УДК 61(031)
ББК 5я2
Б 79Коллектив авторов
И.В. Авдиенко, B.C. Доронин, А.Г. Елисеев, В.А. Епифанов, И.Н. Макарова, Л.В. ШильниковБольшая энциклопедия фельдшера и медсестры / И. В. Авдиенко
Б 79 и др. — М.: Эксмо, 2009. — 720 с.: ил. — (Медицинская энциклопедия).ISBN 978-5-699-30819-4За четыре века существования сестринского дела в России обязанности медицин¬
ской сестры претерпели немало изменений и прошли путь от простой сестры милосер¬
дия до квалифицированного, хорошо образованного медицинского работника. Совре¬
менное сестринское дело переживает этап активного реформирования. В наши дни оно
рассматривается как одна из главных составляющих здравоохранения. В него входит
деятельность по укреплению здоровья, профилактике заболеваний, предоставлению
психосоциальной помощи нуждающимся. Энциклопедия составлена с учетом послед¬
них изменений. Она поэтапно раскрывает как принципы работы стационара, поликли¬
ники или скорой медицинской помощи, так и мероприятия по уходу за больным не толь¬
ко в стационаре, но и в домашних условиях. Также подробно описаны функциональные
обязанности сестры хирургического, инфекционного, акушерско-гинекологического и
многих других отделений.Энциклопедия будет полезна медсестрам и фельдшерам с любой квалификацией в
ежедневной работе.УДК 61(031)
ББК 5я2Справочное издание
МЕДИЦИНСКАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯБОЛЬШАЯ ЭНЦИКЛОПЕДИЯ
ФЕЛЬДШЕРА И МЕДСЕСТРЫДиректор редакции И. Федосова
Ответственный редактор О. Шестова. Редакторы М. Зяблицева, В. Калмыкова
Художественный редактор Е. Брынчик. Технический редактор Л. Зотова
Компьютерная верстка Н. Журавлева. Корректор Н. СтруэнзеООО	«Издательство «Эксмо»127299, Москва, ул. Клары Цеткин, д. 18/5. Тел. 411-68-86, 956-39-21.Home раде: www.eksmo.ru E-mail: info@eksmo.ruПодписано в печать 05.08.2009.Формат 84х108У16. Гарнитура «Петербург».Печать офсетная. Бумага писч. Уел. печ. л. 75,6.Тираж 2000 экз. Заказ 516Отпечатано с электронных носителей издательства.ОАО "Тверской полиграфический комбинат". 170024, г. Тверь, пр-т Ленина, 5.Телефон: (4822) 44-52-03, 44-50-34, Телефон/факс: (4822)44-42-15
Home раде - www.tverpk.ru Электронная почта (E-mail) - sales@tverpk.ruигж© «Научная книга», 2009
© Епифанов В.А., 2008
© Макаров И.Н., 2008ISBN 978-5-699-30819-4	© ООО «Издательство «Эксмо», 2009
СОДЕРЖАНИЕЧасть IОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГОМЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА1.1.	Основы организациисестринской службыв России	 91.1.1.	Сестринский процесс и сестринское делов работе медицинской сестры	151.1.2.	Постановка сестринского диагноза	201.2.	Принципы работы стационара	221.2.1.	Общие принципы организации работы	221.2.2.	Функциональные обязанности медицинской
сестры приемного отделения	251.2.3.	Функциональные обязанности палатной
медицинской сестры	261.2.4.	Функциональные обязанности старшей
медицинской сестры	281.2.5.	Функциональные обязанности главной
медицинской сестры	301.3.	Принципы работы поликлиники	331.3.1.	Организация работы и режим
поликлиники			331.3.2.	Функциональные обязанности
медицинской сестры поликлиники	351.4.	Принципы работы службы«Скорой медицинской помощи»	481.4.1.	Общие принципы оказанияскорой помощи населению	481.4.2.	Правила ведения основной медицинской
документации на станции«Скорой помощи»	611.4.3.	Фельдшер «Скорой медицинскойпомощи»	621.4.4.	Основные правила транспортировки
больных	661.5.	Принципы работы фельдшерско-акушерскогопункта	691.5.1.	Организация медицинской помощисельскому населению	69і	1.5.2. Устройство, оснащениефельдшерско-акушерского пункта	721.5.3.	Организация доврачебной помощи
на фельдшерско-акушерском пункте
при неотложных состояниях (ранения,
травмы, кровотечения, синдром сдавления,
шок, ожоги, отморожения, электротравмы,отравления)	781.5.4.	Организация хирургической помощина ФАП	1151.5.5.	Организация акушерско-гинекологической
помощи на фельдшерско-акушерском
пункте	1181.5.6.	Организация педиатрической помощина фельдшерско-акушерском пункте	1261.5.7.	Диспансеризация на фельдшерско-
акушерском пункте	1291.5.8.	Санитарно-просветительская работана фельдшерско-акушерском пункте	135Часть II
ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ2.1.	Медицинская сестра терапевтическогоотделения	1412.1.1.	Общий уход за больным	1412.1.2.	Смена постельного и нательного белья	1432.1.3.	Кормление тяжелобольных	1442.1.4.	Профилактика пролежней	1462.1.5.	Подача судна и мочеприемника	1472.1.6.	Измерение артериального давления,пульса	1482.1.7.	Подсчет частоты дыхательных движений	1502.1.8.	Проведение оксигенотерапии	1512.1.9.	Измерение температуры тела	1522.1.10.	Уход за лихорадящими больными	1542.1.11.	Пути введения лекарственных средств
больным	1572.1.12.	Проведение инъекций и постановкасистем	1632.1.13.	Местные отвлекающие процедуры	1722.1.14.	Подготовка больного к исследованиям	1753
СОДЕРЖАНИЕ2.1.15.	Подготовка пациентов, взятие, условияхранения и транспортировки материала длялабораторных исследований	1832.1.16.	Постановка клизм	1902.1.17.	Постановка газоотводной трубки	1972.1.18.	Промывание желудка	1982.1.19.	Дуоденальное зондирование	1992.1.20.	Катетеризация мочевого пузыря	2002.2.	Медицинская сестра хирургическогои травматологического отделения	2032.2.1.	Основная документация в работе
медицинской сестры хирургического и
травматологического отделения	2032.2.2.	Предоперационная подготовка больных	2162.2.3.	Уход за послеоперационными больными	2172.2.4.	Раны, ушибы, растяжения, вывихи,
переломы	2182.2.5.	Транспортная иммобилизация	2232.2.6.	Кровотечения и способы их остановки	2292.2.7.	Ожоги	2422.2.8.	Отморожения	2432.2.9.	Десмургия	2442.2.10.	Гипсование	2482.2.11.	Проведение пункций	2522.3.	Операционная и перевязочная медицинскаясестра	 	2542.3.1.	Основная медицинская документация
в работе операционной и перевязочной
медицинской сестры	2542.3.2.	Функциональные обязанности
операционной и перевязочной медицинской
сестры	2562.3.3.	Общий порядок работы в операционном
блоке	2572.3.4.	Дезинфекционный режим операционного
блока	2682.3.5.	Организация работы перевязочной	2892.4.	Медицинская сестра анестезиологическогои реанимационного отделения	3022.4.1.	Основная документация в работе
медицинской сестры отделения
анестезиологии и реанимации	3022.4.2.	Виды наркоза, стадии хирургического сна....3032.4.3.	Наблюдение за важнейшими показателями
состояния больного	3122.4.4.	Правила проведения сердечно-легочной
реанимации	 	3182.4.5.	Искусственное питание	3212.4.6. Принципы ухода за больным в шоковом
состоянии	3232.5.	Медицинская сестра педиатрического
отделения	3312.5.1.	Оказание медицинской помощи детямв условиях поликлиники	3312.5.1.1.	Организация профилактической работысо здоровым ребенком	3342.5.1.2.	Дородовые патронами	3342.5.1.3.	Послеродовые патронами	3352.5.1.4.	Группы, здоровья	3362.5.1.5.	Наблюдение и уход за ребенкомпервого года жизни	3362.5.1.6.	Нарастание веса	3372.5.1.7.	Динамика роста	3382.5.1.8.	Общая оценка развития ребенка	3392.5.1.9.	Наблюдение за ребенком младшего
дошкольного возраста	3422.5.1.10.	Общие принципы рациональногопитания	3432.5.1.11.	Грудное и искусственноевскармливание	3442.5.1.12.	Правила введения прикорма	3452.5.1.13.	Показания к назначению смешанногои искусственного питания	3472.5.1.14.	Докорм	3482.5.1.15.	Профилактические прививки	3492.5.2.	Функциональные обязанности
медицинской сестры педиатрического
отделения	3562.5.3.	Общий уход за больным ребенком	3572.6.	Медицинская сестра отделений акушерстваи гинекологии	3612.6.1.	Подразделения родильного дома	3612.6.2.	Особенности приема женщин,
поступающих в приемно-пропускное
отделение	3612.6.3.	Функциональные обязанности акушерки	3632.6.4.	Периоды родовой деятельности	3662.6.5.	Первичный туалет новорожденного	3682.6.6.	Патология родовой деятельности	3692.6.7.	Особенности ведения осложненныхродов	3712.6.8.	Профилактика послеродовых
осложнений	3782.6.9.	Подготовка женщин к гинекологическому
исследованию	3822.6.10.	Проведение диагностическихи лечебных гинекологических процедур	3842.7.	Медицинская сестра психоневрологическогоотделения	3972.7.1.	Функциональные обязанностимедицинской сестрыпсихоневрологического отделения	3974
СОДЕРЖАНИЕ2.7.2.	Особенности ухода и наблюденияза неврологическими больными	4022.7.3.	Особенности ухода за психическими
больными	4082.8.	Медицинская сестра ЛОР-отделения	4162.8.1.	Функциональные обязанности
медицинской сестры ЛОР-отделения	4162.8.2.	Проведение диагностическихи лечебных процедур при заболеваниях
ЛОР-органов	4172.8.3.	Операции на ЛОР-органах	4242.8.4.	Уход за больными после операцийна ЛОР-органах	4342.9.	Медицинская сестра офтальмологического
отделения	4392.9.1.	Функциональные обязанности
медицинской сестры офтальмологического
отделения	4392.9.2.	Проведение диагностических и лечебных
процедур при офтальмологических
заболеваниях	4402.9.3.	Лечение заболеваний и поврежденийглаз	4482.9.4.	Подготовка больных к операции.
Послеоперационный уход за больными	4532.10.	Медицинская сестра урологического
отделения	4562.10.1.	Функциональные обязанности
медицинской сестры урологического
отделения	4562.10.2.	Лабораторные методыисследованиямочи	4582.10.3.	Подготовка больныхк инструментальным методам
исследования в урологии	4642.10.4.	Помощь больному при почечнойколике	4652.10.5.	Помощь больному при острой задержке
мочи	4652.11.	Медицинская сестра физиотерапевтического
отделения	4662.11.1.	Функциональные обязанности
медицинской сестрыфизиотерапевтического отделения	4662.11.2.	Положения по технике безопасности
при проведении физиотерапевтических
процедур	4682.11.3.	Основные методы лечения,
применяемые в физиотерапии	4712.11.4.	Лечебная физкультура при боляхв спине	5422.11.5.	Клинико-физиологические основы
массажа	5552.11.5.1.	Классический лечебный массаж	5592.11.5.2.	Массаж при заболеванияхи повреждениях опорно-двигательного
аппарата	5742.12.	Медицинская сестра инфекционногоотделения	5932.12.1.	Функциональные обязанности
медицинской сестры инфекционного
отделения	5932.12.2.	Уход за инфекционными больными	5972.13.	Медицинская сестра гериатрическогоотделения	6112.13.1.	Особенности течения заболеванийу гериатрических больных	6112.13.2.	Особенности ухода за гериатрическими
больными	6222.14.	Медицинская сестра врача общей практики	6262.14.1.	Основные принципы семейной
медицины	6262.14.2.	Основные требованияк работе
медицинской сестры общей практики	6342.15.	Медицинская сестра в стоматологии	6422.15.1.	Устройство стоматологического
кабинета	6422.15.2.	Организация отделения
хирургической стоматологии	6442.15.3.	Средний медицинский персонал
стоматологической поликлиники	6452.15.3.1.	Соблюдение требований санитарно-
эпидемического режима лечебно-
профилактического учреждения	6462.15.3.2.	Помощь в выполнении вспомогательных
манипуляций	6522.15.3.3.	Манипуляции, проводимые
стоматологической медсестрой в кабинете
терапевтической стоматологии	6592.15.3.4.	Манипуляции, проводимые
стоматологической медсестрой в кабинете
ортопедической стоматологии	6602.15.3.5.	Манипуляции, производимые медицинской
сестрой в кабинете ортодонтической
стоматологии	6612.15.3.6.	Манипуляции, проводимые медицинской
сестрой в кабинете профилактики	6612.15.3.7.	Манипуляции, проводимые медицинской
сестрой в кабинете хирургической
стоматологии	6625
СОДЕРЖАНИЕЧасть III
ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ
ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ3.1.	Уход за больными с лихорадкой при различныхзаболеваниях	6653.2.	Уход за больными с заболеваниями дыхательной
системы	6703.2.1.	Помощь больному при кашле, одышке	6703.3.	Уход за больными с заболеваниями сердечно¬
сосудистой системы	6783.3.1.	Помощь больному при боли в сердце	6783.3.2.	Помощь больному при аритмии	6813.3.3.	Помощь больному при гипертензивных
кризах	6853.4.	Уход за больными с заболеваниями
пищеварительной системы	6883.4.1.	Помощь больному при изжоге, тошноте,
рвоте	6883.4.2.	Помощь больному при диарее, метеоризме,
запоре	6943.4.3.	Помощь больному при кишечнойколике	7013.5.	Уход за больными с заболеваниями
мочевыделительной системы	7043.5.1.	Помощь больному при почечной колике	7043.5.2.	Помощь больному при острой задержкемочи	7063.6.	Уход за больными при неотложных состояниях.... 7093.6.1.	Помощь больному при солнечном,
тепловом ударе	7093.6.2.	Помощь больному при электротравме	7113.6.3.	Помощь больному при термических
поражениях	713
Часть IОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ
СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО
ПЕРСОНАЛА1.1.	Основы организации сестринской службы в России1.2.	Принципы работы стационара1.3.	Прнципы работы поликлиники1.4.	Принципы работы службы «Скорой медицинской помощи»1.5.	Принципы работы фельдшерско-акушерского пункта
ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ
СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ
IЛ * В РОССИИ	СвИстория развития сестринского дела в РоссииНа Руси до X в. не существовало профессиональных сестер милосердия.Уход за больными людьми, роженицами, детьми осуществляли женщины,
чаще всего монахини. В основном он заключался в выполнении гигиениче¬
ских мероприятий. В X в. княгиня Ольга впервые организовала на Руси
больницу, где уход за больными осуществляли специально набранные для
этого женщины, осуществляли помощь бесплатно. И только в начале XVII в.
в России на территории Троицко-Сергиевского монастыря был организо¬
ван первый госпиталь, а в 1618 г. здесь же возникла первая больница. Вто¬
рая появилась на территории Андреевского монастыря в 1650 г. В этих
больницах применяли женский труд в уходе за нуждающимися и больными
людьми. Женщины опять-гаки не имели специальных навыков. В 1715 г. по
указу Петра I были созданы воспитательные дома, где основную роль по
уходу за больными должны были также выполнять женщины. Чаще всего в
уходе нуждались раненые солдаты, женщине было трудно справляться с
физической нагрузкой, поэтому роль сестер милосердия стали выполнять
отставные солдаты.Женский труд в больницах снова начали использовать в середине
XVIII в. Уход осуществляли так называемые бабы-сидельницы — вдовы и
жены солдат. Сестринское дело в России возникло в 1803 г., так как именно
с этого времени сестер милосердия начали обучать специально. В 1818 г.
был образован Институт сердобольных вдов. В больницах открывались
специальные курсы для подготовки сестер-сиделок.Первым учебным руководством для сестер милосердия стал учебник
Опеля, напечатанный в 1822 г. Первая община сестер милосердия была ор¬
ганизована в 1844 г. при Свято-Троицком монастыре, и в 1847 г. состоялся
первый выпуск. Звание сестер милосердия получили 10 женщин. Когда в
1853 г. началась Крымская война, Россия получила необходимость в боль¬
шом количестве сестер милосердия для ухода за ранеными солдатами. Тог¬
да Великая княгиня Елена Павловна организовала Крестовоздвиженскую
общину сестер милосердия. Вместе с великим хирургом Пироговым она
обеспечивала уход за ранеными непосредственно на поле битвы. Для рабо-
|	ты сестер милосердия Крестовоздвиженской общины Пирогов создал ин-	Jструкцию.	f9
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАВ Крымской войне прославилась медицинская сестра Екатерина Баку¬
нина. Она родилась в богатой аристократической семье, но свою жизнь от¬
дала больным и нуждающимся: работала в лазаретах как сиделка, участво¬
вала наравне с Пироговым в сложных хирургических операциях. Бакунина
лично сопровождала раненых при перевозке в госпитали. Эта женщина ока¬
залась талантливым организатором. При транспортировке больных благо¬
даря инициативе Бакуниной стали организовывать ночлег, кормить ране¬
ных горячей пищей. После войны Бакунина создала в Тверской губернии
больницу для крестьян. Она считается основоположницей сельской меди¬
цины.В Крымской войне участвовали 160 сестер милосердия, 17 из них по¬
гибли на поле боя. Пирогов положительно оценил деятельность сестер ми¬
лосердия в кампании: «Сестры — не слепые исполнительницы приказов
лица, только что вступившего на врачебное поприще».Основоположницей сестринского дела во всем мире считается англий¬
ская медицинская сестра Флоренс Найтингейл. Ее последовательницей яв¬
ляется Вирджиния Хендерсон. В. Хендерсон — первая медицинская сестра,
которая сформулировала теории сестринского дела, где изложила основные
принципы ухода за больными, в том числе и хирургическими. Вслед за тео¬
рией В. Хендерсон создавалось много теорий но сестринскому делу, но все
они основывались на ее практической деятельности и теоретических обоб¬
щениях.В 1876 г. в Швейцарии возник Международный комитет Красного Кре¬
ста. Символом организации стал красный крест на белом поле.Ведущая роль в уходе за ранеными и больными Красной Армии в годы
Гражданской войны принадлежит именно медицинским сестрам. До 1917 г.
в России больным помогали уже около 10 тыс. сестер. В августе 1917 г. в
Москве состоялся первый Всероссийский съезд сестер милосердия. На нем
было создано Всероссийское общество сестер.Важная роль по уходу за ранеными принадлежит медицинским сестрам,
которые участвовали в Великой Отечественной войне 1941 — 1945 гг. Имен¬
но благодаря им выжило огромное количество военных. 46 медицинских
сестер после Великой Отечественной войны удостоились медали имени
Флоренс Найтингейл. В 1942 г. стал издаваться первый профессиональный
журнал «Медицинская сестра».В середине 1950-х гг. открываются медицинские училища для специ¬
альной подготовки среднего медицинского персонала. Медицинская сестра
рассматривалась как помощник врача, работающий под непосредственным
контролем врача, выполняя все его назначения и не оспаривая их. В 1983 г.
была организована и проведена первая Всероссийская научно-практическая
конференция, главной темой которой была теория сестринского дела.
В 1994 г. в России появилась Ассоциация медицинских сестер России, кото¬
рая активно сотрудничает с Международным советом сестер. Медицинская
сестра рассматривается как специалист с медицинским образованием, кото¬
рый работает под руководством врача. В 1994 г. были впервые написаны
основные принципы сестринского дела, где были рассмотрены и сформули¬
рованы термины: «сестринский процесс», «сестринский диагноз», «сестрин¬
ская история болезни». В 1995 г. в России впервые открылся факультет
высшего сестринского образования при Московской медицинской акаде¬
мии им. И. М. Сеченова.10
1.1. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИПрограмма развития сестринского дела в России.Реформирование сестринской службы в современном здравоохраненииСовременное сестринское дело в данный период переживает этап ак¬
тивного реформирования. Деятельность современной сестринской службы
осуществляется в определенных направлениях, которые разработаны и из¬
ложены в программе развития сестринского дела в Российской Федерации.В 1997 г. в соответствии с Приказом РФ от 31 декабря 1997 г. № 390 «О ме¬
рах по улучшению сестринского дела в Российской Федерации» была со¬
ставлена программа развития сестринского дела в России.Средний сестринский персонал составляет доминирующую часть среди
работников здравоохранения. Осуществляемая реформа сестринского об¬
разования дала положительные результаты. В России с 1995 г. стала осу¬
ществляться подготовка медицинских сестер с высшим образованием.В программе развития сформулированы современные понятия и термины.Сестринское дело рассматривается как одна из главных составляющих
здравоохранения. В него входит деятельность по укреплению здоровья,
профилактике заболеваний, предоставлению психосоциальной помощи
нуждающимся. Медицинские сестры осуществляют медицинскую помощь
в специальных медицинских учреждениях, а также на дому. Сестринский
персонал должен иметь образование по специальностям: «Сестринское
дело», «Акушерское дело», «Лечебное дело (фельдшер)». В реализации
программы развития сестринского дела было выделено 2 этапа.1-й	этап: с 1998 по 2000 г.: разработаны и приняты нормативно-правовая
база и материально-техническая база для работы медицинских сестер.2-й	этап: с 2000 по 2005 г.: реализация экономически эффективных спо¬
собов работы сестринских служб в системе здравоохранения.Программа развития сестринского дела обеспечивается благодаря фи¬
нансированию из федерального бюджета, средствам бюджетов субъектов
Российской Федерации и привлекаемых для ее выполнения внебюджетных
источников. Контроль за качеством при реализации данной программы
осуществляется непосредственно Министерством здравоохранения и соци¬
ального развития Российской Федерации.В программе развития сестринского дела указаны задачи развития се¬
стринского дела в Российской Федерации.1.	Создание условий для развития сестринского	5. Обеспечение высокого качества сестринской
дела и оказания помощи на федеральном уровне помощи всем слоям населения.и непосредственно в субъектах Федерации.	6. Совершенствование правовой базы и систе-2.	Способствование более эффективному ис-	мы управления сестринской службой,
пользованию ресурсов в здравоохранении. 7. Повышение статуса профессии медицинской3.	Развитие новых методов организации и тех-	сестры.нологий сестринской помощи.	8. Поддерживание социальной защищенности4.	Более совершенная квалификационная под- сестринского персонала.готовка сестринского персонала.	9. Развитие сестринских ассоциаций.Программа развития сестринского дела в России строится на четких,
определенных принципах.1.	Принцип всеобщности. Медицинская помощь	2. Принцип доступности. Медицинская помощьдолжна оказываться всем нуждающимся людям вне	должна быть доступна каждому человеку независи-зависимости от их социальной принадлежности,	мо от места и района его проживания и других фак-пола, возраста, вероисповедания.	торов.И
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА3.	Принцип профилактики и своевременного
укрепления здоровья каждого человека.4.	Принцип эффективного использования трудо¬
вых, материальных и экономических ресурсов.5.	Принцип обеспечения качественной медицин¬
ской сестринской помощи всему населению.6.	Принцип привлечения населения к активному
участию в решении вопросов здравоохранения.Если раньше медицинская сестра рассматривалась как помощник врача
и была обязана в точности выполнять все его назначения, то на современ¬
ном этапе развития здравоохранения полномочия медицинской сестры рас¬
ширились: она имеет право самостоятельно принимать решения при оказа¬
нии помощи населению.Деятельность современной медицинской сестры имеет определенные
направления и задачи.1.	Оказание первичной медико-санитарной помо¬
щи. Осуществление профилактических работ среди
населения. Медицинская сестра должна активно осу¬
ществлять санитарное просвещение больных: фор¬
мировать здоровый образ жизни у каждого пациента,
производить первичную и вторичную профилакти¬
ку населения. Первичная профилактика направлена
на предотвращение развития заболевания у здорово¬
го человека. Вторичная профилактика — это меро¬
приятия по снижению рецидивов у человека с хро¬
ническими заболеваниями. Медицинская сестра
должна участвовать в решении вопросов полового
воспитания населения, в планировании семьи.2.	Оказание лечебной и диагностической помо¬
щи пациентам, высококвалифицированный уход забольными. Поликлиники, стационары, фельдшер-
ско-акушерские пункты для более качественной
работы должны быть снабжены современным обо¬
рудованием и достаточным количеством лекар¬
ственных препаратов, перевязочных средств,
средств для инъекции и другими медицинскими
изделиями.3.	Оказание реабилитационной и медико-соци¬
альной помощи нуждающимся: хроническим боль¬
ным, инвалидам, пожилым.4.	Обеспечение паллиативной помощи онкологи¬
ческим больным. Создание хосписов и сестринских
больниц для нуждающихся людей. Создание служ¬
бы патронажа больных и обслуживание их на
дому./В современных условиях возрастают требования к профессиональной
подготовке медицинских сестер. Возрастает потребность в среднем меди¬
цинском персонале, который умеет работать на современной лечебной и
диагностической медицинской аппаратуре: электрокардиографе, рентге¬
новских установках, физиотерапевтических аппаратах, аппаратах для реа¬
нимации и мониторинга больного. Кроме этого, медицинская сестра долж¬
на владеть основами психологии, знать сестринский процесс и уметь при¬
менять знания непосредственно на практике. Медицинская сестра должна
знать основы правовой базы и уметь правильно заполнять медицинскую до¬
кументацию.Важная роль в организации работы сестринской службы принадлежит
руководителям сестринских служб на различных уровнях: старшей меди¬
цинской сестре, главной медицинской сестре, менеджерам медицины. Для
более эффективной работы сестринской службы должны существовать тес¬
ная профессиональная связь и сотрудничество медицинских сестер с врача¬
ми, административной частью, Министерством здравоохранения и соци¬
ального развития, другими специалистами и подразделениями.В настоящее время имеется много недоработок и недостатков в органи¬
зации работы сестринской службы. Важно дальнейшее улучшение ее орга¬
низации и управления в Российской Федерации. Необходимы разработка и
введение в деятельность медицинских сестер общих принципов и подходов
к организации работы сестринского персонала. В настоящее время отсут-12
1.1. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИствует общая, единая система управления. Это отрицательно сказывается
на работе медицинских сестер, а значит, и непосредственно на здоровье па¬
циентов. Для более эффективной организации сестринской службы необхо¬
димо организовать многоуровневую систему управления. Основное здесь —
появление специалистов по сестринскому делу в Министерстве здравоохра¬
нения и социального развития Российской Федерации, а также в органах
управления здравоохранением субъектов Российской Федерации.Главная медицинская сестра должна владеть основами управления и
иметь высшее образование по специальности «Менеджер медицины». Луч¬
ше, качественнее обеспечат организацию работы сестринской службы раз¬
работка и внедрение в практическую работу стандартов профессиональной
деятельности медицинской сестры в амбулаторно-поликлинической обла¬
сти и стационарах. Для того чтобы медицинская сестра качественно выпол¬
няла свою работу и удовлетворяла потребности пациента (по Маслоу), она
должна не только четко и профессионально выполнять предписанные ма¬
нипуляции. Основой профессионально выполненной работы медицинской
сестры должны стать соблюдение культуры деонтологии, этических норм,
уважительное отношение к каждому пациенту.Организация сестринской службы по подразделениямв лечебно-профилактическом учрежденииК принципам организации сестринской службы по подразделениям
в лечебно-профилактическом учреждении относятся:•	организация рабочего места медицинской сестры;•	организация качественного ухода и наблюдения за больным;•	организационно-методическая работа с персоналом и организация
лечебного питания;•	организация санитарного просвещения больных;•	организация санитарно-противоэпидемического режима;•	организация охранительного режима медицинского учреждения.Организация рабочего места медицинской сестрыПри организации рабочего места медицинская сестра должна знать, ка¬
кие нормы и правила важно соблюдать на данном рабочем месте. Например,
при работе в процедурном кабинете медицинская сестра четко знает струк¬
туру данного кабинета и правила, которые здесь соблюдаются. Процедур¬
ный кабинет условно подразделяется на две зоны: чистую и условно чистую.Чистая зона удалена от входа в кабинет. В ней размещаются стол со сте¬
рильными лотками, шкаф для медикаментозных препаратов и инструмен¬
тов. В чистой зоне работает только процедурная медицинская сестра, сюда
не допускаются пациенты. Здесь строго соблюдаются правила асептики и
антисептики. В условно чистой зоне размещаются рабочий стол медицин¬
ской сестры для заполнения журналов, стол с емкостями для дезинфекции
шприцов, систем, резиновых перчаток и ватных шариков. На этом же столе
располагаются емкости для приготовления дезинфицирующих растворов.В условно чистой зоне имеются раковина, бактерицидный ультрафиолето¬
вый облучатель, уборочный инвентарь. Кабинет старшей и главной меди¬
цинских сестер должен быть оснащен рабочим столом, тремя шкафами для
хранения документов и медицинских препаратов, холодильником и сей¬
фом. Кабинет должен быть оснащен телефонной связью и системной сигна-	л
лизацией. 4г13
ЧАСТЬ 1. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАОрганизация качественного ухода за больнымиОсуществление физического ухода за больными является важнейшим
разделом в работе сестринской службы. Медицинская сестра должна соз¬
дать наиболее благоприятные условия для пребывания пациента в лечеб¬
ном учреждении, особенно если пациент долгое время находится на лече¬
нии и у него имеется дефицит самообслуживания.Организационно-методическая работаОрганизационно-методическая работа проводится по заранее разрабо¬
танному годовому плану. Данный план утверждается главной медицинской
сестрой медицинского учреждения и заведующим отделением. Для прове¬
дения организационно-методических работ в каждом медицинском учреж¬
дении создается совет медицинских сестер. Основными задачами совета
являются повышение теоретических и практических навыков, общекуль¬
турного уровня медицинских сестер, совершенствование качества и культу¬
ры производственной работы. Для этого совет медицинских сестер органи¬
зует научные внутрибольничные конференции, семинары и лекции но
отдельным разделам и темам, мероприятия по освоению современного и
передового опыта работы, осуществление активной санитарной просвети¬
тельской работы среди населения и пациентов. Один раз в два месяца совет
собирается для обсуждения рабочих вопросов. К ряду проблем, решаемых
советом,относятся:•	изучение приказов и методических указаний по санитарно-эпиде-
мическому режиму в данном медицинском учреждении;•	учет и хранение лекарственных препаратов, спирта, наркотических
средств;•	подготовка и проведение научно-практических конференций;•	заслушивание отчетов старших медицинских сестер о работе отделе¬
ний медицинского учреждения;•	изучение качества питания больных, работы пищеблока буфетов;•	анализ трудовой дисциплины в каждом отделении медицинского
учреждения;•	обмен опытом работы;•	изучение и анализ качества и культуры обслуживания больных;•	изучение вопросов медицинской этики и деонтологии;•	анализ соблюдения лечебно-оздоровительного режима в медицин¬
ском учреждении.Организация санитарно-просветительской работы среди пациентовОсновной целью санитарно-просветительской деятельности является
повышение общей и санитарной культуры среди пациентов. Для этого ме¬
дицинская сестра проводит беседы с пациентами и их родственниками, вы¬
пускает санитарные бюллетени.Организация лечебно-охранительного режимав медицинском учрежденииДоминирующей задачей лечебно-охранительного режима является
охрана физического и психического здоровья больных. Для этого в меди¬
цинском учреждении вводятся четкий режим дня, графики посещения род¬
ственниками больных, режим отдыха.14
1.1. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИ1.1.1.	Сестринский процесс и сестринское дело
в работе медицинской сестрыСестринское дело является неотъемлемым, главным элементом в совре¬
менном здравоохранении. В данный период современной медицинской се¬
стре отводится главная роль в диагностическом и лечебном процессе, в ухо¬
де за пациентом с целью его выздоровления и реабилитации. Сестринское
дело основано на «Кодексе поведения медицинских сестер», в котором вы¬
делены четыре главных направления в деятельности медицинской сестры.
Это помощь в улучшении качества здоровья пациента, профилактика забо¬
леваний, реабилитация после перенесенных недугов и облегчение физиче¬
ских страданий.Сестринский процесс — это разработка и включение в практическую ра¬
боту научных методов, направленных на оказание помощи пациентам, удо¬
влетворение их физических, психических и социальных потребностей. Се¬
стринское дело — сфера практических знаний, в котором осуществляется
сестринский процесс.В сестринском процессе выделяют и последовательно осуществляют
пять этапов:1.	Обследование больного.2.	Постановка сестринского диагноза.3.	Планирование сестринской помощиОбследование больногоОбследование больного представляет собой сбор информации о паци¬
енте, который включает жалобы больного, анамнез заболевания, анамнез
жизни, объективное обследование. Важным элементом в обследовании лю¬
бого пациента является возможность расспросить его, собрать информацию
с помощью устного диалога.Расспрашивание больного включает в себя три главных момента.1.	Жалобы больного по поводу заболевания, с которым он пришел за
медицинской помощью.2.	История заболевания, с которым больной поступил на лечение.3.	История жизни.Жалобы больного. Медицинская сестра должна собрать именно те жа¬
лобы, которые беспокоят больного при поступлении. От этого будет зави¬
сеть правильность поставленного диагноза, а значит, и непосредственно
лечение больного. Чаще пациента распрашивает лечащий врач, но в послед¬
ние годы многие клиники постепенно переходят на европейскую модель,
где этим занимается медицинская сестра, которая передает лечащему врачу
все полученные данные. Расспрашивание проводится в палате или в каби¬
нете, отдельно от других пациентов. Голос медицинской сестры должен
быть спокойным, ровным, средней громкости. Важно чуткое, терпеливое
отношение к пациенту. Если невозможно провести расспрашивание лично с
больным (больной без сознания, неадекватен, имеет психическое заболева¬
ние), то информацию получают от родственников или близких людей. Нуж¬
но правильно охарактеризовать каждую жалобу.Наиболее частой жалобой при многих хирургических заболеваниях яв¬
ляется боль. Боль характеризуют по следующим признакам: локализация
(расположение) и иррадиация (куда отдает), время появления, длитель-4.	Выполнение плана сестринской помощи.5.	Оценка эффективности выполненной сест¬
ринской помощи.15
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАность и интенсивность. Важно выяснить связь боли с определенными фак¬
торами (например, с физической работой, травмой, приемом пищи, психи¬
ческим напряжением). Боль может сочетаться с рядом симптомов, таких
как головокружение, потеря сознания, рвота и др. Нужно выяснить, умень¬
шается ли боль, если пациент принял какое-либо вынужденное положение
(лежа, полусидя, стоя). При возникновении рвоты следует выяснить, как
часто она возникала, характер рвотных масс, приносила ли она облегчение,
какими жалобами сопровождалась.История заболевания (а№ ат№ esis morbi). Цель анамнеза болезни —
это получение сведений о начале и дальнейшем развитии болезни в хроно¬
логическом порядке. История болезни должна подробно охарактеризовать
развитие заболевания от начальных проявлений до настоящего времени.
Важно установить, сколько времени прошло от начала заболевания до дан¬
ного обращения пациента за медицинской помощью. Нужно выяснить при¬
чину заболевания (травма, физические нагрузки, воздействие химических
факторов, наследственность и др.), симптомы проявления болезни в тече¬
ние всего периода развития данного заболевания, их изменения, обращался
ли больной по поводу своего заболевания за медицинской помощью, если
да, то когда впервые. Следует узнать, какое диагностическое обследование
он проходил (лабораторное, инструментальное), результаты данных обсле¬
дований, какое лечение применялось до поступления, его эффективность
(лучше или хуже чувствует себя пациент после назначенного лечения или
его состояние не изменилось). Если пациент не может вспомнить название
лекарственных препаратов, которые принимал, то пусть возьмет препараты
с собой или их принесут его близкие. Следует изучить имеющуюся у паци¬
ента медицинскую документацию: выписки из истории болезни, медицин¬
ские справки об анализах (лабораторные анализы, рентгеновские снимки).История жизни (а№ ат№ esis vitae). История жизни — это краткая ме¬
дицинская биография пациента. Целью ее является выяснение взаимосвязи
условий жизни пациента с возникновением и развитием заболевания. Анам¬
нез жизни собирается по определенному плану.1.	Рождение и развитие в детском возрасте. По	сятся физико-механические (вибрация, шум, дли-
возможности выяснить гинекологический анамнез	тельное стояние или сидение), химические (работа
матери: как она переносила беременность, в какие	с химическими препаратами, веществами), биоло-
сроки родила. Нужно узнать, какие заболевания	гические (свет, шерсть животных).перенес ребенок в детстве, физико-моторное и пси-	5. Семейный анамнез. Главной задачей при сбо-хическое развитие в детском возрасте.	ре семейного анамнеза является информация о за-2.	Перенесенные заболевания в течение жизни болеваниях ближайших родственников больного
(инфекционные, венерические, туберкулез, хрониче- (родителей). Если родители умерли, то надо узнать
ские заболевания), наличие хронических заболева-	причину смерти. Необходимо определить наличие
ний, их длительность течения и периоды обострения.	известных генетических заболеваний (таких, как
Важным моментом в истории жизни является рас- синдром Дауна, гемофилия).спрос о ранее перенесенных операциях и травмах.	6. Бытовой анамнез. Узнать, в каких бытовых3.	Гинекологический анамнез у женщин: физио- условиях проживает пациент: наличие в квартире
логия и патология женской половой сферы, анам-	воды, тепла, канализации, количество свободного
нез беременности и течение родов.	пространства на одного человека, как соблюдается4.	Трудовой анамнез. Главным является выясне-	личная и бытовая гигиена.ние профессиональных вредных факторов на рабо-	7. Наличие вредных привычек у больного: ку¬
те. К профессиональным вредным факторам отно-	рение, прием алкогольных напитков, наркотиче-16
1.1. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИских препаратов. Важно уточнить, сколько сига¬
рет выкуривает больной в сутки, какие сигареты
по крепости, какие алкогольные напитки употре¬
бляет пациент, сколько раз в неделю, день и в ка¬
ком количестве. Если больной употребляет нар¬
котики, то важно выяснить вид наркотического
средства, длительность применения данных пре¬
паратов.8.	Аллергический анамнез. Медицинская сестра
обязательно должна выяснить, имеется ли у боль¬
ного аллергия. Если у пациента возникали аллерги¬ческие реакции, то надо выяснить, на что именно.
Важным моментом является аллергия на лекар¬
ственные препараты. Пациент должен перечислить
все названия препаратов или группу препаратов,
которые вызывали аллергическую реакцию. Это
поможет избежать осложнений во время лечения
и в момент введения наркоза.9.	Инфекционный анализ: какими инфекцион¬
ными заболеваниями болел человек на протяжении
всей своей жизни, проводили ли пациенту когда-
либо переливание крови.Объективное обследование пациента. Объективный способ обследова¬
ния основывается на изучении физических данных пациента и включает в
себя оценку и описание различных физических параметров. Для каждого
больного объективное обследование является важным этапом в общей схе¬
ме и служит для постановки правильного диагноза и выбора метода, вида
лечения. При объективном обследовании проводят общий осмотр пациента
и непосредственно органа или системы органов, с жалобами на работу кото¬
рой пациент обратился за медицинской помощью. Осмотр лучше проводить
при наличии естественного освещения, в теплом, проветренном помеще¬
нии. Руки медицинской сестры должны быть теплыми, с коротко острижен¬
ными ногтями.Общий осмотр пациента. При проведении общего осмотра определяют
сознание человека, положение больного, его общий вид, состояние внешних
кожных покровов и слизистых оболочек.Сознание больного. Сознание у пациента бывает ясным, спутанным, мо¬
жет отсутствовать. Нарушение сознания происходит постепенно, в несколь¬
ко этапов: ступор, сопор, кома. При развитии ступора у больного нарушает¬
ся ориентирование в пространстве. Человек становится вялым, медленно и
не сразу отвечает на вопросы, снижены общая реакции и местные рефлек¬
сы. При расспрашивании больного в ступоре приходится несколько раз пе¬
респрашивать, повышать голос при разговоре. Сопор — патологическое со¬
стояние, когда больной сильно заторможен, отвечает на вопросы только при
крике или когда врач его физически тормошит, он находится как бы в спяч¬
ке. Рефлексы угнетены. Кома — это полная потеря сознания больным. Че¬
ловек не реагирует на сильные внешние раздражители. Рефлексы угнетены
или отсутствуют.Положение больного. Определение положения больного является важ¬
ным при многих терапевтических, хирургических заболеваниях (например,
при болезнях позвоночника, патологиях внутренних органов). Положение
больного бывает активным, пассивным, вынужденным. Активное — когда
человек может самостоятельно, без труда легко изменить свое физическое
положение (встать, сесть, наклониться, поднять руку или ногу и др.). Ак¬
тивное положение наблюдается в норме у здоровых людей или при наличии
у больного нетяжелого заболевания, в начале его развития. Пассивное —
когда больному определенные физические действия удается выполнить че¬
рез силу или он не может самостоятельно изменить положение. Это бывает
при заболеваниях позвоночника, при наличии контрактур, при параличе
или парезе, переломах или вывихах, заболеваниях внутренних органов. Вы¬
нужденное — больной занимает данное положение для облегчения боли=>е=яи17
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА=>(=3Uили других патологических неприятных ощущений. Например, вынужден¬
ное положение больной принимает при удушье — положение ортопноэ:
больной для облегчения состояния садится, наклоняется вперед с упором
на руки. Часто вынужденное положение больной принимает при сердечной
недостаточности, плеврите, бронхиальной астме. При переломе конечности
больной также принимает вынужденное положение, которое уменьшает бо¬
левые ощущения.Определение конституции больного. Конституция человека — это тип
телосложения. Конституция больного в зависимости от типа телосложения
бывает астенической, нормостенической, гиперстенической. Астенический
тип телосложения характеризуется доминированием продольных размеров
над поперечными: грудная клетка узкая, ребра расположены косо вниз, над¬
ключичные и подключичные ямки и межреберные промежутки хорошо вы¬
ражены, лопатки отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол острый.
Гиперстеническое телосложение характеризуется широкой грудной клет¬
кой с выраженными поперечными параметрами, эпигастральный угол ту¬
пой. У человека с гиперстеническим телосложением хорошо развита мы¬
шечная масса, он небольшого роста, с короткой шеей и конечностями. У че¬
ловека с нормостеническим телосложением все параметры в организме
пропорциональны. Грудная клетка имеет вид конуса, лопатки плотно при¬
легают к грудной клетке, эпигастральный угол прямой.Состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Важную информа¬
цию о состоянии больного может дать медицинской сестре и врачу осмотр
кожных покровов и слизистых оболочек. При осмотре кожных покровов
медицинская сестра должна обратить внимание на окраску, чистоту, темпе¬
ратуру, тургор (упругость), сухость или влажность кожи.Кожа в зависимости от окраски бывает бледная, гиперемированная, си¬
нюшная, желтушная. Бледной кожа бывает при анемиях (например, когда у
человека имеется внутреннее или внешнее кровотечение). Кожа с синюш¬
ным оттенком наблюдается у пациентов с сердечной или дыхательной недо¬
статочностью. С желтушным — при заболеваниях печени. Иногда кожа
больных имеет бронзовый оттенок, это отмечается при заболеваниях надпо¬
чечников. При онкологических заболеваниях или сепсисе (заражении кро¬
ви) кожные покровы становятся серыми, с землистым оттенком.Чистота кожных покровов. На коже человека могут возникнуть различ¬
ные высыпания, например сосудистые звездочки, петехии, аллергические
проявления в виде крапивницы, кровоподтеки или гематомы. Также важ¬
ным является наличие изменений после травм, ожогов, обморожения. Ме¬
дицинская сестра должна осматривать кожные покровы всего тела пациен¬
та, а не отдельные его участки. Тургор кожных покровов дает информацию
об их эластичности. При обезвоживании тургор кожи снижается, эластич¬
ность уменьшается. Влажными кожные покровы бывают при лихорадке,
сердечно-сосудистой недостаточности, а сухими — при обезвоживании ор¬
ганизма (при сильной рвоте, диарее). Осмотр пациента завершается опре¬
делением отеков. Отеки бывают внешними и внутренними, местными или
могут распространяться на весь организм (анасарка). Отеки чаще встреча¬
ются при заболеваниях сердечно-сосудистой системы или почечной систе¬
мы. Опасными являются внутренние отеки, их труднее определить. Для
определения внутренних отеков используется внутрикожная проба.18
1.1. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИОсмотр органов и систем органов у пациентовОсмотр органов и систем органов у пациентов медицинская сестра про¬
водит с помощью специальных приемов обследования. К данным приемам
относятся пальпация, перкуссия, аускультация.Пальпация (прощупывание). Пальпацию производят с помощью паль¬
цев правой и левой руки. Руки медицинской сестры должны быть теплыми
и сухими, кожа — гладкой, ногти коротко острижены. Пальпацию начина¬
ют вдали от места повреждения или места боли, постепенно приближаясь
к нему. Пальпация бывает поверхностной (ощупывание кожи и подкожных
покровов) и глубокой (ощупывание более глубоко лежащих подкожных
образований: внутренних органов, лимфатических узлов). С помощью
пальпации медицинская сестра может выявить расположение, форму, ве¬
личину, опухоли или припухлость в результате воспаления. Важным эле¬
ментом пальпации является осмотр периферических лимфатических
узлов. Пальпация лимфатических узлов проводится в определенном по¬
рядке: сначала исследуют затылочные и околоушные, далее шейные, под¬
челюстные и надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подко¬
ленные. В норме у здорового человека лимфатические узлы безболезнен¬
ные, размером до 1 см, не соединены между собой и с соседними покрова¬
ми, подвижны.С помощью пальпации медицинская сестра может определить пульс
у больного. Пульс определяют на лучевой артерии, плечевой артерии, бе¬
дренной артерии, подколенной артерии, сонной артерии. Пульс характери¬
зуется по наполнению, напряжению, частоте, длительности. Пальпация жи¬
вота является важным в диагностике острых заболеваний (аппендицита,
энтерита, кишечной непроходимости, острого перитонита). Для пальпации
живота применяется метод Образцова-Стражеско. С помощью пальпации
медицинская сестра может определить наличие или отсутствие внешних
отеков. При надавливании на кожу пальцем при наличии внешних отеков
образуется углубление.Перкуссия является объективным методом исследования хирургиче¬
ского больного. Перкуссия основана на выстукивании определенных участ¬
ков тела и определении по возникающему звуку отсутствия или наличия
патологических изменений в данном органе. Перкуссия применяется для
определения точных параметров внутренних органов и/или патологиче¬
ского очага (в сердце, легких, печени). Перкуссия живота используется для
выявления жидкости в брюшной полости при асците.Аускультация — объективный метод исследования пациента, выслуши¬
вание звуков работающего органа. Аускультация бывает двух видов — пря¬
мая и непрямая. Непрямая аускультация осуществляется через специаль¬
ный прибор — стетоскоп, а прямая проводится непосредственно через ухо
медицинского работника, которое он прикладывает к телу пациента. Ау¬
скультация используется для выслушивания сердца, легких, полых органов
брюшной полости. При аускультации сердца определяют частоту, сердеч-
ные ритмы, шумы. При аускультации легких выявляются патологические
хрипы, шумы. При аускультации кишечника определяются перистальтиче¬
ские шумы, их наличие или отсутствие.	U19
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА1.1.2.	Постановка сестринского диагнозаДля медицинской сестры важным этапом перед постановкой сестрин¬
ского диагноза является классификация и постановка проблем пациента.
Проблемы пациента разделяются на два вида: существующие в реальной
жизни и потенциальные. Существующие проблемы — это те, которые бес¬
покоят больного в настоящее, реальное время и требуют срочного решения.
Потенциальные проблемы — это проблемы, которые еще не возникли, но
могут выявиться в течение определенного времени и требуют профилакти¬
ческих действий со стороны медицинской сестры.У одного больного часто бывает сразу несколько важных проблем. Ме¬
дицинская сестра должна их проанализировать и классифицировать по сте¬
пени приоритетности. Приоритетные проблемы бывают первичными и вто¬
ричными. Первичные — это те, которые могут в ближайшее время оказать
отрицательное влияние на жизнь и здоровье больного. Вторичные — это по¬
требности пациента, не относящиеся непосредственно к заболеванию либо
прогнозу.После выяснения патологических отклонений пациента медицинская
сестра формулирует сестринский диагноз. В настоящее время существует
много определений данной процедуры. Сестринский диагноз — это анализ
полученной информации о потенциальной или реальной патологии паци¬
ента, влекущий за собой сформулированный вывод о состоянии здоровья
больного, которое выражается в медицинской терминологии и соответству¬
ет медицинским стандартам. Сестринский диагноз — это состояние пациен¬
та, которое устанавливается медицинской сестрой в результате осущест¬
вленного обследования и требует дальнейшего вмешательства, кратко
сформулированное заключение медицинской сестры о состоянии пациента
на момент обследования, которое выражается в медицинских терминах.Сестринский диагноз отличается от врачебного диагноза. Первый от¬
ражает патологическую реакцию пациента на болезнь, а второй подробно
описывает патологическое состояние определенного органа или системы.
Сестринских диагнозов для одного заболевания пациента может быть не¬
сколько. Они могут устанавливаться в виде синдромов (например: синдром
обморока, синдром нарушения ритма, синдром повреждения органов брюш¬
ной полости). Сестринский диагноз может звучать, например, следующим
образом: «ограниченность пациента в самообслуживании или психологиче¬
ское нарушение в здоровье пациента».Планирование сестринской помощиПри планировании сестринской помощи медицинская сестра создает
письменный план, где в обязательном порядке указываются следующие
пункты: цели сестринского ухода, экономические затраты при выполнении
помощи и условия ее выполнения. При определении цели сестринского
ухода и планировании его медицинская сестра должна указать дату и время
исполнения обязательных действий. Цели сестринской помощи в зависи¬
мости от времени их исполнения подразделяются на краткосрочные и дол¬
госрочные (например, чтобы температура у пациента снизилась в ближай¬
шие сутки с высоких цифр до нормальных). Это краткосрочное планирова¬
ние. Долгосрочное — это нормализация температуры за неделю лечения.
Также медицинская сестра должна ежедневно планировать такие манипу¬
ляции, как инъекции, гигиенический уход за больным, питание больного.20
1.1. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИВыполнение плана сестринской помощи. Сестринское вмешательство
при реализации плана бывает трех видов: зависимое, независимое, взаимо¬
зависимое, и определяется нуждами больного. Зависимое сестринское вме¬
шательство осуществляется медицинской сестрой под наблюдением леча¬
щего врача. Врач делает медицинские назначения и следит за их четким
выполнением медицинской сестрой. Зависимое сестринское вмешатель¬
ство применяется при работе медицинской сестры во время операции. Не¬
зависимое вмешательство осуществляется медицинской сестрой самостоя¬
тельно, без непосредственного контроля лечащего врача. Медицинская се¬
стра должна придерживаться сестринских стандартов, при этом основы¬
ваться на собственном опыте и знаниях. Взаимозависимое вмешательство
предусматривает совместную работу медицинской сестры и врача.Оценка эффективности выполненной сестринской помощиНа этапе оценки эффективности выполненной сестринской помощи ме¬
дицинская сестра сравнивает спланированное и выполненное сестринское
вмешательство с полученным результатом. Для оценки эффективности се¬
стринского вмешательства существуют определенные критерии. К ним от¬
носится характер ответной реакции больного на сестринское вмешатель¬
ство, который может иметь как положительную, так и отрицательную окра¬
ску Могут производиться оценка ранее поставленной цели в сравнении с
полученными достижениями и оценка состояния пациента после выпол¬
ненного сестринского вмешательства. Состояние пациента может ухуд¬
шиться, улучшиться или не измениться. Если результат выполненного се¬
стринского вмешательства совпадает с ранее запланированными действия¬
ми, то медицинская сестра получает положительный результат, который в
первую очередь скажется на здоровье пациента и его быстром выздоровле¬
нии. Если результат отрицательный, т.е. запланированные действия не ока¬
зали желаемого воздействия, то медицинская сестра заново составляет план
сестринского вмешательства.
яг>m ПРИНЦИПЫ
1 .2. РАБОТЫ СТАЦИОНАРА1.2.1.	Общие принципы организации работыОсвещениеСолнечный свет оказывает благотворное влияние на человеческий ор¬
ганизм и губительное — на многих микробов. Помещения для пребывания
больных (палаты, коридоры, веранды и др.) должны быть устроены так,
чтобы в них проникало как можно больше солнечного света. С этой целью
окна палаты ориентируют на юг, юго-восток и юго-запад (в зависимости от
географической широты), окна операционных — соответственно на север,
северо-восток и северо-запад.Электрическое освещение, применяемое в вечернее и ночное время, не
должно быть слишком ярким. В то же время во врачебных кабинетах, лабо¬
раториях, процедурных, особенно в операционных и перевязочных, освеще¬
ние, наоборот, должно быть очень мощным. В операционных и перевязоч¬
ных применяют особые бестеневые осветительные системы.ОтоплениеВ палатах температура воздуха должна поддерживаться на уровне 20 °С,
в перевязочных и ванных комнатах — 22—25 °С, в операционных и родо¬
вых — 25 °С. Температура в помещении должна быть равномерной.ВентиляцияСостав воздуха в помещении, где находятся люди, постоянно изменяет¬
ся. Пыль, находящаяся в воздухе, играет большую роль в распространении
микробов и вирусов и способствует возникновению таких заболеваний, как
грипп, корь, скарлатина и др.Гигиеническая норма воздуха в палате на одного больного составляет
27—30 м3, причем каждый час этот воздух должен заменяться свежим. За¬
мена воздуха помещений наружным чистым воздухом осуществляется с по¬
мощью естественной и искусственной вентиляции. Вентиляция помещений
больницы через форточки и фрамуги не поддается регулированию и зави¬
сит от климатических и метеорологических условий. В больницах необхо¬
димо устраивать искусственную приточно-вытяжную вентиляцию, позво¬
ляющую очищать воздух, согревать его или охлаждать. Операционные, бок¬
сы, изоляторы должны иметь самостоятельные приточно-вытяжные систе¬
мы. Для каждого помещения установлены гигиенические нормы обмена
воздуха по притоку и вытяжке.22
1.2. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СТАЦИОНАРАИнвентарь и предметы уходаК предметам ухода относятся поильники, грелки, пузыри для льда,
кружки Эсмарха, стеклянные, эмалированные и резиновые подкладные
судна, мочеприемники, мензурки, градусники для измерения температуры
тела, воды и воздуха, резиновые подкладные круги, матрацы для профилак¬
тики пролежней, подголовники, скамеечки для ног и др. Все эти предметы
должны находиться в специально отведенных местах. Судна и мочеприем¬
ники перед подачей больному ополаскивают горячей водой, чтобы они были
теплыми. После использования их моют с мылом или другим моющим
средством и дезинфицируют 0,5%-ным раствором хлорной извести или 1%-
ным раствором хлорамина. Использованные клизменные наконечники по¬
мещают в специальные стеклянные банки с этикеткой «грязные», а свеже¬
вымытые — в стерилизаторы, где их кипятят после мытья с мылом. В ин¬
фекционных отделениях каждый больной имеет свои предметы ухода до
выписки из стационара. К больничному инвентарю относятся кровати, при¬
кроватные тумбочки, носилки, кресла, топчаны, шкафы. За сохранность
больничного инвентаря несет ответственность санитарка, а медицинская
сестра контролирует ее работу.Режим стационараБольничный режим обеспечивает своевременное и правильное питание
больных, необходимое лечение и санитарно-гигиенические мероприятия.
В зависимости от распорядка дня строится работа всего медицинского пер¬
сонала. К подъему больных, т.е. к 7.00 утра, подготавливается инвентарь для
утреннего туалета больных и уборки помещений. Включают свет в палате,
проветривают помещение, открывая фрамуги или окна в зависимости от се¬
зона.Ослабленным больным подают таз и воду для умывания, выносят пле¬
вательницы и судна, перестилают постели. Больным, находящимся на стро¬
гом постельном режиме, подают подкладные судна и мочеприемники до за¬
втрака. Мочу или кал для лабораторного исследования собирают также до
завтрака. Младшая медицинская сестра умывает тяжелобольных, подмыва¬
ет больных, страдающих недержанием мочи или кала, а также женщин с вы¬
делениями из влагалища и лежачих больных.Во время завтрака, с 8 до 9 ч, младшая медицинская сестра готовит все
необходимое для уборки помещений при двухстепенном обслуживании
больных (организационная форма обслуживания больных в стационаре,
при которой оно возложено на двух лиц — врача и медсестру), а при трех¬
степенном (организационная форма обслуживания больных в стационаре,
при которой оно возложено на врача, медсестру, младшую медсестру) — пе¬
реодевает халат, тщательно моет руки и помогает постовой сестре кормить
тяжелобольных.Во время уборки (после завтрака) необходимо открыть форточку и про¬
ветрить палату. Больные должны быть хорошо укрыты. Уборку палат и всех
остальных помещений производят влажным способом три раза в день.Осветленный раствор хлорной извести готовят следующим образом:
в 10 л холодной воды растворяют 1 кг хлорной извести и помещают в тем¬
ную стеклянную бутыль. Раствор отстаивается 12 ч, затем его сливают и
хранят в темном месте, так как на свету хлорная известь, разлагаясь, теряет
свои дезинфицирующие свойства. На 1 ведро воды следует брать 200 г23
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАосветленного раствора. Уборку производят щеткой, шваброй, тряпками,
смоченными дезинфицирующими растворами. Влажную уборку младшая
медицинская сестра проводит в резиновых перчатках. Начинают уборку в
палате с прикроватных столиков, стирают с них пыль, следят, чтобы не было
скоропортящихся продуктов, и оставляют только необходимое: мыло, зуб¬
ной порошок, книги или журналы для чтения, печенье, варенье, конфеты.
Фрукты и скоропортящиеся продукты должны находиться в холодильнике.
На окнах хранить продукты категорически запрещается. Затем вытирают
пыль с подоконников, плафонов, кроватей и остальной мебели. Подметать
палату следует от окон и стен по направлению к двери, к середине палаты.После обеда производят влажное подметание с дезинфицирующим рас¬
твором и проветривание. В зависимости от сезона и погоды на время днев¬
ного сна желательно оставлять открытыми фрамуги или форточки. Всякие
виды уборки, громкие разговоры, хождение, хлопанье дверью, телефонные
разговоры в это время строго воспрещаются.Посетители допускаются в определенные дни недели и в определенное
время. Они не должны садиться на кровать, громко разговаривать или сме¬
яться, сообщать неприятные новости, приносить запрещенные продукты.
Медицинская сестра, соблюдая вежливость в обращении с посетителями,
обязана следить, чтобы они не утомляли больного разговорами, не кормили
недозволенными продуктами и др.После ужина медицинская сестра выполняет вечерние назначения и га¬
сит свет в палатах. В ночное время персонал наблюдает за сном больных, за
тяжелыми и беспокойными больными. Ножки мебели должны быть снаб¬
жены резиновыми колпачками, дверные петли тщательно смазаны, сопри¬
касающиеся поверхности обиты резиной. В ночное время в палате при не¬
обходимости включают не общий свет, а настольный светильник.На посту медицинской сестры должны быть шкаф для медикаментов и
медицинского инструментария, стол с запирающимися ящиками для хране¬
ния историй болезни, телефон и настольная лампа. Над столом — щит сиг¬
нализации из палат. Рядом со столом находится сейф для сильнодейству¬
ющих и ядовитых средств. Если сейфа нет, то над столом медицинской се¬
стры имеются два шкафчика (А и Б), запирающихся на ключ. Ключ хранит¬
ся у старшей или (в ее отсутствие) у постовой сестры. Рабочее место
медицинской сестры должно содержаться в образцовой чистоте.На посту медицинской сестры имеются стеклянные шкафы с медика¬
ментами. Необходимо следить, чтобы на каждой полочке была надпись:
«Внутренние», «Наружные», «Инъекции». Весь медицинский инструмен¬
тарий раскладывают с учетом его назначения и частоты пользования.Режим стационара лечебно-охранительный. В каждом лечебном учреж¬
дении имеется свой внутрибольничный режим — определенный порядок,
установленный в данном учреждении. Важные условия лечебно-охрани-
тельного режима — охрана психики больного, благоприятные условия, обе¬
спечивающие больным физический и психический покой.Важно устранять отрицательные эмоции, которые у больных могут быть
вызваны видом предметов медицинского ухода (окровавленные куски мар¬
ли, шприцы и скальпели со следами крови, тазики, наполненные ватой и
грязными бинтами и др.). Большое значение имеет хорошая организация
досуга больных с целью отвлечь их от мыслей о заболевании. Желательно
оборудовать специальную комнату отдыха или использовать коридоры:
разместить полки для книг, журналов, установить телевизор, который мо-24
1.2. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СТАЦИОНАРАгут смотреть ходячие больные. В этой же комнате ходячих больных могут
посещать родственники. В свободное время больные могут заниматься чте¬
нием, настольными играми, рукоделием, слушать радио через наушники.
Большое значение имеют прогулки на свежем воздухе, особенно летом.1.2.2.	Функциональные обязанностимедицинской сестры приемного отделенияДолжностная инструкция медицинской сестрыприемного отделенияI.	Общая частьНа должность медицинской сестры приемного отделения назначается
лицо со средним медицинским образованием. Назначение и увольнение
производится главным врачом больницы по представлению заведующего
отделением в соответствии с действующим законодательством. Медицин¬
ская сестра приемного отделения подчиняется непосредственно старшей
медицинской сестре и врачу приемного отделения. В своей работе она руко¬
водствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц.II.	Обязанности1.	Осуществляет прием и регистрацию прибывших больных.2.	Проводит осмотр и первичное обследование и диагностику.3.	В своей работе руководствуется основными правилами:•	соблюдение принципов медицинской деонтологии;•	проведения гигиенической обработки рук до и после контакта с боль¬
ным даже при малых медицинских вмешательствах;•	соблюдает спокойствие и выдержку, успокаивает больного.4.	Проводит санитарно-гигиеническую обработку вновь поступающих
пациентов.5.	Проводит обработку предметов медицинского назначения дезинфи¬
цирующими средствами.6.	Оказывает квалифицированную медицинскую помощь, при неотлож¬
ных состояниях — доврачебную медицинскую помощь.7.	При назначении врача проводит необходимые манипуляции.8.	Организует первичный сбор анализов крови и мочи, обеспечивает до¬
ставку биологического материала в лабораторию.9.	Ведет утвержденную медицинскую учетно-отчетную документацию.10.	Осуществляет транспортировку пациентов в лечебные отделения
стационара.III.	ПраваМедицинская сестра приемного отделения имеет право:1.	В отсутствие врача оказывать экстренную доврачебную помощь боль¬
ным.2.	Повышать свою профессиональную квалификацию в установленном
порядке.3.	Отдавать распоряжения санитарке и контролировать их выполне¬
ние.4.	Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязан¬
ностей./25
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАIV.	ОтветственностьМедицинская сестра приемного отделения несет ответственность за не¬
четкое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных
правилами внутреннего трудового распорядка больницы.1.2.3.	Функциональные обязанности
палатной медицинской сестрыДолжностная инструкция палатноймедицинской сестры отделенияI.	Общая частьНа должность палатной медицинской сестры назначается лицо со сред¬
ним медицинским образованием. Назначение и увольнение производится
главным врачом больницы по представлению заведующего отделением в со¬
ответствии с действующим законодательством. Палатная медицинская се¬
стра подчиняется непосредственно медицинской сестре отделения. В своей
работе руководствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц.II.	Обязанности1.	Осуществляет уход и наблюдение за больными на основе принципов
медицинской деонтологии.2.	Своевременно и точно выполняет назначения лечащего врача; в слу¬
чае невыполнения назначений независимо от причины немедленно докла¬
дывает об этом лечащему врачу.3.	Организует своевременное обследование больных в диагностических
кабинетах, у врачей-консультантов и в лаборатории.4.	Наблюдает за состоянием больного, физиологическими отправления¬
ми, сном. О выявленных изменениях докладывает лечащему врачу.5.	Немедленно сообщает лечащему врачу, а в его отсутствие — заведу¬
ющему отделением или дежурному врачу о внезапном ухудшении состоя¬
ния больного.6.	Участвует в обходе врачей в закрепленных за нею палатах, доклады¬
вает о состоянии больных, записывает назначенное лечение, следит за вы¬
полнением назначений.7.	Осуществляет санитарно-гигиеническое обслуживание физически
ослабленных и тяжелобольных (умывает, кормит, дает питье, промывает по
мере надобности рот, глаза, уши и др.).8.	Принимает и размещает в палате больных, проверяет качество сани¬
тарной обработки вновь поступивших больных.9.	Проверяет передачи больных с целью недопущения приема противо¬
показанной пищи и напитков.10.	Изолирует больных в агональном состоянии, присутствует при
смерти, вызывает врача для констатации смерти, подготавливает трупы
умерших для передачи в морг.11.	Сдает дежурство по палатам у постели больных. Принимая дежур¬
ство, осматривает закрепленные за нею помещения, состояние электроосве¬
щения, наличие жесткого и мягкого инвентаря, медицинского оборудова¬
ния и инструментария, медикаментов. Расписывается за прием дежурства
в дневнике отделения.26
1.2. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СТАЦИОНАРА12.	Контролирует выполнение больными и родственниками режима дня
отделения. О случаях нарушения режима палатная медицинская сестра до¬
кладывает старшей медицинской сестре.13.	Руководит работой младшего медицинского персонала и контроли¬
рует выполнение им правил внутреннего трудового распорядка.14.	Один раз в неделю производит взвешивание больных, отмечая вес
больного в истории болезни. Всем поступившим больным производит из¬
мерение температуры тела два раза в день, записывает температуру в темпе¬
ратурный лист.15.	При обнаружении у больного признаков инфекционного заболева¬
ния немедленно сообщает об этом лечащему врачу, по его распоряжению
изолирует больного и немедленно производит текущую дезинфекцию.16.	По назначению врача осуществляет счет пульса, дыхания, измеряет
суточное количество мочи, мокроты и иного, записывает эти данные в исто¬
рию болезни.17.	Следит за санитарным содержанием закрепленных за нею палат,
а также личной гигиеной больных (уход за кожей, ртом, стрижка волос и
ногтей), за своевременным приемом гигиенических ванн, сменой нательно¬
го и постельного белья, записывает смену белья в историю болезни.18.	Заботится о своевременном снабжении больных всем необходимым
для лечения и ухода.19.	В случае требующих срочных мер изменений в состоянии больных
ставит в известность врача отделения, а в отсутствие врачей немедленно
вызывает дежурного врача, оказывает экстренную доврачебную помощь.20.	Следит, чтобы больные получали пищу согласно назначенной диете.21.	Следит, чтобы выданные больным лекарства были приняты в ее при¬
сутствии.22.	Повышает свою профессиональную квалификацию, посещая научно-
практические конференции для среднего медицинского персонала и уча¬
ствуя в конкурсе на звание «Лучшая по профессии».23.	Ведет необходимую учетную документацию.24.	В отсутствие старшей медицинской сестры сопровождает во время
обхода врачей отделения, дежурного врача, представителей администрации.
Заносит в дневник отделения все сделанные замечания и распоряжения.III.	ПраваПалатная медицинская сестра имеет право:1.	В отсутствие врача оказывать экстренную доврачебную помощь боль¬
ным отделения.2.	Повышать свою профессиональную квалификацию на специальных
курсах в установленном порядке.3.	Отдавать распоряжения санитарке и контролировать их выполне¬
ние.4.	Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязан¬
ностей.IV.	ОтветственностьПалатная медицинская сестра несет ответственность за нечеткое или
несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных правилами
внутреннего трудового распорядка больницы./27
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА1.2.4.	Функциональные обязанности
старшей медицинской сестрыДолжностная инструкция старшей медицинской сестрыI.	Общая частьНа должность старшей медицинской сестры назначается лицо со сред¬
ним медицинским образованием из числа наиболее опытных медицинских
сестер по представлению заведующего отделением. Старшая медицинская
сестра назначается и увольняется главным врачом больницы в соответствии
с действующим законодательством, подчиняется заведующему отделением,
старшей медсестре больницы и выполняет методические указания Совета
медсестер. Старшей медсестре подчиняется средний и младший медицин¬
ский персонал отделения. Во время отпуска, болезни ее замещает палатная
или процедурная медсестра. В своей работе старшая медсестра руковод¬
ствуется настоящей должностной инструкцией, указаниями старшей мед¬
сестры больницы, заведующего отделением, главного врача больницы.II.	Обязанности1.	Организовывает необходимый уход за больными на основе принци¬
пов лечебно-охранительного режима и соблюдения правил медицинской
деонтологии.2.	Обеспечивает своевременное снабжение медикаментами, медицин¬
ским инструментарием, инвентарем.3.	Организовывает рациональную расстановку кадров среднего и млад¬
шего медицинского персонала в отделении.4.	Составляет график работы среднего и младшего персонала и пред¬
ставляет его на утверждение заведующему отделением; составляет табель
работы персонала в отделении в целом.5.	Обеспечивает своевременное замещение медсестер и санитарок, не
вышедших на работу; подает донесения об отсутствующих на работе и о вы¬
ходе персонала на работу.6.	Требует от младшего и среднего медицинского персонала точного,
своевременного выполнения обязанностей, чуткого, внимательного отно¬
шения к больным, аккуратного обращения с медикаментами, инструмента¬
рием, бельем и другим имуществом, соблюдения медицинской тайны.7.	Оказывает помощь персоналу отделения в организации лечебного
процесса.8.	Строго следит за соблюдением медицинской формы одежды, соблю¬
дением правил внутреннего распорядка больными и сотрудниками.9.	Контролирует работу медсестер, немедленно устраняя все замечен¬
ные недостатки, проводит систематический инструктаж сестер и санитарок
и организовывает практические занятия с ними по утвержденному плану.10.	Проверяет выполнение медсестрами назначений врача, правильное
содержание постелей и прикроватных столиков, гигиенический уход за
больными, а также санитарное состояние палат и других помещений.11.	Осуществляет контроль по выявлению педикулеза у поступающих
в отделение.12.	Проверяет правильность составления порционных листков на пита¬
ние больных.28
1.2. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СТАЦИОНАРА13.	Наблюдает за точным выполнением персоналом и посетителями
установленных правил распорядка посещения больных.14.	Ежедневно контролирует передачу дежурств средним и младшим
медицинским персоналом и проверяет правильность обслуживания боль¬
ных.15.	Обеспечивает своевременное получение медикаментов и инстру¬
ментария по требованиям палатных сестер и контролирует соответству¬
ющее их распределение и расход.16.	Проверяет наличие и своевременное оформление установленной до¬
кументации выписываемых из отделения больных.17.	Ведет строгий учет получения, хранения, расходования наркотиков,
ядов, сильнодействующих средств и других медикаментов.18.	Ежедневно контролирует правильность учета, хранения и расходо¬
вания ядов, наркотиков, сильнодействующих средств и других медикамен¬
тов, спирта и перевязочных средств в соответствии с действующей инструк¬
цией на постах.19.	Ведет учет, хранение и регистрацию больничных листов.20.	Ведет журнал учета поступления больных и журнал инфекционных
заболеваний.21.	Оформляет документацию на выписку больного, в случае необходи¬
мости организует транспорт и сопровождающее лицо.22.	Контролирует:•	своевременное и четкое выполнение медсестрами назначений врача;•	правильность хранения продуктов больных, состояние холодильни¬
ков;•	выполнение лечебно-охранительного режима;•	сохранность и исправность медицинского инструментария;•	соблюдение санэпидрежима в отделении;•	своевременное и правильное питание больного;•	выполнение графиков работы среднего и младшего медперсонала;•	внутренний распорядок, трудовую дисциплину со стороны медперсо¬
нала.23.	Повышает свою квалификацию в установленном порядке.III.	ПраваСтаршая медицинская сестра имеет право:1.	Повышать свою профессиональную квалификацию в установленном
порядке.2.	Отдавать распоряжения санитарке и контролировать их выполне¬
ние.3.	Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязан¬
ностей.4.	Представлять заведующему отделением к поощрению лучших медсе¬
стер и санитарок и вносить предложения о наложении дисциплинарного
взыскания.5.	Принимать участие в расстановке кадров в отделении.6.	Контролировать выполнение работы по уходу за больными со сторо¬
ны среднего и младшего медперсонала.	л7.	Получать сведения о движении больных от дежурного врача.	Jr29
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАIV.	ОтветственностьСтаршая медицинская сестра несет ответственность за правильность
выполнения назначений медсестрами, за соблюдение правил хранения,
учета и расходования медикаментов, за соблюдение правил внутреннего
распорядка, охранительного режима, за соблюдение санитарно-гигиени¬
ческого режима, за правильное ведение медицинской документации, за со¬
блюдение трудовой дисциплины. Персональная ответственность старшей
медицинской сестры определяется в соответствии с действующим законо¬
дательством.1.2.5.	Функциональные обязанностиглавной медицинской сестрыДолжностная инструкция главной медицинской сестрыI.	Общая частьОсновными задачами главной медицинской сестры больницы являют¬
ся рациональная организация труда среднего и младшего медицинского
персонала и обеспечение своевременного выполнения врачебных назначе¬
ний больным. Назначение и увольнение главной медицинской сестры осу¬
ществляются главным врачом больницы в соответствии с действующим за¬
конодательством. Она является лицом, несущим материальную ответствен¬
ность в соответствии с действующим законодательством и заключенным с
нею договором, подчиняется непосредственно главному врачу, а в его от¬
сутствие — лицу, заменяющему его. В своей деятельности руководствуется
действующим законодательством, приказами, указаниями и распоряжения¬
ми Минздравмедпрома России, местных органов здравоохранения, настоя¬
щей должностной инструкцией, а также методическими рекомендациями
по совершенствованию деятельности среднего медицинского персонала
лечебно-профилактических учреждений. Главной медицинской сестре под¬
чиняется весь средний медицинский персонал больницы.II.	Обязанности1.	Обеспечивает составление рациональных графиков работы и осу¬
ществляет правильную расстановку среднего и младшего медицинского
персонала.2.	Проводит инструктаж принимаемых на работу средних и младших
медицинских работников по охране труда и технике безопасности, по по¬
жарной безопасности, а также знакомит их с должностными инструкциями
и другими обязательными документами.3.	Осуществляет систематический контроль за своевременным и каче¬
ственным выполнением медицинскими сестрами лечебных и диагностиче¬
ских назначений врача.4.	Своевременно осуществляет перестановку медицинских сестер, заме¬
щая внезапно заболевших или не вышедших на работу.5.	Непосредственно руководит работой медсестер процедурного каби¬
нета и других лечебно-диагностических и вспомогательных кабинетов, ра¬
ботающих без врача.30
1.2. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СТАЦИОНАРА6.	Руководит старшими медицинскими сестрами отделений, обучая их
принципам организации работы медсестер в отделении, ведению докумен¬
тации, составлению графиков и др.7.	Контролирует ведение табелей по отделениям, составляет сводный
табель по больнице для представления его в бухгалтерию в установленный
срок.8.	Обеспечивает своевременную выписку, правильный учет, распреде¬
ление и использование медицинского инструментария, медикаментов,
бактериальных препаратов, перевязочного материала, бланков специаль¬
ного учета (листков нетрудоспособности, врачебных свидетельств о смер¬
ти и др.).9.	Контролирует регулярность проведения планового технического кон¬
троля и текущего ремонта медицинской аппаратуры.10.	Ведет списочный учет всех контрольно-измерительных приборов
с указанием сроков госпроверки, по истечении которых направляет эти
приборы на госпроверку (тонометры, манометры, весы и др.) или вызывает
для этой цели в больницу работников метрологической службы.И. Проводит комиссионное списание неисправных, по износу не под¬
лежащих ремонту приборов, аппаратов и инструментов.12.	Ведет строгий списочный учет всех материальных ценностей, нахо¬
дящихся на ее ответственности, хранит в сейфе спирт, наркотики и бланки
специального учета, обеспечивает помещения, где хранятся материальные
ценности и медикаменты охранной сигнализацией.13.	Ежедневно проводит обход больницы, контролируя соблюдение
санитарно-противоэпидемического режима, соблюдение трудовой дисци¬
плины средним медицинским персоналом, состояние рабочих мест меди¬
цинских сестер.14.	Не реже одного раза в месяц контролирует соблюдение средним ме¬
дицинским персоналом асептики и антисептики, ведение документации,
расклейку бланков с результатами лабораторных исследований, хранение
по отделениям спирта, медикаментов, перевязочных средств, инструмента¬
рия, химических реактивов, бланков специального учета.15.	Разрабатывает и представляет главному врачу на утверждение план
повышения квалификации среднего медперсонала больницы на год и на
перспективу (курсы специализации, обучение на рабочем месте без отрыва
от работы, откомандирование в другое лечебно-профилактическое учреж¬
дение, аттестация лаборантов и пр.); составляет план конференций меди¬
цинских сестер, организуя их проведение не реже одного раза в месяц, ис¬
пользуя их как действенную форму повышения квалификации среднего
медперсонала.16.	Ведет индивидуальную работу с медицинскими сестрами, воспиты¬
вая в них высокую ответственность, гуманность по отношению к больным,
честность, принципиальность, коллегиальность.III.	Права1.	Участвовать в решении вопросов найма и увольнения средних и млад¬
ших медицинских работников.2.	Представлять к поощрению и наложению дисциплинарных взыска¬
ний на средний и младший медицинский персонал.3.	Контролировать деятельность медицинских сестер и санитарок любо¬
го отделения и кабинета больницы, отдавать им распоряжения и указания.31
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА4.	В случае служебной необходимости осуществлять временную пере¬
становку средних и младших медицинских работников поликлиники с по¬
следующей информацией руководства поликлиники.IV. Оценка работы и ответственностьОценка работы главной медицинской сестры проводится главным вра¬
чом поликлиники по итогам работы на основании анализа количественных
показателей деятельности, соблюдения требований основополагающих
официальных документов, правил трудовой дисциплины, морально-эти¬
ческих норм поведения. Главная медицинская сестра поликлиники несет
ответственность за несохранность материальных ценностей, за некачествен¬
ную работу и ошибочные действия как в своей деятельности, так и в дея¬
тельности всего среднего медицинского персонала учреждения.
ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ13*поликлиники1.3.1.	Организация работы и режим поликлиникиПоликлиника относится к лечебно-профилактическим учреждениям
амбулаторного типа, которые обеспечивают внебольничную медицинскую
помощь и осуществляют профилактические мероприятия, цель которых —
снизить заболеваемость населения.В настоящее время различают детские поликлиники, стоматологиче¬
ские поликлинические учреждения, амбулатории, поликлинические отде¬
ления в больницах и диспансерах. Для осуществления медицинской помо¬
щи в средних и высших учебных заведениях существуют студенческие по¬
ликлиники. На промышленных предприятиях также обеспечивается поли¬
клиническая помощь. Областные и крупные многопрофильные больницы
имеют в своем составе консультативно-диагностические поликлиники.
В крупных городах организуются поликлиники для прохождения про¬
филактического медицинского осмотра (предварительного и периодиче¬
ского).Существуют хозрасчетные поликлиники (стоматологические, гинеко¬
логические, многопрофильные), оказывающие платные услуги. Медико-
санитарная часть (МСЧ) — это городская поликлиника, которая обслужи¬
вает только трудящихся транспортных, строительных, промышленных ор¬
ганизаций.В последнее время в связи со строительством высотных жилищных до¬
мов заметно сократился радиус обслуживания населения. Понятие «мощ¬
ность поликлиники» включает число ее посещений в смену, кроме стомато¬
логических поликлиник, где мощность определяется числом врачей-
стоматологов. Согласно мощности и задачам структура разных видов
поликлиник неодинакова. Установлен средний норматив потребности на¬
селения в поликлинической помощи — это 12,9 посещения на одного жите¬
ля в год, что составляет 250 посещений в смену на 10 тыс. жителей. В по¬
ликлиниках рассчитывается необходимое число специалистов, при котором
учитывается норматив нагрузки на 1 ч работы.Врачебный участок — главное звено поликлиники, который включает
1700 человек, обслуживаемых участковым терапевтом. Деятельность поли¬
клиники подразумевает оказание медпомощи работникам строительства,
промышленности, для чего на ее территории организуются цеховые тера¬
певтические отделения.Планировка помещений, определяемая задачами, объемом и характе¬
ром деятельности поликлиники, может быть различной. Поликлиникисе33
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАстроятся как отдельно стоящие здания, так и объединяются со стациона¬
ром. Во втором случае они соединяются блоком, в котором располагаются
диагностические и лечебные отделения (рентгеновское, физиотерапевтиче¬
ское, функциональной диагностики, лаборатории и др.).Таким образом, вышеперечисленные обследования могут проходить как
поликлинические, так и стационарные больные. Установлено, что в эконо¬
мическом отношении выгодны поликлиники на 1000 посещений в смену.К основным подразделениям поликлиники относятся регистратура, от¬
деление профилактики, кабинет доврачебного приема, специализирован¬
ные кабинеты врачей, лечебно-диагностические отделения, лаборатории,
отделение восстановительного лечения, кабинет санитарного просвещения
и гигиенического воспитания, кабинет учета и медицинской статистики, ка¬
бинет фармацевтической информации.Главной функцией регистратуры является равномерное распределение
посещения пациентами докторов в течение дня. С этой целью регистраторы
формируют очередь и записывают больного к врачу на определенное время.
В поликлинике по месту жительства на каждого пациента оформляется
карта амбулаторного больного (форма № 025/у). Здесь содержится вся не¬
обходимая информация о результатах обследования, назначениях врачей,
рекомендациях по режиму и питанию и др. Медицинские амбулаторные
карты находятся в регистратуре, их размещение строится по участковому
принципу. В структуру регистрационного подразделения входят справоч¬
ное бюро, отдел предварительной и очередной записи, отдел оформления
документов. Также имеются отдел оказания помощи на дому и архив, где в
течение 25 лет хранятся медицинские амбулаторные карты. Площадь реги¬
стратуры должна составлять от 85 до 125 м2.Профилактическое отделение состоит из кабинета доврачебного прие¬
ма, женской смотровой, санитарно-просветительного кабинета. Также име¬
ется кабинет, сотрудники которого организуют и контролируют проведение
диспансеризации населения. Анамнестический кабинет данного отделения
выявляет пациентов с повышенной заболеваемостью.Для того чтобы пребывание больных в поликлинике было минималь¬
ным, организуется кабинет доврачебного приема. К тому же врачи освобож¬
даются от несвойственных им функций. Здесь работают три медсестры и
два фельдшера со стажем работы не менее трех лет. В соответствии с мощ¬
ностью поликлиники определяется режим работы кабинета. Например, в
поликлиниках, которые обслуживают свыше 40 тыс. жителей, работа каби¬
нета осуществляется в две смены. Функциями кабинета доврачебной по¬
мощи являются прием больных, которые повторно посещают поликлинику,
но не имеют талона к врачу; измерение температуры, артериального давле¬
ния. Кроме того, ведется прием больных, которым необходимо оформление
медицинских документов. Сотрудники кабинета производят выдачу на¬
правлений на лабораторные исследования, заполняют паспортную часть
медицинских документов, которые затем подписывает лечащий врач или
заведующий отделением. При необходимости работники кабинета обеспе¬
чивают больному прием у доктора. В перечень инвентаря кабинета довра¬
чебного приема входят; стол для работы, кушетка для больных, ростомер,
медицинские весы, набор шпателей, термометров, аппарат измерения арте¬
риального давления, аптечка неотложной помощи. Основным документом
кабинета является «Журнал регистрации амбулаторных больных», в кото¬
ром, помимо паспортных сведений, в графе «Диагноз» отмечается повод об-34
1.3. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИКИращения пациента, а в графе «Назначения» — проведенные лечебные меро¬
приятия и рекомендации. Сотрудники кабинета доврачебного приема
должны систематически вести дневник деятельности средних медработни¬
ков поликлиники. Площадь кабинета должна составлять от 15 до 20 м2.Прием больных в специализированных кабинетах должен осуществляться
в течение всего времени работы поликлиники для обеспечения приема со¬
трудников производственных организаций, работающих по сменам (харак¬
теристика некоторых других подразделений поликлиники будет оговорена
в дальнейшем).Одним из главных звеньев работы поликлиники является деятельность
участковых врачей-терапевтов. Существуют два вида должности врача-
терапевта: участковый и цеховой. За первым закрепляется территориаль¬
ный участок в районе деятельности поликлиники, за вторым — цеховой,
организуемый на строительных, промышленных, транспортных предприя¬
тиях, которые не имеют своей медико-санитарной части. Рабочее время
участкового терапевта строго распределяется. Так, на прием пациентов от¬
водится 6,5 ч, из которых 3,5 ч врач работает в поликлинике, а 3 ч оказывает
помощь на дому. На каждого больного участковый терапевт затрачивает в
среднем 35 мин. В соответствии с режимом поликлиники пациенты заранее
записываются к врачу для посещения их на дому. Участковый терапевт мо¬
жет оказывать помощь по вызовам не позднее 21 ч. Затем данную функцию
осуществляет служба скорой медпомощи. При значительном удалении ме¬
ста проживания пациента от поликлиники участковый врач доставляется
специальным транспортом. При себе доктор имеет аппарат измерения арте¬
риального давления (тонометр) и универсальную аптечку. Назначения
участкового терапевта выполняет медицинская сестра. На предприятии
профилактическая работа врача цехового участка осуществляется в специ¬
ально отведенном помещении. Большую часть своего времени цеховой
врач-терапевт проводит в поликлинике, где осуществляет прием пациентов.За каждым предприятием должен быть закреплен здравпункт, в котором
работает фельдшер, чья деятельность контролируется врачом цехового
участка.1.3.2.	Функциональные обязанности
медицинской сестры поликлиникиФункциональные, лабораторные, рентгенологические методы исследо¬
вания обеспечиваются в лечебно-диагностическом отделении. К ведущим
лечебно-диагностическим кабинетам относится рентгенологический каби¬
нет.Рентгеновская аппаратура позволяет диагностировать заболевания раз¬
личных органов и систем (дыхательной, опорно-двигательной, сосудистой,
нервной и др.). Установлено, что на один аппарат в день должно приходить¬
ся не больше 700 посещений. Так рассчитывают количество рентгеновских
аппаратов. Посещения рентгенологического отделения для производства
снимков составляют 5% от общего числа посещений поликлиники. Круп¬
ная поликлиника имеет рентгеновское отделение, состоящее из 10 комнат,
общей площадью 350 м2.Все основные лабораторно-диагностические исследования проводятся
в поликлинике. В настоящее время сложные лабораторные исследования,	лтакие как иммунологический, микробиологический анализ, проводятся35
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАв единых для нескольких поликлиник серологических, цитологических ла¬
бораториях. Это позволяет повысить эффективность и качество диагности¬
ки заболеваний. При такой организации диагностической помощи заметно
снижаются финансовые траты на одно исследование. Для размещения по¬
мещений лаборатории необходимо от 400 до 600 м2. Мощность лаборатории
включает отношение числа исследований к числу общих посещений. Рас¬
считано, что это отношение в среднем составляет 1:10.В структуру отделения восстановительного лечения входит применение
различных способов лечебного воздействия: физического, механического,
трудового. Данное отделение оказывает помощь пациентам с патологией
сердечно-сосудистой, опорно-двигательной и нервной систем. Итогом дея¬
тельности сотрудников отделения восстановительного лечения являются
уменьшение сроков пребывания пациентов на больничном режиме, скорей¬
шее возвращение к трудовой деятельности, а также снижение числа инва¬
лидов.Деятельность кабинетов физических методов лечения занимает одно из
ведущих мест в оказании медпомощи населению. Структуру физиотерапев¬
тической службы поликлиники составляют кабинеты: электролечения
(60 м2), механотерапии (35 м2), светолечения (80 м2), микроволновой тера¬
пии (50 м2); зал лечебной физкультуры (45 м2), массажная (40 м2). Также
имеется кабинет трудовой терапии, в котором пациенты восстанавливают
утраченные функции и профессиональные навыки.Сотрудники поликлиники осуществляют врачебную экспертизу трудо¬
способности. Данным вопросом занимается специально подготовленный
врач, в чьи обязанности, помимо лечения больных, входит определение тру¬
доспособности. Он устанавливает временную нетрудоспособность, прогно¬
зирует длительность болезни и решает вопрос лечения и реабилитации
(в амбулаторных или стационарных условиях). Он также занимается во¬
просом выдачи, продления и закрытия листка нетрудоспособности. В на¬
стоящее время около 30% пациентов, посещающих поликлиники, необхо¬
димо временное освобождение от трудовой деятельности. Если у пациента
подтвердилась стойкая утрата трудоспособности, проводят подготовку и
оформление его медицинских документов на ВТЭК. В поликлинике суще¬
ствует ответственное лицо, занимающееся руководством данной процеду¬
рой (заместитель главного врача поликлиники по врачебной экспертизе
трудоспособности), и организуется врачебно-консультационная комиссия
по этим вопросам.Важнейшей функцией поликлиники является проведение диспансери¬
зации, в задачи которой входят отбор пациентов на учет, утверждение соот¬
ветствующей документации, определение форм и методов оздоровления
населения, установление для врачей-специалистов рабочей нагрузки по
диспансеризации. Так, для участкового терапевта она составляет 200 чело¬
век; для окулиста — 210; для невропатолога — 150; для дерматолога — 150.
Больные, находящиеся на диспансерном учете, должны посещать поликли¬
нику не реже пяти раз в год. Таким пациентам поликлинические и стацио¬
нарные службы должны обеспечить лечение, предотвращающее появление
рецидивов заболевания. В этих целях неоценимо значение использования/физиотерапевтических методов, занятий лечебной физкультурой, диетиче¬
ского питания и санаторно-курортного лечения. Возглавляет деятельность
по организации диспансеризации отделение профилактики, в котором осу-
^	ществляется учет лиц, находящихся под диспансерным наблюдением.36
1.3. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИКИПоликлиники тесно взаимодействуют со стационарами, направляя туда
пациентов в экстренном или плановом порядке. Больные поступают в боль¬
ницы по централизованной и децентрализованной системе. Первая органи¬
зуется системой «Скорой медицинской помощи», при второй пациенты го¬
спитализируются в стационары, к которым прикреплена поликлиника.Особое внимание уделяется полноте и качеству обследования больных в
поликлинике, что сократит сроки их пребывания в больнице. Направляя
пациента в стационар, врачи поликлиники обязаны грамотно и достоверно
заполнить медицинскую документацию и приложение с полным списком
обследований и их результатов, тогда как стационар после выписки больно¬
го должен предоставить поликлинике информацию о дальнейших лечебных
или реабилитационных мероприятиях. Одним из основных кабинетов, вы¬
полняющих профилактические мероприятия, является кабинет санитар¬
ного просвещения и гигиенического воспитания населения, входящий в состав
отделения профилактики.Одна из форм деятельности данного кабинета включает беседу участко¬
вого врача с пациентом о различных методах профилактики заболеваний,
вопросах гигиены и др. В поликлинике проводятся кратковременные со¬
брания врачей и больных, где обсуждается этот круг проблем. Большое зна¬
чение в санитарном просвещении придается созданию плакатов, бюллете¬
ней, стенных газет. Санитарно-просветительная работа должна планиро¬
ваться с учетом времени года, уровня и структуры заболеваний, возрастной
характеристики населения и др. Данная работа осуществляется под руко¬
водством городской СЭС. Важной деятельностью поликлиники является
работа с медицинской документацией, осуществляемая в кабинете учета
и медицинской статистики.Сотрудники этого кабинета производят статистический учет в соответ¬
ствии с утвержденными формами. Статистическому учету подлежат такие
показатели, как количество посещений врача больными, число выданных
листков и справок нетрудоспособности, профилактические осмотры. Осо¬
бенно строго учитываются рецепты на наркотические и сильнодейству¬
ющие препараты и на льготный отпуск лекарственных средств. Медицин¬
ская отчетность предполагает также указание числа больных, госпитализи¬
рованных в стационары.Оценка деятельности поликлиники осуществляется по показателям
двух групп. Первая включает участковый показатель (количество больных,
обслуживаемых одним участковым терапевтом), посещаемость врачей од¬
ним пациентом в год, повторность посещений. Ко второй группе показате¬
лей относят качество диспансеризации (по определенным параметрам),
число заболевших, которые находятся на больничном режиме, уровень ин¬
фекционной заболеваемости. Специализированные поликлиники отлича¬
ются от поликлиник общей практики специализацией на приоритетных за¬
болеваниях и обслуживаемыми группами населения. В небольших городах
на базе городских поликлиник открываются отделение диспансера и дет¬
ское отделение.В структуру поликлиники также может входить отделение неотложной
медицинской помощи, если данная служба отсутствует в городе. Огромное
значение имеют кабинеты диагностики', эндоскопический, рентгеновский,
лаборатория, кабинет функциональной диагностики. Структурными под-	,разделениями подобной поликлиники также являются регистратура,	ф37
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАадминистративно-хозяйственная часть, кабинет оформления медицинских
документов и медицинской статистики.В районе своего функционирования поликлиника должна выполнять
определенные задачи: организовывать и проводить комплексные мероприя¬
тия по предупреждению и снижению заболеваний; обеспечивать квалифи¬
цированную помощь населению. Одним из основных мероприятий, органи¬
зуемых поликлиникой, является диспансеризация, которая включает об¬
следование лиц с онкологической, кардиологической патологией. Диспан¬
серизация охватывает также работников промышленных предприятий,
учащихся школ и других учебных заведений. Работники поликлиники, как
и других лечебно-профилактических учреждений, должны пропагандиро¬
вать здоровый образ жизни и сами вести его.Исходя из вышеперечисленных задач поликлинические учреждения
обеспечивают первую помощь в экстренных случаях (при отравлениях,
травмах и др.). Особенностью поликлинической деятельности является
оказание врачебной помощи по вызовам на дом, для чего врачам отводятся
дополнительные часы. Как правило, больные, которых посещают специали¬
сты поликлиники, находятся на постельном режиме и не имеют возможно¬
сти прийти к доктору. Специалисты поликлинических служб должны точно
диагностировать и своевременно выявлять заболевания на ранних стадиях.
В перечень функций поликлиники также входит оказание квалифициро¬
ванной медицинской помощи. При необходимости стационарного лечения
поликлиника обязана провести тщательное медицинское обследование па¬
циента и письменно представить заключение специалистов в стационар,
куда направляется больной. Поликлинические службы должны обеспечи¬
вать реабилитацию и систематическое наблюдение пациентов, выписав¬
шихся из больниц. В обязанности поликлиники также входят непрерывный
контроль и оценка состояния здоровья школьников, студентов и условий
их труда и быта. Тесное взаимодействие с СЭС позволяет осуществлять ме¬
роприятия по предотвращению и снижению инфекционных заболеваний.
Поликлинические службы должны обеспечивать полное обследование вре¬
менно или стойко нетрудоспособных пациентов. Затем таким больным вы¬
дается (а при необходимости продлевается) лист нетрудоспособности. Спе¬
циалисты поликлиник должны проинформировать пациента со стойкой
утратой трудоспособности, как рационально подобрать место работы. Ква¬
лификация сотрудников поликлиник (средних медицинских работников и
докторов) должна подтверждаться или повышаться каждые пять лет, что
достигается определенными мероприятиями, которые обязана проводить
поликлиника.Как правило, когда человек заболевает, он прежде всего обращается
к участковому терапевту.Рабочее время каждого из врачей строго нормируется, что отражает гра¬
фик их занятости. Особенностью деятельности специалистов поликлиники
является помощь на дому. Участковые медицинские сестры в целях улучше¬
ния организации помощи на дому объединяются в бригады и сопровождают
врача на вызове к больному. В большинстве поликлиник организуется от¬
деление «Скорой медицинской помощи» для выезда к больным в ночное
время. В настоящее время одной из эффективных форм лечения является
дневной стационар, что позволяет пациенту получить квалифицированную
помощь без госпитализации. Режим работы, количество сотрудников, на¬
личие медицинской аппаратуры в различных дневных стационарах неоди-38
1.3. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ поликлиникинаково и устанавливается руководителем поликлиники. Контингент боль¬
ных, которым назначается данная форма лечения, составляют больные с
хроническими сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией дыха¬
тельной системы. Прохождение курса восстановительного лечения в днев¬
ном стационаре назначается после перенесенного инфаркта миокарда или
инсульта. Еще одна форма оказания медицинской помощи предполагает ле¬
чение больных, отказывающихся от госпитализации, — это организация
стационаров на дому. Посещение пациента врачом должно быть не менее
восьми раз в месяц. В обязанности участковой медсестры входит выполне¬
ние назначений врача, в связи с чем она обязана посещать больного чаще.Численность специалистов в разных поликлиниках неодинакова и оп¬
ределяется многими параметрами: количеством обслуживаемого населе¬
ния, промышленных и транспортных предприятий в районе функциониро¬
вания поликлиники. Разработкой и утверждением штатного расписания
занимается главный врач поликлиники, согласуя все действия с руковод¬
ством территориального медицинского объединения. Работа поликлиники
осуществляется по участково-территориальному принципу, поэтому на
каждого специалиста поликлинического учреждения рассчитывается опре¬
деленное число жителей. Например, к одному участковому терапевту при¬
креплено 1700 человек, к участковому педиатру — 800 детей. Количество
узких специалистов (хирургов, окулистов и др.) в поликлиниках регламен¬
тируется потребностью населения в их помощи (приблизительно один врач
на 20 тыс. человек). Штат средних медицинских работников будет зависеть
от количества процедурных, перевязочных, наличия дополнительных спе¬
циализированных отделений и численности врачей. Установлено, что на
одну должность участкового терапевта приходится 1,5 должности медсе¬
стры, с другими специалистами должна работать одна медсестра. Сегодня в
большинстве поликлиник действует бригадный метод работы. Сотрудники
бригад в соответствии с объемом работы заранее согласуют необходимое
количество работников и распределяют обязанности между собой. Заработ¬
ная плата каждого специалиста бригады зависит от проявленной активно¬
сти и инициативности в работе.Руководство территориального медицинского объединения (ТМО) фи¬
нансирует самостоятельные поликлиники. Финансирование поликлиник,
которые являются структурным подразделением стационара, осуществля¬
ется из бюджета объединенного учреждения.Существует дополнительное финансирование поликлиник, которое на¬
числяется из средств, поступающих благодаря осуществлению дополни¬
тельных услуг работникам различных организаций. Заработная плата со¬
трудников поликлиники начисляется из вышеперечисленных источников.
Во многих поликлинических учреждениях, работа которых строится на
бюджетной основе, осуществляются платные медицинские услуги. Систе¬
матическое ведение первичной медицинской документации необходимо
для контроля и оценки работы поликлиники и ее отдельных структур.Существует ряд показателей, которые характеризуют деятельность по¬
ликлинических служб. Это так называемые медико-социальные показате¬
ли, которые отражают состояние здоровья населения: инвалидность, общую
заболеваемость и др. Проводится анализ частоты и причин летальных ис¬
ходов. Учитываются также жалобы пациентов на работу поликлиники.
