Text
                    УДК 61(031)
ББК 5я2
Б 79Коллектив авторов
И.В. Авдиенко, B.C. Доронин, А.Г. Елисеев, В.А. Епифанов, И.Н. Макарова, Л.В. ШильниковБольшая энциклопедия фельдшера и медсестры / И. В. Авдиенко
Б 79 и др. — М.: Эксмо, 2009. — 720 с.: ил. — (Медицинская энциклопедия).ISBN 978-5-699-30819-4За четыре века существования сестринского дела в России обязанности медицин¬
ской сестры претерпели немало изменений и прошли путь от простой сестры милосер¬
дия до квалифицированного, хорошо образованного медицинского работника. Совре¬
менное сестринское дело переживает этап активного реформирования. В наши дни оно
рассматривается как одна из главных составляющих здравоохранения. В него входит
деятельность по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, предоставлению
психосоциальной помощи нуждающимся. Энциклопедия составлена с учетом послед¬
них изменений. Она поэтапно раскрывает как принципы работы стационара, поликли¬
ники или скорой медицинской помощи, так и мероприятия по уходу за больным не толь¬
ко в стационаре, но и в домашних условиях. Также подробно описаны функциональные
обязанности сестры хирургического, инфекционного, акушерско-гинекологического и
многих других отделений.Энциклопедия будет полезна медсестрам и фельдшерам с любой квалификацией в
ежедневной работе.УДК 61(031)
ББК 5я2Справочное издание
МЕДИЦИНСКАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯБОЛЬШАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ
ФЕЛЬДШЕРА И МЕДСЕСТРЫДиректор редакции И. Федосова
Ответственный редактор О. Шестова. Редакторы М. Зяблицева, В. Калмыкова
Художественный редактор Е. Брынчик. Технический редактор Л. Зотова
Компьютерная верстка Н. Журавлева. Корректор Н. СтруэнзеООО	«Издательство «Эксмо»127299, Москва, ул. Клары Цеткин, д. 18/5. Тел. 411-68-86, 956-39-21.Home раде: www.eksmo.ru E-mail: info@eksmo.ruПодписано в печать 05.08.2009.Формат 84х108У16. Гарнитура «Петербург».Печать офсетная. Бумага писч. Уел. печ. л. 75,6.Тираж 2000 экз. Заказ 516Отпечатано с электронных носителей издательства.ОАО "Тверской полиграфический комбинат". 170024, г. Тверь, пр-т Ленина, 5.Телефон: (4822) 44-52-03, 44-50-34, Телефон/факс: (4822)44-42-15
Home раде - www.tverpk.ru Электронная почта (E-mail) - sales@tverpk.ruигж© «Научная книга», 2009
© Епифанов В.А., 2008
© Макаров И.Н., 2008ISBN 978-5-699-30819-4	© ООО «Издательство «Эксмо», 2009

СОДЕРЖАНИЕЧасть IОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГОМЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА1.1. Основы организациисестринской службыв России 91.1.1. Сестринский процесс и сестринское делов работе медицинской сестры 151.1.2. Постановка сестринского диагноза 201.2. Принципы работы стационара 221.2.1. Общие принципы организации работы 221.2.2. Функциональные обязанности медицинской
сестры приемного отделения 251.2.3. Функциональные обязанности палатной
медицинской сестры 261.2.4. Функциональные обязанности старшей
медицинской сестры 281.2.5. Функциональные обязанности главной
медицинской сестры 301.3. Принципы работы поликлиники 331.3.1. Организация работы и режим
поликлиники 331.3.2. Функциональные обязанности
медицинской сестры поликлиники 351.4. Принципы работы службы«Скорой медицинской помощи» 481.4.1. Общие принципы оказанияскорой помощи населению 481.4.2. Правила ведения основной медицинской
документации на станции«Скорой помощи» 611.4.3. Фельдшер «Скорой медицинскойпомощи» 621.4.4. Основные правила транспортировки
больных 661.5. Принципы работы фельдшерско-акушерскогопункта 691.5.1. Организация медицинской помощисельскому населению 69і 1.5.2. Устройство, оснащениефельдшерско-акушерского пункта 721.5.3. Организация доврачебной помощи
на фельдшерско-акушерском пункте
при неотложных состояниях (ранения,
травмы, кровотечения, синдром сдавления,
шок, ожоги, отморожения, электротравмы,отравления) 781.5.4. Организация хирургической помощина ФАП 1151.5.5. Организация акушерско-гинекологической
помощи на фельдшерско-акушерском
пункте 1181.5.6. Организация педиатрической помощина фельдшерско-акушерском пункте 1261.5.7. Диспансеризация на фельдшерско-
акушерском пункте 1291.5.8. Санитарно-просветительская работана фельдшерско-акушерском пункте 135Часть II
ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ2.1. Медицинская сестра терапевтическогоотделения 1412.1.1. Общий уход за больным 1412.1.2. Смена постельного и нательного белья 1432.1.3. Кормление тяжелобольных 1442.1.4. Профилактика пролежней 1462.1.5. Подача судна и мочеприемника 1472.1.6. Измерение артериального давления,пульса 1482.1.7. Подсчет частоты дыхательных движений 1502.1.8. Проведение оксигенотерапии 1512.1.9. Измерение температуры тела 1522.1.10. Уход за лихорадящими больными 1542.1.11. Пути введения лекарственных средств
больным 1572.1.12. Проведение инъекций и постановкасистем 1632.1.13. Местные отвлекающие процедуры 1722.1.14. Подготовка больного к исследованиям 1753
СОДЕРЖАНИЕ2.1.15. Подготовка пациентов, взятие, условияхранения и транспортировки материала длялабораторных исследований 1832.1.16. Постановка клизм 1902.1.17. Постановка газоотводной трубки 1972.1.18. Промывание желудка 1982.1.19. Дуоденальное зондирование 1992.1.20. Катетеризация мочевого пузыря 2002.2. Медицинская сестра хирургическогои травматологического отделения 2032.2.1. Основная документация в работе
медицинской сестры хирургического и
травматологического отделения 2032.2.2. Предоперационная подготовка больных 2162.2.3. Уход за послеоперационными больными 2172.2.4. Раны, ушибы, растяжения, вывихи,
переломы 2182.2.5. Транспортная иммобилизация 2232.2.6. Кровотечения и способы их остановки 2292.2.7. Ожоги 2422.2.8. Отморожения 2432.2.9. Десмургия 2442.2.10. Гипсование 2482.2.11. Проведение пункций 2522.3. Операционная и перевязочная медицинскаясестра 2542.3.1. Основная медицинская документация
в работе операционной и перевязочной
медицинской сестры 2542.3.2. Функциональные обязанности
операционной и перевязочной медицинской
сестры 2562.3.3. Общий порядок работы в операционном
блоке 2572.3.4. Дезинфекционный режим операционного
блока 2682.3.5. Организация работы перевязочной 2892.4. Медицинская сестра анестезиологическогои реанимационного отделения 3022.4.1. Основная документация в работе
медицинской сестры отделения
анестезиологии и реанимации 3022.4.2. Виды наркоза, стадии хирургического сна....3032.4.3. Наблюдение за важнейшими показателями
состояния больного 3122.4.4. Правила проведения сердечно-легочной
реанимации 3182.4.5. Искусственное питание 3212.4.6. Принципы ухода за больным в шоковом
состоянии 3232.5. Медицинская сестра педиатрического
отделения 3312.5.1. Оказание медицинской помощи детямв условиях поликлиники 3312.5.1.1. Организация профилактической работысо здоровым ребенком 3342.5.1.2. Дородовые патронами 3342.5.1.3. Послеродовые патронами 3352.5.1.4. Группы, здоровья 3362.5.1.5. Наблюдение и уход за ребенкомпервого года жизни 3362.5.1.6. Нарастание веса 3372.5.1.7. Динамика роста 3382.5.1.8. Общая оценка развития ребенка 3392.5.1.9. Наблюдение за ребенком младшего
дошкольного возраста 3422.5.1.10. Общие принципы рациональногопитания 3432.5.1.11. Грудное и искусственноевскармливание 3442.5.1.12. Правила введения прикорма 3452.5.1.13. Показания к назначению смешанногои искусственного питания 3472.5.1.14. Докорм 3482.5.1.15. Профилактические прививки 3492.5.2. Функциональные обязанности
медицинской сестры педиатрического
отделения 3562.5.3. Общий уход за больным ребенком 3572.6. Медицинская сестра отделений акушерстваи гинекологии 3612.6.1. Подразделения родильного дома 3612.6.2. Особенности приема женщин,
поступающих в приемно-пропускное
отделение 3612.6.3. Функциональные обязанности акушерки 3632.6.4. Периоды родовой деятельности 3662.6.5. Первичный туалет новорожденного 3682.6.6. Патология родовой деятельности 3692.6.7. Особенности ведения осложненныхродов 3712.6.8. Профилактика послеродовых
осложнений 3782.6.9. Подготовка женщин к гинекологическому
исследованию 3822.6.10. Проведение диагностическихи лечебных гинекологических процедур 3842.7. Медицинская сестра психоневрологическогоотделения 3972.7.1. Функциональные обязанностимедицинской сестрыпсихоневрологического отделения 3974
СОДЕРЖАНИЕ2.7.2. Особенности ухода и наблюденияза неврологическими больными 4022.7.3. Особенности ухода за психическими
больными 4082.8. Медицинская сестра ЛОР-отделения 4162.8.1. Функциональные обязанности
медицинской сестры ЛОР-отделения 4162.8.2. Проведение диагностическихи лечебных процедур при заболеваниях
ЛОР-органов 4172.8.3. Операции на ЛОР-органах 4242.8.4. Уход за больными после операцийна ЛОР-органах 4342.9. Медицинская сестра офтальмологического
отделения 4392.9.1. Функциональные обязанности
медицинской сестры офтальмологического
отделения 4392.9.2. Проведение диагностических и лечебных
процедур при офтальмологических
заболеваниях 4402.9.3. Лечение заболеваний и поврежденийглаз 4482.9.4. Подготовка больных к операции.
Послеоперационный уход за больными 4532.10. Медицинская сестра урологического
отделения 4562.10.1. Функциональные обязанности
медицинской сестры урологического
отделения 4562.10.2. Лабораторные методыисследованиямочи 4582.10.3. Подготовка больныхк инструментальным методам
исследования в урологии 4642.10.4. Помощь больному при почечнойколике 4652.10.5. Помощь больному при острой задержке
мочи 4652.11. Медицинская сестра физиотерапевтического
отделения 4662.11.1. Функциональные обязанности
медицинской сестрыфизиотерапевтического отделения 4662.11.2. Положения по технике безопасности
при проведении физиотерапевтических
процедур 4682.11.3. Основные методы лечения,
применяемые в физиотерапии 4712.11.4. Лечебная физкультура при боляхв спине 5422.11.5. Клинико-физиологические основы
массажа 5552.11.5.1. Классический лечебный массаж 5592.11.5.2. Массаж при заболеванияхи повреждениях опорно-двигательного
аппарата 5742.12. Медицинская сестра инфекционногоотделения 5932.12.1. Функциональные обязанности
медицинской сестры инфекционного
отделения 5932.12.2. Уход за инфекционными больными 5972.13. Медицинская сестра гериатрическогоотделения 6112.13.1. Особенности течения заболеванийу гериатрических больных 6112.13.2. Особенности ухода за гериатрическими
больными 6222.14. Медицинская сестра врача общей практики 6262.14.1. Основные принципы семейной
медицины 6262.14.2. Основные требованияк работе
медицинской сестры общей практики 6342.15. Медицинская сестра в стоматологии 6422.15.1. Устройство стоматологического
кабинета 6422.15.2. Организация отделения
хирургической стоматологии 6442.15.3. Средний медицинский персонал
стоматологической поликлиники 6452.15.3.1. Соблюдение требований санитарно-
эпидемического режима лечебно-
профилактического учреждения 6462.15.3.2. Помощь в выполнении вспомогательных
манипуляций 6522.15.3.3. Манипуляции, проводимые
стоматологической медсестрой в кабинете
терапевтической стоматологии 6592.15.3.4. Манипуляции, проводимые
стоматологической медсестрой в кабинете
ортопедической стоматологии 6602.15.3.5. Манипуляции, производимые медицинской
сестрой в кабинете ортодонтической
стоматологии 6612.15.3.6. Манипуляции, проводимые медицинской
сестрой в кабинете профилактики 6612.15.3.7. Манипуляции, проводимые медицинской
сестрой в кабинете хирургической
стоматологии 6625
СОДЕРЖАНИЕЧасть III
ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ
ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ3.1. Уход за больными с лихорадкой при различныхзаболеваниях 6653.2. Уход за больными с заболеваниями дыхательной
системы 6703.2.1. Помощь больному при кашле, одышке 6703.3. Уход за больными с заболеваниями сердечно¬
сосудистой системы 6783.3.1. Помощь больному при боли в сердце 6783.3.2. Помощь больному при аритмии 6813.3.3. Помощь больному при гипертензивных
кризах 6853.4. Уход за больными с заболеваниями
пищеварительной системы 6883.4.1. Помощь больному при изжоге, тошноте,
рвоте 6883.4.2. Помощь больному при диарее, метеоризме,
запоре 6943.4.3. Помощь больному при кишечнойколике 7013.5. Уход за больными с заболеваниями
мочевыделительной системы 7043.5.1. Помощь больному при почечной колике 7043.5.2. Помощь больному при острой задержкемочи 7063.6. Уход за больными при неотложных состояниях.... 7093.6.1. Помощь больному при солнечном,
тепловом ударе 7093.6.2. Помощь больному при электротравме 7113.6.3. Помощь больному при термических
поражениях 713
Часть IОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ
СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО
ПЕРСОНАЛА1.1. Основы организации сестринской службы в России1.2. Принципы работы стационара1.3. Прнципы работы поликлиники1.4. Принципы работы службы «Скорой медицинской помощи»1.5. Принципы работы фельдшерско-акушерского пункта
ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ
СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ
IЛ * В РОССИИ СвИстория развития сестринского дела в РоссииНа Руси до X в. не существовало профессиональных сестер милосердия.Уход за больными людьми, роженицами, детьми осуществляли женщины,
чаще всего монахини. В основном он заключался в выполнении гигиениче¬
ских мероприятий. В X в. княгиня Ольга впервые организовала на Руси
больницу, где уход за больными осуществляли специально набранные для
этого женщины, осуществляли помощь бесплатно. И только в начале XVII в.
в России на территории Троицко-Сергиевского монастыря был организо¬
ван первый госпиталь, а в 1618 г. здесь же возникла первая больница. Вто¬
рая появилась на территории Андреевского монастыря в 1650 г. В этих
больницах применяли женский труд в уходе за нуждающимися и больными
людьми. Женщины опять-гаки не имели специальных навыков. В 1715 г. по
указу Петра I были созданы воспитательные дома, где основную роль по
уходу за больными должны были также выполнять женщины. Чаще всего в
уходе нуждались раненые солдаты, женщине было трудно справляться с
физической нагрузкой, поэтому роль сестер милосердия стали выполнять
отставные солдаты.Женский труд в больницах снова начали использовать в середине
XVIII в. Уход осуществляли так называемые бабы-сидельницы — вдовы и
жены солдат. Сестринское дело в России возникло в 1803 г., так как именно
с этого времени сестер милосердия начали обучать специально. В 1818 г.
был образован Институт сердобольных вдов. В больницах открывались
специальные курсы для подготовки сестер-сиделок.Первым учебным руководством для сестер милосердия стал учебник
Опеля, напечатанный в 1822 г. Первая община сестер милосердия была ор¬
ганизована в 1844 г. при Свято-Троицком монастыре, и в 1847 г. состоялся
первый выпуск. Звание сестер милосердия получили 10 женщин. Когда в
1853 г. началась Крымская война, Россия получила необходимость в боль¬
шом количестве сестер милосердия для ухода за ранеными солдатами. Тог¬
да Великая княгиня Елена Павловна организовала Крестовоздвиженскую
общину сестер милосердия. Вместе с великим хирургом Пироговым она
обеспечивала уход за ранеными непосредственно на поле битвы. Для рабо-
| ты сестер милосердия Крестовоздвиженской общины Пирогов создал ин- Jструкцию. f9
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАВ Крымской войне прославилась медицинская сестра Екатерина Баку¬
нина. Она родилась в богатой аристократической семье, но свою жизнь от¬
дала больным и нуждающимся: работала в лазаретах как сиделка, участво¬
вала наравне с Пироговым в сложных хирургических операциях. Бакунина
лично сопровождала раненых при перевозке в госпитали. Эта женщина ока¬
залась талантливым организатором. При транспортировке больных благо¬
даря инициативе Бакуниной стали организовывать ночлег, кормить ране¬
ных горячей пищей. После войны Бакунина создала в Тверской губернии
больницу для крестьян. Она считается основоположницей сельской меди¬
цины.В Крымской войне участвовали 160 сестер милосердия, 17 из них по¬
гибли на поле боя. Пирогов положительно оценил деятельность сестер ми¬
лосердия в кампании: «Сестры — не слепые исполнительницы приказов
лица, только что вступившего на врачебное поприще».Основоположницей сестринского дела во всем мире считается англий¬
ская медицинская сестра Флоренс Найтингейл. Ее последовательницей яв¬
ляется Вирджиния Хендерсон. В. Хендерсон — первая медицинская сестра,
которая сформулировала теории сестринского дела, где изложила основные
принципы ухода за больными, в том числе и хирургическими. Вслед за тео¬
рией В. Хендерсон создавалось много теорий но сестринскому делу, но все
они основывались на ее практической деятельности и теоретических обоб¬
щениях.В 1876 г. в Швейцарии возник Международный комитет Красного Кре¬
ста. Символом организации стал красный крест на белом поле.Ведущая роль в уходе за ранеными и больными Красной Армии в годы
Гражданской войны принадлежит именно медицинским сестрам. До 1917 г.
в России больным помогали уже около 10 тыс. сестер. В августе 1917 г. в
Москве состоялся первый Всероссийский съезд сестер милосердия. На нем
было создано Всероссийское общество сестер.Важная роль по уходу за ранеными принадлежит медицинским сестрам,
которые участвовали в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг. Имен¬
но благодаря им выжило огромное количество военных. 46 медицинских
сестер после Великой Отечественной войны удостоились медали имени
Флоренс Найтингейл. В 1942 г. стал издаваться первый профессиональный
журнал «Медицинская сестра».В середине 1950-х гг. открываются медицинские училища для специ¬
альной подготовки среднего медицинского персонала. Медицинская сестра
рассматривалась как помощник врача, работающий под непосредственным
контролем врача, выполняя все его назначения и не оспаривая их. В 1983 г.
была организована и проведена первая Всероссийская научно-практическая
конференция, главной темой которой была теория сестринского дела.
В 1994 г. в России появилась Ассоциация медицинских сестер России, кото¬
рая активно сотрудничает с Международным советом сестер. Медицинская
сестра рассматривается как специалист с медицинским образованием, кото¬
рый работает под руководством врача. В 1994 г. были впервые написаны
основные принципы сестринского дела, где были рассмотрены и сформули¬
рованы термины: «сестринский процесс», «сестринский диагноз», «сестрин¬
ская история болезни». В 1995 г. в России впервые открылся факультет
высшего сестринского образования при Московской медицинской акаде¬
мии им. И. М. Сеченова.10
1.1. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИПрограмма развития сестринского дела в России.Реформирование сестринской службы в современном здравоохраненииСовременное сестринское дело в данный период переживает этап ак¬
тивного реформирования. Деятельность современной сестринской службы
осуществляется в определенных направлениях, которые разработаны и из¬
ложены в программе развития сестринского дела в Российской Федерации.В 1997 г. в соответствии с Приказом РФ от 31 декабря 1997 г. № 390 «О ме¬
рах по улучшению сестринского дела в Российской Федерации» была со¬
ставлена программа развития сестринского дела в России.Средний сестринский персонал составляет доминирующую часть среди
работников здравоохранения. Осуществляемая реформа сестринского об¬
разования дала положительные результаты. В России с 1995 г. стала осу¬
ществляться подготовка медицинских сестер с высшим образованием.В программе развития сформулированы современные понятия и термины.Сестринское дело рассматривается как одна из главных составляющих
здравоохранения. В него входит деятельность по укреплению здоровья,
профилактике заболеваний, предоставлению психосоциальной помощи
нуждающимся. Медицинские сестры осуществляют медицинскую помощь
в специальных медицинских учреждениях, а также на дому. Сестринский
персонал должен иметь образование по специальностям: «Сестринское
дело», «Акушерское дело», «Лечебное дело (фельдшер)». В реализации
программы развития сестринского дела было выделено 2 этапа.1-й этап: с 1998 по 2000 г.: разработаны и приняты нормативно-правовая
база и материально-техническая база для работы медицинских сестер.2-й этап: с 2000 по 2005 г.: реализация экономически эффективных спо¬
собов работы сестринских служб в системе здравоохранения.Программа развития сестринского дела обеспечивается благодаря фи¬
нансированию из федерального бюджета, средствам бюджетов субъектов
Российской Федерации и привлекаемых для ее выполнения внебюджетных
источников. Контроль за качеством при реализации данной программы
осуществляется непосредственно Министерством здравоохранения и соци¬
ального развития Российской Федерации.В программе развития сестринского дела указаны задачи развития се¬
стринского дела в Российской Федерации.1. Создание условий для развития сестринского 5. Обеспечение высокого качества сестринской
дела и оказания помощи на федеральном уровне помощи всем слоям населения.и непосредственно в субъектах Федерации. 6. Совершенствование правовой базы и систе-2. Способствование более эффективному ис- мы управления сестринской службой,
пользованию ресурсов в здравоохранении. 7. Повышение статуса профессии медицинской3. Развитие новых методов организации и тех- сестры.нологий сестринской помощи. 8. Поддерживание социальной защищенности4. Более совершенная квалификационная под- сестринского персонала.готовка сестринского персонала. 9. Развитие сестринских ассоциаций.Программа развития сестринского дела в России строится на четких,
определенных принципах.1. Принцип всеобщности. Медицинская помощь 2. Принцип доступности. Медицинская помощьдолжна оказываться всем нуждающимся людям вне должна быть доступна каждому человеку независи-зависимости от их социальной принадлежности, мо от места и района его проживания и других фак-пола, возраста, вероисповедания. торов.И
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА3. Принцип профилактики и своевременного
укрепления здоровья каждого человека.4. Принцип эффективного использования трудо¬
вых, материальных и экономических ресурсов.5. Принцип обеспечения качественной медицин¬
ской сестринской помощи всему населению.6. Принцип привлечения населения к активному
участию в решении вопросов здравоохранения.Если раньше медицинская сестра рассматривалась как помощник врача
и была обязана в точности выполнять все его назначения, то на современ¬
ном этапе развития здравоохранения полномочия медицинской сестры рас¬
ширились: она имеет право самостоятельно принимать решения при оказа¬
нии помощи населению.Деятельность современной медицинской сестры имеет определенные
направления и задачи.1. Оказание первичной медико-санитарной помо¬
щи. Осуществление профилактических работ среди
населения. Медицинская сестра должна активно осу¬
ществлять санитарное просвещение больных: фор¬
мировать здоровый образ жизни у каждого пациента,
производить первичную и вторичную профилакти¬
ку населения. Первичная профилактика направлена
на предотвращение развития заболевания у здорово¬
го человека. Вторичная профилактика — это меро¬
приятия по снижению рецидивов у человека с хро¬
ническими заболеваниями. Медицинская сестра
должна участвовать в решении вопросов полового
воспитания населения, в планировании семьи.2. Оказание лечебной и диагностической помо¬
щи пациентам, высококвалифицированный уход забольными. Поликлиники, стационары, фельдшер-
ско-акушерские пункты для более качественной
работы должны быть снабжены современным обо¬
рудованием и достаточным количеством лекар¬
ственных препаратов, перевязочных средств,
средств для инъекции и другими медицинскими
изделиями.3. Оказание реабилитационной и медико-соци¬
альной помощи нуждающимся: хроническим боль¬
ным, инвалидам, пожилым.4. Обеспечение паллиативной помощи онкологи¬
ческим больным. Создание хосписов и сестринских
больниц для нуждающихся людей. Создание служ¬
бы патронажа больных и обслуживание их на
дому./В современных условиях возрастают требования к профессиональной
подготовке медицинских сестер. Возрастает потребность в среднем меди¬
цинском персонале, который умеет работать на современной лечебной и
диагностической медицинской аппаратуре: электрокардиографе, рентге¬
новских установках, физиотерапевтических аппаратах, аппаратах для реа¬
нимации и мониторинга больного. Кроме этого, медицинская сестра долж¬
на владеть основами психологии, знать сестринский процесс и уметь при¬
менять знания непосредственно на практике. Медицинская сестра должна
знать основы правовой базы и уметь правильно заполнять медицинскую до¬
кументацию.Важная роль в организации работы сестринской службы принадлежит
руководителям сестринских служб на различных уровнях: старшей меди¬
цинской сестре, главной медицинской сестре, менеджерам медицины. Для
более эффективной работы сестринской службы должны существовать тес¬
ная профессиональная связь и сотрудничество медицинских сестер с врача¬
ми, административной частью, Министерством здравоохранения и соци¬
ального развития, другими специалистами и подразделениями.В настоящее время имеется много недоработок и недостатков в органи¬
зации работы сестринской службы. Важно дальнейшее улучшение ее орга¬
низации и управления в Российской Федерации. Необходимы разработка и
введение в деятельность медицинских сестер общих принципов и подходов
к организации работы сестринского персонала. В настоящее время отсут-12
1.1. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИствует общая, единая система управления. Это отрицательно сказывается
на работе медицинских сестер, а значит, и непосредственно на здоровье па¬
циентов. Для более эффективной организации сестринской службы необхо¬
димо организовать многоуровневую систему управления. Основное здесь —
появление специалистов по сестринскому делу в Министерстве здравоохра¬
нения и социального развития Российской Федерации, а также в органах
управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.Главная медицинская сестра должна владеть основами управления и
иметь высшее образование по специальности «Менеджер медицины». Луч¬
ше, качественнее обеспечат организацию работы сестринской службы раз¬
работка и внедрение в практическую работу стандартов профессиональной
деятельности медицинской сестры в амбулаторно-поликлинической обла¬
сти и стационарах. Для того чтобы медицинская сестра качественно выпол¬
няла свою работу и удовлетворяла потребности пациента (по Маслоу), она
должна не только четко и профессионально выполнять предписанные ма¬
нипуляции. Основой профессионально выполненной работы медицинской
сестры должны стать соблюдение культуры деонтологии, этических норм,
уважительное отношение к каждому пациенту.Организация сестринской службы по подразделениямв лечебно-профилактическом учрежденииК принципам организации сестринской службы по подразделениям
в лечебно-профилактическом учреждении относятся:• организация рабочего места медицинской сестры;• организация качественного ухода и наблюдения за больным;• организационно-методическая работа с персоналом и организация
лечебного питания;• организация санитарного просвещения больных;• организация санитарно-противоэпидемического режима;• организация охранительного режима медицинского учреждения.Организация рабочего места медицинской сестрыПри организации рабочего места медицинская сестра должна знать, ка¬
кие нормы и правила важно соблюдать на данном рабочем месте. Например,
при работе в процедурном кабинете медицинская сестра четко знает струк¬
туру данного кабинета и правила, которые здесь соблюдаются. Процедур¬
ный кабинет условно подразделяется на две зоны: чистую и условно чистую.Чистая зона удалена от входа в кабинет. В ней размещаются стол со сте¬
рильными лотками, шкаф для медикаментозных препаратов и инструмен¬
тов. В чистой зоне работает только процедурная медицинская сестра, сюда
не допускаются пациенты. Здесь строго соблюдаются правила асептики и
антисептики. В условно чистой зоне размещаются рабочий стол медицин¬
ской сестры для заполнения журналов, стол с емкостями для дезинфекции
шприцов, систем, резиновых перчаток и ватных шариков. На этом же столе
располагаются емкости для приготовления дезинфицирующих растворов.В условно чистой зоне имеются раковина, бактерицидный ультрафиолето¬
вый облучатель, уборочный инвентарь. Кабинет старшей и главной меди¬
цинских сестер должен быть оснащен рабочим столом, тремя шкафами для
хранения документов и медицинских препаратов, холодильником и сей¬
фом. Кабинет должен быть оснащен телефонной связью и системной сигна- л
лизацией. 4г13
ЧАСТЬ 1. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАОрганизация качественного ухода за больнымиОсуществление физического ухода за больными является важнейшим
разделом в работе сестринской службы. Медицинская сестра должна соз¬
дать наиболее благоприятные условия для пребывания пациента в лечеб¬
ном учреждении, особенно если пациент долгое время находится на лече¬
нии и у него имеется дефицит самообслуживания.Организационно-методическая работаОрганизационно-методическая работа проводится по заранее разрабо¬
танному годовому плану. Данный план утверждается главной медицинской
сестрой медицинского учреждения и заведующим отделением. Для прове¬
дения организационно-методических работ в каждом медицинском учреж¬
дении создается совет медицинских сестер. Основными задачами совета
являются повышение теоретических и практических навыков, общекуль¬
турного уровня медицинских сестер, совершенствование качества и культу¬
ры производственной работы. Для этого совет медицинских сестер органи¬
зует научные внутрибольничные конференции, семинары и лекции но
отдельным разделам и темам, мероприятия по освоению современного и
передового опыта работы, осуществление активной санитарной просвети¬
тельской работы среди населения и пациентов. Один раз в два месяца совет
собирается для обсуждения рабочих вопросов. К ряду проблем, решаемых
советом,относятся:• изучение приказов и методических указаний по санитарно-эпиде-
мическому режиму в данном медицинском учреждении;• учет и хранение лекарственных препаратов, спирта, наркотических
средств;• подготовка и проведение научно-практических конференций;• заслушивание отчетов старших медицинских сестер о работе отделе¬
ний медицинского учреждения;• изучение качества питания больных, работы пищеблока буфетов;• анализ трудовой дисциплины в каждом отделении медицинского
учреждения;• обмен опытом работы;• изучение и анализ качества и культуры обслуживания больных;• изучение вопросов медицинской этики и деонтологии;• анализ соблюдения лечебно-оздоровительного режима в медицин¬
ском учреждении.Организация санитарно-просветительской работы среди пациентовОсновной целью санитарно-просветительской деятельности является
повышение общей и санитарной культуры среди пациентов. Для этого ме¬
дицинская сестра проводит беседы с пациентами и их родственниками, вы¬
пускает санитарные бюллетени.Организация лечебно-охранительного режимав медицинском учрежденииДоминирующей задачей лечебно-охранительного режима является
охрана физического и психического здоровья больных. Для этого в меди¬
цинском учреждении вводятся четкий режим дня, графики посещения род¬
ственниками больных, режим отдыха.14
1.1. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИ1.1.1. Сестринский процесс и сестринское дело
в работе медицинской сестрыСестринское дело является неотъемлемым, главным элементом в совре¬
менном здравоохранении. В данный период современной медицинской се¬
стре отводится главная роль в диагностическом и лечебном процессе, в ухо¬
де за пациентом с целью его выздоровления и реабилитации. Сестринское
дело основано на «Кодексе поведения медицинских сестер», в котором вы¬
делены четыре главных направления в деятельности медицинской сестры.
Это помощь в улучшении качества здоровья пациента, профилактика забо¬
леваний, реабилитация после перенесенных недугов и облегчение физиче¬
ских страданий.Сестринский процесс — это разработка и включение в практическую ра¬
боту научных методов, направленных на оказание помощи пациентам, удо¬
влетворение их физических, психических и социальных потребностей. Се¬
стринское дело — сфера практических знаний, в котором осуществляется
сестринский процесс.В сестринском процессе выделяют и последовательно осуществляют
пять этапов:1. Обследование больного.2. Постановка сестринского диагноза.3. Планирование сестринской помощиОбследование больногоОбследование больного представляет собой сбор информации о паци¬
енте, который включает жалобы больного, анамнез заболевания, анамнез
жизни, объективное обследование. Важным элементом в обследовании лю¬
бого пациента является возможность расспросить его, собрать информацию
с помощью устного диалога.Расспрашивание больного включает в себя три главных момента.1. Жалобы больного по поводу заболевания, с которым он пришел за
медицинской помощью.2. История заболевания, с которым больной поступил на лечение.3. История жизни.Жалобы больного. Медицинская сестра должна собрать именно те жа¬
лобы, которые беспокоят больного при поступлении. От этого будет зави¬
сеть правильность поставленного диагноза, а значит, и непосредственно
лечение больного. Чаще пациента распрашивает лечащий врач, но в послед¬
ние годы многие клиники постепенно переходят на европейскую модель,
где этим занимается медицинская сестра, которая передает лечащему врачу
все полученные данные. Расспрашивание проводится в палате или в каби¬
нете, отдельно от других пациентов. Голос медицинской сестры должен
быть спокойным, ровным, средней громкости. Важно чуткое, терпеливое
отношение к пациенту. Если невозможно провести расспрашивание лично с
больным (больной без сознания, неадекватен, имеет психическое заболева¬
ние), то информацию получают от родственников или близких людей. Нуж¬
но правильно охарактеризовать каждую жалобу.Наиболее частой жалобой при многих хирургических заболеваниях яв¬
ляется боль. Боль характеризуют по следующим признакам: локализация
(расположение) и иррадиация (куда отдает), время появления, длитель-4. Выполнение плана сестринской помощи.5. Оценка эффективности выполненной сест¬
ринской помощи.15
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАность и интенсивность. Важно выяснить связь боли с определенными фак¬
торами (например, с физической работой, травмой, приемом пищи, психи¬
ческим напряжением). Боль может сочетаться с рядом симптомов, таких
как головокружение, потеря сознания, рвота и др. Нужно выяснить, умень¬
шается ли боль, если пациент принял какое-либо вынужденное положение
(лежа, полусидя, стоя). При возникновении рвоты следует выяснить, как
часто она возникала, характер рвотных масс, приносила ли она облегчение,
какими жалобами сопровождалась.История заболевания (а№ ат№ esis morbi). Цель анамнеза болезни —
это получение сведений о начале и дальнейшем развитии болезни в хроно¬
логическом порядке. История болезни должна подробно охарактеризовать
развитие заболевания от начальных проявлений до настоящего времени.
Важно установить, сколько времени прошло от начала заболевания до дан¬
ного обращения пациента за медицинской помощью. Нужно выяснить при¬
чину заболевания (травма, физические нагрузки, воздействие химических
факторов, наследственность и др.), симптомы проявления болезни в тече¬
ние всего периода развития данного заболевания, их изменения, обращался
ли больной по поводу своего заболевания за медицинской помощью, если
да, то когда впервые. Следует узнать, какое диагностическое обследование
он проходил (лабораторное, инструментальное), результаты данных обсле¬
дований, какое лечение применялось до поступления, его эффективность
(лучше или хуже чувствует себя пациент после назначенного лечения или
его состояние не изменилось). Если пациент не может вспомнить название
лекарственных препаратов, которые принимал, то пусть возьмет препараты
с собой или их принесут его близкие. Следует изучить имеющуюся у паци¬
ента медицинскую документацию: выписки из истории болезни, медицин¬
ские справки об анализах (лабораторные анализы, рентгеновские снимки).История жизни (а№ ат№ esis vitae). История жизни — это краткая ме¬
дицинская биография пациента. Целью ее является выяснение взаимосвязи
условий жизни пациента с возникновением и развитием заболевания. Анам¬
нез жизни собирается по определенному плану.1. Рождение и развитие в детском возрасте. По сятся физико-механические (вибрация, шум, дли-
возможности выяснить гинекологический анамнез тельное стояние или сидение), химические (работа
матери: как она переносила беременность, в какие с химическими препаратами, веществами), биоло-
сроки родила. Нужно узнать, какие заболевания гические (свет, шерсть животных).перенес ребенок в детстве, физико-моторное и пси- 5. Семейный анамнез. Главной задачей при сбо-хическое развитие в детском возрасте. ре семейного анамнеза является информация о за-2. Перенесенные заболевания в течение жизни болеваниях ближайших родственников больного
(инфекционные, венерические, туберкулез, хрониче- (родителей). Если родители умерли, то надо узнать
ские заболевания), наличие хронических заболева- причину смерти. Необходимо определить наличие
ний, их длительность течения и периоды обострения. известных генетических заболеваний (таких, как
Важным моментом в истории жизни является рас- синдром Дауна, гемофилия).спрос о ранее перенесенных операциях и травмах. 6. Бытовой анамнез. Узнать, в каких бытовых3. Гинекологический анамнез у женщин: физио- условиях проживает пациент: наличие в квартире
логия и патология женской половой сферы, анам- воды, тепла, канализации, количество свободного
нез беременности и течение родов. пространства на одного человека, как соблюдается4. Трудовой анамнез. Главным является выясне- личная и бытовая гигиена.ние профессиональных вредных факторов на рабо- 7. Наличие вредных привычек у больного: ку¬
те. К профессиональным вредным факторам отно- рение, прием алкогольных напитков, наркотиче-16
1.1. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИских препаратов. Важно уточнить, сколько сига¬
рет выкуривает больной в сутки, какие сигареты
по крепости, какие алкогольные напитки употре¬
бляет пациент, сколько раз в неделю, день и в ка¬
ком количестве. Если больной употребляет нар¬
котики, то важно выяснить вид наркотического
средства, длительность применения данных пре¬
паратов.8. Аллергический анамнез. Медицинская сестра
обязательно должна выяснить, имеется ли у боль¬
ного аллергия. Если у пациента возникали аллерги¬ческие реакции, то надо выяснить, на что именно.
Важным моментом является аллергия на лекар¬
ственные препараты. Пациент должен перечислить
все названия препаратов или группу препаратов,
которые вызывали аллергическую реакцию. Это
поможет избежать осложнений во время лечения
и в момент введения наркоза.9. Инфекционный анализ: какими инфекцион¬
ными заболеваниями болел человек на протяжении
всей своей жизни, проводили ли пациенту когда-
либо переливание крови.Объективное обследование пациента. Объективный способ обследова¬
ния основывается на изучении физических данных пациента и включает в
себя оценку и описание различных физических параметров. Для каждого
больного объективное обследование является важным этапом в общей схе¬
ме и служит для постановки правильного диагноза и выбора метода, вида
лечения. При объективном обследовании проводят общий осмотр пациента
и непосредственно органа или системы органов, с жалобами на работу кото¬
рой пациент обратился за медицинской помощью. Осмотр лучше проводить
при наличии естественного освещения, в теплом, проветренном помеще¬
нии. Руки медицинской сестры должны быть теплыми, с коротко острижен¬
ными ногтями.Общий осмотр пациента. При проведении общего осмотра определяют
сознание человека, положение больного, его общий вид, состояние внешних
кожных покровов и слизистых оболочек.Сознание больного. Сознание у пациента бывает ясным, спутанным, мо¬
жет отсутствовать. Нарушение сознания происходит постепенно, в несколь¬
ко этапов: ступор, сопор, кома. При развитии ступора у больного нарушает¬
ся ориентирование в пространстве. Человек становится вялым, медленно и
не сразу отвечает на вопросы, снижены общая реакции и местные рефлек¬
сы. При расспрашивании больного в ступоре приходится несколько раз пе¬
респрашивать, повышать голос при разговоре. Сопор — патологическое со¬
стояние, когда больной сильно заторможен, отвечает на вопросы только при
крике или когда врач его физически тормошит, он находится как бы в спяч¬
ке. Рефлексы угнетены. Кома — это полная потеря сознания больным. Че¬
ловек не реагирует на сильные внешние раздражители. Рефлексы угнетены
или отсутствуют.Положение больного. Определение положения больного является важ¬
ным при многих терапевтических, хирургических заболеваниях (например,
при болезнях позвоночника, патологиях внутренних органов). Положение
больного бывает активным, пассивным, вынужденным. Активное — когда
человек может самостоятельно, без труда легко изменить свое физическое
положение (встать, сесть, наклониться, поднять руку или ногу и др.). Ак¬
тивное положение наблюдается в норме у здоровых людей или при наличии
у больного нетяжелого заболевания, в начале его развития. Пассивное —
когда больному определенные физические действия удается выполнить че¬
рез силу или он не может самостоятельно изменить положение. Это бывает
при заболеваниях позвоночника, при наличии контрактур, при параличе
или парезе, переломах или вывихах, заболеваниях внутренних органов. Вы¬
нужденное — больной занимает данное положение для облегчения боли=>е=яи17
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА=>(=3Uили других патологических неприятных ощущений. Например, вынужден¬
ное положение больной принимает при удушье — положение ортопноэ:
больной для облегчения состояния садится, наклоняется вперед с упором
на руки. Часто вынужденное положение больной принимает при сердечной
недостаточности, плеврите, бронхиальной астме. При переломе конечности
больной также принимает вынужденное положение, которое уменьшает бо¬
левые ощущения.Определение конституции больного. Конституция человека — это тип
телосложения. Конституция больного в зависимости от типа телосложения
бывает астенической, нормостенической, гиперстенической. Астенический
тип телосложения характеризуется доминированием продольных размеров
над поперечными: грудная клетка узкая, ребра расположены косо вниз, над¬
ключичные и подключичные ямки и межреберные промежутки хорошо вы¬
ражены, лопатки отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол острый.
