проводять відкритий юоретаж, кісткову кишеню «плом¬
бують» біологічно активними речовинами, рану ушивають й накладають
лікувальну пов’язку. До недоліків гінгівотомії відносять обмеженість показань
до її застосування, ретракцію (скорочення) ясенного краю в ділянці розтину.
Гінгівектомія — часткове або повне висічення краю ясен на глибину ясен¬
них кишень. Розрізняють гінгівектомію просту й радикальну. Показання до
простої гінгівектомії: наявність зубоясенних кишень глибиною більше 3 мм,
відсутність кісткових кишень, гіпертрофічний гінгівіт, горизонтальна атрофія
кістки.
Проста гінгівектомія (Губман, модифікація Глікмана, 1953): вимірюють
глибину пародонтальних кишень і відзначають її на слизовій оболонці; гори¬
зонтальний розріз роблять на 1 мм вище цього рівня з вестибулярного і язи¬
кового боків; видаляють ясенний край і проводять відкритий юоретаж, ого¬
лення кістки уникають. Рану закривають йодоформною турундою й фіксують
її до зубів.
Часткова гінгівектомія (В.Є. Крекшина, 1962): розріз роблять паралельно
ясенному краю, відступивши на 1,5—2 мм і проводять відкритий юоретаж 2—
З зубів. Подальше ведення рани типове.
Радикальна гінгівектомія поєднує просту гінгівектомію і нівелювання аль¬
веолярного краю для переводу вертикальної резорбції кістки в горизонтальну.
Показання для радикальної гінгівектомії: вертикальна нерівномірна резорбція
альвеолярного відростка щелепи з наявністю ясенних кишень.
Техніка виконання (В. Мюллер, 1929). Проводять розріз на 2 мм нижче
глибини кишень, видаляють край ясен з язикового й щічного боків. Видаля¬
ють грануляції, змінену кістку, нівелюють альвеолярний відросток. Рану за¬
кривають йодоформною марлею, яку фіксують до зубів.
Недоліки гінгівектомії: поганий косметичний ефект (тому прово¬
дять її на бічних ділянках щелеп), не повністю ліквідуються кісткові кишені,
тому що обробку їх здійснюють без доброго зорового контролю.
Проводити гінгівектомію при великій атрофії кістки недоцільно
(А.П. Грохольский, 1994), оскільки це частіше завдає шкоди й рухомість зубів
збільшується. Не можна оперувати за наявності вираженого запалення, при
рухомості зубів без фіксуючих шин, тому що рухомі зуби після операції трав-
472

Пародонтальна реконструктивно-відновна пластична хірургія
Мал. 308. Варіанти прикрі¬
плення ясен до зуба:
а — надто довге епітеліальне
прикріплення; б — резорб¬
ція цементу зуба; в — анкі¬
лоз зуба; г — бажаний ва¬
ріант регенерації періодонта
мують рану й може утворитися виразка або замість щільного рубця, що має
зміцнити зуб, утвориться болючий тяж.
Висікають патологічні тканини скальпелем, токами високої частоти (діа¬
термокоагуляція), лазерним променем, радіохірургічно (радіосекція і радіоко-
агуляція тканин високочасточними електромагнітними хвилями, які підви¬
щують температуру тканин, апаратом «Сургітрон»).
Результати проведенім юоретажу, гінгівотомії можуть бути різними. Ба¬
жано, щоб після втручання виникло прикріплення ясен до зуба і до кістки,
максимально наближене в анатомічному та функціональному плані до при¬
родного. Можливі негативні варіанти нового прикріпленім — може виникну¬
ти надто довге епітеліальне прикріплення ясен до зуба, резорбція цементу
кореня зуба, анкілоз зуба (мал. 308).
Від чого залежить варіант майбутньої регенерації тканин періодонта і
яким він буде — невідомо, бо впливати певним чином на функцію клітин для
отримання потрібного результату і прогнозувати його поки що досить складно.
Пересадження вільного
сполучнотканинного трансплантата
Перші спроби усунення рецесії вільними ясенними транспланта¬
тами, латерально і коронально зміщеними клаптями часто були непередбачу-
вані. Raetzke (1985) повідомив про усунення локалізованих рецесій вільним
сполучнотканинним трансплантатом, згодом було показано поліпшення вас-
куляризації цього трансплантата і збільшення закриття рецесії при застосу¬
ванні мікрохірургічної методики порівняно з традиційною.
Трансплантат беруть з-під слизової оболонки, частіше, в ділянці твердого
піднебіння на рівні 3—6 зубів без порушення піднебінної артерії, і рану уши¬
вають. Вільний пересаджений сполучнотканинний трансплантат перекрива¬
ють півмісяцевим, коронально або латерально зміщеним клаптем. Langer і
Langer (1989) запропонували одну з найрезультативніших методик пересад¬
ження сполучнотканинного трансплантата, ефективність якої підвищується в
разі застосування мікрохірургічної техніки та операційного мікроскопа (Burd-
hardt і Land, 2005).
Для усунення рецесій глибиною 3 мм та менше проводять внутрішньобо-
розенчастий розріз, поверхню кореня обробляють розчином лимонної кисло-
473

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 309. Пересадження спо¬
лучнотканинного транс¬
плантата за допомогою ту¬
нельної методики (а); за¬
гоєння після трансплан¬
тації (б)
ти, фібронектином та (або) тетрацикліном (для детоксикації поверхні кореня
зуба та підвищення регенераторних властивостей пародонтальних струк¬
тур) — так готують ложе (або “конверт”) для введення трансплантата, розмір
якого має бути на 3 мм ширше та довше рецесії. Трансплантат уводять у
сприймаюче ложе, притискають до тканин обвивним швом з атравматичного
шовного матеріалу нитками 7-0 або 8-0. Для усунення виражених (більше З
мм) рецесій було запропоновано ряд методик.
За рахунок мікрохірургічної техніки пересадження сполучнотканинного
трансплантата, рецесії I, II типу (за класифікацією В. Міллера) можуть бути з
урахуванням естетики повністю закриті за одну процедуру (мал. 309).
Клаптеві операції
Ці операції виконують із метою ліквідації патологічних зубоясен-
них і кісткових кишень, корекції дефектів краю ясен, відновлення зруйнова¬
них тканин, усунення рухомості зубів. Виокремлюють повні та розщепленні
клапті, прості та позиційні пародонтальні клапті. Повні клапті складаються з
епітелію, сполучної тканини та окістя, розщеплений — тільки з епітелію та
сполучної тканини.
Для успіху операцій бажано, щоб товщина повного слизово-окісного
клаптя була не менше 1,5 мм. Запропоновано також застосовувати «стимуль¬
ований» кістково-окісний клапоть — за 21 добу до операції проводять чис¬
ленні кісткові пенетрації голкою, що призводить до активації репаративних
процесів у тканинах клаптя.
Радикальна клаптева операція за Цешинським—Відманом—Нейманом. Ме¬
тодика, описана А. Цешинським (1914), JI. Відманом (1918) і Р. Нейманом
(1920), показана при глибині пародонтальної кишені понад 6 мм. Роблять два
вертикальних розрізи від краю ясен до перехідної складки по краях пато¬
логічного вогнища (розрізи не повинні проходити через ясенні сосочки),
висікають горизонтальним розтином змінений край ясен шириною до 2 мм з
вестибулярного і язикового (піднебінного) боків, відшаровують слизово-
окісний клапоть, видаляють грануляції, назубні камені, обробляють край аль¬
веолярного відростка, полірують корінь зуба. Мобілізують слизово-окісний
клапоть, укладають його на рану й ушивають у міжзубних проміжках, шви
знімають на 6—7-й день.
Нині існує досить багато модифікацій цієї основної операції (мал. 310).
Ушивають рану слизової оболонки після операції залежно від локалізації
і виду проведеного розрізу, напруження тканин різними швами, які мають
забезпечити тривале (до 7—12 діб) утримання переміщеного клаптя в новому
положенні (мал. 311).
474

Пародонтольна реконструктивно-відновна пластична хірургія
Мал. 310. Радикальна клаптева операція Цешинського—Відмана—Неймана:
а — лінія розрізу; б — клапоть відшаровано, відсічення краю зміненої слизової оболонки;
в — рану ушито
Мал. 311. Види швів, які застосовують після операцій на пародонті:
а — одиночний; б — підтримувальний; в — безперервний (А.С. Артюшкевич та співавт., 2002)
Для заміщення втраченої кістки використовують різні заміщувальні
кістку матеріали — трикальційфосфат, гідроксиапатит та ін. Після відшару¬
вання слизово-окісного клаптя й некротомії кісткові порожнини, що утвори¬
лися, заповнюють матеріалом, замішаним на фізіологічному розчині або ан¬
тисептику, додатково вводять у рану активатори регенерації (плазму, збагаче¬
ну тромбоцитами, яка має фактори росту, або кісткові морфогенетичні біл¬
ки). Мобілізують слизово-окісний клапоть, рану ушивають і накладають по¬
в’язку. Шви знімають на 9—10-у добу. Показання для операцій на пародонті
сформульовані в табл. 4.
У	табл. 5 представлені можливі варіанти лікування пародонтологічної па¬
тології з прогнозуванням результатів, які стосуються переважно рецесій.
475

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Таблиця 4
Показання і протипоказання до хірургічних втручань на пародонті
(Л.М. Цепов, А.І. Ніколаєв, 2002)
Вид
втручання
Показання
Протипоказання
«Закритий
юоретаж»
Пародонтит легкого та серед¬
нього ступеня тяжкості при
глибині парадонтальних кишень
до 4 мм за відсутності кісткових
кишень. Щільні ясна
Виділення гною з кишені, наявність
абсцесу кісткових кишень; глибина
пародонтальної кишені більше ніж 5 мм;
стоншені і фібрознозмінені ясна; гострі
інфекційні захворювання слизової обо¬
лонки порожнини рота та загальні за¬
хворювання; рухомість зуба III ступеня
Вакуум-
кюретаж
Глибина пародонтальної кишені
5—7 мм, кісткові кишені, абсце-
дування
Тонкі стінки пародонтальної кишені.
Інші — загального характеру
Кріокюретаж
Глибина пародонтальної кишені
5—7 мм, пародонтальні абсцеси,
симптоматичний папіліт, гіпер¬
трофічний гінгівіт
Глибина пародонтальної кишені до 3 мм,
стоншені стінки кишені
«Відкритий
юоретаж»
Глибина пародонтальної кишені
до 5 мм (в основному в міжзуб¬
ному проміжку); значне розро¬
стання грануляцій і у зв’язку з
цим деформація міжзубних со¬
сочків, нещільне прилягання до
зуба
Глибина пародонтальної кишені більше
ніж 5 мм; різке стоншення ясен; некроз
ясен; гноєтеча; абсцедування; гострі
запальні захворювання слизової оболон¬
ки порожнини рота
Гінгівотомія
Гіпертрофічний гінгівіт; фібро-
матоз ясен; вузька глибока
однобічна кісткова кишеня;
одиночні рецидивуючі пародон¬
тальні абсцеси
Пародонтальні кишені до 3—4 мм
Гінгівектомія
проста
Пародонтальні і кісткові кишені
глибиною більше ніж 3—4 мм;
нерівномірна резорбція альвео¬
лярного відростка по вертикаль¬
ному типу при збереженні більш
ніж половини висоти альвео¬
лярного відростка
Глибокі кісткові кишені, що досягають
верхівки кореня зуба; супутня тяжка
соматична патологія
Гінгівектомія
радикальна
Наявність вертикальної нерів¬
номірної резорбції альвеолярно¬
го відростка (у бічних відділах)
Має обмежене застосування через кос¬
метичні дефекти
Клаптеві
операції
Пародонтит середнього й тяж¬
кого ступеня з пародонтальними
кишенями 5—8 мм, резорбцією
кісткової тканини на 1/2 коре¬
ня; при використанні транс¬
плантатів — у разі резорбції
кісткової тканини на 2/3 кореня
Резорбція альвеолярного відростка при
глибині ураження III ступеня; наявність
багатокореневих зубів із міжкореневою
гранульомою чи значним вогнищем
резорбції в ділянці біфуркації. Тяжка
соматична супутня патологія
476

Пародонтальна реконструктивно-відновна пластична хірургія
Таблиця 5
Варіанти лікування пародонтальної патології
Клінічна ситуація
Лікування
Рецесія ясен І і II класу за
Міллером 1
Сполучнотканинний трансплантат — рецесії від 3,3
до 5,9 мм усуваються в середньому на 91 %.
Коронально зміщений клапоть — рецесії від 2,2
до 4,1 мм усуваються в середньому на 83 %.
Направлена тканинна регенерація — рецесії від 4,6
до 6,3 мм усуваються в середньому на 74 %.
Вільний ясенний трансплантат — рецесії від 2,1
до 5,1 мм усуваються в середньому на 72 %.
Переміщені клапті — рецесії від 3 до 5 мм усуваються
в середньому на 64 %.
Двохетапні втручання — рецесії усуваються в серед¬
ньому на 63 %
Рецесія ясен III і IV класу за
Міллером
Незалежно від вибраної методики повне усунення
рецесії неможливе
Недостатній рівень прикріплених
ясен (< 1 мм), мала глибина
присінка. Рецесії відсутні
Вільний ясенний трансплантат
Високе прикріплення вуздечки,
натяг вуздечки, рецесія
Френектомія перед ортодонтичним лікуванням, 3
пересадженням вільного ясенного трансплантата або
без нього
Дефекти альвеолярного гребеня:
по ширині від 3 до 6 мм
При плануванні незнімної конструкції: на зубах —
збільшення об'єму ясен (вільний ясенний або
сполучнотканинний трансплантат); на імплантатах —
збільшення об'єму кістки (спрямована кісткова
регенерація — розщеплення гребеня в ділянці адентії)
Дефекти альвеолярного гребеня:
по ширині і висоті більше 4 мм
При плануванні незнімної конструкції: на зубах —
збільшення об’єму ясен (ясенний, сполучнотканинний
трансплантат);
на імплантатах — збільшення об'єму кістки (спрямо¬
вана кісткова регенерація, дистракційний метод);
комбінація збільшення об'єму кістки і м'яких тканин
Карієс кореня зуба, коротка
клінічна коронка, травма зуба,
парафункції. Порушення біоло¬
гічної ширини. Високий рівень
усмішки, що турбує пацієнта.
Порушення прорізування зуба
Подовження клінічної коронки з резекцією кістки
Надмірне розростання ясен
(гіперплазія, гіпертрофія, не¬
справжні пародонтальні кишені)
Резекгивне втручання на м'яких тканинах
(гінгівектомія, гінгівопластика)
1 Адаптовано за Wennstrom (1996) та адаптовано за Pini-prato і співавт. (2004).
477

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
ФОРМУВАННЯ ПРИСІНКА ПОРОЖНИНИ РОТА (ВЕСТИБУЛОПЛАСТИКА)
Нині відомо багато операцій поглиблення присінка порожнини ро¬
та й переміщення вуздечок язика, губ та щік.
Френулотомія — розсічення вуздечки, що застосовується частіше в груд¬
ному віці при вкороченій вуздечці язика або губи (мал. 312).
Френулектомія — висічення вуздечки язика або губи. Френулектомію за¬
стосовують при діастемі, вкороченій вуздечці.
Діастема — це надмірно широкий проміжок між центральними різцями
(справжня діастема спостерігається після прорізування всіх зубів; несправжня —
при незакінченому прорізуванні зубів).
При френулектомії верхньої губи півовальними розрізами висікають вуз¬
дечку, роблять вертикальну компактостеотомію між центральними різцями,
краї рани зближують і ушивають. Якщо ушити рану неможливо, на слизовій
оболонці викроюють два трикутні клапті (за Лімбергом), їх переміщують й
рану ушивають (ця операція має назву «френулопластика»).
За методом закриття маргінальної частини пародонта J. Nicolas (1970)
розділив способи поглиблення присінка порожнини рота на 4 групи:
1)	операції, що дозволяють закрити оголену кісткову поверхню клаптем
слизової оболонки;
2)	операції, при яких кісткова поверхня альвеолярного відростка зали¬
шається відкритою для епітелізації;
3)	оперативні методи, при яких кісткова поверхня залишається закритою
тільки окістям;
4)	операції «змішаної техніки».
V.T. Braun, Н. Sponholz (1977) поділили оперативні методи поглиблення
присінка порожнини рота за станом рани після операції на такі: 1) «відкриті»
методи — з утворенням відкритої ранової поверхні; 2) «закриті», що передба¬
чають закриття ран на альвеолярному відростку й губі.
«Відкриті» методи розділені на дві підгрупи залежно від тактики щодо
прикріплених ясен — зі збереженням і без збереження прикріплення ясен до
кістки. Методи вестибулопластики зі збереженням прикріплених ясен пере¬
дбачають формування присінку тканин, що мають живлячу ніжку на альвео¬
лярному відростку або на губі. До групи «закритих» методів належать опе¬
рації, етапом яких є створення «тунелю» в тканинах, або при яких ранову по¬
верхню закривають вільними трансплантатами (шкіри, слизової оболонки).
Поглиблення присінка порожнини рота (за Кларком, 1963). Роблять розріз
слизової оболонки по перехідній складці до окістя по протяжності мілкого при-
Мол. 312. Схема френулотомії:
а — вигляд до розтану; б — розтин; в — рану розтягнуто;г — рану ушито
478

Пародонтальиа реконструктивно-відновна пластична хірургія
Мал. 313. Поглиблення пригінка порож¬
нини рота (Кларк, 1963):
а — місце розтину, відшарування клаптя; б —
клапоть пришитий до окістя, присінок по¬
глиблено
сшка, вщсепаровують слизовим кла¬
поть на губі й підшивають його до
окістя склепіння нового (поглибле¬
ного) присінка (мал. 313), наклада¬
ють йодоформну турунду і фіксують її до зубів.
Вестибулопластика за Edlan-Meichar передбачає закриття ранової поверх¬
ні на альвеолярному відростку щелепи клаптем, який частково складається зі
слизової оболонки, а частково — з окістя (мал. 314).
Вестибулопластика за B.C. Івановим, В.П. Почиваловим (1981). Поглиб¬
лення присінка порожнини рота проводять з одночасним переміщенням вуз¬
дечки. Двома збіжними розтинами до окістя в місці прикріплення вуздечки
формують клапоть, тупим шляхом відсепаровують слизову оболонку в апі¬
кальному напрямку на необхідну глибину, її край підшивають до окістя на
склепінні новосформованого присінка (мал. 315). На слизову оболонку губи
накладають 1—2 направляючих шва. М'язи губи відтинають від окістя, разом
зі слизовою оболонкою переміщують й підшивають до окістя. Загоєння рани
відбувається вторинним натягом під йодоформним тампоном. Епітелізація
настає через 2 тиж.
Модифікований метод вестибулопластики за V.H. Kazanilan (мал. 316): ви¬
конують розтин слизової оболонки (мілкого присінка порожнини рота) від
верхнього відділу губи до краю альвеолярного відростка щелепи, потім роб-
Мал. 314. Вестибулопластика за
Edlan-Meichar:
а — формування клаптя зі слизової
оболонки; б — створення бажаної
глибини присінка порожнини рота;
в — ушивання рани
Мол. 315. Схема вестибулопла¬
стики (B.C. Іванов, В.П. Почи-
валов, 1981):
а — виконано розріз, клапоть
відшаровано; б — вигляд рани після
ушивання
479

Розділ 4. Реконструктивно-відновно, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 316. Схема модифікованої вестибулопластики (Казаньян):
а — розтин слизової оболонки; б — клапоть відшаровано; в — розтин і відшарування окістя; г —
окістя підшито до слизової оболонки губи; д — клаптем слизової оболонки закрито поверхню кістки
лять горизонтальний розтин окістя в ділянці альвеолярного краю, відшаро¬
вують окістя від кістки й пришивають його до краю слизової оболонки губи,
що мобілізують, надалі оголену кістку закривають клаптем слизової оболонки
присінка порожнини рота й підшивають до окістя.
Підслизову вестибулопластику за Н. Obwegeser (1959) здійснюють при не-
зміненій слизовій оболонці присінка порожнини рота (мал. 317). Роблять
вертикальний розріз завдовжки близько 1 см по вуздечці губи, ножницями
роблять тунель під слизовою оболонкою на губі. Другий тунель роблять по
вестибулярному краю щелепи на необхідну глибину. З’єднують два тунелі в
один і занурюють рухому слизову оболонку на задану глибину. Фіксують
створену глибину присінка порожнини рота за допомогою стенса або знім¬
ного протеза протягом 10 днів. За наявності малого присінка порожнини рота
на великій ділянці можливе проведення додаткових вертикальних розтин у
бічних ділянках.
Відома велика кількість операцій вестибулопластики в разі ураження па¬
родонта. Перспективними є втручання, які дають змогу створити оптимальні
фізіологічні умови для пародонта. Були розроблені методи вестибулопласти¬
ки, заснованої на раціональному використанні тканин губи, присінка порож¬
нини рота, що передбачає повне закриття ранової поверхні на губі разом з
максимальним щадінням тканин пародонта.
Г.В. Кручинський, А.С. Артюшкевич (1985) запропонували варіанти вести¬
булопластики залежно від наявності або відсутності вуздечки нижньої губи —
при малому присінку в межах фронтального відділу нижньої щелепи (І варі¬
ант) і при частково зменшеному присінку в сполученні з високо прикріп¬
леною вуздечкою губи (II варіант).
Мол. 317. Схема підслизової вестибулопластики (за Н. Obwegeser, 1959):
а — створення тунелів під слизовою оболонкою; б — створено два тунелі; в — тунелі з’єднано;
г — сформовано новий присінок порожнини рота
480

Пародонтальиа реконструктивно-відновна пластична хірургів
Мал. 318. Схеми двох варіантів вестибулопластики (Г.В. Кручинський, А.С. Арюшкевич):
а—в — етапи операції
Поглиблення присінка порожнини рота виконують переміщенням слизо¬
вої оболонки з бічних відділів нижньої губи. Це дозволяє поглибити присінок,
закрити ранову поверхню, створити сприятливі умови для загоєння рани й
запобігти рецидивам зменшеного присінка (мал. 318).
Перший варіант: розсікають слизову оболонку нижче ясенного краю на
0,5 см від ікла до ікла. Другий розріз роблять паралельно, на 0,5—0,8 см від
краю червоної облямівки. Третій розріз у середній частині губи під кутом 70°
з’єднує два попередні. Клапті відшаровують, потім відшаровують м'яз підбо¬
ріддя з переміщенням його вниз. Після цього клапті слизової оболонки змі¬
щують, їх широкі частини переміщують до середньої лінії, що забезпечує
приріст тканин на місці малого присінка, і фіксують швами (див. мал. 318).
Другий варіант. Основний розріз (див. мал. 318) роблять по гребеню вуз¬
дечки від місця її прикріплення, не доходячи до краю червоної облямівки на
0,5 см, два додаткових розрізи роблять під кутом не менше 70—80° від країв
основного: один — по альвеолярному відростку, а другий — по слизовій обо¬
лонці губи. Слизові трикутні клапті відшаровують, переміщують униз м’язи
підборіддя, клапті взаємно переміщують і фіксують швами.
У результаті використання клаптів з кутами 70—80° відбувається макси¬
мальний приріст тканин у передньозадньому напрямку, усувається натяг вуз¬
дечки губи й одночасно заглиблюється присінок порожнини рота. Для фор¬
мування рівномірного за глибиною присінка після операції накладають на-
зубну формуючу пластинку. Надалі проводять її корекцію. Шви знімають на
6—7-у добу, а пластинку носять ще тиждень.
481

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицево! ділянки
Мал. 319. Пластинка для формування
присінка порожнини рота:
а — знімна; б — незнімна
Аналогічні операції виконують при
обмежених післяопераційних (пост¬
травматичних) рубцевих деформаціях
присінка порожнини рота.
Після операції формування при¬
сінка порожнини рота бажано вико¬
ристовувати формуючі пристрої — плас¬
тинки, капи, які запобігають розвитку рубцевих змін в оперованій зоні та за¬
побігають можливому розвитку деформацій (мал. 319).
СПРЯМОВАНА РЕГЕНЕРАЦІЯ ТКАНИН, КІСТКИ
Регенерація — процес відновлення функції і структури ушкоджених
тканин і органів. Останніми роками були розроблені методи хірургічних втру¬
чань, які враховують регенеративні властивості оперованих тканин. Регене¬
рація періодонта передбачає можливість утворення нового з’єднання цементу
кореня зуба, періодонта й альвеолярної кістки.
Метою хірургічних заходів є усунення пародонтальних кишень і поліп¬
шення доступу до поверхні кореня. Але різні тканини мають різний темп ре¬
генерації — найшвидше регенерує епітелій, а кістка — найповільніше.
Після юоретажу у фазі загоєння рани відбувається швидша репарація
епітелію, а регенерація тканин пародонта та кістки відбувається повільніше,
тому епітелій після юоретажу швидко вростає у періодонтальну кишеню, і
кишеня відновлюється майже повністю. Клінічне завдання — забезпечити
можливість повільної регенерації кістки шляхом відокремлення швидко реге¬
неруючого епітелію від кісткового регенерату, тому почали вивчення за¬
гоєння ясен, періодонта, цементу кореня, альвеолярної кістки і їхнього вза¬
ємного впливу, розвиток методів хірургічних втручань, які відповідають ви¬
могам регенеративного загоєння.
Спрямована регенерація тканин
із застосуванням мембран
Дослідження показали, що контакт сполучної тканини, кістки з
поверхнею кореня спричинює його анкілоз і резорбцію. Тому необхідно було
перешкодити контакту епітелію, сполучної тканини, альвеолярної кістки з
поверхнею кореня зуба до моменту виникнення нової кістки і періодонта.
Цього досягли встановленням між епітелієм і коренем зуба роздільної мем-
брани-фільтру з целюлози (Millipore Filter, Millipore Ltd. Harrow, Middles-
sex/UK), у результаті через 3 міс. гістологічно було виявлено нове прикріп¬
лення зуба (Т. Karring, S. Nyman, A. Lindhe, 1980). Цю оперативну техніку
повторили в клініці (S. Nyman et al., 1982) і назвали її спрямованою регене¬
рацією тканин, кістки.
482

Пародонтсільна реконструктивно-відновна пластична хірургія
Згодом була показана надійність методу спрямованої тканинної регене¬
рації у пацієнтів з прогресуючими захворюваннями парадонта за допомогою
мембран з е-політетрафторетилену (e-PTFE, W.L. Gore, Flagstaff/USA), які не
розсмоктувалися і потребували видалення через 4—6 тиж. (а це додаткова
операція для пацієнта і травма тканин, які регенерували). Тому були створені
з природних матеріалів мембрани, що резорбуються в тканинах (з колагенаї-
го або 3-го типу, Dura mater), і з синтетичних полімерів — гліколід-лактид-
кополімеру (Gore Resolut Regenerative Material; W.L. Gore або Vicryl Netz
Parodontal-Zuschnitt; Ethicon, Norderstedt) або полілактидної кислоти (Guidor
Matrix Barrier; Guidor, Hudding/Sweden). Застосування цих мембран не вима¬
гає другого оперативного втручання для їхнього видалення.
Показання до застосування: лікування глибоких вузьких двох-або
трьохстінкових кісткових кишень, оголені фуркації перших молярів зі щіч¬
ного боку 2-го ступеня, рецесії ясен (у цьому разі бажані товсті й широкі ке-
ратинізовані ясна). Гірші результати отримують при наскрізних дефектах
фуркації 3-го ступеня й біля молярів верхньої щелепи з дистальними й
щічними дефектами фуркації 2-го ступеня.
Техніка виконання. Перед хірургічним втручанням проводять інс¬
труктаж пацієнта, а також призначають пародонтологічне консервативне ліку¬
вання для створення сприятливих гігієнічних умов й усунення запальних явищ.
Інтрасулькулярний розріз виконують із збереженням сосочків, а верти¬
кальні латеральні розрізи — на відстані 4—6 мм від зуба зони операції. Від¬
шаровують слизово-окісний клапоть, з його внутрішньої поверхні зрізують
епітелій, грануляційну тканину й проводять під’ясенний скейлінг із поліру¬
ванням кореня. Потім обирають мембрану потрібної форми і припасовують її
до зуба та прилеглої кістки.
Формування нової кістки з використанням методу спрямованої регене¬
рації тканин під мембраною або металевою сіткою може бути успішним за
дотримування таких умов (мал. 320):
Мал. 320. Схеми:
а — розташування мембрани, яка відокремлює зуб і зону регенерації кістки від слизової оболон¬
ки (і — мембрана, 2 — кістка, З — ясна); б — розташування мембрани над дефектом альвеоляр¬
ного відростка із заміщувальним кістку матеріалом; в — те саме, за наявності імплантату
483

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицево! ділянки
1.	Має бути джерело остеогенних тканин і життєздатної кістки в ділянці
дефекту, де є необхідною регенерація.
2.	Має бути адекватне джерело кровопостачання, зокрема з прилеглої
кістки.
3.	Тканини ділянки операції мають бути механічно стабільними весь пе¬
ріод загоєння.
4.	Має зберігатися незмінним простір між мембраною і стінками кістко¬
вого дефекту.
5.	Клітини м’якої сполучної тканини та епітелію мають бути виключені з
простору, де відбувається регенерація кістки, а матеріал мембрани або сітки
мають це забезпечувати.
6.	Мембрана повинна повністю покривати пародонтальний дефект.
7.	Мембрана має перекривати кістковий дефект з усіх боків на 3 мм і
більше, бо лише тоді вона виконуватиме функцію резервування місця.
8.	Коронкова частина мембрани не повинна віддалятися від кістки для
запобігання проліферації в дефект епітелію.
9.	Мембрана має щільно охоплювати шийку зуба і бути ізольованою від
порожнини рота.
10.	Після зрізання мембрана не повинна мати гострих країв.
Потім мембрану фіксують у правильному положенні. Щільна адаптація
мембрани до зуба забезпечує її утримання над пародонтальним дефектом, а
слизово-окісний клапоть має перекривати мембрану на 2—3 мм.
Після втручання з використанням мембрани варто відмовитися від на¬
кладення пародонтальної захисної пов’язки, тому що під її тиском мембрана
може вдавитися в дефект. Для утримання необхідної форми після введення в
дефект кістки остеогенних матеріалів використовують металеві (титанові)
сітки з фіксацією гвинтами. Шви слизової оболонки доцільно закривати за¬
хисними плівками типу «Діплєн-Дента» тощо, які мають, зокрема, протиза¬
пальні властивості.
До видалення сітки або до розсмоктування мембрани (перші чотири
тижні) необхідно уникати чищення зубів у прооперованій ділянці і полоскати
порожнину рота 0,2 % розчином хлоргексидину 1—2 рази на добу. Призна¬
чення антибіотиків, як правило, не потрібно. Пацієнтам із прогресуючими,
резистентними до лікування захворюваннями пародонта антибіотики можуть
бути показаними після визначення бактеріальної флори.
Через 4—6 тиж. після операції мембрану, що не резорбується, обережно
видаляють через інтрасулькулярний розріз, щоб не травмувати відновлені
тканини. Після видалення сполучного епітелію із внутрішнього боку клаптя
його адаптують і підшивають. Оскільки дуже важливо повністю закрити чут¬
ливі тканини, що регенерували, можна провести щілиноподібний розріз по
окістю, а потім коронарно перемістити клапоть.
Середня ефективність хірургічних втручань на пародонті із збільшення
об’єму кісткової тканини з мембраною становить 28 %, з кістковозаміщу-
вальним матеріалом — 44 %, з мембраною та кістковозаміщувальним ма¬
теріалом — 88 %.
484

Вікові зміни тканин обличчя та естетична хірургія обличчя
ВИКОРИСТАННЯ ОПЕРАЦІЙНИХ МІКРОСКОПІВ
Проводити більшість реконструктивно-відновних операцій на па-
родонті доцільно з використанням збільшувальних хірургічних луп (бінокуля-
рів) або операційного мікроскопа, використання якого в стоматології запро¬
понували Apotheker і Jako (1978). Вдосконалив операційний мікроскоп для
ендодонтії, реставраційної стоматології, пародонтології Garry Carr (1991), що
забезпечило: 1) додаткове освітлення; 2) значне збільшення операційної ді¬
лянки; 3) новий розвиток пластичної пародонтології з використанням мік¬
рохірургічних втручань (це так звана мікрохірургічна тріада).
Операційний мікроскоп дає можливість фіксації на його корпусі відео та
цифрових аксесуарів, які допомагають вибрати певний вид лікування, пояс¬
нити обсяги втручання і ознайомити пацієнта з ходом лікування, процес лі¬
кування можна зберегти в електронному вигляді, що збільшує інформатив¬
ність картки пацієнта, дає змогу будь-коли впевнитися у правильності прове¬
дення лікування і захистити лікаря у спірних випадках (мал. 321).
Основні принципи хірургії сто¬
суються і пародонтологічних опера¬
цій — обережна робота з тканинами,
висічення некротичних тканин, ви¬
далення сторонніх тіл, іммобілізація
клаптів і ушивання тканин. Опера¬
ційний мікроскоп та адекватний хі¬
рургічний протокол сприяють досяг¬
ненню визначеної мети. Збільшення
дозволяє використовувати тонкі шов¬
ні матеріали (6-0, 7-0, 8-0), маленькі
інструменти (скальпелі, ножиці, гол¬
котримачі, пінцети), уникнути форму¬
вання “мертвого” простору, правиль¬
но позиціонувати і фіксувати тканини.
Операційний мікроскоп забезпе- Мал. 321. Стоматологічний операційний
чує ергономічну робочу позицію, оп-	мікроскоп
тимальне освітлення операційного
поля, вільний вибір збільшувальних
рівнів та ефективної методики втручання. Цим перевагам протиставляється
підвищена ціна на обладнання і тривалий термін навчання персоналу.
ВІКОВІ ЗМІНИ ТКАНИН ОБЛИЧЧЯ
ТА ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ ОБЛИЧЧЯ
Важливий розділ щелепно-лицевої хірургії — пластична, естетична
або косметична хірургія. Вона має за мету усунення хірургічними методами
небажаного для пацієнта вигляду старого, стомленного, старечого обличчя,
що виникає внаслідок природних процесів.
Найчастіше люди звертаються по допомогу до щелепно-лицевого хірурга-
пластика зі скаргами на наявність зморшок різних відділів обличчя з прохан¬
ням відновити його попередній, юний або молодший вигляд.
485

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицево! ділянки
Завданням естетичної хірургії обличчя, щелепно-лицевої ділянки є оці¬
нювання параметрів обличчя та корекція кісткових і м’яких тканин. Між ес¬
тетичною стоматологією та естетичною щелепно-лицевою хірургією є тісний
взаємозв’язок, оскільки при лікуванні навіть одного зуба необхідно оцінюва¬
ти обличчя в цілому. Естетична хірургія обличчя використовує всі можливості
щелепно-лицевої хірургії, а також межує із оториноларингологією, очною хі¬
рургією, дерматологією.
Старіння організму людини, у тому числі тканин обличчя — біологічно за¬
програмований процес. З віком у людини з’являється все більше хронічних
загальних соматичних захворювань, які негативно впливають на загальний
стан здоров’я та на зовнішній вигляд людини, зокрема на обличчя.
Впливають на вигляд людини, стан шкіри ендогенні та екзогенні фактори —
зміни обміну речовин, порушення діяльності нервової, гормональної систе¬
ми, мікроциркуляції тощо. Сонячні промені, зайве тепло, холод, вітер, впли¬
вають на шкіру, вона стає сухою, тонкою, в’ялою, мімічні м’язи при скоро¬
ченні утворюють шкірні складки, і де вони утворюються частіше, там вини¬
кають борозни або зморшки поперечно до напрямку скорочення мімічних
м’язів. Підшкірна жирова клітковина і кістки обличчя з віком зменшуються в
розмірах, шкіра втрачає здатність скорочуватися, що призводить до відвисан¬
ня шкіри, утворення складок, з’являється «подвійне підборіддя».
В осіб зі змінами вікового характеру часто розвивається відчуття при¬
гноблення, депресія, але є прагнення виглядати молодше для збереження
стилю і способу життя, ставлення до себе, оточуючих.
При обстеженні пацієнта потрібно визначити важливі для проведення
операції місцеві характеристики відділів, структур та тканин обличчя, зокре¬
ма, такі характеристики: стан зубів, прикусу, стан кісток обличчя, підшкірної
жирової тканини та м’язів обличчя, форму носа тощо.
Загальний стан пацієнта має бути компенсованим, а психічний — адек¬
ватним.
Вивчення місцевого статусу показує наявність зморшок у типових місцях
(мал. 322), надлишки шкіри, ділянки скупчення жирової клітковини, зміщен¬
ня м’яких тканин обличчя, змінений тургор м’язів, інші прояви вікових змін
обличчя.
Терміни появи зморшок та складок обличчя відрізняються у різних осіб і
вони зумовлені: біологічними властивостями організму і станом здоров’я,
способом життя людини, шкідливим звичками і шкідливими факторами, які
впливають на людину, загальними соматичними хворобами, особливостями
міміки та емоцій людини тощо. На різних ділянках обличчя зморшки вини¬
кають у різному віці (мал. 323).
Конституціональні та архітектонічні особливості обличчя проявляються з
віком, тому їх використовують для класифікації вікових змін. И.И. Кольгу-
ненко (1974) поклала в основу класифікації три ознаки: зниження пружності
мяких ткани, зморшкуваність і старечу деформацію. На підставі цього вона
виокремила п’ять типів ранніх стадій старіння і один тип пізньої стадії.
Рання стадія: передчасне старіння і рання форма природного старіння.
Серед них перший тип характеризується «втомленим обличчям», тобто зни¬
женням пружності м’яких тканин обличчя і шиї; другий тип — це «зморшку¬
вате обличчя» з мілкими зморшками; третій тип — це «деформоване облич-
486

Вікові зміни тканин обличчя та естетична хірургія обличчя
Мал. 322. Схема розташування типових зморшок на обличчі (а), основних зморшок і
складок обличчя (б):
1 — поперечні лобові складки; 2 — міжбрівні; 3 — носо-лобова; 4 — підносова; 5 — підборідно-
губна; 6 — підборідна; 7 — надповіко-очна (верхня повіка); 8 — зморшка верхньої повіки; 9 —
очно-скроневі складки; 11 — складка нижньої повіки; 12 — складки перед козелком; 12 —
щічно-очна складка; 13 — носо-губна складка; 14 — щічна додаткова складка; 15 — підборідно-
щічна складка; 16 — підпідборідна складка; 17 - повіко-очна зморшка (нижня повіка); 18 —
повіко-очна складка
чя» зі старечою деформацією обличчя і шиї; четвертий тип — комбінований
тип з включенням трьох попередніх ознак; п’ятий — м’язовий тип.
Пізня стадія старіння включає в себе середню і пізню форми природного
старіння, створює шостий тип, у вигляді «старечого виснаженого обличчя».
За першим типом старіють люди із середнім положенням між широким і
вузьким обличчям, з нормальною в
молодості та помірно сухою шкірою
в середньому віці, з середньою вира-
женістю підшкірно-жирового і м’язо¬
вого шару. У цей період починається
увядання тканин, але постійних змор¬
шок ще немає. Форма обличчя збері¬
гається без змін, хоча вже зникає його
юнацька округлість.
Для другого типу старіння голов¬
ним є зморшки. Він є характерним для
вузьких овальних облич астеніків, осіб
зі слабко розвинутою підшкірною жи¬
ровою клітковиною, сухою тонкою
Мол. 323. Середні терміни появи зморшок
на обличчі людини (вік у роках)
487

Розділ 4. Реконструктивно-відновно, пластично та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
шкірою обличчя. За конституцією ці особи не схильні до повноти, а тому у
віці 35—45 років мають стабільну вагу.
Третій тип старіння переважає в осіб пікнічного складу, з жирною по¬
ристою шкірою і крупними рисами обличчя. Вони схильні до повноти вже у
35 років, у них збільшений підшкірний жировий шар, довго зберігається ок¬
руглість форм обличчя, відсутні зморшки. Але з часом під силою ваги жирова
клітковина переміщується вниз, щоки зміщуються і відвисають, змінюється
овал і форма нижньої частини обличчя, деформуються тканини навколо ро¬
тової щілини, поглиблюються носо-щічні складки, виникає друге підборіддя,
зміни навколо очей. Домінуючою ознакою є деформація м’яких тканин, яка
призводить до змін форми обличчя.
Четвертий (комбінований) тип старіння виникає в осіб з помірно розви¬
нутою підшкірною жировою клітковиною, помірно тонкою шкірою та сухіс¬
тю шкіри.
П’ятий тип старіння є характерним для осіб з розвинутими м’язами об¬
личчя, помірно вологою та жирною шкірою, важко зміщуваною відносно під¬
леглих тканин. Процес старіння в них відбувається за типом гіпотрофії і ат¬
рофії шкіри та м’язів, без стадії гіпертрофії підшкірної жирової клітковини,
ці особи старіють пізніше за інших. За цим типом старіють японці, монголи,
жителі Середньої Азії.
Шостий тип старіння настає після 75 років життя, коли явно виявляють¬
ся головні і вторинні ознаки старіння.
Описані вікові зміни в кістковому черепі і м’яких тканинах голови та об¬
личчя значно змінюють загальний вигляд і форму окремих частин обличчя.
Западають щоки, очі, рот, скроні, виступає вперед ніс, підборіддя, виличні і
надбрівні дуги. Змінюються пропорції обличчя — нижня частина зменшу¬
ється, ніс та вушні раковини збільшуються. Атрофія жирової клітковини й
зниження висоти прикусу призводять до відвисання розтягнутої шкіри нав¬
коло рота і в ділянці щік, різко виділяються носо-губні та щічно-підборідні
складки, усі зморшки. Губи стоншуються, змінюють форму і колір. Усе це дає
деформацію обличчя, змінює до невпізнання його загальний вигляд і форму.
Пластичні «омолоджувальні» операції на обличчі
Ці операції виконують на різних тканинах — на шкірі, жировій
клітковині, підшкірному м’язі шиї, фасціях, хрящах, але найчастіше їх прово¬
дять на шкірі.
Основні методики операцій поділяють на відкриті та закриті, ендо¬
скопічні, з використанням ендоскопічної техніки й малих розрізів шкіри.
Головні принципи виконання більшості відкритих пластичних, естетич¬
них, «омолоджувальних» операцій на обличчі:
1.	Розріз шкіри у малопомітних місцях.
2.	Широке відшарування шкіри, інших підлеглих тканин.
3.	Переміщення шкіри і тканин у нове положення.
4.	Відсутність натягу шкіри або помірний її натяг.
5.	Висічення надлишків шкіри потрібної величини.
6.	Пошарове ушивання рани з усуненням розтягування шкірою накладе¬
них на неї швів.
488

Вікові зміни тканин обличчя та естетична хірургія обличчя
7.	Мінімальне травмування тканин.
Основні види омолоджувальних операцій на обличчі:
1.	Загальні операції (усувають зморшки всього обличчя — скроневої
ділянки, щік, підборіддя, шиї).
2.	Часткові операції (виконують в окремих ділянках обличчя (на повіках,
лобі, шиї, приротовій ділянці).
УСУНЕННЯ ЗМОРШОК ОБЛИЧЧЯ ТА ШИЇ
Зморшки всього обличчя і шиї
Показання: помітна втрата шкірою тургору, зниження тонусу
мімічних м’язів, надлишок шкіри обличчя, щік, складки шиї та підборіддя.
Переважний вік пацієнтів понад 35—40 років.
Знеболювання — частіше загальне, з доповненням місцевої анестезії, на
фоні премедикації.
Розріз шкіри є типовим — вертикальний у передвушній ділянці та воло¬
систій частині скроневої ділянки, знизу облямовувальний мочку вуха (вушну
часточку), позаду вуха з переходом на волосисту частину позавушної ділянки.
Потім проводять широке відшарування шкіри на 10—12 см — до носо-щічної
складки. При цьому важливо не травмувати привушну залозу та привушно-
жувальну фасцію для запобігання виникненню слинних нориць.
При типовій операції шкіру переміщують назад-угору, відсікають над¬
лишки шкіри, рану дренують і ушивають: спочатку накладають основні утри-
мувальні шви, потім — косметичні, внутрішньошкірні шви (мал. 324).
Після операції з одного боку виконують аналогічну операцію з іншого
боку, при цьому потрібно дотримувати симетричності розрізів шкіри, висі¬
чення зайвої шкіри однакових розмірів зліва і справа, однакового відсепару-
вання та переміщення шкіри за напрямком та величиною.
Оперативні доступи для проведення цієї операції є численними, модифі¬
кації доступу мають за мету зменшення розрізів на видимій частині шкіри
Мал. 324. Схема типової операції усунення зморшок обличчя та шиї:
місця взяття шкіри на затискачі; 6 — після фіксації шкіри; в — зайва шкіра видалена, рана
ушита
489

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 325. Схеми операцій усунення зморшок обличчя за різними авторами. Методики:
а — Рауєр та Міхельсон; б — Фомона; в — Левіса; г — Шорхера
обличчя, забезпечення можливості адекватно перемістити необхідні ділянки
шкіри обличчя та ефективно адаптувати краї рани між собою (мал. 325).
При цій операції вся сила переміщеної в нове положення шкіри, яка на¬
магається повернутися в попереднє положення, припадає на шви, накладені
на шкіру, що є небажаним і може призвести до розходження країв рани, ви¬
никнення широкого післяопераційного неестетичного рубця тощо.
Але не завжди зазначена типова методика операції забезпечує довготри¬
валий результат лікування. Для поліпшення результатів операції було розроб¬
лено новий метод пластики, SMAS-пластику.
SMAS-пластика — методика операції усунення зморшок шкіри обличчя пе¬
редбачає переміщення назад-угору шкіри, мімічних м’язів та поверхневого м’я-
зово-апоневротичного шару (SMAS — superfacial musculo-aponeurotic slide) та
перенесення на нього зусилля утримування тканин у новому місці (мал. 326).
Мал. 326. Варіанти SMAS-пластики обличчя:
а — лише SMAS-пластика обличчя; б — SMAS-пластика обличчя одномоментно із пластикою
підшкірним м’язом шиї
490

