Text
                    

ИЗДАТЕЛЬСКИЙ ДОМ ГЭОТАР-МЕД Учебная литература для медицинских вузов Анатомия человека. Л.Л. Колесников, 2004. Английский язык для студентов-медиков. И.Ю. Марковина и др., 2003. Анестезиология и реаниматология / Под ред. О.А. Долиной, 2002. Биология для иностранных студентов. Н.В. Чебышев, Г.Г Гринева, 2002. Биохимия / Под ред. Е.С. Северина, 2004. Биохимия: Краткий курс с упражнениями и задачами / Под ред. Е.С. Северина, А.Я. Николаева, 2002. Болезни уха, горла и носа. Б.В Шеврыгин, Б.И Керчев, 2002. Внутренние болезни: В 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича, 2004. Гигиена / Под ред. Г.И. Румянцева, 2002. Гинекология / Под ред Г.М. Савельевой, В Г Бреусенко, 2004. Гистология. Учебник-атлас / Под ред. Э.Г. Улумбекова, Ю.А. Челышева, 2003, Гистология. Комплексные тесты: ответы и пояснения / Под ред. С.Л. Кузнецова, 2003. Детская оториноларингология. М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова, 2002. Детские болезни / Под ред. А.А. Баранова, 2004. Инфекционные болезни и эпидемиология. В.И. Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К. Данилкин, 2004. Инфекционные болезни и эпидемиология Контрольные тестовые задания для самоподготовки. В.И. Покровский и др., 2004. Исследование качества жизни в медицине. А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2004. Клиническая биохимия / Под ред. В.А. Ткачука, 2004. Клиническая генетика. Н.П. Бочков, 2002. Клиническая психология. П.И. Сидоров, А.В. Парняков, 2002. Клиническая фармакология. В.Г. Кукес и др.. 2004. Клиническая фармакология и фармакотерапия. В.Г. Кукес, А.К. Стародубцев, 2003. Лечебная физическая культура. В.А. Епифанов, 2002. Медицинская микробиология / Под ред. В.И. Покровского, 2001. Медицинское и фармацевтическое товароведение. З.С. Умаров и др., 2004. Медицинская этика: Пер. с англ.; Под ред. Ю.М. Лопухина, 2004. Наглядные акушерство и гинекология. Э.Р Норвитц, Дж.О. Шордж: Пер с англ., 2003. Наглядная анатомия. О. Фейц, Д. Моффет: Пер. с англ., 2002. Наглядная статистика в медицине. А. Петри, К. Сэбин: Пер. с англ., 2003. Немецкий язык для студентов-медиков, В.А. Кондратьева, Л.Н. Григорьева, 2004.
Немецкий язык для студентов-медиков. Повышенный уровень профессионального общения в устной и письменной формах. В.А. Кондратьева, О.А. Зубанова, 2002. Общая хирургия. В.К. Гостищев, 2004, Общественное здоровье и здравоохранение. Ю.П. Лисицын, 2002. Онкология. Под ред. В.И. Чиссова, 2004. Основные процессы химического синтеза биологически активных веществ. Б.В. Пассет, 2002. Основы высшей математики и математической статистики. И.В. Павлушков и др., 2004. Организация фармацевтического дела, 2004 Офтальмология / Под ред. Е.И. Сидоренко, 2003. Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения / Под ред. В.З. Кучеренко, 2004. Учебный комплекс по патофизиологии Патофизиология: В 2 т. П.Ф. Литвицкий, 2003. Задачи и тестовые задания по патофизиологии П.Ф. Литвицкий, 2002. Руководство к занятиям по патофизиологии. П.Ф. Литвицкий, 2002. Педиатрия для педиатрических факультетов. В 2 т. / Под ред. А.М. Запруднова, 2004. Пропедевтика внутренних болезней. Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, 2004. Психология управления. Лекции. Н.Д. Творогова, 2001. Психология управления. Практикум / Под ред. Н.Д. Твороговой. 2001. Психические расстройства и их лечение в общемедицинской практике. Ю.А. Александровский. 2004. Половая система в норме и патологии. Л.Г. Хеффнер: Пер. с англ., 2003. Практикум к лабораторным занятиям по биологической химии. Д.А. Зубаиров, 2004. Пропедевтика внутренних болезней: Атлас Б. Бейтс: Пер. с англ., 2003. Стоматология. Н.Н. Бажанов, 2002. Спортивная медицина. В.А. Епифанов, 2004. Учебный комплекс по судебной медицине Судебная медицина (для лечебных факультетов). Ю.И. Пиголкин, Е.Х. Баринов, Д.В. Богомолов, И.Н. Богомолова, 2002. Учебное пособие для практических занятий по судебной медицине / Под ред. Ю.И. Пиголкина, 2004. Задачи и тестовые задания по судебной медицине / Под ред. Ю.И. Пиголкина, 2004.
УРОЛОГИЯ Под редакцией акад. РАМН Н.А. Лопаткина Рекомендовано VM0 но медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для студентов медириских вузов Издание пятое, переработанное и дополненное Учебник
УДК 616.6(075.8) ББК 56.9я73 У71 Рецензенты: Засл, деятель науки РФ акад. РАМН М.Ф. Трапезникова Вице-президент Научного общества урологов России проф. Л.М. Гориловский Авторский коллектив: Н.А. Лопаткин, А.Г. Пугачев, О.И. Аполихин, Г.И. Варенцов, А.П. Да- нил ков, С.П. Даренков, Н.К. Дзеранов, Д.Г. Дмитриев, Ю.И. Захматов, А.А. Камалов, В.А. Ковалев, Е.Б. Мазо, А.Г. Мартов, А.В. Сивков, С.В. Суханов, Ю.К. Чепуров, Э.К. Яненко Урология: Учеб. / Н.А. Лопаткин, А. Г. Пугачев, О.И. Аполихин и др.; Под ред. Н.А. Лопаткина. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. — 520 с.: ил. — (Серия «XXI век»). — - — * —• ISBN 5-9231-0421-0 Урология — медицинская специальность, изучающая причины, патогенез, диагностику и лечение заболеваний мочеполовой системы и патологических процессов в забрюшинном пространстве. Материал учебника изложен в 19 главах, в которых представлены основные научно-практические сведения об урологии с учетом достижений в этой области в период после выхода в свет 4- го издания. Введены новые главы: «Эректильная дисфункция», «Недержание мочи у женщин», «Нейрогенный мочевой пузырь», «Краткий очерк по исто- рии отечественной урологии». В каждой главе представлены сведения об осо- бенностях диагностики и лечения урологических заболеваний у детей. Пред- ставлены базовые алгоритмы по каждому урологическому заболеванию. Об- новлен иллюстративный материал. Издание предназначено для студентов медицинских вузов. УДК 616.6(075.8) ББК 56.9Я73 Права на данное издание принадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательского дома. ISBN 5-9231-0421-0 © Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2004 © Коллектив авторов, 2002
СОДЕРЖАНИЕ Предисловие......................................5 Глава 1. КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ УРОЛОГИИ.........................................6 Глава 2. СИМПТОМАТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.. 12 Глава 3. ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО...38 Глава 4. АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ...................... 87 Глава 5. ГИДРОНЕФРОЗ............................ 139 Глава 6. НЕФРОПТОЗ.............................160 Глава 7. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ............................168 Глава 8. СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ............................240 Глава 9. ПАРАЗИТАРНЫЕ И ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ MO4IJ ЮЛОВЫХ ОРГАНОВ...........................250 Глава 10. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ.................259 Глава 11. ОПУХОЛИ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ..........293 Глава 12. НЕФРОГЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ.397 Глава 13. ВЕНОЗАЯ ГИПЕРГЕНЗИЯ В ПОЧКЕ..........417 Глава 14. ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ......422 Глава 15. ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.432 Глава 16. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ......446 Глава 17. ЭРЕКТИЛЬНАЯ ДИСФУНКЦИЯ...............485 Глава 18. НЕДЕРЖАНИЕ: МОЧИ У ЖЕНЩИН ...........493 Глава 19. НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ И ДРУГИЕ УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ......................504 к

ПРЕДИСЛОВИЕ 'Ч '.’Г,-' Ч*Х1 Настоящее издание учебника подготовлено сотрудниками Научно-исследо- вательского института урологии Министерства здравоохранения РФ и Россий- ского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова. Материалы учебника изложены в 19 главах, в которых представлены основ- ные научно-практические сведения о урологии с учетом достижений в этой области за период после выхода в свет 4-го издания в 1995 г. Практически заново написано большинство глав, в частности главы «Опухоли мочеполовых органов», «Мочекаменная болезнь», «Неспецифические воспалительные забо- левания мочеполовых органов», «Гидронефроз» и др. Введены новые главы: «Эректильная дисфункция», «Недержание мочи у женщин», «Нейрогенный мочевой пузырь», «Краткий очерк по истории отече- ственной урологии». В каждой главе представлены сведения об особенностях диагностики и лечения урологических заболеваний у детей. Авторский коллектив счел возможным с учетом современных достижений в урологии представить базовые алгоритмы по каждому урологическому заболе- ванию. Обновлен иллюстративный материал. ' - Герой Социалистического Труда, лауреат Государственных премий СССР, академик РАМН Н.А. Лопаткин
КРАТКИМ ОЧЕРК ИСТОРИИ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ УРОЛОГИИ Урология — область медицины, изучающая этиоло- гию и патогенез заболеваний мочеполовой системы и патологических процессов в забрюшинном простран- стве, разрабатывающая методы их диагностики, лече- ния и профилактики Еще в языческую пору жизни нашего народа появи- лись первые медицинские знания. С распространением религии и централизации государственной власти рас- ширилась возможность использования достижений ме- дицины, накопленных другими народами. Наиболее раннее руководство по медицине на Руси, дошедшее до наших дней, принадлежит Евпраксии, которое называлось «Мази» (1108—1180). В эти же годы получили распространение работы философа и врача Авиценны (1037). Наибольшей известностью пользова- лась его книга «Канон врачебной науки». В глубокой древности у народов, сформировавших Российское государство, отмечалось умение исполь- зовать лекарственные вещества и травы при почечной колике, задержке мочеиспускания, половом бессилии и т.д. Врачеванием занимались монахи и светские люди. Они кровавым путем извлекали камни мочевого пу- зыря через разрез промежности. С изданием Аптекар- ского приказа начинает формироваться централизован- ная медицинская служба в России. Реформы Петра I способствовали прогрессу медицины в тот период. По инициативе Петра I в Россию было приглашено много врачей из Европы, которые сыграли определенную роль в развитии медицины, в том числе и урологии. Осо- бый интерес к урологии объясняется еще и тем, что Петр I страдал стриктурой уретры; активное участие в его лечении принимали иностранные врачи: Лаврен- тий Блюментрост, Пульсон, Николай Бидлоо, для бу- жирования уретры приезжал из Англии Вильгельм Горн. Реформы Петра I позволили открыть многочис-
Краткий очерк истории отечественной урологии 7 ленные госпитали и первый в России завод для производства хирургических инструментов. С открытием медицинского факультета Московского университета (1755) стала формироваться русская хирургическая школа — так называемые «опера- торы камнесеки». Именно в среде хирургов в начале XIX века формируется урологическое направление. Наряду с лечением мочекаменной болезни разра- батывается диагностика воспаления мочевого пузыря, стриктуры мочеиспус- кательного канала, производится катетеризация мочевого пузыря, пункция мошонки при водянке оболочек яичка и т.д. Основоположник отечественной хирургической школы проф. И.Ф. Буш заложил основу отечественной уроло- гии и способствовал ее выделению в самостоятельную дисциплину. Под его руководством вышел русский учебник хирургии (1807), в котором большое внимание уделено урологии. Расцвету урологии способствовало много факторов, среди которых отметим открытие наркоза, анатомо-топографические исследования Н.И. Пирогова, изоб- ретение М. Нитцем цистоскопа (смотрового, ирригационного и эвакуационно- го), внедрение в практику катетеризационного цистоскопа И. Альбараном и рентгеновского излучения. В середине XIX века урология стала выделяться из хирургии в самостоятельный раздел медицины. П.П. Заболоцкий-Дисятовский в Москве впервые в России читал отдельный курс урологии. Он подробно опи- сал клиническую картину аденомы предстательной железы, выделив четыре ста- дии течения данной болезни. Первые урологические клиники в России были открыты в Одессе (1863), Москве (1866) и других городах. В Москве урологическую клинику возглавлял Ф.И. Синицин, который руководил ею до 1907 г. Его основные работы каса- лись лечения стриктур уретры и опухолей предстательной железы. А.В. Мар- тынов ученик Ф.И. Синицина — расширил показания к операциям на поч- ках и предстательной железе. Он широко внедрил в урологию инструментальные методы исследования. В 1887 г. под редакцией А. Г. Подреза вышел первый в России учебник по урологии. В 1907 г. в Санкт-Петербурге было организовано Российское общество урологов, председателем которого был избран крупней- ший хирург-уролог нашей страны С.П. Федоров — профессор Военно-медицин- ской академии в Петербурге, который разработал доступ к почке, пиелолитото- мию, субкапсулярную пиелолитотомию, нефрэктомию и другие оперативные вмешательства. Результаты многочисленных работ С.П. Федорова нашли отражение в мно- готомном труде «Хирургия почек и мочеточников» (1923). Впервые в России С.П. Федоров выполнил надлобковую чреспузырную аденомэктомию. Среди его учеников — известные в России руководители урологических клиник: Н.Ф. Лежнев в Москве, А.П. Чайка в Киеве и многие другие клиницисты. В начале XX века в Петербурге работал видный уролог проф. Б.Н. Хольцов, внедривший в практическое здравоохранение двухэтапный метод оперативно- го лечения аденомы предстательной железы. В мировую урологию вошла раз- работанная им операция на уретре по типу «конец в конец». Вторая треть XX века характеризуется бурным увеличением урологичес- ких коек и открытием урологических клиник и кафедр в медицинских ин- ститутах. Руководителями их были крупнейшие урологи России — профессора
8 УРОЛОГИЯ Глава 1 С.П. Федоров, Н.Ф. Лежнев, Р.М. Фронштейн, Б.Н. Хольцов, П.Д. Соловьев, А.П. Фрумкин, А.Я. Пытель, А.В. Васильев, И.М. Эпштейн, А.Я. Абрамян, Л.И. Дунаевский и др. Проф. П.Д. Соловьев с 1926 г. руководил урологичес- кой клиникой Центрального института усовершенствования врачей. Им раз- работан оперативный метод восстановления проходимости уретры при протя- женных ее стриктурах. Совместно с А.П. Фрумкиным и М.И. .Михайловым он издал оригинальный атлас хирургических заболеваний мочеполовой системы. П.Д. Соловьев посвятил свои исследования также диагностике опухолей почек и мочевого пузыря. После П.Д. Соловьева клинику возглавил проф. А.П. Фрум- кин, перу которого принадлежат работы, посвященные функциональным ис- следованиям в урологии, оперативному лечению гипоспадии и эписпадии, восстановлению проходимости семявыносяшего протока, кишечной пластике мочеточника. В последующие годы эту клинику возглавляли проф. В.Д. Ря- бинский и член-корр. РАМН В.Н. Степанов. Среди крупнейших отечественных урологов важное место занимает проф. Р.М. Фронштейн руководитель клиники урологии Московского универси- тета с 1923 г. Совместно с С.П. Федоровым им была издана «Оперативная урология». Ученики Р.М. Фронштейна — А.М. Гаспарян, Я.П. Готлиб, Л.И. Дунаевский, Я.В. Гудинский — посвятили свои научно-практические исследования раз- работке новых методов диагностики и лечения урологических заболеваний. С 1949 г. клинику возглавил проф. И. И. Эпштейн, продолживший традиции этого учебного учреждения — разработки более совершенных методов лечения урологических заболеваний. Им был написан учебник по урологии, который выдержал два издания - в 1959 и 1960 гг. С 1969 г. клинику возглавил член- корр. АМН СССР проф. Ю.А. Пытель. В Москве в 1924 г. была организована еще одна урологическая клиника — при 2-м Московском университете. Ее возглавил проф. Н.Ф. Лежнев, а с 1953 г. — крупнейший российский хирург-уролог, член-корр. АМН СССР проф. А.Я. Пытель, с 1953 г. ею руководил акад. АМН СССР проф. Н.А. Лопаткин, а с 1982 г. член-корр. РАМН проф. Е.Б. Мазо. В 1931 г. была организована урологическая клиника в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте во главе с проф. Я.П. Готли- бом, которого в последующие годы заменил проф. А.Я. Абрамян, после смерти А.Я. Абрамяна ее возглавляет акад. РАМН проф. М.Ф. Трапезникова. Одновременно с организацией и развитием отечественной урологии в кли- никах и на кафедрах научных учреждений Москвы формировалась урологи- ческая школа и в Петербурге. В институте усовершенствования врачей (проф. Б.Н. Хольцов), в I Петербургском медицинском институте (проф. С.Н. Лисов- ская, А.М. Гаспарян), в Военно-медицинской академии (проф. А.В. Васильев) решался широкий круг научных проблем в урологии: туберкулез мочеполовых органов, мочекаменная болезнь, сексопатология, особенности лечебной так- тики в военной урологии и многие другие. В настоящее время эти учреждения возглавляют известные ученые нашей страны — проф. В.Н. Ткачук, С.Б. Пет- ров, О.Л. Тиктинский и их ученики. Наряду с этими урологическими школами развивались урологические кли- ники во многих других регионах нашей страны (Екатеринбург, Челябинск,
Краткий очерк истории отечественной урологии 9 Владивосток, Барнаул, Саратов и многие другие города), что способствовало созданию единой системы урологической службы. Постановлением Прави- тельства в 1923 г. был организован журнал «Урология», который выходит и по настоящее время (6 номеров в год). Проф. Р.М. Фронштейн был первым глав- ным редактором журнала. В последующие годы им руководил проф. А.Я. Пы- тель, а в настоящее время — акад. РАМН проф. Н.А. Лопаткин. Важную роль в развитии отечественной урологии сыграла организация науч- ных обществ. В 1926 г. в Москве состоялся 1-й Всероссийский съезд урологов. Суровым испытанием для отечественной урологии явилась Великая Отече- ственная война. Была организована специализированная медицинская помощь при повреждениях органов мочеполовой системы. Историческим явился 1972 г., когда в Баку был проведен 1-й Всесоюзный съезд урологов, в котором приняли участие ведущие урологи мира. Были под- ведены итоги развития отечественной урологии, намечены пути ее дальнейше- го развития. В последующие годы были проведены еще три всесоюзных съезда урологов (Киев, Минск, Москва). В послевоенный период большую роль в развитии урологии сыграл выдаю- щийся советский хирург-уролог член-корр. АМН СССР, заслуженный деятель науки, проф. А.Я. Пытель (1901—1981). Он по праву считается основополож- ником советской урологии и нефрологии. Его многочисленные монографии, руководства по урологии и по настоящее время являются настольными книга- ми для каждого уролога. Им создана большая школа отечественных урологов, среди которых до настоящего времени многие являются руководителями круп- нейших клиник урологии (Е.Б. Мазо, В.Е. Родоман и многие другие). В этой клинике впервые в России стали применяться нефроангиография, гемодиализ и многие другие современные методы исследования и лечения урологических больных. А.Я. Пытель был председателем Всесоюзного общества урологов, главным редактором журнала «Урология и нефрология». Ближайшим его учеником является Герой Социалистического Труда, лауреат Государственных премий Советского Союза и России, заслуженный деятель науки проф. Н.А. Лопаткин. После ухода на пенсию А.Я. Пытеля он возглавил кафед- ру урологии II Медицинского института им. Н.И. Пирогова, а с 1980 г. он был назначен директором Научно-исследовательского института урологии Минзд- рава России, который был первым в истории Советского Союза. Научно-ис- следовательский институт урологии является основным урологическим науч- ным и лечебным центром страны. Нет раздела в урологии, в который не внесли большой вклад Н.А. Лопаткин и его ученики. Н.А. Лопаткиным впервые в стра- не был проведен гемодиализ, выполнена трансплантация трупной почки. Разра- ботаны ангиографические методы исследования при урологических заболева- ниях, внедрены в практику разработанные им новые операции, дистанционные методы литотрипсии при мочекаменной болезни, эндоскопические методы ди- агностики и лечения урологических заболеваний, органосохраняющие опера- ции при опухолях почек, верхних и нижних мочевых путей и многие новые методы диагностики и лечения урологических заболеваний. Н.А. Лопаткин — автор 40 монографий, ответственный редактор «Справоч- ника по урологии», трехтомного «Руководства по урологии», руководства «Опе- ративная урология». Он является редактором пяти изданий учебника «Уроло-
10 УРОЛОГИЯ Глава 1 гия» для студентов медицинских институтов. Н.А. Лопаткин — президент Все- союзного общества урологов, а в последние годы — президент Всероссийского общества урологов. В течение 25 лет Н.А. Лопаткин является главным редак- тором журнала «Урология и нефрология». Он избран Почетным членом боль- шинства урологических обществ мира. Ученики НА. Лопаткина — член-корр. АМН А.Ф. Даренков, проф. А.Л. Шабад, проф. В.Г. Горюнов, проф. В.Я. Си- монов и здравствующие проф. Э.К. Яненко, Б.М. Крендель, проф. А. Г. Мар- тов, С.П. Даренков, Н.К. Дзеранов, А.А. Камалов, заслуженный деятель науки проф. А.Г. Пугачев и многие другие. Под его руководством они продолжают проводить научные исследования по самым актуальным разделам урологии. Большой вклад в развитие отечественной урологии внес член-корр. РАМН проф. Ю.А. Пытель, заведующий кафедрой урологии Московской медицинс- кой академии им. И.М. Сеченова. До конца жизни он был президентом Рос- сийского общества урологов и Главным урологом Минздрава России. Талант ученого-организатора позволил ему и его ученикам добиться значительных успехов в отечественной урологии: в области диагностики и лечения воспали- тельных заболеваний почек, верхних мочевых путей, паразитарных заболева- ний органов мочевой системы и онкоурологии. В настоящее время кафедру возглавляет его ученик член-корр- РАМН Ю.Г. Аляев. В Москве важную роль в развитии отечественной урологии сыграли Мос- ковский областной научно-исследовательский институт и его урологическая клиника. Ее руководители проф. А.Я. Абрамян, акад. РАМН проф. М.Ф. Тра- пезникова и их ученики добились значительных успехов в области онкоуроло- гии, лечения мочекаменной болезни, доброкачественной гиперплазии проста- ты, детской урологии. Ученики А.П. Фрумкина — член-корр. РАМН проф. В.Н. Степанов, проф. Л.М. Гориловский — внесли весомый вклад в отечественную урологию, гери- атрическую урологию. Длительное время Московским обществом урологов руководили известные урологи страны профессора Л.И. Дунаевский, В.Д. Рябинский, В.Н. Степанов, в настоящее время — засл, деятель науки проф. А.Г. Пугачев. Весомый вклад в развитие отечественной онкоурологии внесли профессора Б.П. Матвеев (НИИ онкоурологии РАМН), Э.Н. Ситдыков (Казань), уроги- некологии — профессора Д.В. Кан, О.Б. Лоран (Москва). Достижения Ленинградской школы прежде всего связаны с именем А.М. Гас- паряна и его многочисленных учеников (В.Н. Ткачук, А.И. Портной. Н.И. Тара- сов и др.). Их перу принадлежат работы, касающиеся патогенеза заболеваний мочеполовой системы, мочекаменной болезни, доброкачественной гиперпла- зии простаты, работы, посвященные учению о функциональных связях моче- половой системы с другими системами организма, туберкулезу мочевой систе- мы, мужскому бесплодию и т.д. В последние годы Санкт-Петербургская школа урологов уделяет большое внимание андрологическим проблемам в урологии (О.Л. Тиктинский, В.Н Александров). В изучении различных урологических заболеваний важное место занимают работы урологов Екатеринбурга, Челябинска, Казани, Ростова-на-Дону, Бар- наула, Твери и многих других городов России (В.Н. Журавлев, Н.И. Тарасов, Э.Н. Ситдыков, В.В. Красулин, А.Д. Никольский и др.).
Краткий очерк истории отечественной урологии ❖ 11 Активно развивается детская урология, частный раздел общей урологии. С учетом особенностей детского организма разработаны современные методы диагностики урологических заболеваний, в том числе у новорожденных и груд- ных детей, определены показания к выбору консервативных и оперативных методов лечения с учетом функциональных и органических поражений почек и мочевых путей. Разработаны эффективные методы органосохраняющих опе- раций, позволяющих значительно снизить процент инвалидизации среди дет- ского населения страны. Пересмотрены многие вопросы, касающиеся причин возникновения пороков развития мочевой системы, особенностей течения патологических процессов в детском организме. Изучены особенности течения и регуляции компенсаторных процессов в растущем организме. Разработаны новые методы лечения мочекаменной бо- лезни, внедрены в практику эндоскопические методы лечения пороков разви- тия. Значительный вклад в решение многих вопросов, касающихся развития детской урологии внесли заслуженные деятели науки профессора А. Г. Пуга- чев, В.М. Державин, их многочисленные ученики, а также детские урологи кафедр детской хирургии многих медицинских институтов страны (Москва, Санкт-Петербург, Казань. Пермь, Саратов, Тверь и др.). Урология, как и вся хирургия, переживает этап бурной научно-технической революции — внедрены в практику новые методы диагностики (ультразвуко- вые, радиоизотопные, компьютерная томография, магнитно-резонансная то- мография, эндоскопические методы и т.д.), новые методы лечения (эфферен- тные методы детоксикации, новые методы гемодиализа, микрохирургические операции, эндоскопические методы лечения врожденных и приобретенных нарушений уродинамики, опухолей лоханки почки, мочеточника и мочевого пузыря, дистанционная литотрипсия и другие методы литотрипсии, лучевая и химиотерапия опухолей и т.п.). Дальнейшие успехи развития урологии во многом зависят от новых откры- тий в области иммунологии, морфологии, биофункциональных и физических открытий, развития новых, более эффективных технологий, создания новых лекарственных препаратов, а также разработки более совершенных организа- ционных форм оказания урологической помощи детям и взрослым.
мм 2 СИМПТОМАТИКА УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Симптомы урологических заболеваний, т.е. болез- ней органов мочевой системы, а у мужчин — и половой системы, чрезвычайно разнообразны (рис. 2-1). Для правильной оценки состояния больного, этио- логии и патогенеза урологического заболевания, выра- ботки тактики лечения очень важно умение врача гра- мотно собрать анамнез, т.е. целенаправленно выяснить наиболее важные моменты в истории жизни и течении болезни обратившегося за помощью человека. История жизни имеет естественные этапы, которые хорошо запоминаются человеком (отдельные моменты обучения в школе, наступление менструаций у деву- шек, появление поллюций у мужчин, вступление в брак, служба в армии и т.д.). Для врожденных заболеваний и аномалий развития мочеполовой системы характерны раннее появление их симптомов и особенности в поведении ребенка. Сосу- дистые заболевания почек рано приводят к стойкой ар- териальной гипертензии. При мочекаменной болезни возможно эпизодическое отхождение мочевых камней, что нередко совпадает с переменой места жительства, изменением питьевого режима или режима питания. Изменения как эндогенных, так и экзогенных факторов могут спровоцировать развитие болезни, проявляющейся нарушениями функций того или иного органа, кото- рый оказался наиболее уязвимым и отреагировал на изменения в организме. Врач должен детально расспросить больного о нача- ле заболевания, его течении, клинических симптомах, характерных для конкретного заболевания, и т.д. И в то же время врачу необходимо помнить, что страдает весь организм человека. Онкологические заболевания, артериальная гипертензия, хронические урологические заболевания, злоупотребление курением, алкоголем, отмеченные у родителей, могут явиться предрасполо- женностью к развитию урологического заболевания.
Симптоматика урологических заболеваний 13 Рис. 2-1. Мочеполовые органы у человека (схема). 1 - надпочечник; 2 - почка; 3 - почечная чашечка; 4 - почечная лоханка; 5 - мочеточник; 6- мочевой пузырь, 7 - мочеиспускательный канал; 8 - предстательная железа; 9 - семен- ные пузырьки; 10 - семявыносящий проток; 11 - придаток яичка, 12 - яичко; 13 - половой
14 УРОЛОГИЯ Глава 2 По наследству часто передаются, такие заболевания, как поликистоз почек, мочекаменная болезнь, мужское бесплодие и т.д. При сборе анамнеза заболевания выясняют этиологические факторы, спо- собствующие его развитию. Необходимо учитывать единство организма, тес- ную связь его органов и систем, компенсаторные механизмы которых допол- няют друг друга в целях максимально долгого сохранения здоровья. Это положение не исключает возможности существования у человека нескольких заболеваний. После тщательного анализа истории жизни и течения заболевания присту- пают к осмотру больного, являющемся очень важной частью обшеклиничес- кого исследования. Врач оценивает поведение, походку больного, его манеру разговаривать. Резкие движения, быстрая речь, жестикуляция свидетельству- ют об изменениях нервной системы. Вынужденное положение больного на больном боку с приведенной к туловищу и согнутой в коленном и тазобедрен- ном суставах ногой указывает на воспалительный процесс в паранефрии. Вы- раженное беспокойство, безуспешные попытки найти удобное положение, облегчающее боль, характерны для почечной колики. Трудность перехода из сидячего в вертикальное положение является характерным признаком остео- хондроза. Бледность или некоторая иктеричность кожи и видимых слизистых оболо- чек характерна для тяжелых заболеваний почек. Сухость кожи или повышен- ная потливость является признаком нарушения водного и электролитного об- мена в организме, интоксикации различной этиологии, отражает состояние эндокринной системы. Общее состояние больного оценивается как удовлетворительное, тяжелое или крайне тяжелое в зависимости от того, насколько течение болезни угро- жает жизни. При осмотре поясничной области нужно оценивать ее симметричность. Нередко можно выявить припухлость, гиперемию кожных покровов, следы травм, рубцов от предшествовавших операций, свищи. Осматривая область живота, можно обнаружить его асимметрию, вызванную большой опухолью почки, поликистозом или гидронефротической трансформацией. Выбухание передней брюшной стенки над лоном может быть при перепол- ненном мочевом пузыре в связи с нарушением мочеиспускания- Наружные половые органы у мужчин необходимо осматривать в горизонтальном и верти- кальном положении обследуемого. При гидроцеле и варикоцеле, как правило, в вертикальном положении удается обнаружить изменение размеров мошон- ки. При осмотре полового члена следует раскрыть препуциальный мешок, полностью осмотреть головку полового члена и внутреннюю поверхность край- ней плоти. При фимозе — сужении наружного отверстия крайней плоти — открыть головку не удается. Пальпация является основным методом общеклинического исследования. Прикосновение к коже больного позволяет отметить ее влажность, температу- ру, отечность. При пальпации передней брюшной стенки определяют степень напряжения ее мышц и болезненность. Почки пальпируют в положении боль- ного на спине, на боку и стоя. Руки врача должны быть теплыми. Почки дос- тупны пальпации только при астеническом телосложении или при увеличении
Симптоматика урологических заболеваний 15 их размера в результате заболевания, при нефроптозе или аномалиях развития данного органа. При пальпации почек врач сидит справа у постели больного, лицом к нему. Левую руку подводят под спину больного в реберно-позвоночном углу. Паль- цы правой руки помещают спереди под реберной дугой. Сближая пальцы правой и левой руки, при глубоком вдохе больного можно ощутить нижний полюс почки. При пальпации левой почки следует правую руку подвести под левый костовертебральный угол так, чтобы углубить ее в левое подреберье. У тучных больных пальпация почки облегчается в положе- нии на боку. В положении пациента стоя удается определить патологическое смещение почки. Пальпация мочевого пузыря при задержке мочеиспускания позволяет выя- вить его границы. Вагинальное исследование при натуживании выявляет опу- щение передней стенки влагалища, часто являющееся причиной цистоцеле. При пальпации полового члена следует обратить внимание на консистен- цию кавернозных тел и уретры, на возможность обнажения головки. Пальпируя мошонку, можно оценить состояние семенного канатика, яичка и его придатка с обеих сторон. В диагностике заболеваний предстательной железы важную роль играет транс- ректальное пальцевое исследование. Его проводят в положении больного на боку (обычно на правом), в коленно-локтевом положении или положении стоя, нагнувшись вперед с упором на локти и слегка разведенными ногами. Указа- тельным пальцем правой руки, введенным в прямую кишку, определяют раз- меры предстательной железы (обычно 2—3 см в поперечном и 3—4 см в про- дольном направлении). При заболевании предстательной же- лезы ее контуры (рис. 2-2) могут быть сглажены, определяются очаги уплотне- ния. размягчения, флюктуации или кре- питации. Перкуссия обязательна при всех фор- мах артериальной гипертензии. Легкий систолический шум, выслушиваемый в правом и левом верхних квадрантах жи- вота, указывает на возможность стеноза почечной артерии. При артериовенозной фистуле и при атероматозном поражении брюшной аорты систолический шум бы- вает грубым и продолжительным. Половые органы мужчины анатоми- чески делят на внутренние и наружные. К наружным относят половой член и мошонку, к внутренним — яички, при- датки, семявыносяшие протоки, бульбо- Рис. 2-2. Получение секрета предста- тельной железы (схема) уретральные железы, предстательную же- лезу и семенные пузырьки.
16 УРОЛОГИЯ Глава 2 Изменения наружных половых органов у мужчин. Половой член {penis) — непарный орган, служит для совершения интромиссии, проведения эякулята, а также для выведения мочи. Различают головку, ствол и основание полового члена. Половой член состоит из двух пещеристых и губчатого (спонгиозного) тел. Длина эрегированного полового члена у мужчин европеоидной расы со- ставляет в среднем 13—16,6 см. Истинным микропенисом является половой член, длина которого при эрекции менее 9 см. Истинный микропенис следует дифференцировать от синдрома скрытого полового члена, обусловленного из- быточным развитием жировой клетчатки лобка или гипертрофированной, длин- ной крайней плотью. Мошонка (scrotum) непарное кожно-мышечное мешковидное образова- ние, содержит яички, их придатки и дистальные отделы семенных канатиков. Кожный покров мошонки переходит в кожу полового члена, промежности и бедер. Кожа мошонки пигментирована, содержит большое количество пото- вых и сальных желез. Тонкая кожа мошонки тесно связана со следующим слоем — мясистой оболочкой (tunica dartos). Последняя содержит большое ко- личество гладкомышечных и эластичных волокон, представляет собой про- должение подкожной соединительной ткани паховой области и промежности. При сокращении мясистой оболочки уменьшается полость мошонки и кожа приобретает поперечную складчатость. Внутренняя поверхность мясистой обо- лочки выстлана общей влагалищной оболочкой яичка, имеющей париеталь- ный и висцеральный листки. В норме между данными листками содержится небольшое количество жидкости. Между мясистой оболочкой и мышцей, под- нимающей яичко (т. cremaster), которая окутывает семенной канатик и яичко, расположен слой рыхлой клетчатки, переходящей в таковую полового члена. По этой клетчатке воспалительная инфильтрация легко переходит из одной области в другую. Кровоснабжение мошонки хорошо развито, осуществляется из системы наружных, внутренних половых артерий и нижней надчревной ар- терии. Имеется множество анастомозов с яичковой артерией, отходяшей от брюшной аорты. Вены мошонки впадают в венозное сплетение семенного ка- натика, наружные половые и нижние прямокишечные вены. Лимфоотток осу- ществляется к паховым лимфатическим узлам. Иннервация мошонки проис- ходит из крестцового сплетения через половой нерв, из поясничного сплетения через подвздошно-паховый нерв и от крестцового сплетения. Особенности кро- воснабжения и иннервации, а также высокая эластичность мошонки позволя- ют использовать последнюю в пластической хирургии полового члена и моче- испускательного канала. Яички в организме мужчины выполняют две основные функции — герми- нативную и внутрисекреторную, заключающуюся в выработке мужских поло- вых гормонов, среди которых основным является тестостерон. Температура, необходимая для нормального сперматогенеза, поддерживается за счет анато- мического расположения яичек в мошонке и за счет механизма изменяющего- ся теплового режима, обеспечиваемого венозным сплетением яичек. При обследовании мошонки обращают внимание на ее размеры, степень отвисания, выраженность или отсутствие складчатости и пигментации, указы- вающее на недостаток андрогенов в организме (атония мошонки). Определя- ют положение яичек и придатков, их размеры и консистенцию. Нормальные
Симптоматика урологических заболеваний 17 яички имеют эластическую консистенцию. Для измерения яичек существуют тестометры и орхидометры. Нормальные размеры яичек в возрасте от 18 до 55 лет: длина 4~5 см, толщина 2,5—3 см, что соответствует среднему объему 18 мл. Нормальными считаются колебания от 12 до 30 мл. Тестикулярный объем кор- релирует с продуцированием сперматозоидов. Нормальный тестикулярный объем в комбинации с азооспермией может свидетельствовать о наличии об- структивных форм бесплодия. При продольном размере менее 2.5 см яичко следует считать гипотрофированным либо гипоплазированным. За исключением нормальной эрекции, увеличение полового члена может быть острым и хроническим. Напряжение, увеличение, отсут- ствие боли при пальпации полового члена являются симптомами приапизма. Кожа полового члена не изменена, головка не напряжена. В отличие от этого при травме полового члена последний увеличен в размерах, отечен, багрово- синего цвета, пальпация его болезненна. При разрыве белочной оболочки од- ного из кавернозных тел половой член искривлен в противоположную сторону (вследствие накопления в области разрыва крови с образованием гематомы). При хроническом увеличении полового члена необходимо предположить либо хронический перемежающийся приапизм, либо слоновость. Искривление поло- вого члена бывает врожденным, чаще вследствие недоразвития одного из кавер- нозных тел. Безболезненное искривление в этих случаях наблюдается как в со- стоянии эрекции, так и в спокойном положении члена. Боль вне эрекции или усиление ее во время эрекции позволяет предположить болезнь Пейрони (фиб- ропластическая ивдурация полового члена). Для болезни Пейрони характерно определение уплотненных продольных участков кавернозных тел вне эрекции. Размеры полового члена. Врожденный микропенис — следствие фе- тального дефицита тестостерона. Мегалопенис рассматривают как симптом гиперактивности коры надпочечника в сочетании с опухолью интерстициаль- ных клеток яичка. Увеличение мошонки может быть односторонним или двусторонним. Бо- лезненность или боль при пальпации мошонки, особенно при повышенной температуре тела, свидетельствует о воспалительном процессе в придатках или яичках. Если болезненность не определяется, необходимо предположить су- ществование у больного двустороннего гидроцеле или слоновости. Увеличе- ние мошонки часто наблюдается при сердечно-сосудистой недостаточности в стадии декомпенсации. Болезненное увеличение одной из половин мошонки указывает на веро- ятность воспалившегося гидроцеле, острого эпидидимита, острого орхита. При безболезненном увеличении одной из половин мошонки можно думать о гидроцеле, или о хроническом орхоэпидидимите (неспецифический или туберкулезный), или об опухоли яичка (двустороннее увеличение мошонки при опухоли наблюдается редко). Общее увеличение полового члена и мо- шонки с наличием индурации и отечности наблюдается при слоновости по- ловых органов. Определение при осмотре и пальпации гроздьевидного выбухания кожи мошонки, обычно слева, особенно у молодых людей, в положении стоя, исче- зающего или уменьшающегося в положении лежа, говорит о варикозном рас- ширении вен семенного канатика. ___в .. . БИБЛЙбТШ :Е ......................aj&XQ ТашГосМИ-2 ‘
18 УРОЛОГИЯ Глава 2 Отсутствие обоих яичек в мошонке свидетельствует о двустороннем крип- торхизме или агенезии яичек. Определение в мошонке только одного яичка — признак одностороннего крипторхизма (с противоположной стороны). Следует обратить внимание, что часто пациенты, особенно молодые, не предъявляют жалоб на изменения со стороны наружных половых органов, по- этому особенно важен при беседе с родителями ребенка и больным тщательный сбор анамнеза и обязательно исследование наружных половых органов. Фимоз — сужение крайней плоти, препятствующее освобождению голов- ки из препуциального мешка. При фимозе часто возникает баланопостит. При резко выраженном сужении отверстия крайней плоти могут развиться задерж- ка мочеиспускания и уретерогидронефроз. Фимоз является предрасполагаю- щим фактором развития новообразований полового члена. Различают врожденный и приобретенный фимоз. К врожденному фимозу относят также физиологический, отмечаемый в первые годы жизни ребенка, к приобретенным — фимоз, развившийся на фоне баланопостита, сахарного диа- бета. Различают также атрофическую и гипертрофическую формы заболевания. Диагностика заболевания основана на анализе жалоб больного и физикаль- ном обследовании. Лечение пациентов с фимозом в основном оперативное. Если больной жалуется на боли в области промежности и головки полового члена, боли в области яичка или его придатка и при этом врач не находит причин, объясняющих появление этих жалоб, необходимо помнить, что эти боли могут быть следствием иррадиации из пораженной воспалительным про- цессом предстательной железы или семенных пузырьков. В этом случае необ- ходимо провести ректальное исследование. Кроме того, такие симптомы не- редко имеются при заболеваниях позвоночника или спинного мозга. Симптомы урологических заболеваний можно представить в виде шести групп: 1) изменения наружных половых органов мужчины; 2) общие проявле- ния (системные); 3) боль; 4) расстройства мочеиспускания; 5) изменения мочи; 6) патологические выделения из мочеиспускательного канала и изменения спермы. Общие проявления. К ним относят лихорадку — повышение температуры тела, потерю массы тела и гинекомастию у мужчин. Обычно высокая темпера- тура тела (до 38—40 °C) имеет место у больных острым пиелонефритом или острым простатитом, причем нередко сопровождается так называемым потря- сающим ознобом. Если у взрослых больных эти симптомы могут сочетаться с другими признаками заболевания, в частности с локальной болью, учащен- ным мочеиспусканием, то у младенцев и детей более старшего возраста, на- пример, острый пиелонефрит протекает без локальных симптомов. Нередко «необъяснимая» лихорадка сопровождает развитие ребенка в течение многих лет, вплоть до взрослого возраста, что должны учитывать врачи общего про- филя, нередко рассматривающие это заболевание как острую респираторную инфекцию или какое-либо другое, но не урологическое заболевание. Лихорад- ка аналогичного характера может быть проявлением острого воспаления яичка и/или его придатка. Потеря массы тела может наблюдаться при прогрессирующей хроничес- кой почечной недостаточности, причем у детей снижение массы тела или не-
Симптоматика урологических заболеваний 19 соответствие ее возрасту должно заставить врача заподозрить хроническую ин- фекцию мочевых путей и/или обструктивную уропатию. Гинекомастия — может быть следствием эсгрогенотерапии у больных раком простаты, а также своеобразным контролем этого лечения, особенно в сочетании с данными определения простатического специфического антиге- на. Гинекомастия может быть симптомом опухоли клеток Сертоли яичка или проявлением синдрома Клайнфелтера (Klinefelter). Боль при урологических заболеваниях может быть острой или тупой. Боль в поясничной области чаще возникает при заболеваниях почки, иррадиация ее в пах — при заболеваниях мочеточника, боль в надлобковой области более ха- рактерна для болезней мочевого пузыря, в промежности — для заболеваний предстательной железы, семенных пузырьков. Характер болевых ощущений, их локализация и иррадиация, условия их возникновения имеют важное значение для правильной постановки диагноза. Дети старшего возраста указывают достаточно четко локализацию болей в поясничной области, по ходу мочеточника или в половых органах. Большин- ство пациентов младшего возраста не могут описать возникшие боли и прояв- ляют их плачем, капризами. Чаще всего они указывают на боли в области живота. Рецепторы, воспринимающие болевые импульсы из почки, находятся во внутренней оболочке артерий, фиброзной оболочке почки и лоханке. Воспри- нятые раздражения проводятся по симпатическому нерву через аортально-по- чечный ганглий, чревный узел и преимущественно малый чревный нерв (сег- ментарная иннервация Thx — Ц). Раздражения со стороны мочеточника передаются по симпатической системе и лишь из дистальной его части — по парасимпатической в аортально-почечный ганглий, овариальное (спермати- ческое), подчревное и тазовое нервные сплетения (сегментарная иннервация L, L(I). Из верхней трети мочеточника боли проецируются в область чревья (мезогастрия) и подвздошную область, из средней трети мочеточника — в па- ховую область, из нижней трети — в половые органы. Иррадиация болей по мочеточнику позволяет предположить локализацию камня. Например, если боль иррадиирует в головку полового члена, возможно камень находится в интрамуральном отделе мочеточника, т.е. перед «входом» в мочевой пузырь. Из мочевого пузыря болевые импульсы поступают преимущественно от моче- пузырного треугольника — треугольника Льето (образуемого устьями мочеточ- ников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала) — по сомати- ческим нервам брюшной стенки (сегментарная иннервация ThXI — Ц), проекция болей — над симфизом. Болевые раздражения со стороны предстательной железы и заднего отдела мочеиспускательного канала передаются по сакральным не- рвам (парасимпатическая иннервация, сегменты Ljy — SIV), локализация боли в промежности, прямой кишке. Боль из яичка передается по сакральным не- рвам в сегменты Sj — S^, генитофеморальным нервам в сегменты Sj — Su, тестикулярному сплетению в Тх. Такая обширная иннервация урологических органов создает возможность передачи раздражения и на другие органы, что вызывает иррадиирующие боли и вегетативные расстройства. Наиболее характерным симптомом урологических заболеваний является почечная колика. В ее основе лежит острое нарушение оттока мочи из
20 УРОЛОГИЯ Глава 2 верхних мочевых путей вследствие их острой окклюзии. При этом происходит резкое повышение внутрилоханочного давления, которое воспринимается ба- рорецепторами лоханки, передается в соответствующий сегмент спинного мозга, а затем в кору головного мозга, где трансформируется как боль. Спазм муску- латуры чашечек, лоханки и мочеточника, направленный для продвижения, например, камня, еще больше повышает давление в мочевых путях над пре- пятствием. Вследствие резкого повышения внутрилоханочного или внутрича- щечного давления наступает рефлекторный спазм сосудов почки (в первую очередь артерий), который увеличивает поток раздражений в спинной мозг и усиливает боль. Наступающий отек паренхимы почки ведет к ее увеличению и растяжению фиброзной капсулы, которая имеет большое количество рецепто- ров. Это еще больше усиливает поток болевых импульсов. Почечную колику чаще всего вызывают следующие причины: камни почек и верхних мочевых путей, скопление «песка» (микролиты) после камнедроб- ления, отходящие с мочой конгломераты солей, внезапные резкие перегибы мочеточника, кровяные сгустки, скопления слизи, гнойные массы, аллерги- ческий отек мочеточника. Боль начинается неожиданно в поясничной области и в подреберье, ирра- диирует по ходу мочеточника в надлобковую и паховую области, в область наружных половых органов, на внутреннюю поверхность бедер, нередко со- провождается учащением мочеиспускания или болями в уретре. Эти признаки патогномоничны для почечной колики и могут указывать на то, что обтурация мочеточника произошла в его нижнем отделе. Почечной колике обычно со- путствуют тошнота, рвота, парез кишечника, позывы на дефекацию. Эти при- знаки обусловлены раздражением солнечного сплетения и брюшины вслед- ствие тесной связи околопочечного и солнечного нервных сплетений. Для почечной колики характерно беспокойное поведение больного — он мечется, не находя облегчения ни в одном из принимаемых положений. Могут отмечаться изменения пульса, артериального давления, температуры тела боль- ного, параметров крови, но эти изменения не постоянны. У большинства детей при обструктивном процессе в мочеточнике приступ болей продолжается не более КН 15 мин, реже — 1—2 ч (в основном у детей старшей возрастной группы), нередко сопровождается учащенными позывами на мочеиспускание. У 30% детей приступ болей быстро купируется после при- ема теплой ванны. Более постоянны изменения со стороны мочи, однако на высоте почечной колики они могут отсутствовать, так как в этот период почка блоки- рована и моча из мочеточника в мочевой пузырь не поступает. При ослаблении спазма мочеточника и проникновении мочи из пораженной почки в мочевой пузырь анализы мочи выявляют повышенное количество свежих эритроцитов, лейкоцитов, повышенное содержание белка, наличие солей. Таким образом, нормальный анализ мочи не исключает почечной колики и требует проведения дальнейших диагностических мероприятий — хромоцистоскоппи, обзорной рен- тгенографии мочевой системы и экскреторной урографии. Отсутствие функции почки на стороне боли является подтверждением почечной колики. У детей с перемежающимся гидронефрозом боли нередко также носят ост- рый характер. В этот период подчас удается пальпировать увеличенную почку.
