Text
                    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
УРОЛОГИЯ
Под редакцией профессора С. П. Пасечникова
Учебник для студентов высших
медицинских учебных заведений IV уровня аккредитации
Издание второе
Винница
Нова Книга
2015


УДК 616.6(075.8) ББК 56.9я73 У71 Утверждено Министерством здравоохранения Украины в качестве национального учебника для студентов высших медицинских учебных заведений IVуровня аккредитации (протокол Ns 2 от 26.10.2011 г. заседание научно-методической комиссии по медицине Министерства образования и науки, молодежи и спорта Украины) Коллектив авторов: Пасечников С. П., Возианов С. А., Лесовой В. Н., Костев Ф. И., Люлько А. А., Сарычев Л. П., Стусь В. П., Федорук А. С., Бойко Н. И., Гарагатый И. А., Зайцев В. И., Байло В. Д„ Журавчак А. 3., Кошарный В. В., Митченко Н. В., Никитин О. Д., Швец В. Д., Шеремета Р. 3., Грицай В. С., Шостак М. В. Рецензенты: Шамраев С. Я., Бачурин В. ИКлименко П. М. Гриф Министерства здравоохранения выдан на украиноязычное издание. Данный учебник является переводом с украинского языка Урология : учебник для студ. высших мед. учебн. заведе- У71 ний : перевод с укр. издания / [С. П. Пасечников, С. А. Возианов, В. Н. Лесовой и др.] ; под ред. С. П. Пасечникова. — Изд. 2. — Винница : Нова Книга, 2015. — 456 с.: ил. ISBN 978-966-382-545-8 В подготовке учебника объединены усилия и опыт ведущих отечественных специалистов-урологов. Главная особенность этого учебника состоит в том, что он является первым базовым учебником по научной дисциплине «Урология», который подготовлен в соответствии с утвержденной М3 Украины современной 90-часовой програм¬ мой преподавания на четвертом курсе по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело» и 45-часовой — по специаль¬ ности «Медицинская психология». УДК 616.6(075.8) ББК 56.9я73 ISBN 978-966-382-545-8 © Коллектив авторов. 2015 © Нова Книга, 2015
Содержание Краткие сведения об авторах б Рецензенты 11 Предисловие 12 Перечень условных сокращений 14 1. Клиническая анатомия и физиология органов мочевой и мужской половой систем 16 1.1. Анатомическое строение органов мочевой системы 16 1.2. Физиология органов мочевой системы 30 1.3. Анатомическое строение органов мужской половой системы 32 1.4. Физиология органов мужской половой системы 42 2. Симптомы урологических заболеваний 48 2.1. Боль 48 2.2. Расстройства мочеиспускания 49 2.3. Количественные изменения мочи 51 2.4. Качественные изменения мочи 52 2.5. Патологические изменения спермы и выделения из мочеиспускательного канала 55 3. Методы исследования урологических больных 58 3.1. Физикальные методы исследования 58 3.2. Лабораторная диагностика 65 3.3. Лучевые методы обследования 69 3.4. Аппаратные и инструментальные методы обследования 91 4. Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем 109 4.1. Аномалии развития почек 109 4.2. Аномалии развития мочеточников 127 4.3. Аномалии развития мочевого пузыря 132 4.4. Аномалии развития мочеиспускательного канала 146 4.5. Аномалии развития полового члена 156 4.6. Аномалии развития органов мошонки 158 3
5. Инфекционно-воспалительные заболевания 164 5.1. Неспецифические воспалительные заболевания 164 5.2. Туберкулез мочевой и мужской половой систем 214 5.3. Паразитарные заболевания мочевой и мужской половой систем 225 6. Мочекаменная болезнь 233 6.1. Камни почек и мочеточников 235 6.2. Камни мочевого пузыря 241 6.3. Камни мочеиспускательного канала 244 6.4. Камни предстательной железы 245 7. Гидронефроз 251 8. Травматические повреждения органов мочевой и мужской половой систем 258 8.1. Повреждения почек 258 8.2. Повреждения мочеточников 265 8.3. Повреждения мочевого пузыря 269 8.4. Повреждения мочеиспускательного канала 276 8.5. Повреждения органов мошонки 281 8.6. Повреждения полового члена 287 9. Новообразования органов мочевой и мужской половой систем 294 9.1. Рак паренхимы почки 294 9.2. Опухоль Вильмса 301 9.3. Опухоли верхних мочевых путей 305 9.4. Рак мочевого пузыря 307 9.5. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 314 9.6. Рак предстательной железы 332 9.7. Опухоли яичка 338 9.8. Рак полового члена 343 10. Острая и хроническая почечная недостаточность 348 10.1. Острая почечная недостаточность 348 10.2. Хроническая почечная недостаточность 356 10.3. Трансплантация почки 364 11. Неотложная помощь при урологических заболеваниях 367 4
11.1. Почечная колика 367 11.2. Гематурия 372 11.3. Острая задержка мочеиспускания 382 11.4. Анурия 389 11.5. Перекрут гидатид яичка и его придатка 391 11.6. Перекрут яичка 393 11.7. Парафимоз 398 12. Нефроптоз 400 13. Нейрогенные расстройства мочеиспускания 409 14. Другие урологические заболевания 415 14.1. Гиперактивный мочевой пузырь 415 14.2. Нефрогенная артериальная гипертензия 418 14.3. Мочеполовые свищи у женщин 421 14.4. Водянка оболочек яичка (гидроцеле) 426 14.5. Варикозное расширение вен семенного канатика (варикоцеле) 430 15. Современные эндоскопические методы лечения урологических заболеваний 436 15.1 Эндоскопические методы лечения мочекаменной болезни 436 15.2. Эндоскопические методы лечения опухолей мочевой системы и предстательной железы 440 15.3. Эндоскопические методы лечения стриктур мочевой системы 442 15.4. Лапароскопические методы лечения урологических заболеваний 443 Список литературы 446 Предметный указатель 449 5
Краткие сведения об авторах Пасечников Сергей Петрович доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующий кафедрой урологии Наци¬ онального медицинского университета имени А. А. Богомольца, заведующий отделом воспалительных заболеваний ГУ «Институт урологии НАМИ Украины» Возианов Сергей Александрович доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАМИ Украины, лауреат Государственной премии Украины, директор ГУ «Институт урологии НАМИ Украины», заведующий кафедрой урологии НМАПО имени П. Л. Шупика ■ ■ ■ Лесовой Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент НАМИ Украины, заслуженный врач Украины, лауреат Государственной премии Украины, ректор Харьковского национального медицин¬ ского университета, директор Харьковского областного клиниче¬ ского центра урологии и нефрологии имени В. И. Шаповала Костев Федор Иванович доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующий кафедрой урологии и нефрологии Одесского национального медицинского университета 6
Краткие сведения об авторах Люлько Алексей Алексеевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии Запорожской медицинской академии последипломного образования в я я Сарычев Леонид Петрович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии, медицинской сексологии с анестезиологией и интенсивной терапией Высшего государственного учебного заведения Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия» ■ а а Стусь Виктор Петрович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии, оперативной хирургии и топографической анатомии ГУ «Днепропетровская медицинская академия М3 Украины» я я ■ Федорук Александр Степанович доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом урологии кафедры хирургии и урологии Буковинского государственного медицинского университета я я я 7
Краткие сведения об авторах Бойко Николай Иванович доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД, профессор кафедры урологии Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца Гарагатый Игорь Анатольевич доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Украины, профессор кафедры урологии, нефрологии и андрологии Харьковского национального медицинского университета Зайцев Валерий Иванович доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии и урологии Буковинского государственного медицинского университета Байло Владимир Дмитриевич кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца 8
Краткие сведения об авторах 'v *** V щф Журавчак Андрей Зиновьевич кандидат медицинских наук, доцент, ведущий научный сотрудник научного отдела малоинвазивной хирургии ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД ■ ■ в Кошарный Владимир Витальевич доктор медицинских наук, доцент кафедры урологии, оперативной хирургии и топографической анатомии ГУ "Днепропетровская медицинская академия М3 Украины" ■ ■ ■ Митченко Николай Викторович кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела воспалительных заболеваний ГУ «Институт урологии НАМИ Украины» ■ ■ я Никитин Олег Дмитриевич кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца я в я 9
Краткие сведения об авторах Швец Владимир Дмитриевич кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии и нефрологии Одесского национального медицинского университета В В Я Шеремета Роман Зиновьевич кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии Львовского национального медицинского университета, заведующий отделением урологии Львовской областной клинической больницы в в я Грицай Виктор Сергеевич кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца в в я Шостак Максим Владимирович кандидат медицинских наук, ассистент кафедры урологии и нефрологии Одесского национального медицинского университета в в я
Рецензенты Шамраев Сергей Николаевич доктор медицинских наук, старший научный сотрудник, академик АН ВШ Украины, заведующий кафедрой урологии Донецкого национального медицинского университета имени М. Горького М3 Украины я в а Бачурин Виктор Иванович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии, лучевой диагностики и терапии Запорожского государственного медицинского университета в я в Клименко Петр Михайлович доктор медицинских наук, профессор, академик КАН, заведующий курса урологии Крымского государственного медицинского университета имени С И. Георгиевского я я в 11
Предисловие УРОЛОГИЯ — раздел клинической медицины, в частности хирургии, изучающий за¬ болевания органов мочевой и мужской половой систем. Со времен Гиппократа (~ 460- 370 до н.э.), когда врачи использовали уроскопию (оценку качеств мочи) с целью опре¬ деления любой болезни, к отделению урологии в самостоятельную дисциплину, как считается, Феликсом Гюйоном (1831-1920), прошло более двух тысячелетий. За про¬ шедшее столетие, и особенно в последние десятилетия, благодаря стремительному общему научно-техническому развитию, урология эволюционировала в одну из самых высокотехнологичных отраслей современной клинической медицины. Это, соответ¬ ственно, требует от врачей все более углубленного изучения дисциплины, а от препо¬ давателей медицинских вузов — совершенствования учебного процесса. В настоящее время студенты медицинских вузов IV уровня аккредитации пользуются еще целым рядом учебников разных авторов — заведующих кафедр и курсов урологии, которыми прилагается много усилий для удержания преподавания дисциплины в русле быстрых изменений в теории и практике современной урологии. Но и сама система преподавания в медицинских вузах Украины в последнее время претерпела существенные изменения. Главная особенность этого учебника как раз и за¬ ключается в том, что он является первым базовым учебником по дисциплине «Уроло¬ гия», который подготовлен в соответствии с утвержденной М3 Украины современной 90-часовой программой преподавания на четвертом курсе по специальностям «Лечеб¬ ное дело», «Педиатрия», «Медико-профилактическое дело» и 45-часовой — по специ¬ альности «Медицинская психология». В подготовке учебника объединены усилия и опыт ведущих отечественных специ- алистов-урологов Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца, Института урологии НАМИ Украины, Национальной медицинской академии последип¬ ломного образования им. П. Л.Шупика, Харьковского национального медицинского университета, Одесского национального медицинского университета, Львовского наци- 12
онального медицинского университета имени Даниила Галицкого, Буковинского госу¬ дарственного медицинского университета, Днепропетровской медицинской академии М3 Украины, Украинской медицинской стоматологической академии, Запорожской ме¬ дицинской академии последипломного образования М3 Украины, Научно-практическо¬ го центра профилактической и клинической медицины ГУД. Целью авторского коллек¬ тива было создание учебника, направленного на подготовку не специалистов-урологов, а врачей широкого профиля, семейных врачей, в практике которых непременно будут встречаться больные с наиболее распространенными заболеваниями и неотложными патологическими состояниями органов мочевой и мужской половой систем. Ставилась непростая задача: в пределах довольно сжатой учебной программы вооружить будущих специалистов любой клинической области современными, но лишь базовыми знаниями по урологии, позволяющими на практике правильно оценить состояние больного и ока¬ зать ему помощь в пределах возможностей врача, не допустив ошибки. Благодаря соавторам, хочется надеяться на соответствие нового учебника ожидани¬ ям читателей — студентов, интернов, начинающих врачей и преподавателей урологии. Вместе с тем нельзя посягать на безупречность работы такого большого коллектива авторов и редактора, поэтому все замечания, советы и предложения по улучшению из¬ дания будут приняты с вниманием и благодарностью. Сергей Петрович ПАСЕЧНИКОВ Доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, заведующий кафедрой урологии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца 13
Перечень условных сокращений шшяшшявшшяшшшшшшшшшшяяшиишшшшашшшшяяшшшявшшшшшяшяшшшшш AAST BPSA CD44 DOTS E-Cadherin HIF HIFU HU ILC IPSS ISUP КІ67 MIN МІР NIH-CPSI NKF P53 PCNA pH proPSA PTEN American Association for the Surgery ofTrauma (Американская ассоциация хирургии травмы) Benign prostate specific antigen (доброкачественный простати¬ ческий специфический антиген) поверхностный клеточный полипептид Directly Observed Treatment-Short- course (контролируемая терапия коротким курсом) Epithelial cadherin (целлюлярный адгезивный молекулярный фактор) Hypoxia-inducible factor (фактор, индуцированный гипоксией) High-intensity focused ultrasound (ультразвук высокой интенсивности) Hounsfield units (единицы Хаунсфилда) Interstitial laser coagulation (интерстициальная лазерная коагуляция) International prostate symptom score (международная шкала простатических симптомов) International Society of Urologic Pa¬ thology (Международное общество урологической патологии) Клеточный фактор пролиферации Minimum Intensity Projection (режим минимальной интенсивности) Maximum Intensity Projection (режим максимальной интенсивности) The National Institutes of Health- chronic prostatitis symptom index (шкала симптомов хронического простатита Национального института здоровья) National Kidney Foundation (Национальная ассоциация по вопросам заболевания почек) protein 53 (фактор, регулирующий клеточный цикл) Proliferating Cell Nuclear Antigen (ядерный антиген пролиферации) Водородный показатель Proprostate-specific antigen (белок- предшественник простатического антигена) Phosphatase and tensin homolog SIOP (WT) TNM TUMT TUNA TUV VEGF VLAP WHO WT1, WT2 XMRV 99mTc (гомологи фосфатазы и тензина) International Society of Pediatric Oncology (Wilms'tumor) (протокол лечения нейробластом (опухоль Вильмса) Tumor-nodules-metastases (клинико¬ морфологическая классификация по принципу «опухоль, лимфоузлы, метастазы») Transurethral microwave therapy (трансуретральная микроволновая терапия) Transurethral needle ablation (трансуретральная игольная абляция) Transurethral vaporization (трансуретральная вапоризация) Vascular Endothelial Growth Factor (сосудисто-эпителиальный фактор роста) Visual laser ablation of the prostate (лазерная абляция предстательной железы) World Health Organization (Всемирная организация здравоохранения) Wilms tumor protein (гены опухоли Вильмса) Xenotropic murine leukemia virus (ксенотропный вирус мышиной лейкемии) препарат, меченный радиоактивным технецием АБ АД АФП БЦЖ- терапия ВДТБ ВИЧ ВМП ВОЗ ГМП ГнРГ ГП Адреноблокатор Артериальное давление Альфа-фетопротеин Терапия опухоли бациллой Кальметта — Герена Впервые диагностированный тубер¬ кулез Вирус иммунодефицита человека Верхние мочевые пути Всемирная организация здравоохра¬ нения Гиперактивный мочевой пузырь Гонадотропин-рилизинг-гормон Гиперплазия предстательной железы 14
ГЛАВА 1 1.1. Анатомическое строение органов мочевой системы УРОЛОГИЯ Топография почек Обе почки расположены впереди XII ребра, которое проходит относительно длинной их оси косо сверху и наружу; правая почка пересекается XII ребром на границе верхней и средней ее трети, верхний ее участок только достигает XI ребра; левая почка пересека¬ ется XII ребром почти на середине ее длины, а верхний наружный участок расположен чуть выше уровня XI ребра (рис. 1.2,1.3). Непосредственно к верхнему концу правой поч¬ ки прилегает правый надпочечник. К передней поверхности правой почки, на протяже¬ нии верхних 1/4, прилегает правая доля печени, ниже печени к передней поверхности правой почки прилегает правый изгиб толстой кишки, к медиальному участку и воротам прилегает нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки. Передняя поверхность правой почки покрыта брюшиной лишь на участке контакта с печенью. К верхнему концу левой почки прилегает левый надпочечник, на участке верхней трети передняя поверхность ле¬ вой почки контактирует с задней стенкой желудка, на участке средней трети — с хвостом поджелудочной железы, которая пересекает ворота почки в поперечном направлении. К латеральному краю левой почки, на протяжении ее верхней половины, прилегает се¬ лезенка. Нижняя треть переднемедиального участка левой почки обращена в левый брыжееч¬ ный синус и контактирует здесь с петлями тонкой кишки; по переднелатеральному участ- Рис. 1.2. Синтопия передних поверхностей почек 17
УРОЛОГИЯ ГЛАВА і Клиническая анатомия и физиология органов мочевой и мужской половой систем кулевой почки расположен левый изгиб ободочной кишки. Передняя поверхность левой почки на участках контакта с желудком, селезенкой и тощей кишкой покрыта брюшиной. Строение почек Каждая почка имеет переднюю и заднюю поверхности, латеральный и медиальный края, верхний и нижний концы. Передняя поверхность, facies anterior, выпуклая и обращена несколько латерально. Задняя поверхность, facies posterior, уплощенная. Латеральная об¬ ласть каждой почки прилегает к квадратной мышце поясницы. Латеральный край, тагдо lateralis, выпуклый и обращен немного к задней стенке живота; медиальный край, тагдо medialis, вогнутый и обращен вниз, медиально и вперед. На середине медиального края почки имеется углубление — почечные ворота, hilus renalis, переходящие в почечный си¬ нус, sinus renalis. Ворота почки спереди образованы узкой передней губой, а сзади — ши¬ рокой задней губой. В результате этого задняя поверхность почки шире передней, а по¬ чечный синус больше обращен кпереди. В почечном синусе находятся почечная лоханка, pelvis renalis, почечные чашки, calyces renales, ветви почечных сосудов и нервов, лимфатические узлы и жировая клетчатка. Взаи¬ морасположение перечисленных образований, вступающих в ворота, таково, что вены (В) залегают впереди, артерии (А) и нервы — позади вен, а почечная лоханка (Л) и мочеточ¬ ник — позади артерий (для лучшего запоминания — ВАЛ). Верхний конец почки, extremitas superior, шире и более плоский, чем нижний конец, extremitas inferior. Верхние концы почек ближе к срединной плоскости тела, чем нижние; нижние более отклонены от позвоночника. Внутреннее строение почек На продольном разрезе, проведенном через почку, видно, что почка в целом состоит, во- первых, из полости, sinus renalis, в которой расположены почечные чашки и верхняя часть лоханки, и, во-вторых, из собственно почечного вещества, прилегающего к синусу со всех сторон, за исключением ворот. В почке различают корковое вещество, cortex renis, и мозго¬ вое вещество, medulla renis (рис. 1.4). Корковое вещество занимает периферический слой органа, толщиной около 4 мм. Моз¬ говое вещество состоит из образований конической формы, носящих название почечных пирамид, pyramides renales. Широким основанием пирамиды обращены к поверхности ор¬ гана, а верхушками — в сторону синуса. Верхушки соединяются по две или более в закруг¬ ленные возвышения, носящие название сосочков, papillae renales, редко одной верхушке отвечает отдельный сосочек. Всего сосочков в среднем около 12. Каждый сосочек усеян маленькими отверстиями, foramina papillaria, через которые моча выделяется в начальные части мочевых путей (малые чашки). Корковое вещество проникает между пирамидами, от¬ деляя их друг от друга, и эти части коры носят название столбов (columnae renales). Благо¬ даря параллельно расположенным в них мочевым канальцам и сосудам пирамиды имеют полосатый вид. Наличие пирамид отражает дольчатое строение почки, характерное для большинства животных. У новорожденного сохраняются следы бывшего разделения даже на наружной поверхности, на которой заметны борозды (дольчастая почка плода и ново¬ рожденного). У взрослого человека почка становится гладкой снаружи, но внутри остается разделенной на дольки — пирамиды, хотя несколько пирамид сливаются в один сосочек (чем объясняется меньшее количество сосочков, чем пирамид). Полоски медуллярного вещества продолжаются также и в корковое вещество, хотя они заметны здесь менее четко, они составляют pars radiata коры, промежутки же между ними — 18
ГЛАВА 1 1.1. Анатомическое строение органов мочевой системы Аркуатная артерия Почечная пирамида Почечная вена Почечный сосочек Рис. 1.4. Внутреннее строение почки (фронтальный разрез) pars convoluta (convolutum — сверток). Pars radiata и pars convoluta объединяют под названи¬ ем lobulus corticalis. Почка представляет собой сложный экскреторный (выделительный) ор¬ ган. Он содержит трубочки, которые называются почечными канальцами, tubuli renales. Сле¬ пые концы этих трубочек в виде двустенной капсулы охватывают клубочки кровеносных капилляров. Каждый клубочек, glomerulus, лежит в глубокой чашевидной капсуле, capsula glomeruli; промежуток между двумя листками капсулы составляет полость, будучи началом мочевого канальца. Glomerulus вместе с охватывающей его капсулой составляет почечное тельце, corpusculum renis (рис. 1.5). Почечные тельца расположены в pars convoluta коры, где они могут быть видимы не¬ вооруженным глазом в виде красных точек. От почечного тельца отходит извитой кана¬ лец — tubulus renalis contortus, который расположен уже в pars radiata коры. Затем каналец спускается в пирамиду, поворачивает там назад, образуя петлю нефрона, и возвращается в корковое вещество. Конечная часть почечного канальца — вставочный отдел — впадает в собирательную трубочку, которая принимает несколько канальцев и идет в параллель¬ ном направлении (tubulus renalis rectus) через pars radiata коры и через пирамиду. Прямые трубочки постепенно сливаются друг с другом и в виде 15-20 коротких про¬ токов, ductus papilla res, которые открываются в foramina papillaria в области area cribrosa на вершине сосочка. Почечное тельце и канальцы, которые к нему относятся, составляют структурно-функ¬ циональную единицу почки — нефрон, nephron (рис. 1.6). В нефроне образуется моча. Этот процесс осуществляется в два этапа: в почечном тельце из капиллярного клубочка в по¬ лость капсулы фильтруется жидкая часть крови, образуя первичную мочу, а в почечных канальцах происходит реабсорбция — всасывание большей части воды, глюкозы, ами- 19
Клиническая анатомия и физиология органов мочевой и мужской половой систем ГЛАВА 1 Glomerulus, сетчатый клубочек Retemirabile, чудесная сетка Vasafferens, приносящий сосуд Рис. 1.5. Тело нефрона (капсула и клубочек) нокислот и некоторых солей, в результате чего образуется окончательная моча. В каждой почке содержится около миллиона нефронов, совокупность которых составляет главную массу почечного вещества. Кровоснабжение почек Почечная артерия начинается от аорты и имеет достаточно большой калибр, что соответ¬ ствует мочевыводящей функции органа, связанной с «фильтрацией» крови. У ворот почки почечная артерия делится соответственно отделам почки на артерии для верхнего полю¬ са — аа. polares superiores, для нижнего — аа. polares inferiores, и для центральной части почек — аа. centrales (рис. 1.7). Кровеносные сосуды особенно тесно связаны с системой почечных канальцев. Ветви по¬ чечной артерии, a. renalis, проникая из почечного синуса, sinus renali, в почечное вещество, располагаются радиально между пирамидами в виде междолевых артерий почки, аа. inter- lobares renis. Приближаясь к границе коркового и мозгового вещества, каждая междолевая артерия делится на две дуговые артерии, аа. arcuatae, которые вступают в соседние доли и распола¬ гаются здесь над основанием пирамиды. Они посылают в мозговое вещество прямые арте- риолы, arteriolae rectae, и в корковое вещество — междольковые артерии, аа. interlobulares. От последних отходят артериолы, получившие название приносящего сосуда, vas afferens, который распадается на сетчатый клубочек (glomerulus) капилляров, окруженный капсулой. Эта капсула клубочка, capsula glomeruli, является началом мочевых канальцев. Капсула клу¬ бочка и почечный клубочек, содержащийся в ней, образуют почечное тельце, corpusculum renis (см. рис. 1.5). Капиллярная сеть клубочков является чисто артериальной (по типу чудес¬ ной сети — retemirabile). На выходе из клубочка артериола, размещенная уже за пределами 20
ГЛАВА 1 1.1. Анатомическое строение органов мочевой системы УРОЛОГИЯ Верхний сегмент Рис. 1.8. Сегменты почки т. sphincter fomicis, которые вместе с заложенной здесь соединительной тканью и прилега¬ ющими нервами и сосудами (кровеносными и лимфатическими) составляют форникальный аппарат, который играет большую роль в процессе выведения мочи из паренхимы поч¬ ки в почечные чашки и препятствует обратному току мочи из чашек в мочевые канальцы. В стенке почечной чашки различают четыре мышцы, расположенные выше свода (т. levator fornicis), вокруг него (т. sphincter fornicis), вдоль чашки (т. longitudinalis calycis) и вокруг чашки (т. spiralis calycis). М. levator fornicis и т. longitudinalis calycis расширяют полость чашки, способ¬ ствуя накоплению мочи, а т. sphincter fornicis и т. spiralis calycis сужают чашку, опорожняя ее. Мочеточник Мочеточник, ureter, — парный орган, соединяющий почечную лоханку с мочевым пузы¬ рем. Длина мочеточника 30-32 см, диаметр неравномерный; в месте отхождения от ло¬ ханки (лоханочно-мочеточниковый сегмент), при входе в малый таз (при пересечении под¬ вздошных сосудов), при прохождении через стенку мочевого пузыря и устье мочеточника он равен 3-4 мм, а между этими суженными местами диаметр его достигает 9 мм (рис. 1.9). Различают три части мочеточника: брюшную, тазовую и интрамуральную. Брюшная часть, pars abdominalis, в месте отхождения от лоханки образует изгиб. Поворачивая вниз и медиально, мочеточник проходит по передней поверхности большой поясничной мыш¬ цы вниз к терминальной линии таза. Тазовая часть, pars pelvina, ложится под брюшиной малого таза, поворачивает вперед, медиально и вниз. Достигнув дна мочевого пузыря, мочеточник пронизывает его стенку в косом направлении и открывается в полость пузы¬ ря щелевидным отверстием. Строение мочеточников Стенка мочеточника состоит из трех слоев: соединительнотканной (адвентициальной) оболочки, мышечной оболочки и слизистой оболочки. Адвентициальная оболочка, tunica 23
ГЛАВА 1 1.1. Анатомическое строение органов мочевой системы дальше кпереди мочеточник пересекает переднелатеральную стенку влагалища и входит в мочевой пузырь. Иннервация Нервы мочеточника симпатического происхождения: к верхнему отделу они подходят с plexus renalis, к нижней части, pars abdominalis, — с plexus uretericus, к parspelvina—с plexus hypogastricus inferior. Кроме того, мочеточники (в нижней части) получают парасимпатиче¬ скую иннервацию с пп. splanchnici pelvini. Кровоснабжение Мочеточник получает кровь из нескольких источников. К стенкам pelvis renalis и верхне¬ му отделу мочеточника подходят ветви a. renalis, в месте пересечения с a. testicularis или a. ovarica, от которых к мочеточнику тоже отходят ветви. К средней части мочеточника подходят гг. ureterici (от аорты, a. iliaca communis или a. iliaca interna). Pars pelvina мочеточни¬ ка питается с a. rectalis media и аа. vesicates inferiores. Венозная кровь оттекает в v. testicularis (или v. ovarica) и v. ilica interna. Мочевой пузырь, vesica urinaria Мочевой пузырь представляет собой полый мышечный орган плоско-округлой формы, расположенный в полости малого таза, непосредственно позади лобкового симфиза. Ве¬ личина и форма мочевого пузыря изменяются в зависимости от наполнения его мочой. Наполненный мочевой пузырь имеет грушевидную форму. Широкая его часть обраще¬ на кверху и назад, а узкая — книзу и вперед. Опорожненный мочевой пузырь, когда его стенки спадаются, имеет блюдцевидную форму. Нормальная емкость мочевого пузыря 250-300 мл (рис. 1.10). Мочевой пузырь состоит из нескольких отделов, которые переходят друг в друга. Ос¬ новную часть составляет тело пузыря, corpus vesicae. Верхнепередняя часть пузыря обра¬ зует его верхушку, apex vesicae, хорошо заметную при наполненном пузыре, она перехо¬ дит вверх по направлению к пупку в срединную пупочную связку, ligamentum umbilicale medianum, соединяющую мочевой пузырь с пупком; связка эта представляет собой зарос¬ ший урахус, urachus. Задненижняя часть пузыря, направленная у мужчин в сторону пря¬ мой кишки, а у женщин — в сторону влагалища, представляет собой дно пузыря, fundus vesicae, наименее подвижную часть мочевого пузыря. Передненижняя вытянутая часть пу¬ зыря составляет его шейку, cervix vesicae; в этой части расположено внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae internum. В теле мочевого пузыря различают переднюю, заднюю и боковые стенки; передняя стенка соответствует участку пузыря меж¬ ду верхушкой и шейкой, она обращена к лобковому симфизу, а при наполненном пузы¬ ре располагается позади передних брюшных мышц — пирамидальных и прямых; задняя стенка, обращенная кверху в брюшную полость, составляет отдел, покрытый брюшиной. Строение мочевого пузыря Стенка мочевого пузыря состоит из гладкой мышечной ткани, полость его выстлана сли¬ зистой оболочкой, он покрыт частично соединительнотканной оболочкой, частично се¬ розной, брюшиной. Мышечная оболочка, tunica muscularis, достаточно толстая, состоит из трех слоев, переходящих друг в друга: наружного, среднего и внутреннего.
ГЛАВА 1 1.1. Анатомическое строение органов мочевой системы УРОЛОГИЯ ются многочисленные складки, повторяющие контур мышечного слоя, при наполненном пузыре эти складки растягиваются. В области переднего отдела дна мочевого пузыря на¬ ходятся три отверстия: два — устья мочеточников, ostium ureteris, и одно — внутреннее от¬ верстие мочеиспускательного канала. Отверстия расположены по углам мочепузырного треугольника, trigonum vesicae, наиболее фиксированного участка пузыря, который сме¬ щается наименьше. В пределах этого треугольника слизистая оболочка лишена подсли¬ зистой основы и плотно, без складок, сращена с мышечным слоем. Устья мочеточников, ostium ureteris, образуют правый и левый верхние углы треугольника. Оба устья соединены межмочеточниковой складкой, plica interureterica, образованной пучками мышц от обоих мочеточников. У вершины треугольника, расположенной спереди и внизу, размещается внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, ostium urethrae internum, полулунной формы. Сзади от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала слизистая оболочка образует выпячивание, язычок пузыря, uvula vesicae, переходящего в гребень мочеиспус¬ кательного канала, crista urethralis. Верхнезадняя и частично боковые поверхности мочевого пузыря покрыты брюшиной: при переходе брюшины с пузыря на заднюю поверхность передней брюшной стенки обра¬ зуется поперечная складка пузыря, plica vesicalis transversa. Сзади на уровне впадения мо¬ четочников брюшина переходит с пузыря на прямую кишку, а у женщин — на матку. Своей передней, забрюшинной, поверхностью мочевой пузырь прилегает к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей и отделен от них листком простатической фасции; в на¬ полненном состоянии пузырь выходит над лобковым симфизом вверх, располагаясь по¬ зади прямых мышц живота. У мужчин ко дну пузыря прилегают семенные пузырьки, семя- выносящий проток и частично предстательная железа; в промежутке между семенными пузырьками ко дну мочевого пузыря примыкает передняя стенка ампулы прямой кишки. Между прямой кишкой и мочевым пузырем содержится промежностно-брюшинный апо¬ невроз. У женщин ко дну пузыря прилегает шейка матки и передняя стенка влагалища. Передненижний отдел мочевого пузыря, его шейка, примыкает у мужчин к заднему участку верхнепередней поверхности предстательной железы, у женщин — к мочеполо¬ вой диафрагме. Нижние отделы боковых стенок мочевого пузыря, расположенные под¬ брюшинно, прилегают частично к тазовому дну, а в наполненном состоянии мочевого пузыря — к сфинктеру, у мужчин к ним прилегают семявыносящие протоки, у женщин — круглые связки матки. Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется из системы a. iliaca interna. Одна или две аа. vesicalis superior отходят зачастую от необлитерированной части a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna или от артерии сфинктера. Вены мочевого пузыря образуют сеть в висцеральном клетчатом пространстве мочево¬ го пузыря. Оттуда кровь устремляется в венозное сплетение мочевого пузыря и предста¬ тельной железы, расположенное в позадилобковом пространстве. Далее кровь оттекает в v. iliaca interna. Иннервацию мочевого пузыря обеспечивают верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые висцеральные нервы и половые нервы, образующие на стен¬ ках мочевого пузыря и особенно у места впадения в него мочеточников и вокруг них plexus vesicalis. 27
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 1 Клиническая анатомия и физиология органов мочевой и мужской половой систем Отток лимфы от мочевого пузыря осуществляется в nodi lymphoidei Шасі, располо¬ женные вдоль наружных подвздошных артерий и вен, и в nodi lymphoidei Шасі interni и sacrales. Мочеиспускательный канал, urethra Мужской мочеиспускательный канал, urethra masculina, представляет собой трубку длиной около 18 см, которая продолжается от мочевого пузыря до наружного отверстия мочеиспускательного канала, ostium urethrae externum, на головке полового члена. Мочеиспускательный канал проходит через различные образования. У мужчин в нем выделяют три части: pars prostatica, pars membranacea и pars spongiosa (рис. 1.10-1.12). Pars prostatica, простатическая часть, ближайшая к мочевому пузырю, проходит че¬ рез предстательную железу. Длина этого отдела примерно 2,5 см. Простатическая часть, особенно ее средний отдел, является наиболее широким и растяжимым участком мочеиспускательного канала. На его задней стенке расположено небольшое срединное возвышение — colliculus seminalis, семенной бугорок длиной около 1,5 см. На верхушке семенного бугорка щелевидное отверстие ведет в небольшой слепой карман, располо¬ женный в толще предстательной железаты, называется utriculus prostaticus (простатиче¬ ская маточка). На colliculus seminalis по бокам от входа в utriculus prostaticus содержатся маленькие отверстия семявыбрасывающих протоков (по одному с правой и левой сторон). Лате¬ рально от семенного бугорка по обеим сторонам открываются многочисленные отвер¬ стия простатических железок. Стенка в этой части мочеиспускательного канала состоит из слизистой и мышечной оболочек. Слизистая оболочка в нерастянутом канале образует продольные складки. По кругу простатической части мочеиспускательного канала есть кольцо мышечных волокон, которые составляют часть гладкой мышечной ткани предста¬ тельной железы, усиливает сфинктер мочевого пузыря, sphincter vesicae urinariae (гладко¬ мышечный, непроизвольный). Pars membranacea, перепончатая часть, представляет собой участок мочеиспускатель¬ ного канала на расстоянии от верхушки предстательной железы до bulbus penis, длина ее примерно 1 см. Таким образом, этот отдел канала является самым коротким и одно¬ временно узким из всех трех. Он лежит сзади и снизу от lig. arcuatum pubis, пронизывая на своем пути diaphragma urogenitale с ее верхней и нижней фасциями: нижний конец перепончатой части на месте прорыва нижней фасции представляет собой узкий и наи¬ менее протяженный участок канала, что необходимо учитывать при введении катетера, чтобы не прорвать канал. Перепончатая часть мочеиспускательного канала окружена мы¬ шечными пучками произвольного сфинктера т. sphincter urethrae. Простатическая и перепончатая части образуют фиксированную часть мочеиспуска¬ тельного канала, губчатая — подвижную его часть. Pars spongiosa, губчатая часть, длиной около 15 см, окружена тканью corpus spongiosum penis. Часть канала соответственно bulbus несколько расширена, на остальном расстоя¬ нии до головки диаметр канала равномерный, в головке на протяжении примерно 1 см канал снова расширяется, образуя ладьевидную ямку, fossa navicularis urethrae. Наружное отверстие является малорастяжимой частью мочеиспускательного канала, что следует учитывать при постановке зонда. Кроме анатомического деления мочеиспускательного канала на 3 части, в урологической клинике (согласно воспалительным процессам) разли¬ 28
ГЛАВА 1 1.1. Анатомическое строение органов мочевой системы УРОЛОГИЯ чают 2 его отдела: переднюю уретру, т.е. pars spongiosa, и заднюю — остальные две части. Границей между ними является т. sphincter urethrae, который препятствует проникнове¬ нию инфекции из передней уретры в заднюю. На всем протяжении слизистой оболочки, за исключением ближайшей к наружному отверстию уретры, в канал открываются многочисленные железки — glandulae urethrales. Кроме того, преимущественно на верхней стенке мочеиспускательного канала, особен¬ но спереди от луковицы, содержатся углубления — lacunae urethrales, отверстия которых направлены вперед и прикрыты клапановидными заслонками. Наружу от подслизистого основания располагается слой гладких мышечных волокон (изнутри продольные, снару¬ жи — циркулярные). Мочеиспускательный канал у мужчин на своем протяжении имеет S-образную изо¬ гнутость и образует две кривизны: первую, изогнутую вниз, огибающую лобковый сим¬ физ, и вторую, изогнутую вверх и к корню полового члена. При подъеме вверх pars spongiosa передней кривизны выпрямляется и остается один изгиб с вогнутостью, по¬ вернутой к symphysis pubica. Большая фиксированность задней кривизны обеспечивается ligg. puboprostatica, идущих от симфиза к предстательной железе, diaphragma urogenitale (через нее проходит pars membranacea urethrae), а также Ид. suspensorium penis, соединяя penis с симфизом. Калибр просвета мочеиспускательного канала не везде одинаков: место соединения pars spongiosa и pars membranacea составляет в среднем 4,5 мм, наружное от¬ верстие — 6 мм, середина parsprostatica — 11 мм, в области луковицы — 17 мм. Кровоснабжение происходит из ветвей a. pudenda interna. Различные отделы канала питаются из различных источников: pars prostatica — из ветвей a. rectalis media и a. vesicalis inferior, pars membranacea — c a. rectalis inferior и a. perineals; pars spongiosa — со. pudenda interna. В васкуляризации стенок канала участвуют также о. dorsalis penis и о. profunda penis. Венозная кровь оттекает к венам полового члена и к венам мочевого пузыря. Иннервация осуществляется с пп. perinei и п. dorsalis penis (с п. pudendus), а также из веге¬ тативного сплетения, plexus prostaticus. Отток лимфы происходит с pars prostatica к лимфатическим сосудам предстательной железы, с pars membranacea и pars spongiosa — к паховым узлам. Женский мочеиспускательный канал, urethra feminina, существенно отличает¬ ся от мужского. Начинаясь, как и мужской, от мочевого пузыря внутренним отверсти¬ ем (ostium urethrae internum) и обогнув снизу и сзади нижний край лобкового симфиза, он заканчивается уже черех 3-3,5 см, то есть имеет в 5-6 раз меньшую, чем у мужчин, длину. Наружное отверстие канала, ostium urethrae externum, открывается в преддверие влагалища впереди и выше его отверстия и представляет собой узкое место канала. Задняя стенка канала тесно соединяется с передней стенкой влагалища. Вне периода прохождения мочи через мочеиспускательный канал передняя и задняя его стенки со¬ прикасаются, но за счет значительной их растяжимости просвет женской уретры может увеличиваться до 7-8 мм. Стенка женского мочеиспускательного канала состоит из мышечной, подслизистой и слизистой оболочек. Слизистая оболочка (tunica mucosa) на своей поверхности име¬ ет продольные складки и углубления — лакуны мочеиспускательного канала (lacunae 29
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 1 Клиническая анатомия и физиология органов мочевой и мужской половой систем urethrales), в толще слизистой оболочки расположены железы мочеиспускательного ка¬ нала (glandulae urethrales). Группы таких желез открываются с обеих сторон от наружного отверстия мочеиспускательного канала общими парауретральными протоками. Особен¬ но сильно развита складка слизистой оболочки на задней стенке уретры, она имеет вид гребня мочеиспускательного канала (crista urethralis). В рыхлой tela submucosa, проникая также в tunica muscularis, располагается сосудистое сплетение, которое на разрезе напо¬ минает пещеристую ткань. Наружу от слизистой оболочки содержится мышечная оболочка (tunica muscularis), в которой выделяют внутренний продольный и наружный циркулярный слои. Циркуляр¬ ный слой, сращенный с мышечной оболочкой мочевого пузыря, охватывает внутреннее отверстие женского мочеиспускательного канала, образуя непроизвольный сфинктер. В нижней части, в месте прохождения через мочеполовую диафрагму, женский мочеиспус¬ кательный канал получает окружение пучками мышечных волокон, которые образуют произвольный сфинктер (т. sphincter urethrae). Кровоснабжение женский мочеиспускательный канал получает с a. vesicalis inferior и a. pudenda interna. Вены вливаются через венозное сплетение plexus venosus vesicalis в v. iliaca interna. Иннервация осуществляется с plexus hypogastricus inferior, nn. splanchnici pelvini и n. pudendus. 1.2. Физиология органов мочевой системы Для характеристики деятельности почек важное значение имеет оценка состояния регу¬ лирующих систем, которые согласовывают работу почки с потребностями целого орга¬ низма. Поэтому следует разграничить два понятия — функции почки и процессы, которые их обеспечивают. В организме человека почки участвуют в: 1) поддержании постоянства объема жидкостей тела, их осмотической концентрации и ионного состава; 2) регуляции кислотно-щелочного равновесия; 3) экскреции продуктов азотистого обмена; 4) экономии или экскреции различных органических веществ (глюкоза, аминокислоты ит.д.); 5) метаболизме углеводов и белков; 6) секреции биологически активных веществ (инкреторная функция почки); 7) регуляции артериального давления; 8) регуляции эритропоэза; 9) свертываемости крови. Основной структурной единицей почки является нефрон, представленный в своем на¬ чальном отделе почечным клубочком, где осуществляется фильтрация крови из капил¬ 30
ГЛАВА 1 1.2. Физиология органов мочевой системы УРОЛОГИЯ ляров. Полученная при этом жидкость называется первичной, или провизорной мочой. В норме за сутки выделяется около 180 л первичной мочи. Первичная моча, проходя через систему канальцев, превращается в конечную мочу, суточное количество которой не пре¬ вышает 1,5-2,0 л. В проксимальных канальцах нефрона из ультрафильтрата реабсорбиру- ется 85 % воды, а также натрий, белки, глюкоза, аминокислоты, фосфор. Терминальные от¬ делы нефрона определяют концентрационную функцию почек. В этих же частях нефрона за счет сложных биохимических механизмов проходят процессы, направленные на под¬ держку кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и обеспечения ацидо- и ам- мониогенеза. Участие почки в регуляции артериального давления и эритропоэза осуществляется юк- стагломерулярным аппаратом. Таким образом, почка является важным органом, множественные функции которого на¬ правлены на достижение единой цели — поддержания гомеостаза, т.е. постоянства вну¬ тренней среды организма. В деятельности почечной лоханки выделяют фазы наполнения и опорожнения. Часто¬ та ее ритмичного сокращения определяется объемом мочи, поступающей из чашечек. В среднем фаза наполнения длится 10-15 секунд, а опорожнения — 2-3 секунды. В момент опорожнения лоханки под влиянием сократительной деятельности ее гладкомышечной стенки внутрилоханочное давление повышается, что активирует локализованные в ней барорецепторы. Их возбуждение расширяет проксимальный отдел мочеточника и таким образом обеспечивает поступление порции мочи в его просвет. Функция мочеточника заключается в транспортировке мочи из полостной систе¬ мы почки в мочевой пузырь за счет последовательной активной дилатации и сокраще¬ ния функциональных его отделов — цистоидов. Последние отделяются друг от друга сфинктерообразными образованиями, дилатация которых, совпадающая с сокращением проксимальных цистоидов, обеспечивает прохождение мочи в дистальные отделы, а за¬ тем — в мочевой пузырь. К функциям мочевого пузыря относятся накопление мочи, ее удержание и эвакуация по уретре наружу (акт мочеиспускания). Непременным условием накопления мочи в мо¬ чевом пузыре является закрытый просвет внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, что определяется функцией гладкомышечного сфинктера — сложного запира¬ тельного аппарата мочевого пузыря, который анатомически представлен его шейкой, а также сокращением поперечнополосатого сфинктера мочеиспускательного канала. Из¬ вестно, что гладкомышечный сфинктер мочевого пузыря находится под контролем веге¬ тативной нервной системы, тогда как сфинктер мочеиспускательного канала имеет сома¬ тическую иннервацию и контролируется сознанием. В норме мочевой пузырь взрослого человека может вмещать до 400-500 мл мочи, тог¬ да как физиологическая емкость его составляет 200-250 мл . Акт мочеиспускания проис¬ ходит 4-6 раз в сутки, но в зависимости от количества потребленной жидкости и ее потерь через потоотделение и дыхание может быть реже или чаще. Функция мочеиспускательного канала у мужчин и женщин одинакова. У женщин моче¬ испускательный канал только выводит мочу из мочевого пузыря, тогда как у мужчин он еще и участвует в выполнении репродуктивной функции, обеспечивая транспортиров¬ ку эякулята от семенного бугорка мужской уретры в женское влагалище. 31
1.3. Анатомическое строение органов мужской половой системы ГЛАВА 1 Отток лимфы от предстательной железы осуществляется в лимфатические узлы, рас¬ положенные по ходу a. iliaca interna, a. Hiaca externa и на тазовой поверхности ягодиц. Лим¬ фатическая система связана с лимфатической системой мочеиспускательного канала, мо¬ чевого пузыря и прямой кишки. Мошонка, scrotum Кожно-мышечное образование является вместилищем яичек с придатками и нижнего от¬ дела семенных канатиков. Она занимает передний отдел области промежности, между ней и половым членом, и состоит из кожного покрова и нескольких слоев. Кожа мошонки со¬ ставляет непосредственное продолжение кожи полового члена, она тонкая, не имеет жи¬ ровой клетчатки, морщинистая, более пигментированная, чем кожа живота или бедер, по¬ крыта редкими волосами. В коже заложено большое количество потовых и сальных желез по середине ее поверхности, в передне-заднем направлении, начиная от корня полового члена и заканчиваясь на промежности, расположен шов мошонки, raphe scrotum, имеющий вид кожного невысокого валика (рис. 1.15). Под кожей находится мясистая оболочка, tunica dartos, состоящая из сети гладких мышечных волокон. Она сращена с кожей очень большим количеством перемычек. Эта оболочка образует множественные кожные складки на мошонке. Глубже расположена рыхлая соединительная ткань, лишенная жировой клетчатки, которая соединяет ее с под¬ лежащей наружной семенной фасцией, fascia spermatica externa, которая является продол¬ жением межножковых волокон апоневроза наружной косой мышцы живота и покрывает одновременно мышцу, поднимающую яичко, т. cremaster, и ее фасцию, fascia cremasterica. Следующие слои: внутренняя семенная фасция, fascia spermatica interna; влагалищная обо¬ лочка яичка, tunica vaginalis testis, в которой различают париетальную пластинку, lamina Cutis, кожа Tunica vaginalis testis, влагалищная оболочка яичка Рис. 1.15. Оболочки мошонки 35
ГЛАВА 1 1.3. Анатомическое строение органов мужской половой системы УРОЛОГИЯ ческой трубки белого цвета. Конечный отдел — ампула семявыносящего протока, ampulla ductus deferentis, расширенная; ее стенка представлена полостью; дивертикулы ампулы, diverticula ampullae, заметные снаружи в виде бугристости. Конечный отдел семявынося¬ щего протока снова сужается. Соединяясь с выводящим протоком, ductus excretorius, се¬ менного пузырька, он образует семявыбрасывающий проток, ductus ejaculatorius. В стенке семявыносящего протока различают оболочки: наружную (адвентициальную), среднюю (мышечную) и внутреннюю (слизистую). Адвентициальная оболочка, tunica adventitia, представляет собой соединительнотканную, с примесью эластических волокон, оболочку, которая несет питательные сосуды и нервные элементы протока. Мышечная оболочка, tunica muscularis, является толстой частью стенки и состоит из продольных на¬ ружного и внутреннего слоев и среднего, циркулярного, слоя гладких мышц. Слизистая оболочка, tunica mucosa, образует продольные складки, она покрыта двухрядным призма¬ тическим эпителием, укрывая собственную соединительнотканную пластинку, в которой также имеется множество эластических волокон. Семенной канатик, funiculus spermaticus Парный, округлой формы тяж длиной до 18-20 см. Семенной канатик направлен от глубо¬ кого пахового кольца до задневерхней части яичка. Он подвешивает яичко, и вследствие того, что в нем содержится мышца, поднимающая яичко, т. cremaster, канатик поднимает яичко к паховому каналу. В семенном канатике располагаются: семявыносящий проток, ductus deferens, яичковая артерия, венозное гроздьевидное сплетение, лимфатические сосуды яичка, нервы, артерии и вены семявыносящего протока. Элементы семенного ка¬ натика помещены в общие оболочки семенного канатика и яичка, tunici funiculi spermatid et testis (рис. 1.16). Внутренний их листок, соответствующий поперечной фасции живо¬ та, fascia transversal is, получил название внутренней семенной фасции, fascia spermatica interna. На этой общей оболочке располагается мышца, поднимающая яичко, т. cremaster, мышечные пучки его связываются соединительнотканными волокнами, которые образу¬ ют фасцию мышцы, поднимающей яичко, fascia cremasterica. Последняя вместе с указанной мышцей и прилегающими к ней тканями окружена наружной семенной фасцией, fascia spermatica externa, являющейся продолжением межножковых волокон, fibrae intercrurales, апоневроза наружной косой мышцы живота. Семенные пузырьки, vesicula seminalis Парный орган, расположенный позади и по бокам дна мочевого пузыря, спереди от пря¬ мой кишки. Семенной пузырек представляет собой мешкообразную трубку со слепым концом длиной до 12 см, толщиной 6-7 мм, которая образует ряд изгибов, сложенных между собой и связанных соединительной тканью; в нерасправившемся виде семенной пузырек имеет вид продолговатого, несколько сплющенного в передне-заднем направ¬ лении тела длиной до 5 см, шириной до 2 см и толщиной 1 см, в котором различают об¬ ращенную вверх и латерально широкую часть и обращенную вниз и медиально узкую часть — выводящий проток, ductus excretorius (рис. 1.14,1.16). Стенка пузырька, направленная в сторону протока, медиальная, немного толще, чем ла¬ теральная. Полость семенного пузырька представляет собой извилистый канал с боковы¬ ми карманами, образующий на разрезе лабиринт. Стенка семенного пузырька образована 37
УРОЛОГИЯ ГЛАВА і Клиническая анатомия и физиология органов мочевой и мужской половой систем эластическими, гладкомышечными и коллагеновыми волокнами — мышечная оболочка, tunica muscularis. Полость пузырька выстлана слизистой оболочкой, tunica mucosa, которая имеет разнообразной формы возвышения, иногда заполняющие просвет пузырька. Сна¬ ружи каждый семенной пузырек окружен адвентициальной оболочкой, tunica adventitia. Семенные пузырьки своей передней поверхностью прилегают ко дну мочевого пузыря, задней — к ампуле прямой кишки, будучи отделенными от нее прямокишечно-пузыр¬ ной перегородкой. Медиально от них располагается ампула семявыносящего протока, ampulla ductus deferentis. У основания предстательной железы выводящий проток пузырь¬ ка сливается с дистальным концом ампулы в общий семявыбрасывающий проток, ductus ejaculatorius, который, пройдя через тело предстательной железы, открывается щелевид¬ ным отверстием на поверхности слизистой оболочки простатической части мочеиспуска¬ тельного канала, сбоку от семенного бугорка, colliculus seminalis. Кровоснабжение: аа. rectales superior et media, vesicalis inferior, ductus deferentis. Иннервация: plexus hypogastrici superior et inferior. Яички Яички, testis (rp. — orchis s. didymis), представляют собой пару тел овальной формы, не¬ сколько сплющенных с боков, расположенных в мошонке. Длина яичка составляет в сред¬ нем 4 см, диаметр — 2,5 см, масса — от 15 до 25 г. Левое яичко обычно опущено несколь¬ ко ниже, чем правое. В яичке различают две поверхности — facies medialis и lateralis, два края — margo anterior et posterior, и два конца — extremitas superior et inferior. При нормаль¬ ном положении яичка в мошонке верхний конец его обращен вверх, вперед и латерально, в результате чего и нижний конец обращен не только вниз, но также назад и медиально (рис. 1.15-1.17). К заднему краю яичка подходит семенной канатик, funiculus spermaticus, и придаток яичка, epididymis; последний располагается вдоль заднего края. Epididymis имеет вид узкого длинного тела, в котором различают верхнюю, несколько утолщенную часть — головку придатка, caput epididymidis, и нижний, более заостренный конец — хвост, cauda epididymidis; промежуточный участок составляет тело, corpus epididymidis. В об¬ ласти тела между передней вогнутой поверхностью придатка и яичком есть синус, sinus epididymidis, выстланый серозной оболочкой и открытый в латеральную сторону. На верхнем конце яичка нередко располагается маленький отросток — привесок яич¬ ка, appendix testis (рис. 1.15), который на разрезе состоит из тонких канальцев. На голов¬ ке придатка встречается appendix epididymidis, размещенный обычно на ножке (остаток mesonephros). Яичко окружено плотной фиброзной оболочкой беловатой окраски, tunica albuginea, лежащей непосредственно на веществе, или паренхиме яичка, parenchyma testis. По зад¬ нему краю фиброзная ткань оболочки заглубляется на небольшое расстояние внутрь железистой ткани яичка в виде неполной вертикальной перегородки или утолщения, но¬ сящего название mediastinum testis; от него радиально отходят фиброзные перегородки — septula testis, которые своими наружными концами прикрепляются к внутренней поверх¬ ности tunica albuginea и, таким образом, разделяют всю паренхиму яичка на дольки, lobuli testis. Число долек яичка доходит до 250-300. Вершины долек обращены к mediastinum, а основания — к tunica albuginea. Придаток яичка имеет также tunica albuginea, но более тонкую (рис. 1.17,1.18). 38