Вікові зміни тканин обличчя та естетична хірургія обличчя
Мал. 327. Етапи операції при відвисанні щік:
а — напрямок розрізу шкіри; б — шкіру переміщено; в — після операції
Операція запобігає появі широкого післяопераційного рубця на шкірі
внаслідок розвантаження швів на шкірі від необхідності утримувати натяг пе¬
реміщених у нове місце тканин. Однак зазначена методика є досить склад¬
ною технічно і небезпечною з огляду на значну вірогідність пошкодження гі¬
лок лицевого нерва.
Зморшки різних відділів обличчя можуть бути розташованими в ділянці
кутів ока, рота, шиї, верхньої або нижньої губи тощо.
При зморшках кутів ока можна виконувати кілька операцій:
—	розріз шкіри роблять по волосистій частині скроневої ділянки, відша¬
ровують шкіру до ділянки зморшок, переміщують клапоть назад-угору, відсі¬
кають зайву шкіру і рану після дренування ушивають;
—	двома фіігурними розрізами в ділянці зовнішнього кута ока, що схо¬
дяться, висікають зайву шкіру, рухомі краї рани зближують та ушивають на¬
глухо.
При зморшках кутів рота проводять місцеве висічення борозен та зайвої
шкіри щік, інколи — із видаленням місцевої жирової клітковини або з пере-
двушного та облямовуючого вухо доступу відшаровують і переміщують назад
місцеву шкіру.
Зморшки носо-щічної складки усувають кількома основними методиками
(мал. 327):
—	підшкірна мобілізація шкіри в ділянці носо-щічної складки дротяним
скалпелем;
—	місцеве висічення надлишків шкіри та пухкої клітковини за показанн-
нями;
—	усунення носо-щічної складки шляхом переміщення шкіри з пере-
двушного доступу.
Зморшки шиї. їх доцільно видаляти в худорлявих осіб з відвислою шкі¬
рою, за наявності надлишків шкіри та підшкірної жирової клітковини. Опе¬
ративний доступ роблять розрізом шкіри біля мочки вуха і в завушну ділянку,
відшаровують шкіру шиї вище підшкірного м’яза, видаляють зайву підшкірну
клітковину, рану дренують та ушивають.
491

Розділ 4. Реконструктивно-відновно, пластична та естетично хірургія щелепно-лицево! ділянки
Мал. 328. Варіанти первинного ста¬
ну (а, б) та пластики (в, г) під¬
шкірним м’язом шиї
За потреби відновити ший¬
но-щелепний кут і наявності
слабкого підшкірного м’яза шиї
його мобілізують, проводять роз¬
січення, переміщують підшкір¬
ний м’яз та його частини назад-
угору і фіксують швами в ново¬
му положенні (мал. 328).
Складки шиї внаслідок не¬
рівномірної атрофії місцевої пух¬
кої клітковини та проявів кон¬
турів підшкірного м’яза в се¬
редній ділянці шиї усувають з
підпідборідного та облямовую¬
чого вушну раковину доступів.
Видаляють зайві тканини та про¬
водять одномоментно пластику
зазначеного м’яза, після чого
рани дренують та ушивають.
Зморшки лоба — бувають вер¬
тикальні та горизонтальні у кіль¬
кості 3—5 або більше, виника¬
ють від звички морщити лоб,
зміщуючи шкіру лоба догори
або вниз.
Для їх усунення викорис¬
товують розрізи (мал. 329): 1)
по волосистій частині голови
вище лоба; 2) по межі волоси¬
стої частини голови; 3) по вер¬
тикальних або горизонтальних
складках лоба з їхнім висічен¬
ням; 4) надбрівні розрізи (при
густих бровах) — по межі верх¬
нього краю брів та шкіри лоба
або через брови.
Видаляють зайві ділянки шкі¬
ри, переміщують шкіру інколи з пересіченням м’язів, що рухають лоб (мал. 330).
Різні розрізи при усуненні зморшок лоба можуть або збільшити верти¬
кальні розміри лоба (розріз через волосисту частину шкіри), або зменшити її
(розрізи по горизонтальних зморшках, по верхньому краю брів) (мал. 331).
Серед альтернативних методів усунення зморшок шкіри лоба є знерухом-
лення лобових м'язів перетинанням нервів, алкоголізація нервів, місцеве вве¬
дення ботоксу — препарату, що знерухомлює м’язи (мал. 332).
492
Мол. 329. Розташування розрізів шкіри при
усуненні зморшок лоба

Вікові зміни тмин обличчя та естетична хірургія обличчя
Мал. 330. Варіанти (а-г) оперативних доступів для підтяжки лоба (А.Е. Белоусов)
Мал. 331. Етапи усунення зморшок лоба за Фомоном—Паковичем, доступ по верхньо¬
му краю брів
Мал. 332. Орієнтовні точки введення ботоксу в м’язи, що підіймають брови
Зморшки повік. При старіючому обличчі зморшки повік з’являються пер¬
шими і мають такі два основні прояви: 1) тільки складки, зморшки та зайва
шкіра повік; 2) зайва шкіра, зморшки та вибухання повік при випаданні в їх
тканини пухкої пара-, ретробульбарної клітковини, сльозової залози з над-
фасціального простору під шкіру.
Складки шкіри на верхніх повіках нависають над очними яблуками та
інколи заважають людині дивитися. Складки шкіри нижніх повік менше по¬
рушують функції очей, проте вони більше проявляються у вигляді зморшок
зайвої шкіри. Інколи клінічна картина доповнюється ділянками вистояння
підлеглих під шкірою повік тканин — жирової клітковини, що виходить під
шкіру крізь коловий м’яз ока або зміщує цей м’яз уперед.
Операції пластики повік (блефаропластика) поділяють на такі, що усува¬
ють лише зайву шкіру, зморшки шкіри повік, та ті, що додатково усувають
грижі жирової клітковини.
493

Розділ 4. Реконструктивно-відновно, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевоі ділянки
Мал. 333. Схеми усунення зморшок верхніх (і — до
операції, 2 — після операції), нижніх (3 — до опе¬
рації, 4-у процесі операції та після неї (і)) та обох
повік (6 — складки висічені, 7 — після операції)
(Г.В. Кручинський)
Оперативні доступи на повіках: через природні складки шкіри та через
брови (на верхній повіці) і нижче вій нижньої повіки на 1,5—2 мм.
Оперативні доступи можуть бути окремими для кожної повіки або для
обох повік відразу, в останьому випадку вони поєднуються в ділянці зовніш¬
нього кута очної щілини (мал. 333).
Операції усунення зморшок лоба та обличчя різного ступеня усувають
косметичні проблеми в ділянці повік переважно верхніх, тому блефаропла-
стику часто рекомендують проводити лише після виконання загальних омо-
лоджувальних операцій на обличчі.
Складки та зморшки шкіри губ. Клінічно складки та зморшки шкіри губ
досить помітні, вони розташовані перпендикулярно до лініі змикання губ та
ходу волокон колового м’яза рота, кількість їх досить велика, глибина мала.
Для зменшення небажаного вигляду губ використовують: хімічний пілінг
(випалювання) поверхневого шару шкіри проблемної зони, механічне шліфу¬
вання (дермобразія) поверхневого шару шкіри губ, лазерне видалення по¬
верхневого шару шкіри, ін’єкційне введення під шкіру колагену або рести-
лайну, хірургічне видалення надлишків шкіри тощо.
КОРЕКЦІЯ ФОРМИ НОСА (РИНОПЛАСТИКА)
Ринопластику виконують за умови повної або часткової відсутності
органа, порушень їх розміру (збільшення—зменшення), форми (деформації
різного типу), положення тощо. Такі операції відносять до технічно складних
і тривалих, часто потребують загального знеболювання, а тому їх мають ви¬
конувати тільки за точними показаннями в спеціалізованих відділеннях
підготовлені до таких операцій лікарі.
Ринопластика дозволяє провести корекцію кісткових та хрящових струк¬
тур носа, покращити вигляд пацієнта. Її виконують самостійно або в поєд¬
нанні з іншими щелепно-лицевими втручаннями, частіше з використанням
внутрішньоносових доступів (закрита техніка). Відкрита техніка передбачає,
окрім внутрішньоносових доступів, проведення зовнішнього розрізу по шкірі
носової перегородки або ходу collum, що дозволяє значна покращити огляд
операційного поля. Але, після цього на шкірі можуть залишитися помітний
рубець (мал. 334).
Після обстеження пацієнта планують операцію з урахуванням його поба¬
жань. Змінюють спинку і кінчик носа, форму крил носа, контури і ширину но¬
494

Вікові зміни тканин обличчя та естетична хірургія обличчя
Мал. 334. Різні оперативні доступи при пластиці носа:
1	— marginal incision; 2 — high columella incision; 3 — broken
mid — columella incision; 4 — low v-shaped columella incision
Мал. 335. Схема усунення горба носа (а) та хондропла-
стика носа (б)
са, форму ніздрів та носо-губну ділянку, бо оперують на кістках і хрящах но¬
са, на шкірі та слизовій оболонці носа (мал. 335).
Важливо, щоб після операції хрящі носа не втратили своєї пружності й
ніс не став безопорним, а носове дихання було збереженим. Корекція спинки
і кінчика носа змінює довжину верхньої губи, лінію посмішки пацієнта та
кількість зубів, що помітно при посмішці. Ураховуючи це, потрібно також
провести корекцію зубів, якщо це потрібно, після операції.
Ринопластику виконують під місцевою або загальною анестезією з пре-
медикацією. Кінцевий результат операції оцінюють через кілька місяців, а
незначні зміни форми носа можливі навіть через кілька років після операції
(Sheen, 1987).
КОРЕКЦІЯ ФОРМИ ВУШНИХ РАКОВИН (ОТОПЛАСТИКА)
Частіше зустрічається «лоповухість». Вона досить ефективно підда¬
ється корекції переважно з завушного доступу (виділяють понад 35 різних
методик). Формування нового протикозелка (anthelix) часто комбінують зі
зменшенням зовнішнього вуха (Mustarde, 1963). Завушний доступ проводять
для ослаблення хряща проти козелка, який зміщують назад і фіксують швами
до сонцеподібного відростка.
Для корекції збільшених вушних раковин використовують на півмісяцеві
або клиноподібні розрізи з висіченням частин хряща і шкіри. Це дозволяє
зберегти естетично важливі частини вушної раковини і зменшити її розміри
(Converse, 1977).
495

Розділ 4. Реконструктивно-відновна, пластична та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
ЕСТЕТИЧНА ЛІПОСАКЦІЯ
(ВІДСМОКТУВАННЯ ПІДШКІРНОЇ ЖИРОВОЇ КЛІТКОВИНИ)
Застосовують її переважно на шийному відділі в молодих осіб з
еластичною шкірою та надлишковою підшкірною жировою клітковиною, що
дає змогу значно поліпшити їх зовнішній вигляд (мал. 336).
Ділянку, в якій планують провести ліпосакцію, обколюють ізотонічним
розчином натрію хлориду з місцевим анестетиком, кортикостероїдом та адре¬
наліном. Такий склад розчину по¬
легшує ліпосакцію і знижує ризик
виникнення післяопераційних уск¬
ладнень — набряку, гематоми, рубців
(Elam, Burkowitz, 1988; Illouz, 1983).
Після видалення зайвої тканини на
оперовану ділянку накладають на З—
5 діб пов’язку для створення помір¬
ного тиску.
Мал. 336. Схема ліпосакції на обличчі та
на шиї:
1	— жирова клітковина губо-щічної ділянки;
2	— видалена жирова клітковина; 3 — введен¬
ня розчину перед ліпосакцією; 4 — доступ до
підпідборідної та піднижньощелепних ділянок
для ліпосакції та корекції шкіри і підшкірного
м’яза; 5 — підшкірний м’яз шиї
ЗАСТОСУВАННЯ ЗОЛОТИХ ниток
Для безоперативного «підтягування» м’яких тканин обличчя при
«стомленому обличчі» або малих надлишках
шкіри обличчя використовують армування
обличчя тонкими золотими нитками, які вво¬
дять у ділянки щік, підщелепні ділянки, рід¬
ше — лоба.
Нитки вводять хрест-нахрест, в кількості
5—8 у кожному напрямку так, щоб нові во¬
локна, які виникатимуть як реакція на вве¬
дення стороннього тіла, підтягували, підій¬
мали в потрібному напрямку шкіру обличчя
(мал. 337).
Мал. 337. Схема розташування золотих ниток на
обличчі та шиї:
1 — лицевий каркас; 2 — шийний каркас
496

Вікові зміни тканин обличчя та естетична хірургія обличчя
ЗАСТОСУВАНЯ БОТУЛІНІЧНОГО ТОКСИНУ А
(БОТОКСУ)
У косметології застосовують ботулінічний нейротоксин А (ВТХ-А)
високого розведення, який викликає тимчасовий параліч поперечно-полоса-
тих м’язів, нервово-м’язову блокаду в ділянці введення та не призводить до
летальних наслідків.
Запобіганню виникнення нових та усуненню наявних зморшок на об¬
личчі сприяє пригнічення дії тих мімічних м’язів, функція яких є головною
причиною виникнення зморшок.
Якщо усунення функціональної активності цих м’язів не змінює основні
мімічні властивості обличчя, то їх функцію гасять. Для цього ін’єкціями під¬
водять до відповідних рухомих нервів, що іннервують ці мімічні м’язи розчин
ботоксу, після чого відповідні м’язи перестають скорочуватися. Це стосується
переважно мімічних м’язів лоба.
Через деякий час після припинення функції мімічних м’язів шкіра в
ділянці зморшки розгладжується та естетичний вигляд обличчя поліпшується.
ХІМІЧНИЙ ПІЛІНГ
Поверхневе дозоване руйнування шкіри запускає процеси її від¬
новлення, для цього застосовують різні методи: ультразвук, механічний або
лазерний вплив, ферменти, кислоти, феноли тощо.
Для хімічного пілінгу частіше використовують розчини кислот різної
концентрації. Він буває поверхневим, середньої глибини та глибоким.
Використовують розчини саліцилової, трихлороцтової та інших кислот,
розчин Джесснера, крем азелаінової кислоти тощо.
Після пошкодження шкіри розвивається запалення, а в період відновлен¬
ня шкіра підтягується, має більш естетичний вигляд.
Однак дозувати глибину та ступінь пошкодження шкіри досить важко,
прогнозувати тип реакції тканин на пошкодження та майбутній результат ще
важче, тож, застосовувати цей метод слід вкрай обережно.
МЕХАНІЧНЕ, ЛАЗЕРНЕ ШЛІФУВАННЯ ШКІРИ
(ДЕРМАБРАЗІЯ)
Методи передбачають поверхневе руйнування шкіри на потрібну
глибину, після чого запускаються процеси її відновлення, після закінчення
яких шкіра має новий вигляд.
Механічну дермабразію проводять переважно під місцевим знеболюван¬
ням, використовують алмазні або карборундові камені із різною швидкістю
обертання. Шари шкіри знімають до краплинної кровотечі, тобто знімають
частину сосочкового шару шкіри (мал. 338), потім накладають пов’язку на
10—14 діб.
Аналогічно використовують лазерні установки із потрібного глибиною
коагуляції тканин.
497

Розділ 4. Реконструктивно-відновно, пластично та естетична хірургія щелепно-лицевої ділянки
Мал. 338. Схема дермабразії (а) облич¬
чя металевою фрезою (б)
Слід зазначити, що механічне
руйнування тканин є більш фізіо¬
логічним та більш прогнозованим
щодо глибини пошкодження та
можливих результатів лікування.
КРІОЛОГІЧНИЙ ВПЛИВ НА ШКІРУ
Використання низьких температур в естетичній медицині має дві
основні мети: 1) усунення локальних поверхневих деформацій, рубців, добро¬
якісних пухлин шкіри; 2) омолодження шкіри.
Першу мету досягають методом девіталізації певних відділів шкіри шля¬
хом кількох циклів заморожування—відтаювання тканин.
Омолодження шкіри проводять її кріообдуванням газо-крапельним стру¬
менем кріоагента (рідкого азоту) або прикладанням джерел холоду, що спри¬
чинює тренування поверхневих кровоносних судин, наступне поліпшення
кровопостачання шкіри та покрашення її зовнішнього вигляду.
КОНТУРНЕ МОДЕЛЮВАННЯ ОБЛИЧЧЯ
ІН'ЄКЦІЙНИМИ МІКРОІМПЛАНТАТАМИ
Усунути невеликі рубці, деформації шкіри, збільшити об’єм потріб¬
них відділів обличчя можна ін’єкційним уведенням різних речовин біологіч¬
ного або штучного походження.
Раніше для цього викорисовували парафін, свічний воск, різні масла, си¬
лікон, нині — синтетичні поліакриламідні гелі (ПААГ), автотканини (пух¬
ку тканину), ало- та гетеротрансплантати (мал. 339).
Мал. 339. Введення ін’єкційного імплантата:
а — втягнута ділянка шкіра; б — втягнута ділянка шкіри вирівнена (С.Н. Ахтямов, Ю.С. Бутов)

Вікові зміни тканин обличчя та естетична хірургія обличчя
Гетеротранспланташ можуть
розсмоктуватися (вони містять
колаген, желатину, гіалуронову
кислоту) або не розсмоктувати¬
ся (містять синтетичні мікро¬
частинки — акрилати, полівініл).
Природні матеріали потен¬
ціально імуногенні (гіалуронова
кислота, бичачий та свинячий
колагени). Менш імуногенні пре¬
парати на основі стабілізованої	Мал.	340.	Дистрактори	шкіри
гіалуронової кислоти — рести-
лайн, рестилайн-файнлайн.
Протипоказаннями для введення мікроімплантатів є вагітність, лактація,
системні автоімунні захворювання, стани імунодефіциту, алергічні реакції тощо.
Безпосередні результати є позитивними, але ін’єкції колагену потрібно з
часом повторювани внаслідок його поступового розсмоктування.
Деякі розчини синтетичних речовин можуть бути несприйнятними або
навіть шкідливими, спричинювати виникнення набряку, еритеми, свербежу в
місці введення, підвищення температури тіла, болю в суглобах тощо. Можли¬
ве утворення екзогенних гранульом, кіст, абсцесів, а також потрапляння роз¬
чину в кровоносні судини.
Інколи для збільшення запасу місцевої шкіри збільшують її площу вико¬
ристанням дистракторів шкіри (мал. 340).
МЕЗОТЕРАПІЯ
Метод передбачає введення в шкіру та під шкіру біологічно актив¬
них речовин — активаторів або стимуляторів обміну речовин (кисню, озоно-
кисневої суміші, вітамінів, інших препаратів).
Вважається, що місцеве введення в шкіру обличчя препаратів та ма¬
теріалів біологічного походження (вітамінів, ембріональних матеріалів та їх
компонентів, стимулювальних препаратів, екстрактів плаценти, стовбурових
клітин тощо) позитивно впливає на зовнішній вигляд шкіри, обличчя.
Утім, зазначені методи вивчені ще недостатньо та можуть призвести до
небажаних наслідків та ускладнень, у тому числі пов’язаних із несумісністю
пересаджених тканин тощо.
499

Розділ 5
ЛІКАРСЬКО-ТРУДОВА
ЕКСПЕРТИЗА
Пошкодження тканин щелепно-лицевої ділянки та шиї часто су¬
проводжуються тимчасовою, а іноді (у результаті тяжких ускладнень) довгот¬
ривалою або стійкою непрацездатністю. Тимчасова непрацездатність є на¬
слідком пошкодження або захворювання, коли зміни в організмі мають тим¬
часовий, зворотний характер та у відносно короткий термін можуть бути лік¬
відовані. Тривалість тимчасової непрацездатності при травмі м’яких тканин
та кісток обличчя залежить від клінічних проявів захворювання, ускладнень,
що виникають.
На тривалість тимчасової непрацездатності хворих з травмою тканин ще¬
лепно-лицевої ділянки та шиї впливає вік хворого, стан його імунологічної
реактивності, неспецифічних факторів захисту, супутні захворювання. Термі¬
ни тимчасової непрацездатності у хворих зі зниженим опором організму, а
також хворих літнього віку триваліші, ніж у молодих (Ю.Д. Арбатская, 1981).
При визначенні тривалості непрацездатності треба враховувати не тільки
характер захворювання, а й професійно-побутові умови потерпілого. Хворим,
які займаються тяжкою фізичною працею, працюють у несприятливих метео¬
рологічних умовах, лікарняний лист подовжують.
Якщо умови праці довготривало несприятливо впливають на перебіг хво¬
роби, спричинюють її загострення, наприклад, при хронічному травматично¬
му остеомієліті щелеп, лікар через клініко-експертну комісію (КЕК) ставить
перед адміністрацією підприємства або установи питання про тимчасове або
постійне переведення хворого на другу роботу. При цьому треба перерахувати
види роботи або робочі операції, спеціальності, адекватні функціональним
можливостям пацієнта.
При встановленні тимчасової непрацездатності хворого з щелепно-
лицевою травмою можуть бути допущені помилки двох видів: передчасна ви¬
писка пацієнта на роботу або, навпаки, необгрунтоване тривале перебування
його на лікарняному листі. У першому випадку можуть розвинутися запальні
ускладнення, зміщення уламків щелеп та неправильне їх зрощення, виник¬
нення несправжнього суглоба, у другому випадку має місце невиправдане ви¬
користання засобів на оплату лікарняних листів і трудові втрати на підпри¬
ємствах та в установах. Експертна оцінка непрацездатності потребує від
лікаря значної уваги та постійного підвищення кваліфікації.
500

Лікарсько-трудова експертиза
При оформленні медичної карти поліклінічного хворого, лікар описує
його скарги, анамнез захворювання, дані об'єктивного обстеження. Особливу
увагу варто звернути на ті ознаки захворювання, які стали підставою для ви¬
дачі лікарняного листа. Після визначення діагнозу й призначень вказують
терміни звільненім хворого від роботи, номер лікарняного листа. При по¬
вторному відвідуванні хворого в амбулаторній карті відзначається перебіг за¬
хворювання, ефективність проведеної терапії. При виписуванні хворого на
роботу лікар обґрунтовує критерії відновлення працездатності.
Для підвищення відповідальності лікарів за правильність експертної оцін¬
ки тимчасової непрацездатності керівникам стоматологічних закладів варто
проводити вибіркове рецензування лікарняних листів, історій хвороби, огляд
відповідних хворих. Регулярно (1 раз на місяць, квартал, півріччя) на лікарсь¬
ких конференціях варто аналізувати роботу кожного лікаря з експертизи пра¬
цездатності з урахуванням кількості й середньої тривалості виданих ним
лікарняних листів.
Єдиний методичний підхід до визначення тривалості тимчасової непра¬
цездатності хворих з різними захворюваннями, у тому числі із травмою м’я¬
ких тканин і кісток обличчя, відсутній. У літературі підкреслюється значна
перевага випадків тимчасової непрацездатності хворих з приводу ушкоджень
тканин щелепно-лицевої ділянки над іншими захворюваннями в стомато¬
логічному стаціонарі. У стоматологічних поліклініках, за даними Б.С. Берш¬
тейна (1981), переважає тимчасова непрацездатність хворих із запальними
захворюваннями щелепно-лицевої ділянки.
У літературі наводяться середні терміни тимчасової непрацездатності ли¬
ше при деяких нозологічних формах ушкоджень обличчя й шиї. Терміни не¬
працездатності, на думку В.А. Козлова (1985), визначаються необхідністю пе¬
ребування хворого під спостереженням лікаря до зняття швів. При ушкод¬
женні м'яких тканин обличчя тривалість непрацездатності становить 6—7 днів.
Т.М. Лур'є (1984) рекомендує орієнтовні середні терміни непрацездат¬
ності при пошкодженнях щелепно-лицевої ділянки (табл. 6).
При ускладнених переломах термінии тимчасової непрацездатності збіль¬
шуються на 1—2 тиж., а в деяких хворих і на більший термін, залежно від тяж¬
кості ушкодження обличчя й інших органів при поєднаній травмі, виникнен¬
ні запальних ускладнень. При поєднаних і множинних ушкодженнях тканин
щелепно-лицевої ділянки терміни тимчасової непрацездатності значно збіль¬
шуються.
Представлені середні вибіркові показники дають лише відносне уявлення
про тривалість тимчасової непрацездатності хворих із травмою щелепно-
лицевої ділянки та шиї в окремих лікувальних закладах. При проведенні лі-
карсько-трудової експертизи в кожному конкретному випадку враховують
особливості клінічних проявів травми, її перебіг, виникнення ускладнень, ха¬
рактер роботи, умови праці й побуту хворого. Оскільки терміни тимчасової
непрацездатності визначаються не тільки клінічним, а й трудовим прогнозом,
у разі значної тривалості захворювання або його ускладнень хворий повинен
бути спрямований на клініко-експертну комісію.
Студенти, лікарі-інтерни, клінічні ординатори, аспіранти клінічних ка¬
федр медичних ВНЗ і освітніх закладів післядипломної освіти позбавлені права
здійснювати лікарсько-трудову експертизу, але лікарі, що навчаються в інтер-
501

Розділ 5. Лікарсько-трудово експертизо
Таблиця 6
Орієнтовні терміни тимчасово! непрацездатності при травмі щелепно-лицево! ділянки
Характер та локалізація пошкоджень
Загальні терміни тимчасової непрацездатності, дні
середні
для осіб тяжкої
фізичної праці або
працюючих в неспри¬
ятливих умовах
в умовах
стаціонару
Травма м’яких тканин
8-9
—
6-8
Вивих нижньої щелепи
2-3
—
Переломи та вивихи зубів
8-10
—
3-6
Переломи кісток носа
8-9
—
6-7
Переломи нижньої щелепи
25-32
32-38 та 40-42
14-20
— одиночні;
22-32
27-28 та 40-42
12-14
— суглобового відростка;
25-28
— гілки;
26-29
— тіла;
24-30
— подвійні та двобічні;
28-40
32-36 та 45-47
14-16
— множинні
36-44
20-22
Ускладненні переломи
32-60
—
27-30
Переломи верхньої щелепи
—
—
22-25
— альвеолярного відростка;
8-10
5-7
— тіла;
28-60
18-20
— по нижньому рівню;
28-36
54-56
— по середньому рівню;
32-45
62-66
— по верхньому рівню
40-60
70-74
Поєднана черепно-мозкова травма
27-28 36-40
48-50
28-35
Перелом виличної кістки та дуги
15-22
28-32
10-15
Травма з пошкодженням верхньо¬
18-22
—
щелепної пазухи
Вогнепальна рана обличчя
35-60
—
30-32
Травма в дітей
4-5
—
—
(непрацездатність батьків)
натурі, клінічній ординатурі, аспірантурі беруть участь у лікувальному процесі
й повинні навчатися лікарсько-трудовій експертизі під контролем їхніх
керівників, що володіють правом проводити зазначену експертизу.
Право на видачу листів непрацездатності (довідок) мають лікарі держав¬
ної, муніципальної і приватної систем охорони здоров'я на підставі ліцензії
на проведення експертизи тимчасової непрацездатності.
При захворюваннях і травмах лікар видає лист непрацездатності одно¬
осібно й одноразово на термін до 10 календарних днів і може продовжувати
його одноосібно на термін до 30 календарних днів. За потреби подальшого
продовження терміну непрацездатності, лікар направляє хворого в КЕК, що
вирішує питання про продовження лікарняного листа.
В амбулаторно-поліклінічних умовах лист непрацездатності за минулий
період може бути виданий тільки за рішенням КЕК лікувально-профілактич¬
ного закладу з оформленням медичних документів, що підтверджують винят¬
ковість даного випадку.
502

Лікарсько-трудова експертиза
Для поліпшення послідовності в роботі стаціонарів і поліклінік та у
зв'язку з необхідністю динамічного спостереження хворих у більш ранній пе¬
ріод після виписування зі стаціонару доцільно продовжувати лист непрацез¬
датності на максимально короткий термін (1—3 дні) з ранньою явкою хво¬
рого в поліклініку або викликом лікаря додому.
У тих випадках, коли хворий поступив на стаціонарне лікування з наяв¬
ним у нього на руках листом непрацездатності, виданим поліклінікою, дис¬
пансером тощо, лікарі стаціонару мають право його продовжити. Однак
практика показує, що лікарі стаціонарів відкривають новий лист непрацез¬
датності, причому як первинний, а не як продовження, вносячи цим самим
помилки в статичний аналіз захворюваності з тимчасовою непрацездатністю.
При відновленні працездатності після стаціонарного лікування хворий може
бути виписаний із закритим листом непрацездатності.
Хворі, в яких у період стаціонарного лікування виявлені ознаки стійкого
обмеження працездатності й життєдіяльності, направляються КЕК стаціонару
в бюро медико-соціальної експертизи, що вирішує питання про інвалідність
хворого.

Розділ б
СУДОВО-МЕДИЧНА
СТОМАТОЛОГІЯ
Судово-медична експертиза — галузь практичної медицини, що прово¬
дить дослідження об’єктів з використанням знань з біології та медицини для
розв’язання питань, які ставить слідство та суд у разі протиправних дій
відносно життя і здоров’я людини.
Судова стоматологія — це галузь судової медицини, яка відповідно до по¬
треб правоохоронних органів і судочинства займається судово-медичною роз¬
робкою питань стоматологічного характеру.
До розділів судової стоматології відносять: організаційно-процесуальні
засади судово-медичної експертизи об’єктів стоматологічного походження,
судово-стоматологічні танатологію, травматологію, токсикологію, експертизу
речових доказів судово-стоматологічного походження, судово-стоматологічну
ідентифікацію невідомої особи, професійно-посадові правопорушення стома¬
тологічних працівників.
Об'єктами судово-медичної експертизи є живі особи, трупи (відомих або
невідомих осіб), зубні протези, речові докази, що відносяться до організму
людини, і медичні документи. Інструкції щодо проведення судово-медичної
експертизи встановлюють, що судово-слідчі органи можуть притягти до ви¬
конання державної функції судово-медичних експертів лікарів, які мають
кваліфікацію будь-якого фаху.
Судово-стоматологічна експертиза призначається особою, яка проводить
дізнання, слідчим, прокурором або судом. Відмова або уникнення лікаря від
виконання обов’язків експерта, а також неявка без поважних причин або на¬
дання наперед неправдивого висновку підлягають кримінальному покаранню.
До переліку основних питань судової стоматології відносять такі:
—	експертиза якості лікування та протезування зубів особи;
—	зв’язок негативних наслідків лікування у стоматолога із загальним ста¬
ном здоров’я, психологічним станом особи;
—	судово-медична експертиза пошкоджень м’яких тканин обличчя, ще¬
лепно-лицевих кісток і зубів у разі механічної травми, вогнепальних пош¬
коджень, дії граничних температур та електричного струму, радіаційних та
інших уражень;
—	судово-медична експертиза пошкоджень, спричинених зубами;
—	ідентифікація особи, віку, статі, фаху, місця протезування за стомато¬
логічним статусом.
504

Судово-медична стоматологія
У судово-медичній стоматологічній експертизі йдеться переважно про
експертизу живих осіб для встановлення характеру пошкодження, його
давності, механізму виникнення і визначення ступеня тяжкості тілесних
пошкоджень або втрати працездатності при травмах м’яких тканин облич¬
чя, кісток лицевого черепа, зубів, а також при пошкодженнях, які нане¬
сені зубами людини, та ін. Утім, ідентифікація особи є більш складною і
важливою.
У роботі з пацієнтами лікарі-стоматологи практично при кожному відві¬
дуванні мають справу з оцінкою, реєстрацією та зміною стоматологічного ста¬
тусу. При первинному відвідуванні лікар описує стан зубів, зубо-щелепної
системи й порожнини рота в цілому, який змінюється в процесі лікування
пацієнта. На прийомі в терапевта-стоматолога й хірурга-стоматолога стомато¬
логічний статус може змінюватися дуже швидко й часто, тому що лікарі
пломбують каріозні порожнини, кореневі канали, видаляють зуби тощо. На
прийомі в ортопеда-стоматолога, ортодонта, стоматологічний статус зміню¬
ється не так швидко, тому що для завершення лікування потрібно від 2—3
відвідувань до кількох місяців (в ортодонта). При першому огляді хворого от¬
римані дані стану пацієнта заносять у стандартну медичну стоматологічну
карту, а в щоденник відвідувань — проведені процедури.
Для запису інформації використовують стандартні знаки-символи: С —
карієс зубів, Р — пульпіт, Pt — періодонтит, П — пломба, R — корінь зуба,
0	— відсутність зуба, А — ступінь атрофії кістки альвеолярного відростка в
ділянці даного зуба, К — штучна коронка, И — штучний зуб. Визначають та¬
кож прикус, особливості зубних дуг, стан слизової оболонки й пародонта,
наявність і конструкцію протеза, термін користування, дані рентгенографіч¬
ного й спеціальних досліджень. Усього для опису статусу використовують до
15—20 стандартних показників і знаків-символів. Після закінченя лікування
стоматологічний статус, що змінився, фіксувати не передбачено.
Донедавна така стандартна форма документації в стоматології влашто¬
вувала практичну охорону здоров'я. Однак, із зростанням вимог до якості
лікування, розвитком мережі приватних стоматологічних клінік потрібно
детальніше й точніше описувати стоматологічний статус пацієнта, що допо¬
може лікарям, юристам і криміналістам правильно вирішувати різні чис¬
ленні питання.
Лікар при проведенні судово-стоматологічної експертизи повинен дати у
висновку відповіді на питання, поставлені органами дізнання, слідчим або
судом. Закон передбачає: якщо в результаті проведеної експертизи можна
розширити коло питань, які мають значення для справи, і вони знаходяться в
межах його компетенції, то експерт має право дати на них відповіді у вис¬
новку.
У практиці нерідко доводиться досліджувати трупи невідомих осіб, тому
важливим є ідентифікація особи за стоматологічним статусом. Якщо в краї¬
нах СНД для ідентифікації тіла використовують чітко наявні ознаки і ознаки,
які збігаються (відсутність фаланги пальця, татуювання у відомому місці, на¬
явність при загиблому документів, шрамів після перенесених операцій, травм
1	т. д.), то за міжнародними нормами цього недостатньо. Так, відповідно до
міжнародних норм є потрібним перед- і посмертне вивчення: 1) даних «ген-
505

Розділ 6. Судово-медична стоматологія
ної дактилоскопії» (вивчення будови ДНК та порівняння її з прижиттєвими
даними або ДНК родичів); 2) даних стоматологічного статусу; 3) даних дак¬
тилоскопії. При збігові 2 із цих 3 показників вважається, що ідентифікація
особи або тіла відбулася. Однак в Україні і в країнах СНД, ряді інших країн в
більшості населення не існує прижиттєвих даних дактилоскопії, бо її прово¬
дять тільки особливим контингентам населення (тим, яких затримували ор¬
гани захисту правопорядку), що підвищує значимість стоматологічної експер¬
тизи при ідентифікації особи.
При описанні тіла складають «Упізнавальну карту», в яку вносять дані
про всі факти і загальні особливості знайденого тіла: антропологічний тип,
основні антропометричні показники, можливий вік, статуру, характерні при¬
кмети, наявні татуювання, рубці та інші індивідувальні особливості на тілі і
на шкірі, фотографії обличчя, порожнини рота та інше (схема 1). Встанов¬
люють причинний зв’язок між пошкодженнями і настанням смерті.
Для фіксації стоматологічного статусу використовують спеціальні роз¬
діли загальної упізнавальної карти, а інколи — спеціальні форми (мал. 341).
Записують зубну формулу, роблять рентгенограми зубів, за потреби — томо-
рентгенограми щелеп і тотальні рентгенограми скелета та травмованих
кісток, отримують відбитки зубів і твердого піднебіння, інколи вилучають
щелепи або весь лицевий череп для ідентифікації за особи прижиттєвими
фотографіями. Бажано, щоб прижиттєві фотографії давали повне уявленя
про будову обличчя в необхідних проекціях, а інші — про стан зубів, прику¬
су (при посмішці).
Існує також затверджена міжнародною поліцейською організацією «Ін-
терпол» спеціальна форма для запису інформації щодо конкретної зниклої
особи (аркуші форми мають жовтий колір) або невідомого знайденого тіла
(аркуші форми червоного кольору), в якій можна ретельно описати всі особ¬
ливості, які мають значення для ідентифікації невідомої особи (схема 2).
Мал. 341. Схема запису зубної
формули:
а — вказують місце і матеріал
пломби (пластмаса — синій колір,
амальгама — чорний), запломбовані
канали (червоний), каріозні зуби
(зелений колір), видалені — циф¬
рою 0, зруйновані коронки — X.
Відзначають нахил зуба (вестибу¬
лярний чи ротовий); б — вказують
вид зубного протеза: коронка —
лінія зверху зуба під коронкою,
знімний протез — лінія на опорних
зубах, що з’єднані аркою: знімний
протез — 0 та лінія зверху видале¬
них зубів; в — вказують наявність
надкомплектних зубів: між якими
зубами та їх нахил; г — вид прикусу
— позначають цифрою: 1 — орто-
гнатичний; 2 — дистальний; 3 —
медіальний; 4 — перехресний; 5 — глибокий; 6 — відкритий; д — стан пародонта — позначають
цифрами: 1 — гінгівіт; 2 — пародонтит
506

Судово-медична стоматологія
У схемі ідентифікації Інтерполу головним є запис стоматологічного ста¬
тусу (стор. F1 і F2), а також прижиттєві фотографії загиблих, бажано з по¬
смішкою, на яких були б видимі зуби. На стор. F1 (жовта) вказують паспорт¬
ні дані зниклої особи, інформацію про обставини зникнення, стан зубів, ад¬
реси, телефони й прізвища лікарів і лікувальних закладів, від яких отримана
507

Розділ 6. Судово-медична стоматологія
Схема /. Суде
а — упізнавальна карта для запису інформації про знайдене тіло; б — судово-медична одон
інформація (п.п. 76—82), адреса й підпис експерта, що заповнив стор. F1.
стор. F2 (жовта) — також паспортні дані зниклої особи, а потім — деталь]
опис усіх зубів (тимчасових і постійних), графічне зображення зубних рз
(без коренів), з усіма поверхнями коронки зуба, графи для інформації п

Судово-медична стоматологія
медичні форми:
гічна карта Київського обласного бюро судмедекспертизи (рекомендована МВС України, 1982 р.)
зубні протези, оклюзію, стертості зубів, аномалії, статус періодонта, ознак
паління, опис рентгенографічних знімків тощо. На стор. Е1 (червона) вказу¬
ють паспортні дані, дані про подію, про знайдене тіло, місце й дату дослі¬
дження, загальної інформації про наявність цілих щелеп, їх фрагментів, ок-
509

Розділ 6. Судово-медична стоматологія
Схема 1\ Сторінки міжнародної форми запису судово-медичних стоматологічних даних, яку використовує «Інтерпол»:
а — загальні дані; б — зубна формула; в — приклад заповненої форми, описання стоматологічного статусу (за матеріалами
авіакатастрофи 29.08.1996 р. на Шпіцбергені, Норвегія)

Судово-медична стоматологія
ремих зубів і т. д. Окрема графа — адреса й підпис одонтолога, що заповнив
форму. На стор. Е2 (червона) — схема для запису інформації, ідентична зі
стор. Е2 (жовта).
Усього для опису статусу зубів і зубо-щелепної системи в карті викори¬
стано близько 57 ознак, у тому числі: локалізація пломб на поверхнях зуба,
наявність діастем і трем, опис якості пломбування каналів, протезів і пломб,
пародонтальний статус та ін. Є можливість для запису більш детальної інфор¬
мації про статус шляхом використання вікон розширення інформації при
введенні даних у комп’ютер, яку вводять у схему-малюнок зубних рядів, гра¬
фічні символи, схеми зображення пломб, коронок, протезів, втрачених зубів і
фрагментів щелепи тощо. Ці дані мають скорочені символи (абревіатуру), які
виставляються під час опису кожного конкретного зуба. Надалі шляхом по¬
рівняння вітальних і посмертних даних, візуально й у комп'ютері, визначають
збіги або розбіжності стоматологічного статусу.
Речовими доказами, які можуть стати об’єктами судово-стоматологічної
експертизи, є також відбитки і сліди дії зубів на тілі людини (виявлені під час
дослідження трупа) і на інших об’єктах (харчові продукти, цигарки тощо), зуби
та зубні протези, рентгенограми зубів і щелеп, черепа, фотографії обличчя, на
яких видно передні зуби і прикус, форму голови й обличчя, інші ознаки. їх
використовують для ідентифікації особи, встановлення віку, статі, фаху і т. п.
Під час експертизи травматичного пошкодження обличчя вказують: ло¬
калізацію та анатомічну ділянку пошкодження, вид тілесного пошкодження
(м’яких тканин, зубів або кісток лицевого черепа), кількість пошкоджень, їх
форму, глибину і розміри, орієнтацію пошкодження, характер країв рани,
напрямок ранового каналу, стан прилеглих тканин, вхідний і вихідний отво¬
ри після вогнепальних пошкоджень, ранові канали, дефекти тканин, перело¬
ми кісток, дію згоряння пороху тощо.
Дія високих температур на м’які тканини спричинює опіки, у тому числі
опіки слизової оболонки порожнини рота та верхніх дихальних шляхів.
Рівень температури зумовлює зміни кісток обличчя і зубів — від їх часткового
руйнування і розпадання черепа на окремі кістки (за температури 200—400 °С)
до повного згоряння їх біологічної частини (за температури 800 °С і вище).
При цьому зубні пломби можуть зберігатися, а пластмасові протези згоряють.
Дія низьких температур, навпаки, не призводить до ушкодження зубів та
кісток, а прижиттєві зміни м’яких тканин є типовими.
Інколи судові стоматологи мають визначити дію іонізуючого опроміню¬
вання на зуби, м’які тканини та кістки обличчя (гостре або хронічне проме¬
неве ураження), дію лазерного опромінювання, хімічних факторів тощо, які
мають свої ознаки.
Медичні документи вивчають, головним чином, при судово-медичній ек¬
спертизі помилок і ускладнень лікування, професійних правопорушень.
Загальна схема ідентифікації знайденого тіла має бути такою: 1. Після зна¬
ходження тіла або фрагмента тіла йому привласнюють номер, під яким надалі
збирають інформацію, тіло фотографують і беруть 2—3 шматочка м’яких тка¬
нин для визначення ДНК. 2. При аутопсії — фотографування, вимірювання
росту й маси тіла, дактилоскопія, опис одягу; вилучення й опис документів і
цінностей, і власне аутопсія, що включає ретельний опис стоматологічного
511

Розділ 6. Судово-медична стоматологія
статусу (з проведенням, за потреби, рентгенограм) й дактилоскоп:
стоматологічного статусу записують у відповідну форму й уводяті
тер. Отримані прижиттєві дані про зниклу людину порівнюють по
ми невідомого тіла.
Схема опису стоматологічного статусу при пошкоджені облич
рання воєдино й реконструкція кісток лицевого черепа, визначені
фрагментів шелеп і зубів (за потреби). 2. Збирання і відновлення
опис прикусу й зубів, пломб, протезів, пародонта, їх фотографувані
генографія вільних фрагментів щелеп і всіх зубів з пломбами й
для визначення наявності і якості пломбування коренів зубів, їх ■
вання. 4. Визначення матеріалу (металу) незнімних зубних прої
то/напилювання) шляхом свердління коронок — чи з'явиться м<
кольору, чи ні; опис матеріалу пломб (цемент/амальгама/компози
Реконструкція обличчя (при можливості) — зіставлення й фіксаі
кісток, ушивання ран обличчя, макіяж.
Досить часто потрібно визначити прижиттєвий ступінь тяжкос
ушкоджень, які можуть бути тяжкими, середнього та легкого СТЗ
кості. Визнають також ступінь втрати працездатності і рівень п
обличчя, яке після отримання важкої кримінальної, виробничої, а
ної або вогнепальної травми часто може бути непоправним.
Зубна формула людини — один з найважливіших об’єктів для ,
ня, який має багато відмінностей, притаманних тільки конктерній
ди відносять кількість та розташування зубів, прикус, наявністі
пломб різної форми і розміру, якості на різних поверхнях зуба і
пломбувальних матеріалів, наявність зубів після ендодонтичного
(кожен зуб має відповідну кількість коренів і каналів та може бути
ваний по-різному), наявність зубних протезів різної конструкції т;
них з різних матеріалів (метали, пластмаси, фарфор та ін.), стерт
наявність хвороб періодонта тощо.
Окрім зубної формули, для ідентифікації особи використовую
ний портрет, опис будови зубів, розміри зубів та їхню стертість, с
донта і пародонта, рельєф слизової оболонки твердого піднебіння,
тези, сліди губ і сліди дії зубів, ознаки впливу на зуби шкідливи
негативних професійних факторів, вивчають професійні уподобанн
ливості роботи стоматолога, зубного техніка тощо.
За потреби порівнюють прижиттєві фотографії обличчя, зубів (ї
видно при посмішці), рентгенограми з отриманими при збиранні і
шляхом накладання двох зображень одного на одне та вивчають сг
цих зображень.
Тож, наявність великої кількості індивідуальних ознак стомат<
статусу свідчить про його високу інформативність та цінність під 1
дення судово-стоматологічної експертизи та, зокрема, при ідентифі
кретної особи.