Большое внимание при оценке функционирования детских поликлиниче¬
ских учреждений уделяется организации и своевременности проведения39
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАпрививок от туберкулеза, столбняка, коклюша, гепатита, полиомиелита
и др. В последнее время участились случаи перинатальной смертности, по¬
этому в задачи проверки работы поликлиники входят тщательная экспер¬
тиза причин летальных исходов; определение качества обследования, лече¬
ния и диспансерного наблюдения.Поликлинические учреждения сотрудничают со специализированными
медицинскими учреждениями, станциями неотложной помощи. Участко¬
вый терапевт (педиатр) — это специалист, который должен владеть всеми
необходимыми сведениями о пациенте. Ему должны быть предоставлены
заключения специалистов узкого профиля (окулиста, хирурга и др.). Суще¬
ствует местный орган здравоохранения, одной из функций которого явля¬
ется установление конкретных форм сотрудничества между поликлиникой
и другими медицинскими учреждениями. В связи с риском развития ослож¬
нений на станциях «Скорой медицинской помощи» должны находиться
списки пациентов, наблюдающихся в поликлинике, с неизлечимыми или с
хроническими заболеваниями. Информация о причинах вызова, проведен¬
ных мероприятиях и их результатах должна ежедневно поступать с пункта
«Скорой медицинской помощи» в поликлиники.Состояние окружающей среды и здоровье населения тесно связаны
между собой. Поэтому одной из главных задач поликлиники является
предупреждение инфекционных заболеваний, что осуществляется совмест¬
но с СЭС. Одним из основных подразделений, которое обеспечивает связь
между доктором и работником аптеки, является фармацевтический инфор¬
мационный кабинет. Специалисты данного кабинета располагают всей не¬
обходимой информацией о лекарственных средствах и медицинских изде¬
лиях, знают, какова потребность населения в них.В настоящее время идет интенсивная работа по ускоренному развитию
сети поликлиник и улучшению их оснащенности медицинским оборудова¬
нием. Также в поликлиниках планируется открыть профилактические и
реабилитационные отделения. Большое внимание уделяется тесному со¬
трудничеству поликлиник с другими медицинскими учреждениями — ста¬
ционарами и диспансерами. Итог работы поликлинических служб во мно¬
гом определяется правильно организованными этапами оказания медицин¬
ской помощи.Сегодня идет работа но созданию поликлиник нескольких уровней. К пер¬
вому относятся поликлиники, основная работа которых включает оказание
первичной помощи и проведение профилактических мероприятий. Поли¬
клиники второго уровня осуществляют амбулаторную медицинскую по¬
мощь. К третьему уровню относятся поликлиники, в перечень услуг кото¬
рых входят обследование и лечение больных по узкому профилю.Для регистрации лечения, диагностики пациента в поликлинике суще¬
ствует ряд документов. Каждый из них имеет свой формат, вид (бланк или
журнал) и срок хранения. Минздрав России утвердил образец каждого до¬
кумента и правила его оформления. В настоящее время вся документация
подвергается унификации, что заметно улучшает разбор данных и позволяет
обрабатывать их с помощью компьютера. Ведение поликлиникой медицин¬
ской документации необходимо для осуществления различных функций,
таких как оказание квалифицированной медпомощи, улучшение состояния
здоровья населения. Также учет документов позволит проанализировать ка¬
чество функционирования поликлинических учреждений и обеспечит ин¬
формирование об этом различные структуры здравоохранения.40
1.3. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИКИВся документация делится по группам. К первой относится «Медицин¬
ская карта амбулаторного больного» (форма № 25/у-87) и «История раз¬
вития ребенка» (форма № 112/у); в женских консультациях — «Индиви¬
дуальная карта беременной и родильницы» (форма № 111/у), в дошколь¬
ных и школьных учреждениях — «Медицинская карта ребенка» (форма
№ 026/у). Вышеперечисленные документы обеспечивают учет результатов
наблюдений состояния пациента на этапе его лечения в поликлинике. Сле¬
дующая группа документов обеспечивает взаимосвязь между звеньями ока¬
зания медпомощи, включающая важную информацию о больном. В нее вхо¬
дят «Выписка из медицинской карты амбулаторного больного» (форма
№ 027/у); «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пище¬
вом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на привив¬
ку» (форма № 058/у) и др. К третьей группе документов относятся «Днев¬
ник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации»
(форма № 039/у); «Журнал учета процедур» (форма № 029/у). В них ведет¬
ся учет работы, которую выполняют сотрудники, с ежедневной записью от¬
работанного времени. Существует также документация, используемая на
станциях «Скорой помощи», в учреждениях судебно-медицинской экс¬
пертизы, лабораториях, входящих в состав медицинских учреждений, в са-
нитарно-профилактических учреждениях.В последнее время появляются новые учетные документы. Один из
них — «Карта учета диспансеризации» (форма № 131/у-86). Этот документ
позволяет учитывать численность населения и одновременно вести учет
диагностических и лечебных мероприятий.Каждый из медработников поликлиники должен достоверно, грамотно,
полно и своевременно производить записи в медицинских документах. Со¬
держание медицинской документации не разглашается, относится к поня¬
тию «врачебная тайна» и доступно лицам, которые связаны с ним профес¬
сионально.Стоматологическая поликлиника обеспечивает специализированную
помощь населению. Она и существует как самостоятельное учреждение,
и может входить в структуру поликлиники, санатория, школы. Детям до
15 лет помощь осуществляется в детских стоматологических учреждениях.
Плановая профилактическая работа, включающая санацию ротовой поло¬
сти, является основной задачей стоматологической службы. В основе рабо¬
ты стоматологической поликлиники лежит участковый принцип. В настоя¬
щее время число стоматологических поликлиник и объем их деятельности
существенно возросли. Происходит дальнейшая специализация стоматоло¬
гической помощи, создаются новые методы лечения и протезирования.Стоматологические поликлиники бывают 4 категорий.К 1-й категории относятся поликлиники в крупных городах, имеющие
в своем составе 40 врачей-стоматологов. Типовой проект таких поликлиник
предусматривает 15 врачебных кабинетов, в каждом кабинете имеется со¬
временное оборудование.2-й категории соответствуют поликлиники, имеющие в своем составе
30 врачей-стоматологов. Располагаются такие поликлиники в средних по
численности населення городах.В поликлиниках 3-й категории трудятся не более 25 врачей-сто¬
матологов.Наибольшее распространение получили поликлиники 4-й категории,
имеющие в своем составе 20 врачей. Такие поликлиники функционируют41
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАв небольших городах и сельских районных центрах. Типовой проект вклю¬
чает пять лечебных кабинетов.Детская поликлиника — лечебно-профилактическое учреждение, кото¬
рое оказывает помощь детям до 14-летнего возраста. Одна детская поли¬
клиника обслуживает от 8—10 до 40—50 тыс. детей по их местожительству.
В перечень ее функций входят организация и проведение профилактиче¬
ских мероприятий, диспансеризация, обеспечение консультативной и ле¬
чебной помощи, оказание специализированной медпомощи, проведение
восстановительного лечения, осуществление мероприятий по профилакти¬
ке и снижению заболеваний, проведение санитарно-просветительных ра¬
бот. Чаще детская поликлиника является самостоятельным учреждением,
реже — входит в состав детского стационара. Согласно нормативам, утверж¬
денным министерством здравоохранения РФ, район действия поликлини¬
ки, финансирование, штат, оснащение определяются вышестоящим орга¬
ном здравоохранения. Работа детских поликлиник, как и прочих, строится
по участковому принципу. Территория деятельности поликлиники разде¬
ляется на несколько участков, каждый из которых включает около 800 де¬
тей. За каждым участком закреплены один участковый терапевт и 1,5 долж¬
ности медсестры. Детская поликлиника должна обеспечивать врачами-
педиатрами и медсестрами (фельдшерами) школы и отделения медпомощи
на дому. Штат специалистов включает врачей-отоларингологов, хирургов,
офтальмологов, невропатологов и др. При необходимости медико-гене-
тической, эндокринологической консультации пациенты направляются в
более крупные детские поликлиники.Большое внимание в детской поликлинике уделяется профилактиче¬
ской работе. Для этого действуют кабинет здорового ребенка, наличествует
должность фельдшера по профилактической работе, проводится ряд мето¬
дических мероприятий по воспитанию здорового ребенка. Специалисты
кабинета здорового ребенка должны быть задействованы в санитарно¬
просветительной работе, на которую они тратят 4 ч в месяц.Планировка детской поликлиники отличается от взрослой. В детской
предусматривается два входа: один — для здоровых детей, другой — в виде
бокса для больных. При поступлении необходимо осмотреть кожу и зев ре¬
бенка и измерить температуру тела. Все эти мероприятия осуществляет
медсестра приемного отделения.Особенностью работы специалистов детской поликлиники является
патронаж беременных, который производится дважды участковой медсе¬
строй. Таким образом, уже с периода внутриутробной жизни состояние ре¬
бенка контролируется. Участковый врач и медсестра посещают новорож¬
денного в течение первых трех дней после выписки из роддома. Затем па¬
тронаж производится два раза в неделю до начала грудного периода. Осо¬
бому наблюдению подвергаются дети из социально неблагополучных семей
и недоношенные. По достижении месячного возраста и в течение первых
лет жизни при правильном развитии ребенка врач должен осматривать его
в поликлинике не реже одного раза в месяц. При этом педиатр оценивает
физическое и психическое развитие ребенка, индекс массы тела, проводит
лабораторную диагностику, если это необходимо. Результаты обследования
заносятся в карту развития ребенка (форма 112).Комплексные профилактические мероприятия проводятся с целью ор¬
ганизации и осуществления профилактических прививок, регулярного на¬
блюдения за состоянием здоровых детей; обеспечения информацией о ра-42
1.3. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ поликлиникициональном вскармливании, физическом воспитании, закаливании. Боль¬
шое внимание уделяется подготовке детей к поступлению в школу или дет¬
ский сад. Работа специалистов детских поликлиник осуществляется как в
поликлинике, так и на дому. При необходимости оказания помощи в ночное
время детям с хроническими заболеваниями организуются отделения мед¬
помощи на дому. Организация санитарного
просвещения, гигиенического воспитания,
контроль питания, физического и трудово¬
го воспитания детей, проведение лечебно¬
оздоровительных, профилактических ме¬
роприятий являются основными фактора¬
ми, обеспечивающими деятельность дет¬
ской поликлиники в дошкольных учреждениях и школах. В настоящее
время растет число социально неблагополучных семей, работа с которыми
также входит в задачи детских поликлиник.Здоровье детей напрямую зависит от качества профилактической рабо¬
ты участковой медицинской сестры. Начиная с патронажа беременной, ко¬
торый включает подготовку матери к родам и кормлению ребенка, создание
благоприятного климата в семье будущего новорожденного, медицинская
сестра осуществляет контроль и моральную поддержку будущей матери.
С появлением новорожденного в соответствии с нормативными требова¬
ниями патронажная сестра регулярно посещает малыша уже на вторые сут¬
ки после выписки его из роддома.Медицинская сестра педиатрического участка осуществляет мероприя¬
тия по профилактике рахита и следит за своевременным выполнением про¬
филактических прививок согласно календарю профилактических приви¬
вок. Данные фиксируются в «Карте профи¬
лактических прививок № 63». У каждой
участковой медицинской сестры имеется
своя картотека прививок, за которой сестра
осуществляет систематический контроль с
целью своевременного проведения вакци¬
нации. При несоблюдении графика прове¬
дения прививок сестра обязана известить
родителей ребенка о дате проведения про¬
филактической манипуляции. Медицинская сестра осуществляет также
и наблюдение за состоянием здоровья малыша после вакцинации, фикси¬
руя все данные в «Карте истории развития ребенка».В обязанности участковой медицинской сестры входит организация
диспансеризации больных по местожительству согласно учетной форме
№ 30. Она должна грамотно и своевременно вести необходимую документа¬
цию: историю развития ребенка (учетная форма № 112); статистический
талон (учетная форма № 256). В детской поликлинике существует специ¬
альное время для профилактического приема детей до 3 лет. Участковая
медицинская составляет список детей участка от первых дней жизни до
15 лет, осуществляет обходы своего участка два раза в год (в апреле и сентя¬
бре) с целью переписи детского населения.Курортная поликлиника функционирует в курортных городах России
и обеспечивает оказание медпомощи прибывшим не на санаторно-курортное
лечение, а на отдых. Проживают пациенты в частных квартирах, тогда как
весь комплекс лечебных мероприятий и наблюдение врача осуществляютсяФункциями патронажной медицинской сестры являются:•	осуществление мероприятий по сохранению грудного
вскармливания;•	контроль гигиенического режима ребенка;•	обучение матери уходу за ребенком;•	санитарно-просветительные беседы с родителями;•	обработка пупочной раны.Цели деятельности медицинской сестры педиатрического
участка:•	профилактические;•	лечебные;•	санитарно-просветительные.43
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАв курортной поликлинике. Специалисты данного вида поликлиники могут
консультировать больных, которые находятся на санаторно-курортном ле¬
чении. Курортные поликлиники имеются в Сочи, Пятигорске, Кисловод¬
ске.Больной, которому необходимо более подробное обследование, направ¬
ляется в поликлинику консультативно-диагностических услуг.В состав такого вида поликлиник входят нейрохирургический, офталь¬
мологический, оториноларингологический, гинекологический, неврологи¬
ческий, урологический, кардиологический, пульмонологический, ортопе¬
дический, гастроэнтерологический, эндокринологический и другие кабине¬
ты. В структуру консультативно-диагностических поликлиник входит от¬
деление диагностики, которое включает лаборатории: биохимическую,
бактериологическую, цитологическую. Не обойтись и без рентгеновского,
эндоскопического кабинета, кабинета функциональной диагностики.Поликлиники такого вида должны обеспечивать квалифицированную
врачебную помощь по общему и узкому профилю: проводить необходимые
лабораторные, инструментальные диагностические исследования; давать
соответствующие рекомендации по лечению под контролем поликлиники
по месту жительства. Согласно вышеперечисленным задачам, штат сотруд¬
ников поликлиник консультативно-диагностической помощи включает вы¬
сококвалифицированных врачей: хирургов, пульмонологов, кардиологов,
эндокринологов, гастроэнтерологов, гематологов, отоларингологов, уроло¬
гов, нейрохирургов, неврологов, офтальмологов и др. Обследование боль¬
ного включает лабораторную, аппаратную, инструментальную диагностику.
Результаты всех исследований посылаются в учреждение, которое направи¬
ло пациента в консультативно-диагностическую поликлинику. Поликлини¬
ки этого типа активно привлекают к работе с больными высококвалифици¬
рованных врачей-специалистов многопрофильных больниц, профессоров,
доцентов медицинских университетов.Хозрасчетные поликлиники оказывают специализированную консульта¬
тивную медпомощь пациентам на платной основе. В задачи хозрасчетных
поликлиник также входит проведение профилактических медицинских
осмотров поступающих на работу лиц, работников пищевой сферы, детских
учреждений. В этом случае применение аппаратного и лабораторного мето¬
дов исследования обязательно. Плату за обследование берет на себя соот¬
ветствующая организация.В крупных городах создаются физиотерапевтические поликлиники. Они
обеспечивают восстановительное лечение, используя физические методы,
лечебную физкультуру, трудотерапию и др. Все мероприятия физиотера¬
певтических поликлиник снижают временную или стойкую работоспособ¬
ность, сохраняют трудовые ресурсы.В крупных городах в районе промышленных предприятий организуют¬
ся цеховые поликлиники, в которых обслуживаются сотрудники указанных
предприятий. Создание цеховых врачебных участков на промышленных
предприятиях производится из расчета 1700 работников на один участок; в
организациях химической, угольной, нефтеперерабатывающей промыш¬
ленности — 1500 работников. Цеховые врачебные участки формируются с
учетом специализации технологического производства и территориального
размещения предприятия. Штат работников этих медицинских учрежде¬
ний включает различные специализации врачей: терапевт, офтальмолог,
отоларинголог, хирург и др. Одной из основных функций врачей данных44
1.3. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ поликлиникиполиклиник является: изучение и улучшение условий труда работников
предприятия. Цеховая поликлиника является одним из структурных под¬
разделений городской больницы.Особенностью врачебной деятельности цеховой поликлиники является
оказание первой медицинской помощи по месту производства при травмах,
внезапных заболеваниях и профессиональных отравлениях. Важная роль в
осуществлении плановых санитарно-гигиенических и лечебно-профи¬
лактических мероприятий принадлежит цеховой медицинской сестре.Одним из лечебно-профилактических учреждений военного типа явля¬
ется гарнизонная поликлиника. Это самостоятельное учреждение, которое
выполняет следующие функции:•	обеспечение медицинской помощи военнослужащим, а также лицам,
которые направляются в поликлинику на консультацию из учреждений
гарнизона;•	проведение диспансеризации;•	организация лечебно-профилактической и диагностической работы
в части;•	обеспечение медицинской помощи на дому.В гарнизонных поликлиниках медицинскую помощь получают воен¬
нослужащие и члены их семей согласно приказу командира части. Гарни¬
зонная поликлиника имеет следующие основные подразделения:•	регистратура;•	диагностическое отделение (лаборатория, рентгеновский кабинет, ка¬
бинет функциональной диагностики);•	лечебное отделение (кабинеты терапевта, офтальмолога, хирурга, не¬
вролога, стоматолога);•	физиотерапевтическое отделение (зал лечебной физкультуры).При необходимости формируются педиатрическое и акушерско-гинекологическое отделения, а также кабинеты кардиологии, аллергологии
и эндоскопии.Для пациентов пожилого возраста организуются гериатрическая поли¬
клиника или гериатрические отделения в городских больницах, где важен
не только профессионализм медиков, но и проявление человеческих ка¬
честв: доброты, чуткости и милосердия.Руководителем самостоятельной поликлиники является главный врач.
Он распоряжается финансами и представляет лечебное учреждение в орга¬
нах здравоохранения.Руководителем поликлиник, входящих в состав больницы, является
главный врач больницы.В поликлинических учреждениях осуществляются строгий учет и кон¬
троль необходимых для их деятельности средств согласно установленным
нормам.В соответствии с выделением бюджетных средств осуществляются ме¬
роприятия, необходимые для жизнедеятельности поликлиник: текущий и
капитальный ремонты помещений, приобретение медицинской аппарату¬
ры, эксплуатационные расходы и др.Деятельность поликлиники осуществляется в соответствии с норма¬
тивными и другими актами законодательства Российской Федерации.Одной из основных функций поликлиники является осуществление
помощи на дому. В настоящее время увеличивается число больных с дли¬
тельно протекающими хроническими заболеваниям, а также лиц, нужда-45
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАющихся в длительном лечении, уходе и постоянном наблюдении в домаш¬
них условиях. Поэтому помощь на дому приобретает все большую со¬
циально-экономическую значимость. Особенно важна эта помощь во вре¬
мена «межсезонья» (осень и весна), когда количество больных возрастает.
Большинство после оказания первой помощи проходит дальнейшее обсле¬
дование с целью исключения осложнений.Врачу необходимо своевременно и грамотно оформить необходимые
документы: вызовы врача на дом регистрируются в специальной книге —
форма № 031/у, а скорой медицинской помощи — в журнале. В медицин¬
ской карте амбулаторного больного формы № 025/у врач делает соответ¬
ствующие записи. Бригада «Скорой помощи» оформляет карту вызова.В ней содержится краткая информация о
жалобах пациента, причине вызова, факти¬
ческом состоянии больного, проведенном
лечении. В работе поликлиники помощь на
дому составляет 30% всей работы учрежде¬
ния. Участковый терапевт уделяет около
50% рабочего времени помощи пациентам
на дому, педиатр — 60%. Качественный уро¬
вень выполнения медицинской помощи па¬
циентам на дому способствует более рацио¬
нальной работе стационара.В работе поликлиник используются
различные формы оказания помощи на
дому: пункты неотложной помощи, отделе¬
ния ухода за больными и престарелыми, отделения активного патронажа,
краткосрочные или дневные стационары с последующим долечиванием
больного на дому и др.При обращении больных учитываются причины, цели, а также характер
обращений (первичные или повторные), формы заболеваний (хронические
или острые), сезонность обращений и др. В основном преобладают обраще¬
ния терапевтического профиля. Состояние больного определяет длитель¬
ность лечения. Если посещение врачом больного с острым заболеванием
ограничивается 1—2 с последующим переводом больного на амбулаторное
лечение, то хроническое заболевание требует глубокого обследования с це¬
лью исключения осложнений. Только внимание со стороны врача, его опыт
и профессионализм помогут избежать ошибок в лечении, не подвергать
больного физическим и моральным страданиям. Важен уход родственни¬
ков за больным, так как регулярное выполнение всех назначений врача на
дому будут способствовать полному выздоровлению.В зависимости от времени года меняется и характер обращений пациен¬
тов за помощью на дому. Летом растет число обращений у лиц с нарушения¬
ми сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и нервной системы, осе¬
нью и зимой — с респираторными обострениями. Качество выполнения
врачом работы на дому заметно влияет на частоту повторных обращения
больных в поликлинику. Если лечение назначено правильно, врач активно
посещал больного на дому, такому пациенту не понадобится скорая неот¬
ложная помощь и он вскоре вернется к активному образу жизни. Большая
роль при лечении больных на дому принадлежит врачам-специалистам, ко¬
торых при необходимости больные могут пригласить для консультации.
Крайне важна для лечения больных на дому лабораторно-диагностическаяФункциями участковой медицинской сестры являются:•	выполнение назначений врача на дому;•	проведение санитарных и противоэпидемических меро¬
приятий на участке;•	подготовка кабинета врача к приему больных;•	контроль доставки амбулаторных карт из регистра¬
туры;•	контроль за получением результатов анализов и своевре¬
менной явкой больных;•	измерение температуры больных;•	оформление и выдача направлений на консультации вра¬
чам узкого профиля;•	заполнение больничных листов.V			J46
1.3. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИКИи лечебно-вспомогательная служба. Здесь имеются трудности с обеспече¬
нием наборами для лабораторной экспресс-диагностики, специальными
медикаментами. Важная роль в оказании помощи на дому принадлежит
среднему медицинскому персоналу в таких формах работы, как патронаж
детей первого года жизни, одиноких престарелых граждан, больных раком.Крайне важны для медицинского работника умение наладить взаимоот¬
ношения медицинского персонала и пациента, способность убедить паци¬
ента в правильном выборе образа его жизни в самых экстремальных ситуа¬
циях. Беседы с пациентами и их родственниками об особенностях поведе¬
ния больных и о различных реабилитационных мероприятиях медицинско¬
му персоналу необходимо проводить при каждом посещении больных на
дому.В настоящее время благодаря государственной поддержке деятельность
поликлиник получает дальнейшее развитие. Тесное сотрудничество поли¬
клинических учреждений с различными компаниями через систему меди¬
цинского страхования позволяет качественно и своевременно осуществлять
главную функцию лечебного учреждения — оказание населению медицин¬
ской помощи в условиях рыночных отношений. Массовое и систематиче¬
ское обследование населения (флюорография, маммография и др.), регу¬
лярные медицинские осмотры и диспансеризация являются обязательными
для всех групп населения. Все эти виды профилактической помощи поли¬
клиническое учреждение проводит в соответствии с нормативными доку¬
ментами по данному виду деятельности.В начале XXI в. благодаря государственной политике в области здраво¬
охранения решаются многие проблемы в системе поликлинических учреж¬
дений: укрепляется материальная база, приобретается современное меди¬
цинское оборудование, повышается квалификация медицинского персона¬
ла. Увеличилась оплата труда медицинских сестер и врачей в соответствии
с качеством выполнения медицинских услуг. Возросла ответственность
медицинских работников за свою деятельность, появилась потребность
в повышении профессиональной компетенции и квалификации.Развитие частных поликлиник в настоящее время не всегда успешно ре¬
шает проблему медицинского обслуживания. Большинство населения уве¬
реннее чувствует себя и обращается в бюджетные лечебные учреждения,
где качество предоставляемых медицинских услуг при поддержке государ¬
ства постоянно повышается.
ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ
СЛУЖБЫ «СКОРОЙ
1 .4. МЕДИЦИНСКОЙ помощи»ж1.4.1.	Общие принципы оказания скорой
помощи населениюИсторически организация «Скорой медицинской помощи» возникла
из-за увеличения числа несчастных случаев, связанных с интенсивным ро¬
стом городов и промышленности. В 1881 г. в Вене была создана первая стан¬
ция данной службы. В России скорая помощь впервые возникла на базе
благотворительной больницы в 1844 г.Скорая медицинская помощь проводится при заболеваниях и состояни¬
ях, опасных для жизни, и круглосуточно обеспечивается станцией «Скорой
медицинской помощи». Причинами вышеуказанных состояний могут быть
угрожающие жизни внезапные заболевания, покушение на убийство и са¬
моубийство, отравления, стихийные бедствия и др. В задачи данной служ¬
бы также входит транспортировка рожениц в родильный дом и больных,
кроме инфекционных, по запросу врачей. В перечень мероприятий, кото¬
рые проводятся работниками «Скорой помощи» на месте происшествия
или во время транспортировки в специализированное лечебное учрежде¬
ние, входят обеспечение безопасности больного и проведение профилакти¬
ки осложнений. В случае травм или острых заболеваний больные направля¬
ются на лечение в специализированные стационары, которые объединяют¬
ся со службой скорой помощи. Это обеспечивает преемственность на всех
этапах оказания скорой помощи.Функциями сотрудников службы неотложной помощи не являются си¬
стематическое лечение и наблюдение за больными и пострадавшими, про¬
ведение экспертизы алкогольного опьянения, выдача справок и листков не¬
трудоспособности.Данная служба функционирует в населенных пунктах с населением
свыше 50 тыс. Станция «Скорой помощи» может как являться самостоя¬
тельным лечебно-профилактическим учреждением, так и входить в струк¬
туру городской больницы скорой медицинской помощи. Неотложную ме¬
дицинскую помощь также обеспечивает экстренное и плановое отделение
консультативной медпомощи, которые входят в состав краевой больницы.
Такая система оказания скорой медпомощи организуется в труднодоступ¬
ных районах страны. Разработку плана деятельности данной службы необ-48
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»ходимо производить с учетом возрастного состава и заболеваемости населе¬
ния, плотности, географического положения района и др. Одним из струк¬
турных подразделений станции «Скорой медицинской помощи» являются
подстанции, которые рассчитываются на 15-минутную транспортную до¬
ступность. Местный орган здравоохранения регламентирует территорию,
обслуживаемую одной станцией. Сотрудники службы «Скорой помощи»
объединяются в бригады для работы в одну смену. Существуют бригады,
специализирующиеся по одному профилю (кардиологические, травматоло¬
гические, психиатрические и др.). Неотложные мероприятия проводятся по
пути в стационар или на месте происшествия. Сотрудники скорой медпомо¬
щи проводят искусственное дыхание и закрытый массаж сердца, останавли¬
вают кровотечение, переливают кровь. Также они производят ряд диагно¬
стических процедур: определяют протромбиновый индекс, длительность
кровотечения, снимают ЭКГ и др. В связи с этим транспорт службы скорой
помощи имеет необходимую лечебно-реанимационную и диагностическую
технику.Деятельность станции «Скорой помощи» отличается сложностью и
многогранностью. Машины «Скорой помощи» обязаны безотказно выез¬
жать на все вызовы. Врачом или фельдшером должна быть оказана первая
медицинская помощь и обеспечена скорейшая и квалифицированная до¬
ставка заболевшего или пострадавшего в специализированное лечебное
учреждение. Согласно профилю, у бригады должны наличествовать все не¬
обходимые лекарственные средства. Уменьшение числа осложнений и ле¬
тальных исходов по пути в больницу обеспечивается расширением объема
и совершенствованием оказания медицинской помощи.В настоящее время существует двойная система организации скорой
медпомощи, учитывая догоспитальный и госпитальный этапы. В крупных
городах создаются объединения скорой медицинской помощи, которые
включают стационар скорой медпомощи и экстренное консультативное от¬
деление. Данная структура занимается вопросами организации экстренной
и консультативной медпомощи населению, используя санитарную авиацию
и наземный транспорт. На базе служб скорой помощи под контролем по¬
ликлиники организуются отделения помощи на дому. Это позволяет улуч¬
шить организацию деятельности служб скорой помощи и повысить ответ¬
ственность поликлинических учреждений за обеспечение медпомощью
прикрепленного к ним населения.В обязанности данного отделения входят: оказание соответствующей
медицинской помощи больным с острыми заболеваниями, обеспечение по
запросу вызова бригады «Скорой помощи». Большинство больных после
оказания первой помощи проходят дальнейшее обследование с целью ис¬
ключения осложнений.Качественный уровень выполнения медицинской помощи пациентам
на дому способствует более рациональной работе стационара. В работе по¬
ликлиник используются различные формы оказания помощи: пункты неот¬
ложной помощи, отделения ухода за больными и престарелыми, отделения
активного патронажа, краткосрочные или дневные стационары с последу¬
ющим долечиванием больного на дому и др. При обращении больных учи¬
тываются причины, цели, а также характер обращений (первичные или по¬
вторные), формы заболеваний (хронические или острые), сезонность обра¬
щений и др. В основном преобладают обращения терапевтического про¬
филя.49
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАКрайне важна для лечения больных на дому лабораторно-диагнос¬
тическая и лечебно-вспомогательная служба. Оценивать эффективность
оказания экстренной медицинской помощи населению необходимо с уче¬
том своевременности выполнения вызова, процента расхождения диагноза,
установленного сотрудниками службы скорой помощи и в больнице. Од¬
ним из главных показателей работы является ее качество, о чем говорят ко¬
личество повторных вызовов и соотношение числа госпитализированных
и общего числа доставленных в специализированное учреждение.Служба скорой помощи — чрезвычайно важная ступень в структуре
оказания медицинской помощи населению. Работники данной организации
должны обладать высокой квалификацией, от их деятельности зависят
жизни тысяч пациентов. Установлено, что «Скорая помощь» каждый год
производит более 100 млн выездов. Сотрудников данной службы отличают
быстрота реакции, твердость и умение быстро концентрироваться в любых
условиях. Врач «Скорой помощи» должен обладать определенным уровнем
врачебного мышления, с тем чтобы в считаные минуты установить диагноз
и оказать соответствующую помощь. Специалистам данной службы необ¬
ходимо иметь четкие знания по дифференциальной диагностике, уметь
ориентироваться в симптомах заболевания и жалобах больного. Врачи ско¬
рой помощи должны грамотно оценить симптомы и синдромы, клиниче¬
скую картину заболевания, что крайне важно в диагностике. Они должны
хорошо ориентироваться и иметь глубокие знания по многим медицинским
дисциплинам. Прямым гражданским и человеческим долгом каждого меди¬
цинского работника является оказание первой медицинской помощи, укло¬
нение от которого влечет за собой дисциплинарную или уголовную ответ¬
ственность.В нашей стране существует сеть медицинских учреждений, оказыва¬
ющих скорую медицинскую помощь. Сюда входят специализированные
больницы скорой помощи, научно-исследовательские институты, клиники
медицинских вузов и университетов.В последнее время наблюдаются тенденции к повышению качества ока¬
зания неотложной помощи. Это достигнуто непрерывным совершенствова¬
нием структуры скорой помощи: использованием нового современного обо¬
рудования, ростом сети медицинских учреждений, увеличением числа ме¬
дицинских работников и др. Необходимо подчеркнуть важность мероприя¬
тий, направленных на оповещение и обучение населения правилам оказания
первой медицинской помощи. Поэтому простейшим и одновременно жиз¬
ненно важным мероприятиям обучают начиная со школьного возраста.
Первая медицинская помощь — система неотложных мероприятий, направ¬
ленных на пострадавшего или внезапно заболевшего человека на месте про¬
исшествия или на пути следования в медицинское учреждение.Существует несколько видов первой медицинской помощи. Первая ме¬
дицинская неквалифицированная помощь оказывается немедицинским ра¬
ботником, как правило, без каких-либо лекарственных препаратов и меди¬
цинского оборудования. Первую медицинскую квалифицированную (до¬
врачебную) помощь осуществляет медицинский специалист (медсестра,
фельдшер и др.), который прошел специальную подготовку. Первая врачеб¬
ная медицинская помощь оказывается врачом с помощью необходимых ап¬
паратов, инструментов и лекарственных средств.Несчастный случай — это поражение или нарушение функций органов
человека при внезапном неблагоприятном воздействии окружающей сре-50
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»ды. Опасностью несчастных случаев является трудность в сообщении о слу¬
чившемся на станцию скорой медпомощи. В этом случае большая ответ¬
ственность за пострадавшего ложится на окружающих людей, которые
должны оказать первую медицинскую неквалифицированную помощь до
приезда бригады медиков.Специалисты с медицинским образованием должны быть высококом¬
петентными. Поэтому одним из важнейших разделов обучения студентов
различных медицинских специальностей является курс «Первая медицин¬
ская помощь». Для грамотного и четкого подхода в оказании неотложной
помощи медработник обязан знать основные симптомы заболеваний, при¬
знаки различных повреждений и их опасность для жизни пострадавшего
или заболевшего.Оказание первой медицинской помощи должно включать три группы
мероприятий. Первая подразумевает быстрое прекращение воздействия по¬
вреждающего агента (электрического тока, высокой или низкой температу¬
ры, тяжелых предметов) и немедленную транспортировку потерпевшего из
неблагоприятной обстановки (извлечение из водоема, горящего и задым¬
ленного отравляющими газами помещения и др.). Ко второй группе меро¬
приятий относится непосредственное оказание медпомощи пострадавшему
согласно характеру и виду травмы, несчастному случаю или внезапному за¬
болеванию (проведение реанимационных мероприятий, остановка кровоте¬
чения, наложение повязки на рану, обезболивание и др.). Осуществляют
данный вид помощи медицинские работники. Третья группа включает не¬
медленную доставку больного в специализированное учреждение.Мероприятия, относящиеся к первой группе, относятся к взаимо- и са¬
мопомощи и являются первой помощью вообще. Первую помощь необхо¬
димо осуществить как можно скорее, с тем чтобы повреждающее воздей¬
ствие оказалось минимальным. В целях профилактики осложнений важно
немедленно и главное — правильно транспортировать пострадавшего в ста¬
ционар. В соответствии с характером заболевания или травмы больной до¬
ставляется в различных фиксированных положениях тела. Так, например,
при рвоте в бессознательном состоянии пострадавшего транспортируют в
положении на боку; при повреждениях костей таза — на спине с поднятыми
и согнутыми в коленях ногами. Для доставки больного в стационар исполь¬
зуют санитарную машину и самолет, а при их отсутствии — любое доступ¬
ное средство передвижения. В некоторых случаях пострадавшего переносят
на руках с помощью импровизированных носилок, брезента и др. В зависи¬
мости от условий время перевозки пострадавшего варьируется от несколь¬
ких минут до нескольких часов. Каждый медработник должен в совершен¬
стве владеть правилами переноса больного, перекладывания с одних носи¬
лок на другие, а также знать причины, приводящие к осложнениям во время
транспортировки (тряска, нарушение иммобилизации, переохлаждение и
др.). Первая медицинская помощь, оказанная грамотно и в максимально ко¬
роткие сроки, позволит сохранить жизнь пострадавшему, обеспечит успех
дальнейшего лечения и предотвратит ряд серьезных осложнений.В любом медицинском учреждении (больнице, аптеке, поликлинике,
лаборатории) для оказания неотложной помощи должна быть аптечка, в ко¬
торой содержатся основные лекарственные препараты (антисептики, обез¬
боливающие, жаропонижающие, антибактериальные и др.) и простейшие
предметы медицинского назначения (термометр, кровоостанавливающий
жгут, стерильный бинт, вата и др.). Станция «Скорой помощи» имеет мно-51
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАжество машин с полным комплектом медикаментов и медицинской техни¬
ки для выполнения поставленных целей. Машины скорой помощи снабже¬
ны аппаратом искусственного дыхания, набором лекарственных средств,
необходимым в экстренных случаях, перевязочным материалом, медицин¬
ским инструментарием (пинцетами, шприцами и др.), комплектом шин
и носилок и т.д.Скорая медицинская помощь доступна каждому жителю нашей страны.
Это обусловливается не только расширенной сетью учреждений данной ме¬
дицинской службы, но и единым телефонным номером для вызова (03). Не¬
отложная помощь в сельской местности оказывается врачами и фельдшера¬
ми сельских лечебных учреждений. Существуют институты скорой помо¬
щи, занимающиеся научной разработкой вопросов оказания неотложной
помощи. Станции «Скорой помощи» работают совместно с больницами
скорой медицинской помощи, что обеспечивает единую тактику оказания
неотложной помощи как на догоспитальном этапе, так и в стационаре. Так¬
же повышается квалификация бригад и врачей скорой помощи. Одной из
функций больницы скорой помощи является активное участие на различ¬
ных конференциях и собраниях, на которых обсуждаются проблемы оказа¬
ния неотложной помощи населению. За каждой больницей скорой меди¬
цинской помощи закреплена определенная территория, население которой
обслуживается этим стационаром. Данное лечебное учреждение оценивает
и контролирует работу службы скорой стационарной помощи. В задачи
больниц экстренной помощи также входит проведение санитарно¬
просветительной работы среди населения. Медицинский персонал данного
лечебного учреждения каждые 5 лет проходит курсы повышения квалифи¬
кации в сфере вопросов оказания неотложной помощи. Токсикологический,
травматологический, ожоговый центры базируются на деятельности боль¬
ницы скорой медицинской помощи. Подразделениями данной больницы
являются станция (отделение) скорой помощи, административно-
хозяйственные отделения, лечебные отделения (стационары). Машинами
«Скорой медицинской помощи» пострадавшие доставляются в стационар,
который осуществляет их прием и распределение по отделениям согласно
характеру заболевания или травмы. Здесь проводятся тщательное обследо¬
вание и полный комплекс лечения больных и пострадавших. Деятельность
больниц скорой медицинской помощи базируется на основных положениях
работы любого городского стационара.В состав больниц скорой помощи входят следующие отделения: хирур¬
гическое, терапевтическое, неврологическое, педиатрическое, гинекологи¬
ческое и др. Одним из главных структурных подразделений таких больниц
является реанимационное отделение, в котором обеспечивается помощь
больным с тяжелыми нарушениями органов дыхания и кровообращения.
Установлено, что на 10 тыс. взрослого населения необходимо 14 коек. Так
рассчитывают число коек в реанимационном центре. Важное место в струк¬
туре больниц скорой медицинской помощи занимает экспресс-диагнос-
тическая лаборатория. Дальнейшее лечение больных, поступивших из реа¬
нимационного отделения или операционной, проводится в палатах интен¬
сивной терапии. Число коек в данных палатах должно составлять 15% от
общего количества коек терапевтического, хирургического, травматологи¬
ческого и других отделений. Приемное отделение должно быть круглосу¬
точно готово к поступлению больных. Сложность деятельности его сотруд¬
ников заключается в необходимости диагностики и немедленного оказания52
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»соответствующей помощи больным. Поэтому в состав приемного покоя
в первую очередь входит целый комплекс диагностических кабинетов
(рентгенологического, функциональной диагностики и др.) и лабораторий
(биохимической, серологической, гематологической и др.). Установлено,
что более 30% больным, которые поступили в приемный покой, необходим
срочный экспресс-анализ крови и мочи; 10% требуется рентгенологическое
исследование; 5% снимают электрокардиограмму. В случаях попадания
инородных тел в дыхательные пути, или поражения пищевода, грудных
и брюшных органов, или кровотечений из желудочно-кишечного тракта
большое значение придается эндоскопическому обследованию.Прием пострадавших и больных осуществляет дежурный врач. Он же
назначает ряд диагностических процедур и принимает непосредственное
участие в обследовании больных с неясным диагнозом. Вследствие острого
заболевания, особенно при совокупном поражении различных органов, воз¬
никают определенные трудности в установлении правильного первичного
диагноза. Поэтому медицинские работники приемного отделения вынуж¬
дены использовать специальные методы исследования. В приемном покое
организуются палаты, в которых определенное время находятся пациенты с
неясным диагнозом. Им обеспечивают мероприятия по поддержанию функ¬
ций жизненно важных органов и систем.Обследование, оказание экстренной медицинской помощи больным и
пострадавшим осуществляют врачи-специалисты (хирург, терапевт, гине¬
колог и др.), которые составляют дежурную бригаду.В основе постройки специализированных отделений больницы скорой
помощи лежит блочный принцип. Каждое хирургическое отделение имеет
операционный блок с палатами реанимации и интенсивной терапии. Больни¬
ца скорой медицинской помощи строится по типовому проекту данного на¬
селенного пункта. Установлено, что из расчета на 500 жителей строятся боль¬
ницы на 60 коек, на большее количество населения требуется около 90 коек.Неотложная стационарная помощь также обеспечивается центральной
районной больницей. Такая система работает в населенных пунктах с чис¬
лом жителей менее 200. Оценивая деятельность больниц скорой помощи,
необходимо использовать основные количественные показатели: число
больных и пострадавших, которых доставили и которые обратились за по¬
мощью в приемный покой; соотношение числа госпитализированных и всех
людей, которые поступили в приемное отделение. Ведется учет основных
причин и заболеваний, которые привели к неотложным состояниям. Анали¬
зируются случаи отказа в госпитализации, частота которых также подверга¬
ется дифференциации по причинам.Основным учетно-отчетным документом приемного отделения являет¬
ся форма № 74, где фиксируются мероприятия, проведенные в приемном
покое. Анализировать деятельность больницы скорой медицинской помо¬
щи необходимо с учетом трех основных этапов оказания неотложной по¬
мощи в этих учреждениях.Первый этап включает поступление больного или пострадавшего в при¬
емный покой, а затем в специализированное отделение.Ко второму этапу относится установление диагноза в данном отделе¬
нии.Третий этап подразумевает лечение пациента в стационаре.Установлено, что ранняя госпитализация пострадавшего или больного
обеспечит успешное лечение и выздоровление. Для оценки работы больни¬53
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАцы скорой помощи также прибегают к дифференциации сроков госпитали¬
зации и сроков доставки госпитализированных. Временной промежуток от
момента обращения пострадавшего или больного за помощью до перевозки
в больницу составляет время доставки госпитализированных больных.
Анализируют деятельность больниц скорой помощи также с учетом дли¬
тельности пребывания больного или пострадавшего на койке по стационару
вообще и отдельно на койках различных отделений; средней занятости ко¬
ечного фонда больницы. Оценивать вышеперечисленные параметры необ¬
ходимо, сопоставляя их с данными средних значений по району, области,
стране. Важным условием такого анализа являются длительное наблюде¬
ние и контроль за всеми количественными и качественными показателями
деятельности больниц скорой медицинской помощи.Помощь, оказываемая станциями «Скорой помощи», доступна и бес¬
платна для каждого. Одним из главных отделений станции «Скорой помо¬
щи» является оперативное отделение. Своевременную работу выездных
бригад во многом определяют четкость и грамотность функционирования
оперативного отделения. Это подразделение принимает вызовы от больных
или пострадавших и осуществляет организацию выезда бригад «Скорой ме¬
дицинской помощи». Прием вызовов осуществляет эвакуатор по телефону03.	Затем данная информация принимается диспетчером, в функции кото¬
рого входит группировка нарядов с учетом срочности исполнения вызова и
района, откуда поступила информация. Также диспетчер должен сообщить
бригадам, выезжающим на вызов, адрес по месту требования и приблизи¬
тельный диагноз пострадавшего или заболевшего. Позвонив в службу
«Скорой помощи», необходимо дать краткую и одновременно основную
информацию о заболевшем или потерпевшем (фамилия, адрес, возраст,
причина вызова). Руководство и контроль деятельности оперативного от¬
дела осуществляются старшим дежурным врачом. Он также имеет право
принимать решения об обоснованном отказе в вызове. Время прибытия вы¬
ездных бригад к месту требования строго регламентируется и дифференци¬
руется согласно причине вызова. Установлено, что бригада выезжает на сиг¬
налы о родах, сердечной боли, боли в животе не позже чем через 5 минут.
Контроль над месторасположением каждого автомобиля неотложной помо¬
щи, информирование водителя о наилучшем маршруте передвижения к ме¬
сту вызова осуществляются диспетчером оперативного отделения станции
«Скорой помощи».Следующим подразделением станции «Скорой помощи» является от¬
деление госпитализации. Данное отделение занимается вопросами учета
численности коек и обеспечения экстренной госпитализации согласно
наличию свободных мест, специализации лечебно-профилактического
учреждения. Задачей данного отделения также является выполнение зая¬
вок врачей поликлинических учреждений и стационаров на транспор¬
тировку пациентов в специализированные медицинские учреждения.
В структуру станций «Скорой помощи» входит акушерско-гинекологи¬
ческое отделение. Он занимается вопросами перевозки рожениц и женщин
с острыми гинекологическими заболеваниями. В состав бригад, выезжаю¬
щих к таким больным, включены акушерки. Данное отделение обеспечива¬
ет прием заявок как от специалистов медицинских учреждений, так и от
населения.В состав станции «Скорой помощи» входит инфекционное отделение,
которое осуществляет перевозку больных и распределяет места в инфек-54
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»ционных клиниках. У данного отделения имеются свое транспортное сред¬
ство и сотрудники выездной бригады.Структурным подразделением станции «Скорой помощи» является
справочное бюро, которое содержит полную информацию о больных и по¬
страдавших, доставленных машинами «Скорой помощи» в лечебные учреж¬
дения. Данное отделение может давать населению справки по телефону или
при личной явке.Непосредственное оказание скорой медицинской помощи больным
и пострадавшим обеспечивает выездная бригада подстанций, располагаю¬
щаяся в разных районах города. Время с момента сигнала о помощи до при¬
езда бригады зависит от месторасположения подстанции (не позже 15 ми¬
нут). В состав подстанции входят две группы выездных бригад. К первой
группе относятся бригады скорой медицинской помощи. Вторая группа
включает бригады, предназначенные для транспортировки больных и по¬
страдавших в лечебно-профилактические учреждения. Установлено, что
общее время, затраченное бригадой неотложной помощи на один вызов, со¬
ставляет приблизительно 40 минут.Деятельность и развитие структуры скорой медицинской помощи осно¬
вывается на территориальном принципе, подразумевающем наличие цен¬
тральной станции «Скорой помощи» и примыкающего к ней комплекса
подстанций, расположенных в различных районах города. При организации
месторасположения подстанции необходимо учитывать численность и мас¬
совость скопления населения в данном районе, интенсивность движения
транспортных средств. В сельской местности скорая помощь оказывается
подразделением центральной районной больницы. Деятельность сотрудни¬
ков данной службы может осуществляться на значительном удалении от
больницы. Поэтому в центральной районной больнице идет круглосуточ¬
ное дежурство врачей и фельдшеров, всегда готовы к выезду санитарные
машины скорой медицинской помощи.Все станции «Скорой помощи» в соответствии с количеством ежегод¬
ных вызовов делятся на 6 категорий. Внекатегорийная станция совершает
более 100 тыс. вызовов в год; первой категории — 75—100 тыс. выездов; вто¬
рой — 75—50; третьей — 50—25; четвертой — 25—10; пятой — 10—5. Третья и
пятая категории станций функционируют на базе стационаров в составе от¬
делений. Качество оказания неотложной медицинской помощи напрямую
зависит от быстроходности санитарных машин и технического оснащения
выездных бригад.Машина «Скорой помощи» имеет белый цвет и надпись на кузове «Ско¬
рая медицинская помощь». Она также оснащена световыми индикаторами
и специальным сигналом — сиреной. Машины «Скорой медицинской по¬
мощи» также оснащены современными системами связи, благодаря чему
устанавливается аудио- и видеосвязь с врачом специализированного ста¬
ционара для консультативной помощи. При этом лечебное учреждение,
куда транспортируется больной, получает полную информацию о его здо¬
ровье. Это позволяет подготовиться к проведению диагностических проце¬
дур, оперативных вмешательств и др. Санитарные машины при выполне¬
нии оперативного задания имеют преимущество на дорогах города. В этом
случае водителям автомобилей «Скорой помощи» разрешается превыше¬
ние установленной скорости и пересечение перекрестков независимо от
сигналов светофора. Но при этом они должны соблюдать все правила, обе¬
спечивающие безопасность движения.55
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАПонятие «скорая медицинская помощь» — собирательное и включает
три основные структуры.Первая — материально-техническая база, куда включаются оборудо¬
вание, помещение, транспорт и др. Ко второй относится организация не¬
отложной помощи населению. Третья подразумевает способы оказания
экстренной помощи. Экстренная медицинская помощь осуществляется
при неотложных состояниях, когда в организме человека происходят из¬
менения, ведущие к болезни или угрожающие жизни. Существуют раз¬
личные виды данных состояний, проявляющиеся различно. В одном слу¬
чае имеет место реальная угроза жизни, которая без проведения соответ¬
ствующих медицинских мероприятий приводит к летальному исходу.
В другом случае неотложное состояние не угрожает жизни больного или
потерпевшего, но прогрессирование может повлечь за собой наступление
критического момента. Установлено, что в населенном пункте с численно¬
стью жителей 10 тыс. человек станция «Скорой помощи» за сутки прини¬
мает и исполняет в среднем от 250 до 350 вызовов. Около 85% всех вызо¬
вов составляют внезапные заболевания, 10% — несчастные случаи, 5% —
другие причины.Основными группами заболеваний, ставших причиной вызова, являют¬
ся болезни сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем,
а также отдельные симптомы.Основными местами, откуда набирается единый номер 03, являются
квартира и улица. Установлено, что наибольшее число вызовов приходится
на зимний период, в основном на вечернее время (с 17 до 23 ч.). Станциями
и отделениями скорой медицинской помощи медицинский персонал на¬
правляется для осуществления двух видов задач. Одной из них являются
оказание медицинской помощи и при необходимости перевозка в лечебные
учреждения пострадавших и больных. Это имеет место при несчастных слу¬
чаях (тяжелых травмах, ранениях, переломах, поражениях электрическим
током, отморожениях, асфиксиях, отравлениях и др.). Медицинские со¬
трудники выездных бригад осуществляют вышеперечисленные мероприя¬
тия в случаях угрожающих жизни острых заболеваний. К основным их сим¬
птомам относятся внезапная потеря сознания, остановка деятельности сер¬
дечной и дыхательной систем, сильное кровотечение, нарушение мозгового
кровообращения, судороги и др. Транспортировке и соответствующему
комплексу неотложных мероприятий подлежат родильницы, роды которых
произошли дома или в общественных местах.Вторая задача выездных бригад включает транспортировку больных
и пострадавших в специализированные медицинские учреждения. Данным
мероприятиям подлежат лица с острым аппендицитом, перфоративной яз¬
вой желудка,.кишечной непроходимостью, маточным кровотечением и дру¬
гими состояниями, которые требуют оказания экстренной помощи. Роже¬
ницы и родильницы при нормальных родах, а также недоношенные ново¬
рожденные вместе с матерями также срочно транспортируются в специали¬
зированное медицинское учреждение. «Скорая помощь» осуществляет
перевозку пациентов, нуждающихся по состоянию своего здоровья в сани¬
тарной машине. Данный вид помощи осуществляется в плановом порядке,
в день поступления заявки от больного. Транспортировка инфекционного
больного производится службой санитарно-эпидемиологических станций.
Оказание экстренной помощи и больным, и пострадавшим с тромбоэмбо¬
лической патологией осуществляется специализированной выездной бри¬56
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИгадой по заявкам только врача скорой помощи. Специалисты бригады мо¬
гут направляться к месту требования по вызовам участковых врачей, о чем
принимается соответствующее решение в органах здравоохранения. Для
профилактики, лечения шока и терминальных состояний также организо¬
вывается специализированная бригада. Она производит вызовы к больным
и пострадавшим в агональном состоянии, а также с тяжелыми травмами,
сильными кровотечениями, различного рода асфиксиями и др. Помощь
психоневрологическим больным также осуществляет специализированная
бригада, главным из сотрудников которой является врач-психоневролог.
В состав выездной бригады, направляемой к больному с острым психиче¬
ским заболеванием, помимо врача, входят средний медицинский работник
и два санитара.Задачи бригады «Скорой медицинской помощи» заключаются в ранней
диагностике, оказании неотложной помощи в максимально короткие срокии,	при необходимости, в немедленной госпитализации. По пути следования
в стационар медицинские сотрудники бригады осуществляют неотложные
мероприятия. К ним относятся обезболивание, остановка кровотечения,
трахеотомия, проведение искусственного дыхания с помощью медицинской
аппаратуры, закрытый массаж сердца. Сотрудники специализированных
выездных бригад выполняют ряд диагностических мероприятий: снимают
электрокардиограмму, определяют протромбиновый индекс, длительность
кровотечения и др.В настоящее время большим спросом среди населения пользуются
услуги платной «Скорой помощи». Деятельность данной организации яв¬
ляется дополнением к работе муниципальной медицинской службы. Основ¬
ными преимуществами платной скорой помощи являются высокая ско¬
рость выполнения вызова и создание максимально комфортных условий
доставки в лечебное учреждение по желанию пациента или его родственни¬
ков. Коммерческие бригады осуществляют транспортировку пациента в
разные области нашей страны, перевозят больного на диагностические про¬
цедуры, ожидая его, и отвозят обратно, встречают в аэропорту или на вокза¬
ле. Услуги данной службы не подчиняются программе об обязательном ме¬
дицинском страховании и, соответственно, не требуют от пациента наличия
страхового полиса.В настоящее время служба «Скорой помощи» разработала памятку для
родственников или просто сопровождающих больного в стационар. Позво¬
нив в службу «Скорой помощи», необходимо дать полную и подробную ин¬
формацию о состоянии пострадавшего или больного, с тем чтобы диспет¬
чер организовал выезд соответствующей бригады. Необходимо собрать и
приготовить основные документы и вещи больного, не мешать выездной
бригаде транспортировать больного или пострадавшего в машину «Скорой
помощи». В автомобиле необходимо уложить или усадить больного в соот¬
ветствии с его состоянием. По пути следования в лечебное учреждение за¬
прещается кормить или поить пострадавшего или больного.В машине «Скорой помощи» сопровождающие родственники держат¬
ся за поручни. Врач скорой помощи вправе отказать родственникам со¬
провождать больного или пострадавшего, находящегося в тяжелом состоя¬
нии.В целях сохранения в тайне случая обращения за экстренной помощью
население часто пользуется услугами коммерческих бригад. Неотложная
помощь в этой ситуации может включать выведение из запоя, мероприятия57
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАпри ломке у наркоманов и др. Автомобиль оснащен затемненными меди¬
цинскими стеклами, потолок, стены и двери салона термо- и шумоизолиро¬
ваны; швы напольного покрытия гидроизолированы. В оборудование ма¬
шины «Скорой помощи» включены шкафы с медицинскими препаратами и
инструментарием; стол, умывальник, имеющий электронасос; кресло для
медицинского работника; система контроля работы электрооборудования;
комплекс осветительных приборов. Здесь также проведена вентиляцион¬
ная и отопительная система, имеются подставки, на которых крепятся кис¬
лородные баллоны, и др. В перечень оснащения санитарной автомашины
«Скорой помощи» входят носилки, щит для транспортировки больных и
пострадавших с повреждением позвоночника и таза, аппарат для искус¬
ственного дыхания, портативный переносной наркозный аппарат, кисло¬
родный ингалятор, тонометр, сумка врача неотложной медицинской помо¬
щи, чехол с набором транспортных шин, родовой пакет, санитарное имуще¬
ство и предметы ухода, находящиеся в специальном чемодане, папка с со¬
проводительными документами.Деятельность службы «Скорой медицинской помощи» в нашей стране
осуществляется согласно п. 5.2.12 постановления Правительства Россий¬
ской Федерации № 321 от 30 июня 2004 г. «Дальнейшее совершенствование
и эффективная организация скорой медицинской помощи населению». За¬
траты на осуществление неотложной помощи берет на себя муниципальное
образование, существующее на данной территории. Исключение составля¬
ет работа специализированных (санитарно-авиационных) бригад экстрен¬
ной помощи. В структуру станции «Скорой помощи» входят кабинеты,
оснащенные сигнализацией, где хранятся медицинские препараты. Здесь
организуются комнаты, в которых сотрудники станции проводят свободное
от работы время и принимают пищу. На территории станции «Скорой
помощи» создаются площадки, где останавливаются санитарные машины,
а при необходимости строится площадка для вертолетов.В настоящее время оперативный отдел станции «Скорой помощи» пол¬
ностью компьютеризирован, имеются приборы, записывающие разговоры и
автоматически определяющие номера телефонных аппаратов. Здесь долж¬
на существовать единая база данных больных и пострадавших, обратив¬
шихся в службу неотложной помощи.Автомашины службы «Скорой помощи» должны регулярно дезинфи¬
цироваться. Кроме того, немедленному обеззараживанию с использованием
дезинфицирующих средств подлежит транспорт, осуществивший перевоз¬
ку инфекционного больного.Плановое число выездных бригад рассчитывается согласно количеству
жителей в данном районе и приблизительной нагрузке на один коллектив
бригады в день. Также учитываются основные показания к экстренной по¬
мощи и возможность медицинских специалистов работать по сменам.-Су-
ществуют два вида выездных бригад: фельдшерские и врачебные. В состав
врачебной бригады входят один врач, два фельдшера (или фельдшер и
сестра-анестезиолог), санитар и водитель. В состав фельдшерской бригады
входят два фельдшера, санитар и водитель. В состав специализированной
выездной бригады входят один врач по соответствующему профилю, две
медсестры или фельдшера, санитар и водитель. В состав акушерской вы¬
ездной бригады входят одна акушерка, санитар и водитель. Вышеперечис¬
ленные бригады осуществляют помощь согласно стандартам неотложной
медицинской помощи. В состав санитарной выездной бригады входят один58
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»фельдшер, санитар и водитель. Для работы каждой бригады составляется
график.Медицинские работники выездной бригады, не вызванные диспетчером
оперативного отдела, должны находиться в помещениях подстанции или
станции «Скорой помощи». Оснащение машины «Скорой медицинской по¬
мощи» должно соответствовать приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 26 марта 1999 г. № 100 (приложение № 13).
Одной из функций выездной бригады является скорейший выезд и приезд
к месту требования в соответствии с временными нормативами работы ско¬
рой помощи данного района. Сотрудники выездной бригады должны в мак¬
симально короткие сроки установить диагноз больного или потерпевшего и
осуществить комплекс соответствующих неотложных мероприятий. Зада¬
чей службы «Скорой помощи» является немедленная доставка пациента в
лечебное учреждение. Осуществив доставку больного или пострадавшего,
сотрудники выездной бригады передают на руки дежурного врача стацио¬
нара соответствующую документацию.Служба «Скорой помощи» может осуществлять свою деятельность
в чрезвычайных ситуациях, при которых имеют место массовые заболева¬
ния, отравления, травмы людей. В этом случае выездные бригады обеспе¬
чивают сортировку больных и пострадавших и устанавливают последова¬
тельность оказания неотложной помощи. Служба «Скорой помощи»
должна также проводить в данном районе соответствующие санитарно¬
противоэпидемические и гигиенические мероприятия. Всех больных и
пострадавших, доставленных выездной бригадой «Скорой медицинской
помощи» в стационар, отмечают в документе «Карта вызова», указывая
время их поступления. Специалисты выездной бригады, обнаружившие
труп умершего или погибшего, сообщают об этом в районный орган вну¬
тренних дел. В этом случае также делается соответствующая отметка в до¬
кументе «Карта вызова». Для перевозки трупа запрещается использова¬
ние машины «Скорой помощи»: данная функция обеспечивается специ¬
альным транспортом. Если смерть произошла в автомашине неотложной
помощи, сотрудники выездной бригады могут доставить труп в учрежде¬
ние судебной экспертизы только при согласии диспетчера станции «Ско¬
рой помощи».В нашей стране существуют лечебно-профилактические учреждения,
одной из главных функций которых является обеспечение неотложной по¬
мощи санитарно-авиационного характера. Данная функция возлагается ор¬
ганом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в здравоох¬
ранении. Для осуществления указанной функции в данном лечебном
учреждении создается диспетчерская, которая обеспечивает круглосуточ¬
ное дежурство. Она принимает и регистрирует вызовы из субъектов страны,
осуществляет постоянную связь с отделом, управляющим санитарной авиа¬
цией, а также с медицинскими специалистами, которые выехали на задание.
В состав специализированных выездных бригад входят наиболее опытные,
квалифицированные медицинские работники. Здесь работают сотрудники
медицинских университетов и научно-исследовательских учреждений.
Руководители стационаров согласуют, а соответствующие органы здраво¬
охранения утверждают список врачей, работающих в службе «Скорой по¬
мощи».На протяжении нескольких десятилетий форма деятельности службы
«Скорой помощи» постоянно изменялась. В настоящее время во многих59
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАсубъектах страны планируется создать координационно-диспетчерскую
службу оказания экстренной помощи населению. Управление данной служ¬
бы должно быть централизованным и автоматизированным на всех этапах.
В задачи координационно-диспетчерских служб входят: улучшение каче¬
ства неотложной помощи, сокращение времени приезда выездных бригад,
обеспечение этапности оказания помощи пациентам. Руководство деятель¬
ностью данной медицинской организацией осуществляет начальник
координационно-диспетчерской службы. Это способствует централизован¬
ному управлению медицинских служб: скорой помощи, служб системы
чрезвычайных ситуаций, специализированной бригады, включая авиацию.
Деятельность контрольно-диспетчерской службы постоянно совершен¬
ствуется. Активно работают в этом направлении службы ЧС. Они совмест¬
но с врачами скорой помощи оперативно оказывают неотложную помощь
пациентам, уточняют диагноз и решают вопрос о госпитализации, исполь¬
зуя современные средства связи. Эффективность данной деятельности за¬
висит от качества оснащения машин «Скорой медицинской помощи» сред¬
ствами связи.Данная работа регламентируется системой договоров. Дальнейшее раз¬
витие системы контрольно-диспетчерской службы осуществляется в тес¬
ном сотрудничестве с другими органами правопорядка: ГИБДД, УВД, СНБ,
пожарными и МЧС, что будет способствовать более оперативным дейст¬
виям в чрезвычайных ситуациях.В целях совершенствования данной системы необходимо объединять
районные станции «Скорой помощи» до областного и регионального уров¬
ня. Для этого необходимо провести профессиональный анализ существу¬
ющей системы оказания скорой медицинской помощи в регионе, создать
специальные программы развития службы по следующим разделам: укре¬
пление материально-технической базы данной системы служб; качествен¬
ное изменение в подготовке медицинских работников скорой помощи; вла¬
дение основами оказания экстренной помощи всеми службами спасения,всеми участниками дорожного движения,
как водителями, так и пешеходами; при
оказании неотложной помощи активнее ис¬
пользовать бригады интенсивной терапии,
врачей узкого профиля; совершенствовать
систему управления при использовании ав¬
томатики и электроники; привести выпол¬
нение неотложной помощи пациенту в со¬
ответствие с правилами и нормами. Кроме
этого, важно разработать стандарты каче¬
ства выполняемой работы; четко исполнять
должностные инструкции работников дан¬
ной службы, способствовать повышению
их квалификации.Российская система скорой помощи
пользуется заслуженным авторитетом и за
рубежом. С каждым годом растет число об¬
ращений населения к услугам скорой медицинской помощи, особенно
в крупных городах.Сегодня в данной службе наличествует определенный дефицит кадров,
особенно в отделениях диагностики, столь необходимых для грамотного26 марта 1999 г. был принят важный документ — приказ
Минздрава России «О совершенствовании организации скорой
медицинской помощи населению Российской Федерации», ре¬
гламентировавший деятельность медицинских работников
данной службы. Существует Консультативный совет Минз¬
драва России по скорой медицинской помощи, состоящий из
лучших специалистов и ученых России. Создание Совета спо¬
собствовало развитию работы всей службы «Скорой медицин¬
ской помощи» и повышению качества профессиональной дея¬
тельности.14 марта 2002 г. вышел приказ Минздрава России № 265 «Об
организационно-методическом отделе станции скорой меди¬
цинской помощи», который помог объединить и централизо¬
вать всю деятельность служб «Скорой помощи». Однако в Рос¬
сии, конкретнее — в Москве и Санкт-Петербурге — существу¬
ют и самостоятельные станции и отделения «Скорой меди¬
цинской помощи».V				-	-			J60
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИоказания первой медицинской помощи. Особо острая ситуация складыва¬
ется в сельской местности. Система службы первой медицинской помощи
крайне нуждается в совершенствовании и развитии. «Программа государ¬
ственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплат¬
ной медицинской помощью» предусматривает своевременное оказание
первой медицинской помощи населению, однако здесь имеются значитель¬
ные трудности. Население не всегда вовремя и квалифицированно может
бесплатно получить первую медицинскую помощь. Рост природных анома¬
лий, техногенных катастроф влечет за собой значительные человеческие
жертвы, и это предполагает качественную организацию экстренной меди¬
цинской помощи, которая на сегодня далека от совершенства. Низок и уро¬
вень правовых и социальных, финансовых и материальных услуг в данных
ситуациях. Кроме этого, медицинская служба системы оказания неотлож¬
ной помощи остро нуждается в аппаратах современной диагностики, в каче¬
ственном медицинском оборудовании. От этого зависит самое главное для
человека — жизнь.1.4.2.	Правила ведения основной медицинской
документации на станции «Скорой помощи»Заступая на дежурство, фельдшер скорой помощи должен расписаться
в журнале учета рабочего времени. Затем он принимает у сдающего дежур¬
ство или у старшего фельдшера медицинский ящик-укладку с медикамен¬
тами, электрокардиограф, кислородный аппарат, тонометр и фонендоскоп,
противошоковую (реанимационную) укладку, родовой пакет, инвентарь, а
также другое оборудование и предметы в соответствии с правилами вну¬
треннего распорядка подстанции и сделать записи об этом в соответству¬
ющих журналах. Отдельно он получает наркотические и сильнодействую¬
щие препараты и делает об этом соответствующую запись.При расходовании наркотических и сильнодействующих препаратов
фельдшер сразу после прибытия на подстанцию должен сделать отметкуо	списании их в специальных журналах.При поступлении вызова выездной фельдшер получает от диспетчера
«Карту вызова», которая является основным документом. В ней указаны:
номер карты, время поступления вызова и выезда бригады, повод к вызову,Ф.И.О. больного, его возраст, адрес (улица, дом, квартира, подъезд, этаж,
код входной двери подъезда — если есть, а также ориентиры — пересечение
каких улиц, рядом с какими известными объектами находится и др.), а так¬
же фамилия вызывавшего СМП (скорая медицинская помощь) и фамилия
диспетчера, записавшего и передавшего вызов. Кроме того, в «Карте вызо¬
ва» указываются номер бригады и фамилии фельдшера, водителя и других
членов бригады.После прибытия на место вызова фельдшер записывает в карту уточ¬
ненные Ф.И.О., возраст больного, адрес (он может отличаться), а также ме¬
сто постоянного проживания (прописки) больного.На обратной стороне карты записываются жалобы больного, анамнез,
данные объективного исследования по органам и системам, диагноз, ока¬
занная помощь, ее результаты. В случае введения наркотиков и сильнодей-
ствующих препаратов об этом делается отдельная запись с указанием даты,	' і V>времени введения и росписью фельдшера и других медработников — чле-	ИР ■нов бригады.61
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА	В случае необходимости вызова врачебной специализированной брига¬
ды или передачи активного вызова для врача поликлиники делается соот¬
ветствующая запись об этом и сообщается диспетчеру.При госпитализации больного указывается способ транспортировки
(пешком, на носилках и др.), сопровождающие лица, направление в тот или
иной стационар. В приемном отделении больной передается дежурному
врачу (фельдшеру), о чем тот должен расписаться в «Карте вызова».В «Карте вызова» отмечается время приезда к больному, время выезда
от больного, время прибытия в стационар, время выезда из стационара.
Время приезда на подстанцию ставит диспетчер. При получении следующе¬
го вызова по рации время окончания предыдущего вызова указывает сам
фельдшер.Если больной транспортируется в стационар, а направление (нап¬
ример, от участкового или другого врача) у него отсутствует, выездной
фельдшер заполняет «Сопроводительный лист» и «Талон к сопроводи¬
тельному листу».В этих документах указываются одинаковые данные: номер «Карты вы¬
зова», Ф.И.О. и возраст больного, его адрес, диагноз, обстоятельства не¬
счастного случая (где, когда и что случилось), оказанная помощь, способ
транспортировки, в какой стационар доставлен и когда (время и дата), фа¬
милия фельдшера СМ П.Эти документы подшиваются к истории болезни. После выписки боль¬
ного «Сопроводительный лист» сдается вместе с историей болезни в архив,
а в талоне указывается диагноз приемного отделения и заключительный
клинический диагноз (в случае смерти больного — патологоанатомическое
заключение), затем талон пересылается на станцию «Скорой помощи».После окончания дежурства фельдшер сдает медикаменты, оборудова¬
ние и инвентарь, которые получал под роспись, старшему фельдшеру под¬
станции или своему сменщику и расписывается в журнале учета рабочего
времени, где отмечается время окончания дежурства.1.4.3.	Фельдшер «Скорой медицинской помощи»При работе в составе врачебной бригады фельдшер во время выполне¬
ния вызова полностью подчиняется врачу. Его задача — четко и быстро вы¬
полнять все назначения. Ответственность за принимаемые решения лежит
на враче. Фельдшер должен владеть техникой подкожных, внутримышеч¬
ных и внутривенных инъекций и регистрации ЭКГ, уметь быстро устано¬
вить систему для капельного введения жидкости, измерить АД, сосчитать
пульс и число дыхательных движений, ввести воздуховод, провести
сердечно-легочную реанимацию и др. Он должен также уметь наложить
шину и повязку, остановить кровотечение, знать правила транспортировки
больных.В случае самостоятельной работы фельдшер «Скорой помощи» полно¬
стью отвечает за все, поэтому он должен в полном объеме владеть методами
диагностики на догоспитальном этапе. Ему необходимы знания по неот¬
ложной терапии, хирургии, травматологии, гинекологии, педиатрии. Он
должен знать основы токсикологии, уметь самостоятельно принять роды,
оценить неврологическое и психическое состояние больного, не только за¬
регистрировать, но и ориентировочно оценить ЭКГ.і62
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»Приложение № 10 к приказу М3 РФ № 100 от 26.03.99«Положение о фельдшере выездной бригадыскорой медицинской помощи»I. Общие положения1.1.	На должность фельдшера бригады «Скорой медицинской помощи»
назначается специалист со средним медицинским образованием по специ¬
альности «Лечебное дело», имеющий диплом и соответствующий сертифи¬
кат.1.2.	При выполнении обязанностей по оказанию скорой медицинской
помощи в составе фельдшерской бригады фельдшер является ответствен¬
ным исполнителем всей работы, а в составе врачебной бригады действует
под руководством врача.1.3.	Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» ру¬
ководствуется в работе законодательством Российской Федерации, норма¬
тивными и методическими документами Министерства здравоохранения
Российской Федерации, Уставом станции «Скорой медицинской помощи»,
приказами и распоряжениями администрации станции (подстанции, отде¬
ления), настоящим Положением.1.4.	Фельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» на¬
значается на должность и увольняется в установленном законом порядке.II.	ОбязанностиФельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» обязан:2.1.	Обеспечивать немедленный выезд бригады после получения вызова
и прибытие ее на место происшествия в пределах установленного времен¬
ного норматива на данной территории.2.2.	Оказывать скорую медицинскую помощь больным и пострадавшим
на месте происшествия и во время транспортировки в стационары.2.3.	Вводить больным и пострадавшим лекарственные препараты по ме¬
дицинским показаниям, осуществлять остановку кровотечения, проводить
реанимационные мероприятия в соответствии с утвержденными отрасле¬
выми нормами, правилами и стандартами для фельдшерского персонала по
оказанию скорой медицинской помощи.2.4.	Уметь пользоваться имеющейся медицинской аппаратурой, владеть
техникой наложения транспортных шин, повязок и методами проведения
базовой сердечно-легочной реанимации.2.5.	Владеть техникой снятия электрокардиограмм.2.6.	Знать дислокацию лечебно-профилактических учреждений и райо¬
ны обслуживания станции.2.7.	Обеспечивать переноску больного на носилках, в случае необходи¬
мости принять в ней участие (в условиях работы бригады переноска боль¬
ного на носилках расценивается как вид медицинской помощи). При транс¬
портировке больного находиться рядом с ним, осуществляя оказание необ¬
ходимой медицинской помощи.2.8.	При необходимости транспортировки больного в бессознательном
состоянии или состоянии алкогольного опьянения произвести осмотр на
предмет обнаружения документов, ценностей, денег с указанием в «Карте
вызова», сдать их в приемное отделение стационара с отметкой в направле¬
нии под роспись дежурного персонала.63
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА2.9.	При оказании медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях,
в случаях повреждений насильственного характера действовать в установ¬
ленном законом порядке (сообщить в органы внутренних дел).2.10.	Обеспечивать инфекционную безопасность (соблюдать правила
санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима). При выяв¬
лении у больного карантинной инфекции оказать ему необходимую меди¬
цинскую помощь, соблюдая меры предосторожности, и информировать
старшего врача смены о клинико-эпидемиологических и паспортных дан¬
ных больного.2.11.	Обеспечить правильное хранение, учет и списание лекарственных
препаратов.2.12.	По окончании дежурства проверить состояние медицинской аппа¬
ратуры, транспортных шин, пополнить израсходованные в процессе работы
лекарственные средства, кислород, закись азота.2.13.	Информировать администрацию станции «Скорой медицинской
помощи» о всех чрезвычайных происшествиях, возникших в период выпол¬
нения вызова.2.14.	По требованию сотрудников внутренних дел остановиться для
оказания скорой медицинской помощи, независимо от места нахождения
больного (пострадавшего).2.15.	Вести утвержденную учетную и отчетную документацию.2.16.	В установленном порядке повышать свой профессиональный уро¬
вень, совершенствовать практические навыки.III.	ПраваФельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» имеет
право:3.1.	Вызвать в случае необходимости на помощь врачебную бригаду
«Скорой медицинской помощи».3.2.	Вносить предложения по совершенствованию организации и оказа¬
ния скорой медицинской помощи, улучшению условий труда медицинско¬
го персонала.3.3.	Повышать свою квалификацию по специальности не реже одного
раза в пять лет. Проходить в установленном порядке аттестацию и переатте¬
стацию.3.4.	Принимать участие в работе медицинских конференций, совеща¬
ний, семинаров, проводимых администрацией учреждения.IV.	ОтветственностьФельдшер выездной бригады «Скорой медицинской помощи» несет от¬
ветственность в установленном законодательством порядке:4.1.	За осуществляемую профессиональную деятельность в соответ¬
ствии с утвержденными отраслевыми нормами, правилами и стандартами
для фельдшерского персонала «Скорой медицинской помощи».4.2.	За противоправные действия или бездействие, повлекшие за собой
ущерб здоровью пациента или его смерть.В соответствии с приказом М3 РФ № 100 выездные бригады подразде¬
ляются на фельдшерские и врачебные. Фельдшерская бригада включает в
свой состав двух фельдшеров, санитара и водителя. Врачебная бригада
включает врача, двух фельдшеров (либо фельдшера и медицинскую сестру-
анестезиолога), санитара и водителя.64
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»Тактика поведения фельдшера «Скорой помощи» во время выполнения
вызова. Персонал «Скорой помощи», в том числе и фельдшеры, работает в
очень сложных условиях. Во время выполнения вызова фельдшер может
столкнуться с любой, самой неожиданной патологией. Ему необходимо
иметь широкий кругозор, обладать знаниями из самых разных областей ме¬
дицины, уметь быстро ориентироваться в сложной ситуации, сохранять
хладнокровие, за короткое время принять верное решение. Для этого недо¬
статочно одной только специальной подготовки, требуются еще и опреде¬
ленные моральные качества, хорошее здоровье и жизненный опыт.Одна из главных сложностей состоит в том, что в момент выезда на вы¬
зов никогда абсолютно точно неизвестно, что ждет впереди. «Сердечный
приступ» может обернуться чем угодно — от истерики до отравления та¬
блетками, а при выезде по поводу травмы руки на месте может оказаться
больной с огнестрельным ранением, массивной кровопотерей и шоком. По¬
этому фельдшер должен быть постоянно готов к любым ситуациям. Но не
следует длительно поддерживать себя в состоянии нервного напряжения —
надо уметь быстро ориентироваться и мобилизовываться, прибыв на ме¬
сто.Уже подъезжая к месту вызова, необходимо начать наблюдать и делать
выводы. Встречают вас или нет; как выглядят встречающие — обеспокоены,
заплаканы, встревожены или безразлично-неторопливы; не находятся ли
они в состоянии алкогольного опьянения, не выглядят ли странно для дан¬
ных обстоятельств. Общих законов нет, но, как правило, когда случается
что-то действительно серьезное, «Скорую» встречают еще на улице. Нео¬
бычное поведение может натолкнуть на мысль о неискренности вызывав¬
ших. В случае выезда по заведомо криминальному поводу (драки, массовые
беспорядки и т.п.) надо затребовать милицейское сопровождение.Встречающего следует пропустить вперед, пусть он показывает дорогу.
По дороге следует начать расспрос, чтобы уточнить, что случилось.Прибыв к больному, надо быстро оценить обстановку. Сбор анамнеза
в условиях скорой помощи имеет свои особенности. Его следует проводить
целенаправленно. Не стоит в самом начале допускать пространные расска¬
зы об истории жизни, замужества и множестве хронических недугов. Сле¬
дует выяснить, что случилось именно сейчас, все остальное — потом и при
необходимости. Часто хронических больных, злоупотребляющих «Скорой
помощью» без достаточных оснований, это ставит в тупик. В то же время и
человек действительно серьезно больной может растеряться, испугаться, не
суметь сразу подобрать слова. Такому надо помочь. Не следует не только
идти на поводу у больного, но также и подавлять его, подгонять его жалобы
под свое (возможно, неверное) представление о характере заболевания.
Следует обязательно спросить, с чем связывает сам больной свое состояние,
но его ответ оценить критически.После выяснения картины происшедшего нужно выяснить, возникло
ли данное состояние впервые или подобное уже случалось, что тогда помог¬
ло, какой был поставлен диагноз, какими еще заболеваниями страдает боль¬
ной, имеются ли какие-нибудь медицинские документы (амбулаторная
карта, выписки из стационаров, результаты обследований).Одновременно со сбором анамнеза надо начинать осмотр (сосчитать
пульс, измерить АД, пропальпировать живот и др.).Если маленький ребенок спит, лучше вначале осторожно пропальпиро¬
вать живот, а уже затем будить его и проводить дальнейший осмотр. Осма-65
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА«Втривать зев у беспокойных детей следует в последнюю очередь, так как эта
неприятная процедура может надолго затруднить контакт с ребенком.При травмах следует сначала осмотреть место повреждения, одновре¬
менно оценив общее состояние больного, а затем переходить к обследова¬
нию по органам и системам.На сбор анамнеза и осмотр в условиях скорой помощи отводится5—10 минут. Но иногда нет и их! После этого надо делать выводы, ставить
предварительный диагноз и принимать решение в отношении оказания
помощи.У постели больного следует вести себя доброжелательно, корректно, но
деловито и твердо. Нельзя допускать по отношению к себе панибратства
или снисходительного отношения со стороны родственников или больного,
тем более — грубости. Все действия при этом должны быть четкими, уве¬
ренными, необходимо всем своим видом внушать больному спокойствие.Прежде чем делать инъекции или давать таблетки, необходимо выяс¬
нить, нет ли у больного аллергии на данные препараты.Особенно трудны в моральном плане бывают вызовы на улицу или
в иное общественное место по поводу автоаварий, падений с высоты или
внезапных тяжелых заболеваний, когда вокруг собирается разгоряченная
толпа, как правило, негативно или даже агрессивно настроенная по отноше¬
нию к сотрудникам «Скорой помощи». Люди в такой ситуации неадекватно
оценивают происходящее. На месте происшествия могут оказаться и другие
сотрудники «Скорой помощи». К их советам следует прислушаться, при¬
нять помощь. Во время транспортировки в стационар не следует брать в ма¬
шину более одного сопровождающего. Если же приходится госпитализиро¬
вать пьяного или агрессивного больного, его следует положить или поса¬
дить так, чтобы он не мог неожиданно и быстро дотянуться до фельдшера.
Если машина «Скорой помощи» была остановлена по дороге на вызов для
оказания помощи другому больному и она ему действительно нужна, следу¬
ет сообщить диспетчеру, чтобы первый вызов передали для выполнения
другой бригаде.После того как медицинская помощь уже оказана, следует объяснить
больному, что же все-таки с ним произошло, как вести себя в подобном слу¬
чае в следующий раз, дать в общих чертах рекомендации по лечению и про¬
филактике данного заболевания. В случае необходимости следует передать
активный вызов участковому врачу (когда больной по какой-либо причине
не госпитализирован, но требует динамического наблюдения) или врачеб¬
ной бригаде (когда больной в тяжелом состоянии требует специализиро¬
ванной помощи или картина заболевания не полностью ясна, и вы не увере¬
ны в диагнозе).Принцип работы фельдшера (да и врача) «Скорой помощи» — гипер¬
диагностика. Тяжесть состояния больного лучше переоценить, чем недоо¬
ценить.1.4.4.	Основные правила транспортировки больныхВ зависимости от тяжести состояния и вида поражения или заболева¬
ния больных транспортируют до машины «Скорой помощи» и от машины
до приемного отделения:1)	пешком;2)	на костылях, с поддержкой;66
1.4. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ СЛУЖБЫ «СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ»3)	на руках;4)	на носилках.В машинах «Скорой помощи» больных перевозят лежа на носилках
с поднятым головным или ножным концом (в зависимости от диагноза)
или сидя. Детей перевозят на руках. Фельдшер должен во всех случаях на¬
ходиться в салоне рядом с больным и контролировать его состояние, при
необходимости — оказывать помощь. Допускается на усмотрение фельдше¬
ра сопровождение больного родственником или знакомым. Детей, как пра¬
вило, перевозят в сопровождении родителей.Пешком, а в машине сидя транспортируют больных с нетяжелыми со¬
матическими заболеваниями, с травмами верхних конечностей, при хирур¬
гических заболеваниях, не требующих госпитализации на носилках. При
возникновении головокружения и (или) длительном времени транспорти¬
ровки таких больных в машине следует уложить на носилки.На костылях с поддержкой можно транспортировать больных с травма¬
ми голени и стопы (после транспортной иммобилизации) в случае нетяже¬
лых повреждений.На руках транспортируют детей, а также взрослых при невозможности
использовать носилки.На носилках транспортируют всех больных в бессознательном состоя¬
нии, в состоянии шока, тяжелых больных, с нарушением мозгового кровоо¬
бращения, с острым инфарктом миокарда, всех рожениц, беременных с
осложнениями беременности (эклампсия, угроза прерывания и др.), с трав¬
мами бедра (перелом, обширные раны), с тяжелыми или средней тяжести
хирургическими или гинекологическими заболеваниями, с заболеваниями
органов брюшной полости, с черепно-мозговыми травмами, с сочетанными
поражениями, с травмами позвоночника.Техника переноски на носилкахПри возможности на носилки следует предварительно постелить одея¬
ло или прочное покрывало так, чтобы одна его половина (вдоль) покрыва¬
ла носилки, а другая лежала рядом. После укладывания на носилки боль¬
ного его накрывают этой половиной. В дальнейшем снимать больного с
носилок удобнее, держась за края покрывала. Если больной не может сам
перебраться на носилки, их ставят ножным концом к изголовью, втроем
поднимают больного и переносят на носилки. В холодное время года сле¬
дует надеть на больного головной убор, укутать ноги. Не следует также за¬
бывать о необходимости дополнительного согревания больных, находя¬
щихся в состоянии шока.По лестнице больного спускают ногами вперед, а поднимают головой
вперед. Исключение — острая кровопотеря, очень низкое АД. В этом случае
поступают наоборот.При невозможности пронести носилки в квартире или по лестнице
больного переносят на одеяле. В крайнем случае, если и это по каким-либо
причинам невозможно, носилки устанавливают у подъезда, а больного спу¬
скают на руках, в лифте — на табурете или стуле, который надо поставить
туда заранее.Больных, находящихся в бессознательном состоянии, из-за угрозы
аспирации рвотных масс и западения языка транспортируют в устойчивом
боковом положении. Голова при этом отгибается назад. Желательно уло¬
жить больного на правый бок, так как при этом менее выражены нарушения67
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАкровообращения и дыхания (если только не повреждена правая половина
грудной клетки).Транспортировать больных с повреждениями позвоночника следует на
спине, на жестком щите. При его отсутствии — на обычных полумягких но¬
силках на животе. При повреждении шейного отдела позвоночника — всег¬
да на спине, после иммобилизации. Запрещается укладывать больных
с травмой позвоночника на бок.Запрещается укладывать в горизонтальное положение больных в со¬
стоянии отека легких, во время приступа бронхиальной, сердечной астмы и
дыхательной недостаточности, вызванной другими причинами. Их следует
транспортировать в положении сидя, детей — держать на руках верти¬
кально.После перевозки инфекционного больного машину «Скорой помощи»
подвергают дезинфекции. Персонал должен сменить халаты. Более одного
инфекционного больного можно перевозить только в том случае, если они
страдают одним и тем же инфекционным заболеванием с учетом степени
заразности в разные периоды болезни.Транспортировка крайне тяжелых больных допускается только реани¬
мационными бригадами. Перед транспортировкой необходимо провести
комплекс лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию состоя¬
ния.
ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ
ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО1а ■.5. ПУНКТА	G&1.5.1.	Организация медицинской помощи
сельскому населениюДля качественного оказания медицинской помощи необходимо обеспе¬
чить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах ле¬
чения. Здесь приобретает значение четкое разделение функций на каждом
этапе оказания медицинской помощи. Фельдшер является непосредствен¬
ным исполнителем врачебных назначений, должен владеть простейшими
приемами реанимации на догоспитальном этапе, оказывать неотложную
медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях.
Фельдшеры работают в службе «Скорой помощи», в клинико-диагнос¬
тических лабораториях и фельдшерско-акушерском пункте, где оказывают
медицинскую помощь сельскому населению.Особенности условий жизни и труда сельского населения, выража¬
ющиеся в дисперсности населенных пунктов, различии форм организации
сельскохозяйственного производства, разнообразии видов сельскохозяй¬
ственных работ (земледелие, животноводство, птицеводство и др.), боль¬
шом фронте этих работ, их сезонности и др., определяют особенности орга¬
низации всей медицинской помощи в сельском районе.Фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) — первичное доврачебное ме¬
дицинское учреждение, оказывающее медико-санитарную помощь сельско¬
му населению. Медицинский персонал ФАП осуществляет на закрепленной
за ним территории комплекс лечебно-профилактических и санитарно-про¬
тивоэпидемических мероприятий, оказывает больному первую доврачеб¬
ную помощь на амбулаторном приеме и на дому. Медицинскую помощь
больным оказывают в пределах своей компетенции и прав фельдшеры
и акушерки под руководством участкового врача.Основными задачами ФАП в соответствии с «Положением о фельд¬
шерско-акушерском пункте», утвержденным Министерством здравоохра¬
нения России, являются:•	оказание доврачебной медицинской помощи населению;•	своевременное и в полном объеме выполнение назначений врача;•	организация патронажа детей и беременных женщин, систематиче¬
ское наблюдение за состоянием здоровья инвалидов Великой Отечествен¬
ной войны и ведущих специалистов сельского хозяйства (животноводов,
механизаторов и др.);DF1D69
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАaF1°•	проведение под руководством врача комплекса профилактических,
противоэпидемических и санитарно-гигиенических мероприятий, направ¬
ленных на снижение заболеваемости, прежде всего инфекционной и пара¬
зитарной, сельскохозяйственного и бытового травматизма;•	осуществление мероприятий по снижению смертности, в том числе
детской и материнской;•	участие в текущем санитарном надзоре за учреждениями для детей
и подростков, коммунальными, пищевыми, промышленными и другими
объектами, водоснабжением и очисткой населенных пунктов;•	проведение подворных обходов по эпидемическим показаниям для
выявления на подозрение инфекционного заболевания, инфекционных
больных и контактных с ними лиц; извещение территориальной СЭС в
установленном порядке об инфекционных, паразитарных и профессиональ¬
ных заболеваниях, отравлениях населения и выявленных нарушениях
санитарно-гигиенических требований.Основные функциональные обязанности фельдшеровВажным разделом деятельности фельдшеров является оказание меди¬
цинской помощи больным на дому. Порядок лечения больных на дому
определяют врачи участковой больницы или центральной районной боль¬
ницы (ЦРБ) и лишь в отдельных случаях сам фельдшер. Больных, остав¬
ленных на дому, необходимо постоянно наблюдать до их выздоровления.
Особенно это относится к детям. Больных из отдаленных от ФАП населен¬
ных пунктов целесообразно госпитализировать; при оставлении же больно¬
го на дому фельдшер извещает об этом врача сельского врачебного участка
и осуществляет наблюдение за больным.При амбулаторном обслуживании больных туберкулезом фельдшер,
являясь непосредственным исполнителем врачебных назначений, проводит
иммунохимиопрофилактику, диспансеризацию, противоэпидемические ме¬
роприятия в очагах туберкулезной инфекции, работу по гигиеническому
воспитанию и др.Фельдшер, работающий на ФАП, должен владеть простейшими прие¬
мами реанимации на догоспитальном этапе, особенно при внезапной оста¬
новке сердца или дыхания, причинами которых могут быть тяжелые трав¬
мы, кровопотеря, острый инфаркт миокарда, отравления, утопления, элек¬
тротравмы. На фельдшеров и акушеров, работающих самостоятельно, воз¬
ложено также оказание неотложной медицинской помощи при острых
заболеваниях и несчастных случаях. При срочном вызове фельдшер дол¬
жен иметь при себе чемоданчик, укомплектованный медицинским инстру¬
ментарием и медикаментами согласно перечню укладки.Большая роііь принадлежит фельдшерам в диспансеризации сельского
населения. Основной целью ее является осуществление комплекса меро¬
приятий, направленных на формирование, сохранение и укрепление здоро¬
вья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение заболе¬
ваемости, увеличение активного творческого долголетия.Для проведения всеобщей диспансеризации осуществляется персональ¬
ный учет всего населения, проживающего в районе обслуживания поликли¬
ники, амбулатории и ФАП, в соответствии с «Инструкцией о порядке учета
ежегодной диспансеризации всего населения». В сельской местности спи¬
ски жителей составляют средние медицинские работники ФАП.70
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАДля персонального учета каждого жителя средние медицинские работ¬
ники заполняют «Карту учета диспансеризации» (учебная форма № 131/у —
86) и нумеруют ее в соответствии с номером медицинской карты амбула¬
торного больного (учетная форма № 025/у). После уточнения состава на¬
селения все «Карты учета диспансеризации» передают в картотеку.Фельдшер или акушерка следят, чтобы больные, нуждающиеся в сезон¬
ном (осень, весна) противорецидивном лечении, своевременно получали
его в стационаре или амбулаторно. Важное значение для снижения заболе¬
ваемости имеет надлежащая организация экспертизы временной нетрудо¬
способности на ФАП.В соответствии с «Положением о заведующем фельдшерско-акушерским
пунктом» заведующий ФАП фельдшер может иметь право выдавать больнич¬
ные листы, справки и другие документы медицинского характера в порядке,
установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации.Основанием для предоставления права выдачи больничных листов
фельдшеру является ходатайство главного врача района, в котором должны
быть указаны:•	удаленность ФАП от больницы (амбулатории), к которой он при¬
писан;•	количество обслуживаемых населенных пунктов совхоза и число ра¬
ботающих в них;•	состояние путей сообщения;•	стаж работы фельдшера и уровень его квалификации;•	знание и соблюдение фельдшером основ экспертиз временной нетру¬
доспособности и «Инструкции о порядке выдачей больничных листов».
Учет выданных больничных листов фельдшер ведет в «Книге регистрации
листков нетрудоспособности» (форма № 036/у) с обязательным заполне¬
нием всех ее граф.Лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям. На каждом ФАП
фельдшер (акушерка) ведет картотеку персонального учета женщин начи¬
ная с 18-летнего возраста, куда вносят паспортные данные, перенесенные за¬
болевания, сведения о всех беременностях (годы, чем заканчивалась каждая
беременность, осложнения). Обследование каждой беременной при первом
обращении фельдшер (акушерка) начинает с общего осмотра, измеряет дли¬
ну и массу тела, артериальное давление на общих руках, в пределах своей
компетенции определяет состояние сердца, легких и других органов, иссле¬
дует мочу на белок. Осуществляя наблюдение за беременными, фельдшер
(акушерка) ФАІІ обязан каждую из них показать врачу; в случаях, когда у
женщины обнаруживаются малейшие отклонения от нормального развития
беременности, она должна быть немедленно направлена к врачу.Одним из важных разделов деятельности фельдшеров ФАП является
проведение при возникновении очагов инфекционных заболеваний пер¬
вичных противоэпидемических мероприятий, от своевременности и каче¬
ства которых зависит эффективность предупреждения распространения
инфекции за пределы возникшего очага. В связи с этим большое значение
имеет организация деятельности работников ФАП, направленная на выяв¬
ление инфекционных заболеваний среди населения.При установлении диагноза инфекционного заболевания (или подозре¬
нии на него) средний медицинский персонал ФАП должен:•	провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге;•	изолировать больного на дому и организовать текущую дезинфекцию
до госпитализации больного;£ВЕ71
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА•	выявить всех лиц, контактировавших с больным, взять их на учет
и установить за ними медицинское наблюдение;•	осуществить (совместно с врачом) карантинные мероприятия в отно¬
шении контактировавших с больными лиц, посещающих детские дошкольные
учреждения, школы или работающих на эпидемически важных объектах;•	сообщить по месту работы, учебы, в детские дошкольные учреждения,
по месту жительства о заболевшем и контактировавших с ним лицах;•	по указанию педиатра или эпидемиолога провести гаммаглобулино-
профилактику контактировавших с больным вирусным гепатитом А.Инфекционного больного госпитализируют в течение первых суток за¬
болевания на специальном транспорте. При его отсутствии больного можно
перевозить на любом транспорте с последующей дезинфекцией. В дальней¬
шем медицинский работник ФАП выполняет указания эпидемиолога (по¬
мощника эпидемиолога) и осуществляет:•	собирание материала у лиц, контактировавших с больными, для лабо¬
раторного исследования с целью выявления бактерионосителей;•	прививки по эпидемиологическим показаниям и химиопрофилактику;•	динамическое наблюдение за лицами, контактировавшими с больны¬
ми, в течение срока инкубационного периода, данного инфекционного за¬
болевания.Большую роль играют фельдшеры и акушерки ФАП в проведении оздо¬
ровительных мероприятий, гигиеническом воспитании сельского насе¬
ления и пропаганде здорового образа жизни. Чтобы правильно оценить
уровень благополучия объекта, фельдшеров обучают простейшим лабо¬
раторным анализам, экспресс-методам и снабжают их походными экспресс-
лабораториями. С помощью такой лаборатории можно определять ос¬
таточные количества хлора в дезинфицирующих растворах, на предметах и
поверхностях (йодокрахмальный метод), остаточные количества моющих
средств на столовой посуде (проба с фенолфталеином).Фельдшеру ФАП часто приходится принимать участие в анализе про¬
изводственного травматизма и разработке мероприятий по его снижению,
поэтому он должен быть хорошо знаком с основными причинами возникно¬
вения травматизма: техническими, организационными и санитарно-гигие¬
ническими. Более половины всех пострадавших обращаются на ФАП, по¬
этому от среднего медицинского персонала требуется постоянное совершен¬
ствование знаний, в частности, по оказанию первой помощи при травмах.
Кроме оказания первой помощи пострадавшему, фельдшеры ФАП осущест¬
вляют регистрацию и учет травм; выявляют, изучают и анализируют их при¬
чины в зависимости от различных факторов; совместно с врачами разраба¬
тывают конкретные мероприятия по устранению выявленных причин; осу¬
ществляют контроль за соблюдением правил техники безопасности; обучают
работников сельского хозяйства приемам оказания первой помощи.I1.5.2.	Устройство, оснащение
фельдшерско-акушерского пунктаОснащение фельдшерско-акушерского пункта предназначено для обе¬
спечения мероприятий по оказанию неотложной доврачебной, в том числе
~'ч	экстренной акушерской помощи. Для оказания неотложной помощи, до-врачебной реанимации на ФАП по утвержденному табелю должны быть не¬
обходимый набор инструментов, перевязочный материал и медикаменты.
В комнате для оказания неотложной помощи находятся кровать со щитом72
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАили плоская жесткая кушетка, носилки, средства иммобилизации, шкаф
для хранения медикаментов, стол, стерилизатор, шприцы (2, 5, 10, 20 мл),
жгуты резиновые, тонометр, термометр, зонды разных размеров и воронка
для промывания желудка, стетоскоп, мензурки, ведро, тазик, набор резино¬
вых катетеров, перевязочный материал, дыхательная и кислородная аппа¬
ратура, инкубационный набор, баллон с кислородом.Основные инструменты, требующиеся для оказания:•	стоматологической помощи:■S зеркало для зубов с ручкой;S щипцы зубные и др.;•	отоларингологической помощи;S воронки ушные;S зеркала носовые;S зеркала гортанные;S крючок для удаления инородных тел из уха;S пинцет ушной;•	офтальмологической помощи:■S векоподъемник;S рефлектор лобный;S эластотонометр Филатова—Кальфа;•	акушерско-гинекологической помощи:S тазомер;S стетоскоп акушерский;S зонд желобоватый гинекологический;S влагалищные зеркала и др.Кроме того, на ФАП должны быть наборы инструментов для оказания
помощи на дому. Весь набор должен быть размещен в гнездах специального
чемодана. В фельдшерский набор должны входить: лекарственные средства
для оказания неотложной помощи (сердечно-сосудистые, анальгетики, ды¬
хательные аналептики, противосудорожные препараты и др.); хирургиче¬
ские резиновые перчатки и напальчники, желудочный зонд с воронкой для
промывания желудка, резиновая кружка Эсмарха с принадлежностями для
спринцевания и клизм, уретральные цилиндрические катетеры трех разме¬
ров, кровоостанавливающий жгут, пипетки; содержащиеся в фельдшерском
наборе прямые хирургические ножницы с одним острым концом, брюшной
скальпель, различные хирургические иглы, стерильный хирургический
шелк в ампулах, общехирургический иглодержатель, кровоостанавлива¬
ющий зубчатый зажим, анатомический и хирургический пинцеты. Пере¬
численные инструменты и приспособления позволяют выполнять простей¬
шие хирургические операции, например, вскрытие гнойника, обработку
раны, остановку кровотечения.В наборе также должны быть:•	комбинированный фонендоскоп;•	медицинский шпатель;•	термометр;•	аппарат для измерения давления;•	одноразовые шприцы различной емкости;•	стерильные марлевые бинты;•	индивидуальные перевязочные пакеты, вата;•	косынка; булавки для закрепления повязок;•	предметные и покровные стекла для взятия мазков; спиртовка.73
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАВ перечень оборудования ФАГІ входят медицинские шкафы для хране¬
ния лекарственных средств и инструментов, хирургический и перевязоч¬
ный столики, медицинские кушетки и ширмы, гинекологическое кресло,
акушерская кровать, стерилизаторы, биксы.Для оказания неотложной помощи предусмотрена кислородно-дыха-
тельная аппаратура и аппаратура для масочного наркоза (типа АН-8), аппа¬
рат для искусственного дыхания (портативный), кислородная подушка,
воздуховод и др.Перечень оборудования и набор лекарственных средств для оказания не¬
отложной помощи уточняется с учетом местных условий. Уточненный список
утверждает главный врач центральной районной или участковой больницы.На каждом фельдшерско-акушерском пункте также необходимо иметь
несколько видов аптечек.1.	Универсальную аптечку первой помощи,
предназначенную для оказания первой помощи на
предприятиях, стройках, в полевых и домашних
условиях. Она содержит болеутоляющие, жаропо¬
нижающие, противовоспалительные, успокаива¬
ющие, отхаркивающие, антисептические и др.
