Author: Пасечников С.П.
Tags: заболевания мочеполовой системы урология медицина
ISBN: 978-966-382-545-8
Year: 2015
Text
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
УРОЛОГИЯ
Под редакцией профессора С. П. Пасечникова
Учебник для студентов высших
медицинских учебных заведений IV уровня аккредитации
Издание второе
Винница
Нова Книга
2015
УДК 616.6(075.8)
ББК 56.9я73
У71
Утверждено Министерством здравоохранения Украины в качестве национального
учебника для студентов высших медицинских учебных заведений IVуровня аккредитации
(протокол Ns 2 от 26.10.2011 г. заседание научно-методической комиссии по медицине
Министерства образования и науки, молодежи и спорта Украины)
Коллектив авторов:
Пасечников С. П., Возианов С. А., Лесовой В. Н., Костев Ф. И., Люлько А. А.,
Сарычев Л. П., Стусь В. П., Федорук А. С., Бойко Н. И., Гарагатый И. А., Зайцев В. И.,
Байло В. Д„ Журавчак А. 3., Кошарный В. В., Митченко Н. В., Никитин О. Д.,
Швец В. Д., Шеремета Р. 3., Грицай В. С., Шостак М. В.
Рецензенты:
Шамраев С. Я., Бачурин В. ИКлименко П. М.
Гриф Министерства здравоохранения выдан на украиноязычное издание.
Данный учебник является переводом с украинского языка
Урология : учебник для студ. высших мед. учебн. заведе-
У71 ний : перевод с укр. издания / [С. П. Пасечников, С. А. Возианов,
В. Н. Лесовой и др.] ; под ред. С. П. Пасечникова. — Изд. 2. —
Винница : Нова Книга, 2015. — 456 с.: ил.
ISBN 978-966-382-545-8
В подготовке учебника объединены усилия и опыт ведущих отечественных
специалистов-урологов.
Главная особенность этого учебника состоит в том, что он является первым
базовым учебником по научной дисциплине «Урология», который подготовлен
в соответствии с утвержденной М3 Украины современной 90-часовой програм¬
мой преподавания на четвертом курсе по специальностям «Лечебное дело»,
«Педиатрия», «Медико-профилактическое дело» и 45-часовой — по специаль¬
ности «Медицинская психология».
УДК 616.6(075.8)
ББК 56.9я73
ISBN 978-966-382-545-8
© Коллектив авторов. 2015
© Нова Книга, 2015
Содержание
Краткие сведения об авторах б
Рецензенты 11
Предисловие 12
Перечень условных сокращений 14
1. Клиническая анатомия и физиология органов мочевой и мужской
половой систем 16
1.1. Анатомическое строение органов мочевой системы 16
1.2. Физиология органов мочевой системы 30
1.3. Анатомическое строение органов мужской половой системы 32
1.4. Физиология органов мужской половой системы 42
2. Симптомы урологических заболеваний 48
2.1. Боль 48
2.2. Расстройства мочеиспускания 49
2.3. Количественные изменения мочи 51
2.4. Качественные изменения мочи 52
2.5. Патологические изменения спермы и выделения
из мочеиспускательного канала 55
3. Методы исследования урологических больных 58
3.1. Физикальные методы исследования 58
3.2. Лабораторная диагностика 65
3.3. Лучевые методы обследования 69
3.4. Аппаратные и инструментальные методы обследования 91
4. Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем 109
4.1. Аномалии развития почек 109
4.2. Аномалии развития мочеточников 127
4.3. Аномалии развития мочевого пузыря 132
4.4. Аномалии развития мочеиспускательного канала 146
4.5. Аномалии развития полового члена 156
4.6. Аномалии развития органов мошонки 158
3
5. Инфекционно-воспалительные заболевания 164
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания 164
5.2. Туберкулез мочевой и мужской половой систем 214
5.3. Паразитарные заболевания мочевой и мужской половой систем 225
6. Мочекаменная болезнь 233
6.1. Камни почек и мочеточников 235
6.2. Камни мочевого пузыря 241
6.3. Камни мочеиспускательного канала 244
6.4. Камни предстательной железы 245
7. Гидронефроз 251
8. Травматические повреждения органов мочевой
и мужской половой систем 258
8.1. Повреждения почек 258
8.2. Повреждения мочеточников 265
8.3. Повреждения мочевого пузыря 269
8.4. Повреждения мочеиспускательного канала 276
8.5. Повреждения органов мошонки 281
8.6. Повреждения полового члена 287
9. Новообразования органов мочевой и мужской половой систем 294
9.1. Рак паренхимы почки 294
9.2. Опухоль Вильмса 301
9.3. Опухоли верхних мочевых путей 305
9.4. Рак мочевого пузыря 307
9.5. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 314
9.6. Рак предстательной железы 332
9.7. Опухоли яичка 338
9.8. Рак полового члена 343
10. Острая и хроническая почечная недостаточность 348
10.1. Острая почечная недостаточность 348
10.2. Хроническая почечная недостаточность 356
10.3. Трансплантация почки 364
11. Неотложная помощь при урологических заболеваниях 367
4
11.1. Почечная колика 367
11.2. Гематурия 372
11.3. Острая задержка мочеиспускания 382
11.4. Анурия 389
11.5. Перекрут гидатид яичка и его придатка 391
11.6. Перекрут яичка 393
11.7. Парафимоз 398
12. Нефроптоз 400
13. Нейрогенные расстройства мочеиспускания 409
14. Другие урологические заболевания 415
14.1. Гиперактивный мочевой пузырь 415
14.2. Нефрогенная артериальная гипертензия 418
14.3. Мочеполовые свищи у женщин 421
14.4. Водянка оболочек яичка (гидроцеле) 426
14.5. Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) 430
15. Современные эндоскопические методы лечения
урологических заболеваний 436
15.1 Эндоскопические методы лечения мочекаменной болезни 436
15.2. Эндоскопические методы лечения опухолей мочевой системы
и предстательной железы 440
15.3. Эндоскопические методы лечения стриктур мочевой системы 442
15.4. Лапароскопические методы лечения урологических заболеваний 443
Список литературы 446
Предметный указатель 449
5
Краткие сведения об авторах
Пасечников
Сергей Петрович
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель
науки и техники Украины, заведующий кафедрой урологии Наци¬
онального медицинского университета имени А. А. Богомольца,
заведующий отделом воспалительных заболеваний ГУ «Институт
урологии НАМИ Украины»
Возианов
Сергей Александрович
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент
НАМИ Украины, лауреат Государственной премии Украины,
директор ГУ «Институт урологии НАМИ Украины», заведующий
кафедрой урологии НМАПО имени П. Л. Шупика
■ ■ ■
Лесовой
Владимир Николаевич
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАМИ
Украины, заслуженный врач Украины, лауреат Государственной
премии Украины, ректор Харьковского национального медицин¬
ского университета, директор Харьковского областного клиниче¬
ского центра урологии и нефрологии имени В. И. Шаповала
Костев
Федор Иванович
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель
науки и техники Украины, заведующий кафедрой урологии
и нефрологии Одесского национального медицинского
университета
6
Краткие сведения об авторах
Люлько
Алексей Алексеевич
доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой урологии Запорожской медицинской
академии последипломного образования
в я я
Сарычев
Леонид Петрович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
урологии, медицинской сексологии с анестезиологией
и интенсивной терапией Высшего государственного
учебного заведения Украины «Украинская медицинская
стоматологическая академия»
■ а а
Стусь
Виктор Петрович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
урологии, оперативной хирургии и топографической анатомии
ГУ «Днепропетровская медицинская академия М3 Украины»
я я ■
Федорук
Александр Степанович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом
урологии кафедры хирургии и урологии Буковинского
государственного медицинского университета
я я я
7
Краткие сведения об авторах
Бойко
Николай Иванович
доктор медицинских наук, профессор, главный научный
сотрудник ГНУ «Научно-практический центр профилактической
и клинической медицины» ГУД, профессор кафедры
урологии Национального медицинского университета имени
А. А. Богомольца
Гарагатый
Игорь Анатольевич
доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный врач Украины, профессор
кафедры урологии, нефрологии и андрологии
Харьковского национального медицинского
университета
Зайцев
Валерий Иванович
доктор медицинских наук, профессор
кафедры хирургии и урологии Буковинского
государственного медицинского
университета
Байло
Владимир Дмитриевич
кандидат медицинских наук, доцент кафедры
урологии Национального медицинского
университета имени А. А. Богомольца
8
Краткие сведения об авторах
'v *** V
щф
Журавчак
Андрей Зиновьевич
кандидат медицинских наук, доцент, ведущий научный
сотрудник научного отдела малоинвазивной хирургии ГНУ
«Научно-практический центр профилактической и клинической
медицины» ГУД
■ ■ в
Кошарный
Владимир Витальевич
доктор медицинских наук, доцент кафедры урологии,
оперативной хирургии и топографической анатомии
ГУ "Днепропетровская медицинская академия
М3 Украины"
■ ■ ■
Митченко
Николай Викторович
кандидат медицинских наук, старший научный
сотрудник отдела воспалительных заболеваний
ГУ «Институт урологии НАМИ Украины»
■ ■ я
Никитин
Олег Дмитриевич
кандидат медицинских наук, доцент кафедры
урологии Национального медицинского
университета имени А. А. Богомольца
я в я
9
Краткие сведения об авторах
Швец
Владимир Дмитриевич
кандидат медицинских наук, доцент кафедры
урологии и нефрологии Одесского национального
медицинского университета
В В Я
Шеремета
Роман Зиновьевич
кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии
Львовского национального медицинского университета,
заведующий отделением урологии Львовской областной
клинической больницы
в в я
Грицай
Виктор Сергеевич
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии
Национального медицинского университета имени
А. А. Богомольца
в в я
Шостак
Максим Владимирович
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры
урологии и нефрологии Одесского национального
медицинского университета
в в я
Рецензенты
Шамраев
Сергей Николаевич
доктор медицинских наук, старший научный сотрудник,
академик АН ВШ Украины, заведующий кафедрой
урологии Донецкого национального медицинского
университета имени М. Горького М3 Украины
я в а
Бачурин
Виктор Иванович
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
урологии, лучевой диагностики и терапии Запорожского
государственного медицинского университета
в я в
Клименко
Петр Михайлович
доктор медицинских наук, профессор, академик КАН,
заведующий курса урологии Крымского государственного
медицинского университета имени С И. Георгиевского
я я в
11
Предисловие
УРОЛОГИЯ — раздел клинической медицины, в частности хирургии, изучающий за¬
болевания органов мочевой и мужской половой систем. Со времен Гиппократа (~ 460-
370 до н.э.), когда врачи использовали уроскопию (оценку качеств мочи) с целью опре¬
деления любой болезни, к отделению урологии в самостоятельную дисциплину, как
считается, Феликсом Гюйоном (1831-1920), прошло более двух тысячелетий. За про¬
шедшее столетие, и особенно в последние десятилетия, благодаря стремительному
общему научно-техническому развитию, урология эволюционировала в одну из самых
высокотехнологичных отраслей современной клинической медицины. Это, соответ¬
ственно, требует от врачей все более углубленного изучения дисциплины, а от препо¬
давателей медицинских вузов — совершенствования учебного процесса.
В настоящее время студенты медицинских вузов IV уровня аккредитации пользуются
еще целым рядом учебников разных авторов — заведующих кафедр и курсов урологии,
которыми прилагается много усилий для удержания преподавания дисциплины в русле
быстрых изменений в теории и практике современной урологии.
Но и сама система преподавания в медицинских вузах Украины в последнее время
претерпела существенные изменения. Главная особенность этого учебника как раз и за¬
ключается в том, что он является первым базовым учебником по дисциплине «Уроло¬
гия», который подготовлен в соответствии с утвержденной М3 Украины современной
90-часовой программой преподавания на четвертом курсе по специальностям «Лечеб¬
ное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело» и 45-часовой — по специ¬
альности «Медицинская психология».
В подготовке учебника объединены усилия и опыт ведущих отечественных специ-
алистов-урологов Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца,
Института урологии НАМИ Украины, Национальной медицинской академии последип¬
ломного образования им. П. Л.Шупика, Харьковского национального медицинского
университета, Одесского национального медицинского университета, Львовского наци-
12
онального медицинского университета имени Даниила Галицкого, Буковинского госу¬
дарственного медицинского университета, Днепропетровской медицинской академии
М3 Украины, Украинской медицинской стоматологической академии, Запорожской ме¬
дицинской академии последипломного образования М3 Украины, Научно-практическо¬
го центра профилактической и клинической медицины ГУД. Целью авторского коллек¬
тива было создание учебника, направленного на подготовку не специалистов-урологов,
а врачей широкого профиля, семейных врачей, в практике которых непременно будут
встречаться больные с наиболее распространенными заболеваниями и неотложными
патологическими состояниями органов мочевой и мужской половой систем. Ставилась
непростая задача: в пределах довольно сжатой учебной программы вооружить будущих
специалистов любой клинической области современными, но лишь базовыми знаниями
по урологии, позволяющими на практике правильно оценить состояние больного и ока¬
зать ему помощь в пределах возможностей врача, не допустив ошибки.
Благодаря соавторам, хочется надеяться на соответствие нового учебника ожидани¬
ям читателей — студентов, интернов, начинающих врачей и преподавателей урологии.
Вместе с тем нельзя посягать на безупречность работы такого большого коллектива
авторов и редактора, поэтому все замечания, советы и предложения по улучшению из¬
дания будут приняты с вниманием и благодарностью.
Сергей Петрович ПАСЕЧНИКОВ
Доктор медицинских наук, профессор,
заслуженный деятель науки и техники Украины,
заведующий кафедрой урологии
Национального медицинского университета
им. А. А. Богомольца
13
Перечень условных сокращений
шшяшшявшшяшшшшшшшшшшяяшиишшшшашшшшяяшшшявшшшшшяшяшшшшш
AAST
BPSA
CD44
DOTS
E-Cadherin
HIF
HIFU
HU
ILC
IPSS
ISUP
КІ67
MIN
МІР
NIH-CPSI
NKF
P53
PCNA
pH
proPSA
PTEN
American Association for the Surgery
ofTrauma (Американская ассоциация
хирургии травмы)
Benign prostate specific antigen
(доброкачественный простати¬
ческий специфический антиген)
поверхностный клеточный
полипептид
Directly Observed Treatment-Short-
course (контролируемая терапия
коротким курсом)
Epithelial cadherin (целлюлярный
адгезивный молекулярный фактор)
Hypoxia-inducible factor (фактор,
индуцированный гипоксией)
High-intensity focused ultrasound
(ультразвук высокой интенсивности)
Hounsfield units (единицы
Хаунсфилда)
Interstitial laser coagulation
(интерстициальная лазерная
коагуляция)
International prostate symptom
score (международная шкала
простатических симптомов)
International Society of Urologic Pa¬
thology (Международное общество
урологической патологии)
Клеточный фактор пролиферации
Minimum Intensity Projection (режим
минимальной интенсивности)
Maximum Intensity Projection (режим
максимальной интенсивности)
The National Institutes of Health-
chronic prostatitis symptom index
(шкала симптомов хронического
простатита Национального
института здоровья)
National Kidney Foundation
(Национальная ассоциация
по вопросам заболевания почек)
protein 53 (фактор, регулирующий
клеточный цикл)
Proliferating Cell Nuclear Antigen
(ядерный антиген пролиферации)
Водородный показатель
Proprostate-specific antigen (белок-
предшественник простатического
антигена)
Phosphatase and tensin homolog
SIOP (WT)
TNM
TUMT
TUNA
TUV
VEGF
VLAP
WHO
WT1, WT2
XMRV
99mTc
(гомологи фосфатазы и тензина)
International Society of Pediatric
Oncology (Wilms'tumor) (протокол
лечения нейробластом (опухоль
Вильмса)
Tumor-nodules-metastases (клинико¬
морфологическая классификация
по принципу «опухоль, лимфоузлы,
метастазы»)
Transurethral microwave therapy
(трансуретральная микроволновая
терапия)
Transurethral needle ablation
(трансуретральная игольная
абляция)
Transurethral vaporization
(трансуретральная вапоризация)
Vascular Endothelial Growth Factor
(сосудисто-эпителиальный фактор
роста)
Visual laser ablation of the prostate
(лазерная абляция предстательной
железы)
World Health Organization
(Всемирная организация
здравоохранения)
Wilms tumor protein
(гены опухоли Вильмса)
Xenotropic murine leukemia virus
(ксенотропный вирус мышиной
лейкемии)
препарат, меченный радиоактивным
технецием
АБ
АД
АФП
БЦЖ-
терапия
ВДТБ
ВИЧ
ВМП
ВОЗ
ГМП
ГнРГ
ГП
Адреноблокатор
Артериальное давление
Альфа-фетопротеин
Терапия опухоли бациллой
Кальметта — Герена
Впервые диагностированный тубер¬
кулез
Вирус иммунодефицита человека
Верхние мочевые пути
Всемирная организация здравоохра¬
нения
Гиперактивный мочевой пузырь
Гонадотропин-рилизинг-гормон
Гиперплазия предстательной железы
14
ГЛАВА 1
1.1. Анатомическое строение органов мочевой системы
УРОЛОГИЯ
Топография почек
Обе почки расположены впереди XII ребра, которое проходит относительно длинной
их оси косо сверху и наружу; правая почка пересекается XII ребром на границе верхней
и средней ее трети, верхний ее участок только достигает XI ребра; левая почка пересека¬
ется XII ребром почти на середине ее длины, а верхний наружный участок расположен
чуть выше уровня XI ребра (рис. 1.2,1.3). Непосредственно к верхнему концу правой поч¬
ки прилегает правый надпочечник. К передней поверхности правой почки, на протяже¬
нии верхних 1/4, прилегает правая доля печени, ниже печени к передней поверхности
правой почки прилегает правый изгиб толстой кишки, к медиальному участку и воротам
прилегает нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Передняя поверхность правой
почки покрыта брюшиной лишь на участке контакта с печенью. К верхнему концу левой
почки прилегает левый надпочечник, на участке верхней трети передняя поверхность ле¬
вой почки контактирует с задней стенкой желудка, на участке средней трети — с хвостом
поджелудочной железы, которая пересекает ворота почки в поперечном направлении.
К латеральному краю левой почки, на протяжении ее верхней половины, прилегает се¬
лезенка.
Нижняя треть переднемедиального участка левой почки обращена в левый брыжееч¬
ный синус и контактирует здесь с петлями тонкой кишки; по переднелатеральному участ-
Рис. 1.2. Синтопия передних поверхностей почек
17
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА і
Клиническая анатомия и физиология органов мочевой и мужской половой систем
кулевой почки расположен левый изгиб ободочной кишки. Передняя поверхность левой
почки на участках контакта с желудком, селезенкой и тощей кишкой покрыта брюшиной.
Строение почек
Каждая почка имеет переднюю и заднюю поверхности, латеральный и медиальный края,
верхний и нижний концы. Передняя поверхность, facies anterior, выпуклая и обращена
несколько латерально. Задняя поверхность, facies posterior, уплощенная. Латеральная об¬
ласть каждой почки прилегает к квадратной мышце поясницы. Латеральный край, тагдо
lateralis, выпуклый и обращен немного к задней стенке живота; медиальный край, тагдо
medialis, вогнутый и обращен вниз, медиально и вперед. На середине медиального края
почки имеется углубление — почечные ворота, hilus renalis, переходящие в почечный си¬
нус, sinus renalis. Ворота почки спереди образованы узкой передней губой, а сзади — ши¬
рокой задней губой. В результате этого задняя поверхность почки шире передней, а по¬
чечный синус больше обращен кпереди.
В почечном синусе находятся почечная лоханка, pelvis renalis, почечные чашки, calyces
renales, ветви почечных сосудов и нервов, лимфатические узлы и жировая клетчатка. Взаи¬
морасположение перечисленных образований, вступающих в ворота, таково, что вены (В)
залегают впереди, артерии (А) и нервы — позади вен, а почечная лоханка (Л) и мочеточ¬
ник — позади артерий (для лучшего запоминания — ВАЛ). Верхний конец почки, extremitas
superior, шире и более плоский, чем нижний конец, extremitas inferior. Верхние концы почек
ближе к срединной плоскости тела, чем нижние; нижние более отклонены от позвоночника.
Внутреннее строение почек
На продольном разрезе, проведенном через почку, видно, что почка в целом состоит, во-
первых, из полости, sinus renalis, в которой расположены почечные чашки и верхняя часть
лоханки, и, во-вторых, из собственно почечного вещества, прилегающего к синусу со всех
сторон, за исключением ворот. В почке различают корковое вещество, cortex renis, и мозго¬
вое вещество, medulla renis (рис. 1.4).
Корковое вещество занимает периферический слой органа, толщиной около 4 мм. Моз¬
говое вещество состоит из образований конической формы, носящих название почечных
пирамид, pyramides renales. Широким основанием пирамиды обращены к поверхности ор¬
гана, а верхушками — в сторону синуса. Верхушки соединяются по две или более в закруг¬
ленные возвышения, носящие название сосочков, papillae renales, редко одной верхушке
отвечает отдельный сосочек. Всего сосочков в среднем около 12. Каждый сосочек усеян
маленькими отверстиями, foramina papillaria, через которые моча выделяется в начальные
части мочевых путей (малые чашки). Корковое вещество проникает между пирамидами, от¬
деляя их друг от друга, и эти части коры носят название столбов (columnae renales). Благо¬
даря параллельно расположенным в них мочевым канальцам и сосудам пирамиды имеют
полосатый вид. Наличие пирамид отражает дольчатое строение почки, характерное для
большинства животных. У новорожденного сохраняются следы бывшего разделения даже
на наружной поверхности, на которой заметны борозды (дольчастая почка плода и ново¬
рожденного). У взрослого человека почка становится гладкой снаружи, но внутри остается
разделенной на дольки — пирамиды, хотя несколько пирамид сливаются в один сосочек
(чем объясняется меньшее количество сосочков, чем пирамид).
Полоски медуллярного вещества продолжаются также и в корковое вещество, хотя они
заметны здесь менее четко, они составляют pars radiata коры, промежутки же между ними —
18
ГЛАВА 1
1.1. Анатомическое строение органов мочевой системы
Аркуатная артерия
Почечная пирамида
Почечная вена
Почечный сосочек
Рис. 1.4. Внутреннее строение почки (фронтальный разрез)
pars convoluta (convolutum — сверток). Pars radiata и pars convoluta объединяют под названи¬
ем lobulus corticalis. Почка представляет собой сложный экскреторный (выделительный) ор¬
ган. Он содержит трубочки, которые называются почечными канальцами, tubuli renales. Сле¬
пые концы этих трубочек в виде двустенной капсулы охватывают клубочки кровеносных
капилляров. Каждый клубочек, glomerulus, лежит в глубокой чашевидной капсуле, capsula
glomeruli; промежуток между двумя листками капсулы составляет полость, будучи началом
мочевого канальца. Glomerulus вместе с охватывающей его капсулой составляет почечное
тельце, corpusculum renis (рис. 1.5).
Почечные тельца расположены в pars convoluta коры, где они могут быть видимы не¬
вооруженным глазом в виде красных точек. От почечного тельца отходит извитой кана¬
лец — tubulus renalis contortus, который расположен уже в pars radiata коры. Затем каналец
спускается в пирамиду, поворачивает там назад, образуя петлю нефрона, и возвращается
в корковое вещество. Конечная часть почечного канальца — вставочный отдел — впадает
в собирательную трубочку, которая принимает несколько канальцев и идет в параллель¬
ном направлении (tubulus renalis rectus) через pars radiata коры и через пирамиду.
Прямые трубочки постепенно сливаются друг с другом и в виде 15-20 коротких про¬
токов, ductus papilla res, которые открываются в foramina papillaria в области area cribrosa
на вершине сосочка.
Почечное тельце и канальцы, которые к нему относятся, составляют структурно-функ¬
циональную единицу почки — нефрон, nephron (рис. 1.6). В нефроне образуется моча. Этот
процесс осуществляется в два этапа: в почечном тельце из капиллярного клубочка в по¬
лость капсулы фильтруется жидкая часть крови, образуя первичную мочу, а в почечных
канальцах происходит реабсорбция — всасывание большей части воды, глюкозы, ами-
19
Клиническая анатомия и физиология органов мочевой и мужской половой систем
ГЛАВА 1
Glomerulus, сетчатый клубочек
Retemirabile, чудесная сетка
Vasafferens, приносящий сосуд
Рис. 1.5. Тело нефрона (капсула и клубочек)
нокислот и некоторых солей, в результате чего образуется окончательная моча. В каждой
почке содержится около миллиона нефронов, совокупность которых составляет главную
массу почечного вещества.
Кровоснабжение почек
Почечная артерия начинается от аорты и имеет достаточно большой калибр, что соответ¬
ствует мочевыводящей функции органа, связанной с «фильтрацией» крови. У ворот почки
почечная артерия делится соответственно отделам почки на артерии для верхнего полю¬
са — аа. polares superiores, для нижнего — аа. polares inferiores, и для центральной части
почек — аа. centrales (рис. 1.7).
Кровеносные сосуды особенно тесно связаны с системой почечных канальцев. Ветви по¬
чечной артерии, a. renalis, проникая из почечного синуса, sinus renali, в почечное вещество,
располагаются радиально между пирамидами в виде междолевых артерий почки, аа. inter-
lobares renis.
Приближаясь к границе коркового и мозгового вещества, каждая междолевая артерия
делится на две дуговые артерии, аа. arcuatae, которые вступают в соседние доли и распола¬
гаются здесь над основанием пирамиды. Они посылают в мозговое вещество прямые арте-
риолы, arteriolae rectae, и в корковое вещество — междольковые артерии, аа. interlobulares.
От последних отходят артериолы, получившие название приносящего сосуда, vas afferens,
который распадается на сетчатый клубочек (glomerulus) капилляров, окруженный капсулой.
Эта капсула клубочка, capsula glomeruli, является началом мочевых канальцев. Капсула клу¬
бочка и почечный клубочек, содержащийся в ней, образуют почечное тельце, corpusculum
renis (см. рис. 1.5). Капиллярная сеть клубочков является чисто артериальной (по типу чудес¬
ной сети — retemirabile). На выходе из клубочка артериола, размещенная уже за пределами
20
ГЛАВА 1
1.1. Анатомическое строение органов мочевой системы
УРОЛОГИЯ
Верхний сегмент
Рис. 1.8. Сегменты почки
т. sphincter fomicis, которые вместе с заложенной здесь соединительной тканью и прилега¬
ющими нервами и сосудами (кровеносными и лимфатическими) составляют форникальный
аппарат, который играет большую роль в процессе выведения мочи из паренхимы поч¬
ки в почечные чашки и препятствует обратному току мочи из чашек в мочевые канальцы.
В стенке почечной чашки различают четыре мышцы, расположенные выше свода (т. levator
fornicis), вокруг него (т. sphincter fornicis), вдоль чашки (т. longitudinalis calycis) и вокруг чашки
(т. spiralis calycis). М. levator fornicis и т. longitudinalis calycis расширяют полость чашки, способ¬
ствуя накоплению мочи, а т. sphincter fornicis и т. spiralis calycis сужают чашку, опорожняя ее.
Мочеточник
Мочеточник, ureter, — парный орган, соединяющий почечную лоханку с мочевым пузы¬
рем. Длина мочеточника 30-32 см, диаметр неравномерный; в месте отхождения от ло¬
ханки (лоханочно-мочеточниковый сегмент), при входе в малый таз (при пересечении под¬
вздошных сосудов), при прохождении через стенку мочевого пузыря и устье мочеточника
он равен 3-4 мм, а между этими суженными местами диаметр его достигает 9 мм (рис. 1.9).
Различают три части мочеточника: брюшную, тазовую и интрамуральную. Брюшная
часть, pars abdominalis, в месте отхождения от лоханки образует изгиб. Поворачивая вниз
и медиально, мочеточник проходит по передней поверхности большой поясничной мыш¬
цы вниз к терминальной линии таза. Тазовая часть, pars pelvina, ложится под брюшиной
малого таза, поворачивает вперед, медиально и вниз. Достигнув дна мочевого пузыря,
мочеточник пронизывает его стенку в косом направлении и открывается в полость пузы¬
ря щелевидным отверстием.
Строение мочеточников
Стенка мочеточника состоит из трех слоев: соединительнотканной (адвентициальной)
оболочки, мышечной оболочки и слизистой оболочки. Адвентициальная оболочка, tunica
23
ГЛАВА 1
1.1. Анатомическое строение органов мочевой системы
дальше кпереди мочеточник пересекает переднелатеральную стенку влагалища и входит
в мочевой пузырь.
Иннервация
Нервы мочеточника симпатического происхождения: к верхнему отделу они подходят
с plexus renalis, к нижней части, pars abdominalis, — с plexus uretericus, к parspelvina—с plexus
hypogastricus inferior. Кроме того, мочеточники (в нижней части) получают парасимпатиче¬
скую иннервацию с пп. splanchnici pelvini.
Кровоснабжение
Мочеточник получает кровь из нескольких источников. К стенкам pelvis renalis и верхне¬
му отделу мочеточника подходят ветви a. renalis, в месте пересечения с a. testicularis или
a. ovarica, от которых к мочеточнику тоже отходят ветви. К средней части мочеточника
подходят гг. ureterici (от аорты, a. iliaca communis или a. iliaca interna). Pars pelvina мочеточни¬
ка питается с a. rectalis media и аа. vesicates inferiores. Венозная кровь оттекает в v. testicularis
(или v. ovarica) и v. ilica interna.
Мочевой пузырь, vesica urinaria
Мочевой пузырь представляет собой полый мышечный орган плоско-округлой формы,
расположенный в полости малого таза, непосредственно позади лобкового симфиза. Ве¬
личина и форма мочевого пузыря изменяются в зависимости от наполнения его мочой.
Наполненный мочевой пузырь имеет грушевидную форму. Широкая его часть обраще¬
на кверху и назад, а узкая — книзу и вперед. Опорожненный мочевой пузырь, когда его
стенки спадаются, имеет блюдцевидную форму. Нормальная емкость мочевого пузыря
250-300 мл (рис. 1.10).
Мочевой пузырь состоит из нескольких отделов, которые переходят друг в друга. Ос¬
новную часть составляет тело пузыря, corpus vesicae. Верхнепередняя часть пузыря обра¬
зует его верхушку, apex vesicae, хорошо заметную при наполненном пузыре, она перехо¬
дит вверх по направлению к пупку в срединную пупочную связку, ligamentum umbilicale
medianum, соединяющую мочевой пузырь с пупком; связка эта представляет собой зарос¬
ший урахус, urachus. Задненижняя часть пузыря, направленная у мужчин в сторону пря¬
мой кишки, а у женщин — в сторону влагалища, представляет собой дно пузыря, fundus
vesicae, наименее подвижную часть мочевого пузыря. Передненижняя вытянутая часть пу¬
зыря составляет его шейку, cervix vesicae; в этой части расположено внутреннее отверстие
мочеиспускательного канала, ostium urethrae internum. В теле мочевого пузыря различают
переднюю, заднюю и боковые стенки; передняя стенка соответствует участку пузыря меж¬
ду верхушкой и шейкой, она обращена к лобковому симфизу, а при наполненном пузы¬
ре располагается позади передних брюшных мышц — пирамидальных и прямых; задняя
стенка, обращенная кверху в брюшную полость, составляет отдел, покрытый брюшиной.
Строение мочевого пузыря
Стенка мочевого пузыря состоит из гладкой мышечной ткани, полость его выстлана сли¬
зистой оболочкой, он покрыт частично соединительнотканной оболочкой, частично се¬
розной, брюшиной. Мышечная оболочка, tunica muscularis, достаточно толстая, состоит
из трех слоев, переходящих друг в друга: наружного, среднего и внутреннего.
ГЛАВА 1
1.1. Анатомическое строение органов мочевой системы
УРОЛОГИЯ
ются многочисленные складки, повторяющие контур мышечного слоя, при наполненном
пузыре эти складки растягиваются. В области переднего отдела дна мочевого пузыря на¬
ходятся три отверстия: два — устья мочеточников, ostium ureteris, и одно — внутреннее от¬
верстие мочеиспускательного канала. Отверстия расположены по углам мочепузырного
треугольника, trigonum vesicae, наиболее фиксированного участка пузыря, который сме¬
щается наименьше. В пределах этого треугольника слизистая оболочка лишена подсли¬
зистой основы и плотно, без складок, сращена с мышечным слоем. Устья мочеточников,
ostium ureteris, образуют правый и левый верхние углы треугольника. Оба устья соединены
межмочеточниковой складкой, plica interureterica, образованной пучками мышц от обоих
мочеточников. У вершины треугольника, расположенной спереди и внизу, размещается
внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae internum, полулунной
формы. Сзади от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала слизистая оболочка
образует выпячивание, язычок пузыря, uvula vesicae, переходящего в гребень мочеиспус¬
кательного канала, crista urethralis.
Верхнезадняя и частично боковые поверхности мочевого пузыря покрыты брюшиной:
при переходе брюшины с пузыря на заднюю поверхность передней брюшной стенки обра¬
зуется поперечная складка пузыря, plica vesicalis transversa. Сзади на уровне впадения мо¬
четочников брюшина переходит с пузыря на прямую кишку, а у женщин — на матку. Своей
передней, забрюшинной, поверхностью мочевой пузырь прилегает к лобковому симфизу
и верхним ветвям лобковых костей и отделен от них листком простатической фасции; в на¬
полненном состоянии пузырь выходит над лобковым симфизом вверх, располагаясь по¬
зади прямых мышц живота. У мужчин ко дну пузыря прилегают семенные пузырьки, семя-
выносящий проток и частично предстательная железа; в промежутке между семенными
пузырьками ко дну мочевого пузыря примыкает передняя стенка ампулы прямой кишки.
Между прямой кишкой и мочевым пузырем содержится промежностно-брюшинный апо¬
невроз. У женщин ко дну пузыря прилегает шейка матки и передняя стенка влагалища.
Передненижний отдел мочевого пузыря, его шейка, примыкает у мужчин к заднему
участку верхнепередней поверхности предстательной железы, у женщин — к мочеполо¬
вой диафрагме. Нижние отделы боковых стенок мочевого пузыря, расположенные под¬
брюшинно, прилегают частично к тазовому дну, а в наполненном состоянии мочевого
пузыря — к сфинктеру, у мужчин к ним прилегают семявыносящие протоки, у женщин —
круглые связки матки.
Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из системы a. iliaca interna. Одна
или две аа. vesicalis superior отходят зачастую от необлитерированной части a. umbilicalis,
a. vesicalis inferior — непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna или от артерии
сфинктера.
Вены мочевого пузыря образуют сеть в висцеральном клетчатом пространстве мочево¬
го пузыря. Оттуда кровь устремляется в венозное сплетение мочевого пузыря и предста¬
тельной железы, расположенное в позадилобковом пространстве. Далее кровь оттекает
в v. iliaca interna.
Иннервацию мочевого пузыря обеспечивают верхнее и нижнее подчревные
нервные сплетения, тазовые висцеральные нервы и половые нервы, образующие на стен¬
ках мочевого пузыря и особенно у места впадения в него мочеточников и вокруг них
plexus vesicalis.
27
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 1
Клиническая анатомия и физиология органов мочевой и мужской половой систем
Отток лимфы от мочевого пузыря осуществляется в nodi lymphoidei Шасі, располо¬
женные вдоль наружных подвздошных артерий и вен, и в nodi lymphoidei Шасі interni
и sacrales.
Мочеиспускательный канал, urethra
Мужской мочеиспускательный канал, urethra masculina, представляет собой трубку
длиной около 18 см, которая продолжается от мочевого пузыря до наружного отверстия
мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum, на головке полового члена.
Мочеиспускательный канал проходит через различные образования. У мужчин в нем
выделяют три части: pars prostatica, pars membranacea и pars spongiosa (рис. 1.10-1.12).
Pars prostatica, простатическая часть, ближайшая к мочевому пузырю, проходит че¬
рез предстательную железу. Длина этого отдела примерно 2,5 см. Простатическая
часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и растяжимым участком
мочеиспускательного канала. На его задней стенке расположено небольшое срединное
возвышение — colliculus seminalis, семенной бугорок длиной около 1,5 см. На верхушке
семенного бугорка щелевидное отверстие ведет в небольшой слепой карман, располо¬
женный в толще предстательной железаты, называется utriculus prostaticus (простатиче¬
ская маточка).
На colliculus seminalis по бокам от входа в utriculus prostaticus содержатся маленькие
отверстия семявыбрасывающих протоков (по одному с правой и левой сторон). Лате¬
рально от семенного бугорка по обеим сторонам открываются многочисленные отвер¬
стия простатических железок. Стенка в этой части мочеиспускательного канала состоит
из слизистой и мышечной оболочек. Слизистая оболочка в нерастянутом канале образует
продольные складки. По кругу простатической части мочеиспускательного канала есть
кольцо мышечных волокон, которые составляют часть гладкой мышечной ткани предста¬
тельной железы, усиливает сфинктер мочевого пузыря, sphincter vesicae urinariae (гладко¬
мышечный, непроизвольный).
Pars membranacea, перепончатая часть, представляет собой участок мочеиспускатель¬
ного канала на расстоянии от верхушки предстательной железы до bulbus penis, длина
ее примерно 1 см. Таким образом, этот отдел канала является самым коротким и одно¬
временно узким из всех трех. Он лежит сзади и снизу от lig. arcuatum pubis, пронизывая
на своем пути diaphragma urogenitale с ее верхней и нижней фасциями: нижний конец
перепончатой части на месте прорыва нижней фасции представляет собой узкий и наи¬
менее протяженный участок канала, что необходимо учитывать при введении катетера,
чтобы не прорвать канал. Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена мы¬
шечными пучками произвольного сфинктера т. sphincter urethrae.
Простатическая и перепончатая части образуют фиксированную часть мочеиспуска¬
тельного канала, губчатая — подвижную его часть.
Pars spongiosa, губчатая часть, длиной около 15 см, окружена тканью corpus spongiosum
penis. Часть канала соответственно bulbus несколько расширена, на остальном расстоя¬
нии до головки диаметр канала равномерный, в головке на протяжении примерно 1 см
канал снова расширяется, образуя ладьевидную ямку, fossa navicularis urethrae. Наружное
отверстие является малорастяжимой частью мочеиспускательного канала, что следует
учитывать при постановке зонда. Кроме анатомического деления мочеиспускательного
канала на 3 части, в урологической клинике (согласно воспалительным процессам) разли¬
28
ГЛАВА 1
1.1. Анатомическое строение органов мочевой системы
УРОЛОГИЯ
чают 2 его отдела: переднюю уретру, т.е. pars spongiosa, и заднюю — остальные две части.
Границей между ними является т. sphincter urethrae, который препятствует проникнове¬
нию инфекции из передней уретры в заднюю.
На всем протяжении слизистой оболочки, за исключением ближайшей к наружному
отверстию уретры, в канал открываются многочисленные железки — glandulae urethrales.
Кроме того, преимущественно на верхней стенке мочеиспускательного канала, особен¬
но спереди от луковицы, содержатся углубления — lacunae urethrales, отверстия которых
направлены вперед и прикрыты клапановидными заслонками. Наружу от подслизистого
основания располагается слой гладких мышечных волокон (изнутри продольные, снару¬
жи — циркулярные).
Мочеиспускательный канал у мужчин на своем протяжении имеет S-образную изо¬
гнутость и образует две кривизны: первую, изогнутую вниз, огибающую лобковый сим¬
физ, и вторую, изогнутую вверх и к корню полового члена. При подъеме вверх pars
spongiosa передней кривизны выпрямляется и остается один изгиб с вогнутостью, по¬
вернутой к symphysis pubica. Большая фиксированность задней кривизны обеспечивается
ligg. puboprostatica, идущих от симфиза к предстательной железе, diaphragma urogenitale
(через нее проходит pars membranacea urethrae), а также Ид. suspensorium penis, соединяя
penis с симфизом. Калибр просвета мочеиспускательного канала не везде одинаков: место
соединения pars spongiosa и pars membranacea составляет в среднем 4,5 мм, наружное от¬
верстие — 6 мм, середина parsprostatica — 11 мм, в области луковицы — 17 мм.
Кровоснабжение происходит из ветвей a. pudenda interna. Различные отделы канала
питаются из различных источников: pars prostatica — из ветвей a. rectalis media и a. vesicalis
inferior, pars membranacea — c a. rectalis inferior и a. perineals; pars spongiosa — со. pudenda
interna. В васкуляризации стенок канала участвуют также о. dorsalis penis и о. profunda penis.
Венозная кровь оттекает к венам полового члена и к венам мочевого пузыря.
Иннервация осуществляется с пп. perinei и п. dorsalis penis (с п. pudendus), а также из веге¬
тативного сплетения, plexus prostaticus.
Отток лимфы происходит с pars prostatica к лимфатическим сосудам предстательной
железы, с pars membranacea и pars spongiosa — к паховым узлам.
Женский мочеиспускательный канал, urethra feminina, существенно отличает¬
ся от мужского. Начинаясь, как и мужской, от мочевого пузыря внутренним отверсти¬
ем (ostium urethrae internum) и обогнув снизу и сзади нижний край лобкового симфиза,
он заканчивается уже черех 3-3,5 см, то есть имеет в 5-6 раз меньшую, чем у мужчин,
длину. Наружное отверстие канала, ostium urethrae externum, открывается в преддверие
влагалища впереди и выше его отверстия и представляет собой узкое место канала.
Задняя стенка канала тесно соединяется с передней стенкой влагалища. Вне периода
прохождения мочи через мочеиспускательный канал передняя и задняя его стенки со¬
прикасаются, но за счет значительной их растяжимости просвет женской уретры может
увеличиваться до 7-8 мм.
Стенка женского мочеиспускательного канала состоит из мышечной, подслизистой
и слизистой оболочек. Слизистая оболочка (tunica mucosa) на своей поверхности име¬
ет продольные складки и углубления — лакуны мочеиспускательного канала (lacunae
29
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 1
Клиническая анатомия и физиология органов мочевой и мужской половой систем
urethrales), в толще слизистой оболочки расположены железы мочеиспускательного ка¬
нала (glandulae urethrales). Группы таких желез открываются с обеих сторон от наружного
отверстия мочеиспускательного канала общими парауретральными протоками. Особен¬
но сильно развита складка слизистой оболочки на задней стенке уретры, она имеет вид
гребня мочеиспускательного канала (crista urethralis). В рыхлой tela submucosa, проникая
также в tunica muscularis, располагается сосудистое сплетение, которое на разрезе напо¬
минает пещеристую ткань.
Наружу от слизистой оболочки содержится мышечная оболочка (tunica muscularis),
в которой выделяют внутренний продольный и наружный циркулярный слои. Циркуляр¬
ный слой, сращенный с мышечной оболочкой мочевого пузыря, охватывает внутреннее
отверстие женского мочеиспускательного канала, образуя непроизвольный сфинктер.
В нижней части, в месте прохождения через мочеполовую диафрагму, женский мочеиспус¬
кательный канал получает окружение пучками мышечных волокон, которые образуют
произвольный сфинктер (т. sphincter urethrae).
Кровоснабжение женский мочеиспускательный канал получает с a. vesicalis inferior
и a. pudenda interna. Вены вливаются через венозное сплетение plexus venosus vesicalis
в v. iliaca interna.
Иннервация осуществляется с plexus hypogastricus inferior, nn. splanchnici pelvini
и n. pudendus.
1.2. Физиология органов мочевой системы
Для характеристики деятельности почек важное значение имеет оценка состояния регу¬
лирующих систем, которые согласовывают работу почки с потребностями целого орга¬
низма. Поэтому следует разграничить два понятия — функции почки и процессы, которые
их обеспечивают.
В организме человека почки участвуют в:
1) поддержании постоянства объема жидкостей тела, их осмотической концентрации
и ионного состава;
2) регуляции кислотно-щелочного равновесия;
3) экскреции продуктов азотистого обмена;
4) экономии или экскреции различных органических веществ (глюкоза, аминокислоты
ит.д.);
5) метаболизме углеводов и белков;
6) секреции биологически активных веществ (инкреторная функция почки);
7) регуляции артериального давления;
8) регуляции эритропоэза;
9) свертываемости крови.
Основной структурной единицей почки является нефрон, представленный в своем на¬
чальном отделе почечным клубочком, где осуществляется фильтрация крови из капил¬
30
ГЛАВА 1
1.2. Физиология органов мочевой системы
УРОЛОГИЯ
ляров. Полученная при этом жидкость называется первичной, или провизорной мочой.
В норме за сутки выделяется около 180 л первичной мочи. Первичная моча, проходя через
систему канальцев, превращается в конечную мочу, суточное количество которой не пре¬
вышает 1,5-2,0 л. В проксимальных канальцах нефрона из ультрафильтрата реабсорбиру-
ется 85 % воды, а также натрий, белки, глюкоза, аминокислоты, фосфор. Терминальные от¬
делы нефрона определяют концентрационную функцию почек. В этих же частях нефрона
за счет сложных биохимических механизмов проходят процессы, направленные на под¬
держку кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и обеспечения ацидо- и ам-
мониогенеза.
Участие почки в регуляции артериального давления и эритропоэза осуществляется юк-
стагломерулярным аппаратом.
Таким образом, почка является важным органом, множественные функции которого на¬
правлены на достижение единой цели — поддержания гомеостаза, т.е. постоянства вну¬
тренней среды организма.
В деятельности почечной лоханки выделяют фазы наполнения и опорожнения. Часто¬
та ее ритмичного сокращения определяется объемом мочи, поступающей из чашечек.
В среднем фаза наполнения длится 10-15 секунд, а опорожнения — 2-3 секунды. В момент
опорожнения лоханки под влиянием сократительной деятельности ее гладкомышечной
стенки внутрилоханочное давление повышается, что активирует локализованные в ней
барорецепторы. Их возбуждение расширяет проксимальный отдел мочеточника и таким
образом обеспечивает поступление порции мочи в его просвет.
Функция мочеточника заключается в транспортировке мочи из полостной систе¬
мы почки в мочевой пузырь за счет последовательной активной дилатации и сокраще¬
ния функциональных его отделов — цистоидов. Последние отделяются друг от друга
сфинктерообразными образованиями, дилатация которых, совпадающая с сокращением
проксимальных цистоидов, обеспечивает прохождение мочи в дистальные отделы, а за¬
тем — в мочевой пузырь.
К функциям мочевого пузыря относятся накопление мочи, ее удержание и эвакуация
по уретре наружу (акт мочеиспускания). Непременным условием накопления мочи в мо¬
чевом пузыре является закрытый просвет внутреннего отверстия мочеиспускательного
канала, что определяется функцией гладкомышечного сфинктера — сложного запира¬
тельного аппарата мочевого пузыря, который анатомически представлен его шейкой,
а также сокращением поперечнополосатого сфинктера мочеиспускательного канала. Из¬
вестно, что гладкомышечный сфинктер мочевого пузыря находится под контролем веге¬
тативной нервной системы, тогда как сфинктер мочеиспускательного канала имеет сома¬
тическую иннервацию и контролируется сознанием.
В норме мочевой пузырь взрослого человека может вмещать до 400-500 мл мочи, тог¬
да как физиологическая емкость его составляет 200-250 мл . Акт мочеиспускания проис¬
ходит 4-6 раз в сутки, но в зависимости от количества потребленной жидкости и ее потерь
через потоотделение и дыхание может быть реже или чаще.
Функция мочеиспускательного канала у мужчин и женщин одинакова. У женщин моче¬
испускательный канал только выводит мочу из мочевого пузыря, тогда как у мужчин
он еще и участвует в выполнении репродуктивной функции, обеспечивая транспортиров¬
ку эякулята от семенного бугорка мужской уретры в женское влагалище.
31
1.3. Анатомическое строение органов мужской половой системы
ГЛАВА 1
Отток лимфы от предстательной железы осуществляется в лимфатические узлы, рас¬
положенные по ходу a. iliaca interna, a. Hiaca externa и на тазовой поверхности ягодиц. Лим¬
фатическая система связана с лимфатической системой мочеиспускательного канала, мо¬
чевого пузыря и прямой кишки.
Мошонка, scrotum
Кожно-мышечное образование является вместилищем яичек с придатками и нижнего от¬
дела семенных канатиков. Она занимает передний отдел области промежности, между ней
и половым членом, и состоит из кожного покрова и нескольких слоев. Кожа мошонки со¬
ставляет непосредственное продолжение кожи полового члена, она тонкая, не имеет жи¬
ровой клетчатки, морщинистая, более пигментированная, чем кожа живота или бедер, по¬
крыта редкими волосами. В коже заложено большое количество потовых и сальных желез
по середине ее поверхности, в передне-заднем направлении, начиная от корня полового
члена и заканчиваясь на промежности, расположен шов мошонки, raphe scrotum, имеющий
вид кожного невысокого валика (рис. 1.15).
Под кожей находится мясистая оболочка, tunica dartos, состоящая из сети гладких
мышечных волокон. Она сращена с кожей очень большим количеством перемычек. Эта
оболочка образует множественные кожные складки на мошонке. Глубже расположена
рыхлая соединительная ткань, лишенная жировой клетчатки, которая соединяет ее с под¬
лежащей наружной семенной фасцией, fascia spermatica externa, которая является продол¬
жением межножковых волокон апоневроза наружной косой мышцы живота и покрывает
одновременно мышцу, поднимающую яичко, т. cremaster, и ее фасцию, fascia cremasterica.
Следующие слои: внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna; влагалищная обо¬
лочка яичка, tunica vaginalis testis, в которой различают париетальную пластинку, lamina
Cutis, кожа
Tunica vaginalis testis, влагалищная оболочка яичка
Рис. 1.15. Оболочки мошонки
35
ГЛАВА 1
1.3. Анатомическое строение органов мужской половой системы
УРОЛОГИЯ
ческой трубки белого цвета. Конечный отдел — ампула семявыносящего протока, ampulla
ductus deferentis, расширенная; ее стенка представлена полостью; дивертикулы ампулы,
diverticula ampullae, заметные снаружи в виде бугристости. Конечный отдел семявынося¬
щего протока снова сужается. Соединяясь с выводящим протоком, ductus excretorius, се¬
менного пузырька, он образует семявыбрасывающий проток, ductus ejaculatorius.
В стенке семявыносящего протока различают оболочки: наружную (адвентициальную),
среднюю (мышечную) и внутреннюю (слизистую). Адвентициальная оболочка, tunica
adventitia, представляет собой соединительнотканную, с примесью эластических волокон,
оболочку, которая несет питательные сосуды и нервные элементы протока. Мышечная
оболочка, tunica muscularis, является толстой частью стенки и состоит из продольных на¬
ружного и внутреннего слоев и среднего, циркулярного, слоя гладких мышц. Слизистая
оболочка, tunica mucosa, образует продольные складки, она покрыта двухрядным призма¬
тическим эпителием, укрывая собственную соединительнотканную пластинку, в которой
также имеется множество эластических волокон.
Семенной канатик, funiculus spermaticus
Парный, округлой формы тяж длиной до 18-20 см. Семенной канатик направлен от глубо¬
кого пахового кольца до задневерхней части яичка. Он подвешивает яичко, и вследствие
того, что в нем содержится мышца, поднимающая яичко, т. cremaster, канатик поднимает
яичко к паховому каналу. В семенном канатике располагаются: семявыносящий проток,
ductus deferens, яичковая артерия, венозное гроздьевидное сплетение, лимфатические
сосуды яичка, нервы, артерии и вены семявыносящего протока. Элементы семенного ка¬
натика помещены в общие оболочки семенного канатика и яичка, tunici funiculi spermatid
et testis (рис. 1.16). Внутренний их листок, соответствующий поперечной фасции живо¬
та, fascia transversal is, получил название внутренней семенной фасции, fascia spermatica
interna. На этой общей оболочке располагается мышца, поднимающая яичко, т. cremaster,
мышечные пучки его связываются соединительнотканными волокнами, которые образу¬
ют фасцию мышцы, поднимающей яичко, fascia cremasterica. Последняя вместе с указанной
мышцей и прилегающими к ней тканями окружена наружной семенной фасцией, fascia
spermatica externa, являющейся продолжением межножковых волокон, fibrae intercrurales,
апоневроза наружной косой мышцы живота.
Семенные пузырьки, vesicula seminalis
Парный орган, расположенный позади и по бокам дна мочевого пузыря, спереди от пря¬
мой кишки. Семенной пузырек представляет собой мешкообразную трубку со слепым
концом длиной до 12 см, толщиной 6-7 мм, которая образует ряд изгибов, сложенных
между собой и связанных соединительной тканью; в нерасправившемся виде семенной
пузырек имеет вид продолговатого, несколько сплющенного в передне-заднем направ¬
лении тела длиной до 5 см, шириной до 2 см и толщиной 1 см, в котором различают об¬
ращенную вверх и латерально широкую часть и обращенную вниз и медиально узкую
часть — выводящий проток, ductus excretorius (рис. 1.14,1.16).
Стенка пузырька, направленная в сторону протока, медиальная, немного толще, чем ла¬
теральная. Полость семенного пузырька представляет собой извилистый канал с боковы¬
ми карманами, образующий на разрезе лабиринт. Стенка семенного пузырька образована
37
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА і
Клиническая анатомия и физиология органов мочевой и мужской половой систем
эластическими, гладкомышечными и коллагеновыми волокнами — мышечная оболочка,
tunica muscularis. Полость пузырька выстлана слизистой оболочкой, tunica mucosa, которая
имеет разнообразной формы возвышения, иногда заполняющие просвет пузырька. Сна¬
ружи каждый семенной пузырек окружен адвентициальной оболочкой, tunica adventitia.
Семенные пузырьки своей передней поверхностью прилегают ко дну мочевого пузыря,
задней — к ампуле прямой кишки, будучи отделенными от нее прямокишечно-пузыр¬
ной перегородкой. Медиально от них располагается ампула семявыносящего протока,
ampulla ductus deferentis. У основания предстательной железы выводящий проток пузырь¬
ка сливается с дистальным концом ампулы в общий семявыбрасывающий проток, ductus
ejaculatorius, который, пройдя через тело предстательной железы, открывается щелевид¬
ным отверстием на поверхности слизистой оболочки простатической части мочеиспуска¬
тельного канала, сбоку от семенного бугорка, colliculus seminalis.
Кровоснабжение: аа. rectales superior et media, vesicalis inferior, ductus deferentis.
Иннервация: plexus hypogastrici superior et inferior.
Яички
Яички, testis (rp. — orchis s. didymis), представляют собой пару тел овальной формы, не¬
сколько сплющенных с боков, расположенных в мошонке. Длина яичка составляет в сред¬
нем 4 см, диаметр — 2,5 см, масса — от 15 до 25 г. Левое яичко обычно опущено несколь¬
ко ниже, чем правое. В яичке различают две поверхности — facies medialis и lateralis, два
края — margo anterior et posterior, и два конца — extremitas superior et inferior. При нормаль¬
ном положении яичка в мошонке верхний конец его обращен вверх, вперед и латерально,
в результате чего и нижний конец обращен не только вниз, но также назад и медиально
(рис. 1.15-1.17). К заднему краю яичка подходит семенной канатик, funiculus spermaticus,
и придаток яичка, epididymis; последний располагается вдоль заднего края. Epididymis
имеет вид узкого длинного тела, в котором различают верхнюю, несколько утолщенную
часть — головку придатка, caput epididymidis, и нижний, более заостренный конец — хвост,
cauda epididymidis; промежуточный участок составляет тело, corpus epididymidis. В об¬
ласти тела между передней вогнутой поверхностью придатка и яичком есть синус, sinus
epididymidis, выстланый серозной оболочкой и открытый в латеральную сторону.
На верхнем конце яичка нередко располагается маленький отросток — привесок яич¬
ка, appendix testis (рис. 1.15), который на разрезе состоит из тонких канальцев. На голов¬
ке придатка встречается appendix epididymidis, размещенный обычно на ножке (остаток
mesonephros).
Яичко окружено плотной фиброзной оболочкой беловатой окраски, tunica albuginea,
лежащей непосредственно на веществе, или паренхиме яичка, parenchyma testis. По зад¬
нему краю фиброзная ткань оболочки заглубляется на небольшое расстояние внутрь
железистой ткани яичка в виде неполной вертикальной перегородки или утолщения, но¬
сящего название mediastinum testis; от него радиально отходят фиброзные перегородки —
septula testis, которые своими наружными концами прикрепляются к внутренней поверх¬
ности tunica albuginea и, таким образом, разделяют всю паренхиму яичка на дольки, lobuli
testis. Число долек яичка доходит до 250-300. Вершины долек обращены к mediastinum,
а основания — к tunica albuginea. Придаток яичка имеет также tunica albuginea, но более
тонкую (рис. 1.17,1.18).
38
ГЛАВА 1
1.4. Физиология органов мужской половой системы
УРОЛОГИЯ
венулы к белочной оболочке, чем уменьшают венозный отток и приводят половой член
в фазу полной эрекции.
Фаза 3 — фаза полной эрекции. В этой фазе венозный отток практически прекращается,
давление в кавернозных телах приближено к систолическому артериальному давлению.
Приток и отток крови в кавернозных синусах составляет около 3-5 мл/мин.
Фаза 4 — фаза ригидной эрекции — характеризуется полным прекращением циркуля¬
ции крови в кавернозных синусах. Это обусловливается рефлекторным или произволь¬
ным сокращением ишиокавернозной и бульбокавернозной мышц вокруг ножек полового
члена. Кроме того, в результате компрессии луковицы спонгиозного тела происходит ту-
месценция головки полового члена.
Фаза 5 — фаза детумесценции — наступает после оргазма или прекращения сексуаль¬
ной стимуляции. Артерии и гладкомышечные ткани кавернозных синусов сокращаются,
восстанавливая отток венозной крови. Половой член возвращается к фазе покоя.
Существует два основных механизма эрекции: психогенный и рефлексогенный. Пси¬
хогенное возникновение эрекции обусловлено действием эротической стимуляции, ко¬
торая может быть визуальной, акустической, тактильной, ольфакторной, воображаемой.
Под влиянием раздражителя в гипоталамус выделяются нейротрансмиттеры (допамин,
окситоцин), которые активируют парасимпатическую нервную систему, и через сакраль¬
ный эректильный центр (S2-S4), тазовое сплетение и кавернозный нерв сигнал передается
от мозга к половому члену.
Рефлексогенный механизм эрекции заключается в ее возникновении без участия ЦНС.
Эрекция возникает в результате передачи по л. dorsalis penis афферентного импульса
о раздражении в сакральный эректильный центр. Сигнал обрабатывается и трансформи¬
руется в эфферентный импульс для возвращения в половой член. Подтверждением такого
механизма являются случаи возникновения эрекции у мужчин с повреждением спинного
мозга выше эректильного центра (рис. 1.20).
Яички
Яички здорового мужчины выполняют две основные функции: 1) образование и созре¬
вание мужских половых клеток (сперматогенез); 2) синтез и секреция мужских половых
гормонов (стероидогенез). Оба процесса тесно связаны между собой, хотя и происходят
в различных в морфологическом и функциональном плане структурах яичка.
Сперматогенез происходит в семенных канальцах, которые занимают основную часть
общего объема яичка. Стероидогенез, в свою очередь, происходит в клетках Лейдига, со¬
ставляющих лишь 10-20 % интерстициальной части яичка.
Стероидогенез
В тестикулах продуцируется и секретируется тестостерон, который является основным
мужским гормоном, и более слабые андрогены дегидроэпиандростерон и андростенди-
он, а также небольшое количество женских половых гормонов — эстрогенов и прогести-
нов (рис. 1.21).
Тестостерон является важнейшим мужским половым гормоном, который играет значи¬
тельную роль в поддержании функций организма человека. К основным функциям тесто¬
стерона и его метаболитов относятся: развитие половых органов, появление вторичных
половых признаков по мужскому типу, эректильная функция, либидо, формирование сте-
43
ГЛАВА 1
1.4. Физиология органов мужской половой системы
УРОЛОГИЯ
Гипоталамус
Гипофиз
Клетки Лейдига
Сперматозоиды
Извитые семенные канальцы
Рис. 1.21. Стероидогенез
Клетка Сертоли
Рис. 1.22. Сперматогенез
45
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА і
Клиническая анатомия и физиология органов мочевой и мужской половой систем
происходит процесс трансформации (рис. 1.22). В результате этого процесса сперматиды
созревают и превращаются в зрелые гаметы. После этого последние попадают в придаток
яичка, где накапливаются и созревают. Путь от сперматогоний до зрелого сперматозоида
клетка проходит за 64 дня. Всего яичко производит в среднем 123 х 106 (от 21 до 374 х 106)
сперматозоидов ежедневно.
И герминативная, и секреторная функции яичка имеют сложную нейрогуморальную
регуляцию. ЦНС влияет на гипоталамус с помощью нейротрансмиттеров, которые мо¬
гут подавлять или стимулировать выработку гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ)
(рис. 1.21). ГнРГ секретируется нейросекреторными клетками гипоталамуса и через пор¬
тальные сосуды гипофиза контролирует секрецию гонадотропинов (ГТ). В передней доле
гипофиза синтезируются и выделяются гонадотропные гормоны: лютеинизирующий (ЛГ)
и фолликулостимулирующий (ФСГ). ЛГ влияет на клетки Лейдига и стимулирует выработку
тестостерона. ФСГ стимулирует сперматогенез путем влияния на герминативный эпите¬
лий и клетки Сертоли. На всех звеньях регуляции действует обратная связь. Тестостерон
и его метаболиты, в свою очередь, воздействуют на гипоталамус и гипофиз, регулируя
секрецию ГнРГ и ГТ. Повышение уровня тестостерона в крови снижает выделение ЛГ, тем
самым регулируя работу клеток Лейдига.
Придаток яичка
Придаток яичка выполняет такие важные функции, как обеспечение созревания спер¬
матозоидов, накопление их и транспортировка. Попав в придаток яичка, гаметы транс¬
портируются в семенной каналец. Этот процесс обусловлен ритмическими перисталь¬
тическими движениями сократительных клеток, окружающих проток придатка, и в сред¬
нем длится от 2 до 12 дней.
Пройдя через головку и тело придатка, сперматозоиды накапливаются в хвосте при¬
датка. У здорового мужчины репродуктивного возраста в каудальной части придатка на¬
ходится от 150 до 200 миллионов гамет. Находясь в придатке, сперматозоиды проходят
ряд метаболических превращений и приобретают свои основные свойства: подвижность
и способность к оплодотворению. В частности, в хвосте придатка частота движений спер¬
матозоидов больше, а амплитуда меньше, чем в головке, что вызывает быстрое их пере¬
движение. Кроме того, известно, что сперматозоиды, выделенные из яичка, не могут са¬
мостоятельно оплодотворить яйцеклетку.
Семявыносящий проток
Семявыносящий проток — это орган, через который осуществляется транспорт спермато¬
зоидов от хвоста придатка к ампуле семявыносящего протока, где происходит их накоп¬
ление. Непосредственно во время эякуляции гаметы выталкиваются из семенного про¬
тока, благодаря сокращению мышечного слоя стенки протока. Данный мышечный слой
является более сильным по сравнению с другими полыми органами, о чем свидетельству¬
ет скорость и мощность сокращений.
46
ГЛАВА 1
1.4. Физиология органов мужской половой системы
УРОЛОГИЯ
Семенные пузырьки
Важнейшей функцией семенных пузырьков является секреция 50-60 % семенной жид¬
кости с высоким содержанием фруктозы, которая служит основным источником энергии
и метаболизма сперматозоидов, обеспечивает их подвижность. Секрет семенных пузырь¬
ков состоит из желеобразной субстанции, которая становится жидкой через несколько
минут после эякуляции. В семенных пузырьках также происходит резорбция жидких ком¬
понентов и лизис сперматозоидов макрофагами.
Контрольные задания
1. Охарактеризуйте топографию и синтопию почек.
2. Опишите строение нефрона.
3. Перечислите основные функции почки.
4. Строение, топография и функции мочевого пузыря.
5. Строение и функции яичка.
6. Строение, синтопия и функции предстательной железы.
7. Назовите анатомические и функциональные особенности мочеиспускательного ка¬
нала мужчины и женщины.
8. Строение и функции полового члена. Механизмы и фазы эрекции.
9. Синтопия элементов почечной ножки спереди назад:
a) артерия, вена, лоханка;
b) вена, артерия, лоханка;
c) лоханка, вена, артерия.
Ответ: Ь.
10. Количество оболочек яичка (кроме кожи мошонки):
a) 4;
b) 5;
c) 6.
Ответ: с.
11. В яичках тестостерон продуцируется клетками:
a) Сертоли;
b) Лейдига;
c) Лангерганса.
Ответ: Ь.
47
Симптомы
урологических
заболеваний
Симптомы урологических заболеваний условно делятся на 4 группы:
1) боль;
2) расстройства мочеиспускания;
3) количественные и качественные изменения мочи;
4) патологические изменения спермы и выделения из мочеиспускательного канала.
—• 2.1. Боль
Боль — важный симптом урологических заболеваний. Боль может быть тупая и острая,
ноющая и приступообразная, локализоваться в пояснице, боковой и подвздошной обла¬
сти живота, над лоном, в промежности и в области половых органов.
Для заболеваний почек характерна боль в пояснице, которая может возникать внезап¬
но, приступообразно или усиливаться постепенно.
Наиболее манифестирующим признаком заболеваний почек является почечная ко¬
лика — болевой синдром (симптомокомплекс), который возникает в результате острого
нарушения оттока мочи из полостной системы почки. Причиной такой обструкции чаще
становятся камни почки и мочеточника, реже — сгустки крови, перегиб мочеточника
и прочее. Источником боли являются барорецепторы лоханки и капсулы почки, которые
раздражаются вследствие повышения внутрилоханочного и внутрипочечного давления.
Возникает почечная колика внезапно, чаще всего после физической нагрузки, приема
большого количества жидкости, иногда — во время сна. Приступ характеризуется острой
болью в пояснице с возможной иррадиацией по ходу мочеточника, в наружные половые
органы и внутреннюю поверхность бедра, которая сопровождается сухостью во рту, тош¬
нотой, рвотой, напряжением мышц передней стенки живота, рефлекторным парезом ки¬
шечника, нарушениями гемодинамики, дизурией, появлением крови в моче. При почеч¬
ной колике больные непрерывно меняют положение, громко стонут или кричат. Иногда
наблюдается коллаптоидное состояние.
При заболеваниях почек, сопровождающихся постоянным стазом в верхних отделах
мочевых путей, отеком паренхимы или возникновением объемного процесса в почке, на¬
блюдается постоянная тупая боль в пояснице, которая не зависит от положения и движе¬
ний тела больного. При поражении мочеточника боль локализуется в боковой области
живота с иррадиацией от подреберья или поясничной области вниз в подвздошную об¬
ласть, наружные половые органы.
Для заболеваний мочевого пузыря характерна ноющая боль, локализирующаяся над
лобком или в глубине малого таза, иногда — в области промежности с иррадиацией в го-
48
ГЛАВА 2
2.2. Расстройства мочеиспускания
УРОЛОГИЯ
ловку полового члена или клитор. Она может быть постоянной или усиливаться при мо¬
чеиспускании.
Если причину боли невозможно объяснить патологическим процессом в мочевом пу¬
зыре, следует предположить, что она носит отраженный характер и обусловлена забо¬
леваниями тазового отдела мочеточника, предстательной железы, мочеиспускательного
канала, внутренних половых органов и прямой кишки.
Для заболеваний предстательной железы характерна постоянная ноющая боль в обла¬
сти промежности и заднего прохода, которая усиливается во время акта мочеиспускания
или дефекации с иррадиацией в яички, головку полового члена, область лобка, крестец.
Для заболеваний яичка характерна боль в области мошонки, которая имеет интенсивный
характер, иррадиирует в паховую, поясничную и лобковую область, по ходу семенных ка¬
натиков. При хронических заболеваниях половых органов боль неинтенсивная, часто со¬
провождается чувством тяжести в мошонке.
Боль в половом члене может возникать при его заболеваниях или вследствие ирради¬
ации с вышележащих мочевых путей, предстательной железы и семенных пузырьков, что
необходимо учитывать при дифференциальном диагнозе.
-• 2.2. Расстройства мочеиспускания
Мочеиспускание — это физиологический акт, который контролируется центральной
нервной системой. В норме мочеиспускание должно быть своевременным, свободным,
безболезненным, полным и приносить облегчение.
Любые расстройства акта мочеиспускания объединяются в понятие «дизурия». Прак¬
тически все заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной
железы и семенных пузырьков сопровождаются одним или несколькими симптомами ди¬
зурии.
Острая задержка мочеиспускания, или ишурия, — это невозможность самосто¬
ятельного мочеиспускания при достаточном наполнении мочевого пузыря. Такое поло¬
жение зачастую возникает вследствие препятствия к оттоку мочи из мочевого пузыря
(опухоли или абсцесс предстательной железы, камень мочевого пузыря или мочеиспуска¬
тельного канала и др.) и обычно сопровождается частыми позывами к мочеиспусканию
и резкой болью внизу живота. Боль и позывы больные не чувствуют, когда острая задерж¬
ка мочеиспускания развивается в результате поражения центральной нервной системы,
а также непосредственно после операций в области таза и на органах брюшной полости.
При острой задержке мочеиспускания больному необходима срочная помощь, которая
заключается в катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря с эвакуацией
мочи.
Хроническая задержка мочеиспускания — неполное опорожнение мочевого пу¬
зыря при мочеиспускании с появлением так называемой «остаточной мочи». Хрониче¬
ская задержка мочеиспускания возникает вследствие препятствия к оттоку мочи в шей¬
ке мочевого пузыря или уретре, снижения тонуса мышцы, выталкивающей мочу. У детей
хроническая задержка мочеиспускания бывает также при сужении крайней плоти — фи¬
мозе.
49
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 2
Симптомы урологических заболеваний
Парадоксальная задержка мочеиспускания, или парадоксальная ишурия, —
это комбинация задержки и недержания мочи, которая возникает вследствие перерас-
тяжения мочой мочевого пузыря и рефлекторного пареза его внутреннего сфинкте¬
ра. В этих условиях у больного мочевой пузырь переполнен мочой, самостоятельных
мочеиспусканий нет, моча выделяется непроизвольно каплями или небольшими пор¬
циями.
Недержание мочи — это непроизвольное выделение мочи без позывов к мочеиспус¬
канию. Различают несколько видов этой патологии: истинное и ложное, стрессовое (при
напряжении) и ночное (во время сна) недержание мочи.
Истинное недержание возникает вследствии недостаточности функции сфинктеров
мочевого пузыря при их анатомической целостности.
Ложное недержание мочи обусловлено врожденными или приобретенными дефек¬
тами мочевых путей. Этот вид недержания мочи наблюдается при экстрофии мочевого
пузыря (отсутствие передней его стенки), тотальной эписпадии (дефект стенки уретры),
эктопии устья мочеточника (открытие устья одного или обоих мочеточников в половую
щель, свод влагалища, уретру и т. д.). Недержание мочи может быть следствием травмы
мочевого пузыря с образованием пузырно-влагалищного или мочеточниково-влага¬
лищного свищей, например, после родовой травмы.
Энурез — ночное недержание мочи, которое преимущественно наблюдается у детей
при функциональных нарушениях нервных центров мочеиспускания (органические из¬
менения мочеполовой и нервной систем отсутствуют).
Стрессовое недержание мочи (при напряжении) наблюдается при физических
нагрузках, даже незначительных — при кашле, смехе. Это состояние характерно для жен¬
щин со слабостью диафрагмы таза, опущением стенок влагалища, матки, чаще всего —
в результате родовой травмы, тяжелой физической работы.
Неудержание мочи— это непроизвольное мочеиспускание при наличии императив¬
ного позыва. Это расстройство мочеиспускания обусловлено патологическими процесса¬
ми в мочевом пузыре или предстательной железе, при которых даже небольшое количе¬
ство мочи вызывает столь сильный позыв, что больному не удается его удержать.
Странгурия — это затрудненное болезненное мочеиспускание.
Поллакиурия — частое мочеиспускание небольшими порциями при нормальном коли¬
честве мочи (диурезе).
Поллакиурия может быть физиологической (стресс, переохлаждение, беременность)
или патологической (воспалительные или опухолевые заболевания мочевого пузыря,
предстательной железы, нарушение иннервации мочевого пузыря). Иногда она сопровож¬
дается болью во время мочеиспускания. У некоторых больных позывы к мочеиспусканию
настолько сильны, что они не могут их сдержать. Такие позывы называются императив¬
ными, или приказными.
50
ГЛАВА 2
2.3. Количественные изменения мочи
УРОЛОГИЯ
Ноктурия (ночная поллакиурия) — необходимость просыпаться ночью более одно¬
го раза с целью мочеиспускания.
Олигакиурия — мочеиспускание, которое происходит ненормально редко; наблюдает¬
ся при нарушении иннервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга.
В последнее время совокупность симптомов, которые возникают в результате развития
патологического процесса в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале и предстатель¬
ной железе, определяют термином симптомы нижних мочевых путей (СНМП). СНМП
включают три группы симптомов: накопления (ирритативные), опорожнения (обструктив¬
ные) и после опорожнения. К симптомам накопления относят частое дневное и ночное
мочеиспускание, немедленное (приказное, императивное) мочеиспускание, которое ино¬
гда сопровождается умеренной болью в нижних отделах живота и ургентным недержа¬
нием мочи. К симптомам опорожнения относят затрудненное мочеиспускание, мочеис¬
пускание тонкой, вялой струей, прерывистое мочеиспускание и длительный период вре¬
мени от появления позыва к началу акта мочеиспускания. Симптомы после опорожнения
мочевого пузыря отмечают сразу после мочеиспускания. Последние включают ощущение
неполного опорожнения мочевого пузыря и подтекание мочи сразу после мочеиспуска¬
ния. Существует мнение, что СНМП встречаются примерно у 20-30 % населения. При этом
существует явная тенденция к увеличению распространенности СНМП с возрастом.
-+ 23. Количественные изменения мочи
Диурез — это количество выделяемой мочи за определенный промежуток времени.
Суточный диурез делится на дневной и ночной. Отношение дневного диуреза к ночному
у здорового человека обычно равно 3:1 или 4:1.
У здорового взрослого человека суточное выделение мочи составляет 65-75 % от коли¬
чества выпитой жидкости. Минимальный объем мочи, необходимый для выделения поч¬
кой всех продуктов метаболизма, составляет 500 мл. В условиях стандартного водного ре¬
жима (потребление 1-2 л жидкости) величина суточного диуреза составляет 800-1500 мл,
соответственно величина минутного диуреза 0,55-1 мл.
Анурия — отсутствие мочи в мочевом пузыре вследствие нарушения функции почек или
проходимости мочевых путей. При анурии суточный диурез составляет менее 100 мл.
Виды анурии:
• аренальная (ренопривная) — состояние, которое наблюдается при отсутствии почек;
• преренальная — возникает вследствии резких изменений почечного кровотока
(двусторонняя эмболия почечных артерий, двусторонний тромбоз почечных вен,
поражения магистральных сосудов, острая сосудистая недостаточность, шоковые
состояния и состояния, сопровождающиеся значительным и длительным снижени¬
ем артериального давления);
• ренальная — возникает при поражениях паренхимы почек (двусторонние инфек¬
ционно-воспалительные заболевания, острый гломерулонефрит, отравления, аллер¬
гические реакции, краш-синдром, переливание несовместимой крови, сепсис и др.);
51
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 2
Симптомы урологических заболеваний
• постренальная (экскреторная) — возникает вследствии заболеваний, которые при¬
водят к нарушению проходимости мочевых путей: двусторонняя обтурация почеч¬
ных лоханок или мочеточников, сжатие мочеточников опухолью, травматический
разрыв мочеточников и т.д.
Преренальную и ренальную формы объединяют в понятие «секреторная анурия».
Полиурия — увеличение суточного диуреза более 2 л.
Полиурия бывает физиологической (при приеме большого количества жидкости, после
приема мочегонных препаратов) или патологической (при сахарном и несахарном диа¬
бете, во время схождения отеков при острой и хронической почечной недостаточности).
Олигурия — уменьшение суточного диуреза до 500 мл. Олигурия бывает почечного
и внепочечного происхождения. Причины внепочечной олигурии: усиленное потоотде¬
ление, понос, рвота, образование отеков при сердечной недостаточности, микседеме,
диффузные поражения печени, поражения вегетативных центров водно-электролитного
обмена, нейроэндокринные нарушения. Почечная олигурия возникает при острой почеч¬
ной недостаточности любой этиологии: при остром гломерулонефрите, нефротическом
синдроме, иногда — при остром пиелонефрите.
Никтурия — это преобладание ночного диуреза над дневным.
В нормальных условиях большинство мочи выделяется днем, поскольку ночью в ор¬
ганизм не поступает пища и жидкость, уменьшаются обменные процессы, артериальное
давление.
Никтурия наблюдается при сердечной недостаточности, несахарном диабете, циррозе
печени, пернициозной анемии, заболеваниях щитовидной железы, при хроническом пи¬
елонефрите, нефросклерозе.
При сердечной недостаточности появление никтурии связано с тем, что ночью условия
для сердечной деятельности улучшаются, за счет чего уменьшаются венозный застой и оте¬
ки в нижних конечностях, тканевая жидкость поступает в кровь и диурез увеличивается.
2.4. Качественные изменения мочи
Моча здорового человека прозрачная, светло-желтого цвета. Реакция мочи в норме сла¬
бокислая, ее pH колеблется от 5,0 до 7,0 и зависит от характера питания.
Удельный вес (относительная плотность) мочи колеблется в разные периоды суток
в среднем от 1,010 до 1,025.
Повышение удельного веса (более 1,025) — гиперстенурия, снижение (менее 1,010) —
гипостенурия, выделение в течение суток мочи с неизменным удельным весом — изо-
стенурия.
В норме суточный диурез должен составлять около 1,5 л, дневной диурез — в 3 раза
превышать ночной, значение удельного веса хотя бы в одной из порций не должно быть
меньше 1022, разница между минимальным и максимальным значением удельного веса
должна быть значительной (не менее 10).
52
ГЛАВА 2
2.4. Качественные изменения мочи
УРОЛОГИЯ
Протеинурия — повышенное содержание белка в моче (более 0,033 г/л).
Протеинурия наблюдается при нарушении проницаемости клубочкового фильтра (гломе¬
рулярная протеинурия) или при нарушении реабсорбции эпителием канальцев (тубуляр¬
ная протеинурия).
Лейкоцитурия — выделение с мочой повышенного количества лейкоцитов (более 10 —
при микроскопии осадка, более 2000 в 1 мл по методу Нечипоренко). Лейкоцитурия ха¬
рактерна почти для всех воспалительных заболеваний почек, мочевых путей и половых
органов.
Клинически различают три вида лейкоцитурии: начальную (инициальную), терминаль¬
ную и тотальную. Определяют вид лейкоцитурии с помощью пробы двух или трех порций.
Наличие лейкоцитурии только в первой порции (инициальная лейкоцитурия) указывает
на воспаление в мочеиспускательном канале, в третьем (терминальная лейкоцитурия) —
в предстательнойя железе, семенных пузырьках или шейке мочевого пузыря, во всех пор¬
циях (тотальная лейкоцитурия) — в мочевом пузыре и верхних мочевых путях.
Пиурия — наличие гноя в моче. Иногда пиурию можно определить визуально. В этих
случаях моча мутная, серого цвета, при стоянии образует осадок. Микроскопически та¬
кой осадок мочи содержит лейкоциты, фибрин, обрывки некротизированных тканей,
десквамированные клетки уротелия, бактерии. Пиурия всегда указывает на наличие вос¬
палительного процесса мочевых путей, наиболее выражена при пионефрозе и инфици¬
рованном гидронефрозе. Большое количество гноя в моче характерно также для абсцес¬
са почки, туберкулезной каверны или гнойной кисты, если они сочетаются с полостной
системой почки. Пиурия часто отмечается при циститах и уретритах, особенно много гноя
при наличии дивертикула мочевого пузыря.
Бактериурия — наличие бактерий в моче. О бактериурии свидетельствует содержание
в 1 мл мочи >103—10s колоний бактерий. Наблюдается при воспалительных заболеваниях
органов мочеполовой системы.
Гематурия — наличие крови в моче — является одним из важнейших симптомов, кото¬
рый наблюдается при большинстве урологических заболеваний. В осадке мочи здорового
человека эритроциты отсутствуют или проявляются в количестве не более 2 клеток в поле
зрения.
Микрогематурия определяется только при микроскопическом исследовании, макроге¬
матурия определяется визуально.
Макроскопическая гематурия обычно наблюдается при злокачественных опухолях
почки, мочеточника и мочевого пузыря, мочекаменной болезни, травматических повреж¬
дениях почек и мочевых путей, нефроптозе и др.
При инициальной гематурии кровь появляется в первой порции мочи, при тоталь¬
ной — во всех порциях, при терминальной — в конце мочеиспускания.
Инициальная гематурия характерна для травматического повреждения или опухоли
мочеиспускательного канала. Тотальная гематурия может быть вызвана как поражением
почек, так и мочевого пузыря. Терминальная гематурия является характерным симптомом
поражения шейки мочевого пузыря, а у мужчин, кроме того, — предстательной железы
и простатического отдела мочеиспускательного канала.
53
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 2
Симптомы урологических заболеваний
При профузной гематурии могут образовываться кровяные сгустки. Если источник кро¬
вотечения находится в почке или мочеточнике — сгустки крови имеют удлиненную, чер¬
веобразную форму (повторяют форму мочеточника). При заболеваниях мочевого пузыря
с мочой выделяются бесформенные сгустки.
Эритроцитурия — наличие в моче эритроцитов (более двух в поле зрения).
Гемоглобинурия — наличие в моче свободного гемоглобина. Моча прозрачная, цвет
ее — от красного до темно-вишневого. Микроскопически эритроциты в ней отсутствуют.
Наблюдается при переливании несовместимой крови, обширных ожогах, отравлениях
и других патологических состояниях, сопровождающихся внутрисосудистым гемолизом.
Миоглобинурия — присутствие в моче миоглобина. Моча прозрачная, красно-бурого
цвета. Отмечается при значительной потере внутрисосудистой жидкости (крови, лимфы),
что наблюдается при травматическом токсикозе (синдроме длительного сдавливания или
краш-синдроме).
Уратурия — стойкое наличие в моче избыточного количества солей мочевой кислоты —
уратов (в норме — до 250 мг в сутки).
Карбонатурия — присутствие в моче кислых солей угольной кислоты — карбонатов.
Фосфатурия — наличие в моче повышенного количества солей фосфорных кислот —
фосфатов. Различают истинную (первичную) и ложную (вторичную) фосфатурию. Истин¬
ная фосфатурия — симптом нарушения обмена веществ, функции паращитовидных желез
и т. п. Ложная фосфатурия наблюдается при воспалительных процессах почек и мочевых
путей под влиянием характерной для последних щелочной реакции мочи.
Оксалурия — избыточное содержание в моче солей щавелевой кислоты — оксалатов
(в норме — 20-40 мг в сутки).
Цилин друрия — наличие в моче цилиндров. Различают истинную и ложную цилиндрурию.
При истинной цилиндрурии выявляются гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры,
при ложной — цилиндры, состоящие из солей мочевой кислоты, миоглобина и бактерий.
Пневматурия — выделение с мочой воздуха или газа. Наблюдается в результате про¬
никновения воздуха в мочевые пути при цистоскопии или катетеризации мочеточника,
при введении кислорода для контрастирования мочевого пузыря, почечной лоханки, при
надлобковом мочепузырном свище, кишечно-мочепузырном и пузырно-влагалищном
свище или при образовании газов вследствие процессов брожения в мочевом пузыре
при воспалительном процессе, при распаде опухолей мочевого пузыря, при диабете в ре¬
зультате разложения сахара на спирт и углекислый газ.
Липидурия (липурия) — наличие в моче липидов. Наблюдается обычно при жировой
эмболии почечных капилляров вследствие массивных переломов трубчатых костей, при
сахарном диабете, нефротическом синдроме.
54
ГЛАВА 2
2.5. Патологические изменения спермы и выделения из мочеиспускательного канала
УРОЛОГИЯ
Глюкозурия — наличие в моче глюкозы. Наблюдается при сахарном, почечном и сте¬
роидном диабете, нефротическом синдроме. У здорового человека может возникать али¬
ментарная глюкозурия, связана с чрезмерным потреблением углеводов.
Хилурия — примесь лимфы в моче, что придает ей молочный цвет. Возникает при появ¬
лении сообщения между крупными лимфатическими сосудами и мочевыми путями в ре¬
зультате воспалительного процесса, травмы, опухоли, что вызывает сдавление грудного
лимфатического протока, при филяриатозе, что приводит к образованию лимфоуринар-
ного сообщения.
Ферментурия — наличие в моче ферментов. К признакам заболевания почек относят
как повышение активности ферментов мочи, так и появление новых ферментов (амино-
трансферазы и др.)
Гидатидурия (эхинококкурия) — наличие в моче мелких дочерних эхинококковых
пузырьков — гидатид, попадающих в мочевые пути из гидатидозного пузыря почки.
Сперматурия — наличие элементов спермы (сперматозоидов, клеток сперматогенеза)
в осадке мочи. Наблюдается при деформации заднего отдела мочеиспускательного кана¬
ла и семенного бугорка, атонии внутренних половых органов (застойный везикулит, кол-
ликулит), при ретроградной эякуляции после приема альфа-адреноблокаторов.
—• 2.5. Патологические изменения спермы
и выделения из мочеиспускательного канала
Референтные значения показателей эякулята согласно рекомендациям ВОЗ (2010) выгля¬
дят так:
• количество — 1,5 мл и более;
• pH— 7,2-8,0;
• вязкость — до 2 см;
• срок разжижения — до 60 мин;
• количество сперматозоидов — не менее 15 млн/мл;
• общее количество сперматозоидов в эякуляте — не менее 40 млн;
• общая подвижность сперматозоидов — 40 % и более;
• процент сперматозоидов с прогрессивным движением — 32 % и более;
• морфологически нормальных сперматозоидов — 4 % и более;
• жизнеспособных сперматозоидов — 58 % и более;
• агглютинация отсутствует;
• лейкоциты — не более 106 в 1 мл;
• эритроциты — отсутствуют.
Аспермия — отсутствие в эякуляте сперматозоидов и клеток сперматогенеза.
Причина аспермии — непроходимость семявыносящих протоков вследствие пороков
развития, травматические повреждения половых органов и воспалительные процессы
во внутренних половых органах (орхит, эпидидимит, фуникулит и др.).
55
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 2
Симптомы урологических заболеваний
Азооспермия — отсутствие в эякуляте сперматозоидов при наличии других клеток
сперматогенеза. Различают истинную, ложную и идиопатическую азооспермию.
Истинная азооспермия вызывается врожденными пороками развития (гипоплазия яи¬
чек, двусторонний крипторхизм), травмами обоих яичек или приобретенными заболева¬
ниями половых желез (варикоцеле, орхит), нарушением обмена веществ (ожирение, са¬
харный диабет), алкоголизмом, отравлением фосфором, мышьяком и др.
Ложная азооспермия возникает вследствие обтурации семявыносящих протоков.
Идиопатическая азооспермия наблюдается при отсутствии видимых изменений поло¬
вых органов.
Асперматизм — отсутствие эякулята при половом акте при сохранении полового вле¬
чения и потенции.
Различают истинный и ложный асперматизм.
При истинном асперматизме нарушены процессы формирования спермы и выделения
ее в мочеиспускательный канал. При истинном асперматизме всегда отсутствует оргазм.
При ложном асперматизм сперма не выделяется в мочеиспускательный канал, а по¬
падает в мочевой пузырь и выводится с мочой. Это бывает вследствие неврогенной
атонии сфинктера мочевого пузыря, обтурации семявыносящих протоков, врожден¬
ных препятствиях или рубцовых изменениях в мочеиспускательном канале на уровне
семенного бугорка и предстательной железы, эктопии семявыносящих протоков. При
ложном асперматизме оргазм, как правило, сохранен. Механический асперматизм обу¬
словлен врожденными или приобретенными аномалиями мочеиспускательного канала.
Олигоспермия (гипоспермия) — недостаточный объем эякулята. Наблюдается при
поражении яичек и их придатков, предстательной железы, семенных пузырьков, желез
Купера и Литре, а также — при частых коитусах.
Олигозооспермия — уменьшение количества сперматозоидов в эякуляте при неиз¬
менном его объеме.
Астенозооспермия — уменьшение концентрации подвижных сперматозоидов.
Тератозооспермия — уменьшение концентрации морфологически нормальных сперма¬
тозоидов.
Гемоспермия — наличие в эякуляте примеси крови.
Различают микро- и макрогемоспермию, истинную и ложную гемоспермию.
В случае истинной гемоспермии кровь попадает в эякулят вследствие патологического
процесса в яичках, семенных пузырьках, семявыносящих протоках и предстательной
железе. При ложной гемоспермии примеси крови в эякуляте обусловлены поражением
мочеиспускательного канала.
Пиоспермия — наличие гноя в эякуляте (более 6-8 лейкоцитов в поле зрения). Наблю¬
дается при воспалительных процессах в половых органах.
Некроспермия — выделение со спермой только нежизнеспособных сперматозоидов.
56
ГЛАВА 2
2.5. Патологические изменения спермы и выделения из мочеиспускательного канала
УРОЛОГИЯ
Полизооспермия — повышение концентрации сперматозоидов в эякуляте.
Микрозооспермия — преобладание в эякуляте сперматозоидов с малой головкой.
Макрозооспермия — преобладание в эякуляте сперматозоидов с большой головкой.
Уретроррагия — выделение крови из уретры. Наблюдается при повреждениях или опу¬
холях уретры, уретрите.
Простаторея — выделение простатического секрета из уретры после дефекации, нату-
живания. Наблюдается при хроническом простатите, колликулите, везикулите.
Сперматорея — выделение спермы из уретры вне полового акта и без наличия эрекции
и эякуляции. Бывает при хроническом простатите, колликулите, везикулите и при пораже¬
нии спинного мозга, где расположен центр эякуляции.
Контрольные задания
1. Какая локализация болевых ощущений при патологических изменениях в почке?
2. Провести дифференциальную диагностику острой задержки мочеиспускания с пост¬
ренальной анурией.
3. Какую информацию можно получить при проведении трехстаканной пробы?
4. Отличия парадоксальной ишурии от ургентного недержания мочи.
5. Основные причины пневматурии.
6. Отличия гематурии отуретроррагии.
7. Верхняя граница нормы при исследовании мочи по Нечипоренко составляет:
a) лейкоциты — 1-2, эритроциты — 0-1 в 1 мл;
b) лейкоциты — 100-500, эритроциты —50-100 в 1 мл;
c) лейкоциты — 2000, эритроциты —1000 в 1 мл;
d) лейкоциты — нет, эритроциты —1000 в 1 мл.
Ответ: с.
8. Наличие какого количества бактерий в 1 мл мочи свидетельствует о воспалительном
процессе в почках или мочевых путях?
a) 10-20; с) 1000-2000;
b) 50-100; d) 500 000-1 000 000.
Ответ: d.
9. Наиболее вероятный источник кровотечения при наличии бесформенных сгустков
крови в моче:
a) почка; с) мочеточник;
b) уретра; d) мочевой пузырь.
Ответ: d.
57
Методы
исследования
урологических
больных
—• 3.1. Физикальные методы исследования
Физикальное исследование органов мочевой системы
В современной урологии физикальные методы исследования, даже не имея в большин¬
стве случаев решающего диагностического значения, остаются неотъемлемой составля¬
ющей общеклинического обследования больного. Данные анамнеза, осмотра, пальпации,
перкуссии и аускультации помогают врачу если не сформулировать окончательный диа¬
гноз, то прежде всего обдумать план дальнейших действий. В частности — определить
направление и оценить свои возможности обследования пациента и оказания ему необ¬
ходимой медицинской помощи, что имеет особое значение в практике семейного врача,
а также при неотложном состоянии больного.
Анамнез. Перед тем как приступить к обследованию больного, необходимо собрать
подробный анамнез, изучить причины, которые заставили больного обратиться за уро¬
логической помощью. Наряду с данными об условиях жизни и работы, о перенесенных
в прошлом заболеваниях, необходимо установить, когда появились первые признаки
данного заболевания и как оно развивалось в дальнейшем. Особое внимание следует
уделить основным симптомам урологических заболеваний — болям, расстройствам мо¬
чеиспускания, изменениям мочи.
Осмотр. При осмотре больного следует обратить внимание на положение в постели, со¬
стояние, поведение. Например, характерное поведение больного при почечной колике:
больной беспокоен, он все время двигается, не может найти удобного положения, при
котором боль либо исчезает, либо несколько уменьшается. Иногда больной находится
в постели в вынужденном положении — лежит на больном боку с приведенной к животу
согнутой в тазобедренном и коленном суставах ногой, что может указывать на наличие
воспалительного процесса в паранефрии. Больной с полной хронической задержкой мо¬
чеиспускания лежит спокойно с согнутыми нижними конечностями в коленных суставах,
в то время как моча каплями выделяется из наружного отверстия уретры.
При осмотре передней стенки живота иногда определяется выпячивание в области
подреберья за счет увеличенной почки при гидронефрозе, пионефрозе, опухоли. При
больших опухолях почки подкожные вены соответствующей половины живота могут быть
расширены. Осмотр определяет наличие рубцов в пояснице после перенесенных опера¬
тивных вмешательств, а также мочевых свищей. При острой задержке мочеиспускания
58
ГЛАВА З
3.1. Физикальные методы исследования
УРОЛОГИЯ
выпячивание передней стенки живота может определяться непосредственно над лоном.
Больной обычно держится за низ живота, через каждые несколько минут пытаясь опо¬
рожнить мочевой пузырь. При камнях мочеточника и мочевого пузыря — иногда тянет
и сжимает половой член.
При тяжелых почечных заболеваниях можно отметить землисто-серый цвет кожи, одут-
луватость лица, отеки конечностей, асцит. При уремии — спутанность сознания, мелкие кло-
нические судороги, подергивания мышц, шумное дыхание, запах аммиака изо рта. У детей
может отмечаться отставание в развитии, а при тяжелых формах поражения почек — даже
почечный нанизм. При осмотре передненижней стенки живота можно выявить дефект пе¬
редней стенки живота при экстрофии мочевого пузыря, у истощенных больных — перепол¬
ненный мочевой пузырь.
Наружное отверстие мочеиспускательного канала мужчины осматривают до акта мо¬
чеиспускания, оголив головку полового члена пациента. В норме оно находится на вер¬
хушке головки полового члена, имеет форму щели и должно быть сухим. Необходимо от¬
метить наличие выделений из уретры, которых в норме нет, а также их прозрачность, цвет,
консистенцию и запах. Сжимая слегка наружное отверстие уретры в передне-заднем на¬
правлении, осматривают ладьевидную ямку и слизистую оболочку дистального отдела
уретры. При остром воспалительном процессе отмечаются отек, гиперемия, выделение
гноя. Выделение крови из мочеиспускательного канала (уретроррагия) характерно для
травматического его повреждения. У женщин можно наблюдать наличие полипов наруж¬
ного отверстия уретры, выворот слизистой оболочки мочеиспускательного канала (уре-
троцеле), ее ущемление.
Осмотр мочеиспускательного канала позволяет выявить гипоспадию — дефект его
вентральной стенки, при которой наружное отверстие мочеиспускательного канала мо¬
жет открываться под головкой члена, в теле члена, у корня мошонки, на промежности.
При эписпадии наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается на дор¬
зальной поверхности полового члена, передняя стенка мочеиспускательного канала
на большем или меньшем протяжении отсутствует. Осмотром устанавливается наличие
также других аномалий развития половых органов или их недоразвитие, например, гер¬
мафродитизм или гипогенитализм.
Пальпация. Простейшим методом обследования, который позволяет получить сведе¬
ния о размерах, консистенции, подвижности, болезненности почки, является пальпация
(рис. 3.1). Почка нормальных размеров и расположения обычно не пальпируется, за ис¬
ключением худощавых больных, с тонкой брюшной стенкой и при отсутствии метеоризма.
Следует помнить, что больная почка не всегда пальпируется, а почка, которая пальпирует¬
ся, не всегда больная. Почкам, особенно правой, свойственна определенная подвижность.
Пальпация почки выполняется бимануально в положении больного на спине, на боку
или стоя. Наиболее приемлемой считается пальпация почки при положении больного
на спине с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах и слегка разведенными
ногами, что необходимо для расслабления мышц передней брюшной стенки. В положе¬
нии стоя с этой целью больного просят слегка наклониться вперед. Больной расслабляет
мышцы живота, дышит ровно и глубоко.
Врач садится со стороны почки, которую будет пальпировать, и просовывает под пояс¬
ницу больного кисть своей руки (левой — для пальпации правой почки, правой — паль¬
пируя левую почку). Кончики пальцев упираются в угол, образованный XII ребром и длин-
59
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 3
Методы исследования урологических больных
Рис. 3.1. Пальпация правой почки
ными мышцами спины. Полусогнутые пальцы второй руки проникают спереди в подребе¬
рье параллельно краю прямой мышцы живота и снаружи от нее. Пальпацию выполняют
путем сближения обеих рук как на высоте вдоха, так и во время выдоха, оценивая таким
образом дыхательную подвижность почки.
Почечная колика, острые воспалительные процессы, травматические повреждения по¬
чек при пальпации пораженного органа характеризуются усилением боли и напряжени¬
ем мышц передней брюшной стенки и поясницы.
При пионефрозе, гидронефрозе, нефроптозе или опухоли почки последнюю часто
удается пропальпировать, определить характер ее поверхности, консистенцию, подвиж¬
ность, баллотирование, болезненность.
Немалое значение имеет и определение чувствительности в проекции почек. Болез¬
ненность при надавливании на XII ребро или в костовертебральном углу может указывать
на острое или запущенное хроническое заболевание почек или забрюшинной клетчатки.
В некоторых случаях короткие легкие удары по этим участкам ребром ладони или кула¬
ком вызывают сотрясение пораженного органа, вызывая появление моментальной рез¬
кой боли, что многие врачи ошибочно определяют как симптом Пастернацкого. На самом
же деле последний был описан автором как феномен появления крови в моче при посту¬
кивании по XII ребру, что свидетельствует о наличии камня в почке.
Пропальпировать мочеточники обычно практически невозможно даже при значитель¬
ном их увеличении, так как они находятся в глубине забрюшинного пространства. Пальпа¬
ция дистального отдела мочеточника облегчается при обследовании pervaginum женщин
и per rectum мужчин бимануально, когда вторая рука врача располагается в надлобковой
области передней брюшной стенки. В этих условиях часто удается пальпировать камни
в интрамуральном отделе мочеточника, а иногда — туберкулезно-инфильтрированный
тазовый его участок в виде толстого плотного тяжа.
Определенное значение для диагностики заболеваний мочеточника имеют три боле¬
вые точки Турне, нажатие на которые вызывает усиление боли. Верхняя точка Турне на¬
ходится на уровне пупка на 4-6 см латеральнеє от него и соответствует первому сужению
60
УРОЛОГИЯ
глава з
Методы исследования урологических больных
ноза почечной артерии. Грубый и долговременный систолический шум характерен для
артериовенозной фистулы, для атероматоза брюшного отдела аорты. При фиброзном
и фибромускулярном стенозе почечной артерии в верхней части живота определяется
протяжный высокочастотный шум с поздним систолическим усилением.
Физикальное исследование органов мужской половой системы
При патологии наружных половых органов мужчины осмотр особенно информативен, так
как уже на этом этапе может позволить врачу установить предварительный диагноз таких
заболеваний, как гематоцеле, гидроцеле, опухоль яичка, орхиэпидидимит, варикоцеле,
крипторхизм и эктопия яичка, инородные тела крайней плоти, повреждения, искривле¬
ния или аномалии развития полового члена (удвоение) и мочеиспускательного канала
(эписпадия, гипоспадия).
Наружные половые органы мужчины необходимо обследовать, начиная с осмотра
лобковой области. Здесь стоит отметить тип оволосения, цвет и чистоту кожных покровов,
наличие определенных патологических изменений вследствие травмы, перенесенных
операций, инфекционных заболеваний и т.д.
Половой член осматривается с учетом топографии анатомических частей органа по от¬
ношению друг к другу. Надо оценить расположение наружного отверстия мочеиспуска¬
тельного канала, который в норме открывается на апикальной части головки. Важно ос¬
мотреть крайнюю плоть, сместить ее проксимально, оголив головку полового члена. За¬
труднение при проведении этой манипуляции может свидетельствовать о врожденном,
рубцовом или воспалительном сужении крайней плоти (фимоз).
На головке, листках крайней плоти и на коже полового члена могут наблюдаться обра¬
зования и сыпь различного характера: сифилитический шанкр, герпетические пузырьки,
остроконечные кондиломы, плоскоклеточный рак и т.д. Также очень важно пропальпи-
ровать половой член и головку на наличие уплотнений, асимметрии или искривления.
Патологические изменения, выявленные при пальпации, могут свидетельствовать о вос¬
палительных заболевания (кавернит) или фибропластической индурации полового члена
(болезнь Пейрони).
Органы мошонки обследуют в вертикальном и горизонтальном положении пациента
в теплой комнате, поскольку комфортная температура обеспечивает расслабление мяси¬
стых мышц мошонки, что облегчает пальпацию яичек и их придатков благодаря расправ¬
лению кожи мошонки.
В норме кожа мошонки морщинистая, гиперпигментированная и эластичная. Часто
на коже мошонки наблюдаются доброкачественные новообразования, такие как ангио-
кератомы или эпидермоидные кисты. Ангиокератомы представляют собой капиллярные
гемангиомы темно-красного и фиолетового цвета, размером 1-2 мм. Эпидермоидная кис¬
та — это плотно-эластичное образование размером 1-2 см, окрашенное несколько свет¬
лее, чем вся поверхность кожи мошонки. Данные образования не требуют лечения, за ис¬
ключением случаев обращения пациентов из косметических соображений.
Если мошонка асимметрично увеличена с одной стороны, это может свидетельствовать
о наличии гидроцеле, варикоцеле, косой паховой грыжи, воспаления или новообразова-
62
ГЛАВА З
3.1. Физикальные методы исследования
УРОЛОГИЯ
ния яичка. При воспалительных заболеваниях яичка или придатка (орхит, эпидидимит, ор-
хиэпидидимит) мошонка не только отечна, но и гиперемирована. Кроме того, достаточно
распространенным заболеванием является варикозное расширение вен семенного кана¬
тика (варикоцеле), при котором имеется увеличение, отвисание, чаще левой половины мо¬
шонки, и визуализация червеобразно расширенных вен гроздьевидного сплетения.
Яичко необходимо пальпировать осторожно, бимануально, размещая его между 1 и 2
и 3 пальцами каждой из рук. При этом должны быть оценены размеры, форма, консистен¬
ция яичка и его придатка. В норме яичко имеет овальное форму, плотно-эластичную кон¬
систенцию, размеры около 4 см в длину и 2,5 см в ширину. Придаток обычно расположен
на верхнезадней поверхности яичка, несколько более мягкой консистенции и значитель¬
но чувствительней, чем яичко, поэтому его обследование должно проводиться с предель¬
ной осторожностью. Яичко вместе с придатком должны свободно перемещаться в преде¬
лах своей половины мошонки. При отсутствии этого можно заподозрить воспалительный,
рубцовый или онкологический процесс. Если яичко не пальпируется в мошонке, это свиде¬
тельствует о крипторхизме (неопущении) или эктопии яичка. В таком случае необходимо
обследовать паховый канал и окружающие области. Яичко выглядит увеличенным в разме¬
рах при наличии свободной жидкости между листками влагалищной оболочки {гидроце¬
ле). Увеличение и уплотнение может определяться при орхиэпидидимите. Кроме того, для
воспалительного процесса яичка и особенно придатка характерна резкая болезненность
при пальпации. При варикоцеле вокруг яичка пальпируется гроздьевидное сплетение
в виде пакетов червеобразно варикозно расширенных вен. Венозное сплетение может
изменять свои размеры при изменении положения тела пациента, что применяется при
определении степени заболевания. На поверхности яичка или придатка могут опреде¬
ляться плотные образования различной формы, которые, как правило, свидетельствуют
о кисте или опухоли органа.
При пальпации семявыносящего протока необходимо обратить внимание на наличие
четкообразных уплотнений, которые свидетельствуют о туберкулезном поражении яичка.
В конце обследования органов мошонки следует оценить состояние наружного кольца
пахового канала. Для этого нужно двигать мизинец по ходу семенного канатика вверх
к наружному кольцу пахового канала, после чего пациента просят покашлять или напрячь
мышцы брюшного пресса. Ощущение выпячивания или давления с наружного кольца
свидетельствует о наличии паховой грыжи. Таким образом, при пальпации мошонки по¬
следовательно определяются и оцениваются патологические изменения яичка, придатка,
семенного канатика и наружного пахового кольца.
Предстательная железа и семенные пузырьки физикально могут быть обследова¬
ны только с помощью пальцевого ректального исследования (рис. 3.2). Его можно прово¬
дить в различных положениях пациента:
• в коленно-локтевом;
• на боку с приведенными к груди коленями;
• на спине с согнутыми ногами в коленном и тазобедренном суставах;
• стоя и опираясь локтями на стол или на стул;
• сидя на кушетке или стуле в позе «птицы».
При пальцевом ректальном обследовании необходимо определить размеры, конси¬
стенцию, форму, срединную бороздку предстательной железы, а также наличие образо-
63
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 3
Методы исследования урологических больных
Рис. 3.2. Пальцевое ректальное исследование предстательной железы
ваний на ее поверхности, подвижность слизистой прямой кишки и присутствие болевых
ощущений при выполнении манипуляции.
Средние размеры предстательной железы молодого человека достигают 3,5 см в по¬
перечном и 2,5 см в продольном размере. С возрастом предстательная железа увеличива¬
ется вследствие роста переходной зоны (гиперплазия предстательной железы). Незначи¬
тельное увеличение может наблюдаться также при воспалительном процессе (простатит).
Консистенцию здоровой предстательной железы можно сравнить с консистенцией thenar,
когда большой палец приведен к мизинцу. При застойных, воспалительных процессах же¬
леза несколько уплотнена. Деревянная или каменная плотность свидетельствует о злока¬
чественном процессе. При остром простатите и абсцедировании могут ощущаться очаги
размягчения и флюктуации.
Форма и конфигурация предстательной железы напоминает каштан. Надо обратить
внимание на симметричность обеих долей и выраженность срединной бороздки, которая
сглаживается при гиперплазии предстательной железы (ГП). Особенностью предстатель¬
ной железы при ГП является симметричное ее увеличение. Асимметричное увеличение
может свидетельствовать в пользу злокачественного новообразования.
Слизистая прямой кишки, находящейся над предстательной железой, должна легко
смещаться. Ограничение или отсутствие подвижности слизистой характерно для рака
предстательной железы.
В норме поверхность предстательной железы гладкая, однородной плотности. При
ощущении образований или неровностей необходимо заподозрить рак, хотя часто такие
изменения могут быть следствием хронического воспаления.
Пальцевое ректальное исследование может быть весьма неприятным для пациента,
но при правильном проведении болевых ощущений вызвать не должно. Боль при пальпа¬
ции наблюдается при воспалительном процессе и может свидетельствовать о заболева¬
нии даже при отсутствии клинических проявлений.
Семенные пузырьки в норме обычно трудно доступны пальпации, поэтому большую
роль при их обследования играет положение тела пациента. Больше всего для этого под-
64
ГЛАВА З
3.2. Лабораторная диагностика
УРОЛОГИЯ
ходит положение пациента сидя на кушетке или на стуле на корточках (в позе "птицы").
При воспалительных, застойных процессах семенные пузырьки увеличиваются в разме¬
рах, становятся напряженными и болезненными. В таком случае их пальпация значитель¬
но облегчается.
В диагностике заболеваний предстательной железы не менее важную роль играет ис¬
следование ее секрета. Для выделения секрета предстательной железы выполняют мас¬
саж ее. Осторожно надавливая пальцем, поглаживают предстательную железу с латераль¬
ной части каждой дольки к центру, после чего движения продолжают в передне-заднем
направлении, вытесняя тем самым секрет в уретру. По мнению ряда авторов, успешным
массаж считается при выделении не менее 3 капель секрета.
Заканчивая пальцевое ректальное исследование, необходимо сделать круговое дви¬
жение пальцем для определения патологических изменений в прямой кишке при их на¬
личии.
• 3.2. Лабораторная диагностика
Исследование мочи
Анализ мочи важен для диагностики абсолютного большинства урологических заболе¬
ваний. Для анализа желательно собирать среднюю порцию первой утренней мочи с со¬
блюдением санитарно-гигиенических требований, которые заключаются в тщательном
туалете наружных половых органов, использовании стерильных контейнеров. При нали¬
чии гинекологической патологии или менструаций информативность анализа мочи зна¬
чительно снижается из-за высокой вероятности попадания в нее примесей из гениталий.
В таких случаях при необходимости прибегают к забору мочи путем катетеризации моче¬
вого пузыря. Для предупреждения брожения и разрушения форменных элементов моча
должна быть доставлена в лабораторию в кратчайшие сроки.
Общий анализ мочи является самым распространенным из исследований. Это до¬
статочно простой, быстрый и дешевый тест, который включает физические, химические
и микроскопические показатели. К физическим относят цвет, прозрачность, запах, удель¬
ный вес. Нормальная моча может иметь цвет в зависимости от концентрации пигментных
веществ {урохром, уробилин т.д.) от соломенно-желтого до янтарно-желтого. Разнообраз¬
ные оттенки красного цвета от розового и до бурого предопределяет наличие крови, ге¬
моглобина или миоглобина. Кроме того, в розово-красный цвет моча окрашивается после
употребления в пищу некоторых природных красителей (свекла, черника и др.). К изме¬
нениям цвета мочи может приводить патология печени. Свежевыпущенная моча должна
быть прозрачной. Мутность обусловлена наличием большого количества примесей (со¬
лей, гноя, крови, слизи и др.).
Удельный вес первой утренней порции мочи колеблется, как правило, в пределах 1010-
1025, но существенно зависит от питьевого режима. Снижение значений плотности мочи
(гипостенурия) может быть признаком хронической почечной недостаточности, а ее по¬
вышение (гиперстенурия) — указывать на значительное количество белка, глюкозы, по¬
вышенную потерю жидкости другими путями и т.д. Для более точной диагностики изме-
65
УРОЛОГИЯ
глава з
Методы исследования урологических больных
нений удельного веса и, соответственно, концентрационной функции почек существует
проба Зимницкого. Химические показатели общего анализа мочи определяются путем
проведения химических реакций. К ним относят определение реакции (pH), содержания
белка, глюкозы, ацетона, уробилина, уробилиногена, индикана и т.п. В норме pH мочи мо¬
жет колебаться от 5,0 до 7,0, в среднем составляет 5,5-6,5. На величину реакции мочи вли¬
яет характер питания, наличие неспецифических воспалительных заболеваний.
Белок определяется в нормальной моче в количестве до 0,033 г/л. При этом его суточ¬
ная экскреция составляет от 30 до 150 мг/день. Превышение этих значений [протеину¬
рия) может указывать на наличие нефрологической патологии (гломерулонефрит, тубуло¬
интерстициальный нефрит), миеломной болезни и т.п. (истинная, или почечная, проте¬
инурия), а также присутствием в значительном количестве примесей (кровь, гной, слизь
и др.) — ложная, или внепочечная, протеинурия. Кроме того, к появлению белка в моче
могут приводить значительные физические нагрузки, переохлаждение. Моча здорового
человека не должна содержать глюкозу и ацетон.
Наличие сахара в моче [глюкозурия) наблюдается при сахарном и почечном диабете,
гипертиреозе, синдроме Иценко - Кушинга.
При микроскопии осадка мочи обнаруживают эпителий, эритроциты, лейкоциты, бак¬
терии, цилиндры и кристаллы солей. Нормальная моча может содержать плоский эпите¬
лий. Появление цилиндрического (кубического) и переходного эпителия свидетельствует
о патологии, соответственно, почечных канальцев и мочевых путей.
Моча здорового человека эритроцитов не содержит (не более 2 в поле зрения микро¬
скопа). Зритроцитурия (появление эритроцитов в моче) не является специфическим
признаком определенного патологического процесса. Возникает при опухолевых, воспа¬
лительных процессах, травмах почек и мочевых путей, мочекаменной болезни. Различа¬
ют измененные, имеющие гломерулярное происхождение, и неизмененные эритроциты
в моче. Гломерулярное кровотечение, как правило, сопровождается наличием эритроци¬
тарных цилиндров и протеинурией.
Нормальная моча содержит незначительное количество лейкоцитов (до 10 — при ми¬
кроскопии осадка). Рост количества лейкоцитов [лейкоцитурия] свидетельствует о воспа¬
лительном процессе в почках и (или) мочевых путях. С целью более тонкой диагностики
источника эритроцитурии и лейкоцитурии выполняется трехстаканная проба, которая
предусматривает последовательный сбор мочи больным в три емкости. Наличие патоло¬
гических примесей в первой порции указывает на патологию уретры, в третьей — на забо¬
левание предстательной железы, семенных пузырьков или шейки мочевого пузыря. При
наличии изменений во всех порциях поражены почки, мочеточники или мочевой пузырь.
Цилиндрурия — наличие цилиндров в моче. Различают цилиндры истинные (гиалино¬
вые, эпителиальные, зернистые, восковидные), которые являются слепками из почечных
канальцев, и ложные (эритроцитарные, лейкоцитарные, гемоглобиновые и др.). Гиалино¬
вые цилиндры состоят из мукопротеидов, которые появляются после физических нагрузок,
перегрева, при нефрологических заболеваниях. Эпителиальные, зернистые и восковид¬
ные цилиндры свидетельствуют о тяжелой хронической патологии почек (нефрит). Эри¬
троцитарная цилиндрурия характерна для гломерулонефрита. Лейкоцитарные цилиндры
появляются при пиелонефрите, гломерулонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите.
В сомнительных случаях для более тонкой количественной оценки содержания лей¬
коцитов, эритроцитов и цилиндров проводится анализ мочи по Нечипоренко. Анали¬
зу подлежит 1 мл центрифугированной средней порции первой утренней мочи. В норме
бб
ГЛАВА З
3.2. Лабораторная диагностика
УРОЛОГИЯ
он содержит до 1000 эритроцитов, 2000 лейкоцитов, 1-3 гиалиновых цилиндра. Широкое
применение этот метод получил для диагностики латентного воспалительного процесса.
Другие методы количественной оценки лейкоцитурии (Аддиса - Каковского, Амбурже,
Рофе, Стансфилда - Уэбба) имеют историческое значение, так же как и поиск активных
лейкоцитов и клеток Штернгеймера - Мальбина.
С целью выявления скрытого воспалительного процесса могут быть проведены пред-
низолоновый и пирогеналовый тесты. Введение 10-15 мг преднизолона или инъекция
50мкг пирогенала приводят к росту количества лейкоцитов в 1 мл мочи, появлению ак¬
тивных лейкоцитов и клеток Штернгеймера — Мальбина при наличии воспалительного
процесса в почках.
Общий анализ мочи может просто констатировать наличие бактерий в моче (бактери-
урия). Для оценки бактериурии проводится бактериологическое исследование мочи.
Выявление 100000 КОЕ/мл свидетельствует об инфицированности мочевых путей — ис¬
тинная бактериурия. Меньшее количество бактерий свидетельствует о контаминации
(наружном загрязнении) мочи —ложная бактериурия. На практике бактериологическое
исследование мочи, кроме определения вида микрофлоры, всегда сочетается с оценкой
чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам (антибиотикограммой).
Возбудители специфических инфекций требуют специальных методов исследования для
их обнаружения. Микобактерии туберкулеза могут быть обнаружены путем бактериоско¬
пии специфически окрашенного осадка мочи (по Цилю - Нильсену), бактериологическим
методом (при использовании специальных сред), полимеразной цепной реакцией (ПЦР).
Кристаллурия — наличие кристаллов солей в моче. Зависит от реакции мочи. В кис¬
лой моче оседают оксалаты кальция, кристаллы мочевой кислоты, цистиновые кристаллы.
В щелочной моче обнаруживают фосфаты кальция и трипельфосфаты.
Для быстрого исследования мочи существуют тестовые полоски, позволяющие оце¬
нить реакцию мочи, наличие крови (гемоглобина), белка, лейкоцитов, нитритов мочи.
Чувствительность такой качественной реакции по гематурии составляет более 90%,
но специфичность снижают ложноположительные результаты, связанные с повышенной
концентрацией мочи. Тест на наличие лейкоцитов может быть ложноотрицательным при
наличии концентрированной мочи, глюкозурии, уробилиногена, в результате приема
большого количества аскорбиновой кислоты. Положительная реакция на нитриты может
свидетельствовать о наличии бактериурии из-за того, что многие штаммы грамотрица-
тельных бактерий превращают нитраты в нитриты. Следовательно, этот тест имеет высо¬
кую специфичность, но невысокую чувствительность.
Цитологическое исследование мочи используют для диагностики опухолей мочевых
путей. Забор мочи проводится непосредственно из мочевых путей после катетеризации
или цисто(уретеро)скопии из-за быстрого разрушения клеток при нахождении в мочевом
пузыре. Положительным считается цитологическое исследование, при котором выявля¬
ются атипичные уротелиальные клетки. Это возможно при онкологических заболеваниях
мочевых путей (переходноклеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома, адено¬
карцинома), после радиотерапии (особенно в течение 12 месяцев), применение цитоток¬
сических препаратов (циклофосфамид, циклоспорин и др.), при наличии конкрементов
мочевых путей. Клетки аденокарциномы очень редко обнаруживаются в моче. Не возни¬
кает сложностей в исследовании при обнаружении клеток низкодифференцированной
уротелиальной карциномы в отличие от высокодифференцированного ее варианта из-за
сходства последней с клетками нормального уротелия.
67
УРОЛОГИЯ
глава з
Методы исследования урологических больных
Исследование крови
Большинство урологических заболеваний требуют проведения общего анализа крови.
Снижением уровня гемоглобина, эритропенией сопровождаются травматические по¬
вреждения, опухолевые процессы, сопровождающиеся гематурией, хронический пиело¬
нефрит, хроническая почечная недостаточность. Анемизация характерна также для ту¬
беркулеза почек. К эритроцитозу может приводить рак паренхимы почки. Лейкоцитозом
нередко со сдвигом лейкоцитарной формулы влево сопровождает острые воспалитель¬
ные процессы почек, предстательной железы, органов мошонки. Тромбоцитопения может
приводить к гематурии. Ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) характерно для
воспалительных и опухолевых процессов, нефрологических заболеваний, анемии.
Биохимическое исследование может включать определение уровня креатинина, мо¬
чевины, электролитов сыворотки крови, что особенно актуально для пациентов с почеч¬
ной недостаточностью. С целью оценки клубочковой фильтрации у больных определяют
клиренс креатинина путем сопоставления величины креатинина крови и последующей
порции мочи. Изолированное повышение уровня креатинина в крови может свидетель¬
ствовать о рефлюксе мочи в венозное русло при острой обструкции верхних мочевых
путей. Изолированное повышение мочевины может указывать на патологию печени, лег¬
ких, кишечника. Полезным может стать определение уровня глюкозы, мочевой кислоты,
билирубина, общего белка, щелочной фосфатазы сыворотки крови.
Большое распространение в диагностике рака предстательной железы приобрела се¬
рологическая диагностика (хемолюминесценция) — анализ крови на простатический
специфический антиген (ПСА). Эта субстанция является ферментом гликопептидной
природы, производится простатическими эпителиальными клетками и служит для разжи¬
жения эякулята. Большая часть фермента выделяется в ацинусы, но небольшие количества
находятся в крови и моче. Значение сывороточного ПСА непонятное. Большая часть (75 %)
его находится в связанном с сывороточными белками стабильном состоянии и метаболи-
зируется в печени, в то время как 25 % находится в свободном состоянии и экскретиру-
ется с мочой. Свободный ПСА может существовать в двух изоформах: proPSA и BPSA, ко¬
торые ассоциируются соответственно с раком и доброкачественной гиперплазией пред¬
стательной железы. Период полувыведения этой молекулы составляет 2,2 суток. Условно
нормальным уровнем ПСА сыворотки крови считается <4 нг/мл. Однако это значение
требует коррекции с учетом возраста, объема предстательной железы. Показаниями для
исследования ПСА сыворотки крови является наличие симптомов нижних мочевых путей,
изменений при пальцевом ректальном исследовании, боли в костях, особенно в пояснич¬
ной области, необъяснимая анемия, анорексия, потеря веса, спонтанные тромбоэмболии,
асимметричный отек нижней конечности, мониторинг рака предстательной железы.
Путем хемолюминесцентного анализа могут определяться и другие онкологические
маркеры — альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин, который проявляется
в повышенном количестве при опухолях яичка, а также гормоны крови (например, тесто¬
стерон).
Исследование других биологических жидкостей
Микроскопическое и бактериологическое исследование секрета предстательной
железы, полученного путем ее массажа, чрезвычайно важны в диагностике хронических
68
ГЛАВА З
3.3. Лучевые методы обследования
УРОЛОГИЯ
воспалительных процессов предстательной железы. В нормальном секрете при микро¬
скопии определяются лецитиновые зерна в значительном количестве, небольшое коли¬
чество амилоидных телец, эпителий, и до 10 лейкоцитов в поле зрения. Секрет предста¬
тельной железы не должен содержать бактерий и эритроцитов.
Микроскопия выделений из мочеиспускательного канала выполняется у больных
уретритом. С целью идентификации возбудителя воспалительного процесса используют
также бактериологическое исследование, прямую иммунофлуоресценцию и ПЦР.
Микроскопия эякулята (спермограмма) — исследование эякулята — проводится
с целью оценки фертильной функции мужчины.
3.3. Лучевые методы обследования
Рентгенологические исследования являются основными для большого количества уроло¬
гических заболеваний. История их использования насчитывает более 110 лет. Некоторое
время до начала применения ультразвуковой диагностики в конце XX столетия рентгено¬
логические методы были единственным неинвазивным методом обследования. Особен¬
ностью рентгеновского исследования является то, что оно позволяет объективно оценить
не только морфологию органов мочевой системы, но и функцию. Благодаря этому они
нередко занимают доминирующую роль в урологическом обследовании. Сегодня можно
привести впечатляющий список основных рентген-исследований в урологии: обзорная
урография, ретроградная (восходящая) уретеропиелография, экскреторная урография,
уретеропиелография, антеградная пиелография, уротомография, пиелоскопия (урокимо-
графия), пневморен и его разновидности, почечная ангиография и флебография, тазовая
флебография и артериография, цистография, простатография, уретрография, везикуло-
графия, эпидидимография, пневмография мошонки, урокинематография, лимфография,
операционная рентгенография почки и др. Нет смысла раскрывать содержание каждого
из них. Знать их — задача специалиста. Остановимся на наиболее значимых и распростра¬
ненных.
Подготовка пациентов к рентгеновскому исследованию
Пациент может быть подготовлен к исследованию путем применения диеты, очиститель¬
ных клизм или слабительных средств. Ни один из указанных способов не является иде¬
альным. Более того, такая подготовка не демонстрирует преимуществ у большинства па¬
циентов по сравнению с ее отсутствием. В каждом случае следует подходить к подготовке
пациента индивидуально. Обязательной является подготовка пациентов с хроническими
запорами. С целью очистки кишечника им могут назначаться такие слабительные сред¬
ства, как полиэтиленгликоль. Всем пациентам по возможности рекомендуется пребыва¬
ние в вертикальном положении в течение 1 -2 часов. Иногда больным с целью предупреж¬
дения «голодного» газообразования рекомендуется легкий завтрак. Классически, прежде
чем выполнить обзорный снимок органов мочевой системы, в течение 2-3 дней исключа¬
ют из рациона больного продукты, которые дают чрезмерное газообразование (черный
хлеб, картофель, капуста, фасоль, сладкие фрукты, цельное молоко и др.), ограничивают
соль. Возможно назначение активированного угля 4 раза в сутки накануне и утром в день
исследования по 0,5-1,0 г.