Розділ 7
ОСНОВИ ЧЕРЕПНО-ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ
РЕКОНСТРУКТИВНО-ВІДНОВНО! ХІРУРГІЇ
Термін “черепно-щелепно-лицева хірургія” або “черепно-лицева хірур¬
гія” остаточно сформувався в середині 60-х років XX століття, коли видатний
французький щелепно-лицевий хірург-пластик Поль Тесь’є (1919—2008) за
участю нейрохірургів розпочав виконувати планові операції з приводу по¬
єднаних деформацій лицевого і мозкового черепа із застосуванням вінцевого
та внутрішньочерепного доступу (з 1967 p.).
У 1970 р. була створена Європейська асоціація черепно-щелепно-лицевих
хірургів. Її засновники — X. Обвегезер, П. Тесь’є та інші видатні хірурги. З
1992 р. Україна представлена в Раді цієї асоціації, а в 1996 р. аналогічна асо¬
ціація хірургів була створена і нині ефективно працює в Україні.
Загалом ця спеціальність є частиною так званої естетичної медицини,
покликаної гармонізувати не тільки загальний стан здоров’я людини, а і її зов¬
нішній вигляд.
Розділи черепно-щелепно-лицевої хірургії:
1.	Черепно-щелепно-лицева травматологія — лікування поєднаних травма¬
тичних пошкоджень лицевого і мозкового черепа і їх наслідків (післятрав-
матичних деформацій). Сюди належать усі види переломів кісток лицевого
черепа (середньої ділянки обличчя, виличного комплексу, кісток носа), що по¬
єднуються з переломами кісток мозкового черепа (переломи його склепіння
та основи, переломи лобової кістки, стінок лобової пазухи, періорбітальної
ділянки тощо (мал. 47, кольорова вклейка)), а також закриті черепно-мозкові
травми, що поєднуються з переломами кісток лицевого черепа.
2.	Черепно-щелепно-лицева онкологія передбачає видалення пухлин, які
поширюються на кілька анатомічних ділянок, зокрема інтра- й екстракрані-
ально, або забезпечення хірургічного доступу до пухлини, що розташовується
в порожнині черепа або поширюється з порожнини черепа в іншу анатомічну
ділянку, тобто в щелепно-лицеву, або навпаки.
Такої хірургії потребують пацієнти з пухлинами в ділянці дна середньої і
передньої черепних ямок, пухлинами в ділянці основи черепа, гіпофіза, вер¬
шини очної впадини, скроневої кістки, підскроневої та крило-піднебінної
ямок, верхніх відділів носової частини глотки та інших локалізацій.
3.	Черепно-щелепно-лицева реконструктивно-відновна (пластична) хірургія
—	усунення вроджених аномалій і набутих деформацій лицевого і мозкового
черепа, частота яких останнім часом збільшується.
513

Розділ 7. Основи черепно-щелепно-лицевої реконструктивно-відновної хірургії
У 1975 р. на конгресі в Ріо-де-Жанейро Поль Тесь’є повідомив, що об¬
стежив 1100 пацієнтів, з яких 700 оперував, причому 350 з них — із внутріш¬
ньочерепним доступом. На підставі узагальнення свого досвіду й розвитку че-
репно-щелепно-лицевої хірургії в розвинених країнах світу він повідомив, що
на 50 млн населення має бути один такий спеціалізований медичний центр.
Тож, в Україні повинен бути, принаймні, один такий центр черепно-щелеп¬
но-лицевої хірургії.
Завдяки досягненням черепно-щелепно-лицевої хірургії практичні хірур¬
ги отримали багато нових організаційних і технічних напрацювань щодо ме¬
тодів обстеження пацієнтів, планування їх лікування, ведення післяоперацій¬
ного періоду тощо. Це дозволило повернути до повноцінного життя багатьох
пацієнтів, які раніше вважалися неоперабельними та інкурабельними.
ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРИХ З ПАТОЛОГІЄЮ
ЧЕРЕПНО-ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
Обстеження пацієнтів із черепно-лицевою патологією є досить
складним завданням. Застосовують не тільки типові для реконструктивно-
відновної хірургії лицевого черепа методи дослідження, а й додаткові, зумов¬
лені необхідністю вивчення та оперативного втручання на кістках мозкового
черепа.
Для участі в обстеженні пацієнтів, окрім щелепно-лицевих і черепно-ли¬
цевих хірургів, долучаються різні фахівці, які мають відношення до вивчення
конкретної патології, зокрема, неонатологи-педіатри, нейрохірурги, анестезіо-
Мол. 342. Стереолітографічна модель чере¬
па пацієнта із черепно-щелепно-лицевою
травмою (перелом середньої ділянки об¬
личчя й дна передньої черепної ямки,
зміщення середньої зони лицевого чере¬
па вниз)
Мал. 343. Варіанти будови лобових пазух:
а, б — пазуха витягнута в сторони та вгору; в,
г — середній і слабкий розвиток пазухи. 1, 3 —
права і ліва частини пазухи; 2 — перегородка
між половинами пазухи
514

Черепно-щелелно-лицева травматологія
логи-реаніматологи, оториноларингологи, рентгенологи, окулісти, медичні ге¬
нетики, терапевти, психіатри, судинні хірурги, реабілітологи, ортопеди-сто-
матологи, деякі інші фахівці із залученням сучасних інформативних методів
дослідження та планування операції.
Обов’язково застосовують сучасні інформативні методи обстеження: КТ,
MPT, KT-3D реконструкцію структур обличчя, створення твердотілих сте-
реолітографічних моделей лицевого і мозкового черепа тощо (мал. 342).
Завданнями обстеження є вивчення форми черепа, уражених анатомічних
структур — кісток, приносових пазух, зокрема лобової (мал. 343), м’яких тка¬
нин, нервів тощо.
ЧЕРЕПНО-ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВА ТРАВМАТОЛОГІЯ
Лікування хворих із черепно-лицевими переломами має бути, по
можливості, радикальним, одномоментним, вичерпним. Оперативне втручан¬
ня виконують після стабілізації життєво важливих функцій і усунення безпо¬
середньої загрози життю пацієнта, зазвичай не пізніше 15-ї доби після трав¬
ми. Однак досвід провідних світових центрів черепно-лицевої хірургії свід¬
чить, що більшість пацієнтів можуть бути прооперовані вже через 3—5 днів
після травми.
Класифікація черепно-лицевих переломів виділяє такі основні переломи:
медіальні, латеральні, поєднані. При цьому розглядають переломи кісток ли¬
цевого і мозкового черепа як єдине пошкодження. При хірургічному лікуван¬
ні це дає змогу планувати одномоментну реконструкцію середньої і верхньої
ділянки обличчя в таких пацієнтів.
Медіальні переломи виникають при впливі сили в ділянці лоба, перенісся
й кореня носа. Припускають сполучення переломів лобової і решітчастої
кісток (основи черепа), кісток носа, верхньомедіальних відділів очної ямки й
верхньої щелепи — найчастіше це перелом носо-лобового контрфорса, носо¬
вої перегородки, нижнього очноямкового краю (мал. 344).
Латеральні черепно-лицеві переломи виникають під впливом сили, що уш¬
коджує ділянку виличної кістки й бічних відділів черепа. До цієї групи нале¬
жать перелом виличного (вилично-оч-
ноямкового) комплексу, асиметричні
переломи верхньої щелепи (середньої
ділянки обличчя), лобової і клинопо¬
дібної кісток, часто — в поєднанні з пе¬
реломами тім’яної і скроневої кісток,
кісток основи черепа (мал. 345).
Поєднані переломи кісток мозкового
та лицевого черепа, середніх і зовнішніх
Мол. 344. KT-3D черепа — медіальний пере¬
лом лицевого і мозкового відділів черепа з
руйнуванням лобової кістки і стінок лобової
пазухи, кісток носа, решітчастої кістки, верх¬
ню! щелепи (перелом середньої зони обличчя)
515

Розділ 7. Основи черепно-щелепно-лицевої реконструктивно-відновної хірургії
Мол. 345. KT-3D черепа при латеральному
черепно-лицевому переломі - ушкоджені ос¬
нова черепа в ділянці передньої та середньої
черепної ямки, луска скроневої кістки, зруй¬
новані вилична кістка і дуга (уламковий пе¬
релом виличного комплексу типу 1з2з2зЗз
Зз4з4з4з), дно очної ямки, перелом вінцево¬
го відростка нижньої щелепи
Мал. 346. KT-3D черепа при поєднаному пе¬
реломі лицевого і мозкового черепа: пере¬
лом дна передньої черепної ямки, середньої
ділянки обличчя із втратою лівого очного
яблука (на KT-3D визначається протез втра¬
ченого при травмі лівого очного яблука)
відділів лицевого черепа є зазвичай найтяжчими і переважно являють собою
сполучення серединних і латеральних переломів (мал. 346).
Реконструкція лобової пазухи й прилеглих кісткових структур розгля¬
дається як один з ключових моментів у лікуванні серединних черепно-лице¬
вих переломів. Переломи стінок лобової пазухи спостерігаються в 2—15 %
потерпілих з переломами кісток лицевого черепа. Частіше вони виникають
унаслідок ДТП, тяжкої виробничої або кримінальної травми (мал. 347).
Класифікація переломів стінок лобової пазухи за Baker, Evans та ін. ви¬
окремлює такі переломи: передньої стінки пазухи, задньої стінки пазухи, дна
пазухи (лобово-основні переломи).
Відповідно до класифікації Luce, переломи бувають: передньої стінки па¬
зухи, передньоосновні переломи, переломи лобової луски з поширенням на
516

Черепно-щелепно-лицева травматологія
Мал. 347. КТ черепа при переломі перед¬
ньої стінки лобової пазухи (відламок пе¬
редньої стінки лобової пазухи, зміщений
усередину)
пазуху. Окремо розглядаються відк¬
риті (з ушкодженням шкірних пок¬
ривів) і закриті переломи стінок ло¬
бової пазухи.
Stanley виділяє переломи перед¬
ньої стінки лобової пазухи; переломи
передньої й задньої стінки; переломи
задньої стінки; множинні переломи
стінок лобової пазухи.
Вибір хірургічної тактики й термінів проведення втручання в ділянці уш¬
кодженої лобової пазухи визначається багатьма факторами: характером пере¬
лому передніх і задньої її стінок, ступенем зсуву її фрагментів, наявністю роз¬
ривів, ушкоджень і обмежень твердої мозкової оболони, наявністю назальної
ліквореї, ступенем посттравматичної обструкції носо-лобового каналу, ступе¬
нем ушкодження центральної нервової системи й станом життєво важливих
функцій організму, виразністю западання кісткових структур у ділянці лоба й
перенісся, наявністю ран лобової ділянки, а також загальним станом потер¬
пілого.
Погляди на лікування переломів стінок лобової пазухи суперечливі, що
пов’язано зі складною анатомією цієї зони й ризиком тяжких, загрозливих
для життя ускладнень при неадекватному хірургічному лікуванні.
Основні види оперативних втручань та їх складників, які застосовують
при переломах стінок лобової пазухи:
1.	Аблація — передбачає повне видалення передньої й задньої стінок ло¬
бової пазухи разом з її слизовою оболонкою.
2.	Краніалізація допускає видалення задньої стінки пазухи, слизової обо¬
лонки й облітерацію носо-лобового каналу. При цьому лобові частки голов¬
ного мозку заповнюють простір, що утворився, аж до передньої стінки лікві¬
дованої лобової пазухи (мал. 348).
3.	Облітерація включає видалення всієї слизової оболонки й заповнення
лобової пазухи вільним аутогенним трансплантатом або кістково-пластичним
матеріалом з метою повної ліквідації
лобової пазух.
4.	Назалізацію застосовують при
лобово-основних переломах з дефек¬
тами очноямкової стінки. При цьому
видаляють залишки кісткової основи
дна пазухи для створення широкого
з’єднання пазухи з порожниною носа.
Мал. 348. Краніалізація лобової пазухи —
видалення задньої стінки лобової пазухи
і з’єднання її з порожниною черепа
517

Розділ 7. Основи черепно-щелепно-лицевоі реконструктивно-відновної хірургії
Мол. 349. Фото під час операції — з дво¬
бічного вінцевого доступу санована лобо¬
ва пазуха, відламки носа й лобової кістки
зіставлені та фіксовані титановою сіткою
і гвинтами
Мол. 350. Перелом назо-лобово-етмо'ідаль-
ного комплексу. Видалені малі осколки
кістки, санована лобова пазуха, дефект
передньої стінки лобової пазухи заміще¬
ний титановою сіткою без проведення кіст¬
кової пластики
5.	Екзентерація передбачає видалення ушкодженої слизової оболонки па¬
зухи при збереженні існуючих меж і стінок лобової пазухи.
Дискусійними залишаються такі питання: терміни проведення операції,
обсяг і характер (методика) оперативного втручання, вид хірургічного доступу
до передньої стінки лобової пазухи, вибір способу фіксації відламків, способу
усунення кісткових дефектів, що виникли, тощо (мал. 349).
Досвід свідчить, що зруйновані анатомічні структури необхідно відновлю¬
вати. Фрагменти передньої стінки лобової пазухи слід репонувати й фіксувати
дротяним швом або титановою сіткою завтовшки 0,2—0,5 мм. У нижніх відді¬
лах титанову сітку потрібно моделювати за формою кореня носа. Життєздатні
фрагменти кістки бажано репонувати й фіксувати до сітки гвинтами. Після
реконструкції лобової кістки необхідно проводити репозицію перегородки й
кісток носа, верхньомедіальних відділів очної ямки, які також доцільно фік¬
сувати до титанової сітки (мал. 350).
Існують численні хірургічні доступи, які застосовують при переломах
мозкового і лицевого черепа (середньої ділянки обличчя): вінцевий і напіввінце-
518

Черепно-щелепно-лицева онкологія
Мал. 351. Оперативні доступи, які використовують у
черепно-лицевій і щелепно-лицевій хірургії: вінцевий,
супраорбітальний, транскон’юктивальний, війковий, під-
очноямковий, назо-етмощальний, внугрішньоротовий
вий, супраорбітальний, транскон’юктивальний,
війковий, підочноямковий, назоетмоїдальний,
внугрішньоротовий (мал. 351).
Окрім зазначених, застосовують також опе¬
ративні доступи через вже наявні рани (рубці) на
шкірі лоба та обличчя. Вибір оперативного дос¬
тупу зумовлений конкретними клінічними умо¬
вами і завданнями оперативного втручання.
ЧЕРЕПНО-ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВА ОНКОЛОГІЯ
Пухлини зазначеної локалізації, як і в інших відділах тіла людини,
можуть бути доброякісними або злоякісними, тож і потребують відповідного
радикального лікування. Особливості операцій з видалення таких пухлин: не¬
обхідність участі в операції висококваліфікованих хірургів кількох спеціаль¬
ностей для оперування в кількох суміжних анатомічних ділянках без чіткої
стандартної методики операції (бо кожна така операція — індивідуальна), знач¬
на тривалість операцій, велика крововтрата, тяжкий і тривалий післяопера¬
ційний період, суттєве викривлення обличчя та утворення значних дефектів
м’яких тканин та кісток, ризик післяопераційних ускладнень, рецидивів ос¬
новного захворювання тощо.
Принципи усунення пухлин, які локалізуються інтра- та екстракраніаль-
но в ділянці очної ямки, порожнини носа, передньої і середньої черепних
ямок є загальними для онкології — радикалізм видалення пухлини з макси¬
мальним збереженням прилеглих анатомічних структур.
Черепно-щелепно-лицеві операції з усунення поширених добро- та зло¬
якісних пухлин проводять поетапно — виконують заздалегідь обговорений та
узгоджений усіма учасниками операції оперативний доступ, потім виконують
саме оперативне втручання (лікарі-хірурги почергово виконують їхні етапи
операції), після чого закривають операційну рану, по можливості, наглухо.
Для цього в разі виникнення великих післяопераційних дефектів м’яких тка¬
нин та кісток черепа планують можливе якнайповніше одноразове усунення
цих дефектів (переважно за наявності доброякісного онкологічного процесу).
У черепно-щелепно-лицевій онкології виділяють два типи операцій:
1)	створення оперативного доступу до пухлин, розташованих інтракрані-
ально (переважно в ділянці основи черепа);
2)	видалення пухлин, які поширюються на кілька анатомічних ділянок.
До операцій першої групи відносять трансфаціальні, трансантральні дос¬
тупи до турецького сідла (гіпофіза), пухлин у ділянці схилу основи черепа,
крило-піднебінної ямки. Операції другої групи численні і, як правило, нети¬
пові, їх виконують відповідно до анатомії поширення пухлини.
519

Розділ 7. Основи черепно-щелепно-лицевої реконструктивно-відновної хірургії
Мол. 352. Схема трансфаціального (трансмаксилярного) доступу до задньої стінки но-
соротоглотки, дна передньої і середньої черепних ямок (В.А. Маланчук, Ю.А. Зозуля,
В.И. Цимбалюк та ін., 1995). Етапи операції:
1, 2 — розріз м’яких тканин; 3 — лінії остеотомії кісток; 4 — половини верхньої щелепи на кри¬
лоподібних м’язах розведено в сторони, рану склепіння ротоносоглотки ушито; 5 — схема остео¬
синтезу верхньої щелепи; 6 — ушивання піднебіння.
Деякі хірургічні доступи, які були застосовані нами, починаючи з 1995 р.
1.	Трансфаціальний (трансмаксилярний) доступ до задньої стінки носоро-
тоглотки, дна передньої і середньої черепних ямок (В.А. Маланчук, Ю.А. Зо¬
зуля, В.И. Цимбалюк и др., 1995). Етапи: 1-й етап — інтубація трахеї через
оростому, проведення наркозу; 2-й етап — остеотомія верхньої щелепи через
підслизові тунелі, підготовка фіксаторів до остеосинтезу верхньої щелепи,
розведення половин верхньої щелепи в сторони (мал. 352); 3-й етап — ней¬
рохірургічний, видалення пухлини з ділянки основи черепа, виконують ней¬
рохірурги; 4 етап — остеосинтез верхньої щелепи, його виконують щелепно-
лицеві хірурги, використовують заздалегідь підготовлені та припасовані до
розведення половин верхньої щелепи в сторони накісткові фіксатори (пла¬
стини і гвинти).
2.	Трансфаціальний доступ до крило-піднебінної, підскроневої ділянок та
бічного відділу дна середньої черепної ямки (В.А. Маланчук, Ю.А. Зозуля,
В.И. Цимбалюк, О.А. Цимейко, JT.B. Бондарь, 1997). У цьому доступі виділя¬
ють чотири етапи (мал. 353).
1-й етап. З облямовувального кут нижньої щелепи доступа накладають
провізорні лігатури на зовнішню і внутрішню сонні артерії, перев’язують
верхньощелепну артерію. Допереду від груднинно-ключично-соскоподібного
м’яза в тілі щелепи роблять отвори для остеосинтезу мініпластиною або дро¬
том, потім виконують сходинкоподібну поперечну остеотомію тіла нижньої
щелепи, крізь отвори в куті щелепи проводять дротові лігатури і відводять
гілку щелепи назовні, чим звільняють доступ у нижні відділи підскроневого і
520

Черепно-щелепно-лицева онкологія
крило-нижньощелепного просторів (після відшарування зовнішнього крило¬
подібного м’яза). За потреби пересікають двочеревцевий м’яз. Потім видаля¬
ють нижні відділи пухлини, розташованої у підскроневій та крило-
нижньощелепній ділянках.
2-й	етап. Другий доступ — напіввінцевий і передвушний. Пошарово роз¬
тинають тканини і оголюють луску скроневої кістки, виличну дугу, зовнішню
поверхню скронево-нижньощелепного суглобу. Виличну дугу пересікають з
двох боків і відводять донизу на волокнах жувального м’яза. Зовнішній кри¬
лоподібний м’яз відводять донизу або пересікають і відводять уперед. Після
цього стає можливим оглянути верхні відділи підскроневої ділянки і крило-
піднебінну ямку.
3-й	етап. Нейрохірургічний доступ у середню черепну ямку. Трепанацію у
скроневій ділянці виконують типовим чином. Трепанаційний отвір з’єднують
з дефектом основи черепа, крізь який пухлина проросла у середину черепа.
Розміри трепанаційного отвору роблять з урахуванням розмірів пухлини на
шляху його виведення назовні. Складність цього етапу операції зумовлена
близьким розташуванням дуги внутрішньої сонної артерії, гассерова вузла,
рваного отвору і яремної вени, лицевого нерва, крилоподібного венозного
сплетення, зовнішнього крилоподібного м’яза, суглоба. Цей етап закінчують
видаленням пухлини.
4-й	етап. Ретельний гемостаз і ушивання операційної рани.
Із застосуванням цієї методики була видалена пухлина, яка була розта¬
шована інтракраніально (менша її частина) й екстракраніально (більша час¬
тина), яка здавлювала гассерів вузол і спричиняла больовий синдром, який
тривав довгий час (мал. 354).
Доступ за X. Обвегезером (1985—1990) до крило-піднебінної ямки. Цей
доступ передбачає проведення напіввінцевого оперативного доступу, остео¬
томії виличної дуги, зміщення її вниз разом із волокнами власно жувального
м’яза, остеотомію вінцевого відростка нижньої щелепи і переміщення його
вгору на сухожиллі скроневого м’яза. Після цих етапів відкривається доступ
Мол. 353. Схема трансфаціального доступу до крило-піднебінної, підскроневої ділянок
та бічного відділу дна середньої черепної ямки (В.А. Маланчук, Ю.А. Зозуля, В.И. Цим-
балюк, О.А. Цимейко, J1.B. Бондарь, 1997):
а—г — етапи операції
521

Розділ 7. Основи черепно-щелепно-лицевоі реконструктивно-відновно! хірургі!
Мол. 354. Невринома, розташована в підскроневій, крило-піднебінній ямках та в по¬
рожнині черепа. Видалена після остеотомії нижньої щелепи, виличної дуги і трепа¬
нації черепа за вищеописаною методикою (оперували щелепно-лицеві і нейрохірурги.
Київ, НДІ нейрохірургії, 1997)
до крило-піднебінної ямки. Після видалення з неї пухлини або стороннього
тіла кісткові і м’язові анатомічні структури повертають на місце, фіксують
накістковими пластинами і рану ушивають.
Після видалення пухлин, що поширилися на кілька анатомічних ділянок,
потрібно організувати за пацієнтом диспансерне спостереження протягом 1—
5 років, а за потреби і триваліший. Зазначене вимагає створення в країні не
лише спеціалізованих операційних бригад лікарів та медичних сестер, а й 1—
2	спеціалізованих медичних відділень або центрів.
ЧЕРЕПНО-ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВА
РЕКОНСТРУКТИВНО-ВІДНОВНА (ПЛАСТИЧНА) ХІРУРГІЯ
Вроджені поєднані деформації лицевого та мозкового черепа по¬
трібно вивчати разом, оскільки обличчя людини, її лицевий череп розвива¬
ється в період ембріогенезу в тісній взаємодії з мозковим черепом і на них
одночасно впливають одні й ті ж негативні ендо- та екзогенні фактори.
Обличчя людини сприймається та оцінюється в цілому, у контексті за¬
гального його вигляду, насамперед її голови — форми, розмірів, пропорціо-
нального співвідношення до розмірів та форми обличчя людини, а вже потім
і всього тулуба. Слід пам’ятати, що форма голови людини (лицевого та моз¬
кового черепа) побудовані за одним і тим самим конституційним типом.
Форма обличчя людини, зубних рядів та зубів мають прямий зв’язок із
формою, будовою мозкового черепа (мал. 355). Це потрібно враховувати під
час усунення конкретних проявів тих чи інших деформацій та дефектів м’я¬
ких тканин і кісток щелепно-лицевої ділянки.
Вплив патогенного фактора на розвиток черепа людини може спричини¬
ти різні аномалії (мал. 48, 49, кольорова вклейка). Основні форми голови лю¬
дини при порушенні її розвитку (краніостенозах) наведені на мал. 356.
522

Черепно-щелелно-лицева реконструктивно-відновна (пластична) хірургія
Мал. 355. Форми черепа людини:
1 — еліпсоподібна; 2 — овоїана; 3 — пентагоїдна; 4 — сферощна; 5 — сфеноїцна
Мал. 356. Схематичне зображення різних форм краніостенозів:
А — доліхоцефалія (довгоголовість, або довга форма голови); В — брахіцефалія (круглоголо-
вість — кругла або широка форма голови); С — оксицефалія (гостроголовість, гостра форма го¬
лови); D — тригоноцефалія (трикутна форма голови); Е — плагіоцефалія (косоголовість, коса
форма голови); F — турицефалія (баштоголовість, баштоподібна форма голови)
Існує багато клінічних форм різноманітних порушень розвитку лицевого
та мозкового черепа і класифікацій черепно-щелепно-лицевих деформацій,
які побудовані з урахуванням різних принципів.
Наводимо класифікацію черепно-лицевих деформацій і незрощень за
П. Тесь’є (1970—1992), який розрізняє 6 груп вроджених деформацій, що за¬
лучають або череп, або череп і обличчя, або переважно обличчя. Хворих з
очноямково-черепними травмами автор виділяє в окрему 7-у групу.
Групи черепно-щелепно-лицевих деформацій:
1.	Краніосиностози і черепно-лицеві стенози — CFS.
2.	Серединне лицеве недорозвинення — CFM (гіпертелорбітизм, гіперте-
лоризм) — НТО.
3.	Навколоносове параназальне недорозвинення — PNM.
4.	Бічне недорозвинення обличчя — LFM.
523

Розділ 7. Основи черепно-щелепно-лицевої реконструктивно-відновної хірургії
5.	Деформації внаслідок доброякісних пухлин — TUM.
6.	Змішані деформації — MISC.
До 1-ої групи належать такі черепно-лицеві стенози: брахіцефалія; окси-
цефалія (більш-менш виражена); тригоноцефалія і скафоцефалія; плагіоцефа-
лія, в якій асиметрія може бути домінуючою (вертикальна або трансверзаль-
на); синдром Хотцена з турицефалією; хвороба Крузона (іноді з вторинним
щелепним прогнатизмом); синдром Аперта (часто з переднім відкритим при¬
кусом).
До 2-ої групи належать серединні недорозвинення. Ці аномалії спостері¬
гаються в збільшеному міжочноямковому просторі. їх називають гіпертелор-
бітизм, або лобово-носова дисплазія — це загальний синдром, а не автоном¬
не захворювання. Іноді він поєднується з брахіцефалією і роздвоєним носом.
Звичайно гіпертелорбітизм належить до незрощень: незрощення № 14,
лобове енцефалоцеле (див. далі класифікацію); серединнолицеве незрощення
№ 0; одно- або двобічні незрощення № 1; одно- або двобічні незрощення
№ 2; комплекс незрощень, які більш-менш еквівалентні відсутності носа.
До 3-ої групи належать очноямково-черепні деформації: мікроофтальмоз з
мікроорбітизмом; зовнішній пробозис; геміагенез носа з мікроофтальмією;
повний агенез носа.
Інші параназальні недорозвинення є очноямково-лицевими: незрощення
№ 3 або № 4, і особливо № 5. Коли параназальні недорозвинення однобічні,
вони можуть індукувати дистопію порожнини очної ямки.
До 4-ої групи деформацій належать синдром Трічера Коллінза, Голден-
хайра і напівлицеве одно- або двобічне недорозвинення (HFM). Для них ха¬
рактерною є гіпоплазія верхньої та нижньої щелеп, виличної кістки і вуха.
Напівчерепно-лицевий агенез є напівщелепним недорозвиненням з мікрооф¬
тальмією і гіпоплазією половини черепа і нижньої щелепи.
5-а	група: черепно-тубулярна дисплазія і лобово-метафізальна дисплазія;
гіперостотична менінгіома; хвороба Реклінгаузена очноямково-черепної ді¬
лянки; фіброзна дисплазія лобової, основної кістки і верхньої щелепи.
6-а	група: синдром Халлермана—Штрайффа, Ромберга; гіпогідротична
ектодермальна дисплазія; синдром Кліппеля—Вейла з напівлицевим недороз¬
виненням або без нього.
До 7-ої групи належать черепно-лицеві травми (іноді з втратою ока або
переломом середньої ділянки обличчя за Ле Фор II і III з енофтальмом).
Більшість черепно-лицевих травматичних дефектів мають багато спільно¬
го із вродженими деформаціями, оскільки їх усунення часто вимагає внут¬
рішньочерепного доступу.
ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВІ НЕЗРОЩЕННЯ
Лицеві незрощення — значно рідкісніша потворність, ніж роз¬
двоєна губа або роздвоєна губа та піднебіння. Дійсну частоту таких незро¬
щень неможливо оцінити. Kawamoto в огляді дає приблизні цифри, що
змінюються від 1,43 до 4,85 на 100 тис. народжень, але визнає, що насправді,
ймовірно, їх значно більше. Це легко зрозуміти, коли він вважає, що: а) такі
деформації, як, наприклад, синдром Treacher Collins і напівлицеве недороз¬
винення, потрібно розглядати серед синдромів незрощень; б) багато ситуацій,
524

Черепно-щелепно-лицева реконструктивно-відновно (пластична) хірургія
що раніше вважалися гіпоплазією, насправді — незрощення; в) стерті і не¬
повні форми можуть бути не поміченими.
Немає зразка спадковості деформації, який можливо передбачити. Че-
репно-лицеві незрощення виникають спорадично. їх етіологія невідома, і ам-
ніотичні смуги, що були визначені як етіологічно-генетичні показники, мо¬
жуть бути «звинувачені» тільки в окремих випадках, коли дефект не відпо¬
відає зразку «звичайний». Так, серед семи пацієнтів (Jones et аі.), чиї дефекти
були приписані амніотичним смугам, шість — мали мозкові грижі незвичай¬
них проявів, а п’ять або шість пацієнтів мали кільця стиснення або ампутації
кінцівок (пальців).
Починаючи з класифікації Morriah (1886), було запропоновано більше 10
класифікацій тільки черепно-лицевих незрощень і аномалій, а також кла¬
сифікації краніосиностозів (Р. Вірхова, Симмонс-Пейтона, Кохена, П. Тесье
та ін.), класифікації етіологічних і генетичних факторів, окремих синдромів і
т.д., але жодна з них не була загальноприйнятою протягом тривалого часу.
P. Tessier в результаті унікальної можливості спостерігати, перевіряти й опе¬
рувати велику кількість незрощень по всьому світу, пов’язаних з його спосте¬
реженнями і старанним записом їх анатомії, створив просту робочу класифі¬
кацію, і нині вона є загальновизнаною. Інформація, яка слідує далі, описана
за публікаціями P. Tessier і його виступами на конгресах, а також на підставі
робіт його учнів.
Клінічна картина незрощень відповідно до класифікації П. Тесьє ба¬
зується на таких спостереженнях: а) незрощення може вплинути на лицеві
або черепні структури або на обидві ці ділянки; б) незрощення відзначаються
уздовж вісей, які проходять у постійних місцях; в) початок усіх (навіть лице¬
вих незрощень) лежить, ймовірно, на основі черепа (яке може бути глибоко
ураженим при лицевому незрощенні).
Очна ямка була вибрана автором як початкова точка, оскільки вона на¬
лежить як до мозкового, так і до лицевого черепа; цифрову систему розроб¬
лено шляхом обчислення вісі різних дефектів навколо очної ямки в напрямку
проти годинникової стрілки. Нумерація починається з лицевого незрощення і
продовжується в напрямі до черепних незрощень (мал. 357).
Ця цифрова система є топографічним описом незрощення і не відобра¬
жає ані залучених структур,
ані серйозності участі в ано¬
малії кожної структури. Не¬
зрощення, наприклад, може
поширюватися на щоку, по¬
віки і губні структури.
Незрощення не пере¬
дбачає участі всіх шарів тка¬
нин. Якщо здається, що від
Мол. 357. Лінії незрощення на м’я¬
ких тканинах обличчя й на чере¬
пі (П. Тесьє):
а — зовнішній вигляд на обличчі;
б —вигляд на черепі
525

Розділ 7. Основи черепно-щелепно-лицевоі реконструктивно-відновної хірургії
середньої лінії до інфраорбітального отвору дефекти м'яких тканин серйоз¬
ніші, ніж кісткові від інфраорбітального отвору до скроневої кістки, то це не так.
«Склеродермічна» пляма шкіри або ненормальна лінія росту волосся мо¬
жуть бути тільки поверхневими ознаками незрощень, що залучає глибші ша¬
ри. Частота поширення «показника лінії волосся», або маркерів лінії волосся,
що визначається у напрямі незрощень, відома.
Не всі «гіпоплазії» є незрощеннями, але всі незрощення мають гіпоплас-
тичні компоненти. Незрощення не йдуть через отвори або жолобки судинно-
нервових пучків. Вони можуть бути залучені в гіпоплазію країв незрощень.
Незрощення можуть співіснувати разом і тому описуються подвійним
номером, що визначає кожен компонент незрощення; при цьому їх вісі часто
(але не завжди) слідують у тому самому напрямі.
Незрощення можуть бути двобічними, вони часто є симетричними (з
відношенням до осей незрощень і не обов'язково — за ступенем залучення
кожної сторони). Численні незрощення співіснують випадково, представляю¬
чи деформацію більш комплексну і таку, що не «класифікується».
Так звані «незрощення 0, 1 і 2 не йдуть через очну ямку і її не розрива¬
ють. Так зване «незрощення № 7» є також бічним незрощенням обличчя і
має напрям, що веде до очної ямки або через неї. Незрощення, які уражують
очну ямку, часто є причиною аномалій вмісту очної ямки (очного яблука та
очних м'язів).
Незрощення № 0—14; або серединне черепно-лицеве незрощення (мал. 358), є
наслідком відсутності або затримки зрощення передньої черепної ямки. На¬
прямок цього зрощення — від переднього тім’ячка через лобову кістку, півня¬
чий гребінь, середню лінію носа, колумеллу, губу, верхню щелепу. Іноді за¬
лучається мовний апарат, нижня губа і щелепа. Серединне черепно-лицеве
незрощенння може спричинити розвиток лобових, лобово-носових або лобо¬
во-основних мозкових гриж, телорбітизму, подвійної носової перегородки,
серединного незрощення губи. У його малих формах може бути маленький
телорбітизм і «плоский» прояв (вигляд тканин) у ділянці перенісся. Часто
спостерігається носова гліома.
Незрощення 1—13, або присереднє черепно-лицеве незрощення (мал. 359), про¬
лягає через лобову кістку, нюховий жолобок дірчастої пластинки, між носовою
кісткою і лобовим відростком верхньої щелепи, через верхню щелепу між цент¬
ральним і бічним різцями. Таке незрощення може спричинити телорбітизм із
Мал. 358. Незрощення № 0—14 (сере¬
динне черепно-лицеве незрощення)
526
Мал. 359. Двобічне незрощення № 1—13
(присереднє черепно-лицеве)

Черепно-щелепно-лицева реконструктивно-відновна (пластична) хірургія
глибокою інвагінацією твердої мозкової
оболони в ділянці дефекту дірчастої плас¬
тинки, носо-очноямкову мозкову килу
(причиною кили може бути також не¬
зрощення 0), прорізати ніздрю в ділянці
купола хряща. Зрідка це незрощення
включає незрощення губи.
Незрощення № 2, або приносове незро¬
щення, схоже на незрощення № 1, але
розташоване дещо латеральніше. Пере¬
городка між носовою порожниною і
верхньощелепною пазухою є. Закінчу¬
ється незрощення аналогічно незро-
щенню № 3: між другим різцем і іклом.
Медіальний кантус, повіка і «сльозові» проблеми схожі на такі в незрощенні
№ 3, але незрощення між носом і щокою зустрічається більш латерально, збе¬
рігаючи ніздрю. Незрощення губи розміщене латеральніше від гребеня фільт-
рума. У його двобічних форм є значне вкорочення середньої частини лиця.
Незрощення № 3, або очно-носове незрощення, — це медіальне очно-верх¬
ньощелепне незрощення (мал. 360). Воно проходить через сльозову кістку,
лобовий відросток верхньої щелепи й комірковий (альвеолярний) відросток
між другим різцем та іклом. Тут відсутня нижньо-медіальна стінка очної ям¬
ки; недостатня пневматизація верхньощелепної пазухи з відсутністю перего¬
родки, що відокремлює порожнину носа від пазухи. Медіальний кантус змі¬
щений донизу. Є колобома нижньої повіки, кон’юнктива й носова слизова
оболонка розділені тонкою стрічкою фіброзної тканини. Сльозовий апарат
уражений варіабельно: сльозовий мішок або відсутній, або у вигляді кісти сли¬
зової оболонки. Зовнішній вигляд носа: він відділений від щоки зі значним
вертикальним вкороченням носа на боці незрощення. Дефект закінчується
незрощенням губи.
Незрощення № 4, або очно-лицеве незрощення № 1 (мал. 361), є централь¬
ним очно-верхньощелепним незрощенням. Його верхня частина схожа на
таку в незрощенні № 3. Незрощення № 4 продовжується медіально до
підочноямкового нерва через верхньощелепну пазуху і спричинює екст-
рофію слизової оболонки пазухи. Од¬
нак перегородка між носовою порож¬
ниною й верхньощелепною пазухою
зберігається. Закінчується незрощення
так само, як незрощення № 3 — між
другим різцем та іклом. Проблеми, які
виникають через наявність цього не¬
зрощення у м’яких тканинах, повіках та
сльозовому апараті, схожі на такі, як у
незрощенні № 3, однак незрощення
між носом і щокою найчастіше буває
більш латеральним, зберігаючи ніздрю.
Незрощення губи розташовується лате-
Мал. 361. Незрощення № 4 (очно-ли-
цеве незрощення № 1)
527

Розділ 7. Основи черепно-щелепно-лицевоі реконструктивно-відновно! хірургії
Мал. 362. Двобічне незрощення N° 5
(очно-лицеве незрощення № 2)
Мал. 363. Двобічне незрощення № 6
ральніше від гребеня верньогубного жолобка (фільтрума). У його двобічних
формах спостерігається значне вкорочення середньої частини обличчя.
Незрощення М 5або очно-лицеве незрощення № 2 (мал. 362), — зовнішнє
очно-верхньощелепне незрощення, яке розвивається дуже рідко. Напря¬
мок його йде через дно очної ямки, латеральніше підочноямкового нерва й
верхньощелепної пазухи, закінчується в ділянці між іклом і малим кутнім зу¬
бом. Деформації м’яких тканин закінчується як незрощення губи дещо
медіальніше кута рота.
Незрощення № 6 відокремлює верхню щелепу від виличної кістки (мал.
363). Супутні деформації м’яких тканин утворюються з колобоми нижньої
повіки “склеродермічних” борозен (зморшок) шкіри від колобоми до кута
нижньої щелепи.
Незрощення № 7 — між виличною кісткою й виличною дугою. Вилична дуга
зазвичай відсутня. Для виросткового, вінцевого відростка і гілки щелепи ха¬
рактерні патології різного ступеня. Скроневий м’яз відсутній або атрофіч¬
ний і формує довгий скронево-жувальний м’яз. Може спостерігатися супутнє
незрощення скальпа або над незрощенням кістки виявляють патологічні озна¬
ки росту волосся. Описані різні ступені деформацій вуха. Незрощення № 7
може бути виключно ізольованою макростомією без будь-якої визначеної де¬
формації кістки або вуха.
Незрощення № 8 — це лобово-виличне незрощення, що продовжується до
великих крил основної кістки. У м’яких тканинах або спотерігається справж¬
нє незрощення зовнішнього кантуса, або вузол нижньої повіки розташову¬
ється близько до кантуса зі шкірною кістою.
Комбінації незрощень № 6, 7, 8 різного ступеня, становлять синдром
Трічера Коллінза. При повних незрощеннях 6, 7 і 8 вилична кістка може
бути повністю відсутня або має вигляд сесамоподібних кісток у скронево-
жувальній фасції.
Незрощення № 9 є нижньозовнішнім очноямковим незрощенням верхньо-
зовнішнього краю кута із супутньою колобомою верхньої повіки.
Незрощення № 10 — верхнє центральне очноямкове незрощення лобової
кістки, верхньоочноямкового краю й очноямкоового пучка, надочноямкового
пучка, що є причиною мозкової кісти (грижі) (мал. 364). Може супроводжува¬
тися колобомою середньої третини верхньої повіки й (або) брови.
528

Черепно-щелепио-лицева реконструктивно-відновна (пластична) хірургія
Мал. 364. Незрощення № 10 (верхнє цен¬
тральне очноямкове незрощення)
Незрощення № 11 — верхнє серединне
незрощення очної ямки через лобову
кістку, лобову пазуху, зовнішні відділи
основної кістки, надочноямковий су-
динно-нервовий пучок. Супутньою де¬
формацією м’яких тканин є колобома
медіальної третини верхньої повіки.
Операції з усунення черепно-лице¬
вих деформацій (поєднаних деформацій лицевого і мозкового черепа) є пла¬
новими, вкрай складними і тривалими. Вони потребують ретельного загаль¬
ного та місцевого обстеження пацієнта і планування лікування за участю ба¬
гатьох спеціалістів.
Мета черепно-лицевих реконструктивних операцій — ство¬
рення нормальних кісткових структур мозкового та лицевого черепа, нор¬
малізація співввідношення кісток мозкового та лицевого черепа, усунення
інших анатомічних і функціональних порушень, створення нормального об’є¬
му порожнини черепа для забезпечення можливості подальшого нормального
розвитку мозку дитини, запобігання розвитку мозкової гіпертензії, усунення
естетичних, психологічних дисгармоній, повна медична і соціальна реабіліта¬
ція хворих тощо.
Загальні принципи черепно-лицевої хірургії (за П. Тесь’є):
1.	Черепний доступ є основним методом у загальній системі корекції че-
репно-лицевої деформації.
2.	Черепний доступ застосовують для розсічення, резекції, зміщення, фік¬
сації і реконструкції порожнини очної ямки, етмощального та міжочного
простору, черепного склепіння, структур обличчя, верхньої щелепи разом або
окремо.
3.	Черепно-лицева хірургія надає головний пріоритет кістковим структу¬
рам, бо саме вони обумовлюють пропорції (обличчя, голови), співвідношення
та функції органів — очного яблука, повік, носа, губ і, навіть, язика.
4.	Більшість черепних та лицевих кісткових розсічень потрібно планувати
відповідно до (само) ретенційних можливостей тканин, а також пристроїв для
забезпечення стабільності та контролю післяопераційного положення фраг¬
ментів на період їх зрощення.
5.	Навіть малі очноямково-черепні деформації потрібно оперувати через
внутрішньочерепний доступ, оскільки він забезпечує кращий огляд очної ям¬
ки та нижче розташованих структур, а також є безпечнішим.
6.	Якщо внутрішньочерепний доступ не є необхідним, вінцевий доступ
слід використати для реконструкції тканин нижче від очноямкового отвору.
7.	Зміщення “в блоці” великих сегментів обличчя є кращим для стабіліза¬
ції та зрощення, ніж малих фрагментів. Це зміщення ефективніше та більш
економічне, ніж контурна кісткова пластика.
8.	Автогенні кісткові трансплантати широко застосовують для заміщення
кісткових дефектів і діастазів, що виникають після остеотомій і переміщень.
Чужорідні матеріали не використовують у первинній хірургії деформацій.
529

Розділ 7. Основи черепно-щелепно-лицевої реконструктивно-відновно? хірургії
9.	Незважаючи на пріоритет кісткових структур, корекція дефектів м’яких
тканин є необхідною одномоментно з кістковою реконструкцією.
Основні етапи реконструктивно-відновних операцій для усунення
вроджених черепно-лицевих аномалій та усунення травматичних пошкоджень
і	деформацій є досить типовими. Вони потребують насамперед повної візуа-
лізації ділянки ураження — дна передньої черепної ямки, розташованих тут
анатомічних структур, які часто долучені до ділянки аномалії, деформації. До
них відносять нерви та судини, шо йдуть в очну ямку (зоровий, окоруховий,
відвідний нерви, інші важливі анатомічні утворення), у порожнину носа крізь
решітчасту кістку тощо.
Типова черговість оперативних етапів реконструктивно-відновної череп¬
но-лицевої операції є такою:
1)	створення хірургічного доступу через м’які тканини склепіння черепа
(частіше — бікоронарний доступ);
2)	трепанація черепа, підняття мозку на фоні керованої гіпотонії (і гіпо¬
термії) та забезпечення візуалізації передньої черепної ямки;
3)	реконструкція склепіння мозкового черепа, середньої ділянки обличчя,
дна передньої черепної ямки (поперечна та площинна остеотомія, остеоек-
томія, рефрактури, кісткова пластика, встановлення орбіт та інших кісткових
структур у симетричне положення);
4)	реконструкція кісток нижньої третини середньої ділянки обличчя;
5)	фіксація фрагментів кісток мозкового та лицевого черепа, кісткових
автотрансплантатів у новому положенні, закриття залишкових кісткових де¬
фектів черепа м’якими тканинами;
6)	опускання мозку в передню черепну ямку, закриття порожнини чере¬
па;
7)	пластика (за потреби) м’яких тканин, ушивання операційної рани, піс¬
ляопераційний період.
Слід зазначити, що вказані етапи черепно-щелепно-лицевих реконструк-
тивно-відновних операцій можуть змінювати черговість і виконуватися не в
кожному оперативному втручанні.
У травні 1975 р. в Москві, у Центральному НДІ стоматології і щелепно-
лицевої хірургії (ЦНДІС та ЩЛХ) під керівництвом проф. Ф.М. Хітрова дві
перші реконструктивно-відновні черепно-щелепно-лицеві операції в СРСР
виконав канд. мед. наук В.П. Іпполітов (згодом — професор, головний лікар
ЦНДІС та ЩЛХ). Нині ці операції виконують у Москві у двох клініках. Зго¬
дом такі операції неодноразово бачили хірурги-стоматологи та щелепно-
лицеві хірурги України й інших країн СНД, які навчалися в інституті на кур¬
сах підвищення кваліфікації. Однак в Україні досі немає медичного центра,
де можна виконувати подібні реконструктивно-відновні операції.
Ці операції є технічно дуже складними, тривалими і часто вимагають
особливого положення хворого на операційному столі. Якщо планують опре-
увати передній відділ мозкового черепа і обличчя, тоді положення хворого
має бути типовим, лежачи на спині, а якщо необхідно оперувати на мозко¬
вому черепі, то лежачи на животі (мал. 365), після чого можна міняти поло¬
ження хворого.
530

Черепно-щелепно-лицева реконструктивно-відновна (пластична) хірургія
Мал. 365. Схема зручного положення
дитини на операційному столі для
втручання на мозковому черепі
Мал. 366. Схема лобово-лицевого мо-
ноблокового переміщення вперед:
а — стан до операції, схема розтинів кісток
черепа; б — положення кісток лицевого та
мозкового черепа після операції
Мал. 367. Схема корекції однобічного вінцевого синостозу (плагіоцефалії) в дитячому
віці — склепіння черепа переформовано і об’єм черепа нормалізовано (збільшено)
відповідно до потреб мозку, що продовжує свій ріст
Нижче наводимо схеми деяких реконструктивно-відновних черепно-ли¬
цевих операцій щодо корекції вроджених черепно-лицевих аномалій за дани¬
ми закордонних авторів — П. Тесь’є та ін., за 1970—2008 pp. (мал. 366—373).
Тривалість деяких реконструктивних черепно-лицевих операцій може
сягати 24 год та більше, втрата крові — до 2—3 об’ємів циркулюючої крові.
Це вимагає відповідного оснащення і матеріалів, наявності кількох бригад
кваліфікованих хірургів, надійного анестезіологічного забезпечення, адекват¬
ного післяопераційного ведення та повноцінної реабілітації пацієнтів.
531

Розділ 7. Основи черепно-щелепно-лицевої реконструктивно-відновної хірургії
Мол. 368. Схема двофраг-
ментної реконструкції об¬
личчя: зменшення пере¬
нісся (усунення гіперте-
лоризму, телорбітизму),
нормалізація положення
очних яблук, прикусу
Мол. 369. Схема переміщення середньої ділянки обличчя вперед після остеотомії на
верхньому рівні (ФОР III) з одномоментною кістковою пластикою:
а—в — етапи операції
532

Черепно-щелепно-лицева реконструктивно-відновна (пластична) хірургія
Мал. 370. Схема очноямкової остеотомії та остеоектомії для корекції телорбітизму (гі-
пертелоризму) з одномоментною остеотомією та переміщенням верхньої щелепи за
ФОР І вперед для корекції форми обличчя та прикусу
Мал. 371. Схема черезкраніальної корекції орбітального гіпертелоризму з використан¬
ням двобічного вінцевого та внутрішньоротових доступів, кістковою пластикою носа.
Верхню щелепу не переміщують
Мал. 372. Схема однобічної корекції форми лобової кістки:
а—в — етапи операції)

Розділ 7. Основи черепно-щелепно-лицевої реконструктивно-відновно! хірургії
Мал. 373. Схема лобово-лицевого переміщення вперед
Такі операції супроводжуються не лише значною крововтратою, яка має
бути своєчасно компенсованою, а й ризиком інших ускладнень, зокрема за¬
пальних, яким запобігають масивною антибіотикотерапією. За умови забез¬
печення всіх необхідних вимог результати проведення таких операцій є пози¬
тивними в медичному, соціальному, психологічному та естетичному плані.