Гиперстеническое телосложение характеризуется широкой грудной клет¬
кой с выраженными поперечными параметрами, эпигастральный угол ту¬
пой. У человека с гиперстеническим телосложением хорошо развита мы¬
шечная масса, он небольшого роста, с короткой шеей и конечностями. У че¬
ловека с нормостеническим телосложением все параметры в организме
пропорциональны. Грудная клетка имеет вид конуса, лопатки плотно при¬
легают к грудной клетке, эпигастральный угол прямой.Состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Важную информа¬
цию о состоянии больного может дать медицинской сестре и врачу осмотр
кожных покровов и слизистых оболочек. При осмотре кожных покровов
медицинская сестра должна обратить внимание на окраску, чистоту, темпе¬
ратуру, тургор (упругость), сухость или влажность кожи.Кожа в зависимости от окраски бывает бледная, гиперемированная, си¬
нюшная, желтушная. Бледной кожа бывает при анемиях (например, когда у
человека имеется внутреннее или внешнее кровотечение). Кожа с синюш¬
ным оттенком наблюдается у пациентов с сердечной или дыхательной недо¬
статочностью. С желтушным — при заболеваниях печени. Иногда кожа
больных имеет бронзовый оттенок, это отмечается при заболеваниях надпо¬
чечников. При онкологических заболеваниях или сепсисе (заражении кро¬
ви) кожные покровы становятся серыми, с землистым оттенком.Чистота кожных покровов. На коже человека могут возникнуть различ¬
ные высыпания, например сосудистые звездочки, петехии, аллергические
проявления в виде крапивницы, кровоподтеки или гематомы. Также важ¬
ным является наличие изменений после травм, ожогов, обморожения. Ме¬
дицинская сестра должна осматривать кожные покровы всего тела пациен¬
та, а не отдельные его участки. Тургор кожных покровов дает информацию
об их эластичности. При обезвоживании тургор кожи снижается, эластич¬
ность уменьшается. Влажными кожные покровы бывают при лихорадке,
сердечно-сосудистой недостаточности, а сухими — при обезвоживании ор¬
ганизма (при сильной рвоте, диарее). Осмотр пациента завершается опре¬
делением отеков. Отеки бывают внешними и внутренними, местными или
могут распространяться на весь организм (анасарка). Отеки чаще встреча¬
ются при заболеваниях сердечно-сосудистой системы или почечной систе¬
мы. Опасными являются внутренние отеки, их труднее определить. Для
определения внутренних отеков используется внутрикожная проба.18
1.1. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИОсмотр органов и систем органов у пациентовОсмотр органов и систем органов у пациентов медицинская сестра про¬
водит с помощью специальных приемов обследования. К данным приемам
относятся пальпация, перкуссия, аускультация.Пальпация (прощупывание). Пальпацию производят с помощью паль¬
цев правой и левой руки. Руки медицинской сестры должны быть теплыми
и сухими, кожа — гладкой, ногти коротко острижены. Пальпацию начина¬
ют вдали от места повреждения или места боли, постепенно приближаясь
к нему. Пальпация бывает поверхностной (ощупывание кожи и подкожных
покровов) и глубокой (ощупывание более глубоко лежащих подкожных
образований: внутренних органов, лимфатических узлов). С помощью
пальпации медицинская сестра может выявить расположение, форму, ве¬
личину, опухоли или припухлость в результате воспаления. Важным эле¬
ментом пальпации является осмотр периферических лимфатических
узлов. Пальпация лимфатических узлов проводится в определенном по¬
рядке: сначала исследуют затылочные и околоушные, далее шейные, под¬
челюстные и надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подко¬
ленные. В норме у здорового человека лимфатические узлы безболезнен¬
ные, размером до 1 см, не соединены между собой и с соседними покрова¬
ми, подвижны.С помощью пальпации медицинская сестра может определить пульс
у больного. Пульс определяют на лучевой артерии, плечевой артерии, бе¬
дренной артерии, подколенной артерии, сонной артерии. Пульс характери¬
зуется по наполнению, напряжению, частоте, длительности. Пальпация жи¬
вота является важным в диагностике острых заболеваний (аппендицита,
энтерита, кишечной непроходимости, острого перитонита). Для пальпации
живота применяется метод Образцова-Стражеско. С помощью пальпации
медицинская сестра может определить наличие или отсутствие внешних
отеков. При надавливании на кожу пальцем при наличии внешних отеков
образуется углубление.Перкуссия является объективным методом исследования хирургиче¬
ского больного. Перкуссия основана на выстукивании определенных участ¬
ков тела и определении по возникающему звуку отсутствия или наличия
патологических изменений в данном органе. Перкуссия применяется для
определения точных параметров внутренних органов и/или патологиче¬
ского очага (в сердце, легких, печени). Перкуссия живота используется для
выявления жидкости в брюшной полости при асците.Аускультация — объективный метод исследования пациента, выслуши¬
вание звуков работающего органа. Аускультация бывает двух видов — пря¬
мая и непрямая. Непрямая аускультация осуществляется через специаль¬
ный прибор — стетоскоп, а прямая проводится непосредственно через ухо
медицинского работника, которое он прикладывает к телу пациента. Ау¬
скультация используется для выслушивания сердца, легких, полых органов
брюшной полости. При аускультации сердца определяют частоту, сердеч-
ные ритмы, шумы. При аускультации легких выявляются патологические
хрипы, шумы. При аускультации кишечника определяются перистальтиче¬
ские шумы, их наличие или отсутствие. U19
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА1.1.2. Постановка сестринского диагнозаДля медицинской сестры важным этапом перед постановкой сестрин¬
ского диагноза является классификация и постановка проблем пациента.
Проблемы пациента разделяются на два вида: существующие в реальной
жизни и потенциальные. Существующие проблемы — это те, которые бес¬
покоят больного в настоящее, реальное время и требуют срочного решения.
Потенциальные проблемы — это проблемы, которые еще не возникли, но
могут выявиться в течение определенного времени и требуют профилакти¬
ческих действий со стороны медицинской сестры.У одного больного часто бывает сразу несколько важных проблем. Ме¬
дицинская сестра должна их проанализировать и классифицировать по сте¬
пени приоритетности. Приоритетные проблемы бывают первичными и вто¬
ричными. Первичные — это те, которые могут в ближайшее время оказать
отрицательное влияние на жизнь и здоровье больного. Вторичные — это по¬
требности пациента, не относящиеся непосредственно к заболеванию либо
прогнозу.После выяснения патологических отклонений пациента медицинская
сестра формулирует сестринский диагноз. В настоящее время существует
много определений данной процедуры. Сестринский диагноз — это анализ
полученной информации о потенциальной или реальной патологии паци¬
ента, влекущий за собой сформулированный вывод о состоянии здоровья
больного, которое выражается в медицинской терминологии и соответству¬
ет медицинским стандартам. Сестринский диагноз — это состояние пациен¬
та, которое устанавливается медицинской сестрой в результате осущест¬
вленного обследования и требует дальнейшего вмешательства, кратко
сформулированное заключение медицинской сестры о состоянии пациента
на момент обследования, которое выражается в медицинских терминах.Сестринский диагноз отличается от врачебного диагноза. Первый от¬
ражает патологическую реакцию пациента на болезнь, а второй подробно
описывает патологическое состояние определенного органа или системы.
Сестринских диагнозов для одного заболевания пациента может быть не¬
сколько. Они могут устанавливаться в виде синдромов (например: синдром
обморока, синдром нарушения ритма, синдром повреждения органов брюш¬
ной полости). Сестринский диагноз может звучать, например, следующим
образом: «ограниченность пациента в самообслуживании или психологиче¬
ское нарушение в здоровье пациента».Планирование сестринской помощиПри планировании сестринской помощи медицинская сестра создает
письменный план, где в обязательном порядке указываются следующие
пункты: цели сестринского ухода, экономические затраты при выполнении
помощи и условия ее выполнения. При определении цели сестринского
ухода и планировании его медицинская сестра должна указать дату и время
исполнения обязательных действий. Цели сестринской помощи в зависи¬
мости от времени их исполнения подразделяются на краткосрочные и дол¬
госрочные (например, чтобы температура у пациента снизилась в ближай¬
шие сутки с высоких цифр до нормальных). Это краткосрочное планирова¬
ние. Долгосрочное — это нормализация температуры за неделю лечения.
Также медицинская сестра должна ежедневно планировать такие манипу¬
ляции, как инъекции, гигиенический уход за больным, питание больного.20
1.1. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИВыполнение плана сестринской помощи. Сестринское вмешательство
при реализации плана бывает трех видов: зависимое, независимое, взаимо¬
зависимое, и определяется нуждами больного. Зависимое сестринское вме¬
шательство осуществляется медицинской сестрой под наблюдением леча¬
щего врача. Врач делает медицинские назначения и следит за их четким
выполнением медицинской сестрой. Зависимое сестринское вмешатель¬
ство применяется при работе медицинской сестры во время операции. Не¬
зависимое вмешательство осуществляется медицинской сестрой самостоя¬
тельно, без непосредственного контроля лечащего врача. Медицинская се¬
стра должна придерживаться сестринских стандартов, при этом основы¬
ваться на собственном опыте и знаниях. Взаимозависимое вмешательство
предусматривает совместную работу медицинской сестры и врача.Оценка эффективности выполненной сестринской помощиНа этапе оценки эффективности выполненной сестринской помощи ме¬
дицинская сестра сравнивает спланированное и выполненное сестринское
вмешательство с полученным результатом. Для оценки эффективности се¬
стринского вмешательства существуют определенные критерии. К ним от¬
носится характер ответной реакции больного на сестринское вмешатель¬
ство, который может иметь как положительную, так и отрицательную окра¬
ску Могут производиться оценка ранее поставленной цели в сравнении с
полученными достижениями и оценка состояния пациента после выпол¬
ненного сестринского вмешательства. Состояние пациента может ухуд¬
шиться, улучшиться или не измениться. Если результат выполненного се¬
стринского вмешательства совпадает с ранее запланированными действия¬
ми, то медицинская сестра получает положительный результат, который в
первую очередь скажется на здоровье пациента и его быстром выздоровле¬
нии. Если результат отрицательный, т.е. запланированные действия не ока¬
зали желаемого воздействия, то медицинская сестра заново составляет план
сестринского вмешательства.
яг>m ПРИНЦИПЫ
1 .2. РАБОТЫ СТАЦИОНАРА1.2.1. Общие принципы организации работыОсвещениеСолнечный свет оказывает благотворное влияние на человеческий ор¬
ганизм и губительное — на многих микробов. Помещения для пребывания
больных (палаты, коридоры, веранды и др.) должны быть устроены так,
чтобы в них проникало как можно больше солнечного света. С этой целью
окна палаты ориентируют на юг, юго-восток и юго-запад (в зависимости от
географической широты), окна операционных — соответственно на север,
северо-восток и северо-запад.Электрическое освещение, применяемое в вечернее и ночное время, не
должно быть слишком ярким. В то же время во врачебных кабинетах, лабо¬
раториях, процедурных, особенно в операционных и перевязочных, освеще¬
ние, наоборот, должно быть очень мощным. В операционных и перевязоч¬
ных применяют особые бестеневые осветительные системы.ОтоплениеВ палатах температура воздуха должна поддерживаться на уровне 20 °С,
в перевязочных и ванных комнатах — 22—25 °С, в операционных и родо¬
вых — 25 °С. Температура в помещении должна быть равномерной.ВентиляцияСостав воздуха в помещении, где находятся люди, постоянно изменяет¬
ся. Пыль, находящаяся в воздухе, играет большую роль в распространении
микробов и вирусов и способствует возникновению таких заболеваний, как
грипп, корь, скарлатина и др.Гигиеническая норма воздуха в палате на одного больного составляет
27—30 м3, причем каждый час этот воздух должен заменяться свежим. За¬
мена воздуха помещений наружным чистым воздухом осуществляется с по¬
мощью естественной и искусственной вентиляции. Вентиляция помещений
больницы через форточки и фрамуги не поддается регулированию и зави¬
сит от климатических и метеорологических условий. В больницах необхо¬
димо устраивать искусственную приточно-вытяжную вентиляцию, позво¬
ляющую очищать воздух, согревать его или охлаждать. Операционные, бок¬
сы, изоляторы должны иметь самостоятельные приточно-вытяжные систе¬
мы. Для каждого помещения установлены гигиенические нормы обмена
воздуха по притоку и вытяжке.22
1.2. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СТАЦИОНАРАИнвентарь и предметы уходаК предметам ухода относятся поильники, грелки, пузыри для льда,
кружки Эсмарха, стеклянные, эмалированные и резиновые подкладные
судна, мочеприемники, мензурки, градусники для измерения температуры
тела, воды и воздуха, резиновые подкладные круги, матрацы для профилак¬
тики пролежней, подголовники, скамеечки для ног и др. Все эти предметы
должны находиться в специально отведенных местах. Судна и мочеприем¬
ники перед подачей больному ополаскивают горячей водой, чтобы они были
теплыми. После использования их моют с мылом или другим моющим
средством и дезинфицируют 0,5%-ным раствором хлорной извести или 1%-
ным раствором хлорамина. Использованные клизменные наконечники по¬
мещают в специальные стеклянные банки с этикеткой «грязные», а свеже¬
вымытые — в стерилизаторы, где их кипятят после мытья с мылом. В ин¬
фекционных отделениях каждый больной имеет свои предметы ухода до
выписки из стационара. К больничному инвентарю относятся кровати, при¬
кроватные тумбочки, носилки, кресла, топчаны, шкафы. За сохранность
больничного инвентаря несет ответственность санитарка, а медицинская
сестра контролирует ее работу.Режим стационараБольничный режим обеспечивает своевременное и правильное питание
больных, необходимое лечение и санитарно-гигиенические мероприятия.
В зависимости от распорядка дня строится работа всего медицинского пер¬
сонала. К подъему больных, т.е. к 7.00 утра, подготавливается инвентарь для
утреннего туалета больных и уборки помещений. Включают свет в палате,
проветривают помещение, открывая фрамуги или окна в зависимости от се¬
зона.Ослабленным больным подают таз и воду для умывания, выносят пле¬
вательницы и судна, перестилают постели. Больным, находящимся на стро¬
гом постельном режиме, подают подкладные судна и мочеприемники до за¬
втрака. Мочу или кал для лабораторного исследования собирают также до
завтрака. Младшая медицинская сестра умывает тяжелобольных, подмыва¬
ет больных, страдающих недержанием мочи или кала, а также женщин с вы¬
делениями из влагалища и лежачих больных.Во время завтрака, с 8 до 9 ч, младшая медицинская сестра готовит все
необходимое для уборки помещений при двухстепенном обслуживании
больных (организационная форма обслуживания больных в стационаре,
при которой оно возложено на двух лиц — врача и медсестру), а при трех¬
степенном (организационная форма обслуживания больных в стационаре,
при которой оно возложено на врача, медсестру, младшую медсестру) — пе¬
реодевает халат, тщательно моет руки и помогает постовой сестре кормить
тяжелобольных.Во время уборки (после завтрака) необходимо открыть форточку и про¬
ветрить палату. Больные должны быть хорошо укрыты. Уборку палат и всех
остальных помещений производят влажным способом три раза в день.Осветленный раствор хлорной извести готовят следующим образом:
в 10 л холодной воды растворяют 1 кг хлорной извести и помещают в тем¬
ную стеклянную бутыль. Раствор отстаивается 12 ч, затем его сливают и
хранят в темном месте, так как на свету хлорная известь, разлагаясь, теряет
свои дезинфицирующие свойства. На 1 ведро воды следует брать 200 г23
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАосветленного раствора. Уборку производят щеткой, шваброй, тряпками,
смоченными дезинфицирующими растворами. Влажную уборку младшая
медицинская сестра проводит в резиновых перчатках. Начинают уборку в
палате с прикроватных столиков, стирают с них пыль, следят, чтобы не было
скоропортящихся продуктов, и оставляют только необходимое: мыло, зуб¬
ной порошок, книги или журналы для чтения, печенье, варенье, конфеты.
Фрукты и скоропортящиеся продукты должны находиться в холодильнике.
На окнах хранить продукты категорически запрещается. Затем вытирают
пыль с подоконников, плафонов, кроватей и остальной мебели. Подметать
палату следует от окон и стен по направлению к двери, к середине палаты.После обеда производят влажное подметание с дезинфицирующим рас¬
твором и проветривание. В зависимости от сезона и погоды на время днев¬
ного сна желательно оставлять открытыми фрамуги или форточки. Всякие
виды уборки, громкие разговоры, хождение, хлопанье дверью, телефонные
разговоры в это время строго воспрещаются.Посетители допускаются в определенные дни недели и в определенное
время. Они не должны садиться на кровать, громко разговаривать или сме¬
яться, сообщать неприятные новости, приносить запрещенные продукты.
Медицинская сестра, соблюдая вежливость в обращении с посетителями,
обязана следить, чтобы они не утомляли больного разговорами, не кормили
недозволенными продуктами и др.После ужина медицинская сестра выполняет вечерние назначения и га¬
сит свет в палатах. В ночное время персонал наблюдает за сном больных, за
тяжелыми и беспокойными больными. Ножки мебели должны быть снаб¬
жены резиновыми колпачками, дверные петли тщательно смазаны, сопри¬
касающиеся поверхности обиты резиной. В ночное время в палате при не¬
обходимости включают не общий свет, а настольный светильник.На посту медицинской сестры должны быть шкаф для медикаментов и
медицинского инструментария, стол с запирающимися ящиками для хране¬
ния историй болезни, телефон и настольная лампа. Над столом — щит сиг¬
нализации из палат. Рядом со столом находится сейф для сильнодейству¬
ющих и ядовитых средств. Если сейфа нет, то над столом медицинской се¬
стры имеются два шкафчика (А и Б), запирающихся на ключ. Ключ хранит¬
ся у старшей или (в ее отсутствие) у постовой сестры. Рабочее место
медицинской сестры должно содержаться в образцовой чистоте.На посту медицинской сестры имеются стеклянные шкафы с медика¬
ментами. Необходимо следить, чтобы на каждой полочке была надпись:
«Внутренние», «Наружные», «Инъекции». Весь медицинский инструмен¬
тарий раскладывают с учетом его назначения и частоты пользования.Режим стационара лечебно-охранительный. В каждом лечебном учреж¬
дении имеется свой внутрибольничный режим — определенный порядок,
установленный в данном учреждении. Важные условия лечебно-охрани-
тельного режима — охрана психики больного, благоприятные условия, обе¬
спечивающие больным физический и психический покой.Важно устранять отрицательные эмоции, которые у больных могут быть
вызваны видом предметов медицинского ухода (окровавленные куски мар¬
ли, шприцы и скальпели со следами крови, тазики, наполненные ватой и
грязными бинтами и др.). Большое значение имеет хорошая организация
досуга больных с целью отвлечь их от мыслей о заболевании. Желательно
оборудовать специальную комнату отдыха или использовать коридоры:
разместить полки для книг, журналов, установить телевизор, который мо-24
1.2. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СТАЦИОНАРАгут смотреть ходячие больные. В этой же комнате ходячих больных могут
посещать родственники. В свободное время больные могут заниматься чте¬
нием, настольными играми, рукоделием, слушать радио через наушники.
Большое значение имеют прогулки на свежем воздухе, особенно летом.1.2.2. Функциональные обязанностимедицинской сестры приемного отделенияДолжностная инструкция медицинской сестрыприемного отделенияI. Общая частьНа должность медицинской сестры приемного отделения назначается
лицо со средним медицинским образованием. Назначение и увольнение
производится главным врачом больницы по представлению заведующего
отделением в соответствии с действующим законодательством. Медицин¬
ская сестра приемного отделения подчиняется непосредственно старшей
медицинской сестре и врачу приемного отделения. В своей работе она руко¬
водствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц.II. Обязанности1. Осуществляет прием и регистрацию прибывших больных.2. Проводит осмотр и первичное обследование и диагностику.3. В своей работе руководствуется основными правилами:• соблюдение принципов медицинской деонтологии;• проведения гигиенической обработки рук до и после контакта с боль¬
ным даже при малых медицинских вмешательствах;• соблюдает спокойствие и выдержку, успокаивает больного.4. Проводит санитарно-гигиеническую обработку вновь поступающих
пациентов.5. Проводит обработку предметов медицинского назначения дезинфи¬
цирующими средствами.6. Оказывает квалифицированную медицинскую помощь, при неотлож¬
ных состояниях — доврачебную медицинскую помощь.7. При назначении врача проводит необходимые манипуляции.8. Организует первичный сбор анализов крови и мочи, обеспечивает до¬
ставку биологического материала в лабораторию.9. Ведет утвержденную медицинскую учетно-отчетную документацию.10. Осуществляет транспортировку пациентов в лечебные отделения
стационара.III. ПраваМедицинская сестра приемного отделения имеет право:1. В отсутствие врача оказывать экстренную доврачебную помощь боль¬
ным.2. Повышать свою профессиональную квалификацию в установленном
порядке.3. Отдавать распоряжения санитарке и контролировать их выполне¬
ние.4. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязан¬
ностей./25
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАIV. ОтветственностьМедицинская сестра приемного отделения несет ответственность за не¬
четкое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных
правилами внутреннего трудового распорядка больницы.1.2.3. Функциональные обязанности
палатной медицинской сестрыДолжностная инструкция палатноймедицинской сестры отделенияI. Общая частьНа должность палатной медицинской сестры назначается лицо со сред¬
ним медицинским образованием. Назначение и увольнение производится
главным врачом больницы по представлению заведующего отделением в со¬
ответствии с действующим законодательством. Палатная медицинская се¬
стра подчиняется непосредственно медицинской сестре отделения. В своей
работе руководствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц.II. Обязанности1. Осуществляет уход и наблюдение за больными на основе принципов
медицинской деонтологии.2. Своевременно и точно выполняет назначения лечащего врача; в слу¬
чае невыполнения назначений независимо от причины немедленно докла¬
дывает об этом лечащему врачу.3. Организует своевременное обследование больных в диагностических
кабинетах, у врачей-консультантов и в лаборатории.4. Наблюдает за состоянием больного, физиологическими отправления¬
ми, сном. О выявленных изменениях докладывает лечащему врачу.5. Немедленно сообщает лечащему врачу, а в его отсутствие — заведу¬
ющему отделением или дежурному врачу о внезапном ухудшении состоя¬
ния больного.6. Участвует в обходе врачей в закрепленных за нею палатах, доклады¬
вает о состоянии больных, записывает назначенное лечение, следит за вы¬
полнением назначений.7. Осуществляет санитарно-гигиеническое обслуживание физически
ослабленных и тяжелобольных (умывает, кормит, дает питье, промывает по
мере надобности рот, глаза, уши и др.).8. Принимает и размещает в палате больных, проверяет качество сани¬
тарной обработки вновь поступивших больных.9. Проверяет передачи больных с целью недопущения приема противо¬
показанной пищи и напитков.10. Изолирует больных в агональном состоянии, присутствует при
смерти, вызывает врача для констатации смерти, подготавливает трупы
умерших для передачи в морг.11. Сдает дежурство по палатам у постели больных. Принимая дежур¬
ство, осматривает закрепленные за нею помещения, состояние электроосве¬
щения, наличие жесткого и мягкого инвентаря, медицинского оборудова¬
ния и инструментария, медикаментов. Расписывается за прием дежурства
в дневнике отделения.26
1.2. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СТАЦИОНАРА12. Контролирует выполнение больными и родственниками режима дня
отделения. О случаях нарушения режима палатная медицинская сестра до¬
кладывает старшей медицинской сестре.13. Руководит работой младшего медицинского персонала и контроли¬
рует выполнение им правил внутреннего трудового распорядка.14. Один раз в неделю производит взвешивание больных, отмечая вес
больного в истории болезни. Всем поступившим больным производит из¬
мерение температуры тела два раза в день, записывает температуру в темпе¬
ратурный лист.15. При обнаружении у больного признаков инфекционного заболева¬
ния немедленно сообщает об этом лечащему врачу, по его распоряжению
изолирует больного и немедленно производит текущую дезинфекцию.16. По назначению врача осуществляет счет пульса, дыхания, измеряет
суточное количество мочи, мокроты и иного, записывает эти данные в исто¬
рию болезни.17. Следит за санитарным содержанием закрепленных за нею палат,
а также личной гигиеной больных (уход за кожей, ртом, стрижка волос и
ногтей), за своевременным приемом гигиенических ванн, сменой нательно¬
го и постельного белья, записывает смену белья в историю болезни.18. Заботится о своевременном снабжении больных всем необходимым
для лечения и ухода.19. В случае требующих срочных мер изменений в состоянии больных
ставит в известность врача отделения, а в отсутствие врачей немедленно
вызывает дежурного врача, оказывает экстренную доврачебную помощь.20. Следит, чтобы больные получали пищу согласно назначенной диете.21. Следит, чтобы выданные больным лекарства были приняты в ее при¬
сутствии.22. Повышает свою профессиональную квалификацию, посещая научно-
практические конференции для среднего медицинского персонала и уча¬
ствуя в конкурсе на звание «Лучшая по профессии».23. Ведет необходимую учетную документацию.24. В отсутствие старшей медицинской сестры сопровождает во время
обхода врачей отделения, дежурного врача, представителей администрации.
Заносит в дневник отделения все сделанные замечания и распоряжения.III. ПраваПалатная медицинская сестра имеет право:1. В отсутствие врача оказывать экстренную доврачебную помощь боль¬
ным отделения.2. Повышать свою профессиональную квалификацию на специальных
курсах в установленном порядке.3. Отдавать распоряжения санитарке и контролировать их выполне¬
ние.4. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязан¬
ностей.IV. ОтветственностьПалатная медицинская сестра несет ответственность за нечеткое или
несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных правилами
внутреннего трудового распорядка больницы./27
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА1.2.4. Функциональные обязанности
старшей медицинской сестрыДолжностная инструкция старшей медицинской сестрыI. Общая частьНа должность старшей медицинской сестры назначается лицо со сред¬
ним медицинским образованием из числа наиболее опытных медицинских
сестер по представлению заведующего отделением. Старшая медицинская
сестра назначается и увольняется главным врачом больницы в соответствии
с действующим законодательством, подчиняется заведующему отделением,
старшей медсестре больницы и выполняет методические указания Совета
медсестер. Старшей медсестре подчиняется средний и младший медицин¬
ский персонал отделения. Во время отпуска, болезни ее замещает палатная
или процедурная медсестра. В своей работе старшая медсестра руковод¬
ствуется настоящей должностной инструкцией, указаниями старшей мед¬
сестры больницы, заведующего отделением, главного врача больницы.II. Обязанности1. Организовывает необходимый уход за больными на основе принци¬
пов лечебно-охранительного режима и соблюдения правил медицинской
деонтологии.2. Обеспечивает своевременное снабжение медикаментами, медицин¬
ским инструментарием, инвентарем.3. Организовывает рациональную расстановку кадров среднего и млад¬
шего медицинского персонала в отделении.4. Составляет график работы среднего и младшего персонала и пред¬
ставляет его на утверждение заведующему отделением; составляет табель
работы персонала в отделении в целом.5. Обеспечивает своевременное замещение медсестер и санитарок, не
вышедших на работу; подает донесения об отсутствующих на работе и о вы¬
ходе персонала на работу.6. Требует от младшего и среднего медицинского персонала точного,
своевременного выполнения обязанностей, чуткого, внимательного отно¬
шения к больным, аккуратного обращения с медикаментами, инструмента¬
рием, бельем и другим имуществом, соблюдения медицинской тайны.7. Оказывает помощь персоналу отделения в организации лечебного
процесса.8. Строго следит за соблюдением медицинской формы одежды, соблю¬
дением правил внутреннего распорядка больными и сотрудниками.9. Контролирует работу медсестер, немедленно устраняя все замечен¬
ные недостатки, проводит систематический инструктаж сестер и санитарок
и организовывает практические занятия с ними по утвержденному плану.10. Проверяет выполнение медсестрами назначений врача, правильное
содержание постелей и прикроватных столиков, гигиенический уход за
больными, а также санитарное состояние палат и других помещений.11. Осуществляет контроль по выявлению педикулеза у поступающих
в отделение.12. Проверяет правильность составления порционных листков на пита¬
ние больных.28
1.2. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СТАЦИОНАРА13. Наблюдает за точным выполнением персоналом и посетителями
установленных правил распорядка посещения больных.14. Ежедневно контролирует передачу дежурств средним и младшим
медицинским персоналом и проверяет правильность обслуживания боль¬
ных.15. Обеспечивает своевременное получение медикаментов и инстру¬
ментария по требованиям палатных сестер и контролирует соответству¬
ющее их распределение и расход.16. Проверяет наличие и своевременное оформление установленной до¬
кументации выписываемых из отделения больных.17. Ведет строгий учет получения, хранения, расходования наркотиков,
ядов, сильнодействующих средств и других медикаментов.18. Ежедневно контролирует правильность учета, хранения и расходо¬
вания ядов, наркотиков, сильнодействующих средств и других медикамен¬
тов, спирта и перевязочных средств в соответствии с действующей инструк¬
цией на постах.19. Ведет учет, хранение и регистрацию больничных листов.20. Ведет журнал учета поступления больных и журнал инфекционных
заболеваний.21. Оформляет документацию на выписку больного, в случае необходи¬
мости организует транспорт и сопровождающее лицо.22. Контролирует:• своевременное и четкое выполнение медсестрами назначений врача;• правильность хранения продуктов больных, состояние холодильни¬
ков;• выполнение лечебно-охранительного режима;• сохранность и исправность медицинского инструментария;• соблюдение санэпидрежима в отделении;• своевременное и правильное питание больного;• выполнение графиков работы среднего и младшего медперсонала;• внутренний распорядок, трудовую дисциплину со стороны медперсо¬
нала.23. Повышает свою квалификацию в установленном порядке.III. ПраваСтаршая медицинская сестра имеет право:1. Повышать свою профессиональную квалификацию в установленном
порядке.2. Отдавать распоряжения санитарке и контролировать их выполне¬
ние.3. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязан¬
ностей.4. Представлять заведующему отделением к поощрению лучших медсе¬
стер и санитарок и вносить предложения о наложении дисциплинарного
взыскания.5. Принимать участие в расстановке кадров в отделении.6. Контролировать выполнение работы по уходу за больными со сторо¬
ны среднего и младшего медперсонала. л7. Получать сведения о движении больных от дежурного врача. Jr29
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАIV. ОтветственностьСтаршая медицинская сестра несет ответственность за правильность
выполнения назначений медсестрами, за соблюдение правил хранения,
учета и расходования медикаментов, за соблюдение правил внутреннего
распорядка, охранительного режима, за соблюдение санитарно-гигиени¬
ческого режима, за правильное ведение медицинской документации, за со¬
блюдение трудовой дисциплины. Персональная ответственность старшей
медицинской сестры определяется в соответствии с действующим законо¬
дательством.1.2.5. Функциональные обязанностиглавной медицинской сестрыДолжностная инструкция главной медицинской сестрыI. Общая частьОсновными задачами главной медицинской сестры больницы являют¬
ся рациональная организация труда среднего и младшего медицинского
персонала и обеспечение своевременного выполнения врачебных назначе¬
ний больным. Назначение и увольнение главной медицинской сестры осу¬
ществляются главным врачом больницы в соответствии с действующим за¬
конодательством. Она является лицом, несущим материальную ответствен¬
ность в соответствии с действующим законодательством и заключенным с
нею договором, подчиняется непосредственно главному врачу, а в его от¬
сутствие — лицу, заменяющему его. В своей деятельности руководствуется
действующим законодательством, приказами, указаниями и распоряжения¬
ми Минздравмедпрома России, местных органов здравоохранения, настоя¬
щей должностной инструкцией, а также методическими рекомендациями
по совершенствованию деятельности среднего медицинского персонала
лечебно-профилактических учреждений. Главной медицинской сестре под¬
чиняется весь средний медицинский персонал больницы.II. Обязанности1. Обеспечивает составление рациональных графиков работы и осу¬
ществляет правильную расстановку среднего и младшего медицинского
персонала.2. Проводит инструктаж принимаемых на работу средних и младших
медицинских работников по охране труда и технике безопасности, по по¬
жарной безопасности, а также знакомит их с должностными инструкциями
и другими обязательными документами.3. Осуществляет систематический контроль за своевременным и каче¬
ственным выполнением медицинскими сестрами лечебных и диагностиче¬
ских назначений врача.4. Своевременно осуществляет перестановку медицинских сестер, заме¬
щая внезапно заболевших или не вышедших на работу.5. Непосредственно руководит работой медсестер процедурного каби¬
нета и других лечебно-диагностических и вспомогательных кабинетов, ра¬
ботающих без врача.30
1.2. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СТАЦИОНАРА6. Руководит старшими медицинскими сестрами отделений, обучая их
принципам организации работы медсестер в отделении, ведению докумен¬
тации, составлению графиков и др.7. Контролирует ведение табелей по отделениям, составляет сводный
табель по больнице для представления его в бухгалтерию в установленный
срок.8. Обеспечивает своевременную выписку, правильный учет, распреде¬
ление и использование медицинского инструментария, медикаментов,
бактериальных препаратов, перевязочного материала, бланков специаль¬
ного учета (листков нетрудоспособности, врачебных свидетельств о смер¬
ти и др.).9. Контролирует регулярность проведения планового технического кон¬
троля и текущего ремонта медицинской аппаратуры.10. Ведет списочный учет всех контрольно-измерительных приборов
с указанием сроков госпроверки, по истечении которых направляет эти
приборы на госпроверку (тонометры, манометры, весы и др.) или вызывает
для этой цели в больницу работников метрологической службы.И. Проводит комиссионное списание неисправных, по износу не под¬
лежащих ремонту приборов, аппаратов и инструментов.12. Ведет строгий списочный учет всех материальных ценностей, нахо¬
дящихся на ее ответственности, хранит в сейфе спирт, наркотики и бланки
специального учета, обеспечивает помещения, где хранятся материальные
ценности и медикаменты охранной сигнализацией.13. Ежедневно проводит обход больницы, контролируя соблюдение
санитарно-противоэпидемического режима, соблюдение трудовой дисци¬
плины средним медицинским персоналом, состояние рабочих мест меди¬
цинских сестер.14. Не реже одного раза в месяц контролирует соблюдение средним ме¬
дицинским персоналом асептики и антисептики, ведение документации,
расклейку бланков с результатами лабораторных исследований, хранение
по отделениям спирта, медикаментов, перевязочных средств, инструмента¬
рия, химических реактивов, бланков специального учета.15. Разрабатывает и представляет главному врачу на утверждение план
повышения квалификации среднего медперсонала больницы на год и на
перспективу (курсы специализации, обучение на рабочем месте без отрыва
от работы, откомандирование в другое лечебно-профилактическое учреж¬
дение, аттестация лаборантов и пр.); составляет план конференций меди¬
цинских сестер, организуя их проведение не реже одного раза в месяц, ис¬
пользуя их как действенную форму повышения квалификации среднего
медперсонала.16. Ведет индивидуальную работу с медицинскими сестрами, воспиты¬
вая в них высокую ответственность, гуманность по отношению к больным,
честность, принципиальность, коллегиальность.III. Права1. Участвовать в решении вопросов найма и увольнения средних и млад¬
ших медицинских работников.2. Представлять к поощрению и наложению дисциплинарных взыска¬
ний на средний и младший медицинский персонал.3. Контролировать деятельность медицинских сестер и санитарок любо¬
го отделения и кабинета больницы, отдавать им распоряжения и указания.31
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА4. В случае служебной необходимости осуществлять временную пере¬
становку средних и младших медицинских работников поликлиники с по¬
следующей информацией руководства поликлиники.IV. Оценка работы и ответственностьОценка работы главной медицинской сестры проводится главным вра¬
чом поликлиники по итогам работы на основании анализа количественных
показателей деятельности, соблюдения требований основополагающих
официальных документов, правил трудовой дисциплины, морально-эти¬
ческих норм поведения. Главная медицинская сестра поликлиники несет
ответственность за несохранность материальных ценностей, за некачествен¬
ную работу и ошибочные действия как в своей деятельности, так и в дея¬
тельности всего среднего медицинского персонала учреждения.
ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ13*поликлиники1.3.1. Организация работы и режим поликлиникиПоликлиника относится к лечебно-профилактическим учреждениям
амбулаторного типа, которые обеспечивают внебольничную медицинскую
помощь и осуществляют профилактические мероприятия, цель которых —
снизить заболеваемость населения.В настоящее время различают детские поликлиники, стоматологиче¬
ские поликлинические учреждения, амбулатории, поликлинические отде¬
ления в больницах и диспансерах. Для осуществления медицинской помо¬
щи в средних и высших учебных заведениях существуют студенческие по¬
ликлиники. На промышленных предприятиях также обеспечивается поли¬
клиническая помощь. Областные и крупные многопрофильные больницы
имеют в своем составе консультативно-диагностические поликлиники.
В крупных городах организуются поликлиники для прохождения про¬
филактического медицинского осмотра (предварительного и периодиче¬
ского).Существуют хозрасчетные поликлиники (стоматологические, гинеко¬
логические, многопрофильные), оказывающие платные услуги. Медико-
санитарная часть (МСЧ) — это городская поликлиника, которая обслужи¬
вает только трудящихся транспортных, строительных, промышленных ор¬
ганизаций.В последнее время в связи со строительством высотных жилищных до¬
мов заметно сократился радиус обслуживания населения. Понятие «мощ¬
ность поликлиники» включает число ее посещений в смену, кроме стомато¬
логических поликлиник, где мощность определяется числом врачей-
стоматологов. Согласно мощности и задачам структура разных видов
поликлиник неодинакова. Установлен средний норматив потребности на¬
селения в поликлинической помощи — это 12,9 посещения на одного жите¬
ля в год, что составляет 250 посещений в смену на 10 тыс. жителей. В по¬
ликлиниках рассчитывается необходимое число специалистов, при котором
учитывается норматив нагрузки на 1 ч работы.Врачебный участок — главное звено поликлиники, который включает
1700 человек, обслуживаемых участковым терапевтом. Деятельность поли¬
клиники подразумевает оказание медпомощи работникам строительства,
промышленности, для чего на ее территории организуются цеховые тера¬
певтические отделения.Планировка помещений, определяемая задачами, объемом и характе¬
ром деятельности поликлиники, может быть различной. Поликлиникисе33
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАстроятся как отдельно стоящие здания, так и объединяются со стациона¬
ром. Во втором случае они соединяются блоком, в котором располагаются
диагностические и лечебные отделения (рентгеновское, физиотерапевтиче¬
ское, функциональной диагностики, лаборатории и др.).Таким образом, вышеперечисленные обследования могут проходить как
поликлинические, так и стационарные больные. Установлено, что в эконо¬
мическом отношении выгодны поликлиники на 1000 посещений в смену.К основным подразделениям поликлиники относятся регистратура, от¬
деление профилактики, кабинет доврачебного приема, специализирован¬
ные кабинеты врачей, лечебно-диагностические отделения, лаборатории,
отделение восстановительного лечения, кабинет санитарного просвещения
и гигиенического воспитания, кабинет учета и медицинской статистики, ка¬
бинет фармацевтической информации.Главной функцией регистратуры является равномерное распределение
посещения пациентами докторов в течение дня. С этой целью регистраторы
формируют очередь и записывают больного к врачу на определенное время.