средства. Кроме лекарственных средств, в состав
аптечки входят перевязочный пакет, стерильные
бинты и вата, бактерицидный пластырь, резино¬
вый кровоостанавливающий жгут, шина для им¬
мобилизации конечностей, термометр, стаканчик
для приема лекарств, ванночка для промывания
глаз, пипетка.2.	Аптечку матери и ребенка, которая содержит
предметы, необходимые для ухода за грудными
детьми (соски, соски-пустышки, спринцовку с мяг¬
ким наконечником, глазные пипетки, термометр,
туалетную губку, полиэтиленовую пленку, марлю,
асептические средства, перевязочные материалы,
детский крем и др.).3.	Аптечку для оснащения транспортных средств,
которая содержит предметы, необходимые для ока¬
зания само- и взаимопомощи при различных транс¬
портных происшествиях: таблетки валидола, нитро¬
глицерина, перманганат калия, 10%-ный раствор
аммиака в ампулах, 5%-ный раствор йода спиртовой,
бинты, вату, лейкопластырь, перевязочный пакет
первой помощи и кровоостанавливающий жгут.4.	Аптечку индивидуальную АИ-2, предназна¬
ченную для оказания само- и взаимопомощи при
поражениях радиационных, химических или бакте¬
риологических в военное время. Содержит лекар¬
ственные средства, закупоренные в пластмассовые
пеналы разной формы и окраски или в шприц-
тюбики, размещенные в определенном порядке (что
позволяет находить их в темноте на ощупь) в гнез¬
дах пластмассовой коробки оранжевого цвета, на
крышке которой указано предназначение средств, а
в прилагаемой инструкции — порядок их примене¬
ния.Индивидуальная аптечка АИ-2:
• противоболевое средство (гнездо № 1) вшприц-тюбике предназначено для внутримышеч¬
ного введения в целях профилактики болевого
шока при переломах, обширных ранах и ожогах;•	средство для предупреждения отравлений
фосфорорганическими отравляющими веществами
(гнездо № 2) в таблетках, содержащих антидот, и
упакованных в пенал красного цвета;•	противобактериальное средство № 2 (гнездо
№ 3) — таблетки в большом пенале белого цвета.
Их рекомендуют применять после облучения при
возникновении желудочно-кишечных расстройств;•	радиозащитное средство № 1 (гнездо № 4) —
таблетки в двух пеналах малинового цвета. Прини¬
мают при угрозе облучения (6 таблеток), запивая
водой;•	противобактериальное средство № 1 (гнездо
№ 5) — таблетки желтого цвета в двух бесцветных пе¬
налах с квадратным основанием корпуса. Принимают
при угрозе бактериального заражения или его возник¬
новении при первых признаках инфекционной болез¬
ни, а также при ранениях и ожогах. Медперсонал мо¬
жет использовать его как средство экстренной профи¬
лактики при работе в очагах инфекционных болезней;•	радиозащитное средство № 2 (гнездо № 6) —
таблетки в пенале белого цвета. Принимают после
выпадения радиоактивной пыли. Рекомендуют
принимать взрослым и детям по 1 таблетке еже¬
дневно в течение 10 дней для предупреждения или
ограничения отложения в щитовидной железе ра¬
диоактивного йода, который может поступить в ор¬
ганизм человека с молоком;74
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА•	противорвотное средство (гнездо № 7) — та- ния рвоты, обусловленной воздействием ионизи-
блетки в пенале голубого цвета. Принимают по рующего излучения, сотрясением или контузией
1 таблетке сразу после облучения для предупрежде- головного мозга.Размещение и оснащение перевязочнойфельдшерско-акушерского пунктаФельдшерская половина ФАП состоит из комнаты ожидания — 15 м2,
кабинета фельдшера — 14 м2 и процедурно-перевязочной — 18 м2. Преду¬
смотрены кладовые для предметов уборки, грязного и чистого белья по 2 м2.При наличии родильных коек или изолятора предусматривается стерили¬
зационная — 10 м2.На ФАП должно быть выделено отдельное помещение для выполнения
гнойных операций и перевязок. Это имеет особо важное значение для про¬
филактики гнойно-септических осложнений инъекций и переноса гнойной
инфекции от одного больного к другому.Стены и потолок должны быть окрашены масляной краской, что созда¬
ет условия для выполнения ежедневной влажной уборки. По возможности
стены целесообразно выложить керамическими плитками на высоту не ме¬
нее 1,8—2 м от пола. Потолок можно покрасить водорастворимыми краска¬
ми или побелить мелом, но эту манипуляцию необходимо повторять 2—3
раза в год. Пол покрывают метлахскими плитками или линолеумом с пере¬
крытием стыков на 4—5 см. Для окраски перевязочной используют светлые
краски бледно-голубого или бледно-салатного тонов. Окна перевязочной
ориентируют на север, северо-восток, восток или северо-запад. Площадь
окон должна быть достаточной для естественного освещения и составлять
не менее половины от площади пола. Искусственное освещение устраивают
из расчета 100 Вт на 10 м2. Над перевязочным столом устанавливают бес¬
теневую лампу любой конструкции. При ее отсутствии можно подвесить
три-четыре лампы дневного света, которые закрывают колпаком, позволя¬
ющим производить влажную уборку. Может быть использован и передвиж¬
ной светильник, конструкция которого предусматривает аварийное пита¬
ние от аккумулятора. Кроме электроламп, на ФАП необходимо иметь керо¬
синовые лампы или переносные фонари достаточной мощности с питанием
от батарей.Электропроводку делают скрытой. Розетки располагают на высоте1	—1,5 м от пола с обязательной маркировкой напряжения в сети.В перевязочной так же, как и в процедурной, должна быть обеспечена
возможность подключения наркозной, диагностической и реанимационной
аппаратуры.Отопление перевязочной, как и всего ФАП, желательно иметь централь¬
ное, но там, где это невозможно, топку печи нужно расположить со стороны
коридора. Печь выкладывают керамическими плитками или железом и по¬
крывают краской, допускающей влажную уборку. Если отопление цен¬
тральное, то калориферы оформляют в виде горизонтальных труб или ква¬
дратных узких плит, которые размещают на расстоянии 25—30 см от стены
для обеспечения влажной уборки.В местностях, где центрального водоснабжения нет, необходимо обе¬
спечить «местное» — с питанием из колодца, расположенного на террито¬
рии ФАП. Горячую воду в этих случаях получают из водонагревателя. Не¬
обходим и дистиллятор.75
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАВентиляция в сельских условиях естественная. В связи с этим недопу¬
стимо, чтобы окна перевязочной выходили непосредственно на проезжую
часть дороги. Желательно размещать ФАП таким образом, чтобы окна ка¬
бинета и перевязочной выходили бы в сад или огород. Если есть возмож¬
ность, устанавливают приточно-вытяжную вентиляцию и кондиционер.Набор мебели в перевязочной ФАП практически не отличается от реко¬
мендуемого для перевязочных хирургических отделений. В него входят:•	стол перевязочный простои;•	стол деревянный, окрашенный масляной кра¬
ской, для развертывания на нем стерильного пере¬
вязочного стола;•	стол меньшего размера или стол металли¬
ческий со стеклянной панелью для медикамен¬
тов;•	шкаф для инструментов;•	шкаф для хранения белья и перевязочного
материала и биксов со стерильным перевязочным
материалом;•	табуретки — 2—3 шт.;•	вешалка-стойка;•	подставки;•	ведро с крышкой для сбора использованного
перевязочного материала.Из специального оборудования необходимы стерилизационные короб¬
ки малые (2—3 шт.), средние (2—3 шт.), кипятильники электрические раз¬
ных размеров (3—4 шт.). Для лиц, перенесших инфекционный гепатит, обя¬
зательно выделяют и маркируют отдельный кипятильник. Также нужно
иметь ручные и ножные ванночки. Обязательны таз для мытья рук, отдель¬
ный таз для обработки инструментов, фартуки.Особое внимание уделяют набору инструментов. Помимо отдельных
инструментов, необходимых для ежедневной работы, на ФАП нужно иметь
следующие наборы в готовом к применению виде:•	для трахеостомии;•	для венесекции;•	для пункции и катетеризации центральныхвен;•	для торакоцентеза и дренирования плевраль¬
ной полости;Для перевязок и
рументов:•	пинцеты анатомические, хирургические и
лапчатые — по 8—10 шт.,•	кровоостанавливающие зажимы — 8—10 шт.;•	скальпели брюшистые — 2—3 шт.;•	скальпели остроконечные — 2—3 шт.;•	ножницы остроконечные — 1—2 шт.;•	ножницы глазные остроконечные — 1 шт.;•	ножницы тупоконечные, изогнутые по пло¬
скости,— 2 шт.;•	крючки пластинчатые — 1 пара;•	иглодержатели общехирургические — 2 шт.;•	иглы хирургические разные — 10—15 шт.;•	корнцанги — 2 шт.;•	пинцеты длинные — 2 шт.;•	зонд пуговчатый и желобковатый — по1	шт.;зыря;средств транспортной иммобилизации;
для катетеризации и пункции мочевого пу-для промывания желудка;
для реанимации.операций необходим следующий минимум инст-•	почкообразные тазики, кюветы разные —4—5	шт.;•	шприцы для инъекций по 20 мл — 4 шт.;•	по 10 и 5 мл — по 1 шт.;•	шприц Жане — 1 шт.;•	катетеры уретральные резиновые разные —6—8 шт.;•	катетеры металлические, мужские и жен¬
ские — по 1 шт.;•	стаканчики стеклянные разного размера —5—6	шт.;•	баллончики резиновые емкостью 50 и 100 мл —
по 2—3 шт.;•	перевязочный материал — марля, бинты, го¬
товые салфетки в пакетах, вата, лигнин, а также бе¬
лье (простыни, подкладные, наволочки) — по нор¬
мам снабжения.76
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАОснащение кабинета акушерки ФАПАкушерка выполняет на ФАП значительный объем работ, поэтому ка¬
бинет акушерки должен быть оснащен весами, гинекологическим креслом,
зеркалами, стерилизаторами, сантиметровой лентой, акушерским стетоско¬
пом, тазомером, всем необходимым для взятия мазков на цитологическое
исследование. Для оказания экстренной акушерской помощи на ФАП долж¬
на быть акушерская сумка, снабженная всем необходимым для принятия
родов и обработки новорожденного.Оснащение акушерской сумки1.	Инструментарий, предметы ухода и перевя¬
зочный материал:•	скальпель — 1 шт.;•	роторасширитель — 1 шт.;•	пинцет анатомический — 1 шт.;•	зажимы Кохера — 2 шт.;•	ножницы — 1 шт.;•	шпатель металлический — 1 шт.;•	шприц 10 мл — 1 шт.;•	шприц 2 мл — 1 шт.;•	иглы медицинские — 6 шт.;•	перчатки стерильные — 1 пара;•	катетер уретральный металлический — 1 шт.;•	кетгут стерильный — 2 амп.;•	акушерский стетоскоп — 1 шт.;•	термометр медицинский — 1 шт.;•	белье стерильное (комплект) — 1 шт.;•	полотенце — 2 шт.;•	стерильные простыни — 2 шт.;•	подстилки — 2 шт.;•	клеенки подкладные — 2 шт.;•	одеяла:S детские — 1 шт.;S взрослые — 1 шт.;•	пеленки детские — 4 шт.;•	вата компрессная — 50 г;•	бинты 7 м х 5 см — 2 шт.;•	бинты 10 м х 5 см — 3 шт.;•	стерильные пакеты — 4 шт.;•	вата гигроскопическая — 25 г;•	лейкопластырь — 1 шт.;•	вата серая — 50 г;	,•	пакеты для обработки пуповинных остат¬
ков — 2 шт.;•	сантиметр матерчатый — 1 шт.;•	пакет для принятия родов («родовой па¬
кет») — 1 шт.;•	мыло — 1 шт.;•	шелк хирургический стерильный в ампулах
№ 8 — 1 амп.;•	халаты медицинские — 2 шт.;•	жгут — 1 шт.;•	тонометр — 1 шт.;•	пипетка глазная — 1 шт.;•	мензурка — 1 шт.;•	кружка Эсмарха резиновая — 1 шт.2.	Лекарственные средства:•	атропина сульфат (9,1%-ный раствор в ампу¬
лах по 1 мл) — 1 амп.;•	платифиллина гидротартрат (0,2%-ный рас¬
твор в ампулах по 1 мл) — 1 амп.;•	анальгин (50%-ный раствор в ампулах по2	мл) — 2 амп.;•	дибазол (1%-ный раствор в ампулах по
1 мл) — 6 амп.;•	папаверина гидрохлорид (2%-ный раствор
в ампулах по 2 мл) — 2 амп.;•	кордиамин (в ампулах по 2 мл) — 3 амп.;•	кофеин-бензоат натрия (10%-ный раствор
в ампулах по 1 мл) — 3 амп.;•	глюконат кальция (10%-ный раствор в ампу¬
лах по 10 мл) — 1 амп.;•	кальция хлорид (10%-ный раствор в ампулах
по 10 мл) — 2 амп.;•	лобелии (1%-ный раствор в ампулах по
1 мл) — 1 амп.;•	глюкоза (40%-ный раствор в ампулах по
20 мл) — 2 амп.;•	адреналин (0,1%-ный раствор в ампулах по
1 мл) — 2 амп.;•	эфедрин (5%-ный раствор в ампулах по
1 мл) — 1 амп.;•	димедрол (1%-ный раствор в ампулах по1	мл) — 2 амп.;•	эуфиллин (2,4%-ный раствор в ампулах по10	мл) — 1 амп.;•	новокаин (0,5%-ный раствор в ампулах по
5 мл) — 2 амп.;•	питуитрин для инъекций в ампулах по 1 мл —2	амп.;•	валидол по 0,06 г — 10 туб.;•	нитроглицерин по 0,5 мг — 1 туба;77
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА1 фл.;• I1 фл.;настойка валерианы 30 мл — 1 фл.;
раствор йода спиртовый (5%-ный) — 1 фл.;
перекись водорода (3%-ный раствор по 50 мл)раствор аммиака (10%-ный раствор по 40 мл )•	спирт этиловый 95%-ный — 25 мл;•	изотонический раствор натрия хлорида для
инъекций (0,9%-ный раствор на 20 мл);•	бензилпенициллина натриевая соль 1 мл ЕД —2	фл.1.5.3.	Организация доврачебной помощи на фельдшерско-
акушерском пункте при неотложных состояниях
(ранения, травмы, кровотечения, синдром сдавления, шок,
ожоги, отморожения, электротравмы, отравления)Общие принципы анестезии и интенсивной терапии
на догоспитальном этапеЭффективное обезболивание является часто важной задачей при оказа¬
нии помощи на догоспитальном этапе. Фельдшер должен использовать сле¬
дующие средства и методы, снижающие болевые ощущения у больного:•	наложение асептической повязки на рану;•	остановка кровотечения;•	транспортная иммобилизация;•	внутримышечное или внутривенное введение наркотических или не¬
наркотических анальгетиков;•	применение ингаляции смеси кислорода с закисью азота с помощью
аппаратов АН-8 (АН-9);•	выбор способа транспортировки, адекватного заболеванию или полу¬
ченным повреждениям;•	эффективное согревание, недопущение переохлаждения больного.
Показания для применения анальгетиков:•	закрытые и открытые переломы костей;•	проникающие ранения грудной клетки и живота;•	ожоги, обширные раны;•	приступы стенокардии, инфаркт миокарда;•	болевой шок.Противопоказания для применения анальгетиков:•	боли в животе, возникшие в результате различных заболеваний;•	тупые травмы живота (закрытые повреждения);•	наркотические анальгетики противопоказаны также при черепно¬
мозговых травмах.Из ненаркотических анальгетиков наиболее часто используют анальгин
50—2,0 мл, баралгин — 5 мл, трамал — 2 мл. Наиболее эффективным (и же¬
лательным) является их внутривенное введение.Из наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе применяют:
промедол 1%-ный или 2%-ный 1 мл, омнопон 2%-ный 1 мл, морфин 1%-ный
1 мл, а также фентанил 0,005%-ный 2 мл. Фентанил обладает наиболее мощ¬
ным, но кратковременным обезболивающим действием; при внутримышеч¬
ном введении — до 1 ч, при внутривенном — 30 минут. Этого времени быва¬
ет достаточно, чтобы доставить больного в стационар.Обезболивание следует проводить до начала наложения шин и транс¬
портировки больного.Применение ингаляции кислорода с закисью азота:•	первые 5 минут — чистый кислород;•	следующие 10—15 минут — смесь азота с кислородом 3:1;•	поддержание соотношения закиси азота с кислородом 1:1 до передачи
больного в стационар.78
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАДоврачебная помощь при неотложных состоянияхК неотложным состояниям относятся прежде всего раны. Рана — это
нарушение целостности кожных, слизистых тканей или серозных оболочек
с повреждением различных тканей и органов, вызванное механическим воз¬
действием. Раны бывают огнестрельные, рубленые, колотые, скальпирован¬
ные, размозженные. Ранения могут быть одиночными, множественными и
сочетаться с другими поражениями (химическими, радиоактивными, бак¬
териологическими). Любое ранение сопровождается кровотечением.Неотложная помощь. Основная тактика при ранениях — это борьба
с кровотечением, шоковым состоянием и проведение симптоматической те¬
рапии на догоспитальном этапе,
і	При небольших и неосложненных ранах показана обработка нафельдшерско-акушерском пункте: иссечение некротизированных участков
и размозженных тканей с последующим ушиванием раны.С тяжелыми и обширными ранениями показана госпитализация в хи¬
рургические отделения.Ранения грудной клетки. В мирное время чаще наблюдаются колотые
и резаные раны. Опасность для жизни представляют ранения проникаю¬
щие, сопровождающиеся вскрытием плевральной полости и повреждением
сердца, легких, крупных сосудов. Кроме того, при ранениях нижних отде¬
лов грудной клетки наблюдаются повреждения органов брюшной полости
(торакоабдоминальные ранения).Пострадавшие жалуются на боль в области раны, кровотечение. При
проникающих ранениях наблюдается подсасывание воздуха, подкожная
эмфизема.Если больной без сознания, в глубоком алкогольном опьянении, свиде¬
телей происшествия нет, а рана (особенно зимой) закрыта одеждой, нужно
быть очень внимательным и не просмотреть ее.Помощь заключается в наложении повязки, в частности, герметичной
(окклюзионной) и холода на рану, в обезболивании; при открытом пневмо¬
тораксе дают по показаниям кислород.Госпитализация в хирургический или торакальный стационар. Ранение
сердца относится к числу наиболее опасных повреждений.Обширные ранения ведут к немедленной смерти. Около 15% пострадав¬
ших с колотыми и небольшими резаными ранами сердца погибают, как пра¬
вило, не от ос трой кровопотери, а от тампонады сердца (скопление крови в
полости перикарда, сдавливающей сердце). Для развивающейся тампонады
сердца характерны: тяжелое общее состояние, низкое систолическое и вы¬
сокое диастолическое АД, тахикардия с нитевидным пульсом, вздутие вен
шеи, верхних конечностей, лица, цианоз кожи и слизистых. Однако это раз¬
вернутая клиника тампонады, а иногда кроме раны в области сердца и не¬
которого снижения АД симптомы могут отсутствовать, особенно если боль¬
ной находится в алкогольном опьянении. Нужно помнить, что всякая рана
в проекции сердца опасна. Ошибки возможны, когда ранение наносят длин¬
ным узким ножом или шилом, и рана располагается вне проекции сердца,
особенно в области спины.При малейшем подозрении на ранение сердца необходима немедленная
доставка пострадавшего в стационар (хирургическое или кардиохирургиче¬
ское отделение). Обязательно должна быть пунктирована вена, во время
транспортировки начато переливание полиглюкина, реополиглюкина, гор-+79
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАмонов. По рации через старшего врача оповещают хирургическое отделе¬
ние, куда везут больного, и доставляют его прямо в операционную, минуя
приемное отделение.Повреждения живота и органов брюшной полостиПовреждения живота и органов брюшной полости относятся к числу
опасных для жизни и во многих случаях требуют экстренной операции. За¬
держка с операцией вследствие несвоевременного распознавания этих по¬
вреждений или каких-либо других причин резко ухудшает прогноз.Ушиб брюшной стенки. Возникает вследствие прямой травмы. Могут
обнаруживаться ссадины брюшной стенки, гематомы. Боль усиливается
при перемене положения тела, при подъеме головы. Симптомы раздраже¬
ния брюшины отсутствуют. Тем не менее всегда нужно иметь в виду воз¬
можность повреждения внутренних органов.Пострадавшего следует в лежачем положении доставить в хирургиче¬
ский стационар для динамического наблюдения. Обезболивающие и спаз¬
молитики не вводят, противопоказано также тепло на живот.Повреждения живота, сопровождающиеся внутренним кровотечением.
Возникают вследствие сильных ударов по животу при травмах, различных
авариях. Источником кровотечения являются разрывы печени, селезенки,
брыжейки кишечника. Как правило, пострадавший находится в тяжелом
состоянии. Имеются признаки геморрагического шока: бледность, холод¬
ный пот, снижение АД, иногда до критических значений. Пострадавший
щадит живот при дыхании из-за боли, он умеренно вздут, равномерно бо¬
лезнен при пальпации, но большую болезненность обнаруживают в месте
приложения травмирующей силы. Из-за скопления крови в брюшной по¬
лости при перкуссии определяют притупление звука в отлогих частях жи¬
вота. Положителен симптом Щеткина. Перистальтика ослаблена, а при на¬
растании перитонита может отсутствовать.Неотложная помощь. Максимально быстрая доставка пострадавшего в
хирургический стационар, при явлениях шока III степени — минуя прием¬
ное отделение. Инфузия растворов полиглюкина, реополиглюкина с гормо¬
нами, как при шоке, обязателен холод на живот. Противопоказано введение
адреналина, мезатона, эфедрина, что хотя и несколько повысит АД, но уси¬
лит кровотечение и затруднит дальнейшее медикаментозное лечение шока.
Транспортировка лежа, максимально щадящая.Закрытые повреждения живота, сопровождающиеся разрывом полого
органа. Механизм повреждения такой же, как при повреждениях с кровоте¬
чением, тем более что разрыв полого органа — желудка, кишечника, мочево¬
го пузыря — очень часто сопровождается кровотечением, шоком. Выход со¬
держимого полых органов в брюшную полость, раздражение брюшины при
этом дают очень сильный болевой синдром. С каждым часом процесс вос¬
паления брюшины усиливается, распространяется, нарастают явления
перитонита, вначале местного, затем диффузного (менее двух этажей брюш¬
ной полости), а затем и разлитого (более двух этажей). Пострадавший бле¬
ден, стонет от боли, старается лежать неподвижно. Сухой язык. Живот
резко напряжен и болезнен во всех отделах, положителен симптом Щет¬
кина—Блюмберга, в первые 1—2 ч — в месте травмы, а далее, по мере рас¬
пространения перитонита — по всему животу. При перкуссии живота может
отсутствовать печеночная тупость из-за выхода в брюшную полость возду¬
ха и скопления его над печенью.80
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА,	Диагноз в типичных случаях не затруднен, сложнее определить травмуживота у пострадавшего в бессознательном состоянии, в тяжелой степени
алкогольного опьянения. В этих случаях диагноз будет предположитель¬
ным на основании напряжения мышц живота, общего тяжелого состояния
с нестабильной гемодинамикой.Госпитализация в хирургический стационар, лежа. При падении АД —
полиглюкин, реополиглюкин, гормоны.Ранение живота. Подразделяют на непроникающие, когда не поврежде¬
на брюшина, и проникающие (с ее повреждением). Абсолютными призна¬
ками проникающего ранения будут:•	выпадение в рану петли кишечника, сальника;•	истечение мочи, желчи.Все остальные признаки — относительные, и окончательный диагноз
ставят только в стационаре.Раны живота могут быть колотыми, резаными, колото-резаными, огне¬
стрельными. Клиническая картина будет зависеть от того, преобладает ли
кровотечение в брюшную полость или поврежден полый орган.Неотложная помощь. На рану накладывают стерильную повязку, ее
укрепляют лейкопластырем. Нельзя вправлять выпавшие в рану органы,
так как это может служить причиной их разрыва или кровотечения. Их сле¬
дует закрыть ватными салфетками (с растворами фурацилина, новокаина,
изотонического раствора натрия хлорида). Если есть абсолютные признаки
проникающего ранения, следует ввести наркотики, если этих признаков
нет, от их введения лучше воздержаться. При необходимости проводят про¬
тивошоковую терапию. Во всех вышеописанных случаях ни в коем случае
не давать пострадавшему пить.Госпитализация в хирургическое отделение, лежа.Травмой, или повреждением, называют анатомические и функциональ¬
ные нарушения тканей и органов, возникающие в результате воздействия
факторов внешней среды. Воздействия могут быть механическими (удар,
сдавление, растяжение), физическими (тепло, холод, электричество), хими¬
ческими (действие кислот, щелочей, ядов), психическими (испуг, страх). Тя¬
жесть повреждения зависит от силы и времени воздействия этих факторов.Наиболее часто повреждения вызывают непосредственные действия
механической силы (удар, сдавление, растяжение) на ткани организма. Ме¬
ханические повреждения могут быть закрытыми и открытыми.Закрытыми повреждениями считают такие, при которых нет нарушения
целости кожных покровов и слизистых оболочек. К ним относят ушибы,
растяжения, подкожные разрывы органов и мягких тканей (мышц, сухожи¬
лий, сосудов, нервов).Открытые повреждения (травмы) сопровождаются обязательным на¬
рушением целостности кожи или слизистых оболочек (раны, открытые пе¬
реломы костей).Повреждения, возникающие в результате одномоментного, внезапного,
сильного воздействия на ткани организма, называют острой травмой. По¬
вреждения, возникающие от постоянных и многократных воздействий ма¬
лой силы, неспособных при одноразовом действии нанести травму, называ¬
ют хронической травмой (профессиональные заболевания). Всякая травма,
помимо местных нарушений тканей вызывает те или иные общие измене¬
ния в организме: нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы,
дыхания, обмена веществ и др.+81
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАI	I+Совокупность травм у определенных групп населения, возникающих за
ограниченный промежуток времени, называют травматизмом.Различают производственный травматизм, бытовой, спортивный, дет¬
ский, дорожный и военный. Борьба с травматизмом является одной из
основных задач органов здравоохранения и охраны труда.Черепно-мозговая травмаАктуальность лечения и диагностика черепно-мозговой травмы в наше
время не вызывает сомнений: ухудшение условий жизни, безработица, ра¬
стущая преступность, наркомания увеличивают криминальный травма¬
тизм. Из-за возросшего потребления алкоголя и наркотиков, частых их пе¬
редозировок (наркотическая кома) труднее стало дифференцировать
черепно-мозговую травму в коме; кроме того, отсутствие в стационарах со¬
временной диагностической аппаратуры также этому не способствует, по¬
этому все большее значение приобретает тщательный анамнез, осмотр боль¬
ного. В основе повреждения мозговой ткани при травмах головы лежат пре¬
жде всего механические факторы: сдавление, натяжение и смещение. Сме¬
щение мозгового вещества может сопровождаться разрывом сосудов,
ушибом мозга о кости черепа. Эти механические нарушения дополняются
сложными биохимическими нарушениями в мозге.Черепно-мозговые травмы подразделяются на закрытые и открытые
{проникающие и непроникающие).Закрытые травмы делят на сотрясение, ушиб и сдавление. Условно к за¬
крытым травмам относят также перелом основания черепа и трещины сво¬
да при сохранении кожного покрова над ними.Сотрясение мозга характеризуется триадой признаков: потеря созна¬
ния, тошнота или рвота, ретроградная амнезия; очаговой неврологической
симптоматики нет.Ушиб мозга диагностируют в тех случаях, в которых общемозговые сим¬
птомы дополняются признаками очагового поражения мозга. Выделяют
ушиб легкой, средней, тяжелой степени.Ушиб легкой степени характеризуется выключением сознания после
травмы от нескольких минут до 1 часа. После восстановления сознания жа¬
лобы предъявляют на головную боль, головокружение, тошноту, повторную
рвоту. Отмечают ретро- и антеградную амнезию, т.е. больной ничего не пом¬
нит до и после травмы. Неврологическая симптоматика выражена нерезко,
заключается в асимметрии рефлексов конечностей, нистагме, которые по¬
степенно исчезают на 2—3-й неделе после травмы.Ушиб головного мозга средней степени характеризуют выключением
сознания на срок от нескольких минут до 4—6 ч. Отмечают выраженные
явления амнезии (ретро- и антеградной). Жалобы на головную боль, много¬
кратную рвоту. Возможны преходящие расстройства жизненно важных ор¬
ганов: бради- или тахикардия, учащение дыхания, повышение температуры
до субфебрильных цифр. В неврологическом статусе отмечают отчетливую
очаговую симптоматику, зависящую от локализации контузионного очага;
парезы конечностей, расстройства чувствительности, нарушение речи,
зрачковые и глазодвигательные нарушения, менингиальные симптомы и
другие, которые начинают постепенно сглаживаться на 3—5 неделю после
травмы в течение длительного времени.Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуют выключением
сознания на срок от нескольких часов до нескольких недель, во время кото-82
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАрого отмечают выраженное двигательное возбуждение. Возникают тяжелые
нарушения жизненно важных функций: повышение АД, бради- или тахи¬
кардия, нарушение частоты и ритма дыхания, вплоть до патологического
дыхания. Выражена гипертермия. В неврологическом статусе чаще преоб¬
ладают симптомы первичного поражения ствола мозга (плавающие движе¬
ния глазных яблок, парез взора, нарушение глотания, рефлекс Бабинского).Иногда отмечают судорожные припадки. Все эти симптомы регрессируют
медленно, месяцами и годами, на фоне выраженных нарушений психики.Сдавление головного мозга может быть обусловлено внутричерепной
гематомой, вдавленным переломом костей черепа, приводящими к ушибу
головного мозга. Для сдавления головного мозга чаще характерно наличие
«светлого промежутка», которого при тяжелом нарушении мозга может и
не быть. Сдавление головного мозга развивается на фоне ушиба различной
степени тяжести. Его характеризуют жизненно опасным нарастанием обще¬
мозговых симптомов (усиление головной боли, повторная рвота, психомо¬
торное возбуждение и др.); очаговых симптомов (появление и нарастание
пареза конечностей или гемипареза вплоть до паралича, нарушение чув¬
ствительности и др.), появлением стволовых симптомов (возникновение
или углубление брадикардии, расстройств дыхания или глотания). Одним
из патологических симптомов, указывающим обычно на наличие внутриче¬
репной гематомы, является резкое расширение зрачка на стороне гематомы
(анизокория), а также возникновение эпилептических припадков. Следует
помнить, что степень тяжести черепно-мозговой травмы не всегда совпада¬
ет с тяжестью состояния пострадавшего, так как последнее может быть обу¬
словлено тяжелым совокупным повреждением, приводящим, помимо нару¬
шения сознания и очаговых неврологических нарушений, являющихся
критериями тяжести травмы мозга, к нарушениям жизненно важных функ¬
ций организма.Неотложная помощь. Все пострадавшие с закрытой черепно-мозговой
травмой подлежат госпитализации на носилках в нейрохирургическое от¬
деление. При сотрясении и ушибе мозга легкой степени следует ввести рас¬
твор анальгина 50%-ного 2 мл + раствор димедрола 1%-ный — 1 мл.При ушибах мозга средней и тяжелой степени, если больной находится
без сознания, следует уложить его на спину, очистить рот и глотку от слизи,
крови, других инородных тел; проводят ИВЛ мешком Амбу, либо аппара¬
том типа КИ-ЗМ; либо «рот в рот». Внутривенно вводят 40—60 мл 40%-ной
глюкозы и 40 мл лазикса (если нет низкого АД). Вводят внутривенно рас¬
творы либо ГОМК (10—20 мл), либо реланиум (10—20 мл), для предупре¬
ждения судорог. К 40%-ной глюкозе добавляют 10—20 мл гшрацетама (ноо-
троиил).Если АД низкое, начинают инфузию полиглюкина (400 мл с 60—90 мг
иреднизолона), лазикс при низком АД вводить нельзя. Нельзя также вво¬
дить морфин, омнопон, камфору, так как они поднимают внутричерепное
давление. В рот вводят воздуховод и, не прекращая инфузии, транспорти¬
руют больного.Открытая черепно-мозговая травмаНередко сопровождается внедрением в мозг инородных тел И КОСТНЫХ		Iосколков. При повреждении твердой мозговой оболочки (проникающее ра-	,нение черепа) резко возрастает опасность инфицирования мозга. Открытая	■черепно-мозговая травма иногда протекает без первичной потери сознания,	—183
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАи медленное развитие комы указывает на внутричерепное кровотечение
или на прогрессирующий отек мозга. Механизм травмы при открытых по¬
вреждениях мозга такой же, как и при закрытых; состояние больных, как
правило, тяжелое, они находятся в коме.Неотложная помощь заключается прежде всего в предупреждении и ле¬
чении отека мозга, как описано выше; реанимационных мероприятиях, на¬
ложении стерильной повязки на голову. Больного срочно госпитализируют
в нейрохирургическое отделение в положении лежа на носилках.Повреждения позвоночника и спинного мозгаЗакрытая травма позвоночника и спинного мозга составляет не более0,3% от общего количества всех травм.Выделяют три группы закрытых спинальных травм.1.	Повреждение позвоночника без повреждения содержимого позвоноч¬
ного канала.2.	Повреждение позвоночника, спинного мозга и конского хвоста.3.	Повреждение только спинного мозга.Открытые повреждения позвоночника — те, при которых нарушается
целость кожи. Выделяют проникающие повреждения (нарушение целости
твердой мозговой оболочки) и непроникающие (твердая мозговая оболочка
не повреждена).Клинические формы поражений спинного мозга: сотрясение, ушиб,
сдавление, гематомиелия (кровоизлияние в вещество спинного мозга, над-
и подоболочечные кровоизлияния, эпидуральные и подпаутинные крово¬
излияния, травматические радикулиты). Учитывая патологоанатомические
особенности травмы спинного мозга, следует иметь в виду возможность
размозжения мозгового вещества с частичным нарушением анатомической
целости спинного мозга, сдавлением спинного мозга и его корешков.Сотрясение спинного мозга — обратимые функциональные изменения
по типу запредельного торможения.Клинически сотрясение спинного мозга характеризуют обратимостью
наступивших патологических изменений. Речь идет о преходящих парезах,
параличах, преходящих расстройствах функций тазовых органов. Исчезно¬
вение патологических явлений, когда больного можно считать практически
выздоровевшим (в этом клиническое отличие сотрясения от ушиба), проис¬
ходит от нескольких минут и часов до 2—3 недель (в зависимости от тяже¬
сти сотрясения). Ушиб спинного мозга представляет собой сочетание пато¬
морфологических изменений (некроз, кровоизлияние и пр.) с функцио¬
нальными изменениями.Сразу после травмы спинного мозга возникают параличи, парезы, про¬
текающие с гипотонией мышц, арефлексией, расстройством чувствитель¬
ности, нарушением функции тазовых органов. При тяжелом ушибе различ¬
ная степень восстановления наступает к 3-й неделе, при значительных ана¬
томических повреждениях — к 4—5 неделям.Сдавление спинного мозга. Вследствие того, что спинной мозг находится
в костном канале, к сдавлению его могут привести:•	закрытые и огнестрельные переломы позвоночника со смещением от-I		ломков дужками тел позвонков;,	• грыжевое вытягивание межпозвоночных дисков;*	• металлические инородные тела;і—	• эпидуральные гематомы.84
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАПри повреждении верхнешейного отдела (I—IV шейные позвонки) раз¬
вивается спастический паралич всех четырех конечностей, утрата всех ви¬
дов чувствительности, тазовые расстройства. При вовлечении в процесс
стволовых отделов мозга развиваются бульбарные симптомы, расстройство
дыхания, сердечно-сосудистые нарушения, рвота, икота, нарушение глота¬
ния.При повреждении нижнешейного отдела (шейное утолщение, уровень
V—VII шейных позвонков) развивается вялый паралич верхних конечно¬
стей и спастический — нижних; отмечают утрату всех видов чувствитель¬
ности ниже уровня повреждения, корешковые боли в верхних конечностях.
Повреждение грудного отдела сопровождается нижней спастической пара¬
плегией, нижней параанестезией, тазовыми нарушениями. При поврежде¬
нии поясничного отдела (уровень X—XII грудных и I поясничного позвон¬
ков) развивается вялый паралич нижних конечностей, тазовые расстрой¬
ства. Рано появляются цистит и пролежни. Иногда развивается синдром
острого живота. Повреждение конского хвоста сопровождается перифериче¬
ским параличом нижних конечностей, утратой чувствительности на ниж¬
них конечностях и в области промежности, корешковыми болями в ногах,
циститом, тазовыми нарушениями, пролежнями. Сохранность произволь¬
ных сокращений отдельных мышц ниже предполагаемого уровня повреж¬
дения спинного мозга исключает анатомический перерыв и указывает на
частичное повреждение.Неотложная помощь. Главное — иммобилизация позвоночника, кото¬
рая должна предупредить смещение сломанных позвонков; не допустить
сдавления спинного мозга или повторной его травматизации во время
транспортировки; не допустить повреждения сосудов спинномозгового ка¬
нала и образования вне- и внутриствольных гематом. Иммобилизацию по¬
звоночника следует осуществлять в положении умеренного разгибания.При повреждениях шейного отдела на месте происшествия на шею на¬
кладывают массивную ватно-марлевую повязку, препятствующую накло¬
нам головы в стороны и вперед. Лучше всего обеспечивает фиксацию
картонно-ватный воротник Шанца. Весьма надежная фиксация шейных
позвонков и головы осуществляется повязкой Башмакова с помощью двух
лестничных шин Крамера, накладываемых во взаимноперпендикулярных
плоскостях.При повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника
больного укладывают на щит — любую жесткую поверхность. Щит покры¬
вают одеялом. Если нет возможности создать непрогибающуюся поверх¬
ность или в области поясницы большая рана, пострадавшего укладывают на
обычные мягкие носилки на живот. Под грудь и таз при этом подкладывают
валики из сложенного одеяла, рюкзака и др.При одновременном повреждении спинноґо мозга пострадавшего необ¬
ходимо привязать к носилкам с целью предупреждения пассивных движе¬
ний туловища во время транспортировки и дополнительного смещения по¬
врежденных позвонков. Перекладывать таких пострадавших следует втро¬
ем: один удерживает голову, второй подводит руки под спину и поясницу,
третий — под таз и коленные суставы. Поднимают больного все одновре¬
менно по команде, иначе возможно опасное сгибание позвоночника и до¬
полнительная травма.Перед иммобилизацией внутримышечно вводят растворы анальгина
1%-ного 1 мл при сильном болевом синдроме — раствор промедола 2%-ного+85
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА1	мл или морфина 1%-ного 1 мл, омпонона 2%-ного 1 мл. При открытых
травмах позвоночника осторожно обрабатывают рану растворами перекиси
водорода, фурацилином, накладывают асептическую салфетку, которую хо¬
рошо фиксируют лейкопластырем. Пострадавшего госпитализируют в ста¬
ционар с нейрохирургическим отделением.Множественные и сочетанные повреждения (травмы)Сочетанные и множественные травмы относят к числу наиболее тяже¬
лых повреждений с высокой смертностью как на догоспитальном этапе, так
и в стационаре.Сочетанными называют такие травмы, при которых наряду с поврежде¬
нием органов брюшной или грудной полостей, головного мозга имеются по¬
вреждения опорно-двигательного аппарата.Множественными называют такие травмы, когда имеются два и более
повреждений в пределах одной системы органов и тканей (множественные
переломы ребер, переломы двух и более сегментов конечности и др.).Подобные травмы возникают при приложении травмирующей силы
большой площади, веса или двигающейся с большой скоростью (падение с
большой высоты, авто- и авиакатастрофы, стихийные бедствия, землетря¬
сения, наводнения и др.).Симптомы могут быть самыми разнообразными и зависят как от лока¬
лизации повреждений, так и от наличия травматического шока, кровопоте-
ри, черепно-мозговых расстройств, острой дыхательной недостаточности,
почти всегда осложняющих течение сочетанной травмы.Клиническую картину определяет ведущее повреждение, которое пред¬
ставляет наибольшую угрозу жизни пострадавшего. Ведущих повреждений
может быть несколько, и в соответствии с ними сочетанную травму класси¬
фицируют следующим образом:•	сочетанная травма черепа;•	сочетанная травма опорно-двигательного аппарата.При сочетанной травме черепа имеется травма черепа средней или тя¬
желой степени, которую сопровождают переломы костей конечностей, таза,
позвоночника, переломы ребер. Здесь клинически на первый план выступа¬
ют мозговые расстройства в виде сопора, комы. К мозговым расстройствам
добавляются расстройства кровообращения, дыхания, сопровождающие
шок, который при сочетанной травме имеется всегда.Сочетанная травма с повреждением живота может сопровождаться сим¬
птомами внутреннего кровотечения или повреждением внутренних орга¬
нов.Травма опорно-двигательного аппарата может быть ведущей только при
массивных повреждениях таза, переломах позвоночника с повреждением
спинного мозга, отрывах конечностей.При травме необходимо выявить ведущие повреждения, а также нали¬
чие угрожающих жизни состояний — шок, острая кровопотеря, острая ды¬
хательная недостаточность и др. Обследование проводят одновременно с
началом лечебных мероприятий, быстро, внимательно, без суеты. Оценивая
состояние, фельдшер прежде всего опирается на следующие параметры: со¬
знание (оглушение, сопор, кома), кровообращение (пульс, АД), дыхание
(число дыхательных движений, наличие патологических типов дыхания,
инородных тел ротовой полости, глотки, затрудняющих или прекраща¬
ющих дыхание).«86
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАПострадавшего укладывают на носилки (желательно жесткие). Нару¬
шения дыхания могут происходить вследствие закупорки дыхательных пу¬
тей рвотными массами, кровью, зубным протезом, а также при западении
нижней челюсти и языка. Полость рта и глотки очищают либо отсосом,
либо марлевыми салфетками на зажиме, либо обмотав салфеткой палец.
При необходимости рот открывают роторасширителем. Затем начинают ис¬
кусственное дыхание либо аппаратами (типа КИ-ЗМ), либо «рот в рот»
(при отсутствии самостоятельного дыхания). При правильно проведенных
вышеуказанных мероприятиях происходит восстановление самостоятель¬
ного дыхания, нередко вслед за этим пострадавший приходит в сознание.Одновременно с искусственным дыханием начинают струйное введе¬
ние иолиглюкина (400 мл внутривенно) или рополиглюкина (400 мл), пред-
низолона (от 60 до 300 мл), гидрокортизона (125—250 мг); при ранении
крупных артерий накладывают жгут. Если состояние остается крайне тяже¬
лым, пульс и АД на низком уровне, пунктируют вторую вену и переливают
100 мл 40%-ной глюкозы с 10 ЕД инсулина, продолжая также струйное вве¬
дение полиглюкина с гормонами. При некоторой стабилизации АД на уров¬
не 70—80 мм рт. ст. и появлении пульса на периферии (лучевая артерия)
приступают к иммобилизации переломов бедра, голени, плеча, предплечья,
а также внутрисуставных повреждений коленного, голеностопного, локте¬
вого и лучезапястного суставов. Тратить время на шинирование переломов
мелких костей не стоит.На обширные раны накладывают стерильные повязки, укрепляя их сет¬
чатыми бинтами, на мелкие раны — стерильные салфетки, укрепляя их лей¬
копластырем. При отсутствии травмы органов брюшной полости внутри¬
венно вводят промедол 2%-ный 1—2 мл; омнопон и морфин противопоказа¬
ны при черепно-мозговой травме, так как вызывают угнетение дыхания.
В таком случае следует вводить анальгин 50%-ный — 2—4 мл; баралгин —
5 мл; максигам — 3—5 мл; триган — 3—5 мл, внутривенно. Если при сочетан¬
ной травме имеются абсолютные признаки повреждения органов брюшной
полости (выпадение в рану петли кишки, сальника, истечение мочи, желчи
и др.), наркотики вводить можно и нужно. Госпитализацию пострадавших с
множественными и сочетанными травмами осуществляют в реанимацион¬
ное отделение. Во время транспортировки продолжают внутривенное вли¬
вание кровезаменителей. При отсутствии или нарушениях дыхания — ИВЛ
через маску. Если есть возможность, фельдшер вызывает специализирован¬
ную реанимационную бригаду скорой помощи.КровотеченияРазличают кровотечения травматические, вызванные механическим
повреждением сосудов (разрыв, разрез, удар, сдавление, размозжение), и
обусловленные патологическим состоянием сосудов или окружающих их
тканей (аррозия, расслоение стенки, болезни крови). Кровотечения могут
быть наружными и внутренними. При наружном кровь поступает во внеш¬
нюю среду, а при внутреннем — во внутренние полости организма. Кровоте¬
чения бывают:•	артериальными;•	венозными;•	смешанными.Артериальное — фонтанирование, пульсирующая струя алой крови; ве¬
нозное — темного цвета кровь, выходящая прерывистой струей в такт дыха¬I	і+87
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАнию, смешанные кровотечения имеют признаки артериального, венозного
и капиллярного кровотечения (точечное равномерное кровотечение по всей
поверхности). При всех видах кровотечений кровопотеря представляет
угрозу для жизни больного.Неотложная помощь. В зависимости от интенсивности и характера кро¬
вотечений первая помощь заключается в следующем.1.	Наложение тугой давящей повязки.2.	Пальцевое прижатие артерии к костной
ткани.3.	Наложение жгута (но не более чем на два
часа).4.	Форсированное сгибание конечности.5.	Наложение кровоостанавливающего зажима
в ране или прошивание сосуда.6.	Принятие возвышенного положения и иммо¬
билизация.7.	Введение кровоостанавливающих препаратов
(викасол, дицинол, раствор хлористого кальция).8.	Введение обезболивающих, сердечно-сосу¬
дистых средств.9.	Введение антибиотиков по показаниям.10.	Подготовка к госпитализации.И. При внутренних кровотечениях проведение
симптоматической терапии и экстренной госпита¬
лизации в хирургическое отделение.Синдром длительного сдавленияСиндром длительного сдавления (краш-синдром) — очень тяжелая трав¬
ма, при которой происходит сдавление частей тела (чаще конечностей) с
последующим развитием общих расстройств в организме. Такие поврежде¬
ния возникают во время стихийных бедствий, аварий, обвалов, бомбарди¬
ровок. Сдавление сопровождается развитием шока, в последующем — от¬
равлением организма продуктами распада сдавленных тканей, в частности,
миоглобином, который блокирует почечные канальцы, вызывая острую по¬
чечную недостаточность. Такое состояние называют синдромом длительно¬
го сдавления (краш-синдром). Основной задачей при сдавлении является
организация мер по немедленному извлечению пострадавшего из-под тяже¬
сти. Обкладывают поврежденные конечности пузырями со льдом или тка¬
нью, смоченной холодной водой. Обязательна иммобилизация конечностей
с помощью шин или других подручных средств (доска, палка). Для профи¬
лактики шока вводят наркотики внутривенно или внутримышечно: проме¬
дол 2%-ный 1—2 мл; омнопон — 1—2 мл, морфин 1%-ный 1—2 мл; дают
обильное питье, если есть возможность, назначают инфузионную терапию:
внутривенно — растворы полиглюкина — 400,0 или реополиглюкина —
400,0; 5%-ной глюкозы — 500,0; витамины группы В, С, натрия гидпрокар-
бонат 7,5%-ной — 100 мл. Вообще подходят практически любые растворы
для инфузии, главная цель при этом — предупреждение и начало лечения
шока. Больного лежа немедленно госпитализируют в хирургический ста¬
ционар.ШокШок — это общая реакция организма на чрезвычайное воздействие
(травма, аллергия). Клинические проявления: острая сердечно-сосудистая
недостаточность и обязательно — полиорганическая недостаточность.Основным звеном патогенеза травматического шока являются наруше¬
ния, обусловленные травмой тканевого кровотока. Травма ведет к наруше¬
нию целостности сосудов, кровопотере, что является пусковым механизмом
шока. Возникает дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), обескров-88
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАливание (ишемия) органов. При этом, чтобы поддержать на нужном уровне
кровообращение в жизненно важных органах (мозг, сердце, легкие, почки,
печень) за счет других (кожа, кишечник и др.), включаются компенсатор¬
ные механизмы, т.е. происходит перераспределение кровотока. Это называ¬
ют централизацией кровообращения, за счет чего некоторое время поддер¬
живается работа жизненно важных органов.Следующий механизм компенсации — тахикардия, что увеличивает
прохождение крови через органы.Но спустя некоторое время компенсаторные реакции принимают ха¬
рактер патологических. На уровне микроциркуляции (артериолы, венулы,
капилляры) снижается тонус капилляров, венул, кровь собирается (патоло¬
гически депонируется) в венулах, что равнозначно повторной кровопотере,
гак как площадь венул огромна. Далее теряют тонус и капилляры, они не
дорастягиваются, заполняются кровью, происходит ее застой, отчего воз¬
никают массовые микротромбы — основа нарушения гемокоагуляции. Про¬
исходит нарушение проходимости стенки капилляра, утечка плазмы, на
место этой плазмы опять поступает кровь. Это уже необратимая, терми¬
нальная фаза шока, тонус капилляров не восстанавливается, прогрессирует
сердечно-сосудистая недостаточность.В других органах при шоке изменения вследствие уменьшения крово¬
снабжения (гипоперфузии) носят вторичный характер. Функциональная
активность ЦНС сохраняется, но сложные функции по мере ишемии мозга
нарушаются.Шок сопровождается нарушением дыхания, так как имеется гипопер¬
фузия кровью легких. Начинается тахип- 	ноэ, гиперпноэ как результат гипоксии.Страдают так называемые недыхательные
функции легких (фильтрующая, детокси-
кационная, кроветворная), в альвеолах на¬
рушается кровообращение и возникает так
называемое «шоковое легкое» — интерсти¬
циальный отек. В почках вначале наблюда¬
ется снижение диуреза, затем возникает
острая почечная недостаточность, «шоко¬
вая почка», так как почка очень чувстви¬
тельна к гипоксии.Таким образом, быстро формируетсяиолиорганическая недостаточность, и без " “ 	принятия срочных противошоковых мер наступает смерть.Клиника шока. В начальном периоде часто наблюдают возбуждение,
больной эйфоричен, не осознает тяжести своего состояния. Это эректиль¬
ная фаза, она обычно коротка. Затем наступает торпидная фаза: постра¬
давший становится заторможен, вял, апатичен. Сознание сохранено
вплоть до терминальной стадии. Кожа бледная, покрыта холодным потом.
Для фельдшера «Скорой помощи» наиболее удобен способ примерного
определения кровопотери по величине систолического артериального
давления (САД).1.	Если САД — 100 мм рт.ст., кровопотеря не более 500 мл.2.	Если САД — 90—100 мм рт. ст. — до 1 л.3.	Если САД — 70—80 мм рг. ст. — до 2 л.4.	Если САД менее 70 мм рт. ст. — более 2 л.Шок I степени — явных нарушений гемодинамики может не
быть, АД не снижено, пульс не учащен.Шок II степени — систолическое давление снижено до 90—
100 мм рт. ст., пульс учащен, развивается бледность кожных
покровов, периферические вены спадают.Шок III степени — состояние тяжелое. САД 60— 70 мм рт.
ст., пульс учащен до 120 в минуту, слабого наполнения. Резкая
бледность кожных покровов, холодный пот.Шок IV степени — состояние крайне тяжелое. Сознание
сначала спутанное, затем угасает. На фоне бледности кож¬
ных покровов возникает цианоз, пятнистый рисунок. САД —
60 мм рт.ст. Тахикардия 140—160 в минуту, пульс определя¬
ется только на крупных сосудах.89
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА1. Обеспечение проходимости дыхательных путеи:•	легкое запрокидывание головы назад;•	удаление слизи, патологического секрета или
инородных тел из ротоглотки;•	поддержание проходимости верхних дыха¬
тельных путей при помощи воздуховода.2.	Контроль за дыханием. Осуществляют по
экскурсии грудной клетки и живота. При отсут¬
ствии дыхания — срочно искусственное дыхание
«рот в рот», «рот в нос» или при помощи портатив¬
ных дыхательных аппаратов.3.	Контроль за кровообращением. Проверяют
пульс на крупных артериях (сонной, бедренной,
плечевой). При отсутствии пульса — срочно непря¬
мой массаж сердца.Общие принципы лечения шока:1.	Раннее лечение, так как шок длится 12—24 ч.2.	Этиопатогенетическое лечение, т.е. лечение в зависимости от причи¬
ны, тяжести, течения шока.3.	Комплексное лечение.4.	Дифференцированное лечение.Неотложная помощь4.	Обеспечение венозного доступа и начало ин-
фузионной терапии.При гиповолемическом шоке вводят изотони¬
ческий раствор хлорида натрия или раствор Ринге-
ра. Если гемодинамика не стабилизируется, то мож¬
но предполагать продолжающееся кровотечение
(гемоторакс, разрывы паренхиматозных органов,
перелом костей таза).5.	Остановка наружного кровотечения.6.	Обезболивание (промедол).7.	Иммобилизация при травмах конечностей,
позвоночника.8.	Прекращение поступления аллергена при
анафилактическом шоке.При травматическом шоке в первую очередь необходимо остановить
кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, там¬
понады, наложением зажимов на кровоточащий сосуд и др.При шоке I—II степени показана внутривенная инфузия 400—800 мл
полиглюкина, что особенно целесообразно для профилактики углубления
шока при необходимости транспортировки на большие расстояния.При шоке II—III степени после переливания 400 мл полиглюкина сле¬
дует перелить 500 мл раствора Рингера или 5%-ного раствора глюкозы, а
затем возобновить инфузию полиглюкина. В растворы добавляют от 60 до
120 мл преднизолона или 125—250 мл гидрокортизона. При тяжелой трав¬
ме целесообразна инфузия в две вены.Наряду с инфузиями следует проводить обезболивание в виде местной
анестезии 0,25—0,5%-ным раствором новокаина в область переломов; если
нет повреждения внутренних органов, травмы черепа внутривенно вводят
растворы промедола 2%-ного — 1,0—2,0, омнопона 2%-ного — 1—2 мл или
морфина 1%-ного — 1—2 мл.При шоке III—IV степени обезболивание следует производить только
после переливания 400—800 мл полиглюкина или реополиглюкина. Вводят
также гормоны: преднизолон (90—180 мл), дексаметазон (6—8 мл), гидро¬
кортизон (250 мл).Не следует стремиться быстро поднимать АД. Противопоказано введе¬
ние прессорных аминов (мезатон, норадреналин и др.).При всех видах шока производят ингаляции кислорода. Если же состоя¬
ние больного крайне тяжелое и предстоит транспортировка на большое рас¬
стояние, особенно в сельской местности, спешить не следует. Желательно
на месте хотя бы частично восполнить кровопотерю (ОЦК), провести на¬
дежную иммобилизацию, стабилизировать по возможности гемодинамику.90
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАОжогиОжоги (ожоговая болезнь) — повреждение тканей, возникающее от мест¬
ного термического, химического, электрического или лучевого воздействия.По глубине различают 4 степени поражения.I	степень — эритема, отмечают отечность и боль покрасневшей кожи.Явления проходят через 3—5 дней.II	степень — образование пузырей — отслойка эпидермиса и образова¬
ние пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, болезненность. Без
присоединения инфекции выздоровление через 2 недели.III	степень — некроз всех слоев кожи.III-A степень — струп захватывает толщу кожи до росткового слоя;III-B степень — некроз всей толщи кожи. Заживление вторичным на¬
тяжением с образованием грубого рубца.IV	степень — обугливание, поражаются не только все слои кожи, но
и мышцы, сухожилия, кости.При ожогах II—IV степени может развиваться ожоговая болезнь с явле¬
ниями интоксикации за счет всасывания продуктов распада обожженной
ткани.Неотложная помощь1.	Прекращение действия поражающего фактора.2.	Удаление пострадавшего из зоны термическо¬
го действия.3.	Наложение защитной асептической повязки.4.	Введение обезболивающих средств, наркоти¬
ков для предупреждения шока.ОтмороженияОтморожения (холодовые поражения) — это повреждение тканей, вы¬
званное воздействием низких температур.По глубине и тяжести также различают 4 степени.I	степень — характеризуется отеком, гиперемией кожи с синюшным от¬
тенком. Ощущение похолодания, озноб.II	степень — окраска кожи багрово-синюшная, отек тканей, появление
пузырьков с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Возни¬
кают болевые ощущения, повышение АД, тахикардия, сознание сохранено,
но возможно некоторое возбуждение.III	степень — некроз всех слоев кожи и подкожной клетчатки, пузыри
наполнены кровянистым содержимым. Болезненная чувствительность сни¬
жена вплоть до анестезии. Отмечают апатию, нарушение координации дви¬
жений, исчезновение пульса на стопе.IV	степень — некроз мышц, сухожилий, возможно и костей. Повреж¬
денные ткани быстро некротизируются по типу влажной гангрены либо в
виде мумификации тканей. Такие отморожения вначале приводят к инток¬
сикации организма, а затем наступают необратимые процессы и смерть.Неотложная помощь1.	Вывести или вынести из мест пораже-	3. Наложение на место поражения асептических
ния. повязок.2.	Согреть пострадавшего (укутывание, теплое	4. Введение обезболивающих средств, симпто-
питье, теплые клизмы). матическая терапия.5.	Применение транспортной иммобилизации
при обширных и глубоких ожогах.6.	Введение сердечно-сосудистых средств и ан¬
тибиотиков по показаниям.7.	Экстренная госпитализация в хирургическое
отделение стационара.91
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА5.	Введение внутривенно подогретых жидкостей	6. Введение противостолбнячной сыворотки,(реополюглюкин, глюкозо-новокаиновая смесь). антибиотиков по показаниям.При отморожениях III—IV степени госпитализация в хирургическое
отделение стационара.ЭлектротравмаПри поражении электрическим током могут возникать местные и об¬
щие нарушения. Местное варьирует от незначительных болевых точек до
специфических ожогов (вплоть до IV степени). Общие нарушения заклю¬
чаются в нарушении деятельности ЦНС, органов дыхания и кровообраще¬
ния. Возможны шок, остановка сердца и дыхания.Неотложная помощь1.	При наступлении клинической смерти про-	2. При местных поражениях — тактика леченияводят реанимационные мероприятия с применени- ожогов,
ем искусственной вентиляции легких и непрямого
массажа сердца.Острые отравленияСостояния, возникающие при попадании в организм токсических веществ
(ядов) либо большого количества иных веществ, вызывающих патологиче¬
ские изменения органов и систем.Отравления бывают:•	эндогенными, когда внутренние органы поражаются в результате тя¬
желого заболевания (инфекции, злокачественной опухоли, болезни печени,
крови и др.);•	экзогенными, когда отравляющее вещество поступает извне.Выделяют следующие пути поступления токсического вещества в орга¬
низм.1.	Пероральный путь, когда химические соеди¬
нения начинают всасываться уже в полости рта, за¬
тем в желудке, кишечнике (особенно жирораство¬
римые соединения).2.	Парентеральный путь (внутривенно, внутри¬
мышечно, под кожу) — самый быстрый способ по¬
ступления токсической дозы лекарственных препа¬
ратов в кровь.3.	Ингаляционный путь — отравление газоо¬
бразными, парообразными веществами во вдыхае¬мой смеси, а также жидкими веществами в форме
аэрозолей.4.	Перкутанный путь, когда отравляющие веще¬
ства кожно-нарывного действия сравнительно хо¬
рошо проникают через кожу, всасываются и оказы¬
вают общерезорбтивное действие.5.	Введение токсических веществ в различ¬
ные полости организма (прямую кишку, влага¬
лище).Хронические отравления развиваются постепенно, при действии одно¬
го и того же химического вещества, поступающего в организм в течение
длительного времени. Проявлению острого отравления при хроническом
поступлении яда в организм способствуют такие явления, как кумуляция,
сенсибилизция, привыкание и пристрастие.Кумуляцией называют накопление в организме химического или фарма¬
кологически активного вещества. Накапливаться может вещество, которое
медленно выводится или обезвреживается.Сенсибилизация — явление, при котором в организме вырабатывается
повышенная чувствительность к повторно поступающему химическому ве-92
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАществу. Чаще повторное введение одних и тех же лекарств в сенсибилизи¬
рованный организм проявляется аллергическими реакциями.Неотложная доврачебная помощь на ФАП при всех видах отравления
заключена в сочетанном выполнении следующих основных мероприятий:•	задержка всасывания яда в кровь;•	обезвреживание всасывающегося токсического вещества;•	ускоренное выведение его из организма;•	симптоматическая терапия.Задержку всасывания яда в кровь осуществляют в зависимости от пути
поступления токсического вещества в организм. При отравлениях токсиче¬
скими веществами, принятыми внутрь, обязательными и экстренными яв¬
ляются следующие мероприятия.1.	Механическое удаление яда:•	промывание желудка через зонд независимо
от состояния больного и срока, прошедшего с мо¬
мента приема яда;•	назначение рвотных средств;•	назначение слабительных средств (солевых);•	опорожнение кишечника с помощью сифон¬
ной клизмы.2.	Химическое разрушение и нейтрализацияяда:•	с помощью кислоты при отравлении щело¬
чами;•	с помощью щелочи при отравлении кисло¬
тами;•	сероводородная вода при отравлении солями
тяжелых металлов.3.	Физико-химическое связывание яда (ад¬
сорбция яда). Наибольшими адсорбирующими
свойствами обладают активированный уголь (кар¬
болен) и белая глина; как обволакивающие и ад¬
сорбирующие средства можно применять тальк,
крахмал, гидроокись алюминия, альмагель, триси-
ликат магния.Антидотная терапия оказывает противотоксическое действие. Симпто¬
матическая терапия направлена на поддержание кровообращения (введе¬
ние сердечных гликозидов, камфоры) и дыхания (аналептические сред¬
ства — стимуляторы дыхания, искусственное дыхание, кислородная тера¬
пия). Переливание кровезамещающих жидкостей или крови проводят толь¬
ко под наблюдением врача.Ускорение выведения токсического вещества. На ФАП наиболее про¬
стым и легковыполнимым методом диуреза (мочеизнурения) является вод¬
ная нагрузка. С этой целью пострадавшему назначают обильное питье, вну¬
тривенно вводят большие количества изотонических растворов (5%-ный
раствор глюкозы, 0,85%-ный раствор хлорида натрия). Диуретические
(мочегонные) средства можно применять только по назначению врача. Мо¬
чегонные средства противопоказаны при осложнении отравления остройПри ингаляционных отравлениях следует:•	удалить пострадавшего из пораженной ат¬
мосферы; при этом персонал и пострадавший долж¬
ны иметь противогазы;•	начать гипервентиляцию легких кислородом
при помощи аппарата искусственного дыхания или
чистым воздухом;•	провести симптоматическое лечение.При попадании токсического вещества на кожу
необходимо:•	обмыть кожные покровы проточной водой;•	обезвредить яд химическим путем, нейтрали¬
зовать кислоты и щелочи;•	при поражении отравляющими веществами
кожно-нарывного действия участки кожи дополни¬
тельно обработать раствором хлорамина, провести
симптоматическую терапию и эвакуировать по¬
страдавшего по назначению.Обезвреживание всосавшегося яда включает
следующие мероприятия:•	специфическую или антидотную терапию;•	симптоматическую терапию или стимуляцию
физиологических функций;•	методы ускорения выведения яда из организма.93
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАпочечной недостаточностью (анурия). Ускорению выделения яда способ¬
ствует усиление моторной деятельности кишечника с помощью слабитель¬
ных (солевых) средств и клизм.Специфическая (аптидотная терапия)Токсическое вещество, вызвавшее отравлениеАнтидотАнилин, нитрит натрия, нитробензолМетиленовый спирт (1%-ный раствор), аскорбиновая кис¬
лота (5%-ный раствор), натрия тиосульфат (30%-ный рас¬
твор)АнтикоагулянтыПротамина сульфат (1%-ный раствор), витамин К (1%-ный
раствор)АтропинПилокарпин (1%-ный раствор), прозерин 0,05%-ный; ами-
ностигмин 1—2 млИзониазид, фтивазидВитамин В6 (5%-ный раствор 10—15 мл)Металлы тяжелые (ртуть, свинец, медь) и мышьякУнитиол (5%-ный раствор)Метиловый спирт, этиленгликольЭтиловый спирт (30%-ный раствор внутрь; 5%-ный раст¬
вор внутривенно)Нитрат серебраНатрия хлорид (2%-ный раствор)Окись углерода, сероводород, сероуглеродКислород (ингаляции) цитохром-сПахикарпинПрозерин (0,05%-ный раствор); АТФ (1%-ный раствор);
витамин В, (6%-ный раствор)ПилокарпинАтропин (0,1%-ный раствор)Препараты опия (морфин, промедол), героинНелоксон 1—3 мл внутривенноСердечные гликозидыТетацин-кальций (10%-ный раствор). Натрия тиосульфат
(30%-ный раствор). Калия хлорид (0,5%-ный раствор),
атропина сульфат (0,1%-ный раствор)Синильная кислотаНатрия нитрит (1%-ный раствор). Натрия тиосульфат
(30%-ный раствор), хромоглонФормалинАммония хлорид (3%-ный раствор)Фосфорорганические веществаДипироксим 1 мл (15%-ный раствора), атропин (0,1%-ный
раствор)Антидотную терапию при острых отравлениях проводят в следующих
направлениях.1.	Инактивирующее влияние на физико-химическое состояние токси¬
ческого вещества в желудочно-кишечном тракте. Например, введение в же¬
лудок различных сорбентов: яичного белка, активированного угля, синте¬
тических сорбентов, которые препятствуют всасыванию ядов.2.	Специфическое физико-химическое взаимодействие с токсическим
веществом в крови, лимфе (химические противоядия парентерального дей¬
ствия). Например, использование унитиола, тиосульфата натрия для обра¬
зования растворимых соединений и ускоренного их выведения с мочой
с помощью форсированного диуреза.94
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА3.	Выгодное изменение путем биотрансформации токсических веществ
с помощью использования «антиметаболитов». Например, применение эти¬
лового спирта при отравлении метиловым спиртом и этиленгликолем по¬
зволяет задержать образование в печени опасных метаболитов этих соеди¬
нений — формальдегида, муравьиной и щавелевой кислот, задержать так
называемый «летальный синтез».Специфическая (антидотная) терапия сохраняет эффективность толь¬
ко в ранней фазе острых отравлений и может использоваться лишь при до¬
стоверном диагнозе отравления, в противном случае антидот может сам
оказать токсическое влияние на организм.Симптоматическая терапия:1.	Психоневрологические расстройства при острых отравлениях скла¬
дываются из совокупности психических, неврологических и соматовегета-
тивных симптомов вследствие сочетания прямого токсического действия
на различные структуры центральной и периферической нервной системы,
развившихся в результате интоксикации и поражений других органов, си¬
стем организма, в первую очередь — печени и почек. Наиболее тяжелые
клинические проявления психоневрологических расстройств при острых
отравлениях — острый интоксикационный психоз и токсическая кома. Если
лечение комы требует строго дифференцированных мероприятий, то купи¬
рование психоза достигают путем применения психотропных средств (ами¬
назин, галоперидол, ГОМК, реланиум, феназепам) внутримышечно и вну¬
тривенно.2.	Нарушения дыхания при острых отравлениях проявляются в различ¬
ных клинических формах.Аспирационно-обтурационная форма наиболее часто возникает в кома¬
тозном состоянии в результате западения языка, аспирации рвотных масс,
резкой гиперсаливации. В этих случаях необходимо отсосом или тампоном
удалить рвотные массы из полости рта и зева, глотки, вывести язык, ввести
воздуховод. При резкой выраженной саливации вводят 1 мл 0,1%-ного рас¬
твора атропина, при необходимости — повторно.Центральная форма нарушений дыхания развивается на фоне глубоко¬
го коматозного состояния и проявляется отсутствием или явной недоста¬
точностью самостоятельного дыхания, что обусловлено поражением иннер¬
вации дыхательной мускулатуры. Фельдшеру в этих случаях необходимо
применять искусственное дыхание, либо мешком Амбу, либо аппаратами
типа КП-ЗМ, обязательно при введенном воздуховоде.3.	К данным нарушениям функции сердечно-сосудистой системы отно¬
сят экзотоксический шок, наблюдаемый при большинстве острых интокси¬
каций. Он проявляется резким падением АД, бледностью кожных покро¬
вов, тахикардией и одышкой. Снижается ОЦК и плазмы, наблюдается
уменьшение ударного и минутного объема сердца. В подобных случаях не¬
обходимо начинать инфузионную терапию — полиглюкин 400 мл; реполи-
глюкин 400 мл с гормонами.При отравлении кардиотоксическими ядами, первично действующими
на сердце (хинин, хлорид бария, пахикарпин, гликозиды и др.), могут на¬
блюдаться нарушение ритма сердца и развитие коллапса. В подобных слу¬
чаях наряду с другими лечебными средствами внутривенно вводят 1—2 мл0,1%-ного раствора атропина, 10 мл 10%-ного раствора хлорида калия.Токсический отек легких возникает при ожогах верхних дыхательных
путей парами хлора, аммиака, крепких кислот. При токсическом отеке сле-I	і+95
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАдует вводить внутривенно преднизолон от 30 до 120 мг с 20—40 мл 40%-ной
глюкозы, 80—100 мг фуросемида, 5—10 мл 2,4%-ного эуфиллина на физра¬
створе.Дополнительно с этим, если есть возможность, с помощью ингалятора
применяют аэрозоли с димедролом, эфедрином, алупентом, новокаином.4.	Поражение почек (токсическая нефропатия) возникает при отравле¬
нии нефротоксическими (антифриз, сулема, дихлорэтан, четыреххлори¬
стый углерод и др.) и гемолитическими ядами (уксус, медный купорос).
Следует уделить особое внимание профилактике почечной недостаточно¬
сти, что осуществляется, в конечном итоге, адекватным лечением отравле¬
ния. Гемосорбция, гемодиализ проводят в стационарах; задача фельдшера —
учесть, сколько больной выделил мочи за определенный промежуток вре¬
мени, оценить ее свойства (цвет, прозрачность) и сообщить об этом врачу.5.	Поражение печени (токсическая гепатопатия, гепатит) развивается
при острых отравлениях «печеночными ядами» (дихлорэтан, четыреххло¬
ристый углерод), некоторыми растительными ядами (мужской папоротник,
бледная поганка, условно-съедобные грибы).Клинически проявляется увеличением и болезненностью печени, икте-
ричностью склер и кожи. При острой печеночной недостаточности обычно
присоединяются беспокойство, бред, сменяющиеся сонливостью, апатией,
комой. Обнаруживают явления геморрагическою диатеза: носовые крово¬
течения, кровоизлияния в конъюнктиву, кожу, слизистые. При острых от¬
равлениях поражения печени обычно сочетаются с поражением функции
почек (печеночно-почечная недостаточность).Применяют витаминотерапию: мультибион 100 мл внутривенно ка¬
пелько, 2 мл витамина В6; никотинамида, 1000 мкг витамина В,.,.Унитиол 40—60 мл/сут., до 500—750 мл 10%-ной глюкозы с 16—20 ЕД
инсулина в сутки.Отравления отдельными ядами1.	Азоты окислы (см. раздражающие газы).2.	Аконит (борец ядовитый, голубой лютик,
иссык-кульский корень).Действующее начало — алкалоид аконитин.Смертельная доза — 1 г растения, 5—10 мл настой¬
ки. Нейротоксическое (курареподобное), кардио-
токсическое, антипиретическое, которое обуслов¬
лено возбуждающим (в малых дозах) или угнета¬
ющим (в больших дозах) влиянием на центральную
нервную систему периферическую нервную систе¬
му, с ганглиоблокирующим эффектом.Клиника. Тошнота, рвота, онемение языка, губ,
щек, кончиков пальцев, ощущение жара и холода в
конечностях, преходящие нарушения зрения, су¬
хость во рту, жажда, головная боль, судорожные по¬
дергивания мышц лица, языка, конечностей, потеря
сознания. Дыхание затрудненное, одышка смешан¬
ного типа, может быть внезапная остановка дыха¬
ния. АД снижено. В начальной стадии — брадикар-дия, затем пароксизмальная тахикардия, фибрил¬
ляция.Неотложная помощь. ИВЛ мешком Амбу через
воздуховод, вызов реанимационной бригады для
интубации. При брадикардии — внутривенно атро¬
пин 0,1%-ный 1,0 мл на физиологическом растворе.
При тахиаритмии — вначале внутривенно 5%-ный
унитиол 5 мл медленно, затем — обзидан 0,1%-
ный — 1—2 мл, кокарбоксилаза 100—150 мг, вита¬
мины В, — 2—3 мл, энтеросорбция.3. Алкоголь.А. Этиловый спирт, этанол.Смертельная разовая доза — 300 мл 96%-ного
спирта.Различные виды действия этанола на организм
называют алкогольной интоксикацией, которую де¬
лят на острую и хроническую.Острая объединяет состояние от легкого опья¬
нения до глубокой комы. Состояние легкой и сред¬
ней степени опьянения не требуют медицинской
помощи. В медицинской помощи нуждаются боль-96
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАные в состоянии алкогольной комы, а также стра¬
дающие хроническим алкоголизмом при внезапном
прекращении употребления алкоголя, что проявля¬
ется абстинентным синдромом или алкогольным
психозом.Во избежание тактических ошибок на догоспи¬
тальном периоде понятие «алкогольная кома» рас¬
ширяется. Этот диагноз ставят больному, если кон¬
такт с ним отсутствует, выражена защитная реф¬
лекторная реакция на вдыхание нашатыря: появля¬
ется гримаса на лице, движения головы, рук, ног,
попытка подняться, суженные зрачки расширяют¬
ся. Мышечный тонус, сухожильные рефлексы сни¬
жены. Лицо, склеры гиперемированы, отечны. Ги¬
персаливация, гипергидроз, икота, позывы на рвоту,
рвота. Запах алкоголя изо рта. Дыхание — как у
спящего человека. При дальнейшем развитии алко¬
гольной комы угнетается до полного исчезновения
защитно-рефлекторная реакция, мышечный тонус,
рефлексы. Зрачки расширены, может быть прехо¬
дящая анизокория. Кожа холодная, липкий пот.
Дыхание ослаблено, с периодами апноэ. Акроциа-
ноз, цианоз слизистых. АД снижено, тахикардия.Неотложная помощь. Восстановление проходи¬
мости верхних дыхательных путей, туалет полости
рта, воздуховод. Атропин 0,1%-ный 1 мл для сниже¬
ния гиперсаливации.При нарушениях гемодинамики (снижение АД,
тахи- или брадикардия): внутривенно полиглюкин
или реополиглюкин 400 мл с 5%-ным раствором
глюкозы 400 мл, преднизолон 90—120 мг. Глюкоза
40%-ным — 20—40 мл внутривенно; внутривенно
унитиол 5%-ный — 5 мл, тиосульфат натрия 30%-
ный — 20 мл. Витаминотерапия: внутривенно вита¬
мин С 5%-ный — 10 мл на глюкозе, Bj — 4—6 мл, В6
8—10 мл внутримышечно. С целью коррекции ме¬
таболического ацидоза внутривенно вводят 200—
300 мл бикарбоната натрия (3—4%-ный раствор)
или 100—200 мл трисамина. Промывание желудка с
последующим введением энтеросорбента; однако
при глубокой коме без интубации трахеи промыва¬
ние не рекомендуют, это будет сделано в стациона¬
ре, куда фельдшер госпитализирует больного.Б. Метиловый спирт (метанол, древесный
спирт). Быстро всасывается в желудке и тонком ки¬
шечнике, метаболизируется в основном в печени до
образования формальдегида и муравьиной кисло¬
ты, которые и обусловливают высокую токсичность
метанола («летальный синтез»). Токсическое дей¬
ствие связано с угнетением ЦНС, развитием мета¬
болического ацидоза, поражением сетчатки глаза,дистрофией зрительного нерва. Летальная доза при
приеме внутрь — 100 мл.Клиника. Опьянение выражено слабо, появля¬
ется тошнота, рвота и к концу первых суток — ха¬
рактерный синдром: сочетание упорной головной
боли с болями в животе. Далее развивается наруше¬
ние зрения в виде тумана, сетки перед глазами,
мелькания. Через 1—2 дня наступает резкое сниже¬
ние остроты зрения или полная слепота. Кожа, сли¬
зистые сухие, гиперемированы с цианотическим от¬
тенком. Возбуждение, судороги. Тахикардия с по¬
следующим замедлением и нарушением ритма
сердца. АД падает. Острая сердечно-сосудистая не¬
достаточность быстро прогрессирует в сочетании
с центральными нарушениями дыхания.Неотложная помощь. Коррекция нарушений
дыхания и кровообращения. Специфическая тера¬
пия — введение этанола. На вызове, после ЗПЖ
(зондовое промывание желудка), дать внутрь ста¬
кан водки или внутривенно 5%-ный раствор этило¬
вого спирта (20 мл 96%-ного спирта вводят во фла¬
кон с глюкозой или физиологическим раствором).Ощелачивание — бикарбонат натрия 3%-ный
250—300 мл; витамины Bf и В6 по 4—6 мл; аскорби¬
новая кислота 5%-ная 10—15 мл внутривенно.В. Этиленгликоль (ЭГ). Антифриз, тасол, про-
тивооблединительная жидкость, тормозная жид¬
кость. Широко распространены в быту. Смертель¬
ная доза ЭГ — 80—100 мл через рот. Быстро всасы¬
вается в желудке, кишечнике, до 30% в неизменен¬
ном виде выводится почками, остальное окисляется
в печени.После принятия ЭГ возникает состояние опья¬
нения. Затем наступает период мнимого благополу¬
чия, до 12 ч.Нейротоксический период. Симптомы пораже¬
ния ЦНС прогрессируют, затем присоединяются
симптомы нарушения дыхания и работы сердечно¬
сосудистой системы. Головная боль, головокруже¬
ние, тошнота, частая рвота. Гиперемия лица. Ми-
дриаз со снижением остроты зрения. Дыхание глу¬
бокое, шумное. Брадикардия, снижение АД. При
тяжелых отравлениях развивается кома. Нарастает
цианоз, появляется тахикардия, гипертензия, а так¬
же ригидность затылочных мышц, положительные
симптомы Кернига, Бабинского. На 2—5-е сутки в
клинике преобладают симптомы поражения по¬
чек — нефропатия, острая почечная недостаточ¬
ность (олиго- и анурия, нарастание в крови креати-
нина, мочевины). Это нефротоксический период
отравления.97
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАНеотложная помощь. Коррекция нарушений
дыхания и кровообращения. ЗПЖ энтеросорбция,
специфическая терапия — введение этилового
спирта внутрь или внутривенно капельно (см. от¬
равления метанолом).Обязательное введение внутривенно раствора
хлористого кальция 10%-ного не менее 20—30 мл.
Внутривенно бикарбонат натрия 3%-ный 300—
500 мл.Помощь при отравлении суррогатами алкоголя
та же, что и при острой алкогольной патологии.4.	Анальгин (бутадион, реопирин). В токсиче¬
ских дозах оказывают нейротоксическое действие.
Понижает свертываемость крови, угнетает кровет¬
ворение. Возможно метгемоглобинообразование.Клиника. При таком отравлении развиваются
беспокойство, возбуждение, тяжесть в голове, шум
в ушах, головокружение, общая слабость, тошнота,
рвота. Кожа бледная, холодная (снижает темпера¬
туру тела), влажная. Тахикардия. При отравлении
анальгином моча от розового до красного цвета.
Возможен понос. Иногда развиваются анафилакти¬
ческие реакции: кожные высыпания с диффузной
эритемой, ангионевротическим отеком. При тяже¬
лых отравлениях (особенно у детей) — кома, зрачки
расширены, цианоз кожи. Общие тонические судо¬
роги, захватывающие дыхательную мускулатуру.Неотложная помощь. Купирование судорожно¬
го синдрома (реланиум 10—20 мл внутривенно; ди¬
азепам 1—2 мл внутривенно; ГОМК 10—20 мл вну¬
тривенно); ЗПЖ. Энтеросорбция. Симптоматиче¬
ская терапия.5.	Амилнитрит, нитрит натрия (см. Метгемо-
глобинообразователи).6.	Аминазин (см. Нейролептики).7.	Амитриптилин (см. Антидепрессанты).8.	Аммиак (см. Раздражающие газы).9.	Анаша (см. Конопля, гашиш, героин).10.	Антидепрессанты трициклические — тимо-
лептики; амитриптилин, мелитрамил (имицин)
азафен, фторацизин и др.Быстро всасываются в ЖКТ. Выделяются с мо¬
чой с течение 1—2 суток. Токсическая доза — 500 мг,
летальная — 1200 мг.Клиника. В легких случаях — сухость во рту, на¬
рушение зрения, головокружение, слабость, психо¬
моторное возбуждение, задержка мочи. Мышечные
подергивания и гиперкинезы. При тяжелых отрав¬
лениях (1000 мл и более) — спутанность сознания
вплоть до глубокой комы, приступы клинико-
топических судорог по типу эпилептиформных.Бради- и тахиаритмии, больной требует постоянно¬
го ЭКГ-контроля.Неотложная помощь. Раствор аминостигмина0,1%-ный 1—2 мл внутримышечно; при брадикар-
дии — атропин 0,1%-ный 1 мл внутримышечно;
внутривенно. Нарушение ритма сердца и проводи¬
мости купируют в зависимости от их типа. Зондо-
вое промывание желудка. Энтеросорбция.11.	Атарактики (см. Производные бензодиазе-
пина).12.	Атропиноподобные вещества (атропин, бел¬
ладонна, белена, дурман, аэрон, скополамин, цикло-
дол, все лекарства, содержащие атропин).Быстро всасываются при любом введении. Вы¬
водятся с мочой, около 13% в неизмененном виде в
течение 14 ч. Избирательное токсическое действие:
психотропное (холинолитическое), обусловленное
блокадой м-холинореактивных систем. Первые
симптомы отравления появляются через 30—60 ми¬
нут.Клиника. I степень отравления (легкая). Затор¬
моженность, сонливость, малая речевая продукция.
Краткие эпизоды спутанности сознания. Расстрой¬
ства внимания, памяти. Кожа и слизистые сухова¬
ты, обычной окраски. Мидриаз (расширены зрач¬
ки). Тенденция к повышению АД.II	степень (средняя). Психотические расстрой¬
ства, напоминающие начало делирия, но в отличие
от истинно психических расстройств, сохранена
ориентация в собственной личности на фоне дезо¬
риентации в месте и времени. Наличие зрительных
галлюцинаций. Грубые нарушения памяти на теку¬
щие события. Мидриаз более выражен. Повышение
сухожильных рефлексов. Тахикардия, нечеткость
ритма, повышение АД. Гипертермия до 39 °С.III	степень (тяжелая) может протекать двояко:•	по типу атропинового делирия — психотиче¬
ские изменения постоянны, галлюцинации носят
агрессивный характер, активно сопротивляется
действиям медицинского персонала;•	более тяжелый вариант — кома тозное состоя¬
ние с явлениями отека головного мозга. Дрожание
всего тела, отдельные подергивания мимической
мускулатуры и конечностей сменяются генерали¬
зованными судорогами. Нарастает цианоз. На фоне
тахипноэ — периодическое дыхание Чейн—Стокса.
АД снижено.Неотложная помощь. Коррекция нарушений
дыхания с параллельным введением антагони¬
стов — аминостигмина (0,1%-ный раствор 1—2 мл
внутримышечно или внутривенно) или галантами-98
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАна (0,1%-ный 1,0 мл). Внутривенно — 40%-ный рас¬
твор глюкозы 20 мл с витамином С (5%-ный рас¬
твор 10 мл).При пероральном отравлении — промывание
желудка через зонд, обильно смазанный вазелином.
Энтеросорбция.15.	Ацетилсалициловая кислота (аспирин, аско-
фен, асфен, цитрамон).Быстро всасывается в ЖКТ. Около 80% выво¬
дится в мочой в течение 1—2 суток. Летальная доза
около 30—40 г. Избирательное токсическое дей¬
ствие: психотропное, гемотоксическое (антикоагу-
лянтное), стимулирующее действие на ЦНС.Клиника. Возбуждение, эйфория. Головокруже¬
ние, шум в ушах, ослабление слуха, диплопия. Ды¬
хание шумное, частое. Бред, сопорозное состояние,
кома. Иногда подкожные геморрагии, носовые кро¬
вотечения, желудочно-кишечные, маточные.Неотложная помощь. При возбуждении вну¬
тримышечно седуксен 0,5%-ный 2—4 мл, или рела-
ниум внутривенно 10—20 мг, или тизерцин 2,5% —2	мл или аминазин 2,5%-ный — 2 мл внутримышеч¬
но. ЗПЖ. Энтеросорбция.Внутривенно — раствор хлористого кальция
10%-ный — 10 мл; дицинон 1—2 мл; аминокапроно¬
вая кислота 100 мл (при кровотечениях).16.	Ацетон. Местно оказывает раздражающее
действие. При резорбции в больших дозах — нарко¬
тическое действие с явлениями токсической нефро¬
патии.Клиника. После принятия ацетона наблюдается
состояние опьянения с болями в животе, рвотой.
При ингаляции (чаще групповое в среде подрост¬
ков) паров вначале развивается галлюциноз. В даль¬
нейшем галлюцинации прекращаются и проявляет¬
ся эйфория. Сравнительно рано (после нескольких
приемов) появляется психоорганический синдром:
нечеткость мышления, вялость, заторможенность.Неотложная помощь. При пероральном отрав¬
лении — ЗПЖ, симптоматическая терапия. Лица,
принимающие ацетон ингаляционно с целью эйфо¬
рии, подлежат лечению у нарколога.17.	Белладонна, белена, белласнои, белламинал,
беллоид — см. Отравления атропиноподобными ве¬
ществами.18.	Бензины. Относят к растворителям нарко¬
тического типа действия. Выводятся из организма
в неизмененном виде через легкие.Клиника. После длительного воздействия паров
бензина (2 и более часов) появляется чувство опья¬
нения, головная боль, головокружение, тошнота,тремор пальцев рук и триада вегетативных симпто¬
мов: брадикардия, гипотония, гипотермия. Опас¬
ными являются ингаляционные отравления парами
бензина высокой концентрации, сопровождающие¬
ся потерей сознания и сопутствующими осложне¬
ниями со стороны дыхания и сердечной деятельно¬
сти. Проглатывание одного-двух глотков бензина
во время его «сифонирования» ртом не вызывает
последствий, но если есть аспирация в дыхательные
пути, возникает мучительный кашель, и через не¬
сколько часов развивается «бензиновая пневмо¬
ния»; боль в грудной клетке, кашель, затрудненное
дыхание, повышение температуры тела, тахикар¬
дия, цианоз; объективные данные со стороны лег¬
ких появляются на второй день (ослабленное дыха¬
ние, хрипы и др.). При своевременном лечении
«бензиновые пневмонии» проходят без послед¬
ствий.19.	Бензодиазепина производные (БД3) (транк¬
вилизаторы, атарактики).Средства, избирательно устраняющие явления
эмоциональной неустойчивости, напряженность,
страх, тревогу.К ним относят: сибазон (реланиум, седуксен),
феназепам, нозепам (оксазепам); реладорм, раде¬
дорм (эуноктин); мепробамат, элениум, рудотель
(мезапам), рогипнол, грандаксин и др.Всасываются в желудке и тонком кишечнике.
Метаболизируются в печени. Выделяются с мочой
и калом. Летальная доза различна для разных пре¬
паратов, в среднем 1—2 г. Избирательное токсиче¬
ское действие: психотропное, нейротоксическое,
обусловленное торможением ЦНС, ослаблением
процессов возбуждения подкорковых образований.
Алкоголь, а также другие психотропные средства
усиливают действие БДЗ. При отравлении отмеча¬
ют все степени угнетения сознания (от оглушенно¬
сти до комы) с выраженными нарушениями функ¬
ции дыхания и кровообращения, аспирационные
явления вследствие бронхореи и гиперсаливации,
западения языка, особенно в коме.Неотложная помощь. Восстановление проходи¬
мости дыхательных путей. Коррекция нарушений
гемодинамики. ЗПЖ. Энтеросорбция.Внутривенно — глюкоза 40%-ная — 20—40 мл
с витамином С 5%-ным 10 мл, рибоксин 200—400 мг.
Специфический антагонист — флумазенил (1— 2 мг
внутривенно или внутримышечно).20.	Борная кислота («Боракс», бура, натрия те¬
траборат). Нейротоксическое действие, обуслов¬
ленное нарушением усвоения рибофлавина (вита¬99
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАмин В2) печенью, степенью его связывания с белка¬
ми крови.Клиника. Тошнота, рвота, резкие боли в животе,
диарея. При длительной упорной рвоте и поносе —
обезвоживание организма с генерализованными су¬
дорогами.Неотложная помощь. Купирование судорожно¬
го синдрома (седуксен, реланиум, феназепам).
ЗПЖ. Возмещение потерь электролитов, обезвожи¬
вание путем инфузии иолиионных растворов —
Рингера 500 мл, дисоль, трисоль по 400 мл. Симпто¬
матическая терапия.21.	Болиголов пятнистый (см. Никотин).22.	Бузина вьючная (см. Цианиды).23.	Бутадион (см. Анальгин).24.	Вех ядовитый (цикута, болиголов водяной).Семейство зонтичных. Наиболее ядовиты кор¬
невища растений, особенно поздней осенью и ран¬
ней весной. Содержат цикутотоксин. Быстро вса¬
сывается из ЖКТ. Летальная доза — 50 мг растения
на 1 кг массы тела. Нейротоксическое действие свя¬
зано с возбуждением ЦНС, блокадой м-холиноре-
цепторов.Клиника. Начальные симптомы появляются че¬
рез 1,5—2 ч, иногда спустя 30—40 минут. Салива¬
ция, тошнота, рвота, боли в животе, понос. Мидри¬
аз, тахикардия, клонико-тонические судороги с по¬
терей сознания. АД повышается. Судорожный син¬
дром переходит в кому с мышечной атонией,
арефлексией. Кожа сухая, мидриаз. Дыхание по¬
верхностное, редкое. Коллапс.Неотложная помощь. В стадии возбуждения,
при брадикардии — внутривенно атропин 0,1%-
ный — 1—2 мл. Купирование судорожного синдро¬
ма. Коррекция дыхания и гемодинамики. ЗПЖ. Эн¬
теросорбция.25.	Гашиш (см. Конопля, Анаша, Наркотики).26.	Гемитон (см. Клофелин).27.	Гранозан. Ртутьорганическое соединение,
химикат, используемый для протравливания семян
в сельском хозяйстве. Нередки случаи массового
отравления после употребления семян подсолнеч¬
ника, обработанных гранозаном. Энтеротоксиче-
ское, нейро- и гемотоксическое действие.Неотложная помошь — см. Тяжелые металлы.28.	Грибы ядовитые. Токсичность зависит от ре¬
гиона, сезона сбора, характера пищи.I.	Отравление с коротким латентным периодом.Синдромы:1)	мускариноподобный (холинергический + га¬
строинтестинальный). Вызывают: красный мухо¬мор, тигровая поганка, грибы типа «говорушки».
Клиника развивается через 30—40 минут — 4 часа.
Летальность до 2%. Тошнота, рвота, гипергидроз,
гиперсаливация, бронхорея, миоз (сужение зрачка).
Боли в животе, диарея;2)	атропиновый синдром: его вызывают грибы
тех же видов, но содержащие больше мусцепола
и иботенической кислоты.Клиника. Развивается спустя 1,5—2 ч. Леталь¬
ность до 2%. Бред, галлюцинации, судороги, потеря
сознания.Неотложная помощь. Промывание желудка
следует проводить всем, кто употреблял грибы,
даже если симптомы отравления не развились. Если
больной с клиникой мускариноподобного синдро¬
ма, доза атропина не должна превышать 1—2 мл
(1—2 ампулы 0,1%-ного раствора) одномоментно,
лучше внутривенно. При необходимости (сохране¬
ние гиперсаливации и бронхореи) введении атро¬
пина можно повторить через 30—60 минут.При атропиновом синдроме введение холино-
миметиков (аминостигмин) не рекомендуют. Луч¬
ше использовать производные бензодиазепинов —
седуксен или реланиум по 2—4 мл 0,5%-ного рас¬
твора.3)	синдром гастроэнтерита. Вызывают сыроеж¬
ки, группа солоников;4)	галлюцинаторный синдром. Вызывается гри¬
бами, произрастающими в Латинской Америке. Со¬
держат токсины псилоцин, псилобицин, вызыва¬
ющие нарушение психики, сходные с отравлениями
ЛСД.И. Отравления с длительным латентным перио¬
дом (более 6 ч):1)	джиромитровый, или гельвеловый синдром.
Свинушки, сморчки, строчки. Токсины их оказыва¬
ют цитотоксическое, гемолитическое действие.Клиника. Тошнота, рвота, понос, боли в животе,
гемоглобинурия (красная моча). При тяжелом ге¬
молизе — нефропатия, гемоглобинурийный нефроз.
Летальность до 50%;2)	орелановый синдром. Токсин ореланин нака¬
пливается в различных пластинчатых грибах. Вы¬
зывает канальцевый некроз почек. Инкубационный
период 2—7 дней. Первые симптомы — тошнота,
рвота, задержка мочи (олигоанурия). Летальность
до 15%;3)	фаллоидный синдром. Вызывают: бледная
поганка, мухоморы. Содержат алкалоиды фаллоин,
фаллоидин и аманитины. Последние, фиксируясь в
печени и почках, вызывая блокаду синтеза РНК,100
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАхорошо связываются с альбуминами крови. Все эти
токсины не разрушаются при термической обработ¬
ке. Летальность до 95%.Клиника:1)	латентная фаза — 6—24 ч. Неукротимая рво¬
та, боль в животе, слабость;2)	фаза агрессии: это тяжелейший гастроэнте¬
рит, иногда — холероподобный с геморрагией, на¬
рушение водно-электролитного баланса, острая
сердечно-сосудистая недостаточность, делирий,
галлюцинации;3)	фаза паренхиматозных нарушений — гепато¬
ренальный синдром: токсический гепатит, печеноч¬
ная кома, нефропатия.Неотложная помощь. Коррекция нарушений ге¬
модинамики, купирование судорожного синдрома.
ЗГІЖ. Гемосорбция. Обязательная госпитализация
всех, кто употреблял грибы.29.	Дигиталис (см. Сердечные гликозиды).30.	Дурман вонючий (см. Атропин).31.	Димедрол. Оказывает нейротоксическое,
психотропное действие, обусловленное антигиста-
минным, холинолитическим и снотворным влия¬
нием на ЦНС.Клиника. Вначале — заторможенность, общая
слабость, головокружение, сухость во рту, ухудше¬
ние зрения, двигательное беспокойство. Сознание
спутано. Контакт с больным формальный. Кожа,
слизистые сухие. Мидриаз. Тахикардия. Далее на¬
растают двигательное беспокойство, зрительные,
тактильные, слуховые галлюцинации. Многоречи¬
вость. Гиперкинезы, гипертонус мышц.Неотложная помощь. Аналептики (кофеин,
кордиамин) противопоказаны. Внутримышечно
или внутривенно введение фармакологического ан¬
тагониста — аминостигмина 0,1%-ный 1—3 мл), ко¬
торый купирует холинолитический синдром на
«конце иглы». Купирование судорожного синдро¬
ма. ЗГ1Ж. Энтеросорбция.32.	Дихлоэтан (ДХЭ). В промышленности ис¬
пользуется как растворитель, в быту — как составная
часть клея для пластмассовых изделий. Отравление
ДХЭ — одно из наиболее тяжелых. Больничная ле¬
тальность около 50%. Летальная доза — 15—20 мл.ДХЭ подвергается в организме окислительному
дехлорированию при участии неспецифической ок-
сидазной системы микросом (НОСМП) печени.