Симптоматика урологических заболеваний 21 Боль в этом случае кратковременная. Уменьшение боли сопровождается нор- мализацией размера почки. В связи со сходной локализацией болей почечную колику необходимо диф- ференцировать от острого аппендицита, печеночной колики, острого холеци- стита и панкреатита, прободной язвы желудка, кишечной непроходимости, тромбоза мезентериальных сосудов, острого воспаления придатков матки, вне- маточной беременности, перекрута кисты яичника, острого радикулита. При наличии резких болей в яичке и придатке необходимо отличать почечную ко- лику от острого эпидидимита, острого орхита и перекрута семенного канатика. Тупые боли в области почки возникают при ее хронических заболеваниях. Чтобы показать проекцию этих болей, больной располагает руку таким обра- зом, что большой палец помещается в поясничной области непосредственно под XII ребром, а остальные пальны этой же руки — кпереди на переднебоко- вую стенку живота. Боль, возникающая в поясничной области во время мочеиспускания, явля- ется признаком забрасывания мочи из мочевого пузыря в лоханку почки (пу- зырно-лоханочный рефлюкс). Этот симптом чаще наблюдают у детей: при мочеиспускании ребенок плачет, захватывает рукой поясницу, несмотря на то что мочеиспускание свободное. По окончании мочеиспускания ребенок успо- каивается. Вскоре он вновь ощущает позыв на мочеиспускание, после чего без боли выделяется небольшое количество мочи. В педиатрической практике интерпретация болей при урологических заболеваниях нередко сложна, так как дети, особенно раннего возраста, при заболеваниях почек и мочеточников ие могут показать место болевых ощущений и обычно указывают на область пупка. Иногда почечная колика у детей протекает с симптомами перитонизма, и тогда их могут ошибочно подвергнуть операции. Для болей в области мочеточника любой интенсивности характерна их ир- радиация сверху вниз: от поясничной области по правой или левой половине живота в сторону мочевого пузыря и половых органов. Боль в области мочевого пузыря может быть проявлением заболевания этого органа или носить отраженный характер при заболеваниях почки, мо- четочника, предстательной железы, мочеиспускательного канала, женских половых органов, копчика. Поэтому если боль в области мочевого пузыря не удается объяснить его заболеванием, то ее причину следует искать в пораже- нии указанных выше органов. При хронических заболеваниях в зависимости от степени поражения мочевого пузыря боль бывает постоянной, иногда с мучительными позывами на мочеиспускание; локализуется в области лобка либо в глубине малого таза. Боль может появляться или усиливаться в связи с актом мочеиспускания. Она возникает либо перед началом мочеиспуска- ния вследствие растяжения стенок мочевого пузыря, либо во время акта мо- чеиспускания, но чаще всего — в конце его. В последнем случае причиной боли является острое воспаление мочевого пузыря. Боль, возникающая в области мочевого пузыря при движении и стихающая в покое, чаще всего обусловлена камнями в мочевом пузыре и объясняется изменением их поло- жения в пузыре. Боль в области мочевого пузыря может быть связана и с задержкой мочеис- пускания. При наличии хронической задержки мочеиспускания появляется
22 УРОЛОГИЯ Глава 2 ощущение тяжести внизу живота. При острой задержке мочеиспускания боль носит резкий, нестерпимый характер. Боль в мочевом пузыре у женщин с нарушением акта мочеиспускания мо- жет быть проявлением воспалительных заболеваний половых органов. У детей боль в мочевом пузыре чаще всего обусловлена поражением самого органа. Острые боли в большинстве случаев возникают при остром цистите и камнях в мочевом пузыре. Эти боли усиливаются в конце мочеиспускания. Дети, имеющие камни в мочевом пузыре, жалуются на боль в головке поло- вого члена и перед мочеиспусканием сдавливают головку члена пальцами для уменьшения болевых ощущений. Боль в мочеиспускательном канале вызывается воспалительным процес- сом, прохождением по просвету канала камня или солей. Боль появляется либо в начале мочеиспускания, либо в конце его или отмечается на протяже- нии всего акта. При остром уретрите боли бывают резкими и мучительными, при хроническом — они меньше выражены и воспринимаются как ощущение жжения. Боль может быть не связана с актом мочеиспускания и носить посто- янный характер при колликулите (воспалении семенного бугорка в заднем отделе мочеиспускательного канала). Боль при заболеваниях этого отдела уретры локализуется в промежности. При заболеваниях семенного бугорка боль мо- жет возникать или усиливаться в конце полового акта. Боль в области предстательной железы возникает при остром и хроническом простатите, камнях, раке предстательной железы, заболеваниях прямой кишки. При хронических воспалительных заболеваниях предстательной железы и се- менных пузырьков (специфических и неспецифических) появляются постоян- ные ноющие боли в промежности, заднем проходе. Эти боли могут иррадииро- вать в яички, а при пальпации предстательной железы — в головку полового члена и надлобковую область. При остром простатите боли в промежности бы- вают резкими, усиливаются при дефекации. При раке предстательной железы боли могут иррадиировать в крестец, поясницу и в бедра. Подобного рода боли могут быть и при костных метастазах рака предстательной железы. При болях в промежности, прямой кишке и заднем проходе важным диаг- ностическим приемом является пальцевое исследование прямой кишки, кото- рое позволяет выявить болезненность при ощупывании предстательной желе- зы и семенных пузырьков. При этом исследовании можно также установить причину болей в промежности, когда они зависят от воспаления куперовых (бульбоуретральных) желез, заболеваний копчика, полипов прямой кишки, парапроктита. Осмотр анального отверстия и ректороманоскопия позволяют исключить заболевания ануса и прямой кишки. Боль в области наружных мужских половых органов ощущается в мошонке, иррадиирует по ходу семенного канатика в паховую и поясничную область. Острый воспалительный процесс в яичке и его придатке сопровождается весь- ма интенсивными болями, которые усиливаются при движении. Подобные боли возникают при перекруте яичка и семенного канатика. При хронических заболеваниях наружных половых органов боли значительно слабее, иногда в виде ощущения тяжести в мошонке. Если при жалобах на боли в наружных половых органах объективных изменений в последних не обнаруживается, то следует исключить возможность иррадиации болей из предстательной железы,
Симптоматика урологических заболеваний 23 семенных пузырьков, мочевого пузыря, почек. Острые боли в половом члене могут возникнуть при «переломе» полового члена (разрыве его белочной обо- лочки), воспалительном процессе кавернозных тел и головки полового члена, болезненном напряжении полового члена (приапизм). Ноющие боли и ис- кривление полового члена отмечаются при фиброзной индурации полового члена (болезнь Пейрони). Расстройства мочеиспускания. В течение суток здоровый человек выделяет в среднем 1500 мл мочи, что составляет около 75% принятой им за сутки жидко- сти (остальные 25% выделяются легкими, кожей, кишечником). Частота моче- испускания в норме колеблется от 4 до 6 раз в сутки. Мочевой пузырь опорож- няется полностью. Акт мочеиспускания длится не более 20 с, скорость потока мочи в норме от 20 до 25 мл/с для женщины и от 15 до 25 мл/с для мужчины. У мужчин струя мочи по параболе выбрасывается на значительное расстояние. Мочеиспускание у человека — акт произвольный, т.е. полностью завися- щий от сознания. Оно начинается с импульса из центральной нервной систе- мы. Позыв на мочеиспускание может быть подавлен даже при переполнении мочевого пузыря. Начавшееся мочеиспускание может быть прервано соответ- ствующими импульсами. Физиологическая емкость мочевого пузыря составляет 250—300 мл, однако в зависимости от ряда факторов (температура и влажность окружающей среды, эмоциональное состояние человека) она может колебаться. Среди расстройств акта мочеиспускания (дизурия) в первую очередь следу- ет назвать его учащение — поллакиурию. Этот признак характерен для за- болеваний нижних мочевых путей и предстательной железы. При каждом мо- чеиспускании выделяется небольшое количество мочи; общее количество, выделенное за сутки, не превышает нормы. Если же учащение мочеиспуска- ния сопровождается выделением больших порций мочи, а суточный диурез значительно превышает норму, то это признак поражения механизма мочеот- деления (диабет, хроническая почечная недостаточность и др.). Учащение мо- чеиспускания может быть резко выраженным — 15—20 раз в сутки и более. Поллакиурия иногда сопровождается императивными (повелительными) по- зывами на мочеиспускание. Учащение мочеиспускания может наблюдаться только днем и при движении, исчезая ночью и в покое, что обычно бывает при камнях в мочевом пузыре. Ночная поллакиурия нередко имеет место при опу- холях предстательной железы. Постоянная поллакиурия наблюдается при хро- нических заболеваниях мочевого пузыря, может возникнуть и при приеме не- которых лекарственных средств, например диуретиков. Поллакиурия нередко сопровождается болезненностью. Олигакиурия — ненормально редкое мочеиспускание, обычно связан- ное с нарушением иннервации мочевого пузыря на уровне спинного мозга в результате повреждения или заболевания последнего. Никтурия или, что более правильно, ночная поллакиурия — преобладание ночного диуреза над дневным за счет количества мочи и частоты мочеиспуска- ния, что обычно бывает вызвано сердечно-сосудистой недостаточностью — об- разованием скрытых отеков в дневное время при ходьбе и физической нагрузке и уменьшением их ночью, когда условия для сердечной деятельности улучша- ются; может сопровождать диабет и заболевание предстательной железы.
24 УРОЛОГИЯ Глава 2 Странгурия — затруднение мочеиспускания в сочетании с его учащени- ем и болью. При странгурии больной испытывает спазматические сокращения мочевого пузыря, иногда бесплодные или сопровождающиеся выделением не- большого количества мочи. Как правило, странгурия сопровождается импера- тивными позывами на мочеиспускание. Особенно выражена странгурия при патологических процессах в мочевом пузыре. Недержание мочи — непроизвольное выделение (утечка) мочи без по- зывов на мочеиспускание. Потеря мочи может происходить по уретре или по- мимо нее, т.е. внеуретрально. Уретральное недержание мочи разделяют на: — стрессовое — недержание мочи при напряжении; — ургентное (императивное) — следствие выраженного, неудержимого по- зыва к акту мочеиспускания; — недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря при отсут- ствии позыва к мочеиспусканию, при переполненном мочевом пузыре вслед- ствие хронической задержки мочи. При стрессовом недержании мочи нет нарушения анатомической целости мочевых путей, но моча не удерживается вследствие недостаточности сфинктеров мочевого пузыря. Истинное недержание бывает постоянным либо проявляется лишь при определенном положении тела (например, при перехо- де в вертикальное положение), при значительном физическом напряжении или при кашле, чиханье, смехе. Недержание мочи при физическом напряже- нии, кашле, смехе, обычно наблюдается у женщин при снижении тонуса мышц тазового дна, ослаблении сфинктеров мочевого пузыря, причиной которых могут быть опущение передней стенки влагалища и выпадение матки. В климактерическом периоде стрессовое недержание мочи у женщин в ряде случаев обусловлено нарушением детрузора и дискоординацией деятельности сфинктеров вследствие гормональной дисфункции. При внеуретральном («ложном») недержании моча непроизвольно выделя- ется наружу вследствие врожденных или приобретенных дефектов мочеточни- ка, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. К врожденным дефектам относят экстрофию мочевого пузыря, эписпадию, эктопию устья мочеточника в уретру либо во влагалище, при уретроректаль- ных свищах. Эти причины, более характерны для детей. Приобретенные де- фекты, ведущие к внеуретральному недержанию мочи, всегда связаны с трав- мой. При этом нарушается целость мочевых путей и образуются свищи, открывающиеся в соседние органы, чаще во влагалище, реже в прямую кишку (мочеточниково-влагалищные, пузырно-влагалищные, пузырно-прямокишеч- ные, уретроректальные свиши). Ургентное недержание мочи — неспособность удержать мочу в мо- чевом пузыре при императивном, неудержимом позыве. Признаками ургентного недержания мочи являются учащенное мочеиспус- кание через короткие промежутки времени, ургентные (повелительные) позы- вы к акту мочеиспускания, недержание мочи вследствие внезапного выражен- ного позыва, нередко ночная поллакиурия. Может наблюдаться при остром цистите, поражении шейки мочевого пузыря опухолью, иногда при доброка- чественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы. У детей ясельного и дошкольного возраста неудержание мочи происходит вследствие переполне- ния мочевого пузыря при длительной интересной игре.
Симптоматика урологических заболеваний 25 Энурез — ночное недержание мочи. Может быть физиологичным в тече- ние первых 2—3 лет жизни ребенка. Если энурез продолжается, возможно, это следствие задержки развития нейромускулярных структур уретровезикального сегмента или симптом органических заболеваний (инфекция нижних мочевых путей, клапаны заднего отдела уретры у мальчиков, дистальный стеноз уретры у девочек, нейрогенный мочевой пузырь). Затруднение мочеиспускания сопровождает ряд урологических за- болеваний. При этом струя мочи бывает вялой, тонкой, отвесно направляется книзу либо моча выделяется не струей, а только каплями. При стриктурах уретры струя мочи раздваивается, наблюдаются ее завихрения и разбрызгива- ние. При доброкачественной гиперплазии (аденоме) и раке предстательной железы струя мочи тонкая, вялая, не описывает обычной дуги, а направляется книзу, длительность акта мочеиспускания увеличивается. Задержка мочеиспускания (ишурия) бывает острой и хронической. Острая задержка мочеиспускания наступает внезапно и характеризуется отсутствием акта мочеиспускания при позывах на него, переполнением мочевого пузыря, болями внизу живота. В некоторых случаях острая задержка мочеиспускания возможна и при отсутствии позывов на него. Чаще всего такая задержка быва- ет нервно-рефлекторной и возникает после различных оперативных вмеша- тельств, при горизонтальном положении больного в постели, при сильном эмоциональном потрясении. В таких случаях задержку мочеиспускания необ- ходимо отличать от анурии (отсутствие мочи в мочевом пузыре), при которой также нет позывов на мочеиспускание. Острая задержка мочеиспускания обычно возникает вследствие хроничес- кого препятствия к оттоку мочи. Наиболее частыми ее причинами являются доброкачественная гиперплазия (аденома) и рак предстательной железы, стрик- тура уретры, камень и опухоль в просвете мочеиспускательного канала либо шейки мочевого пузыря. Катетеризация мочевого пузыря при отсутствии акта мочеиспускания имеет диагностическое (позволяет отличить острую задержку мочи от анурии) и лечебное значение. Частичная задержка мочеиспускания у детей обусловлена различными видами обструкции, нарушающей пассаж мочи на уровне инфравезикальной области (склероз шейки мочевого пузыря, кла- пан и стриктура уретры, камни мочевого пузыря и мочеиспускательного кана- ла, большие по размеру уретероцеле). При частичном препятствии к оттоку мочи в области шейки мочевого пу- зыря или мочеиспускательного канала либо при гипотонии детрузора, когда часть мочи остается в мочевом пузыре (остаточная моча), возникает хрони- ческая задержка мочеиспускания. Количество остаточной мочи по мере ослабления детрузора нарастает. Хроническая задержка мочи возникает при доброкачественной гиперплазии (аденоме) и раке предстательной железы, склерозе шейки мочевого пузыря, стриктуре уретры и др. Если в нормальном состоянии после акта мочеиспускания в мочевом пузыре остается не более 15-20 мл мочи, то при хронической задержке мочи количество ее увеличива- ется до 100—200 мл (иногда до 1 л и более). По мере увеличения количества остаточной мочи и растяжения мочевого пузыря происходит парез не только детрузора, но и сфинктера. В этих случаях либо полностью отсутствует самостоятельное мочеиспускание, либо при по-
26 УРОЛОГИЯ Глава 2 зывах на него выделяется лишь небольшое количество мочи. Вместе с тем из мочевого пузыря непроизвольно, постоянно, по каплям, выделяется моча. Та- ким образом, у больного наряду с задержкой мочеиспускания имеется недер- жание мочи. Такое явление называют парадоксальной ишурией. Она наблюда- ется при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы III стадии, при повреждении и заболевании спинного мозга. Количественные изменения мочи. У здорового человека возможно уменьше- ние количества выделяемой мочи в жарком сухом климате. Увеличение коли- чества выделяемой мочи может быть связано с обильным приемом жидкости, что имеет физиологический характер. Полиурия — патологическое увеличение количества выделяемой мочи. Больной выделяет более 2000 мл мочи, как правило, с низкой относительной плотностью (1002—1012). Только при сахарном диабете относительная плотность мочи при полиурии остается высокой (до 1030) за счет присутствия глюкозы. Полиурия обычно сопровождается поллакиурией, при каждом мочеиспуска- нии выделяется большое количество мочи. При урологических заболеваниях полиурия указывает на понижение концентрационной способности почки и является признаком хронической почечной недостаточности. Она может иметь место при хроническом пиелонефрите, поликистозе почек, доброкачествен- ной гиперплазии (аденоме) предстательной железы. Полиурия характерна также для II (диуретической) стадии острой почечной недостаточности, что является в этом случае благоприятным прогностическим признаком. Полиурию могут вызвать медикаментозные диуретические средства. Опсоурия — позднее отделение большого количества мочи — через 1 сут и более после предшествовавшего обильного приема жидкости. Наблюдается чаще всего при сердечной недостаточности, может быть симптомом заболевания печени и поджелудочной железы. Олигурия — уменьшение количества выделяемой мочи. Уменьшение ди- уреза (не менее 500 мл мочи в сутки) может быть и у здоровых лиц при уменьше- нии приема жидкости. В этих случаях моча становится более концентрирован- ной, с высокой относительной плотностью. Об олигурии можно говорить тогда, когда количество выделяемой за сутки мочи колеблется от 100 до 500 мл. Оли- гурия представляет собой один из симптомов острой почечной недостаточно- сти или хронической почечной недостаточности и является крайне неблагоп- риятным прогностическим признаком. Относительная плотность мочи при олигурии низкая. Кроме урологических заболеваний, олигурия может сопро- вождать все патологические состояния, связанные с потерей большого коли- чества жидкости (понос, рвота, кровотечение, повышенное потоотделение, лихорадка), а также сердечную недостаточность при развитии отеков. При ос- тром нефрите олигурия связана с нарушением фильтрационной способности мембран клубочков. Анурия — прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. Это состоя- ние связано с тем, что моча либо не выделяется почечной паренхимой, либо не достигает мочевого пузыря вследствие обтурации верхних мочевых путей. При анурии позывы на мочеиспускание отсутствуют, из мочевого пузыря пу- тем его катетеризации можно получить лишь небольшое (не более 20—30 мл) количество мочи.
Симптоматика урологических заболеваний 27 Отсутствие мочи в мочевом пузыре может быть связано с тремя видами факторов, которые обусловливают три основные формы анурии: а) пререналъ- ную, б) ренальную секреторную, в) постренальную экскреторную. Особое ме- сто занимает аренальная (ренопривная) форма анурии, обусловленная отсут- ствием почек, в частности, при случайном либо преднамеренном удалении единственной почки. Преренальная анурия — следствие резкого нарушения кровоснабже- ния обеих почек либо единственной почки при окклюзии почечной артерии или вены, коллапсе, тяжелом шоке, дегидратации. Ренальная секреторная анурия может возникнуть при остром гло- мерулонефрите, переливании несовместимой крови, отравлении нефроток- сическими ядами, аллергических реакциях, синдроме длительного раздавли- вания, как результат первичного поражения клубочкового и канальцевого аппарата почки. Постренальная экскреторная анурия — следствие препятствия к оттоку мочи из единственной либо из обеих почек. Обтурацию мочеточников могут вызывать двусторонние камни почек и мочеточников, сдавление моче- вых путей опухолью, случайное наложение лигатур на мочеточники при вы- полнении гинекологических операций. Лабораторные методы исследования Анализ крови. Клинический анализ крови при урологических заболеваниях выявляет изменения уровня гемоглобина и лейкоцитарной формулы, а также количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, уровня протромбина, по- вышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). При биохимическом анализе крови определяют содержание билирубина, холестерина, общего белка и его фракций, глюкозы, проводят печеночные пробы (тимоловую, сулемовую, Та- ката—Ара). Отклонение полученных результатов от нормы свидетельствует о различной степени гепатопатии. Определение содержания мочевины и креа- тинина в сыворотке крови позволяет судить о суммарной функции почек. Для более глубокого изучения функции почек используют сложные биохи- мические тесты с одновременным исследованием суточной мочи. При этом определяют кислотно-основное состояние крови, ферментный и электролит- ный состав крови и мочи, клиренс креатинина и мочевины, экскрецию ами- нокислот и сахаров с мочой. Функциональные почечные пробы. Почка является основным органом, вы- водящим из организма продукты азотистого метаболизма — мочевину, креати- нин, мочевую кислоту, пуриновые основания, индикан. В совокупности эти вещества составляют остаточный (внебелковый) азот, который в норме содер- жится в сыворотке крови в количестве 3—7 ммоль/л (20—20 мг%). Не менее точным методом определения суммарной функции почек являет- ся исследование мочевины и креатинина в сыворотке крови. Азот мочевины является основной частью остаточного азота. Содержание мочевины в сыво- ротке крови здорового человека составляет 2,5—9 ммоль/л (15—50%), а при тяжелой почечной недостаточности оно может достигать 32—50 ммоль/л (200— 300 мг%). Более точным показателем функционального состояния почек яв-
28 УРОЛОГИЯ Глава 2 ляется содержание креатинина в сыворотке крови, которое у здорового чело- века колеблется в пределах 100—180 ммоль/л (1—2 мг%), а при далеко зашед-1 шей почечной недостаточности достигает 720—900 ммоль/л (8—10 мг%). Повы- шение содержания азотистых шлаков в сыворотке крови означает нарушение азотовыделительной функции почек. Многие заболевания почек и мочевых путей сопровождаются почечной недостаточностью, нарушением гомеостаза (постоянства внутренней среды организма) и повышением уровня азотистых шлаков в сыворотке крови, нередко значительным. Функциональное исследование почек при ряде заболеваний требует точно- го установления степени почечной недостаточности, особенно на ранних ее стадиях. С этой целью наиболее часто применяют исследование клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину с определением коэффициента очи- щения (клиренса). Этот метод основан на вычисление индекса концентрации который равен отношению концентрации креатинина в моче (U) к содержа- нию его в крови (Р). Умножая индекс концентрации на величину минутного диуреза (Г), получают коэффициент очищения (С). Формула для определения клиренса имеет следующий вид: С^- Коэффициент очищения показывает, какой объем крови (в мл) освобожда- ется от исследуемого вещества в почке за 1 мин. Истинный объем гломерулярной фильтрации (Р) может быть определен с помощью клиренса инулина. Однако для клинической практики более прием- лем клиренс эндогенного креатинина в связи с простотой его определения. Реабсорбцию воды в канальцах (R) выражают в процентах и определяют по формуле: F-V R =----- • 100. F У здоровых людей величина клубочковой фильтрации составляет 120— 130 мл/мин, а канальцевая реабсорбция — 98—99%. Величину фильтрации и реабсорбции воды можно определить раздельно для каждой почки. Для этого необходимо за определенный промежуток времени (1 или 2 ч) собрать мочу раздельно из каждой почки путем катетеризации мочеточников. Данные о ве- личине фильтрационно-реабсорбционной функции почек имеют большое зна- чение для функциональной диагностики в клинике почечных заболеваний, так как позволяют судить о степени сохранности почечной паренхимы и тем самым определяют лечебную тактику. При раздельной катетеризации мочеточников можно провести тест Говар- да. При этом в моче, полученной из каждой почки, определяют концентрацию ионов натрия, хлора и количества воды. Эти данные сопоставляют с клиренс- тестом, так как в 20% случаев показатели теста Говарда оказываются ошибоч- ными (из-за проникновения мочи мимо катетера).Уменьшение выделения ионов натрия с мочой наблюдается при хроническом гломерулонефрите и стенозе почечной артерии.
Симптоматика урологических заболеваний 29 Анализ мочи. У здорового взрослого человека суточное количество мочи (суточный диурез) равно 800—1500 мл. При различных физиологических и па- тологических состояниях количество мочи увеличивается или уменьшается. При исследовании мочи измеряют ее количество, определяют физические свойства и изучают микроскопическую картину осадка мочи. Обследуемый собирает мочу в чистую посуду после предварительного туалета промежности, что особенно важно у женщин. Относительная плотность мочи пропорциональна концентрации растворен- ных в ней веществ: мочевины, мочевой кислоты, креатинина, различных со- лей. Кроме того, в моче находятся мукополисахариды, которые удерживают неорганические вещества в растворенном состоянии, несмотря на их повы- шенную концентрацию. У здорового человека на протяжении суток относи- тельная плотность мочи может колебаться в довольно широких пределах, в утренней (наиболее концентрированной) порции она равна 1020—1026. От- носительная плотность мочи дает представление о способности почки к кон- центрированию. Состояние, при котором отмечается равенство осмотичес- кого давления мочи и безбелковой части плазмы, называется изостенурией. Гипостенурией называется состояние, при котором осмотическая концентра- ция мочи ниже осмотической концентрации плазмы. Гиперстенурия — увели- чение относительной плотности мочи. На относительную плотность мочи боль- шое влияние оказывает присутствие в моче глюкозы. При сахарном диабете с массивной глюкозурией относительная плотность мочи может повышаться до 1040-1050. Цвет мочи. Нормальная моча имеет соломенно-желтый цвет, что объясня- ется присутствием в ней красящих веществ — урохромов А и Б, уроэтина, уробилина, гематопорфирина, уророзеина и других пигментов, происходящих из крови. При различных патологических состояниях цвет мочи может ме- няться. Мутность свежесобранной мочи может быть обусловлена примесями солей, бактерий, слизи, гноя. Выделение солей зависит от питания, иногда цвет мочи меняется при приеме различных лекарств. Для общего анализа мочи следует брать ее утреннюю порцию. У женщин берут на исследование среднюю порцию струи мочи при самостоятельном мочеиспускании. Чтобы предотвратить попадание примесей из мочеиспуска- тельного канала, в редких случаях, в основном у детей грудного и раннего возраста, мочу берут путем надлобковой пункции мочевого пузыря. У мужчин желательно проводить анализ двух или трех порций мочи, что нередко позво- ляет сразу определить локализацию патологического процесса. Исследование мочи необходимо выполнять до начала инструментальных обследований. Пос- ле взятия мочу следует отправить на исследование. При длительном хранении в моче происходят щелочное брожение, распад форменных элементов и раз- множение бактериальной флоры. Такая моча непригодна для исследования. Относительная плотность мочи меняется в течение суток в зависимости от питьевого режима (в норме от 1005 до 1025), поэтому определение относитель- ной плотности в разовой порции мочи недостаточно. Для более полной харак- теристики этого показателя применяют пробу Зимницкого: измерение объема и относительной плотности мочи в восьми 3-часовых порциях, собранных в течение суток. Так как на величину относительной плотности мочи оказывает
30 УРОЛОГИЯ Глава 2 влияние примесь в ней белка или сахара, в последнее время клиницисты опре- деляют осмолярность мочи (норма — не менее 450—500 мосмоль). При иссле- довании мочи обязательно определение белка, сахара, а при необходимости - ацетона, билирубина, уробилина и уробилиногена. Исследование осадка мочи путем микроскопии выявляет характер и количе- ство форменных элементов в нем (эпителиальные клетки, лейкоциты, эритро- циты, цилиндры, кристаллы солей, бактерии). Более точные данные о количе- стве форменных элементов в моче дает подсчет их в счетных гемоцитометрических камерах. Существует несколько модификаций такого подсчета. По методу Ка- ковского—Аддиса производят подсчет лейкоцитов, эритроцитов, эпителиальных клеток и цилиндров в суточной моче. По методу Амбурже исследуют мочу, со- бранную в течение 3 ч. В результате расчета получают количество клеток, выде- ленных почками с мочой за 1 мин. В урологической практике наиболее целесо- образно рассчитывать содержание форменных элементов в 1 мл мочи (по Альмейде—Нечипоренко). В 1 мл нормальной мочи содержится 2 • 10—4 10 лейкоцитов, I 10—2 10 эритроцитов, 2—20 • 10 тромбоцитов, до 20 10 цилиндров. При латентном воспалительном процессе в почках без лейкоцитурии для ее выявления используют провокационные тесты — преднизолоновый и пироге- наловый. Эти тесты основаны на том, что после внутривенного введения 30 мг преднизолона или внутримышечного — 10 минимальных пирогенных доз пи- рогенала при воспалительном процессе в почках в течение 3 ч отмечается по- вышение интенсивности лейкоцитурии, которое сохраняется в течение суток. Диагностическая ценность тестов возрастает, если наряду с определением чис- ла лейкоцитов производится и качественный анализ лейкоцитурии. Появле- ние в моче клеток Штернгеймера—Мальбина и активных лейкоцитов, а также значительное увеличение бактериурии чаще рассматривают как признаки пи- елонефрита. Бактериоскопия мочи выявляет только факт присутствия в ней микроорганизмов и по практической значимости уступает бактериологическо- му исследованию, которое позволяет определить вид возбудителя воспаления, оценить бактериурию количественно и установить чувствительность бактерий к антибактериальным препаратам. Для выявления бактериальной флоры производят посев мочи на различные питательные среды. В настоящее время применяют упрощенный посев на агар в чашках Петри, который более удобен в клинической практике и позволяет судить о содержании бактерий в 1 мл мочи. При профилактических обследова- ниях больших коллективов для выявления степени бактериурии применяют тест с трифенилтетразолия хлоридом. Метод основан на том, что бактерии в процессе жизнедеятельности образуют фермент, который превращает бесцвет- ный растворимый трифенилтетразолия хлорид в красный нерастворимый три- фенилформазан. При подозрении на туберкулез проводят бактериоскопию, в том числе ме- тодом флотации осадка мочи, окрашенного по Цилю—Нильсену. Более четкие результаты дает посев мочи на кровяную среду, который позволяет получить ответ в течение 1~2 нед, и посев на яично-картофельную среду, при использо- вании которого получают отсроченный (через 2—2,5 мес), но более точный результат. Еще большее диагностическое значение имеет биологический ме-
Симптоматика урологических заболеваний 31 тод — прививка мочи больного подкожно или внутрибрюшинно морской свинке, которая обладает высокой чувствительностью к туберкулезной инфекции. В последние годы получают распространение иммунохимические методы исследования мочи. Среди них наиболее простым является иммуноэлекгрофо- ретический анализ уропротеинов. Этот метод позволяет изучить качественный состав белков мочи с помошью реакции радиальной иммунодиффузии. Одно- временно определение концентрации изучаемых белков в крови и моче дает возможность оценить клиренсы белков. Для тубулопатий характерны высокие клиренсы низкомолекулярных белков, для гломерулопатий — высокие клирен- сы средне— и крупномолекулярных белков. В зависимости от соотношений между клиренсами выделяют селективную и неселективную протеинурию. Выявление селективности протеинурии особенно важно для дифференциальной диагнос- тики пиелонефрита и гломерулонефрита. Применяют также иммунохимический способ дифференцирования клубоч- ковой и внеклубочковой гематурии. Сущность способа состоит в том, что оп- ределяют концентрационные соотношения между белками крови и мочи. Если они тождественны, то следует предположить внеклубочковый генез гематурии. При значительных различиях в соотношении белков в крови и уропротеинов делают заключение о клубочковом происхождении гематурии. Качественные изменения мочи. Химический состав мочи включает более 150 компонентов. Изменения относительной плотности мочи — один из признаков нарушения концентрационной способности почек. Из их числа лишь гиперстенурия — по- вышение относительной плотности мочи — не связана непосредственно с за- болеваниями почек, а бывает следствием сахарного диабета, гиперпаратирео- за, хронического отравления солями тяжелых металлов. Гипостенурия — снижение относительной плотности мочи (колеблется в пределах 1002—1010) вследствие нарушения способности канальцев концен- трировать клубочковый фильтрат — наблюдается при почечной недостаточно- сти. При прогрессировании последней возникает изогипостенурия — со- стояние. при котором больной через разные промежутки времени выделяет порции мочи одинаково низкой относительной плотности. Цвет и прозрачность мочи являются признаками ее качественного состава. Моча здорового человека прозрачна и имеет соломенно-желтый цвет, что объясняется наличием в ней пигмента урохрома. Интенсивность цвета меняется в зависимости от концентрирования мочи почками. Мутность све- жесобранной мочи зависит от примеси солей, бактерий, слизи, гноя. Выделе- ние солей наблюдается и у здоровых людей: оно зависит от особенностей пи- тания. Характер выделяемых солей устанавливают при микроскопии осадка мочи. Однако его можно установить и более простым способом. Так, при кон- статации мутной мочи, обусловленной присутствием уратов (уратурия), моча при нагревании становится прозрачной. Если помутнение мочи исчезает пос- ле добавления к ней уксусной кислоты с последующим нагреванием, но с выделением пузырьков газа, это указывает на присутствие в моче карбонатов (карбонатурия), а помутнение при указанных выше условиях без образования газовых пузырьков свидетельствует о наличии в моче фосфатов (фосфатурия). Помутнение мочи, которое исчезает при нагревании с добавлением соляной кислоты, характерно для оксалатов (оксалурия).
32 УРОЛОГИЯ Глава 2 Протеинурия — наличие белка в моче. Здоровый человек может выдс лять за сутки 50 мг белка, который определяют только иммунофоретически» методом. По данным общего анализа мочи, содержание белка в норме не пре вышает 0,033 г/л. При неспецифических и специфических воспалительны поражениях почки содержание белка в моче не превышает 1 г/л. Если в моя появляется больше белка, это свидетельствует о еше большем нарушении пре ницаемости гломерулярных мембран. Следует различать истинную (почечнук- и ложную (внепочечную) протеинурию. Ложная протеинурия зависит от при- меси в моче крови и гноя за счет белка эритроцитов и лейкоцитов. При боль- шей примеси крови в моче содержание белка увеличивается до 20 г/л и более. Истинная протеинурия является следствием фильтрации белка поврежденны- ми мембранами почечных клубочков. П и урия — гной в моче — наблюдается при воспалительных урологических заболеваниях. Значительную пиурию можно определить макроскопически. При менее значительной примеси гноя в моче наличие в ней лейкоцитов устанав- ливается при микроскопическом исследовании осадка мочи (лейкоцитурия). При активном воспалительном процессе в свежесобранной моче имеются лей- коциты, которые обладают биологическим потенциалом, — «живые» клетки. К ним относят клетки Штернгеймера—Мальбина и «активные» лейкоциты. Клетки Штернгеймера—Мальбина — это лейкоциты, увеличенные в размере в 2—3 раза, округлой формы, с многодольчатьгм ядром, которое обычно темнее протоплаз- мы. В протоплазме отмечается зернистость, которая находится в состоянии бро- уновского движения. Эти клетки характерны для хронического пиелонефрита л чаще всего выявляются при снижении относительной плотности мочи. Лейкоциты с сохраненным биологическим потенциалом можно выявить, понижая осмотическое давление мочи. При этом если лейкоцит «живой», то его наружная полупроницаемая оболочка пропускает воду внутрь. Лейкоцит увеличивается в размерах, происходит рассредоточение зерен в цитоплазме, в которой возникает броуновское движение. Эти изменения в лейкоцитах мож- но определить, не прибегая к суправитальной окраске. При повышенной ос- мотической концентрации мочи (добавление гипертонического раствора) bcs эти признаки исчезают. «Активные» лейкоциты более характерны для острого пиелонефрита. По интенсивности пиурии можно сулить о степени воспалитепьнога про- цесса. Чаще пиурия наблюдается при пиелонефрите, туберкулезе почек и мо чевых путей, хроническом цистите, уретрите, простатите. Важное значение в диагностике урологических заболеваний имеет макро- скопическое исследование мочи — двух- или трехстаканная проба. Эти пробы проводят, в частности, для ориентировочного определения локализации ис точника пиурии. Больному предлагают опорожнить мочевой пузырь в два со суда. В первый он выделяет 30—50 мл мочи, во второй — всю остальную мочу Вначале определяют степень мутности мочи в обоих сосудах на глаз, зате» подвергают ее микроскопическому исследованию. Если помутнение и так на- зываемые нити и лейкоциты определяют только в первой порции мочи, то можно предполагать наличие воспалительного процесса в мочеиспускатель- ном канале, если подобные признаки обнаружены только во второй порции мочи, то это свидетельствует о поражении мочевого пузыря. Трехстаканная
Симптоматика урологических заболеваний 33 проба может более точно выявить источник пиурии в предстательной железе, если две порции мочи прозрачные, а третья — мутная. В этом случае гной попадает в мочу в самом конце акта мочеиспускания, при сокращении мышц тазового дна и опорожнении предстательной железы. Гематурия — примесь крови в моче — бывает макроскопической и мик- роскопической. При макрогематурии цвет мочи колеблется от цвета мясных помоев до интенсивно-красного с кровяными сгустками. Микрогематурия (эрит- роцитурия) определяется микроскопически и встречается при многих патоло- гических процессах. Микрогематурию следует отличать от уретроррагии — ис- течения крови из уретры вне акта мочеиспускания. Макрогематурия является чрезвычайным симптомом и встречается чаще всего при злокачественных опу- холях почки, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря. Можно установить источник гематурии. Если кровь содержится только в первой порции мочи (инициальная, или начальная, гематурия), то патологи- ческий процесс локализуется в передней части уретры. Инициальная гемату- рия наблюдается при повреждениях, полипах, раке, воспалительных заболева- ниях мочеиспускательного канала. Окрашивание кровью только последних порций мочи (терминальная, или конечная, гематурия) возникает, когда со- кращение детрузора ведет к выделению крови из пораженного участка мочево- го пузыря или заднего отдела уретры. Терминальная гематурия возникает при воспалении шейки мочевого пузыря, простаты, семенного бугорка, при раке или аденоме предстательной железы, опухоли шейки мочевого пузыря. Если кровь равномерно окрашивает струю мочи на всем ее протяжении, то речь идет о тотальной гематурии. Тотальная гематурия имеет место при крово- течении, возникшем в паренхиме почки, почечной лоханке, мочеточнике, либо при кровотечении из мочевого пузыря. Она может быть симптомом опухоли почки, почечной лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, поликистоза почек, туберкулеза почек, пиелонефрита, мочекаменной болезни, некроза почечных сосочков, геморрагического цистита, язвы мочевого пузыря, аденомы пред- стательной железы, эндометриоза и шистосомоза мочевого пузыря и др. Для определения характера гематурии может быть применена двух- и трех- стаканная проба. Источник гематурии ориентировочно может быть также определен по фор- ме кровяных сгустков. Бесформенные сгустки более характерны для кровоте- чения из мочевого пузыря, хотя они и не исключают возможности кровотече- ния из почки с образованием сгустков уже в мочевом пузыре. Червеобразные кровяные сгустки, представляющие собой слепок мочеточника, как правило, являются признаком кровотечения из почки либо мочеточника. Топической диагностике кровотечения из верхних отделов мочевых путей помогают боли, возникающие в области почки на той стороне, где произошла закупорка про- света мочеточника сгустком. Кровотечение, вызванное опухолевым процессом, предшествует появлению болей в почке, в то время как при мочекаменной болезни, наоборот, боль пред- шествует кровотечению. При тотальной гематурии, не сопровождающейся бо- лями или другими симптомами (тотальная безболевая, или моносимптомная, гематурия), особенно трудно установить источник кровотечения. Поэтому при появлении такой гематурии следует немедленно провести цистоскопию для определения источника кровотечения. 2-975
34 УРОЛОГИЯ Глава 2 Необходимо подчеркнуть, что моча может приобрести красный цвет не только вследствие примеси крови. При приеме некоторых лекарственных препаратов и пищевых продуктов (свекла) моча может стать красной. В этом случае поста- 'витъ д'анвъте анамнеза -и микроскопическое исследхжмА мочи. Макрогематурия наблюдается при некоторых заболеваниях крови и дру- гих патологических состояниях. Гематурия может также возникнуть как о • ложнение проводимого или проведенного лечения антикоагулянтами (гепари-1 ном). От гематурии следует отличать гемоглобинурию, которая возникает при некоторых болезнях крови, отравлениях, после сильных ожогов, переливания! несовместимой крови. При рассмотрении такой мочи в проходящем свете она окрашена в красный цвет, но прозрачна: при микроскопии эритроциты в вен не определяются. Миоглобинурия — наличие в моче миоглобина и окраска ее за счет последнего в красно-бурый цвет — наблюдается при длительном славлении большого количества мышц при попадании людей под обломки зданий ит.г.Я что может произойти во время землетрясения или военных действий. При этом большое количество миоглобина из размозженных мышц попадает в кровь Молекула миоглобина подобна молекуле гемоглобина, но в 3 раза меньше е. При большой потере внутрисосудистой жидкости, наблюдающейся при сицд-| роме размозжения, происходит сгущение крови. Большое количество питлюИ та фильтруется в канальцах, откуда он частично выводится с мочой в мочевой пузырь, а частично откладывается в канальцах, блокируя их и вызывая тем самым острую почечную недостаточность. При микроскопии мочи в ней нах«-^ дят коричнево-бурый пигмент — миоглобин. Цилиндрурия — присутствие цилиндров в моче — в урологической прак- тике встречается крайне редко и наблюдается только в том случае, если к урологическому заболеванию присоединяется гломерулонефрит или нефроз,4 также после длительного применения нефротоксических антибиотиков (гет тамицин). Цилиндрурия может быть истинной или ложной. К истинным ци- линдрам относятся гиалиновые, зернистые и восковидные, к ложным — ци- линдры, состоящие из солей мочевой кислоты, миоглобина и бактерий. При урологических заболеваниях встречаются только гиалиновые цилиндры. Бактериурия — присутствие в моче бактерий. При выявлении примеси лейкоцитов в моче необходимо искать и возбудителя воспалительного процес- са — неспецифического или специфического (туберкулез). При неспеци&и ческом воспалительном процессе посевы мочи выявляют различную патогеи-' ную флору (кишечная палочка, стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка, протей и др.). Нормальная моча стерильна Бактерии в моче появляются только при на- рушении почечного фильтра в результате какого-либо патологического про- цесса. Бактериурии без поражения почек не существует. При бакгериоско! пическом методе исследования можно определить сам факт наличия микроорганизмов. Их идентификацию проводят бактериологическим спосо- бом. При посеве мочи определяют не только тип микроорганизмов, но и ик количество в I мл. Количественное определение колоний бактерий позволя- ет отличить бактериурию как следствие загрязнения (контаминации) во вре- мя получения мочи от истинной патологической бактериурии. Если количе-
Симптоматика урологических заболеваний 35 ство колоний бактерий не превышает IО5 в 1 мл, это свидетельствует о загряз- нении мочи. При микробном числе 105 и более в 1 мл следует думать об истин- ной бактериурии как следствии инфекционно-воспалительного процесса в мо- чеполовых органах. Пневматурия — выделение с мочой воздуха или газа — крайне редкое сочетание. Оно может наблюдаться при случайном проникновении воздуха в мочевые пути при цистоскопии, катетеризации или других инструментальных вмешательствах либо при введении кислорода с целью контрастирования мо- чевого пузыря. Патологическая пневматурия может возникнуть при попадании воздуха в мочевые пути по кишечно-мочевым или мочеполовым свищам, а также при образовании газа бактериями в мочевых путях, особенно при диабете, или вслед- ствие процессов брожения при оперативном замещении мочеточника кишкой. Липурия — наличие в моче жира — обычно распознается по пятнам жира на поверхности мочи. Наблюдается при жировой эмболии почечных капилля- ров вследствие массивных переломов трубчатых костей, при диабете. При хилурии — примеси лимфы в моче — моча имеет цвет и консистен- цию густого молока. Хилурия возникает при появлении сообщения между круп- ными лимфатическими сосудами и мочевыми путями, чаще всего на уровне чашечек или лоханки. Образование таких фистул возможно при воспалитель- ных, опухолевых процессах, травмах, ведущих к славлению грудного протока. Заболевание филяриатозом, в результате которого поражаются одновременно мочевые и лимфатические пути, также может сопровождаться хилурией. Гидатидурия (эхинококкурия) — присутствие в моче мелких дочерних пузырьков эхинококка, которые попадают в мочевые пути из вскрывшегося гидатидозного пузыря в почках. Кроме того, в моче находят пленки, оставши- еся от лопнувших пузырьков. При микроскопии осадка выявляют элементы паразита. При актиномикозе обнаруживают друзы актиноми нет. При ши- стосомозе мочеполовых органов на определенных стадиях развития шисто- сом в моче могут быть обнаружены их яйца, что является абсолютным призна- ком данного заболевания. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА И ИЗМЕНЕНИЯ СПЕРМЫ Выделения из мочеиспускательного канала. Гнойные выделения из мочеис- пускательного канала возникают при его воспалении — уретрите. В моче при этом обнаруживают уретральные «нити», которые при микроскопии представ- лены участками отторгнувшейся и некротизированной слизистой оболочки мочеиспускательного канала с большим количеством лейкоцитов. Такое ис- следование выделений выявляет в них и различные микроорганизмы (гоно- кокки, трихомонады, неспецифическую флору и др.). Сперматорея — потеря семенной жидкости без эрекции, оргазма и эяку- ляции. Непрерывная сперматорея наблюдается при тяжелых поражениях спин- ного мозга. Непроизвольное истечение спермы возможно у больных проста- титом в момент сильного напряжения брюшного пресса, особенно при затрудненном акте дефекации, при одновременном интенсивном сокращении прямой кишки и семенных пузырьков. Наличие сперматореи подтверждается микроскопией выделений из мочеиспускательного канала.