ГЛАВА 1 1.4. Физиология органов мужской половой системы УРОЛОГИЯ венулы к белочной оболочке, чем уменьшают венозный отток и приводят половой член в фазу полной эрекции. Фаза 3 — фаза полной эрекции. В этой фазе венозный отток практически прекращается, давление в кавернозных телах приближено к систолическому артериальному давлению. Приток и отток крови в кавернозных синусах составляет около 3-5 мл/мин. Фаза 4 — фаза ригидной эрекции — характеризуется полным прекращением циркуля¬ ции крови в кавернозных синусах. Это обусловливается рефлекторным или произволь¬ ным сокращением ишиокавернозной и бульбокавернозной мышц вокруг ножек полового члена. Кроме того, в результате компрессии луковицы спонгиозного тела происходит ту- месценция головки полового члена. Фаза 5 — фаза детумесценции — наступает после оргазма или прекращения сексуаль¬ ной стимуляции. Артерии и гладкомышечные ткани кавернозных синусов сокращаются, восстанавливая отток венозной крови. Половой член возвращается к фазе покоя. Существует два основных механизма эрекции: психогенный и рефлексогенный. Пси¬ хогенное возникновение эрекции обусловлено действием эротической стимуляции, ко¬ торая может быть визуальной, акустической, тактильной, ольфакторной, воображаемой. Под влиянием раздражителя в гипоталамус выделяются нейротрансмиттеры (допамин, окситоцин), которые активируют парасимпатическую нервную систему, и через сакраль¬ ный эректильный центр (S2-S4), тазовое сплетение и кавернозный нерв сигнал передается от мозга к половому члену. Рефлексогенный механизм эрекции заключается в ее возникновении без участия ЦНС. Эрекция возникает в результате передачи по л. dorsalis penis афферентного импульса о раздражении в сакральный эректильный центр. Сигнал обрабатывается и трансформи¬ руется в эфферентный импульс для возвращения в половой член. Подтверждением такого механизма являются случаи возникновения эрекции у мужчин с повреждением спинного мозга выше эректильного центра (рис. 1.20). Яички Яички здорового мужчины выполняют две основные функции: 1) образование и созре¬ вание мужских половых клеток (сперматогенез); 2) синтез и секреция мужских половых гормонов (стероидогенез). Оба процесса тесно связаны между собой, хотя и происходят в различных в морфологическом и функциональном плане структурах яичка. Сперматогенез происходит в семенных канальцах, которые занимают основную часть общего объема яичка. Стероидогенез, в свою очередь, происходит в клетках Лейдига, со¬ ставляющих лишь 10-20 % интерстициальной части яичка. Стероидогенез В тестикулах продуцируется и секретируется тестостерон, который является основным мужским гормоном, и более слабые андрогены дегидроэпиандростерон и андростенди- он, а также небольшое количество женских половых гормонов — эстрогенов и прогести- нов (рис. 1.21). Тестостерон является важнейшим мужским половым гормоном, который играет значи¬ тельную роль в поддержании функций организма человека. К основным функциям тесто¬ стерона и его метаболитов относятся: развитие половых органов, появление вторичных половых признаков по мужскому типу, эректильная функция, либидо, формирование сте- 43
ГЛАВА 1 1.4. Физиология органов мужской половой системы УРОЛОГИЯ Гипоталамус Гипофиз Клетки Лейдига Сперматозоиды Извитые семенные канальцы Рис. 1.21. Стероидогенез Клетка Сертоли Рис. 1.22. Сперматогенез 45
УРОЛОГИЯ ГЛАВА і Клиническая анатомия и физиология органов мочевой и мужской половой систем происходит процесс трансформации (рис. 1.22). В результате этого процесса сперматиды созревают и превращаются в зрелые гаметы. После этого последние попадают в придаток яичка, где накапливаются и созревают. Путь от сперматогоний до зрелого сперматозоида клетка проходит за 64 дня. Всего яичко производит в среднем 123 х 106 (от 21 до 374 х 106) сперматозоидов ежедневно. И герминативная, и секреторная функции яичка имеют сложную нейрогуморальную регуляцию. ЦНС влияет на гипоталамус с помощью нейротрансмиттеров, которые мо¬ гут подавлять или стимулировать выработку гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (рис. 1.21). ГнРГ секретируется нейросекреторными клетками гипоталамуса и через пор¬ тальные сосуды гипофиза контролирует секрецию гонадотропинов (ГТ). В передней доле гипофиза синтезируются и выделяются гонадотропные гормоны: лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ). ЛГ влияет на клетки Лейдига и стимулирует выработку тестостерона. ФСГ стимулирует сперматогенез путем влияния на герминативный эпите¬ лий и клетки Сертоли. На всех звеньях регуляции действует обратная связь. Тестостерон и его метаболиты, в свою очередь, воздействуют на гипоталамус и гипофиз, регулируя секрецию ГнРГ и ГТ. Повышение уровня тестостерона в крови снижает выделение ЛГ, тем самым регулируя работу клеток Лейдига. Придаток яичка Придаток яичка выполняет такие важные функции, как обеспечение созревания спер¬ матозоидов, накопление их и транспортировка. Попав в придаток яичка, гаметы транс¬ портируются в семенной каналец. Этот процесс обусловлен ритмическими перисталь¬ тическими движениями сократительных клеток, окружающих проток придатка, и в сред¬ нем длится от 2 до 12 дней. Пройдя через головку и тело придатка, сперматозоиды накапливаются в хвосте при¬ датка. У здорового мужчины репродуктивного возраста в каудальной части придатка на¬ ходится от 150 до 200 миллионов гамет. Находясь в придатке, сперматозоиды проходят ряд метаболических превращений и приобретают свои основные свойства: подвижность и способность к оплодотворению. В частности, в хвосте придатка частота движений спер¬ матозоидов больше, а амплитуда меньше, чем в головке, что вызывает быстрое их пере¬ движение. Кроме того, известно, что сперматозоиды, выделенные из яичка, не могут са¬ мостоятельно оплодотворить яйцеклетку. Семявыносящий проток Семявыносящий проток — это орган, через который осуществляется транспорт спермато¬ зоидов от хвоста придатка к ампуле семявыносящего протока, где происходит их накоп¬ ление. Непосредственно во время эякуляции гаметы выталкиваются из семенного про¬ тока, благодаря сокращению мышечного слоя стенки протока. Данный мышечный слой является более сильным по сравнению с другими полыми органами, о чем свидетельству¬ ет скорость и мощность сокращений. 46
ГЛАВА 1 1.4. Физиология органов мужской половой системы УРОЛОГИЯ Семенные пузырьки Важнейшей функцией семенных пузырьков является секреция 50-60 % семенной жид¬ кости с высоким содержанием фруктозы, которая служит основным источником энергии и метаболизма сперматозоидов, обеспечивает их подвижность. Секрет семенных пузырь¬ ков состоит из желеобразной субстанции, которая становится жидкой через несколько минут после эякуляции. В семенных пузырьках также происходит резорбция жидких ком¬ понентов и лизис сперматозоидов макрофагами. Контрольные задания 1. Охарактеризуйте топографию и синтопию почек. 2. Опишите строение нефрона. 3. Перечислите основные функции почки. 4. Строение, топография и функции мочевого пузыря. 5. Строение и функции яичка. 6. Строение, синтопия и функции предстательной железы. 7. Назовите анатомические и функциональные особенности мочеиспускательного ка¬ нала мужчины и женщины. 8. Строение и функции полового члена. Механизмы и фазы эрекции. 9. Синтопия элементов почечной ножки спереди назад: a) артерия, вена, лоханка; b) вена, артерия, лоханка; c) лоханка, вена, артерия. Ответ: Ь. 10. Количество оболочек яичка (кроме кожи мошонки): a) 4; b) 5; c) 6. Ответ: с. 11. В яичках тестостерон продуцируется клетками: a) Сертоли; b) Лейдига; c) Лангерганса. Ответ: Ь. 47
Симптомы урологических заболеваний Симптомы урологических заболеваний условно делятся на 4 группы: 1) боль; 2) расстройства мочеиспускания; 3) количественные и качественные изменения мочи; 4) патологические изменения спермы и выделения из мочеиспускательного канала. —• 2.1. Боль Боль — важный симптом урологических заболеваний. Боль может быть тупая и острая, ноющая и приступообразная, локализоваться в пояснице, боковой и подвздошной обла¬ сти живота, над лоном, в промежности и в области половых органов. Для заболеваний почек характерна боль в пояснице, которая может возникать внезап¬ но, приступообразно или усиливаться постепенно. Наиболее манифестирующим признаком заболеваний почек является почечная ко¬ лика — болевой синдром (симптомокомплекс), который возникает в результате острого нарушения оттока мочи из полостной системы почки. Причиной такой обструкции чаще становятся камни почки и мочеточника, реже — сгустки крови, перегиб мочеточника и прочее. Источником боли являются барорецепторы лоханки и капсулы почки, которые раздражаются вследствие повышения внутрилоханочного и внутрипочечного давления. Возникает почечная колика внезапно, чаще всего после физической нагрузки, приема большого количества жидкости, иногда — во время сна. Приступ характеризуется острой болью в пояснице с возможной иррадиацией по ходу мочеточника, в наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедра, которая сопровождается сухостью во рту, тош¬ нотой, рвотой, напряжением мышц передней стенки живота, рефлекторным парезом ки¬ шечника, нарушениями гемодинамики, дизурией, появлением крови в моче. При почеч¬ ной колике больные непрерывно меняют положение, громко стонут или кричат. Иногда наблюдается коллаптоидное состояние. При заболеваниях почек, сопровождающихся постоянным стазом в верхних отделах мочевых путей, отеком паренхимы или возникновением объемного процесса в почке, на¬ блюдается постоянная тупая боль в пояснице, которая не зависит от положения и движе¬ ний тела больного. При поражении мочеточника боль локализуется в боковой области живота с иррадиацией от подреберья или поясничной области вниз в подвздошную об¬ ласть, наружные половые органы. Для заболеваний мочевого пузыря характерна ноющая боль, локализирующаяся над лобком или в глубине малого таза, иногда — в области промежности с иррадиацией в го- 48
ГЛАВА 2 2.2. Расстройства мочеиспускания УРОЛОГИЯ ловку полового члена или клитор. Она может быть постоянной или усиливаться при мо¬ чеиспускании. Если причину боли невозможно объяснить патологическим процессом в мочевом пу¬ зыре, следует предположить, что она носит отраженный характер и обусловлена забо¬ леваниями тазового отдела мочеточника, предстательной железы, мочеиспускательного канала, внутренних половых органов и прямой кишки. Для заболеваний предстательной железы характерна постоянная ноющая боль в обла¬ сти промежности и заднего прохода, которая усиливается во время акта мочеиспускания или дефекации с иррадиацией в яички, головку полового члена, область лобка, крестец. Для заболеваний яичка характерна боль в области мошонки, которая имеет интенсивный характер, иррадиирует в паховую, поясничную и лобковую область, по ходу семенных ка¬ натиков. При хронических заболеваниях половых органов боль неинтенсивная, часто со¬ провождается чувством тяжести в мошонке. Боль в половом члене может возникать при его заболеваниях или вследствие ирради¬ ации с вышележащих мочевых путей, предстательной железы и семенных пузырьков, что необходимо учитывать при дифференциальном диагнозе. -• 2.2. Расстройства мочеиспускания Мочеиспускание — это физиологический акт, который контролируется центральной нервной системой. В норме мочеиспускание должно быть своевременным, свободным, безболезненным, полным и приносить облегчение. Любые расстройства акта мочеиспускания объединяются в понятие «дизурия». Прак¬ тически все заболевания мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, предстательной железы и семенных пузырьков сопровождаются одним или несколькими симптомами ди¬ зурии. Острая задержка мочеиспускания, или ишурия, — это невозможность самосто¬ ятельного мочеиспускания при достаточном наполнении мочевого пузыря. Такое поло¬ жение зачастую возникает вследствие препятствия к оттоку мочи из мочевого пузыря (опухоли или абсцесс предстательной железы, камень мочевого пузыря или мочеиспуска¬ тельного канала и др.) и обычно сопровождается частыми позывами к мочеиспусканию и резкой болью внизу живота. Боль и позывы больные не чувствуют, когда острая задерж¬ ка мочеиспускания развивается в результате поражения центральной нервной системы, а также непосредственно после операций в области таза и на органах брюшной полости. При острой задержке мочеиспускания больному необходима срочная помощь, которая заключается в катетеризации или надлобковой пункции мочевого пузыря с эвакуацией мочи. Хроническая задержка мочеиспускания — неполное опорожнение мочевого пу¬ зыря при мочеиспускании с появлением так называемой «остаточной мочи». Хрониче¬ ская задержка мочеиспускания возникает вследствие препятствия к оттоку мочи в шей¬ ке мочевого пузыря или уретре, снижения тонуса мышцы, выталкивающей мочу. У детей хроническая задержка мочеиспускания бывает также при сужении крайней плоти — фи¬ мозе. 49
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 2 Симптомы урологических заболеваний Парадоксальная задержка мочеиспускания, или парадоксальная ишурия, — это комбинация задержки и недержания мочи, которая возникает вследствие перерас- тяжения мочой мочевого пузыря и рефлекторного пареза его внутреннего сфинкте¬ ра. В этих условиях у больного мочевой пузырь переполнен мочой, самостоятельных мочеиспусканий нет, моча выделяется непроизвольно каплями или небольшими пор¬ циями. Недержание мочи — это непроизвольное выделение мочи без позывов к мочеиспус¬ канию. Различают несколько видов этой патологии: истинное и ложное, стрессовое (при напряжении) и ночное (во время сна) недержание мочи. Истинное недержание возникает вследствии недостаточности функции сфинктеров мочевого пузыря при их анатомической целостности. Ложное недержание мочи обусловлено врожденными или приобретенными дефек¬ тами мочевых путей. Этот вид недержания мочи наблюдается при экстрофии мочевого пузыря (отсутствие передней его стенки), тотальной эписпадии (дефект стенки уретры), эктопии устья мочеточника (открытие устья одного или обоих мочеточников в половую щель, свод влагалища, уретру и т. д.). Недержание мочи может быть следствием травмы мочевого пузыря с образованием пузырно-влагалищного или мочеточниково-влага¬ лищного свищей, например, после родовой травмы. Энурез — ночное недержание мочи, которое преимущественно наблюдается у детей при функциональных нарушениях нервных центров мочеиспускания (органические из¬ менения мочеполовой и нервной систем отсутствуют). Стрессовое недержание мочи (при напряжении) наблюдается при физических нагрузках, даже незначительных — при кашле, смехе. Это состояние характерно для жен¬ щин со слабостью диафрагмы таза, опущением стенок влагалища, матки, чаще всего — в результате родовой травмы, тяжелой физической работы. Неудержание мочи— это непроизвольное мочеиспускание при наличии императив¬ ного позыва. Это расстройство мочеиспускания обусловлено патологическими процесса¬ ми в мочевом пузыре или предстательной железе, при которых даже небольшое количе¬ ство мочи вызывает столь сильный позыв, что больному не удается его удержать. Странгурия — это затрудненное болезненное мочеиспускание. Поллакиурия — частое мочеиспускание небольшими порциями при нормальном коли¬ честве мочи (диурезе). Поллакиурия может быть физиологической (стресс, переохлаждение, беременность) или патологической (воспалительные или опухолевые заболевания мочевого пузыря, предстательной железы, нарушение иннервации мочевого пузыря). Иногда она сопровож¬ дается болью во время мочеиспускания. У некоторых больных позывы к мочеиспусканию настолько сильны, что они не могут их сдержать. Такие позывы называются императив¬ ными, или приказными. 50
ГЛАВА 2 2.3. Количественные изменения мочи УРОЛОГИЯ Ноктурия (ночная поллакиурия) — необходимость просыпаться ночью более одно¬ го раза с целью мочеиспускания. Олигакиурия — мочеиспускание, которое происходит ненормально редко; наблюдает¬ ся при нарушении иннервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга. В последнее время совокупность симптомов, которые возникают в результате развития патологического процесса в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале и предстатель¬ ной железе, определяют термином симптомы нижних мочевых путей (СНМП). СНМП включают три группы симптомов: накопления (ирритативные), опорожнения (обструктив¬ ные) и после опорожнения. К симптомам накопления относят частое дневное и ночное мочеиспускание, немедленное (приказное, императивное) мочеиспускание, которое ино¬ гда сопровождается умеренной болью в нижних отделах живота и ургентным недержа¬ нием мочи. К симптомам опорожнения относят затрудненное мочеиспускание, мочеис¬ пускание тонкой, вялой струей, прерывистое мочеиспускание и длительный период вре¬ мени от появления позыва к началу акта мочеиспускания. Симптомы после опорожнения мочевого пузыря отмечают сразу после мочеиспускания. Последние включают ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря и подтекание мочи сразу после мочеиспуска¬ ния. Существует мнение, что СНМП встречаются примерно у 20-30 % населения. При этом существует явная тенденция к увеличению распространенности СНМП с возрастом. -+ 23. Количественные изменения мочи Диурез — это количество выделяемой мочи за определенный промежуток времени. Суточный диурез делится на дневной и ночной. Отношение дневного диуреза к ночному у здорового человека обычно равно 3:1 или 4:1. У здорового взрослого человека суточное выделение мочи составляет 65-75 % от коли¬ чества выпитой жидкости. Минимальный объем мочи, необходимый для выделения поч¬ кой всех продуктов метаболизма, составляет 500 мл. В условиях стандартного водного ре¬ жима (потребление 1-2 л жидкости) величина суточного диуреза составляет 800-1500 мл, соответственно величина минутного диуреза 0,55-1 мл. Анурия — отсутствие мочи в мочевом пузыре вследствие нарушения функции почек или проходимости мочевых путей. При анурии суточный диурез составляет менее 100 мл. Виды анурии: • аренальная (ренопривная) — состояние, которое наблюдается при отсутствии почек; • преренальная — возникает вследствии резких изменений почечного кровотока (двусторонняя эмболия почечных артерий, двусторонний тромбоз почечных вен, поражения магистральных сосудов, острая сосудистая недостаточность, шоковые состояния и состояния, сопровождающиеся значительным и длительным снижени¬ ем артериального давления); • ренальная — возникает при поражениях паренхимы почек (двусторонние инфек¬ ционно-воспалительные заболевания, острый гломерулонефрит, отравления, аллер¬ гические реакции, краш-синдром, переливание несовместимой крови, сепсис и др.); 51
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 2 Симптомы урологических заболеваний • постренальная (экскреторная) — возникает вследствии заболеваний, которые при¬ водят к нарушению проходимости мочевых путей: двусторонняя обтурация почеч¬ ных лоханок или мочеточников, сжатие мочеточников опухолью, травматический разрыв мочеточников и т.д. Преренальную и ренальную формы объединяют в понятие «секреторная анурия». Полиурия — увеличение суточного диуреза более 2 л. Полиурия бывает физиологической (при приеме большого количества жидкости, после приема мочегонных препаратов) или патологической (при сахарном и несахарном диа¬ бете, во время схождения отеков при острой и хронической почечной недостаточности). Олигурия — уменьшение суточного диуреза до 500 мл. Олигурия бывает почечного и внепочечного происхождения. Причины внепочечной олигурии: усиленное потоотде¬ ление, понос, рвота, образование отеков при сердечной недостаточности, микседеме, диффузные поражения печени, поражения вегетативных центров водно-электролитного обмена, нейроэндокринные нарушения. Почечная олигурия возникает при острой почеч¬ ной недостаточности любой этиологии: при остром гломерулонефрите, нефротическом синдроме, иногда — при остром пиелонефрите. Никтурия — это преобладание ночного диуреза над дневным. В нормальных условиях большинство мочи выделяется днем, поскольку ночью в ор¬ ганизм не поступает пища и жидкость, уменьшаются обменные процессы, артериальное давление. Никтурия наблюдается при сердечной недостаточности, несахарном диабете, циррозе печени, пернициозной анемии, заболеваниях щитовидной железы, при хроническом пи¬ елонефрите, нефросклерозе. При сердечной недостаточности появление никтурии связано с тем, что ночью условия для сердечной деятельности улучшаются, за счет чего уменьшаются венозный застой и оте¬ ки в нижних конечностях, тканевая жидкость поступает в кровь и диурез увеличивается. 2.4. Качественные изменения мочи Моча здорового человека прозрачная, светло-желтого цвета. Реакция мочи в норме сла¬ бокислая, ее pH колеблется от 5,0 до 7,0 и зависит от характера питания. Удельный вес (относительная плотность) мочи колеблется в разные периоды суток в среднем от 1,010 до 1,025. Повышение удельного веса (более 1,025) — гиперстенурия, снижение (менее 1,010) — гипостенурия, выделение в течение суток мочи с неизменным удельным весом — изо- стенурия. В норме суточный диурез должен составлять около 1,5 л, дневной диурез — в 3 раза превышать ночной, значение удельного веса хотя бы в одной из порций не должно быть меньше 1022, разница между минимальным и максимальным значением удельного веса должна быть значительной (не менее 10). 52
ГЛАВА 2 2.4. Качественные изменения мочи УРОЛОГИЯ Протеинурия — повышенное содержание белка в моче (более 0,033 г/л). Протеинурия наблюдается при нарушении проницаемости клубочкового фильтра (гломе¬ рулярная протеинурия) или при нарушении реабсорбции эпителием канальцев (тубуляр¬ ная протеинурия). Лейкоцитурия — выделение с мочой повышенного количества лейкоцитов (более 10 — при микроскопии осадка, более 2000 в 1 мл по методу Нечипоренко). Лейкоцитурия ха¬ рактерна почти для всех воспалительных заболеваний почек, мочевых путей и половых органов. Клинически различают три вида лейкоцитурии: начальную (инициальную), терминаль¬ ную и тотальную. Определяют вид лейкоцитурии с помощью пробы двух или трех порций. Наличие лейкоцитурии только в первой порции (инициальная лейкоцитурия) указывает на воспаление в мочеиспускательном канале, в третьем (терминальная лейкоцитурия) — в предстательнойя железе, семенных пузырьках или шейке мочевого пузыря, во всех пор¬ циях (тотальная лейкоцитурия) — в мочевом пузыре и верхних мочевых путях. Пиурия — наличие гноя в моче. Иногда пиурию можно определить визуально. В этих случаях моча мутная, серого цвета, при стоянии образует осадок. Микроскопически та¬ кой осадок мочи содержит лейкоциты, фибрин, обрывки некротизированных тканей, десквамированные клетки уротелия, бактерии. Пиурия всегда указывает на наличие вос¬ палительного процесса мочевых путей, наиболее выражена при пионефрозе и инфици¬ рованном гидронефрозе. Большое количество гноя в моче характерно также для абсцес¬ са почки, туберкулезной каверны или гнойной кисты, если они сочетаются с полостной системой почки. Пиурия часто отмечается при циститах и уретритах, особенно много гноя при наличии дивертикула мочевого пузыря. Бактериурия — наличие бактерий в моче. О бактериурии свидетельствует содержание в 1 мл мочи >103—10s колоний бактерий. Наблюдается при воспалительных заболеваниях органов мочеполовой системы. Гематурия — наличие крови в моче — является одним из важнейших симптомов, кото¬ рый наблюдается при большинстве урологических заболеваний. В осадке мочи здорового человека эритроциты отсутствуют или проявляются в количестве не более 2 клеток в поле зрения. Микрогематурия определяется только при микроскопическом исследовании, макроге¬ матурия определяется визуально. Макроскопическая гематурия обычно наблюдается при злокачественных опухолях почки, мочеточника и мочевого пузыря, мочекаменной болезни, травматических повреж¬ дениях почек и мочевых путей, нефроптозе и др. При инициальной гематурии кровь появляется в первой порции мочи, при тоталь¬ ной — во всех порциях, при терминальной — в конце мочеиспускания. Инициальная гематурия характерна для травматического повреждения или опухоли мочеиспускательного канала. Тотальная гематурия может быть вызвана как поражением почек, так и мочевого пузыря. Терминальная гематурия является характерным симптомом поражения шейки мочевого пузыря, а у мужчин, кроме того, — предстательной железы и простатического отдела мочеиспускательного канала. 53
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 2 Симптомы урологических заболеваний При профузной гематурии могут образовываться кровяные сгустки. Если источник кро¬ вотечения находится в почке или мочеточнике — сгустки крови имеют удлиненную, чер¬ веобразную форму (повторяют форму мочеточника). При заболеваниях мочевого пузыря с мочой выделяются бесформенные сгустки. Эритроцитурия — наличие в моче эритроцитов (более двух в поле зрения). Гемоглобинурия — наличие в моче свободного гемоглобина. Моча прозрачная, цвет ее — от красного до темно-вишневого. Микроскопически эритроциты в ней отсутствуют. Наблюдается при переливании несовместимой крови, обширных ожогах, отравлениях и других патологических состояниях, сопровождающихся внутрисосудистым гемолизом. Миоглобинурия — присутствие в моче миоглобина. Моча прозрачная, красно-бурого цвета. Отмечается при значительной потере внутрисосудистой жидкости (крови, лимфы), что наблюдается при травматическом токсикозе (синдроме длительного сдавливания или краш-синдроме). Уратурия — стойкое наличие в моче избыточного количества солей мочевой кислоты — уратов (в норме — до 250 мг в сутки). Карбонатурия — присутствие в моче кислых солей угольной кислоты — карбонатов. Фосфатурия — наличие в моче повышенного количества солей фосфорных кислот — фосфатов. Различают истинную (первичную) и ложную (вторичную) фосфатурию. Истин¬ ная фосфатурия — симптом нарушения обмена веществ, функции паращитовидных желез и т. п. Ложная фосфатурия наблюдается при воспалительных процессах почек и мочевых путей под влиянием характерной для последних щелочной реакции мочи. Оксалурия — избыточное содержание в моче солей щавелевой кислоты — оксалатов (в норме — 20-40 мг в сутки). Цилин друрия — наличие в моче цилиндров. Различают истинную и ложную цилиндрурию. При истинной цилиндрурии выявляются гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры, при ложной — цилиндры, состоящие из солей мочевой кислоты, миоглобина и бактерий. Пневматурия — выделение с мочой воздуха или газа. Наблюдается в результате про¬ никновения воздуха в мочевые пути при цистоскопии или катетеризации мочеточника, при введении кислорода для контрастирования мочевого пузыря, почечной лоханки, при надлобковом мочепузырном свище, кишечно-мочепузырном и пузырно-влагалищном свище или при образовании газов вследствие процессов брожения в мочевом пузыре при воспалительном процессе, при распаде опухолей мочевого пузыря, при диабете в ре¬ зультате разложения сахара на спирт и углекислый газ. Липидурия (липурия) — наличие в моче липидов. Наблюдается обычно при жировой эмболии почечных капилляров вследствие массивных переломов трубчатых костей, при сахарном диабете, нефротическом синдроме. 54
ГЛАВА 2 2.5. Патологические изменения спермы и выделения из мочеиспускательного канала УРОЛОГИЯ Глюкозурия — наличие в моче глюкозы. Наблюдается при сахарном, почечном и сте¬ роидном диабете, нефротическом синдроме. У здорового человека может возникать али¬ ментарная глюкозурия, связана с чрезмерным потреблением углеводов. Хилурия — примесь лимфы в моче, что придает ей молочный цвет. Возникает при появ¬ лении сообщения между крупными лимфатическими сосудами и мочевыми путями в ре¬ зультате воспалительного процесса, травмы, опухоли, что вызывает сдавление грудного лимфатического протока, при филяриатозе, что приводит к образованию лимфоуринар- ного сообщения. Ферментурия — наличие в моче ферментов. К признакам заболевания почек относят как повышение активности ферментов мочи, так и появление новых ферментов (амино- трансферазы и др.) Гидатидурия (эхинококкурия) — наличие в моче мелких дочерних эхинококковых пузырьков — гидатид, попадающих в мочевые пути из гидатидозного пузыря почки. Сперматурия — наличие элементов спермы (сперматозоидов, клеток сперматогенеза) в осадке мочи. Наблюдается при деформации заднего отдела мочеиспускательного кана¬ ла и семенного бугорка, атонии внутренних половых органов (застойный везикулит, кол- ликулит), при ретроградной эякуляции после приема альфа-адреноблокаторов. —• 2.5. Патологические изменения спермы и выделения из мочеиспускательного канала Референтные значения показателей эякулята согласно рекомендациям ВОЗ (2010) выгля¬ дят так: • количество — 1,5 мл и более; • pH— 7,2-8,0; • вязкость — до 2 см; • срок разжижения — до 60 мин; • количество сперматозоидов — не менее 15 млн/мл; • общее количество сперматозоидов в эякуляте — не менее 40 млн; • общая подвижность сперматозоидов — 40 % и более; • процент сперматозоидов с прогрессивным движением — 32 % и более; • морфологически нормальных сперматозоидов — 4 % и более; • жизнеспособных сперматозоидов — 58 % и более; • агглютинация отсутствует; • лейкоциты — не более 106 в 1 мл; • эритроциты — отсутствуют. Аспермия — отсутствие в эякуляте сперматозоидов и клеток сперматогенеза. Причина аспермии — непроходимость семявыносящих протоков вследствие пороков развития, травматические повреждения половых органов и воспалительные процессы во внутренних половых органах (орхит, эпидидимит, фуникулит и др.). 55
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 2 Симптомы урологических заболеваний Азооспермия — отсутствие в эякуляте сперматозоидов при наличии других клеток сперматогенеза. Различают истинную, ложную и идиопатическую азооспермию. Истинная азооспермия вызывается врожденными пороками развития (гипоплазия яи¬ чек, двусторонний крипторхизм), травмами обоих яичек или приобретенными заболева¬ ниями половых желез (варикоцеле, орхит), нарушением обмена веществ (ожирение, са¬ харный диабет), алкоголизмом, отравлением фосфором, мышьяком и др. Ложная азооспермия возникает вследствие обтурации семявыносящих протоков. Идиопатическая азооспермия наблюдается при отсутствии видимых изменений поло¬ вых органов. Асперматизм — отсутствие эякулята при половом акте при сохранении полового вле¬ чения и потенции. Различают истинный и ложный асперматизм. При истинном асперматизме нарушены процессы формирования спермы и выделения ее в мочеиспускательный канал. При истинном асперматизме всегда отсутствует оргазм. При ложном асперматизм сперма не выделяется в мочеиспускательный канал, а по¬ падает в мочевой пузырь и выводится с мочой. Это бывает вследствие неврогенной атонии сфинктера мочевого пузыря, обтурации семявыносящих протоков, врожден¬ ных препятствиях или рубцовых изменениях в мочеиспускательном канале на уровне семенного бугорка и предстательной железы, эктопии семявыносящих протоков. При ложном асперматизме оргазм, как правило, сохранен. Механический асперматизм обу¬ словлен врожденными или приобретенными аномалиями мочеиспускательного канала. Олигоспермия (гипоспермия) — недостаточный объем эякулята. Наблюдается при поражении яичек и их придатков, предстательной железы, семенных пузырьков, желез Купера и Литре, а также — при частых коитусах. Олигозооспермия — уменьшение количества сперматозоидов в эякуляте при неиз¬ менном его объеме. Астенозооспермия — уменьшение концентрации подвижных сперматозоидов. Тератозооспермия — уменьшение концентрации морфологически нормальных сперма¬ тозоидов. Гемоспермия — наличие в эякуляте примеси крови. Различают микро- и макрогемоспермию, истинную и ложную гемоспермию. В случае истинной гемоспермии кровь попадает в эякулят вследствие патологического процесса в яичках, семенных пузырьках, семявыносящих протоках и предстательной железе. При ложной гемоспермии примеси крови в эякуляте обусловлены поражением мочеиспускательного канала. Пиоспермия — наличие гноя в эякуляте (более 6-8 лейкоцитов в поле зрения). Наблю¬ дается при воспалительных процессах в половых органах. Некроспермия — выделение со спермой только нежизнеспособных сперматозоидов. 56
ГЛАВА 2 2.5. Патологические изменения спермы и выделения из мочеиспускательного канала УРОЛОГИЯ Полизооспермия — повышение концентрации сперматозоидов в эякуляте. Микрозооспермия — преобладание в эякуляте сперматозоидов с малой головкой. Макрозооспермия — преобладание в эякуляте сперматозоидов с большой головкой. Уретроррагия — выделение крови из уретры. Наблюдается при повреждениях или опу¬ холях уретры, уретрите. Простаторея — выделение простатического секрета из уретры после дефекации, нату- живания. Наблюдается при хроническом простатите, колликулите, везикулите. Сперматорея — выделение спермы из уретры вне полового акта и без наличия эрекции и эякуляции. Бывает при хроническом простатите, колликулите, везикулите и при пораже¬ нии спинного мозга, где расположен центр эякуляции. Контрольные задания 1. Какая локализация болевых ощущений при патологических изменениях в почке? 2. Провести дифференциальную диагностику острой задержки мочеиспускания с пост¬ ренальной анурией. 3. Какую информацию можно получить при проведении трехстаканной пробы? 4. Отличия парадоксальной ишурии от ургентного недержания мочи. 5. Основные причины пневматурии. 6. Отличия гематурии отуретроррагии. 7. Верхняя граница нормы при исследовании мочи по Нечипоренко составляет: a) лейкоциты — 1-2, эритроциты — 0-1 в 1 мл; b) лейкоциты — 100-500, эритроциты —50-100 в 1 мл; c) лейкоциты — 2000, эритроциты —1000 в 1 мл; d) лейкоциты — нет, эритроциты —1000 в 1 мл. Ответ: с. 8. Наличие какого количества бактерий в 1 мл мочи свидетельствует о воспалительном процессе в почках или мочевых путях? a) 10-20; с) 1000-2000; b) 50-100; d) 500 000-1 000 000. Ответ: d. 9. Наиболее вероятный источник кровотечения при наличии бесформенных сгустков крови в моче: a) почка; с) мочеточник; b) уретра; d) мочевой пузырь. Ответ: d. 57
Методы исследования урологических больных —• 3.1. Физикальные методы исследования Физикальное исследование органов мочевой системы В современной урологии физикальные методы исследования, даже не имея в большин¬ стве случаев решающего диагностического значения, остаются неотъемлемой составля¬ ющей общеклинического обследования больного. Данные анамнеза, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации помогают врачу если не сформулировать окончательный диа¬ гноз, то прежде всего обдумать план дальнейших действий. В частности — определить направление и оценить свои возможности обследования пациента и оказания ему необ¬ ходимой медицинской помощи, что имеет особое значение в практике семейного врача, а также при неотложном состоянии больного. Анамнез. Перед тем как приступить к обследованию больного, необходимо собрать подробный анамнез, изучить причины, которые заставили больного обратиться за уро¬ логической помощью. Наряду с данными об условиях жизни и работы, о перенесенных в прошлом заболеваниях, необходимо установить, когда появились первые признаки данного заболевания и как оно развивалось в дальнейшем. Особое внимание следует уделить основным симптомам урологических заболеваний — болям, расстройствам мо¬ чеиспускания, изменениям мочи. Осмотр. При осмотре больного следует обратить внимание на положение в постели, со¬ стояние, поведение. Например, характерное поведение больного при почечной колике: больной беспокоен, он все время двигается, не может найти удобного положения, при котором боль либо исчезает, либо несколько уменьшается. Иногда больной находится в постели в вынужденном положении — лежит на больном боку с приведенной к животу согнутой в тазобедренном и коленном суставах ногой, что может указывать на наличие воспалительного процесса в паранефрии. Больной с полной хронической задержкой мо¬ чеиспускания лежит спокойно с согнутыми нижними конечностями в коленных суставах, в то время как моча каплями выделяется из наружного отверстия уретры. При осмотре передней стенки живота иногда определяется выпячивание в области подреберья за счет увеличенной почки при гидронефрозе, пионефрозе, опухоли. При больших опухолях почки подкожные вены соответствующей половины живота могут быть расширены. Осмотр определяет наличие рубцов в пояснице после перенесенных опера¬ тивных вмешательств, а также мочевых свищей. При острой задержке мочеиспускания 58
ГЛАВА З 3.1. Физикальные методы исследования УРОЛОГИЯ выпячивание передней стенки живота может определяться непосредственно над лоном. Больной обычно держится за низ живота, через каждые несколько минут пытаясь опо¬ рожнить мочевой пузырь. При камнях мочеточника и мочевого пузыря — иногда тянет и сжимает половой член. При тяжелых почечных заболеваниях можно отметить землисто-серый цвет кожи, одут- луватость лица, отеки конечностей, асцит. При уремии — спутанность сознания, мелкие кло- нические судороги, подергивания мышц, шумное дыхание, запах аммиака изо рта. У детей может отмечаться отставание в развитии, а при тяжелых формах поражения почек — даже почечный нанизм. При осмотре передненижней стенки живота можно выявить дефект пе¬ редней стенки живота при экстрофии мочевого пузыря, у истощенных больных — перепол¬ ненный мочевой пузырь. Наружное отверстие мочеиспускательного канала мужчины осматривают до акта мо¬ чеиспускания, оголив головку полового члена пациента. В норме оно находится на вер¬ хушке головки полового члена, имеет форму щели и должно быть сухим. Необходимо от¬ метить наличие выделений из уретры, которых в норме нет, а также их прозрачность, цвет, консистенцию и запах. Сжимая слегка наружное отверстие уретры в передне-заднем на¬ правлении, осматривают ладьевидную ямку и слизистую оболочку дистального отдела уретры. При остром воспалительном процессе отмечаются отек, гиперемия, выделение гноя. Выделение крови из мочеиспускательного канала (уретроррагия) характерно для травматического его повреждения. У женщин можно наблюдать наличие полипов наруж¬ ного отверстия уретры, выворот слизистой оболочки мочеиспускательного канала (уре- троцеле), ее ущемление. Осмотр мочеиспускательного канала позволяет выявить гипоспадию — дефект его вентральной стенки, при которой наружное отверстие мочеиспускательного канала мо¬ жет открываться под головкой члена, в теле члена, у корня мошонки, на промежности. При эписпадии наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается на дор¬ зальной поверхности полового члена, передняя стенка мочеиспускательного канала на большем или меньшем протяжении отсутствует. Осмотром устанавливается наличие также других аномалий развития половых органов или их недоразвитие, например, гер¬ мафродитизм или гипогенитализм. Пальпация. Простейшим методом обследования, который позволяет получить сведе¬ ния о размерах, консистенции, подвижности, болезненности почки, является пальпация (рис. 3.1). Почка нормальных размеров и расположения обычно не пальпируется, за ис¬ ключением худощавых больных, с тонкой брюшной стенкой и при отсутствии метеоризма. Следует помнить, что больная почка не всегда пальпируется, а почка, которая пальпирует¬ ся, не всегда больная. Почкам, особенно правой, свойственна определенная подвижность. Пальпация почки выполняется бимануально в положении больного на спине, на боку или стоя. Наиболее приемлемой считается пальпация почки при положении больного на спине с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах и слегка разведенными ногами, что необходимо для расслабления мышц передней брюшной стенки. В положе¬ нии стоя с этой целью больного просят слегка наклониться вперед. Больной расслабляет мышцы живота, дышит ровно и глубоко. Врач садится со стороны почки, которую будет пальпировать, и просовывает под пояс¬ ницу больного кисть своей руки (левой — для пальпации правой почки, правой — паль¬ пируя левую почку). Кончики пальцев упираются в угол, образованный XII ребром и длин- 59
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 3 Методы исследования урологических больных Рис. 3.1. Пальпация правой почки ными мышцами спины. Полусогнутые пальцы второй руки проникают спереди в подребе¬ рье параллельно краю прямой мышцы живота и снаружи от нее. Пальпацию выполняют путем сближения обеих рук как на высоте вдоха, так и во время выдоха, оценивая таким образом дыхательную подвижность почки. Почечная колика, острые воспалительные процессы, травматические повреждения по¬ чек при пальпации пораженного органа характеризуются усилением боли и напряжени¬ ем мышц передней брюшной стенки и поясницы. При пионефрозе, гидронефрозе, нефроптозе или опухоли почки последнюю часто удается пропальпировать, определить характер ее поверхности, консистенцию, подвиж¬ ность, баллотирование, болезненность. Немалое значение имеет и определение чувствительности в проекции почек. Болез¬ ненность при надавливании на XII ребро или в костовертебральном углу может указывать на острое или запущенное хроническое заболевание почек или забрюшинной клетчатки. В некоторых случаях короткие легкие удары по этим участкам ребром ладони или кула¬ ком вызывают сотрясение пораженного органа, вызывая появление моментальной рез¬ кой боли, что многие врачи ошибочно определяют как симптом Пастернацкого. На самом же деле последний был описан автором как феномен появления крови в моче при посту¬ кивании по XII ребру, что свидетельствует о наличии камня в почке. Пропальпировать мочеточники обычно практически невозможно даже при значитель¬ ном их увеличении, так как они находятся в глубине забрюшинного пространства. Пальпа¬ ция дистального отдела мочеточника облегчается при обследовании pervaginum женщин и per rectum мужчин бимануально, когда вторая рука врача располагается в надлобковой области передней брюшной стенки. В этих условиях часто удается пальпировать камни в интрамуральном отделе мочеточника, а иногда — туберкулезно-инфильтрированный тазовый его участок в виде толстого плотного тяжа. Определенное значение для диагностики заболеваний мочеточника имеют три боле¬ вые точки Турне, нажатие на которые вызывает усиление боли. Верхняя точка Турне на¬ ходится на уровне пупка на 4-6 см латеральнеє от него и соответствует первому сужению 60
УРОЛОГИЯ глава з Методы исследования урологических больных ноза почечной артерии. Грубый и долговременный систолический шум характерен для артериовенозной фистулы, для атероматоза брюшного отдела аорты. При фиброзном и фибромускулярном стенозе почечной артерии в верхней части живота определяется протяжный высокочастотный шум с поздним систолическим усилением. Физикальное исследование органов мужской половой системы При патологии наружных половых органов мужчины осмотр особенно информативен, так как уже на этом этапе может позволить врачу установить предварительный диагноз таких заболеваний, как гематоцеле, гидроцеле, опухоль яичка, орхиэпидидимит, варикоцеле, крипторхизм и эктопия яичка, инородные тела крайней плоти, повреждения, искривле¬ ния или аномалии развития полового члена (удвоение) и мочеиспускательного канала (эписпадия, гипоспадия). Наружные половые органы мужчины необходимо обследовать, начиная с осмотра лобковой области. Здесь стоит отметить тип оволосения, цвет и чистоту кожных покровов, наличие определенных патологических изменений вследствие травмы, перенесенных операций, инфекционных заболеваний и т.д. Половой член осматривается с учетом топографии анатомических частей органа по от¬ ношению друг к другу. Надо оценить расположение наружного отверстия мочеиспуска¬ тельного канала, который в норме открывается на апикальной части головки. Важно ос¬ мотреть крайнюю плоть, сместить ее проксимально, оголив головку полового члена. За¬ труднение при проведении этой манипуляции может свидетельствовать о врожденном, рубцовом или воспалительном сужении крайней плоти (фимоз). На головке, листках крайней плоти и на коже полового члена могут наблюдаться обра¬ зования и сыпь различного характера: сифилитический шанкр, герпетические пузырьки, остроконечные кондиломы, плоскоклеточный рак и т.д. Также очень важно пропальпи- ровать половой член и головку на наличие уплотнений, асимметрии или искривления. Патологические изменения, выявленные при пальпации, могут свидетельствовать о вос¬ палительных заболевания (кавернит) или фибропластической индурации полового члена (болезнь Пейрони). Органы мошонки обследуют в вертикальном и горизонтальном положении пациента в теплой комнате, поскольку комфортная температура обеспечивает расслабление мяси¬ стых мышц мошонки, что облегчает пальпацию яичек и их придатков благодаря расправ¬ лению кожи мошонки. В норме кожа мошонки морщинистая, гиперпигментированная и эластичная. Часто на коже мошонки наблюдаются доброкачественные новообразования, такие как ангио- кератомы или эпидермоидные кисты. Ангиокератомы представляют собой капиллярные гемангиомы темно-красного и фиолетового цвета, размером 1-2 мм. Эпидермоидная кис¬ та — это плотно-эластичное образование размером 1-2 см, окрашенное несколько свет¬ лее, чем вся поверхность кожи мошонки. Данные образования не требуют лечения, за ис¬ ключением случаев обращения пациентов из косметических соображений. Если мошонка асимметрично увеличена с одной стороны, это может свидетельствовать о наличии гидроцеле, варикоцеле, косой паховой грыжи, воспаления или новообразова- 62
ГЛАВА З 3.1. Физикальные методы исследования УРОЛОГИЯ ния яичка. При воспалительных заболеваниях яичка или придатка (орхит, эпидидимит, ор- хиэпидидимит) мошонка не только отечна, но и гиперемирована. Кроме того, достаточно распространенным заболеванием является варикозное расширение вен семенного кана¬ тика (варикоцеле), при котором имеется увеличение, отвисание, чаще левой половины мо¬ шонки, и визуализация червеобразно расширенных вен гроздьевидного сплетения. Яичко необходимо пальпировать осторожно, бимануально, размещая его между 1 и 2 и 3 пальцами каждой из рук. При этом должны быть оценены размеры, форма, консистен¬ ция яичка и его придатка. В норме яичко имеет овальное форму, плотно-эластичную кон¬ систенцию, размеры около 4 см в длину и 2,5 см в ширину. Придаток обычно расположен на верхнезадней поверхности яичка, несколько более мягкой консистенции и значитель¬ но чувствительней, чем яичко, поэтому его обследование должно проводиться с предель¬ ной осторожностью. Яичко вместе с придатком должны свободно перемещаться в преде¬ лах своей половины мошонки. При отсутствии этого можно заподозрить воспалительный, рубцовый или онкологический процесс. Если яичко не пальпируется в мошонке, это свиде¬ тельствует о крипторхизме (неопущении) или эктопии яичка. В таком случае необходимо обследовать паховый канал и окружающие области. Яичко выглядит увеличенным в разме¬ рах при наличии свободной жидкости между листками влагалищной оболочки {гидроце¬ ле). Увеличение и уплотнение может определяться при орхиэпидидимите. Кроме того, для воспалительного процесса яичка и особенно придатка характерна резкая болезненность при пальпации. При варикоцеле вокруг яичка пальпируется гроздьевидное сплетение в виде пакетов червеобразно варикозно расширенных вен. Венозное сплетение может изменять свои размеры при изменении положения тела пациента, что применяется при определении степени заболевания. На поверхности яичка или придатка могут опреде¬ ляться плотные образования различной формы, которые, как правило, свидетельствуют о кисте или опухоли органа. При пальпации семявыносящего протока необходимо обратить внимание на наличие четкообразных уплотнений, которые свидетельствуют о туберкулезном поражении яичка. В конце обследования органов мошонки следует оценить состояние наружного кольца пахового канала. Для этого нужно двигать мизинец по ходу семенного канатика вверх к наружному кольцу пахового канала, после чего пациента просят покашлять или напрячь мышцы брюшного пресса. Ощущение выпячивания или давления с наружного кольца свидетельствует о наличии паховой грыжи. Таким образом, при пальпации мошонки по¬ следовательно определяются и оцениваются патологические изменения яичка, придатка, семенного канатика и наружного пахового кольца. Предстательная железа и семенные пузырьки физикально могут быть обследова¬ ны только с помощью пальцевого ректального исследования (рис. 3.2). Его можно прово¬ дить в различных положениях пациента: • в коленно-локтевом; • на боку с приведенными к груди коленями; • на спине с согнутыми ногами в коленном и тазобедренном суставах; • стоя и опираясь локтями на стол или на стул; • сидя на кушетке или стуле в позе «птицы». При пальцевом ректальном обследовании необходимо определить размеры, конси¬ стенцию, форму, срединную бороздку предстательной железы, а также наличие образо- 63
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 3 Методы исследования урологических больных Рис. 3.2. Пальцевое ректальное исследование предстательной железы ваний на ее поверхности, подвижность слизистой прямой кишки и присутствие болевых ощущений при выполнении манипуляции. Средние размеры предстательной железы молодого человека достигают 3,5 см в по¬ перечном и 2,5 см в продольном размере. С возрастом предстательная железа увеличива¬ ется вследствие роста переходной зоны (гиперплазия предстательной железы). Незначи¬ тельное увеличение может наблюдаться также при воспалительном процессе (простатит). Консистенцию здоровой предстательной железы можно сравнить с консистенцией thenar, когда большой палец приведен к мизинцу. При застойных, воспалительных процессах же¬ леза несколько уплотнена. Деревянная или каменная плотность свидетельствует о злока¬ чественном процессе. При остром простатите и абсцедировании могут ощущаться очаги размягчения и флюктуации. Форма и конфигурация предстательной железы напоминает каштан. Надо обратить внимание на симметричность обеих долей и выраженность срединной бороздки, которая сглаживается при гиперплазии предстательной железы (ГП). Особенностью предстатель¬ ной железы при ГП является симметричное ее увеличение. Асимметричное увеличение может свидетельствовать в пользу злокачественного новообразования. Слизистая прямой кишки, находящейся над предстательной железой, должна легко смещаться. Ограничение или отсутствие подвижности слизистой характерно для рака предстательной железы. В норме поверхность предстательной железы гладкая, однородной плотности. При ощущении образований или неровностей необходимо заподозрить рак, хотя часто такие изменения могут быть следствием хронического воспаления. Пальцевое ректальное исследование может быть весьма неприятным для пациента, но при правильном проведении болевых ощущений вызвать не должно. Боль при пальпа¬ ции наблюдается при воспалительном процессе и может свидетельствовать о заболева¬ нии даже при отсутствии клинических проявлений. Семенные пузырьки в норме обычно трудно доступны пальпации, поэтому большую роль при их обследования играет положение тела пациента. Больше всего для этого под- 64