Главная мишень поражения — печень.Клиника. При поступлении внутрь — боль в
эпигастрии, гиперсаливация, тошнота, упорная
рвота, головокружение. Может быть возбуждение,судороги. Затем слабость, сонливость, кома. АД
снижается до коллапса. Тахипноэ. Характерный
ароматический запах изо рта. Печень увеличена,
болезненна. Жидкий стул. Желтушность кожи,
склер. Носовые, желудочные кровотечения.Неотложная помощь. Для лучшего удаления
яда перед промыванием в желудок вводят 200—
300 мл вазелинового масла или глицерина. Обяза¬
тельна энтеросорбция. Коррекция расстройств ге¬
модинамики, введение полиглюкина, реополиглю-
кина, 5%-ной глюкозы, растворов Рингера, дисоль,
трисоль, гормонов (преднизолона до 3—5 мг/кг
в сутки).В стационаре гемосорбция оказывает идеаль¬
ный эффект в первые 1,5—2 ч после приема яда.Специфическая терапия: блокада НОСМ пече¬
ни левомицетина сукцинатом (1 г внутривенно и 1 г
внутримышечно); введение внутривенно 5%-ного
этанола (300—350 мл); внутривенно введение аци-
тилцистеина 5%-ного 100 мл.33.	Изониазид (римифон, тубазид), произво¬
дные: фтивазид, салюзид, метазид. Противотубер¬
кулезные препараты. Быстрое всасывание из ЖКТ,
максимальная концентрация в крови через 1—3 ч
после приема. Избирательное токсическое действие:
психотропное, нейротоксическое, судорожное.Клиника. При легкой и средней степени отрав¬
ления через 30—60 минут после приема препарата
появляются слабость, головокружение, головная
боль, рвота, сухость во рту. В ответ на обычные раз¬
дражители (инъекции, измерение АД) возникает
приступ клонико-тонических судорог с потерей со¬
знания.При тяжелых отравлениях больные быстро те¬
ряют сознание, возникают серии развернутых гене¬
рализованных эпилептиформных припадков в от¬
вет даже на прикосновение. На высоте судорожного
припадка, на фоне продленного апноэ наступает
остановка сердца.Неотложная помощь. При легкой и средней сте¬
пени отравления перед промыванием желудка вво¬
дят 10—20 мл реланиума или 2—4 мл 0,5% седуксе¬
на, 10 мл 5% раствора витамина В(.. Повторное вну¬
тривенное введение витамина В610 мл. ЗПЖ. Энте¬
росорбция.34.	Каустическая сода (см. Прижигающие жид¬
кости).35.	Карбофос (см. Фосфоррганические соеди¬
нения).36.	Кислоты крепкие (см. Прижигающие жид¬
кости).101
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА37.	Клей «БФ» (см. Алкоголь, Суррогаты).38.	Клофелин (клонидин, гемитон, катапрессан
и др.). Токсическое действие связано с прямыми
альфа-адреномиметическими и седативными свой¬
ствами препарата.Клиника. Первоначально — седативное дей¬
ствие: слабость, заторможенность, речь замедленна,
смазана. Миоз, снижение мышечного тонуса. Бра¬
дикардия, снижение АД, но кожа сухая, теплая. При
тяжелых отравлениях — сопор или кома без ретро¬
градной амнезии.Неотложная помощь. Больной во время оказа¬
ния помощи должен лежать (возможны ортостати¬
ческие явления). Внутривенно введение 0,1%-ного
атропина 1—2 мл, 30—60 мг преднизолона, ЗПЖ,
энтеросорбция.39.	Кодеин (см. Морфин, Наркотики).40.	Конопля индийская (план, марихуана, ана¬
ша, гашиш, «Блик», «Чаре» и др.). Произрастает на
Украине, Дальнем Востоке, юге России. Действу¬
ющее начало — тетрагидроканибиол. Наркотик,
галлюциноген. Суточная доза — 4—5 г. Сопротив¬
ляемость низкая. Отравления возможны ингаляци¬
онные, пероральные.Клиника. Однократный прием дает искаженное
восприятие действительности, иллюзии, психиче¬
скую релаксацию. В дальнейшем (при передозиров¬
ке) возникают параноидальные реакции: поведе¬
ние неадекватно ситуации, агрессия, психомотор¬
ное возбуждение. Эйфория чередуется с чувством
страха. Тремор. Нарушена координация движений.
Мидриаз (в отличие от героина и опиатов). Тахи¬
кардия, тахипноэ. АД повышено. Затем появляется
невесомость во всем теле с последующим расстрой¬
ством сознания вплоть до комы. Возможна смерть
в результате внезапного сосудистого коллапса.Неотложная помощь. При резком психомотор¬
ном возбуждении — 4—5 мл 2,5%-ного раствора
аминазина внутримышечно или тизерцина 2,5%-
ного — 2—3 мл внутривенно. Коррекция нарушений
гемодинамики. При пероральном отравлении —
промывание желудка через зонд. Энтеросорбция.41.	Ландыш майский (см. Сердечные гликози-
ды)-42.	Лактозид (см. Сердечные гликозиды).43.	Ларусан (см. Изониазид).44.	Лосьоны (см. Алкоголь, Суррогаты).45.	Мак (см. Морфин, Наркотики).46.	Марихуана (см. Конопля индийская).47.	Медь (медный купорос, бордоская жидкость,
купронафт и др.). Оказывает местное прижигающеедействие. Резорбтивное нейро-гемонефротоксиче-
ское действие, обусловленное угнетением тиоловых
ферментов.Клиника. При поступлении внутрь медного ку¬
пороса — тошнота, рвота, боли в животе, частый
жидкий стул, слабость, головокружение, головная
боль, тахикардия. При выраженном гемолизе — ге-
моглобинурия, ОПН (анурия, уремия). Токсиче¬
ская гепатопатия, гемолитическая желтуха, ане¬
мия.При ингаляционном отравлении (возможно
при сварке цветных металлов) — острая «медная
лихорадка»: озноб, гипертермия, головная боль,
слабость, сухой кашель, одышка, в легких — разно¬
калиберные сухие хрипы.Неотложная помощь. Внутривенно: анальгети¬
ки, атропин 0,1%-ный 1 мл, димедрол 1%-ный —
1 мл, унитиол 5%-ный — 10—15 мл; тиосульфат на¬
трия 30%-ный — 10—50 мл. Зондовое промывание
желудка.При астматическом бронхите внутривенно эу-
филлин 2,4%-ный — 10,0, седуксен 0,5%-ный —
1—2 мл, преднизолон 60—90 мг, алугіент 1 мл вну¬
тримышечно.При гемоглобинурии — бикарбонат натрия 3%-
ный — 300—500 мл.48.	Мепробамат (см. Производные бензодиазе-
пинов).49.	Меркаптофос (см. Отравление ФОС).50.	Метанол (см. Алкоголь, Метиловый спирт).51.	Метгемоглобинообразователи. Нитросоеди¬
нения: нитриты натрия и калия, амилнитрит; ни¬
траты (селитра); нитробензол и другие ароматиче¬
ские нитросоединения. Нитро- и аминопроизвод¬
ные бензола: анилин, урзол и др. Характерно окис¬
ление двухвалентного железа с потерей способности
к обратимой связи с кислородом и развитием геми-
ческой гипоксии. В организм яд поступает:•	перорально;•	ингаляционно;•	через кожу.Выраженность интоксикации определяется
скоростью образования метгемоглобина и внутри-
сосудистого гемолиза, компенсаторными возмож¬
ностями организма.Клиника. Главный признак — цианоз («шифер¬
ный»).По степени тяжести классифицируют по кон¬
центрации метгемоглобина в крови.I	степень. Периферический цианоз — грязно-
серо-синее окрашивание пальцев, носа, ушей, недо¬102
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАмогание, шум в ушах. Содержание метгемоглобина
менее 30%.II	степень. Цианоз распространяется на слизи¬
стые, появляется головокружение, тошнота, рвота,
атаксия, обмороки, жжение над лоном, частое мо¬
чеиспускание. Моча приобретает цвет от розово¬
коричневого до бурого. Одышка переходит в ощу¬
щение удушья. Тахикардия сменяется брадикарди-
ей. Повышается АД. Содержание метгемоглобина
30-50%.Неотложная помощь. Зондовое промывание же¬
лудка. При попадании на кожу и слизистые — меха¬
ническое удаление и обмывание пораженных участ¬
ков водой. Внутривенно — хромосмон. Начальная
доза — 1 мг/кг, разовая — не более 20 мл, медленно.
Ждать 10—20 минут и следить за реакцией организ¬
ма. Внутривенно тиосульфат натрия 30%-ного до
100 мл, дробно, унитиол 5%-ный — 15—20 мл, вита¬
мин С 5%-ный — 15—20 мл. Кислородные ингаля¬
ции неэффективны, так как сродство к кислороду
очень низкое.52.	Метронидазол (трихопол, флагил). Проти-
вотрихомонадное средство. После принятия боль¬
ших доз — тошнота, рвота, диарея, угнетения ЦНС.Неотложная помощь. Зондовое промывание
желудка. Энтеросорбция.53.	Миндаль горький (см. Цианиды).54.	Морфин — опий, омнопон, дионин, кодеин,
кодтерпин, метадон, текодин, промедол, героин.
Чаще используют суррогаты опия. Наркотические
вещества.Клиника. При приеме внутрь или при паренте¬
ральном введении токсических доз препаратов раз¬
вивается кома — резкий миоз, гиперемия, затем си-
нюшность кожи, гипотонус мышц. Нарушение ды¬
хания — неровное, неглубокое, неритмичное, с до¬
вольно длительным апноэ. Тахикардия, часто
повышение АД. Смерть наступает от паралича ды¬
хательного и сосудодвигательного центров, часто
от аспирации рвотными массами.Неотложная помощь. Антидот опиатов — рас¬
твор палоксона, вводят внутривенно по 1—3 мл, по¬
сле чего обычно быстро восстанавливается ровное,
глубокое дыхание, исчезает цианоз, восстанавлива¬
ется сознание, мышечный тонус, больной становит¬
ся адекватен. Показана ингаляция кислорода. Даль¬
нейшее лечение — у наркологов, амбулаторно и ста¬
ционарно.55.	Наперстянка (см. Сердечные гликозиды).56.	Нафтизин (санорин, галазолин). Сосудосу¬
живающее и нейротоксическое действие, связанное
с возбуждением адренореактивных систем.Клиника. Артериальная гипертензия сопрово¬
ждается резкой бледностью кожи, мидриазом, голов¬
ной болью, головокружением, тремором рук, тахи¬
кардией. Возможно психомоторное возбуждение.Неотложная помощь. Введение аминазина или
дроперидола. После инъекции, во избежание орто¬
статических явлений, больной должен находиться в
горизонтальном положении. Зондовое промывание
желудка. Энтеросорбция.57.	Нашатырный спирт (см. Прижигающие жид¬
кости).58.	Нейролептики. Производные фенотиазина:
аминазин, тизерцин, френолон, трифтазин, фторфе-
назин, мажитил, сонапакс и др. Производные бути-
рофенола: галоперидол, триседил, дроперидол, пи-
мозид и др. Производные разных химических групп:
карбодин, клозанин, леполекс, азолептин, эглонил,
раклоприд. Эти группы — атипичные нейролептики,
дают выраженный антипсихотический эффект без
экстрапирамидных расстройств. При отравлении
нейролептиками отмечают тенденцию к миозу, нару¬
шению конвергенции, снижению или отсутствию
сухожильных и периостальных рефлексов, сохран¬
ность реакции на болевые раздражители; нередко у
одного и того же больного сочетаются несколько ви¬
дов гиперкинеза (оральные гиперкинезы, тремор
рук) или один гиперкинез сменяется другим.•	Отравление производными фенотиазина.
Вначале наблюдается седативный эффект (речь и
поведение, как у пьяного человека). Затем нараста¬
ют вялость, сонливость, мышечный тонус снижен,
речь смазана. Кожа бледная, слизистые сухие, тахи¬
кардия. АД снижено. Миоз. В случае тяжелых от¬
равлений развивается кома.Неотложная помощь. Осмотр, оказание помо¬
щи, транспортировка только в горизонтальном по¬
ложении. Промывание желудка через зонд. Энтеро¬
сорбция. Восполнение ОЦК внутривенно введени¬
ем полиглюкина, реогюлиглюкина, гормоны по по¬
казаниям. Для подъема АД неэффективно введение
мезатона, адреналина, так как альфа-рецепторы со¬
судов блокированы. Можно внутривенно ввести
1—3 мл кофеина 20%-ного; 1—2 мл 5%-ного эфедри¬
на. При очень низком АД — внутривенное введение
дофамина, допамина;•	Отравление производными бутирофенола.
Наблюдается периодическая ригидность мышц
плечевого пояса, шеи с запрокидыванием головы
назад, тремор нижних конечностей. В более тяже¬
лых случаях возникают угрожающие жизни судо¬
роги дыхательной мускулатуры, опистотонус.103
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАНеотложная помощь. При опистотонусе с дли¬
тельным апноэ, угрожающим остановкой сердца,
методом выбора является введение больного в нар¬
коз и проведение ИВЛ. Экстрапирамидная ригид¬
ность хорошо купируется внутривенно введением
центральных холинолитиков. Эффективно внутри¬
венно введение 0,5%-ного седуксена (2 мл) или 10—
20 мл реланиума, 1—2 мл феназепама. Зондовое
промывание желудка. Гемосорбция.59.	Неозепам (см. Бензодиазепина производ¬
ные).60.	Нитразепам (см. Бензодиазепина производ¬
ные).61.	Нитробензол (см. Метгемоглобинообразо-
ватели).62.	Нитриты, нитраты (см. Метгемоглобиноо-
бразователи).63.	Одеколоны (см. Алкоголь, Суррогаты).64.	Окись углерода (см. Угарный газ).65.	Оксазепам (см. Бензодиазепина производ¬
ные).66.	Опий (см. Морфин, Наркотики).67.	Пахикарпин — алкалоид, блокирующий
м-холинореактивные системы и подавляющий дей¬
ствие ацетилхолина. Отравления возникают у жен¬
щин, использующих токсические дозы препарата
для внебольничных абортов. Летальная доза —
1 —2 г. Выпускается в виде пахикарпина гидройоди¬
да (таблетки по 0,1 г, ампулы по 2 мл 3%-ного рас¬
твора).Клиника. Жалобы на общую слабость, боли
внизу живота, тошноту, сухость во рту. АД сниже¬
но. При дальнейшем развитии интоксикации мы¬
шечная слабость нарастает. Боли в низу живота
приобретают схваткообразный характер. Ухудша¬
ется зрение. Мидриаз. Тахикардия, реже — бради¬
кардия. Дыхание затруднено из-за слабости дыха¬
тельной мускулатуры, но видимых признаков ги¬
поксии нет. Могут быть кровянистые выделения
из влагалища. В дальнейшем мышечная слабость
переходит в адинамию, дыхание частое, поверх¬
ностное. Потеря сознания, судороги с периодами
апноэ. Смерть от острой сердечно-сосудистой не¬
достаточности.Неотложная помощь. При недостаточности
внешнего дыхания — ИВЛ. При любой тяжести от¬
равления желудок промывать только лежа. Энтеро¬
сорбция. При коллапсе — внутривенно вводят по-
лиглюкин, растворы Рингера, 5%-ная глюкоза с
гормонами. Внутривенно во время инфузии — пре¬
параты, улучшающие проведение нервного импуль¬са в ганглиях: прозерин 0,05%-ный — 2—3 мл, АТФ
1%-ный — 3—4 мл; витамин Bt — 4—6 мл. Транспор¬
тировка на носилках.68.	Перекись водорода (см. Прижигающие жид¬
кости).69.	Пилокарпин. Токсическое действие связано
с возбуждением периферических м-холинореак-
тивных систем. Применяют в офтальмологии как
миотическое средство.Клиника. Слабость, головная боль, ухудшение
зрения, затрудненное дыхание, тошнота, рвота,
стеснение в груди, боли в животе. Сознание сохра¬
нено, гиперемия лица, миоз, гиперсаливация, ги¬
пергидроз. Явление астматического бронхита.
В легких дыхание ослаблено, разнокалиберные су¬
хие и влажные хрипы. Брадикардия, затем — тахи¬
кардия, коллапс, судороги.Неотложная помощь. Внутривенно — атропин,
дробно, по 1—2 мл до симптомов атропинизации
(сухость языка, купирование бронхореи, гиперги¬
дроза). На величину зрачка не ориентироваться.
Промывание желудка через зонд. Энтеросорбция.70.	Пипольфен (см. Димедрол).71.	Политура (см. Алкоголь, Суррогаты).72.	Плегомазин (см. Нейролептики).73.	Прижигающие жидкости:•	крепкие неорганические кислоты: азотная,
серная, соляная и др.;•	крепкие органические кислоты — уксусная,
щавелевая и др.;•	едкие щелочи: нашатырный спирт, едкий
натр, каустическая сода, едкое кали и др.;•	окислители: перекись водорода, перманганат
калия;Минеральные кислоты оказывают местное при¬
жигающее действие (коагуляционный некроз с пер¬
форацией стенки полого органа), сопровождающее¬
ся ожоговым шоком, а органические — еще и ре-
зорбтивное, с развитием внутрисосудистого гемо¬
лиза, токсической нефро- и гепатопатии, ОПН.Едкие щелочи оказывают только прижигающее
действие (коагуляционный, рыхлый некроз с мно¬
гочисленными язвами, эрозиями, перфорацией пи¬
щевода) с ожоговым шоком.Перекись водорода вызывает выраженные де¬
структивные изменения стенок пищеварительного
тракта, сходные с таковыми при действии щелочей.
Глубокие повреждения всех слоев стенки ЖКТ с
нарушением целостности сосудистой стенки от¬
крывает путь газообразному кислороду в сосуди¬
стое русло (сосудов мозга, сердца).104
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАКлиника. В зависимости от количества приня¬
того внутрь коррозивного яда химический ожог
распространяется на полость ротоглотки, пищевод,
желудок (соответствует 30%-ной поверхности те¬
ла), кишечник.Больной в эректильной фазе шока возбужден,
стонет от боли. Рвота с кровью. Кожа бледная,
влажная. Гиперсаливация, дисфония, дисфагия, та¬
хикардия. АД повышено. Живот болезнен в эпига-
стрии. Стул с кровью.При отравлении уксусной кислотой — моча, в
зависимости от степени гемолиза, от розового до
вишневого цвета.В торпидной фазе шока больной заторможен,
нарастает гипоксия, ацидоз, сердечно-сосудистая
недостаточность. Появляются признаки токсиче¬
ской гепатопатии, желтуха, олигоанурия.При попадании яда в дыхательные пути быстро
нарастает отек гортани, возможна смерть от меха¬
нической асфиксии.При отравлении азотной кислотой через не¬
сколько часов после принятия яда внезапно возни¬
кает токсический отек легких.Неотложная помощь. Коррекция нарушений
дыхания (см. Общую часть). Премедикация перед
промыванием желудка: атропин 0,1%-ный 1 мл с
промедолом 2%-ный 1 мл, с супрастином 2%-ный1	мл и преднизолон 1—2 мг/кг. Зонд обильно сма¬
зывают вазелином или растительным маслом. Про¬
мывают желудок 10—12 л воды комнатной темпера¬
туры, перед извлечением зонда — внутрь сырое мо¬
локо, альмагель, сырой яичный белок.Противошоковая терапия. Внутривенно введе¬
ние бикарбоната натрия 3%-ного 300 мл. Лечение
токсического отека легких.74.	Промедол (см. Морфин, Наркотики).75.	Пропазин (см. Нейролептики).76.	Пропилнитрит (см. Метгемоглобинобразо-
ватели).77.	Раздражающие газы (хлор, аммиак, окислы
азота (нитрогазы), сернистый газ, сероводород, се¬
роуглерод, формальдегид, зарин, фосген, си-эн, си-
эс (типа «Черемуха» и др.). Оказывают местное
раздражающее действие с повреждением слизистых
дыхательных путей, альвеол, резорбтивно-нейро-
токсическое.Клиника. При небольших концентрациях, обыч¬
но после латентного периода, наблюдают признаки
раздражения верхних дыхательных путей и глаз:
явление острого конъюнктивита, ринита, сухой му¬
чительный кашель до рвоты, явления астматиче¬ского грахеобронхита. При тяжелых отравлениях
токсический астматический трахеобронхит после
периода мнимого благополучия (от 2—4 ч до 2—3 су¬
ток — расширенные показания для госпитализа¬
ции) переходит в токсический отек легких.Отек легких обычно вызван непосредственным
мощным раздражающим эффектом токсиканта на
эпителий альвеол с развитием гиперэргического
воспаления и отека легочной ткани. Этим токсиче¬
ский отек легких отличается от кардиогенного оте¬
ка легких, при котором легочная гипертензия — ре¬
зультат слабости левого желудочка сердца.В атмосфере, загазованной сероводородом, бы¬
стро притупляется обоняние, появляются насморк,
кашель, резь в глазах, блефароспазм, головокруже¬
ние, нарушение координации движений, возбужде¬
ние, обмороки. Сероводород, связывая железо в ци-
тохромах, вызывает тканевую гипоксию.Неотложная помощь. При необходимости рабо¬
тать на зараженном участке. Персонал, оказыва¬
ющий помощь, должен иметь противогазы. Раздра¬
жающие газы тяжелее воздуха и скапливаются
в складках местности, подвалах, первых этажах.Рефлекторный ларингоспазм купируют введе¬
нием больного в наркоз. Например, внутривенно
седуксен 0,5%-ный — 2—3 мл, затем ГОМК 20%-
ный — 10 мл медленно. Обязательны дробные вве¬
дения кислорода.Наилучшее средство профилактики токсиче¬
ского отека легких — преднизолон: внутривенно не
менее 2—3 мг/кг. Для снижения локальной гипер¬
тензии внутривенно лазикс 40—60 мг, показано
внутривенное введение бронхолитиков: эуфиллин
2,4% 10 мл или алупент 0,5 мл в 20 мл физиологиче¬
ского раствора медленно.Витамин С 5%-ный — 10 мл, унитиол 5%-ный —
5—10 мл, тиосульфат натрия 30% — 10—30 мл.При отравлении сероводородом применяют
амилнитрит, пропилнитрит, хромосмон.При отравлении формальдегидом — ингаляции
водяных паров с примесью углекислого аммония
или нашатырного спирта для образования нетокси¬
ческого уротропина.78.	Радедорм (см. Производные бензодиазепи¬
на).79.	Раувазан (см. Нейролептики).80.	Реланиум (см. Производные бензодиазепи¬
на).81.	Реопирин (см. Анальгин).82.	Ртуть (см. Тяжелые металлы).83.	Самозид (см. Изопиазид).105
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА84.	Свинец (см. Производные бензодиазепина).85.	Седуксен (см. Производные бензодиазе¬
пина).86.	Сердечные гликозиды:•	препараты наперстянки: дигиталис, дигиток-
син, дигоксин, кордегит, целанид, лантозид;•	препараты горицвета: адонизид, таблетки
«Адонис-бром»;•	препараты строфанта: настойка, строфан¬
тин К;•	препараты ландыша: настойка, коргликон;•	препараты желтушников: кардиовален, эри-
зимин.Наиболее опасны и часты отравления препара¬
тами дигиталиса (наперстянки). Кардиотоксиче-
ское действие обусловлено ингибированием фер¬
мента АТФ-азы, и затруднением транспорта ионов
калия через клеточные мембраны в миокарде.Клиника. Спустя час и более (до 6—8 ч может
длится «светлый промежуток») появляются тош¬
нота, рвота, головокружение, слабость, больной
«чувствует» свое сердце, отмечает тяжесть, зами¬
рание, перебои. Беспокоят боли в животе, иногда
диарея. Сознание не нарушено. Речь замедленна.
Дыхание свободное. Кожа бледная. Выявляют рас¬
стройства зрения: темные и цветные пятна, коль¬
ца, шары, видение в желтом и зеленом цвете, сни¬
жение остроты зрения. Сначала у ранее здоровых
лиц на фоне нормального или сниженного АД по¬
является синусовая брадикардия, затем — различ¬
ные нарушения ритма и проводимости, не име¬
ющие никакой специфики при дигиталисной ин¬
токсикации. Нарушение ритма сердца сопрово¬
ждается гиповолемическим шоком. Остановка
сердца происходит в диастоле, что затрудняет реа¬
нимацию.Неотложная помощь. Ангиаритмическая тера¬
пия — под ЭК Г-контролем. Если нет нарушений
атриовентрикулярной проводимости, внутривенно
вводят раствор, содержащий ионы калия (лактасол,
трисоль, раствор Рингера), а затем антидот унитиол
(5%-ный 10 мл медленно).В зависимости от тина нарушений ритма — вну¬
тривенно панангин, лидокаин или атропин.Следующее мероприятие — промывание желуд¬
ка через зонд с энтеросорбцией.Далее обеспечение миокарда энергетическими
ресурсами: внутривенно кокарбоксилаза, АТФ, глю¬
коза 40%-ная 20 мл, преднизолон 60—90 мг.По возможности следует вызвать реанимацион¬
ную, кардиореанимационную или обычную брига¬ды «Скорой помощи», до их приезда внутривенно
ввести унитиол 5%-ный 10 мл панангин 10 мл, на¬
ладить инфузию растворов Рингера, трисоли и, не
прекращая ее, двигаться на машине в стационар или
навстречу вызванной бригаде.87.	Сернистый газ (см. Раздражающие газы).88.	Скополамин (см. Атропиноподобные).89.	Скутамил (см. Производные бензодиазе¬
пина).90.	Сонапакс (см. Нейролептики).91.	Сульфаниламиды. Токсическое действие свя¬
зано с образованием в крови сульфгемоглобина и
метгемоглобина, кристаллизацией в кислой моче и
повреждением кристаллами эпителия канальцев
в почках.Клиника. Тошнота, рвота, головокружение, го¬
ловные боли, слабость, шум в ушах, боли в поясни¬
це, напоминающие почечную колику. Кожа бледная,
цианоз губ, акроцианоз. Тахикардия, умеренное
снижение АД. Токсическая нефропатия, возможна
ОПН.Неотложная помощь. Промывание желудка.
Энтеросорбция. Внутривенно капельно 3%-ный
раствор бикарбоната натрия, 150—300 мл. Диме¬
дрол 1%-ный 1 мл внутримышечно.При сульф- и метгемоглобинообразовании вну¬
тривенно унитиол 5%-ный 10—15 мл, тиосульфат
натрия 30%-ного 10—20 мл.92.	Суррогаты алкоголя (см. Алкоголь, Сурро¬
гаты).93.	Тазепам (см. Производные бензодиазепина).94.	Транквилизаторы (см. Бензодиазепина про¬
изводные).95.	Тубазид (см. Изониазид).96.	Тяжелые металлы. В данную группу входят
более 40 элементов с большой атомной массой
(ртуть, медь, кадмий, золото, свинец, железо, мы¬
шьяк и др.). Ртуть, висмут входят в состав различ¬
ных лекарств; растворы сулемы, оксицианида ртути
и диоцида используют в качестве антисептиков.
Соединения тяжелых металлов могут поступать в
организм пероральным, ингаляционным путем, а
также через слизистые и кожу. Эти вещества нака¬
пливаются в высоких концентрациях и долго оста¬
ются в почках, печени. Выделяются через почки,
печень, слизистую желудка и кишечника, потовы¬
ми и слюнными железами, что сопровождается, как
правило, поражением выделительных аппаратов
этих органов.Механизм токсического действия складывается
из местного и резорбтивного. Местное действие106
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАпроявляется в деструкции ткани (некроз со стру¬
пом). В основе резорбтивного действия лежит бло¬
када сульфгидрильных (тиоловых) групп, обеспе¬
чивающих биологическую активность более 50%
белков-ферментов.Клиника. Металлический вкус во рту, тошнота,
боль при глотании, по ходу пищевода, боль в эпига-
стрии или по всему животу. В тяжелых случаях по¬
является жидкий стул, возможны желудочно-
кишечные кровотечения. Стоматит проявляется
при отравлениях соединениями ртути и свинца
темной каймой на деснах, болью в полости рта, ги¬
персаливацией.Ожог слизистых ЖКТ, тошнота и рвота наибо¬
лее часто отмечают при отравлениях соединениями
ртути и меди.Экзотоксический шок чаще встречается при от¬
равлениях медью и хромом с обширным ожогом
ЖКТ.Неотложная помощь. Лечение экзотоксическо-
го шока (наркотики, спазмолитики, гормоны, поли-
и реополиглюкин). ЗПЖ с введением в желудок
50—100 мл 5%-ного раствора унитиола в начале и
конце промывания. Слабительное внутрь (касторо¬
вое или вазелиновое масло).97.	Угарный газ (окись углерода — СО). Токси¬
ческое действие на организм основано на взаимо¬
действии СО с гемоглобином крови и образованием
карбоксигемоглобина, неспособного переносить
кислород. Кроме того, СО соединяется с тканевым
дыхательным ферментом, содержащим двухвалент¬
ное железо.Клиника. Вначале больные жалуются на общую
слабость, головную боль, головокружение, шум в
ушах, тошноту, рвоту. Могут быть периоды возбуж¬
дения. Речь и поведение, как у пьяного человека.
Зрачки расширены. Тахикардия. АД повышено. За¬
тем больной теряет сознание, возникают клонико-
тонические судороги, непроизводное мочеиспуска¬
ние, дефекация. Появляются признаки отека мозга:
симптомы Кернига, Бабинского, «плавающие глаз¬
ные яблоки». Кожные покровы малиново-розовые.
АД по мере углубления комы снижается. Тахипноэ.
В терминальном состоянии появляются патологи¬
ческие типы дыхания, мидриаз.Неотложная помощь. Обеспечить свободную
проходимость дыхательных путей. Основной анти¬
дот — кислород, который подают либо через инту-
бационную трубку аппаратом, либо из мешка Амбу
на свежем воздухе. Терапия судорожного синдро¬
ма. Внутривенно вводят антигипоксанты: унитиол,тиосульфат натрия, витамин С 5%-ный — 10 мл,
витамин В6 — 4—6 мл, преднизолон 90—120 мг,
гидрокортизон — 125—250 мг, кокарбоксилаза —
150—200 мг.98.	Углекислый газ (двуокись углерода). Обра¬
зуется при окислении углеродистых соединений,
при гниении и брожении в чанах, цистернах, силос¬
ных ямах и башнях, овощехранилищах. СО,, тяже¬
лее воздуха и скапливается в нижних отделах емко¬
стей. Оказывает наркотическое действие, быстро
угнетает вегетативные центры головного мозга.
Концентрация 8—10% С02 в воздухе всегда смер¬
тельна.Клиника. При легких отравлениях и отравлени¬
ях средней тяжести отмечается головная боль, голо¬
вокружение, рвота, атаксия. Чаще отравления быва¬
ют тяжелыми и смертельными. Смерть наступает в
течение нескольких минут от остановки дыхания.
Если пострадавшего удается спасти, удалив из по¬
раженной зоны, то кома сохраняется от нескольких
минут до нескольких часов, развивается гипертер¬
мия, возникают клинико-тонические судороги.Неотложная помощь (см. Окись углерода).99.	Уксусная эссенция (см. Прижигающие жид¬
кости).100.	Фенамин. Фепатин, фепранон, амфетамин,
меридил. Центральные ауороксогенные средства —
адреномиметиками. Токсическое действие связано
с возбуждением больше центральной, чем перифе¬
рической нервной системы.Клиника. Головная боль, головокружение, ощу¬
щение пульсации в висках, туман в глазах, дрожь в
теле, тошнота, частая рвота, сухость во рту, сердце¬
биение. Кожные покровы бледные, влажные, а лицо,
шея гиперемированы. При тяжелых отравлениях на
конечностях появляются синюшные «мраморные
пятна». Возбуждение, повышение двигательной ак¬
тивности, но движения координированы. Тремор
кистей, мидриаз, тревожный, бегающий взгляд, су¬
хожильные рефлексы повышены. Тахикардия, ча¬
сты аритмии. Выраженная артериальная гипертен¬
зия, вследствие которой возможны острые наруше¬
ния мозгового кровообращения, коронароспазм,
желудочные и пищеводные кровотечения. Гипер¬
термия.Неотложная помощь. Внутримышечно или вну¬
тривенно вводят антагонист адреномиметиков —
дроперидол, медленно, на физиологическом рас¬
творе, в дозе 0,1 мг/кг. Следить за дыханием. После
введения препарата больной должен находиться в
горизонтальном положении. ЗПЖ. Энтеросорб¬
ция.107
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА101.	Феназепам (см. Производные бензодиазе¬
пина).102.	Фенолы. Карболовая кислота, крезол, ме-
зол, резорцин, гидрохинон. Оказывают местное
прижигающее действие, резорбтивно — возбужде¬
ние, а затем угнетение ЦНС; гемолиз (лизол), мет-
гемоглобинемию (гидрохинон). Летальная доза фе¬
нола 1 г, гидрохинола 5—12 г.Клиника. При попадании на кожу — химический
ожог пораженного участка. При поступлении
внутрь — боль в ротоглотке, по ходу пищевода, в
эпигастрии, частая рвота бурыми массами. Кожные
покровы бледные, гипотермия, миоз. Затем разви¬
вается кома с коллапсом. Возможно возникновение
судорожного синдрома. Моча бурая, быстро темне¬
ет на воздухе. При отравлении лизолом — гемогло-
бинурия, острая почечная недостаточность.Неотложная помощь. Лечение экзотоксическо-
го шока (полиглюкин, реополиглюкин, гормоны).
Купирование болевого синдрома: наркотики вну¬
тривенно в обычных дозах, анальгин, баралгин,
триган. Промывание желудка через зонд. Энтеро¬
сорбция. Внутривенно унитиол 5%-ный 10—15 мл,
медленно, тиосульфат натрия 30% 20 мл. При от¬
равлении лизолом внутривенно капельно 3%-ный
раствор бикарбоната натрия — 500—1000 мл, в за¬
висимости от степени гемолиза.102.	Формальдегид (см. Раздражающие газы).103.	Формалин — 40%-ный раствор формальде¬
гида. Оказывает местное прижигающее действие.
Вызывает коагуляцию белков, некроз и мумифика¬
цию тканей. Резорбтивное действие связано с пора¬
жением паренхиматозных органов. Летальная доза
60—90 мл.Клиника. При поступлении яда внутрь — резкие
боли в ротоглотке, по ходу пищевода, в эпигастрии,
частая рвота с примесью крови, кашель. Возможны
явления токсического астматического бронхита со
стридорозным дыханием. Больной возбужден. Кож¬
ные покровы бледные, влажные. Тахикардия, ги¬
пертензия.При принятии больших доз — экзотоксический
шок. В торпидной фазе шока больной теряет созна¬
ние, нарастает цианоз, АД падает, олигоанурия. При
попадании формамальдегида в дыхательные пути
возможна рефлекторная остановка дыхания.Неотложная помощь. Лечение экзотоксическо-
го шока (поли- и реополиглюкин, гормоны). Купи¬
рование болевого синдрома наркотическими и не¬
наркотическими анальгетиками. Промывание же¬
лудка через зонд осуществляют 3%-ным растворомуглекислого или уксуснокислого аммония для об¬
разования нетоксичного уротропина (берут 30 мл
нашатырного спирта или нашатырно-аминовых ка¬
пель на 10 л воды). Антидотом является также мо¬
чевина, вводят внутривенно — 30% раствор на 10%
раствора глюкозы из расчета 0,5—1,5 г/кг на фоне
введения полиионных растворов (лактосоль, ди¬
соль, трисоль).104.	Фосфор. Наиболее токсичен желтый фос¬
фор, менее токсичен белый. Красный гранулиро¬
ванный фосфор не токсичен. Отравления возмож¬
ны ингаляционные, пероральные, через кожу (пер-
кутанные). Местное раздражающее, резорбтивно-
нейрогепатотоксическое, обусловлено поражением
ряда ферментов.Клиника. При поступлении внутрь — отрыжка
газами с запахом чеснока, жажда, жжение во рту, в
подложечной области, тошнота, рвота (запах чес¬
нока), диарея. Через 2—3 дня, после периода мни¬
мого благополучия, возникает иктеричность склер,
кожи; увеличивается печень, болезненна; вновь
появляется тошнота, рвота с кровью, мелена. Раз¬
вивается острая печеночно-почечная недостаточ¬
ность.Неотложная помощь. Промывание желудка ро¬
зовым раствором перманганата калия. Энтеросорб¬
ция. Инфузия 5%-ной глюкозы до 1 л, гемодеза
200 мл, витамины С, В,, В6. Симптоматическая те¬
рапия.105.	Фосфорорганические соединения (ФОС).
ФОС представляют собой либо твердые кристал¬
лические вещества, либо прозрачные или желто¬
вато-коричневые, часто маслянистые жидкости,
имеющие неприятный запах.Токсичность ФОС:•	сильнодействующие — тиофос, меркаптофос,
метилэтилтиофос. Официально сняты с производ¬
ства и запрещены для использования. Иногда встре¬
чаются эмафос и метафос (в виде 20%-ной эмуль¬
сии);•	высокотоксичные. Метилмеркаптофос, фос-
фамид, базудин, фталофос;•	средней токсичности — хлорофос, дихлофос,
карбофос, трихлорметафос;•	малой токсичности: гардон, бромофос, абит,
демуфос.Ведущим звеном в механизме действия
ФОС является необратимая блокада ацетилхоли-
нэстеразы, которая теряет способность реагировать
с ацетилхолином в нервных синапсах. Кроме того,
ФОС оказывают и непосредственное воздействие108
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАна холинорецепторы, блокируя передачу нервных
импульсов. Таким образом, проявляется их дей¬
ствие на ЦНС, сердечно-сосудистую систему, дыха¬
ние.Клиника:1)	легкая степень. Головная боль, головокруже¬
ние, психомоторное возбуждение, чувство стесне¬
ния в груди, тошнота, рвота, боли в животе, диарея.
Кожа бледная, гипергидроз, гиперсаливация. От¬
дельные миофибрилляции (подергивание отдель¬
ных участков мышц). Миоз. АД повышено;2)	средняя степень. Оглушенность, адинамия.
Нарушение координации движения, хронические
гиперкинезы. Спонтанные миофибрилляции. Блед¬
ность кожи, профузный пот, гиперсаливация, брон-
хорея. В легких дыхание ослаблено, разнокалибер¬
ные сухие и влажные хрипы. Частая рвота, непро¬
извольное мочеиспускание, дефекация. Зрачки то¬
чечные, тахи- или брадикардия. АД повышено;3)	тяжелая степень. Сопор, сменяющийся ко¬
мой. Миофибрилляции по всему телу, клонико-
тонические судороги, резчайший миоз — зрачка
почти не видно. Кожа бледно-серая, с цианотиче-
ским оттенком, обильный пот. Дыхание поверх¬
ностное, клокочущее, тахипноэ, выраженная гипер¬
саливация, бронхорея. Изо рга выделяется обиль¬
ная, пенистая мокрота. В стадии угнетения шока
наблюдают уменьшение гипергидроза, гиперсали¬
вацию, бронхорею, миофибрилляцию, прекраща¬
ются позывы на рвоту. АД снижается. Нарастают
нарушения дыхания, сердечной деятельности, раз¬
вивается терминальное состояние с мышечной
атаксией, арефлексией. Зрачки остаются точечны¬
ми в течение нескольких часов после остановки ды¬
хания и сердца.Неотложная помощь. При имеющейся возмож¬
ности фельдшер вызывает бригаду реанимации
либо врачебную бригаду для помощи; при самостоя¬
тельной работе: вначале зондовое промывание же¬
лудка (при наличии самостоятельного дыхания)
10—-12 л воды с последующим введением 30—50 г
энтеросорбента.Далее внутривенным введением 0,1%-ного рас¬
твора атропина до симптомов атропинизации
(сухость кожи, языка, уменьшение или отсутствие
бронхореи. На величину зрачка не ориентиро¬
ваться).Возможно применение реактивагоров холинэ-
стеразы: дипироксин внутривенно 15% — 2—3 мл;
аллоксим внутримышечно по 1—2 мл. Восполнение
ОЦК: внутривенно введение коллоидных и кри-сталлоидных растворов 1:2 (например, полиглюкин
400 мл и 0,9%-ный раствор натрия хлорида, 400,0
и трисоль, 400 мл).Гормонотерапия — преднизолон до 120—150 мг;
гидрокортизон 125—250 мг.106.	Хинин. 50%-ный раствор для инъекций в
ампулах по 1 мл, порошок. Хинидин — изомер хини¬
на. Оказывает кардиотоксическое действие (уг¬
нетение мембранной проводимости ионов калия,
ухудшение всех видов деятельности сердца). Ока¬
зывает также церебротоксическое действие.Клиника. Головная боль, шум в ушах, ухудшение
слуха, зрения. Боль в животе, тошнота, рвота, диа¬
рея. Общая слабость. Мышечный тонус снижен.
Мидриаз, тахикардия, затем политопные экстраси¬
столы, замедление предсердно-желудочковой и
внутрижелудочковой проводимости. При тяжелых
отравлениях — кома, судорожный синдром, оста¬
новка дыхания и сердца (фибрилляция).Неотложная помощь. Купирование угрожающих
жизни аритмий. Внутривенно введение панангина
10 мл; при брадиаритмиях — преднизолон 30 мг
внутривенно; атропин 0,1%-ный 1,0 при замедле¬
нии предсердно-желудочковой и внутрижелудоч¬
ковой проводимости. Промывания желудка через
зонд розовым раствором перманганата калия, энте¬
росорбция. Внутривенно — 40%-ный раствор глю¬
козы, 20—40 мл, кокарбоксилаза, 150—200 мл, АТФ
1%-ный 4—6 мл. Сердечные глюкозиды противопо¬
казаны.107.	Хлор (см. Раздражающие газы).108.	Хлороформ (см. Дихлорэтан).109.	Хлорофос (см. ФОС).110.	Цианиды. Синильная кислота, цианистый
калий, цианистый натрий являются универсальны¬
ми, практически мгновенно действующими ядами.
Препятствуют утилизации кислорода тканями пу¬
тем блокирования процессов окисления и восста¬
новления цитохромов с прекращением тканевого
дыхания.Клиника. Известна апоплексическая форма от¬
равления, когда после принятия цианида больной
вскрикивает, падает и через считаные секунды уми¬
рает в судорогах. При принятии меньших доз — по¬
сле короткого продромального периода, больной
ощущает жар во всем теле, головную боль, стесне¬
ние в груди, горький вкус, жжение во рту, слабость,
тошноту. Появляется рвота, одышка, затем сопор
или кома, судороги, апноэ, непроизвольное мочеи¬
спускание, дефекация. До появления судорог и ап¬
ноэ кожа и слизистые алой окраски; во время судо-109
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАрог — с цианотичным оттенком. На фоне продлен¬
ной остановки дыхания происходит остановка сер¬
дечной деятельности.Неотложная помощь. Купирование судорожного
синдрома (реланиум, феназепам, седуксен — внутри¬
венно), ИВЛ, с первыми вдохами — ингаляции паров
амилнитрита для перевода гемоглобина в метгемо-
глобин, с которым связывается цианистый радикал с
образованием менее токсичного цианметгемоглоби-
на. Зондовое промывание желудка розовым раство¬
ром перманганата калия. Внутривенно: унитиол,
тиосульфат натрия, хромосмон, 40%-ная глюкоза.При сохраненном самостоятельном дыхании по¬
мощь начинают с ингаляции паров амилнитрита
(сломать 1—2 ампулы, содержимое — в салфетку,
платок на лицо), внутривенного введения антидотов.Затем проводят ЗПЖ, инг аляцию кислорода.111.	Циклодол (см. Атропиноподобные веще¬
ства).112.	Чемерица лобеля. Выпускается спиртовая
настойка чемерицы, а также чемеричная вода. Со¬
держит алкалоиды — протовератрин, вератрин и др.Летальная доза вератрина 3 мг. Смертельная доза
алкалоидов содержится в 1 г свежего растения. Кар-
диотоксическое, нейротоксическое действие обу¬
словлено возбуждением ЦНС, нарушением ритма
и проводимости мышцы сердца.Острая сердечная недостаточностьОстрая сердечная недостаточность — одно из наиболее тяжелых нару¬
шений кровообращения. Она может развиться в результате длительного
кислородного голодания (гипоксии) в связи с кровопотерей или расстрой¬
ством дыхания, травматического шока, пороков сердца (митральный сте¬
ноз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, отравление токсически¬
ми веществами). При острой сердечной недостаточности сердечная мышца
теряет свою сократительную способность, поэтому сердце не может пере¬
качивать притекающую к нему кровь. Резко уменьшается сердечный вы¬
брос, возникает застой крови.Если преобладает недостаточность левого желудочка, то кровь застаи¬
вается в легких, возникает переполнение малого круга кровообращения,
развивается сердечная астма, отек легких.Если преобладает правожелудочковая недостаточность, то кровь застаи¬
вается в большом круге кровообращения, появляются отеки, увеличивается
печень, уменьшается скорость кровотока и снабжение кислородом различ¬
ных тканей и органов.Острая сердечно-сосудистая недостаточность — патологическое состоя¬
ние, обусловленное несостоятельностью сердца как насоса, обеспечива¬
ющего адекватное кровообращение. Типичными примерами острой сердеч¬
ной левожелудочковой недостаточности служит сердечная астма и отек
легких, в который обычно переходит сердечная астма. Это пароксизмаль-Клиника. Слюнотечение, тошнота, слабость, го¬
ловокружение, боли в животе, диарея, мышечная
слабость, нарушения зрения. Кожа бледная, влаж¬
ная. Мидриаз. Брадикардия, пульс до 40 ударов в
минуту и реже. Снижение АД до коллапса. При тя¬
желых отравлениях — клонико-тонические судоро¬
ги, сопор или кома, нарушения ритма и проводимо¬
сти сердца. Если больной после приема яда остается
в сидячем положении, возможен быстрый леталь¬
ный исход вследствие ортостатического коллапса
и гипоксии мозга.Неотложная помощь. Во время осмотра, оказа¬
ния помощи и транспортировки больной должен
находиться в горизонтальном положении. Внутри¬
венно вводят 0,1%-ный раствор атропина для купи¬
рования брадикардии, преднизолон 60—90 мг или
гидрокортизон 125—250 мг. Промывание желудка
через зонд. Энтеросорбция. Для восполнения
ОЦК лучше вводить полиионные растворы (три-
соль дисоль, раствор Рингера). Препараты кальция
противопоказаны.113.	Щелочи едкие (см. Прижигающие жидко¬
сти).114.	Элениум (см. Производные бензодиазе¬
пина).115.	Этаперазин (см. Нейролептики).110
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАные формы тяжелого затрудненного дыхания, обусловленные выпотом
в легочную ткань серозной жидкости с образованием либо интерстициаль¬
ного отека при сердечной астме, либо альвеолярного отека со вспениванием
богатого белком транссудата (при отеке легких).Причинами сердечной астмы и отека легких является первичная острая
левожелудочковая недостаточность (инфаркт миокарда, гипертонический
криз, левожелудочковая недостаточность у больных с миокардиопатией и
др.) либо острые проявления хронической левожелудочковой недостаточ¬
ности (митральный или аортальный порок, хроническая аневризма сердца,
другие хронические формы ИБС).Остро возникшая слабость левого желудочка сердца ведет к основному
патогенетическому синдрому — повышению гидростатического давления в
легочных капиллярах. Здесь имеют место такие провоцирующие дополни¬
тельные моменты, как физическое или эмоциональное напряжение, гиперво-
лемия (гипергидратация, задержка жидкости), увеличение притока крови в
систему малого круга кровообращения при переходе в горизонтальное поло¬
жение и другие факторы. Сопровождающие приступ возбуждение, подъем
АД, тахикардия, тахипноэ, усиленная работа дыхательной и вспомогатель¬
ной мускулатуры повышают нагрузку на сердце. Гипоксия тканей и ацидоз
вследствие плохой работы сердца сопровождаются дальнейшим ухудшением
его работы, нарушением центральной регуляции, повышением проницаемо¬
сти альвеол, снижением эффективности медикаментозной терапии.Клиника1.	Предвестники и стертые формы: усиление одышки, больной не может
лечь. Удушье, покашливание или только саднение за грудиной при неболь¬
шой физической нагрузке, ослабленное дыхание и скудные хрипы ниже ло¬
патки.2.	Сердечная астма: удушье с кашлем, свистящим дыханием. Форсиро¬
ванное учащенное дыхание, ортопноэ (вынужденное положение сидя). Воз¬
буждение, страх смерти. Цианоз, тахикардия, часто — повышение АД.Аускульгативо: на фоне ослабленного дыхания — сухие, нередко мелко¬
пузырчатые хрипы. В тяжелых случаях — холодный пот, «серый» цианоз,
набухание шейных вен. прострация. Очень важен здесь дифференциальный
диагноз с бронхиальной астмой, поскольку при ней противопоказаны нар¬
котики и показаны адреналитики.3.	Отек легких возникает более или менее внезапно либо при нараста¬
нии тяжести сердечной астмы. Появление при сердечной астме обильных
мелко и среднепузырчатых хрипов, распространяющихся на передневерх¬
ние отделы легких указывает на развивающийся отек легких. Появление
пенистой, обычно розовой мокроты является достоверным признаком отека
легких. Хрипы отчетливо слышны на расстоянии. Прочие признаки — как
при тяжелой сердечной астме.При отеке легких различают:•	молниеносное течение (смерть в течение не-	• острое (от 30 минут до 3 ч):скольких минут);	• затяжное (до суток и более).Лечение — экстренное уже на стадии предвестников. Для фельдшера
последовательность терапевтических мероприятий во многом определяет¬
ся их доступностью, временем. Если есть возможность, следует вызвать
бригаду кардиореанимации.111
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАНеотложная помощь1.	Купирование эмоционального напряжения,
следует по возможности успокоить больного.2.	Больного усадить со спущенными ногами.3.	Нитроглицерин по 2—3 таблетки под язык
каждые 5—10 минут под контролем АД до насту¬
пления заметного улучшения (менее обильные хри¬
пы, субъективное улучшение) или до снижения АД.
В ряде случаев этот комплекс мероприятий оказы¬
вается достаточным, заметное улучшение наступает
через 5—15 минут. Если улучшения нет или оно
малоэффективно, то вводят внутривенно 1—2 мл
1%-ного раствора морфина медленно, на изотони¬
ческом растворе натрия хлорида.4.	Фуросемид — от 2 до 8 мл 1%-ного раствора
внутривенно (не применять при низком АД).5.	Ингаляции кислорода через маску.6.	Сердечные гликозиды — растворы дигоксина0,025%-ного 1—2 мл или строфантина 0,05%-ного в
дозе 0,5—1 мл вводят медленно в вену на 0,9%-ного
раствора натрия хлорида.7.	Преднизолон (30—60 мг) или гидрокортизон
(60—125 мл) внутривенно для предупреждения или
лечения повреждений альвеолярной мембраны;
введение гормонов тем более показано при смешан¬
ной астме.8.	При отсутствии необходимых медикаментов
больному на бедра и плечи накладывают жгуты
(можно из подручных средств — для ограничения
объема циркулирующей крови).9.	При смешанной астме с бронхоспазмом вво¬
дят медленно внутривенно 2,4%-ный раствор эу-
филлина в количестве 10,0 мл.10.	Как «пеногаситель» используют ингаля¬
цию паров этилового спирта. Можно также
ввести внутривенно смесь следующего состава.
В шприц объемом 10 мл набирают 2—3 мл 96%-
ного этилового спирта, остальной объем запол¬
няют водой для инъекций или изотоническим
раствором хлорида натрия. Оказывает пеногася¬
щий эффект.Больные подлежат экстренной госпитализации в кардиореанимацион¬
ное отделение после купирования признаков левожелудочковой недоста¬
точности либо при улучшении состояния. Транспортировку осуществляют
на носилках с поднятым головным концом или сидя.Острая дыхательная недостаточностьОстрая дыхательная недостаточность (ОДН) — патологическое состояние,
при котором организм не может обеспечить доставку к органам и тканям необ¬
ходимого количества кислорода. А.П. Зильбер (1978) определяет ОДН еще
проще: неспособность легких превращать венозную кровь в артериальную.Наиболее частые причины острой дыхательной недостаточности: трав¬
мы грудной клетки и органов дыхания, сопровождающиеся переломами ре¬
бер, пневмо- или гемотораксом, расстройства центральных механизмов ре¬
гуляции дыхания при травмах и заболеваниях головного мозга; нарушения
проходимости дыхательных путей; уменьшение функционирующей по¬
верхности легких, например, при пневмонии, расстройстве кровообраще¬
ния в малом круге (шоковое легкое, тромбоэмболия легочной артерии, отек
легких), передозировка наркотиков.Признаки острой дыхательной недостаточности: одышка, цианоз (отсут¬
ствует при кровотечении и анемии), тахикардия, возбуждение, затем прогрес¬
сирующая заторможенность, потеря сознания, влажность кожных покровов,
их багровый оттенок, включение в дыхание вспомогательной мускулатуры.При прогрессирующей дыхательной недостаточности артериальная ги¬
пертензия сменяется гипотензией, нередко развивается брадиритмия, и при
явлениях сердечно-сосудистой недостаточности наступает смерть. Реани¬
мационные мероприятия в терминальной фазе ОДН малоэффективны, по¬
этому особенно важна своевременная интенсивная терапия ОДН. До выяс¬
нения причины ОДН категорически запрещено вводить больному пренара-112
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАты снотворного, седативного или нейролептического действия, а также нар¬
котики.При нетяжелых заболеваниях и травмах и возникновении при этом
ОДН часто помогают простые мероприятия. При переломах ребер (1—2)
обезболивание раствором анальгина 50%-ным 2—3 мл, баралгина, тригана,
дача через маску кислорода прекращает или значительно смягчает ОДН.
Нарушение проходимости верхних дыхательных путей (инородные тела,
слюна, кровь, слизь) устраняют либо отсосом, либо марлевым тампоном на
зажиме с последующим введением воздуховода и ингаляцией кислорода.
Если есть возможность, фельдшер вызывает бригаду реанимации «Скорой
помощи». Всех больных с острой дыхательной недостаточностью госпита¬
лизируют в стационары в зависимости от причины, вызвавшей ОДН.Отек мозгаК острому отеку головного мозга ведут прежде всего закрытые (сотря¬
сения, ушибы, сдавление мозга) и открытые черепно-мозговые травмы, ток¬
сические воздействия — отравление алкоголем и его суррогатами, наркоти¬
ками и др. Отек головного мозга характеризуется остро наступающим по¬
вышением внутричерепного давления с сонливостью, затруднением ориен¬
тировки в месте и времени, неадекватностью поведения; все может
закончиться комой, т.е. бессознательным состоянием с отсутствием реак¬
ции на любые раздражители. Сухожильные, периостальные и роговичные
рефлексы либо снижены, либо отсутствуют, в терминальной стадии осла¬
бляется сердечная деятельность и снижается АД.Дифференциальный диагноз. Поскольку характер неотложной помощи
при отеке мозга имеет некоторые особенности, кому, вызванную отеком
мозга, следует дифференцировать с комами другого происхождения.1.	При алкогольной коме отмечают запах алкоголя изо рта, цианоз лица,
рук (но бывает сочетание алкогольной комы с травмой черепа).2.	Уремическая кома развивается постепенно, характеризуют бледно¬
стью кожи, запахом мочи изо рта.3.	При печеночной коме: желтуха, увеличение печени, на коже — сосу¬
дистые «звездочки» и «паучки».4.	Диабетической коме свойственны запах ацетона изо рта, резкое, шум¬
ное дыхание, сухая кожа, мягкие глазные яблоки.5.	При гипогликимической коме дыхание нормальное, обильная потли¬
вость, клонические судороги.Неотложная помощь при отеке головного мозга:$1)	местная гипотермия — голова должна быть
обложена пузырями со льдом или другими источ¬
никами холода;2)	внутривенно вводят 20—40 мл 40%-ной глю¬
козы;3)	введение лазикса от 20 до 40 мл на физиоло¬
гическом растворе;4)	введение глюкокортикоидов — 30—60 мг
преднизолона; 6—8 мл дексаметазона;5) в комплексном лечении отека мозга имеют
большое значение ингаляции кислорода, внутри¬
венные введения раствора пирацетама от 10 до
20 мл. Больной должен быть госпитализирован в
неврологический, а при травме черепа — в нейрохи¬
рургический стационар. Отек мозга токсического
генеза (отравление), особенно при наличии комы
предполагают госпитализацию в реанимационное
или токсикологическое отделение.
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАОстрые аллергические реакции и анафилактический шокНаибольшее значение из острых аллергических реакций имеют аллер¬
гическая крапивница (встречается чаще всего), отек Квинке и анафилакти¬
ческий шок.Факторами, вызвавшими аллергическую реакцию, могут быть пищевые
продукты, лекарственные препараты, косметика, шерсть животных, пыльца
растений и многое другое. Аллергию может вызвать практически любое ве¬
щество. Необходимо тщательно собирать анамнез, хотя во многих случаях
установить аллерген не удается.Аллергическая крапивница проявляется в виде ярко-розовых пятни¬
стых высыпаний на коже различных размеров, неправильной формы, ме¬
стами сливных. Может располагаться на любых участках тела. Как правило,
сопровождается сильным зудом, на коже видны следы расчесов. Возникает
через несколько минут или часов после контакта с аллергеном.Отек Квинке — участки плотного бледного отека, обычно в местах слия¬
ния элементов крапивницы. Может также развиться отек дыхательных пу¬
тей, желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов (висце¬
ральный отек). Это обусловливает соответственные клинические проявле¬
ния — одышку, боли в грудной клетке и животе, головокружение, головную
боль и др.Анафилактический шок развивается в результате резкого увеличения
емкости сосудистого русла и потери большого количества плазмы, что при¬
водит к уменьшению массы циркулирующей крови, падению АД и развер¬
нутой картине шока.Опасным для жизни больного состоянием является также развитие
острой асфиксии в результате спазма и отека слизистой бронхов.Неотложная помощь при крапивнице:1)	пипольфен, тавегил, супрастин или димедрол в количестве 1—2 мл с
10 мл физиологического раствора внутривенно;2)	при поражении обширных участков кожи, а также при отеке Квинке
дополнительно вводят: 30—60 мг преднизолона внутривенно.Анафилактический шок — немедленная реакция организма на контакт с
аллергеном.Неотложная помощь:1)	прекратить доступ аллергена (если это имеет	5) внутривенно струйно или капельно вве-
место); сти преднизолон 60—100 мг с 5%-ным раствором2)	уложить больного с целью исключения запа- глюкозы;дения языка и аспирации рвотных масс;	6) вести внутривенно или внутримышечно ан-3)	наложить жгут выше места укуса насекомого тигистаминные препараты после подъема АД;
или ввести лекарственный препарат;	7) симптоматическое лечение (эуфиллин, кор-4)	ввести внутривенно или внутримышечно гликон, лазикс).
адреналин, норадреналин или мезатон;При отсутствии необходимых медикаментов используют дополнитель¬
ные методы — промывание желудка, очистительную клизму, дачу больному5—10 таблеток активированного угля, столовой ложки 5—10%-ного раство¬
ра хлорида кальция (допустимо также его внутривенное введение), 2—3 та¬
блеток димедрола, супрастина, смазывают кожу обильно (особенно в местах
контакта с аллергеном и в области отека) мазью, содержащей преднизолон
или гидрокортизон (иногда бывает в аптечках в виде глазных мазей).114
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТА<	Больные с крапивницей в случае эффективности оказанной помощи(исчезновение зуда, побледнение и уменьшение сыпи) могут быть оставле¬
ны дома. Рекомендуется продолжить прием антигистаминных препаратов
до 3 раз в сутки и передать «активный вызов» участковому врачу. Больные
с отеком Квинке и расстройствами дыхания подлежат обязательной госпи¬
тализации в терапевтическое отделение. Больных с анафилактическим шо¬
ком доставляют в реанимационное отделение или передают реанимацинной
бригаде.1.5.4.	Организация хирургической помощи на ФАПХирургическую службу района возглавляет хирург — заведующий хи¬
рургическим отделением ЦРБ. В его подчинении находятся хирурги боль¬
ницы, а также районный травматолог (при его отсутствии эти обязанности
выполняет один из ординаторов-хирургов), уролог и онколог. Следующим
звеном являются хирургические отделения участковых больниц. Районный
хирург распределяет всех ординаторов-хирургов как участковых больниц,
гак и ЦРБ в качестве кураторов сельских
врачебных участков. Обычно на одного
хирурга-куратора приходится 2—3 сель¬
ских врачебных участка, куда входит не¬
сколько ФАП.В своей работе фельдшер ФАП редко
руководствуется указаниями районного
хирурга ЦРБ и работает под непосред¬
ственным руководством одного из хирур¬
гов ЦРБ или участковый больницы, в веде¬
нии которого находится этот участок.Основное направление работы фельд¬
шера — проведение мероприятий по про¬
филактике хирургических заболеваний и предупреждение травматизма.
Другим очень ответственным участком работы является диагностика и
своевременная госпитализация больных с острыми хирургическими забо¬
леваниями.Третьим разделом оказания помощи хирургическим больным являет¬
ся амбулаторное лечение, в том числе и выписанных из стационара. Ле¬
чение всех групп пациентов осуществляет фельдшер под непосредствен¬
ным руководством одного из хирургов — кураторов участковой больницы
или ЦРБ.Четвертый важнейший раздел — диспансеризация хирургических боль¬
ных.Этим списком нельзя ограничить все те задачи и манипуляции, которые
решает и выполняет фельдшер в его многогранной работе, в том числе при
оказании помощи хирургическим больным.Организация амбулаторного приема хирургических больныхЧасы приема больным должны назначаться в наиболее удобное для на¬
селения время с обязательным учетом сезонности сельскохозяйственных
работ. В графике работы ФАП указываются даты приезда участкового
врача-тераневта и специалистов-кураторов. Эти даты должны быть согла¬
сованы заранее. Ко дню приезда хирурга фельдшер должен вызвать всехСамостоятельно фельдшер имеет право выполнять следу¬
ющие манипуляции:•	производить внутримышечные и внутривенные инъекции;•	выполнять малые хирургические операции (вскрытие по¬
верхностных гнойников, извлечение поверхностно расположен¬
ных инородных тел, первичную хирургическую обработку по¬
верхностных ран и др.);•	тампонаду при носовых кровотечениях;•	вправление неосложненных вывихов;•	наложение транспортной иммобилизации;•	катетеріаацию мочевого пузыря мягким катетером;•	промывание желудка, постановку клизм.115
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАхирургических, травматологических, урологических больных, находящих¬
ся в данное время на лечении в ФАП.В лечебной деятельности ФАП основное место занимает оказание до¬
врачебной помощи. Поэтому нужно стремиться, чтобы каждый пациент с
хирургической патологией был осмотрен хирургом или на ФАП во время
плановых приездов врача, или же в участковой, объединенной с поликли¬
никой, больнице, или в ЦРБ.В зависимости от конкретных местных условий объем помощи хирур¬
гическим больным может сильно меняться. При первичном обращении
больного на ФАП, помимо установления диагноза, нужно прежде всего ре¬
шить следующие вопросы.1.	Тщательная оценка общего состояния больного или пострадавшего.
При этом чрезвычайно важно не только установить имеющуюся тяжесть
состояния в данный момент, но и предусмотреть возможность быстрого его
ухудшения. В подобных ситуациях фельдшеру поможет тщательное, после¬
довательное исследование больного и установление точного диагноза.2.	Вопрос об объеме экстренной доврачебной помощи больному в зави¬
симости от диагноза и тяжести его состояния.3.	Определение места, где будет лечиться больной — на ФАП или в по¬
ликлинике или хирургическом отделении, куда он должен получить соот¬
ветствующее направление от фельдшера.4.	Не менее важен и способ транспортировки: лежа, сидя в машине или
другим транспортом, в сопровождении фельдшера или нет.Во всех случаях тяжелого состояния больного, даже не связанного
с причиной обращения в ФАП, лучше транспортировать его к врачу. В ма¬
лонаселенных местностях могут возникнуть случаи, когда больной или по¬
страдавший требует немедленной реанимационной помощи, без которой
транспортировка его в стационар становится невозможной. Чаще всего та¬
кие случаи бывают при травмах, внутренних кровотечениях. Тохда нужно
вызвать врача к больному на ФАП или же связаться по телефону и полу¬
чить нужные инструкции.Фельдшер должен правильно ориентироваться не только в характере
заболевания или травмы больного, но и знать методы предстоящего лече¬
ния. Он должен сразу направить больного в учреждение, где тому будет
оказана квалифицированная помощь.При направлении больного в любое лечебное учреждение ему или со¬
провождающему лицу выдается заполненный «Талон направления» (фор¬
ма № 28). Тяжелых больных или пациентов с неясным диагнозом следует
сопровождать лично.Организация хирургической помощипри выполнении полевых работЗимой перед началом интенсивных полевых работ фельдшер должен
провести диспансеризацию работающего населения. Эта задача решается со¬
гласно плану работы ФАП под руководством участкового врача с привлече¬
нием хирурга и других специалистов. Существует несколько методов прове¬
дения такой диспансеризации. Наиболее эффективен так называемый бри¬
гадный метод, когда в заранее назначенный день в ФАП приезжает бригада
врачей, включающая терапевта, хирурга, уролога, гинеколога, окулиста, сто¬
матолога и др. К этому дню фельдшер должен обеспечить явку необходимых
контингентов, нуждающихся в осмотре. Дата приезда согласовывается с ру-116
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАководством населенного пункта, сельскохозяйственного предприятия и др.
с тем, чтобы явка обследуемых была по возможности полной.При выявлении каких-либо хронических заболеваний, требующих опе¬
ративного, планового лечения, составляется план направления этих боль¬
ных в ЦРБ или участковую больницу. Фельдшер контролирует сроки на¬
правления пациентов.Для приближения к полевым станам и усиления медицинской службы
на время полевых работ создаются выездные амбулатории-поликлиники.
Они работают по заранее утвержденному плану, составленному органи¬
зационно-методическим кабинетом ЦРБ. В этом плане указаны точные ме¬
ста дислокации выездных амбулаторий и время приема.Однако на многих полевых станах или отдаленных фермах, пастбищах
и др. число работающих невелико, и организация выездной амбулатории
является нерентабельной. Тогда усиление медицинской службы может быть
достигнуто методом плановых выездов медицинских работников в эти
местности. Такой метод не лишен серьезных недостатков, так как колхозни¬
ки и другие рабочие сельскохозяйственных предприятий не могут обра¬
щаться за медицинской помощью в любое время суток.Указанного недостатка лишены временные медицинские пункты, в ко¬
торых ведет прием средний медицинский работник. Эти пункты организу¬
ются на базе ФАП (они являются как бы филиалом ФАП) с привлечением
фельдшеров ЦРБ, участковой больницы или поликлиники к работе на вре¬
мя полевых или других сезонных работ. Работой временных медицинских
пунктов руководит заведующий ФАП.При небольшом количестве работающих на каждом полевом стане и не¬
большом удалении их от центральной усадьбы целесообразнее организо¬
вать подвижной фельдшерский пункт на автомашине или мотоцикле. При
этом создается график посещения каждого подразделения. При правильно
проведенной диспансеризации больных бывает немного, и фельдшер успе¬
вает посещать все бригады практически ежедневно.Помимо организации наиболее приближенной к населению медицин¬
ской помощи, очень важную роль играет выделение санитарных постов.
Перед началом проведения полевых работ, обычно в марте, проводится еже¬
годная переподготовка санитарного актива по специальной программе.
Фельдшер должен еще раз проверить наличие и комплектность коллектив¬
ных и индивидуальных аптечек первой и неотложной помощи; отработать
связь на случай экстренного вызова медицинского работника; проверить,
проведен ли инструктаж по технике безопасности у механизаторов, живот¬
новодов и других работников.При устройстве санитарного поста обязательно проверяется комплект¬
ность аптечки неотложной помощи, подготавливаются или отрабатываются
приемы транспортировки тяжелого больного, или пострадавшего. На сани¬
тарном посту должны быть вывешены часы приема фельдшера, врача, вре¬
мя приезда медработника и др.На ФАП должна быть собрана сумка для неотложной помощи, приго¬
товлены средства иммобилизации, перевязочный материал, жгут и др.
В сумке в постоянной стерильной упаковке должны храниться: шприц (или
шприцы одноразового пользования), системы для внутривенных вливаний
и растворы для инфузий. Все, что может понадобиться для реанимацион¬
ной помощи, должно быть на ФАП собрано и находиться в постоянной го¬
товности. Это особенно важно в сезон проведения полевых работ, когда уча¬
щаются случаи травматизма, острых заболеваний и т.п.117
+ «шЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАОчень важным разделом работы по подготовке к полевым работам яв¬
ляется проведение в бригадах занятий — в частности, лекций по само- и
взаимопомощи при травмах и острых хирургических заболеваниях. Этой
деятельности фельдшер должен уделять много внимания на протяжении
всего года.1.5.5.	Организация акушерско-гинекологической
помощи на фельдшерско-акушерском пунктеАкушерско-гинекологическую помощь сельскому населению оказывает
комплекс лечебно-профилактических учреждений. В зависимости от степе¬
ни приближенности к сельскому населенному пункту, от специализации и
квалификации медицинской помощи, уровня материально-технической
оснащенности в системе оказания акушерско-гинекологической помощи
принято различать три этапа.Первый этап: осуществление доврачебной и первой врачебной помощи.
Этим этапом является сельский врачебный участок. Он включает в себя
сельскую участковую больницу с амбулаторией и стационаром, фельд-
шерско-акушерские пункты (ФАП), родильные дома. Расположение перво¬
го этапа — периферия района.Второй этап: осуществление квалифицированной врачебной помощи.
Он включает в себя районные (номерные) и центральную районную боль¬
ницу, имеющие в своем составе акушерско-гинекологические отделения
и женские консультации. Расположение второго этапа — районный центр.Третий этап: обеспечение сельского населения высококвалифициро¬
ванной (специализированной) акушерско-гинекологической помощью. Он
включает в себя областную (краевую, республиканскую) больницу, имеющую
в своем составе акушерско-гинекологические отделения и женскую консуль¬
тацию или самостоятельный родильный дом с женской консультацией. Дис¬
локация третьего этапа — областной (краевой, республиканский) центр.Врачебную акушерско-гинекологическую помощь на сельском врачебном
участке осуществляет врач общего профиля — главный врач сельской участ¬
ковой больницы (при наличии в участковой больнице двух врачей — один из
них). Под его непосредственным руководством работает акушерка участковой
больницы, которая помогает врачу как в стационаре (принимает участие в ве¬
дении родов), так и в амбулатории (принимает участие в наблюдении за бере¬
менными, родильницами и лечении гинекологических больных).Несмотря на наличие на периферии района врачебного стационара —
сельской участковой больницы, основной объем акушерско-гинекологи¬
ческой помощи в сельском врачебном участке относят к доврачебной по¬
мощи, и осуществляют ее акушерки фельдшерско-акушерского пункта.Фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) предусмотрены номенклату¬
рой медицинских учреждений. ФАП организуется в селе с численностью
населения от 300 до 800 жителей в тех случаях, если в радиусе 4—5 км не
имеется сельской участковой больницы или амбулатории.Всю работу ФАП обеспечивают фельдшер-акушер, акушерка, сани¬
тарка.В зависимости от местных условий ФАП может вести только амбула¬
торный прием или иметь родильные койки. В последнем случае на ФАП на¬
ряду с амбулаторной помощью оказывается и стационарная.В связи с тем, что на ФАП оказывается медицинская помощь всему
сельскому населению, а не только женскому, помещение, в котором он рас-118
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАполагается, должно состоять из двух половин: фельдшерской и акушер¬
ской.Акушерская часть ФАП должна иметь следующий набор помещений:
прихожая, комната ожидания и кабинет акушерки. ФАП, имеющие родиль¬
ные койки, помимо этих помещений должны иметь смотровую комнату, ро¬
довую и послеродовую палаты. Акушерка ФАП осуществляет всю работу
по организации и оказанию акушерско-гинекологической помощи сель¬
ским жительницам в радиусе обслуживания пункта.В обязанности акушерки ФАП входят: выявление в максимально ран¬
ние сроки всех беременных в районе обслуживания, обеспечение диспан¬
серного наблюдения за ними, включая проведение необходимых лечебно¬
профилактических мероприятий, патронаж беременных, родильниц и детей
в возрасте до 1 года; проведение санитарно-просветительной работы среди
женщин; оказание медицинской помощи при нормальных родах; выявле¬
ние гинекологических больных, направление их к врачу и оказание им ме¬
дицинской помощи по назначению врача.Значительную помощь в раннем выявлении беременных оказывают
подворные обходы населения, проводимые акушеркой ФАП. Все выявлен¬
ные беременные женщины начиная с самых ранних сроков беременности
(до 12 недель), и родильницы подлежат диспансеризации. В наблюдении за
беременными акушерка выполняет весь основной объем необходимых ис¬
следований. Так, при первом обращении беременной акушерка собирает
подробный анамнез: общий (наследственность, перенесенные заболевания
и др.) и специальный акушерский (менструальная, половая, генеративная,
лактационная функции, гинекологические заболевания и др.). Из анамнеза
акушерка выясняет особенности течения предыдущих беременностей, на¬
личие экстрагенитальных заболеваний и других перенесенных отклонений
в состоянии здоровья женщины, способных повлиять на течение беремен¬
ности и родов.Обследование каждой беременной женщины акушерка начинает с ис¬
следования внутренних органов: сердечной деятельности, измерения арте¬
риального давления (на обеих руках), исследования пульса, мочи на белок
(путем кипячения). Изучение состояние здоровья беременных в настоящее
время акушерка проводит на основании измерения роста, массы тела (в ди¬
намике), наличия отеков, пигментации, состояния молочных желез и со¬
сков, состояния брюшного пресса.Проводя специальное акушерское обследование, акушерка измеряет
наружные размеры таза, путем влагалищного исследования устанавливает
срок беременности и внутренние размеры таза. Во второй половине бере¬
менности измеряет высоту стояния дна матки над лоном, определяет поло¬
жение и предлежание плода, выслушивает его сердцебиение.На общий анализ крови, групповую принадлежность, определение
резус-фактора, титра антител, реакцию Вассермана, общий анализ мочи бе¬
ременную направляют в ближайшую лабораторию. Здесь же проводят бак¬
териологическое исследование влагалищной флоры на степень чистоты,
отделяемого уретры, шейки матки и влагалища на гонококк, реакции влага¬
лищного секрета. Рентгенологические исследования у беременных (рентге¬
носкопия органов грудной клетки, плода, пельвиография и др.) производят
только при наличии строгих показаний.Тщательное обследование беременных дает возможность выявить раз¬
личные патологические состояния, на основании чего эти беременные вы¬119+ ««
ІШР +ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАделяются в группы повышенного риска и требуют наиболее пристального
к ним внимания при беременности; в родах и послеродовом периоде выде¬
ляют группы повышенного риска по сердечной патологии, кровотечениям в
послеродовом и раннем последовом периодах, воспалительно-септическим
осложнениям после родов, эндокринопатиям — сахарному диабету, ожире¬
нию, надпочечниковой недостаточности и другим видам акушерской и со¬
матической патологии.Все индивидуальные карты беременных, относящихся к группе риска,
принято отмечать соответствующей цветовой маркировкой, обозначая
определенным цветом риск возникновения той или иной патологии (крас¬
ным — кровотечения, синим — токсикоз, зеленым — сепсис и др.).Объем исследований гинекологических больных также включает в себя
сбор общего и специального гинекологического анамнеза.Специальное гинекологическое исследование включает в себя двуруч¬
ное и инструментальное (осмотр в зеркалах) исследование. Проводят бак-
териоскопическое исследование отделяемого уретры, шейки матки и влага¬
лища на гонококк с применением методов провокации, по показаниям — ре¬
акции Борде—Жангу; исследование влагалищного мазка на атипию клеток;
исследования по тестам функциональной диагностики.При необходимости проведения женщине биохимического исследова¬
ния крови на содержание холестерина, билирубина, сахара, остаточного
азота и исследования мочи на ацетон, уробилин, желчные пигменты, ее на¬
правляют в ближайшую многопрофильную лабораторию.Женщины и супружеские пары, у которых в анамнезе были наслед¬
ственные заболевания или дети с уродствами центральной нервной систе¬
мы, болезнью Дауна, пороками сердечно-сосудистой системы, направляют
на обследование, в том числе и для определения полового хроматина, в спе¬
циализированные медико-генетические центры.Все беременные, у которых обнаруживают малейшие отклонения от
нормального развития беременности, должны быть немедленно направле¬
ны к врачу.При каждом последующем посещении ФАП беременных подвергают
необходимым повторным исследованиям. Во второй половине беременно¬
сти особенно тщательно нужно следить за возможным развитием позднего
токсикоза, для чего необходимо обращать внимание на наличие отеков, ди¬
намику артериального давления и наличие белка в моче. Очень важно сле¬
дить за динамикой массы беременной.Обязательным разделом работы акушерки в наблюдении за беременны¬
ми должно быть проведение занятий по психопрофилактической подготов¬
ке их к родам.В организации наблюдения за беременными на селе так же, как и в горо¬
де, весьма ответственной является патронажная работа. Патронаж беремен¬
ных и гинекологических больных является элементом активного диспан¬
серного метода.Кроме того, ребенка до одного года должен осматривать на ФАП педи¬
атр не менее одного раза в месяц.Патронажная работа акушерки строго планируется. В плане предусма¬
триваются дни посещения сел и деревень. В специальной тетради ведется
учет патронажной работы, регистрируются все посещения женщин и детей.
Все советы и рекомендации акушерка вносит в тетрадь работ на дому патро¬
нажной медсестры (патронажный лист) для последующей проверки их вы¬
полнения.120
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАФельдшер и акушерка обязаны на своем участке иметь список женщин,
подлежащих профилактическим и периодическим осмотрам.Практически здоровые женщины с благополучным акушерским анам¬
незом, нормальным течением беременности в период между выездами бри¬
гады наблюдаются у акушерки ФАП или участковой больницы, на роды на¬
правляются в ближайшую участковую или районную больницу.С группой женщин, которым противопоказано вынашивание беремен¬
ности, акушер-гинеколог и акушерка проводят беседы о вреде беременно¬
сти для их здоровья, возможных осложнениях беременности и родов, обу¬
чают их пользоваться противозачаточными средствами, рекомендуют вну-
триматочные противозачаточные средства.При нормальном течении беременности здоровой женщине рекоменду¬
ют посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей че¬
рез 7—10 дней после первого обращения, а
затем посещать врача в первую половину
беременности 1 раз в месяц, после 20 недель
беременности — 2 раза в месяц, после 32 не¬
дель — 3—4 раза в месяц. При заболевании
женщины или патологическом течении бе¬
ременности, не требующем госпитализа¬
ции, частоту осмотров определяет врач в
индивидуальном порядке. Важно, чтобы
беременные аккуратно посещали консуль¬
тацию в период дородового отпуска.Очень важным в работе акушерки ФАП является своевременная го¬
спитализация беременных во врачебные стационары при появлении на¬
чальных признаков отклонения от нормального течения беременности, а
также женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Дородовой госпи¬
тализации во врачебные стационары подлежат беременные с узким тазом
(при наружной конъюгате менее 19 см), неправильным положением плода
и тазовым предлежанием, иммунологической несовместимостью крови ма¬
тери и плода (в том числе в анамнезе), экстрагенитальными заболевания¬
ми, при появлении кровянистых выделений из половых путей, отеков, на¬
личии белка в моче, повышении артериального давления, избыточной при¬
бавки массы, при установлении многоплодной беременности, а также при
других заболеваниях и осложнениях, угрожающих здоровью женщины или
ребенка.На фельдшерско-акушерском пункте предусмотрено проведение толь¬
ко нормальных (неосложненных) родов. В тех случаях, когда в родах воз¬
никает то или иное осложнение (что не всегда можно предвидеть), акушер¬
ка ФАП должна немедленно вызвать врача или (если это возможно) доста¬
вить роженицу во врачебный стационар. В этом случае очень важно решить
вопрос о средствах транспортировки. Необходимо помнить, что женщин с
неотделившимся последом, преэклампсией и эклампсией, а также с угро¬
жающим разрывом матки транспортировать нельзя. Если женщина с неот¬
делившимся последом нуждается в транспортировке в связи с теми или
иными осложнениями беременности, акушерка ФАП обязана прежде всего
произвести ручное отделение последа и при сократившейся матке транс¬
портировать женщину. При невозможности оказать женщине необходимую
помощь в такой степени, чтобы она была в состоянии транспортабельности,
следует к ней вызвать врача и с ним наметить план дальнейших действий.Акушерка ФАП обязана осуществлять патронаж детей,
особенно первых трех лет жизни. При этом необходимо соблю¬
дать кратность наблюдений детей первого года жизни аку¬
шеркой (фельдшером) ФАП:•	1-й месяц жизни — наблюдение только на дому 5 раз;•	2-й месяц жизни — наблюдение на дому 3 раза;•	3-5-й месяцы жизни — наблюдение на дому 2 раза в ме¬
сяц;•	6—12-й месяцы жизни — наблюдение на дому 1 раз в ме¬
сяц.			am			I	I	———— -пиищим—^121
т*±ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАОказывая неотложную доврачебную помощь беременной и рожающей
женщине, акушерка ФАП вправе производить следующие акушерские опе¬
рации и пособия: поворот плода на ножку при полном открытии маточного
зева и целых или только что отошедших водах, извлечение плода за тазовый
конец, ручное отделение последа, ручное обследование полости матки, вос¬
становление целости промежности (после разрыва промежности или пери-
неотомии). При кровотечении в раннем послеродовом периоде акушерке
необходимо исключить разрыв тканей родовых путей. Осложнения, возни¬
кающие по ходу родов, требуют от акушерки, помимо срочного вызова вра¬
ча, четких действий организационного характера, от которых во многом за¬
висит исход родов. Акушерка должна полностью владеть первичными ме¬
тодами реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии.Очень важно в работе акушерки ФАП осуществлять тщательное веде¬
ние документации. На каждую обратившуюся в ФАП беременную женщину
заполняется «Индивидуальная карга беременной родильницы» (ф-111/у).
При выявлении акушерских осложнений или экстрагенитальных заболева¬
ний заполняется дубликат этой карты, который передается районному
акушеру-гинекологу.На каждую роженицу заполняется «История родов» (ф-099/у). Все
женщины, родившие в ФАП, регистрируются в журнале учета родов
(ф-098/у). Кроме этих документов, на ФАП ведется дневник-тетрадь запи¬
си беременных (ф-075/у) и дневник (ф-039-l/y).При направлении беременной (после 28 недель беременности) или ро¬
дильницы во врачебный акушерский стационар ей на руки выдается «Об¬
менная карта» (учетная форма № 113).Если госпитализируется беременная до 28 недель, ей на руки выдается
выписка из истории болезни (учетная форма № 27). Выписываясь из ста¬
ционара, она получает по той же форме выписку из истории болезни, кото¬
рую ей вручает акушерка ФАП.Важным разделом в работе акушерки фельдшерско-акушерского пун¬
кта является организация и проведение профилактических осмотров жен¬
щин. Профилактические осмотры сельских жительниц желательно прово¬
дить в осенне-зимний период, с тем чтобы до начала весенних полевых ра¬
бот закончить лечение выявленных больных.Всей работой по организации профилактических осмотров руководят
районный акушер-гинеколог и главная акушерка района. Предварительно
составляется план проведения осмотров, в котором указываются место, где
будет проводиться осмотр, календарные сроки осмотров по каждому насе¬
ленному пункту. Профилактические осмотры проводят акушерки ФАП,
прошедшие специальную подготовку и инструктаж. Для успешного прове¬
дения профилактического осмотра акушерка должна предварительно со¬
вершить подворный обход, задачи которого — разъяснить женщинам цель
осмотра, способ его проведения, место осмотра и др.Целью профилактических осмотров является раннее выявление у жен¬
щин предопухолевых, опухолевых, воспалительных и так называемых
функциональных заболеваний органов половой сферы и назначение при
необходимости соответствующего лечения. Профилактические осмотры
также дают возможность выявить среди организованной части женского
населения проявления профессиональной вредности, оказывающие воз¬
действие на органы половой сферы, и выработать мероприятия для их
устранения.122
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАНепосредственный осмотр женщин состоит из двух последовательно
проводимых процедур: во-первых, обследования наружных половых орга¬
нов, влагалища и влагалищной части шейки матки (при помощи зеркал),
во-вторых, двуручных исследований с целью выяснения состояния вну¬
тренних половых органов.При профилактических осмотрах используют объективные методы ди¬
агностики: цитологическое исследование отделяемого влагалища, «отпе¬
чатков» с шейки матки, кольпоскопическое исследование.Для осуществления лабораторных исследований берут материал из раз¬
личных отделов мочеполового аппарата женщины:•	мазки из уретры и шеечного канала для бактериологического иссле¬
дования на гонококки Нейссера и флору. Материал, полученный из уретры,
наносят на предметное стекло в виде кружочка, а из шеечного канала —
в виде штриха в продольном направлении;•	мазок из заднего свода влагалища для определения степени чистоты
влагалищного содержимого берут после введения зеркал и при помощи па¬
лочки с намотанной на конце ватой. Мазок наносят на предметное стекло
в продольном направлении в виде штриха;•	мазок с боковой стенки влагалища для гормональной цитодиагности¬
ки берут также после введения зеркал и при помощи палочки с намотанной
на ее конец ватой. Мазок наносят в виде штриха вдоль стекла;•	мазок-соскоб с поверхности эрозии шейки матки получают при по¬
мощи шпателя и наносят его штрихом поперек предметного стекла;•	мазок-соскоб из цервикального канала берут при помощи ложечки
Фолькмана и наносят на стекло в виде кружочка (или нескольких кружоч¬
ков).При малейшем подозрении на наличие заболевания женщину следует
немедленно направить к врачу.В проведении профилактических осмотров очень важными являются
тщательная регистрация и учет всех осмотренных женщин, для чего состав¬
ляют список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявле¬
ние (ф-048/у).Для регистрации и учета женщин, подлежащих активному диспансер¬
ному наблюдению, на них заводят контрольные карты диспансерного на¬
блюдения (ф-030/у).В работе акушерско-гинекологической службы на селе на всех ее этапах
много места занимают вопросы охраны груда работниц сельскохозяйствен¬
ного производства. Сельскохозяйственные работы имеют свои особенно¬
сти, главными из которых являются сезонность, выполнение различных
производственных операций в сжатые сроки при любых погодных услови¬
ях и др. Это требует от человека значительных усилий и напряжения, что
неминуемо ведет к нарушениям режима труда и отдыха. Работницы сель¬
скохозяйственного производства испытывают дополнительные неблаго¬
приятные влияния таких производственных факторов, как шум, вибрация,
пыль, контакт с пестицидами (ядохимикатами) и минеральными удобре¬
ниями. Основную работу по проведению мер, направленных на охрану тру¬
да сельских жителей, выполняют врачи-гигиенисты. Однако в этой работе
должна принимать участие и акушерско-гинекологическая служба, так как
неблагоприятные производственные факторы оказывают отрицательное
влияние и на специфические функции женского организма.Перед акушерками в сельской местности стоит задача — воспитать у
женщин отрицательное отношение к аборту как к операции, которая может123+ «•!
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАнанести травму, часто влекущую за собой гинекологические и другие забо¬
левания. Кроме того, для женщин старшего возраста при наличии резус-
отрицательного фактора крови, признаков маточного инфантилизма (ма¬
ленькая недоразвитая матка) необходимо особенно настойчиво объяснять
важность сохранения первой беременности.Большое значение в профилактике абортов имеет вопрос о современ¬
ных средствах контрацепции, особенностях их действия, их эффективном
применении. Необходимо объяснять, какие средства являются наиболее
эффективными и безвредными, и предостерегать от применения вредных и
малоэффективных средств и методов. При проведении бесед акушерке
ФАП необходимо выделять следующие группы женщин: желающих пре¬
рвать беременность; явившихся в консультацию после аборта; родильниц
после выписки из акушерского стационара; обратившихся для профилакти¬
ческого осмотра; вступающих в брак.Особое значение обращается на применение пероральных контрацепти¬
вов, так как при условии их правильного приема они относятся к наиболее
эффективным. Гормональные противозачаточные средства являются синте¬
тическими аналогами женских половых гормонов-эстрогенов и прогестеро¬
на и их производными. При их введении в организме женщины создается
состояние беременности, так называемая псевдобеременность, что и обеспе¬
чивает стерильность. Основной механизм обеспечения стерильности с по¬
мощью оральных контрацептивов заключа¬
ется в подавлении ими овуляции, т.е. созре¬
вания и выхода созревшей яйцеклетки из
яичника.Однако при приеме оральных контра¬
цептивов встречаются и нежелательные яв¬
ления в виде болезненности молочной же¬
лезы, увеличения массы тела не более чем
на 2 кг, головных болей (мигрень), выделе¬
ний из влагалища, менструальных наруше¬
ний, иногда наблюдаются самопроизволь¬
ные кровотечения или межменструальные
маточные кровотечения. Противопоказа¬
ниями к приему гормональных противоза¬
чаточных средств являются: рак молочной
железы; все виды рака половых органов; на¬
рушения функции печени;недавнее заболе¬
вание печени или желтуха; тромбоз глубо¬
ких вен; легочная эмболия; травма сосудов
головного мозга; ревматическая болезнь сердца; варикозное расширение
вен; сердечно-сосудистые болезни, включая гипертензию и диабет с ослож¬
нениями (в анамнезе или в виде клинических проявлений); недиагностиро-
ванное аномальное маточное кровотечение; врожденная гиперлипидемия.
В качестве противопоказаний необходимо учитывать возраст старше 40 лет;
курение и возраст старше 35 лет; в анамнезе острую преэклампсию беремен¬
ности; у нерожавших женщин — редкие, нерегулярные менструации, амено¬
рею, позднее менархе; лактацию длительностью менее 6 месяцев; плановую
хирургическую операцию; приступы депрессии. Учитывать нужно также
следующие заболевания: слабовыраженную гипертензию (диастолическое
давление выше 90, но ниже 105 мм рт. ст.); хроническое заболевание почек,Акушерка должна объяснить женщинам положительные мо¬
менты при приеме гормональных противозачаточных
средств:•	смягчение предменструального напряжения;•	благотворное действие на женщин с нерегулярным мен¬
струальным циклом, которое становится более регулярным, а
менструальное кровотечение часто уменьшается; есть сведе¬
ния об улучшении состояния женщин, страдающих железоде¬
фицитной анемией;•	снижение риска воспаления органов малого таза среди
женщин, употребляющих пероральные контрацептивы;•	улучшение состояния при болезнях сальных желез — про¬
ходят прыщи и угри;•	облегчение болей в середине цикла;•	оказание защитного действия против ревматоидного ар¬
трита;•	может быть снижение или повышение либидо;•	защитное действие от развития доброкачественных опу¬
холей молочной железы.V	-		J124
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАне сопровождаемое гипертензией; эпилепсию; мигрень; сахарный диабет
без осложнений со стороны сосудов; заболевания желчного пузыря.Другим эффективным методом предохранения от беременности явля¬
ется внутриматочная контрацепция, которая основана на введении в по¬
лость матки внутриматочного средства, препятствующего наступлению бе¬
ременности.Механизм контрацептивного действия ВМС заключается в нарушении
имплантации оплодотворенной яйцеклетки, ускоренной миграции послед¬
ней, в результате чего она преждевременно оказывается в полости матки,
когда эндометрий еще не подготовлен для имплантации; воздействием ме¬
дикаментозных ВМС на эндометрий. При этом в эндометрии возникает
процесс типа хронического эндометрита с явлениями местной атрофии эн¬
дометрия, отека его, усиленной васкуляри-
зации и, возможно, нарушениями гормо¬
нальной секреции.Перед введением ВМС акушерка долж¬
на собрать инструменты и приспособления;
провести инструктаж женщин и сообщить
им нужную информацию; собрать анамне¬
стические данные, заполнив опросный лист;
успокоить женщину, а также убедиться, что она полностью отдает себе от¬
чет в значении ВМС, включая преимущества и недостатки метода, понима¬
ет процедуру введения ВМС и необходимость диспансерного наблюдения
во время ношения ВМС. После введения ВМС женщину необходимо осмо¬
треть в первый раз через 1 месяц, затем через 3 месяца. В дальнейшем жен¬
щина должна посещать консультацию с интервалом в 6 месяцев, являясь на
осмотр в период между менструациями.Женщинам перед внутриматочной контрацепцией производят бакте-
риоскопическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища
и уретры на флору и степень чистоты, клинический анализ крови, по пока¬
заниям — анализ мочи. ВМС вводят только при нормальных показателях
гемограммы, 1-Й степени чистоты содержимого влагалища.ВМС вводят на 5—7-й день менструального цикла, непосредственно по¬
сле неосложненного искусственного прерывания беременности или через4—6 месяцев после неосложненных родов. Иногда допустимо введение
ВМС на 5—6-й день после неосложненных родов при условии нормального
течения послеродового периода.Введение ВМС женщинам, которые лечились по поводу воспалитель¬
ных заболеваний матки и придатков, возможно лишь спустя 6—10 месяцев
при отсутствии обострения процесса.Противопоказания к введению ВМС1.	Острые, подострые и хронические с частыми
обострениями воспалительные заболевания жен¬
ских половых органов, в том числе воспалительные
заболевания шейки матки.2.	Наличие беременности или хотя бы подозре¬
ние на нее.3.	Инфекционно-септические заболевания и
лихорадочное состояние любой этиологии.4.	Истмико-цервикальная недостаточность.1255.	Септический (или инфицированный) выки¬
дыш в анамнезе в течение 3 месяцев до предполага¬
емого введения ВМС.6.	Послеродовая инфекция тазовых органов в те¬
чение 3 месяцев до предполагаемого введения ВМС.7.	Доброкачественные опухоли и новообразова¬
ния женских половых органов.8.	Полипоз цервикального канала, лейкопла¬
кии, эрозии шейки матки.ґ			Различают следующие виды ВМС:•	немедикаментозные (петля JIunneca, спираль Маргулиса,
двойная спираль);•	медикаментозные (основные) — медьсодержащие ('Г-Си
200 и др.) и средства, выделяющие гормоны.v_													J
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА9.	Полипоз, гиперплазия эндометрия.10.	Туберкулез гениталий.И. Нарушения менструального цикла (мено-,
метроррагия).12.	Анемия.13.	Нарушения свертывающей системы крови
(диатезы, тромбоцитопатии и др.).14.	Врожденные или приобретенные аномалии
матки (фиброматозные субмукозные узлы), несо¬
вместимые с конструкцией или формой ВМС, ве¬
личина полости матки, не соответствующая разме¬
рам и форме ВМС.Наблюдения за женщинами, применяющими ВМС. Сразу после введения
ВМС возможно появление головокружения, слабости, тошноты, болей в
низу живота. В таких случаях целесообразен покой, введение обезболива¬
ющих, спазмолитических средств, вдыхание паров нашатырного спирта.
После введения ВМС возможно появление незначительных кровянистых
выделений в течение 3—5 дней или болей в низу живота тянущего характе¬
ра, не требующих специфической терапии. Необходимо половое воздержа¬
ние в течение первых 7—10 дней после введения ВМС.Максимальный срок нахождения ВМС в полости матки не должен пре¬
вышать 4 лет, так как при длительном использовании меняется свойство
материала, из которого сделана ВМС; снижается его контрацептивная спо¬
собность. Показания для удаления ВМС: длительные боли, кровянистые
выделения типа мено- или метроррагии, обострение воспалительного про¬
цесса в половых органах, частичное изгнание ВМС, желание женщины
иметь беременность, истечение срока использования ВМС.Положительными сторонами ВМС являются их высокая эффектив¬
ность, продолжительность использования, возможность удаления в любое
время, допустимость применения в период кормления ребенка грудью, от¬
сутствие нежелательных ощущений при половом акте.1.5.6.	Организация педиатрической помощи
на фельдшерско-акушерском пунктеВажным разделом деятельности фельдшера является охрана здоровья
детей. Значительное место в этой работе занимает патронаж. Согласно су¬
ществующему положению фельдшер (акушерка) посещает новорожденно¬
го в первые три дня после выписки из родильного дома; если в семье родил¬
ся первый ребенок, то его посещают в первый же день после выписки, а в
дальнейшем — через 2—3 дня в течение первой недели и еженедельно в те¬
чение первого месяца жизни. При осмотре обращают внимание на общее
состояние ребенка, а также на состояние различных органов и систем, осо¬
бенно нервной системы, кожи, пупочного кольца, на наличие аномалий раз¬
вития. Фельдшер (акушерка) должен видеть ребенка в течение первого года
жизни 12 раз на профилактических приемах и 20 раз при патронажах на
дому. В течение второго года жизни ребенка фельдшер дает подробное за¬
ключение о его состоянии здоровья, оценивает его физическое и нервно-
психическое развитие. Эго заключение необходимо довести до сведения
родителей, сделав акцент на недостатках, и дать рекомендации по дальней¬
шему воспитанию и оздоровлению ребенка.15.	Стеноз или затруднения проходимости ше¬
ечного канала (опасность перфораций).16.	Дисменорея или меноррагия с потерей тру¬
доспособности (в анамнезе) — для гормоносодер¬
жащих ВМС.17.	Повторные изгнания ВМС (особенно боль¬
шого размера).18.	Аллергия на вещества, выделяемые ВМС
(медь, антифибринолитические вещества, гормо¬
ны и т.п.).19.	Отсутствие родов в анамнезе.126
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАФельдшеры и акушерки при обслуживании школьников (там, где нет
школьной медицинской сестры), обязаны:•	принимать участие в медицинских осмотрах школьников, проводимых
педиатром, подготавливать медицинские карты и заполнять их общую часть;•	записывать анамнез, жалобы, сведения о перенесенных заболеваниях,
прививках;•	проводить антропометрические измерения, определять остроту зре¬
ния и слуха;•	направлять по указанию врача в лечебно-профилактические учреж¬
дения для дополнительных лабораторных исследований, консультаций с
врачами-специалистами;•	доводить до сведения учителей школы результаты медицинских
осмотров с рекомендациями врачей-специалистов;•	контролировать организацию рационального режима дня и питания,
гигиенического воспитания учащихся, организацию трудового воспитания;•	осуществлять контроль за соблюдением санитарно-противоэпиде¬
мического режима, выполнением санитарных требований к технологии
приготовления пищи, мытье посуды, а также за соблюдением сроков реали¬
зации продуктов и готовой пищи;•	проводить работу по профилактике детского травматизма (в том чис¬
ле спортивного), учету и анализу (совместно с врачом) всех случаев травм;•	осуществлять после осмотра врача и под его контролем профилактиче¬
ские прививки учащимся, предварительно оповещая об этом родителей, ве¬
сти их учет и изоляцию заболевших школьников; осмотры, термометрию и
прочие мероприятия в отношении детей, контактировавших с инфекционны¬
ми больными, сообщать врачу сельского врачебного участка, директору шко¬
лы в СЭС о каждом случае инфекционного заболевания;•	обследовать учащихся на гельминты и под руководством педиатра
и эпидемиолога проводить дегельминтизацию.Работа фельдшера включает лечебную помощь на дому остро заболев¬
шим детям или детям с обострениями хронических болезней, реабилита¬
цию и диспансеризацию детей с врожденными и хроническими заболева¬
ниями вне обострения.Лечебная работа на дому предусматривает следующие обязанности:•	посещение больного ребенка в день вызова;•	первоочередное обслуживание детей раннего возраста и с высокой
температурой тела, болями в животе;•	активное наблюдение за больными детьми до полного выздоровления.Кратность и интервал посещений детей зависят от возраста ребенка, ха¬
рактера и тяжести заболевания, социально-бытовых условий. Дети первого
года жизни наблюдаются на дому ежедневно до полного выздоровления
или госпитализации их в стационар.Показания к направлению в стационар больных детей следующие:•	дети первых трех месяцев жизни с любыми заболеваниями;•	дети с инфекционными заболеваниями, протекавшими со среднетя¬
желой и тяжелой формой течения болезни;•	при неэффективности проводимых мероприятий в первые 3—5 дней
лечения или ухудшении состояния, создающем угрозу жизни больного ре¬
бенка;•	при наличии плохих социально-бытовых условий семьи.В направлении на госпитализацию фельдшер должен указать диагноз,
тяжесть заболевания, сопутствующие заболевания, длительность и тяжесть127
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАзаболевания, проводимое лечение и его эффективность, результаты лабора¬
торных и инструментальных исследований, анамнез заболевания, индиви¬
дуальные особенности ребенка, перенесенные заболевания, эпидемиологи¬
ческое окружение.После выписки из стационара, не позднее чем через сутки, необходимо
посетить ребенка на дому и после осмотра с учетом рекомендаций врачей
стационара проводить реабилитационные мероприятия.При оказании лечебной помощи фельдшер обязан владеть способами
оказания неотложной помощи при различных состояниях и травмах, знать
их особенности у детей, владеть знаниями посиндромной терапии и новей¬
шими методиками оздоровления и выхаживания детей при различных ин¬
фекционных заболеваниях.Организационная работа фельдшера состоит из нескольких разделов.