69
УРОЛОГИЯ
глава з
Методы исследования урологических больных
Подготовка больного к экскреторной урографии включает при отсутствии противопо¬
казаний (детский и старческий возраст, сахарный диабет, почечная недостаточность) воз¬
держание от употребления жидкости в течение ночи и утром в день исследования.
Уретрография специальной подготовки не требует.
Обзорная урография
Как правило, рентгенологическое обследование урологического больного всегда начи¬
нают с обзорной урографии. Урография (от греческого: игоп — моча и graphos — пишу) —
изучение мочевой системы с помощью рентгенографии.
Для предупреждения облучения яичек наружные половые органы у мужчин прикрыва¬
ют защитным экраном. У женщин защита яичников невозможна из-за их близкого располо¬
жения к органам мочевой системы.
Обзорная урография позволяет установить: а) структуру костной ткани видимых отделов
скелета (нижних ребер, позвоночного столба, таза, тазобедренных суставов); б) положение,
размер и форму почек, их контуры и структуру тени; в) четкость контуров поясничных
мышц; г) наличие теней конкрементов в почках и мочевых путях, предстательной железе,
а также наличие обызвествления в органах брюшной полости и забрюшинном простран¬
стве. Контуры почек определяются у 60% пациентов. У других этому мешают чрезмерная
жировая клетчатка, значительная развитость мышечной ткани. На обзорной рентгенограм¬
ме мочевой системы тени почек определяются по обе стороны от позвоночника. Правая
почка обычно расположена несколько ниже левой. Размеры почек примерно одинаковы,
верхние полюса наклонены к позвоночнику. Продольные оси почек расположены парал¬
лельно краям поясничных мышц (рис. 3.3). Если продольные оси почек расположены па¬
раллельно оси позвоночника, следует предположить наличие подковообразной почки.
Обзорная урография позволяет выявить камни почек и мочевых путей, за исключени¬
ем рентгенотрицательных (уратных, ксантиновых, цистиновых).
Ж
I—
Рис. 3.3. Обзорная урограмма. Изображение почек, поясничных мышц
70
ГЛАВА З
3.3. Лучевые методы обследования
УРОЛОГИЯ
За камни мочевых путей могут быть ошибочно приняты инородные тела забрюшинного
пространства, каловые камни, флеболиты, обызвествленные каверны, участки новообра¬
зований или лимфатических узлов и аневризматических расширенных сосудов.
На обзорной урограмме нередко удается увидеть аномалии скелета, метастазы, патоло¬
гические его изменения, которые могут вызывать нарушения функций мочевой системы.
Края поясничных мышц в норме имеют вид полосы с четкими контурами, которая идет
от I поясничного позвонка к тазу. Отсутствие или смазанность очертания этой мышцы с од¬
ной стороны может свидетельствовать о наличии жидкости в забрюшинном пространстве,
обусловленную воспалительным процессом или травмой. В норме у детей дошкольного
возраста края поясничных мышц определяются недостаточно, поэтому этот симптом при
установлении диагноза не учитывают.
Если мочеточники на обзорной урограмме в норме незаметны, то контуры мочевого
пузыря могут определяться при наполнении его концентрированной мочой. На обзорной
урограмме в мочевом пузыре могут быть обнаружены камни или инородные тела, попав¬
шие туда через просвет мочеиспускательного канала.
Экскреторная урография
Экскреторная (выделительная) урография основывается на способности почек захва¬
тывать йодсодержащие контрастные вещества из крови, накапливать их, выделять путем
клубочковой фильтрации, заполняя чашки, лоханки, мочеточники, и выводить с мочой.
Исследование позволяет оценить функциональное состояние почек, а также выявить ано¬
малии развития почек и мочевых путей, локализацию в них камней, опухоли и некоторые
другие образования.
Различают ионные (высокоосмолярные) и неионные (низкоосмолярные) водораствори¬
мые препараты йода. Из ионных применяют трехатомные препараты йода (натрия амидо-
тризоат) в высокой концентрации — 60-85 %. Их осмолярность в пять раз превышает тако¬
вую плазмы крови, в отличие от неионных контрастных йодсодержащих веществ, которые
лишь вдвое превышают осмолярность плазмы крови. К неионным контрастным веществам
относят йогексол, йодиксанол.
Частота побочных действий при применении ионных контрастных веществ составляет
около 5 %, неионных — 1 %. К ним относят анафилактический шок, отек Квинке, бронхо¬
спазм, крапивницу, сердечную недостаточность, поражения ЦНС. Чаще такие реакции
на йодсодержащие контрастные вещества развиваются у пациентов с аллергией на йод,
астмой, поливалентной аллергией. Предварительное введение глюкокортикоидов не ме¬
нее чем за 12 часов до проведения исследования снижает риск возникновения побочных
эффектов. Йодсодержащие контрастные вещества имеют нефротоксическое действие.
У10 % пациентов отмечается повышение уровня сывороточного креатинина, что со време¬
нем нормализуется самостоятельно.
Показаниями для проведения экскреторной урографии является гематурия, подозрение
на наличие конкрементов, заболеваний почек и мочевых путей, контроль результатов ле¬
чения.
Противопоказания к экскреторной урографии: выраженная почечная недостаточность
(уровень креатинина сыворотки крови вдвое превышает норму, относительная плотность
мочи ниже 1,010), нарушение функций печени, сердца, сосудов, повышенная чувствитель¬
ность к препаратам йода, тиреотоксикоз, первая половина беременности; диатез, аллергия.
71
УРОЛОГИЯ
глава з
Методы исследования урологических больных
Через 1-2 мин после введения препарата наблюдается насыщение всей паренхимы по¬
чек. На рентгеновском снимке, выполненном в это время, — нефрограмме — отображает¬
ся контрастированная паренхима почки. Чашечно-лоханочная система и верхние мочевые
пути при удовлетворительной функции почек начинают проявляться через 5-10 мин. По¬
этому первый снимок делают через 7-10 мин после введения рентгеноконтрастного веще¬
ства, второй — через 15-20 мин, последний — через 25-30 мин. При нарушении функции
почек выполняют отсроченные снимки — через 40-60 мин, 1,5-2 часа. Один из снимков
можно выполнить на вдохе и выдохе (чтобы уточнить степень подвижности почек).
При интерпретации урограмм определяют насыщенность рентгеноконтрастной жид¬
костью паренхимы почек, их величину, форму, положение, контуры, время и интенсив¬
ность заполнения контрастной жидкостью чашечно-лоханочной системы, мочеточников,
мочевого пузыря в динамике, состояние верхних мочевых путей. Время, четкость появле¬
ния изображения и скорость эвакуации рентгеноконтрастного вещества позволяют опре¬
делить функциональные нарушения, различные деформации — органические дефекты
(рис. 3.4).
На снимках, выполненных на поздних минутах, можно получить изображение мочевого
пузыря (нисходящая цистограма) и выявить изменения в нижних мочевых путях. Могут
быть выполнены снимки во время мочеиспускания (микционная цистография), которые
позволяют получить изображение мочеиспускательного канала (уретрография). Однако
чаще для этого контрастное вещество вводят ретроградно через наружное отверстие мо¬
чеиспускательного канала (уретры).
Ортостатическая экскреторная урография выполняется в вертикальном положении
больного с целью определения степени подвижности почек.
Рис. 3.4. Экскреторная урограмма. Контрастным веществом заполнена чашечно-лоха¬
ночная система, сохраняется цистоидна функция мочеточников. Частично заполненный
мочевой пузырь
72
ГЛАВА З
3.3. Лучевые методы обследования
УРОЛОГИЯ
Компрессионная урография. Нередко, особенно при сниженной функции почек, изо¬
бражение мочевых путей на экскреторных урограммах бывает нечетким. В таких случаях
иногда прибегают к компрессионной урографии. При этой модификации экскреторную
урографию дополняют сжатием мочеточников через переднюю брюшную стенку с помо¬
щью специального приспособления в виде рентгеннегативного пояса и шаров, которые
размещаются в проекции средней трети мочеточников, чем достигается некоторый стаз
мочи в верхних мочевых путях и усиление контрастности изображения (рис. 3.5). Однако
при компрессионной урографии нарушение уродинамики несколько уменьшает ценность
исследования, в связи с чем с диагностической целью следует делать снимки не только
во время компрессии, а до и после нее, для определения естественного состояния моче¬
вых путей.
Инфузионная урография показана при обследовании больных на ранних стадиях по¬
чечной недостаточности, при малой информативности экскреторной урографии.
Рентгеноконтрастную жидкость разводят до 35 % концентрации 5 % раствором глю¬
козы или изотоническим раствором натрия хлорида. Вводят ее внутривенно капельно
в течение 5-30 мин. Доза для взрослого человека — 60-80 мл. В возрасте до 1 года
дозу определяют из расчета 5 мл на 1 кг массы тела, 3-5 лет — 2-3 мл/кг, 7-14 лет —
1-1,5 мл/кг.
Урограммы выполняют через 1,10 и 20 мин после введения рентгеноконтрастного ве¬
щества, а если нужно, делают отсроченные снимки.
Экскреторная (инфузионная) урография является функциональным тестом, и при хоро¬
шей функции почек на 3-й минуте четко контрастируются почечные чашечки и лоханки,
а на 5-7-й — мочевой пузырь. Замедленное поступление рентгеноконтрастного вещества
Рис. 3.5. Компрессионная урограмма. На снимке хорошо контрастированны чашечно¬
лоханочные системы почек и верхние отделы мочеточников
73
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА з
Методы исследования урологических больных
(или его отсутствие) в одну из почек указывает на снижение ее функции. Такая картина
может наблюдаться при почечной колике и объясняется нарушением (в данный момент)
уро- и гемодинамики.
Тени мочеточника на серийных экскреторных урограммах в норме меняются, что объ¬
ясняется его сократимостью. При дискинезии определяется спазм почечных чашечек
и мочеточников. Если на экскреторной урограмме мочеточник хорошо проявляется
по всей длине, то это может указывать на снижение его тонуса. При инфузионной уро-
графии вследствие перманентного поступления рентгеноконтрастного вещества в кровя¬
ное русло почки заполняются лучше и мочеточник можно увидеть по всей его длине. При
мочекаменной болезни на экскреторных или инфузионных урограммах можно не только
увидеть конкременты, определить их форму и размеры, но и установить степень наруше¬
ния функции почки, уродинамики. Ампутация при деформации чашечек, изменение кон¬
туров почечной лоханки и почки могут указывать на опухоль.
Различные формы туберкулезного процесса сопровождаются сокращением и отшнуро-
выванием чашечек, разъеданием почечного сосочка, одиночными или множественными
кавернами, которые могут соединяться с чашечками или почечной лоханкой, а также из¬
менением конфигурации мочеточников и мочевого пузыря.
Очень информативны эти методы исследования при гидронефрозе и уретерогидро-
нефрозе; с их помощью удается не только установить степень расширения полостей поч¬
ки, но и уточнить степень нарушения функции, проследить за динамикой лечения.
Ретроградная уретеропиелография
Ретроградная (восходящая) уретеропиелография позволяет выяснить анатомическое со¬
стояние ее полостной системы (рис. 3.6). Ретроградная пиелография производится с по¬
мощью оптического прибора — катетеризационного цистоскопа, через который в почку
заводится мочеточниковый катетер для введения рентгеноконтрастной жидкости или —
для выявления рентгеннегативних камней — газ (кислород или углекислый газ). Объ¬
ем контраста с целью предупреждения пиелоренальних рефлюксов и почечной колики
не должен превышать физиологическую емкость полостной системы почки. Показани¬
ями к ретроградной пиелографии могут быть уратный уролитиаз, медуллярный некроз,
папиллярная опухоль почечной лоханки, подозрение на туберкулез, а также отсутствие
функции почки на экскреторной урографии. Противопоказаниями для использования
этого метода являются воспалительные процессы мочеполовой системы, беременность,
тяжелое общее состояние больного.
Уретрография
Уретрография — рентгеновское исследование мочеиспускательного канала после на¬
полнения его рентгеноконтрастной жидкостью. Это исследование является наиболее
информативным, а иногда и единственным методом распознавания ряда патологиче¬
ских состояний мочеиспускательного канала (уретры) и предстательной железы. По¬
казаниями к уретрографии служат повреждения, подозрение на аномалии развития,
стриктуры, опухоли уретры. Противопоказания: острые воспалительные заболевания
уретры, предыдущие эндоуретральные манипуляции, сопровождающиеся уретрорра-
гией.
74
ГЛАВА З
3.3. Лучевые методы обследования
УРОЛОГИЯ
Рис. З.б. Двусторонняя ретроградная пиелограмма, выполненная с целью исключения об¬
турации мочеточников
Восходящая уретрография выполняется в положении больного на спине; рент¬
геноконтрастная жидкость вводится в мочеиспускательный канал с помощью шприца
Жане с резиновым наконечником или катетером, которые вставляют в наружное отвер¬
стие мочеиспускательного канала. Мужчинам при восходящей уретрографии для луч¬
шей визуализации мочеиспускательного канала дополнительно придают необходимое
для рентгенографии положение с согнутой в коленном и тазобедренном суставе под¬
тянутой к туловищу, отведенной наружу левой ногой и вытянутой и отведенной наружу
и назад правой. Половой член выпрямляют и удерживают в таком положении на протя¬
жении всего исследования. Исследование выполняют под рентгентелевизионным кон¬
тролем и в момент максимального заполнения мочеиспускательного канала выполняют
рентгенографию. Получить изображение женской уретры при восходящей уретрогра¬
фии технически трудно. В норме при восходящей уретрографии почти всегда заполня¬
ется и мочевой пузырь (уретроцистография).
Нисходящая уретрография. По уретральному катетеру в мочевой пузырь вводят
150-200 мл рентгенконтрастного вещества. Катетер удаляют и при мочеиспускании вы¬
полняют рентгенографию (нисходящая, или микционная цистоуретрография). На нисхо¬
дящей уретрограмме задний мочеиспускательный канал определяется лучше, чем на вос¬
ходящей. Шейка мочевого пузыря приобретает вид воронки, а просвет задней уретры
расширяется в среднем на 5 мм. Однако нисходящая уретрография не всегда бывает до¬
статочно информативной, поэтому ее, как правило, дополняют восходящей.
На рентгенограммах у мужчин неизмененные губчатая и особенно луковичная часть
мочеиспускательного канала (передняя уретра), растянутые рентгенконтрастным веще¬
75
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 3
Методы исследования урологических больных
ством, дают широкую тень (10-15 мм), чем более узкие перепончатая и простатическая
части (задняя уретра), ширина просвета которых составляет 2-3 мм.
Луковичная часть несколько выпячивается в нижнем отделе, делая вниз дугу. Задняя
уретра с передней образует тупой или прямой угол. Просвет задней уретры в направле¬
нии сфинктера уретры конусообразно сужается, вершина этого сужения и является мес¬
том перехода задней уретры в переднюю.
В задней уретре при восходящей уретрограмме определяется незначительное искрив¬
ление, обращенное изогнутостью кпереди. В простатической части уретры иногда удает¬
ся увидеть семенной бугорок в виде овального дефекта наполнения.
Уретрограмма позволяет распознать врожденное удвоение уретры, ее дивертикулы,
врожденные клапаны или перегородки, склероз шейки мочевого пузыря, вторичную де¬
формацию уретры, обусловленную ГП, найти повреждения, стриктуры, уретральные сви¬
щи, инородные тела, опухоли и камни уретры. Для диагностики мочевых камней контраст¬
ной уретрограмме должна предшествовать обзорная уретроцистография.
Цистография
Это рентгенологический метод исследования мочевого пузыря. Данное исследование
используют для выявления новообразований мочевого пузыря, конкрементов, ано¬
малий развития пузыря и др. Несмотря на то, что большинство заболеваний мочевого
пузыря можно обнаружить с помощью цистоскопии и ультразвукового исследования
(УЗИ), цистография иногда может играть важную роль в диагностике, когда при цисто-
копии не удается распознать патологию (дивертикулы мочевого пузыря, камни в ди¬
вертикулах, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, травмы и т. д.).
Цистография всегда выполняется с использованием рентгеноконтрастных средств
(жидкости или газа).
При восходящей цистографии количество введенного контрастного вещества или
газа не должно превышать естественный объем мочевого пузыря. Снимки делают в пря¬
мом и боковом положении (рис. 3.7). Противопоказано выполнение восходящей цисто¬
графии при острых воспалительных процессах уретры, мочевого пузыря, предстательной
железы, семенных пузырьков и органов мошонки. При наличии названных заболеваний
для решения вопроса о состоянии мочевого пузыря выполняют нисходящую цистогра-
фию.
Микционной называется цистограмма при мочеиспускании. Ее выполняют для выяв¬
ления пузырно-мочеточникового рефлюкса. Делают снимки в момент мочеиспускания
(рис. 3.8).
Почечная ангиография
Ангиография — метод контрастного рентгенологического исследования сосудов почки,
чаще кровеносных — артерий и вен. Общепринятым и наиболее распространенным ме¬
тодом почечной ангиографии последнее время является трансфеморальная аортография
или ее разновидность — селективная почечная артериография. Эти исследования позво¬
ляют получить также и рентгенографическое изображение контрастированных вен почки
в их венозную фазу (венография). Ангиография требует применения специальной аппа¬
ратуры. Современная разновидность метода — дигитальная (цифровая) субтракционная
76
ГЛАВА З
3.3. Лучевые методы обследования
УРОЛОГИЯ
Рис. 3.7. Восходящая цистограмма. Рис. 3.8. Микционная цис-
Прямая проекция мочевого пузыря. тограмма. Левый пузырно-
Внизу виден катетер мочеточниковый рефлюкс
ангиография — обеспечивает воспроизведение изображения с помощью компьютерной
техники. Контрастную жидкость вводят путем пункции бедренной артерии с проведением
по ней катетера до уровня отхождения от аорты почечных артерий (середина тела I по¬
ясничного позвонка) или заводят кончик катетера в почечную артерию (селективная по¬
чечная артериография).
Показаниями к выполнению почечной ангиографии является:
• невозможность судить о виде и степени поражения почки с помощью ретроградной
пиелографии и экскреторной урографии;
• почечная гематурия неясной этиологии;
• опухоль почки;
• сложные аномалии, туберкулез почки;
• предоперационное определение особенностей васкуляризации паренхимы почки;
• опухоли надпочечников;
• артериальная гипертония неясной этиологии.
Противопоказания к почечной ангиографии подобны таковым в экскреторной урогра¬
фии. Осложнениями почечной ангиографии, кроме связанных с введением контраста, мо¬
гут быть также гематомы, кровотечения, аневризмы, инфекция.
Компьютерная томография
Один из самых точных методов получения изображения органов. Компьютерная томогра¬
фия (КТ) используется для распознавания заболеваний органов брюшной полости: пече-
77
ГЛАВА З
33. Лучевые методы обследования
УРОЛОГИЯ
Рис. 3.9. Мультиспиральные томограммы почек
Рис. 3.10. Трехмерная (3D) мультиспиральная КТ. Использование Зй-модели позволило
точно оценить раннее разветвление правой почечной артерии
79
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 3
Методы исследования урологических больных
ализировать его в трехмерном виде и при необходимости выполнить виртуальную урет¬
роскопию. Метод показан при наличии комбинированных причин инфравезикальной
обструкции.
Магнитно-резонансная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод получения изображения внутренних
органов без использования рентгеновских лучей и радиации. MPT-сканер получает изо¬
бражение, составленное на основе магнитных полей, генерируемых человеческим телом.
МРТ в урологии имеет меньшее значение по сравнению с КТ. Постепенно она находит
применение в диагностике новообразований, однако не дает достаточной информации
для определения стадии опухолевого процесса и его распространенности. МРТ в уро¬
логии позволяет определить сосудистые поражения, оценить скорость потока крови,
определить процессы диффузии в тканях. Выполнение МРТ противопоказано больным,
имеющим кардиостимулятор, металлические протезы, костные импланты.
Поскольку МРТ вызывает нагревание тела, исследование стараются не выполнять
в первом триместре беременности без крайней необходимости.
Динамическая МРТ в урологии чаще всего применяется в диагностике новообразо¬
ваний почки, мочевого пузыря и предстательной железы. Преимуществом динамической
МРТ является высокая точность определения локализации и размеров злокачественных
новообразований, а также стадии онкологического процесса. Более тонкая оценка инва¬
зии рака почки за пределы капсулы почки достигается при дополнительном применении
режима подавления сигнала от жировой ткани.
МР-урография базируется на регистрации сигнала от статической жидкости без приме¬
нения дорогостоящего парамагнитного контрастного вещества. С ней связаны большие
возможности визуализации верхних мочевых путей. МР-урография применяется у лиц
с тяжелой хронической почечной недостаточностью, непереносимостью рентгенокон¬
трастных препаратов у беременных женщин (рис. 3.11).
МР-виртуальная эндоскопия — еще один высокораздельный и неинвазивный метод
осмотра мочевых путей, который зачастую не требует применения дорогостоящих кон¬
трастных парамагнетиков и больше применяется в диагностике папиллярных новообра¬
зований.
МР-спектрография — высокочувствительный бесконтрастный метод диагностики
рака предстательной железы. Он основан на регистрации тканевой концентрации холина,
креатина и цитрата в предстательной железе. Для точной локализации очагов ракового
метаболизма применяют разделение предстательной железы на отдельные квадранты
путем ее покрытия виртуальной координационной сеткой.
Данная методика выполняется при наличии эндоректальной магнитной катушки или
с помощью томографов нового поколения. Установлено, что размеры и объем раковых
очагов при МР-спектрографии существенно зависят от степени их дифференциации по об¬
щепринятой шкале Глисона. Таким образом, данный метод позволяет не только диагности¬
ровать рак предстательной железы, но и определить его потенциальную агрессивность.
80
ГЛАВА З
3.3. Лучевые методы обследования
УРОЛОГИЯ
Рис. 3.11. МР-урограмма. Стеноз правого лоханочно-мочеточникового сегмента
Весомым достижением в диагностике стриктур уретры стала МР-уретрография, кото¬
рую осуществляют при Т2-взвешенном сканировании в сагиттальной плоскости с пред¬
варительным введением гидрофильного геля в мочеиспускательный канал. Метод позво¬
ляет прецизионно измерить длину сужения, а также определить наличие и выраженность
спонгиофиброза. При раковых стриктурах уретры МР-уретрография помогает установить
стадию онкологического процесса.
Появление принципиально нового контрастного препарата для МРТ, содержащего
ферумокстран-10, позволяет сегодня почти со 100% эффективностью выявлять метаста¬
зы онкологических поражений мочеполовой системы в лимфатические узлы размером
>3 мм. Данное вещество состоит из микрочастиц оксида железа, который не накаплива¬
ется в лимфоидной ткани, пораженной опухолью.
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)
В основе этого метода лежит возможность при помощи специального детектирующего
оборудования (ПЭТ-сканера) отслеживать распределение в организме биологически ак¬
тивных соединений, меченных позитрон-излучающими радиоизотопами. Потенциал ПЭТ
в значительной степени определяется арсеналом доступных меченых соединений — ра¬
диофармпрепаратов (РФП). Именно выбор подходящего РФП позволяет изучать с помо¬
щью ПЭТ такие разные процессы, как метаболизм, транспорт веществ, лиганд-рецептор-
ные взаимодействия, экспрессию генов и т.д. Использование РФП, которые относят к раз¬
ным классам биологически активных соединений, делает ПЭТ достаточно универсальным
инструментом современной медицины.
Вид используемого радиолиганда определяет спектр диагностических возможностей
метода. Для эффективного распознавания местных и отдаленных метастазов рака парен-
81
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 3
Методы исследования урологических больных
химы почки применяют наиболее распространенный биомаркер — фтордезоксиглюкозу.
В то же время мнения о чувствительности данного метода при диагностике первичного
очага почечно-клеточной карциномы противоречивы. ПЭТ показала целесообразность
метода в диагностике рака предстательной железы (дооперационное изучение состояния
лимфатических узлов и отдаленных метастазов, определение стадии процесса по Глисо¬
ну), рака мочевого пузыря и яичка.
Радиоизотопная диагностика
Динамическая радиоизотопная ренография (реносцинтиграфия) — иссле¬
дование функции почек с помощью радиоактивных изотопов или РФП. После введения
РФП избирательно секретируются эпителием проксимальных канальцев почки и после¬
довательно попадают в просвет канальцев, чашечно-лоханочную систему, мочеточники
и мочевой пузырь. Излучение, эмитированное РФП, проникает через ткани и регистри¬
руется гамма-камерой, установленной рядом с пациентом. Чаще всего для исследова¬
ния почек сейчас применяют меркаптоацетилтриглицин, меченный ""Тс с периодом
полураспада б часов.
Динамическая реносцинтиграфия показана больным с различными заболеваниями по¬
чек. Метод особенно эффективен в случаях, когда рентгеновские исследования противо¬
показаны. Специальной подготовки больных не требуется (рис. 3.12).
Peak (minutes)
T1/2(minuti
20 Minutes
ft. Uptake (slope)
R. Uptake (are.
Bkgd Subtracted
Left Kidney
шШЇ
Right Kidney
Рис. 3.12. Динамическая реносцинтиграмма. Сканограммы почек, компьютерные
ренограммы и их количественные показатели
82
ГЛАВА З
3.3. Лучевые методы обследования
УРОЛОГИЯ
После инъекции РФП появляется в почке уже через 15 с и начинает поступать в моче¬
вой пузырь в течение 3 минут. Пик радиоактивности в почках наступает в момент, с кото¬
рого начинается экскреция РФП. Радиоактивность начинает снижаться, когда экскреция
изотопа опережает поступление. Изображение выводится на экран монитора с 30-секунд-
ным интервалом первые 3 минуты, затем с пятиминутным интервалом до конца исследо¬
вания, которое длится в среднем 20-30 минут. Кривая изменения активности со временем
(ренограмма) записывается для каждой почки отдельно.
Нормальная ренограмма имеет три фазы:
• Первая фаза — быстрый подъем кривой в течении 20-30 с.
• Вторая фаза — медленный подъем кривой к вершине. Если кривая не достигает вер¬
шины, говорят, что она восходящая. В норме вторая фаза заканчивается острым пиком.
• Третья фаза — снижение кривой после пика. Если кривая не достигает пика, третьей
фазы может не быть.
Первая фаза не поддается оценке. Вторая и третья — могут отсутствовать, изменяться
или быть в пределах нормы. Время до пика зависит от оттока мочи и уровня гидратации,
измеряется временем, в течение которого РФП проходит через почечную паренхиму и ло¬
ханку. Время до пика ренограммы составляет в норме от 2 до 4,5 минут.
Если ренограмма продолжает нарастать по времени, к которому пик должен быть до¬
стигнут, возможна дистальная обструкция (например, лоханочно-мочеточникового сег¬
мента или ниже по мочеточнику). В таких ситуациях после 18 минут исследования выпол¬
няется инъекция 40 мг фуросемида: быстрое снижение кривой является доказательством
отсутствия обструкции, а продолжение ее подъема свидетельствует об имеющейся об¬
струкции. Если же она остается плоской (не поднимаясь и не спускаясь), это описывается
как сомнительный результат.
Время прохождения РФП паренхимой составляет в норме в среднем 70 с и удлиняется
более 156 с при обструкции и почечной ишемии.
Статическая радиоизотопная ренография (реносцинтиграфия) выполняется
с использованием димеркаптоянтарной кислоты, меченной ""Тс. РФП собирается прокси¬
мальными канальцами и остается там, очень медленно выделяясь с мочой. Так получается
статическое изображение почек (в течение 3-4 часов после инъекции радиоизотопа). Она
демонстрирует поражения функционирующих нефронов и используется для оценки раз¬
дельной функции почек, выявления рубцов в почке как дефекта кортикального контура,
в которых РФП не накапливается.
Радиоизотопное сканирование костей (остеосцинтиграфия)
Остеосцинтиграфия выполняется с метилендифосфонатом, меченным "тТс. РФП накапли¬
вается участками костей с повышенным кровоснабжением и повышенной остеобластиче-
ской активностью. Существует много причин очагового накопления изотопа — костные
метастазы, места переломов, остеомиелит, туберкулез, доброкачественные опухолевые
поражения, например, остеома. Метастазы рака предстательной железы чаще в позво¬
ночник, и они многочисленные (единичные встречаются редко). В урологии остеосцин¬
тиграфия применяется для диагностики костных метастазов злокачественных опухолей,
прежде всего — рака предстательной железы.
83
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 3
Методы исследования урологических больных
Диафаноскопия (от гр. diaphanes — прозрачный и -skopia), трансиллюминация — про¬
свечивание узким пучком света околокожных образований.
В урологии диафаноскопию применяют при наличии увеличения одной или обеих по¬
ловин мошонки. Сущность метода заключается в том, что к задней поверхности мошонки
ближе к ее дну, или к нижнелатеральной поверхности подносится источник света. При
этом, если свет хорошо проникает через мошонку и она начинает светиться красным цве¬
том, это означает, что ее увеличение обусловливает скопление жидкости (водянка оболо¬
чек яичка) или киста придатка яичка. Если мошонка остается для света непроницаемой —
значит, ее увеличение обусловлено воспалением или опухолью яичка и /или его придатка.
В последние годы, с появлением УЗИ мошонки, значение диафаноскопии в диагностике
заболеваний мошонки утрачивается. УЗИ мошонки позволяет поставить диагноз с гораз¬
до большей точностью.
УЗИ
Имея чуть более чем полувековую историю использования в медицине, УЗИ на сегодня
стало, пожалуй, самым распространенным из методов лучевой диагностики и заменило
собой целый ряд устаревших диагностических технологий. Прежде всего — благодаря
неинвазивности и безопасности наряду с высокой информативностью и рентабельно¬
стью.
УЗИ — метод исследования с помощью звуковых волн ультравысокой частоты. В ме¬
дицинской практике ткани, отраженные на УЗ-мониторе в системе серой шкалы, имеют
разную эхографическую плотность (эхогенность). Ткани большей акустической плотности
(гиперэхогенные) выглядят светлее. Например, конкременты визуализируются в виде чет¬
ко контурируемых структур, ниже которых определяют темную дорожку — акустическую
тень. Образование последней обусловлено полным отражением ультразвуковых волн
от поверхности камня. Ткани пониженной акустической плотности (гипоэхогенные) вы¬
глядят на экране темными, а жидкостные образования — максимально темными — эхоне¬
гативные (анэхогенные).
Ультразвуковая доплерография используется для визуализации сосудов и оценки па¬
раметров кровотока. Сигналы при этом регистрируются графически (в виде цветного
спектра на экране монитора) и акустически, воспроизводя волнообразный шум потока
крови в сосуде с частотой сердцебиения пациента.
УЗИ почек и верхних мочевых путей позволяет определять топографические осо¬
бенности, размеры, состояние паренхимы, синуса почек, чашечно-лоханочной системы
(ЧЛС), паранефральной клетчатки, наличие в верхних мочевых путях патологических об¬
разований, а также степень дыхательной подвижности почки.
В норме паренхима почки имеет вид однородной гипоэхогенной структуры толщиной
15-19 мм. Ее внутренняя часть граничит с синусом почки и имеет немного неровный кон¬
тур из-за сосочков, выступающих в синус. Иногда, особенно у детей и лиц молодого воз¬
раста, в почечной паренхиме видно пирамиды треугольной формы, направленные осно¬
ванием к наружному контуру почки, а верхушкой — в синус, образуя сосочки. Они имеют
более низкую эхогенность, чем паренхима. В почечном синусе, по эхогенности подобном
паранефральной клетчатке, можно визуализировать некоторые сосудистые пучки, ЧЛС
в норме не определяется. При исследовании больных с водной нагрузкой или при на-
84
ГЛАВА З
3.3. Лучевые методы обследования
УРОЛОГИЯ
Рис. 3.13. Ультразвуковая сканограмма правой почки
полненном мочевом пузыре лоханка визуализируется в виде анэхогенного образования.
Ее передне-задний размер не превышает 15 мм. Обеспечивая хорошую визуализацию по¬
чек, УЗИ дает слабую анатомическую детализацию мочеточников, а средняя треть их не
прослеживается из-за газа в кишечнике (рис. 3.13).
Показаниями к УЗИ почек и верхних мочевых путей являются их аномалии развития,
острые и хронические воспалительные заболевания, травмы, гематурия, мочекаменная
болезнь, дифференциальная диагностика объемных образований, гидронефроз, нефунк¬
ционирующая почка, стойкая некорригируемая артериальная гипертензия, хроническая
почечная недостаточность, контроль за состоянием трансплантированной почки. Под
УЗ-контролем могут также выполняться чрескожные операции — пункционная биопсия
почки и нефротомия.
Подготовка к исследованию необходима в случаях визуализации почечных сосудов
и эктопированной почки, когда исследование проводится со стороны передней брюшной
стенки и если не удалось осмотреть почки через повышенное количество газа в кишечни¬
ке. Исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование (черный хлеб, ка¬
пуста, бобовые и др.), назначаются сорбенты внутрь и очистительные клизмы — накануне
вечером и утром в день обследования.
УЗИ мочевого пузыря. Показаниями к проведению исследования являются новооб¬
разования, травмы, камни и дивертикулы мочевого пузыря, гематурия, нарушение оттока
мочи из мочевого пузыря (инфравезикальная обструкция), необходимость определения
объема остаточной мочи. Под УЗ-контролем в мочевой пузырь чрескожно может быть
установлен надлобковый катетер.
УЗИ мочевого пузыря может проводиться со стороны передней брюшной стенки
(трансабдоминально), через прямую кишку (трансректально), через мочеиспускательный
канал (трансуретрально) и через влагалище (трансвагинально). Последние три методики
85
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА з
Методы исследования урологических больных
более инвазивные, поэтому их используют для уточнения информации, полученной с по¬
мощью трансабдоминального исследования.
Подготовка к исследованию включает наличие не менее 100 мл мочи в мочевом пузы¬
ре. Для достаточного его наполнения за 2-3 часа до исследования назначается водная на¬
грузка. Перед трансректальным исследованием необходимо выполнение очистительной
клизмы.
При УЗИ оцениваются объем, форма, контуры мочевого пузыря, толщина его стенок,
наличие конкрементов, опухолей и определение степени их прорастания за пределы
органа. Нормальный мочевой пузырь представляет собой округлое, с четкими контура¬
ми, симметричное эхонегативные образование, без внутренних эхоструктур, с толщиной
стенки 3-5 мм, объемом 200-300 мл у взрослого человека. В конце исследования прово¬
дят измерение количества остаточной мочи после самостоятельного мочеиспускания.
Объем остаточной мочи, подобно объему мочевого пузыря, измеряется по специальной
формуле или с помощью компьютерной программы УЗ-аппарата. У здорового человека
в мочевом пузыре после мочеиспускания моча не остается. Наличие остаточной мочи сви¬
детельствует о гипотонии детрузора, которая может возникать в результате нарушения
иннервации мочевого пузыря, инфравезикальной обструкции или их сочетании. Вместе
с тем следует учитывать вариабельность объема остаточной мочи, который может варьи¬
ровать день ото дня более чем на 150 мл. Избежать диагностической ошибки позволяют
повторные измерения.
УЗИ уретры (УЗИ-уретрография) проводится только у мужчин с целью определения
локализации, протяженности и выраженности рубцового процесса в уретре и оценки сте¬
пени нарушения ее кровоснабжения в зоне поражения.
Метод требует введения в просвет уретры около 15 мл воды или изотонического рас¬
твора с последующим сдавливанием наружного отверстия мочеиспускательного канала
на время исследования (противопоказано при остром уретрите). Исследование прово¬
дится в положении больного лежа с помощью внешнего линейного и ректального УЗ дат¬
чиков.
Полученные данные позволяют оценить степень склерозирования спонгиозного тела,
обеспечивающее кровоснабжение уретры, и таким образом адекватно выбрать метод хи¬
рургического лечения стриктуры уретры.
УЗИ предстательной железы и семенных пузырьков. Показания к проведению
исследования: острые и хронические воспалительные заболевания предстательной же¬
лезы и семенных пузырьков, опухоли предстательной железы, инфравезикальная об¬
струкция, патологические изменения спермы. Под УЗ-контролем проводят пункционную
биопсию предстательной железы.
Детализированно оценить состояние предстательной железы и семенных пузырьков
позволяет трансректальное УЗИ (через прямую кишку). Трансректальное УЗИ противопо¬
казано при наличии геморроидальных узлов, острых воспалительных заболеваниях пря¬
мой кишки и кожи вокруг анального отверстия. В таких случаях и в случае отказа больного
от трансректального исследования — выполняется трансабдоминальное.
Подготовка к исследованию такая же, как для УЗИ мочевого пузыря. При заболеваниях
предстательной железы объем исследования обычно выходит за пределы ее визуализа¬
ции, поскольку возникает необходимость определения состояния органов, патогенети¬
86
ГЛАВА З
3.3. Лучевые методы обследования
УРОЛОГИЯ
чески связанных с заболеванием предстательной железы. В частности, исследуются пред¬
стательная железа и семенные пузырьки с выяснением их соотношения с окружающими
органами, мочевой пузырь с определением его объема и измерением количества остаточ¬
ной мочи, по показаниям — верхние мочевые пути, почки и печень для выявления ослож¬
нений, например, уростаза или метастазов.
При эхографии предстательной железы последовательно определяют ее линейные
размеры и объем, оценивают симметричность долек относительно уретры, выраженность
капсулы, ровность контуров, эхоструктуру, состояние перипростатического венозного
сплетения.
В норме, по данным УЗИ, предстательная железа взрослого мужчины симметричная,
имеет передне-задний размер 16-23 мм, верхне-нижний — 24-41 мм, поперечный —
27-43 мм, объем — 20-25 мл, однородную структуру с ровными контурами и четко выра¬
женной капсулой. Семенные пузырьки, симметрично расположенные сразу над верхней
частью предстательной железы, имеют максимальный верхне-нижний размер в своих на¬
чальных отделах — 8-10 мм.
УЗИ органов мошонки и полового члена. Показания: любое увеличение мошонки
в объеме (острые и хронические воспалительные заболевания, закрытые травмы, пере-
крут, кисты, опухоли яичка и его придатка, варико- и гидроцеле), травмы, опухоли и фиб¬
ропластическая индурация полового члена (болезнь Пейрони), эректильная дисфункция
сосудистого происхождения.
Противопоказанием к проведению УЗИ могут быть тяжелые воспалительные измене¬
ния кожи мошонки и полового члена. Подготовка к исследованию включает гигиену на¬
ружных половых органов.
С помощью УЗИ оценивают толщину стенок мошонки, размеры, форму, четкость кон¬
туров яичек и придатков, их эхоструктуру и симметричность, состояние семенных кана¬
тиков. На сканограммах определяют также влагалищную оболочку яичка, перегородку
мошонки, наличие или отсутствие объемных образований, жидкости в полости мошонки.
При применении доплерографии различают артериальные сосуды яичка и органов мо¬
шонки, вены семенного канатика, оценивают состояние кровотока в них.
В норме толщина стенок мошонки не превышает 8 мм. Яичко имеет однородную, изо-
эхогенную с головкой придатка эхоструктуру умеренной плотности с усилением эхосигна-
лов от средостения яичка. Тело и хвост придатка могут не определяться. Семенной кана¬
тик выглядит как эхогенный тяж. Между листками влагалищной оболочки в области синуса
яичка и головки придатка определяется незначительное количество жидкости. На поверх¬
ности яичка и придатка могут встречаться привески (гидатиды) размерами 2-5 мм.
УЗИ полового члена позволяет оценить структуру кавернозных и спонгиозных тел,
белочной оболочки, обнаружить в них фиброзные включения, визуализировать сосуды
с определением их состояния, наличия атеросклеротических бляшек. Доплерографиче¬
ски оценивают состояние кровотока в дорзальных артериях полового члена в разные
фазы эрекции, применяя функциональную и фармакологическую стимуляцию.
Новейшие разновидности УЗИ
Ультразвуковая томография (соно-КТ) базируется на суммации эхосигналов ос¬
новной плоскости сканирования с дополнительными изображениями, получаемыми
87
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 3
Методы исследования урологических больных
с помощью небольшого углового отклонения исследуемого луча в реальном масшта¬
бе времени, что позволяет добиться эффекта пространственного наложения, который
вдвое повышает точность и контрастность визуализации. С помощью данной методики
лучше дифференцируются жидкостные образования почек (за счет хорошей визуализа¬
ции их капсулы и улучшенной способности к выявлению внутренних структур), мелкие
конкременты (при их размерах от 4 миллиметров) почки, мочевого пузыря и даже мо¬
чеиспускательного канала, которые были ранее невидимы при стандартной ультрасо¬
нографии.
Гармоничная эхография — в основе лежит эффект нелинейного взаимодействия уль¬
тразвуковой волны с биологической тканью. Метод позволяет не только повысить почти
в три раза четкость и контрастность визуализации, но и избавиться от ненужных арте¬
фактов. С его помощью удается четко визуализировать не только паренхиматозную опу¬
холь, но и псевдокапсулу последней. Данные о ее распространенности имеют исключи¬
тельную значимость при определении целесообразности органосохраняющей операции
при почечноклеточном раке. Папиллярные опухоли лоханки, которые трудно диагности¬
руются при обычной ультрасонографии, хорошо визуализируются с применением гармо¬
нического УЗИ. Возможности этого метода существенно расширяются при применении
УЗ-контрастных веществ. В большей степени это касается диагностики опухолевых по¬
ражений почек и предстательной железы. Высокая контрастность ракового очага в пред¬
стательной железе при применении гармоничной эхографии с контрастным усилением
обеспечивает более точную его биопсию.
Еще одной новейшей разновидностью УЗИ является эластография, которая позволяет
картировать минимальные различия в плотности ткани исследуемого органа (рис. 3.14).
В урологии эта высокоточная методика нашла применение при диагностике рака пред¬
стательной железы. Проведение биопсии предстательной железы под контролем транс¬
ректальной эластографии резко повысило верификацию этого заболевания.
88
Рис. 3.14. Эластограмма предстательной железы
(синий указывает на плотные участки паренхимы)
ГЛАВА З
3.3. Лучевые методы обследования
УРОЛОГИЯ
Трехмерное (3D) УЗИ в урологии чаще применяют для диагностики заболеваний пред¬
стательной железы. ЗР-эхография также находит практическое применение в диагности¬
ке и определении стадии рака мочевого пузыря (рис. 3.15). Общее выявление новообра¬
зований с помощью данного метода достигает 96 %, тогда как двухмерное УЗИ позволяет
диагностировать только 81 % опухолей стенки мочевого пузыря.
Одной из новых возможностей ЗР-эхографии мочевого пузыря является виртуальная
цистоскопия, позволяющая неинвазивно и подробно рассмотреть орган изнутри, рас¬
познать не только новообразования, но и дивертикулы, уретероцеле, конкременты и дру¬
гие патологические изменения мочевого пузыря (рис. 3.16).
Эндолюминальная ультрасонография — современный метод, основанный на вве¬
дении специальных УЗ-зондов в полые органы. В эндоурологии использование внутри-
Рис. 3.15. ЗО-эхограмма опухоли дна мочевого пузыря
Рис. 3.16. Визуализация множественных опухолей мочевого пузыря:
а) КТ-виртуальная урограмма; б) виртуальная цистоскопия
89
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА з
Методы исследования урологических больных
полостного УЗИ стало возможным благодаря разработке ригидного трансуретрального
датчика, который соединяется с цисто(нефро)скопом, а также новых типов сканирующих
датчиков, созданных на основе длинного тонкого и гибкого катетера (по типу мочеточни¬
кового). В урологии он чаще применяется для высокоточного стадирования папилляр¬
ных новообразований мочевых путей, оценки выраженности и протяженности стриктур
мочеиспускательного канала и мочеточника, также с целью выявления дивертикулов
уретры.
Микционная УЗ-цистоуретроскопия — позволяет в реальном времени визуализи¬
ровать шейку мочевого пузыря и простатический отдел уретры во время мочеиспускания
при одновременном определении уродинамических параметров. Разновидность данно¬
го метода — доплеровская микционная цистоуретроскопия — позволяет определить
линейные скоростные показатели потока мочи в заднем отделе мочеиспускательного ка¬
нала.
Эходоплерография — один из информативных УЗ методов оценки органного крово¬
обращения, который позволяет оценить способность механизма эрекции. Метод обеспе¬
чивает количественную оценку веноокклюзивного механизма эрекции, позволяет расце¬
нивать его как серьезную альтернативу високоинвазивной фармакокавернозотонометрии.
Трехмерная эходоплерография применяется в урологии для распознавания рака
предстательной железы и позволяет выявить изоэхогенные раковые фокусы, а также оце¬
нить инвазию онкологического поражения за пределы капсулы предстательной железы.
В диагностике урологических заболеваний биопсия пораженного органа нередко при¬
обретает решающее значение. Широкое внедрение в клиническую практику метода УЗИ
обусловило и широкое применение в практической урологии чрескожной пункционной
биопсии, поскольку визуальное контролирование этой инвазивной манипуляции обеспе¬
чило существенное повышение ее безопасности и эффективности.
Инвазивная диагностика под контролем ультразвукового изображения
Чрескожная пункционная биопсия почки в урологической практике выполняется
главным образом с целью определения или уточнения морфологической структуры вы¬
явленного новообразования. Для получения материала для цитологического исследова¬
ния обычно прибегают к тонкоигольной биопсии (используют иглы диаметром 1,2 мм).
Для предупреждения осложнений пункционной биопсии за 2-3 суток до манипуляции
назначают антибактериальные, а за сутки — гемостатические средства. В стационарных
или амбулаторных условиях, как правило, под местным обезболиванием, в положении
больного на животе в точке на спине, лежащей на 10-12 см латеральнеє средней линии,
чуть ниже XII ребра на небольшую глубину в почку вводят троакар, по которому проводят
иглу, соединенную со шприцем. Иглу продвигают вглубь почки, при этом в нее с помо¬
щью созданного шприцем отрицательного давления аспирируют столбик почечной ткани.
Иглу и троакар извлекают, не прекращая аспирации.
Противопоказания к проведению пункции: отсутствие контакта с пациентом; недо¬
статочная визуализация новообразования; декомпенсированные нарушения в системе
свертывания крови; нарушение проницаемости сосудистой стенки; высокое артериаль-
90
ГЛАВА З
3.4. Аппаратные и инструментальные методы обследования
УРОЛОГИЯ
ное давление; уростаз в почке; локализация новообразования в зоне с высоким риском
возникновения осложнений, технические трудности при выполнении пункции.
Тонкоигольная пункционная биопсия под контролем УЗИ считается относительно
безопасным инвазивным исследованием, хотя в процессе и после выполнения процеду¬
ры возможны некоторые осложнения: сильная боль в месте пункции и по ходу нервных
окончаний; кровотечение из-за повреждения кровеносных сосудов; образование пери-
ренальной гематомы; инфицирование участка и нагноение канала пункции; имплантация
раковых клеток по ходу канала пункции.
Пункционная биопсия предстательной железаты широко применяется для диа¬
гностики рака предстательной железы. Выполняется трансперинеальным, а чаще всего —
трансректальным доступом с помощью ректального УЗ-датчика.
При трансректальной биопсии под контролем указательного пальца в прямую кишку
вводят троакар, а через него — специальное устройство с пункционной иглой. С целью
повышения диагностической ценности исследования ткань берут из 6-12 участков пред¬
стательной железы (полифокальная биопсия). Для профилактики инфекционно-воспа¬
лительных осложнений накануне вечером больному ставят очистительную клизму и на¬
значают антибактериальную терапию (фторхинолоны), которую продолжают 3 дня после
манипуляции.
Исследование выполняется амбулаторно. Частота осложнений невелика и составля¬
ет около 1 %, включая наличие крови в моче и кале, лихорадку, острый орхиэпидидимит,
острую задержку мочеиспускания, острый простатит, сепсис.
-• 3.4. Аппаратные и инструментальные
методы обследования
Урофлоуметрия — графическое отображение скорости струи мочи пациента (рис. 9.13).
Проведение урофлоуметрии показано для диагностики заболеваний, сопровождающих¬
ся инфравезикальной обструкцией, т.е. при сужении мочевых путей, расположенных
ниже мочевого пузыря. К ним относятся опухоли, хронические воспалительные заболева¬
ния и склероз предстательной железы, стриктуры и клапаны уретры. Противопоказаний
к урофлоуметрии нет.
Уровень потока мочи измеряется в мл/с и регистрируется с помощью электронных
флоуметров. Они способны обеспечить печатную запись объема мочеиспускания, уро¬
вень максимального потока и время мочеиспускания. Уровень максимального потока
(Qmax) зависит от объема мочеиспускания, сократимости детрузора пациента и проходи¬
мости (сопротивления) уретры.
Больной должен опорожнить мочевой пузырь в воронку урофлоуметра. Для регистра¬
ции оптимальных параметров объем выделяемой мочи должен быть не менее 150 мл и не
более 400 мл во время второго после ночного сна мочеиспускания. Если здоровый чело¬
век в норме выпускает мочу с максимальной объемной скоростью 20-30 мл/сек, то при
инфравезикальной обструкции этот показатель уменьшается, что на ранних стадиях без
специального обследования не всегда заметно.
91
УРОЛОГИЯ
глава з
Методы исследования урологических больных
У мужчин с симптомами инфравезикальной обструкции при одинаковом объеме моче¬
испускания уровень потока существенно отличается в течение дня (до 5 мл/с при четырех¬
кратном измерении), поэтому большинство рекомендаций предлагают как минимум дву¬
кратное измерение уровня потока, с регистрацией наилучшего результата.
Урофлоуметрия не объясняет, почему поток мочи изменен. Она не дифференциру¬
ет причины слабого потока мочи между инфравезикальной обструкцией и пониженной
сократимостью детрузора. Основное использование урофлоуметрия находит в оценке
функционального состояния нижних мочевых путей у пожилых мужчин с подозрением
на простатическую обструкцию.
Цистометрия, или цистоманометриЯ/ — определение внутрипузырного давления.
Исследование может проводиться как путем наполнения мочевого пузыря, так и во время
мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления при заполнении мочевого пузы¬
ря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при этом начинают
после опорожнения мочевого пузыря. Порциями по 50 мл вводят подогретую до темпе¬
ратуры тела жидкость или газ с постоянной объемной скоростью. По мере заполнения
мочевого пузыря через тот же катетер измеряют давление. Отмечают давление при по¬
явлении первого, умеренно выраженного позыва и резко выраженного позыва к моче¬
испусканию. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание регистрируется при
наполнении мочевого пузыря до 100-150 мл и внутрипузырном давлении 7-10 см вод. ст.,
резко выраженный позыв — при заполнении до 250-350 мл и внутрипузырном давле¬
нии 20-35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на наполнение называют
норморефлекторным.
При различных патологических состояниях эта реакция может меняться. Если значи¬
тельное повышение внутрипузырного давления и значительно выраженный позыв к мо¬
чеиспусканию появляются уже при небольшом заполнении (100-150 мл) мочевого пузыря,
то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Напротив, если при заполнении мочевого
пузыря 600-800 мл давление в пузыре повышается незначительно (10-15 см вод. ст.), а по¬
зыва к мочеиспусканию еще нет, то такой мочевой пузырь называют гипорефлекторным.
Цистометрия при мочеиспускании позволяет судить о проходимости пузырно-урет¬
рального сегмента, уретры и сократительную способность детрузора. Для этого исследо¬
вания катетер с датчиком давления в мочевой пузырь устанавливается путем надлобковой
пункции. Если одновременно с регистрацией внутрипузырного давления выполняется
урофлоуметрия, исследование называется «давление - поток».
В норме максимальное внутрипузырное давление при мочеиспускании у мужчин со¬
ставляет 45-50 см вод. ст., у мальчиков — 74 см вод. ст., у женщин — 40-45 см вод. ст., у де¬
вочек — 64 см вод. ст. Увеличение внутрипузырного давления при мочеиспускании выше
нормальных значений свидетельствует о наличии препятствия к опорожнению мочевого
пузыря.
Видеоцистометрия — флюороскопия (рентгеновская визуализация) в сочетании с ис¬
следованием «давление - поток» во время мочеиспускания.
Это исследование обеспечивает точное измерение поведения мочевого пузыря
и сфинктеров уретры при наполнении мочевого пузыря и мочеиспускании. Цистометрия
предшествует исследованию «давление - поток». Давление мочевого пузыря (измеряет¬
ся уретральным или надлобковым катетером) и давление брюшной стенки (измеряется
92
ГЛАВА З
3.4. Аппаратные и инструментальные методы обследования
датчиком давления, вставленным в прямую кишку) регистрируются при наполнении мо¬
чевого пузыря (цистометрическая фаза) и опорожнении (фаза мочеиспускания) с одно¬
временным измерением уровня потока во время мочеиспускания. Давление детрузора
не может быть измерено непосредственно, но может быть вычислено вычитанием дав¬
ления брюшной полости от давления, измеренного в мочевом пузыре (внутрипузырного
давления). Это позволяет отделить эффекты повышения внутрибрюшного давления, вы¬
званного кашлем или натуживанием, от общего (внутрипузырного) давления. Таким об¬
разом получают показатели настоящего давления детрузора.
Во время мочеиспускания ключевыми параметрами являются максимальная объем¬
ная скорость мочеиспускания и давление детрузора в момент достижения максимальной
объемной скорости мочеиспускания. Это давление, по отношению к максимальной объ¬
емной скорости мочеиспускания, может быть использовано для определения наличия
инфравезикальной обструкции.
Катетеризация мочевого пузыря проводится с диагностической или лечебной це¬
лью: для опорожнения мочевого пузыря, его промывания, введения рентгеноконтраст¬
ных или лекарственных веществ (инстилляция). Для катетеризации применяют катете¬
ры — инструменты в виде трубки из металла, резины или различных полимерных мате¬
риалов. Катетеры бывают мягкие (резиновые), твердые (металлические) и полутвердые
(эластические — из полимеров).
Катетеры имеют разный диаметр и соответственно — разные номера. Номер катетера,
как и других инструментов, определяется французской шкалой (Fr или F), или шкалой Ша-
рьера (Ch) и соответствует длине окружности инструмента в миллиметрах.
Чаще всего используют катетеры Нелатона (рис. П.10),Тимана, Пеццера, Малеко, Поме¬
ранцева — Фоли (рис. 11.11,11.12). Существуют специальные катетеры для катетеризации
мочевого пузыря у мужчин, женщин и детей. Детские катетеры меньше, чем катетеры для
взрослых; женские — короткие и не имеют большой кривизны "клюва".
Техника введения катетера в мочевой пузырь у женщин проста. В положении женщины
на спине с разведенными ногами тщательно обрабатывают ватным шариком, смоченным
антисептическим раствором, наружное отверстие мочеиспускательного канала, после
чего стерильный катетер проводят по уретре в мочевой пузырь. При введении металли¬
ческого катетера следует учитывать кривизну инструмента, которая позволяет, слегка на¬
жимая на заднюю стенку уретры, по небольшой дуге, без усилия провести его в мочевой
пузырь. Введение мягкого или полумягкого катетера осуществляется с помощью пинцета.
Техника введения катетера в мочевой пузырь мужчины сложнее. В положении больного
на спине головку полового члена захватывают по венечной борозде по бокам (не сдавли¬
вая уретру) средним и безымянным пальцами левой руки и несколько натягивают заранее
так, чтобы расправилась складчатость слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
Обрабатывают наружное отверстие мочеиспускательного канала и головку полового чле¬
на антисептическим раствором. Указательным и большим пальцами той же руки слегка
раздвигают наружное отверстие уретры. Катетер, смазанный стерильным вазелиновым
маслом или линиментом синтомицина, правой рукой проводят по уретре, перехватывая
его стерильным пинцетом.
Техника введения металлического катетера у мужчин еще сложнее и требует определен¬
ного навыка и большой осторожности. Обработав наружное отверстие мочеиспускатель¬
ного канала и подняв пальцами левой руки головку полового члена вверх, натягивают его
93
УРОЛОГИЯ
глава з
Методы исследования урологических больных
параллельно паховой складке. Правой рукой по уретре «клювом» вниз вводят инструмент
к наружному сфинктеру мочевого пузыря, где встречается препятствие. Затем половой
член вместе с катетером переводят к средней линии живота под тем же углом к передней
брюшной стенке (почти горизонтально) и начинают медленно опускать наружный конец
(павильон) инструмента, продолжая вводить глубже его внутренний конец и натягивая
уретру на него. Преодолев легкое сопротивление, катетер проходит по заднему отделу
мочеиспускательного канала в мочевой пузырь. Павильон катетера оказывается между
ног больного, а возможность свободно поворачивать инструмент по его продольной оси
является доказательством нахождения его внутреннего конца в мочевом пузыре. Другим
подтверждением этого служит выделение по катетеру мочи.
Насильственное проведение металлического инструмента в мочевой пузырь очень
опасно, учитывая возможность перфорации уретры или шейки мочевого пузыря. Опас¬
ность подобного осложнения особенно велика при наличии препятствия по ходу мо¬
чеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря (опухоль предстательной железы,
стриктура уретры). В связи с травматическими и воспалительными осложнениями показа¬
ния к катетеризации мочевого пузыря у мужчин должны быть предельно сужены.
Относительным противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря являются
острые воспалительные процессы в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале и пред¬
стательной железе. Чаще всего приходится проводить катетеризацию больных, страдаю¬
щих доброкачественной гиперплазией предстательной железы или стриктурами уретры.
Рекомендуется придерживаться правила: если катетер, вводимый в мочеиспускатель¬
ный канал, встретил препятствие, его не нужно с усилием вводить в мочевой пузырь, по¬
скольку можно травмировать уретру. Катетер извлекают и заменяют катетером с мень¬
шим диаметром.
Бужирование уретры применяют для диагностики и лечения, а именно — для опре¬
деления сужения, его локализации и степени, для расширения суженного участка уретры.
Для уточнения локализации камня в уретре или мочевом пузыре также используют диа¬
гностическое зондирование с помощью бужей.
До начала бужирования проводят калибровку уретры головчатым эластичным бужем
(определяют примерный диаметр суженного участка), а затем берут металлический буж
соответствующего номера. Бужирование уретры выполняется разными по форме и диа¬
метром инструментами. Тончайшие бужи (№ 1-3) называются нитевидными (филиформ-
ными). Длина мужских бужей (имеющих изгиб, как и мужские металлические катетеры)
составляет 24-26 см, женских прямых бужей — 14-1 б см.
Процедуру бужирования проводят в стерильных условиях в перевязочной с интерва¬
лом 1-3 дня. С целью профилактики острых воспалительных процессов (уретрит, проста¬
тит, эпидидимит) после бужирования назначают антибактериальные препараты коротким
курсом.
Эндоскопия в урологии
Эндоскопические методы диагностики в урологии берут свое начало еще с 1802 года, ког¬
да итальянским врачом Ф. Боццини был сконструюван и впервые использован цистоскоп.
С тех пор строение урологических эндоскопов значительно изменилось, благодаря чему ви¬
зуальному осмотру стали доступны все отделы мочевой системы: уретра, мочевой пузырь,
94
ГЛАВА З
3.4. Аппаратные и инструментальные методы обследования
УРОЛОГИЯ
мочеточники и почечные лоханки и ча¬
шечки. Совершенствование эндоскопов
позволяет не только визуально оцени¬
вать состояние мочевых путей, но и про¬
водить биопсию и другие манипуляции.
Благодаря высокой информативности
и малоинвазивности эндоскопия занима¬
ет видное место среди современных диа¬
гностических методик в урологии.
Урологические эндоскопы делятся
на виды в зависимости от того, для ис¬
следования какого отдела мочевой си¬
стемы они предназначены. Среди диагно¬
стических инструментов различают:
• уретроскоп — для осмотра моче¬
испускательного канала;
• уретроцистоскоп — для осмотра
мочеиспускательного канала и мо¬
чевого пузыря (рис. 3.17);
• уретероскоп — для осмотра моче¬
точников;
• уретеропиелоскоп — для осмотра
мочеточников, почечной лоханки
и чашечек (рис. 3.18);
• нефроскоп — для осмотра почеч¬
ной лоханки и чашечек (рис. 3.19).
Несмотря на более чем столетнюю
историю усовершенствования, совре¬
менные урологические эндоскопы и даль¬
ше состоят из следующих частей:
• системы оптических линз, которые
позволяют проводить изображения
с дистального к проксимальному
концу инструмента;
• системы освещения (в настоящее
время с целью проведения света
от внешнего источника испоьзуют
фиброоптическое волокно);
• внешней оболочки инструмента
(тубуса) с кранами для подключе¬
ния ирригационной (промывоч¬
ной) системы.
По своему строению они также делят¬
ся на ригидные, полуригидные и гибкие
Рис. 3.17. Уретроцистоскоп
в разобранном состоянии
95
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 3
Методы исследования урологических больных
(фиброскопы) (рис. 3.20, 3.21). В гибких
инструментах, а также в жестких инстру¬
ментах малого диаметра (уретероскопах
и уретеропиелоскопах) тубус как отдель¬
ная составляющая инструмента отсут¬
ствует и совмещен с внешней оболочкой
оптической системы. Важной характери¬
стикой оптической системы урологиче¬
ских эндоскопов является угол обзора.
Для жестких инструментов он является
фиксированным и может быть 0°, 5°, 12°,
30°, 70°, 120°. Для проведения уретро-
Рис. 3.20. фиброур&процистоскоп скопа' УРетероскопий и нефроскопий
используют оптику с углом обзора 0-5°.
Для проведения цистоскопа преимуще¬
ственно используют оптики с углом обзо¬
ра 30-70°. Размеры урологических эндо¬
скопов очень зависят от их назначения.
Так, наружный диаметр рабочей части
уретеропиелоскопов составляет 6-9 Ch,
а их длина 35-60 см. Диаметр уретроци-
стоскопа составляет 17-23 Ch, нефроско-
пов — 22-26 Ch, а их длина — 15-22 см.
Перед проведением диагностических
процедур все эндоскопы стерилизуются
путем замачивания в специальных рас¬
творах. В последние годы сконструирова¬
ны эндоскопы, которые можно безопасно
автоклавировать.
Все эндоскопии, кроме чрескожных
нефроскопий, проводят путем введения предварительно смазанного лубрикантом ин¬
струмента в наружное отверстие уретры. Дальнейшее проведение инструмента ретро¬
градно по мочевой системе проводят под визуальным контролем с использованием ир¬
ригации для ее наполнения и создания определенной прозрачной среды для осмотра
слизистой мочевых путей. Для диагностических процедур в качестве ирригационной
жидкости используют нагретый до температуры 27-30 °С 0,9 % раствор хлорида натрия.
Жидкость подают под давлением 50-70 см водного столба. Иногда с целью гидравличе¬
ской дилатации суженных участков мочевой системы ирригационную жидкость подают
под большим давлением. Для удобства положения хирурга, лучшей визуализации, а так¬
же с целью документирования полученных изображений при проведении эндоскопиче¬
ских процедур используют эндотелевизионные камеры, которые передают изображе¬
ние с окуляра оптики на монитор. При этом изображение увеличивается в десятки раз
и появляется возможность записи видеопротокола процедуры в цифровом формате.
Последняя опция, кроме архивирования изображений, позволяет транслировать диа¬
гностические и лечебные процедуры в online-режиме с учебной целью и для получения
консультаций от специалистов, независимо от их местонахождения.
Рис. Ъ.2Л.Фиброуретеропиелоскоп
96
ГЛАВА З
3.4. Аппаратные и инструментальные методы обследования
УРОЛОГИЯ
Уретроскопия
Уретроскопия используется для диагностики различных заболеваний и патологических
состояний мочеиспускательного канала чаще как часть комбинированной процедуры
уретроцистоскопии. Чаще проводится у мужчин, поскольку патология уретры у женщин
встречается редко. При наличии хронической инфекции в нижних мочевых путях и поло¬
вых органах мужчины для профилактики возможного обострения воспалительного про¬
цесса рекомендуется заранее и в день обследования назначить антибиотики широкого
спектра действия (2-3 суток в средней дозировке). Исследование противопоказано при
острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала, предстательной же¬
лезы, придатка яичка и самого яичка, семенных пузырьков, влагалища, матки и ее придат¬
ков, острой травме уретры.
Обычно исследование выполняется с помощью ригидных эндоскопов. При осмотре
больного заранее устанавливают размеры наружного отверстия уретры и выбирают раз¬
мер тубуса уретроцистоскопа, соответствующего ему. Если оно очень узкое, выполняют
бужирование уретры или меатотомию. Жидкость, которая вводится в процессе исследо¬
вания для ирригации, должна быть стерильная, изотоническая и апирогенная.
Показанием для проведения уретроскопии является диагностика новообразований,
стриктур, дивертикулов, травм, ложных ходов, хронических воспалительных заболеваний
уретры, при некоторых формах половых расстройств у больных колликулитом, сперма¬
торее, гемоспермии, для введения в уретру медикаментозных средств, для выполнения
лечебных манипуляций, удаления инородных тел, стриктуротомии, рассечения рубцовых
тканей, выполнения электрокоагуляции при кровотечении из гемангиомы и т.п.
Уретроскопия проводится в положении пациента лежа на спине с разведенными но¬
гами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Процедура может проводиться
под местным, региональным или общим обезболиванием. В качестве местной анестезии
используют инстилляцию в уретру 20 мл специального геля с содержанием 1-2% л идо-
каина. Когда уретроскопия выполняется как первый этап агрессивной диагностической
или лечебной процедуры — ее выполняют под перидуральной, спинномозговой или
общей анестезией. Исследование обычно осуществляют при медленном вытягивании
уретроскопа из мочевого пузыря после цистоскопии. По другой методике осмотр начи¬
нают с дистальной части уретры, постепенно проводя инструмент под контролем зрения
проксимально. При этом обращают внимание на вид слизистой уретры и ширину просве¬
та. Здоровая уретра выстлана неповрежденной бледно-розовой слизистой без участков
гиперемии на всем протяжении (рис. 3.22).
Просвет ее равномерный практически на всем протяжении. Незначительное физиоло¬
гическое сужение уретры наблюдается несколько дистальнее ее простатического отдела
в области расположения наружного сфинктера мочевого пузыря. У здоровых мужчин это
сужение преодолевается путем незначительного усилия. В этой же области уретра делает
физиологический изгиб в сагиттальной плоскости кпереди (рис. 3.23).
Заканчивается осмотр уретры при проведении инструмента в мочевой пузырь. При
уретроскопии можно выявить участки измененной слизистой (гиперемия, отек, рубцовые
изменения), нарушение ее целостности (надрывы слизистой, разрывы уретры, ложные
ходы), опухоли, камни, инородные тела, а также сужение ее просвета (стриктуры). В про¬
статическом отделе уретры обращают внимание на вид и расположение семенного бугор¬
ка и степень выступа в просвет мочеиспускательного канала боковых долей предстатель¬
ной железы (рис. 3.24).
97
ГЛАВА З
3.4. Аппаратные и инструментальные методы обследования
УРОЛОГИЯ
пии разнообразны и охватывают не только большинство заболеваний мочевого пузыря,
но и верхних мочевых путей и почек. Цистоскопия позволяет определить состояние сли¬
зистой оболочки мочевого пузыря, устьев мочеточников, наличие инородных тел, кон¬
крементов, характер выделяемой мочи из устьев мочеточников. Цистоскопия остается ве¬
дущим методом диагностики опухолей мочевого пузыря. Для выявления распространен¬
ности опухоли цистоскопию выполняют также при раке матки и придатков, сигмовидной
и прямой кишки. Показаниями для экстренной цистоскопии является безболевая макро¬
гематурия. Цистоскопия является неотъемлемой частью других диагностических проце¬
дур, например, катетеризации мочеточников, ретроградной уретеропиелоскопии и уре-
теропиелографии, а также хирургических, диагностических и лечебных вмешательств,
например, биопсии, цистолитотрипсии, трансуретральной резекции стенки мочевого пу¬
зыря с опухолью, вскрытия уретероцеле и т.д.
Цистоскопия противопоказана при острых воспалительных заболеваниях уретры,
предстательной железы, яичка и его придатка, мочевого пузыря, повреждениях уретры,
атонии мочевого пузыря и верхних мочевых путей, осложненной пузырно-мочеточнико-
во-почечными рефлюксами. Острый пиелонефрит с высокой температурой тела не явля¬
ется противопоказанием к цистоскопии и катетеризации мочеточников.
Для выполнения цистоскопии нужны определенные условия: уретра должна быть про¬
ходима для цистоскопа, мочевой пузырь — достаточно растяжим, емкостью не менее 75-
100 мл. В ходе исследования жидкость, заполняющая мочевой пузырь, должна быть про¬
зрачной. Исследование невозможно при непроходимости мочеиспускательного канала
и затруднено при малой емкости мочевого пузыря или заболеваниях, сопровождающихся
быстрым нарушением прозрачности оптической среды в результате гематурии, пиурии
и т.п. Поэтому мочевой пузырь промывают перед исследованием и во время проведения
процедуры. По особым показаниям при непроходимости уретры цистоскопия может быть
осуществлена через функционирующий надлобковый мочепузырный свищ.
Цистоскопию делают с помощью специального прибора — цистоскопа (цистоуретро-
скопа), обеспеченного осветительной и оптической системами, который вводят в мо¬
чевой пузырь по уретре. Основными элементами цистоскопа является тонкостенный
металлический ствол (тубус) и трубка, которая вводится в него, с оптической системой.
В зависимости от типа цистоскопа, на дистальном ее конце размещается осветитель или
параллельно оптической системе проходит канал волоконнооптической системы осве¬
щения. Между оптической трубкой и стволом есть промежуток, используемый для введе¬
ния в мочевой пузырь жидкости и ее выведения, а также для проведения катетеров или
гибких инструментов.
По назначению различают смотровые, катетеризационные, операционные, специально¬
го назначения и универсальные цистоскопы. Смотровой цистоскоп обеспечивает осмотр
и промывание мочевого пузыря. Катетеризационные цистоскопы предназначены для кате¬
теризации мочеточников. По количеству одновременно проводимых катетеров различают
односторонние и двусторонние катетеризационные цистоскопы. Операционный цисто¬
скоп служит для проведения лечебных или диагностических манипуляций с помощью гиб¬
ких инструментов. Универсальный цистоскоп предназначен для осмотра мочевого пузыря,
катетеризации мочеточников, вмешательств гибкими инструментами под контролем зре¬
ния, а также для электрогидравлического дробления камней в полости мочевого пузыря
с помощью специальных аппаратов. Цистоскопы специального назначения приспособле¬
ны для выполнения определенной процедуры или исследования. Цистолитотриптор пред¬
99
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 3
Методы исследования урологических больных
назначен для механического дробления камней в полости мочевого пузыря под контролем
зрения. Камнедробление осуществляют путем сдавления камня зубчатыми губками прибо¬
ра. Цисторезектоскоп (резектоскоп) служит для трансуретальной электрорезекции шейки
мочевого пузыря при ее склерозе, резекции предстательной железы при ее гиперплазии
и раке, резекции под контролем зрения папиллом и опухолей мочевого пузыря током вы¬
сокой частоты. Для обследования детей есть детские цистоскопы небольшого диаметра.
Техника цистоскопии. После обеспечения местной региональной или общей анесте¬
зии, больного помещают в литотомическом положении на спине в урологическом кресле
с приподнятыми и согнутыми ногами. Для местной анестезии в уретру вводят 10-15 мл
специального геля с анестетиком и зажимают наружное отверстие уретры на 5-10 минут.
Дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, отрицательно относятся
к различным эндоскопическим диагностическим и лечебным манипуляциям. Страх перед
ними, возможность возникновения боли является причиной активного их сопротивления.
Поэтому для получения полной информации при эндоскопии у детей раннего возраста,
а при манипуляциях — и у детей школьного возраста, необходимо использовать наркоз.
Цистоскопию выполняют с соблюдением таких же правил асептики и антисептики, как
и операцию. Введение ригидного цистоскопа в мочевой пузырь проводят без насилия,
мягко и плавно, обязательно с мандреном-обтуратором в просвете тубуса. Половой член
поднимают вверх и в наружное отверстие уретры вводят конец тубуса эндоскопа, кри¬
визной обращенный к передней стенке мочеиспускательного канала. Эндоскоп, который
придерживается рукой за павильон на проксимальном его конце (чтобы клюв инструмен¬
та не повернулся всторону или назад), силой своего притяжения свободно погружается
в уретру. Самостоятельное дальнейшее движение тубуса эндоскопа прекращается, как
только он опустится в луковичную часть уретры и остановится перед сфинктерным коль¬
цом. Удерживая тубус эндоскопа, опускают, по прежнему натянутый, половой член вниз —
клюв тубуса при этом входит в заднюю уретру. Безопасным способом ввода цистоскопа
в мочевой пузырь является предварительное выполнение под контролем зрения уретро¬
скопии. Смазывать уретроцистоскопы перед введением его в уретру следует стерильным
глицерином, который не нарушает прозрачности оптической среды. После введения
уретроцистоскопа в мочевой пузырь выпускают остаточную мочу, мочевой пузырь про¬
мывают теплым водным раствором антисептика и наполняют физиологическим раство¬
ром до позыва к мочеиспусканию. Это позволяет определить емкость мочевого пузыря.
Обычно цистоскопию выполняют при введении в мочевой пузырь 150-250 мл жидкости.
Исследование слизистой оболочки мочевого пузыря начинают с передней его стенки,
где визуализируется воздушный пузырек (рис. 3.25).
Затем осматривают левую боковую, заднюю и правую боковую стенки, вращая уретроци-
стоскоп по ходу часовой стрелки. Тщательно следует осматривать мочевой пузырь в обла¬
сти треугольника Льето, поскольку именно здесь чаще всего локализуются патологические
процессы. Для облегчения ориентации внутреннюю поверхность мочевого пузыря услов¬
но разделяют на сектора согласно часового циферблата. Тогда нормально расположеные
устья мочеточников будут отвечать цифрам 7 (правое) и 5 (левое) (рис. 3.26).
При исследовании обращают внимание на локализацию, симметричность расположе¬
ния, форму и количество устьев мочеточников, окраску слизистой оболочки мочевого пу¬
зыря, наличие патологических изменений (язвы, опухоли и др.), инородных тел и камней
в мочевом пузыре (рис. 3.27-3.29).
100
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 3
Методы исследования урологических больных
ьуг
■г л
Jtw А {
ШШ
Рис. 3.28. Дивертикул мочевого пузыря
Рис. 3.29. Лейкоплакия мочевого пузыря
Рис. 3.30. Камень устья правого
мочеточника
зыря. Межмочеточниковая складка часто
пронизана множеством мелких сосудов,
переплетающихся между собой, что дает
складке ярко-красную окраску. По мере
приближения к устьям мочеточников со¬
суды удлиняются и принимают правиль¬
ное направление. Обращают на себя вни¬
мание сосуды, расположенные частоко¬
лом позади межмочеточниковой складки,
облегчающие ее обнаружение.
Устья мочеточников, расположенные
в обоих углах основания треугольника
Льето, имеют разнообразную форму
не только у разных лиц, но и у одного
человека на разных сторонах. Объеди¬
няющим моментом является тот факт, что
устья расположены на некотором воз¬
вышении. Чаще встречается устье в виде
воронкообразного углубления с точеч¬
ным устьем в центре. Другой, не менее
частой формой устья является углубле¬
ние в центре угла складок основания
и боковой стороны треугольника Льето,
которые сходятся. Нередко можно ви¬
деть устье мочеточника в виде криво
срезанного «сучка», в форме продоль¬
ной щели. Понятно, что возможны вся¬
кие переходные формы, отдельное опи¬
сание которых вряд ли нужно.
В определении нормального устья мо¬
четочника очень важными представля¬
ется отсутствие отека и гиперемии сли¬
зистой оболочки краев мочеточниково¬
го устья и замкнутость устья, раскрытие
его может иметь место только в момент
выброса мочи из мочеточника. В послед¬
нем случае можно видеть, как края устья
мочеточника утолщаются, устье с меж¬
мочеточниковой складкой поднимается
вверх, после чего наступает раскрытие,
предоставляющее устью мочеточника
вид правильного округлого отверстия
или раскрытого рыбьего рта. В момент
раскрытия и выбрасывания мочи отвер¬
стие снова опускается вниз и будто пода¬
ется вперед.
102
ГЛАВА З
3.4. Аппаратные и инструментальные методы обследования
УРОЛОГИЯ
Наблюдение за сокращением устьев мочеточников, по характеру выброса мочи и по
моче, выделяемой из мочеточников, составляет очень важный момент цистоскопическо¬
го исследования. Раскрытие устья мочеточника и выбрасывание из него мочи осущест¬
вляется ритмично, через определенные промежутки времени в зависимости от мочеи¬
спускания, в среднем 2-3 раза в минуту. Сокращение устьев мочеточников будет отсут¬
ствовать при чрезмерном наполнении мочевого пузыря жидкостью или выраженных
позывах на мочеиспускание, которые едва удерживаются больным при цистоскопии. По¬
этому для правильной оценки динамической функции мочеточников никогда не следу¬
ет переполнять пузырь промывной жидкостью выше средней его физиологической или
индивидуальной емкости; при этом должны быть устранены все моменты, вызывающие
раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря или простатического отдела моче¬
испускательного канала. Наряду с активным сокращением устья одного мочеточника, со¬
кращение другого может совсем отсутствовать. Этот феномен наблюдается чаще после
нефрэктомии или при полной блокаде почки. Также «молчаливое устье» наблюдается при
выраженном сдавлении мочеточника воспалительным инфильтратом или новообразова¬
нием, преимущественно в тазовом отделе.
Моча, которая выбрасывается из мочеточников, хорошо заметна по блестящей, слегка
дрожащей струе, которая наблюдается при смешении двух жидкостей различной плот¬
ности, как, например, глицерина с водой, при растворении сахарного сиропа в чае и т.д.
Наблюдая за выбрасыванием мочи, можно заметить в соответствующих случаях макро¬
скопически видимые в ней патологические включения вроде крошек гноя, солей и т.п.
Так же можно отметить и так называемые «пустые» сокращения мочеточника, из которого
моча совсем не выделяется, что часто имеет место при обструкции верхнего отдела мо¬
четочника камнем, при гидронефрозе с резко выраженным сужением мочеточника и т.п.
Кроме вышеуказанных причин, в отдельных случаях отсутствие сокращений одного
из устьев может наблюдаться вследствие рефлекторного торможения, вызываемого ино¬
гда незначительной травмой устья мочеточника клювом цистоскопа при неосторожном
проведении инструмента в мочевой пузырь.
Несравненно чаще наблюдается «молчание» обоих устьев одновременно — типичная
реакция на введение инструмента в мочевой пузырь. В подобных случаях дальнейшее на¬
блюдение над сокращением устьев мочеточников следует прекратить, перейдя к осмо¬
тру других отделов мочевого пузыря, после чего снова вернуться к исследованию устьев.
Если и после этого сокращения не возобновляются, цистоскопию следует отложить, по¬
вторить ее через несколько дней.
Фотодинамическая диагностика уротелиальных опухолей
При визуальном осмотре слизистой мочевых путей иногда бывает сложно отличить ее из¬
менения, вызванные опухолевым процессом, от изменений воспалительного характера.
В частности это часто случается при контрольной цистоскопии у больных, пролеченных
по поводу рака мочевого пузыря.
Фотодинамическая диагностика — метод флюоресцентного распознавания переходно-
клеточной карциномы, основанный на регистрации экзогенного свечения тканей под воз¬
действием искусственного фотосенсибилизатора ряда порфирина (рис. 3.31). В качестве
последнего наиболее активно применяют 5-аминолевулиновую кислоту, которую вводят
в мочевые пути за 3 часа до эндоскопии в фиолетовом свете. Сегодня разработаны различ¬
ные оптические инструменты, позволяющие диагностировать рак мочевого пузыря, мо¬
103
ГЛАВА З
ЗА Аппаратные и инструментальные методы обследования
УРОЛОГИЯ
«рабочий» канал эндоскопа (при цистоскопии 21-23 Fr это дилататор диаметром до 10 Fr).
В дальнейшем, если это необходимо, используется рентгентелевизионный контроль.
Трансуретральная ригидная уретеропиелоскопия
Пациент находится в цистоскопическом положении. Противоположное от стороны вме¬
шательства бедро пациента несколько отводится и опускается. Уретеропиелоскоп с вклю¬
ченным освещением и ирригацией проводится по уретре в мочевой пузырь. Если исполь¬
зуется стандартный ригидный уретеропиелоскоп (диаметром 10-12 Fr), обычно требуется
провести предварительную дилатацию устья; если применяется минископ (диаметром
< 9 Fr), дилатации, как правило, не требуется. Инструмент подводят к устью мочеточника
практически в вертикальном положении, затем заводят его дистальный конец под верхний
полукруг устья и медленно опускают до объединения его оси с осью мочеточника, одно¬
временно легким движением продвигая его вперед и вверх. При проведении ригидного
уретеропиелоскопа могут возникать некоторые трудности, особенно при прохождении
интрамурального отдела, зоны пересечения с подвздошными сосудами и зоны лоханочно¬
мочеточникового сегмента. Обычно они преодолеваются следующим образом: а) усиле¬
нием ирригации; б) поворотом инструмента
на 180° при прохождении зоны пузырно-уре-
терального соустья; в) введением по инстру¬
ментальному каналу уретеропиелоскопа
мочеточникового катетера или струны про¬
водника (рис. 3.32), которые проводятся впе¬
ред, расправляют мочеточник и играют роль
направляющей для уретеропиелоскопа; г) за¬
меной инструмента на эндоскоп с меньшим
диаметром; д) использованием телескопиче¬
ских мочеточниковых бужей с кожухами диа¬
метром 12-14 Fr, при этом кожух, оставаясь
в мочеточнике после удаления бужей, создает
«туннель» для закладки эндоскопа от наруж¬
ного отверстия уретры к месту установки.
Как и при других эндоскопических проце¬
дурах в урологии, при уретеропиелоскопии
оценивают состояние слизистой мочеточни¬
ка и почечной лоханки, размер и локализа¬
цию измененных участков, наличие сужений
и изгибов мочеточника, а в просвете — кам¬
ней, опухолей, инородных тел (рис. 3.33).
Т рансуретральная
фиброуретеропиелоскопия
Ретроградно в почку устанавливается стру¬
на-проводник под контролем цистоскопа
и рентгентелевизионного экрана. По ней,
если позволяет «рабочий» канал цистоскопа,
гибкий уретеропиелоскоп заводится в моче-
Рис. 3.32. Струна-проводник в просве¬
те мочеточника
Рис. 3.33. Камень мочеточника
105
УРОЛОГИЯ
глава з
Методы исследования урологических больных
точник — как мочеточниковый катетер. При прохождении ячейки мочеточника гибкий
уретеропиелоскоп целесообразно повернуть на 180° вокруг своей оси, что облегчает этот
этап вмешательства. Обычно гибкую уретеропиелоскопию через цистоскоп выполняют
два хирурга: один наблюдает в цистоскоп, другой — в уретеропиелоскоп. При управля¬
емых фиброэндоскопах один хирург может заводить инструмент в мочеточник по стру¬
не-проводнику, контролируя этот процесс эндоскопически и рентгеноскопически. Ос¬
ложнения трансуретрального введения инструментов в верхние мочевые пути включают
в себя перфорацию мочеточника, травмы слизистой оболочки и даже отрыв мочеточника.
В большинстве подобных ситуаций трансуретральное дренирование почки катетером
или стентом на 3-30 дней позволяют ликвидировать подобные осложнения, но в ряде слу¬
чаев при значительной травме мочеточника необходимо выполнить чрескожную пункци¬
онную нефростомию с последующей коррекцией проходимости верхних мочевых путей
рентгеноэндоскопическим или оперативным путем.
Перкутанная (чрескожная) пиелоскопия, нефроскопия — метод осмотра по¬
лостной системы и лоханочно-мочеточникового сегмента почки путем чрескожного вве¬
дения эндоскопа. Нефроскопию выполняют в рентгенооперационной, что позволяет при
необходимости использовать рентгенконтроль для локализации конкремента, положе¬
ния нефростомического дренажа, а также пиелографически проверить состояние полост¬
ной системы почки в конце вмешательства. Большинство чрескожных эндоскопических
манипуляций делают в горизонтальном положении больного на животе, лишь иногда
приходится выполнять чрескожную эндоскопическую литоэкстракцию в положении
на боку для смещения конкремента в поле зрения ригидного эндоскопа. С целью про¬
филактики воспалительных осложнений перед вмешательством вводят антибиотики ши¬
рокого спектра действия. Ригидный нефроскоп с включенным освещением и ирригацией
вводят в почку по кожуху под прямым контролем зрения. Чашки и лоханки осматриваются
при медленном смещении инструмента по его продольной оси, а также изменением угла
наклона эндоскопа по отношению к осям почки. Достаточная подвижность почки и нали¬
чие определенного опыта позволяют осмотреть ригидным инструментом большую часть
чашечно-лоханочной системы и даже часть мочеточника (до средней трети).
Основное преимущество гибкого фиброэндоскопа (внешний диаметр 15 Fr и более)
заключается в подвижности его дистального конца, что позволяет осмотреть полостную
систему почки практически всю и мочеточник в нижней трети. Главные недостатки гибкой
нефроуретероскопии — это небольшой диаметр ирригационного (инструментального)
канала, меньшая видимость, манипуляционные возможности, трудности в ориентации;
небольшой срок службы инструмента и аксессуаров. Осложнения перкутанной нефро¬
уретероскопии связаны прежде всего с жидкостной ирригацией. Повышение давления
в полостях почки может сопровождаться рефлюксированием ирригационного раствора
и инфицированной мочи с последующим возникновением атаки пиелонефрита, вплоть
до бактериотоксического шока. Длительное истечение ирригационного раствора в пара-
нефральное пространство может вызвать «синдром водной интоксикации организма».
Основными путями профилактики и ликвидации подобных осложнений является огра¬
ничение времени эндоскопии до 60-90 мин, применение тефлонового кожуха (улучшает¬
ся отток жидкости из ЧЛС), использование специальных стерильных изотонических рас¬
творов, рациональная антибактериальная терапия до и после манипуляции, форсирова¬
ние диуреза при нефроскопии.
106
ГЛАВА З
3.4. Аппаратные и инструментальные методы обследования
УРОЛОГИЯ
Катетеризация мочеточников и установка мочеточниковых катетеров-стентов
проводят с лечебной целью для восстановления пассажа мочи, путем обхода препят¬
ствия в мочеточнике или дренирования почки после операций на верхних мочевых путях.
С диагностической целью применяют одностороннюю катетеризацию мочеточника моче¬
точниковым катетером для выполнения ретроградной пиелографии (установить уровень
препятствия в мочеточнике, определение симптома Шевассю) или двустороннюю — для
раздельного сбора мочи из почек при билатеральном поражении, для определения сто¬
роны операции, дифференциальной диагностики анурии (ренальной и постренальной).
Мочеточниковые катетеры и стенты представляют собой полые трубки, которые вводят¬
ся с помощью катетеризационного цистоскопа или уретероскопа через мочевой пузырь
в мочеточник и далее в почечную лоханку, а иногда устанавливаются интраоперационно
антеградно. Мочеточниковый катетер изготовлен из рентгеноконтрастного термолабиль¬
ного биологически инертного полимера. Конец катетера имеет сферический профиль, ис¬
ключающий травмирование тканей при его введении. Боковые отверстия обеспечивают
беспрепятственный выход жидкости из организма и введение лекарственных средств.
Кольцевые метки на катетере позволяют контролировать глубину его введения. Они име¬
ют длину 70 см и номер от 3 до 8 Ch.
Мочеточниковые катетеры-стенты изготовлены из полиуретана, силикона, силитека,
C-flex, Percuflex, а также с биорассасывающих материалов (устраняет необходимость уда¬
ления стента). Общая их длина для взрослых составляет 22-28 см и номер от б до 7 Ch.
Катетер-стент имеет на концах завитки, которые предотвращают миграцию его вниз (из
мочеточника) или вверх (в мочеточник). Стенты пропитаны барием или висмутом (содер¬
жащие соли металлов), что делает их рентгеноконтрастными. Таким образом, они могут
быть визуализированы рентгенологически, чтобы обеспечить правильное позициониро¬
вание.
Основные показания к применению катетеров-стентов:
• ликвидация обструкции, вызванной, например, конкрементом, стриктурой, опухо¬
лью мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента, сдавлением мочеточ¬
ника извне;
• предотвращение нарушения оттока мочи после уретероскопии;
• пассивная дилатация мочеточника перед уретероскопией;
• обеспечение антеградный ток мочи после операций или травм верхних мочевых пу¬
тей;
• визуализация мочеточника при открытых хирургических и лапароскопических вме¬
шательствах путем предоперационного стентирования;
• шинирование и дренирование мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмен¬
та после эндотомий, реканализации и наложения анастомозов;
• длительное (до 12 мес.) дренирование мочевыводящих путей человека.
Контрольные задания
1. Можно ли пропальпировать почки у здорового человека?
2. Как определить третью точку Турне?
3. О чем свидетельствует наличие шума, который выслушивается в проекции живота?
107
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА З
Методы исследования урологических больных
4. Сравнительная характеристика предстательной железы при пальцевом ректальном
исследовании у больных с доброкачественной гиперплазией и раком предстатель¬
ной железы.
5. Методика, показания и противопоказания для проведения экскреторной урографии.
6. Диагностическая ценность ультразвукового исследования почек.
7. Назовите наиболее частые показания к применению катетеров-стентов.
8. Больная Н., 37 лет, жалуется на приступообразную боль в пояснице справа с ирра¬
диацией в подвздошную область, что сопровождается рвотой, частыми позывами
к мочеиспусканию. При пальпации определяется болезненность в области правой
почки. Симптом Пастернацкого положительный. В общем анализе мочи обнаружи¬
вается 50-60 эритроцитов в поле зрения. Какое обследование необходимо провести
больному?
Ответ. УЗИ почек и мочевых путей, при необходимости — обзорную и экскретор¬
ную урографию.
9. Больной А., 26 лет. После падения на промежность появилась уретроррагия, острая
задержка мочеиспускания. Над лоном пальпируется переполненный мочевой пу¬
зырь. На промежности определяется урогематома, которая распространяется на на¬
ружные половые органы. Какое рентгенологическое исследование необходимо про¬
вести для уточнения диагноза?
Ответ. Восходящую уретрографию.
10. Больная К., 32 лет, жалуется на общую слабость, недомогание, повышение темпера¬
туры тела до 39°, озноб, боль в левой половине живота и пояснице слева. Пальпа¬
ция в области левой почки болезненна. При обследовании определяется нарушение
уродинамики верхних мочевых путей слева, вызванное камнем мочеточника. Какие
методы восстановления уродинамики применяются в данной ситуации?
Ответ. Катетеризация мочеточника или чрескожная нефростомия.
Аномалии развития
органов мочевой
и мужской половой
систем
4.1. Аномалии развития почек
Аномалия развития — это врожденное отклонение от нормального развития одного
или нескольких органов одновременно. Аномалии мочеполовой системы встречаются
у 10-14% новорожденных. Среди всех аномалий развития они наблюдаются наиболее
часто (у 35-40 %). Некоторые из них могут не проявляться в течение всей жизни, другие
приводят к инвалидизации с раннего возраста.
Классификация
Самая полная классификация аномалий почек, которая отвечает современным требова¬
ниям, предложенная М. А. Лопаткиным и А. В. Люлько в 1987 году:
I. Аномалии почечных сосудов.
1. Аномалии количества и расположения (дистопия).
Аномалии количества почечных артерий:
a) добавочная почечная артерия;
b) двойная почечная артерия;
c) множественные артерии.
Аномалии расположения почечных артерий:
a) поясничная дистопия;
b) подвздошная дистопия;
c) тазовая дистопия.
2. Аномалии формы и структуры почечных артерий.
a) аневризмы;
b) фибромускулярный стеноз.
3. Врожденные артериовенозные фистулы.
4. Врожденные аномалии почечных вен:
a) аномалии правой почечной вены (дополнительные и множественные вены, впа¬
дение вен яичка в правую почечную вену);
b) аномалии левой почечной вены: кольцевидная, ретроаортальная, экстракаваль-
ное впадение;
c) аномалия структуры почечной вены (стеноз почечной вены).
109
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
II. Аномалии количества почек.
1. Аплазия.
2. Удвоение (полное и неполное).
3. Добавочная (третья) почка.
III. Аномалии величины почек: гипоплазия.
IV. Аномалии расположения и формы почек.
1. Дистопия почек:
a) односторонняя (торакальная, поясничная, подвздошная, тазовая);
b) перекрестная.
2. Сращение почек:
a) одностороннее (l-образная почка);
b) двустороннее (симметричная — подковообразная и галетовидная почка, асиммет¬
ричная — L- и S-образная почка).
V. Аномалии структуры почек.
1. Дисплазия: рудиментарная, карликовая почка.
2. Мультикистозная почка.
3. Поликистоз:
a) поликистоз взрослых;
b) поликистоз детского возраста.
4. Парапельвикальная киста, чашечные, лоханочные кисты.
5. Чашечно-медуллярные аномалии:
a) мегакаликс, полимегакаликс;
b) губчатая почка.
VI. Сочетанные аномалии почек.
a) с пузырно-мочеточниковым рефлюксом;
b) с инфравезикальной обструкцией;
c) с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и инфравезикальной обструкцией;
d) с аномалиями других органов и систем — половой, костно-мышечной, сердечно¬
сосудистой, пищеварительной.
Аномалии почечных сосудов
Аномалии почечных сосудов наблюдаются чаще всех аномалий верхних мочевых путей
(до 70-80 %).
Добавочная почечная артерия
Добавочная почечная артерия — аномалия развития, которая проявляется в наличии
одной или нескольких артерий меньшего калибра, которые могут отходить от основной
почечной артерии, брюшной аорты, общей подвздошной, брюшной, диафрагмальной,
надпочечниковой артерии и питают верхний или нижний сегмент почки. Чаще наблюда¬
ются добавочные артерии нижнего полюса почки, которые смещают и механически пере¬
жимают мочеточник, нарушают отток мочи от почки, вызывая ее гидронефротическую
110
ГЛАВА 4
4.1. Аномалии развития почек
УРОЛОГИЯ
трансформацию. Кровоснабжение почки при этом не нарушается, учитывая значительно
большее давление в артерии, чем в мочеточнике. Застой мочи в почке ведет к появлению
осложнений — гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни.
Клиническая картина. Зависит от осложнений, возникающих вследствие обструкции
мочеточника. В большинстве случаев протекает бессимптомно. Чаще проявляется при¬
знаками гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни.
Основные клинические проявления:
• тупая ноющая боль в пояснице (с соответствующей стороны);
• интермиттирующая гипертермия (связана с периодическим обострением хрониче¬
ского пиелонефрита);
• гематурия (чаще микрогематурия);
• наличие опухолевидного образования в поясничной области или в соответствую¬
щей половине живота (в случае гидронефроза больших размеров).
Диагностика
1. Физикальное обследование:
a) пальпация (наличие опухолевидного образования в области почки);
b) перкуссия (притупление перкуторного звука над почкой).
2. Лабораторные методы исследования:
a) общий анализ мочи (протеинурия, лейкоцитурия в случаях присоединения хрони¬
ческого пиелонефрита);
b) определение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови (возрастают
при наличии хронической почечной недостаточности).
3. Рентгенологические методы исследования:
a) внутривенная (экскреторная) урография. Типичным признаком этой аномалии
является перерыв контраста в области лоханочно-мочеточникового сегмента, что
часто сочетается с явлениями гидронефроза. Контур почечной лоханки в проек¬
ции отхождения мочеточника имеет четкую закругленную форму (рис. 4.1);
b) компьютерная томография определяет анатомические особенности добавочных
артерий, степень гидронефроза;
c) почечная ангиография позволяет установить количество и расположение доба¬
вочных сосудов, участки кровоснабжения почки.
4. Ультразвуковое исследование с доплер-эффектом (рис. 4.2).
Лечение. Тактика лечения определяется в случае присоединения осложнений. Опера¬
ция проводится при прогрессировании гидронефроза, который опасен потерей функции
почки. Главным вариантом оперативного вмешательства является антевазальный урете-
ро-уретероанастомоз — пересечение мочеточника в месте пережатия (что при необходи¬
мости дополняется резекцией суженного участка) и дальнейшее его сшивание перед со¬
судом. Такое перемещение мочеточника в большинстве случаев снимает патологическое
давление на него, и отток мочи нормализуется.
При значительном расширении лоханки одновременно производят резекцию части
ее стенки, что также уменьшает возможность застоя мочи. Необходимо заметить, что
на первый взгляд легче пересечь сосуд и освободить мочеточник от давления без его
111
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
Рис. 4.1. Добавочный нижнеполярный сосуд: а—ретроградная уретеропиелограмма,
б—экскреторная урограмма
Рис. 4.2. Добавочная почечная артерия справа, питающая нижний сегмент почки без раз¬
вития уретеро-вазального конфликта: а — трехмерная ультразвуковая ангиограмма
с диуретической нагрузкой в режиме МІР; б — трехмерная ультразвуковая ангиограмма
с диуретической нагрузкой (комбинация режимов МІР и MIN); в—магнитно-резонансная ан¬
гиограмма
112
ГЛАВА 4
4.1. Аномалии развития почек
УРОЛОГИЯ
пересечения, но такой вариант вмешательства
выполняется редко, так как есть опасность нару¬
шения кровоснабжения нижнего полюса почки.
Существует также несколько вариантов переме¬
щения артерии вверх на уровень лоханки.
Добавочная верхнеполярная артерия
Внутрипочечная артерия, как правило, прохо¬
дит в области шейки верхней чашечки. Клиниче¬
ское значение состоит в возможности уростаза
в верхней чашечке с присоединением осложне¬
ний (хронический пиелонефрит, нефрогенная ги¬
пертензия). Клинических проявлений обычно нет,
а если они есть, то очень похожи на проявления
добавочного нижнеполярного сосуда. Главным
методом диагностики является экскреторная уро-
графия, при которой выявляется симптом Fraley —
перерыв контраста на уровне шейки верхней ча¬
шечки с ее расширением (рис. 4.3).
Лечение. Главный метод лечения — активное
наблюдение, оперативное лечение показано при
осложнениях, хотя операция довольно сложная. Чаще выполняют резекцию верхнего по¬
люса почки, реже — пластику сосуда.
Аномалии расположения почечной артерии (дистопия)
Определяющим является место отхождения почечной артерии. Поясничная дистопия
образуется при низком отхождении почечной артерии от аорты в поясничной области,
подвздошная — при отхождении от общей подвздошной артерии, тазовая — при отхож¬
дении от внутренней подвздошной артерии. Лечение требуется лишь в случаях пере¬
креста с мочеточником и возникновением вследствие этого обструктивной почечной
симптоматики (пластика мочеточника).
Аневризмы почечной артерии
Аневризмы относят к аномалиям формы и структуры почечных артерий. Располагают¬
ся в большинстве случаев в экстраренальной части почечной артерии. Связана с отсут¬
ствием или недоразвитием мышечного слоя стенки артерии. Аномалия является одной
из причин нефрогенной артериальной гипертензии. Лечение оперативное, заключается
в иссечении аневризмы.
Фибромускулярный стеноз почечной артерии
Фибромускулярный стеноз проявляется в виде одного или нескольких сужений по ходу
почечной артерии, связанных с избыточным фиброзированием ее стенки и повышенным
тонусом мышечного слоя вследствие избыточного ее развития, и является одной из при¬
чин нефрогенной артериальной гипертензии. Лечение оперативное, заключается в иссе¬
чении стенозированных участков артерии или протезировании почечной артерии.
Рис. АЗ. Добавочный верхнеполяр¬
ный сосуд правой почки. Симптом
Fraley
113
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
Врожденные артериовенозные фистулы
Чаще наблюдаются между сегментарными артерией и веной — как одиночные, так и мно¬
жественные. Вследствие образования фистулы и венной гипертензии проявляет себя кли¬
нически артериальной гипертензией, варикоцеле, периодической гематурией.
Аномалии почечных вен
Аномалии правой почечной вены (добавочные и множественные вены), как правило, кли¬
нического значения не имеют, за исключением впадения вен яичка в правую почечную
вену, которая проявляется правосторонним расширением вен семенного канатика (ва¬
рикоцеле).
Аномалии левой почечной вены (кольцевидная, ретроаортальная, экстракавальное
впадение) вследствие сжатия аортой проявляются нарушениями венозного оттока и ве¬
нозной гипертензией. Кроме того, аномальные почечные вены могут пересекаться с мо¬
четочником, вызывая определенную степень его обструкции, нарушая отток мочи от поч¬
ки и вызывая ее гидронефротическую трансформацию. В данных случаях тактика лечения
зависит от степени обструкции и клинической симптоматики.
Стеноз почечной вены в большинстве случаев является причиной венозного застоя
в почке, нарушения почечного кровообращения и возникновения гематурии, протеинурии,
артериальной гипертензии.
Аномалии количества почек
Аномалии количества почек являются одними из наиболее распространенных (от 10-15 %
всех аномалий почек).
Аплазия (агенезия) почки
Составляет 1 % всех аномалий. У женщин фиксируется в 2 раза чаще, чем у мужчин. Подан¬
ным аутопсий, наблюдается в 1 случае на 1100 аутопсий.
Аплазия почки — это полное отсутствие почки и почечных сосудов. Всегда наблюдается
компенсаторная гипертрофия противоположной почки. Клинического значения не имеет.
Осложнений не вызывает при условии нормального функционирования противополож¬
ной почки.
Удвоение почек
Составляет около 10% всех аномалий почек. У женщин фиксируется в 2 раза чаще, чем
у мужчин. По данным аутопсий наблюдается в 1 случае на 150 аутопсий. В 90% случаев
удвоения одностороннее; в 10 % — двустороннее.
Необходимо различать собственно удвоение почек и добавочную почку. В первом слу¬
чае удвоенная почка несколько больше обычной, две ее половины часто разделяются
умеренно выраженной бороздой, имеют отдельное кровоснабжение, венозный и лимфа¬
тический отток, но анатомически это единственный орган. Добавочная почка абсолютно
отдельный орган, который может размещаться на разных уровнях и не связан с двумя дру¬
гими почками.
Различают полное и неполное удвоение почек. При полном удвоении существуют две
полостные системы (верхняя недоразвитая), которые дают начало двум мочеточникам
(рис. 4.4). Последние либо отдельно впадают в мочевой пузырь (удвоение мочеточников),
114
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
(гидронефротическая трансформация почки, острый и хронический пиелонефрит, моче¬
каменная болезнь).
Оперативное лечение. Операцию проводят только при отсутствии эффекта от консерва¬
тивного лечения осложнений. Заключается она в гемирезекции верхней половины почки,
реже в пластике мочеточника (при гидронефрозе почки с частыми обострениями хрониче¬
ского пиелонефрита).
Добавочная почка
Всегда односторонняя аномалия развития. Добавочная почка имеет автономное крово¬
снабжение, венозный, лимфатический отток и мочеточник, который либо впадает в моче¬
вой пузырь отдельным устьем ниже и медиальнее основного, либо сливается с мочеточ¬
ником основной почки по типу расщепленного мочеточника. Как правило, клинически
не проявляется и лечения не требует.
Аномалия величины почки
Гипоплазия почки. Уменьшение в размерах почки при сохранении морфологической
структуры и функциональной способности почки. Наблюдается в 1 % всех аномалий по¬
чек. Уменьшение размеров почек сопровождается соответствующим уменьшением коли¬
чества функционирующих нефронов до 50 % от обычной почки. Сопровождается компен¬
саторной гипертрофией противоположной почки. Как правило, клинически не проявля¬
ется и лечения не требует.
Аномалии расположения почек
Дистопия почки
Наблюдается в 3 % всех аномалий почек. Заключается в нарушении эмбриогенеза почек
на стадии их миграции из тазовой области (где они формируются) в поясничную область
(где они расположены у взрослых). На протяжении этого процесса происходят два глав¬
ных изменения в почках:
1. Изменение положения почки.
2. Ротация почки (поворот почки с сагиттальной плоскости во фронтальную).
При дистопии может наблюдаться нарушение как одного из этих процессов, так и обо¬
их. Согласно уровня расположения почки дистопия может быть тазовая, подвздошная,
поясничная, торакальная и перекрестная. Все виды дистопии (кроме поясничной) могут
сопровождаться или не сопровождаться неполной ротацией. Поясничная дистопия за¬
ключается в нормальном расположении почки, но ее ротация обязательно неоконченная
(рис. 4.6). Последнее отличает ее от нормальной почки.
Классификация дистопий составлена по принципу учета уровня отхождения почечных
артерий от аорты. Соответственно этому различают:
• Тазовую дистопию (почечная артерия отходит от внутренней подвздошной артерии).
Почка располагается в малом тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой (рис. 4.7).
• Подвздошную дистопию (почечная артерия отходит от общей подвздошной арте¬
рии). Почка расположена в подвздошной ямке.
116
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
• Перекрестную дистопию (почка расположена
с противоположной стороны возле или на рас¬
стоянии от контралатеральной почки). Бывает
одно- или двусторонней (рис. 4.8).
Дистопированная почка имеет нормальную функ¬
циональную способность, но с годами в ней часто
возникают различные патологические процессы.
Главным основанием для этого является нарушение
оттока мочи вследствие пережимання мочеточника
аномально расположенными сосудами. Следствием
этого является возникновение пиелонефрита, гидро¬
нефроза, мочекаменной болезни и т.п. Большинство
дистопированных почек имеет аномальный кровоток.
Наибольшее клиническое значение имеет тазовая
дистопия. Последнее связано с расположением почки,
сжатием ее соседними органами и структурами, высо¬
кой опасностью травмирования.
Клиническая картина. Как правило, связана с ос¬
ложнениями (гидронефроз, пиелонефрит, мочека¬
менная болезнь). В подавляющем числе случаев кли¬
нических проявлений дистопии почки нет.
Рис. 4.8. Перекрестная дистопия
правой почки. Двусторонняя рет¬
роградная уретеропиелограмма
Лечение. При отсутствии клинических проявлений лечения не требует. Консервативное
лечение показано при возникновении вышеописанных осложнений. Оперативное лече¬
ние показано только при тяжелых осложнениях и чаще состоит в удалении конкремента
или пластике пузырно-мочеточникового сегмента. Технически такие операции намного
сложнее аналогичных вмешательств на нормальных почках вследствие нарушения анато¬
мических ориентиров.
Аномалии взаиморасположения (сращение) почек
Наблюдается в 3-4% всех аномалий почек. Заключается в наличии тесного анатомиче¬
ского контакта между двумя существующими почками, в результате чего их практически
невозможно отделить друг от друга.
Сращение почек:
a) одностороннее — 1-образная почка;
b) двустороннее (симметричное — подковообразная и галетовидная почка, асимме¬
тричное — L-u S-образная почка) (рис. 4.9).
До 90 % всех случаев сращения почек приходится на подковообразную почку (рис. 4.10).
До 60 % больных имеют, кроме того, аномалии других органов.
Подковообразный вариант сращения почек заключается в наличии перешейка между
нижними их полюсами. Чаще всего такая почка расположена ниже обычного — переше¬
ек находится на уровне І_4-І_5. Как и при предыдущих аномалиях, паренхима такой почки
118
ГЛАВА4
4.1. Аномалии развития почек
Й1К
Рис. 4.9. L-образная почка
Рис. 4.10. Подковообразная почка: ЗО-компьютерное моделирование
имеет нормальное строение, но у таких больных часто (в 80-95 %) возникают те или иные
осложнения. Связаны они не только с нарушением оттока мочи от почки, но и с давлением
перешейка на окружающие структуры — сосуды забрюшинного пространства, нервные
сплетения, кишки. Вследствие этого, кроме собственно урологических осложнений, при
этой аномалии могут возникать нарушения со стороны других систем и органов.
119
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
Клиническая картина. Довольно часто на¬
блюдаются тупые боли в животе, нарушение
функции желудочно-кишечного тракта, иногда
возникает венозный и лимфатический стаз ниж¬
них конечностей. Как следствие длительного
болевого синдрома, который при неоднократ¬
ном лечении (как правило, у гастроэнтеролога)
не вылечивается, возникают общие нервно-пси¬
хические расстройства.
Подход к диагностике и лечению этой анома¬
лии такой же, как и при других аномалиях почек.
Диагностика:
a) основные инструментальные методы диагно¬
стики:
• экскреторная урография (рис. 4.11 );
• ультразвуковое исследование;
• компьютерная томография;
• изотопная ренография.
b) дополнительные методы диагностики:
• магнитно-резонансная томография;
• почечная ангиография;
• динамическая нефросцинтиграфия.
Дифференциальная диагностика:
a) с дистопией почки (при экскреторной урографии или компьютерной томографии фик¬
сируется четкое разграничение почек);
b) с опухолью почки (характерна макрогематурия, болевой синдром, значительное асим¬
метричное увеличение почки в размерах, патологический ангиоматоз в зоне опухоли
при ангиографическом исследовании).
Лечение. Главным методом лечения является консервативный. Как правило, связано
с осложнениями (гидронефроз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, артериальная ги¬
пертензия). Оперативное лечение может заключаться в удалении конкремента, пластике
лоханочно-мочеточникового сегмента, резекции перешейка.
Аномалии структуры почек
Поликистоз почек
Относится к аномалиям структуры почек и составляет 10-17 % всех аномалий почек. Это
тяжелая наследственная аномалия, которая характеризуется наличием большого количе¬
ства различных по размерам кист, обязательно в обеих почках. Причиной их образования
является нарушение процесса формирования паренхимы, когда не возникает соедине¬
ния между прямыми и извитыми канальцами нефронов. Образованная в клубочках моча
не имеет пути оттока и накапливается в виде большого количества кист. В то же время
Рис. 4.11. Экскреторная урограмма
на 15 минуте. Подковообразная
почка. Конкремент верхней трети
правой половины подковообразной
почки. Правосторонний гидронефроз
120
ГЛАВА 4
4.1. Аномалии развития почек
Рис. 4.12. Поликистоз почек. Макропрепарат
часть нефронов формируется нормально, за счет чего и сохраняется частичная функция
почек.
Различают две разновидности поликистоза почек:
• поликистоз новорожденных;
• поликистоз взрослых.
При первом варианте типично значительное поражение паренхимы обеих почек, сочета¬
ющееся с закладкой большого количества кист в печени, легких, реже — поджелудочной
железе и тимусе. Передается эта аномалия по аутосомно-рецессивному типу. Такие дети
с рождения имеют признаки нарушения функции не только почек, но и печени, легких
и, как правило, погибают в первые годы жизни. При поликистозе взрослых (рис. 4.12) по¬
ражения почек меньшее, кисты в других органах также возникают редко. Передается эта
аномалия по аутосомно-доминантному типу. В детском возрасте клинические проявле¬
ния возникают редко, в связи с чем диагностируется заболевание, как правило, в возрасте
20-40 лет, когда постепенное ухудшение функции почек ведет к признакам хронической
почечной недостаточности.
Клиническая картина. Возникает в результате присоединения осложнений, которые
можно разделить на следующие группы:
1. Урологические:
• хроническая почечная недостаточность;
• пиелонефрит;
• мочекаменная болезнь;
• нефрогенная гипертензия;
• кровоизлияния и нагноение кист;
121
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
• вторичная анемия.
2. Поражение сердечно-сосудистой системы вследствие гипертензии, патологии сосуди¬
стой стенки:
• тромбозы, тромбоэмболии;
• дизэлектролитемии.
3. Неврологические осложнения вследствие гипертензии и патологии сосудов:
• инсульты;
• полинейропатии.
Симптоматика:
• тупые, ноющие боли в пояснице;
• общая слабость;
• жажда, полиурия;
• повышенная утомляемость;
• периодическая гематурия;
• почечная колика (в случаях осложнения поликистоза мочекаменной болезнью);
• периодическая гипертермия.
Клиника заболевания определяется выраженностью той или иной группы осложнений,
но, как правило, на первый план выступают признаки хронической почечной недостаточ¬
ности и хронического пиелонефрита. При обострении пиелонефрита значительно ухуд¬
шается функция почек, нарастает хроническая почечная недостаточность. В более позд¬
них стадиях присоединяются неврологические и кардиологические осложнения, умень¬
шается уровень кальция.
Диагностика
I. Изменения в моче:
1. Гипоизостенурия (плотность мочи 1,002-1,009);
2. Протеинурия (до 1 г/л);
3. Лейкоцитурия (выше 10 лейкоцитов в поле зрения в общем анализе или более 2 тыс.
в анализе мочи по Нечипоренко).
II. Изменения в крови:
1. Увеличение концентрации мочевины в плазме (выше 8,3 ммоль/л);
2. Увеличение концентрации креатинина в плазме (выше 110 мкмоль/л);
3. Гиперкальциемия, гиперкалиемия, гипонатриемия.
III. Лучевые методы исследования:
1. Основные:
• экскреторная урография;
• ультразвуковое исследование (рис. 4.13 а);
• компьютерная томография (рис. 4.13 б).
2. Дополнительные:
• магнитно-резонансная томография;
• почечная ангиография;
• изотопная ренография;
• динамическая нефросцинтиграфия.
122
ГЛАВА 4
4.1. Аномалии развития почек
3. Поликистоз почек: а—ультрасонограмма, б—компьютерная томограмма
Рентгенологические признаки поликистоза:
1. Увеличение и бугристость контуров почек.
2. Множественные деформации лоханки и чашечек.
3. Смещение и удлинение лоханки.
4. Сужение и удлинение шеек чашечек.
5. Множественные округлые контуры кист в паренхиме.
Дифференциальная диагностика:
1. С мультикистозом (мультикистозная почка не функционирует и мультикистоз всегда
односторонний, в отличие от работающих и всегда двусторонне пораженных почек
при поликистозе, противоположная почка при мультикистозе нормального строе¬
ния и функции).
2. С солитарными кистами (единичные, преимущественно односторонние, не вызыва¬
ют нарушения функции почки и хроническую почечную недостаточность).
3. С туберкулезом почки (диагностируются единичные или множественные каверны
в паренхиме, параллельно поражается мочеточник и мочевой пузырь, более харак¬
терно одностороннее поражение, которое проявляет себя клинически).
Лечение. Консервативное. Общие принципы лечения базируются на предупреждении
прогрессирования почечной недостаточности, обострения хронического пиелонефрита,
лечении других осложнений.
Главными направлениями являются:
1. Дезинтоксикационная терапия.
2. Противовоспалительная терапия.
3. Стимуляция иммунитета и кровообращения в почках.
В любом случае больные с поликистозом почек пожизненно находятся под контролем
врача и требуют практически постоянного лечения.
Оперативное лечение. Используется только по четким показаниям, учитывая большую
вероятность интра- и послеоперационных осложнений. Главными показаниями для опе-
123
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
рации является наличие конкрементов, большие кисты, которые можно пунктировать для
уменьшения давления на паренхиму, а также нагноение кист.
Чаще выполняют игнипунктуру и игнирезекцию. Первая заключается в пункции кист
(при возможности — чрескожной), вторая — в иссечении стенок кист, особенно тех, кото¬
рые локализируются близко к лоханочно-мочеточниковому сегменту и препятствуют от¬
току мочи. Чрескожная пункция выполняется 1 раз в 4-6 месяцев.
Прогноз. Одним из главных факторов, который определяет продолжительность стадии
компенсации у таких больных (а соответственно, и продолжительность жизни), является
раннее выявление процесса и активное его лечение. В таких случаях удается долгие годы
поддерживать состояние почек на удовлетворительном уровне. Если же в момент диа¬
гностики процесса уже имеются выраженные осложнения, то прогноз неблагоприятный.
Солитарная (простая) киста почки
Также является разновидностью дисплазии (нарушения строения) паренхимы почек. Со¬
литарная киста почки встречается на аутопсии в 3-5 % случаев и примерно у 10-15 % уро¬
логических больных.
По этиологии различают два главных вида кист: врожденные и приобретенные. В воз¬
никновении первых главную роль отдают неправильному соединению канальцев нефро-
нов (по такому же принципу, как и при поликистозе почек). Главным фактором приобре¬
тенных кист считают нарушение оттока мочи от почки, особенно в сочетании с ишемией
паренхимы.
Киста почки — это образование округлой или овальной формы. Чаще выступает над
поверхностью почки и может локализироваться в различных ее отделах. Содержимое ко¬
стей, как правило, серозное, редко может быть геморрагическим вследствие кровоизли¬
яния в полость кисты.
Этиология и патогенез. Существует несколько гипотез образования кист почек. По од¬
ной из них, обязательным условием возникновения кисты является нарушение крово¬
обращения в почечной паренхиме на ограниченном участке с возникновением в этой
зоне препятствия к оттоку мочи по собирательным канальцам.
Большинство исследователей считает, что кисты почки являются ретенционными
и возникают вследствие неблагоприятных условий для оттока мочи по собирательным
канальцам, вызванных обструкцией канальца и активной клубочковой секрецией выше
места препятствия. Причиной затрудненного оттока мочи по канальцам может быть пе-
ритубулярный склероз.
Рост кисты почки постепенно приводит к атрофии почечной паренхимы. При присое¬
динении инфекции развивается интерстициальный нефрит и воспаление кисты. Большие
кисты вызывают также нарушения гемодинамики и уродинамики почки.
Клиническая картина. Во многих случаях (до 70%) кисты почек имеют бессимптом¬
ное течение и диагностируются лишь при возникновении осложнений, таких как нару¬
шение уродинамики, воспалительные процессы почек, нефрогенная гипертензия, по¬
чечная недостаточность, малигнизация.
Клинические проявления возникают при кистах больших размеров или пара-
пельвикальных с нарушением оттока мочи от почки.
124
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
При увеличении кисты более чем на 1 см в год, с клиническими проявлениями, которая
нарушает уродинамику, и размером более 5 см с клиническими проявлениями, больным
требуется хирургическое лечение.
Наиболее надежным и малотравматичным методом лечения кист почек является пунк¬
ция (чрескожная игнипунктура) с дренированием и поэтапным склерозированием, жела¬
тельно под ультразвуковым контролем. Если пункционный канал проходит через почеч¬
ную паренхиму или любые соседние органы или полости, то таким больным должно выпол¬
няться традиционное, открытое хирургическое вмешательство — иссечение стенки кисты.
При малигнизации кисты показана резекция почки или нефрэктомия.
Мультикистоз почки
Наблюдается в 1 % всех аномалий почек. При этой аномалии практически вся почка пред¬
ставлена кистами. У взрослого человека это всегда односторонняя аномалия. Мультики-
стозная почка не функционирует, сопровождается атрезией и недоразвитием мочеточни¬
ка. Двусторонний мультикистоз у новорожденных несовместим с жизнью.
Дисплазия почек
Данная аномалия заключается в врожденном уменьшении почки в размерах с одно¬
временным пороком развития ткани почки и снижением почечной функции.
Существуют две формы дисплазии почки:
1. Рудиментарная почка.
2. Карликовая почка.
Рудиментарная почка — это орган, который остановился в своем развитии на раннем эта¬
пе эмбрионального периода. При этом вместо почки выявляется небольшая склеротиче¬
ская масса размером 1-3 см или даже меньше. При исследовании в ней обнаруживают
остатки недоразвитых клубочков и канальцев.
Карликовая почка, кроме того, значительно уменьшена в размерах (2-5 см), имеет ткань
с резким уменьшением в ней количества клубочков. Количество почечных сосудов также
значительно уменьшено. Мочеточник иногда бывает заращен. Эта форма аномалии часто
осложняется нефрогенной артериальной гипертензией.
Чашечно-медуллярные аномалии
К этой подгруппе аномалий структуры почки относят мегакаликс, полимегакаликс, губча¬
тую почку.
Сочетанные аномалии почек
Наибольшее клиническое значение в этой группе имеют сочетания аномалий почек с пу¬
зырно-мочеточниковым рефлюксом и инфравезикальной обструкцией. Такие сочетания
составляют до 20-30% аномалий почек. Очень важна своевременная диагностика соче¬
танных аномалий. С этой целью применяют комплексное урологическое обследование:
экскреторную урографию, микционную цистоуретрографию, ультразвуковое исследо¬
вание, радиоизотопные методы обследования, почечную ангиографию. При выявлении
пузырно-мочеточникового рефлюкса и отсутствии эффекта от консервативного лечения
прибегают к реконструктивной пластической операции с целью коррекции рефлюкса.
126
ГЛАВА 4
4.2. Аномалии развития мочеточников
Это предупреждает прогрессирование пиелонефрита и хронической почечной недоста¬
точности. При наличии инфравезикальной обструкции требуется лечение для восстанов¬
ления нормального акта мочеиспускания.
-• 4.2. Аномалии развития мочеточников
Аномалии развития мочеточников встречаются относительно часто — около 20 % по¬
роков развития мочевой системы. Чаще всего эти аномалии диагностируются в возрасте
до 10 лет. На II Всесоюзном съезде урологов (1978 г.) была принята следующая классифи¬
кация:
I. Аномалии количества:
1) аплазия;
2) удвоение (утроение) полное и неполное.
II. Аномалии структуры:
1) гипоплазия;
2) нейромышечная дисплазия, ахалазия, мегауретер;
3) клапаны мочеточника;
4) дивертикул мочеточника;
5) уретероцеле.
III. Аномалии расположения:
1) ретрокавальный;
2) ретроилиальный;
3) эктопия устья мочеточника.
IV. Аномалии формы:
1) кольцевидный;
2) штопорообразный.
Аномалии количества мочеточников
Аплазия (агенезия) мочеточника
Очень редкий порок развития, встречается у 0,2 % больных с аномалиями почек и мо¬
чевых путей. Двусторонний порок, как правило, сопряжен с двусторонней агенези-
ей почек и несовместим с жизнью. Односторонний порок также является составной
частью почечной аплазии. Иногда можно обнаружить мочеточник в виде фиброзного
тяжа или отростка, который заканчивается слепо. Потребность в лечении возникает
лишь при мочеточнике, заканчивающемся слепо, при развитии различных осложне¬
ний. В таком случае необходимо провести оперативное лечение — удаление культи
мочеточника.
127
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
Удвоение мочеточников
Самая частая аномалия развития моче¬
точника и, как правило, связана с удво¬
ением почек. Удвоение мочеточни¬
ков может быть полным (ureter duplex)
и неполным (ureter fissus) (рис. 4.15).
При полном удвоении оба моче¬
точника идут отдельно к мочевому
пузырю и открываются двумя устьями
(рис. 4.16). При этом нижнее устье со¬
ответствует мочеточнику от верхней
лоханки. При неполном удвоении мо¬
четочники на разном расстоянии от по¬
чечной лоханки сливаются в один.
Аномалии структуры
мочеточника
Гипоплазия мочеточника
Данная аномалия, как правило, сочетает¬
ся с гипоплазией соответствующей почки.
Гипоплазированный мочеточник пред¬
ставляет собой тонкую трубку за счет не¬
доразвития мышечных волокон. Просвет
его может быть облитерирован.
Лечение зависит от функционально¬
го состояния соответствующей почки
и осложнений.
Нейромышечная дисплазия
мочеточника
Наиболее частая и тяжелая аномалия
развития верхних мочевых путей. Это
врожденное недоразвитие его ней-
ромышечных элементов в сочетании
с узостью юкставезикального или ин¬
трамурального отделов мочеточника.