ГЛАВА З 3.2. Лабораторная диагностика УРОЛОГИЯ ходит положение пациента сидя на кушетке или на стуле на корточках (в позе "птицы"). При воспалительных, застойных процессах семенные пузырьки увеличиваются в разме¬ рах, становятся напряженными и болезненными. В таком случае их пальпация значитель¬ но облегчается. В диагностике заболеваний предстательной железы не менее важную роль играет ис¬ следование ее секрета. Для выделения секрета предстательной железы выполняют мас¬ саж ее. Осторожно надавливая пальцем, поглаживают предстательную железу с латераль¬ ной части каждой дольки к центру, после чего движения продолжают в передне-заднем направлении, вытесняя тем самым секрет в уретру. По мнению ряда авторов, успешным массаж считается при выделении не менее 3 капель секрета. Заканчивая пальцевое ректальное исследование, необходимо сделать круговое дви¬ жение пальцем для определения патологических изменений в прямой кишке при их на¬ личии. • 3.2. Лабораторная диагностика Исследование мочи Анализ мочи важен для диагностики абсолютного большинства урологических заболе¬ ваний. Для анализа желательно собирать среднюю порцию первой утренней мочи с со¬ блюдением санитарно-гигиенических требований, которые заключаются в тщательном туалете наружных половых органов, использовании стерильных контейнеров. При нали¬ чии гинекологической патологии или менструаций информативность анализа мочи зна¬ чительно снижается из-за высокой вероятности попадания в нее примесей из гениталий. В таких случаях при необходимости прибегают к забору мочи путем катетеризации моче¬ вого пузыря. Для предупреждения брожения и разрушения форменных элементов моча должна быть доставлена в лабораторию в кратчайшие сроки. Общий анализ мочи является самым распространенным из исследований. Это до¬ статочно простой, быстрый и дешевый тест, который включает физические, химические и микроскопические показатели. К физическим относят цвет, прозрачность, запах, удель¬ ный вес. Нормальная моча может иметь цвет в зависимости от концентрации пигментных веществ {урохром, уробилин т.д.) от соломенно-желтого до янтарно-желтого. Разнообраз¬ ные оттенки красного цвета от розового и до бурого предопределяет наличие крови, ге¬ моглобина или миоглобина. Кроме того, в розово-красный цвет моча окрашивается после употребления в пищу некоторых природных красителей (свекла, черника и др.). К изме¬ нениям цвета мочи может приводить патология печени. Свежевыпущенная моча должна быть прозрачной. Мутность обусловлена наличием большого количества примесей (со¬ лей, гноя, крови, слизи и др.). Удельный вес первой утренней порции мочи колеблется, как правило, в пределах 1010- 1025, но существенно зависит от питьевого режима. Снижение значений плотности мочи (гипостенурия) может быть признаком хронической почечной недостаточности, а ее по¬ вышение (гиперстенурия) — указывать на значительное количество белка, глюкозы, по¬ вышенную потерю жидкости другими путями и т.д. Для более точной диагностики изме- 65
УРОЛОГИЯ глава з Методы исследования урологических больных нений удельного веса и, соответственно, концентрационной функции почек существует проба Зимницкого. Химические показатели общего анализа мочи определяются путем проведения химических реакций. К ним относят определение реакции (pH), содержания белка, глюкозы, ацетона, уробилина, уробилиногена, индикана и т.п. В норме pH мочи мо¬ жет колебаться от 5,0 до 7,0, в среднем составляет 5,5-6,5. На величину реакции мочи вли¬ яет характер питания, наличие неспецифических воспалительных заболеваний. Белок определяется в нормальной моче в количестве до 0,033 г/л. При этом его суточ¬ ная экскреция составляет от 30 до 150 мг/день. Превышение этих значений [протеину¬ рия) может указывать на наличие нефрологической патологии (гломерулонефрит, тубуло¬ интерстициальный нефрит), миеломной болезни и т.п. (истинная, или почечная, проте¬ инурия), а также присутствием в значительном количестве примесей (кровь, гной, слизь и др.) — ложная, или внепочечная, протеинурия. Кроме того, к появлению белка в моче могут приводить значительные физические нагрузки, переохлаждение. Моча здорового человека не должна содержать глюкозу и ацетон. Наличие сахара в моче [глюкозурия) наблюдается при сахарном и почечном диабете, гипертиреозе, синдроме Иценко - Кушинга. При микроскопии осадка мочи обнаруживают эпителий, эритроциты, лейкоциты, бак¬ терии, цилиндры и кристаллы солей. Нормальная моча может содержать плоский эпите¬ лий. Появление цилиндрического (кубического) и переходного эпителия свидетельствует о патологии, соответственно, почечных канальцев и мочевых путей. Моча здорового человека эритроцитов не содержит (не более 2 в поле зрения микро¬ скопа). Зритроцитурия (появление эритроцитов в моче) не является специфическим признаком определенного патологического процесса. Возникает при опухолевых, воспа¬ лительных процессах, травмах почек и мочевых путей, мочекаменной болезни. Различа¬ ют измененные, имеющие гломерулярное происхождение, и неизмененные эритроциты в моче. Гломерулярное кровотечение, как правило, сопровождается наличием эритроци¬ тарных цилиндров и протеинурией. Нормальная моча содержит незначительное количество лейкоцитов (до 10 — при ми¬ кроскопии осадка). Рост количества лейкоцитов [лейкоцитурия] свидетельствует о воспа¬ лительном процессе в почках и (или) мочевых путях. С целью более тонкой диагностики источника эритроцитурии и лейкоцитурии выполняется трехстаканная проба, которая предусматривает последовательный сбор мочи больным в три емкости. Наличие патоло¬ гических примесей в первой порции указывает на патологию уретры, в третьей — на забо¬ левание предстательной железы, семенных пузырьков или шейки мочевого пузыря. При наличии изменений во всех порциях поражены почки, мочеточники или мочевой пузырь. Цилиндрурия — наличие цилиндров в моче. Различают цилиндры истинные (гиалино¬ вые, эпителиальные, зернистые, восковидные), которые являются слепками из почечных канальцев, и ложные (эритроцитарные, лейкоцитарные, гемоглобиновые и др.). Гиалино¬ вые цилиндры состоят из мукопротеидов, которые появляются после физических нагрузок, перегрева, при нефрологических заболеваниях. Эпителиальные, зернистые и восковид¬ ные цилиндры свидетельствуют о тяжелой хронической патологии почек (нефрит). Эри¬ троцитарная цилиндрурия характерна для гломерулонефрита. Лейкоцитарные цилиндры появляются при пиелонефрите, гломерулонефрите, тубулоинтерстициальном нефрите. В сомнительных случаях для более тонкой количественной оценки содержания лей¬ коцитов, эритроцитов и цилиндров проводится анализ мочи по Нечипоренко. Анали¬ зу подлежит 1 мл центрифугированной средней порции первой утренней мочи. В норме бб
ГЛАВА З 3.2. Лабораторная диагностика УРОЛОГИЯ он содержит до 1000 эритроцитов, 2000 лейкоцитов, 1-3 гиалиновых цилиндра. Широкое применение этот метод получил для диагностики латентного воспалительного процесса. Другие методы количественной оценки лейкоцитурии (Аддиса - Каковского, Амбурже, Рофе, Стансфилда - Уэбба) имеют историческое значение, так же как и поиск активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера - Мальбина. С целью выявления скрытого воспалительного процесса могут быть проведены пред- низолоновый и пирогеналовый тесты. Введение 10-15 мг преднизолона или инъекция 50мкг пирогенала приводят к росту количества лейкоцитов в 1 мл мочи, появлению ак¬ тивных лейкоцитов и клеток Штернгеймера — Мальбина при наличии воспалительного процесса в почках. Общий анализ мочи может просто констатировать наличие бактерий в моче (бактери- урия). Для оценки бактериурии проводится бактериологическое исследование мочи. Выявление 100000 КОЕ/мл свидетельствует об инфицированности мочевых путей — ис¬ тинная бактериурия. Меньшее количество бактерий свидетельствует о контаминации (наружном загрязнении) мочи —ложная бактериурия. На практике бактериологическое исследование мочи, кроме определения вида микрофлоры, всегда сочетается с оценкой чувствительности бактерий к антибактериальным препаратам (антибиотикограммой). Возбудители специфических инфекций требуют специальных методов исследования для их обнаружения. Микобактерии туберкулеза могут быть обнаружены путем бактериоско¬ пии специфически окрашенного осадка мочи (по Цилю - Нильсену), бактериологическим методом (при использовании специальных сред), полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Кристаллурия — наличие кристаллов солей в моче. Зависит от реакции мочи. В кис¬ лой моче оседают оксалаты кальция, кристаллы мочевой кислоты, цистиновые кристаллы. В щелочной моче обнаруживают фосфаты кальция и трипельфосфаты. Для быстрого исследования мочи существуют тестовые полоски, позволяющие оце¬ нить реакцию мочи, наличие крови (гемоглобина), белка, лейкоцитов, нитритов мочи. Чувствительность такой качественной реакции по гематурии составляет более 90%, но специфичность снижают ложноположительные результаты, связанные с повышенной концентрацией мочи. Тест на наличие лейкоцитов может быть ложноотрицательным при наличии концентрированной мочи, глюкозурии, уробилиногена, в результате приема большого количества аскорбиновой кислоты. Положительная реакция на нитриты может свидетельствовать о наличии бактериурии из-за того, что многие штаммы грамотрица- тельных бактерий превращают нитраты в нитриты. Следовательно, этот тест имеет высо¬ кую специфичность, но невысокую чувствительность. Цитологическое исследование мочи используют для диагностики опухолей мочевых путей. Забор мочи проводится непосредственно из мочевых путей после катетеризации или цисто(уретеро)скопии из-за быстрого разрушения клеток при нахождении в мочевом пузыре. Положительным считается цитологическое исследование, при котором выявля¬ ются атипичные уротелиальные клетки. Это возможно при онкологических заболеваниях мочевых путей (переходноклеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома, адено¬ карцинома), после радиотерапии (особенно в течение 12 месяцев), применение цитоток¬ сических препаратов (циклофосфамид, циклоспорин и др.), при наличии конкрементов мочевых путей. Клетки аденокарциномы очень редко обнаруживаются в моче. Не возни¬ кает сложностей в исследовании при обнаружении клеток низкодифференцированной уротелиальной карциномы в отличие от высокодифференцированного ее варианта из-за сходства последней с клетками нормального уротелия. 67
УРОЛОГИЯ глава з Методы исследования урологических больных Исследование крови Большинство урологических заболеваний требуют проведения общего анализа крови. Снижением уровня гемоглобина, эритропенией сопровождаются травматические по¬ вреждения, опухолевые процессы, сопровождающиеся гематурией, хронический пиело¬ нефрит, хроническая почечная недостаточность. Анемизация характерна также для ту¬ беркулеза почек. К эритроцитозу может приводить рак паренхимы почки. Лейкоцитозом нередко со сдвигом лейкоцитарной формулы влево сопровождает острые воспалитель¬ ные процессы почек, предстательной железы, органов мошонки. Тромбоцитопения может приводить к гематурии. Ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) характерно для воспалительных и опухолевых процессов, нефрологических заболеваний, анемии. Биохимическое исследование может включать определение уровня креатинина, мо¬ чевины, электролитов сыворотки крови, что особенно актуально для пациентов с почеч¬ ной недостаточностью. С целью оценки клубочковой фильтрации у больных определяют клиренс креатинина путем сопоставления величины креатинина крови и последующей порции мочи. Изолированное повышение уровня креатинина в крови может свидетель¬ ствовать о рефлюксе мочи в венозное русло при острой обструкции верхних мочевых путей. Изолированное повышение мочевины может указывать на патологию печени, лег¬ ких, кишечника. Полезным может стать определение уровня глюкозы, мочевой кислоты, билирубина, общего белка, щелочной фосфатазы сыворотки крови. Большое распространение в диагностике рака предстательной железы приобрела се¬ рологическая диагностика (хемолюминесценция) — анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА). Эта субстанция является ферментом гликопептидной природы, производится простатическими эпителиальными клетками и служит для разжи¬ жения эякулята. Большая часть фермента выделяется в ацинусы, но небольшие количества находятся в крови и моче. Значение сывороточного ПСА непонятное. Большая часть (75 %) его находится в связанном с сывороточными белками стабильном состоянии и метаболи- зируется в печени, в то время как 25 % находится в свободном состоянии и экскретиру- ется с мочой. Свободный ПСА может существовать в двух изоформах: proPSA и BPSA, ко¬ торые ассоциируются соответственно с раком и доброкачественной гиперплазией пред¬ стательной железы. Период полувыведения этой молекулы составляет 2,2 суток. Условно нормальным уровнем ПСА сыворотки крови считается <4 нг/мл. Однако это значение требует коррекции с учетом возраста, объема предстательной железы. Показаниями для исследования ПСА сыворотки крови является наличие симптомов нижних мочевых путей, изменений при пальцевом ректальном исследовании, боли в костях, особенно в пояснич¬ ной области, необъяснимая анемия, анорексия, потеря веса, спонтанные тромбоэмболии, асимметричный отек нижней конечности, мониторинг рака предстательной железы. Путем хемолюминесцентного анализа могут определяться и другие онкологические маркеры — альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин, который проявляется в повышенном количестве при опухолях яичка, а также гормоны крови (например, тесто¬ стерон). Исследование других биологических жидкостей Микроскопическое и бактериологическое исследование секрета предстательной железы, полученного путем ее массажа, чрезвычайно важны в диагностике хронических 68
ГЛАВА З 3.3. Лучевые методы обследования УРОЛОГИЯ воспалительных процессов предстательной железы. В нормальном секрете при микро¬ скопии определяются лецитиновые зерна в значительном количестве, небольшое коли¬ чество амилоидных телец, эпителий, и до 10 лейкоцитов в поле зрения. Секрет предста¬ тельной железы не должен содержать бактерий и эритроцитов. Микроскопия выделений из мочеиспускательного канала выполняется у больных уретритом. С целью идентификации возбудителя воспалительного процесса используют также бактериологическое исследование, прямую иммунофлуоресценцию и ПЦР. Микроскопия эякулята (спермограмма) — исследование эякулята — проводится с целью оценки фертильной функции мужчины. 3.3. Лучевые методы обследования Рентгенологические исследования являются основными для большого количества уроло¬ гических заболеваний. История их использования насчитывает более 110 лет. Некоторое время до начала применения ультразвуковой диагностики в конце XX столетия рентгено¬ логические методы были единственным неинвазивным методом обследования. Особен¬ ностью рентгеновского исследования является то, что оно позволяет объективно оценить не только морфологию органов мочевой системы, но и функцию. Благодаря этому они нередко занимают доминирующую роль в урологическом обследовании. Сегодня можно привести впечатляющий список основных рентген-исследований в урологии: обзорная урография, ретроградная (восходящая) уретеропиелография, экскреторная урография, уретеропиелография, антеградная пиелография, уротомография, пиелоскопия (урокимо- графия), пневморен и его разновидности, почечная ангиография и флебография, тазовая флебография и артериография, цистография, простатография, уретрография, везикуло- графия, эпидидимография, пневмография мошонки, урокинематография, лимфография, операционная рентгенография почки и др. Нет смысла раскрывать содержание каждого из них. Знать их — задача специалиста. Остановимся на наиболее значимых и распростра¬ ненных. Подготовка пациентов к рентгеновскому исследованию Пациент может быть подготовлен к исследованию путем применения диеты, очиститель¬ ных клизм или слабительных средств. Ни один из указанных способов не является иде¬ альным. Более того, такая подготовка не демонстрирует преимуществ у большинства па¬ циентов по сравнению с ее отсутствием. В каждом случае следует подходить к подготовке пациента индивидуально. Обязательной является подготовка пациентов с хроническими запорами. С целью очистки кишечника им могут назначаться такие слабительные сред¬ ства, как полиэтиленгликоль. Всем пациентам по возможности рекомендуется пребыва¬ ние в вертикальном положении в течение 1 -2 часов. Иногда больным с целью предупреж¬ дения «голодного» газообразования рекомендуется легкий завтрак. Классически, прежде чем выполнить обзорный снимок органов мочевой системы, в течение 2-3 дней исключа¬ ют из рациона больного продукты, которые дают чрезмерное газообразование (черный хлеб, картофель, капуста, фасоль, сладкие фрукты, цельное молоко и др.), ограничивают соль. Возможно назначение активированного угля 4 раза в сутки накануне и утром в день исследования по 0,5-1,0 г. 69
УРОЛОГИЯ глава з Методы исследования урологических больных Подготовка больного к экскреторной урографии включает при отсутствии противопо¬ казаний (детский и старческий возраст, сахарный диабет, почечная недостаточность) воз¬ держание от употребления жидкости в течение ночи и утром в день исследования. Уретрография специальной подготовки не требует. Обзорная урография Как правило, рентгенологическое обследование урологического больного всегда начи¬ нают с обзорной урографии. Урография (от греческого: игоп — моча и graphos — пишу) — изучение мочевой системы с помощью рентгенографии. Для предупреждения облучения яичек наружные половые органы у мужчин прикрыва¬ ют защитным экраном. У женщин защита яичников невозможна из-за их близкого располо¬ жения к органам мочевой системы. Обзорная урография позволяет установить: а) структуру костной ткани видимых отделов скелета (нижних ребер, позвоночного столба, таза, тазобедренных суставов); б) положение, размер и форму почек, их контуры и структуру тени; в) четкость контуров поясничных мышц; г) наличие теней конкрементов в почках и мочевых путях, предстательной железе, а также наличие обызвествления в органах брюшной полости и забрюшинном простран¬ стве. Контуры почек определяются у 60% пациентов. У других этому мешают чрезмерная жировая клетчатка, значительная развитость мышечной ткани. На обзорной рентгенограм¬ ме мочевой системы тени почек определяются по обе стороны от позвоночника. Правая почка обычно расположена несколько ниже левой. Размеры почек примерно одинаковы, верхние полюса наклонены к позвоночнику. Продольные оси почек расположены парал¬ лельно краям поясничных мышц (рис. 3.3). Если продольные оси почек расположены па¬ раллельно оси позвоночника, следует предположить наличие подковообразной почки. Обзорная урография позволяет выявить камни почек и мочевых путей, за исключени¬ ем рентгенотрицательных (уратных, ксантиновых, цистиновых). Ж I— Рис. 3.3. Обзорная урограмма. Изображение почек, поясничных мышц 70
ГЛАВА З 3.3. Лучевые методы обследования УРОЛОГИЯ За камни мочевых путей могут быть ошибочно приняты инородные тела забрюшинного пространства, каловые камни, флеболиты, обызвествленные каверны, участки новообра¬ зований или лимфатических узлов и аневризматических расширенных сосудов. На обзорной урограмме нередко удается увидеть аномалии скелета, метастазы, патоло¬ гические его изменения, которые могут вызывать нарушения функций мочевой системы. Края поясничных мышц в норме имеют вид полосы с четкими контурами, которая идет от I поясничного позвонка к тазу. Отсутствие или смазанность очертания этой мышцы с од¬ ной стороны может свидетельствовать о наличии жидкости в забрюшинном пространстве, обусловленную воспалительным процессом или травмой. В норме у детей дошкольного возраста края поясничных мышц определяются недостаточно, поэтому этот симптом при установлении диагноза не учитывают. Если мочеточники на обзорной урограмме в норме незаметны, то контуры мочевого пузыря могут определяться при наполнении его концентрированной мочой. На обзорной урограмме в мочевом пузыре могут быть обнаружены камни или инородные тела, попав¬ шие туда через просвет мочеиспускательного канала. Экскреторная урография Экскреторная (выделительная) урография основывается на способности почек захва¬ тывать йодсодержащие контрастные вещества из крови, накапливать их, выделять путем клубочковой фильтрации, заполняя чашки, лоханки, мочеточники, и выводить с мочой. Исследование позволяет оценить функциональное состояние почек, а также выявить ано¬ малии развития почек и мочевых путей, локализацию в них камней, опухоли и некоторые другие образования. Различают ионные (высокоосмолярные) и неионные (низкоосмолярные) водораствори¬ мые препараты йода. Из ионных применяют трехатомные препараты йода (натрия амидо- тризоат) в высокой концентрации — 60-85 %. Их осмолярность в пять раз превышает тако¬ вую плазмы крови, в отличие от неионных контрастных йодсодержащих веществ, которые лишь вдвое превышают осмолярность плазмы крови. К неионным контрастным веществам относят йогексол, йодиксанол. Частота побочных действий при применении ионных контрастных веществ составляет около 5 %, неионных — 1 %. К ним относят анафилактический шок, отек Квинке, бронхо¬ спазм, крапивницу, сердечную недостаточность, поражения ЦНС. Чаще такие реакции на йодсодержащие контрастные вещества развиваются у пациентов с аллергией на йод, астмой, поливалентной аллергией. Предварительное введение глюкокортикоидов не ме¬ нее чем за 12 часов до проведения исследования снижает риск возникновения побочных эффектов. Йодсодержащие контрастные вещества имеют нефротоксическое действие. У10 % пациентов отмечается повышение уровня сывороточного креатинина, что со време¬ нем нормализуется самостоятельно. Показаниями для проведения экскреторной урографии является гематурия, подозрение на наличие конкрементов, заболеваний почек и мочевых путей, контроль результатов ле¬ чения. Противопоказания к экскреторной урографии: выраженная почечная недостаточность (уровень креатинина сыворотки крови вдвое превышает норму, относительная плотность мочи ниже 1,010), нарушение функций печени, сердца, сосудов, повышенная чувствитель¬ ность к препаратам йода, тиреотоксикоз, первая половина беременности; диатез, аллергия. 71
УРОЛОГИЯ глава з Методы исследования урологических больных Через 1-2 мин после введения препарата наблюдается насыщение всей паренхимы по¬ чек. На рентгеновском снимке, выполненном в это время, — нефрограмме — отображает¬ ся контрастированная паренхима почки. Чашечно-лоханочная система и верхние мочевые пути при удовлетворительной функции почек начинают проявляться через 5-10 мин. По¬ этому первый снимок делают через 7-10 мин после введения рентгеноконтрастного веще¬ ства, второй — через 15-20 мин, последний — через 25-30 мин. При нарушении функции почек выполняют отсроченные снимки — через 40-60 мин, 1,5-2 часа. Один из снимков можно выполнить на вдохе и выдохе (чтобы уточнить степень подвижности почек). При интерпретации урограмм определяют насыщенность рентгеноконтрастной жид¬ костью паренхимы почек, их величину, форму, положение, контуры, время и интенсив¬ ность заполнения контрастной жидкостью чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря в динамике, состояние верхних мочевых путей. Время, четкость появле¬ ния изображения и скорость эвакуации рентгеноконтрастного вещества позволяют опре¬ делить функциональные нарушения, различные деформации — органические дефекты (рис. 3.4). На снимках, выполненных на поздних минутах, можно получить изображение мочевого пузыря (нисходящая цистограма) и выявить изменения в нижних мочевых путях. Могут быть выполнены снимки во время мочеиспускания (микционная цистография), которые позволяют получить изображение мочеиспускательного канала (уретрография). Однако чаще для этого контрастное вещество вводят ретроградно через наружное отверстие мо¬ чеиспускательного канала (уретры). Ортостатическая экскреторная урография выполняется в вертикальном положении больного с целью определения степени подвижности почек. Рис. 3.4. Экскреторная урограмма. Контрастным веществом заполнена чашечно-лоха¬ ночная система, сохраняется цистоидна функция мочеточников. Частично заполненный мочевой пузырь 72
ГЛАВА З 3.3. Лучевые методы обследования УРОЛОГИЯ Компрессионная урография. Нередко, особенно при сниженной функции почек, изо¬ бражение мочевых путей на экскреторных урограммах бывает нечетким. В таких случаях иногда прибегают к компрессионной урографии. При этой модификации экскреторную урографию дополняют сжатием мочеточников через переднюю брюшную стенку с помо¬ щью специального приспособления в виде рентгеннегативного пояса и шаров, которые размещаются в проекции средней трети мочеточников, чем достигается некоторый стаз мочи в верхних мочевых путях и усиление контрастности изображения (рис. 3.5). Однако при компрессионной урографии нарушение уродинамики несколько уменьшает ценность исследования, в связи с чем с диагностической целью следует делать снимки не только во время компрессии, а до и после нее, для определения естественного состояния моче¬ вых путей. Инфузионная урография показана при обследовании больных на ранних стадиях по¬ чечной недостаточности, при малой информативности экскреторной урографии. Рентгеноконтрастную жидкость разводят до 35 % концентрации 5 % раствором глю¬ козы или изотоническим раствором натрия хлорида. Вводят ее внутривенно капельно в течение 5-30 мин. Доза для взрослого человека — 60-80 мл. В возрасте до 1 года дозу определяют из расчета 5 мл на 1 кг массы тела, 3-5 лет — 2-3 мл/кг, 7-14 лет — 1-1,5 мл/кг. Урограммы выполняют через 1,10 и 20 мин после введения рентгеноконтрастного ве¬ щества, а если нужно, делают отсроченные снимки. Экскреторная (инфузионная) урография является функциональным тестом, и при хоро¬ шей функции почек на 3-й минуте четко контрастируются почечные чашечки и лоханки, а на 5-7-й — мочевой пузырь. Замедленное поступление рентгеноконтрастного вещества Рис. 3.5. Компрессионная урограмма. На снимке хорошо контрастированны чашечно¬ лоханочные системы почек и верхние отделы мочеточников 73
УРОЛОГИЯ ГЛАВА з Методы исследования урологических больных (или его отсутствие) в одну из почек указывает на снижение ее функции. Такая картина может наблюдаться при почечной колике и объясняется нарушением (в данный момент) уро- и гемодинамики. Тени мочеточника на серийных экскреторных урограммах в норме меняются, что объ¬ ясняется его сократимостью. При дискинезии определяется спазм почечных чашечек и мочеточников. Если на экскреторной урограмме мочеточник хорошо проявляется по всей длине, то это может указывать на снижение его тонуса. При инфузионной уро- графии вследствие перманентного поступления рентгеноконтрастного вещества в кровя¬ ное русло почки заполняются лучше и мочеточник можно увидеть по всей его длине. При мочекаменной болезни на экскреторных или инфузионных урограммах можно не только увидеть конкременты, определить их форму и размеры, но и установить степень наруше¬ ния функции почки, уродинамики. Ампутация при деформации чашечек, изменение кон¬ туров почечной лоханки и почки могут указывать на опухоль. Различные формы туберкулезного процесса сопровождаются сокращением и отшнуро- выванием чашечек, разъеданием почечного сосочка, одиночными или множественными кавернами, которые могут соединяться с чашечками или почечной лоханкой, а также из¬ менением конфигурации мочеточников и мочевого пузыря. Очень информативны эти методы исследования при гидронефрозе и уретерогидро- нефрозе; с их помощью удается не только установить степень расширения полостей поч¬ ки, но и уточнить степень нарушения функции, проследить за динамикой лечения. Ретроградная уретеропиелография Ретроградная (восходящая) уретеропиелография позволяет выяснить анатомическое со¬ стояние ее полостной системы (рис. 3.6). Ретроградная пиелография производится с по¬ мощью оптического прибора — катетеризационного цистоскопа, через который в почку заводится мочеточниковый катетер для введения рентгеноконтрастной жидкости или — для выявления рентгеннегативних камней — газ (кислород или углекислый газ). Объ¬ ем контраста с целью предупреждения пиелоренальних рефлюксов и почечной колики не должен превышать физиологическую емкость полостной системы почки. Показани¬ ями к ретроградной пиелографии могут быть уратный уролитиаз, медуллярный некроз, папиллярная опухоль почечной лоханки, подозрение на туберкулез, а также отсутствие функции почки на экскреторной урографии. Противопоказаниями для использования этого метода являются воспалительные процессы мочеполовой системы, беременность, тяжелое общее состояние больного. Уретрография Уретрография — рентгеновское исследование мочеиспускательного канала после на¬ полнения его рентгеноконтрастной жидкостью. Это исследование является наиболее информативным, а иногда и единственным методом распознавания ряда патологиче¬ ских состояний мочеиспускательного канала (уретры) и предстательной железы. По¬ казаниями к уретрографии служат повреждения, подозрение на аномалии развития, стриктуры, опухоли уретры. Противопоказания: острые воспалительные заболевания уретры, предыдущие эндоуретральные манипуляции, сопровождающиеся уретрорра- гией. 74
ГЛАВА З 3.3. Лучевые методы обследования УРОЛОГИЯ Рис. З.б. Двусторонняя ретроградная пиелограмма, выполненная с целью исключения об¬ турации мочеточников Восходящая уретрография выполняется в положении больного на спине; рент¬ геноконтрастная жидкость вводится в мочеиспускательный канал с помощью шприца Жане с резиновым наконечником или катетером, которые вставляют в наружное отвер¬ стие мочеиспускательного канала. Мужчинам при восходящей уретрографии для луч¬ шей визуализации мочеиспускательного канала дополнительно придают необходимое для рентгенографии положение с согнутой в коленном и тазобедренном суставе под¬ тянутой к туловищу, отведенной наружу левой ногой и вытянутой и отведенной наружу и назад правой. Половой член выпрямляют и удерживают в таком положении на протя¬ жении всего исследования. Исследование выполняют под рентгентелевизионным кон¬ тролем и в момент максимального заполнения мочеиспускательного канала выполняют рентгенографию. Получить изображение женской уретры при восходящей уретрогра¬ фии технически трудно. В норме при восходящей уретрографии почти всегда заполня¬ ется и мочевой пузырь (уретроцистография). Нисходящая уретрография. По уретральному катетеру в мочевой пузырь вводят 150-200 мл рентгенконтрастного вещества. Катетер удаляют и при мочеиспускании вы¬ полняют рентгенографию (нисходящая, или микционная цистоуретрография). На нисхо¬ дящей уретрограмме задний мочеиспускательный канал определяется лучше, чем на вос¬ ходящей. Шейка мочевого пузыря приобретает вид воронки, а просвет задней уретры расширяется в среднем на 5 мм. Однако нисходящая уретрография не всегда бывает до¬ статочно информативной, поэтому ее, как правило, дополняют восходящей. На рентгенограммах у мужчин неизмененные губчатая и особенно луковичная часть мочеиспускательного канала (передняя уретра), растянутые рентгенконтрастным веще¬ 75
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 3 Методы исследования урологических больных ством, дают широкую тень (10-15 мм), чем более узкие перепончатая и простатическая части (задняя уретра), ширина просвета которых составляет 2-3 мм. Луковичная часть несколько выпячивается в нижнем отделе, делая вниз дугу. Задняя уретра с передней образует тупой или прямой угол. Просвет задней уретры в направле¬ нии сфинктера уретры конусообразно сужается, вершина этого сужения и является мес¬ том перехода задней уретры в переднюю. В задней уретре при восходящей уретрограмме определяется незначительное искрив¬ ление, обращенное изогнутостью кпереди. В простатической части уретры иногда удает¬ ся увидеть семенной бугорок в виде овального дефекта наполнения. Уретрограмма позволяет распознать врожденное удвоение уретры, ее дивертикулы, врожденные клапаны или перегородки, склероз шейки мочевого пузыря, вторичную де¬ формацию уретры, обусловленную ГП, найти повреждения, стриктуры, уретральные сви¬ щи, инородные тела, опухоли и камни уретры. Для диагностики мочевых камней контраст¬ ной уретрограмме должна предшествовать обзорная уретроцистография. Цистография Это рентгенологический метод исследования мочевого пузыря. Данное исследование используют для выявления новообразований мочевого пузыря, конкрементов, ано¬ малий развития пузыря и др. Несмотря на то, что большинство заболеваний мочевого пузыря можно обнаружить с помощью цистоскопии и ультразвукового исследования (УЗИ), цистография иногда может играть важную роль в диагностике, когда при цисто- копии не удается распознать патологию (дивертикулы мочевого пузыря, камни в ди¬ вертикулах, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, травмы и т. д.). Цистография всегда выполняется с использованием рентгеноконтрастных средств (жидкости или газа). При восходящей цистографии количество введенного контрастного вещества или газа не должно превышать естественный объем мочевого пузыря. Снимки делают в пря¬ мом и боковом положении (рис. 3.7). Противопоказано выполнение восходящей цисто¬ графии при острых воспалительных процессах уретры, мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков и органов мошонки. При наличии названных заболеваний для решения вопроса о состоянии мочевого пузыря выполняют нисходящую цистогра- фию. Микционной называется цистограмма при мочеиспускании. Ее выполняют для выяв¬ ления пузырно-мочеточникового рефлюкса. Делают снимки в момент мочеиспускания (рис. 3.8). Почечная ангиография Ангиография — метод контрастного рентгенологического исследования сосудов почки, чаще кровеносных — артерий и вен. Общепринятым и наиболее распространенным ме¬ тодом почечной ангиографии последнее время является трансфеморальная аортография или ее разновидность — селективная почечная артериография. Эти исследования позво¬ ляют получить также и рентгенографическое изображение контрастированных вен почки в их венозную фазу (венография). Ангиография требует применения специальной аппа¬ ратуры. Современная разновидность метода — дигитальная (цифровая) субтракционная 76
ГЛАВА З 3.3. Лучевые методы обследования УРОЛОГИЯ Рис. 3.7. Восходящая цистограмма. Рис. 3.8. Микционная цис- Прямая проекция мочевого пузыря. тограмма. Левый пузырно- Внизу виден катетер мочеточниковый рефлюкс ангиография — обеспечивает воспроизведение изображения с помощью компьютерной техники. Контрастную жидкость вводят путем пункции бедренной артерии с проведением по ней катетера до уровня отхождения от аорты почечных артерий (середина тела I по¬ ясничного позвонка) или заводят кончик катетера в почечную артерию (селективная по¬ чечная артериография). Показаниями к выполнению почечной ангиографии является: • невозможность судить о виде и степени поражения почки с помощью ретроградной пиелографии и экскреторной урографии; • почечная гематурия неясной этиологии; • опухоль почки; • сложные аномалии, туберкулез почки; • предоперационное определение особенностей васкуляризации паренхимы почки; • опухоли надпочечников; • артериальная гипертония неясной этиологии. Противопоказания к почечной ангиографии подобны таковым в экскреторной урогра¬ фии. Осложнениями почечной ангиографии, кроме связанных с введением контраста, мо¬ гут быть также гематомы, кровотечения, аневризмы, инфекция. Компьютерная томография Один из самых точных методов получения изображения органов. Компьютерная томогра¬ фия (КТ) используется для распознавания заболеваний органов брюшной полости: пече- 77
ГЛАВА З 33. Лучевые методы обследования УРОЛОГИЯ Рис. 3.9. Мультиспиральные томограммы почек Рис. 3.10. Трехмерная (3D) мультиспиральная КТ. Использование Зй-модели позволило точно оценить раннее разветвление правой почечной артерии 79
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 3 Методы исследования урологических больных ализировать его в трехмерном виде и при необходимости выполнить виртуальную урет¬ роскопию. Метод показан при наличии комбинированных причин инфравезикальной обструкции. Магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод получения изображения внутренних органов без использования рентгеновских лучей и радиации. MPT-сканер получает изо¬ бражение, составленное на основе магнитных полей, генерируемых человеческим телом. МРТ в урологии имеет меньшее значение по сравнению с КТ. Постепенно она находит применение в диагностике новообразований, однако не дает достаточной информации для определения стадии опухолевого процесса и его распространенности. МРТ в уро¬ логии позволяет определить сосудистые поражения, оценить скорость потока крови, определить процессы диффузии в тканях. Выполнение МРТ противопоказано больным, имеющим кардиостимулятор, металлические протезы, костные импланты. Поскольку МРТ вызывает нагревание тела, исследование стараются не выполнять в первом триместре беременности без крайней необходимости. Динамическая МРТ в урологии чаще всего применяется в диагностике новообразо¬ ваний почки, мочевого пузыря и предстательной железы. Преимуществом динамической МРТ является высокая точность определения локализации и размеров злокачественных новообразований, а также стадии онкологического процесса. Более тонкая оценка инва¬ зии рака почки за пределы капсулы почки достигается при дополнительном применении режима подавления сигнала от жировой ткани. МР-урография базируется на регистрации сигнала от статической жидкости без приме¬ нения дорогостоящего парамагнитного контрастного вещества. С ней связаны большие возможности визуализации верхних мочевых путей. МР-урография применяется у лиц с тяжелой хронической почечной недостаточностью, непереносимостью рентгенокон¬ трастных препаратов у беременных женщин (рис. 3.11). МР-виртуальная эндоскопия — еще один высокораздельный и неинвазивный метод осмотра мочевых путей, который зачастую не требует применения дорогостоящих кон¬ трастных парамагнетиков и больше применяется в диагностике папиллярных новообра¬ зований. МР-спектрография — высокочувствительный бесконтрастный метод диагностики рака предстательной железы. Он основан на регистрации тканевой концентрации холина, креатина и цитрата в предстательной железе. Для точной локализации очагов ракового метаболизма применяют разделение предстательной железы на отдельные квадранты путем ее покрытия виртуальной координационной сеткой. Данная методика выполняется при наличии эндоректальной магнитной катушки или с помощью томографов нового поколения. Установлено, что размеры и объем раковых очагов при МР-спектрографии существенно зависят от степени их дифференциации по об¬ щепринятой шкале Глисона. Таким образом, данный метод позволяет не только диагности¬ ровать рак предстательной железы, но и определить его потенциальную агрессивность. 80
ГЛАВА З 3.3. Лучевые методы обследования УРОЛОГИЯ Рис. 3.11. МР-урограмма. Стеноз правого лоханочно-мочеточникового сегмента Весомым достижением в диагностике стриктур уретры стала МР-уретрография, кото¬ рую осуществляют при Т2-взвешенном сканировании в сагиттальной плоскости с пред¬ варительным введением гидрофильного геля в мочеиспускательный канал. Метод позво¬ ляет прецизионно измерить длину сужения, а также определить наличие и выраженность спонгиофиброза. При раковых стриктурах уретры МР-уретрография помогает установить стадию онкологического процесса. Появление принципиально нового контрастного препарата для МРТ, содержащего ферумокстран-10, позволяет сегодня почти со 100% эффективностью выявлять метаста¬ зы онкологических поражений мочеполовой системы в лимфатические узлы размером >3 мм. Данное вещество состоит из микрочастиц оксида железа, который не накаплива¬ ется в лимфоидной ткани, пораженной опухолью. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) В основе этого метода лежит возможность при помощи специального детектирующего оборудования (ПЭТ-сканера) отслеживать распределение в организме биологически ак¬ тивных соединений, меченных позитрон-излучающими радиоизотопами. Потенциал ПЭТ в значительной степени определяется арсеналом доступных меченых соединений — ра¬ диофармпрепаратов (РФП). Именно выбор подходящего РФП позволяет изучать с помо¬ щью ПЭТ такие разные процессы, как метаболизм, транспорт веществ, лиганд-рецептор- ные взаимодействия, экспрессию генов и т.д. Использование РФП, которые относят к раз¬ ным классам биологически активных соединений, делает ПЭТ достаточно универсальным инструментом современной медицины. Вид используемого радиолиганда определяет спектр диагностических возможностей метода. Для эффективного распознавания местных и отдаленных метастазов рака парен- 81
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 3 Методы исследования урологических больных химы почки применяют наиболее распространенный биомаркер — фтордезоксиглюкозу. В то же время мнения о чувствительности данного метода при диагностике первичного очага почечно-клеточной карциномы противоречивы. ПЭТ показала целесообразность метода в диагностике рака предстательной железы (дооперационное изучение состояния лимфатических узлов и отдаленных метастазов, определение стадии процесса по Глисо¬ ну), рака мочевого пузыря и яичка. Радиоизотопная диагностика Динамическая радиоизотопная ренография (реносцинтиграфия) — иссле¬ дование функции почек с помощью радиоактивных изотопов или РФП. После введения РФП избирательно секретируются эпителием проксимальных канальцев почки и после¬ довательно попадают в просвет канальцев, чашечно-лоханочную систему, мочеточники и мочевой пузырь. Излучение, эмитированное РФП, проникает через ткани и регистри¬ руется гамма-камерой, установленной рядом с пациентом. Чаще всего для исследова¬ ния почек сейчас применяют меркаптоацетилтриглицин, меченный ""Тс с периодом полураспада б часов. Динамическая реносцинтиграфия показана больным с различными заболеваниями по¬ чек. Метод особенно эффективен в случаях, когда рентгеновские исследования противо¬ показаны. Специальной подготовки больных не требуется (рис. 3.12). Peak (minutes) T1/2(minuti 20 Minutes ft. Uptake (slope) R. Uptake (are. Bkgd Subtracted Left Kidney шШЇ Right Kidney Рис. 3.12. Динамическая реносцинтиграмма. Сканограммы почек, компьютерные ренограммы и их количественные показатели 82
ГЛАВА З 3.3. Лучевые методы обследования УРОЛОГИЯ После инъекции РФП появляется в почке уже через 15 с и начинает поступать в моче¬ вой пузырь в течение 3 минут. Пик радиоактивности в почках наступает в момент, с кото¬ рого начинается экскреция РФП. Радиоактивность начинает снижаться, когда экскреция изотопа опережает поступление. Изображение выводится на экран монитора с 30-секунд- ным интервалом первые 3 минуты, затем с пятиминутным интервалом до конца исследо¬ вания, которое длится в среднем 20-30 минут. Кривая изменения активности со временем (ренограмма) записывается для каждой почки отдельно. Нормальная ренограмма имеет три фазы: • Первая фаза — быстрый подъем кривой в течении 20-30 с. • Вторая фаза — медленный подъем кривой к вершине. Если кривая не достигает вер¬ шины, говорят, что она восходящая. В норме вторая фаза заканчивается острым пиком. • Третья фаза — снижение кривой после пика. Если кривая не достигает пика, третьей фазы может не быть. Первая фаза не поддается оценке. Вторая и третья — могут отсутствовать, изменяться или быть в пределах нормы. Время до пика зависит от оттока мочи и уровня гидратации, измеряется временем, в течение которого РФП проходит через почечную паренхиму и ло¬ ханку. Время до пика ренограммы составляет в норме от 2 до 4,5 минут. Если ренограмма продолжает нарастать по времени, к которому пик должен быть до¬ стигнут, возможна дистальная обструкция (например, лоханочно-мочеточникового сег¬ мента или ниже по мочеточнику). В таких ситуациях после 18 минут исследования выпол¬ няется инъекция 40 мг фуросемида: быстрое снижение кривой является доказательством отсутствия обструкции, а продолжение ее подъема свидетельствует об имеющейся об¬ струкции. Если же она остается плоской (не поднимаясь и не спускаясь), это описывается как сомнительный результат. Время прохождения РФП паренхимой составляет в норме в среднем 70 с и удлиняется более 156 с при обструкции и почечной ишемии. Статическая радиоизотопная ренография (реносцинтиграфия) выполняется с использованием димеркаптоянтарной кислоты, меченной ""Тс. РФП собирается прокси¬ мальными канальцами и остается там, очень медленно выделяясь с мочой. Так получается статическое изображение почек (в течение 3-4 часов после инъекции радиоизотопа). Она демонстрирует поражения функционирующих нефронов и используется для оценки раз¬ дельной функции почек, выявления рубцов в почке как дефекта кортикального контура, в которых РФП не накапливается. Радиоизотопное сканирование костей (остеосцинтиграфия) Остеосцинтиграфия выполняется с метилендифосфонатом, меченным "тТс. РФП накапли¬ вается участками костей с повышенным кровоснабжением и повышенной остеобластиче- ской активностью. Существует много причин очагового накопления изотопа — костные метастазы, места переломов, остеомиелит, туберкулез, доброкачественные опухолевые поражения, например, остеома. Метастазы рака предстательной железы чаще в позво¬ ночник, и они многочисленные (единичные встречаются редко). В урологии остеосцин¬ тиграфия применяется для диагностики костных метастазов злокачественных опухолей, прежде всего — рака предстательной железы. 83
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 3 Методы исследования урологических больных Диафаноскопия (от гр. diaphanes — прозрачный и -skopia), трансиллюминация — про¬ свечивание узким пучком света околокожных образований. В урологии диафаноскопию применяют при наличии увеличения одной или обеих по¬ ловин мошонки. Сущность метода заключается в том, что к задней поверхности мошонки ближе к ее дну, или к нижнелатеральной поверхности подносится источник света. При этом, если свет хорошо проникает через мошонку и она начинает светиться красным цве¬ том, это означает, что ее увеличение обусловливает скопление жидкости (водянка оболо¬ чек яичка) или киста придатка яичка. Если мошонка остается для света непроницаемой — значит, ее увеличение обусловлено воспалением или опухолью яичка и /или его придатка. В последние годы, с появлением УЗИ мошонки, значение диафаноскопии в диагностике заболеваний мошонки утрачивается. УЗИ мошонки позволяет поставить диагноз с гораз¬ до большей точностью. УЗИ Имея чуть более чем полувековую историю использования в медицине, УЗИ на сегодня стало, пожалуй, самым распространенным из методов лучевой диагностики и заменило собой целый ряд устаревших диагностических технологий. Прежде всего — благодаря неинвазивности и безопасности наряду с высокой информативностью и рентабельно¬ стью. УЗИ — метод исследования с помощью звуковых волн ультравысокой частоты. В ме¬ дицинской практике ткани, отраженные на УЗ-мониторе в системе серой шкалы, имеют разную эхографическую плотность (эхогенность). Ткани большей акустической плотности (гиперэхогенные) выглядят светлее. Например, конкременты визуализируются в виде чет¬ ко контурируемых структур, ниже которых определяют темную дорожку — акустическую тень. Образование последней обусловлено полным отражением ультразвуковых волн от поверхности камня. Ткани пониженной акустической плотности (гипоэхогенные) вы¬ глядят на экране темными, а жидкостные образования — максимально темными — эхоне¬ гативные (анэхогенные). Ультразвуковая доплерография используется для визуализации сосудов и оценки па¬ раметров кровотока. Сигналы при этом регистрируются графически (в виде цветного спектра на экране монитора) и акустически, воспроизводя волнообразный шум потока крови в сосуде с частотой сердцебиения пациента. УЗИ почек и верхних мочевых путей позволяет определять топографические осо¬ бенности, размеры, состояние паренхимы, синуса почек, чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), паранефральной клетчатки, наличие в верхних мочевых путях патологических об¬ разований, а также степень дыхательной подвижности почки. В норме паренхима почки имеет вид однородной гипоэхогенной структуры толщиной 15-19 мм. Ее внутренняя часть граничит с синусом почки и имеет немного неровный кон¬ тур из-за сосочков, выступающих в синус. Иногда, особенно у детей и лиц молодого воз¬ раста, в почечной паренхиме видно пирамиды треугольной формы, направленные осно¬ ванием к наружному контуру почки, а верхушкой — в синус, образуя сосочки. Они имеют более низкую эхогенность, чем паренхима. В почечном синусе, по эхогенности подобном паранефральной клетчатке, можно визуализировать некоторые сосудистые пучки, ЧЛС в норме не определяется. При исследовании больных с водной нагрузкой или при на- 84
ГЛАВА З 3.3. Лучевые методы обследования УРОЛОГИЯ Рис. 3.13. Ультразвуковая сканограмма правой почки полненном мочевом пузыре лоханка визуализируется в виде анэхогенного образования. Ее передне-задний размер не превышает 15 мм. Обеспечивая хорошую визуализацию по¬ чек, УЗИ дает слабую анатомическую детализацию мочеточников, а средняя треть их не прослеживается из-за газа в кишечнике (рис. 3.13). Показаниями к УЗИ почек и верхних мочевых путей являются их аномалии развития, острые и хронические воспалительные заболевания, травмы, гематурия, мочекаменная болезнь, дифференциальная диагностика объемных образований, гидронефроз, нефунк¬ ционирующая почка, стойкая некорригируемая артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, контроль за состоянием трансплантированной почки. Под УЗ-контролем могут также выполняться чрескожные операции — пункционная биопсия почки и нефротомия. Подготовка к исследованию необходима в случаях визуализации почечных сосудов и эктопированной почки, когда исследование проводится со стороны передней брюшной стенки и если не удалось осмотреть почки через повышенное количество газа в кишечни¬ ке. Исключаются продукты, вызывающие повышенное газообразование (черный хлеб, ка¬ пуста, бобовые и др.), назначаются сорбенты внутрь и очистительные клизмы — накануне вечером и утром в день обследования. УЗИ мочевого пузыря. Показаниями к проведению исследования являются новооб¬ разования, травмы, камни и дивертикулы мочевого пузыря, гематурия, нарушение оттока мочи из мочевого пузыря (инфравезикальная обструкция), необходимость определения объема остаточной мочи. Под УЗ-контролем в мочевой пузырь чрескожно может быть установлен надлобковый катетер. УЗИ мочевого пузыря может проводиться со стороны передней брюшной стенки (трансабдоминально), через прямую кишку (трансректально), через мочеиспускательный канал (трансуретрально) и через влагалище (трансвагинально). Последние три методики 85
УРОЛОГИЯ ГЛАВА з Методы исследования урологических больных более инвазивные, поэтому их используют для уточнения информации, полученной с по¬ мощью трансабдоминального исследования. Подготовка к исследованию включает наличие не менее 100 мл мочи в мочевом пузы¬ ре. Для достаточного его наполнения за 2-3 часа до исследования назначается водная на¬ грузка. Перед трансректальным исследованием необходимо выполнение очистительной клизмы. При УЗИ оцениваются объем, форма, контуры мочевого пузыря, толщина его стенок, наличие конкрементов, опухолей и определение степени их прорастания за пределы органа. Нормальный мочевой пузырь представляет собой округлое, с четкими контура¬ ми, симметричное эхонегативные образование, без внутренних эхоструктур, с толщиной стенки 3-5 мм, объемом 200-300 мл у взрослого человека. В конце исследования прово¬ дят измерение количества остаточной мочи после самостоятельного мочеиспускания. Объем остаточной мочи, подобно объему мочевого пузыря, измеряется по специальной формуле или с помощью компьютерной программы УЗ-аппарата. У здорового человека в мочевом пузыре после мочеиспускания моча не остается. Наличие остаточной мочи сви¬ детельствует о гипотонии детрузора, которая может возникать в результате нарушения иннервации мочевого пузыря, инфравезикальной обструкции или их сочетании. Вместе с тем следует учитывать вариабельность объема остаточной мочи, который может варьи¬ ровать день ото дня более чем на 150 мл. Избежать диагностической ошибки позволяют повторные измерения. УЗИ уретры (УЗИ-уретрография) проводится только у мужчин с целью определения локализации, протяженности и выраженности рубцового процесса в уретре и оценки сте¬ пени нарушения ее кровоснабжения в зоне поражения. Метод требует введения в просвет уретры около 15 мл воды или изотонического рас¬ твора с последующим сдавливанием наружного отверстия мочеиспускательного канала на время исследования (противопоказано при остром уретрите). Исследование прово¬ дится в положении больного лежа с помощью внешнего линейного и ректального УЗ дат¬ чиков. Полученные данные позволяют оценить степень склерозирования спонгиозного тела, обеспечивающее кровоснабжение уретры, и таким образом адекватно выбрать метод хи¬ рургического лечения стриктуры уретры. УЗИ предстательной железы и семенных пузырьков. Показания к проведению исследования: острые и хронические воспалительные заболевания предстательной же¬ лезы и семенных пузырьков, опухоли предстательной железы, инфравезикальная об¬ струкция, патологические изменения спермы. Под УЗ-контролем проводят пункционную биопсию предстательной железы. Детализированно оценить состояние предстательной железы и семенных пузырьков позволяет трансректальное УЗИ (через прямую кишку). Трансректальное УЗИ противопо¬ казано при наличии геморроидальных узлов, острых воспалительных заболеваниях пря¬ мой кишки и кожи вокруг анального отверстия. В таких случаях и в случае отказа больного от трансректального исследования — выполняется трансабдоминальное. Подготовка к исследованию такая же, как для УЗИ мочевого пузыря. При заболеваниях предстательной железы объем исследования обычно выходит за пределы ее визуализа¬ ции, поскольку возникает необходимость определения состояния органов, патогенети¬ 86