Розділ 8
АНКІЛОЗИ СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО
СУГЛОБА
Анкілоз — кісткове або фіброзне зрощення суглобових поверхонь
скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), яке зумовлює стійке, повне
або часткове обмеженя відкривання рота, зникнення суглобової щілини.
Існує також поняття (вторинний) деформівний остеоартроз СНЩС, який
розвивається після запального процесу в суглобі, і також прозводить до втра¬
ти рухомості в ньому та розвитку вторинних деформацій щелеп. Ураховуючи
це, анкілози та деформівний остеоартроз СНЩС розглядають разом, бо вони
мають також приблизно однакове лікування.
Вік початку захворювання. Виникає анкілоз у дітей у віці до 5 років у 53 %
випадків, у віці 5—10 років — в 11 % випадків, у 10—15 років — у 4,3 % ви¬
падків, тобто в дітей анкілози виникають приблизно у 85 % (мал. 50, кольо¬
рова вклейка). Лише у 15 % випадків анкілоз уперше діагностують у дорос¬
лому віці.
Етіологія анкілозів є вивченою досить повно. Так, у науковій літера¬
турі описані казуїстичні випадки вроджених анкілозів. Більшість анкілозів
СНЩС є набутими, які виникають унаслідок дії різних причин, зокрема
після травми (42 %), після запалення суглоба (40 %), після системного захво¬
рювання (неспецифічний поліартрит, ревматоїдний артрит, колагенози, оси-
фікуючий міозит, порушення функції сполучної тканини, порушення остео¬
генезу тощо). Причина його виникнення не визначається близько в 5—10 %
випадків.
Післятравматичні анкілози виникають як наслідок: складних пологів та
пологової травми (коли на голову дитини накладають щипці, щічки яких
здавлюють саме в ділянці СНЩС, що спричинює компресію і переломи го¬
ловок щелепи, гемартроз та подальшу організацію згустка крові); переломи
суглобового відростка нижньої щелепи при падінні на підборіддя; травма¬
тичні артрити СНЩС із гемартрозом та організацією в порожнині суглоба
згустка крові.
Післяінфекційні анкілози є наслідком: артриту, що переходить у деформів¬
ний остеоартроз; неспецифічного поліартриту; фурункулів привушно-жуваль¬
ної ділянки; отиту в дітей з переходом інфекції на СНЩС; епідемічного па¬
ротиту з вторинним ураженням СНЩС; скарлатини та скарлатинозного арт¬
риту СНЩС; гематогенного (унаслідок пупкового сепсису) або одонтоген-
ного остеомієліту гілки та суглобового відростка щелепи.
535

Розділ 8. Анкілози скронево-нижньощелепного суглоба
Системні ураження суглобів та сполучної тканини у вигляді ревма¬
тоїдного артриту, інфекційного поліартриту або осификуючого міозиту тощо,
що зустрічається не дуже часто.
Патогенез захворювання свідчить про втрату тканинами СНЩС своєї
анатомічної будови та функції — виникає рубцеве або кісткове зрощення суг¬
лобових поверхонь СНЩС, втрата функції зон росту нижньої щелепи (у ди¬
тячому віці), унаслідок чого виникає не лише обмеження відкривання рота, а
й деформація нижньої щелепи у вигляді недорозвинення конкретного відділу
або всієї нижньої щелепи. Так, після внутрішньосуглобового перелому вини¬
кає зміщення відламків, поранення суглобових поверхонь, а процеси за¬
гоєння пошкоджень зумовлюють втрату рухомості в суглобі. Унаслідок запа¬
лення в тканинах суглоба розвиваються рубці. Системні захворювання спо¬
лучної тканини спричинюють порушення всіх елементів суглоба, а також
кістки, м’язів, їх іннервації та кровообігу, порушення системи імунітету тощо.
Водночас у 60—85 % хворих з анкілозами та деформівним остеоартрозом
СНЩС, переважно в дітей, простежуються супутні захворювання скелета,
інших суглобів, бронхо-легеневої системи, грудної клітки тощо. При цьому
верхня щелепа та грудна клітка, як правило, деформуються вторинно, після
деформації нижньої щелепи. Якщо анкілоз СНЩС виник у дорослої особи,
то порушення росту шелеп не простежуються.
Патологофізіологічні зміни стосуються частини або всіх зон росту ниж¬
ньої щелепи — вони втрачають свою активність, і тоді буде недорозвинення
відповідної половини щелепи, зберігають попередній рівень активності або
підвищують її, що може проявитися у вигляді гіперплазії вінцевого відростка,
кута щелепи — симптом шпори. Унаслідок зниження активності зон росту
можуть виникати недорозвинення та деформації нижньої щелепи — мікро-
генія. Змінюється також активність основних жувальних м’язів у бік її пони¬
ження або підвищення.
Фіброзне або кісткове зрощення суглобових поверхонь та суглобового
диску можливе повне або часткове, однакове на обох поверхах суглоба та
обох суглобах (зліва і справа) або ні.
Класифікація анкілозів та деформівного остеоартрозу СНЩС:
—	вроджені (дуже рідко) і набуті;
—	з контрактурою нижньої щелепи або без неї;
—	за типом патологічної тканини в суглобі — кісткові та фіброзні;
—	за повнотою ураження суглобової щілини - повні та неповні;
—	одно- та двобічні;
—	з мікрогенією (недорозвиненням щелепи) або без мікрогени;
—	з деформацією головки щелепи або без деформації;
—	з порушненням прохідності верхніх дихальних шляхів, або без такого
порушення.
Відповідно до кількості уражених СНЩС мікрогенія може бути: однобіч¬
на або двобічна, а остання — симетрична або несиметрична.
Обстеження пацієнта є типовим та проводиться за участю терапевта,
педіатра, отоларинголога, алерголога, імунолога (з імунограмою), ортопеда,
анестезіолога, стоматолога-ортодонта.
Загальний статус може показати наявність у дитини гіпотрофії, відставан¬
ня в зрості, вторинну деформацію грудної клітки, скелета, ураження інших
536

Анкілози скронево-нижньощелепного суглоба
суглобів та довгих кісток (у 5—10 % хворих). Супутні хвороби є у 85 % хво¬
рих, у ЛОР- органах простежуються переважно запальні процеси (тонзиліт,
фарингіт), може бути туберкульоз, алергія до ліків, анемія, пієлонефрит то¬
що. Часто діти низького зросту, відстають у розвитку, відзначається дефор¬
мація грудної клітки, задуха, хропіння, синдром соних апное, гіпоксія. Ура¬
жені зуби, мигдалики, слизова оболонка порожнини рота — у 88 % хворих.
Місцеве обстеження обов’язково включає проведення телерентгенограми
черепа в бічній проекції (із розшифровкою), ортопантомографію лицевого
черепа, оглядову рентгенографію нижньої щелепи, томографію СНЩС, КТ,
МРТ, 3-D реконструкцію лицевого черепа віртуальну та з виготовленням сте-
теролітографічних моделей, масок та фотографій обличчя, моделей щелеп,
термографії обличчя, електроміографії жувальних та мімічних м’язів, ехоо-
стеометрії нижньої щелепи, спірографії, спірометрії тощо.
Клінічна картина анкілозів та деформівного остеоартрозу СНЩС у
дітей є досить виразною: значна асиметрія обличчя, одно- чи двобічна
мікрогенія, підборіддя є зміщеним назад (при двобічній мікрогенії) або в бік
(при однобічній), дихання утруднене, вночі дитина хропе або дихання при¬
пиняється через западання язика та блокування верхніх дихальних шляхів
(синдром сонних апное). Відкривання рота та рухомість нижньої щелепи об¬
межене, вживання їжі є значно утруднене. Тіло та гілка щелепи є врокочени-
ми, прикус порушений і переважно косий, зуби скупчені та віялоподібно
розташовані, чіткі прояви активної каріозної хвороби, значні пародонтальні
проблеми.
Наявні вторинні деформації верхньої щелепи, носа, виличної кістки з
їхнім зміщенням, зміщення органів та тканин дна порожнини рота в бік ура¬
ження суглоба (при однобічних анкілозах) та назад.
У дорослих обличчя буде симетричним, але відкривання рота, мовлення
та вживання їжі є порушеними. Можливі рубці на шкірі після перенесених
раніше оперативних втручань.
Ехоостеометрично — зниження або підвищення щільності кістки в ді¬
лянці гілки та тіла щелепи. Електроміографічно — біоелектрична активність
жувального м’яза частіше знижена, а скроневого — підвищена. Термографіч¬
но або реографічно — можливі ознаки зменшення кровотоку в ділянці ура¬
ження СНЩС та гілки щелепи.
На ренгтенограмах, КТ, МРТ: суглобова щілина на стороні ураження
повністю відсутня або частково вкорочена, звужена, деформована чи перери¬
вається, не симетрична зі щілиною на здоровому боці щелепи; суглобовий
відросток щелепи може бути деформованим, «розплюснутим», грибоподібної
форми; гілка та кут нижньої щелепи — гіперплазовані, розширені; вінцевий
відросток щелепи — подовжений, виходить вище виличної дуги (мал. 374).
Загальні зміни системи крові, імунітету можуть вказувати на наявність
низьких компенсаторних можливостей організму хворого, мікробну алергію
до стрепокока, стафілокока, інших збудників, інтоксикацію тощо.
Таким чином, при анкілозах та деформівному остеоартрозі СНЩС ура¬
жуються всі елементи системи: «суглоб—нижня щелепа—жувальні м’язи—
іннервація—кровообіг». Тож, і впливати потрібно на всі ланцюги зазначенної
системи.
537

Розділ 8. Анкілози скронево-нижньощелепного суглоба
Мол. 374. Схема рентгенографічних змін у СНЩС при вторинному деформівному остео-
артрозі (Н.Н. Каспарова):
а — після пологової травми; б — після внутрішньосуглобового перелому; в — після гематоген¬
ного остеомієліту; 1—5 — стадії захворювання
Основні загальні ризики для хворих з анкілозом та деформівним остео-
артрозом СНЩС: ускладнені хвороби зубів та горла із розвитком пршцелеп-
них абсцесів та флегмон, хвороби травної системи, психічні розлади. У дітей
додаються хронічна гіпоксія, хронічна інтоксикація з одонтогенних та тонзи-
логенних інфекційних вогнищ, можливість метастазування інфекції, нефрит,
гіпотрофія, відставання в розвитку, деформація грудної клітки тощо.
Диференціальний діагноз анкілозів та деформівного остеоартрозу
СНЩС проводять з контрактурами нижньої щелепи (рубцевими та кісткови¬
ми), пухлинами вінцевого відростка щелепи (остеомою, саркомою та ін.),
пухлинами скроневої кістки (остеома, що охоплює головку нижньої щелепи),
системними захворюваннями суглобів, внутрішніми порушеннями СНЩС
(вивихи диска тощо).
Планування лікування хворого передбачає усунення всіх патологічних
проявів хвороби. Донині більшість фахівців вважають, що головною метою
лікування хворих з анкілозом та деформівним остеоартрозом СНЩС і дітей, і
дорослих є відновлення відкривання рота, а вже потім — усі інші завдання.
Але така мета є доцільною лише тоді, коли анкілоз виник у дорослих і па¬
цієнт має нормальне дихання, оскільки нормальне дихання є важливішим
для людини, ніж нормальне відкривання рота.
У дітей з анкілозом і мікрогенією, навпаки, ми вважаємо, на відміну від
загальноприйнятої точки зору, що головною метою лікування є: 1) нор¬
малізація дихання пацієнта шляхом усунення звуження язиком верхніх ди¬
хальних шляхів і усунення постійної хронічної гіпоксії шляхом нормалізації
положення язика, а вже потім — інші завдання у такій послідовності: 2) за¬
538

Анкілози скронево-нижньощелепного суглоба
безпечити відкривання рота (рухомість у СНЩС); 3) остаточне відновлення
розмірів і форми нижньої щелепи, положення точок фіксації м’язів, що
відкривають і закривають рот, тобто довжини м’язів для забезпечення нор¬
мальних біомеханічних умов функціонування нижньої щелепи; 4) усунення
вторинної деформації верхньої щелепи і носа; 5) нормалізація прикусу; 6) від¬
новлення нормальної функції жувальних та мімічних м’язів, кровообігу ура¬
женої ділянки; 7) санація порожнини рота і всього організму хворого тощо.
Для уточнення клінічної ситуації та планування лікування ми використо¬
вуємо нові терміни щодо визначення змінених розмірів гілки та тіла щелепи,
а саме: мікрорамія та мікрободія — для недорозвинутої гілки та тіла щелепи
(розміри їх менше нормальних), макрорамія та макрободія — для надмірно
розвинутих гілки та тіла щелепи (їх розміри великі).
Підготовка до операції передбачає визначення методу знеболювання, ін¬
тубації трахеї, премедикації, медикації та післяопераційного ведення хворого.
Заздалегідь визначають вид знеболювання. Місцеве знеболювання та HJIA
можуть бути використаними рідко, переважно в разі первинних операцій, за
відсутності очевидних анестезіологічних та операційних проблем.
Бажаним є проведення операції під ендотрахеальним наркозом з контро¬
лем життєво важливих органів та систем, тому визначають можливість плано¬
вої інтубації трахеї (через рот, ніс, оростому, ретроградну інтубацію, трахео-
стому) з використанням ендоскопічної техніки або без неї, вірогідність вико¬
нання термінової трахеостоми під час інтубації, після проведеної операції або
як паліативний тимчасовий лікувальний захід.
Можливе також проведення знеболювання в 2 етапи: перший — місцеве
знеболювання та нейролептанальгезія (HJIA) для виконання остеотомії щеле¬
пи і відкривання рота, і другий — інтубація трахеї через ніс при її візуально¬
му контролі через відкритий рот з подальшим інгаляційним наркозом та про¬
веденням наступних етапів операції (видалення ураженої кістки та артропла¬
стика СНЩС). Утім, необхідно зазначити, що таке двоетапне знеболювання
може бути проведеним лише досвідченим анестезіологом.
Переважні оперативні доступи до СНЩС та гілки щелепи — підщелеп¬
ний, передвушний, облямовувальний кут щелепи. Кожний з них має свої пе¬
реваги та недоліки, але всі вони є позаротовими і мають зберігати гілки ли¬
цевого нерва.
Методи лікування анкілозів та деформівного остеоартрозу СНЩС зале¬
жать від багатьох факторів. Фіброзні анкілози та деформівний остеоартроз
раніше намагалися лікували методами механотерапії, редресації (примусового
розриву рубців та відкривання рота), уведенням у порожнину суглоба меди¬
каментів тощо. Але сама тільки механотерапія без додаткових впливів на
уражені структури не давала повноцінного результату, редресація якщо і да¬
вала певне короткочасне збільшення відкривання рота без втрати опорних
зубів, то внаслідок додаткового травмування структур суглоба згодом призво¬
дила до рецидиву і навіть погіршення початкового рівня рухомості щелепи, а
введення медикаментів у порожнину суглоба також було неефективним.
Хірургічні методи лікування анкілозів та деформівного остеоартрозу СНЩС
є численними. їх помилково називають «артропластикою», хоча і не віднов¬
люють всі елементи суглоба (суглобові поверхні із синовіальною оболонкою,
капсулу суглоба, диск тощо) та не є фізіологічними. Тому багато з них мають
539

Роз дія 8. Анкілози скронево-нижньощелепного суглоба
сьогодні лише історичний інтерес, а основним їх компонентом залишається
остеотомія гілки нижньої щелепи. Так, різні автори застосовували:
—	остеотомію гілки нижньої щелепи на різних рівнях відкритими та за¬
критими, черезшкірними методами (за Костечка) на різних рівнях: кута ще¬
лепи, середини її гілки, основи суглобового відростка та СНЩС тощо;
—	остеотомію з розведенням— витягненням фрагментів гілки, однак було
багато рецидивів, оскільки перепилені кістки досить швидко зросталися
внаслідок високого остеогенного потенціалу кістки гілки щелепи;
—	остеоектомію гілки щелепи завширшки до 2 см, остеоектомію зі зши¬
ванням місцевих м’яких тканин для роз’єднання кісткових фрагментів та ви¬
тягненням щелепи вперед-униз;
—	остеотомії-остеоектомії з інтерпозіцією між фрагментами різних влас¬
них та консервованих біологічних тканин (автошкіри, жирової клітковини
стебла Філатова, клітковини п’яти, фасції, м’язів, склеро-корнеальної обо¬
лонки тварин, різних металевих і пластмасових колпачків, органічного скла
та багато інших);
—	остеотомію-остеоектомію з обробкою кінців кісткових фрагментів
розчинами хімічних речовин, які б пригнічували остеогенез та запобігали
зростанню фрагментів щелепи (концентрована азотна кислота, піоцид то¬
що);
—	резекції ураженого деформованого суглобового відростка нижньої
щелепи без подальшого його відтворення з одномоменним відкриванням
рота;
—	резекцію суглобового відростка з одномоментною пластикою гілки та
суглобового відростка щелепи різними трансплантатами: ортотопічним ліофі-
лізованим трансплантатом (за Н.А. Плотніковим), який містив спочатку лише
суглобовий кінець щелепи, потім — суглобовий кінець щелепи та нижній
поверх СНЩС з диском та напівкапсулою суглоба (напівсуглоб), потім — суг¬
лобовий кінець щелепи та цілий СНЩС, далі — до трансплантату додали
виличну дугу, кут щелепи і навіть зуби, які намагалися ставити в потрібний
прикус (мал. 375). Але всі зазначені методи не є досконалими та не задоволь¬
няли вимоги хірургів щодо потрібних результатів лікування;
—	відновлення суглобового відростка автологічним гіперплазованим
вінцевим відростком тієї ж щелепи (Ю.Й. Бернадський, Г.П. Бернадська),
при цьому автори використовували консервовані біологічні ксенопрокладки
для інтерпозиції та перекриття ранових поверхонь кістки, а також спеціальні
кісткові кусачки для остеотомії гілки щелепи з метою запобігання створення
та залишення в рані кісткових опилок, запобігання умовам надмірного ос¬
теогенезу та рецидиву анкілозу;
—	відновлення суглобового відростка автологічним реберно-хрящовим
трансплантатом з наявністю в ньому зони росту, автотрансплантатом з клу¬
бової, променевої або малогомілкової кістки тощо;
—	використання цілого або половини груднинно-ключичного з'єднання
та ключиці після їх поздовжньої остеотомії, яке переносили на груднинно-
ключично-соскоподібному м’язі в ділянку гілки щелепи, при цьому СНЩС
формували половиною донорського автосуглоба, а після приживлення кістко¬
вого трансплантата залишки груднинно-ключично-соскоподібного м’яза по¬
вертали в попереднє місце;
540

Анкілози скронево-нижньощелепного суглоба
Мал. 375. Схема алотрансплантації цілого СНЩС при
анкілозі (Н.А. Плотніков):
а — кістковий анкілоз; б — головка щелепи видалена,
сформовано ложе для трансплантата; в — суглобовий блок
ортотопічного трансплантата, уведений у рану; г — жувальні
м’язи покривають алотрансплантат
—	перенесення кульшового суглоба та стегнової кістки людського емб¬
ріона як мікросудинний трансплантат на стегновій артерії та вені (М.А. Гу¬
бин) у ділянку гілки щелепи;
—	відновлення СНЩС та гілки щелепи штучними імплантатами з мета¬
лу, металу та пластмаси (Христенсен), штучних кристалів (В.И. Куцевляк)
тощо.
Більшість зазначених методів мали за головну мету лікування повне від¬
новлення відкривання рота. Однак В.А. Лукьяненко (1965) пропонував по¬
довжувати тіло нижньої щелепи в дітей за рахунок її поперечної остеотомії в
ділянці кута та введення автотрансплантата з клубової кістки, утім, автор не
навів переконливих позитивних клінічних результатів на користь цього мето¬
дологічного підходу.
Усі перераховані методи лікування анкілозів та деформівного остео-
артрозу СНЩС давали до 50—80 % рецидивів. За даними літератури, ос¬
новними причинами таких частих рецидівів є: мале розведення та контакт
фрагментів гілки щелепи між собою, збереження окістя між фрагментами
гілки щелепи, наявність кісткових опилок у рані, відсутність післяопера¬
ційної механотерапії, високий остеогенний потенціал кістки, скелетування
гілки щелепи та рубцювання і гіпоксія внаслідок цього основних жуваль¬
них м’язів, короткі м’язи, що відкривають рот, з порушенням біомеханіки
щелепи (короткі м'язи не забезпечують рухомість щелепи), короткі м’язи,
що закривають рот, зі зміною місць їх фіксації тощо. Утім, переважна кіль¬
кість зазначених можливих причин рецидивів мають механічний, однобіч¬
ний характер.
Ми вважаємо, що головною метою лікування анкілозів та деформівного
остеоартрозу СНЩС з мікрогенією у дітей є не відкривання рота, а усунення
мікрогенії та гіпоксії, забезпечення нормального дихання дитини. Тому пер¬
541

Розділ 8. Анкілози скронево-нижньощелепного суглоба
ше завдання лікування — нормалізувати розміри нижньої щелепи та поло¬
ження язика, розблокувати звуження дихальних шляхів і нормалізувати ди¬
хання.
На першому етапі доцільно подовжити тіло нижньої щелепи для нор¬
малізації положення язика та розблокування верхніх дихальних шляхів, усу¬
нення гіпоксії. Виконують це або методом остеотомії, одномоментної рекон¬
струкції нижньої щелепи (за потреби подовження нижньої щелепи на 10—
15 мм), або дистракційним методом з використанням зовнішньо- або внут-
рішньоротового дистракційного апарату (за потреби подовження щелепи біль¬
ше, ніж на 12—15 мм).
На другому етапі лікування, коли дитина підросте, стане більш здоровою
соматично і буде меншим ризик від проведення складної операції на гілці
щелепи, формують несправжній суглоб у ділянці гілки якнайближче до
справжнього суглоба або виконують пластику СНЩС консервованим, штуч¬
ним чи автологічним суглобом, що є більш доцільним з точки зору отриман¬
ня довготривалого позитивного результату лікування.
З 1985 р. ми почали проводити дистракційне подовження тіла нижньої
щелепи, а не гілки щелепи, бо розрахунки показують, що подовження тіла
щелепи є приблизно в 1,5—1,7 разу ефективнішим для відновлення площі
дна порожнини рота та переміщення кореня язика вперед, тобто нормалізації
дихання дитини, ніж подовження гілки щелепи (мал. 376).
Остеотомію для дистракції нижньої щелепи проводили між 5 тимчасовим
та 6 постійним зубами методом комбінованої остеотомії — поперечної альве¬
олярного відростка щелепи та площинної — у ділянці тіла щелепи (мал. 377).
Цей відділ щелепи не є оточеним великим масивом м’яких тканин, тож не
дає значних післяопераційних набряків, він є досить легко доступним для
малотравматичної операції остеотомії та накладання КДА. При дистракції
тіла щелепи в середньому на 15—25 мм з кожного боку одночасно з нор¬
малізацією довжини тіла щелепи відновлюється правильне положення кореня
язика, він переміщується вперед і цим відновлюється прохідність раніше зву¬
жених язиком верхніх дихальних шляхів, усувається гіпоксія. По-друге, точки
фіксації м’язів, що відкривають рот, отримують своє нормальне положення, а
м’язи — довжину, що дозволяє їм відновити або покращити свою функцію з
відкривання рота, і воно стає більшим. По-третє, у хворого поліпшується ди¬
хання, усувається гіпоксія, полегшується вживання їжі, унаслідок чого діти
починають швидше рости, розвиватися, наздоганяючи відставання в зрості,
масі тіла. По-четверте, нормалізація розмірів нижньої щелепи дозволяє май¬
же повністю запобігти розвитку вторинних деформацій верхньої щелепи, се¬
редньої зони обличчя та зменшити їх ступінь.
Через 2—5 років після першої дистракції, яку виконують дитині у віці
2—7 років (мал. 51, 52, кольорова вклейка), деформація (недорозвинення)
щелепи з’являється знову, оскільки здорова частина щелепи росте, а уражена
—	ні. Тоді можна знову провести дистракцію щелепи на потрібну (із деяким
запасом) величину (мал. 53, кольорова вклейка). У віці 15—17 років та до¬
рослих пацієнтів проводять операції з відновлення форми, будови та функції
СНЩС (артропластику), одномоментно подовжують гілку щелепи і забезпе¬
чують повне відкривання рота (мал. 54—56, кольорова вклейка).
542

Анкілози скронево-нижньощелепного суглоба
Мал. 376. Схема збільшення площі (в %) дна порожнини рота (ДПР) та площі трикут¬
ника Бонвіля (Б) при одно- (а) та двобічному (б) подовжені на 1 см тіла щелепи (2),
кута (3) та гілки (4) щелепи (В.О. Маланчук, 1994)
543

Розділ 8. Анкілози скронево-нижньощелепного суглоба
Мал. 377. Схема комбінованої остеотомії
та дистракції нижньої щелепи. Стрілки
вказують напрямок росту кісткового ре¬
генерату
Таким чином, для відновлення СНЩС при анкілозах та деформівному
остеоартрозі доцільно використовувати такі трансплантати та методи:
—	пластику СНЩС суглобовим кінцем автологічної метатарзальної кістки
(Клапп): після резекції ураженого суглобового кінця щелепи беруть 2—4-у
метатарзальну кістку та її суглобовим кінцем (частиною метатарзально-фа-
лангового суглоба (мал. 57, кольорова вклейка)) формують головку щелепи;
—	пластику СНЩС автологічним плесно-фаланговим суглобом: суглобовий
відросток нижньої шелепи формують плесно-фаланговий суглоб з 2—4-ю ме¬
татарзальною кісткою потрібної довжини, який пересаджують вільним мето¬
дом (В.О. Маланчук, 1986), при цьому автосуглоб можна брати у вигляді пов¬
ного суглоба або напівсуглоба (мал. 378);
—	двобічну пластику СНЩС автологічними плесно-фаланговим та перед-
плесно-фаланговим суглобом: беруть зі стопи пацієнта всю 2—4 метатарзальну
кістку з двома прилеглими суглобами (плесно-фаланговим та передплесно-
фаланговим, плесно-фаланговий є блокоподібним суглобом, а передплесно-
фаланговий — плоским), виконують поздовжню та сходинкоподібну остео¬
томію метатарзальної кістки, чим створюють два вільних трансплантата з ав-
тосуглобами (мал. 379). Після цього формують ними обидва СНЩС, водно¬
час перекривають ранові поверхні кістки (В.А. Маланчук, И.Г. Скворцова, 1986);
Мал. 378. Схема пластики СНЩС автологічним плесно-фаланговим суглобом:
1 — донорська стопа; 2 — плесно-фаланговий автосуглоб та метатарзальна кістка; 3 — стан до
пластики; 4 — СНЩС відновлено автотрансплантатом
544

Анкілози скронево-нижньощелепного суглоба
Мал. 379. Схема пластики обох СНЩС антологічними плесно-фаланговим та перед-
плесно-фаланговим суглобом
—	пластику СНЩС напівсуглобом з плесно-фаланговим суглобом: урахо¬
вуючи більшу, ніж в 2—2,5 разу рухомість плесно-фалангового суглоба
порівняно з рухомістю СНЩС, як автотрансплантат суглоба можна брати по¬
ловину плесно-фалангового суглоба, формувати замкнену порожнину суглоба
ушиванням його напівкапсули та формувати таким трансплантатом СНЩС
(мал. 380), що зменшує травму донорської зони та відповідає потребам пла¬
стики (В.О. Маланчук);
—	мікросудинну пластику СНЩС автологічними плесно-фаланговими сугло¬
бами: вона може бути використана за потреби поліпшення кровообігу сприй¬
маючого зміненого рубцями тканинного ложа. Автотрансплантат беруть на
судинній ніжці з тильної артерії стопи та комітантної вени, переносять його
на обличчя, фіксують у потрібному положенні та відновлюють у трансплан¬
таті кровообіг накладанням судинних анастомозів (мал. 381). Через 3—5 міс.,
після зрощення автотрансплантата із нижньою щелепою, металевий фіксатор
з тканин видаляють (В.О. Маланчук, Н.Ф. Дрюк, Ю.С. Лісайчук, 1987);
—	мікросудинну артропластику СНЩС автологічним плесно-фаланговим
суглобом з одномоментною міопластикою: операція є потрібного для одночас¬
ного збільшення об’єму основних жувальних м’язів, для чого одночасно із
кістковим трансплантатом беруть міжкісткові та підошвові м’язи і при фор¬
муванні гілки та СНЩС збільшують м’язами трансплантата наявні жувальні
м’язи (мал. 382). Цим покращують кровообіг місцевих м’язів, м’яких тканин
та кісток (В.О. Маланчук, Н.Ф. Дрюк, Ю.С. Лісайчук, 1988).
З метою зберігання біомеханічних
взаємозв’язків між відділами нижньої ще¬
лепи (її гілкою) та жувальними м’язами
необхідно, подовжуючи кістки, одномо¬
ментно подовжувати і відповідні жуваль¬
ні м’язи. Так, при подовжені гілки ще-
Мал. 380. Схема формування повної порож¬
нини суглоба з плесно-фагангового напів-
суглоба шляхом ушивання його напівкапсули
545

Розділ 8. Анкілози скронево-нижньощелепного суглоба
лепи можна максимально зберегти місця фіксації цих м’язів та збільшити
відстань між ними розтягуванням жувальних м’зів на 0,15—0,3 від їхньої по¬
чаткової довжини, що залежить від стану м’язів (мал. 383).
Це дає змогу покращити при операції довжину м’язів та кістки, тобто
біомеханічні співвідношення між ними та отримати більш повний результат
лікування у міру подальшого функціонування зубо-щелепної системи.
Мол. 381. Схема мікросудинної артропластики СНЩС автологічним плесно-фаланго-
вим суглобом:
1— 5 — етапи операції
Мол. 382. Схема мікросудинної артропластики СНЩС автологічним плесно-фаланго-
вим суглобом з одномоментною міопластикою жувальних м’язів міжкістковими та
підошвовими м'язами
546

Анкілози скронево-нижньощелепного суглоба
Мал. 383. ЕМГ хворого з мікрогенією до (а), через 3 міс. (б) та через 1 рік (в, г) після
подовження гілки щелепи і жувальних м’язів (В.О. Маланчук, І.Г. Скворцова, 1988)
Зазначені методики, на відміну від численних вказаних раніше, забезпечують:
—	відновлення практично всіх елементів СНЩС (окрім диску), а саме:
автологічних синовіальної оболонки, суглобових поверхонь, капсули суглоба,
кісткових структур, а також м’язів; є можливість (за потреби) відновити авто-
тканинами і суглобовий диск;
—	метатарзальна кістка має низький репаративний потенціал, тому за
умови підвищеного репаративного потенціалу гілки та суглобового відростка
нижньої щелепи при анкілозах та деформівному остеоартрозу СНЩС вико¬
ристання саме цієї кістки як донорської (у різних варіантах) є біологічно
обгрунтованим і доцільним (мал. 384).
Отже, головні вимоги до виконання операції з приводу анкілоза СНЩС є
такими: видалення всіх кісткових тканин із зміненим (збільшеним або змен¬
шеним) репаративним потенціалом, повне відновлення втрачених структур
суглоба (суглобових поверхонь, синовіальної оболонки, капсули, внутріш-
ньосуглобового диска), створення оптимальних біомеханичніх умов для функ¬
ції суглоба і щелепи, використання кісткового трансплантата із потрібними
біологічними властивостями для місцевої корекції умов репаративного остео¬
генезу та органотипової тканиноспецифічної перебудови трансплантата.
Зазначений підхід до лікування хворих з анкілозами та деформівним ос-
теоартрозом СНЩС у дітей та дорослих забезпечив одужання 90— 95 % хво¬
рих (мал. 58—60, кольорова вклейка). Рецидиви захворювання (5—10 %) ма¬
ли місце за наявності системних захворювань сполучної тканини, коли через
2— 5 років спостерігалось ураження переміщених донорських суглобів.
Вибір методу операції, будови і властивостей кісткового трансплантата
для відновлення будови та функції СНЩС базується на схемі вихідного стану
ураженого СНЩС (мал. 385).
Стани СНЩС, які потребують оперативної реконструкції нижньої ще¬
лепи, її гілки та суглоба при анкілозах
та деформівному остеоартрозі:
1)	відсутність головки нижньої ще¬
лепи, а суглобовий диск та верхній по-
Мал. 384. Ортопантомограма хворого після пе¬
ресадження з приводу анкілозу плесно-фа-
лангового суглоба на місце скронево-ниж-
ньощелепного
547

Розділ 8. Анкілози скронево-нижньощелепного суглоба
Мал. 385. Класифікація-схема стану СНЩС перед його відновленням при дефектах
суглобового відростка щелепи, анкілозах та вторинних деформівних остеоартрозах
(В.О. Маланчук, 1994)
верх суглоба є збереженими: тканини залишків суглоба без патологічних змін
(1а); тканини суглоба з патологічними змінами (рубцями); (16);
2)	відсутність головки нижньої щелепи та суглобового диску, а суглобова ям¬
ка та капсула верхнього поверху суглоба є збереженими: тканини залишків су¬
глоба без патологічних змін (2а); тканини суглоба з патологічними змінами; (26);
3)	відсутність всіх елементів СНЩС: є несправжній суглоб між гілкою
щелепи та основою черепа, нижня щелепа є рухомою (За); було кісткове зро¬
щення суглобового відростка із суглобовою ямкою і є ранові кісткові поверх¬
ні гілки щелепи та скроневої кістки (36).
Ураховуючи необхідність забезпечення повного відкривання рота (рухо¬
мості щелепи) при анкілозах та деформівному остеоартрозі СНЩС, різні
варіанти вихідного стану СНЩС перед його відновленням, потрібно в кон¬
кретних випадках використовувати відповідні види трансплантатів. Так, при
оперативному лікуванні анкілозів та деформівного остеоартрозу СНЩС зуст¬
річаються випадки станів СНЩС 1Б, 2Б та ЗБ.
Стани 1Б 2Б та 36 вимагають використати трансплантати із наявністю
повноцінного суглоба, зокрема автологічний плесно-фаланговий або перед-
плесно-фаланговий суглоби, напівсуглоб з ушитою капсулою у варіантах віль¬
ного або мікрохірургічного перенесення до місця пластики. В останьому ви¬
падку в трансплантат додатково можна включити міжкісткові та підошвові
м’язи (мал. 386).
Правильно виконана артропластика передбачає відновлення всіх втраче¬
них структур СНЩС — суглобових поверхонь, капсули, синовіальної обо¬
лонки, суглобового диска, а це можливо лише за використання автологічного
суглоба зі стопи пацієнта (плесно-фалангового суглоба, але він не має сугло¬
бового диска, який доцільно сформувати додатково), що відповідає всім го¬
ловним біологічним вимогам до проведення такої операції.
Операції на гілці нижньої щелепи і СНЩС — пластика, відновлення або
реконструкція СНЩС є вкрай складними технічно і небезпечними операція¬
ми. Можливі загрозливі для життя хворого під час та після операції усклад¬
нення, серед яких найчастішими є такі:
—	кровотеча з верхньощелепної артерії (a. maxillaris interna), з внутріш¬
ньої сонної артерії, інших малих артерій (наприклад лицевої), яремної вени.
548

Анкілози скронево-нижньощелепного суглоба
Мал. 386. Схема відновлення СНЩС при станах суглоба 1Б, 2Б та ЗБ:
а — цільний ортотопічний консервований суглоб; б, в — напівсуглоби з ушитими капсулами
або напівсуглоб; г, д — трансплатати для перенесення в мікросудинному віріанті
—	переломи основи черепа в ділянці середньої черепної ямки — спостері¬
гається при кісткових анкілозах та необережній роботі хірургів долотом, ін¬
шими гострими інструментами, вивихуванні кісткового конгломерату після
часткового його від’єднання від прилеглої кістки (середня товщина кістки
дна суглобової ямки скроневої кістки становить лише 1—1,5 мм);
—	проникнення в порожнину черепа металевих інструментів (свердла),
фіксаторів (спиць Кіршнера, металевих штифтів), бо вони направлені по гілці
щелепи вгору, у порожнину черепа;
—	відлам хірургічних інструментів (бори, фрези) та залишення їх у рані.
Серед безпосередніх післяопераційних ускладнень, які можуть загрожувати
життю пацієнта та вимагати термінових дій виділяють:
—	швидкий набряк м’яких навкологлоткових тканин або внутрішньотка-
нинна гематома з різким звуженням верхніх дихальних шляхів, асфіксією;
—	вторинна післяопераційна кровотеча з не повністю лігованих судин
глибокої бічної ділянки обличчя;
—	проникнення в порожнину черепа дуже довгих металевих фіксаторів,
які були введені в трансплантат знизу-вгору та виступали після операції знач¬
но нижче нижнього краю щелепи, що зумовлює тиск знизу в напрямку вго¬
ру, проникнення фіксаторів у порожнину черепа, можливий перелом фікса¬
тора при відкриванні рота на рівні основи черепа.
Такі укладнення вимагають проведення термінової трахеотомії або пе¬
рев’язки загальної, зовнішньої чи внутрішньої сонних артерій, а також про-
веденння в подальшому трепанації черепа та видалення з тканин сторонніх
тіл (фіксаторів).
Результати оперативного лікування хворих анкілозами та деформівним остео-
артрозом СНЩС, які передбачають використання біологічно та патогенетично
обґрунтованих методів операцій, є стійкими та позитивними у 90—95 % випад¬
ків. Невдачі стосуються лише ситуацій, коли пацієнт був недостатньо обстеже¬
ний і анкілоз або деформівний остеоартроз СНЩС є наслідком системних за¬
хворювань організму, сполучної тканини, що вимагає інших методів лікування.
549

Розділ 9
ЗНАЧЕННЯ ІМУННОЇ СИСТЕМИ
В ПАТОЛОГІЇ щелепно-лицево! ділянки
Термін «імунітет» походить від лат. «immunitas» (immunis — так у Давньо¬
му Римі називали громадянина, вільного від певних державних повиннос¬
тей) — вільний від чого-небудь.
Імунітет — біологічна реактивність організму, спрямована на підтримку
гомеостазу генетично детермінованої фізико-хімічної структури молекул і
клітин організму. Іншими словами імунітет — здатність організму розпізна¬
вати чужорідні для особини структури й виробляти молекули й клітини, що
вступають у специфічну взаємодію з даною чужорідною субстанцією для її
нейтралізації та видалення з організму.
Центральна фігура імунної системи — лімфоцит. Імунна система — су¬
купність усіх лімфоідних органів і скупчень лімфоідних клітин тіла.
Особливості імунної системи:
1.	Вона розташована по всьому організму.
2.	Її клітини постійно циркулюють по організму через кровообіг.
3.	Має унікальну здатність виробляти специфічні молекули антитіл (спе¬
цифіки різні відносно кожного антигену).
Органи й структури, що належать до імунної системи (схема 3):
1.	Центральні (первинні) органи (лімфоцити дозрівають без істотного
впливу антигену): кістковий мозок; тимус;
2.	Периферичні (вторинні) органи (розвиток залежить від антигену й
тісно пов'язаний із центральними органами): мигдалини; лімфатичні вузли;
лімфо'ідні бляшки й лімфо'ідні вузлики; апендикс; селезінка.
Нормальна імунна відповідь - взаємодія Т-Т-, у-клітин за участю макро¬
фагів.
Організація лімфоїдної тканини. Стовбурові клітини кісткового
мозку диференціюються в первинних лімфоідних органах в іммунокомпе-
тентні Т-лімфоцити — у загруднинній залозі (тимусі) й В-лімфоцити — у кіст¬
ковому мозку. Лімфоцити потім заселяють вторинні лімфоїдні органи, де й
відбувається імунна відповідь. Лімфатичні вузли відфільтровують чужорідні
матеріали, що потрапили в тканини організму, і за потреби реагують на ньо¬
го. Селезінка здійснює контроль за цитологічним складом крові. Лімфо'щна
тканина, асоційована зі слизовими оболонками, являє собою найперший ба¬
р'єр на шляху інфекції, захисна дія якого полягає в секреції IgA. Взаємодія
550

Значення імунно! системи в патології щелепно-лицевої ділянки
Схема X Будова імунної системи
між вторинними лімфоїдними органами й іншими тканинами організму від¬
бувається за допомогою рециркулюючих лімфоцитів. Лімфоцити переходять
по основним лімфатичним шляхам, наприклад по грудній протоці, із крові в
лімфатичні вузли, селезінку й інші тканини й назад у кров.
Закономірності первинних органів імунної системи:
1)	вони розташовані в добре захищених від зовнішніх впливів місцях
(кістковий мозок — у кістковомозкових порожнинах; загруднинна залоза — у
грудній порожнині за грудниною);
2)	кістковий мозок і загруднинна залоза — місця диференціювання лім¬
фоцитів зі стовбурових клітин;
3)	лімфоїдна тканина перебуває у своєрідному середовищі мікрооточення
(створюються умови й біологічно активні речовини впливають на відповідне
диференціювання клітин у напрямку Т- або В-лімфоцитів).
Закономірності вторинних органів імунної системи:
1)	усі периферичні органи імуногенезу розташовуються на шляхах мож¬
ливого впровадження і поширення в організмі чужорідних речовин або на
шляхах переміщення їх в організмі:
—	мигдалики, лімфоїдне кільце Пирогова—Вальдейера — біля входу в
травну систему й дихальні шляхи;
—	лімфоїдні вузлики й лімфоїдні бляшки, дифузна лімфоїдна тканина в
слизовій органів травлення, дихання й сечовивідних шляхів — під епітеліаль¬
ним покривом на межі із зовнішнім середовищем (харчові маси, повітря з
пиловими частками, сеча);
—	лімфатичні вузли — біологічні фільтри, які лежать на шляхах току лім¬
фи від органів і тканин;
—	селезінка — єдиний орган, що здійснює імунний контроль крові, він
перебуває на шляхах току крові з аорти по селезінковій артерії в систему
ворітної вени;
—	численні лімфоцити (кров, лімфатичні органи й тканини) виконують
функцію пошуку, знаходження, розпізнавання й знищення генетично чу¬
жорідних речовин, що потрапили ззовні в організм або утворилися в ньому
(частки загиблих клітин, клітини-мутанти, мікроорганізми й ін.).
551

Розділ 9. Значення імунно! системи в патології щелепно-лицевої ділянки
2)	послідовне ускладнення будови залежно від величини й тривалості ан¬
тигенного впливу.
Виділяють 4 стадії диференціювання клітин:
1.	Поява в слизовій оболонці порожнистих внутрішніх органів й інших
анатомічних утворень свого роду антигенонебезпечних місць дифузно розсія¬
ної («асоційованої») лімфоїдної тканини. Це лімфоцити, плазматичні кліти¬
ни, макрофаги, які перебувають у пластинці слизової оболонки під епітелі¬
альним покривом.
2.	Утворення скупчення клітин лімфоїдного ряду, що не мають чітких
меж, що поступово переходять у розсіяну лімфоїдну тканину — передвузли-
кова стадія формування периферичних органів імунної системи. Розташовані
в слизовій оболонці порожнистих органів і інших ділянок тіла людини (у
плеврі, очеревині, у товщі екзокринних залоз, біля дрібних кровоносних су¬
дин та ін.).
3.	Утворення лімфоїдних вузликів — щільних скупчень клітин лімфощно-
го ряду.
4.	Утворення в лімфоїдних вузликах центрів розмноження для місцевого
відтворення клітин лімфоїдного ряду. Такі центри виникають за наявності
тривало діючих сильних антигенних впливів.
ЕЛЕМЕНТИ ІМУННОЇ СИСТЕМИ
Клітини:
1.	Лімфоцити — клітини, відповідальні за специфічність дії імунної сис¬
теми й за збереження імунологічної пам'яті. З їхньою допомогою організм
здатний розрізняти «своє» і «чуже», розпізнавати чужорідні антигени, проду¬
кувати антитіла, здійснювати цитотоксичні реакції.
2.	Макрофаги й моноцити — філогенетично найдавніші клітини імунної
системи. Моноцити — циркулюючі в крові попередники макрофагів. Макро¬
фаги належать до системи мононуклеарних фагоцитів.
Функції макрофагів:
а)	забезпечувати: ендоцитоз — вони є професійними фагоцитами; піно-
цитоз — (поглинання крапель низькомолекулярних розчинів і дрібних час¬
ток); фагоцитоз — (поглинання великих часток);
б)	секреція факторів, що стимулюють проліферацію Т- і В-лімфоцитів,
ендотеліоцитів (що посилюють ріст дрібних кровоносних судин);
в)	представлення антигенів лімфоцитам (без цієї функції неможливе спе¬
цифічне розпізнавання чужорідного антигену);
г)	інгібують проліферацію лімфоцитів, пухлинних клітин, вірусів;
ґ) регулюють міжклітинні взаємодії за допомогою монокінів (розчинні
фактори, що виділяються моноцитами й макрофагами; спричиняють прямий
або непрямий регуляторний вплив на інші клітини);
д)	продуценти численних медіаторів імунних реакцій;
е)	регуляція процесів регенерації тканин;
ж)	розпізнають і елімінують ушкоджені або вихідні з життєвого циклу
клітини організму.
3.	Клітини К и NK К-клітини руйнують клітини-мішені, покриті вкрай
малою кількістю Ig-антитіл. Nr-клітини (природні кілери) здійснюють цито-
552