36 УРОЛОГИЯ Глава 2 Простаторе я — выделение в конце акта мочеиспускания или при дефе- кации секрета предстательной железы без примеси сперматозоидов. При мик- роскопии выделений в них находят лецитиновые зерна без сперматозоидов — это подтверждает наличие простатореи. Чаще всего простаторея возникает вслед- ствие механического выдавливания секрета из предстательной железы во вре- мя акта дефекации. Однако это возможно только при застое секрета в вывод- I считать патологическим симптомом. Если к атонии или гипотонии предста- тельной железы присоединяется инфекция, в секрете предстательной железы наряду с нормальными его элементами находят лейкоциты и бактерии. Про- статорея является частым симптомом хронического простатита. Изменения спермы. Данные ВОЗ (WHO - 1992 г.): в норме 1 мл эякулята у мужчин содержится не менее 20 млн сперматозоидов, из них более 50% с по- пьным быстрым и медленным движением. Асперматизм — отсутствие эякуляции при половом акте. Половое влече ние и эрекция сохранены. Асперматизм ведет к бесплодию. Причиной его мог быть закупорка семявыносящих протоков, эктопия семявыбрасывающих прот ков, приводящая к извержению семени в мочевой пузырь. При гистологиче ком исследовании ткани яичка выявляется нормальный сперматогенез. Олигозооспермия — недостаточное количество сперматозоидов в эякул те: менее 20 млн в 1 мл спермы, причем количество подвижных сперматозо] дов составляет 30% и меньше, нормальные формы представлены лишь 5—10S число клеток сперматогенеза увеличено до 40% и больше. При гистологиче ком исследовании ткани яичка обнаруживается, что в большинстве канальц! созревание сперматозоидов доходит только до стадии сперматид. При наличг в 1 мл менее 20 млн нормальных сперматозоидов в большинстве случаев бер менность не наступает. Олигозооспермия может быть результатом недоразв] тия, гиперплазии яичек, крипторхизма, перенесенных тяжелых инфекций, п ротита, интоксикаций никотином, алкоголем, наркотиками, воспалительнь заболеваний половых органов, чаще является следствием везикулита. Астенозооспермия — недостаточное количество подвижныхспермат зоидов (менее 50% в категории «А» и «Б»). Тератозооспермия — недостаточное количество сперматозоидов с но мальнои морфологией (менее 30%). Азоосп е р м и я — отсутствие в эякуляте сперматозоидов; различают секр торную и экскреторную формы. При первой форме нарушен сперматогенез ткани яичка; биопсия яичка выявляет атрофию семенных канальцев, созрев ние сперматогоний до нормальных сперматозоидов только в отдельных к нальцах. Секреторная азооспермия может быть следствием недоразвития яиче их механического повреждения, водянки оболочек яичка, варикоцеле, деген ративных изменений и атрофии сперматогенного эпителия после перенесе! ных воспалительных заболеваний яичек. Этот симптом наблюдается также щ авитаминозах, диабете, рентгеновском облучении, нервно-психических ра стройствах. Экскреторная азооспермия наблюдается при рубцовых изменен] ях семявыносящего тракта вследствие перенесенных воспалительных забол ваний. При биопсии яичка сперматогенез сохранен.
Симптоматика урологических заболеваний Принекроспермии сперматозоиды, находящиеся в эякуляте в достаточ- ном количестве, неподвижны и их активность нельзя восстановить помещени- ем в термостат либо в специальный раствор. Некроспермия возникает вслед- ствие патологических изменений в придатке яичка, где в норме завершается процесс созревания сперматозоидов. Некроспермию могут вызвать и воспали- тельные процессы в предстательной железе и семенных пузырьках. Диагноз устанавливается на основании исследования эякулята под микроскопом после специальной окраски эозином. Гемоспермия — наличие крови в сперме. При истинной гемоспермии кровь попадает в сперму в яичке, его придатке, семенных пузырьках, в пред- стательной железе и сперма приобретает темно-красный или бурый цвет. При ложной гемоспермии кровь смешивается с эякулятом в мочеиспускательном канале и сперма окрашивается алой кровью. Гемоспермия возникает при вос- палительных заболеваниях половых органов, чаще как следствие везикулита В пожилом и старческом возрасте гемоспермия может быть признаком рака предстательной железы.
ОБСЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Инструментальные методы исследования. Катетери- зация мочевого пузыря. Этот метод применяют с диагностической или лечебной целью: для опорожнения мочевого пузыря, его промывания, введения (инстилля- ция) лекарственных веществ и рентгеноконтрастных пре- паратов. Для катетеризации используют катетеры — ин- струменты в виде трубки из металла, резины или полимерных материалов. Катетеры бывают мягкие (ре- зиновые), твердые (металлические) и полутвердые (эла- стичные — из полимеров). Катетеры имеют разный диаметр и соответственно ему различные номера. Номер катетера, как и других инструментов, определяется шкалой Шарьера и соот- ветствует длине окружности инструмента в миллимет- рах. Длина окружности катетера № 18 равна 18 мм, а его диаметр — примерно 6 мм. Наиболее употребитель- ны катетеры Нелатона, Тимана, Пеццера, Малеко, По- меранцева—Фолея (рис. 3-1). Существуют специальные катетеры для катетеризации мочевого пузыря у муж- чин, женщин и детей. Детские катетеры меньше, чем катетеры для взрослых; женские более короткие и не имеют большой кривизны «клюва». Техника введения катетера в мочевой пузырь у жен- щин проста. В положении женщины на спине с раз- веденными ногами тщательно обрабатывают ватным шариком, смоченным антисептическим раствором, на- ружное отверстие мочеиспускательного канала, после чего в условиях стерильности катетер проводят по уретре в мочевой пузырь. При введении металлического кате- тера следует учитывать кривизну инструмента, которая позволяет, слегка надавливая на заднюю стенку уретры по небольшой дуге, без усилия провести его в мочевой пузырь. Мягкий или полумягкий катетер вводят с по- мощью пинцета. Техника введения катетера в мочевой пузырь муж чинам сложнее. Для диагностики и лечения различных
Обследование урологического больного 39 Рис. 3-1. Катетеры. а - Нелатона; б - Тимана; в - металлический мужской; г - металлический женский; д, е, ж с баллоном; з - Пеццера; и - Малеко заболеваний и повреждений мочеполовых органов необходимы специальные урологические инструменты (катетеры, бужи и эндоскопы). С каждым годом количество инструментальных методов исследования, в том числе и специаль- но разработанных для новорожденных и грудных детей, увеличивается. Начи- нать обследование больных, особенно пациентов детского возраста, необходи- мо с наименее травматичных методов, прибегая к более сложным только при необходимости уточнения диагноза. Инструментальные методы исследования требуют соблюдения всех правил асептики и антисептики и никогда не применяются при остром воспалитель- ном процессе нижних мочевых путей. Инструмент в мочевые органы вводят без усилия. В положении больного на спине головку полового члена захватывают по венечной борозде с боков (не сдавливая уретру) средним и безымянным пальца- ми левой руки и несколько натягивают кпереди так, чтобы расправилась склад- чатость слизистой оболочки мочеиспускательного канала. При этом указатель- ным и большим пальцами той же руки слегка раздвигают наружное отверстие
40 УРОЛОГИЯ Глава 3 Рис. 3-2. Катетеризация мочевого пузыря катетером Нелатона (схема). уретры. После антисептической обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала и головки полового члена катетер, смазанный стерильным вазелиновым маслом или линиментом синтомицина, правой ру- кой проводят по уретре, перехватывая его стерильным пинцетом (рис. 3-2). Это осо- бенно важно у новорожденных детей груд- ного и раннего возраста. Техника введения металлического катетера у мужчин еще более сложна и требует опре- деленного навыка и большой осторожности. Обработав наружное отверстие мочеиспуска- тельного канала и приподняв пальцами ле- вой руки головку полового члена вверх, на- тягивают его параллельно паховой складке. Правой рукой по уретре «клювом» вниз вво- дят инструмент до наружного сфинктера мо- чевого пузыря, где встречается препятствие. Затем половой член вместе с кате- тером переводят к средней линии живота под тем же углом к передней брюшной стенке (почти горизонтально) и начинают медленно опускать наружный конец (павильон) инструмента, продолжая вводить глубже его внутренний конец и натягивая уретру на него. Преодолев легкое сопротивление, катетер проходит по заднему отделу мочеиспускательного канала в мочевой пузырь. Павильон катетера оказывается между ног больного, а возможность свободно поворачи- вать инструмент по его продольной оси является доказательством того, что его внутренний конец находится в мочевом пузыре. Другим подтверждением это- го служит выделение по катетеру мочи. Насильственное проведение метал- лического инструмента в мочевой пузырь крайне опасно ввиду возможности перфорации мочеиспускательного канала (с образованием в нем ложного хода) или шейки мочевого пузыря. Опасность подобного осложнения особенно велика при наличии препятствия по ходу мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря [доброкачественная гиперплазия (аденома) и рак предста- тельной железы, стриктура уретры]. В связи с травматическими и воспалитель- ными осложнениями показания к катетеризации мочевого пузыря у мужчин должны быть предельно сужены. Относительным противопоказанием к катетеризации мочевого пузыря являются острые воспалительные процессы в мочевом пузы- ре, мочеиспускательном канале и предстательной железе. Чаще всего приходится проводить катетеризацию больных, страдающих доброкачественной гиперплазией предстательной железы или рубцовыми стрик- турами мочеиспускательного канала. Рекомендуется придерживаться правила: если катетер, вводимый в мочеис- пускательный канал, встретил препятствие, его не надо с усилием вводить в моче- вой пузырь, так как можно травмировать уретру. Катетер извлекают и заменяют на меньший в диаметре.
Обследование урологического больного 41 Появление струи мочи подтверждает, что катетер находится в мочевом пу- зыре. Катетеризацию мочевого пузыря применяют иногда с диагностической целью, когда нужно определить количество остаточной мочи после акта моче- испускания или емкость мочевого пузыря. Однако ультрасонография, являясь безопасным методом, позволяет определить не только емкость, но контуры и толщину стенок мочевого пузыря. Катетеризация мочевого пузыря проводится с целью выполнения цистогра- фии, когда по катетеру вводится 250—300 мл контрастного вещества или газ, а также при уродинамическом исследовании и при введении через катетер ле- карственных препаратов при заболевании мочевого пузыря и мочеиспуска- тельного канала. У некоторых больных катетеризацию мочевого пузыря проводят системати- чески и катетер на какой-то срок оставляют постоянно. Длительное отведение мочи осуществляют баллонным катетером типа Фолея. Бужирование мочеиспускательного канала. Бужирование применяют с диаг- ностической (для выявления сужения мочеиспускательного канала, определе- ния локализации и степени сужения) и лечебной (для расширения суженного участка уретры) целью. Для уточнения локализации камня в мочеиспускатель- ном канале или мочевом пузыре также используют диагностическое зондиро- вание их бужами. Это не трудная манипуляция, но требует осторожности, чтобы не травми- ровать уретру и не обострить воспалительный процесс. Для улучшения сколь- жения бужей и достижения местного анестезирующего эффекта у мужчин в уретру вводят лидокаиновый гель. У женщин часто приходится выполнять ка- либровку уретры с помощью бужей, имеющих на конце форму оливы. В урет- ру вводят бужи возрастающих размеров, пока при их извлечении не будет ощу- щаться сопротивление. До начала бужирования головчатым эластическим бужом определяют при- мерный диаметр суженного участка (калибровка уретры) и берут металличес- кий буж соответствующего номера. Для бужирования мочеиспускательного канала применяют различные по форме и диаметру инструменты. Самые тон- кие бужи (№ 1—3) называются нитевидными (филиформными). Длина мужс- ких бужей (имеющих, как и мужские металлические катетеры, соответствую- щий изгиб) составляет 24—26 см, женских прямых бужей — 14—16 см. Бужирования проводят по методике, анологичной таковой при введении металлических катетеров. Если буж встречает непреодолимое препятствие по ходу мочеиспускательного канала, следует не увеличивать усилие, а попытать- ся провести буж меньшего диаметра. При труднопроходимых стриктурах мо- чеиспускательного канала используют металлические бужи с эластическими проводниками (бужи Лефора). Вначале по уретре проводят тонкий и гибкий проводник, затем на его наружный конец, снабженный резьбой, навинчивают металлический буж и продвигают его вслед за проводником по мочеиспуска- тельному каналу. Сеансы бужирования проводят с интервалом 1—3 дня. Для профилактики острых воспалительных процессов (уретрит, простатит, эпиди- димит) после бужирования назначают антибактериальные препараты. Пункционная биопсия. В диагностике заболеваний почек, предстательной железы, яичка и его придатка, а также семенного пузырька нередко решающее значение приобретает пункционная биопсия.
42 УРОЛОГИЯ Глава 3 Пункционная биопсия почки может быть открытой и закрытой. Открытую биопсию почки производят при ее обнажении во время операции или специ- ально выполненной люмботомии. При этом хирург имеет возможность дож- даться результатов срочного гистологического исследования взятого кусочка I почечной ткани и в зависимости от результатов выбрать дальнейшую лечеб- ную тактику. К инструментальным методам исследования относится закрытая чрес- I кожная пункционная биопсия почки, которую выполняют только в стационарных условиях. Она показана в тех случаях, когда другие методы ис- следования неприменимы или не дают достаточной информации. Исследование выполняют в положении больного на животе с подпожен- ным под эпигастральную область плотным валиком. Для определения положе- ния почки предварительно производят экскреторную урографию. При нали- чии в рентгеновском кабинете электронно-оптического преобразователя исследование выполняют под телевизионным контролем. В этом случае экск- реторную урографию производят непосредственно перед манипуляцией. В последние годы пункционная биопсия почки проводится под ультразву- ковым контролем . Пункцию кожи выполняют в точке, лежащей на 10—12 см латеральнее сред- ней линии, чуть ниже XII ребра, ориентируясь по рентгенограммам и учиты- вая, что левая почка у большинства людей расположена выше правой. Область пункции анестезируют раствором новокаина послойно от кожи до паранеф- ральной клетчатки. Через небольшой (0,5 см) кожный разрез на стороне почки j вводят специальную иглу для биопсии, состоящую из наружного цилиндра и внутреннего стержня. Когда кончик иглы перфорирует капсулу почки, фикси- руют наружный цилиндр и вводят в ткань почки внутренний стержень на глу- I би ну 1,5 см. У детей разного возраста толщина паренхимы почки колеблется в пределах 1,4—2,8 см, что необходимо учитывать при выполнении пункцион- ной биопсии. На стержне имеется специальная выемка, в которую при его повороте попадает почечная ткань. После этого, зафиксировав стержень и смещая по нему вглубь наружный цилиндр, вырезают столбик почечной ткани длиной 1,5 см, заключенной в выемке иглы. Этим способом удается взять достаточное количество материала для исследования. Для пункционной биопсии можно использовать аспирационную методику: в почку на небольшую глубину вводят троакар, по которому после удаления стержня проводят специальную иглу, соединенную со шприцем. С помощью шприца создают необходимое отрицательное давление в игле. Иглу продвига- ют в глубь почки, при этом в нее аспирируют столбик почечной ткани. Не прекращая аспирации, иглу и троакар извлекают. Основным осложнением закрытой пункционной биопсии почки является кровотечение из места пункции почки с образованием околопочечной гемато- мы. Поэтому это исследование противопоказано при повышенной кровоточивос- ти, застойных явлениях в почке, высоком артериальном давлении. Пункционную биопсию предстательной железы применяют для диагностики рака или хронических воспалительных процессов неясного ха- рактера. Ее выполняют трансректальным или трансперинеальным доступом под ультразвуковым контролем. Для биопсии предстательной железы разрабо-
Обследование урологического больного 43 таны различные конструкции специальных троакаров. В целях повышения ди- агностической ценности исследования рекомендуется брать ткань из различ- ных участков предстательной железы. Техника трансперинеальной биопсии предстательной железы следующая. Больного укладывают на операционный стол на спину с приподнятыми и раз- веденными ногами. Применяют кратковременный наркоз. Под контролем ука- зательного пальца, введенного в прямую кишку, и ультразвуковым контролем троакаром прокалывают кожу промежности, отступив на 1,5 см кпереди от анального отверстия. Через стенки прямой кишки врач пальцем контролирует направление иглы, подводя ее конец к наружному участку предстательной железы. Введя иглу в ткань предстательной железы на глубину 1—1,5 см, на- ружным цилиндром иглы срезают кусочек ткани. Некоторые конструкции игл для биопсии позволяют аспирировать ткань и заканчивать манипуляцию вве- дением по муфте троакара небольшого количества спирта для предупреждения возможного попадания опухолевых клеток в пункционный канал. Если очаги уплотнения располагаются в верхних сегментах предстательной железы, то целесообразно производить трансректальную пункционную био- псию. Пункционную иглу вводят под контролем пальца в прямую кишку и над подозрительным участком предстательной железы пунктируют стенку прямой кишки, параректальную клетчатку, а затем ткань предстательной железы. Пун- кционная игла снабжена предохранителем в виде муфты для предупреждения слишком глубокого введения ее и перфорации мочевого пузыря или мочеис- пускательного канала. Для профилактики парапроктита перед исследованием необходимо прово- дить специальную подготовку: накануне (вечером) больному ставят очисти- тельную клизму, дают настойку опия (простую) по 8 капель 3 раза в день и начинают антибактериальную терапию (стрептомицин по 1 г в сутки или ко- лимипин по 175 000 ЕД 2 раза в сутки внутримышечно). Это лечение продол- жают в течение 3 дней после манипуляции. Пункционную биопсию яичка или его придатка при заболева- ниях неясного характера производят под местной анестезией с помощью троака- ра небольшого диаметра аспирационным способом под контролем ультразвука. Методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей. Цистоманометрия — определение внутрипузырного давления — производится как по мере заполнения мочевого пузыря, так и во время мочеиспускания. Измерение внутрипузырного давления во время заполнения мочевого пузыря позволяет оценить его резервуарную функцию. Цистоманометрию при этом начинают после опорожнения мочевого пузыря. Дробно, порциями по 50 мл. вводят подогретую до температуры тела жидкость или газ с постоянной объем- ной скоростью. По мере заполнения мочевого пузыря через тот же катетер определяют давление. Давление отмечают при появлении первого умеренно выраженного позыва на мочеиспускание и резко выраженного позыва на мо- чеиспускание. У здорового человека первый позыв на мочеиспускание отме- чается при заполнении мочевого пузыря до 100—150 мл и внутрипузырном давлении 7—10 см вод. ст.1, резко выраженный позыв — при заполнении до 'Давление в см вод. ст равно 98,1 Па (Н/м2). В дальнейшем в тексте давление выражено в см вод. ст.
44 УРОЛОГИЯ Глава 3 250—350 мл и внутрипузырном давлении 20—35 см вод. ст. Такой тип реагиро- вания мочевого пузыря на заполнение называют норморефлекторным. При различных патологических состояниях эта реакция может изменяться. Если зна- чительное повышение внутрипузырного давления и резко выраженный позыв на мочеиспускание появляются уже при небольшом заполнении (100—150 мл) мочевого пузыря, то такой пузырь называют гиперрефлекторным. Наоборот, если при заполнении мочевого пузыря 600—800 мл внутрипузырное давление повышается незначительно (до 10—15 см вод. ст.), а позыва на мочеиспускание при этом еще нет, то такой мочевой пузырь называют гипорефлекторным. Цистоманометрия во время мочеиспускания позволяет судить о проходи- мости пузырно-уретрального сегмента, уретры и сократительной способности детрузора. В норме максимальное внутрипузырное давление во время мочеис- пускания у мужчин составляет 45—50 см вод. ст., у мальчиков — 74 см вод. ст., у женшин — 40—45 см вод. ст., у девочек — 64 см вод. ст. Увеличение внутри- пузырного давления во время мочеиспускания выше нормальных значений свидетельствует о наличии препятствия опорожнению мочевого пузыря. Урофлоуметр и я — метод определения состояния сократительной спо- собности детрузора и сопротивления пузырно-уретрального сегмента на осно- вании прямой графической регистрации изменений объемной скорости тока мочи во время мочеиспускания. Результаты урофлоуметрии позволяют судить об эвакуаторной функции мочевого пузыря. Для измерения объемной скорос- ти тока мочи применяют специальные приборы — урофлоуметры. В норме максимальная объемная скорость тока мочи при объеме мочеиспускания 250— 300 мл у мужчин равна 15—20 мл/с, у женщин — 20—25 мл/с. У детей макси- мальная объемная скорость тока мочи колеблется в пределах 12—25 мл/с, средняя скорость тока мочи — 7—10 мл/с, время мочеиспускания — 10—20 с. Уменьше- ние максимальной объемной скорости тока мочи в большинстве случаев сви- детельствует о повышении внутриуретрального сопротивления, но может быть связано и со снижением сократительной способности детрузора. Отличить одно состояние от другого позволяет одновременное измерение внутрипузырного давления во время мочеиспускания и объемной скорости тока мочи. Сочета- ние урофлоуметрии с цистоманометрией во время мочеиспускания позволяет более точно оценить величину внутриуретрального сопротивления, что осо- бенно важно для выявления ранних стадий инфравезикальной обструкции. Среднюю объемную скорость мочеиспускания можно определить и самым простым способом: разделить объем выделенной мочи (в миллилитрах) за один акт мочеиспускания на его продолжительность (в секундах). О состоянии замыкательного аппарата мочевого пузыря судят по результа- там определения профиля внутриуретрального давления. Сущность метода заключается в следующем: по уретре с постоянной линейной скорос- тью протягивают двухходовой катетер с торцевым и отстоящими от него на 5 см двумя боковыми отверстиями. Канал торцевого отверстия служит для конт- рольного измерения внутрипузырного давления. По каналу, заканчивающему- ся боковыми отверстиями, подают жидкость или газ. Измеряют и регистриру- ют сопротивление, которое оказывает выходящей жидкости или газу замыкательный аппарат мочевого пузыря (внутренний и наружный сфинкте- ры, предстательная железа и др.). Получаемую кривую изменения давления
Обследование урологического больного 45 называют профилем внутриуретрального давления. Наиболее часто опреде- ляют профиль внутриуретрального давления при обследовании больных с не- держанием мочи, нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Для не- держания мочи характерно снижение по сравнению с нормой величины максимального внутриуретрального давления и укорочение профиля внутри- уретрального давления. Эндоскопические методы исследования, применяемые в урологической прак- тике. занимают важное место среди разных способов распознавания заболева- ний органов мочеполовой системы и пограничных областей. Современные эндоскопы позволяют осуществить уретро-, цисто- и нефрос- копию. Они бывают двух разновидностей: ригидные и гибкие. Уретроскопия. При различных заболеваниях мочеиспускательного канала нередко возникает необходимость исследовать его слизистую оболочку на всем протяжении. Современная эндоскопическая аппаратура (комбинированные эндоскопи- ческие приборы — уретронистоскопы) позволяет выполнять исследования урет- ры во время уретронистоскопии, (при выведении прибора по мочеиспуска- тельному каналу из мочевого пузыря). Однако при некоторых заболеваниях мочеиспускательного канала нередко возникает необходимость в выполнении специального исследования — уретроскопии, которая позволяет рассмотреть слизистую оболочку мочеиспускательного канала на всем его протяжении. Исследование осуществляют при медленном извлечении уретроскопа, при этом для ориентировки необходимо, чтобы в поле зрения уретроскопа находилась «центральная фигура», т.е. просвет уретры, где радиарно сходятся складки сли- зистой оболочки. Обычно исследование проводят с помощью «сухих» уретрос- копов (без растяжения уретры жидкостью). Для осмотра заднего отдела мочеиспускательного канала лучше пользовать- ся ирригационным уретроскопом (с наполнением канала жидкостью). При острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала и по- ловых органов у мужчин исследование противопоказано. Продвижение эндоскопа с усилием недопустимо. Противопоказаниями к его выполнению являются острый воспалительный процесс в уретре, предста- тельной железе, придатке яичка и в самом яичке, семенных пузырьках, матке и ее придатках, острая травма уретры. Цистоскопия. Представляет собой метод осмотра внутренней поверхности мочевого пузыря при помощи цистоскопа и является одной из самых частых манипуляций в урологической практике. Конструктивные усовершенствова- ния позволили создать современный уретроцистоскоп (рис. 3-3). Цистоскопия возможна только в тех случаях, когда уретра проходима для цистоскопа, мочевой пузырь должен вмещать не менее 80—100 мл жидкости, которая должна быть прозрачной. Уретроцистоскоп имеет комбинированные оптические части для проведе- ния смотровой цистоскопии, катетеризации мочеточников и оперативных вме- шательств. Для обследования детей имеются детские цистоскопы небольшого диаметра. Цистоскопия, как и все трансуретральные манипуляции, противо- показана при острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного ка- нала, мочевого пузыря и половых органов. Исследование невозможно при
46 УРОЛОГИЯ Глава 3 Рис. 3-3. У ретроцистоскопы. непроходимости мочеиспускательного канала и затруднено при малой емкос- ти мочевого пузыря или заболеваниях, сопровождающихся быстрым наруше- нием прозрачности оптической среды в результате гематурии, пиурии и т.д. Техника цистоскопии заключается в следующем. Вследствие недостаточно эффективного действия местных анестетиков на слизистую оболочку мочевых путей больному перед исследованием парентерально вводят аналгезирующие препараты. У сильно возбудимых больных и у детей исследование проводят под наркозом. Перед исследованием больной должен помочиться. Цистоско- пию выполняют в положении больного на спине на урологическом кресле с приподнятыми и согнутыми ногами. Следует помнить, что цистоскопию необ- ходимо выполнять с соблюдением таких же правил асептики и антисептики, как операцию. Уретроцистоскоп вводят в мочевой пузырь так же, как и другие металлические инструменты. Смазывать уретроцистоскоп перед введением его в уретру следует только стерильным глицерином, который не нарушает про- зрачности оптической среды. После введения уретроцистоскопа в мочевой пу- 1 зырь выпускают остаточную мочу, если она имеется, мочевой пузырь промыва- ют теплым раствором фурацилина 1:5000 и наполняют этим же раствором до I позыва на мочеиспускание. Это позволяет определить емкость мочевого пу- 11 зыря. Обычно цистоскопию выполняют при введении в мочевой пузырь 200 мл жидкости. Исследование слизистой оболочки мочевого пузыря начинают с пе- редней его стенки, затем осматривают левую боковую, заднюю и правую боко- вую стенки, вращая уретроцистоскоп по ходу часовой стрелки. Наиболее тща- тельно следует осматривать мочевой пузырь в области треугольника Льето, так как именно в этой области чаще всего локализуются патологические процессы. Для облегчения ориентации внутреннюю поверхность мочевого пузыря ус- ловно разделяют на секторы соответственно часовому циферблату. Тогда нор- мально расположенные устья мочеточников будут соответствовать цифрам
Обследование урологического больного 47 а б в Рис. 3-4. Цистоскопическая картина выделения из устья мочеточника, а-гной; б кровь; в индигокармин. 7 (правое) и 5 (левое). При исследовании обращают внимание на локализацию, симметричность расположения, форму и количество устьев мочеточников, ок- раску слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие ее патологических изме- нений (язвы, опухоли и др.), инородных тел и камней в мочевом пузыре. Нор- мальная оболочка мочевого пузыря бледно-розового цвета, гладкая, с нежной сетью сосудов. В области треугольника Льето сосудов больше и они крупнее. Устья мочеточников симметричные, форма их может быть щелевидной, оваль- ной, серповидной, округлой, точечной. Можно наблюдать патологические вы- деления (гной, кровь) из устьев мочеточников (рис. 3-4. а—в, см. также цв. вкл.). Отмыть мочевой ггузырь от гноя удается при первом исследовании. Гораздо дольше приходится промывать мочевой пузырь при тотальной гематурии. Про- мывание мочевого пузыря дистиллированной водой при гематурии нецелесо- образно в связи с опасностью гемолиза. Обычно осмотр мочевого пузыря совмещают схромоцнстоскопией. Суш - ность данного метода заключается в осмотре мочевого пузыря с одновремен- ным определением функционального состояния почек по данным раздельного выделения ими индигокармина и проходимости верхних мочевых путей. При проведении цистоскопии внутривенно вводят 2—3 мл 0,4% раствора индиго- кармина и наблюдают за временем и интенсивностью его выделения с мочой из устьев мочеточников. В норце индигокармин начинает выделяться в моче- вой пузырь через 3—5 мин после введения, интенсивно окрашивая струю мочи в синий цвет. При невозможности внутривенного введения индигокармина его инъецируют внутримышечно. При этом интервал между введением инди- гокармина и появлением его в мочевом пузыре увеличивается до 15—20 мин. Снижение интенсивности окраски мочи или запаздывание выделения индиго- кармина позволяет заподозрить нарушение функции почки или динамики опо- рожнения верхних мочевых путей с соответствующей стороны. Отсутствие выделения индигокармина в течение 10—12 мин после его внутривенного вве- дения может указывать на значительное снижение функции почки или на на- рушение оттока мочи из ее лоханки (например, при закупорке камнем). Про- тивопоказаниями к выполнению хромоцистоскопни являются значительное поражение функции почек и печени, состояние шока, коллапса, выраженная азо- темия, так как индигокармин при этих состояниях не выделяется.
48 УРОЛОГИЯ Глава 3 Для проведения катетеризации мочеточника и лоханки использу- ют катетеризационные уретроцистоскопы, снабженные одним или двумя хо- дами для проведения мочеточникового катетера через каждый сантиметр. Одновременно врач следит за ритмом выделения мочи из мочеточникового катетера: прерывистый ритм сокращений характерен для нормального состоя- ния мочеточника и лоханки, частое или струйное выделение мочи указывает на наличие стаза в верхних мочевых путях. Катетеризация мочеточника показана для определения его проходимости, выяснения уровня препятствия, раздельного получения мочи для исследова- ния. выполнения ретроградной уретеропиелографии. При нарушении оттока мочи из лоханки ее катетеризацию производят с лечебной целью. В этих слу- чаях катетер оставляют в лоханке по показаниям на несколько дней. Катетер в мочеточник проводят без усилия. При возникновении препят- ствия к продвижению катетер немного подтягивают и в сочетании с винтооб- разными движениями обходят препятствия. Для определения глубины прове- дения катетера в мочеточник следует ориентироваться на кольцевые деления на нем, отстоящие друг от друга на 1 см. Ошибочным является форсированное проведение в мочеточник катетера с про- волочным мандреном. Подобная методика может привести к перфорации стен- ки мочеточника, лоханки и паренхимы почки. Катетеризацию мочеточника и лоханки в настоящее время используют так- же для измерения давления в них. Катетер, введенный в мочеточник, подсое- диняют к сфигмоманометру аппарата и по мере его введения в мочеточник измеряют давление в разных отделах мочеточника и лоханки. Наивысшее давление в дистальном отделе мочеточника у взрослых равно 15—25 см вод. ст., у детей — до 50 см вод. ст. По мере продвижения мочеточникового катетера в лохаику давление в ней уменьшается; в норме оно составляет 7—10 см вод. ст. у взрослых, 8—18 см вод. ст. у детей. Колебания зависят от силы сокращения лоханки и мочеточника и нарушения уродинамики. Так, при пузырно-моче- точниковом рефлюксе оно может резко повышаться до 40 см вод. ст. и более. Измерение давления в верхних мочевых путях позволяет получить объектив- ные данные для суждения о функциональной способности лоханки и мочеточ- ника (при нарушении пассажа мочи) и степени нарушения уродинамики. Аналогичные результаты, позволяющие судить о состоянии лоханки, мож- но получить и при чрескожной пункции лоханки и таком же измерении в ней давления. Пиелоскопия. Этот метод исследования основан на использовании спе- циального мочеточникового катетера с фиброоптикой, который после цистос- копии проводят в лоханку, что позволяет осмотреть ее внутренние стенки, выявлять особенности строения чашечно-лоханочной системы, обнаружить па- тологические изменения в ней и выполнять пиелографию. Пиелоскопию мож- но выполнить путем введения специального эндоскопа по имеющемуся не- фростомическому свищу. Дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, негативно относятся к различным эндоскопическим диагностичес- ким и лечебным манипуляциям. Страх перед ними, возможность возникнове- ния боли являются причиной активного их сопротивления. Поэтому при эн- доскопических манипуляциях у детей необходимо прибегать к наркозу.
Обследование урологического больного 49 Рис. 3-5. Обзорные рентгенограммы мочевой системы, а - ребенка; б - взрослого- б Рентгенологические методы исследования. Рентгеноанатомия мо- чевой системы. Почки располагаются по обеим сторонам позвоночника, обыч- но на уровне ThXII—Lni (справа) и ThXI—Ln (слева). В отличие от взрослых у детей, особенно младшего возраста, почки относительно большие, поэтому на рентгенограммах нижние полюса их расположены ближе к гребню подвздош- ной кости и нередко находятся на уровне последнего. Продольная ось почки расположена параллельно краю поясничной мышцы, так что угол, образован- ный продольными осями обеих почек, открыт книзу и равен 20—30°, причем у мужчин он обычно несколько больше. Знание этого признака, который легко определяется на рентгенограмме, очень важно, поскольку при патологических состояниях (аномалии развития, пиелонефрит, нефроптоз, паранефрит и т.д.) направление продольной оси почки может меняться с одной или двух сторон. Нормальные почки дают на рентгенограмме гомогенные бобовидные тени с ровными контурами размером 12x7 см (у мужчин несколько больше, у жен- шин несколько меньше). Правая почка располагается на 1,5—2 см ниже левой, и тень ее пересекается XII ребром обычно посредине. У 30% людей обе почки расположены на одинаковом уровне, у 5% людей левая почка расположена ниже правой (рис. 3-5). Размеры почек у детей различны в зависимости от их возраста: у новорож- денных 4.5х2,7 см, к году эти размеры увеличиваются в 2 раза, а к 13—14 годам — в 7 раз. Почки у детей отностительно большие, а поясничная часть позвоночника сравнительно короткая, поэтому на рентгенограммах нижние
50 УРОЛОГИЯ Глава Рис. 3-6. Экскреторные урограммы. а - внутрипочечный, б - внепочечный типы лоханок. полюса почек расположены близко к гребню подвздошной кости, а иногда находятся на уровне последнего. Определение размеров почек имеет большое диагностическое значение при многих заболеваниях (пиелонефрит, опухоль, нефрогенная гипертензия и т.д.). Почки обладают физиологической «дыхательной» подвижностью в пределах тела одного позвонка. Большая подвижность свидетельствует о нефроптозе, отсутствие смешения ~ о дистопии или поражении околопочечной клетчатки N (паранефрит, педункулит). Нормальная лоханка почки имеет большое количество вариантов. Клини- ческое значение имеют два наиболее часто встречающихся типа лоханки: вне- почечный и внутрипочечный. В первом случае почти вся лоханка выходит за пределы почечного синуса и мало закрыта паренхимой (рис. 3-6), во втором - лоханка находится внутри синуса и со всех сторон прикрыта паренхимой. Вне- почечная лоханка чаще всего имеет шаровидную или грушевидную форму, внутрипочечная — треугольную. Вместимость почечной лоханки с чашечками в среднем составляет 5 мл. Об этом следует помнить при выполнении ретрог- радной пиелографии. Принято различать большие и малые почечные чашечки, размеры и число которых различны. Большая чашечка имеет шейку и верхушку, от которой отходят малые чашечки, располагающиеся обычно в дорсальном и вентральном направлениях.
Обследование урологического больного 51 Такое расположение малых чашечек не всегда позволяет получить их изоб- ражение на урограммах, выполненных только в одной проекции. Малая чашеч- ка имеет шейку — место отхождения от большой чашечки, собственно чашечку и свод (форникс) — часть чашечки, окружающая у основания конусовидный сосочек. Среднее число малых чашечек 6—8. Большое значение в процессах выделения и резорбции мочи имеет форни- кальный аппарат почки. Он состоит из проксимальной части малой чашечки, ее форникса, сосочка и прилегающих нервных, венозных и лимфатических образований. Функциональное или органическое поражение форникального аппарата является ключевым патологическим звеном в возникновении форни- кального лоханочно-почечного рефлюкса, который может явиться причиной развития резорбтивной лихорадки, острого пиелонефрита, гематурии. Подоб- ная ситуация может возникнуть при окклюзии конкрементом верхних отделов мочевых путей, при нефроптозе, стенозе почечной вены и т.д. Мочеточники на всем протяжении имеют четыре физиологических су- жения: 1) в месте перехода лоханки в мочеточник; 2) над подвздошными сосу- дами; 3) в предпузырном отделе (юкставезикальная часть мочеточника); 4) в интрамуральном отделе. Мочеточник состоит из трех цистоидов — веретенооб- разных резервуаров, между которыми на уретерограмме обычно заметны суже- ния. Длина мочеточника взрослого человека составляет 25—30 см, наружный диаметр — 1—1,3 см, внутренний диаметр — 0,4—0,6 см. Длина мочеточника у новорожденного составляет 5—7 см, он избыточно развит, в поясничном отделе значительно расширен, имеет коленообразные изгибы; к первому году жизни длина мочеточника достигает 9—10 см, к 2 го- дам — 13—14 см, к 5, 7, 16, 18 годам — 10, 15, 20, 25 см соответственно. Длина интрамурального отдела мочеточника с возрастом также претерпевает значи- тельные изменения: у новорожденных она варьирует в пределах 4—6 мм, а у 12-летних детей достигает 10—13 мм. В последующие годы жизни длина дан- ного отдела мочеточника не увеличивается. В мочевом пузыре различают верхушку, шейку, дно и тело. Верхушка - место перехода мочевого пузыря в среднюю пузырно-пупочную связку (зарос- ший урахус). Дно — наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузыря, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женшин — в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка - суженная часть мочевого пузыря, граничащая с мочеиспускательным каналом. Средний отдел, располо- женный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом. В наполненном мочевом пузыре различают переднюю, заднюю, верхнюю, правую и левую боковые стенки. На рентгенограммах нормальный мочевой пузырь, наполненный рентгеноконтрастным веществом, имеет овальную (у женщин) или шаровидную (у мужчин) форму и ровные четкие контуры. Нижняя граница мочевого пузыря обычно расположена на уровне верхнего края симфиза лобковых костей или немного ниже. У новорожденных мочевой пузырь выступает над симфизом; с возрастом он постепенно орускается в малый таз. Емкость мочевого пузыря у новорожден- ных колеблется в пределах 50—80 мл, с возрастом он увеличивается. Емкость пузыря для каждого возраста определяется по формуле: 146+(6,1хвозраст).
52 УРОЛОГИЯ Глава 3 Рис. 3-7. Уретрограмма. Мужской мочеиспускательный канал в норме. Мужской мочеиспускательный канал образует две кривизны: пер- вая, выпуклостью книзу, огибает лобковый симфиз (curvature subpubica), вто- рая, выпуклостью кверху, обращена к корню полового члена (curvature praepubica}. На уретрограмме мочеиспускательный канал имеет вид изогнутой полосы неодинакового диаметра с ровными гладкими контурами. Наружный сфинктер мочевого пузыря делит мужской мочеиспускательный канал на два отдела — передний и задний, каждый из которых в свою очередь делится на две части. В переднем отделе уретры различают пенальную (на протяжении полового члена) и бульбозную (расширенную в виде луковицы) части, а в зад- нем — мембранозную (прободающую membrana urogenitalis) и простатическую (окруженную предстательной железой) (рис. 3-7). Женский мочеиспускательный канал значительно короче и не- сколько шире мужского, на уретрограмме он имеет вид короткой широкой полосы с ровными контурами. Исследование уродинамики. Выведение мочи — это синхронная моторная деятельность верхних и нижних отделов мочевых путей, которая обеспечива- ется нервно-мышечным аппаратом чашечек, лоханок, мочеточников и моче- вого пузыря. В стенках малых чашечек имеются два мышечных сфинктера с циркулярно расположенными волокнами — т. sphincter fornicis yi т. sphincter calycis. От свода чашечки в почечную паренхиму проникают пучки мышц, приподнимающие форникс чашечки при ее опорожнении — т. levatorfornicis.