ГЛАВА З 3.3. Лучевые методы обследования УРОЛОГИЯ чески связанных с заболеванием предстательной железы. В частности, исследуются пред¬ стательная железа и семенные пузырьки с выяснением их соотношения с окружающими органами, мочевой пузырь с определением его объема и измерением количества остаточ¬ ной мочи, по показаниям — верхние мочевые пути, почки и печень для выявления ослож¬ нений, например, уростаза или метастазов. При эхографии предстательной железы последовательно определяют ее линейные размеры и объем, оценивают симметричность долек относительно уретры, выраженность капсулы, ровность контуров, эхоструктуру, состояние перипростатического венозного сплетения. В норме, по данным УЗИ, предстательная железа взрослого мужчины симметричная, имеет передне-задний размер 16-23 мм, верхне-нижний — 24-41 мм, поперечный — 27-43 мм, объем — 20-25 мл, однородную структуру с ровными контурами и четко выра¬ женной капсулой. Семенные пузырьки, симметрично расположенные сразу над верхней частью предстательной железы, имеют максимальный верхне-нижний размер в своих на¬ чальных отделах — 8-10 мм. УЗИ органов мошонки и полового члена. Показания: любое увеличение мошонки в объеме (острые и хронические воспалительные заболевания, закрытые травмы, пере- крут, кисты, опухоли яичка и его придатка, варико- и гидроцеле), травмы, опухоли и фиб¬ ропластическая индурация полового члена (болезнь Пейрони), эректильная дисфункция сосудистого происхождения. Противопоказанием к проведению УЗИ могут быть тяжелые воспалительные измене¬ ния кожи мошонки и полового члена. Подготовка к исследованию включает гигиену на¬ ружных половых органов. С помощью УЗИ оценивают толщину стенок мошонки, размеры, форму, четкость кон¬ туров яичек и придатков, их эхоструктуру и симметричность, состояние семенных кана¬ тиков. На сканограммах определяют также влагалищную оболочку яичка, перегородку мошонки, наличие или отсутствие объемных образований, жидкости в полости мошонки. При применении доплерографии различают артериальные сосуды яичка и органов мо¬ шонки, вены семенного канатика, оценивают состояние кровотока в них. В норме толщина стенок мошонки не превышает 8 мм. Яичко имеет однородную, изо- эхогенную с головкой придатка эхоструктуру умеренной плотности с усилением эхосигна- лов от средостения яичка. Тело и хвост придатка могут не определяться. Семенной кана¬ тик выглядит как эхогенный тяж. Между листками влагалищной оболочки в области синуса яичка и головки придатка определяется незначительное количество жидкости. На поверх¬ ности яичка и придатка могут встречаться привески (гидатиды) размерами 2-5 мм. УЗИ полового члена позволяет оценить структуру кавернозных и спонгиозных тел, белочной оболочки, обнаружить в них фиброзные включения, визуализировать сосуды с определением их состояния, наличия атеросклеротических бляшек. Доплерографиче¬ ски оценивают состояние кровотока в дорзальных артериях полового члена в разные фазы эрекции, применяя функциональную и фармакологическую стимуляцию. Новейшие разновидности УЗИ Ультразвуковая томография (соно-КТ) базируется на суммации эхосигналов ос¬ новной плоскости сканирования с дополнительными изображениями, получаемыми 87
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 3 Методы исследования урологических больных с помощью небольшого углового отклонения исследуемого луча в реальном масшта¬ бе времени, что позволяет добиться эффекта пространственного наложения, который вдвое повышает точность и контрастность визуализации. С помощью данной методики лучше дифференцируются жидкостные образования почек (за счет хорошей визуализа¬ ции их капсулы и улучшенной способности к выявлению внутренних структур), мелкие конкременты (при их размерах от 4 миллиметров) почки, мочевого пузыря и даже мо¬ чеиспускательного канала, которые были ранее невидимы при стандартной ультрасо¬ нографии. Гармоничная эхография — в основе лежит эффект нелинейного взаимодействия уль¬ тразвуковой волны с биологической тканью. Метод позволяет не только повысить почти в три раза четкость и контрастность визуализации, но и избавиться от ненужных арте¬ фактов. С его помощью удается четко визуализировать не только паренхиматозную опу¬ холь, но и псевдокапсулу последней. Данные о ее распространенности имеют исключи¬ тельную значимость при определении целесообразности органосохраняющей операции при почечноклеточном раке. Папиллярные опухоли лоханки, которые трудно диагности¬ руются при обычной ультрасонографии, хорошо визуализируются с применением гармо¬ нического УЗИ. Возможности этого метода существенно расширяются при применении УЗ-контрастных веществ. В большей степени это касается диагностики опухолевых по¬ ражений почек и предстательной железы. Высокая контрастность ракового очага в пред¬ стательной железе при применении гармоничной эхографии с контрастным усилением обеспечивает более точную его биопсию. Еще одной новейшей разновидностью УЗИ является эластография, которая позволяет картировать минимальные различия в плотности ткани исследуемого органа (рис. 3.14). В урологии эта высокоточная методика нашла применение при диагностике рака пред¬ стательной железы. Проведение биопсии предстательной железы под контролем транс¬ ректальной эластографии резко повысило верификацию этого заболевания. 88 Рис. 3.14. Эластограмма предстательной железы (синий указывает на плотные участки паренхимы)
ГЛАВА З 3.3. Лучевые методы обследования УРОЛОГИЯ Трехмерное (3D) УЗИ в урологии чаще применяют для диагностики заболеваний пред¬ стательной железы. ЗР-эхография также находит практическое применение в диагности¬ ке и определении стадии рака мочевого пузыря (рис. 3.15). Общее выявление новообра¬ зований с помощью данного метода достигает 96 %, тогда как двухмерное УЗИ позволяет диагностировать только 81 % опухолей стенки мочевого пузыря. Одной из новых возможностей ЗР-эхографии мочевого пузыря является виртуальная цистоскопия, позволяющая неинвазивно и подробно рассмотреть орган изнутри, рас¬ познать не только новообразования, но и дивертикулы, уретероцеле, конкременты и дру¬ гие патологические изменения мочевого пузыря (рис. 3.16). Эндолюминальная ультрасонография — современный метод, основанный на вве¬ дении специальных УЗ-зондов в полые органы. В эндоурологии использование внутри- Рис. 3.15. ЗО-эхограмма опухоли дна мочевого пузыря Рис. 3.16. Визуализация множественных опухолей мочевого пузыря: а) КТ-виртуальная урограмма; б) виртуальная цистоскопия 89
УРОЛОГИЯ ГЛАВА з Методы исследования урологических больных полостного УЗИ стало возможным благодаря разработке ригидного трансуретрального датчика, который соединяется с цисто(нефро)скопом, а также новых типов сканирующих датчиков, созданных на основе длинного тонкого и гибкого катетера (по типу мочеточни¬ кового). В урологии он чаще применяется для высокоточного стадирования папилляр¬ ных новообразований мочевых путей, оценки выраженности и протяженности стриктур мочеиспускательного канала и мочеточника, также с целью выявления дивертикулов уретры. Микционная УЗ-цистоуретроскопия — позволяет в реальном времени визуализи¬ ровать шейку мочевого пузыря и простатический отдел уретры во время мочеиспускания при одновременном определении уродинамических параметров. Разновидность данно¬ го метода — доплеровская микционная цистоуретроскопия — позволяет определить линейные скоростные показатели потока мочи в заднем отделе мочеиспускательного ка¬ нала. Эходоплерография — один из информативных УЗ методов оценки органного крово¬ обращения, который позволяет оценить способность механизма эрекции. Метод обеспе¬ чивает количественную оценку веноокклюзивного механизма эрекции, позволяет расце¬ нивать его как серьезную альтернативу високоинвазивной фармакокавернозотонометрии. Трехмерная эходоплерография применяется в урологии для распознавания рака предстательной железы и позволяет выявить изоэхогенные раковые фокусы, а также оце¬ нить инвазию онкологического поражения за пределы капсулы предстательной железы. В диагностике урологических заболеваний биопсия пораженного органа нередко при¬ обретает решающее значение. Широкое внедрение в клиническую практику метода УЗИ обусловило и широкое применение в практической урологии чрескожной пункционной биопсии, поскольку визуальное контролирование этой инвазивной манипуляции обеспе¬ чило существенное повышение ее безопасности и эффективности. Инвазивная диагностика под контролем ультразвукового изображения Чрескожная пункционная биопсия почки в урологической практике выполняется главным образом с целью определения или уточнения морфологической структуры вы¬ явленного новообразования. Для получения материала для цитологического исследова¬ ния обычно прибегают к тонкоигольной биопсии (используют иглы диаметром 1,2 мм). Для предупреждения осложнений пункционной биопсии за 2-3 суток до манипуляции назначают антибактериальные, а за сутки — гемостатические средства. В стационарных или амбулаторных условиях, как правило, под местным обезболиванием, в положении больного на животе в точке на спине, лежащей на 10-12 см латеральнеє средней линии, чуть ниже XII ребра на небольшую глубину в почку вводят троакар, по которому проводят иглу, соединенную со шприцем. Иглу продвигают вглубь почки, при этом в нее с помо¬ щью созданного шприцем отрицательного давления аспирируют столбик почечной ткани. Иглу и троакар извлекают, не прекращая аспирации. Противопоказания к проведению пункции: отсутствие контакта с пациентом; недо¬ статочная визуализация новообразования; декомпенсированные нарушения в системе свертывания крови; нарушение проницаемости сосудистой стенки; высокое артериаль- 90
ГЛАВА З 3.4. Аппаратные и инструментальные методы обследования УРОЛОГИЯ ное давление; уростаз в почке; локализация новообразования в зоне с высоким риском возникновения осложнений, технические трудности при выполнении пункции. Тонкоигольная пункционная биопсия под контролем УЗИ считается относительно безопасным инвазивным исследованием, хотя в процессе и после выполнения процеду¬ ры возможны некоторые осложнения: сильная боль в месте пункции и по ходу нервных окончаний; кровотечение из-за повреждения кровеносных сосудов; образование пери- ренальной гематомы; инфицирование участка и нагноение канала пункции; имплантация раковых клеток по ходу канала пункции. Пункционная биопсия предстательной железаты широко применяется для диа¬ гностики рака предстательной железы. Выполняется трансперинеальным, а чаще всего — трансректальным доступом с помощью ректального УЗ-датчика. При трансректальной биопсии под контролем указательного пальца в прямую кишку вводят троакар, а через него — специальное устройство с пункционной иглой. С целью повышения диагностической ценности исследования ткань берут из 6-12 участков пред¬ стательной железы (полифокальная биопсия). Для профилактики инфекционно-воспа¬ лительных осложнений накануне вечером больному ставят очистительную клизму и на¬ значают антибактериальную терапию (фторхинолоны), которую продолжают 3 дня после манипуляции. Исследование выполняется амбулаторно. Частота осложнений невелика и составля¬ ет около 1 %, включая наличие крови в моче и кале, лихорадку, острый орхиэпидидимит, острую задержку мочеиспускания, острый простатит, сепсис. -• 3.4. Аппаратные и инструментальные методы обследования Урофлоуметрия — графическое отображение скорости струи мочи пациента (рис. 9.13). Проведение урофлоуметрии показано для диагностики заболеваний, сопровождающих¬ ся инфравезикальной обструкцией, т.е. при сужении мочевых путей, расположенных ниже мочевого пузыря. К ним относятся опухоли, хронические воспалительные заболева¬ ния и склероз предстательной железы, стриктуры и клапаны уретры. Противопоказаний к урофлоуметрии нет. Уровень потока мочи измеряется в мл/с и регистрируется с помощью электронных флоуметров. Они способны обеспечить печатную запись объема мочеиспускания, уро¬ вень максимального потока и время мочеиспускания. Уровень максимального потока (Qmax) зависит от объема мочеиспускания, сократимости детрузора пациента и проходи¬ мости (сопротивления) уретры. Больной должен опорожнить мочевой пузырь в воронку урофлоуметра. Для регистра¬ ции оптимальных параметров объем выделяемой мочи должен быть не менее 150 мл и не более 400 мл во время второго после ночного сна мочеиспускания. Если здоровый чело¬ век в норме выпускает мочу с максимальной объемной скоростью 20-30 мл/сек, то при инфравезикальной обструкции этот показатель уменьшается, что на ранних стадиях без специального обследования не всегда заметно. 91
УРОЛОГИЯ глава з Методы исследования урологических больных У мужчин с симптомами инфравезикальной обструкции при одинаковом объеме моче¬ испускания уровень потока существенно отличается в течение дня (до 5 мл/с при четырех¬ кратном измерении), поэтому большинство рекомендаций предлагают как минимум дву¬ кратное измерение уровня потока, с регистрацией наилучшего результата. Урофлоуметрия не объясняет, почему поток мочи изменен. Она не дифференциру¬ ет причины слабого потока мочи между инфравезикальной обструкцией и пониженной сократимостью детрузора. Основное использование урофлоуметрия находит в оценке функционального состояния нижних мочевых путей у пожилых мужчин с подозрением на простатическую обструкцию. Цистометрия, или цистоманометриЯ/ — определение внутрипузырного давления. Исследование может проводиться как путем наполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления при заполнении мочевого пузы¬ ря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при этом начинают после опорожнения мочевого пузыря. Порциями по 50 мл вводят подогретую до темпе¬ ратуры тела жидкость или газ с постоянной объемной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер измеряют давление. Отмечают давление при по¬ явлении первого, умеренно выраженного позыва и резко выраженного позыва к моче¬ испусканию. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание регистрируется при наполнении мочевого пузыря до 100-150 мл и внутрипузырном давлении 7-10 см вод. ст., резко выраженный позыв — при заполнении до 250-350 мл и внутрипузырном давле¬ нии 20-35 см вод. ст. Такой тип реагирования мочевого пузыря на наполнение называют норморефлекторным. При различных патологических состояниях эта реакция может меняться. Если значи¬ тельное повышение внутрипузырного давления и значительно выраженный позыв к мо¬ чеиспусканию появляются уже при небольшом заполнении (100-150 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Напротив, если при заполнении мочевого пузыря 600-800 мл давление в пузыре повышается незначительно (10-15 см вод. ст.), а по¬ зыва к мочеиспусканию еще нет, то такой мочевой пузырь называют гипорефлекторным. Цистометрия при мочеиспускании позволяет судить о проходимости пузырно-урет¬ рального сегмента, уретры и сократительную способность детрузора. Для этого исследо¬ вания катетер с датчиком давления в мочевой пузырь устанавливается путем надлобковой пункции. Если одновременно с регистрацией внутрипузырного давления выполняется урофлоуметрия, исследование называется «давление - поток». В норме максимальное внутрипузырное давление при мочеиспускании у мужчин со¬ ставляет 45-50 см вод. ст., у мальчиков — 74 см вод. ст., у женщин — 40-45 см вод. ст., у де¬ вочек — 64 см вод. ст. Увеличение внутрипузырного давления при мочеиспускании выше нормальных значений свидетельствует о наличии препятствия к опорожнению мочевого пузыря. Видеоцистометрия — флюороскопия (рентгеновская визуализация) в сочетании с ис¬ следованием «давление - поток» во время мочеиспускания. Это исследование обеспечивает точное измерение поведения мочевого пузыря и сфинктеров уретры при наполнении мочевого пузыря и мочеиспускании. Цистометрия предшествует исследованию «давление - поток». Давление мочевого пузыря (измеряет¬ ся уретральным или надлобковым катетером) и давление брюшной стенки (измеряется 92
ГЛАВА З 3.4. Аппаратные и инструментальные методы обследования датчиком давления, вставленным в прямую кишку) регистрируются при наполнении мо¬ чевого пузыря (цистометрическая фаза) и опорожнении (фаза мочеиспускания) с одно¬ временным измерением уровня потока во время мочеиспускания. Давление детрузора не может быть измерено непосредственно, но может быть вычислено вычитанием дав¬ ления брюшной полости от давления, измеренного в мочевом пузыре (внутрипузырного давления). Это позволяет отделить эффекты повышения внутрибрюшного давления, вы¬ званного кашлем или натуживанием, от общего (внутрипузырного) давления. Таким об¬ разом получают показатели настоящего давления детрузора. Во время мочеиспускания ключевыми параметрами являются максимальная объем¬ ная скорость мочеиспускания и давление детрузора в момент достижения максимальной объемной скорости мочеиспускания. Это давление, по отношению к максимальной объ¬ емной скорости мочеиспускания, может быть использовано для определения наличия инфравезикальной обструкции. Катетеризация мочевого пузыря проводится с диагностической или лечебной це¬ лью: для опорожнения мочевого пузыря, его промывания, введения рентгеноконтраст¬ ных или лекарственных веществ (инстилляция). Для катетеризации применяют катете¬ ры — инструменты в виде трубки из металла, резины или различных полимерных мате¬ риалов. Катетеры бывают мягкие (резиновые), твердые (металлические) и полутвердые (эластические — из полимеров). Катетеры имеют разный диаметр и соответственно — разные номера. Номер катетера, как и других инструментов, определяется французской шкалой (Fr или F), или шкалой Ша- рьера (Ch) и соответствует длине окружности инструмента в миллиметрах. Чаще всего используют катетеры Нелатона (рис. П.10),Тимана, Пеццера, Малеко, Поме¬ ранцева — Фоли (рис. 11.11,11.12). Существуют специальные катетеры для катетеризации мочевого пузыря у мужчин, женщин и детей. Детские катетеры меньше, чем катетеры для взрослых; женские — короткие и не имеют большой кривизны "клюва". Техника введения катетера в мочевой пузырь у женщин проста. В положении женщины на спине с разведенными ногами тщательно обрабатывают ватным шариком, смоченным антисептическим раствором, наружное отверстие мочеиспускательного канала, после чего стерильный катетер проводят по уретре в мочевой пузырь. При введении металли¬ ческого катетера следует учитывать кривизну инструмента, которая позволяет, слегка на¬ жимая на заднюю стенку уретры, по небольшой дуге, без усилия провести его в мочевой пузырь. Введение мягкого или полумягкого катетера осуществляется с помощью пинцета. Техника введения катетера в мочевой пузырь мужчины сложнее. В положении больного на спине головку полового члена захватывают по венечной борозде по бокам (не сдавли¬ вая уретру) средним и безымянным пальцами левой руки и несколько натягивают заранее так, чтобы расправилась складчатость слизистой оболочки мочеиспускательного канала. Обрабатывают наружное отверстие мочеиспускательного канала и головку полового чле¬ на антисептическим раствором. Указательным и большим пальцами той же руки слегка раздвигают наружное отверстие уретры. Катетер, смазанный стерильным вазелиновым маслом или линиментом синтомицина, правой рукой проводят по уретре, перехватывая его стерильным пинцетом. Техника введения металлического катетера у мужчин еще сложнее и требует определен¬ ного навыка и большой осторожности. Обработав наружное отверстие мочеиспускатель¬ ного канала и подняв пальцами левой руки головку полового члена вверх, натягивают его 93
УРОЛОГИЯ глава з Методы исследования урологических больных параллельно паховой складке. Правой рукой по уретре «клювом» вниз вводят инструмент к наружному сфинктеру мочевого пузыря, где встречается препятствие. Затем половой член вместе с катетером переводят к средней линии живота под тем же углом к передней брюшной стенке (почти горизонтально) и начинают медленно опускать наружный конец (павильон) инструмента, продолжая вводить глубже его внутренний конец и натягивая уретру на него. Преодолев легкое сопротивление, катетер проходит по заднему отделу мочеиспускательного канала в мочевой пузырь. Павильон катетера оказывается между ног больного, а возможность свободно поворачивать инструмент по его продольной оси является доказательством нахождения его внутреннего конца в мочевом пузыре. Другим подтверждением этого служит выделение по катетеру мочи. Насильственное проведение металлического инструмента в мочевой пузырь очень опасно, учитывая возможность перфорации уретры или шейки мочевого пузыря. Опас¬ ность подобного осложнения особенно велика при наличии препятствия по ходу мо¬ чеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря (опухоль предстательной железы, стриктура уретры). В связи с травматическими и воспалительными осложнениями показа¬ ния к катетеризации мочевого пузыря у мужчин должны быть предельно сужены. Относительным противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря являются острые воспалительные процессы в мочевом пузыре, мочеиспускательном канале и пред¬ стательной железе. Чаще всего приходится проводить катетеризацию больных, страдаю¬ щих доброкачественной гиперплазией предстательной железы или стриктурами уретры. Рекомендуется придерживаться правила: если катетер, вводимый в мочеиспускатель¬ ный канал, встретил препятствие, его не нужно с усилием вводить в мочевой пузырь, по¬ скольку можно травмировать уретру. Катетер извлекают и заменяют катетером с мень¬ шим диаметром. Бужирование уретры применяют для диагностики и лечения, а именно — для опре¬ деления сужения, его локализации и степени, для расширения суженного участка уретры. Для уточнения локализации камня в уретре или мочевом пузыре также используют диа¬ гностическое зондирование с помощью бужей. До начала бужирования проводят калибровку уретры головчатым эластичным бужем (определяют примерный диаметр суженного участка), а затем берут металлический буж соответствующего номера. Бужирование уретры выполняется разными по форме и диа¬ метром инструментами. Тончайшие бужи (№ 1-3) называются нитевидными (филиформ- ными). Длина мужских бужей (имеющих изгиб, как и мужские металлические катетеры) составляет 24-26 см, женских прямых бужей — 14-1 б см. Процедуру бужирования проводят в стерильных условиях в перевязочной с интерва¬ лом 1-3 дня. С целью профилактики острых воспалительных процессов (уретрит, проста¬ тит, эпидидимит) после бужирования назначают антибактериальные препараты коротким курсом. Эндоскопия в урологии Эндоскопические методы диагностики в урологии берут свое начало еще с 1802 года, ког¬ да итальянским врачом Ф. Боццини был сконструюван и впервые использован цистоскоп. С тех пор строение урологических эндоскопов значительно изменилось, благодаря чему ви¬ зуальному осмотру стали доступны все отделы мочевой системы: уретра, мочевой пузырь, 94
ГЛАВА З 3.4. Аппаратные и инструментальные методы обследования УРОЛОГИЯ мочеточники и почечные лоханки и ча¬ шечки. Совершенствование эндоскопов позволяет не только визуально оцени¬ вать состояние мочевых путей, но и про¬ водить биопсию и другие манипуляции. Благодаря высокой информативности и малоинвазивности эндоскопия занима¬ ет видное место среди современных диа¬ гностических методик в урологии. Урологические эндоскопы делятся на виды в зависимости от того, для ис¬ следования какого отдела мочевой си¬ стемы они предназначены. Среди диагно¬ стических инструментов различают: • уретроскоп — для осмотра моче¬ испускательного канала; • уретроцистоскоп — для осмотра мочеиспускательного канала и мо¬ чевого пузыря (рис. 3.17); • уретероскоп — для осмотра моче¬ точников; • уретеропиелоскоп — для осмотра мочеточников, почечной лоханки и чашечек (рис. 3.18); • нефроскоп — для осмотра почеч¬ ной лоханки и чашечек (рис. 3.19). Несмотря на более чем столетнюю историю усовершенствования, совре¬ менные урологические эндоскопы и даль¬ ше состоят из следующих частей: • системы оптических линз, которые позволяют проводить изображения с дистального к проксимальному концу инструмента; • системы освещения (в настоящее время с целью проведения света от внешнего источника испоьзуют фиброоптическое волокно); • внешней оболочки инструмента (тубуса) с кранами для подключе¬ ния ирригационной (промывоч¬ ной) системы. По своему строению они также делят¬ ся на ригидные, полуригидные и гибкие Рис. 3.17. Уретроцистоскоп в разобранном состоянии 95
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 3 Методы исследования урологических больных (фиброскопы) (рис. 3.20, 3.21). В гибких инструментах, а также в жестких инстру¬ ментах малого диаметра (уретероскопах и уретеропиелоскопах) тубус как отдель¬ ная составляющая инструмента отсут¬ ствует и совмещен с внешней оболочкой оптической системы. Важной характери¬ стикой оптической системы урологиче¬ ских эндоскопов является угол обзора. Для жестких инструментов он является фиксированным и может быть 0°, 5°, 12°, 30°, 70°, 120°. Для проведения уретро- Рис. 3.20. фиброур&процистоскоп скопа' УРетероскопий и нефроскопий используют оптику с углом обзора 0-5°. Для проведения цистоскопа преимуще¬ ственно используют оптики с углом обзо¬ ра 30-70°. Размеры урологических эндо¬ скопов очень зависят от их назначения. Так, наружный диаметр рабочей части уретеропиелоскопов составляет 6-9 Ch, а их длина 35-60 см. Диаметр уретроци- стоскопа составляет 17-23 Ch, нефроско- пов — 22-26 Ch, а их длина — 15-22 см. Перед проведением диагностических процедур все эндоскопы стерилизуются путем замачивания в специальных рас¬ творах. В последние годы сконструирова¬ ны эндоскопы, которые можно безопасно автоклавировать. Все эндоскопии, кроме чрескожных нефроскопий, проводят путем введения предварительно смазанного лубрикантом ин¬ струмента в наружное отверстие уретры. Дальнейшее проведение инструмента ретро¬ градно по мочевой системе проводят под визуальным контролем с использованием ир¬ ригации для ее наполнения и создания определенной прозрачной среды для осмотра слизистой мочевых путей. Для диагностических процедур в качестве ирригационной жидкости используют нагретый до температуры 27-30 °С 0,9 % раствор хлорида натрия. Жидкость подают под давлением 50-70 см водного столба. Иногда с целью гидравличе¬ ской дилатации суженных участков мочевой системы ирригационную жидкость подают под большим давлением. Для удобства положения хирурга, лучшей визуализации, а так¬ же с целью документирования полученных изображений при проведении эндоскопиче¬ ских процедур используют эндотелевизионные камеры, которые передают изображе¬ ние с окуляра оптики на монитор. При этом изображение увеличивается в десятки раз и появляется возможность записи видеопротокола процедуры в цифровом формате. Последняя опция, кроме архивирования изображений, позволяет транслировать диа¬ гностические и лечебные процедуры в online-режиме с учебной целью и для получения консультаций от специалистов, независимо от их местонахождения. Рис. Ъ.2Л.Фиброуретеропиелоскоп 96
ГЛАВА З 3.4. Аппаратные и инструментальные методы обследования УРОЛОГИЯ Уретроскопия Уретроскопия используется для диагностики различных заболеваний и патологических состояний мочеиспускательного канала чаще как часть комбинированной процедуры уретроцистоскопии. Чаще проводится у мужчин, поскольку патология уретры у женщин встречается редко. При наличии хронической инфекции в нижних мочевых путях и поло¬ вых органах мужчины для профилактики возможного обострения воспалительного про¬ цесса рекомендуется заранее и в день обследования назначить антибиотики широкого спектра действия (2-3 суток в средней дозировке). Исследование противопоказано при острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала, предстательной же¬ лезы, придатка яичка и самого яичка, семенных пузырьков, влагалища, матки и ее придат¬ ков, острой травме уретры. Обычно исследование выполняется с помощью ригидных эндоскопов. При осмотре больного заранее устанавливают размеры наружного отверстия уретры и выбирают раз¬ мер тубуса уретроцистоскопа, соответствующего ему. Если оно очень узкое, выполняют бужирование уретры или меатотомию. Жидкость, которая вводится в процессе исследо¬ вания для ирригации, должна быть стерильная, изотоническая и апирогенная. Показанием для проведения уретроскопии является диагностика новообразований, стриктур, дивертикулов, травм, ложных ходов, хронических воспалительных заболеваний уретры, при некоторых формах половых расстройств у больных колликулитом, сперма¬ торее, гемоспермии, для введения в уретру медикаментозных средств, для выполнения лечебных манипуляций, удаления инородных тел, стриктуротомии, рассечения рубцовых тканей, выполнения электрокоагуляции при кровотечении из гемангиомы и т.п. Уретроскопия проводится в положении пациента лежа на спине с разведенными но¬ гами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Процедура может проводиться под местным, региональным или общим обезболиванием. В качестве местной анестезии используют инстилляцию в уретру 20 мл специального геля с содержанием 1-2% л идо- каина. Когда уретроскопия выполняется как первый этап агрессивной диагностической или лечебной процедуры — ее выполняют под перидуральной, спинномозговой или общей анестезией. Исследование обычно осуществляют при медленном вытягивании уретроскопа из мочевого пузыря после цистоскопии. По другой методике осмотр начи¬ нают с дистальной части уретры, постепенно проводя инструмент под контролем зрения проксимально. При этом обращают внимание на вид слизистой уретры и ширину просве¬ та. Здоровая уретра выстлана неповрежденной бледно-розовой слизистой без участков гиперемии на всем протяжении (рис. 3.22). Просвет ее равномерный практически на всем протяжении. Незначительное физиоло¬ гическое сужение уретры наблюдается несколько дистальнее ее простатического отдела в области расположения наружного сфинктера мочевого пузыря. У здоровых мужчин это сужение преодолевается путем незначительного усилия. В этой же области уретра делает физиологический изгиб в сагиттальной плоскости кпереди (рис. 3.23). Заканчивается осмотр уретры при проведении инструмента в мочевой пузырь. При уретроскопии можно выявить участки измененной слизистой (гиперемия, отек, рубцовые изменения), нарушение ее целостности (надрывы слизистой, разрывы уретры, ложные ходы), опухоли, камни, инородные тела, а также сужение ее просвета (стриктуры). В про¬ статическом отделе уретры обращают внимание на вид и расположение семенного бугор¬ ка и степень выступа в просвет мочеиспускательного канала боковых долей предстатель¬ ной железы (рис. 3.24). 97
ГЛАВА З 3.4. Аппаратные и инструментальные методы обследования УРОЛОГИЯ пии разнообразны и охватывают не только большинство заболеваний мочевого пузыря, но и верхних мочевых путей и почек. Цистоскопия позволяет определить состояние сли¬ зистой оболочки мочевого пузыря, устьев мочеточников, наличие инородных тел, кон¬ крементов, характер выделяемой мочи из устьев мочеточников. Цистоскопия остается ве¬ дущим методом диагностики опухолей мочевого пузыря. Для выявления распространен¬ ности опухоли цистоскопию выполняют также при раке матки и придатков, сигмовидной и прямой кишки. Показаниями для экстренной цистоскопии является безболевая макро¬ гематурия. Цистоскопия является неотъемлемой частью других диагностических проце¬ дур, например, катетеризации мочеточников, ретроградной уретеропиелоскопии и уре- теропиелографии, а также хирургических, диагностических и лечебных вмешательств, например, биопсии, цистолитотрипсии, трансуретральной резекции стенки мочевого пу¬ зыря с опухолью, вскрытия уретероцеле и т.д. Цистоскопия противопоказана при острых воспалительных заболеваниях уретры, предстательной железы, яичка и его придатка, мочевого пузыря, повреждениях уретры, атонии мочевого пузыря и верхних мочевых путей, осложненной пузырно-мочеточнико- во-почечными рефлюксами. Острый пиелонефрит с высокой температурой тела не явля¬ ется противопоказанием к цистоскопии и катетеризации мочеточников. Для выполнения цистоскопии нужны определенные условия: уретра должна быть про¬ ходима для цистоскопа, мочевой пузырь — достаточно растяжим, емкостью не менее 75- 100 мл. В ходе исследования жидкость, заполняющая мочевой пузырь, должна быть про¬ зрачной. Исследование невозможно при непроходимости мочеиспускательного канала и затруднено при малой емкости мочевого пузыря или заболеваниях, сопровождающихся быстрым нарушением прозрачности оптической среды в результате гематурии, пиурии и т.п. Поэтому мочевой пузырь промывают перед исследованием и во время проведения процедуры. По особым показаниям при непроходимости уретры цистоскопия может быть осуществлена через функционирующий надлобковый мочепузырный свищ. Цистоскопию делают с помощью специального прибора — цистоскопа (цистоуретро- скопа), обеспеченного осветительной и оптической системами, который вводят в мо¬ чевой пузырь по уретре. Основными элементами цистоскопа является тонкостенный металлический ствол (тубус) и трубка, которая вводится в него, с оптической системой. В зависимости от типа цистоскопа, на дистальном ее конце размещается осветитель или параллельно оптической системе проходит канал волоконнооптической системы осве¬ щения. Между оптической трубкой и стволом есть промежуток, используемый для введе¬ ния в мочевой пузырь жидкости и ее выведения, а также для проведения катетеров или гибких инструментов. По назначению различают смотровые, катетеризационные, операционные, специально¬ го назначения и универсальные цистоскопы. Смотровой цистоскоп обеспечивает осмотр и промывание мочевого пузыря. Катетеризационные цистоскопы предназначены для кате¬ теризации мочеточников. По количеству одновременно проводимых катетеров различают односторонние и двусторонние катетеризационные цистоскопы. Операционный цисто¬ скоп служит для проведения лечебных или диагностических манипуляций с помощью гиб¬ ких инструментов. Универсальный цистоскоп предназначен для осмотра мочевого пузыря, катетеризации мочеточников, вмешательств гибкими инструментами под контролем зре¬ ния, а также для электрогидравлического дробления камней в полости мочевого пузыря с помощью специальных аппаратов. Цистоскопы специального назначения приспособле¬ ны для выполнения определенной процедуры или исследования. Цистолитотриптор пред¬ 99
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 3 Методы исследования урологических больных назначен для механического дробления камней в полости мочевого пузыря под контролем зрения. Камнедробление осуществляют путем сдавления камня зубчатыми губками прибо¬ ра. Цисторезектоскоп (резектоскоп) служит для трансуретальной электрорезекции шейки мочевого пузыря при ее склерозе, резекции предстательной железы при ее гиперплазии и раке, резекции под контролем зрения папиллом и опухолей мочевого пузыря током вы¬ сокой частоты. Для обследования детей есть детские цистоскопы небольшого диаметра. Техника цистоскопии. После обеспечения местной региональной или общей анесте¬ зии, больного помещают в литотомическом положении на спине в урологическом кресле с приподнятыми и согнутыми ногами. Для местной анестезии в уретру вводят 10-15 мл специального геля с анестетиком и зажимают наружное отверстие уретры на 5-10 минут. Дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, отрицательно относятся к различным эндоскопическим диагностическим и лечебным манипуляциям. Страх перед ними, возможность возникновения боли является причиной активного их сопротивления. Поэтому для получения полной информации при эндоскопии у детей раннего возраста, а при манипуляциях — и у детей школьного возраста, необходимо использовать наркоз. Цистоскопию выполняют с соблюдением таких же правил асептики и антисептики, как и операцию. Введение ригидного цистоскопа в мочевой пузырь проводят без насилия, мягко и плавно, обязательно с мандреном-обтуратором в просвете тубуса. Половой член поднимают вверх и в наружное отверстие уретры вводят конец тубуса эндоскопа, кри¬ визной обращенный к передней стенке мочеиспускательного канала. Эндоскоп, который придерживается рукой за павильон на проксимальном его конце (чтобы клюв инструмен¬ та не повернулся всторону или назад), силой своего притяжения свободно погружается в уретру. Самостоятельное дальнейшее движение тубуса эндоскопа прекращается, как только он опустится в луковичную часть уретры и остановится перед сфинктерным коль¬ цом. Удерживая тубус эндоскопа, опускают, по прежнему натянутый, половой член вниз — клюв тубуса при этом входит в заднюю уретру. Безопасным способом ввода цистоскопа в мочевой пузырь является предварительное выполнение под контролем зрения уретро¬ скопии. Смазывать уретроцистоскопы перед введением его в уретру следует стерильным глицерином, который не нарушает прозрачности оптической среды. После введения уретроцистоскопа в мочевой пузырь выпускают остаточную мочу, мочевой пузырь про¬ мывают теплым водным раствором антисептика и наполняют физиологическим раство¬ ром до позыва к мочеиспусканию. Это позволяет определить емкость мочевого пузыря. Обычно цистоскопию выполняют при введении в мочевой пузырь 150-250 мл жидкости. Исследование слизистой оболочки мочевого пузыря начинают с передней его стенки, где визуализируется воздушный пузырек (рис. 3.25). Затем осматривают левую боковую, заднюю и правую боковую стенки, вращая уретроци- стоскоп по ходу часовой стрелки. Тщательно следует осматривать мочевой пузырь в обла¬ сти треугольника Льето, поскольку именно здесь чаще всего локализуются патологические процессы. Для облегчения ориентации внутреннюю поверхность мочевого пузыря услов¬ но разделяют на сектора согласно часового циферблата. Тогда нормально расположеные устья мочеточников будут отвечать цифрам 7 (правое) и 5 (левое) (рис. 3.26). При исследовании обращают внимание на локализацию, симметричность расположе¬ ния, форму и количество устьев мочеточников, окраску слизистой оболочки мочевого пу¬ зыря, наличие патологических изменений (язвы, опухоли и др.), инородных тел и камней в мочевом пузыре (рис. 3.27-3.29). 100
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 3 Методы исследования урологических больных ьуг ■г л Jtw А { ШШ Рис. 3.28. Дивертикул мочевого пузыря Рис. 3.29. Лейкоплакия мочевого пузыря Рис. 3.30. Камень устья правого мочеточника зыря. Межмочеточниковая складка часто пронизана множеством мелких сосудов, переплетающихся между собой, что дает складке ярко-красную окраску. По мере приближения к устьям мочеточников со¬ суды удлиняются и принимают правиль¬ ное направление. Обращают на себя вни¬ мание сосуды, расположенные частоко¬ лом позади межмочеточниковой складки, облегчающие ее обнаружение. Устья мочеточников, расположенные в обоих углах основания треугольника Льето, имеют разнообразную форму не только у разных лиц, но и у одного человека на разных сторонах. Объеди¬ няющим моментом является тот факт, что устья расположены на некотором воз¬ вышении. Чаще встречается устье в виде воронкообразного углубления с точеч¬ ным устьем в центре. Другой, не менее частой формой устья является углубле¬ ние в центре угла складок основания и боковой стороны треугольника Льето, которые сходятся. Нередко можно ви¬ деть устье мочеточника в виде криво срезанного «сучка», в форме продоль¬ ной щели. Понятно, что возможны вся¬ кие переходные формы, отдельное опи¬ сание которых вряд ли нужно. В определении нормального устья мо¬ четочника очень важными представля¬ ется отсутствие отека и гиперемии сли¬ зистой оболочки краев мочеточниково¬ го устья и замкнутость устья, раскрытие его может иметь место только в момент выброса мочи из мочеточника. В послед¬ нем случае можно видеть, как края устья мочеточника утолщаются, устье с меж¬ мочеточниковой складкой поднимается вверх, после чего наступает раскрытие, предоставляющее устью мочеточника вид правильного округлого отверстия или раскрытого рыбьего рта. В момент раскрытия и выбрасывания мочи отвер¬ стие снова опускается вниз и будто пода¬ ется вперед. 102
ГЛАВА З 3.4. Аппаратные и инструментальные методы обследования УРОЛОГИЯ Наблюдение за сокращением устьев мочеточников, по характеру выброса мочи и по моче, выделяемой из мочеточников, составляет очень важный момент цистоскопическо¬ го исследования. Раскрытие устья мочеточника и выбрасывание из него мочи осущест¬ вляется ритмично, через определенные промежутки времени в зависимости от мочеи¬ спускания, в среднем 2-3 раза в минуту. Сокращение устьев мочеточников будет отсут¬ ствовать при чрезмерном наполнении мочевого пузыря жидкостью или выраженных позывах на мочеиспускание, которые едва удерживаются больным при цистоскопии. По¬ этому для правильной оценки динамической функции мочеточников никогда не следу¬ ет переполнять пузырь промывной жидкостью выше средней его физиологической или индивидуальной емкости; при этом должны быть устранены все моменты, вызывающие раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря или простатического отдела моче¬ испускательного канала. Наряду с активным сокращением устья одного мочеточника, со¬ кращение другого может совсем отсутствовать. Этот феномен наблюдается чаще после нефрэктомии или при полной блокаде почки. Также «молчаливое устье» наблюдается при выраженном сдавлении мочеточника воспалительным инфильтратом или новообразова¬ нием, преимущественно в тазовом отделе. Моча, которая выбрасывается из мочеточников, хорошо заметна по блестящей, слегка дрожащей струе, которая наблюдается при смешении двух жидкостей различной плот¬ ности, как, например, глицерина с водой, при растворении сахарного сиропа в чае и т.д. Наблюдая за выбрасыванием мочи, можно заметить в соответствующих случаях макро¬ скопически видимые в ней патологические включения вроде крошек гноя, солей и т.п. Так же можно отметить и так называемые «пустые» сокращения мочеточника, из которого моча совсем не выделяется, что часто имеет место при обструкции верхнего отдела мо¬ четочника камнем, при гидронефрозе с резко выраженным сужением мочеточника и т.п. Кроме вышеуказанных причин, в отдельных случаях отсутствие сокращений одного из устьев может наблюдаться вследствие рефлекторного торможения, вызываемого ино¬ гда незначительной травмой устья мочеточника клювом цистоскопа при неосторожном проведении инструмента в мочевой пузырь. Несравненно чаще наблюдается «молчание» обоих устьев одновременно — типичная реакция на введение инструмента в мочевой пузырь. В подобных случаях дальнейшее на¬ блюдение над сокращением устьев мочеточников следует прекратить, перейдя к осмо¬ тру других отделов мочевого пузыря, после чего снова вернуться к исследованию устьев. Если и после этого сокращения не возобновляются, цистоскопию следует отложить, по¬ вторить ее через несколько дней. Фотодинамическая диагностика уротелиальных опухолей При визуальном осмотре слизистой мочевых путей иногда бывает сложно отличить ее из¬ менения, вызванные опухолевым процессом, от изменений воспалительного характера. В частности это часто случается при контрольной цистоскопии у больных, пролеченных по поводу рака мочевого пузыря. Фотодинамическая диагностика — метод флюоресцентного распознавания переходно- клеточной карциномы, основанный на регистрации экзогенного свечения тканей под воз¬ действием искусственного фотосенсибилизатора ряда порфирина (рис. 3.31). В качестве последнего наиболее активно применяют 5-аминолевулиновую кислоту, которую вводят в мочевые пути за 3 часа до эндоскопии в фиолетовом свете. Сегодня разработаны различ¬ ные оптические инструменты, позволяющие диагностировать рак мочевого пузыря, мо¬ 103
ГЛАВА З ЗА Аппаратные и инструментальные методы обследования УРОЛОГИЯ «рабочий» канал эндоскопа (при цистоскопии 21-23 Fr это дилататор диаметром до 10 Fr). В дальнейшем, если это необходимо, используется рентгентелевизионный контроль. Трансуретральная ригидная уретеропиелоскопия Пациент находится в цистоскопическом положении. Противоположное от стороны вме¬ шательства бедро пациента несколько отводится и опускается. Уретеропиелоскоп с вклю¬ ченным освещением и ирригацией проводится по уретре в мочевой пузырь. Если исполь¬ зуется стандартный ригидный уретеропиелоскоп (диаметром 10-12 Fr), обычно требуется провести предварительную дилатацию устья; если применяется минископ (диаметром < 9 Fr), дилатации, как правило, не требуется. Инструмент подводят к устью мочеточника практически в вертикальном положении, затем заводят его дистальный конец под верхний полукруг устья и медленно опускают до объединения его оси с осью мочеточника, одно¬ временно легким движением продвигая его вперед и вверх. При проведении ригидного уретеропиелоскопа могут возникать некоторые трудности, особенно при прохождении интрамурального отдела, зоны пересечения с подвздошными сосудами и зоны лоханочно¬ мочеточникового сегмента. Обычно они преодолеваются следующим образом: а) усиле¬ нием ирригации; б) поворотом инструмента на 180° при прохождении зоны пузырно-уре- терального соустья; в) введением по инстру¬ ментальному каналу уретеропиелоскопа мочеточникового катетера или струны про¬ водника (рис. 3.32), которые проводятся впе¬ ред, расправляют мочеточник и играют роль направляющей для уретеропиелоскопа; г) за¬ меной инструмента на эндоскоп с меньшим диаметром; д) использованием телескопиче¬ ских мочеточниковых бужей с кожухами диа¬ метром 12-14 Fr, при этом кожух, оставаясь в мочеточнике после удаления бужей, создает «туннель» для закладки эндоскопа от наруж¬ ного отверстия уретры к месту установки. Как и при других эндоскопических проце¬ дурах в урологии, при уретеропиелоскопии оценивают состояние слизистой мочеточни¬ ка и почечной лоханки, размер и локализа¬ цию измененных участков, наличие сужений и изгибов мочеточника, а в просвете — кам¬ ней, опухолей, инородных тел (рис. 3.33). Т рансуретральная фиброуретеропиелоскопия Ретроградно в почку устанавливается стру¬ на-проводник под контролем цистоскопа и рентгентелевизионного экрана. По ней, если позволяет «рабочий» канал цистоскопа, гибкий уретеропиелоскоп заводится в моче- Рис. 3.32. Струна-проводник в просве¬ те мочеточника Рис. 3.33. Камень мочеточника 105
УРОЛОГИЯ глава з Методы исследования урологических больных точник — как мочеточниковый катетер. При прохождении ячейки мочеточника гибкий уретеропиелоскоп целесообразно повернуть на 180° вокруг своей оси, что облегчает этот этап вмешательства. Обычно гибкую уретеропиелоскопию через цистоскоп выполняют два хирурга: один наблюдает в цистоскоп, другой — в уретеропиелоскоп. При управля¬ емых фиброэндоскопах один хирург может заводить инструмент в мочеточник по стру¬ не-проводнику, контролируя этот процесс эндоскопически и рентгеноскопически. Ос¬ ложнения трансуретрального введения инструментов в верхние мочевые пути включают в себя перфорацию мочеточника, травмы слизистой оболочки и даже отрыв мочеточника. В большинстве подобных ситуаций трансуретральное дренирование почки катетером или стентом на 3-30 дней позволяют ликвидировать подобные осложнения, но в ряде слу¬ чаев при значительной травме мочеточника необходимо выполнить чрескожную пункци¬ онную нефростомию с последующей коррекцией проходимости верхних мочевых путей рентгеноэндоскопическим или оперативным путем. Перкутанная (чрескожная) пиелоскопия, нефроскопия — метод осмотра по¬ лостной системы и лоханочно-мочеточникового сегмента почки путем чрескожного вве¬ дения эндоскопа. Нефроскопию выполняют в рентгенооперационной, что позволяет при необходимости использовать рентгенконтроль для локализации конкремента, положе¬ ния нефростомического дренажа, а также пиелографически проверить состояние полост¬ ной системы почки в конце вмешательства. Большинство чрескожных эндоскопических манипуляций делают в горизонтальном положении больного на животе, лишь иногда приходится выполнять чрескожную эндоскопическую литоэкстракцию в положении на боку для смещения конкремента в поле зрения ригидного эндоскопа. С целью про¬ филактики воспалительных осложнений перед вмешательством вводят антибиотики ши¬ рокого спектра действия. Ригидный нефроскоп с включенным освещением и ирригацией вводят в почку по кожуху под прямым контролем зрения. Чашки и лоханки осматриваются при медленном смещении инструмента по его продольной оси, а также изменением угла наклона эндоскопа по отношению к осям почки. Достаточная подвижность почки и нали¬ чие определенного опыта позволяют осмотреть ригидным инструментом большую часть чашечно-лоханочной системы и даже часть мочеточника (до средней трети). Основное преимущество гибкого фиброэндоскопа (внешний диаметр 15 Fr и более) заключается в подвижности его дистального конца, что позволяет осмотреть полостную систему почки практически всю и мочеточник в нижней трети. Главные недостатки гибкой нефроуретероскопии — это небольшой диаметр ирригационного (инструментального) канала, меньшая видимость, манипуляционные возможности, трудности в ориентации; небольшой срок службы инструмента и аксессуаров. Осложнения перкутанной нефро¬ уретероскопии связаны прежде всего с жидкостной ирригацией. Повышение давления в полостях почки может сопровождаться рефлюксированием ирригационного раствора и инфицированной мочи с последующим возникновением атаки пиелонефрита, вплоть до бактериотоксического шока. Длительное истечение ирригационного раствора в пара- нефральное пространство может вызвать «синдром водной интоксикации организма». Основными путями профилактики и ликвидации подобных осложнений является огра¬ ничение времени эндоскопии до 60-90 мин, применение тефлонового кожуха (улучшает¬ ся отток жидкости из ЧЛС), использование специальных стерильных изотонических рас¬ творов, рациональная антибактериальная терапия до и после манипуляции, форсирова¬ ние диуреза при нефроскопии. 106
ГЛАВА З 3.4. Аппаратные и инструментальные методы обследования УРОЛОГИЯ Катетеризация мочеточников и установка мочеточниковых катетеров-стентов проводят с лечебной целью для восстановления пассажа мочи, путем обхода препят¬ ствия в мочеточнике или дренирования почки после операций на верхних мочевых путях. С диагностической целью применяют одностороннюю катетеризацию мочеточника моче¬ точниковым катетером для выполнения ретроградной пиелографии (установить уровень препятствия в мочеточнике, определение симптома Шевассю) или двустороннюю — для раздельного сбора мочи из почек при билатеральном поражении, для определения сто¬ роны операции, дифференциальной диагностики анурии (ренальной и постренальной). Мочеточниковые катетеры и стенты представляют собой полые трубки, которые вводят¬ ся с помощью катетеризационного цистоскопа или уретероскопа через мочевой пузырь в мочеточник и далее в почечную лоханку, а иногда устанавливаются интраоперационно антеградно. Мочеточниковый катетер изготовлен из рентгеноконтрастного термолабиль¬ ного биологически инертного полимера. Конец катетера имеет сферический профиль, ис¬ ключающий травмирование тканей при его введении. Боковые отверстия обеспечивают беспрепятственный выход жидкости из организма и введение лекарственных средств. Кольцевые метки на катетере позволяют контролировать глубину его введения. Они име¬ ют длину 70 см и номер от 3 до 8 Ch. Мочеточниковые катетеры-стенты изготовлены из полиуретана, силикона, силитека, C-flex, Percuflex, а также с биорассасывающих материалов (устраняет необходимость уда¬ ления стента). Общая их длина для взрослых составляет 22-28 см и номер от б до 7 Ch. Катетер-стент имеет на концах завитки, которые предотвращают миграцию его вниз (из мочеточника) или вверх (в мочеточник). Стенты пропитаны барием или висмутом (содер¬ жащие соли металлов), что делает их рентгеноконтрастными. Таким образом, они могут быть визуализированы рентгенологически, чтобы обеспечить правильное позициониро¬ вание. Основные показания к применению катетеров-стентов: • ликвидация обструкции, вызванной, например, конкрементом, стриктурой, опухо¬ лью мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента, сдавлением мочеточ¬ ника извне; • предотвращение нарушения оттока мочи после уретероскопии; • пассивная дилатация мочеточника перед уретероскопией; • обеспечение антеградный ток мочи после операций или травм верхних мочевых пу¬ тей; • визуализация мочеточника при открытых хирургических и лапароскопических вме¬ шательствах путем предоперационного стентирования; • шинирование и дренирование мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмен¬ та после эндотомий, реканализации и наложения анастомозов; • длительное (до 12 мес.) дренирование мочевыводящих путей человека. Контрольные задания 1. Можно ли пропальпировать почки у здорового человека? 2. Как определить третью точку Турне? 3. О чем свидетельствует наличие шума, который выслушивается в проекции живота? 107
УРОЛОГИЯ ГЛАВА З Методы исследования урологических больных 4. Сравнительная характеристика предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании у больных с доброкачественной гиперплазией и раком предстатель¬ ной железы. 5. Методика, показания и противопоказания для проведения экскреторной урографии. 6. Диагностическая ценность ультразвукового исследования почек. 7. Назовите наиболее частые показания к применению катетеров-стентов. 8. Больная Н., 37 лет, жалуется на приступообразную боль в пояснице справа с ирра¬ диацией в подвздошную область, что сопровождается рвотой, частыми позывами к мочеиспусканию. При пальпации определяется болезненность в области правой почки. Симптом Пастернацкого положительный. В общем анализе мочи обнаружи¬ вается 50-60 эритроцитов в поле зрения. Какое обследование необходимо провести больному? Ответ. УЗИ почек и мочевых путей, при необходимости — обзорную и экскретор¬ ную урографию. 9. Больной А., 26 лет. После падения на промежность появилась уретроррагия, острая задержка мочеиспускания. Над лоном пальпируется переполненный мочевой пу¬ зырь. На промежности определяется урогематома, которая распространяется на на¬ ружные половые органы. Какое рентгенологическое исследование необходимо про¬ вести для уточнения диагноза? Ответ. Восходящую уретрографию. 10. Больная К., 32 лет, жалуется на общую слабость, недомогание, повышение темпера¬ туры тела до 39°, озноб, боль в левой половине живота и пояснице слева. Пальпа¬ ция в области левой почки болезненна. При обследовании определяется нарушение уродинамики верхних мочевых путей слева, вызванное камнем мочеточника. Какие методы восстановления уродинамики применяются в данной ситуации? Ответ. Катетеризация мочеточника или чрескожная нефростомия.