Сочетание этих двух факторов приво-
ыЯЗ
> о
]&******%
Ікь A
Iff
lvtf,
D #
6)
Рис. 4.15. Ретроградная уретеропиелография:
а — неполное удвоение правого мочеточника;
б—полное удвоение правого мочеточника
Рис. 4.16. Цистоскопическая картина.
Полное удвоение правого мочеточника
Классификация:
1 стадия — расширение нижнего отдела мочеточника (ахалазия);
2 стадия — расширение всего мочеточника (мегауретер);
3 стадия — уретерогидронефроз (расширение мочеточника и чашечно-лоханочной
системы).
128
ГЛАВА 4
4.2. Аномалии развития мочеточников
Ж
17. Мегауретер: а — восходящая цистоуретерограмма; б—ультрасонограмма;
в — макропрепарат
дит к постепенному снижению тонуса и расширению мочеточника, сначала в нижнем его
отделе, а затем и на всем протяжении (рис. 4.17).
Аномалия чаще двусторонняя, в запущенных стадиях приводит к хронической почечной
недостаточности. Распознавание основывается на характерной рентгенологической кар¬
тине, данных УЗИ и компьютерной томографии.
Лечение в начальной стадии может быть консервативное, в следующих — оперативное:
пластические операции на самом мочеточнике. При полной потере тонуса мочеточника —
замещение мочеточника отрезком тонкой кишки, а при полной потере функции почки —
нефроуретерэктомия.
Уретероцеле
Кистовидное выпячивание интрамурального отдела мочеточника в просвет мочевого пузы¬
ря, имеющее вид округлого образования с точечным отверстием на верхушке. Оно устлано
извне слизистой мочевого пузыря, а изнутри — слизистой мочеточника. Диагностируется
у 1 на 500 новорожденных. У девочек — в 2-3 раза чаще, чем у мальчиков. Двустороннее
уретероцеле встречается у 20 % больных.
Этиология и патогенез. В подавляющем большинстве случаев патология вызвана су¬
жением устья мочеточника, что приводит к нарушению оттока мочи из мочеточника, пе-
рерастяжению последнего, повышению давления в чашечно-лоханочной системе почки.
Повышенное давление и застой мочи в почечной лоханке приводят к нарушению кро¬
воснабжения и развитию микробного воспаления почечной ткани (пиелонефрита), что
вызывает постепенное развитие нефросклерозе (замещение нормальной почечной тка-
129
Шт
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
ни склерозированной). Вследствие нефросклероза почка теряет свои основные функ¬
ции. Большое уретероцеле вызывает нарушение оттока мочи из почки, и обязательные
последствия этого — хронический пиелонефрит, иногда — нефролитиаз. Встречаются
уретероцеле как солитарного (единого), так и удвоенного мочеточника. В последнем
случае оно всегда связано с мочеточником верхнего сегмента почки.
При полном удвоении почки в ряде случаев имеет место патология нижнего сегмента
мочеточника — пузырно-мочеточниковый рефлюкс: противоестественный заброс мочи
из мочевого пузыря в мочеточник. Оба этих состояния усиливают существующую пробле¬
му (каждое из них также приводит к пиелонефриту и атрофии почечной ткани).
Классификация уретероцеле:
1. Обычное — при нормальном расположении устья мочеточника.
2. Эктопичное — при атипичном расположении устья мочеточника.
3. Одно- или двустороннее.
4. Уретероцеле удвоенного мочеточника.
Клиническая картина. Аномалия чаще односторонняя и при небольших размерах
протекает бессимптомно. Изредка есть жалобы на затрудненное мочеиспускание, свя¬
занное с обструкцией уретероцеле внутреннего отверстия мочеиспускательного канала,
боли в животе или в поясничной области. Но чаще патология не проявляет себя клини¬
чески до развития пиелонефрита. Последний имеет характерную клинико-лабораторную
картину (тупая, ноющая боль в пояснице, повышение температуры тела, лейкоцитурия,
пиурия, общая слабость и др.).
Большое уретероцеле у женщин может выступать через мочеиспускательный канал
(уретру) наружу, и тогда возникает парадоксальное сочетание симптомов: задержка мо¬
чеиспускания вследствие обструкции мочеиспускательного канала и недержание мочи,
которое происходит в результате спонтанного выделения ее непосредственно с уретеро¬
целе.
Диагностика
1. Цистоскопия (определяется булавовидное или округлое образование в области со¬
ответствующего устья мочеточника с точечным отверстием мочеточника на поверх¬
ности, часто перистальтирующее).
2. Ультразвуковое исследование (определяется округлое тонкостенное жидкостное
образование в области мочепузырного треугольника) (рис. 4.18).
3. Экскреторная урография.
Рентгенологическая картина при уретероцеле зависит от функции пораженной почки
или сегмента почки. При пониженной функции уретероцеле проявляется на внутривен¬
ных урограммах дефектом наполнения в мочевом пузыре, а при сохраненной функции
контрастируется булавовидное расширение окончания мочеточника.
Дифференциальная диагностика проводится с опухолью мочевого пузыря (реша¬
ющее значение имеет цистоскопия) и с конкрементом мочевого пузыря (в большинстве
случаев диагностируется при ультразвуковом исследовании).
130
ГЛАВА 4
4.2. Аномалии развития мочеточников
УРОЛОГИЯ
Лечение при больших уретероцеле
и при осложнениях оперативное —
необходимо провести иссечение уре¬
тероцеле и сшивание слизистых обо¬
лочек мочеточника и мочевого пузыря.
Альтернативой является транс¬
уретральная резекция или инцизия
уретероцеле, которая считается «золо¬
тым стандартом» лечения данной пато¬
логии. Под кратковременным ингаля¬
ционным или внутривенным наркозом
резектоскопом, введенным в просвет
мочевого пузыря, в стенке уретеро¬
целе формируется новое устье, фор¬
ма, размеры и положение которого
обеспечивают свободный отток мочи
из мочеточника при малейшем риске
возникновения пузырно-мочеточни¬
кового рефлюкса. При полной потере
функции почки вследствие гидронеф¬
роза или нефросклероза показана не-
фрэктомия.
КГ-'
/м J
>■1 ?
і
. 1» і ъ одм пі ап
9т> *
ikf '
) •( *
f U 1.1 oufru *9
Рис. 4.18. Ультрасонограма мочевого пузыря
больного с правосторонним уретероцеле.
Визуализируется округлое тонкостенное
жидкостное образование на правой нижней
стенке мочевого пузыря
Аномалии расположения мочеточника
Ретрокавальный мочеточник — это порок, при котором верхняя треть правого
мочеточника спиралевидно спереди кзади охватывает нижнюю полую вену. На уро-
граммах отмечают загиб правого мочеточника в среднем отделе. Симптомов может
и не быть, но если аномалия приводит к нарушению оттока мочи из почки, развивают¬
ся хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефролитиаз. В этих случаях необходимо
оперативное лечение. При полной потере функции почки показана нефроуретерэкто-
мия.
Ретроилиальный мочеточник — расположение мочеточника позади подвздошных
сосудов. Это очень редкий порок развития. При нарушении оттока мочи и пиелонефрите
показано оперативное лечение — пересечение мочеточника и восстановление его спе¬
реди от подвздошных сосудов. При полной потере функции почки показана нефроуре-
терэктомия.
Синдром яичковой вены — пережимание правого мочеточника венами яичка. Встре¬
чается очень редко.
Эктопия устья мочеточника — неправильное окончание мочеточника, когда вместо
мочевого пузыря мочеточник может заканчиваться в мочеиспускательном канале, влага¬
лище или шейке матки, промежности, прямой кишке, семенных пузырьках. Чаще непра¬
131
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
вильно заканчивается мочеточник, который отходит от верхней почечной лоханки при
удвоении. Основной симптом — недержание мочи при сохранении в то же время нор¬
мального акта мочеиспускания. Аномалию диагностируют путем осмотра, уретро- и ци¬
стоскопии, экскреторной урографии, компьютерной томографии.
Лечение всегда оперативное: при функциональном сохранении почки необходимо
выполнить пересадку мочеточника в мочевой пузырь (уретероцистоанастомоз). При
гибели почечной паренхимы необходимо выполнить нефроуретерэктомию или геми-
нефроуретерэктомию.
4.3. Аномалии развития мочевого пузыря
Аномалии мочевого пузыря — это группа врожденных нарушений развития и строения
мочевого пузыря.
Классификация:
• экстрофия мочевого пузыря;
• агенезия;
• удвоение мочевого пузыря;
• мегацистис;
• аномалии урахуса;
• дивертикул мочевого пузыря;
• врожденная контрактура шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона);
• гипертрофия мочепузырного треугольника (межмочеточниковой складки);
• избыточность слизистой оболочки мочепузырного треугольника;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
• нейромышечная дисфункция мочевого пузыря.
Экстрофия мочевого пузыря
Врожденное отсутствие передней стенки мочевого пузыря и участка брюшной стенки.
Встречается в 1 случае на 10 000 новорожденных. У мальчиков наблюдается в 3 раза чаще.
Возникает вследствие неправильного развития клоаки или аллантоиса. Экстрофия моче¬
вого пузыря — сочетанная аномалия, составляющими которой являются аномалии раз¬
вития мочеполового тракта, опорно-двигательного аппарата, а иногда и тонкой кишки.
Классическая экстрофия составляет 60 % пороков этой группы, у 10 % — встречаются экс¬
трофия клоаки, верхнее ущелье пузыря, псевдоэкстрофия, экстрофия с удвоением. У 30 %
больных наблюдается эписпадия. Обычно сочетается со значительным расхождением
лонных костей, у женщин — с расщеплением клитора, эписпадией, стенозом отверстия
влагалища, которое смещено кпереди, может встречаться удвоение матки. У мальчиков
частые двусторонние паховые грыжи, крипторхизм, эписпадия. В 20 % случаев сопрово¬
ждается выпадением прямой кишки. Верхние мочевые пути и почки обычно имеют нор¬
мальное строение, но со временем нередко развивается уретерогидронефроз. Описаны
семейные формы.
132
ГЛАВА 4
4.3. Аномалии развития мочевого пузыря
УРОЛОГИЯ
Клиническая картина. Задняя стенка пузыря, покрытая красной гиперемированной
слизистой, выпячивается через дефект кожи и брюшных мышц наружу. Устья мочеточников
зияют. Пупок располагается над верхним краем дефекта, но чаще отсутствует. Экстрофию
сопровождает тотальная эписпадия. Проявляется циститом, недержанием мочи, пиурией.
Диагностика. Экстрофия мочевого пузыря диагностируется при внешнем осмотре
больного. Для выяснения состояния верхних мочевых путей показано проведение уль¬
тразвукового исследования и экскреторной урографии.
Лечение. Лечение только оперативное. Проводится пластика мочевого пузыря местными
тканями или создание изолированного мочевого пузыря из сегмента кишки. Наибольшее
значение имеют реконструктивно-пластические операции восстановления мочевого пузыря
из местных тканей, которые желательно проводить уже в первые дни после рождения ребенка.
Дивертикул мочевого пузыря
Дивертикул мочевого пузыря — это слепое мешкообразное выпячивание стенки мочево¬
го пузыря. Анатомически дивертикул имеет шейку, тело и дно.
Этиология и патогенез. Истинные дивертикулы относятся к аномалиям развития мо¬
чевой системы, но факторы этого заболевания до сих пор не установлены.
Стенка истинного дивертикула состоит из всех слоев мочевого пузыря, а ложного ди¬
вертикула — только из слизистой и подслизистой оболочек, которые выпячиваются из-за
дефекта пузырных мышц, поэтому у ложного дивертикула отсутствует сфинктеровидное
образование, имеющее место у первичного дивертикула. Истинные дивертикулы обычно
одиночные, редко встречаются 2-3 дивертикула; ложные, как правило, — множественные.
Истинные дивертикулы встречаются в различных участках мочевого пузыря, но чаще
на задней и заднебоковой стенке. Нередко они расположены около устья мочеточника,
а иногда устья мочеточников находятся непосредственно в дивертикуле. Истинные дивер¬
тикулы в отличие от ложных соединяются с мочевым пузырем длинной шейкой, что объ¬
ясняется наличием сфинктеровидного образования из мышечного слоя мочевого пузыря.
Размеры дивертикулов зависят от степени нарушения уродинамики в нижнем мочевом
тракте и морфологических изменений в его стенке.
Ложные дивертикулы, как правило, развиваются в результате длительного повышения
интралюминального давления в мочевом пузыре вследствие затрудненного мочеиспу¬
скания (инфравезикальная обструкция), например, при доброкачественной гиперплазии
предстательной железы, сужениях мочеиспускательного канала и по другим причинам,
нарушающим уродинамику нижних мочевых путей.
Классификация:
а) первичный, или истинный (врожденный), развивающийся вследствие аномалии |
развития мочевой системы (рис. 4.19);
I б) вторичный (приобретенный), являющийся осложнением инфравезикальной об¬
струкции (рис. 4.20):
• неосложненный;
• осложненный.
133
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
Рис. 4.19. Истинные дивертикулы мочевого
пузыря. Восходящая цистограмма
Клиническая картина. Клиническое
течение дивертикула мочевого пузыря
зависит от длительности заболевания,
этиологических факторов, локализа¬
ции и наличия осложнений: инфекции,
конкрементов, опухолей. Клиническая
картина при этом заболевании раз¬
нообразна и в большинстве случаев
асимптомная. Это, в свою очередь, об¬
условливает позднюю его диагностику.
Дивертикулы могут длительное время
оставаться необнаруженными.
Болевые проявления возникают,
как правило, у больных с осложне¬
ниями основного заболевания. Лока¬
лизация их зависит от расположения
дивертикула в мочевом пузыре. В не¬
которых случаях дивертикулы, рас¬
положенные непосредственно возле
устья мочеточника, способны нару¬
шать уродинамику верхних мочевых
путей за счет уростаза или рефлюкса.
В области почки они бывают тупыми,
постоянными, распирающими.
При больших размерах первичных
дивертикулов отмечается нарушение
мочеиспускания: струя мочи стано¬
вится слабой, часть мочи, вместо того
чтобы выводиться наружу, попадает
в дивертикул, а после завершения
мочеиспускания содержимое рас¬
тянутого дивертикула возвращается
в мочевой пузырь, возникает новый
позыв и повторное опорожнение мо¬
чевого пузыря (многоэтапное мочеиспускание). В условиях застоя мочи в дивертикуле
нередко образуются конкременты, а иногда и опухоли, что может вызывать гематурию
и воспалительный процесс слизистой. Присоединение инфекции иногда дает пиурию
и лихорадку. Транзиторная или постоянная пиурия является признаком инфицирован¬
ного дивертикула мочевого пузыря. Наличие инфекции в мочевых путях значительно
изменяет клиническую картину заболевания и выбор лечебной тактики.
Рис. 4.20. Множественные приобретенные
дивертикулы мочевого пузыря. Восходящая
цистограмма
Диагностика. Диагностические мероприятия у больных с дивертикулом мочевого пу¬
зыря должны предусматривать изучение анатомо-функционального состояния нижних
и верхних мочевых путей, наличие осложнений заболевания. Ультразвуковое исследо¬
вание информативно в случаях, когда размеры дивертикула превышают 0,5 см. С его
помощью определяют: наличие дивертикула, локализацию, размеры, толщину стенки
134
ГЛАВА 4
4.3. Аномалии развития мочевого пузыря
УРОЛОГИЯ
мочевого пузыря и дивертикула и его содержимое. Изучение анатомии верхних моче¬
вых путей предполагает выявление осложнений, чаще всего связанных с уростазом или
пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Учитывая то, что дивертикулы мочевого пузыря
чаще всего расположены на боковой и задней стенке пузыря, ультразвуковое сканиро¬
вание желательно выполнять с использованием ректального датчика.
Рентгенологические методы исследования предполагают установить анатомо¬
функциональные изменения в мочевом тракте, наличие рентгеноконтрастных конкре¬
ментов и остатка мочи после мочеиспускания.
Обзорная урография предусматривает определить тени конкрементов и изменения
в мышечно-костном аппарате.
Экскреторная (инфузионная) урография дает возможность получения объективной
информации о состоянии секреторно-выделительной функции почки, уродинамике
и анатомических особенностях верхних мочевых путей.
Цистоскопия используется у всех женщин с подозрением на дивертикул мочевого пу¬
зыря. У мужчин данный метод обследования используется по особым показаниям. Это
связано с инвазивностью исследования и вероятностью инфицирования нижних моче¬
вых путей. Больным мужчинам с инфравезикальной обструкцией цистоскопия противо¬
показана. При цистоскопическом обследовании мочевого пузыря можно увидеть вход
в дивертикул в виде темного отверстия, вокруг которого складчатая слизистая обо¬
лочка. Эта складчатость, а также периодическое замыкание шейки отличают истинный
дивертикул от ложного. При первичном дивертикуле возможно наблюдать сокращение
его «сфинктера». Цистоскопия при использовании современных эндоскопов позволя¬
ет провести ревизию слизистой оболочки дивертикула, а при необходимости — и био¬
псию патологического участка.
Четкое представление о форме и размере дивертикула можно получить только с по¬
мощью комплексного изучения нижних мочевых путей.
Уродинамическое обследование больных дивертикулом мочевого пузыря позволяет
установить уродинамические нарушения нижнего мочевого тракта. Простейшим мето¬
дом изучения скорости потока мочи является урофлоуметрия. Цистометрия позволяет
изучить сократительную функцию детрузора мочевого пузыря, его интралюминальное
давление в зависимости от объема мочи.
Основными лабораторными тестами являются общий анализ мочи, анализ мочи
на скрытую лейкоцитурию, определение микрофлоры мочи и ее чувствительность к ан¬
тибиотикам, определение креатинина в сыворотке крови.
Комплексный подход к диагностике дивертикула мочевого пузыря дает возможность
постановки точного диагноза, осложнений заболевания и определить лечебную тактику
в соответствии с функциональными и анатомо-морфологическими изменениями моче¬
вых путей.
Лечение. Лечебная тактика у больных с дивертикулом мочевого пузыря бывает выжи¬
дательная (динамическое наблюдение или консервативная терапия) и хирургическая.
Консервативное лечение позволяет, не удаляя дивертикул и его этиологические факторы,
уменьшить риск или избежать возможных осложнений основного заболевания и улуч¬
шить качество жизни больного. Своевременное хирургическое лечение должно преду¬
сматривать удаление этиологических факторов основного заболевания, дивертикула
и улучшить уродинамику.
135
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
ГЛАВА 4
Выбор лечебной тактики зависит от функционального состояния мочевых путей, почек,
степени нарушения уродинамики, наличия сопутствующих заболеваний.
Лечение больных первичным дивертикулом без осложнений со стороны мочевой систе¬
мы — консервативное. Оно заключается в тщательном динамическом наблюдении с ис¬
пользованием мер, направленных на борьбу с мочевой инфекцией и предупреждение
возникновения осложнений. Больные подлежат диспансерному наблюдению, которое
предусматривает проведение контрольных обследований 1 раз в год.
Прогрессирование болезни, уродинамических нарушений в мочевых путях, уменьшение
секреторно-выделительной функции почки в динамике, снижение качества жизни больно¬
го должно предусматривать оперативное лечение. Выбор метода хирургической коррек¬
ции дивертикула мочевого пузыря зависит от уровня и глубины поражения мочевых путей,
функционального состояния паренхимы почек и наличия сопутствующих заболеваний.
Лечение больных первичным, осложненным дивертикулом мочевого пузыря — опера¬
тивное. Оно заключается в удалении дивертикула, восстановлении уродинамики и устра¬
нении осложнений. В случаях, когда первичный дивертикул мочевого пузыря обусловил
уретерогидронефроз терминальной степени — показано удаление почки (нефрэктомия).
После оперативного лечения предлагается динамическое наблюдение, направленное
на определение степени восстановления уродинамики, борьбу с инфекцией мочевого
тракта и предупреждение ее возникновения. Больные подлежат ежегодному обследова¬
нию в течение 3-х лет.
Избыточность слизистой оболочки мочепузырного треугольника
Избыточность слизистой оболочки мочепузырного треугольника — редкий порок раз¬
вития, при котором слизистая оболочка нависает над шейкой мочевого пузыря, образуя
клапан, который мешает оттоку мочи. Сопровождается обструктивной симптоматикой
различной степени. Лечение оперативное при наличии задержки мочеиспускания или
осложнений (уретерогидронефроз, конкрементообразование, пузырно-мочеточниковый
рефлюкс).
Контрактура шейки мочевого пузыря
Контрактура шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона) — избыточное развитие соеди¬
нительной ткани в подслизистом и мышечном слоях в области шейки пузыря. Сопрово¬
ждается обструктивной симптоматикой различной степени. Лечение оперативное при
наличии задержки мочеиспускания или осложнений (уретерогидронефроз, конкремен¬
тообразование, пузырно-мочеточниковый рефлюкс).
Показания к выбору выжидательной
тактики:
Показания к хирургическому
вмешательству:
• наличие неосложненного дивертикула
мочевого пузыря.
• наличие осложненного дивертикула
мочевого пузыря (уростаз в верхних
мочевых путях, хроническая задер¬
жка мочеиспускания и т.д.).
136
ГЛАВА 4
4.3. Аномалии развития мочевого пузыря
ірдащгш
Аномалии урахуса
Персистирование урахуса (неваращение мочевого протока), открытого протока аллан¬
тоиса, объясняется недостаточной облитерацией урахуса. Урахус обычно закрывается
на 4-5-м месяце эмбриональной жизни. Частота персистирования урахуса среди детских
вскрытий — 1 случай на 7610, кист урахуса — 1 случай на 5000.
Незаращение урахуса может быть полным или частичным. Содержимое кист урахуса —
серозная или серозно-кровянистая жидкость, стенки представлены соединительной тка¬
нью с примесью гладкомышечных клеток, выстланы переходным эпителием. Большие ки¬
сты выстланы уплощенным эпителием, мышечных клеток не содержат.
Лечение. При полном незаращении урахуса показано хирургическое лечение в первые
дни или месяцы жизни, при неполном — начиная с 1-го года жизни.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс
Врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся обратным движени¬
ем мочи из мочевого пузыря в мочеточник и в полостную систему почки. Эта патология
встречается чаще в детском возрасте. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс развивает¬
ся в тех случаях, когда длина интрамурального отдела мочеточника слишком короткая.
Обычно при этом мочеточник расположен более латерально.
Этиология и патогенез. По данным разных авторов, пузырно-мочеточниковый ре¬
флюкс в 30-60 % является причиной возникновения пиелонефрита. Происходит это бла¬
годаря нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей, что создает благоприятные
условия для возникновения и прогрессирования микробно-воспалительного процесса.
Результатом такого воспаления, а также постоянного повышенного внутрилоханочного
давления, становится сморщивание паренхимы почки, хроническая почечная недоста¬
точность, артериальная гипертензия.
Большее количество заболеваний почек связано с нарушением уродинамики в моче¬
вом тракте. Верхние мочевые пути обеспечивают эвакуаторную функцию мочи из почки
в мочевой пузырь. В свою очередь, нижние мочевые пути накапливают, удерживают и вы¬
водят ее наружу. Тесная связь верхних и нижних мочевых путей во многих случаях под¬
тверждается наличием патологии в пузырно-мочеточниковом сегменте при нарушении
уродинамики в мочеточнике.
Вторичная природа пузырно- мочеточникового рефлюкса связывается с наличием па¬
тологии нижнего мочевого тракта и приобретенными изменениями в устье мочеточника
(травматического, воспалительного, лучевого характера и др.). Нейрофизиологические
исследования доказали, что причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса могут быть
нейрогенные изменения мочевого пузыря.
Как правило, пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается в детском и юношеском
возрасте. Частой его причиной является недостаточное развитие сфинктерного аппарата
устья мочеточника. Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть результа¬
том конфликта между мочеточником и каналом вольфова протока.
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс также может развиться вследствие высокого дав¬
ления при мочеиспускании, что появляется при наличии клапанов задней уретры, в не¬
137
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
которых случаях при нейрогенном мочевом пузыре и детрузорно-сфинктерной дисси-
нергии. Кроме того, пузырно-мочеточниковый рефлюкс может развиться при удвоении
мочевых путей, при котором почка дренируется двумя мочеточниками. У детей с эктопи¬
ческим уретероцеле может наблюдаться неправильное развитие интрамурального отде¬
ла мочеточника, что приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу.
У детей с эктопией мочеточника, при которой устье расположено в шейке мочевого пу¬
зыря, может наблюдаться пузырно-мочеточниковый рефлюкс в верхнюю часть мочеточ¬
ника. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс также может появиться после хирургического
вмешательства на мочевом пузыре. Например, если в ходе операции рассекается моче¬
пузырный треугольник, это может способствовать ретракции устья, что приводит к раз¬
витию пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Патоморфологические исследования доказали, что причиной пузырно-мочеточнико¬
вого рефлюкса является порок развития пузырно-мочеточникового сегмента. В нор¬
ме он представляет собой своеобразный клапан, в котором передняя, почти лишенная
мышечных волокон стенка интрамурального отдела при повышении внутрипузырного
давления прикасается к задней мышечной стенки, что в момент мочеиспускания препят¬
ствует регургитации мочи в мочеточник. Сфинктерный аппарат устья формируется цирку¬
лярными мышечными волокнами, расположенными в дистальном отделе нижнего отдела
мочеточника, и продольными мышцами, которые переходят на стенку мочевого пузыря,
но не достигают треугольника. Эластичность и мышечный тонус помогают неизмененному
мочеточнику адаптироваться к изменяющимся объему мочевого пузыря и давления в нем.
Патоморфологические исследования выделяют несколько разновидностей врожденных
аномалий развития пузырно-мочеточникового сегмента:
• Гипоплазия (эпителиальная гипоплазия) — сегментарное или тотальное недораз¬
витие мочеточника.
« Гипоплазия и аплазия мышечной оболочки — отсутствие мышечных волокон.
• Дисплазия мышечной оболочки пузырно-мочеточникового сегмента характеризу¬
ется разнообразием длины мышечных волокон и неправильной их ориентацией от¬
носительно просвета мочеточника.
• Нейромышечная дисплазия — комбинированная аномалия развития мышечных
и нервных элементов стенки дистального отдела мочеточника с резким уменьшени¬
ем количества последних по сравнению с нормой.
« Коллагеново-фиброзная гипертрофия — избыточное развитие соединительной
ткани, слизистой оболочки и ее подслизистой при нормальном или уменьшенном
просвете пузырно-мочеточникового сегмента и часто — гипоплазии его мышечной
оболочки.
• Фиброэпителиальная дисэмбриоплазия характеризуется наличием нескольких
(до 20), различных по размерам полостей — каналов, выстланных эпителием и окру¬
женных незрелой соединительной тканью.
Отмечаются также аномалии развития стенки терминального отдела мочеточника,
среди которых можно выделить:
» Ангиоматозный мочеточник — стенка мочеточника, которая, как правило, имеет
нормальный просвет, представлена коллагеновой соединительной тканью с много¬
численными растянутыми кровью капиллярами и венулами, которые равномерно
138
ГЛАВА 4
4.3. Аномалии развития мочевого пузыря
располагаются по окружности поперечного среза лоханочно-мочеточникового сег¬
мента.
• Кавернозная гемангиома — сосудистое образование, которое локализуется в од¬
ной из оболочек стенки лоханочно-мочеточникового сегмента и состоит из тесно рас¬
положенных тонкостенных сосудов большого диаметра, разделенных тонкими про¬
слойками зрелой соединительной ткани.
• Клапан лоханочно-мочеточникового сегмента — полипообразный вырост, ко¬
торый имеет ножку и выступает в просвет. Клапан образован всеми слоями стенки
мочеточника.
• Расщепление лоханочно-мочеточникового сегмента — разделение мочеточника
в области лоханочно-мочеточникового сегмента на 2 или 3 настоящих канала, кото¬
рые нередко имеют общую адвентициальную или мышечную оболочку.
« Дивертикул лоханочно-мочеточникового сегмента — очаговое мешкообразное
выпячивание стенки терминального отрезка мочеточника, которое чаще сопрово¬
ждается гипоплазией ее мышечной оболочки.
• Уретероцеле — кистовидное расширение внутрипузырного отрезка мочеточника,
который выпячивается в полость мочевого пузыря и нередко достигает значитель¬
ной величины.
• Эктопия устья мочеточника — аномальное расположение устья мочеточника с ло¬
кализацией его вне мочевого пузыря или в пузыре, но не в обычном месте.
Существует достаточно много этиологических факторов, вызывающих обратное затека¬
ние мочи из мочевого пузыря в мочеточник, но для возникновения рефлюкса все они
должны сопровождаться нарушением нормального анатомо-физиологического состоя¬
ния мочеточниково-пузырного сегмента.
Среди врожденных аномалий чаще обнаруживают: расширение устья мочеточника, ла¬
теральную его эктопию, значительное укорочение или полное отсутствие интрамураль¬
ного отдела мочеточника, нарушение проходимости пузырно-мочеточникового сегмента.
При удвоении мочеточника, уретероцеле, а также в тех случаях, когда мочеточник откры¬
вается в области дивертикула мочевого пузыря — в этих случаях мочеточник при впаде¬
нии в мочевой пузырь не имеет нормального связочного и мышечного аппарата.
Значительную роль в нарушении функции мышечной ткани, расположенной в области
устья мочеточника, играет инфекция мочевых путей. Гипертрофические изменения мы¬
шечной оболочки мочеточника выявлено преимущественно у больных с травматическими
повреждениями его стенки. Для них характерно сохранение мышечной оболочки или неко¬
торое увеличение ее размеров на фоне разрастания вокруг нее пучков коллагеновых муфт.
У больных этой группы мышечная оболочка составляет около 50 % всей толщины стенки.
Классификация:
а) первичный, или врожденный (латерализация и зияниеустья, короткий подслизистый
отдел мочеточника, реже — парауретеральный дивертикул, уретероцеле);
б) вторичный, или приобретенный (являющийся осложнением любой болезни, травмы
устья мочеточника и др.).
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс делится на рефлюкс низкого и высокого давления.
Рефлюкс низкого давления (пассивный) — это обратное движение мочи, которое развива¬
ется при заполнении мочевого пузыря. Рефлюкс высокого давления (активный) — это об-
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
ратное движение мочи из мочевого пузыря в мочеточник, которое развивается во время
мочеиспускания. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может развиваться при заполнении
мочевого пузыря, мочеиспускании или в обоих случаях.
Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса по рентген-признакам:
По степени выраженности заброса рентгеноконтрастного вещества самой распростра¬
ненной классификацией пузырно-мочеточникового рефлюкса сегодня является класси¬
фикация Хейкеля - Парккулайнена (1966). По данной классификации существует 5 степе¬
ней пузырно-мочеточникового рефлюкса:
1. Заброс рентгеноконтрастного вещества в дистальный отдел мочеточника (тазовый
цистоид) без изменения его диаметра.
2. Заполнение рентгеноконтрастным веществом мочеточника и чашечно-лоханочной
системы. Мочеточник и чашечно-лоханочная система не расширены.
3. Умеренное расширение мочеточника с пиелоэктазией и увеличением чашек почки.
4. Выраженное расширение и коленовидные изгибы мочеточника, деформация по¬
лостной системы почки. Отмечается вторичное сморщивание паренхимы почек.
5. Гидроуретер и резкое истончение паренхимы почки.
Клиническая картина. Зависит от степени нарушения уродинамики, длительности за¬
болевания, одно- или двустороннего поражения почек и наличия осложнений: инфекции,
конкрементообразования и т.п. Клиническая картина разнообразна и в большинстве слу¬
чаев в компенсированной стадии асимптоматична. Это, в свою очередь, обусловливает
позднюю его диагностику.
Клинические проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса чаще обусловлены
присоединением инфекции мочевых путей и рефлюкс-уропатии. Первыми клинически¬
ми проявлениями пузырно-мочеточникового рефлюкса является рецидивирование
хронического пиелонефрита, а также энурез. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе
часто отмечаются боли внизу живота или в пояснице, сопровождающиеся повышением
температуры тела, которые появляются во время обострений хронического пиелонефри¬
та. Данные клинические проявления характерны для пассивного и пассивно-активного
пузырно-мочеточникового рефлюкса. Характерными и первоочередными признаками
активного пузырно-мочеточникового рефлюкса являются лейкоцитурия и протеинурия
в общих анализах мочи. Причем очень часто первые признаки заболевания возникают
после перенесенных гриппа, кори, пневмонии и не сопровождаются повышением темпе¬
ратуры тела и болями в животе.
Гораздо реже клинической картиной пузырно-мочеточникового рефлюкса было толь¬
ко ночное недержание мочи или дневное с лейкоцитурией без повышения температуры
тела. Отмечаются такие клинические проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса,
как повышение артериального давления, отставание в физическом развитии. Данные кли¬
нические признаки характерны для тяжелой рефлюкс-уропатии, что является причиной
примерно 1/3 случаев хронического пиелонефрита. Такие клинические проявления сви¬
детельствуют о глубоких патологических изменениях в паренхиме почек.
Характер болевых проявлений бывает разнообразным. В области почки они бывают
тупыми, постоянными, распирающими, которые проявляются в виде почечной колики.
Между выраженностью болевых ощущений и степенью анатомических изменений пря¬
мой зависимости не существует. На высоте боли может иметь место тошнота, рвота, по-
140
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
и характер поражения почек при пузырно-моче¬
точниковом рефлюксе, как функционального, так
и морфологического характера.
Определение инфравезикальной обструкции
и пузырно-мочеточникового рефлюкса проводит¬
ся с помощью восходящей и микционной уретро-
цистограммы. Степень нарушения уродинамики
в нижних мочевых путях оценивается путем про¬
ведения урофлоуметрии индекса и определение
количества остаточной мочи.
Ретроградная пиелография показана только
в день операции по строгим показаниям в связи
с возможностью инфицирования мочевых путей.
Выполняют ретроградную пиелографию в слу¬
чаях, когда по данным экскреторной урографии
невозможно судить об анатомо-функциональных
изменениях в верхних мочевых путях. Для предот¬
вращения возникновения пиеловенозного реф¬
люкса, исследование проводится под контролем
электроннооптического преобразователя, что по¬
зволяет выбрать наиболее удобный момент для
рентгенографии.
Цистография является основным методом диа¬
гностики пузырно-мочеточникового рефлюкса
(рис. 4.21). Это исследование определяет наличие самого рефлюкса, показывает его сте¬
пень. Цистографию можно проводить путем восходящего наполнения мочевого пузыря
контрастным веществом с помощью трансуретральной катетеризации мочевого пузыря.
Микционная цистоуретрография — метод, который позволяет получить изображение
профиля мочеиспускательного канала. Рентгеновские снимки делаются при мочеиспуска¬
нии и непосредственно после него. Проведение эндоскопического исследования при пу¬
зырно-мочеточниковом рефлюксе предполагает оценку состояния мочеиспускательного
канала и мочевого пузыря, выявление заболевания, которое может обусловить вторич¬
ный рефлюкс, характеристику аномалий треугольника Льето. Ультразвуковая диагностика
позволяет наблюдать за пузырно-мочеточниковым рефлюксом во время наполнения мо¬
чевого пузыря, но использование этого метода до сих пор остается скрининговым.
При оценке состояния мочеточниково-пузырного сегмента учитывается локализация
устья мочеточника, его форма, длина подслизистого тоннеля мочеточника, используемых
в качестве прогностических показателей для решения вопроса об исчезновении пузыр¬
но-мочеточникового рефлюкса под влиянием консервативной терапии. Анализ эндоско¬
пических методов в сочетании с данными рентгено-радиографических исследований яв¬
ляется основанием для отбора больных, подлежащих консервативному лечению, а также
для определения показаний к оперативному вмешательству.
Лечение. Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса представляет собой сложную
задачу. При первичном рефлюксе I и II степени лечение в основном консервативное. Важ¬
нейшим является лечение хронического пиелонефрита с соблюдением режима частых
Рис. 4.21. Правосторонний пузыр¬
но-мочеточниковый рефлюкс.
Восходящая цистограмма
142
ГЛАВА 4
4.3. Аномалии развития мочевого пузыря
УРОЛОГИЯ
принудительных мочеиспусканий через 1,5-2 часа с целью предупреждения обратного
заброса мочи в верхние мочевые пути. Высокие степени рефлюкса — III, IV, V — со скле¬
ротическими изменениями в паренхиме почек, деформацией чашечно-лоханочного ком¬
плекса и развитием мегауретера — подлежат оперативному лечению. Частые обострения
хронического пиелонефрита склоняют выбор в тактике лечения рефлюкса в пользу опе¬
ративного. Вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс на первом этапе лечения пред¬
полагает устранение причины, вызвавшей заболевание. Устранение инфравезикальной
обструкции, лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, хронического цистита,
проктологических патологий нередко приводит к исчезновению рефлюкса или снижению
его степени и активности хронического пиелонефрита. У мальчиков инфравезикальная
обструкция представлена клапаном или стенозом задней уретры, гипертрофией семенно¬
го бугорка, у девочек — стенозом дистального отдела уретры (меатостеноз).
Лечение инфравезикальной обструкции — эндохирургическое. Под общим наркозом
проводится деструкция клапана, или электрорезекция стенозированного участка уретры
или меатотомия. Мочевой пузырь на 5-7 дней дренируется катетером Фоли, диаметр ко¬
торого соответствует возрастному диаметру уретры ребенка.
При обнаружении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря проводят комплексную
терапию, включающую медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в зависимо¬
сти от его формы.
Гипорефлекторная форма требует назначения электрофореза с 0,05 % раствором про-
зерина на область мочевого пузыря в течении 10-14 дней. При гиперрефлекторной фор¬
ме назначают спазмолитические препараты в течение 4 недель и электрофорез с 0,1 %
раствором атропина в течение 12 дней.
Лечение больных с проктологической патологией заключается в назначении диеты,
богатой растительной клетчаткой. При выраженных хронических запорах применяются
ежедневные очистительные клизмы курсами по 2 недели каждого месяца и электрости¬
муляция прямой кишки (аппарат «Амплипульс») с использованием анальных электродов
в течение 10-14 дней.
Существует два метода хирургического лечения: органоудаляющий (нефрэктомия)
и органосохраняющие операции (пластические, реконструктивные и т.д.). Технические
варианты пересадки мочеточника в мочевой пузырь отличаются: во-первых, по типу
анастомоза («бок в бок», «конец в бок», или «латеро-латеральный»), во-вторых, в зави¬
симости от вариантов создания механизмов антирефлюксной защиты верхних мочевых
путей. При склеротических изменениях, начавшихся в почечной паренхиме, предпо¬
чтение отдается оперативному методу лечения. Цель хирургического лечения больных
с пузырно-мочеточниковым рефлюксом — сохранение функциональной способности
паренхимы почки и профилактика хронической почечной недостаточности, путем вос¬
становления пассажа мочи по мочевому тракту. Этапность хирургических вмешательств
должна учитывать индивидуальные изменения мочеточников, паренхимы почки. При
наличии патологии в пузырно-мочеточниковом сегменте восстановление уродинамики
начинают с нижних мочевых путей.
Нефрэктомия при двустороннем гидроуретере должна быть обоснована с учетом
функционального состояния контралатеральной почки и применяется только по жиз¬
ненным показаниям. При двусторонней патологии сначала выполняется корректирую¬
щая операция на стороне почки, которая лучше функционирует. Терминальный инфици-
143
УРОЛОГИЯ і
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
рованный гидроуретер, грозящий бактериемическим состоянием, — является абсолют¬
ным показанием к нефрэктомии.
Вместе с этим, тщательное сопоставление результатов комплексного обследования,
макроскопическое состояние почки во время операции в некоторых случаях позволя¬
ют сохранить почку, несмотря на ее предельно низкие функциональные возможности,
с расчетом на выделительную функцию, что имеет значение в поддержании гомеостаза
организма в условиях выраженной почечной недостаточности. В это время оператив¬
ными пособиями, которые дают высокий процент положительных результатов (от 95
до 97 %), являются антирефлюксные операции: Грегуара, Леатбеттера - Политано, Коэна
и Жиля - Вернета, Возианова - Стаховского (интрауретеральное моделирование моче¬
точника). Принцип этих операций заключается в удлинении подслизистого отдела мо¬
четочника.
В послеоперационном периоде большое внимание уделяется лечению пиелонефри¬
та, направленному на элиминацию микробного возбудителя и повышение реактивности
организма. Антибактериальное лечение проводится с учетом чувствительности микро¬
флоры мочи к антибактериальным препаратам.
Прогноз — благоприятный.
Дисфункции мочевого пузыря
К нарушениям функции мочевого пузыря неорганического генеза относятся нарушения
мочеиспускания, появляющиеся в результате нарушений сокращения стенки мочевого
пузыря и сфинктера уретры при полном сохранении анатомической целостности и при
отсутствии анатомических обструктивных изменений мочевых путей. Чаще всего встреча¬
ется так называемый гиперактивный (гиперрефлекторный) мочевой пузырь, при котором
отмечаются чрезмерные незаторможенные сокращения стенки пузыря.
Этиология и патогенез. Основными факторами возникновения незаторможенного
мочевого пузыря является ослабление тормозящего контроля высших нервных центров
за рефлексом сокращения мышцы, выталкивающей мочу, и чрезмерное раздражение эле¬
ментов рефлекторной дуги мочевого пузыря. При этом нарушения уродинамики имеют
функционально-обструктивный характер, сущность которого заключается в дискоорди-
нации действия между возникающими спонтанными сокращениями мышцы, выталкива¬
ющей мочу, и расслаблением сфинктерного аппарата. Нарушения функции мочевого пу¬
зыря при его нейрогенной слабости также связаны с возбудимостью нейрорефлекторной
дуги и касаются преимущественно фазы накопления. Нарушение скорости опорожнения
является результатом низкого тонуса детрузора.
Классификация. Различают 2 основные формы этих расстройств:
1) гиперрефлекторный (незаторможенный) мочевой пузырь;
2) гипорефлекторный мочевой пузырь.
Диагностика:
1. Жалобы — учащенное мочеиспускание малыми порциями, недержание мочи, ноч¬
ное недержание мочи, затрудненное мочеиспускание, редкое мочеиспускание боль¬
шими порциями, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
144
ГЛАВА 4
4.3. Аномалии развития мочевого пузыря
УРОЛОГИЯ
2. Анамнез.
3. Клиническое обследование:
a) общий анализ мочи и крови (обязательно);
b) биохимический анализ крови (обязательно);
c) посев мочи на микрофлору (при необходимости).
4. Уродинамическое обследование:
a) урофлоуметрия (обязательно);
b) цистометрия (при необходимости).
5. Цистография и микционная цистография (обязательно).
6. Обзорная и экскреторная урография (обязательно).
7. Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря с исследованием остаточной
мочи (обязательно).
8. Цистоскопия (при необходимости).
9. Ведение дневника мочеиспусканий (отмечается количество мочеиспусканий, объем
выпитой жидкости, объем мочеиспускания, наличие затрудненного мочеиспускания,
наличие императивных позывов, эпизодов недержания мочи) — обязательно.
Лечение
Направлено на нормализацию сокращения мочевого пузыря, а также на лечение ослож¬
нений (цистит, пиелонефрит, почечная недостаточность).
1. При гиперрефлекторном мочевом пузыре — М-холиноблокаторы:
a) оксибутинин (дети после 5 лет) 1 табл. (5 мг) 3 раза в день, индивидуально (от 2
недель и дольше);
b) толтеродин (больные после 18 лет) 1 табл. (2 мг) 2 раза в день, индивидуально (от
2 месяцев и дольше);
c) солифенацин — наиболее современный препарат для пациентов старше 18 лет.
Используется длительно по 5-10 мг/день.
2. При гипорефлекторном мочевом пузыре:
a) а-адреноблокаторы:
• пирроксан 1 табл. (0.015 г) 3 р. в день, длительно;
• тамсулозин 1 табл. (0,4 мг) 1 р. в день, длительно.
b) производные хлорфениламиновой кислоты:
• баклофен (15 мг) 3 р. в день, индивидуально.
3. Электростимуляция мочевого пузыря — длительно, курсами. Электростимуляция мо¬
чевого пузыря аппаратом «Амплипульс». Режим работы 1, род работ 2, частота 70 Гц,
модуляция 100%, посылка-пауза: 4-6 секунд, время — 15 минут, электроды: крест¬
цовый отдел и над лоном. Электростимуляцию проводят на пустом мочевом пузыре.
4. Лазеротерапия —длительно, курсами. Курс лазеротерапии в начале лечения — 5 еже¬
дневных сеансов, затем 5 сеансов через день, время воздействия на 1 корпоральную
точку — 30 секунд, суммарное время воздействия во время сеанса — 4 минуты.
5. Лечебная физкультура для укрепления мышц промежности и тазового дна (постоянно).
6. Режим мочеиспускания: для взрослых — через 2-2,5 часа, для детей — через 1,5 часа
(постоянно).
7. Изменение режима питания (исключение кофеина, алкогольных напитков, кислых
овощей и фруктов) — постоянно.
145
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
При осложнениях — антибактериальная терапия, препараты для улучшения функции по¬
чек и т.д.
Осложнения. В связи с нарушением уродинамики, в том числе и функционального ха¬
рактера, возможны следующие осложнения:
• цистит;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
• уретерогидронефроз;
• пиелонефрит.
Прогноз — благоприятный.
Профилактика. Санитарно-просветительская работа с населением. Направление к вра¬
чу — в случаях редких мочеиспусканий, затруднений при мочеиспускании, недержания
мочи, ощущения остаточной мочи.
Встречаются в виде полного (аплазия) или частичного (атрезия) отсутствия мочеиспуска¬
тельного канала, а также облитерации, врожденного сужения (стриктуры) и расширения
(дивертикул); удвоения уретры; гипоспадии, эписпадии; врожденных кист и свищей; ги¬
пертрофии слизистой оболочки мочеиспускательного канала, клапанов мочеиспуска¬
тельного канала.
Полное отсутствие (аплазия) мочеиспускательного канала
Встречается очень редко. При этой патологии плод в основном погибает в утробе матери
на б-8-м месяце беременности. Это связано с тем, что в утробе матери происходит сдав¬
ливание растянутых мочевым пузырем пупочных сосудов и резкое нарушение крово¬
обращения, что приводит к нежизнеспособности плода. Аплазия уретры часто сочетается
с отсутствием полового члена.
Судьба плода при отсутствии мочеиспускательного канала зависит от того, насколько
соединен мочевой пузырь с внешней средой через прямую кишку, влагалище, матку. Если
отток мочи устанавливается по одному из вышеупомянутых путей, плод может родиться
живым, и при отсутствии других, несовместимых с жизнью, аномалий такие дети могут от¬
носительно хорошо расти и развиваться.
Клиническая картина. Симптомы раздражения мочой кишечника, наружных половых
органов (если пузырь открывается во влагалище) и кожи живота или промежности (если
моча выделяется через мочевой проток или свищ промежности).
Лечение — симптоматическое.
+ 4.4. Аномалии развития
мочеиспускательного канала
146
ГЛАВА 4
4.4. Аномалии развития мочеиспускательного канала
УРОЛОГИЯ
Частичное отсутствие мочеиспускательного канала
Относится к аномалиям, при которых плод редко бывает жизнеспособным. Чаще наблю¬
дается в области головки полового члена и в перепончатом отделе, то есть в местах со¬
единения участков различного происхождения.
Клиническая картина. Проявляется задержкой мочеиспускания. Над лобком наблю¬
дается выпячивание переполненного мочевого пузыря.
Лечение хирургическое. При отсутствии наружного отверстия мочеиспускательного ка¬
нала достаточно рассечь перепонку скальпелем, при более выраженных аномалиях моче¬
испускательного канала показана уретростомия.
Частичная врожденная облитерация мочеиспускательного канала
Развивается в любом отделе мочеиспускательного канала, однако чаще в области головки
полового члена. Встречается также облитерация в области ладьевидной ямки. Исключи¬
тельно редко наблюдаются множественные облитерации с сохранением просвета моче¬
испускательного канала в промежутках между облитерированными местами. В большин¬
стве случаев сочетается с другими аномалиями, в частности, с заращением прямой кишки,
уретропромежностными или уретроректальными свищами.
Клиническая картина. Симптомы частичной облитерации мочеиспускательного кана¬
ла или отсутствие мочеиспускания естественным путем в первые дни жизни и непроходи¬
мость мочеиспускательного канала, выявленная при катетеризации.
Лечение должно начинаться в первые дни жизни ребенка. Облитерация наружного от¬
верстия мочеиспускательного канала ликвидируется рассечением (меатотомия) (рис. 4.22).
Облитерация в области головки полового члена и висячем отделе длиной до 0,5 см
может быть устранена туннелизацией мочеиспускательного канала. При большой об¬
литерации необходимо наложить губо-
видный свищ проксимальнее участка об¬
литерации. В дальнейшем, при удовлет¬
ворительном состоянии и нормальном
развитии ребенка, можно провести тун-
нелизацию головчатого отдела мочеиспу¬
скательного канала с последующим фор¬
мированием на протезе из полиамидной
трубки. При больших облитерациях вися¬
чего отдела уретры моча отводится через
промежностный свищ, а при облитерации
луковично-перепончатого отдела иногда
требуется наложение надлобкового свища.
В возрасте 6-7 лет мочеиспускательный
канал может быть сформирован из мест¬
ных тканей (как при гипоспадии). Рис. 4.22. Техника меатотомии
147
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
Врожденные стриктуры мочеиспускательного канала
Встречаются чаще в местах соединения участков мочеиспускательного канала, имеющих
различное происхождение, например, на границе между головчатым и стволовым, между
луковичным и перепончатым, между перепончатым и простатическим отделами, у осно¬
вания дистального склона семенного бугорка и на границе простатического отдела мо¬
чеиспускательного канала и внутреннего сфинктера. Особую группу составляют сужения
наружного отверстия мочеиспускательного канала, часто сочетающиеся с фимозом и эм¬
бриональным сращиванием двух листков крайней плоти.
Клиническая картина. Зависит от локализации, степени сужения и длительно¬
сти заболевания. На начальных стадиях основные жалобы сводятся к затрудненному
мочеиспусканию. В дальнейшем присоединяются признаки атонии мочевого пузыря,
мочеточников и лоханок, инфицирования мочевых путей и, наконец, почечной недо¬
статочности. Характер нарушения мочеиспускания зависит от формы сужения. При
кольцевых стриктурах мочеиспускание приобретает вялый характер, струя тонкая,
усиливается при напряжении брюшного пресса, при клапанообразных — характерна
прерывистая струя и кратковременная полная задержка мочеиспускания уже на ран¬
них стадиях болезни.
Диагностика. Диагноз устанавливается на основании расстройства акта мочеиспуска¬
ния, данных осмотра, инструментального и рентгенологического исследований. Цирку¬
лярное сужение обнаруживают при исследовании бужами, с помощью восходящей (ре¬
троградной) уретрографии (рис. 4.23,4.24). При клапанообразных сужениях невозможно
свободное прохождение инструментов по уретре, поэтому для выявления их выполня¬
ют нисходящую уретрографию (снимок делают в момент мочеиспускания), на которой
определяют не только место сужения, но и расширение вышерасположенного отдела
мочеиспускательного канала. Уретроскопия позволяет уточнить вид сужения, локализа¬
цию и неизмененную (в отличие от приобретенных стриктур) слизистую оболочку в об¬
ласти сужения.
Лечение должно начинаться как можно раньше, когда еще нет изменений и не произо¬
шло инфицирование мочевого пузыря и почки. Циркулярное сужение в области наруж¬
ного отверстия уретры рассекают вниз к уздечке (меатотомия). Отвод мочи катетером при
этом не обязателен. При других локализациях стриктур показана трансуретральная урет¬
ротомия (рис. 4.25) с отводом мочи с помощью двухходового катетера Фоли в течение 2-3
недель.
Врожденные клапаны мочеиспускательного канала
Чаще локализуются в задней уретре выше или ниже семенного бугорка. Патология в основ¬
ном проявляется затрудненным мочеиспусканием, даже полной его задержкой. При этом
струя мочи вялая, дети опорожняют мочевой пузырь долго и вяло. Постоянная задержка
мочеиспускания приводит к развитию хронического цистита, пиелонефрита, предопреде¬
ляет расширение верхних мочевых путей и способствует хронической почечной недоста¬
точности.
148
ГЛАВА 4
4.4. Аномалии развития мочеиспускательного канала
УРОЛОГИЯ
. 4.23. Врожденная стриктура моче¬
испускательного канала. Двусторонний
мегауретер.Уретроцистоуретеропие-
лограмма
Рис. 4.24. Врожденная стриктура мо¬
чеиспускательного канала:
1 — стриктурированный участок мо¬
чеиспускательного канала;
2 — мочевой пузырь
Диагностика:
1. Уретрография.
2. Микционная цистоуретрография (определяется задержка контраста в месте
расположения клапанов и супрастенотическое расширение мочеиспускательного
канала) (рис. 4.26).
3. Уретроскопия.
Лечение — оперативное. Показано проведение трансуретрального рассечения клапа¬
нов мочеиспускательного канала.
Прогноз при оперативном лечении благоприятный.
Гипоспадия
Отсутствие задней стенки дистальной части мочеиспускательного канала с локализацией
его наружного отверстия в необычном месте. Считается частой аномалией мочеполовых
органов.
Этиология и патогенез. С позиций эмбриогенеза мочеиспускательного канала и по¬
лового члена возникновение гипоспадии можно представить как нарушение замыка-
149
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
Рис. 4.25. Врожденная стриктура луковичного отдела мочеиспускательного канала:
а —уретроскопическая картина; 6, в, г—этапы трансуретральной уретротомии
«холодным» ножом
Рис. 4.26. Клапан передней уретры.
Микционная цистоуретрограмма
ния на 10-14-й неделе эмбрионального раз¬
вития уретральной борозды, т.е. как патологию
отрезка, развивающегося из sinus urogenitalis
ectodermalis. Причинами, вызывающими задерж¬
ку развития мочеиспускательного канала и по¬
лового члена, является неправильное форми¬
рование внутренних половых органов, наибо¬
лее вероятны однократные (введение женских
половых гормонов, избыток выделения их при
кратковременных, но сильных переживаниях)
или длительные (нарушение функции яичников,
гиперплазия надпочечников и др.) эндокрин¬
ные, гормональные сдвиги в организме матери.
В последнее время большое значение в возник¬
новении гипоспадии придают внутриутробной
инфекции плода, а также другим инфекциям
и интоксикации в первом триместре беремен¬
ности.
150
ГЛАВА 4
4.4. Аномалии развития мочеиспускательного канала
УРОЛОГИЯ
Классификация (по А. Р. Томпсону и Н. Е. Савченко):
/. Гипоспадия головки (наружное отверстие открывается на нижней поверхности головки
полового члена):
1. Скрытая.
2. Венечная:
а) с искривлением полового члена;
б) без искривления полового члена;
в) с сужением наружного отверстия мочеиспускательного канала;
г) без сужения наружного отверстия мочеиспускательного канала.
II. Стволовая гипоспадия (наружное отверстие находится на протяжении губчатого
тела полового члена):
1. Околовенечная.
2. Дистальной трети полового члена.
3. Средней трети полового члена.
4. Проксимальной трети полового члена.
III. Члено-мошоночная гипоспадия (наружное отверстие мочеиспускательного канала на¬
ходится на грани полового члена и мошонки).
IV. Мошоночная гипоспадия (наружное отверстие находится в области мошонки, отсут¬
ствует губчатая часть мочеиспускательного канала):
1. Дистальной трети мошонки.
2. Средней трети мошонки.
3. Мошоночно-промежностная:
а) искривление полового члена и дефицит кожи на вентральной его поверхности;
б) резкое недоразвитие или полное отсутствие свободной стволовой части полово¬
го члена на вентральной поверхности.
V. Промежностная гипоспадия (отсутствуют губчатая и перепончатая части моче¬
испускательного канала, а его наружное отверстие находится на промежности).
VI. Гипоспадия у женщин (дефект задней стенки мочеиспускательного канала и передней
стенки влагалища, при котором наружное отверстие мочеиспускательного канала от¬
крывается в полость влагалища):
1. Частичная.
2. Полная.
3. Полная с недержанием мочи.
Отдельно выделяют гипоспадию без гипоспадии — врожденное недоразвитие мочеиспус¬
кательного канала подлине.
Гипоспадия головки полового члена. Аномалия, встречающаяся наиболее часто,
при которой наружное отверстие находится на том месте, где должна прикрепляться уз¬
дечка. Крайняя плоть покрывает только тыл головки, немного опущенной вниз. На месте
нормально расположенного наружного отверстия мочеиспускательного канала находит¬
151
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
ся ямка, а под ней — узкое отверстие аномально¬
го мочеиспускательного канала (рис. 4.27,4.28).
Гипоспадия головки не требует оперативного
вмешательства, за исключением тех случаев, ког¬
да отверстие мочеиспускательного канала очень
сужено или резко искривлен половой член.
При гипоспадии полового члена отверстие
мочеиспускательного канала располагается
дальше кзади, на любом месте нижней поверх¬
ности полового члена, вплоть до основания мо¬
шонки. Часть мочеиспускательного канала, на¬
ходящаяся кпереди от отверстия, как правило,
имеет вид плоского желобка, который тянется
до кончика головки. При этой форме гипоспадии
половой член почти всегда изогнут вниз.
Гипоспадия мошоночная. При этой редкой
форме гипоспадии мошонка разделена глубокой
бороздой на две совершенно обособленные по¬
ловины. На дне борозды, на расстоянии 4-5 см от
отверстия заднего прохода, находится наружное
отверстие мочеиспускательного канала. Распо¬
ложенная впереди часть мочеиспускательного
канала может отсутствовать или представлять собой желобок. Половой член обычно не¬
доразвит, изогнут вниз и приращен.
При выраженных формах мошоночной гипоспадии определить пол ребенка при рож¬
дении тяжело, особенно в тех случаях, когда яички находятся в паховых каналах, поэтому
обе половинки мошонки можно принять за большие половые губы, недоразвитый поло¬
вой орган напоминает клитор, широкий вход в мочеиспускательный канал — рудимен¬
тарное влагалище. В литературе приводятся примеры, когда подобные дети воспитыва¬
лись и росли как девочки и только впоследствии, в период половой зрелости, оказывался
их настоящая пол (ложный гермафродитизм).
При этой форме гипоспадии моча растекается по бедрам, промежности, вызывая раз¬
дражение кожи. Однако больные хорошо удерживают мочу, так как сфинктер мочевого
пузыря у них сохранен. Мочеиспускание возможно только в сидячем положении.
Независимо от степени выраженности гипоспадия может сочетаться с крипторхиз-
мом. Реже наблюдаются ее сочетание с пороками сердца и других внутренних органов,
аномалиями конечностей и скелета. Эти ситуации учитываются при назначении лечения,
что требует решения следующих задач: выпрямление полового члена и одновременное
создание запаса кожи для дальнейшей пластики мочеиспускательного канала; пластика
мочеиспускательного канала и сохранение эффекта выпрямления полового члена; осво¬
бождение организма от анатомически оформленных женских половых органов (яични¬
ков, матки, грудных желез), лечение крипторхизма.
Лечение. Необходимо начинать с 1-2-летнего возраста, чтобы к 6-7 годам закончить вы¬
прямление полового члена и пластику мочеиспускательного канала.
Рис. 4.27. Гипоспадия головки
полового члена
152
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
Профилактика гипоспадии должна заключаться в санации организма матери и устра¬
нении всех причин, которые могут вызвать резкие колебания уровней гормонов в крови.
За женщинами, которые родили раньше детей с уродствами, в первые 4 месяца беремен¬
ности целесообразно установить диспансерное наблюдение и по показаниям проводить
соответствующее профилактическое лечение.
Прогноз благоприятный.
Эписпадия
Врожденная аномалия, характеризующаяся полным или частичным незаращением (рас¬
щеплением) передней стенки мочеиспускательного канала. При эписпадии передняя
стенка мочеиспускательного канала отсутствует на большем или меньшем протяжении,
а задняя представляет собой плоский желоб (рис. 4.29). По статистическим данным, эта
аномалия проявляется (на основании результатов аутопсии) в одном случае из 6000.
Она встречается значительно реже, чем гипоспадия.
Этиология и патогенез заболевания до сих пор не выяснены. Считают, что причинами
эписпадии является задержка развития мочеиспускательного канала в ходе его форми¬
рования, облитерация наружного отверстия мочеи¬
спускательного канала и вторичный разрыв верхней
его стенки, задержка соединения парных зачатков
полового бугорка и более каудального их развития.
Клиническая картина. Симптомы и жалобы боль¬
ных зависят от степени порока. При эписпадии голов¬
ки имеется расщепление в области головки полово¬
го члена; субъективных расстройств не наблюдается.
Лечение не требуется. При эписпадии полового члена
(расщепление до члено-лобкового угла) — укоро¬
ченный половой член, подтянут к брюшной стенке;
сфинктер мочеиспускательного канала сохранен. При
этих двух формах эписпадии больные испытывают не¬
удобства скорее эстетического характера, связанные
с разбрызгиванием струи мочи, попаданием ее на
белье и окружающие участки тела. При члено-лобко¬
вой эписпадии наблюдается также некоторое расще¬
пление сфинктера мочеиспускательного канала и свя¬
занное с этим частичное недержание мочи (рис. 4.30).
В связи с укорочением и деформацией полового чле¬
на при этой форме эписпадии половой акт затруднен,
а иногда невозможен.
Тотальная эписпадия характеризуется расщеплени¬
ем мочеиспускательного канала, шейки и передней
стенки мочевого пузыря, вызывает полное недержа¬
ние мочи. Половой член плохо развит, укорочен, ис¬
кривлен и подтянут к лобку. При оттягивании вниз
Рис. 4.29. Разновидности эпи¬
спадии у мужчин: а—эписпадия
головки; б—эписпадия тела
полового члена; в — тотальная
эписпадия
154
ГЛАВА 4
4.4. Аномалии развития мочеиспускательного канала
УРОЛОГИЯ
заметна уплощенная головка, от которой
по верхней поверхности члена идет поло¬
ска слизистой мочеиспускательного канала.
У основания корня члена есть воронкоо¬
бразное углубление, ведущее в мочевой
пузырь, из которого выделяется моча. Край¬
няя плоть расщеплена и свисает вниз в виде
фартука над головкой, отсутствует пред¬
стательная железа; наблюдаются атрофия
яичек, крипторхизм, врожденные грыжи,
атония сфинктера прямой кишки и другие
аномалии. При тотальной эписпадии по¬
ловая жизнь часто невозможна. При всех
формах эписпадии отмечается искривление
полового члена вверх. Однако, в отличие
от гипоспадии, когда он искривлен за счет
рубцов, при эписпадии искривление зави¬
сит от несоответствия ножек пещеристых
тел полового члена и их необычного поло¬
жения, связанного с несоответствием лоб¬
ковых и седалищных костей таза.
Эписпадия у девочек наблюдается реже,
чем у мальчиков. У них различают клито¬
рическую, субсимфизарную и тотальную
формы. При женской эписпадии уретра
проходит над клитором, причем передняя
часть мочеиспускательного канала или
весь канал превращается в открытый же¬
лобок. Верхняя спайка больших и малых
губ отсутствует, клитор обычно расщеплен.
Эписпадия не влияет на половую жизнь
женщин, беременность и роды.
Лечение. Легкие формы эписпадии лече¬
ния не требуют. При тяжелых формах по¬
казано оперативное вмешательство, при
котором главным является восстановление
мочеиспускательного канала и создание
произвольно управляемого сфинктера мо¬
чевого пузыря. При недержании мочи ос¬
новное внимание направлено на формиро¬
вание сфинктера мочевого пузыря. Детей
целесообразно оперировать в возрасте
5-8 лет.
При эписпадии головки полового члена
выполняют операцию Тирша, при стволо¬
Классификация:
I. Эписпадия головки полового члена:
1. Частичная.
2. Полная.
II. Стволовая:
1. Частичная.
2. Полная.
III. Члено-лобковая:
1. Сфинктерный аппарат нормальный.
2. Недержание мочи.
IV. Полная.
V. Полная с экстрофией мочевого
пузыря.
VI. Эписпадия у женщин:
1. Частичная при нормальном
сфинктерном аппарате.
2. Частичная с недержанием мочи.
3. Полная с абсолютным
недержанием мочи.
Рис. 4.30. Члено-лобковая эписпадия
с недержанием мочи
155
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
вой — Дюплея — Тирша. Методом Дюплея выполняют пластику стволовой части мочеи¬
спускательного канала, а Тирша — пластику головки.
Прогноз — благоприятный.
4.5. Аномалии развития полового члена
Скрытый половой член
Аномалия развития, при которой половой член не имеет собственного кожного покро¬
ва, при этом он в значительной степени скрыт в чрезмерно развитой подкожной жиро¬
вой клетчатке в области лобкового симфиза, редко в области мошонки или промежности
(рис. 4.31).
Оперативное вмешательство в виде мобилизации полового члена с последующей пла¬
стикой рекомендуется делать в возрасте 6-8 лет.
Микропенис
Микропенис — недоразвитый мужской наружный половой орган. Наблюдается при
инфантилизме и гипогенитализме, связанном с врожденными нарушениями эндокрин¬
ной системы. У детей с этим пороком мошонка и яички небольших размеров, пред¬
стательная железа атрофирована, отмечается излишняя полнота, не соответствующая
возрасту, и немного женский облик. Лечение гонадотропным гормоном или тестосте¬
роном может привести лишь к временному увеличению полового члена. Прогноз не¬
благоприятный.
Короткая уздечка полового члена
Порок, при котором даже при достаточно ши¬
роком наружном кольце препуциального меш¬
ка головка может оставаться закрытой. Корот¬
кая уздечка препятствует отодвиганию край¬
ней плоти, способствует скоплению смегмы
в препуциальном мешке, а при наступлении
половой зрелости мешает эрекции. Основны¬
ми жалобами являются искривление головки,
болезненные эрекции. При бурных половых
сношениях может произойти разрыв уздечки,
сопровождающийся кровотечением из уздеч-
ковой артерии (иногда массивной). Лечение
оперативное (пластика уздечки или френуло-
пластика).
Рис. 4.31. Скрытый половой член.
Гипоспадия головки полового члена
156
ГЛАВА 4
4.5. Аномалии развития полового члена
УРОЛОГИЯ
Фимоз
Фимоз — патологическое сужение крайней
плоти, которое не позволяет оттянуть ее и обна¬
жить головку полового члена (рис. 4.32); частая
аномалия мужского полового органа.
Этиология и патогенез. У новорожденных
мальчиков фимоз — узость наружного кольца
препуциального мешка — физиологическое яв¬
ление.
Врожденный фимоз подразделяют на гипер¬
трофический (крайняя плоть удлинена и вы¬
дается вперед в виде хоботка) и атрофический
(кожа плотно охватывает головку). В редких
случаях между крайней плотью и головкой су¬
ществуют от рождения или образуются в даль¬
нейшем соединительные сращения.
При врожденном фимозе происходит сли¬
пание (сенехии) крайней плоти с головкой по¬
лового члена. Это слипание (в той или иной
степени выраженное почти у всех новорож¬
денных) обусловливается рыхлыми спайками
между головкой и внутренним листком крайней
плоти. В дальнейшем при отодвигании крайней
плоти за головку самостоятельно ликвидирует¬
ся как врожденный фимоз, так и спайки между
листками. Приобретенный фимоз развивается
главным образом на почве воспалительных за¬
болеваний полового члена, которые приводят
к рубцовому сужению кольца крайней плоти,
а также вследствие его травмы.
Клиническая картина. Главная опасность
фимоза заключается в его осложнениях. При
резко выраженном фимозе у новорожденных
может развиться дилатация отделов мочевой
системы с развитием гидронефроза и пиело¬
нефрита. Значительное сужение крайней плоти
затрудняет мочеиспускание вплоть до острой
задержки мочеиспускания.
Застой мочи и разложение смегмы в полости
препуциального мешка вызывают развитие ба-
ланита и баланопостита. Постоянный зуд и раз¬
дражение провоцируют у детей мастурбацию.
При длительном баланите и баланопостите вос¬
Техника френулопластики:
1. Крайнюю плоть смещают про¬
ксимально.
2. Уздечку натягивают и рассека¬
ют в поперечном направлении
на такую глубину, чтобы можно
было свободно сместить назад
крайнюю плоть.
3. Узловые швы накладывают, со¬
ставив края раны продольно.
Классификация фимоза:
1. Врожденный (физиологический):
а) гипертрофический;
б) атрофический.
2. Приобретенный.
Рис. 4.32. Врожденный фимоз:
а — сенехии крайней плоти;
б—гипертрофический фимоз
157
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
палительный процесс распространяется на ладьевидную ямку и весь головчатый отдел мо¬
чеиспускательного канала, вызывая развитие значительных сужений, приводящих к затруд¬
ненному мочеиспусканию и хронической задержке мочеиспускания. Постоянное напряже¬
ние брюшного пресса, возникающее в связи с этим, способствует развитию грыж, водянки
яичка и выпадению прямой кишки, особенно при склонности к подобным заболеваниям.
Диагностика. Диагноз фимоза основывается на характерных жалобах больных и типич¬
ных изменениях внешнего вида полового члена.
Лечение. Физиологический фимоз лечения не требует, но если до 4-летнего возраста
не происходит спонтанное раскрытие препуциальной полости, головку полового члена
пытаются освободить от крайней плоти, осторожно оттягивая ее рукой в направлении
к корню полового члена. Безусловным показанием к операции является значительное
сужение крайней плоти, что приводит к затруднению мочеиспускания. Доказательством
последнего служит тонкая струя мочи и раздувание крайней плоти во время мочеиспу¬
скания. Показанием к операции является также часто рецидивирующий баланопостит
(через относительное сужение крайней плоти), при котором мочеиспускание может быть
и не затруднено, однако существуют все условия для скопления смегмы в препуциальном
мешке и возникновения воспалительного процесса.
Основные методы операции — круговое обрезание крайней плоти (circumcisio) и рас¬
сечение крайней плоти по Розеру.
Техника рассечения крайней плоти по Розеру:
Отличается тем, что проводится разрез обоих листков крайней плоти по передней по¬
верхности полового члена вдоль, не доходя 1-1,5 см до венечной борозды со сшиванием
краев раны узловыми кетгутовыми швами в поперечном направлении.
4.6. Аномалии развития органов мошонки
Пороки развития органов мошонки (яичек, придатков яичек, семявыносящего протока)
встречаются редко. К ним относятся врожденное отсутствие яичка (анорхизм), увеличе¬
ние числа яичек (полиорхизм), одностороннее отсутствие яичка (моноорхизм), недораз¬
витие яичек (гипоплазия), аномалии положения яичка, перекручивание семенного ка¬
натика и яичка, врожденная водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика
(фуникулоцеле), кисты яичек, придатков яичек и семенного канатика.
Анорхизм
Анорхизм — отсутствие яичек, сопровождающееся гормональной дисфункцией и ев¬
нухоидизмом; может сочетаться с аплазией придатка яичка и семявыносящего протока
(рис. 4.33). Преобладает одностороннее отсутствие яичка (монорхизм).
Больные анорхизмом чаще всего имеют документально зафиксированный (паспорт¬
ный) мужской пол, однако их "мужские качества" ограничиваются лишь рудиментарным
половым членом и несформированной пустой мошонкой. У отдельных лиц на месте мо-
ГЛАВА 4
4.6. Аномалии развития органов мошонки
УРОЛОГИЯ
тонки есть только небольшая выпуклость на про¬
межности и мошоночный шов. Очевидно, анорхизм
возникает в результате разрушения мужской гона¬
ды в раннем периоде внутриутробной жизни. Это
вызвано, вероятно, кратковременной секрецией
эмбриональных андрогенов, которые оказались на¬
столько активными, что вызвали сращение половых
складок с образованием зародышевой мошонки
и стимулировали развитие полового члена.
Основные жалобы больных: недоразвитие поло¬
вых органов и неспособность к сексуальной жизни.
Иногда пациенты, воспитанные как женщины, обра¬
щаются к врачу с жалобами на отсутствие у них жен¬
ских половых признаков и патологическое развитие
наружных половых органов. У этих больных, как пра¬
вило, евнухоидное телосложение; рост средний или
немного ниже среднего; фигура преимущественно
мальчишеская; отсутствует лобковые оволосение,
соски молочных желез не сформированы и широко расставлены, мышечная ткань слабо
развита. Наружные половые органы недоразвиты. Малый или даже рудиментарный по¬
ловой член, мошонка пустая, обычно непигментированная и покрыта гладкой кожей. При
исследовании через прямую кишку предстательная железа не пальпируется.
Рис. 4.33. Анорхизм
Крипторхизм
Крипторхизм — отсутствие в мошонке одного или
обоих яичек, обусловленное задержкой их внутриу¬
тробного перемещения из забрюшинного простран¬
ства (рис. 4.34). Наблюдается у 30 % новорожденных,
но в 70 % из этих больных яичко в течение первого
года жизни опускается в мошонку самостоятельно.
Этиология и патогенез. Причинами возникнове¬
ния крипторхизма могут быть механические препят¬
ствия, мешающие опусканию яичек, гормональные
и генетические факторы. К механическим факто¬
рам относятся: задержка развития направляющей
связки, короткие сосуды яичка, наличие фиброзных
препятствий по ходу миграции половых желез, об- Рис. 4.34.Двусторонний
литерация пахового канала в любых его отделах, су- крипторхизм
Лечение. Показана заместительная андрогенная терапия с целью развития мужских по¬
ловых органов; показаны препараты, содержащие смесь сложных эфиров тестостерона
с замедленным действием, а также тестостерон-пропионат, метилтестостерон. Также на¬
значают витамин Е. К аномалиям положения яичка
относят крипторхизм, эктопию и перекрут.
159
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
Классификация
1. Истинный:
а) брюшной крипторхизм (яичко находится в брюшной полости);
б) паховый (яичко в паховом канале).
2. Ложный (нормально опущенное яичко может длительно или периодически нахо¬
диться вне мошонки под влиянием сокращения мышцы, поднимающей яичко).
жение пахового кольца, поперечное положение яичка, короткая мышца, подвешивающая
яичко, или короткий семявыносящий проток; к гормональным — дефицит андрогенов,
хорионического гонадотропина матери и лютеинизирующего гормона плода.
Основные факторы, участвующие в повреждении задержанных тестикул: нарушение
температурного режима яичка; травматизация яичка окружающими тканями, гипокине¬
зия; нарушение регионарного кровообращения. Гистологически установлено, что в не-
опущенных яичках возникают дегенеративные изменения уже в возрасте б мес.
Клиническая картина. Основные жалобы:
• тупые, ноющие боли в области пахового канала, усиливающиеся при надавливании;
• отсутствие яичка в мошонке;
• наличие опухолевидного образования в паховом канале.
Двусторонний брюшной крипторхизм сопровождается недоразвитием половых орга¬
нов, инфантилизмом, евнухоидизмом, гинекомастией, феминизацией, гипоспадией, эпи-
спадией, а также недержанием мочи. При одностороннем крипторхизме соответствую¬
щая половина мошонки, а при двустороннем вся мошонка — недоразвиты; неопущенное
яичко обычно меньше по размеру, легко прощупывается при нажатии по ходу пахового
канала. Нередко таким путем удается отвести его к наружному паховому кольцу и в верх¬
нюю часть мошонки. При брюшном крипторхизме, как правило, трудно рассчитывать
на опущение яичек в мошонку.
При крипторхизме возможны осложнения: гипогенитализм и бесплодие, водянка
оболочек яичка, воспалительные изменения в -неопущенном яичке, злокачественное
перерождение яичек, а также перекрут неопущенного яичка.
Лечение. Оптимальное время лечения крипторхизма — от 2 до 8 мес., максимально
до 2 лет. Сначала показана гормонотерапия (на 1 -м году жизни — применение препаратов
хорионического гонадотропина). Если курс гормонотерапии неэффективен, необходимо
хирургическое вмешательство, заключающееся в перемещении яичка в мошонку и его фик¬
сации. В этом случае опущенное в мошонку яичко попадает в благоприятные условия для
развития и восстановления сперматогенеза. Оптимальными являются операции по Тореку -
Герцену, Чухриенко - Люлько и Омбредану.
Эктопия яичка
Характеризуется расположением яичка вне нормального пути его физиологического
перемещения. Бывает одно- и двусторонней. При парадоксальной эктопии оба яичка
160
ГЛАВА 4
4.6. Аномалии развития органов мошонки
УРОЛОГИЯ
Диагностика:
• осмотр, пальпация;
• ультразвуковое исследование;
• сцинтиграфия яичек.
Классификация
1. Истинная эктопия яичка:
а) паховая;
б) промежностная;
в) бедренная;
г) лобково-пениальная;
д) тазовая.
2. Эктопия яичка парадоксальная.
Диагностика:
• ультразвуковое исследование
мошонки;
расположены в одной половине мошонки. При¬
чинами эктопии яичка считают недоразвитие
соответствующей половины мошонки или гун-
теровой связки, наличие спаек. В связи с воз¬
можной травматизацией эктопированного яич¬
ка рекомендуют операцию по перемещению его
в мошонку.
Киста яичка и придатка
Различают врожденные и приобретенные, одно-
и многокамерные кисты. Врожденная киста раз¬
вивается из эмбриональных остатков. Приобре¬
тенная сперматогенная киста возникает вслед¬
ствие воспалительных процессов, травм, при
которых происходят облитерация семявынося-
щего протока и накопление серозной жидкости.
Киста в большинстве случаев невелика. Ее со¬
держание — светло-желтая жидкость, которая
содержит белок, иногда в ней обнаруживают
нормальные и измененные (дегенеративные)
сперматозооны.
• диафаноскопия (феномен про-
свечивания положительный). Клиническая картина. В большинстве слу-
чаев киста яичка и придатка яичка развивается
медленно, бессимптомно. При быстром росте
она дает тупые боли в паховой области, боль при ходьбе. При пальпации киста определя¬
ется как округлое новообразование с ровной поверхностью. Иногда наблюдается флюкту¬
ация. Яичко и его придаток располагаются вне кисты, хотя и тесно с ней связаны.
Дифференциальная диагностика проводится с опухолью придатка яичка или се¬
менного канатика (при ультразвуковом исследовании определяется эхогенные образова¬
ния с неоднородным содержимым, в отличие от анэхогенного содержимого кисты).
Лечение оперативное — иссечение кисты (рис. 4.35).
Контрольные задания
1. У больного при обследовании по поводу боли в поясничной области, периодическо¬
го повышения артериального давления выявлено: при ультразвуковом исследова¬
нии правая почка 7,3 х 3,2 см, толщина паренхимы 0,6 см. Структура почки не изме¬
нена. На экскреторных урограммах правая почка уменьшена в размерах, чашечно¬
лоханочная система не изменена, функция почки не уменьшена. Патологии со сторо¬
ны левой почки не обнаружено. Диагноз?
Ответ. Гипоплазия правой почки.
161
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 4
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем
Рис. 4.35. Иссечение кисты яичка
2. Назовите основные рентгенологические признаки поясничной дистопии почки.
3. Какая аномалия сращения почек встречается чаще всего? Составить план диагности¬
ки для подтверждения этого диагноза.
4. Провести дифференциальную диагностику поликистоза почек с солитарной кистой
почки.
5. Что можно увидеть при цистоскопии при полном удвоении левого мочеточника?
6. Какова причина ахалазии мочеточника? Назовите признаки ахалазии мочеточника
при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании.
7. Больной Б., 16 лет. Из анамнеза у пациента мочеиспускание сопровождается тупой
ноющей болью в пояснице, которая усиливается при натуживании. О какой патоло¬
гии можно думать? Каковы рентгенпризнаки этой патологии?
Ответ. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
8. У новорожденного над лобком наблюдается образование красного цвета, округлой
формы, при осмотре определяется ритмичное выделение мочи из двух отверстий,
расположенных в нижней части этого образования. Как называется аномалия раз¬
вития? В каком возрасте можно выполнить пластическую операцию? Ее варианты?
Ответ. Экстрофия мочевого пузыря. Оперативное лечение в возрасте 1 года или
позже. Пластика мочевого пузыря и передней брюшной стенки.
162
9. В поликлинику обратились родители мальчика 2-х лет с жалобами на отсутствие
у ребенка в мошонке правого яичка. При осмотре выявляется гипоплазия правой
ГЛАВА 4
4.6. Аномалии развития органов мошонки
УРОЛОГИЯ
половины мошонки, яичко отсутствует. Оно уменьшено в размерах, пальпируется
по ходу пахового канала, но в мошонку не низводится. Какой наиболее достоверно
диагноз? Подтверждение диагноза? Тактика лечения?
Ответ. Правосторонний крипторхизм, паховая форма. УЗИ. Оперативное лечение.
10. Провести дифференциальную диагностику гипоспадии головки полового члена
с мошоночной гипоспадией.
Инфекционно-
воспалительные
заболевания
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
Инфекции мочевых путей (ИМП) относятся к наиболее распространенным инфекцион¬
ным заболеваниям. Например, в США к врачу по поводу ИМП обращается более 7 млн.
больных в год, из которых почти треть страдает циститом. В Украине ежегодно впервые
регистрируется более 170 тыс. больных циститом и более 110 тыс. — пиелонефритом.
Распространенность этих ИМП в Украине составляет соответственно более 1600 и более
500 на 100 тыс. населения. Согласно современным взглядам, очень важно отличать не¬
осложненные ИМП от осложненных.
Неосложненные ИМП включают эпизоды острого цистита или пиелонефрита у лиц
(преимущественно у женщин), не имеющих структурных и функциональных нарушений
со стороны мочевых путей, болезней почек и сопутствующих заболеваний, которые мо¬
гут привести к более серьезным последствиям и поэтому требуют дополнительного ле¬
чения.
Осложненные ИМП — это инфекции, связанные с состояниями, которые увеличивают
риск инфицирования или неудачи лечения.
При обращении к врачу с острым началом симптомов мочевых путей, как правило, сра¬
зу невозможно классифицировать пациентов по наличию осложнений ИМП. Помогают
в этом определении несколько факторов, которые свидетельствуют о потенциально
осложненных ИМП:
• мужской пол;
• пожилой возраст;
• госпитальные инфекции;
• беременность;
• наличие мочевого катетера;
• недавние вмешательства на мочевых путях;
• функциональные или анатомические аномалии мочевых путей;
• недавнее применение противомикробных препаратов;
• симптомы в течении > 7 дней на момент обращения к врачу;
• сахарный диабет;
• сниженный иммунитет.
164
ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
Наличие этих факторов является лишь руководством для врача, который должен решить
на основе ограниченной клинической информации, проводить л и тщательную диагности¬
ку и какую выбрать тактику ведения больного.
Пиелонефрит
Пиелонефрит — неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек
с преимущественным поражением интерстициальной ткани и канальцев, одновремен¬
ным или последовательным вовлечением чашечек и лоханки, а в конечной стадии — кро¬
веносных сосудов и клубочков.
Процесс может быть одно- или двусторонним.
Выделяют неосложненный пиелонефрит, который развивается без нарушения уро-
динамики, и осложненный пиелонефрит, развивающийся на фоне уростаза при струк¬
турных или функциональных нарушениях мочевых путей, на фоне сопутствующих заболе¬
ваний, которые влияют на защитные механизмы макроорганизма и повышают риск раз¬
вития инфекции и неэффективности лечения, либо в условиях наружного дренирования
мочевых путей (катетеры, цистостома, уретеростома, нефростома).
Неосложненный пиелонефрит чаще наблюдается у молодых женщин.
Осложненный пиелонефрит наблюдается у 20-40% больных с врожденными анома¬
лиями (поликистоз почек, нейромышечная дисплазия мочеточника, пузырно-мочеточни-
ково-лоханочные рефлюксы, инфравезикальная обструкция) и заболеваниями (мочека¬
менная болезнь, гидронефроз, нефроптоз, доброкачественная гиперплазия и рак пред¬
стательной железы, нейрогенный мочевой пузырь и др.), которые вызывают нарушение
оттока мочи из почки.
По течению выделяют острый и хронический пиелонефрит.
Острый пиелонефрит
Острый пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще ослож¬
няет течение мочекаменной болезни, врожденных аномалий развития, гиперплазии
предстательной железы, сахарного диабета, воспалительных заболеваний женских
половых органов, беременности. Среди инфекционных заболеваний острый пие¬
лонефрит занимает второе место после острых респираторных инфекций. Девочки
и женщины болеют чаще, чем мужчины, что связано с анатомо-физиологическими осо¬
бенностями: за счет короткого мочеиспускательного канала инфекция легче распро¬
страняется восходящим путем. Вследствие увеличения с возрастом частоты инфра-
везикальной обструкции заболеваемость пиелонефритом у мужчин начинает расти
после 60 лет, опережая женщин. Гнойные формы острого пиелонефрита (апостематоз¬
ный нефрит, карбункулез, абсцесс почки) развиваются у 20-30% больных. Патомор¬
фологи выявляют пиелонефрит у каждого 10-го умершего, а после 60 лет — у каждого
5-го умершего.
Этиология и патогенез. Специфического возбудителя пиелонефрита не существует.
Escherichia coli инициирует более 80 % наблюдений острого пиелонефрита у больных без
нарушений уродинамики, a Pseudomonas aeruginosa, Proteusspp. и Klebsiella spp. чаще встре¬
чаются у больных с ретенционно-обструктивными процессами в почках и верхних моче¬
165
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
вых путях. У 60 % больных из воспалитель¬
ных очагов и мочи выделялись одни и те
же микроорганизмы. Нередко возбудите¬
лями острого пиелонефрита становится
госпитальная (нозокомиальная) инфек¬
ция. У ослабленных пациентов, детей, бе¬
ременных, людей пожилого и старческого
возраста на фоне дисбактериоза важную
роль в патогенезе пиелонефрита отводят
бактериальной транслокации из кишеч¬
ника. В условиях ишемии возбудителями
гнойно-деструктивных форм острого пи¬
елонефрита может стать анаэробная ми¬
крофлора (бактероиды), наличие которой
предполагается в тех случаях, когда инфекционных возбудителей не удается обнаружить
на обычных питательных средах. Выделяют гематогенный, уриногенный и восходящий
пути инфицирования почек.
Гематогенный путь — реализуется в ходе системных инфекционных воспалитель¬
ных процессов, которые характеризуются бактериемией, либо вследствие метастати¬
ческого заноса бактерий из отдаленных гнойных очагов. Ведущая роль в гематогенном
инфицировании почек принадлежит грамположительной микрофлоре, в первую очередь
Staphilococcus aureus.
Восходящий путь — по стенке мочеточника из мочевого пузыря, и уриногенный — при
пузырно-мочеточниково-лоханочном рефлюксе. Особенность строения форникального
аппарата заключается в том, что при повышении внутрилоханочного давления эпители¬
альный покров свода чашек из многорядного превращается в однорядный, в межкле¬
точном пространстве образуются щели, через которые инфицированная моча выходит
за пределы чашечно-лоханочной системы, насыщая мозговое вещество, которое более
предрасположено к развитию воспалительного процесса, чем корковое. Кроме того, при
повышении давления микроорганизмы способны проникать в общий кровоток путем
лоханочно-венозного и лоханочно-лимфатического рефлюксов и, возвращаясь с током
крови в почку, оседать в капиллярах вокруг канальцев. При этом степень патологических
изменений в почках обусловлена сроком окклюзии и вирулентностью инфекции. Восхо¬
дящему уриногенному инфицированию почки способствует также феномен адгезии неко¬
торых бактерий к эпителию мочевых путей и их способность распространяться из нижних
мочевых путей (уретра, мочевой пузырь) в верхние (мочеточник, лоханка, чашки).
Патоморфология. Если острый пиелонефрит развивается вследствие гематогенного
заноса инфекции, патологический процесс развивается преимущественно в корковом
слое почки, уменьшаясь в направлении почечной лоханки. Макроскопически почка уве¬
личена, поверхность ее неровная, цвет темно-красный. Фиброзная капсула утолщена
и плотно прилегает к коре. Микроскопически в интерстициальной ткани перитубулярной
зоны вокруг сосудов обнаруживается большое количество мелкоклеточных инфильтра¬
тов, состоящих из лейкоцитов, плазмоцитов и многоядерных клеток. Эпителий канальцев
Вирулентность облигатных уропатоге-
нов, имеющих отношение к микрофло¬
ре кишечника — так называемых «ком¬
менсалов» (сожителей), обусловлена:
• свойством двигаться против тока
мочи благодаря ворсинам-фимбриям;
• феноменом бактериальной адгезии;
• способностью противостоять опсони-
зации и фагоцитозу;
• выделять при гибели эндотоксин.
166
ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
истонченный. Просвет канальцев заполнен сгустками фибрина, лейкоцитами, эритроци¬
тами и эпителием. Происходит атрофия или гиалиновое перерождение нефронов. При
уриногенном инфицировании почек в мозговом веществе, вследствие его анатомо-фи¬
зиологических особенностей, складываются более благоприятные условия для развития
диффузной лейкоцитарной инфильтрации, чем в корковом. Наибольшие макро- и микро¬
скопические изменения происходят в зоне свода чашечек вокруг отверстий собиратель¬
ных трубочек. Лейкоцитарная инфильтрация вдоль сосудов распространяется на корко¬
вое вещество. Повреждение клубочков и тубулярного аппарата носит вторичный харак¬
тер по отношению к интерстициальной ткани почки. В случае обратного развития воспа¬
лительного процесса на месте мелких гнойных очагов образуется соединительная ткань.
Классификация. Существует несколько классификаций острого пиелонефрита, кото¬
рые действуют в разных странах мира и поддерживаются различными национальными
и международными ассоциациями урологов и патоморфологов.
По особенностям течения в зависимости от возраста и состояния организма больного
выделяют острый пиелонефрит: 1) детского возраста; 2) беременных; 3) больных пожилого
и старческого возраста; 4) больных с сахарным диабетом, почечной недостаточностью, им¬
муносупрессией.
Развитие инфекционного воспалительного процесса от серозной до гнойной ста¬
дии с формированием отдельных клинико-морфологических форм острого гнойно¬
го пиелонефрита составляет единый непрерывный процесс (рис. 5.1). При переходе
острого пиелонефрита в гнойную стадию прогрессируют отек, венозный стаз и эрозия
слизистой оболочки почечной лоханки и чашечек. Нижележащий мозговой слой при¬
нимает вид сплошного гнойного экссудата, в котором встречаются отдельные участки
некротизированной ткани. В составе экссудата преобладают нейтрофилы, находящиеся
на разных стадиях дистрофических и некробиотических изменений. Встречаются макро¬
фаги, лимфоциты и плазматические клетки. При неустранении обструкции, неадекватной
антибактериальной терапии, на фоне нарушения общей и местной реактивности организ-
Рис. 5.1. Формы острого гнойного пиелонефрита: а, б—апостематозный нефрит
с формированием карбункулов в среднем и верхнем сегментах почки; в — карбункул верх¬
него сегмента, абсцесс среднего сегмента почки
167
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
ма из клеточных инфильтратов формируются микроабсцессы и развивается апостематоз¬
ный нефрит (фокальный бактериальный нефрит). Далее микроабсцессы сливаются
между собой с образованием карбункула почки (мультифокальный бактериальный
нефрит). Результатом гнойного расплавления очага деструкции с параллельным образо¬
ванием пиогенной капсулы является формирование абсцесса почки. Нередко развитию
абсцесса почки метастатического характера предшествуют гнойные заболевания различ¬
ных локализаций (тонзиллит, отит, пневмония, аппендицит, остеомиелит, мастит, фурун¬
кулез, инфицированные раны, колит и др.). Прорыв абсцесса через фиброзную капсулу
почки приводит к формированию паранефрита.
Обобщая положительный опыт использования действующих классификаций,
на современном этапе целесообразно определять:
і • серозный пиелонефрит;
• гнойный пиелонефрит:
1) апостематозный нефрит (фокальный бактериальный нефрит);
2) карбункул почки (мультифокальный бактериальный нефрит);
3) абсцесс почки;
• эмфизематозный пиелонефрит;
і • некротический папиллит;
• • ксантогранулематозный пиелонефрит.
Клиническая картина. Острый серозный пиелонефрит характеризуется общими,
местными проявлениями и лабораторными изменениями.
Общие симптомы острого
пиелонефрита:
і Местные симптомы острого
! пиелонефрита:
• повышение температуры тела
• боль в пояснице с распространением
(чаще интермиттирующего характера);
по ходу мочеточника;
• озноб;
• пальпаторная болезненность в проекции |
• тахикардия;
почки;
• головная боль;
• напряжение мышц;
• боль в мышцах и суставах;
• пальпируется увеличенная, болезненная !
• тошнота, рвота;
почка;
• общая слабость.
; • определяется болезненность при посту- I
кивании по поясничной области.
При неосложненном остром пиелонефрите преобладают общие симптомы, при ослож¬
ненном (чаще обструктивном) пиелонефрите — местные. У женщин заболевание часто
развивается на фоне симптомов острого цистита или после их исчезновения, особенно
при отсутствии лечения. Самую многочисленную группу пациентов с обструктивными
формами острого пиелонефрита составляют больные уролитиазом, у которых развитию
клинической симптоматики нередко предшествует приступ почечной колики. Тяжесть
заболевания определяется общей и местной реактивностью организма и не всегда соот¬
ветствует степени морфологических изменений в почке. У лиц пожилого и старческого
168
ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
возраста, ослабленных пациентов с иммунодефицитом и беременных клиника гнойных
форм острого пиелонефрита может носить атипичный характер и сопровождаться стер¬
той клинической картиной, и наоборот, у молодых пациентов при серозном пиелонеф¬
рите может наблюдаться выраженная клиническая симптоматика (резко выраженный
болевой синдром, высокая гектическая температура, озноб).
Наиболее характерными клиническими признаками перехода воспалительного про¬
цесса в гнойную стадию выступают усиление болевого синдрома, повторная лихорадка
с ознобом, повышением температуры тела до 39-41 °С, олигурия, гипотензия, тахикардия,
бледность кожи, иктеричность склер, общая слабость, головокружение. Нарастает лей¬
коцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Развиваются гиперкоагуляционные на¬
рушения с увеличением уровня фибриногена сыворотки крови, толерантности плазмы
к гепарину. Местные проявления деструкции и нагноения бывают менее выраженными,
чем общая симптоматика. Клиническое течение острого гнойного пиелонефрита, особен¬
но обструктивного характера и при вовлечении в патологический процесс обеих почек,
часто сопровождается тяжелыми септическими осложнениями.
Сепсис. Руководствуясь рекомендациями согласительной конференции The American
College of Chest Physicians and the Society of Critical Care Medicine (1992), сепсис рассматри¬
вают как связанный с инфекцией синдром системного воспалительного ответа (ССВО), т.е.
возрастающая по тяжести цепь патофизиологических фаз: сепсис —► тяжелый сепсис —►
сепсис с гипотензией —> септический шок.
Тяжелый сепсис характеризуется полиорганной недостаточностью и гипоперфузией.
Сепсис с гипотензией характеризуется снижением систолического артериального дав¬
ления < 90 мм рт. ст. или более чем на 40 мм рт. т. от исходного и коррегируется инфузи¬
онной терапией.
Септический шок характеризуется снижением систолического артериального дав¬
ления < 90 мм рт. ст., несмотря на адекватное восстановление объема циркулирующей
крови, и требует вазопрессорной поддержки. Важную роль в патогенезе септического
шока играют нарушения микроциркуляции за счет сосудистого спазма и внутрисосуди¬
стой коагуляции. Возрастающая азотемическая интоксикация в сочетании с анемией,
гипопротеинемией и ацидозом приводят к генерализованному повреждению эндо¬
телия и нарушению проницаемости сосудистой стенки, в результате чего в кровяное
русло поступает большое количество тканевого тромбопластина. Глубокая разбалан¬
сировка гемодинамики, агрегация тромбоцитов и нарушение реологических свойств
крови обусловливают блокаду микроциркуляторного русла с яркой клинической ма¬
нифестацией синдрома внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови
в виде инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочных артерий и кровотечений различ¬
ных локализаций.
Диагностика. Диагноз острого пиелонефрита при наличии типичных симптомов (боль
в пояснице, повышение температуры тела, изменения в моче) не вызывает затруднений.
При лабораторном исследовании крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), токсическая зерни¬
169
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
стость нейтрофилов, возможно умеренное
снижение уровня гемоглобина. Для общего
анализа мочи характерны лейкоцитурия, бак-
териурия, умеренная протеинурия, эритроци-
турия. Более ранним лабораторным призна¬
ком первичного острого пиелонефрита высту¬
пает бактериурия, которая превышает 10s КОЕ/
мл. Для практических целей важно количество
колоний патогенных штаммов микроорганиз¬
мов 103 КОЕ/мл и выше.
Дифференциальную диагностику остро¬
го пиелонефрита проводят с острыми рес¬
пираторными заболеваниями, включая пневмо¬
нию, острыми инфекционно-воспалительными
заболеваниями органов брюшной полости
и другими заболеваниями, сопровождающими¬
ся ССВО. Самой трудной является дифференци¬
альная диагностика в начале развития остро¬
го неосложненного пиелонефрита, когда еще
отсутствует боль в пояснице, а имеются лишь
признаки ССВО. Важнейшие лабораторные признаки острого пиелонефрита (бактериурия,
лейкоцитурия) в первые сутки заболевания также могут не наблюдаться, поэтому необходи¬
мо проводить повторные исследования мочи. Позволяют заподозрить острый пиелонефрит
перенесенные заболевания почек и мочевых путей в анамнезе и наличие боли в проекции
почки, которая бывает наиболее выраженной при обструкции мочевых путей и гнойных
формах заболевания.
При пневмонии отмечаются постоянное повышение температуры тела, дыхательные
нарушения, характерные физикальные и рентгенологические признаки.
Для острого холецистита характерны боли в правом подреберье, которые распростра¬
няются под лопатку, плечо, а также симптомы раздражения брюшины. В случае острого ап¬
пендицита боль вначале возникает в подложечной области, затем локализуется в правой
подвздошной области. Появляются симптомы раздражения брюшины. Температура тела
при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоких цифрах,
тогда как при остром пиелонефрите — повышается вечером, сопровождается ознобом,
потливостью и снижается утром до субнормальных цифр (гектический характер).
Переход инфекционного воспалительного процесса в гнойную стадию со¬
провождается нарастанием анемии, увеличением лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной
формулы влево, повышением СОЭ, тенденцией к гиперкоагуляции и гипопротеинемии.
Острый осложненный (обструктивный) пиелонефрит, при вовлечении в патологический
процесс обеих почек, часто сопровождается повышением уровня азотистых шлаков. При
этом достоверные различия большинства показателей крови позволяют диагностировать
переход инфекционного воспалительного процесса в гнойную стадию, тогда как разгра¬
ничение отдельных клинико-морфологических форм острого гнойного пиелонефрита
проводится с помощью методов визуализации.
Диагноз «сепсис» выставляется
при наличии доказанной или
предполагаемой инфекции
и не менее двух клинико-лабо¬
раторных проявлений ССВО:
a) температура тела ниже 36 или
выше 38 °С;
b) частота пульса более 90 ударов
в минуту;
c) частота дыхания более 20 в мину¬
ту или гипервентиляция, на что
указывает РаС02 ниже 32 мм рт. ст.;
d) количество лейкоцитов менее
4 х 109/л или более 12x109/л
либо наличие более 10 %
незрелых полиморфноядерных
лейкоцитов.
170
ГЛАВА 5
S.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет визуализировать патологические
изменения в почке и мочевых путях, провести разграничение первичного и вторично¬
го пиелонефрита, диагностировать переход инфекционного воспалительного процесса
в гнойную стадию. Для неосложненного острого серозного пиелонефрита характерно
увеличение почки, умеренное ограничение дыхательной подвижности, увеличение тол¬
щины паренхимы почки, диффузное снижение эхогенности, уменьшение площади и сни¬
жение эхогенности почечного синуса. В ряде наблюдений вокруг почки отмечается ореол
разряжения, обусловленный отеком околопочечной клетчатки. Для обструктивной фор¬
мы осложненного пиелонефрита характерно более выраженное увеличение почки, рас¬
ширение ее полостной системы и мочеточника. В большинстве случаев ультрасоногра¬
фия позволяет установить причину нарушения оттока мочи, выявить конкременты, в том
числе — рентгеннеконтрастные.
Ультразвуковые признаки прогрессирования инфекционного воспалительного про¬
цесса включают дальнейшее увеличение толщины паренхимы, снижение эхогенности,
размытость краеобразующей тени центрального эхокомплекса и уменьшение дыхатель¬
ной подвижности почки. Апостематозный нефрит (фокальный бактериальный нефрит)
проявляется увеличением размеров почки, общим утолщением и диффузной неодно¬
родностью паренхимы, иногда в виде большого количества мелких гипоэхогенных зон,
которые впоследствии сливаются между собой с образованием очагов пониженной
эхогенности, с неровными, нечеткими контурами. Карбункул почки (мультифокальный
бактериальный нефрит) визуализируется как локальное неоднородное, гипоэхогенное
утолщение паренхимы без четких контуров, которое деформирует наружный контур
почки (рис. 5.2).
Абсцесс почки визуализируется как более гомогенное гипоэхогенное образование
с гиперэхогенной пиогенной капсулой неравномерной толщины.
Ультразвуковая доплерография в режиме энергетического доплера (ЭД) и цветного
доплеровского картирования (ЦДК) дополняет возможности ультразвуковой диагности¬
ки, позволяя проследить динамику патологического процесса, а также провести диффе¬
ренциацию абсцесса и опухоли почки. Развитие деструкции и нагноения сопровождается
постепенным обеднением сосудистого рисунка в воспалительном очаге вплоть до его от¬
сутствия. Для формирования абсцесса характерно перифокальное усиление кровотока
в зоне образования пиогенной капсулы (рис. 5.3).
Опухоль почки визуализируется как объемное образование с усиленным сосудистым
рисунком в виде «озер» и «лужиц», вокруг которого отмечается деформация и обрыв со¬
судистого рисунка (рис. 5.4).
Рентгенологические исследования включают обзорную и экскреторную урографию.
На обзорной урограмме можно наблюдать увеличение тени почки, нечеткость контура
поясничной мышцы, сколиоз в сторону пораженной почки, тени конкрементов в про¬
екции почки и мочеточника. На серии экскреторных урограмм отмечается увеличение
размеров почки, деформация чашечно-лоханочной системы, снижение интенсивности
их контрастирования, атония верхних мочевых путей. При нарушении уродинамики от¬
мечается замедление контрастирования и расширение чашечно-лоханочной системы
и мочеточника.
171
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
Рис. 5.2. Ультрасонограммы почки в режиме «серой шкалы»: а — острый мультифокаль¬
ной бактериальный нефрит (неоднородное гипоэхогенное объемное образование без чет¬
ких контуров; б — абсцесс почки (гомогенное гипоэхогенное образование с формировани¬
ем гиперэхогенной капсулы неравной толщины)
Рис. 5.3. Ультразвуковая доплерография почки в режиме ЭД: а — острый мульти¬
фокальный бактериальный нефрит (резкое обеднение сосудистого рисунка в области
воспалительного очага); б — абсцесс почки (анэхогенное образование, отсутствие сосу¬
дистого рисунка в области воспалительного очага, перифокальное усиление кровотока
в области формирования пиогенной капсулы)
Рис. 5.4. Ультрасонограммы почки: а—в режиме «серой шкалы»—рак почки (неоднородное
объемное образование без четких контуров); б—в режиме ЦДК—рак почки (признаки нео¬
ангиогенеза в виде множественных цветных сигналов в области объемного образования)
172
ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
Рис. 5.5. МРТпочки: а — абсцесс почки (гипоинтенсивный очаг на серии Т1-взвешенных ска¬
нов); б — рак почки (гипоинтенсивный очаг с выраженной "псевдокапсулой" на серии Т1-
взвешенных сканов)
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
является высокоинформативным методом
диагностики и дифференциальной диа¬
гностики острого гнойного пиелонефрита
(рис. 5.5).
Компьютерная томография (КТ) являет¬
ся высокоинформативным методом диагно¬
стики апостематозного нефрита, карбункула,
абсцесса и новообразования почки. Денси-
тометрические показатели паренхимы почки,
измеряемые в условных единицах по шкале
Хаунсфилда (HU), достаточно постоянны и в
норме составляют 30-35 HU (величина коэф¬
фициента рентгеновского поглощения водой
принимается за 0).
Апостематозный пиелонефрит характе¬
ризуется наличием множественных мелких
очагов пониженной плотности (10-15 HU)
с неровными, нечеткими контурами, на фоне увеличенной толщины паренхимы почки.
Карбункул почки визуализируется как неоднородное образование пониженной плотно¬
сти (15-25 HU) без четких контуров, которое деформирует внешний контур почки.
При гнойном расплавлении ткани почки с формированием абсцесса воспалительный
очаг становится более гомогенным, наблюдается снижение его плотности, вокруг обра¬
зуется соединительнотканная капсула, неравномерная по толщине и большей плотности,
чем паренхима почки (рис. 5.6).
Особая информативность КТ отмечается на начальной стадии развития гнойно-де¬
структивного процесса, когда эхографическая картина карбункула и абсцесса почки на¬
поминает опухоль, имеет вид образования с неровными, нечеткими контурами, плотно¬
стью на 5-10 HU выше или ниже, чем плотность паренхимы.
Рис. 5.6. КТ почки: абсцессы правой почки
(два очага с четкими контурами плотно¬
стью 18-22 HU, вокруг которых наблюда¬
ется формирование пиогенной капсулы)
173
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
Существенным шагом вперед стало внедрение в клиническую практику спиральной
КТ с реконструкцией рентгенологической картины в 3D, которая позволяет четко лока¬
лизовать патологические изменения в почке и мочевых путях, эффективно провести раз¬
граничение первичного и вторичного пиелонефрита, выявить конкременты, независимо
от их состава и плотности. Дополнение КТ внутривенным контрастированием позволяет
получить более контрастное изображение почечной паренхимы и идентифицировать
клинико-морфологическую форму острого гнойного пиелонефрита.
Лечение. Лечение острого серозного пиелонефрита в большинстве случаев консерва¬
тивное. При нарушении оттока мочи из верхних и нижних мочевых путей срочно выпол¬
няют катетеризацию почки, эндопиеловезикальное стентирование, чрескожную пункци¬
онную нефростомию, катетеризацию мочевого пузыря или троакарную эпицистостомию.
После восстановления уродинамики и забора мочи на бактериологическое исследо¬
вание начинают неотложную эмпирическую внутривенную антибактериальную терапию.
Лечение острого серозного неосложненного пиелонефрита с минимальной клинико-лабо¬
раторной манифестацией возможно с применением парентерального пути введения анти¬
биотика (внутримышечно) и в отдельных случаях — перорально. Эмпирическая антибакте¬
риальная терапия продолжается 3-5 суток. В дальнейшем проводится направленная или
этиотропная терапия в течение 7-14 суток. Предпочтение отдают антибиотикам широкого
спектра действия, противомикробная активность которых должна охватывать не менее 90-
95 % вероятных возбудителей: фторхинолоновые препараты И-Ill поколения (ципрофлокса-
цин — по 200 мг 2 раза в сутки, левофлоксацин по 0,5-0,75 г 1 раз в сутки), цефалоспорины
III—IV генерации (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим по 1 г 2 раза в сутки), аминопени-
циллины (амоксициллин, амоксициллин с клавулановой кислотой по 1,2 г 2 раза в сутки).
В тяжелых случаях применяют комбинированную терапию двумя антибиотиками, вклю¬
чая фторхинолоны III—IV поколения (левофлоксацин по 0,75 г 1 раз в сутки, гатифлоксацин
по 0,4 г 1-2 раза в сутки), цефалоспорины III—IV генерации (цефепим до 2 г 3 раза в сутки,
цефокситин по 1 г 2-3 раза в сутки), карбапенемы (эртапенем по 1 г 1 раз в сутки, ими-
пенем, меропенем, дорипенем по 0,5-1 г 2-3 раза в сутки) и аминогликозиды (амикацин
15 мг/кг 1 раз в сутки), противомикробная активность которых охватывает большинство
грамположительных, грамотрицательных уропатогенов, включая Pseudomonas aeruginosa,
а также некоторые анаэробы. После верификации микробных возбудителей наиболее ра¬
циональна — этиотропная антибактериальная монотерапия.
Антибактериальную терапию дополняют инфузионной дезинтоксикационной терапи¬
ей (комплексные солевые растворы, 5 % раствор глюкозы) и препаратами, улучшающими
почечную гемодинамику (эуфиллин, пентоксифиллин). При этом следует помнить, что мас¬
сивная антибактериальная и инфузионная терапия до восстановления оттока мочи может
спровоцировать перфузию инфицированной мочи в кровь с развитием тяжелых септиче¬
ских осложнений в результате поступления большого количества эндотоксинов.
При наличии гиперкоагуляционного синдрома проводят коррекцию баланса сверты¬
вающей и противосвертывающей активности крови, назначают антикоагулянты прямого
действия (гепарин), ингибиторы протеолиза (апротинин), дезагреганты.
После нормализации температуры тела до санации воспалительного очага или нор¬
мализации анализов мочи переходят на пероральный прием антибактериальных препа¬
ратов. Предпочтение отдается «ступенчатой терапии» — пероральное назначение того
же препарата, применявшегося парентерально.
174
ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
Особое место в комплексе лечебных и противорецидивных мероприятий при остром
пиелонефрите занимает фитотерапия, которая начинается сразу после восстановления
пассажа мочи и продолжается до 2-3 месяцев. Препараты растительного происхождения,
в состав которых входят золототысячник, любисток, розмарин, спорыш, дикая морковь,
ортосифон, хвощ полевой, шишки хмеля, зверобой, мята перечная, березовые почки, чер¬
ная бузина, душица, пихта, кукурузные рыльца, которые обладают противовоспалитель¬
ными и спазмолитическими свойствами, усиливают диурез, улучшают почечную гемоди¬
намику и уродинамику, создавая условия для элиминации микробных возбудителей.
С внедрением в клиническую практику современных высокоинформативных методов
визуализации, которые позволяют на ранних этапах выявлять и проводить мониторинг
гнойного воспалительного процесса, высокоэффективных антибактериальных препаратов
и минимально инвазивных технологий при остром гнойном пиелонефрите без наруше¬
ния уродинамики предпочтение отдается консервативно-выжидательной тактике:
• апостематозный нефрит (фокальный бактериальный нефрит), карбункул почки
(мультифокальной бактериальный нефрит) и абсцесс почки диаметром до 3 см под¬
лежат консервативному лечению современными высокоэффективными антибакте¬
риальными препаратами под УЗ-, КТ- и МРТ-контролем;
• при абсцессе почки > 3 см проводится чрескожная пункционная аспирация гнойно¬
го содержимого под УЗ или КТ контролем и дренирование воспалительного очага
до прекращения выделения гнойного содержимого;
• при распространении нагноения на околопочечную жировую клетчатку, отсутствии
положительной динамики заболевания в течение 1 суток после разблокирования
почки и дренирования гнойного очага показано хирургическое вмешательство. По¬
сле обязательного проведения экскреторной урографии выполняют люмботомию,
декапсуляцию почки, крестообразное рассечение карбункулов, рассечение и дрени¬
рование абсцесса, дренирование почки и забрюшинного пространства. Вопрос отно¬
сительно нефрэктомии всегда решается индивидуально в пользу органосохраняю¬
щей тактики с учетом функции контралатеральной почки (экскреторная урография).
Учитывая опасность хронизации инфекционно-воспалительного процесса в почках с по¬
следующим развитием нефросклероза, хронической почечной недостаточности, артери¬
альной гипертензии все больные после перенесенного острого пиелонефрита подлежат
диспансерному наблюдению с ежеквартальным обследованием в течение одного года
(общий анализ крови, мочи, УЗИ почек, при необходимости — определение уровня кре¬
атинина сыворотки крови, при признаках рецидива — бактериологическое исследова¬
ние мочи). После нефрэктомии диспансеризация сводится к динамическому наблюдению
за функцией единственной оставшейся почки на протяжении всей жизни.
Прогноз. Своевременное восстановление нарушенной уродинамики и адекватная анти¬
бактериальная терапия острого серозного пиелонефрита позволяет достичь полного вы¬
здоровления. Своевременное оперативное вмешательство при гнойных формах острого
пиелонефрита обеспечивает благоприятный прогноз и удовлетворительные отдаленные
результаты.
Острый пиелонефрит у детей раннего возраста часто развивается на фоне пуэрпе¬
ральной инфекции (возникает в послеродовом периоде и может быть связана с несани¬
175
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
рованной урогенитальной инфекцией у роженицы, передающейся половым путем). Сре¬
ди новорожденных соотношение девочек и мальчиков с пиелонефритом составляет 1 :2,
среди детей грудного возраста — 5 : 1, в возрасте 6-10 лет — 13 :1. То, что пиелонефрит
чаще наблюдается у девочек, объясняется анатомическими особенностями женского мо¬
чеиспускательного канала — он короче и шире, что создает благоприятные условия для
проникновения инфекции в мочевые органы.
Способствуют инфицированию почек недоразвитый иммунитет, наличие очагов инфек¬
ции в организме (тонзиллит, отит, пневмония, колит, вульвовагинит и др.), дисбактериоз
кишечника с бактериальной транслокацией, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, инфра-
везикальная обструкция. Дети с аномалиями почек и мочевых путей болеют в 8-10 раз
чаще, чем здоровые дети.
Чем меньше ребенок, тем острее начало, ярче клиническая картина с преобладанием
общих симптомов заболевания, более выраженная температурная реакция (до 39-41 °С).
Чаще острый пиелонефрит у детей до 3 лет начинается с цистита на фоне острой респира¬
торной инфекции. У новорожденных местные симптомы могут быть слабо выраженными.
Наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, рвота, адинамия, бледность кожи, икте-
ричность склер.
При повторном эпизоде острого пиелонефрита в комплекс обязательных исследований
входят экскреторная урография, цистография для исключения пузырно-мочеточникового
рефлюкса, который требует хирургической коррекции.
При выборе рациональной антибактериальной терапии предпочтение отдают ступен¬
чатой монотерапии цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтази-
дим). Детям до 18 лет противопоказано назначение фторхинолонов, нарушающих форми¬
рование хрящевой ткани.
Гестационный пиелонефрит наблюдается у 2-17% беременных женщин, занимая
первое место в структуре экстрагенитальной патологии беременных. Высокие показате¬
ли заболеваемости приходятся на возрастную категорию 20-24 лет. Важную роль в пато¬
генезе гестационного пиелонефрита играют наличие несанированных очагов инфекции
в организме, латентная урогенитальная инфекция, нарушения уродинамики вследствие
нейрогуморального и гормонального воздействия беременности на мышечный аппарат
верхних и нижних мочевых путей. Чаще гестационный пиелонефрит развивается во II три¬
местре беременности, в 80 % случаев является правосторонним вследствие более выра¬
женного механического давления беременной матки на правый мочеточник.
Клиническое течение характеризуется выраженным болевым синдромом, температур¬
ной реакцией, лабораторными изменениями в крови и моче, но иногда, при развитии на¬
гноения, имеет атипичный характер.
Дифференциальную диагностику у рожениц следует прежде всего проводить с гени¬
тальной патологией и маститом.
УЗИ позволяет выявить нарушения уродинамики, визуализировать патологические из¬
менения в почке и контролировать динамику патологического процесса.
Первоочередные мероприятия включают восстановление нарушенной уродинамики:
позиционная дренирующая терапия (коленно-локтевое положение), катетеризация моче¬
точника и эндопиеловезикальное стентирование. При невозможности выполнения или
неэффективности эндопиеловезикального дренирования почки выполняют чрескожную
пункционную нефростомию.
176
ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
При выборе рациональной антибактериальной терапии предпочтение отдают пре¬
паратам, которые меньше проникают через плацентарный барьер, — аминопеницилли-
ны (амоксициллин, амоксициллин с клавулановой кислотой), ампициллин, ампициллин
с сульбактамом, цефалоспорины III поколения. Противопоказано назначение фторхино-
лонов, нарушающих формирование хрящевой ткани у детей.
Острый пиелонефрит у людей пожилого и старческого возраста часто развива¬
ется на фоне инволютивного снижения реактивности организма и иммуносупрессивного
действия лекарственных средств, которые принимают пациенты для лечения целого ряда
хронических заболеваний. Вследствие нарушения функции и микробиоценоза кишечника
важную роль в патогенезе пиелонефрита отводят энтеральной транслокации флоры. Из¬
менения микробного пейзажа мочевых путей и адгезия бактерий кишечной группы к уро-
телию на фоне снижения местного иммунитета способствует развитию инфекционного вос¬
палительного процесса в почках. Гормональный дисбаланс, малоподвижный образ жизни
и инфравезикальная обструкция углубляют уростаз и способствуют восходящему инфи¬
цированию почек. Характерной особенностью инфекционно-воспалительного процесса
у лиц пожилого и старческого возраста на фоне вторичного иммунодефицита является ати¬
пичная клиническая картина заболевания, увеличение частоты гнойных форм острого пие¬
лонефрита и тяжелых септических осложнений. Учитывая, что масса почек у человека после
70 лет уменьшается на 30 %, а количество нефронов — на 50 %, даже условно-патогенная
микрофлора способна вызвать развитие воспалительного процесса и почечной недоста¬
точности. У лиц пожилого и старческого возраста летальность при осложнениях острого
гнойного пиелонефрита достигает 30%, занимая первые места в структуре смертности
урологических стационаров. Учитывая более медленное выведение препаратов у боль¬
ных пожилого и старческого возраста, коррекция дозы антибиотиков и уроантисептиков
проводится с учетом функции почек и скорости клубочковой фильтрации. Вследствие воз¬
можного ототоксического действия у больных данной категории ограничивают назначение
аминогликозидов, а в связи с повышенным риском возникновения антибиотик-ассоцииро-
ванной диареи и псевдомембранозного колита — бета-лактамных антибиотиков. При гной¬
но-деструктивных формах острого пиелонефрита лечебная тактика должна быть активной.
При развитии тяжелых септических осложнений предпочтение отдается нефрэктомии.
У больных сахарным диабетом моча, содержащая глюкозу, является питательной
средой для микроорганизмов. У больных сахарным диабетом пиелонефрит является вза-
имоотягощающим фактором: инфекция почек затрудняет коррекцию углеводного обмена,
а успешное лечение пиелонефрита невозможно без нормализации уровня глюкозы. Раз¬
витие диабетических ангиопатий приводит к микроциркуляторным нарушениям, способ¬
ствует прогрессированию инфекционно-воспалительного процесса в почках.
Нарушение обменных процессов подавляет общую и местную резистентность орга¬
низма, создавая дополнительные условия для перехода острого серозного пиелонефри¬
та в гнойную стадию. Инфицирование почек бактериями кишечной группы в сочетании
с гипергликемией даже без нарушения уродинамики может привести к развитию гнойно¬
деструктивных форм острого пиелонефрита, эмфизематозного пиелонефрита, некроти¬
ческого папиллита и распространению нагноения за пределы почки. Подобные условия
создаются другими этиопатогенетическими факторами у больных с почечной недоста¬
точностью, иммуносупрессией, после трансплантации почки.
177
ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
уродинамики, венозный стаз и пиелотубулярные рефлюксы создают благоприятные усло¬
вия для проникновения инфекции в почечные сосочки.
Некротический папиллит развивается в результате инфаркта, может быть форни-
кальным или тотальным — распространяться на корковое вещество почки.
Двусторонний некроз почечных сосочков наблюдается у 25 % больных.
Острое течение заболевания наблюдается у 25 % больных. Чаще процесс приобретает
хронический характер. Острый некроз почечных сосочков проявляется такими же симп¬
томами, как и острый пиелонефрит. Одним из самых частых признаков некроза почечных
сосочков является макрогематурия, вызванная отслоением некротизированного сосочка.
Характерным симптомом является отхождение с мочой некротических тканей, что неред¬
ко сопровождается почечной коликой. При медленной отслойке некротизированного со¬
сочка из него может образоваться конкремент за счет инкрустации солями.
На обзорных урограммах обнаруживаюттень конкремента треугольной формы с зоной
разрежения в центре, мелкие тени кальцинатов в области сосочка и свода чашки. На экс¬
креторных урограммах обнаруживают ампутацию чашек за счет отека в области их шеек,
"съеденные" контуры сосочка, полость в центре почечной пирамиды, которая соединяет¬
ся с чашкой.
Дифференциальную диагностику проводят с аномалиями развития почки (губчатая
почка, дисплазия почки), туберкулезом почки, папиллярными опухолями чашечно-лоха¬
ночной системы.
Лечение больных некрозом почечных сосочков такое же, как и при остром пиелонеф¬
рите. Кроме того, в комплекс терапевтических мероприятий входят ликвидация причи¬
ны заболевания и гемостатическая терапия. В случае нарушения проходимости верхних
мочевых путей показано восстановление пассажа мочи. При профузной гематурии, когда
она приобретает угрожающий для жизни больного характер, показано оперативное ле¬
чение.
Ксантогранулематозный пиелонефрит — одна из разновидностей течения гнойно¬
го пиелонефрита, для которого при гистологическом исследовании характерно наличие
клеточных инфильтратов, состоящих из нагруженных липидами мононуклеарных макро¬
фагов — «пенистых» (ксантомных) клеток.
Макроскопически почка увеличена в размерах, поверхность ее бугристая. Почечная
паренхима поражается либо диффузно, либо отдельными сегментами, в которых содер¬
жатся ксантогранулематозные узлы, на разрезе напоминающие опухоль. В центре ксан-
тогранулематозного узла наблюдаются очаги некроза. В случае расширения и наполне¬
ния чашек густым гноем макроскопически ошибочно устанавливают диагноз туберкулеза
почки.
Чаще ксантогранулематозный пиелонефрит развивается у женщин среднего возраста.
В бб % случаев заболевание осложняет нефролитиаз, в 18 % — сахарный диабет. Процесс
преимущественно односторонний. Чаще возбудителями инфекционного воспалительно¬
го процесса выступают Escherichia coli и Proteus spp. Клинические проявления ксантограну-
лематозного пиелонефрита неспецифичны. Чаще наблюдается боль в пояснице и подре¬
берье, повышение температуры тела, лейкоцитоз, анемия, лейкоцитурия. При пальпации
в области почки может выявляться малоболезненное опухолевидное образование. В ли¬
тературе описаны лишь единичные случаи правильного установления диагноза до опе¬
рации.
179
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
Дифференциальную диагностику проводят с новообразованием и туберкулезом почки.
Единственным эффективным методом лечения является оперативное: энуклеация уз¬
ловатых ксантомных гранулем в пределах здоровых тканей или нефрэктомия.
Хронический пиелонефрит
Этиология и патогенез. Хронический пиелонефрит развивается в результате перехода
острого инфекционно-воспалительного процесса в хронический (продолжительностью
>3 месяцев) вследствие неадекватной антибактериальной терапии или неустранения
причины нарушения пассажа мочи, но может быть и первично хроническим. У женщин
он наблюдается в 2 раза чаще, чем у мужчин, и имеет более устойчивый характер. Процесс
может быть одно- и двусторонним.
Микробными возбудителями хронического пиелонефрита чаще выступают Escherichia
coii, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp.
Биологической особенностью уропатогенов является повышенная интенсивность мета¬
болических процессов, ферментативная активность и способность тормозить продукцию
секреторных иммуноглобулинов слизистой мочевых путей. При длительном сосущество¬
вании облигатной аутофлоры с макроорганизмом бактерии приобретают набор гетероан¬
тигенов, сходных с аутоантигенами макроорганизма, что обеспечивает им своеобразный
«зонтик» иммунологической толерантности.