Значення імунно! системи в патології щелепно-лицевої ділянки
Таблиця 7
Біологічні властивості основних класів імуноглобулінів
IgA
IgD
IgE
IgG
IgM
Тканинна
Слизові обо¬
Кров і секрети.
Судини,
Шкіра, лімфо'щ-
рідина орга¬
лонки й секре¬
В основному синте¬
спинномоз¬
на тканина ди¬
03
нізму, особ¬
ти
зується в плода й
кова рідина
хальних шляхів і
£
ливо в екст-
немовляти
кишечнику.
5
раваскуляр-
Секрети слизо¬
S
ній. Домі¬
нує серед
Ig (70 %)
вих оболонок
Забезпечує
Забезпечує
Початок імунної
Велика час¬
Зв'язування ан¬
1
захист від
захист слизових
відповіді на потрап¬
тина (якщо
тигенів на слизо¬
мікроорга¬
оболонок від
ляння антигенів.
не весь)
вих оболонках.
нізмів і
інфекції.
Аглютинує антигени;
Ig пов’язана
Залучає антимік¬
Б
токсинів
У секретах Ig
синтезується на ран¬
з поверхне¬
робні антигени.
а
5
міститься
ніх стадіях імунної
вою мемб¬
Бере участь у
в 3—5 разів
відповіді, формує пер¬
раною
захисті від бак¬
'2
CQ
більше відносно
шу лінію оборони при
лімфоцитів
теріальних інва¬
О
X
інших Ig
бактеріемії. Від його
зій. Забезпечує
о
о
вмісту значною мірою
залежить бактерицид¬
ність крові людини
появу симптомів
алергії
Подолання плацентарного бар’єра можливе тільки для IgG
токсичний ефект (головним чином проти пухлинних клітин) без попередньої
імунізації і за відсутності антитіл. Підтримують гомеостатичну рівновагу в
організмі.
4.	Інші клітини — гладкі клітини й базофіли (беруть участь у запуску й
регуляції запальних і анафілактичних реакцій), поліморфноядерні нейтрофіли
(беруть участь у неспецифічних імунних реакціях), еозинофіли (фагоцитоз,
захист від гельмінтів, руйнує гістамін).
Неспецифічні медіатори імунної системи:
Лімфокіни, монокіни, фактор некрозу пухлини, фактор гальмування
міграції макрофагів, інтерферони, лізоцим, система комплементу й інше.
Специфічні медіатори:
1.	Антигензв’язувальні рецептори лімфоцитів. З їхньою допомогою кліти¬
на специфічно розпізнає антиген.
2.	Антигенспецифічні медіатори, продуковані Т-лімфоцитами. Фактори,
синтезовані в процесі імунної відповіді.
3.	Антитіла — високомолекулярні білки, що належать до ряду імуногло¬
булінів 5 класів (IgA, IgD, IgE, IgG, IgM) (табл. 7).
Вроджений імунітет тісно пов’язаний із системою набутого імунітету у дві
різні «тріади». Ці тріади ледве не становлять всю суть імунології. Антитіла,
комплемент і поліморфноядерні лейкоцити забезпечують захист від більшості
позаклітинних чужорідних агентів, а Т-лімфоцити, розчинні цитокіни й мак¬
рофаги — від внутрішньоклітинних (схема 4).
553

Розділ 9 • Зночення імунної системи в патології щелепно-лицевої ділянки
Схема 4» Формування імунітету
НАБУТИЙ ІМУНОДЕФІЦИТ
Імунна недостатність (імунодефіцит) — нездатність організму роз¬
вивати захисні реакції проти антигенів, що несуть ознаки чужорідної гене¬
тичної інформації. Вона може бути:
—	первинна (спадкова) — грубі дефекти будови й функції імунної систе¬
ми;
—	вторинна (набута);
—	інфекційна (ВІЛ, лейкемія, цитомегаловірусна інфекція, вірус Епстей-
на—Барр).
I.	Протозойні й глистові захворювання (малярія, трипаносомоз, лейш¬
маніоз, трихинельоз тощо).
II.	Бактеріальні інфекції (лепра, туберкульоз, сифіліс, пневмококові й ін.
інфекції).
III.	Вірусні інфекції: 1) гострі (кір, краснуха, грип, паротит); 2) перси-
стуючі (герпес, хронічна інфекція вірусного гепатиту); 3) вроджені (цитомега-
ловірус, краснуха); 4) вірусні інфекції імунної системи (СНІД).
IV.	Порушення харчування (голодування), незбалансоване харчування й
т.д. (особливо нестача заліза).
V.	Хронічні соматичні захворювання.
VI.	Ятрогенні імунодефіцити.
VII.	Імунотоксична дія ліків, екологічних і професійних факторів.
VIII.	Постстресові імунодефіциті стани.
IX.	Наслідки опіків.
X.	Наслідки травм, хірургічних втручань.
XI.	Захворювання органів виділення.
XII.	Психічні захворювання (депресивні стани).
554

Значення імунної системи в патології щелепно-лицевої дЬмнки
Стрепто-, стафілококова інфекція чинить суттєвий негативний вплив на
стан імунної системи, зокрема: пригнічує функції Т-лімфоцитів; спричинює
гіперреактивність Т і В-лімфоцитів; сприяє формуванню інфекційно-алергій-
них захворювань із вираженим аутоімунним компонентом, мікробною сенси¬
білізацією. Цим пояснюють тривалий перебіг інфекцій, виникнення ревмо¬
кардиту, ревматичної гарячки, реактивного артриту, геморагічного васкуліту і ін.
Імуномодулююча дія вірусів також є негативною, бо вони викликають:
1.	Різке пригнічення Т-лімфоцитів (при корі, грипі, паротиті, краснусі).
2.	Порушення фагоцитозу нейтрофілами при корі, грипі.
3.	Особливу роль відіграють віруси, що безпосередньо уражують імунну
систему: ВІЛ (має тропізм до клітин імунної системи й мозку); цитомега-
ловірус (істотно пригнічує клітинний імунітет); вірус Епстейна—Барр (уражує
В-лімфоцити).
Імунотоксична дія ліків. Імуносупресивні властивісті мають деякі групи
ліків, зокрема: антибіотики, імунодепресанти, цитостатики, кортикостероїди,
сульфаніламіди (бісептол).
Вплив антибіотиків на імунну систему спричинює виникнення небажаних
ефектів: дефект формування первинної імунної відповіді; істотне зниження
противірусного імунітету (особливо проти вірусу грипу, рожевого й висів¬
коподібного лишаю); пригнічення реакції бластірансформації (перетворення
малих лімфоцитів у великі незрілі лімфоцити) лімфоцитів і зниження цитоток¬
сичної активності Т-лімфоцитів; значне зменшення фагоцитарної активності
фагоцитів (нейтрофілів і макрофагів); можлива алергізація організму.
Розвиток імунодефіцитних станів можливий унаслідок таких лікарських
дій, як: раннє видалення мигдаликів, особливо в дітей та без відповідних по¬
казань; не обґрунтована апендектомія.
Видалення лімфоїдних органів до повного формування системи імунітету
часто призводить до серйозних порушень здоров’я.
Імунотоксичний вплив екологічних і виробничих факторів. Сучасне навко¬
лишнє середовище, в якому перебуває людина та вищі тварини, підпадають
дії різних іммунотропних хімічних сполук. До них належать, зокрема, такі:
1.	Продукти повного й часткового згоряння органічного палива: летюча
зола, токсичні радикали й перекиси азоту, сірчаний газ, вуглецю оксид, полі-
циклічні ароматичні вуглеводи (бензапірени, безантрацени).
2.	Продути хімічної промисловості: бензол, феноли, ксилол, аміак, фор¬
мальдегід і утримувальні його смоли, продукти переробки й синтезу пласт¬
мас, продукти гумової і лакофарбової промисловості, нафтопродукти.
3.	Продукти побутової і сільськогосподарської хімії: пестициди, інсекти¬
циди, гербіциди, добрива, детергенти, харчові й косметичні барвники, лікар¬
ські засоби, смакові добавки, косметичні й мийні засоби.
4.	Метали: свинець, ртуть, кобальт, молібден.
5.	Неорганічний пил: двоокис кварцу, азбест, вуглець, тальк.
6.	Біологічні полютанти: рослинні пилкові алергени, мікроскопічні кліщі,
гриби, віруси, бактерії, паразити.
Багато з цих сполук справляють досить виражену імунотропну дію, особ¬
ливо помітну в періоди фізіологічних імунодефіцитних станів (група ризику:
підлітки до 17 років, дорослі після 70 років, вагітні).
555

Розділ 9. Значення імунної системи в патології щелепно-лицевої ділянки
Ксенобіотики — хімічні речовини, не природні для біосистеми.
Антибіотики — (анти, життя) речовини, що виробляються мікроорганіз¬
мами, вищими рослинами й тваринами, і які мають здатність вибірково приг¬
нічувати розвиток і викликати загибель мікроорганізмів і пухлинних клітин.
Ксенобіотики спричиняють геннотоксичну й мутагенну, мембраноток-
сичну й ферментотоксичну дію на клітини й органи імунної системи. Най¬
частіше зустрічаються мутації генів соматичних клітин (лімфоцитів і тимо-
цитів), які не успадковуються, але можуть бути причиною серйозних відхи¬
лень в імунній системі й стані здоров’я. Дуже небезпечні подібні впливи в
період становлення різних молекулярних етапів імунної відповіді. Такі ефек¬
ти можуть бути причиною необоротних «мінорних» дефектів (імунодефіцитів)
у дитини, що проявляються надалі у вигляді порушення імунітету, розвитку
імунопатології або онкологічних захворювань.
Імунопатологічні впливи ксенобіотиків на людину проявляються у виник¬
ненні негативних проявів — імунологічної недостатності, автоімунних про¬
цесів, алергійних станів, псевдоалергії.
Псевдоалергія — це неалергійна дегрануляція тканинних базофілів (туч¬
них клітин — лектини суниці, томатів), зміна синтезу простагландинів (бен¬
зойна кислота), вивільнення мітогенів (квасоля) та ін. Унаслідок цього знач¬
но знижується антиінфекційний протипухлинний імунітет, а також створю¬
ються імунологічні умови для розвитку автоімунної, алергійної і псевдо-
алергійної патології. Збільшення частоти цих патологій повністю корелює зі
ступенем забруднення навколишнього середовища, продуктів харчування,
повітря побутових і робочих приміщень, питної води.
ІМУНІТЕТ І СТРЕС
Фактори стресу є численними і різноманітними і постійно
зустрічаються в клінічній практиці лікаря будь-якого профілю. До них нале¬
жать: інтоксикація, травма, у тому числі й хірургічна, наркоз, інфекційний
процес, тривале або інтенсивне фізичне чи психічне навантаження, різке ко¬
ливання температури навколишнього середовища, голодування (схема 5).
Зміни в лімфоїдній тканині при хронічному стресі можуть бути: а) фак¬
тором, що сприяє канцерогенезу; б) фактором, що сприяє розвитку інфекцій;
в)	фактором, що сприяє розвитку автоімунного процесу.
Імунологічна недостатність, інволюція лімфоїдної тканини й лімфопенія,
що спостерігається в людини в разі виснаженні (голодування), тяжкої
інфекції, травми й порушенні від інших стресових факторів становить са¬
мостійну групу набутих (вторинних) імунодефіцитів.
Клінічними наслідками їх можуть бути: часті, тяжкі або з атиповим пе¬
ребігом інфекційні процеси будь-якої локалізації; збільшення частоти ново¬
утворень; розвиток автоімунних захворювань. Будь-які стреси по-різному
впливають на організм:
1.	Стресові реакції супроводжуються фазними змінами імунного статусу,
експресія яких має індивідуальні особливості.
2.	Початковий період гострого стресу характеризується значним знижен¬
ням протиінфекційного й противірусного імунітету. Потім настає фаза корот-
556

Значення імунної системи в патології щелепно-лицевої ділянки
Схема 5. Реакція лімфоідних органів у початковий період стрес-реакції
кочасної гіперреактивності імунної відповіді, небезпечної для розвитку ав¬
тоімунних і алергійних захворювань.
3.	Хронічний стрес неминуче призводить до формування вторинного
імунодефіциту, небезпечного щодо формування онкологічних, автоімунних,
інфекційних захворювань або загострення хронічної патології.
4.	Припинення стресу може призвести до відновлення імунної відповіді.
ІМУНОТЕРАПІЯ
Імунотерапія — спосіб впливу на імунну систему для припинення пато¬
логічного процесу або позитивного впливу на нього (схема 6).
557
Схема 6. Види імунотерапії

Розділ 9. Значення імунної системи в патології щелепно-лицевої ділянки
Імунореіуляція — сукупність процесів, що визначають висоту, інтенсив¬
ність, тривалість, динаміку розвитку імунних реакцій.
Імунокорекція — виправлення дефектного функціонування імунної систе¬
ми, тобто, активне втручання з метою стимуляції або супрессії всієї системи
або окремих її ланок.
Імуномодуляція — закономірна тимчасова зміна імунної відповіді організ¬
му, що проявляється в його посиленні або послабленні при застосуванні того
самого препарату, залежно від вихідного рівня функції імунної системи.
Імуностимуляція — посилення експресії імунних реакцій.
Імунодепресія (імуносупресія) — гальмування імунної відповіді.
Імунопотенціювання (ад’ювація) — посилення імунної відповіді на введе¬
ний антиген (речовини, які забезпечують такий ефект, часто є компонентами
вакцин).
Імунізація — створення штучного імунітету. Активною — при введенні вак¬
цин; пасивного — при введенні сироваток або імуноглобуліну.
Препарати, що впливають на імунну систему є рослинного походження
та штучно створеними. До них відносять: імуномодулятори; імунодепресанти;
гістамінонормалізуючі; комплексні імунокоректори.
Практично всі імуномодулятори (крім групи інозидину, рибоксин (іно-
зил-Ф), делімун) і антиоксиданти діють позитивно тільки при змінених по¬
казниках імунної реакції, коли система імунітету спроможна на них реагува¬
ти.
Рослинні імуномодулятори (адаптогени). Вони діють на фактори природ¬
ної резистентності (фагоцитоз, бактерицидна активність крові, нормалізація
функції антитіл). До них належать ехінацея, яка стимулює Т- і В-ланки іму¬
нітету.
Без етіотропної терапії в період загострення ці препарати не признача¬
ють, тому що можливе загострення процесу. Усі адаптогени є сильними іму-
номодуляторами.
ЕКСТРАКОРПОРАЛЬНІ МЕТОДИ ІМУНОКОРЕКЦІЇ
Плазмафорез, гемосорбція — методи часткового видалення із крові
пацієнта аутоімунних антитіл і ЦІК. Імуносорбція — метод вибірного вида¬
лення антитіл або антигенів за допомогою специфічних сорбентів.
УФО, лазерне й ультразвукове опромінення, застосування в екстракорпо-
ральному контурі імунокоректорів (інтерлейкіни, імунодепресанти) — методи
впливу на імунокомпетентні клітини з метою їхньої стимуляції або супресії.
Вище перераховані прийоми є методами лікування тяжких, небезпечних
для життя захворювань. Перебування клітин в екстракорпоральному контурі,
детоксикація рідин організму може давати виражений імуномодулюючий
ефект, наслідки якого, утім, не завжди вдається прогнозувати.
558

Розділ 1 О
АСПЕКТИ БЮЕТИКИ. БІОЕТИКА В МЕДИЦИНІ,
СТОМАТОЛОГІЇ, ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВІЙ
ТА ЧЕРЕПНО-ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВІЙ ХІРУРГІЇ _
Із часу усвідомлення людством самого себе й факту свого існування на
планеті виникли питання, які, як вважають, є вічними й основними для всього
людства і для кожної окремої людини. До числа таких питань відносять такі:
хто ми є, навіщо й звідки з’явилися, наша роль, мета й завдання перебування в
цьому світі, наш взаємозв'язок із всесвітом, порядок і значення цінностей у
цьому світі й ін. Однак не всі люди правильно орієнтуються у відповідях на ці та
аналогічні питання, тому що часто не навчені відрізняти головні речі від друго¬
рядних.
Основні цінності для людини і їхня черговість за значимістю вбачаються та¬
кими:
1.	Життя — можливо довге, активне, цікаве.
2.	Здоров'я — що дозволяє забезпечити бажану якість життя.
3.	Якість життя —можливо висока, її духовне, матеріальне наповнення
відповідно до бажань індивіда, суспільства, суспільно-економічного ладу
країни, виховання, освіти тощо.
4.	Максимальна реалізація можливостей людини в житті.
Особливості сучасного світу, які впливають на кожну людину і на формуван¬
ня її системи цінностей, є такими:
1.	Конфлікт між розвитком цивілізації й станом навколишнього середовища.
2.	Інформаційний вибух, поява нових знань і обмежена можливість їх опану¬
вання більшістю людей.
3.	Нові біологічні та медичні технології, результати й ризик їх застосування
не тільки на користь, а й на шкоду людству.
4.	Генна інженерія та розвиток генних інженерних технологій (проект «Ге¬
ном людини» завершений, що має позитивні та негативні можливості).
5.	Психологічна наука — розвиток технологій спрямованого впливу на сві¬
домість і мозок людини з метою отримання слухняних або агресивних осіб, мис¬
лячих або бездумних, покірливих тощо.
6.	Конфлікт між діяльністю суспільства людей та негативним впливом її ре¬
зультатів на навколишнє середовище, на планету в цілому.
7.	Недосконалі або конфліктні політичні, економічні, духовні, культурні та
інші співвідношення між різними країнами, організаціями, віруючими різних
релігійних концесій, іншими організованими групами людей, між окремими
особами та ін.
559

Розділ 10. Аспекти біоетики. Біоетико в медицині, стоматології, щелепно-лицевій
Мал. 387. Концепція академіка В.І. Вернадського (В.М. Запорожан, MJI. Аряєв, 2005)
Глобальні проблеми і тенденції розвитку, з якими стикається людство, є знач¬
ними:
1.	Стрімкий розвиток цивілізації, біосфера переходить у ноосферу (сферу
розуму) як єдине ціле (акад. В.І. Вернадський).
2.	Поширення інфекцій у нових екологічних умовах, змінах клімату планети
ставить питання їхньої профілактики, контролю, розробки методів лікування.
3.	Екологічні проблеми спричинюють зміни клімату, збільшення радіацій¬
ного забруднення, виснаження геологічних та біологічних ресурсів планети, за¬
бруднення планети відходами промисловості.
4.	Інші проблеми (мал. 387).
У таких умовах постає питання: хто повинен розуміти, досліджувати та ви¬
рішувати ці проблеми нашої планети, запобігати її техногенному знищенню? Усі
народи й країни, або лише частина країн і народів, ті, хто спричинює найбільшу
шкоду планеті, людству?
Відповідь відома — вирішувати глобальні проблеми сучасності, людської
цивілізації, запобігати їх виникненню повинні всі народи і всі країни, тому
що: «Земля — маленька блакитна планета» (слова першого космонавта плане¬
ти Ю.О. Гагаріна, 1961); тому що «Роз'єднаність людства загрожує йому заги¬
беллю» (академік АН СРСР АД. Сахаров).
Це думки підтверджуються тим, що, наприклад, збільшення «озонової дір¬
ки» в атмосфері над Антарктикою загрожує житло всієї планети; радіоактивна
хмара після аварії на Чорнобильській АЕС у 1986 р. майже тричі обернулася
навколо земної кулі, поки рівень радіації в ній не став нормальніш; підвищення
середньої температури планети загрожує розтопити льодовики та підвищити
рівень океану, затопити великі ділянки суші; у 2010 р. викиди з вулкану Грен¬
ландії паралізували авіаційне сполучення на великій частині планети (мал. 388).
560

Аспекти біоетики. Біоетика в медицині, стоматології, щелепно-лицевій
Мал. 388. Модель зруйнованої Земної кулі біля бібліотеки Дублінського університету
(Ірландія), як попередження нерозумному людству. Подарована Дублінському універ¬
ситету науковцями з Італії (фото В.О. Маланчука, 1993)
Сьогодні наука і техніка досягай настільки високого рівня розвитку, що об¬
разно про сучасну ситуацію й значення науки сказано таке: «Людство може за¬
гинути від того, що тюхтій-лаборант розіб'є в лабораторії пробірку».
Враховуючи зазначене, А. Эйнштейн і Б. Рассел ще у 1945 р. звернулися з
Меморандумом-листом до Президента СІЛА про ризик створення та застосу¬
вання атомної зброї, відповідальність учених перед світом (стосовно медици¬
ни — відповідальність лікаря й лікаря-дослідника перед колегами й пацієнтами
за правильність, адекватність досліджень, лікувальних рекомендацій й ін.). Але!
Наукове знання саме по собі не є зло або добро, тому що будь-яке знання мож¬
на використати й у благо, і в зло. Це залежить від людини, тому всі повинні
знати, чим загрожує бездумне поводження в майбутньому. Виникло запитання
про виживання всього живого на Землі, про виживання людства й кожної кон¬
кретної людини.
Що в такій ситуації потрібно робити людству, окремій країні, організованим
групам людей та окремим особам? Сидіти в «національній квартирі», особистому
кабінеті («моя хата з краю, нічого не знаю»), займатися тільки своєю справою,
наприклад, робити бізнес, політику, пломбувати зуб, ставити коронку, імплан¬
тат, купувати мерседес й ін., або знати про проблему виживання, бути людиною
на планеті Земля (а не тільки президентом країни, кухарем, олігархом, музикан¬
том або стоматологом), сприяти виживанню людства, поліпшувати свої знання,
професійну, лікарську кваліфікацію, відповідальність й ін.
561

Розділ 10. Аспекти біоетики. Біоетика в медицині, стоматології, щелепно-лицевій
Відповідь дає філософія, тому що: «Філософія створює простір, у якому іс¬
нує й розвивається кожне знання» (К. Ясперс).
Біоетика — міждисциплінарна інтегрована галузь науки, що включає знання
біології, медицини, філософії, етики, права, техніки й ін., що досліджує пробле¬
ми, які виникають із прогресом біомедичної науки й упровадженням нових тех¬
нологій у практику. Термін «біоетика» увів В.Р. Поттер (США) у 1969 р.
Об'єкт біоетики — це людина в єднанні з живим, неживим і соціальним
світом, основи його життя й здоров’я, а саме: цінність кожної людини, його
життя, його здоров'я, всі умови, які їх забезпечують.
Сьогодні є досить багато міжнародних документів ЮНЕСКО, РЄ, ВООЗ,
які регламентують різні аспекти біоетики. Основні з них такі: 1945 — Женев¬
ська Декларація лікарів (вона підтвердила принципи медицини Гіппократа);
1964—1975 — Гельсінско-Токійська Декларація лікарів (у ній прописані пра¬
вила проведення медичних досліджень за участю людей); 1993 — матеріали
Міжнародного симпозіуму «Етика й генетика людини»; 1995 — «Резюме
етичних аспектів медичної генетики» (ВООЗ); 1996 — «Конвенція про захист
прав і достоїнства людини у зв'язку з використанням досягнень біології й ме¬
дицини» (ПАСЕ); 1997 — «Всесвітня декларація про геном людини й права
людини» (Генеральна конференція ЮНЕСКО) й ін.
Тільки в 1992—2004 pp. було проведено 7 Світових конгресів з біоетики
на різних континентах планети (Токіо, Ліма, Сідней й ін.). У 1978—1998 pp. в
СІЛА вийшло в світ 2 видання 5-томної Енциклопедії біоетики.
В Україні також проводиться робота з впровадження положень біоетики
в різні галузі діяльності країни. Так, у 2001 й 2004 pp. проведені національні
конгреси з біоетики, створено Асоціацію з біоетики при КМ України, ство¬
рено Комісію з біоетики при КМ України, введено вивчення біоетики у ви¬
щих навчальних закладах, контроль виконання її принципів при проведенні
наукових досліджень.
Сформульовано наступні основні характеристики етосу науки (Р.К. Мьор-
тон, соціолог, СІНА): універсалізм — істинність наукових тверджень не по¬
винні бути залежними від віку, статі, раси, авторитету, титулів і звань тих,
хто їх формулює; колективізм — наукове знання має стати загальним надбан¬
ням; безкорисливість — первинним внутрішнім посиланням ученого повинно
бути прагнення пошуку істини, без міркувань особистої вигоди; організова¬
ний скептицизм — будь-яка наукова ідея, поза залежністю від того, від кого
вона виходить, має бути піддана суворому суду критики й самокритики.
Академік Російської Академії наук М.М. Моісеєв вважає, що «Людство
підійшло до порога, за яким потрібна й нова моральність, і нові принципи, і
новий менталітет, і нова система цінностей».
З тексту Женевської Декларації лікарів (1948): «Як представник медичної
професії я урочисто обіцяю присвятити своє життя служінню людству. Я буду
займатися своєю справою сумлінно й з гідністю. Моєю головною турботою
буде здоров'я пацієнтів. Я буду поважати секрети, які мені довірятимуть. Усі
зусилля я спрямую на підтримку честі та благородних традицій медичної
професії. Я не дозволю, щоб релігія, націоналізм, політика або соціальне ста¬
новище впливали на виконання мого обов'язку. Я буду підтримувати найви¬
щу повагу до людського життя від його початку; навіть під загрозою я не ви-
562

Аспекти біоетики. Біоетика в медицині, стоматології, щелепно-лицевій
користаю свої знання в галузі медицини на противагу законам людяності. Я
даю ці обіцянки урочисто, від душі та з чистою совістю».
Існують різні професійні урочисті кодекси (добровільно прийняті на себе
лікарями): клятва Гіппократа (IV—V ст. до н. е.), присяга лікаря Радянського
Союзу (з 1971) й ін. Але на сьогодні немає присяги токаря, слюсаря, пред¬
ставників інших фахів. Це свідчення (добровільної і примусової) дис¬
кримінації людей за професійною ознакою («Ви — лікарі, приймали клятву й
тому ви повинні працювати і лікувати нас добре, а ми — ..., ніяку клятву не
приймали, і тому нічого і нікому не повинні, тож, будемо робити і поводи¬
тись, як хочемо!»).
Загальномедичні біоетичні проблеми людства є багатогранними: зачаття
життя (за замовленням й ін.), виношування дитини (сурогатні матері, права
ембріона, дитини), аборти (право позбавити майбутню дитину життя, не¬
обхідність, показання, терміни), народження дитини (самостійно чи ні), вак¬
цинація (показання, згода батьків, необхідність), лікування й здоров’я (дос¬
тупність, якість лікування), евтаназія (припинення життя) й ін.
Біоетика в наукових дослідженнях, експериментах також є складною
проблемою. Історія людства свідчить про проведення експериментів на людях
(добровольцях або примусово, без їх інформування). Приклади — робота док¬
тора Менгелє в концтаборах («доктор-смерть»), японський загін № 731 у
Манчжурії (Китай), який ставив бактеріологічні експерименти на військово¬
полонених в часи Другої світової війни, дані про які отримали переможці.
Експерименти можна проводити на тваринах: правила проведення експери¬
ментів, поводження із тваринами, чи можлива екстраполяція цих знань на
людину, скільки тварин потрібно використати для одержання результату (од¬
ну, сотні або тисячі); на культурах клітин; на математичних моделях у ком¬
п’ютерах. Що краще, гуманніше й ефективніше?
Сформульовані методологічні принципи наукового пізнання: людський
вимір наукових знань, враховувати специфічності фізіологічних процесів ор¬
ганізму людини, дотримання принципів загальної і професійної етики.
Методичні принципи участі особистості в експерименті, у вивченні но¬
вого методу лікування: автономність особистості, інформована згода, добро¬
вільність, конфіденційність, не нанесення шкоди організму.
Сьогодні очевидна тенденція поширення проблематики й підходів біоме-
дичної етики на багато клінічних розділів медицини, у тому числі на стома¬
тологію і на її складний інтегративний метод — імплантацію зубів для проте¬
зування.
Академік В.І. Вернадський вказував, що перехід людства від біосфери до
ноосфери супроводжується формуванням інформаційного суспільства. Але!,
при цьому раціоналізм вступає в протиріччя із закономірностями культури,
соціальним і гуманітарним сектором наукових знань, відсутністю контроль¬
ного механізму переходу в ноосфері. Тому нині є тенденція до самознищення
цивілізації (екологія, потепління планети, неконтрольований військовий кос¬
мос й атом, атомні вибухи і аварії, генетичне моделювання людини, тварин,
генетично модифіковані організми тощо)! Для конкретної сфери діяльності
це проявляється у вигляді її дискредитації, неправильного розвитку, помил¬
кових або небезпечних результатах й ін.
563

Розділ 10. Аспекти біоетики. Біоетика в медицині, стоматології, щелепно-лицевій
Тому формування біоетики і відповідного мислення людства, усіх фахів¬
ців — це перший контрольний механізм переходу до ноосфери.
«Мудрість — місце зустрічі непевності й коливань» (JI. Сухоруков), тому,
враховуючи зазначене, людина мудра у будь-якій сфері людської діяльності
завжди буде шукати очевидні й неочевидні, додаткові або альтернативні ме¬
тоди рішення пекучих питань, їх переваги й недоліки, ураховувати й оціню¬
вати нові аргументи й знання, думки колег для того, щоб прийняти правиль¬
не з можливих рішень і виконати його щонайкраще.
ЕТИКА В СТОМАТОЛОГІЇ, ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВІЙ ХІРУРГІЇ,
ІМПЛАНТАЦІЇ ЗУБІВ
У медицині, у всіх її клінічних спеціальностях, співробітники ма¬
ють керуватися принципами біологічної етики, загальної людської етики, де¬
онтології. Відносини між медпрацівниками (лікарями, медсестрами, зубними
техніками, санітарками) припускають наявність і дотримання основних
принципів етики між особами (хоча вона має бути поза питаннями професії,
але впливає на якість роботи), професійної етики (питання професії, зокре¬
ма, щодо лікування пацієнтів), етики між лікарями різних спеціальностей,
різного досвіду, віку, посади, місця роботи й ін. (питання професії), загальної
медичної етики, загальної людської етики.
Етика відносин між медперсоналом і пацієнтом може реалізуватися в та¬
ких парах спілкування: пацієнт—лікар, пацієнт—медсестра, пацієнт—молод¬
ший медичний персонал, пацієнт—інші медпрацівники. Результат цього
спілкування може бути для пацієнта, лікаря, клініки або негативним, або по¬
зитивним.
Медпрацівник й оплата праці. В Україні, де нині діють ст. 49 й 95 Кон¬
ституції країни, анотована безплатна медична допомога. Вона надається в
мережі державних, муніципальних (міські, селищні лікарні), відомчих (МСЧ,
МВС, ВР, СБУ, водників, залізничників й ін.), медичних закладів. У при¬
ватній мережі медичних закладів різних форм власності оплачується все, тому
в них оплата праці медпрацівників значно вища, ніж у державних. Цей факт
є ознакою дискримінації частини медпрацівників за ознакою місця роботи.
У результаті постає таке важливе питання щодо медицини (зокрема сто¬
матології) і бізнесу: Що важливіше? Здоров’я людини або гроші? Лікарський
обов’язок або матеріальна винагорода? Чи можливо раціонально об’єднати ці
дві речі? Чи можливий прогрес медицини в умовах дефіциту коштів? Чи є
негативний вплив на пацієнтів від того, що деякі медики на перше місце
ставлять матеріальний, фінансовий чинник і відповідно до цього працюють?
Відповідь сьогодні дуже часто може звучати таким чином: «Думайте самі,
вирішуйте самі — мати або не мати» (з кінофільму «З легкою парою»).
Тенденції в сучасній медицині, стоматології, імплантації зубів аналогічні
процесам, що відбуваються у суспільстві. Нині, коли в наше життя прийшло
нове розуміння і значення грошей, насамперед приваблюють ті медичні
спеціальності, в яких люди традиційно звикли оплачувати роботу медичних
працівників. У цих і в інших галузях виникли нові тенденції і процеси, які
стають все більш актуальними і які виразніше проявляються в «матеріально
насичених» фазах, зокрема:
564

Аспекти біоетики. Біоетика в медицині, стоматології, щелепно-лицевій
—	гіперболізація кількості й значення обстежень, консультацій, збільшен¬
ня призначень медикаментів й ін. (Але! — люди платять, тож, все правиль¬
но!);
—	зниження рівня професіоналізму і його спрощення (типова робота лі¬
каря лише на 3—5 діагнозах дає можливість менше думати, а гроші ті ж самі!);
—	призначають зайві оперативні втручання замість можливого консерва¬
тивного лікування, зайві процедури та маніпуляції й ін. (але, якщо люди пла¬
тять, то все правильно!);
—	пропаганда механістичних, а не біологічних підходів і принципів ліку¬
вання хворих (можна менше думати і менше вчитися, легше пояснити паці¬
єнту свою роботу);
—	посилення психологічного впливу лікарів, персоналу, реклами на хво¬
рих (головний критерій — уміння лікаря вмовити пацієнта отримати медичну
процедуру, медикамент і розстатися із грішми, про що часто запитують ліка¬
ря при прийомі на роботу в приватні фірми);
—	розвиток мистецтва перекласти свою відповідальність за помилку на
іншого колегу, на іншу клініку, на самого пацієнта і стан його здоров'я тощо;
—	збільшення кількості обґрунтованих та необгрунтованих юридичних пре¬
тензій пацієнтів до лікарів, медичних закладів.
Тенденції, які відзначають, наприклад, у процесі імплантації штучних
зубів також мають негативний відбиток, зокрема:
•	Спрощення і неповне інформування пацієнтів про нібито безпечний
метод імплантації зубів, майже 100-відсоткову його гарантію (відомий девіз
«Мирний атом у кожен будинок» — усі знають, чим це закінчилось. Девіз де¬
яких продавців імплантатів: «Імплантати повинні крутити всі, і крутити їх
треба побільше»!).
•	Недостатнє, поверхневе обстеження хворих (місцеве й загальне).
•	Недооблік ризиків загального й місцевого статусу.
•	Цілеспрямований тенденційний вплив на пацієнта (реклама, що підси¬
лює переваги й приховує ймовірні ризики застосування методу).
•	Недостатня підготовка (знання й уміння) лікаря, зубного техніка й па¬
цієнтів до проведення імплантації штучних зубів.
•	Неправильне навчання бажаючих освоїти метод імплантації, тому що
викладають найчастіше недостатньо компетентні «учителі».
•	Збільшення кількості не показаних лікарських процедур й операцій,
числа імплантатів, шо вводять.
•	Заміна дорогих імплантатів на дешеві або інформування пацієнта про
використання дорогих імплантатів, коли застосували дешеві.
•	Завищення цін на всі етапи протезування — хірургічні й ортопедичні.
•	Проведення масових піар-акцій, семінарів, курсів, лекцій з питань імп¬
лантації з порушенням ряду біотичних і медичних принципів для підвищення
рейтингу конкретних фірм, осіб, лекторів, клінік, методик, імплантатів, су¬
путніх матеріалів, збільшення об’єму їх продажу та ін.
Результати зазначених негативних тенденцій вже є відомими: збільшення
настороженості й недовіри пацієнтів до пропонованого лікування; ріст кіль¬
кості місцевих і загальних ускладнень; втрата частини встановлених імпланта-
565

Розділ 10. Аспекти біоетики. Біоетика в медицині, стоматології, щелепно-лицевій
Мал. 389. Фото обкладинок деяких книг з питань біоетики
тів, неможливість провести заплановане протезування зубів, вимушене за¬
стосування традиційних способів протезування зубів; непотрібна втрата часу
лікарем і пацієнтом; збільшення інтересу страхових компаній, комбінаторів і
судів до стоматології, кількості конфліктних і судових випадків й ін.; збіль¬
шення ризику (для пацієнта й лікаря) багато втратити; дискредитація методу;
погіршення здоров'я населення тощо.
Яким є майбутнє медицини та її співвідношення з біоетикою, з пріорите¬
том біологічного, з матеріальним забезпеченням медицини і медиків? Відпо¬
відь незабаром буде, але в будь-якому випадку, на першому місці стоїть біо¬
логічна доцільність дій медичних працівників, яка має базуватися на пра¬
вильних фундаментальних загальних біологічних знаннях.
Останнім часом переглядають деякі сталі уявлення щодо традиційних ме¬
тодів впливу на організм людини. Це стосується, зокрема, і питань вакци¬
566

Аспекти біоетики. Біоетика в медицині, стоматології, щелепно-лицевій
нації, призначення медикаментозного лікування низки хвороб тощо. Про це
свідчать деякі видання, назви яких і обкладинки наведені на мал. 389.
Чого боїться дитина на обкладинці цієї книжки? Болю, невідомого,
фізичного примушення, чи всього разом?
Ні! Вона боїться чужої, небезпечної для неї генетичної інформації, яка
міститься у шприці, бо, вірогідно, раніше шприца і не бачила. І боїться дити¬
на інтуїтивно, підсвідомо, бо відчуває ті ризики, про які навіть не знає лікар!
Тож, будьмо розумними, думаючими лікарями, щоб наші знання та до¬
свід приносили не шкоду, а максимальну користь пацієнтам.
567

ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ
ПОШКОДЖЕННЯ М'ЯКИХ ТКАНИН
ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ.
ОПІКИ І КОМБІНОВАНІ ПОШКОДЖЕННЯ.
ПЛАСТИКА М'ЯКИХ ТКАНИН
1.	У потерпілого вогнепальне проникне в
порожнину рота, наскрізне поранення шо¬
ки, губ із втратою м’яких тканин та пере¬
ломом щелеп. Які шви необхідно застосува¬
ти під час первинної хірургічної обробки
рани?
A.	«Обшивання» країв рани.
B.	Глухі первинні шви.
C.	Неглухі первинні шви.
D.	Ранні вторинні шви.
E.	Відстрочені вторинні шви.
2.	До лікарні потрапив дорослий з терміч¬
ним опіком голови та шиї. Укажіть, скільки
відсотків площі тіла постраждало у цьому
випадку?
A.	2.
B.	7.
C.	9.
D.	11.
E.	19.
3.	У потерпілого опік обличчя від відкрито¬
го полум’я, гіперемія шкіри обличчя, на під¬
борідді, носі, бровах є пухирці з рідиною. Якій
ступінь опіку?
A.	I—II ступінь.
B.	II—ІІІА ступінь.
C.	II—ІІ1В ступінь.
D.	III В—IV ступінь.
E.	II—IV ступінь.
4.	У хворого лужний опік лівої щоки, який
отримав 1 год тому. Яким засобом необхід¬
но було обробити опікову поверхню для
нейтралізації уражувального агента?
A.	Розчином етилового спирту.
B.	Розчином харчової соди.
C.	Розчином калію перманганату.
D.	Розчином лимонної кислоти.
E.	Розчином хлоргексидину біглюконату.
5.	У постраждалого інфікована різана рана
правої шоки, травму отримав 10 год тому.
Рана м’яких тканин завдовжки 7 см, набряк
і гіперемія шкіри навколо рани, протоку
привушної слинної залози не пошкоджено.
Який вид хірургічної обробки рани застосує
лікар?
A.	Первинну відстрочену.
B.	Первинну ранню.
C.	Вторинну ранню.
D.	Вторинну пізню.
E.	Первинну пізню.
6.	У хворого забита рана верхньої губи, що
сталася 46 год тому. Якою буде хірургічна
обробка рани?
A.	Відкладена.
B.	Первинна.
C.	Вторинна.
D.	Пізня.
E.	Хірургічну обробку після 46 год не про¬
водять.
7.	У хворого забита рана верхньої губи, що
сталася 12 год тому. Якою буде хірургічна
обробка рани?
A.	Первинна.
B.	Пізня.
C.	Вторинна.
D.	Відкладена.
E.	Хірургічну обробку після 12 год не про¬
водять.
8.	У пораненого рана привушно-жувальної
ділянки, у ній видно чорні масляні плями,
краї рани набряклі, а на гіперемованій шкі¬
рі навколо — пухирі. Рана покрита некро¬
тичною плівкою, має специфічний запах гір¬
чиці. Чим необхідно провести обробку рани
з метою її дегазації?
A.	2 % розчином натрію бікарбонату.
B.	З % розчином водню пероксиду.
C.	Водним розчином Люголя.
D.	1 % розчином калію перманганату.
E.	2 % водним розчином хлораміну.
9.	На сортувальний пост медичного пункту
полку доставлено пораненого в обличчя, в
568

Тестові завдання
якого є ураження радіоактивними речови¬
нами. В який функціональний підрозділ
медичний пункт полку необхідно направити
потерпілого?
A.	Площадку спеціальної обробки.
B.	Перев’язочну палатку.
C.	Евакуаційну палатку.
D.	Ізолятор.
E.	Приймально-сортувальну палатку.
10.	У пораненого рана підщелепної ділян¬
ки, її тканини жовтувато-бурого кольору,
по краях різко виражені явища запалення, а
на шкірі навколо рани — точкові кровови¬
ливи та пухирці. Рана кровоточить, має
специфічний запах герані. Виберіть хіміч¬
ний засіб для обробки рани з метою її дега¬
зації.
A.	2 % водний розчин хлораміну.
B.	2 % розчин натрію бікарбонату.
C.	1 % розчин калію перманганату.
D.	З % розчин водню пероксиду.
E.	Водний розчин Люголя.
11.	Військовослужбовець унаслідок розриву
снаряду отримав наскрізне поранення що¬
ки. У ділянці вихідного отвору зяюча рана,
краї нерівні, пульсуюча кровотеча, відсутні
премоляри верхньої щелепи. Які із судин
могли бути пошкоджені під час поранення?
A.	Підочноямкова артерія.
B.	Лицева вена.
C.	Ментальна артерія.
D.	Лицева артерія.
E.	Поверхнева скронева артерія.
12.	Поранений у щелепно-лицеву ділянку
був у зоні хімічного зараження, із рани —
запах герані, краї жовтуватого бурого кольо¬
ру, сильно кровоточать, виражений її на¬
бряк. Який засіб слід застосувати для дега¬
зації рани?
A.	5 % розчин унітіону.
B.	2 % розчин хлораміну.
C.	Водний розчин Люголя.
D.	1 % розчин метиленового синього.
E.	Розчин фурациліну 1:5000.
13.	У хворої різана непроникна рана у
правій щічній ділянці, яку отримала 2 год
тому уламками скла. При огляді: лінійна рі¬
зана рана завдовжки до 7 см у межах шкі¬
ри, підшкірної жирової клітковини та м’я¬
зів, помірна артеріальна кровотеча. Яка так¬
тика чергового лікаря щодо хворої?
А.	Накладання асептичної стисної пов’яз¬
ки, негайна госпіталізація хворої до ще¬
лепно-лицевого відділення обласної лі¬
карні.
B.	Ушивання рани, накладання асептич¬
ної пов’язки, рекомендація звернутися
наступної доби в поліклініку.
C.	Накладання асептичної пов’язки та про¬
ведення протиправцевої профілактики.
D.	Ушивання рани, накладання асептич¬
ної пов’язки та призначення антибіо¬
тиків.
E.	Антисептична обробка рани, накладан¬
ня асептичної пов’язки та рекоменда¬
ції щодо лікування у стоматологічній
поліклініці.
14.	У хворої лінійна різана рана правої щіч¬
ної ділянки, яку отримала 2 год тому, зав¬
довжки 7 см, у межах підшкірної жирової
клітковини та м’язів, протока привушної слин¬
ної залози пересічена. Яка тактика лікаря?
A.	Первинна хірургічна обробка, накла¬
дання первинних відстрочених швів,
перев’язка слинної протоки, призна¬
чення медикаментозного комплексно¬
го лікування.
B.	Первинна хірургічна обробка рани зі
зшиванням слинної протоки, проти¬
правцева профілактика, медикаментоз¬
не комплексне лікування.
C.	Первинна хірургічна обробка рани, на¬
кладання вторинних швів з дренуван¬
ням рани, призначення медикаменто¬
зного комплексного лікування.
D.	Первинна хірургічна обробка рани, на¬
кладання направляючих швів, перев’я¬
зка слинної протоки, накладання ма¬
зевої пов’язки, призначення медика¬
ментозного комплексного лікування.
E.	Первинна хірургічна обробка рани, на¬
кладання мазевої асептичної пов’язки,
призначення медикаментозного ком¬
плексного лікування.
15.	Пораненого доставлено в окремий ме¬
дичний батальйон з пораненням язика та
дна порожнини рота, профузною кровоте¬
чею. Під час первинної хірургічної обробки
зупинити кровотечу не вдається. Який вид
кінцевої зупинки кровотечі показаний по¬
раненому на цьому етапі?
A.	Перев’язка судини, що кровоточить,
на протяжності.
B.	Коагуляція судини, що кровоточить.
C.	Пальцеве притискання зовнішньої сон¬
ної артерії.
D.	Підшивання тампона в рані.
569

Тестові завдання
Е.	Перев’язка загальної сонної артерії.
16.	У потерпілого різана рана правої щоки.
Який крайній термін проведення первинної
хірургічної обробки без попередньої ін’єкції
антибіотиків:
A.	Не пізніше 12 год.
B.	Не пізніше 48 год.
C.	Не пізніше 72 год.
D.	Не пізніше 24 год.
E.	Не пізніше однієї години.
17.	У потерпілого різана рана правої щічної
ділянки, яку одержав 2 год назад. Накла¬
дання яких швів показано під час первин¬
ної хірургічної обробки рани?
A.	Первинні шви із дренуванням.
B.	Пластинкові шви.
C.	Навідні шви.
D.	Вторинні шви.
E.	Вторинні відстрочені шви.
18.	На медичний пункт полку надійшов по¬
терпілий з вогнепальним пораненням пра¬
вої привушно-жувальної ділянки. У пацієн¬
та не закривається праве око, опущений кут
рота справа. Що відбулося?
A.	Ушкодження мімічних м’язів.
B.	Ушкодження лицевого нерва.
C.	Ушкодження паренхіми привушної слин¬
ної залози.
D.	Ушкодження капсули привушної слин¬
ної залози.
E.	Ушкодження вивідної протоки приву¬
шної слинної залози.
19.	Хворий отримав хімічний опік правої
щоки хлороводневою кислотою. Яку речо¬
вину необхідно застосувати для попередньої
обробки опікової поверхні?
A.	Проточну воду.
B.	Антисептик.
C.	Борний спирт.
D.	Сірчану кислоту.
E.	Розчин лугу.
20.	Лікар пошкодив бічну поверхню язика
пацієнта сепараційним диском, виникла
значна кровотеча, глибока різано-рвана ра¬
на 2,5—3 см. Якою має бути тактика ліка¬
ря?
A.	Глибоке глухе прошивання рани.
B.	Антисептична обробка порожнини ро¬
та.
C.	Перев’язка язикової артерії у трикут¬
нику М.І. Пирогова.
D.	Перев’язка зовнішньої сонної артерії.
E.	Зупинка кровотечі затискачем у рані та
її тампонада.
21.	У хворого, 40 років, нерухомість лівої
половини обличчя. В анамнезі травма й уш¬
кодження лицевого нерва в місці його ви¬
ходу з черепа. Які симптоми характерні для
цього?
A.	Парез мімічних м’язів лобаа, губ, брів і
м’язів повік ока.
B.	Шкіра лоба зібрана в складки, повіки
ока на боці ураження щільно зімкнуті.
C.	Повний параліч мімічних м’язів лоба,
губ, м'язів брів і повік очей.
D.	Дислокація кута рота, брів униз на бо¬
ці травми.
E.	Дислокація кута рота, брів, губ, тканин
лоба в здоровий бік.
22.	Пораненому на полі бою на наскрізну
рану лівої щоки, забруднену радіоактивни¬
ми речовинами накладено пов’язку з інди¬
відуального перев’язочного пакету, застосо¬
вана знеболювальна й антибактеріальна те¬
рапія. На якому етапі медичної евакуації
слід замінити пов’язку?
A.	На медичному пункті полку.
B.	На медичному пункті батальйону.
C.	На кожному етапі евакуації.
D.	На окремому медичному батальйоні.
E.	Коли пов’язка в незадовільному стані.
23.	Назвіть механізм виникнення стенотич-
ної асфіксії.
A.	Постравматичний набряк верхніх ди¬
хальних шляхів.
B.	Потрапляння в бронхи крові, блювот¬
них мас.
C.	Зміщення назад кореня язика.
D.	Поранення м’якого піднебіння.
E.	Обтурація верхніх дихальних шляхів
кров’яним згустком.
24.	Діагностовано опік лиця ІІІа ступеня
внаслідок термічної травми відкритим по¬
лум’ям. Які шари шкіри пошкоджено?
A.	Усі шари епідермісу зі збереженням
придатків шкіри.
B.	Усі шари епідермісу.
C.	Шкіра і підлеглі тканини.
D.	Поверхневий епідерміс і капіляри.
E.	Поверхневий епідерміс.
25.	Лікувальні заходи при аспіраційній ас¬
фіксії на полі бою?
570