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем 4.1. Аномалии развития почек Аномалия развития — это врожденное отклонение от нормального развития одного или нескольких органов одновременно. Аномалии мочеполовой системы встречаются у 10-14% новорожденных. Среди всех аномалий развития они наблюдаются наиболее часто (у 35-40 %). Некоторые из них могут не проявляться в течение всей жизни, другие приводят к инвалидизации с раннего возраста. Классификация Самая полная классификация аномалий почек, которая отвечает современным требова¬ ниям, предложенная М. А. Лопаткиным и А. В. Люлько в 1987 году: I. Аномалии почечных сосудов. 1. Аномалии количества и расположения (дистопия). Аномалии количества почечных артерий: a) добавочная почечная артерия; b) двойная почечная артерия; c) множественные артерии. Аномалии расположения почечных артерий: a) поясничная дистопия; b) подвздошная дистопия; c) тазовая дистопия. 2. Аномалии формы и структуры почечных артерий. a) аневризмы; b) фибромускулярный стеноз. 3. Врожденные артериовенозные фистулы. 4. Врожденные аномалии почечных вен: a) аномалии правой почечной вены (дополнительные и множественные вены, впа¬ дение вен яичка в правую почечную вену); b) аномалии левой почечной вены: кольцевидная, ретроаортальная, экстракаваль- ное впадение; c) аномалия структуры почечной вены (стеноз почечной вены). 109
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем II. Аномалии количества почек. 1. Аплазия. 2. Удвоение (полное и неполное). 3. Добавочная (третья) почка. III. Аномалии величины почек: гипоплазия. IV. Аномалии расположения и формы почек. 1. Дистопия почек: a) односторонняя (торакальная, поясничная, подвздошная, тазовая); b) перекрестная. 2. Сращение почек: a) одностороннее (l-образная почка); b) двустороннее (симметричная — подковообразная и галетовидная почка, асиммет¬ ричная — L- и S-образная почка). V. Аномалии структуры почек. 1. Дисплазия: рудиментарная, карликовая почка. 2. Мультикистозная почка. 3. Поликистоз: a) поликистоз взрослых; b) поликистоз детского возраста. 4. Парапельвикальная киста, чашечные, лоханочные кисты. 5. Чашечно-медуллярные аномалии: a) мегакаликс, полимегакаликс; b) губчатая почка. VI. Сочетанные аномалии почек. a) с пузырно-мочеточниковым рефлюксом; b) с инфравезикальной обструкцией; c) с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и инфравезикальной обструкцией; d) с аномалиями других органов и систем — половой, костно-мышечной, сердечно¬ сосудистой, пищеварительной. Аномалии почечных сосудов Аномалии почечных сосудов наблюдаются чаще всех аномалий верхних мочевых путей (до 70-80 %). Добавочная почечная артерия Добавочная почечная артерия — аномалия развития, которая проявляется в наличии одной или нескольких артерий меньшего калибра, которые могут отходить от основной почечной артерии, брюшной аорты, общей подвздошной, брюшной, диафрагмальной, надпочечниковой артерии и питают верхний или нижний сегмент почки. Чаще наблюда¬ ются добавочные артерии нижнего полюса почки, которые смещают и механически пере¬ жимают мочеточник, нарушают отток мочи от почки, вызывая ее гидронефротическую 110
ГЛАВА 4 4.1. Аномалии развития почек УРОЛОГИЯ трансформацию. Кровоснабжение почки при этом не нарушается, учитывая значительно большее давление в артерии, чем в мочеточнике. Застой мочи в почке ведет к появлению осложнений — гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни. Клиническая картина. Зависит от осложнений, возникающих вследствие обструкции мочеточника. В большинстве случаев протекает бессимптомно. Чаще проявляется при¬ знаками гидронефроза, пиелонефрита, мочекаменной болезни. Основные клинические проявления: • тупая ноющая боль в пояснице (с соответствующей стороны); • интермиттирующая гипертермия (связана с периодическим обострением хрониче¬ ского пиелонефрита); • гематурия (чаще микрогематурия); • наличие опухолевидного образования в поясничной области или в соответствую¬ щей половине живота (в случае гидронефроза больших размеров). Диагностика 1. Физикальное обследование: a) пальпация (наличие опухолевидного образования в области почки); b) перкуссия (притупление перкуторного звука над почкой). 2. Лабораторные методы исследования: a) общий анализ мочи (протеинурия, лейкоцитурия в случаях присоединения хрони¬ ческого пиелонефрита); b) определение концентрации мочевины и креатинина в плазме крови (возрастают при наличии хронической почечной недостаточности). 3. Рентгенологические методы исследования: a) внутривенная (экскреторная) урография. Типичным признаком этой аномалии является перерыв контраста в области лоханочно-мочеточникового сегмента, что часто сочетается с явлениями гидронефроза. Контур почечной лоханки в проек¬ ции отхождения мочеточника имеет четкую закругленную форму (рис. 4.1); b) компьютерная томография определяет анатомические особенности добавочных артерий, степень гидронефроза; c) почечная ангиография позволяет установить количество и расположение доба¬ вочных сосудов, участки кровоснабжения почки. 4. Ультразвуковое исследование с доплер-эффектом (рис. 4.2). Лечение. Тактика лечения определяется в случае присоединения осложнений. Опера¬ ция проводится при прогрессировании гидронефроза, который опасен потерей функции почки. Главным вариантом оперативного вмешательства является антевазальный урете- ро-уретероанастомоз — пересечение мочеточника в месте пережатия (что при необходи¬ мости дополняется резекцией суженного участка) и дальнейшее его сшивание перед со¬ судом. Такое перемещение мочеточника в большинстве случаев снимает патологическое давление на него, и отток мочи нормализуется. При значительном расширении лоханки одновременно производят резекцию части ее стенки, что также уменьшает возможность застоя мочи. Необходимо заметить, что на первый взгляд легче пересечь сосуд и освободить мочеточник от давления без его 111
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем Рис. 4.1. Добавочный нижнеполярный сосуд: а—ретроградная уретеропиелограмма, б—экскреторная урограмма Рис. 4.2. Добавочная почечная артерия справа, питающая нижний сегмент почки без раз¬ вития уретеро-вазального конфликта: а — трехмерная ультразвуковая ангиограмма с диуретической нагрузкой в режиме МІР; б — трехмерная ультразвуковая ангиограмма с диуретической нагрузкой (комбинация режимов МІР и MIN); в—магнитно-резонансная ан¬ гиограмма 112
ГЛАВА 4 4.1. Аномалии развития почек УРОЛОГИЯ пересечения, но такой вариант вмешательства выполняется редко, так как есть опасность нару¬ шения кровоснабжения нижнего полюса почки. Существует также несколько вариантов переме¬ щения артерии вверх на уровень лоханки. Добавочная верхнеполярная артерия Внутрипочечная артерия, как правило, прохо¬ дит в области шейки верхней чашечки. Клиниче¬ ское значение состоит в возможности уростаза в верхней чашечке с присоединением осложне¬ ний (хронический пиелонефрит, нефрогенная ги¬ пертензия). Клинических проявлений обычно нет, а если они есть, то очень похожи на проявления добавочного нижнеполярного сосуда. Главным методом диагностики является экскреторная уро- графия, при которой выявляется симптом Fraley — перерыв контраста на уровне шейки верхней ча¬ шечки с ее расширением (рис. 4.3). Лечение. Главный метод лечения — активное наблюдение, оперативное лечение показано при осложнениях, хотя операция довольно сложная. Чаще выполняют резекцию верхнего по¬ люса почки, реже — пластику сосуда. Аномалии расположения почечной артерии (дистопия) Определяющим является место отхождения почечной артерии. Поясничная дистопия образуется при низком отхождении почечной артерии от аорты в поясничной области, подвздошная — при отхождении от общей подвздошной артерии, тазовая — при отхож¬ дении от внутренней подвздошной артерии. Лечение требуется лишь в случаях пере¬ креста с мочеточником и возникновением вследствие этого обструктивной почечной симптоматики (пластика мочеточника). Аневризмы почечной артерии Аневризмы относят к аномалиям формы и структуры почечных артерий. Располагают¬ ся в большинстве случаев в экстраренальной части почечной артерии. Связана с отсут¬ ствием или недоразвитием мышечного слоя стенки артерии. Аномалия является одной из причин нефрогенной артериальной гипертензии. Лечение оперативное, заключается в иссечении аневризмы. Фибромускулярный стеноз почечной артерии Фибромускулярный стеноз проявляется в виде одного или нескольких сужений по ходу почечной артерии, связанных с избыточным фиброзированием ее стенки и повышенным тонусом мышечного слоя вследствие избыточного ее развития, и является одной из при¬ чин нефрогенной артериальной гипертензии. Лечение оперативное, заключается в иссе¬ чении стенозированных участков артерии или протезировании почечной артерии. Рис. АЗ. Добавочный верхнеполяр¬ ный сосуд правой почки. Симптом Fraley 113
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем Врожденные артериовенозные фистулы Чаще наблюдаются между сегментарными артерией и веной — как одиночные, так и мно¬ жественные. Вследствие образования фистулы и венной гипертензии проявляет себя кли¬ нически артериальной гипертензией, варикоцеле, периодической гематурией. Аномалии почечных вен Аномалии правой почечной вены (добавочные и множественные вены), как правило, кли¬ нического значения не имеют, за исключением впадения вен яичка в правую почечную вену, которая проявляется правосторонним расширением вен семенного канатика (ва¬ рикоцеле). Аномалии левой почечной вены (кольцевидная, ретроаортальная, экстракавальное впадение) вследствие сжатия аортой проявляются нарушениями венозного оттока и ве¬ нозной гипертензией. Кроме того, аномальные почечные вены могут пересекаться с мо¬ четочником, вызывая определенную степень его обструкции, нарушая отток мочи от поч¬ ки и вызывая ее гидронефротическую трансформацию. В данных случаях тактика лечения зависит от степени обструкции и клинической симптоматики. Стеноз почечной вены в большинстве случаев является причиной венозного застоя в почке, нарушения почечного кровообращения и возникновения гематурии, протеинурии, артериальной гипертензии. Аномалии количества почек Аномалии количества почек являются одними из наиболее распространенных (от 10-15 % всех аномалий почек). Аплазия (агенезия) почки Составляет 1 % всех аномалий. У женщин фиксируется в 2 раза чаще, чем у мужчин. Подан¬ ным аутопсий, наблюдается в 1 случае на 1100 аутопсий. Аплазия почки — это полное отсутствие почки и почечных сосудов. Всегда наблюдается компенсаторная гипертрофия противоположной почки. Клинического значения не имеет. Осложнений не вызывает при условии нормального функционирования противополож¬ ной почки. Удвоение почек Составляет около 10% всех аномалий почек. У женщин фиксируется в 2 раза чаще, чем у мужчин. По данным аутопсий наблюдается в 1 случае на 150 аутопсий. В 90% случаев удвоения одностороннее; в 10 % — двустороннее. Необходимо различать собственно удвоение почек и добавочную почку. В первом слу¬ чае удвоенная почка несколько больше обычной, две ее половины часто разделяются умеренно выраженной бороздой, имеют отдельное кровоснабжение, венозный и лимфа¬ тический отток, но анатомически это единственный орган. Добавочная почка абсолютно отдельный орган, который может размещаться на разных уровнях и не связан с двумя дру¬ гими почками. Различают полное и неполное удвоение почек. При полном удвоении существуют две полостные системы (верхняя недоразвитая), которые дают начало двум мочеточникам (рис. 4.4). Последние либо отдельно впадают в мочевой пузырь (удвоение мочеточников), 114
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем (гидронефротическая трансформация почки, острый и хронический пиелонефрит, моче¬ каменная болезнь). Оперативное лечение. Операцию проводят только при отсутствии эффекта от консерва¬ тивного лечения осложнений. Заключается она в гемирезекции верхней половины почки, реже в пластике мочеточника (при гидронефрозе почки с частыми обострениями хрониче¬ ского пиелонефрита). Добавочная почка Всегда односторонняя аномалия развития. Добавочная почка имеет автономное крово¬ снабжение, венозный, лимфатический отток и мочеточник, который либо впадает в моче¬ вой пузырь отдельным устьем ниже и медиальнее основного, либо сливается с мочеточ¬ ником основной почки по типу расщепленного мочеточника. Как правило, клинически не проявляется и лечения не требует. Аномалия величины почки Гипоплазия почки. Уменьшение в размерах почки при сохранении морфологической структуры и функциональной способности почки. Наблюдается в 1 % всех аномалий по¬ чек. Уменьшение размеров почек сопровождается соответствующим уменьшением коли¬ чества функционирующих нефронов до 50 % от обычной почки. Сопровождается компен¬ саторной гипертрофией противоположной почки. Как правило, клинически не проявля¬ ется и лечения не требует. Аномалии расположения почек Дистопия почки Наблюдается в 3 % всех аномалий почек. Заключается в нарушении эмбриогенеза почек на стадии их миграции из тазовой области (где они формируются) в поясничную область (где они расположены у взрослых). На протяжении этого процесса происходят два глав¬ ных изменения в почках: 1. Изменение положения почки. 2. Ротация почки (поворот почки с сагиттальной плоскости во фронтальную). При дистопии может наблюдаться нарушение как одного из этих процессов, так и обо¬ их. Согласно уровня расположения почки дистопия может быть тазовая, подвздошная, поясничная, торакальная и перекрестная. Все виды дистопии (кроме поясничной) могут сопровождаться или не сопровождаться неполной ротацией. Поясничная дистопия за¬ ключается в нормальном расположении почки, но ее ротация обязательно неоконченная (рис. 4.6). Последнее отличает ее от нормальной почки. Классификация дистопий составлена по принципу учета уровня отхождения почечных артерий от аорты. Соответственно этому различают: • Тазовую дистопию (почечная артерия отходит от внутренней подвздошной артерии). Почка располагается в малом тазу между мочевым пузырем и прямой кишкой (рис. 4.7). • Подвздошную дистопию (почечная артерия отходит от общей подвздошной арте¬ рии). Почка расположена в подвздошной ямке. 116
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем • Перекрестную дистопию (почка расположена с противоположной стороны возле или на рас¬ стоянии от контралатеральной почки). Бывает одно- или двусторонней (рис. 4.8). Дистопированная почка имеет нормальную функ¬ циональную способность, но с годами в ней часто возникают различные патологические процессы. Главным основанием для этого является нарушение оттока мочи вследствие пережимання мочеточника аномально расположенными сосудами. Следствием этого является возникновение пиелонефрита, гидро¬ нефроза, мочекаменной болезни и т.п. Большинство дистопированных почек имеет аномальный кровоток. Наибольшее клиническое значение имеет тазовая дистопия. Последнее связано с расположением почки, сжатием ее соседними органами и структурами, высо¬ кой опасностью травмирования. Клиническая картина. Как правило, связана с ос¬ ложнениями (гидронефроз, пиелонефрит, мочека¬ менная болезнь). В подавляющем числе случаев кли¬ нических проявлений дистопии почки нет. Рис. 4.8. Перекрестная дистопия правой почки. Двусторонняя рет¬ роградная уретеропиелограмма Лечение. При отсутствии клинических проявлений лечения не требует. Консервативное лечение показано при возникновении вышеописанных осложнений. Оперативное лече¬ ние показано только при тяжелых осложнениях и чаще состоит в удалении конкремента или пластике пузырно-мочеточникового сегмента. Технически такие операции намного сложнее аналогичных вмешательств на нормальных почках вследствие нарушения анато¬ мических ориентиров. Аномалии взаиморасположения (сращение) почек Наблюдается в 3-4% всех аномалий почек. Заключается в наличии тесного анатомиче¬ ского контакта между двумя существующими почками, в результате чего их практически невозможно отделить друг от друга. Сращение почек: a) одностороннее — 1-образная почка; b) двустороннее (симметричное — подковообразная и галетовидная почка, асимме¬ тричное — L-u S-образная почка) (рис. 4.9). До 90 % всех случаев сращения почек приходится на подковообразную почку (рис. 4.10). До 60 % больных имеют, кроме того, аномалии других органов. Подковообразный вариант сращения почек заключается в наличии перешейка между нижними их полюсами. Чаще всего такая почка расположена ниже обычного — переше¬ ек находится на уровне І_4-І_5. Как и при предыдущих аномалиях, паренхима такой почки 118
ГЛАВА4 4.1. Аномалии развития почек Й1К Рис. 4.9. L-образная почка Рис. 4.10. Подковообразная почка: ЗО-компьютерное моделирование имеет нормальное строение, но у таких больных часто (в 80-95 %) возникают те или иные осложнения. Связаны они не только с нарушением оттока мочи от почки, но и с давлением перешейка на окружающие структуры — сосуды забрюшинного пространства, нервные сплетения, кишки. Вследствие этого, кроме собственно урологических осложнений, при этой аномалии могут возникать нарушения со стороны других систем и органов. 119
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем Клиническая картина. Довольно часто на¬ блюдаются тупые боли в животе, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, иногда возникает венозный и лимфатический стаз ниж¬ них конечностей. Как следствие длительного болевого синдрома, который при неоднократ¬ ном лечении (как правило, у гастроэнтеролога) не вылечивается, возникают общие нервно-пси¬ хические расстройства. Подход к диагностике и лечению этой анома¬ лии такой же, как и при других аномалиях почек. Диагностика: a) основные инструментальные методы диагно¬ стики: • экскреторная урография (рис. 4.11 ); • ультразвуковое исследование; • компьютерная томография; • изотопная ренография. b) дополнительные методы диагностики: • магнитно-резонансная томография; • почечная ангиография; • динамическая нефросцинтиграфия. Дифференциальная диагностика: a) с дистопией почки (при экскреторной урографии или компьютерной томографии фик¬ сируется четкое разграничение почек); b) с опухолью почки (характерна макрогематурия, болевой синдром, значительное асим¬ метричное увеличение почки в размерах, патологический ангиоматоз в зоне опухоли при ангиографическом исследовании). Лечение. Главным методом лечения является консервативный. Как правило, связано с осложнениями (гидронефроз, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, артериальная ги¬ пертензия). Оперативное лечение может заключаться в удалении конкремента, пластике лоханочно-мочеточникового сегмента, резекции перешейка. Аномалии структуры почек Поликистоз почек Относится к аномалиям структуры почек и составляет 10-17 % всех аномалий почек. Это тяжелая наследственная аномалия, которая характеризуется наличием большого количе¬ ства различных по размерам кист, обязательно в обеих почках. Причиной их образования является нарушение процесса формирования паренхимы, когда не возникает соедине¬ ния между прямыми и извитыми канальцами нефронов. Образованная в клубочках моча не имеет пути оттока и накапливается в виде большого количества кист. В то же время Рис. 4.11. Экскреторная урограмма на 15 минуте. Подковообразная почка. Конкремент верхней трети правой половины подковообразной почки. Правосторонний гидронефроз 120
ГЛАВА 4 4.1. Аномалии развития почек Рис. 4.12. Поликистоз почек. Макропрепарат часть нефронов формируется нормально, за счет чего и сохраняется частичная функция почек. Различают две разновидности поликистоза почек: • поликистоз новорожденных; • поликистоз взрослых. При первом варианте типично значительное поражение паренхимы обеих почек, сочета¬ ющееся с закладкой большого количества кист в печени, легких, реже — поджелудочной железе и тимусе. Передается эта аномалия по аутосомно-рецессивному типу. Такие дети с рождения имеют признаки нарушения функции не только почек, но и печени, легких и, как правило, погибают в первые годы жизни. При поликистозе взрослых (рис. 4.12) по¬ ражения почек меньшее, кисты в других органах также возникают редко. Передается эта аномалия по аутосомно-доминантному типу. В детском возрасте клинические проявле¬ ния возникают редко, в связи с чем диагностируется заболевание, как правило, в возрасте 20-40 лет, когда постепенное ухудшение функции почек ведет к признакам хронической почечной недостаточности. Клиническая картина. Возникает в результате присоединения осложнений, которые можно разделить на следующие группы: 1. Урологические: • хроническая почечная недостаточность; • пиелонефрит; • мочекаменная болезнь; • нефрогенная гипертензия; • кровоизлияния и нагноение кист; 121
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем • вторичная анемия. 2. Поражение сердечно-сосудистой системы вследствие гипертензии, патологии сосуди¬ стой стенки: • тромбозы, тромбоэмболии; • дизэлектролитемии. 3. Неврологические осложнения вследствие гипертензии и патологии сосудов: • инсульты; • полинейропатии. Симптоматика: • тупые, ноющие боли в пояснице; • общая слабость; • жажда, полиурия; • повышенная утомляемость; • периодическая гематурия; • почечная колика (в случаях осложнения поликистоза мочекаменной болезнью); • периодическая гипертермия. Клиника заболевания определяется выраженностью той или иной группы осложнений, но, как правило, на первый план выступают признаки хронической почечной недостаточ¬ ности и хронического пиелонефрита. При обострении пиелонефрита значительно ухуд¬ шается функция почек, нарастает хроническая почечная недостаточность. В более позд¬ них стадиях присоединяются неврологические и кардиологические осложнения, умень¬ шается уровень кальция. Диагностика I. Изменения в моче: 1. Гипоизостенурия (плотность мочи 1,002-1,009); 2. Протеинурия (до 1 г/л); 3. Лейкоцитурия (выше 10 лейкоцитов в поле зрения в общем анализе или более 2 тыс. в анализе мочи по Нечипоренко). II. Изменения в крови: 1. Увеличение концентрации мочевины в плазме (выше 8,3 ммоль/л); 2. Увеличение концентрации креатинина в плазме (выше 110 мкмоль/л); 3. Гиперкальциемия, гиперкалиемия, гипонатриемия. III. Лучевые методы исследования: 1. Основные: • экскреторная урография; • ультразвуковое исследование (рис. 4.13 а); • компьютерная томография (рис. 4.13 б). 2. Дополнительные: • магнитно-резонансная томография; • почечная ангиография; • изотопная ренография; • динамическая нефросцинтиграфия. 122
ГЛАВА 4 4.1. Аномалии развития почек 3. Поликистоз почек: а—ультрасонограмма, б—компьютерная томограмма Рентгенологические признаки поликистоза: 1. Увеличение и бугристость контуров почек. 2. Множественные деформации лоханки и чашечек. 3. Смещение и удлинение лоханки. 4. Сужение и удлинение шеек чашечек. 5. Множественные округлые контуры кист в паренхиме. Дифференциальная диагностика: 1. С мультикистозом (мультикистозная почка не функционирует и мультикистоз всегда односторонний, в отличие от работающих и всегда двусторонне пораженных почек при поликистозе, противоположная почка при мультикистозе нормального строе¬ ния и функции). 2. С солитарными кистами (единичные, преимущественно односторонние, не вызыва¬ ют нарушения функции почки и хроническую почечную недостаточность). 3. С туберкулезом почки (диагностируются единичные или множественные каверны в паренхиме, параллельно поражается мочеточник и мочевой пузырь, более харак¬ терно одностороннее поражение, которое проявляет себя клинически). Лечение. Консервативное. Общие принципы лечения базируются на предупреждении прогрессирования почечной недостаточности, обострения хронического пиелонефрита, лечении других осложнений. Главными направлениями являются: 1. Дезинтоксикационная терапия. 2. Противовоспалительная терапия. 3. Стимуляция иммунитета и кровообращения в почках. В любом случае больные с поликистозом почек пожизненно находятся под контролем врача и требуют практически постоянного лечения. Оперативное лечение. Используется только по четким показаниям, учитывая большую вероятность интра- и послеоперационных осложнений. Главными показаниями для опе- 123
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем рации является наличие конкрементов, большие кисты, которые можно пунктировать для уменьшения давления на паренхиму, а также нагноение кист. Чаще выполняют игнипунктуру и игнирезекцию. Первая заключается в пункции кист (при возможности — чрескожной), вторая — в иссечении стенок кист, особенно тех, кото¬ рые локализируются близко к лоханочно-мочеточниковому сегменту и препятствуют от¬ току мочи. Чрескожная пункция выполняется 1 раз в 4-6 месяцев. Прогноз. Одним из главных факторов, который определяет продолжительность стадии компенсации у таких больных (а соответственно, и продолжительность жизни), является раннее выявление процесса и активное его лечение. В таких случаях удается долгие годы поддерживать состояние почек на удовлетворительном уровне. Если же в момент диа¬ гностики процесса уже имеются выраженные осложнения, то прогноз неблагоприятный. Солитарная (простая) киста почки Также является разновидностью дисплазии (нарушения строения) паренхимы почек. Со¬ литарная киста почки встречается на аутопсии в 3-5 % случаев и примерно у 10-15 % уро¬ логических больных. По этиологии различают два главных вида кист: врожденные и приобретенные. В воз¬ никновении первых главную роль отдают неправильному соединению канальцев нефро- нов (по такому же принципу, как и при поликистозе почек). Главным фактором приобре¬ тенных кист считают нарушение оттока мочи от почки, особенно в сочетании с ишемией паренхимы. Киста почки — это образование округлой или овальной формы. Чаще выступает над поверхностью почки и может локализироваться в различных ее отделах. Содержимое ко¬ стей, как правило, серозное, редко может быть геморрагическим вследствие кровоизли¬ яния в полость кисты. Этиология и патогенез. Существует несколько гипотез образования кист почек. По од¬ ной из них, обязательным условием возникновения кисты является нарушение крово¬ обращения в почечной паренхиме на ограниченном участке с возникновением в этой зоне препятствия к оттоку мочи по собирательным канальцам. Большинство исследователей считает, что кисты почки являются ретенционными и возникают вследствие неблагоприятных условий для оттока мочи по собирательным канальцам, вызванных обструкцией канальца и активной клубочковой секрецией выше места препятствия. Причиной затрудненного оттока мочи по канальцам может быть пе- ритубулярный склероз. Рост кисты почки постепенно приводит к атрофии почечной паренхимы. При присое¬ динении инфекции развивается интерстициальный нефрит и воспаление кисты. Большие кисты вызывают также нарушения гемодинамики и уродинамики почки. Клиническая картина. Во многих случаях (до 70%) кисты почек имеют бессимптом¬ ное течение и диагностируются лишь при возникновении осложнений, таких как нару¬ шение уродинамики, воспалительные процессы почек, нефрогенная гипертензия, по¬ чечная недостаточность, малигнизация. Клинические проявления возникают при кистах больших размеров или пара- пельвикальных с нарушением оттока мочи от почки. 124
ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем При увеличении кисты более чем на 1 см в год, с клиническими проявлениями, которая нарушает уродинамику, и размером более 5 см с клиническими проявлениями, больным требуется хирургическое лечение. Наиболее надежным и малотравматичным методом лечения кист почек является пунк¬ ция (чрескожная игнипунктура) с дренированием и поэтапным склерозированием, жела¬ тельно под ультразвуковым контролем. Если пункционный канал проходит через почеч¬ ную паренхиму или любые соседние органы или полости, то таким больным должно выпол¬ няться традиционное, открытое хирургическое вмешательство — иссечение стенки кисты. При малигнизации кисты показана резекция почки или нефрэктомия. Мультикистоз почки Наблюдается в 1 % всех аномалий почек. При этой аномалии практически вся почка пред¬ ставлена кистами. У взрослого человека это всегда односторонняя аномалия. Мультики- стозная почка не функционирует, сопровождается атрезией и недоразвитием мочеточни¬ ка. Двусторонний мультикистоз у новорожденных несовместим с жизнью. Дисплазия почек Данная аномалия заключается в врожденном уменьшении почки в размерах с одно¬ временным пороком развития ткани почки и снижением почечной функции. Существуют две формы дисплазии почки: 1. Рудиментарная почка. 2. Карликовая почка. Рудиментарная почка — это орган, который остановился в своем развитии на раннем эта¬ пе эмбрионального периода. При этом вместо почки выявляется небольшая склеротиче¬ ская масса размером 1-3 см или даже меньше. При исследовании в ней обнаруживают остатки недоразвитых клубочков и канальцев. Карликовая почка, кроме того, значительно уменьшена в размерах (2-5 см), имеет ткань с резким уменьшением в ней количества клубочков. Количество почечных сосудов также значительно уменьшено. Мочеточник иногда бывает заращен. Эта форма аномалии часто осложняется нефрогенной артериальной гипертензией. Чашечно-медуллярные аномалии К этой подгруппе аномалий структуры почки относят мегакаликс, полимегакаликс, губча¬ тую почку. Сочетанные аномалии почек Наибольшее клиническое значение в этой группе имеют сочетания аномалий почек с пу¬ зырно-мочеточниковым рефлюксом и инфравезикальной обструкцией. Такие сочетания составляют до 20-30% аномалий почек. Очень важна своевременная диагностика соче¬ танных аномалий. С этой целью применяют комплексное урологическое обследование: экскреторную урографию, микционную цистоуретрографию, ультразвуковое исследо¬ вание, радиоизотопные методы обследования, почечную ангиографию. При выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса и отсутствии эффекта от консервативного лечения прибегают к реконструктивной пластической операции с целью коррекции рефлюкса. 126
ГЛАВА 4 4.2. Аномалии развития мочеточников Это предупреждает прогрессирование пиелонефрита и хронической почечной недоста¬ точности. При наличии инфравезикальной обструкции требуется лечение для восстанов¬ ления нормального акта мочеиспускания. -• 4.2. Аномалии развития мочеточников Аномалии развития мочеточников встречаются относительно часто — около 20 % по¬ роков развития мочевой системы. Чаще всего эти аномалии диагностируются в возрасте до 10 лет. На II Всесоюзном съезде урологов (1978 г.) была принята следующая классифи¬ кация: I. Аномалии количества: 1) аплазия; 2) удвоение (утроение) полное и неполное. II. Аномалии структуры: 1) гипоплазия; 2) нейромышечная дисплазия, ахалазия, мегауретер; 3) клапаны мочеточника; 4) дивертикул мочеточника; 5) уретероцеле. III. Аномалии расположения: 1) ретрокавальный; 2) ретроилиальный; 3) эктопия устья мочеточника. IV. Аномалии формы: 1) кольцевидный; 2) штопорообразный. Аномалии количества мочеточников Аплазия (агенезия) мочеточника Очень редкий порок развития, встречается у 0,2 % больных с аномалиями почек и мо¬ чевых путей. Двусторонний порок, как правило, сопряжен с двусторонней агенези- ей почек и несовместим с жизнью. Односторонний порок также является составной частью почечной аплазии. Иногда можно обнаружить мочеточник в виде фиброзного тяжа или отростка, который заканчивается слепо. Потребность в лечении возникает лишь при мочеточнике, заканчивающемся слепо, при развитии различных осложне¬ ний. В таком случае необходимо провести оперативное лечение — удаление культи мочеточника. 127
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем Удвоение мочеточников Самая частая аномалия развития моче¬ точника и, как правило, связана с удво¬ ением почек. Удвоение мочеточни¬ ков может быть полным (ureter duplex) и неполным (ureter fissus) (рис. 4.15). При полном удвоении оба моче¬ точника идут отдельно к мочевому пузырю и открываются двумя устьями (рис. 4.16). При этом нижнее устье со¬ ответствует мочеточнику от верхней лоханки. При неполном удвоении мо¬ четочники на разном расстоянии от по¬ чечной лоханки сливаются в один. Аномалии структуры мочеточника Гипоплазия мочеточника Данная аномалия, как правило, сочетает¬ ся с гипоплазией соответствующей почки. Гипоплазированный мочеточник пред¬ ставляет собой тонкую трубку за счет не¬ доразвития мышечных волокон. Просвет его может быть облитерирован. Лечение зависит от функционально¬ го состояния соответствующей почки и осложнений. Нейромышечная дисплазия мочеточника Наиболее частая и тяжелая аномалия развития верхних мочевых путей. Это врожденное недоразвитие его ней- ромышечных элементов в сочетании с узостью юкставезикального или ин¬ трамурального отделов мочеточника. Сочетание этих двух факторов приво- ыЯЗ > о ]&******% Ікь A Iff lvtf, D # 6) Рис. 4.15. Ретроградная уретеропиелография: а — неполное удвоение правого мочеточника; б—полное удвоение правого мочеточника Рис. 4.16. Цистоскопическая картина. Полное удвоение правого мочеточника Классификация: 1 стадия — расширение нижнего отдела мочеточника (ахалазия); 2 стадия — расширение всего мочеточника (мегауретер); 3 стадия — уретерогидронефроз (расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы). 128
ГЛАВА 4 4.2. Аномалии развития мочеточников Ж 17. Мегауретер: а — восходящая цистоуретерограмма; б—ультрасонограмма; в — макропрепарат дит к постепенному снижению тонуса и расширению мочеточника, сначала в нижнем его отделе, а затем и на всем протяжении (рис. 4.17). Аномалия чаще двусторонняя, в запущенных стадиях приводит к хронической почечной недостаточности. Распознавание основывается на характерной рентгенологической кар¬ тине, данных УЗИ и компьютерной томографии. Лечение в начальной стадии может быть консервативное, в следующих — оперативное: пластические операции на самом мочеточнике. При полной потере тонуса мочеточника — замещение мочеточника отрезком тонкой кишки, а при полной потере функции почки — нефроуретерэктомия. Уретероцеле Кистовидное выпячивание интрамурального отдела мочеточника в просвет мочевого пузы¬ ря, имеющее вид округлого образования с точечным отверстием на верхушке. Оно устлано извне слизистой мочевого пузыря, а изнутри — слизистой мочеточника. Диагностируется у 1 на 500 новорожденных. У девочек — в 2-3 раза чаще, чем у мальчиков. Двустороннее уретероцеле встречается у 20 % больных. Этиология и патогенез. В подавляющем большинстве случаев патология вызвана су¬ жением устья мочеточника, что приводит к нарушению оттока мочи из мочеточника, пе- рерастяжению последнего, повышению давления в чашечно-лоханочной системе почки. Повышенное давление и застой мочи в почечной лоханке приводят к нарушению кро¬ воснабжения и развитию микробного воспаления почечной ткани (пиелонефрита), что вызывает постепенное развитие нефросклерозе (замещение нормальной почечной тка- 129
Шт ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем ни склерозированной). Вследствие нефросклероза почка теряет свои основные функ¬ ции. Большое уретероцеле вызывает нарушение оттока мочи из почки, и обязательные последствия этого — хронический пиелонефрит, иногда — нефролитиаз. Встречаются уретероцеле как солитарного (единого), так и удвоенного мочеточника. В последнем случае оно всегда связано с мочеточником верхнего сегмента почки. При полном удвоении почки в ряде случаев имеет место патология нижнего сегмента мочеточника — пузырно-мочеточниковый рефлюкс: противоестественный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник. Оба этих состояния усиливают существующую пробле¬ му (каждое из них также приводит к пиелонефриту и атрофии почечной ткани). Классификация уретероцеле: 1. Обычное — при нормальном расположении устья мочеточника. 2. Эктопичное — при атипичном расположении устья мочеточника. 3. Одно- или двустороннее. 4. Уретероцеле удвоенного мочеточника. Клиническая картина. Аномалия чаще односторонняя и при небольших размерах протекает бессимптомно. Изредка есть жалобы на затрудненное мочеиспускание, свя¬ занное с обструкцией уретероцеле внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, боли в животе или в поясничной области. Но чаще патология не проявляет себя клини¬ чески до развития пиелонефрита. Последний имеет характерную клинико-лабораторную картину (тупая, ноющая боль в пояснице, повышение температуры тела, лейкоцитурия, пиурия, общая слабость и др.). Большое уретероцеле у женщин может выступать через мочеиспускательный канал (уретру) наружу, и тогда возникает парадоксальное сочетание симптомов: задержка мо¬ чеиспускания вследствие обструкции мочеиспускательного канала и недержание мочи, которое происходит в результате спонтанного выделения ее непосредственно с уретеро¬ целе. Диагностика 1. Цистоскопия (определяется булавовидное или округлое образование в области со¬ ответствующего устья мочеточника с точечным отверстием мочеточника на поверх¬ ности, часто перистальтирующее). 2. Ультразвуковое исследование (определяется округлое тонкостенное жидкостное образование в области мочепузырного треугольника) (рис. 4.18). 3. Экскреторная урография. Рентгенологическая картина при уретероцеле зависит от функции пораженной почки или сегмента почки. При пониженной функции уретероцеле проявляется на внутривен¬ ных урограммах дефектом наполнения в мочевом пузыре, а при сохраненной функции контрастируется булавовидное расширение окончания мочеточника. Дифференциальная диагностика проводится с опухолью мочевого пузыря (реша¬ ющее значение имеет цистоскопия) и с конкрементом мочевого пузыря (в большинстве случаев диагностируется при ультразвуковом исследовании). 130
ГЛАВА 4 4.2. Аномалии развития мочеточников УРОЛОГИЯ Лечение при больших уретероцеле и при осложнениях оперативное — необходимо провести иссечение уре¬ тероцеле и сшивание слизистых обо¬ лочек мочеточника и мочевого пузыря. Альтернативой является транс¬ уретральная резекция или инцизия уретероцеле, которая считается «золо¬ тым стандартом» лечения данной пато¬ логии. Под кратковременным ингаля¬ ционным или внутривенным наркозом резектоскопом, введенным в просвет мочевого пузыря, в стенке уретеро¬ целе формируется новое устье, фор¬ ма, размеры и положение которого обеспечивают свободный отток мочи из мочеточника при малейшем риске возникновения пузырно-мочеточни¬ кового рефлюкса. При полной потере функции почки вследствие гидронеф¬ роза или нефросклероза показана не- фрэктомия. КГ-' /м J >■1 ? і . 1» і ъ одм пі ап 9т> * ikf ' ) •( * f U 1.1 oufru *9 Рис. 4.18. Ультрасонограма мочевого пузыря больного с правосторонним уретероцеле. Визуализируется округлое тонкостенное жидкостное образование на правой нижней стенке мочевого пузыря Аномалии расположения мочеточника Ретрокавальный мочеточник — это порок, при котором верхняя треть правого мочеточника спиралевидно спереди кзади охватывает нижнюю полую вену. На уро- граммах отмечают загиб правого мочеточника в среднем отделе. Симптомов может и не быть, но если аномалия приводит к нарушению оттока мочи из почки, развивают¬ ся хронический пиелонефрит, гидронефроз, нефролитиаз. В этих случаях необходимо оперативное лечение. При полной потере функции почки показана нефроуретерэкто- мия. Ретроилиальный мочеточник — расположение мочеточника позади подвздошных сосудов. Это очень редкий порок развития. При нарушении оттока мочи и пиелонефрите показано оперативное лечение — пересечение мочеточника и восстановление его спе¬ реди от подвздошных сосудов. При полной потере функции почки показана нефроуре- терэктомия. Синдром яичковой вены — пережимание правого мочеточника венами яичка. Встре¬ чается очень редко. Эктопия устья мочеточника — неправильное окончание мочеточника, когда вместо мочевого пузыря мочеточник может заканчиваться в мочеиспускательном канале, влага¬ лище или шейке матки, промежности, прямой кишке, семенных пузырьках. Чаще непра¬ 131
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем вильно заканчивается мочеточник, который отходит от верхней почечной лоханки при удвоении. Основной симптом — недержание мочи при сохранении в то же время нор¬ мального акта мочеиспускания. Аномалию диагностируют путем осмотра, уретро- и ци¬ стоскопии, экскреторной урографии, компьютерной томографии. Лечение всегда оперативное: при функциональном сохранении почки необходимо выполнить пересадку мочеточника в мочевой пузырь (уретероцистоанастомоз). При гибели почечной паренхимы необходимо выполнить нефроуретерэктомию или геми- нефроуретерэктомию. 4.3. Аномалии развития мочевого пузыря Аномалии мочевого пузыря — это группа врожденных нарушений развития и строения мочевого пузыря. Классификация: • экстрофия мочевого пузыря; • агенезия; • удвоение мочевого пузыря; • мегацистис; • аномалии урахуса; • дивертикул мочевого пузыря; • врожденная контрактура шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона); • гипертрофия мочепузырного треугольника (межмочеточниковой складки); • избыточность слизистой оболочки мочепузырного треугольника; • пузырно-мочеточниковый рефлюкс; • нейромышечная дисфункция мочевого пузыря. Экстрофия мочевого пузыря Врожденное отсутствие передней стенки мочевого пузыря и участка брюшной стенки. Встречается в 1 случае на 10 000 новорожденных. У мальчиков наблюдается в 3 раза чаще. Возникает вследствие неправильного развития клоаки или аллантоиса. Экстрофия моче¬ вого пузыря — сочетанная аномалия, составляющими которой являются аномалии раз¬ вития мочеполового тракта, опорно-двигательного аппарата, а иногда и тонкой кишки. Классическая экстрофия составляет 60 % пороков этой группы, у 10 % — встречаются экс¬ трофия клоаки, верхнее ущелье пузыря, псевдоэкстрофия, экстрофия с удвоением. У 30 % больных наблюдается эписпадия. Обычно сочетается со значительным расхождением лонных костей, у женщин — с расщеплением клитора, эписпадией, стенозом отверстия влагалища, которое смещено кпереди, может встречаться удвоение матки. У мальчиков частые двусторонние паховые грыжи, крипторхизм, эписпадия. В 20 % случаев сопрово¬ ждается выпадением прямой кишки. Верхние мочевые пути и почки обычно имеют нор¬ мальное строение, но со временем нередко развивается уретерогидронефроз. Описаны семейные формы. 132
ГЛАВА 4 4.3. Аномалии развития мочевого пузыря УРОЛОГИЯ Клиническая картина. Задняя стенка пузыря, покрытая красной гиперемированной слизистой, выпячивается через дефект кожи и брюшных мышц наружу. Устья мочеточников зияют. Пупок располагается над верхним краем дефекта, но чаще отсутствует. Экстрофию сопровождает тотальная эписпадия. Проявляется циститом, недержанием мочи, пиурией. Диагностика. Экстрофия мочевого пузыря диагностируется при внешнем осмотре больного. Для выяснения состояния верхних мочевых путей показано проведение уль¬ тразвукового исследования и экскреторной урографии. Лечение. Лечение только оперативное. Проводится пластика мочевого пузыря местными тканями или создание изолированного мочевого пузыря из сегмента кишки. Наибольшее значение имеют реконструктивно-пластические операции восстановления мочевого пузыря из местных тканей, которые желательно проводить уже в первые дни после рождения ребенка. Дивертикул мочевого пузыря Дивертикул мочевого пузыря — это слепое мешкообразное выпячивание стенки мочево¬ го пузыря. Анатомически дивертикул имеет шейку, тело и дно. Этиология и патогенез. Истинные дивертикулы относятся к аномалиям развития мо¬ чевой системы, но факторы этого заболевания до сих пор не установлены. Стенка истинного дивертикула состоит из всех слоев мочевого пузыря, а ложного ди¬ вертикула — только из слизистой и подслизистой оболочек, которые выпячиваются из-за дефекта пузырных мышц, поэтому у ложного дивертикула отсутствует сфинктеровидное образование, имеющее место у первичного дивертикула. Истинные дивертикулы обычно одиночные, редко встречаются 2-3 дивертикула; ложные, как правило, — множественные. Истинные дивертикулы встречаются в различных участках мочевого пузыря, но чаще на задней и заднебоковой стенке. Нередко они расположены около устья мочеточника, а иногда устья мочеточников находятся непосредственно в дивертикуле. Истинные дивер¬ тикулы в отличие от ложных соединяются с мочевым пузырем длинной шейкой, что объ¬ ясняется наличием сфинктеровидного образования из мышечного слоя мочевого пузыря. Размеры дивертикулов зависят от степени нарушения уродинамики в нижнем мочевом тракте и морфологических изменений в его стенке. Ложные дивертикулы, как правило, развиваются в результате длительного повышения интралюминального давления в мочевом пузыре вследствие затрудненного мочеиспу¬ скания (инфравезикальная обструкция), например, при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, сужениях мочеиспускательного канала и по другим причинам, нарушающим уродинамику нижних мочевых путей. Классификация: а) первичный, или истинный (врожденный), развивающийся вследствие аномалии | развития мочевой системы (рис. 4.19); I б) вторичный (приобретенный), являющийся осложнением инфравезикальной об¬ струкции (рис. 4.20): • неосложненный; • осложненный. 133
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем Рис. 4.19. Истинные дивертикулы мочевого пузыря. Восходящая цистограмма Клиническая картина. Клиническое течение дивертикула мочевого пузыря зависит от длительности заболевания, этиологических факторов, локализа¬ ции и наличия осложнений: инфекции, конкрементов, опухолей. Клиническая картина при этом заболевании раз¬ нообразна и в большинстве случаев асимптомная. Это, в свою очередь, об¬ условливает позднюю его диагностику. Дивертикулы могут длительное время оставаться необнаруженными. Болевые проявления возникают, как правило, у больных с осложне¬ ниями основного заболевания. Лока¬ лизация их зависит от расположения дивертикула в мочевом пузыре. В не¬ которых случаях дивертикулы, рас¬ положенные непосредственно возле устья мочеточника, способны нару¬ шать уродинамику верхних мочевых путей за счет уростаза или рефлюкса. В области почки они бывают тупыми, постоянными, распирающими. При больших размерах первичных дивертикулов отмечается нарушение мочеиспускания: струя мочи стано¬ вится слабой, часть мочи, вместо того чтобы выводиться наружу, попадает в дивертикул, а после завершения мочеиспускания содержимое рас¬ тянутого дивертикула возвращается в мочевой пузырь, возникает новый позыв и повторное опорожнение мо¬ чевого пузыря (многоэтапное мочеиспускание). В условиях застоя мочи в дивертикуле нередко образуются конкременты, а иногда и опухоли, что может вызывать гематурию и воспалительный процесс слизистой. Присоединение инфекции иногда дает пиурию и лихорадку. Транзиторная или постоянная пиурия является признаком инфицирован¬ ного дивертикула мочевого пузыря. Наличие инфекции в мочевых путях значительно изменяет клиническую картину заболевания и выбор лечебной тактики. Рис. 4.20. Множественные приобретенные дивертикулы мочевого пузыря. Восходящая цистограмма Диагностика. Диагностические мероприятия у больных с дивертикулом мочевого пу¬ зыря должны предусматривать изучение анатомо-функционального состояния нижних и верхних мочевых путей, наличие осложнений заболевания. Ультразвуковое исследо¬ вание информативно в случаях, когда размеры дивертикула превышают 0,5 см. С его помощью определяют: наличие дивертикула, локализацию, размеры, толщину стенки 134
ГЛАВА 4 4.3. Аномалии развития мочевого пузыря УРОЛОГИЯ мочевого пузыря и дивертикула и его содержимое. Изучение анатомии верхних моче¬ вых путей предполагает выявление осложнений, чаще всего связанных с уростазом или пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Учитывая то, что дивертикулы мочевого пузыря чаще всего расположены на боковой и задней стенке пузыря, ультразвуковое сканиро¬ вание желательно выполнять с использованием ректального датчика. Рентгенологические методы исследования предполагают установить анатомо¬ функциональные изменения в мочевом тракте, наличие рентгеноконтрастных конкре¬ ментов и остатка мочи после мочеиспускания. Обзорная урография предусматривает определить тени конкрементов и изменения в мышечно-костном аппарате. Экскреторная (инфузионная) урография дает возможность получения объективной информации о состоянии секреторно-выделительной функции почки, уродинамике и анатомических особенностях верхних мочевых путей. Цистоскопия используется у всех женщин с подозрением на дивертикул мочевого пу¬ зыря. У мужчин данный метод обследования используется по особым показаниям. Это связано с инвазивностью исследования и вероятностью инфицирования нижних моче¬ вых путей. Больным мужчинам с инфравезикальной обструкцией цистоскопия противо¬ показана. При цистоскопическом обследовании мочевого пузыря можно увидеть вход в дивертикул в виде темного отверстия, вокруг которого складчатая слизистая обо¬ лочка. Эта складчатость, а также периодическое замыкание шейки отличают истинный дивертикул от ложного. При первичном дивертикуле возможно наблюдать сокращение его «сфинктера». Цистоскопия при использовании современных эндоскопов позволя¬ ет провести ревизию слизистой оболочки дивертикула, а при необходимости — и био¬ псию патологического участка. Четкое представление о форме и размере дивертикула можно получить только с по¬ мощью комплексного изучения нижних мочевых путей. Уродинамическое обследование больных дивертикулом мочевого пузыря позволяет установить уродинамические нарушения нижнего мочевого тракта. Простейшим мето¬ дом изучения скорости потока мочи является урофлоуметрия. Цистометрия позволяет изучить сократительную функцию детрузора мочевого пузыря, его интралюминальное давление в зависимости от объема мочи. Основными лабораторными тестами являются общий анализ мочи, анализ мочи на скрытую лейкоцитурию, определение микрофлоры мочи и ее чувствительность к ан¬ тибиотикам, определение креатинина в сыворотке крови. Комплексный подход к диагностике дивертикула мочевого пузыря дает возможность постановки точного диагноза, осложнений заболевания и определить лечебную тактику в соответствии с функциональными и анатомо-морфологическими изменениями моче¬ вых путей. Лечение. Лечебная тактика у больных с дивертикулом мочевого пузыря бывает выжи¬ дательная (динамическое наблюдение или консервативная терапия) и хирургическая. Консервативное лечение позволяет, не удаляя дивертикул и его этиологические факторы, уменьшить риск или избежать возможных осложнений основного заболевания и улуч¬ шить качество жизни больного. Своевременное хирургическое лечение должно преду¬ сматривать удаление этиологических факторов основного заболевания, дивертикула и улучшить уродинамику. 135
Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем ГЛАВА 4 Выбор лечебной тактики зависит от функционального состояния мочевых путей, почек, степени нарушения уродинамики, наличия сопутствующих заболеваний. Лечение больных первичным дивертикулом без осложнений со стороны мочевой систе¬ мы — консервативное. Оно заключается в тщательном динамическом наблюдении с ис¬ пользованием мер, направленных на борьбу с мочевой инфекцией и предупреждение возникновения осложнений. Больные подлежат диспансерному наблюдению, которое предусматривает проведение контрольных обследований 1 раз в год. Прогрессирование болезни, уродинамических нарушений в мочевых путях, уменьшение секреторно-выделительной функции почки в динамике, снижение качества жизни больно¬ го должно предусматривать оперативное лечение. Выбор метода хирургической коррек¬ ции дивертикула мочевого пузыря зависит от уровня и глубины поражения мочевых путей, функционального состояния паренхимы почек и наличия сопутствующих заболеваний. Лечение больных первичным, осложненным дивертикулом мочевого пузыря — опера¬ тивное. Оно заключается в удалении дивертикула, восстановлении уродинамики и устра¬ нении осложнений. В случаях, когда первичный дивертикул мочевого пузыря обусловил уретерогидронефроз терминальной степени — показано удаление почки (нефрэктомия). После оперативного лечения предлагается динамическое наблюдение, направленное на определение степени восстановления уродинамики, борьбу с инфекцией мочевого тракта и предупреждение ее возникновения. Больные подлежат ежегодному обследова¬ нию в течение 3-х лет. Избыточность слизистой оболочки мочепузырного треугольника Избыточность слизистой оболочки мочепузырного треугольника — редкий порок раз¬ вития, при котором слизистая оболочка нависает над шейкой мочевого пузыря, образуя клапан, который мешает оттоку мочи. Сопровождается обструктивной симптоматикой различной степени. Лечение оперативное при наличии задержки мочеиспускания или осложнений (уретерогидронефроз, конкрементообразование, пузырно-мочеточниковый рефлюкс). Контрактура шейки мочевого пузыря Контрактура шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона) — избыточное развитие соеди¬ нительной ткани в подслизистом и мышечном слоях в области шейки пузыря. Сопрово¬ ждается обструктивной симптоматикой различной степени. Лечение оперативное при наличии задержки мочеиспускания или осложнений (уретерогидронефроз, конкремен¬ тообразование, пузырно-мочеточниковый рефлюкс). Показания к выбору выжидательной тактики: Показания к хирургическому вмешательству: • наличие неосложненного дивертикула мочевого пузыря. • наличие осложненного дивертикула мочевого пузыря (уростаз в верхних мочевых путях, хроническая задер¬ жка мочеиспускания и т.д.). 136
ГЛАВА 4 4.3. Аномалии развития мочевого пузыря ірдащгш Аномалии урахуса Персистирование урахуса (неваращение мочевого протока), открытого протока аллан¬ тоиса, объясняется недостаточной облитерацией урахуса. Урахус обычно закрывается на 4-5-м месяце эмбриональной жизни. Частота персистирования урахуса среди детских вскрытий — 1 случай на 7610, кист урахуса — 1 случай на 5000. Незаращение урахуса может быть полным или частичным. Содержимое кист урахуса — серозная или серозно-кровянистая жидкость, стенки представлены соединительной тка¬ нью с примесью гладкомышечных клеток, выстланы переходным эпителием. Большие ки¬ сты выстланы уплощенным эпителием, мышечных клеток не содержат. Лечение. При полном незаращении урахуса показано хирургическое лечение в первые дни или месяцы жизни, при неполном — начиная с 1-го года жизни. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс Врожденное или приобретенное заболевание, характеризующееся обратным движени¬ ем мочи из мочевого пузыря в мочеточник и в полостную систему почки. Эта патология встречается чаще в детском возрасте. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс развивает¬ ся в тех случаях, когда длина интрамурального отдела мочеточника слишком короткая. Обычно при этом мочеточник расположен более латерально. Этиология и патогенез. По данным разных авторов, пузырно-мочеточниковый ре¬ флюкс в 30-60 % является причиной возникновения пиелонефрита. Происходит это бла¬ годаря нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей, что создает благоприятные условия для возникновения и прогрессирования микробно-воспалительного процесса. Результатом такого воспаления, а также постоянного повышенного внутрилоханочного давления, становится сморщивание паренхимы почки, хроническая почечная недоста¬ точность, артериальная гипертензия. Большее количество заболеваний почек связано с нарушением уродинамики в моче¬ вом тракте. Верхние мочевые пути обеспечивают эвакуаторную функцию мочи из почки в мочевой пузырь. В свою очередь, нижние мочевые пути накапливают, удерживают и вы¬ водят ее наружу. Тесная связь верхних и нижних мочевых путей во многих случаях под¬ тверждается наличием патологии в пузырно-мочеточниковом сегменте при нарушении уродинамики в мочеточнике. Вторичная природа пузырно- мочеточникового рефлюкса связывается с наличием па¬ тологии нижнего мочевого тракта и приобретенными изменениями в устье мочеточника (травматического, воспалительного, лучевого характера и др.). Нейрофизиологические исследования доказали, что причиной пузырно-мочеточникового рефлюкса могут быть нейрогенные изменения мочевого пузыря. Как правило, пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается в детском и юношеском возрасте. Частой его причиной является недостаточное развитие сфинктерного аппарата устья мочеточника. Первичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть результа¬ том конфликта между мочеточником и каналом вольфова протока. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс также может развиться вследствие высокого дав¬ ления при мочеиспускании, что появляется при наличии клапанов задней уретры, в не¬ 137