Факторами хронизации инфекционно-воспалительного процесса в почках выступают
вено- и лимфостаз, метаболические нарушения (сахарный диабет), хронические очаги ин¬
фекции (колит, холецистит, тонзиллит, гайморит и др.), иммунодефицитные состояния, по¬
жилой и старческий возраст и женский пол.
По активности инфекционно-воспалительного процесса в почках выделяют три фазы:
а) фаза активного воспалительного процесса;
б) фаза латентного течения;
в) фаза ремиссии, или клинического выздоровления.
Патоморфология. Морфологические изменения при хроническом пиелонефрите ха¬
рактеризуются полиморфностью, имеют преимущественно очаговый характер и опреде¬
ляются продолжительностью патологического процесса: наряду с неизмененными или
малоизмененными участками можно обнаружить очаги воспаления и склероза.
Клиническая картина. Для хронического пиелонефрита характерно разнообразие
клинической симптоматики. У одних больных пиелонефрит длительное время имеет ла¬
тентное течение, проявляясь лишь умеренной болью в пояснице, лейкоцитурией, у дру¬
гих — прерывается острыми атаками, которые обусловливают распространение воспали¬
тельного процесса на новые участки паренхимы, приближая сморщивание почки. Иногда
пиелонефрит выявляют при аутопсии. Больные длительное время могут не знать о забо¬
левании или отмечают быструю утомляемость, общую слабость, недомогание, снижение
аппетита, иногда «беспричинное» повышение температуры тела, тупую боль в пояснице,
головную боль, сухость во рту.
180
• ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
По степени морфологических изменений выделяют четыре стадии хронического
пиелонефрита:
I стадия — клубочки почечных телец сохранены, наблюдается равномерная атрофия
собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация интерстиция;
II стадия — часть клубочков гиалинизирована, канальцы нефронов частично атро¬
фированы, инфильтраты имеют четкие границы, начинается рубцово-склеротичес¬
кий процесс;
III стадия — наблюдается гибель и гиалинизация большей части клубочков. Канальцы
нефронов выстланы низким недифференцированным эпителием, заполнены колло¬
идной массой. Микроскопическое строение такой почки напоминает строение щи¬
товидной железы, за что получило название «тиреоидная почка»;
IV стадия — корковое вещество резко истончено, не содержит клубочков и состоит
преимущественно из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфо¬
цитарной инфильтрацией. Развивается «пиелонефритически сморщенная почка»
с прогрессивным замещением всех структур рубцовой соединительной тканью.
Часто клиника хронического пиелонефрита характеризуется чередованием активной
и латентной фаз с периодической ремиссией. Неустраненные нарушения уродинамики,
двусторонний характер поражения почек, частые обострения инфекционно-воспали¬
тельного процесса ускоряют развитие хронической почечной недостаточности (ХПН).
Диагностика. Диагноз «хронический пиелонефрит» устанавливают на основании жалоб
больного, анамнеза, физикального обследования, лабораторных данных и лучевых мето¬
дов исследования (УЗИ, обзорная и экскреторная урография, реносцинтиграфия, КТ).
Наиболее характерными лабораторными проявлениями хронического пиелонеф¬
рита выступают лейкоцитурия и бактериурия. Наблюдается умеренная, часто ложная
протеинурия. Нередко отмечается эритроцитурия, обусловленная форникальным кро¬
вотечением, которое может быть спровоцировано повышением внутрилоханочного
давления вследствие нарушения пассажа мочи. Позже появляется склонность к гипо-
изостенурии, которая углубляется с развитием склеротического процесса. Для прак¬
тических целей важно количество колоний патогенных штаммов микроорганизмов
103 КОЕ/мл и выше. При рецидивирующем течении хронического пиелонефрита без
нарушения уродинамики и при невозможности обнаружить микробного возбудителя
на обычных питательных средах необходимо исключить инфекции, передающиеся по¬
ловым путем.
Систематическое исследование мочи позволяет выявить незначительную протеину¬
рию, а проба Нечипоренко — скрытую лейкоцитурию. Трехстаканная проба позволяет
провести дифференцирование хронического пиелонефрита с инфекциями нижних моче¬
вых путей и мужских половых органов (цистит, простатит, уретрит).
При осмотре больного обращают внимание на бледность кожи. При исследовании кро¬
ви выявляют анемию даже при отсутствии признаков ХПН. Классификацию анемии про¬
водят в соответствии с уровнем гемоглобина крови: легкая — выше 89 г/л, средней тяже¬
сти — 70-89 г/л, тяжелая — 50-69 г/л, очень тяжелая < 50 г/л.
181
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
Латентное течение инфекционно-воспалительного процесса сопровождается увеличе¬
нием СОЭ. При обострении хронического пиелонефрита отмечаются лейкоцитоз и сдвиг
лейкоцитарной формулы влево.
Часто признаком хронического пиелонефрита выступает артериальная гипертензия,
трудно поддающаяся коррекции.
Специфических эхографических признаков хронического пиелонефрита не существует.
В фазе активного воспалительного процесса наблюдается увеличение линейных разме¬
ров почки, а также снижение эхогенности почечной паренхимы. При обструкции верх¬
них мочевых путей выявляется характерное расширение чашечно-лоханочной системы.
После каждого обострения процесса нарастает деформация наружного контура почки
за счет рубцовых втяжений, повышается эхогенность рубцово измененной паренхимы,
стирается грань между корковым и мозговым веществами, перестают дифференциро¬
ваться пирамиды. Для «пиелонефритически сморщенной почки» характерно уменьшение
линейных размеров почки, структурного индекса и толщины паренхимы. По результатам
ультразвуковой доплерографии и ангиореносцинтиграфии отмечается обеднение сосу¬
дистого рисунка пораженной почки.
Экскреторная урография позволяет установить наличие и причину нарушения верхних
мочевых путей, выявить снижение функции почки. В более поздних стадиях наблюдается
уменьшение размеров почки, повышается ренокортикальный индекс (показатель отно¬
шения площади чашечно-лоханочной системы к площади почки), нарастает деформация
наружного контура почки и чашек.
МРТ и КТ позволяют определить форму, размеры и контуры почки, толщину паренхимы,
состояние чашечно-лоханочной системы. Ангиография позволяет установить сосудистые
изменения при хроническом пиелонефрите: от уменьшения мелких ветвей сегментарных
артерий вплоть до их полного исчезновения. Большие сегментарные ветви почечной ар¬
терии напоминают картину «обгоревшего дерева» (рис. 5.7).
Радиоизотопные исследования (статическая и динамическая реносцинтиграфии) ука¬
зывают на степень нарушения секреторной и экскреторной составляющих функции по¬
раженной почки.
В нефрологической практике пользуются терминологией «хроническая болезнь почек»
(ХБП) с указанием стадии почечной недостаточности: осложненный (артериальная гипер¬
тензия, анемия) или неосложненный пиело¬
нефрит.
Лечение. Обязательным условием успеш¬
ного лечения хронического пиелонефрита
является устранение причин нарушения пас¬
сажа мочи. Этиотропную антибактериальную
терапию начинают после идентификации
микробного возбудителя, определения его
чувствительности к антибиотикам и функци¬
ональной способности почек. Если ситуация
требует неотложной терапии, препараты
назначают эмпирически на первые 3-5 су-
Рис.5.7.Ангиограмма:хроническийпие- ток до получения результатов посева мочи.
лонефрит со сморщиванием левой почки В фазе активного воспалительного процес-
182
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
ГЛАВА 5
са лечение начинают с внутривенной моно¬
терапии антибиотиками широкого спектра
действия: фторхинолоны II—IV поколения
(ципрофлоксацин — по 250 мг 2 раза в сутки,
левофлоксацин по 0,5-0,75 г 1 раз в сутки, га-
тифлоксацин по 0,4 г 1 раз в сутки), цефало-
спорины III—IV поколения (цефтриаксон, це-
фотаксим, цефтазидим, цефепим по 1 г 2 раза
в сутки), аминогликозиды (амикацин 15 мг/кг
1 раз в сутки).
Стадия ХБП определяется
исходя из показателей скорости
клубочковой фильтрации (СКФ)
по величине клиренса эндогенного
креатинина:
• ХБП I — СКФ £ 90мл/мин;
• ХБП II — СКФ 60-89 мл/мин;
• ХБП III — СКФ 30-59 мл/мин;
• ХБП IV — СКФ 15-29 мл/мин;
• ХБПУ — СКФ <15 мл/мин.
После нормализации температуры тела
переходят на пероральный прием препара-
тов (ступенчатая антибактериальная тера¬
пия) до полной эрадикации возбудителя. Замена антибактериальных препаратов проис¬
ходит каждые 10-15 дней. Для профилактики рецидивов предпочтение отдается коротким
курсам антибактериальной терапии (по 5 дней, а у пожилых людей — по 3 дня в неделю
с приемом половинной дозы, или 10 дней ежемесячно в течение 6-12 месяцев). Допол¬
няют терапию назначением препаратов растительного происхождения. У детей и пожи¬
лых людей важное место в комплексной терапии хронического пиелонефрита отводится
профилактике и лечению дисбактериоза кишечника путем назначения пробиотиков. Для
профилактики рецидивов у женщин репродуктивного возраста предпочтение отдается
«пульс-терапии» с однократным приемом антибактериального препарата сразу после по¬
лового акта в течение 6-12 мес. с постепенным снижением дозы.
Больные хроническим пиелонефритом подлежат постоянному диспансерному наблю¬
дению с мониторингом показателей общего анализа крови, С-реактивного белка, креати¬
нина, общего анализа мочи, при признаках рецидива — бактериологического исследова¬
ния мочи, АД, УЗИ почек. При ХБП І-ll ст. больные обследуются 1 раз в год, при ХБП III ст. —
1 раз в полгода, при ХБП IV ст. — ежеквартально. При тяжелой артериальной гипертензии
в условиях одностороннего поражения и сохранении функции контралатеральной почки
решается вопрос о нефрэктомии. При ХБП V ст. применяются диализные методы лечения.
Прогноз при хроническом пиелонефрите зависит от длительности заболевания, актив¬
ности воспалительного процесса, частоты атак и адекватности лечебной тактики. Прогноз
становится неблагоприятным при условии прогрессирования артериальной гипертензии
и хронической почечной недостаточности.
Пионефроз
Пионефроз — терминальная стадия неспецифического или специфического гнойно¬
деструктивного воспалительного процесса с полным замещением паренхимы почки
соединительной тканью. Пионефроз может быть одно- и двусторонним, закрытым (ког¬
да полости, содержащие гной, полностью закрыты), интермиттирующим или открытым.
Чаще пионефроз бывает односторонним. В отличие от инфицированного гидронефро¬
за, когда функция почки частично сохранена, при пионефрозе она полностью отсут¬
ствует.
183
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
Этиология и патогенез. Пионефроз обусловлен инфицированием почки чаще сме¬
шанной микрофлорой, в которой преобладают кишечная и синегнойная палочки, протей,
энтерококк, стафилококк, стрептококк, микобактерия туберкулеза.
Пионефроз является результатом длительного, порой бурного инфекционно-воспали¬
тельного процесса на фоне нарушения оттока мочи из почки. Чаще пионефроз является
осложнением мочекаменной болезни и пороков развития..
Почка имеет вид большой тонкостенной полости, заполненной гноем. Если пионефроз
развивается при обструкции мочевых путей, почка увеличена; если он является следстви¬
ем хронического пиелонефрита с тенденцией к сморщиванию почки — она уменьшена.
Пионефроз всегда сопровождается выраженным склеротическим педункулитом, пери-
и паранефритом, вследствие чего вокруг почки образуется толстый, плотный фиброзный
каркас, нередко спаянный с окружающими тканями и органами. Калибр почечных сосудов
резко уменьшен. Почечная ножка, как правило, утолщена за счет воспалительно-склеро¬
тических изменений окружающих тканей.
Клиническая картина зависит от степени проходимости мочевых путей: острое тече¬
ние, латентное течение, интермиттирующее течение. Проявления закрытого пионефроза
идентичны клинической картине острого гнойного пиелонефрита: гектическая лихорад¬
ка, озноб, бледность кожи, иктеричность склер, тахикардия, острая боль в поясничной об¬
ласти и др. В моче патологические изменения могут отсутствовать. В крови — лейкоцитоз,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ. Развиваются гиперкоагуляци¬
онные нарушения. Пальпируется увеличенная болезненная почка. При восстановлении
проходимости мочевых путей в моче появляется гнойный осадок, пиурия, массивная бак-
териурия. При этом снижается температура тела, уменьшается боль. Закрытый туберку¬
лезный пионефроз характеризуется более стертыми клиническими проявлениями.
Для открытого пионефроза характерны быстрая утомляемость, общая слабость, сниже¬
ние аппетита, похудение, иногда повышение температуры тела до субфебрильных цифр,
тупая боль на стороне поражения, увеличение и умеренная болезненность почки при
пальпации, лейкоцитурия, бактериурия, повышенная СОЭ. Для двустороннего пионефроза
характерны признаки прогрессирующей почечной недостаточности.
Интермиттирующая клиника характерна для перемежающейся формы пионефроза.
Медленное прогрессирование патологического процесса прерывается периодами обо¬
стрения.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, изучения анам¬
неза, объективных данных (при пионефрозе почка увеличена, малоподвижная, плотная,
нередко болезненная), лабораторных данных и дополнительных методов (УЗИ, обзорная
и экскреторная урография, КТ и др.). При УЗИ можно установить причину и степень нару¬
шения оттока мочи. Почка увеличена в размерах, часто с неровными контурами. Эхогра¬
фическое изображение полости почки гипоэхогенное, неоднородное, иногда с горизон¬
тальным уровнем, обусловленным наличием гнойного осадка, но всегда более эхогенное,
чем при инфицированном гидронефрозе, за счет гнойного содержимого. Наблюдается
истончение и диффузное повышение эхогенности замещенной соединительной тканью
паренхимы почки.
На обзорной урограмме может проявляться тень увеличенной почки, нечеткость
контура поясничной мышцы, нередко тени конкрементов (коралловидных или мно¬
184
ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
жественных). При решении вопро¬
са о нефрэктомии к обязательным
методам исследования входит экс¬
креторная урография для оценки
функции контралатеральной почки.
На отсроченных экскреторных уро-
граммах иногда наблюдается на¬
копление контрастного вещества
в расширенных полостях почки.
КТ позволяет установить причину
и степень нарушения оттока мочи.
Полость почки, содержащая гной,
имеет вид неоднородного образова¬
ния пониженной плотности, вокруг
которого наблюдается остаток резко
истонченной, замещенной соедини¬
тельной тканью, плотной паренхимы
почки (рис. 5.8). На ангиограммах
почечные артерии тонкие, удлинен¬
ные, нефрографический эффект отсутствует или слабо выражен в отдельных участках.
Радиоизотопные исследования указывают на резкое снижение или отсутствие функции
пораженной почки.
Лечение хирургическое — нефрэктомия, в сложных случаях — субкапсулярно. При
этом удаление рубцово измененной паранефральной клетчатки, нередко насыщенной
гноем, создает благоприятные условия для заживления раны. У больных с закрытым
пионефрозом показания к операции должны быть экстренными, так как катетеризация
пораженной почки не дает желаемого эффекта. У септических больных при нарушении
функции другой почки предпочтение отдают чрескожному дренированию с отсрочен¬
ной нефрэктомией после стабилизации общего состояния больного и восстановления
функции контралатеральной почки. Антибактериальная и дезинтоксикационная тера¬
пии аналогичны таковым при остром гнойном пиелонефрите. При туберкулезном пи¬
онефрозе назначают противотуберкулезные препараты. Диспансеризация сводится
к динамическому наблюдению за функцией единственной почки на протяжении всей
жизни.
Прогноз зависит от функции единственной оставшейся почки и возраста больного. У мо¬
лодых пациентов отмечается благоприятный прогноз и удовлетворительные отдаленные
результаты.
Рис. 5.8. КТ почки: правосторонний пионефроз
(многокамерная полость плотностью 18-20
HU, остатки истонченной паренхимы плотнос¬
тью 38-40 HU)
Паранефрит
Паранефрит — инфекционный воспалительный процесс в околопочечной жировой клет¬
чатке. Различают первичный и вторичный паранефрит.
185
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
Первичный паранефрит развивается при отсутствии заболеваний почек в результате
инфицирования околопочечной клетчатки гематогенным путем из отдаленных гнойных
очагов (остеомиелит, мастит, фурункулез, абсцесс легких, инфицированные раны и т. д.).
Вторичный паранефрит наблюдается в 80 % случаев и развивается как осложнение
гнойно-воспалительных процессов в почке (карбункул, абсцесс, пионефроз).
Инфекция может распространиться на паранефральную клетчатку с воспалительных
очагов в соседних органах (аппендицит, параколит, параметрит и др.).
В зависимости от локализации выделяют верхний паранефрит (в области верхнего по¬
люса почки), нижний паранефрит (в области нижнего полюса почки), передний паранеф¬
рит (между почкой и толстой кишкой), задний паранефрит (между почкой и поясничными
мышцами), а также тотальное поражение околопочечной клетчатки (тотальный паранеф¬
рит). Чаще наблюдается задний паранефрит вследствие большего развития жировой клет¬
чатки по задней поверхности почки и соседства почечного синуса. Чаще процесс бывает
односторонним.
Этиология и патогенез. Возбудителем первичного паранефрита чаще выступает грам-
положительная микрофлора, в частности Staphilococcus aureus, реже — грамотрицатель-
ная. Вторичный процесс чаще вызывает грамотрицательная микрофлора (Escherichia coli.
Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. и Klebsiella spp.). Течение паранефрита бывает острым
и хроническим.
Острый паранефрит проходит стадию экссудативного воспаления, которое может иметь
обратное развитие, или перейти в следующую — гнойную стадию, сначала с диффузной
инфильтрацией, затем — гнойным расплавлением жировой клетчатки и формированием
паранефрального абсцесса. При расплавлении межфасциальных перегородок гнойный
процесс распространяется через слабые места поясничной области — треугольники Пти
и Лесгафта - Грюнфельда, образуя забрюшинные флегмоны. Гной может прорываться под
кожу, в кишку, брюшную и плевральную полости или распространяться по ходу пояснич¬
ной мышцы, далее через запирательное отверстие на внутреннюю поверхность бедра.
Клиническая картина паранефрита зависит от остроты воспалительного процесса,
локализации гнойного очага, вирулентности возбудителей инфекции и реактивности ор¬
ганизма.
Острый паранефрит может не иметь характерной симптоматики и начинается с повы¬
шения температуры тела до 39-40 °С, которому часто предшествует озноб. Нередко лишь
на 3-4 сутки появляются локальные признаки заболевания в виде боли в поясничной об¬
ласти, подреберье, защитного напряжения мышц живота и поясничных мышц. Наблюдает¬
ся болезненность при пальпации в костовертебральном углу. Позже отмечается сколиоз
в сторону поражения (за счет защитного сокращения поясничной мышцы). При вовлече¬
нии в воспалительный процесс поясничной мышцы наблюдается сгибательная контракту¬
ра в тазобедренном суставе с характерным положением больного (приведенное к животу
бедро), усиление боли при попытке выпрямить нижнюю конечность, невозможность от¬
вести от кровати выпрямленную ногу (симптом прилипшей пятки). При распространении
гноя под кожу наблюдается выпячивание в пояснице, отек и местная гиперемия. Картина
крови соответствует гнойному воспалительному процессу любой локализации. В случае
186
ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
острого паранефрита, связанного с гнойным воспалительным процессом в почке, наблю¬
дается выраженная лейкоцитурия, гематурия и протеинурия. Однако при обструктивном
гнойном пиелонефрите, закрытом пионефрозе и гематогенном характере острого пара¬
нефрита изменения в моче могут быть минимальными или вообще отсутствуют.
Хронический паранефрит редко бывает следствием недолеченного острого. Чаще
это результат неоднократного обострения обструктивного (калькулезного) пиелонефри¬
та, а также осложнения в послеоперационном периоде в виде инфильтрации инфициро¬
ванной мочой околопочечной клетчатки. Хронический паранефрит протекает в виде про¬
дуктивного воспаления с замещением паранефральной клетчатки соединительной тка¬
нью. Если воспалительный процесс охватывает ограниченный участок клетчатки вокруг
почечных ворот, такая форма хронического паранефрита получила название педункулит,
если склеротический процесс распространяется на всю околопочечную клетчатку, раз¬
вивается «панцирный» паранефрит с осложнениями в виде вазоренальной артериальной
гипертензии и нарушения уродинамики. Хронический паранефрит характеризуется ту¬
пой болью в пояснице, умеренным повышением температуры тела при обострении каль¬
кулезного пиелонефрита, увеличением СОЭ.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, изучения анамнеза,
клинико-лабораторных данных и дополнительных методов (УЗИ, обзорная и экскретор¬
ная урография, КТ и др.). При УЗИ острый гнойный паранефрит проявлялся в виде неодно¬
родных зон пониженной эхогенности, с нечеткими, неровными контурами. Важнейшим
ультрасонографическим симптомом паранефрита выступает ограничение дыхательной
экскурсии почки до полного ее отсутствия. Гнойное расплавление околопочечного жи¬
рового тела с формированием паранефрального абсцесса визуализируется как гипо- или
анэхогенный очаг в забрюшинном пространстве, иногда с неоднородным содержимым.
На обзорной урограмме контур поясничной мышцы стерт. Отмечается сколиоз в сто¬
рону поражения. По данным экскреторной урографии можно провести разграничение
первичного и вторичного паранефрита, выявить тени конкрементов и нарушения функ¬
ции почки. Экскреторная урография, выполняемая на вдохе и выдохе, позволяет выявить
резкое ограничение или отсутствие дыхательной экскурсии почки на стороне поражения.
КТ позволяет провести разграничение первичного и вторичного паранефрита и лока¬
лизовать гнойный очаг (рис. 5.9).
Лечение. Начатая в стадии экссудативного воспаления адекватная антибактериальная
терапия позволяет добиться выздоровления у подавляющего большинства больных.
У больных острым гнойным паранефритом в фазе диффузной инфильтрации жировой
клетчатки оправдана консервативно-выжидательная тактика. Массивную антибактери¬
альную терапию дополняют инфузионной дезинтоксикационной терапией и назначени¬
ем препаратов, улучшающих гемодинамику. При наличии гиперкоагуляционного синдро¬
ма проводят коррекцию свертывающей и противосвертывающей систем крови.
Лечение больных паранефральным абсцессом оперативное: при абсцессе > 3 см про¬
водится чрескожная пункционная аспирация гнойного содержимого под УЗ- или КТ-
контролем и дренирование воспалительного очага до прекращения выделения гнойного
содержимого. При отсутствии положительной динамики заболевания, развитии забрю-
шинной флегмоны показано хирургическое дренирование забрюшинного пространства.
187
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
Рис. 5.9. КТ почки и забрюшинного пространства с болюсным внутривенным контра¬
стированием: абсцесс верхнего полюса левой почки с распространением нагноения
на паранефральную клетчатку: а — поперечная проекция, б—боковая проекция
Лечение хронического паранефрита консервативное: включает антибактериальную
терапию при хроническом обструктивном пиелонефрите, назначение кортикостероидов,
нестероидных противовоспалительных препаратов. При неэффективности консерватив¬
ного лечения — хирургическое: удаляют склерозированную клетчатку в области почеч¬
ных ворот, лоханки и мочеточника. Для предотвращения рецидива педункулита в после¬
операционном периоде назначают противовоспалительную и тканевую терапию.
Прогноз при своевременно начатом лечении острого паранефрита благоприятный, при
хроническом — зависит от характера основного заболевания.
Цистит
Цистит — это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Чаще всего встреча¬
ется острый неспецифический инфекционный цистит. Его распространенность в Украине
составляет 314 больных на 100 тыс. населения, хронического цистита — 135 на 100 тыс.
населения. Подавляющее большинство больных — это женщины репродуктивного воз¬
раста. Каждый эпизод острого цистита у женщин в среднем связан с наличием симптомов
в течение 6,1 суток, ограничением активности в течение 2,4 суток, невозможностью зани¬
маться или работать в течение 0,4 суток.
Этиология и патогенез. Для возникновения цистита необходимо наличие патогенных
микроорганизмов и дистрофических конгестивных процессов в стенке мочевого пузы¬
ря. Подавляющее большинство циститов вызывается грамотрицательными бактериями,
из которых Escherichia coli занимает около 80 % случаев. Staphylococcus saprophiticus —
второй по частоте возбудитель острого цистита (11 %). Причиной большинства остальных
188
• ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
случаев являются энтерококки, Klebsiella spp., Proteus spp. В этиологии циститов опреде¬
ленное значение имеют и урогенитальные инфекции (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum, Trichomonas vaginalis).
В возрастной период между 20 и 50 годами цистит примерно в 50 раз чаще встречается
у женщин. В более позднем возрасте частота цистита растет как у мужчин, так и у женщин,
причем соотношение женщины/мужчины уменьшается.
Высокий уровень заболеваемости у женщин в значительной степени связан с анатоми¬
ческими особенностями и нарушением нормального ритма мочеиспускания. Особенно
опасна рефлекторная задержка мочеиспускания, которая возникает после родов и опе¬
раций на органах брюшной полости и таза. Даже однократная катетеризация может при¬
вести к инфицированию мочевых путей.
Цистит сопровождает разнообразные патологические состояния мочевых путей и по¬
ловых органов и может оказаться первым клиническим проявлением аномалий развития,
пиелонефрита, мочекаменной болезни, онкологических и воспалительных поражений
данных органов.
Фиксация возбудителя к слизистой оболочке мочевого пузыря происходит при наличии
нарушений уродинамики нижних мочевых путей и повышении внутрипузырного давления,
что вызывает венозный застой, ишемию и дистрофические изменения тканей мочевого пузы¬
ря. Синдром внутрипузырной гипертензии встречается как при гипотонии, так и при гипер¬
тонии детрузора. Переохлаждение вызывает ишемию слизистой оболочки мочевого пузыря.
Инфекция проникает в мочевой пузырь восходящим (по уретре), нисходящим (из по¬
чек), гематогенным и лимфогенным путями.
Условия возникновения цистита:
• наличие патогенных микроорганизмов;
• нарушение уродинамики;
• дистрофия, расстройства местного кровообращения (ишемия) или нарушение це¬
лостности стенки пузыря;
• нарушения ритма мочеиспускания у женщин.
Для женщин характерна высокая склонность к рецидивированию циститов. Такую высо¬
кую частоту можно объяснить следующими факторами:
• анатомо-физиологические особенности женского организма: короткий и широкий
мочеиспускательный канал, близость к резервуарам условно-патогенных микроор¬
ганизмов;
• частые сопутствующие гинекологические заболевания с инфекционно-воспали¬
тельным и гормональным компонентом, нарушающим дисбиоз влагалища;
• частота половых актов и особенности контрацепции.
Классификация. По этиологии выделяют: инфекционный (неспецифический и специ¬
фический), химический, лучевой, лекарственный и термический циститы.
По течению выделяют острый и хронический цистит (латентный, рецидивирующий).
В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют диффуз¬
ный (тотальный) и очаговый цистит. Если патологический процесс ограничивается только
шейкой мочевого пузыря, диагностируют шеечный цистит (тригонит).
189
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
В зависимости от характера и глубины патоморфологических изменений острый ци¬
стит разделяют на катаральный, фолликулярный, геморрагический, язвенный и некроти¬
ческий, хронический — на инкрустирующий, полипозный, кистозный, язвенный и интер¬
стициальный.
Клиническая картина. Главными симптомами острого цистита являются частое
и болезненное мочеиспускание, часто с императивными позывами и ургентным недер¬
жанием мочи, боли в области мочевого пузыря (лобковая область и промежность) и мо¬
чеиспускательного канала. Почти у 40% женщин с острым циститом наблюдается макро¬
гематурия. Но этот симптом рассматривается как показатель осложненной инфекции.
Интенсивность боли не всегда соответствует выраженности морфологических изменений
слизистого слоя мочевого пузыря и зависит от типа высшей нервной деятельности и сте¬
пени повышения тонуса детрузора (вплоть до тенезмов).
Хронический цистит чаще бывает осложнением острого или иного заболевания моче¬
вого пузыря, мочеиспускательного канала, почек и половых органов (дивертикул, опу¬
холь, камень, инородные тела и нейромышечная дисфункция мочевого пузыря, стрикту¬
ра мочеиспускательного канала, рак и доброкачественная гиперплазия предстательной
железы, простатит, уретрит, хронический пиелонефрит, туберкулез), сахарного диабета,
опущение влагалища, хронических воспалительных заболеваний женских половых орга¬
нов.
Клинические симптомы заболевания во время рецидивов такие же, как и при остром
цистите.
Для геморрагического цистита характерно наличие в моче примеси крови (могут быть
сгустки), некротического — некротизированных фрагментов слизистого слоя мочево¬
го пузыря. Ятрогенное происхождение химического и термического циститов связано
с введением химически агрессивной жидкости, чаще — спиртового раствора йода или
чрезмерно подогретой жидкости. Лучевой цистит возникает вследствие лучевой терапии
области таза.
У мужчин клиника острого цистита почти всегда бывает составной симптомокомплекса
острого простатита или вообще лишь маскирует последний, особенно если сопровожда¬
ется гипертермией гектического характера.
Для острого цистита у женщин характерна тенденция к рецидивированию и воз¬
можность осложнения восходящим пиелонефритом. Наличие температурной реакции
и симптомов интоксикации свидетельствует об осложнении острым восходящим пиело¬
нефритом или о нарушении целостности слизистого и мышечного слоев мочевого пузыря
(язвенный и некротический цистит).
Некротический цистит — самая тяжелая форма острого цистита, встречается отно¬
сительно редко (это связано со сдавлением задней стенки мочевого пузыря и сосудов
в сочетании с инфекцией, введением в мочевой пузырь концентрированных растворов
химических веществ). Характерны высокая температура тела, выраженная интоксикация
вплоть до бактериотоксического шока, олигурия, анурия. Моча мутная, с неприятным
запахом, с примесью крови, фибрина, фрагментами слизистого слоя. При перфорации
мочевого пузыря развиваются явления мочевого перитонита или тазовой мочевой флег¬
моны.
190
• ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
Диагностика. Физикальный осмотр — болезненность при пальпации над лоном, у жен¬
щин болезненная пальпация уретры через влагалище, иногда гиперемированное наруж¬
ное отверстие мочеиспускательного канала.
Лабораторное исследование больных циститом включает:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи (лейкоцитурия, бактериурия, эритроцитурия). Лейкоцитурия
проявляется во всех порциях мочи. Отсутствие лейкоцитурии является противоре¬
чием диагноза острого цистита и ставит его под сомнение. Но при шеечном цистите
она может отсутствовать;
• бактериологическое исследование мочи при остром цистите, когда возбудители
и профили их антимикробной чувствительности предсказуемы — не обязательно,
при хроническом — обязательно. Традиционный стандарт для диагностически зна¬
чимой бактериурии 105 КОЕ/мл установлен более сорока лет назад. Более поздние
исследования показали, что такой стандарт не соответствует практическим тре¬
бованиям, если его применяют в случаях острого инфекционно-воспалительного
процесса. Так, от одной трети до половины случаев острого цистита диагностируют
бактериурию менее 105 КОЕ/мл. Для практических целей необходимо использовать
количество колоний от 103 КОЕ/мл.
Для диагностики цистита также применяют:
• УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря и предстательной железы;
• экскреторная урография выполняется только в случаях хронического цистита и ати¬
пичного течения острого цистита;
• цистоскопия проводится только при хроническом цистите. Инструментальные
исследования при остром цистите вообще противопоказаны и выполняются
только при затяжном течении воспалительного процесса (более 2-3 недель). Ци¬
стоскопия также показана после регресса симптомов острого геморрагического
цистита.
Для женщин с хроническим циститом обязательна консультация гинеколога и обследова¬
ние на заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП). При остром цистите у женщин
обязательны осмотр наружного отверстия мочеиспускательного канала и вагинальное
обследование. При наличии вагинальных и уретральных выделений, герпетических эро¬
зий, специфического запаха, гиперемии больные подлежат обследованию у гинеколога
на ЗППП. Дифференциальная диагностика при остром цистите проводится с туберкуле¬
зом, особенно при асептической пиурии, раком мочевого пузыря, доброкачественной ги¬
перплазией и раком предстательной железы, камнем интрамурального отдела мочеточ¬
ника, заболеваниями мочеиспускательного канала, пузырно-мочеточникового сегмента,
дивертикулом мочевого пузыря, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, другими
заболеваниями органов таза.
Течение острого аппендицита может сопровождаться элементами симптомокомплекса
острого цистита при тазовом положении червеобразного отростка. Наблюдаются дизу¬
рия, микрогематурия, незначительная лейкоцитурия. Но острый цистит не сопровожда¬
ется изменениями в формуле крови, лейкоцитозом.
191
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
Лечение. Терапия острого цистита может быть как амбулаторная, так и в условиях стаци¬
онара (при тяжелом или затяжном течении), направленная на ликвидацию ряда этиологи¬
ческих и патогенетических факторов.
Больным назначают покой, молочно-растительную диету с исключением острых при¬
прав, консервов, мясных отваров, прием достаточного количества жидкости (мочегонные
травы, зеленый чай, ягодные морсы, кисель). Показаны (кроме случаев геморрагического
цистита) тепловые процедуры — сидячие ванны, сухое тепло, микроклизмы и орошения
влагалища отварами трав.
В большинстве случаев применяют обезболивающие и спазмолитические средства.
Из анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств и спазмолитиков ис¬
пользуют: кеторолак, диклофенак, декскетопрофен, дротаверин, в прямую кишку вводят
свечи с экстрактом красавки.
С учетом этиологической структуры возбудителей острого цистита проводится перо¬
ральная антибактериальная монотерапия.
Высокоэффективным антибиотиком является фосфомицин. Лечение с его применени¬
ем в течение 1-2 суток позволяет ликвидировать симптомы заболевания у большинства
больных. Суточная доза 3,0 г принимается вечером перед сном. Надежными и проверен¬
ными временем по эффективности являются фторхинолоны, если их принимать в 3-днев¬
ном режиме. Доказательств большей эффективности длительного применения фторхи-
нолонов не существует, но в клинической практике чаще всего для всех групп антибио¬
тиков используется 5-14-дневная схема. Из фторхинолонов используют: норфлоксацин
и пефлоксацин — 0,4 г 2 раза в сутки, офлоксацин 0,2-0,4 г 2 раза в сутки, ципрофлоксацин
0,25-0,5 г 2 раза в сутки, левофлоксацин 0,25-0,5 г 1 раз в сутки. Также является эффектив¬
ным амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки, амоксициллин/клавулановая кислота 0,375 г 3 раза
в сутки или 1,0 г 2 раза в сутки.
При отсутствии регресса явлений острого цистита в течение 3-8 суток производят за¬
мену антибиотика или назначают комбинированную антибактериальную терапию.
Макрогематурию при остром геморрагическом цистите лечат гемостатиками: этамзи-
лат натрия 12,5 % — 2,0 мл в/м 2-3 раза в сутки, аминокапроновая кислота 0,5 г 3 раза
в сутки или 5 % раствор по 30 мл 3-4 раза в сутки внутрь.
Лечение острого лучевого, термического и химического циститов имеет свои особен¬
ности. Используют гормональные препараты (гидрокортизон, преднизолон, дексаме-
тазон), препараты, повышающие реактивность (метилурацил 0,5-1,0 г — 4 раза в сутки
внутрь в течение 2-3 недель), десенсибилизирующие средства. Для инстилляций приме¬
няют смесь, в состав которой входят 0,9 % раствор метилурацила, 0,5 % новокаин, гидро¬
кортизон, антибиотики, витамин В12.
Инстилляции мочевого пузыря показаны только при затяжных циститах, ликвидации
остаточных явлений острого цистита, при хроническом цистите, для регенерации слизи¬
стой оболочки мочевого пузыря при химическом, термическом и лучевом циститах. Для
инстилляций используют 2% коллоидный раствор колларгола (для обезболивающего
эффекта — в смеси с 0,5 % раствором новокаина), лечебные масла шиповника, облепи¬
хи, смесь эктерицида с гидрокортизоном, смесь гидрокортизона 2 мл с димексидом 10-
20 % — 10 мл и 10-20 мл 0,5 % новокаина.
При некротическом цистите показано раннее оперативное вмешательство — цисто-
стомия, удаление некротических тканей, дренирование паравезикального пространства.
192
ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
В послеоперационном периоде проводится постоянное орошение полости мочевого пу¬
зыря растворами антисептиков.
В среднем при рациональной и своевременно начатой терапии явления острого ка¬
тарального цистита регрессируют в течение 2-3 суток, тяжелые формы — до 2 недель.
Длительное течение заболевания должно расцениваться как затяжное и требовать тща¬
тельного рентгенологического, инструментального обследования, гинекологического ос¬
мотра, исследования предстательной железы.
Для профилактики возможного рецидивирования рекомендовано исключение пере¬
охлаждений, больших физических нагрузок, своевременное лечение ЗППП и воспали¬
тельных заболеваний женских половых органов, почек и мочевых путей. Показано сана¬
торно-курортное лечение. Кроме того, пациенткам с частыми рецидивами цистита (более
2 обострений в течение 6 мес. или более 3 — в течение одного года) назначают профилак¬
тическое лечение. Существует несколько подходов к такой терапии.
1. Длительный профилактический прием низких доз одного из фторхинолонов по 10
дней ежемесячно в течение 3 мес.
2. Пациенткам, у которых обострения связаны с половым актом, рекомендован при¬
ем антибиотика сразу после коитуса в течение 6-12 мес. с постепенным снижением
дозы.
3. Женщинам в постменопаузальный период при отсутствии противопоказаний (нали¬
чие гормонозависимых опухолей) рекомендуется периуретральное или интраваги-
нальное применение гормональных кремов или свечей, содержащих эстрогены.
Медикаментозная терапия обострения хронического цистита не отличается от таковой
при остром цистите, но длится большим курсом 7-14 суток. С учетом этиологической
структуры возбудителей хронического цистита проводится пероральная антибактери¬
альная монотерапия, которая может начинаться эмпирически после взятия мочи для
культурального исследования. Используют анальгетики, спазмолитики, антибактериаль¬
ные препараты.
Физиотерапевтическое лечение хронического цистита после регресса симптомов со¬
стоит из следующих процедур:
1. Переменное электрическое поле ультравысокой частоты на область проекции моче¬
вого пузыря № 6-8 ежедневно.
2. Диадинамическая терапия по брюшно-крестцовой методике — при выраженной ци-
сталгии № 6-8 ежедневно.
3. Ультратонтерапия ректальная №6-10 ежедневно.
4. Парафино-озокеритовые аппликации на проекцию мочевого пузыря №8-10 еже¬
дневно.
5. Ультразвуковая терапия области проекции шейки мочевого пузыря № 8-10 ежедневно.
6. Индуктотермия области мочевого пузыря № 6-8 ежедневно.
Интерстициальный цистит
Интерстициальный цистит возникает при распространении воспалительного процесса
на строму подслизистого слоя и мышечный слой мочевого пузыря. В литературе эту форму
цистита называют простой, или солитарной язвой мочевого пузыря. Интерстициальный
цистит — это неинфекционное, неспецифическое воспаление мочевого пузыря, возни¬
193
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
кающее в условиях недостаточности гликозаминогликанов, которые покрывают и защи¬
щают переходный эпителий от проникновения мочи вглубь стенки пузыря. Важную роль
в развитии интерстициального цистита играют активация тучных клеток и аутоиммунные
реакции. Распространенность интерстициального цистита у женщин в 10 раз чаще, чем
у мужчин, и колеблется в странах Европы от 16 на 100 тыс. населения (Голландия) до 450
на 100 тыс. (Финляндия).
По данным цистоскопической картины выделяют две формы интерстициального цис¬
тита: язвенную (развитие гуннеровской язвы), которая наблюдается в 6-20% случаев,
и неязвенную, которая наблюдается значительно чаще.
Клиническая картина. Постоянные позывы к мочеиспусканию, частое мочеиспуска¬
ние до 60 и более раз в сутки, с выделением небольшого количества мочи в течение дня
и ночи. Отмечается хроническая тазовая боль в надлобковой области или промежности,
боль во время полового акта и эякуляции.
Диагностика. Диагноз интерстициального цистита устанавливают с учетом следующих
критериев:
• очень частое мочеиспускание (до 60 и более раз в сутки), боль при наполнении мо¬
чевого пузыря, облегчение наступает после его опорожнения;
• отрицательные результаты культурального исследования мочи;
• результаты цистоскопического и гистологического исследований;
• уродинамическое исследование (цистометрия): способность мочевого пузыря к на¬
полнению и его стабильность (периодические непроизвольные сокращения моче¬
вого пузыря при скорости наполнения 30 мл/мин).
Национальный институт артрита, диабета, заболеваний кишечника и почек США пред¬
ложил критерии исключения для диагноза интерстициального цистита:
1. Возраст больного менее 18 лет, продолжительность симптомов менее 9 месяцев.
2. Опухоли мочевого пузыря, рак матки, влагалища или уретры, уретральный дивертикул.
3. Туберкулезный, радиационный цистит, вагинит, активная генитальная герпетическая
инфекция, цистит (при лечении циклофосфамидом).
4. Конкременты в мочевом пузыре или в нижнем отделе мочеточника.
5. Поллакиурия < 8 раз в сутки, никтурия < 2 раз, симптомы облегчаются приемом анти¬
биотиков, анальгетиков, спазмолитиков, антихолинергиков.
6. Способность мочевого пузыря удерживать 350 мл мочи и более при цистоме-
трии (стоя). Отсутствие императивных позывов при наполнении мочевого пузы¬
ря до 100 мл газа или 150 мл жидкости (скорость наполнения при цистометрии —
30-100 мл в минуту).
7. Диагностированный бактериальный цистит или простатит за последние 3 месяца.
Лечение интерстициального цистита эмпирическое и направлено на восстановление
герметичности (непроницаемости) слизистого слоя мочевого пузыря, инактивацию туч¬
ных клеток и облегчение региональной боли.
Консервативное лечение интерстициального цистита базируется на трех принципах:
1. Восстановление слизистого слоя (гликозаминогликанов).
194
• ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
2. Угнетение неврологической гиперактивности.
3. Применение антигистаминных средств.
Восстановление слизистого слоя
Получены удовлетворительные результаты при применении гепарина, который является
гликозаминогликаном: 5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно в течение 7-10 суток или 5000-
20000 ЕД в 1000 мл 5 % глюкозы 1 раз в сутки в течение 4 суток (2 курса с 4-дневными ин¬
тервалами). Рекомендуется повторять курсы гепаринотерапии через 1-1,5 года. Также ге¬
парин применяют для инстилляций мочевого пузыря: 20000 ЕД растворяют в 20 мл воды
для инъекций.
Пентозанполисульфат — полисахарид, полусинтетический «гепариноид», корректиру¬
ет дефицит слоя гликозаминогликанов, применяется перорально по 100 мгтри раза в сут¬
ки (по 150 мг 2 раза в сутки) в течение 6-24 месяцев.
Гиалуроновая кислота для интравезикальных инстилляций применяется в дозе 40 мг
1 раз еженедельно в течение 1 месяца, далее — 1 раз в месяц.
Местное лечение включает также инстилляции растворов нитрата серебра в возрас¬
тающей концентрации от 0,1 до 1 % раствора (1:5000,1:2000,1:1000) на 2-10 минут в те¬
чение 6-8 недель (2-3 раза в неделю).
Диметилсульфоксид применяется интравезикально в виде 10% раствора для ингиби¬
рования (дегрануляции) тучных клеток (50 мл 1 раз в неделю в течение 2-3 месяцев).
Угнетение неврологической гиперактивности
Амитриптилин — трициклический антидепрессант, имеет три точки воздействия: а) цен¬
тральное и периферическое антихолинергическое действие; б) блокада активного транс¬
порта серотонина и норэпинефрина в пресинаптических нервных окончаниях; в) седа¬
тивный эффект объясняется антигистаминными возможностями. Применяют по 25 мгтри
раза в день.
Гидроксизин (антагонист ^-рецепторов) применяется внутрь по 25 мг дважды в день,
уменьшает высвобождение тучных клеток, вазодилатацию, гиперемию, боль.
Нифедипин (блокатор кальциевых каналов) — подавляет сократительную способность
мочевого пузыря и снижает активность иммунитета.
Применение антигистаминных средств
Назначаются классические антигистаминные препараты в общепринятых дозах и режи¬
мах. Эндовезикальные вмешательства выполняют при формировании язвы мочевого
пузыря. Проводится электрокоагуляция краев язвы, остается постоянный катетер на 2-3
суток и вводятся лечебные масла (облепиховое, шиповника).
Для лечения тяжелых форм заболевания используют операцию цистолизиса — осво¬
бождение от прилегающих тканей дна, задней и боковых стенок мочевого пузыря с помо¬
щью диатермии. Мочевой пузырь дренируют через цистостому в течение 10 суток. Другая
оперативная методика включает селективную денервацию мочевого пузыря с эпицисто¬
стомией.
В случае прогрессирования процесса, несмотря на долгосрочное консервативное
и органосохраняющее оперативное лечение, в качестве терминального мероприятия
рекомендуют цистэктомию с одновременным формированием искусственного мочевого
пузыря из изолированного кишечного сегмента.
195
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
Простатит
Простатит — воспаление предстательной железы. Простатит необходимо отделять от син¬
дрома хронической тазовой боли (СХТБ) — симптомокомплекса, который характеризует¬
ся сходной с простатитом клинической картиной, но без наличия инфекционного фактора
или воспалительного процесса в предстательной железе. Хронический простатит неред¬
ко является продолжением острого, но значительно чаще возникает первично, протекает
со слабо выраженной симптоматикой, периодически обостряясь.
Эпидемиология. Актуальность проблемы простатита связана с его высокой распро¬
страненностью, неудовлетворительными результатами лечения, частыми рецидивами
заболевания и социальными аспектами, вызванными половой дисгармонией и беспло¬
дием. По данным отечественных и зарубежных авторов, проявления простатита имеют
от 8 до 14% мужчин. Среди пациентов урологического профиля простатит встречается
у 25 % мужчин. Качество жизни больного, страдающего простатитом, неудовлетворитель¬
ное. Его можно сравнить с состоянием пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда,
страдающих от ангины, болезни Крона, сердечной недостаточности или сахарного диа¬
бета.
Классификация простатита, рекомендованная Европейской ассоциацией урологии:
• Категория I — острый бактериальный простатит.
• Категория II — хронический бактериальный простатит.
• Категория III — хронический абактериальный простатит / СХТБ.
• Категория IIIA — воспалительный.
• Категория IIIB — невоспалительный.
• Категория IV — асимптомный простатит.
Категория I, или острый бактериальный простатит — острое инфекционное воспаление
предстательной железы. Категория II — хронический бактериальный простатит — уста¬
навливается при обнаружении патогенных бактерий при микробиологическом иссле¬
довании секрета предстательной железы, мочи после массажа предстательной железы
или эякулята. Хронический простатит нередко бывает продолжением острого, но зна¬
чительно чаще возникает без предшествующей фазы острого воспаления.
Категория III названа СХТБ, поскольку основным клиническим критерием заболевания
является болевой синдром более 3 месяцев. К ней относят пациентов с отсутствием па¬
тогенных бактерий в генитальных экскретах (секрет предстательной железы, моча, полу¬
ченная после массажа предстательной железы, эякулят). Эта категория дальше разделе¬
на на воспалительный СХТБ (IIIA) и невоспалительный СХТБ (IIIB), которые определяются
по количеству лейкоцитов в образцах, полученных из предстательной железы (секрет
предстательной железы, моча, полученная после массажа, эякулят). Большинство боль¬
ных простатитом относятся к этим категориям. Классификация включает новую категорию
(IV) — асимптомный воспалительный простатит. Для этой формы простатита характерно
отсутствие клинических проявлений. Заболевание выявляется при клиническом обследо¬
вании, сделанном по разным показаниям (болезненность при пальпации, лейкоцитурия,
пиоспермия, бесплодие супружеской пары) или гистологическом исследовании ткани
предстательной железы.
196
• ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
Этиология и патогенез. Самым частым этиологическим фактором острого простатита
является Escherichia coli, которая проявляется в 65-80% случаев. Другие грамотрицатель-
ные энтеробактерии (Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa) также нередко
обнаруживаются у больных с острым воспалением предстательной железы. Менее значи¬
мую роль играют грамположительные бактерии (стафилококки, в том числе Staphylococcus
saprophyticus, стрептококки группы D, энтерококки и др.). Нередко острый простатит обу¬
словлен Т. vaginalis, N. gonorrheae и их ассоциацией друг с другом или с классическими бак¬
териальными возбудителями.
Благоприятными факторами для развития острого простатита являются:
1. Оперативные вмешательства при врожденной патологии полового члена и моче¬
испускательного канала.
2. Стеноз меатуса, стриктура мочеиспускательного канала.
3. Цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря или другие инструментальные вмеша¬
тельства на уретре.
4. Обструктивное мочеиспускание, вызванное гиперплазией предстательной железы.
5. Изменение вирулентных свойств микроорганизма.
Острая бактериальная инфекция предстательной железы обычно возникает в резуль¬
тате восходящей уретральной инфекции или рефлюкса инфицированной мочи в протоки
предстательной железы, открывающиеся в задней уретре. Другие возможные пути про¬
никновения инфекции включают транслокацию бактерий из прямой кишки и других орга¬
нов через лимфатические и кровеносные сосуды.
Хронический бактериальный простатит
Это заболевание, характеризующееся периодическими рецидивами инфекции мочевых
путей и длительной персистенцией бактерий в секреторной системе предстательной же¬
лезы, несмотря на многочисленные курсы антибиотикотерапии. Частота хронического
бактериального простатита не превышает 5-10 %. Частыми этиологическими факторами
бактериального простатита, как и в случае с острым, являются грамотрицательные бак¬
терии, в первую очередь Escherichia coli. Как правило, инфекционный процесс вызывает¬
ся одним микроорганизмом, хотя есть сообщения о случаях воспалительного процесса,
причиной которого были несколько микроорганизмов. Описаны случаи хронического
бактериального простатита, вызванные Mycobacterium tuberculosis, Trichomonas vaginalis,
Neisseria gonorrheae, Clostridia, Salmonella, моликутами, грибами и облигатными анаэроба¬
ми. Пути проникновения бактериальной инфекции в предстательной железе те же, что
и при остром простатите.
Факторы вирулентности микроорганизмов играют важную роль в патогенезе бактери¬
ального воспаления предстательной железы.
Существует несколько теорий патогенеза бактериального простатита, каждая из ко¬
торых или их комбинация может приводить к развитию и поддержке течения хрониче¬
ского бактериального простатита:
• Интрапростатический рефлюкс.
• Образование участков фиброза и конкрементов.
• Секреторная дисфункция.
• Иммунологический дефицит.
197
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
Интрапростатический рефлюкс мочи является важным механизмом развития всех ви¬
дов простатита, особенно бактериального.
Дренирующие протоки желез периферической зоны имеют горизонтальное или косое
направление против оси потока мочи. Из-за этой анатомической особенности простати¬
ческая инфекция чаще проявляется в периферической зоне.
Образование участков фиброза и конкрементов. Длительный стаз инфицированного
секрета предстательной железы, вызванный окклюзией выводящих протоков в результа¬
те воспалительного отека, может приводить к фиброзу протоков и образованию камней.
Простатические камни, как и камни почек, а также участки фиброза, могут быть импрег-
нированы патогенными бактериями, что исключает влияние на них антимикробных пре¬
паратов и, таким образом, ведет к рецидиву простатита и инфекции мочевых путей.
Секреторная дисфункция — нарушение простатической секреции, для которой харак¬
терно снижение концентрации фруктозы, кислой фосфатазы, лизоцима, лимонной кисло¬
ты, катионов (цинк, магний, кальций), а также повышение pH. Такие изменения предше¬
ствуют воспалительному процессу или являются его следствием. Секреторная дисфунк¬
ция лежит в основе снижения антибактериальных характеристик секрета предстательной
железы.
Иммунологическая теория. Бактерии, будучи антигенным стимулом, инициируют имму¬
нологическую реакцию, приводящую к простатиту.
Хронический абактериальный, воспалительный простатит
Синоним — синдром хронической воспалительной тазовой боли. Заболевание протекает
при отсутствии каких-либо микроорганизмов, которые могут определяться с помощью
стандартных методов микробиологического исследования.
Наиболее вероятными теориями, объясняющими возникновение и развитие заболевания,
являются:
• Инфекционная теория.
• Теория химического воспаления.
• Иммунная теория.
Аргументами в пользу инфекционной теории являются исследования, которые обнаружи¬
ли присутствие бактериальной ДНК в образцах предстательной железы (ткани и секрете),
которые считались культурально-негативными при использовании традиционных клини¬
ческих микробиологических тестов.
Также обнаруживаются при абактериальном хроническом простатите такие микро¬
организмы:
• Ureaplasma urealyticum.
• Mycoplasma hominis.
• Chlamydia trachomatis.
• Trichomonas vaginalis.
Значительно реже — Neisseria gonorrhoeae, грибы, вирусы.
Реализация химического воспаления предстательной железы осуществляется с помощью
интрапростатического мочевого рефлюкса — одного из основных механизмов развития
любой формы воспаления предстательной железы, но, в отличие от бактериального про¬
198
* ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
статита, повреждающим фактором являются компоненты мочи, в частности ураты, ко¬
торые и запускают комплекс воспалительных тканевых реакций. Возможной причиной
абактериального простатита также может быть иммунная реакция в результате проник¬
новения неизвестного антигена или аутоиммунные процессы.
Как правило, заболевание вызывает не один какой-то фактор, а комплекс синергически
действующих факторов.
Клиника простатита
Острый бактериальный простатит проявляется острыми местными и общими сим¬
птомами. Среди них — выраженные боли над лоном и в промежности, дизурия, в боль¬
шинстве случаев — лихорадка с ознобом, ломота во всем теле, слабость, потливость.
Болевой синдром может проявляться или усиливаться только при дефекации или ощу¬
щением давления в прямой кишке, промежности в положении сидя. У части больных
повышение температуры тела иногда бывает единственным проявлением заболевания.
Наличие венозного и лимфатического оттока способствует резорбции воспалительного
экссудата, что вызывает сильные ознобы на высоте лихорадки. Особенности клинических
проявлений также зависят от анатомо-топографического расположения воспалительного
очага в предстательной железе по отношению к уретре, шейке мочевого пузыря и прямой
кишки. Из-за выраженного отека предстательной железы и нарушения мочеиспускания
изредка наблюдается его острая задержка. Общее состояние становится тяжелым, нарас¬
тают признаки интоксикации. Запоздалая диагностика приводит к формированию и про¬
рыву абсцесса (чаще всего — в мочеиспускательный канал, очень редко — в прямую киш¬
ку, мочевой пузырь или в область промежности). Прорыв в мочеиспускательный канал
приводит к образованию полости, которая недостаточно дренируется. Если абсцесс про¬
рывается в прямую кишку, может сформироваться уретро-ректальный свищ.
Проявления хронического бактериального простатита разнообразны. Они могут
варьировать от отсутствия симптомов до внезапного обострения болезни. У большинства
пациентов имеется боль различной интенсивности в промежности, прямой кишке, которая
отдает в половой член, мошонку, крестец, поясницу, бедра. В редких случаях боль приоб¬
ретает характер периодических невралгических приступов. Обычно больные жалуются
на дискомфорт в мочеиспускательном канале, частое мочеиспускание, изредка появляют¬
ся выделения из уретры днем под воздействием аутомассажа железы при ходьбе, физи¬
ческой нагрузке или дефекации. Отмечаются парестезии в промежности и прямой кишке
(ощущение давления, тяжести, переполнения), причем у некоторых больных эти явления
становятся сильнее при длительном сидении. Для этого заболевания также характерна ре¬
цидивирующая инфекция мочевого тракта, обычно вызванная теми же микроорганизмами.
СХТБ — это синдром, диагностика которого основывается на выявлении совокупности
симптомов, которые его определяют. Поэтому диагноз СХТБ (хронического абактериаль¬
ного простатита/простатодинии) базируется на клинических данных, при отрицательных
результатах микробиологического обследования. Клинически эти пациенты имеют дли¬
тельный анамнез (3 мес) урогенитальной и тазовой боли, ирритативных и обструктивных
нарушений мочеиспускания, возможны некоторые симптомы сексуальной дисфункции,
нередко больные предъявляют жалобы на общие проявления в виде слабости, повышен¬
ной утомляемости, ломоты во всем теле, парестезий.
199
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
Диагностика
Все диагностические процедуры можно разделить на три группы: обязательное обследо¬
вание, рекомендованное и выборочное.
Обязательное обследование:
• Анамнез.
• Физикальное обследование, включая пальцевое ректальное исследование.
• Анализ секрета предстательной железы.
Рекомендуемое обследование:
• Оценка симптомов или индекс NIH-CPSI.
• Топическая диагностика воспаления нижних мочевых путей по Meares — Stamey.
• Урофлоуметрия.
• УЗИ с определением объема остаточной мочи и объема предстательной железы.
Выборочное:
• Бактериоскопическое исследование соскоба уретры.
• Исследование эякулята, в т.ч. культуральное.
• Простатический специфический антиген (ПСА).
• Видео-уродинамическое исследование.
• Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ).
• КТ.
К основным жалобам относятся боль (табл. 5.1), дизурия, к необязательным или к ослож¬
нениям — нарушение сексуальной, репродуктивной функций и психоэмоциональные из¬
менения.
Таблица 5.1. Локализация боли при простатите или СХТБ
Локализация боли
Процент пациентов
Предстательная железа/промежность 46 %
Мошонка и/или яички 39 %
Половой член б %
Мочевой пузырь б %
Крестцовая область 2 %
Симптомы нижних мочевых путей:
• Частое мочеиспускание.
• Затрудненное мочеиспускание (вялая струя, необходимость натуживания).
• Болезненное мочеиспускание.
Национальным институтом здоровья США (1999) была разработана анкета для объек¬
тивизации симптомов хронического простатита — индекс симптомов хронического про¬
статита (ИСХП). Следует отметить, что анкета не заменяет тщательный сбор анамнеза за¬
200
• ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
болевания. Однако она позволяет быстро оценить клиническую ситуацию и сосредоточить
основное внимание на вопросах, важных для пациента. Кроме четкого описания симпто¬
мов, важную роль играет тщательно собранный анамнез заболевания. Кроме классических
пунктов анамнеза о продолжительности заболевания, последовательности развития сим¬
птомов, вероятных причинах и провоцирующих факторах, течении заболевания (частота
обострений, сезонность), проведенном ранее обследовании и лечении, его эффективности
и длительности ремиссии, перенесенных ранее заболеваниях необходимо оценить:
• наличие в анамнезе венерических заболеваний и инфекций, передающихся поло¬
вым путем;
• наличие бытовых и профессиональных негативных факторов — гиподинамии, пере¬
охлаждения, хронического переутомления, стрессов, пищевых пристрастий (острая,
пряная, маринованная пища, кофе), вредных привычек (злоупотребление алкоголем,
курение, прием наркотиков);
• сведения о сексуальной жизни пациента — регулярность половой жизни, полноцен¬
ность половых актов, количество партнеров, использование пролонгированного
коитуса, практика незавершенных половых актов;
• информацию о лечении половых партнеров.
Физикальное обследование
Состояние предстательной железы оценивается с помощью пальцевого ректального ис¬
следования. Наиболее характерным признаком является болезненность различной ин¬
тенсивности. При остром простатите железа значительно увеличена, резко болезненна,
чаще плотная и однородная. При абсцедировании отмечается очагово выпуклый участок,
а после прорыва абсцесса, наоборот, — западение. Хроническое воспаление без обо¬
стрения или СХТБ отличается незначительной болезненностью или ее отсутствием. Кон¬
систенция однородная или неоднородная, эластичная или несколько уплотнена, иногда
атоничная.
Микроскопическое исследование секрета предстательной железы позволяет
подтвердить воспалительный процесс в предстательной железе, а также судить о ее функ¬
циональном состоянии. При микроскопии секрета предстательной железы регистрируют
основные показатели:
• количество лейкоцитов;
• количество лецитиновых зерен;
• наличие и вид микрофлоры.
Перед началом процедуры пациент частично мочится, чтобы удалить содержимое моче¬
испускательного канала. Затем выполняют массаж предстательной железы. Если секрет
предстательной железы получить не удается, то исследуют осадок мочи, полученной сра¬
зу после массажа предстательной железы (не позднее 30 мин).
Наиболее объективную информацию о состоянии нижних мочевых путей дает 4-стакан-
ная проба, описанная E.M.Meares и T.AStamey в 1968 году. Она является одним из основ¬
ных методов исследования, который позволяет не только установить диагноз, но и опре¬
делить лечебную тактику. Проба заключается в микроскопическом и бактериологическом
исследовании проб мочи, полученных из разных отделов мочеполового тракта и секрета
предстательной железы, что позволяет определить источник воспаления.
201
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
Подготовка пациента:
• наполненный мочевой пузырь;
• перед проведением обследования пациенту желательно в течение суток воздер¬
жаться от половых контактов для легкого получения секрета предстательной желе¬
зы;
• головка пениса должна быть чистая и обработана 70 % спиртовым раствором.
Получение образцов для исследования выполняют в 4 этапа:
1. После подготовки пациента собирают первые 10 мл мочи в стерильный контейнер
(I — уретральная порция).
2. После частичного опорожнения мочевого пузыря в объеме 150-200 мл аналогич¬
ным образом собирают также 10 мл мочи (II — мочепузырная порция).
3. Следующим этапом выполняют массаж предстательной железы для получения се¬
крета предстательной железы (III — простатическая порция).
4. Собирают первые 10 мл мочи после массажа предстательной железы (IV — после-
массажная порция).
Интерпретация результатов:
• Первая порция мочи (I) отражает состояние мочеиспускательного канала. Для уре¬
трита характерно повышение количества лейкоцитов и бактерий в 1 мл по сравне¬
нию с пузырной порцией (II).
• Наличие лейкоцитов в первой и второй порции мочи (II) позволяет диагностировать
цистит или пиелонефрит. Выявление лейкоцитов и уропатогенных бактерий в секре¬
те предстательной железы (III) или в порции мочи (IV), полученной после массажа
предстательной железы, позволяет установить диагноз бактериального простатита,
если бактерии не выявляются (или определяются в меньшей концентрации) в первой
(I) и во второй (II) порциях мочи.
Отсутствие или выделение непатогенных бактерий, наличие более 10 лейкоцитов в се¬
крете предстательной железы (III) или моче, полученной после массажа предстательной
железы (IV), означает наличие у этих пациентов воспалительного СХТБ (небактериального
простатита).
Отсутствие воспалительных изменений при микроскопии всех порций мочи и секрета
предстательной железы, а также стерильность экскрета предстательной железы является
основанием для установления диагноза невоспалительного СХТБ (простатодиния).
Исследование эякулята позволяет:
• в некоторых случаях провести дифференциальную диагностику между воспа¬
лительным и невоспалительным СХТБ;
• определить вовлечение органов репродуктивной системы в воспалительный про¬
цесс (везикулит).
ТРУЗИ значительно расширило диагностические возможности уролога. Показания к его
применению:
• острый бактериальный простатит — исключение абсцесса предстательной железы
при отсутствии положительной динамики на фоне антибактериальной терапии;
202
• ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
• выявление патологических изменений в предстательной железе, способных повли¬
ять на лечебную тактику {кисты, камни);
• подозрение на рак предстательной железы при пальцевом ректальном осмотре или
после исследования ПСА;
• при наличии боли, связанной с эякуляцией, для исключения обструкции или кисты
семявыбрасывающего протока и патогенных изменений семенного пузырька.
При подозрении на клинически значимые заболевания (абсцесс предстательной железы,
рак предстательной железы и мочевого пузыря, доброкачественную гиперплазию пред¬
стательной железы, поражения опорно-двигательного аппарата, симулирующие симпто¬
мы простатита, и др.) используют КТ и МРТ.
Лечение простатита. Антибактериальная терапия сегодня является обще¬
признанным методом лечения хронического простатита. Одним из факторов, который
существенно затрудняет выбор антибиотиков для терапии хронического простатита, яв¬
ляется ограниченное количество препаратов, способных проникать через гематопроста-
тический барьер и накапливаться в предстательной железе в концентрациях, достаточ¬
ных для эрадикации возбудителя. Наиболее приоритетными в этом отношении являются
препараты группы фторхинолонов.
Лечение острого простатита. При остром
простатите, в отличие от хронического вос¬
палительного процесса, бета-лактамные анти¬
биотики и аминогликозиды способны накап¬
ливаться в ткани предстательной железы
в концентрациях, достаточных для подавле¬
ния большинства возбудителей, благодаря
усиленной перфузии предстательной железы
и повышенной проницаемости гематопроста-
тического барьера. Следует помнить, что спо¬
собность антибактериальных препаратов этих
групп проникать в предстательную железу уменьшается при стихании воспалительного
процесса. Поэтому при достижении клинического эффекта следует перейти на перораль¬
ный прием фторхинолонов.
Лечение хронического бактериально¬
го простатита. На сегодня препаратами
выбора являются фторхинолоны {норфлок-
сацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин).
У пациентов с аллергией на фторхинолоны
рекомендуется применять доксициклин. Об¬
щепризнано среди урологов Европы и США,
что антибактериальная терапия хроническо¬
го простатита требует длительного времени,
причем, в отличие от сложившейся в нашей стране практики, терапия проводится, как
правило, одним препаратом. Традиция смены антибиотиков каждые 7-10 дней не име¬
При снижении остроты клиничес¬
ких симптомов лечение должно
проводиться пероральными
препаратами:
• фторхинолоны;
• доксициклин.
Рекомендуется оптимальная схема
лечения острого простатита:
I этап — эмпирическое назначение па¬
рентерально цефалоспоринов 3-го
поколения или фторхинолонов;
II этап — коррекция антимикробной
терапии согласно данным посева
и ответа пациента на терапию.
203
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
ет научных обоснований и в большинстве клинических ситуаций неприемлема. Опти¬
мальным сейчас считают 2-4-недельный курс лечения. Поэтому особого внимания за¬
служивают лекарственные средства, которые назначаются один раз в сутки, например,
фторхинолоны, такие как левофлоксацин.
Лечение хронического небактериального простатита. Несмотря на отсутствие
высеянных бактерий, антибактериальная терапия воспалительного СХТБ является чаще
рекомендуемым методом лечения.
Основанием для назначения антибактериальных препаратов является:
• вероятная роль криптогенных (труднокультивируемых) микроорганизмов в этиоло¬
гии хронического небактериального простатита и высокая частота их обнаружения
у этой категории пациентов;
• антибактериальная терапия приносит облегчение пациентам с СХТБ.
Антибактериальная терапия хронического небактериального простатита (воспали¬
тельного СХТБ) назначается по следующей схеме:
• антибактериальная терапия фторхинолонами, доксициклином в течение 2 недель;
• затем проводится повторное обследование и при положительной динамике (умень¬
шении болевого синдрома) — продолжение приема антибиотиков общей продол¬
жительностью до 4 недель.
Невоспалительный СХТБ. До сих пор нет единого мнения о роли антибактериальной те¬
рапии в лечении пациентов с этой формой простатита.
Асимптомный простатит. Такие пациенты не нуждаются в лечении, несмотря на лабо¬
раторные, цитологические или гистологические признаки воспаления.
Лечение пациентов этой категории проводится по определенным показаниям:
• бесплодие;
• выявление при микробиологическом обследовании патогенных микроорганизмов;
• при повышенном уровне ПСА и положительных результатах микробиологического
обследования (перед определением показаний к биопсии предстательной железы);
• перед оперативным лечением на предстательной железе.
Для этого используются те же антибактериальные препараты, что и для лечения хрони¬
ческого бактериального простатита. Кроме антибиотиков, для лечения пациентов с про¬
статитом любого генеза используются и препараты других групп. Более того, в случае
с абактериальными формами простатитов эти препараты имеют первостепенное значе¬
ние по сравнению с антибиотиками.
Альфа-адреноблокаторы
Для пациентов с явлениями простатита характерны значительные нарушения уродина-
мики: повышение давления закрытия уретры, снижение максимальной и средней ско¬
рости потока мочи, неполное раскрытие шейки мочевого пузыря при мочеиспускании
с повышенным тонусом уретры, сужением ее на уровне внутреннего сфинктера. Все это
204
• ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
создает основания для применения альфа-адреноблокаторов (тамсулозин, силодозин,
альфузозин, доксазозин, теразозин) в терапии всех форм хронического простатита. Ре¬
комендуется длительное применение альфа-адреноблокаторов сроком не менее 3 ме¬
сяцев, даже после достижения клинического эффекта.
Нестероидные противовоспалительные препараты
Благодаря торможению воспалительного процесса и анальгезирующему и противоотеч-
ному эффекту терапия СХТБ (воспалительной и невоспалительной) может быть полезной
как симптоматическая и патогенетическая. Учитывая потенциальную возможность раз¬
вития побочных эффектов, продолжительность лечения не должна превышать 4 недели.
Фитотерапия
Данный вид медикаментозного лечения широко используется в терапии хронического
простатита. Экстракт плодов карликовой пальмы (Serenoa repens), кроме ингибирования
активности 5-альфа-редуктазы и ароматазы, снижает образование медиаторов воспале¬
ния — лейкотриенов и простагландинов — за счет уменьшения активности фосфолипазы
А2, липооксигеназы и циклооксигеназы. На уровне органа-мишени — предстательной же¬
лезы — оказывает противовоспалительное и вазопротекторное действие, уменьшая отек
за счет ингибирования повышенной капиллярной проницаемости. Препарат из коры афри¬
канской сливы (Рудепит africanum) при клиническом применении оказывает противовос¬
палительное и противоотечное действие и снижает пролиферацию клеток предстательной
железы. Еще одним препаратом, полученным из природного сырья, является простатилен
(изготовлен из ткани предстательной железы крупного рогатого скота), который оказывает
противовоспалительное, противоотечное действие, улучшает микроциркуляцию в железе.
Физиотерапия
В лечении хронического простатита широко используются физиотерапевтические ме¬
тоды воздействия. Многие физические факторы в различных методиках входят в состав
комплексной терапии. С противовоспалительной, антиконгестивной целью, для коррек¬
ции иммунных расстройств, а также для повышения эффективности антибактериальной
терапии активно используются как традиционные методы физиотерапевтического воз¬
действия (пальцевой массаж предстательной железы, микроклизмы с лекарственными
средствами или травяными отварами, теплые сидячие ванны), так и методы аппаратной
физиотерапии: магнитотерапия, электростимуляция предстательной железы, низкоинтен¬
сивное лазерное излучение. Каждый из факторов, как правило, влияет местно на предста¬
тельную железу (уретрально, ректально, чрескожно), обладает подавляющим действием
на отдельные звенья патогенеза хронического простатита, в связи с чем можно применять
одновременно несколько физиотерапевтических факторов.
Магнитотерапия оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие,
восстанавливает кровообращение, нормализует течение окислительно-восстановитель¬
ных и тканевых ферментативных процессов, создает условия для эффективного действия
антибиотиков на воспалительный процесс. Применяется как чрескожно, так и ректально.
Электростимуляция. Данный вид физиотерапевтического воздействия улучшает
микроциркуляцию, повышает тонус гладкой мускулатуры предстательной железы, вос¬
станавливает ее эвакуаторную, секреторную функцию, а также улучшает половую функ¬
цию больных хроническим простатитом.
205
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
Низкоинтенсивное лазерное излучение обладает выраженным противовоспалительным
действием, стимулирует общий и местный иммунитет, улучшает микроциркуляцию в очаге
воспаления, влияет на проницаемость сосудистой стенки, оказывает анальгетический и бак¬
териостатический эффект. Используется промежностное и трансректальное облучение.
Массаж предстательной железы используется для лечения хронического простатита
с XIX века, однако до сих пор нет единого взгляда на место этого метода лечения. Посколь¬
ку массаж проявляет высокую клиническую эффективность, уменьшает отек, вызывает
выделение секрета из желез предстательной железы, повышает микроциркуляцию, то¬
низирует мышечную структуру предстательной железы, этот метод рекомендуется при¬
менять достаточно широко. Массаж предстательной железы желательно делать 3 раза
в неделю, вместе с динамическим микробиологическим исследованием и применением
антибиотиков широкого спектра действия.
Показаниями к выполнению
массажа является:
Противопоказания к массажу
предстательной железы:
• хронический простатит;
• СХТБ;
• асимптомный простатит (при
проведении лечения);
• необходимость получения секрета
предстательной железы для
диагностических целей.
• острый бактериальный простатит;
• хронический простатит в сочетании
с раком предстательной железы или
ее гиперплазией;
• камни предстательной железы;
• настоящие кисты предстательной
железы;
• затруднение мочеиспускания с наличием
остаточной мочи.
К медикаментозным или аппаратным методам, которые также используются в лечении,
но имеют меньший эффект, относятся анальгетики, миорелаксанты, иммуностимуляторы,
психотерапия, аутотреннинг, ингибиторы а-редуктазы, инструментальные методы (TUMT,
TUNA, Laser), аллопуринол (для снижения уровня мочевой кислоты в моче), антихолинер-
гические препараты и спазмолитики.
При санаторно-курортном лечении больных хроническим простатитом применяют
ректальные грязевые тампоны, грязевые и озокеритовые «трусы», микроклизмы с мине¬
ральной водой, минеральные ванны и др. Введение лечебной грязи в ампулу прямой киш¬
ки вызывает резкую гиперемию не только ее слизистой оболочки, но и ткани предстатель¬
ной железы и семенных пузырьков. При этом повышается микроциркуляция тканей и их
секреторная активность. Популярными курортами для лечения больных хроническим
простатитом являются Саки, Куяльник, Трускавец, Моршин, Соленый Лиман и др.
Большое значение в коррекции хронического простатита имеет как лечение, так и про¬
филактика обострений, к которому можно отнести изменение образа жизни, в частности
уменьшение гиподинамии, включение упражнений для мышц промежности, своевремен¬
ное мочеиспускание, регулярная половая жизнь.
Уретрит
Уретрит — это воспаление слизистой оболочки мочеиспускательного канала.
206
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
ГЛАВА 5
Этиология и патогенез. Возникновение болезни обусловлено инфекционными фак¬
торами. Возбудителями уретрита является N. gonorrhoeae, Ch. trachomatis, Mycoplasma
genitalium, T. vaginalis и другие микроорганизмы. Частота выделения отдельных видов
микроорганизмов варьирует в различных популяциях пациентов. Mycoplasma hominis,
вероятно, не вызывает уретрит, a Ureaplasma urealyticum является редкой причиной это¬
го заболевания. В большинстве случаев наличие микоплазм или уреаплазм бессимптом¬
ное. У мужчин риск заражения гонореей в течение одного эпизода общения с инфици¬
рованной партнершей составляет около 17-20 %. Этот риск возрастает вместе с числом
половых контактов. Необрезанные мужчины могут быть более подвержены заражению
гонореей. Гонококки передаются не только вагинальным путем, но и при оральном сексе.
Инкубационный период колеблется от 3 до 10 дней, но исключения очень распростране¬
ны. Например, некоторые штаммы микроорганизмов вызывают симптомы в период до 12
часов {в частности, гонококки), другие штаммы могут проявиться через 3 месяца. В пато¬
генезе неспецифических уретритов значительную роль играет состояние макроорганиз¬
ма. Причинами возникновения неспецифического уретрита могут быть и травматические
повреждения, в том числе катетеризация, бужирование, эндоскопические манипуляции.
Кроме того, он может развиваться на фоне общих инфекционных заболеваний, наруше¬
ний обмена веществ, конгестивных явлений, а также вызываться аллергическими факто¬
рами.
Возбудители инфекции, находясь на поверхности или внутри эпителиальных клеток
(N. gonorrhoeae, Ch. trachomatis), вызывают развитие пиогенной инфекции.
Хламидии и гонококки затем проникают в вышележащие отделы мочеполового тракта
и вызывают эпидидимит у мужчин и цервицит, эндометрит или сальпингит у женщин. По¬
следние данные позволяют предположить, что М. genitalium также может быть причиной
воспалительных процессов малого таза у женщин.
Бактериальный уретрит вызывается различными бактериями — стафилококками,
стрептококками, кишечной палочкой, энтерококками и другими условно-патогенными
микроорганизмами. Возбудители проникают в слизистую оболочку мочеиспускательного
канала гематогенным или уриногенным путем при заболеваниях почек, мочевого пузыря,
при баланопостите. Банальная микрофлора, в свою очередь, может способствовать на¬
чалу специфического уретрита.
Классификация. Все уретриты можно разделить на две большие группы: инфекцион¬
ные и неинфекционные.
Инфекционные:
Неинфекционные:
Специфические: Неспецифические:
• гонорейные; • бактериальные;
• туберкулезные; • хламидийные;
• трихомонади ые. | • вирусные;
• аллергические;
• обменные;
• травматические;
• конгестивные.
■ микотические
(кандидозные).
Существует также деление уретрита на гонококковый и негонококковый (неспецифиче¬
ский). В странах Центральной Европы неспецифический уретрит встречается гораздо
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
чаще, чем гонококковый. Существует корреляция между частотой промискуитета, низким
социально-экономическим уровнем жизни и частотой ЗППП.
Клиническая картина. Для острого уретрита характерны слизисто-гнойные или
гнойные обильные выделения из уретры, гиперемия и отек губок уретры. Резко выра¬
жены нарушения: жжение, зуд, рези по ходу мочеиспускательного канала, особенно при
мочеиспускании, дизурия. Для неспецифического негонорейного уретрита выделения
из уретры могут быть часто скудными, даже в остром периоде, или отмечается только
зуд уретры. Клиническая картина латентного и хронического уретрита подобная, но вы¬
ражена в меньшей степени. Выделения незначительные или могут совершенно отсут¬
ствовать.
Диагностика. Для диагностики уретритов используют:
1. Микроскопическое и бактериоскопическое исследование соскобов из уретры (на¬
тивных и окрашенных по Граму или Романовскому - Гимзе), которое позволяет про¬
вести количественную и качественную оценку клеточных элементов (лейкоцитов,
эпителия), а также выявить наличие микроорганизмов. Обнаружение в окрашенных
по Граму выделениях или мазке из уретры > 5 лейкоцитов в поле зрения при микро¬
скопии указывает на уретрит, а выявление внутриклеточно расположенных гонокок¬
ков (в виде грамотрицательных диплококков), трихомонад или других микроорга¬
низмов — на этиологический фактор.
2. Бактериологическое исследование (посев на питательные среды) позволяет
идентифицировать микробные организмы, оценить их чувствительность к анти¬
бактериальным препаратам.
3. Исследование методом ИФА, МФА и ПЦР (для исключения хламидийной, уреаплаз-
менной, вирусной и других инфекций).
4. Трехстаканная проба мочи, анализ сока предстательной железы.
В трехстаканной пробе мочи выявляются изменения в первой порции, которые харак¬
теризуются повышенным количеством лейкоцитов. При осложнении уретрита простати¬
том выявляются характерные изменения в анализе простатического сока. Все диагности¬
ческие процедуры можно разделить на обязательные и факультативные.
Лечение острого гонококкового уретрита. Основным методом лечения является
назначение цефалоспориновых антибиотиков или спектиномицина в условиях кожно-ве¬
нерологического диспансера.
Обязательные меры:
Факультативные меры:
• сбор жалоб и анамнеза;
• трехстаканная проба мочи;
• микроскопические
и бактериоскопическое исследования;
• бактериологические исследования;
• ПЦР.
1_
• ИФА или МФА;
• анализ простатического сока.
ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
Препараты первой линии:
Альтернативные препараты:
• цефиксим перорально в дозе
400 мг однократно или 400 мг в виде
суспензии (200 мг/5 мл);
• цефтриаксон внутримышечно
(с местным анестетиком) в дозе 1 г
однократно.
• ципрофлоксацин перорально в дозе
500 мг однократно;
• офлоксацин перорально в дозе
400 мг однократно;
• левофлоксацин перорально в дозе
250 мг однократно.
В результате постоянного роста числа штаммов N. gonorrhoeae, резистентных к фторхи-
нолонам, этот класс антибиотиков больше не рекомендуется для лечения гонореи в США.
Поскольку гонорея часто сочетается схламидийной инфекцией, целесообразно одновре¬
менно проводить активную антихламидийную терапию.
Осложнения. Чаще всего возникают такие осложнения, как баланопостит, кавернит,
эпидидимит, орхит, простатит, везикулит, колликулит, синдром Рейтера. К поздним ослож¬
нениям уретритов относят стриктуру мочеиспускательного канала.
Лечение острого неспецифического уретрита. Считается, что доксициклин
(100 мг 2 раза в день — 7-10 дней) обладает наибольшей эффективностью при лече¬
нии неспецифических уретритов, однако инфицирование М. genitalium лучше поддается
терапии азитромицином (1 г раз в 7 дней трижды). Еще один препарат из группы ма¬
кролидов — джозамицин (500 мг 3 раза в сутки — 7 дней) дает хорошие клинические
результаты. Эффективным является и назначение фторхинолонов, особенно в случае
присоединения бактериальной флоры. Поскольку беременным женщинам противо¬
показаны доксициклин и фторхинолоны, то помимо макролидов можно применять
амоксициллин в дозе 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. При инфекции, вызванной
Т. vaginalis, назначается метронидазол (500 мг 3 раза в день 10 дней). Как и при других
ЗППП, необходимо одновременно лечить обоих половых партнеров. Пациентов нужно
проинформировать о необходимости полового воздержания в течение одной недели
после начала терапии, что обеспечит исчезновение симптомов и адекватное лечение
их половых партнеров.
Общие подходы к лечению хронических неспецифических уретритов. При ле¬
чении хронических неспецифических уретритов прием антибактериальных средств соче¬
тают с приемом препаратов, потенцирующих их действие. Назначаются биостимуляторы,
противовоспалительные средства, иммуномодуляторы, поливитамины и т.п. Местное ле¬
чение — инстилляции уретры — противопоказано при остром воспалительном процес¬
се в уретре. Контрольное обследование после лечения: осмотр, микроскопия соскобов
из уретры или бактериологическое исследование первой порции мочи через 7-10 суток.
Эпидидимит, орхиэпидидимит
Эпидидимит — воспаление придатка яичка, которое классифицируется как острый или
хронический процесс.
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
Острый эпидидимит — это клинический синдром, который включает боль, отек
и воспаление придатка яичка и длится менее б недель. Его следует отличать от хрониче¬
ского эпидидимита, который включает в себя длительные боли в придатке яичка и, как
правило, без отека. Осложнения острого эпидидимита включают формирование абсцес¬
са, инфаркта яичек, хроническую боль и бесплодие. Нередко в воспалительный процесс
вовлекается и яичко — возникает орхиэпидидимит. Эпидидимит чаще бывает односто¬
ронним и протекает с относительно острым началом.
У 15 % пациентов с острым эпидидимитом развивается хроническое воспаление, кото¬
рое может привести к блокированию проходимости протоков придатка, а при поражении
яичка — к его атрофии и нарушению сперматогенеза.
Этиология и патогенез. Часто возбудителем заболевания является инфекция, попадаю¬
щая в придаток из мочеиспускательного канала, предстательной железы или мочевого пу¬
зыря. У молодых мужчин он связан с сексуальной активностью и ЗППП у партнерши. У всех
мужчин с эпидидимитом, вызванным возбудителем, передающимся половым путем, в анам¬
незе имеет место половой контакт, который мог быть даже за несколько месяцев до появ¬
ления симптомов заболевания. Большинство случаев у сексуально активных мужчин в воз¬
расте моложе 35 лет вызваны возбудителями, передающимися половым путем (в частности,
С. trachomatis, Т. vaginalis, N. gonorrhoeae), в то время как у старших пациентов эпидидимит
обычно вызван уропатогенами. У гомосексуальных мужчин, практикующих анальный секс,
возбудителем эпидидимита часто являются колиформные бактерии. В 10% наблюдений
воспалению придатка яичка способствует его травма. К факторам, способствующим за¬
болеванию, относятся и половые излишества, мастурбация, длительное нереализованное
возбуждение, прерывание полового акта, переохлаждение, постоянные запоры, геморрой,
то есть факторы, вызывающие застой крови в венах органов малого таза и мошонке.
Орхиэпидидимит также наблюдается при некоторых системных инфекциях, таких как
туберкулез, сифилис, бруцеллез, криптококкоз. Особенно это характерно для пациентов
с иммунным дефицитом. Наиболее распространенный тип орхита — паротитный орхит —
возникает у 20-30 % пациентов в послепубертатном периоде как осложнение эпидемиче¬
ского паротита.
Нередко инфекция проникает в придаток яичка по семявыносящему протоку вслед¬
ствие его антиперистальтических сокращений при наличии воспаления в предстательной
железе, мочеиспускательном канале, при бужировании последнего, длительной катете¬
ризации, повреждении при выполнении инструментальных исследований, аномалии раз¬
вития.
Клиническая картина. Пациент жалуется на резкую боль в соответствующей половине
мошонки, повышение температуры тела до 38-40 °С, озноб. Боль иррадиирует в паховую,
иногда — в поясничную область и крестец, резко усиливается при движениях, заставляет
больных находиться в постели. Острый эпидидимит начинается внезапно, с быстрого уве¬
личения придатка яичка.
При объективном обследовании наблюдается увеличение половины мошонки на сто¬
роне поражения, гиперемия и отек кожи, кожа мошонки растягивается, теряя складча¬
тость, может появиться реактивная водянка оболочек яичка (рис. 5.10).
В начале заболевания воспаление и отек определяются в хвосте придатка, но могут бы¬
стро распространиться на весь придаток и яичко.
210
ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
При пальпации семенного канатика
определяется утолщенный и болезнен¬
ный семявыносящий проток. Если вос¬
палительный процесс распространяется
на яичко, то при пальпации яичко увели¬
ченное, болезненное (как и его придаток),
уплотненное, поверхность его бугристая.
Граница между ним и придатком не опре¬
деляется. Если воспаление переходит
в стадию абсцедирования, появляется
участок флюктуации.
Эхографическая картина острого эпи-
дидимита характеризуется увеличением
всего придатка или отдельных его частей.
Структура последних диффузно одно¬
родная или неоднородная, а эхогенность
снижена. При цветном доплеровском
картировании и энергетическом доп¬
леровском исследовании острое вос¬
паление придатка характеризуется его
гиперваскуляризацией (рис. 5.11).
Острый период заболевания длится
5-7 суток, после чего боль уменьшается,
нормализуется температура тела, умень¬
шается отек мошонки и размер воспали¬
тельного инфильтрата. Однако придаток
яичка остается увеличенным, плотным
и болезненным при пальпации еще в те¬
чение нескольких недель.
Рис. 5.10. Мошонка при остром
орхиэпидидимите
Диагностика. Бактериальная этиология
эпидидимита обычно устанавливается
путем микроскопии окрашенных по Гра¬
му соскобов уретры и выявления грамо-
трицательных бактерий. Наличие в мазке
фагоцитированных грамотрицательных
диплококков, расположенных внутрикле-
точно, характерно для инфекции, вызван¬
ной N. gonorrhoeae. Наличие в мазке толь¬
ко лейкоцитов указывает на негонококко¬
вый уретрит. У большинства таких пациен¬
тов выявляется Ch. trachomatis. Во многих
случаях может проявляться транзиторное снижение количества сперматозоидов и их
антеградной подвижности. Следует помнить, что анализ эякулята проводится только по¬
сле стихания остроты процесса. Азооспермия вследствие полной обструкции обоих при¬
датков является не таким уж редким осложнением. При подозрении на паротитный орхит
Рис. 5.11. Ультрасонограмма при остром
эпидидимите (видно увеличенный придаток
яичка и жидкость в оболочках яичка)
211
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
подтверждением диагноза будет наличие паротита в анамнезе, выявление специфических
IgM в сыворотке крови. Примерно в 20 % случаев паротитного орхита у мужчин в послепу-
бертатном периоде заболевание носит двусторонний характер и сопровождается риском
развития атрофии яичек и азооспермии.
Дифференциальная диагностика. Острый орхиэпидидимит необходимо дифферен¬
цировать с нагноением кисты семенного канатика, ущемлением паховой грыжи, перекру-
том семенного канатика. Приподнятое положение мошонки при остром орхиэпидидими-
те уменьшает боль, а при перекруте семенного канатика боль не уменьшается, а наобо¬
рот — усиливается (симптом Прена).
Неспецифический эпидидимит по клиническим проявлениям и данным объективного
обследования иногда трудно отличить от туберкулеза придатка яичка. Увеличение органа,
очаговые уплотнения, бугристость могут наблюдаться при обоих видах эпидидимита. Чет¬
кообразные изменения семявыносящего протока, появление гнойных свищей мошонки
с одновременным присутствием другого туберкулезного очага в организме, обнаружение
микобактерий туберкулеза в моче или гнойных выделениях из свищей мошонки свиде¬
тельствуют в пользу туберкулезного характера поражения. Изолированное увеличение
яичка возникает при опухолях, а также при бруцеллезном поражении, при котором очень
часто отмечается и водянка оболочек яичка. Иногда дифференциальная диагностика
с опухолью возможна только во время операции с использованием метода срочной био¬
псии и гистологического исследования.
Лечение. При остром эпидидимите в первую очередь пациенту показаны покой, пос¬
тельный режим, применение суспензория. Наиболее эффективными из препаратов явля¬
ются антибиотики. Выбор их зависит от степени проникновения антимикробных препа¬
ратов в ткань яичка и придатка и возможной чувствительности к ним микроорганизмов.
Выбор антибиотика должен проводиться исходя из эмпирического представления о том,
что у молодых сексуально активных мужчин причиной заболевания является обыч¬
но Ch. trachomatis, а у старших мужчин чаще выделяются традиционные уропатогены.
До начала антибиотикотерапии следует взять мазок из уретры и мочу после пальцево¬
го ректального исследования предстательной железы для культурального исследования
и ПЦР-диагностики. До получения результата препаратами выбора являются фторхино-
лоны, которые преимущественно действуют на Ch. trachomatis, N. gonorrhoeae (например,
ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и цефалоспорины), благодаря их широко¬
му спектру активности и высокой степени проникновения в ткани мочеполовой систе¬
мы. При обнаружении в качестве возбудителя Ch. trachomatis терапию также необходимо
продолжать доксициклином по 200 мг в сутки. Длительность лечения должна составлять
минимум 2 недели. В качестве препаратов второй линии и альтернативных препаратов
применяются макролиды. При тяжелом общем состоянии возможно применение дезин-
токсикационной терапии. Поддерживающая терапия включает в себя постельный режим,
приподнятое положение яичек (суспензорий на мошонку), анальгетики и противовос¬
палительные препараты. После уменьшения интенсивности воспалительного процес¬
са используют согревающие компрессы, физиотерапевтические методы (электрофорез
антибиотиков, процедуры с противовоспалительным действием). При эпидидимите, вы¬
званном вузбудителями ЗППП, необходимо также проводить лечение полового партне¬
ра. Если возбудителем являются уропатогены, то для профилактики рецидивов инфекции
212
ГЛАВА 5
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания
УРОЛОГИЯ
следует провести тщательное обследование с целью выявления нарушений мочеиспуска¬
ния. Хронический эпидидимит развивается обычно после острого или проявлений ре¬
цидивирующего эпидидимита. Для него характерны рубцевание и уплотнение придатка.
Придаток пальпируется в виде твердого, увеличенного и безболезненного образования.
Часто такие остаточные явления острого эпидидимита не вызывают жалоб и не требуют
дальнейшего лечения. Затруднение оттока спермы из придатка может привести к обра¬
зованию кисты последнего. При двустороннем хроническом эпидидимите, в результате
диффузного рубцевания и окклюзии канальцев яичка, развивается бесплодие.
Хирургическое лечение применяется редко, только при запущенных случаях заболева¬
ния с развитием абсцедирования и деструкции ткани яичка. При появлении флюктуации
абсцесс надо вскрыть. Комплексное лечение больных острым неспецифическим эпидиди-
митом и эпидидимоорхитом с ранним оперативным вмешательством и одновременным
назначением современных противовоспалительных препаратов и иммунных стимулято¬
ров ведет к быстрому купированию воспалительного процесса у большинства больных,
по сравнению с консервативным лечением. Наиболее приемлемой должна быть «актив¬
но-выжидательная» тактика, которая заключается в попытках сохранить орган, даже не¬
большой участок жизнеспособной паренхимы, особенно у молодых людей, и двусторон¬
нем процессе, с активно-радикальной тактикой у больных пожилого и старческого воз¬
раста и сопутствующей отягощающей патологией (сахарный диабет, тяжелые нарушения
сердечно-сосудистой системы, почечная недостаточность и др.). При этом тактика должна
быть дифференцированной: в серозной стадии — консервативная терапия, в диффузно¬
гнойной — органосохраняющее оперативное лечение (вскрытие белковой оболочки яич¬
ка с целью декомпрессии и дренирования), в гнойно-деструктивную — эпидидимэктомия
или геми кастрация.
Прогноз. Течение неспецифического острого эпидидимита обычно благоприятное. Тем¬
пература тела снижается, боль исчезает в течение нескольких дней. Однако иногда после
воспаления остается плотный узел — рубец, который блокирует пути оттока семенной
жидкости, что может вызвать бесплодие.
Кавернит
Кавернит — воспаление пещеристых тел полового члена. Возникает как осложнение
простатита, гонореи, закрытой травмы полового члена, острого уретрита, а также инфек¬
ционных заболеваний. Кавернит бывает одно- и двусторонним. При каверните в одном
из пещеристых тел образуется воспалительный инфильтрат, что проявляется появлением
болезненного уплотнения в половом члене.
Этиология и патогенез. Кавернит нередко развивается после простатэктомии, ког¬
да длительное время в мочеиспускательном канале находятся постоянный катетер или
дренажные трубки. Кроме кавернита, у таких больных возникают эпидидимит, орхиэпи-
дидимит, уретрит. Различают острый и хронический, ограниченный и разлитой кавернит.
Острый кавернит проявляется болью в половом члене, повышением температуры тела,
ознобом, затруднением мочеиспускания из-за постоянной эрекции, не связанной с сексу¬
альным возбуждением.
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
Клиническая картина. Заболевание начинается остро, внезапно. Половой член набух¬
ший, гиперемированный, в кавернозных телах пальпируется инфильтрат, иногда с участ¬
ками размягчения. При несвоевременном или недостаточном лечении инфильтрат пре¬
вращается в абсцесс. Одновременно у больного появляются общие симптомы воспали¬
тельного заболевания — головная боль, озноб, слабость, повышение температуры тела.
Ограниченный кавернит локализуется в основном в кавернозных телах мочеиспускатель¬
ного канала. Иногда затрудняется мочеиспускание. При пальпации в пещеристых телах
определяется болезненный инфильтрат.
Если не проводится никаких лечебных мероприятий, инфильтрат может нагноиться.
В этом случае образуется абсцесс кавернозного тела, который быстро прорывает в про¬
свет мочеиспускательного канала. Впоследствии на месте абсцесса разрастается рубцо¬
вая ткань, и это приводит к искривлению полового члена при эрекции, что создает силь¬
ные неудобства или вообще делает невозможным половой акт.
Лечение. Проводится обязательно в стационаре из-за опасности развития описанных
осложнений. Проводится лечение основного заболевания, приведшего к развитию кавер-
нита, курс антибактериальной терапии, которую в первые сутки сочетают с холодными
компрессами, а потом — с тепловыми процедурами, УВЧ, электрофорезом, ультразвуком,
диадинамофорезом калия йодида или гидрокортизона и рассасывающими средствами.
Если развился абсцесс кавернозного тела, его вскрывают и дренируют. При своевремен¬
ном лечении получают хороший эффект. Противосклеротическую терапию необходимо
применять после стихания острого процесса.
Прогноз при своевременной интенсивной терапии благоприятный, при абсцедиро¬
вании нарушается половая функция. Хронический кавернит может быть осложнением
хронического уретрита или результатом неправильного или недостаточного лечения
острого кавернита. Заболевание проявляется нерезкими болями в половом члене, за¬
меной эластической ткани на фиброзную, что проявляется наличием в половом члене
локального участка уплотнения и эректильной дисфункцией. При повышении плотно¬
сти такого образования развивается фиброзная индурация полового члена (болезнь
Пейрони). Лечение хронического кавернита принципиально такое же, как и острого,
но без антибактериальных препаратов, с лечением эректильной дисфункции или болез¬
ни Пейрони.
5.2. Туберкулез мочевой и мужской половой систем
Туберкулез — специфическое инфекционное заболевание, обусловленное воспалени¬
ем, вызванным микобактерией туберкулеза (палочка Коха). Туберкулезному поражению
могут подвергаться все без исключения ткани и органы человека. Поскольку инфициро¬
вание туберкулезом возникает воздушно-капельным путем через легкие, заболевание
делится на легочные и внелегочные формы. К последним относят туберкулез любых ло¬
кализаций, за исключением легких, в том числе и туберкулез мочеполовой системы. Ту¬
беркулез мочеполовой системы преобладает в структуре заболеваемости туберкулезом
внелегочных локализаций. Настоящая заболеваемость туберкулезом мочеполовой систе¬
214
ГЛАВА 5
5.2. Туберкулез мочевой и мужской половой систем
УРОЛОГИЯ
мы значительно превышает регистрируемую, что объясняется сложностью диагностики,
существованием малосимптомных стертых форм.
Этиология и патогенез. Возбудитель туберкулеза относится к порядку Actinomycetales,
семейства Mycobacteriaceae, рода Mycobacterium. Это полиморфные палочки, обладающие
устойчивостью к кислотам, щелочам и спирту. Туберкулез у людей чаще вызывает вид
М. tuberculosis. Инфицирование людей микобактериями бычьего вида (М. bovis) возникает
обычно при употреблении в пищу сырого молока от больных животных. Изменчивость
возбудителя туберкулеза установлена давно, однако особенно актуальным этот вопрос
стал теперь, в связи со значительным повышением резистентности к противотуберкулез¬
ному лечению, широким и длительным применением антибактериальных препаратов.
Изменчивость среды паразитирования ведет к появлению у микобактерий приспособи¬
тельных реакций, изменениям их метаболизма, повышению частоты мутаций и генетиче¬
ских рекомбинаций, возрастает роль селективных факторов. Особое значение отводится
L-вариантам микобактерий в связи с возможностью их длительного персистирования
в организме человека.
У микобактерий туберкулеза наблюдается появление устойчивости ко всем приме¬
няемым антибиотикам и химиотерапевтическим препаратам. Возможны первичная ле¬
карственная устойчивость культур, которая существует у 3-15% штаммов, и вторичное
ее появление в процессе антибактериальной терапии. Механизмы возникновения рези¬
стентности разные и недостаточно изучены. Возможно одновременное существование
в организме больного как чувствительных, так и устойчивых бактерий. Возникновение
лекарственной устойчивости является одной из основных причин неудач терапии. Воз¬
можно также формирование у микобактерий медикаментозной резистентности, что ведет
к прогрессированию процесса.
Поражение туберкулезом органов мочеполовой системы является вторичным. Мико¬
бактерии попадают в почки, предстательную железу или яички гематогенно из первичного
очага, расположенного чаще в легких. Вероятным сроком инфицирования почки следует
считать период образования «первичного комплекса» с последующим латентным течением
процесса, а не как осложнение легочного процесса, который распространился гематогенно.
Развитие туберкулезного воспаления в мочеполовых путях раньше почки невозможно.
Принесенная с током крови туберкулезная инфекция может вызвать первые специфиче¬
ские изменения только в органах с достаточным питанием, паренхиматозных, то есть —
почке, предстательной железе, придатке яичка. На сегодня теории лимфогенного, контакт¬
ного распространения туберкулеза отвергнуты. Что касается уриногенного пути инфици¬
рования, доказано, что специфическое поражение мочевых путей может возникать только
по ходу мочеточника с больной почки, а восходящее инфицирование контралатеральной
почки из пораженного мочевого пузыря невозможно.
Туберкулез почек — процесс односторонний, то есть возникает поражение только од¬
ной почки. И даже если регистрируются двусторонние патологические изменения, то с од¬
ной стороны они всегда выражены гораздо больше, чем с другой.
Иммунитет к туберкулезу приобретенный и формируется в ответ на проникновение
в организм микобактерий в процессе инфекции или вакцинации. Он проявляется через
4-8 недель после проникновения микробов.
Ведущим общим фактором патогенеза туберкулеза считаются условия неблагоприятно¬
го воздействия внешней среды, что снижает резистентность организма и выводит тубер¬
215
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
кулез в ряд социальных заболеваний. К таким условиям относятся голод, тяжелый физиче¬
ский труд, неудовлетворительные бытовые условия.
Наиболее значительным патогенетическим фактором являются нарушения микроцир¬
куляции, которые следуют за обструкцией бактериальным эмболом мелких сосудов почки.
Внедренные при этом во внутреннюю зону мозгового слоя почки микобактерии получают
благоприятные условия для фиксации в тканях и размножения. В отличие от первичных
метастатических поражений в корковой зоне, которые при эффективном функциониро¬
вании иммунокомпетентных систем подвергаются рубцеванию, специфические воспали¬
тельные инфильтраты в области верхушек пирамид прогрессируют. Указанные изменения
соответствуют начальной форме нефротуберкулеза, которая определяется как туберку¬
лез почечной паренхимы. Дальнейшее развитие специфического воспалительного про¬
цесса зависит от многих факторов, прежде всего — патогенности микобактерий, попав¬
ших в паренхиму.
Важным этапом в развитии специфического воспалительного поражения почки явля¬
ется переход туберкулезного процесса на мочевые пути. Возникая первоначально в под¬
слизистом слое лоханки и мочеточника, бугорки изъязвляются и рубцуются. Стриктуры
мочеточника, буллезный отек его слизистой, педункулит и периуретерит ведут к наруше¬
нию уродинамики. В условиях повышенного внутрилоханочного давления создаются бла¬
гоприятные условия для распространения туберкулезной инфекции путем лоханочно-по¬
чечных рефлюксов.
Туберкулез мочевого пузыря всегда вторичен по отношению к поражению почки и мо¬
четочника. Распространение туберкулезной инфекции в подслизистую зону стенки пузы¬
ря осуществляется лимфогенным путем. В начальных стадиях туберкулезного поражения
бугорковые высыпания локализированы вокруг устья мочеточника на стороне больной
почки. В дальнейшем бугорки изъязвляются. При распространении воспалительного про¬
цесса возникают язвенные поражения верхней и боковой стенок пузыря, уменьшается
его емкость, что сначала обусловлено хроническим гипертонусом детрузора, а затем его
склеротическим перерождением. Закономерным следствием таких изменений является
возникновение двусторонних пузырно-мочеточниковых рефлюксов, ведущих к прогрес¬
сированию пиелонефрита и почечной недостаточности.
Патоморфология. Туберкулез, как и другие микобактериозы, относится к группе гра¬
нулематозных болезней, основным тканевым проявлением является развитие гранулемы.
Туберкулезное воспаление относится к хроническим формам и является длительной тка¬
невой реакцией на патогенный агент. Основной клеткой гранулемы является макрофаг.
В гранулеме макрофаги, которые накапливаются, трансформируются в эпителиоидные
клетки. Слияние последних ведет к появлению гигантских многоядерных клеток Пирого¬
ва - Лангханса с периферическим подковообразным расположением ядер. В состав гра¬
нулемы входят также различного типа лимфоциты.
Известны следующие патологоанатомические формы гематогенного туберкулеза по¬
чек: милиарный, очаговый, кавернозный туберкулез, казеозный пионефроз и туберкулез¬
ный инфаркт. В рубрику «отдаленные последствия туберкулеза мочеполовых органов»
относят отграниченные туберкулезные очаги, потерявшие активность, кальцинаты, со¬
стояния после оперативных вмешательств, изменения, связанные с чрезмерным фибро-
зированием и его последствиями, неспецифические заболевания на фоне «вылеченного»
туберкулеза (пиелонефрит, мочекаменная болезнь и др.), пролиферативные изменения
216
ГЛАВА 5
5.2. Туберкулез мочевой и мужской половой систем
УРОЛОГИЯ
эпителия мочевых путей. К редким формам туберкулеза почек относят их милиарное по¬
ражение с чрезмерным фиброзированием — туберкулезный нефрит.
Туберкулезное поражение мочеточника, которое выявляется у половины больных ка¬
вернозным туберкулезом почек, бывает милиарным, инфильтративно-язвенным и казе¬
озным. В зависимости от вовлечения в процесс стенки мочеточника возможно выделение
эндо-, мезо-, пери- и пануретерита.
Поражение туберкулезом мочевого пузыря подобно поражению мочеточника. Специ¬
фическое поражение мочеточника и мочевого пузыря может осложняться и присоедине¬
нием вторичной инфекции, следствием чего является развитие необратимых склероти¬
ческих изменений с нарушением функции органа. Так, стеноз мочеточника ведет к стазу
мочи в чашечно-лоханочной системе почки, повышению внутрилоханочного давления
и в результате — к атрофии почечной паренхимы с развитием почечной недостаточности.
Следствием является гибель почки от гидронефротической трансформации, пионефроза
или нефросклероза.
Туберкулез мужских половых органов встречается в виде милиарных, очаговых или оча¬
гово-деструктивных и свищевых форм.
Туберкулезный орхит связан с поражением яичка. Морфологически, в зависимости от
преимущественной локализации туберкулезных гранулем, различают интраканалику-
лярный и интерстициальный варианты. Прогрессирование может привести к тотальному
казеозному некрозу ткани яичка, поражению его оболочек и тканей мошонки, образова¬
нию свищей. В результате туберкулезного воспаления яичка наблюдаются рубцовые из¬
менения, макроскопически сходные с гуммозным поражением.
При туберкулезном эпидидимите орган утолщен и уплотнен, макроскопически в его
ткани обнаруживаются сухие беловато-желтоватые очаги с типичной гистологической ха¬
рактеристикой. Воспалительный процесс при прогрессировании чаще переходит на обо¬
лочки яичка (периорхит), ткани мошонки с формированием свищей, развитием бородав¬
чатого туберкулеза кожи, семявыносящих протоков.
Туберкулезный простатит чаще сочетается с туберкулезным эпидидимитом, деференти-
том или туберкулезом почки, но может быть одним из прямых проявлений гематогенного
туберкулеза. Гистологически в тканях органа находят группы сливных в стадии распада гра¬
нулем и очагов, возможно образование каверн. Распространение казеозного некроза может
привести к формированию свищей в уретру, мочевой пузырь, прямую кишку, промежность.
Классификация. С 2006 г. в Украине, согласно приказу Министерства здравоохранения
от 09.06.2006 № 385, действует клиническая классификация туберкулеза, адаптированная
к классификации болезней и другим проблемам, связанных с состоянием здоровья, 10 пе¬
ресмотра ВОЗ 1993 г., но с учетом организационно-тактических и диспансерных характери¬
стик течения заболевания.
Клиническая классификация туберкулеза
I. Тип туберкулезного процесса:
1. Впервые диагностированный туберкулез — ВДТБ (дата диагностирования).
2. Рецидив туберкулеза — РТБ (дата диагностирования).
3. Хронический туберкулез — ХТБ (дата диагностирования).
ГЛАВА 5
5.2. Туберкулез мочевой и мужской половой систем
УРОЛОГИЯ
Клиническая картина. Туберкулез мочеполовой системы считают частым «мистифика¬
тором» среди заболеваний почек и мочевых путей, поскольку клинические проявления его
чрезвычайно многогранны и не имеют патогномоничных признаков. У многих больных не-
фротуберкулез достаточно длительное время имитирует любое хроническое заболевание
почек — хронический пиелонефрит, мочекаменную болезнь, кисты почки, опухоли и т. д. —
а у некоторых больных полностью отсутствуют субъективные симптомы заболевания.
Классическими для уротуберкулеза являются такие симптомы, как учащенное и болез¬
ненное мочеиспускание, тупые боли в области пораженной почки, асептическая пиурия,
стойкая кислая реакция мочи. В последние годы все чаще у фтизиоурологических боль¬
ных отсутствуют некоторые из этих, а иногда и все указанные симптомы. Все реже встре¬
чаются и общие проявления — повышенная утомляемость и истощение.
Клиника урогенитального туберкулеза тесно связана с анатомо-функциональными изме¬
нениями в почках и мочевых путях.
Выделяют общие и местные симптомы туберкулеза мочевой системы. К общим симпто¬
мам относят изменения общего состояния больных, повышение температуры тела и ар¬
териальную гипертензию. Местные симптомы разделяют на субъективные (боли и рас¬
стройства мочеиспускания) и объективные (физикальные признаки, изменения мочи).
Для современной клиники туберкулеза мочевой системы характерно преобладание мест¬
ных симптомов над общими.
Наиболее постоянно наблюдаются изменения в моче — лейкоцитурия, эритроцитурия,
протеинурия, гипоизостенурия, микобактериурия, неспецифическая бактериурия. Среди
этих признаков наиболее вероятной и специфической является туберкулезная микобак¬
териурия. Выявление возбудителя туберкулеза в моче всегда означает туберкулез моче¬
вой системы. Не у всех больных нефротуберкулезом выявляются микобактерии тубер¬
кулеза в моче даже при использовании всех современных средств бактериологического
исследования. В среднем микобактерии туберкулеза выявляются у 50-70 % больных не¬
фротуберкулезом.
При нефротуберкулезе, как и при хроническом пиелонефрите, выделяют три фазы
воспалительного процесса: активную, латентную и ремиссии (или клинического выздо¬
ровления).
При поражении предстательной железы и семенных пузырьков заболевание длитель¬
ное время может протекать бессимптомно или с симптоматикой простатита, гемосперми-
ей, дизурией, болезненной эякуляцией, болями в заднем проходе во время дефекации,
бесплодием. По преимущественной локализации специфического процесса выделяют так
называемые ректальные формы (боли в промежности при дефекации, в области крестца),
цистоуретральные формы (дизурия, болезненная эякуляция, гемоспермия, бесплодие).
При поражении органов мошонки в начале заболевания симптоматика аналогична та¬
ковой при остром эпидидимите или орхиэпидидимите: остро появляется боль в мошонке.
Мошонка гиперемирована, отечна. Яичко и придаток увеличены, при пальпации резко
болезненны.
В дальнейшем на коже мошонки появляется участок флюктуации, на месте которой
образуется кожный свищ с гнойным отделяемым, яичко и его придаток превращаются
в единый плотный, бугристый, безболезненный конгломерат или бугристые уплотнения
сохраняются в придатке яичка.
К казуистическим локализациям полового туберкулеза относят также специфическое
поражение полового члена, семенного канатика и куперовых желез.
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
Диагностика. Диагностика уротуберкулеза затруднена отсутствием у этого заболева¬
ния патогномонических клинических проявлений, часто скрытым или замаскированным
течением. Поэтому необходимо целенаправленное специальное обследование на тубер¬
кулез пациентов, жалующихся на урологические симптомы, при отсутствии убедительных
данных о неспецифических урологических заболеваниях.
Клинические методы исследования. Клиническое обследование пациента начинает¬
ся с опроса: выяснения жалоб, анамнеза данного и перенесенных заболеваний.
Физикальные методы исследования могут иметь определенное значение в нача¬
ле обследования. Если результаты исследования с пальпацией почек и мочевых путей
не патогномоничны для туберкулеза, то в половых органах мужчины могут быть обна¬
ружены изменения (уплотнение и бугристость придатка яичка или яичка с придатком,
гнойные свищи мошонки, уплотнение семявыносящего протока, уплотнение предста¬
тельной железы), которые указывают на туберкулезную этиологию заболевания по¬
ловых органов и на возможность сопутствующего патологического процесса в почке.
Таким образом, клинические методы исследования не позволяют установить диагноз
туберкулеза мочеполовой системы, но могут обнаружить подозрительные признаки за¬
болевания.
Лабораторная диагностика
В распознавании туберкулеза почки наибольшее значение имеет лабораторная диагно¬
стика. Насколько непатогномонична для уротуберкулеза его клиническая симптоматика,
столь типичны признаки этого заболевания, которые проявляются при лабораторных ис¬
следованиях.
Анализы крови. Общий анализ крови может быть использован для оценки активности
специфического воспалительного процесса. При нефротуберкулезе выявляется повы¬
шение СОЭ, лимфопения, моноцитоз, эозинофилия. При нефротуберкулезе лейкоцитоз
встречается редко, независимо от распространенности специфического процесса. На¬
блюдается лимфопения, у 15-20% больных — моноцитоз, что в определенной степени
может отражать активность туберкулезного процесса. Все большее значение придается
исследованию показателей неспецифической и специфической иммунорезистентности
организма. С этой целью определяют содержание сиаловых кислот и С-реактивного бел¬
ка (СРВ), белковые фракции сыворотки крови, показатель повреждаемости нейтрофилов
(ППН), титр противотуберкулезных антител, реакцию бласттрансформации лимфоцитов
(РБТЛ).
При туберкулезе почки характерно уменьшение уровня альбуминов и рост глобулинов
сыворотки крови, особенно а и у-фракций.
Исследование мочи — основной лабораторный метод диагностики уротуберкулеза.
Классическим признаком уротуберкулеза принято считать устойчивую кислую реакцию
мочи, протеинурию, лейкоцитурию, эритроцитурию.
Ранее одним из классических признаков нефротуберкулеза считалась «асептическая
пиурия». В последние годы возрастает удельный вес неспецифической мочевой инфекции
при нефротуберкулезе.
220
ГЛАВА 5
5.2. Туберкулез мочевой и мужской половой систем
УРОЛОГИЯ
Бактериологическая диагностика уротуберкулеза
Поскольку наиболее достоверным и ранним симптомом туберкулеза почки является на¬
личие туберкулезной микобактериурии, для диагностики этого заболевания чрезвычай¬
но важны поиски в моче возбудителя туберкулеза.
На сегодня концепция "физиологической" туберкулезной бактериурии окончательно
отвергнута. Частота посева микобактерий туберкулеза при доказанном нефротуберкуле-
зе варьирует от 26 % до 73 % случаев. Присутствие возбудителя туберкулеза в моче, не бу¬
дучи частым признаком нефротуберкулеза, может считаться наиболее специфическим,
ранним и достоверным его проявлением. Выявление возбудителя туберкулеза в моче яв¬
ляется основанием для установления диагноза даже при отсутствии рентгенологических
и лабораторных данных, указывающих на специфическое воспалительное поражение мо¬
чевых органов.
Микобактерии туберкулеза в моче определяют путем бактериоскопии (микроскопии
осадка), бактериологического исследования и биологической пробы.
Диагностическая эффективность бактериоскопического исследования невелика. Глав¬
ным преимуществом культурального метода выявления микобактерий туберкулеза
является его высокая чувствительность — до 73 %. Существенным недостатком куль¬
турального метода является то, что продолжительность роста культур составляет от 15
до 53 дней, а для определения медикаментозной чувствительности нужно еще 1,5-2 меся¬
ца. Биологическая проба — введение нативной мочи морской свинке с целью заражения
ее туберкулезом и последующим его обнаружением — в последнее время применяется
все реже из-за отсутствия существенных преимуществ перед культуральным методом.
В последние годы появились качественно новые способы диагностики туберкулеза —
на молекулярном уровне. Таковыми стали амплификационные методы выявления ДНК
и РНК микобактерии туберкулеза в биологических субстратах. Наиболее распространен¬
ной в клинической практике является полимеразная цепная реакция (диагностическая
чувствительность и специфичность оцениваются в 90-100 %).
Туберкулинодиагностика. Кожные туберкулиновые пробы являются классическим при¬
мером выявления повышенной чувствительности замедленного типа и широко применя¬
ются в комплексной диагностике уротуберкулеза (внутрикожная проба Манту). Большое
значение для диагностики уротуберкулеза имеют туберкулинопровокационные тесты,
основанные на оценке кожной, общей и очаговой реакции после парентерального вве¬
дения туберкулина.
Патоморфологические исследования. Обнаружение в исследуемых тканях почки, мо¬
чевых путей или половых органов гистологических изменений, которые соответствуют
картине уротуберкулеза, является одним из самых достоверных диагностических призна¬
ков.
Эндоскопические методы исследования. В эту группу входят цистоскопия, хромоци¬
стоскопия, катетеризация мочеточника для исследования мочи, полученной из почеч¬
ной лоханки, или для выполнения ретроградной уретеропиелографии, эндовезикальная
биопсия мочевого пузыря, уретеро- и пиелоскопия, во время которых есть возможность
выполнять диагностические и лечебные манипуляции (биопсия, литотрипсия, стриктуро-
томият.д.).
221
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
Рис. 5.12. Экскреторная урограмма.
Кавернозный туберкулез левой
почки. Туберкулезный микроцист
Рис. 5.13. Экскреторная урограмма.
Поликавернозный туберкулез
единственной функционирующей
правой почки. Стриктуры средней
и нижней третей мочеточника
Рентгенологические исследования. Рентгено¬
логическая диагностика мочеполового туберку¬
леза в настоящее время является одним из ос¬
новных средств. Современный арсенал рентге¬
нологических средств диагностики уротуберку-
леза включает обзорную урографию и томогра¬
фию, экскреторную урографию (рис. 5.12, 5.13),
ретроградную или чрескожную антеградную
пиелографию, нисходящую и восходящую цисто-
графию, почечную ангиографию, рентгенкине-
матографию, радионуклидную ренографию, КТ
(рис. 5.14, 5.15), МРТ. Эти методы используются
комплексно в различных сочетаниях по строгим
показаниям и дополняют друг друга.
В зависимости от локализации и выражен¬
ности процесса выделяют три рентгенологиче¬
ские формы туберкулеза почечной паренхимы.
Туберкулез почечной паренхимы с локализа¬
цией отдельных туберкулезных очагов преиму¬
щественно в корковом слое почки. В этой ситуа¬
ции рентгенологических признаков нет.
Туберкулез почечной паренхимы с локали¬
зацией множественных очагов в кортикальном
слое. Рентгенологическая картина у этих боль¬
ных может имитировать опухоли и кисты, иногда
определяются сдавление и удлинение некото¬
рых чашечек с замедлением эвакуации из них.
При расположении специфических изменений
в юкстамедуллярном отделе почечной паренхи¬
мы отдельные чашечки или их группы деформи¬
руются, удлиняются, принимают четкообразную
форму. У таких больных может наблюдаться при¬
знак ложного выключения одной или нескольких
чашек. В случае обызвествления кортикальных
туберкулезных очагов возникает характерная пи¬
елографическая картина туберкулемы.
При кавернозной форме рентгенологические
изменения полиморфные, характеризуются де¬
формацией чашки и наличием полости в около-
чашечной области.
УЗИ. Ультразвуковое сканирование почек по¬
зволяет судить о состоянии чашечно-лоханоч¬
ной системы, своевременно выявлять сопутству¬
ющие туберкулезу камни почек, очаги обызвест¬
вления, склеротические изменения, каверны
и кистозные образования, а также определять
222
ГЛАВА 5
5.2. Туберкулез мочевой и мужской половой систем
содержание каверн и толщину их стенок. УЗИ
во фтизиоурологической практике целесообраз¬
но использовать как скрининговое исследова¬
ние при выявлении клинически непроявленных
форм заболевания у лиц, относящихся к группам
риска уротуберкулеза.
Лечение. Медикаментозное лечение
Среди комплекса лечебных мероприятий, направ¬
ленных на лечение больных туберкулезом, этио¬
тропная химиотерапия занимает ведущее место. Рис. 5.15. Компьютерная томограм-
Существует 2 группы противотуберкулезных пре- ма — изображение обызвествленной
паратов: 1 группа — наиболее эффективные пре- сморщенной правой почки
параты (рифампицин, изониазид); 2 группа — пре¬
параты средней эффективности (стрептомицин, канамицин, амикацин, флоримицин, пирази-
намид, этамбутол, протионамид, фторхинолоны).
Эффективность химиотерапии зависит от ее продолжительности. В период появления
первых противотуберкулезных препаратов продолжительность лечения была сравни¬
тельно небольшой (1-3 мес.). По мере накопления опыта рекомендованная длительность
постепенно увеличивалась и достигла 12-18 мес.
В последние годы во многих странах апробирована методика контролируемой химио¬
терапии коротким курсом (DOTS), которая показала свою высокую эффективность и по¬
зволила значительно сократить длительность лечения (6-9 мес.) за счет использования
рациональных режимов химиотерапии. В связи с различным состоянием бактериальной
популяции на разных этапах течения болезни в процессе химиотерапии в последние годы
стало принято делить весь период лечения химиопрепаратами на 2 этапа.
Дифференциальная диагностика. Тубер¬
кулез мочевой системы чаще дифференцируют
от ее неспецифических воспалительных забо¬
леваний (пиелонефрит, цистит и др.) и новооб¬
разований. Особенности клинического течения
современного уротуберкулеза, характерные
специфические изменения мужских половых
органов, рентгенологические изменения, неэф¬
фективность ранее проводимой терапии, ди¬
намический фактор, результаты комплексного
обследования, а главное — положительные ре¬
зультаты бактериологического исследования
мочи на МБТ — позволяют правильно провести
дифференциальную,диагностику. При онколо¬
гической настороженности, кроме указанных
методов, важную роль играют ангиография, би¬
опсия и определение атипичных клеток в моче,
в тяжелых случаях выполняют диагностическую
операцию.
Рис. 5.14. Компьютерная томограм¬
ма —левосторонний туберкулезный
пионефроз
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
На первом этапе химиотерапии, когда происходит быстрое размножение МВТ, впер¬
вые выявленным бациллярным больным назначают 4 противотуберкулезных препарата
(изониазид, рифампицин, пиразинамид или стрептомицин, этамбутол). Такая интенсивная
химиотерапия проводится в течение 2 мес., а при сохранении бактериовыделения, под¬
твержденном данными микроскопии мазка, — 3 мес. У впервые выявленных больных
на втором этапе химиотерапии, когда основная масса микобактериальной популяции
уже подавлена, используют 2 препарата (изониазид и рифампицин) в течение 4 мес. еже¬
дневно или через день. Впервые выявленным больным, которые лечились нерегулярно
или прервали лечение, а также больным с рецидивом туберкулеза, в интенсивной фазе
рекомендуется назначение 5 препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стреп¬
томицин, этамбутол) в течение 2 мес., затем в течение еще 1 мес. применяют 4 препарата
(отменяют стрептомицин). Второй этап химиотерапии у этой категории больных рекомен¬
дуется проводить 3-мя противотуберкулезными препаратами в течение последующих
5 мес. ежедневно или через день.
Больным, у которых при первичном исследовании не были обнаружены МБТ, интенсив¬
ный этап химиотерапии можно проводить 3 препаратами (изониазидом, рифампицином,
пиразинамидом) в течение 2 мес., после чего продолжить прием 2 препаратов (изониа-
зида и рифампицина или этамбутола) в течение 4 мес. Больных хроническими формами
туберкулеза следует лечить по индивидуальным схемам химиотерапии с учетом устойчи¬
вости МБТ к препаратам и дальнейшей модификацией режима химиотерапии в случаях
обнаружения вторичной устойчивости к применяемым препаратам. Чаще всего таким
больным, как и больным, у которых обнаружена полирезистентность МБТ, применяют
препараты резерва — канамицин, амикацин, протионамид, этамбутол, а также фторхино-
лоны (офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин).