Обследование урологического больного 53 а вдоль чашечки располагаются т. longitudinalis calycis. Эта группа мышц, снаб- женная большим числом нервных окончаний, обеспечивает отток мочи из со- бирательных трубочек в малые чашечки, а из них в большие чашечки. Особенности строения и функции позволяют разделить мочевой тракт на несколько уродинамических отделов. Одним из них является лоханка с лоха- ночно-мочеточниковым сегментом. В этом отделе мышечный аппарат лохан- ки функционирует как детрузор, а лоханочно-мочеточниковый сегмент — как сфинктер, который замыкает и размыкает этот сегмент. В последнем находят- ся кавернозоподобные сосудистые образования, которые при наполнении их кровью вызывают локальное сокращение мускулатуры в зоне их расположе- ния. Аналогичные кавернозоподобные образования находятся в некоторых других отделах мочеточника, обеспечивая детрузорно-сфинктерную динамику лоханочной системы и мочеточника. В мочеточнике различают 2—4, чаще 3 динамические секции — в верхней, средней и нижней третях его, каждая из которых называется цистоидом. Поступление мочи из почки в чашечно-лоханочную систему и опорожне- ние ее происходят в две фазы: диастола — накопление мочи в чашечке или лоханке, систола — опорожнение. Диастола в чашечке длится 4 с и сменяется систолой продолжительностью 3 с, пауза между ними равна 5—9 с. Лоханка обычно опорожняется не полностью, сокращается 4—5 раз в 1 мин, т.е. каждые 10—12 с с длительностью систолы 2—3 с. В вертикальном положении тела ло- ханка опорожняется в 2—2,5 раза быстрее, чем в горизонтальном. Из лоханки моча эвакуируется в верхний цистоид мочеточника. Цистоиды мочеточника расслабляются и сокращаются поочередно. Если вер- хний цистоид находится в фазе сокращения, то средний проходит фазу расши- рения, принимая мочу из верхнего, а нижний в это время, сокращаясь, изгоняет мочу в мочевой пузырь. В результате этого на экскреторных урограммах нор- мальный мочеточник представлен только теми цистоидами, которые в момент выполнения снимка находятся в фазе диастолы. Заполнение рентгеноконтраст- ным веществом мочеточника на всем протяжении свидетельствует о нарушении его нервной регуляции и мышечного тонуса, приводящем к дисгармонии уро- динамики. Цистоидная функция мочеточника позволяет предохранить форни- кальные аппараты почки от внезапного повышения внутрилоханочного давле- ния, которое может сопровождаться возникновением лоханочно-почечных рефлюксов. Сокращение каждого нистоида мочеточника происходит 1 раз в 20 с. Вместе с тем урорентгенокинематографические исследования последних лет указывают на возможность непрерывных перистальтических волн сокращения по всему мочеточнику. Вопрос о характере моторики мочеточника нуждается в дальнейшем изучении. Опорожнение мочевого пузыря начинается с сокращения треугольника Льето и зоны, находящейся за межмочеточниковой складкой. Вслед за этим проис- ходит сокращение всего мочевого пузыря. В этот момент внутрипузырное дав- ление достигает 35—40 см вод. ст. Сокращение детрузора вызывает укорочение и раскрытие шейки мочевого пузыря (внутренний сфинктер), одновременно происходит расслабление наружного сфинктера. Растяжение заднего отдела уретры и прохождение по нему мочи приводят к рефлекторному усилению сокращения мочевого пузыря.
54 УРОЛОГИЯ Глава 3 Рис. 3-8. Виды лоханочно-почечных рефлюксов (схема). а - пиелотубулярный, б - пиелофорникальный; е - пиелолимфатический; г - пиелофорни- кально-субкапсулярный. Весьма частым нарушением уродинамики при заболевании мочевых орга- нов является обратный ток мочи — рефлюкс. При значительном и внезапном повышении внутрилоханочного давления, а также патологически измененном! форникалъном аппарате возникают лоханочно-почечные рефлюксы — обрат- * ное затекание содержимого лоханки в паренхиму почки с последующим про- никновением его в венозную и лимфатическую сеть (рис. 3-8, а—г). Патогномоничным клиническим признаком пузырно-мочеточниково-лоха-1 ночного рефлюкса является боль в области почки при мочеиспускании. У де-1 тей часто отсутствует данный клинический симптом. Нередко они не могут 1 дифференцировать локализацию боли и подчас жалуются на боли по всему] животу. Рентгенологически рефлюкс выявляется при ретроградной и микци-1 онной (в момент мочеиспускания) цистографии в виде заполнения мочеточ-1 ника (иногда вплоть до лоханки почки) рентгеноконтрастным веществом и при газовой цистографии под контролем ультразвука. Урорентгенокинемато- графия при мочеиспускании еще чаще выявляет пузырно-мочеточниково-лоха- ночный рефлюкс. Самым чувствительным способом, позволяющим установить ранние стадии ] недостаточности пузырно-мочеточникового соустья, является радиоизотопная цисторенография с 1311-гиппураном. Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, обнаруживаемый при низком внутрипузырном давлении (физиоло-1 гическом наполнении мочевого пузыря до позыва), называют пассивным, а рефлюкс, возникающий при повышенном внутрипузырном давлении (нату- живании, мочеиспускании), — активным. Рентгенологические методы исследования. В современной уроло-И гии среди большого числа различных методов диагностики рентгенологи чес-1 кие имеют важное и порой доминирующее значение. Они позволяют не толь- £ ко распознать характер патологического процесса, морфологические изменения в мочевых путях, но и выявить функциональные нарушения, нередко в ранней стадии болезни. Однако необходимо помнить, что правильная интерпретация результатов рен- тгенологических данных возможна в совокупности с клиническими, лабораторны- ми, а порой и с морфологическими данными. Поэтому уролог должен быть хоро- шо знаком с рентгенологической симптоматологией заболевания почек и
Обследование урологического больного 55 мочевых путей, правильно интерпретировать рентгенограммы и для скорей- шего установления диагноза путем выбора оптимального метода исследования стремиться коротким путем получить максимум информации. Основным условием подготовки больного к рентгенологическому обследо- ванию является тщательное опорожнение кишечника. Для этого больному в течение 2—3 сут назначают диету с ограничением углеводов, накануне вечером и утром перед исследованием ставят очистительную клизму. При недостаточ- ности этих мероприятий в течение суток больной принимает активированный уголь, а накануне вечером — слабительное средство (30 мл касторового, вазе- линового или подсолнечного масла). Исследование обычно проводят натощак. Однако при длительном исследо- вании для профилактики образования «голодных» газов в кишечнике больно- му разрешают выпить небольшое количество крепкого чая с подсушенным белым хлебом. Качество рентгенологических исследовании у детей, особенно раннего воз- раста, во многом зависит от тщательности освобождения кишечника от кало- вых масс и газов. Для этой цели применяют много разных схем. Наибольшее распространение получила следующая: в течение 3 дней из питания ребенка исключаются молоко, черный хлеб, овощи, сладости и другие газообразующие продукты. Назначают карболен (по 0,5 г 3—4 раза в день), экстракт валерианы. Накануне вечером ставят очистительную клизму. Возбужденного ребенка целе- сообразно утром не кормить и выполнить обследование под поверхностным наркозом. В отсутствие необходимости в применении наркоза утром дети полу- чают легкий завтрак. По показаниям назначают антигистаминные препараты. Методы исследования, при которых рентгеноконтрастное вещество вводят не- посредственно в мочевые пути (ретроградная уретеропиелография, антеградная пиелоурете- рография, уретроцистография) ввиду высокой контрастности получаемого изображения не требуют специальной подготовки кишечника. Обзорная рентгенография мочевой системы при правильной интерпретации ее результа- тов весьма важный информативный и обяза- тельный метод исследования. С него начина- ются все последующие рентгеноконтрастные исследования. Обзорный снимок нередко позволяет не только установить диагноз (ко- ралловидный нефролитиаз, эмфизематозный пиелонефрит), выявить метастазы опухоли в кости, но и наметить необходимый объем и последовательность дальнейших исследований для получения максимальной информации. Так. при одних заболеваниях (подозрение на опухоль почки) после обзорного снимка не- обходимо сразу прибегнуть к ангиографии, при других (нефролитиаз) — к экскреторной урографии (рис. 3-9). Рис. 3-9. Обзорная рентгенограм- ма мочевой системы. Камень в ло- ханке почки справа.
56 УРОЛОГИЯ Глава 3 Обзорная рентгенограмма (пленка 30x40) должна охватывать весь мочевой тракт независимо от стороны поражения, начиная от X ребра и кончая ниж- ним краем лобкового сочленения. На снимке должны быть ясно различимы XI и XII ребра, костный скелет, поперечные отростки поясничных позвонков поясничные мышцы, контуры почек, свободные от наложения кишечных га- зов. Плохо выявляются тени почек у тучных людей и у лиц с хорошо развитой мускулатурой. Кишечный газ лишает возможности получить четкие контуры почек, идентифицировать различные тени в области мочевой системы, рас- шифровать рентгеноконтрастное изображение. Газ в области почки скапли- вается во время почечной колики на стороне поражения. Локальная аэроко- лия, скрывающая контуры соответствующей почки и тень поясничной мышцы, наличие сколиоза при травме также указывают на сторону поражения. Газ в околопочечной клетчатке или чашечно-лоханочной системе может появляться при эмфизематозном пиелонефрите. Обзорный снимок при этом напомина- ет пневмопиелограмму. Газ образуется в результате жизнедеятельности мик- роорганизмов, которые разлагают глюкозу на газ и кислоту (протей, синег- нойная палочка). Определенные трудности в подготовке кишечника возникают у детей, осо- бенно младшего возраста. Ряд клиницистов рекомендуют за 2 дня до исследо- вания кормить детей мясным бульоном, рыбой, фруктовым компотом. Задень назначают слабительное. Вечером перед сном ставят очистительную клизм}', ребенок принимает фосфат натрия, разведенный в 40 мл 5% раствора глюко- зы. В день исследования утром больной получает жареный белый хлеб и мясо, и ему вновь ставят клизму. Благоприятный результат у детей до 1 года достигается при назначении накануне исследования 1 чайной ложки касторового масла, затем двух очисти- тельных клизм: через 2 ч после приема масла и за 2 ч до исследования. Детям старше I года рекомендуют назначать диету с ограниченным содержанием клет- чатки и углеводов, карболен по 0,5 г 3 раза в сутки. В последующие сутки подготовка проводится по той же схеме, что и у детей до 1 года Рекомендуют также у детей до 3 лет в течение 3 дней исключить из питания молоко, черный хлеб, овощи, сладости и другие газообразующие продукты. Назначают карбо- лен (по 0,5 г 3—4 раза в сутки) и экстракт валерианы. Накануне вечером и утром за 2 ч до исследования ставят очистительную клизму. Известно, что качество подготовки к рентгенологическому исследованию мочевыводительной системы зависит не только от применения той или иной схемы, но и от функционального состояния кишечника и возраста ребенка. Наиболее трудно подготовить детей младшей возрастной группы. Ограничен- ная диета, частые очистительные клизмы и т.д. — все это вызывает выражен- ный протест ребенка, плач, крик, которые сопровождаются заглатыванием большого количества воздуха. Исследование крайне возбужденных детей в отдельных случаях целесообраз- но проводить под поверхностным наркозом (утром ребенок не получает пищи, а за 45 мин до исследования ему вводят растворы пантопона и атропина). При отсутствии показаний к наркозу утром в день исследования во избе- жания образования «голодных» газов лают легкий завтрак. За 1 ч до иссле- дования независимо от возраста проводят «антигистаминовую подготовку»
Обследование урологического больного 57 (внутримышечно вводят супрастин или пипольфен). Это важно для предуп- реждения осложнений, нередко возникающих во время внутривенного введе- ния контрастного вещества. При изучении обзорного снимка следует обращатв внимание на располо- жение почек, плотность их тени, угол наклона, величину, форму, контуры, сохранность тени поясничной мышцы. Нормальные почки располагаются с некоторым углом наклона по отноше- нию к оси позвоночника, и медиальный край их проецируется параллельно поясничной мышце. При далеко зашедших склеротических изменениях в поч- ке она приобретает вертикальное положение. Возрастные нормы длины почек для детей старше 5 лет определяют по фор- муле: Х= 0,379 И + 0,65 см, где X- длина почки; К — возраст ребенка. В норме длина контралатеральных почек отличается на 0,7—1 см. Увеличение размеров и площади почек при острой почечной недостаточно- сти является признаком гипергидрации. Увеличение тени одного из сегментов (чаще нижнего) почки может быть обусловлено ротацией ее вокруг сагитталь- ной оси; поскольку сегмент почки обращен кпереди, то происходит удаление его от поверхности рентгеновского стола. Поэтому проекция сегмента на рент- генограмме увеличивается по сравнению с другим сегментом. Правая почка имеет тенденцию к ротации чаще, чем левая, что связано с наличием свобод- ного пространства, ограниченного печенью, поясничной мышцей и точкой опоры сосудистой ножки. В отличие от взрослых у детей, особенно младшего возраста, почки относи- тельно невелики, поэтому на рентгенограммах нижние полюсы их расположе- ны ближе к гребню подвздошной кости и нередко на уровне последнего. Ограничение или отсутствие физиологической подвижности почки при дыхании указывает на воспалительный или склеротический процесс в пара- нефральной клетчатке. При перемещении пациента из горизонтального поло- жения в вертикальное почки смещаются книзу, в среднем на 1—1,5 пояснич- ных позвонка, у детей — на 1,5—2 позвонка. По обзорному снимку можно не только судить об анатомическом строении почки, но и предположить характер патологического процесса в ней и в окру- жающей клетчатке. Так, при травме почки гомогенная тень в ее области и отсутствие тени поясничной мышцы указывают на забрюшинную гематому. Если одна из почек контрастируется более четко, чем другая, то это может указывать на патологический процесс. Так, острая окклюзия верхних моче- вых путей приводит к резкому интерстициальному отеку почки. Интерстици- альная жидкость мигрирует по клетчатке почечного синуса в паранефрий, и вокруг почки появляется ореол разряжения, обусловленный отеком пара- нефральной клетчатки. Одновременно исчезает тень или изменяются конту- ры поясничной мышцы. Плотная тень почки и ее высокое вертикальное по- ложение позволяют заподозрить пиелонефритически сморщенную почку. Иногда на обзорной рентгенограмме видно овальной или треугольной фор- мы выпячивание латерального контура, чаще в средней трети левой почки, так называемая горбатая почка. Это нередко вынуждает предпринимать анги-
58 УРОЛОГИЯ Глава 3 «графическое или ультразвуковое исследование для исключения опухоли или кисты в почке. Анализ диагностических ошибок показал, что в 30% случаев врачи устанав- ливают диагноз нефролитиаза на основании лишь обзорного снимка без до- полнительных исследований. Наличие тени в области почки или в проекции мочеточника еще не дает основания диагностировать нефролитиаз. Только тень коралловидного конк- ремента, по форме повторяющая чашечно-лоханочную систему, не вызывает сомнения в диагнозе. Помимо истинных конкрементов, по ходу мочевой сис- темы могут располагаться ложные тени. Диагностические ошибки усугубляют- ся тем, что некоторые заболевания дают симптомокомплекс, сходный с моче- каменной болезнью. За камни почки могут быть ошибочно приняты камни желчного пузыря и поджелудочной железы; каловые камни; петрифицированные лимфатические узлы брыжейки кишечника; обызвествленные лимфатические узлы забрюшин- ного пространства; обызвествленные каверны туберкулезной почки и кистоз- ные образования (эхинококкоз, кисты); инкрустированные опухоли почки; обызвествленные сосуды и аневризмы; губчатая почка; окостеневшие хряши ребер, отломки поперечных отростков позвонков; инородные тела кишечника и забрюшинного пространства. Камни мочеточника необходимо дифференцировать от петрифицирован- ных лимфатических узлов брыжейки кишечника; обызвествлений в яичниках и опухолях женских половых органов; экзостозов подвздошных и седалищных костей; флеболитов; каловых камней; теней опухолей кожи (родимые пятна, фибромы и др.). Камни желчного пузыря ошибочно принимаются за камни почек, когда растянутый желчный пузырь с камнями проецируется на область почки. Диф- ференцировать по рентгенограмме их тени и тени почки нетрудно. Тени кам- ней желчного пузыря обычно множественны, имеют слабую интенсивность и просветление в центре (фасетки). В затруднительных случаях следует провести полипозиционную урографию (тень камня желчного пузыря на рентгенограм- ме в боковой проекции располагается близко к передней брюшной стенке), томографию или ультразвуковое исследование. Петрифицированные лимфатические узлы брыжейки кишечника обычно множественные, имеют неправильную форму и негомогенную структуру. Эти тени значительно смешаются на разных рентгенограммах при полипозицион- ном исследовании Большинство ложных камней мочеточника позволяет дифференцировать от истинных экскреторная урография или рентгенография, проведенная в раз- ных проекциях с введением в мочеточник катетера. Часто в малом тазу появляются небольшие тени округлой или овальной формы, так называемые флеболиты, которые приходится дифференцировать от камней дистального отдела мочеточника. Принадлежность тени к мочеточ- нику устанавливают с помощью экскреторной урографии или ретроградной уретерографии. При сравнении рентгенограмм, полученных при наполненном мочой мочевом пузыре и после мочеиспускания, видно, что тень конкремента перемешается, а флеболит остается на прежнем месте.
Обследование урологического больного 59 Камни мочеточника нередко локализуются в области его перекреста с под- вздошными сосудами, тогда они проецируются на фоне верхней части крест- цово-подвздошного синхондроза и плохо различимы. В этом случае следует поместить больного в положении на бок исследуемой стороны, тогда мочеточ- ник спроецируется на тонкую часть крыла подвздошной кости и тень конкре- мента станет видимой. Тень конкремента в мочеточнике может симулировать участок компактной ткани в костях таза, в позвонках, их отростках, каждый имеет неправильную или овальную форму, а на рентгенограмме видны костные балки, переходя- щие в смежную костную ткань. Чтобы избежать ошибки, необходимо провес- ти рентгенографию в косом ходе рентгеновских лучей (3-я и 4-я косые проек- ции). Тень конкремента изменит свое положение относительно скелета, а плотный участок сохранит то же положение на кости. Каловые камни имеют ноздреватый, ячеистый вид и часто окружены газо- вой сферой. Следует помнить, что если каловый камень иногда располагается в червеобразном отростке, то его тень будет повторяться на последующих сним- ках, а это может привести к диагностической ошибке. Неизмененные мочеточники на обзорном снимке не видны. Тень мочевого пузыря, наполненного мочой, имеет форму эллипса. Добавочные, т.е. патологические, тени могут быть самыми разнообразными и относиться к различным органам и тканям. Любую тень, имеющую ту или иную степень плотности и находящуюся в зоне расположения мочевых путей, следует трактовать как возможный конкремент. Часто тени в проекции таза обусловлены флеболитами — венными камнями, обызвествленными фиброма- тозными узлами матки или обызвествленными сосудами. Решить вопрос об отношении обнаруженной тени к мочевым путям можно с помощью рентгено- контрастных методов исследования. Экскреторная урография. Метод основан на способности почки выделять (экскретировать) определенные рентгеноконтрастные вещества, введенные в организм, в результате чего на рентгенограммах получается изображение по- чек и мочевых путей. Экскреторная урография является наиболее простым и доступным методом исследования, даюшим большую информацию о состоя- нии почек и верхних мочевых путей. Термин «экскреторная урография» отражает экскреторную функцию почек: при введении в кровь рентгеноконтрастного вещества происходят перенос его с участием транспортирующих энзимов в собирательную систему почки и выве- дение по мочевым путям. Помимо выделительной функции, урография в зави- симости от плотности тени контрастного вещества (при нарушенном пассаже мочи) позволяет косвенно судить о концентрационной способности почек. Показанием к экскреторной урографии является необходимость определе- ния анатомического и функционального состояния почек, лоханок, мочеточ- ников, мочевого пузыря и уретры. В настоящее время для исследования применяют, как правило, рентгено- контрастные вещества, такие, как ультравист, урографин, хайпек и др., в кон- центрации 60—76%, для выполнения цистограмм используется триамбраст. У детей независимо от возраста, в том числе у новорожденных, предпочте- ние следует отдавать внутривенному введению контрастных веществ и только
60 УРОЛОГИЯ Глава 3 Рис. 3-10. Экскреторные урограммы после внутривенного введения рентгеноконтрастно- го вещества. а через 5 мин; б - через 20 мин; в - через 40 мин. в крайне редких случаях, когда такой способ применить невозможно, препарат вводят внутримышечно или в прямую кишку. Оценивать функциональное состояние почек по экскреторной урограмме можно лишь в тех случаях, когда степень выделения рентгеноконтрастного вещества и его теиь на урограмме сочетаются с нормальным строением чашеч- но-лоханочной системы (рис. 3-10, а~в). У детей большинство клиницистов количество контрастного вещества оп- ределяют исходя из расчета 1—1,5 мл на 1 кг массы тела, но не более 60 мл/кг. Только при сниженной относительной плотности почки дозу увеличивают до 2 мл/кг. Детям до 1 года рекомендуется вводить 3—4 мл рентгеноконтрастного вещества на 1 кг массы тела, а от 1 года до 3 лет — 2—3 мл/кг. Функциональное состояние почек во многом зависит от деятельности верхних мочевых путей, ибо от тонической и кинетической способности их зависит возможность выве- дения почками рентгеноконтрастного вещества. Клинические и эксперимен- тальные исследования позволяют говорить о тесной иннервационной и сосу- дистой связи между почечной паренхимой и верхними мочевыми путями. Любые нарушения в почке тотчас же вызывают адекватную взаимосвязанную реак- цию в виде значительных гемодинамических нарушений в верхних мочевых путях, и наоборот. Это объясняется наличием в верхних мочевых путях боль- шого количества сосудистых тканевых рецепторов, которые теснейшим обра- зом связаны с иннервационной сетью паренхимы почки, ее сосудами и чашеч- но-лоханочной системой. Гемодинамические нарушения проявляются в резком снижении тонуса почечных вен и спазме внутриорганных, главным образом корковых, артерий. Такое снижение тонуса вен обусловливает венную почеч- ную индурацию, что наряду со спазмом артерий создает условия для почечной гипоксии. Поскольку кровоснабжение чашечно-лоханочной системы и верх- ней трети мочеточника в основном осуществляется из системы а. и v. renalis,
Обследование урологического больного 61 возникшая почечная гипоксия влечет за собой гипоксию и в верхних мочевых путях. Это проявляется расстройством уродинамики, а всякого рода ее нару- шения (имеется в виду общность иннервационных аппаратов чашечно-лоха- ночной системы и мочеточника) вызывают ответную реакцию со стороны почки и ее сосудов, усугубляя нарушения гемодинамики. В результате образуется порочный круг. Это показывает, что при ряде обстоятельств в расстройстве уродинамики и верхних мочевых путей первостепенную роль играют гемоди- намические нарушения в почке, без учета которых невозможно порой выяс- нить причину7 выявляемых нарушений уродинамики и восстановить нормаль- ную деятельность верхних мочевых путей. В связи с тем что при обычной экскреторной урографии не всегда четко контрастируется чашечно-лоханочная система, пытаются искусственно усилить контрастным путем «тугого заполнения» ее рентгеноконтрастным веществом (инфузионная, компрессионная урография). Однако применение в больших количествах контрастного вещества или нарушение пассажа по мочеточникам путем компрессии снижает ценность экскреторной урографии как функцио- нального метода исследования. Нередко слабое контрастирование чашечно-ло- ханочной системы и мочеточников не является недостатком урографии, так как подобная картина порой позволяет объективно оценивать многие аспекты в деятельности почек и верхних мочевых путей Когда прибегают к искусст- венному усилению контрастности, правильная оценка функциональной спо- собности почек невозможна, так как инфузионная урография даже при азоте- мии позволяет получить четкое изображение чашечно-лоханочной системы. Удовлетворительное выделение почкой рентгеноконтрастного вещества еще не исключает снижения ее функции, как и не свидетельствует о безукоризнен- ной функциональной ее полноценности. Более того, отсутствие на снимке тени контрастного вещества не всегда указывает на утрату почкой ее функции. Степень контрастности изображения на урограммах зависит от функцио- нального состояния почек; уродинамики верхних мочевых путей; объема ча- шечно-лоханочной системы; гемодинамики почки и артериального давления; функциональной деятельности мочевого пузыря: качества и химической струк- туры рентгеноконтрастного вещества; технических условий рентгенографии. Химическая структура различных рентгеноконтрастных веществ определя- ет скорость и пути их выделения. При введении малых доз трийодистых пре- паратов 65% их фильтруется в клубочках и 35% экскретируется канальцами. При дозе, применяемой при экскреторной урографии, 85% препарата фильт- руется клубочками и 15% экскретируется канальцами. При повышении дозы в 2 раза и более клиренс препарата равен клиренсу креатинина и почти в 100% фильтруется клубочками. При введении двухатомных рентгеноконтрастных ве- ществ 70% выделяется канальцевым аппаратом и 30% фильтруется клубочками. При использовании больших доз двухатомных рентгеноконтрастных веществ канальцевая экскреция, достигнув максимума, стабилизируется и начинает воз- растать клубочковая фильтрация. Поскольку двух- и трехатомные йодистые рен- тгеноконтрастные препараты транспортируются различными энзимными груп- пами, то в зависимости от изменений отдельных элементов нефрона контрастность изображения на урограмме будет разной. Поэтому обычная эк- скреторная урография с использованием двухатомных рентгеноконтрастных
62 УРОЛОГИЯ Глава 3 веществ более точно отражает выделительную функцию почек, в то время как при применении одноатомных и особенно трехатомных препаратов при сни- женной функциональной способности почек может наблюдаться картина мни-1 мого благополучия. При сравнении результатов радиоизотопной рентгеногра- фии и экскреторной урографии совпадение отмечено лишь в 33%. При значительном угнетении функциональной способности почек (удельный вес мочи 1,006— 1,010, содержание мочевины в сыворотке крови свыше 11,6—13,3 ммоль/л) контрастное вещество при обычной экскреторной урографии не выделяется в достаточной концентрации и потому тень чашечно-лоханочной системы вы- является плохо или вовсе не идентифицируется. Однако у того же больного, несмотря на значительное нарушение концентрационной способности почек на инфузионной урограмме может четко определяться выделение рентгено- контрастного вещества почками. Инфузионная урография, выполняемая с увеличенным количеством рентге- ноконтрастного вещества (60 мл 65% раствора уротраста или другого треха- томного вещества, разведенного в 120 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы), имеет преимущества и недостатки. Инфузионная модифи- кация экскреторной урографии выполнима на ранних стадиях почечной недо- статочности и в таких случаях позволяет получить более четкое изображение чашечно-лоханочной системы, чем при обычной экскреторной урографии. Однако судить о функциональной способности почек по результатам инфузионной урографии можно относительно. Кроме того, она не позволяет получить объек- тивную оценку тонической и кинетической деятельности верхних мочевых путей, гак как большое количество трехатомного рентгеноконтрастного веще- ства в результате полиурии ведет к увеличению емкости чашечно-лоханочной системы и гипотонии мочеточников. При острой окклюзии верхних мочевых путей отсутствие на экскреторной урограмме изображения чашечно-лоханочной системы не всегда свидетель- ствует о безвозвратно утраченной почечной функции; такую почку нельзя на- звать нефункционируюшей, более уместен термин «блокада почки». Если до почечной колики функция почки была хорошей, то при остро возникшей ок- клюзии так называемая нефункционируюшая почка сохраняет свою функцию. Отсутствие выделения рентгеноконтрастного вещества является положитель- ным фактором, защитной реакцией, оберегающей почку от значительных по- вреждений. При этом нарушается венозный отток из почки и усиливается отек интерстициальной ткани. В результате резко повышенного внутрилоханочно- го давления рентгеноконтрастное вещество, поступив с кровью в почку, быст- ро уносится из нее по расширенным сосудам юкстамедуллярной зоны и по артериовенозным анастомозам, не проникая в клубочки коркового вещества. Поэтому чашечно-лоханочная система не контрастируется. Обычно на высоте почечной колики у всех больных имеется нефрограмма. Чтобы выявить усиле- ние плотности тени почки, следует сравнивать обзорный снимок с последую- щими урограммами. Выявление тени почечной паренхимы начинается с мо- мента заполнения рентгеноконтрастным веществом капиллиров. После устранения препятствия к оттоку мочи и нормализации внутрилоха- ночного давления выделение рентгеноконтрастного вещества при экскретор- ной урографии наступает не сразу, а по мере ликвидации интерстициального
Обследование урологического больного 63 отека. Если же изображение дилатированной чашечно-лоханочной системы появляется спустя несколько часов после почечной колики, то это является плохим прогностическим признаком, указывающим на потерю форникальным аппаратом способности реабсорбировать мочу, равно как выделение рентгено- контрастного вещества при сохраняющейся окклюзии указывает не на восста- новление функциональной способности почки, а на потерю ее резервных воз- можностей и повреждение форникального аппарата. Это в дальнейшем проявится ухудшением функции почки. На экскреторных урограммах при удовлетворительной выделительной фун- кции почек иногда недостаточно четко выявляется чашечно-лоханочная сис- тема. Однако это не всегда является признаком недостаточной функции и объяс- няется тем, что в процессе реабсорбции и активной экскреции разных веществ участвуют одни и те же энзимные системы почки. В таких случаях происходит конкурентное их действие, когда реабсорбция одних веществ тормозит реаб- сорбцию других. Такими конкурентными свойствами обладают, например, диодраст (кардиотраст), пенициллин, хлорамфеникол и др. Вследствие тесной онтофил огенетической связи между почками и печенью на функциональную способность почек большое влияние оказывает функцио- нальное состояние печени. Так, при гепатопатии нередко снижается фильтра- цией но-реабсорбционная функция почек, и на экскреторных урограммах вы- является слабая тень рентгеноконтрастного вешества. Эго наблюдается, когда рентгеноконтрастные препараты выделяются печенью при ее хорошей функ- циональной способности. Хорошее контрастирование чашечно-лоханочной системы на экскреторных урограммах зависит не только от сохранности почечной паренхимы, но и от варианта лоханки, функционального состояния ее и мочевых путей. При возникновении функциональных нарушений в зависимости от строе- ния лоханки в ней могут возникнуть различные по характеру изменения. На результаты экскреторной урографии оказывают влияние многие факто- ры, среди которых особое место занимают рефлекторные воздействия на поч- ки и мочевые пути как эндогенного, так и экзогенного происхождения. На- пример, боль, психические влияния, аэроколия, низкая температура воздуха тормозят экскрецию рентгеноконтрастного вещества почками. Если его по- зднее выделение связано с патологическими изменениями самих почек, то контрастное изображение мочевых путей может быть получено на поздних снимках. В зависимости от целей исследования и состояния функций почек в клини- ческой практике применяют различные модификации экскреторной урографии. (Все исследования необходимо проводить в присутствии лечашего врача.) Ортостатическую экскреторную урографию выполняют в верти- кальном положении больного, чаще всего для определения степени подвиж- ности почек. Нередко, особенно при снижении концентрационной способнос- ти почек, изображение мочевых путей на экскреторных урограммах бывает нечетким. В таких случаях целесообразно прибегать к компрессионной урогра- фии. При этой модификации экскреторную урографию сочетают со сдавлением мочеточников через переднюю брюшную стенку с помощью специального при- способления в виде рентгенонегативного пояса или шара на рентгеновском
64 УРОЛОГИЯ Глава 3 столе. Этим достигается некоторый стаз мочи в верхних мочевых путях и усиле- ние контрастности изображения. Однако при компрессионной урографии нару- шение уродинамики снижает ценность исследования, в связи с чем с диагнос- тической целью необходимо делать снимки не только во время компрессии, но и до и после нее, для выяснения естественного состояния мочевых путей. Большую ценность представляет инфузионная урография, которая особенно показана при обследовании больных на ранних стадиях почечной недостаточности. Больному вводят внутривенно относительно большую дозу рентгеноконтрастного вещества, но в значительно меньшей концентрации (60- 70% трийодистого препарата, разведенного в 120 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы). Раствор вводят в течение 5—7 мин капельно. У детей при сниженной функции почек также прибегают к инфузи- онной урографии. Контрастные вещества (в дозе 2 мл на 1 кг массы тел» смешивают с аналогичным количеством 5% раствора глюкозы и внутривенн капельно вводят в течение 10—15 мин. Первый снимок делают на 5-й минут введения препарата, сроки выполнения последующих снимков определяет врач проводящий исследование. Экскреторная урография — это наиболее физиологичный метод рентгено- логического исследования в урологии, с помощью которого определяют ана- томо-функциональное состояние почек и всех отделов мочевых путей и полу- чают наиболее ценные сведения для диагностики большинства заболеваний мочеполовых органов. Современная экскреторная урография, как правило, даст достаточно четкое изображение мочевых путей, что позволяет избежать при- менения ретроградной уретеропиелографии. Противопоказаниями к любой модификации экскреторной урографии являются шок, коллапс, декомпенси- рованная почечная недостаточность, проявляющаяся значительной гиперазо- темией, тяжелые заболевания печени с нарушением ее функции, гипертирео- идизм, повышенная чувствительность к йоду, гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации. Ретроградная уретеропиелографня. В последние годы показания к ретрог- радной уретеропиелографии ограничены, ее выполняют при необходимости уточнения диагноза. Это связано с внедрением в практику инфузионной урог- рафии — метода более физиологичного, менее опасного и дающего четкое изоб- ражение чашечно-лоханочной системы. Ретроградная уретеропиелографня показана при диагностике туберкулеза почек, так как позволяет выявить ран- ние деструктивные изменения в чашечках, при модулярном некрозе, папил- лярной опухоли лоханки и уратном нефролитиазе, стриктуре лоханочно-мо- четочникового сегмента и мочеточника. Метод основан на получении рентгеновского изображения верхних отделов мочевых путей посредством рет- роградного их заполнения рентгеноконтрастным веществом. Для этого ис- пользуют жидкие (ультравист, урографин) и газообразные (кислород, реже углекислый газ) рентгеноконтрастные вещества. В зависимости от задач ис- следования мочеточниковый катетер (лучше № 5) вводят на различную вы- соту в мочеточник (для уретеропиелографии на 3—5 см, для пиелографии на 20 см). Положение катетера контролируют с помощью обзорного снимка, а при наличии электронно-оптического преобразователя — с помощью телеви- зионного экрана. По катетеру медленно вводят 3—5 мл рентгеноконтрастного
Обследование урологического больного 65 вещества в зависимости от формы и объема ча- шечно-лоханочной системы почки, которые оп- ределяют при ультразвуковом исследовании или по экскреторной урограмме. Большую роль при этом исследовании играет лечащий врач, так как болевые ощущения в области почек, возникающие при введении рентгеноконтрастного вещества, ука- зывают на перерастяжение лоханки и чашечек и возможность лоханочно-почечного рефлюкса. При правильно выполненной пиелографии возникно- вение рефлюкса — признак патологического про- цесса в почке. При интерпретации ретроградных уретеропие- лограмм следует обращать внимание на изменение положения и анатомического строения верхних от- делов мочевых путей, на характер уродинамики, о котором можно судить по степени опорожнения лоханки и мочеточника (рис. 3-11). Для диагностики рентгенонегативных камней ретроградную уретеропиелографию проводят с контрастным веществом низкой концентрации или с газом, обычно кислородом, который вводят в лоханку в количестве 6—8 мл. Этот метод назван ретроградной пневмоуретеропиелографией. На фоне газа, обладающего большой проницаемос- тью для рентгеновских лучей, рентгенонегативный камень определяется в виде тени, а на фоне жид- кого контрастного вещества — в виде дефекта на- полнения. Одновременная двусторонняя ретроградная уре- теропиелография допустима только в исключительных случаях, когда необхо- димо экстренно, по жизненным показаниям, решить вопрос о характере изме- нений в почках и верхних отделах мочевых путей. Противопоказаниями к плановой ретроградной уретеропиелографии явля- ются острые воспалительные процессы в мужских половых органах, нижних и верхних отделах мочевых путей, почках, тотальная гематурия. С большой ос- торожностью следует выполнять это исследование при нарушенном оттоке мочи из лоханки После окончания исследования для оттока рентгеноконтрастного вещества и мочи следует провести катетер до лоханки и оставить там на не- сколько часов. При ретроградной пиелографии четко выявляются даже незначительные деструктивные изменения в чашечках, сосочках, лоханке и мочеточнике. Од- нако этот метод не физиологичен. Необходимость применения цистоскопии и катетеризации мочеточника, опасность лоханочно-мочеточникового рефлюк- са и развитие пиелонефрита ограничивают применение ретроградной уретеро- пиелографии; ее используют только в тех случаях, когда более физиологичные методы невыполнимы либо не дают достаточной информации.
66 УРОЛОГИЯ Глава 3 Рис. 3-12. Пункция почечной лоханки для антеградной пиелографии (схема). Современные технические возможности позволяют проводить пиелорент- геноскопию с помошью электронно-оптического преобразователя, а также вести наблюдения за уродинамикой на телевизионном экране как при экскреторной урографии, так и при ретроградной пиелографии. Наиболее серьезные ослож- нения при выполнении ретроградной уретеропиелографии связаны с повыше- нием внутрилоханочного давления, приводящим к возникновению рефлюк- сов, дискинезии верхних мочевых путей, развитию острого пиелонефрита, а также с перфорацией почки или мочеточника. Для профилактики осложнений при катетеризации мочеточника катетер не следует вводить более чем на 15—20 см. Количество рентгеноконтрастного ве- щества 10—20% концентрации не должно превышать 4~6 мл, что соответствует нормальной емкости лоханки. Соблюдая осторожность при выполнении ретроградной уретеропиелогра- фии, получают четкое изображение чашечно-лоханочной системы, что позво- ляет судить о строении верхних мочевых путей. Антеградная пиелоуретерографня. При антеградной уретерографии рентге- ноконтрастное вещество вводят в почечную лоханку путем чрескожной пояс- ничной пункции либо по пиело(нефро)стомическому дренажу (рис. 3-12). Этот метод получил более широкое применение в последние годы, когда в практику была внедрена пункция лоханки под ультразвуковым контролем. Чрескожная антеградная пиелография показана в тех случаях, когда прочие методы урологического обследования не позволяют распознать заболевание почек и верхних мочевых путей. Это относится к заболеваниям, при которых
Обследование урологического больного 67 на экскреторной урограмме отсутствует выделение рентгеноконтрастного ве- щества почкой, а ретроградную пиелоуротерографию нельзя выполнить из-за малой емкости мочевого пузыря, непроходимости мочеточника (камень, стрик- тура. облитерация и др.). И все же показания к чрескожной антеградной пие- лоурографии ограничены — порой применение данного метода чревато по- вреждением почки, крупных сосудов и пограничных органов. Возможны и ошибки при интерпретации пиелограмм, когда при выключенной каверне или чашечке игла попадает в одну из изолированных полостей и на рентгенограм- ме выявляется тень одиночного образования. Этот метол показан, когда по данным экскреторной урографии, при нефункционируюшей почке необходи- мо точно установить уровень и протяженность стриктуры мочеточника, а так- же протяженность его облитерации, что весьма важно для решения вопроса о виде и характере предполагаемой операции. Антеградная пиелоуретрография, выполненная с введением рентгеноконт- растного вещества в лоханку по пиело(нефро)стомическому дренажу, позволя- ет судить о морфологическом и функциональном состоянии верхних мочевых путей: размерах лоханки и чашечек, их тонусе, степени нарушения пассажа мочи из лоханки по мочеточнику и его причинах, выявить конкременты, рас- положение и протяженность стриктуры мочеточника, а также решить вопрос о возможности удаления пмело(нефро)стомического дренажа, если он выпол- нил свою задачу. Чтобы получить истинное изображение размеров и формы чашечно-лоха- ночной системы и представление о тонусе мочеточника, при выполнении ан- теградной пиелоуретерографии следует избегать перерастяжения лоханки, так как раскрытие лоханочно-мочеточникового сегмента зависит от внутрилоха- ночного запорогового давления. Превышение его вызывает замыкание сег- мента. При резком повышении внутрилоханочного давления возникают лоха- ночно-почечные рефлюксы и опасность атаки пиелонефрита. При введении рентгеноконтрастной жидкости по дренажу больной должен не испытывать боль или тяжесть в поясничной области, а ощущение прохождения жидкости по мочеточнику. Чтобы избежать резкого повышения внутрилоханочного дав- ления, рентгеноконтрастное вещество следует вводить шприцем без поршня. В таких случаях оно поступает в лоханку в силу тяжести (дренажную трубку и шприц устанавливают вертикально), и при достижении порогового давления наполнение лоханки прекращается. Тугое заполнение рентгеноконтрастной жидкостью мочеточника нельзя отож- дествлять с хорошей функциональной способностью верхних мочевых путей. Появление в шприце мочи свидетельствует о попадании иглы в лоханку или чашечку. При этом можно измерить внутрилоханочное давление, что особен- но важно у больных с гидронефротической трансформацией. Затем часть мочи аспирируют и вводят по игле рентгеноконтрастное вещество в дозе, несколько меньшей, чем количество аспирированной мочи. Производят рентгеновский снимок. По окончании исследования аспирируют все содержимое лоханки и вводят в нее раствор антибиотиков. При соответствующих показаниях в каче- стве рентгеноконтрастного вещества для антеградной пиелоуретерографии можно использовать кислород. Ультразвуковой контроль значительно облег- чает пункцию лоханки.
68 УРОЛОГИЯ Глава 3 Антеградная пиелоуретерография с введением рентгеноконтрастного веще । ства по пиело- или нефропиелостоме является технически простой манипуля- цией. Как правило, ее выполняют для послеоперационного контроля состоя- ния чашечно-лоханочной системы оперированной почки и мочеточника. Уротомография. Томография — послойное рентгенологическое исследо- вание, с помощью которого из проекции всех последовательных слоев снима- емого объекта выделяется и сохраняется на пленке проекция одного слоя. Степень поглощения рентгеновских лучей в различных средах зависит от плотности среды и толщины слоя, через который проходят рентгеновские лучи. Кроме того, поглощение также зависит от качества (длины волны) рентгено- вского излучения. Зависимость поглощения от длины волны рентгеновских лучей состоит в том, что чем короче длина волны (чем жестче излучение), тем меньше поглощение, и наоборот, длинноволновые (мягкие) рентгеновские лучи больше поглощаются. Поэтому перед исследователями встала задача — «доне- сти» рентгеновские лучи с наименьшими потерями к исследуемому объекту. Иначе говоря, возникла необходимость получения послойных снимков, кото- рые устраняли бы тени, создаваемые другими слоями того же объекта и тем самым позволили бы получить изображение структуры за пределами обычных рентгенологических возможностей. Основным срезом при томографии почек является тот, который проходит через ворота почки, лоханку и почечную паренхиму. Помимо основного среза, проводят дополнительные через 0,5—1 см. Проводя томографию при вентродорсальном ходе рентгеновского луча, следу- ет учитывать, что, хотя левая почка несколько больше правой, тень ее на томог- рамме может быть равна тени правой почки или быть меньше. Объясняется это тем, что левая почка расположена ближе к задней стенке туловища. Если на томограмме, полученной в положении больного на спине, нет четкого изобра- жения, то исследование проводят в положении больного на животе или на боку. При полипозиционном исследовании можно по двум проекциям представить объемное изображение органа, что важно для топической диагностики. Обзорная томография позволяет определить размеры, форму и расположе- ние почек, устранить наложение кишечных газов, дифференцировать опухоль почки от внепочечной, истинные камни мочевой системы отложных, нередко выявить уратные конкременты. Специальной подготовки больного к томографии не требуется. Для более четкой визуализации тени почечной паренхимы непосредственно в ток крови перед томографией вводят рентгеноконтрастное вещество (нефротомография). Особенно хорошо удается дифференцировать опухоль почки от солитарной ки- сты и поликистоза, тени их менее интенсивны, чем тень почечной паренхимы, и имеют более ровные контуры. В некоторых случаях нефротомография позво- ляет выявлять аномалии почек, не прибегая к иным методам исследования. Томографию сочетают с экскреторной урографией и ретроградной пиелогра- фией, чтобы установить локализацию конкрементов, особенно когда чашечки проецируются друг на друга либо чашечка на лоханку, для отличия дивертикула чашечки от туберкулезной каверны. Ее проводят также одновременно с пнев- моретроперитонеумом для дифференциальной диагностики новообразований почки и забрюшинного пространства и выявления опухоли или гиперплазии
Обследование урологического больного 69 надпочечника. Томографию комбинируют с пневмоцисто- и пневмоперицис- тографией для диагностики опухоли мочевого пузыря и предстательной желе- зы. Это позволяет выявить контуры мочевого пузыря и визуализировать опу- холь, уточнить глубину ее расположения и протяженность поражения. Наряду с достоинствами томография имеет и ряд существенных недостат- ков, связанных с необходимостью выполнять серию томограмм (из-за чего ^Метает доза рентгеновского облучения) вследствие малой толщины выде- ляемого слоя, а также расположения почек под утлом к фронтальной плоско- сти тела и на разном уровне относительно друг друга. Новый метод томогра- фии — зонография характеризуется малыми углами качания рентгеновской трубки и большей толщиной выделяемого слоя. При зонографии выявляется зона объекта, а не тонкий слой, как при томографии. Этот метод эффективен при исследовании главным образом некоторых отделов скелета, желчевыводя- щей системы, почек и верхних мочевых путей. За счет большей толщины вы- деляемого слоя изображение органов или элементов скелета на зонограммах получается целостным и четким, мешающие же тени «размазываются». С умень- шением угла качания системы, т.е. при переходе от томографии к зонографии, пропорционально увеличивается толщина выделяемого слоя. При переходе от минимальных к максимальным углам качания трубки толщина четко выделя- емого слоя увеличивается приблизительно в 15 раз при круговом «размазыва- нии» и в 6 раз при линейном. Основными показаниями к зонографии являются трудности анализа обзор- ных снимков и урограмм из-за мешающих теней, а также предположение о наличии патологического процесса в почке с изменением ее размеров, формы и контуров. Необходимость в ориентировочных послойных снимках до введе- ния рентгеноконтрастного вещества, а также в измерении тела пациента в рас- четах уровня расположения почек отсутствует. Уровень среза у пациента с нормальной массой тела составляет 7 см от плоскости стола, у худых — 6 см, у тучных — 8~9 см. Компьютерная томография. При компьютерной томографии доступ- ное для анализа изображение выводится на экран дисплея и в отличие от обыч- ного теневого рентгеновского изображения содержит количественную инфор- мацию о плотности тканей, находящихся в исследуемой плоскости. В урологической практике компьютерную томографию применяют для диагнос- тики объемных образований почек, новообразований мочевого пузыря, пред- стательной железы, поликистоза, камней почек и т.д. Это наиболее точный из неинвазивных методов определения объема тканей и органов. Среднее число ошибок при измерении объема почки 3,86%, разре- шающая способность 0,3—0,5 см, диагностическая точность 94%. Наибольшее применение компьютерная томография получила при выявлении онкологи- ческих образований, определении локализации опухоли, ее распространенно- сти, оценке радикальности выполненной операции и регрессии опухоли под воздействием лучевой терапии, а также выявлении метастазов. Метод обладает высокой чувствительностью при дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки. Минимальные размеры выявляемой опухоли почки 2 см. кис- тозных образований до 0,5 см. Компьютерная томография обладает большой диагностической точностью при выявлении опухоли надпочечника у больных
70 УРОЛОГИЯ Глава 3 Рис. 3-13. Компьютерная томограмма. Ки- ста правой почки. Рис. 3-14. Компьютерная томограмма. Опу- холь правой почки. с артериальной гипертензией неясной этиологии. Метод играет важную роль в дифференциальной диагностике папиллярной опухоли лоханки и уратного нефролитиаза, а также при травме почки. Одной из областей, где получение точного анатомо-топографического изоб- ражения органов и систем обычными методами представляет значительные затруднения, является полость малого таза, ограниченная мощными связками, костными структурами и развитой мускулатурой. При опухолевом процессе в органах малого таза отмечаются инфильтрация клетчатки, мышц, вовлечение смежных органов и т.д. Объективная оценка характера поражения, распростра- нения опухоли, метастатического поражения лимфатических узлов позволяет разработать рациональный план лечения, контролировать радикальность опера- тивного вмешательства и эффективность консервативных методов терапии. Впервые в зарубежной и отечественной практике Н.А. Лопаткин и соавт. представили результаты применения компьютерной томографии при опухо- ли мочевого пузыря и предстательной железы и оценили ее возможности (рис. 3-13, 3-14). Она позволяет выявить опухоль мочевого пузыря и ее интра- и экстравезикальное распространение, а также поражение тазовых лимфати- ческих узлов. В некоторых случаях небольшая опухоль мочевого пузыря, вы- являемая при цистоскопии, оказывается лишь незначительной частью опухо-1 ли, в основном располагающейся в паравезикальной жировой клетчатке. Минимальные же размеры выявляемой при компьютерной томографии опухо- ли мочевого пузыря составляли 0,8x0,6x0,5 см. При раке мочевого пузыря этот метод имеет большое значение в оценке эффективности консервативного ле- чения, так как с большой точностью позволяет выявить динамику регрессии опухоли. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы характери- зуется гомогенностью структуры железы, наличием куполообразного дефекта наполнения в полости мочевого пузыря. При абсцессе предстательной железы в ее ткани определяются участки с резко сниженной плотностью. При хрони- ческом простатите отмечены деформация семенных пузырьков и повышение плотности парапростатической жировой клетчатки.