Основными являются: анализ и планирование деятельности, работа с
учетно-отчетной документацией, внедрение передовых опыта и форм рабо¬
ты, повышение квалификации, работа и взаимодействие с общественными
организациями.Основными учетно-отчетными документами в работе с детским населе¬
нием являются: учетная форма № 112/у «История развития ребенка», фор¬
ма № 63/у «Карта профилактических прививок», учетная форма № 026/у
«Медицинская карта на поступающего ребенка в дошкольное учреждение,
школу, школу-интернат и др.»; форма № 025-2/у «Статистический талон»;
форма № 058/у «Экстренное извещение на инфекционного больного»,
учетная форма № 298 «Санаторно-курортная карта», учетная форма
№ 025/у и 086/у «Медицинская карта амбулаторного больного»; «Справка
для поступающего в средние и высшие учебные заведения»; форма № 027/у
«Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного»;
форма № 079/у «Медицинская справка на школьника, отъезжающего
в оздоровительный лагерь», форма № 039/у «Дневник работы среднего
медперсонала поликлиники (амбулатории), диспансера, фельдшерско-
акушерского пункта»; форма № 029/у «Журнал учета процедур».Кроме заполнения учетных форм и статистического анализа работы
с ними, фельдшер на участке должен иметь журнал переписи детского на¬
селения, паспорт участка, картотеку с учетными формами № 63 на каждого
ребенка, планом своей работы с детьми. План составляется в трех вариан¬
тах: на год, на квартал и наиболее конкретный — на каждый месяц. В плане
должны быть отражены организационные мероприятия, профилактическая
работа, лечебный раздел, диспансерная работа, повышение квалификации
и санитарно-просветительная работа.В отчетных формах своей деятельности фельдшер должен отразить сле¬
дующие разделы:•	численность детского населения (проводится	• показатели и процент охвата детского населе-
каждые 6 месяцев); ния профилактическими прививками;•	показатели наблюдения за беременными и	• отчет по заболеваемости по нозологическим
структура их заболеваемости; единицам;•	структура заболеваемости новорожденных;	• отчет по диспансеризации детского населе-•	показатели работы с детьми 1-го года жизни; ния;•	показатели работы с детьми 2-го года жизни;	• отчет по работе с детьми из многодетных се-•	показатели работы с детьми, поступающими мей, опекаемых и социально-неблагополучных се-
в школу;	мей;•	показатели работы с подростками;	• отчет по санитарно-просветительной работе.128
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАПри работе с детьми фельдшер исходит из того, что основные задачи в
обслуживании и охране здоровья ребенка в настоящем и будущем — сниже¬
ние детской заболеваемости и смертности, уменьшение количества трудо-
потерь родителей в связи с уходом за больным ребенком.1.5.7.	Диспансеризация на фельдшерско-акушерском пунктеОдним из важнейших видов профилактической работы фельдшера яв¬
ляется диспансеризация населения.Основными элементами диспансеризации являются:•	активное выявление больных с начальными стадиями патологиче¬
ского процесса:•	полное клиническое обследование;•	динамическое наблюдение за состоя¬
нием здоровья;•	осуществление комплекса лечебно¬
оздоровительных мероприятий, включа¬
ющего амбулаторное лечение, госпитализа¬
цию, санаторно-курортное лечение, диети¬
ческое питание,трудоустройство;•	знакомство с условиями труда и быта
с целью установления связи между ними и
выявленными заболеваниями, разработка
мер по устранению вредных факторов среды
гоприя гных условий жизни человека;•	пропаганда среди диспансерных контингентов рационального режи¬
ма питания, труда и отдыха;•	периодическое обобщение данных об эффективности диспансериза¬
ции.Задачами диспансеризации являются:•	определение и оценка состояния здоровья каждого человека;•	обеспечение повышения уровня и качества ежегодных осмотров
и диспансерного наблюдения с проведением необходимого объема исследо¬
ваний;•	расширение участия различных специалистов и среднего медицин¬
ского персонала в диспансеризации при ведущей роли участкового (цехово¬
го) врача;•	совершенствование технического обеспечения ежегодных осмотров
и динамического наблюдения за здоровьем населения с использованием ав¬
томатизированных систем;•	обеспечение необходимого статистического учета и отчетности, пере¬
дачи информации о проведенных обследованиях и оздоровительных меро¬
приятиях на каждого человека по месту его наблюдения.Профилактическая работа фельдшера должна занимать 80% рабочего
времени. Наибольшую актуальность приобретает предупреждение воз¬
никновения, развития заболеваний и перехода их в хроническую форму.Под диспансеризацией понимается такая система активных мероприя¬
тий, которая обеспечивает регулярное наблюдение медицинских работни¬
ков за здоровыми детьми с проведением соответствующих профилактиче¬
ских мероприятий, раннее выявление заболеваний и их лечение до полного
восстановления функции пораженного органа, оздоровления окружающейf	VДиспансеризация населения включает:•	ежегодные осмотры населения врачами с участием сред¬
них медицинских работников и проведением необходимых
лабораторно-диагностических и функциональных исследова¬
ний;•	дообследование нуждающихся современными методами
диагностики;•	проведение необходимых лечебно-оздоровительных меро¬
приятий;•	диспансерное наблюдение за больными и лицами, имеющи¬
ми факторы риска.\				-			Jи обеспечению наиболее бла-129
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ІІЕРСОНАЛАсреды. Всемирная организация здравоохранения определяет здоровье как
«состояние полного телесного, душевного и социального благополучия».
Профилактические медицинские осмотры населения являются начальным
этапом системы диспансерного наблюдения.Задачами медицинских осмотров являются: активное выявление у
взрослого населения общих и профессиональных заболеваний в их ранних
стадиях; динамическое наблюдение за состоянием здоровья лиц, подверга¬
ющихся воздействию неблагоприятных факторов; выявление заболеваний,
неблагоприятно протекающих под воздействием определенных факторов, а
также патологии, которая может способствовать развитию профессиональ¬
ного заболевания; определение отклонений в показателях, характеризу¬
ющих физическое развитие и трудоспособность; разработка рекомендаций,
направленных на улучшение условий труда, устранение или значительное
уменьшение неблагоприятных производственных факторов; проведение
индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий по результатам
медицинского обследования с целью восстановления нарушенных функ¬
ций организма и трудоспособности заболевших.Предварительным медицинским осмотрам подлежат дети при приня¬
тии их в ясли, сад, школу; учащиеся или студенты при поступлении в техни¬
кумы и вузы; подростки, устраивающиеся на работу, а также все лица, по¬
ступающие на работу в определенные отрасли промышленности, сельского
хозяйства, строек, транспорта, сети общественного питания и др.Периодические медицинские осмотры проводятся вышеперечисленным
группам лиц в течение всей трудовой деятельности для динамического на¬
блюдения за их здоровьем, сохранения трудоспособности и обеспечения
творческого долголетия.Целевые медицинские осмотры предусматривают выявление заболе¬
ваний, наиболее распространенных и представляющих опасность для тру¬
доспособности и жизни: туберкулеза, он¬
кологических, сердечно-сосудистых и др.В проведении массовых медицинских
осмотров условно выделяют 2 этапа: подго¬
товительный и собственно рабочий.В подготовительный период определя¬
ют контингент лиц, подлежащих профилактическим осмотрам, сроки и ме¬
сто осмотров, создают бригады врачей и средних медицинских работников
и проводят с ними инструктивно-методические совещания и семинары.
Контингенты рабочих и служащих, подлежащих предварительным и перио¬
дическим осмотрам с указанием профессиональной вредности, устанавли¬
вает СЭС, и она в письменном виде по утвержденной форме запрашивает
списки этих лиц от руководителей сельских населенных пунктов и пред¬
приятий. Списки составляют в трех экземплярах (для главного врача ЦРБ,
СЭС и руководителя сельскохозяйственного предприятия); начальник от¬
дела кадров с участием инженера по охране труда и технике безопасности
визируют документы, подписывает их руководитель сельскохозяйственно¬
го предприятия, и их заверяют печатью. На СЭС разрабатывают план-
график проведения профилактических осмотров с указанием состава вра¬
чебной бригады и объема лабораторных обследований. График осмотров
обязательно согласовывают и утверждают с руководством сельских насе¬
ленных пунктов и сельскохозяйственных предприятий и доводят до каждо¬
го лечебного учреждения.Все медицинские осмотры подразделяются:•	на предварительные;•	периодические;•	целевые.130
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАВторой, или собственно рабочий, период заключается в непосредствен¬
ной организации и проведении медицинских осмотров, и, как правило, он
начинается с декабря, чтобы к началу массовых полевых работ все оздоро¬
вительные мероприятия были закончены. По ЦРБ издается приказ с указа¬
нием конкретных задач, стоящих перед бригадой врачей, назначается стар¬
ший врач (обычно терапевт).Профилактические осмотры могут осуществляться на базе ЦРБ, участ¬
ковой больницы, врачебной амбулатории. Бригады врачей могут непосред¬
ственно выезжать в населенные пункты, располагаясь на ФАП, в помещени¬
ях, специально приспособленных для осмотров. Очередность, время про¬
ведения и ответственные за явку на осмотр определены приказом руково¬
дителя сельского населенного пункта.Фельдшеры и акушерки при выездах врачей на участки готовят поме¬
щения, соответствующее оборудование, инструменты, уточняют списки
лиц, подлежащих осмотру, что помогает врачам сократить потерю рабочего
времени, более детально изучить условия труда конкретных профессио¬
нальных групп.Для привлечения населения в участии в осмотрах могут быть организо¬
ваны передачи по радио, публикации в местных газетах, лекции, беседы, а
также индивидуальные приглашения на квартиры к пациентам санитарны¬
ми активистами и фельдшерами по составленному графику. Ответствен¬
ность за явки на осмотры работающих возложена на руководителей сель¬
скохозяйственных предприятий и профсоюзные организации.По окончании профилактических осмотров составляют заключитель¬
ный акт по каждому предприятию.Осуществление ежегодной диспансеризации всего населения предусма¬
тривается в два этапа.В период подготовки к введению ежегодной диспансеризации персо¬
нально учитывают все население, проживающее в районе обслуживания
ФАП, в соответствии с «Инструкцией о порядке учета ежегодной диспансе¬
ризации всего населения». В сельской местности списки жителей составля¬
ют средние медицинские работники ФАП при поквартирных обходах, их
уточняют в сельских и поселковых администрациях и передают в участко¬
вую больницу (амбулаторию).Для персонального учета каждого жителя средние медицинские работ¬
ники заполняют «Карту учета диспансеризации» и нумеруют ее в соответ¬
ствии с номером медицинской карты амбулаторного больного (форма
№ 025/у). После уточнения состава населения все «Карты учета диспансе¬
ризации» передают в картотеку.После проведения персонального учета всего населения выделяют сле¬
дующие группы:•	новорожденные;•	дети 1-го и 2-го года жизни;•	дети дошкольного возраста в организованных коллективах;•	школьники до 15 лет; подростки (школьники, учащиеся ПТУ и сред¬
них специальных учебных заведений, работающие подростки в возрасте
15—17 лет);•	инвалиды и участники Великой Отечественной войны, участники
войны в Афганистане, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской
АЭС;•	беременные;131
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА•	работники промышленности, строительства, транспорта, связи;•	работники коммунальных, лечебно-профилактических, детских и
других предприятий, организаций и учреждений;•	механизаторы, животноводы, полеводы, работники закрытого грунта
и другие работники сельского хозяйства;•	студенты высших учебных заведений и учащиеся средних специаль¬
ных учебных заведений;•	персональные пенсионеры, состоящие на медицинском обслужива¬
нии в данном учреждении здравоохранения; лица, состоящие под диспан¬
серным наблюдением;•	другие группы населения, не входящие в вышеуказанный перечень.В сельской местности (кроме районных центров и приписных участков)на I этапе диспансеризации рекомендуется следующий объем обследова¬
ний.Детское население1.	Ежегодные осмотры педиатром (при отсут¬
ствии педиатра — терапевтом), стоматологом (зубным
врачом). Педиатр обязательно осматривает детей 1-го
и 2-го года жизни, перед поступлением в школу осмотр
производят педиатр, невропатолог и хирург.2.	Средний медицинский персонал проводит
антропометрическое измерение, определение остро¬
ты зрения, определение остроты слуха, предвари-Взрослое население1.	Ежегодные осмотры терапевтом, стоматологом,
акушером-гинекологом (при его отсутствии — аку¬
шеркой), другими специалистами (по показаниям).2.	Средний медицинский персонал, в том числе
ФАП, проводит сбор анамнестических данных по
специально разработанной анкете; антропометри¬
ческое измерение; измерение артериального давле¬
ния; гинекологический осмотр женщин со взятием
мазков (для цитологического исследования); опре¬
деление остроты зрения; тонометрию (лицам стар-тельную оценку физического и нервно-психичес¬
кого развития, берет туберкулиновые пробы.3.	Следующие лабораторные, диагностические
и инструментальные исследования: анализ крови
(СОЭ, гемоглобин, лейкоциты, эритроциты); об¬
щий анализ мочи; анализ кала на яйца глистов; из¬
мерение артериального давления с 7 лет; флюоро¬
графия органов грудной клетки с 13 лет.ше 40 лет); определение остроты слуха, туберкули¬
новые пробы (подросткам 15—17 лет).3.	Лабораторные, диагностические и инстру¬
ментальные исследования: анализ крови (СОЭ, ге¬
моглобин); исследование мочи на сахар, исследова¬
ние мочи на белок (экспресс-методом); ЭКГ (после
40 лет); флюорографию (рентгенографию) ежегод¬
но; цитологию мазка с 18 лет у женщин; маммогра¬
фию (флюоромаммографию) один раз в два года
у женщин с 35 лет./Объем исследований, осуществляемых при проведении ежегодной дис¬
пансеризации работников сельского хозяйства по основным профессиям,
включает следующие группы:•	механизаторы;•	рабочие ремонтных мастерских (слесари, токари, электросварщики,
аккумуляторщикй, кузнецы и др.);•	животноводы (доярки, скотники, свинарки, телятницы и др.);•	птицеводы (птичницы, операторы, сортировщики яиц, рабочие убой¬
ных цехов и др.);•	агрономы по защите растений, кладовщики складов ядохимикатов,
тепличницы, рабочие по защите растений;•	работники закрытого грунта (тепличницы, агрономы и др.).Для каждой профессии приказом предусмотрены выявление этиологиче¬
ского фактора, осмотр специалистами (обязательные, по показаниям) и лабо¬
раторные исследования, обязательные и по показаниям.132
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАВ объем врачебных осмотров и диагностических исследований при бе¬
ременности и в послеродовом периоде входят следующие нозологические
формы: физиологическая беременность у здоровой женщины (послеродо¬
вой период нормальный) — установлены частота наблюдения врачом
акушером-гинекологом, осмотры врачами других специальностей; наиме¬
нование и частота лабораторных и других диагностических исследований;
основные лечебно-оздоровительные мероприятия, госпитализация.Физиологическая беременность у здоровой женщины. Частота наблюде¬
ния акушером-гинекологом: за время беременности 14—15 раз; после первого
осмотра явка через 7—10 дней с анализами,
заключением терапевта и других специали¬
стов, в дальнейшем в первую половину бе¬
ременности — 1 раз в месяц; после 20 недель
беременности — два раза в месяц; после 32
недель беременности — 3—4 раза.Осмотры врачами других специально¬
стей: терапевтом — 2 раза (при первой явке
и на 32-ю неделю беременности), стомато¬
логом, хирургом, невропатологом, окули¬
стом — 1 раз при первой явке, в дальнейшем
циалистами — по показаниям.Наименование и частота лабораторных и других диагностических ис¬
следований'. клинический анализ крови 2—3 раза (при первом посещении,
при сроке 22 и 32 недели беременности); клинический анализ мочи (при
каждом посещении); бактериоскопическое исследование отделяемого вла¬
галища (гонококки, трихомонады, грибки); группа крови и резус-фактор;
при резус-отрицательной принадлежности — обследование мужа на груп¬
повую и резус-принадлежность; анализ крови на реакцию Вассермана —
2 раза (при первом посещении и в 32 недели беременности); по показани¬
ям — исследования на токсоплазмоз и др., определение остроты зрения, ау¬
диометрия, измерение артериального давления, флюорография грудной
клетки, ЭКГ, кольпоскопия, тонометрия глазного давления.Основные лечебно-оздоровительные мероприятия', гигиена беременной,
режим труда и отдыха, диета, психопрофилактическая подготовка к родам,
УФО, витаминизация, бандаж.Послеродовой период нормальный. Частота наблюдения врачом-
акушером — 2 раза. Первый осмотр — через 10—12 дней после выписки из
стационара; заключительный — через 6—8 недель после родов.Осмотры врачами других специальностей', терапевтом, стоматологом,
невропатологом, хирургом, окулистом (первый осмотр) или же заключи¬
тельный осмотр.	»Наименование лабораторных и других диагностических мероприятий'.
наружный осмотр, измерение артериального давления, определение остро¬
ты зрения, аудиометрия, флюорография грудной клетки, ЭКГ, кольпоско¬
пия, тонометрия глазного давления, анализ крови и мочи.Основные лечебно-оздоровительные мероприятия, личная гигиена, уход
за молочными железами, режим труда (домашнего), отдыха, рациональное
питание, витаминизация, гигиеническая гимнастика, бандаж.Диспансеризацию всего населения обслуживаемой территории прово¬
дят по методике, основанной на выделении 5 диспансерных групп:133В диспансерной работе необходима этапность диспансерно¬
го наблюдения. Выделяют три этапа.1.	Планирование работы в связи с ежегодными осмотрами
организованного и неорганизованного населения (1 этап).2.	Выявление контингентов, подлежащих диспансерному на¬
блюдению (II этап).3.	Проведение активного динамического наблюдения, ле¬
чебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий
(III этап).V.			упо показаниям, другими спе-
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА1-я	группа — здоровые лица, подлежащие пе¬
риодическим осмотрам;2-я	группа — лица, переведенные из третьей
группы учета в стадии стойкой компенсации забо¬
левания;3-я	группа — больные с компенсированным те¬
чением заболевания. К этой группе относят также
больных, перенесших острые заболевания (инфек¬
ционные и неинфекционные), по поводу которых
они находились на кратковременном наблюдении,
и лиц, подверженных риску заболеть хроническими
болезнями в результате часто повторяющихся
острых патологических процессов;4-я	группа — больные в стадии субкомпенсации.
В большинстве случаев у таких больных периоди¬
чески наступают обострения болезни, и они зача¬
стую теряют трудоспособность;5-я	группа — наиболее тяжелая категория боль¬
ных с декомпенсацией заболевания (резко пода¬
влена адаптационная способность организма).
У таких больных отчетливо проявляются наруше¬
ния физического и психического здоровья. Они на
протяжении долгого времени нетрудоспособны,
нуждаются в госпитальном лечении и интенсивном
проведении комплексаоздоровительныхмероприя-
тий.Диспансеризация хирургических больныхДиспансеризацию хирургических больных проводит фельдшер ФАП
под руководством хирурга-куратора.Различают два вида диспансеризации. Это диспансеризация больных,
страдающих определенными хроническими заболеваниями, и диспансери¬
зация отдельных контингентов здоровых. Примером последнего метода мо¬
жет служить диспансеризация детей, беременных или групп, объединенных
какими-то особенностями труда и жизни, например, механизаторов, работ¬
ников молочных ферм, пастухов и др.При диспансеризации хирургических больных нужно выделить следу¬
ющие группы лиц:•	здоровые;•	лица, страдающие хроническими хирургическими заболеваниями (по
отдельным болезням);•	лица, перенесшие оперативные вмешательства.Первая группа — здоровые лица — подлежит профилактическому осмо¬
тру один раз в год перед началом интенсивных полевых работ. При выявле¬
нии каких-либо хирургических заболеваний или необходимости стацио¬
нарного обследования этих больных направляют в поликлинику или ста¬
ционар для обследования и хирургической санации согласно плану, состав¬
ленному врачом.Диспансеризацию второй группы — больных с хроническими хирурги¬
ческими заболеваниями — проводят 2—4 раза в год с участием не только
хирургов, но и врачей других специальностей.Основной задачей диспансерных осмотров является активная хирурги¬
ческая санация больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперст¬
ной кишки, желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом, гры¬
жами, варикозным расширением вен нижних конечностей, хроническим
остеомиелитом и др.С помощью хирурга-куратора выявляют лиц, подлежащих плановому
оперативному вмешательству, и составляют план направления в хирургиче¬
ское отделение. Эти больные перед направлением в ЦРБ подлежат обследо¬
ванию в поликлинике. Предварительное предоперационное амбулаторное
обследование сокращает время пребывания пациента на больничной койке,
что значительно удешевляет лечение.Часть больных, страдающих теми или иными хроническими хирургиче¬
скими заболеваниями, в силу разных обстоятельств не могут быть ради-134
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАкально оперированы из-за запущенности процесса или общих противо¬
показаний. Больные этой группы нуждаются в консервативной терапии,
целью которой должно быть максимальное восстановление здоровья и тру¬
доспособности. План их лечения, направление в стационар, санаторно-
курортное лечение и др. также составляет хирург с учетом сезонности обо¬
стрения болезни.Выделяют и другую группу пациентов, которые по своему заболеванию
нуждаются в санаторно-курортном лечении или в лечении в центре реаби¬
литации, например, после резекции желудка по поводу язвы, холецистэкто-
мии и т.п.Следующая группа — это больные, требующие поддерживающего ле¬
чения или проведения противорецидивного курса. Сюда включают боль¬
ных хроническими заболеваниями сосудов, рожей, фурункулезом, трофи¬
ческими язвами, не подлежащих в силу ряда причин радикальному лече¬
нию.1.5.8.	Санитарно-просветительская работа на ФАППрофилактика заболеваний — ответственное и кропотливое дело. Важ¬
ным разделом профилактики является диспансеризация. К ней тесно при¬
мыкает санитарно-просветительная работа, основной задачей которой яв¬
ляется повышение санитарной культуры сельского населения.Понимание каждым отдельным человеком причин возникновения
и последствий заболеваний и травм увеличивает раннюю обращаемость за
медицинской помощью при острых и хронических заболеваниях, исклю¬
чает случаи самолечения, позволяет осознанно проводить соответству¬
ющие меры личной и общественной профилактики.Санитарное просвещение — совокупность образовательных, воспита¬
тельных, агитационных и пропагандистских мероприятий, направленных
на формирование здорового образа жизни, профилактику заболеваний, со¬
хранение и укрепление здоровья, повышение трудоспособности людей,
продление их активной жизни.Санитарно-гигиеническое просвещение должно проводиться с учетом
пола, возраста, климато-географических особенностей, национальных обы¬
чаев, традиций и других факторов.В своей работе по воспитанию здорово¬
го образа жизни фельдшер должен учиты¬
вать и условия жизни населения, куда вхо¬
дят материальные и нематериальные фак¬
торы (социальные, политические и духовно¬
нравственные).Приказом Министерства здравоохране¬
ния Российской Федерации о санитарно¬
просветительной работе для средних меди¬
цинских работников предусмотрено ежемесячно уделять четыре часа про¬
паганде здорового образа жизни в счет рабочего времени с проведением
планирования и отчета по проделанной работе.В нашей стране широко используются методы массовой, групповой
и индивидуальной санитарно-просветительной информации, которая мо¬
жет быть доведена до населения в устной, печатной и изобразительной
формах.С целью обеспечения высокого уровня здоровья цель каждого
медицинского работника в своей работе — опираться на про¬
филактическую направленность.В задачи санитарного просвещения входят:•	распространение медицинских и гигиенических знаний;•	воспитание санитарно-гигиенических навыков с целью со¬
хранения и укрепления здоровья;•	повышение санитарно-гигиенической культуры.	У135
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАМетоды и средства санитарно-просветительной работыВ организации своей санитарно-просветительной работы фельдшер на¬
ряду с традиционными методами обучения населения по вопросам охраны
здоровья (такими, как собеседование, групповые дискуссии, лекции, тема¬
тические вечера, вечера вопросов и ответов, беседы за круглым столом, уст¬
ные журналы, школы здоровья, публикации в прессе, конференции) широ¬
ко использует и методы наглядной агитации: стенгазеты; санбюллетени;
выставки и уголки здоровья; книжные выставки.Санитарный бюллетень — это иллюстрированная санитарно-просвети¬
тельная газета, посвященная только одной теме. Тематика должна быть ак¬
туальной и выбираться с учетом задач, стоящих перед современным здраво¬
охранением, а также сезонности и эпидемиологической обстановки в дан¬
ном регионе. Заголовок выделяется крупным шрифтом. Название должно
быть интересным, интригующим, желательно при этом не упоминать слово
«болезнь» и «профилактика».Санбюллетень состоит из двух частей — текстовой и иллюстрирован¬
ной. Текст размещают на стандартном листе ватмана в виде колонок, шири¬
ной 13—15 см, печатают на машинке или компьютере. Разрешается написа¬
ние текста каллиграфическим почерком пастой черного или фиолетового
цвета. Нужно выделить передовую статью или введение, остальной текст
должен быть разбит на подразделы (рубрики) с подзаголовками, в которых
излагают суть вопросов и дают практические советы. Заслуживает внима¬
ния подача материала в виде вопросов и ответов. Текст должен быть напи¬
сан доходчивым для широкой массы языком без медицинской терминоло¬
гии, с обязательным использованием местного материала, примеров пра¬
вильного гигиенического поведения по отношению к своему здоровью, слу¬
чаев из врачебной практики. Художественное оформление: рисунки,
фотографии, аппликации должны иллюстрировать материал, но не дубли¬
ровать его. Рисунок может быть один или несколько, но один из них —
основной — должен нести главную смысловую нагрузку и привлечь внима¬
ние. Текст и художественное оформление не должны быть громоздкими.
Санитарный бюллетень заканчивается лозунгом или призывом.Необходимо обеспечить выпуск санитарного бюллетеня не реже 1—2 раз
в квартал.Уголок здоровья. Организации уголка должна предшествовать опреде¬
ленная подготовительная работа: согласование с руководством данного
учреждения; определение перечня работ и необходимых строительных ма¬
териалов (стенды, планки, кнопки, клей, ткань и др.); выбор места — такого,
где постоянно или часто бывает масса людей; подборка соответствующего
иллюстрированного материала (плакаты, фото- и литературные выставки,
диапозитивы, фотографии, памятки, листовки, вырезки из газет и журна¬
лов, рисунки).Ведущая тематика уголка здоровья — различные аспекты здорового об¬
раза жизни. В случае появления какой-либо инфекции или ее угрозы в дан¬
ной местности, в уголке должен быть помещен соответствующий материал
по профилактике. Это могут быть санитарный бюллетень, листовка, подго¬
товленная местным органом санитарно-эпидемиологического надзора,
краткая памятка, вырезка из медицинской газеты и т.п. Уголок здоровья
должен иметь доску вопросов и ответов. Ответы на вопросы должны быть
всегда своевременны, оперативны и полезны.136
1.5. ПРИНЦИПЫ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРСКО-АКУШЕРСКОГО ПУНКТАУстные журналы. В устных журналах, помимо медработников, должны
участвовать работники ГИБДД, инспекторы по делам несовершеннолет¬
них, юристы. В своих сообщениях они выступают по вопросам не только
медицинского характера, но и затрагивающим правовые, социальные и
нравственные проблемы. Поэтому в устных журналах можно рассматри¬
вать сразу несколько тем.Диспуты и конференции. Диспут — метод полемического обсуждения
какой-либо актуальной, нравственной или воспитательной проблемы, спо¬
соб коллективного поиска, обсуждения и разрешения волнующих населе¬
ние вопросов. Диспут возможен, когда хорошо подготовлен, когда в нем
участвуют не только специалисты, но и (например, в школе) учащиеся, учи¬
теля. Столкновения, борьба мнений связаны с различиями во взглядах лю¬
дей, жизненном опыте, в запросах, вкусах, знаниях, в умении подходить к
анализу явлений. Цель диспута состоит в том, чтобы поддержать передовое
мнение и убедить всех в правоте.Формой пропаганды, близкой к диспуту, является конференция с зара¬
нее разработанной программой и фиксированными выступлениями как
специалистов, так и самого населения.К устным формам санитарно-просветительной пропаганды также отно¬
сят тематические вечера, беседы за круглым столом, вечера вопросов и от¬
ветов. Большую роль в пропаганде здорового образа жизни могут играть
театрально-зрелищные мероприятия, массовые спортивные мероприятия.
Содержание работы при проведении различных форм и методов гигиениче¬
ского воспитания населения и пропаганды здорового образа жизни на ФАПе
должно быть направлено на освещение основ личной и общественной ги¬
гиены, гигиены села, поселка, жилища, благоустройства и озеленения, со¬
держания приусадебных участков; на борьбу с загрязнением окружающей
среды; профилактику заболеваний, вызываемых воздействием на организм
неблагоприятных метеорологических условий (повышенная влажность
воздуха, высокие и низкие температуры и другие); на внедрение физиче¬
ской культуры в быт каждого человека. В круг тем этой деятельности вхо¬
дит также трудовая и профессиональная ориентация: создание здоровых
бытовых и производственных условий, формирование здорового образа
жизни. Большое внимание необходимо уделять профилактике инфекцион¬
ных заболеваний, улучшению водоснабжения и водопользования. Одной из
важных задач является пропаганда мер гигиены труда при сельскохозяй¬
ственных работах, предупреждение сельскохозяйственного травматизма и
отравлений ядохимикатами, разъяснение гигиенических требований к до¬
ставке, очистке и хранению воды в полевых условиях. Значительное место
должна занять противоалкогольная пропаганда, разъяснение вреда куре¬
ния. Курение является одним из наиболее распространенных видов нарко¬
мании. Работа фельдшера по антиалкогольной пропаганде должна строить¬
ся по определенной системе, включая правовые, медико-биологические
и нравственные аспекты.В зависимости от пола и возраста можно подбирать темы для лучшего
восприятия слушателями.Примерные планы лекций1.	Для мужчин: влияние алкоголя на все органы и системы организма;
алкоголь и травматизация; алкоголь и венерические заболевания; алкоголь
и смертность; алкоголь и трудоспособность; алкоголь и семья; алкоголь и
наследственность; экономический ущерб, наносимый государству от лиц,
злоупотребляющих алкоголем.137
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА2.	Для женщин: влияние алкоголя на организм женщины; влияние алко¬
голя на беременность; алкоголь и дети; роль женщины в укреплении семьи
и преодолении пьянства мужчин.3.	Для подростков: анатомо-физиологические особенности организма
подростка; влияние алкоголя на организм подростка; влияние алкоголя на
способности подростка; влияние алкоголя на потомство; алкоголь и нару¬
шение правопорядка; как сохранить психическое здоровье.Большой раздел профилактической работы по воспитанию здорового
образа жизни нужно выделить в педиатрии. Гигиеническое обучение и вос¬
питание начинается с раннего детства, при антенатальной охране будущего
потомства.Воспитание здорового образа жизни и профилактику различных забо¬
леваний целесообразно проводить с беременными на дородовых патрона-
жах и групповых занятиях в форме индивидуальных бесед (например, в
«Школе беременных женщин»). Беседы о гигиене беременной женщины и
особенностях периода новорожденное™ желательно проводить не только
среди самих женщин, но и среди членов их семей, особенно мужей в «Шко¬
ле молодых отцов».Необходимость проведения широких профилактических мер в отноше¬
нии детского населения и юношества, включая прежде всего меры воспита¬
тельного и санитарно-просветительного характера, увеличивается и в связи
с тем, что в этом возрасте формируются основные поведенческие установ¬
ки, взгляды, навыки, привычки и др, т. е. все то, что в дальнейшем определя¬
ет образ жизни человека. В этот период можно предупредить возникнове¬
ние вредных привычек, эмоциональной невоздержанности, установки на
пассивный отдых и нерациональное питание, которые в дальнейшем могут
стать фактором риска для многих заболеваний. У детей сравнительно легко
воспитать привычку к двигательной активности, занятия физкульгурой и
спортом, разнообразному и умеренному питанию, рациональному режиму.Санитарно-просветительная работа на ФАПе должна проводиться по
заранее составленному плану. Составление плана санитарно-просвети¬
тельной работы проводят на весь текущий год и на месяц. В годовом плане
предусматривают основные задачи по охране здоровья и воспитанию здо¬
рового образа жизни, а на каждый месяц составляют конкретный план с
названиями тем и методами их освещения. В конце месяца и в конце отчет¬
ного года медицинский работник обязан отчитаться за проделанную
санитарно-просветительную работу.Гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа
жизни должна способствовать ранней обращаемости за медицинской помо¬
щью, улучшению показателей родовспоможения, снижению детской смерт¬
ности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и травматиз¬
ма, своевременной госпитализации больных, привлечению населения на
профилактические осмотры, повышению уровня санитарной культуры на¬
селения, оздоровлению условий их труда и быта, активизации творческой
самодеятельности людей в вопросах сохранения и укрепления здоровья,
повышению работоспособности и творческого долголетия.
1Часть IIОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ
В СТАЦИОНАРЕ2.1.	Медицинская сестра терапевтического отделения2.2.	Медицинская сестра хирургического и травматологического отделения2.3.	Операционная и перевязочная медицинская сестра2.4.	Медицинская сестра анестезиологического и реанимационного отделения2.5.	Медицинская сестра педиатрического отделения2.6.	Медицинская сестра отделений акушерства и гинекологии2.7.	Медицинская сестра психоневрологического отделения2.8.	Медицинская сестра ЛОР-отделения2.9.	Медицинская сестра офтальмологического отделения2.10.	Медицинская сестра урологического отделения2.11.	Медицинская сестра физиотерапевтического отделения
I 2.12. Медицинская сестра инфекционного отделения2.1В. Медицинская сестра гериатрического отделения2.14.	Медицинская сестра врача общей практики2.15.	Медицинская сестра в стоматологиищ
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
2.1. ОТДЕЛЕНИЯ2.1.1. Общий уход за больнымБольшое значение во время лечения любого заболевания уделяется
уходу за больным.Положение больного в постели во многом зависит от тяжести и характе¬
ра заболевания. В тех случаях, когда больной может самостоятельно вста¬
вать с постели, ходить, сидеть, его положение называется активным. Поло¬
жение больного, который не в состоянии сам двигаться, поворачиваться,
поднимать голову и руки, называется пассивным. Положение, которое
больной занимает самостоятельно, стараясь облегчить свои страдания, на¬
зывается вынужденным. В любом случае в каком бы положении ни нахо¬
дился стационарный больной, большую часть своего времени он проводит в
постели, поэтому немаловажная роль для хорошего самочувствия больного
и его выздоровления отводится постельному комфорту.Положение больного в постелиБольной в палате располагается на кровати. Желательно, чтобы она
была сделана из материала, который легко мыть и обрабатывать и должна
быть достаточной по размеру.Кровати в палате должны стоять с промежутком не менее 1,5 м и голов¬
ным концом к стене. Лучше, если в палате имеются функциональные крова¬
ти, состоящие из трех подвижных секций, положение которых можно из¬
менять с помощью специальных приспосо¬
блений или ручек, что позволяет придавать
больному наиболее удобное положение.Сетка на кровати должна быть хорошо на¬
тянута и иметь ровную поверхность. Сверху
на нее кладут матрас без бугров и впадин. Уход за больными будет более
удобным, если пользоваться матрасом, состоящим из отдельных частей,
каждая из которых по мере необходимости может быть заменена.Для больных, страдающих недержанием мочи и кала, по всей ширине
наматрасника прикрепляют клеенку, предупреждающую загрязнение ма¬
траса. Наматрасник покрывается простыней, края которой необходимо под¬
вернуть под матрас, чтобы она не скатывалась и не собиралась в складки.
Подушки размещают так, чтобы нижняя (из пера) лежала параллельно дли-&Размещать больного на стульях или других подсобных
средствах категорически запрещается!141
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕне кровати и немного выступала из-под верхней (пуховой) подушки, кото¬
рая должна упираться в спинку кровати. На подушки надевают белые наво¬
лочки. Лицам с аллергией на перо и пух даются поролоновые (или ватные)
подушки. Для укрывания больного используют соответственно сезону бай¬
ковые или шерстяные одеяла, помещенные в пододеяльник.При отсутствии функциональной кровати для придания больному по-
лусидячего положения используются специальные подголовники, а в ноги
помещается упор, чтобы больной не сползал с подголовника.Постель больного регулярно (утром и вечером) должна перестилаться
(расправляются простыня, одеяло, взбиваются подушки). Если больного
нельзя переворачивать, применяются специальные приспособления, позво¬
ляющие привести поверхность кровати в надлежащий порядок.У кровати больного находится прикроватный столик или тумбочка, вы¬
сота которых должна соответствовать высоте кровати. Для тяжелобольных
применяются специальные прикроватные столики, располагающиеся над
кроватью, что делает удобным прием пищи.Кроме кроватей, в палате должны быть стулья у каждой постели, стол
и вешалка, у двери — висеть градусник, указывающий температуру воздуха,
а также корзина для мусора.Проветривание палат производится в зависимости от сезона. В летнее
время засетченные окна открыты круглые сутки, в зимнее время открыва¬
ются форточки или фрамуги 3—4 раза в день на 15—20 минут. Необходимо
следить, чтобы не было сквозняков.Для успешного лечения большое значение имеет соблюдение больным
личной гигиены, включающей своевременную смену постельного и натель¬
ного белья, уход за кожей, глазами, полостью рта, волосами. Следует пом¬
нить: чем тяжелее больной, тем сложнее ухаживать за ним, выполнять лю¬
бые манипуляции.Уход за кожейЛицо, шею и верхнюю часть туловища полагается мыть ежедневно. Если
больной находится на строгом постельном режиме, его умывает медицин¬
ская сестра при помощи губки или ватного тампона. Руки необходимо мыть
утром, перед едой и по мере загрязнения в течение дня. Ноги необходимо
мыть ежедневно на ночь теплой водой с мылом. Больному, находящемуся
на постельном режиме, следует мыть ноги 2—3 раза в неделю, поставив та¬
зик на кровать.Особое внимание должно уделяться области промежности — подмыва¬
нию больных, так как скопление мочи и кала может привести к нарушению
целостности кожи. Подмывание производят слабым теплым раствором
(30—35 °С) марганцовокислого калия или другим дезинфицирующим сред¬
ством. Можно также использовать асептические отвары и настои, позволя¬
ющие поддерживать чистоту паховой области, осуществлять профилактику
гнойно-воспалительных осложнений. Для подмывания используют кув¬
шин, корнцанг, стерильные ватные шарики.Подмывание женщин. При подмывании женщина должна лежать на спи¬
не, согнув ноги в коленях и немного разведя бедра. Под ягодичную область
подкладывается судно. В левую руку берут кувшин с теплым дезинфици¬
рующим раствором и поливают воду на наружные половые органы, а ват¬
ным тампоном, зажатым в корнцанге, обрабатывают кожу в направлении от142
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯполовых органов к заднему проходу (сверху вниз). После этого сухим ват¬
ным тампоном протирают кожу в том же направлении.Подмывание мужчин. При аналогичном положении больного воду из
кувшина льют на паховые складки и промежность. Вытирание кожи насухо
осуществляется в том же направлении. После вытирания кожи насухо ее
смазывают вазелиновым маслом для профилактики опрелости.Уход за волосамиуБольным, находящимся на стационарным режиме, голову нужно мыть
еженедельно теплой водой с мылом. В тех случаях, когда больному назна¬
чен постельный режим, мытье головы производят в постели. После мытья
волосы насухо вытирают и расчесывают. Для облегчения этого процесса во¬
лосы разделяют пополам и расчесывают отдельные пряди, начиная с кон¬
цов.Уход за полостью ртаОбщий уход осуществляется ежедневно (утром и вечером) чисткой зу¬
бов с помощью зубной щетки. Тяжелобольным медицинская сестра должна
протирать рот после каждого приема пищи. Пользуясь пинцетом или зажи¬
мом, она берет ватный шарик, смоченный 0,5%-ным раствором буры, с по¬
мощью шпателя отводит щеку и ватным шариком протирает все зубы, дес¬
ны, язык и слизистую оболочку рта. С целью профилактики сухости губ
и трещин в углах рта губы смазывают вазелином несколько раз в день.Медицинская сестра наблюдает также за носовыми ходами, свободное
дыхание через нос предотвращает высыхание слизистой оболочки рта. При
образовании в носу сухих корочек в носовые ходы необходимо ввести на
5—10 минут марлевую турунду, смоченную вазелиновым маслом, или зака¬
пать 1—2 капли теплой воды.Уход за глазамиПри появлении в уголках глаз гноевидных выделений медицинская се¬
стра должна промывать их слабым раствором калия перманганата или рас¬
твором фурацилина (1:1000). Для этого указательным пальцем левой руки
следует опустить нижнее веко и слабой струей влить в конъюнктивальный
мешок полную пипетку раствора комнатной температуры. Используемая
для промывания пипетка должна быть стерильной.2.1.2. Смена постельного и нательного бельяСмена постельного и нательного белья производится регулярно, не
реже одного раза в неделю, после гигиенической ванны (если позволяет со¬
стояние больного). При определенных состояниях постельное белье меня¬
ется по мере необходимости.Если больному разрешено ходить, он сам может произвести смену на¬
тельного белья. Если тяжесть заболевания предписывает больному строгий
постельный режим, смена белья проводится медицинской сестрой, которой
помогает санитарка. Существует несколько способов смены постельного
белья у тяжелобольных.При первом способе грязная простыня из-под головы и ног скатывается
валиком и удаляется. Чистую простыню, скатанную с двух сторон валика-143
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕми, осторожно подводят под крестец больного и затем расправляют в на¬
правлении к голове и ногам. На простыне не должно быть рубцов, заплаток,
складок.Можно поменять простыню и другим способом: больного передвигают
на край постели в положении на боку, скатывают грязную простыню по
длине в виде валика, на ее место кладут чистую, на которую перекатывают
больного. На другой стороне кровати снимают грязную простыню и рас¬
правляют чистую.Постельное белье должны менять обязательно два человека, чтобы со
стороны больного была минимальная затрата физических сил. Следует
помнить, что смена постельного белья тяжелобольным, которым запрещено
двигаться, должна совершаться с большой осторожностью.Если больному разрешается сидеть, то для смены постельного белья ме¬
дицинская сестра пересаживает его с постели на стул, а санитарка перести¬
лает постель. Простыня должна быть такого размера, чтобы матрас был за¬
крыт ею не только сверху и по бокам, но и с торцов. Края простыни не долж¬
ны свисать, их следует подогнуть под матрас со всех сторон. Чтобы просты¬
ня не сбивалась и не образовывались складки, ее можно прикрепить к краям
матраса.Грязное белье собирают в клеенчатые мешки и выносят из палаты. До
отправки в прачечную белье должно храниться в специально отведенном
помещении (грязной бельевой) в баках или контейнерах. Сестра-хозяйка
отделения следит за тем, чтобы у санитарки отделения всегда было в запасе
несколько комплектов чистого белья. Медицинская сестра, в свою очередь,
обязана осуществлять контроль, чтобы каждое утро санитарка по счету сда¬
вала грязное белье и получала чистое.При смене нательного белья медицинская сестра должна подвести руки
под крестец больного, захватить край рубашки и осторожно подтянуть его к
голове. После этого необходимо поднять обе руки больного, скатанную
у шеи рубашку провести через голову и освободить его руки.Надевают рубашку в обратном порядке. Если у больного повреждена
рука, сначала снимают рубашку со здоровой руки, а затем с больной. Одева¬
ние производят в обратном порядке.2.1.3. Кормление тяжелобольныхКормление тяжелобольных требует особого подхода и бывает затрудне¬
но из-за снижения аппетита и слабости жевательных и глотательных движе¬
ний, которые появляются в связи с ограничением двигательной активности.
В таких случаях больного нужно кормить чаще, малыми порциями, с ложеч¬
ки. В пищевом режиме следует учитывать разрешенные и запрещенные про¬
дукты. Густую пищу необходимо разбавлять молоком, бульоном или соком
и после проглатывания давать запивать из поильника или ложки.Кормить больного необходимо в спокойной обстановке, не отвлекая его
внимания, например, световыми раздражителями или разговорами.Тяжелобольных кормят в постели. Для этого им следует придать удоб¬
ное сидячее или положение полусидя, либо приподнять голову, уложив ее
на подставленную руку медицинской сестры.Нельзя спешить, иначе больной может поперхнуться. Важно следить,
чтобы пища не была слишком горячей или холодной. Число кормлений144
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯобычно увеличивают до 5—6 раз в день при относительно малом количестве
пищи на один прием. Пища для тяжелобольных должна быть полноценной
в отношении компонентов питания и обогащенной витаминами.Кормление через зондПри бессознательном состоянии больного или психических расстрой¬
ствах, сопровождающихся полным отказом от приема пищи, а также при
травматических повреждениях органов полости рта прибегают к кормле¬
нию через зонд. Этим способом кормят и детей с глубокой недоношенно¬
стью, когда у них отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы.Для кормления готовят тонкий желудочный зонд без оливы, воронку
емкостью 150—200 мл, шприц Жане и 1—2 стакана жидкой или полужидкой
пищи. Зонд, воронка и шприц должны быть простерилизованы кипячением
и остужены до температуры тела больного. Зонд вводится через носовой
ход. Предварительно носовые ходы осматривают, очищают от корок и сли¬
зи; закругленный конец зонда смазывают глицерином.Когда зонд доходит до задней стенки ротоглотки, больного (если он
в сознании) просят сделать глотательное движение или осторожно, продви¬
нув указательный палец через рот больного, слегка прижимают зонд к зад¬
ней стенке глотки, продвигая его дальше по пищеводу, минуя гортань и тра¬
хею.При попадании зонда в гортань и трахею обычно возникают свистящее
стенотическое дыхание и кашель. В таком случае зонд необходимо оттянуть
несколько назад, дать больному успокоиться и, как указано выше, осторож¬
но продвигать зонд по пищеводу в желудок — примерно до 35—45 см в за¬
висимости от роста больного. Чтобы убедиться, не попал ли зонд в трахею,
к наружному его концу подносят кусочек ваты или папиросной бумаги.
Если вата или бумага не движутся синхронно с дыханием больного, начина¬
ют вводить приготовленную пищу. В воронку пищу вливают небольшими
порциями или медленно, с остановками вводят через зонд с помощью шпри¬
ца Жане. В ходе кормления нужно следить, чтобы просвет зонда не запол¬
нялся, и регулярно «промывать» его чаем, соком или бульоном.После кормления воронку и шприц моют и кипятят. Зонд оставляют
в желудке на 4—5 дней. Наружный конец зонда прикрепляют лейкопласты¬
рем к щеке и голове больного. Необходимо следить за тем, чтобы больной
не вытащил зонд.Питание через прямую кишкуПри отравлении солями тяжелых металлов прием пищи больному осу¬
ществляют через прямую кишку.С этой целью чаще всего вводят:•	изотонические растворы: 0,85%-ный раствор хлорида натрия, 5%-ный
раствор глюкозы;•	препараты: аминопептид для микробиологических питательных сред
жидкий, альвезин, гидролизаты козеина, содержащие полный набор амино¬
кислот.Перед введением питательного раствора больному делают очиститель¬
ную клизму. После этого кишечнику следует дать время успокоиться. Пита¬
тельные растворы и жидкости вводят подогретыми до температуры 38—
40 °С капельным путем или одномоментно по 50—100 мл 3—4 раза в день.
Для ослабленных, пожилых, больных с повреждением толстого отдела ки¬і145
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕшечника и недержанием кала предпочтительно использовать метод капель¬
ного введения, так как они плохо удерживают питательные растворы при
одномоментном введении.2.1.4. Профилактика пролежнейЧистота кожи и отсутствие на ней повреждений — главные условия ее
нормальной деятельности. Сохранению упругости, мягкости и гибкости
кожи способствует функция сальных и потовых желез.Обильное потоотделение приводит к загрязнению кожи. Вместе с потом
на коже скапливаются микроорганизмы, которые вызывают кожный зуд.
Зуд вызывает расчесы, способствует появлению ссадин, являющихся вход¬
ными воротами для проникновения микроорганизмов в толщу кожи.Если не следить за кожей, на ней могут образовываться опрелости. При
плохом уходе за кожей и резком ослаблении организма в местах с неболь¬
шим количеством подкожной жировой клетчатки на коже возникают нару¬
шения целостности — так называемые пролежни. Такие места — обычно об¬
ласть крестца, лопаток, большого вертела, локти, пятки.Пролежни — некроз (омертвение) кожных покровов, обусловленный
компрессией тканей с нарушением трофики. В молодом возрасте пролежни
возникают в результате заболеваний или повреждений спинного мозга, в
пожилом — у ослабленных больных при длительном лежании, не имеющих
сил самостоятельно изменить положение тела или отдельных его частей.Пролежни возникают:•	при положении больного на спине — в области бугров пяточных ко¬
стей, крестца и кончика, лопаток, на задней поверхности локтевых суставов,
реже над остистыми отростками грудных позвонков и в области наружного
затылочного выступа;•	при положении на животе — на передней поверхности голеней, осо¬
бенно над передними краями большеберцовых костей, в области надколен¬
ников, а также у края реберных дуг и верхних передних подвздошных остей,
т.е. на местах, где мягкие ткани сдавливаются поверхностью постели.Образованию пролежней способствуют плохой уход за кожей, неудоб¬
ная постель, ее редкое перестилание. При недостаточном уходе у больного в
месте компрессии вначале кожа становится бледной, потом возникает си-
нюшность. Ткани приобретают отечный вид, на ощупь холодные. В даль¬
нейшем эпидермис отслаивается, появляются пузыри и некроз кожи. Боль¬
ные жалуются на онемение, затем на несильную боль. В тяжелых случаях
омертвению подвергаются не только мягкие ткани, но и надкостница, а так¬
же поверхностные слои костного вещества. Присоединение инфекции мо¬
жет привести к сепсису и стать причиной летального исхода.Медицинская сёстра ежедневно должна протирать кожу тяжелобольно¬
го дезинфицирующим раствором: камфорным спиртом, разведенным 40%-
ным этиловым спиртом. Раствором смачивается один конец полотенца и
протирается вся кожа. Затем другим концом полотенца (лучше махрового)
кожу вытирают насухо.Полезно проводить энергичное растирание кожи. Вместо полотенца мо¬
жет быть использован марлевый тампон.Чтобы не допускать образования пролежней, необходимо:•	если позволяет состояние, поворачивать больного несколько раз
в день на бок;146
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	расправлять простыни, следить, чтобы в постели не было крошек;•	следить за тем, чтобы на нательном и постельном белье не было за¬
платок, складок и т.п.;•	положить под крестец больного надувной резиновый круг — так, что¬
бы крестец находился над отверстием круга (на круг предварительно надеть
наволочку или завернуть его в пеленку); вместо круга можно использовать
водяные подушки, поролоновые прокладки и т.п.;•	ежедневно протирать кожу дезинфицирующим раствором или поло¬
тенцем, смоченным теплой водой; затем кожу необходимо вытереть насухо
и растереть это место сухим полотенцем.При появлении участков покраснения, похожих на начинающийся про-
1 лежень, перечисленные мероприятия проводят более интенсивно. Назнача¬
ют УФ-облучение, электрическое поле УВЧ. При появлении пузырей их
смазывают 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого, затем
накладывают сухую повязку. Можно использовать 1 %-ный раствор перман¬
ганата калия. Ферментативному очищению раны способствует препарат
ируксол, который наносят дважды в сутки, накладывая влажную повязку.
Отторгнутая некротизированная ткань должна удаляться при смене повяз¬
ки. Можно использовать мазь Вишневского, синтомициновую эмульсию,
аэрозоль «Левовинизоль», пантеноловую мазь, солкосерил — в инъекциях и
наружно в виде мази.•	2.1.5. Подача судна и мочеприемникаТяжелобольной все физиологические отправления совершает, не сходя
с постели, поэтому помогать ему нужно так, чтобы не причинить лишнего
беспокойства и не загрязнить постель. Один из необходимых предметов
ухода за больным — судно, которое может иметь различную форму и кон¬
струкцию. Изготавливается оно из фаянса, металла с эмалевым покрытием
или резины. Чаще всего судно бывает плоской округлой формы с большим
круглым отверстием сверху, закрывающимся крышкой, и небольшим от¬
верстием в трубке, отходящей от боковой поверхности и служащей для
освобождения от содержимого. Чистое судно должно помещаться под кро¬
ватью на скамейке.Во время пользования судном больного надо отгородить ширмой от дру¬
гих больных. Предварительно судно ополаскивается теплой водой. Рука се¬
стры подводится под крестец больного, таз при этом приподнимается кверху,
и между разведенными в сторону и согнутыми в коленях ногами устанавли¬
вается судно. Судно подводится иод ягодицы так, чтобы над большим отвер¬
стием оказалась промежность, а трубка — между бедрами по направлению к
коленям. Удаляется судно в обратном порядке. Использованное судно осво¬
бождается от содержимого, тщательно моется щеткой, дезинфицируется 3%-
ным раствором хлорамина или хлорной извести и ополаскивается.Для мочеиспускания используются мочеприемники (специальные со¬
суды вытянутой формы, изготавливающиеся из стекла или металла; закан¬
чивается мочеприемник короткой трубкой с отверстием). Форма трубки-
отверстия женского и мужского мочеприемника различна. Техника подачи
мочеприемника проста: его помещают между ног пациента и подводят к мо¬
чеиспускательному каналу (половой член мужчины должен находиться в
просвете короткой трубки мочеприемника). После использования моче¬
приемник должен быть тщательно продезинфицирован.147
ЧАСТЬ П. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ2.1.6. Измерение артериального давления, пульсаИсследование артериального пульсаХарактер пульса зависит от величины и скорости выброса крови серд¬
цем, а также состояния стенки артерии — прежде всего от ее эластичности.Пульс обычно исследуют на лучевой артерии; для этого медицинская
сестра пальцами правой руки охватывает руку пациента в области лучеза¬
пястного сустава. Первый палец располагается на тыле предплечья, а II—V
пальцами прижимают лучевую артерию к лучевой кости.Необходимо определить следующие свойства пульса: ритм, частоту, на¬
пряжение, наполнение, величину.1.	Ритм. Определяют по интервалам между	систолического артериального давления. Если арте-
пульсовыми волнами. Пульсовые колебания стен-	риальное давление нормальное и артерия сдавливает-
ки артерии должны возникать через равные проме-	ся при умеренном усилии, то говорят о пульсе уме-
жутки времени — ритмичный пульс. При наруше-	ренного напряжения. При высоком артериальном
ниях ритма наблюдается неправильное чередование	давлении артерию сжать труднее — такой пульс на-
пульсовых волн — пульс неритмичный.	зывается напряженным, или твердым. Если давление2.	Частота пульса. Ее подсчитывают в течение	низкое, артерия сжимается легко — пульс мягкий.1 минуты. В покое у здорового человека пульс со-	4. Наполнение пульса характеризуется наполне-ставляет 60—80 ударов в минуту. При учащении	нием артерии кровью и зависит в первую очередь отсердечных сокращений (тахикардия) число пульсо-	величины сердечного выброса, т.е. от количествавых волн увеличивается. Учащение пульса у здоро-	крови, которое выбрасывается в систолу в артери-вых людей может возникнуть при эмоциональной и	альную систему, а также от общего количества цир-физической нагрузках, у больных — при лихора-	кулирующей крови в сосудистой системе. Если сер-дочных состояниях, гипертонической и ишемиче-	дечный выброс нормальный, то пульс полный. Приской болезни сердца. Замедление сердечного ритма	недостаточности кровообращения, большой крово-называется брадикардией. Она возникает при неко-	потере наполнение пульса уменьшается. Такойторых инфекционных заболеваниях, отравлениях,	пульс называется пустым.обморожениях.	5. Величина пульса зависит от напряжения и на-s. Напряжение пульса. Определяют по той силе, с	полнения. Иногда величина пульсовых волн можеткоторой нужно прижать лучевую артерию, чтобы	быть настолько незначительной, что они определя-полностью прекратить ее пульсовые колебания. На-	ются с трудом. Такой пульс называется нитевид-пряжение пульса зависит прежде всего от величины	ным.Кроме лучевой артерии, пульс исследуют на других сосудах: височной,
сонных, бедренных, подколенных артериях, артериях тыла стопы.На сонных артериях пульс необходимо исследовать поочередно с каж¬
дой стороны без сильного давления. При значительном надавливании на
сонные артерии возможно резкое замедление сердечной деятельности,
вплоть до остановки сердца и падения артериального давления. У исследуе¬
мого могут появиться головокружение, обморок, судороги.На бедренной артерии пульс исследуют в паховой области при выпрям¬
ленном бедре с небольшим его поворотом наружу. На подколенной артерии
пульс определяют в подколенной ямке в положении больного лежа на животе.Пульс на задней большеберцовой артерии исследуют за внутренней ло¬
дыжкой, прижимая к ней артерию.Пульс артерий тыла стопы исследуют на тыльной поверхности стопы,
в проксимальной части первого межплюсневого пространства.Данные, полученные при исследовании пульса на лучевой артерии, за¬
писывают в историю болезни, указывая ритм, частоту, напряжение, напол¬
нение. Кроме того, данные исследования частоты пульса ежедневно отмеча¬
ют красным карандашом в температурном листе в графе «П» (пульс).&148
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯИзмерение артериального давленияАртериальным давлением (АД) называется давление, которое оказыва¬
ет кровь на стенки артерий, и зависит прежде всего от силы сокращений
сердца (величины сердечного выброса) и тонуса артериальной стенки.Систолическое давление — давление в
период систолы сердца, когда оно достигает
наибольшей величины на протяжении сер¬
дечного цикла. Диастолическое давление —
давление к концу диастолы сердца, когда
оно достигает минимальной величины на
протяжении сердечного цикла (в период
покоя). Систолическое давление отражает работу сердца, диастолическое
давление — состояние (величину) тонуса периферических сосудов.Разница между систолическим и диастолическим давлением называет¬
ся пульсовым давлением.Артериальное давление чаще всего определяется аускультативным ме¬
тодом, предложенным Н.С. Коротковым (от лат. auscultatio — «выслушива¬
ние»). Для этого используют специальные аппараты — тонометры. Тоно¬
метр состоит из манжетки с текстильными застежками, резиновой груши и
манометра (ртутного или мембранного). В последнее время широко распро¬
странены электронные манометры.Измерение проводят в положении больного лежа или сидя после 10—
15-минутного отдыха. Величину артериального давления определяют в
миллиметрах ртутного столба.Последовательность действий:1.	Наложить манжету на обнаженное плечо
больного на 2—3 см выше локтевого сгиба. Одежда
не должна сдавливать плечо выше манжетки. За¬
крепить нужно манжетку так, чтобы между ней и
плечом проходил только один палец.2.	Положить правильно руку больного в разогну¬
том положении ладонью вверх, мышцы должны быть
расслаблены. Если больной сидит, то для лучшего
разгибания конечности попросить его подложить
под локоть сжатую в кулак кисть свободной руки.3.	Соединить манометр с манжеткой. Проверить
положение стрелки манометра относительно нуле¬
вой отметки.4.	Нащупать пульс на плечевой артерии в обла¬
сти локтевой ямки и поставить на это место фонен¬
доскоп.5.	Закрыть вентиль на груше и накачать в ман¬
жетку воздух. Воздух нужно нагнетать до тех пор,
пока давление в манжетке по показаниям маноме¬
тра не превысит примерно на 30 мм рт. ст. тот уро¬
вень, при котором перестает определяться пульса¬
ция лучевой артерии.Измеряют артериальное давление обычно 2—3 раза с промежутками1—2 минуты, при этом воздух из манжетки надо выпускать полностью.6.	Открыть вентиль и медленно, со скоростью
не более 20 мм рт.ст., выпускать воздух из манжет¬
ки. Одновременно фонендоскопом выслушивать
тоны на плечевой артерии и следить за показателя¬
ми шкалы манометра.7.	При появлении над плечевой артерией пер¬
вых звуков (они называются тонами Короткова)
отметить уровень систолического давления.8.	В момент резкого ослабления или полного
исчезновения тонов на плечевой артерии отметить
величину диастолического давления.9.	Данные измерения артериального давле¬
ния, округленные до 0 или 5, записать в виде
дроби: в числителе — систолическое давление, в
знаменателе — диастолическое давление. Напри¬
мер: 120/75 мм рт. ст. Кроме цифровой записи
артериального давления в виде дроби, данные из¬
мерения регистрируют в температурном листе в
виде столбика, верхняя граница которого означа¬
ет систолическое, а нижняя — диастолическое
давление.Различают:•	систолическое (максимальное) давление;•	диастолическое (минимальное);•	пульсовое давление.V						J149
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕСледует иметь в виду, что в некоторых случаях в промежутке между си¬
столическим и диастолическим давлением интенсивность тонов начинает
ослабевать, иногда значительно. Этот момент можно ошибочно принять за
очень высокое диастолическое давление. Если продолжать выпускать воз¬
дух из манжетки, то громкость тонов будет нарастать, и они оборвутся на
уровне истинного диастолического давления. В случае если давление в ман¬
жетке окажется поднятым лишь до уровня «промежуточного затухания то¬
нов», можно ошибиться в определении систолического давления. Чтобы не
допустить ошибок при измерении артериального давления, давление в ман¬
жетке следует поднимать достаточно высоко, с «запасом», а выпуская воз¬
дух, продолжать выслушивание до полного падения давления в манжетке
до нуля.Возможна еще одна ошибка. При сильном нажатии фонендоскопом на
область плечевой артерии тоны у некоторых больных выслушиваются до
нуля. В этих случаях не следует давить головкой фонендоскопа на область
артерии, а диастолическое давление надлежит отметить по резкому сниже¬
нию интенсивности тонов.Нормальное артериальное давление составляет от 140/90 до 100/60 мм
рт. ст. С возрастом артериальное давление несколько повышается. Физиче¬
ская нагрузка, эмоциональное возбуждение вызывают подъем артериально¬
го давления. Наблюдаются также суточные колебания — утром давление
ниже, вечером — выше, во время сна давление наиболее низкое. После прие¬
ма пищи систолическое давление повышается.В зависимости от преимущественного участия в дыхатель¬
ных движениях (экскурсиях) грудной клетки или живота раз¬
личают:•	грудной тип дыхания (в основном у женщин);•	брюшной тип дыхания (у мужчин);•	смешанный.§2.1.7.	Подсчет частоты дыхательных движенийОсновные функции органов дыхания — обеспечение организма кисло¬
родом, необходимым для нормальной жизнедеятельности всех органов и
тканей, и выведение образующихся в процессе жизнедеятельности углекис¬
лого газа и воды. Частота, глубина и ритм дыхательных движений регули¬
руются дыхательным центром и корой головного мозга.Раздражение дыхательного центра и усиление интенсивности дыхания
возможны при повышении в крови содержания углекислого газа и умень¬
шении концентрации кислорода. Это наблюдается при физической нагруз-	 ке, эмоциональном напряжении, а такжепри различных заболеваниях органов дыха¬
ния, которые сопровождаются затруднени¬
ем легочной вентиляции (таких, как пнев¬
мония, эмфизема легких, пневмосклероз,
бронхит, бронхиальная астма и т.д.). Избы¬
точная концентрация кислорода в крови,
которая может наблюдаться при гипервен¬
тиляции или вдыхании чистого кислорода, привести к угнетению дыхатель¬
ного центра и даже к остановке дыхания.Наблюдая за дыханием, необходимо определить частоту, глубину, ритм
дыхательных движений и оценить тип дыхания. В норме дыхательные дви¬
жения ритмичны.Частота дыхательных движений у взрослого человека в покое состав¬
ляет 16—20 в минуту. В положении лежа число дыхательных движений
обычно уменьшается до 14—16 в минуту, а в вертикальном положении150
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯувеличивается (18—20 в минуту). Поверхностное дыхание обычно наблю¬
дается в покое, при физическом и эмоциональном напряжении оно более
глубокое.Чтобы определить частоту дыхательных движений, необходимо паль¬
цами правой руки охватить кисть пациента в области лучезапястного суста¬
ва. 1 палец располагается на тыльной стороне предплечья, а II—V пальцами
нащупывают пульсирующую лучевую артерию и прижимают ее к лучевой
кости. Другую руку кладут на грудь (при грудном типе дыхания) или на
эпигастральную область (при брюшном типе дыхания). Подсчитывают чис¬
ло вдохов за минуту. Данные записывают в температурный лист — графа
«Дыхание».2.1.8.	Проведение оксигенотерапииОксигенотерапия — лечение кислородом. Этот метод применяют при
многих заболеваниях органов кровообращения и дыхания, активно исполь¬
зуют в гнойной хирургии, при заболеваниях сосудов. Чистый кислород не
применяется, так как он угнетает дыхательный центр.Оксигенотерапию можно осуществлять ингаляционным (через дыха¬
тельные пути) либо неингаляционным (подкожно, а также через пищевари¬
тельный тракт) методами.Введенный любым способом кислород
не только восполняет недостаток его в ор¬
ганизме, но и оказывает местное воздей¬
ствие.Хранят и перевозят кислород в балло¬
нах, окрашенных в голубой цвет. В крупных
лечебных учреждениях кислородные бал¬
лоны находятся в специальном изолиро¬
ванном помещении, откуда по системе ме¬
таллических трубок кислород поступает к
дозиметрам, где он увлажняется и через но¬
совой катетер подается больному. В неболь¬
ших стационарах оксигенотерапия прово¬
дится через носовой катетер из баллона (кислород увлажняется в аппарате
Боброва). Для катетеризации используются стерильные катетеры № 8—12,
в которых дополнительно делают несколько отверстий.Оксигенотерапия с помощью кислородной подушкиКислородная подушка представляет собой прорезиненный мешок,
снабженный резиновой трубкой с краном и мундштуком. Она вмещает от
25 до 75 л кислорода. Ее наполняют кислородом из кислородного баллона.
Перед началом оксигенотерапии следует обернуть мундштук 2—3 слоями
влажной марлевой салфетки. Затем его плотно прижимают ко рту больно¬
го и открывают кран, при помощи которого можно ориентировочно регу¬
лировать скорость поступления кислорода. Вдох производится через во¬
ронку ртом, выдох — носом. Когда количество кислорода в подушке умень¬
шится, нажимают на подушку рукой, иначе кислород будет поступать в
дыхательные пути с трудом. После использования воронку дважды про¬
тирают 3%-ным раствором перекиси водорода или 70%-ным раствором
этилового спирта.—	ЧПоследовательность действия при введении носового кате¬
тера.1.	Прокипятить катетер и смазать его вазелином.2.	Ввести катетер в нижний носовой ход и далее в глотку
на глубину 15 см — кончик введенного катетера должен быть
виден при осмотре зева.3.	Наружную часть катетера прикрепить к щеке, виску или
лбу больного лейкопластырем, чтобы он не выскользнул из носа
или не прошел в пищевод.4.	Открыть вентиль дозиметра и подавать кислород со ско¬
ростью 2—3 м1 в минуту, контролируя скорость по шкале до¬
зиметра.V—	J151
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕОксигенотерапия производится также с помощью барокамер — гипер-
барическая оксигенация (введение кислорода под повышенным давлением2—3 атм.).Барокамера может быть локальная (для верхней или нижней конечно¬
сти) и общая. Растворимость такого кислорода в плазме крови значительно
возрастает, что способствует увеличению снабжения кислородом тканей
организма.Один из неингаляционных методов оксигенотерапии — подкожное вве¬
дение кислорода. Терапевтическая доза составляет от 50 до 600 мл кислоро¬
да. Ее вводят в подкожную клетчатку передненаружной поверхности бедра
и подлопаточную область.2.1.9.	Измерение температуры телаУ здорового человека в норме температура тела постоянна, с небольши¬
ми колебаниями в утренние и вечерние часы и не превышает 37 °С. Такое
постоянство температуры зависит от процессов теплопродукции и теплоот¬
дачи в организме. Равновесие между теплообразованием и теплоотдачей
устанавливается и поддерживается в результате теплорегуляции — процес¬
са, в котором регулируется образование и выделение тепла организмов. Те¬
плообразование — в основном химический процесс, источником которого
служат процессы окисления, т.е. сгорания углеводов, жиров и отчасти бел¬
ков во всех клетках и тканях организма, в первую очередь в скелетных мыш¬
цах и печени. Теплоотдача — в основном физический процесс, в спокойном
состоянии с поверхности тела излучается около 80% образовавшегося в нем
тепла, за счет испарения воды при дыхании и потоотделении — около 20%,
с мочой и калом — около 1,5%.В норме температура у детей несколько выше, чем у взрослых людей,
так как у детей интенсивнее окислительные процессы, необходимые для
роста.У женщин напряжение окислительных процессов может меняться в те¬
чение месяца в связи с цикличностью половой функции. Это влечет за со¬
бой иногда повышение температуры в менструальный период на несколько
десятых градуса. Суточные колебания температуры находятся в прямой за¬
висимости от колебаний окислительных процессов, связанных с работой
или приемом пищи. У здоровых людей температура утром на несколько де¬
сятых градуса ниже, чем вечером. Показатели температуры зависят от ме¬
ста, где она измеряется. Так, температура слизистой оболочки ротовой по¬
лости, влагалища, прямой кишки на 0,2—0,4 °С выше, чем температура кожи
тела взрослых, измеренная в подмышечной области и паховых складках.
Средняя температура тела взрослых, измеренная в подмышечной области,
принимается равной 36,5—37,5 °С, у детей она на 0,5—1 °С выше (37—
37,5 °С), а у пожилых — ниже (35,5—36,5 °С). Таким образом, физиологиче¬
ские колебания температуры в норме не превышают 1 °С.Измерение температуры тела и наблюдение за ней — повседневная
и важная обязанность медсестры отделения любого профиля.Температура тела измеряется медицинским термометром.Впервые медицинский термометр был предложен Фаренгейтом в 1723 г.
В нашей стране пользуются термометром Цельсия, который состоит из сте¬
клянной трубки с капилляром, на конце которого имеется резервуар, запол¬152
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯненный ртутью. Эта трубка прикреплена к шкале, на которой нанесены де¬
ления — от 34 до 42 °С. Имеющаяся шкала делений, выраженная в градусах,
позволяет в просторечии называть термометр градусником. Объем ртути,
заполняющий резервуар и небольшую часть капиллярной трубки термоме¬
тра, при нагревании увеличивается. Уровень ртутного столба в капилляре
поднимается. Самостоятельно опуститься после прекращения нагревания
ртуть не может. Вернуть ртуть в резервуар можно, только встряхнув его не¬
сколько раз. Делать это нужно осторожно, чтобы не уронить термометр или
не ударить его о находящиеся поблизости предметы. Для хранения термо¬
метров обычно используют стакан, на дно которого кладут слой ваты. На '/3
или '/ объема стакан заполняют 70%-ным спиртом, можно использовать
любой дезинфицирующий раствор (например, 0,5%-ный раствор хлорами¬
на), строго выдерживая время экспозиции согласно Приказу № 408 и ОСТа
42-21-2-15. Чтобы при встряхивании термометр не выскочил из руки, на
верхней его конец надевают резиновый колпачок.Измерение температурыПеред измерением температуры термометр необходимо тщательно вы¬
тереть и, стряхнув ртуть до отметки ниже 35 °С, подать больному либо по¬
ставить термометр самому.Подмышечную впадину предварительно следует обтереть сухим поло¬
тенцем, так как влага охлаждает ртуть, и термометр покажет более низкую
температуру. Между термометром и телом не должно попадать белье, а ря¬
дом находиться грелки или пузыря со льдом. В местах, используемых для
измерения температуры тела, не должно быть воспалительного процесса
(покраснения кожи, припухлости), так как может возникнуть местное по¬
вышение температуры. Слабым больным медицинская сестра придержива¬
ет руку. Длительность измерения — не менее 10 мин.У очень истощенных и тяжелых больных температуру тела можно из¬
мерять в прямой кишке. Противопоказаниями к измерению температуры
таким способом служат задержка стула, понос, заболевания прямой кишки.
Перед введением в прямую кишку термометр необходимо смазать вазели¬
ном или любым жиром, а затем вставить его на половину длины при поло¬
жении больного на боку. Ягодицы должны плотно прилегать одна к другой.После каждого измерения температуры в прямой кишке термометр
тщательно вымыть теплой водой и продезинфицировать в спирте или
в одном из имеющихся дезрастворов.Детям температуру измеряют в паховой складке. Для этого ногу ребен¬
ка несколько сгибают в тазобедренном суставе так, чтобы термометр нахо¬
дился в образовавшейся складке кожи.Обычно температуру тела измеряют 2 раза в день, утром и вечером —
в 7—8 часов и 16—17 часов. Показания термометра вносятся в температур¬
ный лист, где точками обозначается утренняя и вечерняя температура. По
отметкам в течение нескольких дней составляют температурную кривую,
имеющую при многих заболеваниях характерный вид. При необходимости
производят почасовое измерение температуры и рисуют по точкам график
суточных колебаний температуры.Нормальной температурой при измерении в подмышечной впадине
считается 36,4—36,8 °С. В течение дня температура тела может меняться:
ниже всего она бывает между 17 и 21 часами вечера. Разница между утрен¬153
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕней и вечерней температурой у здоровых людей не превышает 0,6 °С. После
приема пищи, больших физических нагрузок и в жарком помещении темпе¬
ратура тела несколько повышается.2.1.10.	Уход за лихорадящими больнымиВ зависимости от степени повышения температуры разли¬
чают следующие виды лихорадок:•	субфебрильная — 37—38 °С;•	фебрильная — 38—39 °С;•	высокая лихорадка — 39—40 °С;•	пиретическая — свыше 40 °С;•	гиперпиретическая — 41—42 °С; сопровождается тяже¬
лыми нервными явлениями и является опасной для жизни.Лихорадка характеризуется не только повышением температуры, но
и нарушением деятельности всех систем организма. Степень повышения
температуры имеет важное, но не всегда решающее значение для оценки тя¬
жести лихорадки.Лихорадка сопровождается учащением пульса и дыхания, снижением
артериального давления. Выражены общие симптомы интоксикации, го-ловная боль, разбитость, чувство жара и
жажды, сухость во рту, отсутствие аппети¬
та; уменьшение мочеотделения, повышение
обмена веществ за счет катаболических
процессов. Быстрое и сильное повышение
температуры (например, при воспалении
легких) обычно сопровождается ознобом,
который может длиться от нескольких ми-
					нут до 1 часа, реже — дольше.При сильном ознобе характерен вид
больного: из-за резкого сужения кровеносных сосудов (капилляроспазм)
кожа становится бледной, ногтевые пластинки приобретают синюшный
цвет (цианоз); испытывая чувство холода, больные дрожат, стучат зубами.Для постепенного повышения температуры характерен небольшой
озноб.При высокой температуре кожа имеет характерный вид: красная, теплая
(«огненная»),Литическое падение температуры сопровождается обильным потом.При лихорадке вечерняя температура тела обычно выше утренней.
Подъем температуры выше 37 °С дает основание заподозрить заболевание.Большое значение имеет колебание температуры тела в течение суток
и всего периода.Основные типы лихорадки1.	Постоянная лихорадка (Jebris continua)
долго держится высокая температура; в течение су¬
ток разница между утренней и вечерней температу¬
рой не превышает 1 °С; характерна для крупозной
пневмонии, II стадии брюшного тифа.2.	Послабляющая (ремиттирующая) лихо¬
радка {jebris remittens) — температура высокая, су¬
точные колебания температуры превышают 1—2 °С,
причем утренний минимум выше 37 °С; характерна
для туберкулеза, гнойных заболеваний, очаговой
пневмонии, III стадии брюшного тифа.3.	Перемежающаяся (интермиттирующая)
лихорадка {febris intermittens) — кратковременные
повышения температуры до высоких цифр строго
чередуются с периодами (1—2 дня) нормальной
температуры; наблюдается при малярии.4.	Волнообразная (циркулирующая) лихо¬
радка {febris undulams) — свойственны периоди¬
ческие нарастания температуры, а затем пониже¬
ние уровня до нормальных цифр; такие «волны»
следуют одна за другой в течение длительного вре¬
мени; характерна для бруцеллеза, лимфогрануле¬
матоза.5.	Возвратная лихорадка (Jebris recurrem) —
строгое чередование периодов высокой температу¬
ры с безлихорадочными периодами, при этом тем¬
пература повышается и понижается очень быстро;
лихорадочная и безлихорадочная фазы продолжа¬
ются в течение нескольких дней каждая; характерна
для возвратного тифа.6.	Обратный тип лихорадки {Jebris inversa) —
утренняя температура бывает выше вечерней; ино-154
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯгда наблюдается при сифилисе, туберкулезе, бру- точными колебаниями; часто отмечается при рев-целлезе.	матизме, эндокардите, сепсисе, туберкулезе. Еще
7 НеправильнаяnuxopadKa(Jebrisirregularis)— эту лихорадку называют атипичной (нерегуляр-
отличается разнообразными и неправильными су- ной).Резкое снижение повышенной температуры (в течение нескольких ча¬
сов) до нормы называют кризисом, постепенное понижение (на протяже¬
нии нескольких дней) — лизисом.Иногда наблюдается кратковременное повышение температуры в тече¬
ние нескольких часов (однодневная, или эфемерная, лихорадка — febris
ephemera или febriculara); встречается при легких инфекциях, перегревании
и на солнце, после переливания крови, иногда после внутривенного введе¬
ния лекарственных веществ.Лихорадка продолжительностью до 15 дней называется острой, дляща¬
яся больше 45 дней — хронической.Чаще всего причиной лихорадки бывают инфекционные заболевания и
образование продуктов распада ткани (например, очага некроза при инфар¬
кте миокарда). Лихорадка — чаще всего ре¬
акция организма на инфекцию. Иногда ин¬
фекционное заболевание может не прояв¬
ляться лихорадкой или временно протекать
без повышения температуры (туберкулез,
сифилис и др.). Степень повышения темпе¬
ратуры в значительной мере зависит от ор¬
ганизма больного: при одной и той же болезни у разных лиц она может быть
различной. Так, у молодых людей с высокой реактивностью организма ин¬
фекционное заболевание может протекать с температурой до 40 °С и выше, в
то время как это же заболевание у лиц старшего возраста с ослабленной ре¬
активностью — с нормальной или субфебрильной температурой. Степень
повышения температуры не всегда соответствует тяжести заболевания, а
связана также с индивидуальными особенностями реагирования организма.Повышение температуры неинфекционного происхождения нередко
наблюдается при злокачественных опухолях, омертвении ткани (например,
при инфаркте), кровоизлияниях, быстром распаде в крови эритроцитов,
выпадении подкожно или внутривенно чужеродных веществ белковой при¬
роды. Значительно реже встречается лихорадка при заболеваниях цен¬
тральной нервной системы, а также рефлекторного происхождения. При
этом подъемы температуры чаще наблюдаются в дневные часы, поэтому
возникает необходимость почасовой термометрии.При лихорадке нарушаются все виды обмена веществ. Увеличивается
количество азота, выводимого с мочой, развивается гипергликемия, иногда
глюкозурия; усиливается жировой обмен, нарушается водно-солевой ба¬
ланс.Повышение температуры на 1 °С обычно сопровождается ускорением
ритма сердца на 10 ударов. Дыхание при лихорадке учащается параллельно
повышению ритма сердечных сокращений и температуры тела.Течение лихорадки деляг на три основных периода, которые необходи¬
мо знать медсестре, так как тактика ее поведения при этом имеет свои осо¬
бенности.•	1-й период — период повышения температуры, сопровождающийся
резким ознобом, посинением губ, цианозом конечностей, головной больюВ течение лихорадки различают:•	период нарастания температуры (stadium incrementi);•	период высокой температуры (fastigium);•	период снижения температуры (stadium decrement!).155
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕи общим плохим самочувствием, когда теплопродукция преобладает над те¬
плоотдачей. Длительность этого периода — от нескольких часов до несколь¬
ких дней и даже недель. Быстрое повышение температуры переносится
больным наиболее тяжело из-за потрясающего озноба, болей и ломоты во
всем теле.В этот период медсестра должна тепло укрыть больного, обложить грел¬
ками, особенно ступни ног, напоить сладким чаем или другим горячим пи¬
тьем, не допускать сквозняков и следить за оправлениями больного.•	2-й период — период максимального повышения температуры; харак¬
теризуется усилением токсического состояния, головной болью, чувством
жара, сухостью в полости рта, резкой слабостью, ломотой во всем теле. На
высоте лихорадки возможны бред, галлюцинации. Повышенная теплоотда¬
ча и повышенная теплопродукция находятся в относительном равновесии.
Длительность периода — от нескольких часов до нескольких недель.Кроме нарушения терморегуляции, при лихорадке нарушается обмен
веществ. С одной стороны, повышается сгорание, а с другой — из-за сниже¬
ния функции переваривания и всасывания уменьшается поступление в ор¬
ганизм питательных веществ. Это приводит к тому, что начинают «гореть»
собственные ткани организма, углеводы печени, жиры жировой клетчатки.
Подвергаются распаду белки. Больной истощается. Чем выше температура,
чем больше ее размах, чем она длительнее, тем значительней истощение.
Повышение возбудимости делает необходимым установить индивидуаль¬
ный пост медсестры или младшей медсестры. Если это невозможно, то мо¬
гут быть допущены родственники, с которыми медсестра провела беседу,
разъясняющую особенности ухода за тяжелобольным. Привлечение род¬
ственников невозможно при инфекционном заболевании (при наложении
карантина). В подобном случае пересматривается штатное расписание
больницы и выделяются лица (санитарки), обученные уходу за тяжело¬
больным.Если состояние больного за время наблюдения ухудшается, необходи¬
мо информировать об этом дежурного врача. В этот период больному не¬
обходимо давать высококалорийную и легкоусвояемую пищу в жидком или
полужидком виде небольшими порциями 5—6 раз в сутки, обильное питье
(фруктовые и ягодные соки, морсы, минеральную воду). У больных возни¬
кает сухость во рту, образуются трещины на губах, поэтому необходимо пе¬
риодически протирать полость рта слабым раствором гидрокарбоната на¬
трия и смазывать губы любым жиром.При резкой головной боли на лоб кладут пузырь со льдом (по мере тая¬
ния льда его нужно менять) или холодный компресс из сложенной вчетверо
и смоченной в холодной воде льняной салфетки или полотенца.Медсестра должна следить, чтобы в палате было тепло и тихо, а также
наблюдать за пульсом и артериальным давлением.•	3-й период — период снижения температуры. Теплопродукция быва¬
ет снижена, а теплоотдача повышена. Снижение температуры, особенно
критическое, тяжело переносится больным из-за часто возникающей острой
сердечно-сосудистой недостаточности. Быстрое снижение температуры
ниже нормального уровня сопровождается внезапным резким ухудшением
состояния больного. Возникают сильная слабость, жажда, чувство холода,
озноб. Иногда слабость так велика, что больной не в состоянии жаловаться
и реагировать на окружающее. Кожа его бледнеет, затем синеет, покрывает¬
ся холодным потом, холодеют конечности. Артериальное давление резко156
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯснижается, пульс делается частым, малым, мягким («нитевидный пульс»),
дыхание учащается и становится поверхностным. Зрачки расширяются.
Развивается острая сосудистая недостаточность.Кризис может иметь благоприятное течение, когда снижение темпера¬
туры сопровождается обильным потоотделением; пульс и дыхание не уча¬
щены, сознание восстанавливается, а лихорадочное возбуждение и бессон¬
ница сменяются сном.При неблагоприятном критическом состоянии постовая медсестра или
сиделка немедленно сообщает дежурному врачу об ухудшении состояния
больного. В случае промедления и несвоевременности оказания помощи
из-за резкой острой сердечно-сосудистой недостаточности может насту¬
пить летальный исход.Дежурный врач оценивает состояние больного, оказывает неотложную
помощь, делает соответствующие назначения, к исполнению которых по¬
стовая медсестра должна приступить немедленно. Как правило, под кожу
вводят вещества, повышающие артериальное давление: мезатон, адреналин.
Больного обкладывают грелками, дают крепкий теплый чай или кофе, ме¬
няют ему нательное, а по необходимости и постельное белье. Критическое
падение температуры может быть при крупозном воспалении легких и ряде
инфекционных заболеваний.Постепенное понижение температуры тела называется литическим. Оно
сопровождается появлением небольшой испарины на коже и слабостью.
Обычно после снижения температуры больной засыпает.У длительно лихорадящих больных медсестра должна следить за туале¬
том кожных покровов, выполняемых младшей медсестрой. При отсутствии
таковой в штатном расписании эти функции постовая медсестра должна
взять на себя. Главное их содержание — профилактика пролежней. Все фи¬
зиологические оправления больные с тяжелой лихорадкой должны совер¬
шать в постели.2.1.11. Пути введения лекарственных средств больнымОдно из важных терапевтических мероприятий — медикаментозное ле¬
чение. Медсестра должна уметь правильно выписывать медикаменты, не¬
обходимые для работы в данном отделении, хранить их, обеспечивать сво¬
евременную раздачу лекарств больным и знать методы их введения. Раздача
лекарств производится только медсестрой, принимать лекарства больные
должны в ее присутствии. Передоверять эту работу младшему медицинско¬
му персоналу или самому больному категорически запрещается.Выписывать медикаменты следует ежедневно. Медсестра, участвующая
во врачебном обходе больных, должна тщательно записывать все назначе¬
ния. После обхода медсестра выписывает из историй болезни все лекар¬
ственные назначения в специальный лист назначений и рецептурные тетра¬
ди, которые состоят из двух половин: одну — отправляют в аптеку, другую —
оставляют в отделении для контроля.Сильнодействующие и ядовитые лекарства выписываются в отдельных
тетрадях, где отмечают Ф.И.О. больного, номер истории болезни, дату, ко¬
личество ампул; медсестра ставит свою подпись. Рецептура всего отделения
поступает к старшей медсестре отделения, которая, в свою очередь, прове¬
ряет и относит их для проверки и подписи к заведующему отделением.157
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕВ крупных больницах выделен специальный транспорт для доставки меди¬
каментов в отделение.При приеме медикаментов из аптеки медсестра сверяет аптекарские
надписи с записями в рецептурных тетрадях, проверяет дозировку, внеш¬
ний вид лечебных препаратов, после чего лекарства помещают в специаль¬
ный шкаф. Ядовитые и сильнодействующие препараты убираются в сейф
или специально оборудованный холодильник. Наркотические препараты
хранятся в специальной комнате с двойными металлическими дверями.При обнаружении каких-либо расхождений в дозировке или дефектов в
изготовлении лекарств медсестра должна немедленно сообщить об этом за¬
ведующему отделением и отправить препарат обратно в аптеку.Из аптеки лекарственные вещества поступают в готовом для употребле¬
ния виде. Менять упаковку, переливать жидкость из одной бутылки б дру¬
гую, соединять порошки или таблетки в один пакет, делать раствор из по¬
рошков медсестра не имеет права. Запрещается хранить лекарства без эти¬
кетки.Для хранения медикаментов имеются специальные шкафы, которые на¬
ходятся на посту медсестры. Шкафы должны запираться и иметь соответ¬
ствующую маркировку.Для лекарств наружного употребления приняты этикетки желтого цве¬
та, для внутренних — белые, для вводимых парентерально (стерильных) —
синие.В шкафу лекарства располагают по группам. На каждой полке должна
быть соответствующая надпись. Сильно пахнущие и легковоспламеня¬
ющиеся вещества должны храниться отдельно. Также отдельно должны
храниться шприцы и другие материалы по уходу за больным.Вакцины, сыворотки, антибиотики, водные настои и отвары рекоменду¬
ется хранить в специально выделенном холодильнике при температуре от
+2 до +4 °С.Срок хранения отваров настоев микстур: до 5 дней со дня приготовле¬
ния. Срок хранения других химиотерапевтических препаратов указывается
на этикетке и в сопроводительной документации.Признаки непригодности отваров, микстур и растворов — помутнение
или изменение цвета. В отварах появляются хлопья, плесень, неприятный
запах. Порошки и таблетки, изменившие свой цвет или склеившиеся, не¬
пригодны к употреблению. Мази, особенно с антибиотиками, быстро пор¬
тятся, изменяют свой цвет, расслаиваются, становятся прогорклыми и теря¬
ют свою активность.Максимальный срок хранения стерильных растворов — до 10 дней при
условии сохранения прозрачности и цвета (для негерметично и невакуумно
упакованных средств). Спиртовые и эфирные настойки, растворы и экс¬
тракты в результате испарения спирта и эфира со временем становятся бо¬
лее концентрированными.Для лечения больных применяют ряд ядовитых средств, терапевтиче¬
ские дозы которых в большинстве случаев очень малы. Ввиду этого всякая
передозировка или прием такого медикамента без назначения чреваты тя¬
желыми последствиями.Ядовитые и сильнодействующие лекарства подлежат особому хране¬
нию и учету. В шкафу для медикаментов для них делают отдельные шкаф¬
чики с запирающимися дверцами с обозначениями: А — для ядовитых пре¬
паратов (таких, как морфин, атропин, сулема, стрихнин, мышьяк и др.)158
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯи В — для сильнодействующих препаратов (таких, как адреналин, кофеин,
амилинитрит и т.д.). Списки медикаментов, подлежащих особому хране¬
нию, прикрепляют на внутренней стороне дверцы соответствующего шкаф¬
чика. Шкафчики А и Б должны быть все время закрыты, а ключи от них
храниться у старшей медсестры, которая один или два раза в день выдает
палатным сестрам небольшое количество необходимых им лекарств. Ответ¬
ственность за хранение и расход лекарств, порядок на местах хранения, со¬
блюдение правил выдачи и назначения лекарств несет заведующий отделе¬
нием.Непосредственный исполнитель в организации хранения и расхода
медикаментов — старшая медсестра. В местах хранения и на постах медсе¬
стер должны быть таблицы высших разовых и суточных доз ядовитых и
сильнодействующих лекарств, а также таблицы противоядий при отрав¬
лениях.Лекарства, содержащие ядовитые и наркотические средства, в отделе¬
ниях (кабинетах) подлежат предметно-количественному учету в специаль¬
ной книге, пронумерованной, прошнурованной, скрепленной печатью и
подписью главного врача. В местах хранения лекарственных препаратов не¬
обходимо соблюдать температурный и световой режимы.Раздача лекарств производится медсестрой в соответствии с листком
назначений, вклеенным в историю болезни или находящимся в отдельной
картотеке. Назначение в листке или карточ¬
ке обязательно должно быть подписано
врачом с указанием даты назначения и от¬
мены лекарства.В обращении с лекарствами медсестра
всегда должна быть предельно внимательна
и осторожна. Прежде чем дать больному ле¬
карства, следует внимательно прочесть над¬
пись на упаковке. Медсестра раздает лекар¬
ства в строгом соответствии с указанным временем суток (во время, до или
после еды, перед сном и т.д.). Лекарство больной должен принимать только
в присутствии медсестры. Ходячие больные принимают лекарства у столи¬
ка медсестры, лежачим больным сестра разносит лекарства.Перед раздачей лекарств сестра тщательно моет руки, а при наложении
повязок, присыпок и других наружных манипуляциях моет руки после каж¬
дого больного. Она должна предупредить больного, что некоторые лекар¬
ственные препараты вызывают изменение окраски мочи и кала [метилено¬
вый синий, препараты железа, карболен, викаир (аира корневища + висмута
субнитрат + крушины ольховидной кора + магния карбонат + натрия ги-
дрокарбонаг) и др.]. Лекарственное средство может быть введено в орга¬
низм человека через кожу, рот или прямую кишку в ЖКТ, в мышцу, вену,
лимфу и т.д. От пути введения лекарственного средства во многом зависит
эффективность лечения. Различные способы введения имеют определен¬
ные преимущества и определенные недостатки.Наружное применение лекарственных веществ рассчитано в основном
на их местное действие. Всасывающая способность неповрежденной кожи
очень мала, всасываются только жирорастворимые вещества через выво¬
дные потоки сальных желез и волосяные фолликулы.Нанесение лекарств должно производиться всегда на чистую кожу чи¬
стыми инструментами и тщательно вымытыми руками.Основные способы введения лекарственных веществ:•	наружный — через кожные покровы, слизистые оболочки
или дыхательные пути;•	энтеральный (внутренний) — через рот или прямую
кишку;•	парентеральный, минуя желудочно-кишечный тракт.V	 	J159
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕМази применяют преимущественно при кожных заболеваниях. Сте¬
рильным шпателем намазывают мазь на стерильную салфетку, сложенную
вдвое, и плотно прикладывают к пораженному участку. Величина салфеток
должна соответствовать размеру поврежденного участка. Сверху на сал¬
фетку кладут небольшой слой ваты. Если нужен мазевой компресс, то под
слой ваты подкладывают компрессную бумагу и прибинтовывают.Иногда приходится втирать мази в кожу для всасывания их в глубоко
лежащие ткани. Для этого участок кожи предварительно моют мылом, а за¬
тем, положив на ладонь нужное количество мази, начинают втирание. Мазь
тщательно втирают на ограниченном участке в течение 30—40 мин. Втира¬
ние в волосистые части тела не рекомендуется; если такая необходимость
все же возникла, волосы необходимо сбрить. Для растирания небольшое ко¬
личество теплого лекарственного вещества наливают на ладонь и растира¬
ют на коже до тех пор, пока ладонь не станет сухой, а кожа не покраснеет.ИнгаляцииИнгаляция — метод введения лекарственных веществ через дыхатель¬
ные пути путем вдыхания. Вдыхать газы (кислород, углекислоту), легко ис¬
паряющиеся вещества (эфир, хлороформ), а также мелко распыленные ве¬
щества (аэрозоли) можно при помощи специальных аппаратов, устроенных
по принципу пульверизатора (сжатый воздух или кислород распыляет рас¬
творы, которые вдыхаются больными) или паровых ингаляторов. Во время
ингаляции следует дышать спокойно и глубоко. Для больных, страдающих
бронхиальной астмой, существуют ингаляторы домашнего изготовления.Лекарственное вещество находится в пластмассовой трубке, на которую
надет резиновый баллон. Больной нажимает на него, и струя воздуха вы¬
талкивает лекарство в дыхательные пути. Кроме того, выпускаются аэро¬
зольные ингаляторы промышленного изготовления: лекарственное веще¬
ство заключено в металлической аэрозольной упаковке. Нередко лекар¬
ственные вещества вводят в парообразном состоянии, для чего употребляют
специальный аппарат — паровой ингалятор.1.	Паровые ингаляции. Перед ингаляцией грудную клетку больного
закрывают клеенкой, чтобы предохранить от загрязнения белье. Больного
усаживают перед аппаратом на таком расстоянии, чтобы выходящий пар
не вызвал ожога. Для паровой ингаляции используется простой ингалятор,
в котором металлический бачок для воды подогревают на пламени спир¬
товки, или в ингалятор для этой цели вмонтирована электрическая спи¬
раль. На пути пара, выходящего из баллончика ингалятора при закипании
воды, располагается стаканчик с лекарственным раствором. Паром раствор
засасывается и распыляется. Температура пара с диспергированным в нем
раствором составляет 50—60 °С. Из лекарственных средств для паровых
ингаляций применяют эвкалипт, ментол, соду, тимол и др. Пар вдыхают
через рот. Аэрозоли дают хороший эффект, расширяя бронхи, разжижая
мокроту и т.д.Ингаляцию можно применять в профилактических целях для предо¬
хранения дыхательных путей от вредных воздействий на слизистую обо¬
лочку.При инфекционных поражениях носоглотки хорошо помогают ингаля¬
ции антибиотиков с прибавлением эвкалиптового масла. Если при этом
возникают гиперемия и сухость слизистых оболочек дыхательных путей,160
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯнеобходимо отменить антибиотики. Иногда щелочные ингаляции сочетают
с масляными. В этих случаях вначале больной дышит щелочами, а затем,
после 15-минутного интервала, — масляными, поскольку масляная ингаля¬
ция не мешает попаданию лекарств на слизистую оболочку.Рекомендуется применять паровые и тепловые ингаляции при актив¬
ной форме туберкулеза легких, гортани, экссудативном плеврите, в острой
фазе пневмонии, при склонности к кровотечениям. У людей с повышенной
сенсибилизацией могут развиться астматические приступы. Детям раннего
возраста паровые ингаляции обычно не назначают. Продолжительность па¬
ровой ингаляции — 10 минут.2.	Тепловлажные ингаляции проводятся с помощью компрессора, из
которого сжатый воздух засасывает и распыляет лекарственный раствор.
Перед началом ингаляции раствор подогревают до температуры 38—40 °С.
В домашних условиях для этой процедуры используют карманный ингаля¬
тор, в котором струя воздуха подается с помощью груши. Чтобы во время
процедуры раствор быстро не остывал, стаканчик стационарного ингалято¬
ра помещают в стакан с водой, температура которой несколько выше темпе¬
ратуры раствора. Лекарственный раствор готовят из 1—2%-ного раствора
соды с добавлением этазола или других сульфаниламидных препаратов.