В поликлинике по месту жительства на каждого пациента оформляется
карта амбулаторного больного (форма № 025/у). Здесь содержится вся не¬
обходимая информация о результатах обследования, назначениях врачей,
рекомендациях по режиму и питанию и др. Медицинские амбулаторные
карты находятся в регистратуре, их размещение строится по участковому
принципу. В структуру регистрационного подразделения входят справоч¬
ное бюро, отдел предварительной и очередной записи, отдел оформления
документов. Также имеются отдел оказания помощи на дому и архив, где в
течение 25 лет хранятся медицинские амбулаторные карты. Площадь реги¬
стратуры должна составлять от 85 до 125 м2.Профилактическое отделение состоит из кабинета доврачебного прие¬
ма, женской смотровой, санитарно-просветительного кабинета. Также име¬
ется кабинет, сотрудники которого организуют и контролируют проведение
диспансеризации населения. Анамнестический кабинет данного отделения
выявляет пациентов с повышенной заболеваемостью.Для того чтобы пребывание больных в поликлинике было минималь¬
ным, организуется кабинет доврачебного приема. К тому же врачи освобож¬
даются от несвойственных им функций. Здесь работают три медсестры и
два фельдшера со стажем работы не менее трех лет. В соответствии с мощ¬
ностью поликлиники определяется режим работы кабинета. Например, в
поликлиниках, которые обслуживают свыше 40 тыс. жителей, работа каби¬
нета осуществляется в две смены. Функциями кабинета доврачебной по¬
мощи являются прием больных, которые повторно посещают поликлинику,
но не имеют талона к врачу; измерение температуры, артериального давле¬
ния. Кроме того, ведется прием больных, которым необходимо оформление
медицинских документов. Сотрудники кабинета производят выдачу на¬
правлений на лабораторные исследования, заполняют паспортную часть
медицинских документов, которые затем подписывает лечащий врач или
заведующий отделением. При необходимости работники кабинета обеспе¬
чивают больному прием у доктора. В перечень инвентаря кабинета довра¬
чебного приема входят; стол для работы, кушетка для больных, ростомер,
медицинские весы, набор шпателей, термометров, аппарат измерения арте¬
риального давления, аптечка неотложной помощи. Основным документом
кабинета является «Журнал регистрации амбулаторных больных», в кото¬
ром, помимо паспортных сведений, в графе «Диагноз» отмечается повод об-34
1.3. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИКИращения пациента, а в графе «Назначения» — проведенные лечебные меро¬
приятия и рекомендации. Сотрудники кабинета доврачебного приема
должны систематически вести дневник деятельности средних медработни¬
ков поликлиники. Площадь кабинета должна составлять от 15 до 20 м2.Прием больных в специализированных кабинетах должен осуществляться
в течение всего времени работы поликлиники для обеспечения приема со¬
трудников производственных организаций, работающих по сменам (харак¬
теристика некоторых других подразделений поликлиники будет оговорена
в дальнейшем).Одним из главных звеньев работы поликлиники является деятельность
участковых врачей-терапевтов. Существуют два вида должности врача-
терапевта: участковый и цеховой. За первым закрепляется территориаль¬
ный участок в районе деятельности поликлиники, за вторым — цеховой,
организуемый на строительных, промышленных, транспортных предприя¬
тиях, которые не имеют своей медико-санитарной части. Рабочее время
участкового терапевта строго распределяется. Так, на прием пациентов от¬
водится 6,5 ч, из которых 3,5 ч врач работает в поликлинике, а 3 ч оказывает
помощь на дому. На каждого больного участковый терапевт затрачивает в
среднем 35 мин. В соответствии с режимом поликлиники пациенты заранее
записываются к врачу для посещения их на дому. Участковый терапевт мо¬
жет оказывать помощь по вызовам не позднее 21 ч. Затем данную функцию
осуществляет служба скорой медпомощи. При значительном удалении ме¬
ста проживания пациента от поликлиники участковый врач доставляется
специальным транспортом. При себе доктор имеет аппарат измерения арте¬
риального давления (тонометр) и универсальную аптечку. Назначения
участкового терапевта выполняет медицинская сестра. На предприятии
профилактическая работа врача цехового участка осуществляется в специ¬
ально отведенном помещении. Большую часть своего времени цеховой
врач-терапевт проводит в поликлинике, где осуществляет прием пациентов.За каждым предприятием должен быть закреплен здравпункт, в котором
работает фельдшер, чья деятельность контролируется врачом цехового
участка.1.3.2. Функциональные обязанности
медицинской сестры поликлиникиФункциональные, лабораторные, рентгенологические методы исследо¬
вания обеспечиваются в лечебно-диагностическом отделении. К ведущим
лечебно-диагностическим кабинетам относится рентгенологический каби¬
нет.Рентгеновская аппаратура позволяет диагностировать заболевания раз¬
личных органов и систем (дыхательной, опорно-двигательной, сосудистой,
нервной и др.). Установлено, что на один аппарат в день должно приходить¬
ся не больше 700 посещений. Так рассчитывают количество рентгеновских
аппаратов. Посещения рентгенологического отделения для производства
снимков составляют 5% от общего числа посещений поликлиники. Круп¬
ная поликлиника имеет рентгеновское отделение, состоящее из 10 комнат,
общей площадью 350 м2.Все основные лабораторно-диагностические исследования проводятся
в поликлинике. В настоящее время сложные лабораторные исследования, лтакие как иммунологический, микробиологический анализ, проводятся35
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАв единых для нескольких поликлиник серологических, цитологических ла¬
бораториях. Это позволяет повысить эффективность и качество диагности¬
ки заболеваний. При такой организации диагностической помощи заметно
снижаются финансовые траты на одно исследование. Для размещения по¬
мещений лаборатории необходимо от 400 до 600 м2. Мощность лаборатории
включает отношение числа исследований к числу общих посещений. Рас¬
считано, что это отношение в среднем составляет 1:10.В структуру отделения восстановительного лечения входит применение
различных способов лечебного воздействия: физического, механического,
трудового. Данное отделение оказывает помощь пациентам с патологией
сердечно-сосудистой, опорно-двигательной и нервной систем. Итогом дея¬
тельности сотрудников отделения восстановительного лечения являются
уменьшение сроков пребывания пациентов на больничном режиме, скорей¬
шее возвращение к трудовой деятельности, а также снижение числа инва¬
лидов.Деятельность кабинетов физических методов лечения занимает одно из
ведущих мест в оказании медпомощи населению. Структуру физиотерапев¬
тической службы поликлиники составляют кабинеты: электролечения
(60 м2), механотерапии (35 м2), светолечения (80 м2), микроволновой тера¬
пии (50 м2); зал лечебной физкультуры (45 м2), массажная (40 м2). Также
имеется кабинет трудовой терапии, в котором пациенты восстанавливают
утраченные функции и профессиональные навыки.Сотрудники поликлиники осуществляют врачебную экспертизу трудо¬
способности. Данным вопросом занимается специально подготовленный
врач, в чьи обязанности, помимо лечения больных, входит определение тру¬
доспособности. Он устанавливает временную нетрудоспособность, прогно¬
зирует длительность болезни и решает вопрос лечения и реабилитации
(в амбулаторных или стационарных условиях). Он также занимается во¬
просом выдачи, продления и закрытия листка нетрудоспособности. В на¬
стоящее время около 30% пациентов, посещающих поликлиники, необхо¬
димо временное освобождение от трудовой деятельности. Если у пациента
подтвердилась стойкая утрата трудоспособности, проводят подготовку и
оформление его медицинских документов на ВТЭК. В поликлинике суще¬
ствует ответственное лицо, занимающееся руководством данной процеду¬
рой (заместитель главного врача поликлиники по врачебной экспертизе
трудоспособности), и организуется врачебно-консультационная комиссия
по этим вопросам.Важнейшей функцией поликлиники является проведение диспансери¬
зации, в задачи которой входят отбор пациентов на учет, утверждение соот¬
ветствующей документации, определение форм и методов оздоровления
населения, установление для врачей-специалистов рабочей нагрузки по
диспансеризации. Так, для участкового терапевта она составляет 200 чело¬
век; для окулиста — 210; для невропатолога — 150; для дерматолога — 150.
Больные, находящиеся на диспансерном учете, должны посещать поликли¬
нику не реже пяти раз в год. Таким пациентам поликлинические и стацио¬
нарные службы должны обеспечить лечение, предотвращающее появление
рецидивов заболевания. В этих целях неоценимо значение использования/физиотерапевтических методов, занятий лечебной физкультурой, диетиче¬
ского питания и санаторно-курортного лечения. Возглавляет деятельность
по организации диспансеризации отделение профилактики, в котором осу-
^ ществляется учет лиц, находящихся под диспансерным наблюдением.36
1.3. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИКИПоликлиники тесно взаимодействуют со стационарами, направляя туда
пациентов в экстренном или плановом порядке. Больные поступают в боль¬
ницы по централизованной и децентрализованной системе. Первая органи¬
зуется системой «Скорой медицинской помощи», при второй пациенты го¬
спитализируются в стационары, к которым прикреплена поликлиника.Особое внимание уделяется полноте и качеству обследования больных в
поликлинике, что сократит сроки их пребывания в больнице. Направляя
пациента в стационар, врачи поликлиники обязаны грамотно и достоверно
заполнить медицинскую документацию и приложение с полным списком
обследований и их результатов, тогда как стационар после выписки больно¬
го должен предоставить поликлинике информацию о дальнейших лечебных
или реабилитационных мероприятиях. Одним из основных кабинетов, вы¬
полняющих профилактические мероприятия, является кабинет санитар¬
ного просвещения и гигиенического воспитания населения, входящий в состав
отделения профилактики.Одна из форм деятельности данного кабинета включает беседу участко¬
вого врача с пациентом о различных методах профилактики заболеваний,
вопросах гигиены и др. В поликлинике проводятся кратковременные со¬
брания врачей и больных, где обсуждается этот круг проблем. Большое зна¬
чение в санитарном просвещении придается созданию плакатов, бюллете¬
ней, стенных газет. Санитарно-просветительная работа должна планиро¬
ваться с учетом времени года, уровня и структуры заболеваний, возрастной
характеристики населения и др. Данная работа осуществляется под руко¬
водством городской СЭС. Важной деятельностью поликлиники является
работа с медицинской документацией, осуществляемая в кабинете учета
и медицинской статистики.Сотрудники этого кабинета производят статистический учет в соответ¬
ствии с утвержденными формами. Статистическому учету подлежат такие
показатели, как количество посещений врача больными, число выданных
листков и справок нетрудоспособности, профилактические осмотры. Осо¬
бенно строго учитываются рецепты на наркотические и сильнодейству¬
ющие препараты и на льготный отпуск лекарственных средств. Медицин¬
ская отчетность предполагает также указание числа больных, госпитализи¬
рованных в стационары.Оценка деятельности поликлиники осуществляется по показателям
двух групп. Первая включает участковый показатель (количество больных,
обслуживаемых одним участковым терапевтом), посещаемость врачей од¬
ним пациентом в год, повторность посещений. Ко второй группе показате¬
лей относят качество диспансеризации (по определенным параметрам),
число заболевших, которые находятся на больничном режиме, уровень ин¬
фекционной заболеваемости. Специализированные поликлиники отлича¬
ются от поликлиник общей практики специализацией на приоритетных за¬
болеваниях и обслуживаемыми группами населения. В небольших городах
на базе городских поликлиник открываются отделение диспансера и дет¬
ское отделение.В структуру поликлиники также может входить отделение неотложной
медицинской помощи, если данная служба отсутствует в городе. Огромное
значение имеют кабинеты диагностики', эндоскопический, рентгеновский,
лаборатория, кабинет функциональной диагностики. Структурными под- ,разделениями подобной поликлиники также являются регистратура, ф37
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАадминистративно-хозяйственная часть, кабинет оформления медицинских
документов и медицинской статистики.В районе своего функционирования поликлиника должна выполнять
определенные задачи: организовывать и проводить комплексные мероприя¬
тия по предупреждению и снижению заболеваний; обеспечивать квалифи¬
цированную помощь населению. Одним из основных мероприятий, органи¬
зуемых поликлиникой, является диспансеризация, которая включает об¬
следование лиц с онкологической, кардиологической патологией. Диспан¬
серизация охватывает также работников промышленных предприятий,
учащихся школ и других учебных заведений. Работники поликлиники, как
и других лечебно-профилактических учреждений, должны пропагандиро¬
вать здоровый образ жизни и сами вести его.Исходя из вышеперечисленных задач поликлинические учреждения
обеспечивают первую помощь в экстренных случаях (при отравлениях,
травмах и др.). Особенностью поликлинической деятельности является
оказание врачебной помощи по вызовам на дом, для чего врачам отводятся
дополнительные часы. Как правило, больные, которых посещают специали¬
сты поликлиники, находятся на постельном режиме и не имеют возможно¬
сти прийти к доктору. Специалисты поликлинических служб должны точно
диагностировать и своевременно выявлять заболевания на ранних стадиях.
В перечень функций поликлиники также входит оказание квалифициро¬
ванной медицинской помощи. При необходимости стационарного лечения
поликлиника обязана провести тщательное медицинское обследование па¬
циента и письменно представить заключение специалистов в стационар,
куда направляется больной. Поликлинические службы должны обеспечи¬
вать реабилитацию и систематическое наблюдение пациентов, выписав¬
шихся из больниц. В обязанности поликлиники также входят непрерывный
контроль и оценка состояния здоровья школьников, студентов и условий
их труда и быта. Тесное взаимодействие с СЭС позволяет осуществлять ме¬
роприятия по предотвращению и снижению инфекционных заболеваний.
Поликлинические службы должны обеспечивать полное обследование вре¬
менно или стойко нетрудоспособных пациентов. Затем таким больным вы¬
дается (а при необходимости продлевается) лист нетрудоспособности. Спе¬
циалисты поликлиник должны проинформировать пациента со стойкой
утратой трудоспособности, как рационально подобрать место работы. Ква¬
лификация сотрудников поликлиник (средних медицинских работников и
докторов) должна подтверждаться или повышаться каждые пять лет, что
достигается определенными мероприятиями, которые обязана проводить
поликлиника.Как правило, когда человек заболевает, он прежде всего обращается
к участковому терапевту.Рабочее время каждого из врачей строго нормируется, что отражает гра¬
фик их занятости. Особенностью деятельности специалистов поликлиники
является помощь на дому. Участковые медицинские сестры в целях улучше¬
ния организации помощи на дому объединяются в бригады и сопровождают
врача на вызове к больному. В большинстве поликлиник организуется от¬
деление «Скорой медицинской помощи» для выезда к больным в ночное
время. В настоящее время одной из эффективных форм лечения является
дневной стационар, что позволяет пациенту получить квалифицированную
помощь без госпитализации. Режим работы, количество сотрудников, на¬
личие медицинской аппаратуры в различных дневных стационарах неоди-38
1.3. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ поликлиникинаково и устанавливается руководителем поликлиники. Контингент боль¬
ных, которым назначается данная форма лечения, составляют больные с
хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией дыха¬
тельной системы. Прохождение курса восстановительного лечения в днев¬
ном стационаре назначается после перенесенного инфаркта миокарда или
инсульта. Еще одна форма оказания медицинской помощи предполагает ле¬
чение больных, отказывающихся от госпитализации, — это организация
стационаров на дому. Посещение пациента врачом должно быть не менее
восьми раз в месяц. В обязанности участковой медсестры входит выполне¬
ние назначений врача, в связи с чем она обязана посещать больного чаще.Численность специалистов в разных поликлиниках неодинакова и оп¬
ределяется многими параметрами: количеством обслуживаемого населе¬
ния, промышленных и транспортных предприятий в районе функциониро¬
вания поликлиники. Разработкой и утверждением штатного расписания
занимается главный врач поликлиники, согласуя все действия с руковод¬
ством территориального медицинского объединения. Работа поликлиники
осуществляется по участково-территориальному принципу, поэтому на
каждого специалиста поликлинического учреждения рассчитывается опре¬
деленное число жителей. Например, к одному участковому терапевту при¬
креплено 1700 человек, к участковому педиатру — 800 детей. Количество
узких специалистов (хирургов, окулистов и др.) в поликлиниках регламен¬
тируется потребностью населения в их помощи (приблизительно один врач
на 20 тыс. человек). Штат средних медицинских работников будет зависеть
от количества процедурных, перевязочных, наличия дополнительных спе¬
циализированных отделений и численности врачей. Установлено, что на
одну должность участкового терапевта приходится 1,5 должности медсе¬
стры, с другими специалистами должна работать одна медсестра. Сегодня в
большинстве поликлиник действует бригадный метод работы. Сотрудники
бригад в соответствии с объемом работы заранее согласуют необходимое
количество работников и распределяют обязанности между собой. Заработ¬
ная плата каждого специалиста бригады зависит от проявленной активно¬
сти и инициативности в работе.Руководство территориального медицинского объединения (ТМО) фи¬
нансирует самостоятельные поликлиники. Финансирование поликлиник,
которые являются структурным подразделением стационара, осуществля¬
ется из бюджета объединенного учреждения.Существует дополнительное финансирование поликлиник, которое на¬
числяется из средств, поступающих благодаря осуществлению дополни¬
тельных услуг работникам различных организаций. Заработная плата со¬
трудников поликлиники начисляется из вышеперечисленных источников.
Во многих поликлинических учреждениях, работа которых строится на
бюджетной основе, осуществляются платные медицинские услуги. Систе¬
матическое ведение первичной медицинской документации необходимо
для контроля и оценки работы поликлиники и ее отдельных структур.Существует ряд показателей, которые характеризуют деятельность по¬
ликлинических служб. Это так называемые медико-социальные показате¬
ли, которые отражают состояние здоровья населения: инвалидность, общую
заболеваемость и др. Проводится анализ частоты и причин летальных ис¬
ходов. Учитываются также жалобы пациентов на работу поликлиники.
Большое внимание при оценке функционирования детских поликлиниче¬
ских учреждений уделяется организации и своевременности проведения39
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАпрививок от туберкулеза, столбняка, коклюша, гепатита, полиомиелита
и др. В последнее время участились случаи перинатальной смертности, по¬
этому в задачи проверки работы поликлиники входят тщательная экспер¬
тиза причин летальных исходов; определение качества обследования, лече¬
ния и диспансерного наблюдения.Поликлинические учреждения сотрудничают со специализированными
медицинскими учреждениями, станциями неотложной помощи. Участко¬
вый терапевт (педиатр) — это специалист, который должен владеть всеми
необходимыми сведениями о пациенте. Ему должны быть предоставлены
заключения специалистов узкого профиля (окулиста, хирурга и др.). Суще¬
ствует местный орган здравоохранения, одной из функций которого явля¬
ется установление конкретных форм сотрудничества между поликлиникой
и другими медицинскими учреждениями. В связи с риском развития ослож¬
нений на станциях «Скорой медицинской помощи» должны находиться
списки пациентов, наблюдающихся в поликлинике, с неизлечимыми или с
хроническими заболеваниями. Информация о причинах вызова, проведен¬
ных мероприятиях и их результатах должна ежедневно поступать с пункта
«Скорой медицинской помощи» в поликлиники.Состояние окружающей среды и здоровье населения тесно связаны
между собой. Поэтому одной из главных задач поликлиники является
предупреждение инфекционных заболеваний, что осуществляется совмест¬
но с СЭС. Одним из основных подразделений, которое обеспечивает связь
между доктором и работником аптеки, является фармацевтический инфор¬
мационный кабинет. Специалисты данного кабинета располагают всей не¬
обходимой информацией о лекарственных средствах и медицинских изде¬
лиях, знают, какова потребность населения в них.В настоящее время идет интенсивная работа по ускоренному развитию
сети поликлиник и улучшению их оснащенности медицинским оборудова¬
нием. Также в поликлиниках планируется открыть профилактические и
реабилитационные отделения. Большое внимание уделяется тесному со¬
трудничеству поликлиник с другими медицинскими учреждениями — ста¬
ционарами и диспансерами. Итог работы поликлинических служб во мно¬
гом определяется правильно организованными этапами оказания медицин¬
ской помощи.Сегодня идет работа но созданию поликлиник нескольких уровней. К пер¬
вому относятся поликлиники, основная работа которых включает оказание
первичной помощи и проведение профилактических мероприятий. Поли¬
клиники второго уровня осуществляют амбулаторную медицинскую по¬
мощь. К третьему уровню относятся поликлиники, в перечень услуг кото¬
рых входят обследование и лечение больных по узкому профилю.Для регистрации лечения, диагностики пациента в поликлинике суще¬
ствует ряд документов. Каждый из них имеет свой формат, вид (бланк или
журнал) и срок хранения. Минздрав России утвердил образец каждого до¬
кумента и правила его оформления. В настоящее время вся документация
подвергается унификации, что заметно улучшает разбор данных и позволяет
обрабатывать их с помощью компьютера. Ведение поликлиникой медицин¬
ской документации необходимо для осуществления различных функций,
таких как оказание квалифицированной медпомощи, улучшение состояния
здоровья населения. Также учет документов позволит проанализировать ка¬
чество функционирования поликлинических учреждений и обеспечит ин¬
формирование об этом различные структуры здравоохранения.40
1.3. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИКИВся документация делится по группам. К первой относится «Медицин¬
ская карта амбулаторного больного» (форма № 25/у-87) и «История раз¬
вития ребенка» (форма № 112/у); в женских консультациях — «Индиви¬
дуальная карта беременной и родильницы» (форма № 111/у), в дошколь¬
ных и школьных учреждениях — «Медицинская карта ребенка» (форма
№ 026/у). Вышеперечисленные документы обеспечивают учет результатов
наблюдений состояния пациента на этапе его лечения в поликлинике. Сле¬
дующая группа документов обеспечивает взаимосвязь между звеньями ока¬
зания медпомощи, включающая важную информацию о больном. В нее вхо¬
дят «Выписка из медицинской карты амбулаторного больного» (форма
№ 027/у); «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пище¬
вом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на привив¬
ку» (форма № 058/у) и др. К третьей группе документов относятся «Днев¬
ник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации»
(форма № 039/у); «Журнал учета процедур» (форма № 029/у). В них ведет¬
ся учет работы, которую выполняют сотрудники, с ежедневной записью от¬
работанного времени. Существует также документация, используемая на
станциях «Скорой помощи», в учреждениях судебно-медицинской экс¬
пертизы, лабораториях, входящих в состав медицинских учреждений, в са-
нитарно-профилактических учреждениях.В последнее время появляются новые учетные документы. Один из
них — «Карта учета диспансеризации» (форма № 131/у-86). Этот документ
позволяет учитывать численность населения и одновременно вести учет
диагностических и лечебных мероприятий.Каждый из медработников поликлиники должен достоверно, грамотно,
полно и своевременно производить записи в медицинских документах. Со¬
держание медицинской документации не разглашается, относится к поня¬
тию «врачебная тайна» и доступно лицам, которые связаны с ним профес¬
сионально.Стоматологическая поликлиника обеспечивает специализированную
помощь населению. Она и существует как самостоятельное учреждение,
и может входить в структуру поликлиники, санатория, школы. Детям до
15 лет помощь осуществляется в детских стоматологических учреждениях.
Плановая профилактическая работа, включающая санацию ротовой поло¬
сти, является основной задачей стоматологической службы. В основе рабо¬
ты стоматологической поликлиники лежит участковый принцип. В настоя¬
щее время число стоматологических поликлиник и объем их деятельности
существенно возросли. Происходит дальнейшая специализация стоматоло¬
гической помощи, создаются новые методы лечения и протезирования.Стоматологические поликлиники бывают 4 категорий.К 1-й категории относятся поликлиники в крупных городах, имеющие
в своем составе 40 врачей-стоматологов. Типовой проект таких поликлиник
предусматривает 15 врачебных кабинетов, в каждом кабинете имеется со¬
временное оборудование.2-й категории соответствуют поликлиники, имеющие в своем составе
30 врачей-стоматологов. Располагаются такие поликлиники в средних по
численности населення городах.В поликлиниках 3-й категории трудятся не более 25 врачей-сто¬
матологов.Наибольшее распространение получили поликлиники 4-й категории,
имеющие в своем составе 20 врачей. Такие поликлиники функционируют41
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАв небольших городах и сельских районных центрах. Типовой проект вклю¬
чает пять лечебных кабинетов.Детская поликлиника — лечебно-профилактическое учреждение, кото¬
рое оказывает помощь детям до 14-летнего возраста. Одна детская поли¬
клиника обслуживает от 8—10 до 40—50 тыс. детей по их местожительству.
В перечень ее функций входят организация и проведение профилактиче¬
ских мероприятий, диспансеризация, обеспечение консультативной и ле¬
чебной помощи, оказание специализированной медпомощи, проведение
восстановительного лечения, осуществление мероприятий по профилакти¬
ке и снижению заболеваний, проведение санитарно-просветительных ра¬
бот. Чаще детская поликлиника является самостоятельным учреждением,
реже — входит в состав детского стационара. Согласно нормативам, утверж¬
денным министерством здравоохранения РФ, район действия поликлини¬
ки, финансирование, штат, оснащение определяются вышестоящим орга¬
ном здравоохранения. Работа детских поликлиник, как и прочих, строится
по участковому принципу. Территория деятельности поликлиники разде¬
ляется на несколько участков, каждый из которых включает около 800 де¬
тей. За каждым участком закреплены один участковый терапевт и 1,5 долж¬
ности медсестры. Детская поликлиника должна обеспечивать врачами-
педиатрами и медсестрами (фельдшерами) школы и отделения медпомощи
на дому. Штат специалистов включает врачей-отоларингологов, хирургов,
офтальмологов, невропатологов и др. При необходимости медико-гене-
тической, эндокринологической консультации пациенты направляются в
более крупные детские поликлиники.Большое внимание в детской поликлинике уделяется профилактиче¬
ской работе. Для этого действуют кабинет здорового ребенка, наличествует
должность фельдшера по профилактической работе, проводится ряд мето¬
дических мероприятий по воспитанию здорового ребенка. Специалисты
кабинета здорового ребенка должны быть задействованы в санитарно¬
просветительной работе, на которую они тратят 4 ч в месяц.Планировка детской поликлиники отличается от взрослой. В детской
предусматривается два входа: один — для здоровых детей, другой — в виде
бокса для больных. При поступлении необходимо осмотреть кожу и зев ре¬
бенка и измерить температуру тела. Все эти мероприятия осуществляет
медсестра приемного отделения.Особенностью работы специалистов детской поликлиники является
патронаж беременных, который производится дважды участковой медсе¬
строй. Таким образом, уже с периода внутриутробной жизни состояние ре¬
бенка контролируется. Участковый врач и медсестра посещают новорож¬
денного в течение первых трех дней после выписки из роддома. Затем па¬
тронаж производится два раза в неделю до начала грудного периода. Осо¬
бому наблюдению подвергаются дети из социально неблагополучных семей
и недоношенные. По достижении месячного возраста и в течение первых
лет жизни при правильном развитии ребенка врач должен осматривать его
в поликлинике не реже одного раза в месяц. При этом педиатр оценивает
физическое и психическое развитие ребенка, индекс массы тела, проводит
лабораторную диагностику, если это необходимо. Результаты обследования
заносятся в карту развития ребенка (форма 112).Комплексные профилактические мероприятия проводятся с целью ор¬
ганизации и осуществления профилактических прививок, регулярного на¬
блюдения за состоянием здоровых детей; обеспечения информацией о ра-42
1.3. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ поликлиникициональном вскармливании, физическом воспитании, закаливании. Боль¬
шое внимание уделяется подготовке детей к поступлению в школу или дет¬
ский сад. Работа специалистов детских поликлиник осуществляется как в
поликлинике, так и на дому. При необходимости оказания помощи в ночное
время детям с хроническими заболеваниями организуются отделения мед¬
помощи на дому. Организация санитарного
просвещения, гигиенического воспитания,
контроль питания, физического и трудово¬
го воспитания детей, проведение лечебно¬
оздоровительных, профилактических ме¬
роприятий являются основными фактора¬
ми, обеспечивающими деятельность дет¬
ской поликлиники в дошкольных учреждениях и школах. В настоящее
время растет число социально неблагополучных семей, работа с которыми
также входит в задачи детских поликлиник.Здоровье детей напрямую зависит от качества профилактической рабо¬
ты участковой медицинской сестры. Начиная с патронажа беременной, ко¬
торый включает подготовку матери к родам и кормлению ребенка, создание
благоприятного климата в семье будущего новорожденного, медицинская
сестра осуществляет контроль и моральную поддержку будущей матери.
С появлением новорожденного в соответствии с нормативными требова¬
ниями патронажная сестра регулярно посещает малыша уже на вторые сут¬
ки после выписки его из роддома.Медицинская сестра педиатрического участка осуществляет мероприя¬
тия по профилактике рахита и следит за своевременным выполнением про¬
филактических прививок согласно календарю профилактических приви¬
вок. Данные фиксируются в «Карте профи¬
лактических прививок № 63». У каждой
участковой медицинской сестры имеется
своя картотека прививок, за которой сестра
осуществляет систематический контроль с
целью своевременного проведения вакци¬
нации. При несоблюдении графика прове¬
дения прививок сестра обязана известить
родителей ребенка о дате проведения про¬
филактической манипуляции. Медицинская сестра осуществляет также
и наблюдение за состоянием здоровья малыша после вакцинации, фикси¬
руя все данные в «Карте истории развития ребенка».В обязанности участковой медицинской сестры входит организация
диспансеризации больных по местожительству согласно учетной форме
№ 30. Она должна грамотно и своевременно вести необходимую документа¬
цию: историю развития ребенка (учетная форма № 112); статистический
талон (учетная форма № 256). В детской поликлинике существует специ¬
альное время для профилактического приема детей до 3 лет. Участковая
медицинская составляет список детей участка от первых дней жизни до
15 лет, осуществляет обходы своего участка два раза в год (в апреле и сентя¬
бре) с целью переписи детского населения.Курортная поликлиника функционирует в курортных городах России
и обеспечивает оказание медпомощи прибывшим не на санаторно-курортное
лечение, а на отдых. Проживают пациенты в частных квартирах, тогда как
весь комплекс лечебных мероприятий и наблюдение врача осуществляютсяФункциями патронажной медицинской сестры являются:• осуществление мероприятий по сохранению грудного
вскармливания;• контроль гигиенического режима ребенка;• обучение матери уходу за ребенком;• санитарно-просветительные беседы с родителями;• обработка пупочной раны.Цели деятельности медицинской сестры педиатрического
участка:• профилактические;• лечебные;• санитарно-просветительные.43
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАв курортной поликлинике. Специалисты данного вида поликлиники могут
консультировать больных, которые находятся на санаторно-курортном ле¬
чении. Курортные поликлиники имеются в Сочи, Пятигорске, Кисловод¬
ске.Больной, которому необходимо более подробное обследование, направ¬
ляется в поликлинику консультативно-диагностических услуг.В состав такого вида поликлиник входят нейрохирургический, офталь¬
мологический, оториноларингологический, гинекологический, неврологи¬
ческий, урологический, кардиологический, пульмонологический, ортопе¬
дический, гастроэнтерологический, эндокринологический и другие кабине¬
ты. В структуру консультативно-диагностических поликлиник входит от¬
деление диагностики, которое включает лаборатории: биохимическую,
бактериологическую, цитологическую. Не обойтись и без рентгеновского,
эндоскопического кабинета, кабинета функциональной диагностики.Поликлиники такого вида должны обеспечивать квалифицированную
врачебную помощь по общему и узкому профилю: проводить необходимые
лабораторные, инструментальные диагностические исследования; давать
соответствующие рекомендации по лечению под контролем поликлиники
по месту жительства. Согласно вышеперечисленным задачам, штат сотруд¬
ников поликлиник консультативно-диагностической помощи включает вы¬
сококвалифицированных врачей: хирургов, пульмонологов, кардиологов,
эндокринологов, гастроэнтерологов, гематологов, отоларингологов, уроло¬
гов, нейрохирургов, неврологов, офтальмологов и др. Обследование боль¬
ного включает лабораторную, аппаратную, инструментальную диагностику.
Результаты всех исследований посылаются в учреждение, которое направи¬
ло пациента в консультативно-диагностическую поликлинику. Поликлини¬
ки этого типа активно привлекают к работе с больными высококвалифици¬
рованных врачей-специалистов многопрофильных больниц, профессоров,
доцентов медицинских университетов.Хозрасчетные поликлиники оказывают специализированную консульта¬
тивную медпомощь пациентам на платной основе. В задачи хозрасчетных
поликлиник также входит проведение профилактических медицинских
осмотров поступающих на работу лиц, работников пищевой сферы, детских
учреждений. В этом случае применение аппаратного и лабораторного мето¬
дов исследования обязательно. Плату за обследование берет на себя соот¬
ветствующая организация.В крупных городах создаются физиотерапевтические поликлиники. Они
обеспечивают восстановительное лечение, используя физические методы,
лечебную физкультуру, трудотерапию и др. Все мероприятия физиотера¬
певтических поликлиник снижают временную или стойкую работоспособ¬
ность, сохраняют трудовые ресурсы.В крупных городах в районе промышленных предприятий организуют¬
ся цеховые поликлиники, в которых обслуживаются сотрудники указанных
предприятий. Создание цеховых врачебных участков на промышленных
предприятиях производится из расчета 1700 работников на один участок; в
организациях химической, угольной, нефтеперерабатывающей промыш¬
ленности — 1500 работников. Цеховые врачебные участки формируются с
учетом специализации технологического производства и территориального
размещения предприятия. Штат работников этих медицинских учрежде¬
ний включает различные специализации врачей: терапевт, офтальмолог,
отоларинголог, хирург и др. Одной из основных функций врачей данных44
1.3. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ поликлиникиполиклиник является: изучение и улучшение условий труда работников
предприятия. Цеховая поликлиника является одним из структурных под¬
разделений городской больницы.Особенностью врачебной деятельности цеховой поликлиники является
оказание первой медицинской помощи по месту производства при травмах,
внезапных заболеваниях и профессиональных отравлениях. Важная роль в
осуществлении плановых санитарно-гигиенических и лечебно-профи¬
лактических мероприятий принадлежит цеховой медицинской сестре.Одним из лечебно-профилактических учреждений военного типа явля¬
ется гарнизонная поликлиника. Это самостоятельное учреждение, которое
выполняет следующие функции:• обеспечение медицинской помощи военнослужащим, а также лицам,
которые направляются в поликлинику на консультацию из учреждений
гарнизона;• проведение диспансеризации;• организация лечебно-профилактической и диагностической работы
в части;• обеспечение медицинской помощи на дому.В гарнизонных поликлиниках медицинскую помощь получают воен¬
нослужащие и члены их семей согласно приказу командира части. Гарни¬
зонная поликлиника имеет следующие основные подразделения:• регистратура;• диагностическое отделение (лаборатория, рентгеновский кабинет, ка¬
бинет функциональной диагностики);• лечебное отделение (кабинеты терапевта, офтальмолога, хирурга, не¬
вролога, стоматолога);• физиотерапевтическое отделение (зал лечебной физкультуры).При необходимости формируются педиатрическое и акушерско-гинекологическое отделения, а также кабинеты кардиологии, аллергологии
и эндоскопии.Для пациентов пожилого возраста организуются гериатрическая поли¬
клиника или гериатрические отделения в городских больницах, где важен
не только профессионализм медиков, но и проявление человеческих ка¬
честв: доброты, чуткости и милосердия.Руководителем самостоятельной поликлиники является главный врач.
Он распоряжается финансами и представляет лечебное учреждение в орга¬
нах здравоохранения.Руководителем поликлиник, входящих в состав больницы, является
главный врач больницы.В поликлинических учреждениях осуществляются строгий учет и кон¬
троль необходимых для их деятельности средств согласно установленным
нормам.В соответствии с выделением бюджетных средств осуществляются ме¬
роприятия, необходимые для жизнедеятельности поликлиник: текущий и
капитальный ремонты помещений, приобретение медицинской аппарату¬
ры, эксплуатационные расходы и др.Деятельность поликлиники осуществляется в соответствии с норма¬
тивными и другими актами законодательства Российской Федерации.Одной из основных функций поликлиники является осуществление
помощи на дому. В настоящее время увеличивается число больных с дли¬
тельно протекающими хроническими заболеваниям, а также лиц, нужда-45
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАющихся в длительном лечении, уходе и постоянном наблюдении в домаш¬
них условиях. Поэтому помощь на дому приобретает все большую со¬
циально-экономическую значимость. Особенно важна эта помощь во вре¬
мена «межсезонья» (осень и весна), когда количество больных возрастает.
Большинство после оказания первой помощи проходит дальнейшее обсле¬
дование с целью исключения осложнений.Врачу необходимо своевременно и грамотно оформить необходимые
документы: вызовы врача на дом регистрируются в специальной книге —
форма № 031/у, а скорой медицинской помощи — в журнале. В медицин¬
ской карте амбулаторного больного формы № 025/у врач делает соответ¬
ствующие записи. Бригада «Скорой помощи» оформляет карту вызова.В ней содержится краткая информация о
жалобах пациента, причине вызова, факти¬
ческом состоянии больного, проведенном
лечении. В работе поликлиники помощь на
дому составляет 30% всей работы учрежде¬
ния. Участковый терапевт уделяет около
50% рабочего времени помощи пациентам
на дому, педиатр — 60%. Качественный уро¬
вень выполнения медицинской помощи па¬
циентам на дому способствует более рацио¬
нальной работе стационара.В работе поликлиник используются
различные формы оказания помощи на
дому: пункты неотложной помощи, отделе¬
ния ухода за больными и престарелыми, отделения активного патронажа,
краткосрочные или дневные стационары с последующим долечиванием
больного на дому и др.При обращении больных учитываются причины, цели, а также характер
обращений (первичные или повторные), формы заболеваний (хронические
или острые), сезонность обращений и др. В основном преобладают обраще¬
ния терапевтического профиля. Состояние больного определяет длитель¬
ность лечения. Если посещение врачом больного с острым заболеванием
ограничивается 1—2 с последующим переводом больного на амбулаторное
лечение, то хроническое заболевание требует глубокого обследования с це¬
лью исключения осложнений. Только внимание со стороны врача, его опыт
и профессионализм помогут избежать ошибок в лечении, не подвергать
больного физическим и моральным страданиям. Важен уход родственни¬
ков за больным, так как регулярное выполнение всех назначений врача на
дому будут способствовать полному выздоровлению.В зависимости от времени года меняется и характер обращений пациен¬
тов за помощью на дому. Летом растет число обращений у лиц с нарушения¬
ми сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и нервной системы, осе¬
нью и зимой — с респираторными обострениями. Качество выполнения
врачом работы на дому заметно влияет на частоту повторных обращения
больных в поликлинику. Если лечение назначено правильно, врач активно
посещал больного на дому, такому пациенту не понадобится скорая неот¬
ложная помощь и он вскоре вернется к активному образу жизни. Большая
роль при лечении больных на дому принадлежит врачам-специалистам, ко¬
торых при необходимости больные могут пригласить для консультации.
Крайне важна для лечения больных на дому лабораторно-диагностическаяФункциями участковой медицинской сестры являются:• выполнение назначений врача на дому;• проведение санитарных и противоэпидемических меро¬
приятий на участке;• подготовка кабинета врача к приему больных;• контроль доставки амбулаторных карт из регистра¬
туры;• контроль за получением результатов анализов и своевре¬
менной явкой больных;• измерение температуры больных;• оформление и выдача направлений на консультации вра¬
чам узкого профиля;• заполнение больничных листов.V J46
1.3. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИКИи лечебно-вспомогательная служба. Здесь имеются трудности с обеспече¬
нием наборами для лабораторной экспресс-диагностики, специальными
медикаментами. Важная роль в оказании помощи на дому принадлежит
среднему медицинскому персоналу в таких формах работы, как патронаж
детей первого года жизни, одиноких престарелых граждан, больных раком.Крайне важны для медицинского работника умение наладить взаимоот¬
ношения медицинского персонала и пациента, способность убедить паци¬
ента в правильном выборе образа его жизни в самых экстремальных ситуа¬
циях. Беседы с пациентами и их родственниками об особенностях поведе¬
ния больных и о различных реабилитационных мероприятиях медицинско¬
му персоналу необходимо проводить при каждом посещении больных на
дому.В настоящее время благодаря государственной поддержке деятельность
поликлиник получает дальнейшее развитие. Тесное сотрудничество поли¬
клинических учреждений с различными компаниями через систему меди¬
цинского страхования позволяет качественно и своевременно осуществлять
главную функцию лечебного учреждения — оказание населению медицин¬
ской помощи в условиях рыночных отношений. Массовое и систематиче¬
ское обследование населения (флюорография, маммография и др.), регу¬
лярные медицинские осмотры и диспансеризация являются обязательными
для всех групп населения. Все эти виды профилактической помощи поли¬
клиническое учреждение проводит в соответствии с нормативными доку¬
ментами по данному виду деятельности.В начале XXI в. благодаря государственной политике в области здраво¬
охранения решаются многие проблемы в системе поликлинических учреж¬
дений: укрепляется материальная база, приобретается современное меди¬
цинское оборудование, повышается квалификация медицинского персона¬
ла. Увеличилась оплата труда медицинских сестер и врачей в соответствии
с качеством выполнения медицинских услуг. Возросла ответственность
медицинских работников за свою деятельность, появилась потребность
в повышении профессиональной компетенции и квалификации.Развитие частных поликлиник в настоящее время не всегда успешно ре¬
шает проблему медицинского обслуживания. Большинство населения уве¬
реннее чувствует себя и обращается в бюджетные лечебные учреждения,
где качество предоставляемых медицинских услуг при поддержке государ¬
ства постоянно повышается.
ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ
СЛУЖБЫ «СКОРОЙ
1 .4. МЕДИЦИНСКОЙ помощи»ж1.4.1. Общие принципы оказания скорой
помощи населениюИсторически организация «Скорой медицинской помощи» возникла
из-за увеличения числа несчастных случаев, связанных с интенсивным ро¬
стом городов и промышленности. В 1881 г. в Вене была создана первая стан¬
ция данной службы. В России скорая помощь впервые возникла на базе
благотворительной больницы в 1844 г.Скорая медицинская помощь проводится при заболеваниях и состояни¬
ях, опасных для жизни, и круглосуточно обеспечивается станцией «Скорой
медицинской помощи». Причинами вышеуказанных состояний могут быть
угрожающие жизни внезапные заболевания, покушение на убийство и са¬
моубийство, отравления, стихийные бедствия и др. В задачи данной служ¬
бы также входит транспортировка рожениц в родильный дом и больных,
кроме инфекционных, по запросу врачей. В перечень мероприятий, кото¬
рые проводятся работниками «Скорой помощи» на месте происшествия
или во время транспортировки в специализированное лечебное учрежде¬
ние, входят обеспечение безопасности больного и проведение профилакти¬
ки осложнений. В случае травм или острых заболеваний больные направля¬
ются на лечение в специализированные стационары, которые объединяют¬
ся со службой скорой помощи. Это обеспечивает преемственность на всех
этапах оказания скорой помощи.Функциями сотрудников службы неотложной помощи не являются си¬
стематическое лечение и наблюдение за больными и пострадавшими, про¬
ведение экспертизы алкогольного опьянения, выдача справок и листков не¬
трудоспособности.Данная служба функционирует в населенных пунктах с населением
свыше 50 тыс. Станция «Скорой помощи» может как являться самостоя¬
тельным лечебно-профилактическим учреждением, так и входить в струк¬
туру городской больницы скорой медицинской помощи. Неотложную ме¬
дицинскую помощь также обеспечивает экстренное и плановое отделение
консультативной медпомощи, которые входят в состав краевой больницы.
Такая система оказания скорой медпомощи организуется в труднодоступ¬
ных районах страны. Разработку плана деятельности данной службы необ-48
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»ходимо производить с учетом возрастного состава и заболеваемости населе¬
ния, плотности, географического положения района и др. Одним из струк¬
турных подразделений станции «Скорой медицинской помощи» являются
подстанции, которые рассчитываются на 15-минутную транспортную до¬
ступность. Местный орган здравоохранения регламентирует территорию,
обслуживаемую одной станцией. Сотрудники службы «Скорой помощи»
объединяются в бригады для работы в одну смену. Существуют бригады,
специализирующиеся по одному профилю (кардиологические, травматоло¬
гические, психиатрические и др.). Неотложные мероприятия проводятся по
пути в стационар или на месте происшествия. Сотрудники скорой медпомо¬
щи проводят искусственное дыхание и закрытый массаж сердца, останавли¬
вают кровотечение, переливают кровь. Также они производят ряд диагно¬
стических процедур: определяют протромбиновый индекс, длительность
кровотечения, снимают ЭКГ и др. В связи с этим транспорт службы скорой
помощи имеет необходимую лечебно-реанимационную и диагностическую
технику.Деятельность станции «Скорой помощи» отличается сложностью и
многогранностью. Машины «Скорой помощи» обязаны безотказно выез¬
жать на все вызовы. Врачом или фельдшером должна быть оказана первая
медицинская помощь и обеспечена скорейшая и квалифицированная до¬
ставка заболевшего или пострадавшего в специализированное лечебное
учреждение. Согласно профилю, у бригады должны наличествовать все не¬
обходимые лекарственные средства. Уменьшение числа осложнений и ле¬
тальных исходов по пути в больницу обеспечивается расширением объема
и совершенствованием оказания медицинской помощи.В настоящее время существует двойная система организации скорой
медпомощи, учитывая догоспитальный и госпитальный этапы. В крупных
городах создаются объединения скорой медицинской помощи, которые
включают стационар скорой медпомощи и экстренное консультативное от¬
деление. Данная структура занимается вопросами организации экстренной
и консультативной медпомощи населению, используя санитарную авиацию
и наземный транспорт. На базе служб скорой помощи под контролем по¬
ликлиники организуются отделения помощи на дому. Это позволяет улуч¬
шить организацию деятельности служб скорой помощи и повысить ответ¬
ственность поликлинических учреждений за обеспечение медпомощью
прикрепленного к ним населения.В обязанности данного отделения входят: оказание соответствующей
медицинской помощи больным с острыми заболеваниями, обеспечение по
запросу вызова бригады «Скорой помощи». Большинство больных после
оказания первой помощи проходят дальнейшее обследование с целью ис¬
ключения осложнений.Качественный уровень выполнения медицинской помощи пациентам
на дому способствует более рациональной работе стационара. В работе по¬
ликлиник используются различные формы оказания помощи: пункты неот¬
ложной помощи, отделения ухода за больными и престарелыми, отделения
активного патронажа, краткосрочные или дневные стационары с последу¬
ющим долечиванием больного на дому и др. При обращении больных учи¬
тываются причины, цели, а также характер обращений (первичные или по¬
вторные), формы заболеваний (хронические или острые), сезонность обра¬
щений и др. В основном преобладают обращения терапевтического про¬
филя.49
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАКрайне важна для лечения больных на дому лабораторно-диагнос¬
тическая и лечебно-вспомогательная служба. Оценивать эффективность
оказания экстренной медицинской помощи населению необходимо с уче¬
том своевременности выполнения вызова, процента расхождения диагноза,
установленного сотрудниками службы скорой помощи и в больнице. Од¬
ним из главных показателей работы является ее качество, о чем говорят ко¬
личество повторных вызовов и соотношение числа госпитализированных
и общего числа доставленных в специализированное учреждение.Служба скорой помощи — чрезвычайно важная ступень в структуре
оказания медицинской помощи населению. Работники данной организации
должны обладать высокой квалификацией, от их деятельности зависят
жизни тысяч пациентов. Установлено, что «Скорая помощь» каждый год
производит более 100 млн выездов. Сотрудников данной службы отличают
быстрота реакции, твердость и умение быстро концентрироваться в любых
условиях. Врач «Скорой помощи» должен обладать определенным уровнем
врачебного мышления, с тем чтобы в считаные минуты установить диагноз
и оказать соответствующую помощь. Специалистам данной службы необ¬
ходимо иметь четкие знания по дифференциальной диагностике, уметь
ориентироваться в симптомах заболевания и жалобах больного. Врачи ско¬
рой помощи должны грамотно оценить симптомы и синдромы, клиниче¬
скую картину заболевания, что крайне важно в диагностике. Они должны
хорошо ориентироваться и иметь глубокие знания по многим медицинским
дисциплинам. Прямым гражданским и человеческим долгом каждого меди¬
цинского работника является оказание первой медицинской помощи, укло¬
нение от которого влечет за собой дисциплинарную или уголовную ответ¬
ственность.В нашей стране существует сеть медицинских учреждений, оказыва¬
ющих скорую медицинскую помощь. Сюда входят специализированные
больницы скорой помощи, научно-исследовательские институты, клиники
медицинских вузов и университетов.В последнее время наблюдаются тенденции к повышению качества ока¬
зания неотложной помощи. Это достигнуто непрерывным совершенствова¬
нием структуры скорой помощи: использованием нового современного обо¬
рудования, ростом сети медицинских учреждений, увеличением числа ме¬
дицинских работников и др. Необходимо подчеркнуть важность мероприя¬
тий, направленных на оповещение и обучение населения правилам оказания
первой медицинской помощи. Поэтому простейшим и одновременно жиз¬
ненно важным мероприятиям обучают начиная со школьного возраста.
Первая медицинская помощь — система неотложных мероприятий, направ¬
ленных на пострадавшего или внезапно заболевшего человека на месте про¬
исшествия или на пути следования в медицинское учреждение.Существует несколько видов первой медицинской помощи. Первая ме¬
дицинская неквалифицированная помощь оказывается немедицинским ра¬
ботником, как правило, без каких-либо лекарственных препаратов и меди¬
цинского оборудования. Первую медицинскую квалифицированную (до¬
врачебную) помощь осуществляет медицинский специалист (медсестра,
фельдшер и др.), который прошел специальную подготовку. Первая врачеб¬
ная медицинская помощь оказывается врачом с помощью необходимых ап¬
паратов, инструментов и лекарственных средств.Несчастный случай — это поражение или нарушение функций органов
человека при внезапном неблагоприятном воздействии окружающей сре-50
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»ды. Опасностью несчастных случаев является трудность в сообщении о слу¬
чившемся на станцию скорой медпомощи. В этом случае большая ответ¬
ственность за пострадавшего ложится на окружающих людей, которые
должны оказать первую медицинскую неквалифицированную помощь до
приезда бригады медиков.Специалисты с медицинским образованием должны быть высококом¬
петентными. Поэтому одним из важнейших разделов обучения студентов
различных медицинских специальностей является курс «Первая медицин¬
ская помощь». Для грамотного и четкого подхода в оказании неотложной
помощи медработник обязан знать основные симптомы заболеваний, при¬
знаки различных повреждений и их опасность для жизни пострадавшего
или заболевшего.Оказание первой медицинской помощи должно включать три группы
мероприятий. Первая подразумевает быстрое прекращение воздействия по¬
вреждающего агента (электрического тока, высокой или низкой температу¬
ры, тяжелых предметов) и немедленную транспортировку потерпевшего из
неблагоприятной обстановки (извлечение из водоема, горящего и задым¬
ленного отравляющими газами помещения и др.). Ко второй группе меро¬
приятий относится непосредственное оказание медпомощи пострадавшему
согласно характеру и виду травмы, несчастному случаю или внезапному за¬
болеванию (проведение реанимационных мероприятий, остановка кровоте¬
чения, наложение повязки на рану, обезболивание и др.). Осуществляют
данный вид помощи медицинские работники. Третья группа включает не¬
медленную доставку больного в специализированное учреждение.Мероприятия, относящиеся к первой группе, относятся к взаимо- и са¬
мопомощи и являются первой помощью вообще. Первую помощь необхо¬
димо осуществить как можно скорее, с тем чтобы повреждающее воздей¬
ствие оказалось минимальным. В целях профилактики осложнений важно
немедленно и главное — правильно транспортировать пострадавшего в ста¬
ционар. В соответствии с характером заболевания или травмы больной до¬
ставляется в различных фиксированных положениях тела. Так, например,
при рвоте в бессознательном состоянии пострадавшего транспортируют в
положении на боку; при повреждениях костей таза — на спине с поднятыми
и согнутыми в коленях ногами. Для доставки больного в стационар исполь¬
зуют санитарную машину и самолет, а при их отсутствии — любое доступ¬
ное средство передвижения. В некоторых случаях пострадавшего переносят
на руках с помощью импровизированных носилок, брезента и др. В зависи¬
мости от условий время перевозки пострадавшего варьируется от несколь¬
ких минут до нескольких часов. Каждый медработник должен в совершен¬
стве владеть правилами переноса больного, перекладывания с одних носи¬
лок на другие, а также знать причины, приводящие к осложнениям во время
транспортировки (тряска, нарушение иммобилизации, переохлаждение и
др.). Первая медицинская помощь, оказанная грамотно и в максимально ко¬
роткие сроки, позволит сохранить жизнь пострадавшему, обеспечит успех
дальнейшего лечения и предотвратит ряд серьезных осложнений.В любом медицинском учреждении (больнице, аптеке, поликлинике,
лаборатории) для оказания неотложной помощи должна быть аптечка, в ко¬
торой содержатся основные лекарственные препараты (антисептики, обез¬
боливающие, жаропонижающие, антибактериальные и др.) и простейшие
предметы медицинского назначения (термометр, кровоостанавливающий
жгут, стерильный бинт, вата и др.). Станция «Скорой помощи» имеет мно-51
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАжество машин с полным комплектом медикаментов и медицинской техни¬
ки для выполнения поставленных целей. Машины скорой помощи снабже¬
ны аппаратом искусственного дыхания, набором лекарственных средств,
необходимым в экстренных случаях, перевязочным материалом, медицин¬
ским инструментарием (пинцетами, шприцами и др.), комплектом шин
и носилок и т.д.Скорая медицинская помощь доступна каждому жителю нашей страны.
Это обусловливается не только расширенной сетью учреждений данной ме¬
дицинской службы, но и единым телефонным номером для вызова (03). Не¬
отложная помощь в сельской местности оказывается врачами и фельдшера¬
ми сельских лечебных учреждений. Существуют институты скорой помо¬
щи, занимающиеся научной разработкой вопросов оказания неотложной
помощи. Станции «Скорой помощи» работают совместно с больницами
скорой медицинской помощи, что обеспечивает единую тактику оказания
неотложной помощи как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Так¬
же повышается квалификация бригад и врачей скорой помощи. Одной из
функций больницы скорой помощи является активное участие на различ¬
ных конференциях и собраниях, на которых обсуждаются проблемы оказа¬
ния неотложной помощи населению. За каждой больницей скорой меди¬
цинской помощи закреплена определенная территория, население которой
обслуживается этим стационаром. Данное лечебное учреждение оценивает
и контролирует работу службы скорой стационарной помощи. В задачи
больниц экстренной помощи также входит проведение санитарно¬
просветительной работы среди населения. Медицинский персонал данного
лечебного учреждения каждые 5 лет проходит курсы повышения квалифи¬
кации в сфере вопросов оказания неотложной помощи. Токсикологический,
травматологический, ожоговый центры базируются на деятельности боль¬
ницы скорой медицинской помощи. Подразделениями данной больницы
являются станция (отделение) скорой помощи, административно-
хозяйственные отделения, лечебные отделения (стационары). Машинами
«Скорой медицинской помощи» пострадавшие доставляются в стационар,
который осуществляет их прием и распределение по отделениям согласно
характеру заболевания или травмы. Здесь проводятся тщательное обследо¬
вание и полный комплекс лечения больных и пострадавших. Деятельность
больниц скорой медицинской помощи базируется на основных положениях
работы любого городского стационара.В состав больниц скорой помощи входят следующие отделения: хирур¬
гическое, терапевтическое, неврологическое, педиатрическое, гинекологи¬
ческое и др. Одним из главных структурных подразделений таких больниц
является реанимационное отделение, в котором обеспечивается помощь
больным с тяжелыми нарушениями органов дыхания и кровообращения.
Установлено, что на 10 тыс. взрослого населения необходимо 14 коек. Так
рассчитывают число коек в реанимационном центре. Важное место в струк¬
туре больниц скорой медицинской помощи занимает экспресс-диагнос-
тическая лаборатория. Дальнейшее лечение больных, поступивших из реа¬
нимационного отделения или операционной, проводится в палатах интен¬
сивной терапии. Число коек в данных палатах должно составлять 15% от
общего количества коек терапевтического, хирургического, травматологи¬
ческого и других отделений. Приемное отделение должно быть круглосу¬
точно готово к поступлению больных. Сложность деятельности его сотруд¬
ников заключается в необходимости диагностики и немедленного оказания52
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»соответствующей помощи больным. Поэтому в состав приемного покоя
в первую очередь входит целый комплекс диагностических кабинетов
(рентгенологического, функциональной диагностики и др.) и лабораторий
(биохимической, серологической, гематологической и др.). Установлено,
что более 30% больным, которые поступили в приемный покой, необходим
срочный экспресс-анализ крови и мочи; 10% требуется рентгенологическое
исследование; 5% снимают электрокардиограмму. В случаях попадания
инородных тел в дыхательные пути, или поражения пищевода, грудных
и брюшных органов, или кровотечений из желудочно-кишечного тракта
большое значение придается эндоскопическому обследованию.Прием пострадавших и больных осуществляет дежурный врач. Он же
назначает ряд диагностических процедур и принимает непосредственное
участие в обследовании больных с неясным диагнозом. Вследствие острого
заболевания, особенно при совокупном поражении различных органов, воз¬
никают определенные трудности в установлении правильного первичного
диагноза. Поэтому медицинские работники приемного отделения вынуж¬
дены использовать специальные методы исследования. В приемном покое
организуются палаты, в которых определенное время находятся пациенты с
неясным диагнозом. Им обеспечивают мероприятия по поддержанию функ¬
ций жизненно важных органов и систем.Обследование, оказание экстренной медицинской помощи больным и
пострадавшим осуществляют врачи-специалисты (хирург, терапевт, гине¬
колог и др.), которые составляют дежурную бригаду.В основе постройки специализированных отделений больницы скорой
помощи лежит блочный принцип. Каждое хирургическое отделение имеет
операционный блок с палатами реанимации и интенсивной терапии. Больни¬
ца скорой медицинской помощи строится по типовому проекту данного на¬
селенного пункта. Установлено, что из расчета на 500 жителей строятся боль¬
ницы на 60 коек, на большее количество населения требуется около 90 коек.Неотложная стационарная помощь также обеспечивается центральной
районной больницей. Такая система работает в населенных пунктах с чис¬
лом жителей менее 200. Оценивая деятельность больниц скорой помощи,
необходимо использовать основные количественные показатели: число
больных и пострадавших, которых доставили и которые обратились за по¬
мощью в приемный покой; соотношение числа госпитализированных и всех
людей, которые поступили в приемное отделение. Ведется учет основных
причин и заболеваний, которые привели к неотложным состояниям. Анали¬
зируются случаи отказа в госпитализации, частота которых также подверга¬
ется дифференциации по причинам.Основным учетно-отчетным документом приемного отделения являет¬
ся форма № 74, где фиксируются мероприятия, проведенные в приемном
покое. Анализировать деятельность больницы скорой медицинской помо¬
щи необходимо с учетом трех основных этапов оказания неотложной по¬
мощи в этих учреждениях.Первый этап включает поступление больного или пострадавшего в при¬
емный покой, а затем в специализированное отделение.Ко второму этапу относится установление диагноза в данном отделе¬
нии.Третий этап подразумевает лечение пациента в стационаре.Установлено, что ранняя госпитализация пострадавшего или больного
обеспечит успешное лечение и выздоровление. Для оценки работы больни¬53
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАцы скорой помощи также прибегают к дифференциации сроков госпитали¬
зации и сроков доставки госпитализированных. Временной промежуток от
момента обращения пострадавшего или больного за помощью до перевозки
в больницу составляет время доставки госпитализированных больных.
Анализируют деятельность больниц скорой помощи также с учетом дли¬
тельности пребывания больного или пострадавшего на койке по стационару
вообще и отдельно на койках различных отделений; средней занятости ко¬
ечного фонда больницы. Оценивать вышеперечисленные параметры необ¬
ходимо, сопоставляя их с данными средних значений по району, области,
стране. Важным условием такого анализа являются длительное наблюде¬
ние и контроль за всеми количественными и качественными показателями
деятельности больниц скорой медицинской помощи.Помощь, оказываемая станциями «Скорой помощи», доступна и бес¬
платна для каждого. Одним из главных отделений станции «Скорой помо¬
щи» является оперативное отделение. Своевременную работу выездных
бригад во многом определяют четкость и грамотность функционирования
оперативного отделения. Это подразделение принимает вызовы от больных
или пострадавших и осуществляет организацию выезда бригад «Скорой ме¬
дицинской помощи». Прием вызовов осуществляет эвакуатор по телефону03. Затем данная информация принимается диспетчером, в функции кото¬
рого входит группировка нарядов с учетом срочности исполнения вызова и
района, откуда поступила информация. Также диспетчер должен сообщить
бригадам, выезжающим на вызов, адрес по месту требования и приблизи¬
тельный диагноз пострадавшего или заболевшего. Позвонив в службу
«Скорой помощи», необходимо дать краткую и одновременно основную
информацию о заболевшем или потерпевшем (фамилия, адрес, возраст,
причина вызова). Руководство и контроль деятельности оперативного от¬
дела осуществляются старшим дежурным врачом. Он также имеет право
принимать решения об обоснованном отказе в вызове. Время прибытия вы¬
ездных бригад к месту требования строго регламентируется и дифференци¬
руется согласно причине вызова. Установлено, что бригада выезжает на сиг¬
налы о родах, сердечной боли, боли в животе не позже чем через 5 минут.
Контроль над месторасположением каждого автомобиля неотложной помо¬
щи, информирование водителя о наилучшем маршруте передвижения к ме¬
сту вызова осуществляются диспетчером оперативного отделения станции
«Скорой помощи».Следующим подразделением станции «Скорой помощи» является от¬
деление госпитализации. Данное отделение занимается вопросами учета
численности коек и обеспечения экстренной госпитализации согласно
наличию свободных мест, специализации лечебно-профилактического
учреждения. Задачей данного отделения также является выполнение зая¬
вок врачей поликлинических учреждений и стационаров на транспор¬
тировку пациентов в специализированные медицинские учреждения.
В структуру станций «Скорой помощи» входит акушерско-гинекологи¬
ческое отделение. Он занимается вопросами перевозки рожениц и женщин
с острыми гинекологическими заболеваниями. В состав бригад, выезжаю¬
щих к таким больным, включены акушерки. Данное отделение обеспечива¬
ет прием заявок как от специалистов медицинских учреждений, так и от
населения.В состав станции «Скорой помощи» входит инфекционное отделение,
которое осуществляет перевозку больных и распределяет места в инфек-54
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»ционных клиниках. У данного отделения имеются свое транспортное сред¬
ство и сотрудники выездной бригады.Структурным подразделением станции «Скорой помощи» является
справочное бюро, которое содержит полную информацию о больных и по¬
страдавших, доставленных машинами «Скорой помощи» в лечебные учреж¬
дения. Данное отделение может давать населению справки по телефону или
при личной явке.Непосредственное оказание скорой медицинской помощи больным
и пострадавшим обеспечивает выездная бригада подстанций, располагаю¬
щаяся в разных районах города. Время с момента сигнала о помощи до при¬
езда бригады зависит от месторасположения подстанции (не позже 15 ми¬
нут). В состав подстанции входят две группы выездных бригад. К первой
группе относятся бригады скорой медицинской помощи. Вторая группа
включает бригады, предназначенные для транспортировки больных и по¬
страдавших в лечебно-профилактические учреждения. Установлено, что
общее время, затраченное бригадой неотложной помощи на один вызов, со¬
ставляет приблизительно 40 минут.Деятельность и развитие структуры скорой медицинской помощи осно¬
вывается на территориальном принципе, подразумевающем наличие цен¬
тральной станции «Скорой помощи» и примыкающего к ней комплекса
подстанций, расположенных в различных районах города. При организации
месторасположения подстанции необходимо учитывать численность и мас¬
совость скопления населения в данном районе, интенсивность движения
транспортных средств. В сельской местности скорая помощь оказывается
подразделением центральной районной больницы. Деятельность сотрудни¬
ков данной службы может осуществляться на значительном удалении от
больницы. Поэтому в центральной районной больнице идет круглосуточ¬
ное дежурство врачей и фельдшеров, всегда готовы к выезду санитарные
машины скорой медицинской помощи.Все станции «Скорой помощи» в соответствии с количеством ежегод¬
ных вызовов делятся на 6 категорий. Внекатегорийная станция совершает
более 100 тыс. вызовов в год; первой категории — 75—100 тыс. выездов; вто¬
рой — 75—50; третьей — 50—25; четвертой — 25—10; пятой — 10—5. Третья и
пятая категории станций функционируют на базе стационаров в составе от¬
делений. Качество оказания неотложной медицинской помощи напрямую
зависит от быстроходности санитарных машин и технического оснащения
выездных бригад.Машина «Скорой помощи» имеет белый цвет и надпись на кузове «Ско¬
рая медицинская помощь». Она также оснащена световыми индикаторами
и специальным сигналом — сиреной. Машины «Скорой медицинской по¬
мощи» также оснащены современными системами связи, благодаря чему
устанавливается аудио- и видеосвязь с врачом специализированного ста¬
ционара для консультативной помощи. При этом лечебное учреждение,
куда транспортируется больной, получает полную информацию о его здо¬
ровье. Это позволяет подготовиться к проведению диагностических проце¬
дур, оперативных вмешательств и др. Санитарные машины при выполне¬
нии оперативного задания имеют преимущество на дорогах города. В этом
случае водителям автомобилей «Скорой помощи» разрешается превыше¬
ние установленной скорости и пересечение перекрестков независимо от
сигналов светофора. Но при этом они должны соблюдать все правила, обе¬
спечивающие безопасность движения.55
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАПонятие «скорая медицинская помощь» — собирательное и включает
три основные структуры.Первая — материально-техническая база, куда включаются оборудо¬
вание, помещение, транспорт и др. Ко второй относится организация не¬
отложной помощи населению. Третья подразумевает способы оказания
экстренной помощи. Экстренная медицинская помощь осуществляется
при неотложных состояниях, когда в организме человека происходят из¬
менения, ведущие к болезни или угрожающие жизни. Существуют раз¬
личные виды данных состояний, проявляющиеся различно. В одном слу¬
чае имеет место реальная угроза жизни, которая без проведения соответ¬
ствующих медицинских мероприятий приводит к летальному исходу.
В другом случае неотложное состояние не угрожает жизни больного или
потерпевшего, но прогрессирование может повлечь за собой наступление
критического момента. Установлено, что в населенном пункте с численно¬
стью жителей 10 тыс. человек станция «Скорой помощи» за сутки прини¬
мает и исполняет в среднем от 250 до 350 вызовов. Около 85% всех вызо¬
вов составляют внезапные заболевания, 10% — несчастные случаи, 5% —
другие причины.Основными группами заболеваний, ставших причиной вызова, являют¬
ся болезни сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем,
а также отдельные симптомы.Основными местами, откуда набирается единый номер 03, являются
квартира и улица. Установлено, что наибольшее число вызовов приходится
на зимний период, в основном на вечернее время (с 17 до 23 ч.). Станциями
и отделениями скорой медицинской помощи медицинский персонал на¬
правляется для осуществления двух видов задач. Одной из них являются
оказание медицинской помощи и при необходимости перевозка в лечебные
учреждения пострадавших и больных. Это имеет место при несчастных слу¬
чаях (тяжелых травмах, ранениях, переломах, поражениях электрическим
током, отморожениях, асфиксиях, отравлениях и др.). Медицинские со¬
трудники выездных бригад осуществляют вышеперечисленные мероприя¬
тия в случаях угрожающих жизни острых заболеваний. К основным их сим¬
птомам относятся внезапная потеря сознания, остановка деятельности сер¬
дечной и дыхательной систем, сильное кровотечение, нарушение мозгового
кровообращения, судороги и др. Транспортировке и соответствующему
комплексу неотложных мероприятий подлежат родильницы, роды которых
произошли дома или в общественных местах.Вторая задача выездных бригад включает транспортировку больных
и пострадавших в специализированные медицинские учреждения. Данным
мероприятиям подлежат лица с острым аппендицитом, перфоративной яз¬
вой желудка,.кишечной непроходимостью, маточным кровотечением и дру¬
гими состояниями, которые требуют оказания экстренной помощи. Роже¬
ницы и родильницы при нормальных родах, а также недоношенные ново¬
рожденные вместе с матерями также срочно транспортируются в специали¬
зированное медицинское учреждение. «Скорая помощь» осуществляет
перевозку пациентов, нуждающихся по состоянию своего здоровья в сани¬
тарной машине. Данный вид помощи осуществляется в плановом порядке,
в день поступления заявки от больного. Транспортировка инфекционного
больного производится службой санитарно-эпидемиологических станций.
Оказание экстренной помощи и больным, и пострадавшим с тромбоэмбо¬
лической патологией осуществляется специализированной выездной бри¬56
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИгадой по заявкам только врача скорой помощи. Специалисты бригады мо¬
гут направляться к месту требования по вызовам участковых врачей, о чем
принимается соответствующее решение в органах здравоохранения. Для
профилактики, лечения шока и терминальных состояний также организо¬
вывается специализированная бригада. Она производит вызовы к больным
и пострадавшим в агональном состоянии, а также с тяжелыми травмами,
сильными кровотечениями, различного рода асфиксиями и др. Помощь
психоневрологическим больным также осуществляет специализированная
бригада, главным из сотрудников которой является врач-психоневролог.
В состав выездной бригады, направляемой к больному с острым психиче¬
ским заболеванием, помимо врача, входят средний медицинский работник
и два санитара.Задачи бригады «Скорой медицинской помощи» заключаются в ранней
диагностике, оказании неотложной помощи в максимально короткие срокии, при необходимости, в немедленной госпитализации. По пути следования
в стационар медицинские сотрудники бригады осуществляют неотложные
мероприятия. К ним относятся обезболивание, остановка кровотечения,
трахеотомия, проведение искусственного дыхания с помощью медицинской
аппаратуры, закрытый массаж сердца. Сотрудники специализированных
выездных бригад выполняют ряд диагностических мероприятий: снимают
электрокардиограмму, определяют протромбиновый индекс, длительность
кровотечения и др.В настоящее время большим спросом среди населения пользуются
услуги платной «Скорой помощи». Деятельность данной организации яв¬
ляется дополнением к работе муниципальной медицинской службы. Основ¬
ными преимуществами платной скорой помощи являются высокая ско¬
рость выполнения вызова и создание максимально комфортных условий
доставки в лечебное учреждение по желанию пациента или его родственни¬
ков. Коммерческие бригады осуществляют транспортировку пациента в
разные области нашей страны, перевозят больного на диагностические про¬
цедуры, ожидая его, и отвозят обратно, встречают в аэропорту или на вокза¬
ле. Услуги данной службы не подчиняются программе об обязательном ме¬
дицинском страховании и, соответственно, не требуют от пациента наличия
страхового полиса.В настоящее время служба «Скорой помощи» разработала памятку для
родственников или просто сопровождающих больного в стационар. Позво¬
нив в службу «Скорой помощи», необходимо дать полную и подробную ин¬
формацию о состоянии пострадавшего или больного, с тем чтобы диспет¬
чер организовал выезд соответствующей бригады. Необходимо собрать и
приготовить основные документы и вещи больного, не мешать выездной
бригаде транспортировать больного или пострадавшего в машину «Скорой
помощи». В автомобиле необходимо уложить или усадить больного в соот¬
ветствии с его состоянием. По пути следования в лечебное учреждение за¬
прещается кормить или поить пострадавшего или больного.В машине «Скорой помощи» сопровождающие родственники держат¬
ся за поручни. Врач скорой помощи вправе отказать родственникам со¬
провождать больного или пострадавшего, находящегося в тяжелом состоя¬
нии.В целях сохранения в тайне случая обращения за экстренной помощью
население часто пользуется услугами коммерческих бригад. Неотложная
помощь в этой ситуации может включать выведение из запоя, мероприятия57
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАпри ломке у наркоманов и др. Автомобиль оснащен затемненными меди¬
цинскими стеклами, потолок, стены и двери салона термо- и шумоизолиро¬
ваны; швы напольного покрытия гидроизолированы. В оборудование ма¬
шины «Скорой помощи» включены шкафы с медицинскими препаратами и
инструментарием; стол, умывальник, имеющий электронасос; кресло для
медицинского работника; система контроля работы электрооборудования;
комплекс осветительных приборов. Здесь также проведена вентиляцион¬
ная и отопительная система, имеются подставки, на которых крепятся кис¬
лородные баллоны, и др. В перечень оснащения санитарной автомашины
«Скорой помощи» входят носилки, щит для транспортировки больных и
пострадавших с повреждением позвоночника и таза, аппарат для искус¬
ственного дыхания, портативный переносной наркозный аппарат, кисло¬
родный ингалятор, тонометр, сумка врача неотложной медицинской помо¬
щи, чехол с набором транспортных шин, родовой пакет, санитарное имуще¬
ство и предметы ухода, находящиеся в специальном чемодане, папка с со¬
проводительными документами.Деятельность службы «Скорой медицинской помощи» в нашей стране
осуществляется согласно п. 5.2.12 постановления Правительства Россий¬
ской Федерации № 321 от 30 июня 2004 г. «Дальнейшее совершенствование
и эффективная организация скорой медицинской помощи населению». За¬
траты на осуществление неотложной помощи берет на себя муниципальное
образование, существующее на данной территории. Исключение составля¬
ет работа специализированных (санитарно-авиационных) бригад экстрен¬
ной помощи. В структуру станции «Скорой помощи» входят кабинеты,
оснащенные сигнализацией, где хранятся медицинские препараты. Здесь
организуются комнаты, в которых сотрудники станции проводят свободное
от работы время и принимают пищу. На территории станции «Скорой
помощи» создаются площадки, где останавливаются санитарные машины,
а при необходимости строится площадка для вертолетов.В настоящее время оперативный отдел станции «Скорой помощи» пол¬
ностью компьютеризирован, имеются приборы, записывающие разговоры и
автоматически определяющие номера телефонных аппаратов. Здесь долж¬
на существовать единая база данных больных и пострадавших, обратив¬
шихся в службу неотложной помощи.Автомашины службы «Скорой помощи» должны регулярно дезинфи¬
цироваться. Кроме того, немедленному обеззараживанию с использованием
дезинфицирующих средств подлежит транспорт, осуществивший перевоз¬
ку инфекционного больного.Плановое число выездных бригад рассчитывается согласно количеству
жителей в данном районе и приблизительной нагрузке на один коллектив
бригады в день. Также учитываются основные показания к экстренной по¬
мощи и возможность медицинских специалистов работать по сменам.-Су-
ществуют два вида выездных бригад: фельдшерские и врачебные. В состав
врачебной бригады входят один врач, два фельдшера (или фельдшер и
сестра-анестезиолог), санитар и водитель. В состав фельдшерской бригады
входят два фельдшера, санитар и водитель. В состав специализированной
выездной бригады входят один врач по соответствующему профилю, две
медсестры или фельдшера, санитар и водитель. В состав акушерской вы¬
ездной бригады входят одна акушерка, санитар и водитель. Вышеперечис¬
ленные бригады осуществляют помощь согласно стандартам неотложной
медицинской помощи. В состав санитарной выездной бригады входят один58
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»фельдшер, санитар и водитель. Для работы каждой бригады составляется
график.Медицинские работники выездной бригады, не вызванные диспетчером
оперативного отдела, должны находиться в помещениях подстанции или
станции «Скорой помощи». Оснащение машины «Скорой медицинской по¬
мощи» должно соответствовать приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 26 марта 1999 г. № 100 (приложение № 13).
Одной из функций выездной бригады является скорейший выезд и приезд
к месту требования в соответствии с временными нормативами работы ско¬
рой помощи данного района. Сотрудники выездной бригады должны в мак¬
симально короткие сроки установить диагноз больного или потерпевшего и
осуществить комплекс соответствующих неотложных мероприятий. Зада¬
чей службы «Скорой помощи» является немедленная доставка пациента в
лечебное учреждение. Осуществив доставку больного или пострадавшего,
сотрудники выездной бригады передают на руки дежурного врача стацио¬
нара соответствующую документацию.Служба «Скорой помощи» может осуществлять свою деятельность
в чрезвычайных ситуациях, при которых имеют место массовые заболева¬
ния, отравления, травмы людей. В этом случае выездные бригады обеспе¬
чивают сортировку больных и пострадавших и устанавливают последова¬
тельность оказания неотложной помощи. Служба «Скорой помощи»
должна также проводить в данном районе соответствующие санитарно¬
противоэпидемические и гигиенические мероприятия. Всех больных и
пострадавших, доставленных выездной бригадой «Скорой медицинской
помощи» в стационар, отмечают в документе «Карта вызова», указывая
время их поступления. Специалисты выездной бригады, обнаружившие
труп умершего или погибшего, сообщают об этом в районный орган вну¬
тренних дел. В этом случае также делается соответствующая отметка в до¬
кументе «Карта вызова». Для перевозки трупа запрещается использова¬
ние машины «Скорой помощи»: данная функция обеспечивается специ¬
альным транспортом. Если смерть произошла в автомашине неотложной
помощи, сотрудники выездной бригады могут доставить труп в учрежде¬
ние судебной экспертизы только при согласии диспетчера станции «Ско¬
рой помощи».В нашей стране существуют лечебно-профилактические учреждения,
одной из главных функций которых является обеспечение неотложной по¬
мощи санитарно-авиационного характера. Данная функция возлагается ор¬
ганом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в здравоох¬
ранении. Для осуществления указанной функции в данном лечебном
учреждении создается диспетчерская, которая обеспечивает круглосуточ¬
ное дежурство. Она принимает и регистрирует вызовы из субъектов страны,
осуществляет постоянную связь с отделом, управляющим санитарной авиа¬
цией, а также с медицинскими специалистами, которые выехали на задание.
В состав специализированных выездных бригад входят наиболее опытные,
квалифицированные медицинские работники. Здесь работают сотрудники
медицинских университетов и научно-исследовательских учреждений.
Руководители стационаров согласуют, а соответствующие органы здраво¬
охранения утверждают список врачей, работающих в службе «Скорой по¬
мощи».На протяжении нескольких десятилетий форма деятельности службы
«Скорой помощи» постоянно изменялась. В настоящее время во многих59
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАсубъектах страны планируется создать координационно-диспетчерскую
службу оказания экстренной помощи населению. Управление данной служ¬
бы должно быть централизованным и автоматизированным на всех этапах.
В задачи координационно-диспетчерских служб входят: улучшение каче¬
ства неотложной помощи, сокращение времени приезда выездных бригад,
обеспечение этапности оказания помощи пациентам. Руководство деятель¬
ностью данной медицинской организацией осуществляет начальник
координационно-диспетчерской службы. Это способствует централизован¬
ному управлению медицинских служб: скорой помощи, служб системы
чрезвычайных ситуаций, специализированной бригады, включая авиацию.