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем которых случаях при нейрогенном мочевом пузыре и детрузорно-сфинктерной дисси- нергии. Кроме того, пузырно-мочеточниковый рефлюкс может развиться при удвоении мочевых путей, при котором почка дренируется двумя мочеточниками. У детей с эктопи¬ ческим уретероцеле может наблюдаться неправильное развитие интрамурального отде¬ ла мочеточника, что приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. У детей с эктопией мочеточника, при которой устье расположено в шейке мочевого пу¬ зыря, может наблюдаться пузырно-мочеточниковый рефлюкс в верхнюю часть мочеточ¬ ника. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс также может появиться после хирургического вмешательства на мочевом пузыре. Например, если в ходе операции рассекается моче¬ пузырный треугольник, это может способствовать ретракции устья, что приводит к раз¬ витию пузырно-мочеточникового рефлюкса. Патоморфологические исследования доказали, что причиной пузырно-мочеточнико¬ вого рефлюкса является порок развития пузырно-мочеточникового сегмента. В нор¬ ме он представляет собой своеобразный клапан, в котором передняя, почти лишенная мышечных волокон стенка интрамурального отдела при повышении внутрипузырного давления прикасается к задней мышечной стенки, что в момент мочеиспускания препят¬ ствует регургитации мочи в мочеточник. Сфинктерный аппарат устья формируется цирку¬ лярными мышечными волокнами, расположенными в дистальном отделе нижнего отдела мочеточника, и продольными мышцами, которые переходят на стенку мочевого пузыря, но не достигают треугольника. Эластичность и мышечный тонус помогают неизмененному мочеточнику адаптироваться к изменяющимся объему мочевого пузыря и давления в нем. Патоморфологические исследования выделяют несколько разновидностей врожденных аномалий развития пузырно-мочеточникового сегмента: • Гипоплазия (эпителиальная гипоплазия) — сегментарное или тотальное недораз¬ витие мочеточника. « Гипоплазия и аплазия мышечной оболочки — отсутствие мышечных волокон. • Дисплазия мышечной оболочки пузырно-мочеточникового сегмента характеризу¬ ется разнообразием длины мышечных волокон и неправильной их ориентацией от¬ носительно просвета мочеточника. • Нейромышечная дисплазия — комбинированная аномалия развития мышечных и нервных элементов стенки дистального отдела мочеточника с резким уменьшени¬ ем количества последних по сравнению с нормой. « Коллагеново-фиброзная гипертрофия — избыточное развитие соединительной ткани, слизистой оболочки и ее подслизистой при нормальном или уменьшенном просвете пузырно-мочеточникового сегмента и часто — гипоплазии его мышечной оболочки. • Фиброэпителиальная дисэмбриоплазия характеризуется наличием нескольких (до 20), различных по размерам полостей — каналов, выстланных эпителием и окру¬ женных незрелой соединительной тканью. Отмечаются также аномалии развития стенки терминального отдела мочеточника, среди которых можно выделить: » Ангиоматозный мочеточник — стенка мочеточника, которая, как правило, имеет нормальный просвет, представлена коллагеновой соединительной тканью с много¬ численными растянутыми кровью капиллярами и венулами, которые равномерно 138
ГЛАВА 4 4.3. Аномалии развития мочевого пузыря располагаются по окружности поперечного среза лоханочно-мочеточникового сег¬ мента. • Кавернозная гемангиома — сосудистое образование, которое локализуется в од¬ ной из оболочек стенки лоханочно-мочеточникового сегмента и состоит из тесно рас¬ положенных тонкостенных сосудов большого диаметра, разделенных тонкими про¬ слойками зрелой соединительной ткани. • Клапан лоханочно-мочеточникового сегмента — полипообразный вырост, ко¬ торый имеет ножку и выступает в просвет. Клапан образован всеми слоями стенки мочеточника. • Расщепление лоханочно-мочеточникового сегмента — разделение мочеточника в области лоханочно-мочеточникового сегмента на 2 или 3 настоящих канала, кото¬ рые нередко имеют общую адвентициальную или мышечную оболочку. « Дивертикул лоханочно-мочеточникового сегмента — очаговое мешкообразное выпячивание стенки терминального отрезка мочеточника, которое чаще сопрово¬ ждается гипоплазией ее мышечной оболочки. • Уретероцеле — кистовидное расширение внутрипузырного отрезка мочеточника, который выпячивается в полость мочевого пузыря и нередко достигает значитель¬ ной величины. • Эктопия устья мочеточника — аномальное расположение устья мочеточника с ло¬ кализацией его вне мочевого пузыря или в пузыре, но не в обычном месте. Существует достаточно много этиологических факторов, вызывающих обратное затека¬ ние мочи из мочевого пузыря в мочеточник, но для возникновения рефлюкса все они должны сопровождаться нарушением нормального анатомо-физиологического состоя¬ ния мочеточниково-пузырного сегмента. Среди врожденных аномалий чаще обнаруживают: расширение устья мочеточника, ла¬ теральную его эктопию, значительное укорочение или полное отсутствие интрамураль¬ ного отдела мочеточника, нарушение проходимости пузырно-мочеточникового сегмента. При удвоении мочеточника, уретероцеле, а также в тех случаях, когда мочеточник откры¬ вается в области дивертикула мочевого пузыря — в этих случаях мочеточник при впаде¬ нии в мочевой пузырь не имеет нормального связочного и мышечного аппарата. Значительную роль в нарушении функции мышечной ткани, расположенной в области устья мочеточника, играет инфекция мочевых путей. Гипертрофические изменения мы¬ шечной оболочки мочеточника выявлено преимущественно у больных с травматическими повреждениями его стенки. Для них характерно сохранение мышечной оболочки или неко¬ торое увеличение ее размеров на фоне разрастания вокруг нее пучков коллагеновых муфт. У больных этой группы мышечная оболочка составляет около 50 % всей толщины стенки. Классификация: а) первичный, или врожденный (латерализация и зияниеустья, короткий подслизистый отдел мочеточника, реже — парауретеральный дивертикул, уретероцеле); б) вторичный, или приобретенный (являющийся осложнением любой болезни, травмы устья мочеточника и др.). Пузырно-мочеточниковый рефлюкс делится на рефлюкс низкого и высокого давления. Рефлюкс низкого давления (пассивный) — это обратное движение мочи, которое развива¬ ется при заполнении мочевого пузыря. Рефлюкс высокого давления (активный) — это об-
ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем ратное движение мочи из мочевого пузыря в мочеточник, которое развивается во время мочеиспускания. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может развиваться при заполнении мочевого пузыря, мочеиспускании или в обоих случаях. Классификация пузырно-мочеточникового рефлюкса по рентген-признакам: По степени выраженности заброса рентгеноконтрастного вещества самой распростра¬ ненной классификацией пузырно-мочеточникового рефлюкса сегодня является класси¬ фикация Хейкеля - Парккулайнена (1966). По данной классификации существует 5 степе¬ ней пузырно-мочеточникового рефлюкса: 1. Заброс рентгеноконтрастного вещества в дистальный отдел мочеточника (тазовый цистоид) без изменения его диаметра. 2. Заполнение рентгеноконтрастным веществом мочеточника и чашечно-лоханочной системы. Мочеточник и чашечно-лоханочная система не расширены. 3. Умеренное расширение мочеточника с пиелоэктазией и увеличением чашек почки. 4. Выраженное расширение и коленовидные изгибы мочеточника, деформация по¬ лостной системы почки. Отмечается вторичное сморщивание паренхимы почек. 5. Гидроуретер и резкое истончение паренхимы почки. Клиническая картина. Зависит от степени нарушения уродинамики, длительности за¬ болевания, одно- или двустороннего поражения почек и наличия осложнений: инфекции, конкрементообразования и т.п. Клиническая картина разнообразна и в большинстве слу¬ чаев в компенсированной стадии асимптоматична. Это, в свою очередь, обусловливает позднюю его диагностику. Клинические проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса чаще обусловлены присоединением инфекции мочевых путей и рефлюкс-уропатии. Первыми клинически¬ ми проявлениями пузырно-мочеточникового рефлюкса является рецидивирование хронического пиелонефрита, а также энурез. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе часто отмечаются боли внизу живота или в пояснице, сопровождающиеся повышением температуры тела, которые появляются во время обострений хронического пиелонефри¬ та. Данные клинические проявления характерны для пассивного и пассивно-активного пузырно-мочеточникового рефлюкса. Характерными и первоочередными признаками активного пузырно-мочеточникового рефлюкса являются лейкоцитурия и протеинурия в общих анализах мочи. Причем очень часто первые признаки заболевания возникают после перенесенных гриппа, кори, пневмонии и не сопровождаются повышением темпе¬ ратуры тела и болями в животе. Гораздо реже клинической картиной пузырно-мочеточникового рефлюкса было толь¬ ко ночное недержание мочи или дневное с лейкоцитурией без повышения температуры тела. Отмечаются такие клинические проявления пузырно-мочеточникового рефлюкса, как повышение артериального давления, отставание в физическом развитии. Данные кли¬ нические признаки характерны для тяжелой рефлюкс-уропатии, что является причиной примерно 1/3 случаев хронического пиелонефрита. Такие клинические проявления сви¬ детельствуют о глубоких патологических изменениях в паренхиме почек. Характер болевых проявлений бывает разнообразным. В области почки они бывают тупыми, постоянными, распирающими, которые проявляются в виде почечной колики. Между выраженностью болевых ощущений и степенью анатомических изменений пря¬ мой зависимости не существует. На высоте боли может иметь место тошнота, рвота, по- 140
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем и характер поражения почек при пузырно-моче¬ точниковом рефлюксе, как функционального, так и морфологического характера. Определение инфравезикальной обструкции и пузырно-мочеточникового рефлюкса проводит¬ ся с помощью восходящей и микционной уретро- цистограммы. Степень нарушения уродинамики в нижних мочевых путях оценивается путем про¬ ведения урофлоуметрии индекса и определение количества остаточной мочи. Ретроградная пиелография показана только в день операции по строгим показаниям в связи с возможностью инфицирования мочевых путей. Выполняют ретроградную пиелографию в слу¬ чаях, когда по данным экскреторной урографии невозможно судить об анатомо-функциональных изменениях в верхних мочевых путях. Для предот¬ вращения возникновения пиеловенозного реф¬ люкса, исследование проводится под контролем электроннооптического преобразователя, что по¬ зволяет выбрать наиболее удобный момент для рентгенографии. Цистография является основным методом диа¬ гностики пузырно-мочеточникового рефлюкса (рис. 4.21). Это исследование определяет наличие самого рефлюкса, показывает его сте¬ пень. Цистографию можно проводить путем восходящего наполнения мочевого пузыря контрастным веществом с помощью трансуретральной катетеризации мочевого пузыря. Микционная цистоуретрография — метод, который позволяет получить изображение профиля мочеиспускательного канала. Рентгеновские снимки делаются при мочеиспуска¬ нии и непосредственно после него. Проведение эндоскопического исследования при пу¬ зырно-мочеточниковом рефлюксе предполагает оценку состояния мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, выявление заболевания, которое может обусловить вторич¬ ный рефлюкс, характеристику аномалий треугольника Льето. Ультразвуковая диагностика позволяет наблюдать за пузырно-мочеточниковым рефлюксом во время наполнения мо¬ чевого пузыря, но использование этого метода до сих пор остается скрининговым. При оценке состояния мочеточниково-пузырного сегмента учитывается локализация устья мочеточника, его форма, длина подслизистого тоннеля мочеточника, используемых в качестве прогностических показателей для решения вопроса об исчезновении пузыр¬ но-мочеточникового рефлюкса под влиянием консервативной терапии. Анализ эндоско¬ пических методов в сочетании с данными рентгено-радиографических исследований яв¬ ляется основанием для отбора больных, подлежащих консервативному лечению, а также для определения показаний к оперативному вмешательству. Лечение. Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса представляет собой сложную задачу. При первичном рефлюксе I и II степени лечение в основном консервативное. Важ¬ нейшим является лечение хронического пиелонефрита с соблюдением режима частых Рис. 4.21. Правосторонний пузыр¬ но-мочеточниковый рефлюкс. Восходящая цистограмма 142
ГЛАВА 4 4.3. Аномалии развития мочевого пузыря УРОЛОГИЯ принудительных мочеиспусканий через 1,5-2 часа с целью предупреждения обратного заброса мочи в верхние мочевые пути. Высокие степени рефлюкса — III, IV, V — со скле¬ ротическими изменениями в паренхиме почек, деформацией чашечно-лоханочного ком¬ плекса и развитием мегауретера — подлежат оперативному лечению. Частые обострения хронического пиелонефрита склоняют выбор в тактике лечения рефлюкса в пользу опе¬ ративного. Вторичный пузырно-мочеточниковый рефлюкс на первом этапе лечения пред¬ полагает устранение причины, вызвавшей заболевание. Устранение инфравезикальной обструкции, лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, хронического цистита, проктологических патологий нередко приводит к исчезновению рефлюкса или снижению его степени и активности хронического пиелонефрита. У мальчиков инфравезикальная обструкция представлена клапаном или стенозом задней уретры, гипертрофией семенно¬ го бугорка, у девочек — стенозом дистального отдела уретры (меатостеноз). Лечение инфравезикальной обструкции — эндохирургическое. Под общим наркозом проводится деструкция клапана, или электрорезекция стенозированного участка уретры или меатотомия. Мочевой пузырь на 5-7 дней дренируется катетером Фоли, диаметр ко¬ торого соответствует возрастному диаметру уретры ребенка. При обнаружении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря проводят комплексную терапию, включающую медикаментозное и физиотерапевтическое лечение в зависимо¬ сти от его формы. Гипорефлекторная форма требует назначения электрофореза с 0,05 % раствором про- зерина на область мочевого пузыря в течении 10-14 дней. При гиперрефлекторной фор¬ ме назначают спазмолитические препараты в течение 4 недель и электрофорез с 0,1 % раствором атропина в течение 12 дней. Лечение больных с проктологической патологией заключается в назначении диеты, богатой растительной клетчаткой. При выраженных хронических запорах применяются ежедневные очистительные клизмы курсами по 2 недели каждого месяца и электрости¬ муляция прямой кишки (аппарат «Амплипульс») с использованием анальных электродов в течение 10-14 дней. Существует два метода хирургического лечения: органоудаляющий (нефрэктомия) и органосохраняющие операции (пластические, реконструктивные и т.д.). Технические варианты пересадки мочеточника в мочевой пузырь отличаются: во-первых, по типу анастомоза («бок в бок», «конец в бок», или «латеро-латеральный»), во-вторых, в зави¬ симости от вариантов создания механизмов антирефлюксной защиты верхних мочевых путей. При склеротических изменениях, начавшихся в почечной паренхиме, предпо¬ чтение отдается оперативному методу лечения. Цель хирургического лечения больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом — сохранение функциональной способности паренхимы почки и профилактика хронической почечной недостаточности, путем вос¬ становления пассажа мочи по мочевому тракту. Этапность хирургических вмешательств должна учитывать индивидуальные изменения мочеточников, паренхимы почки. При наличии патологии в пузырно-мочеточниковом сегменте восстановление уродинамики начинают с нижних мочевых путей. Нефрэктомия при двустороннем гидроуретере должна быть обоснована с учетом функционального состояния контралатеральной почки и применяется только по жиз¬ ненным показаниям. При двусторонней патологии сначала выполняется корректирую¬ щая операция на стороне почки, которая лучше функционирует. Терминальный инфици- 143
УРОЛОГИЯ і ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем рованный гидроуретер, грозящий бактериемическим состоянием, — является абсолют¬ ным показанием к нефрэктомии. Вместе с этим, тщательное сопоставление результатов комплексного обследования, макроскопическое состояние почки во время операции в некоторых случаях позволя¬ ют сохранить почку, несмотря на ее предельно низкие функциональные возможности, с расчетом на выделительную функцию, что имеет значение в поддержании гомеостаза организма в условиях выраженной почечной недостаточности. В это время оператив¬ ными пособиями, которые дают высокий процент положительных результатов (от 95 до 97 %), являются антирефлюксные операции: Грегуара, Леатбеттера - Политано, Коэна и Жиля - Вернета, Возианова - Стаховского (интрауретеральное моделирование моче¬ точника). Принцип этих операций заключается в удлинении подслизистого отдела мо¬ четочника. В послеоперационном периоде большое внимание уделяется лечению пиелонефри¬ та, направленному на элиминацию микробного возбудителя и повышение реактивности организма. Антибактериальное лечение проводится с учетом чувствительности микро¬ флоры мочи к антибактериальным препаратам. Прогноз — благоприятный. Дисфункции мочевого пузыря К нарушениям функции мочевого пузыря неорганического генеза относятся нарушения мочеиспускания, появляющиеся в результате нарушений сокращения стенки мочевого пузыря и сфинктера уретры при полном сохранении анатомической целостности и при отсутствии анатомических обструктивных изменений мочевых путей. Чаще всего встреча¬ ется так называемый гиперактивный (гиперрефлекторный) мочевой пузырь, при котором отмечаются чрезмерные незаторможенные сокращения стенки пузыря. Этиология и патогенез. Основными факторами возникновения незаторможенного мочевого пузыря является ослабление тормозящего контроля высших нервных центров за рефлексом сокращения мышцы, выталкивающей мочу, и чрезмерное раздражение эле¬ ментов рефлекторной дуги мочевого пузыря. При этом нарушения уродинамики имеют функционально-обструктивный характер, сущность которого заключается в дискоорди- нации действия между возникающими спонтанными сокращениями мышцы, выталкива¬ ющей мочу, и расслаблением сфинктерного аппарата. Нарушения функции мочевого пу¬ зыря при его нейрогенной слабости также связаны с возбудимостью нейрорефлекторной дуги и касаются преимущественно фазы накопления. Нарушение скорости опорожнения является результатом низкого тонуса детрузора. Классификация. Различают 2 основные формы этих расстройств: 1) гиперрефлекторный (незаторможенный) мочевой пузырь; 2) гипорефлекторный мочевой пузырь. Диагностика: 1. Жалобы — учащенное мочеиспускание малыми порциями, недержание мочи, ноч¬ ное недержание мочи, затрудненное мочеиспускание, редкое мочеиспускание боль¬ шими порциями, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. 144
ГЛАВА 4 4.3. Аномалии развития мочевого пузыря УРОЛОГИЯ 2. Анамнез. 3. Клиническое обследование: a) общий анализ мочи и крови (обязательно); b) биохимический анализ крови (обязательно); c) посев мочи на микрофлору (при необходимости). 4. Уродинамическое обследование: a) урофлоуметрия (обязательно); b) цистометрия (при необходимости). 5. Цистография и микционная цистография (обязательно). 6. Обзорная и экскреторная урография (обязательно). 7. Ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря с исследованием остаточной мочи (обязательно). 8. Цистоскопия (при необходимости). 9. Ведение дневника мочеиспусканий (отмечается количество мочеиспусканий, объем выпитой жидкости, объем мочеиспускания, наличие затрудненного мочеиспускания, наличие императивных позывов, эпизодов недержания мочи) — обязательно. Лечение Направлено на нормализацию сокращения мочевого пузыря, а также на лечение ослож¬ нений (цистит, пиелонефрит, почечная недостаточность). 1. При гиперрефлекторном мочевом пузыре — М-холиноблокаторы: a) оксибутинин (дети после 5 лет) 1 табл. (5 мг) 3 раза в день, индивидуально (от 2 недель и дольше); b) толтеродин (больные после 18 лет) 1 табл. (2 мг) 2 раза в день, индивидуально (от 2 месяцев и дольше); c) солифенацин — наиболее современный препарат для пациентов старше 18 лет. Используется длительно по 5-10 мг/день. 2. При гипорефлекторном мочевом пузыре: a) а-адреноблокаторы: • пирроксан 1 табл. (0.015 г) 3 р. в день, длительно; • тамсулозин 1 табл. (0,4 мг) 1 р. в день, длительно. b) производные хлорфениламиновой кислоты: • баклофен (15 мг) 3 р. в день, индивидуально. 3. Электростимуляция мочевого пузыря — длительно, курсами. Электростимуляция мо¬ чевого пузыря аппаратом «Амплипульс». Режим работы 1, род работ 2, частота 70 Гц, модуляция 100%, посылка-пауза: 4-6 секунд, время — 15 минут, электроды: крест¬ цовый отдел и над лоном. Электростимуляцию проводят на пустом мочевом пузыре. 4. Лазеротерапия —длительно, курсами. Курс лазеротерапии в начале лечения — 5 еже¬ дневных сеансов, затем 5 сеансов через день, время воздействия на 1 корпоральную точку — 30 секунд, суммарное время воздействия во время сеанса — 4 минуты. 5. Лечебная физкультура для укрепления мышц промежности и тазового дна (постоянно). 6. Режим мочеиспускания: для взрослых — через 2-2,5 часа, для детей — через 1,5 часа (постоянно). 7. Изменение режима питания (исключение кофеина, алкогольных напитков, кислых овощей и фруктов) — постоянно. 145
ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем При осложнениях — антибактериальная терапия, препараты для улучшения функции по¬ чек и т.д. Осложнения. В связи с нарушением уродинамики, в том числе и функционального ха¬ рактера, возможны следующие осложнения: • цистит; • пузырно-мочеточниковый рефлюкс; • уретерогидронефроз; • пиелонефрит. Прогноз — благоприятный. Профилактика. Санитарно-просветительская работа с населением. Направление к вра¬ чу — в случаях редких мочеиспусканий, затруднений при мочеиспускании, недержания мочи, ощущения остаточной мочи. Встречаются в виде полного (аплазия) или частичного (атрезия) отсутствия мочеиспуска¬ тельного канала, а также облитерации, врожденного сужения (стриктуры) и расширения (дивертикул); удвоения уретры; гипоспадии, эписпадии; врожденных кист и свищей; ги¬ пертрофии слизистой оболочки мочеиспускательного канала, клапанов мочеиспуска¬ тельного канала. Полное отсутствие (аплазия) мочеиспускательного канала Встречается очень редко. При этой патологии плод в основном погибает в утробе матери на б-8-м месяце беременности. Это связано с тем, что в утробе матери происходит сдав¬ ливание растянутых мочевым пузырем пупочных сосудов и резкое нарушение крово¬ обращения, что приводит к нежизнеспособности плода. Аплазия уретры часто сочетается с отсутствием полового члена. Судьба плода при отсутствии мочеиспускательного канала зависит от того, насколько соединен мочевой пузырь с внешней средой через прямую кишку, влагалище, матку. Если отток мочи устанавливается по одному из вышеупомянутых путей, плод может родиться живым, и при отсутствии других, несовместимых с жизнью, аномалий такие дети могут от¬ носительно хорошо расти и развиваться. Клиническая картина. Симптомы раздражения мочой кишечника, наружных половых органов (если пузырь открывается во влагалище) и кожи живота или промежности (если моча выделяется через мочевой проток или свищ промежности). Лечение — симптоматическое. + 4.4. Аномалии развития мочеиспускательного канала 146
ГЛАВА 4 4.4. Аномалии развития мочеиспускательного канала УРОЛОГИЯ Частичное отсутствие мочеиспускательного канала Относится к аномалиям, при которых плод редко бывает жизнеспособным. Чаще наблю¬ дается в области головки полового члена и в перепончатом отделе, то есть в местах со¬ единения участков различного происхождения. Клиническая картина. Проявляется задержкой мочеиспускания. Над лобком наблю¬ дается выпячивание переполненного мочевого пузыря. Лечение хирургическое. При отсутствии наружного отверстия мочеиспускательного ка¬ нала достаточно рассечь перепонку скальпелем, при более выраженных аномалиях моче¬ испускательного канала показана уретростомия. Частичная врожденная облитерация мочеиспускательного канала Развивается в любом отделе мочеиспускательного канала, однако чаще в области головки полового члена. Встречается также облитерация в области ладьевидной ямки. Исключи¬ тельно редко наблюдаются множественные облитерации с сохранением просвета моче¬ испускательного канала в промежутках между облитерированными местами. В большин¬ стве случаев сочетается с другими аномалиями, в частности, с заращением прямой кишки, уретропромежностными или уретроректальными свищами. Клиническая картина. Симптомы частичной облитерации мочеиспускательного кана¬ ла или отсутствие мочеиспускания естественным путем в первые дни жизни и непроходи¬ мость мочеиспускательного канала, выявленная при катетеризации. Лечение должно начинаться в первые дни жизни ребенка. Облитерация наружного от¬ верстия мочеиспускательного канала ликвидируется рассечением (меатотомия) (рис. 4.22). Облитерация в области головки полового члена и висячем отделе длиной до 0,5 см может быть устранена туннелизацией мочеиспускательного канала. При большой об¬ литерации необходимо наложить губо- видный свищ проксимальнее участка об¬ литерации. В дальнейшем, при удовлет¬ ворительном состоянии и нормальном развитии ребенка, можно провести тун- нелизацию головчатого отдела мочеиспу¬ скательного канала с последующим фор¬ мированием на протезе из полиамидной трубки. При больших облитерациях вися¬ чего отдела уретры моча отводится через промежностный свищ, а при облитерации луковично-перепончатого отдела иногда требуется наложение надлобкового свища. В возрасте 6-7 лет мочеиспускательный канал может быть сформирован из мест¬ ных тканей (как при гипоспадии). Рис. 4.22. Техника меатотомии 147
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем Врожденные стриктуры мочеиспускательного канала Встречаются чаще в местах соединения участков мочеиспускательного канала, имеющих различное происхождение, например, на границе между головчатым и стволовым, между луковичным и перепончатым, между перепончатым и простатическим отделами, у осно¬ вания дистального склона семенного бугорка и на границе простатического отдела мо¬ чеиспускательного канала и внутреннего сфинктера. Особую группу составляют сужения наружного отверстия мочеиспускательного канала, часто сочетающиеся с фимозом и эм¬ бриональным сращиванием двух листков крайней плоти. Клиническая картина. Зависит от локализации, степени сужения и длительно¬ сти заболевания. На начальных стадиях основные жалобы сводятся к затрудненному мочеиспусканию. В дальнейшем присоединяются признаки атонии мочевого пузыря, мочеточников и лоханок, инфицирования мочевых путей и, наконец, почечной недо¬ статочности. Характер нарушения мочеиспускания зависит от формы сужения. При кольцевых стриктурах мочеиспускание приобретает вялый характер, струя тонкая, усиливается при напряжении брюшного пресса, при клапанообразных — характерна прерывистая струя и кратковременная полная задержка мочеиспускания уже на ран¬ них стадиях болезни. Диагностика. Диагноз устанавливается на основании расстройства акта мочеиспуска¬ ния, данных осмотра, инструментального и рентгенологического исследований. Цирку¬ лярное сужение обнаруживают при исследовании бужами, с помощью восходящей (ре¬ троградной) уретрографии (рис. 4.23,4.24). При клапанообразных сужениях невозможно свободное прохождение инструментов по уретре, поэтому для выявления их выполня¬ ют нисходящую уретрографию (снимок делают в момент мочеиспускания), на которой определяют не только место сужения, но и расширение вышерасположенного отдела мочеиспускательного канала. Уретроскопия позволяет уточнить вид сужения, локализа¬ цию и неизмененную (в отличие от приобретенных стриктур) слизистую оболочку в об¬ ласти сужения. Лечение должно начинаться как можно раньше, когда еще нет изменений и не произо¬ шло инфицирование мочевого пузыря и почки. Циркулярное сужение в области наруж¬ ного отверстия уретры рассекают вниз к уздечке (меатотомия). Отвод мочи катетером при этом не обязателен. При других локализациях стриктур показана трансуретральная урет¬ ротомия (рис. 4.25) с отводом мочи с помощью двухходового катетера Фоли в течение 2-3 недель. Врожденные клапаны мочеиспускательного канала Чаще локализуются в задней уретре выше или ниже семенного бугорка. Патология в основ¬ ном проявляется затрудненным мочеиспусканием, даже полной его задержкой. При этом струя мочи вялая, дети опорожняют мочевой пузырь долго и вяло. Постоянная задержка мочеиспускания приводит к развитию хронического цистита, пиелонефрита, предопреде¬ ляет расширение верхних мочевых путей и способствует хронической почечной недоста¬ точности. 148
ГЛАВА 4 4.4. Аномалии развития мочеиспускательного канала УРОЛОГИЯ . 4.23. Врожденная стриктура моче¬ испускательного канала. Двусторонний мегауретер.Уретроцистоуретеропие- лограмма Рис. 4.24. Врожденная стриктура мо¬ чеиспускательного канала: 1 — стриктурированный участок мо¬ чеиспускательного канала; 2 — мочевой пузырь Диагностика: 1. Уретрография. 2. Микционная цистоуретрография (определяется задержка контраста в месте расположения клапанов и супрастенотическое расширение мочеиспускательного канала) (рис. 4.26). 3. Уретроскопия. Лечение — оперативное. Показано проведение трансуретрального рассечения клапа¬ нов мочеиспускательного канала. Прогноз при оперативном лечении благоприятный. Гипоспадия Отсутствие задней стенки дистальной части мочеиспускательного канала с локализацией его наружного отверстия в необычном месте. Считается частой аномалией мочеполовых органов. Этиология и патогенез. С позиций эмбриогенеза мочеиспускательного канала и по¬ лового члена возникновение гипоспадии можно представить как нарушение замыка- 149
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем Рис. 4.25. Врожденная стриктура луковичного отдела мочеиспускательного канала: а —уретроскопическая картина; 6, в, г—этапы трансуретральной уретротомии «холодным» ножом Рис. 4.26. Клапан передней уретры. Микционная цистоуретрограмма ния на 10-14-й неделе эмбрионального раз¬ вития уретральной борозды, т.е. как патологию отрезка, развивающегося из sinus urogenitalis ectodermalis. Причинами, вызывающими задерж¬ ку развития мочеиспускательного канала и по¬ лового члена, является неправильное форми¬ рование внутренних половых органов, наибо¬ лее вероятны однократные (введение женских половых гормонов, избыток выделения их при кратковременных, но сильных переживаниях) или длительные (нарушение функции яичников, гиперплазия надпочечников и др.) эндокрин¬ ные, гормональные сдвиги в организме матери. В последнее время большое значение в возник¬ новении гипоспадии придают внутриутробной инфекции плода, а также другим инфекциям и интоксикации в первом триместре беремен¬ ности. 150
ГЛАВА 4 4.4. Аномалии развития мочеиспускательного канала УРОЛОГИЯ Классификация (по А. Р. Томпсону и Н. Е. Савченко): /. Гипоспадия головки (наружное отверстие открывается на нижней поверхности головки полового члена): 1. Скрытая. 2. Венечная: а) с искривлением полового члена; б) без искривления полового члена; в) с сужением наружного отверстия мочеиспускательного канала; г) без сужения наружного отверстия мочеиспускательного канала. II. Стволовая гипоспадия (наружное отверстие находится на протяжении губчатого тела полового члена): 1. Околовенечная. 2. Дистальной трети полового члена. 3. Средней трети полового члена. 4. Проксимальной трети полового члена. III. Члено-мошоночная гипоспадия (наружное отверстие мочеиспускательного канала на¬ ходится на грани полового члена и мошонки). IV. Мошоночная гипоспадия (наружное отверстие находится в области мошонки, отсут¬ ствует губчатая часть мочеиспускательного канала): 1. Дистальной трети мошонки. 2. Средней трети мошонки. 3. Мошоночно-промежностная: а) искривление полового члена и дефицит кожи на вентральной его поверхности; б) резкое недоразвитие или полное отсутствие свободной стволовой части полово¬ го члена на вентральной поверхности. V. Промежностная гипоспадия (отсутствуют губчатая и перепончатая части моче¬ испускательного канала, а его наружное отверстие находится на промежности). VI. Гипоспадия у женщин (дефект задней стенки мочеиспускательного канала и передней стенки влагалища, при котором наружное отверстие мочеиспускательного канала от¬ крывается в полость влагалища): 1. Частичная. 2. Полная. 3. Полная с недержанием мочи. Отдельно выделяют гипоспадию без гипоспадии — врожденное недоразвитие мочеиспус¬ кательного канала подлине. Гипоспадия головки полового члена. Аномалия, встречающаяся наиболее часто, при которой наружное отверстие находится на том месте, где должна прикрепляться уз¬ дечка. Крайняя плоть покрывает только тыл головки, немного опущенной вниз. На месте нормально расположенного наружного отверстия мочеиспускательного канала находит¬ 151
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем ся ямка, а под ней — узкое отверстие аномально¬ го мочеиспускательного канала (рис. 4.27,4.28). Гипоспадия головки не требует оперативного вмешательства, за исключением тех случаев, ког¬ да отверстие мочеиспускательного канала очень сужено или резко искривлен половой член. При гипоспадии полового члена отверстие мочеиспускательного канала располагается дальше кзади, на любом месте нижней поверх¬ ности полового члена, вплоть до основания мо¬ шонки. Часть мочеиспускательного канала, на¬ ходящаяся кпереди от отверстия, как правило, имеет вид плоского желобка, который тянется до кончика головки. При этой форме гипоспадии половой член почти всегда изогнут вниз. Гипоспадия мошоночная. При этой редкой форме гипоспадии мошонка разделена глубокой бороздой на две совершенно обособленные по¬ ловины. На дне борозды, на расстоянии 4-5 см от отверстия заднего прохода, находится наружное отверстие мочеиспускательного канала. Распо¬ ложенная впереди часть мочеиспускательного канала может отсутствовать или представлять собой желобок. Половой член обычно не¬ доразвит, изогнут вниз и приращен. При выраженных формах мошоночной гипоспадии определить пол ребенка при рож¬ дении тяжело, особенно в тех случаях, когда яички находятся в паховых каналах, поэтому обе половинки мошонки можно принять за большие половые губы, недоразвитый поло¬ вой орган напоминает клитор, широкий вход в мочеиспускательный канал — рудимен¬ тарное влагалище. В литературе приводятся примеры, когда подобные дети воспитыва¬ лись и росли как девочки и только впоследствии, в период половой зрелости, оказывался их настоящая пол (ложный гермафродитизм). При этой форме гипоспадии моча растекается по бедрам, промежности, вызывая раз¬ дражение кожи. Однако больные хорошо удерживают мочу, так как сфинктер мочевого пузыря у них сохранен. Мочеиспускание возможно только в сидячем положении. Независимо от степени выраженности гипоспадия может сочетаться с крипторхиз- мом. Реже наблюдаются ее сочетание с пороками сердца и других внутренних органов, аномалиями конечностей и скелета. Эти ситуации учитываются при назначении лечения, что требует решения следующих задач: выпрямление полового члена и одновременное создание запаса кожи для дальнейшей пластики мочеиспускательного канала; пластика мочеиспускательного канала и сохранение эффекта выпрямления полового члена; осво¬ бождение организма от анатомически оформленных женских половых органов (яични¬ ков, матки, грудных желез), лечение крипторхизма. Лечение. Необходимо начинать с 1-2-летнего возраста, чтобы к 6-7 годам закончить вы¬ прямление полового члена и пластику мочеиспускательного канала. Рис. 4.27. Гипоспадия головки полового члена 152
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем Профилактика гипоспадии должна заключаться в санации организма матери и устра¬ нении всех причин, которые могут вызвать резкие колебания уровней гормонов в крови. За женщинами, которые родили раньше детей с уродствами, в первые 4 месяца беремен¬ ности целесообразно установить диспансерное наблюдение и по показаниям проводить соответствующее профилактическое лечение. Прогноз благоприятный. Эписпадия Врожденная аномалия, характеризующаяся полным или частичным незаращением (рас¬ щеплением) передней стенки мочеиспускательного канала. При эписпадии передняя стенка мочеиспускательного канала отсутствует на большем или меньшем протяжении, а задняя представляет собой плоский желоб (рис. 4.29). По статистическим данным, эта аномалия проявляется (на основании результатов аутопсии) в одном случае из 6000. Она встречается значительно реже, чем гипоспадия. Этиология и патогенез заболевания до сих пор не выяснены. Считают, что причинами эписпадии является задержка развития мочеиспускательного канала в ходе его форми¬ рования, облитерация наружного отверстия мочеи¬ спускательного канала и вторичный разрыв верхней его стенки, задержка соединения парных зачатков полового бугорка и более каудального их развития. Клиническая картина. Симптомы и жалобы боль¬ ных зависят от степени порока. При эписпадии голов¬ ки имеется расщепление в области головки полово¬ го члена; субъективных расстройств не наблюдается. Лечение не требуется. При эписпадии полового члена (расщепление до члено-лобкового угла) — укоро¬ ченный половой член, подтянут к брюшной стенке; сфинктер мочеиспускательного канала сохранен. При этих двух формах эписпадии больные испытывают не¬ удобства скорее эстетического характера, связанные с разбрызгиванием струи мочи, попаданием ее на белье и окружающие участки тела. При члено-лобко¬ вой эписпадии наблюдается также некоторое расще¬ пление сфинктера мочеиспускательного канала и свя¬ занное с этим частичное недержание мочи (рис. 4.30). В связи с укорочением и деформацией полового чле¬ на при этой форме эписпадии половой акт затруднен, а иногда невозможен. Тотальная эписпадия характеризуется расщеплени¬ ем мочеиспускательного канала, шейки и передней стенки мочевого пузыря, вызывает полное недержа¬ ние мочи. Половой член плохо развит, укорочен, ис¬ кривлен и подтянут к лобку. При оттягивании вниз Рис. 4.29. Разновидности эпи¬ спадии у мужчин: а—эписпадия головки; б—эписпадия тела полового члена; в — тотальная эписпадия 154
ГЛАВА 4 4.4. Аномалии развития мочеиспускательного канала УРОЛОГИЯ заметна уплощенная головка, от которой по верхней поверхности члена идет поло¬ ска слизистой мочеиспускательного канала. У основания корня члена есть воронкоо¬ бразное углубление, ведущее в мочевой пузырь, из которого выделяется моча. Край¬ няя плоть расщеплена и свисает вниз в виде фартука над головкой, отсутствует пред¬ стательная железа; наблюдаются атрофия яичек, крипторхизм, врожденные грыжи, атония сфинктера прямой кишки и другие аномалии. При тотальной эписпадии по¬ ловая жизнь часто невозможна. При всех формах эписпадии отмечается искривление полового члена вверх. Однако, в отличие от гипоспадии, когда он искривлен за счет рубцов, при эписпадии искривление зави¬ сит от несоответствия ножек пещеристых тел полового члена и их необычного поло¬ жения, связанного с несоответствием лоб¬ ковых и седалищных костей таза. Эписпадия у девочек наблюдается реже, чем у мальчиков. У них различают клито¬ рическую, субсимфизарную и тотальную формы. При женской эписпадии уретра проходит над клитором, причем передняя часть мочеиспускательного канала или весь канал превращается в открытый же¬ лобок. Верхняя спайка больших и малых губ отсутствует, клитор обычно расщеплен. Эписпадия не влияет на половую жизнь женщин, беременность и роды. Лечение. Легкие формы эписпадии лече¬ ния не требуют. При тяжелых формах по¬ казано оперативное вмешательство, при котором главным является восстановление мочеиспускательного канала и создание произвольно управляемого сфинктера мо¬ чевого пузыря. При недержании мочи ос¬ новное внимание направлено на формиро¬ вание сфинктера мочевого пузыря. Детей целесообразно оперировать в возрасте 5-8 лет. При эписпадии головки полового члена выполняют операцию Тирша, при стволо¬ Классификация: I. Эписпадия головки полового члена: 1. Частичная. 2. Полная. II. Стволовая: 1. Частичная. 2. Полная. III. Члено-лобковая: 1. Сфинктерный аппарат нормальный. 2. Недержание мочи. IV. Полная. V. Полная с экстрофией мочевого пузыря. VI. Эписпадия у женщин: 1. Частичная при нормальном сфинктерном аппарате. 2. Частичная с недержанием мочи. 3. Полная с абсолютным недержанием мочи. Рис. 4.30. Члено-лобковая эписпадия с недержанием мочи 155
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем вой — Дюплея — Тирша. Методом Дюплея выполняют пластику стволовой части мочеи¬ спускательного канала, а Тирша — пластику головки. Прогноз — благоприятный. 4.5. Аномалии развития полового члена Скрытый половой член Аномалия развития, при которой половой член не имеет собственного кожного покро¬ ва, при этом он в значительной степени скрыт в чрезмерно развитой подкожной жиро¬ вой клетчатке в области лобкового симфиза, редко в области мошонки или промежности (рис. 4.31). Оперативное вмешательство в виде мобилизации полового члена с последующей пла¬ стикой рекомендуется делать в возрасте 6-8 лет. Микропенис Микропенис — недоразвитый мужской наружный половой орган. Наблюдается при инфантилизме и гипогенитализме, связанном с врожденными нарушениями эндокрин¬ ной системы. У детей с этим пороком мошонка и яички небольших размеров, пред¬ стательная железа атрофирована, отмечается излишняя полнота, не соответствующая возрасту, и немного женский облик. Лечение гонадотропным гормоном или тестосте¬ роном может привести лишь к временному увеличению полового члена. Прогноз не¬ благоприятный. Короткая уздечка полового члена Порок, при котором даже при достаточно ши¬ роком наружном кольце препуциального меш¬ ка головка может оставаться закрытой. Корот¬ кая уздечка препятствует отодвиганию край¬ ней плоти, способствует скоплению смегмы в препуциальном мешке, а при наступлении половой зрелости мешает эрекции. Основны¬ ми жалобами являются искривление головки, болезненные эрекции. При бурных половых сношениях может произойти разрыв уздечки, сопровождающийся кровотечением из уздеч- ковой артерии (иногда массивной). Лечение оперативное (пластика уздечки или френуло- пластика). Рис. 4.31. Скрытый половой член. Гипоспадия головки полового члена 156
ГЛАВА 4 4.5. Аномалии развития полового члена УРОЛОГИЯ Фимоз Фимоз — патологическое сужение крайней плоти, которое не позволяет оттянуть ее и обна¬ жить головку полового члена (рис. 4.32); частая аномалия мужского полового органа. Этиология и патогенез. У новорожденных мальчиков фимоз — узость наружного кольца препуциального мешка — физиологическое яв¬ ление. Врожденный фимоз подразделяют на гипер¬ трофический (крайняя плоть удлинена и вы¬ дается вперед в виде хоботка) и атрофический (кожа плотно охватывает головку). В редких случаях между крайней плотью и головкой су¬ ществуют от рождения или образуются в даль¬ нейшем соединительные сращения. При врожденном фимозе происходит сли¬ пание (сенехии) крайней плоти с головкой по¬ лового члена. Это слипание (в той или иной степени выраженное почти у всех новорож¬ денных) обусловливается рыхлыми спайками между головкой и внутренним листком крайней плоти. В дальнейшем при отодвигании крайней плоти за головку самостоятельно ликвидирует¬ ся как врожденный фимоз, так и спайки между листками. Приобретенный фимоз развивается главным образом на почве воспалительных за¬ болеваний полового члена, которые приводят к рубцовому сужению кольца крайней плоти, а также вследствие его травмы. Клиническая картина. Главная опасность фимоза заключается в его осложнениях. При резко выраженном фимозе у новорожденных может развиться дилатация отделов мочевой системы с развитием гидронефроза и пиело¬ нефрита. Значительное сужение крайней плоти затрудняет мочеиспускание вплоть до острой задержки мочеиспускания. Застой мочи и разложение смегмы в полости препуциального мешка вызывают развитие ба- ланита и баланопостита. Постоянный зуд и раз¬ дражение провоцируют у детей мастурбацию. При длительном баланите и баланопостите вос¬ Техника френулопластики: 1. Крайнюю плоть смещают про¬ ксимально. 2. Уздечку натягивают и рассека¬ ют в поперечном направлении на такую глубину, чтобы можно было свободно сместить назад крайнюю плоть. 3. Узловые швы накладывают, со¬ ставив края раны продольно. Классификация фимоза: 1. Врожденный (физиологический): а) гипертрофический; б) атрофический. 2. Приобретенный. Рис. 4.32. Врожденный фимоз: а — сенехии крайней плоти; б—гипертрофический фимоз 157
ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем палительный процесс распространяется на ладьевидную ямку и весь головчатый отдел мо¬ чеиспускательного канала, вызывая развитие значительных сужений, приводящих к затруд¬ ненному мочеиспусканию и хронической задержке мочеиспускания. Постоянное напряже¬ ние брюшного пресса, возникающее в связи с этим, способствует развитию грыж, водянки яичка и выпадению прямой кишки, особенно при склонности к подобным заболеваниям. Диагностика. Диагноз фимоза основывается на характерных жалобах больных и типич¬ ных изменениях внешнего вида полового члена. Лечение. Физиологический фимоз лечения не требует, но если до 4-летнего возраста не происходит спонтанное раскрытие препуциальной полости, головку полового члена пытаются освободить от крайней плоти, осторожно оттягивая ее рукой в направлении к корню полового члена. Безусловным показанием к операции является значительное сужение крайней плоти, что приводит к затруднению мочеиспускания. Доказательством последнего служит тонкая струя мочи и раздувание крайней плоти во время мочеиспу¬ скания. Показанием к операции является также часто рецидивирующий баланопостит (через относительное сужение крайней плоти), при котором мочеиспускание может быть и не затруднено, однако существуют все условия для скопления смегмы в препуциальном мешке и возникновения воспалительного процесса. Основные методы операции — круговое обрезание крайней плоти (circumcisio) и рас¬ сечение крайней плоти по Розеру. Техника рассечения крайней плоти по Розеру: Отличается тем, что проводится разрез обоих листков крайней плоти по передней по¬ верхности полового члена вдоль, не доходя 1-1,5 см до венечной борозды со сшиванием краев раны узловыми кетгутовыми швами в поперечном направлении. 4.6. Аномалии развития органов мошонки Пороки развития органов мошонки (яичек, придатков яичек, семявыносящего протока) встречаются редко. К ним относятся врожденное отсутствие яичка (анорхизм), увеличе¬ ние числа яичек (полиорхизм), одностороннее отсутствие яичка (моноорхизм), недораз¬ витие яичек (гипоплазия), аномалии положения яичка, перекручивание семенного ка¬ натика и яичка, врожденная водянка оболочек яичка (гидроцеле) и семенного канатика (фуникулоцеле), кисты яичек, придатков яичек и семенного канатика. Анорхизм Анорхизм — отсутствие яичек, сопровождающееся гормональной дисфункцией и ев¬ нухоидизмом; может сочетаться с аплазией придатка яичка и семявыносящего протока (рис. 4.33). Преобладает одностороннее отсутствие яичка (монорхизм). Больные анорхизмом чаще всего имеют документально зафиксированный (паспорт¬ ный) мужской пол, однако их "мужские качества" ограничиваются лишь рудиментарным половым членом и несформированной пустой мошонкой. У отдельных лиц на месте мо-
ГЛАВА 4 4.6. Аномалии развития органов мошонки УРОЛОГИЯ тонки есть только небольшая выпуклость на про¬ межности и мошоночный шов. Очевидно, анорхизм возникает в результате разрушения мужской гона¬ ды в раннем периоде внутриутробной жизни. Это вызвано, вероятно, кратковременной секрецией эмбриональных андрогенов, которые оказались на¬ столько активными, что вызвали сращение половых складок с образованием зародышевой мошонки и стимулировали развитие полового члена. Основные жалобы больных: недоразвитие поло¬ вых органов и неспособность к сексуальной жизни. Иногда пациенты, воспитанные как женщины, обра¬ щаются к врачу с жалобами на отсутствие у них жен¬ ских половых признаков и патологическое развитие наружных половых органов. У этих больных, как пра¬ вило, евнухоидное телосложение; рост средний или немного ниже среднего; фигура преимущественно мальчишеская; отсутствует лобковые оволосение, соски молочных желез не сформированы и широко расставлены, мышечная ткань слабо развита. Наружные половые органы недоразвиты. Малый или даже рудиментарный по¬ ловой член, мошонка пустая, обычно непигментированная и покрыта гладкой кожей. При исследовании через прямую кишку предстательная железа не пальпируется. Рис. 4.33. Анорхизм Крипторхизм Крипторхизм — отсутствие в мошонке одного или обоих яичек, обусловленное задержкой их внутриу¬ тробного перемещения из забрюшинного простран¬ ства (рис. 4.34). Наблюдается у 30 % новорожденных, но в 70 % из этих больных яичко в течение первого года жизни опускается в мошонку самостоятельно. Этиология и патогенез. Причинами возникнове¬ ния крипторхизма могут быть механические препят¬ ствия, мешающие опусканию яичек, гормональные и генетические факторы. К механическим факто¬ рам относятся: задержка развития направляющей связки, короткие сосуды яичка, наличие фиброзных препятствий по ходу миграции половых желез, об- Рис. 4.34.Двусторонний литерация пахового канала в любых его отделах, су- крипторхизм Лечение. Показана заместительная андрогенная терапия с целью развития мужских по¬ ловых органов; показаны препараты, содержащие смесь сложных эфиров тестостерона с замедленным действием, а также тестостерон-пропионат, метилтестостерон. Также на¬ значают витамин Е. К аномалиям положения яичка относят крипторхизм, эктопию и перекрут. 159
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем Классификация 1. Истинный: а) брюшной крипторхизм (яичко находится в брюшной полости); б) паховый (яичко в паховом канале). 2. Ложный (нормально опущенное яичко может длительно или периодически нахо¬ диться вне мошонки под влиянием сокращения мышцы, поднимающей яичко). жение пахового кольца, поперечное положение яичка, короткая мышца, подвешивающая яичко, или короткий семявыносящий проток; к гормональным — дефицит андрогенов, хорионического гонадотропина матери и лютеинизирующего гормона плода. Основные факторы, участвующие в повреждении задержанных тестикул: нарушение температурного режима яичка; травматизация яичка окружающими тканями, гипокине¬ зия; нарушение регионарного кровообращения. Гистологически установлено, что в не- опущенных яичках возникают дегенеративные изменения уже в возрасте б мес. Клиническая картина. Основные жалобы: • тупые, ноющие боли в области пахового канала, усиливающиеся при надавливании; • отсутствие яичка в мошонке; • наличие опухолевидного образования в паховом канале. Двусторонний брюшной крипторхизм сопровождается недоразвитием половых орга¬ нов, инфантилизмом, евнухоидизмом, гинекомастией, феминизацией, гипоспадией, эпи- спадией, а также недержанием мочи. При одностороннем крипторхизме соответствую¬ щая половина мошонки, а при двустороннем вся мошонка — недоразвиты; неопущенное яичко обычно меньше по размеру, легко прощупывается при нажатии по ходу пахового канала. Нередко таким путем удается отвести его к наружному паховому кольцу и в верх¬ нюю часть мошонки. При брюшном крипторхизме, как правило, трудно рассчитывать на опущение яичек в мошонку. При крипторхизме возможны осложнения: гипогенитализм и бесплодие, водянка оболочек яичка, воспалительные изменения в -неопущенном яичке, злокачественное перерождение яичек, а также перекрут неопущенного яичка. Лечение. Оптимальное время лечения крипторхизма — от 2 до 8 мес., максимально до 2 лет. Сначала показана гормонотерапия (на 1 -м году жизни — применение препаратов хорионического гонадотропина). Если курс гормонотерапии неэффективен, необходимо хирургическое вмешательство, заключающееся в перемещении яичка в мошонку и его фик¬ сации. В этом случае опущенное в мошонку яичко попадает в благоприятные условия для развития и восстановления сперматогенеза. Оптимальными являются операции по Тореку - Герцену, Чухриенко - Люлько и Омбредану. Эктопия яичка Характеризуется расположением яичка вне нормального пути его физиологического перемещения. Бывает одно- и двусторонней. При парадоксальной эктопии оба яичка 160
ГЛАВА 4 4.6. Аномалии развития органов мошонки УРОЛОГИЯ Диагностика: • осмотр, пальпация; • ультразвуковое исследование; • сцинтиграфия яичек. Классификация 1. Истинная эктопия яичка: а) паховая; б) промежностная; в) бедренная; г) лобково-пениальная; д) тазовая. 2. Эктопия яичка парадоксальная. Диагностика: • ультразвуковое исследование мошонки; расположены в одной половине мошонки. При¬ чинами эктопии яичка считают недоразвитие соответствующей половины мошонки или гун- теровой связки, наличие спаек. В связи с воз¬ можной травматизацией эктопированного яич¬ ка рекомендуют операцию по перемещению его в мошонку. Киста яичка и придатка Различают врожденные и приобретенные, одно- и многокамерные кисты. Врожденная киста раз¬ вивается из эмбриональных остатков. Приобре¬ тенная сперматогенная киста возникает вслед¬ ствие воспалительных процессов, травм, при которых происходят облитерация семявынося- щего протока и накопление серозной жидкости. Киста в большинстве случаев невелика. Ее со¬ держание — светло-желтая жидкость, которая содержит белок, иногда в ней обнаруживают нормальные и измененные (дегенеративные) сперматозооны. • диафаноскопия (феномен про- свечивания положительный). Клиническая картина. В большинстве слу- чаев киста яичка и придатка яичка развивается медленно, бессимптомно. При быстром росте она дает тупые боли в паховой области, боль при ходьбе. При пальпации киста определя¬ ется как округлое новообразование с ровной поверхностью. Иногда наблюдается флюкту¬ ация. Яичко и его придаток располагаются вне кисты, хотя и тесно с ней связаны. Дифференциальная диагностика проводится с опухолью придатка яичка или се¬ менного канатика (при ультразвуковом исследовании определяется эхогенные образова¬ ния с неоднородным содержимым, в отличие от анэхогенного содержимого кисты). Лечение оперативное — иссечение кисты (рис. 4.35). Контрольные задания 1. У больного при обследовании по поводу боли в поясничной области, периодическо¬ го повышения артериального давления выявлено: при ультразвуковом исследова¬ нии правая почка 7,3 х 3,2 см, толщина паренхимы 0,6 см. Структура почки не изме¬ нена. На экскреторных урограммах правая почка уменьшена в размерах, чашечно¬ лоханочная система не изменена, функция почки не уменьшена. Патологии со сторо¬ ны левой почки не обнаружено. Диагноз? Ответ. Гипоплазия правой почки. 161
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 4 Аномалии развития органов мочевой и мужской половой систем Рис. 4.35. Иссечение кисты яичка 2. Назовите основные рентгенологические признаки поясничной дистопии почки. 3. Какая аномалия сращения почек встречается чаще всего? Составить план диагности¬ ки для подтверждения этого диагноза. 4. Провести дифференциальную диагностику поликистоза почек с солитарной кистой почки. 5. Что можно увидеть при цистоскопии при полном удвоении левого мочеточника? 6. Какова причина ахалазии мочеточника? Назовите признаки ахалазии мочеточника при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании. 7. Больной Б., 16 лет. Из анамнеза у пациента мочеиспускание сопровождается тупой ноющей болью в пояснице, которая усиливается при натуживании. О какой патоло¬ гии можно думать? Каковы рентгенпризнаки этой патологии? Ответ. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. 8. У новорожденного над лобком наблюдается образование красного цвета, округлой формы, при осмотре определяется ритмичное выделение мочи из двух отверстий, расположенных в нижней части этого образования. Как называется аномалия раз¬ вития? В каком возрасте можно выполнить пластическую операцию? Ее варианты? Ответ. Экстрофия мочевого пузыря. Оперативное лечение в возрасте 1 года или позже. Пластика мочевого пузыря и передней брюшной стенки. 162 9. В поликлинику обратились родители мальчика 2-х лет с жалобами на отсутствие у ребенка в мошонке правого яичка. При осмотре выявляется гипоплазия правой
ГЛАВА 4 4.6. Аномалии развития органов мошонки УРОЛОГИЯ половины мошонки, яичко отсутствует. Оно уменьшено в размерах, пальпируется по ходу пахового канала, но в мошонку не низводится. Какой наиболее достоверно диагноз? Подтверждение диагноза? Тактика лечения? Ответ. Правосторонний крипторхизм, паховая форма. УЗИ. Оперативное лечение. 10. Провести дифференциальную диагностику гипоспадии головки полового члена с мошоночной гипоспадией.