Можно добавлять десенсибилизирующие средства и т.д. Когда система ин¬
галятора налажена, больной, приставив к области рта или носа маску или
мундштук распылителя, глубоко вдыхает приготовленную смесь. После ин¬
галяции мундштук промывают и кипятят. Перед новой ингаляцией конец
мундштука протирают спиртом. Продолжительность аэрозольной ингаля¬
ции — 5—8 минут.Наиболее часто при острых пневмониях применяют смеси:•	0,5%-ный раствор натрия гидрокарбоната и 0,9%-ный раствор натрия
хлорида в соотношении 1:2, 1:3 (изотонические смеси) 2—3 раза в день —
всего 10—12 раз при обильной жидкой мокроте;•	2,5%-ный раствор натрия гидрокарбоната и 2%-ный раствор натрия
хлорида в соотношении 2:1 (гипертоническая смесь) 2—3 раза в день — все¬
го 10—12 раз при скудной, вязкой мокроте;•	настои ромашки, эвкалипта, мяты и иного при упорном, сухом, мучи¬
тельном кашле;•	протеолитические ферменты: 0,1%-ный раствор трипсина, 0,1%-ный
раствор химотрипсина, 0,3%-ный раствор панкреатина аутемиицсителина
1 раз в день — всего до 10 ингаляций на курс (при очень вязкой, обильной
мокроте).3.	Масляные ингаляции. Назначают через 1 час после паровой или те¬
пловлажной ингаляции. Самостоятельно масляная ингаляция используется
редко, а перед паровой или тепловлажной ее применять нельзя. Основная
задача, которую ставят при назначении масляной ингаляции, — прикрыть
нежным слоем масла слизистые оболочки дыхательных путей, тем самым
защитив их от неблагоприятных внешних влияний механического и химиче¬
ского характера. Этим создается как бы временный покой слизистым обо¬
лочкам, что способствует уменьшению воспалительного процесса и норма¬
лизации функции мерцательного эпителия. Для масляной ингаляции при¬
меняют аппараты со специальным распылителем. В колбу такого аппарата
наливают подогретое до 36—38 °С масло и распыляют его сжатым с помо¬
щью компрессора воздухом. Для ингаляции используют эвкалиптовое, кам¬
форное, персиковое, мятное масла. На курс назначают до 10 процедур.161
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕЭнтеральное (внутреннее) введение лекарственных веществСамый распространенный, в то же время относительно простой и удоб¬
ный способ введения лекарственных веществ — прием их внутрь. Достоин¬
ства этого пути — сравнительная безопасность и отсутствие осложнений,
характерных для парентерального введения. Лекарственные препараты,
вводимые энтерально, могут оказывать как местное (некоторые противоми-
кробные и противоглистные средства), так и системное действие.1.	Введение внутрь через рот — перорально. При лечении заболева¬
ний внутренних органов перорально следует назначать лекарственные
средства, которые хорошо всасываются слизистой оболочкой желудка или
кишечника. При лечении органов пищеварения высокую концентрацию
препарата необходимо создать в желудочно-кишечном тракте. В этом слу¬
чае, наоборот, используют лекарственные средства, которые плохо всасыва¬
ются, что позволяет получить хороший
местный эффект при отсутствии побочных
системных реакций. При тяжелом течении
некоторых заболеваний желательно, чтобы
концентрация препарата была высокой как
местно (например, в просвете кишечника),
так и в крови.Внутрь лекарственные вещества вводят
в форме растворов, порошков, таблеток,
капсул, пилюль. Чтобы предотвратить раз¬
дражающее действие некоторых лекар¬
ственных веществ на слизистую оболочку
желудка, используют таблетки, покрытые
оболочкой, растворимой в щелочной среде
кишечника. Имеются лекарственные фор¬
мы (таблетки с многослойными оболочка¬
ми и т.п.), обеспечивающие постепенное, длительное высвобождение дей¬
ствующего начала, позволяющее таким образом пролонгировать терапевти¬
ческий эффект препарата. Некоторые таблетки и капсулы, получаемые
больными в положении лежа, могут задерживаться в пищеводе и вызывать
его изъязвление. Для профилактики этого осложнения таблетки и капсулы
следует запивать большим количеством воды.2.	Введение под язык — сублингвально. Слизистая оболочка ротовой
полости имеет обильное кровоснабжение, способствующее быстрому вса¬
сыванию вещества, попаданию в системный кровоток. При сублингвальном
применении лекарственное средство не подвергается действию желудочно-
кишечного сока и попадает в системный кровоток по венам пищевода, ми¬
нуя печень, что пдзволяет избежать его биотрансформации. Препарат сле¬
дует держать под языком до полного рассасывания. Проглатывание его со
слюной снижает преимущества лекарственного средства. При частом су¬
блингвальном применении лекарственных средств может возникнуть раз¬
дражение слизистой оболочки ротовой полости.3.	Введение в прямую кишку — ректально. Прямая кишка имеет гу¬
стую сеть кровеносных и лимфатических сосудов. Многие лекарственные
вещества хорошо всасываются с поверхности ее слизистой оболочки. Веще¬
ства, абсорбирующиеся в нижней части прямой кишки, через нижние ге¬
морроидальные вены попадают в системный кровоток, минуя печень. Рек¬
тальное введение препаратов позволяет избежать раздражения желудка.Недостатки перорального использования лекарственных
средств при необходимости получения и системного эффекта
следующие:•	относительно медленное развитие терапевтического дей¬
ствия;•	большие индивидуальные различия в скорости и полноте
всасывания;•	влияние пищи, состояния ЖКТ, лекарственных средств на
всасывание;•	невозможность применения лекарственных веществ, пло¬
хо абсорбирующихся слизистой оболочкой или разрушающихся
в просвете желудка и кишечника, при прохождении через пе¬
чень или оказывающих сильное раздражающее действие;•	невозможность введения лекарственных средств через
рот при рвоте и бессознательном состоянии больного.V	J162
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯТаким способом можно применять лекарственные средства в тех случаях,
когда затруднено или неосуществимо введение per os (отмечаются тошнота,
рвота, спазм или непроходимость пищевода). К недостаткам этого пути от¬
носят выраженные индивидуальные колебания в скорости и полноте всасы¬
вания препаратов, психологические затруднения и неудобства применения.
Ректально вводят свечи (суппозитории) и жидкости с помощью клизм.
Данный путь введения используют как для получения местного (например,
при язвенном колите), так и системного эффектов.Парентеральный путь введения лекарственных веществПарентеральными называются способы применения лекарственных
средств, при которых они вводятся не через желудочно-кишечный тракт.Инъекцией называется введение лекарственных веществ внутрикожно,
подкожно, внутримышечно, внутрикостно, в спинномозговой канал при по¬
мощи шприца.Этот метод требует строгого соблюдения правил асептики, при наруше¬
нии которых в организм могут попасть болезнетворные микробы и развить¬
ся инфекционные осложнения, приводящие даже к летальному исходу.Медсестра должна хорошо знать правила предстерилизационной под¬
готовки инструментов, этапов стерилизации, обработки своих рук и кожи
больного, технику парентерального введения лекарственных веществ, а
главное, правила асептики — предохранение ран от микроорганизмов, кото¬
рые могут вызвать инфекцию. Инструменты, которыми пользуются при па¬
рентеральном введении лекарственных веществ, должны быть стерильны, а
руки медсестры тщательно вымыты перед инъекцией, в стерильных перчат¬
ках. Шприц должен быть герметичен, т.е. не пропускать между цилиндром
и поршнем ни воздуха, ни жидкости, в противном случае он будет непри¬
годен для использования. Поршень должен свободно двигаться в цилиндре,
плотно прилегая к его стенкам. В настоящее время применяются одноразо¬
вые шприцы.Инъекционные иглы состоят из металлической трубки, один конец ко¬
торой косо срезан, а на другом имеется канюля или муфта, служащая для
насадки на конус шприца. Отличаются иглы формой заточки. Так, иглы для
внутривенных вливаний должны иметь срез под углом 45°.2.1.12.	Проведение инъекций и постановка системЧтобы набрать лекарство из ампулы, шприц берут в левую руку, в от¬
верстие надломленной ампулы вводят иглу (вторым пальцем левой руки
поддерживая ампулу), правой рукой оттягивают поршень, засасывая в него
содержимое ампулы. Вводя иглу в ампулу, желательно не прикасаться к на¬
ружным стенкам ампулы.Флаконы со стерильными медикаментами фабричного изготовления
закрыты резиновой пробкой и закреплены металлическим колпачком. Пе¬
ред инъекцией, прочтя этикету и убедившись в прозрачности препарата,
флакон открывают. Предварительно колпачок флакона обтирают стериль¬
ным ватным шариком, пропитанным спиртом. Стерильным пинцетом сни¬
мают кружочек колпачка и протирают спиртом открывшуюся часть пробки.
В шприц с надетой на него толстой иглой набирают воздух в объеме, равном
количеству назначенного лекарственного раствора. Проколов резиновую163
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕпробку, иглу вводят во флакон. Повернув флакон вверх дном и сохраняя
прежнее положение иглы, набирают лекарственный раствор.Во флаконы, содержащие сухой медикамент, вводят также стерильный
растворитель, стараясь не образовывать пену. Образовавшийся раствор или
взвесь несколько раз встряхивают и набирают в шприц. Если флакон содер¬
жит одну дозу раствора, иглу можно извлечь, если несколько, то иглу остав¬
ляют во флаконе, чтобы через нее набрать следующую порцию раствора.Инъекцию делают другой иглой, а не той, которой прокалывали пробку.
Нельзя две или несколько инъекций делать одним и тем же шприцем.Нельзя два препарата вводить поочередно, но можно через одну и ту же
иглу.Нельзя смешивать растворы различных медикаментов в одном шприце
и вводить их одномоментно, не имея на то специального разрешения врача.Следует помнить, что многие вещества обладают антагонизмом по от¬
ношению друг к другу.1.	Внутрикожное введение лекарственных веществ. Внутрикожные
инъекции применяют с диагностической целью, а также для местного обез¬
боливания. Иглу следует выбирать длиной не более 2—3 см и с малым про¬
светом. Для внутрикожного введения лекарственных веществ обычно вы¬
бирают внутреннюю поверхность предплечья. Кожу на месте инъекции сле¬
дует протереть спиртом, а затем эфиром. После высыхания иглу вводят в
толщу кожи на незначительную глубину так, чтобы острие вошло только
под роговой слой. Нужно следить, чтобы игла не попала в подкожную жи¬
ровую клетчатку, так как при этом ожидаемый эффект не будет достигнут.
Направляя иглу параллельно поверхности кожи, ее вводят на глубину 0,5 см
и осторожно вливают 1—2 капли жидкости, вследствие чего в коже образу¬
ется беловатый бугорок в виде лимонной корочки. Постепенно продвигая
иглу и выдавливая из шприца по несколько капель жидкости, под кожу вво¬
дят все необходимое количество. Этим способом проводят диагностические
аллергические пробы, а также определяют чувствительность к медикамен¬
там. Через 24—48 часов на месте введения соответствующего аллергена
(стрептококка, домашней пыли и т.д.) появляются покраснение и припух¬
лость. В случае отсутствия аллергической реакции кожа остается неизмен¬
ной.2.	Подкожное введение лекарственных веществ. В связи с тем, что
подкожный жировой слой богато снабжен кровеносными сосудами, для бо¬
лее быстрого действия лекарственного вещества применяются подкожные
инъекции. Обычно вводят растворы лекарств, которые быстро всасываются
рыхлой подкожной клетчаткой и не оказывают на нее вредного действия.При проведении подкожных инъекций следует избегать соседства круп¬
ных сосудов и нервных стволов. Наиболее удобные участки для инъекций —
наружная поверхность плеча или лучевой край предплечья, подлопаточное
пространство, передненаружная поверхность бедра, боковая поверхность
брюшной стенки и нижняя часть подмышечной области. В этих участках
кожа легко захватывается в складку и отсутствует опасность повреждения
кровеносных сосудов, нервов и подкожной жировой клетчатки.Не рекомендуется делать инъекции и вливания в места с отечной под¬
кожной жировой клетчаткой или в уплотнения после предыдущих инъек¬
ций. При подкожном введении всасывание лекарственных веществ, а следо¬
вательно, и проявление терапевтического эффекта происходит медленнее,164
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯчем при внутримышечном и внутривенном, однако действуют они в этом
случае более длительно.Непосредственно перед инъекцией из шприца, держа его вертикально
иглой вверх, вытесняют воздух. Если пузырьки воздуха в растворе мелкие,
необходимо оттянуть поршень, чтобы они слились в один большой, и тогда
движением поршня освободиться от него. Поверхность кожи, где собирают¬
ся делать инъекцию, дважды протирают стерильными ватными шариками,
пропитанными спиртом. Первый раз протирают участок 10 х 10 см, вторым
ватным шариком — непосредственно место прокола 5x5 см. Левой рукой
кожу в месте инъекций захватывают в складку, в основание которой бы¬
стрым движением вводят иглу. Держать шприц и делать прокол кожи мож¬
но двумя способами.При первом способе цилиндр шприца зажимают между I и И—III паль¬
цами, IV и V пальцами и придерживают поршень. Укол делают в основание
складки кожи снизу вверх (больной стоит) под углом 30° к поверхности
плеча. При проколе кожи просвет иглы всегда должен быть обращен вверх.
При подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекциях иглу вво¬
дят не целиком, а приблизительно на 2/3 длины, так как ее перелом может
произойти только в месте соединения с муфтой.Сделав прокол кожи, перекладывают шприц в левую руку, II и III паль¬
цами правой руки зажимают ободок цилиндра, а I пальцем надавливают на
рукоятку поршня, вводя лекарство. Затем левой рукой прикладывают све¬
жий ватный шарик, пропитанный спиртом, к месту вкола и быстро вынима¬
ют иглу. Место введения лекарства слегка массируют ватным шариком, что¬
бы оно лучше распределилось в клетчатке и не вышло обратно. Место про¬
кола кожи смазывают спиртовым раствором йода. Во избежание ожога ват¬
ный шарик, смоченный спиртовым раствором йода, нельзя долго держать
в месте инъекции.При втором способе наполненный шприц держат I и III—IV пальцами
вертикально, иглой вниз. Быстро введя иглу, II пальцем надавливают на ру¬
коятку поршня и вводят лекарство, после чего иглу извлекают.Осложнения:•	нарушение правил асептики и недостаточная стерилизация раствора
могут привести к местному воспалению, вплоть до развития септического
процесса. Клинически проявляется гипертермией, гиперемией в месте инъ¬
екции, отечностью;•	ошибочное введение раствора хлорида натрия 10%-ного раствора (ги¬
пертонического раствора) вместо какого-либо другого гипертонического
раствора может привести к местному некрозу. Введение слишком горячего
раствора (выше 40 °С) может также вызвать омертвение тканей. Ошибоч¬
ное введение лекарственных средств, не назначенных врачом, противопо¬
казанных данному больному, может привести К летальному исходу;•	наиболее распространенное (чаще встречающееся) осложнение — ин¬
фильтрат — реактивное размножение клеток ткани вокруг места механиче¬
ской травмы (в результате инъекции тупой иглой) и химического раздраже¬
ния лекарственным веществом, особенно масляными растворами и взвеся¬
ми; в результате попадания микробного агента. Инфильтрат — местное
уплотнение и увеличение тканей. При введении плохо растворимых лекар¬
ственных веществ замедляется процесс их всасывания. Чтобы ускорить
рассасывание образовавшихся инфильтратов, применяют согревающие
компрессы, физиотерапию;165
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ•	абсцесс — органическое скопление гноя в тканях вследствие их вос¬
паления с расплавлением тканей и образованием полости. Характеризуется
местными и общими признаками воспаления (болью, гиперемией, гиперте-
мией и т.д.). Он требует либо хирургического вмешательства, либо (если
позволяет состояние больного) интенсивного консервативного лечения
(обязательна антибактериальная терапия).Важный момент — профилактика инфильтратов и абсцессов — строгое
соблюдение правил асептики: использование одноразовых шприцев с неис¬
текшим сроком годности, надежная стерилизация инструментов, обработка
рук медсестры, кожи больного, ампулы лекарственного вещества 70%-ным
этиловым спиртом и стерильным материалом, сохранение стерильности
инструментов и лекарственного раствора.3.	Внутримышечное введение лекарственных веществ. При внутри¬
мышечном введении препарата эффект наступает достаточно быстро (рас¬
творимые лекарственные вещества всасываются в течение 10—30 минут).
Объем вводимого вещества не должен превышать 10—20 мл. Не следует де¬
лать инъекции вблизи нервных стволов, волокон. Вещества, обладающие
раздражающим эффектом, могут повредить нервные волокна. Опасными
могут оказаться случайные попадания иглы в кровеносный сосуд или нерв¬
ный ствол.Внутримышечно вводят те лекарства, которые при подкожном введе¬
нии дают сильное раздражение (раствор акрихина, сульфат магния, лечеб¬
ные сыворотки) или медленно всасываются (бийохинол, экмоновоциллин,
бициллин).Для внутримышечных инъекций берут иглу длиной 60—80 мм с доста¬
точно широким просветом. Чаще их делают в область ягодиц. При невоз¬
можности (ожогах) используют среднюю треть передненаружной поверх¬
ности бедер. Очень важно ввести лекарство именно в мышцу, а не в
подкожно-жировую клетчатку ягодичной области. Инъекцию делают в
верхненаружный квадрант ягодицы, мысленно проведя вертикальную ли¬
нию через седалищный бугор, а горизонтальную — через большой вертел
бедренной кости. Область верхненаружного квадранта включает большую,
среднюю и малую ягодичные мышцы. Делают инъекцию в нижнюю часть
квадранта, стремясь попасть в большую ягодичную мышцу, но при этом не¬
редко попадают в подкожно-жировую клетчатку, так как в этом месте она
очень хорошо развита. Из этой области лекарство может распространиться
в близко расположенную область седалищного нерва, вызывая его повреж¬
дение и ряд других осложнений. Внутримышечные инъекции можно делать
в положении больного как стоя, так и сидя. Лучше, когда больной лежит на
боку с вытянутой ногой, именно в таком положении мышцы максимально
расслаблены. При невозможности сделать инъекцию в ягодичную область
лекарственные вещества вводят в бедро — его переднюю поверхность, при
этом желательно, чтобы больной лежал на спине.Подготовка шприца, обработка рук медицинской сестры и кожи боль¬
ного производится по общим правилам асептики.Делать любые инъекции необходимо только в стерильных перчатках
[согласно приказу № 408 (по профилактике распространения вирусного ге¬
патита в стране)].Набрав лекарственное вещество в шприц, приступают к обработке кожи
больного 70%-ным этиловым спиртом. Ладонь руки с максимально отве¬
денным большим пальцем прикладывается к бедру так, чтобы конец боль-166
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯтого пальца достигал передненижней оси подвздошной кости, а его основа¬
ние прикасалось к верхнему краю большого вертела (движение в тазобе¬
дренном суставе помогает выявить большой вертел). Указательный палец
должен находиться на линии вертела. Наилучшее место для внутримышеч¬
ной инъекции находится на середине линии (параллельной продольной оси
тела), соединяющей верхний край подвздошной кости и большой вертел.
Внутримышечные инъекции вокруг этой точки можно делать в радиусе2—2,5 см. Следует остерегаться инъекций вблизи вертела из опасения по¬
пасть в богатую сосудами околосуставную область.Держа шприц с иглой перпендикулярно коже над местом инъекции, де¬
лают укол и через подкожно-жировую клетчатку входят в мышцу. Во время
инъекции левой рукой придавливают кожу вокруг места прокола. Суще¬
ствует несколько технических приемов введения лекарственных веществ:•	кожу над местом прокола растягивают указательным и большим
пальцем левой руки, а правой рукой вводят шприц;•	шприц стоит держать следующим образом: II палец придерживает
поршень, V палец — муфту иглы, а остальные пальцы держат цилиндр;•	положение шприца должно быть перпендикулярно поверхности тела
больного;•	при выраженной астенизации больного инъекцию в ягодичную об¬
ласть делают, как в бедро: шприц держат, как писчее перо, под углом, чтобы
не повредить надкостницу.После введения иглы в мышцу необходимо потянуть поршень на себя,
убедиться, что игла не находится в кровеносном сосуде (в шприце не появ¬
ляется кровь), только после этого нажать на поршень, постепенно вытесняя
раствор до конца. Удалить иглу следует быстрым движением, прижимая
к коже ватный тампон, смоченный в спирте.Перелом иглы при внутримышечных инъекциях происходит по тем же
причинам, что и при подкожных, но чаще всего из-за внезапного сокраще¬
ния мышц во время грубого введения тупой дефектной иглы.Повреждение нервных стволов (седалищного нерва и других нервных
ветвей) может быть механическим (инъекционной иглой при неправиль¬
ном выборе места для инъекции), химическим (из-за раздражающего дей¬
ствия лекарства, депо которого распола¬
гается вблизи нерва), сосудистым (из-за
закупорки сосудов, питающих нерв). По¬
вреждение нерва приводит к возникнове¬
нию неврита, нарушению чувствительно¬
сти и движения в конечностях (параличам,
парезам). Медикаментозная эмболия при
внутримышечных инъекциях встречается
чаще, чем при подкожных, так как сосудистая'сеть в мышцах более развита.
Наиболее часто среди всех видов осложнений встречаются инфекционные
(гнойные) осложнения. Инфильтрат, абсцесс — ярчайшие примеры недо¬
статочной стерилизации шприцев и игл, недостаточного очищения поверх¬
ности ампулы перед ее вскрытием, недостаточно тщательной обработки рук
медсестры и кожи больного. Нет четкого деления имеющихся осложнений
на механические, химические и инфекционные, ибо всегда существует та¬
кой момент, когда из механического повреждения может развиться инфек¬
ционное — например, кровоподтеки, образующиеся от грубого поврежде¬
ния тупой иглой, способствующие развитию нагноения.Все осложнения, возникающие в результате внутримышеч¬
ных инъекций, можно разделить на три группы:•	механические;•	химические;•	инфекционные....... 						- --	- J167
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПри любых видах вмешательств (подкожные, внутримышечные, вну¬
тривенные манипуляции) без соблюдения правил асептики имеется риск
передачи таких инфекционных заболеваний, как вирусный гепатит, СПИД
и иные, передающихся с кровью.Следует помнить о возможности аллергических реакций на введение
ряда лекарственных препаратов, вплоть до развития анафилактического
шока. Некоторые лекарственные препараты следует вводить только по ме¬
тоду Безредко (дробно). Наибольшую опасность из них представляют име¬
ющие в своем составе чужеродный белок (сыворотки, иммуноглобулин,
альбумин, плазма крови) и химиотерапевтические препараты (антибиоти¬
ки). При необходимости введения того или иного лекарственного вещества
лицам, имеющим определенную аллергическую настроенность, проводят
десенсибилизацию антигистаминными препаратами.4.	Внутривенное введение лекарственных веществ. При данном спо¬
собе введения лекарственное вещество поступает непосредственно в кровь
и оказывает немедленное действие.Введение лекарственных веществ в вену обеспечивают более точную
дозировку препаратов, а также дает возможность введения тех средств, ко¬
торые не всасываются из желудочно-кишечного тракта или раздражают его
слизистую оболочку. Время кровотока от вен верхних конечностей до языка
составляет 13±3 с. Для большинства лекарственных средств время введе¬
ния, равное 4—5 таким циклам, достаточно для равномерного растворения
препарат в крови.Внутривенное введение осуществляется путем венепункции и венесек¬
ции. Венепункция — введение иглы в вену через кожу для взятия крови или
вливания лекарственных растворов, крови, кровезаменителей.Внутривенное вливание обычно производят в вену локтевого сгиба.
Место предполагаемого укола необходимо тщательно обработать спиртом.
Выше локтевого сгиба на среднюю треть плеча накладывают жгут, чтобы
вызвать набухание вен, при этом важно не сдавливать артерии. Накладыва¬
ют жгут так, чтобы его можно было легко распустить. Для усиления веноз¬
ного застоя больному предлагают несколько раз сжать и разжать кулак или
перед наложением жгута опустить руку. Во время процедуры он должен си¬
деть или лежать, а его рука — лежать на столе или кровати в положении
максимального разгибания в локтевом суставе; для этого под руку подкла-
дывают плоскую подушку или валик, прикрытый стерильной салфеткой
или чистым полотенцем.Внутривенное введение осуществляют либо врач, либо специально обу¬
ченная медицинская сестра. Для внутривенных инфузий нужно иметь
шприц емкостью 10—20 мл. Необходимо соблюдать все правила асептики.
Вводить лекарство внутривенно и забирать кровь для исследований необ¬
ходимо только в резиновых перчатках.Для внутривенных вливаний применяют стерильные прозрачные рас¬
творы. Дозировка при этом способе введения несколько отличается от до¬
зировки при подкожной инъекции, а введение сильнодействующих средств
всегда медленное. Существуют средства, которые можно вводить только
внутривенно, — это гипертонические растворы (40%-ный раствор глюкозы,
10%-ный раствор кальция хлорида и т.д.). Высокие концентрации лекар¬
ственных веществ и гипертонические растворы довольно быстро разбавля¬
ются кровью и не оказывают вредного воздействия при внутривенном вве¬168
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯдении на сосудистую стенку и рядом лежащие ткани. Из-за опасности не¬
кроза они не должны вводиться подкожно или внутривенно.Перед тем как набрать раствор в шприц, медицинская сестра во избежа¬
ние ошибки обязательно должна проверить, тот ли взят раствор, дату его
изготовления и дозировку, наличие или отсутствие противопоказаний у
данного больного, а также аллергической предрасположенности. Раствор в
шприц набирают непосредственно из ампул через иглу большого диаметра.
Необходимо удалить все пузырьки воздуха, которые могут оказаться в
шприце. Держа шприц вертикально иглой вверх, оттягиванием поршня со¬
бирают мелкие пузырьки в более крупные и удаляют через иглу при вну-
тренных вливаниях. Следует остерегаться попадания в кровь даже неболь¬
шого количества воздуха ввиду опасности воздушной эмболии. При вну¬
тривенном введении следует соблюдать определенную осторожность: пре¬
жде чем вводить препарат, необходимо убедиться, что игла находится в
вене; попадание лекарственного вещества в околовенозное пространство
может сопровождаться сильным раздражением, вплоть до развития некроза
тканей.Некоторые препараты, например сердечные гликозиды, вводят очень
медленно, так как быстрое повышение их концентрации в крови может быть
опасным для жизни больного. Для медленного вливания жидкости низкой
плотности (солевых растворов или глюкозы) используют тонкие иглы, при
введении вязких жидкостей (крови, полиглюкина, белковых гидролиза¬
тов) — иглы с большим диаметром (например, иглу Дюфо).Одномоментный способ венепункции требует большого навыка: кожу
прокалывают над веной, одновременно острый угол между иглой и кожей в
процессе прокола уменьшается. Продвижение в вену после попадания со¬
вершается при положении иглы почти параллельно коже. Начинающим
специалистам лучше пользоваться двухмоментным способом: держа иглу
правой рукой срезом вверх параллельно намеченной вене и под острым
углом к коже, делают прокол — игла ложится рядом с веной и параллельно
ей, затем сбоку прокалывают вену. Создается ощущение провала в пустоту,
если игла находится в вене, пойдет кровь. Если крови нет, то, не извлекая
иглу из кожи, ее продвигают на несколько миллиметров в вену, фиксируя
в таком положении.Пункция начинается по возможности в дистальном направлении на
предплечье и при необходимости повторной инъекции продолжается в
направлении к локтю, чтобы в случае повреждения сосудов (тромбофле¬
бит) не блокировать всю дистальную вену. Перед введением раствора
жгут осторожно снимают, после чего, слегка оттягивая поршень, еще раз
проверяют положение иглы. Введение раствора начинают только после
этого. Введение производят медленно, в течение 1—2 мин. Чтобы даже
минимальное количество раздражающего лекарства не попало под кожу
во время извлечения иглы, следует, оттянув поршень, всосать остатки ле¬
карства из иглы в шприц. Двигать поршень, вводя лекарство, необходимо
I пальцем левой руки. Можно переложить шприц в левую руку, правой
зажать ободок цилиндра между II и III пальцами, нажимая I на рукоятку
поршня.Перекладывать шприц из одной руки в другую стоит очень осторожно,
в этот момент игла может выйти из вены — в месте введения появится при¬
пухлость, и больной пожалуется на жжение. В таком случае необходимо, не
извлекая иглы, попытаться отсосать введенный мимо вены раствор шпри-169
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕцем. Затем отсоединить шприц с лекарством, быстро наполнить 0,25—0,5%-
ным раствором новокаина или изотоническим раствором хлорида натрия
другой шприц, соединить его с иглой и ввести несколько миллилитров рас¬
твора, чтобы понизить концентрацию введенного вещества.Капельные вливания позволяют вводить большие количества жидко¬
сти, не перегружая сердечно-сосудистую систему. Вводимая жидкость
должна иметь состав, не изменяющий осмотического давления крови, и не
содержать сильнодействующих средств, быть тщательно простерилизован-
ной и подогретой до 37 °С.Для внутривенных введений используют системы одноразового ис¬
пользования, изготовленные из апирогенной, нетоксичной пластмассы, сте¬
рилизованные заводом-изготовителем и выпускаемые в стерильной упа¬
ковке с указанием серии и даты стерилизации. Они предназначены для од¬
норазового вливания из флаконов, закрытых резиновой пробкой. Система
состоит из короткой трубки с иглой для поступления во флакон воздуха и
длинной трубки с капельницей. На одном конце короткой трубки имеется
игла, на другом — фильтр для задержки пыли. На конусе длинной трубки
есть игла для прокалывания резиновой пробки флакона, на другом конце —
игла, вводимая в вену. Иглы находятся в особых колпачках. Перед примене¬
нием системы проверяют герметичность упаковочного пакета и целость
колпачка на иглах. Вскрывают систему разрывом упаковочного пакета и
вынимают ее, не снимая колпачков с игл. После перемешивания содержи¬
мого флакона обрабатывают его пробку спиртом или йодом, освободив иглу
от защитного колпачка, вводят ее в пробку флакона как можно глубже. От¬
водную трубку иглы закрепляют параллельно стенке флакона. После осво¬
бождения иглы, близкой к капельнице, ее также вводят через пробку во
флакон, пережав систему выше капельницы имеющимся в пакете пластин¬
чатым зажимом. Флакон поворачивают вверх дном, укрепляют на штативе
и обычным способом заполняют систему. Из фильтра и капельницы вытес¬
няют воздух, приподняв систему так, чтобы капроновый фильтр находился
вверху, а трубка — внизу. Вводимым раствором заполняют капельницу до
половины, затем опускают ее и вытесняют воздух из нижнего отдела труб¬
ки, пока раствор не станет поступать из иглы струей. На трубку перед иглой
накладывают зажим.Перед пункцией кожу обрабатывают спиртом. Если имеется уверен¬
ность в правильно выполненной пункции вены (поступление крови через
иглу), систему соединяют с иглой и приступают к введению раствора в вену.
В течение нескольких минут наблюдают, не поступает ли жидкость под
кожу (может появиться припухлость), затем иглу фиксируют липким пла¬
стырем по направлению вены, а область пункции закрывают стерильной
салфеткой.Во время введения раствора надо следить за работой всей системы: не
промокает ли повязка, не образовались ли инфильтрат или отечность в об¬
ласти вливания вследствие поступления жидкости мимо вены, не прекра¬
тился ли ток жидкости из-за перегиба трубок системы или закупорки вены.
В случае прекращения тока жидкости, если это вызвано тромбированием
вены, нельзя повышать давление в системе и пытаться прочистить канюлю.
Необходимо переменить место вливания, производя новую пункцию вены
в другом месте. Когда жидкость перестала поступать в капельницу, капель¬
ное вливание прекращают.170
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯМедицинская сестра во время процедуры должна следить за внешним
видом больного, пульсом, частотой дыхания, обращать внимание на его жа¬
лобы. При малейшем ухудшении состояния она срочно вызывает врача.Введение раствора может быть:•	струйным;•	капельным.К струйным введениям (не более 50 мл жидкости) прибегают при не¬
обходимости быстро возместить объем циркулирующей жидкости (при
массивных кровопотерях во время операции, шоке или коллапсе). При ка¬
пельном способе вводимый раствор медленно, по каплям попадает в русло
крови; число капель регулируется.Капельница всегда должна находиться выше нижней канюли, чтобы
предотвратить попадание воздуха из капельницы в ток крови. Внутривен¬
ное капельное вливание проводится длительно, поэтому больного необхо¬
димо удобно уложить на спину, конечность фиксировать мягким бинтом и
для пункции выбрать вену меньшего калибра, чем локтевая (вены стопы
или тыльной поверхности кисти). Емкость с вливаемым раствором поме¬
щают на высоте 1 м над уровнем постели и устанавливают зажим системы
так, чтобы скорость тока жидкости составляла 50—60 капель в минуту. По
окончании введения раствора иглу удаляют из вены и место пункции обра¬
батывают настойкой йода или 70%-ным спиртом.Немаловажное значение уделяется совместимости лекарственных
средств с инфузионными растворами. Инфузионные растворы, как прави¬
ло, используются в качестве носителей для
других лекарственных средств. Так дости¬
гается регулируемое введение медикамента
в течение длительного времени, при этом
всегда существует возможность появления
нежелательных реакций. Препараты следу¬
ет добавлять только в действительно необ¬
ходимых случаях, когда их эффективность
гарантируется лишь при продолжительной
инфузии. В экстренных случаях медика¬
менты вводят во время инфузии в преду¬
смотренном для этого месте (участке труб¬
ки) инфузионного прибора. По возможно¬
сти должен добавляться только один пре¬
парат, так как при комбинации нескольких медикаментов всегда существу¬
ет опасность несовместимости из-за трудно прогнозируемого взаимодей¬
ствия препаратов.Комплекс совместимых растворов электролитов или аминокислот,
а также щелочные растворы типа гидрокарбоната натрия меньше подходят
для добавки, чем изотонические растворы хлорида натрия или углеводные
растворы. Жировые эмульсии в качестве растворов-носителей совсем не¬
пригодны, так как добавка может нарушить структуру эмульсии. Исключе¬
ние составляют витамины, растворяющиеся в жире (жирорастворимые ви¬
тамины).Все необходимые добавки, предписанные врачом, должны производить¬
ся непосредственно перед инфузией, в асептических условиях и проводить¬
ся специально обученным средним медицинским персоналом.Основные осложнения при венепункциях, внутривенных инъ¬
екциях и вливаниях следующие:•	кровоизлияния в месте прокола вены, болезненная припух¬
лость;•	излитые части вводимого лекарственного средства в окру¬
жающую подкожную жировую клетчатку, вследствие чего мо¬
жет развиться некроз;•	повреждение нервных стволов (пункционной силой или
раздражающим раствором); в зависимости от степени по¬
вреждения развивается расстройство фу7ікции пораженного
нерва (вплоть до паралича);•	воздушная эмболия в результате нарушения техники вну¬
тривенных вливаний.V		___			J171
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕВсю информацию о введении лекарственных средств совместно с изо¬
тоническими растворами необходимо фиксировать на инфузионных емко¬
стях и в истории болезни (вид, количество, время начала и скорость инфу¬
зии). Рекомендуется использование фильтров для предохранения инфузи-
онного раствора от попадания посторонних частичек. Особое внимание
следует обратить на стерильность инфузионного прибора.Раствор, в который добавили лекарственное средство, нужно контроли¬
ровать по его физико-химическим характеристикам: обращают внимание
на помутнение раствора, появление осадка или изменение его цвета. При
подобных изменениях введение препаратов прекращают.Ф2.1.13.	Местные отвлекающие процедурыК местным отвлекающим процедурам относятся согревающий ком¬
пресс, грелки, горчичные обертывания, горчичники, припарки и банки.1.	Согревающий компресс — одна из наиболее частых местных тепло¬
вых процедур, которая широко используется как в условиях стационара,
так и на дому. Она обеспечивает мягкий тепловой эффект при воспалитель¬
ном процессе на ограниченной поверхности (лимфаденит, воспаление сред¬
него уха, абсцессы, флегмоны, ушибы и др.).Местный согревающий компресс применяется как отвлекающее и рас¬
слабляющее средство. В результате местного рефлекторного воздействия
образующегося под повязкой тепла наступает прилив крови, повышаются
обменные процессы, понижается поверхностная чувствительность. Основ¬
ными слоями согревающего компресса должны быть:•	влажный, или внутренний, состоящий из 6—8 слоев марлевых салфе¬
ток либо бинта;•	изолирующий, или средний, представляющий собой полиэтиленовую
пленку, тонкую клеенку или вощеную бумагу;•	утепляющий, или наружный, из ваты (желательно из гигроскопиче¬
ской) толщиной 2—3 см.При отсутствии ваты для этой цели используют кусок фланели, шерстя¬
ной платок или другой задерживающий теплоту материал.Для получения нужного теплового эффекта важно соблюдать правиль¬
ное соотношение размеров между слоями. Влажный слой должен соответ¬
ствовать величине воспаленного участка тела, средний — на 2—4 см пере¬
крывать влажный, наружный — перекрывать все нижележащие слои. Слои
компресса лучше вначале уложить на столе.Внутренний слой смачивают водой в смеси со спиртом (1:1) либо мас¬
лом (камфорным или др.) и отжимают. Приготовленный таким способом
компресс прикладывают влажным слоем к коже больного участка тела и
плотно прибинтовывают, чтобы не проходил воздух.Компресс обычно удерживают 4—8 ч, затем делают перерыв на 1—2 часа
и вновь накладывают — и так в течение 2—4 дней.При смене компресса внутренний слой следует поменять, поскольку во
влажной теплой среде могут активно размножаться микроорганизмы. Кожу
после снятия компресса протирают ватой, смоченной в чистой кипяченой
воде с добавлением спирта.Если необходимо наложить компресс на ухо, влажные салфетки кладут
на сосцевидный отросток несколько ниже. Их должна перекрывать поли¬172
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯэтиленовая пленка или вощеная бумага, а ватой покрывают все ухо, в том
числе ушную раковину, и плотно забинтовывают.Не следует назначать компрессы на грудную клетку, ибо плотное при-
бинтовывание компресса ведет к ограничению дыхательной экскурсии
грудной клетки.Если после наложения компресса больной чувствует озноб, значит, ком¬
пресс наложен неправильно — пленка или вата не полностью прикрывают
марлю или компресс плохо прибинтован. В этих случаях наружный воздух
и вода проникают между компрессом и кожей и, усиленно испаряясь, вы¬
зывают не согревание, а охлаждение кожи. Поэтому компресс нужно накла¬
дывать очень аккуратно, соблюдая указанные выше правила.Чтобы повысить эффект согревающего компресса, его внутренний слой
следует увлажнить не водой, а растворами лекарств и маслами: 5%-ным рас¬
твором спирта, 3%-ным раствором соды, камфорным маслом.Местный горячий компресс вызывает местный прилив крови и реф¬
лекторно дает болеутоляющий эффект. Сложенную в несколько слоев
салфетку смачивают в горячей воде (50—60 °С), отжимают и прикладыва¬
ют к телу, затем покрывают сверху клеенкой и толстой (желательной шер¬
стяной) тканью. Можно прикрепить компресс бинтом, но лишь слегка, так
как через каждые 5—10 минут компресс необходимо менять. Местные
припарки действуют подобно горячему компрессу, но остывают медлен¬
нее, в течение 1—2 часов. Чтобы избежать ожога, нужно предварительно
проверить температуру припарки. Припарку сверху покрывают клеенкой,
сверху кладут вату или шерстяной платок и прикрывают бинтом; когда
припарка остынет, мешочек повторно нагревают в кипящей воде и снова
прикладывают.Показания и противопоказания — такие же, как и для обтирания. Общее
укутывание длительностью 15—20 минут назначают как жаропонижающую
и возбуждающую процедуру, при этом активизируются деятельность нерв¬
ной, сердечно-сосудистой систем и обмен веществ. Более длительная про¬
цедура (в течение 20—45 минут), наоборот, понижает возбудимость нерв¬
ной системы, а общее влажное укутывание продолжительностью 50—60 ми¬
нут дает потогонный эффект.На полумягкой кушетке с изголовьем раскладывают шерстяные одеяла
и поверх них кладут смоченную и отжатую простыню. Между одеялом и
простыней можно положить клеенку такого же размера, как и простыня.
Обнаженный больной ложится на простыню, его быстро заворачивают в
нее и укутывают одеялом, оставляя открытой только голову, на которую
кладут холодный компресс. В течение первых 15—20 минут (первая фаза),
пока простыня и воздух между ней и телом больного нагреваются до темпе¬
ратуры тела, наблюдаются явления возбуждения нервной и сердечно¬
сосудистой систем и повышение теплопродукции. В дальнейшем (вторая
фаза) согревание вызывает понижение возбудимости нервной системы и
наступление сна — пульс становится реже, артериальное давление снижает¬
ся, дыхание углубляется. Эта процедура технически сложна, в связи с чем
применяется реже, чем местные согревающие компрессы.При необходимости общего теплового воздействия чаще применяют
другие методы теплолечения: грязе- и торфолечение, парафино- и озокери-
тотерапию и т.д.2.	Грелки. Используется как местная тепловая процедура при поверх¬
ностно расположенном воспалительном очаге в фазе инфильтрации, расса-Ф173
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕфсывания гематом, при миозитах, для снятия спазмов гладкой мускулатуры
желчного пузыря и желчных ходов, кишечника и других органов.Резиновую грелку наполняют горячей водой (температура 60—70 °С)
только наполовину. Воздух над водой по возможности удаляется, после чего
грелку плотно закрывают пробкой. Во избежание ожогов перед наложени¬
ем на больной участок тела грелку заворачивают в полотенце. Можно ис¬
пользовать и электрические грелки. Противопоказания к применению:
острые воспалительные процессы в органах брюшной полости (аппенди¬
цит, холецистит, панкреатит), опухоли, кровотечения в первые часы после
ушибов тканей.3.	Горчичные обертывания — часто применяемая тепловая процедура,
оказывает успокаивающее и потогонное действие. Горчичные обертывания
показаны при острых респираторных заболеваниях, пневмонии и др. Мож¬
но делать общие горчичные обертывания или местные — только на грудную
клетку (детям дошкольного и школьного возраста).100—200 г сухого порошка горчицы запивают 2—3 л крутого кипятка
и тщательно перемешивают палочкой или ложечкой. Приготовленная смесь
должна отстояться в течение 3—4 минут. Затем жидкую часть смеси слива¬
ют в другую посуду, смачивают в ней простыню либо пеленку, отжимают ее
и расстилают на байковой или фланелевой пеленке, положенной на шерстя¬
ное одеяло либо полотенце. Через 5—10 минут аппликацию снимают и об¬
мывают кожу теплой водой.Горчичный компресс готовят так же, как и горчичное обертывание, но
смачивают в горчичном растворе не полотенце, а меньший кусок ткани, сло¬
женный в несколько слоев, прикладывают его к больному месту, покрывают
сверху клеенкой или вощеной бумагой, затем полотенцем и укрывают боль¬
ного одеялом. Возникающее жжение больной должен терпеть 8—12 минут,
затем компресс снимают, обмывают покрасневший участок кожи теплой во¬
дой, смазывают вазелином и тепло укрывают больного.Горчичники используют с той же целью, что и горчичные обертывания.
Их использование способствует воздействию на кровообращение вслед¬
ствие действия эфирного горчичного масла, которое раздражает кожу и рас¬
ширяет кровеносные сосуды.Горчичники используют следующим образом: горчичник смачивается
и прикладывается на участок кожи горчицей вниз на 10—15 минут. Если
у больного отмечается повышенная кожная реакция, и он быстро ощущает
жжение, перед накладыванием горчичника на кожу необходимо положить
кусок папиросной бумаги. Сверху на горчичники накладываются салфетки
или полотенце, и больной покрывается одеялом. При правильной постанов¬
ке горчичников ощущаются жжение кожи и ее покраснение. Необходимо
помнить, что при длительном нахождении горчичника на коже, особенно
при ее повышенной чувствительности, могут возникнуть ожоги. По оконча¬
нии процедуры горчичники снимаются, остатки горчицы смываются теплой
водой, кожу можно слегка смазать вазелином.Противопоказания. Горчичники нельзя ставить при заболеваниях кожи,
а также при кровотечениях. Не рекомендуется ставить горчичники на одно
и то же место, так как это может вызвать развитие пигментации кожи.174
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ2.1.14.	Подготовка больного к исследованиямРентгенологическое исследованиеПоказания к рентгенологическому исследованию чрезвычайно широки.Выбор оптимального метода зависит от диагностической задачи в каждом
конкретном случае. Противопоказаниями могут служить состояние боль¬
ного и специфика предполагаемого рентгенологического метода.Рентгенологическое исследование противопоказано при тяжелом ухуд¬
шающемся состоянии пациента, так как в этом случае требуется проведение
незамедлительных лечебных мероприятий.Процедуру рентгенологического исследования начинают прежде всего
с проведения рентгеноскопии или рентгенографии. Рентгеноскопические
методы позволяют исследовать двигательную функцию внутренних орга¬
нов, например сердца, желудка, кишечника, а также определять перемеще¬
ние и вероятные видоизменения патологических образований при измене¬
нии положения больного или пальпации предполагаемых зон их располо¬
жения.Использование электронно-оптических преобразователей значительно
снижает лучевую нагрузку при рентгеноскопии, а также увеличивает ее
диагностическую результативность. Достоинство рентгенографии — высо¬
кая разрешающая способность.Рентгенограмма — объективный документ, который может длительно
храниться и использоваться для сопоставления с последующими снимка¬
ми, что позволяет наблюдать за динамикой патологического процесса.Рентгеноскопия и рентгенография — группа общих рентгенологических
методов, лежащая в основе специальных методов, которые используют для
получения дополнительной информации о функции и структуре исследуе-*	мого органа.На применении особых приемов и технических средств основываются
некоторые независимые методы, такие как томография, флюорография
и др., а специальные методы (урография,
бронхография, холеграфия, ангиография и
др.) необходимы для изучения определен¬
ного органа, его части или всей системы
органов в целом. Специальные методы
обычно осуществляют после искусственно¬
го контрастирования. Их применяют в тех
случаях, когда использование более про¬
стых методов не дает требуемых диагности¬
ческих результатов.Рентгенологическое исследование осу¬
ществляет специалист с помощью ассисти¬
рования рентгенолаборанта. В ряде случаев
требуется предварительная подготовка па¬
циента, обеспечивающая надлежащее качество получаемых результатов,
нивелирующая связанные с рентгенологическим исследованием неприят¬
ные ощущения и предупреждающая развитие возможных осложнений. На¬
пример, перед проведением рентгенологического исследования толстой	5
кишки назначаются слабительные средства, очистительные клизмы — для
освобождения от каловых масс; применяют анальгетики и местные анесте¬
тики при проведении исследования, связанного с пункцией сосуда или про-Обязанности рентгенолаборанта:•	эксплуатация рентгенодиагностического, флюорографи¬
ческого аппаратов;•	участие в проведении врачом-рентгенологом рентгеноло¬
гических исследований;•	приготовление взвеси сернокислого бария и прочих рентге¬
ноконтрастных веществ, растворов фотохимических мате¬
риалов;•	обработка рентгеновской пленки;•	ведение учетно-отчетной документации;•	оказание при необходимости неотложной помощи пациен¬
там, проходящим обследование в рентгеновском кабинете.175
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕтока. При использовании рентгеноконтрастных веществ обязателен прием
гипосенсибилизирующих средств. Также для более четкого выявления
функционального состояния исследуемого органа в ходе рентгенологиче¬
ского исследования применяют лекарственные средства, например стиму¬
лирующие перистальтику желудка или снимающие спазм сфинктера и не¬
которые другие.Рентгенлаборант — сотрудник рентгенкабинета или отделения медицин¬
ского учреждения, имеющий среднее медицинское образование и специали¬
зацию по рентгенологии. Обязанности рентгенлаборанта предусмотрены по¬
ложениями о его функциях и о порядке работы рентгенкабинете или отделе¬
нии, утвержденными Министерством здравоохранения и социального разви¬
тия Российской Федерации. Деятельность осуществляется под руководством
врача-рентгенолога и заведующего рентгеновского кабинетом (отделением).Осложнения, связанные с проведениемрентгенологического исследованияЧаще такие осложнения развиваются при искусственном контрастиро¬
вании полостей, органов и систем организма и могут выражаться в виде по¬
явления аллергических симптомов реакциями, таких, как острая дыхатель¬
ная недостаточность, коллапс, рефлекторные патологические изменения
сердечной деятельности, эмболия и повреждения органов и тканей.Работа в рентгеновском кабинете связана с опасностью оказания нега¬
тивного влияния на организм ионизирующего излучения. Рентгенолог обя¬
зан соблюдать существующие требования для поддержания радиационной
безопасности персонала и пациентов. При проведении рентгенологическо¬
го исследования в палате или операционной, а также при присутствии на
данной процедуре в рентгеновском кабинете необходимо использовать ин¬
дивидуальные средства противолучевой защиты.Рентгенолаборант обязан пройти медицинское обследование для выяв¬
ления противопоказаний по состоянию здоровья к работе в условиях воз¬
действия ионизирующего излучения.Рентгенолог ежегодно должен производить диспансерное наблюдение
с целью предупреждения развития профессиональных заболеваний.Эксплуатация рентгеновского кабинета регламентирована «Санитар¬
ными правилами работы при проведении медицинских рентгенологических
исследований». Рентгенологические исследования производят только со¬
трудники медицинского учреждения, получившие специальную подготов¬
ку по рентгенологии. Обязательно соблюдение персоналом «Типовой ин¬
струкции по технике безопасности и производственной санитарии».Рентгенологическое исследование желудка, кишечника,мочевыделительной системыРентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной киш¬
ки проводится с диагностической целью при заболеваниях желудка и две¬
надцатиперстной кишки.Медицинская сестра инструктирует пациента о предстоящем исследо¬
вании, времени, месте проведения. За трое суток до исследования пациент
должен придерживаться следующих правил:•	исключить из рациона продукты, богатые клетчаткой (бобовые, чер¬
ный хлеб, фрукты, свежие овощи, блюда из картофеля);176
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТГА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	ужинать накануне исследования до 18.00;•	поскольку исследование должно проводиться утром натощак, нельзя
принимать пищу, воду, лекарства и курить.Рентгенологическое исследование желчного пузыряПероральная холецистография проводится с диагностической целью
при заболеваниях желчного пузыря.1.	Пациент заранее осведомляется о предстоящем исследовании.2.	За 12—15 ч до рентгенологического исследования медицинская се¬
стра выдает пациенту 6 таблеток контрастного вещества (холевид, билиг-
ност или др.). Данный препарат принимается по таблетке каждые 10 минут
в течение 1 ч.3.	Ужин накануне исследования не позднее 18.00.4.	За 1—1,5 ч до сна пациенту делают очистительную клизму.5.	Исследование проводится утром натощак. Запрещается принимать
пищу, жидкости, лекарства, курить.6.	Пациенту дают желчегонный завтрак — 2 сырых яйца.Рентгенологическое исследование толстого кишечникаИрригоскопия проводится с диагностической целью при заболеваниях
толстого кишечника.Медицинская сестра проводит инструктаж пациента за 2—3 дня до рент¬
генологического исследования.Пациент должен:•	исключить из рациона пищу, богатую клетчаткой (бобовые, черный
хлеб, свежее молоко, свежие фрукты и овощи, блюда из картофеля);•	ужинать накануне исследования не позднее 18.00;•	после ужина принять 30 г касторового масла;•	вечером произвести 2 очистительные клизмы (с интервалом 1—1,5 ч);•	утром за 2 ч до процедуры также произвести 2 очистительные клизмы
(с интервалом 1—1,5 ч).Рентгенологическое исследование почекВнутривенная урография проводится с диагностической целью при за¬
болеваниях почек.Медицинская сестра заранее комплектует набор:•	контрастное вещество (урографин, верографин);•	жгут;•	стерильные шарики;•	стерильные одноразовые шприцы;•	стерильные одноразовые перчатки;•	спирт 70%-ный;•	противошоковый набор.Необходимо помнить, что возможна аллергическая реакция на введе¬
ние контрастного вещества, поэтому за день до исследования медицинская
сестра проводит диагностическую пробу на применяемое контрастное ве¬
щество.За 2—3 дня до назначенного рентгенологического исследования медсе¬
стра дает следующие инструкции:•	исключить из рациона пищу, богатую клетчаткой (бобовые, свежее
молоко, картофель, черный хлеб, свежие фрукты и овощи);177
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ•	ужинать накануне процедуры не позднее 18.00;•	во второй половине дня. предшествующего процедуре, максимально
ограничивать прием жидкостей;•	перед процедурой вечером и утром за 2 ч до исследования произвести
очистительную клизму.Доставить пациента в рентгенологический кабинет (отделение), взяв
заранее приготовленный набор для проведения внутривенной урографии.
В присутствии врача ввести внутривенно со скоростью 0,3 мл/с контраст¬
ное вещество.Ультразвуковое исследованиеДля ультразвукового исследования, как правило, нет необходимости
в проведении особых подготовительных мероприятий пациентам. В то же
время при обследовании органов желудочно-кишечного тракта (главным
образом при исследовании поджелудочной железы) следует выполнить
обязательное очищение кишечника с помощью кружки Эсмарха.Пациента необходимо предупредить, что подобное исследование прово¬
дится только на пустой желудок. Обследование органов таза следует произ¬
водить при условии достаточной наполненности мочевого пузыря. В зави¬
симости от изучаемого органа пациента просят принять соответствующее
положение, необходимое для наилучшего рассмотрения всех вероятных па¬
тологий. Кожные покровы над местом непосредственного воздействия УЗ-
аппарата обрабатывают особым гелем. Медицинская сестра должна преду¬
предить пациента о том, что на исследование нужно взять небольшую про¬
стыню (пеленку) и полотенце (салфетку).УЗИ малого таза (мочевого пузыря, матки,придатков, предстательной железы)Исследование осуществляют с диагностической целью при болезнях
органов малого таза.Пациента заранее предупреждают о предстоящем исследовании, време¬
ни и месте его проведения. За 1—1,5 ч до исследования он должен выпить
1 л жидкости; до исследования — не должен мочиться.УЗИ органов брюшной полости (поджелудочной железы,печени, желчного пузыря, почек)УЗИ проводится по назначению врача с диагностической целью при за¬
болеваниях органов брюшной полости.Пациент заранее предупреждается о месте, времени проведения иссле¬
дования. За 3 дня до исследования из рациона исключаются богатая клет¬
чаткой пища и газообразующие продукты: бобовые, картофель, капуста,
свежие фрукты и овощи, черный хлеб, свежее молоко. Если же у пациента
метеоризм, за 3 дня до исследования следует применять активированный
уголь (по 3 табл. 3 раза в день), ферментативные препараты (например, фе¬
стал) по 1 табл. 3 раза в день. При запоре пациенту вечером перед процеду¬
рой необходимо произвести очистительную клизму.УЗИ сердца, щитовидной железыСпециальной подготовки к УЗИ сердца, щитовидной железы не тре¬
буется.178
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯИспользование диагностической процедуры УЗИ не вызывает побоч¬
ных эффектов, не имеет каких-либо противопоказаний, поэтому ее приме¬
нение возможно для любых групп пациентов.ЭлектрокардиографияЦиклическая деятельность сердца сопровождается возникновением
электрических потенциалов. Электрокардиография позволяет регистриро¬
вать данные потенциалы с поверхности тела. Получаемое графическое изо¬
бражение колебаний электрических потенциалов именуют электрокардио¬
граммой.Электрокардиография — основной метод инструментальной диагно¬
стики различных нарушений деятельности сердца: инфаркта миокарда, раз¬
личных форм ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма и
проводимости.Наблюдение за определенными изменениями ЭКГ в динамике позволя¬
ет распознать миокардит, перикардит, миокардиодистрофию и некоторые
другие виды патологии сердца.Приборы для регистрации ЭКГ — электрокардиографы — имеют вход¬
ное устройство, воспринимающие потенциалы с поверхности тела обсле¬
дуемого, электронный усилитель и регистратор.Существует несколько типов электрокардиографов, которые разграни¬
чиваются следующим образом.1.	По количеству каналов регистрации:•	одноканальные приборы, как правило, портативные, переносные:•	многоканальные, используемые в стационаре.	f2.	По типу питания:•	сетевые;•	батарейные (аккумуляторные);•	универсальные.Техника исследованияВ диагностической практике применяют электрокардиографы. От элек¬
трокардиографа идут провода к электродам («кабель пациента»), которые
накладывают в определенных точках на обследуемого. Кожа пациента в
точках наложения электродов обрабатывается ватой, смоченной в спирте.
Электроды смазывают электропроводящей пастой или применяют в каче¬
стве прокладок кусочки марли, смоченные изотоническим раствором хло¬
рида натрия.Перед проведением исследования медицинская сестра должна убедить¬
ся в исправности электрокардиографа, электродов, отсутствии обрыва про¬
водов, наличии необходимого количества бумаги в приборе.При работе с электрокардиографом необходимо помнить о технике безо¬
пасности: заземлять прибор, металлическую кушетку, на которой находится
больной, не проводить процедуру при наличии на проводах оголений, на¬
хождении электродов в непосредственной близости от электропроводки
либо любых других кабелей, получающих в данный момент питание от
сети.После проведения исследования с кожи больного удаляют электродную
пасту, вытирая насухо салфеткой, а электроды промывают мягкой щеткой с
мылом под струей теплой воды.179+ <«
+ «■»ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕЭлектрокардиографические отведенияОпределенное расположение электродов для регистрации ЭКГ называ¬
ется отведением. При однополюсном отведении запись чаще всего осущест¬
вляется на материалах электродов. При стандартных отведениях запись
производится от пары электродов, расположенных на обеих руках или на
руке и левой ноге.Для унификации исследований провод каждого электрода маркирует¬
ся, а электрокардиограф снабжен переключателем, позволяющим делать
выбор отведения в пределах общепринятой системы из 12 отведений.Руководствуясь цветовой маркировкой, красный электрод накладыва¬
ют на правую руку, желтый — на левую (на кожу запястий), зеленый — на
левую ногу, черный — на правую (на кожу голеней). С этих электродов ре¬
гистрируют ЭКГ в шести отведениях — трех стандартных (I, II, III) и трех
однополюсных от конечностей: от правой руки (aVR), от левой руки (aV,) и
от левой ноги (aVF). Другие шесть отведений (грудные, или перикардиаль¬
ные) считаются однополюсными, регистрируются от электродов, которые
прикрепляются в шести точках на кожном покрове грудной клетки на опре¬
деленном местоположении:•	V, — IV межреберье у правого края грудины;•	V2 — IV межреберье у левого края грудины;•	V3 — на середине линии, проходящей между местоположением элек¬
тродов V2 и V4;•	V4 — по левой среднеключичной линии на высоте V межреберья;•	V3 — на высоте электрода V4 по левой передней подмышечной ли¬
нии;•	VB — на аналогичном уровне по левой средней подмышечной линии.Все грудные отведения передают электрическую активность миокарда,находящихся главным образом недалеко от электрода участков левого же¬
лудочка сердца:•	V, — перегородки;•	V2—V3 — передней стенки;•	V4 — области верхушки;•	V,—V,, — боковой стенки.5 оБиопотенциалы от верхних участков боковой стенки и от диафрагмаль¬
ного участка задней стенки достаточно точно передаются на ЭКГ в однопо¬
люсных отведениях от конечностей, главным образом aV, и в aVpЭндоскопические методы исследованияЭти методы позволяют визуально исследовать полые органы и полости
организма при помощи оптических приборов, оснащенных осветительным
устройством.С помощью фото- и видеосъемки, цифровых технологий результаты эн¬
доскопического исследования могут быть задокументированы. Эндоскопи¬
ческие методы исследования нашли широкое применение во многих обла¬
стях медицины:•	в гастроэнтерологии (эзофагоскопия, гастроскопия, дуоденоскопия,
колоноскопия, ректороманоскопия, перитонеоскопия);•	в оториноларингологии и пульмонологии (ларингоскопия, бронхо¬
скопия, торакоскопия);•	урологии и нефрологии (цистоскопия, уретроскопия, нефроскопия);180
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	гинекологии (кольпоскопия, гистероскопия);•	кардиологии (кардиоскопия).Эндоскопия дает возможность обнаруживать определенные виды опу¬
холевых, предопухолевых болезней, осуществлять дифференциальную диа¬
гностику воспалительных и опухолевых болезней, выявлять тяжесть пато¬
логического отклонения и его местонахождение. По возможности эндоско¬
пия сопровождается биопсией с дальнейшим морфологическим изучением
полученного материала.Эндоскопическая техника позволяет проводить такие манипуляции,
как местное введение лекарственных препаратов, удаление доброкаче¬
ственных новообразований различных органов, извлечение инородных
тел, остановку внутреннего кровотечения, дренирование плевральной и
брюшной полостей. Это особенно важно для лиц пожилого и старческого
возраста, людей, страдающих различными отягощающими заболевания¬
ми, так как удается избежать сложных травматичных оперативных меро¬
приятий.Медицинская сестра должна тщательно подготовить пациента к эн¬
доскопическому исследованию. Такая подготовка включает как психологи¬
ческое, так и медикаментозное воздействия.Психологическая подготовка состоит в разъяснении задач и основных
правил поведения во время эндоскопического исследования, медикамен¬
тозная — в снятии психоэмоционального напряжения, обезболивании, сни¬
жении секреторной активности желез, предупреждении возникновения па¬
тологических рефлексов.Приборы, используемые для эндоскопического обследования, — слож¬
ные аппараты, снабженные вспомогательными инструментами, насадками
для проведения биопсии, введения лекарственных веществ, электрокоагу¬
ляции, передачи лазерного излучения.Жесткие эндоскопические аппараты сохраняют свою форму во время
обследования. Принцип действия таких приборов основан на передаче
света от источника (лампы накаливания, расположенной на рабочем кон¬
це аппарата) через линзовую оптическую 		систему.Гибкие же приборы способны менять
конфигурацию рабочей части в соответ¬
ствии с формой обследуемого органа. Опти¬
ческая система пластичных волоконных
эндоскопов подобна линзовой, но подача
света и изображения реализуется по воло¬
конным световодам. Таким образом, осветительная система вынесена за
пределы эндоскопа, что позволяет добиться достаточного освещения орга¬
нов без нагрева тканей.Жесткие эндоскопы, снабженные волоконной оптикой (торакоскоп, ме-
диастиноскоп, лапароскоп, цистоскоп, ректоскоп), конструктивно упроща¬
ются, при этом повышается безопасность исследования.После проведения обследования рабочая часть эндоскопа и его каналы
должны быть промыты, вычищены и высушены. Стерилизуют эндоскопы в
особых камерах в парах определенных препаратов, имеющих противоми-
кробные свойства (окиси этилена, формалина и др.). Пластичные эндоско¬
пы подвергают специальной обработке в определенных антисептических
веществах (этиловом спирте, муравьином спирте и др.).Классифицируют эндоскопические аппараты на следующие
категории:•	по назначению (смотровые, биопсийные, операционные);•	возрастные модификации (для детей и взрослых);•	конструкционные особенности рабочей части (жесткие,
гибкие).181
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕИсследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишкиПроводится с диагностической и/или лечебной целью при заболевани¬
ях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки.Противопоказания к проведению данного исследования:•	рубцовые изменения пищевода;•	травматические повреждения:—	пищевода;—	желудка;—	двенадцатиперстной кишки.Медсестра заранее инструктирует пациента о назначенном исследова¬
нии, времени и месте его проведения. Исследование проводится натощак,
нельзя принимать пищу, воду, лекарства, курить. Медицинская сестра со¬
провождает пациента в эндоскопический кабинет. Пациент должен иметь
при себе полотенце.Исследование толстой кишкиКолоноскопия осуществляется с диагностической и/или лечебной це¬
лью при наличии вероятных патологий толстого кишечника. Противопо¬
казаниями могут служить травматические повреждения кишечника, рубцо¬
вые изменения прямой кишки.Инструктаж пациента проводится за три дня до исследования:•	исключить из рациона пищу, богатую клетчаткой (бобовые, свежее
молоко, черный хлеб, свежие овощи и фрукты, блюда из картофеля);•	за сутки до исследования исключить твердую пищу;•	также за сутки до исследования пациенту дают слабительные сред¬
ства (касторовое масло 60—80 мл, магния сульфат 125 мл 25%-ного раство¬
ра, отвар сенны — 140 мл);•	накануне вечером осуществляют две очистительные клизмы объемом
около Зле интервалом 1,5—2 ч;•	утром также назначают две очистительные клизмы объемом 2,5—3 л,
но не позднее чем за 2 ч до проведения процедуры.Исследования мочевого пузыряЦистоскопия применяется с диагностической и/или лечебной целью
при заболеваниях мочевого пузыря. Противопоказания к данному исследо¬
ванию: травматические повреждения уретры, рубцовые изменения уретры.Медицинская сестра заранее комплектует стерильный набор для про¬
ведения цистоскопии:Пациент заранее оповещается о времени и месте проведения исследова¬
ния. Техника процедуры следующая:•	цистоскоп;•	шприц Жане;•	шприцы;•	резиновые катетеры;•	салфетки;•	полотенце;•	две пары резиновых перчаток;•	вазелиновое масло или глицерин;•	пинцет;•	два лотка;•	марлевые тампоны;•	маски;•	клеенку;•	антисептический раствор;•	противошоковый набор;•	емкости с дезинфицирующим раствором.182
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	медсестра надевает стерильные перчатки;•	антисептическим раствором обрабатывает
наружные половые органы пациента;•	снимает перчатки и помещает их в резервуар
с дезинфицирующим раствором;•	производит катетеризацию мочевого пузыря;•	подает врачу цистоскоп и оптику, присоеди¬
няет световод;•	после завершения процедуры цистоскопии
проводит дезинфекцию инструментов и рабочего
места.При проведении эндоскопических манипуляций существует вероят¬
ность развития осложнений, которые обычно связаны с нарушением пра¬
вил подготовки и осуществления процедуры. Особенно серьезные осложне¬
ния: перфорация исследуемого органа, кровотечение из него, аспирация
желудочного содержимого. Предупреждение развития осложнений заклю¬
чается в строгом соблюдении правил подготовки и осуществления эндоско¬
пического исследования.2.1.15. Подготовка пациентов, взятие, условия хранения
и транспортировки материала для лабораторных
исследованийЛабораторные методы исследования находят все большее значение в
клинической практике. За последнее десятилетие в лабораторную практику
введено около 190 новых методов, позволяющих проводить лабораторные
исследования в следующих направлениях:•	общеклинические исследования (мочи, кала, желудочного и дуоде¬
нального содержимого, ликвора, экссудатов и транссудатов, других биоло¬
гических жидкостей);•	гематологические исследования (крови, костного мозга и т.д.);•	цитологические исследования;•	биохимические исследования (во всех биологических жидкостях);•	микробиологические исследования, включающие бактериологиче¬
ские, вирусологические и паразитологические методы;•	иммунологические методы (в том числе серологическая диагнос¬
тика).Эти методы все чаще проводятся с внедрением в практическую лабора¬
торную деятельность современных технологий на новейшем оборудовании
(автоматических и полуавтоматических анализаторах, счетчиках с исполь¬
зованием унифицированных тест-систем, компьютерной обработки полу¬
ченных результатов), что позволяет уменьшить возможность диагностиче¬
ских ошибок. Появляются и новые направления, активно входящие в прак¬
тическую лабораторную диагностику — такие, как молекулярная биология,
состоящая из молекулярно-генетических и других методов исследования,
объединяющих гистологические и цитологические варианты молекулярно¬
биологических методов.Наиболее широкое применение получили следующие молекулярно¬
биологические методы:•	полимеразная цепная реакция;•	метод молекулярно-биологической амплификации;•	позволяющие диагностировать ряд грибковых и паразитарных ин¬
фекций, таких как токсоплазмоз, лейшманиоз и др.•	позволяющие диагностировать практически все важные в человече¬
ской патологии бактерии и вирусы в короткий период времени;183
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕВ последнее время большое значение приобрели иммунологические ме¬
тоды исследования, основывающиеся на современных методах анализа:
изотопное маркирование — радиоиммунологический анализ, энзиматиче¬
ское маркирование — энзимоиммунологический анализ; флюоресцентно- и
люминесцентно-иммунологические анализы, рецепторный иммунологиче¬
ский анализ, биомедицинский анализ.Интенсивное применение иммунологических исследований в клиниче¬
ской химии привело к введению их в клиническую цитологию. Все эти ме¬
тоды осуществимы с применением дорогостоящего оборудования и диагно¬
стических тест-систем. Несмотря на увеличение точности диагностики с их
применением, большое и, как правило, решающее значение остается за тех¬
никой получения исследуемого материала.От того, насколько правильно получен и доставлен материал для
дальнейшего исследования, во многом зависят качество и информатив¬
ность диагностики. При сборе патологического материала необходимо
сочетание методик общеклинического, цитологического, бактериологи¬
ческого, паразитологического и иммунологического методов исследова¬
ния. Это позволяет подходить к исследуемому процессу с различных по¬
зиций и давать более точную информацию о сущности патологического
процесса.Исследование мочиДля общего анализа мочу собирают утром натощак сразу после сна в
сухую, чистую посуду. Перед сбором проводят тщательный туалет наруж¬
ных половых органов. Лежачих больных подмывают слабым раствором
марганцовокислого калия, затем вытирают сухим стерильным ватным там¬
поном от половых органов к заднему проходу. Мочу необходимо собирать в
судно, ее как можно быстрее доставляют в лабораторию.Проба Аддиса—Каковского. Мочу собирают в течение 24 ч при обыч¬
ном питьевом режиме (1,5—2 л в сутки). В 6—8 ч утра пациент освобожда¬
ет мочевой пузырь (эту порцию мочи выливают), а затем в течение су-мочи измеряют мерным цилиндром, отливают часть в чистый сосуд и обя¬
зательно указывают объем суточной мочи. Мочу во время сбора хранят в
холодильнике.В первую порцию собираемой за сутки мочи добавляют консерванты:•	тимол (несколько кристаллов тимола на 100 мл мочи);•	формалин (приблизительно 3—4 капли на 100 мл мочи);•	хлороформ (2—3 мл хлороформной воды на 100 мл мочи, т.е. 5 мл
хлороформа на 1 л воды);•	борная кислота (3—4 гранулы на 100 мл мочи);•	ледяная уксусная кислота (5 мл на все количество суточной мочи).Для исследования мочи по методу Нечипоренко собирают среднююпорцию утренней мочи и немедленно доставляют в лабораторию во избежа-Проба по Зимницкому. Собирают за сутки 8 порций мочи: в 6.00 ч утра
больной опорожняет мочевой пузырь (эта порция выливается). Затем, на¬
чиная с 9.00 ч утра, через каждые 3 ч собирают 8 порций мочи в отдельныеНельзя собирать мочу во время менструации!)ток — всю мочу в чистый сосуд с крышкой.
Последняя порция берется в то время, ког¬
да был начат сбор. Если не вся моча до¬
ставляется в лабораторию, то количествоние разрушения клеточных элементов.184
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯбанки (до 6 ч утра следующего дня). На каждой банке отмечается время
сбора мочи. Все порции мочи доставляют в КДЛ. Желательно, чтобы коли¬
чество жидкости в эти сутки, выпитой пациентом, не превышало 1 — 1,5 л.Исследование калаКал для исследования должен быть собран в чистую, сухую, широко¬
горлую посуду, желательно стеклянную. Следует избегать примеси мочи с
выделениями из половых органов. Кал доставляется в лабораторию утром
(желательно, чтобы с момента дефекации до исследования прошло не более
12ч) — при условии хранения в холоде. Нельзя направлять кал на исследо¬
вание после клизм, а также рентгенологического исследования желудка
и кишечника.При исследовании кала с целью обнаружения скрытого кровотечения
за 3 дня до анализа следует исключить из диеты мясо, рыбу, зеленые овощи,
помидоры, а также лекарства, содержащие металлы (железо, медь).Для обнаружения простейших (вегетативных форм) кал должен быть
свежевыделенным — исследование необходимо проводить не позднее 15—
20 мин после дефекации. В остывшем кале вегетативные формы простей¬
ших быстро теряют подвижность и погибают. Цисты сохраняются значи¬
тельно дольше, поэтому обнаружение цист можно проводить даже через
несколько часов, но не более 24 ч при условии хранения кала при темпера¬
туре 3—5 °С. Посуда для сбора кала должна быть чистой, сухой, без примеси
мочи и других загрязнений. Кал для исследования на яйца гельминтов за¬
бирают из разных мест разовой порции (общее количество 10—15 г) в су¬
хую стеклянную посуду.Соскоб с перианальных складок делают с помощью деревянного шпате¬
ля, смоченного в 50%-ном растворе глицерина, на предметном стекле. Если
соскоб производят не в лаборатории и полученный материал должен быть
доставлен в КДЛ через некоторый интервал времени, для удобства транс¬
портировки можно использовать пузырьки от пенициллина. Шпатель по¬
сле соскабливания опускают в пенициллиновый пузырек с 2—3 каплями
глицерина и ставят пузырек в ячейку коробки.Исследование спинномозговой жидкостиСпинномозговую жидкость получают путем люмбальной пункции, ко¬
торую выполняет врач-клиницист. Люмбальную пункцию производят меж¬
ду остистыми отростками III и IV или IV и V поясничных позвонков.Для проведения пункции больного укладывают на бок, ноги должны
быть согнуты в коленях и притянуты к животу, чтобы обеспечить согнутое
положение позвоночника. Чтобы найти место пункции, проводят линию
(тампоном, смоченным йодом), соединяющую высшие точки гребней под¬
вздошных костей (линию Якоби). Эта линия обычно пересекает остистый
отросток IV поясничного позвонка. Кожу тщательно дезинфицируют, вво¬
дят иглу с мандреном. Когда игла достигает подпаутинного пространства
(расстояние от поверхности кожи до канала 6—7 см), мандрен вынимают и
собирают вытекающую жидкость. Количество жидкости, извлекаемой без
вреда для больного, — 8—10 мл. Место пункции закрывают стерильным ма¬
териалом, больного оставляют в положении лежа на спине без подушки в
течение 1 суток.185
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕВ лабораторию ликвор должен быть доставлен немедленно после пунк¬
ции в стерильных пробирках, закрытых стерильными ватными пробками.
Для предотвращения образования сгустка фибрина в пробирки добавляют
по 1 капле ЭДТА. Повторную пункцию больному рекомендуется проводить
не ранее чем через неделю.Исследования кровиДля исследования гематологических показателей используется капил¬
лярная и венозная кровь. Взятие капиллярной крови производит лаборант,
венозной — медицинская сестра.Взятие крови осуществляется натощак, в утренние часы, а в случае не¬
обходимости — в любое время суток. Его следует проводить в одноразовых
резиновых перчатках, перед каждым взятием перчатки следует обрабаты¬
вать 70%-ным спиртом.При взятии венозной крови вены пережимаются манжетой на 30 с, но не
более. Место пережатия должно быть выше места прокола на 8—10 см.
У больных с цианозом следует использовать иглы большего диаметра (вяз¬
кость крови выше).При внутривенных переливаниях крови или лекарственных веществ
взятие крови осуществляется как можно дальше от места переливания.Пробирки с ЭДТА должны быть чистыми, плотно закрываться. Объем
крови, необходимый для исследования, маркируется на пробирке в соот¬
ветствии с количеством антикоагулянта, помещенного в пробирку. Опти¬
мальная концентрация солей ЭДТА в сухом виде — 1,5 мл на 1 мл крови; в
растворе — 1 мкл 15%-ного раствора К2 ЭДТА, или КЗ ЭДТА на 1 мл крови,
или 10 мкл 7,5%-ного раствора К2 ЭДТА на 1 мл крови. При взятии крови
пробирка заполняется ею наполовину. Затем содержимое быстро заполня¬
ется кровью до отметки. Набирая кровь, пробирку необходимо вращать. Не
трясти! Непосредственно перед исследованием кровь перемешивается лег¬
ким покачиванием в течение 2 минут.Капиллярную кровь у взрослых получают из ладонной поверхности
рук, мочки уха, у детей — из боковой поверхности пятки, или подошвенной
поверхности большого пальца ноги, или мочки уха.Глубина прокола — 2—3 мм. Кожа прокалывается скарификотером.
Первая капля крови удаляется сухой стерильной ватой, поскольку содер¬
жит кусочки поврежденной ткани. Вторая капля используется для исследо¬
вания. Кровь не должна выдавливаться. Кровь набирают в индивидуальные
стерильные предварительно обработанные трилоном Б капилляры с кож¬
ного покрова и выдувают в стерильные пробирки. Правильно собранная
кровь должна быть доставлена в лабораторию не позднее 1 ч после ее взятия.
Свежая кровь с антикоагулянтом сохраняется при 15—20 “С в течение 2 ч.Биохимические исследования кровиВзятие материала для биохимических исследований у больного должно
проводиться натощак. Последний прием пищи — за 12 ч до взятия материа¬
ла, что особенно важно для липидов, глюкозы, мочевины, мочевой кислоты.
Исключения из этого правила — исследования, которые проводятся при не¬
отложных состояниях в любое время, но с учетом этого фактора. Время взя¬
тия — с 7 до 9 ч утра при плановых исследованиях и в любое время — для
срочных случаев диагностики.186
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯВзятие биожидкости осуществляется до проведения диагностических
или лечебных процедур: операций, инфузий, переливаний крови, пункций,
инъекций, приема лекарств, массажа, эндоскопии, ЭКГ, рентгеновского об¬
следования. Сдавливание вен при наложении жгута для взятия крови долж¬
но быть минимальным и не превышать 1 минуты.При динамическом наблюдении за пациентом взятие материала необхо¬
димо проводить в идентичном положении тела примерно в одно и то же вре¬
мя. Использование венозной крови предпочтительно капиллярной, по¬
скольку она шире отражает состояние организма. Капиллярная кровь для
биохимических исследований используется, когда требуется малый объем
крови (у детей); у взрослых капиллярная кровь чаще берется для определе¬
ния глюкозы или лактата.Кровь должна вытекать свободно. Массирование пальца для стимуля¬
ции тока крови, сильное сжатие и выдавливание крови должны быть ис¬
ключены.Исследования системы гемостазаВзятие венозной крови проводит медсестра, капиллярной крови — ла¬
борант. Кровь из вены у обследуемого берут утром натощак путем пункции
локтевой вены сухой острой короткой иглой с широким просветом без
шприца (желательно без наложения жгута на руку). При плохо видимых
венах допустим кратковременный веностаз — лишь во время ввода иглы в
вену путем наложения слабой перетяжки, не более 30 мм рт. ст. Допустимо
производить легкий массаж предплечья по направлению от кисти к локте¬
вому сгибу. Первые 5—6 капель крови вы¬
пускают на ватный тампон, поскольку они
могут содержать тканевой тромбопластин.Кровь в пробирки набирают свободным
током, перемешивая ее с антикоагулянтом
покачиванием или легким встряхиванием,
не допуская образования воздушных пу¬
зырьков. До центрифугирования пробирки
ставятся в ледяную баню (кружку со льдом
и водой).Интервал между забором крови и нача¬
лом исследования сказывается на многих параметрах коагулограммы, по¬
этому в результатах анализа следует отмечать время взятия крови и прове¬
дения исследования, чтобы при наблюдении в динамике интервал времени
был одинаков, а результаты сопоставимы.Пробирки должны быть стеклянными силиконированными либо пла¬
стиковыми, мерными или иметь метку, до кбторой должна быть набрана
кровь, чтобы было соблюдено правильное соотношение крови и антикоагу¬
лянта, равное 9:1, если гематокрит близок к нормальному. В качестве анти-
коагулянта рекомендуется использовать 3,8%-ный раствор цитрата натрия,
поскольку в цитратной крови (плазме) лучше сохраняются лабильные фак¬
торы свертывания крови и тромбоциты. Раствор оксалата натрия (1,34%-
ный) используется ограниченно, поскольку оксалаты образуют с кальцием
растворимое соединение (в плазме появляется мелкая зернистость), уско¬
ряются агрегация тромбоцитов инактивация V и VIII факторов. Плазму го¬
товят центрифугированием в течение 15—20 минут при 3000 об./мин.В направлении на анализ при взятии биожидкостей необхо¬
димо указать:•	отделение;•	фамилию врача, затребовавшего анализ;•	данные пациента (Ф.И.О., возраст, пол, стационарный
или амбулаторный больной, номер истории болезни, предпола¬
гаемый диагноз);•	дату и время взятия крови или мочи;•	цель исследования.\			У
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕНекоторые тесты могут быть выполнены из плазмы, полученной из ка¬
пиллярной крови (ПТВ). Прокол кожи на пальце проводят глубиной около
4 мм. Первые две капли крови удаляют, последующие используют для ис¬
следования. Выдавливать кровь из раны не рекомендуется, поскольку при
этом увеличивается примесь тканевого тромбопластина. Соотношение кро¬
ви и цитрата — 9:1. Кровь при свободном стекании собирается в коллектор¬
ную микропробирку для последующего получения сыворотки.Направление на анализ подписывается врачом.Полученная биожидкость должна быть доставлена в лабораторию как
можно быстрее. Пробирки не следует заполнять до краев, они должны быть
закрыты крышками. Цельную кровь, полученную без антикоагулянтов, не
следует помещать в холодильник до доставки в лабораторию во избежание
гемолиза. Центрифугирование производится не позднее чем через 1 ч после
взятия биожидкости.Общие требования к процедуре отбора и транспортировки
проб:•	знание оптимальных сроков для взятия материала на ис¬
следование;•	взятие материала с учетом места максимальной локали¬
зации возбудителя путем его выделения в окружающую среду;•	отбор материала для исследования в необходимом и до¬
статочном объеме с обеспечением условий, исключающих кон¬
таминацию проб;•	по возможности взятие материала до применения анти¬
биотиков и других химиотерапевтических препаратов или по¬
сле отмены антибиотиков через 2—3 дня.Микробиологические исследованияМатериалы, подлежащие бакобследованию, собирают в стерильную по¬
суду, сопровождают этикеткой с фамилией обследуемого и наименованием
материала. В сопроводительном документе (направлении) необходимо ука¬
зать, какое отделение направляет материал, Ф.И.О. и возраст больного,
предполагаемый диагноз, антибактериальную терапию, дату и час взятия
пробы.Материал доставляется в контейнерах, исключая их опрокидывание.
При транспортировке не допускаются смачивание ватных пробок и замора-
	-			 живание материала. Материал доставляет¬
ся в течение 1—2 ч после взятия. При невоз¬
можности доставки в указанные сроки био¬
материал хранят в холодильнике (кроме
крови и материала, исследуемого на нали¬
чие менингококка). При увеличении време¬
ни доставки проб до 48 ч необходимо ис¬
пользовать транспортные среды.Методики взятия проб должны быть
описаны микробиологом в специальной ин¬
струкции. Сотрудники лаборатории прово¬
дят первоначальную подготовку всего пер-
^ сонала по соблюдению взятия проб.Доставленные в лабораторию пробы должны быть размещены в специ¬
ально отведенном для приема биоматериала месте. На работников лабора¬
тории при приеме возлагается контроль за соблюдением правильной до¬
ставки образцов. Категорически запрещается доставка материала в лабора¬
торию обследуемыми лицами.В случае несоблюдения условий образцы не подлежат обработке -
об этом сообщается лечащему врачу, а исследования проводят повторно.Микробиологическое исследование кровиПроцедурная сестра или лаборант осуществляют взятие крови у боль¬
ного в процедурном кабинете или в палате — в зависимости от состояния
больного. Кровь для посева рекомендуется брать до начала антибиотикоте-
рапии или через 12—24 ч после последнего введения препарата больному.188
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯПосев проводится во время подъема температуры. Кровь рекомендует¬
ся брать 2—4 раза в сутки, при остром сепсисе — 2—3 взятия из различных
мест в течение 10 минут. При наличии у больного постоянного подключич¬
ного катетера или системы в вене можно воспользоваться ими для получе¬
ния крови только в течение 3 дней, так как наступает контаминация катете¬
ра. Небольшому количеству крови дают свободно стечь в пробирку, затем в
шприц набирают кровь для посева. Посев крови производят над спиртов¬
кой.Кровь берется у взрослых в количестве 5—20 мл, а у детей — 1—15 мл, из
шприца без иглы над спиртовкой засевается во флаконы с питательной сре¬
дой в соотношении крови и среды 1:10. Флаконы с кровью доставляются
в лабораторию немедленно.Микробиологическое исследование мочиИсследуют, как правило, утреннюю порцию мочи. До взятия проводят
туалет наружных половых органов. При мочеиспускании первая порция
мочи не используется. Во втором мочеиспускании, начиная с его середины,
моча собирается в стерильную посуду в количестве 3—10 мл, плотно закры¬
вается стерильной пробкой. Желательно доставлять пробы мочи в лабора¬
торию немедленно. При отсутствии такой возможности моча может хра¬
ниться при комнатной температуре 1—2 ч, но не более 24 ч (притемперату¬
ре 4 °С) после взятия.Микробиологическое исследование калаПри инфекционных заболеваниях (тифопаратифозных, ОКИ, дизенте¬
рии) и внутрибольничных инфекциях желудочно-кишечного тракта мате¬
риал берется с первых часов и дней поступления больного до начала анти-
биотикотерапии. Взятие образцов производится минимум 2 раза.Испражнения для посева берут сразу после дефекации. Сбор осущест¬
вляется из судна, горшка, пеленки, которые предварительно тщательно де¬
зинфицируются и многократно отмываются горячей водой. Из посуды кал
забирают стерильным шпателем или палочкой в стерильные банки с крыш¬
кой, пробирки. В отбираемые пробы включают патологические примеси
(гной, слизь, хлопья). При невозможности получения испражнений мате¬
риал берется непосредственно из прямой кишки с помощью ректальных
тампонов. Тампон смачивают в физрастворе и вводят на 8—10 см, а затем
помещают в стерильные пробирки. Кал доставляют в лабораторию не позд¬
нее 1—2 ч после сбора. Материал может сохраняться при температуре2—6 °С в течение 24 ч.	»Микробиологическое исследование спинномозговой жидкостиВзятие ликвора желательно проводить до начала антибиотикотера-
пии — в стерильную пробирку с крышкой в количестве 1—3 мл. Материал
доставляют в лабораторию, где тотчас, пока ликвор теплый, его подвергают
анализу. При отсутствии такой возможности ликвор можно хранить при
температуре 37 °С в термостате в течение 2—3 ч.Во время транспортировки ликвор тщательно предохраняют от охлаж¬
дения, используя грелки, термос.189
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕМикробиологическое исследование гноя, биоптата стенок абсцессаИсследуемый материал в максимальном количестве берется стериль¬
ным шприцем и в нем же с закрытой иглой доставляется в лабораторию не¬
медленно либо может храниться в холодильнике в течение 2 ч.Микробиологическое исследование мокротыБольной перед откашливанием чистит зубы, полощет рот и горло кипя¬
ченой водой. Мокроту собирают в стерильную банку или флакон с крыш¬
кой; если она отделяется плохо, рекомендуется накануне назначить отхар¬
кивающие или больному дают вдохнуть 25 мл 3—10%-ного физраствора
через распылитель.Мокрота может храниться в течение 2 ч при комнатной температуре
и в течение 24 ч — в холодильнике. При сборе мокроты больной не должен
смешивать во рту слизь и слюну. Мокрота, состоящая из слюны и частиц
пищи, не исследуется.Микробиологическое исследование носоглоточной слизи,гнойного отделяемого миндалин, отделяемого из носаВзятие материала проводится натощак или не ранее чем через 2—4 ч по¬
сле еды. Корень языка придавливают шпателем. Материал берут стериль¬
ным тампоном, не касаясь языка, слизистой щек и зубов.При исследовании носоглоточной слизи на менингококк пользуются
изогнутым стерильным ватным тампоном. Его вводят концом кверху за
мягкое нёбо в носоглотку и проводят 3 раза по задней стенке. У больных
ангинами при подозрении на дифтерию материал берут с миндалин сухим
тампоном, при наличии налетов — следует брать с границы здоровых и по¬
раженных тканей, слегка нажимая на них тампоном. Материал на сухих
тампонах доставляется в лабораторию в течение 2 ч в сумках с грелками.При коклюше и паракоклюше исследуют носоглоточную слизь, носо¬
глоточный смыв, транстрахельные аспираты. Фиксируя голову пациента,
вводят тампон в ноздрю до самых хоан и оставляют там на 15—30 с, затем
вынимают и помещают в стерильную пробирку. При сборе материала изо
рта тампон вводят за мягкое нёбо, стараясь не задеть язык и миндалины.
Снимают слизь с задней стенки глотки, осторожно вынимают тампон, кото¬
рый помещают в стерильную пробирку.При сборе материала на питательные среды материал получают, под¬
ставляя больному вертикально во время кашля чашку Петри со средой и
держа ее на расстоянии 5—10 см в течение нескольких секунд, чтобы уло¬
вить 5—6 кашлевых толчков. Чашку с посевом быстро закрывают крышкой,
заворачивают в бумагу и вату. Материал доставляют в лабораторию немед¬
ленно при температуре 22—37 °С. В зимнее время в контейнер помещают
грелки (35—40 °С). Хранение материала возможно при температуре 37 °С
в течение 2—3 ч.2.1.16.	Постановка клизмфПрием, заключающийся во введении в кишечник через прямую кишку
какого-либо жидкого вещества (воды, лекарства, масла и пр.), называется
клизмой. Это лечебно-диагностическая манипуляция, представляющая со¬
бой введение в нижний отдел толстой кишки различных жидкостей.190
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯВ зависимости от цели (удалить содержимое кишечника или, наоборот,
вместе с жидкостью ввести в него какое-либо вещество) лечебные клизмы
разделяются на два типа. К первому типу относятся очистительные и по¬
слабляющие клизмы, ко второму — лекарственные, капельные и питатель¬
ные.Вывод наружу содержимого толстого кишечника естественным путем —
дефекация — сложнорефлекторный акт, происходящий при участии цен¬
тральной нервной системы. Жидкое содержимое из тонких кишок перехо¬
дит в толстый отдел кишечника, где задерживается на 10—12 ч, иногда и
более.При прохождении по толстому кишечнику содержимое постепенно
уплотняется в связи с энергичным всасыванием воды, превращаясь в кал.
В промежутках между опорожнениями каловые массы передвигаются в
дистальном направлении кишечника за счет перистальтических сокраще¬
ний мускулатуры толстой кишки, спускаются до нижнего конца сигмовид¬
ной кишки и там накапливаются. Дальнейшему их продвижению в прямую
кишку препятствует третий сфинктер прямой кишки. Позыв к дефекации
возникает у человека лишь при поступлении каловых масс в прямую кишку
и накоплении в ее полости. Он обусловлен механическим и химическим
раздражением рецепторов стенки прямой кишки, особенно растягиванием
ампулы кишки. Вне дефекации анальные сфинктеры (наружный — из по¬
перечной мускулатуры, внутренний — из гладкой) находятся постоянно в
состоянии тонического сокращения.Тонус сфинктеров повышается при вхождении кала в полость прямой
кишки. При появлении позыва и во время осуществления дефекации тонус
сфинктеров рефлекторно понижается — они расслабляются. Этим устраня¬
ется препятствие для выхождения каловых масс наружу. В это время под
влиянием раздражения рецепторов прямой кишки происходит сокращение
кольцевой мускулатуры кишечной стенки и тазового дна.Продвижению кала из сигмовидной кишки в прямую, а из последней —
наружу способствует сокращение диафрагмы и мышц брюшного пресса при
задержанном дыхании. Человек может осуществлять или задерживать де¬
фекацию. Угасание рефлекса со стороны ампулы прямой кишки приводит к
проктостатическому запору.Раздражение прямой кишки, особенно растяжение ее ампулы, рефлек¬
торно влияет на функцию вышележащих отделов пищеварительного аппа¬
рата, органов выделения и пр. В качестве такого механического раздражите¬
ля выступает клизма. Кроме активных перистальтических сокращений му¬
скулатуры стенки толстой кишки, происходит и антиперистальтическое
сокращение, которое способствующее тому, что введенная в прямую кишку
даже в небольшом количестве жидкость быстро переходит в вышележащие
отделы толстой кишки и довольно быстро оказывается в слепой кишке.В толстой кишке происходит всасывание введенной жидкости, причем
оно зависит от различных условий. Наибольшее значение при этом имеют
состав жидкости и степень оказываемого механического и термического
раздражения, а также состояние самого кишечника.Лучше всего всасываются теплые гипотонические растворы глюкозы —
1%-ный, поваренной соли — 0,7%-ный. Питьевая вода, оставшаяся в кишеч¬
нике, хотя и раздражает его, но тоже всасывается постепенно. При атонии
кишок всасывание усиливается, при усиленной перистальтике оно проис¬
ходит в незначительной степени, при длительном спазме всасывание может
быть полным.191
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕДиагностические клизмыДиагностические клизмы позволяют определить емкость толстой киш¬
ки, ввести контрастное вещество для проведения рентгеновского исследо¬
вания толстой кишки.Контрастная клизма применяется для рентгенологического исследова¬
ния кишечника и позволяет ввести в просвет кишечника контрастный рас¬
твор (сернокислый барий). Следя за экраном рентгеновского аппарата или
электронно-оптического преобразователя, врач может определить характер
продвижения контрастной массы по кишке и выявить различные патологи¬
ческие образования в ее просвете или стенке.Контрастная масса заливается в колбу аппарата Боброва, который рези¬
новой трубкой соединен с наконечником, вводимым в кишку. Аппарат Бо¬
брова — стеклянный резервуар в виде большой бутыли, плотно закрыва¬
ющейся резиновой пробкой с двумя стеклянными трубками (короткой и
длинной). Герметичность закрывания обеспечивается винтовым устрой¬
ством, расположенным в пробке. Больной укладывается на стол рентге¬
новского аппарата, в прямую кишку вводится наконечник на глубину до
10—12 см. С помощью резиновой груши в колбе аппарата Боброва повыша¬
ется давление, которое изгоняет контрастную массу по соединительной ре¬
зиновой трубке в кишечник. Для проведения ирригоскопии обычно бывает
достаточно ввести в просвет толстого кишечника 2 л контрастной массы.Очистительные клизмыОчистительные клизмы применяют для механического опорожнения
толстой кишки при запоре и задержке стула любого происхождения, пище¬
вых отравлениях, подготовке к оперативным вмешательствам (не только на
желудочно-кишечном тракте), родам, рентгенологическим исследованиям
органов брюшной полости и малого таза, а также перед применением лекар¬
ственных, капельных и питательных клизм.Противопоказания к очистительным клизмам:•	острые воспалительные гнойные заболевания Для выполнения гидравлической клизмы необ-
(аппендицит и т.д.) и язвенные процессы в области	ходимо иметь:заднего прохода и толстой кишки;	• резервуар для вводимой жидкости (кружка•	воспаление брюшины (перитонит);	Эсмарха, стеклянная воронка, резиновая кружка)•	желудочное и кишечное кровотечения;	емкостью от 1 до 5 м;•	первые дни после оперативного вмешатель- • резиновую трубку, проводящую жидкость,
ства на органах брюшной полости;	длиной около 1,5 м и диаметром не менее 1 см (труб-•	трещины заднего прохода и его зияние, выпа-	ка должна быть толстостенной);дение слизистой прямой кишки.	• кишечную трубку — наконечник, вводимый вСуществуют два способа введения жидкости	просвет прямой кишки, изготавливаемый из раз-в прямую кишку:	личных материалов (толстостенной резины, эбони-•	из резервуара, расположенного выше уровня	та, стекла), длиной не менее 15 см с закругленным
тела, — гидравлический способ;	кишечным концом;•	нагнетанием при помощи соответствующих • термометр для измерения температуры жид-
приборов — нагнетательный способ.	кости.фх Между резиновой трубкой и наконечником помещается специальная
соединительная трубка с краном, предназначенная для регулирования ко¬
личества вводимой в кишку жидкости. Вводимая жидкость, оказывая меха-192
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯническое, температурное и химическое воздействие, усиливает перисталь¬
тику, разрыхляет каловые массы и облегчает их выведение.Механическое действие клизмы тем значительнее, чем больше количе¬
ство жидкости, давление и скорость введения.Для клизмы взрослого берут в среднем 1 л воды (от 750 мл до 2 л), для
детей грудного возраста — 30—150 мл, от 1 до 5 лет — 150—300 мл, от 6 до
14 лет — 300—500 мл.Чем выше штатив и, следовательно, висит кружка Эсмарха (0,5—1 —
1,5 м), тем больше давление вводимой жидкости. Скорость ее поступления
регулируется краном.Кроме механического воздействия, усилению перистальтики способ¬
ствует низкая температура вводимой жидкости. При атоническом запоре
температура жидкости может быть 20 °С. При спастическом запоре приме¬
няют теплые или горячие клизмы (30—40—42 °С), расслабляющие гладкую
мускулатуру кишки. Оптимальная температура — 25—30 °С.Необходимо помнить о том, что, чем выше температура вводимой жид¬
кости и выше расположена кружка Эсмарха, тем больше вероятность вса¬
сывания через слизистую кишечника вводимой жидкости, а это, в свою оче¬
редь, вызывает «каловую интоксикацию».При повторении очистительных клизм можно увеличивать расположе¬
ние кружки Эсмарха (поднимать ее), тем самым способствуя все лучшему и
лучшему очищению кишечника.Больного с согнутыми и подтянутыми к животу ногами укладывают на
топчан или кровать на левый бок ближе к краю; если двигаться нельзя, его
укладывают на спину. Под ягодицы подкладывают судно и клеенку, свобод¬
ный край которой опускают в ведро на случай, если больной не удержит
воду. В кружку Эсмарха наливают 1 — 1,5 л воды комнатной температуры,
поднимают ее кверху, опуская наконечник вниз, выпускают небольшое ко¬
личество воды, а вместе с нею — воздух. Заполнив систему, не опуская
кружку, закрывают кран на резиновой трубке. Проверяют целостность
наконечника, смазывают его вазелином и, раздвинув ягодицы больного,
легкими вращательными движениями вводят наконечник на глубину 10—
12 см. Вначале на 3—4 см наконечник вводят по направлению к пупку, за¬
тем — параллельно копчику. После введения наконечника открывают кран,
поднимают кружку Эсмарха на 40—50 см и вводят жидкость, постепенно
поднимая кружку на высоту до 1 м. Если вода не поступает в кишечник, не¬
обходимо несколько изменить положение наконечника, выдвинув его на
1—2 см, или увеличить давление, подняв кружку Эсмарха выше. Если это не
помогает, нужно извлечь наконечник, струей воды восстановить его прохо¬
димость и вновь ввести. По окончании вливания наконечник осторожно из¬
влекают.Введенная жидкость может проникнуть во все отделы толстой кишки,
вплоть до слепой, вызывая усиление перистальтики и позыв на дефекацию,
который больной должен задержать на 5—10 минут.Детям следует вводить жидкость медленно, без большого давления, а
после извлечения наконечника — на несколько минут сжать ягодицы ребен¬
ка, помогая ему этим задержать позыв к опорожнению. При наличии газов
и появлении чувства распирания — тут же опустить кружку ниже уровня
кровати и после отхождения газов снова постепенно поднять ее. Оставив на
дне немного воды, чтобы в кишечник не попадал воздух, закрывают кран,
регулирующий поступление жидкости, и извлекают наконечник. Жела¬193
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕтельно, чтобы больной удерживал воду в течение 10 минут. Для этого он
должен лежать на спине и глубоко дышать.По окончании процедуры кружку Эсмарха моют, вытирают насухо и
подвергают механической очистке, дезинфекции и стерилизации.При постановке очистительной клизмы необходимо следить, чтобы од¬
номоментно вводилось не более 1,5—2 л жидкости.Сифонные клизмыСифонные клизмы применяют для промывания толстой кишки (чаще
при болезни Гиршпрунга до оперативного лечения), их используют в тех
случаях, когда обычные очистительные клизмы не дают эффекта, а также с
лечебной целью (для устранения заворота длинной сигмовидной кишки).
В основе сифонного промывания лежит принцип сообщающихся сосудов.