Деятельность контрольно-диспетчерской службы постоянно совершен¬
ствуется. Активно работают в этом направлении службы ЧС. Они совмест¬
но с врачами скорой помощи оперативно оказывают неотложную помощь
пациентам, уточняют диагноз и решают вопрос о госпитализации, исполь¬
зуя современные средства связи. Эффективность данной деятельности за¬
висит от качества оснащения машин «Скорой медицинской помощи» сред¬
ствами связи.Данная работа регламентируется системой договоров. Дальнейшее раз¬
витие системы контрольно-диспетчерской службы осуществляется в тес¬
ном сотрудничестве с другими органами правопорядка: ГИБДД, УВД, СНБ,
пожарными и МЧС, что будет способствовать более оперативным дейст¬
виям в чрезвычайных ситуациях.В целях совершенствования данной системы необходимо объединять
районные станции «Скорой помощи» до областного и регионального уров¬
ня. Для этого необходимо провести профессиональный анализ существу¬
ющей системы оказания скорой медицинской помощи в регионе, создать
специальные программы развития службы по следующим разделам: укре¬
пление материально-технической базы данной системы служб; качествен¬
ное изменение в подготовке медицинских работников скорой помощи; вла¬
дение основами оказания экстренной помощи всеми службами спасения,всеми участниками дорожного движения,
как водителями, так и пешеходами; при
оказании неотложной помощи активнее ис¬
пользовать бригады интенсивной терапии,
врачей узкого профиля; совершенствовать
систему управления при использовании ав¬
томатики и электроники; привести выпол¬
нение неотложной помощи пациенту в со¬
ответствие с правилами и нормами. Кроме
этого, важно разработать стандарты каче¬
ства выполняемой работы; четко исполнять
должностные инструкции работников дан¬
ной службы, способствовать повышению
их квалификации.Российская система скорой помощи
пользуется заслуженным авторитетом и за
рубежом. С каждым годом растет число об¬
ращений населения к услугам скорой медицинской помощи, особенно
в крупных городах.Сегодня в данной службе наличествует определенный дефицит кадров,
особенно в отделениях диагностики, столь необходимых для грамотного26 марта 1999 г. был принят важный документ — приказ
Минздрава России «О совершенствовании организации скорой
медицинской помощи населению Российской Федерации», ре¬
гламентировавший деятельность медицинских работников
данной службы. Существует Консультативный совет Минз¬
драва России по скорой медицинской помощи, состоящий из
лучших специалистов и ученых России. Создание Совета спо¬
собствовало развитию работы всей службы «Скорой медицин¬
ской помощи» и повышению качества профессиональной дея¬
тельности.14 марта 2002 г. вышел приказ Минздрава России № 265 «Об
организационно-методическом отделе станции скорой меди¬
цинской помощи», который помог объединить и централизо¬
вать всю деятельность служб «Скорой помощи». Однако в Рос¬
сии, конкретнее — в Москве и Санкт-Петербурге — существу¬
ют и самостоятельные станции и отделения «Скорой меди¬
цинской помощи».V - - J60
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИоказания первой медицинской помощи. Особо острая ситуация складыва¬
ется в сельской местности. Система службы первой медицинской помощи
крайне нуждается в совершенствовании и развитии. «Программа государ¬
ственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплат¬
ной медицинской помощью» предусматривает своевременное оказание
первой медицинской помощи населению, однако здесь имеются значитель¬
ные трудности. Население не всегда вовремя и квалифицированно может
бесплатно получить первую медицинскую помощь. Рост природных анома¬
лий, техногенных катастроф влечет за собой значительные человеческие
жертвы, и это предполагает качественную организацию экстренной меди¬
цинской помощи, которая на сегодня далека от совершенства. Низок и уро¬
вень правовых и социальных, финансовых и материальных услуг в данных
ситуациях. Кроме этого, медицинская служба системы оказания неотлож¬
ной помощи остро нуждается в аппаратах современной диагностики, в каче¬
ственном медицинском оборудовании. От этого зависит самое главное для
человека — жизнь.1.4.2. Правила ведения основной медицинской
документации на станции «Скорой помощи»Заступая на дежурство, фельдшер скорой помощи должен расписаться
в журнале учета рабочего времени. Затем он принимает у сдающего дежур¬
ство или у старшего фельдшера медицинский ящик-укладку с медикамен¬
тами, электрокардиограф, кислородный аппарат, тонометр и фонендоскоп,
противошоковую (реанимационную) укладку, родовой пакет, инвентарь, а
также другое оборудование и предметы в соответствии с правилами вну¬
треннего распорядка подстанции и сделать записи об этом в соответству¬
ющих журналах. Отдельно он получает наркотические и сильнодействую¬
щие препараты и делает об этом соответствующую запись.При расходовании наркотических и сильнодействующих препаратов
фельдшер сразу после прибытия на подстанцию должен сделать отметкуо списании их в специальных журналах.При поступлении вызова выездной фельдшер получает от диспетчера
«Карту вызова», которая является основным документом. В ней указаны:
номер карты, время поступления вызова и выезда бригады, повод к вызову,Ф.И.О. больного, его возраст, адрес (улица, дом, квартира, подъезд, этаж,
код входной двери подъезда — если есть, а также ориентиры — пересечение
каких улиц, рядом с какими известными объектами находится и др.), а так¬
же фамилия вызывавшего СМП (скорая медицинская помощь) и фамилия
диспетчера, записавшего и передавшего вызов. Кроме того, в «Карте вызо¬
ва» указываются номер бригады и фамилии фельдшера, водителя и других
членов бригады.После прибытия на место вызова фельдшер записывает в карту уточ¬
ненные Ф.И.О., возраст больного, адрес (он может отличаться), а также ме¬
сто постоянного проживания (прописки) больного.На обратной стороне карты записываются жалобы больного, анамнез,
данные объективного исследования по органам и системам, диагноз, ока¬
занная помощь, ее результаты. В случае введения наркотиков и сильнодей-
ствующих препаратов об этом делается отдельная запись с указанием даты, ' і V>времени введения и росписью фельдшера и других медработников — чле- ИР ■нов бригады.61
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В случае необходимости вызова врачебной специализированной брига¬
ды или передачи активного вызова для врача поликлиники делается соот¬
ветствующая запись об этом и сообщается диспетчеру.При госпитализации больного указывается способ транспортировки
(пешком, на носилках и др.), сопровождающие лица, направление в тот или
иной стационар. В приемном отделении больной передается дежурному
врачу (фельдшеру), о чем тот должен расписаться в «Карте вызова».В «Карте вызова» отмечается время приезда к больному, время выезда
от больного, время прибытия в стационар, время выезда из стационара.
Время приезда на подстанцию ставит диспетчер. При получении следующе¬
го вызова по рации время окончания предыдущего вызова указывает сам
фельдшер.Если больной транспортируется в стационар, а направление (нап¬
ример, от участкового или другого врача) у него отсутствует, выездной
фельдшер заполняет «Сопроводительный лист» и «Талон к сопроводи¬
тельному листу».В этих документах указываются одинаковые данные: номер «Карты вы¬
зова», Ф.И.О. и возраст больного, его адрес, диагноз, обстоятельства не¬
счастного случая (где, когда и что случилось), оказанная помощь, способ
транспортировки, в какой стационар доставлен и когда (время и дата), фа¬
милия фельдшера СМ П.Эти документы подшиваются к истории болезни. После выписки боль¬
ного «Сопроводительный лист» сдается вместе с историей болезни в архив,
а в талоне указывается диагноз приемного отделения и заключительный
клинический диагноз (в случае смерти больного — патологоанатомическое
заключение), затем талон пересылается на станцию «Скорой помощи».После окончания дежурства фельдшер сдает медикаменты, оборудова¬
ние и инвентарь, которые получал под роспись, старшему фельдшеру под¬
станции или своему сменщику и расписывается в журнале учета рабочего
времени, где отмечается время окончания дежурства.1.4.3. Фельдшер «Скорой медицинской помощи»При работе в составе врачебной бригады фельдшер во время выполне¬
ния вызова полностью подчиняется врачу. Его задача — четко и быстро вы¬
полнять все назначения. Ответственность за принимаемые решения лежит
на враче. Фельдшер должен владеть техникой подкожных, внутримышеч¬
ных и внутривенных инъекций и регистрации ЭКГ, уметь быстро устано¬
вить систему для капельного введения жидкости, измерить АД, сосчитать
пульс и число дыхательных движений, ввести воздуховод, провести
сердечно-легочную реанимацию и др. Он должен также уметь наложить
шину и повязку, остановить кровотечение, знать правила транспортировки
больных.В случае самостоятельной работы фельдшер «Скорой помощи» полно¬
стью отвечает за все, поэтому он должен в полном объеме владеть методами
диагностики на догоспитальном этапе. Ему необходимы знания по неот¬
ложной терапии, хирургии, травматологии, гинекологии, педиатрии. Он
должен знать основы токсикологии, уметь самостоятельно принять роды,
оценить неврологическое и психическое состояние больного, не только за¬
регистрировать, но и ориентировочно оценить ЭКГ.і62
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»Приложение № 10 к приказу М3 РФ № 100 от 26.03.99«Положение о фельдшере выездной бригадыскорой медицинской помощи»I. Общие положения1.1. На должность фельдшера бригады «Скорой медицинской помощи»
назначается специалист со средним медицинским образованием по специ¬
альности «Лечебное дело», имеющий диплом и соответствующий сертифи¬
кат.1.2. При выполнении обязанностей по оказанию скорой медицинской
помощи в составе фельдшерской бригады фельдшер является ответствен¬
ным исполнителем всей работы, а в составе врачебной бригады действует
под руководством врача.1.3. Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» ру¬
ководствуется в работе законодательством Российской Федерации, норма¬
тивными и методическими документами Министерства здравоохранения
Российской Федерации, Уставом станции «Скорой медицинской помощи»,
приказами и распоряжениями администрации станции (подстанции, отде¬
ления), настоящим Положением.1.4. Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» на¬
значается на должность и увольняется в установленном законом порядке.II. ОбязанностиФельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» обязан:2.1. Обеспечивать немедленный выезд бригады после получения вызова
и прибытие ее на место происшествия в пределах установленного времен¬
ного норматива на данной территории.2.2. Оказывать скорую медицинскую помощь больным и пострадавшим
на месте происшествия и во время транспортировки в стационары.2.3. Вводить больным и пострадавшим лекарственные препараты по ме¬
дицинским показаниям, осуществлять остановку кровотечения, проводить
реанимационные мероприятия в соответствии с утвержденными отрасле¬
выми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала по
оказанию скорой медицинской помощи.2.4. Уметь пользоваться имеющейся медицинской аппаратурой, владеть
техникой наложения транспортных шин, повязок и методами проведения
базовой сердечно-легочной реанимации.2.5. Владеть техникой снятия электрокардиограмм.2.6. Знать дислокацию лечебно-профилактических учреждений и райо¬
ны обслуживания станции.2.7. Обеспечивать переноску больного на носилках, в случае необходи¬
мости принять в ней участие (в условиях работы бригады переноска боль¬
ного на носилках расценивается как вид медицинской помощи). При транс¬
портировке больного находиться рядом с ним, осуществляя оказание необ¬
ходимой медицинской помощи.2.8. При необходимости транспортировки больного в бессознательном
состоянии или состоянии алкогольного опьянения произвести осмотр на
предмет обнаружения документов, ценностей, денег с указанием в «Карте
вызова», сдать их в приемное отделение стационара с отметкой в направле¬
нии под роспись дежурного персонала.63
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА2.9. При оказании медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях,
в случаях повреждений насильственного характера действовать в установ¬
ленном законом порядке (сообщить в органы внутренних дел).2.10. Обеспечивать инфекционную безопасность (соблюдать правила
санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима). При выяв¬
лении у больного карантинной инфекции оказать ему необходимую меди¬
цинскую помощь, соблюдая меры предосторожности, и информировать
старшего врача смены о клинико-эпидемиологических и паспортных дан¬
ных больного.2.11. Обеспечить правильное хранение, учет и списание лекарственных
препаратов.2.12. По окончании дежурства проверить состояние медицинской аппа¬
ратуры, транспортных шин, пополнить израсходованные в процессе работы
лекарственные средства, кислород, закись азота.2.13. Информировать администрацию станции «Скорой медицинской
помощи» о всех чрезвычайных происшествиях, возникших в период выпол¬
нения вызова.2.14. По требованию сотрудников внутренних дел остановиться для
оказания скорой медицинской помощи, независимо от места нахождения
больного (пострадавшего).2.15. Вести утвержденную учетную и отчетную документацию.2.16. В установленном порядке повышать свой профессиональный уро¬
вень, совершенствовать практические навыки.III. ПраваФельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» имеет
право:3.1. Вызвать в случае необходимости на помощь врачебную бригаду
«Скорой медицинской помощи».3.2. Вносить предложения по совершенствованию организации и оказа¬
ния скорой медицинской помощи, улучшению условий труда медицинско¬
го персонала.3.3. Повышать свою квалификацию по специальности не реже одного
раза в пять лет. Проходить в установленном порядке аттестацию и переатте¬
стацию.3.4. Принимать участие в работе медицинских конференций, совеща¬
ний, семинаров, проводимых администрацией учреждения.IV. ОтветственностьФельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» несет от¬
ветственность в установленном законодательством порядке:4.1. За осуществляемую профессиональную деятельность в соответ¬
ствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами
для фельдшерского персонала «Скорой медицинской помощи».4.2. За противоправные действия или бездействие, повлекшие за собой
ущерб здоровью пациента или его смерть.В соответствии с приказом М3 РФ № 100 выездные бригады подразде¬
ляются на фельдшерские и врачебные. Фельдшерская бригада включает в
свой состав двух фельдшеров, санитара и водителя. Врачебная бригада
включает врача, двух фельдшеров (либо фельдшера и медицинскую сестру-
анестезиолога), санитара и водителя.64
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»Тактика поведения фельдшера «Скорой помощи» во время выполнения
вызова. Персонал «Скорой помощи», в том числе и фельдшеры, работает в
очень сложных условиях. Во время выполнения вызова фельдшер может
столкнуться с любой, самой неожиданной патологией. Ему необходимо
иметь широкий кругозор, обладать знаниями из самых разных областей ме¬
дицины, уметь быстро ориентироваться в сложной ситуации, сохранять
хладнокровие, за короткое время принять верное решение. Для этого недо¬
статочно одной только специальной подготовки, требуются еще и опреде¬
ленные моральные качества, хорошее здоровье и жизненный опыт.Одна из главных сложностей состоит в том, что в момент выезда на вы¬
зов никогда абсолютно точно неизвестно, что ждет впереди. «Сердечный
приступ» может обернуться чем угодно — от истерики до отравления та¬
блетками, а при выезде по поводу травмы руки на месте может оказаться
больной с огнестрельным ранением, массивной кровопотерей и шоком. По¬
этому фельдшер должен быть постоянно готов к любым ситуациям. Но не
следует длительно поддерживать себя в состоянии нервного напряжения —
надо уметь быстро ориентироваться и мобилизовываться, прибыв на ме¬
сто.Уже подъезжая к месту вызова, необходимо начать наблюдать и делать
выводы. Встречают вас или нет; как выглядят встречающие — обеспокоены,
заплаканы, встревожены или безразлично-неторопливы; не находятся ли
они в состоянии алкогольного опьянения, не выглядят ли странно для дан¬
ных обстоятельств. Общих законов нет, но, как правило, когда случается
что-то действительно серьезное, «Скорую» встречают еще на улице. Нео¬
бычное поведение может натолкнуть на мысль о неискренности вызывав¬
ших. В случае выезда по заведомо криминальному поводу (драки, массовые
беспорядки и т.п.) надо затребовать милицейское сопровождение.Встречающего следует пропустить вперед, пусть он показывает дорогу.
По дороге следует начать расспрос, чтобы уточнить, что случилось.Прибыв к больному, надо быстро оценить обстановку. Сбор анамнеза
в условиях скорой помощи имеет свои особенности. Его следует проводить
целенаправленно. Не стоит в самом начале допускать пространные расска¬
зы об истории жизни, замужества и множестве хронических недугов. Сле¬
дует выяснить, что случилось именно сейчас, все остальное — потом и при
необходимости. Часто хронических больных, злоупотребляющих «Скорой
помощью» без достаточных оснований, это ставит в тупик. В то же время и
человек действительно серьезно больной может растеряться, испугаться, не
суметь сразу подобрать слова. Такому надо помочь. Не следует не только
идти на поводу у больного, но также и подавлять его, подгонять его жалобы
под свое (возможно, неверное) представление о характере заболевания.
Следует обязательно спросить, с чем связывает сам больной свое состояние,
но его ответ оценить критически.После выяснения картины происшедшего нужно выяснить, возникло
ли данное состояние впервые или подобное уже случалось, что тогда помог¬
ло, какой был поставлен диагноз, какими еще заболеваниями страдает боль¬
ной, имеются ли какие-нибудь медицинские документы (амбулаторная
карта, выписки из стационаров, результаты обследований).Одновременно со сбором анамнеза надо начинать осмотр (сосчитать
пульс, измерить АД, пропальпировать живот и др.).Если маленький ребенок спит, лучше вначале осторожно пропальпиро¬
вать живот, а уже затем будить его и проводить дальнейший осмотр. Осма-65
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА«Втривать зев у беспокойных детей следует в последнюю очередь, так как эта
неприятная процедура может надолго затруднить контакт с ребенком.При травмах следует сначала осмотреть место повреждения, одновре¬
менно оценив общее состояние больного, а затем переходить к обследова¬
нию по органам и системам.На сбор анамнеза и осмотр в условиях скорой помощи отводится5—10 минут. Но иногда нет и их! После этого надо делать выводы, ставить
предварительный диагноз и принимать решение в отношении оказания
помощи.У постели больного следует вести себя доброжелательно, корректно, но
деловито и твердо. Нельзя допускать по отношению к себе панибратства
или снисходительного отношения со стороны родственников или больного,
тем более — грубости. Все действия при этом должны быть четкими, уве¬
ренными, необходимо всем своим видом внушать больному спокойствие.Прежде чем делать инъекции или давать таблетки, необходимо выяс¬
нить, нет ли у больного аллергии на данные препараты.Особенно трудны в моральном плане бывают вызовы на улицу или
в иное общественное место по поводу автоаварий, падений с высоты или
внезапных тяжелых заболеваний, когда вокруг собирается разгоряченная
толпа, как правило, негативно или даже агрессивно настроенная по отноше¬
нию к сотрудникам «Скорой помощи». Люди в такой ситуации неадекватно
оценивают происходящее. На месте происшествия могут оказаться и другие
сотрудники «Скорой помощи». К их советам следует прислушаться, при¬
нять помощь. Во время транспортировки в стационар не следует брать в ма¬
шину более одного сопровождающего. Если же приходится госпитализиро¬
вать пьяного или агрессивного больного, его следует положить или поса¬
дить так, чтобы он не мог неожиданно и быстро дотянуться до фельдшера.
Если машина «Скорой помощи» была остановлена по дороге на вызов для
оказания помощи другому больному и она ему действительно нужна, следу¬
ет сообщить диспетчеру, чтобы первый вызов передали для выполнения
другой бригаде.После того как медицинская помощь уже оказана, следует объяснить
больному, что же все-таки с ним произошло, как вести себя в подобном слу¬
чае в следующий раз, дать в общих чертах рекомендации по лечению и про¬
филактике данного заболевания. В случае необходимости следует передать
активный вызов участковому врачу (когда больной по какой-либо причине
не госпитализирован, но требует динамического наблюдения) или врачеб¬
ной бригаде (когда больной в тяжелом состоянии требует специализиро¬
ванной помощи или картина заболевания не полностью ясна, и вы не увере¬
ны в диагнозе).Принцип работы фельдшера (да и врача) «Скорой помощи» — гипер¬
диагностика. Тяжесть состояния больного лучше переоценить, чем недоо¬
ценить.1.4.4. Основные правила транспортировки больныхВ зависимости от тяжести состояния и вида поражения или заболева¬
ния больных транспортируют до машины «Скорой помощи» и от машины
до приемного отделения:1) пешком;2) на костылях, с поддержкой;66
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»3) на руках;4) на носилках.В машинах «Скорой помощи» больных перевозят лежа на носилках
с поднятым головным или ножным концом (в зависимости от диагноза)
или сидя. Детей перевозят на руках. Фельдшер должен во всех случаях на¬
ходиться в салоне рядом с больным и контролировать его состояние, при
необходимости — оказывать помощь. Допускается на усмотрение фельдше¬
ра сопровождение больного родственником или знакомым. Детей, как пра¬
вило, перевозят в сопровождении родителей.Пешком, а в машине сидя транспортируют больных с нетяжелыми со¬
матическими заболеваниями, с травмами верхних конечностей, при хирур¬
гических заболеваниях, не требующих госпитализации на носилках. При
возникновении головокружения и (или) длительном времени транспорти¬
ровки таких больных в машине следует уложить на носилки.На костылях с поддержкой можно транспортировать больных с травма¬
ми голени и стопы (после транспортной иммобилизации) в случае нетяже¬
лых повреждений.На руках транспортируют детей, а также взрослых при невозможности
использовать носилки.На носилках транспортируют всех больных в бессознательном состоя¬
нии, в состоянии шока, тяжелых больных, с нарушением мозгового кровоо¬
бращения, с острым инфарктом миокарда, всех рожениц, беременных с
осложнениями беременности (эклампсия, угроза прерывания и др.), с трав¬
мами бедра (перелом, обширные раны), с тяжелыми или средней тяжести
хирургическими или гинекологическими заболеваниями, с заболеваниями
органов брюшной полости, с черепно-мозговыми травмами, с сочетанными
поражениями, с травмами позвоночника.Техника переноски на носилкахПри возможности на носилки следует предварительно постелить одея¬
ло или прочное покрывало так, чтобы одна его половина (вдоль) покрыва¬
ла носилки, а другая лежала рядом. После укладывания на носилки боль¬
ного его накрывают этой половиной. В дальнейшем снимать больного с
носилок удобнее, держась за края покрывала. Если больной не может сам
перебраться на носилки, их ставят ножным концом к изголовью, втроем
поднимают больного и переносят на носилки. В холодное время года сле¬
дует надеть на больного головной убор, укутать ноги. Не следует также за¬
бывать о необходимости дополнительного согревания больных, находя¬
щихся в состоянии шока.По лестнице больного спускают ногами вперед, а поднимают головой
вперед. Исключение — острая кровопотеря, очень низкое АД. В этом случае
поступают наоборот.При невозможности пронести носилки в квартире или по лестнице
больного переносят на одеяле. В крайнем случае, если и это по каким-либо
причинам невозможно, носилки устанавливают у подъезда, а больного спу¬
скают на руках, в лифте — на табурете или стуле, который надо поставить
туда заранее.Больных, находящихся в бессознательном состоянии, из-за угрозы
аспирации рвотных масс и западения языка транспортируют в устойчивом
боковом положении. Голова при этом отгибается назад. Желательно уло¬
жить больного на правый бок, так как при этом менее выражены нарушения67
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАкровообращения и дыхания (если только не повреждена правая половина
грудной клетки).Транспортировать больных с повреждениями позвоночника следует на
спине, на жестком щите. При его отсутствии — на обычных полумягких но¬
силках на животе. При повреждении шейного отдела позвоночника — всег¬
да на спине, после иммобилизации. Запрещается укладывать больных
с травмой позвоночника на бок.Запрещается укладывать в горизонтальное положение больных в со¬
стоянии отека легких, во время приступа бронхиальной, сердечной астмы и
дыхательной недостаточности, вызванной другими причинами. Их следует
транспортировать в положении сидя, детей — держать на руках верти¬
кально.После перевозки инфекционного больного машину «Скорой помощи»
подвергают дезинфекции. Персонал должен сменить халаты. Более одного
инфекционного больного можно перевозить только в том случае, если они
страдают одним и тем же инфекционным заболеванием с учетом степени
заразности в разные периоды болезни.Транспортировка крайне тяжелых больных допускается только реани¬
мационными бригадами. Перед транспортировкой необходимо провести
комплекс лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию состоя¬
ния.
ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ
ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО1а ■.5. ПУНКТА G&1.5.1. Организация медицинской помощи
сельскому населениюДля качественного оказания медицинской помощи необходимо обеспе¬
чить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах ле¬
чения. Здесь приобретает значение четкое разделение функций на каждом
этапе оказания медицинской помощи. Фельдшер является непосредствен¬
ным исполнителем врачебных назначений, должен владеть простейшими
приемами реанимации на догоспитальном этапе, оказывать неотложную
медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях.
Фельдшеры работают в службе «Скорой помощи», в клинико-диагнос¬
тических лабораториях и фельдшерско-акушерском пункте, где оказывают
медицинскую помощь сельскому населению.Особенности условий жизни и труда сельского населения, выража¬
ющиеся в дисперсности населенных пунктов, различии форм организации
сельскохозяйственного производства, разнообразии видов сельскохозяй¬
ственных работ (земледелие, животноводство, птицеводство и др.), боль¬
шом фронте этих работ, их сезонности и др., определяют особенности орга¬
низации всей медицинской помощи в сельском районе.Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) — первичное доврачебное ме¬
дицинское учреждение, оказывающее медико-санитарную помощь сельско¬
му населению. Медицинский персонал ФАП осуществляет на закрепленной
за ним территории комплекс лечебно-профилактических и санитарно-про¬
тивоэпидемических мероприятий, оказывает больному первую доврачеб¬
ную помощь на амбулаторном приеме и на дому. Медицинскую помощь
больным оказывают в пределах своей компетенции и прав фельдшеры
и акушерки под руководством участкового врача.Основными задачами ФАП в соответствии с «Положением о фельд¬
шерско-акушерском пункте», утвержденным Министерством здравоохра¬
нения России, являются:• оказание доврачебной медицинской помощи населению;• своевременное и в полном объеме выполнение назначений врача;• организация патронажа детей и беременных женщин, систематиче¬
ское наблюдение за состоянием здоровья инвалидов Великой Отечествен¬
ной войны и ведущих специалистов сельского хозяйства (животноводов,
механизаторов и др.);DF1D69
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАaF1°• проведение под руководством врача комплекса профилактических,
противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий, направ¬
ленных на снижение заболеваемости, прежде всего инфекционной и пара¬
зитарной, сельскохозяйственного и бытового травматизма;• осуществление мероприятий по снижению смертности, в том числе
детской и материнской;• участие в текущем санитарном надзоре за учреждениями для детей
и подростков, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими
объектами, водоснабжением и очисткой населенных пунктов;• проведение подворных обходов по эпидемическим показаниям для
выявления на подозрение инфекционного заболевания, инфекционных
больных и контактных с ними лиц; извещение территориальной СЭС в
установленном порядке об инфекционных, паразитарных и профессиональ¬
ных заболеваниях, отравлениях населения и выявленных нарушениях
санитарно-гигиенических требований.Основные функциональные обязанности фельдшеровВажным разделом деятельности фельдшеров является оказание меди¬
цинской помощи больным на дому. Порядок лечения больных на дому
определяют врачи участковой больницы или центральной районной боль¬
ницы (ЦРБ) и лишь в отдельных случаях сам фельдшер. Больных, остав¬
ленных на дому, необходимо постоянно наблюдать до их выздоровления.
Особенно это относится к детям. Больных из отдаленных от ФАП населен¬
ных пунктов целесообразно госпитализировать; при оставлении же больно¬
го на дому фельдшер извещает об этом врача сельского врачебного участка
и осуществляет наблюдение за больным.При амбулаторном обслуживании больных туберкулезом фельдшер,
являясь непосредственным исполнителем врачебных назначений, проводит
иммунохимиопрофилактику, диспансеризацию, противоэпидемические ме¬
роприятия в очагах туберкулезной инфекции, работу по гигиеническому
воспитанию и др.Фельдшер, работающий на ФАП, должен владеть простейшими прие¬
мами реанимации на догоспитальном этапе, особенно при внезапной оста¬
новке сердца или дыхания, причинами которых могут быть тяжелые трав¬
мы, кровопотеря, острый инфаркт миокарда, отравления, утопления, элек¬
тротравмы. На фельдшеров и акушеров, работающих самостоятельно, воз¬
ложено также оказание неотложной медицинской помощи при острых
заболеваниях и несчастных случаях. При срочном вызове фельдшер дол¬
жен иметь при себе чемоданчик, укомплектованный медицинским инстру¬
ментарием и медикаментами согласно перечню укладки.Большая роііь принадлежит фельдшерам в диспансеризации сельского
населения. Основной целью ее является осуществление комплекса меро¬
приятий, направленных на формирование, сохранение и укрепление здоро¬
вья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение заболе¬
ваемости, увеличение активного творческого долголетия.Для проведения всеобщей диспансеризации осуществляется персональ¬
ный учет всего населения, проживающего в районе обслуживания поликли¬
ники, амбулатории и ФАП, в соответствии с «Инструкцией о порядке учета
ежегодной диспансеризации всего населения». В сельской местности спи¬
ски жителей составляют средние медицинские работники ФАП.70
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАДля персонального учета каждого жителя средние медицинские работ¬
ники заполняют «Карту учета диспансеризации» (учебная форма № 131/у —
86) и нумеруют ее в соответствии с номером медицинской карты амбула¬
торного больного (учетная форма № 025/у). После уточнения состава на¬
селения все «Карты учета диспансеризации» передают в картотеку.Фельдшер или акушерка следят, чтобы больные, нуждающиеся в сезон¬
ном (осень, весна) противорецидивном лечении, своевременно получали
его в стационаре или амбулаторно. Важное значение для снижения заболе¬
ваемости имеет надлежащая организация экспертизы временной нетрудо¬
способности на ФАП.В соответствии с «Положением о заведующем фельдшерско-акушерским
пунктом» заведующий ФАП фельдшер может иметь право выдавать больнич¬
ные листы, справки и другие документы медицинского характера в порядке,
установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации.Основанием для предоставления права выдачи больничных листов
фельдшеру является ходатайство главного врача района, в котором должны
быть указаны:• удаленность ФАП от больницы (амбулатории), к которой он при¬
писан;• количество обслуживаемых населенных пунктов совхоза и число ра¬
ботающих в них;• состояние путей сообщения;• стаж работы фельдшера и уровень его квалификации;• знание и соблюдение фельдшером основ экспертиз временной нетру¬
доспособности и «Инструкции о порядке выдачей больничных листов».
Учет выданных больничных листов фельдшер ведет в «Книге регистрации
листков нетрудоспособности» (форма № 036/у) с обязательным заполне¬
нием всех ее граф.Лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям. На каждом ФАП
фельдшер (акушерка) ведет картотеку персонального учета женщин начи¬
ная с 18-летнего возраста, куда вносят паспортные данные, перенесенные за¬
болевания, сведения о всех беременностях (годы, чем заканчивалась каждая
беременность, осложнения). Обследование каждой беременной при первом
обращении фельдшер (акушерка) начинает с общего осмотра, измеряет дли¬
ну и массу тела, артериальное давление на общих руках, в пределах своей
компетенции определяет состояние сердца, легких и других органов, иссле¬
дует мочу на белок. Осуществляя наблюдение за беременными, фельдшер
(акушерка) ФАІІ обязан каждую из них показать врачу; в случаях, когда у
женщины обнаруживаются малейшие отклонения от нормального развития
беременности, она должна быть немедленно направлена к врачу.Одним из важных разделов деятельности фельдшеров ФАП является
проведение при возникновении очагов инфекционных заболеваний пер¬
вичных противоэпидемических мероприятий, от своевременности и каче¬
ства которых зависит эффективность предупреждения распространения
инфекции за пределы возникшего очага. В связи с этим большое значение
имеет организация деятельности работников ФАП, направленная на выяв¬
ление инфекционных заболеваний среди населения.При установлении диагноза инфекционного заболевания (или подозре¬
нии на него) средний медицинский персонал ФАП должен:• провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге;• изолировать больного на дому и организовать текущую дезинфекцию
до госпитализации больного;£ВЕ71
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА• выявить всех лиц, контактировавших с больным, взять их на учет
и установить за ними медицинское наблюдение;• осуществить (совместно с врачом) карантинные мероприятия в отно¬
шении контактировавших с больными лиц, посещающих детские дошкольные
учреждения, школы или работающих на эпидемически важных объектах;• сообщить по месту работы, учебы, в детские дошкольные учреждения,
по месту жительства о заболевшем и контактировавших с ним лицах;• по указанию педиатра или эпидемиолога провести гаммаглобулино-
профилактику контактировавших с больным вирусным гепатитом А.Инфекционного больного госпитализируют в течение первых суток за¬
болевания на специальном транспорте. При его отсутствии больного можно
перевозить на любом транспорте с последующей дезинфекцией. В дальней¬
шем медицинский работник ФАП выполняет указания эпидемиолога (по¬
мощника эпидемиолога) и осуществляет:• собирание материала у лиц, контактировавших с больными, для лабо¬
раторного исследования с целью выявления бактерионосителей;• прививки по эпидемиологическим показаниям и химиопрофилактику;• динамическое наблюдение за лицами, контактировавшими с больны¬
ми, в течение срока инкубационного периода, данного инфекционного за¬
болевания.Большую роль играют фельдшеры и акушерки ФАП в проведении оздо¬
ровительных мероприятий, гигиеническом воспитании сельского насе¬
ления и пропаганде здорового образа жизни. Чтобы правильно оценить
уровень благополучия объекта, фельдшеров обучают простейшим лабо¬
раторным анализам, экспресс-методам и снабжают их походными экспресс-
лабораториями. С помощью такой лаборатории можно определять ос¬
таточные количества хлора в дезинфицирующих растворах, на предметах и
поверхностях (йодокрахмальный метод), остаточные количества моющих
средств на столовой посуде (проба с фенолфталеином).Фельдшеру ФАП часто приходится принимать участие в анализе про¬
изводственного травматизма и разработке мероприятий по его снижению,
поэтому он должен быть хорошо знаком с основными причинами возникно¬
вения травматизма: техническими, организационными и санитарно-гигие¬
ническими. Более половины всех пострадавших обращаются на ФАП, по¬
этому от среднего медицинского персонала требуется постоянное совершен¬
ствование знаний, в частности, по оказанию первой помощи при травмах.
Кроме оказания первой помощи пострадавшему, фельдшеры ФАП осущест¬
вляют регистрацию и учет травм; выявляют, изучают и анализируют их при¬
чины в зависимости от различных факторов; совместно с врачами разраба¬
тывают конкретные мероприятия по устранению выявленных причин; осу¬
ществляют контроль за соблюдением правил техники безопасности; обучают
работников сельского хозяйства приемам оказания первой помощи.I1.5.2. Устройство, оснащение
фельдшерско-акушерского пунктаОснащение фельдшерско-акушерского пункта предназначено для обе¬
спечения мероприятий по оказанию неотложной доврачебной, в том числе
~'ч экстренной акушерской помощи. Для оказания неотложной помощи, до-врачебной реанимации на ФАП по утвержденному табелю должны быть не¬
обходимый набор инструментов, перевязочный материал и медикаменты.
В комнате для оказания неотложной помощи находятся кровать со щитом72
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАили плоская жесткая кушетка, носилки, средства иммобилизации, шкаф
для хранения медикаментов, стол, стерилизатор, шприцы (2, 5, 10, 20 мл),
жгуты резиновые, тонометр, термометр, зонды разных размеров и воронка
для промывания желудка, стетоскоп, мензурки, ведро, тазик, набор резино¬
вых катетеров, перевязочный материал, дыхательная и кислородная аппа¬
ратура, инкубационный набор, баллон с кислородом.Основные инструменты, требующиеся для оказания:• стоматологической помощи:■S зеркало для зубов с ручкой;S щипцы зубные и др.;• отоларингологической помощи;S воронки ушные;S зеркала носовые;S зеркала гортанные;S крючок для удаления инородных тел из уха;S пинцет ушной;• офтальмологической помощи:■S векоподъемник;S рефлектор лобный;S эластотонометр Филатова—Кальфа;• акушерско-гинекологической помощи:S тазомер;S стетоскоп акушерский;S зонд желобоватый гинекологический;S влагалищные зеркала и др.Кроме того, на ФАП должны быть наборы инструментов для оказания
помощи на дому. Весь набор должен быть размещен в гнездах специального
чемодана. В фельдшерский набор должны входить: лекарственные средства
для оказания неотложной помощи (сердечно-сосудистые, анальгетики, ды¬
хательные аналептики, противосудорожные препараты и др.); хирургиче¬
ские резиновые перчатки и напальчники, желудочный зонд с воронкой для
промывания желудка, резиновая кружка Эсмарха с принадлежностями для
спринцевания и клизм, уретральные цилиндрические катетеры трех разме¬
ров, кровоостанавливающий жгут, пипетки; содержащиеся в фельдшерском
наборе прямые хирургические ножницы с одним острым концом, брюшной
скальпель, различные хирургические иглы, стерильный хирургический
шелк в ампулах, общехирургический иглодержатель, кровоостанавлива¬
ющий зубчатый зажим, анатомический и хирургический пинцеты. Пере¬
численные инструменты и приспособления позволяют выполнять простей¬
шие хирургические операции, например, вскрытие гнойника, обработку
раны, остановку кровотечения.В наборе также должны быть:• комбинированный фонендоскоп;• медицинский шпатель;• термометр;• аппарат для измерения давления;• одноразовые шприцы различной емкости;• стерильные марлевые бинты;• индивидуальные перевязочные пакеты, вата;• косынка; булавки для закрепления повязок;• предметные и покровные стекла для взятия мазков; спиртовка.73
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАВ перечень оборудования ФАГІ входят медицинские шкафы для хране¬
ния лекарственных средств и инструментов, хирургический и перевязоч¬
ный столики, медицинские кушетки и ширмы, гинекологическое кресло,
акушерская кровать, стерилизаторы, биксы.Для оказания неотложной помощи предусмотрена кислородно-дыха-
тельная аппаратура и аппаратура для масочного наркоза (типа АН-8), аппа¬
рат для искусственного дыхания (портативный), кислородная подушка,
воздуховод и др.Перечень оборудования и набор лекарственных средств для оказания не¬
отложной помощи уточняется с учетом местных условий. Уточненный список
утверждает главный врач центральной районной или участковой больницы.На каждом фельдшерско-акушерском пункте также необходимо иметь
несколько видов аптечек.1. Универсальную аптечку первой помощи,
предназначенную для оказания первой помощи на
предприятиях, стройках, в полевых и домашних
условиях. Она содержит болеутоляющие, жаропо¬
нижающие, противовоспалительные, успокаива¬
ющие, отхаркивающие, антисептические и др.
средства. Кроме лекарственных средств, в состав
аптечки входят перевязочный пакет, стерильные
бинты и вата, бактерицидный пластырь, резино¬
вый кровоостанавливающий жгут, шина для им¬
мобилизации конечностей, термометр, стаканчик
для приема лекарств, ванночка для промывания
глаз, пипетка.2. Аптечку матери и ребенка, которая содержит
предметы, необходимые для ухода за грудными
детьми (соски, соски-пустышки, спринцовку с мяг¬
ким наконечником, глазные пипетки, термометр,
туалетную губку, полиэтиленовую пленку, марлю,
асептические средства, перевязочные материалы,
детский крем и др.).3. Аптечку для оснащения транспортных средств,
которая содержит предметы, необходимые для ока¬
зания само- и взаимопомощи при различных транс¬
портных происшествиях: таблетки валидола, нитро¬
глицерина, перманганат калия, 10%-ный раствор
аммиака в ампулах, 5%-ный раствор йода спиртовой,
бинты, вату, лейкопластырь, перевязочный пакет
первой помощи и кровоостанавливающий жгут.4. Аптечку индивидуальную АИ-2, предназна¬
ченную для оказания само- и взаимопомощи при
поражениях радиационных, химических или бакте¬
риологических в военное время. Содержит лекар¬
ственные средства, закупоренные в пластмассовые
пеналы разной формы и окраски или в шприц-
тюбики, размещенные в определенном порядке (что
позволяет находить их в темноте на ощупь) в гнез¬
дах пластмассовой коробки оранжевого цвета, на
крышке которой указано предназначение средств, а
в прилагаемой инструкции — порядок их примене¬
ния.Индивидуальная аптечка АИ-2:
• противоболевое средство (гнездо № 1) вшприц-тюбике предназначено для внутримышеч¬
ного введения в целях профилактики болевого
шока при переломах, обширных ранах и ожогах;• средство для предупреждения отравлений
фосфорорганическими отравляющими веществами
(гнездо № 2) в таблетках, содержащих антидот, и
упакованных в пенал красного цвета;• противобактериальное средство № 2 (гнездо
№ 3) — таблетки в большом пенале белого цвета.