Обследование урологического больного 71 В последнее время в урологии, как и других областях клинической медици- ны, успешно применяют новые методы - компьютерная томография и маг- нитно-ядерный резонанс. Методы абсолютно не травматичны, относительно безвредны, не связаны с введением в организм каких-либо вешеств или инст- рументов извне, позволяет быстро получить результаты — изображение любого органа в том числе и мочеполовой системы на любой глубине. Методы осо- бенно ценны при распознавании опухолевых заболеваний. Урокимография заключается в изучении сократительной способности вер- хних отделов мочевых путей с помощью подвижной кимографической решетки, расположенной между обследуемым и рентгеновской пленкой. Исследование позволяет определить направление волны сокращения и амплитуду этого сокра- щения. Ритм сокращения определяют по ширине зубцов и длине выемок между ними. При ритмическом сокращении на соседних полосах урокимограммы на- блюдается одинаковое число зубцов и одинаковое расстояние между перехвата- ми. По высоте зубцов можно судить об амплитуде сокращения, которая при нормальных условиях равна 3—4 мм. Для гиперкинезии верхних отделов моче- вых путей характерны более высокие зубцы, для атонии — их отсутствие. В связи с внедрением в практику рентгенотелевизионной пиелоуретероско- пни и урокинематографии значение урокимографии существенно уменьшилось. Урокинематография получила широкое распространение как метод ди- агностики урологических заболеваний, позволяющий изучать двигательную фун- кцию контрастированных мочевых путей при помощи рентгеновских лучей и киносъемки. Обычно урокинематографию проводят во время выполнения эк- скреторной урографии, микционной цистографии и ретроградной пиелогра- фии. Просмотр фильма позволяет в деталях изучить моторную функцию моче- вых путей. Урокинематография имеет большое значение для выявления нарушений уродинамики, в частности пузырно-мочеточниково-лоханочного рефлюкса. Пневморен, пресакральный пневморетроперитонеум, пневмо- перицистография. Эти методы применяют для выявления наружных кон- туров почек, надпочечников, мочевого пузыря и предстательной железы. Пневморен заключается во введении кислорода или углекислого газа в око- лопочечное пространство путем поясничной пункции, техника которой анало- гична таковой при паранефральной блокаде. По игле в околопочечную клетчат- ку медленно вводят от 150 (детям) до 500 мл (взрослым) кислорода или углекислого газа. Доза вводимого газа у детей определяется их возрастом: до 1 года — 100— 200 мл, от 1 года до 5 лет — 200—400 мл, от 5 ло 8 лет — 400—600 мл и от 8 до 14 лет ~ 600—800 мл. Рентгенограммы выполняют за 15 мин после окончания вве- дения. Учитывая слабое развитие околопочечной клетчатки, большую величину почек у детей, особенно раннего возраста, применение пневморена может явиться причиной возникновения тяжелых осложнений, поэтому в детской урологии отдают предпочтение пресакрально му пневморетроперитонеуму. При пресакральном пневморетроперитонеуме газ вводят в рыхлую пресак- ральную клетчатку, связанную с различными слоями ретроперитонеального пространства. Промежность пунктируют длинной иглой в точке, отстояшей на I см кпереди от вершины копчика, под контролем пальца, введенного в пря- мую кишку в коленно-локтевом положении больного. Непрерывно инъецируя раствор новокаина, иглу проводят на глубину 10—15 см и медленно вводят по
72 УРОЛОГИЯ Глава 3 ней 1—1,5 л кислорода, после чего больного осторожно укладывают на живот. ] Рентгенографические исследования выполняют через 40—60 мин после инсуффляции кислорода. Абсолютными противопоказаниями к исследованию являются общее тяже-I лое состояние больного, декомпенсированная сердечно-сосудистая нелоста-| точность, острые воспалительные заболевания анальной области, пресакраль-| ной и забрюшинной клетчатки, капилляротоксикоз, понижение свертываемости ’ крови, тяжелые формы атеросклероза. Относительные противопоказания: ва- рикозное расширение вен прямой кишки и таза, тяжелые формы гипертони- ческой болезни. Пневморетроперитонеум позволяет получить изображение контуров почек, надпочечников, что особенно ценно при распознавании опухолей надпочеч-; ников и забрюшинного пространства. Наглядность исследования возрастает при сочетании его с экскреторной урографией, ретроградной уретеропиелог- рафией, томографией, ангиографией. При пневмоперицистографии 500—600 мл кислорода вводят в околопузыр- ную клетчатку путем надлобковой или промежностной пункции. Отчетливое изображение стенок мочевого пузыря удается получить при сочетании пнев- моперицистографии с цистографией. Почечная ангиография. Вазография почек является наиболее инфор- мативным методом, позволяющим получить при одном исследовании макси- мум необходимых сведений. Она используется не только при диагностике за- болеваний, но и для выбора лечебной тактики, метода и характера терапии. Транслюмбальная аортография проводится путем пункции аорты со сторо- ны поясницы. В СССР почечная артериография была внедрена в практику в 1955 г. Н.А. Лопаткиным. В настоящее время транслюмбальная аортография используется редко, ши- рокое применение находит трансфеморальная аортография по Seidinger, когда проводят пункцию бедренной артерии специальной иглой на 1—2 см ниже пупартовой связки с проведением по ней металлического проводника, а по нему — ангиографического катетера до уровня отхождения от аорты почечных артерий (середина тела I поясничного позвонка). По катетеру автоматически шприцем вводят рентгеноконтрастное вещество. При почечной артериографии выявляют 4 фазы циркуляции рентгеноконт- растного вещества в почке: 1-я — артериограмма, когда заполняются аорта, почечные артерии и их ветви; 2-я — нефрограмма, когда определяется плотная ткань почечной паренхимы; 3-я — венограмма, выявляются магистральные почечные вены; 4-я — экскреторная урограмма. Таким образом, этот метод позволяет выявить морфологическое и функциональное состояние почек и верхних мочевых путей (рис. 3-15). Почечная ангиография показана при подозрении на опухоль почки; необ- ходимости дифференцировать опухоль почки от кисты; гематурии невыяснен- ной этиологии; гидронефрозе с целью определения сохранности почечной па- ренхимы и выявления добавочного сосуда; гипертонии неясной этиологии; нефрогенной гипертензии для установления ее генеза (стеноз, аневризма, ате- росклеротические изменения почечной артерии); нефроптозе; туберкулезе поч- ки, когда предполагается ее резекция; опухолях надпочечника.
Обследование урологического больного 73 Рис. 3-15. Почечная артериограмма В последние годы значительно расширены показания к ангиографии: ее используют не только в диагностических целях, но и для выбора лечебной тактики, метода и характера терапии, например при коралловидном нефро- литиазе или множественных конкрементах чашечки, когда предполагается ре- зекция сегмента почки и необходимы сведения о ее сосудистой архитектонике. Почечные артерии отходят от аорты на уровне I поясничного позвонка. Дли- на почечной артерии колеблется от 4,5 до 7 см, а диаметр ее — от 0,4 до 0,7 см. В 82% она делится на ветви в 2—2,5 см от ворот почки; в 7% на 2 ветви, в 7% на 3. в 4% на 4 ветви. На I00 почек добавочные артерии отходили в 7 случаях к верхнему сегменту ив I0 — к нижнему. Левая почечная артерия 68 раз дели- лась на 2 ветви, Ю раз на 3, 5 раз на 4 ветви и более. Добавочные артерии слева к верхнему сегменту наблюдались 5 раз, к нижнему — 8. Помимо обзорной аортографии, применяют и селективную почечную арте- риографию (рис 3-16). Она имеет преимущества и недостатки. Селективное введение сравнительно небольшого количества рентгеноконтрастной жидко- сти значительно улучшает изображение мелких ветвей почечной артерии бла- годаря равномерному распределению во всех ее ветвях и усиливает контрасти- рование почечной паренхимы; на артериограммах отсутствуют наслоения тени сосудов соседних органов. Однако в связи с тем, что существуют различные варианты отхождения почечных артерий от аорты, на селективных артериог- раммах может быть получено изображение, изменяющее обычную картину. Дефект наполнения, обусловленный незаполненном сегментарной артерии.
74 УРОЛОГИЯ Глава 3 обычно имеет четкие границы, но может иметь и размытые края. При оши- бочной интерпретации таких артериограмм дефекты наполнения могут при- ниматься за аваскулярную опухоль, кисту почки или ее инфаркт. При селек- тивной катетеризации артерии на артериограмме может наблюдаться усиление сосудистого рисунка, а в нефрологической фазе — увеличение тени в этом участке почки. Такая рентгенологическая картина без предварительной обзор- ной аортографии может быть ошибочно принята за опухоль почки. Поэтому селективную артериографию следует применять только после обзорной аор- тографии Вазографическиое исследование, начатое с обзорной аортографии, позволяет получить представление о типе магистральных почечных артерий, что важно при последующей селективной артериографии и для определения возможности выполнения органосохраняющей операции (резекция почки), о патологическом процессе в пораженной и состоянии контралатеральной поч- ки, наличии или отсутствии метастазов опухоли. При одном исследовании урографическая фаза аортографии позволяет получить представление о состо- янии чашечно-лоханочной системы почки и мочеточников. При дополнитель- ном введении небольшого количества рентгеноконтрастного вещества получа- ют сочетанное изображение сосудистой системы и верхних мочевых путей, что важно при выявлении вазоренальных аномалий (синдром Фроли и т.д.). Почечная венография. Техника выполнения почечной венографии иден- тична методике венокавографии, но в нижнюю полую вену вводят сосудистый катетер с дугообразно изогнутым концом. После удаления металлического про- водника путем продвижения катетера по нижней полой вене удается ввести изогнутый конец в почечную вену с нужной стороны. Для получения хорошего
Обследование урологического больного 75 Рис. 3-17. Почечная венограмма (в норме) изображения почечной вены достаточно 10—12 мл рентгеноконтрастного ве- щества (рис. 3-17). Почечная селективная венография показана при опухоли почки, различных формах артериальной гипертензии, подозрении на веноз- ную почечную гипертензию, частым признаком которой является варикоцеле. При необходимости почечную венографию сочетают с венотонометрией. Давле- ние крови в нижней полой вене обычно колеблется от 40 до 100 мл вод. ст., в почечных венах — от 90 до 140 мл вод. ст. Флебологическое исследование почек в настоящее время находит все более широкое применение не только при заболеваниях почечных вен, но и как дифференциально-диагностический тест при артериальной гипертензии любой этиологии. Тазовая артериография. Этот метод используют для распознавания новообразований органов малого таза. По методике выполнения это исследо- вание аналогично трансфеморальной артериографии. Метод позволяет соста- вить представление о локализации опухоли и степени прорастания стенки мочевого пузыря и окружающих тканей. Тазовая венография. Метод показан для определения стадии рака мо- чевого пузыря, предстательной железы, а также степени раковой инфильтра- ции околопузырной клетчатки и соседних органов. Данный метод исследова- ний позволяет установить причину венозного стаза в тазовой области и нижних конечностях, распознать тромбоз, его локализацию и протяженность в круп- ных тазовых венах.
76 УРОЛОГИЯ Глава 3 Рис. 3-18. Восходящая цистограмма у мальчика (в норме). При тазовой венографии рентгеноконтрастное вещество вводят внутривен- но (в бедренные вены, в глубокую и поверхностную тыльные вены или в ка- вернозные тела полового члена) или внутрикостно (в костный мозг горизон- тальных ветвей лобковых костей или вертелов бедра). Л и м ф а д е и о а н ги огр а ф и ю таза и забрюшинного пространства применя- ют для обнаружения метастазов злокачественных опухолей мочеполовых орга- нов в лимфатических узлах. В качестве рентгеноконтрастного вешества используют масляные препара- ты — йодолипол, этидол, липоидол, которые вводят очень медленно в лимфа- тические сосуды тыла стопы. На нормальной лимфаденоангиограмме лимфатические узлы могут иметь различную величину и форму. Тень неизмененного лимфатического узла гомо- генна. Интерпретация лимфаденоангиограмм затруднена при острых и хрони- ческих воспалительных процессах в лимфатических узлах. Возможные осложне- ния — жировая эмболия легких, лимфангиты и лимфадениты. Профилактикой осложнений является строгое соблюдение методики исследования: медленное введение препарата только в лимфатический (а не в венозный) сосуд, рентге- нологический контроль легких после исследования, а также профилактичес- кое назначение антибиотиков. Цистография может быть нисходящей (при экскретной урографии) и вос- ходящей (ретроградной) (рис. 3-18). Чаше всего применяют следующие виды ретроградной цистографии.
Обследование урологического больного 77 1. Цистография с жидким рентгеноконтрастным веществом позволяет выя- вить дивертикул мочевого пузыря, рентгенонегативный камень, опухоль, ано- малии развития, травму, туберкулез мочевого пузыря и т.д. 2. Цистография с газообразным рентгеноконтрастным веществом (кисло- род) показана при рентгенонегативном камне мочевого пузыря, доброкаче- ственной гиперплазии (аденоме) предстательной железы. 3. Цистография с комбинированным контрастированием жидким рентгено- контрастным препаратом и кислородом (введение в мочевой пузырь 20 мл 40% раствора жидкого рентгеноконтрастного вещества, а затем 100—150 мл кисло- рода) позволяет выявить доброкачественную гиперплазию (аденому) и рак пред- стательной железы, опухоль и камни мочевого пузыря (рис. 3-19). 4. Осадочную цистографию осуществляют введением в мочевой пузырь 50—100 мл 10—15% суспензии сульфата бария, а после его отмывания через 30-40 мин 100—150 мл кислорода. Метод позволяет получить изображение опухоли мочевого пузыря, так как на измененной поверхности опухоли ба- рий задерживается, а с нормальной слизистой оболочки мочевого пузыря полностью смывается. У детей восходящая цистография чаще сочетается с уретрографией, что по- зволяет получить достаточно полную информацию о наличии нарушения уро- динамики в нижних отделах мочевых путей. Для уретроцистографии используют 10—20% растворы йодсодержащих ве- ществ и крайне редко — газообразующие вещества (образующие кислород, уг- лекислый газ). Целесообразно выполнение этого исследования под контролем электронно-оптического преобразователя или использование крупнокадровой цистоурегрографии.
78 УРОЛОГИЯ Глава 3 Противопоказанием к ретроградной цистографии являются острые воспа- лительные заболевания мочеполовых органов. Уретре гр афия бывает нисходящей (микционной) и восходящей. Реко- мендуется использовать оба вида этого исследования. Показания: повреждение или заболевание мочеиспускательного канала. Исследование выполняют в по- ложении больного на спине, при этом левая нога согнута и отведена кнаружи, а правая вытянута. Половой член натягивают параллельно левому бедру так, что- бы тень контрастированного мочеиспускательного канала проецировалась на мягкие ткани бедра. При ретроградной уретрографии рентгеноконтрастное ве- щество вводят в уретру шприцем Жане. При микдионной (антеградной) урет- рографии снимок делают в момент мочеиспускания. Обычно это исследование является завершающей стадией экскреторной урографии (после нисходящей цистографии) или восходящей цистографии с жидким рентгеноконтрастным веществом. Генитография — сочетание вазографии, эпидидимографии и везикулог- рафии. Везикулография - рентгенография заполненных контрастным веще- ством семенных пузырьков — позволяет получить представление о деталях их анатомического строения, наличии и отсутствии в них деструктивных и других изменений. Метод показан при подозрении на опухоль семенных пузырьков, для диагностики туберкулез^ семенных пузырьков и предстательной железы, а также при определении прорастания раковой опухолью предстательной желе- зы и шейки мочевого пузыря. Восходящую везикулографию выполняют путем катетеризации семявыбрасывающих протоков или путем пункции семявыно- сящих протоков. Используют преимущественно маслянистые контрастные ве- щества. При введении рентгеноконтрастного вещества по семявыносящему протоку в обратном направлении получают изображение придатка яичника - эпидидимография. В некоторых случаях возникают показания к проведению вазографии (контрастирование только семявыносящего протока). Простатографию выполняют одновременно с проведением экскретор- ной урографии, цистографии, перицистографии, при которых, кроме изобра- жения мочевого пузыря, могут быть выявлены контуры предстательной желе- зы, если она увеличена и выдается в просвет мочевого пузыря. При выполнении простатографии путем трансректальной или транспери- неальной пункции предстательной железы и введения в ее ткань контрастного вещества обычно получают кратковременную визуализацию предстательной железы и окружающих ее вен. Радиоизотопные методы исследования. Применение в урологии методов радиоизотопной индикации с целью диагностики различных заболе- ваний к настоящему времени получило очень широкое распространение. Про- стота выполнения, атравматичность исследований для больных в сочетании с высокой информативностью результатов способствовали включению этих ме- тодов в обязательный комплекс обследования. С помощью большинства ра- диоизотопных методов получают не только дополнительные сведения о функ- ционально-структурном состоянии мочеполовых органов, но и оригинальную диагностическую информацию, которую нельзя получить с помощью других видов исследования. Применяемые в настоящее время в урологии методы радиоизотопного ис- следования образуют девять диагностических направлений (табл. 3-1).
Обследование урологического больного 79 Таблица 3-1. Общая характеристика радиоизотопных методов исследования, применяе- мых в урологии, по диагностическим направлениям Объект основной диагностической информации (диагностическое направление) Метод исследоввния Используемые рад но ди агностические препараты Состояние почечного крово- обращения Непрямая радиоизотопная реноангиография 99ттс- или ,3,1-альбумин Интенсивность канальцевой секреции Радиоизотопная реногра- фия (I вариант) 1311- или ,231-гиппуран Интенсивность клубочковой фильтрации Радиоизотопная ренография (II вариант) ”тТс- или |13пЧп-ДТПА Функционально-структурное состояние почечной паренхимы Динамическая и статичес- кая почечная сцинтиграфия 1311- или ,231-гиппуран "тТс-ДМСА Состояние уродинамики вер- хних мочевых путей Радиоизотопная реногра- фия, динамическая почеч- ная сцинтиграфия 1311- или ,231-гиппуран Состояние эвакуаторнон фун- кции мочевого пузыря Радиоизотопная урофло уметрия ,3,1- или ,231-гиппуран Функционально-структурное состояние: I околощитовидных желез надпочечников, яичек Сцинтиграфия околощито- видных желез Сцинтиграфия надпочеч- ников, яичек 758е-метионин 1311-19-йод-холестерол Тс-пертехнетат Наличие метастазов злокаче- ственных опухолей мочеполо- вых органов в: мозг печень легкие тимфатические узлы костную систему Сцинтиграфия мозга Сцинтиграфия печени Сцинтиграфия легких Непрямая лимфосцинтиг- рафия Сцинтиграфия скелета 99ттс- пертехнетат I98Au- или 99тТс-коллоид "тТс-макроагрегат альбу- мина ,98Аи-коллоид "Тс-пирофосфаз Содержание в плазме крови ренина, паратгормона, люте- инизирующего, фолликулос- тимулирующего, соматроп- ного гормонов, пролактина, эстрадиола, тестостерона, простагландинов, адренокор- тикотропного гормона, каль- цитонина и других веществ Радио иммунологические методы Соответствующие радио- иммунологические наборы для исследований
80 УРОЛОГИЯ Глава 3 Для выполнения этих исследований используют три вида специальных ап- паратов. К первому относятся у-камеры различных систем. Это наиболее слож- ная по конструкции быстродействующая аппаратура позволяет непрерывно регистрировать радиоактивное излучение, идущее от исследуемого органа или области, а затем воспроизводить на телевизионном экране статическое или динамическое изображение (сцинтиграфия) этого органа или области. Изоб- ражение фотографируют специальной камерой, количественную обработку информации производят с помощью электронно-вычислительной машины, соединенной с у-камерой. Ко второму типу аппаратов относятся радиоциркулографы — системы с 2-4 датчиками радиоактивности. Динамика излучения над исследуемым участком тела регистрируется в виде соответствующих кривых (с помощью самописцев). Аппараты подобного типа чаще всего применяют для исследования функцио- нального состояния почек и нередко называют ренографами. Третий тип аппа- рата — счетчики а- и р- излучения — используют для исследования радиоактив- ности жидкости (плазма, сыворотка крови, моча и др.) и в рациобиохимических исследованиях для определения содержания различных веществ. Особое зна- чение в радиоизотопных исследованиях имеет объективная количественная оценка получаемых результатов. Она состоит в расчете специальными матема- тическими методами констант скорости прохождения меченых соединений через сосудистое русло почки, интенсивности канальцевой секреции и клубочковой фильтрации, скорости выделения препаратов из почки и мочевого пузыря. Кроме того, после проведения сцинтиграфии в у — камере получаемые изобра- жения внутренних органов или областей анализируют с помощью специализи- рованных компьютеров. Это позволяет оценить функционально-структурное состояние не только органов в целом, но и отдельных их участков. В совре- менных у-камерах возможна запись полученного изображения на видеомагни- тофонную ленту. Непрямая радиоизотопная реноангиография. Принцип метода ос- нован на исследовании процесса прохождения меченого соединения через сосу- дистую систему почек. Методика исследования заключается во внутривенном введении 99тТс- или 131 Пальбу мина и непрерывной регистрации радиоактивно- сти над почками в течение 30—60 с с помощью у-камеры или радиоциркулогра- фа. Получаемая в результате исследования кривая называется непрямой радио- изотопной реноангиограммой и состоит из двух участков (рис. 3-20) - восходящего, или «артериального», и нисходящего, или «венозного». Первый отражает процесс заполнения препаратом артериального русла, второй — вы- ведения препарата по венозным коллекторам после внутрипочечной циркуля- ции по капиллярному руслу. В норме скорость кровенаполнения сосудистого русла составляет 0,1 с'1, выделения — 0,09 с-1 . Показания к применению метода: необходимость оценки формы и степени нарушения почечного кровообращения в магистральных сосудах и капилляр- ном русле почки. Радиоизотопная ренография. / вариант (с применением тубулотроп- ного соединения). Принцип метода основан на исследовании активной каль- циевой секреции меченого препарата почкой и его выведения из лоханки. Методика исследования (при внутривенном введении 13,1- или ,231-гиппурана)
Обследование урологического больного 81 Рис. 3-20. Непрямая радиоизотопная рентгенограмма. Хронический пиелонефрит слева. заключается в непрерывной регистрации уровня радиоактивности над облас- тью почек в течение 15—30 мин с помощью радиоциркулографа. Получаемая в результате исследования кривая называется ренограммой и состоит из двух участков (рис. 3-2!) — восходящего, или «секреторного», и нисходящего, или «эвакуаторного». Первый участок отражает процесс избира- тельного и активного накопления гиппурана, растворенного в крови, клетка- ми эпителия проксимальных почечных канальцев, второй — выведение пре- парата из чашечно-лоханочной системы через мочеточник. При специальной количественной обработке ренограммы определяют следующие параметры: скорость канальцевой секреции (в норме 0,12 мин-1), время прохождения препарата через почечную паренхиму (в норме 6 мин), скорость выведения его из почки (в норме 0,1 мин-1). Учитывая стабильность объема распределения гиппурана в организме (около 17% от массы тела), на основании показателей скорости канальцевой секреции рассчитывают раздельный почечный клиренс этого препарата (в мл/мин на 1 кг массы тела). Сумма показателей раздельно- го почечного клиренса правой и левой почки дает показатель суммарного по- чечного клиренса гиппурана, в норме составляющего 15—22 мл/мин на 1 кг массы тела.
82 УРОЛОГИЯ Глава 3 Рис. 3-21. Радиоизотопная ренограмма. Хроническая почечная недостаточность Обычно при проведении радиоизотопной ренографии третий датчик радис циркулографа устанавливают над областью сердца. Получаемая в процессе 1 писи кривая отражает тотальный клиренс меченого гиппурана. В норме Э1 величина (в мл/мин на 1 кг массы тела) совпадает с показателем суммарно! почечного клиренса; при нарушении функции почек величина тотального кл» рейса больше, что отражает включение экстраренальных факторов очи щен г организма. Показанием к применению радиоизотопной ренографии является необхс димость оценки очистительной способности канальцевого аппарата почек уродинамики верхних отделов мочевых путей. Радиоизотопная ренографг является также важным методом первичного (отборочного) обследования бол1 ных с подозрением на патологические изменения в мочевой системе. Наиболее частыми симптомами функциональных нарушений являются сн) жение очистительной способности канальцевого аппарата почки, замедлен» скорости выведения из почки, часто имеется комбинация этих симптомов. Нвариант (с применением гломерулотропно!о соединения). Принцип mi тода основан на исследовании процесса клубочковой фильтрации мечено) соединения, тропного к почечным клубочкам. Методика исследования (при внутривенном введении комплекса 99пГГс- ш ИЗт1п-ДТПА) заключается в непрерывной регистрации радиоактивности к почками в течение 15—30 мин с помощью радиоциркулографа. Получаемая ренограмма в норме состоит из двух участков — восходящего нисходящего. Первый участок (1—2 мин) отражает процесс заполнения поче1 ных клубочков меченым ДТП А, второй выведение из почки с мочой пр< фильтрованного препарата. В норме скорость клубочковой фильтрации ci ставляет 0,03 мин1. Учитывая стабильность распределения ДТПА в организм (7,5% от массы тела), на основании показателей скорости фильтрации рассч)
Обследование урологического больного 83 Рис. 3-22. Динамические нефросцинтиграммы (а, б, в) и компьютерная ренограмма (г) при неизменной функции почек (в норме) тывают раздельный почечный клиренс меченого ДТПА (в мл/мин на I кг мас- сы тела). С помощью третьего датчика радиоциркулографа, устанавливаемого над областью сердца, регистрируют кривую тотального клиренса меченого ДТПА. В норме эта величина (в мл/мин на I кг массы тела) совпадает с сум- марным почечным клиренсом; при нарушении функции почек величина то- тального клиренса ДТПА больше, что отражает участие экстраренальных фак- торов в очищении плазмы крови. Динамическая почечная сцинтиграфия. Принцип метода основан на исследовании функционального состояния почек путем регистрации ак- тивного поглощения почечной паренхимой меченых нефротропных соедине- ний и выведения их по верхним отделам мочевых путей. Методика исследования (при внутривенном введении меченого гиппурана) заключается в непрерывной регистрации радиоактивности над областью почек с помощью детектора у-камеры. Получаемая информация записывается в маг- нитной памяти компьютера, и после окончания исследования на экранах спе- циальных телевизионных мониторов воспроизводится изображение различных этапов прохождения меченых нефротопных соединений через почки. В норме
84 УРОЛОГИЯ Глава 3 к 3—5-й минуте после введения меченого гиппурана появляется изображение почечной паренхимы, активно накапливающей препарат (рис. 3-22, а—г). Ч< рез 5—6 мин контрастность изображения паренхимы снижается; меченое с( единение заполняет чашечно-лоханочную систему, а затем, через 11—15 мин мочевой пузырь. С помощью специальной математической обработки на компьютере дина мику прохождения радиоиндикатора можно воспроизводить в виде компьк терных ренограмм и рассчитывать ее в показателях раздельного почечно! клиренса. Подобным же образом можно проводить динамическую нефроснинтигра фию с гломерулотропными соединениями (99тТс- или 1,3т1-ДТПА). Основная семиотика патологических нарушений, выявляемых с помошь динамической нефросцинтиграфии, состоит в тотальном (или регионарном) снижении плотности накопления меченых соединений почечной паренхимой тотальном (или регионарном) замедлении процесса выведения из почки, чаи имеются комбинированные нарушения. Показанием к применению этого метода исследования является необхоли мость изучения функциональной активности различных участков почечнс паренхимы, что имеет большое диагностическое значение при разных уроло гических заболеваниях. Радиоизотопная диагностика метастазов опухолей мочепол( вых органов. Особое значение в онкоурологии имеет радиоизотопная диа ностика метастазов злокачественных опухолей мочеполовых органов. С пом< шью этих методов удается определить метастатическое поражение в среднем на 4~7 мес раньше, чем при использовании других методов исследовани Принципы этих методов основаны на активном поглощении меченых соед» нений метастатическими очагами (скелет, мозг, легкие, печень). Сцинтигра фические признаки поражения лимфооттока (непрямая лимфосцинтиграфия используют в диагностике метастазов опухолей в лимфатические узлы; затруд нение прохождения меченых соединений через венозные коллекторы нижнс полой вены — в диагностике опухолевых тромбов (непрямая радиоизотопная нижняя венокавография). Радиоизотопную остеосцинтиграфию проводят с фосфатными меченых' соединениями, она позволяет выявить остеобластические метастазы примерно на 6—8 мес раньше, чем рентгенография. Радиоиммунологические методы исследования. Основным прш ципом выполнения этих методов является использование иммунологическо реакции антиген — антитело, для чего применяют специальные наборы ре; гентов, каждый из которых имеет строгую избирательную чувствительность исследуемому веществу. Достоинством радиоиммунологических методов si ляется определение содержания исследуемых веществ в малых количеств; крови и мочи. Использование радиоактивных меток в наборах обеспечивает высокую точность результатов. При этом обычно определяют содержание т; ких биологически активных веществ, которые не удается обнаружить при hi пользовании обычных биохимических методов исследования. Достоинство радиоизотопных методов исследования состоит.также в отсу ствии противопоказаний к применению и низкой лучевой нагрузке (в сотни раз меньшей, чем при рентгенологическом обследовании).
Обследование урологического больного 85 Это позволяет использовать радиоизотопные методы и в послеоперацион- ном периоде, а также в целях неотложной диагностики, проводя исследования при необходимости многократно при любом состоянии больного. Ультразвуковые методы исследования. В последние годы в уроло- гии стали применять методы ультразвуковой диагностики (эхография). Они ос- нованы на регистрации с помощью радиоэлектронной аппаратуры сигналов, отраженных на границах тканей и органов, отличающихся акустическими пара- метрами (скорость распространения в них ультразвуковых волн, коэффициенты поглощения и отражения). Создан ряд ультразвуковых диагностических аппара- тов, с помощью которых можно выполнить одно- и двухмерную эхографию. Одномерную эхографию проводят при неподвижном состоянии излучателя и получают сведения о сравнительной однородности тканевых структур и глубине их залегания в виде отраженных сигналов различной амплитуды. О наличии патологического процесса свидетельствуют изменения линейной протяженнос- ти и амплитуды отраженных ультразвуковых импульсов. При возвратно-посту- пательных движениях датчика (двухмерная эхография) на экране электронно- туевой трубки появляется изображение срезов исследуемого участка тела или органа в виде световых пятен. Эхографические картины документируют на фотопленке или фотобумаге. Таким образом, эхография позволяет получить документальную информацию о размерах, глубине расположения, взаимоот- ношении нормальных органов и тканей, а также о локализации, величине и структуре патологических изменений в них (рис. 3-23). Число инструментальных методов диагностики заболеваний органов мочепо- ловой системы у детей увеличивается с каждым годом. Многие из них далеко не безразличны для растущего детского организма. Вот почему для каждого ребенка нужно выбрать только те методы, которые в данном наблюдении дадут наиболь- шую информацию для установления правильного диагноза. Начинать обследова- ние следует с наименее травматичных методов, которые позволяют получить достаточно полную информацию. К более сложным видам исследования целе- сообразно прибегать только при неясности диагноза. Правильность плана обследования, обоснованность объема и последова- тельность используемых методов также важны и при обследовании взрослых. Исходя из задач обследования (выявить заболевание, установить его этиоло- гию и патогенез, «участие» в урологическом заболевании других органов и систем организма, определить имеющиеся осложнения и вероятный прогноз заболевания, выбрать оптимальный способ лечения, оценить его результаты, обеспечить динамический контроль в ходе диспансерного наблюдения), врач обязан стремиться получить максимально полную информацию с помощью минимального числа возможных методов. При этом следует отдавать предпоч- тение тем методам, проведение которых не связано с возможностью каких- либо осложнений (ультразвуковое исследование, урофлоуметрия, радиоизо- топные исследования), и начинать с них обследование. Из инструментальных и рентгенологических методов следует в первую очередь применять наиболее информативные и менее травматичные. Так, при нефункционируюшей почке или гидронефрозе нередко методом выбора окажется не ретроградная уретеро- пиелография, а ангиография, при опухоли почки комплексное ангиографи- ческое исследование может стать основным и позволит отказаться от предва-
86 УРОЛОГИЯ Глава 3 б Рис. 3-23. Ультразвуковые сканограммы (эхограммы). а - нормальная почка (продольный срез); б - нормальный мочевой пузырь (поперечим срез). рительной экскреторной урографии и т.п. Необходимо подчеркнуть, что об- щеклиническая часть обследования, доступная каждому врачу (детальный i1 внимательный расспрос больного, правильная оценка жалоб и особенностей истории жизни и настоящего заболевания, последовательное проведение ос- мотра, оценка комплекса выявленных признаков болезни), в большинстве слу-1 чаев позволяет поставить правильный диагноз и свести к минимуму число необходимых в дальнейшем обследовании методов. Таким образом, представ- ленная в данной главе последовательность обследования урологического боль- ного не является строго фиксированной и меняется в зависимости от клини- ческих особенностей заболевания и индивидуальных особенностей больного
гм 4 АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЧЕК, МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ И МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Аномалии развития мочеполовых органов составля- ют более 30% всех врожденных пороков развития чело- века, у детей - 35—40%. Пороки развития мочеполовых органов подразделя- ют на единичные и множественные, легкие (не прояв- ляющиеся клинически в течение всей жизни) и тяже- лые (порой несовместимые с жизнью). Люди с аномалией мочеполовых органов могут в те- чение многих лет не подозревать о наличии у них поро- ка развития. Однако в большинстве случаев при анома- лиях мочевых путей регистрируется нарушение пассажа мочи, что способствует развитию воспалительных про- цессов, камнеобразованию, атрофии почечной парен- химы и почечной недостаточности. Причиной разви- тия хронических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей у большинства людей являются врож- денные уропатии. Вследствие тесной эмбриогенетической связи моче- вой и половой систем человека аномалии мочевой сис- темы в 33% сочетаются с пороками развития половых органов. Основой развития почки служат три структуры: про- нефрос. метанефрос и мезонефрос. Пронефрос, явля- ясь онтогенетическим остатком экскреторной систе- мы низших позвоночных, образуется 6—10 парами канальцев, соединяемых мезонефральным протоком, который называется вольфовым протоком, или пер- вичным каналом. Мезонефрос развивается из мезобластической промежуточной клеточной массы и имеет функционирующие клубочки и каналь- цы, оканчивающиеся у пронефротического вольфова протока. Ме- зонефрос возникает вначале на уровне верхних дорсальных сег- ментов, а затем в процессе быстрого развития ею каудальный отдел располагается на уровне Ill поясничного сегмента. В это время мезонефрос имеет уже функционирующие клубочки и собиратель- ные канальцы. На 12—14-й неделе внутриутробной жизни наступа- ет его атрофия. Остается лишь небольшая часть собирательных
88 УРОЛОГИЯ Глава 4 канальцев, сохраняющаяся у женщин в виде гартнерова хода, а у мужчин в виде параэпмдиам- миса. На 4-й неделе внутриутробной жизни плода пронефрос редуцируется и сохраняется только проток первичной почки (вольфов проток), который, открываясь в клоаку, продолжает расти вдоль всей длины нефрогенной хорды. Метанефрос состоит нз секреторной и собирательной систем. Он появляется в период атро- фии мезонефроса в виде нефрогенной хорды (почечной бластемы) в каудальной части эмбриона. Параллельно с этим образуются первичные собирательные элементы за счет билатерального по- явления дивертикулов из мезонефрального, или вольфова, протока. Мочеточниковый зачаток (метанефротический дивертикул) растет в краниальном направлении и в последующем образует мочеточник. Окруженный метанефрогенной бластемой мочеточник путем деления верхнего сво- его конца дает начало росту лоханки и чашечек, а при дальнейшем делении — собирательных канальцев почки. Секреторная система почки состоит из мезонефрогенной бластемы, а экскреторная — из остатка вольфова тела В дальнейшем происходит инкапсуляция капиллярных клубочков. Из метанефрогенной бластемы образуется кора почкн. Она покрывает основания пирамид к имеет дольчатую поверхность. Распространяясь к центру почки между пирамидами мозгового вещества, кора образует бертинневы колонны (почечные столбы). На 5—6-й неделе внутриутробной жизни от вентрального урогенитального сегмента клоаки берет начало мочеточниковый зачаток, который в последующем образует мочеточник. Вольфов канал превращается в мочеточннково-пузырный сегмент. Почка 6-месячного плода имеет доль- чатое строение, маленькую лоханку, ио значительно развитые корковый и мозговой слои па- ренхимы Устья мочеточников смещаются вверх, открываясь в боковые углы мочепузырного треуголь- ника. Вольфов канал образует также задний отдел мочеиспускательного канала, семявыносящие протоки, придатки яичек, семенные пузырьки. Особенности перемещения почек из таза в поясничную область позволяют понять происхож- дение ряда почечных аномалий. Своеобразный подъем почек происходит между 7-й и 8-й неде- лей эмбрионального развития. Располагающиеся низко в тазу почки своими лоханками обраще- ны кпереди и кнаружи. В дальнейшем по мере перемещения вверх почки поворачиваются вокруг своей продольной оси, прн этом происходит ротация чашечно-лохаиочиой системы; вначале чашечкн обращены киутрн, затем — кпереди и, наконец, когда почки достигают своего нормаль- ного местоположения - кнаружн. Окончательное формирование кровоснабжения почки проис- ходит на 8—9-й неделе внутриутробного развития за счет сосудов, отходящих от аорты и нижней полой вены на уровне III поясничного сегмента. До этого периода нефрогенная бластема полу- чает кровь по сосудам, расположенным более каудально Магистральные почечные сосуды входят в почку через почечный синус, однако почти у 2595 людей, помимо этих почечных сосудов, имеются добавочные артериальные сосуды, идущие к верхнему или нижнему сегменту почки. Прн нарушении нормального эмбриогенеза органов мочевыделения возникают различные виды аномалий КЛАССИФИКАЦИЯ АНОМАЛИЙ ПОЧЕК Многообразие компонентов создает почву для нарушения течения слажен- ного и многоэтапного эмбриогенеза органов мочевыделительной системы, вслед- ствии чего и возникают многочисленные пороки развития. Для каждого из них характерны особенности клинического течения, диагностики и лечебной тактики. Существует многообразие классификаций пороков. Наиболее рас- пространенной является классификация НА. Лопаткина. Она предлагает вы- делять следующие важные группы аномвлий почек: 1) аномалии почечных сосудов, артериальных стволов; 2) аномалии количества почек; 3) аномалии расположения величины и формы почек; 4) аномалии структуры почки; 5) сочетанные аномалии почек.
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов 89 Аномалии почечных сосудов. Врожденные изменения почечных со- судов диагностируются при различных почечных аномалиях (диспластичес- кая, удвоенная, дистопированная почка, поликистоз почек и др.), а также в виде самостоятельных аномалий. Причиной их является персистенция отдель- ных элементов в ходе эмбриогенеза сосудистой системы почек: остановка их развития или сохранение структур, подвергающихся редукции в процессе эм- бриогенеза. Врожденные изменения почечных артерий. Их можно разделить на аномалии количества, расположения, формы и структуры артериальных стволов. Среди аномалии количества артерий наибольшее практическое значение имеют доба- вочная почечная артерия, которая отличается меньшими размерами по срав- нению с основной и направляется к верхнему или нижнему сегменту почки; двойная почечная артерия, когда почка получает кровоснабжение из двух рав- ноценных по калибру сосудов; множественные артерии, характерные для под- ковообразной почки или для различных видов почечной дистопии. Добавочные двойные почечные артерии, перекрещивая верхние отделы вер- хних мочевых путей, чаше всего мочеточник, могут стать причиной нарушения оттока мочи из почки, ее гидронефротической трансформации (рис. 4-1. 4-2). Наличие множественных почечных артерий необходимо учитывать при опера- тивных вмешательствах на подковообразной или дистопированной почке. К аномалиям расположения (дистопия) почечной артерии относят ее низкое отхождение от аорты — поясничная дистопия, отхождение от общей подвздош- ной артерии — подвздошная дистопия, отхождение от внутренней подвздош- ной артерии — тазовая дистопия. К аномалиям формы и структуры артериальных стволов относятся: ко- ленообразная почечная артерия; анев- ризмы почечных артерий (односто- ронние и. редко, двусторонние), обычно располагающиеся в главной почечной артерии и ее ветвях, иногда в добавочных артериальных сосудах; фибромускулярный стеноз почечной артерии — результат избыточного раз- вития фиброзной мышечной ткани в стенке почечной артерии. Фибромус- кулярный стеноз, который может быть одно- и двусторонним, локализуется в средней трети артерии, иногда по- ражает добавочные почечные артерии (чаше наблюдается у женщин). Эти виды врожденных изменений почечных артериальных сосудов не- редко являются причиной наруше- ния кровоснабжения почки и этио- логическим фактором вазоренальной Рис. 4-1. Брюшная аортограмма.