Хирургическое лечение. Консервативную терапию как самостоятельный метод исполь¬
зуют на ранних стадиях нефротуберкулеза. При кавернозных формах, особенно ослож¬
ненных поражением мочевых путей, основным методом является хирургический. Специ¬
фическую химиотерапию проводят в до- и послеоперационном периодах (с учетом функ¬
циональной способности почек или почки). При нефротуберкулезе применяют следую¬
щие виды операций: 1) органоудаляющие — нефрэктомия, нефроуретерэктомия; 2) орга¬
носохраняющие — кавернотомия, кавернэктомия, резекция почки; 3) реконструктивно¬
восстановительные — уретероцистонеоанастомоз, уретеропиелоанастомоз, уретерока-
ликоанастомоз;4) пластические (кишечная пластика) — уретероинтестиноцистопластика;
5) паллиативные — нефропиелостомия, уретерокутанеостомия.
При туберкулезе наружных половых органов основным методом лечения остается хи¬
рургический, однако применение специфических препаратов позволило снизить хирур¬
гическую активность до 50 % и повлиять на характер и объем оперативных вмешательств.
Виды операций: кавернотомия придатка яичка и яичка, резекция придатка яичка, эпиди-
димэктомия с резекцией яичка, орхиэктомия, кастрация, вазорезекция, операции на се-
мявыносящих путях.
Прогноз. Прогноз зависит от стадии заболевания и распространенности поражения
органов мочевой системы. В ранних стадиях нефротуберкулеза удается добиться выздо¬
ровления многих больных. При выраженных деструктивных формах нефротуберкулеза,
особенно осложненных поражением мочевых путей, несмотря на выполнение оператив-
224
ГЛАВА 5
5.3. Паразитарные заболевания мочевой и мужской половой систем
УРОЛОГИЯ
ных вмешательств (нередко повторных), более 30 % больных остаются устойчивыми ин¬
валидами.
Прогноз в отношении жизни больных туберкулезом половой системы благоприятный.
При двустороннем поражении придатков в большинстве случаев отмечается бесплодие.
Инвалидизация наступает лишь у больных с тяжелыми формами урогенитального тубер¬
кулеза.
5.3. Паразитарные заболевания мочевой
и мужской половой систем
Эхинококкоз почки
Эхинококкоз почки является достаточно редкой формой заболевания: среди всех слу¬
чаев эхинококкоза поражение почки составляет от 1,5 до 5 %. Встречается преимуще¬
ственно в сельской местности в возрасте от 20 до 40 лет. Процесс, как правило, одно¬
сторонний.
Этиология и патогенез. Заболевание обусловлено развитием в почке пузырной и гида¬
тидной стадии ленточного гельминта Taenia echinococcus (рис. 5.16). Зародыши эхинококка
проникают в почку гематогенным и лимфогенным путем и развиваются главным образом
в корковом слое. Источник заражения — домашние животные. От момента заражения
до первых клинических проявлений может пройти несколько лет. При эхинококкозе в поч¬
ке развивается одно- или многокамерная киста с хитиновой оболочкой, из внутреннего
слоя которой растут зародышевые сколексы, обеспечивающие ее эндогенный рост. Киста
вызывает атрофию паренхимы и мо¬
жет прорастать в соседние органы
(печень, селезенка, кишечник). При
прободении кисты в чашку или лохан¬
ку эхинококковая жидкость попадает
в мочевые пути. Нагноение кисты ос¬
ложняется развитием пиелонефрита
и пионефроза.
Клиническая картина. Клиниче¬
ское течение и симптомы эхинокок¬
коза почки обусловлены количеством,
величиной и расположением кист,
характером морфологических из¬
менений, наличием или отсутствием
осложнений. Различают два периода
течения гельминтоза — латентный
и клинических проявлений. Латент¬
Рис. 5.1 б. Ленточный гельминт
Taenia echinococcus
225
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
ный период — от момента внедре¬
ния паразита до первых клиниче¬
ских проявлений. Больные длитель¬
ное время не жалуются и за меди¬
цинской помощью не обращаются.
В период клинических проявлений
отмечается тупая ноющая боль в по¬
яснице, пальпаторно может опре¬
деляться увеличенная болезненная
почка. При открытой кисте наблюда¬
ется почечная колика, дизурия, воз¬
можна пиурия, гематурия.
Диагностика. Основным методом
является внутрикожная аллергиче¬
ская проба с эхинококковым анти¬
геном (проба Кацони), чувствитель¬
ность которой составляет 90%. При
открытой форме эхинококкоза (ки¬
сте) при цистоскопии удается увидеть, как из устья мочеточника пораженной почки выделя¬
ются дочерние пузырьки. На обзорном снимке можно определить увеличенную тень почки
с неровными контурами. Иногда фиксируется кольцевидная тень обызвествленной стенки
эхинококковой кисты.
При выполнении экскреторной урографии или ретроградной пиелографии в случаях закрыто¬
го эхинококкоза почки могут наблюдаться следующие варианты:
• большая тонкая серповидная тень (рис. 5.17, а), располагающаяся преимущественно
латеральнеє почки, иногда эта тень деформирована, содержит пятна (рис. 5.17, б);
• сдавление одной или двух чашек паразитарной кистой, в результате чего на рентге¬
нограмме вокруг одного из полюсов кисты есть серповидная тень (рис. 5.17, в);
• лоханка приобретает форму «пальцев сжатой руки» (рис. 5.17, г) при локализации
кисты в нижнем полюсе почки.
Для открытой формы эхинококкоза почки характерны следующие два вида рентгеноло¬
гической картины:
• на фоне нижней тени выявляются округлые небольшие плотные очертания, напоми¬
нающие гроздья винограда и обусловленные проникновением контрастного веще¬
ства вокруг дочерних пузырьков (рис. 5.17, д);
• наличие тени контрастного вещества в полости кисты с горизонтальным уровнем,
а сверху плотной тени — наличие газа (рис. 5.17, е).
УЗИ и КТ позволяют дифференцировать кисты от опухоли и установить распространен¬
ность патологического процесса.
Дифференциальную диагностику проводят с солитарной кистой и опухолью почки.
Лечение больных почечным эхинококкозом оперативное. Выбор метода оперативного
вмешательства зависит от размеров, состояния и локализации паразитарной кисты, ее за¬
Рис. 5.17. Схематическое изображение различных
видов пиелограмм при почечном эхинококкозе
226
ГЛАВА 5
5.3. Паразитарные заболевания мочевойи мужской половой систем
УРОЛОГИЯ
висимости от окружающих органов и тканей. При расположении кисты в одном из сегмен¬
тов почки рекомендуется органосохраняющая операция (резекция почки вместе с пара¬
зитарной кистой).
Кисту выделяют, эвакуируют ее содержимое. Вводят в полость кисты 2 % раствор фор¬
мальдегида (чтобы уничтожить дочерние пузырьки). Вскрывают кисту и удаляют ее содер¬
жимое вместе с хитиновой оболочкой и дочерними пузырьками. Операцию завершают
иссечением избытка фиброзной капсулы почки и наложением на нее узловатых кетгуто-
вых швов. Если киста нагнаивалась, ее тоже обнажают, отсасывают содержимое, удаляют
хитиновую оболочку и дочерние пузырьки. Образовавшуюся полость обрабатывают 2 %
раствором формальдегида и дренируют. При массивном разрушении почечной паренхи¬
мы и сохраненной функции противоположной почки показана нефрэктомия.
Эхинококкоз клетчатки забрюшинного пространства принадлежит к редким ло¬
кализациям. Лечение заключается в открытой эхинококкэктомии с вырезанием стенок ки¬
сты вместе с окружающими тканями после предварительного освобождения ее полости
от содержимого и обработки стенок 2 % раствором формальдегида. Операцию заверша¬
ют дренированием забрюшинного пространства.
Эхинококкоз околопузырной клетчатки и мочевого пузыря. Первичное пора¬
жение околопузырной клетчатки и мочевого пузыря бывает очень редко и возникает в ре¬
зультате диссеминации из органов брюшной полости или гематогенного заноса личинок
гельминта из сосудов малого таза. Основными признаками патологии является наличие
в моче фрагментов хитиновой оболочки, дочерних пузырьков и эхинококковых крючков,
а также положительная внутрикожная аллергическая проба с эхинококковым антигеном.
При цистоскопии в полости мочевого пузыря обнаруживают округлое выпячивание его
стенки. Слизистая оболочка красного цвета, сосуды расширены. Иногда наблюдается отек
слизистой оболочки с участками кровоизлияния и фиброзных новообразований с темно¬
красными пленками или эрозии. При обызвествлении кисты на обзорном снимке обнару¬
живают кольцевидную тень. На цистограммах определяется деформация мочевого пузы¬
ря, дефект его наполнения.
Лечение эхинококкоза околопузырной клетчатки и мочевого пузыря оперативное — уда¬
ление кисты с резекцией стенки мочевого пузыря или эхинококкэктомия.
Эхинококковые кисты предстательной железы встречаются крайне редко и всег¬
да вторичны. Клинические проявления эхинококкоза предстательной железы обуслов¬
лены количеством и размером кист, характером морфологических изменений, наличием
или отсутствием нагноений. Основным в клинике болезни является постепенно растущая
дизурия. Нередко такие больные длительное время находятся на лечении по поводу хро¬
нического цистита или простатита. С увеличением и нагноением кист появляются затруд¬
нения при мочеиспускании и дефекации (возможна острая задержка мочеиспускания),
боль в низу живота и в промежности.
Диагностика. Цистоскопия имеет ограниченную диагностическую ценность. С помо¬
щью цистографии устанавливают деформацию или дефект наполнения. Наиболее ценны¬
ми методами в распознавании эхинококкоза предстательной железы являются УЗИ и КТ.
Лечение только оперативное. Чаще всего используют чрезпузырный доступ. Над выпячи¬
227
ГЛАВА 5
5.3. Паразитарные заболевания мочевойи мужской половой систем
УРОЛОГИЯ
вид полусферических прозрачных образований желтого цвета без признаков воспаления
окружающей слизистой оболочки. В более поздних стадиях заболевания выявляются ши-
стосомозные инфильтраты (гиперемированные неправильной формы образования в сли¬
зистой оболочке мочевого пузыря) и язвы мочевого пузыря. При хронической инвазии
слизистая оболочка мочевого пузыря бледно-желтая, с бедным сосудистым рисунком
и наличием «песчаных» пятен: это просвечивают через тонкую слизистую оболочку каль¬
цифицированные яйца гельминтов.
На обзорной урограмме наблюдаются контуры участков обызвествления, их интенсив¬
ность зависит от степени концентрации отложенных яиц и фиброза стенки мочевого пу¬
зыря.
Диагноз подтверждается методом непрямой иммунофлуоресценции с антигенами ши-
стосом.
Лечение — консервативное (препаратами трехвалентной сурьмы и тиоксантоновых со¬
единений). Курс лечения — 12 внутривенных инъекций 1 % раствора антимонила — на¬
трия тартрата через день в течение 4 недель. Оперативное лечение — при сужениях мо¬
четочника (уретероцистонеоанастомоз).
Прогноз благоприятный при своевременной специфической терапии.
Профилактика заключается в полном запрете купания в естественных водоемах тропи¬
ческих стран, кипячении питьевой воды.
Филяриатоз
Филяриатозы (филяриозы) — глистные инвазии человека и животных, вызываемые фи-
ляриями — нематодами из семейства Onchocercidae (рис. 5.19). Распространены филяри¬
атозы в тропических странах Африки, Азии, Южной Америки, на островах Тихого океана.
На сегодня инфицировано более 120 миллионов человек, а около 40 миллионов в резуль¬
тате этого заболевания обезображе¬
ны и стали инвалидами.
Этиология и патогенез. Филя-
рии — живородящие гельминты.
Человек, позвоночные животные —
окончательные хозяева, двукрылые
кровососущие насекомые различных
видов — промежуточные хозяева,
они же являются переносчиками па¬
разита. В организме человека зрелые
гельминты паразитируют в лимфати¬
ческих сосудах и узлах, в брыжейке,
забрюшинной клетчатке, в различ¬
ных полостях тела, коже и подкожной
клетчатке. При кровососании насеко¬
мыми микрофилярии с кровью попа¬
дают в его желудок, далее мигрируют Рис. 5.19. Нематода Filarioidea
229
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
в мышцы, где превращаются в инвазионные личинки. Гемолимфой они заносятся в хобо¬
ток насекомого и при кровососании через кожу попадают в организм окончательного
хозяина. Концентрация личинок некоторых видов филярий, циркулирующих в крови, мо¬
жет в течение суток изменяться. В связи с этим выделяют три типа инвазии: периодиче¬
ский — выраженный пик численности приходится на определенное время суток — днем
или ночью; субпериодический — личинки постоянно находятся в крови, но в какое-то
время суток их концентрация возрастает; непериодический (постоянный) — микрофи-
лярии обнаруживаются в крови в любое время в одинаковом количестве. Периодичность
микрофиляриемии обусловлена временем максимальной активности насекомого-пере-
носчика.
В организме человека взрослые филярии паразитируют в лимфатических сосудах и уз¬
лах, личинки (микрофилярии) — в кровеносных сосудах. Чаще поражаются лимфатиче¬
ские пути в участках таза и поясницы.
Филярии приводят к частичной или полной обструкции лимфатических сосудов
и вследствие токсико-аллергенного воздействия вызывают воспаление их стенок и раз¬
витие склеротических изменений. Прогрессирование процесса приводит к нарушению
лимфооттока от наружных половых органов и нижних конечностей, вызывая в дальней¬
шем слоновость.
Клиническая картина. Филяриатоз с поражением мужских половых органов харак¬
теризуется развитием: 1) лимфаденита — поражение паховых лимфатических узлов (са¬
мый ранний, а иногда и единственный симптом заболевания); 2) лимфангоита органов
мошонки, который проявляется интенсивной болью в паховых областях и яичках, лихо¬
радкой, отеком кожи мошонки, фуникулитом, лимфангоитом полового члена, эпидиди-
митом, орхитом, которые протекают остро или хронически; 3) гидроцеле; 4) слоновости
мошонки (рис. 5.20, 5.21). Характерным клиническим признаком филяриатоза является
хилурия.
Диагностика проводится с учетом клиники заболевания. Особое значение имеет вы¬
явление личинок паразита — микрофилярий — в крови, моче, пунктатах и др. Диагноз
определяют на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза
(пребывание в эндемических районах) и обнаружения микрофилярий в мазке и толстой
капле крови, окрашенных по Романовскому - Гимзе, биоптатах кожи, лимфатических уз¬
лов, содержимого гидроцеле. Применяют также иммунологические методы исследования
(реакция пассивной гемагглютинации, реакция связывания комплемента, иммунофер-
ментный анализ и др.). При цистоскопии иногда удается выявить варикозно расширенные
лимфатические сосуды. Лимфография позволяет установить проникновение лимфы в мо¬
чевую систему.
Лечение — консервативное. Назначают препараты диэтилкарбамазина (дитразин, ба-
ноцид, нотезин, гетразан). Местно в мочевой пузырь вводят 2 % раствор серебра ни¬
трата или выполняют электрокоагуляцию в месте утечки лимфы. При больших потерях
лимфы мочевой пузырь удаляют. Оперативное лечение острого филяриозного эпидиди-
мита, орхита и гидроцеле не отличается от такового при непаразитарных аналогичных
заболеваниях. При значительной хилурии из пораженной почки и удовлетворительной
функции противоположной почки применяют нефрэктомию.
230
ГЛАВА 5
5.3. Паразитарные заболевания мочевойи мужской половой систем
УРОЛОГИЯ
Прогноз серьезный из-за возможности
развития элефантиаза, который может при¬
вести к инвалидности. Причиной летальных
исходов могут быть гнойно-септические ос¬
ложнения.
Профилактика — защита людей от уку¬
сов насекомых-переносчиков.
Контрольные задания
1. Какие факторы осложняют течение ин¬
фекции мочевых путей?
2. Составить план лечения больного ге¬
стационным пиелонефритом.
3. Провести дифференциальную диагно¬
стику острого пиелонефрита с острой
пневмонией и острым аппендицитом.
4. Клинико-лабораторные проявления
синдрома системного воспалительно¬
го ответа.
5. Больной 55 лет, жалуется на боль в пра¬
вой половине мошонки, повышение
температуры тела до 38 °С, лихорадку.
Неделю назад проводилась катетери¬
зация мочевого пузыря. Объективно:
при пальпации болезненность, отек
правой половины мошонки, отсут¬
ствие дифференциации между яичком
и придатком. Диагноз?
Ответ. Острый правосторонний ор-
хиэпидидимит.
6. Существуют ли патогномоничные сим¬
птомы нефротуберкулеза?
7. Опишите три рентгенологические
формы туберкулеза паренхимы почки.
8. У больного 67 лет, который на протя¬
жении многих лет страдает хрониче¬
ским циститом, ухудшилось состояние,
что проявляется мочеиспусканием че¬
рез каждые 10-15 минут с выраженны¬
ми болями. При рентгенологическом
исследовании обнаружена правосто¬
ронняя пиелоэктазия с контрастиро¬
Рис. 5.20. Больной со слоновостью
мошонки и нижних конечностей
Рис. 5.21. Ребенок со слоновостью мошонки
231
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 5
Инфекционно-воспалительные заболевания
ванием нижней чашечки, уменьшение объема мочевого пузыря до 40 мл. Какой диа¬
гноз наиболее вероятен?
Ответ. Кавернозная форма туберкулеза правой почки, стриктура правого мочеточ¬
ника, туберкулезный микроцист.
9. Определить характерные признаки эхинококкоза почки на экскреторных урограммах.
10. У больного 19 лет, проживающего в одной из центральноафриканских стран, наблюда¬
ется двусторонний паховый лимфаденит и гидроцеле. Диагноз? План обследования?
Ответ. У больного признаки филяриатоза. Необходимо выполнить микроскопию
мазка крови для выявления микрофилярий, а также провести иммунологические
тесты.
232
Мочекаменная
болезнь (МКБ)
Мочекаменная болезнь (МКБ) — это полиэтиологическое заболевание, связанное с на¬
рушением обмена веществ и сопровождающееся образованием камней в мочевых путях.
Эпидемиология
Распространенность МКБ в Украине занимает второе место после инфекции мочевых
путей среди всех урологических заболеваний. В США распространенность МКБ состав¬
ляет 10-15%. Мужчины болеют МКБ верхних мочевых путей в 2-3 раза чаще, чем жен¬
щины. Средний риск образования камней в течение жизни составляет 5-10%. Ежегодно
заболеваемость МКБ растет. Темпы прироста заболеваемости МКБ составляют 0,16-0,22,
а частота возникновения — 30-45 % от всей урологической патологии. Болеют преимуще¬
ственно люди молодого трудоспособного возраста, заболевание протекает с явлениями
острого и хронического пиелонефрита, частыми рецидивами МКБ (30-80%), что, в свою
очередь, приводит к возникновению почечной недостаточности, инвалидизации и смерт¬
ности больных. В 2010 г. смертность от МКБ в Украине составляла 0,869.
Классификация
Камни мочевых путей классифицируют в зависимости от их размера, локализации, рент¬
ген контрастности (табл. 6.1), этиологии их образования, состава (минералогии), группы
риска развития рецидива МКБ. По размерам камни бывают: до 5 мм, 6-10 мм, 11-20 мм,
> 20 мм. В зависимости от анатомической локализации различают камни (рис. 6.1): верх¬
них, средних или нижних чашек, лоханки, верхней, средней или нижней трети мочеточ¬
ника, мочевого пузыря, уретры. По количеству: одиночные или множественные камни.
По частоте возникновения: первичные, рецидивирующие, резидуальные (остаточные).
По инфицированности: инфицированные, неинфицированные.
Таблица 6.1. Классификация мочевых камней в зависимости от их рентгенконтрастно-
сти и химического состава
Рентгенконтрастные
Дигидрат оксалата кальция
Моногидрат оксалата кальция
Фосфат кальция
Слабоконтрастные Неконтрастные
Фосфат магния-аммония Мочевая кислота
Апатит
Цистин
Урат аммония
Ксантин
2,8-дигидроксиаденин
Индинавир
233
ГЛАВА б
6.1. Камни почек и мочеточников
Классификация коралловидных камней:
I степень: камень почти полностью содержится в почечной лоханке, но имеет отрост¬
ки в сторону чашек;
II степень: отростки камня занимают лоханку и большие чашки;
III степень: камень полностью заполняет почечную лоханку и все чашки, образуя вет¬
ви на уровне малых чашек (рис. 6.2).
Рис. 6.2. Классификация коралловидных камней почки:
а) I степени; б) II степени; в) III степени
их образования является подщелачивание мочи под влиянием хронической инфекции
(уреазопродуцирующие микроорганизмы).
—• 6.1. Камни почек и мочеточников
Эпидемиология
В 2010 г. в Украине распространенность камней почек и мочеточников среди взрослых
составила 754 случая на 100 000 соответствующего населения.
Патогенез камнеобразования
На сегодня существует ряд теорий камнеобразования:
• Матричная теория: ядро камня образуется на основе десквамированного эпителия
вследствие развития воспалительного процесса мочевых путей.
• Коллоидная теория: переход защитных коллоидов из липофильной формы в липо¬
фобную, что способствует патологической кристаллизации.
• Ионная теория: недостаточность протеолиза мочи в условиях измененного pH мочи.
• Теория преципитации и кристаллизации: камни образуются в перенасыщенной моче
при интенсивном процессе кристаллизации.
е
о
о
235
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА б
Мочекаменная болезнь (МКБ)
• Ингибиторная теория: камни образуются в результате нарушения баланса между
ингибиторами и промоутерами, которые поддерживают метастабильность мочи.
Основная причина камнеобразования: нарушение метастабильности мочи и пере¬
насыщение мочи камнеобразующими веществами.
Клиническая картина
Основными симптомами МКБ являются: боль, гематурия, дизурия, отхождение кристал¬
лов мочевых солей или конкрементов. На высоте приступа почечной колики у 50 % па¬
циентов бывает тошнота и рвота. При возникновении пиелонефрита может появиться
лихорадка.
Болевой синдром. Ведущим клиническим симптомом МКБ является боль. В зависимо¬
сти от величины, формы, расположения и степени подвижности камня боль может иметь
различный характер. Если камень почки имеет большие размеры, неподвижный и не на¬
рушает отток мочи, то боли вообще может не быть («немой камень»). Как правило, камень
почки или мочеточника вызывает боль, нередко в виде почечной колики. Частота ее при
нефролитиазе достигает 70 %, а при камнях мочеточников даже чаще — у 90 % и выше.
Острое растяжение полости почки и фиброзной капсулы проявляется в виде болевого
синдрома. Почечная колика возникает внезапно, без видимых причин, днем или ночью,
в покое или при движении. Боль носит нестерпимый характер и локализуется в левой
или правой поясничной области с распространением вниз по ходу мочеточника в под¬
вздошную область, в пах, внутренние поверхности бедра и наружные половые органы.
Продолжительность колики — от нескольких минут до суток и более. Особенно тяжело
переносится почечная колика, вызванная обтурацией камнем просвета мочеточника. При
этом могут возникнуть тошнота, рвота, иногда — анурия. Присоединение инфекции про¬
является повышением температуры тела, ознобом. Вследствие задержки стула и газов по¬
является вздутие живота. Явления пареза кишечника, иррадиация боли, особенно в пахо¬
вую область и наружные половые органы, объясняются связями между ганглиями почек
и брюшной полости, а также нервными связями мочеточников. Верхний отдел мочеточни¬
ка получает иннервацию от ганглиев участка почечного синуса, средний — от семенного,
а тазовый — от гипогастрального сплетения.
Гематурию микроскопически обнаруживают в 75-90% случаев. Она преимущественно
обусловлена форникальным кровотечением. Определенное значение могут иметь механи¬
ческие факторы, связанные с повреждением слизистой лоханки или мочеточника камнями.
Дизурия. У больных с низко расположенными камнями мочеточников, особенно в юк-
ставезикальном и интрамуральном отделах, рефлекторно могут появиться поллакиурия,
ноктурия, дизурия. Дизурия при камнях мочевого пузыря«обусловлена механическим
раздражением слизистой оболочки или вторичным циститом.
Отхождение конкремента с мочой является абсолютным признаком МКБ. Обычно
это происходит вскоре после приступа почечной колики. У некоторых больных бывает
безболезненное отхождение конкрементов.
236
ГЛАВА 6
6.1. Камни почек и мочеточников
УРОЛОГИЯ
Диагностика
Диагноз МКБ ставится на основе специфических симптомов, объективного обследования,
УЗИ, рентгенологических и лабораторных данных.
Физикальное обследование
При обследовании следует обратить внимание на такие факторы:
• продолжительность, характер, локализация боли;
• наличие МКБ в анамнезе;
• предыдущие осложнения, связанные с удалением камней;
• инфекции мочевых путей;
• осложненный семейный анамнез по МКБ;
• наличие единственной или трансплантированной почки.
Пальпация почек проводится бимануально, в трех положениях по Гюйону. Обычно поч¬
ки не пальпируются. Нижний полюс почки, особенно правой, может пальпироваться при
больших коралловидных камнях. При пионефрозе почка увеличена в размерах, эластич¬
ной консистенции, с неровной поверхностью. Пальпируются почки и при нефроптозе, не¬
которых аномалиях развития. При пальпации области почек и при поколачивании по по¬
ясничной области нередко отмечается болезненность.
Мочеточник, даже при наличии в нем камня, безболезненный. При уретерите и пери-
уретерите болезненность при пальпации бывает в местах физиологического сужения моче¬
точников — в точках Турне. Верхняя болевая точка, которая отвечает пиелоуретеральному
сегменту, при пальпации брюшной стенки определяется на уровне пупка на 3-4 см справа
или слева от него. Средняя точка Турне находится на пересечении I. ЫШаса с линией, прове¬
денной из верхней болевой точки к tuberculum pubicum. Нажатие на брюшную стенку в этой
точке вызывает болезненность при расположении камня в проекции среднего физиологи¬
ческого сужения — выше подвздошных сосудов. Нижняя болевая точка Турне, которая соот¬
ветствует третьему физиологическому сужению мочеточника — перед интрамуральным от¬
делом — определяется только при бимануальной ректальной или вагинальной пальпации.
При уролитиазе обязательны пальпация и перкуссия мочевого пузыря, потому что не ис¬
ключается возможность хронической задержки мочеиспускания вследствие наличия кам¬
ней мочевого пузыря или при заболеваниях, способствующих их возникновению (гипер¬
плазия или рак предстательной железы, стриктура уретры). Обследование больного МКБ,
как и всякого урологического больного, должно заканчиваться ректальной пальпацией
предстательной железы, которая позволяет выявить сопутствующие гиперплазию, рак,
простатит, камни предстательной железы и т.д.
Визуализационные методы обследования
Обязательные методы:
• УЗИ: в полостной системе почки визуализируется эхопозитивная тень определенной
формы и размеров (рис. б.З, б.б). При нарушении оттока мочи из лоханки — расши¬
рение полостной системы почки или определенной группы чашек.
• Обзорная урография: при рентгенпозитивных камнях в проекции почки четко вы¬
деляется тень одного или нескольких конкрементов определенной формы (рис. 6.4).
• Экскреторная урография: определяется функциональное состояние почки, измене¬
ния со стороны лоханки и чашек, их расширение, деформация, дефекты наполнения.
237
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА б
Мочекаменная болезнь (МКБ)
Рис. б.З. Ультрасонограмма камня почки Рис. 6.4. Обзорная урограмма. Камни почки
Рис. 6.5. КТ-картина камня почки
Рис. 6.6. Ультрасонограмма камня лохан¬
ки почки
Обзорная урография:
• позволяет визуализировать рентгенконтрастные камни и, таким образом, частично
оценить их состав;
• помогает сравнивать размер камня при дальнейшем лечении;
• требует подготовки кишечника пациента;
• чувствительность составляет 44-77 %, а специфичность — 80-87 %;
• обзорную урографию не стоит проводить, если планируется проведение КТ.
238
ГЛАВА б
6.1. Камни почек и мочеточников
УРОЛОГИЯ
Дополнительные методы:
• Ретроградная уретеропиелография (с кислородом или контрастной жидкостью): выпол¬
няется при рентгеннегативных камнях почки. На пневмопиелограмме определяются
тени камней, на уретеропиелограмме с контрастной жидкостью—дефекты наполнения.
• Радиоизотопная ренография: определяется функциональное состояние почек — се¬
креторная и экскреторная функции.
• Почечная ангиография: выполняется при возможных вариантах частичной резекции
почки, анатрофической нефролитотомии.
• Компьютерная томография (КТ): выполняется в случаях неконтрастных камней или
при наличии МКБ и опухоли почки (рис. 6.5).
Спиральная КТ без контрастирования в последнее время стала стандартным об¬
следованием по поводу острой боли в боку и заменила экскреторную урографию. С по¬
мощью этого исследования можно установить наличие камня, его диаметр и плотность.
Если камня нет, можно определить этиологию боли. Уратные и белковые камни, невиди¬
мые на обзорной урографии, визуализируются с помощью КТ. Рентгенологические мето¬
ды обследования с введением контраста (экскреторная урография или КТ с контрастиро¬
ванием) показаны тогда, когда планируется удаление камня и неизвестна анатомия вы¬
делительной системы почки. Кроме того, они позволяют оценить функцию почек. Сейчас
предпочитают КТ с контрастированием, поскольку этот метод позволяет осуществить
3D-реконструкцию выделительной системы, оценить плотность камня и расстояние
до кожи. Остальные параметры позволяют предположить эффективность экстракорпо¬
ральной ударноволновой литотрипсии (ЭУВ/1).
Лабораторное обследование. Из лабораторных методов диагностики используют:
• общий анализ мочи (микро- или макрогематурия, кристаллурия, лейкоцитурия, бак-
териурия, pH мочи);
• общий анализ крови (при воспалении: лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ);
• креатинин, мочевая кислота сыворотки крови (при почечной недостаточности
их уровень повышается);
• pH мочи — троекратно, транспорт солей (мочевая кислота сыворотки крови);
• анализ мочи по Нечипоренко;
• посев на стерильность с антибиотикограммой.
Лечение
Одним из важных этапов в лечении МКБ является удаление камня — перевести состояние
больного из «каменного» в «передкаменное». Следующим этапом в лечении МКБ является
проведение коррекции главных и второстепенных факторов риска МКБ до нормы с по¬
следующим амбулаторным диспансерным наблюдением в течение 3-5 лет.
Принципы фармакотерапии см. в разделе «Общие подходы к ведению пациентов с МКБ».
Общие рекомендации по оперативному удалению камней
Всем пациентам, которым планируется удаление камня, следует провести бактериологи¬
ческое исследование мочи. Если выявлен рост бактерий или есть подозрение на инфек¬
ционный процесс, следует немедленно начать антибиотикотерапию.
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА б
Мочекаменная болезнь (МКБ)
Обобщение диагностики МКБ:
• Клиника: жалобы на боль в пояснице и по ходу мочеточника, гематурия, дизурия,
отхождение камней, на высоте колики возможны тошнота и рвота, при присоедине¬
нии инфекции — гипертермия.
• Физикальнов обследование: болезненность при поколачивании по поясничной об¬
ласти.
• Лабораторное обследование: (микро- или макрогематурия, кристаллурия, возмож¬
на лейкоцитурия, бактериурия, изменение pH мочи).
• УЗИ: наличие камня и расширение верхних мочевых путей до камня.
• Обзорная и экскреторная урография: тень (рентгеноконтрастных камней), расшире¬
ние верхних мочевых путей до камня; дефекты наполнения в лоханке.
Дифференциальная диагностика МКБ:
абсцесс брюшной полости
острый гломерулонефрит
внематочная беременность
заболевания позвоночника
аппендицит
печеночная колика
холецистит
холелитиаз
дивертикулит
язвенная болезнь желудка
и двенадцатиперстной кишки
эпидидимит
гастрит
инородные тела ЖКТ
кишечная непроходимостьь
воспалительные заболевания толстого кишечника
абсцесс печени
панкреатит
некротический папиллит
воспалительные процессы малого таза
пионефроз
артериовенозная фистула почки
опухоль почки
тромбоз почечной вены
абсцесс селезенки
перекрут яичка
инфекции мочевых путей
обструкция мочевых путей другой этиологии
вирусный гастроэнтерит
Для активного удаления камней применяют ЭУВЛ, эндоскопические (чрескожная не-
фролитотрипсия — ЧКНЛ, контактная уретеролитотрипсия — КУЛТ) и оперативные вме¬
шательства.
Любые оперативные вмешательства противопоказаны пациентам с коагулопатией.
ЭУВЛ, ЧКНЛ и КУЛТ противопоказаны беременным женщинам. Лучшим методом лечения
240
ГЛАВА б
6.2. Камни мочевого пузыря
УРОЛОГИЯ
Рис. 6.7. Камень пиелоуретерального
сегмента и установленный стент
Рис. 6.8. Нефроскопия
беременных женщин является дренирование с использованием перкутанного нефро-
стомического дренажа, внутреннего стента (рис. 6.7,6.8) или мочеточникового катетера.
Пациентам с водителем ритма рекомендуется проконсультироваться с кардиологом, пре¬
жде чем начать ЭУВЛ.
Если эндоскопические операции невозможны по техническим или медицинским причинам,
выполняют открытые операции:
• пиелолитотомию;
• пиелонефролитотомию;
• анатрофическую нефролитотомию;
• уретеролитотомию;
• нефрэктомию (при гнойных осложнениях МКБ — пионефрозе, абсцессе почки, пара¬
нефрите и отсутствии функции почки).
В послеоперационном периоде проводят общепринятые мероприятия — инфузионную,
антибактериальную, симптоматическую терапию и (в определенных случаях) раннюю ме-
тафилактическую терапию. Следующим этапом в лечении МКБ является метафилактика
или противорецидивное лечение.
—• 6.2. Камни мочевого пузыря
Этиология и патогенез
Патогенез камней мочевого пузыря подобен патогенезу МКБ почек. Камни почек и моче¬
точников спускаются в мочевой пузырь и, при их невыхождении, растут в нем (рис. 6.9).
241
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА б
Мочекаменная болезнь (МКБ)
Рис. 6.9. Камень мочевого пузыря
Классификация:
Одним из условий камнеобразования
и роста камня является стаз мочи в моче¬
вом пузыре. Врожденные и приобретен¬
ные стриктуры уретры, гиперплазия и рак
предстательной железы (15%), дивертику¬
лы, опухоли, травмы и инородные тела мо¬
чевого пузыря, его нейрогенная дисфунк¬
ция, особенно у спинальных больных и по¬
сле множественных травм костей, — это
факторы, способствующие образованию
камней в мочевом пузыре. Камнеобразо-
вание у женщин наблюдается при патоло¬
гии шейки мочевого пузыря, вследствие
лучевых циститов, при пузырно-влагалищ¬
ных свищах, на лигатурах стенки мочевого
пузыря после гинекологических опера¬
ций. Ядром для камнеобразования могут
служить инородные тела, которые были
введены в мочевой пузырь или проникли
в него.
Клиническая картина
Основные симптомы наличия камней в мо¬
чевом пузыре:
• боль;
• дизурия;
• гематурия.
Боль в мочевом пузыре в состоянии покоя
выражена слабо, но при мочеиспускании,
активном движении, тряской езде значи¬
тельно усиливается. Боль отдает в головку
члена, промежность, яички. Характерны
частые позывы к мочеиспусканию в днев¬
ное время при их незначительном коли¬
честве или отсутствии ночью. При моче¬
испускании часто наблюдается симптом
прерывания струи мочи и мочеиспускание
возможно только в горизонтальном положении на боку. Присоединение инфекции при¬
водит к развитию цистита, который значительно усиливает дизурию («щелочной цистит»).
Иногда наблюдается полное нарушение оттока мочи в результате вклинения камня в шей¬
ку мочевого пузыря или явления недержания мочи на фоне императивных позывов к мо¬
чеиспусканию.
первичные (образовавшиеся
в мочевом пузыре, бывают
в основном у детей, проживающих
в районах с сухим и жарким клима¬
том и имеющих несбалансированную
диету);
вторичные (хроническая
задержка мочеиспускания или
рецидивирующие инфекции,
вызванные обструкцией нижних
мочевых путей (доброкачественная
гиперплазия или рак предстательной
железы, стриктура уретры) или
нейрогенным мочевым пузырем,
редко — инородными телами);
мигрирующие (из верхних мочевых
путей).
ГЛАВА б
6.2. Камни мочевого пузыря
УРОЛОГИЯ
Диагностика
Для диагностики камней мочевого пузыря
применяют:
• обзорную урографию, на которой
можно обнаружить тень камня в про¬
екции мочевого пузыря (рис. 6.10);
• УЗИ наполненного мочевого пузыря,
при котором в его полости выявля¬
ется плотная структура. Также мож¬
но оценить размер, конфигурацию
и очаговые изменения предстатель¬
ной железы;
• контрастную цистографию (вос¬
ходящую и нисходящую) и пневмоци-
стографию, при которых выявляют
дефекты наполнения в мочевом пу¬
зыре;
• цистоскопию, которая дает возможность дифференцировать камень мочевого пузы¬
ря с другими заболеваниями, сопровождающимися гематурией и дизурией.
Лабораторные методы исследования:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• посев мочи;
• креатинин сыворотки крови.
При отсутствии воспалительных процессов общий анализ крови не изменен. В моче бы¬
вает эритроцитурия и лейкоцитурия. Часто наблюдается бактериурия. В случае почечной
недостаточности — повышение уровня креатинина сыворотки крови.
Лечение
Существуют два основных способа лечения больных с камнями мочевого пузыря:
• цистолитотрипсия;
• цистолитотомия.
Цистолитотрипсия может быть лазерной, пневматической, ультразвуковой, механиче¬
ской и электрогидравлической. Условиями для выполнения цистолитотрипсии являются
достаточная проходимость уретры для проведения инструмента в мочевой пузырь, от¬
сутствие острых воспалительных заболеваний мочевых путей и достаточный объем моче¬
вого пузыря. Осложнениями цистолитотрипсии является уретральная лихорадка, острый
простатит, орхиэпидидимит, острая задержка мочеиспускания.
В связи с этим больные перед операцией требуют профилактического приема антибио¬
тиков. В случаях, когда проведение цистолитотрипсии невозможно (выраженные стрик¬
туры уретры, большие размеры камня, острые воспалительные процессы мочеполовых
органов или необходимость хирургической коррекции инфравезикальной обструкции,
иссечение дивертикулов и новообразований мочевого пузыря) выполняют цистолитото-
мию в сочетании с другими операциями.
Рис. 6.10. Обзорная рентгенограмма таза.
Тени камней мочевого пузыря
243
ГЛАВА б
6.4. Камни предстательной железы
При отсутствии воспалительных процессов общий анализ крови не изменен. В моче име¬
ется эритроцитурия и лейкоцитурия. Часто наблюдается бактериурия. В случае острой за¬
держки мочеиспускания или при хронической почечной недостаточности — повышение
уровня креатинина сыворотки крови.
Камни переднего отдела мочеиспускательного канала удаляют специальными щипца¬
ми, зажимами, пинцетом. При необходимости выполняют меатотомию. Эти манипуляции
можно выполнить в амбулаторно-поликлинических условиях. В случае локализации кам¬
ня в проксимальном отделе мочеиспускательного канала металлическим бужем его мож¬
но переместить в мочевой пузырь с целью дальнейшего выполнения цистолитотрипсии.
В условиях урологического отделения под внутривенным наркозом возможно удаление
камня петлями Пашковского или Дормиа. В случае острой задержки мочеиспускания и не¬
возможности инструментального удаления и перемещения камня в мочевой пузырь из-за
наличия стриктур накладывают эпицистостому и выполняют уретролитотомию.
Эпидемиология
Камни предстательной железы бывают примерно у 5 % мужчин. Их чаще всего обнаруживают
у мужчин старше 50 лет при обследовании по поводу гиперплазии предстательной железы.
Этиология и патогенез
При обструкции выводящих протоков в секреторных отделах предстательной железы мо¬
гут образовываться камни, состоящие из белка и солей кальция. Частые причины нару¬
шения пассажа секрета: хронический простатит или гиперплазия предстательной желе¬
зы. Кроме того, камни предстательной железы могут возникнуть после лучевой терапии,
трансуретральной резекции (ТУР) предстательной железы и установки простатического
стента. Как правило, камни предстательной железы множественные.
Клиническая картина
Клиническая картина соответствует симптоматике первичного заболевания, хотя чаще
течение бессимптомное.
Основные симптомы:
• ноющая боль в промежности, крестце;
• частое, болезненное, иногда затрудненное мочеиспускание;
• терминальная дизурия;
• дискомфорт в промежности во время эякуляции;
• гемоспермия.
Диагностика
• пальцевое ректальное исследование предстательной железы: пальпируются мелкие
уплотнения;
Лечение
6.4. Камни предстательной железы
245
УРОЛОГИЯ
глава б
Мочекаменная болезнь (МКБ)
Дифференциальная диагностика:
• Хронический простатит.
• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
• Рак предстательной железы.
• Туберкулез предстательной железы.
• УЗИ: эхопозитивные структуры предстательной железы с акустической тенью. Этот
метод позволяет точно определить количество и размеры камней;
• обзорная урография: в проекции предстательной железы визуализируются мелкие
конкременты.
Лечение и прогноз
При бессимптомном течении лечение не требуется. Частично камни предстательной же¬
лезы можно удалить во время ТУР предстательной железы по поводу гиперплазии или
рака предстательной железы. Прогноз благоприятный.
Общие подходы к ведению пациентов с МКБ
Фармакотерапия
Обезболивания можно достичь путем назначения следующих препаратов с различными
путями введения: диклофенак натрия, индометацин, метамизол натрия, декскетопрофен,
кеторолак одновременно с дротаверином или другими спазмолитиками. Следует начи¬
нать с нестероидных противовоспалительных препаратов, а при персистенции боли пе¬
рейти на альтернативные обезболивающие средства (трамадол).
Диклофенак натрия негативно влияет на клубочковую фильтрацию только у пациентов
с нарушенной функцией почек. Если ожидается самостоятельное отхождение камня дис¬
тального отдела мочеточника, целесообразно назначить диклофенак натрия в таблетках
(капсулах) или суппозиториях 50-100 мг в сутки (для уменьшения отека мочеточника)
и тамсулозин в капсулах по 0,4 мг 1 раз в сутки (для уменьшения спазма мочеточника)
в течение 3-10 дней, что обеспечивает уменьшение риска рецидивов почечной колики.
Контроль продвижения камня и определение функции почек следует проводить с по¬
мощью соответствующих методов. Вышедший конкремент следует направить на рентге¬
ноструктурный анализ. Если не удается обеспечить удовлетворительное обезболивание
медикаментозным путем, следует дренировать почку с помощью стента или чрескожной
нефростомы либо оперативного удаления камня.
Метафила ктика (противорецидивное лечение) МКБ
В основе рецидивирования мочевых камней лежат два главных фактора риска:
1. Недостаточность протеолиза мочи приводит к формированию белковой матрицы
почечного камня.
246
ГЛАВА б
Общие подходы к ведению пациентов с МКБ
УРОЛОГИЯ
2. Оптимальный для кристаллизации мочевых солей диапазон pH в перенасыщенном
растворе мочи приводит к преципитации камнеобразующих солей и формированию
кристаллической (минеральной) части камня.
Второстепенные факторы риска нефролитиаза: инфекции мочевых путей, наличие сли¬
зи, детрита, слущенного эпителия, солей, обломков камней после их удаления, наруше¬
ния уродинамики. Повышение протеолитической активности может быть достигнуто
путем приема ферментативных препаратов. При кислой реакции мочи с pH до 5,7 — на¬
значение орального приема пепсина, ацидин-пепсина. При pH мочи 5,8 и выше назна¬
чаются ферментные препараты, в состав которых входит протеолитический фермент
трипсин. Ферментативные препараты назначаются по 14 дней каждый месяц в течение
3-4 месяцев. Одним из основных факторов риска МКБ является концентрация водород¬
ных ионов мочи, которая выражается в показателях pH. При кислой моче (pH 4,0-5,7)
и наличии уратного литиаза необходимо применять препараты, в составе которых
есть лимонная кислота, которая подщелачивает мочу (так называемые цитратные сме¬
си). Препараты принимают согласно инструкции под постоянным контролем pH мочи
с поддержанием этого показателя в пределах б,2-6,8 под наблюдением врача. Если су¬
точный профиль pH мочи ниже 6,2, дозу следует повысить, а выше уровня 6,8 — сни¬
зить. Параллельно при коррекции pH мочи необходимо проводить коррекцию уровня
мочевой кислоты сыворотки крови путем приема урикостатиков (аллопуринола) в те¬
чение 2-3 месяцев. На фоне проведения данной терапии рекомендуется диетотерапия
с ограничением мясопродуктов, фитотерапия, антибактериальная терапия, усиленный
водный режим.
Для противорецидивного (метафилактического) лечения оксалатных камней рекомен¬
дуются цитратные смеси и фитопрепараты. Подщелачивание мочи, усиление выделения
цитрата и снижение выделения кальция вызывают уменьшение количества оксалата каль¬
ция в моче, поскольку цитрат в слабой щелочной среде образует химическое соединение
с кальцием. Кроме того, цитрат-ион следует рассматривать как важнейший физиологиче¬
ский ингибитор кристаллизации оксалата кальция (а также фосфата кальция) и агрегации
этих кристаллов. Для растворения уратно-оксалатных камней и профилактики повторного
образования кальций-оксалатных камней, pH мочи необходимо поддерживать опреде¬
ленное время на уровне от 6,8 до 7,4. Диета должна быть обеднена кальцием. Требуется
усиленный водный режим, фито- и антибактериальная терапия (согласно антибиотико-
грамме).
В образовании фосфорнокислых камней, которое происходит в щелочной моче при
pH б,8-7,0 и выше, значительную роль играют микроорганизмы, особенно все виды Proteus,
за счет фермента уреазы, который расщепляет мочевину мочи до аммония и тем самым
подщелачивает среду. Во многом при проведении коррекции фосфатурии необходимо
дифференцировать истинную и ложную фосфатурии. Ложная фосфатурия всегда обу¬
словлена наличием микроорганизмов; для таких случаев показана антибиотикотерапия.
Истинная фосфатурия возможна при нейрогенных заболеваниях или болезнях желудка,
рекомендуется лечение этих заболеваний. При метафилактике фосфатов необходимыми
условиями являются коррекция уровня протеолиза мочи (см. выше), антибактериальная
терапия согласно посеву мочи, коррекция pH мочи с щелочной в сторону подкисления.
При этом рекомендуются; марена красильная, хлорид аммония, метионин (назначение
согласно инструкции) в течение 2-3 месяцев или курсами по 2 месяца. Вышеуказанная
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА б
Мочекаменная болезнь (МКБ)
терапия должна дополняться диетой с исключением цитрусовых, свежего молока и мо¬
лочных продуктов и преобладанием мясной диеты. В определенной степени полезны фи¬
тотерапия и употребление клюквы, облепихи, брусники, семя дикой моркови.
При противорецидивном (метафилактическом) лечении цистиновых камней рекомен¬
дуется: пенициллинамид, цитратные смеси. При подщелачивании мочи у пациентов с цис¬
тиновыми конкрементами pH мочи должен находиться в диапазоне от 7,5 до 8,5.
Метафилактика МКБ должна проводиться под постоянным наблюдением врача, с кон¬
тролем УЗИ каждые 3 месяца, а при необходимости — с рентгенобследованием (табл. 6.2).
Метафилактическое лечение пациентов с кальциевыми камнями должно начинаться
с консервативных мероприятий. Фармакологическое лечение назначают только в случа¬
ях неэффективности консервативных мероприятий. Для взрослого пациента количество
потребленной за сутки жидкости должно превышать 2 л. При этом удельный вес мочи
должен служить показателем необходимого разведения мочи. Диету нужно подбирать
индивидуально, в соответствии с биохимическими отклонениями.
Таблица 6.2. Диетическое питание в зависимости от вида уролитиаза
Запрещенные
продукты
Продукты, которые нужно
ограничить
Рекомендованные
продукты
Оксалатные камни
Шпинат
Мясо отварное
Большое количество
Щавель
Картошка
жидкости
Ревень
Морковь
Рыба
Лимоны
Красный буряк
Яйца
Сухофрукты
Зеленый горошек
Капуста
Шоколад
Помидоры
Огурцы
Какао
Томатная паста
Салат
Натуральный кофе
Соусы
Лук
Крепкий чай
Сливы
Фрукты (кроме
Острые приправы
Агрус
перечисленных)
Бобовые
Сахар
Масло
Молоко
Зерновые продукты
Фосфатные камни
Бобовые
Картошка
Большое количество
Щелочные
Молоко
жидкости
минеральные воды
Фрукты
Мясо
Яйца
Рыба
Сыр
Хлеб
Каши (высшего сорта)
Макароны
Масло
248
ГЛАВА б
Общие подходы к ведению пациентов с МКБ
УРОЛОГИЯ
Запрещенные
продукты
Продукты, которые нужно
ограничить
Рекомендованные
продукты
Уратные камни
Печень
Мясо (кроме перечисленных
Большое количество
Мозг
видов)
жидкости
Баранина
Рыба
Минеральная вода
Икра
Мясные и рыбные отвары
Фрукты
Селедка
Зерновые продукты
Овощи
Сардина
Сахар
Шоколад
Масло сливочное,
Какао
подсолнечное
Крепкий кофе
Молоко
Крепкий чай
Нежирный творог
Орехи
Картофель
Цистиновые камни
Мясо внутренних
Мясо и рыба (разрешается
Апельсины, арбуз,
органов животных
употребление 5 раз в неделю
березовый сок, виноград,
(печень, почки,
по 200-250 г преимущественно
изюм, гранат, груша, дыня.
селезенка, мозг)
в вареном виде)
земляника, клубника,
Желатин
Яйца (не более одного
картофель, лимон,
Копченые блюда
в неделю)
мандарин, кизил, оливки.
Острые продукты
Изделия из пшеничной муки
морковь, орехи, смородина,
Бобовые
яблоки
Фармакологическое лечение пациентов с камнями мочевой кислоты
Одним из важных профилактических факторов образования уратов является употребле¬
ние большого количества жидкости, которое обеспечивало бы суточный диурез более 2 л.
Решающим фармакологическим фактором является подщелачивание мочи пациента
с помощью 3-7 ммоль цитрата калия или 9 ммоль цитрата натрия-калия 2-3 раза в сутки.
Если уровень мочевой кислоты в крови и моче повышен, лечение следует дополнить на¬
значением аллопуринола в суточной дозе 300 мг. Для растворения камней мочевой кис¬
лоты повышенный диурез следует соединить с назначением 6-10 ммоль цитрата калия
или 9-18 ммоль цитрата натрия-калия 3 раза в сутки или 300 мг/сут аллопуринола даже
при нормальном уровне мочевой кислоты сыворотки крови.
Фармакологическое лечение пациентов с цистиновыми камнями
Употребление жидкости должно обеспечивать суточный диурез более 3 л. Для его дости¬
жения пациенту необходимо выпивать за час не менее 150 мл жидкости. Подщелачивание
мочи должно обеспечивать содержание pH мочи на уровне выше 7,5. Этого можно до¬
стичь применением цитрата калия в дозе 3-10 ммоль. У пациентов с суточной экскрецией
цистина с мочой до 3-3,5 ммоль эффективным может быть назначение 3-5 г/сутки аскор¬
биновой кислоты. При более высоком уровне экскреции цистина назначают каптоприл
(75-150 мг/сут).
249
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА б
Мочекаменная болезнь (МКБ)
Фармакологическое лечение пациентов с инфекционными камнями
У пациентов с камнями фосфата магния и карбонапатита, образование которых вызвано
уреазопродуцирующими микроорганизмами, в первую очередь следует добиться макси¬
мального хирургического освобождения от камней. Для эрадикации инфекции назначе¬
ние антибиотиков должно соответствовать результатам антибиотикограммы и продол¬
жаться длительным курсом.
Возможные осложнения И прогноз
Осложнения МКБ:
• острый и хронический пиелонефрит;
• острая и хроническая почечная недостаточность;
• терминальный гидронефроз и пионефроз;
• стриктура мочеточника;
• артериальная гипертензия;
• уросепсис.
Прогноз
При своевременной диагностике, лечении и метафилактике прогноз благоприятный.
Итоги
Формирование конкрементов в мочевых путях — широко распространенное патологиче¬
ское состояние, которое встречается у пациентов в различных частях мира. Затраты на его
лечение занимают значительную долю в системе здравоохранения. Учитывая рецидиви¬
рующее течение заболевания, важно не только удалить камни из мочевых путей или спо¬
собствовать самостоятельному отхождению конкремента, но и диагностировать и лечить
метаболические расстройства. Благодаря малоинвазивным методам лечение МКБ стало
безопасным и рутинным.
Контрольные задания
1. Опишите клиническую картину у пациента с камнем почечной лоханки, который вы¬
зывает обструкцию.
2. Достаточно ли проведения обзорной урографии для диагностики камня почки?
3. Какой вид лечения показан больному с кальциевым камнем почечной лоханки, кото¬
рый имеет размер 2,8 см и вызывает обструкцию?
4. Где в мочевых путях затруднено прохождение камней?
5. Назовите виды эндоскопических вмешательств при мочекаменной болезни.
6. Назовите факторы, способствующие образованию камней в мочевом пузыре.
7. Провести дифференциальную диагностику камня мочевого пузыря с опухолью мо¬
чевого пузыря.
8. Составьте план диагностики и лечения больного с камнем заднего отдела мочеиспу¬
скательного канала.
9. Назовите локализацию камня при выявлении у больного гемоспермии.
250
Гидронефроз
Гидронефроз — врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся ди¬
латацией лоханки и чашечек, нарушением функции почки вследствие функционального
или органического сужения лоханочно-мочеточникового сегмента.
Этиология и патогенез
Этиология гидронефроза носит разнообразный характер и может быть обусловлена:
1) нейромышечной дисплазией лоханочно-мочеточникового сегмента;
2) стриктурой лоханочно-мочеточникового сегмента (рис. 7.1);
3) высоким отхождением мочеточника;
4) пережатием мочеточника кровеносными сосудами, эмбриональными тяжами, спай¬
ками (рис. 7.2).
Наибольший процент (68 %) составляют врожденные стриктуры лоханочно-мочеточ¬
никового сегмента.
Причиной ретенции мочи чаще является препятствие оттоку мочи в области лоханоч¬
но-мочеточникового сегмента. Эта типичная локализация объясняется эмбриологически:
мочевой пузырь, мочевые пути и почки выходят из одного зародышевого листка. Однако
развиваются и идут к соединению они из трех различных топографических центров. Ма¬
лейшие отклонения во времени или направлении движения клеточных групп приводят
к значительным смещениям почек и воз¬
никновению пороков развития. Самым
частым из них является недостаточное
соединение мочеточника, который раз¬
вивается из так называемого первичного
почечного листка, с первичной почечной
лоханкой. Гистологически в этих случаях
находят короткий и узкий сегмент ниже
лоханки с преобладанием продольных
мышечных волокон вместо обычных спи¬
ралевидно расположенных. Это преоб¬
ладание продольных волокон вызывает
анатомическое препятствие для сохра¬
ненной систоло-диастолической дея¬
тельности лоханочно-мочеточникового
сегмента. Описаны случаи, когда в этой
области полностью отсутствовали мы¬
шечные волокна. Поэтому сужению лоха¬
ночно-мочеточникового сегмента следу¬
ет отводить доминирующее место среди Рис. 7.1. Стриктуралоханочно-мочеточ-
этиологических факторов гидронефроза, никового сегмента, правосторонний гидро-
Затруднение оттока вызывает эктазию по- нефроз. Ретрограднаяуретеропиелограмма
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 7
Гидронефроз
Рис. 7.2. Аномалия развития правой почки. Добавочная почечная артерия, кровоснабжа¬
ющая нижний сегмент правой почки, правосторонний гидронефроз: а — экскреторная
урограмма на 30 минуте после введения контрастного вещества, б — трехмерная уль¬
тразвуковая ангиограмма с диуретической нагрузкой (комбинация режимов МІР и MIN),
в — трехмерная ультразвуковая ангиограмма с диуретической нагрузкой (режим МІР),
г—магнитно-резонансная ангиограмма
чечной лоханки и чашек, а повышение внутрилоханочного давления негативно влияет
на микроциркуляцию и функции почечной паренхимы.
Другие этиологические факторы, такие как высокое отхождение мочеточника, доба¬
вочные нижнеполярные сосуды, клапаны лоханочно-мочеточникового сегмента, встреча¬
ются значительно реже.
Классификация
1. По этиологии:
а) первичный, или врожденный, развивающийся вследствие врожденного препят¬
ствия в области лоханочно-мочеточникового сегмента или по ходу мочеточника;
252
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 7
Гидронефроз
почки. Исследование обязательно должно проводиться вне обострения, особенно при
осложненном гидронефрозе.
К основным методам диагностики следует отнести УЗИ и рентген-радиологические
методы. Ультразвуковое исследование является скрининговым методом. С его помощью
определяют: размер почки, толщину паренхимы и характеристику ее структуры, размеры
чашек и лоханки, состояние внутрипочечной гемодинамики по данным определения ин¬
декса резистентности внутрипочечных артерий (ИР), норма — не менее 0,7.
Основные методы диагностики:
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• креатинин сыворотки крови;
• УЗИ почек;
• обзорная урография;
• экскреторная урография;
• диурезная урография.
Дополнительные методы диагностики:
• радиоизотопная ренография;
• динамическая нефросцинтиграфия;
• анализ мочи по Нечипоренко;
• бактериологическое исследование
мочи с определением чувстви¬
тельности возбудителей к анти¬
бактериальным препаратам.
Рентгенологические методы исследования занимают ведущее место в диагностике
гидронефроза. Обзорная урография в большинстве случаев обнаруживает рентгенкон-
трастные конкременты. Увеличенная тень почки указывает на нарушение оттока мочи.
Экскреторная (инфузионная) урография занимает главное место в диагностике ги¬
дронефроза (рис. 7.3) для получения объективной информации о состоянии функции
почки, уродинамике и анатомических особенностях верхних мочевых путей. Большое
значение необходимо придавать отсроченной урограмме. На отсроченных урограммах
через 40,60,90,120 минут и более есть возможность судить о времени появления кон¬
трастного вещества в полостной системе почек, о заполнении им лоханки и появлении
его в мочеточнике. По данным инфузионной урографии можно определить протяжен¬
ность стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и степень нарушения уродина-
мики.
Диурезная урограмма является обязательным методом обследования при выполнении
экскреторной урографии у больных гидронефрозом и позволяет провести дифференци¬
альную диагностику между идиопатическим расширением почечной лоханки без нару¬
шения проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента и гидронефрозом. Диурезна
урография проводится по следующей методике: после выполнения классической экскре¬
торной урографии на 60 минуте вводят 1,0 мл фуросемида и выполняют рентгенограмму
почек через 5 минут. Полная эвакуация рентгенконтрастного вещества из чашечек и ло¬
ханки после диурезной нагрузки является признаком отсутствия обструкции лоханочно¬
мочеточникового сегмента. Отсутствие эвакуации или частичная эвакуация рентгенкон¬
трастного вещества является признаком обструкции.
Ретроградную пиелографию необходимо выполнять только в день операции по стро¬
гим показаниям в связи с возможностью инфицирования мочевых путей. Выполняют рет¬
роградную пиелографию только в случаях, когда по данным экскреторной урографии
невозможно судить о величине полостной системы почки, об уровне обструкции и диа-
254
ГЛАВА 7
УРОЛОГИЯ
Рис. 7.3. Добавочный нижнеполярный сосуд правой почки, правосторонний гидронефроз,
конкремент лоханки правой почки: а — обзорная урограмма; б — экскреторная урограм-
ма на 7 минуте; в—экскреторная урограмма на 15 минуте
метре просвета мочеточника. Для контрастирования верхней трети мочеточника и лоха¬
ночно-мочеточникового сегмента катетер вводят в мочеточник на 10-15 см и наполняют
контрастным веществом. Для предотвращения возникновения рефлюкса исследование
проводится под контролем электроннооптического преобразователя, что позволяет вы¬
брать наиболее удобный момент для рентгенографии.
Статическая радиоизотопная ренография, динамическая реносцинтиграфия, скани¬
рование почек являются дополнительными методами обследования, уточняющими ана¬
томо-функциональное состояние пораженной и контралатеральной почки, количество
функционирующей паренхимы почки, почечную гемодинамику, секреторно-экскретор¬
ную функцию почки.
Основными лабораторными тестами являются общий анализ мочи, анализ мочи
на скрытую лейкоцитурию (проба Нечипоренко), определение микрофлоры мочи и ее
чувствительности к антибиотикам, определение концентрации креатинина сыворотки
крови.
Комплексный подход к диагностике гидронефроза дает возможность точного установ¬
ления диагноза, определения стадии заболевания, функционального состояния контра¬
латеральной почки и метода лечения в соответствии с функциональными и анатомо-мор¬
фологическими изменениями почки.
Лечение
При I стадии гидронефроза без выраженных субъективных и функциональных расстройств
устанавливается диспансерное наблюдение с проведением повторного комплексного об¬
следования не реже одного раза в год.
255
ГЛАВА 7
Гидронефроз
Рис. 7.4. Стриктура пиело-уретерального
сегмента. Интраоперационная картина
Консервативное лечение базируется на тщательном проведении диетически-гиги-
енических мероприятий в борьбе против инфекции, которые прежде всего направлены
на предупреждение ее возникновения. При неудовлетворительной фармакофункции
почки по данным диурезной урографии выполняется оперативное вмешательство на ло¬
ханочно-мочеточниковом сегменте.
Лечение II и III стадии — только хирургическое. Существует два принципиально раз¬
личных метода хирургического лечения: нефрэктомия и органосохраняющие операции
с иссечением суженного участка лоханочно-мочеточникового сегмента и формировани¬
ем лоханочно-мочеточникового анастомоза (рис. 7.4). Наибольшее распространение по¬
лучили пластики лоханочно-мочеточникового сегмента по методам Андерсона — Хайнса,
Швитцера, Калп-де-Вирда и Альбаррана.
Нефрэктомия при терминальном гидронефрозе (III стадия) должна быть строго обосно¬
вана с учетом функционального состояния контралатеральной почки. При выраженной
почечной недостаточности (интермиттирующая стадия) решение о нефрэктомии должно
приниматься конкретно у каждого больного, особенно у лиц пожилого возраста. В таких
случаях необходимо сначала выполнять корректирующую операцию на той почке, кото¬
рая лучше функционирует.
При полной потере функции почки проводят нефрэктомию. Показания к нефрэктомии
при двустороннем гидронефрозе разделяют на абсолютные и вынужденные. Пионефроз
является абсолютным показанием к нефрэктомии.
Неудовлетворительные результаты повторных пластических операций, длительно за¬
живающие гнойные и мочевые свищи, выраженная гипертензия заставляют удалить поч¬
ку, несмотря на наличие патологии контралатеральной. Вместе с этим, тщательное сопо¬
ставление результатов комплексного обследования, макроскопическое состояние почки
во время операции в некоторых случаях позволяют сохранить почку, несмотря на пре¬
дельно низкие ее функциональные возможности, что имеет значение в поддержании го¬
меостаза организма в условиях выраженной почечной недостаточности.
256
ГЛАВА 7
УРОЛОГИЯ
Контрольное обследование проводится через 3 месяца после операции, через год
и ежегодно в дальнейшем.
Прогноз при I и II стадии гидронефроза (в случае проведения реконструктивной опе¬
рации) — благоприятный, при гидронефрозе III стадии {в случае проведения нефрэкто-
мии) — благоприятный при условии нормального функционирования противоположной
почки.
Контрольные задания
1. Причины возникновения гидронефроза.
2. Назовите основные различия между гидронефрозом II и III стадий.
3. Как установить диагноз стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента?
4. Провести дифференциальную диагностику гидронефроза с парапельвикальными
кистами почки.
5. Составьте план лечения гидронефроза I и II стадии.
257
Травматические повреждения
органов мочевой и мужской
половой систем
* 8.1. Повреждения почек
Повреждения почек наблюдаются по меньшей мере в 1-5 % случаев. Почки — это орган,
который повреждается чаще всех органов мочеполовой системы и брюшной полости.
Причем до 70-80 % повреждений сочетаются с повреждениями других органов и си¬
стем. Соотношение мужчин и женщин для этой патологии составляет 3:1. Травма почек
может немедленно привести к угрозе жизни, но большинство почечных повреждений
должны вестись консервативно. Достижения в технике визуализации и методах лечения
в течение последних 20 лет позволили уменьшить необходимость в хирургических вме¬
шательствах и увеличить количество органосохраняющих результатов. В урологическое
отделение большинство больных поступает с изолированными повреждениями почек.
Пострадавшие с сочетанными травмами чаще поступают в общехирургические стацио¬
нары.
Эпидемиология
Огнестрельные повреждения (ранения) почек встречаются преимущественно в военное
время. По данным опыта Великой Отечественной войны, они составляли 12,1 % по отно¬
шению ко всем ранениям мочеполовых органов. В последующих военных конфликтах
отмечалось увеличение количества ранений почек в 2-3 раза, что наверняка связано
с изменениями видов огнестрельного оружия. Среди пациентов урологических стациона¬
ров мирного времени на долю больных с закрытыми повреждениями почек приходится
0,2-0,3 %.
Этиология и патогенез
Закрытые повреждения
В возникновении повреждения имеют значение направленность, место и сила удара, ана¬
томическое расположение почки и ее топографическое взаимоотношение с XI и XII ребра¬
ми, позвоночником, физические свойства почки, развитие мышц, подкожного жирового
слоя и паранефральной клетчатки и т.д. Разрыв почки возникает либо вследствие прямой
травмы (ушиб поясницы, падение на твердый предмет, сжатие тела), или от непрямого
действия (падение с высоты, прыжки, ушиб всего тела). Взаимодействие этих факторов
может привести к сжатию почки между ребрами и поперечными отростками позвон¬
ков, а также к гидродинамическому воздействию за счет повышения давления жидкости
(кровь, моча) в почке.
При наличии предшествующих травме патологических изменений в почке (гидро-
и пионефроз, аномалии развития) повреждение органа может возникать и при ударах
незначительной силы — так называемый «непроизвольный разрыв почки», чаще все-
258
ГЛАВА 8
8.1. Повреждения почек
УРОЛОГИЯ
го обусловленный травмой живота или поясничной области. К особому виду закрытых
повреждений почек относят случайные их повреждения во время инструментальных
исследований: перфорация почечной лоханки, чашечки с проникновением мочеточ¬
никового катетера, петли и других инструментов, вводимых ретроградно, в паренхи¬
му почки, околопочечную клетчатку; надрывы слизистой оболочки чашечки в области
форникального аппарата почки вследствие введения в лоханку избыточного количе¬
ства жидкости под значительным давлением при выполнении ретроградной уретеро-
пиелографии.
Разработка и внедрение новых технологий в клиническую урологическую практику (экс¬
тракорпоральная ударноволновая литотрипсия — ЭУВ/1) привели к появлению особого
вида закрытых повреждений почек:
• механизм травмы обусловлен кратковременным воздействием на почку высокого
положительного (более 1000 атм) и низкого отрицательного (-50 атм) давления;
• в зависимости от исходного состояния почки (острый пиелонефрит, сморщенная
почка и другие особенности) повреждение органа могут наступить и при незначи¬
тельных энергиях ударной волны.
При использовании высоких энергий выраженность повреждения прямо пропорцио¬
нальна количеству ударноволновых импульсов на почку. При использовании оптималь¬
ных параметров ЭУВЛ она может быть приравнена по тяжести травмы к ушибу почки без
повреждения капсулы и клеточных структур. В то же время при определенных условиях
могут возникать интраренальные субкапсулярные и паранефрал ьные гематомы.
Открытые повреждения
Причины и условия возникновения открытых повреждений почек разнообразны. Осо¬
бенно тяжелые повреждения наблюдаются при ранении современным огнестрельным
оружием. Это связано со сложным строением раневого канала, разветвленностью зоны
повреждения тканей, частым сочетанным поражением нескольких смежных участков,
а нередко и многочисленностью повреждений (до 90 %). Высокая современная кинетиче¬
ская энергия снарядов, особенно при минно-взрывных ранениях, привела к увеличению
частоты косвенных повреждений почек при ранении органов, расположенных рядом.
Классификация
Травма почек в зависимости от типа механического повреждения делятся на две группы:
закрытые (тупые или подкожные); открытые (проникающие или ранения): пулевые, оско¬
лочные, колющие, режущие и др.
• В зависимости от характера повреждения: изолированные; сочетанные.
• В зависимости от числа повреждений: единичные;множественные.
• В зависимости от стороны повреждения: левосторонние; правосторонние; двусто¬
ронние.
• Учитывая область повреждения почки: верхний сегмент, нижний сегмент, тело поч¬
ки, сосудистая ножка.
Комитет по органным поражениям Американской ассоциации хирургии травмы (AAST)
разработал специальную шкалу, которая широко применяется в мире. Повреждение раз¬
делены в зависимости от тяжести на степени от І до V (табл. 8.1, рис. 8.1).
259
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 8
Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
Таблица 8.1. Шкала тяжести повреждений почки AAST*
Степень Описание повреждения
I Ушиб или обширная субкапсулярная гематома, без разрыва тканей
II Ненарастающая периренальная гематома; кортикальный разрыв глубиной
до 1 см без экстравазации мочи
III Кортикальный разрыв >1 см без экстравазации мочи
IV Разрыв через кортико-медулярное соединение в собирательную систему или
повреждение сосудов — повреждение сегментарной артерии, вены с образо¬
ванной гематомой, частичное повреждение стенки сосуда или тромбоз сосуда
V Множественные разрывы почки, или повреждения сосудов почечной ножки,
или отрыв почки от сосудов
* Продвижение на одну ступень для множественных повреждений до III степени
Рис. 8.1. Степени тяжести травмы почки, согласно AAST
260
ГЛАВА 8
8.1. Повреждения почек
Клиническая картина
Закрытые повреждения
Для повреждения почки характерна триада симптомов: боль в пояснице, припухлость
и гематурия:
• боль в пояснице наблюдается у 95 % больных при закрытых повреждениях и у всех
пострадавших при сочетанной травме. Боль возникает в результате повреждения
тканей и органов, окружающих почки, растяжения фиброзной капсулы почки, ише¬
мии ее паренхимы, давления на париетальную брюшину нарастающей гематомой,
обтурации мочеточника сгустками крови. Боль может быть тупой, острой, колико¬
образной, с иррадиацией в пах. Тошнота, рвота, вздутие живота, симптомы раздра¬
жения брюшины, повышение температуры тела нередко становятся причиной диа¬
гностической ошибки;
• припухлость в поясничной или подреберной области обусловлена гематомой
или урогематомой в паранефральной или забрюшинной клетчатке. Некоторые кли¬
ницисты отмечают наличие припухлости у 40-45 % больных. Большие урогематомы
могут распространяться от диафрагмы до таза по ретроперитонеальной клетчатке,
а через 2-3 недели их можно выявить даже в мошонке и на бедре;
• гематурия — наиболее существенный, характерный и частый признак поврежде¬
ния почки. Микрогематурию обнаруживают почти у всех больных. Продолжитель¬
ность гематурии и ее интенсивность могут быть разными. Обычно она длится 4-5
суток, а в отдельных случаях — до 2-3 недель и более.
Интенсивность клинических проявлений закрытых повреждений почек зависит от тяже¬
сти морфофункциональных нарушений в паренхиме почки в течение всего посттравма¬
тического периода. При повреждениях легкой степени происходит восстановление по¬
врежденных структур почки с потерей 1-15 % функционирующей паренхимы. Поврежде¬
ние почки средней степени тяжести вызывает потерю до 30 % функционально активной
паренхимы, а повреждения тяжелой степени сопровождается необратимыми дегенера¬
тивно-дистрофическими изменениями в 65 % паренхимы.
Открытые повреждения
Основные симптомы ранений почек — боль в области раны, гематурия, урогематома,
локализация раны и направление раневого канала, истечение мочи из раны. Последний
симптом, хотя он и наиболее вероятен, редко наблюдается в ранние сроки после ране¬
ния (в 2,2 % случаев). При подозрении на ранение почки можно использовать методику
с реактивом Несслера с целью определения мочи в кровянистых выделениях из раны.
Урогематома при ранениях почек наблюдается редко, так как кровь и моча вытекают
из раны или (при сочетанных ранениях) поступают в брюшную или плевральную по¬
лость.
Диагностика
Лабораторная:
• общий анализ крови: анемия при выраженной кровопотере, лейкоцитоз;
• общий анализ мочи: гематурия различной степени выраженности.
261
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 8
Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
Инструментальные методы:
a) экскреторная урография (рис. 8.2) (по
показаниям — в высокодозной и инфу¬
зионной модификациях): кроме обычных
рентгеновских снимков через 7, 15 и 25
минут после введения контрастного ве¬
щества в вену, целесообразно выполнить
(в случае отсутствия функции повреж¬
денной почки) и отсроченные снимки
(через 1,3,6 часов и более);
b) ультразвуковое исследование (УЗИ):
сейчас большинство клиницистов об¬
следования пациентов с подозрением
на повреждение почки начинают с УЗИ.
Обычно УЗИ применяют для первичного
обследования больных с множествен¬
ной травмой, что дает возможность вы¬
явить жидкость в брюшной полости или
забрюшинном пространстве, субкапсу¬
лярную гематому (рис. 8.3). УЗИ более
эффективно при среднетяжелых и тяже¬
лых повреждениях. Эффективность ме¬
тода составляет 60%. При совокупном
применении экскреторной урографии
и УЗИ правильный диагноз возможен
с 98% чувствительностью и 99% спец¬
ифичностью. Поэтому при подозрении
на повреждение почки УЗИ является
первичным скрининговым исследовани¬
ем, которое, при наличии гематурии, до¬
полняется экскреторной урографией;
c) если эти исследования не помогают в ди¬
агностике, по показаниям применяют
радиоизотопную ренографию или дина¬
мическую нефросцинтиграфию, компью¬
терную томографию (КТ), магнитно-ре¬
зонансную томографию (МРТ), при не¬
обходимости — почечную ангиографию,
как наиболее информативный метод.
Рис. 8.2. Экскреторная урограмма
при разрыве правой почки (затекание
контрастного вещества)
Рис. 8.3. УЗИ при травме левой почки.
Урогематома
Лечение
Во всех случаях, когда возникает подозрение на повреждение почки, больные нуждают¬
ся в лечении в стационаре, поскольку в случае субкапсулярного повреждения возможен
вторичный разрыв, при котором необходимо немедленное оперативное вмешательство.
Лечение может быть консервативным и оперативным.
262
ГЛАВА 8
8.1. Повреждения почек
УРОЛОГИЯ
Консервативное лечение
Закрытые повреждения
При изолированных повреждениях почек легкой и средней степени тяжести, если показа¬
тели гемодинамики стабильные и отсутствуют другие показания к оперативному лечению,
можно ограничиться динамическим наблюдением и консервативной терапией. Консерва¬
тивное лечение изолированных повреждений почек проводят в случае, когда общее состоя¬
ние пострадавшего удовлетворительное, нет профузной гематурии, симптомов внутреннего
кровотечения, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации. Консерватив¬
ное лечение включает: назначение строгого постельного режима в течение 10-15 суток; при¬
нятие мер по прекращению кровотечения (введение гемостатических средств), контроль
показателей гемодинамики и гематокрита; профилактическое парентеральное введение
антибиотиков и уроантисептиков, применение обезболивающих и противовоспалитель¬
ных средств. После прекращения микрогематурии, исчезновения боли больной может про¬
должить лечение амбулаторно. Такое лечение эффективно у 98% больных. Закрытая изо¬
лированная травма почки при консервативном лечении может впоследствии осложниться
гидрокаликозом (вследствие образования рубцов, которые сжимают шейки чашек). Рубцы,
а также склеротические изменения в околопочечной клетчатке вызывают нарушение кро¬
вообращения, и в конце концов — пиелонефрит и нефрогенную артериальную гипертензию.
При закрытых повреждениях почек, возникших при инструментальных манипуляциях,
вначале проводят консервативное лечение:
• при перфорации стенки лоханки и/или чашечки прекращают дальнейшее обследо¬
вание больного, вводят по катетеру раствор антибиотика и катетер удаляют;
• больному назначают постельный режим, кровоостанавливающие препараты, анти¬
биотики, холод на поясничную область или на живот по ходу мочеточника, а в по¬
следующие дни — назначают тепло;
• в случае быстрого увеличения гематомы, урогематомы — показано оперативное
вмешательство.
Периренальное накопление жидкости (кровь), обусловленное дистанционной ударно¬
волновой литотрипсией, может самостоятельно рассосаться в течение нескольких суток
или недель, а субкапсулярные гематомы — в срок от б недель до б месяцев. Временное
снижение функции почек наблюдается в 30 % случаев после травмы, его можно предупре¬
дить, назначая больным нифедипин и аллопуринол.
Открытые повреждения:
• консервативное лечение допустимо только в отдельных случаях: при изолирован¬
ных ранениях холодным оружием, без значительного повреждения тканей, при уме¬
ренной и кратковременной гематурии и удовлетворительном состоянии больного;
лечение таких пострадавших проводят по тому же плану, что и при закрытых по¬
вреждениях почек.
Оперативное лечение
Показания к оперативному лечению: а) внутренние кровотечения при изолированном
повреждении почки, сопровождающиеся анемией, снижением артериального давления,
263
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 8
Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
быстрым пульсом; б) гематурия в течение суток с ухудшением общего состояния боль¬
ного; в) гематома в поясничной области, которая медленно увеличивается; г) ассоцииро¬
ванное повреждение почки и органов брюшной полости или грудной клетки. В каждом
конкретном случае травмы необходимо установить, есть ли у больного вторая почка и как
она функционирует. В случае госпитализации больного в стационар в состоянии шока
проводят противошоковые мероприятия, чтобы выполнить операцию при благоприят¬
ных условиях. Если состояние больного не улучшается и уровень гемоглобина снижается,
немедленно выполняют операцию, продолжая противошоковую терапию.
Малоинвазивные вмешательства
Перкутанное дренирование параренальной гематомы или урогематомы выполняют
по строгим показаниям и под контролем УЗИ. Цель манипуляции: эвакуация гематомы, со¬
кращение сроков лечения, а также уменьшение риска ранних и поздних осложнений.
Эндоскопическое дренирование почки с помощью внутреннего стента применяют при
повреждениях средней степени тяжести. Цель: уменьшение экстравазации мочи и/или
ликвидация нарушения оттока мочи. Обычно стент удаляют через 4 недели. Эмболиза¬
ция кровоточащего сосуда выполняется под ангиографическим контролем у пациентов
со стабильной гемодинамикой при повреждении сегментарной артерии и/или при ин¬
тенсивно продолжающейся гематурии. Лучшие результаты получены при применении
этой методики у пациентов с проникающими ранениями, вызванными холодным оружи¬
ем (82 %).
Открытые оперативные вмешательства
Абсолютные показания к оперативному лечению при закрытых и открытых повреждени¬
ях почки: нестабильные гемодинамические показатели; нарастающая или пульсирующая
гематома.
Относительные показания: нечетко определенная степень травмы; экстравазация
мочи в значительном количестве; наличие большого участка нежизнеспособной ткани
почки; тяжелое повреждение (V степени); сочетанные травмы, требующие оперативного
лечения; преморбидные или инцидентальные заболевания поврежденной почки; неудов¬
летворительный эффект от проведенного консервативного лечения или малоинвазивно¬
го вмешательства.
Показания к ранней нефрэктомии: многочисленные глубокие разрывы почки, не под¬
дающиеся оперативному восстановлению; нежизнеспособность большей части парен¬
химы; раздавливание почки; повреждение сосудистой ножки почки; общее тяжелое со¬
стояние больного и наличие значительных сочетанных повреждений, представляющих
непосредственную угрозу для жизни пациента.
Показания к органосохраняющим операциям: разрывы или отрывы одного из полюсов
почки; единичные трещины и разрывы тела почки, а также ее фиброзной капсулы; по¬
вреждение единственной почки; повреждение одной из почек при патологически изме¬
ненной второй; одновременное поражение обеих почек.
264
Осложнения
Все осложнения при повреждениях почки разделяют на ранние и поздние; срок, который
их разделяет, составляет 1 месяц. Вероятность возникновения урологических осложне-
ГЛАВА 8
8.2. Повреждения мочеточников
УРОЛОГИЯ
ний при различных степенях тяжести повреждения почки: легкая степень — 0-15 %; сред¬
няя — 38-43 % и тяжелая — 100 %.
К ранним осложнениям относят: шок, внутреннее кровотечение, в том числе и вторич¬
ное, забрюшинную гематому, мочевые затеки, околопочечный абсцесс, инфекционные
процессы, перитонит (первичный или ранний), пневмонию, сепсис, мочевой свищ, арте¬
риальную гипертензию, уриному.
К поздним осложнениям относятся: инфекции, вторичное кровотечение, образование
артериовенозных фистул, гидронефроз, артериальная гипертензия, травматический пие¬
ло- и паранефрит, мочевые почечные свищи, камни мочевых путей, сжатие мочеточника,
посттравматические кисты почек и пионефроз.
Дальнейшее лечение. Повторное обследование показано всем госпитализированным
пациентам со значительной травмой почки через 2-4 суток после получения травмы. Оно
рекомендуется также при развитии лихорадки, появлении боли в поясничной области или
при снижении гематокрита. Перед выпиской пациента рекомендуется выполнить радио¬
нуклидное исследование с целью определения функционального состояния почки. После
значительной травмы почки наблюдение включает: физикальное обследование, анализ
мочи, персонализированное лучевое исследование, контроль АД, контроль содержания
креатинина в сыворотке крови.
Прогноз
Прогноз при закрытых повреждениях почки легкой и средней степени без развития
осложнений — благоприятный. Тяжелые повреждения и серьезные осложнения могут
требовать выполнения нефрэктомии и привести к инвалидности.
Прогноз при открытых повреждениях почек зависит от степени тяжести травмы, харак¬
тера и вида повреждения, наличия осложнений, повреждений других органов при соче¬
танных ранениях, от своевременности и объема оказанной помощи.
У больных, перенесших повреждение почек, независимо от применяемых методов ле¬
чения (консервативное или оперативное), высокий риск возникновения поздних ослож¬
нений. Даже при удалении поврежденной почки у половины больных в оставшейся поч¬
ке за то или иное время возникают различные заболевания (хронический пиелонефрит,
камни, туберкулез). Все это диктует необходимость длительного наблюдения за данным
контингентом больных.
-# 8.2. Повреждения мочеточников
Благодаря расположению, небольшим размерам, подвижности мочеточников их повреж¬
дения при воздействии внешней силы возникают сравнительно редко. Больший интерес
с практической точки зрения имеют ятрогенные повреждения мочеточников, которые
возникают при выполнении лечебно-диагностических манипуляций (катетеризация мо¬
четочников, контактная уретеролитотрипсия), а также во время оперативных вмеша¬
тельств (чаще — на органах малого таза).
265
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 8
Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
Классификация
• По типу повреждения выделяют: закрытые (подкожные); открытые (ранения), среди
которых могут быть пулевые, осколочные, колющие, режущие и др.
• По характеру повреждения: изолированные; сочетанные.
• В зависимости от числа повреждений: единичные; множественные.
• В зависимости от стороны повреждения: левосторонние; правосторонние; двусто¬
ронние.
• По локализации повреждения: верхняя треть мочеточника, средняя треть мочеточни¬
ка, нижняя треть мочеточника.
• По виду повреждения: ушиб; неполный разрыв со стороны слизистой оболочки; не¬
полный разрыв со стороны наружных слоев мочеточника; полный разрыв (ранение)
стенки мочеточника; перерыв мочеточника с расхождением его краев; случайная
перевязка мочеточника во время оперативного вмешательства.
• По тяжести травмы: (табл. 8.2).
Таблица 8.2. Классификация тяжести повреждений мочеточников, разработанная AAST
Степень Повреждение
I Только гематома
II Разрыв диаметром < 50 %
III Разрыв диаметром > 50 %
IV Полный разрыв с протяженностью деваскуляризации < 2 см
V Полный разрыв с протяженностью деваскуляризации > 2 см
Клиническая картина
При травмах или ранениях живота, при которых повреждается и мочеточник, сначала ос¬
новными признаками являются симптомы сочетанных повреждений органов брюшной
полости и только позже появляются признаки мочевой инфильтрации забрюшинного про¬
странства: повышение температуры тела, проявления интоксикации, боли в пояснице, на¬
пряжение мышц, пастозность при ректальном или вагинальном исследовании. Закрытые
повреждения мочеточника чаще встречаются при ятрогенной травме при инструменталь¬
ных вмешательствах на мочеточнике, а также при гинекологических операциях на орга¬
нах малого таза и забрюшинном пространстве (по данным литературных источников, от 5
до 30 % оперативных вмешательств в зоне малого таза сопровождается травмой мочеточ¬
ников). Повреждение мочеточника с разрывом стенки или перерывом его приводит к по¬
ступлению мочи в околомочеточниковую клетчатку. При незначительных надрывах стенки
мочеточника моча, поступающая в забрюшинное пространство постепенно и в небольшом
количестве, пропитывает клетчатку и приводит к развитию мочевого затека и мочевой ин¬
фильтрации. Пропитанная мочой и кровью забрюшинная клетчатка нередко нагнаивается,
что приводит к развитию изолированных гнойных очагов, или при значительном некрозе
и расплавлении клетчатки — к вторичному перитониту, но чаще — к уросепсису.
266
ГЛАВА 8
8.2. Повреждения мочеточников
штшшш
Диагностика
Клиническое обследование. Если подозрение на травму мочеточников возникает
при выполнении операции, то рекомендуется введение раствора индигокармина или
метиленового синего для выявления поврежденного участка мочеточника, что особен¬
но важно для выявления частичных его повреждений. В качестве метода профилактики
и для интраоперационной диагностики повреждений мочеточника предлагается и кате¬
теризация.
Изолированные ятрогенные повреждения мочеточника можно легко пропустить. В та¬
ких случаях после гинекологических операций, сопровождавшихся травмой мочеточни¬
ка, у больных появляется боль в пояснице, выделение мочи через влагалище и возникает
септическое состояние.
Клиническая диагностика повреждений мочеточников при ранениях поясничной об¬
ласти или живота базируется на локализации раны и направления раневого канала, оцен¬
ке мочи и раневого отделяемого. Эффективным методом диагностики повреждений мо¬
четочников является прямая визуализация поврежденного участка, так как с помощью
до- и интраоперационных инструментальных исследований это обычно удается лишь
в 20% случаев. Поэтому во время ревизии брюшной полости при малейшем подозрении
на травму мочеточника следует выполнить ревизию забрюшинного пространства, осо¬
бенно если там есть гематома.
Существуют абсолютные и относительные показания для ревизии забрюшинного про¬
странства:
• абсолютные показания — продолжающееся кровотечение или пульсирующая гема¬
тома;
• относительные показания — мочевая экстравазация и невозможность установить
степень повреждения из-за необходимости выполнения неотложного вмешатель¬
ства по поводу сочетанных повреждений органов брюшной полости.
Инструментальное обследование:
• экскреторная (инфузионная) урография: может определяться бесформенный мо¬
чевой затек в забрюшинной клетчатке, а при случайной перевязке мочеточника —
дилатация чашечно-лоханочной системы и мочеточника до места повреждения
{рис. 8.4);
• ретроградная уретеропиелография: применяется в случае, если экскреторная уро¬
графия не обеспечивает необходимой информации;
• эндоскопическое исследование с использованием гибкого уретероскопа (рис. 8.5).
Дифференциальная диагностика
Следует дифференцировать ранения мочеточника и мочевого пузыря. Для этого исполь¬
зуют метод заполнения мочевого пузыря окрашенной жидкостью (метиленовый синий,
индигокармин): при повреждении мочевого пузыря окрашенная жидкость выделяется
через мочевой свищ, а при повреждении мочеточника из свища продолжает выделяться
неокрашенная моча.
267
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 8
Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
Лечение
Рис. 8.4. Ятрогенная травма правого
мочеточника (отмечается дилата¬
ция чашечно-лоханочной системы
и мочеточника в нижних отделах)
Подозрение на повреждение мочеточника яв¬
ляется показанием для экстренной госпитали¬
зации пациента. Выбор метода лечения зависит
от характера повреждения и сроков диагности¬
ки, но основным методом является оперативное
вмешательство.
При нетяжелых повреждениях мочеточника
(максимально — частичный разрыв его стенки)
можно ограничиться выполнением нефросто-
мии или стентированием (отдают предпочте¬
ние последнему). Стентирование можно выпол¬
нять как ретроградно, так и антеградно, под
рентгенотелевизионным экраном и контролем
уретеропиелографии, применяя гибкий прово¬
дник. Кроме стентирования, выполняется кате¬
теризация мочевого пузыря для предотвраще¬
ния рефлюкса. Стент удаляют через 3 недели.
С целью уточнения проходимости мочеточника
через З-б месяцев выполняют экскреторную
урографию или динамическую нефросцинти-
графию.
Лечение тяжелых травм мочеточника опе¬
ративное. Любое вмешательство по поводу по¬
вреждения мочеточника должно завершаться
дренированием забрюшинного пространства,
наложением нефростомы или стентированием.
Если повреждения мочеточника возникли и ди¬
агностированы во время операции, необходимо
восстановить целостность мочеточника с уста¬
новкой стента. Оперативные доступы определя¬
ются характером и локализацией повреждения.
При изолированном повреждении мочеточ¬
ника предпочтение отдается люмботомии или
параректальному доступу. При повреждении
мочеточника в нижней трети или при наличии
сочетанных повреждений органов брюшной по¬
лости — выполняют лапаротомию. Сейчас широ¬
ко используют видеолапароскопическую технику в хирургии мочеточников (рис. 8.6). При
полном разрыве мочеточника единственным приемлемым методом лечения является опе¬
ративное восстановление его целостности.
Существует только одна ситуация, при которой показано немедленное выполнение не-
фрэктомии: когда травма мочеточника сопровождается аневризмой аорты или тяжелыми
сосудистыми повреждениями, нуждающимися в протезировании. Нефрэктомия помогает
избежать экстравазации мочи, образования уриномы и инфицирования протеза.
Рис. 8.5. Посттравматический
стеноз мочеточника
268
ГЛАВА 8
8.3. Повреждения мочевого пузыря
УРОЛОГИЯ
Рис. 8.6. Видеолапароскопическая коррекция ятрогенной травмы мочеточника: а — мо¬
четочник пересечен выше зоны травмы; б—на стенте выполняется формирование нео-
цистоуретероанастомоза
Осложнения
Различают ранние и поздние осложнения повреждений мочеточников:
• ранние осложнения: мочевые затеки, развитие урогематом, различные инфекционно¬
воспалительные осложнения (пиелонефрит, флегмона забрюшинного пространства,
мочевой перитонит, сепсис);
• поздние осложнения: стриктуры и облитерации мочеточника, мочевые свищи.
Прогноз
При открытых и закрытых повреждениях мочеточника прогноз зависит от характера
и вида повреждения, наличия осложнений, повреждений других органов при сочетанных
ранениях, от своевременности и качества предоставляемой помощи. У больных, пере¬
несших травму мочеточника, длительное время остается риск возникновения поздних
осложнений.
—• 8.3. Повреждения мочевого пузыря
Повреждения мочевого пузыря относятся к тяжелой травме живота и таза и нуждаются
в неотложной медицинской помощи. Среди травм живота, которые требуют оперативного
лечения, повреждения мочевого пузыря составляют около 2 %, из которых закрытые (ту¬
пые) повреждения — 67-88 %, открытые (проникающие) — 12-33 %.
В 86-90 % случаев причиной закрытых повреждений мочевого пузыря являются дорож¬
но-транспортные происшествия. При закрытых (тупых) травмах в 35 % повреждается купол
мочевого пузыря, при открытых (проникающих) повреждениях в 42 % — боковые стенки.
Сочетанные повреждения встречаются часто: в 62 % наблюдений при открытых (про¬
никающих) ранениях и 93 % — при закрытых (тупых). У 75-90 % больных с повреждения¬
ми мочевого пузыря обнаруживают переломы костей таза.
269
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 8
Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
Механизмы повреждения мочевого пузыря. Частые причины закрытых повреждений
мочевого пузыря: дорожно-транспортные происшествия; падение с высоты (кататравма);
травмы на производстве; уличный и спортивный травматизм.
Вероятность повреждений мочевого пузыря увеличивается при наличии тяжелых
травм органов таза и живота.
Классификация
Современная классификация повреждений мочевого пузыря (по AAST) приведена
в табл. 8.3.
Таблица 8.3. Шкала повреждений мочевого пузыря
Степень
Повреждение
Проявление
1Гематома
Ушиб, интрамуральная гематома
Разрыв
Частичное повреждение стенки
II
Разрыв
Экстраперитонеальный (< 2 см) разрыв стенки мочевого
пузыря
III
Разрыв
Экстра- (> 2 см) или интраперитонеальный (< 2 см) разрыв
стенки мочевого пузыря
IV
Разрыв
Интраперитонеальный (> 2 см) разрыв стенки мочевого пузыря
V
Разрыв
Интра- или экстраперитонеальный разрыв стенки мочевого
пузыря с распространением в зону шейки мочевого пузыря
или треугольника Льето
Патологическая анатомия
Различают ушиб (сотрясение) и разрывы стенок мочевого пузыря. При ушибе стенки об¬
разуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияния. Эти кровоизлияния чаще
рассасываются бесследно.
Неполные разрывы могут быть внутренними (при нарушении целостности только сли¬
зистой оболочки и подслизистого слоя) или наружными — при повреждении (чаще —
отломками костей) наружных (мышечных) слоев стенки. В первом случае возникает
кровотечение в полость мочевого пузыря, интенсивность которого зависит от вида по¬
врежденных сосудов: венозное кровотечение прекращается быстро, артериальное —
часто приводит к тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками. При наружных раз¬
рывах кровь изливается в околопузырное пространство, что приводит к деформации
и смещению стенки пузыря.
При полном разрыве нарушается целостность всей стенки мочевого пузыря. При этом
различают внутрибрюшные и внебрюшинные разрывы: полные внутрибрюшные разрывы
располагаются на верхней или верхнезадней стенке по средней линии или вблизи нее;
чаще они единичные, ровные, однако могут быть многочисленными, неправильной фор-
270
ГЛАВА 8
8.3. Повреждения мочевого пузыря
мы. Кровотечение при таких разрывах незначительное из-за отсутствия в этой области
крупных сосудов и сокращения поврежденных сосудов вместе с опорожнением мочевого
пузыря в брюшную полость. Вылившаяся моча частично всасывается (что приводит к ран¬
нему повышению концентрации мочевины и других продуктов белкового обмена в кро¬
ви), вызывает химическое раздражение брюшины, которое затем сменяется асептическим
и гнойным перитонитом. При изолированных внутрибрюшных разрывах перитонеальные
симптомы нарастают постепенно, через несколько часов. За это время в брюшной поло¬
сти накапливается значительное количество жидкости за счет мочи и экссудата.
Внебрюшинные разрывы, как правило, возникают при переломах таза, обычно локали¬
зуются на передней или переднебоковой поверхности мочевого пузыря, имеют неболь¬
шие размеры, правильную форму. Внебрюшинные разрывы, как правило, сопровождают¬
ся значительным кровотечением в околопузырную клетчатку — из венозного сплетения
и переломов тазовых костей, в полость мочевого пузыря — из сосудистой сетки шейки
и мочепузырного треугольника. Вследствие этого образуется урогематома, которая де¬
формирует и смещает мочевой пузырь.
Все это приводит к гнойной интоксикации, ослаблению защитных механизмов. Грану¬
ляционный вал не образуется, что приводит к быстрому расплавлению фасциальных пе¬
регородок, начинается щелочное разложение мочи, выпадение солей и инкрустация ими
некротизированных тканей, развивается мочевая флегмона. Воспалительный процесс
с участка раны мочевого пузыря распространяется на всю его стенку, возникает гнойный
цистит и остеомиелит при сочетанных переломах костей таза.
Клиническая картина
Закрытые повреждения мочевого пузыря характеризуются сочетанием симптомов по¬
вреждения самого мочевого пузыря, признаков повреждения других органов и костей
таза и симптомов ранних и поздних осложнений травмы. Гематурия, расстройства моче¬
испускания, боль в низу живота или надлобковой области при первичном осмотре паци¬
ента с травмой в анамнезе позволяют заподозрить повреждение мочевого пузыря.
При изолированных повреждениях возникают боль в надлобковой области, наруше¬
ния мочеиспускания и гематурия.
Расстройства мочеиспускания при повреждении мочевого пузыря различны. Характер
расстройств связан со степенью опорожнения мочевого пузыря через раневое отверстие
в окружающие ткани или в брюшную полость. При ушибе и неполных разрывах мочевого
пузыря возникает частое, болезненное мочеиспускание, возможна острая задержка моче¬
испускания. Иногда при легких повреждениях мочеиспускание остается нормальным. Пол¬
ные разрывы характеризуются отсутствием самостоятельного мочеиспускания при частых
и болезненных позывах, однако в отличие от задержки мочеиспускания при этом опреде¬
ляют над лобком тимпанит. При забрюшинном повреждении тимпанит вскоре сменяется
нарастающей тупостью, не имеет четких границ, при внутрибрюшных разрывах тимпанит
сочетается с наличием свободной жидкости в брюшной полости. При разрывах мочевого
пузыря на фоне непродуктивных позывов к мочеиспусканию иногда возможно выделение
нескольких капель крови, длительное отсутствие мочеиспускания и позывов к нему.
Гематурия является важным признаком, интенсивность которого зависит от вида по¬
вреждения и его локализации. При ушибе, наружных и внутренних неполных внутрибрю-
шинных разрывах макрогематурия кратковременна или даже отсутствует, в то же время
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 8
Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
при значительных разрывах в области шейки и мочепузырного треугольника она выра¬
женная. Однако изолированные разрывы пузыря крайне редко сопровождаются значи¬
тельной кровопотерей и шоком. При забрюшинном повреждении через несколько часов
после травмы интенсивность гематурии уменьшается, однако нарастают частота и болез¬
ненность позывов к мочеиспусканию. В надлобковой и паховой областях появляется отек
кожи и подкожной клетчатки, состояние больного постепенно ухудшается из-за нараста¬
ющей интоксикации и развития тазовой флегмоны или абсцессов.
При внутрибрюшных разрывах мочевого пузыря перитонеальные симптомы развива¬
ются медленно, нарастают постепенно (в течение 2-3 дней), выражены слабо и непостоян¬
но, что нередко бывает причиной поздней диагностики мочевого перитонита. Попадание
в брюшную полость инфицированной мочи приводит к раннему появлению клинической
картины разлитого перитонита, однако при этом на первый план выступает клиника дина¬
мической непроходимости кишечника. В 50-80% случаев пострадавшие с сочетанными
повреждениями мочевого пузыря находятся в состоянии коллапса и шока, что существен¬
но изменяет характер клинических проявлений и затрудняет своевременную диагности¬
ку. Изолированные переломы костей таза с околопузырной гематомой также могут про¬
являться болями, дизурией, напряжением и болезненностью передней брюшной стенки
при пальпации, задержкой газов, стула и мочи. Эти симптомы, вероятно, связаны с раз¬
дражением гематомой париетальной брюшины, сдавлением шейки мочевого пузыря.
N.B. Подозрение на повреждение мочевого пузыря — показание к применению специ¬
альных исследований, позволяющих подтвердить факт повреждения, определить его
вид и спланировать лечебную тактику.
Диагностика
Диагностическая катетеризация — наиболее простой и доступный метод диагностики
повреждений мочевого пузыря, который не требует высокой квалификации и специаль¬
ной аппаратуры. Катетеризацию следует выполнять осторожно, мягким катетером, при от¬
сутствии признаков повреждения мочеиспускательного канала. Признаки, указывающие
на повреждение мочевого пузыря: отсутствие или незначительное количество мочи в моче¬
вом пузыре у пациента, который длительное время не мочился, большое количество мочи,
которое значительно превышает физиологический объем мочевого пузыря; примеси крови
в моче (необходимо исключить почечное происхождение гематурии); несоответствие объ¬
емов вводимой и выводимой жидкости через катетер (положительный симптом Зельдови¬
ча); выводимая по катетеру жидкость (смесь мочи и экссудата) содержит до 70-80 г/л белка.
Лапароскопия и лапароцентез — широко применяются для выявления крови и мочи
в брюшной полости. Введенный в брюшную полость катетер поочередно направляют
в подреберные, подвздошные области и в полость таза, удаляя шприцем содержимое
брюшной полости. При получении крови, жидкости с примесью желчи, кишечного содер¬
жимого или мочи диагностируют повреждения внутренних органов и выполняют неот¬
ложную лапаротомию. В случаях, когда по катетеру жидкость не поступает, в брюшную по¬
лость вводят 400-500 мл физиологического раствора натрия хлорида, а затем отсасывают
и исследуют на примесь крови, диастазы и мочи. Отрицательный результат лапароцентеза
позволяет воздержаться от лапаротомии.
272
ГЛАВА 8
8.3. Повреждения мочевого пузыря
УРОЛОГИЯ
Рис. 8.7. Ретроградная цистограмма: а — внутрибрюшной разрыв мочевого пузыря, кон¬
траст в брюшной полости; б—отрыв шейки мочевого пузыря
Восходящая цистография — «золотой стандарт» диагностики повреждений мочево¬
го пузыря, который позволяет выявить нарушения целостности мочевого пузыря, прове¬
сти дифференциальную диагностику между внутрибрюшным и забрюшинным разрыва¬
ми, установить наличие и локализацию затеков. Кроме высокой информативности, метод
безопасен, не отягощает состояние пострадавшего, не вызывает осложнений от попада¬
ния контрастного вещества в брюшную полость или околопузырную клетчатку (при обна¬
ружении разрыва после цистографии выполняется оперативное вмешательство с осуше¬
нием брюшной полости или дренированием затеков). Проведение ретроградной цисто¬
графии целесообразно сочетать с пробой Я. Б. Зельдовича (рис. 8.7).
Методика выполнения: по катетеру в мочевой пузырь медленно вводят не менее 300 мл
10-15 % раствора контрастного водорастворимого вещества на 1-2 % растворе новокаи¬
на с антибиотиком широкого спектра действия, после чего выполняют рентгенографию.
Оценка результатов: основной рентгенологический признак повреждения мочевого
пузыря — наличие контрастного вещества за его пределами (затек), опосредованный —
деформация и смещение пузыря вверх или вбок. Опосредованные признаки чаще наблю¬
даются при забрюшинном разрыве и околопузырных гематомах.
Признаки забрюшинного разрыва — нечеткий контур мочевого пузыря, расплывча¬
тость, затеки рентгеноконтрастного вещества в околопузырную клетчатку в виде отдель¬
ных полос (языков, расходящихся лучей) при небольших разрывах; облаковидные тени —
при средних; сплошное затемнения без четких контуров — при больших разрывах.
Экскреторная урография с нисходящей цистографией в большинстве случаев по¬
вреждения мочевого пузыря малоинформативна в связи с тем, что концентрация конт¬
растного вещества недостаточна для выявления затеков мочи, поэтому применение
ее для диагностики нецелесообразно.
УЗИ позволяет выявить свободную жидкость в брюшной полости, жидкостные образова¬
ния (урогематому) в клетчатке малого таза, сгустки крови в полости мочевого пузыря или
отсутствие визуализации мочевого пузыря при его заполнении по катетеру. Применение
УЗИ сейчас ограничено ввиду того, что пациентам с политравмой чаще выполняют КТ —
273
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 8
Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
более информативный диагностический
метод.
Несмотря на то, что КТ—метод выбора
для исследования тупых и проникающих
травм живота и таза, его рутинное приме¬
нение даже при полном мочевом пузыре
нецелесообразно, поскольку невозможно
отдифференцировать мочу от транссуда¬
та. По этой причине с целью диагностики
повреждений мочевого пузыря следует
выполнять КТ в сочетании с ретроград¬
ным контрастированием (рис. 8.8).
Лечение
Подозрение на повреждение мочевого
пузыря — показание к экстренной госпи¬
тализации пациента. Лечебная тактика зависит от характера повреждений мочевого пу¬
зыря и сочетанных травм других органов: при наличии симптомов шока до оперативного
вмешательства проводят противошоковые мероприятия, при ушибе и неполном разрыве
мочевого пузыря проводят консервативное лечение: назначают постельный режим, ге¬
мостатические, обезболивающие, антибактериальные и противовоспалительные препа¬
раты; для предупреждения двухэтапного разрыва в мочевой пузырь устанавливают по¬
стоянный мочевой катетер. Продолжительность дренирования мочевого пузыря инди¬
видуальна и зависит от тяжести травмы, общего состояния пациента, характера повреж¬
дения, продолжительности гематурии, продолжительности резорбции тазовой гематомы
(в среднем 7-Ю дней). Перед удалением уретрального катетера необходимо выполнить
цистографию и убедиться в отсутствии затеков контрастного вещества; лечение полных
закрытых повреждений всегда оперативное.
В послеоперационном периоде проводят антибактериальную, гемостатическую, про¬
тивовоспалительную, инфузионную терапию, стимуляцию перистальтики кишечника
и коррекцию нарушений гомеостаза.
Продолжительность дренирования брюшной полости и мочевого пузыря определяют
индивидуально, в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода.
При этом ориентируются на показатели интоксикации, продолжительность гематурии,
наличие инфекционно-воспалительных осложнений.
Рис. 8.8. КТ с ретроградным контрастиро¬
ванием: внебрюшинный разрыв мочевого пу¬
зыря, жидкость в околопузырной клетчатке
Осложнения
Осложнения чаще всего возникают из-за поздней диагностики повреждения и несвое¬
временности лечения. К осложнениям повреждений мочевого пузыря относят: нарастаю¬
щую урогематому; флегмону таза; локализованные абсцессы; мочевой перитонит; сепсис;
спаечную кишечную непроходимость. При повреждении шейки мочевого пузыря, влага¬
лища, прямой кишки без своевременного их устранения развиваются недержание мочи,
свищи, стриктуры. В дальнейшем такие осложнения могут требовать выполнения плано¬
вой операции.
274
ГЛАВА 8
8.3. Повреждения мочевого пузыря
УРОЛОГИЯ
Разветвленная травма крестца, крестцовых корешков или тазовых нервов приводит
к денервации мочевого пузыря и нарушению функции мочеиспускания. Если причина
дисфункции мочеиспускания — нарушение иннервации, то в течение определенного вре¬
мени возможно возникновение необходимости в катетеризации.
Ятрогенные повреждения мочевого пузыря
Ятрогенные повреждения мочевого пузыря могут быть закрытыми и открытыми. Причи¬
ны ятрогенных повреждений мочевого пузыря: катетеризация мочевого пузыря; бужиро¬
вание мочеиспускательного канала; оперативные вмешательства на органах малого таза;
родовспомогательные и гинекологические операции; выполнение операции Tension-free
Vaginal Таре (свободной синтетической петлей); ТУР мочевого пузыря и предстательной
железы; герниопластика; ортопедическое лечение переломов костей таза; аортобедрен¬
ное шунтирование; постановка внутриматочной спирали.
Факторы риска интраоперационного повреждения мочевого пузыря: плохая
экспозиция или видимость операционного поля (большое новообразование в области
таза; беременность; ожирение; тазовое кровотечение; злокачественные новообразова¬
ния; недостаточный операционный доступ или ретракция; плохое освещение); анатоми¬
ческие деформации (рубцовые сращения; операции на тазовых органах, проводившиеся
ранее; выпадения органов малого таза; врожденные аномалии; лучевая терапия; хрони¬
ческое воспаление тазовых органов; эндометриоз; злокачественная инфильтрация; рас¬
тянутая или тонкая стенка мочевого пузыря).
Диагностика интраоперационного повреждения мочевого пузыря
Признаки интраоперационного повреждения мочевого пузыря: появление жидкости (мочи)
в операционном поле; видимая рана мочевого пузыря; появление воздуха в мочесборниках
(при лапароскопических операциях); появление гематурии. При подозрении на поврежде¬
ние мочевого пузыря во время операции выполняют ревизию его стенок, вводят по кате¬
теру индигокармин, разведенный в 300 мл стерильного изотонического раствора натрия
хлорида, с целью выявления возможного
подтекания мочи. В сомнительных ситу¬
ациях для ревизии мочевого пузыря вы¬
полняют цистотомию, которая позволяет
определить объем повреждения и его от¬
ношение к устью мочеточника. Симптомы
повреждения мочевого пузыря в раннем
послеоперационном периоде: гематурия,
олигурия, повышение уровня креатинина
сыворотки крови, боль в нижней части жи¬
вота. В позднем периоде возможно появ¬
ление симптомов раздражения брюшины,
возникновение мочевых затеков и сви¬
щей (рис. 8.9). При подозрении на ятро¬
генные повреждения мочевого пузыря
в послеоперационном периоде пациенту
показана восходящая цистография.
Рис. 8.9. Цистоскопия (последствия ятро¬
генной травмы мочевого пузыря — везико-
вагинальный свищ)
275
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 8
Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
Лечение:
• лечение ятрогенных повреждений мочевого пузыря, как правило, оперативное;
• принципы лечения такие же, как и при неятрогенном;
• показания к лапароскопической коррекции при повреждениях, возникших непосред¬
ственно во время выполнения лапароскопической операции: незначительные пов¬
реждения; уролог владеет техникой лапароскопических операций на мочевом пузыре;
хорошая экспозиция и видимость операционного поля; нет риска повреждения моче¬
точников или шейки мочевого пузыря.
Если повреждения обнаружены с опозданием или возникли осложнения, лечение под¬
бирают индивидуально с учетом состояния пациента и времени, прошедшего с момента
повреждения. В некоторых случаях необходимо многоэтапное лечение с временным при¬
менением надпузырного отведения мочи.
8.4. Повреждения мочеиспускательного канала
В мирное время повреждения мочеиспускательного канала возникают у 15 % пострадав¬
ших с травмами мочеполовых органов. В абсолютном большинстве — это открытые по¬
вреждения. Данный вид травмы чаще возникает у мужчин (у женщин мочеиспускатель¬
ный канал повреждается редко), как правило, при переломах тазовых костей. Около 70 %
повреждений мочеиспускательного канала возникают при дорожно-транспортных про¬
исшествиях, 25 % — после падения с высоты и 5 % — в результате других причин, в том
числе ятрогенных.
Этиология и патогенез
Открытые повреждения мочеиспускательного канала чаще возникают при огнестрель¬
ных ранениях, а закрытые — при переломе костей таза и при падении на промежность.
Иногда эта травма возникает при форсированном введении в мочеиспускательный
канал медицинских инструментов (металлический катетер, буж, цистоскоп, резектоскоп),
а также при прохождении по мочеиспускательному каналу камней, повреждении полово¬
го члена, родовой травме, операциях на предстательной железе и т.д.
С анатомической и практической точки зрения мочеиспускательный канал принято
делить на две части: заднюю (фиксированный мочеиспускательный канал) и переднюю.
Границей между ними является мочеполовая диафрагма. Повреждения этих двух отделов
могут существенно различаться по механизму травмы, клиническому течению и лечеб¬
ной тактике. Исходя из этого, их обычно рассматривают отдельно.
Повреждения заднего отдела мочеиспускательного канала
Обычно эти повреждения наблюдаются при переломах костей таза, сломанные концы ко¬
торых являются основным повреждающим фактором этой части уретры. Чаще мочеиспу¬
скательный канал повреждается при переломах горизонтальных костей, особенно при
наличии диастаза копчиково-подвздошного сочленения.
В зависимости от выраженности повреждений уретры и костей таза выделяют две раз¬
новидности повреждений: простое — с небольшой дислокацией симфиза, общей сохран-
276
ГЛАВА 8
8.4. Повреждения мочеиспускательного канала
ЯШЕ
ностью уретры и относительно небольшой дистракцией слизистой оболочки (до 3,3 см);
комплексное — при котором наблюдается значительная дислокация симфиза, полное
расхождение культей мочеиспускательного канала, часто с интерпозицией других тканей
и более выраженной дистракцией слизистой оболочки (до 3,8 см).
В редких случаях возможно повреждение уретры без переломов костей таза. Причи¬
ной такого повреждения может быть тупая травма промежности.
Повреждение заднего отдела мочеиспускательного канала возможно также при эн¬
доскопических и открытых влагалищных операциях. Описаны также ишемические по¬
вреждения мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря при длительных родах.
У женщин обычно наблюдают неполный отрыв уретры в области передней стенки, пол¬
ный отрыв возникает редко. Перфорация уретры наблюдается в 2 % случаев при транс¬
уретральной резекции предстательной железы.
Классификация
Повреждения мочеиспускательного канала в зависимости от целостности кожных покро¬
вов разделяют на закрытые и открытые. Выделяют также изолированные и сочетанные
травмы мочеиспускательного канала. У 96 % пострадавших наблюдаются закрытые по¬
вреждения и только у 4 % — открытые.
По локализации повреждения выделяют повреждения губчатой (пенильной), перепон¬
чатой и простатической части мочеиспускательного канала, который может быть повреж¬
ден как со стороны его просвета, так и снаружи.
По виду закрытого повреждения уретры выделяют: ушиб; неполный разрыв стенки
уретры; полный разрыв стенки уретры; перерыв уретры; размозжение.
При открытых повреждениях (ранениях) мочеиспускательного канала выделяют: ка¬
сательные и слепые ранения без повреждения всех слоев стенки; касательные, слепые
и сквозные ранения с повреждением всех слоев; перерывы уретры; размозжения.
Кроме того, перерывы мочеиспускательного канала делятся на простые, когда концы
разорванного мочеиспускательного канала расположены на одной оси и разделены не¬
большим промежутком, и сложные, при которых имеет место значительный диастаз меж¬
ду смещенными относительно друг друга концами разорванной уретры.
Классификация повреждений мочеиспускательного канала, предложенная AAST, при¬
ведена в табл. 8.4,8.5. Новая классификация является анатомической и базируется на срав¬
нении лечебной тактики и отдаленных результатов.
Тактика лечения зависит от степени повреждения:
• I степень — лечения не требует;
• И-Ill степень — необходима постановка цистостомы или уретрального катетера;
• IV-V степень — показано выполнение открытой или эндоскопической хирургиче¬
ской операции (срочной или отсроченной);
• VI степень — требует выполнения открытой операции.
Диагностика
Клинические проявления повреждений мочеиспускательного канала: уретрор-
рагия или гематурия; болезненное мочеиспускание или невозможность мочеиспуска-
277
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 8
Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
Таблица 8.4. Классификация тяжести повреждений мочеиспускательного канала
Степень Повреждение
Проявление
III
III
IV
V
Ушиб Выделение крови из наружного отверстия
уретры; нормальная уретрограмма
Растяжение Удлинение уретры без признаков повреждения
стенок по данным уретрографии
Экстравазация контраста за пределы
уретры на стороне повреждения, наличие
контраста в мочевом пузыре при выполнении
ретроградной уретрографии
Полный разрыв стенки Экстравазация контраста за пределы уретры,
отсутствие контраста в мочевом пузыре, дефект
уретры < 2 см
Частичный разрыв
стенки
Полный разрыв стенки Разрыв уретры с диастазом краев > 2 см или
распространение на предстательную железу
либо стенку влагалища
Таблица 8.5. Классификация повреждений переднего и заднего отдела мочеиспускатель¬
ного канала
Степень Повреждение Проявление
I
IV
V
VI
Растяжение
Ушиб
Частичный разрыв
стенки передней или
задней уретры
Удлинение уретры по данным уретрографии, без
признаков выхода контраста за пределы органа
Выделение крови из наружного отверстия
уретры, отсутствие экстравазации контраста
Выявление контраста за пределами органа,
наличие контраста в проксимальном отделе
уретры и мочевом пузыре
Полный разрыв Выявление контраста за пределами уретры,
передней уретры отсутствие контраста в проксимально распо¬
ложенной части уретры и мочевом пузыре
Полный разрыв задней Выявление контраста за пределами уретры,
уретры отсутствие визуализации мочевого пузыря
Полный или частичный
разрыв в сочетании
с разрывом шейки
мочевого пузыря или
стенок влагалища
278
ГЛАВА 8
8.4. Повреждения мочеиспускательного канала
УРОЛОГИЯ
ния; пальпаторно — переполненный мочевой пузырь; гематома и припухлость про¬
межности. При отсутствии уретроррагии и/или гематурии вероятность повреждения
мочеиспускательного канала очень мала и ее достаточно легко можно исключить
с помощью катетеризации мочевого пузыря, которую выполняют пациентам с поли¬
травмой. Однако при физикальном обследовании уретроррагию, гематому промеж¬
ности и высокое стояние дна мочевого пузыря не находят у 57 % пациентов с травмой
мочеиспускательного канала. Это объясняется тем, что при быстрой госпитализации
пациента указанные симптомы не успевают возникнуть. Именно поэтому отсутствие
явных признаков повреждения мочеиспускательного канала при физикальном об¬
следовании нельзя считать основанием для отказа от дальнейшего обследования.
Инструментальные методы исследования:
• восходящая уретрография — «зо¬
лотой стандарт» диагностики повреж¬
дений мочеиспускательного канала.
Методика обследования:
• катетер Foley СН 12-14 устанавлива¬
ют в ладьевидную ямку, баллон за¬
полняют 2-3 мл и медленно вводят
20,0 мл водорастворимого контраст¬
ного вещества;
• рентгеновский снимок выполняют
при наклоне тела на 30°, это позво¬
ляет выявить переломы костей таза,
наличие инородного тела, костного
обломка в проекции уретры или мо¬
чевого пузыря (рис. 8.10);
• если диагностировано повреждение
уретры, обычно накладывают цисто-
стому, с помощью которой в дальней¬
шем выполняют цистографию и нис¬
ходящую уретрографию; последнюю
выполняют через неделю, если плани¬
руют первичную отсроченную уретро-
пластику, или через 3 месяца, если пла¬
нируют отсроченную уретропластику;
• если с помощью ретроградной уре-
трографии невозможно визуализи¬
ровать поврежденный отдел уретры,
информативными могут быть МРТ
и эндоскопия (рис. 8.11), которую вы¬
полняют через цистостому. Можно
сочетать эндоскопию с восходящей
уретрографией.
Рис. 8.10. Ретроградная уретрограмма
(повреждение заднего отдела уретры)
Рис. 8.11. Уретроскопия: ятрогенная травма
(ложный ход) перепончатого отдела уретры
279
ГЛАВА 8
Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
Лечение
При частичном разрыве заднего отдела уретры показано наложение цистостомы или по¬
становка уретрального катетера, после чего через 2 недели проводят повторную восхо¬
дящую уретрографию. Обычно подобные повреждения излечиваются без образования
стриктуры или образованием непротяженной стриктуры, которую можно ликвидировать
с помощью оптической уретротомии или дилатации.
Одна из распространенных причин частичного повреждения уретры — перфорация
простатической капсулы при выполнении ТУР предстательной железы. Методы лечения
полного разрыва задней части уретры: первичное эндоскопическое восстановление
проходимости уретры; срочная открытая у ретропластика; отсроченная первичная уре-
тропластика; отсроченная уретропластика; отсроченная эндоскопическая инцизия.
Повреждение переднего отдела мочеиспускательного канала
При частичных повреждениях переднего отдела мочеиспускательного канала ле¬
чебная тактика заключается в наложении надлобковой цистостомы или постановке уре¬
трального катетера. Закрытые повреждения переднего отдела мочеиспускательного ка¬
нала сопровождаются сотрясением губчатого тела, что затрудняет дифференцирование
жизнеспособных отрезков мочеиспускательного канала на участке повреждения; именно
по этой причине в подобных случаях проведение срочной уретропластики не показано.
При проникающих ранениях переднего отдела мочеиспускательного канала, полу¬
ченных из огнестрельного оружия низкой скорости, от холодного оружия или укуса жи¬
вотного, которые часто сопровождаются повреждениями полового члена и яичек, пока¬
зано первоначальное оперативное восстановление (образование невыраженных стрик¬
тур наблюдается в 15 % случаев и менее). Анастомоз накладывают водонепроницаемыми
швами без натяжения.
Небольшие разрывы можно зашивать рассасывающимися швами. Проводят пери-
операционную антибиотикопрофилактику. Через 10-14 суток выполняют ретроградную
уретрографию в условиях уретрального катетера in situ, после чего (при отсутствии экс-
травазации) катетер удаляют.
Осложнения повреждений мочеиспускательного канала
Различают ранние и поздние осложнения повреждений мочеиспускательного канала.
Частые ранние осложнения — это мочевая инфильтрация и инфекционно-воспалитель¬
ные осложнения (цистит, уретрит, пиелонефрит, флегмона тазовой клетчатки, уросепсис,
остеомиелит костей таза). Эти осложнения часто становятся непосредственной причиной
смерти, особенно при огнестрельных ранениях.
Прогноз
Прогноз заболевания зависит от объема травмы, времени распознавания, характера
и своевременности оказания хирургической помощи. Во всех случаях прогноз при трав¬
мах уретры остается достаточно серьезным.
280
ГЛАВА 8
8.5. Повреждение органов мошонки
мин
—• 8.5. Повреждение органов мошонки
Повреждения наружных половых органов чаще встречаются в возрасте от 15 до 40 лет,
но около 5 % составляют больные моложе 10 лет. Закрытые (тупые) повреждения состав¬
ляют 80 % травм наружных половых органов, а открытые (ранения) — 20 %. При этом
тупые повреждения возникают вследствие внешних ударов тупым предметом, а прони¬
кающими бывают раны любой глубины, нанесенные острым предметом именно в зоне на¬
ружных половых органов.
Повреждения наружных половых органов отмечаются у 2,2-10,3 % пострадавших, по¬
ступающих в стационар с различными травмами. Термические, лучевые, химические по¬
вреждения, электротравмы встречаются редко.
Этиология и патогенез
Факторы риска повреждений наружных половых органов, в том числе мошонки и яичка:
агрессивные виды спорта (хоккей, регби, контактные виды спорта), мотоспорт, психиче¬
ские болезни, транссексуализм. Во время военных действий чаще возникают открытые
травмы мошонки. Повреждениям, возникшим в результате укуса животных, присущи
серьезные инфекции. В таких случаях наиболее распространенными инфекционными
факторами являются: Pasteurella multocida (50%), Escherichia coli, Streptococcus viridians,
Staphylococcus aureus, Bacteroides, Fusobacterium spp.
Закрытые повреждения
При травме мошонки ее органы поражаются реже, чем сама мошонка (в 25-50 % наблюде¬
ний), поскольку в момент травмы возникает рефлекторное сокращение мышц, поднимаю¬
щих яичко, и последние мигрируют от влияния травмирующей силы.
Закрытая травма приводит к повреждению яичка в тех случаях, когда сильный удар
приходится на яичко, расположенное непосредственно у лобковой кости. В ряде случа¬
ев внезапно приложенная сила может толкнуть яичко вверх по направлению к паховому
каналу или даже через него в брюшную полость. Такие повреждения чаще встречаются
при дорожно-транспортных происшествиях у водителей мотоциклов вследствие резкого
и внезапного удара о широкий бензобак.
Вывих яичка встречается довольно редко. Он может быть одно- и двусторонним, при
этом дислоцированное яичко чаще не повреждается. Разделяют закрытые вывихи яичка
на две группы: наружные (подкожные) и внутренние. К первым относят паховый, лобко¬
вый, бедренный, промежностный, а также вывих под кожу полового члена. Ко вторым —
вывихи в паховый и бедренный каналы, внутрибрюшные и вертлужные.
Классификация
Современная классификация травм мошонки и яичек, предложенная AAST, позволяет
различать как пациентов с тяжелой травмой, которым показано оперативное лечение, так
и пациентов, у которых травмы можно лечить консервативно (табл. 8.6,8.7).