Их рекомендуют применять после облучения при
возникновении желудочно-кишечных расстройств;• радиозащитное средство № 1 (гнездо № 4) —
таблетки в двух пеналах малинового цвета. Прини¬
мают при угрозе облучения (6 таблеток), запивая
водой;• противобактериальное средство № 1 (гнездо
№ 5) — таблетки желтого цвета в двух бесцветных пе¬
налах с квадратным основанием корпуса. Принимают
при угрозе бактериального заражения или его возник¬
новении при первых признаках инфекционной болез¬
ни, а также при ранениях и ожогах. Медперсонал мо¬
жет использовать его как средство экстренной профи¬
лактики при работе в очагах инфекционных болезней;• радиозащитное средство № 2 (гнездо № 6) —
таблетки в пенале белого цвета. Принимают после
выпадения радиоактивной пыли. Рекомендуют
принимать взрослым и детям по 1 таблетке еже¬
дневно в течение 10 дней для предупреждения или
ограничения отложения в щитовидной железе ра¬
диоактивного йода, который может поступить в ор¬
ганизм человека с молоком;74
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА• противорвотное средство (гнездо № 7) — та- ния рвоты, обусловленной воздействием ионизи-
блетки в пенале голубого цвета. Принимают по рующего излучения, сотрясением или контузией
1 таблетке сразу после облучения для предупрежде- головного мозга.Размещение и оснащение перевязочнойфельдшерско-акушерского пунктаФельдшерская половина ФАП состоит из комнаты ожидания — 15 м2,
кабинета фельдшера — 14 м2 и процедурно-перевязочной — 18 м2. Преду¬
смотрены кладовые для предметов уборки, грязного и чистого белья по 2 м2.При наличии родильных коек или изолятора предусматривается стерили¬
зационная — 10 м2.На ФАП должно быть выделено отдельное помещение для выполнения
гнойных операций и перевязок. Это имеет особо важное значение для про¬
филактики гнойно-септических осложнений инъекций и переноса гнойной
инфекции от одного больного к другому.Стены и потолок должны быть окрашены масляной краской, что созда¬
ет условия для выполнения ежедневной влажной уборки. По возможности
стены целесообразно выложить керамическими плитками на высоту не ме¬
нее 1,8—2 м от пола. Потолок можно покрасить водорастворимыми краска¬
ми или побелить мелом, но эту манипуляцию необходимо повторять 2—3
раза в год. Пол покрывают метлахскими плитками или линолеумом с пере¬
крытием стыков на 4—5 см. Для окраски перевязочной используют светлые
краски бледно-голубого или бледно-салатного тонов. Окна перевязочной
ориентируют на север, северо-восток, восток или северо-запад. Площадь
окон должна быть достаточной для естественного освещения и составлять
не менее половины от площади пола. Искусственное освещение устраивают
из расчета 100 Вт на 10 м2. Над перевязочным столом устанавливают бес¬
теневую лампу любой конструкции. При ее отсутствии можно подвесить
три-четыре лампы дневного света, которые закрывают колпаком, позволя¬
ющим производить влажную уборку. Может быть использован и передвиж¬
ной светильник, конструкция которого предусматривает аварийное пита¬
ние от аккумулятора. Кроме электроламп, на ФАП необходимо иметь керо¬
синовые лампы или переносные фонари достаточной мощности с питанием
от батарей.Электропроводку делают скрытой. Розетки располагают на высоте1 —1,5 м от пола с обязательной маркировкой напряжения в сети.В перевязочной так же, как и в процедурной, должна быть обеспечена
возможность подключения наркозной, диагностической и реанимационной
аппаратуры.Отопление перевязочной, как и всего ФАП, желательно иметь централь¬
ное, но там, где это невозможно, топку печи нужно расположить со стороны
коридора. Печь выкладывают керамическими плитками или железом и по¬
крывают краской, допускающей влажную уборку. Если отопление цен¬
тральное, то калориферы оформляют в виде горизонтальных труб или ква¬
дратных узких плит, которые размещают на расстоянии 25—30 см от стены
для обеспечения влажной уборки.В местностях, где центрального водоснабжения нет, необходимо обе¬
спечить «местное» — с питанием из колодца, расположенного на террито¬
рии ФАП. Горячую воду в этих случаях получают из водонагревателя. Не¬
обходим и дистиллятор.75
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАВентиляция в сельских условиях естественная. В связи с этим недопу¬
стимо, чтобы окна перевязочной выходили непосредственно на проезжую
часть дороги. Желательно размещать ФАП таким образом, чтобы окна ка¬
бинета и перевязочной выходили бы в сад или огород. Если есть возмож¬
ность, устанавливают приточно-вытяжную вентиляцию и кондиционер.Набор мебели в перевязочной ФАП практически не отличается от реко¬
мендуемого для перевязочных хирургических отделений. В него входят:• стол перевязочный простои;• стол деревянный, окрашенный масляной кра¬
ской, для развертывания на нем стерильного пере¬
вязочного стола;• стол меньшего размера или стол металли¬
ческий со стеклянной панелью для медикамен¬
тов;• шкаф для инструментов;• шкаф для хранения белья и перевязочного
материала и биксов со стерильным перевязочным
материалом;• табуретки — 2—3 шт.;• вешалка-стойка;• подставки;• ведро с крышкой для сбора использованного
перевязочного материала.Из специального оборудования необходимы стерилизационные короб¬
ки малые (2—3 шт.), средние (2—3 шт.), кипятильники электрические раз¬
ных размеров (3—4 шт.). Для лиц, перенесших инфекционный гепатит, обя¬
зательно выделяют и маркируют отдельный кипятильник. Также нужно
иметь ручные и ножные ванночки. Обязательны таз для мытья рук, отдель¬
ный таз для обработки инструментов, фартуки.Особое внимание уделяют набору инструментов. Помимо отдельных
инструментов, необходимых для ежедневной работы, на ФАП нужно иметь
следующие наборы в готовом к применению виде:• для трахеостомии;• для венесекции;• для пункции и катетеризации центральныхвен;• для торакоцентеза и дренирования плевраль¬
ной полости;Для перевязок и
рументов:• пинцеты анатомические, хирургические и
лапчатые — по 8—10 шт.,• кровоостанавливающие зажимы — 8—10 шт.;• скальпели брюшистые — 2—3 шт.;• скальпели остроконечные — 2—3 шт.;• ножницы остроконечные — 1—2 шт.;• ножницы глазные остроконечные — 1 шт.;• ножницы тупоконечные, изогнутые по пло¬
скости,— 2 шт.;• крючки пластинчатые — 1 пара;• иглодержатели общехирургические — 2 шт.;• иглы хирургические разные — 10—15 шт.;• корнцанги — 2 шт.;• пинцеты длинные — 2 шт.;• зонд пуговчатый и желобковатый — по1 шт.;зыря;средств транспортной иммобилизации;
для катетеризации и пункции мочевого пу-для промывания желудка;
для реанимации.операций необходим следующий минимум инст-• почкообразные тазики, кюветы разные —4—5 шт.;• шприцы для инъекций по 20 мл — 4 шт.;• по 10 и 5 мл — по 1 шт.;• шприц Жане — 1 шт.;• катетеры уретральные резиновые разные —6—8 шт.;• катетеры металлические, мужские и жен¬
ские — по 1 шт.;• стаканчики стеклянные разного размера —5—6 шт.;• баллончики резиновые емкостью 50 и 100 мл —
по 2—3 шт.;• перевязочный материал — марля, бинты, го¬
товые салфетки в пакетах, вата, лигнин, а также бе¬
лье (простыни, подкладные, наволочки) — по нор¬
мам снабжения.76
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАОснащение кабинета акушерки ФАПАкушерка выполняет на ФАП значительный объем работ, поэтому ка¬
бинет акушерки должен быть оснащен весами, гинекологическим креслом,
зеркалами, стерилизаторами, сантиметровой лентой, акушерским стетоско¬
пом, тазомером, всем необходимым для взятия мазков на цитологическое
исследование. Для оказания экстренной акушерской помощи на ФАП долж¬
на быть акушерская сумка, снабженная всем необходимым для принятия
родов и обработки новорожденного.Оснащение акушерской сумки1. Инструментарий, предметы ухода и перевя¬
зочный материал:• скальпель — 1 шт.;• роторасширитель — 1 шт.;• пинцет анатомический — 1 шт.;• зажимы Кохера — 2 шт.;• ножницы — 1 шт.;• шпатель металлический — 1 шт.;• шприц 10 мл — 1 шт.;• шприц 2 мл — 1 шт.;• иглы медицинские — 6 шт.;• перчатки стерильные — 1 пара;• катетер уретральный металлический — 1 шт.;• кетгут стерильный — 2 амп.;• акушерский стетоскоп — 1 шт.;• термометр медицинский — 1 шт.;• белье стерильное (комплект) — 1 шт.;• полотенце — 2 шт.;• стерильные простыни — 2 шт.;• подстилки — 2 шт.;• клеенки подкладные — 2 шт.;• одеяла:S детские — 1 шт.;S взрослые — 1 шт.;• пеленки детские — 4 шт.;• вата компрессная — 50 г;• бинты 7 м х 5 см — 2 шт.;• бинты 10 м х 5 см — 3 шт.;• стерильные пакеты — 4 шт.;• вата гигроскопическая — 25 г;• лейкопластырь — 1 шт.;• вата серая — 50 г; ,• пакеты для обработки пуповинных остат¬
ков — 2 шт.;• сантиметр матерчатый — 1 шт.;• пакет для принятия родов («родовой па¬
кет») — 1 шт.;• мыло — 1 шт.;• шелк хирургический стерильный в ампулах
№ 8 — 1 амп.;• халаты медицинские — 2 шт.;• жгут — 1 шт.;• тонометр — 1 шт.;• пипетка глазная — 1 шт.;• мензурка — 1 шт.;• кружка Эсмарха резиновая — 1 шт.2. Лекарственные средства:• атропина сульфат (9,1%-ный раствор в ампу¬
лах по 1 мл) — 1 амп.;• платифиллина гидротартрат (0,2%-ный рас¬
твор в ампулах по 1 мл) — 1 амп.;• анальгин (50%-ный раствор в ампулах по2 мл) — 2 амп.;• дибазол (1%-ный раствор в ампулах по
1 мл) — 6 амп.;• папаверина гидрохлорид (2%-ный раствор
в ампулах по 2 мл) — 2 амп.;• кордиамин (в ампулах по 2 мл) — 3 амп.;• кофеин-бензоат натрия (10%-ный раствор
в ампулах по 1 мл) — 3 амп.;• глюконат кальция (10%-ный раствор в ампу¬
лах по 10 мл) — 1 амп.;• кальция хлорид (10%-ный раствор в ампулах
по 10 мл) — 2 амп.;• лобелии (1%-ный раствор в ампулах по
1 мл) — 1 амп.;• глюкоза (40%-ный раствор в ампулах по
20 мл) — 2 амп.;• адреналин (0,1%-ный раствор в ампулах по
1 мл) — 2 амп.;• эфедрин (5%-ный раствор в ампулах по
1 мл) — 1 амп.;• димедрол (1%-ный раствор в ампулах по1 мл) — 2 амп.;• эуфиллин (2,4%-ный раствор в ампулах по10 мл) — 1 амп.;• новокаин (0,5%-ный раствор в ампулах по
5 мл) — 2 амп.;• питуитрин для инъекций в ампулах по 1 мл —2 амп.;• валидол по 0,06 г — 10 туб.;• нитроглицерин по 0,5 мг — 1 туба;77
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА1 фл.;• I1 фл.;настойка валерианы 30 мл — 1 фл.;
раствор йода спиртовый (5%-ный) — 1 фл.;
перекись водорода (3%-ный раствор по 50 мл)раствор аммиака (10%-ный раствор по 40 мл )• спирт этиловый 95%-ный — 25 мл;• изотонический раствор натрия хлорида для
инъекций (0,9%-ный раствор на 20 мл);• бензилпенициллина натриевая соль 1 мл ЕД —2 фл.1.5.3. Организация доврачебной помощи на фельдшерско-
акушерском пункте при неотложных состояниях
(ранения, травмы, кровотечения, синдром сдавления, шок,
ожоги, отморожения, электротравмы, отравления)Общие принципы анестезии и интенсивной терапии
на догоспитальном этапеЭффективное обезболивание является часто важной задачей при оказа¬
нии помощи на догоспитальном этапе. Фельдшер должен использовать сле¬
дующие средства и методы, снижающие болевые ощущения у больного:• наложение асептической повязки на рану;• остановка кровотечения;• транспортная иммобилизация;• внутримышечное или внутривенное введение наркотических или не¬
наркотических анальгетиков;• применение ингаляции смеси кислорода с закисью азота с помощью
аппаратов АН-8 (АН-9);• выбор способа транспортировки, адекватного заболеванию или полу¬
ченным повреждениям;• эффективное согревание, недопущение переохлаждения больного.
Показания для применения анальгетиков:• закрытые и открытые переломы костей;• проникающие ранения грудной клетки и живота;• ожоги, обширные раны;• приступы стенокардии, инфаркт миокарда;• болевой шок.Противопоказания для применения анальгетиков:• боли в животе, возникшие в результате различных заболеваний;• тупые травмы живота (закрытые повреждения);• наркотические анальгетики противопоказаны также при черепно¬
мозговых травмах.Из ненаркотических анальгетиков наиболее часто используют анальгин
50—2,0 мл, баралгин — 5 мл, трамал — 2 мл. Наиболее эффективным (и же¬
лательным) является их внутривенное введение.Из наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе применяют:
промедол 1%-ный или 2%-ный 1 мл, омнопон 2%-ный 1 мл, морфин 1%-ный
1 мл, а также фентанил 0,005%-ный 2 мл. Фентанил обладает наиболее мощ¬
ным, но кратковременным обезболивающим действием; при внутримышеч¬
ном введении — до 1 ч, при внутривенном — 30 минут. Этого времени быва¬
ет достаточно, чтобы доставить больного в стационар.Обезболивание следует проводить до начала наложения шин и транс¬
портировки больного.Применение ингаляции кислорода с закисью азота:• первые 5 минут — чистый кислород;• следующие 10—15 минут — смесь азота с кислородом 3:1;• поддержание соотношения закиси азота с кислородом 1:1 до передачи
больного в стационар.78
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАДоврачебная помощь при неотложных состоянияхК неотложным состояниям относятся прежде всего раны. Рана — это
нарушение целостности кожных, слизистых тканей или серозных оболочек
с повреждением различных тканей и органов, вызванное механическим воз¬
действием. Раны бывают огнестрельные, рубленые, колотые, скальпирован¬
ные, размозженные. Ранения могут быть одиночными, множественными и
сочетаться с другими поражениями (химическими, радиоактивными, бак¬
териологическими). Любое ранение сопровождается кровотечением.Неотложная помощь. Основная тактика при ранениях — это борьба
с кровотечением, шоковым состоянием и проведение симптоматической те¬
рапии на догоспитальном этапе,
і При небольших и неосложненных ранах показана обработка нафельдшерско-акушерском пункте: иссечение некротизированных участков
и размозженных тканей с последующим ушиванием раны.С тяжелыми и обширными ранениями показана госпитализация в хи¬
рургические отделения.Ранения грудной клетки. В мирное время чаще наблюдаются колотые
и резаные раны. Опасность для жизни представляют ранения проникаю¬
щие, сопровождающиеся вскрытием плевральной полости и повреждением
сердца, легких, крупных сосудов. Кроме того, при ранениях нижних отде¬
лов грудной клетки наблюдаются повреждения органов брюшной полости
(торакоабдоминальные ранения).Пострадавшие жалуются на боль в области раны, кровотечение. При
проникающих ранениях наблюдается подсасывание воздуха, подкожная
эмфизема.Если больной без сознания, в глубоком алкогольном опьянении, свиде¬
телей происшествия нет, а рана (особенно зимой) закрыта одеждой, нужно
быть очень внимательным и не просмотреть ее.Помощь заключается в наложении повязки, в частности, герметичной
(окклюзионной) и холода на рану, в обезболивании; при открытом пневмо¬
тораксе дают по показаниям кислород.Госпитализация в хирургический или торакальный стационар. Ранение
сердца относится к числу наиболее опасных повреждений.Обширные ранения ведут к немедленной смерти. Около 15% пострадав¬
ших с колотыми и небольшими резаными ранами сердца погибают, как пра¬
вило, не от ос трой кровопотери, а от тампонады сердца (скопление крови в
полости перикарда, сдавливающей сердце). Для развивающейся тампонады
сердца характерны: тяжелое общее состояние, низкое систолическое и вы¬
сокое диастолическое АД, тахикардия с нитевидным пульсом, вздутие вен
шеи, верхних конечностей, лица, цианоз кожи и слизистых. Однако это раз¬
вернутая клиника тампонады, а иногда кроме раны в области сердца и не¬
которого снижения АД симптомы могут отсутствовать, особенно если боль¬
ной находится в алкогольном опьянении. Нужно помнить, что всякая рана
в проекции сердца опасна. Ошибки возможны, когда ранение наносят длин¬
ным узким ножом или шилом, и рана располагается вне проекции сердца,
особенно в области спины.При малейшем подозрении на ранение сердца необходима немедленная
доставка пострадавшего в стационар (хирургическое или кардиохирургиче¬
ское отделение). Обязательно должна быть пунктирована вена, во время
транспортировки начато переливание полиглюкина, реополиглюкина, гор-+79
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАмонов. По рации через старшего врача оповещают хирургическое отделе¬
ние, куда везут больного, и доставляют его прямо в операционную, минуя
приемное отделение.Повреждения живота и органов брюшной полостиПовреждения живота и органов брюшной полости относятся к числу
опасных для жизни и во многих случаях требуют экстренной операции. За¬
держка с операцией вследствие несвоевременного распознавания этих по¬
вреждений или каких-либо других причин резко ухудшает прогноз.Ушиб брюшной стенки. Возникает вследствие прямой травмы. Могут
обнаруживаться ссадины брюшной стенки, гематомы. Боль усиливается
при перемене положения тела, при подъеме головы. Симптомы раздраже¬
ния брюшины отсутствуют. Тем не менее всегда нужно иметь в виду воз¬
можность повреждения внутренних органов.Пострадавшего следует в лежачем положении доставить в хирургиче¬
ский стационар для динамического наблюдения. Обезболивающие и спаз¬
молитики не вводят, противопоказано также тепло на живот.Повреждения живота, сопровождающиеся внутренним кровотечением.
Возникают вследствие сильных ударов по животу при травмах, различных
авариях. Источником кровотечения являются разрывы печени, селезенки,
брыжейки кишечника. Как правило, пострадавший находится в тяжелом
состоянии. Имеются признаки геморрагического шока: бледность, холод¬
ный пот, снижение АД, иногда до критических значений. Пострадавший
щадит живот при дыхании из-за боли, он умеренно вздут, равномерно бо¬
лезнен при пальпации, но большую болезненность обнаруживают в месте
приложения травмирующей силы. Из-за скопления крови в брюшной по¬
лости при перкуссии определяют притупление звука в отлогих частях жи¬
вота. Положителен симптом Щеткина. Перистальтика ослаблена, а при на¬
растании перитонита может отсутствовать.Неотложная помощь. Максимально быстрая доставка пострадавшего в
хирургический стационар, при явлениях шока III степени — минуя прием¬
ное отделение. Инфузия растворов полиглюкина, реополиглюкина с гормо¬
нами, как при шоке, обязателен холод на живот. Противопоказано введение
адреналина, мезатона, эфедрина, что хотя и несколько повысит АД, но уси¬
лит кровотечение и затруднит дальнейшее медикаментозное лечение шока.
Транспортировка лежа, максимально щадящая.Закрытые повреждения живота, сопровождающиеся разрывом полого
органа. Механизм повреждения такой же, как при повреждениях с кровоте¬
чением, тем более что разрыв полого органа — желудка, кишечника, мочево¬
го пузыря — очень часто сопровождается кровотечением, шоком. Выход со¬
держимого полых органов в брюшную полость, раздражение брюшины при
этом дают очень сильный болевой синдром. С каждым часом процесс вос¬
паления брюшины усиливается, распространяется, нарастают явления
перитонита, вначале местного, затем диффузного (менее двух этажей брюш¬
ной полости), а затем и разлитого (более двух этажей). Пострадавший бле¬
ден, стонет от боли, старается лежать неподвижно. Сухой язык. Живот
резко напряжен и болезнен во всех отделах, положителен симптом Щет¬
кина—Блюмберга, в первые 1—2 ч — в месте травмы, а далее, по мере рас¬
пространения перитонита — по всему животу. При перкуссии живота может
отсутствовать печеночная тупость из-за выхода в брюшную полость возду¬
ха и скопления его над печенью.80
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА, Диагноз в типичных случаях не затруднен, сложнее определить травмуживота у пострадавшего в бессознательном состоянии, в тяжелой степени
алкогольного опьянения. В этих случаях диагноз будет предположитель¬
ным на основании напряжения мышц живота, общего тяжелого состояния
с нестабильной гемодинамикой.Госпитализация в хирургический стационар, лежа. При падении АД —
полиглюкин, реополиглюкин, гормоны.Ранение живота. Подразделяют на непроникающие, когда не поврежде¬
на брюшина, и проникающие (с ее повреждением). Абсолютными призна¬
ками проникающего ранения будут:• выпадение в рану петли кишечника, сальника;• истечение мочи, желчи.Все остальные признаки — относительные, и окончательный диагноз
ставят только в стационаре.Раны живота могут быть колотыми, резаными, колото-резаными, огне¬
стрельными. Клиническая картина будет зависеть от того, преобладает ли
кровотечение в брюшную полость или поврежден полый орган.Неотложная помощь. На рану накладывают стерильную повязку, ее
укрепляют лейкопластырем. Нельзя вправлять выпавшие в рану органы,
так как это может служить причиной их разрыва или кровотечения. Их сле¬
дует закрыть ватными салфетками (с растворами фурацилина, новокаина,
изотонического раствора натрия хлорида). Если есть абсолютные признаки
проникающего ранения, следует ввести наркотики, если этих признаков
нет, от их введения лучше воздержаться. При необходимости проводят про¬
тивошоковую терапию. Во всех вышеописанных случаях ни в коем случае
не давать пострадавшему пить.Госпитализация в хирургическое отделение, лежа.Травмой, или повреждением, называют анатомические и функциональ¬
ные нарушения тканей и органов, возникающие в результате воздействия
факторов внешней среды. Воздействия могут быть механическими (удар,
сдавление, растяжение), физическими (тепло, холод, электричество), хими¬
ческими (действие кислот, щелочей, ядов), психическими (испуг, страх). Тя¬
жесть повреждения зависит от силы и времени воздействия этих факторов.Наиболее часто повреждения вызывают непосредственные действия
механической силы (удар, сдавление, растяжение) на ткани организма. Ме¬
ханические повреждения могут быть закрытыми и открытыми.Закрытыми повреждениями считают такие, при которых нет нарушения
целости кожных покровов и слизистых оболочек. К ним относят ушибы,
растяжения, подкожные разрывы органов и мягких тканей (мышц, сухожи¬
лий, сосудов, нервов).Открытые повреждения (травмы) сопровождаются обязательным на¬
рушением целостности кожи или слизистых оболочек (раны, открытые пе¬
реломы костей).Повреждения, возникающие в результате одномоментного, внезапного,
сильного воздействия на ткани организма, называют острой травмой. По¬
вреждения, возникающие от постоянных и многократных воздействий ма¬
лой силы, неспособных при одноразовом действии нанести травму, называ¬
ют хронической травмой (профессиональные заболевания). Всякая травма,
помимо местных нарушений тканей вызывает те или иные общие измене¬
ния в организме: нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы,
дыхания, обмена веществ и др.+81
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАI I+Совокупность травм у определенных групп населения, возникающих за
ограниченный промежуток времени, называют травматизмом.Различают производственный травматизм, бытовой, спортивный, дет¬
ский, дорожный и военный. Борьба с травматизмом является одной из
основных задач органов здравоохранения и охраны труда.Черепно-мозговая травмаАктуальность лечения и диагностика черепно-мозговой травмы в наше
время не вызывает сомнений: ухудшение условий жизни, безработица, ра¬
стущая преступность, наркомания увеличивают криминальный травма¬
тизм. Из-за возросшего потребления алкоголя и наркотиков, частых их пе¬
редозировок (наркотическая кома) труднее стало дифференцировать
черепно-мозговую травму в коме; кроме того, отсутствие в стационарах со¬
временной диагностической аппаратуры также этому не способствует, по¬
этому все большее значение приобретает тщательный анамнез, осмотр боль¬
ного. В основе повреждения мозговой ткани при травмах головы лежат пре¬
жде всего механические факторы: сдавление, натяжение и смещение. Сме¬
щение мозгового вещества может сопровождаться разрывом сосудов,
ушибом мозга о кости черепа. Эти механические нарушения дополняются
сложными биохимическими нарушениями в мозге.Черепно-мозговые травмы подразделяются на закрытые и открытые
{проникающие и непроникающие).Закрытые травмы делят на сотрясение, ушиб и сдавление. Условно к за¬
крытым травмам относят также перелом основания черепа и трещины сво¬
да при сохранении кожного покрова над ними.Сотрясение мозга характеризуется триадой признаков: потеря созна¬
ния, тошнота или рвота, ретроградная амнезия; очаговой неврологической
симптоматики нет.Ушиб мозга диагностируют в тех случаях, в которых общемозговые сим¬
птомы дополняются признаками очагового поражения мозга. Выделяют
ушиб легкой, средней, тяжелой степени.Ушиб легкой степени характеризуется выключением сознания после
травмы от нескольких минут до 1 часа. После восстановления сознания жа¬
лобы предъявляют на головную боль, головокружение, тошноту, повторную
рвоту. Отмечают ретро- и антеградную амнезию, т.е. больной ничего не пом¬
нит до и после травмы. Неврологическая симптоматика выражена нерезко,
заключается в асимметрии рефлексов конечностей, нистагме, которые по¬
степенно исчезают на 2—3-й неделе после травмы.Ушиб головного мозга средней степени характеризуют выключением
сознания на срок от нескольких минут до 4—6 ч. Отмечают выраженные
явления амнезии (ретро- и антеградной). Жалобы на головную боль, много¬
кратную рвоту. Возможны преходящие расстройства жизненно важных ор¬
ганов: бради- или тахикардия, учащение дыхания, повышение температуры
до субфебрильных цифр. В неврологическом статусе отмечают отчетливую
очаговую симптоматику, зависящую от локализации контузионного очага;
парезы конечностей, расстройства чувствительности, нарушение речи,
зрачковые и глазодвигательные нарушения, менингиальные симптомы и
другие, которые начинают постепенно сглаживаться на 3—5 неделю после
травмы в течение длительного времени.Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуют выключением
сознания на срок от нескольких часов до нескольких недель, во время кото-82
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАрого отмечают выраженное двигательное возбуждение. Возникают тяжелые
нарушения жизненно важных функций: повышение АД, бради- или тахи¬
кардия, нарушение частоты и ритма дыхания, вплоть до патологического
дыхания. Выражена гипертермия. В неврологическом статусе чаще преоб¬
ладают симптомы первичного поражения ствола мозга (плавающие движе¬
ния глазных яблок, парез взора, нарушение глотания, рефлекс Бабинского).Иногда отмечают судорожные припадки. Все эти симптомы регрессируют
медленно, месяцами и годами, на фоне выраженных нарушений психики.Сдавление головного мозга может быть обусловлено внутричерепной
гематомой, вдавленным переломом костей черепа, приводящими к ушибу
головного мозга. Для сдавления головного мозга чаще характерно наличие
«светлого промежутка», которого при тяжелом нарушении мозга может и
не быть. Сдавление головного мозга развивается на фоне ушиба различной
степени тяжести. Его характеризуют жизненно опасным нарастанием обще¬
мозговых симптомов (усиление головной боли, повторная рвота, психомо¬
торное возбуждение и др.); очаговых симптомов (появление и нарастание
пареза конечностей или гемипареза вплоть до паралича, нарушение чув¬
ствительности и др.), появлением стволовых симптомов (возникновение
или углубление брадикардии, расстройств дыхания или глотания). Одним
из патологических симптомов, указывающим обычно на наличие внутриче¬
репной гематомы, является резкое расширение зрачка на стороне гематомы
(анизокория), а также возникновение эпилептических припадков. Следует
помнить, что степень тяжести черепно-мозговой травмы не всегда совпада¬
ет с тяжестью состояния пострадавшего, так как последнее может быть обу¬
словлено тяжелым совокупным повреждением, приводящим, помимо нару¬
шения сознания и очаговых неврологических нарушений, являющихся
критериями тяжести травмы мозга, к нарушениям жизненно важных функ¬
ций организма.Неотложная помощь. Все пострадавшие с закрытой черепно-мозговой
травмой подлежат госпитализации на носилках в нейрохирургическое от¬
деление. При сотрясении и ушибе мозга легкой степени следует ввести рас¬
твор анальгина 50%-ного 2 мл + раствор димедрола 1%-ный — 1 мл.При ушибах мозга средней и тяжелой степени, если больной находится
без сознания, следует уложить его на спину, очистить рот и глотку от слизи,
крови, других инородных тел; проводят ИВЛ мешком Амбу, либо аппара¬
том типа КИ-ЗМ; либо «рот в рот». Внутривенно вводят 40—60 мл 40%-ной
глюкозы и 40 мл лазикса (если нет низкого АД). Вводят внутривенно рас¬
творы либо ГОМК (10—20 мл), либо реланиум (10—20 мл), для предупре¬
ждения судорог. К 40%-ной глюкозе добавляют 10—20 мл гшрацетама (ноо-
троиил).Если АД низкое, начинают инфузию полиглюкина (400 мл с 60—90 мг
иреднизолона), лазикс при низком АД вводить нельзя. Нельзя также вво¬
дить морфин, омнопон, камфору, так как они поднимают внутричерепное
давление. В рот вводят воздуховод и, не прекращая инфузии, транспорти¬
руют больного.Открытая черепно-мозговая травмаНередко сопровождается внедрением в мозг инородных тел И КОСТНЫХ Iосколков. При повреждении твердой мозговой оболочки (проникающее ра- ,нение черепа) резко возрастает опасность инфицирования мозга. Открытая ■черепно-мозговая травма иногда протекает без первичной потери сознания, —183
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАи медленное развитие комы указывает на внутричерепное кровотечение
или на прогрессирующий отек мозга. Механизм травмы при открытых по¬
вреждениях мозга такой же, как и при закрытых; состояние больных, как
правило, тяжелое, они находятся в коме.Неотложная помощь заключается прежде всего в предупреждении и ле¬
чении отека мозга, как описано выше; реанимационных мероприятиях, на¬
ложении стерильной повязки на голову. Больного срочно госпитализируют
в нейрохирургическое отделение в положении лежа на носилках.Повреждения позвоночника и спинного мозгаЗакрытая травма позвоночника и спинного мозга составляет не более0,3% от общего количества всех травм.Выделяют три группы закрытых спинальных травм.1. Повреждение позвоночника без повреждения содержимого позвоноч¬
ного канала.2. Повреждение позвоночника, спинного мозга и конского хвоста.3. Повреждение только спинного мозга.Открытые повреждения позвоночника — те, при которых нарушается
целость кожи. Выделяют проникающие повреждения (нарушение целости
твердой мозговой оболочки) и непроникающие (твердая мозговая оболочка
не повреждена).Клинические формы поражений спинного мозга: сотрясение, ушиб,
сдавление, гематомиелия (кровоизлияние в вещество спинного мозга, над-
и подоболочечные кровоизлияния, эпидуральные и подпаутинные крово¬
излияния, травматические радикулиты). Учитывая патологоанатомические
особенности травмы спинного мозга, следует иметь в виду возможность
размозжения мозгового вещества с частичным нарушением анатомической
целости спинного мозга, сдавлением спинного мозга и его корешков.Сотрясение спинного мозга — обратимые функциональные изменения
по типу запредельного торможения.Клинически сотрясение спинного мозга характеризуют обратимостью
наступивших патологических изменений. Речь идет о преходящих парезах,
параличах, преходящих расстройствах функций тазовых органов. Исчезно¬
вение патологических явлений, когда больного можно считать практически
выздоровевшим (в этом клиническое отличие сотрясения от ушиба), проис¬
ходит от нескольких минут и часов до 2—3 недель (в зависимости от тяже¬
сти сотрясения). Ушиб спинного мозга представляет собой сочетание пато¬
морфологических изменений (некроз, кровоизлияние и пр.) с функцио¬
нальными изменениями.Сразу после травмы спинного мозга возникают параличи, парезы, про¬
текающие с гипотонией мышц, арефлексией, расстройством чувствитель¬
ности, нарушением функции тазовых органов. При тяжелом ушибе различ¬
ная степень восстановления наступает к 3-й неделе, при значительных ана¬
томических повреждениях — к 4—5 неделям.Сдавление спинного мозга. Вследствие того, что спинной мозг находится
в костном канале, к сдавлению его могут привести:• закрытые и огнестрельные переломы позвоночника со смещением от-I ломков дужками тел позвонков;, • грыжевое вытягивание межпозвоночных дисков;* • металлические инородные тела;і— • эпидуральные гематомы.84
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАПри повреждении верхнешейного отдела (I—IV шейные позвонки) раз¬
вивается спастический паралич всех четырех конечностей, утрата всех ви¬
дов чувствительности, тазовые расстройства. При вовлечении в процесс
стволовых отделов мозга развиваются бульбарные симптомы, расстройство
дыхания, сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушение глота¬
ния.При повреждении нижнешейного отдела (шейное утолщение, уровень
V—VII шейных позвонков) развивается вялый паралич верхних конечно¬
стей и спастический — нижних; отмечают утрату всех видов чувствитель¬
ности ниже уровня повреждения, корешковые боли в верхних конечностях.
Повреждение грудного отдела сопровождается нижней спастической пара¬
плегией, нижней параанестезией, тазовыми нарушениями. При поврежде¬
нии поясничного отдела (уровень X—XII грудных и I поясничного позвон¬
ков) развивается вялый паралич нижних конечностей, тазовые расстрой¬
ства. Рано появляются цистит и пролежни. Иногда развивается синдром
острого живота. Повреждение конского хвоста сопровождается перифериче¬
ским параличом нижних конечностей, утратой чувствительности на ниж¬
них конечностях и в области промежности, корешковыми болями в ногах,
циститом, тазовыми нарушениями, пролежнями. Сохранность произволь¬
ных сокращений отдельных мышц ниже предполагаемого уровня повреж¬
дения спинного мозга исключает анатомический перерыв и указывает на
частичное повреждение.Неотложная помощь. Главное — иммобилизация позвоночника, кото¬
рая должна предупредить смещение сломанных позвонков; не допустить
сдавления спинного мозга или повторной его травматизации во время
транспортировки; не допустить повреждения сосудов спинномозгового ка¬
нала и образования вне- и внутриствольных гематом. Иммобилизацию по¬
звоночника следует осуществлять в положении умеренного разгибания.При повреждениях шейного отдела на месте происшествия на шею на¬
кладывают массивную ватно-марлевую повязку, препятствующую накло¬
нам головы в стороны и вперед. Лучше всего обеспечивает фиксацию
картонно-ватный воротник Шанца. Весьма надежная фиксация шейных
позвонков и головы осуществляется повязкой Башмакова с помощью двух
лестничных шин Крамера, накладываемых во взаимноперпендикулярных
плоскостях.При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника
больного укладывают на щит — любую жесткую поверхность. Щит покры¬
вают одеялом. Если нет возможности создать непрогибающуюся поверх¬
ность или в области поясницы большая рана, пострадавшего укладывают на
обычные мягкие носилки на живот. Под грудь и таз при этом подкладывают
валики из сложенного одеяла, рюкзака и др.При одновременном повреждении спинноґо мозга пострадавшего необ¬
ходимо привязать к носилкам с целью предупреждения пассивных движе¬
ний туловища во время транспортировки и дополнительного смещения по¬
врежденных позвонков. Перекладывать таких пострадавших следует втро¬
ем: один удерживает голову, второй подводит руки под спину и поясницу,
третий — под таз и коленные суставы. Поднимают больного все одновре¬
менно по команде, иначе возможно опасное сгибание позвоночника и до¬
полнительная травма.Перед иммобилизацией внутримышечно вводят растворы анальгина
1%-ного 1 мл при сильном болевом синдроме — раствор промедола 2%-ного+85
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА1 мл или морфина 1%-ного 1 мл, омпонона 2%-ного 1 мл. При открытых
травмах позвоночника осторожно обрабатывают рану растворами перекиси
водорода, фурацилином, накладывают асептическую салфетку, которую хо¬
рошо фиксируют лейкопластырем. Пострадавшего госпитализируют в ста¬
ционар с нейрохирургическим отделением.Множественные и сочетанные повреждения (травмы)Сочетанные и множественные травмы относят к числу наиболее тяже¬
лых повреждений с высокой смертностью как на догоспитальном этапе, так
и в стационаре.Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с поврежде¬
нием органов брюшной или грудной полостей, головного мозга имеются по¬
вреждения опорно-двигательного аппарата.Множественными называют такие травмы, когда имеются два и более
повреждений в пределах одной системы органов и тканей (множественные
переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и др.).Подобные травмы возникают при приложении травмирующей силы
большой площади, веса или двигающейся с большой скоростью (падение с
большой высоты, авто- и авиакатастрофы, стихийные бедствия, землетря¬
сения, наводнения и др.).Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как от лока¬
лизации повреждений, так и от наличия травматического шока, кровопоте-
ри, черепно-мозговых расстройств, острой дыхательной недостаточности,
почти всегда осложняющих течение сочетанной травмы.Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое пред¬
ставляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего. Ведущих повреждений
может быть несколько, и в соответствии с ними сочетанную травму класси¬
фицируют следующим образом:• сочетанная травма черепа;• сочетанная травма опорно-двигательного аппарата.При сочетанной травме черепа имеется травма черепа средней или тя¬
желой степени, которую сопровождают переломы костей конечностей, таза,
позвоночника, переломы ребер. Здесь клинически на первый план выступа¬
ют мозговые расстройства в виде сопора, комы. К мозговым расстройствам
добавляются расстройства кровообращения, дыхания, сопровождающие
шок, который при сочетанной травме имеется всегда.Сочетанная травма с повреждением живота может сопровождаться сим¬
птомами внутреннего кровотечения или повреждением внутренних орга¬
нов.Травма опорно-двигательного аппарата может быть ведущей только при
массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреждением
спинного мозга, отрывах конечностей.При травме необходимо выявить ведущие повреждения, а также нали¬
чие угрожающих жизни состояний — шок, острая кровопотеря, острая ды¬
хательная недостаточность и др. Обследование проводят одновременно с
началом лечебных мероприятий, быстро, внимательно, без суеты. Оценивая
состояние, фельдшер прежде всего опирается на следующие параметры: со¬
знание (оглушение, сопор, кома), кровообращение (пульс, АД), дыхание
(число дыхательных движений, наличие патологических типов дыхания,
инородных тел ротовой полости, глотки, затрудняющих или прекраща¬
ющих дыхание).«86
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАПострадавшего укладывают на носилки (желательно жесткие). Нару¬
шения дыхания могут происходить вследствие закупорки дыхательных пу¬
тей рвотными массами, кровью, зубным протезом, а также при западении
нижней челюсти и языка. Полость рта и глотки очищают либо отсосом,
либо марлевыми салфетками на зажиме, либо обмотав салфеткой палец.
При необходимости рот открывают роторасширителем. Затем начинают ис¬
кусственное дыхание либо аппаратами (типа КИ-ЗМ), либо «рот в рот»
(при отсутствии самостоятельного дыхания). При правильно проведенных
вышеуказанных мероприятиях происходит восстановление самостоятель¬
ного дыхания, нередко вслед за этим пострадавший приходит в сознание.Одновременно с искусственным дыханием начинают струйное введе¬
ние иолиглюкина (400 мл внутривенно) или рополиглюкина (400 мл), пред-
низолона (от 60 до 300 мл), гидрокортизона (125—250 мг); при ранении
крупных артерий накладывают жгут. Если состояние остается крайне тяже¬
лым, пульс и АД на низком уровне, пунктируют вторую вену и переливают
100 мл 40%-ной глюкозы с 10 ЕД инсулина, продолжая также струйное вве¬
дение полиглюкина с гормонами. При некоторой стабилизации АД на уров¬
не 70—80 мм рт. ст. и появлении пульса на периферии (лучевая артерия)
приступают к иммобилизации переломов бедра, голени, плеча, предплечья,
а также внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локте¬
вого и лучезапястного суставов. Тратить время на шинирование переломов
мелких костей не стоит.На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сет¬
чатыми бинтами, на мелкие раны — стерильные салфетки, укрепляя их лей¬
копластырем. При отсутствии травмы органов брюшной полости внутри¬
венно вводят промедол 2%-ный 1—2 мл; омнопон и морфин противопоказа¬
ны при черепно-мозговой травме, так как вызывают угнетение дыхания.