Инфекционно- воспалительные заболевания 5.1. Неспецифические воспалительные заболевания Инфекции мочевых путей (ИМП) относятся к наиболее распространенным инфекцион¬ ным заболеваниям. Например, в США к врачу по поводу ИМП обращается более 7 млн. больных в год, из которых почти треть страдает циститом. В Украине ежегодно впервые регистрируется более 170 тыс. больных циститом и более 110 тыс. — пиелонефритом. Распространенность этих ИМП в Украине составляет соответственно более 1600 и более 500 на 100 тыс. населения. Согласно современным взглядам, очень важно отличать не¬ осложненные ИМП от осложненных. Неосложненные ИМП включают эпизоды острого цистита или пиелонефрита у лиц (преимущественно у женщин), не имеющих структурных и функциональных нарушений со стороны мочевых путей, болезней почек и сопутствующих заболеваний, которые мо¬ гут привести к более серьезным последствиям и поэтому требуют дополнительного ле¬ чения. Осложненные ИМП — это инфекции, связанные с состояниями, которые увеличивают риск инфицирования или неудачи лечения. При обращении к врачу с острым началом симптомов мочевых путей, как правило, сра¬ зу невозможно классифицировать пациентов по наличию осложнений ИМП. Помогают в этом определении несколько факторов, которые свидетельствуют о потенциально осложненных ИМП: • мужской пол; • пожилой возраст; • госпитальные инфекции; • беременность; • наличие мочевого катетера; • недавние вмешательства на мочевых путях; • функциональные или анатомические аномалии мочевых путей; • недавнее применение противомикробных препаратов; • симптомы в течении > 7 дней на момент обращения к врачу; • сахарный диабет; • сниженный иммунитет. 164
ГЛАВА 5 5.1. Неспецифические воспалительные заболевания УРОЛОГИЯ Наличие этих факторов является лишь руководством для врача, который должен решить на основе ограниченной клинической информации, проводить л и тщательную диагности¬ ку и какую выбрать тактику ведения больного. Пиелонефрит Пиелонефрит — неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек с преимущественным поражением интерстициальной ткани и канальцев, одновремен¬ ным или последовательным вовлечением чашечек и лоханки, а в конечной стадии — кро¬ веносных сосудов и клубочков. Процесс может быть одно- или двусторонним. Выделяют неосложненный пиелонефрит, который развивается без нарушения уро- динамики, и осложненный пиелонефрит, развивающийся на фоне уростаза при струк¬ турных или функциональных нарушениях мочевых путей, на фоне сопутствующих заболе¬ ваний, которые влияют на защитные механизмы макроорганизма и повышают риск раз¬ вития инфекции и неэффективности лечения, либо в условиях наружного дренирования мочевых путей (катетеры, цистостома, уретеростома, нефростома). Неосложненный пиелонефрит чаще наблюдается у молодых женщин. Осложненный пиелонефрит наблюдается у 20-40% больных с врожденными анома¬ лиями (поликистоз почек, нейромышечная дисплазия мочеточника, пузырно-мочеточни- ково-лоханочные рефлюксы, инфравезикальная обструкция) и заболеваниями (мочека¬ менная болезнь, гидронефроз, нефроптоз, доброкачественная гиперплазия и рак пред¬ стательной железы, нейрогенный мочевой пузырь и др.), которые вызывают нарушение оттока мочи из почки. По течению выделяют острый и хронический пиелонефрит. Острый пиелонефрит Острый пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще ослож¬ няет течение мочекаменной болезни, врожденных аномалий развития, гиперплазии предстательной железы, сахарного диабета, воспалительных заболеваний женских половых органов, беременности. Среди инфекционных заболеваний острый пие¬ лонефрит занимает второе место после острых респираторных инфекций. Девочки и женщины болеют чаще, чем мужчины, что связано с анатомо-физиологическими осо¬ бенностями: за счет короткого мочеиспускательного канала инфекция легче распро¬ страняется восходящим путем. Вследствие увеличения с возрастом частоты инфра- везикальной обструкции заболеваемость пиелонефритом у мужчин начинает расти после 60 лет, опережая женщин. Гнойные формы острого пиелонефрита (апостематоз¬ ный нефрит, карбункулез, абсцесс почки) развиваются у 20-30% больных. Патомор¬ фологи выявляют пиелонефрит у каждого 10-го умершего, а после 60 лет — у каждого 5-го умершего. Этиология и патогенез. Специфического возбудителя пиелонефрита не существует. Escherichia coli инициирует более 80 % наблюдений острого пиелонефрита у больных без нарушений уродинамики, a Pseudomonas aeruginosa, Proteusspp. и Klebsiella spp. чаще встре¬ чаются у больных с ретенционно-обструктивными процессами в почках и верхних моче¬ 165
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 5 Инфекционно-воспалительные заболевания вых путях. У 60 % больных из воспалитель¬ ных очагов и мочи выделялись одни и те же микроорганизмы. Нередко возбудите¬ лями острого пиелонефрита становится госпитальная (нозокомиальная) инфек¬ ция. У ослабленных пациентов, детей, бе¬ ременных, людей пожилого и старческого возраста на фоне дисбактериоза важную роль в патогенезе пиелонефрита отводят бактериальной транслокации из кишеч¬ ника. В условиях ишемии возбудителями гнойно-деструктивных форм острого пи¬ елонефрита может стать анаэробная ми¬ крофлора (бактероиды), наличие которой предполагается в тех случаях, когда инфекционных возбудителей не удается обнаружить на обычных питательных средах. Выделяют гематогенный, уриногенный и восходящий пути инфицирования почек. Гематогенный путь — реализуется в ходе системных инфекционных воспалитель¬ ных процессов, которые характеризуются бактериемией, либо вследствие метастати¬ ческого заноса бактерий из отдаленных гнойных очагов. Ведущая роль в гематогенном инфицировании почек принадлежит грамположительной микрофлоре, в первую очередь Staphilococcus aureus. Восходящий путь — по стенке мочеточника из мочевого пузыря, и уриногенный — при пузырно-мочеточниково-лоханочном рефлюксе. Особенность строения форникального аппарата заключается в том, что при повышении внутрилоханочного давления эпители¬ альный покров свода чашек из многорядного превращается в однорядный, в межкле¬ точном пространстве образуются щели, через которые инфицированная моча выходит за пределы чашечно-лоханочной системы, насыщая мозговое вещество, которое более предрасположено к развитию воспалительного процесса, чем корковое. Кроме того, при повышении давления микроорганизмы способны проникать в общий кровоток путем лоханочно-венозного и лоханочно-лимфатического рефлюксов и, возвращаясь с током крови в почку, оседать в капиллярах вокруг канальцев. При этом степень патологических изменений в почках обусловлена сроком окклюзии и вирулентностью инфекции. Восхо¬ дящему уриногенному инфицированию почки способствует также феномен адгезии неко¬ торых бактерий к эпителию мочевых путей и их способность распространяться из нижних мочевых путей (уретра, мочевой пузырь) в верхние (мочеточник, лоханка, чашки). Патоморфология. Если острый пиелонефрит развивается вследствие гематогенного заноса инфекции, патологический процесс развивается преимущественно в корковом слое почки, уменьшаясь в направлении почечной лоханки. Макроскопически почка уве¬ личена, поверхность ее неровная, цвет темно-красный. Фиброзная капсула утолщена и плотно прилегает к коре. Микроскопически в интерстициальной ткани перитубулярной зоны вокруг сосудов обнаруживается большое количество мелкоклеточных инфильтра¬ тов, состоящих из лейкоцитов, плазмоцитов и многоядерных клеток. Эпителий канальцев Вирулентность облигатных уропатоге- нов, имеющих отношение к микрофло¬ ре кишечника — так называемых «ком¬ менсалов» (сожителей), обусловлена: • свойством двигаться против тока мочи благодаря ворсинам-фимбриям; • феноменом бактериальной адгезии; • способностью противостоять опсони- зации и фагоцитозу; • выделять при гибели эндотоксин. 166
ГЛАВА 5 5.1. Неспецифические воспалительные заболевания УРОЛОГИЯ истонченный. Просвет канальцев заполнен сгустками фибрина, лейкоцитами, эритроци¬ тами и эпителием. Происходит атрофия или гиалиновое перерождение нефронов. При уриногенном инфицировании почек в мозговом веществе, вследствие его анатомо-фи¬ зиологических особенностей, складываются более благоприятные условия для развития диффузной лейкоцитарной инфильтрации, чем в корковом. Наибольшие макро- и микро¬ скопические изменения происходят в зоне свода чашечек вокруг отверстий собиратель¬ ных трубочек. Лейкоцитарная инфильтрация вдоль сосудов распространяется на корко¬ вое вещество. Повреждение клубочков и тубулярного аппарата носит вторичный харак¬ тер по отношению к интерстициальной ткани почки. В случае обратного развития воспа¬ лительного процесса на месте мелких гнойных очагов образуется соединительная ткань. Классификация. Существует несколько классификаций острого пиелонефрита, кото¬ рые действуют в разных странах мира и поддерживаются различными национальными и международными ассоциациями урологов и патоморфологов. По особенностям течения в зависимости от возраста и состояния организма больного выделяют острый пиелонефрит: 1) детского возраста; 2) беременных; 3) больных пожилого и старческого возраста; 4) больных с сахарным диабетом, почечной недостаточностью, им¬ муносупрессией. Развитие инфекционного воспалительного процесса от серозной до гнойной ста¬ дии с формированием отдельных клинико-морфологических форм острого гнойно¬ го пиелонефрита составляет единый непрерывный процесс (рис. 5.1). При переходе острого пиелонефрита в гнойную стадию прогрессируют отек, венозный стаз и эрозия слизистой оболочки почечной лоханки и чашечек. Нижележащий мозговой слой при¬ нимает вид сплошного гнойного экссудата, в котором встречаются отдельные участки некротизированной ткани. В составе экссудата преобладают нейтрофилы, находящиеся на разных стадиях дистрофических и некробиотических изменений. Встречаются макро¬ фаги, лимфоциты и плазматические клетки. При неустранении обструкции, неадекватной антибактериальной терапии, на фоне нарушения общей и местной реактивности организ- Рис. 5.1. Формы острого гнойного пиелонефрита: а, б—апостематозный нефрит с формированием карбункулов в среднем и верхнем сегментах почки; в — карбункул верх¬ него сегмента, абсцесс среднего сегмента почки 167
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 5 Инфекционно-воспалительные заболевания ма из клеточных инфильтратов формируются микроабсцессы и развивается апостематоз¬ ный нефрит (фокальный бактериальный нефрит). Далее микроабсцессы сливаются между собой с образованием карбункула почки (мультифокальный бактериальный нефрит). Результатом гнойного расплавления очага деструкции с параллельным образо¬ ванием пиогенной капсулы является формирование абсцесса почки. Нередко развитию абсцесса почки метастатического характера предшествуют гнойные заболевания различ¬ ных локализаций (тонзиллит, отит, пневмония, аппендицит, остеомиелит, мастит, фурун¬ кулез, инфицированные раны, колит и др.). Прорыв абсцесса через фиброзную капсулу почки приводит к формированию паранефрита. Обобщая положительный опыт использования действующих классификаций, на современном этапе целесообразно определять: і • серозный пиелонефрит; • гнойный пиелонефрит: 1) апостематозный нефрит (фокальный бактериальный нефрит); 2) карбункул почки (мультифокальный бактериальный нефрит); 3) абсцесс почки; • эмфизематозный пиелонефрит; і • некротический папиллит; • • ксантогранулематозный пиелонефрит. Клиническая картина. Острый серозный пиелонефрит характеризуется общими, местными проявлениями и лабораторными изменениями. Общие симптомы острого пиелонефрита: і Местные симптомы острого ! пиелонефрита: • повышение температуры тела • боль в пояснице с распространением (чаще интермиттирующего характера); по ходу мочеточника; • озноб; • пальпаторная болезненность в проекции | • тахикардия; почки; • головная боль; • напряжение мышц; • боль в мышцах и суставах; • пальпируется увеличенная, болезненная ! • тошнота, рвота; почка; • общая слабость. ; • определяется болезненность при посту- I кивании по поясничной области. При неосложненном остром пиелонефрите преобладают общие симптомы, при ослож¬ ненном (чаще обструктивном) пиелонефрите — местные. У женщин заболевание часто развивается на фоне симптомов острого цистита или после их исчезновения, особенно при отсутствии лечения. Самую многочисленную группу пациентов с обструктивными формами острого пиелонефрита составляют больные уролитиазом, у которых развитию клинической симптоматики нередко предшествует приступ почечной колики. Тяжесть заболевания определяется общей и местной реактивностью организма и не всегда соот¬ ветствует степени морфологических изменений в почке. У лиц пожилого и старческого 168
ГЛАВА 5 5.1. Неспецифические воспалительные заболевания УРОЛОГИЯ возраста, ослабленных пациентов с иммунодефицитом и беременных клиника гнойных форм острого пиелонефрита может носить атипичный характер и сопровождаться стер¬ той клинической картиной, и наоборот, у молодых пациентов при серозном пиелонеф¬ рите может наблюдаться выраженная клиническая симптоматика (резко выраженный болевой синдром, высокая гектическая температура, озноб). Наиболее характерными клиническими признаками перехода воспалительного про¬ цесса в гнойную стадию выступают усиление болевого синдрома, повторная лихорадка с ознобом, повышением температуры тела до 39-41 °С, олигурия, гипотензия, тахикардия, бледность кожи, иктеричность склер, общая слабость, головокружение. Нарастает лей¬ коцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Развиваются гиперкоагуляционные на¬ рушения с увеличением уровня фибриногена сыворотки крови, толерантности плазмы к гепарину. Местные проявления деструкции и нагноения бывают менее выраженными, чем общая симптоматика. Клиническое течение острого гнойного пиелонефрита, особен¬ но обструктивного характера и при вовлечении в патологический процесс обеих почек, часто сопровождается тяжелыми септическими осложнениями. Сепсис. Руководствуясь рекомендациями согласительной конференции The American College of Chest Physicians and the Society of Critical Care Medicine (1992), сепсис рассматри¬ вают как связанный с инфекцией синдром системного воспалительного ответа (ССВО), т.е. возрастающая по тяжести цепь патофизиологических фаз: сепсис —► тяжелый сепсис —► сепсис с гипотензией —> септический шок. Тяжелый сепсис характеризуется полиорганной недостаточностью и гипоперфузией. Сепсис с гипотензией характеризуется снижением систолического артериального дав¬ ления < 90 мм рт. ст. или более чем на 40 мм рт. т. от исходного и коррегируется инфузи¬ онной терапией. Септический шок характеризуется снижением систолического артериального дав¬ ления < 90 мм рт. ст., несмотря на адекватное восстановление объема циркулирующей крови, и требует вазопрессорной поддержки. Важную роль в патогенезе септического шока играют нарушения микроциркуляции за счет сосудистого спазма и внутрисосуди¬ стой коагуляции. Возрастающая азотемическая интоксикация в сочетании с анемией, гипопротеинемией и ацидозом приводят к генерализованному повреждению эндо¬ телия и нарушению проницаемости сосудистой стенки, в результате чего в кровяное русло поступает большое количество тканевого тромбопластина. Глубокая разбалан¬ сировка гемодинамики, агрегация тромбоцитов и нарушение реологических свойств крови обусловливают блокаду микроциркуляторного русла с яркой клинической ма¬ нифестацией синдрома внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови в виде инфаркта миокарда, тромбоэмболии легочных артерий и кровотечений различ¬ ных локализаций. Диагностика. Диагноз острого пиелонефрита при наличии типичных симптомов (боль в пояснице, повышение температуры тела, изменения в моче) не вызывает затруднений. При лабораторном исследовании крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), токсическая зерни¬ 169
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 5 Инфекционно-воспалительные заболевания стость нейтрофилов, возможно умеренное снижение уровня гемоглобина. Для общего анализа мочи характерны лейкоцитурия, бак- териурия, умеренная протеинурия, эритроци- турия. Более ранним лабораторным призна¬ ком первичного острого пиелонефрита высту¬ пает бактериурия, которая превышает 10s КОЕ/ мл. Для практических целей важно количество колоний патогенных штаммов микроорганиз¬ мов 103 КОЕ/мл и выше. Дифференциальную диагностику остро¬ го пиелонефрита проводят с острыми рес¬ пираторными заболеваниями, включая пневмо¬ нию, острыми инфекционно-воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и другими заболеваниями, сопровождающими¬ ся ССВО. Самой трудной является дифференци¬ альная диагностика в начале развития остро¬ го неосложненного пиелонефрита, когда еще отсутствует боль в пояснице, а имеются лишь признаки ССВО. Важнейшие лабораторные признаки острого пиелонефрита (бактериурия, лейкоцитурия) в первые сутки заболевания также могут не наблюдаться, поэтому необходи¬ мо проводить повторные исследования мочи. Позволяют заподозрить острый пиелонефрит перенесенные заболевания почек и мочевых путей в анамнезе и наличие боли в проекции почки, которая бывает наиболее выраженной при обструкции мочевых путей и гнойных формах заболевания. При пневмонии отмечаются постоянное повышение температуры тела, дыхательные нарушения, характерные физикальные и рентгенологические признаки. Для острого холецистита характерны боли в правом подреберье, которые распростра¬ няются под лопатку, плечо, а также симптомы раздражения брюшины. В случае острого ап¬ пендицита боль вначале возникает в подложечной области, затем локализуется в правой подвздошной области. Появляются симптомы раздражения брюшины. Температура тела при остром аппендиците повышается постепенно и стойко держится на высоких цифрах, тогда как при остром пиелонефрите — повышается вечером, сопровождается ознобом, потливостью и снижается утром до субнормальных цифр (гектический характер). Переход инфекционного воспалительного процесса в гнойную стадию со¬ провождается нарастанием анемии, увеличением лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, повышением СОЭ, тенденцией к гиперкоагуляции и гипопротеинемии. Острый осложненный (обструктивный) пиелонефрит, при вовлечении в патологический процесс обеих почек, часто сопровождается повышением уровня азотистых шлаков. При этом достоверные различия большинства показателей крови позволяют диагностировать переход инфекционного воспалительного процесса в гнойную стадию, тогда как разгра¬ ничение отдельных клинико-морфологических форм острого гнойного пиелонефрита проводится с помощью методов визуализации. Диагноз «сепсис» выставляется при наличии доказанной или предполагаемой инфекции и не менее двух клинико-лабо¬ раторных проявлений ССВО: a) температура тела ниже 36 или выше 38 °С; b) частота пульса более 90 ударов в минуту; c) частота дыхания более 20 в мину¬ ту или гипервентиляция, на что указывает РаС02 ниже 32 мм рт. ст.; d) количество лейкоцитов менее 4 х 109/л или более 12x109/л либо наличие более 10 % незрелых полиморфноядерных лейкоцитов. 170
ГЛАВА 5 S.1. Неспецифические воспалительные заболевания УРОЛОГИЯ Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет визуализировать патологические изменения в почке и мочевых путях, провести разграничение первичного и вторично¬ го пиелонефрита, диагностировать переход инфекционного воспалительного процесса в гнойную стадию. Для неосложненного острого серозного пиелонефрита характерно увеличение почки, умеренное ограничение дыхательной подвижности, увеличение тол¬ щины паренхимы почки, диффузное снижение эхогенности, уменьшение площади и сни¬ жение эхогенности почечного синуса. В ряде наблюдений вокруг почки отмечается ореол разряжения, обусловленный отеком околопочечной клетчатки. Для обструктивной фор¬ мы осложненного пиелонефрита характерно более выраженное увеличение почки, рас¬ ширение ее полостной системы и мочеточника. В большинстве случаев ультрасоногра¬ фия позволяет установить причину нарушения оттока мочи, выявить конкременты, в том числе — рентгеннеконтрастные. Ультразвуковые признаки прогрессирования инфекционного воспалительного про¬ цесса включают дальнейшее увеличение толщины паренхимы, снижение эхогенности, размытость краеобразующей тени центрального эхокомплекса и уменьшение дыхатель¬ ной подвижности почки. Апостематозный нефрит (фокальный бактериальный нефрит) проявляется увеличением размеров почки, общим утолщением и диффузной неодно¬ родностью паренхимы, иногда в виде большого количества мелких гипоэхогенных зон, которые впоследствии сливаются между собой с образованием очагов пониженной эхогенности, с неровными, нечеткими контурами. Карбункул почки (мультифокальный бактериальный нефрит) визуализируется как локальное неоднородное, гипоэхогенное утолщение паренхимы без четких контуров, которое деформирует наружный контур почки (рис. 5.2). Абсцесс почки визуализируется как более гомогенное гипоэхогенное образование с гиперэхогенной пиогенной капсулой неравномерной толщины. Ультразвуковая доплерография в режиме энергетического доплера (ЭД) и цветного доплеровского картирования (ЦДК) дополняет возможности ультразвуковой диагности¬ ки, позволяя проследить динамику патологического процесса, а также провести диффе¬ ренциацию абсцесса и опухоли почки. Развитие деструкции и нагноения сопровождается постепенным обеднением сосудистого рисунка в воспалительном очаге вплоть до его от¬ сутствия. Для формирования абсцесса характерно перифокальное усиление кровотока в зоне образования пиогенной капсулы (рис. 5.3). Опухоль почки визуализируется как объемное образование с усиленным сосудистым рисунком в виде «озер» и «лужиц», вокруг которого отмечается деформация и обрыв со¬ судистого рисунка (рис. 5.4). Рентгенологические исследования включают обзорную и экскреторную урографию. На обзорной урограмме можно наблюдать увеличение тени почки, нечеткость контура поясничной мышцы, сколиоз в сторону пораженной почки, тени конкрементов в про¬ екции почки и мочеточника. На серии экскреторных урограмм отмечается увеличение размеров почки, деформация чашечно-лоханочной системы, снижение интенсивности их контрастирования, атония верхних мочевых путей. При нарушении уродинамики от¬ мечается замедление контрастирования и расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника. 171
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 5 Инфекционно-воспалительные заболевания Рис. 5.2. Ультрасонограммы почки в режиме «серой шкалы»: а — острый мультифокаль¬ ной бактериальный нефрит (неоднородное гипоэхогенное объемное образование без чет¬ ких контуров; б — абсцесс почки (гомогенное гипоэхогенное образование с формировани¬ ем гиперэхогенной капсулы неравной толщины) Рис. 5.3. Ультразвуковая доплерография почки в режиме ЭД: а — острый мульти¬ фокальный бактериальный нефрит (резкое обеднение сосудистого рисунка в области воспалительного очага); б — абсцесс почки (анэхогенное образование, отсутствие сосу¬ дистого рисунка в области воспалительного очага, перифокальное усиление кровотока в области формирования пиогенной капсулы) Рис. 5.4. Ультрасонограммы почки: а—в режиме «серой шкалы»—рак почки (неоднородное объемное образование без четких контуров); б—в режиме ЦДК—рак почки (признаки нео¬ ангиогенеза в виде множественных цветных сигналов в области объемного образования) 172
ГЛАВА 5 5.1. Неспецифические воспалительные заболевания УРОЛОГИЯ Рис. 5.5. МРТпочки: а — абсцесс почки (гипоинтенсивный очаг на серии Т1-взвешенных ска¬ нов); б — рак почки (гипоинтенсивный очаг с выраженной "псевдокапсулой" на серии Т1- взвешенных сканов) Магнитно-резонансная томография (МРТ) является высокоинформативным методом диагностики и дифференциальной диа¬ гностики острого гнойного пиелонефрита (рис. 5.5). Компьютерная томография (КТ) являет¬ ся высокоинформативным методом диагно¬ стики апостематозного нефрита, карбункула, абсцесса и новообразования почки. Денси- тометрические показатели паренхимы почки, измеряемые в условных единицах по шкале Хаунсфилда (HU), достаточно постоянны и в норме составляют 30-35 HU (величина коэф¬ фициента рентгеновского поглощения водой принимается за 0). Апостематозный пиелонефрит характе¬ ризуется наличием множественных мелких очагов пониженной плотности (10-15 HU) с неровными, нечеткими контурами, на фоне увеличенной толщины паренхимы почки. Карбункул почки визуализируется как неоднородное образование пониженной плотно¬ сти (15-25 HU) без четких контуров, которое деформирует внешний контур почки. При гнойном расплавлении ткани почки с формированием абсцесса воспалительный очаг становится более гомогенным, наблюдается снижение его плотности, вокруг обра¬ зуется соединительнотканная капсула, неравномерная по толщине и большей плотности, чем паренхима почки (рис. 5.6). Особая информативность КТ отмечается на начальной стадии развития гнойно-де¬ структивного процесса, когда эхографическая картина карбункула и абсцесса почки на¬ поминает опухоль, имеет вид образования с неровными, нечеткими контурами, плотно¬ стью на 5-10 HU выше или ниже, чем плотность паренхимы. Рис. 5.6. КТ почки: абсцессы правой почки (два очага с четкими контурами плотно¬ стью 18-22 HU, вокруг которых наблюда¬ ется формирование пиогенной капсулы) 173
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 5 Инфекционно-воспалительные заболевания Существенным шагом вперед стало внедрение в клиническую практику спиральной КТ с реконструкцией рентгенологической картины в 3D, которая позволяет четко лока¬ лизовать патологические изменения в почке и мочевых путях, эффективно провести раз¬ граничение первичного и вторичного пиелонефрита, выявить конкременты, независимо от их состава и плотности. Дополнение КТ внутривенным контрастированием позволяет получить более контрастное изображение почечной паренхимы и идентифицировать клинико-морфологическую форму острого гнойного пиелонефрита. Лечение. Лечение острого серозного пиелонефрита в большинстве случаев консерва¬ тивное. При нарушении оттока мочи из верхних и нижних мочевых путей срочно выпол¬ няют катетеризацию почки, эндопиеловезикальное стентирование, чрескожную пункци¬ онную нефростомию, катетеризацию мочевого пузыря или троакарную эпицистостомию. После восстановления уродинамики и забора мочи на бактериологическое исследо¬ вание начинают неотложную эмпирическую внутривенную антибактериальную терапию. Лечение острого серозного неосложненного пиелонефрита с минимальной клинико-лабо¬ раторной манифестацией возможно с применением парентерального пути введения анти¬ биотика (внутримышечно) и в отдельных случаях — перорально. Эмпирическая антибакте¬ риальная терапия продолжается 3-5 суток. В дальнейшем проводится направленная или этиотропная терапия в течение 7-14 суток. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия, противомикробная активность которых должна охватывать не менее 90- 95 % вероятных возбудителей: фторхинолоновые препараты И-Ill поколения (ципрофлокса- цин — по 200 мг 2 раза в сутки, левофлоксацин по 0,5-0,75 г 1 раз в сутки), цефалоспорины III—IV генерации (цефтриаксон, цефотаксим, цефтазидим по 1 г 2 раза в сутки), аминопени- циллины (амоксициллин, амоксициллин с клавулановой кислотой по 1,2 г 2 раза в сутки). В тяжелых случаях применяют комбинированную терапию двумя антибиотиками, вклю¬ чая фторхинолоны III—IV поколения (левофлоксацин по 0,75 г 1 раз в сутки, гатифлоксацин по 0,4 г 1-2 раза в сутки), цефалоспорины III—IV генерации (цефепим до 2 г 3 раза в сутки, цефокситин по 1 г 2-3 раза в сутки), карбапенемы (эртапенем по 1 г 1 раз в сутки, ими- пенем, меропенем, дорипенем по 0,5-1 г 2-3 раза в сутки) и аминогликозиды (амикацин 15 мг/кг 1 раз в сутки), противомикробная активность которых охватывает большинство грамположительных, грамотрицательных уропатогенов, включая Pseudomonas aeruginosa, а также некоторые анаэробы. После верификации микробных возбудителей наиболее ра¬ циональна — этиотропная антибактериальная монотерапия. Антибактериальную терапию дополняют инфузионной дезинтоксикационной терапи¬ ей (комплексные солевые растворы, 5 % раствор глюкозы) и препаратами, улучшающими почечную гемодинамику (эуфиллин, пентоксифиллин). При этом следует помнить, что мас¬ сивная антибактериальная и инфузионная терапия до восстановления оттока мочи может спровоцировать перфузию инфицированной мочи в кровь с развитием тяжелых септиче¬ ских осложнений в результате поступления большого количества эндотоксинов. При наличии гиперкоагуляционного синдрома проводят коррекцию баланса сверты¬ вающей и противосвертывающей активности крови, назначают антикоагулянты прямого действия (гепарин), ингибиторы протеолиза (апротинин), дезагреганты. После нормализации температуры тела до санации воспалительного очага или нор¬ мализации анализов мочи переходят на пероральный прием антибактериальных препа¬ ратов. Предпочтение отдается «ступенчатой терапии» — пероральное назначение того же препарата, применявшегося парентерально. 174
ГЛАВА 5 5.1. Неспецифические воспалительные заболевания УРОЛОГИЯ Особое место в комплексе лечебных и противорецидивных мероприятий при остром пиелонефрите занимает фитотерапия, которая начинается сразу после восстановления пассажа мочи и продолжается до 2-3 месяцев. Препараты растительного происхождения, в состав которых входят золототысячник, любисток, розмарин, спорыш, дикая морковь, ортосифон, хвощ полевой, шишки хмеля, зверобой, мята перечная, березовые почки, чер¬ ная бузина, душица, пихта, кукурузные рыльца, которые обладают противовоспалитель¬ ными и спазмолитическими свойствами, усиливают диурез, улучшают почечную гемоди¬ намику и уродинамику, создавая условия для элиминации микробных возбудителей. С внедрением в клиническую практику современных высокоинформативных методов визуализации, которые позволяют на ранних этапах выявлять и проводить мониторинг гнойного воспалительного процесса, высокоэффективных антибактериальных препаратов и минимально инвазивных технологий при остром гнойном пиелонефрите без наруше¬ ния уродинамики предпочтение отдается консервативно-выжидательной тактике: • апостематозный нефрит (фокальный бактериальный нефрит), карбункул почки (мультифокальной бактериальный нефрит) и абсцесс почки диаметром до 3 см под¬ лежат консервативному лечению современными высокоэффективными антибакте¬ риальными препаратами под УЗ-, КТ- и МРТ-контролем; • при абсцессе почки > 3 см проводится чрескожная пункционная аспирация гнойно¬ го содержимого под УЗ или КТ контролем и дренирование воспалительного очага до прекращения выделения гнойного содержимого; • при распространении нагноения на околопочечную жировую клетчатку, отсутствии положительной динамики заболевания в течение 1 суток после разблокирования почки и дренирования гнойного очага показано хирургическое вмешательство. По¬ сле обязательного проведения экскреторной урографии выполняют люмботомию, декапсуляцию почки, крестообразное рассечение карбункулов, рассечение и дрени¬ рование абсцесса, дренирование почки и забрюшинного пространства. Вопрос отно¬ сительно нефрэктомии всегда решается индивидуально в пользу органосохраняю¬ щей тактики с учетом функции контралатеральной почки (экскреторная урография). Учитывая опасность хронизации инфекционно-воспалительного процесса в почках с по¬ следующим развитием нефросклероза, хронической почечной недостаточности, артери¬ альной гипертензии все больные после перенесенного острого пиелонефрита подлежат диспансерному наблюдению с ежеквартальным обследованием в течение одного года (общий анализ крови, мочи, УЗИ почек, при необходимости — определение уровня кре¬ атинина сыворотки крови, при признаках рецидива — бактериологическое исследова¬ ние мочи). После нефрэктомии диспансеризация сводится к динамическому наблюдению за функцией единственной оставшейся почки на протяжении всей жизни. Прогноз. Своевременное восстановление нарушенной уродинамики и адекватная анти¬ бактериальная терапия острого серозного пиелонефрита позволяет достичь полного вы¬ здоровления. Своевременное оперативное вмешательство при гнойных формах острого пиелонефрита обеспечивает благоприятный прогноз и удовлетворительные отдаленные результаты. Острый пиелонефрит у детей раннего возраста часто развивается на фоне пуэрпе¬ ральной инфекции (возникает в послеродовом периоде и может быть связана с несани¬ 175
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 5 Инфекционно-воспалительные заболевания рованной урогенитальной инфекцией у роженицы, передающейся половым путем). Сре¬ ди новорожденных соотношение девочек и мальчиков с пиелонефритом составляет 1 :2, среди детей грудного возраста — 5 : 1, в возрасте 6-10 лет — 13 :1. То, что пиелонефрит чаще наблюдается у девочек, объясняется анатомическими особенностями женского мо¬ чеиспускательного канала — он короче и шире, что создает благоприятные условия для проникновения инфекции в мочевые органы. Способствуют инфицированию почек недоразвитый иммунитет, наличие очагов инфек¬ ции в организме (тонзиллит, отит, пневмония, колит, вульвовагинит и др.), дисбактериоз кишечника с бактериальной транслокацией, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, инфра- везикальная обструкция. Дети с аномалиями почек и мочевых путей болеют в 8-10 раз чаще, чем здоровые дети. Чем меньше ребенок, тем острее начало, ярче клиническая картина с преобладанием общих симптомов заболевания, более выраженная температурная реакция (до 39-41 °С). Чаще острый пиелонефрит у детей до 3 лет начинается с цистита на фоне острой респира¬ торной инфекции. У новорожденных местные симптомы могут быть слабо выраженными. Наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, рвота, адинамия, бледность кожи, икте- ричность склер. При повторном эпизоде острого пиелонефрита в комплекс обязательных исследований входят экскреторная урография, цистография для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса, который требует хирургической коррекции. При выборе рациональной антибактериальной терапии предпочтение отдают ступен¬ чатой монотерапии цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефтази- дим). Детям до 18 лет противопоказано назначение фторхинолонов, нарушающих форми¬ рование хрящевой ткани. Гестационный пиелонефрит наблюдается у 2-17% беременных женщин, занимая первое место в структуре экстрагенитальной патологии беременных. Высокие показате¬ ли заболеваемости приходятся на возрастную категорию 20-24 лет. Важную роль в пато¬ генезе гестационного пиелонефрита играют наличие несанированных очагов инфекции в организме, латентная урогенитальная инфекция, нарушения уродинамики вследствие нейрогуморального и гормонального воздействия беременности на мышечный аппарат верхних и нижних мочевых путей. Чаще гестационный пиелонефрит развивается во II три¬ местре беременности, в 80 % случаев является правосторонним вследствие более выра¬ женного механического давления беременной матки на правый мочеточник. Клиническое течение характеризуется выраженным болевым синдромом, температур¬ ной реакцией, лабораторными изменениями в крови и моче, но иногда, при развитии на¬ гноения, имеет атипичный характер. Дифференциальную диагностику у рожениц следует прежде всего проводить с гени¬ тальной патологией и маститом. УЗИ позволяет выявить нарушения уродинамики, визуализировать патологические из¬ менения в почке и контролировать динамику патологического процесса. Первоочередные мероприятия включают восстановление нарушенной уродинамики: позиционная дренирующая терапия (коленно-локтевое положение), катетеризация моче¬ точника и эндопиеловезикальное стентирование. При невозможности выполнения или неэффективности эндопиеловезикального дренирования почки выполняют чрескожную пункционную нефростомию. 176
ГЛАВА 5 5.1. Неспецифические воспалительные заболевания УРОЛОГИЯ При выборе рациональной антибактериальной терапии предпочтение отдают пре¬ паратам, которые меньше проникают через плацентарный барьер, — аминопеницилли- ны (амоксициллин, амоксициллин с клавулановой кислотой), ампициллин, ампициллин с сульбактамом, цефалоспорины III поколения. Противопоказано назначение фторхино- лонов, нарушающих формирование хрящевой ткани у детей. Острый пиелонефрит у людей пожилого и старческого возраста часто развива¬ ется на фоне инволютивного снижения реактивности организма и иммуносупрессивного действия лекарственных средств, которые принимают пациенты для лечения целого ряда хронических заболеваний. Вследствие нарушения функции и микробиоценоза кишечника важную роль в патогенезе пиелонефрита отводят энтеральной транслокации флоры. Из¬ менения микробного пейзажа мочевых путей и адгезия бактерий кишечной группы к уро- телию на фоне снижения местного иммунитета способствует развитию инфекционного вос¬ палительного процесса в почках. Гормональный дисбаланс, малоподвижный образ жизни и инфравезикальная обструкция углубляют уростаз и способствуют восходящему инфи¬ цированию почек. Характерной особенностью инфекционно-воспалительного процесса у лиц пожилого и старческого возраста на фоне вторичного иммунодефицита является ати¬ пичная клиническая картина заболевания, увеличение частоты гнойных форм острого пие¬ лонефрита и тяжелых септических осложнений. Учитывая, что масса почек у человека после 70 лет уменьшается на 30 %, а количество нефронов — на 50 %, даже условно-патогенная микрофлора способна вызвать развитие воспалительного процесса и почечной недоста¬ точности. У лиц пожилого и старческого возраста летальность при осложнениях острого гнойного пиелонефрита достигает 30%, занимая первые места в структуре смертности урологических стационаров. Учитывая более медленное выведение препаратов у боль¬ ных пожилого и старческого возраста, коррекция дозы антибиотиков и уроантисептиков проводится с учетом функции почек и скорости клубочковой фильтрации. Вследствие воз¬ можного ототоксического действия у больных данной категории ограничивают назначение аминогликозидов, а в связи с повышенным риском возникновения антибиотик-ассоцииро- ванной диареи и псевдомембранозного колита — бета-лактамных антибиотиков. При гной¬ но-деструктивных формах острого пиелонефрита лечебная тактика должна быть активной. При развитии тяжелых септических осложнений предпочтение отдается нефрэктомии. У больных сахарным диабетом моча, содержащая глюкозу, является питательной средой для микроорганизмов. У больных сахарным диабетом пиелонефрит является вза- имоотягощающим фактором: инфекция почек затрудняет коррекцию углеводного обмена, а успешное лечение пиелонефрита невозможно без нормализации уровня глюкозы. Раз¬ витие диабетических ангиопатий приводит к микроциркуляторным нарушениям, способ¬ ствует прогрессированию инфекционно-воспалительного процесса в почках. Нарушение обменных процессов подавляет общую и местную резистентность орга¬ низма, создавая дополнительные условия для перехода острого серозного пиелонефри¬ та в гнойную стадию. Инфицирование почек бактериями кишечной группы в сочетании с гипергликемией даже без нарушения уродинамики может привести к развитию гнойно¬ деструктивных форм острого пиелонефрита, эмфизематозного пиелонефрита, некроти¬ ческого папиллита и распространению нагноения за пределы почки. Подобные условия создаются другими этиопатогенетическими факторами у больных с почечной недоста¬ точностью, иммуносупрессией, после трансплантации почки. 177
ГЛАВА 5 5.1. Неспецифические воспалительные заболевания УРОЛОГИЯ уродинамики, венозный стаз и пиелотубулярные рефлюксы создают благоприятные усло¬ вия для проникновения инфекции в почечные сосочки. Некротический папиллит развивается в результате инфаркта, может быть форни- кальным или тотальным — распространяться на корковое вещество почки. Двусторонний некроз почечных сосочков наблюдается у 25 % больных. Острое течение заболевания наблюдается у 25 % больных. Чаще процесс приобретает хронический характер. Острый некроз почечных сосочков проявляется такими же симп¬ томами, как и острый пиелонефрит. Одним из самых частых признаков некроза почечных сосочков является макрогематурия, вызванная отслоением некротизированного сосочка. Характерным симптомом является отхождение с мочой некротических тканей, что неред¬ ко сопровождается почечной коликой. При медленной отслойке некротизированного со¬ сочка из него может образоваться конкремент за счет инкрустации солями. На обзорных урограммах обнаруживаюттень конкремента треугольной формы с зоной разрежения в центре, мелкие тени кальцинатов в области сосочка и свода чашки. На экс¬ креторных урограммах обнаруживают ампутацию чашек за счет отека в области их шеек, "съеденные" контуры сосочка, полость в центре почечной пирамиды, которая соединяет¬ ся с чашкой. Дифференциальную диагностику проводят с аномалиями развития почки (губчатая почка, дисплазия почки), туберкулезом почки, папиллярными опухолями чашечно-лоха¬ ночной системы. Лечение больных некрозом почечных сосочков такое же, как и при остром пиелонеф¬ рите. Кроме того, в комплекс терапевтических мероприятий входят ликвидация причи¬ ны заболевания и гемостатическая терапия. В случае нарушения проходимости верхних мочевых путей показано восстановление пассажа мочи. При профузной гематурии, когда она приобретает угрожающий для жизни больного характер, показано оперативное ле¬ чение. Ксантогранулематозный пиелонефрит — одна из разновидностей течения гнойно¬ го пиелонефрита, для которого при гистологическом исследовании характерно наличие клеточных инфильтратов, состоящих из нагруженных липидами мононуклеарных макро¬ фагов — «пенистых» (ксантомных) клеток. Макроскопически почка увеличена в размерах, поверхность ее бугристая. Почечная паренхима поражается либо диффузно, либо отдельными сегментами, в которых содер¬ жатся ксантогранулематозные узлы, на разрезе напоминающие опухоль. В центре ксан- тогранулематозного узла наблюдаются очаги некроза. В случае расширения и наполне¬ ния чашек густым гноем макроскопически ошибочно устанавливают диагноз туберкулеза почки. Чаще ксантогранулематозный пиелонефрит развивается у женщин среднего возраста. В бб % случаев заболевание осложняет нефролитиаз, в 18 % — сахарный диабет. Процесс преимущественно односторонний. Чаще возбудителями инфекционного воспалительно¬ го процесса выступают Escherichia coli и Proteus spp. Клинические проявления ксантограну- лематозного пиелонефрита неспецифичны. Чаще наблюдается боль в пояснице и подре¬ берье, повышение температуры тела, лейкоцитоз, анемия, лейкоцитурия. При пальпации в области почки может выявляться малоболезненное опухолевидное образование. В ли¬ тературе описаны лишь единичные случаи правильного установления диагноза до опе¬ рации. 179
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 5 Инфекционно-воспалительные заболевания Дифференциальную диагностику проводят с новообразованием и туберкулезом почки. Единственным эффективным методом лечения является оперативное: энуклеация уз¬ ловатых ксантомных гранулем в пределах здоровых тканей или нефрэктомия. Хронический пиелонефрит Этиология и патогенез. Хронический пиелонефрит развивается в результате перехода острого инфекционно-воспалительного процесса в хронический (продолжительностью >3 месяцев) вследствие неадекватной антибактериальной терапии или неустранения причины нарушения пассажа мочи, но может быть и первично хроническим. У женщин он наблюдается в 2 раза чаще, чем у мужчин, и имеет более устойчивый характер. Процесс может быть одно- и двусторонним. Микробными возбудителями хронического пиелонефрита чаще выступают Escherichia coii, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp. Биологической особенностью уропатогенов является повышенная интенсивность мета¬ болических процессов, ферментативная активность и способность тормозить продукцию секреторных иммуноглобулинов слизистой мочевых путей. При длительном сосущество¬ вании облигатной аутофлоры с макроорганизмом бактерии приобретают набор гетероан¬ тигенов, сходных с аутоантигенами макроорганизма, что обеспечивает им своеобразный «зонтик» иммунологической толерантности. Факторами хронизации инфекционно-воспалительного процесса в почках выступают вено- и лимфостаз, метаболические нарушения (сахарный диабет), хронические очаги ин¬ фекции (колит, холецистит, тонзиллит, гайморит и др.), иммунодефицитные состояния, по¬ жилой и старческий возраст и женский пол. По активности инфекционно-воспалительного процесса в почках выделяют три фазы: а) фаза активного воспалительного процесса; б) фаза латентного течения; в) фаза ремиссии, или клинического выздоровления. Патоморфология. Морфологические изменения при хроническом пиелонефрите ха¬ рактеризуются полиморфностью, имеют преимущественно очаговый характер и опреде¬ ляются продолжительностью патологического процесса: наряду с неизмененными или малоизмененными участками можно обнаружить очаги воспаления и склероза. Клиническая картина. Для хронического пиелонефрита характерно разнообразие клинической симптоматики. У одних больных пиелонефрит длительное время имеет ла¬ тентное течение, проявляясь лишь умеренной болью в пояснице, лейкоцитурией, у дру¬ гих — прерывается острыми атаками, которые обусловливают распространение воспали¬ тельного процесса на новые участки паренхимы, приближая сморщивание почки. Иногда пиелонефрит выявляют при аутопсии. Больные длительное время могут не знать о забо¬ левании или отмечают быструю утомляемость, общую слабость, недомогание, снижение аппетита, иногда «беспричинное» повышение температуры тела, тупую боль в пояснице, головную боль, сухость во рту. 180