По виду травмы повреждения яичка и мошонки делятся на закрытые, или тупые
(ушиб, разрыв, защемление), и открытые, или проникающие (рвано-ушибленные, коло-
281
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 8
Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
Таблица 8.6. Степени тяжести повреждения мошонки
Степень
I
II
III
IV
V
Вид повреждения
Ушиб
Разрыв < 25 % диаметра мошонки
Разрыв > 25 % диаметра мошонки
Авульсия (отрыв) кожи мошонки < 50 %
Авульсия (отрыв) кожи мошонки > 50 %
Таблица 8.7. Степени тяжести повреждения яичка
Степень
I
IV
V
Вид повреждения
Ушиб или гематома
Субклинический разрыв белочной оболочки
Разрыв белочной оболочки с потерей паренхимы < 50 %
Разрыв белочной оболочки с потерей паренхимы > 50 %
Полная деструкция яичка или авульсия (отрыв)
то-резаные, огнестрельные), а также на отморожения и термические повреждения мо¬
шонки и ее органов. И те, и другие могут быть изолированными и сочетанными, а также
одиночными и множественными, одно- или двусторонними. По условиям возникнове¬
ния выделяют повреждения мирного и военного времени.
Клиническая картина
При закрытых повреждениях (ушиб, защемление) мошонки по причине ее обильной вас¬
куляризации и рыхлой соединительной ткани очень часто образуются поверхностные
кровоизлияния в виде массивных синяков и геморрагической инфильтрации, которые не¬
редко распространяются на половой член, промежность, внутреннюю поверхность бедер,
переднюю брюшную стенку. При этом кровь скапливается в стенке мошонки, не проникая
глубже наружной семенной фасции.
Боль при закрытой травме обычно неинтенсивная и быстро сменяется чувством тяже¬
сти и напряжения в мошонке.
Из-за кровоизлияния кожа мошонки приобретает багрово-синюю, иногда почти чер¬
ную окраску. При пальпации мошонки определяется умеренная болезненность, инфиль¬
трированные кровью ткани имеют тестоватую консистенцию. Однако через стенку мо¬
шонки часто удается прощупать яичко, его придаток, семенной канатик.
Одновременно с мошонкой могут быть повреждены и ее органы с одной, реже — с обе¬
их сторон. При этом возможны закрытые (подкожные) ушибы и разрывы яичка, его при¬
датка, семенного канатика и оболочек этих органов. Такие повреждения сопровождаются
282
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 8
Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
чению: в первые часы после травмы выполняют иммобилизацию мошонки (возвы¬
шенное положение путем применения суспензория); для местного охлаждения ис¬
пользуют пузырь со льдом; начиная с 2-3-го дня после травмы назначают тепловые
процедуры: согревающие компрессы, грелки, соллюкс, сидячие ванны, парафино¬
вые аппликации. Хорошее кровоснабжение мошонки способствует быстрому расса¬
сыванию кровоизлияний.
• При наличии гематоцеле без разрыва яичка консервативное лечение имеет место,
если размер гематоцеле не превышает объем контрлатерального яичка в 3 раза. Од¬
нако подобный подход к лечению не является стандартом, поскольку при гемато¬
целе больших размеров необходимость отсроченного (более 3 суток) оперативного
вмешательства достаточно большая.
Оперативное лечение
При закрытой травме мошонки и ее органов сравнительно недавно преобладали кон¬
сервативные методы лечения. В то же время сейчас предпочтение имеет активная опе¬
ративная тактика. Как показывает клинический опыт, раннее (в первые часы и дни после
травм) оперативное вмешательство является наиболее эффективным способом сохране¬
ния жизнеспособности и функции тканей яичек, способствует быстрому выздоровлению
пациента.
Показания к раннему оперативному лечению (в первые часы и дни после травмы):
разрыв яичка, разветвленные поверхностные кровоизлияния по типу геморрагической
инфильтрации мошонки, глубокие кровоизлияния, особенно при их быстром нарастании
и в сочетании с сильной болью, тошнотой, рвотой, шоком (рис. 8.12); закрытые вывихи
яичка после безуспешной попытки бескровного вправления, искривления семенного ка¬
натика, наличие сомнений в том, что повреждение мошонки и ее органов серьезнее, чем
просто ушиб.
Показанием к операции в более поздние сроки являются длительно не рассасывающиеся
гематомы мошонки.
Противопоказаний к операции при изолированных повреждениях мошонки и ее ор¬
ганов практически не существует. При тяжелой сочетанной травме операцию на мошон¬
ке можно выполнять во вторую очередь.
Предоперационная подготовка обычная.
Тримекаиновая, прокаиновая (новокаино-
вая) блокада семенного канатика показана
при сильных болях и проявлениях шока,
возникающих при повреждении яичка
и его придатка. Одновременно выполняют
обычные противошоковые мероприятия.
При разветвленных кровоизлияниях мо¬
шонки блокаду выполняют путем инфиль¬
трации раствором тримекаина, новокаина
семенного канатика в пределах пахового
канала.
его паренхимы
Рис. 8.12. Гематома яичка с разрушением
284
ГЛАВА 8
8.5. Повреждение органов мошонки
тж
Обезболивание: при изолированных повреждениях мошонки и ее органов оператив¬
ное вмешательство можно выполнять под местной инфильтрационной анестезией в со¬
четании с проводниковой, в других случаях применяется наркоз.
Виды оперативных вмешательств
В зависимости от имеющих место повреждений выполняют: удаление поверхностных
и глубоких гематом и окончательную остановку кровотечения; ревизию органов мошон¬
ки; удаление явно нежизнеспособных тканей яичка и его придатка, оболочек; наложение
кетгутовых швов на белочную оболочку яичка; резекцию яичка, его удаление; низведение
яичка в мошонку и его фиксацию при вывихах, раскручивание семенного канатика и фик¬
сацию яичка в нормальном положении при искривлении семенного канатика; сшивание
семявыносящего протока или его перевязку.
Осложнения:
• Следствием повреждений яичка и дальнейшего травматического орхита и периор-
хита бывают склеротические и атрофические изменения паренхимы яичка.
• Образование и нагноение гематом встречается при необоснованном отказе от опе¬
рации и дренирования раны.
• Профилактика этих осложнений заключается в своевременности и тщательности
выполнения операции и применении антибактериальной терапии в послеопераци¬
онном периоде.
Открытые повреждения
Клиническая картина
Открытые повреждения или ранения мошонки и ее органов бывают преимущественно
в военный период; в условиях бытовых и производственных обстоятельств мирного вре¬
мени их случайные ранения возникают достаточно редко.
По механизму ранения, характеру ранящего орудия различают резаные, колотые, рва¬
ные, ушибленные, раздавленные и другие ранения мошонки. Основным отличием таких
ранений является различный объем разрушения тканей в момент ранения.
Огнестрельное ранение семенного канатика обычно сопровождается ранением сосу¬
дов, что является показанием к выполнению орхиэктомии и перевязки сосудов.
Доля открытых повреждений мошонки и яичек в мирное время не превышает 1 % всех
травм органов мочеполовой системы. Как правило, открытые повреждения мошонки
и яичка чаще являются ножевыми (колото-резаными) или пулевыми. Падение на острые
предметы также могут повредить мошонку.
Особенности строения кожи мошонки и ее кровоснабжения приводят к выраженному
расхождению и подворачиванию краев раны, к значительному кровотечению и образова¬
нию разветвленных кровоизлияний, распространяющихся на переднюю брюшную стенку,
половой член, промежность, клетчатку таза. Особенно значительное кровотечение и кро¬
воизлияние возникают при ранениях участка корня мошонки с повреждением семенного
канатика. Кровотечение из артерии яичка обычно приводит к значительной кровопотере
и может быть угрозой для жизни раненого. При ранениях мошонки нередко возникают
травматические орхит и эпидидимит вследствие ушиба органов снарядом. Огнестрель-
285
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 8
Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
ные ранения мошонки приводят к выпадению
в рану одного или обоих яичек (рис. 8.13). Ране¬
ния самого яичка может сопровождаться шоком,
выпадением паренхимы яичка, некроз которой
приводит к его атрофии. Ранения мошонки и ее
органов оказывают неблагоприятное эмоцио¬
нальное и психическое воздействие на потер¬
певшего, поэтому, начиная с доврачебной и за¬
канчивая специализированной медицинской
помощью, следует придерживаться принципа
максимального анатомического сохранения
и функционального восстановления повреж¬
денных органов. При ранениях яичек шок на¬
блюдается во всех случаях. Стадия и степень тя¬
жести шока определяется тяжестью сочетанных
повреждений.
Диагностика
Клиническая: — ■ ■ і ■
• Диагностика открытых повреждений (ог-
нестрельных ранений) мошонки довольно Рис. 8.13. Ранение мошонки с выпаде-
проста. Обычно бывает достаточно прове- нием яичка
сти осмотр. При огнестрельном ранении
входные раневые отверстия практически
всегда расположены на коже мошонки, но их размеры, как правило, не определяют
тяжесть повреждения.
• Большого внимания требует своевременное распознавание сочетанных поврежде¬
ний близлежащих органов: мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и др. Раз¬
ветвленная геморрагическая инфильтрация затрудняет или делает невозможным
пальпацию яичек. В таких случаях ранения органов мошонки выявляют во время
проведения хирургической обработки ран.
Инструментальные методы:
• При огнестрельных, особенно осколочных, ранениях мошонки показано рентгено¬
логическое исследование (рентгенография) для выявления локализации инородных
тел.
• При проникающих ранениях всегда показано УЗИ и исследование мочи. При необхо¬
димости следует провести КТ брюшной полости с цистографией или без нее.
Лечение открытых повреждений мошонки и ее органов всегда оперативное. Операции,
в зависимости от степени тяжести ранения, наличия сочетанных повреждений, выполня¬
ют под местной анестезией или под наркозом.
Осложнения:
• главными осложнениями ранений мошонки и ее органов является гнойная инфек¬
ция ран, некротический орхит, гангрена мошонки;
286
ГЛАВА 8
8.6. Повреждения полового члена
их профилактика заключается в тщательном гемостазе, дренировании ран и приме¬
нении антибактериальных препаратов;
лечение осложнений огнестрельных и других ранений мошонки и ее органов прово¬
дят на этапе специализированной медицинской помощи.
На долю повреждений полового члена приходится 50 % всех повреждений наружных по¬
ловых органов, которые составляют 30-50 % всех травм органов мочеполовой системы.
Повреждения полового члена в 1 % наблюдений сочетается с повреждением обоих яичек.
Этиология и патогенез
Повреждение половых органов у мужчин в основном включают разрывы или надрывы уз¬
дечки полового члена, ушиб полового члена, подкожный разрыв пещеристых тел, вывих
и ущемление, скальпированные, резаные, колотые или укушенные раны.
Повреждение половых органов чаще встречаются у мужчин не только из-за наружного
их расположения, но и из-за того, что мужчины чаще занимаются травматическими вида¬
ми спорта (регби, хоккей, велосипедный спорт, мотоспорт, борьба, горнолыжный и другие
активные виды спорта). Группу риска составляют пациенты с психическими заболевани¬
ями, люди нетрадиционной сексуальной ориентации, транссексуалы. Такие повреждения
также связанны с травмами колюще-режущими предметами и огнестрельными ранения¬
ми, частота которых ежегодно увеличивается.
Ятрогенные повреждения полового члена наблюдаются при циркумцизии, реконструк¬
тивных операциях по поводу гипоспадии и экстрофии мочевого пузыря, манипуляциях
при приапизме. К редким повреждениям полового члена относят укусы.
Существуют данные о том, что медицинский персонал, занимающийся лечением паци¬
ентов с повреждениями наружных половых органов, более подвержен инфицированию
гепатитом В и/или С, поскольку 38 % таких пациентов являются носителями вирусов гепа¬
тита В и/или С.
Классификация
По виду повреждения полового члена выделяют:
• закрытые (тупые): ушиб, перелом, вывих и ущемление (составляют 80 %);
• открытые (проникающие): рвано-ушибленные, скальпированные, укушенные, коло¬
то-резаные, огнестрельные — около 20 %;
• отморожения;
• термические повреждения.
Сейчас все большее распространение имеет классификация травм полового члена
AAST — табл. 8.8. Считают, что эта классификация дает возможность распознавать паци¬
ентов с тяжелой степенью повреждения, которых следует лечить оперативным методом,
и пациентов, у которых повреждения можно лечить консервативно.
-+ 8.6. Повреждения полового члена
287
Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
ГЛАВА 8
Таблица 8.8. Классификация повреждений полового члена по степени тяжести
Степень Характеристика повреждения
I Разрыв ткани/ушиб
II Разрыв фасции Бака (пещеристого тела) без гибели ткани
III Разрыв (авульсия) ткани (разрыв головки полового члена с вовлечением на¬
ружного отверстия мочеиспускательного канала), дефект менее 2 см пеще¬
ристого тела или мочеиспускательного канала
IV Дефект более 2 см пещеристого тела или уретры, частичная пенэктомия
V Полная пенэктомия
Клиническая картина
Закрытые повреждения
Наиболее легкое закрытое повреждение полового члена — его ушиб. Причины ушиба по¬
лового члена самые разнообразные: чаще ушиб возникает при ударах во время выполне¬
ния упражнений на спортивных снарядах (о перекладину), во время спортивных игр, при
падении, ударе ногой во время борьбы или в драке и т.д., при ушибе полового члена це¬
лостность наружных покровов не нарушается, разрыва белочной оболочки пещеристых
тел не наступает, пещеристые тела не повреждаются, однако возможны повреждения
мочеиспускательного канала; во время ушиба полового члена возникает повреждение
рыхлой подкожной жировой клетчатки, которая имеет обильное кровоснабжение. Имен¬
но поэтому ушиб полового члена обычно сопровождается сильной болью, обширным
кровоизлиянием, которое часто распространяется на мошонку и/или подкожную жиро¬
вую клетчатку, при ушибе возникает увеличение полового члена, его отек, затрудняется
ходьба, образуется обширная гематома сине-багрового цвета, которая распространяется
к лобку, на мошонку и промежность. Гематомы могут сжимать уретру и быть причиной
затрудненного мочеиспускания и даже задержки мочеиспускания. Тяжелые закрытые
повреждения возникают при травме полового члена в состоянии эрекции; в это время
толщина белочной оболочки уменьшается до 0,25-0,5 мм вместо 2-4 мм в состоянии де-
тумесценции. В неэрегированном состоянии тупой удар не приводит к разрыву белочной
оболочки, возникает только подкожная гематома.
Перелом полового члена. Анамнез при переломе полового члена классический, но не
универсальный: около 60 % переломов полового члена возникает при ударе по нему
во время эрекции. Белочная оболочка толщиной около 2 мм, но эластичная, поэтому ее по¬
вреждение чаще всего возникает во время полового акта при резком перегибе полового
члена. Перелом полового члена (подкожный разрыв пещеристых тел) чаще всего возника¬
ет при грубом половом акте, когда половой член, выскальзывая из влагалища, поврежда¬
ется вследствие быстрого и интенсивного перегиба эрегированного полового члена при
упоре в лобковые кости женщины или в промежность. В 10-25 % перелом полового члена
сопровождается повреждениями уретры и губчатого вещества. Перелом сопровождает¬
ся характерным треском из-за разрыва пещеристых тел (звук вылетающей пробки или
288
ГЛАВА 8
8.6. Повреждения полового члена
УРОЛОГИЯ
хруст разбитого стекла). Во время травмы
больной испытывает сильную боль, эрекция
прекращается, начинается внутритканевое
кровотечение, появляется гематома, поло¬
вой член отклоняется в противоположную
сторону, боль интенсивно нарастает, воз¬
можны признаки шока (рис. 8.14).
Размер гематомы полового члена, кото¬
рая возникает при разрыве фасции Бака,
зависит от разветвленности повреждения
белочной оболочки и пещеристых тел. Она
может быть больших размеров, нередко
кровь распространяется на мошонку, лобок,
промежность, внутренние поверхности бе¬
дер, переднюю брюшную стенку, кожа становится синюшной, со временем темнеет. Если
при переломе повреждается мочеиспускательный канал, может возникать задержка мо¬
чеиспускания. Если гематома не выраженная, то можно пропальпировать дефект пещери¬
стых тел. Нередко отек может достигать больших размеров, затрудняя пальпацию органа.
В этом случае применяют УЗИ с доплерографическим картированием и рентгенологиче¬
ские исследования (кавернозографию, уретрографию).
Вывих полового члена — одно из редких повреждений, которое развивается по тем
же причинам, что и его перелом. При вывихах полового члена возникает разрыв связок,
фиксирующих половой член к тазовым костям. Пещеристые тела полового члена при этом
смещаются под кожу промежности, бедра, участки лобковых костей и мошонки (половой
член прощупывается в виде пустого мешка).
Ущемление полового члена — возникает при его пережатии или одевании на него
предметов кольцевидной формы (различных колец, гаек, веревок, резины, проволоки
и др.). Повреждения наносят сами пострадавшие или их половые партнеры для достиже¬
ния эрекции или предупреждения ночного недержания мочи. Такие повреждения наблю¬
дают у психически больных, а также они могут быть результатом шалостей детей, онанизма.
При ущемлении полового члена возникает боль, нарушается кровообращение и лим-
фоотток и, как следствие, возникает отек тканей, что в дальнейшем приводит к трофиче¬
ским расстройствам, вплоть до некроза кожи и гангрены полового члена. Сжатие уретры
извне приводит, в свою очередь, к острой задержке мочеиспускания.
Открытые повреждения (ранения)
Открытые повреждения полового члена возникают как следствие воздействия ранящих
предметов (огнестрельные, резаные, колотые раны) и укусов животных. Открытое по¬
вреждение полового члена часто сочетается с травмами других органов, в том числе
и мочеполовой системы. Ранения у детей чаще всего возникают во время игр с острыми
предметами или при падении.
Повреждения колюще-режущими предметами, которые проникают в толщу пещери¬
стых тел, часто сопровождаются полной или частичной ампутацией органа и поэтому
относятся к числу тяжелых повреждений. Большинство таких повреждений сопровожда¬
Рис. 8.14. Внешний вид полового члена
при его переломе
289
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 8
Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
ются травмой висячего отдела уретры. При технически неправильно выполненной опера¬
ции циркумцизии возможны также ятрогенные повреждения. В литературе неоднократно
встречаются описания ампутации полового члена при обрезании крайней плоти во время
религиозных ритуалов.
Поверхностные ранения, не достигающие белочной оболочки, сопровождаются не¬
большим кровотечением, при этом ведущей причиной таких повреждений полового чле¬
на является чрезмерное трение. Такие проблемы чаще всего возникают у страстных лю¬
бовников и у мужчин, которые только начинают половую жизнь. Для первых характерны
относительно глубокие повреждения кожи, после которых остаются рубцы. Для вторых
типичны повреждения уздечки крайней плоти. Часто повреждение уздечки полового чле¬
на (разрывы или надрывы) возникают во время интенсивного полового акта и/или при
наличии врожденной короткой уздечки, они сопровождаются болью и значительным
кровотечением, остановить которое удается только оперативным вмешательством — на¬
ложением швов на рану или с помощью электрокоагуляции.
При повреждении полового члена колюще-режущими предметами вращающихся ме¬
ханизмов, станков или других инструментов возникают рваные раны кожи этого органа,
иногда со значительными дефектами не только кожи, но и пещеристых тел, со значитель¬
ными нарушениями кровообращения, которые приводят к некрозу. Укусы полового члена
могут быть как следствие враждебного настроения домашних животных или предвзятых
действий половых партнеров. Для таких ран характерны незначительная зона повреж¬
дения тканей, незначительное кровотечение и плохая регенераторная способность. При
этом почти всегда такие повреждения инфицированные. Огнестрельные ранения поло¬
вого члена — сравнительно распространенный вид военной травмы, в мирное время
встречаются редко (рис. 8.15). При подобных ранениях одновременно с пещеристыми
телами могут быть повреждены и уретра, мошонка, яички, бедра, кости и органы таза. Ог¬
нестрельные ранения полового члена сопровождаются кровотечением, которое не соот¬
ветствует размерам раны и глубине повреждения тканей. Кровотечение обычно бывает
значительным при массивных повреждениях пещеристых тел.
При попадании полового члена, обычно вместе с одеждой, в движущиеся механизмы,
возникают обширные скальпированные раны, которые переходят на мошонку, сопрово¬
ждаются интенсивным болевым синдромом и даже травматическим шоком. При этом воз¬
можен полный отрыв кожи мошонки и полового члена. В таких случаях образуется боль¬
шой дефект кожи, с которым в основном и связаны проблемы лечения. Важно доставить
в лечебное учреждение скальпированную
кожу; в противном случае дефект на половом
члене закрывают кожей передней брюшной
стенки, а яички погружают под кожу бёдер.
Термические повреждения
К ним относятся ожоги кислотами, щелоча¬
ми, термические ожоги и отморожения по¬
лового члена. Возможно изолированное от¬
морожение полового члена, которое может
возникнуть у мужчины, который одет недо¬
статочно тепло и длительное время идет на¬
встречу холодному ветру.
290
ГЛАВА 8
8.6. Повреждения полового члена
шт.
Ожоги полового члена возникают при воздействии горячей воды и нагретых предме¬
тов, химически активных веществ, солнечных и рентгеновских лучей, радиоактивных изо¬
топов. При поверхностном ожоге I степени наблюдается гиперемия и отек тканей полово¬
го члена. При более глубоком ожоге (II степени) на коже образуются пузыри, выраженный
отек тканей, что может привести к задержке мочеиспускания. При ожоге III степени воз¬
никает некроз кожи, а при ожоге IV степени — некроз не только кожи, но и глубже распо¬
ложенных тканей. При отморожении полового члена в большинстве случаев поражается
крайняя плоть, однако возможно и отморожение тела полового члена. Сразу после от¬
морожения пораженная кожа приобретает багрово-синий цвет, появляется зуд, колющая
боль, нарушение мочеиспускания. Через несколько дней эти симптомы исчезают. При
более глубоком повреждении на некротизированных участках кожи появляются язвы
с гнойным отделяемым. Язвы имеют торпидное течение и заживают в течение 3 месяцев.
Диагностика
Диагностика закрытых повреждений полового члена несложная, но следует уделять
внимание анамнезу, механизму получения травмы, тщательному физикальному обследо¬
ванию. В сложных случаях применяют инструментальные методы обследования.
При необходимости уточнения повреждения белочной оболочки показано применение ка-
вернозографии и МРТ, которые позволяют выявить разрыв белочной оболочки и принять
решение о необходимости оперативного вмешательства:
• Кавернозография в большинстве случаев дает возможность выявить травмы полово¬
го члена, которые требуют оперативного вмешательства, но она менее информатив¬
на в плане выявления повреждений глубоких вен.
• МРТ позволяет не только точно выявить дефекты пещеристых тел, но и уточнить на¬
личие и расположение сопутствующих повреждений (мочеиспускательный канал,
яички) и расположение гематомы.
• При уретроррагии или наличии гематурии показано использование восходящей
уретрографии с целью исключения травм мочеиспускательного канала. Если при
выполнении ретроградной уретрографии наблюдают экстравазацию контрастного
вещества с вовлечением пещеристых тел, то необходимость проведения кавернозо-
графии отпадает.
Диагностика открытых повреждений полового члена базируется на данных анам¬
неза, осмотра (локализация, характер раны, направление раневого канала, наличие вы¬
ходящего отверстия), пальпации (дефекты пещеристых тел, инородные тела), а также дан¬
ных инструментальных исследований (при необходимости): УЗИ и обзорная рентгеногра¬
фия (для определения наличия и локализации инородных тел).
Лечение
Закрытые повреждения
Лечебные мероприятия при ушибе полового члена включают назначение холода, покоя,
средств для предотвращения эрекции, профилактическое антибактериальное лечение.
291
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 8
Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем
Лечение перелома полового члена зависит
от распространения гематомы и размеров
повреждения белочной оболочки:
• при минимальных повреждениях лече¬
ние можно ограничить теми же мерами, что
и при его ушибе;
• при тяжелых повреждениях белочной
оболочки и пещеристых тел, обычно сопро¬
вождающихся массивным кровоизлиянием,
необходимо экстренное оперативное вме¬
шательство, которое обязательно включа¬
ет раскрытие гематомы, удаление сгустков
крови, остановку кровотечения, ушивание
дефекта белочной оболочки, пещеристых
тел (как рассасывающимися, так и нерас-
сасывающимися нитками), дренирование
раны в области гематомы. Как правило, такое лечение дает хорошие результаты
(рис. 8.16).
• При повреждении уретры в объем операции включают восстановление поврежде¬
ний мочеиспускательного канала с анастомозом «конец в конец» и адекватное дре¬
нирование мочевого пузыря, чаще — надлобковой эпицистостомой.
• В послеоперационном периоде необходима антибактериальная терапия антибиоти¬
ками широкого спектра действия, холод, адекватное обезболивание и профилакти¬
ка эрекции.
Лечение вывиха полового члена только оперативное и заключается в обнажении корня
полового члена, дренировании гематомы, выполнении гемостаза и вправлении полового
члена, после чего накладывают швы на разорванные связки, снова фиксируя пещеристые
тела к костям таза.
Лечение защемления полового члена состоит в удалении сжимающих предметов и вы¬
свобождении органа. Если после снятия защемления мочеиспускание не восстановилось,
то мочу выводят путем троакарной цистостомии.
При развитии некроза полового члена дистальнее места ущемления некротизирован¬
ную часть его удаляют и в дальнейшем выполняют пластическую операцию. Некроз толь¬
ко кожи является показанием для аутодермотрансплантации расщепленным лоскутом.
Открытые повреждения
Лечение открытых повреждений полового члена на догоспитальном этапе начинают
с наложения защитной асептической, а при необходимости — сжимающей повязки на по¬
ловой член и по возможности — жгута. Начинают антибактериальную терапию, вводят
противостолбнячный анатоксин.
Оперативное лечение включает: первичную хирургическую обработку раны, оконча¬
тельную остановку кровотечения, отведение мочи из мочевого пузыря. При частичном
отрыве полового члена проводят первичную хирургическую обработку раны с эконом¬
ным иссечением тканей и восстановлением частей поврежденного органа. Ампутация
и иссечение кожи полового члена возможны только при некрозе. Пластические операции
Рис. 8.1 б. Операция при переломе полово¬
го члена
292
ГЛАВА 8
8.6. Повреждения полового члена
УРОЛОГИЯ
Рис. 8.17. Реимплантация полового члена при его травматической ампутации: а — об¬
работка культи полового члена; б—конечный вид операции
по замещению дефектов кожи и операции по восстановлению полового члена выполняют
в специализированном отделении.
При полной травматической ампутации полового члена отсеченный орган необходимо
сохранить, потому что в течение первых 18-24 часов после травмы его можно пришить
к культе (рис. 8.17). Чтобы сохранить жизнеспособность ампутированного органа, его про¬
мывают раствором повидон-йода, упаковывают в стерильный пакет, заполненный раство¬
ром Рингер-Лактат, и до операции сохраняют во льду.
Оперативное лечение термических ожогов полового члена проводят по общим
принципам: оно направлено на удаление некротизированной ткани, замещение дефектов
кожи и пещеристых тел, восстановление функции пениса. В случаях выраженных измене¬
ний, которые локализуются в области крайней плоти, выполняют циркумцизию.
Контрольные задания
1. Какие характерные клинические признаки при закрытом повреждении почки?
2. Есть ли связь между степенью гематурии и тяжестью повреждения почки?
3. В каком случае проводится консервативное лечение изолированных повреждений
почек?
4. Показания к проведению малоинвазивных вмешательств при повреждении почек.
5. Является ли гематурия надежным признаком повреждения мочеточника при травме?
6. Признаки повреждения мочеточника на экскреторной урограмме.
7. Тактика лечения пациента при частичном разрыве стенки мочеточника.
8. Провести дифференциальную диагностику внутрибрюшного разрыва мочевого пу¬
зыря с внебрюшинным разрывом.
9. Тактика лечения пациентов с внебрюшинным разрывом мочевого пузыря.
10. Составьте план обследования при подозрении на повреждение уретры.
11. Какие мероприятия следует провести пациенту с закрытой травмой яичка?
293
Новообразования
органов мочевой
и мужской половой систем
• 9.1. Рак паренхимы почки
(почечноклеточный рак, аденокарцинома, гипернефроидный,
светлоклеточный рак почки)
Рак паренхимы почки — это злокачественное новообразование паренхимы, которое
некоторое время не имеет клинических проявлений, а на поздних стадиях проявляется
общей слабостью, гематурией, анемией, умеренной болью в пояснице.
Эпидемиология
Ежегодно в мире выявляется более 200000 новых пациентов с диагнозом «рак почки». Бо¬
лее 90000 больных ежегодно умирают. Рак почки составляет 3% всех злокачественных
новообразований.
Этиология и патогенез
Причина рака почки неизвестна. Риск рака почки увеличивается в 2 раза у курящих боль¬
ных. Высокий риск заболеть у людей, имеющих постоянный контакт с промышленными
красителями, солями тяжелых металлов, асбестом, дубильными веществами, лекарствами
(амфетамины), больных ожирением, артериальной гипертензией. Возникает рак паренхи¬
мы почки с эпителия проксимальных канальцев. Различают семейный и спорадический
рак почки. Предполагается, что семейный рак обусловлен компенсированной реципрок-
ной трансплантацией между коротким плечом 3-й и длинным плечом 8-й хромосомы.
Классификация
ШИ-классификация для стадирования рака почки (Международная классификация 2002
года с дополнением от 2009 года).
Т — первичная опухоль
• Тх — первичная опухоль не может быть оценена
• Т0 — нет данных о первичной опухоли
• Т, — опухоль й 7 см в наибольшем диаметре, ограниченная почкой
• Т]а — опухоль < 4 см в наибольшем диаметре, ограниченная почкой
294
ГЛАВА 9
9.1. Рак паренхимы почки
УРОЛОГИЯ
• Т]Ь — опухоль > 4 см, но й 7 см в наибольшем диаметре, ограниченная почкой
• Т2 — опухоль > 7 см в наибольшем диаметре, ограниченная почкой
• Т2а — опухоль > 7 см, но < 10 см в наибольшем диаметре, ограниченная почкой
• Т2Ь — опухоль > 10 см в наибольшем диаметре, ограниченная почкой
• Т3 — опухоль распространяется на крупные вены или инвазия в околопочечную
клетчатку и не выходит за пределы фасции Герота
• Т3а — опухоль распространяется на почечную вену или на ее сегментарные ветви
либо опухоль прорастает паранефральную клетчатку или почечный синус, но не вы¬
ходит за пределы фасции Герота
• Тзь — опухоль распространяется на нижнюю полую вену ниже диафрагмы
• Т3с — опухоль распространяется на нижнюю полую вену или ее стенку выше диа¬
фрагмы
• Т4 — опухоль распространяется за пределы фасции Герота (с прорастанием в надпо¬
чечник)
N — регионарные лимфатические узлы
• Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
• N0 — отсутствуют признаки метастазирования в регионарные лимфатические узлы
• N, — метастаз в одном лимфатическом узле
• N2 — метастазирование более чем в один регионарный лимфатический узел
М — отдаленные метастазы
• М0 — отсутствуют отдаленные метастазы
• М, — есть отдаленные метастазы
G — степень гистологической градации
• Gx — степень дифференциации не может быть оценена
• G, — высокодифференцированная опухоль
• G2 — умереннодифференцированная опухоль
• G3 — низкодифференцированная опухоль
• G4 — недифференцированная опухоль
Существует и патологоанатомическая классификация — pTNM (рТ, pN, рМ соответ¬
ствуют Т, N, М категориям). На основе TNM-классификации производится группировка
по стадиям:
• Стадия I
т,
N
0
ч
• Стадия II
т2
N
0
ч
• Стадия III
т,
N,
ч
Т2
N,
ч
Т3
М0Л
Ч
• Стадия IV
N0,N,'N2
ч
любая Т
N2
ч
любая Т
любая N
м,
Согласно классификации ВОЗ выделяют 3 основных гистологических вида роста рака па¬
ренхимы почки:
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
• светлоклеточный рак (80-90 %);
• папиллярный рак (10-15 %);
• хромофобный рак (4-5 %).
У пациентов с папиллярным раком выделяют две различные прогностические подгруппы:
• опухоли с наличием хромофильной цитоплазмы и низким злокачественным по¬
тенциалом;
• опухоли с эозинофильной цитоплазмой, высоким злокачественным потенциалом
и высокой склонностью к метастазированию.
Клиническая картина
Жалобы:
a) на ранних стадиях рака почки симптоматика отсутствует;
b) в 40 % новообразования почки диагностируют случайно на ранних стадиях (пла¬
новые обследования на предприятии, диагностика сопутствующей патологии, об¬
следование нехарактерных для опухоли почки симптомов);
c) на поздних стадиях характерна одновременная триада симптомов (10-12 %) или
отдельные симптомы (80-90 %): боль в пояснице, гематурия, пальпация новооб¬
разования;
d) у 30 % больных наблюдаются: потеря веса, анемия, кахексия, гипертермия, повы¬
шение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), гипертония, гиперкальциемия;
e) у 20-25 % больных клиника проявляется вторичными осложнениями — патологи¬
ческим переломом костей, кровохарканьем, быстрым нарастанием неврологиче¬
ской симптоматики, желтухой вследствие метастазирования;
f) боль и гематурия возникают на поздних стадиях заболевания и обусловлены раз¬
рывом опухоли, гемотампонадой полостной системы, сдавлением сосудов, сосед¬
них органов, формированием забрюшинной гематомы;
д) на поздних стадиях заболевания пальпируется опухоль (15 %);
h) в случаях сдавления опухолью нижней полой вены появляются дополнительно
такие симптомы, как отек ног, тромбоз вен нижних конечностей и подкожных вен
живота, варикоцеле.
История болезни:
a) у больного жалоб нет, но он обеспокоен результатами ультразвукового исследова¬
ния (УЗИ) или компьютерной томографии (КТ), проведенных в плановом порядке;
b) жалобы на похудение, слабость, иногда гематурию, субфебрильную температуру
в течение нескольких недель или месяцев.
Объективные данные:
a) осмотр:
• больной не имеет явных признаков заболевания;
• иногда отек нижних конечностей, похудение;
b) пальпация:
• редко в подреберье пальпируется опухолевидное образование;
c) перкуссия:
296
ГЛАВА 9
9.1. Рак паренхимы почки
УРОЛОГИЯ
• постукивание поясничных областей не вызывает усиления боли;
d) аускультация:
• возможно снижение перистальтики кишечника (только на поздних стадиях забо¬
левания).
Диагностика
Лабораторная диагностика:
Анализ крови:
• возможно снижение показателей гемоглобина и повышение СОЭ;
• повышение щелочной фосфатазы может свидетельствовать о наличии метастазов
в печень и кости;
• повышение креатинина указывает на нарушение функции почки (опухоль един¬
ственной почки) или наличие двустороннего процесса.
Маркеры опухоли почки (молекулярные факторы). При раке почки обнаружено много био¬
логических факторов: карбоангидраза, сосудисто-эпителиальный фактор роста (VEGF),
фактор, индуцированный гипоксией (HIF), клеточный фактор пролиферации (КІ67), р53,
гомологи фосфатазы и тензина (PTEN), целлюлярный адгезивный молекулярный фактор
(E-Cadherin), поверхностный клеточный полипептид (CD44), ядерный антиген пролифера¬
тивных клеток (PCNA). Ни один из маркеров не может использоваться при ранней диа¬
гностике, а также при наблюдении после лечения.
Общий анализ мочи:
• на ранних этапах заболевания — без патологии;
• на поздних стадиях — эритроцитурия, протеинурия;
• исследование мочи на присутствие атипичных клеток малоинформативное (отсут¬
ствуют на ранних этапах, на поздних — невозможно наблюдать на фоне тотальной
гематурии).
Инструментальные методы исследования;
• УЗИ имеет высокую диагностическую ценность. 50-60 % больных обращаются на об¬
следование к урологу после УЗИ. Можно оценить размер почки, ее деформацию,
структуру, местонахождение и размер опухоли. УЗИ в сочетании с доплерографией
сосудов позволяет оценить кровообращение опухоли (гематомы при разрывах поч¬
ки), нарушения кровообращения почки, сдавление сосудов, наличие прорастания
или тромба в крупных сосудах. Также диагностируется наличие гематом в паранеф-
ральной клетчатке;
• рентгенологическое исследование: обзорная урография позволяет оценить размер,
деформацию почек; экскреторная урография позволяет оценить функцию почек (как
на стороне опухоли, так и на другой стороне). На стороне опухоли часто имеет место
симптом «ампутации» чашек, обызвествления (рис. 9.1);
• цистоскопия проводится при гематурии с целью определения источника;
• КТ имеет большую диагностическую ценность (рис. 9.2, 9.3): после контрастирова¬
ния появляется существенная разница в плотности ткани почки и опухоли, а также
297
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
в самой опухоли выявляются участки с повы¬
шенной плотностью; позволяет оценить рас¬
пространенность опухоли на сосуды почки,
крупные сосуды, соседние органы, надпочеч¬
ник, околопочечную клетчатку; позволяет рас¬
познать наличие метастазов в регионарные
и отдаленные лимфоузлы, а также кости, пе¬
чень, легкие и др.
• магнитно-резонансная томография (МРТ)
конкурирует по диагностической ценности
с КТ, но имеет преимущество при оценке со¬
стояния крупных сосудов;
• ангиография позволяет диагностировать сте¬
пень сдавления почечных сосудов, выявить
особенности разрастания сосудов опухоли,
наличие артериовенозных фистул, тромбов
опухоли и т.д. (рис. 9.4, 9.5) — используется
редко, поскольку может сопровождаться ос¬
ложнениями: кровотечением, тромбоэмболией почечной артерии, нефротоксиче-
ским действием рентгеноконтрастного вещества. Ангиографию целесообразно вы¬
полнять при планировании органосохраняющей операции;
• радиоизотопная ренография выполняется редко в случае непереносимости рентге¬
ноконтрастного вещества;
• остеосцинтиграфия проводится редко с целью выявления метастазов в кости;
• пункция опухоли выполняется редко, так как;
• операция показана всем больным с раком почки с последующей верификацией;
• выполняется при обнаружении диссеминированной опухоли с целью верификации
перед паллиативным противоопухолевым лечением;
• с целью проведения дифдиагностики.
298
Рис. 9.2. КТ больного раком правой почки
с прорастанием в нижнюю полую вену
Рис. 9.3. КТ больного раком правой почки
и опухолевым эмболом (обозначено чертой)
в нижнюю полую вену
ГЛАВА 9
9.1. Рак паренхимы почки
УРОЛОГИЯ
Рис. 9.4. Венокавограмма больного сра- Рис. 9.5. Селективная ангиограмма,
ком паренхимы правой почки. Опухолевый Опухоль паренхимы правой почки
тромб в нижней полой вене
Дифференциальный диагноз
Дифдиагностика проводится с кистами, эхинококковыми кистами, абсцессами, опухо¬
лями другого происхождения, доброкачественными опухолями почки, эпителиальными
опухолями почки, лимфогранулематозом, неходжкинскими лимфомами, метастазами
в почки из опухолей других органов.
УЗИ четко различает однородную жидкость у больных с кистами и неоднородную плот¬
ную структуру при раке почки. Возможно использование перкутанной или лапароскопи¬
ческой биопсии.
Лечение
Хирургическое лечение
Радикальные операции:
a) радикальная нефрэктомия является основным методом лечения больных с раком
почки;
b) лимфодисекция обязательно показана при наличии метастазов (по данным КТ,
МРТ, пальпации);
c) надпочечник удаляется в случае прорастания в него опухоли или опухоли почки,
больше 7 см, с большим риском метастазирования в надпочечник.
Органосохраняющие операции выполняются, когда:
• опухоль < 4 см и есть возможность ее полностью удалить;
• единственная почка;
• проблемы с контралатеральной почкой (гидронефроз, конкременты, сморщивание).
Лапароскопические операции:
• проводятся как альтернативный метод открытым оперативным вмешательствам;
299
ГЛАВА 9
9.2. Опухоль Вильмса
9.2. Опухоль Вильмса
Опухоль Вильмса (нефробластома, эмбриональная аденомиосаркома почки) представ¬
ляет собой злокачественную эмбриональную опухоль паренхимы почки, была названа
в честь немецкого хирурга Макса Вильмса (1867-1918), который впервые описал гистоге¬
нез этого новообразования.
Эпидемиология
Нефробластома составляет примерно 20-30 % всех злокачественных новообразований
у детей. В Украине заболеваемость нефробластомой в детской популяции составляет 7,2
на 100 000. Средний возраст больных составляет 36 месяцев для мальчиков и 43 месяца
для девочек. Апогей заболеваемости регистрируют в возрасте от 2 до 4 лет. Соотношение
между заболеваемостью мальчиков и девочек одинаковое.
Этиология и патогенез
Нефробластома в 60 % наблюдений — следствие соматической мутации, 40 % опухолей
Вильмса обусловлены наследственно детерминированными мутациями. Большое значе¬
ние уделяется мутациям рецессивных генов-супрессоров WT1, WT2 и р53, расположенных
в 11 хромосоме. Согласно теории канцерогенеза Knudson, стартовым механизмом возник¬
новения опухоли Вильмса можно считать мутацию половой клетки и дальнейшее изме¬
нение альтернативного гена в гомологичной хромосоме. Чаще опухоль Вильмса встре¬
чается у детей с некоторыми врожденными пороками развития: аниридия — аномалия,
при которой отсутствует радужная оболочка глаза (отвечает за изменение размера зрачка
и придает глазам цвет); гемигипертрофия — характеризуется тем, что одна сторона тела
у ребенка развита сильнее, чем другая; крипторхизм — неопущение яичка или яичек
в мошонку; гипоспадия — аномалия уретры, при которой на определенном протяжении
отсутствует ее задняя стенка; синдром Дениса - Драша — включает в себя опухоль Вильм¬
са и мужской псевдогермафродитизм (недоразвитие половых органов) и крипторхизм;
синдром Беквита - Видемана — включает в себя омфалоцеле (пупочную грыжу), макро-
глоссию (увеличение языка) и увеличение внутренних органов.
Классификация
Морфологическая классификация
Согласно рекомендациям протокола «SIOP-2001» (WT), морфологические типы нефробла-
стомы разделяют на три основные группы риска по гистологическому варианту, степени
злокачественности и прогнозу развития рецидива заболевания.
1. Низкий риск:
• мезобластическая нефрома;
• частично дифференцированная кистозная нефробластома;
• полностью некротизированная нефробластома.
2. Средний риск:
• эпителиальный тип;
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
Классификация по стадиям:
I стадия: опухоль ограничена почкой и полностью удалена. Капсула почки интактная,
целостность опухоли не повреждена при удалении. Нет резидуальной опухоли.
II стадия: опухоль распространяется через капсулу почки, но полностью удалена. Экс-
траренальные сосуды могут содержать опухоль или могут быть инфильтрированы
опухолью.
III стадия: резидуальная негематогенная опухоль в брюшной полости, с распростра¬
нением в лимфатические узлы, диссеминация по брюшине или опухоль по краю
операционного разреза.
IV стадия: гематогенные метастазы в легкие, печень, кости, головной мозг и другие
органы.
V стадия: билатеральное поражение почек на момент установления диагноза.
• стромальный тип;
• смешанный тип;
• регрессивный тип;
• локальная анаплазия.
3. Высокий риск:
• бластемный тип;
• диффузная анаплазия;
• светлоклеточная саркома почки;
• рабдоидная опухоль почки.
TNM-классификация опухоли Вильмса
(рис. 9.6):
• Т. — Первичная опухоль не может быть
оценена
• Т0 — Нет признаков первичной опухоли
• Т — Односторонняя опухоль, размер
(включая почку) 80 см2 или менее
• Т2 — Односторонняя опухоль, размер
(включая почку) более 80 см2
• Т3 — Односторонняя опухоль, с разрывом
до начала лечения
• Т4 — Билатеральная опухоль
• Л/х — Регионарные лимфоузлы не могут быть оценены
• N — Отсутствует поражение регионарных лимфоузлов
• N — Метастазы в регионарные лимфоузлы
• Мх — Отдаленные метастазы не могут быть оценены
• М. — Отсутствуют отдаленные метастазы
• М. — Отдаленные метастазы
Рис. 9.6. Макроскопический вид
опухоли Вильмса
302
ГЛАВА 9
9.2. Опухоль Вильмса
УРОЛОГИЯ
Клиническая картина
Наиболее распространенный симптом опухоли Вильмса у детей — возникновение опухо¬
ли, которая пальпируется (61,б %). Наиболее часто новообразование выявляют при осмо¬
тре ребенка, когда нет никаких жалоб (9,2 %). Возможно возникновение макрогематурии
(15,1 %), запоров (4,3 %), снижения массы тела (3,8 %), мочевой инфекции (3,2 %), диареи
(3,2 %). Менее распространенными симптомами являются тошнота, рвота, боль, возник¬
новение абдоминальной грыжи при наличии опухоли больших размеров и повышение
артериального давления (АД).
Диагностика
При подозрении у ребенка на опухоль Вильмса требуется срочное комплексное обследо¬
вание с использованием рентгенологических, радиоизотопных и других методов. В общем
анализе крови можно отметить снижение уровня гемоглобина и изменение количества
лейкоцитов. В моче обнаруживаются эритроциты. Экскреторная урография является специ¬
фичным для выявления опухоли Вильмса методом, но не всегда достаточно информативна
при опухолях небольших размеров, дифференциальной диагностике объемных образова¬
ний, исходящих из почки, от внепочечных, например, нейробластомы надпочечника.
УЗИ почки позволяет выявить объемное тканевое образование в почке, провести диф¬
ференциальную диагностику с кистозными образованиями.
МРТ и КТ брюшной полости и забрюшинного пространства являются одними из самых
точных методов выявления опухоли Вильмса, оценки состояния регионарных лимфатиче¬
ских узлов и окружающих органов и тканей. Эти виды исследования считаются в настоя¬
щее время обязательными перед началом лечения.
Почечная артериография используется при невозможности подтвердить диагноз дру¬
гими методами.
Рентгенограммы грудной клетки и черепа выполняют для выявления метастазов в лег¬
ких и в костях черепа.
Венокаваграфия используется для выявления прорастания опухоли в нижнюю полую
вену и определения положения нижней полой вены по отношению к опухоли.
Радиоизотопное сканирование скелета применяется для выявления метастазов в кос¬
тях. Для выявления метастазов в печени используют УЗИ и радиоизотопное сканирование
печени.
Одним из направлений повышения эффективности ранней диагностики опухоли
Вильмса является поиск специфических маркеров этой опухоли. Наиболее перспектив¬
ным представляется определение тканевого полипептидспецифичного антигена, кото¬
рый является сывороточным маркером опухолевой активности. У больных с опухолью
Вильмса его уровень достоверно повышен по сравнению с пациентами с доброкаче¬
ственными новообразованиями почек и здоровыми.
Чрескожная пункционная биопсия опухоли для установления диагноза не выполняется,
потому что может привести к нежелательным последствиям и осложнить течение заболе¬
вания.
Точный диагноз должен включать как стадию опухолевого процесса, так и гистологиче¬
скую характеристику новообразования. Например, диагноз может быть следующим: опухоль
Вильмса, стадия II, благоприятная гистология; или стадия II, неблагоприятная гистология.
303
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику опухоли Вильмса
необходимо проводить с простой кистой почки, гид¬
ронефрозом, поликистозом, тромбозом почечной
вены, карбункулом почки, ксантогранулематозным
пиелонефритом. Наибольшие трудности в доопера¬
ционном периоде представляет дифференциальная
диагностика опухоли Вильмса с другими новообра¬
зованиями почки.
Лечение
Наилучших результатов позволяет достичь муль¬
тимодальный подход, включающий оперативное ле¬
чение, химио- и лучевую терапию.
Операция при опухоли Вильмса состоит в удалении первичного опухолевого оча¬
га. С этой целью проводится или резекция почки или ее удаление (нефрэктомия).
Одновременно с этими вмешательствами проводится удаление одиночных метастазов
(при их наличии}: резекция печени или легкого.
Лучевая терапия при опухоли Вильмса производится по различным схемам. Она при¬
меняется как до операции, так и после нее, а также во время операции. Кроме того, луче¬
вая терапия используется и при поздних стадиях опухоли, когда процесс зашел слишком
далеко и выполнить операцию не представляется возможным. Сейчас одним из перспек¬
тивных методов считается применение полихимиотерапии, т.е. сочетание нескольких хи¬
миопрепаратов. Наиболее часто в химиотерапии опухоли Вильмса применяют такие пре¬
параты, как доксорубицин, винбластин, винкристин и т.п.
Алгоритм лечения определяют в зависимости от стадии заболевания и анаплазии поч¬
ки (табл. 9.1).
Таблица 9.1. Лечение опухоли Вильмса в зависимости от стадии и гистологической фор¬
мы опухоли
Стадия
опухоли
Гистологическая
форма
Операция
Химиотерапия
Лучевая
терапия
I, II
I
Благоприятная
Анаплазия
Нефрэктомия
Винкристин, дактино-
мицин (18 нед)
Нет
III, IV
II, III, IV
Благоприятная
Фокальная анаплазия
Нефрэктомия
Винкристин, дактино-
мицин, доксорубицин
(24 нед)
Да
II, III, IV
Диффузная анаплазия
Нефрэктомия
Винкристин, доксору-
Да
бицин, циклофосфа-
мид, этопозид (24 нед)
Прогноз
Прогноз у детей с нефробла-
стомой благоприятный.
Трехмодальная терапия
приводит к выздоровлению
80-90 % больных. При свое¬
временном и адекватном ле¬
чении общая выживаемость
больных составляет:
• I стадия: 80-90 %;
• II стадия: 70-80 %;
• III стадия: 30-50%;
• IV стадия: менее 20 %.
304
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
М — отдаленные метастазы
• Мх — недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов
• М0 — нет признаков наличия отдаленных метастазов
• М} — есть отдаленные метастазы
Группировка по стадиям
• Стадия Оа: TaN0M0
• Стадия Ois:TisN0M0
• Стадия l:T,N0M0
Патоморфология
Источником большинства опухолей ВМП является уротелий, т.е. они по гистологической
структуре являются уротелиальными. Другие морфологические формы (эпидермоидный
и нейроэндокринный рак, саркома, аденокарцинома) встречаются очень редко и состав¬
ляют около 5 % от общего количества. Важное прогностическое значение также имеет
степень дифференциации опухоли, по которой выделяют опухоли с низким, умеренным
и высоким потенциалом злокачественности.
• Стадия II: T2N0M0 • Стадия IV: T4N0M0, или
• Стадия III: T3N0M0 T0-4N,-3Mo'или T<wNo-3M,
Клиническая картина
Симптоматика новообразований ВМП очень ограничена. Чаще наблюдается макро- и ми¬
крогематурия — 70-80 %, реже — боль на стороне поражения — 20-40 %, еще реже но¬
вообразование пальпируется — 10-20%. Наличие системных проявлений (ухудшение
общего самочувствия, снижение веса, тошнота и др.) обусловлено, как правило, наличием
метастазов.
Диагностика
Пальпация редко позволяет выявить новообразование. «Золотым стандартом» обследо¬
вания ВМП является мультиспиральная КТ с использованием контрастных веществ.
МРТ имеет более низкую чувствительность и применяется, как правило, при невозмож¬
ности выполнения КТ.
Положительные результаты цитологического исследования мочи могут помочь в диа¬
гностике опухолей ВМП, но ему должна предшествовать цистоскопия для исключения но¬
вообразований мочевого пузыря и простатического отдела уретры.
Лучшим методом диагностики новообразований ВПМ является уретероскопия. Она
не только позволяет хорошо визуализировать мочеточник, почечную лоханку и чашечки,
но и взять материал для цитологического или гистологического исследования и выпол¬
нить ретроградную пиелографию.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику следует в первую очередь проводить с раком мочевого
пузыря, особенно при выявлении во время цистоскопии подозрительных новообразова¬
ний у устья мочеточника, или выявление новообразований в мочеточнике при наличии
306
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
блюдаются в западных странах (23,6 у мужчин и 5,4 у женщин). Низкая заболеваемость
наблюдается в странах Восточной Европы (14,7 у мужчин и 2,2 у женщин). Глобальный по¬
казатель смертности среди мужчин в мире составляет 4 на 100 000 мужчин по сравнению
с 1,1 на 100 000 женщин.
В Украине уровень заболеваемости достигает 12,96 на 100000 мужчин и 1,73 на 100000
женщин, а уровень смертности составляет 5,96 у мужчин и 0,5 у женщин.
Факторы риска рака мочевого пузыря:
• Курение.
• Профессиональные вредности. Профессии, в которых встречается экспозиция к кан¬
церогенам, включают работников промышленности, где используются красители,
резина, текстиль, краски, кожа и химикаты.
• Дистанционная лучевая терапия. Известно о четырехкратном увеличении риска раз¬
вития злокачественных опухолей мочевого пузыря после применения дистанцион¬
ной лучевой терапии при гинекологических онкозаболеваниях.
• Хроническая инфекция мочевых путей. Инвазивный рак мочевого пузыря напрямую
связан с наличием хронической инфекции мочевых путей. Шистосомоз мочевого пу¬
зыря является причиной рака мочевого пузыря и увеличивает его риск в 4 раза.
• Химиотерапия. Циклофосфамид — алкилирующий агент, коррелирует с последую¬
щим развитием инвазивного рака мочевого пузыря с латентным периодом 6-13 лет.
• Пол. Мужчины чаще болеют раком мочевого пузыря, чем женщины. Расхождение
в уровнях эстрогена и прогестерона между мужчиной и женщиной могут определять
некоторые различия в заболеваемости по половому признаку.
Классификация
TNM-классификация рака мочевого пузыря (2002 г.) (рис. 9.7)
• Т — первичная опухоль
• Т — первичная опухоль не может быть оценена
• Т0 — нет данных о первичной опухоли
• Та — неинвазивная папиллярная карцинома
• Tjs — карцинома in situ — «плоская опухоль»
• Т, — опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань
• Т2 — опухолевая инвазия мышечного слоя
• Т2а — опухолевая инвазия поверхностного мышечного слоя (внутренняя половина)
• Т2Ь — опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя (наружная половина)
• Т3 — опухоль распространяется на пара вези кальную клетчатку
• — микроскопически
• Тзь — макроскопически (экстравезикальные массы)
• Т4 — опухолевая инвазия в любой из следующих органов: предстательную железу,
матку, влагалище, стенку таза, брюшную стенку
• Т4а — опухоль распространяется на предстательную железу, матку или влагалище
• Т4Ь — опухоль распространяется на стенку таза или брюшную стенку
• N — лимфатические узлы
• Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
• 1Ч0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
• N, — метастаз в одном лимфатическом узле не более 2 см в наибольшем измерении
308
ГЛАВА9
9.4. Рак мочевого пузыря
УРОЛОГИЯ
Рис. 9.7. TNM-классификация рака моче- Рис. 9.8. Микроскопическая картина
вого пузыря (по Alan J. Wein et al.) переходноклеточного рака
• N2 — метастаз в одном лимфатическом узле более 2 см, но менее 5 см в наиболь¬
шем измерении, или множественные метастазы в лимфатических узлах, но не более
5 см в наибольшем измерении
• N3 — метастазы в лимфатических узлах размером более 5 см в наибольшем изме¬
рении
• М — отдаленные метастазы
• Мх — отдаленные метастазы не могут быть оценены
• М0 — нет отдаленных метастазов
• М, — имеются отдаленные метастазы
Патоморфология
Наиболее распространенной формой рака мочевого пузыря является переходноклеточ¬
ный рак (рис. 9.8).
В 1998 г. ВОЗ [WHO) и Международным союзом урологической патологии (ISUP) была при¬
нята новая морфологическая классификация неинвазивных опухолей уротелия (класси¬
фикация WHO/ISUP1998 г.). Она была опубликована ВОЗ в 2004 г.:
• Уротелиальная папиллома.
• Папиллярная опухоль с низким злокачественным потенциалом.
• Папиллярный уротелиальный рак низкой степени злокачественности.
• Папиллярный уротелиальный рак высокой степени злокачественности.
В зависимости от глубины прорастания опухоли в стенку пузыря в клинике их разделяют
на поверхностные и инвазивные формы. Границей между ними является базальная мем¬
брана слизистой оболочки.
Клиническая картина
Частым симптомом является безболезненная гематурия. Кроме того, некоторые пациенты
предъявляют жалобы на острую задержку мочеиспускания, дизурические расстройства.
309
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
учащенное мочеиспускание и боль в области малого таза. Болевой синдром, а также все
симптомы, связанные с обструкцией мочевых путей, встречаются при более распростра¬
ненных опухолях.
Диагностика
Физикальное обследование. Физикальное обследование включает ректальное и ва¬
гинальное бимануальное обследование. Опухолевые массы в малом тазу пальпируются
у больных с местнораспространенными опухолями.
Экскреторная урография, цистография и КТ. Большие опухоли могут быть обна¬
ружены как дефект наполнения мочевого пузыря. Экскреторная урография также ис¬
пользуется для выявления дефектов наполнения в чашечках, почечных лоханках и мо¬
четочниках, выявления гидронефроза, который может быть признаком наличия опухоли
мочеточника. КТ с контрастированием мочевых путей дает больше информации, чем экс¬
креторная урография, как о первичной опухоли, так и о состоянии лимфатических узлов
таза (рис. 9.9).
УЗИ. Используется чаще всего в качестве первичного метода оценки состояния мочевых
путей. Трансабдоминальное УЗИ выявляет локальное утолщение стенки мочевого пузыря,
неподвижное гиперэхогенное образование на стенке мочевого пузыря (см. рис. 9.10).
Цитологическое исследование мочи. Исследование осадка мочи или промывных
вод из мочевого пузыря на спущенные опухолевые клетки имеет высокую чувствитель¬
ность при низкодифференцированных (высокой степени злокачественности) опухолях.
Цистоскопия. Цистоскопия с биопсией опухоли является обязательным методом диа¬
гностики рака мочевого пузыря. При цистоскопии оценивают местоположение, размер,
количество и внешний вид опухолей, а также наличие изменений слизистой оболочки
(рис. 9.11). Для подтверждения или исключения метастазов в легкие проводят рентгено-
310
Рис. 9.9. Рентгенкомпьютерная томография. Рис. 9.10. Ультрасонограмма при
Мультифокальная опухоль мочевого пузыря раке мочевого пузыря
ГЛАВА 9
9.4. Рак мочевого пузыря
УРОЛОГИЯ
Рис. 9.11. Цистоскопическая картина при раке мочевого пузыря
график) органов грудной клетки. При подозрении на метастазы в кости проводят рентге¬
нографию костей.
ТУР рака мочевого пузыря выполняется, в частности, с целью резекционной биопсии
с последующим гистологическим исследованием.
Обобщение диагностики заболевания
Изучение жалоб и анамнеза заболевания
Физикальное обследование
Общеклиническое и лабораторное обследование
Ультрасонография почек и мочевого пузыря
Цитологическое исследование мочи
КТ или МРТ
Цистоскопия с описанием опухоли; биопсия опухоли
ТУР небольшой опухоли (менее 1 см) единым блоком
ТУР-биопсия большой опухоли
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с патологическими процессами, которые при
цистоскопии выглядят как новообразования: туберкулезные или сифилитические опухо¬
левидные грануляции, туберкулезные и простые язвы, эндометриоз мочевого пузыря,
хронический геморрагический или гранулематозный цистит и узелковый периартериит.
Также цистоскопическая картина новообразований матки и ее придатков, предстательной
железы или прямой кишки, прорастающие в пузырь, практически не отличаются от тако¬
вой при первичном раке мочевого пузыря. При дифференцировании опухолей мочевого
пузыря со всеми указанными выше заболеваниями наибольшее значение имеет биопсия.
311
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
Лечение
Лечение рака мочевого пузыря определяется стадией заболевания и состоянием больно¬
го. Лечение этого заболевания является мультимодальным (многоступенчатым) и включа¬
ет хирургическое вмешательство, облучение, химиотерапию и другие методы.
Рак in situ
Первичная карцинома in situ, ограниченная мочевым пузырем, эффективно лечится вну-
трипузырной БЦЖ-терапией, которая вызывает полный ответ у 83-93 % пациентов. Боль¬
ным с неполным ответом на 9-м месяце наблюдения при рецидиве опухоли в мочевом
пузыре или экстравезикальном рецидиве следует выполнять цистэктомию.
Поверхностный рак мочевого пузыря (без инвазии в мышечный слой)
При поверхностных формах заболевания основным методом хирургического лечения яв¬
ляется ТУР новообразований мочевого пузыря. Эта операция имеет две основные цели:
во-первых, лечебную — удаление опухоли мочевого пузыря, и, во-вторых, диагностиче¬
скую — все удаленные ткани подвергаются тщательному патоморфологическому иссле¬
дованию. По его результатам устанавливается окончательная стадия заболевания и сте¬
пень злокачественности опухоли.
ТУР новообразований мочевого пузыря выполняют с помощью специального эндо¬
скопического инструмента — резектоскопа, которым срезают основание опухоли вместе
с низлежащими слоями стенки пузыря в пределах здоровых тканей, а также коагулируют
кровоточащие сосуды.
Инвазивный рак мочевого пузыря
Операции с сохранением мочевого пузыря
ТУР опухоли мочевого пузыря. Применение ТУР возможно при опухолях, рост которых огра¬
ничен поверхностным мышечным слоем, и если при диагностических биопсиях не обна¬
руживается остаточная опухоль. ТУР следует выбирать в качестве лечебного метода, когда
больные отказываются от открытой операции, есть противопоказания к выполнению ци-
стэктомии или применяется мультимодальная терапия для сохранения мочевого пузыря.
Резекция мочевого пузыря. Трансвезикальную резекцию в пределах слизистой оболоч¬
ки с подслизистым слоем применяют при ограниченных неинфильтрирующих поверх¬
ностных опухолях мочевого пузыря в тех случаях, когда из-за кровоточивости опухоли,
значительных ее размеров или локализации затруднена ТУР. При инвазии опухоли в стен¬
ку пузыря производят резекцию всех ее слоев вместе с опухолью. Опухоли, расположен¬
ные на передней или переднебоковой стенке, не захватывающие устья мочеточников или
шейку мочевого пузыря, наиболее доступны для резекции. При вовлечении в опухолевый
инфильтрат устьев выполняют уретероцистоанастомоз.
Радикальная цистэктомия. В большинстве стран Запада радикальная цистэктомия яв¬
ляется стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Традиционно радикаль¬
ную цистэктомию рекомендуется выполнять пациентам с инвазивным раком мочевого
пузыря ТМа, N0 x, М0. К другим показаниям относятся: рецидивирующие поверхностные
опухоли, карцинома in situ, резистентная к вакцине БЦЖ, распространенная папилляр¬
ная опухоль, которая не поддается ТУР и внутри пузырной терапии. Также радикальная
312
ГЛАВА 9
9.4. Рак мочевого пузыря
УРОЛОГИЯ
цистэктомия показана больным, которые не дали ответа на консервативную терапию, при
рецидивах после лечения с сохранением мочевого пузыря, при непереходноклеточных
опухолях. Радикальная цистэктомия включает удаление мочевого пузыря и прилежащих
органов, таких как предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин, матки с при¬
датками у женщин. Радикальная цистэктомия предусматривает выполнение регионарной
лимфодисекции.
Методы деривации мочи после радикальной цистэктомии
С анатомической точки зрения, после выполнения цистэктомии существует три аль¬
тернативных подхода к отведению мочи:
• выведение на переднюю брюшную стенку — уретерокутанеостомия, подвздош¬
нокишечный или толстокишечный резервуар и различные формы кожного удер¬
живающего резервуара; эти методики делят на континентную и инконтинентную
деривации. К первой относят резервуары, которые периодически опорожняют ка¬
тетером через мочевой свищ на передней мочевой стенке, ко второй — резервуары
с постоянным оттоком мочи через свищ в мочеприемник;
• отведение мочи в прямую или сигмовидную кишку, например, уретеро(илео)сигмо-
стомия;
• отвод через мочеиспускательный канал, который включает различные варианты га¬
строинтестинальных резервуаров, соединяемых с мочеиспускательным каналом, —
ортотопическое отведение мочи, которое теперь считается «золотым стандартом»
из-за высоких показателей качества жизни.
Внутрипузырная химиотерапия. Проведение адъювантной химиотерапии у всех
пациентов с опухолью на стадии Топосле ТУР необходимо, поскольку эти опухоли реци¬
дивируют в высоком проценте случаев. Для проведения внутрипузырной химиотерапии
применяют митомицин С, эпирубицин или доксорубицин.
Внутрипузырная БЦЖ-иммунотерапия. Вакцина БЦЖ для лечения поверхностных
форм рака мочевого пузыря и профилактики его рецидивов после ТУР действует как не¬
специфический иммуностимулятор, причем механизм включает несколько факторов,
влияющих на клетки иммунной системы. БЦЖ проявляет стимулирующее влияние на се¬
лезенку, повышает макрофагоцитарную функцию селезенки и активизирует естественные
«клетки-киллеры». Вакцина БЦЖ для лечения рака мочевого пузыря применяется внутри-
пузырно. Вакцину инстиллируют 1 раз в неделю в течение б недель подряд через 2-3 не¬
дели после проведения ТУР или биопсии мочевого пузыря, затем делают 3 инстилляции
еженедельно на 3-м, б, 12,18,24,30 и Зб-м месяце. По этой схеме полный курс в 27 инстил¬
ляций длится 3 года.
Мультимодальная терапия. К стратегии сохранения мочевого пузыря принадлежит
комбинирование ТУР, химиотерапии и лучевой терапии. Рациональное проведение ТУР
и лучевой терапии приводит к локальному контролю за ростом опухоли. Назначение до¬
полнительно системной химиотерапии производится с целью эрадикации микромета¬
стазов.
Однако рекомендуется выполнять цистэктомию как можно скорее пациентам, у ко¬
торых не наблюдалось полной регрессии при комбинированной терапии.
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
Химиотерапия. Около 10-15 % пациентов на момент постановки диагноза уже име¬
ют метастазы. Таким группам пациентов показано проведение химиотерапии. Рак моче¬
вого пузыря относят к химиочувствительным опухолям. Обычно применяются различные
схемы полихимиотерапии: GP (Цисплатин, Гемцитабин), M-VAC (метотрексат, Винбластин,
Доксорубицин, Цисплатин), Гемцитабин + Оксалиплатин, Паклитаксел + Цисплатин.
Дальнейшее наблюдение
У больных раком мочевого пузыря, со стадией Та1 (с низким риском рецидива и прогресси¬
рования) цистоскопия должна осуществляться через 3 месяца. Если ответ отрицательный,
следующая цистоскопия рекомендуется через 9 месяцев, а затем ежегодно в течение 5 лет.
У пациентов с опухолями Та-1 с высоким риском прогрессирования и пациентам с кар¬
циномой in situ цистоскопия и цитологическое исследование мочи должны выполняться
через 3 месяца. Если ответ отрицательный, следующие цистоскопии и цитологические ис¬
следования мочи необходимо выполнять каждые 3 месяца в течение 2 лет, каждые б ме¬
сяцев до 5 лет, а затем 1 раз в год.
После цистэктомии режим наблюдения зависит от стадии первичной опухоли. Это
означает, что чем выше стадия первичной опухоли, тем больше риск последующего ре¬
цидива опухоли. Таким образом, наблюдение с высокой частотой будет выявлять большее
количество рецидивов.
Неонкологическое наблюдение, например, мониторинг функции почек, следует прово¬
дить в течение всей жизни. После 5 лет наблюдения онкологический осмотр может быть
прекращен, а функциональный — продолжен.
9.5. Доброкачественная гиперплазия
предстательной железы
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГП) и рак предстательной
железы являются двумя заболеваниями одного органа, которые притягивают огромное
внимание урологов всего мира. ДГП является едва ли не самым распространенным за¬
болеванием мужчин после 50 лет. Считается, что у 60-90 % мужчин старше 60 лет есть
гистологические признаки ДГП, а у 25-50% — дизурические расстройства, для которых
используют термин «симптомы нижних мочевых путей» (СНМП). На сегодня каждый муж¬
чина в возрасте 40 лет имеет 30 % шансы перенести операцию на предстательной железе
(25 лет назад — 10 %).
Основным изменением при ДГП является анатомическое увеличение органа, что приво¬
дит прежде всего к уменьшению диаметра уретры и нарушению оттока мочи. В то же вре¬
мя далеко не все клинические проявления, которые до недавнего времени связывали
с ДГП, можно объяснить собственно анатомическим ее увеличением, поэтому в последнее
время по рекомендации Европейской Ассоциации урологов понятие СНМП и ДГП считают
разными заболеваниями. Одним из главных аргументов для такого пересмотра стал до¬
казанный факт отсутствия достоверной связи между выраженностью СНМП и размером
предстательной железы. Термин «доброкачественная гиперплазия предстательной желе-
314
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
в клетках Лейдига яичек, другая часть — в надпочечниках. Из циркулирующего тестосте¬
рона только 2-3 % является свободным, он способен проходить в простатические клетки
и превращаться в дигидротестостерон, который в 2,5 раза активнее. В этом преобразова¬
нии заключается важнейшая эндокринная функция предстательной железы. Нарушение
различных звеньев этого процесса является главным фактором возникновения как РП,
так и ДГП. Преобразование тестостерона происходит под влиянием фермента 5-альфа-ре-
дуктазы, активность которого является одним из важнейших факторов, контролирующих
процессы деления клеток.
Андрогены являются важным активатором деления клеток предстательной желе¬
зы — как эндотелия, так и стромы. Доказано, что наличие достаточного уровня мужских
половых гормонов является абсолютно необходимым фактором роста предстательной
железы — как физиологического (при половом созревании), так и патологического, ведь
исторические данные свидетельствуют об отсутствии возникновения как ДГП, так и рака
предстательной железы у кастрированных в юности мужчин. Кстати, в настоящее время
это единственный действенный способ профилактики возникновения опухолей предста¬
тельной железы. В то же время, прямой зависимости концентрации тестостерона и появ¬
ления опухолей предстательной железы не существует.
Исследованиями последних лет доказано, что в возникновении и росте ДГП большое
значение имеет нарушение метаболизма андрогенов и накопление дигидротестостерона
в клетках железы (так называемый «мужской климакс»), увеличение количества цитоплаз¬
матических рецепторов, изменение соотношения андрогенов и эстрогенов в организме,
нарушение баланса внутриклеточных ферментативных групп и др.
По современным представлениям о причинах возникновения ДГП большое значение
приобретают стромально-эпителиальные соотношения и факторы роста, которые их ре¬
гулируют. Впервые еще в 1925 г. Reischauer высказал предположение о развитии ДГП
из периуретральных фибромускулярных узлов. Основой для дальнейшего развития этого
направления исследований стало открытие в 1970 г. факта невозможности деления кле¬
ток эпителия без присутствия клеток стромы. Было доказано, что андрогены не проявля¬
ют прямого митогенного эффекта на эпителий предстательной железы, как это считалось
ранее. В1976 г. впервые было выделено факторы роста (ФР) из ткани рака предстательной
железы, несколько позже было доказано существование аналогичных веществ при ДГП,
а также в нормальной предстательной железе. Тогда же Lawson впервые предположил
развитие ДГП в результате стимуляции деления фибробластов эпителиальным ФР.
На сегодня важнейшими ФР, которые непосредственно контролируют рост предста¬
тельной железы, считаются основной фибробластный фактор роста (ОФФР или ФФР-2), ке-
ратиноцитный ФР (КФР), трансформирующие факторы роста В (ТФР-В) и эпидермальный
фактор роста (ЭФР).
ОФФР определяется в большинстве тканей организма человека и других животных.
Главной его функцией является активация фиброзного роста и ангиогенеза. Он участвует
в большом количестве фундаментальных биологических процессов (эмбриогенез орга¬
нов, заживление ран, развитие опухолей). ОФФР в норме сохраняется в базальной мем¬
бране клеток. В предстательной железе он вызывает пролиферацию стромы. КФР секре-
тируется фибробластами и стимулирует деление клеток эпителия предстательной железы.
Доказано, что нейтрализация КФР при морфогенезе половой системы ведет к нарушению
образования секреторного аппарата не только предстательной железы, но и семенных
пузырьков. Активность этого ФР напрямую зависит от содержания андрогенов. ТФР-13 вы-
316
ГЛАВА 9
9.5. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
УРОЛОГИЯ
зывают ингибирование пролиферации как эпителия, так и стромы, причем ТФР-В, явля¬
ется единственным ФР, который тормозит деление клеток фибробластов. Андрогены по¬
давляют продукцию этих ФР и их тканевых рецепторов.
Рабочая гипотеза доброкачественного увеличения предстательной железы выглядит
так. Непосредственно в железе главными медиаторами, влияющими на этот процесс, яв¬
ляются КФР, ОФФР, ТФР-15 и в меньшей степени ЭФР. В нормальной предстательной желе¬
зе существует баланс между стимулирующим влиянием на эпителий КФР и ЭФР, с одной
стороны, и подавляющим за счет ТФР-В, с другой. Аналогично, влияние ОФФР на строму
эквивалентно воздействию на нееТФР-В. Сдвиг равновесия в сторону увеличения синтеза
клеток в первом равенстве приводит к возникновению эпителиальной гиперплазии пред¬
стательной железы, а во второй — к стромальной гиперплазии. На центральном уровне
синтез ФР регулируется прежде всего андрогенами — т.е. ФР являются тем, до сих пор
неизвестным, местным механизмом их воздействия непосредственно на клетки предста¬
тельной железы. Андрогены напрямую влияют на выработку КФР и ТФР-В, в то время как
секреция ОФФР регулируется изменениями концентрации ТФР-В. Подтверждением важ¬
ной роли стромальной гиперплазии в возникновении ДГП является изменение соотноше¬
ния стромы, мышц и эпителия при этом заболевании. Если в норме соотношение строма/
эпителий равно 2/1, то при ДГП — 4-5/1.
Lawson предложил гипотезу, согласно которой главным пусковым фактором появления
ДГП является микротравматизация периуретрально расположенных клеток предстатель¬
ной железы — как стромы, так и эпителия (при мочеиспускании, эякуляции, инфекциях
предстательной железы). Это приводит к активному высвобождению ОФФР как части
процесса восстановления поврежденной ткани, что в дальнейшем может вызвать гипер¬
плазию стромы. Увеличение клеток стромы ведет к активации синтеза КФР и митогенному
эффекту на клетки эпителия.
Нельзя не отметить еще один важный факт, открытый относительно недавно. Измене¬
ния в предстательной железе и нарушение оттока мочи от пузыря ведут к выраженным
вторичным изменениям в стенке мочевого пузыря, появление которых также преиму¬
щественно зависит от изменений баланса ФР, которые активируют или угнетают митоз.
Главным механизмом запуска патологического процесса считаются микротравмы стен¬
ки пузыря за счет перерастяжения. Активация ОФФР и КФР способствует появлению
грубых изменений — значительному увеличению массы детрузора, росту количества
коллагена в стенке, что вызывает вторичные нарушения кровоснабжения и иннервации.
Это приводит к ухудшению сокращения детрузора, уменьшению его пластичности, по¬
явлению гиперчувствительности. Доказано, что при ДГП дизурические явления, появ¬
ление остаточной мочи, которые ранее связывались с анатомическими изменениями
предстательной железы, являются в большей части следствием описанных выше изме¬
нений детрузора.
Еще одним важным компонентом нарушения опорожнения мочевого пузыря у пожи¬
лых мужчин являются возрастные изменения мышц нижних мочевых путей. С одной сто¬
роны, это проявляется спазмированием гладких мышц шейки мочевого пузыря (за счет
активации альфа-адренорецепторов), что независимо от размеров предстательной желе¬
зы ухудшает его опорожнение. С другой стороны, возникает так называемая возрастная
гиперчувствительность детрузора, что ведет к чрезмерному его сокращению и появле¬
нию дизурических расстройств. Окончательные причины таких изменений нервно-мы¬
шечного аппарата четко не установлены.
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
Таким образом, в настоящее время возникновение состояния, которое ранее связы¬
валось только с развитием гиперплазии предстательной железы, объясняется комбини¬
рованным воздействием трех факторов: механическая обструкция шейки пузыря + на¬
рушение сокращения гладких мышц шейки пузыря + нарушение сокращения детрузора.
Установлено, что четкой зависимости между ними нет, каждый из этих факторов может
развиваться независимо от другого.
Таким образом, среди причин возникновения СНМП у мужчин выделяют несколько важных
моментов (табл. 9.2):
• Механическая обструкция пузырно-уретрального сегмента за счет анатомического
увеличения железы.
• Нарушение сокращение гладких мышц шейки пузыря, причина которого четко
не установлена, но увеличение тонуса гладкомышечного сфинктера имеет большую
роль в нарушении оттока мочи у мужчин пожилого возраста.
• Нарушения сокращения детрузора, о которых уже говорилось выше.
Таблица 9.2. Главные причины нарушения функции нижних мочевых путей у мужчин сДГП
ПРИЧИНА СЛЕДСТВИЕ
Анатомическое увеличение Механическая обструкция пузырно-уретрального
предстательной железы сегмента
Спазмирование мышц шейки Динамическая обструкция пузырно-уретрального
пузыря сегмента
Гиперчувствительность детрузора Появление поллакиурии, ноктурии, неудержания мочи
Клиническая картина
Клинические проявления заболевания достаточно хорошо известны. Главными из них яв¬
ляются различные дизурические расстройства, СНМП, которые весьма условно разделя¬
ют на три группы — симптомы обструкции, раздражения и послеопорожнения.
К симптомам обструкции относят ослабление и прерывание струи мочи, задержку на¬
чала мочеиспускания, странгурию. К симптомам раздражения — поллакиурию, ноктурию,
императивные позывы к мочеиспусканию. Последние включают ощущение неполного
опорожнения мочевого пузыря и подтекание мочи сразу после мочеиспускания.
В последние годы произошла значительная переоценка роли дизурических рас¬
стройств при ДГП. Если раньше они были просто ориентиром для установления диа¬
гноза, то теперь общепринято, что их активность вместе с размерами предстательной
железы и изменениями мочевых путей является объективным критерием для опреде¬
ления тактики лечения и контроля за его эффективностью. С целью объективизации на¬
рушений мочеиспускания при ДГП общепринятым является опрос больных по специ¬
ально разработанным шкалам с целью определения выраженности дизурии в баллах.
Суммация баллов при опросе пациента дает объективное представление о проявлени¬
ях заболевания.
318
320
Таблица 9.3. Опросник "Международная шкала простатических симптомов (IPSS)"
!( ШівЮЯІ
Реже чем
в полрвине
| ррМмюрші,.
I в половине
; случаев ’! ;
Чаще нем
в половине
7 'СЭ1у$|й8 '' ‘ 1
| мм|Ь I
( всегда Ц
1. Последние 4 недели как
часто у вас возникало ощу¬
щение неполного опорожне¬
ния мочевого пузыря после
мочеиспускания?
0
1
2
3
4
5
2. Последние 4 недели как
часто вы снова опорожняли
мочевой пузырь менее 0 1 2 3 4 5
чем через два часа после
последнего мочеиспускания?
■о
О
ь
о
~і
S
ао
3. Последние 4 недели
как часто вы замечали, 0 1 2 3 4 5
что мочеиспускание было
прерывистым?
4. Последние 4 недели
как часто вам было
трудно удержаться 0 1 2 3 4 5
от мочеиспускания при
возникновении позыва?
5. Последние 4 недели как
часто у вас была слабая 0 1 2 3 4 5
струя мочи?
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
6. Последние 4 недели как
часто вам приходилось на¬
прягаться или применять
усилия, чтобы начать мочеис¬
пускание?
ГЛАВА 9
9.5. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
УРОЛОГИЯ
1П
ГО
гм
о
ф
3
м £
го 5
av§
s
s
in
(О
го
8. *
(О
го
ГО
а
со
го
го
in
го
а
ГМ
in
Q_
(N
с;
с:
го
Ю
>s
2І
I
а
М
го
ГО
§
а
гя“
«■
>ч
U
>ч
m
го
а
s
х
S
с;
01
3
Z
У
О
X
д
о
о
го
го
I-
ф
у
S
го
S
X
го
с:
Ч
о.
го
си
с;
и
о
ІС
со
го
н
о
л
и
С
с;
О
со
Гч
*
и
2
со
д
«.
а
X
с;
2
>ч
го
>s
X
и
Г»-*
С
•S
о
ГО
ГО
2
5
Ф
m
01
3"
00
го
А
ЕС
О
2
д
5
о
ІС
О
с
о
1—
ь-
S
го
О)
X
X
X
X
*
01
ф
о
о.
а.
о
1-
о
5
>.
с
о
о
Ct
Сумма баллов данного опросника
разделена по тяжести на 3 катего¬
рии: слабо выраженные (0-7), уме¬
ренно (8-19) и сильно выраженные
(20-35). Пациенты первой категории
подлежат в основном динамическо¬
му наблюдению. Медикаментозная
терапия показана у второй катего¬
рии больных с последующим оцени¬
ванием эффекта терапии. Если сумма
баллов данного опросника превы¬
шает 25, то СНМП считаются значи¬
тельно выраженными и это является
одним из показаний к оперативно¬
му лечению. Кроме того, опросник
является надежным инструментом
оценки результатов проведенного
лечения. Таким образом, оценка вы¬
раженности симптомов с помощью
опросника является важной частью
первичной оценки пациента. IPSS
помогает в определении тактики
лечения, прогноза и в мониторинге
эффективности терапии.
2. Пальцевое ректальное иссле¬
дование (ПРИ) остается важ¬
ным методом оценки состоя¬
ния предстательной железы,
в первую очередь как самый
простой, хотя и не самый на¬
дежный, метод дифдиагностики
с РП. Положительное оценоч¬
ное значение ПРИ в диагности¬
ке РП составляет 26-34%. Для
ДГП характерна плотно-эла¬
стичная консистенция железы,
ее равномерное увеличение
с четкой удаленностью от окру¬
жающих тканей, безболезнен¬
ность, сглаженность срединной
бороздки, подвижность стенки
прямой кишки над предста¬
тельной железой (табл. 9.4).
3. Уродинамическое обследо¬
вание позволяет объективно
определить степень наруше-
321
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
о
X
о
с
с
.0
X
О)
У
О
О
х
О
с;
О
со о
X
-Q
<и
1%
ш
£ О
х р
ГО и
3 ю
0J >*
5 т
U
О
3
о
О.
О
X
I
си
О.
о
X
и
го
а
х
VO
un
'У
го
(N
S
X
го
S
*
го
со
о
л
и
о
SN 5
І 3
л
X VO
5^
и
и
_ л
g- S
* *
го л
со VO
го
>4 С_ 0J
со О ^
I- с Ю
и о О
й а а. о
3 >ч с ч
ния оттока мочи из мочевого пузы¬
ря. Самый простой метод — уроф-
лоуметрия, которая определяет
главные суммарные показатели акта
мочеиспускания (среднюю и мак¬
симальную скорость потока мочи,
объем мочеиспускания и т.д.). При
нечетких данных необходимо про¬
ведение глубоких исследований —
цистометрии (регистрация измене¬
ний давления в мочевом пузыре при
его наполнении), уретропрофиломе-
трии (регистрация изменений дав¬
ления вдоль уретры), обследование
«давление-поток». В практической
медицине прежде всего использу¬
ется урофлоуметрия, которая реко¬
мендована всеми протоколами как
стандартный метод обследования
таких пациентов. Данный метод не¬
инвазивный, его выполнение зани¬
мает несколько минут, результаты
получаются сразу. В норме урофлоу-
метрическая кривая имеет типич¬
ный «колоколообразный» вид. Qmax
больше 20-25 мл/сек, объем моче¬
испускания — 200 мл (рис. 9.13). При
выраженной механической обструк¬
ции Qmax менее 5-10 мл/сек, а кри¬
вая становится значительно более
удлиненной, с невысоким пиком, что
является относительным показани¬
ем к оперативному лечению. При яв¬
лениях гиперактивности детрузора
объем мочеиспускания, как правило,
не превышает 100 мл при незначи¬
тельном уменьшении Qmax.
4. УЗИ дает информацию об анатоми¬
ческих особенностях строения пред¬
стательной железы — степень уве¬
личения, наличие уплотнений. УЗИ
может проводиться трансабдоми¬
нально или трансректально. Послед¬
ний вариант более точен и позволя¬
ет получить подробную информа¬
цию об анатомических особенностях
322
ГЛАВА 9
9.5. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
УРОЛОГИЯ
Таблица 9А. Дифференциальная диагностика ДГП и РП при ПРИ
^Признак
ДТП
РП
1 Увеличение железы
Симметричное
Несимметричное
2 Поверхность
Гладкая
Бугристая
3 Консистенция
Плотно-эластичная
Каменистая
4 Срединная бороздка
Сглажена
Сохранена
5 Границы
Четкие
Нечеткие
б Подвижность слизистой кишки
Сохранена
Отсутствует
*
—
\
і
—
\ї.
^
гОбдаяоюшй-І
| 1 10/23/2006 11:11 00AJj
I гГЧ~
Г Индикация значений
■ Запуск измерения
Г СТАРІ I? АВТО
Вав
(мМс)
141.00
УЧ«
М 12100
ТОтая
М500
Qm
fca^L
І11.77
ІМА/С2І
Там
19
Icl
зам
ТІМ
И- _
31.00
ТАМ
Id
ООО
||ТМ0О
lid
139.00
Лфгазді^сомГ^Щ
Рис. 9.13. Нормальная урофлоуметрическая кривая.
Qmax.—41 мл/с, объем мочеиспускания—429 мл
предстательной железы, в т.ч. о возможности существования РП. Кроме того, транс¬
ректальное УЗИ используется для проведения прицельной биопсии измененных
участков предстательной железы. Увеличение предстательной железы более 25 см3
считается признаком ее гиперплазии. Важным также является определение оста¬
точной мочи (желательно дважды), характеризующее степень декомпенсации функ¬
ции детрузора. Остаточная моча более 300 мл является относительным показанием
к оперативному лечению. При ОЗМ количество мочи в пузыре может достигать 2-3 л
при его нормальной емкости 300-350 мл.
5. Простатический специфический антиген (ПСА). ПСА является представителем груп¬
пы калликреиновых пептидаз — ферментов с протеолитической активностью, кото¬
рые выделяются во многих органах человеческого организма (репродуктивная си¬
стема мужчин и женщин, кожа, легкие и т. д.). Сейчас известно относительно немного
о роли калликреина в биологических процессах, что связано с многообразием самых
калликреинов (их на данный момент выделено не менее 15, и они выделены из всех
тканей организма, кроме нервов). Известным является то, что обмен калликреинов
очень тесно связан с уровнем многих гормонов, в первую очередь стероидных. Сей¬
323
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
час большинство калликреинов позиционируют прежде всего как биомаркеры экс¬
прессии гормоночувствительных рецепторов и связанных с ними генов.
ПСА представляет собой калликреин (КК) 3, который производится в различных тканях
организма, но больше всего (в сотни раз) — в предстательной железе. Всего в половой
системе мужчин вырабатываются практически все калликреины, но больше всего — КК 2,
3, 5,11. Главным доказанным эффектом этих веществ является разжижение спермы (что
является важным компонентом ее фертильности) за счет влияния на гелеобразующий
компонент — семиногелины 1 и 2. Есть также данные о возможном влиянии калликре-
ина на прогрессию раковых опухолей за счет стимуляции инвазивности клеток опухоли.
В общем, на данный момент КК 2 и 3 больше используются как маркеры дифференциации
простатических клеток, особенно в разрезе гормонозависимой простатспецифической
экспрессии. Именно поэтому КК 3 (ПСА) и является важнейшим маркером атипичной диф¬
ференциации клеток предстательной железы, которая может указывать на существова¬
ние ее опухоли.
ПСА открыт в 1971 г., и внедрение его клинического использования с 80-х годов про¬
шлого века привело к радикальным изменениям в диагностике и лечении РП. Первые
несколько лет отмечалось значительное увеличение частоты РП за счет выявления опу¬
холей, которые ранее невозможно было диагностировать. В дальнейшем произошло по¬
степенное уменьшение частоты РП. Сейчас ПСА считается практически самым удобным
маркером раннего выявления РП, хотя поиск более чувствительных и точных маркеров
продолжается. В большинстве стран определение ПСА проводится всем мужчинам после
50 лет, которые обращаются за урологической помощью. Недавние исследования, про¬
веденные в Нидерландах, показали достоверное уменьшение (до 25-30 %) смертности
от РП при ежегодном определении ПСА у мужчин.
ПСА вырабатывается простатическим эпителием постоянно в течение жизни человека
(рис. 9.14). В норме абсолютное большинство ПСА выделяется в протоки предстательной
железы, а в дальнейшем — наружу со спермой. При росте опухоли часть клеток эпителия
предстательной железы отделяется от протоков, вследствие чего ПСА попадает в меж¬
клеточное пространство, а оттуда — в общий кровоток; в результате его концентрация
в плазме значительно увеличивается.
Временное увеличение уровня ПСА
плазмы также может наблюдаться при
активации воспалительного процесса
в предстательной железе, активных
манипуляциях на ней (биопсия, мас¬
саж) или уретре (катетеризация, ци¬
стоскопия). Поэтому определение ПСА
следует проводить через 2 суток после
них.
Чаще всего определяется общий ПСА.
Оценка показателей проводится следу¬
ющим образом:
• до 4 нг/мл — норма (но до 10-
15 % мужчин могут иметь РП);
Рис. 9.14. Схема путей выделения ПСА в норме
(черные стрелки), а также при патологических
состояниях (белые стрелки)
324
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
дрением в практику трансуретральной резекции предстательной железы в 80-х годах пре¬
имущество оперативных методов стало впечатляющим. Это было обусловлено двумя глав¬
ными факторами. Во-первых, уменьшением смертности и осложнений оперативного ле¬
чения по сравнению с традиционной простатэктомией. Во-вторых, наличие большого ко¬
личества препаратов для консервативного лечения ДГП, эффективность которых не была
объективно исследована, значительно подорвала доверие к неоперативным методам во¬
обще. Решение о стандартизации клинических испытаний новых препаратов и появление
фундаментальных исследований по этиологии и патогенезу ДГП способствовали разработ¬
ке новых методов консервативного лечения, что привело к значительным сдвигам в со¬
отношении между частотой оперативного и консервативного лечения больных ДГП. Если
в странах с развитой экономикой в 1985 г. до 30 % больных подлежали ТУРП и только около
3 % лечились консервативно, то в 1995 г. количество операций снизилось до 7 %, а консер¬
вативными методами лечились уже около 30 % больных, и этот процент продолжает расти.
Консервативное лечение
На сегодня методы консервативного лечения являются главными. Тактика активного на¬
блюдения используется у мужчин со слабо выраженными симптомами, не имеющими
влияния или имеющими незначительное влияние на качество жизни. Кроме периодиче¬
ских контрольных осмотров (как правило, раз в б месяцев) с оценкой IPSS, УФМ и уров¬
ня остаточной мочи, больным рекомендуют коррекцию образа жизни. При этом мужчин
обязательно информируют о РП. Советы относительно стиля жизни включают исключение
или умеренное употребление кофеина, алкоголя и искусственных напитков, обладающих
диуретическим и ирритативным действием на слизистые оболочки, отмену медицинских
препаратов, обладающих мочегонным эффектом, или их замену на другие без такого эф¬
фекта, профилактику и лечение запоров и мочевой инфекции.
Из консервативных методов лечения ДГП еще 5-10 лет назад абсолютно преоблада¬
ющим было использование животных или растительных экстрактов. Наличие большого
количества препаратов ставило под сомнение реальную эффективность каждого из них.
Именно это было главной причиной внедрения в практику стандартов обследований,
подтверждающих или опровергающих эффективность того или иного препарата. Таким
стандартом сейчас признается только многоцентровое рандомизированное исследова¬
ние, проведенное двойным слепым методом с плацебо-контролем. Фундаментальные ис¬
следования по большинству из этих препаратов не проводились, нет также доказанных
данных о возможных путях влияния их на патологические процессы при ДГП. Существую¬
щие наблюдения касаются небольших контингентов больных и проведены без соблюде¬
ния современных требований. Все это не позволяет считать их эффективным методом ле¬
чения ДГП, тем более что и при использовании плацебо до трети всех больных отмечают
улучшение акта мочеиспускания, которое со временем проходит.
Теперь главными направлениями консервативного лечения ДГП с доказанной эффек¬
тивностью являются:
1. Альфа-адреноблокаторы (АБ) — являются препаратами выбора для пациентов
с умеренными и выраженными СНМП. Принцип их использования при ДГП заключает¬
ся в том, что увеличение тонуса сфинктера мочевого пузыря имеет большое значение
в возникновении дизурических расстройств независимо от величины предстательной
железы (динамическая обструкция). Главную роль в функционировании сфинктера
играют альфа-адренорецепторы — при их активации тонус сфинктера увеличивается
326
ГЛАВА 9
9.5. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
УРОЛОГИЯ
(например, в фазе наполнения мочевого пузыря), а при блокировке — уменьшается.
Поэтому при ДГП используются альфа-адреноблокаторы, которые в первую очередь
приводят к уменьшению динамической обструкции. Клинически доказано статисти¬
чески вероятное влияние их на улучшение дизурической симптоматики и показателей
уродинамики нижних мочевых путей у этого контингента больных.
Главным фактором, который определенным образом ограничивает применение этих пре¬
паратов, является одновременное воздействие на сосудистые адренорецепторы, что ведет
к снижению АД, особенно ортостатическому. Такая ситуация стимулировала разработку пре¬
паратов селективного действия, влияющих прежде всего на рецепторы шейки мочевого пу¬
зыря. Проведенные исследования показали, что в ней присутствуют в первую очередь альфа-
1 А-адренорецепторы, которых практически нет в сосудах. Поэтому разработка блокаторов
данного подтипа адренорецепторов должна была уменьшить риск указанных осложнений.
Первым препаратом нового поколения стал тамсулозин. Он влияет преимущественно
на альфа-А1-адренорецепторы. За счет этого у препарата практически отсутствует влия¬
ние на АД.
Из других АБ используются доксазозин, альфузозин, теразозин, празозин. Эффек¬
тивность всех перечисленных АБ примерно одинакова, но профиль побочных действий
лучше утамсулозина и альфузозина. АБ уменьшают динамический компонент простатиче¬
ской обструкции и ирритативную симптоматику у 20-40 % больных, улучшая на 16-30 %
скорость оттока мочи по сравнению с плацебо.
Эффект при применении АБ наблюдается через 1-2 суток, продолжительность началь¬
ного курса лечения — не менее 1 месяца. Вопрос о дальнейшем использовании АБ (по¬
стоянном или курсовом) решается при повторных осмотрах врача.
Назначение альфа-блокаторов требует от врача информировать больного о продол¬
жительность терапии и возможные побочные эффекты (ортостатическая гипотензия, го¬
ловокружение, ретроградная эякуляция).
2. Блокаторы 5-а-редуктазы уменьшают активность фермента, отвечающего за образо¬
вание д и гидротестостерона в предстательной железе. Последний, в свою очередь, в де¬
сятки раз активнее тестостерона и считается одним из главных стимуляторов роста кле¬
ток предстательной железы. Первым представителем этой группы стал финастерид. Эф¬
фект при использовании блокаторов 5-а-редуктазы наблюдается после 3-х месяцев те¬
рапии. При длительном использовании препарата (не менее 6 мес.) отмечается не толь¬
ко уменьшение СНМП, но и уменьшение объема предстательной железы. Количество
операций у больных при использовании финастерида в течение 4-х лет уменьшилось
на 34 %, возникновение ОЗМ — на 57 %. Главными побочными эффектами этой группы
препаратов является эректильная дисфункция (5-8 %) и снижение либидо (З-б %).
Сейчас существует еще один представитель этой группы препаратов — дутастерид,
который имеет более выраженную способность к блокированию 5-а-редуктазы, но про¬
веденные исследования показали примерно одинаковую клиническую эффективность
обоих препаратов.
Следует принимать во внимание, что прием финастерида 5 мг в сутки снижает уровень
ПСА на 50 %. Таким образом, допустимо удвоение уровня ПСА для интерпретации анализа
у больного, принимающего этот препарат.
3. Холиноблокаторы (ХБ) стали рекомендованным Европейской ассоциацией урологов
методом лечения СНМП при ДГП только в 2010 г. после накопления достаточного коли¬
чества данных об их эффективности и безопасности при этом заболевании.
327
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
Основой их действия является торможение активности М-холинорецепторов стенки
мочевого пузыря, которые отвечают за сокращение детрузора. Соответственно, показа¬
ниями для использования данных препаратов при СНМП является наличие симптомати¬
ки гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) у таких больных — т.е. императивные позывы
к мочеиспусканию, его учащение, недержание мочи. Основанием для их применения ста¬
ли факты недостаточной эффективности адреноблокаторов в качестве препаратов пер¬
вой линии при лечении около 20-30% пациентов с ДГП. Проведенные в последние годы
исследования показали, что именно у этой группы пациентов преобладают признаки ГМП.
Так, у пациентов с ДГП и симптомами ГМП использование ХБ (самостоятельное или в ком¬
бинации с другими препаратами) значительно улучшает результаты лечения.
Противопоказаниями для использования ХБ является в первую очередь большое коли¬
чество остаточной мочи (200 мл) и значительное уменьшение максимальной скорости по¬
тока мочи (менее 5 мл/сек.) в связи с возможным риском возникновения ОЗМ как ослож¬
нения при использовании ХБ.
ХБ условно можно разделить на несколько поколений. Одним из первых был окси-
бутинин. Он показал достаточно хорошую эффективность при ГМП, но около половины
пациентов прекращали лечение вследствие побочных эффектов (чаще — головная боль
и сухость во рту). К препаратам нового поколения относится прежде всего тольтеродин,
который имеет значительно лучший профиль «эффективность/безопасность». Наиболее
современным и эффективным препаратом данной группы на сегодня является солифена-
цин, который сейчас претендует на «золотой стандарт» ХБ.
4. Комбинированная терапия. Сейчас все чаще используются комбинации различ¬
ных групп препаратов при ДГП, учитывая данные последних лет о выраженной не¬
однородности данной группы пациентов. Среди таких комбинаций чаще назначается
одновременное использование адреноблокаторов и блокаторов 5а-редуктазы. По¬
казаниями для совместного использования являются прежде всего размеры пред¬
стательной железы, учитывая возможность их уменьшения при лечении блокатора¬
ми 5а-редуктазы. Исследования показали, что добавление блокаторов 5а-редуктазы
целесообразно при объеме предстательной железы более 30 см3. Обязательным ус¬
ловием является длительность лечения не менее б месяцев. Другой возможной ком¬
бинацией является адреноблокаторы и ХБ. Как указывалось выше, такая комбинация
показана пациентам с симптомами гиперактивного мочевого пузыря. Исследования
показывают, что около 20-25 % пациентов с ДГП не получают облегчения после при¬
ема АБ, но при добавлении холинолитиков у 35-40% из них уменьшается дизуриче-
ская симптоматика.
5. Из других направлений лечения обращают на себя внимание растительные препа¬
раты, ни один из которых, однако, не является рекомендованным современными про¬
токолами лечения ДГП. Причиной этого является отсутствие достаточной доказатель¬
ной базы эффективности растительных препаратов, а также невозможность стандарти¬
зации их производства. Учитывая невозможность выделить единое действующее веще¬
ство, возможность использования различных растений и различных методик экстрак¬
ции, на 5-й Международной консультации по ДГП было указано, что между различными
препаратами — вытяжками из того же растения существуют значительные различия,
и результаты, продемонстрированные при использовании одного препарата, не по¬
зволено экстраполировать на другой. К сожалению, большое количество рекламных
материалов растительных препаратов использует исследования, проведенные други¬
328
ГЛАВА 9
9.5. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
УРОЛОГИЯ
Открытая простатэктомия за рубежом используется редко {до 5-10 % всех оператив¬
ных вмешательств при ДГП). Показанием для ее проведения являются в основном круп¬
ные размеры предстательной железы (более 80-100 г), большие камни мочевого пузыря,
невозможность проведения инструмента через уретру. Операция выполняется чаще чрез-
пузырным доступом, при котором вскрываются передняя брюшная стенка и стенка моче¬
вого пузыря — чреспузырная простатэктомия (ЧППЭ). После ревизии последнего прово¬
дится тупое вылущивание гиперплазированных узлов в пределах хирургической капсулы.
Учитывая то, что полностью зашить полученный дефект стенки пузыря, как обычную рану,
невозможно (ведь в глубине его находится уретра), он может ликвидироваться двумя глав¬
ными способами.
1. Если дефект относительно небольшой, то ретроградно в уретру вводится катетер
Фоли (желательно с баллоном большой емкости — 40-50 мл), баллон раздувается
в полости пузыря. Под визуальным контролем баллон помещается в ложе пред¬
стательной железы и контролируется остановка кровотечения. Рана пузыря заши¬
вается наглухо или накладывается эпицистостома. Сразу налаживается орошение
мочевого пузыря физиологическим раствором (или через катетер-стому, или при
ее отсутствии используется трехходовый катетер, два канала которого использу¬
ются для орошения), а на дистальный конец катетера привязывается небольшой
груз для постоянного прижатия баллоном ложа предстательной железы (сроком
до суток).
2. Если ложе предстательной железы большое, то проводится наложение двух-трех
лигатур на края слизистой оболочки пузыря (лигатуры НЕ завязываются), а их кон¬
цы выводятся через уретру и к ним привязывается небольшой груз для постоянной
тракции нитей. Одновременно в уретру вводится катетер для постоянного ороше¬
ния пузыря. Через 1-3 суток после надежного гемостаза нити путем тракции за один
из концов вытягиваются, катетер удаляется через 3-5 суток. Если существует стома,
то в дальнейшем она сначала пережимается с целью восстановления самостоятель¬
ного мочеиспускания, а через 1-2 дня удаляется. Отверстие, как правило, закрыва¬
ется самостоятельно.
Реже выполняются позадилонная и промежностная простатэктомия без вскрытия моче¬
вого пузыря.
В то же время в практической деятельности урологи встречают серьезные осложне¬
ния ДГП и выраженные изменения мочевых путей и вынуждены выполнять паллиативное
вмешательство — эпицистостомию.
Ее выполняют как первый этап оперативного лечения, если больной поступает в тя¬
желом состоянии или с серьезными осложнениями (пиелонефрит, почечная недостаточ¬
ность и др.), когда выполнение радикальной операции невозможно. Наложение эпици-
стостомы позволяет нормализовать отток мочи из мочевого пузыря и ликвидировать
осложнения. После этого выполняют оперативное лечение собственно ДГП (двухэтапная
операция).
Послеоперационная летальность в течение 3 месяцев после операции составляет 1,5 %
для ТУР, 3-4 % для ЧППЭ. Однако простатэктомия имеет гораздо меньше шансов быть не¬
эффективной и требует повторной операции в связи с рецидивом в течение 5 лет в 0,4 %
случаев при 3,4% — после ТУРП. Послеоперационными осложнениями являются инфек¬
ционно-воспалительные, геморрагические, недержание мочи, стриктуры уретры, ретро¬
градная эякуляция, ТУР-синдром и эректильная дисфункция.
331
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
Дальнейшее наблюдение
Пациенты, которые получают консервативное лечение, больные после проведенной опе¬
рации должны наблюдаться по определенному графику (табл. 9.5).
Стандартными методами наблюдения пациентов является шкала IPSS, УФМ, ПСА и коли¬
чество остаточной мочи. В случае неудовлетворительного результата лечения необходи¬
мо выполнить уродинамическое обследование.
Таблица 9.5. Сроки проведения наблюдения больныхДГП
Вид лечения
1-й год после лечения
В дальней-шем
1 раз/год
бнед.
12 нед.
б мес.
Активное наблюдение
-
-
+
+
Ингибиторы 5а-редуктазы
-
+
+
+
а-блокаторы
+
-
+
+
Хирургическое и малоинвазивное
+
+
+
+
—• 9.6. Рак предстательной железы
Рак предстательной железы (РП) — (лат. prostatic adenocarcinoma) — злокачествен¬
ное новообразование, возникающее из эпителия альвеолярно-клеточных желез.
Эпидемиология
В настоящее время РП — одна из важнейших медицинских проблем, стоящих перед на¬
селением мужчин. РП — наиболее распространенная солидная опухоль в Европе, с по¬
казателем заболеваемости 214 случаев на 1000 мужчин, которая превышает показатель
заболеваемости раком легких и колоректальным раком. Кроме того, в настоящее время
РП занимает второе место среди причин смерти от злокачественных новообразований
у мужчин. Более того, с 1985 г. в большинстве стран был зафиксирован незначительный
рост численности смертельных случаев от РП, даже в странах или регионах, где РП не¬
часто встречается.
В развитых странах РП составляет около 15 % от всех опухолевых заболеваний у муж¬
чин по сравнению с 4% в развивающихся странах. В Украине в 2010 году уровень заболе¬
ваемости составил 37,99 мужчин на 100 000 населения. В том же 2010 году в Украине от РП
умерли 3237 мужчин.
Этиология
Причинами могут быть:
• возрастные гормональные изменения;
• генетическая предрасположенность;
332
ГЛАВА 9
9.6. Рак предстательной железы
УРОЛОГИЯ
• дисбаланс нутриентов (биологически значимые элементы);
• хроническая интоксикация кадмием;
• возможна дополнительная причина — наличие вируса XMRV.
Известные факторы риска развития РП: пожилой возраст, этническое происхождение (вы¬
сокие показатели в США и Северной Европе и низкие — в Юго-Восточной Азии) и наслед¬
ственность. К этиологическим факторам также относят: особенности питания и полового
поведения, потребление алкоголя, незащищенность от ультрафиолетового облучения
и профессиональные вредности.
Классификация
TNM-классификация рака предстательной железы (2002 г.)
• Т — оценка первичной опухоли
• Т0 — нет признаков первичной опухоли
• Т, — опухоль клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется
• Т1а — опухоль занимает менее 5 % всего удаленного материала, или до трех микро¬
скопических очагов опухоли
• Т1Ь — опухоль занимает более 5 % всего удаленного материала, или более трех ми¬
кроскопических очагов опухоли
• Т1е — опухоль обнаружена при биопсии по поводу повышенного уровня ПСА
• Т2 — опухоль локализируется в предстательной железе
• Т2а — опухоль занимает менее половины одной доли предстательной железы
• Т2Ь — опухоль занимает более половины одной доли предстательной железы
• Т2С — опухоль распространяется на обе доли предстательной железы
• Т3 — опухоль выходит за пределы предстательной железы
• Т3а — опухоль прорастает в парапростатическую клетчатку (с одной или обеих сто¬
рон)
• Тзь — прорастание семенных пузырьков
• Т4 — опухоль фиксирована или прорастает в соседние органы, кроме семенных пу¬
зырьков: шейку мочевого пузыря, наружный сфинктер, прямую кишку, т. levator ani,
или фиксирована к тазовой стенке
• N — оценка регионарных лимфатических узлов
• Nx — оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно
• N0 — поражение регионарных лимфатических узлов отсутствует
• N, — наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы
• М — отдаленные метастазы
• М0 — метастазы отсутствуют
• М1а — метастазы в отдаленные лимфатические узлы
• М)Ь — метастазы в кости
• М1с — метастазы в другие органы
Оценка по шкале Глисона обычно используется для стадирования аденокарциномы
предстательной железы. Оценка по шкале Глисона может быть проведена только с ис¬
пользованием морфологического материала (биопсийный или послеоперационный).
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
Рис. 9.17. Микроскопическая картина аденокарциномы предстательной железы
Цитологические препараты не ис¬
пользуются. Оценка по шкале Гли¬
сона — это сумма двух распростра¬
ненных степеней дифференциации
опухоли (степени 1-5), которые есть
в опухоли, варьирует от 2 до 10 бал¬
лов, где 2 балла — наименее агрес¬
сивная, а 10 баллов — наиболее
агрессивная опухоль. При пункци¬
онной биопсии рекомендуют обяза¬
тельно включать худший степень дифференциации опухолей.
Гистологическая классификация рака предстательной железы
В предстательной железе наблюдается большое количество морфологических типов РП,
но значительная доля из них приходится на так называемую обычную аденокарциному
ацинарного происхождения (рис. 9.17).
Классификация рака предстательной
железы по клиническим стадиям
• Стадия I —TiaN0M0
• Стадия II — Т1Ь_ДМ0
• Стадия III — T3N0M0
• Стадия IV — T,N„Mn, или Т N,M„, или Т N М,
m 4 0 (г х 1 O' х х 1
Клиническая картина
Симптомов, характерных только для рака предстательной железы, не существует. Многие
симптомы сходны с таковыми при гиперплазии предстательной железы. Ими являются:
ирритативные симптомы — частые позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного
опорожнения мочевого пузыря, спастические или болевые ощущения в промежности;
обструктивные симптомы — затруднение при мочеиспускании, наличие прерывистой
или тонкой струи мочи, задержка мочеиспускания, увеличение времени мочеиспускания,
необходимость напрягать мышцы брюшного пресса для полного опорожнения мочевого
пузыря. Болевой синдром, а также все симптомы, связанные с обструкцией верхних моче¬
вых путей, встречаются при более распространенных опухолях.
334
ГЛАВА 9
9.6. Рак предстательной железы
УРОЛОГИЯ
Однако симптомы могут быть связаны с появлением метастазов и разрастанием опу¬
холи, когда речь идет о запущенных стадии рака. Метастазы распространяют опухоль как
по кровеносным, так и по лимфатическим путям. Возможны метастазы в костную ткань
и в лимфатические узлы.
Диагностика
Главными методами диагностики рака являются: ПРИ, определение концентрации в сыво¬
ротке крови ПСА и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). При этом, при
установлении диагноза РП обязательно доказательство наличия новообразования с по¬
мощью морфологического исследования биоптата предстательной железы или цитологи¬
ческого заключения после аспирационной биопсии.
ПРИ предстательной железы
Для злокачественного новообразования предстательной железы наиболее характерны
такие изменения:
• увеличение плотности в виде отдельных узлов различного размера или всей пред¬
стательной железы. Часто консистенция предстательной железы характеризуется
как «деревянистая» или «хрящевидная»;
• асимметрия предстательной железы и отсутствие анатомической формы;
• недвижимость вследствие наличия опухолевого инфильтрата;
• отсутствие подвижности слизистой прямой кишки над предстательной железой;
• нечеткость контура предстательной железы;
• семенные пузырьки в виде «бычьих рогов».
Определение концентрации ПСА
В настоящее время ПСА является наиболее чувствительным и специфическим среди всех
онкомаркеров (чувствительность до 88 %, специфичность до 90 %). Понятие «допустимая
верхняя граница нормы» ПСА для разных возрастных групп колеблется от 2,5 нг/мл для
мужчин 40-49 лет до 6,5 нг/мл в 70-79 лет. С целью повышения качества диагностики рака
используют дополнительные модификации определения концентрации ПСА: определе¬
ние плотности ПСА (отношение уровня сывороточного ПСА к объему железы, согласно
ТРУЗИ), оценка изменений ПСА в динамике, определение свободного и связанного ПСА —
порогом показателя «свободный ПСА/общий ПСА х 100%» является 15 % (ниже 15 % —
необходимо выполнение биопсии предстательной железы).
УЗИ
Это один из обязательных методов диагностики и оценки местного распространения РП.
Наиболее широко используется трансабдоминальное и трансректальное сканирование.
ТРУЗИ дает лучшую визуализацию предстательной железы, позволяет получить изобра¬
жение в поперечной проекции и определить размеры, акустическую структуру железы
и окружающих тканей.
Биопсия предстательной железы
При установлении диагноза РП обязательно доказательство наличия новообразования
с помощью морфологического исследования ткани предстательной железы. Существует
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
открытая (операционная), трансуретральная (эн¬
доскопическая), аспирационная и пункционная
(промежностная и трансректальная) биопсия
предстательной железы (рис. 9.18).
В настоящее время трансректальная биопсия
предстательной железы под контролем ТРУЗИ яв¬
ляется стандартной манипуляцией, реже выпол¬
няется промежностная биопсия. Для получения
материала из предстательной железы обычно ис¬
пользуют автоматические устройства (рис. 9.19).
Дальнейшие диагностические исследования
применяются исходя из результатов биопсии
и должны быть направлены на уточнение ста¬
дии (распространения новообразования). При
этом обычно выполняются:
• рентгенография легких;
• КТ или МРТ (рис. 9.20);
• остеосцинтиграфия.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику следует прово¬
дить с ДГП, склерозом предстательной железы,
гранулематозным простатитом, туберкулезом
предстательной железы, камнями предстатель¬
ной железы.
Рис. 9.18. Схема промежностной
биопсии предстательной железы
Рис. 9.19. Устройство для выпол¬
нения тонкоигольной биопсии
Лечение
При локальных формах (І-ll стадия, без метастазов) рака применяются следующие виды
лечения:
• Удаление предстательной железы (радикальная простатэктомия, рис. 9.21).
• Дистанционная лучевая терапия — облучение предстательной железы и лимфатиче¬
ских узлов, находящихся рядом, в дозе около 40 Грей, позднее облучение на опухоль
наращивают до 70 Грей.
• HIFU-терапия — абляция опухолей фокусированным высокоинтенсивным ультразву¬
ком.
• Брахитерапия, или интерстициальная лучевая терапия — введение в опухоль зерен
с радиоактивными препаратами.
• Монотерапия антиандрогенами — самый редкий вид лечения.
Лечение при 3 стадии и 4 стадии с метастазами
Дистанционная лучевая терапия + гормональная терапия. Облучение пред¬
стательной железы и лимфатических узлов, находящихся рядом, с комбинацией терапией
аналогами (т.е. агонистами) гонадотропин-рилизинг-гормона (аналоги ГнРГ).
336
ГЛАВА 9
9.6. Рак предстательной железы
УРОЛОГИЯ
Монотерапия аналогами гонадо¬
тропин-рил изинг-гормона
• Пожизненное назначение (отме¬
на возможна только по решению
врача, например, в случае выздо¬
ровления или непереносимости);
• Интермиттирующая терапия (утвер¬
жденных схем не разработано.
Данную схему определяют инди¬
видуально).
Рис. 9.20. КТ. РП с прорастанием за пределы
капсулы железы
Обобщение диагностики
Оперативная, хирургическая
кастрация
Эффективность сравнима с медика¬
ментозной кастрацией аналогами
ГнРГ, но операция необратима и па¬
губно влияет на настроение пациента.
По данным исследований, большин¬
ство пациентов, при наличии финансо¬
вых возможностей, выбирают медика¬
ментозную кастрацию.
При лечении рака с ранними мета¬
стазами может быть использована так¬
же химиотерапия. С этой целью при¬
меняются: доцетаксел, митоксантрон,
паклитаксел, доксорубицин, винорель-
бин, карбоплатин, эстрамустин как при
монотерапии, так и в составе различ¬
ных схем полихимиотерапии. В насто¬
ящее время наиболее эффективными
считаются схемы химиотерапии на ос¬
нове применения доцетаксела. Запущенные формы рака лечатся только симптоматически
или паллиативно, использование антиандрогенной и лучевой терапии может улучшить
качество и продолжительность жизни больных.
Изучение жалоб и анамнеза заболевания
Физикальное обследование
Общеклиническое и лабораторное
обследование
ПРИ
УЗИ (преимущественно ТРУЗИ)
ПСА
Биопсия предстательной железы
Рентенография легких
КТ или МРТ
Остеосци нти графия
Лечение костных метастазов
У больных РП чаще метастазами поражается костная система (преимущественно плоские
кости, чаще всего — позвоночник, ребра, кости таза и черепа). Для лечения костных мета¬
стазов (блокировка остеолиза, вызываемое остеокластами, и восстановления или стаби¬
лизации разрушенной костной структуры) применяют бисфосфонаты (клодронат, пами-
дронат, ризедронат, ибандронат, золедронат) и кальцитонин.
Дальнейшее наблюдение
Основным методом наблюдения и диагностики возможного рецидива после радикаль¬
ного лечения, а также для оценки эффективности паллиативной терапии, является опре-
337
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
Рис. 9.21. Этап операции радикальной простатэктомии: отсечение железы
от мочевого пузыря
деление уровня ПСА. Также выполняются: ПРИ предстательной железы, УЗИ, КТ или МРТ,
остеосцинтиграфия.
После радикального лечения периодичность обследования составляет: 3,6 и 12 меся¬
цев после операции, каждые б мес в течение 3 лет и затем ежегодно.
При паллиативном лечении больные наблюдаются пожизненно. После начала гормо¬
нальной терапии рекомендуется проводить контрольное обследование через каждые З-б
мес. При хорошем ответе на лечение, т.е. улучшении клинической картины, хорошем пси¬
хологическом настрое, правильном соблюдении режима и схемы лечения, уровне сыво¬
роточного ПСА < 4 нг/мл, необходимо проводить контрольное обследование 1 раз в б мес.
Больным, у которых заболевание прогрессирует и которые не отвечают на лечение
согласно приведенным критериям, необходима индивидуальная схема контрольного об¬
следования.
—• 9.7. Опухоли яичка
Опухоли яичка — это злокачественные новообразования яичка. Рак яичка развивается
в одном или обоих яичках и поражает мужчин, как правило, в молодом возрасте. Рак яич¬
ка хорошо поддается лечению и в большинстве случаев излечим.
Эпидемиология
Опухоли яичка составляют от 1 до 1,5 % в структуре общей онкологической заболеваемо¬
сти среди мужчин и 5 % среди всех опухолей урогенитального тракта. В Западной Европе
регистрируется З-б новых случаев заболевания в год на 100 000 мужского населения. За по¬
следние 30 лет есть четкая тенденция к росту заболеваемости опухолями яичка в большин¬
стве развитых стран Северной Америки, Европы и Океании. В то же время наблюдаются
необъяснимые различия в показателях заболеваемости между соседними странами.
В Украине за 2010 год зарегистрировано 486 случаев рака яичка.
338
ГЛАВА 9
9.7. Опухоли яичка
УРОЛОГИЯ
Этиология и патогенез
Несмотря на большое количество исследований, посвященных раку яичка, этиология
этой формы опухолей до сих пор не установлена.
К факторам риска относят: эндокринные факторы (гестоз беременных, перенесенный
матерью длительный прием эстрогенов во время беременности, высокий уровень ФСГ),
факторы, приводящие к атрофии яичка (крипторхизм, химические агенты — пестициды,
гербициды, ядовитые вещества, травмы, идиопатическая атрофия яичка, инфекционные
заболевания — эпидемический паротит, ВИЧ), генетические факторы риска (синдром
Кляйнфельтера). Яички состоят из различного вида клеток, каждый из которых может пе¬
рерождаться в определенную раковую опухоль. В связи с этим существует много разно¬
видностей опухолей яичка. Важно выделять каждый из их видов, так как они отличаются
по прогнозу (выживанию) и лечению.
Герминогенные опухоли. 90 % опухолей яичка развиваются из герминогенных клеток
{гермина — семя; герминогенные клетки продуцируют сперматозоиды). Существует два
вида герминогенных опухолей — семиномные (60 %) и несеминомные (40 %).
Семиномные опухоли развиваются из герминогенных клеток яичек, производящих
сперматозоиды. При первичной диагностике у большинства больных с семиномой (около
70 %) опухоль не выходит за пределы яичка, у 25 % больных уже поражены лимфатиче¬
ские узлы, и только у 5 % имеются отдаленные метастазы. Выделяют 2 типа — типичная
семинома и сперматоцитная семинома. Большинство (более 95 %) семином типичны, они
бывают у мужчин после 40 лет. Сперматоцитные семиномы растут очень медленно и в ос¬
новном не дают метастазов. Средний возраст, при котором встречаются сперматоцитные
семиномы, составляет 55-60 лет.
Несеминомные опухоли встречаются в более раннем возрасте. Основные типы: эм¬
бриональный рак, рак желточного мешка, хорионкарцинома и тератома. В большинстве
случаев несеминомные опухоли представлены двумя и более опухолевыми компонентами.
• Эмбриональный рак среди несеминомных опухолей встречается чаще и составляет
40% от всех несемином. Чистый эмбриональный рак бывает редко (3-4%). Он бы¬
стро растет и распространяется за пределы яичка. Более половины больных при
первичной диагностике уже имеют отдаленные метастазы (в легкие и печень). Для
этого вида опухоли характерен болевой синдром.
• Опухоль желточного мешка чаще встречается у подростков и хорошо поддается ле¬
чению. Часто достигает больших размеров. У взрослых опухоль желточного мешка
протекает менее благоприятно, однако в том случае, если опухоль «чистая» (т.е. нет
других компонентов), химиотерапия очень эффективна, даже если имеются метаста¬
зы. Опухоль желточного мешка выделяет в кровь белок — альфа-фетопротеин (АФП).
• Тератома чаще встречается у подростков (40 %) и реже — у взрослых (7 %). Терато¬
му чаще диагностируют после лечения (химиотерапии) или как рецидивную опухоль.
Тератома может быть зрелой, незрелой и со злокачественной трансформацией:
1. Зрелая тератома представлена различными тканями из зрелых клеток. Зрелая те¬
ратома не метастазирует. Тем не менее, рост зрелой тератомы может произойти
после окончания курса химиотерапии (синдром «зрелой тератомы»). В этом случае
339
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
проводится хирургическое удаление опухоли, которая растет после окончания хи¬
миотерапии.
2. Незрелая тератома может распространяться на другие органы и ткани, то есть,
в отличие от зрелой, незрелая тератома имеет высокий потенциал местного роста
и метастазирования.
3. Тератома со злокачественной трансформацией — очень редкая разновидность те¬
ратомы.
• Хорионкарцинома — наиболее агрессивный вариант опухолей яичка, чаще встреча¬
ется у взрослых. Быстро дает метастазы в легкие, головной мозг и кости. В чистом
виде не встречается, однако присутствует в сочетании с другими видами опухолей
яичка. Хорионкарцинома производит хорионический гонадотропин человека (ХГ).
Классификация
Морфологическая классификация (рис. 9.22).
Ниже приведена рекомендуемая морфологическая классификация ВОЗ 2004 г.
1. Герминогенные опухоли:
• Внутриканальцевая герминогенная неоплазия.
• Семинома (включая опухоли с клетками синцитиотрофобласта).
• Сперматоцитная семинома (есть саркоматозный компонент).
• Эмбриональная карцинома.
• Опухоль желточного мешка.
• Хорионкарцинома.
• Тератомы (зрелая, незрелая, со злокачественным компонентом).
• Смешанные опухоли с наличием более одного гистологического типа (следует ука¬
зать долю каждого компонента).
2. Опухоли стромы полового тяжа / гонадные стромальные опухоли:
• Опухоли из клеток Лейдига.
• Злокачественные опухоли из клеток Лейдига.
• Опухоли из клеток Сертоли.
• Злокачественные опухоли из кле¬
ток Сертоли.
• Гранулезоклеточные опухоли:
• взрослого типа;
• ювенильного типа.
• Опухоли группы теком - фибром.
• Другие опухоли стромы полово¬
го тяжа / гонадные стромальные
опухоли:
• не полностью дифференциро¬
ванные;
• смешанные.
• Опухоли, содержащие гермино-
генные клетки и клетки стромы
полового тяжа (гонадобластомы). Рис. 9.22. Макроскопический вид опухоли яичка
340
ГЛАВА 9
9.7. Опухоли яичка
УРОЛОГИЯ
3. Различные неспецифические стромальные опухоли:
• Эпителиальные опухоли яичка.
• Опухоли собирательных протоков и сети яичка.