90 УРОЛОГИЯ Глава 4 Рис. 4-2. Экскреторная урограмма того же больного. Гидронефроз слева артериальной гипертензии. Аневризма почечной артерии также клинически может проявляться почечными кровотечениями. Промежуточное положение между аномалиями артериальных и венозных сосудов почки занимает врожденная артериовенозная фистула. Клинически она может проявляться артериальной гипертензией, почечными кровотечени- ями, сердечной недостаточностью. Диагностика и лечение различных видов врожденных изменений артери- ального русла почек рассматриваются в главах, посвященных нефрогенной артериальной и венозной гипертензии в почке. Врожденные изменения почечных вен. Их происхождение тесно связано с нарушением развития нижней полой вены. Аномалии правой почечной вены (множественные вены, впадение гонад- ной вены в почечную вену справа) редки. Они объясняются тем, что указанная вена в процессе эмбриогенеза не претерпевает заметной трансформации. Левая почечная вена в отличие от правой состоит из эмбриологически раз- личных структур, поэтому развитие ее нередко нарушается: сохраняются обе бранши левого края венозного кольца (кольцевидная левая почечная вена), регрессии подвергается только вентральная ветвь, а дорсальная остается и, таким образом, левая почечная вена располагается ретроаортально. В резуль- тате нарушения процесса регрессии и смещения вправо суб- и супракардиаль- ных венозных систем возникает такой вид аномалии, как экстракавальное впа- дение левой почечной вены.
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов 91 Рис. 4-3. Венограмма почки. Множественные почечные вены, в одну из них впадает яичко- вая вена. К аномалиям количества почечных вен относят добавочную почечную вену и множественные вены почек (рис. 4-3). Клиническое значение этих аномалий состоит в том, что поражение одного из множественных стволов может выз- вать нарушение гемодинамики по всей венозной системе почки, хотя ни сама добавочная вена, ни тем более ее поражение не выявляются при венографии. При раке почки опухолевый тромб может распространиться лишь по одно- му из венозных стволов и контрастирование интактного венозного ствола во время почечной венографии создаст неправильное представление о стадии бластоматозного процесса в почке, что чревато опасными осложнениями (от- рыв опухолевого тромба при выполнении нефрэктомии). Варианты формы и расположения почечных вен. В норме гонадная вена слева впадает в почечную вену, а справа в нижнюю полую вену. Однако в 10% случаев правая гонадная вена впадает в правую почечную вену или в одну из добавочных вен почки. Аномальное впадение гонадной вены может стать ана- томической основой для возникновения симптоматического варикоцеле при нарушении оттока по правой почечной вене (например, при нефроптозе или других поражениях, приводящих к стенозированию правой почечной вены). Кольцевидная левая почечная вена — другой вариант этого вида аномалии. Ее частота достигает 17%. Уровни впадения ветвей такой почечной вены в нижнюю полую вену, как правило, различны: передняя (верхняя) ветвь впада- ет на обычном для почечной вены уровне (L(—LIf), задняя (нижняя), направ-
92 УРОЛОГИЯ Глава 4 ляющаяся косо вниз, — на уровне LIlf—LIV. Ветви могут быть различных калив I ров. В переднюю впадают надпочечниковая, гонадная, диафрагмальная вена,ц заднюю — поясничная вена, ветви полунепарной вены. Затрудненный отгон по задней (ретроаортальной) ветви приводит к застойной венозной гипертен- зии в почке, поэтому создается повышенное давление и в передней (антеаор- тальной) ветви почечной вены. Клинически это может проявляться варикоз- ным расширением вен семенного канатика, почечным кровотечением. Возможность этой аномалии почечной вены важно учитывать в диагности- ке опухолей надпочечника. Если ограничиться селективным контрастирова- нием только нижней ветви почечной вены, то может остаться нераспознанной опухоль надпочечника. В результате опухолевого тромбоза ретроаортальной ветви при опухоли почки может создаться впечатление, что почечная вена (в действительности только ее верхняя часть) свободна. Кроме того, учет этого анатомического варианта почечной вены необходим при операциях на почках, чтобы избежать ранения нижней венозной ветви. Ретроаортальная левая почечная вена (одиночная или множественная) встре- чается в 3% случаев; она имеет косую нисходящую траекторию и впадает в нижнюю полую вену ниже обычного уровня. При этом варианте существуют। анатомические предпосылки возникновения венозного застоя в почке, клини-, чески проявляющегося протеинурией или гематурией. Затрудненные катете- ризация и контрастирование такой вены при ангиографии по поводу опухоли почки могут создать ложное впечатление о наличии в ней опухолевого тромба. Экстракавальное впадение левой почечной вены объясняется тем, что ле- вая супракардинальная вена превращается в почечную вену и, таким образом, открывается или в систему полунепарной вены, или в левую подвздошную вену. От дополнительного левого ствола нижней полой вены этот тип анома- лий отличается направлением кровотока: при экстракавальном впадении ле- вой почечной вены он направлен вниз (в левую общую подвздошную вену), в при двойной нижней полой вене — вверх (центрипетально). При таком необычном вертикальном направлении почечной вены ее пере- крещивают горизонтально идущие почечные артерии, что может привести к нарушению венозного оттока из почки. К аномалиям взаимоотношения сосудистой ножки почки с другими сосуда- ми относят артериальный аортомезентериальный «пинцет» и сдавление левой почечной вены гонадными артериями. Диагностика аномалий почечных вен возможна только с помощью нижней венокавографии и почечной венографии, причем им должно предшествовать исследование левой общей подвздошной вены. Необходимость в лечении врож- денных поражений вен возникает в тех случаях, когда они приводят к наруше- нию гемодинамики в почке. Аномалии количества почек. Односторонняя аплазия (агенезия) почки Эта аномалия является результатом отсутствия или остановки развития воль- фова протока на соответствующей половине мочевого тракта. Во многих слу- чаях при агенезии почки отсутствует и семявыносящий проток, что подтверж- дает этиологическую роль врожденного отсутствия вольфова протока. Почечную аплазию следует отличать от атрофии почки, поскольку клинические проявле- ния этих патологических состояний однотипны.
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов 93 Рис. 4-4. Аплазия почки (схема). а - аплазия левой почки; б - аплазия правой почки с расположением устья мочеточников слева; в - аплазия левой почки с сохранением части мочеточника. Диагноз. Агенезия одной почки клинически не проявляется и выявляется чаше всего при обследовании (ультразвуковое исследование, экскреторная урог- рафия, ренальная сцинтиграфия, хромоцистоскопия, пневморетроперитонеум, компьютерная томография брюшной полости, почечная ангиография и т.д.). У большинства лиц с аплазией почки отсутствуют мочеточник, его устье и соответствующая половина мочепузырного треугольника. Однако у 15% боль- ных с агенезией почки на стороне поражения выявляются нижняя треть моче- точника и его устье (рис. 4-4, а—в).
94 УРОЛОГИЯ Глава 4 Рис. 4-5. Экскреторная урограмма Удвоение почки справа. У 70% девочек и 20% мальчиков с аплазией почки обнаруживают аномалии] половых органов. Агенезия почки у детей иногда сочетается с атрезиеи аваль! ного отверстия и прямой кишки, пороками развития тонкой и толстой кишки, | Аплазия почки обычно сопровождается гипертрофией контралатеральной почки. При нормальной ее функции почечная недостаточность не отмечается, пока по какой-либо причине не поражается единственная почка. Для пораже- ния единственной почки наиболее характерен симптом олигоанурии. При аге незии почки только в крайне редких случаях возможно прибегнуть к органо- уносящей операции на единственно функционирующей почке. Наиболее сложно распознавание этой аномалии при удвоении лоханки и мочеточника единственной почки, когда один мочеточник открывается в мо- чевой пузырь на своем обычном месте, а второй — в противоположной поло, вине мочевого пузыря. В этом случае выделение индигокармина из двух нор- мально расположенных устьев мочеточников создает ложное представление о наличии обеих почек. Двусторонняя аплазия почек является чрезвычайно редкой аномалией, не- совместимой с жизнью. Удвоение почки. Это наиболее часто встречающаяся аномалия количества! Удвоенная почка по длине значительно больше нормальной, нередко бывает развитой ее эмбриональная дольчатость. Между верхней и нижней почкой су- ществует борозда различной степени выраженности. Верхняя половина удво- енной почки значительно меньше нижней. Кровоснабжение удвоенной почки осуществляется двумя почечными артериями. Лимфообращение в каждой по- ловине удвоенной почки также раздельное. При полном удвоении почки в каждой из половин имеется отдельная чашечно-лоханочная система, причем в нижней она развита нормально, а в верхней S недо- развита. От каждой лоханки отходит по мо- четочнику. Последний расположен обособ- ленно на всем протяжении и заканчивается собственным устьем в мочевом пузыре (пол- ное удвоение мочеточника — ureter duplex). В других случаях он сливается в местах фи- зиологических сужений в общий ствол (не- полное удвоение мочеточника — ureterfissus). Таким образом, каждая из половин полно- стью удвоенной почки является как бы са- мостоятельным органом (в анатомическом и физиологическом отношении), чем в объясняется наименование аномалии, а так- же частое изолированное поражение только одной половины, чаше верхней. Удвоение па- ренхимы и сосудов почки без удвоения ло- ханок следует считать неполным удвоением почки. Диагноз. Удвоение почки выявляется при цистоскопии, экскреторной урографии, ска- нировании почек (рис. 4-5). При цистоско- пии обычно устье мочеточника верхнего
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов 95 сегмента располагается ниже и медиальнее устья мочеточника нижнего сег- мента почки. Сама по себе аномалия не требует лечения. Клинические прояв- ления зависят от различных патологических процессов, развивающихся в од- ной из половин удвоенной почки. Наиболее часто диагностируют гидронефроз или уретерогидронефроз одной из половин удвоенной почки, пиелонефрит, мочекаменную болезнь, туберкулез. Удвоенная почка нередко сопровождается другим пороком развития — эктопией устья мочеточника. Последний диагно- стируется в различных отделах мочеполовых органов (шейка или дивертикул мочевого пузыря, уретра, преддверие влагалища, матка, семенной пузырек и г.д.). При эктопии в уретру, влагалище, шейку матки (у девочек и женщин) регистрируется непроизвольное выделение мочи при сохранении самостоя- тельного акта мочеиспускания. Иногда диагностируется и уретероцеле — по- рок развития терминального отдела мочеточника, чаще устья верхней полови- ны удвоенной почки — причина развития уретерогидронефроза. Развитию пиелонефрита часто способствует сочетание удвоения почки с пузырно-моче- точниковым рефлюксом. У детей при полной потере функции одной из поло- вин удвоенной почки установлению правильного диагноза помогают радио- изотопные методы исследования. Лечение гидронефроза, уретерогидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса направлено на коррекцию причины, вызвавшей эти отклонения. Применяют эндоскопические или различные открытые оперативные вмеша- тельства. Органоуносящие операции выполняют только при убежденности в полной гибели органа. Тактика лечения детей, особенно младшего возраста, определяется результатами исследования функции пораженной половины уд- военной почки. При сохранении функции до 85—90% выполняют органосох- раняющие операции: антирефлюксные операции, экстракорпоральное дроб- ление камня и т.д., при более значительной потере функции — геминефрэктомию (рис. 4-6) или гемиуретерэктомию, по показаниям - с антирефлюксной за- шитой (при неполном удвоении мочеточника), при полной гибели обеих по- ловин — нефрэктомию. Добавочная почка. Эта аномалия встречается крайне редко. Добавочная почка имеет отдельное кровоснабжение и мочеточник, который либо впадает в моче- точник, дренирующий основную почку, либо открывается самостоятельным устьем в мочевой пузырь. Иногда он может быть эктопированным и сопро- вождаться постоянным подтеканием мочи. Добавочная почка располагается ниже нормальной и находится на уровне нижних поясничных позвонков или в подвздошной области, реже — в тазу. Размеры ее вариабельны, но чаще всего значительно уменьшены. Диагностируется аномалия на основании данных экскреторной урографии, сканирования почек, почечной артериографии (аор- тография), радиоизотопной ренографии, компьютерной томографии, магнит- но-ядерной резонансной томографии. Показаниями к нефрэктомии являются гидронефроз, пузырно-мочеточни- ковый рефлюкс, нефролитиаз, пиелонефрит, опухоль. Однако у детей выбор лечебной тактики определяется степенью потери функции добавочной почки и клинической симптоматикой. При отсутствии болещ повышения артериаль- ного давления, сохранности функции почки до 30—40% выполняются органо-
96 УРОЛОГИЯ Глава 4 Рис. 4-6. Удвоение почки. Этапы выполнения геминефруретерзктомии (схема). сохраняющие операции. В случае отсутствия вышеуказанных осложнений) детей показана консервативная тактика при постоянном наблюдении за ними Аномалии величины. К аномалиям величины относят уменьшение почки в размерах — гипоплазию почки. Гипоплазия почки. Характеризуется нормальным гистологическим строени- ем и отсутствием признаков нарушения почечной функции. Гипоплазия чаш бывает односторонней, но может отмечаться и с обеих сторон. Диагностика гипоплазии основывается на данных экскреторной урографии. I радиоизотопного и ультразвукового сканирования почек. На рентгенограмма видны уменьшенные размеры почки. Лоханка небольшая, треугольной ил! ампулярной формы, от лоханки отходят маленькие чашечки (рис. 4-7). Почеч ная артериография помогает уточнить диагноз и дифференцировать гипопла-1 зию от уменьшенной в размерах почки, обусловленной патологическим про цессом (нефросклероз). При гипоплазии просвет сосудов как в почечной ножке так и внутри почки равномерно уменьшен, тогда как при вторичной атрофии имеется резкое уменьшение просвета внутрипочечных сосудов, неправильное .
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов 97 их распределение в почке, значительное уменьшение их количества, особенно в коре почки, при нормальном калибре сосудов почечной ножки. Больные с односторонней гипоплазией почки нуждаются в лечении только при наличии патологического процесса в этой почке. Обычно это пиелонеф- рит, который нередко осложняется сморщиванием почки и артериальной ги- пертензией. В этом случае обычно выполняют нефрэктомию. У детей к оперативному лечению прибегают только при неэффективности консервативной терапии. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе в гипоп- лазированную почку (если ее функция снижена не ниже 70% от нормы) ре- комендуют антирефлюксную операцию, при более тяжелых поражениях, обыч- но сопровождающихся нефрогенной артериальной гипертензией, показана нефрэктомия. Аномалии расположения (дистопия) являются следствием наруше- ния нормального перемещения первичной почки из таза в поясничную об- ласть. В зависимости от того, на каком этапе перемещения почки вверх про- изошла остановка, различают тазовую, поясничную, подвздошную дистопию. Реже встречается гетеролатеральная и торакальная дистопия почки. Для пос- ледней характерно наличие множественных почечных артерий и вен, и чем 4 Э75
98 УРОЛОГИЯ Глава 4 Рис. 4-В. Варианты дистопии почки (схема). ниже расположена дистопированная почка, тем больше сосудов и тем больше нарушен процесс ее ротации. Дистопия почки может быть одно- или двусторонней. Среди аномалий почки дистопию диагностируют наиболее часто. Она встречается у 1 на 800—1000 новорожденных (рис. 4-8). В 15,5% случаев этот вид аномалии клинически не проявляется, особенно часто у детей. Случайное обнаружение опухоли при пальпации брюшной полости должно насторожить врача. В этом случае необ- ходимо провести необходимые исследования: ультразвуковое исследование, экскреторную урографию, радиоизотопное и ангиографическое исследование. Болевой синдром при дистопированной почке иногда ошибочно принимают за хирургическое и гинекологическое заболевание. Поясничная дистопия почки. Артерия дистопированной почки обычно отхо- дит от аорты более низко, на уровне II—III поясничных позвонков, лоханка обращена кпереди. Поясничная дистопия почки иногда проявляется болями, почка прощупы- вается в области подреберья и может быть принята за опухоль и нефроптоз. Подвздошная дистопия почки. Данная аномалия встречается сравнительно часто. Почка в этом случае располагается в подвздошной ямке. Почечные ар- терии обычно множественные, отходят от общей подвздошной артерии.
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов 99 Наиболее частым симптомом подвздош- ной дистопии являются боли в животе, обус- товленные давлением дистопированной поч- ки на соседние органы и нервные сплетения, а также признаки нарушения уродинамики. У женщин эти боли иногда совпадают с пе- риодами менструации. Боли, связанные с нарушением моторики желудочно-кишеч- ного тракта, бывают не только механичес- кого происхождения (вследствие давления почкн на прилежащие отделы кишечни- ка), но могут носить рефлекторный харак- тер, сопровождаясь тошнотой, рвотой и аэроколией. Обычно это наблюдается при гидронефрозе, воспалительных заболевани- ях или камнях дистопированной почки. Почка при подвздошной дистопии про- щупывается в животе в виде опухолевид- ного образования, в связи с чем ее нередко принимают за кисту или опухоль яичника нлидругого органа. Известны случаи оши- бочного удаления такой почки (даже един- ственной), принятой за опухоль. Тазовая дистопия почки. Эта аномалия Рис. 4-9. Брюшная аортограмма. Та- зовая дистопия почки справа встречается реже и характеризуется глубоким расположением почки в тазу. Почка находится между прямой кишкой и мочевым пузырем у мужчин, пря- мой кишкой и маткой у женщин (рис. 4-9). Клинические проявления этой аномалии связаны со смещением погра- ничных органов, что вызывает нарушение их функции и боли. Бимануаль- ная пальпация позволяет определить по соседству с прямой кишкой у муж- чин и задним сводом влагалища у женщин малоподвижное тело плотной консистенции. Торакальная дистопия почки. Это необычный вид дистопии, чаще левосто- ронний. Возникает вследствие ускоренного процесса краниального перемеще- ния почки, проходящего экстраплеврально в торакальную полость через щель Богдалека до завершения слияния задней диафрагмы. Через дефект в диафраг- ме в заднебоковой области проходит сосудистая почка и мочеточник. Встреча- ется весьма редко и может быть случайной находкой. Иногда у больных возни- кают неясные боли за грудиной нередко после приема пиши. Обычно при рентгеноскопии грудной клетки, флюорографии неожиданно обнаруживают тень в грудной полости над диафрагмой. Нередко ставят диагноз диафрагмальной грыжи или новообразования лег- кого, по поводу чего и предпринимают оперативное вмешательство. Однако с помощью экскреторной урографии и сканирования почек можно установить правильный диагноз. Иногда эта аномалия сочетается с релаксацией диафраг- мы. При торакальной дистопии почки мочеточник длиннее обычного, отмеча- ется высокое отхождение сосудов почки.
100 УРОЛОГИЯ Глава 4 Рис. 4-10. Перекрестная дистопия почек (схема). Перекрестная дистопия почки. Аномалия является редкой и характеризуется I смещением одной почки за среднюю линию, вследствие чего обе почки оказы- ваются расположенными с одной стороны. Перекрестная дистопия в большин- стве случаев сопровождается соединением обеих почек (рис. 4-Ю). Основными I способами диагностики этого вида почечной дистопии являются экскреторная j урография, радиоизотопное сканирование или сцинтиграфия. Дифференциальную диагностику при дистопии почки проводят с нефроп-1 тозом и опухолью брюшной полости. Основное дифферернциально-диагнос-1 тическое значение имеет почечная ангиография. Исследование проводят в I положении больного лежа и стоя. При дистопии почки в отличие от нефроптоза сосуды почки короткие, от- ходят ниже, чем обычно, почка лишена мобильности. Операцию производят лишь при наличии патологического процесса в дис-1 топированной почке (пиелонефрит, калькулез, гидронефроз, опухоль). При дистопии почки, не сопровождающейся ее патологической подвижностью, нефропексия противопоказана. Аномалии взаимоотношения (срашение). Под термином «сраще-1 ние почки» подразумевается аномалия, характеризующаяся слиянием двух почек в один орган, мочеточники которых впадают в мочевой пузырь в обычном месте. Данный вид аномалии встречается в 16.5% случаев всех аномалий поч- ки. Срашение почек по их медиальной поверхности называется галетообраз- ной почкой. При соединении верхнего полюса одной почки с нижним полюсом
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов 101 Рис. 4-11. Аномалии взаимоотношения почек (схема). а - S-образная почка; б - L-образная почка (палочкообразная); в - V-образная почка; ’-подковообразная почка. другой образуется так называемая S- или L-образная почка (рис. 4-11). При первой форме лоханочно-мочеточниковый сегмент одной почки обращен ме- диально, а другой — латерально; при второй форме длинные оси почек пер- пендикулярны друг другу. Подковообразная почка. При этом пороке почки чаще сращиваются нижни- ми полюсами, реже — верхними, соединяясь между собой перешейком, состо- ящим из почечной паренхимы или фиброзной ткани. Подковообразная почка расположена ниже, чем нормальная. Так как сращение почек происходит до периода их ротации, то лоханки и мочеточники расположены спереди пере- шейка. Сведения о частоте подковообразной почки разноречивы. По некото- рым данным, она составляет 8,8—16,5% от общего числа пороков развития почки. Эта аномалия представляет наибольший практический интерес в этой группе. Она чаще встречается у мужчин. У половины лиц, имеющих подково- образную почку, находят также пороки развития других органов.
102 Ф УРОЛОГИЯ о Глава 4 Подковообразная почка почти неподвижна. Более прочная фиксация явля- ется результатом ее многочисленных сосудистых связей и своеобразной фор- мы. Перешеек почки, соединяющий нижние сегменты обеих половин, обычно располагается впереди больших сосудов (аорты, нижней полой вены, подвздош- В ных сосудов) и солнечного сплетения, прижимая их к позвоночнику. Очень [ редко встречается ретроаортальное расположение перешейка. При отсутствии К болевых ошушений пациент может не знать о существовании у него подково- Д' образной почки. Основными симптомами подковообразной почки являются наличие в жи- В воте пальпируемого малоподвижного образования с обеих сторон позвоноч- В ника, иногда легкие болезненные ощущения вследствие давления на соседние органы. Крайне редко сдавление нижней полой вены перешейком подковооб- 1 разной почки может сопровождаться венозной гипертензией нижней полови- I ны тела, последующей дилатацией и венозным застоем в этой области с разви- I тием отека нижних конечностей и даже асцита. Вследствие сдавления аорты I могут иметь место боли и ощущение онемения в нижних конечностях. Из-за I пониженной мобильности и своеобразной локализации подковообразная поя- ка в большей степени подвержена травме, чем нормально расположенная. Подковообразная почка предрасположена к развитию в ней воспалитель- ных заболеваний, камнеобразованию, гидронефрозу. Важная роль в диагнос- I тике этой аномалии почки принадлежит рентгенологическим и радиоизотоп- I ным методам исследования. Для изучения ангиоархитектоники применяют I почечную артериографию. Указывается, что при подковообразной почке вы- I сок риск развития опухолей, чаще гипернефромы и опухоли Вильмса. Обычно I они исходят из перешейка почки. Оперативное лечение предпринимают преимущественно при развитии в подковообразной почке вышеуказанных патологических процессов и значь- I тельно реже — при наличии сильных, упорных болей. При оперативном вме- I шательстве необходимо помнить о том, что лоханка находится спереди, а мно- I жественные сосуды могут идти к почке от аорты и подвздошных артерий. При оперативном вмешательстве у детей в случае узкого перешейка прибегают к рассечению его (истмотомия) и репозиции разделенных почек. При далеко зашедшем поражении одной из половин подковообразной поч-I ки производят геминефрэктомию. Аномалии структуры. Дисплазии почки. При этой аномалии отмечается i врожденное уменьшение размера почки с пороками развития паренхимы и снижением почечной функции. Существуют две формы дисплазии почки - 1 рудиментарная и карликовая почки. Рудиментарная почка представляет собой орган, развитие которого остане- I вилось на раннем этале эмбрионального периода: на месте почки находят не- I большую склеротическую массу размером 1—3 см или меньше, в которой, при гистологическом исследовании обнаруживают остатки недоразвитых каналь- I цев и гладкомышечные волокна. Карликовая почка значительно уменьшена в размере (до 2—5 см), в паренхи- I ме количество клубочков резко уменьшено, а интерстициальная фиброзная I ткань развита избыточно. Количество почечных сосудов и их калибр также I значительно уменьшены, мочеточник иногда облитерирован. Такая аномалия I почки нередко осложняется нефрогенной артериальной гипертензией.
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов 103 Мультикистоз почки. Это редкая аномалия. Встречается у 1,1% больных с аномалиями почки, а у новорожденных — это наиболее частое кистозное забо- левание почек. Чаше встречается у мальчиков и с левой стороны. Процесс чаще всего бывает односторонним, выражается в полном замещении почеч- ной ткани кистами и облитерации мочеточника в прилоханочном отделе или отсутствием его дистальной части. Опухолевидное образование имеет неров- ную поверхность, пальпируется в боковом отделе живота. Подобная поверх- ность обусловлена наличием прозрачных кист разных размеров, по виду очень напоминающих гроздь винограда. При макроскопическом исследовании вид- ны множественные несообшающиеся между собой кисты различных размеров. В центре этой почки расположен небольшой участок, состоящий из прими- тивных перерожденных элементов. Поскольку они некоторое время продуци- руют мочу, то она скапливается в канальцах, растягивая последние с образова- нием кист. Содержимое их — фильтрат ранее функционирующих клубочков. В 20% наблюдений обнаруживается аномалия развития и в контралатеральной почке. Билатеральный мультикистоз почек несовместим с жизнью. Информа- тивным методом распознавания этой аномалии является аортография: если отсутствует почечная ангиограмма и нефрограмма при исследовании на сторо- не поражения, это свидетельствует о мультикистозе. Диагноз мультикистозной дисплазии достоверно устанавливается и с помощью ультразвукового исследо- вания. Лечение — оперативное, иногда выполняемое в экстренном порядке в случае разрыва или нагноения кист. Производят нефрэктомию. Поликистоз почек. Это тяжелое, сравнительно частое наследственное, все- гда двустороннее заболевание. Оно характеризуется замещением паренхимы множественными кистами различной величины. Почки по виду напоминают гроздья винограда. В основе поликистоза почек лежит несвоевременное и не- правильное соединение в период внутриутробного развития секреторного и экскреторного сегментов нефрона, т.е. прямых и извитых канальцев. В резуль- тате этого нарушается отток провизорной мочи из проксимальных отделов нефрона, происходит расширение слепо заканчивающихся канальцев и обра- зование из них кист. Стаз мочи в кистах создает условия для инфипирования мочи. По мере прогрессирования пиелонефрита, увеличения размеров кист и отека интерсти- ции увеличивается степень нарушения функции почки, нарастают симптомы почечной недостаточности. Иногда поликистоз почки сопровождается поликистозом печени, поджелу- дочной железы, что объясняется тем, что заболевание генетически обусловле- но. Наиболее часто наследуемый по аутосомно-рецессивному типу поликис- тоз почек в сочетании с кистами других органов обнаруживается у детей. У новорожденных поликистозные почки увеличены с обеих сторон, имеют дольчатость. У детей старшего возраста констатируется значительно больший про- цент канальцев, вовлеченных в патологический процесс, чем у новорожденных. Поликистоз почек чаше наблюдают у женщин. Основными симптомами при поликистозе почек являются тупая боль в поясничной области, жажда и полиурия, быстрая утомляемость, обусловленные почечной недостаточностью, сердечно-сосудистые изменения, связанные с повышением артериального дав- ления, гематурия. При развитии пиелонефрита появляется пиурия.
104 УРОЛОГИЯ Глава 4 Различают три клинические стадии поликистоза почек в зависимости от I степени хронической почечной недостаточности: I стадия — компенсация почечной недостаточности; проявляется тупыми болями в области почек, общим недомоганием и незначительными функцио- нальными нарушениями почек; II стадия — субкомпенсации; для нее харак- терны боли в области почек, сухость во рту, жажда, быстрая утомляемость, тошнота, головная боль, связанные с почечной недостаточностью и повыше- нием артериального давления: III стадия — декомпенсации; характеризуется стойкой тошнотой с периодической рвотой, обшим недомоганием, головокру- жением, жаждой. Функциональное состояние почек резко угнетено, что выра- жается в нарушении их фильтрационной и концентрационной способности, значительном повышении уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови Важным способом диагностики поликистоза почек является пальпация. При этом необходимо выяснить, пальпируются ли обе почки и какие изменений имеются на их поверхности. При поликистозе обе почки значительно увеличе- ны, плотны, бугристы, иногда на их поверхности прощупываются отдельные кисты. Поликистозные почки иногда достигают таких размеров, что выбухают через переднюю брюшную стенку. Все это делает диагноз болезни несомнен- ным. Особенно легко это обнаруживается у детей с невыраженной подкожной жировой клетчаткой. При исследовании мочи отмечают гипоизостенурию, пиурию и гематурию. Анализы крови выявляют анемию, повышение уровня мочевины и креатинина. Решающее значение в диагностике имеют ультразву- ковые, рентгенологические и радиоизотопные исследования (рис. 4-12). На экскреторных урограммах тени почек увеличены, лоханки и чашечки вытянуты. Отмечается их ветвистость, сферичность и серповидность контуров! за счет сдавления кистами, лоханочно- мочеточниковый сегмент вместе с верх- ней третью мочеточника смещен в медиальную сторону, лоханка имеет внутрипочечное расположение. Ангиограммы поликистозных почек характеризуются бессосудистыми зона- ми, истонченными и удлиненными ма- гистральными сосудами и незначитель- ным количеством мелких артерий. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с новообразова- нием почки. Важным дифференциаль- но-диагностическим признаком поли- кистоза почек является двусторонний характер заболевания. У детей этот при- знак имеет меньшее значение, так как опухоль Вильмса нередко является дву- сторонней. Установить точный диагноз позволяет почечная ангиография. Консервативное лечение больных с поликистозом почек направлено на Рис. 4-12. Экскреторная урограмма По- лики стоз почек.
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов 105 ликвидацию инфекционного процесса в мочевых путях, на борьбу с почечной недостаточностью, анемией и артериальной гипертензией. При постоянных или частых болях в области почек, наличии больших кист, особенно у ворот почки, рецидивирующей тотальной макрогематурии, нагноении кист, артери- альной гипертензии, прогрессирующей почечной недостаточности выполняют оперативную декомпрессию поликистозной почки путем множественной пун- кции и опорожнения кист. Эта операция носит название «игнипунктура», иногда ее сочетают с оментореваскуляризацией почки (окутыванием почки сальни- ком на ножке). В последние годы в практику внедрен чрескожный метод пун- кции кист почек. При нарастании почечной недостаточности прогноз неблагоприятный. В этом случае необходимо применение гемодиализа с возможной последующей трансплантацией почки. Простая (солитарная) киста почки. Солитарная киста — одиночное кистоз- ное образование, имеющее округлую или овальную форму. Чаще всего соли- тарная киста находится на поверхности почки и может локализоваться в раз- личных ее отделах. Заболевание может быть врожденным или приобретенным. В первом слу- чае киста развивается из зародышевых канальцев, утративших связь с мочевы- ми путями. Приобретенная солитарная киста почки — результат ретенционных процессов, развившихся вследствие пиелонефрита, мочекаменной болезни, туберкулеза, опухоли или инфаркта почки. В обоих случаях патогенез солитар- ном кисты почки включает два основных звена — канальцевую окклюзию (врож- денную или приобретенную) с последующими ретенционными процессами и ишемию почечной ткани. Увеличение кисты постепенно приво- дит к атрофии почечной паренхимы и вы- зывает нарушение гемодинамики почки, что в свою очередь может стать причиной ар- териальной гипертензии. Наиболее харак- терными клиническими симптомами соли- тарной кисты почки являются тупая боль в поясничной области, пальпируемая увели- ченная почка, пиурия и, реже, тотальная гематурия. Крупная киста легко подвер- жена травматизации с возможным разры- вом ее стенки и образованием парареналь- ной урогематомы. Диагностика солитарной кисты базиру- ется на данных ультразвукового и рентге- нологического исследований (экскретор- ной урографии), чрескожной кистографии (рис. 4-13) и почечной артериографии, а также радиоизотопного сканирования поч- ки и комьютерной томографии (рис. 4-14). Диагностика заболевания детей, особенно Рис. 4-13. Солитарная киста почки. Кистограмма.
106 УРОЛОГИЯ Глава 4 Рис. 4-14. Компьютерная томография (солитарная киста почки слева). раннего возраста, трудна вследствие бессимптомности болезни, малых разме- ров кисты и очень медленного ее роста. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с новообразовани- ем почки, поскольку экскреторная урография и ретроградная пиелография дают сходную картину при кисте и опухоли почки. Значительную ценность в диф- ференциальной диагностике имеют результаты нефротомографии и почечной ангиографии (см. главу 11). Кистографию проводят путем чрескожной пунк- ции кисты и наполнения ее рентгеноконтрастным веществом. Она позволяет определить величину кисты, ее отношение к почке, а также исключить или выявить опухоль, находяшуюся внутри кисты. На артериограммах солитарная киста имеет характерный рисунок — округ- лая, бессосудистая юна с четкими контурами. На сканограммах (сцинтиграм- мах) контур, форма и интенсивность фиксации изотопа пораженной почки при кисте в отличие от опухоли не изменены. Лишь при большой солитарной кисте в месте ее локализации определяется дефект изображения с ровной де- маркационной линией. Ультразвуковое сканирование устанавливает наличие однородной жидкой среды в участке дефекта почечной ткани. Лечение при небольших кистах заключается в их пункции и введении в полость кисты склерозирующих веществ. При больших кистах, вызывающих сдавление почки и соседних органов, ухудшение функции почки, показано оперативное лечение: вскрытие и иссечение стенок кисты. Установлено, что наилучшие результаты оперативного ле чения солитарной кисты отмечаются в детском возрасте, когда ликвидация кисты способствует практически полному восстановлению функции почки. Иногда в одной почке обнаруживают многокамерное образование — мульти- локулярную кисту почки. Последняя встречается крайне редко. Она состоит из большого количества мелких кист, не сообщающихся между собой и с лоханкой из-за наличия соединительнотканных перегородок. Такие кисты содержат про- зрачную жидкость. Ультразвуковая диагностика и компьютерная томография позволяют во всех случаях диагностировать это заболевание. При отсутствии клинических симптомов проводится консервативная терапия. В случае появ-
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов 107 ления резких болей, увеличения в размере, разрыва или нагноения кист пока- зано оперативное вмешательство — резекция кист или полюса почки. Дермоидная киста почки. Аномалия встречается крайне редко. Дермоидные кисты могут содержать жир, волосы, а иногда и зубы. Диагностика дермоид- ной кисты почки весьма трудна. Она основывается на данных обзорной рент- генографии, при которой видны зубы и кости, экскреторной урографии, кото- рая позволяет выявить деформацию чашечно-лоханочной системы. Обычно дермоидную кисту почки обнаруживают во время операции у боль- ных с первоначальным диагнозом опухоли или кисты почки. Лечение при до- статочном количестве функционирующей паренхимы почки заключается в вылущивании кисты. Губчатая почка. Заболевание характеризуется наличием врожденных мел- ких множественных кист в почечных пирамидах. Поражение обычно двусто- роннее, чаще встречается у мальчиков и у мужчин, протекает без признаков почечной недостаточности. Иногда аномалия ограничивается частью почки. Длительное время у детей болезнь протекает бессимптомно. Основные симп- томы заболевания — гематурия, боль в поясничной области, пиурия. Диагноз основывается на данных рентгенологического исследования. На обзорных рентгенограммах определяются тени мелких петрификатов в проекции медул- лярного вещества почки. У некоторых больных, особенно у детей, диагности- руется мочекаменная болезнь губчатой почки. Ликвидация камней чашечек и лоханки в последние годы достигается применением дистанционной литот- рипсии, выполняемой в ряде случаев неоднократно. На экскреторных урограммах в области сосочков бывает видна группа ма- леньких полостей в мозговом веществе, что делает изображение похожим на поры губки. В неосложненных случаях больные с губчатой почкой в лечении не нужда- ются. При тотальной гематурии проводят гемостатические мероприятия, при присоединении пиелонефрита — антибактериальную терапию. В случае безуспешности консервативного лечения, при продолжающемся кровотечении или некупируюшемся остром гнойном пиелонефрите показана нефрэктомия. Мегакалиоз (полимегакаликс). Аномалия является результатом медуллярной дисплазии, которую нередко ошибочно трактуют как интраренальный гидро- нефроз или кавернозный туберкулез, прибегая к неоправданным оперативным вмешательствам. При мегакалиозе функция почек незначительно нарушена. Кортикальный слой при мегакалиозе не изменен, а медуллярный истончен. Диагностика мегакалиоза основывается на данных экскреторной урогра- фии. Число чашечек увеличено и достигает 20—30 (вместо 7—13 в норме). Раз- меры почки нормальные. Сосочки уплощены, плохо Дифференцируются. Пи- елоуретеральный сегмент сформирован обычно, мочеточник не сужен. Однако в отдельных наблюдениях (чаше у детей) на ретроградной уретеропиелограмме обнаруживается стеноз в пельвиоуретеральном сегменте, являющийся причи- ной развития гидронефроза в этой аномальной почке. При радиоизотопном исследовании почки констатируется потеря ее функции. На экскреторных урог- раммах — дилатация лоханки.
108 УРОЛОГИЯ Глава 4 Данная аномалия не требует специального лечения, за исключением тех случаев, когда мегакалиоз осложняется каким-либо патологическим процес- сом, в частности нефролитиазом, гидронефрозом. Аномалии лоханок н мочеточников составляют 22% пороков разви- тия мочевой системы. В практической медицине широко применяется следу- ющая классификация: 1) аномалии количества (аплазия, удвоение, утроение и т.д. полное и неполное); 2) аномалии положения (ретрокавальный мочеточ- ник, ретроилеальный мочеточник, эктопия мочеточника); 3) аномалии формы (штопорообразный, кольцевидный мочеточник); 4) аномалии структуры (ги- поплазия, нейромышечная дисплазия, в том числе ахалазия, мегауретер, уре- терогидронефроз, клапаны, дивертикулы, уретероцеле). Аномалии количества. Аплазия лоханки н мочеточника. Данный вид ано- малии наблюдается у 0,2% больных с пороками развития почки и мочевых путей. Эта аномалия является составным элементом почечной аплазии. Нару- шение развития уретерального зачатка приводит к агенезии лоханки и моче- точника, нарушению развития почечной паренхимы. В таких случаях при ци- стоскопии можно видеть отсутствие или гипоплазию половины мочепузырного треугольника. Очень редко слепо оканчивающийся мочеточник становится ис- точником образования большой кисты, симулирующей опухоль органов брюш- ной полости. Диагноз данной аномалии устанавливается при проведении экс. креторной урографии и радиоизотопного исследования — констатируется отсутствие функции почки. Устье мочеточника при цистоскопии может быть точечным, резко суженным, в виде слепого углубления или слепо заканчива- ющимся. Цистография подтверждает обнаруженную патологию, а почечная ангиограмма позволяет установить агенезию почки или ее мультикистозную дегенерацию. При констатации болей в паховой и подвздошной областях, лихорадке ин- термиттирующего характера, явлениях хронической интоксикации и лейкоци- турии показано удаление культи мочеточника. Удвоение лоханки н мочеточника. Аномалия встречается сравнительно час- то, иногда сочетается с полным удвоением почки. Встречается у 1 на 150 ново- рожденных, у девочек в 5 раз чаще, чем у мальчиков. Возникновение удвоения обусловлено одновременным ростом двух мочеточников из двух мочеточни- ковых ростков нефрогенной бластемы, либо расщеплением единственного мочеточникового ростка. В результате этого мочеточники удвоенной почки могут открываться двумя устьями в мочевом пузыре, т.е. мочеточник полно- стью удвоен (ureter duplex), или имеет место расщепленный мочеточник (ureter fissus) с одним пузырным устьем и одним стволом в тазовом отделе, в верхней части раздваивающийся и соединяющийся с двумя лоханками (рис. 4-15). При полном удвоении мочеточники по выходе из лоханок направляются вниз к мочевому пузырю, за исключением тех случаев, когда имеется эктопия устья. Однако, прежде чем достигнуть пузыря, мочеточники, согласно закону Вей- герта—Мейера, перекрещивают друг друга. По этому закону в мочевом пузыре устье мочеточника, идущего от верхней лоханки, располагается ниже и меди- альнее устья мочеточника, идущего от нижней лоханки. Особенности топогра- фии мочеточников при их удвоении у детей нередко предрасполагают к воз- никновению осложнений. Так, для мочеточника нижнего сегмента, имеющего
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов 109 более высокое и латеральное расположе- ние устья, характерен короткий подсли- зистый туннель, являющийся причиной возникновения пузырно-мочеточниково- го рефлюкса. Мочеточник верхнего сег- мента с эктопированным устьем нередко имеет стеноз дистальной его части. При удвоении мочеточника характерные кли- нические симптомы отсутствуют. Порой порок развития протекает бессимптомно. При осложнениях симптоматика опреде- ляется характером, стадией течения ослож- нения и наличием сочетанных аномалий. Аномалию диагностируют на основании результатов урографии, хромоцистоско- пии, ретроградной уретерографии. Утро- ение лоханки и мочеточника — крайне редкая аномалия, которую определяют теми же методами. При осложненном течении данного вида заболевания и отсутствии эффекта консервативного лечения показано опе- ративное вмешательство, вид которого определяется степенью потери функции одного из сегментов почки: при полной потере — геминефроуретерэктомия, при сохранной — органосохраняющие операции: антирефлюксные, лоханоч- но-мочеточниковые и межмочеточниковые анастомозы. По показаниям прибегают к эндоскопическим вмешательствам (например, при стенозе дистального отдела эктопированного мочеточника) или введению в подслизистое пространство устья коллагеновых веществ (например, при пу- зырно-мочеточниковом рефлюксе в один из удвоенных мочеточников). Гипоплазия мочеточника. Сочетается чаще с гипоплазией почки или ее поло- вины, у детей раннего возраста — нередко с гидронефрозом, нейромышечной дисплазией мочеточника, при врожденном пузырно-мочеточниковом рефлюк- се (терминальный отдел мочеточника). Иногда мочеточник бывает облитери- рован на некоторых участках, но чаще он проходим на всем протяжении. При морфологическом исследовании стенки мочеточника выявляется недоразви- тие гладкомышечных клеток. Диагностика порока развития основывается на экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии и по показаниям - цистографии. Лечение оперативное — ликвидация стенозированного участка мочеточни- ка с наложением пиелоуретерального или пузырно-мочеточникового анасто- моза по антирефлюксной методике. В ближайшем послеоперационном перио- де назначают комплексную терапию, включая гормональную, направленную на усиление регенерации гладкомышечных клеток. Клапаны мочеточника. Это дупликатура слизистой оболочки. Иногда кла- пан состоит из всех слоев мочеточника. У новорожденных эта дупликатура
110 УРОЛОГИЯ Глава 4 Рис. 4-16. Ретрокавальный мочеточник (схема). в связи с широким просветом мочеточника от- тока мочи не нарушает. К четырехмесячному воз- расту клапан редуцируется. При нарушении этого процесса — сохранный клапан приводит к нару- шению пассажа мочи. Данный порок развития встречается редко. Диагностируется при проведении экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии Лечение оперативное (эндоскопическое, урете- роуретероанастомоз). Аномалии положения. Ретрокавальный мочеточник. Заболевание бывает результатом ано- мального развития венозной системы плода, при котором задняя правая кардиальная вена не под- вергается обычной редукции, а трансформиру- ется в нижнюю полую вену (рис. 4-16). Клини- ческие проявления связаны с компрессией ретрокавально расположенного мочеточника между нижней полой веной м пояснично-подвздошной мышцей, что ведет к нарушению пассажа мочи, раз- витию гидронефроза и пиелонефрита. Диагноз может быть поставлен на осно- вании результатов экскреторной урографии, выявляющей гидронефротичес- кую трансформацию и смешение мочеточника в медиальную сторону. С целью уточнения диагноза производят венокавографию в сочетании с введением в мочеточник рентгеноконтрастного вешества или уретерографией. Оператив- ное лечение при сохранившейся функции почки заключается в пересечении мочеточника и восстановлении его проходимости впереди нижней полой вены. Полная гибель почечной паренхимы является показанием к нефроуретерэкто- мии. Еше более редкой аномалией является ретроилеакальный мочеточник Рис. 4-17. Экскреторная урог- рамма - ретроилеакальный уре- терогидронефроз справа. расположение мочеточника позади подвздош- ных сосудов (рис. 4-17). Эктопия устья мочеточника. Заболевание пред- ставляет собой аномальное расположение устья мочеточника: в задней части мочеиспускатель- ного канала, на промежности, в своде влагали- ща. в матке, в области вульвы и редко в семен- ном пузырьке или прямой кишке. В процессе эмбриогенеза устья мочеточни- ков смещаются вверх, с тем чтобы открыться в латеральном углу мочепузырного треугольника, однако при пороке развития этого не происхо- дит. У девочек и женшин эктопия устья моче- точника наблюдается во много раз чаще, чем у мальчиков и мужчин. У девочек в 70% эктопи- рованные устья локализуются в уретре или в преддверии влагалища и в 25% — во влагалище. Эктопия устья обычно сопровождается удвое- нием мочеточника, причем эктопированным
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов 111 бывает мочеточник, дренирующий верхнюю лоханку. Недержание мочи у де- вочек и женщин может быть обусловлено эктопией устья одного из мочеточ- ников во влагалище, вульву или уретру. Характерным симптомом данной ано- малии является постоянное выделение мочи при сохранении нормального акта мочеиспускания: моча из нормально расположенного мочеточника накапли- вается в мочевом пузыре и периодически изгоняется, а из второго, эктопиро- ванного, непроизвольно вытекает наружу. Постоянное подтекание мочи у де- тей вызывает выраженную мацерацию кожи половых губ и паховых складок, а иногда и внутренних поверхностей бедер. Эктопированный мочеточник, открывающийся проксимальнее шейки мо- чевого пузыря, обычно не вызывает недержания мочи. Однако у отдельных пациентов возможно недержание, обусловленное нейромышечным недораз- витием мочевого пузыря. Эктопия одного (неудвоенного) мочеточника встре- чается редко. Почка, имеющая мочеточник с эктопированным устьем, подвергается гид- ронефротической трансформации и инфицированию. Диагноз эктопии устья мочеточника ставят на основании характерного не- держания мочи, определения при хромоцистоскопии в мочевом пузыре лишь одного мочеточникового устья и обнаружения эктопированного устья моче- точника. Для выявления последнего внутривенно вводят индигокармин и за- тем тщательно осматривают мочеиспускательный канал, промежность, влага- лище, матку и прямую кишку, чтобы обнаружить выделение индигокармина. Экскреторная урография позволяет выявить возможное при эктопии устья мочеточника удвоение верхних мочевых путей. При проведении последней необходимо выполнить отсроченные рентгеновские снимки, позволяющие диагностировать удвоение почки при значительной потере одного из сегмен- тов удвоенной почки. Наибольшие трудности диагностики у детей возникают при локализации эктопии в шеечной области мочевого пузыря и при сочета- нии эктопии устья с недостаточностью сфинктера мочевого пузыря. В подоб- ных случаях показано исследование функции сфинктера. При локализации эктопированного устья в области сфинктера шейки моче- вого пузыря недержание мочи у ребенка отсутствует; оно возникает периоди- чески только при физическом напряжении и в положении больного стоя. Дан- ный симптом отсутствует также при эктопии устья в задний отдел уретры, прямую кишку, семенной пузырек и семявыносящий проток. Лечение при данной аномалии только оперативное. При хорошо сохранив- шейся функции почки производят уретероцистоанастомоз по антирефлюкс- ной методике, при удвоении мочеточника — уретероуретероанастомоз, при далеко зашедшем пиелонефрите или гидронефрозе — нефроуретерэктомию. Лоханочная киста (дивертикул лоханки). Аномалия встречается редко. В ре- зультате нарушения нервно-мышечного аппарата сосочково-форникальной и сосочково-чашечной зон нарушается синхронизация их деятельности, что ведет к появлению дивертикула или кисты, сообщающейся с чашечкой узким ходом. Клинические проявления болезни связаны с нарушением опорожнения патологической полости и развитием воспалительного процесса в почке. Диагностика трудна. На урограммах и пиелограммах отмечается дефект на- полнения лоханки. Нередко правильный диагноз устанавливается только в ходе операции.