Тестові завдання
A.	Уведення повітряпроводу.
B.	Очищення порожнини рота і положен¬
ня пораненого на боці, на животі.
C.	Видалення чужорідного тіла.
D.	Трахеотомія.
E.	Вивести і закріпити язик шпилькою.
26.	У хворої після падіння виникла рана що¬
ки, сильний головний біль, нудота, запамо¬
рочення. Діагноз: забійно-рвана рана щоки,
закрита черепно-мозкова травма, струс го¬
ловного мозку. До яких пошкоджень можна
віднести дану травму?
A.	Поодинокі.
B.	Ізольовані.
C.	Комбіновані.
D.	Множинні.
E.	Поєднані.
27.	У хворої рана лівої щоки, яку отримала
16—18 год тому. Рана шкіри, підшкірної жи¬
рової клітковини і м’яза 3 см, є кровотеча.
Яка первинна хірургічна обробка рани буде
проведена хворій залежно від терміну травми?
A.	Первинна хірургічна обробка з пласти¬
кою дефекту.
B.	Відстрочена первинна хірургічна об¬
робка рани.
C.	Вторинна хірургічна обробка рани.
D.	Рання первинна хірургічна обробка ра¬
ни.
E.	Вторинна з гідродистракцією шкіри
країв рани.
28.	У пораненого значний набряк м’яких
тканин і гематома з поширенням на шию і
дно порожнини рота, загроза розвитку сте-
нотичної асфіксії. Який вид допомоги по¬
трібний?
A.	Проведення трахеотомії.
B.	Введення лобеліну.
C.	Проведення медикаментозного сим¬
птоматичного лікування.
D.	Фіксація язика.
E.	Проведення первинної хірургічної об¬
робки рани.
29.	Хворий доставлений на медичний пункт
полку з кульовим пораненням м’яких тка¬
нин нижньої третини обличчя, уламковим
переломом нижньої щелепи в ментальному
відділі, явищами дислокаційної асфіксії. Обе¬
ріть метод усунення асфіксії у хворого.
A.	Усунути стиснення гортані.
B.	Аспірація згустків крові й блювотних
мас із трахеї.
C.	Ушивання ушкоджених м’яких тканин.
D.	Усунення западання язика.
E.	Видалення уламків зубів і кістки з по¬
вітропровідних шляхів.
30.	Які заходи необхідно виконати для усу¬
нення дислокаційної асфіксії?
A.	Ввести повітропровід.
B.	Провести інтубацію трахеї.
C.	Накласти трахеостому.
D.	Прошити і вивести язик.
E.	Штучну вентиляцію легень.
31.	Військовослужбовець отримав уламкове
поранення підборідного відділу нижньої
щелепи, що призвело до відриву підборіддя
та виникнення асфіксії. Який найвірогідні-
ший вид асфіксії у потерпілого?
A.	Клапанна.
B.	Стенотична.
C.	Дислокаційна.
D.	Аспіраційна.
E.	Обтураційна.
32.	Назвіть механізм виникнення аспірацій-
ної асфіксії?
A.	Потрапляння в бронхи крові, блювот¬
них мас.
B.	Постравматичний набряк гортані.
C.	Зміщення дозаду кореня язика.
D.	Наявність гематоми в ділянці глотки.
E.	Поранення м’якого піднебіння.
33.	У жінки, 25 років, через 2 год після
ДТП шкірні покриви бліді, на обличчі
краплі поту. Дихання переривчасте, утруд¬
нене, пульс 120, м’який, AT 70/60 мм рт. ст.,
рана щоки проникає до порожнини рота.
Потерпіла перебуває в положенні на спині
із закинутою головою. Який тип асфіксії
розвивається у хворої?
A.	Стенотична.
B.	Клапана.
C.	Аспіраційна.
D.	Обтураційна.
E.	Дислокаційна.
34.	При препаруванні 37 зуба лікар диском
пошкодив язик пацієнта, виникла глибока
різана рана до 3 см з рівними краями, знач¬
на кровотеча яскраво-червоною кров'ю. Якою
має бути тактика лікаря у цьому випадку?
A.	Глибоке глухе прошивання рани.
B.	Антисептична обробка порожнини рота.
C.	Зупинка кровотечі шляхом накладання
затискача в рані.
571

Тестові завдання
D.	Перев’язка зовнішньої сонної артерії.
E.	Перев’язка язикової артерії у трикут¬
нику М.І. Пирогова.
35.	Хворий звернувся з приводу різано-рва-
ної рани щічної ділянки, яку одержав ЗО год
тому. Яка хірургічна обробка рани показана
хворому?
A.	Первинна відстрочена.
B.	Рання.
C.	Пізня.
D.	Вторинна.
E.	Пізня відстрочена.
36.	У пораненого сліпе поранення дробом
тканин лівої привушно-жувальної і підще¬
лепної ділянок. Яка тактика хірурга стосов¬
но сторонніх предметів?
A.	Витягти всі дробинки в підщелепній і
поверхнево розміщені — у привушній
ділянці.
B.	Витягти всі дробинки.
C.	Залишити дріб у тканинах.
D.	Витягти тільки поверхнево розміщені
дробинки.
E.	При хірургічній обробці ран витягти
дробинки, які легко будуть відділятися.
37.	У пораненого уламком снаряда 13 год
тому є рана з рваними краями лівої щоки
завдовжки 9 см, без ознак ушкодження ли¬
цевого нерва. Слизова оболонка порожнини
рота, зуби й альвеолярний відросток верх¬
ньої щелепи не ушкоджені. Яка хірургічна
обробка показана?
A.	Хірургічна обробка рани не показана.
B.	Відстрочена первинна.
C.	Вторинна.
D.	Рання первинна.
E.	Пізня первинна.
38.	У хворого вогнепальне поранення під¬
борідного відділу обличчя, ушкодження м’я¬
зів дна порожнини рота, двобічний перелом
нижньої щелепи в цій ділянці, ознаки заду¬
хи. Визначите вид асфіксії.
A.	Дислокаційна.
B.	Обтураційна.
C.	Стенотична.
D.	Клапанна.
E.	Аспіраційна.
39.	У жінки через 2 год після ДТП шкірні
покриви бліді, на обличчі краплі поту,
спрага, позіхання, пульс 120, м’який. AT
70/60 мм рт.ст., дихання часте. На лівій
щоці проникна до порожнини рота рана.
Крововтрата до 1500 мл. Яку кількість крові
допускається перелити в терміновому по¬
рядку без визначення групи крові?
A.	500 мл.
B.	250 мл.
C.	1000 мл.
D.	750 мл.
E.	1550 мл.
40.	Чоловік одержав 3 год тому травму лівої
щоки тупим предметом. Свідомість не втра¬
чав, кровотеча з рани зупинена стисною по¬
в’язкою. Рана щоки 5x3 см, неправильної
форми з нерівними краями, прикус не по¬
рушений. Який вид хірургічної обробки про¬
водитимуть хворому?
A.	Первинну відстрочену.
B.	Первинну пізню.
C.	Первинну ранню.
D.	Вторинну пізню.
E.	Вторинну ранню.
41.	На медичний пункт полку поступив
хворий з опіком обличчя, є почервоніння
шкіри, пухирі з прозорим вмістом. Якому
ступеню опіку відповідають дані?
A.	І.
B.	II.
C.	ІІІа.
D.	ІІІб.
E.	IV.
42.	Військовослужбовцю з опіком лиця І—
II ступеня та проникним ураженням черев¬
ної порожнини надано допомогу в окремо¬
му медичному батальйоні. Куди необхідно
евакуювати пораненого?
A.	У спеціалізований військово-польовий
хірургічний госпіталь.
B.	У спеціалізований військово-польовий
госпіталь легкопоранених.
C.	У медичний пункт батальйону.
D.	У військово-польовий опіковий госпі¬
таль.
E.	У медичний пункт полку та в спеціалі¬
зований військово-польовий хірургіч¬
ний госпіталь.
43.	Солдат поранений осколком в обличчя.
Стан задовільний, пульс 80, відкривання
рота утруднене, з рота витікає слина зі згу¬
стками крові, набряк лівої половини об¬
личчя, на лівій щоці проникна рана 1x2 см,
з неї помірне виділення крові, пошкоджена
слизова оболонка язика і дна ротової по¬
рожнини. Визначте попередній діагноз?
572

Тестові завдання
A.	Вогнепальне (осколкове) поранення
лівої щоки слизової оболонки язика і
дна порожнини рота, що проникає в
порожнину рота.
B.	Ізольоване вогнепальне (осколкове)
пошкодження лівої щоки.
C.	Осколкове вогнепальне поранення сли¬
зової язика і дна порожнини рота.
D.	Вогнепальне (осколкове) поранення лі¬
вої щоки та дна порожнини рота.
E.	Осколкове вогнепальне поранення дна
порожнини рота, що проникає в по¬
рожнину рота.
44.	У пораненого рана лівої щоки, забруд¬
нена радіоактивними речовинами. На рані
пов’язка із перев’язочного пакету, застосо¬
вана знеболювальна і антибактеріальна те¬
рапія. На якому етапі медичної евакуації
слід замінити пов’язку?
A.	На окремому медичному батальйоні.
B.	На медичному пункті батальйону.
C.	На медичному пункті полку.
D.	На кожному етапі евакуації.
E.	Коли пов’язка в незадовільному стані.
45.	Дислокаційна асфіксія виникає при:
A.	Переломі в ділянці кута нижньої ще¬
лепи.
B.	Двобічному ментальному переломі ниж¬
ньої щелепи.
C.	Однобічному переломі суглобового від¬
ростка нижньої щелепи.
D.	Двобічному переломі суглобових від¬
ростків нижньої щелепи.
E.	Центральному переломі нижньої ще¬
лепи.
46.	Яка перша допомога для усунення дис¬
локаційної асфіксії?
A.	Накласти на нижню щелепу стандарт¬
ну транспортну пов'язку.
B.	Негайно накласти трахеостому.
C.	Вивільнити просвіт ротоглотки від
блювотних мас, кров'яного згустку та
чужорідного тіла.
D.	Прошити язик лігатурою в горизон¬
тальній площині, витягнути допереду
й зафіксувати кінці лігатури навколо.
E.	Покласти потерпілого на бік або лицем
донизу і в такому положенні транс¬
портувати в клініку.
47.	Чоловік отримав удар в підборіддя. На¬
бряк та гематома тканин у ділянці нижньої
щелепи, пальпація щелепи різко болісна,
відкриття рота обмежене. Розрив слизової
оболонки порожнини рота в ділянці 44, 43 і
34,	35 зубів. Прикус — порушений. Який
тип асфіксії може розвинутися у цього хво¬
рого?
A.	Аспіраційна.
B.	Обтураційна.
C.	Стенотична.
D.	Клапанна.
E.	Дислокаційна.
48.	У хворого опік обличчя й шиї від по¬
лум’я. Очні щілини закриті внаслідок наб¬
ряку повік, на фоні гіперемії шкіри під¬
боріддя, щік, носа, лоба, шиї відзначаються
великі напружені міхури. Визначите ступінь
опіку.
A.	Опік І ступеня.
B.	Опік II ступеня.
C.	Опік III ступеня.
D.	Опік III ступеня.
E.	Опік IV ступеня.
49.	У бійця на полі бою є загроза розвитку
дислокаційної асфіксії. Які ваші дії для за¬
побігання цьому?
A.	Фіксація язика за допомогою шпильки.
B.	Накладання трахеостоми.
C.	Утримування язика язикотримачем.
D.	Покласти пораненого обличчям униз.
E.	Покласти пораненого обличчям на бік.
50.	Хворий звернувся на 3-й день після трав¬
ми. Діагноз: забито-рвана рана лівої над¬
брівної ділянки. Складіть план лікування.
A.	Накласти напрямні пластинкові шви.
B.	Промивати рани антисептиками й що¬
денні перев'язки.
C.	Накласти пов'язки з мазями, що міс¬
тять антибіотики.
D.	Зашити рану наглухо.
E.	Накласти шви на рану й ввести дре¬
наж.
51.	Жінка 4 год тому отримала проникну
різану рану бічної поверхні обличчя, пош¬
кодження навколоротової ділянки та при¬
вушної слинної залози. Рана зіяє. Чим зу¬
мовлено зіяння рани?
A.	Наявністю мімічних м’язів.
B.	Особливостями іннервації обличчя.
C.	Наявністю жувальних м’язів.
D.	Глибиною пошкодження.
E.	Сполученням з порожниною рота.
52.	У хворого різана рана бічної поверхні
спинки язика внаслідок травми сепарацій¬
573

Тестові завдання
ним диском. Через потрапляння крові в ди¬
хальні шляхи виникла асфіксія. Яка це
форма асфіксії?
A.	Обтураційна.
B.	Стенотична.
C.	Клапанна.
D.	Аспіраційна.
E.	Дислокаційна.
53.	Загальний стан пораненого середньої
тяжкості, свідомість збережена, шкіра бліда
із синюшним відтінком, губи ціанотичні.
Дихання утруднене, 28 за 1 хв. Є підозра на
дислокаційну асфіксію. На якому етапі ме¬
дичної евакуації пораненого язик проши¬
вається шовковою лігатурою?
A.	На медичному пункті батальйону.
B.	На полі бою.
C.	На медичному пункті полку.
D.	В окремому медичному батальйоні.
E.	У спеціалізованому госпіталі.
54.	В обпеченого полум’ям солдата на фоні
гіперемованої та набряклої шкіри обличчя
виявлено різної величини пухирі, заповнені
прозорою рідиною. Який ступінь опіку шкі¬
ри обличчя?
A.	II ступінь.
B.	І ступінь.
C.	ІІІА ступінь.
D.	ІІІБ ступінь.
E.	IV ступінь.
55.	Хворий 12 год тому отримав проникне
поранення лівої щоки. Рана на шкірі зав¬
довжки 3 см лінійного характеру, з боку
слизової оболонки рана сягає довжини 2 см.
Який варіант шва доцільний у цьому разі?
A.	Пошаровий глухий шов.
B.	Пошаровий глухий шов, дренування з
боку слизової оболонки.
C.	Пошаровий глухий шов, дренування з
боку шкіри.
D.	Глухий шов на слизову оболонку що¬
ки, направляючий шов на шкіру.
E.	Глухий шов на шкіру, на слизову обо¬
лонку.
56.	Хворий 3 год тому одержав ножове по¬
ранення лівої щоки. Рана з рівними края¬
ми, розміром 4x1 см, виповнена згустком,
що не проникає в порожнину рота. Накла¬
дення яких швів показано хворому?
A.	Ранні вторинні.
B.	Первинні зближувальні.
C.	Первинні напрямні.
D.	Первинні глухі.
E.	Первинні розвантажувальні.
57.	У хворого з вогнепальним пораненням
обличчя, розривом тканин піднебіння і глот¬
ки наростає дихальна недостатність, зви¬
саючий клапоть з рани під час дихання ча¬
стково, а іноді і повністю закриває вхід у
гортань. Який вид асфіксії можна передба¬
чити в цьому випадку?
A.	Клапанну.
B.	Обтураційну.
C.	Дислокаційну.
D.	Стенотичну.
E.	Аспіраційну.
58.	Лікар диском пошкодив язик пацієнта.
В анамнезі у хворого — інфаркт міокарда,
інсульт. AT 150/100 мм рт. ст., пульс 90,
крововтрата 400 мл. На бічній поверхні язи¬
ка є рана 2—3 см, з неї — кровотеча яскра¬
во-червоною кров'ю. Якою має бути такти¬
ка лікаря у цьому випадку?
A.	Накладання затискача в рані, введення
гіпотензивних засобів.
B.	Антисептична обробка рани, тампона¬
да, виклик терапевта.
C.	Глибоке глухе прошивання рани, вик¬
лик терапевта.
D.	Перев’язка зовнішньої сонної артерії,
виклик гематолога.
E.	Перев’язка язикової артерії у трикут¬
нику Пирогова, виклик терапевта.
59.	У хворого одонтогенна гнилісно-некро-
тична флегмона дна порожнини рота з по¬
ширенням на шию. Загальний стан хворого
тяжкий, вимушене положення (лежати не
може). Вдих утруднений, неможливість ков¬
тання, мовлення невиразне, виражений на¬
бряк тканин нижнього відділу обличчя, дна
порожнини рота і шиї, шкірні покриви
мармурових кольорів, пальпаторно — крепі¬
тація. Який вид асфіксії загрожує життю
хворого?
A.	Стенотична.
B.	Аспраційна.
C.	Дислокаційна.
D.	Клапанна.
E.	Обтураційна.
60.	У госпіталь доставлено двоє поранених
з ранами обличчя, один — із зони радіацій¬
ного ураження. Якому з них необхідно про¬
вести хірургічну обробку рани в першу
чергу?
574

Тестові завдання
A.	Пораненому без радіаційного уражен¬
ня.
B.	Пораненого з комбінованим уражен¬
ням тимчасово ізолювати.
C.	Пораненому з комбінованим уражен¬
ням призначити радіопротектори.
D.	Пораненому з комбінованим радіацій¬
ним ураженням.
E.	Обом пораненим одночасно.
61.	У хворого після ДТП загальний стан
тяжкий, пульс слабкий, частий. Діагноз: дво¬
бічний перелом нижньої щелепи в підборід¬
ному відділі, асфіксія. Який вид асфіксії
імовірний у хворого?
A.	Стенотична.
B.	Обтураційна.
C.	Дислокаційна.
D.	Клапанна.
E.	Аспіраційна.
62.	У хворого після опіку на обличчі міхури
з прозорим вмістом. Якого ступеня є гли¬
бина ураження тканин?
A.	І ступінь.
B.	II ступінь.
C.	ІІІА ступінь.
D.	ІІІБ ступінь.
E.	IV ступінь.
63.	Хворий одержав хімічний опік обличчя
сірчаною кислотою. Яку речовину необхід¬
но використати для попередньої обробки?
A.	Луги.
B.	Проточну воду.
C.	Антисептик.
D.	Кислоту.
E.	Спирт.
64.	У пораненого опік обличчя й шиї під
час вибуху напалмової бомби. Скарги: пе¬
чіння й відчуття жару в ділянці обпалених
ділянок тіла. У ділянці носа, надбрівних дуг,
вушних раковин і губ глибокий некроз тка¬
нин. На інших ділянках опікової поверхні
міхури наповнені рідиною, місцями епідер¬
міс відшарований. Повіки очей набряклі,
очі	закриті. Поставте діагноз.
A.	Опік напалмом обличчя й шиї И, III,
IV	ступеня.
B.	Опік напалмом обличчя й шиї И, III,
ступеня.
C.	Опік напалмом обличчя й шиї I, III,
ступеня.
D.	Опік напалмом обличчя й шиї II, IV
ступеня.
Е.	Опік напалмом обличчя й шиї IV сту¬
пеня.
65.	У хворого від виробничої травми виник¬
ла рана правої привушної ділянки з нерів¬
ними краями та значною зоною пошкод¬
ження. Яка рана виникла?
A.	Забита.
B.	Різана.
C.	Колота.
D.	Рублена.
E.	Розтрощена.
66.	У хворого після автодорожньої травми
відзначається розтрощення та розрив тка¬
нин лівої виличної та підочноямкової діля¬
нок, що проникає у верхньощелепну пазу¬
ху. Яка рана виникла під впливом вказаних
чинників?
A.	Рублена.
B.	Різана.
C.	Колота.
D.	Розтрощена.
E.	Забита.
67.	На етапі кваліфікованої допомоги є по¬
ранений з наскрізною вогнепальною раною
м’яких тканин обличчя без ушкодження
лицевого черепа, магістральних судин і нер¬
вових гілок. Який з методів лікування є не¬
обхідним на цьому етапі?
A.	Рання хірургічна обробка рани.
B.	Внутрішньовенне введення антибакте¬
ріальних препаратів.
C.	Внутрішньом’язове введення вищої до¬
зи антибіотика.
D.	Промивання ранового каналу антисеп¬
тиком.
E.	Інфільтрація тканин, що оточують ра¬
новий канал, розчинами антибіотиків.
68.	На етап спеціалізованої допомоги по¬
ступив хворий з комбінованим пошкоджен¬
ням — рана м’яких тканин обличчя з пош¬
кодженням лицевого черепа, велика доза
опромінення. В який термін необхідно про¬
вести первинне хірургічне лікування цього
хворого?
A.	У перші 48 год від моменту травми.
B.	Протягом перших 3 год.
C.	У перші 6 год після опромінення.
D.	У період протягом 12 год.
E.	Після 72 год.
69.	У пацієнта двобічний ментальний пере¬
лом нижньої щелепи зі зміщенням її цен-
575

Тестові завдання
трального фрагменту назад, утруднене ди¬
хання, зростає дихальна недостатність. Чим
викликане утруднення дихання?
A.	Розвитком травматичного шоку.
B.	Розвитком стенотичної асфіксії.
C.	Розвитком геморагічного шоку.
D.	Розвитком дислокаційної асфіксії.
E.	Поєднаною черепно-щелепно-лицевою
травмою.
70.	У пораненого через 48 год після оскол¬
кового поранення велика зяюча рана м’я¬
ких тканин обличчя неправильної форми,
краї інфільтровані, набряклі. Який вид швів
при обробці рани необхідно використати?
A.	Ранній вторинний.
B.	Первинний.
C.	Пластинковий.
D.	Первинний відстрочений.
E.	Пізній вторинний.
71.	У результаті автодорожньої травми по¬
терпілий одержав закриту черепно-мозкову
травму і двобічний перелом нижньої щеле¬
пи в ділянці ментальних отворів. Свідомість
втрачена. Який вид асфіксії загрожує хво¬
рому?
A.	Дислокаційна.
B.	Обтураційна.
C.	Стенотична.
D.	Клапанна.
E.	Аспіраційна.
ПОШКОДЖЕННЯ КІСТОК ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА.
РЕГЕНЕРАЦІЯ ТКАНИН
щелепно-лицево! ділянки.
ТРАНСПЛАНТАЦІЯ
1.	У пораненого в окремому медичному
батальйоні стан середньої тяжкості, свідо¬
мість збережена. У підщелепних ділянках —
рвані рани, тканини дна порожнини рота,
язика набряклі. Центральний фрагмент ниж¬
ньої щелепи зміщений назад. Накладена
трахеостома. Який вид тимчасової іммобі¬
лізації нижньої щелепи доцільно застосува¬
ти на цьому етапі медичної евакуації?
A.	Підборідно-тім’яна еластично-сітчаста
пов’язка.
B.	Стандартна підборідна праща.
C.	Кругова бинтова пов’язка.
D.	Пращоподібна пов’язка Померанцевої-
Урбанської.
E.	Міжщелепне лігатурне зв’язування зу¬
бів.
2.	У пораненого відстріл підборідного від¬
ділу нижньої щелепи, слинотеча, незначна
кровотеча, асфіксія виникає під час зміни
положення голови. Оберіть метод запобі¬
гання асфіксії.
A.	Фіксація язика, транспортування в по¬
ложенні обличчям униз.
B.	Накладання трахеостоми.
C.	Фіксація щелеп підборідною пращею.
D.	Первинна хірургічна обробька ран, на¬
кладання трахеостоми.
E.	Транспортування в положенні облич¬
чям донизу.
3.	У хворого після удару в підборіддя виник
біль у ділянці вуха, набряк тканин верхньої
частини правої привушної ділянки, відкри¬
вання рота болісне, обмежене, зміщення
щелепи вправо, косий правобічний прикус.
Якій діагноз у хворого?
A.	Травматичний перелом шийки сугло¬
бового відростка нижньої щелепи зі
зміщенням відламків.
B.	Травматичний однобічний перелом ті¬
ла нижньої щелепи зі зміщенням від¬
ламків.
C.	Травматичний подвійний перелом тіла
нижньої щелепи зі зміщенням відлам¬
ків.
D.	Травматичний ментальний перелом
нижньої щелепи зі зміщенням відлам¬
ків.
E.	Травматичний центральний перелом
нижньої щелепи зі зміщенням відлам¬
ків.
4.	У хворого після удару в підборіддя біль у
бічній ділянці обличчя, набряк тканин верх¬
ньої частини правої привушної ділянки,
відкривання рота болісне, обмежене, змі¬
щення щелепи вправо, косий правобічний
прикус. Яку рентгенологічну укладку по¬
трібно вибрати для уточнення діагнозу?
A.	Бічну рентгенографію щелеп.
B.	Внутрішньоротову рентгенографію.
C.	Прицільну позаротову рентгенографію.
D.	За Шюллером, Пордерсом або Парма.
E.	Бічну краніографію.
5.	У хворого, 28 років, травматичний од¬
нобічний перелом шийки суглобового від¬
ростка нижньої щелепи зі зміщенням від¬
ламків. Лікар вибрав лікування за допомо¬
гою шин Тігерштедта. Яку шину треба за¬
стосувати у хворого?
А.	Шину з похилою площиною.
576

Тестові завдання
B.	Гладку шину-скобу.
C.	Двощелепні шини із зачіпними гачка¬
ми.
D.	Шину з утримувальною площиною.
E.	Шину з розпірковим згином.
6.	У хворої, ЗО років, після ДТП 6 діб тому
виник перелом кісток носа без зміщення
відламків. При огляді: набряк м’яких тка¬
нин спинки та кореня носа, крепітація м’я¬
ких тканин підочноямкових ділянок. Яке
ускладнення пошкодження кісток носа у
хворої?
A.	Підшкірна емфізема.
B.	Підшкірна форма актиномікозу.
C.	Підшкірна гранульома обличчя.
D.	Капілярна лімфангіома.
E.	Бешиха обличчя.
7.	У хворого травматичний перелом тіла
нижньої щелепи в ділянці 36, 37 зубів зі
зміщенням відламків. Яку шину треба обра¬
ти для лікування?
A.	Шину з утримувальною площиною.
B.	Гладку шину-скобу.
C.	Шину з розпірковим згином.
D.	Шину з похилою площиною.
E.	Шину із зачіпними гачками.
8.	У хворого, 20 років, неможливість рухів
нижньої щелепи, утруднення мовлення та
вживання їжі, що виникло під час відкушу¬
вання яблука. Напіввідкритий рот, прикус
відкритий, одинокі контакти дистальних
горбів останніх молярів щелеп, слинотеча,
мова нерозбірлива, суглобові головки ниж¬
ньої щелепи попереду козелків. Який ді¬
агноз?
A.	Фіброзний анкілоз скронево-нижньо¬
щелепного суглоба.
B.	Гострий передній двобічний передній
вивих нижньої щелепи.
C.	Загострення артрозо-артриту скроне¬
во-нижньощелепного суглоба.
D.	Травматичний двобічний перелом суг¬
лобових відростків нижньої щелепи.
E.	Патологічний перелом суглобових від¬
ростків нижньої щелепи.
9.	Який метод транспортної іммобілізації
нижньої щелепи треба застосувати для тран¬
спортування постраждалого з переломом
нижньої щелепи та закритою черепно-
мозковою травмою до лікарні?
А.	Міжщелепне лігатурне зв’язування за
Айві.
B.	Міжщелепне лігатурне зв’язування за
ВМА.
C.	Підтримувальна пращоподібна пов’яз¬
ка.
D.	Міжщелепне просте лігатурне зв’язу¬
вання.
E.	Стисна пращеподібна пов’язка.
10.	У постраждалого травматичний перелом
лівого кута нижньої щелепи зі зміщенням,
алкогольне сп’яніння. Через 5 год після
шинування у хворого помітили прояви аб-
стенентного алкогольного психозу. Яка так¬
тика лікаря?
A.	Консультація нарколога та переведен¬
ня хворого в реанімаційне відділення
психіатричної лікарні.
B.	Консультація нарколога для уточнення
медикаментозного лікування хворого.
C.	Виписування хворого з відділення за
порушення лікарняного режима.
D.	Динамічне спостереження та організа¬
ція індивідуального лікарського поста
для хворого.
E.	Переведення хворого в реанімаційне
відділення лікарні після огляду ре¬
аніматолога.
11.	У хворого з травматичним однобічним
переломом суглобового відростка нижньої
щелепи зі зміщенням відламків визначено
порушення прикусу за рахунок зміщення
зубного ряду та аномального контакту зубів.
Де саме?
A.	На непошкодженому боці.
B.	З двох боків.
C.	У фронтальній ділянці.
D.	На боці пошкодження.
E.	У ділянці останніх молярів.
12.	У хворої, 60 років, травматичний пере¬
лом кута нижньої щелепи зі зміщенням
відламків, вторинна повна адентія. Якій спо¬
сіб репозицій, фіксації та іммобілізації
відламків щелепи вибере лікар?
A.	Ручну репозицію відламків, фіксацію
відламків двома повними знімними
протезами, що з’єднані у моноблок,
іммобілізацію підборідною пращепо-
дібною стисною пов’язкою.
B.	Ручну репозицію відламків, внутріш-
ньоротовий прямий остеосинтез, ім¬
мобілізацію підборідною пращеподіб-
ною стисною пов’язкою.
C.	Ручну репозицію відламків, іммобіліза¬
цію підборідною пращеподібною стис¬
ною пов’язкою.
577

Тестові завдання
D.	Зовнішньоротовий прямий остеосин¬
тез, іммобілізацію підборідною праще-
подібною стисною пов’язкою.
E.	Ручну репозицію відламків, фіксацію
та іммобілізацію відламків лаборатор¬
ною шиною.
13.	Що потрібно виконати для усунення
асфіксії у хворого із двобічним ментальним
переломом нижньої щелепи з типовим
зміщенням фрагментів?
A.	Накласти трахеостому.
B.	Штучну вентиляцію легень.
C.	Провести інтубацію трахеї через ніс.
D.	Провести інтубацію трахеї через рот.
E.	Прошити і вивести язик уперед.
14.	У хворого, 25 років, лінійний перелом
нижньої щелепи без зміщення між 32 та 33
зубами. Яку шину доцільно використати
для фіксації відламків?
A.	Гладку шину-скобу.
B.	Шину з розпіркою (розпірковим зги¬
ном).
C.	Шину-скобу з похилою площиною.
D.	Назубну шину Васильєва.
E.	Дротяну шину із зачіпними гачками.
15.	У хворого, 22 років, діагностовано лі¬
нійний перелом нижньої щелепи без змі¬
щення у ділянці 42 відсутнього зуба. 41, 42,
43 зуби відсутні. Яку шину доцільно вико¬
ристовувати для фіксації відламків?
A.	Назубну шину Васильєва.
B.	Гладку шину-скобу.
C.	Шину з розпіркою (розпірковим зги¬
ном).
D.	Шину-скобу з похилою площиною.
E.	Дротяну шину із зачіпними гачками.
16.	У хворого, 26 років, з переломом шийки
лівого суглобового відростка нижньої щеле¬
пи зі зміщенням на 5—6 мм проведено
двощелепне шинування шинами із зачіпни¬
ми гачками, поставлено міжзубну проклад¬
ку та міжщелепну гумову тягу. Скільки днів
має утримуватись міжзубна прокладка?
A.	10—14 днів.
B.	7—8 днів.
C.	15—16 днів.
D.	3—4 днів.
E.	21—25 днів.
17.	У хворого, 62 років, відкритий травма¬
тичний перелом нижньої щелепи на рівні
37,	38 зубів зі зміщенням фрагментів. Хво¬
рий користується повними знімними про¬
тезами, на рівні 37, 38 зубів — розрив сли¬
зової оболонки ясен. Короткий кістковий
фрагмент оголений, зміщений угору, назов¬
ні. Який вид лікування необхідно провести
хворому?
A.	Накласти шину Вебера.
B.	Накласти шину Гунінга Порта і підпід-
борідну пращу.
C.	Внутрішньоротовий остеосинтез від¬
ламків нижньої щелепи. ,
D.	Накласти апарат Рудька.
E.	Накласти апарат Панчохи.
18.	У хворої, 14 років, травматичний пов¬
ний вивих 11 зуба та підвивих 21, 22 зубів.
Яку тактику лікування доцільно обрати?
A.	Ендодонтичне лікування 11 зуба з ре¬
плантацією та фіксацією 11, 21, 22 зу¬
бів гладкою шиною-скобою.
B.	Видалення 11 зуба та фіксація 21, 22
зубів гладкою шиною-скобою.
C.	Реплантація 11 зуба та фіксація 11, 21,
22 зубів гладкою шиною-скобою.
D.	Реплантація, ендодонтичне лікування
11 зуба та фіксація 11, 21, 22 зубів
гладкою шиною-скобою.
E.	Реплантація та ендодонтичне
лікування 11 зуба.
19.	У хворого, 25 років, після кульового
поранення виник лівобічний злам тіла
нижньої щелепи. Ліві моляри та премоляри
нижньої щелепи відсутні, дефект кісткової
тканини в ділянці зламу. Який метод лі¬
кування потрібен?
A.	Апаратний метод лікування.
B.	Остеосинтез за Гоцко.
C.	накласти зубо-наясенні шини.
D.	Накласти однощелепну назубну шина-
скобу з похилою площиною.
E.	Накласти лабораторно виготовлені ши¬
ни.
20.	Хворому з травматичним переломом
нижньої щелепи проведено репозицію та
фіксацію відламків, призначено антибак¬
теріальну та протизапальну медикаментозну
терапію. Як можна вплинути на перифе¬
рійний відділ (рефлексогенні зони) пато¬
логічної рефлекторної дуги, що виникла
внаслідок травми?
A.	Зігрівальними компресами жовтої
ртутної мазі.
B.	Електрофорезом калію йодиту на ді¬
лянку ураження.
578

Тестові завдання
C.	УВЧ-терапією на ділянку ураження.
D.	Ультрафіолетовим опроміненням шкі¬
ри в ділянці ураження.
E.	Проведенням новокаїнових тригеміно-
симпатичних чи сино-каротидних бло¬
кад на боці травми.
21.	Постраждалий, 22 роки, доставлений з
медичного пункту полку в окремий медич¬
ний батальйон з вогнепальним пошкод¬
женням нижньої зони обличчя, у первинній
медичний картці якого є синя смуга. Про
що сигналізує ця помітка?
A.	Комбіноване механічно-радіаційне ура¬
ження.
B.	Комбіноване механічно-хімічне ура¬
ження.
C.	Сполучена травма.
D.	Бактеріологічне ураження пораненого.
E.	Психічні розлади, що потребує ізоля¬
ції.
22.	У пораненого після медичного сорту¬
вання на медичному пункті полку в пер¬
винній медичній картці є червона смуга.
Які дії медичного персоналу за наявності
цієї помітки?
A.	Необхідність негайної медичної допо¬
моги у перев’язувальному наметі у
першу чергу.
B.	Необхідність медичної допомоги у пе¬
рев’язувальному наметі у другу чергу.
C.	Необхідність надання лікарської допо¬
моги та залишення пораненого на ме¬
дичному пункті полку серед видужую¬
чих.
D.	Надання медичної допомоги в остан¬
ню чергу, симптоматичне лікування.
E.	Евакуація з медичного пункту полку в
першу чергу без надання медичної до¬
помоги.
23.	У пораненого після медичного сорту¬
вання на медичному пункті полку в пер¬
винній медичній картці є червона смуга. На
який порядок евакуації пораненого указує
ця помітка?
A.	Невідкладний стан, необхідність не¬
гайної евакуації у першу чергу.
B.	Невідкладний стан, необхідність у ме¬
дичній евакуації у другу чергу.
C.	Радіаційне ураження, необхідність ме¬
дичної евакуації у першу чергу.
D.	Радіаційне ураження, необхідність ме¬
дичної евакуації у другу чергу.
Е.	Невідкладний стан, необхідність зали¬
шення пораненого на етапі медичного
пункту полку.
24.	Поранений, 29 років, з вогнепальним
пошкодженням язика та тканин дна порож¬
нини рота, порушенням ковтання та смок¬
тання не може сам їсти. Як необхідно ор¬
ганізувати харчування хворого?
A.	Накладання гастростоми.
B.	Щелепна дієта N° 2, харчування за до¬
помогою ложки.
C.	Розчини амінокислот, спирту, вітамі¬
нів, внутрішньовенне харчування.
D.	Щелепна дієта N° 1, зондове харчуван¬
ня.
E.	Щелепна дієта N° 1, ректальне харчу¬
вання.
25.	У хворого, 26 років, після удару в об¬
личчя 2 дні тому, біль та припухлість, ут¬
руднене відкривання рота. Набряк у лівій
привушно-жувальній ділянці, відкривання
рота до 1 см, є кісткова сходинка по ниж¬
ньому краю нижньої щелепи та позитивний
симптом навантаження в ділянці лівого ку¬
та щелепи, прикус косий, відкритий. Який
діагноз можна встановити?
A.	Травматичний гострий вивих нижньої
щелепи зліва.
B.	Травматичний перелом нижньої щеле¬
пи лівого суглобового відростка зі змі¬
щенням відламків.
C.	Травматичний перелом лівого кута ни¬
жньої щелепи зі зміщенням.
D.	Травматичний артрит СНЩС.
E.	Постравматична гематома лівої при¬
вушно-жувальної ділянки.
26.	У хворого біль та припухлість у ділянці
лівої нижньої третини обличчя, утруднене
відкривання рота, 2 дні тому отримав удар в
обличчя. Набряк лівої привушно-жувальній
ділянки, відкривання рота 1 см, кісткова
сходинка по нижньому краю нижньої ще¬
лепи, позитивний симптом навантаження в
ділянці лівого кута щелепи, прикус косий,
відкритий. Які додаткові методи дослід¬
ження необхідні для уточнення діагнозу?
A.	Позаротова лівобічна та оглядова рент¬
генографія нижньої щелепи, загальне
клінічне дослідження.
B.	Внутрішньоротова рентгенографія аль¬
веолярного відростка нижньої щелепи,
загальне клінічне дослідження.
579

Тестові завдання
C.	Комп’ютерна томографія лицевого че¬
репа, загальне клінічне дослідження.
D.	Оглядова рентгенографія лицевого че¬
репа, загальне клінічне дослідження.
E.	Краніографія бічна та оглядова, за¬
гальне клінічне дослідження.
27.	У пораненого вогнепальний перелом
підборіддя та тіла нижньої щелепи, значне
порушення дихання. Яке ускладнення ви¬
никло у пораненого?
A.	Дислокаційна асфіксія.
B.	Обтураційна асфіксія.
C.	Стенотична асфіксія.
D.	Клапанна асфіксія.
E.	Аспіраційна асфіксія.
28.	У хворого після травми обличчя добу
тому біль у лівій виличній та підочноямко-
вій ділянках, утруднення відкривання рота,
періодична носова кровотеча, запаморочен¬
ня та слабкість. Набряк та гематоми в лівій
виличній та підочноямковій ділянках,
відкривання рота 2 см, біль та кісткова схо¬
динка у ділянці вилично-щелепного шва,
западання кісток у ділянці вилично-
скроневого шва, гематома по перехідній
складці лівої верхньої щелепи, кров’яні згу¬
стки в лівому носовому ході. Який попе¬
редній діагноз?
A.	Травматичний перелом лівої верхньої
щелепи та кісток носа.
B.	Травматичний перелом лівої виличної
кістки та дуги зі зміщенням відламків,
гематома виличної та підочноямкової
ділянок зліва.
C.	Травматичний гайморит, гематоми ви¬
личної та підочноямкової ділянок зліва.
D.	Травматичний перелом лівої гілки
нижньої щелепи, забій лівої виличної
та підочноямкової ділянок.
E.	Травматичний перелом лівої виличної
кістки та дуги.
29.	У хворого через добу після травми біль у
лівій виличній та підочноямковій ділянках,
утруднення відкривання рота, носова кро¬
вотеча, запаморочення та слабкість. Набряк
і гематома лівої виличної та підочноямкової
ділянок, відкривання рота 2 см, кісткова
сходинка у ділянці вилично-щелепного шва,
западання кісток у ділянці вилично-скро-
невого шва, гематома по перехідній складці
лівої верхньої щелепи, кров’яні згустки у
лівому носовому ході. Яке хірургічне втру¬
чання необхідне провести?
A.	Черезшкірну репозицію та фіксацію
виличної кістки та дуги.
B.	Гайморотомію з репозицією та фікса¬
цією виличної кістки та дуги.
C.	Репозицію виличної кістки та дуги
гачком Лімберга.
D.	Гайморотомію з утворенням співустя з
нижнім носовим ходом.
E.	Пальцеву репозицію виличної кістки
та дуги, пункцію гайморової пазухи.
30.	У який термін з’являється симптом оку¬
лярів при переломах основи черепа?
A.	Через 12 год після травми й має розли¬
тий характер.
B.	Не раніше, ніж через 12 год після
травми й має обмежений характер.
C.	Відразу після травми й має обмежений
характер.
D.	Через 4—6 год і має розлитий характер.
E.	Відразу після травми й має розлитий
характер.
31.	У хворого з переломом верхньої щелепи
за Фор III відзначається лікворея з носа.
Яке комбіноване ушкодження в нього?
A.	Забій мозку.
B.	Перелом кісток носа.
C.	Струс головного мозку.
D.	Стиснення мозку.
E.	Перелом основи черепа.
32.	Яким інструментом необхідно зробити
репозицію уламків при переломі кісток но¬
са зі зміщенням, западанні спинки носа?
A.	Прямим елеватором.
B.	Гачком Лімберга.
C.	Затискачем Мікуліча.
D.	Бічним елеватором.
E.	Елеватором Карапетяна.
33.	Вкажіть обов'язковий симптом для пе¬
релому основи черепа.
A.	Кровотеча з носа.
B.	Лікворея.
C.	Випадання чутливості в ділянці підоч-
ноямкового нерва.
D.	Кровотеча із зовнішнього слухового
ходу.
E.	Двобічний симптом окулярів.
34.	Чоловік, 24 років, за годину після трав¬
ми приніс вибиті 11 й 21 зуби. Ямки 11 й
21 зубів заповнені кров’яними згустками,
розриви слизової оболонки ясен не вияв¬
лені. Укажіть тактику лікаря.
580

Тестові завдання
A.	Зуби трепанувати, запломбувати, по¬
містити в очищені від згустків крові
ямки й закріпити їх однощелепною
дротовою шиною.
B.	Вибиті зуби не використовувати, сли¬
зову оболонку мобілізувати й ушити
над ямками зубів.
C.	Вибиті зуби вставити в ямки й закрі¬
пити їх дротовою шиною.
D.	Використати вибиті зуби як трансп¬
лантати в інших хворих.
E.	Вибиті зуби помістити в консервуючий
розчин з антибіотиками, а через тиж¬
день увести в очищені ямки й закрі¬
пити шиною.
35.	У хворого після автотранспортної аварії
головний біль, запаморочення, загальна сла¬
бість, нудота. Через 12 год після травми з'я¬
вився симптом окулярів, який не виходить
за межі колового м’яза ока. Для якого пере¬
лому характерний цей симптом?
A.	Перелом кісток носа.
B.	Перелом верхньої щелепи за Фор II.
C.	Перелом кісток основи черепа.
D.	Двобічний перелом виличних кісток.
E.	Перелом лобових кісток.
36.	У чоловіка, 25 років, біль під час вжи¬
вання їжі виник 3 дні тому після травми.
Припухлість лівої щічної, підочноямкової
ділянок, відкривання рота обмежено, рухо¬
мість альвеолярного відростка й зубів верх¬
ньої щелепи зліва, по перехідній складці
крововилив, біль при пальпації. Який ді¬
агноз можна припустити?
A.	Перелом верхньої щелепи за Фор II.
B.	Перелом альвеолярного відростка верх¬
ньої щелепи.
C.	Перелом виличної кістки.
D.	Перелом виличної дуги.
E.	Перелом верхньої щелепи за Фор III.
37.	У чоловіка в результаті перелому вилич¬
ної кістки 2 міс. тому виникло западання
м’яких тканин лівої виличної ділянки, сим¬
птом сходинки по нижньому орбітальному
краю. Яка лікувальна тактика?
A.	Репозиція гачком Лімберга.
B.	Репозиція елеватором Карапетяна.
C.	Репозиція лопаткою Буяльского.
D.	Накісний остеосинтез.
E.	Репозиція щипцями Чхоларія.
38.	У жінки після травми 2 дні тому з’я¬
вилися біль і припухлість у лівій виличній
ділянці, кровотеча з носа, припухлість м’я¬
ких тканин лівої підочно-виличної ділянки,
гематома, парестезія верхньої губи. Відк¬
ривання рота обмежено, симптом сходинки
по нижньому орбітальному краю. Який ме¬
тод обстеження необхідно застосувати?
A.	Фістулографію.
B.	Рентгенографію кісток лицевого чере¬
па.
C.	УЗД ділянки ураження.
D.	Ендоскопію.
E.	Електроміографію.
39.	У чоловіка після травми біль у середнь¬
ому відділі обличчя, двобічна припухлість
м’яких тканин, гематоми в ділянці повік,
рухомість верхньої щелепи й кісток носа,
кісткові сходинки по нижньому орбіталь¬
ному краю з обох боків, у ділянці переніс¬
ся. Який діагноз?
A.	Перелом верхньої щелепи Фор І.
B.	Перелом кісток носа.
C.	Перелом виличної кістки.
D.	Перелом верхньої щелепи за Фор II.
E.	Перелом верхньої щелепи за Фор III.
40.	У жінки після падіння виник перелом
виличної кістки без зміщення. Який метод
лікування необхідно застосувати в хворої?
A.	Дротяний шов кістки.
B.	Накісний остеосинтез.
C.	Внутрішньокістковий остеосинтез.
D.	Консервативне лікування.
E.	Репозиція гачком Лімберга.
41.	У дитини, 14 років, після падіння відз¬
начається порушення прикусу, рухомість
фронтальних верхніх зубів, набряк верхньої
губи, коронки 12,11, 21, 22 зубів вестибу¬
лярно зміщені, болісні. Який діагноз можна
припустити?
A.	Повний вивих зубів.
B.	Неповний вивих зубів.
C.	Вколочений вивих зубів.
D.	Перелом альвеолярного відростка.
E.	Перелом верхньої щелепи за Фор І.
42.	У хворого з переломом верхньої щелепи
за Фор II була виконана операція, у ході
якої до внутрішньоротової шини прикріпи¬
ли лігатурний дріт, голкою провели його
під виличною дугою до зовнішньоорбіталь-
ного краю лобової кістки, тут зробили роз¬
різ, дріт натягнули й зафіксували до орбіти.
Яка методика операції була зроблена в цьо¬
го хворого?
581