Один из них является кишечник, другой — воронка на наружном конце ре¬
зиновой трубки, введенной в прямую кишку.Основные показания:•	отсутствие эффекта от очистительных клизм и приема слабитель¬
ного;•	удаление из кишечника продуктов усиленного брожения и гниения,
слизи, гноя, ядов, попавших в кишечник через рот;•	после операций на брюшной полости (кроме случаев вмешательства
на кишечнике), когда больной не может активизировать акт дефекации за
счет сокращения мускулатуры брюшной стенки.Противопоказания — те же, что и при очистительных клизмах.Для сифонной клизмы необходимы простерилизованная трубка длиной
75 см и диаметром 1,5 см с надетой на наружный конец воронкой, вмеща¬
ющей около 0,5 л жидкости, кувшин, 10—12 л дезинфицирующей жидкости
(слабый раствор натрия гидрокарбоната) или кипяченой воды (изотониче¬
ский раствор). Температуру жидкости устанавливает врач в каждом кон¬
кретном случае.Больного укладывают на левый бок или на спину, под ягодицы подкла-
дывают клеенку. У кровати ставят ведро для слива и кувшин с жидкостью.
Конец трубки, вводимой в прямую кишку, обильно смазывают вазелином и
продвигают вперед на 20—30 см. Необходимо следить, чтобы трубка не
свернулась в ампуле прямой кишки, контролируя ее, если это необходимо,
положение пальцем.Воронку следует держать немного выше тела больного в наклонном
положении. Затем ее, постепенно наполняя жидкостью, приподнимают
над телом на высоту 1 м. Вода начинает переходить в кишечник. Как толь¬
ко уровень убывающей воды достигает сужения воронки, ее опускают над
ведром (или таЗом), не переворачивая, до тех пор, пока вода из кишечника
не заполнит воронку. При таком положении воронки хорошо видны пу¬
зырьки воздуха и комочки кала — это содержимое выливают в ведро и
снова наполняют воронку водой. Процедуру повторяют несколько раз,
пока не прекратится отхождение газов, а в воронку не начнет поступать
чистая вода.После окончания процедуры воронку снимают, дезинфицируют и сте¬
рилизуют. Резиновую трубку на 10—12 минут оставляют в прямой кишке,
опустив ее наружный конец в таз для оттока остатков жидкости и газоотве-
дения. Затем вынимают, моют, дезинфицируют и стерилизуют.194
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯДетям очистительные и сифонные клизмы медсестра проводит вместе с
младшей медицинской сестрой. Должна быть тихая, спокойная обстановка.
Желательно проводить постановку клизм в специальной комнате. Ею мо¬
жет быть ванная или туалетная комната, в которой имеются медицинская
кушетка, санузел и т.д.Если больному нельзя передвигаться, постановка клизмы может прово¬
диться в палате. В идеальных условиях такой больной должен находиться в
специальном боксе или палате. Если больной находится в общей палате, то
больных, которым разрешаются передвижения, просят выйти на опреде¬
ленное время. От остальных, оставшихся в палате, больного отгораживают
ширмой. Перед процедурой медсестра проводит разъяснительную беседу со
всеми больными, соблюдая все этические правила поведения.Капельные клизмыКапельные клизмы относятся к разряду лекарственных клизм, так как
их применяют для возмещения потери крови или жидкости (восстанавли¬
вая объем циркулирующей жидкости, крови). Обычно капельно вводят 5%-
ный раствор глюкозы с изотоническим раствором хлорида натрия.Пользуются теми же приборами, что и для очистительной. Прибор для
капельных клизм состоит из кружки Эсмарха, резиновой трубки, капельни¬
цы, вставленной между ее отрезками, сое¬
динительной и кишечной трубок. Перед
капельницей на резиновой трубке укрепля¬
ют зажим. С его помощью регулируется по¬
ток жидкости в капельницу (взрослым —60—100 капель, детям — 15—20 капель в
минуту). Больной лежит в удобном поло¬
жении на спине. В кружку наливают рас¬
твор, подогретый до 37 °С, заполняют им
систему трубок, регулируя зажимом частоту капель. Затем в прямую кишку
больного вводят кишечную трубку на глубину 20—30 см. Трубку подвеши¬
вают на штатив.Те же растворы, а также 15%-ный раствор аминокислот (питательная
клизма) можно вводить резиновым баллоном в прямую кишку 2—3 раза в
сутки по 150—200 мл. Капельная клизма представляет собой более целесоо¬
бразный способ введения в организм лекарственных жидкостей, так как,
поступая в кишку каплями и всасываясь, они не растягивают кишечник, не
усиливают кишечную перистальтику и не провоцируют акт дефекации.Капельные клизмы легко переносятся больными, не вызывают болез¬
ненных ощущений и дают возможность ввести большое количество жидко¬
сти, не переполняя при этом кровеносного русла. Если нет противопоказа¬
ний, то перед капельной клизмой желательно провести очистительную или
сифонную клизмы, помня, что каждая из них — тяжело переносимая мани¬
пуляция для больного.Послабляющие клизмыЦель послабляющих клизм — не механическое и термическое раздра¬
жение толстой кишки с последующим усилением кишечной перистальти¬
ки, а слабительное действие, т.е. усиление секреторной функции кишечни¬
ка и регуляции кишечной перистальтики, которая не должна быть бурной.Во время процедуры, которая длится несколько часов, се¬
стра должна следить за ней, чтобы:•	из-за перегиба трубок не прекращалось поступление жид¬
кости в кишечник;•	сохранялась определенная скорость инфузии;•	не остывал раствор, для чего кружку Эсмарха помещают
в ватный чехол, а в раствор ставят флакон с кипятком.195
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕфДля этого применяют растительное масло, растворы средних солей, раз¬
личные настои в количестве 100 мл, вводимые с помощью резиновых бал¬
лонов. По окончании процедуры больной должен спокойно полежать, что¬
бы жидкость не вытекала из прямой кишки. Стул появляется, как правило,
через 12—16 ч.Лекарственные клизмыЕсли введение лекарственных веществ другим путем невозможно, их
можно вводить через прямую кишку. Всасываясь через геморроидальные
вены, они, минуя печень, быстро попадают в кровь.Лекарственные клизмы делятся на местные и общие.Местные лекарственные клизмы применяются с целью уменьшения в
толстом кишечнике явлений раздражения, воспаления, устранения спасти¬
ческого состояния данного отрезка кишечника, заживления эрозий и язв, а
также для лечения воспалительного процесса в параректальной клетчатке и
полости малого таза.Общие клизмы применяют для введения лекарственных или питатель¬
ных веществ и воздействия на организм в целом.За 30—40 минут до лекарственной ставят очистительную клизму. Ле¬
карства вводят после опорожнения кишечника.Лекарственные клизмы — в основном микроклизмы, их объем не пре¬
вышает 50—100 мл. Лекарственные вещества набирают в 20-граммовый
шприц, шприц Жане или в резиновый баллончик емкостью 50—100 мл.
Температура лекарственного вещества должна быть не меньше 40 °С. При
более низкой температуре возникают позывы на дефекацию, и лекарство не
успевает всосаться.Больной лежит на левом боку, ноги согнуты в коленях и подтянуты
к животу. Раздвигая левой рукой ягодицы, правой вращательными дви¬
жениями вводят смазанный стерильным вазелиновым маслом катетер на
15—20 см в прямую кишку. Затем соединяют катетер со шприцем или бал¬
лончиком, в котором находится лекарственное вещество, и медленно вы¬
жимают этот раствор в катетер малыми порциями под небольшим давлени¬
ем. Далее, придерживая и сжимая наружный конец катетера, чтобы предот¬
вратить обратное выхождение из него жидкости, осторожно снимают бал¬
лончик с катетера, нагнетают в него воздух, снова вставляют в катетер и
продувают, чтобы протолкнуть оставшуюся в нем жидкость. Чтобы не вы¬
звать механического термического и химического раздражения кишечника,
лекарства необходимо вводить в сравнительно малой концентрации, разве¬
денными теплым изотоническим раствором натрия хлорида или в обвола¬
кивающем веществе (50 г отвара крахмала).Чаще всего в микроклизмах вводят обезболивающие, успокаивающие и
снотворные вещества. Крахмальные клизмы применяют для уменьшения
перистальтики и как обволакивающее, смягчающее средство при острых ко¬
литах. Для этого 5 г крахмала (картофельного, рисового, кукурузного, пше¬
ничного) разводят в 100 мл прохладной воды и, размешивая, постепенно
добавляют 100 мл кипятка. Затем остужают раствор до 40 °С и вводят в пря¬
мую кишку.Хлоралгидратовые клизмы назначают при судорогах и резком возбуж¬
дении. Хлоргидрат (1 г) разводят в 25 мл дистиллированного крахмала (из
расчета 1:50), так как хлоралгидрат обладает раздражающим действием на
слизистую оболочку прямой кишки.196
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯГипертонические клизмы вызывают послабляющее действие без резкой
перистальтики кишечника. Обычно используют 5—10%-ный раствор хло¬
рида натрия, 20—30%-ный раствор сульфата магния либо сульфата натрия.
В прямую кишку вводят 100—200 мл теплого раствора с помощью резино¬
вого баллона — «груши». Противопоказания: воспалительные и язвенные
процессы в нижнем отделе толстой кишки.Масляные клизмы применяют при упорных запорах, когда введение
больших объемов жидкости неэффективно или противопоказано. Для этого
используют растительные масла: подсолнечное, оливковое, конопляное, ва¬
зелиновое. Для одной клизмы берут 50—100 мл подогретого до 37—38 °С мас¬
ла. Вводят масло обычно с помощью резинового баллона, шприца или кате¬
тера, продвигая его в прямую кишку на 10 см. Масло растекается по стенке
кишки, расслабляет кишечную мускулатуру, способствуя выведению кала.
Больной должен лежать спокойно 10—15 минут, чтобы масло не вытекало.Клизмы эмульсионныеЗаранее готовят 2 стакана настоя ромашки (1 ст. ложка цветков ромаш¬
ки на 1 ст. кипятка). 1 желток взбивают с 1 ч. ложкой гидрокарбоната на¬
трия и заливают настоем ромашки, добавив 2 ст. ложки вазелинового масла
или глицерина.Питательные клизмыВ тех случаях, когда капельные вещества нельзя вводить через рот, они
вводятся через прямую кишку. Применение питательных клизм очень огра¬
ниченно.В нижнем отрезке толстой кишки всасываются вода, изотонический
раствор хлорида натрия, растворы глюкозы и спирт. Частично всасываются
белки и аминокислоты.За 30—40 минут до питательной клизмы ставят очистительную клизму.
Объем питательной клизмы не должен превышать 1 стакана.В резиновый баллончик набирают теплый раствор и прибавляют 5 ка¬
пель настойки опия. Носик баллончика смазывают вазелиновым маслом,
выпускают имеющийся в нем воздух и вставляют в прямую кишку. Нажи¬
мать на баллончик нужно медленно, чтобы жидкость в кишечник входила
постепенно, не раздражая слизистую оболочку. После этого больной дол¬
жен лежать спокойно, чтобы не было позывов на дефекацию.2.1.17.	Постановка газоотводной трубкиГазоотведение из кишечника проводят при скоплении большого коли¬
чества газов в кишечнике с помощью специальной мягкой толстостенной
резиновой трубки длиной 30—50 см и диаметром 3—5 мм.Один конец трубки закруглен и имеет отверстие, а второй — косо сре¬
зан. Перед введением трубку следует прокипятить.Для лучшего введения трубки больного укладывают на левый бок, раз¬
двигают ягодицы. Смазанную вазелином трубку вращательными движения¬
ми осторожно вводят в задний проход. Если больного нельзя поворачивать,
то манипуляцию проводят на спине при согнутых в коленях и несколько
раздвинутых ногах. Медицинская сестра левой рукой слегка приподнимает
область крестца, а правой вводит газоотводную трубку на 20—30 см — так,197+ *ш
+ «иЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕчтобы наружный конец был опущен в подкладное судно, которое находится
под больным, так как из кишечника вместе с газами могут отходить и части¬
цы кала.Трубку в кишечнике можно держать не более 2 ч, потом ее удаляют, что¬
бы не было пролежней стенки кишечника. В течение суток через определен¬
ные промежутки времени (1—2 ч) процедуры можно повторять несколько
раз.Введение газоотводной трубки затрудняется при скоплении в кишечни¬
ке плотных каловых масс. В таких случаях перед введением ставят микро¬
клизму с глицерином или ромашкой. После извлечения трубки область во¬
круг заднего прохода вытирают ватой, а в случае раздражения смазывают
вазелином. Трубку следует вымыть с мылом и теплой водой, протереть и
простерилизовать.2.1.18.	Промывание желудкаПромывание желудка — прием, при котором из желудка через пищевод
удаляется его содержимое: застойная, забродившая жидкость (пища), не¬
доброкачественная пища или яды; кровь; желчь.Промывание применяется как с лечебной, так и с диагностической це¬
лями при:•	заболеваниях желудка — атонии стенки желудка или двенадцати¬
перстной кишки;•	отравлении пищевыми веществами, различными ядами;•	непроходимости кишечника: парезах, механической непроходимо¬
сти.Для промывания желудка применяется простое устройство, состоящее
из стеклянной воронки емкостью 0,5—1,0 л с награвированными делениями
по 100 см3, соединенной с толстостенной резиновой трубкой длиной 1—1,5 м
и диаметром около 1—1,5 см.Промывание осуществляется водой комнатной температуры (18—20 °С).
Кроме воды, можно использовать 2%-ный раствор гидрокарбоната натрия,
светлый раствор перманганата калия.Больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка
наклонив голову вперед. Рядом, возле ног, ставят таз или ведро. Грудь боль¬
ного закрывают клеенчатым фартуком, простыней и предупреждают, что
введение зонда может вызвать тошноту и даже позывы на рвоту, которые он
может подавить, делая глотательные движения и глубоко дыша через нос.Необходимо объяснить больному, что манипуляция эта безопасна и без¬
болезненна. Он не должен сдавливать просвет зонда зубами и выдергивать
его. Учитывая индивидуальные особенности больных (рост, сложение, кон¬
ституцию), до введения зонда следует измерить расстояние от пупка до рез¬
цов, после чего прибавить расстояние в одну ладонь, тогда зонд точно по¬
падет в полость желудка.Медицинская сестра стоит справа. Больной широко раскрывает рот и
глубоко дышит через нос. Медсестра быстрым движением вводит зонд за
корень языка, больной закрывает рот и делает несколько глотательных дви¬
жений, после чего сестра проталкивает зонд по пищеводу. Если зонд выско¬
чил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь. Если
зонд попал в гортань, больной начинает кашлять, задыхается, синеет и теря¬
ет голос.198
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯПромывание желудка состоит из двух этапов.Первый этап: воронку держат на уровне колен больного, несколько на¬
клонно, чтобы не ввести воздух в желудок, и начинают наливать в нее рас¬
твор, постепенно поднимая выше уровня рта. Жидкость быстро попадает в
желудок. Следует помнить, что нельзя ждать, пока вся вода перетечет из во¬
ронки в желудок, так как в этом случае в него насасывается воздух, что за¬
трудняет удаление содержимого желудка.Второй этап начинается с момента, когда вода доходит до горла ворон¬
ки. После этого воронку опускают до уровня колен больного и ждут, пока
она не наполнится содержимым желудка. Тогда воронку опрокидывают над
тазом или ведром, и как только жидкость перестанет вытекать из нее, вновь
наполняют воронку раствором; повторяют процедуру до тех пор, пока из
желудка не будет поступать чистая вода.Обычно для промывания желудка расходуется 8—10 л воды или про¬
мывной жидкости. Во время промывания желудка необходимо следить за
состоянием больного и промывными водами. При появлении прожилок
крови процедуру следует прекратить, если промывание не связано с отрав¬
лением кислотами, при котором промывание желудка необходимо; в подоб¬
ных случаях промывание желудка надо производить осторожно, небольши¬
ми порциями, стараясь не вызвать рвотных движений.Ослабленным больным промывание желудка делают в постели. Для
этого больного кладут на бок. Чтобы промывная жидкость не затекла в гор¬
тань, голову надо расположить низко и тоже повернуть на бок.Если больной не может проглотить зонд, больному дают выпить 1—2 л
теплого раствора гидрокарбоната натрия, и если рвота не наступит, ее вы¬
зывают путем раздражения корня языка или глотки шпателем или тампо¬
ном. Процедуру повторяют несколько раз. Полностью удалить содержимое
желудка таким способом не удастся, поэтому применять ее следует только в
тех случаях, когда невозможно промыть желудок обычным способом с по¬
мощью зонда.Если промывание желудка по поводу пищевого отравления сделано
спустя несколько часов после него и часть пищи уже попала в кишечник,
заканчивая промывание желудка, необходимо ввести в него через зонд рас¬
твор солевого слабительного (60 мл 25%-ного раствора сульфата магния).
По окончании промывания желудка снимают воронку и быстрым движени¬
ем извлекают зонд. Воронку и зонд тщательно промывают струей горячей
воды, пропуская ее через трубку и несколько раз отжимая сверху вниз, а за¬
тем кипятят.2.1.19.	Дуоденальное зондированиеВзятие дуоденального содержимого провЬдит медицинская сестра пу¬
тем дуоденального зондирования. Время взятия: 8—9 ч утра.Подготовка пациента: отменяются все лекарства, содержащие панкреа¬
тические ферменты, как минимум за сутки до исследования (лучше за
3 дня).Зондирование проводят натощак после 14-часового голодания; разре¬
шается выпить немного воды (несколько глотков), но не позднее чем за 2 ч
до исследования.Положение больного во время дуоденального зондирования: зонд вво¬
дят в положении больного сидя — он должен спокойно дышать и делать199
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕактивные глотательные движения. Обычно через 5—10 минут первая мет¬
ка оказывается у зубов, т.е. олива достигает желудка. Больного укладыва¬
ют на правый бок и подкладывают под него валик; он продолжает медлен¬
но заглатывать зонд до второй метки. Дальнейшее продвижение зонда че¬
рез привратник осуществляется благодаря перистальтике желудка — этот
период обычно продолжается 1,5 ч. Свободный конец зонда опускается в
одну из пробирок, находящихся в штативе на скамеечке ниже изголовья
больного.Пока олива находится в желудке, из зонда вытекает желудочное содер¬
жимое — мутная жидкость кислой реакции. При прохождении оливы в две¬
надцатиперстную кишку в пробирку начи¬
нает поступать прозрачная желтая желчь
щелочной реакции. Желчь собирают от¬
дельными небольшими порциями в ряд
пробирок (в каждую пробирку — примерно
в течение 5 минут).Проконтролировать правильное поло¬
жение зонда можно пробой с воздухом:
шприцем в зонд вводят немного воздуха;
при нахождении зонда в желудке больной
ощущает поступление воздуха и урчание; если зонд находится в двенадца¬
типерстной кишке, никаких ощущений нет.Желчь выделяется по каплям, неравномерно, первые порции обычно
золотисто-желтого цвета, прозрачны, слегка вязкой консистенции. Эта
желчь происходит из желчного протока и обозначается как порция «А».Через 10—20 минут после начала выделения желчи вводят раздражи¬
тель, вызывающий сокращение желчного пузыря. Некоторые раздражите¬
ли вводят через зонд, например 30—50 мл 30%-ного раствора сернокислого
магния, или оливковое масло, или яичные желтки, 10%-ный раствор сорби¬
та. Другие раздражители вводятся парентерально. Наилучший раздражи¬
тель для желчного пузыря — холецистокинин, который вводят внутривенно
в дозе 75 ЕД (1 ампула). Через 15—20 мин отмечают выделение «пузырной»
желчи темно-оливкового цвета — порция «В», обычно в количестве 30—60 мл.
Если после введения раздражителя сокращение желчного пузыря не насту¬
пило, повторно вводят тот же раздражитель. Продолжительность выделе¬
ния порции «В» — 10—15 минут.После опорожнения желчного пузыря выделяется более светлая и про¬
зрачная печеночная желчь — порция «С». После получения 2—3 пробирок
этой порции зонд извлекают, предварительно пропустив через него 20—30 мл
воды или раствора глюкозы, чтобы удалить желчь.Все полученные порции желчи как можно быстрее доставляют в КДЛ.
Анализ желчи следует проводить сразу после получения, так как клетки мо¬
гут разрушаться под действием ферментов.При проведении дуоденального зондирования детям зонд вво¬
дят на меньшее расстояние, чем взрослым.Это расстояние зависит от возраста:•	новорожденным — до 25 см;•	детям до 6 месяцев — до 30 см;•	до 1 года — до 35 см;•	до 2—6 лет — 40—50 см;•	до 6—14 лет — 45—55 см.V			 J2.1.20.	Катетеризация мочевого пузыряКатетеризация мочевого пузыря — введение катетера в мочевой пузырь
с целью выведения из него мочи, промывания мочевого пузыря, введения
лекарственного вещества или извлечения мочи для исследования. Катете¬
ризация требует особой предосторожности, чтобы не внести в мочевой пу¬
зырь инфекции, так как его слизистая обладает слабой сопротивляемостью200
2.1. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯк инфекции. Катетеризация не безопасна для больного и должна прово¬
диться только в случаях необходимости.Для катетеризации используют мягкие и твердые катетеры.Мягкий катетер представляет собой эластичную резиновую трубку дли¬
ной 25—30 см и диаметром от 0,39 до 10 мм (№ 1—30). Наружный конец
катетера, который вводят в мочевой пузырь, косо срезан или воронкообраз¬
но расширен, чтобы легче было вставить наконечник шприца при введении
в мочевой пузырь лекарственного раствора.Твердый катетер (металлический) состоит из рукоятки, стержня и клю¬
ва. Уретральный конец слепой, закругленный, с двумя овальными отвер¬
стиями. Длина мужского катетера 30 см, женского — 12—15 см с большим
клювом.Мягкие и твердые катетеры стерилизуют кипячением. Хранят рези¬
новые катетеры в длинных эмалированных и стеклянных коробках с
крышкой, наполненных 2%-ным раствором борной или карболовой кис¬
лоты, или в специальных стерилизаторах для хранения резиновых кате¬
теров, на дно которых помещают таблетки формалина — его пары обе¬
спечивают стерильность катетеров. Перед применением раствор кисло¬
ты должен быть удален с катетера промыванием водой и последующим
кипячением.В настоящее время чаще используют одноразовые катетеры, хранящие¬
ся в герметических упаковках. Их применение возможно только в сроки,
указанные на упаковке. При любом механическом или химическом повреж¬
дении вакуумной упаковки использовать катетеры без предварительной
стерилизации недопустимо.Введение катетера женщинамПеред катетеризацией проводится обработка рук, как перед любой ма¬
нипуляцией или хирургическим вмешательством. Женщин предваритель¬
но подмывают (можно использовать любой дезинфицирующий раствор, но
чаще применяют раствор фурацилина 1:1000), спринцуют, если имеются
выделения из влагалища.Медицинская сестра становится справа, левой рукой раздвигает поло¬
вые губы, а правой (сверху вниз в направлении к заднему проходу) тща¬
тельно протирает наружные половые органы дезинфицирующим раство¬
ром. После этого в правую руку берется катетер, внутренний конец которо¬
го обрабатывается стерильным вазелиновым маслом, и, найдя наружное
отверстие мочеиспускательного канала, в него осторожно вводится конец
катетера. Появление мочи из наружного канала катетера указывает на то,
что катетер находится в мочевом пузыре.Катетеризацию мочевого пузыря у женщин достаточно легко выпол¬
нить как мягким, так и твердым катетером. Чаще всего для этой цели при¬
меняют мягкие катетеры. Когда моча перестает самостоятельно выходить,
можно слегка надавить через брюшную стенку в области мочевого пузыря
для выделения остаточной мочи. Мочеиспускательный канал у женщин ко¬
роткий (4—6 см), поэтому все манипуляции не представляют большой
сложности, хотя определенными техническими навыками медицинский со¬
трудник должен обладать.Возможны повреждения стенки мочевого пузыря при недостаточном
его заполнении, в связи с этим необходимо нроперкутировать мочевой пу¬
зырь в надлобковой области. При отсутствии такого навыка катетеризация201
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕмочевого пузыря должна выполняться только под контролем врача. Другое
наиболее грозное осложнение — развитие восходящей инфекции, для про¬
филактики которого медсестра должна строго соблюдать правила асептики
и антисептики.Введение катетера мужчинамВведение катетера мужчинам значительно сложнее, так как мочеиспу¬
скательный канал имеет длину 22—25 см и образует два физиологических
сужения, создающих препятствие для прохождения катетера. Медицинской
сестре разрешается катетеризировать мочевой пузырь мужчин только рези¬
новым катетером. Если катетеризация этим катетером не удается, необхо¬
димо сообщить об этом врачу, который выполнит катетеризацию металли¬
ческим катетером.Техника введения в мочевой пузырь мягкого катетера. Больной лежит
на спине со слегка согнутыми в коленях ногами. Между стопами помеща¬
ется сосуд для сбора мочи. Сестра берет половой член в лерую руку и про¬
тирает его головку ватой, смоченной дезинфицирующим раствором. Пра¬
вой рукой с помощью пинцета берут катетер, располагая пинцет ближе к
внутреннему концу катетера. Наружный конец катетера зажимается меж¬
ду V и IV пальцами той же руки. Смазав внутренний конец катетера сте¬
рильным вазелиновым маслом, его осторожно вводят в наружное отвер¬
стие мочеиспускательного канала и постепенно, без резкого усилия про¬
двигают по ходу канала. Половой член при этом должен быть направлен
кпереди. Если просвет мочеиспускательного канала не изменен, катетери¬
зацию удается провести сравнительно легко. Появление мочи из наруж¬
ного конца катетера указывает на то, что катетер находится в мочевом пу¬
зыре. Извлекать катетер следует не после того, как выйдет моча, а немного
раньше, чтобы струя мочи промыла мочеиспускательный канал после из¬
влечения катетера.Промывание мочевого пузыряПроизводится для механического удаления гноя, продуктов распада
тканей или мелкий камней, а также перед введением цистоскопа. Промыва¬
ние мочевого пузыря, как правило, делается с помощью резинового катете¬
ра. Предварительно устанавливают вместимость мочевого пузыря путем
измерения количества мочи, выделенной за одно мочеиспускание. Положе¬
ние больного — на спине с согнутыми в коленях ногами, разведенными бе¬
драми и приподнятым тазом.Эту процедуру можно проводить и в урологическом кресле. Промывают
мочевой пузырь из кружки Эсмарха, на резиновую трубку которой надет
катетер. Пользуются раствором борной кислоты (2%-ным), перманганата
калия (1:10 ООО). Инструменты должны быть стерильными.Вводят катетер и, спустив мочу, соединяют его с резиновой трубкой от
кружки Эсмарха. Промывают мочевой пузырь до появления прозрачной
жидкости, и, если после этого не нужно вводить цистоскоп, мочевой пузырь
наполовину заполняют раствором и катетер удаляют.После промывания больной должен находиться в постели 30—60 минут.
Если промывание производят лекарственными веществами, то его делают
ежедневно или через день (в зависимости от состояния больного и клини¬
ческого течения заболевания).
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА
ХИРУРГИЧЕСКОГО
И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО
2.2» ОТДЕЛЕНИЯ	Сй2.2.1.	Основная документация в работе медицинской
сестры хирургического и травматологического отделенийМедицинская сестра, кроме выполнения лечебной работы и ухода за
больными, ведет медицинскую документацию.1.	Журнал, или тетрадь назначений.2.	Журнал приема и передачи дежурств.3.	Листок учета движения больных и коечного
фонда стационара.4.	Порционник.5.	Журнал учета лекарственных средств списка
А и Б.6.	Сводка о состоянии больных справочного
стола.7.	Журнал учета дорогостоящих и остродефи¬
цитных препаратов.8.	Журнал перевязок.9.	Журнал по списыванию материалов и спирта.10.	Журнал дезинфекционной обработки ин¬
струментов.И. Журнал предстерилизационной обработки
инструментов.12.	Журнал генеральных уборок.13.	Журнал кварцевания.14.	Журнал регистрации постинъекционных ос¬
ложнений. Кроме того, она должна уметь заполнять
статистический талон, (форма № 30).15.	Журнал экстренной профилактики столб¬
няка.Журнал или тетрадь назначений. Медицинская сестра выписывает на¬
значенные препараты, а также исследования, которые необходимо выпол¬
нить больному, в тетрадь назначений, где указываются Ф.И.О. больного,
номер палаты, манипуляции, инъекции, лабораторные и инструментальные
исследования. Она дублирует данные записи в листе назначений. Обяза¬
тельно ставятся даты и подпись медсестры.Журнал приема и передачи дежурств. Чаще всего передача дежурства
производится утром, но может производиться и днем, если одна медицин¬
ская сестра работает первую половину дня, а вторая — вторую половину дня
и ночью. Принимающая и сдающая дежурство медсестры обходят палаты,
проверяют санитарно-гигиенический режим, осматривают тяжелобольных
и расписываются в журнале приема и передачи дежурства, в котором отра¬
жены общее количество больных в отделении, число тяжелобольных и ли¬
хорадящих, перемещения больных, срочные назначения, состояние меди¬
цинского инвентаря, предметов ухода, чрезвычайные происшествия. В жур-203
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕнале обязательно должны быть четкие, разборчивые подписи принявшей и
сдавшей дежурство медицинских сестер.Медицинская сестра, сдающая дежурство утром, заполняет «Листок
учета движения больных», (форма № 007у).Палатная медицинская сестра, проверяя лист назначений, ежедневно
составляет «порционник» (если отсутствует диетная сестра). Порционник
должен содержать сведения о количестве различных диетических столов и
видах разгрузочных и индивидуальных диет. На больных, поступивших ве¬
чером или ночью, порционник составляет дежурная медицинская сестра.
Сведения палатных медицинских сестер о числе диет суммирует старшая
медицинская сестра отделения, они подписываются заведующим отделени¬
ем, затем передаются в пищеблок.Журнал учета лекарственных средств списка Л и Б. Лекарственные
средства, входящие в список А и Б, хранят раздельно в специальном шкафу
(сейфе). На внутренней поверхности сейфа должен быть перечень этих ле¬
карств. Наркотические средства обычно хранят в этом же сейфе, но в специ¬
альном отделении. В сейфе хранят также остродефицитные и дорогостоя¬
щие средства. Передача ключей от сейфа регистрируется в специальном
журнале. Для учета расхода лекарственных средств, хранящихся в сейфе,
заводятся специальные журналы. Все листы в этих журналах следует про¬
нумеровать, прошнуровать, а свободные концы шнура заклеить на послед¬
нем листе журнала бумажным листом, на котором указывается количество
страниц. На этом листе ставится печать, а также расписывается руководи¬
тель лечебного отделения. Для учета расхода каждого лекарственного сред¬
ства из списка А и списка Б выделяют отдельный лист. Хранят этот журнал
тоже в сейфе. Годовой учет расхода лекарственных средств ведет старшая
медицинская сестра отделения. Медицинская сестра имеет право ввести
наркотический анальгетик только после записи этого назначения врачом в
историю болезни и в его присутствии. О сделанной инъекции делается от¬
метка в истории болезни и в листе назначений. Пустые ампулы из-под нар¬
котических анальгетиков не выбрасывают, а передают вместе с неиспользо¬
ванными ампулами медицинской сестре, приступающей к очередному де¬
журству. При передаче дежурства проверяют соответствие записей в жур¬
нале учета (количество использованных ампул и остаток) фактическому
количеству наполненных использованных ампул. При использовании всего
запаса наркотических анальгетиков пустые ампулы сдаются старшей меди¬
цинской сестре отделения и взамен выдаются новые. Пустые ампулы от
наркотических анальгетиков уничтожаются только специальной комисси¬
ей, утвержденной руководителем лечебного отделения.Журнал учета остродефицитных и дорогостоящих средств составляется
и ведется по аналогичной схеме.Сводка о состоянии больных для справочного стола. Данная сводка со¬
ставляется ежедневно ночной медицинской сестрой, чаще всего рано утром,
перед сдачей смены. В ней указаны фамилии больных, номера их палат,
а также состояние их здоровья.В журнале перевязок указываются дата, виды перевязок, количество
больных, получивших перевязки, а также ставится ежедневная подпись.Журнал по списыванию спирта и перевязочного материала находится в
хирургическом кабинете или в перевязочной. Данный журнал пронумеро¬
ван и прошнурован, подписан старшей медицинской сестрой и заведующим204
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯотделением. К сведению медицинской сестры — расход спирта по приказу
№ 245 от 30 августа 1991.Хирургический кабинет — 1200 г на 1 тыс. человек (1 человек — 1,2 г
спирта).Онкологический кабинет — 1000 г на 1 тыс. человек (1 человек — 1 г
спирта).Кабинет уролога — 1200 г на 1 тысячу человек (1 человек — 1,2 г спирта).Для наложения компресса требуется 20—30 г спирта.Обработка ожога — 20—40 г спирта.Аналогично учитывается расход ваты, бинтов, фурацилина.Журналы дезинфекционной обработки инструментов, предстерилиза-
ционной обработки инструментов составляются и ведутся для контроля за
соответствующими мероприятиями (табл. 1а, 16).Таблица 1аПример записи в журнале дезинфекцииДатаНаимено¬ваниеинструмен¬товПрименяе¬моесредствоЭкспози¬цияРезультаты контроля обработки изделияФамилияНаимено¬ваниеинструмен¬товКоличе¬ствоИх них загрязненныекровьюмоющимсредством05.05.06Зажи¬
мы —
20 шт.3%-ныйрастворхлорами¬на60 минЗажимы2 шт.Отр.Отр.МалахинаТаблица 16Пример записи в журнале предстерилизационной очистки инструментовДатаСпособобработ¬киПриме¬няемоесредствоНаимено¬ваниеинстру¬ментовПробыРезультаты контроля обработкиФамилияКоличе¬ствоИз них загрязненныекровьюмоющимраствором30.02.05РучнойМоющийрастворЗажи¬
мы —
20 шт.Фенол¬фталеи¬новая,азопира-мовая2 шт.ПетроваДля инструментов, проходящих стерилизационную обработку в ЦСО,
медицинская сестра должна завести журнал учета инструментария
(см. табл. 2).
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕТаблица 2Пример заполнения журнала учета инструментарияДатаНазвание отделенияНаименование и количество инструментовФамилияПередачаПрием15.12.03ХирургическоеПинцеты — 15
Зажимы — 10
Ножницы — 2—Иванова17.12.03Хирургическое—Пинцеты — 15
Зажимы — 10
Ножницы — 2ИвановаЖурналы генеральных уборок и кварцевания составляются и ведутся
для контроля за выполнением соответствующих процедур в отделении
(табл. 3).Режим кварцевания — 8.00—8.30; 13.00—13.30; 17.00—17.30, после про¬
ведения генеральной уборки кварцевание проводится в течение 2 ч. На ти¬
тульном листе должен быть инвентарный номер, год выпуска, ввод в экс¬
плуатацию кварцевой лампы. После 3 тыс. часов работы кварцевой лампы
происходит ее замена.Таблица 3Журнал кварцеванияДатаНачалоОкончаниеВремя кварцева¬
нияКоличество
отработанных
часов кварцевой
лампыПодпись17.08.0608.0008.3030 мин24 ч 30 минПетроваВ хирургическом кабинете заводится также журнал регистрации по-
стинъекционных и постхирургических осложнений, где указывается дата,
Ф.И.О. больного, домашний адрес, а также кто, когда и при каких обстоя¬
тельствах произвел инъекцию, какой препарат был введен, куда был на¬
правлен больной, выдан ли ему больничный лист, фамилия врача, осмо¬
тревшего больного; после заполнения всех этих граф медицинская сестра
сообщает о данном случае в санэпидстанцию, и этому больному присваива¬
ется эпидемиологический номер, который медсестра регистрирует в этом
же журнале.В травматологическом кабинете, а также в хирургическом кабинете ве¬
дется журнал экстренной профилактики столбняка, где указываются сведе¬
ния о прививках, количество введенного столбнячного анатоксина, его се¬
рия и номер, количество введенной противостолбнячной сыворотки, метод
введения, серия и номер сыворотки, а также информация о том, кому пере¬
даются сведения о прививках.Каждая медицинская сестра должна уметь заполнять статистический
талон для регистрации уточненных диагнозов (форма № 025—27). В левом
верхнем углу ставится шифр заболевания по международной классифика¬
ции шифров.206
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯМедсестра должна уметь заполнять санаторно-курортную справку и
санаторно-курортную карту, форму № 30 (карту диспансерного наблюде¬
ния). При ведении документации почерк медицинской сестры должен быть
разборчивым, аккуратным, запрещаются исправления и подчистки.Основные приказы, действующие в хирургических,травматологических отделениях, отделениях интенсивной терапии1.	Приказ М3 СССР № 408 от 1989 г. «О мерах по снижению заболевае¬
мости вирусным гепатитом в стране».Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, исходы, диспансериза¬
ция больных с вирусным гепатитом А, В, дельта и др.Гепатит А. Вирус гепатита А (ГА) относится к семейству пикорнавиру-
сов, сходен с энтеровирусами. Вирус ГА может сохраняться в течение не¬
скольких месяцев при температуре 4 °С, нескольких лет — при температуре
—20 °С, течение нескольких недель — при комнатной температуре. Вирус
инактивируется при кипячении.Известен только один серологический тип вируса ГА. Из определяемых
специфических маркеров важнейшим является наличие антител к вирусу
ГА класса Ig М (антивирус ГА IgM), которые появляются в сыворотке кро¬
ви в начале заболевания и сохраняются в течение 3—6 месяцев. Обнаруже¬
ние анти-ВГА IgM свидетельствует о гепатите А и используется для диа¬
гностики заболевания и выявления источников инфекции в очагах.Антиген вируса ГА обнаруживается в кале больных за 7—10 дней до
клинических симптомов и используется для выявления источников инфек¬
ции.Антивирус ГА IgG выявляется с 3—4-й недели заболевания и сохраня¬
ется длительно.Источником инфекции являются больные с любыми формами острого
инфекционного процесса.Формы заболевания: желтушная, безжелтушная, субклиническая, ина-
парантная.Механизм передачи — фекально-оральный. Реализация его происходит
через факторы, присущие кишечным инфекциям: вода, «грязные руки», пи¬
щевые продукты, предметы обихода. Восприимчивость людей к инфекции
всеобщая. Иммунитет после перенесенного заболевания длительный, воз¬
можно, пожизненный.Инкубационный период от 7 до 50 дней, в среднем 15—30 дней.Преджелтушный период (период продромы) — острое начало, повыше¬
ние температуры до 38 °С и выше, озноб, головная боль, слабость, снижение
аппетита, тошнота, рвота, боли в животе. Появляется чувство тяжести в
правом подреберье. Язык обложен, живот вздут, печень реагирует при паль¬
пации живота. Длительность этого периода — 5—7 дней. К концу преджел-
тушного периода моча становится темной, цвета нива. Кал обесцвечивается.Появляется субиктеричность склер. Начинается II желтушная фаза заболе¬
вания.Желтуха нарастает быстро, ряд симптомов ослабевает, сохраняется чув¬
ство тяжести в правом подреберье, слабость, снижение аппетита. Размеры
печени увеличиваются, она имеет гладкую поверхность, уплотнена. Увели-	Vчивается селезенка. В крови — лейкопения, умеренное увеличение билиру-	ВИбина, повышаются АлАТ и АсАТ. Желтушный период длится 7—15 дней.207
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПериод рекоивалесцеиции характерен быстрым исчезновением клини¬
ческих и биохимических признаков гепатита.Хронических форм ГА не существует.Безжелтушные формы вирусного гепатита А имеют те же клинические
(за исключением желтухи) и биохимические (за исключением увеличения
уровня билирубина) признаки.Стертые формы — такие, при которых все клинические признаки мини¬
мально выражены.Инапарантные формы — бессимптомное носительство, которое выявля¬
ется по появлению активности АлАТ в сыворотке крови и наличию анти-
IgM и IgG.Диагноз устанавливается на основании клинических данных, а также
выявления в сыворотке крови антител к вирусу ГА класса иммуноглобули¬
нов М (анти-ВГА IgM) и класса G (анти-ВГА IgG) и повышения активности
АлАТ и АсАТ и билирубина в крови.Больные подлежат госпитализации в инфекционное отделение больни¬
цы. Выздоровление наступает обычно в течение 1—1,5 месяца после выпи¬
ски из стационара.Реконвалесценты ВГА наблюдаются в кабинете инфекционных заболе¬
ваний, где проходят диспансеризацию 1 раз в месяц. Снимаются с учета че¬
рез 3 месяца при отсутствии жалоб, нормализации размеров печени и функ¬
циональных проб.Лечение, профилактикаЛегкие формы гепатита А не нуждаются в медикаментозном лечении.
Достаточно соблюдения диеты, полупостельного режима, обильного питья;
при средне-тяжелой форме добавляется введение дезинтоксикационных
средств: внутривенно капельно вводят 5%-ный раствор глюкозы, растворРингера 500 мл с добавлением 10 мл 5%-но¬
го раствора аскорбиновой кислоты.Тяжелые формы встречаются крайне
редко: может потребоваться более интен¬
сивное проведение инфузионной терапии.Профилактические мероприятия — вве¬
дение иммуноглобулина по эпидпоказани-
ям до 3,0 мл. Данные об иммуноглобулин-профилактике вносятся в учет¬
ные формы № 063/у и 26/у. Вводить препарат разрешается не более 4 раз с
интервалами не менее 12 месяцев.За лицами, бывшими в контакте с больными ВГА, устанавливается на¬
блюдение (1 раз в неделю в течение 35 дней).Гепатит В (ГВ) — самостоятельное заболевание, вызываемое вирусом
гепатита В, который относится к семейству гепаднавирусов. Чрезвычайно
устойчив во внешней среде.Источником ГВ являются больные любой формой острого и хрониче¬
ского гепатита В, а также хронические «носители» вируса. Последние явля¬
ются основными источниками инфекции. Больной может быть заразен уже
за 2—8 недель до появления признаков заболевания.Инкубационный период — 6—120 дней.Преджелтушный период. Заболевание начинается постепенно. Больные
жалуются на понижение аппетита, тошноту, рвоту, запоры, сменяющиеся
поносами. Часто беспокоят боли в суставах, кожный зуд, увеличиваютсяМеханизм передачи — парентеральный:•	через поврежденную кожу и слизистую;•	транплацентарно;•	при гемотрансфузиях;•	половым путем.208
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯразмеры иечени, иногда селезенки. В крови лейкопения. Активность инди¬
каторных ферментов АлАТ и АсАТ в сыворотке крови повышена. Длитель¬
ность этого периода от 1 дня до 3—4 недель.Желтушный период длительный, характерен выраженностью и стойко¬
стью клинических симптомов болезни, имеет тенденцию к нарастанию.
Желтуха достигает максимума на 2—3-й неделе. Отмечается длительная бо¬
лезненность в правом подреберье, печень гладкая, увеличена. В крови: лей¬
копения, лимфоцитоз, значительное увеличение уровня билирубина, повы¬
шение АлАТ и АсАТ в сыворотке крови.Обычно острый гепатит В протекает в среднетяжелой форме, часты тя¬
желые формы.Фульминантные (молниеносные) формы редки.Осложнения: печеночная кома, энцефалопатии.Часто встречаются хронические формы гепатита В.Период рековалесценции длительнее, чем при ВГА, клинические и био¬
химические признаки сохраняются длительно.Специфические методы лабораторной диагностики — наличие HBs ан¬
тигена (HBSAg), который появляется в крови задолго до появления клини¬
ки заболевания.Для отграничения состояния носительства HBsAg от активной инфек¬
ции необходимым является исследование в сыворотке крови анти-HBsIgM,
отсутствие таких антител характерно для носительства.Выписка реконвалесцентов при гепатите В проводится по тем же кли¬
ническим показаниям, что и при гепатите А. О выписке реконвалесцентов,
у которых HBs-антиген продолжает длительно обнаруживаться, необходи¬
мо сообщить в поликлиники врачу-инфекционисту и в санитарно-
эпидемиологическую станцию района.Исходы острого вирусного гепатита:•	выздоровление;•	остаточные явления:•	затянувшаяся реконвалесценция;•	постгепатитная гепатоспленомегалия.3.	Продолжающееся течение инфекционного процесса:•	затяжной гепатит;•	хронический персистирующий гепатит;•	бессимптомное носительство HBs-антигена;•	хронический активный гепатит;•	цирроз печени;•	первичный рак печени.ДиспансеризацияПосле выписки из стационара производится осмотр больного не позд¬
нее чем через 1 месяц. Затем его осматривают через 3, 6, 9 и 12 месяцев по¬
сле выписки. Снятие с учета проводится при отсутствии хронического гепа¬
тита и двукратном отрицательном исследовании на HBsAg, проведенном с
интервалом в 10 дней.Лечение:•	дезинтоксикационная терапия, в зависимости от тяжести состояния;•	реаферон (рекомбинантный альфа-2 интерферон);•	симптоматическое лечение.
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ IIO УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПрофилактика направлена на активное выявление источников инфек¬
ции, для этого необходимо проводить обследование населения на носитель-
ство вирусного гепатита В, и в первую очередь обследовать лиц из групп
риска.Группы риска1.	Доноры.2.	Беременные.3.	Реципиенты крови и ее компонентов.4.	Персонал учреждений службы крови, отделе¬
ний гемодиализа, хирургии, биохимических лабо¬
раторий, станций «Скорой помощи», отделений
реанимации.5.	Пациенты с высоким риском заражения —
персонал центров гемодиализа, пересадки почки,сердечно-сосудистои и легочной хирургии, гемато¬
логии.6.	Больные с любой хронической патологией,
длительно находящиеся на стационарном лечении.7.	Больные с хроническими заболеваниями пе¬
чени.8.	Контингенты наркологических и кожно-вене¬
рологических диспансеров.Предупреждение профессиональных заражений:•	все манипуляции, во время которых может произойти загрязнение
рук кровью или сывороткой, проводятся в резиновых перчатках. Во время
работы все повреждения па руках заклеены лейкопластырем. Во избежание
разбрызгивания крови следует работать в масках;•	при обработке рук следует избегать частого применения дезинфектан¬
тов. Хирургам для мытья рук не следует пользоваться жесткими щетками;•	в случае загрязнения рук кровью следует немедленно обработать их
дезинфицирующим раствором (1%-ный раствор хлорамина) и вымыть их
двукратно теплой водой с мылом, насухо вытереть индивидуальной салфет¬
кой разового использования;•	поверхность рабочих столов в случае загрязнения кровыо немедлен¬
но обработать 3%-ным раствором хлорамина;•	медицинские работники, имеющие по роду профессиональной дея¬
тельности контакт с кровью, подлежат обследованию на наличие HBsAg
при поступлении на работу, а далее — не реже 1 раза в год.Профилактика гепатита при проведениилечебно-диагностических парентеральных вмешательств1.	С целью предупреждения гепатита В во всех ЛПУ:•	необходимо максимально применять инструменты одноразового
пользования;•	строго соблюдать правила дезинфекции, предстерилизационной
очистки и стерилизации медицинского оборудования;•	истории болезни людей — носителей HBsAg следует маркировать.2.	ОСТ Минздрава СССР от 1985 г. 42—21—2—85Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения.Методы, средства, режимы:•	дезинфекция (методы, средства);•	нредстерилизационная обработка (этапы);•	стерилизация (методы, режимы, средства);1	• очистка изделий от коррозии.1|	3. Приказ Минздрава СССР № 215 от 1979 г. «О мерах по улучшению ор-УШ	ганизации и повышению качества специализированной медпомощи больньш с®	гнойными хирургическими заболеваниями».210
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯОписана инструкция по организации и проведению санитарно-гигиени¬
ческих мероприятий, противоэпидемическому режиму в отделениях хирур¬
гического профиля, палатах реанимации.4.	Приказ Минздрава РФ № 295 от 1995 г. «О введении в действие правил
проведения обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ».Перечень работников учреждений и организаций, которые проходят
медицинское освидетельствование на выявление ВИЧ-инфекции при про¬
ведении обязательных при поступлении на работу и периодических меди¬
цинских осмотров:•	врачи, средний и младший медицинский персонал по профилактике
и борьбе со СПИДом, занятые непосредственно обследованием, диагностикой,
лечением и обслуживанием лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита;•	врачи, средний и младший медицинский персонал лабораторий;•	научные работники, рабочие предприятий по изготовлению иммуно¬
биологических препаратов, работа которых связана с материалом, содержа¬
щим вирус иммунодефицита.Правила проведения обязательного медицинского освидетельствова¬
ния на выявление ВИЧ-инфекции.1.	Обязательному медицинскому освидетель¬
ствованию подлежат доноры крови, спермы и дру¬
гих биологических жидкостей, тканей, органов.2.	Исследование сыворотки крови на наличие
антител к вирусу иммунодефицита проводится в 2
этапа.I этап — выявляется суммарный спектр антител
против антигенов вируса ВИЧ с помощью иммуно-
ферментного анализа.II этап — проводится иммунный блотинг в це¬
лях определения антител к отдельным белкам ви¬
руса иммунодефицита.3. В случае выявления ВИЧ-инфекции у ра¬
ботников отдельных предприятий (перечень ор¬
ганизаций утверждается Правительством РФ)
они подлежат переводу на другую работу, исклю¬
чающую условия распространения ВИЧ-инфек-
ции.Перечень показаний для обследования на ВИЧ/СПИД в целях улучше¬
ния качества диагностики.1.	Больные по клиническим показаниям:•	лихорадящие более одного месяца;•	имеющие увеличение лимфоузлов двух и бо¬
лее групп свыше одного месяца;•	с диареей, длящейся более одного месяца;•	с необъяснимой потерей массы тела;•	с затяжными и рецидивирующими пневмо¬
ниями или пневмониями, не поддающимися обыч¬
ному лечению;•	с затяжными и рецидивирующими гнойно¬
бактериальными паразитическими заболеваниями,
сепсисом;•	с подострым энцефалитом;•	с ворсистой лейкоплакией языка;•	с рецидивирующей пиодермией;•	женщины с хроническими воспалительными
заболеваниями репродуктивной системы неясной
этиологии.2.	Больные с подозрением или с подтвержден¬
ным диагнозом по следующим заболеваниям:•	наркомания;•	заболевания, передающиеся половым путем;•	саркома Капоши;•	лимфомы мозга;•	Т-клеточный лейкоз;•	легочный и внелегочный туберкулез;•	гепатит В;•	цитомегаловирусная инфекция;•	генерализованные или хронические формы
простого герпеса;•	рецидивирующий опоясывающий лишай
(лица моложе 60 лет);•	мононуклеоз;•	кандидоз пищевода, бронхов, трахеи;•	глубокий микоз;•	анемии различного генеза;•	беременные — в случае забора абортной и
плацентарной крови для дальнейшего использова¬
ния в качестве сырья для производства иммунопре¬
паратов.211
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПринудительное обследование на ВИЧ-инфекцию запрещено.Кодирование больных при направлении их на
ВИЧ-обследование:100 — граждане Российской Федерации;102	— наркоманы;103	— гомо- и бисексуалисты;104	— больные венерическими заболеваниями;105	— лица с беспорядочными половыми свя¬
зями;106	— лица, находящиеся за рубежом более
одного месяца;108	— доноры;109	— беременные (доноры плацентарной и
абортной крови);110	— реципиенты препаратов крови;112	— лица, находившиеся в местах лишения
свободы из групп риска;113	— обследованные по клиническим показа¬
ниям (взрослые);115 — медперсонал, работающий с больными
СПИДом или инфицированным материалом;117	— обследованные по клиническим показа¬
ниям (дети);118	— прочие (указать контингент);120	— медицинские контакты с больными
СПИДом;121	— гетеросексуальные партнеры ВИЧ-инфи¬
цированных;122	— гомосексуальные партнеры ВИЧ-инфи¬
цированных;123	— партнеры ВИЧ-инфицированных по вну¬
тривенному введению наркотиков;126	— обследование добровольное;127	— обследование анонимное;200 — иностранные граждане.5.	Приказ Минздрава СССР № 1002 от 04.09.87 г. «О мерах профилакти¬
ки заражения вирусом СПИД».Освидетельствованию подлежат:•	иностранцы, прибывшие на срок 3 месяцев и более;•	граждане России, возвращающиеся из зарубежных командировок
продолжительностью свыше одного месяца;•	лица из групп риска, получавшие множественные переливания крови
и ее препаратов, страдающие наркоманией, гомосексуалисты, проститутки;•	граждане, имеющие контакты с больными или вирусоносителями;•	желающие пройти освидетельствование.6.	Приказ № 286 Минздрава РФ от 7.12.93 и приказ № 94 от 7.02.97 г.
«О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимися поло¬
вым путем».На больного впервые в жизни с установленным диагнозом активного
туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, уреаплазмоза,
гарднереллеза, урогенитального кандидоза, аноурогенитального герпеса,
остроконечных кондилом, чесотки, трахомы, микоза стоп подается извеще¬
ние (форма № 089/у-93).Извещение составляется в каждом лечебно-профилактическом учреж¬
дении. Извещение составляет врач. В случае установления диагноза сред¬
ним медицинским персоналом больные должны быть направлены к врачу.Осуществлять 100%-ный охват серологическими исследованиями кро¬
ви на сифилис больных, поступающих на стационарное лечение, обратив¬
шихся в поликлиники впервые в данном году, — экспресс-методом; тубер¬
кулезных, неврологических, наркологических больных, доноров — класси¬
ческими серологическими реакциями.\	7. Приказ Минздрава РФ № 174 от 17.05.99 «О мерах по дальнейшему»	совершенствованию профилактики столбняка».Jp	Наиболее эффективным методом предупреждения столбняка являетсяактивная иммунизация столбнячным анатоксином (АС).212
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯЗащита от столбняка у детей создается путем иммунизации АКДС-
вакциной или АДС-анатоксином, у взрослых — АДС-М-анатоксином или
AC-анатоксином. Законченный курс активной иммунизации включает пер¬
вичную вакцинацию и первую ревакцинацию. Для предупреждения воз¬
никновения столбняка в случае травм необходимо проводить экстренную
профилактику.Препараты, применяемые для плановой активной иммунизации против
столбняка:•	АКДС — адсорбированная коклюшно-дифте-
рийно-столбнячная вакцина, содержащая в 1 мл
20 млрд инактивированных коклюшных микроб¬
ных клеток, 30 единиц дифтерийного и 10 единиц
связывания столбнячного анатоксина;•	АДС — содержащий в 1 мл 60 единиц дифте¬
рийного и 20 единиц столбнячного анатоксина;•	АДС-М — с уменьшенным содержанием анти¬
генов;•	Ас — столбнячный анатоксин (в 1 мл 20 единиц).Препараты, применяемые при экстренной им¬
мунопрофилактике столбняка:•	АС — адсорбированный столбнячный анаток¬
син;•	АДС-М;•	ПСС — сыворотка противостолбнячная ло¬
шадиная очищенная, одна доза ПСС составляет
3000 ME;•	ПСЧИ — иммуноглобулин противостолбняч¬
ный человеческий, одна доза составляет 250 ME.Экстренную профилактику столбняка проводят при:•	травмах с нарушением целостности кожных покровов и слизистых
оболочек;•	ожогах и обморожениях II—IV степеней;•	внебольничных абортах;•	родах вне медицинских учреждений;•	гангрене любого типа, карбункулах и длительно текущих абсцессах;•	укусах животных.Экстренная профилактика столбняка заключается в первичной хирур¬
гической обработке раны и одновременной специфической иммунопрофи¬
лактике. Ее необходимо проводить как можно раньше и вплоть до 20 дня
с момента получения травмы.Введение препаратов не проводится:•	детям, имеющим документальное подтверждение о проведении пла¬
новых профилактических прививок в соответствии с возрастом, независи¬
мо от срока, прошедшего после очередной прививки;•	взрослым людям, имеющим документ, подтверждающий прохожде¬
ние полного курса иммунизации не более 5 лет назад.Вводят только 0,5 мл АС-анатоксина:•	детям, имеющим документальное подтверждение проведения плано¬
вых профилактических прививок, без последней возрастной ревакцина¬
ции;*•	взрослым, имеющим документ о проведенном курсе иммунизации
более 5 лет назад;•	лицам всех возрастов, получивших две прививки не более 5 лет назад,
либо одну прививку не более двух лет назад;•	детям с 5 месяцев, военнослужащим, прививочный анамнез которых
неизвестен.Проведение активно-пассивной профилактики столбняка:•	при проведении активно-пассивной профилактики столбняка вво¬
дится 1 мл АС, затем другим шприцем в другой участок тела ПСЧИ (250 ME)
или после проведения внутрикожной пробы ПСС (3000 ME);213
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ•	активно-пассивная вакцинация проводится лицам всех возрастов, по¬
лучившим две прививки более 5 лет назад, либо одну прививку два года
назад;•	непривитым людям, а также лицам, не имеющим документального
предупреждения о прививках.Для завершения курса иммунизации от столбняка в период от 6 месяцев
до 2 лет должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС или 0,5 мл АДС-М.Экстренная профилактика столбняка при повторных травмахЛицам, которые при травме в соответствии с их прививочным анамне¬
зом получили только АС (АДС-М), при повторных травмах проводят
экстренную профилактику как ранее привитым, но не чаще чем один раз
в 5 лет.Экстренная профилактика столбняка при радиационно-термических
поражениях — вводят 1 мл АС и 250 ПСЧИ.Условия и техника проведения экстренной профилактики столбнякаУчитывая, что после введения ПСС и препаратов, содержащих столб¬
нячный анатоксин, у особо чувствительных людей может развиться шок, за
каждым привитым необходимо организовать медицинское наблюдение в
течение часа после прививки. Перед введением АС ампулу встряхивают до
получения гомогенной взвеси. Вскрытую ампулу с АС или ПСС можно хра¬
нить, накрыв стерильной салфеткой, в течение не более 30 минут.Препарат набирают в шприц из ампулы длинной иглой с широким про¬
светом. Для инъекции используют другую иглу. АС вводят в количестве
1 мл. Одновременно в другой участок тела вводят 250 ME ПСЧИ внутри¬
мышечно, при отсутствии ПСЧИ вводят 3000 МЕПСС.Перед введением ПСС в обязательном порядке ставят внутрикожную
пробу с лошадиной сывороткой, разведенной 1:100, для определения чув¬
ствительности к белкам сыворотки лошади (ампула маркирована красным
цветом). Внутрикожную пробу не ставят, если пострадавшему в течение
1—3 дней перед введением ПСС была проведена проба с разведенным 1:100
антирабическим гаммаглобулином.Для постановки пробы используют индивидуальную ампулу, стериль¬
ные шприцы и тонкую иглу. Разведенную 1:100 сыворотку вводят внутри-
кожно в сгибательную поверхность предплечья в количестве 0,1 мл. Учет
реакции проводят через 20 минут. Проба отрицательна, если диаметр отека
или покраснения на месте введения меньше 1 см. При отрицательной кож¬
ной пробе ПСС (из ампулы, маркированной синим цветом) вводят подкож¬
но в количестве 0,1 мл. При отсутствии реакции через 30 минут вводят сте¬
рильным шприцем остальную дозу сыворотки. В течение этого времени
вскрытая ампула с ПСС должна быть закрыта стерильной салфеткой.Экстренная профилактика путем ревакцинации АСАС вводят в количестве 0,5 мл в соответствии с инструкцией к препарату.Обо всех случаях поствакцинальных осложнений, развившихся после
^	применения препаратов, содержащих столбнячный анатоксин, а также по-Ь	еле введения ПСС или ПСЧИ (шок, сывороточная болезнь, заболеванияJr	нервной системы) медицинский персонал срочно сообщает в санэпидстан¬цию.214
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ8.	Приказ № 297 от 7.10.97 «О совершенствовании мероприятий по про¬
филактике заболевания людей бешенством».В Российской Федерации ежегодно регистрируется от 5 до 20 случаев
заражения людей бешенством. В целях улучшения качества оказания анти-
рабической помощи и совершенствования мероприятий по профилактике
заболевания людей бешенством приказываю:•	организовать центры антирабической помощи на базе лечебно¬
профилактических учреждений, имеющих в своем составе травматологиче¬
ское отделение;•	проводить ежегодно семинары для медицинских работников по
вопросам антирабической помощи населению и профилактике бешен¬
ства;•	организовать проведение обязательной профилактической иммуни¬
зации против бешенства лицам, профессиональная деятельность которых
связана с риском заражения вирусом бешенства;•	осуществлять строгий контроль за наличием антирабических препа¬
ратов и условиями их хранения в ЛПУ;•	активизировать информационно-разъяснительную работу среди на¬
селения, используя средства массовой информации и наглядной агита¬
ции.Положение о центре антирабической помощи1.	Создается на базе ЛПУ, имеющего в своем составе травматологиче¬
ский пункт или травматологическое отделение.2.	Руководителем Центра назначается врач-травматолог или врач-
хирург, прошедший подготовку по организации и оказанию антирабической
помощи.3.	Деятельность Центра осуществляется в контакте с ЛПУ, центрами
госсанэпиднадзора, ветеринарной службой.Основные задачи и функции центра:1.	Центр осуществляет координационную, организационно-методи¬
ческую, консультативную и практическую помощь лечебно-профилак-
тическим учреждениям в деятельности по оказанию медпомощи лицам,
подвергшимся риску заражения вирусом бешенства.2.	Осуществляет прием и оказание медпомощи пострадавшим от уку¬
сов, оцарапания, ослюнения животными, лицам, подвергшимся риску зара¬
жения вирусом бешенства.3.	Организует постоянно действующие семинары по подготовке и пере¬
подготовке специалистов, антирабической помощи населению.4.	Осуществляет связь и взаимоинформацию с органами ветнадзора на
всей обслуживаемой территории по вопросам эпизоотического состояния
местности.5.	Организует и проводит санитарно-просветительную работу по про¬
филактике бешенства среди населения.Права Центра:•	получать необходимую информацию из ЛПУ, Центров госсанэпид¬
надзора, ветслужбы;•	вносить в органы управления здравоохранением предложения по
вопросам улучшения и совершенствования антирабической деятельности,
привлекать при необходимости консультантов различного профиля.215
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕИнструкция о порядке работы лечебно-профилактического учрежде¬
ния и центров Госсанэпиднадзора по профилактике заболеваний бешен¬
ствомПервую медпомощь лицам, обратившимся по поводу укусов, оцарапа-
ния, ослюнения любым животным, а также лицам, получившим поврежде¬
ния кожных покровов и попадание инородного материала на слизистые
оболочки при разделке и вскрытии туш животных, вскрытии трупов людей,
умерших от гидрофобии, оказывают все ЛПУ.1.	Курс лечебно-профилактической иммуниза¬
ции назначается немедленно и проводится в травм¬
пунктах, а при их отсутствии в хирургических ка¬
бинетах или отделениях:•	обильно промыть раны, царапины, ссадины
струей воды с мылом (или любым моющим сред¬
ством), обработать края раны 70%-ным спиртом
или настойкой йода, наложить стерильную повязку.
Края раны, нанесенной животным, в течение пер¬
вых трех дней не иссекать и не зашивать, исключая
повреждения, которые требуют специальных хи¬
рургических вмешательств по жизненным показа¬
телям;•	при обширных ранах после предварительной
местной обработки раны накладывают несколько
наводящих швов;•	в целях остановки наружного кровотечения
проводится промывание кровоточащих сосудов.2.	Проводится экстренная профилактика столб¬
няка.3.	Пострадавший направляется в травмпункт
или хирургическое отделение больницы для назна¬
чения и проведения курса антирабических приви¬
вок.4.	На каждого обратившегося передается теле¬
фонограмма и направляется письменное «экстрен¬
ное» извещение (учетная форма № 058у) в течение
12 ч в центр госсанэпиднадзора, травмпункты.5.	При отсутствии травмпунктов хирургические
кабинеты и отделения обязаны:•	в случае первичного обращения пострадав¬
шего оказать ему первую медпомощь, в оператив¬
ном порядке передать телефонограмму, направить
письменное извещение (учетная форма № 058/у)
в центр госсанэпиднадзора (станции);•	заполнить на каждого пострадавшего «Карту
обратившегося за антирабической помощью» (учет¬
ная форма № 045/у) в двух экземплярах;•	назначить и обеспечить проведение курса ан¬
тирабических прививок в соответствии с действу¬
ющими инструкциями, в том числе в выходные и
праздничные дни;•	обеспечить госпитализацию следующих кате¬
горий пострадавших:а)	лиц, получивших тяжелые и множественные
укусы и укусы опасной локализации;б)	лиц, проживающих в сельской местности;в)	прививающихся повторно.2.2.2.	Предоперационная подготовка больныхНакануне операции больной должен принять ванну или душ, а область,
прилегающую к операционному полю, и само операционное поле тщатель¬
но выбрить утром в день операции. При поступлении тяжелобольного опе¬
рационное поле бреет санитарка операционного блока.Подготовка операционного поляЕе производят накануне операции вечером. Учитывая, что нередко во
время операции приходится расширять разрез, волосы бреют далеко за
пределами предполагаемого операционного поля. При операциях на воло¬
систой части головы, как правило, сбривают все волосы. Исключение со¬
ставляют небольшие раны мягких тканей и доброкачественные опухоли
кожи, особенно у женщин. Перед операцией на органах брюшной полости
бреют волосы на всей передней поверхности живота, включая лобок. При216
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯоперациях па желудке, печени, селезенке у мужчин бреют волосы и на
грудной клетке до уровня сосков. При локализации этого разреза ниже
пупка бреют волосы на лобке и верхней части бедер. У больных с паховыми
грыжами и другими заболеваниями этой области бреют волосы в области
половых органов и промежности. При операциях области заднего прохода
бреют волосы в промежности и на половых органах, на внутренней поверх¬
ности бедер и ягодицах. При операциях на конечностях в операционное
поле включают весь пораженный сегмент конечности. Перед операцией на
коленном суставе бреют волосы, начиная с верхней трети бедра до середи¬
ны голени. У больных с варикозным расширением вен выбривают волосы
в соответствующей паховой области, на лобке, всей ноге. При операциях на
молочной железе бреют волосы в подмышечной впадине. Если предполага¬
ется закончить операцию пересадкой кожи, волосы на местах, намеченных
для взятия лоскута, следует выбрить тщательно и осторожно, чтобы не по¬
царапать кожу.2.2.3.	Уход за послеоперационными больнымиДействия врача и медицинской сестры хирургического отделения не¬
возможно делить на манипуляции по уходу за больными и лечебные про¬
цедуры, поскольку многие из мероприятий по уходу за больными имеют
лечебное значение, а лечебные процедуры служат неотъемлемым компо¬
нентом по уходу за больными.Особенности ухода за больными хирургического и травматологиче¬
ского профиля связаны с тем, что функции органов и систем подвергают¬
ся изменению не только в связи с самим очагом заболевания или травмы,
но и в результате общего обезболивания (наркоза), операции, наличия
раны. Перед медсестрой стоит важная задача — создание наилучших усло¬
вий для выздоровления, предупреждение осложнений, которые могут
быть связаны и с самим заболеванием, и с особенностями методов лече¬
ния.Главные требования к внешнему виду медицинской сестры хирургиче¬
ского и травматологического отделения — чистота, опрятность, аккурат¬
ность, отсутствие вызывающего макияжа, яркого маникюра и длинных ног¬
тей. Допускается ношение часов с секундной стрелкой для измерения пуль¬
са, частоты дыхания. Рекомендуется удобная обувь на низком каблуке и
мягкой подошве.При выполнении лечебных процедур необходимо уделять больному
максимум внимания.Качественный уход заключается в точном, своевременном и аккурат¬
ном выполнении лечебных назначений и вежливом обращении с больными.При этом необходимо помнить о противопоказаниях после тех или иных
оперативных вмешательствах:•	после операции на желудке и кишечнике прием пищи и жидкости че¬
рез рот противопоказан;•	после JIOP-хирургических и офтальмологических вмешательств боль¬
ному запрещается вставать и прописывается полный покой. В этих услови¬
ях необходимо выполнять лечебные и гигиенические процедуры.Важно следить за питанием больного, за соблюдением им определенной
диеты или пищевыми ограничениями.	О—217
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ2.2.4.	Раны, ушибы, растяжения, вывихи, переломыРанаРаной называется повреждение тканей, сопровождающееся нарушени¬
ем целости покровов кожи или слизистых оболочек.По виду ранящего орудия различают раны колотые, резаные, ушиблен¬
ные, рубленые, рваные, укушенные, огнестрельные.Колотые раны наносятся колющим орудием (игла, штык, удар ножом и
др.). Характерная их особенность — большая глубина при небольшом по¬
вреждении кожных или слизистых покровов, при этом часто повреждаются
глубоко лежащие органы и ткани — сосуды, нервы, полые и паренхиматоз¬
ные органы. Такие раны очень коварны, так как в первые часы не всегда
дают выраженную симптоматику повреждения органов; например, при ко¬
лотой ране живота возможно ранение печени, желудка, но выделения жел¬
чи или желудочного содержимого из-за малой величины раны наружу нет,
все выделяется в брюшную полость, и развернутая клиническая картина
возникает через большой промежуток времени: появляются выраженные
симптомы внутреннего кровотечения или перитонита. Опасны колотые
раны тем, что с ранящим оружием в глубину тканей вносится патогенная
микрофлора, а раневое отделяемое, не находя выхода наружу, служит для
нее хорошей питательной средой, создавая благоприятные условия для раз¬
вития гнойных осложнений.Резаные раны наносятся острым предметом, чаще это нож, стекло. Эти
раны наиболее благоприятны в плане заживления, так как количество раз¬
рушенных клеток невелико, края раны ровные; она зияет, создавая хорошие
условия для оттока содержимого, для обработки раны.Рубленые раны наносятся тяжелым острым предметом (сабля, топор).
Для них характерно глубокое повреждение тканей, широкое зияние, ушиб и
сотрясение окружающих тканей, что снижает их сопротивляемость, ослож¬
няет обработку, способствует более частому развитию инфекции.Ушибленные раны возникают под воздействием широкого ранящего
оружия большой массы или предмета, обладающего большой скоростью.
Форма их неправильная (извилистая, звездчатая), края неровные. Обычно
наблюдаются при автотравмах, сдавлении тяжелыми предметами, ударами
тяжелыми тупыми предметами. Наличие в ране большого количества уши¬
бленных омертвевших тканей делает эти раны особенно опасными в отно¬
шении инфекции. Разновидностью ушибленных ран являются рваные и
рвано-ушибленные раны.Скальпированные раны — имеется отслойка кожи с подкожной клет¬
чаткой. Такие раны опасны из-за шока, кровопотери.Укушенные раны наносят домашние животные (собаки, кошки), редко
дикие. Раны разнообразной формы, загрязнены слюной животных. Особен¬
но опасны раны после укусов животных, больных бешенством.Огнестрельные раны отличаются от всех остальных характером раня¬
щего оружия (пуля, осколок), расстоянием пострадавшего от источника ра¬
нения; в современных условиях при применении пуль со смещенным цен¬
тром тяжести — обширностью повреждений внутренних органов, когда>одна пуля поражает несколько анатомических областей. Огнестрельные
|	раны имеют разнообразные характеристики (сквозные, слепые, касатель-ные и др.).218
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯРаны делятся на асентичные, инфицированные и гнойные. Асептич-
ные — это чистые раны, все остальные — инфицированные. Если произошла
задержка с первичной хирургической обработкой раны (позднее обраще¬
ние, отсутствие хирурга, транспорта для доставки в больницу), развивают¬
ся инфекционные осложнения.По обстоятельствам нанесения раны делят на хирургические (операци¬
онные) и случайные (травматические).По отношению к полостям тела (полости груди, живота, черепа, суста¬
вов) различают проникающие и непроникающие раны. Проникающие раны
более опасны в связи с возможностью повреждения или вовлечения в вос¬
палительный процесс оболочек полостей и внутренних органов.В зависимости от анатомического субстрата ранения различают ране¬
ния мягких тканей, кости, крупных сосудов
и нервов, сухожилий.Клиника. Различают местные и общие
симптомы. К местным относятся боль, кро¬
вотечение, нарушение функции поражен¬
ного органа, конечности. Общие симптомы:
шок, инфекция, острая анемия и др.Диагноз ранения затруднен только в
случае бессознательного состояния пострадавшего и при множественных
ранениях, когда часть ран при невнимательном обследовании может быть
просмотрена. Фельдшер должен определить локализацию, размер и глуби¬
ну раны, имеется ли повреждение жизненно важных структур (на конечно¬
стях — магистральные сосуды и нервы, на туловище — органы груди и жи¬
вота; на шее — магистральные сосуды, трахея, пищевод, на голове — по¬
вреждение головного мозга).При ранениях в области спины обследуют больного с целью установле¬
ния повреждения спинного мозга, почек, в области промежности — повреж¬
дения половых органов, уретры, прямой кишки.Важно определить характер кровотечения из раны: артериальное, ве¬
нозное, смешанное, так как в случае артериального кровотечения на конеч¬
ность следует накладывать кровоостанавливающий жгут; в случае венозно¬
го — давящую повязку, так как жгут в этом случае только усилит венозное
кровотечение. К сожалению, не только фельдшера, но и многие врачи дей¬
ствуют по схеме «кровотечение — жгут», не затрудняя себя дифференци¬
альной диагностикой артериального и венозного кровотечения.Кровь при артериальном кровотечении алого цвета, выбрасывается до¬
вольно сильной, часто пульсирующей струей. При ранениях крупных сосу¬
дов слышен звук, напоминающий жужжание. Здесь, разумеется, необходим
жгут выше раны. При венозном кровотечении кровь темная, не пульсирует,
хотя тоже может изливаться струей, но гораздо меньшей интенсивности.
Слабо наложенный жгут усилит венозное кровотечение; очень тугой жгут
прекратит приток артериальной крови, сдавит нервные стволы, и кровотече¬
ние, остановленное таким образом, угрожает омертвением конечности. Если
рана глубокая, судить о характере кровотечения можно следующим образом:
осторожно осушить рану тампоном, прижать его на несколько секунд и
убрать. Если рана мгновенно наполнилась алой кровью — кровотечение ар¬
териальное, если наполняется медленно и кровь темная — венозное.Неотложная помощь. При поверхностных ранах производится обработ¬
ка 3%-ной перекисью водорода или раствором фурацилина (1:5000); можноОпасностями раны являются:•	кровотечение с развитием острой анемии;•	шок;•	развитие раневой инфекции;•	возможность нарушения целостности жизненно важных
органов.219
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕиспользовать 0,5%-ный раствор хлорамина, слаборозовый раствор марган¬
цовокислого калия. Края раны обрабатывают 2—5%-ным раствором йода,
накладывают стерильную повязку, больной направляется в травмпункт.При глубоких ранах с кровотечением, если оно артериальное, выше
раны накладывается резиновый жгут, в сопроводительном листе указывает¬
ся время его наложения. Жгут накладывают либо на одежду, либо подкла-
дывают под рану салфетку, не более чем на 1,5 ч. При правильном его на¬
ложении кровотечение прекращается. Если имеется задержка с госпитали¬
зацией, то через 1,5—2 ч жгут ослабляют, осуществив предварительно паль¬
цевое прижатие сосуда на его протяжении. Ослабляется жгут обычно на3—5 минут. В зимнее время жгут следует держать не более чем 1 ч, осла¬
блять через 30—40 минут. Рана обрабатывается антисептиками (перекись
водорода, фурацилин, хлорамин). Края раны обрабатывают 5%-ным рас¬
твором йода, затем накладывается стерильная повязка. Обязательна иммо¬
билизация конечности шиной.При венозном кровотечении — давящая повязка на обработанную рану,
холод, возвышенное положение конечности.При ранах туловища накладывается марлевая салфетка (не менее 8 сло¬
ев марли), которая фиксируется к коже либо клеолом, либо полосками лей¬
копластыря. В зависимости от общего состояния пострадавшего (коллапс,
шок), проводятся соответствующие мероприятия.Обезболивание — раствор анальгина 50%-ный 2,0 мл внутримышечно,
либо баралгин, кеторол, наркотик. Госпитализация на носилках в травмато¬
логическое, хирургическое либо сосудистое отделения, в зависимости от
характера повреждения подлежащих органов и тканей.При обильной кровопотере, шоке, коме больной должен быть госпита¬
лизирован в реанимационное отделение.УшибУшиб — это повреждение тканей или органов без нарушения целости
кожи и слизистых. Механизм ушиба — непосредственное действие тупого
предмета на тот или иной участок тела. Это может быть как падение, так и
удар предметом.Клиника ушиба. Боль, кровоподтек, припухлость, нарушение функции
ушибленного органа или области. При действии большой силы по касатель¬
ной наблюдается обширная отслойка кожи. При ушибе крупного нерва мо¬
жет развиться шок или паралич области, иннервируемой этим нервом, при
ушибе сустава нарушается его функция; ушибы внутренних органов (мозг,
печень, легкие, почки, сердце) могут привести к тяжелым нарушениям во
всем организме и даже к смерти.Действие фельдшера при диагнозе ушиба (называется его локализа¬
ция): прежде всего необходимо создать покой поврежденному органу. На
область ушиба необходимо наложить давящую повязку, придать этой обла¬
сти возвышенное положение, что способствует прекращению дальнейшего
кровоизлияния в мягкие ткани. Для уменьшения боли и воспаления к месту
ушиба прикладывается холод на 2—3 дня, затем — согревающие процедуры
(УВЧ, соллюкс, сухое тепло, озокеритовые аппликации). При небольших
ушибах мягких тканей, особенно конечностей, как правило, госпитализа¬
ции не требуется, больной направляется в травмпункт. При обширных уши¬
бах груди, живота, суставов — госпитализация в травматологическое или
хирургическое отделения для исключения переломов, вывихов, поврежде-220
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯний внутренних органов. При ушибах конечностей — введение раствора
анальгина 50%-ного — 2,0 внутримышечно, либо баралгина 5,0, но-шпы 2%-
ной 1,0 (можно добавить димедрол 1%-ный — 1,0) внутримышечно.При ушибах туловища обезболивающие лучше не вводить, чтобы не
смазывать клинику повреждений внутренних органов.Ушиб сердца. Возникает при тупой травме грудной клетки (прямой
удар в грудину, множественные травмы груди). Больных беспокоит интен¬
сивная боль в груди, которая возникает сразу или через несколько часов
после травмы. Чаще локализуется в месте ушиба или в области сердца, мо¬
жет иррадиировать в спину, челюсть, т.е. может имитировать стенокардию.В некоторых случаях боль отсутствует и проявляется после физической на¬
грузки через несколько часов или дней после травмы. Бывают также жало¬
бы на сердцебиение, одышку и общую слабость. Из анамнеза — сведения о
травме груди. Нарушения ритма сердца — наиболее частый вид патологии
среди больных с ушибами сердца. При обращении к фельдшеру подобных
больных необходима их срочная госпитализация в палаты интенсивной те¬
рапии.Растяжения и разрывыРастяжения и разрывы связок возникают, как правило, при резких дви¬
жениях в суставе, превышающих его физиологический объем. Характери¬
зуются появлением резких болей, быстрым развитием отека в области трав¬
мы и значительным нарушением функции сустава.Первая помощь при растяжениях такая же, как при ушибах. Госпитали¬
зации в стационар, как правило, не требуется, больной направляется (транс¬
портируется на машине) в травмпункт.ВывихВывих — это такое повреждение, при котором происходит смещение со¬
прикасающихся суставных поверхностей, одной по отношению к другой.Вывих может быть полным, когда суставные поверхности перестают сопри¬
касаться друг с другом, и неполным (подвывих), когда между суставными
поверхностями имеется частичное соприкосновение. Возникают вывихи в
основном под действием непрямой травмы, например, вывих бедра возмо¬
жен при падении на согнутую ногу с одновременным поворотом ноги
внутрь, вывих плеча — при падении на вытянутую руку.Симптомами вывиха является боль в конечности, преимущественно в
суставе, резкая деформация в области сустава (как бы «западение» его), от¬
сутствие активных и невозможность пассивных движений в суставе, при
осторожной попытке пассивного движения в суставе он как бы «пружи¬
нит». Конечность фиксируется в неестественном положении, длина ее из¬
меняется, чаще бывает укорочение.Помощь: для уменьшения болей — холод на область вывиха, внутри¬
мышечное введение анальгетиков, при сильных болях и вывихах крупных
суставов (плечевой, бедренный) — наркотические препараты. Иммобили¬
зация конечности производится в том положении, которое она приняла
после травмы. Верхнюю конечность подвешивают на косынке, нижнюю
фиксируют шиной или подручным материалом. Не следует пытаться
вправить вывих, так как иногда трудно установить, вывих это или пере-	lOflfe'лом, тем более что вывихи часто с ними сочетаются. Вправление вывиха —221
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕврачебная процедура, поэтому пострадавшего транспортируют в стацио¬
нар (отделение травматологии) сидя или лежа, в зависимости от локали¬
зации вывиха.Переломы костейНарушение целости кости, вызванное насилием или патологическим
процессом (опухоль, воспаление и др.) называется переломом.Основные осложнения переломов:•	повреждение острыми концами отломков крупных сосудов, что ведет
к развитию либо наружного кровотечения при открытом переломе, либовнутрисуставного кровоизлияния (при за¬
крытых переломах) с развитием гемартроза
(кровь в суставе);•	травма нервных стволов осколком
кости, что может вызвать шок или паралич;•	инфицирование перелома и развитие
флегмоны, остеомиелита или сепсиса;•	повреждение жизненно важных орга¬
нов (мозг, печень, легкие, селезенка и т.д.).Клиника переломов. Для перелома ха¬
рактерны: резкая боль, усиливающаяся при
любом движении и нагрузке на конечность,
изменение положения и формы конечности, нарушение ее функции, отек в
месте перелома, укорочение конечности, патологическая (ненормальная)
подвижность кости.При пальпации области перелома — резкая боль, нередко костная кре¬
питация (хруст сломанных костей). Проводить пальпацию конечности сле¬
дует очень осторожно, двумя руками, стараясь не причинить лишнюю боль,
и особенно не вызвать осложнений (повреждение отломками сосудов,
мышц, кожи, нервов).При открытом переломе в ране видны отломки костей, нередко один
или несколько их выступает наружу. В этом случае проводить пальпацию
запрещается.Правильная и своевременная первая помощь является одним из важ¬
нейших моментов в лечении переломов.Иммобилизация конечности при переломе уменьшает боль и является од¬
ним из главных моментов в предупреждении шока, смещении отломков, ране¬
нии сосудов, нервов, мышц. Иммобилизация достигается наложением стан¬
дартных шин (Крамера, Дитрихса, Аболиной) или с помощью импровизиро¬
ванных шин из подручных материалов (доски, лыжи, палки, картон и т.д.).Наложение шины следует производить непосредственно на месте про¬
исшествия и только после этого транспортировать больного. Какие-либо
исправления, сопоставления отломков проводить не рекомендуется. Пере¬
носить больного нужно осторожно, конечность и туловище следует подни¬
мать одновременно, все время удерживая на одном уровне.При открытом переломе перед иммобилизацией кожу вокруг раны не¬
обходимо обработать спиртовым раствором йода или другими антисепти¬
ками и наложить асептическую повязку.Для прочной иммобилизации конечностей необходимо иметь не менее
двух шин, которые прикладывают к конечностям с двух противоположных
сторон. При отсутствии шин и подсобного материала иммобилизацию еле-Классифицируют переломы следующим образом:1)	травматические и патологические;2)	по состоянию кожи и слизистых в месте перелома — на
открытые и закрытые; со смещением отломков и без смеще¬
ния (по ширине, под углом, по длине и т.д.);3)	по локализации — на эпифизарные, метафизарные и диа-
физарные;4)	по особенности линии перелома — на поперечные, косые,
винтообразные, осколъчатые, вколоченные;5)	первичные и вторичные.V	J222
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯдует произвести прибинтовыванием поврежденной конечности к здоровой
части тела: верхней конечности — к туловищу при помощи бинта или ко¬
сынки, нижней — к здоровой ноге.При тяжелых, осложненных переломах
необходимо обезболить пострадавшего
внутривенным введением растворов про-
медола (2%-ный — 1—2 мл); морфина (1%-
ный — 1—2 мл в растворе глюкозы 40%-
ном — 10 мл) или изотонического раствора
натрия хлорида (0,9%-ный — 10 мл). При
простых переломах можно ограничиться
внутримышечным введением растворов
анальгина с димедролом. Если нет повреждений органов брюшной полости,
то следует давать обильное питье. При тяжелых переломах назначают в/в
полиглюкин 400 мл или реополиглюкин 400 мл что является началом лече¬
ния развивающегося травматического шока.Транспортировка при переломах костей нижних конечностей, таза, по¬
звоночника — лежа; верхних конечностей — сидя, либо в стационар с трав¬
матологическим отделением, либо в травм¬
пункт.Переломы ребер бывают одиночными
и множественными. Причина — падение
на выступающий предмет, наезд автома¬
шины, поезда. Множественные переломы
ребер могут привести к острой дыхатель¬
ной недостаточности, особенно у пожилых
людей.Симптомы. Резкая локальная боль в
месте перелома ребра, невозможность сде¬
лать глубокий вдох (ведущий симптом). Резкая болезненность и костная
крепитация в месте перелома, одышка.Неотложная помощь: обезболивание раствором анальгина 50%-ным —
2,0 внутримышечно, при множественных переломах можно ввести 1—2 мл
2%-ного промедола, возвышенное положение тела, кислород.Госпитализация: изолированные переломы одного ребра лечат амбула¬
торно; переломы более двух ребер — в хирургическом стационаре, жела¬
тельно в торакальном отделении, так как следует своевременно выявить не¬
редко сопутствующие переломам пневмо- и гемоторакс, а при переломах
нижних ребер — повреждение печени и селезенки.2.2.5.	Транспортная иммобилизацияИммобилизация (от лат. immobilis — «неподвижный») — создание не¬
подвижности (покоя) определенной части тела человека при различных по¬
вреждениях и заболеваниях. Выделяют транспортную и лечебную иммоби¬
лизацию. Транспортную иммобилизацию выполняют при помощи стан¬
дартных средств, которые выпускает промышленность, и из подручных ма¬
териалов, в основном в амбулаторных условиях. Для выполнения лечебной
иммобилизации используются специализированные средства. Ее выполня¬
ют и в амбулаторных условиях, и в стационарных.Правила при проведении транспортной иммобилизации:•	шины должны быть надежно закреплены и хорошо фикси¬
ровать область перелома;•	шину нельзя накладывать непосредственно на обнажен¬
ную конечность, шину, конечность надо обложить ватой, об¬
мотать бинтом;•	обязательна фиксация шиной двух суставов: выше и ниже
перелома, а при переломах бедра следует фиксировать все су¬
ставы нижней конечности.\		-	_	-		✓Основные мероприятия первой помощи при переломах ко¬
стей:1)	создание неподвижности костей в области перелома —
иммобилизация;2)	проведение мер, направленных па борьбу с шоком или на
его предупреждение;3)	организация быстрейшей доставки пострадавшего в ле¬
чебные учреждения.223
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕДля транспортной иммобилизации следует создать неподвижное со¬
стояние поврежденной части тела человека на время транспортировки, как
правило, до медицинского учреждения. Чаще всего такую иммобилизацию
выполняют при различных переломах костей, ожогах (особенно глубоких),
повреждениях кровеносных сосудов и нервных стволов, воспалительных
процессах и др. При переломах костей с помощью транспортной иммобили¬
зации можно не допустить повторного смещения костных фрагментов, а
следовательно, и новых повреждений мышц, ранения сосудов и нервных
стволов. Так как поврежденные участки тела человека находятся в непод¬
вижном состоянии, то это не допускает усиления боли, которая может вы¬
звать травматический шок. Такая иммобилизация может выполнять еще и
функцию профилактики повреждения кровеносных сосудов, различных
кровотечений, травм нервных стволов, а также распространения в рапе ин¬
фекций. Так как тромбы в поврежденных сосудах находятся в неподвижном
состоянии, то развитие кровотечения и эмболии также невозможно. К вы¬
полнению транспортной иммобилизации следует подходить очень серьез¬
но, поскольку правильное ее осуществление снимает спазмы кровеносных
сосудов, а следовательно, улучшает кровоснабжение поврежденной зоны и
повышает сопротивление травмированных тканей инфекции, что является
особенно важным в случаях огнестрельного ранения. Так как пласты мышц,
отломки костей и другие поврежденные ткани находятся в неподвижном
состоянии, то это мешает распространению микробного загрязнения по
межтканевым щелям. А это еще один плюс правильной транспортной им¬
мобилизации.Выделяют несколько принципов транспортной иммобилизации, нару¬
шение которых может привести к сильному снижению эффективности им¬
мобилизации.1.	Применение транспортной иммобилизации
должно быть как можно более ранним, т.е. уже при
оказании первой помощи на месте происшествия с
использованием подручных или специализирован¬
ных средств.2.	При закрытых переломах снимать одежду с
пострадавшего не нужно, так как она, как правило,
не препятствует транспортной иммобилизации, а
наоборот, служит мягкой прокладкой под шину.
Снимать одежду и обувь следует лишь при крайней
необходимости, причем начинать следует с повреж¬
денной конечности.3.	Перед транспортной иммобилизацией следу¬
ет осуществлять обезболивание, поскольку это яв¬
ляется очень важным составляющим первой помо¬
щи, особенно при различных травмах опорно¬
двигательного аппарата. В качестве метода выбора
для борьбы с болью при травмах на догоспитальном
этапе можно рекомендовать комбинированное обез¬
боливание с помощью новокаиновых блокад (при
переломах длинных трубчатых костей), поверх¬
ностного наркоза закисью азота, трихлорэтиленом,
кеторолом и др. Не нужно забывать о том, что приналожении транспортной шины происходит сме¬
щение костных отломков, а также усиливаются
боли в области повреждения.4.	Если есть открытые раны, то их нужно обяза¬
тельно закрыть асептической повязкой до того, как
будет наложена шина. Если доступу к ране препят¬
ствует одежда, то ее следует удалить.5.	Также перед иммобилизацией по соответ¬
ствующим показаниям рекомендуется наложить
жгут, причем его не нужно закрывать бинтами.
И обязательно следует указать в записке время на¬
ложения жгута (дата, часы и минуты). Этим обеспе¬
чиваются преемственность на различных этапах
оказания медицинской помощи и оказание помощи
раненым со жгутом в первую очередь, что в против¬
ном случае может привести к омертвению конечно¬
сти.6.	При открытых переломах выступающие в
рану концы костных отломков вправлять не реко¬
мендуется, так как это может привести к дополни¬
тельному проникновению микробов в рану. Накла¬
дывают стерильную повязку и фиксируют конеч¬
ность в том положении, в котором она находилась в224
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	предплечье находится в положении между
пронацией и супинацией;•	кисть и стопа — в положении ладонного и по¬
дошвенного сгибания на 10°.10.	Но различные случаи иммобилизации, а
также условия транспортировки вынуждают идти
на небольшие отклонения от среднего физиологи¬
ческого положения. Например, не выполняют зна¬
чительного отведения плеча и сгибания бедра в та¬
зобедренном суставе, а в коленном суставе произво¬
дят сгибание на 170°.11.	Надежной иммобилизации можно достичь,
если будут преодолены физиологическое и эласти¬
ческое сокращения мышц поврежденного сегмента
конечности. Эластическое сокращение выражается
в уменьшении длины мышцы, так как происходит
сближение точек ее прикрепления при переломе
кости.12.	Лучшую иммобилизацию обеспечивают
шины, которые очень прочно зафиксированы, при¬
чем на всем протяжении поврежденной конечно¬
сти.13.	Для того чтобы не травмировать еще силь¬
нее поврежденную конечность, следует обращаться
с ней очень аккуратно. Лучше, если накладывать
шину будет помогать еще один человек, который
станет удерживать конечность в определенном по¬
ложении и поможет бережно переложить постра¬
давшего с носилок.14.	В холодное время года травмированная ко¬
нечность может быть отморожена, тем более если
повреждены сосуды, поэтому перед транспортиров¬
кой поврежденную конечность следует обязательно
утеплить.Не нужно забывать о том, что неправильная иммобилизация может на¬
нести очень большой вред здоровью человека. Например, если не создать
полной неподвижности конечности при закрытом переломе, он может
перейти в открытый.Техника выполнения иммобилизации определяется не только особен¬
ностями травмы, но и условиями, в которых ее приходится производить.Например, если под рукой нет стандартных (табельных) шин, то можно ис¬
пользовать различные подручные средства (палки, зонты и т.п.). Табельные
шины применяют в соответствии с их предназначением и строением.Вообще, шинирование представляет собой иммобилизацию поврежден¬
ных участков тела человека при помощи специальных устройств, которые
называются шинами. Все применяемые в современном мире шины следует
делить на группы.1.	По назначению:	—I•	транспортные, которые применяют во время транспортной иммоби-	.