112 УРОЛОГИЯ Глава 4 Присоединение пиелонефрита, кровотечения является показанием к опе- ративному лечению — иссечению дивертикула лоханки, а при далеко зашед- ших воспалительных изменениях в почке — к нефрэктомии. Окололоханочная киста. Встречается относительно редко и представляет собой резко расширенный лимфатический сосуд с признаками воспаления и облите- рации просвета. Этим и объясняется глубокое расположение такой кисты в почечном синусе и срашение ее с почечной лоханкой. Образование окололо- ханочной кисты обусловлено атрезией и соответственно расширением лимфа- тических сосудов почечного синуса. У детей нередко ошибочно диагностиру- ют опухоль почки. Клинический диагноз окололоханочной кисты поставить сложно. Диагноз устанавливают на основании данных экскреторной урогра- фии. ультрасонографии и компьютерной томографии. Если при оперативном вмешательстве обнаруживаются множественные кисты в области ворот почки, то оно должно быть органосохраняющим (вылущивание кист). Аномалии формы. Спиралевидный мочеточник. Встречается крайне ред- ко, возникает вследствие неспособности мочеточника ротироваться вместе с почкой при ее перемещении из таза в поясничную область в процессе эмбри- огенеза. Является причиной развития обструктивно-ретенционных процессов в почке. Бывает одно- и двусторонним. Разновидностью спиралевидного мо- четочника является кольцевидный мочеточник. На экскреторных урограммах обнаруживается мочеточник, образующий кольцо во фронтальной плоскости (чаше в тазовом его отделе). При выраженных нарушениях уродинамики пока- зана оперативная коррекция — резекция мочеточника с наложением уретеро- уретероанастомоза. Аномалии структуры. Уретероцеле. Представляет собой внутрипузыр- ное грыжеподобное выпячивание всех слоев интрамурального отдела моче- точника (рис. 4-18, см. также 4-(8а на цв. вкл.). Это порок развития стенки Рис. 4-18. Схема уретероцеле (а); экскреторная урограмма уретроцеле слева (б)
Аномалии развитая почек, мочевых путей и мужских половых органов ❖ 113 дистального отдела мочеточника со стенозом устья мочеточника и удлинением интрамурального его сегмента. Суженное отверстие является причиной возник- новения повышенного внутримочеточникового давления, вследствие чего на- ступает дилатация внутрипузырного отдела мочеточника. Поскольку соедине- ние слизистой оболочки мочевого пузыря с мышечным слоем его стенки рыхлое, расширенный интрамуральный отдел мочеточника вдается в просвет мочевого пузыря, отслаивая его слизистую. Таким образом, стенка уретероиеле покрыта слизистой оболочкой мочевого пузыря, имеет все слои стенки мочеточника с атрофичными и склерозированными мышечными волокнами. В патогенезе уре- тероцеле ведущим фактором является порочная закладка нервно-мышечного аппарата интрамурального отдела мочеточника и сужение его отверстия. У детей частота уретероцеле составляет I на 500 новорожденных. У девочек и женщин обнаруживается в 3—4 раза чаще, чем у мальчиков и мужчин. Различа- ют два вида уретероцеле: гетеротопическое, развивающееся со стороны удвое- ния мочеточника, ортотопическое — со стороны удвоения мочеточника. У детей выделяют простое (при нормально расположенном устье мочеточника) и экто- пическое уретероцеле (при эктопии устья). Последний вид у детей раннего воз- раста диагностируют в 80—90% всех случаев данной аномалии, чаше нижнего устья при удвоении мочеточника. Редко диагностируется вворачивающееся уре- тероцеле: при повышении внутрипузырного давления происходит инвагинация уретероцеле в резко расширенный интрамуральный отдел мочеточника. У девочек и женщин иногда наблюдается выпадение уретероцеле из мочево- го пузыря по мочеиспускательному каналу наружу, что может явиться причиной острой или хронической задержки мочи. Парадоксальную ишурию (сочетание задержки и недержания мочи), иногда возникающую при этом заболевании, ошибочно расценивают как энурез. Длительно не диагностированное уретеро- иеле может быть причиной дилатации верхних мочевых путей, развития пиело- нефрита, уретрита, цистита, камнеобразования. Клиническими проявлениями уретероцеле являются боль в поясничной области, дизу- рия, гематурия. При малых и средних разме- рах уретероцеле у детей типичных клиничес- ких симптомов не отмечается; основным симптомом является дизурия. Распознают данную аномалию на основа- нии результатов цистоскопии — в области ус- тья мочеточника видна покрытая нормальной слизистой оболочкой, периодически наполня- ющаяся и опорожняющаяся киста. Киста мо- жет быть небольшой (диаметром 0,5—2,5 см), однако в некоторых случаях занимает всю по- лость мочевого пузыря. Иногда она может при- крыть устье противоположного мочеточника, нарушая пассаж мочи. Экскреторная урография позволяет обнаружить дефект наполнения пу- зыря, вызываемый уретероцеле и дилатирован- Рис. 4-19. Экскреторная урограм- иый нижний конец мочеточника (рис. 4-19). ма - уретероцеле справа
114 УРОЛОГИЯ Глава 4 Рис. 4-20. Уретероцеле. Уретерэктомия. Пиелоуретероанастомоз (схема опера- ции) У 1/3 детей с уретероцеле выявляет- ся пузырно-мочеточниковый рефлюкс, чаще в смежный мочеточник при удво- ении мочеточника, реже обнаруживает- ся рефлюксирующее уретероцеле. Лечение заключается в эндовезикаль- ном рассечении устья мочеточника я трансуретральной резекции его и урете- роцеле с оставлением части его стенок для формирования антирефлюксного механизма, а при больших размерах уре- тероцеле — в удалении его оперативным путем через надлобковый разрез моче- вого пузыря (рис. 4-20). У детей при гетеротопическом урете- роцеле в случае полной потери функ- ции этого сегмента почки прибегают к геминефроуретерэктомии с инцизие! уретероцеле или ограничиваются толь- ко первой операцией. При сохраненной функции сегмента почки выполняют пиелоуретеро- или уретероуретероанас- томоз, а в случаях инцизии уретероцеле необходима антирефлюксная операция во избежание развития пузырно-мочеточникового рефлюкса. К рассечению уретероцеле больших размеров прибегают в экстренных случаях при диагнос- тировании у ребенка (чаще у новорожденных и грудных детей) полной об- струкции устья мочеточника. Нейромышечная дисплазия мочеточника. Один из наиболее частых пороков развития верхних мочевых путей. Единого мнения об этиологии и патогенезе этого заболевания до настоящего времени нет. Одни исследователи связывают развитие мегауретера с функциональным или врожденными препятствиями в юкставезикальном или интрамуральном отделе мочеточника, другие рассмат- ривают его как комбинацию врожденного сужения устья мочеточника и его интрамурального отдела с нейромышечной дисплазией нижнего цистоида. В патогенезе заболевания ведущую роль играет постепенное развитие наруше- ния тонуса верхних отделов мочевых путей в виде их расширения и удлине- ния. Расширение нижнего цистоида называют ахалазией. В этом случае уроди- намика верхних цистоидов сохранена. Вовлечение в процесс двух верхних цистоидов с увеличением длины мочеточника носит название мегауретера. В этом случае мочеточник выглядит резко расширенным и удлиненным, сокра- тительные движения его существенно замедлены или отсутствуют, динамика опорожнения мочеточника резко нарушена. Нейромышечная дисплазия мочеточника — одно- или двусторонняя анома- лия. В ее течении выделяют следующие стадии: I — скрытая или компенсиро- ванная (ахалазия мочеточников); II — возникновение мегауретера по мере про- грессирования процесса; III — развитие уретерогидронефроза, что обусловлено
Аномалии развитая почек, мочевых путей и мужских половых органов 115 Рис. 4-21. Экскреторная урограмма. Нейромышечная дисплазия мочеточ- ника слева. распространенностью по окружности инт- рамурального отдела мочеточника, и потеря функции гладкомышечных клеток стенки. Наиболее часто это заболевание выявля- ется у детей в возрасте от 1 года до 15 лет, у взрослых — в поздних стадиях развития. Пре- обладает двусторонний процесс. Характерной клинической картины дисплазии мочеточни- ка нет; выявляется это заболевание в боль- шинстве случаев при присоединении пиело- нефрита или почечной недостаточности. Длительное отсутствие клинических симпто- мов заболевания является одной из причин поздней диагностики нейромышечной дисп- «зии у детей. В I стадии симптомы болезни обычно не наблюдаются. Во II стадии появ- ляются первые клинические симптомы: об- щая слабость, быстрая утомляемость, голов- ная боль, тупые боли в животе, стойкая пиурия. При ультразвуковом исследовании выявляют расширение мочеточника и ча- шечно-лоханочного аппарата. При хромоцистоскопии отмечается наруше- ние выделения индигокармина из устья аномального мочеточника, на экскре- торных урограммах — расширение мочеточника на всем протяжении (рис. 4-21), на урокинематограммах удается увидеть резкие и вялые сокращения мочеточ- ника. В 111 стадии клиническая картина выражена более четко. Содержание мочевины в сыворотке крови достигает 17—25 ммолъ/л. У большинства боль- ных отмечаются значительные анатомо-функциональные изменения в верх- них отделах мочевых путей; мочеточники резко расширены, достигают диа- метра 3—4 см, и удлинены — возникает гидронефротическая трансформация. Нейромышечная дисплазия мочеточника у детей нередко сочетается с дру- гими пороками развития (поликистозная дисплазия почки, рудиментарная ^функционирующая почка, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и т.д.), иног- да в сочетании с двусторонним крипторхизмом или аплазией мышц живота (синдром «сливового живота»). Урокинематография показывает, что при ахалазии мочеточника волна со- кращений достигает нижнего цистоида и не распространяется дальше, при мегауретере- и гидроуретеронефрозе сократительные волны очень редкие или отсутствуют. Гидроуретеронефротическая трансформация неизбежно приво- дит к развитию хронической почечной недостаточности. Это требует проведе- ния своевременных комплексных лечебных мероприятий, среди которых ос- новное место занимают различные оперативные методы лечения. Цель их — сохранить функцию почки и содействовать восстановлению или хотя бы улуч- шению динамики опорожнения мочевых путей. Важное значение в детской урологии придается фармакоурографии. Если при стимуляции мочегонными средствами (лазикс и др.) регистрируется сни- жение тонуса чашечно-лоханочной системы и нарушение кинетической ее
116 УРОЛОГИЯ Глава 4 а б Рис. 4-22. Нейромышечная дисплазия мочеточника (схема), а - до операции; б - после операции. деятельности, отсутствует усиление ее сократительной способности, то рас- считывать на положительный результат оперативного лечения трудно. В эти условиях в качестве подготовительного этапа к выполнению органосохраняю- щей операции прибегают к чрескожной пункционной нефростомии. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывай возможность возникновения двустороннего мегауретера вследствие так назы- ваемой пузырно-зависимой формы, т.е. при нейрогенной дисфункции моче- вого пузыря. Основными видами оперативного лечения являются создание дубликатурн из расширенного мочеточника, антирефлюксный уретероцистоанастомоз или замещение мочеточника сегментом тонкой кишки. У детей моделирование тазового отдела мочеточника до нормального диа- метра (после резекции его стенозированного участка) достигается продольным иссечением расширенного отдела на длину 3—3,5 см и наложением узловых швов или прошиванием П-образными швами этого участка с фиксацией его на противоположной стороне мочеточника (рис. 4-22, см. также цв. вкл.). После моделирования выполняется анти рефлюксная операция. В последние годы по показаниям (в основном при ахалазии мочеточника с сохранной функцией почки) применяются эндоскопические виды вмешательства: бужирование сте- нозированного отдела мочеточника или его рассечение с установкой на 34 недели внутреннего стента. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Ретроградный ток мочи из мочевого пу- зыря в мочеточник пассивно при накоплении в нем мочи или при акте моче- испускания называется пузырно-мочеточниковым рефлюксом. Среди причин возникновения рефлюкса наиболее часто диагностируют пороки устья моче-
117 точника — короткий интрамуральный отдел, реже парауретеральный дивер- тикул, среди пороков развития пузырно-уретерального сегмента - болезнь Мариона, врожденный фимоз. Для ранней диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса необходимо (во всех случаях регистрации мочевой инфекции у детей) прежде всего прово- дить ультразвуковое исследование почек — констатация дилатации чашечно- юханочной системы дает основание заподозрить пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Этим больным показана восходящая уретроцистография (рис. 4-23). У ряда пациентов пузырно-мочеточниковый рефлюкс регистрируется только при выполнении газовой цистографии, причем у многих из них отсутствуют жалобы: регистрируемая лейкоиитурия трактуется как хронический цистит. Это так называемый интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При цистоскопии необходимо определить расположение устьев мочеточни- ков. их форму, степень сокращения, длину интрамуральных отделов. При уро- динамическом исследовании необходима оценка величины внутрипузырного I давления и скорости мочеиспускания. Рекомендованное ранее выделение пяти степеней пузырно-мочеточнико- вого рефлюкса (в зависимости от высоты заброса контрастного вещества и степени дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы) страдает I субъективностью оценки. Поэтому в последние годы степень пузырно-моче- точникового рефлюкса определяют на основании оценки функции почки по i данным канальцевой секреции, выявляемой с помощью радиоизотопной ре- I нографии или динамической нефросцинтиграфии. Степень нарушения функции почки зависит также от выраженности ос- I тожнений пузырно-мочеточникового рефлюкса: хронического пиелонефрита, I нефрогенной гипертензии, хронической почечной недостаточности. Выбор вида
118 УРОЛОГИЯ Глава 4 Рис. 4-24. Операция Политано- Ледбет- тера (схема). Рис. 4-25. Операция Коэна (схема). лечения пузырно-мочеточникового реф- люкса зависит от степени нарушения функции почки. При I степени показана консервативная тактика, при II и III - оперативная. Комплексная консервативная терапия включает: применение уросептм- ков, проведение электростимуляции мо- чевого пузыря, физиотерапевтического я курортного лечения. Положительный ре- зультат регистрируют в 70—90% наблюде- ний. Среди оперативных вмешательстве последние годы предпочтение отдается ме- тодам, способствующим созданию длинного подслизистого канала для интрамурального отдела мочеточника (методы Политано - Ледбеттера, Коэна), и использованию кв лагеновых веществ, также позволяют^ удлинить интрамуральный отдел мочеточ- ника (рис. 4-24,4-25). При инфравезикаль- ной обструкции на первом этапе произво- дят ее ликвидацию оперативным метода. В случае сохранения пузырно-мочеточни кового рефлюкса при восстановлении нор мяльного пассажа мочи в инфравезикаль ной области выполняют антирефлюксную операцию. Положительный результат оперативно- го лечения пузырно-мочеточникового реф- люкса у детей регистрируется в 93-97% случаев. Все больные, находящиеся на лечении по поводу пузырно-мочеточни- кового рефлюкса, должны наблюдаться урологом и нефрологом в течение 3—5 лет, периодически подвергаться ультразвуко- вому, радиоизотопному и рентгенологи- ческому исследованиям (экскреторная урография и микционная цистография). Аномалии мочевого пузыря, мо- чеиспускательного канала и муж- ских половых органов. Мочевойпу зырь развивается из среднего отдел аллантоиса на 2-м месяце эмбриогенез Аллантоис закладывается как дивертику лоподобное образование, отходящее (И дистального отдела кишечной трубки ~ клоаки- Параллельно с разделением клоа ки фронтальной перегородкой происход»
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов 119 трансформация аллантоиса. Его дистальный конец, направляющийся к пупку, йановится все более узким, образуя мочевой проток зародыша (урахус). Сред- няя часть аллантоиса расширяется, превращаясь в мочевой пузырь. Из отдела, ближайшего к клоаке, формируется урогенитальный синус, куда впадают па- рамезонефральные (мюллеровы) и мезонефральные (вольфовы) протоки. Ме- зонефральные протоки дают начало мочеточникам, устья которых постепенно перемешаются кверху и в стороны, образуя углы мочепузырного треугольника. Задний отдел мочеиспускательного канала образуется между 30-м и 40-м „нем жизни эмбриона из первичной клоаки после ее разделения на примитив- ную прямую кишку и мочеполовой синус. К середине 2-го месяца задний отдел уретры уже полностью сформирован и открывается у основания полово- ч бугорка. Половой бугорок образуется на 5-й неделе несколько краниальнее роаки. На 6-й неделе на нем появляются уретральные складки, а по бокам - йшоночные валики. На 11—12-й неделе у девочек половой бугорок начинает ^огибаться книзу, а у мальчиков остается прямым и быстро увеличивается, бразуя половой член. На нижней поверхности полового члена развивается ростральная бороздка, из которой формируется трубчатое образование — мо- щспускательный канал. Замыкание уретрального желоба начинается вокруг отверстия мочеполового синуса, распространяясь к головке полового члена. Головочный отдел мочеиспускательного канала формируется самостоятельно 415-20-й неделе и затем соединяется с проксимальной частью мочеиспуска- тельного канала. Одновременно с уретрой развиваются крайняя плоть и уздеч- а полового члена. На 3-м месяце на верхушке головки и ее дорсальной повер- ности возникает эпителиальное разрастание, которое постепенно перемещается 4 вентральную поверхность. В конце 4-го — начале 5-го месяца это образова- иие, переместившись в зону анастомоза обоих отделов мочеиспускательного ишала, образует уздечку. Аномалии урахуса. Урахус — мочевой проток, соединяющий верхушку левого пузыря с пуповиной. При нарушении процесса обратного его разви- чя во внутриутробном периоде, после рождения ребенка и отпадении пупо- «ны. проток не облитерируется. Из пупка отмечается выделение мочи (по рплям, а при натуживании — струйно), т.е. функционирует пузырно-пупоч- «й свищ (рис. 4-26). а б в Рис. 4-26. Различные виды иезаращения урахуса (схема). . - пупочный свищ; б ~ пузырно-пупочиый свищ; в - киста урахуса; г - дивертикул мочево- ч пузыря.
120 УРОЛОГИЯ Глава 4 Такой вид свища встречается редко. Чаще диагностируется оставшийся не- заросшим пупочный конец урахуса или его киста, образовавшаяся в результат, облитерации наружного и внутреннего отделов мочевого хода или только ма ружного и среднего отделов (дивертикул верхушки мочевого пузыря). Вокру> свища кожа мацерирована, воспалена, имеются гранулированные участки тка ней. При инфицировании из свища выделяется гнойная жидкость. В случа. полного свища в диагностике помогает введение в него метиленового синего. Наличие метиленового синего в моче свидетельствует о сообщении свища с мочевым пузырем. При диагностике свища также выполняется фистулографи» и цистография. Неполные свищи необходимо отличать от свищей желчного протока. Зна чительные трудности возникают в диагностике кисты урахуса. При больши, размерах кисты ее удается прощупать по средней линии живота между моче вым пузырем и пупком. Лечение. При выявлении полного свища лечение заключается в его иссече нии — вместе с пупком проток выделяют до пузыря внебрюшинно, перевязи вают и отсекают. Операцию рекомендуют выполнять детям в возрасте от 6 не и старше. При неполных свищах вначале проводят консервативную терапию ванны с перманганатом калия, обработка пупка 1 % раствором бриллианговсь зеленого, прижигание 2—10% раствором нитрата серебра. При неэффективно сти консервативного лечения детям старше года производят операцию. Лече ние кисты урахуса только оперативное. Аномалии мочевого пузыря. Агенезия (врожденное отсутствие мочевого пузыря). Крайне редкая аномалия, сочетающаяся обычно с пороками разви- тия, несовместимыми с жизнью. Дети с этой аномалией, как правило, рожда ются мертвыми или погибают в раннем возрасте. Удвоение мочевого пузыря. По редкости диагностирования — это второй пори развития мочевого пузыря после его агенезии. Характеризуется наличием дву изолированных половин мочевого пузыря, в каждую из которых открываете! устье мочеточника. Соответственно в обеих половинах пузыря имеется собствен- ная шейка. Полное удвоение пузыря сочетается с удвоением мочеиспускатель-1 ного канала. При неполном удвоении имеется общая шейка и один мочеиспус I кательный канал. Иногда встречается неполная перегородка, разделяющая полость пузыря в сагиттальном или фронтальном направлении. Эта аномалиг называется двухкамерным мочевым пузырем, она сопровождается нарушени- ем опорожнения мочевого пузыря и развитием хронического воспаления. Не обходимо дифференцировать этот порок развития от дивертикула мочевоп пузыря. Основным клиническим симптомом является постоянное недержан] мочи. При проведении уретроцистоскопии по длине мочеиспускательного ка- нала или в области шейки выявляются отверстия, из которых выделяется моча На восходящей уретроцистограмме определяется типичная рентгенологичес кая картина неполного удвоения мочевого пузыря. Лечение заключается в ис- сечении перегородки. Дивертикул мочевого пузыря. Это мешковидное выпячивание стенки моче- вого пузыря. У детей этот дефект чаще бывает врожденным, реже — приобре- тенным. Чаше отмечают одиночные, реже — множественные дивертикулы. В образовании врожденного дивертикула участвуют все слои стенки пузыря
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов 121 Множественные дивертикулы в большинстве случаев ложные и представляют собой выпячивание слизистой оболочки между мышечными пучками детрузо- ра и возникают при инфравезикальной обструкции и спинальных формах ней- рогенного мочевого пузыря. Обычно дивертикулы располагаются на заднебоковых стенках мочевого пузыря, в области устьев мочеточников, значительно реже — на верхушке и в области дна мочевого пузыря. Величина их различна. Иногда дивертикулы достигают размеров мочевого пузыря. При цистоскопии обнаруживается сооб- щение между полостью мочевого пузыря и дивертикулом. Диаметр этого сооб- щения различный, иногда свободно удается ввести в него «клюв» цистоскопа. В отдельных случаях в полости дивертикула обнаруживаются камни. Наличие дивертикула приводит к застою в нем мочи (особенно при узкой шейке дивер- тикула), развитию цистита и пиелонефрита, образованию камней пузыря. I Иногда в полость дивертикула (при больших его размерах) открывается одно из устьев мочеточника. Нередко в этих случаях нарушается замыкательная . функция пузырно-мочеточникового соустья, в результате чего возникает пу- зырно-мочеточниковый рефлюкс с нарушением функции почек и атаками пиелонефрита. Основные симптомы дивертикула мочевого пузыря: затруднение мочеис- пускания (иногда полная его задержка) и мочеиспускание в два приема — сна- чала опорожняется мочевой пузырь, затем — дивертикул. Основную роль в диагностике дивертикула играют цистоскопия и цистог- рафия. которые позволяют выявить дополнительную полость, сообщающуюся с мочевым пузырем (рис. 4-27). Тень дивертикула наиболее четко определяет- ся в косой или боковой проекции. Рис. 4-27. Микционная цистограмма. Врожденный дивертикул мочевого пузыря.
122 УРОЛОГИЯ Глава 4 Рис. 4-28. Экстрофия мочевого пузыря (скема). Лечение. При наличии истинного дивертикула лечение оперативное — трансj везикальная дивертикулэктомия. При расположении устья мочеточника в ди вертикуле выполняют уретероцистоанастомоз по антирефлюксной методик. При ложных дивертикулах необходима ликвидация инфравезикальной обструк- ции. В последние годы стали широко применять эндоскопические вмешатем ства, направленные на рассечение отверстия (особенно при малом его диамея ре), в том числе у больных с тяжелыми сопутствуют и ми заболеваниями. Экстрофия мочевого пузыря. Наиболее тяжелый и часто встречающийи порок развития мочевого пузыря. Отсутствуют передняя стенка мочевого пр зыря и соответствующая ей передняя брюшная стенка (рис. 4-28, см. также цв. вкл.). За счет внутрибрюшного давления задняя стенка пузыря вывернута впе- ред в виде шара. На задней стенке видны устья мочеточников, из которые толчками выделяется моча. Он обнаруживается у 1 на 40~50 тыс. новорожден- ных, у мальчиков в два раза чаще, чем у девочек. Данный порок сочетается! тотальной эписпадией и расщеплением костей лонного сочленения. Пуло» отсутствует или нечетко определяется на границе кожи и слизистой оболочки мочевого пузыря. Патогенез экстрофии мочевого пузыря сложный. Предполг гается. что этот порок формируется на 2~6-й неделе развития плода всле ствие задержки врастания мезодермы в под пупочную область и аномального расположения зачатков половых бугорков. Происходит разрыв клоаки. Часто экстрофия мочевого пузыря сочетается с крипторхизмом, паховой грыжей, пороками развития верхних мочевых путей. У ряда детей отмечается неполноценная функция пузырно-мочеточниковых соустьев. У мальчиков по- ловой член укорочен, расщеплены кавернозные тела. При натуживании и кри- ке больного стенка мочевого пузыря значительно выпячивается. Диаметр эк- атрофированного мочевого пузыря колеблется от 3 до 8 см. С ростом ребенка констатируют метаплазию слизистой оболочки, ее рубцевание, иногда она по- крывается папилломатозными разрастаниями. Мочепузырный треугольник сохранен; в нижнем отделе задней стенки среди грубых гипертрофированны)!
124 УРОЛОГИЯ Глава 4 Изолированный мочевой пузырь создают из прямой кишки. Сигмовидную кишку после резекции низводят позади прямой и выводят кнутри от прямое щечного жома. В изолированную прямую кишку пересаживают оба мочеточ ника. Анальный сфинктер служит для удержания кала и мочи. К сожалению, вследствие расслоения слоев сфинктера прямой кишки> большого процента детей возникает недержание кала, а в случае рубцевание сморщивания перегородки между прямой и сигмовидной кишкой создаете единая клоака. й* На сегодняшний день наиболее распространенными операциями при эка- рофии мочевого пузыря остаются операции второй группы с обязательны! выполнением антирефлюксной защиты. *’ • -£ ? I При всасывании мочи в кишечник, особенно в первые месяцы после опе- рации. может развиться гиперхлоремический ацидоз, что требует коррекш водно-солевого равновесия. В течение 1,5—2 лет стенка сигмовидной кишк покрывается избыточно вырабатываемой слизью и теряет способность к ю сыванию мочи, что значительно уменьшает опасность электролитных наруик. ний. Такие больные должны находиться под постоянным диспансерным на] бл юлением. ИНФРАВЕЗИКАЛЬНАЯ ОБСТРУКЦИЯ В главе, посвященной нейрогенным расстройствам мочеиспускания, пш робно представлены диагностика и лечение данного патологического состо: ния. Среди множества причин развития этого заболевания у детей перед! диагностируется детрузорно-сфинктерная диссинергия — дисфункция мочев го пузыря, обусловленная одновременным сокращением детрузора и наружи го сфинктера, что приводит к значительному повышению внутрипузырга давления вследствие чего развивается пузырно-мочеточниковый рефлюю последующим снижением функции почки. Это так называемая пузырно-за симая форма заболевания, для которой характерно быстрое присоедини инфекции с соответствующими клиническими проявлениями. Периодичес катетеризация или деривация мочи предотвращает возможность быстрого с жения функции почек. Проведение антирефлюксной операции оправдано тол после ликвидации гипертонуса мочевого пузыря и устранения детрузорно-сф ктерной диссинергии. Последнее достигается комплексной консерватав терапией на фоне деривации мочи. Под термином «инфравезикальная обструкция» понимают препятствие току мочи на уровне шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного к ла. Он включает в себя многочисленные аномалии и заболевания, основе из которых являются врожденная контрактура шейки мочевого пузыря, в[ денные клапаны задней уретры, гипертрофия семенного бугорка, врожде! облитерация мочеиспускательного канала. Основным признаком инфравезикальной обструкции является затрудн мочеиспускания, нередко регистрируемое с момента рождения, вплоть до ной задержки мочеиспускания с парадоксальной ишурией..
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов 125 При наличии обструкции в инфравезикальной области на первых этапах болезни регистрируется компенсаторная гипертрофия детрузора мочевого пу- зыря, в последующие сроки, при отсутствии лечебной помощи, констатирует- ся его гипотония и в более поздние сроки — атония: мочевой пузырь достигает больших размеров. Однако выраженность клинических симптомов зависит от степени обструкции уретры и возраста пациентов. При выраженной обструк- ции клинические симптомы регистрируются уже в первые годы жизни ребен- ка, когда диагностируется уретерогидронефроз; в более старшем возрасте на первый план выступает клиническая картина мочевой инфекции. Вследствие возникшего патологического состояния в мочевом пузыре диаг- ностируются дивертикулы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, хронический цистит и хронический пиелонефрит. Врожденная контрактура шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона). Заболе- вание наблюдается редко. У мальчиков характеризуется развитием кольцевид- ной фиброзной ткани в подслизистом и мышечном слоях шейки. При гисто- логическом исследовании у детей старшего возраста наряду с фиброзом часто обнаруживают признаки хронческого воспаления. Клиническая картина зависит от степени выраженности обструкции шейки и длительности заболевания (от незначительного затруднения мочеиспуска- ния при отсутствии остаточной мочи и нарушении функции почек до задерж- ки мочеиспускания по типу парадоксальной ишурии), развития пузырно-мо- четочникового рефлюкса, уретерогидронефроза и почечной недостаточности. Диагноз. Контрактуру шейки мочевого пузыря устанавливают на основании данных восходящей уретроцистографии и уретроцистоскопии. Урофлоумет- рия в сочетании с цистоманометрией подтверждает наличие обструкции в об- ласти шейки и позволяет оценить функциональное состояние детрузора. При уретроцистографии контрастируется приподнятость дна и трабекуляр- ность стенок мочевого пузыря, недостаточное контрастирование мочеиспус- кательного канала, при цистоскопии — трабекулярность стенок пузыря, иног- да определяется выпячивание задней стенки шейки, а у некоторых больных — гипертрофия межмочеточниковой складки. Лечение. Применяются чреспузырные оперативные вмешательства — продоль- ное рассечение шейки, У-образная пластика или трансуретральная резекция шейки пузыря. В последние годы она получила наибольшее распространение. Врожденные клапаны мочеиспускательного канала. Аномалия встречается относительно часто у мальчиков (1:50 тыс. новорожденных) и крайне редко — у девочек, представляет собой наличие перепонок (складок) в мочеиспускатель- ном канале, обе стороны которых покрыты слизистой оболочкой. Различают три типа клапанов уретры: 1-й тип — клапан, имеющий чашеоб- разную форму (встречается наиболее часто), расположенный ниже семенного бугорка: 2-й тип — воронкообразные клапаны (чаще множественные), идущие от семенного бугорка к шейке мочевого пузыря; 3-й тип — клапаны в виде поперечной диафрагмы, расположенной выше или ниже семенного бугорка (рис. 4-30, а—в). Несмотря на различные виды клапанов, клиническая симптоматика их про- явлений однотипна. Для данной аномалии характерны те же симптомы, что и для врожденной контрактуры шейки мочевого пузыря. Однако выраженность
126 УРОЛОГИЯ Глава 4 Рис. 4-30. Виды клапанов задней части уретры (схема), а - Т-й тип; б - 2-й тип, в - 3-й тип. клинических симптомов зависит от степени обструкции уретры и возрад пациентов. При выраженной обструкции клинические симптомы регистрид ются уже в первые годы жизни ребенка, когда диагностируется уретерогидро нефроз: в более старшем возрасте на первый план выступает клиническая кй‘ тина мочевой инфекции. Иногда отмечается энурез и дневное недержание мо < Диагноз. В отличие от врожденной контрактуры шейки мочевого пузыр при клапанах уретры бужи, катетеры и цистоскопы свободно проходят в мо^ вой пузырь. Если имеется клапан, при выведении головчатого бужа из пузыц ощущается препятствие на уровне задней части уретры. При уретроскоп: обнаруживаются клапаны на этом уровне. На уретроиистограммах констатируется увеличение в размере мочевого пу зыря, шейка его раскрыта, расширена, задняя уретра над клапаном расширен в виде мешка или воронки, дистальный отдел — обычного диаметра. На уровн клапана — симптом «песочных часов». В более поздние сроки выявляются да вертикулы и пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При урофлоуметрик, профилометрии и цистоманометрии констатируете: не только нарушение скорости мочеиспускания, но и локализация обструкм в области уретры. Лечение. При наличии клапанов мочеиспускательного канала лечение one ративное — трансуретральная резекция. Гипертрофия семенного бугорка. Врожденная аномалия характеризуется ги перплазией всех элементов семенного бугорка. Размер увеличенного семеннс! го бугорка бывает различным; иногда он почти полностью обтурирует прос«* мочеиспускательного канала. Клиническая картина аналогична таковой при врожденной контрактур шейки мочевого пузыря и клапанов уретры. У детей старшего возраста неред ко в период микции регистрируется болезненная эрекция. Диагноз устанавливается по результатам восходящей уретроцистографии: 1 области заднего отдела уретры выявляется дефект наполнения. При уретрос- копии обнаруживается гипертрофированный семенной бугорок. 1
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов 127 При катетеризации мочевого пузыря иногда ощущается препятствие в зад- ней части уретры; нередко эта манипуляция сопровождается умеренным кро- вотечением. Лечение. При гипертрофии семенного бугорка лечение заключается в его эндоуретральной резекции. Врожденная облитерация мочеиспускательного канала. У мальчиков встреча- ется крайне редко и всегда сочетается с другими аномалиями, часто несовме- стимыми с жизнью. При облитерации уретры моча иногда выделяется из неза- ращенного урахуса или через врожденный пузырно-прямокишечный или пузырно-влагалищный свищ. Диагноз обычно устанавливается на основании отсутствия у новорожденно- го в первые 2 сут самостоятельного мочеиспускания. Правильность диагноза подтверждается невозможностью катетеризации мочевого пузыря. Лечение. При врожденной облитерации мочеиспускательного канала прово- дится цистотомия, а при небольших зонах облитерации ~ ее иссечение и сши- вание участков уреты после их мобилизации. Врожденные сужения мочеиспускательного канала. У мальчиков и девочек встречаются редко; локализуются чаще в дистальном отделе. Меатальный сте- ноз, который возникает иногда в результате дерматита. Основными симптома- ми врожденных сужений мочеиспускательного канала являются затрудненное и нередко учащенное мочеиспускание, энурез. Диагноз устанавливается по данным уретрографии (нисходящей и восходя- щей): в проксимальных отделах мочеиспускательный канал расширен (рис. 4-31). Такие признаки, как трабекулярность стенок мочевого пузыря, ложные дивер- тикулы, остаточная моча, выявляются только при резко выраженном стенозе. Рис. 4-31. Уретрограмма Врожденный стеноз мочеиспускательного канала
128 УРОЛОГИЯ Глава 4 Необходимо проводить дифференциальную диагностику с приобретенным сте нозом (чаще всего возникающим у девочек), обусловленным рецидивным ци ститом и уретритом. Калибровка уретры у девочек бужами (от меньшего размера к большем соответственно возрасту) позволяет только заподозрить стеноз, а не уств новить правильный диагноз, так как калибр уретры у них достаточно ва риабелен. Лечение. При нерезко выраженной обструкции лечение заключается в бу жировании уретры. Пациентам со стенозом дистального отдела мочеиспуска тельного канала показана меатотомия (рассечение наружного его отверстия) При этом в уретре на несколько дней оставляют катетер, размер которого го ответствует возрасту ребенка. В случае диагностирования приобретенного не- атального стеноза проводится консервативная терапия. Удвоение мочеиспускательного канала. Аномалия встречается довольно реи- ко. Двойная уретра может наблюдаться при одном и удвоенном половом член (дифал ия). Встречается полное и неполное удвоение уретры. При полном удвоении до- бавочный мочеиспускательный канал отходит от шейки мочевого пузыря и от- крывается на головке или теле полового члена. При неполном удвоении доба- вочная уретра ответвляется от основной, открываясь на головке, вентрально? или дорсальной поверхности полового члена, либо заканчиваясь слепо. Из различных форм удвоения наиболее часто встречаются парауретральньи ходы, которые представляют собой узкий слепой канал, идущий параллель® уретре и открывающийся самостоятельным отверстием в области головки по лового члена. Последнее диагностируют по данным фистулографии. Добавочная уретра и парауретральные ходы приобретают клиническое зна чение только при развитии в них воспаления и затрудненном мочеиспуска нии. Лечение обычно заключается в их полном иссечении. Врожденный дивертикул мочеиспускательного канала. Аномалия относителен редкая и представляет собой мешковидное выпячивание задней стенки уретры При дивертикуле висячего отдела уретры обнаруживается опухолевидно образование, увеличивающеся во время мочеиспускания в размере. При на давливании на него по уретре выделяется мутная моча или гной. Диверпщ заднего отдела мочеиспускательного канала определяют через прямую киш ку, он прощупывается в виде тестоватой опухоли, опорожняющейся при на давливании. Существование дивертикула приводит к затрудненному и болезненном мочеиспусканию, инфицированию мочевых путей. При узкой шейке доверти кула в нем могут образовываться камни. Диагноз врожденного дивертикула мочеиспускательного канала основыва ется на результатах уретрографии и уретроскопии. Лечение. Дивертикул удаляют оперативным путем Врожденные кисты уретры. Крайне редко диагностируются врожденные ки сты уретры — закупорка или облитерация выводных отверстий бульбоура ральных желез. Микционная цистоуретрография позволяет установить диаг ноз. Лечение оперативное.
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов ❖ 129 Гипоспадия. Наиболее частый вид поро- ка развития мочеиспускательного канала — наружное отверстие его открывается на вен- тральной поверхности полового члена, мо- шонке или промежности. Чаше встречается у мальчиков: у 1 на 150 новорожденных. По локализации наружного отверстия выделя- ют 4 формы гипоспадии: головчатую, ство- ловую. мошоночную и промежностную. Порок характеризуется недоразвитием мочеиспускательного канала с замещени- ем отсутствующего отдела уретры плотным соединительнотканным рубцом (хорда). Вследствие этого возникает искривление полового члена (рис. 4-32). Недоразвит пре- пуциальный мешок: кожа крайней плоти располагается над открытой головкой поло- вого члена. Реже отверстие мочеиспускатель- ного канала открывается на обычном мес- те, но половой член из-за короткой уретры деформирован в виде крючка — «птпоспа- дия без гипоспадии». Гипоспадия у девочек встречается крайне редко. Тяжелые формы Рис. 4-32. Гипоспадия. Виды гипос- падии (схема). а - «гипоспадия без гипоспадии», б - гипоспадия полового члена; в - мошоночная гипоспадия; г - про- межностная гипоспадия. гипоспадии иногда сочетаются с пороками развития внутренних половых ор- ганов (мужской или женский псевдогермафродитизм). Диагноз. При внимательном осмотре половых органов может быть постав- лен в родильном доме. ‘ ’’ ’! - ' * ! ' Гипоспадия головки — самая легкая форма, которую обнаруживают в 70% всех случаев гипоспадии, характеризуется смещением отверстия мочеиспуска- тельного канала к венечной бороздке. «Гипоспадия без гипоспадии» — редкий порок развития, характеризующийся расположением наружного отверстия мо- чеиспускательного канала в полулунной ямке и искривлением полового чле- на, особенно при эрекции. Женская гипоспадия характеризуется расщеплением задней стенки уретры и передней стенки влагалища. При выраженных формах констатируется не- держание мочи во время кашля, смеха и др. При стволовой форме гипоспадии степень искривления полового члена зависит от уровня расположения наружного отверстия уретры: чем прокси- мальнее оно дистопировано, тем более выражено его искривление. Нередко отверстие уретры является суженным. При мошоночно-промежностной и про- межностной формах половой член резко гипоплазирован и искривлен, при- крыт складками мошонки. Наружное отверстие представляет собой широкую воронку, у новорожденных — прикрытую эпителиальной пленкой. Расщеп- ленная крайняя плоть прикрывает головку искривленного полового члена, при поднятии которой обнаруживается наружное отверстие уретры й натянутая кожа напоминает малые половые губы.