Тестові завдання
A.	Фіксація за Фальтіним—Адамсом.
B.	Фіксація за Макієнко.
C.	Фіксація за Фідершпілем.
D.	Фіксація за Збаржем.
E.	Фіксація за Тігерштедтом.
43.	Який метод фіксації фрагментів ниж¬
ньої щелепи показаний хворому з її уламча-
стим переломом та дефектом тіла в ділянці
32 зуба завдовжки 1,5 см?
A.	Апаратний остеосинтез (за Рудько).
B.	Кісткова пластика, остеосинтез міні-
пластинкою, шинування.
C.	Підборідна пращеподібна пов'язка.
D.	Дротовий шов кістки.
E.	Шини Тігерштедта.
44.	У хворого біль та кровотеча з носа, ут¬
руднене носове дихання, викривлення пе¬
ренісся, гематома біля очей. При пальпації
визначається кісткова крепітація відламків
носа. Ваш діагноз.
A.	Перелом верхньої щелепи.
B.	Перелом кісток носа.
C.	Перелом виросткових відростків.
D.	Перелом виличної кістки.
E.	Повітряна емфізема, забій носа.
45.	Хворий після ДТП скаржиться на го¬
ловний біль, запаморочення, загальну сла¬
бість, нудоту. Через 12 год після травми з’я¬
вився симптом окулярів у межах колового
м’яза ока. Для якого перелому характерний
цей симптом?
A.	Перелом кісток основи черепа.
B.	Перелом верхньої щелепи за Фор II.
C.	Перелом кісток носа.
D.	Двобічний перелом виличних кісток.
E.	Перелом лобових кісток.
46.	У хворого після ДТП біль у ділянці ос¬
нови носа, носова кровотеча. Ніс деформо¬
вано, болючість спинки носа, рухомість но¬
сових кісток. Носові ходи заповнені кров’я¬
ними згустками. Який попередній діагноз?
A.	Перелом виличної кістки.
B.	Перелом верхньої щелепи за Фор І.
C.	Перелом верхньої щелепи за Фор II.
D.	Перелом верхньої щелепи за Фор III.
E.	Перелом кісток носа.
47.	Що належить до тимчасової іммобілі¬
зації відламків нижньої щелепи?
A.	Шина Гунінга—Порта.
B.	Гладка шина-скоба.
C.	Стрічкова шина Васильєва.
D.	Міжщелепне лігатурне зв’язування зу¬
бів.
E.	Шина Вебера.
48.	У хворого травматичний перелом лівого
кута нижньої щелепи без зсуву. Зуби інтакт¬
ні, прикус ортогнатичний. Яка допомога
потрібна?
A.	Назубна двощелепна дротова шина із
зачіпними гачками.
B.	Назубна дротова шина з розпірковим
вигином.
C.	Назубна дротова гладка шина-скоба.
D.	Фіксація фрагментів щелепи апаратом
Рудько.
E.	Назубна шина Васильєва.
49.	У хворого однобічний лінійний перелом
кута нижньої щелепи. Накладені двощелеп-
ні назубні дротяні шини із зачіпними гач¬
ками і міжщелепним еластичним витягу¬
ванням. Коли показане зняття шини?
A.	Через 1 тиж.
B.	Через 10 днів.
C.	Через 2 тиж.
D.	Через 3 тиж.
E.	Через 1 міс.
50.	Вирішальною ознакою перелому ниж¬
ньої щелепи є:
A.	Кісткова крепітація.
B.	Неправильний прикус.
C.	Порушення функції жування.
D.	Гематома, набряк окружності тканин.
E.	Локальний біль, що посилюється при
пальпації.
51.	У хворого біль у фронтальній ділянці
верхньої щелепи, порушення прикусу, на¬
бряк м’яких тканин верхньої губи, шкіра
верхньої губи синюшного кольору, слизова
оболонка в межах 23, 22, 21, 11, 12, 13 зубів
гіперемована, набрякла, є петехіальні кро¬
вовиливи, рухомість фронтального фрагмента
верхньої щелепи в межах 23—13 зубів.
Діагноз?
A.	Перелом виличної кістки.
B.	Перелом верхньої щелепи за нижним
типом.
C.	Перелом верхньої щелепи за середнім
типом.
D.	Перелом альвеолярного відростка верх¬
ньої щелепи.
E.	Однобічний перелом верхньої щелепи
за нижнім типом.
582

Тестові завдання
52.	У хворого однобічний відкритий пере¬
лом нижньої щелепи між 34—35 зубами зі
зміщенням, є всі зуби. Яку шину Тігерштед-
та треба використати?
A.	З розпірковим вигином.
B.	Двощелепну шину із зачіпними гачка¬
ми.
C.	Гладку шину-скобу.
D.	Шину з похилою площиною.
E.	Однощелепну шину з компресійним
ефектом.
53.	На окремий медичний батальйон дос¬
тавлений поранений з вогнепальним пора¬
ненням правої щоки, уламчастим перело¬
мом тіла нижньої щелепи, артеріальною
кровотечею з рани. Проведено хірургічну
обробку рани, остаточне спинення крово¬
течі. Визначите обсяг подальших лікуваль-
но-евакуаційних заходів.
A.	Транспортна іммобілізація відламків
щелеп, евакуація хворого у спеціалізо¬
ваний військово-польовий хірургічний
госпіталь.
B.	Лікувальна іммобілізація відломків ще¬
леп, евакуація у військово-польовий
госпіталь легкопоранених.
C.	Транспортна іммобілізація відламків,
евакуація у військово-польовий госпі¬
таль легкопоранених.
D.	Транспортна іммобілізація відламків,
група хворих, що не потребують по¬
дальшої евакуації.
E.	Іммобілізація відламків не проводить¬
ся, евакуація у військово-польовий го¬
спіталь легкопоранених.
54.	У водія після ДТП набряк м’яких тканин
правої щоки, рвана рана 2x3 см, рот напів-
відкритий. Верхня щелепа рухома й зміще¬
на вниз, уліво й назад. Виберіть оптимальну
конструкцію іммобілізації.
A.	Апарат Збаржа.
B.	Шина Вебера із позаротовими стриж¬
нями.
C.	Ясенна шина із дротовим каркасом.
D.	Шина Лімберга.
E.	Суцільнолита шина з вусами.
55.	Яку шину варто застосувати для постій¬
ної іммобілізації у хворого з переломом аль¬
веолярного відростка верхньої щелепи в ді¬
лянці 25, 26, 27 зубів без зсуву?
A.	Шину з похилою площиною.
B.	Шину із зачіпними петлями.
C.	Шину з розпірковим вигином.
D.	Гладку шину-скобу.
E.	Шину Васильєва.
56.	У хворого після падіння обмеження
відкривання рота, оніміння шкіри в лівій
підочноямковій ділянці, верхньої губи, кри¬
ла носа, біль посилюється при спробі від¬
кривання рота, симптом сходинки. Постав¬
те діагноз.
A.	Перелом лівого виличного комплексу
зі зсувом.
B.	Перелом лівого виличного комплексу
без зсуву.
C.	Перелом верхньої щелепи за середнім
типом.
D.	Перелом верхньої щелепи за верхнім
типом.
E.	Перелом лівої виличної дуги.
57.	Який метод постійної іммобілізації улам¬
ків показаний хворому з переломом тіла
нижньої щелепи в ділянці 36 зуба зі зсувом
уламків (36 у лінії перелому). Є всі зуби і
їхні коронки невисокі?
A.	Шина Васильєва.
B.	Гладка шина-скоба.
C.	Шини Тігерштедта із зачіпними гач¬
ками й міжщелепною гумовою тягою.
D.	Шина з розпіркою.
E.	Остеосинтез спицею Кіршнера.
58.	Який спосіб іммобілізації уламків щелеп
при переломах не належить до тимчасової
(транспортної) фіксації?
A.	Міжщелепне лігатурне скріплення.
B.	Зубоясенні шини.
C.	Металеві шини-ложки із позаротовими
стрижнями.
D.	Кругова бинтова тім'яно-підборідна по¬
в'язка.
E.	Стандартна транспортна пов'язка.
59.	У хворої перелом правого кута нижньої
щелепи із зміщенням, посттравматичний на¬
бряк, рухомість уламків у ділянці перелому,
біль. В анамнезі — епілепсія з народження.
Який метод лікування запропонуєте?
A.	Шину Порта.
B.	Іммобілізацію шинами Васильєва.
C.	Іммобілізацію шинами Тігерштедта.
D.	Остеосинтез.
E.	Іммобілізацію шиною Ванкевич.
60.	Що необхідно застосувати для транс¬
портної іммобілізації фрагментів при трав-
583

Тестові завдання
матичному переломі куга нижньої щелепи
із зміщенням відламків?
A.	Шину-пращу Ентіна.
B.	Шини Тігерштедта.
C.	Стандартні шини Васильєва.
D.	Шини Гунінга—Порта.
E.	Шини Вебера.
61.	При якій травмі щелепно-лицевої ділян¬
ки виникає дислокаційна асфіксія?
A.	Двобічний перелом кута нижньої ще¬
лепи.
B.	Двобічний ментальний перелом.
C.	Двобічний перелом суглобових відро¬
стків нижньої щелепи.
D.	Перелом верхньої щелепи.
E.	Поранення слизової оболонки глотки.
62.	У хворого із двобічним ментальним пе¬
реломом нижньої щелепи спостерігається
типове зміщення фрагментів. Що зумовлює
зміщення центрального фрагмента донизу?
A.	Тяга крилоподібних м’язів.
B.	Тяга м’язів супрагіоїцної групи м’язів.
C.	Тяга жувального і скроневого м’язів.
D.	Тяга мімічних м’язів.
E.	Власна вага нижньої щелепи.
63.	У хворого внаслідок бійки виник пере¬
лом виличної кістки зі зміщенням і носо¬
вою кровотечею. Що є причиною такої
кровотечі?
A.	Пошкодження слизової оболонки верх¬
ньощелепної пазухи.
B.	Пошкодження виличної артерії.
C.	Пошкодження виличної вени.
D.	Пошкодження підочноямкової артерії.
E.	Пошкодження підочноямкової вени.
64.	Який оптимальний метод лікування пе¬
релому альвеолярного відростка верхньої
щелепи у фронтальному відділі?
A.	Остеосинтез.
B.	Гладка назубна шина.
C.	Апарат Збаржа.
D.	Шина Васильєва.
E.	Шина Вебера.
65.	На який термін доцільно проводити фік¬
сацію щелеп за Айві?
A.	На весь термін лікування.
B.	До 3—4 днів.
C.	На 5—6 днів.
D.	До 8 днів.
E.	Немає значення.
66.	У хворої травматичний серединний пе¬
релом нижньої щелепи в підборідному
відділі. Яка тактика лікаря?
A.	Використати шину Ванкевич.
B.	Використати шину Порта.
C.	Використати апарат Рудько.
D.	Використати шину Васильєва.
E.	Використати однощелепну шину-скобу.
67.	У хворого перелом виличної кістки із
зміщенням у середину. Виберіть метод ліку¬
вання:
A.	Репозиція кістки через верхньощелеп¬
ну пазуху й фіксація тампоном.
B.	Репозиція виличної кістки за допомо¬
гою спеціальних елеваторів.
C.	Репозиція виличної кістки гачком Лім¬
берга.
D.	Репозиція виличної кістки за допомо¬
гою шпателя.
E.	Репозиція пальцями рук.
68.	У солдата вогнепальне поранення об¬
личчя уламком, знепритомнення, нудота,
блювання. AT 100/60 мм рт.ст., пульс 120,
слабкого наповнення. У підочноямковій,
виличній та щічній ділянках зліва є рана
5x5 см, що сполучається з верхньощелеп¬
ною пазухою та порожниною носа. Вилич¬
на кістка та альвеолярний відросток верх¬
ньої щелепи рухомі. В якому медичному за¬
кладі здійснюється спеціалізована допомо¬
га?
A.	В медичному пункті батальйону.
B.	У медичному пункті полку.
C.	В спеціальний військово-польовий хі¬
рургічний госпіталь.
D.	В окремий медичний батальйон.
E.	У медичний пункт полку та в спеціа¬
лізований військово-польовий хірур¬
гічний госпіталь.
69.	У хворого відкритий перелом нижньої
щелепи між 41, 31 зубами без зміщення улам¬
ків. Зубні ряди інтактні, прикус ортогна-
тичний. Між 41, 31 зубами щілина до 2 мм.
Який метод іммобілізації показаний?
A.	Назубна гладка шина-скоба.
B.	Назубна шина Тігерштедта із зачіпни¬
ми гачками.
C.	Назубна шина Тігерштедта з похилою
площиною.
D.	Назубна шина Тігерштедта з розпірко¬
вим вигином.
E.	Назубна шина Васильєва.
584

Тестові завдання
70.	У хворого після травми верхніх фрон¬
тальних зубів є набряк губи, крововилив у
перехідну складку, частковий перелом ко¬
ронкової частини 12 з відкриттям пульпи
зуба, частковий вивих 11, поздовжній пере¬
лом коронкової та кореневої частини 21,
поперечний перелом кореня 22 на рівні
верхівки кореня, вбитий вивих 23. Який зуб
підлягає видаленню?
A.	11 зуб.
B.	12 зуб.
C.	21 зуб.
D.	22 зуб.
E.	23 зуб.
71.	У хворого травматичний перелом ниж¬
ньої щелепи 31—41 зубами. Лінія перелому
йде вертикально від краю альвеолярного
відростка до нижнього краю щелепи. Який
вид шини треба використати при лікуванні?
A.	Однощелепну шину-скобу.
B.	Шину Васильєва.
C.	Шину із зачіпними гачками.
D.	Шину Порта.
E.	Шину Вебера.
72.	Гладка шина-скоба може бути викори¬
стана:
A.	При переломі верхньої щелепи за
нижнім типом.
B.	При переломі кута нижньої щелепи
без зміщення відламків.
C.	При переломі гілки нижньої щелепи.
D.	При переломах альвеолярного відрост¬
ка щелеп, центральному переломі ни¬
жньої щелепи.
E.	При будь-якій локалізації перелому
щелеп без зміщення відламків.
73.	Яким інструментом зіставляють відлам¬
ки виличної дуги?
A.	Однозубим гачком Лімберга.
B.	Елеватором Карапетяна.
C.	Елеватором Леклюза.
D.	Щипцями Баронова.
E.	Лопаткою Буяльського.
74.	Гачок Лімберга використовують для
вправлення відламків:
A.	Виличної дуги та виличної кістки.
B.	Верхньої щелепи.
C.	Кісток носа.
D.	Нижньої щелепи в метальному відділі.
E.	Суглобового відростка нижньої щеле¬
пи.
75.	У хворого однобічний перелом нижньої
щелепи в ділянці кута зі зміщенням малого
фрагмента догори на 0,8 см, великий фраг¬
мент щелепи змістився донизу. Усі зуби
наявні. Виберіть метод лікування.
A.	Репозиція уламків і фіксація уламків
двощелепною шиною з гачками за Ті-
герштедтом.
B.	Остеосинтез позавогнищевим засобом
апаратами Рудько, Бернадського та ін.
C.	Остеосинтез у ділянці кута нижньої
щелепи.
D.	Репозиція уламків і фіксація уламків
індивідуальною гіпсовою пращею.
E.	Остеосинтез уламків нижньої щелепи
спицями Кіршнера за Макієнко.
76.	Хворий скаржиться на неможливість
відкушувати їжу. 45 діб тому отримав пере¬
лом нижньої щелепи зі зміщенням в ділян¬
ці 45 та 36 зубів. Не лікувався. Деформація
обличчя, нижньої щелепи, контактують ли¬
ше моляри нижньої та верхньої щелеп, щі¬
лина між різцями верхньої та нижньої ще¬
леп — 9 мм. Хворому рекомендовано:
A.	Рефрактура, репозиція та фіксація фраг¬
ментів нижньої щелепи у правильному
положенні.
B.	Ортодонтичне лікування.
C.	Виправлення прикусу протезуванням.
D.	Спилювання коронок молярів верхньої
та нижньої щелепи.
E.	Клиноподібна резекція альвеолярного
відростка із остеотомією тіла нижньої
щелепи.
77.	У хворого двобічний ментальний пере¬
лом нижньої щелепи зі зміщенням уламків:
припухлість обличчя, порушення прикусу,
різкий біль, значне порушення дихання. Яка
перша допомога необхідна?
A.	Наданням пораненому відповідного по¬
ложення.
B.	Накладання стисної пов'язки.
C.	Зупинка кровотечі пальцевим притис¬
ненням.
D.	Фіксація язика англійською шпилькою
чи шпилькою Іващенко.
E.	Ревізії порожнини рота.
78.	Хворий скаржиться на біль і припух¬
лість у ділянці правого кута нижньої щеле¬
пи. 5 год тому впав, вдарився підборіддям.
Порушення конфігурації обличчя, набряк у
ділянці правого кута нижньої щелепи. Рот
відкривається на 2 см. При пальпації біль у
585

Тестові завдання
ділянці правого кута, симптом навантажен¬
ня позитивний, рухомість кісткових фраг¬
ментів. Прикус порушений. Які пошкод¬
ження щелепи можна діагностувати?
A.	Забій нижньої щелепи.
B.	Вивих нижньої щелепи.
C.	Травматичний закритий ангулярний пе¬
релом нижньої щелепи справа.
D.	Перелом альвеолярного відростка.
E.	Перелом суглобового відростка.
79.	На який термін доцільно проводити
міжщелепну фіксацію щелеп за Айві при
травматичному однобічному переломі тіла
нижньої щелепи?
A.	Немає значення.
B.	До 3—4 днів.
C.	Не більше 2 днів.
D.	До 8 днів.
E.	На весь термін лікування.
80.	У хворого після ДТП деформація і на¬
бряк тканин середнього відділу обличчя,
гематома нижніх повік, верхня щелепа опу¬
щена, вільно рухома разом з носом. Паль-
паторно визначається деформація, біль і
патологічна рухомість у ділянці кореня но¬
са, вилично-верхньощелепних швів і гачків
крилоподібних відростків основної кістки.
Поставте діагноз.
A.	Перелом носових кісток.
B.	Перелом верхньої щелепи за Фор III
(верхній).
C.	Перелом верхньої щелепи за Фор І
(нижній).
D.	Перелом верхньої щелепи за Фор II.
E.	Перелом виличних кісток.
81.	У хворого асиметрія обличчя, набряк й
гематома правої нижньої повіки й підочно¬
ямкової ділянки, парестезія верхньої губи
справа, кровотеча з носа, відкривання рота
обмежене незначно. Прикус не порушений,
симптом сходинки в ділянці правого ви¬
лично-верхньощелепного шва, деформація
зовнішнього краю правої орбіти й вилично-
альвеолярного гребеня, крепітація в правій
підочноямковій ділянці, симптом тріснуто¬
го горіха. Поставте діагноз.
A.	Перелом правої виличної кістки.
B.	Перелом верхньої щелепи за Фор І
(нижній).
C.	Перелом верхньої щелепи за Фор II.
D.	Перелом верхньої щелепи за Фор II
(верхній).
E.	Перелом кісток носа.
82.	У хворого після травми обличчя подов¬
ження його середньої третини, гематоми й
набряк у ділянці кореня носа, повік. Верх¬
ня щелепа зміщена донизу й назад, біль і
патологічна рухомість в ділянці кореня но¬
са, зовнішніх країв орбіт, крилоподібних
відростків основної кістки разом з кістками
носа, виличними кістками й очними яблу¬
ками. З носа незначна кровотеча з доміш¬
кою ліквору. Поставте діагноз.
A.	Перелом верхньої щелепи за Фор І
(нижній).
B.	Перелом верхньої щелепи за Фор II.
C.	Перелом верхньої щелепи за Фор III
(верхній).
D.	Перелом виличних кісток.
E.	Перелом кісток носа.
83.	У хворого перелом правого кута ниж¬
ньої щелепи за межами зубного ряду зі змі¬
щенням. Укажіть план лікування:
A.	Остеосинтез нижньої щелепи.
B.	Накладення шин Тігерштедта із зачіп¬
ними гачками.
C.	Застосування апарата Рудько.
D.	Використання шини Вебера.
E.	Застосування шини Ванкевич.
84.	При якому переломі кісток лицевого
черепа може виникнути лікворея?
A.	Перелом верхньої щелепи за верхнім
типом.
B.	Перелом верхньої щелепи за середнім
типом.
C.	Перелом верхньої щелепи за нижнім
типом.
D.	Перелом суглобового відростка ниж¬
ньої щелепи.
E.	Перелом виличної дуги.
85.	При якій травмі обличчя виникає дис¬
локаційна асфіксія?
A.	Перелом верхньої щелепи.
B.	Двобічний перелом кутів нижньої ще¬
лепи.
C.	Двобічний перелом суглобових відро¬
стків нижньої щелепи.
D.	Двобічний перелом підборіддя.
E.	Однобічний перелом нижньої щелепи.
86.	Юнак отримав удар в обличчя. Коронка
11 зсунута в бік піднебіння, рухомість І сту¬
пеня, рентгенографічно — періодонтальна
щілина 11 зуба відсутня, корінь коротший
за корінь 21. Яке лікування є необхідним?
586

Тестові завдання
A.	Депульпування 11 зуба з наступною
репозицією та фіксацією шиною-ско-
бою.
B.	Видалення 11 зуба.
C.	Резекція верхівки кореня 11 зуба.
D.	Фіксація 11 зуба пластмасовою шиною.
E.	Фіксація 11 зуба за допомогою лігату¬
ри.
87.	У чоловіка перелом нижньої щелепи
між 44 та 45 зубами. Зміщення уламків не¬
значне. Зуби всі в наявності, стійкі, пра¬
вильної форми. Який оптимальний метод
лікування хворого?
A.	Шина Каппа.
B.	Остеосинтез із використанням міні-
пластинки.
C.	Однощелепна назубна шина.
D.	Двощелепні назубні шини.
E.	Накістковий апарат.
88.	У хворого перелом правого кута ниж¬
ньої щелепи (без зміщення уламків) з не¬
справжнім дефектом м’яких тканин. На ко¬
роткому фрагменті зуби відсутні, на довго¬
му — інтактні, стійкі. Який потрібен метод
лікування?
A.	Шинування щелеп шинами.
B.	Міжщелепне лігатурне зв’язування зу¬
бів.
C.	Підборідна жорстка праща.
D.	Остеосинтез нижньої щелепи.
E.	Лігатурне зв'язування зубів.
89.	У хворої після травми обличчя біль,
припухлість м’яких тканин у ділянці верх¬
ньої щелепи, біль при закриванні рота, ру¬
хомість кісток носа, значна припухлість м’я¬
ких тканин лівої виличної ділянки, крово¬
вилив у склеру лівого ока, симптом сходин¬
ки по нижньощелепному краю з двох боків
і в ділянці виличино-щелепних швів, носо¬
ва кровотеча, відкритий прикус, видовжен¬
ня середньої частини обличчя. Поставте
діагноз.
A.	Перелом верхньої щелепи Фор І.
B.	Перелом верхньої щелепи Фор II.
C.	Перелом верхньої щелепи Фор III.
D.	Перелом кісток носа.
E.	Перелом лівої виличної кістки.
90.	Після травми у пацієнта біль у нижній
щелепі посилюється при ковтанні, жуванні,
відкриванні рота. Конфігурація обличчя по¬
рушена, болюча гематома в ділянці правого
кута нижньої щелепи. Рот напіввідкритий,
вуздечка нижньої губи зміщена вправо, при
надавлюванні на підборіддя виникає біль у
ділянці правого кута щелепи. Який діагноз?
A.	Передній двобічний вивих нижньої
щелепи.
B.	Задній вивих нижньої щелепи.
C.	Двобічний перелом гілок нижньої ще¬
лепи.
D.	Перелом правого кута нижньої щеле¬
пи.
E.	Двобічний перелом тіла нижньої ще¬
лепи.
91.	У хворого після травми 3 дні тому ви¬
ник перелом нижньої щелепи. Болюча при¬
пухлість у ділянці лівого тіла нижньої ще¬
лепи, пальпація її болюча, відзначається
рухомість відламків у ділянці 44 зуба, кон¬
такт лівих молярів-антагоністів. Яке ліку¬
вання треба застосувати?
A.	Шину Порта.
B.	Гладку шину скобу на нижню щелепу.
C.	Двощелепні шини із зачіпними петля¬
ми.
D.	Пращеподібну пов'язку Померанцевої-
Урбанської.
E.	Лігатурне зв'язування зубів.
92.	У жінки припухлість лівої половини
обличчя, порушення носового дихання, що
виникло 2 міс. тому після автомобільної ка¬
тастрофи. Припухлість лівої верхньої губи,
26 зуб зруйнований, зниження повітряності
лівої гайморової пазухи, її латеральна стінка
нерівна, внутрішня стінка нечітка, носова
перегородка викривлена. Який діагноз?
A.	Травматичний лівобічний гайморит.
B.	Одонтогенний лівобічний гайморит.
C.	Риногенний лівобічний гайморит.
D.	Одонтогенний остеомієліт лівої верх¬
ньої щелепи.
E.	Гострий періостит верхньої щелепи від
26 зуба.
93.	У пораненого уламком снаряду виник
перелом нижньої щелепи із дефектом кіст¬
ки в ділянці підборіддя більше 3 см. Який
метод фіксації фрагментів нижньої щелепи
показаний?
A.	Шина Гунінга—Порта.
B.	Назубні шини Тігерштедта.
C.	Прямий остеосинтез.
D.	Апаратний остеосинтез (апаратом Рудь¬
ко та іншими).
E.	Міжщелепне лігатурне зв'язування за
Айві.
587

Тестові завдання
94.	Який із вказаних симптомів найбільше
характеризує перелом кісток носа?
A.	Рухомість кісток носа.
B.	Носова кровотеча.
C.	Припухлість м'яких тканин носа.
D.	Утруднене носове дихання.
E.	Деформація носової перегородки.
95.	Який відбиток необхідно одержати у
хворого для виготовлення ектопротезу носа,
що утримується за допомогою оправи оку¬
лярів?
A.	Відбиток термопластичною масою з
усього обличчя.
B.	Відбиток еластичною масою з дефекту.
C.	Гіпсовий відбиток з дефекту.
D.	Гіпсовий відбиток з усього обличчя.
E.	Відбиток термопластичною масою з
дефекту.
96.	У хворого біль у підборідному відділі
нижньої щелепи виник унаслідок травми.
Незначна припухлість тканин у ділянці під¬
боріддя, рот відкриває достатньо. Зуби ін¬
тактні, слизова оболонка в ділянці цен¬
тральних різців набрякла, злегка кровото¬
чить, визначається рухомість фрагментів
нижньої щелепи. Як варто надати допомогу
хворому?
A.	Гладкою шиною-скобою.
B.	Шиною з розпірковим вигином.
C.	Шиною з похилою площиною.
D.	Шинами із зачіпними гачками й між-
щелепною фіксацією.
E.	Лігатурним зв'язуванням 3132, 4241 за
Айві.
97.	На медичному пункті полку поранений
з вогнепальним переломом тіла нижньої
щелепи. Який вид іммобілізації слід засто¬
сувати на цьому етапі?
A.	Накладення гладкої шини-скоби.
B.	Накладення двощелепних шин.
C.	Накладення позаротового апарата для
фіксації уламків.
D.	Тимчасова іммобілізація.
E.	Остеосинтез нижньої щелепи.
98.	У хворого після травми є рухомість кіс¬
ток носа, припухлість м’яких тканин лівої
виличної ділянки, крововилив у склеру лі¬
вого ока, симптом сходинки по нижньооч-
ному краю з двох боків і в ділянці вилично-
щелепних швів, носова кровотеча, відкри¬
тий прикус. Який діагноз?
А.	Перелом верхньої щелепи за Фор І.
B.	Перелом верхньої щелепи за Фор III.
C.	Перелом кісток носа.
D.	Перелом виличних кісток.
E.	Перелом верхньої щелепи за Фор II.
99.	У хворого після травми є перелом ниж¬
ньої щелепи зі зміщенням відламків, зуби
збережені. Якій пристрій, вид фіксації по¬
казаний?
A.	Гладка шина-скоба.
B.	Вутрішьоротовий остеосинтез з вико¬
ристанням мініпластин.
C.	Шини із зачіпними гачками і міжще-
лепною гумовою тягою.
D.	Міжщелепне лігатурне скріплення.
E.	Підборідна праща.
100.	У хворого перелом нижньої щелепи по
середній лінії без зміщення відламків, зуби
збережені. Яка шина показана для лікуван¬
ня?
A.	Гладка шина-скоба.
B.	Шина із зачіпними гачками.
C.	Шина з розпірковим згином.
D.	Шина Васильєва.
E.	Стандартна пластмасова шина.
101.	Яке лікування показане хворому з пе¬
реломом лівої виличної кістки зі зміщен¬
ням, переломом передньої стінки верхньо¬
щелепної пазухи?
A.	Остеосинтез виличної кістки.
B.	Радикальна гайморотомія.
C.	Остеотомія верхньої щелепи.
D.	Радикальна гайморотомія з репозицією
відламків.
E.	Репозиція відламків.
102.	Який метод іммобілізації показаний
хворому з вогнепальним переломом ниж¬
ньої щелепи і дефектом кістки в ділянці
підборіддя?
A.	Дротяний шов кістки.
B.	Двощелепна шина із зачіпними гачка¬
ми і міжщелепним витягуванням.
C.	Позаротовий апарат типу Рудько.
D.	Однощелепна шина-скоба.
E.	Фіксація за допомогою спиць і стриж¬
нів.
103.	У хворого — двобічний ментальний
перелом нижньої щелепи, зміщення підбо¬
ріддя назад і внизу. Який механізм зміщен¬
ня центрального фрагмента?
A.	Тяга супрагіощної групи м’язів.
B.	Тяга мімічних м’язів.
588

Тестові завдання
C.	Тяга жувального та скроневого м’язів.
D.	Тяга крилоподібних м’язів.
E.	Власна маса нижньої щелепи.
104.	Який вид асфіксії імовірний у хворого
з двобічним переломом нижньої щелепи в
підборідному відділі?
A.	Клапанна.
B.	Обтураційна.
C.	Стенотична.
D.	Дислокаційна.
E.	Аспіраційна.
105 У хворого травматичний центральний
перелом нижньої щелепи без зміщення
фрагментів. Зуби інтактні. Яку шину необ¬
хідно застосувати?
A.	Гладку шину-скобу.
B.	Шину із зачіпними гачками.
C.	Шину Вебера.
D.	Стандартну шину Васильєва.
E.	Шину з похилою площиною.
106.	Після ДТП у хворого рухомість кісток
носа, симптом сходинки по нижньому краю
орбіти по обидва боки, рухомість альвео¬
лярного відростка верхньої щелепи. Який
діагноз установлений?
A.	Перелом кісток носа.
B.	Перелом виличної кістки.
C.	Перелом верхньої щелепи за Фор І.
D.	Перелом верхньої щелепи за Фор II.
E.	Перелом верхньої щелепи за Фор III.
107.	У хворого біль у лівій підочноямковій і
привушній ділянках, крововилив у нижню
повіку й кон’юнктиву лівого ока, симптоми
крепітації й сходинки по нижньому краю
очної ямки. Рот відкриває на 1 см. Який
правильний діагноз?
A.	Перелом виличної кістки.
B.	Перелом виличної дуги.
C.	Перелом лівого суглобового відростка
нижньої щелепи.
D.	Травматичний артрит СНЩС.
E.	Гематома підочноямкової ділянки.
108.	У хворого після травми біль при наку¬
шуванні і змиканні зубів, 11, 21 зуби рухомі
II—III ступеня, їх коронки зміщені ораль¬
но, поза зубною дугою, повне змикання
зубів неможливе. Розширення періодон-
тальної щілини 11 зуба до 0,5—2 мм. Ко¬
рені не ушкоджені. Поставте діагноз.
А.	Травматичний неповний вивих 11, 21
зубів.
B.	Травматичний періодонтит 11, 21 зу¬
бів.
C.	Травматичний повний вивих 11, 21 зу¬
бів.
D.	Перелом альвеолярного відростка в
ділянці 11,21 зубів.
E.	Травматичне видалення 11, 21 зубів.
109.	У хворого після травми біль, набряк
тканин правої підочноямкової та правої
виличної ділянок, оніміння шкіри правої
половини верхньої губи, кровотечі з носа.
Яке захворювання слід запідозрити?
A.	Перелом кісток носа.
B.	Перелом верхньої щелепи за Фор І.
C.	Перелом верхньої щелепи за Фор II.
D.	Перелом верхньої щелепи за Фор III.
E.	Перелом виличної кістки.
110.	Який тип асфіксії найвірогідніший при
двобічному переломі нижньої щелепи в ді¬
лянці 45 та 35 зубів зі зміщенням?
A.	Обтураційна асфіксія.
B.	Стенотична асфіксія.
C.	Аспіраційна асфіксія.
D.	Дислокаційна асфіксія.
E.	Клапанна асфіксія.
111.	У хворого поєднана черепно-мозкова
травма, струс головного мозку, перелом
верхньої щелепи за Фор III, численні синці
обличчя. Травму отримав 9 днів тому. Об’єк¬
тивно: шкіра в ділянці синців жовтого ко¬
льору. Яка речовина зумовлює вказану
клініку?
A.	Гемосидерин.
B.	Гемоглобін.
C.	Дезоксигемоглобін.
D.	Метгемоглобін.
E.	Вердогемоглобін.
112.	Коли виникає і куди поширюється
симптом окулярів при ізольованому пере¬
ломі кісток основи черепа?
A.	Виникає через 12 год після травми і не
виходить за межі колового м’яза ока.
B.	Виникає через 12 год після травми і
має поширений характер.
C.	Виникає безпосередньо після травми і
має поширений характер.
D.	Виникає через 24—48 год після травми
і має поширений характер.
E.	Виникає відразу після травми та не ви¬
ходить за межі колового м’яза ока.
113.	У хворого після травми обмежене відк¬
ривання рота, кровотеча з носа, оніміння
589

Тестові завдання
шкіри підочноямкової ділянки і нижньої
повіки, деформація обличчя, западання
м’яких тканин лівої виличної ділянки, сим¬
птом сходинки в середній частині лівого
нижнього краю очної ямки і в ділянці ви-
лично-альвеолярного гребеня. Поставте ді¬
агноз.
A.	Перелом виличної дуги.
B.	Перелом правої виличної кістки без
зміщення уламків.
C.	Перелом верхньої щелепи за Фор І.
D.	Перелом верхньої щелепи за Фор II.
E.	Перелом виличної кістки із зміщен¬
ням.
114.	У пораненого травматичний перелом
нижньої щелепи в ділянці відсутніх 34, 35
зубів з незначним зміщенням та дефектом
альвеолярного відростка в ділянці 34, 35.
Яку з шин необхідно використати?
A.	Гладку шину-скобу.
B.	Шину Тігерштедта з розпірковим ви¬
гином.
C.	Шину Порта.
D.	Стрічкову шину Васильєва.
E.	Шину Ванкевич.
115.	У хворого після травми є рухомість
кісток носа, припухлість м’яких тканин лі¬
вої виличної ділянки, симптом сходинки по
нижньому краю очної ямки з обох боків та
в ділянці вилично-щелепних швів, кровоте¬
ча, відкритий прикус, видовження серед¬
ньої частини обличчя. Поставте діагноз.
A.	Перелом верхньої щелепи Фор І.
B.	Перелом верхньої щелепи Фор II.
C.	Перелом Фор III.
D.	Перелом кісток носа.
E.	Перелом лівої виличної кістки.
116.	У хворого після травми головний біль,
запаморочення, нудота, кровотеча з носа,
вух та рота, видовжене обличчя, симптом
окулярів з обох боків, відсутні фронтальні
зуби, прикус і відкривання рота не пору¬
шені. Що можна діагностувати?
A.	Двобічний перелом верхньої щелепи за
Фор І.
B.	Двобічний перелом верхньої щелепи за
Фор II.
C.	Двобічний перелом верхньої щелепи за
Фор III.
D.	Перелом виличних кісток.
E.	Перелом кісток носа.
117.	Хворий вдарився підборіддям, відчув
різкий біль у ділянці скронево-нижньоще¬
лепних суглобів, утруднене відкривання ро¬
та та жування. Тризм І ступеня, прикус не
порушений, при введенні мізинців у слухо¬
вий хід не відчувається руху суглобових
головок. Що можна діагностувати у хворо¬
го?
A.	Двобічний перелом суглобових від¬
ростків.
B.	Двобічний травматичний артрит.
C.	Двобічний задній вивих нижньої ще¬
лепи.
D.	Двобічний передній вивих нижньої
щелепи.
E.	Забій скронево-нижньощелепних суг¬
лобів.
118.	У хворого після травми набряк м’яких
тканин лівої половини обличчя, кровови¬
лив у склеру лівого ока, крепітація в ділян¬
ці кісток носа, рухомість верхньої щелепи,
при її перкусії — тимпаніт. Рентгенологічно
—	лінія перелому через нижній край орбіти
з обох боків, по вилично-крилоподібному
шву і йде на горб верхньої щелепи. Вста¬
новіть діагноз.
A.	Перелом верхньої щелепи за Фор І.
B.	Перелом верхньої щелепи за Фор II.
C.	Перелом верхньої щелепи за Фор III.
D.	Перелом лівої суглобової кістки.
E.	Перелом кісток носа.
119.	У хворого болюче відкривання рота,
припухлість лівої підщелепної ділянки, схо¬
динка по краю лівого тіла нижньої щелепи,
повна вторинна адентія. Яку шину доцільно
використати при лікуванні такого хворого?
A.	Шину Вебера.
B.	Шину Васильєва.
C.	Шину Тігерштедта.
D.	Шину Порта.
E.	Шину Ванкевич.
120.	У пацієнта після поранення виник
двобічний ментальний перелом нижньої
щелепи зі зміщенням центрального фраг¬
мента назад, кровотеча, утруднене дихання,
зростає дихальна недостатність. Чим вик¬
ликане утруднення дихання?
A.	Розвитком дислокаційної асфіксії.
B.	Розвитком стенотичної асфіксії.
C.	Розвитком геморагічного шоку.
D.	Розвитком травматичного шоку.
E.	Поєднаною черепно-щелепно-лицевою
травмою.
121.	У хворої після удару підборіддям є об¬
меження відкривання рота, набряк облич¬
590

Тестові завдання
чя, відкривання рота 1,5 см, прикус пору¬
шений. Пальпаторно — біль по передньому
краю лівої гілки нижньої щелепи, симптом
навантаження позитивний у лівій гілці ни¬
жньої щелепи. Визначте додаткове дослід¬
ження.
A.	Загальне клінічно-лабораторне дослід¬
ження.
B.	УЗД скронево-нижньощелепного суг¬
лоба.
C.	Електроміографія, ультразвукове дослі¬
дження.
D.	Рентгенологічне дослідження нижньої
щелепи у двох проекціях.
E.	Морфологічне дослідження пунктату
ураженого місця.
122.	У хворого після травми утруднене від¬
кривання рота, оніміння в підочноямковій
ділянці й верхньої губи, западання у ви¬
личній ділянці, сходинка по нижньому краї
очної ямки. Рот відкривається на 2,5 см.
Поставте діагноз.
A.	Перелом виличної дуги.
B.	Суборбітальний перелом верхньої ще¬
лепи.	>
C.	Субназальний перелом верхньої щеле¬
пи.
D.	Перелом виличної кістки.
E.	Травматичний неврит підочноямкового
нерва.
123.	У хворого після травми біль у правій
виличній ділянці, обмеження відкривання
рота, западання в ділянці лівої виличної ду¬
ги. Поставте діагноз.
A.	Перелом лівої виличної дуги зі зсувом.
B.	Перелом тіла лівої виличної кістки.
C.	Перелом альвеолярного відростка верх¬
ньої щелепи.
D.	Перелом верхньої щелепи.
E.	Післятравматичний міозит жувального
м’яза.
124.	У хворого після травми подовжене й
сплощене обличчя, носова кровотеча, лік-
ворея з носа й вух. Для якого перелому це
характерно?
A.	Субназальний перелом верхньої щеле¬
пи (Фор І).
B.	Суборбітальний перелом верхньої ще¬
лепи (Фор II).
C.	Суббазальний перелом верхньої щеле¬
пи (Фор III).
D.	Двобічний перелом виличних кісток.
E.	Перелом кісток носа зі зміщенням.
125.	Протягом 3 міс. після перелому тіла
нижньої щелепи у хворого зберігається ру¬
хомість уламків. На рентгенограмі по краях
фрагментів визначаються замикальні пла¬
стинки. Встановіть діагноз.
A.	Несправжній суглоб нижньої щелепи.
B.	Незрощення перелому нижньої щеле¬
пи.
C.	Резорбційний перелом нижньої щеле¬
пи.
D.	Незростаючий перелом.
E.	Хронічний травматичний остеомієліт.
ХІРУРГІЧНА ПІДГОТОВКА
ПОРОЖНИНИ РОТА ДО ПРОТЕЗУВАННЯ.
ПЛАСТИКА АЛЬВЕОЛЯРНОГО ВІДРОСТКА
ЩЕЛЕП. СТОМАТОЛОГІЧНА ІМПЛАНТАЦІЯ.
ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ
ПАРОДОНТИТУ
1.	У хворої з невритом III гілки трійчастого
нерва виявили пломбувальну масу в нижнь¬
ощелепному каналі. Про який варіант па¬
тогенезу необхідно думати?
/А. Екзогенне-токсичне і травматичне ура¬
ження нерва.
B.	Екзогенне ураження оболонки нерва.
C.	Травматичне ураження оболонки нерва
в каналі.
D.	Токсико-алергійне ураження нерва.
E.	Судинне й обмінне ураження оболон¬
ки нерва.
2.	У хворого на генералізованний пародон¬
тит ясна ціанотичні, над- та під’ясенний
назубний камінь, патологічні зубоясенні ки¬
шені із серозними виділеннями. Яка основ¬
на мета проведення кюретажу у хворого?
і/А. Видалення патологічної зубоясенної
кишені.
B.	Підготовка тканин пародонта до про¬
тезування.
C.	Створення відтоку ексудату.
D.	Стабілізація дистрофічного процесу в
пародонті.
E.	Стимуляція репаративних процесів у
пародонті.
3.	У жінки, 46 років, кровотеча з ясен, ру¬
хомість зубів, ясна щелеп гіперемовані, на¬
бряклі, кровоточать. У ділянці 42, 41, 31, 32
зубів пародонтальні кишені до 8 мм з
гнійними виділеннями, рухомість II ступе¬
ня, інших зубів — І ступеня. Резорбція між¬
зубних перегородок у ділянці 42, 41, 31, 32
591

Тестові завдання
на 1/2 довжини кореня, остеопороз. Який з
методів лікування показаний?
A.	Гінгівоектомія.
B.	Кюретаж.
C.	Гінгівотомія.
V/D. Клаптева операція.
Е.	Остеопластика.
4.	У чоловіка, 47 років, свербіж, диском¬
форт в яснах, біль у зубах від термічних
подразників. Зуби інтактні, не рухомі, ко¬
рени зубів оголені на 1/4—1/3 довжини,
ясна щільні, анемічні, відкладення зубного
каменя. Який вірогідний діагноз?
A.	Катаральний гінгівіт.
B.	Генералізованний пародонтит.
C.	Локалізований пародонтит.
D.	Атрофічний гінгівіт.
\/Е. Пародонтоз.
5.	У хворого, 36 років, рухомість зубів ниж¬
ньої щелепи у фронтальному відділі II сту¬
пеня, пародонтальні кишені до 1/3 довжи¬
ни кореня. Назвіть доцільний спосіб хірур¬
гічного лікування.
VА. Операція Відмана—Неймана—Цешин-
ского.
B.	Метод Юнгера—Закса—Знаменського.
C.	Вестибулопластика.
D.	Мікроостеопластика.
E.	Гінгівотомія або гінгівектомія.
ПЛАСТИЧНА, ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ
М'ЯКИХ ТКАНИН І КІСТОК ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА.
ДЕФЕКТИ М'ЯКИХ ТКАНИН. СТЕБЛО ФШАТОВА.
ДЕФЕКТИ, ДЕФОРМАЦІЇ КІСТОК
ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА. МІКРОХІРУРГІЯ.
ОСНОВИ ЧЕРЕПНО-ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ
ХІРУРГІЇ, ПЛАСТИКА КІСТОК ЧЕРЕПА
1.	Хворий з невралгією III гілки лівого
трійчастого нерва лікувався 10 років (бло¬
кади біля ментального, мандибулярного
отворів, алкоголізація, акупунктура, нервек-
зерес тощо). Після алкоголізації нерва на¬
пади болю були відсутні протягом 2 років.
Останнім часом хвороба загострилася, ме¬
дикаменти не допомагають. Хворий висна¬
жений, втратив вагу. На рентгенограмі ви¬
значається звуження нижньощелепного ка¬
налу і ментального отвору. Який метод лі¬
кування доцільний у цій ситуації?
У	А. Декортикація нижньощелепного кана¬
лу, перетин судинно-нервового пучка.
В.	Гіпноз, алкоголізація нерва.
C.	Акупунктура, алкоголізація нерва.
D.	Блокади до ментального і мандибу¬
лярного отворів.
E.	Електрофорез з анестетиком.
2.	У хворого, 19 років, неможливе відкри¬
вання рота, пташине обличчя, прикус відк¬
ритий, дистальний, рухомість головок СНЩС
не виявляється. Відкривання рота 0,3 см.
Встановіть попередній діагноз?
A.	Контрактура щелепи.
B.	Деформівний артроз.
C.	Однобічний артроз.
t/D. Двобічний анкілоз.
Е.	Гострий артрит.
3.	У дитини через 4 міс. після хейлопласти-
ки на шкірі верхньої губи за ходом після¬
операційного рубця з’явилось потовщення,
гіпертрофія тканин. Яке лікування слід при¬
значити, щоб запобігти розвитку келоїдного
рубця?
A.	Електрофорез медичної жовчі.
B.	УВЧ-терапію.
/С. Електрофорез лідази.
D.	УФО-терапію.
E.	Вібромасаж верхньої губи.
4.	У хворого, 60 років, утруднене та болісне
відкривання рота, обмеження мовлення та
вживання їжі. Хворіє рік, стан погіршуєть¬
ся, лікувався самостійно, страждає на хро¬
нічний бронхіт і хронічний гнійний отит.
Обмеження відкривання рота до 1 см, зву¬
ження суглобової щілини, тіні кісткових
нашарувань між суглобовими поверхнями
зліва. Встановіть діагноз?
A.	Звичний вивих СНЩС.
B.	Фіброзний анкілоз лівого СНЩС.
C.	Дисфункція лівого СНЩС.
D.	Патологічний перелом лівого суглобо-
вого відростка нижньої щелепи.
Ис. Кістковий анкілоз лівого СНЩС.
5.	У пацієнта, 15 років, двічі оперованого з
приводу повного незрощення верхньої губи,
зміщений лівий край носа латерально і
вниз, розширено дно носа. Носова перего¬
родка вкорочена, кінець носа загнутий униз.
Ваш діагноз?
у/а. Залишкова рубцева деформація верх¬
ньої губи, крила та перегородки носа.
B.	Деформація кінчика носа.
C.	Вкорочення носової перегородки.
D.	Вроджене однобічне новоутворення вер¬
хньої губи та носа.
592