В таком случае следует вводить анальгин 50%-ный — 2—4 мл; баралгин —
5 мл; максигам — 3—5 мл; триган — 3—5 мл, внутривенно. Если при сочетан¬
ной травме имеются абсолютные признаки повреждения органов брюшной
полости (выпадение в рану петли кишки, сальника, истечение мочи, желчи
и др.), наркотики вводить можно и нужно. Госпитализацию пострадавших с
множественными и сочетанными травмами осуществляют в реанимацион¬
ное отделение. Во время транспортировки продолжают внутривенное вли¬
вание кровезаменителей. При отсутствии или нарушениях дыхания — ИВЛ
через маску. Если есть возможность, фельдшер вызывает специализирован¬
ную реанимационную бригаду скорой помощи.КровотеченияРазличают кровотечения травматические, вызванные механическим
повреждением сосудов (разрыв, разрез, удар, сдавление, размозжение), и
обусловленные патологическим состоянием сосудов или окружающих их
тканей (аррозия, расслоение стенки, болезни крови). Кровотечения могут
быть наружными и внутренними. При наружном кровь поступает во внеш¬
нюю среду, а при внутреннем — во внутренние полости организма. Кровоте¬
чения бывают:• артериальными;• венозными;• смешанными.Артериальное — фонтанирование, пульсирующая струя алой крови; ве¬
нозное — темного цвета кровь, выходящая прерывистой струей в такт дыха¬I і+87
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАнию, смешанные кровотечения имеют признаки артериального, венозного
и капиллярного кровотечения (точечное равномерное кровотечение по всей
поверхности). При всех видах кровотечений кровопотеря представляет
угрозу для жизни больного.Неотложная помощь. В зависимости от интенсивности и характера кро¬
вотечений первая помощь заключается в следующем.1. Наложение тугой давящей повязки.2. Пальцевое прижатие артерии к костной
ткани.3. Наложение жгута (но не более чем на два
часа).4. Форсированное сгибание конечности.5. Наложение кровоостанавливающего зажима
в ране или прошивание сосуда.6. Принятие возвышенного положения и иммо¬
билизация.7. Введение кровоостанавливающих препаратов
(викасол, дицинол, раствор хлористого кальция).8. Введение обезболивающих, сердечно-сосу¬
дистых средств.9. Введение антибиотиков по показаниям.10. Подготовка к госпитализации.И. При внутренних кровотечениях проведение
симптоматической терапии и экстренной госпита¬
лизации в хирургическое отделение.Синдром длительного сдавленияСиндром длительного сдавления (краш-синдром) — очень тяжелая трав¬
ма, при которой происходит сдавление частей тела (чаще конечностей) с
последующим развитием общих расстройств в организме. Такие поврежде¬
ния возникают во время стихийных бедствий, аварий, обвалов, бомбарди¬
ровок. Сдавление сопровождается развитием шока, в последующем — от¬
равлением организма продуктами распада сдавленных тканей, в частности,
миоглобином, который блокирует почечные канальцы, вызывая острую по¬
чечную недостаточность. Такое состояние называют синдромом длительно¬
го сдавления (краш-синдром). Основной задачей при сдавлении является
организация мер по немедленному извлечению пострадавшего из-под тяже¬
сти. Обкладывают поврежденные конечности пузырями со льдом или тка¬
нью, смоченной холодной водой. Обязательна иммобилизация конечностей
с помощью шин или других подручных средств (доска, палка). Для профи¬
лактики шока вводят наркотики внутривенно или внутримышечно: проме¬
дол 2%-ный 1—2 мл; омнопон — 1—2 мл, морфин 1%-ный 1—2 мл; дают
обильное питье, если есть возможность, назначают инфузионную терапию:
внутривенно — растворы полиглюкина — 400,0 или реополиглюкина —
400,0; 5%-ной глюкозы — 500,0; витамины группы В, С, натрия гидпрокар-
бонат 7,5%-ной — 100 мл. Вообще подходят практически любые растворы
для инфузии, главная цель при этом — предупреждение и начало лечения
шока. Больного лежа немедленно госпитализируют в хирургический ста¬
ционар.ШокШок — это общая реакция организма на чрезвычайное воздействие
(травма, аллергия). Клинические проявления: острая сердечно-сосудистая
недостаточность и обязательно — полиорганическая недостаточность.Основным звеном патогенеза травматического шока являются наруше¬
ния, обусловленные травмой тканевого кровотока. Травма ведет к наруше¬
нию целостности сосудов, кровопотере, что является пусковым механизмом
шока. Возникает дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), обескров-88
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАливание (ишемия) органов. При этом, чтобы поддержать на нужном уровне
кровообращение в жизненно важных органах (мозг, сердце, легкие, почки,
печень) за счет других (кожа, кишечник и др.), включаются компенсатор¬
ные механизмы, т.е. происходит перераспределение кровотока. Это называ¬
ют централизацией кровообращения, за счет чего некоторое время поддер¬
живается работа жизненно важных органов.Следующий механизм компенсации — тахикардия, что увеличивает
прохождение крови через органы.Но спустя некоторое время компенсаторные реакции принимают ха¬
рактер патологических. На уровне микроциркуляции (артериолы, венулы,
капилляры) снижается тонус капилляров, венул, кровь собирается (патоло¬
гически депонируется) в венулах, что равнозначно повторной кровопотере,
гак как площадь венул огромна. Далее теряют тонус и капилляры, они не
дорастягиваются, заполняются кровью, происходит ее застой, отчего воз¬
никают массовые микротромбы — основа нарушения гемокоагуляции. Про¬
исходит нарушение проходимости стенки капилляра, утечка плазмы, на
место этой плазмы опять поступает кровь. Это уже необратимая, терми¬
нальная фаза шока, тонус капилляров не восстанавливается, прогрессирует
сердечно-сосудистая недостаточность.В других органах при шоке изменения вследствие уменьшения крово¬
снабжения (гипоперфузии) носят вторичный характер. Функциональная
активность ЦНС сохраняется, но сложные функции по мере ишемии мозга
нарушаются.Шок сопровождается нарушением дыхания, так как имеется гипопер¬
фузия кровью легких. Начинается тахип- ноэ, гиперпноэ как результат гипоксии.Страдают так называемые недыхательные
функции легких (фильтрующая, детокси-
кационная, кроветворная), в альвеолах на¬
рушается кровообращение и возникает так
называемое «шоковое легкое» — интерсти¬
циальный отек. В почках вначале наблюда¬
ется снижение диуреза, затем возникает
острая почечная недостаточность, «шоко¬
вая почка», так как почка очень чувстви¬
тельна к гипоксии.Таким образом, быстро формируетсяиолиорганическая недостаточность, и без " “ принятия срочных противошоковых мер наступает смерть.Клиника шока. В начальном периоде часто наблюдают возбуждение,
больной эйфоричен, не осознает тяжести своего состояния. Это эректиль¬
ная фаза, она обычно коротка. Затем наступает торпидная фаза: постра¬
давший становится заторможен, вял, апатичен. Сознание сохранено
вплоть до терминальной стадии. Кожа бледная, покрыта холодным потом.
Для фельдшера «Скорой помощи» наиболее удобен способ примерного
определения кровопотери по величине систолического артериального
давления (САД).1. Если САД — 100 мм рт.ст., кровопотеря не более 500 мл.2. Если САД — 90—100 мм рт. ст. — до 1 л.3. Если САД — 70—80 мм рг. ст. — до 2 л.4. Если САД менее 70 мм рт. ст. — более 2 л.Шок I степени — явных нарушений гемодинамики может не
быть, АД не снижено, пульс не учащен.Шок II степени — систолическое давление снижено до 90—
100 мм рт. ст., пульс учащен, развивается бледность кожных
покровов, периферические вены спадают.Шок III степени — состояние тяжелое. САД 60— 70 мм рт.
ст., пульс учащен до 120 в минуту, слабого наполнения. Резкая
бледность кожных покровов, холодный пот.Шок IV степени — состояние крайне тяжелое. Сознание
сначала спутанное, затем угасает. На фоне бледности кож¬
ных покровов возникает цианоз, пятнистый рисунок. САД —
60 мм рт.ст. Тахикардия 140—160 в минуту, пульс определя¬
ется только на крупных сосудах.89
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА1. Обеспечение проходимости дыхательных путеи:• легкое запрокидывание головы назад;• удаление слизи, патологического секрета или
инородных тел из ротоглотки;• поддержание проходимости верхних дыха¬
тельных путей при помощи воздуховода.2. Контроль за дыханием. Осуществляют по
экскурсии грудной клетки и живота. При отсут¬
ствии дыхания — срочно искусственное дыхание
«рот в рот», «рот в нос» или при помощи портатив¬
ных дыхательных аппаратов.3. Контроль за кровообращением. Проверяют
пульс на крупных артериях (сонной, бедренной,
плечевой). При отсутствии пульса — срочно непря¬
мой массаж сердца.Общие принципы лечения шока:1. Раннее лечение, так как шок длится 12—24 ч.2. Этиопатогенетическое лечение, т.е. лечение в зависимости от причи¬
ны, тяжести, течения шока.3. Комплексное лечение.4. Дифференцированное лечение.Неотложная помощь4. Обеспечение венозного доступа и начало ин-
фузионной терапии.При гиповолемическом шоке вводят изотони¬
ческий раствор хлорида натрия или раствор Ринге-
ра. Если гемодинамика не стабилизируется, то мож¬
но предполагать продолжающееся кровотечение
(гемоторакс, разрывы паренхиматозных органов,
перелом костей таза).5. Остановка наружного кровотечения.6. Обезболивание (промедол).7. Иммобилизация при травмах конечностей,
позвоночника.8. Прекращение поступления аллергена при
анафилактическом шоке.При травматическом шоке в первую очередь необходимо остановить
кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, там¬
понады, наложением зажимов на кровоточащий сосуд и др.При шоке I—II степени показана внутривенная инфузия 400—800 мл
полиглюкина, что особенно целесообразно для профилактики углубления
шока при необходимости транспортировки на большие расстояния.При шоке II—III степени после переливания 400 мл полиглюкина сле¬
дует перелить 500 мл раствора Рингера или 5%-ного раствора глюкозы, а
затем возобновить инфузию полиглюкина. В растворы добавляют от 60 до
120 мл преднизолона или 125—250 мл гидрокортизона. При тяжелой трав¬
ме целесообразна инфузия в две вены.Наряду с инфузиями следует проводить обезболивание в виде местной
анестезии 0,25—0,5%-ным раствором новокаина в область переломов; если
нет повреждения внутренних органов, травмы черепа внутривенно вводят
растворы промедола 2%-ного — 1,0—2,0, омнопона 2%-ного — 1—2 мл или
морфина 1%-ного — 1—2 мл.При шоке III—IV степени обезболивание следует производить только
после переливания 400—800 мл полиглюкина или реополиглюкина. Вводят
также гормоны: преднизолон (90—180 мл), дексаметазон (6—8 мл), гидро¬
кортизон (250 мл).Не следует стремиться быстро поднимать АД. Противопоказано введе¬
ние прессорных аминов (мезатон, норадреналин и др.).При всех видах шока производят ингаляции кислорода. Если же состоя¬
ние больного крайне тяжелое и предстоит транспортировка на большое рас¬
стояние, особенно в сельской местности, спешить не следует. Желательно
на месте хотя бы частично восполнить кровопотерю (ОЦК), провести на¬
дежную иммобилизацию, стабилизировать по возможности гемодинамику.90
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАОжогиОжоги (ожоговая болезнь) — повреждение тканей, возникающее от мест¬
ного термического, химического, электрического или лучевого воздействия.По глубине различают 4 степени поражения.I степень — эритема, отмечают отечность и боль покрасневшей кожи.Явления проходят через 3—5 дней.II степень — образование пузырей — отслойка эпидермиса и образова¬
ние пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, болезненность. Без
присоединения инфекции выздоровление через 2 недели.III степень — некроз всех слоев кожи.III-A степень — струп захватывает толщу кожи до росткового слоя;III-B степень — некроз всей толщи кожи. Заживление вторичным на¬
тяжением с образованием грубого рубца.IV степень — обугливание, поражаются не только все слои кожи, но
и мышцы, сухожилия, кости.При ожогах II—IV степени может развиваться ожоговая болезнь с явле¬
ниями интоксикации за счет всасывания продуктов распада обожженной
ткани.Неотложная помощь1. Прекращение действия поражающего фактора.2. Удаление пострадавшего из зоны термическо¬
го действия.3. Наложение защитной асептической повязки.4. Введение обезболивающих средств, наркоти¬
ков для предупреждения шока.ОтмороженияОтморожения (холодовые поражения) — это повреждение тканей, вы¬
званное воздействием низких температур.По глубине и тяжести также различают 4 степени.I степень — характеризуется отеком, гиперемией кожи с синюшным от¬
тенком. Ощущение похолодания, озноб.II степень — окраска кожи багрово-синюшная, отек тканей, появление
пузырьков с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Возни¬
кают болевые ощущения, повышение АД, тахикардия, сознание сохранено,
но возможно некоторое возбуждение.III степень — некроз всех слоев кожи и подкожной клетчатки, пузыри
наполнены кровянистым содержимым. Болезненная чувствительность сни¬
жена вплоть до анестезии. Отмечают апатию, нарушение координации дви¬
жений, исчезновение пульса на стопе.IV степень — некроз мышц, сухожилий, возможно и костей. Повреж¬
денные ткани быстро некротизируются по типу влажной гангрены либо в
виде мумификации тканей. Такие отморожения вначале приводят к инток¬
сикации организма, а затем наступают необратимые процессы и смерть.Неотложная помощь1. Вывести или вынести из мест пораже- 3. Наложение на место поражения асептических
ния. повязок.2. Согреть пострадавшего (укутывание, теплое 4. Введение обезболивающих средств, симпто-
питье, теплые клизмы). матическая терапия.5. Применение транспортной иммобилизации
при обширных и глубоких ожогах.6. Введение сердечно-сосудистых средств и ан¬
тибиотиков по показаниям.7. Экстренная госпитализация в хирургическое
отделение стационара.91
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА5. Введение внутривенно подогретых жидкостей 6. Введение противостолбнячной сыворотки,(реополюглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь). антибиотиков по показаниям.При отморожениях III—IV степени госпитализация в хирургическое
отделение стационара.ЭлектротравмаПри поражении электрическим током могут возникать местные и об¬
щие нарушения. Местное варьирует от незначительных болевых точек до
специфических ожогов (вплоть до IV степени). Общие нарушения заклю¬
чаются в нарушении деятельности ЦНС, органов дыхания и кровообраще¬
ния. Возможны шок, остановка сердца и дыхания.Неотложная помощь1. При наступлении клинической смерти про- 2. При местных поражениях — тактика леченияводят реанимационные мероприятия с применени- ожогов,
ем искусственной вентиляции легких и непрямого
массажа сердца.Острые отравленияСостояния, возникающие при попадании в организм токсических веществ
(ядов) либо большого количества иных веществ, вызывающих патологиче¬
ские изменения органов и систем.Отравления бывают:• эндогенными, когда внутренние органы поражаются в результате тя¬
желого заболевания (инфекции, злокачественной опухоли, болезни печени,
крови и др.);• экзогенными, когда отравляющее вещество поступает извне.Выделяют следующие пути поступления токсического вещества в орга¬
низм.1. Пероральный путь, когда химические соеди¬
нения начинают всасываться уже в полости рта, за¬
тем в желудке, кишечнике (особенно жирораство¬
римые соединения).2. Парентеральный путь (внутривенно, внутри¬
мышечно, под кожу) — самый быстрый способ по¬
ступления токсической дозы лекарственных препа¬
ратов в кровь.3. Ингаляционный путь — отравление газоо¬
бразными, парообразными веществами во вдыхае¬мой смеси, а также жидкими веществами в форме
аэрозолей.4. Перкутанный путь, когда отравляющие веще¬
ства кожно-нарывного действия сравнительно хо¬
рошо проникают через кожу, всасываются и оказы¬
вают общерезорбтивное действие.5. Введение токсических веществ в различ¬
ные полости организма (прямую кишку, влага¬
лище).Хронические отравления развиваются постепенно, при действии одно¬
го и того же химического вещества, поступающего в организм в течение
длительного времени. Проявлению острого отравления при хроническом
поступлении яда в организм способствуют такие явления, как кумуляция,
сенсибилизция, привыкание и пристрастие.Кумуляцией называют накопление в организме химического или фарма¬
кологически активного вещества. Накапливаться может вещество, которое
медленно выводится или обезвреживается.Сенсибилизация — явление, при котором в организме вырабатывается
повышенная чувствительность к повторно поступающему химическому ве-92
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАществу. Чаще повторное введение одних и тех же лекарств в сенсибилизи¬
рованный организм проявляется аллергическими реакциями.Неотложная доврачебная помощь на ФАП при всех видах отравления
заключена в сочетанном выполнении следующих основных мероприятий:• задержка всасывания яда в кровь;• обезвреживание всасывающегося токсического вещества;• ускоренное выведение его из организма;• симптоматическая терапия.Задержку всасывания яда в кровь осуществляют в зависимости от пути
поступления токсического вещества в организм. При отравлениях токсиче¬
скими веществами, принятыми внутрь, обязательными и экстренными яв¬
ляются следующие мероприятия.1. Механическое удаление яда:• промывание желудка через зонд независимо
от состояния больного и срока, прошедшего с мо¬
мента приема яда;• назначение рвотных средств;• назначение слабительных средств (солевых);• опорожнение кишечника с помощью сифон¬
ной клизмы.2. Химическое разрушение и нейтрализацияяда:• с помощью кислоты при отравлении щело¬
чами;• с помощью щелочи при отравлении кисло¬
тами;• сероводородная вода при отравлении солями
тяжелых металлов.3. Физико-химическое связывание яда (ад¬
сорбция яда). Наибольшими адсорбирующими
свойствами обладают активированный уголь (кар¬
болен) и белая глина; как обволакивающие и ад¬
сорбирующие средства можно применять тальк,
крахмал, гидроокись алюминия, альмагель, триси-
ликат магния.Антидотная терапия оказывает противотоксическое действие. Симпто¬
матическая терапия направлена на поддержание кровообращения (введе¬
ние сердечных гликозидов, камфоры) и дыхания (аналептические сред¬
ства — стимуляторы дыхания, искусственное дыхание, кислородная тера¬
пия). Переливание кровезамещающих жидкостей или крови проводят толь¬
ко под наблюдением врача.Ускорение выведения токсического вещества. На ФАП наиболее про¬
стым и легковыполнимым методом диуреза (мочеизнурения) является вод¬
ная нагрузка. С этой целью пострадавшему назначают обильное питье, вну¬
тривенно вводят большие количества изотонических растворов (5%-ный
раствор глюкозы, 0,85%-ный раствор хлорида натрия). Диуретические
(мочегонные) средства можно применять только по назначению врача. Мо¬
чегонные средства противопоказаны при осложнении отравления остройПри ингаляционных отравлениях следует:• удалить пострадавшего из пораженной ат¬
мосферы; при этом персонал и пострадавший долж¬
ны иметь противогазы;• начать гипервентиляцию легких кислородом
при помощи аппарата искусственного дыхания или
чистым воздухом;• провести симптоматическое лечение.При попадании токсического вещества на кожу
необходимо:• обмыть кожные покровы проточной водой;• обезвредить яд химическим путем, нейтрали¬
зовать кислоты и щелочи;• при поражении отравляющими веществами
кожно-нарывного действия участки кожи дополни¬
тельно обработать раствором хлорамина, провести
симптоматическую терапию и эвакуировать по¬
страдавшего по назначению.Обезвреживание всосавшегося яда включает
следующие мероприятия:• специфическую или антидотную терапию;• симптоматическую терапию или стимуляцию
физиологических функций;• методы ускорения выведения яда из организма.93
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАпочечной недостаточностью (анурия). Ускорению выделения яда способ¬
ствует усиление моторной деятельности кишечника с помощью слабитель¬
ных (солевых) средств и клизм.Специфическая (аптидотная терапия)Токсическое вещество, вызвавшее отравлениеАнтидотАнилин, нитрит натрия, нитробензолМетиленовый спирт (1%-ный раствор), аскорбиновая кис¬
лота (5%-ный раствор), натрия тиосульфат (30%-ный рас¬
твор)АнтикоагулянтыПротамина сульфат (1%-ный раствор), витамин К (1%-ный
раствор)АтропинПилокарпин (1%-ный раствор), прозерин 0,05%-ный; ами-
ностигмин 1—2 млИзониазид, фтивазидВитамин В6 (5%-ный раствор 10—15 мл)Металлы тяжелые (ртуть, свинец, медь) и мышьякУнитиол (5%-ный раствор)Метиловый спирт, этиленгликольЭтиловый спирт (30%-ный раствор внутрь; 5%-ный раст¬
вор внутривенно)Нитрат серебраНатрия хлорид (2%-ный раствор)Окись углерода, сероводород, сероуглеродКислород (ингаляции) цитохром-сПахикарпинПрозерин (0,05%-ный раствор); АТФ (1%-ный раствор);
витамин В, (6%-ный раствор)ПилокарпинАтропин (0,1%-ный раствор)Препараты опия (морфин, промедол), героинНелоксон 1—3 мл внутривенноСердечные гликозидыТетацин-кальций (10%-ный раствор). Натрия тиосульфат
(30%-ный раствор). Калия хлорид (0,5%-ный раствор),
атропина сульфат (0,1%-ный раствор)Синильная кислотаНатрия нитрит (1%-ный раствор). Натрия тиосульфат
(30%-ный раствор), хромоглонФормалинАммония хлорид (3%-ный раствор)Фосфорорганические веществаДипироксим 1 мл (15%-ный раствора), атропин (0,1%-ный
раствор)Антидотную терапию при острых отравлениях проводят в следующих
направлениях.1. Инактивирующее влияние на физико-химическое состояние токси¬
ческого вещества в желудочно-кишечном тракте. Например, введение в же¬
лудок различных сорбентов: яичного белка, активированного угля, синте¬
тических сорбентов, которые препятствуют всасыванию ядов.2. Специфическое физико-химическое взаимодействие с токсическим
веществом в крови, лимфе (химические противоядия парентерального дей¬
ствия). Например, использование унитиола, тиосульфата натрия для обра¬
зования растворимых соединений и ускоренного их выведения с мочой
с помощью форсированного диуреза.94
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА3. Выгодное изменение путем биотрансформации токсических веществ
с помощью использования «антиметаболитов». Например, применение эти¬
лового спирта при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем по¬
зволяет задержать образование в печени опасных метаболитов этих соеди¬
нений — формальдегида, муравьиной и щавелевой кислот, задержать так
называемый «летальный синтез».Специфическая (антидотная) терапия сохраняет эффективность толь¬
ко в ранней фазе острых отравлений и может использоваться лишь при до¬
стоверном диагнозе отравления, в противном случае антидот может сам
оказать токсическое влияние на организм.Симптоматическая терапия:1. Психоневрологические расстройства при острых отравлениях скла¬
дываются из совокупности психических, неврологических и соматовегета-
тивных симптомов вследствие сочетания прямого токсического действия
на различные структуры центральной и периферической нервной системы,
развившихся в результате интоксикации и поражений других органов, си¬
стем организма, в первую очередь — печени и почек. Наиболее тяжелые
клинические проявления психоневрологических расстройств при острых
отравлениях — острый интоксикационный психоз и токсическая кома. Если
лечение комы требует строго дифференцированных мероприятий, то купи¬
рование психоза достигают путем применения психотропных средств (ами¬
назин, галоперидол, ГОМК, реланиум, феназепам) внутримышечно и вну¬
тривенно.2. Нарушения дыхания при острых отравлениях проявляются в различ¬
ных клинических формах.Аспирационно-обтурационная форма наиболее часто возникает в кома¬
тозном состоянии в результате западения языка, аспирации рвотных масс,
резкой гиперсаливации. В этих случаях необходимо отсосом или тампоном
удалить рвотные массы из полости рта и зева, глотки, вывести язык, ввести
воздуховод. При резкой выраженной саливации вводят 1 мл 0,1%-ного рас¬
твора атропина, при необходимости — повторно.Центральная форма нарушений дыхания развивается на фоне глубоко¬
го коматозного состояния и проявляется отсутствием или явной недоста¬
точностью самостоятельного дыхания, что обусловлено поражением иннер¬
вации дыхательной мускулатуры. Фельдшеру в этих случаях необходимо
применять искусственное дыхание, либо мешком Амбу, либо аппаратами
типа КП-ЗМ, обязательно при введенном воздуховоде.3. К данным нарушениям функции сердечно-сосудистой системы отно¬
сят экзотоксический шок, наблюдаемый при большинстве острых интокси¬
каций. Он проявляется резким падением АД, бледностью кожных покро¬
вов, тахикардией и одышкой. Снижается ОЦК и плазмы, наблюдается
уменьшение ударного и минутного объема сердца. В подобных случаях не¬
обходимо начинать инфузионную терапию — полиглюкин 400 мл; реполи-
глюкин 400 мл с гормонами.При отравлении кардиотоксическими ядами, первично действующими
на сердце (хинин, хлорид бария, пахикарпин, гликозиды и др.), могут на¬
блюдаться нарушение ритма сердца и развитие коллапса. В подобных слу¬
чаях наряду с другими лечебными средствами внутривенно вводят 1—2 мл0,1%-ного раствора атропина, 10 мл 10%-ного раствора хлорида калия.Токсический отек легких возникает при ожогах верхних дыхательных
путей парами хлора, аммиака, крепких кислот. При токсическом отеке сле-I і+95
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАдует вводить внутривенно преднизолон от 30 до 120 мг с 20—40 мл 40%-ной
глюкозы, 80—100 мг фуросемида, 5—10 мл 2,4%-ного эуфиллина на физра¬
створе.Дополнительно с этим, если есть возможность, с помощью ингалятора
применяют аэрозоли с димедролом, эфедрином, алупентом, новокаином.4. Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отравле¬
нии нефротоксическими (антифриз, сулема, дихлорэтан, четыреххлори¬
стый углерод и др.) и гемолитическими ядами (уксус, медный купорос).
Следует уделить особое внимание профилактике почечной недостаточно¬
сти, что осуществляется, в конечном итоге, адекватным лечением отравле¬
ния. Гемосорбция, гемодиализ проводят в стационарах; задача фельдшера —
учесть, сколько больной выделил мочи за определенный промежуток вре¬
мени, оценить ее свойства (цвет, прозрачность) и сообщить об этом врачу.5. Поражение печени (токсическая гепатопатия, гепатит) развивается
при острых отравлениях «печеночными ядами» (дихлорэтан, четыреххло¬
ристый углерод), некоторыми растительными ядами (мужской папоротник,
бледная поганка, условно-съедобные грибы).Клинически проявляется увеличением и болезненностью печени, икте-
ричностью склер и кожи. При острой печеночной недостаточности обычно
присоединяются беспокойство, бред, сменяющиеся сонливостью, апатией,
комой. Обнаруживают явления геморрагическою диатеза: носовые крово¬
течения, кровоизлияния в конъюнктиву, кожу, слизистые. При острых от¬
равлениях поражения печени обычно сочетаются с поражением функции
почек (печеночно-почечная недостаточность).Применяют витаминотерапию: мультибион 100 мл внутривенно ка¬
пелько, 2 мл витамина В6; никотинамида, 1000 мкг витамина В,.,.Унитиол 40—60 мл/сут., до 500—750 мл 10%-ной глюкозы с 16—20 ЕД
инсулина в сутки.Отравления отдельными ядами1. Азоты окислы (см. раздражающие газы).2. Аконит (борец ядовитый, голубой лютик,
иссык-кульский корень).Действующее начало — алкалоид аконитин.Смертельная доза — 1 г растения, 5—10 мл настой¬
ки. Нейротоксическое (курареподобное), кардио-
токсическое, антипиретическое, которое обуслов¬
лено возбуждающим (в малых дозах) или угнета¬
ющим (в больших дозах) влиянием на центральную
нервную систему периферическую нервную систе¬
му, с ганглиоблокирующим эффектом.Клиника. Тошнота, рвота, онемение языка, губ,
щек, кончиков пальцев, ощущение жара и холода в
конечностях, преходящие нарушения зрения, су¬
хость во рту, жажда, головная боль, судорожные по¬
дергивания мышц лица, языка, конечностей, потеря
сознания. Дыхание затрудненное, одышка смешан¬
ного типа, может быть внезапная остановка дыха¬
ния. АД снижено. В начальной стадии — брадикар-дия, затем пароксизмальная тахикардия, фибрил¬
ляция.Неотложная помощь. ИВЛ мешком Амбу через
воздуховод, вызов реанимационной бригады для
интубации. При брадикардии — внутривенно атро¬
пин 0,1%-ный 1,0 мл на физиологическом растворе.
При тахиаритмии — вначале внутривенно 5%-ный
унитиол 5 мл медленно, затем — обзидан 0,1%-
ный — 1—2 мл, кокарбоксилаза 100—150 мг, вита¬
мины В, — 2—3 мл, энтеросорбция.3. Алкоголь.А. Этиловый спирт, этанол.Смертельная разовая доза — 300 мл 96%-ного
спирта.Различные виды действия этанола на организм
называют алкогольной интоксикацией, которую де¬
лят на острую и хроническую.Острая объединяет состояние от легкого опья¬
нения до глубокой комы. Состояние легкой и сред¬
ней степени опьянения не требуют медицинской
помощи. В медицинской помощи нуждаются боль-96
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАные в состоянии алкогольной комы, а также стра¬
дающие хроническим алкоголизмом при внезапном
прекращении употребления алкоголя, что проявля¬
ется абстинентным синдромом или алкогольным
психозом.Во избежание тактических ошибок на догоспи¬
тальном периоде понятие «алкогольная кома» рас¬
ширяется. Этот диагноз ставят больному, если кон¬
такт с ним отсутствует, выражена защитная реф¬
лекторная реакция на вдыхание нашатыря: появля¬
ется гримаса на лице, движения головы, рук, ног,
попытка подняться, суженные зрачки расширяют¬
ся. Мышечный тонус, сухожильные рефлексы сни¬
жены. Лицо, склеры гиперемированы, отечны. Ги¬
персаливация, гипергидроз, икота, позывы на рвоту,
рвота. Запах алкоголя изо рта. Дыхание — как у
спящего человека. При дальнейшем развитии алко¬
гольной комы угнетается до полного исчезновения
защитно-рефлекторная реакция, мышечный тонус,
рефлексы. Зрачки расширены, может быть прехо¬
дящая анизокория. Кожа холодная, липкий пот.
Дыхание ослаблено, с периодами апноэ. Акроциа-
ноз, цианоз слизистых. АД снижено, тахикардия.Неотложная помощь. Восстановление проходи¬
мости верхних дыхательных путей, туалет полости
рта, воздуховод. Атропин 0,1%-ный 1 мл для сниже¬
ния гиперсаливации.При нарушениях гемодинамики (снижение АД,
тахи- или брадикардия): внутривенно полиглюкин
или реополиглюкин 400 мл с 5%-ным раствором
глюкозы 400 мл, преднизолон 90—120 мг. Глюкоза
40%-ным — 20—40 мл внутривенно; внутривенно
унитиол 5%-ный — 5 мл, тиосульфат натрия 30%-
ный — 20 мл. Витаминотерапия: внутривенно вита¬
мин С 5%-ный — 10 мл на глюкозе, Bj — 4—6 мл, В6
8—10 мл внутримышечно. С целью коррекции ме¬
таболического ацидоза внутривенно вводят 200—
300 мл бикарбоната натрия (3—4%-ный раствор)
или 100—200 мл трисамина. Промывание желудка с
последующим введением энтеросорбента; однако
при глубокой коме без интубации трахеи промыва¬
ние не рекомендуют, это будет сделано в стациона¬
ре, куда фельдшер госпитализирует больного.Б. Метиловый спирт (метанол, древесный
спирт). Быстро всасывается в желудке и тонком ки¬
шечнике, метаболизируется в основном в печени до
образования формальдегида и муравьиной кисло¬
ты, которые и обусловливают высокую токсичность
метанола («летальный синтез»). Токсическое дей¬
ствие связано с угнетением ЦНС, развитием мета¬
болического ацидоза, поражением сетчатки глаза,дистрофией зрительного нерва. Летальная доза при
приеме внутрь — 100 мл.Клиника. Опьянение выражено слабо, появля¬
ется тошнота, рвота и к концу первых суток — ха¬
рактерный синдром: сочетание упорной головной
боли с болями в животе. Далее развивается наруше¬
ние зрения в виде тумана, сетки перед глазами,
мелькания. Через 1—2 дня наступает резкое сниже¬
ние остроты зрения или полная слепота. Кожа, сли¬
зистые сухие, гиперемированы с цианотическим от¬
тенком. Возбуждение, судороги. Тахикардия с по¬
следующим замедлением и нарушением ритма
сердца. АД падает. Острая сердечно-сосудистая не¬
достаточность быстро прогрессирует в сочетании
с центральными нарушениями дыхания.Неотложная помощь. Коррекция нарушений
дыхания и кровообращения. Специфическая тера¬
пия — введение этанола. На вызове, после ЗПЖ
(зондовое промывание желудка), дать внутрь ста¬
кан водки или внутривенно 5%-ный раствор этило¬
вого спирта (20 мл 96%-ного спирта вводят во фла¬
кон с глюкозой или физиологическим раствором).Ощелачивание — бикарбонат натрия 3%-ный
250—300 мл; витамины Bf и В6 по 4—6 мл; аскорби¬
новая кислота 5%-ная 10—15 мл внутривенно.В. Этиленгликоль (ЭГ). Антифриз, тасол, про-
тивооблединительная жидкость, тормозная жид¬
кость. Широко распространены в быту. Смертель¬
ная доза ЭГ — 80—100 мл через рот. Быстро всасы¬
вается в желудке, кишечнике, до 30% в неизменен¬
ном виде выводится почками, остальное окисляется
в печени.После принятия ЭГ возникает состояние опья¬
нения. Затем наступает период мнимого благополу¬
чия, до 12 ч.Нейротоксический период. Симптомы пораже¬
ния ЦНС прогрессируют, затем присоединяются
симптомы нарушения дыхания и работы сердечно¬
сосудистой системы. Головная боль, головокруже¬
ние, тошнота, частая рвота. Гиперемия лица. Ми-
дриаз со снижением остроты зрения. Дыхание глу¬
бокое, шумное. Брадикардия, снижение АД. При
тяжелых отравлениях развивается кома. Нарастает
цианоз, появляется тахикардия, гипертензия, а так¬
же ригидность затылочных мышц, положительные
симптомы Кернига, Бабинского. На 2—5-е сутки в
клинике преобладают симптомы поражения по¬
чек — нефропатия, острая почечная недостаточ¬
ность (олиго- и анурия, нарастание в крови креати-
нина, мочевины). Это нефротоксический период
отравления.97
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАНеотложная помощь. Коррекция нарушений
дыхания и кровообращения. ЗПЖ энтеросорбция,
специфическая терапия — введение этилового
спирта внутрь или внутривенно капельно (см. от¬
равления метанолом).Обязательное введение внутривенно раствора
хлористого кальция 10%-ного не менее 20—30 мл.
Внутривенно бикарбонат натрия 3%-ный 300—
500 мл.Помощь при отравлении суррогатами алкоголя
та же, что и при острой алкогольной патологии.4. Анальгин (бутадион, реопирин). В токсиче¬
ских дозах оказывают нейротоксическое действие.
Понижает свертываемость крови, угнетает кровет¬
ворение. Возможно метгемоглобинообразование.Клиника. При таком отравлении развиваются
беспокойство, возбуждение, тяжесть в голове, шум
в ушах, головокружение, общая слабость, тошнота,
рвота. Кожа бледная, холодная (снижает темпера¬
туру тела), влажная. Тахикардия. При отравлении
анальгином моча от розового до красного цвета.
Возможен понос. Иногда развиваются анафилакти¬
ческие реакции: кожные высыпания с диффузной
эритемой, ангионевротическим отеком. При тяже¬
лых отравлениях (особенно у детей) — кома, зрачки
расширены, цианоз кожи. Общие тонические судо¬
роги, захватывающие дыхательную мускулатуру.Неотложная помощь. Купирование судорожно¬
го синдрома (реланиум 10—20 мл внутривенно; ди¬
азепам 1—2 мл внутривенно; ГОМК 10—20 мл вну¬
тривенно); ЗПЖ. Энтеросорбция. Симптоматиче¬
ская терапия.5. Амилнитрит, нитрит натрия (см. Метгемо-
глобинообразователи).6. Аминазин (см. Нейролептики).7. Амитриптилин (см. Антидепрессанты).8. Аммиак (см. Раздражающие газы).9. Анаша (см. Конопля, гашиш, героин).10. Антидепрессанты трициклические — тимо-
лептики; амитриптилин, мелитрамил (имицин)
азафен, фторацизин и др.Быстро всасываются в ЖКТ. Выделяются с мо¬
чой с течение 1—2 суток. Токсическая доза — 500 мг,
летальная — 1200 мг.Клиника. В легких случаях — сухость во рту, на¬
рушение зрения, головокружение, слабость, психо¬
моторное возбуждение, задержка мочи. Мышечные
подергивания и гиперкинезы. При тяжелых отрав¬
лениях (1000 мл и более) — спутанность сознания
вплоть до глубокой комы, приступы клинико-
топических судорог по типу эпилептиформных.Бради- и тахиаритмии, больной требует постоянно¬
го ЭКГ-контроля.Неотложная помощь. Раствор аминостигмина0,1%-ный 1—2 мл внутримышечно; при брадикар-
дии — атропин 0,1%-ный 1 мл внутримышечно;
внутривенно. Нарушение ритма сердца и проводи¬
мости купируют в зависимости от их типа. Зондо-
вое промывание желудка. Энтеросорбция.11. Атарактики (см. Производные бензодиазе-
пина).12. Атропиноподобные вещества (атропин, бел¬
ладонна, белена, дурман, аэрон, скополамин, цикло-
дол, все лекарства, содержащие атропин).Быстро всасываются при любом введении. Вы¬
водятся с мочой, около 13% в неизмененном виде в
течение 14 ч. Избирательное токсическое действие:
психотропное (холинолитическое), обусловленное
блокадой м-холинореактивных систем. Первые
симптомы отравления появляются через 30—60 ми¬
нут.Клиника. I степень отравления (легкая). Затор¬
моженность, сонливость, малая речевая продукция.
Краткие эпизоды спутанности сознания. Расстрой¬
ства внимания, памяти. Кожа и слизистые сухова¬
ты, обычной окраски. Мидриаз (расширены зрач¬
ки). Тенденция к повышению АД.II степень (средняя). Психотические расстрой¬
ства, напоминающие начало делирия, но в отличие
от истинно психических расстройств, сохранена
ориентация в собственной личности на фоне дезо¬
риентации в месте и времени. Наличие зрительных
галлюцинаций. Грубые нарушения памяти на теку¬
щие события. Мидриаз более выражен. Повышение
сухожильных рефлексов. Тахикардия, нечеткость
ритма, повышение АД. Гипертермия до 39 °С.III степень (тяжелая) может протекать двояко:• по типу атропинового делирия — психотиче¬
ские изменения постоянны, галлюцинации носят
агрессивный характер, активно сопротивляется
действиям медицинского персонала;• более тяжелый вариант — кома тозное состоя¬
ние с явлениями отека головного мозга. Дрожание
всего тела, отдельные подергивания мимической
мускулатуры и конечностей сменяются генерали¬
зованными судорогами. Нарастает цианоз. На фоне
тахипноэ — периодическое дыхание Чейн—Стокса.
АД снижено.Неотложная помощь. Коррекция нарушений
дыхания с параллельным введением антагони¬
стов — аминостигмина (0,1%-ный раствор 1—2 мл
внутримышечно или внутривенно) или галантами-98
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАна (0,1%-ный 1,0 мл). Внутривенно — 40%-ный рас¬
твор глюкозы 20 мл с витамином С (5%-ный рас¬
твор 10 мл).При пероральном отравлении — промывание
желудка через зонд, обильно смазанный вазелином.
Энтеросорбция.15. Ацетилсалициловая кислота (аспирин, аско-
фен, асфен, цитрамон).Быстро всасывается в ЖКТ. Около 80% выво¬
дится в мочой в течение 1—2 суток. Летальная доза
около 30—40 г. Избирательное токсическое дей¬
ствие: психотропное, гемотоксическое (антикоагу-
лянтное), стимулирующее действие на ЦНС.Клиника. Возбуждение, эйфория. Головокруже¬
ние, шум в ушах, ослабление слуха, диплопия. Ды¬
хание шумное, частое. Бред, сопорозное состояние,
кома. Иногда подкожные геморрагии, носовые кро¬
вотечения, желудочно-кишечные, маточные.Неотложная помощь. При возбуждении вну¬
тримышечно седуксен 0,5%-ный 2—4 мл, или рела-
ниум внутривенно 10—20 мг, или тизерцин 2,5% —2 мл или аминазин 2,5%-ный — 2 мл внутримышеч¬
но. ЗПЖ. Энтеросорбция.Внутривенно — раствор хлористого кальция
10%-ный — 10 мл; дицинон 1—2 мл; аминокапроно¬
вая кислота 100 мл (при кровотечениях).16. Ацетон. Местно оказывает раздражающее
действие. При резорбции в больших дозах — нарко¬
тическое действие с явлениями токсической нефро¬
патии.Клиника. После принятия ацетона наблюдается
состояние опьянения с болями в животе, рвотой.
При ингаляции (чаще групповое в среде подрост¬
ков) паров вначале развивается галлюциноз. В даль¬
нейшем галлюцинации прекращаются и проявляет¬
ся эйфория. Сравнительно рано (после нескольких
приемов) появляется психоорганический синдром:
нечеткость мышления, вялость, заторможенность.Неотложная помощь. При пероральном отрав¬
лении — ЗПЖ, симптоматическая терапия. Лица,
принимающие ацетон ингаляционно с целью эйфо¬
рии, подлежат лечению у нарколога.17. Белладонна, белена, белласнои, белламинал,
беллоид — см. Отравления атропиноподобными ве¬
ществами.18. Бензины. Относят к растворителям нарко¬
тического типа действия. Выводятся из организма
в неизмененном виде через легкие.Клиника. После длительного воздействия паров
бензина (2 и более часов) появляется чувство опья¬
нения, головная боль, головокружение, тошнота,тремор пальцев рук и триада вегетативных симпто¬
мов: брадикардия, гипотония, гипотермия. Опас¬
ными являются ингаляционные отравления парами
бензина высокой концентрации, сопровождающие¬
ся потерей сознания и сопутствующими осложне¬
ниями со стороны дыхания и сердечной деятельно¬
сти. Проглатывание одного-двух глотков бензина
во время его «сифонирования» ртом не вызывает
последствий, но если есть аспирация в дыхательные
пути, возникает мучительный кашель, и через не¬
сколько часов развивается «бензиновая пневмо¬
ния»; боль в грудной клетке, кашель, затрудненное
дыхание, повышение температуры тела, тахикар¬
дия, цианоз; объективные данные со стороны лег¬
ких появляются на второй день (ослабленное дыха¬
ние, хрипы и др.). При своевременном лечении
«бензиновые пневмонии» проходят без послед¬
ствий.19. Бензодиазепина производные (БД3) (транк¬
вилизаторы, атарактики).Средства, избирательно устраняющие явления
эмоциональной неустойчивости, напряженность,
страх, тревогу.К ним относят: сибазон (реланиум, седуксен),
феназепам, нозепам (оксазепам); реладорм, раде¬
дорм (эуноктин); мепробамат, элениум, рудотель
(мезапам), рогипнол, грандаксин и др.Всасываются в желудке и тонком кишечнике.