130 УРОЛОГИЯ Глава 4 При этих формах гипоспадии необходима дифференциальная диагностика с истинным и ложным гермафродитизмом — это ответственный момент определе ния пола ребенка. Истинный гермафродитизм, характеризующийся одновременным наличием яичек и яичников, встречается редко. Чаще наблюдают детей с ложным гермаф родитизмом (гонады — одного пола, вторичные половые признаки — другого) При женском ложном гермафродитизме гипертрофированный клитор име- ет крайнюю плоть, которая переходит с тыльной на волярную поверхность и сливается с малыми половыми губами. Вход во влагалище не изменен, пред- дверие влагалища формируется малыми половыми губами, тогда как при ги- поспадии отсутствуют развитые малые половые губы, влагалище рудиментар ное, вход в него, так же как и наружное отверстие уретры, имеет рудиментарную площадку и покрыт толстой слизистой оболочкой. Иногда у девочек с ложным гермафродитизмом диагностируется гиперпла- зия коры надпочечников или их опухоль, которые являются причиной угнете ния функции женских половых желез и как следствие — так называемого адре- ногенитального синдрома. v '* На рентгенограммах костей для этого синдрома характерно преждевремен- ное появление ядер окостенения. Пресакральный пневморетроперитонеум и компьютерная томография позволяют установить правильный диагноз - ги- перплазия или опухоль надпочечников. Большую помощь в сложных случаях определения истинного пола ново- рожденного оказывает определение полового хроматина в эпителии кожи или слизистой полости рта либо лапароскопия и экплоративная лапаротомия. Пос- ледняя позволяет установить наличие внутренних женских половых органов При мужском ложном гермафродитизме оба яичка расположены, как пра- вило, в брюшной полости, половой член недоразвит, наблюдается гипоспадия, мошонка расщеплена. Лечение. При гипоспадии лечение оперативное. Абсолютным показанием для него у детей является сужение дистопированного наружного отдела урет- ры, нарушающее акт мочеиспускания, искривление полового члена, исключа- ющее половую жизнь в будущем. Наибольшую степень выраженности искрив- ления полового члена отмечают при стволовой, мошоночной и промежностной гипоспадии. Дискуссионным остается вопрос о сроках выполнения оператив- ного вмешательства. Большинство отечественных урологов рекомендуют про- водить его в возрасте 2—5 лет, тогда как отдельные зарубежные урологи отдаю предпочтение операциям в грудном возрасте. Отсутствует единый взгляд ина выполнение одномоментного или двухэтапного вмешательства. При проведе- нии одномоментного оперативного лечения наряду с иссечением хорды, по- зволяющим выпрямить половой член различными методами, проводится пе- стика уретры за счет препуциального мешка. Двухэтапный метод позволяет сначала провести тщательное иссечение рубцовых тканей и хорды на веляр- ной поверхности полового члена, что создает благоприятные условия для нор- мального развития кавернозных тел, и переместить треугольные лоскуты кож которые необходимы не только для закрытия возникшего дефекта кожи, нои для создания пластического материала, необходимого для последующего со- здания уретры из местных тканей. При гипоспадии дистальной части половом
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов 131 члена в случае возникновения дефицита кожи иногда используют кожу край- ней плоти и кожу мошонки. После выполнения первого этапа операции дефицит висячей части уретры увеличивается. Второй этап операции производится в дошкольном возрасте. Вновь сформированная уретра у ребенка не должна препятствовать росту по- лового члена в период роста пациента и иметь диаметр, обеспечивающий сво- бодный акт мочеиспускания. Наиболее распространенными являются методы, при которых пластику уретры выполняют из кожи волярной поверхности по- лового члена или же с использованием кожи крайней плоти или мошонки. В редких случаях пластику уретры выполняют за счет свободных транс- плантатов (мочеточник, червеобразный отросток, слизистая оболочка мо- чевого пузыря и т.д.). Выбор вида пластической операции, направленной на создание мочеиспускательного канала, определяется формой гипоспадии, т.е. длиной недостающей части уретры. Наиболее простым считается метод, при котором лоскут для формирования недостающей части уретры выкраивают из кожи волярной поверхности полового члена для формирования уретральной трубки. Возникший дефект кожи ликвидируют путем наложения сближающих швов на кожные края раны. При дефиците кожи используется метод встреч- ных лоскутов или кожа крайней плоти либо мошонки; в ряде случаев прово- дится продольный разрез на передней поверхности полового члена, с помо- щью которого удается уменьшить напряжение на волярной поверхности. При «гипоспадии без гипоспадии» на первом этапе выполняются пересече- ние уретры, иссечение эмбриональных фиброзных тяжей, что позволяет вып- рямить кавернозные тела и произвести пластику кожи вентральной поверхно- сти члена указанными методами. На втором этапе производят уретропластику, как при других видах гипоспадии. Гипоспадия головки ввиду незначительной деформации полового члена обычно не требует оперативного лечения. Гипоспадия у девочек характеризуется смещением наружного отверстия уретры во влагалище. Девственная плева расщеплена по верхнему своду. Опе- ративное лечение заключается в создании уретры из стенки влагалища. В слу- чае недержания мочи производят пластику сфинктера мочевого пузыря. Эписпадия. Эта аномалия возникает вследствие незаращения части или всей дорсальной (передней) стенки мочеиспускательного канала. На дорсальной поверхности полового члена видны расщепленные мочеиспускательный канал и пещеристые тела. В виде желобка видна слизистая оболочка задней уретры и наружное ее отверстие. Возникает задержка врастания мезодермальной ткани в нижнем конце эм- бриона. Частота эписпадии составляет 1 на 50 тыс. новорожденных, у мальчи- ков встречается в 5 раз чаще, чем у девочек. В зависимости от степени анома- лии возникают различные формы эписпадии. Различают три формы эписпадии: у мальчиков — эписпадия головки (отсут- ствует передняя стенка в области головки полового члена), эписпадия полово- го члена — стволовая (передняя стенка расщеплена на различном протяжении вплоть до основания полового члена); полная эписпадия (отсутствует стенка на протяжении всей уретры, включая сфинктер мочевого пузыря) (рис. 4-33); у девочек — клиторная, субсимфизарная, полная или ретросимфизарная эписпа- дия. Полная (тотальная) эписпадия встречается чаще, чем остальные формы.
132 УРОЛОГИЯ Глава 4 Рис. 4-33. Эписпадии (схема) а - головочная; б - стволовая; в - тотальная Симптоматика зависит от формы эписпадии. При эписпадии головки по ловой член незначительно искривлен, подтянут к передней брюшной стенке Головка уплощена, крайняя плоть находится лишь на ее вентральной поверх- ности, наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается на дор сальной поверхности полового члена у венечной борозды. Мочеиспускание не нарушено, отмечается незначительное разбрызгивание мочи. При эрекции по ловой член имеет нормальную форму. При эписпадии полового члена головка его расщеплена. Передняя стена уретры отсутствует на протяжении члена. Дистопированное наружное отвер стие мочеиспускательного канала имеет форму воронки. Отмечается расхож дение костей лобкового симфиза и прямых мышц живота, половой член укоро- чен, искривлен, подтянут к животу. Нередко при кашле, смехе и физическом напряжении отмечается подтекание мочи. При мочеиспускании струя разбрыз- гивается, что заставляет мальчиков мочится сидя, оттягивая половой член я крайнюю плоть кзади. У взрослых в связи с выраженной деформацией поло вого члена половой акт значительно затруднен или невозможен. При тотальной эписпадии передняя стенка уретры полностью отсутствует Под симфизом располагается наружное отверстие в виде широкой воронки, из которой постоянно выделяется моча. Иногда пролабирует слизистая оболочка мочевого пузыря. Половой член недоразвит, подтянут к животу. Кавернозньк тела расщеплены на всем протяжении. Большой диастаз костей лобкового сим- физа является причиной «утиной» походки. Живот распластан («живот лягуш- кн»), Мошонка недоразвита. Кожа промежности и бедер мацерирована. Одежь пахнет мочой. Заболевание часто сопровождается крипторхизмом, гипоплази- ей яичек, пороками развития верхних отделов мочевых путей (до 30%). | У девочек анатомические изменения уретры менее выражены. При клитор- ной форме расщеплен клитор, над которым открывается смещенное кверху наружное отверстие уретры. Оно обычно большего диаметра, чем в норме, подтянуто кверху. Мочеиспускание не нарушено. При субсимфизарной и то- тальной формах клитор, малые и большие половые губы расщеплены, недо- развиты. Наружное отверстие уретры имеет воронкообразную форму и резко смещено вверх. Лонные кости и шейка пузыря расщеплены. Наблюдается |
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов 133 Рис. 4-34. Эписпадии. Создание сфинктера и уретры (схема). недержание мочи. При полной форме моча постоянно вытекает, и лишь в горизонтальном положении тела незначительное ее количество скапливается в мочевом пузыре. Лечение. Головчатая и клиторная формы эписпадии лечения не требуют. Основными задачами при лечении других форм эписпадии является оператив- ное восстановление отсутствующей части уретры и функции сфинктера моче- вого пузыря. Наибольшие трудности возникают при решении второй задачи. Операции выполняются в возрасте 4—5 лет в два этапа — восстановление сфин- ктера пузыря и через год - пластика мочеиспускательного канала (рис. 4-34). С целью удержания мочи применяются оперативные методы, направленные на использование недоразвитых мышц сфинктера пузыря, детрузора нижней половины мочевого пузыря. При отсутствии положительного результата (бо- лее 60%) применяют изолированную пересадку мочеточников в сигмовидную кишку по антирефлюксной методике или создают искусственный сфинктер мочевого пузыря. Восстановление расщепленной части уретры достигается пластическими операциями, во многом аналогичными тем, которые выполня- ются при гипоспадии. АНОМАЛИИ ЯИЧЕК С аномалиями яичек рождаются около 1,5—5% детей. Различают аномалии числа, структуры и положения яичек. Аномалии числа включают монорхизм. анорхизм и полиорхизм. Анорхизм. Аномалия заключается во врожденном отсутствии обоих яичек, которое сопровождается гипогонадизмом и евнухоидизмом. Возможно одно- временное недоразвитие или отсутствие придатков яичка и семявыносящих
134 УРОЛОГИЯ Глава 4 протоков, что подтверждается ангиографическими и ультразвуковыми метода- ми исследования. Лечение. Заместительная гормональная терапия. Монорхизм. Аномалия заключается во врожденном отсутствии одного яич- ка. Диагноз устанавливается на основании ультразвукового и ангиографичес- кого исследований и подтверждается при выполнении операции — ревизии пахового канала и лапаротомии. При сохраненной функции контралатераль- ного яичка отсутствие второго не оказывает отрицательного воздействия на детородную функцию. Полиорхизм. Эта аномалия развития, при которой существует три яичка или более (что бывает крайне редко) яичек. Добавочное яичко обычно недо развито, располагается чаще вблизи основного яичка или, реже, в других отде лах таза, может иметь придаток и семявыносящий проток. Лечение. При полиорхизме лечение заключается в удалении добавочно! яичка, обладающего повышенной склонностью к развитию злокачественной опухоли. Гипоплазия яичка. Это заболевание относят к аномалиям структуры. Встре- чается одно- и двусторонняя гипоплазия. Размер гипоплазированнного яичка у детей колеблется в пределах 5—8 мм. Двусторонняя гипоплазия яичек у боль- шинства больных сопровождается гипогонадизмом. Рекомендуется постоян- ная гормональная терапия. Аномалии положения яичек встречаются наиболее часто. К ним относятся крипторхизм и эктопия яичка. Крипторхизм. Эта аномалия развития, при которой одно или оба яичкам время внутриутробного развития плода не опустились в мошонку. Они ло^ лизуются либо на месте нижнего полюса первичной почки, в брюшной пай сти, либо в паховом канале. Наиболее часто диагностируется последняя лок лизация. Причиной крипторхизма являются механические факторы, препятствуй щие опусканию яичка в мошонку (недостаточное развитие и неправильно направление влагалищного отростка брюшины и пахового канала, неправиль- ное прикрепление направляющей связки, многочисленные фиброзные спай- ки, фиксирующие семенной канатик и яичко к окружающим тканям, и т.д.), а также неспособность половых желез отвечать на стимулы гипофиза, регулиру- ющего функцию семенников. Преобладает правосторонний крипторхизм (50%), двусторонний определя- ется в 20%. По данным литературы, частота крипторхизма колеблется в преде- лах 1,1—5%. Опускание яичка не всегда завершается к моменту рождения ре- бенка, особенно при небольшой массе тела — менее 1500 г. В последующем, в течение первого месяца жизни оно самостоятельно опускается в мошонку у 10—20%, а на протяжении последующих 6 мес — еще у 30% новорожденных. Эти данные необходимо учитывать при выборе лечебной тактики. Различают истинный и ложный крипторхизм. Для последнего характерна возможность низведения яичка в мошонку, однако оно вновь возвращается на прежнее место. У большинства детей это яичко прошло наружное отверсж пахового канала. При уменьшении его в размере в возрасте 5—7 лет — реко- мендуется операция.
Аномалии развития почек, мочевых путей и мужских половых органов 135 При паховой форме истинного крипторхизма яичко часто подвергается трав- ме. Неопущенное яичко отстает в развитии, оно меньших размеров по сравне- нию с нормальным, особенно при брюшной форме, при которой подвергается воздействию повышенной температуры (в брюшной полости она на 2—3 °C выше, чем в мошонке). В неопущенном яичке возникают значительные скле- ротические изменения. В 70% случаев в яичке, расположенном проксимальнее пахового канала, констатируются различные аномалии. Эндокринные нарушения, отсутствие в мошонке одного или двух яичек, тупые боли, связанные с задержкой опущения яичка в паховом канале или его ущемлением, — основные симптомы крипторхизма. При двустороннем крип- торхизме у 12% мальчиков регистрируют эндокринологические нарушения: округлость туловища и конечностей, избыточное отложение подкожной жиро- вой клетчатки в области лобка, ягодиц, бедер, недоразвитие половых органов. При осмотре отмечают недоразвитие одной или обеих половин мошонки. В паховой области иногда обнаруживается припухлость — паховый криптор- хизм. В этом случае яичко может быть подвижным в пределах пахового кана- ла. В неясных случаях рекомендуется прибегать к радиоизотопной сцинтигра- фии, ультразвуковому сканированию, лапароскопии, тестикулоартерио- и венографии, компьютерной томографии. Большинство клиницистов отдают предпочтение лапароскопии. Крипторхизм в 20—80% случаев сочетается с паховой грыжей. Своевремен- ная диагностика и лечение неопустившегося яичка важны для сохранения его герминативной и эндокринной функции, а также в связи с опасностью его злокачественного превращения, что наблюдается в 15—40% случаев. Необходимо дифференцировать крипторхизм от других аномалий: ложного крипторхизма, эктопии яичек, анорхизма, монорхизма. При ложном крипторхизме яичко обнаруживается у корня полового члена или в области пахового канала и при пальпации его удается легко низвести в мошонку. Мошонка при этом состоянии обычной формы. В случае констата- ции уменьшения в размере яичка показана гормональная терапия, а при ее неэффективности — оперативное лечение. При эктопии яичка оно обнаружи- вается в различных местах: в области передней брюшной стенки спереди от апоневроза наружной косой мышцы живота, в области лобка, на бедре или в промежности, в области корня полового члена. Оперативное лечение — низве- дение яичка на дно мошонки. Лечение. Решающую роль в лечении играют сроки его выполнения. При морфологическом исследовании биоптата неопустившегося яичка установле- ны признаки дегенеративных изменений ткани яичка уже в 8-месячном возра- сте, а наибольшие изменения — в 5—7-летнем возрасте. Поэтому в настоящее время лечение крипторхизма рекомендуют начинать с 2—3-летнего возраста. К консервативной терапии детей с двусторонним и односторонним крипторхиз- мом прибегают при наличии выраженных эндокринных нарушений. Назнача- ют внутримышечное введение хорионического гонадотропина детям до 10 лет в дозе 500—1000 ЕД, старше 10 лет — 1500 ЕД (2 раза в неделю в течение месяца). При положительном результате курс лечения повторяют через 3 мес. В случае безуспешности консервативной терапии и при отсутствии показаний к его применению необходимо выполнение оперативного вмешательства. Суще-
136 УРОЛОГИЯ Глава 4 б Рис. 4-35. Крипторхизм, а - выделение яичка и семен- ного канатика, б— низведение яичка в мошонку; в - орхипек- сия, фиксация яичка. ствуют две группы операций: 1) одномоментное низведение яичка в мошонку с фиксацией его к перегородке или стенке мошонки либо вытягива- ние яичка с помощью толстой шелковой нити, про- веденной через его оболочки и ткани мошонки наружу и фиксированной к внутренней поверх- ности бедра (рис. 4-35); 2) двухмоментное низве- дение с фиксацией яичка, выведенного через раз- рез мошонки, к обнаженной широкой фасции бедра с последующим анастомозом кожи мошонки и бед- ра (первый этап) и рассечение этого анастомоза (через 2—3 мес) с перемещением яичка в мошонку (второй этап). Выбор вида операции определяется при ее выполнении — в случае отсутствия мини- мального натяжения элементов семенного кана- тика при погружении яичка в мошонку использу- ется первая группа операций, при сомнениях - вторая группа. У взрослых орхипексию выполняют оцноэтап- но, натяжение низведенного в мошонку яичка осуществляют с помощью толстой шелковой ли- гатуры, проведенной через оболочки яичка, выве- денной через отверстие в дне мошонки наружу и фиксированной тем или иным способом к внут- ренней поверхности бедра. Через 1—1,5 мес после операции рекомендуется проведение гормоноте- рапии: хорионический гонадотропин внутримы- шечно в тех же дозировках и в те же сроки, что и при проведении консервативной терапии. В пос- ледние годы в отдельных клиниках применяется лапароскопический метод оперативного лечении крипторхизма. При диагностировании абдоми- нальной формы крипторхизма с коротким семен- ным канатиком и сохранившейся паренхимой яич- ка иногда используется аутотрансплантация яичка. Прогноз при крипторхизме зависит от сроков начала лечения, степени морфологических наруше- ний стромы яичка и нарушения кровоснабжения прн выполнении фуникулизиса. При оказании лечеб- ной помощи в сроки до 3 лет нормальная способ- i ность к оплодотворению сохраняется в 87%, в бо- лее старшем возрасте — в 47% случаев. Олиго- или тератоспермия с пониженной подвижностью спер- матозоидов чаще регистрируется у больных с дву- сторонним крипторхизмом и при оказании опе- ративной помощи в поздние сроки.
Аномалии развитая почек, мочевых путей и мужских половых органов 137 Эктопия яичка. В отличие от крипторхизма эктопия яичка характеризуется его локализацией под кожей паховой области бедра, промежности или в про- тивоположной половине мошонки. Соответственно различают паховую, бед- ренную, промежностную и перекрестную эктопию яичка. Наиболее часто встречается паховая. Причиной аномалии являются механические факторы, препятствующие его входу в мошонку. Операцию при эктопии яичка выполняют обычно в возрасте 6 лет в один этап, поскольку длина семенного канатика во всех случаях бывает достаточ- ной. Прогноз, как правило, благоприятный. При перекрестной эктопии яичка лечение не требуется. АНОМАЛИИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА — - - - л - ] Врожденный фимоз. Сужение крайней плоти, при котором невозможно об- нажить головку полового члена. У большинства новорожденных и грудных детей сужение крайней плоти является физиологическим. Крайняя плоть уд- линена, находится ниже головки полового члена, отверстие ее не сужено. На протяжении первых 2 лет жизни в основном в связи с ростом головки полово- го члена фимоз у большинства детей ликвидируется. Однако и в этом возрасте, особенно у детей с длинной крайней плотью при наличии сужения ее отверстия, возможно развитие воспаления крайней пло- ти, между ее внутренним листком и головкой полового члена иногда обнару- живаются скопления различной величины, желто-серого цвета, напоминаю- щее жировую ткань, — смегма. При возникновении воспалительного процесса в препуциальном мешке (ба- ланопостит), а в последующем и рубцевании наружного отверстия крайней плоти возникает патологический фимоз. В этих условиях головка полового члена не проходит через наружное отверстие крайней плоти, возникает дизу- рия, страх перед мочеиспусканием, отмечается тонкая струя мочи, а при акте мочеиспускания — попадание мочи внутрь препуциального мешка. Все это создает условие для рецидивирующего течения баланопостита. Лечение. В первые годы жизни ребенка лечение не требуется. При скопле- нии значительного количества смегмы необходимо обнажить головку полово- го члена с одновременным разведением синехий (спаек) между головкой по- лового члена и внутренним листком крайней плоти. Смегму удаляют, головку полового члена обильно смазывают стерильным вазелиновым маслом и край- нюю плоть возвращают в первоначальное положение. Далее в течение 3 нед делают ванночки с 0,1% раствором перманганата калия с обнажением головки и смазыванием препуциального мешка вазелиновым маслом или синтомици- новой эмульсией ежедневно. При выраженном рубцовом фимозе и рецидиви- рующем баланопостите производят круговое иссечение крайней плоти, осо- бенно при угрожающем парафимозе. Короткая уздечка полового члена. В детском возрасте короткая уздечка по- лового члена мешает выведению головки из препуциального мешка, а у взрос- лых искривляет головку при эрекциях, затрудняя половой акт. В некоторых
138 ❖ УРОЛОГИЯ ❖ Глава 4 -sspcj* jbw случаях при половом сношении уздечка разрывается, что сопровождается зна- чительным кровотечением. Лечение. При короткой уздечке полового члена лечение состоит в попереч- ном рассечении уздечки с ушиванием раны в продольном направлении. Синехии вульвы. Причиной их является гипоэстрогенемия. Половые губы иногда лишены поверхностного слоя и сращены спайками. Последние необ- ходимо разъединить, я $о 1*ащ'**ь Алгоритм организации медицинской помощи больным (детям и взрослым) с аномалиями почек, мочевых путей и мужских половых органов АМБУЛАТОРНО . | Сбор жалоб и анамнеза Лабораторные методы исследования: анализ крови, мочи, по показаниям — определение креатинина и мочевины Электрокардиографическое исследова- ние Ультразвуковое исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря, в том числе на фоне диуретических средств Экскреторная урография, по показани- ям — цистография г ' 11 ‘ Урофлоуметрия (по показаниям) Принятие решения о характере лечения Медикаментозное лечение Динамическое наблюдение Подготовка к оперативному лечению | СТАЦИОНАРНО По показаниям: цистоскопия, комплекс- ное уродинамическое исследование Компьютерная и магнитно-ядерная ре- зонансная томография Аортография Оперативное лечение: пластические операции, органоудаляющие операции Эндоскопические оперативные методы лечения Различные пункционные методы: пун- кции кист почки, чрескожная нефрос- томия, цистостомия
ГИДРОНЕФРОЗ с Гидронефроз (от греч. hydor — вода и nephros — поч- ка) — заболевание почки, характеризующееся расшире- нием чашечно-лоханочной системы, прогрессирующей гипотрофией почечной паренхимы с ухудшением всех основных почечных функций в результате нарушения оттока мочи из лоханки и чашечек почки и гемопирку- ляции в почечной паренхиме. В последние годы это заболевание называют также гидронефротической трансформацией. Гидронефроз, сопровождающийся расширением мочеточника, назы- вается уретерогидронефрозом. Гидронефроз является одним из наиболее частых заболеваний в детской урологической практике, у взрос- лых чаще встречается в возрасте от 20 до 40 лет; у жен- щин развивается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин; одно- сторонний гидронефроз обнаруживается значительно чаще, чем двусторонний. Классификация. Исходя из современных теоретичес- ких представлений о гидронефрозе, заболевание под- разделяют на две группы: 1. Первичный, или врожденный, гидронефроз, раз- вивающийся вследствие какой-либо аномалии верхних мочевых путей. 2. Вторичный, или приобретенный, гидронефроз, раз- вивающийся как осложнение какого-либо заболевания. Как врожденный, так и приобретенный гидронеф- роз может быть асептическим или инфицированным. Этиология. Гидронефроз всегда развивается в резуль- тате препятствий к оттоку мочи, которые локализуют- ся в пельвиоуретеральном сегменте на любом участке мочевого тракта (рис. 5-1). Нередко отмечается соче- тание причин, вызывающих препятствие к оттоку мочи. С.П. Федоров делил эти препятствия на 5 групп: . 1. Препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре.
140 УРОЛОГИЯ Глава 5 Рис. 5-1. Некоторые причины, вызывающие затруднение оттока мочи из почечной лоханки, а - стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента; б - гипертрофия мышц лоханочно-моче- точникового сегмента; в - высокое отхождение мочеточника от лоханки, г - добавочный (перекрестный) сосуд к нижнему сегменту почки, д - камень лоханочно-мочеточникового сегмента. - 2. Препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета. < 3. Препятствия, вызванные отклонением в положении и ходе мочеточник 4. Препятствия, существующие в просвете самого мочеточника или в поле сти лоханки. 5. Изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие затрудне ния для оттока мочи. К I -й группе относятся заболевания, вызывающие инфравезикальную об- струкцию, которые при их длительном существовании могут также вызвать нарушение оттока мочи из верхних мочевых путей. Это стриктуры, камни, опухоли, дивертикулы, клапаны и инородные тела мочеиспускательного кана- ла; склероз и доброкачественная гиперплазия простаты, опухоли, камни, ди- вертикулы и инородные тела мочевого пузыря. Причиной уретерогидронефро- за может быть даже фимоз. Нередко при локализации препятствия в уретре и мочевом пузыре развивается двусторонний уретерогидронефроз. К этой ж группе условно (имеется сочетание причин!) можно отнести также уретероце- ле, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь.
Гидронефроз 141 Ко 2-й группе относятся заболевания, вызывающие внешнее сдавление мочеточника на любом его уровне. В их числе хронический цистит различной этиологии (в том числе интерстициальный) с поражением мочеточниковых устьев, доброкачественная гиперплазия простаты (аденома) при ретротриго- нальном росте (симптом «рыболовных крючков»), рак и туберкулез простаты со сдавлением устьев, парапельвикальная киста почки, опухолевые процессы в малом тазу и забрюшинной клетчатке (саркомы, лимфомы, опухоли кишечни- ка и др.), увеличенные лимфатические узлы (метастазы рака) и воспалитель- ные процессы забрюшинного пространства (болезнь Ормонда, тазовый липо- матоз), болезни кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), последствия гинекологических, хирургических, урологических вмешательств и лучевой терапии при новообразованиях органов малого таза (шейка матки, прямая кишка) и др. Так называемый добавочный сосуд (сосуд, идущий к нижнему сегменту поч- ки). перекрещивающий мочеточник в месте выхода его из лоханки — в лоха- ночно-мочеточниковом сегменте, считается одной из причин гидронефроза. Роль добавочного сосуда в развитии гидронефроза выражается в механичес- ком сдавлении мочеточника и в воздействии на его нервно-мышечный аппа- рат. В результате воспалительной реакции вокруг добавочного сосуда и моче- точника образуются периваскулярные и периуретеральные рубповые спайки, создающие фиксированные перегибы или сдавливающие лоханочно-мочеточ- никовый сегмент, а в самой стенке мочеточника на месте давления образуется рубцовая зона с резко суженным просветом — «странгуляционная борозда». При наличии стриктур мочеточника их причиной может быть так называемое овариковарикоцеле. Изменения, вызываемые добавочным (перекрестным) со- судом, — типичный пример сочетания причин, вызывающих препятствие к оттоку мочи (2-я и 4-я группы, по С.П. Федорову). К 3-й группе причин, вызывающих гидронефроз, относятся аномалии мо- четочников, их перегибы, искривления, перекручивания вокруг продольной оси, ретрокавальное расположение мочеточника. Эти причины обычно ведут к возникновению одностороннего уретерогидронефроза. К 4-й группе чаще всего относятся врожденные и воспалительные стрикту- ры лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника, камни, опухоли и инородные тела лоханки и мочеточника, клапаны и «щпоры» на слизистой оболочке в области лоханочно-мочеточникового сегмента, кистозный урете- рит, дивертикулы мочеточника. И наконец, 5-я группа причин развития гидронефроза связана с функцио- нальными расстройствами лоханки и мочеточника, одно- или двусторонней гипотонией либо атонией мочеточника. В эту же группу можно отнести ней- ромышечную дисплазию мочеточника, первичный мегауретер, а также так на- зываемое «высокое» отхождение мочеточника от лоханки, хотя при этих забо- леваниях отмечается сочетание причин. Патогенез. Согласно современному учению о гидронефрозе, его течение разделяют на 3 стадии: I стадия — расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением почечной функции.
142 УРОЛОГИЯ Глава 5 II стадия — расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокаликоз)с уменьшением толщины паренхимы почки и значительным нарушением в функции. III стадия — резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонко- стенный мешок. Независимо от причины развития обструкции при гидронефрозе (анатоми ческая, функциональная, смешанная) нарушение оттока мочи из почки при- водит к развитию ряда типичных патофизиологических процессов в верхних мочевых путях, объединенных понятием «обструктивная уропатия». При гид- ронефрозе процессы секреции и реабсорбции мочи сохраняются, но имеет ме- сто отставание реабсорбции от секреции, что и обусловливает накопление мочи в почечной лоханке. Это дает право считать почку при гидронефрозе любой стадии (кроме терминальной) функционирующим органом. Радиоизотопные исследования показывают, что из закупоренной почечной лоханки происходит реабсорбция в ток крови изотопов натрия, йода, коллоидного золота. В начальной стадии гидронефротической трансформации, при стазе мочив лоханке развивается гипертрофия мускулатуры чашечно-лоханочной системы. Постепенная гипертрофия спиральной мускулатуры чашечек приводит к рез- кому повышению давления мочи на сосочек и форникальную зону по сравне- нию с секреторным давлением в мочевых канальцах; это создает препятствие* нормальному выделению мочи из сосочков в почечную лоханку, компенсиру- емое уменьшенной секрецией мочи. Однако это относительное равновесие i функции почки продолжается недолго. Рабочая гипертрофия мышечных эле- ментов малых чашечек и лоханки сменяется их истончением, что нарушай отток мочи из них и приводит к дилатации почечной лоханки и чашечек с последующей гипотрофией сосочков и почечной паренхимы (II стадия). Од ним из важных моментов в возникновении гидронефроза является задержк выведения мочи из функционирующих участков почки, что наблюдается даж< при кратковременном повышении внутрилоханочного давления, когда еще не расширения лоханки. Высокое давление в почечной лоханке вызывается в только поступающей в нее мочой, но и сокращением мускулатуры чашечек особенно форникального и чашечного сфинктеров. Сокращение этих гиперт рофированных сфинктеров способствует нарушению целости сводов чашечек что облегчает обратное поступление мочи из лоханки в паренхиму почки (ло ханочно-почечный рефлюкс). Уже спустя 24 ч после обструкции мочеточника начинается гипотрофи почечных пирамид вследствие сдавления их трансфорникальным отеком; со сочки постепенно уплощаются. Через 6—10 дней гипотрофия пирамид дости гает большей степени; сосочки постепенно делаются вогнутыми. К концу 2-i недели исчезают форниксы, стенки чашечки в области форникса становятс более пологими, округлыми. Бертиниевы колонны остаются неизмененными Укорачиваются или медленно исчезают петли Генле. Увеличивающееся давле ние жидкости в почечной лоханке приводит к постепенной облитерации пира мид, а также к сдавлению бертиниевых колонн. Повреждение почечных клу бочков на этом этапе еще незначительное. Некоторые клубочки функционирую с высоким фильтрационным давлением, другие — с низким, поэтому гломеру лярный фильтрат, продуцированный одной частью паренхимы, в которой югу
Гидронефроз 143 бочковая фильтрация еще обеспечивается высоким кровяным давлением, дос- тигает чашечно-лоханочной системы, а оттуда вследствие тубулярного реф- люкса поступает в собирательные канальцы той части паренхимы, в которой клубочки еще функционируют, но при сниженном кровяном давлении. Боль- шая разница в кровяном давлении двух таких групп клубочков способствует обратной фильтрации мочи в клубочки с низким фильтрационным давлением. В связи с исчезновением форниксов происходит расширение просвета соби- рательных канальцев, облегчающее поступление мочи из лоханки в тубулярную систему. Ток мочи все время не прекращается, а пиеловенозный рефлюкс и лимфатическая реабсорбция замещаются гломерулярной обратной фильтраци- ей. Циркулирующая теперь в почке моча идентична клубочковому фильтрату вследствие обширной гипотрофии и атрофии тубулярного аппарата. Присоеди- няющиеся к этим изменениям перемежающиеся повышения внутрибрюшного давления постепенно приводят к расстройству циркуляции в почечных клу- бочках и их разрушению (чаще к 6—8-й неделе от начала обструкции). В даль- нейшем при полной обструкции происходят множественные разрывы сводов чашечек, в результате чего обеспечивается свободный ток мочи в почечные ин- терстициальные пространства, в кровеносную и лимфатическую систему. Повышенное внутрипаренхиматозное давление нарушает кровоток в моз- говом веществе почки, что приводит к гипотрофии и последующей атрофии пирамид. Атрофия почечной паренхимы вследствие длительного трансфорни- кального отека особенно заметна в пирамидах, тогда как в корковом слое и бертиниевых колоннах она менее выражена. Нарушение кровообращения в кортикальных и медуллярных капиллярах приводит к общему нарушению кро- вообращения в паренхиме, гипоксии и нарушению тканевого обмена, способ- ствуя тотальной атрофии и коркового вещества почки. Таким образом, гидронефротическая трансформация развивается в две фазы: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй — корковое. Сосудистый аппарат почки в условиях гидронефротической трансформа- ции претерпевает значительные изменения. Кортикальные сосуды при гидро- нефротической перестройке становятся истонченными и удлиненными, как и интерлобарные. При этом наблюдается нарушение эластической мембраны внутрипочечных сосудов, а также пролиферация эндотелия. Продукция мочи и поступление ее в почечную лоханку, а также некоторая реабсорбция гломерулярного фильтрата происходят даже при далеко зашед- шей гидронефротической трансформации: после исчезновения форниксов ре- абсорбция гломерулярного фильтрата происходит путем тубуловенозного реф- люкса. Следовательно, лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патогенезе гидронефротической трансформации органа. Эти компенсаторные механизмы приводят к снижению давления в чашечно-лоханочной системе и гем самым способствуют сохранению почечной секреции. Патологическая анатомия гидронефроза в значительной степени зависит от анатомического варианта органа и стадии болезни. В начальной стадии почка, претерпевающая гидронефротическую трансформацию, внешне мало отлича- ется от здорового органа, как при внутрипочечном, так и при внепочечном расположении лоханки. Основные изменения в начале болезни бывают выра- жены со стороны лоханки и чашечек. Под действием повышенного внутри-
144 УРОЛОГИЯ Глава 5 лоханочного давления увеличивается емкость чашечек и в значительной сте- пени изменяется их конфигурация ~ они становятся округлыми, шейка их укорачивается и увеличивается в поперечном размере. Подобная картина (гвд- рокаликоз) чаще наблюдается при внутрипочечном расположении лоханки. Одновременно с увеличением размеров чашечек происходит увеличение емко- сти лоханки (пиелоэктазия), причем более быстро в случаях внепочечного ее расположения. Таким образом, гидрокаликоз сочетается с пиелоэктазией, что можно расценивать как гидронефроз. Стенка лоханки постепенно истончается в связи с прогрессирующей атрофией гладких мышечных волокон и заменой их соединительной тканью; атрофируются нервные окончания, облитериру- ются сосуды лоханки, как кровеносные, так и лимфатические. Чем длительнее существует препятствие для оттока мочи и повышенное внутрилоханочное дав- ление, тем больше теряется нервно-мышечный тонус чашечно-лоханочнсй системы. В конечной стадии гидронефроза лоханка представляет собой тонко- стенный мешок в основном из грубоволокнистой соединительной ткани. Постепенно растягивающаяся лоханка оттесняет почечную паренхиму к периферии; последняя оказывается сжатой между фиброзной капсулой и ло- ханкой, а повышающееся внутричашечное давление на почечный сосочек ве- дет к его уплощению. Сдавливаются форникальные вены и артериолы и в значительной степени нарушается крово- и лимфообращение в почечной тка- ни, прежде всего в мозговом слое почки. Артериография удаленных почек и прижизненная серийная почечная арте- риография при гидронефрозе позволили обнаружить сужения магистральной почечной артерии и облитерацию и запустевание ее ветвей. При этом, чем сильнее выражен процесс атрофии паренхимы, тем уже просвет сосудов и тем дальше отстоят их ветви одна от другой. В конечной стадии гидронефроза почка резко увеличена в размерах, а слой паренхимы ее очень тонкий. Симптоматика и клиническое течение. Гидронефроз часто развивается бес- симптомно и выявляется лишь в случае присоединения инфекции, при травме почки или случайно обнаруживается при пальпации брюшной полости в ввде опухолевидного образования. Клинических симптомов, характерных только для гидронефроза, нет. Наиболее часты боли в области почки, имеющие раз- ную интенсивность или постоянный, ноющий характер, а в ранних стадиях - характер приступов почечной колики. Часто больные отмечают уменьшен^ количества мочи перед приступами и во время них и увеличение после присту- па. При далеко зашедшем гидронефрозе острые боли исчезают. Повышение температуры тела во время приступов болей при гидронефрозе может иметь место в случае присоединения мочевой инфекции и при обострении пиело- нефрита в результате пиеловенозного рефлюкса. Важным симптомом является опухолевидное образование, прощупываемое в подреберье, а при большом гидронефрозе — выходящее за его пределы. Гематурия — нередкий, а иногда и единственный симптом гидронефроза. Она возникает вследствие внезапного и быстрого снижения внутрилоханочно- го давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из почки. Ис- точником кровотечения являются вены форниксов. Выраженная макрогемату- рия при гидронефрозе встречается редко.
Гидронефроз 145 Течение асептического одностороннего гидронефроза может быть латент- ным, больные длительное время считают себя здоровыми, несмотря на нали- чие у них прогрессирующего процесса. Даже при далеко зашедшем односто- роннем гидронефрозе явления почечной недостаточности, как правило, не наблюдаются, так как контралатеральная почка замещает функцию поражен- ной. Двусторонний гидронефроз постепенно приводит к прогрессированию хронической почечной недостаточности и смерти от уремии. Из осложнений при гидронефрозе следует отметить острый или хроничес- кий пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы гидронефроти- ческого мешка при травме, при двустороннем гидронефрозе - хроническую почечную недостаточность, нефрогенную артериальную гипертензию. Диагностика. При малейшем подозрении на гидронефроз необходимо при- менить методы, позволяющие подтвердить диагноз, определить причину воз- никновения гидронефроза и стадию его развития. Больным проводят всестороннее клинико-лабораторное обследование, вклю- чающее сбор жалоб и анамнеза, анализы крови и мочи, транслюмбальную и грансабдоминальную ультрасонографию, экскреторную урографию, ретроград- ную уретеропиелографию и антеградную пиелоуретерографию, динамическую нефросцинтиграфию. При подтверждении диагноза с целью уточнения при- чин и характера заболевания, а также выбора лечебной тактики используют ряд специальных методов обследования — допплеросонографию, эндолюми- нальную (внутрипросветную) ультрасонографию, ангиографию, электроурете- рографию, спиральную компьютерную томографию и уретеропиелоскопию. j Диагностика заболевания основывается прежде всего на анамнезе, указы- вающем на имевшие место почечные колики или тупые боли в области почки. При изучении анамнеза обращают внимание на продолжительность заболева- ния, связь симптомов с предыдущими операциями на органах брюшной поло- сти, забрюшинного пространства, таза. При пальпации удается выявить гид- ронефроз лишь в поздних его стадиях, когда почка значительно увеличена и прощупывается. Перкуссия передней стенки живота нередко позволяет опре- делить вне- или внутрибрюшинное расположение прощупываемого образова- ния. Над гидронефрозом, как всяким забрюшинным образованием, перкутор- ный звук должен быть тимпаническим, но при больших гидронефрозах кишечник может быть смещен и тогда перкуторный звук становится тупым. Одним из первых следует провести транслюмбальное и трансабдоминаль- ное ультразвуковое исследование. Оно дает возможность определить размеры лоханки и чашечек — степень их расширения (пиелокаликоэктазию) и толщи- ну почечной паренхимы, выявить или исключить конкременты, а также изу- чить состояние контралатеральной почки (рис. 5-2). Для проведения диффе- ренциальной диагностики с так называемым функциональным гидронефрозом у детей, обусловленным незрелостью тканей или нерезко выраженными (фор- мами дисплазии мочеточника, показано выполнение ультрасонографии с при- менением диуретических средств. Ультразвуковое исследование почек является скрининг-методом. ценность которого может быть повышена при применении цветного допплеровского картирования с целью изучения сосудистого русла почки. Допплерография позволяет получить информацию, свидетельствующую о состоянии почечного
146 УРОЛОГИЯ Глава 5 кровотока, и заподозрить наличие перекрестного сосуда, его локализацию и размер. Обнаружение с помощью ультрасонографии гидронефроза ставит перед вр4| чом задачу определения функционального состояния почек. С этой целью про- водят радиоизотопное исследование — ренографию или динамическую сцин- тиграфию, которые характеризуют секреторную и эвакуаторную функции почки, а также степень сохранности ее паренхимы (сцинтиграфия). Определение фун- кционального состояния почек в сочетании с результатами других методов исследования позволяет уточнить показания к операции, более уверенно ори- ентироваться в выборе способа операции и продолжительности послеопераии- онного дренирования почки. Выполнение радиоизотопного исследования с диуретиком в педиатрической практике помогает дифференцировать органи- ческую обструкцию от функциональной. Одним из методов радиоизотопного исследования является непрямая почечная ангиография, позволяющая оце- нить состояние кровообращения пораженной почки. Основная роль в диагностике гидронефроза принадлежит рентгенологичес- ким методам исследования. Обзорная рентгенография при хорошей подготов- ке больного нередко позволяет определить увеличение размеров почки и запо- дозрить камни в ее проекции. Экскреторная урография дает представление с секреторной функции паренхимы и эвакуаторной деятельности лоханки и мо- четочника как пораженной, так и здоровой почки. На экскреторной урограм- ме. полученной через 10—30 мин после введения контрастного вещества в вену пациента с гидронефрозом I—II стадии, выявляются слабо очерченные тени полостей почки вследствие значительного разведения препарата остаточной мочой, содержащейся в лоханке. Затем происходит накопление рентгеноконт- растного вещества (вследствие нарушения эвакуации мочи), и на рентгено- вском снимке (через 30—60 мин после первого) видно изображение расширен- ных чашечек и лоханки (рис. 5-3, а, б). При значительных анатомо-функциональных изменениях паренхимы (П-Ш стадия гидронефроза) накопление рентгеноконтрастного вещества
Гидронефроз 147 Рис. 5-3. Экскреторные урограммы. а - правосторонний гидронефроз у взрослого пациента. Снимок через 60 мин после введе- ния контрастного вещества; б-левосторонний гидронефроз у 6-месячного ребенка. Снимок через 1,5 ч. в чашечно-лоханочной системе замедляется и становится заметным на урог- рамме лишь через 2—4 ч, а иногда и через 12—24 ч после введения его в вену, а при резкой атрофии паренхимы изображение почки вообше может отсут- ствовать: в некоторых случаях это может зависеть и от угнетения деятельности почки вследствие острой обструкции мочевых путей. При поздних стадиях гидронефроза для получения изображения чашечно-лоханочной системы на экскреторных урограммах целесообразно применять увеличенную дозу рентге- ноконтрастного вещества, инфузионную модификацию урографии, отсрочен- ные снимки, урографию с компрессией. Изображение на урограммах при гидронефрозе имеет разнообразную фор- му - от умеренной пиелоэктазии до большой круглой или овальной полости с резко расширенными чашечками; полости имеют четкие ровные края, что от- личает гидронефроз от пионефроза, туберкулеза и пиелонефрита. По урограм- мам нередко можно определить зону стриктуры, перегибы (девиации) гипото- ничных мочеточников, а также обтекаемые контрастным веществом препятствия в нем, например камни или опухоль. Поперечный перерыв тени в области лоханочно-мочеточникового сегмента характерен для клапана или добавочно- го сосуда. Во избежание ошибки в диагностике гидронефроза, особенно у детей, целесо- образно применение экскреторной урографии на фоне диуретических средств с выполнением отсроченных рентгеновских снимков (через 1. 3, 5 ч). Ретроградную уретеропиелографию при гидронефрозе в связи с возможной опасностью воспалительных осложнений целесообразно производить накану- не или в день операции. Исследование желательно выполнять под контролем
148 УРОЛОГИЯ Глава 5 Рис. 5-4. Ретроградная уретеропие- лограмма при гидронефрозе слева Стриктура лоханочно-мочеточниково- го сегмента. Рис. 5-5. Антеградная пиелоуретерог- рамма при гидронефрозе у 8-месяч- ного ребенка. рентгенотелевизионного экрана. С помощью цистоскопии выполняют катетеризацию мочеточника на стороне поражения, при этом мочеточниковый катетер вводят не более чем на 2/3 длины мочеточника (при стриктуре лоханочно-мочеточникового сег- мента) или оставляют на расстоянии 1—Зсм от препятствия (при обструкции мочеточ- ника). Контрастный раствор следует вводить под небольшим давлением до момента вы- явления препятствия и начала проникнове- ния вещества в лоханку почки (рис. 5-4). Не следует стремиться туго наполнять кон- трастным веществом чашечно-лоханочную систему почки — это приведет к рефлюксу и атаке пиелонефрита. После выполнения ретроградной уретеропиелографии мочеточ- никовый катетер нередко оставляют «на месте» на 1 —2 ч для опорожнения чашечно- лоханочной системы. Иногда в качестве первого этапа лечения гидронефроза при острой атаке пиелонефрита или выраженной пиелокалико- эктазии с резким нарушением функции почки прибегают к выполнению чрес-; кожной пункционной нефростомии — пункционным способом устанавлива- ют в почку дренажную трубку. В таких случаях одним из важных методов 8 диагностике причины и локализации обструкции является антеградная пие- лоуретерография (рис. 5-5). Чрескожную пункционную (антеградную) пиело- уретерографию без установления в почку нефростомического дренажа в настоящее время применяют сравнительно редко, в основном у новорожденных и грудных де тей с малой массой тела и тяжелыми сопут- ствующими заболеваниями. При подозрении на пузырно-мочеточни ковый рефлюкс выполняют микционнукп восходящую цистографию, при подозрении на инфравезикальную обструкцию в ряж случаев показано выполнение восходящей уретрографии. I Среди лабораторных показателей обра- щают внимание на наличие лейкоцитоза в анализе крови, что указывает на присоедп некие инфекции. В общем анализе мочи отмечается наличие лейкоцитурии, микро- гематурии, протеинурии, снижение относи тельной плотности мочи. Важное знач