• ГЛАВА 5 5.1. Неспецифические воспалительные заболевания УРОЛОГИЯ По степени морфологических изменений выделяют четыре стадии хронического пиелонефрита: I стадия — клубочки почечных телец сохранены, наблюдается равномерная атрофия собирательных канальцев и лимфоцитарная инфильтрация интерстиция; II стадия — часть клубочков гиалинизирована, канальцы нефронов частично атро¬ фированы, инфильтраты имеют четкие границы, начинается рубцово-склеротичес¬ кий процесс; III стадия — наблюдается гибель и гиалинизация большей части клубочков. Канальцы нефронов выстланы низким недифференцированным эпителием, заполнены колло¬ идной массой. Микроскопическое строение такой почки напоминает строение щи¬ товидной железы, за что получило название «тиреоидная почка»; IV стадия — корковое вещество резко истончено, не содержит клубочков и состоит преимущественно из бедной ядрами соединительной ткани с обильной лимфо¬ цитарной инфильтрацией. Развивается «пиелонефритически сморщенная почка» с прогрессивным замещением всех структур рубцовой соединительной тканью. Часто клиника хронического пиелонефрита характеризуется чередованием активной и латентной фаз с периодической ремиссией. Неустраненные нарушения уродинамики, двусторонний характер поражения почек, частые обострения инфекционно-воспали¬ тельного процесса ускоряют развитие хронической почечной недостаточности (ХПН). Диагностика. Диагноз «хронический пиелонефрит» устанавливают на основании жалоб больного, анамнеза, физикального обследования, лабораторных данных и лучевых мето¬ дов исследования (УЗИ, обзорная и экскреторная урография, реносцинтиграфия, КТ). Наиболее характерными лабораторными проявлениями хронического пиелонеф¬ рита выступают лейкоцитурия и бактериурия. Наблюдается умеренная, часто ложная протеинурия. Нередко отмечается эритроцитурия, обусловленная форникальным кро¬ вотечением, которое может быть спровоцировано повышением внутрилоханочного давления вследствие нарушения пассажа мочи. Позже появляется склонность к гипо- изостенурии, которая углубляется с развитием склеротического процесса. Для прак¬ тических целей важно количество колоний патогенных штаммов микроорганизмов 103 КОЕ/мл и выше. При рецидивирующем течении хронического пиелонефрита без нарушения уродинамики и при невозможности обнаружить микробного возбудителя на обычных питательных средах необходимо исключить инфекции, передающиеся по¬ ловым путем. Систематическое исследование мочи позволяет выявить незначительную протеину¬ рию, а проба Нечипоренко — скрытую лейкоцитурию. Трехстаканная проба позволяет провести дифференцирование хронического пиелонефрита с инфекциями нижних моче¬ вых путей и мужских половых органов (цистит, простатит, уретрит). При осмотре больного обращают внимание на бледность кожи. При исследовании кро¬ ви выявляют анемию даже при отсутствии признаков ХПН. Классификацию анемии про¬ водят в соответствии с уровнем гемоглобина крови: легкая — выше 89 г/л, средней тяже¬ сти — 70-89 г/л, тяжелая — 50-69 г/л, очень тяжелая < 50 г/л. 181
ГЛАВА 5 Инфекционно-воспалительные заболевания Латентное течение инфекционно-воспалительного процесса сопровождается увеличе¬ нием СОЭ. При обострении хронического пиелонефрита отмечаются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Часто признаком хронического пиелонефрита выступает артериальная гипертензия, трудно поддающаяся коррекции. Специфических эхографических признаков хронического пиелонефрита не существует. В фазе активного воспалительного процесса наблюдается увеличение линейных разме¬ ров почки, а также снижение эхогенности почечной паренхимы. При обструкции верх¬ них мочевых путей выявляется характерное расширение чашечно-лоханочной системы. После каждого обострения процесса нарастает деформация наружного контура почки за счет рубцовых втяжений, повышается эхогенность рубцово измененной паренхимы, стирается грань между корковым и мозговым веществами, перестают дифференциро¬ ваться пирамиды. Для «пиелонефритически сморщенной почки» характерно уменьшение линейных размеров почки, структурного индекса и толщины паренхимы. По результатам ультразвуковой доплерографии и ангиореносцинтиграфии отмечается обеднение сосу¬ дистого рисунка пораженной почки. Экскреторная урография позволяет установить наличие и причину нарушения верхних мочевых путей, выявить снижение функции почки. В более поздних стадиях наблюдается уменьшение размеров почки, повышается ренокортикальный индекс (показатель отно¬ шения площади чашечно-лоханочной системы к площади почки), нарастает деформация наружного контура почки и чашек. МРТ и КТ позволяют определить форму, размеры и контуры почки, толщину паренхимы, состояние чашечно-лоханочной системы. Ангиография позволяет установить сосудистые изменения при хроническом пиелонефрите: от уменьшения мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до их полного исчезновения. Большие сегментарные ветви почечной ар¬ терии напоминают картину «обгоревшего дерева» (рис. 5.7). Радиоизотопные исследования (статическая и динамическая реносцинтиграфии) ука¬ зывают на степень нарушения секреторной и экскреторной составляющих функции по¬ раженной почки. В нефрологической практике пользуются терминологией «хроническая болезнь почек» (ХБП) с указанием стадии почечной недостаточности: осложненный (артериальная гипер¬ тензия, анемия) или неосложненный пиело¬ нефрит. Лечение. Обязательным условием успеш¬ ного лечения хронического пиелонефрита является устранение причин нарушения пас¬ сажа мочи. Этиотропную антибактериальную терапию начинают после идентификации микробного возбудителя, определения его чувствительности к антибиотикам и функци¬ ональной способности почек. Если ситуация требует неотложной терапии, препараты назначают эмпирически на первые 3-5 су- Рис.5.7.Ангиограмма:хроническийпие- ток до получения результатов посева мочи. лонефрит со сморщиванием левой почки В фазе активного воспалительного процес- 182
5.1. Неспецифические воспалительные заболевания ГЛАВА 5 са лечение начинают с внутривенной моно¬ терапии антибиотиками широкого спектра действия: фторхинолоны II—IV поколения (ципрофлоксацин — по 250 мг 2 раза в сутки, левофлоксацин по 0,5-0,75 г 1 раз в сутки, га- тифлоксацин по 0,4 г 1 раз в сутки), цефало- спорины III—IV поколения (цефтриаксон, це- фотаксим, цефтазидим, цефепим по 1 г 2 раза в сутки), аминогликозиды (амикацин 15 мг/кг 1 раз в сутки). Стадия ХБП определяется исходя из показателей скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по величине клиренса эндогенного креатинина: • ХБП I — СКФ £ 90мл/мин; • ХБП II — СКФ 60-89 мл/мин; • ХБП III — СКФ 30-59 мл/мин; • ХБП IV — СКФ 15-29 мл/мин; • ХБПУ — СКФ <15 мл/мин. После нормализации температуры тела переходят на пероральный прием препара- тов (ступенчатая антибактериальная тера¬ пия) до полной эрадикации возбудителя. Замена антибактериальных препаратов проис¬ ходит каждые 10-15 дней. Для профилактики рецидивов предпочтение отдается коротким курсам антибактериальной терапии (по 5 дней, а у пожилых людей — по 3 дня в неделю с приемом половинной дозы, или 10 дней ежемесячно в течение 6-12 месяцев). Допол¬ няют терапию назначением препаратов растительного происхождения. У детей и пожи¬ лых людей важное место в комплексной терапии хронического пиелонефрита отводится профилактике и лечению дисбактериоза кишечника путем назначения пробиотиков. Для профилактики рецидивов у женщин репродуктивного возраста предпочтение отдается «пульс-терапии» с однократным приемом антибактериального препарата сразу после по¬ лового акта в течение 6-12 мес. с постепенным снижением дозы. Больные хроническим пиелонефритом подлежат постоянному диспансерному наблю¬ дению с мониторингом показателей общего анализа крови, С-реактивного белка, креати¬ нина, общего анализа мочи, при признаках рецидива — бактериологического исследова¬ ния мочи, АД, УЗИ почек. При ХБП І-ll ст. больные обследуются 1 раз в год, при ХБП III ст. — 1 раз в полгода, при ХБП IV ст. — ежеквартально. При тяжелой артериальной гипертензии в условиях одностороннего поражения и сохранении функции контралатеральной почки решается вопрос о нефрэктомии. При ХБП V ст. применяются диализные методы лечения. Прогноз при хроническом пиелонефрите зависит от длительности заболевания, актив¬ ности воспалительного процесса, частоты атак и адекватности лечебной тактики. Прогноз становится неблагоприятным при условии прогрессирования артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности. Пионефроз Пионефроз — терминальная стадия неспецифического или специфического гнойно¬ деструктивного воспалительного процесса с полным замещением паренхимы почки соединительной тканью. Пионефроз может быть одно- и двусторонним, закрытым (ког¬ да полости, содержащие гной, полностью закрыты), интермиттирующим или открытым. Чаще пионефроз бывает односторонним. В отличие от инфицированного гидронефро¬ за, когда функция почки частично сохранена, при пионефрозе она полностью отсут¬ ствует. 183
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 5 Инфекционно-воспалительные заболевания Этиология и патогенез. Пионефроз обусловлен инфицированием почки чаще сме¬ шанной микрофлорой, в которой преобладают кишечная и синегнойная палочки, протей, энтерококк, стафилококк, стрептококк, микобактерия туберкулеза. Пионефроз является результатом длительного, порой бурного инфекционно-воспали¬ тельного процесса на фоне нарушения оттока мочи из почки. Чаще пионефроз является осложнением мочекаменной болезни и пороков развития.. Почка имеет вид большой тонкостенной полости, заполненной гноем. Если пионефроз развивается при обструкции мочевых путей, почка увеличена; если он является следстви¬ ем хронического пиелонефрита с тенденцией к сморщиванию почки — она уменьшена. Пионефроз всегда сопровождается выраженным склеротическим педункулитом, пери- и паранефритом, вследствие чего вокруг почки образуется толстый, плотный фиброзный каркас, нередко спаянный с окружающими тканями и органами. Калибр почечных сосудов резко уменьшен. Почечная ножка, как правило, утолщена за счет воспалительно-склеро¬ тических изменений окружающих тканей. Клиническая картина зависит от степени проходимости мочевых путей: острое тече¬ ние, латентное течение, интермиттирующее течение. Проявления закрытого пионефроза идентичны клинической картине острого гнойного пиелонефрита: гектическая лихорад¬ ка, озноб, бледность кожи, иктеричность склер, тахикардия, острая боль в поясничной об¬ ласти и др. В моче патологические изменения могут отсутствовать. В крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ. Развиваются гиперкоагуляци¬ онные нарушения. Пальпируется увеличенная болезненная почка. При восстановлении проходимости мочевых путей в моче появляется гнойный осадок, пиурия, массивная бак- териурия. При этом снижается температура тела, уменьшается боль. Закрытый туберку¬ лезный пионефроз характеризуется более стертыми клиническими проявлениями. Для открытого пионефроза характерны быстрая утомляемость, общая слабость, сниже¬ ние аппетита, похудение, иногда повышение температуры тела до субфебрильных цифр, тупая боль на стороне поражения, увеличение и умеренная болезненность почки при пальпации, лейкоцитурия, бактериурия, повышенная СОЭ. Для двустороннего пионефроза характерны признаки прогрессирующей почечной недостаточности. Интермиттирующая клиника характерна для перемежающейся формы пионефроза. Медленное прогрессирование патологического процесса прерывается периодами обо¬ стрения. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, изучения анам¬ неза, объективных данных (при пионефрозе почка увеличена, малоподвижная, плотная, нередко болезненная), лабораторных данных и дополнительных методов (УЗИ, обзорная и экскреторная урография, КТ и др.). При УЗИ можно установить причину и степень нару¬ шения оттока мочи. Почка увеличена в размерах, часто с неровными контурами. Эхогра¬ фическое изображение полости почки гипоэхогенное, неоднородное, иногда с горизон¬ тальным уровнем, обусловленным наличием гнойного осадка, но всегда более эхогенное, чем при инфицированном гидронефрозе, за счет гнойного содержимого. Наблюдается истончение и диффузное повышение эхогенности замещенной соединительной тканью паренхимы почки. На обзорной урограмме может проявляться тень увеличенной почки, нечеткость контура поясничной мышцы, нередко тени конкрементов (коралловидных или мно¬ 184
ГЛАВА 5 5.1. Неспецифические воспалительные заболевания УРОЛОГИЯ жественных). При решении вопро¬ са о нефрэктомии к обязательным методам исследования входит экс¬ креторная урография для оценки функции контралатеральной почки. На отсроченных экскреторных уро- граммах иногда наблюдается на¬ копление контрастного вещества в расширенных полостях почки. КТ позволяет установить причину и степень нарушения оттока мочи. Полость почки, содержащая гной, имеет вид неоднородного образова¬ ния пониженной плотности, вокруг которого наблюдается остаток резко истонченной, замещенной соедини¬ тельной тканью, плотной паренхимы почки (рис. 5.8). На ангиограммах почечные артерии тонкие, удлинен¬ ные, нефрографический эффект отсутствует или слабо выражен в отдельных участках. Радиоизотопные исследования указывают на резкое снижение или отсутствие функции пораженной почки. Лечение хирургическое — нефрэктомия, в сложных случаях — субкапсулярно. При этом удаление рубцово измененной паранефральной клетчатки, нередко насыщенной гноем, создает благоприятные условия для заживления раны. У больных с закрытым пионефрозом показания к операции должны быть экстренными, так как катетеризация пораженной почки не дает желаемого эффекта. У септических больных при нарушении функции другой почки предпочтение отдают чрескожному дренированию с отсрочен¬ ной нефрэктомией после стабилизации общего состояния больного и восстановления функции контралатеральной почки. Антибактериальная и дезинтоксикационная тера¬ пии аналогичны таковым при остром гнойном пиелонефрите. При туберкулезном пи¬ онефрозе назначают противотуберкулезные препараты. Диспансеризация сводится к динамическому наблюдению за функцией единственной почки на протяжении всей жизни. Прогноз зависит от функции единственной оставшейся почки и возраста больного. У мо¬ лодых пациентов отмечается благоприятный прогноз и удовлетворительные отдаленные результаты. Рис. 5.8. КТ почки: правосторонний пионефроз (многокамерная полость плотностью 18-20 HU, остатки истонченной паренхимы плотнос¬ тью 38-40 HU) Паранефрит Паранефрит — инфекционный воспалительный процесс в околопочечной жировой клет¬ чатке. Различают первичный и вторичный паранефрит. 185
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 5 Инфекционно-воспалительные заболевания Первичный паранефрит развивается при отсутствии заболеваний почек в результате инфицирования околопочечной клетчатки гематогенным путем из отдаленных гнойных очагов (остеомиелит, мастит, фурункулез, абсцесс легких, инфицированные раны и т. д.). Вторичный паранефрит наблюдается в 80 % случаев и развивается как осложнение гнойно-воспалительных процессов в почке (карбункул, абсцесс, пионефроз). Инфекция может распространиться на паранефральную клетчатку с воспалительных очагов в соседних органах (аппендицит, параколит, параметрит и др.). В зависимости от локализации выделяют верхний паранефрит (в области верхнего по¬ люса почки), нижний паранефрит (в области нижнего полюса почки), передний паранеф¬ рит (между почкой и толстой кишкой), задний паранефрит (между почкой и поясничными мышцами), а также тотальное поражение околопочечной клетчатки (тотальный паранеф¬ рит). Чаще наблюдается задний паранефрит вследствие большего развития жировой клет¬ чатки по задней поверхности почки и соседства почечного синуса. Чаще процесс бывает односторонним. Этиология и патогенез. Возбудителем первичного паранефрита чаще выступает грам- положительная микрофлора, в частности Staphilococcus aureus, реже — грамотрицатель- ная. Вторичный процесс чаще вызывает грамотрицательная микрофлора (Escherichia coli. Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp. и Klebsiella spp.). Течение паранефрита бывает острым и хроническим. Острый паранефрит проходит стадию экссудативного воспаления, которое может иметь обратное развитие, или перейти в следующую — гнойную стадию, сначала с диффузной инфильтрацией, затем — гнойным расплавлением жировой клетчатки и формированием паранефрального абсцесса. При расплавлении межфасциальных перегородок гнойный процесс распространяется через слабые места поясничной области — треугольники Пти и Лесгафта - Грюнфельда, образуя забрюшинные флегмоны. Гной может прорываться под кожу, в кишку, брюшную и плевральную полости или распространяться по ходу пояснич¬ ной мышцы, далее через запирательное отверстие на внутреннюю поверхность бедра. Клиническая картина паранефрита зависит от остроты воспалительного процесса, локализации гнойного очага, вирулентности возбудителей инфекции и реактивности ор¬ ганизма. Острый паранефрит может не иметь характерной симптоматики и начинается с повы¬ шения температуры тела до 39-40 °С, которому часто предшествует озноб. Нередко лишь на 3-4 сутки появляются локальные признаки заболевания в виде боли в поясничной об¬ ласти, подреберье, защитного напряжения мышц живота и поясничных мышц. Наблюдает¬ ся болезненность при пальпации в костовертебральном углу. Позже отмечается сколиоз в сторону поражения (за счет защитного сокращения поясничной мышцы). При вовлече¬ нии в воспалительный процесс поясничной мышцы наблюдается сгибательная контракту¬ ра в тазобедренном суставе с характерным положением больного (приведенное к животу бедро), усиление боли при попытке выпрямить нижнюю конечность, невозможность от¬ вести от кровати выпрямленную ногу (симптом прилипшей пятки). При распространении гноя под кожу наблюдается выпячивание в пояснице, отек и местная гиперемия. Картина крови соответствует гнойному воспалительному процессу любой локализации. В случае 186
ГЛАВА 5 5.1. Неспецифические воспалительные заболевания УРОЛОГИЯ острого паранефрита, связанного с гнойным воспалительным процессом в почке, наблю¬ дается выраженная лейкоцитурия, гематурия и протеинурия. Однако при обструктивном гнойном пиелонефрите, закрытом пионефрозе и гематогенном характере острого пара¬ нефрита изменения в моче могут быть минимальными или вообще отсутствуют. Хронический паранефрит редко бывает следствием недолеченного острого. Чаще это результат неоднократного обострения обструктивного (калькулезного) пиелонефри¬ та, а также осложнения в послеоперационном периоде в виде инфильтрации инфициро¬ ванной мочой околопочечной клетчатки. Хронический паранефрит протекает в виде про¬ дуктивного воспаления с замещением паранефральной клетчатки соединительной тка¬ нью. Если воспалительный процесс охватывает ограниченный участок клетчатки вокруг почечных ворот, такая форма хронического паранефрита получила название педункулит, если склеротический процесс распространяется на всю околопочечную клетчатку, раз¬ вивается «панцирный» паранефрит с осложнениями в виде вазоренальной артериальной гипертензии и нарушения уродинамики. Хронический паранефрит характеризуется ту¬ пой болью в пояснице, умеренным повышением температуры тела при обострении каль¬ кулезного пиелонефрита, увеличением СОЭ. Диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб больного, изучения анамнеза, клинико-лабораторных данных и дополнительных методов (УЗИ, обзорная и экскретор¬ ная урография, КТ и др.). При УЗИ острый гнойный паранефрит проявлялся в виде неодно¬ родных зон пониженной эхогенности, с нечеткими, неровными контурами. Важнейшим ультрасонографическим симптомом паранефрита выступает ограничение дыхательной экскурсии почки до полного ее отсутствия. Гнойное расплавление околопочечного жи¬ рового тела с формированием паранефрального абсцесса визуализируется как гипо- или анэхогенный очаг в забрюшинном пространстве, иногда с неоднородным содержимым. На обзорной урограмме контур поясничной мышцы стерт. Отмечается сколиоз в сто¬ рону поражения. По данным экскреторной урографии можно провести разграничение первичного и вторичного паранефрита, выявить тени конкрементов и нарушения функ¬ ции почки. Экскреторная урография, выполняемая на вдохе и выдохе, позволяет выявить резкое ограничение или отсутствие дыхательной экскурсии почки на стороне поражения. КТ позволяет провести разграничение первичного и вторичного паранефрита и лока¬ лизовать гнойный очаг (рис. 5.9). Лечение. Начатая в стадии экссудативного воспаления адекватная антибактериальная терапия позволяет добиться выздоровления у подавляющего большинства больных. У больных острым гнойным паранефритом в фазе диффузной инфильтрации жировой клетчатки оправдана консервативно-выжидательная тактика. Массивную антибактери¬ альную терапию дополняют инфузионной дезинтоксикационной терапией и назначени¬ ем препаратов, улучшающих гемодинамику. При наличии гиперкоагуляционного синдро¬ ма проводят коррекцию свертывающей и противосвертывающей систем крови. Лечение больных паранефральным абсцессом оперативное: при абсцессе > 3 см про¬ водится чрескожная пункционная аспирация гнойного содержимого под УЗ- или КТ- контролем и дренирование воспалительного очага до прекращения выделения гнойного содержимого. При отсутствии положительной динамики заболевания, развитии забрю- шинной флегмоны показано хирургическое дренирование забрюшинного пространства. 187
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 5 Инфекционно-воспалительные заболевания Рис. 5.9. КТ почки и забрюшинного пространства с болюсным внутривенным контра¬ стированием: абсцесс верхнего полюса левой почки с распространением нагноения на паранефральную клетчатку: а — поперечная проекция, б—боковая проекция Лечение хронического паранефрита консервативное: включает антибактериальную терапию при хроническом обструктивном пиелонефрите, назначение кортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов. При неэффективности консерватив¬ ного лечения — хирургическое: удаляют склерозированную клетчатку в области почеч¬ ных ворот, лоханки и мочеточника. Для предотвращения рецидива педункулита в после¬ операционном периоде назначают противовоспалительную и тканевую терапию. Прогноз при своевременно начатом лечении острого паранефрита благоприятный, при хроническом — зависит от характера основного заболевания. Цистит Цистит — это воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Чаще всего встреча¬ ется острый неспецифический инфекционный цистит. Его распространенность в Украине составляет 314 больных на 100 тыс. населения, хронического цистита — 135 на 100 тыс. населения. Подавляющее большинство больных — это женщины репродуктивного воз¬ раста. Каждый эпизод острого цистита у женщин в среднем связан с наличием симптомов в течение 6,1 суток, ограничением активности в течение 2,4 суток, невозможностью зани¬ маться или работать в течение 0,4 суток. Этиология и патогенез. Для возникновения цистита необходимо наличие патогенных микроорганизмов и дистрофических конгестивных процессов в стенке мочевого пузы¬ ря. Подавляющее большинство циститов вызывается грамотрицательными бактериями, из которых Escherichia coli занимает около 80 % случаев. Staphylococcus saprophiticus — второй по частоте возбудитель острого цистита (11 %). Причиной большинства остальных 188
• ГЛАВА 5 5.1. Неспецифические воспалительные заболевания УРОЛОГИЯ случаев являются энтерококки, Klebsiella spp., Proteus spp. В этиологии циститов опреде¬ ленное значение имеют и урогенитальные инфекции (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis). В возрастной период между 20 и 50 годами цистит примерно в 50 раз чаще встречается у женщин. В более позднем возрасте частота цистита растет как у мужчин, так и у женщин, причем соотношение женщины/мужчины уменьшается. Высокий уровень заболеваемости у женщин в значительной степени связан с анатоми¬ ческими особенностями и нарушением нормального ритма мочеиспускания. Особенно опасна рефлекторная задержка мочеиспускания, которая возникает после родов и опе¬ раций на органах брюшной полости и таза. Даже однократная катетеризация может при¬ вести к инфицированию мочевых путей. Цистит сопровождает разнообразные патологические состояния мочевых путей и по¬ ловых органов и может оказаться первым клиническим проявлением аномалий развития, пиелонефрита, мочекаменной болезни, онкологических и воспалительных поражений данных органов. Фиксация возбудителя к слизистой оболочке мочевого пузыря происходит при наличии нарушений уродинамики нижних мочевых путей и повышении внутрипузырного давления, что вызывает венозный застой, ишемию и дистрофические изменения тканей мочевого пузы¬ ря. Синдром внутрипузырной гипертензии встречается как при гипотонии, так и при гипер¬ тонии детрузора. Переохлаждение вызывает ишемию слизистой оболочки мочевого пузыря. Инфекция проникает в мочевой пузырь восходящим (по уретре), нисходящим (из по¬ чек), гематогенным и лимфогенным путями. Условия возникновения цистита: • наличие патогенных микроорганизмов; • нарушение уродинамики; • дистрофия, расстройства местного кровообращения (ишемия) или нарушение це¬ лостности стенки пузыря; • нарушения ритма мочеиспускания у женщин. Для женщин характерна высокая склонность к рецидивированию циститов. Такую высо¬ кую частоту можно объяснить следующими факторами: • анатомо-физиологические особенности женского организма: короткий и широкий мочеиспускательный канал, близость к резервуарам условно-патогенных микроор¬ ганизмов; • частые сопутствующие гинекологические заболевания с инфекционно-воспали¬ тельным и гормональным компонентом, нарушающим дисбиоз влагалища; • частота половых актов и особенности контрацепции. Классификация. По этиологии выделяют: инфекционный (неспецифический и специ¬ фический), химический, лучевой, лекарственный и термический циститы. По течению выделяют острый и хронический цистит (латентный, рецидивирующий). В зависимости от распространенности воспалительного процесса выделяют диффуз¬ ный (тотальный) и очаговый цистит. Если патологический процесс ограничивается только шейкой мочевого пузыря, диагностируют шеечный цистит (тригонит). 189
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 5 Инфекционно-воспалительные заболевания В зависимости от характера и глубины патоморфологических изменений острый ци¬ стит разделяют на катаральный, фолликулярный, геморрагический, язвенный и некроти¬ ческий, хронический — на инкрустирующий, полипозный, кистозный, язвенный и интер¬ стициальный. Клиническая картина. Главными симптомами острого цистита являются частое и болезненное мочеиспускание, часто с императивными позывами и ургентным недер¬ жанием мочи, боли в области мочевого пузыря (лобковая область и промежность) и мо¬ чеиспускательного канала. Почти у 40% женщин с острым циститом наблюдается макро¬ гематурия. Но этот симптом рассматривается как показатель осложненной инфекции. Интенсивность боли не всегда соответствует выраженности морфологических изменений слизистого слоя мочевого пузыря и зависит от типа высшей нервной деятельности и сте¬ пени повышения тонуса детрузора (вплоть до тенезмов). Хронический цистит чаще бывает осложнением острого или иного заболевания моче¬ вого пузыря, мочеиспускательного канала, почек и половых органов (дивертикул, опу¬ холь, камень, инородные тела и нейромышечная дисфункция мочевого пузыря, стрикту¬ ра мочеиспускательного канала, рак и доброкачественная гиперплазия предстательной железы, простатит, уретрит, хронический пиелонефрит, туберкулез), сахарного диабета, опущение влагалища, хронических воспалительных заболеваний женских половых орга¬ нов. Клинические симптомы заболевания во время рецидивов такие же, как и при остром цистите. Для геморрагического цистита характерно наличие в моче примеси крови (могут быть сгустки), некротического — некротизированных фрагментов слизистого слоя мочево¬ го пузыря. Ятрогенное происхождение химического и термического циститов связано с введением химически агрессивной жидкости, чаще — спиртового раствора йода или чрезмерно подогретой жидкости. Лучевой цистит возникает вследствие лучевой терапии области таза. У мужчин клиника острого цистита почти всегда бывает составной симптомокомплекса острого простатита или вообще лишь маскирует последний, особенно если сопровожда¬ ется гипертермией гектического характера. Для острого цистита у женщин характерна тенденция к рецидивированию и воз¬ можность осложнения восходящим пиелонефритом. Наличие температурной реакции и симптомов интоксикации свидетельствует об осложнении острым восходящим пиело¬ нефритом или о нарушении целостности слизистого и мышечного слоев мочевого пузыря (язвенный и некротический цистит). Некротический цистит — самая тяжелая форма острого цистита, встречается отно¬ сительно редко (это связано со сдавлением задней стенки мочевого пузыря и сосудов в сочетании с инфекцией, введением в мочевой пузырь концентрированных растворов химических веществ). Характерны высокая температура тела, выраженная интоксикация вплоть до бактериотоксического шока, олигурия, анурия. Моча мутная, с неприятным запахом, с примесью крови, фибрина, фрагментами слизистого слоя. При перфорации мочевого пузыря развиваются явления мочевого перитонита или тазовой мочевой флег¬ моны. 190
• ГЛАВА 5 5.1. Неспецифические воспалительные заболевания УРОЛОГИЯ Диагностика. Физикальный осмотр — болезненность при пальпации над лоном, у жен¬ щин болезненная пальпация уретры через влагалище, иногда гиперемированное наруж¬ ное отверстие мочеиспускательного канала. Лабораторное исследование больных циститом включает: • общий анализ крови; • общий анализ мочи (лейкоцитурия, бактериурия, эритроцитурия). Лейкоцитурия проявляется во всех порциях мочи. Отсутствие лейкоцитурии является противоре¬ чием диагноза острого цистита и ставит его под сомнение. Но при шеечном цистите она может отсутствовать; • бактериологическое исследование мочи при остром цистите, когда возбудители и профили их антимикробной чувствительности предсказуемы — не обязательно, при хроническом — обязательно. Традиционный стандарт для диагностически зна¬ чимой бактериурии 105 КОЕ/мл установлен более сорока лет назад. Более поздние исследования показали, что такой стандарт не соответствует практическим тре¬ бованиям, если его применяют в случаях острого инфекционно-воспалительного процесса. Так, от одной трети до половины случаев острого цистита диагностируют бактериурию менее 105 КОЕ/мл. Для практических целей необходимо использовать количество колоний от 103 КОЕ/мл. Для диагностики цистита также применяют: • УЗИ почек, мочеточников, мочевого пузыря и предстательной железы; • экскреторная урография выполняется только в случаях хронического цистита и ати¬ пичного течения острого цистита; • цистоскопия проводится только при хроническом цистите. Инструментальные исследования при остром цистите вообще противопоказаны и выполняются только при затяжном течении воспалительного процесса (более 2-3 недель). Ци¬ стоскопия также показана после регресса симптомов острого геморрагического цистита. Для женщин с хроническим циститом обязательна консультация гинеколога и обследова¬ ние на заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП). При остром цистите у женщин обязательны осмотр наружного отверстия мочеиспускательного канала и вагинальное обследование. При наличии вагинальных и уретральных выделений, герпетических эро¬ зий, специфического запаха, гиперемии больные подлежат обследованию у гинеколога на ЗППП. Дифференциальная диагностика при остром цистите проводится с туберкуле¬ зом, особенно при асептической пиурии, раком мочевого пузыря, доброкачественной ги¬ перплазией и раком предстательной железы, камнем интрамурального отдела мочеточ¬ ника, заболеваниями мочеиспускательного канала, пузырно-мочеточникового сегмента, дивертикулом мочевого пузыря, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, другими заболеваниями органов таза. Течение острого аппендицита может сопровождаться элементами симптомокомплекса острого цистита при тазовом положении червеобразного отростка. Наблюдаются дизу¬ рия, микрогематурия, незначительная лейкоцитурия. Но острый цистит не сопровожда¬ ется изменениями в формуле крови, лейкоцитозом. 191
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 5 Инфекционно-воспалительные заболевания Лечение. Терапия острого цистита может быть как амбулаторная, так и в условиях стаци¬ онара (при тяжелом или затяжном течении), направленная на ликвидацию ряда этиологи¬ ческих и патогенетических факторов. Больным назначают покой, молочно-растительную диету с исключением острых при¬ прав, консервов, мясных отваров, прием достаточного количества жидкости (мочегонные травы, зеленый чай, ягодные морсы, кисель). Показаны (кроме случаев геморрагического цистита) тепловые процедуры — сидячие ванны, сухое тепло, микроклизмы и орошения влагалища отварами трав. В большинстве случаев применяют обезболивающие и спазмолитические средства. Из анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств и спазмолитиков ис¬ пользуют: кеторолак, диклофенак, декскетопрофен, дротаверин, в прямую кишку вводят свечи с экстрактом красавки. С учетом этиологической структуры возбудителей острого цистита проводится перо¬ ральная антибактериальная монотерапия. Высокоэффективным антибиотиком является фосфомицин. Лечение с его применени¬ ем в течение 1-2 суток позволяет ликвидировать симптомы заболевания у большинства больных. Суточная доза 3,0 г принимается вечером перед сном. Надежными и проверен¬ ными временем по эффективности являются фторхинолоны, если их принимать в 3-днев¬ ном режиме. Доказательств большей эффективности длительного применения фторхи- нолонов не существует, но в клинической практике чаще всего для всех групп антибио¬ тиков используется 5-14-дневная схема. Из фторхинолонов используют: норфлоксацин и пефлоксацин — 0,4 г 2 раза в сутки, офлоксацин 0,2-0,4 г 2 раза в сутки, ципрофлоксацин 0,25-0,5 г 2 раза в сутки, левофлоксацин 0,25-0,5 г 1 раз в сутки. Также является эффектив¬ ным амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки, амоксициллин/клавулановая кислота 0,375 г 3 раза в сутки или 1,0 г 2 раза в сутки. При отсутствии регресса явлений острого цистита в течение 3-8 суток производят за¬ мену антибиотика или назначают комбинированную антибактериальную терапию. Макрогематурию при остром геморрагическом цистите лечат гемостатиками: этамзи- лат натрия 12,5 % — 2,0 мл в/м 2-3 раза в сутки, аминокапроновая кислота 0,5 г 3 раза в сутки или 5 % раствор по 30 мл 3-4 раза в сутки внутрь. Лечение острого лучевого, термического и химического циститов имеет свои особен¬ ности. Используют гормональные препараты (гидрокортизон, преднизолон, дексаме- тазон), препараты, повышающие реактивность (метилурацил 0,5-1,0 г — 4 раза в сутки внутрь в течение 2-3 недель), десенсибилизирующие средства. Для инстилляций приме¬ няют смесь, в состав которой входят 0,9 % раствор метилурацила, 0,5 % новокаин, гидро¬ кортизон, антибиотики, витамин В12. Инстилляции мочевого пузыря показаны только при затяжных циститах, ликвидации остаточных явлений острого цистита, при хроническом цистите, для регенерации слизи¬ стой оболочки мочевого пузыря при химическом, термическом и лучевом циститах. Для инстилляций используют 2% коллоидный раствор колларгола (для обезболивающего эффекта — в смеси с 0,5 % раствором новокаина), лечебные масла шиповника, облепи¬ хи, смесь эктерицида с гидрокортизоном, смесь гидрокортизона 2 мл с димексидом 10- 20 % — 10 мл и 10-20 мл 0,5 % новокаина. При некротическом цистите показано раннее оперативное вмешательство — цисто- стомия, удаление некротических тканей, дренирование паравезикального пространства. 192
ГЛАВА 5 5.1. Неспецифические воспалительные заболевания УРОЛОГИЯ В послеоперационном периоде проводится постоянное орошение полости мочевого пу¬ зыря растворами антисептиков. В среднем при рациональной и своевременно начатой терапии явления острого ка¬ тарального цистита регрессируют в течение 2-3 суток, тяжелые формы — до 2 недель. Длительное течение заболевания должно расцениваться как затяжное и требовать тща¬ тельного рентгенологического, инструментального обследования, гинекологического ос¬ мотра, исследования предстательной железы. Для профилактики возможного рецидивирования рекомендовано исключение пере¬ охлаждений, больших физических нагрузок, своевременное лечение ЗППП и воспали¬ тельных заболеваний женских половых органов, почек и мочевых путей. Показано сана¬ торно-курортное лечение. Кроме того, пациенткам с частыми рецидивами цистита (более 2 обострений в течение 6 мес. или более 3 — в течение одного года) назначают профилак¬ тическое лечение. Существует несколько подходов к такой терапии. 1. Длительный профилактический прием низких доз одного из фторхинолонов по 10 дней ежемесячно в течение 3 мес. 2. Пациенткам, у которых обострения связаны с половым актом, рекомендован при¬ ем антибиотика сразу после коитуса в течение 6-12 мес. с постепенным снижением дозы. 3. Женщинам в постменопаузальный период при отсутствии противопоказаний (нали¬ чие гормонозависимых опухолей) рекомендуется периуретральное или интраваги- нальное применение гормональных кремов или свечей, содержащих эстрогены. Медикаментозная терапия обострения хронического цистита не отличается от таковой при остром цистите, но длится большим курсом 7-14 суток. С учетом этиологической структуры возбудителей хронического цистита проводится пероральная антибактери¬ альная монотерапия, которая может начинаться эмпирически после взятия мочи для культурального исследования. Используют анальгетики, спазмолитики, антибактериаль¬ ные препараты. Физиотерапевтическое лечение хронического цистита после регресса симптомов со¬ стоит из следующих процедур: 1. Переменное электрическое поле ультравысокой частоты на область проекции моче¬ вого пузыря № 6-8 ежедневно. 2. Диадинамическая терапия по брюшно-крестцовой методике — при выраженной ци- сталгии № 6-8 ежедневно. 3. Ультратонтерапия ректальная №6-10 ежедневно. 4. Парафино-озокеритовые аппликации на проекцию мочевого пузыря №8-10 еже¬ дневно. 5. Ультразвуковая терапия области проекции шейки мочевого пузыря № 8-10 ежедневно. 6. Индуктотермия области мочевого пузыря № 6-8 ежедневно. Интерстициальный цистит Интерстициальный цистит возникает при распространении воспалительного процесса на строму подслизистого слоя и мышечный слой мочевого пузыря. В литературе эту форму цистита называют простой, или солитарной язвой мочевого пузыря. Интерстициальный цистит — это неинфекционное, неспецифическое воспаление мочевого пузыря, возни¬ 193
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 5 Инфекционно-воспалительные заболевания кающее в условиях недостаточности гликозаминогликанов, которые покрывают и защи¬ щают переходный эпителий от проникновения мочи вглубь стенки пузыря. Важную роль в развитии интерстициального цистита играют активация тучных клеток и аутоиммунные реакции. Распространенность интерстициального цистита у женщин в 10 раз чаще, чем у мужчин, и колеблется в странах Европы от 16 на 100 тыс. населения (Голландия) до 450 на 100 тыс. (Финляндия). По данным цистоскопической картины выделяют две формы интерстициального цис¬ тита: язвенную (развитие гуннеровской язвы), которая наблюдается в 6-20% случаев, и неязвенную, которая наблюдается значительно чаще. Клиническая картина. Постоянные позывы к мочеиспусканию, частое мочеиспуска¬ ние до 60 и более раз в сутки, с выделением небольшого количества мочи в течение дня и ночи. Отмечается хроническая тазовая боль в надлобковой области или промежности, боль во время полового акта и эякуляции. Диагностика. Диагноз интерстициального цистита устанавливают с учетом следующих критериев: • очень частое мочеиспускание (до 60 и более раз в сутки), боль при наполнении мо¬ чевого пузыря, облегчение наступает после его опорожнения; • отрицательные результаты культурального исследования мочи; • результаты цистоскопического и гистологического исследований; • уродинамическое исследование (цистометрия): способность мочевого пузыря к на¬ полнению и его стабильность (периодические непроизвольные сокращения моче¬ вого пузыря при скорости наполнения 30 мл/мин). Национальный институт артрита, диабета, заболеваний кишечника и почек США пред¬ ложил критерии исключения для диагноза интерстициального цистита: 1. Возраст больного менее 18 лет, продолжительность симптомов менее 9 месяцев. 2. Опухоли мочевого пузыря, рак матки, влагалища или уретры, уретральный дивертикул. 3. Туберкулезный, радиационный цистит, вагинит, активная генитальная герпетическая инфекция, цистит (при лечении циклофосфамидом). 4. Конкременты в мочевом пузыре или в нижнем отделе мочеточника. 5. Поллакиурия < 8 раз в сутки, никтурия < 2 раз, симптомы облегчаются приемом анти¬ биотиков, анальгетиков, спазмолитиков, антихолинергиков. 6. Способность мочевого пузыря удерживать 350 мл мочи и более при цистоме- трии (стоя). Отсутствие императивных позывов при наполнении мочевого пузы¬ ря до 100 мл газа или 150 мл жидкости (скорость наполнения при цистометрии — 30-100 мл в минуту). 7. Диагностированный бактериальный цистит или простатит за последние 3 месяца. Лечение интерстициального цистита эмпирическое и направлено на восстановление герметичности (непроницаемости) слизистого слоя мочевого пузыря, инактивацию туч¬ ных клеток и облегчение региональной боли. Консервативное лечение интерстициального цистита базируется на трех принципах: 1. Восстановление слизистого слоя (гликозаминогликанов). 194
• ГЛАВА 5 5.1. Неспецифические воспалительные заболевания УРОЛОГИЯ 2. Угнетение неврологической гиперактивности. 3. Применение антигистаминных средств. Восстановление слизистого слоя Получены удовлетворительные результаты при применении гепарина, который является гликозаминогликаном: 5000 ЕД 2 раза в сутки подкожно в течение 7-10 суток или 5000- 20000 ЕД в 1000 мл 5 % глюкозы 1 раз в сутки в течение 4 суток (2 курса с 4-дневными ин¬ тервалами). Рекомендуется повторять курсы гепаринотерапии через 1-1,5 года. Также ге¬ парин применяют для инстилляций мочевого пузыря: 20000 ЕД растворяют в 20 мл воды для инъекций. Пентозанполисульфат — полисахарид, полусинтетический «гепариноид», корректиру¬ ет дефицит слоя гликозаминогликанов, применяется перорально по 100 мгтри раза в сут¬ ки (по 150 мг 2 раза в сутки) в течение 6-24 месяцев. Гиалуроновая кислота для интравезикальных инстилляций применяется в дозе 40 мг 1 раз еженедельно в течение 1 месяца, далее — 1 раз в месяц. Местное лечение включает также инстилляции растворов нитрата серебра в возрас¬ тающей концентрации от 0,1 до 1 % раствора (1:5000,1:2000,1:1000) на 2-10 минут в те¬ чение 6-8 недель (2-3 раза в неделю). Диметилсульфоксид применяется интравезикально в виде 10% раствора для ингиби¬ рования (дегрануляции) тучных клеток (50 мл 1 раз в неделю в течение 2-3 месяцев). Угнетение неврологической гиперактивности Амитриптилин — трициклический антидепрессант, имеет три точки воздействия: а) цен¬ тральное и периферическое антихолинергическое действие; б) блокада активного транс¬ порта серотонина и норэпинефрина в пресинаптических нервных окончаниях; в) седа¬ тивный эффект объясняется антигистаминными возможностями. Применяют по 25 мгтри раза в день. Гидроксизин (антагонист ^-рецепторов) применяется внутрь по 25 мг дважды в день, уменьшает высвобождение тучных клеток, вазодилатацию, гиперемию, боль. Нифедипин (блокатор кальциевых каналов) — подавляет сократительную способность мочевого пузыря и снижает активность иммунитета. Применение антигистаминных средств Назначаются классические антигистаминные препараты в общепринятых дозах и режи¬ мах. Эндовезикальные вмешательства выполняют при формировании язвы мочевого пузыря. Проводится электрокоагуляция краев язвы, остается постоянный катетер на 2-3 суток и вводятся лечебные масла (облепиховое, шиповника). Для лечения тяжелых форм заболевания используют операцию цистолизиса — осво¬ бождение от прилегающих тканей дна, задней и боковых стенок мочевого пузыря с помо¬ щью диатермии. Мочевой пузырь дренируют через цистостому в течение 10 суток. Другая оперативная методика включает селективную денервацию мочевого пузыря с эпицисто¬ стомией. В случае прогрессирования процесса, несмотря на долгосрочное консервативное и органосохраняющее оперативное лечение, в качестве терминального мероприятия рекомендуют цистэктомию с одновременным формированием искусственного мочевого пузыря из изолированного кишечного сегмента. 195
УРОЛОГИЯ ГЛАВА 5 Инфекционно-воспалительные заболевания Простатит Простатит — воспаление предстательной железы. Простатит необходимо отделять от син¬ дрома хронической тазовой боли (СХТБ) — симптомокомплекса, который характеризует¬ ся сходной с простатитом клинической картиной, но без наличия инфекционного фактора или воспалительного процесса в предстательной железе. Хронический простатит неред¬ ко является продолжением острого, но значительно чаще возникает первично, протекает со слабо выраженной симптоматикой, периодически обостряясь. Эпидемиология. Актуальность проблемы простатита связана с его высокой распро¬ страненностью, неудовлетворительными результатами лечения, частыми рецидивами заболевания и социальными аспектами, вызванными половой дисгармонией и беспло¬ дием. По данным отечественных и зарубежных авторов, проявления простатита имеют от 8 до 14% мужчин. Среди пациентов урологического профиля простатит встречается у 25 % мужчин. Качество жизни больного, страдающего простатитом, неудовлетворитель¬ ное. Его можно сравнить с состоянием пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, страдающих от ангины, болезни Крона, сердечной недостаточности или сахарного диа¬ бета. Классификация простатита, рекомендованная Европейской ассоциацией урологии: • Категория I — острый бактериальный простатит. • Категория II — хронический бактериальный простатит. • Категория III — хронический абактериальный простатит / СХТБ. • Категория IIIA — воспалительный. • Категория IIIB — невоспалительный. • Категория IV — асимптомный простатит. Категория I, или острый бактериальный простатит — острое инфекционное воспаление предстательной железы. Категория II — хронический бактериальный простатит — уста¬ навливается при обнаружении патогенных бактерий при микробиологическом иссле¬ довании секрета предстательной железы, мочи после массажа предстательной железы или эякулята. Хронический простатит нередко бывает продолжением острого, но зна¬ чительно чаще возникает без предшествующей фазы острого воспаления. Категория III названа СХТБ, поскольку основным клиническим критерием заболевания является болевой синдром более 3 месяцев. К ней относят пациентов с отсутствием па¬ тогенных бактерий в генитальных экскретах (секрет предстательной железы, моча, полу¬ ченная после массажа предстательной железы, эякулят). Эта категория дальше разделе¬ на на воспалительный СХТБ (IIIA) и невоспалительный СХТБ (IIIB), которые определяются по количеству лейкоцитов в образцах, полученных из предстательной железы (секрет предстательной железы, моча, полученная после массажа, эякулят). Большинство боль¬ ных простатитом относятся к этим категориям. Классификация включает новую категорию (IV) — асимптомный воспалительный простатит. Для этой формы простатита характерно отсутствие клинических проявлений. Заболевание выявляется при клиническом обследо¬ вании, сделанном по разным показаниям (болезненность при пальпации, лейкоцитурия, пиоспермия, бесплодие супружеской пары) или гистологическом исследовании ткани предстательной железы. 196
• ГЛАВА 5 5.1. Неспецифические воспалительные заболевания УРОЛОГИЯ Этиология и патогенез. Самым частым этиологическим фактором острого простатита является Escherichia coli, которая проявляется в 65-80% случаев. Другие грамотрицатель- ные энтеробактерии (Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas aeruginosa) также нередко обнаруживаются у больных с острым воспалением предстательной железы. Менее значи¬ мую роль играют грамположительные бактерии (ст