Метаболизируются в печени. Выделяются с мочой
и калом. Летальная доза различна для разных пре¬
паратов, в среднем 1—2 г. Избирательное токсиче¬
ское действие: психотропное, нейротоксическое,
обусловленное торможением ЦНС, ослаблением
процессов возбуждения подкорковых образований.
Алкоголь, а также другие психотропные средства
усиливают действие БДЗ. При отравлении отмеча¬
ют все степени угнетения сознания (от оглушенно¬
сти до комы) с выраженными нарушениями функ¬
ции дыхания и кровообращения, аспирационные
явления вследствие бронхореи и гиперсаливации,
западения языка, особенно в коме.Неотложная помощь. Восстановление проходи¬
мости дыхательных путей. Коррекция нарушений
гемодинамики. ЗПЖ. Энтеросорбция.Внутривенно — глюкоза 40%-ная — 20—40 мл
с витамином С 5%-ным 10 мл, рибоксин 200—400 мг.
Специфический антагонист — флумазенил (1— 2 мг
внутривенно или внутримышечно).20. Борная кислота («Боракс», бура, натрия те¬
траборат). Нейротоксическое действие, обуслов¬
ленное нарушением усвоения рибофлавина (вита¬99
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАмин В2) печенью, степенью его связывания с белка¬
ми крови.Клиника. Тошнота, рвота, резкие боли в животе,
диарея. При длительной упорной рвоте и поносе —
обезвоживание организма с генерализованными су¬
дорогами.Неотложная помощь. Купирование судорожно¬
го синдрома (седуксен, реланиум, феназепам).
ЗПЖ. Возмещение потерь электролитов, обезвожи¬
вание путем инфузии иолиионных растворов —
Рингера 500 мл, дисоль, трисоль по 400 мл. Симпто¬
матическая терапия.21. Болиголов пятнистый (см. Никотин).22. Бузина вьючная (см. Цианиды).23. Бутадион (см. Анальгин).24. Вех ядовитый (цикута, болиголов водяной).Семейство зонтичных. Наиболее ядовиты кор¬
невища растений, особенно поздней осенью и ран¬
ней весной. Содержат цикутотоксин. Быстро вса¬
сывается из ЖКТ. Летальная доза — 50 мг растения
на 1 кг массы тела. Нейротоксическое действие свя¬
зано с возбуждением ЦНС, блокадой м-холиноре-
цепторов.Клиника. Начальные симптомы появляются че¬
рез 1,5—2 ч, иногда спустя 30—40 минут. Салива¬
ция, тошнота, рвота, боли в животе, понос. Мидри¬
аз, тахикардия, клонико-тонические судороги с по¬
терей сознания. АД повышается. Судорожный син¬
дром переходит в кому с мышечной атонией,
арефлексией. Кожа сухая, мидриаз. Дыхание по¬
верхностное, редкое. Коллапс.Неотложная помощь. В стадии возбуждения,
при брадикардии — внутривенно атропин 0,1%-
ный — 1—2 мл. Купирование судорожного синдро¬
ма. Коррекция дыхания и гемодинамики. ЗПЖ. Эн¬
теросорбция.25. Гашиш (см. Конопля, Анаша, Наркотики).26. Гемитон (см. Клофелин).27. Гранозан. Ртутьорганическое соединение,
химикат, используемый для протравливания семян
в сельском хозяйстве. Нередки случаи массового
отравления после употребления семян подсолнеч¬
ника, обработанных гранозаном. Энтеротоксиче-
ское, нейро- и гемотоксическое действие.Неотложная помошь — см. Тяжелые металлы.28. Грибы ядовитые. Токсичность зависит от ре¬
гиона, сезона сбора, характера пищи.I. Отравление с коротким латентным периодом.Синдромы:1) мускариноподобный (холинергический + га¬
строинтестинальный). Вызывают: красный мухо¬мор, тигровая поганка, грибы типа «говорушки».
Клиника развивается через 30—40 минут — 4 часа.
Летальность до 2%. Тошнота, рвота, гипергидроз,
гиперсаливация, бронхорея, миоз (сужение зрачка).
Боли в животе, диарея;2) атропиновый синдром: его вызывают грибы
тех же видов, но содержащие больше мусцепола
и иботенической кислоты.Клиника. Развивается спустя 1,5—2 ч. Леталь¬
ность до 2%. Бред, галлюцинации, судороги, потеря
сознания.Неотложная помощь. Промывание желудка
следует проводить всем, кто употреблял грибы,
даже если симптомы отравления не развились. Если
больной с клиникой мускариноподобного синдро¬
ма, доза атропина не должна превышать 1—2 мл
(1—2 ампулы 0,1%-ного раствора) одномоментно,
лучше внутривенно. При необходимости (сохране¬
ние гиперсаливации и бронхореи) введении атро¬
пина можно повторить через 30—60 минут.При атропиновом синдроме введение холино-
миметиков (аминостигмин) не рекомендуют. Луч¬
ше использовать производные бензодиазепинов —
седуксен или реланиум по 2—4 мл 0,5%-ного рас¬
твора.3) синдром гастроэнтерита. Вызывают сыроеж¬
ки, группа солоников;4) галлюцинаторный синдром. Вызывается гри¬
бами, произрастающими в Латинской Америке. Со¬
держат токсины псилоцин, псилобицин, вызыва¬
ющие нарушение психики, сходные с отравлениями
ЛСД.И. Отравления с длительным латентным перио¬
дом (более 6 ч):1) джиромитровый, или гельвеловый синдром.
Свинушки, сморчки, строчки. Токсины их оказыва¬
ют цитотоксическое, гемолитическое действие.Клиника. Тошнота, рвота, понос, боли в животе,
гемоглобинурия (красная моча). При тяжелом ге¬
молизе — нефропатия, гемоглобинурийный нефроз.
Летальность до 50%;2) орелановый синдром. Токсин ореланин нака¬
пливается в различных пластинчатых грибах. Вы¬
зывает канальцевый некроз почек. Инкубационный
период 2—7 дней. Первые симптомы — тошнота,
рвота, задержка мочи (олигоанурия). Летальность
до 15%;3) фаллоидный синдром. Вызывают: бледная
поганка, мухоморы. Содержат алкалоиды фаллоин,
фаллоидин и аманитины. Последние, фиксируясь в
печени и почках, вызывая блокаду синтеза РНК,100
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАхорошо связываются с альбуминами крови. Все эти
токсины не разрушаются при термической обработ¬
ке. Летальность до 95%.Клиника:1) латентная фаза — 6—24 ч. Неукротимая рво¬
та, боль в животе, слабость;2) фаза агрессии: это тяжелейший гастроэнте¬
рит, иногда — холероподобный с геморрагией, на¬
рушение водно-электролитного баланса, острая
сердечно-сосудистая недостаточность, делирий,
галлюцинации;3) фаза паренхиматозных нарушений — гепато¬
ренальный синдром: токсический гепатит, печеноч¬
ная кома, нефропатия.Неотложная помощь. Коррекция нарушений ге¬
модинамики, купирование судорожного синдрома.
ЗГІЖ. Гемосорбция. Обязательная госпитализация
всех, кто употреблял грибы.29. Дигиталис (см. Сердечные гликозиды).30. Дурман вонючий (см. Атропин).31. Димедрол. Оказывает нейротоксическое,
психотропное действие, обусловленное антигиста-
минным, холинолитическим и снотворным влия¬
нием на ЦНС.Клиника. Вначале — заторможенность, общая
слабость, головокружение, сухость во рту, ухудше¬
ние зрения, двигательное беспокойство. Сознание
спутано. Контакт с больным формальный. Кожа,
слизистые сухие. Мидриаз. Тахикардия. Далее на¬
растают двигательное беспокойство, зрительные,
тактильные, слуховые галлюцинации. Многоречи¬
вость. Гиперкинезы, гипертонус мышц.Неотложная помощь. Аналептики (кофеин,
кордиамин) противопоказаны. Внутримышечно
или внутривенно введение фармакологического ан¬
тагониста — аминостигмина 0,1%-ный 1—3 мл), ко¬
торый купирует холинолитический синдром на
«конце иглы». Купирование судорожного синдро¬
ма. ЗГ1Ж. Энтеросорбция.32. Дихлоэтан (ДХЭ). В промышленности ис¬
пользуется как растворитель, в быту — как составная
часть клея для пластмассовых изделий. Отравление
ДХЭ — одно из наиболее тяжелых. Больничная ле¬
тальность около 50%. Летальная доза — 15—20 мл.ДХЭ подвергается в организме окислительному
дехлорированию при участии неспецифической ок-
сидазной системы микросом (НОСМП) печени.
Главная мишень поражения — печень.Клиника. При поступлении внутрь — боль в
эпигастрии, гиперсаливация, тошнота, упорная
рвота, головокружение. Может быть возбуждение,судороги. Затем слабость, сонливость, кома. АД
снижается до коллапса. Тахипноэ. Характерный
ароматический запах изо рта. Печень увеличена,
болезненна. Жидкий стул. Желтушность кожи,
склер. Носовые, желудочные кровотечения.Неотложная помощь. Для лучшего удаления
яда перед промыванием в желудок вводят 200—
300 мл вазелинового масла или глицерина. Обяза¬
тельна энтеросорбция. Коррекция расстройств ге¬
модинамики, введение полиглюкина, реополиглю-
кина, 5%-ной глюкозы, растворов Рингера, дисоль,
трисоль, гормонов (преднизолона до 3—5 мг/кг
в сутки).В стационаре гемосорбция оказывает идеаль¬
ный эффект в первые 1,5—2 ч после приема яда.Специфическая терапия: блокада НОСМ пече¬
ни левомицетина сукцинатом (1 г внутривенно и 1 г
внутримышечно); введение внутривенно 5%-ного
этанола (300—350 мл); внутривенно введение аци-
тилцистеина 5%-ного 100 мл.33. Изониазид (римифон, тубазид), произво¬
дные: фтивазид, салюзид, метазид. Противотубер¬
кулезные препараты. Быстрое всасывание из ЖКТ,
максимальная концентрация в крови через 1—3 ч
после приема. Избирательное токсическое действие:
психотропное, нейротоксическое, судорожное.Клиника. При легкой и средней степени отрав¬
ления через 30—60 минут после приема препарата
появляются слабость, головокружение, головная
боль, рвота, сухость во рту. В ответ на обычные раз¬
дражители (инъекции, измерение АД) возникает
приступ клонико-тонических судорог с потерей со¬
знания.При тяжелых отравлениях больные быстро те¬
ряют сознание, возникают серии развернутых гене¬
рализованных эпилептиформных припадков в от¬
вет даже на прикосновение. На высоте судорожного
припадка, на фоне продленного апноэ наступает
остановка сердца.Неотложная помощь. При легкой и средней сте¬
пени отравления перед промыванием желудка вво¬
дят 10—20 мл реланиума или 2—4 мл 0,5% седуксе¬
на, 10 мл 5% раствора витамина В(.. Повторное вну¬
тривенное введение витамина В610 мл. ЗПЖ. Энте¬
росорбция.34. Каустическая сода (см. Прижигающие жид¬
кости).35. Карбофос (см. Фосфоррганические соеди¬
нения).36. Кислоты крепкие (см. Прижигающие жид¬
кости).101
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА37. Клей «БФ» (см. Алкоголь, Суррогаты).38. Клофелин (клонидин, гемитон, катапрессан
и др.). Токсическое действие связано с прямыми
альфа-адреномиметическими и седативными свой¬
ствами препарата.Клиника. Первоначально — седативное дей¬
ствие: слабость, заторможенность, речь замедленна,
смазана. Миоз, снижение мышечного тонуса. Бра¬
дикардия, снижение АД, но кожа сухая, теплая. При
тяжелых отравлениях — сопор или кома без ретро¬
градной амнезии.Неотложная помощь. Больной во время оказа¬
ния помощи должен лежать (возможны ортостати¬
ческие явления). Внутривенно введение 0,1%-ного
атропина 1—2 мл, 30—60 мг преднизолона, ЗПЖ,
энтеросорбция.39. Кодеин (см. Морфин, Наркотики).40. Конопля индийская (план, марихуана, ана¬
ша, гашиш, «Блик», «Чаре» и др.). Произрастает на
Украине, Дальнем Востоке, юге России. Действу¬
ющее начало — тетрагидроканибиол. Наркотик,
галлюциноген. Суточная доза — 4—5 г. Сопротив¬
ляемость низкая. Отравления возможны ингаляци¬
онные, пероральные.Клиника. Однократный прием дает искаженное
восприятие действительности, иллюзии, психиче¬
скую релаксацию. В дальнейшем (при передозиров¬
ке) возникают параноидальные реакции: поведе¬
ние неадекватно ситуации, агрессия, психомотор¬
ное возбуждение. Эйфория чередуется с чувством
страха. Тремор. Нарушена координация движений.
Мидриаз (в отличие от героина и опиатов). Тахи¬
кардия, тахипноэ. АД повышено. Затем появляется
невесомость во всем теле с последующим расстрой¬
ством сознания вплоть до комы. Возможна смерть
в результате внезапного сосудистого коллапса.Неотложная помощь. При резком психомотор¬
ном возбуждении — 4—5 мл 2,5%-ного раствора
аминазина внутримышечно или тизерцина 2,5%-
ного — 2—3 мл внутривенно. Коррекция нарушений
гемодинамики. При пероральном отравлении —
промывание желудка через зонд. Энтеросорбция.41. Ландыш майский (см. Сердечные гликози-
ды)-42. Лактозид (см. Сердечные гликозиды).43. Ларусан (см. Изониазид).44. Лосьоны (см. Алкоголь, Суррогаты).45. Мак (см. Морфин, Наркотики).46. Марихуана (см. Конопля индийская).47. Медь (медный купорос, бордоская жидкость,
купронафт и др.). Оказывает местное прижигающеедействие. Резорбтивное нейро-гемонефротоксиче-
ское действие, обусловленное угнетением тиоловых
ферментов.Клиника. При поступлении внутрь медного ку¬
пороса — тошнота, рвота, боли в животе, частый
жидкий стул, слабость, головокружение, головная
боль, тахикардия. При выраженном гемолизе — ге-
моглобинурия, ОПН (анурия, уремия). Токсиче¬
ская гепатопатия, гемолитическая желтуха, ане¬
мия.При ингаляционном отравлении (возможно
при сварке цветных металлов) — острая «медная
лихорадка»: озноб, гипертермия, головная боль,
слабость, сухой кашель, одышка, в легких — разно¬
калиберные сухие хрипы.Неотложная помощь. Внутривенно: анальгети¬
ки, атропин 0,1%-ный 1 мл, димедрол 1%-ный —
1 мл, унитиол 5%-ный — 10—15 мл; тиосульфат на¬
трия 30%-ный — 10—50 мл. Зондовое промывание
желудка.При астматическом бронхите внутривенно эу-
филлин 2,4%-ный — 10,0, седуксен 0,5%-ный —
1—2 мл, преднизолон 60—90 мг, алугіент 1 мл вну¬
тримышечно.При гемоглобинурии — бикарбонат натрия 3%-
ный — 300—500 мл.48. Мепробамат (см. Производные бензодиазе-
пинов).49. Меркаптофос (см. Отравление ФОС).50. Метанол (см. Алкоголь, Метиловый спирт).51. Метгемоглобинообразователи. Нитросоеди¬
нения: нитриты натрия и калия, амилнитрит; ни¬
траты (селитра); нитробензол и другие ароматиче¬
ские нитросоединения. Нитро- и аминопроизвод¬
ные бензола: анилин, урзол и др. Характерно окис¬
ление двухвалентного железа с потерей способности
к обратимой связи с кислородом и развитием геми-
ческой гипоксии. В организм яд поступает:• перорально;• ингаляционно;• через кожу.Выраженность интоксикации определяется
скоростью образования метгемоглобина и внутри-
сосудистого гемолиза, компенсаторными возмож¬
ностями организма.Клиника. Главный признак — цианоз («шифер¬
ный»).По степени тяжести классифицируют по кон¬
центрации метгемоглобина в крови.I степень. Периферический цианоз — грязно-
серо-синее окрашивание пальцев, носа, ушей, недо¬102
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАмогание, шум в ушах. Содержание метгемоглобина
менее 30%.II степень. Цианоз распространяется на слизи¬
стые, появляется головокружение, тошнота, рвота,
атаксия, обмороки, жжение над лоном, частое мо¬
чеиспускание. Моча приобретает цвет от розово¬
коричневого до бурого. Одышка переходит в ощу¬
щение удушья. Тахикардия сменяется брадикарди-
ей. Повышается АД. Содержание метгемоглобина
30-50%.Неотложная помощь. Зондовое промывание же¬
лудка. При попадании на кожу и слизистые — меха¬
ническое удаление и обмывание пораженных участ¬
ков водой. Внутривенно — хромосмон. Начальная
доза — 1 мг/кг, разовая — не более 20 мл, медленно.
Ждать 10—20 минут и следить за реакцией организ¬
ма. Внутривенно тиосульфат натрия 30%-ного до
100 мл, дробно, унитиол 5%-ный — 15—20 мл, вита¬
мин С 5%-ный — 15—20 мл. Кислородные ингаля¬
ции неэффективны, так как сродство к кислороду
очень низкое.52. Метронидазол (трихопол, флагил). Проти-
вотрихомонадное средство. После принятия боль¬
ших доз — тошнота, рвота, диарея, угнетения ЦНС.Неотложная помощь. Зондовое промывание
желудка. Энтеросорбция.53. Миндаль горький (см. Цианиды).54. Морфин — опий, омнопон, дионин, кодеин,
кодтерпин, метадон, текодин, промедол, героин.
Чаще используют суррогаты опия. Наркотические
вещества.Клиника. При приеме внутрь или при паренте¬
ральном введении токсических доз препаратов раз¬
вивается кома — резкий миоз, гиперемия, затем си-
нюшность кожи, гипотонус мышц. Нарушение ды¬
хания — неровное, неглубокое, неритмичное, с до¬
вольно длительным апноэ. Тахикардия, часто
повышение АД. Смерть наступает от паралича ды¬
хательного и сосудодвигательного центров, часто
от аспирации рвотными массами.Неотложная помощь. Антидот опиатов — рас¬
твор палоксона, вводят внутривенно по 1—3 мл, по¬
сле чего обычно быстро восстанавливается ровное,
глубокое дыхание, исчезает цианоз, восстанавлива¬
ется сознание, мышечный тонус, больной становит¬
ся адекватен. Показана ингаляция кислорода. Даль¬
нейшее лечение — у наркологов, амбулаторно и ста¬
ционарно.55. Наперстянка (см. Сердечные гликозиды).56. Нафтизин (санорин, галазолин). Сосудосу¬
живающее и нейротоксическое действие, связанное
с возбуждением адренореактивных систем.Клиника. Артериальная гипертензия сопрово¬
ждается резкой бледностью кожи, мидриазом, голов¬
ной болью, головокружением, тремором рук, тахи¬
кардией. Возможно психомоторное возбуждение.Неотложная помощь. Введение аминазина или
дроперидола. После инъекции, во избежание орто¬
статических явлений, больной должен находиться в
горизонтальном положении. Зондовое промывание
желудка. Энтеросорбция.57. Нашатырный спирт (см. Прижигающие жид¬
кости).58. Нейролептики. Производные фенотиазина:
аминазин, тизерцин, френолон, трифтазин, фторфе-
назин, мажитил, сонапакс и др. Производные бути-
рофенола: галоперидол, триседил, дроперидол, пи-
мозид и др. Производные разных химических групп:
карбодин, клозанин, леполекс, азолептин, эглонил,
раклоприд. Эти группы — атипичные нейролептики,
дают выраженный антипсихотический эффект без
экстрапирамидных расстройств. При отравлении
нейролептиками отмечают тенденцию к миозу, нару¬
шению конвергенции, снижению или отсутствию
сухожильных и периостальных рефлексов, сохран¬
ность реакции на болевые раздражители; нередко у
одного и того же больного сочетаются несколько ви¬
дов гиперкинеза (оральные гиперкинезы, тремор
рук) или один гиперкинез сменяется другим.• Отравление производными фенотиазина.
Вначале наблюдается седативный эффект (речь и
поведение, как у пьяного человека). Затем нараста¬
ют вялость, сонливость, мышечный тонус снижен,
речь смазана. Кожа бледная, слизистые сухие, тахи¬
кардия. АД снижено. Миоз. В случае тяжелых от¬
равлений развивается кома.Неотложная помощь. Осмотр, оказание помо¬
щи, транспортировка только в горизонтальном по¬
ложении. Промывание желудка через зонд. Энтеро¬
сорбция. Восполнение ОЦК внутривенно введени¬
ем полиглюкина, реогюлиглюкина, гормоны по по¬
казаниям. Для подъема АД неэффективно введение
мезатона, адреналина, так как альфа-рецепторы со¬
судов блокированы. Можно внутривенно ввести
1—3 мл кофеина 20%-ного; 1—2 мл 5%-ного эфедри¬
на. При очень низком АД — внутривенное введение
дофамина, допамина;• Отравление производными бутирофенола.
Наблюдается периодическая ригидность мышц
плечевого пояса, шеи с запрокидыванием головы
назад, тремор нижних конечностей. В более тяже¬
лых случаях возникают угрожающие жизни судо¬
роги дыхательной мускулатуры, опистотонус.103
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАНеотложная помощь. При опистотонусе с дли¬
тельным апноэ, угрожающим остановкой сердца,
методом выбора является введение больного в нар¬
коз и проведение ИВЛ. Экстрапирамидная ригид¬
ность хорошо купируется внутривенно введением
центральных холинолитиков. Эффективно внутри¬
венно введение 0,5%-ного седуксена (2 мл) или 10—
20 мл реланиума, 1—2 мл феназепама. Зондовое
промывание желудка. Гемосорбция.59. Неозепам (см. Бензодиазепина производ¬
ные).60. Нитразепам (см. Бензодиазепина производ¬
ные).61. Нитробензол (см. Метгемоглобинообразо-
ватели).62. Нитриты, нитраты (см. Метгемоглобиноо-
бразователи).63. Одеколоны (см. Алкоголь, Суррогаты).64. Окись углерода (см. Угарный газ).65. Оксазепам (см. Бензодиазепина производ¬
ные).66. Опий (см. Морфин, Наркотики).67. Пахикарпин — алкалоид, блокирующий
м-холинореактивные системы и подавляющий дей¬
ствие ацетилхолина. Отравления возникают у жен¬
щин, использующих токсические дозы препарата
для внебольничных абортов. Летальная доза —
1 —2 г. Выпускается в виде пахикарпина гидройоди¬
да (таблетки по 0,1 г, ампулы по 2 мл 3%-ного рас¬
твора).Клиника. Жалобы на общую слабость, боли
внизу живота, тошноту, сухость во рту. АД сниже¬
но. При дальнейшем развитии интоксикации мы¬
шечная слабость нарастает. Боли в низу живота
приобретают схваткообразный характер. Ухудша¬
ется зрение. Мидриаз. Тахикардия, реже — бради¬
кардия. Дыхание затруднено из-за слабости дыха¬
тельной мускулатуры, но видимых признаков ги¬
поксии нет. Могут быть кровянистые выделения
из влагалища. В дальнейшем мышечная слабость
переходит в адинамию, дыхание частое, поверх¬
ностное. Потеря сознания, судороги с периодами
апноэ. Смерть от острой сердечно-сосудистой не¬
достаточности.Неотложная помощь. При недостаточности
внешнего дыхания — ИВЛ. При любой тяжести от¬
равления желудок промывать только лежа. Энтеро¬
сорбция. При коллапсе — внутривенно вводят по-
лиглюкин, растворы Рингера, 5%-ная глюкоза с
гормонами. Внутривенно во время инфузии — пре¬
параты, улучшающие проведение нервного импуль¬са в ганглиях: прозерин 0,05%-ный — 2—3 мл, АТФ
1%-ный — 3—4 мл; витамин Bt — 4—6 мл. Транспор¬
тировка на носилках.68. Перекись водорода (см. Прижигающие жид¬
кости).69. Пилокарпин. Токсическое действие связано
с возбуждением периферических м-холинореак-
тивных систем. Применяют в офтальмологии как
миотическое средство.Клиника. Слабость, головная боль, ухудшение
зрения, затрудненное дыхание, тошнота, рвота,
стеснение в груди, боли в животе. Сознание сохра¬
нено, гиперемия лица, миоз, гиперсаливация, ги¬
пергидроз. Явление астматического бронхита.
В легких дыхание ослаблено, разнокалиберные су¬
хие и влажные хрипы. Брадикардия, затем — тахи¬
кардия, коллапс, судороги.Неотложная помощь. Внутривенно — атропин,
дробно, по 1—2 мл до симптомов атропинизации
(сухость языка, купирование бронхореи, гиперги¬
дроза). На величину зрачка не ориентироваться.
Промывание желудка через зонд. Энтеросорбция.70. Пипольфен (см. Димедрол).71. Политура (см. Алкоголь, Суррогаты).72. Плегомазин (см. Нейролептики).73. Прижигающие жидкости:• крепкие неорганические кислоты: азотная,
серная, соляная и др.;• крепкие органические кислоты — уксусная,
щавелевая и др.;• едкие щелочи: нашатырный спирт, едкий
натр, каустическая сода, едкое кали и др.;• окислители: перекись водорода, перманганат
калия;Минеральные кислоты оказывают местное при¬
жигающее действие (коагуляционный некроз с пер¬
форацией стенки полого органа), сопровождающее¬
ся ожоговым шоком, а органические — еще и ре-
зорбтивное, с развитием внутрисосудистого гемо¬
лиза, токсической нефро- и гепатопатии, ОПН.Едкие щелочи оказывают только прижигающее
действие (коагуляционный, рыхлый некроз с мно¬
гочисленными язвами, эрозиями, перфорацией пи¬
щевода) с ожоговым шоком.Перекись водорода вызывает выраженные де¬
структивные изменения стенок пищеварительного
тракта, сходные с таковыми при действии щелочей.
Глубокие повреждения всех слоев стенки ЖКТ с
нарушением целостности сосудистой стенки от¬
крывает путь газообразному кислороду в сосуди¬
стое русло (сосудов мозга, сердца).104
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАКлиника. В зависимости от количества приня¬
того внутрь коррозивного яда химический ожог
распространяется на полость ротоглотки, пищевод,
желудок (соответствует 30%-ной поверхности те¬
ла), кишечник.Больной в эректильной фазе шока возбужден,
стонет от боли. Рвота с кровью. Кожа бледная,
влажная. Гиперсаливация, дисфония, дисфагия, та¬
хикардия. АД повышено. Живот болезнен в эпига-
стрии. Стул с кровью.При отравлении уксусной кислотой — моча, в
зависимости от степени гемолиза, от розового до
вишневого цвета.В торпидной фазе шока больной заторможен,
нарастает гипоксия, ацидоз, сердечно-сосудистая
недостаточность. Появляются признаки токсиче¬
ской гепатопатии, желтуха, олигоанурия.При попадании яда в дыхательные пути быстро
нарастает отек гортани, возможна смерть от меха¬
нической асфиксии.При отравлении азотной кислотой через не¬
сколько часов после принятия яда внезапно возни¬
кает токсический отек легких.Неотложная помощь. Коррекция нарушений
дыхания (см. Общую часть). Премедикация перед
промыванием желудка: атропин 0,1%-ный 1 мл с
промедолом 2%-ный 1 мл, с супрастином 2%-ный1 мл и преднизолон 1—2 мг/кг. Зонд обильно сма¬
зывают вазелином или растительным маслом. Про¬
мывают желудок 10—12 л воды комнатной темпера¬
туры, перед извлечением зонда — внутрь сырое мо¬
локо, альмагель, сырой яичный белок.Противошоковая терапия. Внутривенно введе¬
ние бикарбоната натрия 3%-ного 300 мл. Лечение
токсического отека легких.74. Промедол (см. Морфин, Наркотики).75. Пропазин (см. Нейролептики).76. Пропилнитрит (см. Метгемоглобинобразо-
ватели).77. Раздражающие газы (хлор, аммиак, окислы
азота (нитрогазы), сернистый газ, сероводород, се¬
роуглерод, формальдегид, зарин, фосген, си-эн, си-
эс (типа «Черемуха» и др.). Оказывают местное
раздражающее действие с повреждением слизистых
дыхательных путей, альвеол, резорбтивно-нейро-
токсическое.Клиника. При небольших концентрациях, обыч¬
но после латентного периода, наблюдают признаки
раздражения верхних дыхательных путей и глаз:
явление острого конъюнктивита, ринита, сухой му¬
чительный кашель до рвоты, явления астматиче¬ского грахеобронхита. При тяжелых отравлениях
токсический астматический трахеобронхит после
периода мнимого благополучия (от 2—4 ч до 2—3 су¬
ток — расширенные показания для госпитализа¬
ции) переходит в токсический отек легких.Отек легких обычно вызван непосредственным
мощным раздражающим эффектом токсиканта на
эпителий альвеол с развитием гиперэргического
воспаления и отека легочной ткани. Этим токсиче¬
ский отек легких отличается от кардиогенного оте¬
ка легких, при котором легочная гипертензия — ре¬
зультат слабости левого желудочка сердца.В атмосфере, загазованной сероводородом, бы¬
стро притупляется обоняние, появляются насморк,
кашель, резь в глазах, блефароспазм, головокруже¬
ние, нарушение координации движений, возбужде¬
ние, обмороки. Сероводород, связывая железо в ци-
тохромах, вызывает тканевую гипоксию.Неотложная помощь. При необходимости рабо¬
тать на зараженном участке. Персонал, оказыва¬
ющий помощь, должен иметь противогазы. Раздра¬
жающие газы тяжелее воздуха и скапливаются
в складках местности, подвалах, первых этажах.Рефлекторный ларингоспазм купируют введе¬
нием больного в наркоз. Например, внутривенно
седуксен 0,5%-ный — 2—3 мл, затем ГОМК 20%-
ный — 10 мл медленно. Обязательны дробные вве¬
дения кислорода.Наилучшее средство профилактики токсиче¬
ского отека легких — преднизолон: внутривенно не
менее 2—3 мг/кг. Для снижения локальной гипер¬
тензии внутривенно лазикс 40—60 мг, показано
внутривенное введение бронхолитиков: эуфиллин
2,4% 10 мл или алупент 0,5 мл в 20 мл физиологиче¬
ского раствора медленно.Витамин С 5%-ный — 10 мл, унитиол 5%-ный —
5—10 мл, тиосульфат натрия 30% — 10—30 мл.При отравлении сероводородом применяют
амилнитрит, пропилнитрит, хромосмон.При отравлении формальдегидом — ингаляции
водяных паров с примесью углекислого аммония
или нашатырного спирта для образования нетокси¬
ческого уротропина.78. Радедорм (см. Производные бензодиазепи¬
на).79. Раувазан (см. Нейролептики).80. Реланиум (см. Производные бензодиазепи¬
на).81. Реопирин (см. Анальгин).82. Ртуть (см. Тяжелые металлы).83. Самозид (см. Изопиазид).105
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА84. Свинец (см. Производные бензодиазепина).85. Седуксен (см. Производные бензодиазе¬
пина).86. Сердечные гликозиды:• препараты наперстянки: дигиталис, дигиток-
син, дигоксин, кордегит, целанид, лантозид;• препараты горицвета: адонизид, таблетки
«Адонис-бром»;• препараты строфанта: настойка, строфан¬
тин К;• препараты ландыша: настойка, коргликон;• препараты желтушников: кардиовален, эри-
зимин.Наиболее опасны и часты отравления препара¬
тами дигиталиса (наперстянки). Кардиотоксиче-
ское действие обусловлено ингибированием фер¬
мента АТФ-азы, и затруднением транспорта ионов
калия через клеточные мембраны в миокарде.Клиника. Спустя час и более (до 6—8 ч может
длится «светлый промежуток») появляются тош¬
нота, рвота, головокружение, слабость, больной
«чувствует» свое сердце, отмечает тяжесть, зами¬
рание, перебои. Беспокоят боли в животе, иногда
диарея. Сознание не нарушено. Речь замедленна.
Дыхание свободное. Кожа бледная. Выявляют рас¬
стройства зрения: темные и цветные пятна, коль¬
ца, шары, видение в желтом и зеленом цвете, сни¬
жение остроты зрения. Сначала у ранее здоровых
лиц на фоне нормального или сниженного АД по¬
является синусовая брадикардия, затем — различ¬
ные нарушения ритма и проводимости, не име¬
ющие никакой специфики при дигиталисной ин¬
токсикации. Нарушение ритма сердца сопрово¬
ждается гиповолемическим шоком. Остановка
сердца происходит в диастоле, что затрудняет реа¬
нимацию.Неотложная помощь. Ангиаритмическая тера¬
пия — под ЭК Г-контролем. Если нет нарушений
атриовентрикулярной проводимости, внутривенно
вводят раствор, содержащий ионы калия (лактасол,
трисоль, раствор Рингера), а затем антидот унитиол
(5%-ный 10 мл медленно).В зависимости от тина нарушений ритма — вну¬
тривенно панангин, лидокаин или атропин.Следующее мероприятие — промывание желуд¬
ка через зонд с энтеросорбцией.Далее обеспечение миокарда энергетическими
ресурсами: внутривенно кокарбоксилаза, АТФ, глю¬
коза 40%-ная 20 мл, преднизолон 60—90 мг.По возможности следует вызвать реанимацион¬
ную, кардиореанимационную или обычную брига¬ды «Скорой помощи», до их приезда внутривенно
ввести унитиол 5%-ный 10 мл панангин 10 мл, на¬
ладить инфузию растворов Рингера, трисоли и, не
прекращая ее, двигаться на машине в стационар или
навстречу вызванной бригаде.87. Сернистый газ (см. Раздражающие газы).88. Скополамин (см. Атропиноподобные).89. Скутамил (см. Производные бензодиазе¬
пина).90. Сонапакс (см. Нейролептики).91. Сульфаниламиды. Токсическое действие свя¬
зано с образованием в крови сульфгемоглобина и
метгемоглобина, кристаллизацией в кислой моче и
повреждением кристаллами эпителия канальцев
в почках.Клиника. Тошнота, рвота, головокружение, го¬
ловные боли, слабость, шум в ушах, боли в поясни¬
це, напоминающие почечную колику. Кожа бледная,
цианоз губ, акроцианоз. Тахикардия, умеренное
снижение АД. Токсическая нефропатия, возможна
ОПН.Неотложная помощь. Промывание желудка.
Энтеросорбция. Внутривенно капельно 3%-ный
раствор бикарбоната натрия, 150—300 мл. Диме¬
дрол 1%-ный 1 мл внутримышечно.При сульф- и метгемоглобинообразовании вну¬
тривенно унитиол 5%-ный 10—15 мл, тиосульфат
натрия 30%-ного 10—20 мл.92. Суррогаты алкоголя (см. Алкоголь, Сурро¬
гаты).93. Тазепам (см. Производные бензодиазепина).94. Транквилизаторы (см. Бензодиазепина про¬
изводные).95. Тубазид (см. Изониазид).96. Тяжелые металлы. В данную группу входят
более 40 элементов с большой атомной массой
(ртуть, медь, кадмий, золото, свинец, железо, мы¬
шьяк и др.). Ртуть, висмут входят в состав различ¬
ных лекарств; растворы сулемы, оксицианида ртути
и диоцида используют в качестве антисептиков.
Соединения тяжелых металлов могут поступать в
организм пероральным, ингаляционным путем, а
также через слизистые и кожу. Эти вещества нака¬
пливаются в высоких концентрациях и долго оста¬
ются в почках, печени. Выделяются через почки,
печень, слизистую желудка и кишечника, потовы¬
ми и слюнными железами, что сопровождается, как
правило, поражением выделительных аппаратов
этих органов.Механизм токсического действия складывается
из местного и резорбтивного. Местное действие106
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАпроявляется в деструкции ткани (некроз со стру¬
пом). В основе резорбтивного действия лежит бло¬
када сульфгидрильных (тиоловых) групп, обеспе¬
чивающих биологическую активность более 50%
белков-ферментов.Клиника. Металлический вкус во рту, тошнота,
боль при глотании, по ходу пищевода, боль в эпига-
стрии или по всему животу. В тяжелых случаях по¬
является жидкий стул, возможны желудочно-
кишечные кровотечения. Стоматит проявляется
при отравлениях соединениями ртути и свинца
темной каймой на деснах, болью в полости рта, ги¬
персаливацией.Ожог слизистых ЖКТ, тошнота и рвота наибо¬
лее часто отмечают при отравлениях соединениями
ртути и меди.Экзотоксический шок чаще встречается при от¬
равлениях медью и хромом с обширным ожогом
ЖКТ.Неотложная помощь. Лечение экзотоксическо-
го шока (наркотики, спазмолитики, гормоны, поли-
и реополиглюкин). ЗПЖ с введением в желудок
50—100 мл 5%-ного раствора унитиола в начале и
конце промывания. Слабительное внутрь (касторо¬
вое или вазелиновое масло).97. Угарный газ (окись углерода — СО). Токси¬
ческое действие на организм основано на взаимо¬
действии СО с гемоглобином крови и образованием
карбоксигемоглобина, неспособного переносить
кислород. Кроме того, СО соединяется с тканевым
дыхательным ферментом, содержащим двухвалент¬
ное железо.Клиника. Вначале больные жалуются на общую
слабость, головную боль, головокружение, шум в
ушах, тошноту, рвоту. Могут быть периоды возбуж¬
дения. Речь и поведение, как у пьяного человека.
Зрачки расширены. Тахикардия. АД повышено. За¬
тем больной теряет сознание, возникают клонико-
тонические судороги, непроизводное мочеиспуска¬
ние, дефекация. Появляются признаки отека мозга:
симптомы Кернига, Бабинского, «плавающие глаз¬
ные яблоки». Кожные покровы малиново-розовые.
АД по мере углубления комы снижается. Тахипноэ.
В терминальном состоянии появляются патологи¬
ческие типы дыхания, мидриаз.Неотложная помощь. Обеспечить свободную
проходимость дыхательных путей. Основной анти¬
дот — кислород, который подают либо через инту-
бационную трубку аппаратом, либо из мешка Амбу
на свежем воздухе. Терапия судорожного синдро¬
ма. Внутривенно вводят антигипоксанты: унитиол,тиосульфат натрия, витамин С 5%-ный — 10 мл,
витамин В6 — 4—6 мл, преднизолон 90—120 мг,
гидрокортизон — 125—250 мг, кокарбоксилаза —
150—200 мг.98. Углекислый газ (двуокись углерода). Обра¬
зуется при окислении углеродистых соединений,
при гниении и брожении в чанах, цистернах, силос¬
ных ямах и башнях, овощехранилищах. СО,, тяже¬
лее воздуха и скапливается в нижних отделах емко¬
стей. Оказывает наркотическое действие, быстро
угнетает вегетативные центры головного мозга.
Концентрация 8—10% С02 в воздухе всегда смер¬
тельна.Клиника. При легких отравлениях и отравлени¬
ях средней тяжести отмечается головная боль, голо¬
вокружение, рвота, атаксия. Чаще отравления быва¬
ют тяжелыми и смертельными. Смерть наступает в
течение нескольких минут от остановки дыхания.
Если пострадавшего удается спасти, удалив из по¬
раженной зоны, то кома сохраняется от нескольких
минут до нескольких часов, развивается гипертер¬
мия, возникают клинико-тонические судороги.Неотложная помощь (см. Окись углерода).99. Уксусная эссенция (см. Прижигающие жид¬
кости).100. Фенамин. Фепатин, фепранон, амфетамин,
меридил. Центральные ауороксогенные средства —
адреномиметиками. Токсическое действи