• Опухоли (доброкачественные и злокачественные) неспецифической стромы.
Классификация TNM
• Т — первичная опухоль
• Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли
• Т0 — первичная опухоль не определяется (например, рубец в яичке по данным гисто¬
логического исследования)
• Tis — внутри канальцевая герминогенная неоплазия (карцинома in situ)
• Т, — опухоль в пределах яичка и его придатка без инвазии в кровеносные/ лимфати¬
ческие сосуды, опухоль может врастать в белочную оболочку яичка, но не во влага¬
лищную оболочку
• Т2 — опухоль в пределах яичка и его придатка с инвазией в кровеносные/ лимфати¬
ческие сосуды или опухоль, которая прорастает во влагалищную оболочку
• Т3 — опухоль распространяется на семенной канатик с или без кровеносной/лимфа¬
тической инвазии
• Т4 — опухоль распространяется на мошонку с или без инвазии в кровеносные/ лим¬
фатические сосуды
• N — регионарные лимфатические узлы (клиническая оценка)
• Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических уз¬
лов
• N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических уз¬
лов
• N1 — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах размером до 2 см в наи¬
большем измерении
• 1М2 — метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах, наибольший размер
от 2 до 5 см
• N3 — метастазы в лимфатическом узле размером более 5 см в наибольшем измере¬
нии
• М — отдаленные метастазы
• Мх — недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов
• М0 — нет признаков наличия отдаленных метастазов
• М, — имеются отдаленные метастазы
• М1а — метастатическое поражение нерегионарных лимфатических узлов или легких
• М1Ь — отдаленные метастазы в других органах
Клиническая картина. Обычно болезнь манифестирует болью, появлением или слу¬
чайно выявленной опухолью в мошонке. Иногда травма мошонки может способствовать
выявлению опухоли яичка. Гинекомастия встречается в 7 % случаев и более характерна
для несеминомных опухолей. Боль в спине или в пояснице регистрируется в 11 % случаев.
Развитию опухоли яичка может предшествовать уменьшение его в размерах. Примерно
в 10% случаев опухоль яичка может имитировать орхиэпидидимит, что приводит к от¬
срочке установления правильного диагноза. Поэтому при любых подозрительных случа¬
ях необходимо проводить УЗИ. При клиническом обследовании мошонки можно выявить
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
характерные особенности новообразования. Однако это исследование всегда должно со¬
провождаться общим осмотром, чтобы не пропустить возможные отдаленные метастазы,
пальпирующиеся в брюшной полости, и гинекомастию.
Также клиническая картина может быть обусловлена наличием метастазов и опреде¬
ляется их локализацией: боли в спине при увеличении забрюшинных лимфоузлов, отеки
нижних конечностей (сдавление нижней полой вены и блокада лимфатических путей);
почечная недостаточность (при нарушении пассажа мочи); кишечная непроходимость
(при увеличении забрюшинных лимфоузлов); одышка, кашель (при поражении лим¬
фоузлов средостения); дисгормональные проявления при негерминогенных опухолях
яичка (гинекомастия, снижение либидо, феминизация, импотенция, маскулинизация).
Диагностика
Визуализация яичка. Чувствительность УЗИ в выявлении опухоли яичка достигает почти
100 %, что позволяет определить локализацию новообразования. МРТ имеет более высо¬
кую чувствительность и специфичность по сравнению с УЗИ и позволяет дифференциро¬
вать семиному от несеминомных опухолей.
Методы диагностики метастазов: рентгенография органов грудной клетки, УЗИ,
КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и органов грудной клетки,
остеосцинтиграфия.
Лабораторные методы исследования
Сывороточные опухолевые маркеры являются важными прогностическими факторами.
Они используются как в диагностике, так и при стадировании заболевания. Необходимо
определять такие маркеры: АФП (продуцируется клетками желточного мешка); хориони¬
ческий гонадотропин (экспрессируется трофобластом); лактатдегидрогеназа (уровень
может быть повышен у пациентов с отдаленными метастазами рака яичка).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику следует проводить со следующими заболеваниями: ги¬
дроцеле, варикоцеле, сперматоцеле, перекрут семенного канатика, травма яичка, орхит,
эпидидимит, идиопатический отек мошонки, грыжа.
Лечение
Хирургическое лечение. Всем пациентам с подозрением на новообразование яич¬
ка должна быть выполнена хирургическая ревизия яичка с выводом последнего вместе
с оболочками в операционную рану. При обнаружении опухоли должна быть выполнена
немедленная орхифуникулэктомия. При этом семенной канатик должен быть пересечен
и перевязан непосредственно во внутреннем паховом кольце. Если диагноз неясен, про¬
водится биопсия яичка с последующим гистологическим исследованием.
342
Забрюшинная лимфаденэктомия. При непроведении химиотерапевтического лече¬
ния нервосохраняющая забрюшинная лимфодиссекция выполняется при наличии несе¬
миномных опухолей.
ГЛАВА 9
9.8. Рак полового члена
УРОЛОГИЯ
Химиотерапия. Обычно химиотерапия применяется при наличии метастазов. Чаще
всего для лечения рака яичка применяются следующие химиопрепараты: Цисплатин, Вин-
бластин, Блеомицин, Циклофосфамид, Этопозид, Ифосфамид.
Лучевая терапия. При большом (82 % и более) объеме поражения пациентам необхо¬
димо провести адъювантную лучевую терапию (20 Гр).
9.8. Рак полового члена
Рак полового члена — редкое злокачественное новообразование, которое обычно воз¬
никает в эпителии крайней плоти и головки полового члена и имеет схожие свойства с ра¬
ком ротоглотки, женских половых органов и анального отверстия.
Эпидемиология
Распространенность рака полового члена зависит от географического региона, расовой
и этнической принадлежности. На сегодня такое заболевание является редкой опухолью
и составляет 1-2 % всех новообразований мочеполовой системы. В Европе и США частота
заболеваемости менее 1,0 на 100000 населения, но в Индии и Бразилии этот показатель
достигает 3,0 и 8,3 на 100 000 мужчин. Как правило, средний возраст пациентов составляет
55-58 лет, однако опухоль встречается и в более молодом возрасте. Имеются отдельные
сообщения о раке полового члена у детей.
Предраковыми заболеваниями являются эритроплазия Кейра и болезнь Боуэна.
Эритроплазией Кейра называют рак in situ при локализации первичного очага в области
головки, препуциального мешка или ствола полового члена. Болезнь Боуэна — пораже¬
ние кожи других половых органов и области промежности.
Отмечается увеличение частоты появления опухоли пениса у мужчин, не подвергав¬
шихся обрезанию, что объясняется хроническим раздражением смегмы и продуктов бак¬
териального разложения слущенных клеток эпителия. Подобное действие усиливается
при наличии фимоза. В связи с этим частота заболеваемости раком полового члена за¬
метно варьирует в зависимости от гигиенических стандартов, а также культурных и рели¬
гиозных обычаев в разных странах.
Этиология и патогенез
Наиболее значительные факторы риска развития рака полового члена: фимоз, хрониче¬
ские воспалительные заболевания (баланопостит, облитерирующий ксеротический бала-
нит), курение, большое количество сексуальных партнеров и остроконечные кондиломы.
Патогенетическими механизмами развития рака является хроническое раздражение
кожи вследствие фимоза или воспалительных заболеваний и нарушение регуляции кле¬
точного цикла при инфицировании папилломавирусом.
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
Классификация
Клиническая классификация TNM (рис. 9.23)
Т — Первичная опухоль
• Тх — недостаточно данных для оценки пер¬
вичной опухоли
• Т0 — первичная опухоль не определяется
• Tjs — карцинома in situ
• Т — неинвазивная верукозная (бородавча¬
тая) карцинома
• Т, — опухоль врастает в субэпителиальную
соединительную ткань
• Т2 — опухоль врастает в губчатое или кавер¬
нозное тело
• Т3 — опухоль врастает в уретру
• Т4 — опухоль распространяется на другие
окружающие структуры
N — Регионарные лимфатические узлы
• Nx — недостаточно данных для оценки ста¬
туса регионарных лимфатических узлов
• N0 — нет признаков метастатического по¬
ражения регионарных лимфатических узлов
• N, — метастатическое поражение одного пахового лимфатического узла
• 1Ч2 — множественные или билатеральные метастазы в поверхностных лимфатиче¬
ских узлах
• N3 — метастазы в глубоких паховых или тазовых лимфатических узлах
М — Отдаленные метастазы
• Мх — недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов
• М0 — нет признаков наличия отдаленных метастазов
• М, — есть отдаленные метастазы
Рис. 9.23. Схема локализации рака
полового члена
Патоморфология
Наиболее распространенная гистологическая форма рака полового члена — плос¬
коклеточный рак (до 95 % всех случаев), значительно реже встречаются меланома и ба¬
зальноклеточный рак. Существует ряд заболеваний, которые расцениваются как предрако¬
вые и могут приводить к формированию плоскоклеточного рака: кожный рог, боуэновид-
ный папулез и облитерирующий ксеротический баланит, интраэпителиальная неоплазия.
Клиническая картина
В начале заболевания на коже появляется небольших размеров плотный участок, кото¬
рый постепенно увеличивается, становится неподвижным и сопровождается формирова¬
нием язв. Очаг может иметь вид как экзофитного, так и плоского новообразования. Кро-
ч
344
ГЛАВА 9
9.8. Рак полового члена
УРОЛОГИЯ
вянистые выделения появляются по мере роста опухоли. При инфицировании опухоли
выделения приобретают зловоннный характер. Частой локализацией опухоли являются
головка полового члена, реже — крайняя плоть, очень редко — тело полового члена. Ло¬
кальный деструктивный процесс на начальных стадиях обычно не сопровождается бо¬
левым синдромом. Общее состояние больного длительное время остается удовлетвори¬
тельным, но с ростом опухоли и возникновением метастазов появляются слабость, потеря
веса, усталость.
Диагностика
Основные жалобы, предъявляемые больными раком полового члена, — наличие опу¬
холи, боль в области опухоли, боль в паховой области, резь при мочеиспускании и нали¬
чие паховых лимфатических узлов. Особенностью новообразований полового члена яв¬
ляется позднее обращение больных за помощью, что обусловлено, как правило, страхом,
застенчивостью и низким уровнем медицинской культуры.
Физикальные и дополнительные методы обследования
При первичном осмотре пораженного участка необходимо оценить его размер, распо¬
ложение на половом члене, количество очагов, цвет и границы новообразования, взаи¬
мосвязь опухоли с белочной оболочкой, уретрой, губчатым и пещеристым телом, размер
полового члена и макроскопические характеристики опухоли (папиллярная, нодулярная,
язвенная и т.п.). Для оценки глубины опухолевой инвазии, кроме пальпации и визуально¬
го осмотра, достаточно информативным методом считается МРТ.
Поскольку регионарными лимфатическими узлами для полового члена являются пахо¬
вые, необходимо осуществить их тщательную пальпацию. Однако следует отметить, что
наличие увеличенных лимфатических узлов при первичном осмотре не означает наличие
в них регионарных метастазов — около половины обусловлены реактивной гиперплазией
вследствие сопутствующей воспалительной реакции; установить метастатическую при¬
роду увеличенных лимфатических узлов может помочь тонкоигольная аспирационная
биопсия. Для дальнейшего выявления отдаленных метастазов применяется КТ органов
брюшной полости и малого таза и рентгенография органов грудной клетки.
Таким образом, диагностика рака полового члена базируется в первую очередь на визу¬
альном осмотре. При возникновении сомнений в злокачественной природе новообразо¬
вания рекомендуется выполнить его биопсию или цитологическое исследование. Глубину
опухолевой инвазии, кроме осмотра и пальпации, оценивают с помощью МРТ. Для ста-
дирования заболевания важна пальпаторная оценка состояния паховых лимфатических
узлов в динамике. При наличии их поражения рекомендуется дальнейшее обследование
с применением лучевых методов диагностики.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику рака полового члена следует проводить в первую оче¬
редь с вышеприведенными предраковыми заболеваниями — облитерирующим ксеро¬
тическим баланитом, остроконечными кондиломами и бовеноидным папулезом, а также
с рядом кожных, инфекционных и венерических заболеваний — сифилитическим шан¬
кром, шанкроидом, венерической лимфогранулемой, герпесом, туберкулезом и др. Эти
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 9
Новообразования органов мочевой и мужской половой систем
заболевания могут быть распознаны с помощью цитологических, гистологических, куль¬
туральных, серологических методов и с привлечением смежных специалистов.
Лечение
Тактика лечения рака полового члена зависит от стадии заболевания и общего состояния
пациента. Обычно лечение первичной опухоли и регионарных метастазов проводится от¬
дельно.
При поверхностных опухолях (Т0,Тй,Та) используются, как правило, органосохраняющие
методики: хирургическое иссечение опухоли с или без циркумцизио, лазерное иссечение
и фотодинамическая терапия в комбинации с местной аппликацией химиопрепаратов.
При глубокой инвазии головки (Т,) перед широким лазерным иссечением опухоли прово¬
дят курс системной химиотерапии, в сложных случаях выполняют ампутацию головки с по¬
следующей реконструкцией, также применяют лучевую терапию. Любая хирургическая
методика предусматривает выделение опухоли в пределах здоровой ткани с обязатель¬
ным послеоперационным патоморфологическим исследованием, целью которого являет¬
ся, в частности, подтверждение отсутствия опухолевой ткани по краю резекции.
При инвазии рака в губчатое или кавернозное тело (Т2) показана ампутация головки
или частичная ампутация полового члена (в зависимости от локализации поражения).
Альтернативой в данном случае является лучевая терапия. Стандартным методом хирур¬
гического лечения при распространении опухоли на уретру (Т3) является ампутация по¬
лового члена с промежностной уретростомией, при распространении опухоли на окружа¬
ющие структуры (Т4) ампутации члена предшествует системная химиотерапия.
При подтверждении наличия метастатического поражения регионарных лимфатических
узлов выполняется лимфодиссекция. При наличии отдаленных метастазов или невозмож¬
ности хирургического удаления регионарных проводится паллиативная химиотерапия.
Дальнейшее наблюдение, диспансеризация
Целью динамического наблюдения за больными после лечения является выявление мест¬
ных и регионарных рецидивов, поскольку они являются излечимыми. Продолжитель¬
ность наблюдения должна составлять 5 лет, так как большинство рецидивов может воз¬
никнуть именно за этот период.
Основными методами наблюдения является визуальный осмотр и УЗИ.
Контрольные задания
1. Больной 62 лет, жалуется на потерю 10 килограммов массы тела за 2 месяца, по¬
стоянно прогрессирующую боль в пояснице, общую слабость, отсутствие аппетита,
субфебрильную температуру. При осмотре в левом подреберье выявлено плотное
образование. В анализе крови: НЬ — 90 г/л, Эр — 2,8 х 10,2/л, Л — 8,8 х 109/л, СОЭ —
42 мм/час. В моче: удельный вес —1018, белок 0,06 г/л, Эр — на все поле зрения, Л —
10 в п/з. Ваш предварительный диагноз?
Ответ. Опухоль почки.
346
ГЛАВА 9
9.8. Рак полового члена
УРОЛОГИЯ
2. Провести дифференциальную диагностику рака почки с карбункулом и абсцессом
почки.
3. У ребенка 8 месяцев родителями отмечено снижение аппетита, бледность кожных
покровов, увеличение живота в объеме за счет правой его половины. При пальпа¬
ции правой половины живота определяется плотно-эластичной консистенции опу¬
холевидное образование 10,0x7,0 см. Положительный симптом баллотирования.
Наиболее вероятный диагноз?
Ответ. Нефробластома (опухоль Вильмса).
4. Какой самый точный метод для диагностики опухолей мочеточника?
5. Тактика лечения больного раком верхних мочевых путей с метастатическим процес¬
сом.
6. Больная С., 65 лет, поступила с жалобами на массивную макрогематурию с отхожде¬
нием бесформенных свертков крови, частое болезненное мочеиспускание. Отме¬
чает также умеренное похудание в течение 3-4 месяцев. Макрогематурия, которая
не сопровождалась болями и дизурией, впервые появилась 3 месяца назад без ви¬
димых причин, и через несколько дней кровотечение самостоятельно прекратилось.
О каком заболевании следует думать? Составьте план диагностики.
Ответ. Опухоль мочевого пузыря.
7. Тактика лечения больного с инвазивным раком мочевого пузыря.
8. Опишите клиническое обследование больного ДГП и раком предстательной железы.
9. Методы консервативного лечения больного с ДГП. Абсолютные показания к хирур¬
гическому лечению.
10. Что такое анализ на простатический специфический антиген? Как он применяется?
11. Опишите клиническое обследование больного раком яичка.
Острая и хроническая
почечная недостаточность
• 10.1. Острая почечная недостаточность
Острая почечная недостаточность (ОПН) — полиэтиологическое заболевание, клинико¬
патологический синдром, при котором полностью или почти полностью нарушаются все
функции почек. В ее основе лежат повреждения гломерулярного и канальцевого аппарата
почек вследствие многих причин. Все они условно делятся на 4 группы: преренальные (свя¬
занные с нарушениями кровоснабжения почек, что чаще всего происходит при различных
видах шока), ренальные (при тяжелых заболеваниях почек, отравлениях нефротоксически-
ми веществами, вовремя не корректированных преренальных формах, проявляющиеся
острым тубулярным или корковым некрозом), постренальные или обструктивные (при ме¬
ханическом препятствии оттока мочи от обеих почек одновременно или от одной функци¬
онирующей почки) и аренальные или ренопривные — при врожденном отсутствии почек
или их удалении по жизненным показаниям в результате травматического повреждения.
Эпидемиология
Частота возникновения ОПН — 8-9,5 случаев на 100 тыс. населения (1,3-2,5% больных
стационаров).
Этиология и патогенез
К преренальной ОПН можно отнести случаи эмболии почечных артерий атероматозными
массами при атеросклерозе, особенно у пожилых людей либо при хирургических манипу¬
ляциях на магистральных сосудах. Постренальная ОПН возникает при блоке оттока мочи
от обеих почек или одной (при отсутствии или функциональной неспособности противо¬
положной) при мочекаменной болезни, забрюшинном фиброзе (болезнь Ормонда), опу¬
холях органов мочевой системы, таза (забрюшинных, опухолях мочеточников, мочевого
пузыря, предстательной железы), в результате хирургических операций с повреждением
или случайной перевязкой мочеточников, при облучении органов малого таза, при стрик¬
турах мочеточников.
ОПН постренального типа может развиваться при случайном перевязывании обоих
мочеточников при абдоминальной гистерэктомии, при рефлекторном спазме обоих мо¬
четочников в послеоперационном периоде.
348
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 10
Острая и хроническая почечная недостаточность
• обратимый и необратимый (билатеральный кортикальный некроз, тотальный па¬
пиллярный некроз, быстропрогрессирующий нефрит, гемолитико-уремический син¬
дром, некротизирующий ангиит, злокачественная гипертония, острая склеродерми-
ческая почка).
Периодизация необратимой ОПН ограничивается развитием начального периода, оли-
гурии и анурии, а для обратимого течения характерны период восстановления диуреза
и выздоровления.
4. По степени тяжести:
• 1 степень—легкая: увеличение концентрации креатинина в плазме крови в 2-3 раза;
• 2 степень — средней тяжести: увеличение креатинина в 4-5 раз;
• 3 степень — тяжелая: увеличение креатинина больше чем в б раз.
Приведенная классификация имеет важное значение для практической медицины, позво¬
ляет как оценить этиологические критерии диагностики, так и разделять ОПН по перио¬
дам развития болезни и по степени тяжести. Важным при этом является использование
показателей концентрации креатинина плазмы в качестве критерия тяжести ОПН, что
достаточно четко отражает состояние клубочковой фильтрации, уменьшение которой
является одним из основных патогенетических механизмов развития ОПН. Частота воз¬
никновения преренальной, почечной и постренальной ОПН составляет 70,25 и 5 % соот¬
ветственно.
Клиническая картина
Симптоматика начального периода ОПН зависит от этиологического фактора и тяжести
течения основного заболевания. Средняя продолжительность стадии — от нескольких
часов до 2-4 суток. В клинической картине преобладают симптомы основного заболева¬
ния. Несмотря на повышение уровня креатинина и мочевины в плазме, общее состояние
больных удовлетворительное. По мере роста азотемии появляются общая слабость, рвота,
сонливость, помрачение сознания. Наблюдаются расстройства дыхания, нарушения функ¬
ции органов кровообращения. Впоследствии развивается гипергидратация (отеки) или
дегидратация (эксикоз). Для этой стадии характерны постепенное уменьшение диуреза
и относительной плотности мочи в пределах нормальных показателей, а также быстрый
рост азотемии при отсутствии клинических признаков уремии и нарушений электролит¬
ного состава крови.
Период олигоанурии основной в ходе ОПН, продолжается до недели, реже до 15-25
суток. Начинается чаще на 2-4 сутки после воздействия этиологического фактора. Ос¬
новной морфологический субстрат стадии олигоанурии (особенно анурии) — острый
канальцевый некроз, доходящий до базальной мембраны канальцев. Сама мембрана со¬
храняется, и от нее начинается регенерация эпителиальных клеток канальцев. Наруше¬
ние базальной мембраны делает невозможным полное восстановление функции почек
после ОПН. Продолжительность стадии олигоанурии совпадает с периодом регенерации
канальцевого эпителия почек. Процесс регенерации проходит 2 фазы — структурного
и функционального восстановления. Однако в некоторых случаях олигоанурия может на¬
чинаться через несколько часов (например, при шоке) и даже через неделю и более (при
отравлениях, хронических септических состояниях).
350
ГЛАВА 10
10.1. Острая почечная недостаточность
УРОЛОГИЯ
Больные чаще заторможены, адинамичны, периодически появляется возбуждение.
Иногда наблюдаются подергивания отдельных групп мышц, судороги, психоз. Основными
в симптоматике являются признаки нарушения водно-электролитного баланса. Наблюда¬
ются сухость кожи, слизистых полости рта и языка, зуд, неутолимая жажда, головная боль,
тошнота, рвота, поносы, общая слабость, вялость, потеря сознания. Развиваются гнойные
паротиты, риниты, фарингиты, бронхиты, перикардиты. Могут возникать фурункулы носа.
Мочи выделяется немного, она на вид густая и имеет темно-ржавый цвет. Наблюдается
протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия. Плотность мочи снижается до уровня гипо-
изостенурии. Уже в первые дни значительно возрастает уровень мочевины и креатинина.
Гипергидратация при анурии сопровождается ростом венозного давления, возможно
возникновение отека легких, острой сердечной недостаточности. Иногда течение ОПН
осложняется тромбозами и эмболиями (в том числе и почечных артерий). В периоде по-
лиурии значительная потеря воды с мочой при неадекватной коррекции водно-солево¬
го обмена является причиной артериальной гипотензии, аритмий, коллапса. Пульс при
этом слабого наполнения и напряжения. Следует подчеркнуть, что острая сердечная не¬
достаточность является одной из самых частых причин смерти больных при ОПН. Син¬
дром гиподинамии, ухудшение сократительной способности миокарда могут наблюдать¬
ся и в периоде выздоровления. Изменения со стороны органов желудочно-кишечного
тракта наблюдаются у большинства больных с ОПН. Наиболее характерно возникновение
гастритов, энтероколитов (особенно язвенных), пареза кишечника с динамической ки¬
шечной непроходимостью. У части больных возникают желудочно-кишечные кровоте¬
чения вследствие возникновения язв ЖКТ и дисбаланса свертывающей системы крови.
Максимальные негативные изменения наблюдаются в толстом кишечнике. Тяжелая гипе¬
разотемия и нарушения водно-электролитного баланса организма являются факторами,
которые могут вызвать нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта и динами¬
ческую кишечную непроходимость. Желудок поражается гораздо чаще, чем двенадцати¬
перстная кишка. У всех больных с ОПН развивается дисбактериоз, который трудно подда¬
ется коррекции и у 40-50 % больных наблюдается даже после выздоровления.
Поражение нервной системы обусловлено гиперазотемией, расстройствами водно¬
солевого обмена, клеточной дегидратацией. Чаще наблюдаются общая слабость, голов¬
ная боль, нарушения сна, астения, заторможенность, потеря сознания, судороги, инток¬
сикационные психозы, периодические возбуждения. Резко снижены внимание и память.
Больные малоподвижны, периодически появляется беспричинное раздражение, психо¬
моторное возбуждение с галлюцинациями. Наблюдаются энцефалопатические, менинго-
энцефалопатические, энцефалополиневропатические синдромы. В тяжелых случаях воз¬
никает отек мозга, эпилептиформные припадки, нарушения мозгового кровообращения.
Тремор пальцев конечностей, судорожные подергивания отдельных групп мышц, нистагм,
анизокория, тонический спазм конечностей, парезы зрения, анизорефлексия, диффузная
мышечная гипотония, пирамидные признаки, парезы конечностей — очаговые невроло¬
гические симптомы, которые чаще всего наблюдаются при ОПН. Расстройства азотистого
обмена в виду значительного сокращения или прекращения выведения азотистых ве¬
ществ с мочой проявляются гиперкреатининемией, ростом в плазме крови концентрации
мочевины, остаточного азота, мочевой кислоты. Катаболизм белков и уменьшение выве¬
дения калия с мочой приводят к гиперкалиемии. Этому способствуют гипонатриемия, ги-
покальциемия и ацидоз. При значительной гиперкалиемии возникают тяжелые аритмии
(возможна остановка сердца), наблюдаются брадикардия, парестезии, мышечные пара-
351
УРОЛОГИЯ
глава ю
Острая и хроническая почечная недостаточность
личи, острая дыхательная недостаточность, признаки поражения ЦНС. Токсическое дей¬
ствие гиперкалиемии особенно проявляется в условиях метаболического ацидоза и гипо-
кальциемии, развивающихся чаще на 3-5 или 9-11 сутки заболевания.
3-й период — восстановления диуреза, или диуретический. На 3-5 сутки (иногда че¬
рез 2-3 недели) олигурии или анурии начинает быстро увеличиваться диурез. Скорость
индивидуальная — от 500 мл до нескольких литров уже в первые сутки полиурии. Это
объясняется регенерацией почечного эпителия, которая в среднем проходит в течение
5-10 суток и начинается с З-б суток из островков сохранившейся паренхимы. На 3-4 сутки
диурез в среднем достигает 3-5 литров в сутки и держится на этом уровне от нескольких
суток до нескольких недель. Важно то, что количество мочи мало зависит от количества
жидкости, вводящейся в организм. Клиническая картина сходна со стадией олигоану¬
рии — астения, головная боль, тошнота, рвота, потеря сознания, в 60-80 % — вторичная
инфекция, а специфической является резкая потеря веса тела.
Период выздоровления в зависимости от степени патологических изменений продол¬
жается до б месяцев, а иногда 1 -2 года. Хотя общее состояние больного удовлетворитель¬
ное, функция почек снижена. Поэтому больные длительное время должны находиться под
диспансерным наблюдением.
Течение ОПН и выздоровление зависит от причины заболевания, степени повреждения
паренхимы почки, а также от своевременности и адекватности лечения. Непосредствен¬
ной причиной смерти в стадии анурии могут быть необратимые поражения почек, гипер-
калиемия, отек легких или мозга, а в стадии восстановления диуреза — расстройства вод¬
но-солевого обмена и сердечно-сосудистой системы.
Прогноз при ОПН зависит от тяжести течения, степени вторичных повреждений
внутренних органов, наличия инфекционных осложнений, течения основного забо¬
левания, которое было причиной
развития почечной недостаточно¬
сти. При тяжелых формах ОПН у 30 %
больных через 1-2 года после лече¬
ния полностью восстанавливается
функция почек. У 70 % больных раз¬
вивается хроническая почечная не¬
достаточность.
Диагностика
Диагностика ОПН базируется на дан¬
ных анамнеза, жалобах больного, кли¬
нической симптоматике, лабораторных
методах исследования и наблюдении
за диурезом. Тщательно собранный
анамнез позволяет выявить факторы,
способствующие возникновению ОПН.
Ультразвуковое исследование
(играет важную роль для диагностики
постренального характера ОПН, опре-
Рентгенологическое исследование:
• обзорная урография;
• экскреторная урография;
• компьютерная томография.
Лабораторная диагностика
• общий анализ крови
• общий анализ мочи
• определение концентрации креатинина
и мочевины в плазме крови
• определение диуреза и скорости клубоч¬
ковой фильтрации (проба Реберга -
Тареева)
• ионограмма (определение концентрации !
калия и натрия в плазме крови при
ОПН имеет важнейшее значение среди
показателей ионограммы)
352
ГЛАВА 10
10.1. Острая почечная недостаточность
УРОЛОГИЯ
деления количества почек, наличия блока почек, в том числе одной функционирующей
почки).
Важным методом диагностики ОПН является рентгенологическое исследование по¬
чек.
Степень гиперазотемии, как правило, определяет тяжесть ОПН. Исключением является
экстраренальная гиперазотемия в случаях резорбции крови с обширной гематомы или
при желудочно-кишечных кровотечениях, при гиперкатаболизме. ОПН часто сопрово¬
ждается развитием метаболического ацидоза, который проявляется снижением уровня
бикарбонатов до 13-15 ммоль/л. Ацидоз является следствием нарушения выведения поч¬
ками сульфатов и фосфатов.
Лечение
Лечение ОПН зависит от этиологии, периода и клинических проявлений заболевания. Все
применяемые лечебные мероприятия можно разделить на 3 группы: консервативное ле¬
чение, хирургическое лечение и методы внепочечного очищения организма.
Консервативное лечение ОПН
В клинической практике общепринятым является использование этиотропного лечения.
Начинать следует с максимального устранения причины, вызывающей ОПН. В начальном
периоде ОПН целесообразна интенсивная терапия, направленная на борьбу с шоком
и артериальной гипотензией введением ГКС (преднизолон 180-210 мг в/в болюсно с по¬
следующим введением по 60-90 мг в/в 4-6 раз в сутки в течение 3 суток; гидрокортизон —
500-700 мг в/в, дексаметазон — 20-40 мг в/в), вазотоников (мезатон, норадреналин),
переливанием крови и кровезаменителей (плазма, белковые растворы, реосорбилакт,
сорбилакт до 1,5-2 л), а также антикоагулянтов для улучшения микроциркуляции почек
и профилактики синдрома ДВС.
Одним из основных моментов является назначение мочегонных средств при олигурии
и анурии и для их профилактики в начальном периоде. Стимуляцию диуреза следует на¬
чинать только после нормализации гемодинамических показателей. Назначение диуре¬
тиков на фоне шока и гиповолемии неэффективно и может привести к его углублению.
При возникновении опасности развития отека легких объем инфузии снижают
до 250 мл и меньше в сутки, вводят строфантин, коргликон, назначают антигистаминные
препараты, ганглиоблокаторы (противопоказаны при гипотонии), нейролептики, прово¬
дят инсуффляции кислородом, насыщенным парами этилового спирта. При отсутствии
эффекта от вышеуказанной терапии больных переводят на искусственную вентиляцию
легких, назначают в/в фуросемид (иногда до 1000 мг в сутки), поскольку малые дозы неэф¬
фективны. Пероральное назначение сорбита или ксилита (до 150 г за раз) вызывает понос
и потерю до 5-6 л жидкости и уменьшения гипергидратации.
В начальном периоде ОПН (когда сохранен диурез) и при олигурии целесообразнее
вводить больному маннитол (20% раствор в дозе 1-1,5 мл/кг веса больного). Вместе
с маннитолом или вместо него назначают внутривенно фуросемид (иногда доза достига¬
ет 1000 мг в сутки). Рекомендуют комбинировать фуросемид с допамином 3-5 мкг/кг/мин.
При применении этой комбинации в течение 6-24 часов улучшается сердечная деятель¬
ность, уменьшается спазм сосудов почечных клубочков, увеличивается скорость клубоч¬
ковой фильтрации и диурез.
353
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 10
Острая и хроническая почечная недостаточность
Назначение больших доз фуросемида опасно ототоксичностью и нефротоксичностью,
а использование маннитола — возникновением острой сердечной недостаточности, ги-
перкалиемии и гиперосмолярности.
Важное значение имеет углеводно-жировая диета (300-500 г меда или варенья + 100 г
масла + 200 г сметаны + 15 г муки в виде болтушки). Обязательные условия диетотерапии:
минимальное количество в рационе белка, максимальное снижение содержания калия
и высокая калорийность. Максимально допустимое содержание белка — 15-30 г в сут¬
ки. Если больной не может есть самостоятельно, внутривенно вводят 40 % глюкозу, смесь
аминокислот, интралипид (250 мл 10 % раствора).
Детям с ОПН рекомендуют диету Джованетти, которая предусматривает введение 18-
20 г белков, 70-90 г жиров, 350-400 г углеводов. Общая энергетическая ценность ее со¬
ставляет 2000-2500 ккал. В рацион входят рис, картофель, молоко, сметана, яйца, сливоч¬
ное масло. Количество соли не должна превышать 2 г/сут.
Для профилактики вторичной инфекции (стоматит, паротит, гингивит) необходимо по¬
стоянное наблюдение за полостью рта (полоскание содой, обработка слизистой, питье
лимонного сока); гигиеническая обработка кожи 4-5 раз в сутки, чтобы не допустить воз¬
никновения пролежней и флегмон, постоянная хирургическая обработка ран, удаление
некротизированных тканей, дренирование гнойных очагов для предотвращения распро¬
странения инфекции гематогенным путем.
Для борьбы с ацидозом и восстановления кислотно-щелочного равновесия в/в вводят
100-200 мл 5 % гидрокарбоната натрия (соды), 100-200 мл цитрата натрия, 100-200 мл лак¬
тата натрия, 200-300 мл трисамина. По формуле — масса тела больного разделена на 2 —
определяем необходимую разовую дозу 5 % раствора гидрокарбоната натрия в мл. Боль¬
ным рекомендуют употребление минеральной воды — Боржоми, Ессентуки, Поляна Ква¬
сова, Поляна Купель.
Из противоазотемических препаратов используют настойку растения леспедезы голов¬
чатой (по 1 чайной ложке 2-6 раз в день), различные энтеросорбенты (по 30-60 г в сутки
за 2 часа до еды 7-25 дней). Для снижения катаболизма белков и стимуляции регенерации
канальцевого эпителия следует назначать анаболические гормоны (тестостерона про¬
пионат по 100 мг/сут или метандростенолон по 5 мг 2 раза в сутки), а также витаминные
препараты (А, группы В, С, Е, никотиновую кислоту в обычных дозах, желательно паренте¬
рально). Применение анаболиков улучшает аппетит, увеличивает массу тела и мышц, что
особенно важно у истощенных больных, уменьшает боли в костях, снижает азотемию.
Если консервативное лечение ОПН не дает желаемых результатов и анурия продолжа¬
ется, прибегают к методам внепочечного очищения крови.
Хирургическое лечение ОПН
В большинстве случаев хирургического лечения требуют случаи постренальной ОПН.
Дренирование почки мочеточниковым катетером или стентом позволяет адекватно под¬
готовить больного к оперативному вмешательству. Для профилактики вторичного пиело¬
нефрита нежелательно оставлять катетер в мочеточнике более 1 суток.
Невозможность проведения катетеризации мочеточника, отсутствие точных данных
о расположении конкремента (в сочетании с возникновением признаков вторичного
гнойного пиелонефрита) являются показаниями для проведения срочной нефростомии.
При двустороннем поражении почек показана двусторонняя нефростомия.
354
ГЛАВА 10
10.1. Острая почечная недостаточность
УРОЛОГИЯ
Восстановление пассажа мочи от почек не у всех больных снимает проявления ОПН.
По данным литературы, если блок оттока мочи от почек сохраняется в течение 3 суток,
постренальная ОПН в большинстве случаев переходит в почечную форму в связи с воз¬
никновением значительных некробиотических изменений паренхимы почек.
Максимальное внимание следует уделять больным с единственной функционирующей
почкой. Подготовка и хирургическое вмешательство при постренальной ОПН у этих боль¬
ных должны быть проведены в минимально короткий срок, ведь летальность при ОПН
у больных с единственной почкой втрое выше, чем при наличии двух функционирующих
почек.
Методы внепочечного очищения крови
Метод ультрафильтрации основывается на фильтрации безбелковой части крови че¬
рез полупроницаемую мембрану под действием гидростатического давления со стороны
крови или с использованием отрицательного давления с внешней стороны диализа мем¬
браны. Цель ультрафильтрации — уменьшение гипергидратации путем удаления избы¬
точного количества жидкости из кровеносного русла, снижение гиперазотемии.
Гемофильтрация базируется на фильтрации жидкой части крови и растворенных
в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с частичным
или полным замещением ультрафильтрата раствором Рингера - Локка или другими, кото¬
рые подбираются в зависимости от состояния водно-солевого баланса и кислотно-щелоч¬
ного равновесия. Гемофильтрация максимально эффективна при некатаболической оли-
гоанурической ОПН. Самым распространенным методом внепочечного очищения крови
является метод экстракорпорального гемодиализа с помощью аппарата «искусствен¬
ной почки». Гемодиализ основан на диффузии вследствие концентрационного градиента
через низкопроницаемую мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электро¬
литов и других веществ, задерживающихся в организме при уремии, с помощью диали¬
зирующего раствора. Проведение гемодиализа, в отличие от гемофильтрации, не требует
использования замещающих растворов.
Иногда гемодиализ сочетают с гемосорбцией.
При ОПН с тяжелым декомпенсированным метаболическим ацидозом и нестабильной
гемодинамикой выполняют биофильтрацию (вариант гемодиафильтрации), которая про¬
изводится с использованием ацетатного диализирующего раствора и высокопроницае¬
мых мембран. Объем ультрафильтрата замещают введением бикарбонатного раствора
(до 3 л за сеанс).
При перитонеальном диализе роль полупроницаемой мембраны выполняет брюши¬
на. Азотистые вещества, молекулы средней массы, уремические токсины диффундируют
из крови через брюшину по градиенту концентрации. Удаление избытка воды происходит
путем осмоса. Зависимо от увеличения концентрации глюкозы в диализирующем раство¬
ре (максимально до 4,25 %) увеличивается количество воды, которая переходит из крови
в диализат. Отрицательным свойством метода перитонеального диализа является опас¬
ность инфицирования брюшины и развития перитонита. При интенсивной дегидратации
диализа раствором с высокой концентрацией глюкозы может возникнуть гипотония, по¬
мрачение сознания, нарушение ритма сердца.
Плазмаферез — метод экстракорпоральной детоксикации, который применяется для
лечения отдельных видов ОПН. Принцип метода основан на удалении крови больного
355
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 10
Острая и хроническая почечная недостаточность
с последующим отделением плазмы путем центрифугирования или разделением крови
на мембранных сепараторах и замещением плазмы больного донорской плазмой, альбу¬
мином и другими плазмозамещающими растворами.
Осложнения плазмафереза: флебиты, сепсис, риск инфицирования вирусами гепатита
и СПИДа, снижение свертываемости крови с возникновением кровотечений, тромботи¬
ческие осложнения (тромбозы периферических вен, тромбоэмболии легочной артерии).
Выбор метода диализной терапии зависит от состояния больного, показателей гемоди¬
намики, тяжести гипергидратации, степени гиперкатаболизма, тяжести метаболического
ацидоза и расстройств водно-солевого обмена.
Лечебная тактика при ОПН зависит от вида ОПН, степени ее тяжести, стадии и течения,
уровня белкового катаболизма. Течение ОПН часто осложняется развитием полиорган-
ной недостаточности, несмотря на активную медикаментозную терапию и применение
методов внепочечного очищения крови.
Прогноз и диспансеризация
Прогноз при острой почечной недостаточности зависит от основного заболевания, сте¬
пени повреждения внутренних органов, наличия инфекционных осложнений и течения
основного заболевания, приведшего к развитию почечной недостаточности.
Диспансеризация
При полном выздоровлении после ОПН больной должен в течение двух лет наблюдаться
у нефролога. В случаях перенесенной постренальной ОПН дальнейшую тактику лечения
и предупреждение повторной ОПН следует решать с врачом-урологом.
10.2. Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — это осложнение прогрессиру¬
ющих хронических заболеваний обеих почек или одной функционирующей. Развивается
вследствие постепенного отмирания большого количества нефронов и сопровождается
прогрессирующим снижением и потерей всех или почти всех почечных функций. Чис¬
ло больных ХБП в Европе, США и Японии колеблется в пределах от 157 до 443 человек
на 1 млн населения. В странах СНГ — 212 больных на 1 млн. Среди причин летальности
занимает 11 место. Существует связанное с возрастом повышение частоты ХБП, начиная
с 12 случаев на 1 млн населения для группы детского возраста (0-19 лет) и до 680 случаев
на 1 млн населения для пациентов в возрасте 65-74 лет. В 2002 г. в рамках сотрудничества
National Kidney Foundation (NKF, США) экспертами (нефрологами, детскими нефрологами,
эпидемиологами, специалистами по клинической лабораторной диагностике, диетоло¬
гии, геронтологии, социальной защиты и семейной медицины) было определено поня¬
тие — хроническая болезнь почек (ХБП).
ХБП характеризуется длительными (в течение не менее трех месяцев) и постоянно
прогрессирующими структурными и/или функциональными почечными изменениями
по данным клинических, лабораторных, инструментальных, морфологических исследо¬
ваний, при отсутствии острого характера патологического процесса в почках. Главным
356
ГЛАВА 10
10.2. Хроническая почечная недостаточность
УРОЛОГИЯ
критерием диагностики ХБП является длительное (более 3-х месяцев) снижение скорости
клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м2 при отсутствии других признаков по¬
ражения почек. В свою очередь, ХБП — это симптомокомплекс, возникающий на заключи¬
тельных этапах прогрессирования ХПН вследствие необратимого критического уменьше¬
ния массы функционирующих нефронов. ХБП характеризуется нарушением ведущих по¬
чечных функций, имеет устойчивый характер (продолжительностью не менее 3 месяцев),
множественный (нарушение не менее 2-х функций) и существенный (значительно изменя¬
ет качественное состояние основных почечных компенсаторных механизмов и системы
«почки - организм»).
Этиология и патогенез
К заболеваниям, часто приводящим к ХПН, относят:
• воспалительные заболевания мочевой системы;
• метаболические и эндокринные заболевания;
• сосудистые заболевания;
• наследственные и врожденные заболевания;
• обструктивные нефропатии;
• токсические и лекарственные нефропатии.
К важнейшим нарушениям гомеостаза относятся:
1. Гипергидратация. 6. Гиперфосфатемия.
2. Азотемия. 7. Гипермагниемия.
3. Задержка натрия. 8. Метаболический ацидоз.
4. Na-зависимая артериальная гипертензия. 9. Гиперурикемия.
5. Гиперкалиемия.
Несмотря на множество этиологических факторов, морфологические изменения в почках
при ХПН однотипны. Следует отметить, что только гибель более 70 % общего количества
нефронов может сопровождаться клиническими проявлениями и биохимическими откло¬
нениями. Они происходят вследствие повышения нагрузки на неповрежденные нефроны.
Факторы и механизмы прогрессирования ХПН:
Основное воспаление, гипергликемия, аномалии развития или иное
заболевание почек поражение почек
Гемодинамические:
Метаболические:
• артериальная гипертензия;
• внутриклубочковая гипертензия/гиперфильтрация;
• повышенная белковая нагрузка;
• анемия.
• протеинурия; • метаболический ацидоз;
• гиперлипидемия; • гиперлипопероксидация;
• гипергликемия; • дизэмбриогенез.
• гиперурикемия;
357
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 10
Острая и хроническая почечная недостаточность
Интеркуррентные:
• инфекции;
• обструкция мочеточника;
• беременность;
• аллергические реакции.
• ятрогенные факторы;
• гипонатриемия, гипокалиемия;
• гиповолемия, дегидратация;
• кровопотеря.
При незначительном поражении почечной ткани в начальном периоде ХПН нарушается
одна или несколько функций почек. Эти нарушения компенсируются за счет усиления
фильтрационно-реабсорбционных процессов в неповрежденных участках паренхимы.
Вследствие этого развивается компенсированная недостаточность почек, не имеющая
клинических проявлений.
ХПН у детей часто в течение длительного времени остается нераспознанной в связи
с латентным течением хронических инфекций и аномалий развития. У маленьких детей
с терминальной степенью хронической почечной недостаточности отмечается значитель¬
ная задержка роста.
Классификация
Классификация ХПН согласно приказу М3 и АМН Украины № 65/462
от 30.09.2003:
Степени Уровень клубочковой фильтрации Уровень креатинина плазмы
I степень
<90
II степень
<60
III степень
<30
IV степень,
<15
терминальная
мл/мин. > 60 мл/мин.
мл/мин. > 30 мл/мин.
мл/мин. > 15 мл/мин.
мл/мин
> 123 < 176 мкмоль/л
> 176 й 352 мкмоль/л
> 352 < 528 мкмоль/л
> 528 мкмоль
Клиническая картина
Клиническая картина ХПН зависит как от основного заболевания и его течения, так
и от интеркуррентной патологии, общего состояния больного и адекватности лечения.
Клинические проявления однотипны, без особой зависимости от причин, вызываю¬
щих ХПН.
ХПН I степени клинически может не проявляться. Общее состояние больного удовлет¬
ворительное, субъективные признаки и данные объективного обследования характерны
для основного заболевания. Параллельно с симптомокомплексом основного заболевания
отмечаются невыраженная адинамия, быстрая утомляемость, некоторая тенденция к ник-
турии и изостенурии. При исследовании суточного диуреза отклонений не обнаружива¬
ют. Концентрация креатинина увеличивается до 176 мкмоль/л. Клубочковая фильтрация
снижена до 60 мл/мин. Повышена экскреция глюкозы, снижена секреторная способность
канальцев. Наблюдаются дизаминурия, периодическая протеинурия.
358
ГЛАВА 10
10.2. Хроническая почечная недостаточность
УРОЛОГИЯ
ХПН II степени. Клинические проявления сходны, но проявляются чаще и отмечаются
самим больным. Наблюдаются проявления как основного заболевания, так и недостаточ¬
ности функции почек: общая слабость, гиподинамия, анорексия, полидипсия, полиурия,
никтурия, гипоизостенурия. В этот период больные худеют, отмечают сухость во рту, жажду,
кожа их приобретает бледно-желтый цвет, становится сухой, со сниженной эластичностью.
Суточный диурез достигает 2-3 л за счет снижения канальцевой реабсорбции. Клубочковая
фильтрация от 60 до 30 мл/мин. Несмотря на это, а также на устойчивое повышение в крови
креатинина до 350 мкмоль/л (176-352 мкмоль/л), общее состояние больного длительное
время удовлетворительное, функции других органов и систем в целом не нарушены (кроме
артериальной гипертензии и незначительной анемии). Осмолярность мочи снижена. Воз¬
можны электролитные сдвиги за счет периодического увеличения натрийуреза. Наруше¬
ния водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия компенсированы.
ХПН III степени характеризуется дальнейшим снижением клубочковой фильтрации
и канальцевой реабсорбции. Резко нарушены функции почек и гомеостаз. Наблюдаются
значительные нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равно¬
весия.
Прогрессивно возрастает гиперазотемия, оставаясь в пределах 352-528 мкмоль/л
по креатинину. Клубочковая фильтрация от 30 до 15 мл/мин. Резко снижается концентра¬
ционная способность почек (моча имеет низкую относительную плотность).
Для этого периода развития ХПН характерна смена периодов улучшения и ухудшения
состояния больного в связи с обострением основного урологического заболевания или
с перенесенным другим интеркуррентным заболеванием либо оперативным вмешатель¬
ством. Появляются характерные признаки субуремии. Больные жалуются на головную
боль, общую утомляемость, слабость, ухудшение аппетита, тошноту, рвоту, сухость во рту,
жажду. У малышей часто наблюдаются диспептические явления. Дети отстают в физиче¬
ском развитии.
Кожа у больных сухая, бледная, зеленовато-серого оттенка, подкожное основание
отечное или тонкое. Артериальное давление часто повышается, появляются изменения
на глазном дне в виде отека диска зрительного нерва, кровоизлияния в сетчатку. Отмеча¬
ется анемия. Уменьшаются резервная щелочность крови, уровень гидрокарбонатов. От¬
мечаются гипокальциемия, гипонатриемия, гипермагниемия. Если не проводить адекват¬
ное лечение, заболевание довольно быстро переходит в терминальную степень.
ХПН IV степени. Наблюдается клинический синдром хронической уремии. При этом
резко нарушается функция не только почек, но и других органов и систем. Резко снижа¬
ется фильтрационно-реабсорбционная способность почек. Постепенно развивается оли¬
гоанурия, осмолярность мочи снижается до уровня плазмы (300-350 мосм/л), появляются
отеки, гиперкалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, рост концентрации креатинина бо¬
лее 528 мкмоль/л, декомпенсированный ацидоз. Обратимые нарушения функции органов
кровообращения, легких и других органов постепенно переходят в более выраженные
застойные явления в легких и печени, прогрессирование артериальной гипертензии. На¬
блюдается прогрессирующая артериальная нефрогенная гипертензия. Впоследствии раз¬
вивается более углубленная декомпенсированная сердечная недостаточность.
Нарушение водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия и гипер¬
азотемия обусловливают чрезвычайно тяжелое состояние больных. Они худеют, становят¬
359
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 10
Острая и хроническая почечная недостаточность
ся хилыми, апатичными, неконтактными. Кожа у них бледная, зелено-желтая, шелушится,
тургор ее снижен, иногда бывают петехиальные кровоизлияния. Подкожная клетчатка
тонкая. Слизистая оболочка бледная, с кровоизлияниями. Язык сухой, покрыт грязно-се¬
рым налетом, иногда на нем появляются язвы.
Тяжелая уремическая интоксикация возникает при гиперазотемии более 1500 мкмоль/л
по креатинину, сопровождающейся гиперкалиемией выше 6-7 ммоль/л, декомпенсиро-
ванным ацидозом, дизэлектролитемией. Диагностируется декомпенсированная сердеч¬
ная недостаточность, сердечная астма, полисерозит, анасарка, дистрофия печени и дру¬
гих органов. Развивается уремическая кома. ХПН на этой стадии болезни практически
не поддается лечению.
Уремическая кома развивается в терминальной степени ХПН. Развитие комы медлен¬
ное. Начальные признаки — общая слабость, тяжесть в голове, головная боль, тошнота,
частая рвота, общая обеспокоенность, бессонница.
Постепенно больной впадает в состояние прострации. Кожа бледно-желтая, сухая, сли¬
зистые также сухие, зрачки сухие, не реагируют на свет. Нередко на коже и слизистых воз¬
никают кровоизлияния. Фиксируется аммиачный запах изо рта, частый пульс, учащенное
дыхание (при тяжелой коме по типу Чейна — Стокса), высокое артериальное давление,
не поддающееся коррекции, токсический понос, иногда судороги.
Поражение систем и органов при ХПН
Со стороны органов дыхания — застойные явления, в поздних стадиях — рентгенологи¬
ческая картина «водяного легкого», накопления выпота в плевральных полостях (экссуда¬
тивный уремический плеврит). Дыхание частое, затрудненное, развивается трахеоброн-
хит или бронхопневмония, которая часто бывает причиной летального исхода. Дизэлек-
тролитемия и ацидоз часто является причиной возникновения удушья.
Поражение сердечно-сосудистой системы обусловлено прогрессивным развити¬
ем артериальной гипертензии нефрогенного генеза, гиперкалиемией; общей анемиза-
цией, а также растущей уремической интоксикацией. Границы сердца расширены, тоны
приглушены, отмечается систолический шум, признаки нарушения сократимости миокар¬
да на ЭКГ. Значительные отеки подкожной клетчатки, недостаточность кровообращения,
экссудация жидкости в полостях резко ухудшают состояние больного. У 30-40 % больных
в терминальной стадии развивается уремический перикардит. На глазном дне артерии
резко сужены, извилистые, диск зрительного нерва отечный. Из-за ретинопатии снижает¬
ся острота зрения.
Большое значение имеют изменения со стороны желудочно-кишечного тракта.
Еще на ранних стадиях ХПН через стенку желудка и кишечника начинают выделяться
продукты азотистого метаболизма, что приводит к тошноте, рвоте, потере аппетита, по¬
стоянному чувству неприятного вкуса во рту. Развивается стоматит, следствием которого
бывает тяжелое осложнение ХПН — паротит. Наблюдаются анорексия, тошнота, рвота. Это
усиливает гипонатриемию и гипокалиемию, способствуя развитию гипохлоремическо-
го ацидоза. Уремический гастроэнтероколит ведет к развитию некротических язвенных
процессов по ходу желудочно-кишечного тракта, которые проявляются кровавой рвотой
и меленой. Выделение азотистых шлаков брюшиной приводит к развитию картины уреми¬
ческого псевдоперитонита.
360
ГЛАВА 10
10.2. Хроническая почечная недостаточность
УРОЛОГИЯ
Неврологическая симптоматика — заторможенность, вялость, у 1/3 больных — ин¬
токсикационный психоз. Периодически возникают возбуждение, тревожность, эйфория,
возможна потеря сознания при развитии уремической комы. На фонеарефлексии и гипо¬
рефлексии могут развиться судороги.
Нарушения свертывающей системы крови и геморрагические проявления свя¬
заны с нарушением тромбообразования, коагуляции и состоянием сосудов при ХПН. Ха¬
рактерным является не столько уменьшение количества тромбоцитов, сколько наруше¬
ние их функции, генерализованное поражение эндотелия сосудов. Возможно появление
синдрома ДВС. Угнетение эритропоэза в связи с уменьшением выделения эритропоэтина
и одновременный гемолиз приводят к анемии, степень которой почти всегда соответству¬
ет степени почечной недостаточности.
При ХПН всегда наблюдается снижение иммунной реактивности организма, склон¬
ность к инфекционным заболеваниям, афебрильное течение инфекционного процесса,
лимфопения.
Степень поражения систем и органов и выраженность клинических проявлений прак¬
тически всегда прямо пропорциональны степени гиперазотемии и тяжести ХПН.
Диагностика
Базируется на жалобах, клинических проявлениях, данных анамнеза, биохимических ме¬
тодов исследования, клиренс-тестов, пункционной биопсии почек. Обязательным являет¬
ся определение скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по кон¬
центрации креатинина плазмы и мочи и диурезу).
Клинические критерии диагностики ХПН:
1. Основные проявления:
• симптомы эндогенной интоксикации;
• олигурия;
• отеки;
• тошнота;
• рвота.
2. Возможные проявления:
• артериальная гипертензия;
• макрогематурия или микрогематурия;
• нарушения мочеиспускания;
• зуд кожи;
• кровоизлияния.
Диагностика причины ХПН урологического характера требует проведения специального
инструментального, ультразвукового и рентгенологического обследования в зависимо¬
сти от характера патологии. С целью выявления ранних форм ХПН проводят профилакти¬
ческие осмотры детского и взрослого населения с обязательным применением функцио¬
нальных почечных проб.
361
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 10
Острая и хроническая почечная недостаточность
Лабораторные критерии диагностики ХПН:
Анализ мочи:
Анализ крови общий: Анализ крови биохимический:
• протеинурия
• гипоизостенурия
• цилиндрурия
• возможна
абактериальная
лейкоцитурия
• возможна
гематурия
анемия
увеличение скорости
оседания эритроцитов
(СОЭ)
возможен умеренный
лейкоцитоз
возможен сдвиг лейкоци¬
тарной формулы влево
возможна
тромбоцитопения
повышение уровня мочевины,
креатинина, остаточного азота
в крови
увеличение общих липидов,
3-липопротеидов
гиперкалиемия
гипокоагуляция
гипокальциемия
гиперфосфатемия
возможна гиподиспротеинемия
гиперхолестеринемия
Лечение
Консервативное лечение
Диетотерапия основывается на следующих принципах:
1. Уменьшение употребления белка с пищей — низкобелковая диета (НБД).
2. Контроль потребления жидкости.
3. Уменьшение употребления продуктов, содержащих натрий, калий, магний, хлор,
фосфаты.
Низкобелковая диета способствует торможению прогрессирования ХПН. Ограниче¬
ние потребления белковой пищи зависит от степени ХПН:
1 степень
Белок 0,9-1,0 г/кг/сутки
Калий — до 3,5 г/сутки
II степень
Белок 0,6-0,7 г/кг/сутки
Калий —до 2,7 г/кг/сутки
III степень
Белок 0,5-0,6 г/кг/сутк^/
Калий — до 1,6 г/сутки
IV степень
Белок до 20 г/сутки
Калий — до 0,8 г/сутки
Фосфор — до 1,0 г/сутки
Калорийность —2200-2500 ккал/сутки
Фосфор — до 0,7 г/сутки
Калорийность — 2500-2700 ккал/сутки
Фосфор — до 0,4 г/сутки
Калорийность — 2700-3000 ккал/сутки
Калорийность — 2800-3200 ккал/сутки
Предпочтение отдается белкам растительного происхождения, в которых низкое содер¬
жание фосфора. Желательно использовать жиры растительного происхождения в доста¬
точном количестве (100-110 г/сут), которые являются основой калорийности пищи. Ис¬
362
ГЛАВА 10
10.2. Хроническая почечная недостаточность
точником углеводов являются продукты растительного происхождения. Следует ограни¬
чить бобовые, грибы, орехи, семена тыквы и подсолнечника.
Контроль потребления жидкости. Рекомендуемо потребление достаточного ко¬
личества жидкости при контроле за суточным диурезом. Больным сХПНс сохраненным
диурезом разрешается употребление большого количества жидкости — до 3,5 л, что спо¬
собствует выведению уремических токсинов. Ограничение хлорида натрия составляет
10-15 г/сутки. При полиурии больной за сутки должен выпивать 500 мл + количество жид¬
кости, которое соответствует количеству мочи за предыдущие сутки.
Важным является ограничение употребления фосфора. Повышенный уровень
фосфора плазмы и развитие вторичного гиперпаратиреоза способствует развитию остео¬
патии, активирует прогрессию ХПН и увеличивает риск смерти. В I и II степени ХПН количе¬
ство фосфора в суточном рационе не должно превышать 1 г в сутки. Большое содержание
фосфора в молоке и молочных продуктах, бобовых, яйцах, печени, ливере, лососе, сарди¬
нах, тунце, кукурузе, ячмене, напитках (пиво, кола), шоколаде, орехах. При III и IV степени,
помимо ограничения употребления фосфора до 1 г в сутки, применяют фосфатбиндеры
(фосфатсвязывающие препараты), которые связывают в кишечнике фосфор: гидроокись
алюминия по 1 -3 капсулы перорально во время еды, карбонат кальция по 0,5-1,0 гтри раза
в сутки во время еды. Контроль за состоянием фосфорно-кальциевого обмена проводится
по уровню общего кальция и фосфора плазмы каждые 2 недели. Уровень ионизированного
кальция следует проверять 1 раз в 3 месяца и поддерживать в пределах 1,4-1,5 ммоль/л.
При гипокальциемии и остеодистрофии — активные метаболиты витамина D3.
Коррекция гиперазотемии. С целью уменьшения уровня азотемии, токсической уре¬
мической нагрузки путем усиления их экскреции используются:
1. Гипоазотемические фитопрепараты: экстракт свежих листьев артишока полевого —
2-3 таб. х 3 раза/сут за 15 мин. до еды или по 2 ампулы х 2 раза/сут внутримышечно
или внутривенно ежедневно в течение 14-21 дней; настойка растения леспедезы го¬
ловчатой по З-б чайных ложек в сутки или внутривенно 1 мл/кг массы.
2. Энтеросорбция с применением энтеросорбентов за 1,5-2 часа до/или после еды
и медикаментов: активированный уголь — 5 г х 4 p/сутки; карбовит — 5 г х 4 р/сутки;
энтеросгель — 1 ст. л. (15,0) х 4 p/сутки; целлюлоза микрокристаллическая — 1-5 т.
х4 р/сутки.
3. Кишечный диализ с введением в толстую кишку через зонд 8-10 л раствора, содер¬
жащего: сахарозы — 90 г/л, глюкозы — 8 г/л, хлористого калия — 0,2 г/л, гидрокар¬
боната натрия — 1 г/л, хлористого натрия — 1 г/л, или форсирование диареи с при¬
менением 3-4 л гиперосмолярного раствора Юнга, который содержит: маннитол
или сорбит — 32,8 г/л, хлористый калий — 0,3 г/л, гидрокарбонат натрия — 1,7 г/л,
хлористый натрий — 2,4 г/л, хлористый кальций — 0,11 г/л или желудочный лаваж
с промыванием желудка 2 % раствором соды в объеме 1 л и последующим его от¬
сасыванием.
Для нормализации метаболизма, уменьшения катаболизма белков и проявлений гемор¬
рагического синдрома применяют анаболические стероиды, а также витаминные препа¬
раты (А, группы В, С, Е, никотиновую кислоту в обычных дозах, желательно парентерально).
363
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 10
Острая и хроническая почечная недостаточность
Применение анаболиков улучшает аппетит, увеличивает массу тела и мышц, что особенно
важно у истощенных уремических больных, уменьшает боли в костях, снижает азотемию.
Лечение артериальной гипертензии проводится с целью уменьшения гиперфиль¬
трации в клубочках. Целевое артериальное давление у больных с ХПН и протеинурией
до 1 г/сутки составляет 130/80 мм рт.ст., у больных с ХПН и протеинурией более 1 г/сут —
125/75 мм рт. ст. При применении гипотензивных средств снижать артериальное давление
надо постепенно, поскольку при быстром его снижении ухудшается кровоснабжение по¬
чек, уменьшается клубочковая фильтрация, увеличивается азотемия. Применять лекар¬
ственные средства с внепочечным путем выведения.
Коррекция дислипидемии. Наибольший липидоснижающий эффект по отношению
к липопротеидам низкой целостности у пациентов с ХПН, нефротическим синдромом,
пересаженной почкой, у больных на гемодиализе и перитонеальном диализе получен
при применении статинов (ловастатин, симвастатин, правастатин, церивастатин, флюва-
статин, аторвастатин). Желаемый уровень холестерина липопротеидов низкой плотности
< 2,6 ммоль / л. Основным методом лечения больных ХПН является экстракорпоральный
гемодиализ с помощью аппарата искусственной почки.
—• 10.3. Трансплантация почки
Показанием к трансплантации почки является терминальная хроническая почечная не¬
достаточность.
Противопоказания:
1. Наличие перекрестной иммунологической реакции с лимфоцитами донора.
2. Злокачественные новообразования, которые есть на момент планирования пересад¬
ки или с небольшим сроком после радикального лечения.
3. Активные инфекции.
4. Системные заболевания с активным течением и высокой вероятностью поврежде¬
ния пересаженной почки в послеоперационном периоде.
5. Экстраренальныезаболевания, находящиеся в стадии декомпенсации.
6. Отказ пациента от соблюдения медицинских рекомендаций.
7. Изменения личности при хронических психозах, наркомании и алкоголизме.
8. Пожилой возраст больного, наличие сахарного диабета и субкомпенсированные
экстраренальные заболевания являются относительными противопоказаниями для
проведения трансплантации.
Осложнения трансплантации почки:
Хирургические осложнения трансплантации почки:
• кровотечение;
• тромбоз артерии трансплантата;
• разрыв трансплантата;
• стеноз артерии трансплантата;
• тромбоз подвздошной артерии реципиента;
364
ГЛАВА 10
10.3. Трансплантация почки
• венозный тромбоз;
• венозная тромбоэмболия;
• аневризмы и свищи.
Урологические осложнения:
• несостоятельность мочевого анастомоза;
• обструкция мочевых путей;
• гематурия;
• лимфоцеле;
• раневая инфекция.
Специфические осложнения:
• острая недостаточность трансплантата;
• реакция отторжения трансплантата (острейшая, острая, хроническая);
• осложнения, связанные с применением иммуносупрессивной терапии.
Прогноз. Прогноз при консервативной терапии ХПН зависит от характера основного
заболевания, особенностей течения, своевременности диагностики и адекватности лече¬
ния. Прогноз после пересадки почек зависит от иммунологической гистосовместимости.
Трансплантаты, взятые от живых доноров (близких родственников), хорошо функциони¬
руют у 90-95 % пациентов в течение 1 года и у 85-90 % в течение 2 лет. Трансплантаты
от трупов с мозговой смертью, пересаженные в ведущих центрах трансплантации, хорошо
функционируют у 70 % в течение первого года и у 60 % в течение более 4 лет. Известны
сроки выживания больных с пересаженными почками более 20 лет.
Профилактика. Рекомендуется соблюдение диеты, прекращение курения, употребле¬
ния алкоголя, контроль за АД, водным балансом. Следует воздерживаться от применения
нефротоксических препаратов, особенно йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ
и нестероидных противовоспалительных средств. Беременность при ХПН III—IV степени
противопоказана. Следует исключить влияние аллергенов, гиповолемию, дегидратацию,
кровопотерю. В амбулаторных условиях при I и II степенях — соблюдение малобелковой
диеты, жидкостного режима, ежедневное опорожнение кишечника, ограничение потреб¬
ления поваренной соли при отеках и АГ, медикаментозная терапия — антигипертензив-
ная, гиполипидемическая, препараты железа и эритропоэтин, адсорбенты, содовые клиз¬
мы, промывание желудка.
Диспансеризация. Диспансерное наблюдение должно включать; 1) обследование
больных с ХПН: I степени — 3 раза в год, II степени — б раз в год, а с ХПН III степени —
ежемесячно, назначение адекватного режима, трудоустройства и выбора рациональных
диетических и лечебных мероприятий, установление и устранение факторов, способ¬
ствующих прогрессированию ХПН. При возникновении интеркуррентных заболеваний
больные обследуются дополнительно. Больным с ХПН IV степени должно проводиться ле¬
чение гемодиализом или перитонеальным диализом. Симптоматическая терапия назна¬
чается при наличии противопоказаний для почечной заместительной терапии и прово¬
дится по месту жительства. Больные после проведенной трансплантации почки должны
находиться на диспансерном наблюдении пожизненно.
365
УРОЛОГИЯ
глава ю
Острая и хроническая почечная недостаточность
Контрольные задания
1. Дайте клиническую характеристику течения периода олигоанурии при острой по¬
чечной недостаточности.
2. Какая форма ОПН требует хирургического лечения?
3. Составьте план консервативного лечения острой почечной недостаточности.
4. Дайте клиническую характеристику терминальной стадии хронической почечной
недостаточности.
5. Больной 30 лет жалуется на головную боль, общую слабость, никтурию. Про¬
теинурия в течение 5 лет, повышение АД — 2 года. Объективно: пульс 88 уд/мин.,
АД 150/100 мм рт. ст., креатинин крови 230 мкмоль/л, мочевина крови 9,1 ммоль/л,
клубочковая фильтрация 50 мл/мин. О чем можно подумать?
Ответ. Хроническая почечная недостаточность II ст.
6. Диетотерапия при хронической почечной недостаточности.
7. Показания и противопоказания для трансплантации почки.
8. Больной в тяжелом общем состоянии и с анурией прибыл в токсикологическую боль¬
ницу. В анамнезе: случайно выпил 50 мл антифриза. К какой форме относится острая
почечная недостаточность?
Ответ. Ренальная форма.
9. На 4 сутки после переливания несовместимой (по группе) крови у больного посте¬
пенно резко уменьшился диурез, развилась анурия, резко ухудшилось общее состо¬
яние, повысилось артериальное давление. При лабораторном исследовании: креа¬
тинин плазмы — 680 мкмоль/л, мочевина плазмы — 24 ммоль/л. О какой болезни
и стадии болезни следует думать?
Ответ. Гемотрансфузионная острая почечная недостаточность, анурия.
Збб
Неотложная помощь
при урологических
заболеваниях
Неотложные урологические заболевания, имея разнообразную причину и патогенез раз¬
вития (мочекаменная болезнь, острые воспалительные процессы в почках и мочевых пу¬
тях, опухоли, травмы и др.), в большинстве случаев клинически проявляются одним или
несколькими ведущими урологическими синдромами: почечной коликой, гематурией,
острой задержкой мочеиспускания, анурией.
-#11.1. Почечная колика
Почечная колика — это резкая боль, которая возникает внезапно в области почки или
по ходу мочеточника и имеет определенную иррадиацию, приступообразный характер
и сопровождается нарушениями мочеиспускания и парезом кишечника. Почечная колика
является ведущим клиническим симптомом многих урологических заболеваний и требует
оказания неотложной медицинской помощи больному. Развитие приступа почечной ко¬
лики нередко проявляется клинической симптоматикой «острого живота» и требует про¬
ведения дифференциальной диагностики.
Этиология и патогенез
Причиной почечной колики является механическая обструкция мочеточника конкремен¬
том, конгломератом кристаллов или аморфных солей. Острое нарушение проходимости мо¬
четочника может быть вызвано фрагментом опухоли, сгустком крови, гнойными сгустками.
Причиной острой внезапной боли по типу почечной колики могут быть острые процессы
в околопочечной клетчатке (паранефрит, кровоизлияние в паранефрал ьную клетчатку и т. д.).
Механическая обструкция мочеточника сопровождается спазмом его стенки и повыше¬
нием внутрилоханочного давления:
a) при неполной обтурации моча просачивается между преградой (камнем, сгуст¬
ком) и стенкой, в результате чего боль временно уменьшается, а при возникнове¬
нии спазма мочеточника — боль снова усиливается;
b) при полной обтурации боль имеет постоянный схваткообразный характер,
который поддерживается неэффективными сокращениями почечной лоханки.
Повышение внутрилоханочного давления приводит к острому растяжению лоханки
и возникновению острых застойных процессов в почке, что приводит к растяжению фи-
367
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 11
Неотложная помощь при урологических заболеваниях
і
брозной капсулы почки и раздражению развет¬
вленной сети нервных рецепторов.
Симптоматика, симулирующая при почечной
колике признаки заболеваний органов брюшной
полости («острый живот» — метеоризм, напряже¬
ние брюшной стенки, тошнота, рвота и др.), явля¬
ется следствием рефлекторной реакции смежно
иннервируемых органов и часто обусловлена
выраженным парезом тонкого и толстого кишеч¬
ника. По мере продвижения камня по мочеточ¬
нику присоединяется еще один фактор болевого
синдрома — раздражение рецепторов мочеточ¬
ника (рис. 11.1):
• при расположении камня в верхней или
средней частях мочеточника боль рас¬
пространяется по фланку живота на сто¬
роне поражения (парез кишечника, мете¬
оризм);
• при расположении камня в нижней трети
мочеточника боль начинает иррадиировать
в низ живота (раздражение подвздошных
сосудов) и в бедро, у мужчин — в мошон¬
ку и яичко (раздражение семявыносящего
протока у мужчин), у женщин — в большие
половые губы (раздражение круглой связки
матки);
• при локализации камня у мочевого пузыря
боль иррадиирует по ходу мочеиспуска¬
тельного канала.
Повышение температуры тела, лейкоцитоз и другие воспалительные проявления почеч¬
ной колики обусловлены лоханочно-венозным рефлюксом.
Рис. 11.1. Схема распространения
боли при почечной колике (1 — ирра¬
диация при локализации камня в по¬
чке и верхней трети мочеточника,
2 — иррадиация при локализации
камня в средней и нижней трети мо¬
четочника)
Клиническая картина
Жалобы
Пациенты с почечной коликой жалуются на острую приступообразную боль в пояс¬
нице на стороне поражения. Иногда боль может охватить всю область живота или
быть наиболее сильной в области контралатеральной («здоровой») почки. Боль ир¬
радиирует на переднюю стенку живота вниз, по ходу мочеточника в мочевой пузырь
и к половым органам. В дальнейшем могут появиться такие симптомы, как дизурия,
тошнота, рвота, вздутие живота (метеоризм). Эта симптоматика может сопровождать¬
ся также ознобом, повышением температуры до субфебрильных цифр. Характерным
симптомом почечной колики является изменение цвета мочи на красную или мутную
(встречается во всех фазах заболевания, за исключением периода полной обструкции
мочеточника).
368
ГЛАВА 11
11.1. Почечная колика
УРОЛОГИЯ
Анамнез заболевания
Обычно приступ почечной колики возникает внезапно и продолжается от нескольких ча¬
сов до нескольких суток. Прекращение болевого приступа может наступать как внезапно,
так и путем постепенного регресса симптоматики (прекращение боли объясняется либо
изменением положения камня, либо его отхождением из мочеточника и восстановлени¬
ем оттока мочи из почки).
Объективные данные
a) осмотр:
• больной с почечной коликой находится в состоянии двигательного возбуждения, не¬
прерывно изменяет свое положение (Stone moves, patient moves);
b) пальпация:
• нередко есть напряжение брюшной стенки, что симулирует картину острого живота;
c) перкуссия:
• постукивание по поясничной области на стороне поражения приводит к усилению
боли;
d) аускультация:
• возможно снижение перистальтики кишечника.
Диагностика
Лабораторная диагностика
a) общий анализ крови: возможен лейкоцитоз без значительного сдвига лейкоцитарной
формулы;
b) общий анализ мочи:
• гематурия часто усиливается при движении и уменьшается в состоянии покоя, чаще
всего проявляется в виде микрогематурии;
• лейкоцитурия и пиурия могут присутствовать.
Инструментальная диагностика
Ультразвуковое исследование играет важную роль для диагностики почечной ко¬
лики, метод не требует специальной подготовки больного, позволяет определить разме¬
ры почек и их структуру, наличие камня, расширение чашечно-лоханочной системы, что
указывает на наличие препятствия в мочеточнике, приведшего к приступу; у беременных
является ведущим методом диагностики (рис. 11.2);
Рентгенологическое исследование:
• обзорная урография позволяет определить наличие камней (рис. 11.3) в проекции
почки или мочевых путей (если камни рентгенконтрастные);
• экскреторная урография позволяет определить уровень препятствия, степень расшире¬
ния почечной лоханки, чашек, мочеточника, функциональное состояние почек (рис. 11.4).
Хромоцистоскопия по времени и интенсивности выделения индигокармина позволя¬
ет выявить степень нарушения выделительной функции почек, обтурацию просвета верх¬
них мочевых путей.
369
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 11
Неотложная помощь при урологических заболеваниях
Рис. 11.2. Ультрасонограмма почки: а — расширение чашечно-лоханочной системы при
обтурации мочеточника; б — камень почечной лоханки, приведший к дилатации чашеч¬
но-лоханочной системы
Рис. 11.3. Обзорная урограмма: а — камни правой почки и в/3 правого мочеточника;
б—камень н/3 левого мочеточника
Компьютерная томография; метод является высокочувствительным, обычно уратные
камни почек и мочеточников не определяются при обзорной урографии, а на компьютер¬
ных томограммах их четко видно (рис. 11.5); компьютерная томография с внутривенным
введением рентгеноконтрастных веществ позволяет одновременно определять и функ¬
цию почек, провести виртуальную реконструкцию органов мочевыводящей системы.
370
ГЛАВА 11
11.1. Почечная колика
Рис. 11.4. Экскреторная урограмма: а — рентгеннеконтрастный камень лоханки левой
почки, б — коралловидный камень правой почки, отмечается дилатация чашечно-лоха¬
ночной системы правой почки
яиярвии
жШж4
К
Рис. 11.5. Компьютерная томограмма: а — камень нижней трети правого мочеточника;
б — камень проксимального отдела левого мочеточника
Дифференциальный диагноз
Почечная колика в 20-25 % случаев имеет атипичное течение и может симулировать
различные патологические процессы, в том числе и острые хирургические заболевания
органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит,
371
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 11
Неотложная помощь при урологических заболеваниях
острую кишечную непроходимость и др.) и гинекологические заболевания (аднексит, пе-
рекрут кисты яичника, апоплексия яичника, внематочная беременность, перевязка моче¬
точника при гинекологических операциях). Особенно трудно отличить острое воспале¬
ние ретроцекально размещенного червеобразного отростка слепой кишки от почечной
колики, обусловленной прохождением камня по правому мочеточнику.
Лечение
Первая помощь при почечной колике:
1. Прежде всего больному необходимо устранить боль. Для этого применяют теплую
ванну (37°С), вводят внутримышечно «коктейли», которые содержат спазмолитиче¬
ские и обезболивающие препараты: папаверин, метамизол натрий + фенпиверин
бромид + питофенон гидрохлорид, дротаверин, в крайних случаях — тримеперидин
(морфина гидрохлорид, поскольку он, снимая боль, увеличивает спазм стенки моче¬
точника).
2. В начале приступа почечной колики эффективным является прием повышенной
дозы комбинированных фитопрепаратов: настойка корня марены + магния салици-
лат + эфирные масла.
3. В случае, когда боль, вызванная камнем проксимального отдела мочеточника, оста¬
ется, выполняют новокаиновую (прокаиновую) блокаду семенного канатика (у жен¬
щин — круглой связки матки) по Лорин-Эпштейну: вводят 60-70 мл 0,25-0,5 % рас¬
твора новокаина, подогретого до температуры тела (новокаиновая блокада не толь¬
ко оказывает лечебный эффект, но и помогает провести дифференциальную диа¬
гностику правосторонней почечной колики с острым аппендицитом, при котором
блокада не устраняет боль).
4. При угрозе возникновения острого пиелонефрита необходимо провести дрениро¬
вание почечной лоханки путем: установления мочеточникового катетера или стенти¬
рования мочеточника, или выполнения перкутанной нефростомии (рис. 11.6).
—• 11.2. Гематурия
Гематурия — это выделение эритроцитов с мочой, которое определяется при проведе¬
нии общего клинического исследования мочи:
a) при микроскопии осадка мочи во время исследования — более 2 эритроцитов
в поле зрения в двух из трех анализов;
b) при исследовании мочи по Нечипоренко — более 1000 эритроцитов в 1 мл сред¬
ней порции мочи.
Факторы риска развития гематурии.
Больные с высоким риском развития нефрологического заболевания:
• выраженная протеинурия (более 0,5 г в сутки);
• признаки почечной недостаточности;
• наличие измененных эритроцитов в осадке мочи;
372
ГЛАВА 11
11.2. Гематурия
УРОЛОГИЯ
Рис. 11.6. Дренирование верхних мочевых путей: а — катетеризация мочеточника;
б—стентирование правого мочеточника; в — чрескожная нефростомия
• цилиндрурия;
• повышенный уровень креатинина в сыворотке крови.
При обнаружении гематурии у данной группы больных необходимо направить их для ле¬
чения у нефролога.
Больные с высоким риском развития урологического заболевания:
• курение табака;
• профессиональные вредности: контакт с химическими веществами (красители и др.);
• возраст старше 40 лет;
• наличие в анамнезе симптомов урологического заболевания либо указаний на диа¬
гностированную в прошлом урологическую нозологическую форму;
• наличие в анамнезе нарушений мочеиспускания;
• рецидивирующие инфекции мочеполовой системы, резистентные к антибиотико-
терапии;
• длительное использование анальгетиков.
При обнаружении микрогематурии хотя бы в одном анализе мочи у пациентов с высоким
риском урологического заболевания необходимо направить их к урологу для углублен-
373
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 11
Неотложная помощь при урологических заболеваниях
ного обследования и лечения. Обязательным является выполнение у данной категории
больных цистоскопии, УЗИ почек и мочевых путей, рентгенологического обследования
мочевых путей, цитологического исследования мочи (для этой категории больных в ка¬
честве скринингового теста целесообразно провести исследование мочи на содержание
гемоглобина с помощью специальных диагностических полосок).
Классификация
По величине гематурии выделяют:
• макрогематурию, если примесь крови в моче определяется визуально (более
0,5 мл крови в 500 мл мочи);
• микрогематурию, если при микроскопии осадка общего анализа мочи определяют
более 2 эритроцитов в поле зрения.
По этиологии выделяют:
гематурию клубочкового генеза — при:
• остром гломерулонефрите;
• синдроме Гудпасчера;
• IgA-нефропатии;
• поражении почек при гепатите В и С;
• системной красной волчанке;
• эссенциальной смешанной криоглобулинемии;
• гранулематозе Вегенера;
• гемолитико-уремическом синдроме;
• болезни Альпорта;
• болезни Фабри;
• болезни Шенляйна - Геноха;
• доброкачественной семейной гематурии Тина;
• синдроме nail - patella\*
гематурия внеклубочкового генеза — при:
• тубулоинтерстициальных болезнях (острый тубулоинтерстициальный некроз);
• наследственных тубулоинтерстициальных болезнях почек (поликистоз, мульти-
кистоз);
• инфекциях (пиелонефрит, туберкулез, шистосоматоз);
• интерстициальном нефрите лекарственной этиологии (антибиотики, диуретики, не¬
стероидные противовоспалительные средства, противосудорожные средства, про¬
тивоопухолевые препараты);
• интерстициальном нефрите инфекционного происхождения (сифилис, токсоплаз¬
моз, цитомегаловирус, вирус Эпштейна - Барра);
• интерстициальном нефрите, являющемся следствием системных заболеваний (сар-
коидоз, лимфома, синдром Шегрена);
• синдроме Фролея;
1 Синдром nail — patella (англ, nail — ноготь; лат. patella — надколенник) — наследственная болезнь, характе¬
ризующаяся отсутствием или недоразвитием ногтей, надколенника и явлениями нефрита; наследуется по до¬
минантному типу
374
ГЛАВА 11
11.2. Гематурия
УРОЛОГИЯ
• нарушении метаболизма (гиперкальциурия, гиперурикозурия);
• урологических заболеваниях почек (почечноклеточный рак, опухоль Вильмса, кисты
почек);
• болезнях сосудов (артериовенозная фистула, стеноз почечной артерии, тромбоз или
тромбоэмболия почечной артерии, тромбоз почечной вены);
• заболеваниях системы крови (лейкозы, лимфомы, серповидноклеточная анемия,
снижение свертываемости крови вследствие приема антиагрегантов и антикоагу¬
лянтов);
• травме почек (почечная и внепочечная маршевая гематурия); опухолях верхних мо¬
чевыводящих путей и мочевого пузыря;
• неспецифических или специфических воспалительных заболеваниях верхних моче¬
вых путей и мочевого пузыря;
• травме верхних мочевых путей и мочевого пузыря; наличии конкрементов в чашеч¬
но-лоханочной системе, мочеточниках, мочевом пузыре и заднем отделе мочеиспу¬
скательного канала; доброкачественной гиперплазии предстательной железы или
раке предстательной железы; простатите.
Диагностика
Анамнез заболевания
При обследовании больного необходимо уточнить:
• условия, способствующие появлению гематурии (гипертермия, физическая нагрузка,
половой акт, травма, связь с менструальным циклом);
• анамнестические данные относительно путешествия в тропические страны для ис¬
ключения паразитарных заболеваний (шистосомоз, малярия);
• особенности семейного анамнеза для выявления наследуемых заболеваний, приво¬
дящих к развитию макрогематурии (болезнь Фабри, Альпорта и т. п.);
• наличие в анамнезе ранее перенесенных заболеваний (тонзиллит, мочекаменная бо¬
лезнь, опухоль мочевого пузыря И др.);
• данные о приеме препаратов: аминогликозидов, амитриптилина, НПВП, проти¬
восудорожных и противомалярийных лекарственных средств, циклофосфамида,
диуретиков, оральных контрацептивов, антибиотиков пенициллинового ряда, анти¬
агрегантов и антикоагулянтов.
Интенсивность гематурии не всегда коррелирует с тяжестью заболевания, вызвавшего
появление этого симптома.
Объективное обследование больно¬
го с гематурией
При обследовании пациента с макрогемату¬
рией в первую очередь необходимо визуально
оценить мочу. Цвет мочи может изменяться:
1. При приеме лекарственных средств:
• розовый — при приеме пирамидона;
Жалобы:
• изменение цвета мочи;
• возможны приступы боли по типу
почечной колики (при образовании
сгустков крови в мочевых путях).
375
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 11
Неотложная помощь при урологических заболеваниях
• шафранно-желтый — нитроксолина;
• коричневый — сенны;
• малиновый — фенолфталеина (пургена);
• красно-бурый — марены красильной.
2. При употреблении определенных видов продуктов питания:
• малиновый — после употребления свеклы;
• коричневый — ревеня.
3. При развитии определенных патологических состояний:
• кирпичный — острой порфирии;
• красно-бурый — признак миоглобинурии (при синдроме длительного сдавливания).
Возможно образование сгустков крови:
• червеобразная форма сгустков свидетельствует об их формировании в верхних мо¬
чевых путях;
• образование больших бесформенных сгустков происходит в мочевом пузыре.
Важно уточнить условия появления, степень, характер и длительность гематурии:
• при окраске кровью только начальной порции мочи диагностируют инициальную
гематурию, которая возникает вследствие травмы, воспаления или роста опухо¬
ли мочеиспускательного канала. Возможно сочетание этой формы с уретрорра-
гией — выделением крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспу¬
скания;
• равномерная окраска всех порций мочи кровью — признак тотальной гематурии.
Она характерна для болезней почек, мочеточника, мочевого пузыря и предстатель¬
ной железы;
• терминальная гематурия (выделение крови в конце акта мочеиспускания) свидетель¬
ствует о локализации патологического процесса в области шейки мочевого пузыря
(цистит, уретротригонит — у женщин; простатит, воспаление или опухоль семенного
бугорка — у мужчин; опухоль шейки мочевого пузыря);
• при наличии болевого синдрома его локализация может свидетельствовать о воз¬
можной причине гематурии: боль в области поясницы на стороне поражения
до начала гематурии, а также появление его после купирования болевого син¬
дрома могут указывать на наличие камней в мочеточнике; появление болевого
синдрома после гематурии свидетельствует об обтурации мочеточника сгустками
крови;
• затруднение мочеиспускания после появления примеси крови в моче свидетель¬
ствуют о развитии тампонады мочевого пузыря.
При осмотре больного обращают внимание на:
• наличие геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках, что свиде¬
тельствует о возможных заболеваниях системы гемостаза, геморрагической лихо¬
радке с почечным синдромом;
• отеки, повышение АД указывают на вероятность нефрологических заболеваний;
• повышение температуры тела, возможно, вызванное инфекционным заболеванием;
• увеличение лимфатических узлов, характерное для инфекционных заболеваний, бо¬
лезней крови, онкологических заболеваний.
376
ГЛАВА 11
11.2. Гематурия
УРОЛОГИЯ
Физикальное обследование
• пальпация живота достаточно часто позволяет выявить увеличение почки, пече¬
ни, селезенки, опухоли органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• пациентам мужского пола необходимо выполнить пальцевое ректальное, а женщи¬
нам — влагалищное исследование;
• всем больным производят осмотр наружного отверстия уретры.
Лабораторные исследования
Исследование мочи на наличие гемоглобина — доступный и чувствительный метод диа¬
гностики, особенно для врачей общей практики при посещении пациента:
• ложноположительные результаты возможны при миоглобинурии;
• ложноотрицательные результаты — при приеме пациентами препаратов аскорби¬
новой или ацетилсалициловой кислоты, поскольку их метаболиты при выделении
с мочой могут препятствовать изменению цвета тест-полоски;
• положительный результат, полученный при проведении этого метода диагностики, дол¬
жен быть подтвержден данными общего анализа мочи и микроскопией осадка; в отдель¬
ных случаях вспомогательную диагностическую ценность могут иметь исследование
мочи по Нечипоренко (содержание эритроцитов в 1 мл мочи) и по Аддису - Каковскому
(содержание эритроцитов в общем объеме мочи, выделенной пациентом за сутки).
В общем анализе мочи обращают внимание на содержание белка, поскольку при выра¬
женной протеинурии велика вероятность нефрологического заболевания (в сомнитель¬
ных случаях необходимо выполнение исследования на селективность протеинурии).
Микроскопическое исследование осадка с использованием современного фазового конт¬
растного микроскопа позволяет провести топическую диагностику гематурии:
• при обнаружении в осадке неизмененных эритроцитов — велика вероятность уро¬
логического заболевания с расположением источника гематурии в нижних мочевых
путях, мочеточнике или чашечно-лоханочной системе;
• наличие в осадке измененных эритроцитов и цилиндров свидетельствует о нефро-
логическом заболевании.
Лейкоцитурия и пиурия свидетельствуют о наличии мочевой инфекции:
• при выявлении данных изменений в анализе мочи показано проведение бактерио¬
логического исследования с определением чувствительности микрофлоры к анти¬
биотикам;
• наличие пиурии при повторных отрицательных результатах бактериологического
исследования считают показанием к проведению анализа мочи на микобактерии ту¬
беркулеза, рентгенографии грудной клетки и консультации фтизиатра.
В топической диагностике гематурии помогает выполнение трехстаканной пробы:
• при изолированной гематурии в первой порции — источник кровотечения находит¬
ся в уретре;
• при изолированной гематурии в третьей порции — в шейке мочевого пузыря.
377
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 11
Неотложная помощь при урологических заболеваниях
При выполнении биохимического анализа крови у таких больных необходимо обращать
внимание на уровень общего белка, глюкозы, креатинина, мочевины.
Инструментальные исследования
Рутинное обследование:
• УЗИ почек, мочевого пузыря, предстательной железы;
• экскреторная урография (выполняют при нормальном уровне креатинина и моче¬
вины крови);
• цистоскопия (проводят после исключения или при отсутствии подозрения на нали¬
чие острого воспалительного процесса мочеполовой системы).
По показаниям могут быть выполнены следующие дополнительные обследования:
• спиральная КТ для диагностики камней и опухолей верхних мочевых путей, объем¬
ных образований почек;
• доплерография для оценки кровотока в почечных сосудах;
• дигитальная субтракционная ангиография для оценки состояния почечных сосу¬
дов;
• МРТ малого таза для оценки состояния мочевого пузыря, предстательной железы
и семенных пузырьков;
• ретроградная уретеропиелография, интралюминарная ультрасонография и уре-
теропиелокалликоскопия для диагностики папиллярных опухолевых заболеваний
верхних мочевых путей;
• биопсия почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, предстательной железы,
мочеиспускательного канала — для верификации морфологического диагноза.
Специализированное урологическое обследование больного с гематурией
без признаков нефрологического заболевания включает следующие этапы:
Изучение жалоб, анамнеза, условий возникновения гематурии:
• осмотр и физикальное обследование больного, пальцевое ректальное обследова¬
ние;
• трехстаканная проба.
Обязательное обследование больного с гематурией:
• УЗИ почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи;
• трансректальное УЗИ предстательной железы, семенных пузырьков;
• цитологическое исследование мочи;
• экскреторная урография (при отсутствии признаков ХПН и беременности);
• уретроцистоскопия (при исключении острого воспалительного процесса нижних
мочевых путей, при отсутствии данных о доброкачественной гиперплазии предста¬
тельной железы или раке предстательной железы).
Кроме того, проводят специальное обследование (табл. 11.1).
378
ГЛАВА 11
11.2. Гематурия
УРОЛОГИЯ
Таблица 11.1. Специальное обследование больных с гематурией в зависимости от
подозреваемого заболевания
Заболевания сосудов
или объемное ново¬
образование почек
Заболевания чашеч- Заболевания
но-лоханочной сис- мочевого
темы и мочеточника пузыря
Заболевания
предстательной
железы
• маршевая проба;
• ультрасонография по¬
чек в доплеровском
режиме;
• спиральная компью¬
терная томография;
• дигитальная субтрак¬
ционная ангиогра¬
фия;
• биопсия почки
• спиральная ком¬
пьютерная томогра¬
фия;
• уретеропиелокалли-
коскопия (рис. 11.7);
• ретроградная уре-
теропиелография;
• интралюминарная
ультрасонография;
• биопсия лоханки,
мочеточника
МРТ органов ма¬
лого таза;
анализ мочи
на маркеры рака
мочевого пузыря;
проточная цисто-
флюорометрия;
цистоскопия
(рис. 11.8);
биопсия мочевого
пузыря
анализ сыворот¬
ки крови на ПСА;
трансректальное
УЗИ предста¬
тельной железы
в доплеровском
режиме;
биопсия предста¬
тельной железы;
МРТ органов ма¬
лого таза
Показания к консультации других специалистов:
Консультация нефролога:
• появление гематурии у больных с системными заболеваниями;
• выявление выраженной протеинурии у больных с гематурией;
• выявления повышенного содержания креатинина и мочевины у больных с гематурией.
Консультация гематолога:
• увеличение печени и селезенки у больных с гематурией;
• наличие подкожных геморрагий у больных с гематурией.
Консультация инфекциониста:
• сочетание гематурии с диареей, лихорадкой и кожными высыпаниями.
Консультация фтизиатра:
• сочетание гематурии со стойкой пиурией, резистентной к антибиотикотерапии.
Показания к госпитализации: макрогематурия является абсолютным показанием
к экстренной госпитализации в урологический стационар.
Лечение
Лечение больных с гематурией должно быть направлено на устранение причины, вызвав¬
шей развитие гематурии.
Медикаментозное лечение:
• При наличии у больного гематологических заболеваний показано лечение компо¬
нентами и препаратами крови (в зависимости от диагностированного дефекта си¬
стемы гемостаза).
379
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 11
Неотложная помощь при урологических заболеваниях
Рис. 11.7. Уретеропиелокалликоскопия: а — карцинома почечной лоханки, ставшая ис¬
точником гематурии; б—кровоточащая опухоль мочеточника
Рис. 11.8. Цистоскопия: а — выделение крови из устья мочеточника; б—опухоль мочево¬
го пузыря, ставшая источником гематурии
• При инфекционных и воспалительных заболеваниях мочевой системы проводят анти¬
бактериальную, противовоспалительную и инфузионно-дезинтоксикационную терапию.
• При развитии гиповолемии назначают инфузионную терапию коллоидными и кри-
сталлоидными растворами.
• При нефрологических заболеваниях проводят патогенетическую терапию основно¬
го заболевания глюкокортикоидами и цитостатиками.
• Кроме данных методов лечения, в большинстве случаев назначают неспецифиче¬
скую гемостатическую терапию.
Хирургическое лечение
Целью оперативного лечения при наличии гематурии считают окончательную остановку
кровотечения.
380
ГЛАВА 11
11.2. Гематурия
УРОЛОГИЯ
Показания:
• рецидивирующая гематурия, обусловленная урологическими заболеваниями, тре¬
бующими хирургического вмешательства (опухоли, стриктуры, камни);
• макрогематурия, ставшая причиной развития анемии, тампонады мочевого пузы¬
ря, — показание к экстренному оперативному лечению.
Виды оперативных вмешательств:
• При гематурии, обусловленной травмой почки, в зависимости от величины повреж¬
дения почки, выполняют ревизию почки, ушивание кровоточащего сосуда, резекцию
почки или нефрэктомию.
• При опухолях почки, приведших к развитию гематурии, также показана резекция ор¬
гана или нефрэктомия.
• При тяжелом состоянии больного или неоперабельной опухоли возможно проведе¬
ние эмболизации кровоточащих сосудов во время выполнения ангиографии.
• При гематурии, обусловленной травмой мочевого пузыря, выполняют ревизию ор¬
гана, коагуляцию или ушивание кровоточащих сосудов, цистостомию.
• При гематурии, обусловленной опухолью мочевого пузыря, в зависимости от кон¬
кретной клинической ситуации, стадии и размеров опухоли могут быть выполнены
следующие оперативные вмешательства:
• трансуретральная или «открытая» резекция мочевого пузыря;
• цистэктомия;
• ангиография и эмболизация внутренних подвздошных артерий;
• перевязка внутренних подвздошных артерий.
• При гематурии, обусловленной заболеваниями предстательной железы, возможно
выполнение трансуретральной или «открытой» простатэктомии.
Дальнейшее лечение больного:
• При определении причины гематурии и установлении клинического диагноза даль¬
нейшее лечение больного проводят согласно стандартам лечения выявленного за¬
болевания.
• При невыясненной причине гематурии необходимо проведение следующих обсле¬
дований (согласно указанному порядку):
• через 6,12,24 и 36 месяцев — общий и цитологический анализы мочи, контроль АД;
• цистоскопия показана при:
• повторении эпизодов макрогематурии;
• выявлении опухолевых клеток в цитологическом анализе мочи;
• появлении ирритативной симптоматики без признаков инфекции мочевых путей;
• наблюдение у нефролога рекомендовано при:
• развитии артериальной гипертензии;
• появлении или усилении протеинурии;
• появлении цилиндрурии и измененных эритроцитов в мочевом осадке.
При проведении санитарно-просветительской работы среди пациентов особенно важно
обратить внимание на необходимость экстренного обращения за медицинской помощью
при появлении примеси крови в моче.
381
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 11
Неотложная помощь при урологических заболеваниях
—• 11.3. Острая задержка мочеиспускания
Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) — это невозможность самостоятельного
мочеиспускания при достаточном наполнении мочевого пузыря. Это экстремально не¬
комфортное состояние больного, которое несет в себе потенциальную угрозу для жиз¬
ни. ОЗМ является достаточно частой патологией, особенно у мужчин пожилого возраста.
Частота развития ОЗМ у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной
железы в течение 10 лет составляет от 4 до 73 %. В связи с необходимостью немедленного
обращения за медицинской помощью для ликвидации тяжелого болезненного состояния,
ОЗМ редко осложняется почечной недостаточностью (рис. 11.9).
Этиология
Причинами ОЗМ являются:
• стриктуры уретры;
• острый и хронический простатит;
• опухоли шейки мочевого пузыря;
• камни мочевого пузыря;
• сгустки крови в мочевом пузыре;
• нейрогенные расстройства мочеи¬
спускания;
• рак и доброкачественная гиперпла¬
зия предстательной железы.
Факторы риска возникновения ОЗМ:
• злоупотребление алкоголем;
• пребывание в холодной воде;
• некоторые лекарственные препараты (антидепрессанты);
• инструментальные исследования мочеполовой сферы;
• трансуретральная микроволновая терапия доброкачественной гиперплазии пред¬
стательной железы;
• лучевая терапия на область таза;
• «преждевременное» удаление уретрального катетера при операциях на предста¬
тельной железе;
• другие хирургические вмешательства (осложняющими факторами при этом являются
анестезия, боль, инфузия растворов, иммобилизация).
ОЗМ на фоне приема лекарственных препаратов:
1. Прием лекарственных препаратов является частой причиной ОЗМ. В частности,
антихолинергические препараты и агонисты альфа-адренорецепторов могут быть
причиной ОЗМ в связи с угнетением сократительной способности детрузора и по¬
вышением резистентности нижних отделов мочевого тракта. Учитывая это, данные
препараты следует назначать с осторожностью у мужчин с доброкачественной ги¬
перплазией предстательной железы.
2. Большинство препаратов, назначаемых при депрессии, аллергии, болезни Паркин¬
сона и гиперактивном мочевом пузыре, обладают антихолинергическими свойства¬
382
ГЛАВА 11
11.3. Острая задержка мочеиспускания
УРОЛОГИЯ
ми. Альфа-агонисты часто являются компонентом безрецептурных препаратов. Бес¬
спорно, эти препараты противопоказаны только при выраженных стадиях инфраве-
зикальной обструкции. При контроле опорожнения мочевого пузыря и отсутствии
остаточной мочи, при скорректированной скорости мочеиспускания у пациентов
с ДГП данные препараты не противопоказаны.
Хирургические вмешательства:
1. Достоверно установлено, что у мужчин после хирургических вмешательств с ис¬
пользованием общей анестезии имеет место риск развития ОЗМ. Ингибиторный эф¬
фект препаратов для анестезии на сократимость детрузора и возникающее за этим
перерастяжение мочевого пузыря могут способствовать развитию ОЗМ. Частота
ОЗМ после кратковременной эпидуральной анестезии примерно 0,5 %, за исключе¬
нием ректальных, гинекологических вмешательств и герниопластики. Без сомнения,
только анестезия является крайне ограниченным фактором риска.
2. Катетеризацию мочевого пузыря рутинно проводят при большинстве хирургиче¬
ских вмешательств как для учета диуреза, так и для профилактики ОЗМ. Например,
у пациентов, которым была выполнена имплантация суставов, без использования
катетеризации, в послеоперационном периоде ОЗМ возникает в 52 % случаев, а при
использовании катетера в течение 18-24 часов данное осложнение встречается
в 2 раза реже.
Диагностические процедуры:
ОЗМ может возникнуть после диагностических процедур в зоне нижних мочевых путей:
• цистоскопии;
• биопсии предстательной железы;
• уретроскопии;
• уретероскопии;
• трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ).
Профилактика:
• цистоскопию обычно проводят с использованием ригидного цистоскопа. Исполь¬
зование современных гибких цистоскопов значительно снижает риск осложнений.
Также применение современных методов биопсии предстательной железы под кон¬
тролем ультразвукового датчика крайне редко приводит к развитию ОЗМ;
• мужчины старше 50 лет должны быть обследованы на наличие заболеваний, приво¬
дящих к развитию инфравезикальной обструкции (ИБО), особенно перед выполнени¬
ем хирургических вмешательств, связанных с использованием общей анестезии. При
обнаружении ИБО необходимо назначение соответствующих препаратов (см. раздел,
посвященный ДГП), при необходимости — применяют хирургическое лечение.
Лечение
Катетеризация мочевого пузыря
Катетеризация мочевого пузыря является одной из самых частых процедур, выполняемых
урологом. Техника катетеризации достаточно проста при хорошем знании анатомии этой
383
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 11
Неотложная помощь при урологических заболеваниях
области. Без сомнения, очень важны практические навыки выполнения данной процеду¬
ры. В современный период известны различные типы и модели уретральных катетеров.
Чаще всего используют катетеры Nelaton и Foley. Также используют 3-ходовые катетеры.
Их применяют для гемостаза для длительного промывания мочевого пузыря. Кроме урет¬
ральных, используют также надлобковые катетеры для дренирования мочевого пузыря
путем пункции.
Катетер Nelaton по виду является простой прямой трубкой с одним отверстием на узком
конце и соединительным раструбом на противоположном конце для соединения с моче¬
приемником (рис. 11.10). Такие катетеры применяют для одноразовой или повторной кате¬
теризации мочевого пузыря.
Катетер Foley. Существует большое количество видов и моделей катетеров Фоли. Дан¬
ный катетер представляет собой катетер Nelaton, изготовленный из латексной резины или
силикона с баллоном на конце, который может быть наполнен водой через дополнитель¬
ный наконечник, соединенный с баллоном тонкой трубкой, проходящей в стенке катетера.
Количество воды, которую можно ввести в баллон, указано на наконечнике (рис. 11.11).
Поскольку наконечник оборудован
клапаном, вода, введенная в баллон,
эффективно предотвращает самопро¬
извольное удаление катетера. В от¬
личие от катетера Nelaton, этот тип
катетеров в основном используют для
длительного применения у пациентов,
которые не могут самостоятельно мо¬
читься, или для точного учета диуреза
при проведении интенсивной терапии.
3-ходовые гемостатические ка¬
тетеры — это специальные катетеры
Foley, у которых есть дополнительный
канал в стенке (рис. 11.12), открываю¬
щийся дистальнее баллона. Через этот
канал возможна инфузия жидкости (на¬
пример, NaC! 0,9 %) в мочевой пузырь,
что препятствует образованию сгуст¬
ков крови в его просвете.
Надлобковые катетеры в основ¬
ном не отличаются внешним видом
от катетеров Nelaton или Foley, главным
отличием является путь их введения.
Надлобковый катетер вводят через
кожу сразу же над лобковой костью
(рис. 11.13). Процедуру выполняют под
контролем ультразвука для точной
Рис. 11.10. Катетеры Nelaton
Рис. 11.11. Катетер Foley
384
ГЛАВА 11
11.3. Острая задержка мочеиспускания
УРОЛОГИЯ
Рис. 11.13. Надлобковый катетер
идентификации мочевого пузыря и выполнения пункции без травм кишечника. Надлоб¬
ковый катетер чрезвычайно эффективен при необходимости длительной катетеризации
мочевого пузыря, например, у пациентов с параплегией.
Катетеры Nelaton и Foley могут иметь разные концы, которые вводят в уретру. Формы
наконечников катетеров, используемых чаще, представлены на рис. 11.14. Такая конфигу¬
рация концов катетера помогает преодолеть препятствия в простатическом отделе моче¬
испускательного канала.
Показания к катетеризации у мужчин и женщин:
• Задержка мочи в мочевом пузыре, то есть полное отсутствие возможности самостоя¬
тельного мочеиспускания.
• Определение объема остаточной мочи (следует отдавать предпочтение неинвазив¬
ным методам — например, УЗИ).
• Недержание мочи на фоне проблем ухода (например, при пролежнях или мацера¬
ции кожи промежности).
• Массивная гематурия, что приводит к образованию сгустков крови и тампонаде моче¬
вого пузыря (требует постановки 3-ходового катетера).
385
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 11
Неотложная помощь при урологических заболеваниях
Какой размер и тип катетера сле¬
дует использовать?
• Обычно у мужчин и женщин ис¬
пользуют катетеры диаметром 18
French (иногда — 16 Fr). Точка зре¬
ния, что катетеры меньшего диаме¬
тра менее травматичны, ошибочна.
Такие катетеры, сгибаясь, травми¬
руют слизистую оболочку моче¬
испускательного канала, не прони¬
кая в просвет мочевого пузыря.
• Как правило, для однократного
удаления мочи объемом менее
500 мл следует использовать кате¬
тер Nelaton. Когда мочевой пузырь
содержит более 500 мл мочи, лучшим является катетер Foley. Во всех случаях, когда
катетер остается в мочевом пузыре в течение определенного времени, следует ис¬
пользовать исключительно катетер Фоли.
• В большинстве случаев лучше использовать прямые катетеры. Лишь в некоторых
случаях катетеры с согнутыми концами лучше проникают через простатический
отдел мочеиспускательного канала. Но их использование возможно только при
наличии достаточного опыта катетеризации мочевого пузыря, в связи с большей
ихтравматичностью. Неумелое использование катетеров с изогнутым концом часто
приводит к таким осложнениям, какуретроррагия и стриктуры мочеиспускательно¬
го канала.
Техника катетеризации мочевого пузыря у мужчин. Пациент находится в поло¬
жении лежа:
1. Отведите крайнюю плоть, если пациент не обрезан и нет фимоза.
2. Надежно возьмите половой член между большим и указательным пальцами сразу
за коронарной бороздой, затем натяните половой член так, чтобы он выпрямился —
таким образом вы выпрямите первый изгиб уретры.
3. Введите несколько миллилитров геля в уретру с помощью шприца для последующей
смазки катетера, вводимого в уретру.
4. Перед введением катетера его можно соединить с мочеприемником. Вводите осто¬
рожно катетер до ощущения легкого препятствия — это второй изгиб уретры.
5. Направьте натянутый половой член вниз, одновременно продолжая вводить кате¬
тер. При необходимости половой член можно опустить еще ниже для того, чтобы
провести катетер через простатический отдел мочеиспускательного канала в не¬
сколько восходящем направлении.
6. Введите катетер как можно глубже в мочевой пузырь, до упора раструба катетера
в наружное отверстие уретры. Этот прием является обязательной частью ка¬
тетеризации: часто катетер Foley не вводят полностью в мочевой пузырь и баллон
его раздувают в простатическом отделе мочеиспускательного канала. Именно поэто¬
му необходимо максимально ввести катетер в просвет мочевого пузыря и не оста¬
навливаться, когда моча начнет поступать наружу.
о
о
о
о
Рис. 11.14. Виды конфигурации «рабочего»
конца катетера: а — прямой; б—согнутый;
в — Кувелера; г —Дюфо
386
ГЛАВА 11
11.3. Острая задержка мочеиспускания
УРОЛОГИЯ
7. После введения катетера Foley баллон следует наполнить необходимым количеством
жидкости (воды, но не физраствора). Затем катетер необходимо осторожно подтянуть
из просвета мочевого пузыря до тех пор, пока вы не почувствуете, что баллон задер¬
жался возле шейки. Обычно в баллон вводят 10-15 мл жидкости. Как правило, при
этом из катетера поступает моча. Если нет, что свидетельствует о атоническом моче¬
вом пузыре, необходимо выполнить легкую компрессию нижних отделов живота.
Проблемы при катетеризации у мужчин:
• Фимоз:
• Отверстие крайней плоти достаточно широкое: продолжайте вводить катетер,
не отводя крайнюю плоть.
• Отверстие очень узкое: осторожно расширьте отверстие крайней плоти зажимом,
используйте катетер меньшего размера.
• Катетер невозможно провести сразу же за ладьевидной ямкой:
• Попробуйте использовать катетер меньшего диаметра, используйте уретральный
буж.
• Катетер невозможно провести через простатический отдел мочеиспускательного
канала:
• Используйте катетер большего диаметра. Это может показаться нелогичным,
но это не так. Помните, что уретра в простатической части не является уз¬
кой, но сдавлена окружающей предстательной железой. Таким образом, более
ригидный катетер большего диаметра позволяет раздвинуть доли предстатель¬
ной железы, которые сжимают уретру.
• Используйте силиконовый катетер, который является более ригидным, чем
латексный.
• Используйте катетер Foley с изогнутым концом. При этом вы должны иметь
достаточный опыт катетеризации, чтобы не травмировать уретру.
• Используйте жесткий проводник, вводимый в просвет катетера (рис. 11.15). Этот
инструмент делает катетер более ригидным и управляемым.
N.B. Помните, что использование жесткого проводника достаточно опасно,
поэтому его должен применять только уролог с достаточным опытом.
Если катетер невозможно провести через шейку мочевого пузыря:
• Используйте катетер меньшего диаметра.
• Используйте жесткий проводник (но — читайте выше).
Проблемы после катетеризации:
• Моча не поступает из катетера сразу после катетеризации:
• Подождите короткое время, затем — осторожно нажмите на область мочевого пу¬
зыря.
• Введите в катетер несколько мл 0,9 % раствора NaCI.
• У мужчин: убедитесь, что катетер проведен в мочевой пузырь.
• Моча перестала поступать через катетер:
• Промойте катетер 0,9 % раствором NaCI.
387
ГЛАВА 11
11.4. Анурия
УРОЛОГИЯ
• Использование антикоагулянтов
(в связи с угрозой массивной ге¬
матурии).
Техника выполнения:
N. В. Назначение антибиотиков необхо¬
димо лишь при явной инфекции верхних
или нижних мочевых путей.
• Катетер вводят непосредственно
в мочевой пузырь путем чрес¬
кожной пункции мочевого пузы¬
ря над лобком. Обычно использу¬
ют УЗИ-контроль для исключения
повреждения кишечника.
• Учитывая, что данную процедуру
осуществляют на длительное вре¬
мя, используют силиконовые ка¬
тетеры типа Foley, размером 12 Fr,
иногда при постановке катетера
на меньший срок применяют ка¬
тетеры Nelaton размером 10-12 Fr,
которые прикрепляют к коже
с помощью швов (рис. 11.18).
• Надлобковые катетеры размером 1
Рис. 11.17. Пункционная катетеризация моче¬
вого пузыря
б Fr достаточно просто менять.
Рис. 11.18. Стандартный набор для пункционной катетеризации мочевого пузыря
—• 11.4. Анурия
Анурия — отсутствие мочи в мочевом пузыре вследствие нарушения функции почек
или проходимости мочевых путей. Этот термин применяют, когда суточный диурез со¬
ставляет до 5 % нормы. Это один из первых тяжелых симптомов острой почечной недо¬
статочности. Она развивается вследствие различных шокогенных воздействий (шоко¬
вая почка).
389
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 11
Неотложная помощь при урологических заболеваниях
Этиология
Причинами анурии могут быть: внезапное расстройство кровоснабжения почки, раз¬
личные токсические воздействия (отравления, бактериальная токсинемия), переливание
несовместимой крови, бактериемический шок, нарушение проходимости мочеточников
или мочеточника единственной почки и т.д.
Классификация
При анурии в мочевом пузыре мочи нет. Это обусловлено двумя причинами: а) почки
не вырабатывают мочу — почечная, или секреторная, истинная анурия; б) произведен¬
ная почками моча не доходит до мочевого пузыря вследствие механического препятствия
в верхних мочевых путях — постренальная, или экскреторная, ложная анурия.
Секреторная анурия — может быть вызвана отсутствием обеих почек (врожденная
агенезия, удаление единственной почки — аренальная анурия); прекращением крово¬
снабжения почки, например, вследствие тромбоза почечной артерии, бактериемичес-
кого шока, обезвоживания организма, — преренальная анурия. К этой группе относится
анурия, которая развивается в период формирования отеков. Вследствие гиповолемии
через почки проходит небольшое количество плазмы, поэтому фильтрационное давление
низкое. Если анурия связана с отмиранием всей или большей части функционирующей
паренхимы почки, она называется собственно секреторной.
К причинам нарушения проходимости обоих мочеточников (или мочеточника един¬
ственной почки) относятся конкременты, сдавление новообразованиями, что наблюдает¬
ся у больных раком шейки матки, мочевого пузыря (с инфильтрирующим ростом опухоли),
предстательной железы.
Сдавление мочеточника может быть обусловлено ретроперитонеальным фиброзом.
Чаще всего это наблюдается в тазовом отделе, реже — в поясничном или на всем про¬
тяжении мочеточника. Анурия наступает несмотря на то, что мочеточники закупорены
не полностью и можно провести катетеры. Определенную роль играет и функциональный
фактор. Заболевание не сопровождается болью. Диагноз устанавливают на основании ре¬
зультатов рентгенологического исследования.
Постренальная анурия может иметь ятрогенное происхождение. Она возникает в слу¬
чае перевязки обоих мочеточников во время операции по поводу рака матки, прямой
кишки. Это наблюдается в результате нарушения взаиморасположения органов, а также
возникновения во время операции опасных для жизни кровотечений (сосуды захватывают
вместе с мочеточниками).
Лечение
Больные с преренальной (обусловленной шоком — септическим, геморрагическим,
травматическим) и ренальной (вследствие поражения паренхимы почек) анурией под¬
лежат лечению в реанимационном отделении и нефрологии. К урологическим причинам
анурии, кроме двустороннего пиелонефрита, относятся все виды обтурации обоих мо¬
четочников (постренальная, или экскреторная анурия) или мочеточника единственной
почки.
390
ГЛАВА 11
11.5. Перекрут гидатид яичка и его придатка
Очень важно выяснить причину анурии. Если она имеет механическое происхожде¬
ние, необходимо хирургическое вмешательство, а если анурия секреторная — другие
экстренные меры. Отличить механическую анурию от секреторной нетрудно. При меха¬
нической анурии почки напряженные, больной испытывает сильную боль. Выявляется
расширение верхних мочевых путей при УЗИ. Определить уровень препятствия можно
с помощью катетеризации мочеточника.
—• 11.5. Перекрут гидатид яичка и его придатка
Гидатиды яичка и придатка (гр. hydatids — водяной пузырек) — это рудименты мюл-
леровых протоков, представляющие собой кистовидное расширение дополнительных
образований яичка, которые состоят из отдельных долек и содержат извитые канальцы,
которые связаны с яичком и придатком или располагаются на ножке. Гидатиды образу¬
ются в процессе обратного развития мюллеровых протоков при неполной их редукции
в процессе полового созревания и представляют собой остаток вольфова протока.
Этиология и патогенез
Причиной заболевания могут быть острые, подострые и хронические расстройства кро¬
вообращения, наступающие в результате перекрута или микротравмы гидатид. Пере¬
крут возникает при наличии длинной или узкой ножки. Развитию патологических изме¬
нений в гидатиде способствуют магистральный тип кровообращения, рыхлая и нежная
строма органа с отсутствием эластических волокон. По данным клинико-морфологиче¬
ского исследования, перекрут ножки гидатид обнаруживают в небольшом количестве
случаев. Чаще встречается нарушение кровообращения гидатид или ее воспаление. Та¬
кие изменения возникают в результате перегибов ножки гидатид, перекрута со спонтан¬
ной раскруткой, нарушениями венозного оттока при физических нагрузках или травмах
мошонки.
Клиническая картина
Поражение гидатид проявляется появлением болей в области яичка, пахового кана¬
ла и реже — боли внизу живота с иррадиацией в поясничную область. В первые сутки
определяется плотный болезненный инфильтрат в области верхнего полюса яичка или
придатка. Отек и гиперемия появляются позже, что связано с прогрессированием пато¬
логического процесса. У больных определяется уплотнение и увеличение яичка. Инфиль¬
трат пальпируется в зависимости от локализации гидатид. Следует заметить, что развитие
клинических проявлений поражения гидатид происходит постепенно и при давнем сроке
поражения не всегда бывает выраженным.
В области яичка или придатка отмечают симптом «синей точки», которая отвечает по ло¬
кализации перекрученной гидатиде (болезненное уплотнение просвечивает через кожу
мошонки в виде узла темно-синюшного цвета). Этот симптом можно заметить в первые
2 суток заболевания. Часто у детей с поражением гидатид появляются тошнота и рвота,
а в поздние сроки заболевания — повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
391
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 11
Неотложная помощь при урологических заболеваниях
Для разгара болезни характерны гиперемия и уве¬
личение отека мошонки — синдром «отечной и гипе-
ремированной мошонки» (рис. 11.19). В этом периоде
заболевания яичко и придаток не дифференцируются.
Таким образом, основные клинические признаки пора¬
жения гидатид—это:
• внезапное начало боли в области яичка;
• умеренный асимметричный отек и гиперемия мо¬
шонки;
• наличие плотного инфильтрата.
Диагностика
Диагностика базируется на клинических проявлениях за¬
болевания. В ситуациях, когда клиническая картина неяс¬
на, применяют инструментальные методы обследования:
• Диафаноскопия (осмотр мошонки в проникаю¬
щем свете) позволяет выявить образования темного цвета в области типичной ло¬
кализации гидатид.
• При ультразвуковом исследовании гидатида определяется в виде выступа или бугор¬
ка размером 2-5 мм, чаще у верхнего полюса яичка или в борозде между яичком
и головкой его придатка. Таких образований может быть несколько, но иногда они
не распознаются эхографически, поскольку из-за нежной структуры не всегда диф¬
ференцируются от окружающих тканей.
Рис. 11.19. Синдром отечной
и гиперемированной мошонки
Дифференциальная диагностика
Заболевание необходимо отличать от острого орхита, который у детей встречается отно¬
сительно редко, имеет сходные клинические симптомы, но требует иного лечения.
Лечение
Консервативное лечение проводят только при нерезко выраженных клинических
проявлениях и тенденции к регрессу заболевания в ближайшие сутки.
Оперативное лечение
При ревизии органов мошонки в 60—90% наблюдений обнаруживают патологические
изменения гидатид придатка, что расценивается как перекрут ее ножки. Сейчас общепри¬
знано, что при перекруте гидатид яичка показана срочная операция, позволяющая избе¬
жать следующих осложнений:
• хроническая водянка яичка, длительное существование которой неблагоприятно
влияет на крово- и лимфообращение и функции яичка, что приводит к его атрофии;
• вторичный неспецифический эпидидимит, эпидидимоорхит, которые способствуют
развитию обструкции семявыносящих путей и развитию бесплодия;
• нарушение функции здорового яичка и его атрофия.
392
ГЛАВА 11
11.6. Перекрут яичка
УРОЛОГИЯ
Техника операции:
• Паховым доступом рассекают все слои стенки
мошонки, раскрывают все оболочки яичка. При
вскрытии серозной полости выделяется неболь¬
шое количество светлого, геморрагического или
мутного выпота, который направляют на бакте¬
риологическое исследование.
• Яичко в большинстве случаев изменено. Чаще на¬
блюдается увеличение головки и тела придатка
яичка. В области верхнего полюса яичка или го¬
ловки его придатка находят гидатиду, выводят
ее в рану (рис. 11.20). Пораженная гидатида увели¬
чена, иногда она даже больше яичка, темно-багро¬
вого или черного цвета. Перекручиваются только
гидатиды с длинной и тонкой ножкой. Перекрут мо¬
жет быть как по часовой стрелке, так и против нее.
• Гидатиды удаляют с участком неизмененной части для предупреждения прогресси¬
рования вагинита. Удаляют также измененные гидатиды. Выполняют блокаду семен¬
ного канатика 10-15 мл 0,25-0,5 % раствора прокаина (новокаина) с антибиотиками
(при мутном выпоте или вагините). Дефект париетального листка влагалищной обо¬
лочки яичка зашивают. В полость мошонки вводят резиновый выпускник или дре¬
нажную трубку и накладывают швы на кожу.
• Без зашивания влагалищной оболочки яичка последнее фиксируется спайками с по¬
слеоперационным рубцом, что в дальнейшем сопровождается его травматизацией
и способствует развитию фиброза. Операция Винкельмана не показана, поскольку
удаление гидатид, в том числе и неизмененных, устраняет условия для дальнейшего
развития гидроцеле.
• В послеоперационном периоде назначают противовоспалительное лечение.
Прогноз
Прогноз после операции по поводу поражения гидатиды благоприятный.
Рис. 11.20. Перекрут гидатиды
11.6. Перекрут яичка
Перекрут яичка (заворот яичка, перекрут семенного канатика) — это патологическое
скручивание семенного канатика, вызванное поворотом яичка или мезорхиума (складки
между яичком и его придатком), что приводит к ущемлению или некрозу тканей яичка.
Перекрут яичка может наблюдаться в любом возрасте, но чаще в 10-15 и 60-70 лет.
Эпидемиология
Частота заболевания составляет 1 на 500 больных в детских урологических стационарах.
В течение первых 10 лет жизни перекручивание яичка отмечают в 20 % случаев, а после
393
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 11
Неотложная помощь при урологических заболеваниях
10 лет и до пубертатного периода — в 50 %. Таким образом, основное место в этиопатоге-
незе острых заболеваний яичка у детей занимают механические факторы, такие как пере-
крут яичка.
Этиология и патогенез
Этиологическими факторами перекрута яичка могут быть травмы мошонки, резкие дви¬
жения, напряжение брюшного пресса, которые приводят к рефлекторному сокращению
мышцы, поднимающей яичко. Отсутствие нормального прикрепления яичка ко дну мо¬
шонки — аномалия, которая возникает в период присоединения придатка к яичку, приво¬
дит к нарушению взаимной фиксации, что влечет за собой разделение этих двух образо¬
ваний. Перекручиванию подвергается яичко при пороках развития, связанных с наруше¬
нием его миграции в мошонку (крипторхизм).
Возникает поворот яичка вокруг вертикальной оси. Если поворот яичка вместе
с семенным канатиком превышает 180°, нарушается кровообращение в яичке, образуются
многочисленные кровоизлияния, возникает тромбоз вен семенного канатика, серозно¬
геморрагический транссудат в полости собственной оболочки яичка, развивается отек
кожи мошонки.
Экстравагинальное, или надоболочковое перекручивание яичка происходит вместе
с его оболочками (рис. 11.21). Яичко по отношению к вагинальному отростку брюшины
расположено мезоперитонеально и фиксация его не нарушена. Решающую роль в разви¬
тии этой формы перекрута яичка играет не порок его развития, а морфологическая не¬
зрелость семенного канатика и окружающих тканей — гипертонус мышцы, поднимающей
яичко, рыхлость сращений оболочек между собой, короткий широкий паховый канал,
имеющий почти прямое направление.
Интравагинальное, или внутриоболочковов перекручивание яичка возникает в полости
собственной влагалищной оболочки. Оно наблюдается у детей старше 3 лет, особенно в воз¬
расте 10-1 б лет. Перекручивание яичка при этом возникает следующим образом: при сокра¬
щении мышцы, поднимающей яичко, оно вместе с окружающими оболочками подтягивает¬
ся вверх и выполняет вращательное движение. Ригидность и плотность сращения оболо¬
чек, а также паховый канал, интимно охватывающий
семенной канатик в виде трубки, не позволяет яич¬
ку выполнить полный оборот вокруг оси, поэтому
в определенное время вращение прекращается.