Тестові завдання
Е.	Залишкова рубцева деформація верх¬
ньої губи.
6.	У пацієнта, 39 років, після вогнепального
поранення виник дефект м’яких тканин у
ділянці лівого кута рота 4x4 см без пору¬
шення цілості кісток обличчя. Який вид
пластики показаний?
A.	Пластика клаптем з осьовим судинним
малюнком.
B.	Пластика місцевими тканинами.
C.	Пластика мостоподібним клаптем.
(Л). Пластика стеблом Філатова.
Е.	Z-пластика шкірою.
7.	У хворого, 27 років, деформація серед¬
ньої зони обличчя, порушення прикусу, ут¬
руднене жування, оперувався з приводу не-
зрощення верхньої губи і піднебіння, орто-
донтичне лікування не проводилося. Який
вид деформації верхньої щелепи розвився у
хворого?
І/А. Верхня мікрогнатія.
B.	Нижня мікрогнатія.
C.	Верхня макрогнатія.
D.	Нижня макрогнатія.
E.	Верхня прогнатія.
8.	У хворого, 16 років, неможливість від¬
кривання рота, утруднене вживання їжі, не¬
дорозвинення нижньої третини обличчя. У
дитинстві переніс остеомієліт нижньої ще¬
лепи. Відкривання рота 0,5 мм, прикус відк¬
ритий, дистальний. Суглобова щілина СНЩС
не визначається внаслідок кісткового зро¬
щення скроневої головки і ямки. Поставте
діагноз.
гА. Кістковий анкілоз СНЩС.
B.	Хронічний артрит СНЩС.
C.	Вторинний деформівний артроз СНЩС.
D.	Фіброзний анкілоз СНЩС.
E.	Остеома суглобового відростка ниж¬
ньої щелепи.
9.	Для усунення тотального дефекту носа
вибрана радикальна ринопластика за Ф.М.
Хітровим. Яке співвідношення ширини до
довжини шкірної стрічки потрібно дотри¬
мувати при формуванні стебла Філатова?
A.	1:6.
B.	1:3.
C.	1:4.
D.	1:5
''Е. 1:2.
10.	У хворого, 18 років, різке потовщення
верхньої губи у вигляді складки слизової
оболонки, що проявляється при усмішці.
Утворення без чітких меж, м’яке, пальпація
безболісна. Який найвірогідніший діагноз?
і/А. Подвійна верхня губа.
B.	Фіброма верхньої губи.
C.	Папілома верхньої губи.
D.	Хейліт верхньої губи.
E.	Екзофітна форма раку верхньої губи.
11.	У хворого діагностовано подвійну верх¬
ню губу. Яке оперативне втручання показа¬
но?
A.	Висічення слизової оболонки верхньої
губи, переміщення слизової оболонки
із щоки.
B.	Без висічення слизової оболонки верх¬
ньої губи, метод зустрічного обміну
тканин.
C.	Висічення слизової верхньої губи з пе¬
реміщенням трикутних клаптів за Лім-
бергом.
D.	Без висічення слизової оболонки верх-
. ньої губи, метод переміщення клаптя.
І^Е. Висічення слизової оболонки верхньої
губи з мобілізацією прилеглих тканин.
12.	Хворому планується пластика ділянки
нижньої щелепи кістковим трансплантатом
від донора. Який це вид трансплантації?
^А. Алотрансплантація.
B.	Автотрансплантація.
C.	Ізотрансплантація.
D.	Ксенотрансплантація.
E.	Експлантація.
13.	Хворому планується пластика ділянки
нижньої щелепи кістковим трансплантатом
від близнюка. Який це вид трансплантації?
A.	Експлантація.
B.	Автотрансплантація.
C.	Алотрансплантація.
D.	Ксенотрансплантація.
^Е. Ізотрансплантація.
14.	Хворому планується пластика ділянки
нижньої щелепи розщепленим кістковим
трансплантатом з його ребра. Який це вид
трансплантації?
А.	Ізотрансплантація.
Автотрансплантація.
C.	Алотрансплантація.
D.	Ксенотрансплантація.
E.	Експлантація.
15.	Хворому, 25 років, з приводу амелобла¬
стами була виконана часткова резекція ниж¬
593

Тестові завдання
ньої щелепи від напівмісяцевої вирізки до
36 зуба. Визначіть доцільний метод заміщен¬
ня дефекту?
A.	Пластика ліофілізованим транспланта¬
том.
B.	Пластика автотрансплантатом з ребра.
C.	Пластика формалізованим алотранс¬
плантатом.
I/O. Пластика автотрансплантатом з гребе¬
ня клубової кістки.
Е.	Пластика формалізованою губчастою
ало- чи брефокісткою.
16.	Які основні показання до застосування
стебла Філатова?
\А. Обширні дефекти обличчя, недостатні
запаси місцевих тканин.
B.	Наявність колоїдних рубців.
C.	Наявність дефекту шкіри складної кон¬
фігурації.
D.	Глибокий дефект щічної ділянки.
E.	Дефект верхньої та нижньої губи.
17.	Як називається вільне пересадження
шкіри між організмами одного виду?
А.	Імплантаційна.
ЧВ. Алогенна.
C.	Ксеногенна.
D.	Автогенна.
E.	Ізогенна.
18.	Який шар тканин беруть для формуван¬
ня стебла Філатова?
A.	Шкіру, підшкірну жирову клітковину
разом з м’язом.
B.	Епідермальний і ростковий шар шкіри.
C.	Епідермальний, ростковий і сітчастий
шар шкіри.
D.	Усі шари шкіри.
YE. Шкіру і підшкірну жирову клітковину.
19.	У чому полягає суть радикальної урано-
стафілопластики?
sj А. Пластика	альвеолярного відростка
верхньої щелепи, твердого і м’якого
піднебіння.
B.	Пластика верхньої губи, альвеолярного
відростка верхньої щелепи і м’якого
піднебіння.
C.	Пластика верхньої губи і м’якого під¬
небіння.
D.	Пластика альвеолярного відростка верх¬
ньої щелепи і м’якого піднебіння
E.	Пластика твердого піднебіння і верх¬
ньої губи.
20.	У хворого, 25 років, прогенія, співвідно¬
шення зубів щелеп правильне (прикус ви¬
правлений ортодонтичним лікуванням). Яка
операція показана?
^/А. Геніопластика.
B.	Двобічна площинна остеотомія ниж¬
ньої щелепи в ділянці гілок.
C.	Двобічна площинна остеотомія гілок
нижньої щелепи за Лімбергом.
D.	Двобічна остеотомія нижньої щелепи в
ділянці тіла (за Рауреом).
E.	Двобічна клиноподібна остеотомія ку¬
тів нижньої щелепи.
21.	У хворого посттравматичний дефект
лівого крила носа з порушенням цілості
крильного хряща. Який метод лікування
найефективніший?
A.	Пластика стеблом Філатова.
B.	Вільне пересадження шкіри.
C.	Вільна пластика хрящем за Аллой А.
. / Лимберг.
*	D. Вільна пластика частиною вушної ра¬
ковини за Сусловою.
Е.	Пластика шкірним клаптем за Седило.
22.	У хворого, 30 років, після поранення
виник тотальний дефект носа, рубцева де¬
формація шкіри щік і підочноямкових діля¬
нок. Оберіть оптимальний варіант віднов¬
лення носа.
^А. Радикальна ринопластика за Ф.М. Хіт-
ровим.
B.	Трилопатевий стебельчастий клапоть.
C.	Клапоть на ніжці з лоба.
D.	Вільний шкірний трансплантат.
E.	Два клаптя на ніжці зі щік.
23.	У хворого, 43 років, наскрізний дефект
правої половини носа розміром 1,5x2 см
виник після вогнепальної травми, шкірні
покриви навколо дефекту не змінені. Звідки
беруть тканини для усунення дефекту «ін¬
дійським» методом?
A.	Шкірний клапоть плеча.
B.	Шкірний клапоть щоки.
C.	Шкірний клапоть підочноямкової ді¬
лянки.
VD. Шкірний клапоть лоба.
Е.	Шкірний клапоть плечово-лопаткової
ділянки.
24.	Хворому з приводу дефекту кута ниж¬
ньої щелепи, розмірами до 6 см виконано
операцію відновлення щелепи гребенем клу¬
594

Тестові завдання
бової кістки, яку отримали у хворого. Який
це вид трансплантації?
Автотрансплантація.
B.	Алотрансплантація.
C.	Ізотрансплантація.
D.	Ксенотрансплантація.
E.	Експлантація.
25.	У хворого, 20 років, дефект лівого крила
носа розміром 1,8x2,3 см. Який метод пла¬
стики можна застосувати для заміщення
втрачених тканин?
ІА. Вільне пересадження шкірно-хрящо¬
вого трансплантата (за Сусловою).
B.	Взаємне переміщення трикутних клап¬
тів за Лімбергом.
C.	Вільне пересадження хряща.
D.	Вільне пересадження шкірного клаптя.
E.	Клапоть на ніжці зі щоки.
26.	Яке співвідношення ширини до довжи¬
ни оптимальні при заготовленні «гострого»
стебла Філатова?
\А. 2:1.
B.	1:1.
C.	1:2.
D.	2:2.
E.	1:3.
27.	У хворого, 19 років, на панорамній рен¬
тгенограмі коронки 25 и 15 зубів розташо¬
вані на рівні горбів 36 і 46 зубів. Який
діагноз можна припустити?
Уа. Істинна нижня прогнатія.
B.	Істинна верхня прогнатія.
C.	Несправжня нижня прогнатія (про-
генія).
D.	Нормальне співвідношення щелеп.
E.	Відкритий прикус.
28.	Хворому, 20 років, призначена операція
з приводу нижньої макрогнатії. Вкажіть, де
найчастіше виконують остеотомію при цій
патології:
А.	У ділянці гілки нижньої щелепи.
V/В. У ділянці кутів та тіла нижньої щеле¬
пи.
C.	У ділянці тіла щелепи.
D.	У ділянці суглобових відростків.
E.	У ментальному відділі.
29.	Хворому, 20 років, призначена остео¬
томія щелепи з приводу симетричної ниж¬
ньої макрогнатії. Яке інтраопераційне уск¬
ладнення може виникнути?
А.	Неврит маргінальної гілки n. facialis.
B.	Слинна нориця.
C.	Вторинна деформація.
\1D. Ураження нижньої альвеолярної ар¬
терії.
Е.	Ішемія тканин операційної ділянки.
30.	Хворому, 22 років, призначена операція
з приводу нижньої мікрогнатії. Яке опера¬
тивне втручання має бути, окрім остеотомії:
A.	Імплантація штучних зубів.
B.	Пересадження заміщувального кістку
матеріалу.
C.	Пересадження м’яза.
D.	Пересадження клаптя слизової обо-
*	лонки.
\/Е. Кісткова пластика.
31.	Укажіть, як змінене обличчя у хворих з
верхньою макрогнатією:
VA. Збільшене.
B.	Сплощене.
C.	Зменшене.
D.	Несиметричне.
E.	Не змінене.
32.	Хворому виконана остеотомія з приводу
мікрогнатії з уведенням трансплантатів за
горби щелепи. Для чого введені ці транс¬
плантати:
A.	Для жорсткої фіксації.
у В. Для виключення зміщення щелепи в
початкове положення.
C.	Для переміщення щелепи вперед.
D.	Для збільшення об’єму середньої тре¬
тини обличчя.
E.	Для посилення остеогенезу.
33.	Хворому після видалення пухлини ще¬
лепи необхідно замістити дефект транс¬
плантатом. Який матеріал доцільно застосу¬
вати?
Ч-У А. Автогенний.
B.	Алогенний.
C.	Ксеногений.
D.	Комбінований трансплантат.
E.	Штучний імплантат.
34.	У хворого відсутній контакт між пе¬
редніми зубами, надмірний розвиток ниж¬
ньої щелепи. Деформація обличчя, поло¬
ження нижньої щелепи допереду, у про-
генічному прикусі знаходяться фронтальні
та бічні зуби, є щілина між верхніми і ниж¬
німи різцями. Яке захворювання у хворого?
A.	Прогнатія.
B.	Мікрогенія.
595

Тестові завдання
C.	Мікрогнатія.
VJD- Макрогенія.
Е.	Відкритий прикус.
35.	У хворої підборіддя виступає вперед,
утруднений акт відкушування, западання
верхньої губи. У дитинстві — ураностафіло-
пластика. Верхня губа западає, підборіддя
нормально розвинутої нижньої шелепи вис¬
тупає вперед. У медіальному прикусі знахо¬
дяться окремі фронтальні зуби. Решта зубів
у правильному співвідношенні. Яке захво¬
рювання у хворого?
A.	Нижня прогнатія.
B.	Справжня прогенія.
1/С. Несправжня прогенія.
D.	Верхня прогнатія.
E.	Нижня ретрогнатія.
36.	У хворого нижні фронтальні зуби роз¬
міщені позаду від верхніх зубів та утворю¬
ють сагітальний простір, верхня губа укоро¬
чена, губи не змикаються. Яка це аномалія?
кА. Прогнатія.
B.	Мікрогнатія.
C.	Відкритий прикус.
D.	Косий прикус.
E.	Мікрогенія.
37.	У хворого недорозвинення нижньої тре¬
тини обличчя («пташине обличчя»), змі¬
щення підборіддя назад, глибоке різцеве
перекриття. Яка це аномалія?
^А. Двобічна симетрична мікрогенія.
B.	Однобічна несиметрична мікрогенія.
C.	Двобічна симетрична прогенія.
D.	Косий прикус.
E.	Однобічна несиметрична мікрогнатія.
38.	У хворої, 17 років, вроджена деформація
лицевого черепа, недорозвинення нижньої
щелепи та зміщення підборіддя у лівий бік.
Під час відкривання рота асиметрія облич¬
чя стає більш вираженою. У 5 років був
запальний процес лівої гілки нижньої ще¬
лепи. Встановіть клінічний діагноз.
A.	Макрогнатія.
B.	Двобічна (симетрична) мікрогенія.
C.	Помилкова прогенія.
D.	Прогнатія.
U Е. Однобічна (несиметрична) мікрогенія.
39.	У хворого вроджена деформація: нижня
щелепа надмірно розвинута і виступає впе¬
ред, довжина гілок нижньої щелепи нор¬
мальна, кути розгорнуті, горизонтальні від¬
діли нижньої щелепи збільшені та висунуті
уперед, прикус медіальний, зуби розташо¬
вані у зворотному напрямку, під час цен¬
тральної оклюзії утворюється простір різної
величини між верхніми та нижніми фрон¬
тальними зубами. Встановіть клінічний ді¬
агноз.
A.	Помилкова прогенія.
Vb. Істинна прогенія.
C.	Поєднана деформація щелеп.
D.	Прогнатія.
E.	Мікрогенія.
40.	У хворого недостатнє виступання підбо¬
ріддя. Співвідношення довжини гілок та
бічних відділів нижньої щелепи становить
1:2. Рельєф та положення кутів щелеп не
змінений. Поставте вірогідний діагноз.
у А. Двобічне недорозвинення тіла нижньої
щелепи.
B.	Двобічне недорозвинення всієї ниж¬
ньої щелепи.
C.	Однобічне недорозвинення тіла ниж¬
ньої щелепи.
D.	Однобічне недорозвинення гілки ниж¬
ньої щелепи.
E.	Двобічне недорозвинення гілок ниж¬
ньої щелепи.
41.	У хворого, 24 років, косметичний де¬
фект, утруднене вживання їжі, порушення
прикусу — торкаються тільки моляри, а між
передніми зубами і частково бічними щіли¬
на до 0,6 см. Поставте діагноз.
A.	Мікрогнатія.
B.	Прогнатія.
уС. Прогенія.
у D. Відкритий прикус.
Е.	Мікрогенія.
42.	У хворої западання верхньої губи, ут¬
руднене вживання їжі. У дитинстві перене¬
сла ураностафілопластику. Підборіддя нор¬
мально розвинутої нижньої щелепи висту¬
пає вперед, западання середнього відділу
обличчя. У медіальному прикусі окремі фрон¬
тальні зуби. Який діагноз?
/А. Прогнатія.
^ В. Верхня ретрогнатія.
C.	Мікрогенія.
D.	Нижня ретрогнатія.
E.	Нижня ретрогнатія.
43.	У хворого, 23 років, незмикання губ,
вкорочення верхньої губи, верхня щелепа
596

Тестові завдання
виступає вперед унаслідок її надмірного
розвитку, щілина між верхніми і нижніми
різцями у сагітальному напрямку. Який вид
деформації?
A.	Прогенія.
B.	Мікрогенія.
C.	Ретрогнатія.
HD. Прогнатія.
Е.	Мікрогнатія.
44.	У хворої симптом пташиного обличчя,
відкривання рота до 1 см. Обличчя непро¬
порційне, глибоке різцеве перекриття. Який
діагноз?
A.	Верхня прогнатія.
B.	Мікрогнатія з набутим анкілозом.
'/С. Мікрогенія із вродженим анкілозом.
D.	Прогенія.
E.	Нижня прогнатія.
45.	У хворого, який у 5-річному віці переніс
ураностафілопластику, прогенічний прикус.
За рахунок чого виникла ця патологія при¬
кусу?
^ А. Недорозвинення верхньої щелепи.
B.	Надмірного розвитку нижньої щелепи.
C.	Неефективного хірургічного лікування.
D.	Шкідливих звичок.
E.	Порушення носового дихання.
46.	У хлопця, 18 років, нижня щелепа ви¬
сунута вперед, відстань між 11, 21 та 31, 41
зубами до 8 мм по горизонталі. 36, 46 роз¬
міщені на рівні 14, 24. Поставте діагноз.
A.	Ортогнатичний прикус.
B.	Несправжня нижня прогнатія.
C.	Верхня мікрогнатія.
І). Відкритий прикус.
Істинна нижня прогнатія.
ВІДПОВЩІ НА ТЕСТОВІ ЗАВДАННЯ
№ тесто
вого
завдання
Код пра¬
вильної
відповіді
№ тесто
вого
завдання
Код пра¬
вильної
відповіді
№ тесто¬
вого
завдання
Код пра¬
вильної
відповіді
№ тесто¬
вого
завдання
Код пра¬
вильної
відповіді
№ тесто
вого
завдання
Код пра¬
вильної
відповіді
Пошкодження м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки. Опіки і комбіновані пошкодження.
Пластика м'яких тканин
1
А
16
D
31
С
46
D
61
С
2
С
17
А
32
А
47
Е
62
В
3
А
18
В
33
С
48
В
63
А
4
D
19
Е
34
А
49
А
64
А
5
В
20
А
35
А
50
Е
65
А
6
А
21
С
36
Е
51
А
66
D
7
А
22
С
37
D
52
D
67
А
8
Е
23
А
38
А
53
А
68
А
9
А
24
А
39
А
54
А
69
D
10
Е
25
В
40
С
55
С
70
С
11
D
26
Е
41
В
56
D
71
А
12
С
27
D
42
А
57
А
13
В
28
А
43
А
58
С
14
В
29
D
44
D
59
А
15
А
ЗО
D
45
В
60
D
Пошкодження кісток лицевого черепа. Регенерація тканин щелепно-лицевої ділянки.
Трансплантація
1
Е
26
А
51
D
76
А
101
D
2
А
27
А
52
В
77
D
102
С
597

Тестові завдання
Nb тесто¬
вого
завдання
Код пра¬
вильної
відповіді
№ тесто
вого
завдання
Код пра¬
вильної
відповіді
N° тесто¬
вого
завдання
Код пра¬
вильної
відповіді
№ тесто¬
вого
завдання
Код пра¬
вильної
відповіді
№ тесто¬
вого
завдання
Код пра¬
вильної
відповіді
3
А
28
Е
53
А
78
С
103
А
4
D
29
В
54
А
79
С
104
D
5
А
ЗО
В
55
D
80
D
105
А
6
А
31
Е
56
А
81
А
106
D
7
Е
32
С
57
С
82
С
107
А
8
В
33
В
58
В
83
А
108
А
9
С
34
А
59
D
84
А
109
Е
10
А
35
С
60
А
85
D
110
D
11
D
36
В
61
В
86
А
111
А
12
А
37
D
62
В
87
D
112
А
13
Е
38
В
63
А
88
D
113
Е
14
А
39
А
64
В
89
В
114
В
15
С
40
D
65
В
90
D
115
В
16
Е
41
В
66
Е
91
С
116
С
17
С
42
А
67
А
92
А
117
А
18
А
43
В
68
С
93
D
118
В
19
А
44
В
69
А
94
А
119
D
20
Е
45
А
70
С
95
D
120
А
21
А
46
Е
71
А
96
А
121
D
22
А
47
D
72
D
97
D
122
D
23
А
48
А
73
А
98
Е
123
А
24
D
49
D
74
А
99
С
124
С
25
С
50
А
75
А
100
А
125
А
Хірургічна підготовка порожнини рота до протезування. Пластика альвеолярного відростка щелеп.
Стоматологічна імплантація. Хірургічні методи лікування пародонтиту
1
А
2
А
3
D
4
Е
5
А
Пластична, естетична хірургія м'яких тканин і кісток лицевого черепа.
Дефекти м'яких тканин. Стебло Філатова.
Дефекти, деформації кісток лицевого черепа. Мікрохірургія.
Основи черепно-щелепно-лицевої хірургії, пластика кісток черепа
1
А
11
Е
21
D
31
А
41
D
2
D
12
А
22
А
32
В
42
В
3
С
13
Е
23
D
33
А
43
D
4
Е
14
В
24
А
34
D
44
С
5
А
15
D
25
А
35
С
45
А
6
D
16
А
26
А
36
А
46
Е
7
А
17
В
27
А
37
А
8
А
18
Е
28
В
38
Е
9
Е
19
А
29
D
39
В
10
А
20
А
ЗО
Е
40
А
598

ЛІТЕРАТУРА
Афанасьев В.В. Травматология челюстно-лицевой области. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
2010. - 256 с.
Бельченко В.А. Черепно-лицевая хирургия: Руководство для врачей. — М., ООО «Ме¬
дицинское информационное агентство», 2006. — 340 с. : ил.
Вернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно¬
лицевой области. — 3-є изд, перераб. и доп. — М.: Медицинская литература, 1999. —
456 с.: ил.
Блохин Н.Н. Кожная пластика. — М.: Медгиз, 1955. — 225 с.
Вербо Е.В.у Неробеев А. И. Реконструкция лица реваскуляризированными аутотранс¬
плантатами. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2008. — 208 с. : ил.
Галмош Ю. Травматология челюстно-лицевого скелета. — Братислава, 1975. — 360 с.
Диагностика и лечение ранений / Под ред. Ю.Г. Шапошникова. — М.: Медицина,
1984. - 343 с.
Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий / Ф.Я. Хо-
рошилкина, Р. Френкель, J1.M. Демнер и др. — М.: Медицина, 1987. — 303 с. : ил.
Кабаков Б.Д., Лукьяненко В.И., Аржанцев П.З. Учебное пособие по военной челюстно-
лицевой хирургии, терапевтической и ортопедической стоматологи. — М.: Медицина,
1980. - 271 с.
Клиническая оперативная челюстно-лицевая хірургія: руководство для врачей / Под
ред. Н.М. Александрова. — 2-е изд., перераб. и доп. — Л.: Медицина, 1985. — 448 с. : ил.
Козин И.А. Эстетическая хирургия врожденных расщелин лица. — М.: Мартис, 1996. —
568 с. — 435 ил.
Лимберг А.А. Планирование местнопластических операций на поверхности тела. — Л.:
Медгиз, 1963. — 595 с.
Минимально инвазивная косметическая хирургия лица / Под ред. Дж. Ниамту III, Р.
Хога; Пер. с англ.; Под общ. ред. проф. А.И. Неробеева. — М. : «МЕДпресс-информ»,
2007.	- 160 с. : ил.
Основи стоматології / За ред. В.О. Маланчука. — К.: Медицина, 2009. — 592 с.
Основы организации медицинского обеспечения войск. ДСП. МО СССР. — Москва,
1969. - 368 с.
Параскевич В.Л. Дентальная имплантология: Основы теории и практики. — 2-е изд. —
М.: «Медицинское информационное агентство», 2006. — 400 с.: ил.
Пластическая и реконструктивная хирургия лица / Под ред. А.Д. Пейпла; пер. с
англ. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2007. — 951 с.
Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений черепа / Г.Ю. Коваль, Г.С. Дани-
ленко, В.И. Нестеровская и др. — К: Здоров’я, 1984. — 376 с.
Робустова Т.Г. Имплантация зубов (хирургические аспекты). — М.: Медицина,
2003. — 560 с. : ил.
Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2-х то¬
мах. — Т.1 / Под ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.:
Медицина, 2000. — 776 с. : ил.
Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: в 2-х то¬
мах. — Т.2 / Под ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.:
Медицина, 2000. — 488 с.: ил.
Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций: Руководство /
АМН СССР; Под ред. Д.С. Саркисова. — М.: Медицина, 1987. — 448 с.: ил.
599

Література
Травматическая болезнь / Под ред. И.И. Дерябина, О.С. Насонкина. — JI.: Медицина,
1987. — 304 с. : ил.
Травмы мягких тканей и костей лица / Под ред. А.Г. Шаргородского. — М.: «ГЭО-
СТАР-МЕД», 2004. - 383 с. : ил.
Учебник военной челюстно-лицевой хирургии / Под ред. М.В. Мухина. —Д., 1959. —
282 с.
Чуйкин С.В., Персии Л.С., Давлетшин Н.А. Врожденная расщелина верхней губы и
неба / Под ред. С.В. Чуйкина. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство»,
2008.	— 3688 с. : ил.
Cleft lip and palate / A system of Management / D.A. Kemahan, S.W. Rosenstein, D.V.
Dado. Williams @ Wilkins, 1990. - P. 330.
Craniofacial Surgery / Ed. By D.Marchac. — Springer-Verlag, 1987. — P. 498.
Dufresne C.R., Carson B.S., Zinreich S.J. Complex craniofacial problems. Churchill Living¬
stone, 1992. — P. 559.
Jackson I.T., Sommerlad B.C. Plastic surgery. — Churcill Livingstone, 1992. — P. 199.
Samchukov M.L., Cope J.B., Cherkashin A.M. Craniofacial distraction osteogenesis. —
Mosby, 2001. - P. 634.
Current therapy in plastic and reconstructive surgery. Head and neck / J.L. Marsh. B.C.
Decker Inc. — 1989. — P. 497.
Facial Fractures / M.B. Habal, S. Arian. B.C. Decker Inc. —1989. — P. 312.
Lask G.P., Moy R.L. Principles and techniques of cunaneous surgery. — McGraw-Hill,
1996. - P. 637.
Misch C.E. Contemporary implant dentistry. — Third Edition. — Mosby, 2008, P. 1102.
СПИСОК СКОРОЧЕНЬ
600
AJIC	— антилімфоцитарна сироватка
AT	—	артеріальний тиск
ВНД	—	вища нервова діяльність
ДКТ	—	демінералізований кістковий	трансплантат
ДОКП — детерміновані остеогенні клітини-попередники
ЕЕГ	—	електроенцефалографія
ЕОД	—	електроодонтодіагностика
ЮКП	— індуцибельні остеогенні клітини-попередники
ІРІ	—	імунорегуляторний індекс
КДА	—	компресійно-дистракційний	апарат
КЕК	—	клініко-експертна комісія
КТ	—	комп’ютерна томографія
ЛФК	—	лікувальна фізична культура
ЛЦС	—	літерно-цифровий символ
МРТ	—	магнітно-резонансна томографія
НЛА	—	нейролептанальгезія
ОКП	—	остеогенні клітини-попередники
ОЦК	—	об’єм циркулюючої крові
ПОЛ	—	перекисне окислення ліпідів
САС	—	симпатико-адреналова система
СНЩС	—	скронево-нижньощелепний суглоб
ССА	—	синдром сонних апное
СТГ	—	соматотропний гормон
УФО	—	ультрафіолетове опромінення

ПРЕДМЕТНИЙ ПОКАЖЧИК
Альвеолопластика 451
Анкілоз 535
Антидоти 178
Асфіксія 16
Атрофія обличчя 301
Безпосередня дентальна імплантація 458
Біоетика 562
Біологічні аспекти трансплантації 393
Блефаропластика 493
Бруксизм 448
Вади розвитку тканин і органів 251
Вестибулопластика 475
Вивих
—	зуба 27
Види вільних шкірних трансплантатів 418,
414
Види тканинних клаптів 424
Відкритий прикус 297
Відмороження 158
Вікові зміни тканин обличчя 485
Вільне пересадження шкіри 421
ВЛК (військово-лікарська комісія) 145
Вроджені незрощення 369
Вторинна хірургічна обробка рани 23
Вторинний шов 24
—	ранні 24
—	пізній 24
Гачок Лімберга 74
Геніопластика 282
Гінгівектомія 472
Гінгівотомія 472
Глосалгія 226
Годування хворих 148
Групи черепно-щелепно-лицевих дефор¬
мацій 524
Дентальний імплантат 446, 456
Дермабразія 447
Дерматопластика 415
Дефекти губ 365
Деформації нижньої щелепи 261
—	підборіддя 281
Дистракційно-компресійний метод 283, 318,
325
Долікарська медична допомога 137
Евакуаційно-транспортна іммобілізація 56,
42
Забиття
—	зуба 27
Забій головного мозку 102
Загоєння рани 44
Застосування
—	ботулінічного токсину 497
—	золотих ниток 496
Затискач Аржанцева
Зморшки шкіри 486, 489
Ідіопатичні захворювання 468
Імплантат 446
Імунітет 550
Імунна недостатність 554
Імунотерапія 557
Індекс
—	Цибіна 19
—	Шротта 19
Кваліфікована медична допомога 140
Келощ 423
Кістковий трансплантат 309
Клаптеві операції 474
Класифікація рецесій ясен 469
Кольорова проба 88
Комбіновані ушкодження 5
—	радіаційні 160
—	хімічні 165
—	бактеріологічні 179
Компресійно-дистракційний метод 283, 321
Контрфорси 36
Контурне моделювання обличчя 498
Кровотеча 14
Лицевий біль 191
Лігатурне зв’язування зубів 43
Лікарсько-трудова експертиза 144, 500
Лікворея 40
601

Предметний покажчик
Ліпосакція 496
ЛФК (лікувальна фізична культура) 151
Магнітотерапія 245
Макрогенія 275
Макрогнатія 246
Медичне сортування 139
Мезотерапія 499
Мікрогенія 268
Мікрогнатія 288
Мікросудинна хірургія щелепно-лицевої
ділянки 433
Назо-етмо'ідальний комплекс 79
Невралгія 194, 206, 207, 208
Невропатія 209, 215
Обмороження 158
Опік 151
Організація стоматологічної допомоги в
армії 136
Оростома
Остеогенез 318, 401
Остеоіндукція 408
Остеокондукція 408
Остеопластика 308, 321
Остеосинтез 50
Отопластика 495
Параліч мімічних м’язів 216
Пародонт 465
Пародонтит 466, 467
Пародонтоз 467
Пародонтоми 467
Первинна хірургічна обробка рани 22
Первинний шов 23
Первинно-відтермінований шов 23
Передпротезна хірургія 443
Перелом
—	верхньої щелепи 35, 56
—	зуба 28
—	кісток носа 80
—	нижньої щелепи 30
—	суглобового відростка 35
Перша медична допомога 137
Пластика
—	альвеолярного відростка 451
—	зустрічними трикутниками шкіри (Z-
пластика) 358
—	ромбоподібним клаптем за А.А. Лим-
бергом 360
—	ротаційними клаптями за Ю.К. Ши-
мановським 339
—	клаптем «на ніжці» 361
—	вуздечки нижньої губи 367
—	контурна 448
Поєднані ушкодження 4
Правило
—	дев’ятки 154
—	долоні 157
Прогенія 275
Прогнатія 296
Прогресуюча геміатрофія обличчя 242
Протрузія зубів 300
Рана 21
Рановий канал 122
Регенерація 402, 482
—	спрямована тканинна 410, 482
—	кісткової тканини 403, 404
—	хрящової тканини 406
Репаративний потенціал 403
Рецесія ясен 468, 469
Речовини для заповнювання дефектів
кістки 408
Ринопластика 494
Розтрощення м’яких тканин 20
Рубець 423
Садна 21
Симптом
—	окулярів 40
—	подвійної плями 40
Синдром
—	I—II зябрових дуг 276
—	взаємного обтяження 97
—	Опенгейма 234
—	Папійона—Лефевра 468
—	Парі—Ромберга 242
—	П’єра—Робена 262
—	Россолімо—Мелькерсона—Розенталя
239
—	Сладера 143
—	Толоси—Ханта 193
—	Файля 193
—	Фрея 207
—	Чарліна 206
—	Шегрена 241
Синус-ліфтинг 452
Скронево-нижньощелепний суглоб
—	анкілоз 535
Спеціалізована медична допомога 141
Спрямована регенерація
—	тканин 482
—	кістки 403
Стебло Філатова 383
Стискання головного мозку 102
Струс головного мозку 102
Судова стоматологія 504
Тампонада порожнини носа 83
Тест носової хустинки 40
602

Предметний покажчик
Травма
—	зуба 26
—	ізольована 4
—	кісток 4
—	комбінована 160
—	множинна 4
—	м’яких тканин 21
—	поєднана 101
Транспортна іммобілізація 42, 56
Травматична хвороба 5, 8
Травматичний шок 6
Трансплантати
—	кісткові 309, 400
—	хрящові 405
—	колагенові 406
Усунення зморшок 489
Фази виникнення і формування рубця 423
Френектомія 478
Френотомія 475
Хвороба
—	Летерера—Зіве 468
—	Мейжа 193
—	Генда—Шюллера—Кріщена 468
Хімічний пілінг 497
Хрящовий трансплантат 405
Черепно-лицеві незрощення 524
Черепно-мозкова травма 101
Шинування 42, 46
Шкіра 412
Шов 23, 24
Шок 17
—	геморрагічний 6
—	гіповолемічний 6
—	травматичний 17, 19

ЗМІСТ
РОЗДІЛ 1 ТРАВМАТОЛОГІЯ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ [В.О. Маланчук) 	 З
Причини травматизму. Класифікація травм щелепно-лицевої ділянки	 З
Травматична хвороба		5
Загальна характеристика й особливості пошкоджень обличчя 		9
Організація і принципи надання допомоги постраждалим 		11
Невогнепальна травма тканин щелепно-лицевої ділянки		12
Невогнепальні пошкодження м’яких тканин і кісток обличчя		12
Загальні безпосередні ускладнення пошкоджень щелепно-лицевої ділянки		13
Пошкодження зубів і кісток лицевого черепа		26
Пошкодження зубів		26
Переломи кісток лицевого черепа		29
Лікування переломів кісток лицевого черепа		41
Переломи виличної кістки, дуги, кісток носа (В.О. Маланчук)		66
Переломи назо-етмоїдального комплексу (В.О. Маланчук, І.П. Логвіненко)		78
Регенерація кісткової і хрящової тканини 		91
Поєднані пошкодження щелепно-лицевої ділянки		97
Лікування переломів щелеп, які поєднуються з пошкодженнями інших ділянок
тіла		100
Черепно-мозкова, черепно-щелепно-лицева травма. Переломи основи черепа 		101
Хірургічна стоматологія екстремальних ситуацій та військова щелепно-лицева хірургія		105
Хірургічна стоматологія екстремальних ситуацій		105
Вогнепальні пошкодження обличчя: уражувальні фактори, зони пошкодження		109
Сучасна вогнепальна рана		111
Ускладнення щелепно-лицевих поранень		116
Кровотеча при пошкодженнях щелепно-лицевої ділянки		116
Запобігання правцю і сказу		120
Вторинні кровотечі		120
Вогнепальні рани м’яких тканин обличчя, кісток лицевого черепа. Поєднані пошкод¬
ження 		121
Вогнепальні рани м’яких тканин обличчя 		122
Вогнепальні пошкодження кісток лицевого черепа		127
Система лікування хворих і поранених в армії України, Військово-морському
флоті та під час катастроф		136
Пізні ускладнення вогнепальних поранень щелепно-лицевої ділянки, їх запобі¬
гання та лікування на етапах медичної евакуації 		142
Термічні, хімічні, радіаційні, комбіновані пошкодження тканин щелепно-лицевої ділянки		151
Опіки		151
Хімічні пошкодження тканин обличчя 		157
Променеві та радіаційні пошкодження обличчя 		158
Обмороження		158
Комбіновані пошкодження тканин обличчя		160
РОЗДІЛ 2. НЕВРОЛОГІЯ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ [В.О. Маланчук)		181
Паралічі лицевого нерва		181
Нейростоматологія		190
Фізіологічні механізми болю		190
604

Зміст
Ураження системи трійчастого нерва		193
Ураження системи лицевого нерва		215
Ураження системи язико-глоткового нерва		218
Ураження системи блукаючого нерва		222
Неврологічні симптоми при гальванізмі		223
Відбитий біль		224
Судинний біль		225
Стомалгія, глосалгія		226
Парестетичний синдром		231
Психалгія		231
Вегетативні синдроми		233
Прогресуюча атрофія обличчя (синдром Паррі—Ромберга) 		242
Загальні принципи лікування больових синдромів		242
РОЗДІЛ З ВРОДЖЕНІ ТА НАБУТІ ДЕФЕКТИ І ДЕФОРМАЦІЇ ОБЛИЧЧЯ [В.О. Маланчук)	 251
Роль обличчя в житті людини		251
Будова тіла, міміка, вигляд обличчя та психологія людини		252
Деформації щелеп 		253
Аномалії розвитку і деформації щелеп		261
Деформації нижньої щелепи		261
Дистракційно-компресійний метод у щелепно-лицевій і черепно-лицевій хірургії		283
Диформації верхньої щелепи		288
Дефекти щелеп, кісток лицевого черепа		306
Дефекти нижньої щелепи		306
Дистракційний гістогенез. Дистракційно-компресійний метод		318
Дефекти верхньої щелепи (середньої зони обличчя) 		326
Дефекти контрфорсів середньої зони обличчя, лицевого черепа, виличної кістки,
стінок очної ямки	333
РОЗДІЛ 4 РЕКОНСТРУКТИВНО-ВІДНОВНА, ПЛАСТИЧНА ТА ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ
ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ [В. О. Маланчук)	 335
Історія реконструктивно-відновної, пластичної хірургії		335
Класифікація дефектів та деформацій		341
Пластика місцевими тканинами		354
Шкіра, її властивості в пластичній хірурги		354
Типові способи пластики місцевими тканинами 		358
Набуті дефекти і деформації м’яких тканин обличчя та усунення їх місцевими
пластичними операціями		361
Пластика верхньої губи при її вроджених незрощеннях 		369
Пластика піднебіння		373
Вторинні дефекти і деформації піднебіння верхньої губи і носа		379
Стебло Філатова		383
Біологічні аспекти трансплантації органів і тканин (В. О. Маланчук, О.Л. Ціленко)		393
Класифікація трансплантатів, трансплантація кісткової, хрящової тканини, імп¬
лантація штучних конструкцій, матеріалів		400
Вільне пересадження шкіри			411
Профілактика виникнення і лікування рубців		423
Використання клаптів тканин з осьовим судинним малюнком, або артеріалізова-
них клаптів				423
Мікросудинна хірургія щелепно-лицевої ділянки		433
Передпротезна хірургія		443
Хірургічна підготовка порожнини рота до протезування		443
Зубні (дентальні) імплантати		446
Пародонтальна реконструктивно-відновна пластична хірургія		465
Формування присінка порожнини рота (вестибулопластика)		478
605

Зміст
Спрямована регенерація тканин, кістки 		482
Використання операційних мікроскопів 		485
Вікові зміни тканин обличчя та естетична хірургія обличчя 		485
Усунення зморшок обличчя та шиї		489
Корекція форми носа (ринопластика) 		494
Корекція форми вушних раковин (отопластика) 		495
Естетична ліпосакція (відсмоктування підшкірної жирової клітковини) 		496
Застосування золотих ниток		496
Застосування ботулінічного токсину А (ботоксу)		497
Хімічний пілінг		497
Механічне, лазерне шліфування шкіри (дермабразія) 		497
Кріологічний вплив на шкіру		498
Контурне моделювання обличчя ін’єкційними мікроімплантатами		498
Мезотерапія 		499
РОЗДІЛ 5. ЛІКАРСЬКО-ТРУДОВА ЕКСПЕРТИЗА [В.О. Маланчук)	 500
РОЗДІЛ 6. СУДОВО-МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЯ [В.О. Маланчук)	 504
РОЗДІЛ 7 ОСНОВИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВІДНОВНОЇ
ХІРУРГІЇ [В.О. Маланчук)		513
Обстеження хворих з патологією черепно-щелепно-лицевої ділянки		514
Черепно-щелепно-лицева травматологія 		515
Черепно-щелепно-лицева онкологія		519
Черепно-щелепно-лицева реконструктивно-відновна (пластична) хірургія		522
Черепно-лицеві незрощення 		524
РОЗДІЛ 8 АНКІЛОЗИ СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО СУГЛОБА [В.О. Маланчук]	 535
РОЗДІЛ 9 ЗНАЧЕННЯ ІМУННОЇ СИСТЕМИ В ПАТОЛОГІЇ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ
ДІЛЯНКИ [В.О. Маланчук, О.Л. Ціленко)		550
Елементи імунної системи 		552
Набутий імунодефіцит		554
Імунітет і стрес 		556
Імунотерапія 		557
Екстракорпоральні методи імунокорекції		558
РОЗДІЛ 10 АСПЕКТИ БІОЕТИКИ. БІОЕТИКА В МЕДИЦИНІ, СТОМАТОЛОГІЇ,
ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВІЙ ТА ЧЕРЕПНО-ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВІЙ ХІРУРГІЇ (В.О. Маланчук, Т.О. Маланчу<).... 559
Етика в стоматології, щелепно-лицевій хірургії, імплантації зубів 		564
Тестові завдання		568
Література		599
Список скорочень 		601
Предметний покажчик		605
606

АВТОРИ
Маланчук
Владислав Олександрович — завідувач кафедри хірургічної стомато¬
логії та щелепно-лицевої хірургії НМУ імені О.О. Богомольця, член-
кореспондент Національної АМН України, президент Української
асоціації черепно-щелепно-лицевих хірургів, заслужений діяч науки і
техніки України, доктор медичних наук, професор
Логвіненко
Ірина Петрівна — кандидат медичних наук, асистент кафедри
хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії НМУ імені
0.0. Богомольця
Маланчук
Тетяна Олександрівна — кандидат медичних наук, доцент кафедри те¬
рапії НМАПО ім. ПЛ. Шупика, заслужений лікар України
Ціленко
Ольга Леонідівна — кандидат медичних наук, асистент кафедри
хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії НМУ імені
0.0. Богомольця

Навчальне видання
Маланчук Владислав Олександрович
Логвіненко Ірина Петрівна
Маланчук Тетяна Олександрівна та ін.
ХІРУРГІЧНА СТОМАТОЛОГІЯ
ТА ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВА ХІРУРГІЯ
У двох томах
ТОМ 2
Підписано до друку 11.07.2011.
Формат 70 хЮО 1/16. Папір офсет. N° 1.
Гарн. Тайме. Друк офсет.
Ум. друк. арк. 49,02. Обл.-вид. арк. 51,0.
Тираж 1000. Зам. 354.
Віддруковано у видавництві “ЛОГОС” з оригіналів автора.
Свідоцтво ДК N° 201 від 27.09.2000 р.
01030, Київ-30, вул. Богдана Хмельницького, 10, тел. 235-6003

ТРАВМАТОЛОГІЯ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
НЕВРОЛОГІЯ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
ВРОДЖЕНІ ТА НАБУТІ ДЕФЕКТИ І ДЕФОРМАЦІЇ ОБЛИЧЧЯ
РЕКОНСТРУКТИВНО-ВІДНОВНА, ПЛАСТИЧНА ТА ЕСТЕТИЧНА ХІРУРГІЯ
ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
ЛІКАРСЬКО-ТРУДОВА ЕКСПЕРТИЗА
СУДОВО-МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЯ
ОСНОВИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ
РЕКОНСТРУКТИВНО-ВІДНОВНОЇ ХІРУРГІЇ
АНКІЛОЗИ СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО СУГЛОБА
ЗНАЧЕННЯ ІМУННОЇ СИСТЕМИ В ПАТОЛОГІЇ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ
АСПЕКТИ БІОЕТИКИ В МЕДИЦИНІ