Яичко, имеющее длинную брыжейку и высокую по¬
движность, по инерции продолжает вращаться. За¬
тем мышечные волокна расслабляются; яичко, по¬
днятое в верхний отдел полости мошонки, фиксиру¬
ется и удерживается в горизонтальном положении.
При дальнейшем сокращении мышцы, поднима¬
ющей яичко, заворот продолжается. Чем длиннее
брыжейка, большая сила сокращения мышцы и чем
больше масса яичка, тем более выражена степень за¬
ворота. Увеличение частоты заболеваемости в пре-
пубертатном и пубертатном периоде обусловлено
увеличением массы органа в этом возрасте.
Рис. 11.21. Схема надоболочкового
(а) и внутриоболочкового (б) пере¬
крута яичка
394
ГЛАВА 11
11.6. Перекрут яичка
УРОЛОГИЯ
Классификация
Различают две формы перекрута яичка:
• экстравагинальный (надоболочковый) перекрут яичка (выше прикрепления парие¬
тального листка брюшины) — наблюдается у детей в возрасте до 1 года;
• интравагинальный (внутриоболочковый) перекрут — чаще возникает у детей, чем
у взрослых.
Клиническая картина
Начало заболевания острое: появляется боль в яичке и соответствующей половине мо¬
шонки с иррадиацией в пах, иногда — тошнота, рвота, коллаптоидное состояние. Клини¬
ческие признаки зависят от давности заболевания, возраста больного и расположения
яичка (мошоночное, паховое, брюшное):
• у новорожденных перекрут яичка чаще диагностируют при первичном обследова¬
нии как умеренно болезненное увеличение соответствующей половины мошонки,
часто сопровождающееся гиперемией или побледнением мошонки;
• младенцы беспокойны, кричат, отказываются от еды;
• дети старшего возраста и взрослые жалуются на внезапную, резкую боль в яичке
с иррадиацией в паховую область и нижнюю часть живота.
Объективные проявления:
• у пахового кольца или в верхней трети мошонки появляется болезненное опухо¬
левидное образование, далее перекрученное яичко становится подтянутым вверх
и при попытке поднять его еще выше боль усиливается (симптом Прена);
• яичко обычно пальпируется у верхнего полюса мошонки, что связано с укорочением
семенного канатика, при пальпации мошонка малоболезненна, иногда при перекру-
те придаток расположен спереди от яичка; семенной канатик вследствие перекрута
утолщен;
• в последующие дни наблюдаются отек и гиперемия мошонки, из-за нарушения лим-
фооттока образуется вторичное гидроцеле.
Диагностика
Базируется на клинических проявлениях заболевания и данных вспомогательных инстру¬
ментальных методов обследования.
Инструментальное обследование
Сонография:
• при ультразвуковом обследовании перекрут яичка характеризуется негомоген-
ностью изображения паренхимы с чередованием гипер- и гипоэхогенных участ¬
ков, утолщением покровных тканей мошонки, отеком придатка, небольшим ги¬
дроцеле;
• на ранней стадии изменений можно и не найти, либо они неспецифичны (изменения
эхоплотности), в поздние сроки регистрируются изменения структуры яичка (ин-
395
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 11
Неотложная помощь при урологических заболеваниях
фаркт и кровоизлияние). При сравни¬
тельных исследованиях показано, что
яичко с неизмененной эхоплотностью
во время операции является жизне¬
способным, а гипоэхогенные или не¬
однородные по эхогенности яички —
нежизнеспособные.
Доплеровское УЗИ:
• архитектоника яичка и его придатка
хорошо визуализируется и выявля¬
ются нарушения кровотока в яичке:
кровоток при перекруте уменьшает¬
ся и даже полностью прекращается
(рис. 11.22).
Самовольная деторсия яичка приводит
к реактивному усилению кровотока.
Рис. 11.22. Доплеровское исследова¬
ние при перекруте яичка (слева —
выраженная редукция кровотока)
Дифференциальная диагностика
Перекрут яичка необходимо дифференцировать с орхитом (воспалением яичка, ослож¬
няющим течение инфекционного паротита) и аллергическим отеком Квинке, при котором
увеличена вся мошонка, жидкость пропитывает все слои, образуя под истонченной кожей
водяной пузырь.
Лечение
Наружная ручная деторсия яичка
У 2-3 % больных перекрут можно ликвидировать в первые часы заболевания, выполнив
наружную ручную деторсию.
Методика:
• больного кладут на спину, деторсию выполняют в направлении, противоположном
завороту яичка. При этом следует помнить, что правое яичко ротируется по часовой
стрелке, левое — против;
• удобным ориентиром при выборе направления раскрутки яичка является средин¬
ный шов мошонки;
• яичко с тканями мошонки захватывают и ротируют на 180° в направлении, противо¬
положном срединному шву мошонки, одновременно выполняя легкую тракцию яич¬
ка вниз;
• после этого яичко отпускают и манипуляцию повторяют несколько раз;
• при успешной деторсии исчезает или значительно уменьшается боль в яичке, оно
становится более подвижным, занимает обычное положение в мошонке;
• в случае неэффективности консервативной деторсии в течение 1 -2 минут, манипуля¬
цию прекращают и больного оперируют.
396
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 11
Неотложная помощь при урологических заболеваниях
Осложнения перекручивания яичка:
• при запоздалой диагностике и не во¬
время выполненной операции разви¬
ваются атрофия и некроз яичка, нару¬
шается репродуктивная функция;
• при двустороннем процессе наступа¬
ют бесплодие и импотенция.
• 11.7. Парафимоз
Парафимоз — защемление головки поло¬
вого члена в области венечной борозды
суженной переходной складкой крайней
плоти (рис. 11.24а). Развивается чаще как
осложнение фимоза, когда отодвинутая
за головку крайняя плоть не поворачива¬
ется назад и возникает сжимающее кольцо,
из-за которого происходит отек головки
и крайней плоти с нарушением кровообращения вплоть до некроза головки. Лечение па¬
рафимоза заключается в бескровном вправлении головки по Эсмарху (рис. 11.246), при¬
чем в первые 1-2 дня вправление не вызывает затруднений. Поэтому терапия парафимо¬
за относится к мерам срочного характера. При развитии резкого отека не только край¬
ней плоти, но и головки, и невозможности ее вправить бескровно прибегают к операции
«кровавого» вправления.
Техника «кровавого» вправления:
• обрабатывают кожу антисептиками и изолируют операционное поле;
• под ущемляющее кольцо по тыльной поверхности полового члена подводят жело¬
боватый зонд;
• ущемляющее кольцо рассекают продольно по зонду, после чего головку легко
вправляют;
• на рану накладывают асептическую повязку.
Дальнейшее лечение проводится обычными противовоспалительными методами.
Прогноз благоприятный.
Рис. 11.23. Операция при перекруте
яичка (после деторсии сохраняются
выраженные изменения в яичке)
Контрольные задания
398
1. Больной 30 лет, жалуется на острую боль в правой половине брюшной полости,
тошноту, рвоту. Заболел 2 часа назад. Объективно: температура тела — 36,5 °С,
пульс — 62 уд/мин. Почки не пальпируются. Пальпаторно — болезненность в под-
ГЛАВА 11
11.7. Парафимоз
УРОЛОГИЯ
Рис. 11.24. Парафимоз: а — внешний вид, б—бескровное вправление
вздошной области справа. Перитонеальных признаков нет. Мочеиспускание частое,
небольшими порциями. Диагноз? Какими исследованиями подтвердить?
Ответ. МКБ. Конкремент правого мочеточника. Правосторонняя почечная колика.
Дообследование: общий анализ крови и мочи, УЗИ.
2. Составьте план первой помощи при почечной колике.
3. Для каких заболеваний характерна тотальная безболевая гематурия?
4. Больной 74 лет, в течение 2-х лет отмечал затрудненное мочеиспускание, при этом
была необходимость напрягаться, вялой струей мочи, нередко прерывающейся. При
госпитализации отмечается недержание мочи, постоянные распирающие боли над
лоном, где отмечается выпирание, верхний край которого контурируется на уровне
пупка. Перкуторно в этой зоне определяется тупость. Моча в течение нескольких
суток постоянно без контроля выделяется каплями. Какое расстройство мочеиспу¬
скания у больного?
Ответ. Парадоксальная ишурия.
5. Причины и факторы риска острой задержки мочеиспускания.
6. Когда выполняется пункционная катетеризация мочевого пузыря?
7. Клиническая характеристика синдрома отечной и гиперемированной мошонки.
8. Проведите дифференциальную диагностику перекрута яичка с острым орхи-
эпидидимитом.
9. Тактика лечения больного с перекрутом яичка.
399
Нефроптоз
JJjjpfl
ШШШШШШГ і лаве»
Нефроптоз — это патологическое состояние почки, при котором она смещается за пре¬
делы своей физиологической подвижности. Чаще всего она смещается в сторону таза.
Нефроптоз является хроническим заболеванием, вызванным различными причинами
и патогенезом (резкое похудение, травмы, оперативные вмешательства и др.). Клиниче¬
ски проявляется несколькими ведущими симптомами: болью при физической нагрузке,
нестабильным артериальным давлением, микрогематурией. Осложнения нефроптоза
(постоянная боль, стойкая гипертензия, гематурия и т.д.) вызывают у пациентов стойкую
утрату трудоспособности.
Этиология и патогенез
Причиной нефроптоза является быстрое похудение пациента вследствие инфекционных
болезней, оперативных вмешательств, угнетение в результате стресса, длительное стоя¬
ние на ногах, падение с высоты, прыжки на ноги, частые роды. Нередко нефроптоз яв¬
ляется одним из проявлений висцероптоза. Способствуют возникновению нефроптоза
особенности формы и глубины почечного ложа. Так, у женщин таз шире, чем у мужчин,
околопозвоночные впадины не столь углубленные, более расширены. Также у женщин
после родов нередко снижается тонус брюшной стенки. Поэтому нефроптоз встречается
гораздо чаще у женщин, чем у мужчин (90-95 % случаев).
Механизм развития нефроптоза (рис. 12.1):
• нарушается фиксационная структура жировой клетчатки околопочечного простран¬
ства, состоящая из связок, сосудов, почечной фасции, жировой капсулы почки;
• без надежной фиксационной структуры почка значительно смещается (особенно
в вертикальном положении пациента) как в сторону малого таза, так и брюшной по¬
лости (особенно при положении больного на боку);
• во время смещения почка может поворачиваться по вертикальной и поперечной оси;
• смещение почки ведет к изменению угла отхождения почечных сосудов от брюшно¬
го отдела аорты и нижней полой вены с 90 до 50-60°. В случае поворота почки вокруг
вертикальной или поперечной оси изменяется угол отхождения почечных сосудов
в почечном синусе;
• без поддержки фиксационной структуры смещенная почка «зависает» на одних со¬
судах. Под своей тяжестью почка вытягивает сосуды, нарушая при этом их анато¬
мическую структуру. Постоянные микротравмирования стенок сосудов приводят
к разрастанию в них соединительнотканных спаек, потери эластичности (особенно
во время физических нагрузок), уменьшению их просвета;
• одновременное, иногда временное нарушение кровообращения с изменением угла
отхождения сосудов, изменение их структуры и диаметра ведут к вторичным изме¬
нениям в почечных сосудах меньшего калибра;
400
ГЛАВА 12
УРОЛОГИЯ
Рис. 12.1. Схематическое изображение формирования различных стадий нефроптоза
• чем ниже опускается вниз почка, тем больше нарушается кровообращение в сосудах
паренхимы почки;
• кроме сосудов, натягиваются и травмируются нервы, лимфатические сосуды;
• на начальных этапах развития нефроптоза в вертикальном положении больного
кратковременно нарушается кровообращение почки, уменьшается общее артери¬
альное давление. По мере прогрессирования нефроптоза и структурных изменений
сосудов уменьшается общий кровоток почки и рефлекторно стимулируется работа
ренин-ангеотензин-альдостероновой системы (РААС). В результате однократно, за¬
тем постоянно повышается артериальное общее давление с развитием нефроген-
ной гипертензии;
• также временное смещение почки в сторону малого таза становится причиной пато¬
логических изгибов мочеточника. По мере прогрессирования и продолжительности
нефроптоза патологические изгибы мочеточников становятся фиксированными. Как
следствие, нарушается экскреция мочи. У 15% больных имеет место пиелоэктазия.
Сочетанное нарушение кровообращения и мочеиспускания является причиной боли,
эритроцитурии, появления пиелонефрита, изменения артериального давления и т. д.
Классификация
Различают 4 стадии нефроптоза:
• при I стадии нефроптоза при вдохе пациента можно пропальпировать нижний край
почки;
• при II стадии в вертикальном положении пациента можно пропальпировать почти
всю почку;
401
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 12
Нефроптоз
при III стадии даже в горизонтальном положении больного на боку пальпируется вся
почка;
при IV стадии в горизонтальном положении почка свободно перемещается с пово¬
ротом (rotatio) по продольной или поперечной оси.
Клиническая картина
Жалобы
Пациенты отмечают жалобы на тупую боль в пояснице. По мере смещения почки боль рас¬
пространяется по всему животу, спине. Боль может иметь постоянный характер.
Чаще всего боль возникает в течение дня после пребывания больного в вертикальном
положении. Уменьшается после 15-20-минутного пребывания пациента в горизонталь¬
ном положении.
Под конец дня может появиться общая слабость, снижение артериального давления
от 80-100 мм рт.ст. верхнего значения до 60-70 мм рт.ст. нижнего значения. Нередко мо¬
гут появиться дизурия, тошнота, ощущение дискомфорта во фланке живота, головная
боль, потеря аппетита; иногда больные жалуются на повышение температуры до субфеб¬
рильных цифр, отмечают, что цвет мочи резко меняется на красный, но без сгустков крови.
На поздних стадиях заболевания (III—IV) у больных появляется головная боль, постоянная
боль в пояснице на стороне нефроптоза, стойко повышается артериальное давление
(нижняя граница превышает90-100 мм рт.ст.).
Анамнез заболевания
Обычно больной чувствует легкий дискомфорт в пояснице, непродолжительный и не
частый. Нередко больной испытывает тошноту, головокружение, падение артериально¬
го давления. Иногда появляются временная умеренная боль в пояснице, дизурия в виде
частого мочеиспускания. Со временем симптоматика проявляется чаще и продолжитель¬
нее. Пациенты нередко связывают появление симптомов с резким похуданием, родами,
значительной физической нагрузкой. У 90 % пациентов такая симптоматика характерна
днем, а ночью отсутствует.
Объективные данные
a) осмотр:
• большинство больных с нефроптозом (до 90 %) — женщины;
• из всех пациентов 70 % с пониженным весом;
b) пальпация:
• в положении на боку, в вертикальном (с небольшим наклоном вперед) пальпируется
подвижная опухолевидная структура в пояснице;
• при пальпации почка безболезненная в 50 %, а в 30 % боль есть. В 20 % ощущение
дискомфорта;
• в лежачем положении пациента на спине в 60 % пальпируется нижний полюс почки,
а в других случаях почка не пальпируется вообще;
c) перкуссия:
• простукивание поясничной области на стороне поражения не вызывает болевых
ощущений;
402
ГЛАВА 12
d) аускультация:
• перистальтика кишечника не угнетена.
Диагностика
Лабораторная диагностика:
a) общий анализ крови: показатели крови в норме;
b) общий анализ мочи:
• возможна эритроцитурия, что подтверждает исследование мочи по методу Нечипо-
ренко, Аддиса - Каковского;
очень редко возможна лейкоцитурия в сочетании с эритроцитурией.
Инструментальное исследование:
a) ультразвуковое исследование должно быть проведено как в горизонтальном, так
и в вертикальном положении пациента. В паренхиме отсутствуют изменения, но мо¬
жет быть пиелоэктазия. При значительном вдохе возможна повышенная подвижность
почки {до 5 см и более). В вертикальном положении почка смещается вниз с измене¬
нием наклона относительно вертикальной оси (верхний полюс смещается латерально,
а нижний — медиально);
b) рентгенологическое исследование: является основным методом диагностики степени
нефроптоза, вида и нарушения мочеиспускания;
• обзорнаяурография позволяет выявить отдельные камни в проекции почки (у 3 %
больных с нефроптозом на фоне нарушения оттока мочи образуются конкремен¬
ты);
• экскреторная урография позволяет установить задержку выведения контраста
(функциональное состояние почек), вид нефроптоза (подвижный, фиксированный
с преобладанием птоза, ротации), стадию (I, II, III, IV), осложнения {пиелоэктазия, ги-
дрокалликоз, конкременты, сморщивание) (рис. 12.2). Выполняется урография обя¬
зательно в горизонтальном и вертикальном положениях больного.
На экскреторной урографии при нефроптозе I стадии функция почек не нарушена. В вер¬
тикальном положении смещение почки по вертикальной оси превышает один позвонок.
Нефроптоз II стадии характеризуется ненарушенной функцией почек (за редкими ис¬
ключениями), смещение почки на два позвонка, иногда с ротацией нижнего полюса ме¬
диально.
При III стадии нефроптоза имеет место умеренное нарушение выделения контрастного
вещества вследствие образования фиксированных изгибов мочеточника, пиелоэктазии,
гидрокаликоза, гидронефроза (рис. 12.3). Почка смещается более чем на 2 позвонка.
По мере прогрессирования заболевания (нефроптоз IV стадии) имеет место значитель¬
ное нарушение функции почки (задержка выделения контрастного вещества), уменьше¬
ние почки в размерах, обязательно наличие осложнений: гидронефроза, фиксированных
перегибов мочеточника. Имеет место сочетание птоза, rotatio и torsio почки, вследствие
чего возможно плохое контрастирование почечной лоханки (рис. 12.4).
Фиксированный нефроптоз имеет место, когда вокруг почки формируются рубцовые
спайки, а также спайки вокруг мочеточника. В этом случае почка не имеет характерной
подвижности, а мочеточник имеет патологические фиксированные загибы;
403
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 12
Нефроптоз
2. Экскреторная урограмма
двустороннего нефроптоза 1-ІI cm.
с патологическими загибами моче¬
точников
3. Экскреторная урография
с правосторонним нефроптозом,
осложненным пиелоэктазией
c) ретроградная пиелография выполняется очень
редко и только в том случае, когда требует¬
ся дифференциальная диагностика истинной
стриктуры мочеточника и ложной, вызванной
патологическим спаечным процессом, фикси¬
рованными загибами. В этом случае диагности¬
руется только осложнение, а не сам нефроптоз;
d) цистоскопия проводится очень редко, только
при гематурии или эритроцитурии. Целью это¬
го исследования является исключение патоло¬
гии мочевого пузыря, а также выяснение, из ка¬
кого именно устья идет кровотечение;
e) селективная ангиография выполняется исклю¬
чительно в тех случаях, когда имеют место при¬
знаки нефрогенной гипертензии (вазореналь¬
ный или вазопаренхимный вид). В случае ва¬
зоренальной гипертензии имеет место умень¬
шение диаметра почечной артерии более чем
на 30 %, а длина увеличивается в 2-3 раза. Уста¬
навливается длина, диаметр, угол отхождения
сосудов. В случае стеноза почечной артерии
в вертикальном положении, который исчезает
в горизонтальном, подтверждается диагноз не¬
фроптоза;
f) компьютерная томография используется для
определения таких осложнений, как конкре¬
менты (рентгеннегативные), степень расши¬
рения мочеточника, почечной лоханки, чашек.
Введение рентген контрастного вещества при
проведении компьютерной томографии позво¬
ляет оценить функцию почек, структуру и архи¬
тектонику полостной системы;
д) радионуклидная ренография определяет функ¬
цию почек в горизонтальном и вертикальном
положениях.
Дифференциальный диагноз
Наличие опухолевидного образования в обла¬
сти живота, забрюшинного пространства и мало¬
го таза требует исключения таких диагнозов, как
опухоль, киста почки, эхинококковая киста, пио¬
нефроз, аномалия развития почек (удвоение по¬
чек, подковообразная, S-образная почка и др.),
поясничная, подвздошная и тазовая дистопия. Не¬
обходимо исключение опухолей и кист брюшной
404
ГЛАВА 12
УРОЛОГИЯ
полости, а также исключение общего висцероптоза,
одним из проявлений которого может быть и сам
одно- или двусторонний нефроптоз. Обязательна
дифдиагностика с эпителиальными образованиями
мочеполовых органов, геморрагическим циститом,
васкулитом, конкрементами, пороками, которые
могут быть причиной протеинурии, эритроциту-
рии, гематурии, особенно при безболевом прояв¬
лении нефроптоза. Опухоли, кисты диагностируют¬
ся с помощью ультразвукового исследования, ком¬
пьютерной томографии и ангиографии. Отдельное
место в дифференциальной диагностике занимают
осложнения нефроптоза, такие как нефрогенная
гипертензия, гидронефроз. В первом случае нужно
исключить другой генез гипертензии: гипертони¬
ческую болезнь, кисты и опухоли надпочечников,
феохромоцитому и феохромобластому, сосудистую
патологию (стенозы, вегетососудистую дистонию)
и т.д. В случае гидронефроза необходимо устано¬
вить первичный характер заболевания (истинная,
ложная стриктура мочеточника и патологическая
цепь: стриктура мочеточника — гидронефроз —
вторичный нефроптоз или нефроптоз — фикси¬
рованные загибы мочеточника — гидронефроз).
От этого зависят тактика и объем вмешательства (возможно выполнение уретеролиза
с резекцией почечной лоханки без резекции пиелоуретерального сегмента).
Лечение
Первая помощь при нефроптозе:
1) прежде всего необходимо рекомендовать уменьшение физической нагрузки. При
появлении боли — временное (15-20 мин.) принятие лежачего (на спине) положе¬
ния;
2) в редких случаях боль снимают спазмолитики (папаверина гидрохлорид, дротаве-
рин и т.п.).
Показания к экстренной госпитализации:
• значительный болевой синдром;
• тотальная гематурия (форникальное кровотечение), пиурия;
• обструкция вторичным конкрементом полостной системы.
Медикаментозное лечение
• самостоятельного медикаментозного лечения нефроптоза не существует;
• медикаментозное лечение направлено только на осложнения: пиелонефрит, купи¬
рование болевого синдрома, остановка форникального кровотечения, стабилиза¬
ция артериального давления;
Рис. 12.4. Экскреторная урогра-
фия правостороннего нефропто¬
за с ротацией почки
405
ГЛАВА 12
• наличие конкрементов (до 1 см в диаметре);
• эритроцитурия, протеинурия;
• гематурия;
• тошнота, общая слабость,
• быстрая утомляемость;
• нефроптоз І-ll степени.
Противопоказания к оперативному вмешательству:
• общее состояние больного (возраст, системные хронические заболевания, опухоли,
инсульты, инфаркт миокарда), висцероптоз (после нефропексии симптоматика мо¬
жет остаться), нарушения свертывания крови и т.п.
Основным методом оперативного вмешательства являются нефропексии, которые услов¬
но разделены на группы (табл. 12.1):
Виды оперативных вмешательств:
• открытое оперативное вмешательство;
• лапароскопическая операция;
• ретроперитонеоскопическая операция.
Таблица 12.1. Группы нефропексии
используется фрагмент почечной капсулы
£ ф формирование фасциального влагалища почки
| І
о ®L фиксирование фасциальным фрагментом
Щ Щ фиксирование мышечным лоскутом (рис. 12.5)
фиксирование кожным лоскутом
кетгутом
я Ї
5 2 нерассасывающимися нитками
0 Ф
с s аллопластической тканью, сеткой
< щ
гелем
ф is одновременно выполняется уретеролиз
1 3
г I изъятие конкремента
э Р
ф ф резекция почечной лоханки
5 8
устранение стеноза почечной артерии
407
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 12
Нефролтоз
Контрольные задания
1. Патогенез артериальной гипертензии при нефроптозе.
2. Опишите болевой синдром при нефроптозе.
3. Особенности физикального обследования при нефроптозе II и IV стадии.
4. Опишите рентгенологические признаки нефроптоза III стадии на экскреторной уро-
грамме.
5. Проведите дифференциальную диагностику нефроптоза с тазовой дистопией почки.
6. Составьте план консервативного лечения нефроптоза I и II стадии.
408
Нейрогенные
расстройства
мочеиспускания
Нарушения функции мочевого пузыря объединяют ряд состояний, главным проявлением
которых являются дизурические расстройства. До недавнего времени они именовались
общим термином (принятым на территории стран бывшего СССР) нейрогенный мочевой
пузырь. Согласно современной международной классификации, под понятием «нейро¬
генный мочевой пузырь» понимают вторичные нарушения мочеиспускания вследствие
выраженной патологии центральной или периферической нервной системы (травмы или
опухоли позвоночника, инсульт, после операций на органах таза и т.д.). Такие нарушения
мочеиспускания могут быть разноплановыми (от острой задержки мочеиспускания до по¬
стоянного бесконтрольного ее выделения) и встречаются относительно редко.
Этиология и патогенез
Мочеиспускание является скоординированным процессом, который состоит из двух си¬
нергических функций: сокращение детрузора и расслабление сфинктера мочевого пузы¬
ря. У пациентов с нейрогенной дисфункцией, вызванной нарушениями центральной или
периферической иннервации, наблюдается несогласованность этих процессов. Ведь ней¬
рогенный мочевой пузырь — синдром, объединяющий состояния, возникающие в связи
с врожденными или приобретенными поражениями на различных уровнях нервных пу¬
тей и центров, иннервирующих мочевой пузырь и обеспечивающих функцию произволь¬
ного мочеиспускания, а именно:
1 — центр коры головного мозга произвольного контроля над мочеиспусканием;
2 — стволовой центр контроля мочеиспускания (мост);
3 — поясничные и внеспинальные симпатические ганглии;
4 — парасимпатические ганглии и нервные пути;
5 — детрузор мочевого пузыря;
6 — сфинктерный аппарат мочевого пузыря.
Адаптивная функция мочевого пузыря контролируется симпатической нервной систе¬
мой. Внеспинальные симпатические ганглии обеспечивают функцию накопления мочи
с помощью поддержки расслабленного состояния детрузора и тонического сокраще¬
ния внутреннего сфинктера. Постоянное тормозящее влияние на сигналы о наполне¬
нии, поступающие от рецепторов мочевого пузыря, в норме обеспечивает стволовой
(понтинный) центр контроля мочеиспускания. Достижение порога его адаптации сопро¬
вождается появлением позыва. При этом дальнейшее удержание мочи контролируется
корковыми центрами, обеспечивающими произвольное сокращение наружного сфин¬
ктера уретры через соматические нервы. Опорожнение мочевого пузыря обеспечива¬
ется за счет преимущественно парасимпатических ганглиев и нервных путей на уров¬
не крестцового отдела спинного мозга. Для адекватного мочеиспускания необходимо
409
УРОЛОГИЯ
глава із
Нейрогенные расстройства мочеиспускания
одновременное синергичное сокращение детрузора и расслабление сфинктеров моче¬
вого пузыря.
Соматическая иннервация представлена волокнами n.pudendus, который выходит
из S,_2 сегментов и регулирует работу наружного сфинктера мочевого пузыря. Основная
функция соматической нервной системы — удержание мочи при внезапном повышении
внутрипузырного давления {при напряжении во время физического труда, занятий спор¬
том, при кашле, смехе).
В этиологии нейрогенных дисфункций мочевого пузыря основное значение имеют уро¬
вень и распространенность поражения нервной системы. Так, травмы, опухоли, воспали¬
тельно-дегенеративные заболевания, вызывающие поперечную диссоциацию спинного
мозга в области пояснично-крестцовых сегментов или выше, приведут к принципиально
одинаковым, хотя и со специфическими оттенками, нарушениям мочеиспускания.
Выделяют три уровня локализации поражения:
• церебральный (супраспинальный);
• надкрестцовый (супрасакральный);
• крестцовый (сакральный).
Для каждого из этих уровней характерны определенные механизмы развития расстройств
мочеиспускания и симптоматика.
Классификация
С точки зрения патогенеза и возможности оценки уровня денервации наиболее удачной
является следующая классификация нейрогенных дисфункций мочевого пузыря:
1. Незаторможенный корковый мочевой пузырь.
2. Рефлекторный спинальный мочевой пузырь.
3. Неадаптированный мочевой пузырь:
• спинальный;
• ганглионарный.
4. Арефлекторный мочевой пузырь:
• спинальный;
• ганглионарный;
• интрамуральный первичный (мегалоцист);
• интрамуральный вторичный (мионейрогенная атония).
5. Смешанный (арефлекторно-неадаптированный) мочевой пузырь.
6. Сморщенный мочевой пузырь.
Клиническая картина
Незаторможенный корковый мочевой пузырь — характеризуется функцио¬
нальной слабостью корковых центров, которые оказываются несостоятельными обеспе¬
чить тормозящее влияние на спинальные структуры, при этом произвольный контроль
за удержанием мочи при возникновении позыва отсутствует или ослаблен. У таких боль¬
ных обычным проявлением является наличие безудержных (императивных) позывов
к мочеиспусканию, которые приводят к ургентному недержанию мочи.
410
ГЛАВА 13
УРОЛОГИЯ
Рефлекторный спинальный мочевой пузырь — возникает у больных с поврежде¬
нием спинного мозга выше пояснично-крестцовых центров. При отсутствии тормозного
влияния головного мозга мочеиспускание происходит при малом объеме наполнения мо¬
чевого пузыря невольно, по типу спинального рефлекса.
Неадаптированный мочевой пузырь — характеризуется снижением адаптивной
(накопительной) функции мочевого пузыря вследствие повреждения симпатических цен¬
тров спинного мозга или внеспинальных симпатических ганглиев. У больных с неадапти¬
рованным мочевым пузырем позывы обычно отсутствуют или резко ослаблены, что связа¬
но с невозможностью наполнения мочевого пузыря до порогового уровня.
Арефлекторный мочевой пузырь — характеризуется отсутствием или значитель¬
ным ослаблением позыва к мочеиспусканию вследствие потери чувствительности при
повреждении спинальных или ганглионарных парасимпатических центров, а также при
недоразвитии или гибели периферических нервных окончаний мочевого пузыря (интра¬
муральные формы). У таких больных эквивалент позыва может быть достигнут только при
максимальном наполнении мочевого пузыря.
Смешанный мочевой пузырь проявляется хронической задержкой мочеиспускания
с последующей дилатацией верхних мочевых путей и нарастающей почечной недостаточ¬
ностью. Обычно у больных наблюдается недержание мочи при переполнении мочевого
пузыря {ischuria paradoxa).
Сморщенный мочевой пузырь — развивается вследствие прогрессирования деге¬
неративно-склеротических изменений детрузора в условиях его денервации, присоеди¬
нения инфекции или длительного дренирования мочевого пузыря.
Типичным проявлением нарушений мочеиспускания при локализации демиелинизирую-
щих поражений выше центра мочеиспускания, расположенного в мосту головного мозга,
является гиперрефлексия детрузора. Учащенное мочеиспускание через короткие проме¬
жутки времени, императивное недержание мочи, странгурия являются типичными симп¬
томами гиперрефлексии детрузора. Возникая в любой период времени и в любом месте,
указанные симптомы причиняют значительный дискомфорт больным. Механизм возник¬
новения этих симптомов заключается в снижении или потере произвольного контроля
над актом мочеиспускания и снижении адаптационной способности детрузора. При этом
рефлекторная дуга, включающая расположенный в крестцовой области центр и центр
мочеиспускания в области моста головного мозга, остается незадействованной. Иными
словами, при гиперрефлексии детрузора, несмотря на сохранение самостоятельного акта
мочеиспускания, накопление достаточного количества мочи в мочевом пузыре становит¬
ся невозможным.
При поражении надкрестцовой области больные могут испытывать недостаток су-
праспинальных автономных сокращений мочевого пузыря, сопровождающихся ги¬
перрефлексией детрузора, как и в случае церебральных нарушений. В то же время
спинальные повреждения имеют и свои характерные особенности в виде поражения
ретикулоспинальных путей, которые идут от моста мозга и участвуют в синергической
интеграции активности уретрального сфинктера и детрузора. Кроме непроизвольных
сокращений детрузора, одновременно отмечается сокращение сфинктера уретры, что
вызывает задержку мочеиспускания и сопровождается повышением внутрипузырного
давления. Указанное состояние получило название детрузорно-сфинктерной дисси-
нергии.
411
ГЛАВА 13
Нейрогенные расстройства мочеиспускания
Клинические проявления надкрестцового поражения спинного мозга состоят из ирри-
тативных (учащенное, императивное мочеиспускание) и обструктивных (затрудненное
мочеиспускание, прерывание струи, задержка мочеиспускания) симптомов. Для детру¬
зорно-сфинктерной диссинергии характерно неполное опорожнение мочевого пузыря
с появлением остаточной мочи, что повышает возможность развития воспалительных
осложнений мочевого пузыря и верхних мочевых путей, а также — уролитиаза. Кроме
того, при данном уровне поражения могут отмечаться неполное расслабление сфинктера
и его паралич, что проявляется недержанием мочи (сфинктерное недержание). Пораже¬
ние крестцовой области вызывает потерю рефлекторного сокращения детрузора (детру¬
зорная арефлексия) и потерю сократительной способности сфинктера уретры. В данной
ситуации больные предъявляют жалобы на отсутствие позывов к акту мочеиспускания.
При отсутствии нормального опорожнения мочевого пузыря в дальнейшем у больных
развивается недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря. Другим вари¬
антом нарушения мочеиспускания при крестцовых повреждениях является снижение со¬
кратительной способности детрузора, что вызывает нарушение опорожнения мочевого
пузыря и проявляется затрудненным мочеиспусканием с ощущением неполного опорож¬
нения мочевого пузыря. Вышеупомянутые симптомы со стороны нижних мочевых путей
могут приводить к различным нарушениям верхних мочевых путей — пузырно-мочеточ¬
никовому рефлюксу, расширению мочеточников и лоханок, пиелонефриту и хрониче¬
ской почечной недостаточности. Учитывая, что денервация мочевого пузыря, на каком
бы уровне она ни происходила, приводит к резко выраженным трофическим нарушениям,
течение болезни часто осложняется интерстициальным циститом, что вызывает склеро¬
зирование и сморщивание мочевого пузыря (микроцист).
Диагностика
Сложность и разнообразие первичных и вторичных симптомов при нейрогенных дис¬
функциях мочевого пузыря создают значительные трудности в диагностике, поскольку
необходимо не только установить диагноз, но и дать оценку состояния почек и мочевы¬
водящих путей, выявить сопутствующие изменения в других органах и системах. Боль¬
шое значение в постановке диагноза имеет определение анамнеза заболевания, а имен¬
но — характера расстройств мочеиспускания, сочетание расстройств мочеиспускания
с другими симптомами — расстройствами функции кишечника, общими симптомами (не¬
домогание, головная боль, жажда, сухость во рту, гипертензия, нарушения зрения), пере¬
несенных травм позвоночника и головы, заболеваний нервной системы, спинномозго¬
вых грыж.
При осмотре больного обращают внимание на внешние признаки нарушения иннер¬
вации ног, признаки нарушения мочеиспускания и дефекации, наличие растянутого мо¬
чевого пузыря, выделение мочи из уретры при нажатии на низ живота, атонии сфинктера
прямой кишки при пальцевом исследовании. Рентгенологическое исследование позво¬
ночника позволяет выявить расщепление спинномозгового канала в пояснично-крестцо¬
вом отделе, спинномозговые грыжи, деформации, недоразвитие или полное отсутствие
крестца или копчика.
По показаниям проводится рентгенологическое и радиоизотопное обследование, уль¬
тразвуковое сканирование, цистоскопия, цистометрия, сфинктерометрия, урофлоуме-
трия и профилометрия уретры.
412
ГЛАВА 13
УРОЛОГИЯ
Лечение
Лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря продолжает оставаться сложным
и во многом неразрешимой задачей. Существует три основных направления лечения: ме¬
дикаментозное, физиотерапевтическое и хирургическое. Основным видом лечения уро¬
логических нарушений у больных с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря является
медикаментозное.
К медикаментозным препаратам для лечения нейрогенных дисфункций мочевого пузыря
относят:
• антихолинергические препараты;
• миотропные релаксанты;
• а-адреноблокаторы;
• (З-адреноблокаторы;
• а-адреностимуляторы;
• антагонисты ионов кальция;
• простагландины Е2 и F2q;
• нейротоксические препараты для внутрипузырного введения;
• уроантисептики.
Из физиотерапевтических методов используются низкочастотная электростимуляция
и локальная гипертермия в области мочевого пузыря нафталановой пастой или озокери¬
том.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения оценивается целесообразность
инвазивных методов. Наиболее распространенной является сакральная нейромодуляция:
с помощью билатерально имплантированных в сакральные отверстия игольчатых элек¬
тродов достигается необходимое влияние на детрузор и сфинктерный аппарат мочевого
пузыря. Используют чрескожные сакральные блокады с анестетиками, спиртофенольные
денервации корешков и тазового нервного сплетения. В крайних случаях возможно про¬
ведение операций реиннервации, реваскуляризации, ремускул я риза ции мочевого пузы¬
ря, множественные миотомии детрузора, рассечение наружного уретрального сфинктера.
Следует отметить, что ни один из методов лечения не дает удовлетворительных устой¬
чивых результатов.
Контрольные задания
1. Роль автономной нервной системы в обеспечении акта мочеиспускания.
2. Как функционируют мочевой пузырь и сфинктер после полного поражения спинно¬
го мозга выше уровня дуги сакрального рефлекса?
3. У больного С., 75 лет, после перенесенного инсульта возникли явления дневной пол-
лакиурии и ноктурии. Также больной отмечает императивные позывы к мочеиспу¬
сканию, странгурию, явления ургентного недержания мочи.
Диагноз? Лечение?
413
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 1
Ответ. У больного — типичные симптомы гиперрефлексии детрузора, характерные
для супраспинального поражения (так называемый «незаторможенный корковый
мочевой пузырь»). Препаратами выбора для уменьшения активности детрузора
являются антихолинергические средства. Используются таблетированные формы
М-холиноблокаторов (солифенацин,4-оксибутинин или толтеродин).
4. Больная С., 58 лет, с грыжей Шморля имеет жалобы на отсутствие позывов к моче¬
испусканию, недержание мочи. При обследовании диагностировано переполнение
мочевого пузыря, двусторонний уретерогидронефроз, хроническая почечная недо¬
статочность.
Какой тип нарушения мочеиспускания и уровень поражения у данной больной?
Ответ. У больной детрузорная а рефлексия, характерная для поражения крестцово¬
го отдела спинного мозга.
414
Другие
урологические
заболевания
—• 14.1. Гиперактивный мочевой пузырь
Чаще всего среди дизурических нарушений нейрогенного характера встречается симпто-
мокомплекс, который по решению Международной консультации по удержанию мочи
обозначается термином «гиперактивный мочевой пузырь» (ГМП), выделенный в от¬
дельное заболевание совсем недавно.
Эпидемиология
По распространенности ГМП значительно опережает многие другие заболевания. В об¬
щей популяции среди людей старше 40 лет распространенность ГМП колеблется между
12 % и 22 % и увеличивается с возрастом, достигая 31-42 % в возрасте старше 75 лет. В по¬
следние годы также показано, что 15-20% мужчин после 50-ти, имеющих дизурические
расстройства, традиционно связываемые с доброкачественной гиперплазией предста¬
тельной железы (ДГП), оперируются без достаточных оснований. Главной причиной дизу¬
рии у них является ГМП, и оперативное лечение ДГП им облегчения не приносит.
Этиология и патогенез
Непосредственной причиной его возникновения являются неконтролируемые (непро¬
извольные) сокращения детрузора. Если в норме емкость мочевого пузыря (МП) достигает
250-300 мл и первый позыв к мочеиспусканию человек может притормозить на длитель¬
ное время, то при ГМП первый позыв может возникать уже при 30-50 мл и затормозить
его пациент не может — возникает ургентный позыв. Такие неконтролируемые сокраще¬
ния стенки МП возникают по разным причинам. Главной причиной считаются процессы
«старения» стенки МП, возрастной гиперчувствительности рецепторов его стенки, дисба¬
ланс факторов роста и т.д. Провоцирующими факторами могут быть хронические гине¬
кологические воспалительные процессы, хронические простатиты, доброкачественная
гиперплазия предстательной железы и т.д.
Клиническая картина
Симптомокомплекс ГМП характеризуется следующими жалобами:
• Императивные позывы к мочеиспусканию (ургентность)—обязательный симптом
ГМП — внезапный позыв к мочеиспусканию, который невозможно отложить (иначе
возникнет самовольное выделение мочи).
415
ГЛАВА 14
Другие урологические заболевания
• Недержание мочи (любое непроизвольное выделение мочи).
• Поллакиурия (учащенное мочеиспускание) — мочеиспускание в течение дня чаще
7 раз.
• Ноктурия (мочеиспускание больше одного раза ночью).
Среди указанных дизурических нарушений тяжелее всего больными переносятся ургент-
ность и недержание мочи (НМ). Это страдание имеет свои определенные особенности:
ГМП не представляет жизненной угрозы, но имеет значительное влияние на повседнев¬
ную жизнь пациента, ограничивая его активность, социальные контакты, сексуальные от¬
ношения, иногда диктуя и необходимость смены работы, значительно ухудшая качество
жизни. Опыт показывает, что большинство специалистов (в том числе и урологов) не име¬
ют четкого представления о методах как диагностики, так и лечения этого страдания, и по¬
этому большинство пациентов реально идут от врача без помощи, либо им перманентно
назначают антибиотики, считая данную картину признаком цистита.
Диагностика
В диагностике ГМП главными методами являются:
1. Жалобы больного. При этом заболевании выраженность жалоб больных при квали¬
фицированной их оценке имеет не меньшее значение, чем данные объективного иссле¬
дования. Как указывалось, главными проявлениями ГМП являются императивные позывы
к мочеиспусканию, поллакиурия, ноктурия и НМ в различных комбинациях. В то же время
гематурия, боли при мочеиспускании, затрудненное мочеиспускание и другие жалобы не¬
типичны для ГМП. При ГМП возникает ургентный тип НМ — когда пациент испытывает
резкий позыв к мочеиспусканию, который невозможно отложить, и не успевает опорож¬
нить МП. Другой тип — стрессовое НМ, которое характеризуется непроизвольным выде¬
лением мочи при физической нагрузке, а также при кашле, чихании, танцах.
2. Анамнез болезни. Его тщательный сбор является обязательным шагом диагности¬
ческого процесса. При этом необходимо обращать внимание на такие факты, которые
свидетельствуют о патологии нервной системы — перенесенные травмы спинного или
головного мозга, таза, нарушения позвоночника (выраженный остеохондроз, изменения
межпозвонковых дисков), множественный склероз, паркинсонизм. Другие важные забо¬
левания, которые могут привести к ГМП и НМ, — это сахарный диабет, патология тазовых
органов вследствие оперативных вмешательств на матке или опущения органов таза, тя¬
желых и патологических родов, у мужчин — в первую очередь патология предстательной
железы.
3. Заполнение пациентом в течение 48 или 72 ч. суточного графика мочеиспускания,
в котором отмечается время мочеиспускания и объем мочи. Для ГМП типична частота
мочеиспускания более 7 в сутки, среднее количество мочи за мочеиспускание не превы¬
шает 100 мл. Кроме того, пациент должен обозначать появление дизурических проявле¬
ний (императивных позывов, НМ, болей и т. д.). Исследования доказали, что такой график
значительно объективнее, чем просто опрос больного.
Обязательным элементом урологического обследования всех больных с ГМП является
проведение анализов мочи и УЗИ для исключения другой патологии, которая может по-
416
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 14
Другие урологические заболевания
« 14.2. Нефрогенная артериальная гипертензия
Нефрогенная артериальная гипертензия — это гипертензия, которая возникает в резуль¬
тате заболевания сосудов почки или ее паренхимы.
Классификация. Выделяют две формы нефрогенной гипертензии: вазоренальную и па¬
ренхиматозную.
Вазоренальная нефрогенная гипертензия
Этиология и патогенез
Вазоренальная нефрогенная гипертензия обусловлена поражением почечной артерии
или ее крупных ветвей, что приводит к недостаточности притока артериальной крови
к почке.
В патогенезе заболевания ведущую роль играет ренин-ангиотензин-альдостероновая
система. В результате недостаточного притока крови к юкстагломерулярному аппарату по¬
вышается секреция ренина. Под действием ренина произведенный в печени ангиотензи-
ноген переходит в ангиотензин I, который переходит в ангиотензин II под действием АПФ.
Последний находится в легких, почках, плазме крови. Ангиотензин II — сильное прессор¬
ное вещество, которое вызывает системный и локальный спазм артериол, усиление реаб¬
сорбции натрия почками. В результате метаболизма ангиотензина II образуется ангиотен¬
зин III — гормон, который имеет слабо выраженный прессорный эффект, но значительно
стимулирует выработку альдостерона. Повышение артериального давления связано как
с вазоконстрикцией за счет влияния ангиотензина II, так и с вторичным гиперальдостеро¬
низмом и задержкой натрия и воды в организме. Накопление натрия приводит к гиперво-
лемии и увеличению сердечного выброса. Причинами развития вазоренальной гипертен¬
зии могут быть врожденные и приобретенные поражения. К врожденным факторам от¬
носятся: фибромускулярная дисплазия почечной артерии, аневризма почечной артерии,
гипоплазия почечной артерии, артериовенозные фистулы, аномалии развития аорты.
К приобретенным поражениям относятся: атеросклеротический стеноз почечной арте¬
рии, стеноз почечной артерии или вены при нефроптозе, тромбоз или эмболия почечной
артерии, панартериит, аневризма почечной артерии, сдавление почечной артерии.
Клиническая картина
Характерных симптомов нет. Заболевание характеризуется внезапным началом, когда по¬
является высокая артериальная гипертензия или отягощается гипертония, которая имела
место раньше и становится нечувствительной к терапии. Характерно злокачественное те¬
чение, рано выявляются увеличение левого желудочка, ангиоспастическая ретинопатия.
Характерны высокие цифры диастолического давления, резкое возникновение кризов.
Диагностика
Эффективным методом исследования является изотопная ренография. Снижение со¬
судистого сегмента свидетельствует о поражении. Метод особенно информативен при
одностороннем поражении почечной артерии, когда наблюдается асимметричность ре-
нограмм.
418
ГЛАВА 14
14.2. Нефрогенная артериальная гипертензия
УРОЛОГИЯ
На экскреторных урограммах при стенозе артерии — замедление появления конт¬
растного вещества в чашечно-лоханочной системе или уменьшение почки вследствие
ее атрофии, ранняя и стойкая нефрограмма. Динамическая сцинтиграфия позволяет
не только выявить функциональную значимость сужения почечной артерии, но и дать
количественную оценку функциональных изменений в паренхиме почки. Ангиография
позволяет установить окончательный диагноз, выявить наличие сужения или иные изме¬
нения просвета почечной артерии, обеднение сосудистого рисунка. Ангиография имеет
решающее значение при выборе метода лечения.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят с гипертонической болезнью, паренхиматоз¬
ной нефрогенной и симптоматической гипертензией различных видов.
Лечение
При лечении используется медикаментозное и оперативное вмешательство. Консерва¬
тивная терапия проводится при подготовке к операции и в послеоперационном периоде.
Ее цель — постоянно держать артериальное давление под контролем, принимать меры
по минимизации поражения органов-мишеней и стараться избегать нежелательных по¬
бочных действий лекарственных средств. При неэффективности консервативного лече¬
ния ставится вопрос об оперативном лечении с целью восстановления магистрального
кровообращения в почке.
Характер операции зависит от вида, локализации, степени сужения почечной артерии,
распространения процесса, количества и качества сохраненной паренхимы в поражен¬
ной и противоположной почках.
Виды оперативных вмешательств:
• пластика a. renalis;
• баллонная дилатация a. renalis;
• нефрэктомия.
Нефрэктомия противопоказана при двустороннем стенозе почечной артерии, атероскле¬
розе противоположной почки.
Прогноз
Прогноз без операции — неблагоприятный, при своевременной операции — благопри¬
ятный, но больные должны находиться под диспансерным наблюдением.
Паренхиматозная нефрогенная артериальная гипертензия
Этиология и патогенез
Паренхиматозная форма нефрогенной гипертензии развивается вследствие заболеваний,
которые вовлекают в процесс почечную паренхиму. Причинами развития паренхима¬
тозной нефрогенной артериальной гипертензии могут быть: хронический пиелонефрит,
гломерулонефрит, нефролитиаз, гидронефроз, поликистоз и кисты почек, опухоль почки,
туберкулез почки, губчатая почка. В патогенезе данного заболевания выделяют несколько
419
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 14
Другие урологические заболевания
механизмов, главными из которых являются нарушения водно-электролитного баланса,
активация прессорных гормональных систем, угнетение депрессорных.
Снижение массы действующих нефронов в результате поражения паренхимы почек
тем или иным патологическим процессом приводит к задержке натрия и усиленной его
реабсорбции, что приводит, в свою очередь, к гипергидратации, гиперволемии, повы¬
шению сердечного выброса и развитию артериальной гипертензии. Поражение внутри-
почечных сосудов вследствие склеротических изменений паренхимы при хроническом
пиелонефрите или отека интерстициальной ткани вследствие воспалительного процес¬
са может стать пусковым моментом активации прессорных гормональных систем, в пер¬
вую очередь — ренин-ангиотензин-альдостероновой.
Клиническая картина
Симптоматика артериальной гипертонии в результате хронического пиелонефрита состо¬
ит из симптомов пиелонефрита и повышенного артериального давления. В то же время
почти у 30% больных хронический пиелонефрит проявляется только гипертонией, кото¬
рую нередко обнаруживают случайно. По мере развития заболевания гипертония стано¬
вится устойчивой, с высокими показателями диастолического давления и не поддается
консервативной терапии. Лишь немногие больные жалуются на головную боль, жажду,
субфебрильную температуру тела, полиурию.
Диагностика
Диагностика основывается на определении этиологической связи почечного заболе¬
вания и артериальной гипертензии. Для диагностики хронического пиелонефрита, при
определенных данных анамнеза, важное значение имеют анализы мочи, выявление пиу¬
рии. Снижение артериального давления на фоне эффективной терапии почечного забо¬
левания свидетельствует о связи последнего и гипертензии.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику паренхиматозной формы нефрогенной артериальной
гипертонии проводят с гипертонической болезнью, различными видами симптоматиче¬
ской артериальной гипертонии. Диагностика основывается на тех же тестах, что и при ва¬
зоренальной гипертонии.
Вспомогательное значение в диагностике паренхиматозной формы нефрогенной арте¬
риальной гипертонии имеют тесты Говарда и Раппопорта, а также ангиотензиновый тест
определения уровня альдостерона и катехоламинов в моче, аортография т.д.
Лечение
Лечение паренхиматозной формы нефрогенной гипертонии в начальной стадии забо¬
левания состоит из назначения гипотензивных препаратов и обязательного лечения
почечного заболевания. При стойкой гипертонии на фоне одностороннего хрониче¬
ского пиелонефрита и сморщенной почки показана нефрэктомия. При двустороннем
хроническом пиелонефрите процесс сморщивания в одной из почек происходит ин¬
тенсивнее. Поэтому при злокачественной артериальной гипертензии тоже целесоо¬
бразна нефрэктомия, если вторая почка может обеспечить гомеостаз. При запущен¬
ных формах нужна двусторонняя нефрэктомия с последующей пересадкой донорской
почки.
420
ГЛАВА 14
14.3. Мочеполовые свищи у женщин
УРОЛОГИЯ
Одновременное применение кортикостероидов, антибактериальных и гипотензивных
средств при хроническом пиелонефрите способствует инактивации воспалительного
процесса и снижает вероятность развития гипертензии. Использование диуретиков —
спиронолактона — блокирует внутриклеточные рецепторы альдостерона. Для снижения
давления назначают резерпин, гидрохлортиазид, гуанстадин и др.
В комплексном лечении важное место принадлежит блокаторам (3-адренорецепторов.
Они подавляют активность клеток юкстагломерулярного аппарата, особенно тогда, когда
в патогенезе поддержания артериального давления участвует ренин-ангиотензин-аль-
достероновая система. Наивысшую симпатомиметическую активность имеет пиндолол,
а мембраностабилизирующий эффект — пропранолол. (3-адреноблокаторы противопо¬
казаны при атриовентрикулярной блокаде, бронхиальной астме, выраженных стадиях
недостаточности кровообращения. Оптимальная доза пропранолола составляет 60-
100 мг в сутки. Его принимают в течение многих лет.
(3-блокаторы в комплексе с салуретиками тиазидового ряда благоприятно действу¬
ют на почечную гемодинамику. Дополняя друг друга, они влияют на различные цепи
артериальной гипертензии. Ранняя диагностика острого и хронического пиелонефрита
может обеспечить эффективное и рациональное лечение, а значит, профилактику ги¬
пертензии.
Прогноз
После нефрэктомии, выполненной до развития необратимых изменений в противопо¬
ложной почке, а также при одностороннем хроническом пиелонефрите, обусловившим
АГ, прогноз благоприятный. В случае двустороннего поражения почек — прогноз небла¬
гоприятный.
+ 14.3. Мочеполовые свищи у женщин
Мочевые свищи (МС) — патологические сообщения между органами мочевой систе¬
мы и наружной поверхностью тела {наружные мочевые свищи) или половыми органами
(мочеполовые свищи), кишечником (мочекишечные свищи).
Эпидемиология
По статистике ООН, в странах Африки и Ближнего Востока проживает около 2 миллионов
женщин с МС, при этом ежегодно около 100 000 женщин пополняют эту цифру. На данный
момент по данным ВОЗ распространенность акушерских свищей составляет примерно
0,3 % всех родов.
Если в странах третьего мира большинство пузырно-влагалищных и уретро-влага¬
лищных свищей образуются в результате акушерской травмы, то в экономически развитых
странах основной причиной образования свищей служат различные гинекологические
операции. В Великобритании и США на их долю приходится более 70 % МС. По разным
данным, частота образования МС после гистерэктомии в Европе колеблется в среднем
от 1 случая на 650 операций до 1 случая на 900 операций.
421
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 14
Другие урологические заболевания
Этиология и патогенез
Наружные МС, как правило, губовидные с прямым коротким ходом, который образуется
при непосредственном контакте эпителия стенок мочевых органов с поверхностью кожи.
Вокруг отверстия свища отмечается гиперемия кожи, нередко возникают гнойничковые
поражения. Встречаются наружные свищи сложного строения, имеющие длинные изви¬
листые ходы и карманы, способствующие образованию в окружающих тканях абсцессов
и флегмон. При восстановлении проходимости мочевых путей ниже свища возможно са¬
мостоятельное его закрытие.
К внутренним МС относятся пузырно-влагалищные, уретеровагинальные, оварио-
везикальные, сальпинговезикальные, уретровагинальные, уретропростаторектальные,
а также мочекишечные свищи. Чаще встречаются свищи, соединяющие органы мочевой
и половой системы. Они наблюдаются преимущественно у женщин в результате повреж¬
дений, полученных во время осложненных родов, при медицинских и криминальных
абортах, а также при травме мочеточника и мочевого пузыря в ходе гинекологических
операций. При мочеполовых свищах сохраняется произвольное мочеиспускание, но на¬
ряду с этим отмечается постоянное подтекание мочи из влагалища.
В неразвитых странах пузырно-влагалищный свищ появляется чаще всего после родов.
Длительные роды могут привести к увеличению давления на мочевой пузырь, в резуль¬
тате чего развивается некроз мочевого пузыря и появляется пузырно-влагалищный свищ.
Развитие акушерства в развитых странах позволило существенно снизить частоту воз¬
никновения послеродовых МС. Частой причиной возникновения МС в развитых странах
является ятрогенная травма мочевого пузыря во время хирургического вмешательства.
Гинекологические операции составляют примерно 70-80% от всех случаев возникнове¬
ния МС. МС образуются в 1 % случаев после лапароскопической влагалищной гистерэк¬
томии. После лучевой терапии свищи образуются в среднем от 1 до 4% случаев. Чаще
МС образуются после эвисцерации таза — частота доходит до 10 %. Лучевое поражение
мочевого пузыря также может стать причиной развития МС, при этом свищ обычно по¬
является через 6-12 месяцев после окончания лечения, однако может появиться и через
несколько лет.
Чаще всего возникновение МС объясняется следствием некроза из-за недостаточного
кровоснабжения в области дна мочевого пузыря или эрозии, появившейся под влиянием
лигатур, расположенных между мочевым пузырем и сводом влагалища.
МС может быть следствием непреднамеренной перфорации стенки мочевого пузыря.
Моча, которая выливается из перфорационного отверстия, собирается в тазу позади мо¬
чевого пузыря (уринома). Недренированная уринома может причинять боль и вздутие
живота, паралитическую непроходимость кишечника, а затем развивается МС, когда ме¬
стом оттока мочи из поврежденного мочевого пузыря становится линия швов влагалища.
МС формируется, когда сообщение между мочевым пузырем и влагалищем эпител изиру-
ется.
Классификация
Различают врожденные и приобретенные, наружные и внутренние МС. Врожденные МС яв¬
ляется следствием пороков развития — полного или частичного незаращения эмбрио¬
нальных протоков и щелей. Так, при полном незаращении мочевого протока образуется
422
ГЛАВА 14
14.3. Мочеполовые свищи у женщин
свищ между мочевым пузырем и пупком. К врожденным мочевым свищам относятся так¬
же пузырно-кишечные, уретроректальные, уретропростаторектальные свищи.
Приобретенные МС встречаются чаще, чем врожденные. Основные причины их обра¬
зования — сочетанные травмы, воспалительные и гнойные осложнения различных забо¬
леваний органов мочевой системы и брюшной полости, трофические изменения тканей
в связи с лучевой терапией опухолей, распад опухолей органов малого таза.
В отдельную группу выделяют артифиционные наружные МС, которые накладываются
для отведения мочи (нефростома, цистостома).
Существует также клинико-морфологическая классификация МС.
Пузырные свищи:
• пузырно-влагалищные;
• пузырно-маточные;
• пузырно-придаточные.
Мочеточниковые свищи:
• мочеточниковые;
• мочеточнико-влагалищные;
• мочеточнико-маточные.
Уретровлагалищные и уретропузырно-влагалищные свищи.
Комбинированные свищи:
• мочеполовые;
• мочекишечные.
Сложные мочеполовые свищи.
Клиническая картина
Пациентки обычно замечают появление безболезненных водянистых влагалищных вы¬
делений на 7-14-й день после хирургического вмешательства. Объем выделений может
существенно различаться в зависимости от размеров и локализации свища. Большинство
МС локализируются в области дна мочевого пузыря и достаточно большие для того, чтобы
большая часть или даже вся моча вытекала из влагалища. Очень маленький свищ может
приводить к периодическому подтеканию небольших порций мочи.
Диагностика
Наиболее надежный способ диагностики пузырно-влагалищного свища (ПВС) — тест за¬
полнения мочевого пузыря. Мочевой пузырь наполняют жидкостью через катетер или
цистоскоп, с помощью зеркала осматривают влагалище. При осмотре обычно определя¬
ется выделение жидкости из свища во влагалище. Почти всегда есть небольшое воспале¬
ние его свода, что является непременным признаком большинства МС. Если диагноз все
же вызывает сомнения, применяют различные исследования с красителями. Раствор ме¬
тиленового синего или индигокармина вводят в мочевой пузырь через катетер, который
затем извлекают из мочеиспускательного канала аккуратно, чтобы предотвратить выделе¬
ние красителя. Место вероятной локализации свища во влагалище осматривают, обращая
внимание на появление синей окраски в выделяемой жидкости. По другой методике, по¬
сле введения красителя раствора в мочевой пузырь во влагалище помещают тампон. Пре-
423
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 14
Другие урологические заболевания
обладающая окраска верхней части тампона указывает на ПВС, тогда как наружная часть
окрашивается преимущественно при недержании мочи или уретро-влагалищном свище.
Цистография может помочь при диагностике, но обычно не проводится. Если диагноз
уже установлен, необходимо провести цистоскопическое обследование, которое помога¬
ет установить количество, размер и локализацию свищей, а также определить выражен¬
ность сопутствующего воспаления мочевого пузыря. Это необходимо для правильного
планирования лечения.
Для уточнения хода свища проводят фистулографию, уретрографию.
Дифференциальная диагностика МС
Небольшие количества выделений из влагалища после гистерэктомии могут появиться
вследствие выделения серозной жидкости из свода влагалища. Гинекологи часто при¬
нимают выделение мочи при МС за признаки серомы (накопление серозной жидкости)
свода влагалища, что приводит к опозданию правильной диагностики. С другой стороны,
выделение мочи из влагалища после хирургических вмешательств на органах таза может
быть обусловлено другими мочевыми свищами, например, мочеточниково-влагалищны¬
ми, которые встречаются чаще. Возможными вариантами мочевых свищей является урет¬
ровагинальные, пузырно-маточные свищи, а также различные свищи между кишечником
и мочевым пузырем, которые могут затрагивать и влагалище. Больных с очень малень¬
кими МС, у которых периодически выделяется совсем незначительное количество мочи,
можно ошибочно принять за больных со стрессовым недержанием мочи.
Если неясно, является ли мочой жидкость, которая выделяется из влагалища, ее необ¬
ходимо собрать и исследовать на содержание азота мочевины и креатинина. Если показа¬
тели мочевины и креатинина превышают таковые в крови (обычно в 20 раз), наличие ПВС
можно считать доказанным.
В связи с тем, что мочеточниково-влагалищные свищи редко сочетаются с пузырно¬
влагалищным свищем, а также учитывая, что эти свищи являются следующими по частоте
причинами выделения мочи после хирургических вмешательств на органах таза, важно
исключить данный диагноз. Для мочеточниково-влагалищных свищей характерно нор¬
мальное спонтанное мочеиспускание из мочевого пузыря и постоянное выделение мочи
из влагалища. На основании внутривенной урографии можно уточнить не только место¬
положение свища с различной степенью выделения мочи во влагалище, но и сопутству¬
ющую обструкцию мочеточника и гидронефроз. Ретроградная урография также может
помочь в диагностике мочеточниково-влагалищных свищей.
Лечение
Лечение МС преимущественно хирургическое. Свищ иссекают, восстанавливают проходи¬
мость мочевых путей, разъединяют органы и ткани, участвующие в формировании свища.
Для лечения мочевых свищей предложены различные операции.
Основные принципы закрытия свища:
• Обновление краев отверстия свища делают методом расщепления.
• Достаточная мобилизация тканей, что позволяет ушивать их без натяжения.
• Тщательное сопоставление краев.
424
ГЛАВА 14
14.3. Мочеполовые свищи у женщин
УРОЛОГИЯ
• Применение многорядного шва.
• Постоянная катетеризация мочевого пузыря в течение 10-14 суток.
Ушивание пузырно-влагалищного свища трансвагинальным доступом:
• С помощью влагалищных зеркал создают доступ к операционному полю.
• Стенку влагалища рассекают круговым разрезом, отступив на 1 см от края свища или
крестообразным разрезом.
• Острым путем края свища и стенку мочевого пузыря отсепаровывают от стенки вла¬
галища (иногда ткани инфильтрируют 0,25 % раствором новокаина).
• Ушивание стенки мочевого пузыря путем наложения отдельных швов.
• На края раны влагалища накладывают узловые швы.
Для закрытия высоко расположенных ПВС, открывающихся в культе влагалища, применя¬
ется операция Савицкой:
• Влагалище раскрывают в зеркалах.
• Послеоперационный рубец в культе влагалища по бокам от свищевого отверстия за¬
хватывают длинными зажимами и приближают свищ ко входу во влагалище.
• Проводят горизонтальный разрез по рубцу культи влагалища под задним краем сви¬
ща.
• После освобождения заднего края свища последний захватывают нетравмирующим
зажимом.
• Для полноценной мобилизации заднего края свища рассекают брюшину позади ма¬
точного углубления, предварительно длинными ножницами разъединив сращение
прямой кишки с мочевым пузырем.
• После мобилизации заднего края свища расщепляют пузырно-влагалищную пере¬
городку.
• Проводят обводной или якорный разрез.
• Дефект в мочевом пузыре ушивают двумя рядами узловых швов.
• Перитонизация швов мочевого пузыря проводится за счет брюшины малого таза.
• На края влагалищной раны (передняя и задняя стенка) накладывают узловые швы.
Рассечению брюшины подвергаются больные, у которых дефекты мочевого пузыря
недоступны со стороны влагалища.
Операцию проводят по такой методике:
• После рассечения брюшины рассекают брюшинную пузырно-маточную складку
в области культи влагалища.
• Дно мочевого пузыря с краями свищевого отверстия отсепаровывают от передней
стенки влагалища.
• Края свищевого отверстия захватывают мягкими зажимами.
• Мобилизуют стенку пузыря.
• Свищевое отверстие в мочевом пузыре ушивают двумя рядами узловых швов.
• Влагалище оставляют открытым для дренирования брюшной полости.
• Культю влагалища перитонизируют подшивкой края передней стенки влагалища
к краю пузырно-маточной складки, края задней стенки влагалища — к краю маточ¬
но-ректального углубления.
• Брюшную стенку ушивают наглухо.
425
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 14
Другие урологические заболевания
При наличии пузырно-шеечного свища после восстановления целости мочевого пузыря
ушивают отверстие в шейке матки, а затем соединяют края влагалищной раны между со¬
бой и с шейкой матки.
Пузырно-придаточные свищи возникают при прорыве гнойного образования придат¬
ков матки в мочевой пузырь или несвоевременной операции по поводу гнойных образо¬
ваний в придатках матки. Таким больным показано хирургическое лечение:
• Проводят лапаротомию.
• Удаляют измененные придатки матки.
• Если отверстие в мочевом пузыре значительных размеров, то в дальнейшем прово¬
дят операцию вскрытия мочевого пузыря по его передней стенке.
• Края фистулы иссекают в пределах здоровых тканей.
• Целостность мочевого пузыря восстанавливают наложением узловых швов.
• В мочевом пузыре оставляют катетер Фоли.
Если ушивание пузырно-влагалищных свищей делают после ликвидации воспалительно¬
го процесса и эпителизации свища через 3-4 мес, то мочеточниково-влагалищные свищи
требуют быстрого вмешательства. Длительное выжидание сопровождается поражением
почки и может привести к полному исключению ее функции.
Операцию Боари выполняют в тех случаях, когда поражение мочеточника распростра¬
няется на весь тазовый отдел.
Уретероцистоанастомоз выполняют при наличии свища в юкставезикальном отделе
мочеточника. Важным этапом операций по поводу МС является разграничение тканей
и органов, участвующих в их формировании. Фистулы пытаются закрыть с помощью тка¬
ней шейки и тела матки, стенки влагалища, промежности, кожи половых губ, бедра, лоску¬
тов тазовой фасции. Операции дают относительно большой процент рецидивов.
+ 14.4. Водянка оболочек яичка (гидроцеле)
Гидроцеле — заболевание, характеризующееся скоплением серозной жидкости между
висцеральным и париетальным листками внутренней (собственной или влагалищной)
оболочки яичка. Объем водянки обычно составляет от 20 до 200 мл, в исключительных
случаях — до нескольких литров. Водяночная жидкость прозрачная, светло-желтого цвета.
Врожденная водянка оболочек яичка и семенного канатика наблюдается при незара-
щении влагалищного отростка брюшины, вследствие чего полость, в которой находится
яичко, сообщается с брюшной полостью, и в полости собственной оболочки яичка или
семенного канатика накапливается серозная жидкость (рис. 14.1).
Этиология и патогенез
Первичная идиопатическая водянка развивается при возникновении дисбаланса между
жидкостью, которая секретируется, и жидкостью, которая абсорбируется собственной
оболочкой яичка. Частыми причинами вторичного гидроцеле являются воспалительные
и неопластические заболевания яичка и его придатков, а также травмы половых органов.
При врожденной водянке, если влагалищный отросток брюшины остается открытым
вдоль всего семенного канатика и яичка, то диагностируют водянку яичка и семенного
426
ГЛАВА 14
14.4. Водянка оболочек яичка (гидроцеле)
УРОЛОГИЯ
Рис. 14.1. Врожденная водянка оболочек правого яичка: а — схематическое изображение;
б—внешний вид
канатика. Если же он облитерируется на всем протяжении до яичек и жидкость накапли¬
вается между двумя листками собственной оболочки яичка, имеет место водянка яичка.
Если влагалищный отросток остается открытым на всем протяжении семенного канати¬
ка, а жидкость накапливается между его листками — это сочетанная водянка семенно¬
го канатика. Последняя в большинстве случаев возникает постепенно и незаметно. При
частичной облитерации отростка на семенном канатике образуется одна или несколько
кист.
Классификация
1. Врожденная водянка оболочек яичка:
a) соединительная (соединяющаяся с брюшной полостью);
b) несоединительная.
2. Приобретенная водянка оболочек яичка:
c) первичная (идиопатическая);
d) вторичная (симптоматическая).
Клиническая картина
Под влиянием напряжения брюшного пресса, обычно при кашле, внезапно в одной или
другой паховой области появляется болезненная или напряженная опухоль. При этом
живот немного вздувается, становится чувствительным при пальпации, отмечаются рво¬
та, задержка стула. Клиническая картина напоминает ущемленную грыжу. Заболевание
со сходными клиническими проявлениями называется ущемленной сочетанной водянкой
семенного канатика.
При водянке яичка и семенного канатика отмечается увеличение одной, а иногда (при
двустороннем процессе) обеих половин мошонки, припухлость простирается вверх
по направлению к паховому каналу (рис. 14.2). При водянке яичка припухлость имеет ша¬
ровидную форму, мягкая и эластичная на ощупь, в нижнем отделе ее располагается яичко.
427
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 14
Другие урологические заболевания
Для водянки характерно то, что она про¬
свечивается, поэтому для диагностирова¬
ния используют диафаноскопию.
Скопление жидкости в полости вла¬
галищной оболочки может проявляться
сразу после рождения или позже. В по¬
следнем случае следует предположить,
что водянка развилась под влиянием
усиления внутрибрюшного давления (на¬
пример, непрерывный кашель и др.) у ре¬
бенка, у которого не состоялась в полной
мере облитерация влагалищного отрост¬
ка брюшины.
Диагностика
Ультразвуковое исследование позволяет
с точностью установить диагноз гидро¬
целе — со стороны увеличения мошон¬
ки визуализируется скопление жидкости.
Что касается вторичной природы водянки,
УЗИ обычно позволяет установить причи¬
ну ее возникновения (опухоль яичка, эпидидимит, орхит). При диафаноскопии отмечает¬
ся просвечивание всей водянки. Симптом просвечивания бывает отрицательным только
в тех случаях, если оболочки яичка резко утолщены, есть гематоцеле или пиоцеле (кровь
или гной в оболочках яичка), или опухоль яичка.
Гематоцеле — кровоизлияние в полость водянки оболочек яичка, которое может воз¬
никнуть в результате травмы, при геморрагических диатезах, после неудачной пункции
гидроцеле.
Пиоцеле — нагноение оболочек яичка при его водянке — является осложнением абсце-
дирующего орхита или эпидидимита.
Выполняется обследование
• осмотр, пальпация;
• ультразвуковое исследование;
• диафаноскопия.
Рис. 14.2. Водянка оболочек левого яичка
Дифференциальная диагностика
1. С паховой или пахово-мошоночной грыжей (последняя вправляется в брюшную по¬
лость, при перкуссии гидроцеле выявляется тупой звук, над грыжевым выпячивани¬
ем — тимпанический.
2. С опухолью яичка (опухоль яичка при пальпации плотная, нередко бугристая, отсут¬
ствует просвечивание при диафаноскопии).
Лечение
Реактивная водянка оболочек яичка при остром эпидидимите, орхите требует прове¬
дения консервативного лечения — полного покоя, ношения суспензория, антибакте¬
риальной терапии. Пункция гидроцеле с последующей аспирацией его содержимого
и введением склерозирующих веществ (спиртовой раствор йода, спирт и т.д.) — не¬
428
ГЛАВА 14
14.4. Водянка оболочек яичка (гидроцеле)
УРОЛОГИЯ
радикальный метод лечения, который грозит опасностью развития осложнений (пи¬
оцеле или гематоцеле). Иногда в грудном возрасте наблюдается самопроизвольное
исчезновение сочетанной водянки. Поэтому небольшие водянки, не имеющие тенден¬
ции к увеличению, не требуют оперативного вмешательства. Из радикальных методов
оперативного лечения эффективными являются операции Винкельмана (рис. 14.3)
и Бергмана.
Рис. 14.3. Техника операции по Винкельману: а-г—интраоперационное фото, д—схема¬
тическое изображение линии разреза водяночного мешка
429
Другие урологические заболевания
ГЛАВА 14
Техника операции по Винкельману:
(показана при небольших водянках, если влагалищная оболочка небольшая и легко вы¬
ворачивается):
• обрабатывают кожу антисептиками и изолируют операционное поле;
• разрезом по передне-наружной поверхности мошонки длиной до 5-7 см парал¬
лельно срединному шву проводят разрез кожи, мясистой оболочки;
• яичко с оболочками тупо отслаивают от мясистой оболочки и выводят в рану;
• париетальный листок влагалищной оболочки рассекают, края ее выводят наружу
и ушивают позади яичка узловыми или непрерывным кетгутовым швом;
• яичко опускают в мошонку, полость мошонки дренируют резиновой полоской, кото¬
рую выводят в нижний угол раны, рану послойно зашивают до дренажа.
Операция Бергмана отличается тем, что влагалищная оболочка не выворачивается,
а проводится ее иссечение, отступая на 1-1,5 см от яичка, а затем на остатки влагалищной
оболочки накладывается непрерывный кетгутовый шов.
Операция Бергмана - Винкельмана отличается тем, что после частичного иссече¬
ния наружного листка влагалищной оболочки края сшивают между собой позади яичка.
Выполняется при больших водянках яичка. В послеоперационном периоде назначаются
антибактериальные препараты и в течение некоторого времени — ношение суспензория.
Варикоцеле — варикозное расширение вен семенного канатика — относится к распро¬
страненным заболеваниям детской репродуктивной системы (рис. 14.4). У детей и под¬
ростков варикоцеле диагностируется в 10-25 %. Тяжелые нарушения сперматогенеза от¬
мечаются примерно у 30% больных, оперированных в детском возрасте. С варикоцеле
связывают более 40 % бездетных браков.
Этиология и патогенез
Доказано, что в основе развития варикоцеле лежат нарушения эмбриогенеза вен яичка
и семенного канатика. В периоде полового созревания мальчики интенсивно растут, что
сопровождается дополнительным повышением давления в гроздьевидном сплетении
за счет прироста ортостатического давления. В этот же период наблюдается усиленный
приток артериальной крови к яичку. Растущий в связи с этим отток крови равномерно
растягивает яичковую вену, раздвигая клапаны, открывая таким образом путь ретроград¬
ного поступления крови из переполненной почечной вены в яичковую. Под влиянием
значительно возросшего давления развивается варикозная деформация стенок изменен¬
ной сети яичковых вен.
Длительный застой венозной крови приводит к повышению температуры, развитию
склеротических изменений в яичке и нарушению дифференциации сперматогенного
—• 14.5. Варикозное расширение вен
семенного канатика (варикоцеле)
430
ГЛАВА 14
14.5. Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле)
УРОЛОГИЯ
эпителия. Эти нарушения также могут быть
вызваны шунтированием крови, когда арте¬
риальная кровь, минуя микроциркулятор-
ное русло паренхимы яичка, поступает сразу
в венулы, при этом развивается циркулятор¬
ная гипоксия тестикулярной ткани, что явля¬
ется одним из основных факторов формиро¬
вания патоспермии и бесплодия. При этом
повреждается гематотестикулярный барьер.
Развивается аутоиммунный процесс. Цир¬
кулирующие антитела в общем русле крови
вследствие различных причин могут преодо¬
левать гематотестикулярный барьер правого
яичка и вызывать нарушения его морфоло¬
гии и функций. В дальнейшем это может про¬
явиться снижением общего сперматогенеза,
появлением патологических форм спермато¬
зоидов и развитием бесплодия.
Первичное варикоцеле (в отечественной
литературе «идиопатическое») — обуслов¬
лено неспособностью или патологией клапа¬
нов яичковой вены, что развивается на фоне
ее врожденных изменений (отсутствие
в стенке вен коллагена 4-го типа и отсутствие
коллагена 3-го типа). Вторичное варикоце¬
ле — обусловлено венозной гипертензией
в почечной вене и обратным током крови
из почечной вены по яичковой в гроздьевид-
ное сплетение и затем по системе наружной
семенной вены в общую подвздошную с фор¬
мированием компенсаторного ренокаваль-
ного анастомоза. Сама венозная гипертензия
в почке может быть обусловлена органиче¬
ским стенозом почечной вены вследствие
рубцового процесса в окружающей клетчат¬
ке, опухолью почки, кольцевидной почечной
вены, аномалий почек по типу «артериове¬
нозных фистул» посттравматического или
опухолевого характера, нефроптозом, тром¬
бозом почечной вены.
Важное значение имеет функциональное
стенозирование почечной вены (функцио¬
нальное варикоцеле), т.е. сдавление в вер¬
тикальном положении левой почечной вены
между верхней брыжеечной артерией и аор¬
той при чрезмерно остром угле ее отхожде¬
Рис. 14.4. Левостороннее варикоцеле:
а—внешний вид; б—лапароскопическая
картина; в—схематическое изображение
431
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 14
Другие урологические заболевания
ния. Величина угла между аортой и верхней брыжеечной артерией изменяется в зависи¬
мости от положения тела. В клиностазе угол больше и отток по почечной вене не нарушен.
В ортостазе венозный поток направлен из почечной вены вниз по яичковой вене в гроз-
дьевидное сплетение, в клиностазе его направление обычное — с яичковой вены в по¬
чечную. Резкое переполнение гроздьевидного сплетения в положении стоя исчезает при
переходе больного в положение лежа. Это получило название «аортомезентериальный
пинцет» и встречается с частотой около 15-20 % всех больных варикоцеле.
Большое значение имеет выделение клинических и субклинических форм. Симптомы
варикоцеле при субклинических формах не выявляются при физикальных, но выявляют¬
ся при ультразвуковом исследовании. Как правило, больные с субклиническими форма¬
ми обнаруживаются при обследовании по поводу бесплодия уже во взрослом возрасте.
Именно поэтому так важно рано выявить это заболевание и при возможности начать ле¬
чение, направленное на улучшение внутриорганного кровотока в яичке.
Варикоцеле развивается преимущественно с левой стороны (80-95 % случаев). Лока¬
лизация его с обеих сторон определяется разными авторами с частотой до 20 %, с правой
стороны — до 10 %, что, как правило, свидетельствует о наличии у больного сосудистых
аномалий, или объемных образований забрюшинного пространства.
Классификация
1. По стороне поражения:
• левостороннее;
• правостороннее;
• двустороннее.
2. По этиологии:
• первичное;
• симптоматическое;
• функциональное (вторичное).
3. По характеру венозного рефлюкса:
• с ренотестикулярным рефлюксом;
• с илеотестикулярным рефлюксом;
• со смешанным вариантом рефлюкса.
4. По степени:
• I степени (вены семенного канатика расширены при пальпации, но не опускаются
ниже верхнего полюса яичка, клинических проявлений нет);
• II степени (вены семенного канатика расширены визуально и при пальпации, но не
опускаются ниже нижнего полюса яичка, клинические проявления умеренные, в ле¬
жачем положении вены бпадаются, умеренная гипотрофия яичка);
• III степени (вены значительно расширены, опускаются ниже нижнего полюса яичка,
выраженные клинические проявления, гипотония мошонки, атрофия яичка).
5. По сочетанию с гипертензией в почечной вене:
• варикоцеле с гипертензивным синдромом в почечной вене;
• варикоцеле без гипертензивного синдрома в почечной вене;
6. По клиническим проявлениям:
• клиническое;
• субклиническое.
432
ГЛАВА 14
14.5. Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле)
УРОЛОГИЯ
Клиническая картина
Симптомы варикоцеле обычно скудные. Встречаются следующие варианты:
1. Больные не предъявляют существенных жалоб и диагноз ставится при скрининго¬
вых осмотрах, а во взрослом возрасте — при обследовании по поводу бесплодного
брака.
2. Больные жалуются на периодические ноющие, тянущие боли в соответствующей
половине мошонки, которые могут усиливаться при физической нагрузке, половом
возбуждении и в вертикальном положении тела (из-за повышения венозного давле¬
ния).
3. Больные жалуются на наличие расширенных вен в мошонке («пучок червей», «гроздь
винограда»), выявляемых при самообследовании, особенно в период полового со¬
зревания.
Клиническим проявлением вторичного варикоцеле, связанного с венозной гипертензией,
могут быть боли в поясничной области тупого или колющего характера (иногда наблюда¬
ется выраженный болевой синдром, лихорадка, олигурия) и примеси крови в моче (реци¬
дивирующая макро- и микрогематурия, протеинурия).
Диагностика
Обследование начинают с подробного сбора анамнеза, при этом обращают внимание
на давность симптома, наличие травмы поясничной области. Далее проводят осмотр па¬
циента стоя и лежа. В вертикальном положении больного необходимо исследовать оба
семенных канатика с целью выявления разницы в их размерах. Необходимо провести лег¬
кие тракции яичка для уменьшения эффекта кремастерного рефлекса. Следует отмечать
любые признаки атрофии яичка.'
Проводят функциональные пробы — Иваниссевича и Вальсальвы («кашлевого толчка»).
Пробу «кашлевого толчка» проводят при пальпации семенного канатика. При покашлива¬
нии в области наружного пахового кольца у больных детей определяется импульс, кото¬
рый возникает в результате передачи повышенного внутрибрюшного давления на вены
гроздьевидного сплетения, у здоровых детей этот импульс обычно не определяется.
Для выполнения пробы Иваниссевича в положении лежа семенной канатик на уровне
наружного кольца пахового канала прижимают к лонной кости. При этом вены канати¬
ка в мошонке не наполнены. Если не прекращать сдавление канатика, наполнение вен
не происходит и при переходе в вертикальное положение. С прекращением давления
на семенной канатик варикоцеле восстанавливается.
Данные физикального обследования позволяют выявить наличие и степень расши¬
рения вен семенного канатика, предположить характер гипертензии в почечной вене —
стойкая или периодическая, выяснить наличие и степень атрофии яичка на стороне вари¬
коцеле.
Лабораторные исследования включают в себя общий анализ мочи (для выявления про¬
теинурии и микрогематурии) и микроскопический анализ эякулята.
Показания к применению ангиографического исследования:
• двустороннее варикоцеле;
433
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 14
Другие урологические заболевания
• рецидивирующее варикоцеле;
• быстропрогрессирующее варикоцеле;
• сочетание варикоцеле с гематурией, артериальной гипертензией, болями в пояс¬
ничной области.
«Золотым стандартом» в диагностике варикоцеле в настоящее время считается скроталь-
ная эходоплерография. Исследование выполняется в орто- и клиностазе с использова¬
нием модифицированной пробы Вальсальвы (натуживание брюшного пресса лежа). С ее
помощью также можно обнаружить субклинические формы варикоцеле, которые трудно
пропальпировать.
При ультразвуковом исследовании мошонки измеряют размеры обоих яичек, сравни¬
вают их между собой (при разнице в объеме более 20% можно говорить о гипоплазии
и гипотрофии яичка). Исследуют диаметр вен гроздьевидного сплетения с двух сторон
в покое и на высоте модифицированной пробы Вальсальвы, регистрируют наличие, про¬
должительность и скорость обратного кровотока.
Также доплерография позволяет в некоторых случаях выявить все три основных ком¬
понента венозного рефлюкса — ренотестикулярный, илеотестикулярный и их комбина¬
цию (смешанный).
Лечение
Лечение оперативное. Целью лечения является устранение венозного рефлюкса.
Существует несколько вариантов оперативных вмешательств:
• окклюзирующие операции на различных уровнях яичковой вены;
• микрохирургические операции — наложение различных видов вено-венозных ана¬
стомозов.
Существуют следующие виды оперативных доступов:
• забрюшинный (операции Паломо, Иваниссевича, Бернарди);
• паховый и подпаховый (операции Мармара, Яковенко);
• лапароскопический (см. рис. 14.4-6);
• интервенционный сосудистый (селективная трансвенозная эмболизация).
На сегодня для лечения варикоцеле используются операции Иваниссевича и Паломо, вы¬
полняемые как с использованием лапароскопической методики, так и открытым забрю-
шинным доступом, а также трансвенозная эмболизация.
Контрольные задания
1. Больная К., 74 года, жалуется на частое безболезненное мочеиспускание, непроиз¬
вольное выделение мочи при сильных позывах. Какие методы следует использовать
для постановки диагноза? С чем следует дифференцировать?
Ответ. График мочеиспусканий, общий анализ мочи, ультразвуковое исследование.
Цистит, опухоль мочевого пузыря.
434
ГЛАВА 14
14.5. Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле)
УРОЛОГИЯ
2. Больной А, 59 лет, страдает гиперплазией предстательной железы в течение 5 лет.
Беспокоят поллакиурия (до 12 раз), ноктурия (2-3 раза). Какое исследование следует
провести перед назначением холинолитиков?
Ответ. УЗИ — при большом количестве остаточной мочи холинолитики не следует
назначать.
3. Патогенез нефроге^нной артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите.
4. Больная 35 лет, жалуется на недомогание, слабость, периодическую боль в правом
подреберье, повышение артериального давления до 220/180 мм рт. ст. Болеет 12 лет.
По данным экскреторной урографии и изотопной ренографии функция правой поч¬
ки не определяется. Вид артериальной гипертензии? Что необходимо для уточнения
диагноза?
Ответ. Нефрогенная артериальная гипертензия. Для подтверждения диагноза не¬
обходимо выполнить ангиографию.
5. Составьте план диагностики пузырно-влагалищных свищей.
6. Провести дифференциальную диагностику пузырно-влагалищного свища с мочеточ¬
никово-влагалищным свищем.
7. Провести дифференциальную диагностику гидроцеле с пахово-мошоночной гры¬
жей.
8. Какая патология мужских половых органов может возникать вследствие повы¬
шенного венозного давления в почке?
Ответ. Варикоцеле.
9. У больного М„ 14 лет, при профилактическом осмотре выявлено увеличение левой
половины мошонки. Больной отмечает незначительные ноющие боли в левой поло¬
вине мошонки при физической нагрузке. Выше левого яичка пальпируется неодно¬
родное, мягкое, безболезненное образование в виде грозди винограда, которое ис¬
чезает в горизонтальном положении. Определите диагноз и метод лечения.
Ответ. Варикоцеле, операция Иваниссевича.
435
Современные
эндоскопические методы
лечения урологических
заболеваний
Развитие эндоскопической техники и использование различных видов энергии в лечебных
приборах превратили эндоскопию из диагностического в мощное лечебное направление.
В настоящее время эндоскопические методики лечения не только используются во всех
отделах мочевыделительной системы, но и при многих урологических заболеваниях име¬
ют доминирующие позиции. Прежде всего это касается мочекаменной болезни и доброка¬
чественной гиперплазии предстательной железы, где эндоскопические методы стали так
называемым «золотым стандартом» лечения. Однако бурное развитие лапароскопических
технологий в урологии смещает акцент в сторону малоинвазивного лечения даже таких
заболеваний, которые традиционно лечились с помощью открытых оперативных вмеша¬
тельств: рак почек и предстательной железы, стриктуры пиелоуретерального сегмента.
15.1. Эндоскопические методики лечения
мочекаменной болезни
Эндоскопические методики лечения камней мочевой системы относятся к контактным,
поскольку общей чертой в их проведении является оптическая визуализация камня и не¬
посредственное воздействие на него различными видами энергии. Чаще всего это энер¬
гия гольмиевого лазера, поскольку она может быть доставлена к камню через даже очень
тонкие (3 СИ) волокна. Кроме того, используют энергию ультразвуковых колебаний, пнев¬
матическую и даже механическую передачу усилия хирурга. Различны также эндоскопы,
с помощью которых осуществляются эти операции, и пути их проведения к камню.
Чрескожная нефролитотрипсия (ЧКНЛ) — методика контактной литотрипсии кам¬
ней почек (рис. 15.1). При этой методике нефроскоп проводят в полостную систему поч¬
ки через предварительно образованный нефростомический ход. Этот ход создают путем
пункции полостной системы почки через нижнюю или среднюю чашки и постепенно рас¬
ширяют его бужами до размера, достаточного для проведения инструмента (22-26 Ch).
Процедура проводится под рентгенологическим контролем в положении больного лежа
на животе (рис. 15.2,15.3).
Для измельчения камня преимущественно используют ультразвуковые литотрипторы,
поскольку они наиболее удачно сочетают процесс литотрипсии и отсоса промывочной
жидкости, что обеспечивает постоянную видимость в операционном поле. С помощью
этих приборов камень фрагментируют на кусочки, которые помещаются во внутреннее
отверстие нефроскопа, и удаляют специальными щипцами (рис. 15.4).
436
ГЛАВА 15
15.1. Эндоскопические методики лечения мочекаменной болезни
УРОЛОГИЯ
Рис. 15.1. Перкутанная нефролитолапаксия (нефролитотрипсия): а — антеградная пие¬
лография с нефроскопом; б—схема нефролитолапаксии
Рис. 15.2. Пункция полостной системы Рис. 15.3. Операционная бригада во время
почки под рентгенконтролем чрескожной нефролитотрипсии
Чрескожная нефролитотрипсии показана для лечения камней размером более 1,5 см,
втом числе и множественных и коралловидных камней почек. После окончания процедуры
в полостную систему почки устанавливается нефростомический дренаж, который выполняет
гемостатическую функцию (обтурация нефростомического канала) и функцию отведения
мочи из почки через отверстие на его конце. Как правило, нефростомический дренаж удаля¬
ется через 2-5 суток после операции. Разработана также методика мини-ЧКНЛ для лечения
небольших камней почек (до 1,5 см). Методика аналогична обычной ЧКНЛ, за исключением
размера инструмента (12Ch), что позволяет не устанавливать нефростомический дренаж
в конце процедуры и проводить ее в режиме «хирургии одного дня».
Уретеролитотрипсия — методика контактного измельчения камней мочеточников.
Выполняется с помощью уретеропиелоскопа, через рабочий канал которого к камню
437
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 15
Современные эндоскопические методы лечения урологических заболеваний
Рис. 15.4. Эвакуация фрагментов камня щип¬
цами во время контактной литотрипсии
конкремента почки ультразвуковым зондом
Рис. 15.5. Лазерная уретеролитотрипсия
Рис. 15.6. Удаление фрагментов камня
мочеточника щипцами
проводится электрод или волокно. Для
измельчения камня используют те же ли-
тотрипторы, что и для нефролитотрип-
сии (лазерные, пневматические, ультра¬
звуковые), но используют электроды или
волокно меньшего диаметра и большей
длины. Уретеропиелоскоп проводится
ретроградно через уретру и мочевой
пузырь и далее по мочеточнику к камню,
что обусловливает его большую длину
и меньший наружный диаметр. Хотя для
уретеролитотрипсии используют раз¬
личные виды энергии, предпочтение
отдается литотрипсии гольмиевым лазе¬
ром (рис. 15.5).
Это связано собственно с тем, что при
наименьшей толщине волокна обеспечи¬
вается подача достаточного количества
энергии для фрагментации камня. Кроме
этого, гибкость лазерного волокна по¬
зволяет применять его в сочетании с ис¬
пользованием гибких уретеропиелоско-
пов. Использование гибких инструментов
дает особые преимущества при миграции
во время процедуры камня из мочеточ¬
ника в полостную систему почки, обзор
которой ригидным инструментом очень
ограничен. Такая ситуация случается при
локализации камня в верхней трети мо¬
четочника. Однако в большинстве случа¬
ев для уретеролитотрипсии используют
жесткий инструмент, который имеет боль¬
ший диаметр рабочего и ирригационного
каналов. В отличие от нефролитотрипсии,
фрагменты камня из мочеточника удаля¬
ют не через просвет инструмента, а вмес¬
те с уретеропиелоскопом (рис. 15.6).
Для уменьшения травматизации сли¬
зистой мочеточника во время этого
процесса и для облегчения повторных
введений уретеропиелоскопа в моче¬
точник используют уретеральный амп-
лац. Это своеобразный чехол, который
надевается на рабочую часть уретропи-
елоскопа и вводится вместе с ним в мо¬
четочник до высоты стояния камня. При
438
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 15
Современные эндоскопические методы лечения урологических заболеваний
+ 15.2. Эндоскопические методики лечения опухолей
мочевой системы и предстательной железы
Совершенствование строения эндоскопов и их модификация привели к созданию специ¬
альных приспособлений и приборов не только для фрагментации камней, но и для рас¬
сечения и коагуляции тканей организма. Эти достижения широко используются для мало¬
инвазивного хирургического лечения опухолей мочевой системы. Принципиально с этой
целью в настоящее время используют два вида процедур — резекция и вапоризация (вы¬
жигание). Для этого используют приборы высокочастотной электрохирургии и лазеры.
Первые используют преимущественно для электрорезекции, а вторые — преимуществен¬
но для лазерной вапоризации.
Лазерная абляция и электрорезекция опухолей почечной лоханки и мочеточника.
Из-за малого калибра инструментов, которыми можно манипулировать в мочеточнике
и почечной лоханке, для удаления опухолей этих отделов мочевыделительной системы
в основном используют лазерную абляцию (вапоризацию). При этом ткань опухоли визуа¬
лизируется с помощью ригидного или гибкого уретеропиелоскопа и выжигается энергией
лазера под контролем зрения. Сконструированы также специальные уретеропиелоскопы
с возможностью проведения электрорезекции, но из-за неудобства их использования
и проблемы удаления резецированной ткани они не нашли широкого использования.
Трансуретральная резекция опухолей мочевого пузыря. В отличие от почечной
лоханки и мочеточника, в мочевом пузыре для удаления опухолей преимущественно ис¬
пользуют электрорезекцию. С этой целью применяют специальный прибор — резекто-
скоп, который по строению подобен цистоскопу. Разница заключается в наличии у резек-
тоскопа специального рабочего элемента, в который устанавливаются резекционные или
коагуляционные петли, шарики и валики. Первыми проводят резекцию ткани, а вторыми
обеспечивают коагуляцию тканей с целью гемостаза. Электрорезекция бывает монопо-
лярной и биполярной. При монополярной напряжение подается на петлю или шарик
резектоскопа, а под телом пациента устанавливают пассивный электрод. При этом виде
резекции используют специальные несолевые растворы, которые не поляризуются и тем
самым не проводят электрический ток (глюкоза, туросол, маннит). Резекционные и коа¬
гуляционные петли для биполярной электрорезекции сконструированы таким образом,
что объединяют активный и пассивный электроды. Это позволяет использовать в каче¬
стве промывочной жидкости 0,9 % раствор натрия хлорида. В случае трансуретральной
резекции опухолей мочевого пузыря биполярная методика имеет весомое преимущество
еще и в том, что позволяет точно контролировать глубину воздействия тока и тем самым
предупреждает перфорацию его стенки во время процедуры. Ткань опухоли постепенно
резецируют из части, выступающей в просвет мочевого пузыря, а завершают резекцию
в ее основании, удаляя ткань до мышечного слоя стенки мочевого пузыря (рис. 15.8).
Резецированные кусочки ткани отмывают из просвета мочевого пузыря по тубусу резектос¬
копа аналогично фрагментам камня при цистолитотрипсии. Иногда приходится резецировать
ткань на всю глубину стенки. В этом случае при возникновении перфорации стенки мочевого
пузыря процедуру максимально быстро заканчивают для предотвращения экстравазации
промывочной жидкости. Небольшие перфорации не требуют дополнительных мероприятий,
кроме постановки постоянного уретрального катетера. Трансуретральная резекция опухо-
440
ГЛАВА 15
15.2. Эндоскопические методики лечения опухолей мочевой системы и предстательной железы
УРОЛОГИЯ
лей мочевого пузыря используется как
самостоятельная лечебная процеду¬
ра, может быть совмещена с другими
видами лечения (локальная химиоте¬
рапия, иммунотерапия и др.), а также
с целью забора ткани для верификации
и стадирования заболевания. Лазер¬
ная вапоризация опухолей мочевого
пузыря используется не так широко, как
электрорезекция. Это связано с необхо¬
димостью отдельного забора ткани для
гистологического исследования, невоз¬
можностью точного контроля глубины
воздействия лазерного луча на стенку
мочевого пузыря и потенциальным рис¬
ком ее перфорации, а также большей
себестоимостю процедуры.
Трансуретральная резекция предстательной железы является самой частой
эндоскопической операцией в урологии и по праву называется «золотым стандартом»
лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Эта методика име¬
ет также свои показания к применению как составляющая комплексного лечения рака
предстательной железы. Инструменты и методики ее проведения такие же, как и для
электрорезекции опухолей мочевого пузыря. Ткань резецируют до уровня семенного
бугорка. Резекция ткани дистальнее этого ориентира может привести к повреждению
наружного сфинктера мочевого пузыря и возникновения недержания мочи. Исполь¬
зование биполярной резекции предстательной железы более безопасно, чем моно-
полярной. Но, в отличие от электрорезекции опухолей мочевого пузыря, основным
преимуществом здесь является не точность глубины резекции, а отсутствие попада¬
ния в кровеносное русло гипоосмолярных промывных растворов и предотвращение
развития так называемого «ТУР-синдрома». Резецированные кусочки ткани с током
промывочной жидкости попадают в полость мочевого пузыря, откуда отмываются
в конце процедуры, как описано выше. Трансуретральную резекцию предстатель¬
ной железы, как и мочевого пузыря, заканчивают установкой уретрального катетера
Фоли. Однако в случае резекции предстательной железы баллон катетера наполняют
до 30-50 мл и применяют незначительную тракцию катетера. Это позволяет отделить
ложе предстательной железы от полости мочевого пузыря и уменьшить послеопера¬
ционное кровотечение. В обоих случаях при достаточно интенсивном кровотечении
с целью предупреждения формирования сгустков крови в полости мочевого пузыря
применяются трехходовые катетеры, с помощью которых налаживают систему его оро¬
шения.
Лазерная абляция доброкачественной гиперплазии предстательной желе¬
зы — самый современный метод удаления гиперплазированной ткани. Проводится с по¬
мощью специального операционного уретроцистоскопа, через рабочий канал которого
в простатический отдел уретры проводится лазерное волокно (рис. 15.9).
Рис. 15.8. Трансуретральная резекция опухоли
мочевого пузыря
441
УРОЛОГИЯ
ГЛАВА 15
Современные эндоскопические методы лечения урологических заболеваний
Рис. 15.11. Лапароскопическое удаление камня мочеточника: а—удаление камня: 6—уши¬
вание разреза мочеточника
троакаров, один из которых используется для освещения и оптики, а другие—для проведения
различных инструментов. Следующим этапом производится рассечение париетального лист¬
ка брюшины в проекции органа, на котором будет выполняться вмешательство. Далее этапы
оперативных вмешательств в большинстве идентичны таковым при открытых вмешательствах.
Лапароскопические операции на почке и мочеточнике проводятся в положении больного
полубоком, а на предстательной железе, мочевом пузыре и резекция семенной вены — в по¬
ложении на спине. При необходимости удаления органа или тканей (предстательная железа,
почка, лимфатические узлы) они помещаются в специальные контейнеры и удаляются через
расширения троакарных отверстий или отдельный небольшой разрез в подвздошной области.
Внебрюшинный доступ заключается во введении троакаров непосредственно в про¬
странство, где находится орган, на котором будет проводиться операция. Для предстатель¬
ной железы это полость малого таза, для почек и мочеточников — забрюшинное простран¬
ство. Первый этап вмешательства заключается в создании определенного пространства,
необходимого для введения инструментов. Это достигается путем введения в зону интереса
специальных троакаров с баллонами и наполнение последних газом в объеме 100-200 мл.
После удаления баллона в образовавшееся им пространство вводятся троакары и опера¬
ция проводится аналогично чрезбрюшинной методике. Преимуществом забрюшинного
доступа является отсутствие контакта с органами брюшной полости и соответственно —
возможности их повреждения, невозможность попадания мочи и крови в брюшную по¬
лость и предупреждение образования послеоперационных спаек в брюшной полости.
Недостатком этого доступа является необходимость создания пространства на начальном
этапе операции и ограниченность объема для введения инструментов и манипуляции ими.
Контрольные задания
444
1. Пациентка 28 лет обратилась с приступом левосторонней почечной колики. Болеет
в течение 2 суток. При объективном осмотре отмечается болезненность в левом под¬
реберье, болезненность при постукивании по левой поясничной области, положи¬
Список литературы
Основная литература
1. Возіанов О. Ф. Урологія: підручник / О. Ф. Возіанов, О. В. Люлько. — Дніпропетровськ: РВА
«Дніпро-VAL». — 2002. — 830 с.
2. Возіанов С. О. Урологія: підручник / С. О. Возіанов, М. Р. Гжугоцький, О. В. Шуляк, Ю. С. Петри-
шин, О. Г. Мисаковець. — Л.: Світ, 2003. — 304 с.
3. Люлько О. В. Урологія: підручник / О. В. Люлько, О. Ф. Возіанов. — Вид. 3-тє, випр. — К. : ВСВ
«Медицина», 2011. — 664 с.
4. Урология: национальное руководство/под ред. Н. А. Лопаткина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. —
1024 с.
5. Лопаткин Н. А. Урология. Краткое издание: национальное руководство / под ред. Н. А. Лопат¬
кина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 608 с.
Рекомендуемая литература
1. Амосова К. М. Невідкладна медична допомога: навчальний посібник / К. М. Амосова, Б. Г.
Безродний, О. А. Бур'янов, Б. М. Венцьковський; за ред. Ф. С. Глумчера, В. Ф. Москаленка.—
К. : Медицина, 2006.— 632 с. — (Розділ 16. Невідкладні стани в урології / О. Ф. Возіанов,
С. П. ПасєчнІков. — С. 415-429).
2. Бронштейн А. М. Паразитарные болезни человека: Протозоозы и гельминтозы: учебное посо¬
бие / А. М. Бронштейн, А. К. Токмалаев. — М.: Изд-во РУДН, 2002.— 208 с.
3. Возианов А. Ф. Пузырно- и уретро-генитальные свищи у женщин / А. Ф. Возианов, А. В. Люлько,
П. С. Серняк. — К.: Здоров'я, 1991. — 120 с.
4. Возианов А. Ф. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря у детей / А. Ф. Возианов, Д. А. Сей-
мивский. — К.: Медкнига, 2009. — 84 с.
5. Возианов А. Ф. Сексология и андрология / под ред. А. Ф. Возианова, И. И. Горпинченко. — К.:
Абрис, 1997. —880 с.
6. Возианов А. Ф. Атлас: руководство по урологии: в 3 т. / А. Ф. Возианов, А. В. Люлько. — Днепро¬
петровск: РИА «Днепр-VAL», 2001. — 1905 с.
7. Возианов А. Ф. Рецептурный справочник врача. Глава 10. Болезни почек, мочевыводящих
путей и половых органов у мужчин / А. Ф. Возианов, С. П. Пасечников [и др.]. — К.: Здоров'я,
2003. —С. 520-539.
8. Возианов А. Ф. Неотложная медицинская помощь / А. Ф. Возианов, С. П. Пасечников; под ред.
Ф. С. Глумчера, В. Ф. Москаленко. — К.: Медицина. — 2008. — 664 с.
9. Возіанов С. О. Трансуретральна резекція передміхурової залози в лікуванні її доброякісної
гіперплазії/ С. О. Возіанов, О. В. Шуляк, Ю. С. Петришин. — Львів: Кварт, 2005. — 244 с.
10. Камышан И. С. Руководство по туберкулёзу урогенитальных органов / И. С. Камышан. — К. :
Нічлава, 2003. — 496 с.
11. Квятковский Е. А. Ультрасонография і доплерография в диагностике заболеваний почек /
Е. А. Квятковский, Т. А. Квятковская. — Днепропетровск: Новая идеология, 2005. — 318 с.
12. Москаленко В. Ф. Принципи побудови оптимальної системи охорони здоров'я: український
контекст: монографія / В. Ф. Москаленко. — К.: Книга плюс, 2008. — 320 с.
13. Оперативна урологія: підручник для вузів / І. У. Свистонюк, Т.Л. Томусяк, Ю. Т. Ахтемійчук,
О. С. Федорук; ред. І. У. Свистонюк. — К.: Здоров'я, 2002. — 223 с.
14. ПасєчнІков С. П. Гострий неускладнений цистит у жінок. Первинна медична допомога / за ред.
С. П. Пасєчнікова — К.: ТОВ «Доктор-Медіа», 2012. — 64 с.
446
Список литературы
15. Возіанов С. О. Перкутанна нефролітотрипсія в лікуванні коралоподібного нефролітіазу /
С. О. Возіанов, Р. 3. Шеремета, О. В. Шуляк. — Львів, 2006. —188 с.
16. Политравма: хирургия, травматология, анестезиология, интенсивна терапия : учебное изда¬
ние / под ред. Ф. С. Глумчера, П. Д. Фомина, Е. Г. Педаченко. (Глава 7. Травмы органов мочепо¬
ловой системы / А. Ф. Возианов, С. П. Пасечников, А. К. Бутенко. — С. 414-460). — К.: Медицина,
2012. —732 с.
17. Поляченко Ю. В. Медична освіта у світі та в Україні: навчальний посібник / Ю. В. Поляченко,
B. Г. Пєрєдєрій, О. В. Волосовець, В. Ф. Москаленко та ін. — К.: Книга плюс, 2005. — 383 с.
18. Рак передміхурової залози: навчальний посібник / С. О. Возіанов, В. М. Лісовий, С. П. Пасєчніков,
Г. Г. Хареба; за ред. акад. О. Ф. Возіанова. — К.: Книга плюс, 2004. — 184 с.
19. Руководство по трансуретральной резекции и эндоскопической электрохирургии доброка¬
чественной гиперплазии простаты // А. Г. Мартов, Н. А. Лопаткин, Б. Л. Гущин, А. К. Чепуров. —
Москва, 2006. —144 с.
20. Рациональная фармакотерапия в урологии: руководство для практикующих врачей / Н. А. Ло¬
паткин, Т. С. Перепанова, С. Н. Алленов, Ю. Т. Аляев и др.; под общ. ред. Н. А. Лопаткина, Т. С. Пе-
репановой. — М.: Литтерра, 2006. — 824 с.
21. Серов В. В. Почки и артериальная гипертензия / В. В. Серов, М. А. Пальцев. — М.: Медицина,
1993. —283 с.
22. Тиктинский О. Л. Заболевания предстательной железы : руководство / О. Л.Тиктинский,
C. Н. Калинина. — СПб: Питер, 2006. — 464 с.
23. Урология по Дональду Смиту / под ред.: Э. Танахо, Дж. Маканинча. — М.: Практика, 2005. —
819 с.
24. Урологія. Діючі протоколи надання медичної допомоги: науково-медичне видання / за ред. д-ра
мед. наук, професора С. П. Пасєчнікова. — К.: ТОВ «Доктор-Медіа», 2011. — 626 с.
25. Хинман Ф. Оперативная урология: атлас: перевод с англ. / Ф. Хинман; под. ред.: Ю. Г. Аляева,
В. А. Григоряна. — М.: Гэотар, 2001. —1191 с.
26. Цистоскопический атлас / А. П. Фрумкин. — М.: Самиздат, 2008. — 102 с.
27. Alan J. Wein. Campbell-Walsh Urology / Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan
W. Partin, Craig A. Peters. — 10th ed. — Oxford: Elsevier Limited, 2011. — 4320 p.
28. Andrew C. Novick. Urology Secrets / Andrew C. Novick, Martin I. Resnick.— 3th ed. — Hanley & Belfus,
2002. — 341 p.
29. Anthony J. Schaeffer. Urology Pearls / Anthony J. Schaeffer, Martin I. Resnick. — Hanley & Belfus,
2000.—193 p.
30. Emil A.Tanagho. Smith's General Urology / Emil A.Tanagho, Jack W. McAninch. — 17th ed. —
McGraw-Hill Professional Pub, 2007. — 756 p.
31. Gregory T. Maclennan. Hinman's Atlas of UroSurgical Anatomy / Gregory T. Maclennan. — Saunders
Co., 2012. —368 p.
32. Hugh N. Whitfield. ABC of Urology / Hugh N. Whitfield. — BMJ Books, 2006. — 49 p.
33. John Reynard. Oxford Handbook of Urology / John Reynard, Simon Brewster, Suzanne Biers. —
Oxford Univ. Pr., 2009. — 783 p.
34. Kurt G. Naber. Urogenital Infections / Kurt G. Naber, Anthony J. Schaeffer, Chris F. Heyns [et al.]. —
Edition European Association of Urology. — 2010. — 1182 p.
35. Leonard G. Gomella. The 5-Minute Urology. Consult / Leonard G. Gomella. — 2000. — 793 p.
36. Michael T. MacFarlane. House Officer Urology / Michael T. MacFarlane. — 4th ed. — Lippincott
Williams & Wilkins, 2006. — 306 p.
Предметный указатель
■ММНННННВНШНЯВИННВШННЯШМННННІ
TNM-классификация рака мочевого пузыря .. .308
Абсцесс почки 165,171,172,175
Азооспермия 56,211
• истинная 56
• ложная 56
• идиопатическая 56
Анализ мочи (метод) 65
• Аддиса - Каковского 67,403
• Амбурже 67
• Нечипоренко 66,141,239,254
• Рофе 67
• Стансфилда - Уэба 67
Ангиография 76
• дигитальная (цифровая) субтракционная . 76
Ангиоматозный мочеточник 138
Андростендион 43
Аневризмы почечной артерии 113
Аномалии 103
• почечных вен 114
• расположения почечной артерии 113
• урахуса 132
Анорхизм 158
Антеградная пиелография 69,437
Антирефлюксные операции 144
Антиген
• простатический специфический 68,200
• тканевый полипептидспецифический 303
Анурия 51,366
Аплазия (агенезия) 110,127
• почки 114
• мочеточника 138
• мочевого пузыря 132
Артериовенозные фистулы 109,418
• врожденные 114
Артериография 69,76,303
Асперматизм 56
Аспермия 55
Астенозооспермия 56
Бактериурия 53,67
Баланит 157,343
Баланопостит 157,343
Биопсия предстательной железы 335-336
• пункционная 90
Болезнь
• Боуэна 343
• Мариона 132,136
• мочекаменная 233
• Ормонда 327
• Пейрони 62,87,214
• хроническая почек 182,350
Бужирование уретры 94
Вазоренальная нефрогенная гипертензия 418
Вапоризация опухоли 440
Варикоцеле 430
• первичное 431
• вторичное 433
Венокаваграфия 303
Видеоцистометрия 92
Виртуальная эндоскопия 78-80
Виртуальная цистоскопия 89
Водянка оболочек яичка 158-160,427-429
Врожденная контрактура шейки
мочевого пузыря 132
Врожденные клапаны уретры 141
Врожденные стриктуры мочеиспускательного
канала 148
Гармоничная эхография 88
Гематурия 53
• микрогематурия 53
• макрогематурия 53
• инициальная 53
• тотальная 53,405
• терминальная 53
Гемоглобинурия 54
Гемоспермия 54
Гемофильтрация 355
Гермафродитизм 152
Герпетические папулы 62
Гестационный пиелонефрит 176
Гидатиды придатка 391
Гидатиды яичка 391
Гидатидурия 55
Гидронефроз 256,403-405
Гидроцеле 158,426
Гиперактивный мочевой пузырь 415-417
Гиперплазия предстательной железы. .64,246-331
доброкачественная 314-319
449
Предметный указатель
УРОЛОГИЯ
Гиперстенурия 65
Гипертрофия мочепузырного треугольника ... 132
Гипогенитализм 59,156
Гипоплазия 138
• почки 116
• мочеточника 128
Гипоспадия 149,301
Гипоспадия женская 151
Гипостенурия 52,65
Глюкозурия 55,66
Гонадотропин-рилизинг-гормон 46,336
Груша Элика 439
Дегидроэпиандростерон 43
Деривация мочи после радикальной
цистэктомии 313
Дивертикул 136
• мочевого пузыря 136
• мочеточника 139
Дизэлектролитемии 122
Дизурия 49,227,236
Динамическая МРТ 80
Динамическая нефросцинтиграфия 120,122
Динамическая радиоизотопная ренография
(реносцинтиграфия) 82
Дисплазия 126,138,165
Дистопия 109-118
• подвздошная 116
• перекрестная 11 б, 118
• поясничная. 109,113,117
• субдиафрагмальная 117
• тазовая 117
• торакальная 110,116
Дисфункции мочевого пузыря 143
Диафаноскопия 84,392
Диурез 51
Добавочная верхнеполюсная артерия 113
Добавочная почка 116
Добавочная почечная артерия 110,112
Доплеровская микционная
цистоуретроскопия 90
Железы Купера 56
Железы Литре 56
Задержка мочеиспускания см. ишурия 47
• острая 49,382-387
• парадоксальная 50
• хроническая 49
Игла Вереша 443
Игнипунктура 126
Игнирезекция 126
Изостенурия 122,219
Изотопная ренография 82,239
Инвазивный рак мочевого пузыря 308
Индекс резистентности внутрипочечных
артерий 254
Индигокармин 267
Интегрированная мультиспиральная
томография 78-79
• мультипланарное построение 79
• ЗО-моделирование 79
Инцизия уретероцеле 131
Истинная фосфатурия 54,247
Ишурия 49
Кавернит 213
Кавернозная гемангиома мочеточника 139
Калликреин 3 323
Камни почек 235-241
• рентгеннегативные 73,239
Камни предстательной железы 245
Камни уретры 76,244
• первичные конкременты уретры 244
• вторичные конкременты уретры 244
Капсула Пирогова — Ретца 33
Карбонатурия 54
Карбункул почки 168-175
Карликовая почка 126
Катетер 384
• Foley (Фоли) 384,386
• Nelaton (Нелатона) 384,389
• Малеко 93
• Пеццера 93
• Померанцева — Фоли 93
• Тимана 93
Катетеризационный цистоскоп 74,99
Катетеризация мочевого пузыря 93,388
Катетер-стент 107-108
Кератиноцитный фактор роста 316
Кишечный диализ 363
Киста 84,124,225
• почки 124-126
• яичка и придатка 161
Клапан лоханочно-мочеточникового
сегмента мочеточника 139
Клапаны мочеточника 139
450
Предметный указатель
Клетки Штернгеймера — Мальбина 67
Коллагеново-фиброзная гипертрофия
мочеточника 138
Компьютерная томография 77,173
Конкременты 84
Контрастная цистография 243
Коралловидные камни почек 234-235
Короткая уздечка полового члена 156
Крипторхизм 159-162
• брюшной 159
• паховый 159
Кристаллурия 67,239
Лазерная абляция 300,440-441
Лейкоцитурия 53-54
• инициальная 53
• тотальная 53
Лимфография 230
Липидурия 54
Ложная фосфатурия 247
Люмботомия 175,268
Магнитно-резонансная томография 80,120
Маркеры опухоли почки 297
Мегакаликс ПО, 126
Мегацист 132
Мешок для сбора мочи 388
Микобактерии туберкулеза 67,212,221
Микрозооспермия 57
Микропенис 156
Микционная УЗ-цистоуретроскопия 90
Микционная цистография 72
Миоглобинурия 54
Монорхизм 158
Мочевой пузырь 25
Мочевые свищи 421
Мочеиспускательный канал 28,29
Мочеиспускание 49
Мочекаменная болезнь 233-235
Мочекишечные свищи 421
Мочеполовой шистосомоз 228
Мочеточник 23
Мошонка 35
МР-виртуальная эндоскопия 80
МР-спектрография 80
МР-уретрография 81
МР-урография 80
Мультикистоз почки 126
Мультиспиральная микционная
цистоуретрография 78,142
Мультифокальный бактериальный нефрит 168
Надлобковые катетеры 93,384
Нейрогенный мочевой пузырь 409
• незаторможенный корковый мочевой
пузырь 410
• рефлекторный спинальный мочевой
пузырь 410
• неадаптированный мочевой пузырь 410
• арефлекторный мочевой пузырь 410
• смешанный (арефлекторно-неадапти-
рованный) мочевой пузырь 410
• сморщенный мочевой пузырь 411
Нейрогенные расстройства
мочеиспускания 382,409
Нейроэндокринный рак 306
Некроспермия 56
Некротический папиллит 178-179
Нейромышечная дисплазия мочеточника 128,165
• уретерогидронефроз 128-132
• мегауретер 129
• ахалазия мочеточника 127-128
Нейромышечная дисфункция мочевого
пузыря 132
Недержание мочи 50
• истинное 50
• ложное 50
• стрессовое 50
• ночное. 50
Неудержание мочи 50
Нефрэктомия 126,143,185,299
Нефрит 68,168
• апостематозный 167-168,173
» мультифокальный бактериальный 168
• фокальный бактериальный 168
Нефробластома 301-304
Нефрогенная гипертензия 121,124,405
• артериальная 418-421
• паренхиматозная 419
Нефрон 30
Нефропексия 406
Нефроптоз 403-431
Нефроскоп 95
Нисходящая цистограмма 76
Немой камень 236
451
УРОЛОГИЯ
Предметный указатель
Никтурия 52, 359
Облитерирующий ксеротический
баланит 343-344
Обструкция
• инфравезикальная 85,133
• сосудистая 349
• урологическая 349
Обтурация
■ неполная 437
• полная 367
Обзорная урография (метод) 70,238
Оксалатные камни 248
Оксалурия 54
Олигакиурия 51
Олигозооспермия 56
Олигоспермия (гипоспермия) 56
Олигурия 52
Оперативная, хирургическая кастрация 337
Операция 399,402-403
• Бергмана 430
• Боари 426
• Винкельмана 429-430
• пластики лоханочно-мочеточникового
сегмента 256
Опухоль Вильмса 301-304
Опухоль почки 77,171
Опухоли почечной лоханки 305
Опухоли яичка 338-342
• герминогенные 339
• семиномные 339
• несеминомные 339
о эмбриональный рак 339
о опухоль желточного мешка 339
о тератома 339
о хорионкарцинома 339
Орхит 217
• туберкулезный 217
Орхиэпидидимит 209-219
Осложнения повреждений уретры 280
Осложнения повреждений мочеточников 269
Основной фибробластный фактор роста 316
Остаточная моча 49,86
Остеосцинтиграфия см. Радиоизотопное
сканирование костей 83
Острая инфекционная почка 349
Острая почечная недостаточность 348
Остроконечные кондиломы 62,343
Открытая простатэктомия 331
Оценка рака предстательной железы по шкале
Глисона 333
Паранефрит 184-185
• первичный паранефрит 186
• вторичный паранефрит 186
• острый паранефрит 186
• хронический паранефрит 187
Парафимоз 398-399
Перекрут семенного канатика 393
Перекрут яичка 393
• интравагинальный (внутриоболочковый). 395
• экстравагинальный (надоболочковый) 395
Перитонеальный диализ 364
Перкутанная (чрескожная) пиелоскопия 106
Пиелоэктазия 253
Пиелолитотомия 443
Пиелонефрит 155-157
• гестационный 176
• острый 99,177
• эмфизематозный 178
• ксантогранулематозный 168,179
• хронический 180
Пиелоскопия (урокимография) 104
Пионефроз 183-185
Пиоспермия 56
Пиурия 53
Плазмаферез 355
Пневматурия 54
Пневмография мошонки 69
Пневморен 69
Пневмоцистография 243
Повреждения
■ наружных половых органов 281
• почек 258
о закрытые 258
о открытые 259
о перфорация почечной лоханки 259
о проникающие 259
о самовольный разрыв почки 258
• органов мошонки 285
о гематоцеле 283
о интравагинальные кровоизлияния 283
с экстравагинальные кровоизлияния 283
■ мочеиспускательного канала 280
о заднего отдела 276
452
УРОЛОГИЯ
Предметный указатель
Сепсис 169
• с гипотензией 169
• тяжелый 169
Септический шок 169
Симптом
• Пастернацкого 60
• Прена 212,395
• Шевассю 107
• симптомы нижних мочевых путей 51,200,314
о накопления 51
о опорожнения 51
о послеопорожнения 51,318
Синдром
• «отечной мошонки» 397
• nail—patella 374
• хронической тазовой боли см. простатит
хр. абактериальный 196-198
• яичковой вены 131
Сифилитический шанкр 62,345
Скрытый половой член 156
Солитарная (простая) киста почки 124
Сперматорея 57
Сперматурия 55
Сращение почек 118
• одностороннее (L-образная почка) 118
• двустороннее 118
Стадирование рака почки 294
Стеноз почечной вены 109-114
Странгурия 50
Сфинктер мочеиспускательного
канала 26, 31,154
Тератозооспермия 56
Тест
• пирогеналовый 67
• преднизолоновый 67
Тестостерон 43-46
Техника "кровавого" вправления парафимоза...398
Токсическая почка 349
Тонкоигольная пункционная биопсия
под контролем УЗИ 91
Точки Турне 60,237
• нижняя болезненная 237
• средняя 237
Трансплантация почки 364-366
Трансуретральная резекция 440
• опухоли 440
• опухолей мочевого пузыря. 440
• предстательной железы 441
• уретероцеле 129
Трансуретральная ригидная
уретеропиелоскопия 104
Трансуретральная фиброуретеропиелоскопия 105
Трансфеморальная аортография 76
Трансформирующие факторы роста В 316
Треугольник Льето 100-102,142
Трехмерная эходоплерография 90
Трехмерная (3D) УЗИ 89
Туберкулинодиагностика 221
Туберкулез 214
• мужских половых органов 217-218
Туберкулезное поражение мочевого пузыря ..217
Туберкулезное поражение мочеточника 217
Туберкулезный орхит 217
Туберкулезный простатит 217
Туберкулезный эпидидимит 217
Ударноволновая литотрипсия 239,259
Удвоение мочевого пузыря 132
Удвоение мочеточников 128
Удвоение почки 115
УЗИ-уретрография 86
Ультразвуковая доплерография 84,171
Ультразвуковая томография 87
Ультразвуковое исследование 171
Ультра фильтрация 355
Уратный литиаз 237-248
Уратурия 54
Уремическая кома 360
Уретеро(илео)сигмостомия 313
Уретерогидронефроз 132-136,228
Уретерокутанеостомия 224,313
Уретеролитотомия 241
Уретеропиелография 69,128
• ретроградная 74,239
Уретеропиелолитотрипсия 443
Уретеропиелоскопия 104
Уретероскопия 306
Уретеростереорентгенография 69
Уретероцеле 129-139
Уретрит 194-209
• острый 208
• острый неспецифический 209
• хронический неспецифический 209
454
Навчальне видання
Пасєчніков Сергій Петрович
Возіанов Сергій Олександрович
Лісовий Володимир Миколайович та ін.
Підручник (російською мовою)
Переклад з українського видання
За редакцією професора С. П. Пасєчнікова
Редактор О. В. Марчук
Коректор Л. Я. Шутова
Дизайн: Д. Г Мацяка
Ілюстрації: Д. О. Волощук
Верстка: О. С. Парфенюк
Підписано до друку 21.03.14. Формат 70x100/16. Папір крейдований.
Гарнітура Myriad Pro. Друк офсетний. Ум. друк. арк. 36,9. Тираж 400 пр. Зам. № 781.
ПП «Нова Книга»
21029, м. Вінниця, вул. Квятека, 20
Свідоцтво про внесення суб’єкта видавничої справи
до Державного реєстру видавців, виготівників
і розповсюджувачів видавничої продукції
ДК № 2646 від 11.10.2006 р.
Тел. (0432) 52-34-80, 52-34-82. Факс 52-34-81
E-mail: info@novaknyha.com.ua
www.novaknyha.com.ua