лизации;•	лечебные, применяемые при лечебной иммобилизации.	імомент повреждения. В случае с закрытыми пере¬
ломами, когда имеется угроза перфорации кожи,
производят частичное репонирование путем легко¬
го и осторожного вытяжения поврежденной конеч¬
ности по оси, а затем накладывают шину.7.	Наложенная шина не должна оказывать чрез¬
мерного давления на мягкие ткани, особенно в об¬
ласти выступов (для того, чтобы предотвратить
возникновение пролежней), сдавливать крупные
кровеносные сосуды и нервные стволы. Нельзя на¬
кладывать жесткую шину прямо на тело, необходи¬
мо подложить мягкую подкладку. Шину нужно по¬
крыть ватой, а если ее нет, то одеждой, травой, се¬
ном и другими подручными материалами.8.	Если сломаны длинные трубчатые кости, то
следует зафиксировать как минимум два сустава,
прилегающих к поврежденному сегменту конечно¬
сти. Бывают случаи, когда фиксировать нужно три
сустава, в основном при переломах костей конечно¬
стей. Иммобилизация будет считаться надежной,
когда зафиксированы все суставы, которые функ¬
ционируют под воздействием мышц данного сег¬
мента конечности. Так, при переломе костей голени
следует фиксировать коленный, голеностопный и
все суставы стопы и пальцев.9.	Нужно иммобилизовать конечность в сред¬
нем физиологическом положении, при котором
мышцы-антагонисты (например, сгибатели и разги¬
батели) одинаково расслаблены, а если это невоз¬
можно, то в таком положении, при котором конеч¬
ность меньше всего травмируется. Положение яв¬
ляется средним физиологическим, если:•	плечо отведено на 60°;•	бедро на 10°;225
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ2.	По принципу действия:•	фиксационные, с помощью которых создают неподвижность повреж¬
денных участков, зафиксировав расположенные рядом суставы;•	дистракциоиные, благодаря которым иммобилизация достигается
путем фиксации и вытяжения (дистракции).3.	По условиям изготовления:•	стандартные (табельные), которые выпускает промышленность. Ими
в основном оснащают больницы, поликлиники, а также машины «Скорой
медицинской помощи». К ним относят шины лестничные (представляют
собой конструкцию в виде замкнутых прямоугольников из металлической
проволоки, их можно легко моделировать, дезинфицировать), пластмассо¬
вые (состоят из пластмассовых полос, армированных алюминиевой прово¬
локой, по своим характеристикам близки к лестничным), фанерные, пнев¬
матические (состоят из двух слоев полимерной пленки, снабженной
застежкой-«молнией» и клапаном для нагнетания воздуха, что создает хо¬
рошую иммобилизацию поврежденной конечности), вакуумные (состоят
из двух слоев резиново-тканевой оболочки, внутри которой находятся мел¬
кие пластмассовые гранулы), а также шины Дитерихса;•	нестандартные, т.е. шины, которые не выпускает промышленность и
которые не входят в набор стандартных шин;•	импровизированные, или примитивные, — шины, которые изготавли¬
вают при помощи разнообразных подручных материалов. Это могут быть
различные палки, рейки, брусья, зонты и т.п.4.	По шинированию отдельных сегментов конечностей и туловища для:•	верхней и нижней конечностей;•	позвоночника и таза;•	головы и шеи;•	грудной клетки и ребер.Рассмотрим более подробно технику выполнения транспортной иммо¬
билизации при различной локализации повреждений.1. Транспортная иммобилизация при повреждении шеиНеподвижности шеи и головы можно добиться с помощью мягкого кру¬
га, ватно-марлевой повязки (воротника типа Шанца) или специальной
транспортной шины Еланского. При выполнении иммобилизации мягким
подкладным кругом пострадавшего следует уложить на носилки и привя¬
зать, чтобы ограничить его в движениях. Затем сам круг нужно положить на
мягкую подстилку, а голову пострадавшего — на круг таким способом, что¬
бы затылок оказался в отверстии. Иммобилизацию ватно-марлевой повяз¬
кой рекомендуется выполнять только при отсутствии у пострадавшего за¬
трудненного дыхания, рвоты и возбуждения. При этом шина-воротник
должна упираться в затылочный бугор и в оба сосцевидных отростка, а сни¬
зу — опираться на грудную клетку. Это поможет устранить движения голо¬
вы при транспортировке. При использовании шины Еланского достигается
наиболее жесткая фиксация. Такая шина изготовлена из фанеры, представ¬
ляет собой конструкцию из двух половинок-створок, которые соединены
между собой петлями; поэтому ее можно складывать и развертывать. В раз¬
вернутом виде шина повторяет контуры головы и туловища. В ее верхней
части имеется углубление для затылочной части головы, а по его бокам на¬
биты два полуокружных валика из клеенки. На шину нужно положить слой
ваты и прикрепить ленточками к туловищу и вокруг плеч.226
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ2.	Транспортная иммобилизация при повреждениях позвоночникаИспользование иммобилизации в таких случаях производится с целью
достижения неподвижности поврежденных позвонков для дальнейшей
транспортировки, а также для того, чтобы разгрузить позвоночник и зафик¬
сировать непосредственную область повреждения. Транспортировка таких
пострадавших всегда несет опасность ранения спинного мозга сместившим¬
ся позвонком. Поэтому очень важным условием является правильное и
осторожное укладывание человека на носилки. Лучше, если в этом будут
участвовать несколько человек (3—4).3.	Транспортная иммобилизация при поврежденииплечевого поясаПри повреждении плечевого пояса иммобилизация служит для созда¬
ния покоя и устранения действия тяжести руки и плечевого пояса при по¬
мощи косынки или специальных шин. Для этого подвешивают руку с вали¬
ком, вложенным в подмышечную ямку. При выполнении данной иммоби¬
лизации чаще всего применяются шины, которые также используются для
лечения перелома ключицы в стационарных условиях. Возможно использо¬
вание повязки типа Дезо.4.	Транспортная иммобилизация при повреждении верхнихконечностейПовреждения плеча. В различных случаях переломов плечевой кости в
верхней трети следует согнуть руку в локте под острым углом так, чтобы
кисть легла на сосок противоположной стороны. Если туловище согнуто в
сторону поврежденного плеча, то в подмышечную впадину необходимо по¬
ложить ватно-марлевый валик и зафиксировать его с помощью бинта. За¬
тем предплечье следует подвесить на косынке, а плечо зафиксировать бин¬
том. В случае перелома диафйза плечевой кости иммобилизацию рекомен¬
дуется выполнять с использованием лестничной шины. Для этого шину
обертывают ватой и выполняют ее моделирование по неповрежденной ко¬
нечности. При этом шина должна зафиксировать плечевой и локтевой су¬
ставы. Если моделирование шины производят на расстоянии, которое рав¬
няется длине предплечья пострадавшего, то шину необходимо изогнуть под
прямым углом, а другой рукой захватить второй конец шины и пригнуть его
к спине. В подмышечную ямку поврежденной руки также следует положить
ватно-марлевый валик, а затем зафиксировать шину бинтами к конечности
и туловищу. При переломе в области локтевого сустава шину нужно нало¬
жить так, чтобы она охватывала плечо вплоть до пястно- фаланговых сочле¬
нений. Иммобилизацию при помощи фанерной шины производят путем
наложения ее по внутренней поверхности плеча и предплечья. Шину с по¬
мощью бинта фиксируют к плечу, локтю, предплечью, кисти, свободными
при этом остаются только пальцы. При выполнении иммобилизации с по¬
мощью подручных средств следует обязательно следить за тем, чтобы верх¬
ний конец импровизированной шины с внутренней стороны доходил до
подмышечной впадины, другой конец с наружной стороны выступал за пле¬
чевой сустав, а нижние концы — за локоть. После того как шины наложены,
их привязывают ниже и выше места перелома к плечевой кисти, а предпле¬
чье подвешивают на косынке.Повреждение предплечья. Для того чтобы произвести иммобилизацию
предплечья, нужно исключить движения в локтевом и лучезапястном су-+227
ЧАСТЬI. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕставах. При этом используют лестничную или сетчатую шину, которую сна¬
чала выгибают желобом и обкладывают мягкой подстилкой. Накладывать
ее следует по внешней стороне пострадавшей руки от середины плеча до
пястно-фаланговых сочленений. При этом руку сгибают в локте под пря¬
мым углом, а предплечью придают среднее положение между пронацией и
супинацией, кисть слегка разгибают и приводят к животу. В ладонь кладут
плотный валик, шину фиксируют с помощью бинта к конечности и подве¬
шивают руку на косынке.При использовании фанерной шины, для того чтобы избежать образо¬
вания пролежней, необходимо подстелить вату. Для создания неподвижно¬
сти предплечья возможно также использование и подручного материала.Повреждение лучезапястного сустава и пальцев кисти. При лока¬
лизации повреждения в области лучезапястного сустава кисти и пальцев
широкое применение получило использование лестничной и фанерной
шин. При этом шины необходимо обложить ватой, только после этого их
можно накладывать со стороны ладони. Если же повреждение очень силь¬
ное, то шину следует наложить и с тыльной стороны ладони. Шину с помо¬
щью бинта фиксируют к руке, но пальцы оставляют свободными. Это не¬
обходимо для того, чтобы можно было наблюдать за кровообращением.Кисть приводят в среднее физиологическое положение, а в ладонь кла¬
дут плотный валик.5.	Транспортная иммобилизация при повреждении тазаДля осуществления иммобилизации при повреждениях таза пострадав¬
шего необходимо осторожно уложить на жесткие носилки, придав ему по¬
ложение с полусогнутыми, слегка разведенными конечностями, благодаря
чему мышцы расслабятся, это приведет к уменьшению болей. Под колени
кладут валик, который можно изготовить из подручных материалов.6.	Транспортная иммобилизация при повреждениинижних конечностейЕсли повреждено бедро, то необходимо использовать иммобилизацию,
при которой захватываются три сустава и шина накладывается от области
подмышечной ямки до лодыжки.Иммобилизация шиной Дитерихса. Шина Дитерихса необходима для
правильной иммобилизации при переломе бедренной кости. Она осущест¬
вляет фиксацию и одновременное вытяжение. Шина может использоваться
при различных переломах бедра и голени. Она представляет собой кон¬
струкцию из двух деревянных раздвижных планок разной длины и шири¬
ной 8 см, обязательно наличие деревянной подставки под стопу для вытя¬
жения и палочки-Закрутки со шнуром. Длинную планку накладывают на
внешнюю сторону бедра от подмышечной ямки, а короткую — на внутрен¬
нюю сторону ноги. У обеих планок вверху для упора находятся поперечные
распорки. Так как планки могут раздвигаться, то им можно придать нуж¬
ную длину. К стопе с помощью бинта фиксируют «подошву», в которой есть
специальное крепление для шнура. После того как шина наложена, следует
закрутить шнур до натяжения, а шину прибинтовать к телу.Шину Дитерихса запрещено использовать при одновременных с пере¬
ломом бедра переломах лодыжек, повреждениях голеностопного сустава и
стопы.228
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯИммобилизация лестничной шиной. Если сломано бедро, то для иммо¬
билизации понадобится три шины, две из которых связывают по длине от
области подмышечной ямки до конца стопы, а третью накладывают на по¬
верхности от ягодичной складки до кончиков пальцев.Фанерные шины в этих случаях используются аналогично лестничным.Транспортная иммобилизация голени. В случае повреждения голени
иммобилизацию следует производить с помощью специальных фанерных и
лестничных шин, а также шин Дитерихса и импровизированных шин.Для того чтобы правильно наложить шину, помощнику необходимо
поднять голень за пятку и плавно потянуть ее на себя. Затем шины с внеш¬
ней и внутренней сторон вверху фиксируют за коленный сустав, а внизу —
за голеностопный.К выполнению транспортной иммобилизации следует отнестись со всей
ответственностью, ошибки недопустимы, так как могут привести к очень
тяжелым последствиям. Также не следует применять короткие шины, по¬
тому что их использование будет неэффективно. А если недостаточно креп¬
ко зафиксировать шину при помощи бинта на всем протяжении конечно¬
сти, то это может привести к образованию перетяжек, сдавлению и наруше¬
нию кровоснабжения.2.2.6.	Кровотечения и способы их остановкиКровотечение возникает в результате нарушения целостности сосуда,
которое может наступить вследствие травмы, распада стенки сосуда при
опухолях и гнойных процессах. Известно, что в организме человека в сред¬
нем объем циркулирующей крови равен 5 л. При этом считается, что потеря
около 10% от этого объема не несет последствий, опасных для здоровья;
20%-ная может стать угрозой для жизни человека; если же произошла по¬
теря крови в объеме больше 20%, то жизнь пострадавшему можно спасти
только с помощью экстренного восполнения кровопотери.Кровотечения бывают:•	наружные, при этом кровь через рану кожи или слизистой оболочки
поступает в окружающую среду;•	внутренние, которые подразделяются:а)	явные, когда кровь изливается в полые органы (например, кишечник,
желудок, мочевой пузырь, бронхи) и, только накопившись в них, выделяет¬
ся наружу через естественные отверстия;б)	скрытые, когда кровь поступает в замкнутую полость тела, например,
брюшную, грудную или полость черепа и никуда не изливается в силу от¬
сутствия естественных отверстий. Такой вид кровотечения возникает в ре¬
зультате повреждения внутренних органов и может распознаваться только
по изменению общего состояния, которое вызвано кровопотерей, и по сим¬
птомам скопления жидкости в той или иной полости.Кровотечение в брюшную полость приводит к развитию острого мало¬
кровия, при этом больной быстро бледнеет; пульс у него учащается, но сла¬
бого наполнения; он жалуется на мучительную жажду, потемнение в глазах,
сонливость, может упасть в обморок.Кровотечения в грудную полость также приводят к малокровию, при
этом у больных появляется одышка, дыхание становится учащенным и за¬
трудненным.229
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕКровотечение в полость черепа приводит прежде всего к сдавлению го¬
ловного мозга, при этом пострадавший жалуется на невыносимую голов¬
ную боль, может потерять сознание, наблюдаются расстройства дыхания,
возможны параличи и другие неврологические симптомы.Гемартроз, или кровоизлияние в сустав, наступает вследствие повреж¬
дения суставных поверхностей или связок, может возникнуть при геморра¬
гических заболеваниях, таких, как цинга или гемофилия. При этом в су¬
ставной полости кровь смешивается с синовиальной жидкостью и сверты¬
вается. Больной при этом испытывает сильные боли не только при движе¬
нии, но в покое, поэтому старается ограничить движения в этом суставе,
занимает вынужденное положение некоторого сгибания в нем. Внешним
признаком заболевания является опухоль в области сустава, которая повто¬
ряет контуры суставных заворотов. Определяется выпот в составе. Расса¬
сывание гемартроза длительное, после него еще возможны ограничения
подвижности;в)	внутритканевые, по сути, являющиеся кровоизлияниями, при кото¬
рых кровь раздвигает мягкие ткани, образуя скопление — гематому, или
пропитывает их. При этом в области травмы появляется большая зыбкая
припухлость, при более близкой к поверхности локализации, проявля¬
ющаяся видимым кровоизлиянием в подкожной клетчатке (иначе — синяк).
Обратный процесс происходит медленно. Может осложниться нагноением
с повышением температуры, усилением болей, появлением красноты и фор¬
мированием гнойника.Гигрома — кровоизлияние в слизистую сумку, развившееся вследствие
травмы, либо — повторной механической травмы, полученной в результате
давления на слизистую сумку. Наиболее часто подобные травмы возникают
в области передней поверхности надколенника, области локтя, под дельто¬
видной мышцей, в области большого вертела бедра, в подколенной области
или под ахилловым сухожилием. В результате травмы в сумке появляется
серозный выпот, она утолщается, в ней разрастаются ворсинки, появляются
свободные фибринозные тельца, происходит отложение извести.При осмотре выявляется эластичная, округлая опухоль в типичном ме¬
сте. Эта опухоль безболезненна, но может давать сильные боли при движе¬
нии. Основание опухоли плотно связано с глубжележащими тканями, кожа
сохраняет подвижность. Улучшение состояния возможно без лечения, но
возможны случаи обострения.Происхождение кровотечений может быть различным.1.	Травматическим — самым распространенным видом кровотечений.
Подобное кровотечение возникает в результате механического поврежде¬
ния сосудов и бывает:•	первичным, когда кровотечение возникает непосредственно после
получения травмы;•	вторичным, когда кровотечение возобновляется спустя несколько
дней после травмирования. Подобные кровотечения возникают при нагное¬
нии ран, при этом гнойный процесс приводит к расплавлению кровяных
сгустков, закрывавших просвет поврежденного сосуда. Кровотечение воз¬
можно при пониженной свертываемости крови, от которой зависит его про¬
должительность и интенсивность.Повреждение сосудов происходит вследствие травматизации или ране¬
ния, характер которого зависит от того, каким предметом была нанесена
травма. Среди ранений выделяют:230
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	резаная рана, которая имеет ровные края без повреждения окружа¬
ющих ее тканей. Ее характерной особенностью является то, что она считает¬
ся самой кровоточащей и зияющей;•	колотая рана опасна возможностью повреждения внутренних орга¬
нов, в том числе и сердца, а также крупных сосудов, органов брюшной по¬
лости и др. Такие раны всегда сопровождаются сильным кровотечением и
больше подвержены такому осложнению, как инфекция;•	рубленая рана представляет собой ушиб мягких тканей различной
глубины. При таком ранении возможно размозжение тканей и повреждение
костей;•	ушибленная имеет неровные, пропитанные кровью края, представ¬
ляющие собой благоприятную среду для развития в ней инфекции;•	рваная рана отличается от других отслойкой лоскутов кожи, повреж¬
дением сосудов, сухожилий и мышц.Ранения, сопровождающиеся нарушением грудной, брюшной, черепной
или суставной полостей именуются проникающими. При таком виде ране¬
ния возможно выпадение внутренних органов.2.	Нетравматическим. Данный вид кровотечения возникает при пато¬
логических процессах, разрушающих сосуды, повышенной проницаемости
сосудистой стенки при некоторых заболеваниях, например, гемофилии.
При этом заболевании даже при незначительном ранении или травме воз¬
никают упорные кровоизлияния и кровотечения по кожу, в суставы, мыш¬
цы из слизистых оболочек.Аневризма, или расширение артерии, также может явиться причиной
артериального кровотечения. При этом заболевании происходят изменения
в стенке сосуда, при которых она растягивается и образует выпячивание,
называемое истинное аневризмой. При ранении артерии кровь изливается
в окружающие ткани и частично свертывается; из этих свертков и окружа¬
ющих тканей образуется стенка мешка, который соединен с сосудом и со¬
держит жидкую кровь — возникает травматическая, или ложная, аневризма.
Помимо артериальной различают артериовенозную аневризму, когда име¬
ется сообщение между веной и артерией. Симптомами этого заболевания
является припухлость округлой или овальной формы, соответствующая
положению артерии, пульсирующая и дающая шум при выслушивании.
При сдавлении артерии центральнеє аневризмы пульсация исчезает, а опу¬
холь уменьшается. В процессе роста аневризма сдавливает вены, чем вы¬
зывает затруднение кровообращения, определяющуюся но синюшности и
отекам ниже аневризмы. При этом от сдавления могут страдать и нервы, в
результате чего развиваются трофические изменения в тканях и расстрой¬
ство чувствительности. Если происходит истончение соседних тканей, ве¬
роятен разрыв аневризмы с массивным кровотечением, влекущим за собой
смерть больного.В зависимости от вида кровоточащего сосуда выделяют:•	артериальные кровотечения, при этом кровь имеет ярко-красный
цвет, изливается наружу сильной пульсирующей струей. Артериальное
кровотечение считается особенно быстрым, значительным и опасным для
жизни. Опасность его, да и другого обильного кровотечения, заключается в
том, что происходит достаточно быстрое уменьшение циркулирующей кро¬
ви, наступает острое малокровие, что приводит к нарушению гемодинами¬
ки, работа сердца ухудшается, следовательно, нарушается процесс снабже¬
ния кислородом жизненно важных органов, которыми являются мозг, пе¬231
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕчень, почки, это, в свою очередь, приводит к резкому нарушению обменных
процессов в организме, при этом пострадавший теряет сознание. Тяжелая
кровопотеря без соответствующей помощи пострадавшему приводит к его
смерти. Кстати, привести к смертельной кровопотере уже через несколько
минут может кровотечение из крупных кровеносных сосудов, особенно ар¬
териальных. Особо опасны кровопотери у детей и стариков;•	венозные кровотечения возникают вследствие повреждения вен, при
этом изливающаяся кровь имеет темно-вишневый цвет и вытекает равно¬
мерной струей, лишь при повреждении крупных венозных сосудов может
наблюдаться пульсация струи крови, при этом пульсация соответствует
акту дыхания, а не сердечному ритму, как при артериальном кровотечении.
В случае кровотечения из вен шеи или грудной клетки в результате возник¬
шего отрицательного давления во время вдоха в вены засасывается воздух,
и может развиться воздушная эмболия — закупорка сосудов воздухом;•	смешанное кровотечение, или смешанное, обычно паренхиматозное,
которое проявляется совокупностью признаков артериального и венозного
кровотечений и наблюдается при повреждении печени, почек, селезенки;•	капиллярное кровотечение, при котором кровь равномерно выделя¬
ется по всей поверхности раны по каплям.Тяжесть кровопотери зависит от двух факторов: скорости и продолжи¬
тельности излития крови. Продолжительность кровотечения во многом за¬
висит от фактора свертываемости крови, что особенно важно при некото¬
рых заболеваниях, при которых понижена свертываемость крови, поэтому
из-за своей длительности даже необильное кровотечение порой становится
угрозой для жизни больного. К таким заболеваниям относятся гемофилия и
лучевая болезнь.Таким образом, целью оказывающего помощь и самого пострадавшего
(по возможности) становится остановка кровотечения.Если кровотечение необильное или капиллярное, то в большинстве
случаев здоровый организм сам может справиться с кровотечением за счет
своих защитных сил, под действием которых происходит образование
тромба, суживающего просвет поврежденного сосуда или мелких капил¬
лярных сосудов. Таким образом кровотечение останавливается самостоя¬
тельно. Но это бывает не всегда, поэтому без оказания срочной помощи
может наступить обескровливание головного мозга и других жизненно
важных органов, за которым последует смерть пострадавшего. В большин¬
стве случаев при травме и большой кровопотере пострадавший впадает в
шоковое состояние. При этом, хотя сознание его и сохранено, он становит¬
ся полностью безразличным к окружающему, в некоторых случаях в на¬
чальной стадии шока он становится эмоционально и психически возбуж¬
денным, его трудно остановить; голос его становится тихим; появляется
бледность кожньгх покровов, они покрываются липким холодным потом;
частота сердечный сокращений падает, пульс становится слабым; дыхание
поверхностное, учащенное; выражение лица пострадавшего становится
неподвижным, и по внешним признакам он становится похожим на погиб¬
шего. В этом случае ему может помочь только срочное переливание крови,
которое возможно начать в машине «Скорой помощи» или в стационаре.
Транспортировка пострадавшего в данном случае осуществляется в поло¬
жении лежа. Пока больной остается на месте происшествия, его следует
уложить на ровную горизонтальную поверхность, а при значительной
кровопотере рекомендуется уложить его так, чтобы голова находилась232
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯниже уровня туловища, что поможет избежать пли приостановить разви¬
тие кровяного голодания мозга, ведущее к смерти.Как теперь стало известно, кровотечение может возникнуть не только
вследствие нанесения ранения. Так, отхождение крови через рот происхо¬
дит чаще всего по причине кровотечения из верхних дыхательных путей,
пищевода или желудка. Легочные кровотечения, в основном, имеют тубер¬
кулезное происхождение, но могут возникнуть при бронхоэктазах, абсцес¬
сах, гангрене легкого, актиномикозе легких и ряде других патологий легких,
которые дают осложнение в виде инфаркта, и даже при различных заболе¬
ваниях кроветворной системы. При легочном кровотечении происходит
выделение пенистой алой крови. При сильном кровотечении наступает ма¬
локровие, происходит упадок сердечно-сосудистой деятельности, проявля¬
ющаяся резким побледнением кожных покровов и слизистых, общей слабо¬
стью, головокружением, обмороком, похоладением конечностей, холодным
потом, малым и частым пульсом вплоть до исчезновения.Одним из самых распространенных кровотечений является носовое
кровотечение, причинами которого являются: травмы, удаление сильно
присохших корочек, ковыряние в носу, кровоточащие опухоли и язвы в
носу, а также инфекционные заболевания, болезни кроветворных органов и
болезни сердца, печени и почек, гипертоническая болезнь, артериосклероз.
Иногда кровотечение из носа возникает вследствие перепадов атмосферно¬
го давления, температуры и влажности воздуха, а также в результате про¬
должительного раздражения слизистых носовых полостей химическими
веществами. У некоторых лиц кровотечения из носа могут происходить в
жаркую погоду, что объясняется высыханием слизистой оболочки носа; у
некоторых — в результате приливов крови к голове при длительном пребы¬
вании на солнце. Как правило, кровоточащий участок располагается на
передне-нижней части носовой перегородки — на 1 см выше от входа в нос.Паренхиматозные кровотечения возникают при смешанном ранении
мелких артерий, вен и капилляров внутренних паренхиматозных органов,
которыми являются печень, селезенка, почки, легкие. Такое кровотечение
может быть обильным и продолжительным, и завершиться смертью постра¬
давшего.При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, когда яз¬
венный процесс разрушает кровеносный сосуд, появляется кровавая рвота.
Порой она бывает самым первым признаком язвенной болезни, которая до
этого протекала бессимптомно. Желудочным кровотечением могут сопро¬
вождаться острый гастрит и опухоли желудка. Достаточно часто желудоч¬
ное кровотечение возникает в результате расширения и разрыва венозных
сосудов пищевода и желудка, причиной которых является цирроз печени.Кровавая рвота, по внешнему виду напоминающая кофейную гущу, яв¬
ляется диагностическим признаком кровотечения из желудка и двенадца¬
типерстной кишки (кровь приобретает такой вид в результате действия на
нее соляной кислоты желудочного сока). Рвота свежей кровью или разло¬
жившейся темно-красной кровью с малой примесью крови «кофейной
гущи» наблюдается при бурном желудочном кровотечении. Длительные и
значительные кровотечения вызывают малокровие, общую слабость, поху¬
дание. Значительное кровотечение часто приводит к коллапсу.При язвенной болезни через 1—2 дня после кровавой рвоты за счет при¬
месей переваренной крови появляется дегтеобразный кал со зловонным за¬
пахом.233
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕНебольшие желудочные кровотечения могут остаться незамеченными,
так как кровь из желудка поступает в кишечник и там переваривается.Кровь в кале вообще является свидетельством кровотечения в любом
отделе желудочно-кишечного тракта. По ее цвету лишь можно опреде¬
лить, из каких отделов кишечника было кровотечение, например, дегтео¬
бразные испражнения свидетельствуют о том, что кровотечение происхо¬
дит из верхних отделов. В результате таких кровотечений развивается
общее малокровие, сопровождающееся головокружением, слабостью,
жаждой, помрачнением сознания, пульс учащается и слабеет, артериаль¬
ное давление падает, кожные покровы резко бледнеют, у больного отмеча¬
ется вздутие живота и боли в кишечнике. Дегтеобразный стул обычно по¬
является через 1—2 дня после кровотечения. Неизмененная кровь, не сме¬
шанная с каловыми массами, свидетельствует о кровотечении из самых
нижних отделов толстой кишки.Кровь может выделяться с мочой или в виде примеси к ней. Она может
быть видимой или определяться только под микроскопом при исследова¬
нии мочевого осадка. Гематурия может наблюдаться при нефрите, болезни
Верльгофа, лейкемии, кровоточивости, туберкулезе и опухолях почек, а
также при повреждении почек и мочевыводящих путей, при камнях почек и
мочевого пузыря. Выделяющиеся длинные кровяные сгустки свидетель¬
ствуют о том, что в почках и мочеточнике идет воспалительный процесс.Видимое отсутствие крови в рвотных массах, мокроте, моче, кале или
других лабораторных материалах вовсе не говорит о том, что воспалитель¬
ный процесс в желудочно-кишечном тракте, почках и других органах, со¬
провождающийся кровотечением, закончен, так как незначительное коли¬
чество крови может быть обнаружено при микроскопическом исследовании
материалов или с помощью специальных химических реакций.Функциональные маточные кровотечения являются симптомом мно¬
гих гинекологических заболеваний: воспаления придатков матки, опухоли
матки; прервавшейся беременности; болезней крови, сопровождающихся
нарушением ее свертываемости. Маточное кровотечение может возникнуть
и при заболеваниях печени. Бывает обильными и скудными. Обильное кро¬
вотечение может привести к опасному для жизни женщины состоянию, при
котором надает артериальное давление, резко снижается количество гемо¬
глобина.Только у женщин может возникнуть атоническое и гипотоническое кро¬
вотечение, которое бывает, главным образом, после рождения последа, ког¬
да тонус мышечной и сосудистой системы матки резко снижается или вовсе
отсутствует. Причинами кровотечения в данном случае могут стать: пере-
растяжения стенок матки во время беременности, слабая родовая деятель¬
ность в следствие нарушения эндокринной, вегетативно-нервной системы,
наличия фибромиомы матки и др.Остановка кровотеченияДефицит объема циркулирующей крови вследствие массивного крово¬
течения приводит к тяжелым, порой необратимым, изменениям в организ¬
ме пострадавшего или больного, поэтому уже при первых признаках крово¬
течения следует принять меры, которые будут направлены на его остановку.
При этом следует использовать физические, биологические и медикамен¬
тозные средства.234
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯОказание помощи при наружном кровотечении включает: временную
(предварительную) остановку кровотечения и постоянную (окончатель¬
ную). Временную остановку кровотечения начинают проводить до или во
время транспортировки пострадавшего или больного в лечебное учрежде¬
ние с целью предотвращения развития опасной кровопотери и позволяет
выиграть время для окончательной его остановки. Существует несколько
способов временной остановки кровотечения:•	давящая повязка накладывается с целью перекрывания кровоточаще¬
го сосуда. Такой способ остановки кровотечения применяется при ранени¬
ях, расположенных на туловище или на волосистой части головы. Она при¬
меняется при слабых кровотечениях — капиллярных, венозных или артери¬
альных при поражении незначительных артерий;•	прижатие артерии на протяжении пальцем;•	наложение зажима на кровоточащий сосуд непосредственно в ране;•	наложение жгута;•	максимальное сгибание или разгибание конечности в суставе;•	придание пострадавшему положения, в котором уменьшается приток
крови к поврежденному месту.Разберем более подробно способы временной остановки различных ви¬
дов кровотечения.Капиллярное кровотечениеВ большинстве случаев травмы, сопровождающиеся капиллярным кро¬
вотечением, не представляют угрозы для здоровья пострадавшего, так как
при этом происходит незначительная потеря крови. Опасность представля¬
ется лишь в том случае, если у пострадавшего понижена свертываемость
крови (гемофилия, заболевания печени, сепсис, прием лекарственных пре¬
паратов).Для остановки капиллярного кровотечения применяется способ нало¬
жения давящей повязки, но предварительно рану следует очистить от гря¬
зи, обмыть чистой водой, затем вокруг раны смазать кожу настойкой йода,
применить тампонаду с 3%-ной перекисью водорода. Затем рану закрыть
несколькими слоями стерильных марлевых салфеток или бинта. При от¬
сутствии таковых можно использовать подручные средства, например чи¬
стый носовой платок, чистую простыню, разорванную на широкие ленты и
т.п. Далее на салфетки наложить туго свернутый комок ваты, а затем туго
бинтовать круговыми турами бинта. При отсутствии ваты можно использо¬
вать скатанный стерильный бинт.Как и другие виды кровотечений, капиллярное подразделяется не толь¬
ко наружным, но и внутренним. Оно наблюдается при отсутствии наруше¬
ния целостности кожи, но с образованием под ней гематомы. В большин¬
стве этих случаев пострадавший обходится без оказания медицинской по¬
мощи. Но в некоторых случаях гематома является признаком серьезной
травмы, перелома или повреждения внутренних органов. Поэтому, если в
течение 24 ч после получения травмы симптомы ушиба нарастают, следует
обратиться за медицинской помощью, а пока, чтобы облегчить состояние
пострадавшего, сначала на ушибленное место следует положить холодный
или ледяной компресс: с этой целью рекомендуется намочить в холодной
воде большой кусок ткани и поместить на ушибленное место; либо восполь¬
зоваться льдом из холодильной камеры, завернув его в целлофановый па¬
кет, а затем обернуть тканью или полотенцем; можно использовать заморо¬(D3235
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕженные овощи или кусок замороженного мяса, также обернутые полотен¬
цем или тканью.Холодный или ледяной компресс рекомендуется менять и оставлять на
месте ушиба до тех пор, пока оно не потеряет чувствительность и покрасне¬
ет, что по времени составляет примерно 15—20 минут: если кожа на месте
ушиба побелела, то компресс следует немедленно убрать. Через некоторое
время компресс накладывают вновь, пока не наступит облегчение, но не бо¬
лее 16 ч. Чтобы ограничить кровообращение и уменьшить отек, травмиро¬
ванное место следует держать в покое. Через 0,5—1 сутки, когда произошла
смена цвета ушиба на сине-черный, следует провести разогревание места
ушиба. В противном случае раннее использование тепла может только
ухудшить положение, стимулируя отек, что помешает перейти к дальней¬
шему лечению. Разогревание проводится с помощью горячих компрессов
или йодной сетки, по возможности можно использовать местные разогре¬
вающие кремы, причем всегда следует помнить, что горячие компрессы и
грелки несовместимы с разогревающими кремами. При подобных ранениях
не стоит пользоваться такими обезболивающими препаратами, как аспирин
или ибупрофен, так как они влияют на скорость свертывания крови — по¬
нижают ее.Венозное кровотечениеОстановку венозного кровотечения следует начать с того, что необходи¬
мо приподнять кровоточащую область ранения по отношению к туловищу
для того, чтобы кровь оттекала от места ранения. При остановке венозного,
а в некоторых случаях и при небольших кровотечениях из артерий приме¬
няется давящая повязка. В этом случае лучше воспользоваться индивиду¬
альным перевязочным пакетом, при его отсутствии на кровоточащую рану
следует наложить несколько слоев стерильной (чистой) марли или марле¬
вых салфеток либо стерильного бинта, затем наложить свернутый стериль¬
ный бинт (сложенную в несколько слоев марлевую салфетку; чистый носо¬
вой платок). Для укрепления давящей повязки сделать несколько туров
бинтом, туго прибинтовывая повязку к месту повреждения. Этот способ по¬
зволяет сдавить просветы поврежденных сосудов и остановить кровотече¬
ние. Поэтому самым главным признаком правильного наложения давящей
повязки является остановка кровотечения. Если же кровотечение сразу
остановить не удается и повязка пропиталась кровью, то, не снимая ее, по¬
верх накладывают еще несколько слоев марли салфеток и прибинтовывают
их тугими турами бинта.Артериальное кровотечениеПоскольку артериальное кровотечение зачастую становится угрозой не
только здоровью, но и жизни человека, то очень многое зависит от того, на¬
сколько своевременно и грамотно была оказана помощь пострадавшему
или больному с обильным кровотечением.Артериальное кровотечение из небольших артерий, а также артерий, на¬
ходящихся на туловище можно остановить с использованием все той же
давящей повязки (она является единственным способом предварительной
остановки кровотечения на туловище), при этом на рану следует наложить
несколько слоев марли или марлевых салфеток, далее туго скрученную вату
или бинт, а затем туго прибинтовывать их несколькими турами бинта или
воспользоваться другими подручными средствами, выполняя остановку236
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯкровотечения по вышеописанному принципу. При наличии обширной ра¬
невой поверхности с зияющими сосудами, следует наложить на сосуды в
ране кровоостанавливающие зажимы.Одним из наилучших и доступных в
любой обстановке способов временной
остановки артериального кровотечения
считается пережатие сосуда на протяже¬
нии — выше раны, ближе к сердцу по кро¬
вотоку. Но для этого следует знать, где по¬
врежденная артерия лежит максимально
близко к поверхности, чтобы прижать ее к
кости. Чтобы найти это место, можно ори¬
ентироваться на наличие пульсации арте¬
рии. Когда оно будет найдено, его следует
прижать к кости не одним пальцем, а несколькими, можно это сделать ладо¬
нью или кулаком. При правильно найденном месте пульсации артерии и
хорошем надавливании кровотечение останавливается практически немед¬
ленно. Но поскольку прижимать артерию к кости в течение 15 минут оказы¬
вается достаточно сложным, да и при транспортировке пострадавшего он
вызывает определенные трудности, то такой способ остановки кровотече¬
ния используется для того, чтобы подготовить материал для обработки
раны и остановки кровотечения другими способами, не требующими дли¬
тельного приложения усилия от человека, оказывающего помощь.Типичными местами прижатия артерий на протяжении с целью времен¬
ной остановки кровотечения являются следующие артерии: сонная, под¬
ключичная, плечевая, подмышечная, лучевая, брюшной аорты, общая бе¬
дренная, поверхностная бедренная, тыла стопы.Рассмотрим несколько способов прижатия артерий на протяжении.в надключичной ямке и надавливать на артерию.
Чтобы усилить давление, можно надавливать на
пальцы сверху пальцами другой руки. Давление
следует производить выше ключицы направляя
силу сверху вниз, подключичная артерия при этом
будет прижиматься к первому ребру.3.	Сильные кровотечения при ранениях сред¬
ней и нижней трети плеча, предплечья или кисти
следует останавливать, прижимая плечевую арте¬
рию. Остановку кровотечения осуществляют при¬
жатием II—IV пальцев ко внутренней поверхности
плеча у внутреннего края двуглавой мышцы, при
этом плечевая артерия будет прижимать к плече¬
вой кости.Остановить кровотечение из поврежденной ар¬
терии кисти руки можно, прижимая лучевую арте¬
рию к лучевой кости в области запястья у большого
пальца.4.	Сильные кровотечения при ранениях нижних
конечностей следует останавливать, прижимая бе¬
дренную артерию. Для этого большим пальцем или
кулаком следует осуществлять прижатие артерии1.	Сильные кровотечения при ранении верхней
и средней части шеи, а также подчелюстной обла¬
сти и лица следует останавливать, прижимая об¬
щую сонную артерию. Для этого на стороне ране¬
ния один большой или сгруппировав в одну линию
II, III и IV пальцы одноименной руки, расположить
по ходу сонной артерии и прижимать их по направ¬
лению к позвоночнику, сонная артерия при этом
будет прижиматься к поперечному отростку шесто¬
го шейного позвонка.Височную артерию, расположенную впереди
ушной раковины, следует прижимать большим
пальцем к височной кости.Нижнечелюстную артерию большим пальцем
нужно прижимать к углу нижней челюсти.2.	Сильные кровотечения при ранениях в об¬
ласть плечевого сустава, подключичную и подмы¬
шечную область, а также верхнюю треть плеча сле¬
дует останавливать, прижимая подключичную ар¬
терию. Для этого на стороне ранения один большой
или сгруппировав в одну линию второй, третий и
четвертый пальцы одноименной руки, расположитьДля наиболее быстрого нахождения подходящей для прижа¬
тия точки остановки кровотечения следует знать, что наи¬
более важными точками для прижатия являются:•	для артерии бедра — паховый сгиб;•	для артерии голени — подколенная область;•	для артерии руки — подмышечная область и внутренняя
поверхность двуглавой мышцы;•	для сонной артерии — на шее у внутреннего края грудино-
ключичной мышцы, у ее середины;•	для подключичной артерии — надключичная область.237
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕв паховой области на точке, находящейся на равном	Прижатие артерии кулаком следует делать так, что-отрезке между лобком и выступом подвздошной	бы линия сгибов в межфаланговых суставах оказа-кости. Если оказывающий помощь прижимает ар-	лась расположенной поперек паховой складки,терию одним большим пальцем, то усилить давле-	опять же, для усиления прижатия можно помогатьние можно помогая большим пальцем другой руки.	прижимать другой рукой.Сильное артериальное кровотечение из артерии голени или стопы сле¬
дует останавливать, прижимая подколенную артерию в области подколен¬
ной ямки. Для того чтобы остановить кровотечение из артерии голени, нуж¬
но большой палец руки следует наложить на переднюю поверхность колен¬
ного сустава, а другими пальцами руки придавливать артерию к кости. Для
остановки кровотечения из артерии стопы ее нужно прижимать к костям
тыла стопы, а затем произвести наложение давящей повязки на стопу или
жгут на область голени при сильном кровотечении.Как уже говорилось выше, прижатие артерии на протяжении приме¬
няется кратковременно, поэтому для временной остановки сильного арте¬
риального кровотечения можно применить способ кругового перетягива¬
ния резиновым жгутом выше места кровотечения. Он является одним из
основных и самых эффективных способов остановки массивных кровоте¬
чений, наблюдающихся при повреждении крупных артериальных сосудов
конечностей, так как при этом пережимаются все сосуды выше места ране¬
ния.Жгут представляет собой толстую резиновую или матерчатую ленту
или трубку длиной 1—1,5 м. К одному концу жгута прикреплен крючок, а к
другому — металлическая цепочка.Жгут можно наложить следующим образом. Прежде всего на место на¬
ложения жгута следует наложить полотенце или марлю, можно несколько
раз обмотать это место бинтом для того, чтобы не ущемить кожу жгутом и
не доставить тем самым пострадавшему дополнительные страдания. После
этого конечность нужно приподнять и подвести под нее жгут. Затем его сле¬
дует растянуть и в таком виде приложить к конечности и, не ослабляя на¬
тяжения обернуть вокруг нее несколько раз, следующие туры должны быть
слабее, при этом нужно стараться, чтобы витки жгута ложились вплотную
друг к другу, не ущемляя кожи. Заканчивать наложение жгута следует фик¬
сацией концов жгута, скрепляя их крючком и цепочкой.При отсутствии резинового жгута его можно заменить резиновой труб¬
кой, ремнем или галстуком, бинтом, в конце концов носовым платком, пере¬
тягивая ими конечность, как и жгутом. Для этого предварительно нужно
подложить на предполагаемое место для жгута ткань, а затем платок или
другой материал, используемый в качестве жгута, завязать на конечности
свободно, делая прочную петлю так, чтобы она была больше в 1,5—2 раза
окружности раненой конечности. Петлю надеть на конечность узлом вверх,
выполнив 2—3 оборота импровизированным жгутом вокруг конечности, да¬
лее под узел вставить прочную палку или дощечку и закручивать жгут до
полной остановки кровотечения. При этом следует помнить, что тугое пере¬
тягивание и грубые режущие перетяжки могут вызвать нежелательные
осложнения в виде повреждения нервов конечностей; кроме того, использо¬
вание в качестве закруток или жгута тонких или жестких предметов типа
веревки или проволоки может привести к повреждению тканей и нервов.
Заканчивать наложение закрутки следует привязыванием палки к конеч¬
ности, чтобы закрутка не раскрутилась.238
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ*	Жгут или закрутку следует накладывать выше раны, но как можно бли¬же к ней. Свидетельством соответствующего наложения жгута или закрут¬
ки считается негірослушивание пульсации сосудов ниже жгута, остановка
кровотечения, кожа при этом бледнеет.Если кровотечение не останавливается, значит, жгут или закрутка были
наложены неправильно, слабо, при этом поврежденная артерия оказалась
пережатой не полностью; кроме того, перетянутые жгутом вены способ¬
ствуют тому, что в конечности начинает скапливаться кровь, при этом дав¬
ление в сосудах повышается, вследствие чего кровотечение может только
усилиться, а кожа, из-за переполнения вен кровью, приобретает синюшный
цвет. Туго затянутый жгут сдавливает подлежащие ткани, в том числе и не¬
рвы, очень сильно, это может привести к раздавливанию тканей, в том числе
мышц, нервов и сосудов, а это может привести к параличу конечности.Этот способ остановки кровотечения является одним из самых надеж¬
ных, но методика наложения жгута на конечность на этом не заканчивается.
Поскольку при наложении происходит практически полное прекращение
кровоснабжения не только раневой области, но и всей конечности ниже
уровня жгута, то с течением времени наступает омертвение конечности.
Поэтому накладывать жгут на конечность следует не более чем на 2 ч в те¬
плое время года инаї —1,5 ч — в холодное. Чтобы правильно проконтроли¬
ровать время наложения жгута под него принято подкладывать записку с
указанием времени его наложения. Если по истечении этого времени по¬
страдавший или больной по какой-то причине не был доставлен в медицин¬
ский пункт, жгут следует снять и делать это лучше вдвоем: один спасающий
должен провести пальцевое прижатие на протяжении поврежденной арте¬
рии выше жгута, а другой тем временем, не торопясь, чтобы освобожден¬
ный поток крови не вытолкнул образовавшийся тромб, распускает жгут на
3—5 мин, после чего снова накладывает его на конечность, но несколько
выше места предыдущего наложения, не забыв отметить время снятия и
следующего наложения жгута. Пострадавший с наложенным на конечность
жгутом должен постоянно находиться под присмотром спасающего, кото¬
рый должен следить за состоянием кожного покрова, за правильностью на¬
ложения жгута или вновь открывшимся кровотечением, чтобы оказать тому
необходимую помощь.Осуществлять такой метод остановки кровотечения только при силь¬
ном артериальном кровотечении; под жгут или закрутку всегда следует
подкладывать какой-либо материал; туго затягивать жгут или закрутку
нельзя.Обычными местами наложения жгута являются предплечье, плечо, бе¬
дро, голень.Существует еще один метод временной остановки кровотечения — фор¬
сированное сгибание, не требующее специальной подготовки спасающего,
особых знаний и вспомогательных инструментов. Но такой способ остановки
кровотечения целесообразно осуществлять только при ранении верхних ко¬
нечностей и в меньшей степени для нижних конечностей, при условии, что
перелома костей кровоточащей конечности нет. Форсированное сгибание ко¬
нечности позволяет остановить кровотечение за счет перегиба артерии.При ранении предплечья и кисти остановить артериальное кровотече¬
ние можно, согнув до отказа локтевой сустав и зафиксировав согнутое пред¬
плечье, притягивая его к плечу с помощью бинта, тканевой ленты или дру¬
гого подручного материала.239
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПри ранении верхней части плеча и подключичной области, сопрово¬
ждающимся артериальным кровотечением, следует произвести форсиро¬
ванное заведение верхней конечности за спину, при этом согнув руку в лок¬
тевом суставе. Конечность необходимо зафиксировать с помощью бинта
или подручного материала.При повреждении плечевой и подключичной артерий можно провести
другой способ форсированного сгибания, при этом будут сдавлены артерии
с обеих сторон. Для этого нужно завести обе руки пострадавшего назад, при
этом они будут согнуты в локтевых суставах; затем их нужно притянуть
друг к другу и зафиксировать в таком положении.При повреждении артерий нижней конечности следует максимально
согнуть ногу в коленном и тазобедренном суставах и зафиксировать ее в
таком положении с помощью бинта или подручного материала.При проведении остановки кровотечения любым способом ее эффек¬
тивность будет увеличена, если поврежденную область приподнять и обе¬
спечить полный покой пострадавшей части тела.Временную остановку кровотечения при внутренних кровотечениях
произвести невозможно, поэтому единственной действенной помощью для
пострадавшего или больного будет срочная транспортировка его в лечебное
учреждение.Немедленной госпитализации, не дожидаясь признаков внутреннего
кровотечения, подлежат пострадавшие с сильными ушибами живота. При
травме селезенки ее ткань начинает бурно кровоточить лишь спустя не¬
сколько часов после травмирования.При ушибе головы пострадавший нуждается в специализированной ме¬
дицинской помощи.Кровотечения при гемофилии останавливаются теми же методами, что
используются при травматических видах кровотечения: накладывается да¬
вящая повязка, тампонада, внутривенное введение хлористого кальция, ви-
касол (витамин К) — как кровоостанавливающее средство. При значитель¬
ных кровопотерях — переливание крови.При легочном кровотечении больному следует обеспечить полный по¬
кой, уложив в постель с приподнятым головным концом. Разговоры и куре¬
ния запрещаются строго, еда и особенно питье ограничиваются и подаются
в холодном виде. В тяжелых случаях прекращения кровотечения можно по¬
ложить пузырь со льдом на грудь, а к ногам — грелки. Больному следует
дать выпить полстакана раствора поваренной соли, приготовленного из
расчета 1—2 ч. ложки на гюлстакана воды (при этом происходит раздраже¬
ние слизистой оболочки желудка и кишечника, в результате которого сосу¬
ды желудочно-кишечного тракта расширяются, наполняются кровью, тем
самым уменьшая кровенаполнение малого круга кровообращения), в боль¬
ничных условиях рекомендуется введение хлористого кальция, глюкозы;
при сильном кашле назначают кодеин, дионин, реже — морфин; при крово¬
течениях вследствие застойных явлений в легких показаны сердечные сред¬
ства.Незначительное носовое кровотечение в большинстве случаев останав¬
ливается при тампонаде спереди куском ваты или марли, которые предва¬
рительно смочили перекисью водорода. Для этого тампон через крыло носа
нужно прижать к носовой перегородке и сохранять в течение 15—20 минут.
При этом больному следует придать горизонтальное положение или сидя¬
чее с запрокинутой назад головой, освободить от стесняющей одежды. При240
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯпрекращении носового кровотечения можно применять холодные компрес¬
сы, пузыри со льдом, наложенные на нос и на затылок. При повторных кро¬
вотечениях назначается анестезия, а затем прижигание кровоточащего
участка хромовой или трихлоруксусной кислотой. При тяжелых носовых
кровотечениях назначается передняя и задняя тампонада и препараты, уве¬
личивающие свертываемость крови, аутогемотерапия, переливание крови.Гигрому (кровоизлияние в слизистую сумку) лечат согревающими ком¬
прессами.При кровоизлиянии в сустав — гемартрозе — следует наложить давя¬
щую повязку на область сустава, пузырь со льдом, шинные повязки. Чтобы
ускорить процесс рассасывания с 3—4-го дня следует применять грелки.
Осторожные движения разрешаются с 10—12-го дня. При отсутствии эф¬
фекта больного направляют в стационар, где применяют пункцию, отсасы¬
вание крови, ускоряющее выздоровление.Профилактикой является защита от повторных травм. В случае острого
течения заболевания следует немедленно обратиться к врачу.Кровотечение, возникшее вследствие разрыва аневризмы (расширение
артерии) самостоятельно или с чьей-то помощью остановить невозможно,
нужна срочная госпитализация больного для оперативного лечения. До
приезда «Скорой помощи» можно применить пальцевое прижатие створа
артерии. С целью предотвращения разрыва артерии пальцевое прижатие ее
рекомендуется производить ежедневно в течение 1—2 ч. Осуществляется
оно прижатием выше аневризмы в тех местах, где сосуд расположен более
поверхностно, а в глубине может быть прижат к кости.Паренхиматозные кровотечения можно остановить с помощью дачи
препаратов спорыньи, гидрастиса, препаратов, повышающих свертывае¬
мость крови. Больного следует немедленно доставить в стационар, где при
оперативном вмешательстве паренхиматозное кровотечение будет останов¬
лено окончательно.При желудочно-кишечных кровотечениях больного следует срочно до¬
ставить в медицинский пункт, транспортировка осуществляется только в
положении лежа. В это же время следует осуществить меры по предупре¬
ждению прохождения рвотных масс в дыхательные пути. Больному назна¬
чается абсолютный покой, на подложечную область накладывается пузырь
со льдом; назначается хлористый кальций или хлористый натрий внутри¬
венно; при значительном кровотечении показано переливание крови; пер¬
вые два дня больному не разрешается есть и пить, при этом делают клизмы
с глюкозой, или она вводится внутривенно, сильную жажду утоляют поло¬
сканием рта. На 2—3-й день при условии прекращения кровотечения раз¬
решается прием пищи в холодном виде и небольшими порциями, особенно
показаны холодные сливки, сливочное масло, яичные белки.При гематурии (выделении крови с мочой) до приезда «Скорой помо¬
щи» можно положить лед на область почек и мочевого пузыря, обеспечить
больному полный покой.При маточном кровотечении необходима срочная помощь врача-
специалиста. Чтобы до приезда врача облегчить состояние больной, ее сле¬
дует уложить на кровать без подушки, на низ живота положить пузырь со
льдом или холодной водой.Поскольку одни женщины предпочитают рожать детей в домашних
условиях, а другим приходится рожать в пути, то следует знать, что крово¬
течение в этом случае можно остановить прижатием аорты через брюшные241
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕпокровы кулаком или тугим валиком. При отсутствии эффекта производят
ручное обследование полости матки (при условии строгой асептики) с по¬
следующим массажем через брюшные покровы; вторая рука, сжатая в ку¬
лак, должна находиться в матке. Так выполняется «массаж на кулаке» —
один из самых эффективных видов остановки такого кровотечения, но и он
не гарантирует, что не будет повторного кровотечения, поэтому больную
следует немедленно доставить в больничное учреждение.Постоянное, или окончательное, кровотечение останавливают в усло¬
виях лечебного стационара хирургом с применением особых мер, инстру¬
ментария и медикаментов.2.2.7.	ОжогиПо глубине поражения различают четыре степени ожога.I	степень — гиперемия кожи, отечность, боль.II	степень — более выраженная воспалительная реакция.
Сильнейшая боль сопровождается интенсивным покраснением
кожи и отслоением эпидермиса с образованием пузырей с про¬
зрачной мутноватой жидкостью.III	степень ожога вызывает некроз всех слоев кожи. Белки
клеток кожи свертываются и образуют струп, под которым
находятся поврежденные и омертвевшие ткани.IV	степень — обугливание, самая тяжелая форма, при кото¬
рой повреждаются кожа, мышцы, сухожилия, кости.Ожог — повреждение кожи и подлежащих тканей, возникшее от местно¬
го теплового, химического, электрического или радиационного воздей¬
ствия.Термические ожоги возникают от непосредственного воздействия вы¬
сокой температуры (пламя, кипяток, горящие жидкости и т.д.). Тяжесть по¬
вреждения зависит от высоты температуры, длительности воздействия, об¬
ширности поражения и локализации ожога. Ожог [/3 тела часто заканчива¬
ется смертью.Диагноз. Сам факт ожога установить, конечно, нетрудно, но определить
глубину и площадь ожога сложнее.Площадь ожога определяют по:•	«правилу девяток»: голова — 9%; рука — 9%; передняя поверхность
туловища 9 х 2%; нога 18%;•	«правилу ладони», помня, что площадь ладони составляет приблизи¬
тельно 1% площади поверхности кожи.Первая помощь фельдшера должна быть направлена на прекращение
воздействия высокой температуры на пострадавшего: погасить пламя наодежде, удалить пострадавшего из зоны
высокой температуры. Снятие одежды, ту¬
шение огня необходимо делать осторожно,
чтобы грубыми движениями не нарушать
целостность кожных покровов, одежду луч¬
ше разрезать, необходимо скорейшее нало¬
жение сухой асептической повязки, но
можно ее намочить растворами фурацили-
на, перманганата калия, 70%-ным этило¬
вым спиртом, аэрозолем «Пантеноль».Не следует производить какое-либо
промывание области ожога, прикасаться к
ожоговой поверхности руками, прокаты¬
вать эпидермальные пузыри, отрывать прилипшие к месту ожога части
одежды, а также смазывать ожог жиром (вазелин, масло) и присыпать по¬
рошком. Это облегчает проникновение инфекции, затрудняет оказание вра¬
чебной помощи.При обширных ожогах II—IV степени довольно быстро развивается
ожоговый шок. Пострадавшего следует уложить, тепло укрыть, дать выпить
большое количество жидкости. Сразу следует начать противошоковые ме¬
роприятия (инфузия полиглюкина, реополиглюкина, альбуцина, гормо-242
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯнов). Обезболивание — наркотики. Иммобилизация должна обеспечить та¬
кое положение обожженных участков тела, при котором кожа будет нахо¬
диться в максимально ненатянутом состоянии, например, при ожоге задней
поверхности локтевого сгиба конечность фиксируется в разогнутом поло¬
жении.Госпитализация. Больные с небольшими по площади ожогами I и II сте¬
пени могут сами прийти в травмпункт. Таким больным (за исключением
больных с ожогами глаз, промежности, половых органов) оказывают амбу¬
латорную помощь.Остальные больные машиной «Скорой помощи» доставляются либо в
хирургические отделения стационаров, либо в ожоговые центры.Химические ожоги. Возникают от воздействия на ткани концентриро¬
ванных кислот (соляная, серная, азотная, уксусная и др.) и щелочей (едкий
натр, нашатырный спирт, негашеная известь), фосфора и некоторых солей
тяжелых металлов. Под действием кислот на коже и слизистых быстро воз¬
никает сухой темно-коричневый или черный четко очерченный струп, а
концентрированные щелочи вызывают влажный серо-грязный струп без
четких очертаний.Первая помощь при химических ожогах зависит от вида химического
вещества. При ожогах кислотами (кроме серной) поверхность ожога необ¬
ходимо в течение 15—20 минут обмыть струей холодной воды, а серная кис¬
лота с водой выделяет тепло, что может усилить ожог. Хороший эффект
дает обмывание растворами щелочей: мыльной водой, 3%-ным раствором
пищевой соды. Места ожогов, вызванных щелочами, также необходимо хо¬
рошо промыть струей воды, а затем обработать 2%-ными уксусной или ли¬
монной кислотами. После обработки на обожженную поверхность накла¬
дывается асептическая повязка или повязка, смоченная растворами, кото¬
рыми обрабатывались ожоги.Ожоги, вызванные фосфором, отличаются от ожогов кислотами и ще¬
лочами тем, что фосфор на воздухе вспыхивает, и ожог становится комби¬
нированным — и термическим, и химическим (кислота). Обожженную
часть тела лучше погрузить в воду, под водой удалить кусочки фосфора, за¬
тем поверхность обрабатывают 5%-ным раствором медного купороса и за¬
крывают асептической повязкой.Ожоги негашеной известью нельзя обрабатывать водой, здесь исполь¬
зуется любое жидкое масло.2.2.8.	ОтмороженияЭто повреждения тканей в результате воздействия на них низких темпе¬
ратур. При ослаблении организма (болезнь, травма, длительное воздействие
ветра и холода) отморожение может наступить даже при температуре
+3—7 °С. Более подвержены отморожению дистальные отделы конечно¬
стей, уши, нос.Степени отмороженияI	степень: поражение кожи в виде различных расстройств кровообраще¬
ния. Кожа бледная, несколько отечна, чувствительность ее резко снижена
или отсутствует. После согревания кожа приобретает сине-красную окра¬
ску, отек увеличивается, часто наблюдаются тупые боли. Позднее наблюда-243
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕется шелушение и зуд кожи. Область отморожения часто остается очень
чувствительной к холоду.II	степень проявляется некрозом поверхностных слоев кожи. При ото¬
гревании бледные кожные покровы приобретают багрово-синюшную окра¬
ску, быстро развивается отек тканей, распространяющийся за пределы от¬
морожения. В зоне отморожения образуются пузыри, наполненные про¬
зрачной или белой жидкостью. Кровообращение восстанавливается мед¬
ленно. Для этой степени отморожения характерны общие явления:
повышение температуры тела, озноб, недомогание, плохой сон и аппетит.
Если не присоединяется вторичная инфекция, в зоне повреждения посте¬
пенно отторгаются некротизированные участки без развития рубцов. Кожа
в этом месте длительно остается синюшной, со сниженной чувствитель¬
ностью.III	степень — значительные нарушения кровообращения (тромбоз сосу¬
дов), что приводит к некрозу всех слоев кожи и мягких тканей на различную
глубину, причем эта глубина выявляется постепенно. В первые дни — некроз
кожи: пузыри, заполненные жидкостью темно-вишневого цвета. Поврежде¬
ние глубоких тканей выявляется через 3—5 дней в виде влажной гангрены.
Ткани при пальпации совершенно нечувствительны, но больные страдают от
мучительных болей. Общие явления при данной степени отморожения вы¬
ражены более сильно. Интоксикация проявляется потрясающими ознобами,
значительным ухудшением самочувствия, вялостью, апатией.IV	степень. Характеризуется омертвением всех слоев ткани, в том числе
и кости. Кожа остается холодной и абсолютно нечувствительной, быстро
покрывается пузырями, наполненными черной жидкостью. Граница по¬
вреждения выявляется медленно. Отчетливая демаркационная линия по¬
является через 10—17 дней, возникает сухая гангрена. Общее состояние
крайне тяжелое, наблюдаются дистрофические изменения в органах, выра¬
женная интоксикация, боли.Помощь фельдшера заключается в немедленном согревании пострадав¬
шего и, особенно, — отмороженной части тела. Пострадавший помещается
в теплое помещение. Необходимо восстановить кровообращение в от¬
мороженной части тела, это достигается с помощью тепловых ванн. За
20—35 минут температуру воды постепенно увеличивают с 20 до 40 °С, при
этом конечность отмывают мылом от загрязнений. После ванны повреж¬
денные участки высушиваются, накладываются толстые асептические по¬
вязки. Нельзя смазывать жиром, мазями, особенно растирать кожу снегом,
что ведет к ее большей травматизации и инфицированию.Большое значение имеет общее согревание пострадавшего. Дается горя¬
чий чай, кофе, молоко, вводятся обезболивающие препараты. Больные го¬
спитализируются либо в хирургическое отделение стационара, либо в ожо¬
говый центр.2.2.9.	ДесмургияДесмургия — наука о бинтовании.Наибольшее распространение получили бинтовые повязки.
Различают:•	узкие бинты 3—5—7 см;•	средние 10—12 см;ЄГЗ	• широкие 14—16 см.244
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯУзкие бинты применяют для перевязки пальцев, средние — для пере¬
вязки головы, кисти, предплечья, стопы, голени, широкие — для перевязки
грудной клетки, бедра, молочной железы.Правильно наложенная повязка должна удовлетворять следующимтребованиям.1.	Закрывать больной участок тела.2.	Не нарушать лимфо- и кровообращения.3.	Быть удобной для больного.При наложении бинтовых повязок необходимо соблюдать следующие
правила.1.	Больной должен быть уложен или усажен так,
чтобы бинтуемая часть была неподвижна и доступ¬
на бинтованию.2.	При бинтовании медсестра должна стоять ли¬
цом к больному.3.	Бинтование проводить от периферии к цен¬
тру (снизу вверх), слева направо, за исключением
специальных повязок.4.	Бинтование начинать с закрепляющего тура
бинта.Различают следующие типы бинтовых повязок.1.	Циркулярная, или круговая повязка, когда
все стороны бинта ложатся друг на друга и полно¬
стью прикрывают друг друга. Ее накладывают на
конечность, в области голени и предплечья, на лоб,
шею, живот.2.	Спиральная повязка является разновидно¬
стью циркулярной. Бинтование проводят снизу
вверх, прикрывая предыдущий оборот наполовину
или на 2/3.3.	Ползучая повязка является разновидностью
спиральной.Ее применяют как предварительный этап в на¬
чале бинтования для удержания материала, прило¬
женного к ране. Затем обычно переходят к типично
спиральной повязке.4.	Восьмиобразная (или крестообразная) повяз¬
ка. Применяют при наложении повязки на заднюю
поверхность шеи, грудную клетку, кисть.4. По возможности должна быть эстетично на¬
ложена.5.	Каждый последующий оборот бинта должен
прикрывать предыдущий оборот наполовину или
на 2/3.6.	Бинтовать надо обеими руками: одной рукой
раскатывать головку бинта, другой расправлять его
ходы, равномерно натягивая бинты.7.	При наложении повязки на части тела, име¬
ющие конусовидную форму (бедро, голень, предпле¬
чье) для лучшего облегания повязки необходимо че¬
рез каждые 1—2 оборота бинта делать его перекрут.5.	Колосовидная повязка. Обычно накладывают
на плечевой сустав и надключичную область.Бинтуя, следует помнить, что правый плечевой
сустав бинтуют по часовой стрелке, левый — против.6.	Черепашья повязка может быть сходящейся и
расходящейся, ее накладывают на области локтево¬
го, коленного суставов.7.	Возвращающуюся повязку применяют, если
необходимо целиком закрыть периферический от¬
дел конечности (кисть, стопу), на культю, голову.8.	Пращевидную повязку накладывают на нос,
подбородок, промежность. Изготовить ее можно
быстро и несложно. Берут кусок бинта длиной 50—
70 см, разрезают с концов вдоль так, чтобы посере¬
дине остался неразрезанный кусок бинта длиной
10—15 см. Неразрезанную часть накладывают на
нос или подбородок, а концы бинта перекрещивают
и завязывают на затылке.Пращевидную повязку промежности привязывают к поясу, сделанному
из бинта.Бинтовые повязки на отдельные части тела.I.	Бинтовые повязки на голову.1.	«Шапочка Гиппократа». Необходимо приготовить бинт с двумя го¬
ловками. Используют бинт шириной 10 см. Повязку накладывают следу¬
ющим образом: берут обе головки бинта в разные руки. Свободную часть
бинта между двумя головками укладывают ниже затылочного бугра. Оба245
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕбинта вращают навстречу друг другу и в середине лба перекрещивают. Го¬
ловка бинта делает циркулярные обороты, все время закрепляет второй
бинт, который находится в левой руке и совершает возвращающиеся
обороты. При этом каждый возвращающийся оборот прикрывает преды¬
дущий на */2 до тех пор, пока не закроет волосистую часть головы пол¬
ностью.2.	Чепец. Незаменим для тяжелых больных и при необходимости нало¬
жить давящую повязку для остановки кровотечения. Вначале от бинта от¬
резают завязку длиной около метра и располагают серединой на темя. По¬
мощник сестры или больной (если в сознании) держит обеими руками кон¬
цы завязки.Делают закрепляющий тур вокруг головы (лба и затылка), доходя до
завязки. Затем бинт оборачивают вокруг завязки и ведут по затылку до за¬
вязки с другой стороны, снова оборачивают и ведут дальше вокруг головы,
несколько выше первого тура. Повторными ходами бинта полностью за¬
крывают волосистую часть головы. Бинт завязывают вокруг головы или
привязывают его конец к одной из лямок, а лямки завязывают под подбо¬
родком.3.	Повязка на один глаз. Повязку на правый глаз накладывают справа
налево, на левый глаз — слева направо. Закрепляющий ход проводят вокруг
головы, второй ход пускают сзади от затылка под ухом косо через щеку и
закрывают больной глаз.4.	Повязка на оба глаза. Сначала делают круговой тур вокруг головы.
Следующий тур бинта спускают по темени и лбу косо вниз, закрывают ле¬
вый глаз и ведут вокруг затылка под правое ухо, выходят из-под уха на щеку
и закрывают правый глаз, т.е. все ходы бинта выходят из-под уха, закрыва¬
ют глаз и перекрещиваются в области переносицы. Последний ход — закре¬
пляющий тур вокруг головы.5.	Повязка на затылок и заднюю часть шеи — типичная восьмиобразная
повязка. Закрепляющий ход вокруг головы, затем бинт ведут выше и сзади
левого уха на шею или затылок; затем бинт обходит шею справа спереди,
выходит на затылок слева снизу и идет вверх. После этого — снова закре¬
пляющий тур вокруг головы. Основной перекрест повязки — на задней по¬
верхности шеи и затылке.6.	Повязка на ухо «неаполитанская шапочка». Очень проста в наложе¬
нии, однако плохо держится. Бинтуют циркулярно, спускаясь на больной
стороне все ниже и ниже, закрывая ухо.II.	Повязки на верхнюю конечность.1.	На лучезапястный и локтевой суставы — крестообразная или вось¬
миобразная повязка.2.	Спиральная повязка пальца. Первый тур бинта вокруг лучезапястно¬
го, второй ведут косо через тыл кисти к концу большого пальца, тремя — че¬
тырьмя турами бинта забинтовывают весь палец до его основания, откуда
бинт идет по тылу кисти и лучезапястному суставу.3.	Повязка на всю кисть — тип возвращающейся повязки. Сначала на¬
кладывается вместе на четыре пальца, а затем на большой палец отдельно.
Повязка называется «варежка».4.	Повязка на предплечье. В нижней трети предплечья накладывают ти¬
пичную циркулярную повязку, в средней и верхней — спиральную с пере¬
гибами.246
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ5.	Повязка на плечевой сустав — тип колосовидной повязки. Закрепля¬
ющий тур проводят вокруг верхней трети плеча, затем бинт идет в подмы¬
шечную впадину на противоположной стороне, по передней поверхности
грудной клетки и плечевого сустава в подмышечную впадину на больной
стороне и снова после перехлеста в области плечевого сустава — в подмы¬
шечную впадину на здоровой стороне. Повязку закрепляют вокруг верхней
трети плеча.III.	Повязки на грудную клетку.1.	Спиральная повязка проста при наложении, но часто сбивается, по¬
этому для большей прочности перед наложением кожу смазывают клеолом.
Используют широкие бинты (20 см). Вначале отрезают завязку длиной 1 м
и кладут ее на надплечья так, чтобы один конец был спереди, другой сзади.
Круговыми ходами бинтуют грудную клетку снизу вверх до подмышечных
впадин. Конец бинта пришивают к повязке. Свободные концы лямки завя¬
зывают на противоположном плече.2.	Повязка Дезо.Показана при необходимости фиксации к грудной клетке руки. Первый
тур бинта всегда проводят по направлению к больной руке вокруг туловища
и прижатого к туловищу плеча. Перед наложением повязки в подмышеч¬
ную впадину вставляют небольшой ватно-марлевый валик.Второй тур бинта проходит через подмышечную впадину здоровой сто¬
роны по передней поверхности груди косо на надплечье больной стороны,
откуда бинт спускается вниз по задней поверхности грудной клетки на над¬
плечье больной стороны. Четвертый тур проходит по передней поверхности
плеча под локоть и затем через спину в подмышечную впадину здоровой
стороны.Ходы бинта повторяют. При правильно наложенной повязке плечо и
предплечье больного оказываются плотно прикрепленными к туловищу.3.	Повязка Вельпо. Больную руку сгибают под острым углом в локтевом
суставе и укладывают кистью на надплечье. В подмышечную впадину встав¬
ляют небольшой ватно-марлевый валик. Первый тур бинта ведут по на¬
правлению от больной руки вокруг плеча и туловища, второй тур — от здо¬
ровой подмышечной впадины на больное надплечье, затем по передней по¬
верхности плеча — под локтевой сустав, по передней поверхности грудной
клетки — на здоровую сторону. После этого ходы бинта повторяют, пока
плечо и предплечье не будут прочно прижаты к туловищу.4.	Повязка на молочную железу. На правую молочную железу произво¬
дят бинтование слева направо, соответственно на левую молочную желе¬
зу — справа налево. Правильно наложенная повязка слегка приподнимает
молочную железу. Сначала делают круговой ход ниже молочной железы,
затем примерно от мечевидного отростка бинт идет на противоположное
надплечье и из подмышечной впадины снова выходит на грудную клетку,
после этого ходы бинта повторяют.IV.	Повязки на область живота и таза.Ввиду того, что повязки на область живота требуют много бинтов, труд¬
ны при наложении, легко загрязняются, пользуются чаще всего асептиче¬
скими наклейками. Однако при ранениях ягодиц, промежности без хоро¬
шей бинтовой повязки не обойтись. Для повязок используют бинты шири¬
ной 20 см.1.	Колосовидная повязка. Проводят круговой ход бинта вокруг поясни¬
цы, затем делают петлю через пах по задней поверхности бедра и снова по
передней стороне бедра и живота к пояснице.(JXD247
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ2.	Повязка на промежность. Закрепляющий тур вокруг поясницы. Сле¬
дующие ходы восьмиобразно через промежность. Для прочности повязку
укрепляют дополнительными ходами через бедро, как при колосовидной
повязке.3.	На промежность можно наложить пращевидную повязку, прикрепив
к поясу, сделанному из бинта.V. Повязки нижних конечностей.1.	На область коленного и голеностопного суставов накладывают вось¬
миобразную повязку.2.	На пальцы стопы — аналогично повязкам на пальцы кисти.3.	На голени хорошо держится спиральная повязка.4.	Бинтование бедра. Начинают в нижней трети со спиральной повязки,
которая в верхней трети переходит в колосовидную и заканчивается закре¬
пляющими турами вокруг поясницы.5.	Повязка на всю стопу вместе с пальцами. Накладывается по типу воз¬
вращающейся. Первый тур (закрепляющий) делают над голеностопным су¬
ставом, затем несколько ходов по боковым поверхностям стопы, потом спи¬
ральными ходами от пальцев стопы до пятки закрывают всю стопу.Заканчивают циркулярным ходом бинта вокруг голеностопного сус¬
тава.6.	Повязка на всю стопу без пальцев. На правой стопе бинтование начина¬
ют с наружной стороны, на левой — t внутренней. Первый ход идет по боко¬
вой поверхности стопы от пятки по направлению к пальцам стопы, второй
ход — вокруг стопы в поперечном направлении, третий — снова по боковой
поверхности стопы. Закрепляющий тур — вокруг голеностопного сустава.7.	Повязка на пяточную область. Первый тур бинта идет через пяточ¬
ный бугор, второй и третий — выше и ниже первого, четвертый перпендику¬
лярно первым турам через пятку. Заканчивают закрепляющим туром во¬
круг голеностопного сустава.2.2.10.	ГипсованиеТехника гипсованияВ травматологических отделениях стационара, кроме операционной и
перевязочной, имеется гипсовальная. Она предназначена не только для на¬
ложения гипсовых повязок и лонгет, но и для производства некоторых опе¬
раций: вправления вывиха, скелетного вытяжения и т.д.В гипсовальной требуется такое же соблюдение асептики, как и в пере¬
вязочной. Наложение гипсовых повязок является большим искусством: не¬
обходимо не только знать правила наложения, чтобы фиксировать конеч¬
ность, но и облегчить страдания и не препятствовать кровообращению.Если после наложения гипсовой повязки усиливается боль, увеличива¬
ется отек, следует считать, что гипсовая повязка наложена плохо.Лучше всего накладывать повязку при помощи марлевых бинтов, про¬
питанных гипсом. Гипс представляет собой порошок, похожий на муку.
Если его смешать с водой, то получается кашицеобразная быстрозастыва-
ющая масса. Для проверки качества гипса применяют ряд проб.1.	Берут равные порции гипса и воды комнатной температуры и смеши¬
вают. Масса через 6—7 минут должна застыть и затвердеть. Образовавшая¬
ся пластинка должна ломаться, а не крошиться.248
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ2.	Берут гипс в кулак и крепко сжимают; если он хорошего качества, то
после разжатия кулака он рассыпается, гипс плохого качества будет лежать
на ладони в виде комка с отпечатками пальцев.3.	Гипс, смешанный с водой, не должен издавать запаха тухлых яиц.Для того чтобы гипс не терял свои свойства, его следует хранить в сухомместе в плотно закрытой коробке. Иногда желательно замедлить застыва¬
ние гипса, тогда его смешивают с холодной, ^		а не теплой водой, добавляют крахмальный
клейстер. Для ускорения застывания гипса
его смешивают с теплой водой (30—35 °С).После его наложения можно использовать
фен или суховоздушную ванну.Преимущество гипсовой повязки за¬
ключается в том, что она создает иммоби¬
лизацию, обеспечивает максимальный по¬
кой ране, предохраняет ее от попадания
вторичной инфекции, а гранулирующую
рану — от травматизации. Избыток ранево¬
го отделяемого хорошо впитывается в гип¬
совую повязку, так как гипс обладает высо¬
кой гигроскопичностью. Все это обеспечи¬
вает благоприятные условия для заживления ран и переломов.Для наложения гипсовых повязок необходимо следующее оборудова¬
ние:•	специальный стол, на котором можно придать больному необходимое
положение;•	клеенчатые фартуки;•	резиновые перчатки;•	различные подставки и приспособления (валики, клеенчатые поду¬
шечки и т.д.);•	бинты и вата.Следует соблюдать некоторые правила.1.	Для достижения полного покоя, особенно при
переломах, необходимо создать неподвижное поло¬
жение не только поврежденной кости, но и двум
ближайшим суставам.2.	Конечность следует удерживать совершенно
неподвижно до полного застывания гипса.3.	Во время наложения повязки необходимо
следить за каждым туром бинта, чтобы повязка ло¬
жилась ровно. Она должна равномерно облегать, но
не давить.4.	Концы пальцев следует оставлять откры¬
тыми.5.	В местах, где имеются костные выступы, надо
подложить вату (лучше простую, а не гигроскопич-Виды фиксирующих гипсовых повязок.1.	Циркулярная (сплошная) повязка покрывает конечность
по окружности.2.	Тутор — гильза из гипса, которая накладывается на по¬
врежденный сегмент конечности. Тутор может быть съемным
и несъемным.3.	Окончатая гипсовая повязка представляет собой цирку¬
лярную повязку с «окном» над раной.4.	Мостовидная повязка состоит из двух гильз, скрепленных
между собой одним или несколькими мостиками.5.	Шарнирная повязка состоит из двух гипсовых гильз, сое¬
диненных между собой двумя металлическими пластинками с
шарниром. Кроме того, имеется гипсовый корсет и гипсовая
кроватка.ную, так как она более упруга и не впитывает пот).6.	Перед укладыванием больного на кровать под
матрац подложить щит, так как укладка на кровати
с сеткой может привести к изменению гипсовой по¬
вязки.7.	Пока повязка не высохла, не стоит покрывать
ее простыней или одеялом.8.	В первые дни после наложения повязки
медсестра должна следить, не сместилась ли она,
не давит ли. В случае появления отека, цианоза
необходимо сразу же поставить в известность
врача.9.	После наложения повязки следует провести
маркировку. Написать на ней три даты: дату пере¬
лома, дату наложения гипса, день предполагаемого
снятия.В настоящее время изготавливают гипсовые повязки фабричным пу¬
тем, однако в некоторых лечебных учреждениях готовят гипсовые бинты
сами.EXD249
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПриготовление гипсовых бинтов.1.	Для приготовления гипсовых бинтов используют бинты из белой
марли, так как желтая негигроскопична. Бинт должен быть не длиннее 3 м.
При такой длине гипсовый бинт достаточно хорошо промокает и удобен в
работе.2.	На стол накладывают клеенку, в плоский лоток насыпают гипс. На
конец бинта насыпают немного гипса и несколько раз равномерно проводят
сверху рукой вдоль раскрученной части бинта, втирая гипс, пока не пропи¬
тается весь бинт.3.	Нагипсованный конец рыхло скатывают, чтобы не высыпался гипс.
Складывают в сухую коробку горизонтально.Кроме бинтов, готовят также лонгеты — полоски бинта определенно¬
го размера, сложенные в несколько слоев (3—4 слоя — тонкая лонгета,
6—8 слоев — толстая). Лонгеты складывают рыхло, как и бинты, причем
начинают складывать с обоих концов к середине.Техника наложения гипсовых повязок на отдельные части тела.Гипсовый корсет.Применяют при переломах, воспалительных процессах, деформации
позвоночника. Существуют 2 вида корсета:•	реклинирующий (разгружающий);•	редрессирующий (фиксирующий).Высота корсета зависит от локализации процесса в позвоночнике. Раз¬
личают низкий, средний и высокий корсеты.Реклинирующие корсеты изготовляют в горизонтальном положении.
Они могут быть съемными и несъемными.Методика следующая:1.	Больного укладывают на специальном ортопедическом столе таким об¬
разом, что нижние конечности и таз расположены ниже, чем верхняя часть.
Это создает разгибание позвоночника назад, коррекцию деформации. В та¬
ком положении производят фиксацию позвоночника гипсовым корсетом.
Требуется 12—14 гипсовых бинтов и один марлевый бинт шириной 16 см.2.	Туловище обвивают марлевым бинтом, на который кладут два цирку¬
лярных ряда гипсовых бинтов так, чтобы вверху по передней поверхности
они укладывались выше вырезки грудины — при среднем корсете, при низ¬
ком — на уровне подмышечных впадин, при высоком захвате покрывали
всю шею и затылочную область головы. Вдоль остистых отростков кладут
лонгету из 6—8 слоев, длиной полметра, а по бокам — две лонгеты длиной
35—40 см, поверх — по 2—3 циркулярных хода гипсового бинта.3.	Края корсета заделывают по общим правилам.Гипсовая кроваткаОсобый вид съемной гипсовой повязки. Предназначена для того, чтобы
больной в ней лежал, поэтому ее моделируют в лежачем положении боль¬
ного.Показания — туберкулез, деформация позвоночника, а также транспор¬
тировка при повреждении позвоночника.Методика наложения:•	больной ложится на живот, вытягивает ноги и слегка отводит. Спину
покрывают марлей, которую натягивают и разглаживают, чтобы не было
складок. Заготавливают во всю ширину марли широкие гипсовые бинты
(плятры) в количестве 5—7 шт.;250
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	два помощника опускают плятры в воду, затем, когда они промокнут,
не отжимая, помещают рядом на стол, растягивают и равномерно растяги¬
вают на спине больного, на спине формируют послойно вторым, третьим
слоем. После каждого слоя тщательно моделируют;•	когда кроватка затвердевает, чернильным карандашом очерчивают
границы. Кроватку снимают, обрезают острым ножом по границе;•	после высыхания кроватки больной в нее ложится.Больные в гипсовой кроватке требуют тщательного ухода. При соблю¬
дении тщательного ухода их периодически следует освобождать от кроват¬
ки, после того как больной вместе с кроваткой перевернется на живот, мед¬
сестре следует снять кроватку и осмотреть спину. При малейших изменени¬
ях на коже, вызванных давлением, необходимо растереть спину камфорным
спиртом.Циркулярно-гипсовая повязка на плечевой суставПрименяют при переломах плеча, плечевого сустава.1.	Проводят с помощью помощника, который удерживает пораженную
руку в отведенном положении.2.	Гипсование начинают в виде циркулярных ходов бинта от лучеза¬
пястного сустава с переходом на предплечье, плечо, через плечевой сустав
на грудную клетку. Наиболее прочной повязка должна быть в области пле¬
чевого сустава.3.	Для удержания конечности в приданном ей положении используют
палку, концы которой покрываются гипсовым бинтом и пригипсовываются
к средней трети предплечья и к повязке на туловище. При этом конечность
хорошо удерживается в зафиксированном состоянии.Повязка на локтевой и лучезапястный суставыНакладывают от верхней трети плеча до средней ладонной складки. По¬
казаниями к ее наложению являются переломы локтевого и лучезапястного
суставов, остеомиелит костей предплечья.1.	Больной садится, один помощник удерживает конечность в согнутом
до 90° в локтевом суставе.2.	Гипсовую лонгету длиной 40—50 см кладут по наружной поверхности
плеча до локтя, по тылу предплечья. Лонгету закрепляют циркулярными
ходами в 4—5 слоев. После наложения повязки пальцы должны свободно
двигаться и сжиматься в кулак.Повязка на лучезапястный суставПоказана при переломах костей запястья и пястных.1.	Ее накладывают так, чтобы зафиксировать лучезапястный сустав и
головки пястных костей. Кисти придают нужное положение, чаще всего
тыльное сгибание под углом 25°.2.	Изготовленную лонгету накладывают по тыльной поверхности пред¬
плечья и кисти и укрепляют циркулярно.Повязка на бедро и тазобедренный сустав (кокситная повязка)Применяют при огнестрельном ранении тазобедренного сустава, тубер¬
кулезном коксите, после операции на тазобедренном суставе.1.	Для наложения этой повязки требуется специальный ортопедический
стол. При помощи специальных приспособлений придают конечности оп¬
ределенное положение.GXD251
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ2.	При наложении повязки надежного укрепления в тазобедренном су¬
ставе достигают восьмиобразной или колосовидной повязкой паховой об¬
ласти, а также укреплением наружно-боковой части лонгетой, зафиксиро¬
ванной циркулярными ходами гипсового бинта.Повязка на голениПрименяют при переломах костей голени. Повязка фиксирует колен¬
ный и голеностопный суставы и является лонгетно-циркулярной.1.	Вначале накладывают заднюю лонгету длиной 80—90 см и шириной
15 см в 5—6 слоев и укрепляют 4—5 гипсовыми циркулярными ходами
бинта.2.	Особенно тщательно следует отмоделировать повязку в области ло¬
дыжек и ахиллового сухожилия.На голеностопный сустав накладывают гипсовую повязку по типу «са¬
пожок» или повязку со стременем по Волковичу.Методика снятия гипсовой повязки1.	Повязку снимают только с разрешения и под наблюдением врача.2.	Осторожно разрезают по длине, края разреза разгибают и осторожно
вынимают конечность.3.	Если повязку трудно снять, на нее накладывают салфетку с гиперто¬
ническим раствором поваренной соли.4.	После снятия повязки конечность обмывают теплой водой с мылом.
Кожу в местах ссадин или протертостей смазывают спиртовым раствором
бриллиантовой зелени.2.2.11.	Проведение пункцийПункция брюшной полости (лапароцентез)Применяют при асците.Необходимы следующие инструменты: скальпель, иглодержатель, кож¬
ная игла, шелк №4(1 ампула), хирургический пинцет, троакар, резиновый
катетер, 3—4 марлевых шарика, ножницы, клеенчатый фартук. Больного
усаживают на табурет таким образом, чтобы его спина упиралась в перевя¬
зочный стол. Вокруг пояса на уровне паховых сгибов подвязывают клеенча¬
тый фартук, закрывающий ноги больного. Края фартука должны свисать в
таз, подставленный у ног больного.Подготавливают операционное поле на животе больного. Хирург, обра¬
ботав руки, производит местную анестезию, затем скальпелем надрезает
кожу в месте предполагаемой пункции.Пункцию производят троакаром, состоящим из металлической трубки,
на которой скользит стальной стержень с острым концом. После пункции
стилет вынимают, жидкость выпускают медленно, примерно 1 мл за 5 ми¬
нут, для этого периодически прикрывают шариком на хирургическом пин¬
цете наружное отверстие трубки. При прекращении выделения жидкости
проверяют, не закрылось ли отверстие кишкой или прядью сальника, для
этого пользуются мягким резиновым катетером. После извлечения трубки
хирург накладывает два шелковых шва на кожу, после обработки швов на¬
кладывает маленькую салфетку.252
2.2. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ХИРУРГИЧЕСКОГО И ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯПункция плевральной полости (торакоцентез)Инструменты: два шприца емкостью 20 мл, один с 0,5%-ным раствором
новокаина, второй — пустой, игла для пункций с резиновой трубкой и ка¬
нюлей, кровоостанавливающий зажим. Больной сидит, наклонившись не¬
много вперед, поднятая на стороне пункции рука удерживается санитаркой.
Подготовка рук хирурга и операционного поля обычные. После местной
анестезии новокаином хирург берет в руки пункционную иглу с трубкой,
пережатой зажимом, и пунктирует плевральную полость. Затем он передает
в руки перевязочной сестры зажим, лежащий на трубке. Этот зажим сестра
открывает в момент отсасывания хирургом жидкости и воздуха из плев¬
ральной полости, а закрывает его по указанию хирурга. Эвакуировать жид¬
кость следует медленно (1 л за 15 минут), время от времени приостанавли¬
вая аспирацию. После извлечения иглы место пункции обрабатывают йоди¬
нолом и тщательно заклеивают.Постоянное дренирование плевральной полости при пневмотораксе.
Инструменты: шприц с 0,5%-ным раствором новокаина, троакар, полихлор-
виниловая дренажная трубка длиной 20—25 см с многочисленными отвер¬
стиями на протяжении 8—10 см, скальпель, иглодержатель, кожная игла,
шелк №4(1 ампула), три кровоостанавливающих зажима, ножницы. Боль¬
ной лежит на перевязочном столе лицом вверх, вытянув руки вдоль тулови¬
ща, подготовка операционного поля и рук хирурга обычные. На конец хлор¬
виниловой трубки накладывают кровоостанавливающий зажим. После
местной анестезии в области II межреберного промежутка раствором ново¬
каина хирург делает прокол кожи скальпелем, у углов этого прокола накла¬
дывает два шелковых кожных шва, взяв их на зажим № 2, и через этот раз¬
рез в плевральную полость проводит троакар. По извлечении стилета троа¬
кара хирург прикрывает пальцем со стерильной салфеткой отверстие в
трубке троакара, сестра корнцангом подает дренаж с наложенным на него
зажимом № 1. Хирург быстро проводит дренаж в плевральную полость, из¬
влекает трубку троакара и, перехватывая зажимом № 3 так, чтобы он не
оставался открытым, фиксирует этот дренаж к двум заранее наложенным
кожным швам. После обработки йодинолом окружности дренажа на место
его стояния наклеивают разрезанную до половины маленькую салфетку.Пункция перикардаБольного укладывают горизонтально на спину, приподняв головной конец
перевязочного стола. Под спину на уровне нижних ребер подкладывают не¬
большой валик. Перед пункцией больному через зонд опорожняют желудок.
После обработки операционного поля хирург берет шприц емкостью 20 мл,
заполненный 0,5%-ным раствором новокаина. Тонкой иглой хирург произво¬
дит анестезию кожи у основания мечевидного отростка, берет иглу длиной
10—12 см и диаметром 1—1,5 мм и вместе со шприцем продвигает ее по задней
поверхности грудины, предпосылая раствор новокаина. Пройдя 2—3 см, игла
прокалывает перикард, и в шприц начинает поступать кровь или экссудат.
Аспирацию экссудата производят медленно, обычно удаляют 100—400 мл жид¬
кости. Место пункции обрабатывают антисептиками и заклеивают клеолом.Отравление новокаином. Спустя 30—40 с после инъекции больной ощу¬
щает недомогание, чувство холода, головокружение, появляются холодный
пот, прерывистое дыхание. Иногда спутанность сознания и возбуждение.
Необходимо подкожно или внутримышечно ввести кофеин, кордиамин,
дать кислород, вдыхание нашатырного спирта.
ОПЕРАЦИОННАЯ
И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ
2.3. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА2.3.1.	Основная медицинская документация в работе
операционной и перевязочной медицинской сестрыДокументация операционного блока1.	Операционный журнал.2.	Журнал переливания крови.3.	Журнал регистрации наркотических веществ.4.	Журнал бактериологического контроля.5.	Журнал выписки лекарственных веществ, рас¬
творов и препаратов.6.	Тетрадь контроля предстерилизационной очи¬
стки.7.	Инвентаризационный журнал.8.	Тетрадь учета стерилизации (если стерилиза¬
цию проводят в операционном блоке).9.	Журнал регистрации направлений на гисто¬
логическое исследование.10.	Журнал направлений на бактериологиче¬
ское исследование.11.	Книга учета перевязочного материала.12.	График проведения генеральных уборок.Операционный журналЗаполняют сразу же после окончания операции. В нем отмечают
Ф.И.О. больного, год его рождения, номер истории болезни и палаты, вид
анестезии, диагноз, название операции и ее краткое описание, время про¬
ведения, фамилии оператора и его ассистентов, фамилии анестезиолога
и анестезиологической сестры, а также фамилию операционной медицин¬
ской сестры. Обязательно ставят дату операции и росписи участвующих
в ней.Журнал переливания кровиЗаполняют в том случае, если больному во время (до или после) опера¬
ции переливалась кровь. Заполняют под руководством врача, ответствен¬
ного за переливание крови. Указывают дату, время переливания крови, фа¬
милию, группу крови и резус-фактор как донора, так и реципиента; какое
по счету переливание крови, цель переливания крови (т.е. диагноз и пока¬
зания для переливания), количество переливаемой крови, пробы на инди¬
видуальную и биологическую совместимость; а также графа о трансфузи-
онных осложнениях при переливании крови. Данный журнал заполняет
медсестра отделения переливания крови под руководством врача, а при от¬
сутствии данного отделения и должности — операционная медицинская
сестра.254
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРАЖурнал регистрации наркотических веществГрафы в этом журнале заполняют по стандартной схеме, принятой во
всех лечебных учреждениях: Ф.И.О. пациента полностью, год его рожде¬
ния, номера историй болезни и палаты, диагноз, название препарата, его
доза и способ введения; подпись врача, назначившего наркотический пре¬
парат, и медицинской сестры, производившей инъекцию.Журнал бактериологического контроля стерильностиБактериологические лаборатории санитарно-эпидемиологических и де¬
зинфекционных станций проводят бактериологический контроль не реже2	раз в год; бактериологические лаборатории лечебных учреждений контро¬
лируют санитарно-гигиенический режим (обсемененность различных объ¬
ектов и воздуха) 1 раз в месяц, а контроль стерильности инструментов, пе¬
ревязочного материала, операционного белья, рук хирурга и кожи операци¬
онного поля — 1 раз в неделю.Перечень объектов, подлежащих бактериологическому контролю.1.	Операционная:•	рабочий стол анестезиологов;•	операционный стол;•	шланг вакуум-насоса;•	шланг кислородной подводки;•	смывы с рук всех участвующих в операции;•	кожа операционного поля.2.	Перевязочная:•	кушетка для перевязок;•	полотенце для рук персонала;•	щетка на раковине;•	халат медицинских сестер;•	рабочий медицинский стол;•	внутренняя поверхность холодильника для
хранения лекарств.Забор проб в стерильные емкости с соблюдени¬
ем строжайших правил асептики непосредственно
перед проведением операции проводит операцион¬
ная сестра под руководством сотрудника бактерио¬
логической лаборатории. Результаты бактериологи¬
ческого контроля стерильности заносят в журнал.5.	Журнал выписки лекарственных веществ,
растворов и препаратов(требования в аптеку).Заполняет старшая операционная сестра с под¬
писью заведующего отделения в двух экземплярах,
приводя перечень необходимых растворов, спирта,
лекарств и их количества.6.	Журнал контроля иредстерилизационной
очистки.Заполняется идентично описанному в главе «Ве¬
дение документации в хирургическом отделении».7.	Инвентаризационный журнал.Хранится у старшей операционной сестры.
Представляет собой тетрадь с пронумерованными
листами, где перечислено все оборудование, нахо¬
дящееся в операционном блоке: операционный
стол, лампы, табуреты, кушетки и т.д.8.	Тетрадь учета стерилизации.В настоящее время стерилизацию проводят
централизованно. Операционная медсестра прово¬
дит предстерилизационную очистку и закладывает
в биксы инструменты и перевязочный материал,
которые затем поступают в операционную стериль¬
ными. В некоторых небольших лечебных отделе¬
ниях стерилизацию проводят силами операцион¬
ного блока. В таком случае заводят тетрадь для
контроля стерилизации, где указывают вид стери¬
лизации, температурный режим, экспозицию (вре¬
мя выдержки), а также наименование объекта сте¬
рилизации.9.	Журнал направлений на гистологическое ис¬
следование.Заполняет операционная сестра под руковод¬
ством врача. В нем указывается дата направления,
Ф.И.О. больного, год его рождения, номера палат
и истории болезни, диагноз, локализация органа
или ткани, откуда взяты объекты для исследова¬
ния, фамилия хирурга.10.	По такой же форме заполняется журнал ре¬
гистрации направлений на бактериологическое ис¬
следование (посев из раны).255
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ2.3.2.	Функциональные обязанности операционной
и перевязочной медицинской сестрыДолжностная инструкция операционной медицинской сестрыI.	Общая частьНа должность операционной медицинской сестры назначают лицо со
средним медицинским образованием, прошедшее специальную подготовку
по работе в операционно-перевязочном блоке. Назначает и увольняет глав¬
ный врач больницы по представлению главной медицинской сестры в соот¬
ветствии с действующим законодательством. Непосредственно подчиняет¬
ся старшей операционной медицинской сестре, в процессе подготовки и во
время проведения операции — врачу-хирургу и его ассистентам, в период
дежурства — дежурному врачу отделения. В своей работе руководствуется
правилами и инструкциями по выполняемому разделу работы, распоряже¬
ниями и указаниями вышестоящих должностных лиц.II.	Обязанности1.	Готовит операционную и участников к проведению операции.2.	Следит за своевременной доставкой больного в операционную, пра¬
вильным его расположением на операционном столе и транспортировкой
из операционной.3.	Оказывает помощь участникам операции при ее проведении, обеспе¬
чивая участников необходимыми инструментами, материалами, аппарату¬
рой.4.	В ходе операции следит за своевременным возвращением инструмен¬
тов и перевязочного материала.5.	Следит за соблюдением правил асептики и антисептики всем персо¬
налом, находящимся в операционной.6.	По окончании операции собирает инструменты, пересчитывает их;
производит соответствующую обработку инструментов.7.	Подготавливает белье, перевязочный и шовный материал, одежду, ма¬
ски, инструменты и аппараты к стерилизации; контролирует качество сте¬
рилизации.8.	Следит за своевременным направлением на гистологическое и бакте¬
риологическое исследование материала, взятого во время операции от боль¬
ного.9.	Ведет необходимую учетно-отчетную документацию.10.	Принимает и сдает дежурство по операционному блоку, проверяет
наличие стерильного белья, материалов, растворов, инструментария и т.д.,
необходимых для дежурства, исправность аппаратуры, санитарное состоя¬
ние операционной. После окончания дежурства ведет подсчет израсходо¬
ванного и оставшегося операционного белья и материалов.III.	ПраваОперационная медицинская сестра имеет право:1.	Отдавать распоряжения санитарке операционного блока во время/проведения операции.2.	Проверять объем и качество выполненной санитарками работы.3.	Контролировать соблюдение правил асептики и антисептики во вре-
W	мя проведения операции.256
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА4.	Вносить предложения старшей операционной сестре и заведующему
отделением по вопросам улучшения организации своего труда.5.	Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязан¬
ностей.6.	Принимать участие в работе совещаний, проводимых в больнице и
отделении, на которых рассматривают вопросы, относящиеся к ее компе¬
тенции.7.	Повышать профессиональную квалификацию на курсах усовершен¬
ствования или на рабочем месте в установленном порядке.IV. ОтветственностьНесет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение
обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего трудового распо¬
рядка больницы.Работа операционной медсестры чрезвычайно сложна и требует четко¬
сти и организованности. Операционная медсестра должна помнить о мо¬
ральной и юридической ответственности за полное оснащение, необходи¬
мое во время операции, и соблюдение асептики в ходе хирургического вме¬
шательства. Операционная сестра получает список предстоящих плановых
операций накануне и тщательно подбирает соответствующие наборы ин¬
струментов и аппаратуры.Каждая операционная сестра должна:•	владеть методикой приготовления шовного и перевязочного материа¬
ла, техникой и методикой гемотрансфузий;•	уметь помогать врачу при эндоскопических исследованиях;•	знать ход всех типичных операций;•	уметь накладывать все типичные бинтовые повязки, транспортные
шины и гипсовые лонгеты;•	следить за сохранностью и исправностью оборудования, заботиться о
ремонте неисправного инвентаря;•	систематически пополнять операционную необходимыми медика¬
ментами, перевязочным материалом, бельем и инвентарем;•	непосредственно участвовать в операции в качестве помощника хи¬
рурга, в необходимых случаях исполнять обязанности ассистента;•	быть безупречно аккуратной и чистоплотной, носить одежду из хлоп¬
чатобумажной ткани, иметь чистые мягкие руки, кожу без ранок и шелуше¬
ния, коротко стричь ногти.2.3.3.	Общий порядок работы в операционном блокеОперационная должна быть готова к операции в любое время суток: на¬
крыт инструментальный стол, подготовлено необходимое оборудование, в
шкафу должны храниться все необходимые лекарства и растворы.Допустимый срок хранения стерильного белья и инструментов трое су¬
ток, однако следует стремиться к тому, чтобы менять дежурный набор еже¬
дневно. Работа операционной строится следующим образом.1.	Накануне проводят уборку операционной.2.	Проверяют наличие подобранных накануне инструментов и присту¬
пают к их стерилизации.3.	Медсестра проверяет наличие всех необходимых приборов в опера¬
ционной, расставляет мебель, придает операционному столу и лампам нуж¬
ное положение.257
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ4.	Затем сестра переодевается, надевает операционную одежду.5.	Обработка рук для операции. Предварительно проверив, тщательно
ли убраны волосы и подстрижены ногти, сестра дважды моет руки с мылом,
берет из бикса стерильную маску и надевает ее, закрывая нос и рот. Обраба¬
тывает руки одним из антисептиков.Обработка рук хирурга и медсестрыДля обработки рук используют различные антисептики, разрешенные
фармакологическим комитетом: гибитан (хлоргексидин биглюконат), дег¬
мин, деглицид, йодопирон, церигель и др.Обработка руки гибитаномГибитан выпускается в виде 20%-ного водного раствора во флаконах по
500 мл. Срок годности препарата 3 г. Рабочий раствор хлоргексидина гото¬
вят в день применения в любой посуде. Для обработки рук применяют 0,5%-
ный спиртовый раствор (в разведении 1:40) в 70%-ном этиловом спирте и
1%-ный (в разведении 1:20) водный раствор, приготовленный путем разве¬
дения исходного 20%-ного раствора в дистиллированной воде: 500 мл
20%-ный раствора на 10 л воды. Обработку рук производят ватным тампо¬
ном, смоченным в этом растворе в течение грех минут, затем насухо вытира¬
ют стерильным полотенцем. Хлоргексидин вызывает быстро проходящую
липкость рук. При употреблении хлоргексидина нельзя пользоваться йо¬
дом и йодосодержащими антисептиками ввиду опасности возникновения
дерматита.Обработка рук церигелемЦеригель — прозрачная, бесцветная, вязкая жидкость. Выпускается во
флаконах по 400 мл. В состав препарата введен пленкообразователь, за счет
которого при обработке рук образуется пленка церигеля. На сухую кожу
наносят 3—4 г церигеля и в течение 8—10 с тщательно растирают, чтобы
раствор покрывал ладонные и тыльные поверхности пальцев и кистей, меж-
пальцевые промежутки и нижние трети предплечий. Руки высушивают на
воздухе или под вентилятором, во время сушки пальцы не должны сопри¬
касаться между собой и быть чуть согнуты. Время высушивания пленки
нельзя сокращать, так как это может привести к ее соскальзыванию. Пер¬
чатки не применяют. После окончания операции пленку церигеля легко
снимают спиртом.Обработка рук дегмином (дегмицидом)Дегмин — твердое воскообразное вещество желтовато-белого цвета, хо¬
рошо растворимое в воде с образованием густой, стойкой пены. Выпускает¬
ся во флаконах по 500 мл. Дегмицид — жидкость, содержащая 30% дегмина.
Для обработки рук используют 1%-ный раствор дегмина, для чего дегмицид
разводят обычной некипяченой водой в соотношении 1:30. Горячая вода
ускоряет растворение препарата. Бактерицидность раствора сохраняется в
течение 6 месяцев. Обработку рук проводят путем последовательного про¬
тирания двумя тампонами, обильно смоченными раствором препарата по
3 мин. При повторной обработке руки протирают одним тампоном в тече¬
ние 3 минут.258
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРАОбработав руки, операционная сестра идет в операционную. Санитарка
открывает крышку стерильного бикса с халатами. Операционная сестра бе¬
рет из бикса свернутый халат, разворачивает его, следя за тем, чтобы наруж¬
ная поверхность стерильного халата не коснулась соседних предметов. Луч¬
ше всего сразу вдеть обе руки в рукава халата и накинуть его на себя спере¬
ди. Санитарка подтягивает халат сзади за края и завязывает тесемки. Сестра
вынимает из кармана халата пояс, удерживает на расстоянии 30—40 см от
себя так, чтобы свободные концы пояса свисали. Санитарка осторожно бе¬
рет концы пояса и, не касаясь стерильного халата, заводит назад и завязыва¬
ет. Тесемки на рукавах операционная сестра завязывает сама или ей помога¬
ет другая сестра, подготовившаяся к операции.Медсестра достает из бикса перчатки. Края перчаток отвертывает кна¬
ружи в виде манжеты, большим и указательным пальцами правой руки за¬
хватывает отвернутый край левой перчатки и натягивает ее на левую руку.
Затем левую руку (одетую в перчатку) подводит под отворот тыльной по¬
верхности правой перчатки и натягивает последнюю на правую руку. Не
меняя положения пальцев, отвернутый край перчатки отворачивают на ме¬
сто. Края перчаток должны располагаться поверх завязок рукавов халата.
Затем сестра берет большой шарик, обильно смоченный в спирте, тщатель¬
но обтирает свои перчатки. Руки в стерильных перчатках следует держать
согнутыми в локтях и приподнятыми чуть выше пояса. Если по какой-то
причине операционная сестра ждет хирурга и не занята, то перчатки на ру¬
ках для защиты от воздушной инфекции следует обернуть стерильной мар¬
лей, салфеткой, смоченной в 96%-ном спирте.После надевания стерильного халата и перчаток операционная сестра
может приступать к накрытию операционного стола.Операционная сестра должна так рассчитать время, чтобы инструменты
были разложены на большом столе за 20 минут до одевания хирурга. Из
бикса с бельем сестра достает простыню и накрывает ею в два слоя большой
инструментальный стол. Вторую простыню она кладет таким образом, что¬
бы одна ее половина закрывала стол, а вторая была свернута валиком на
дальнем краю стола. Это необходимо, чтобы в дальнейшем закрыть распо¬
ложенные на столе инструменты.Сестра разбирает инструменты и раскладывает посередине инструмен¬
тального стола. Каждому виду инструментов отводится свое место, причем
инструменты, применяемые наиболее часто, кладут ближе к краю стола.
Правый край стола не закрывают сверху простыней, а используют для раз¬
мещения широкогорлых банок с антисептиками и стерильного лотка с рас¬
твором антисептик, в котором находятся скальпель и иглы. В лоток кладут
стерильный корнцанг или длинный пинцет для захватывания нужного
предмета и перенесения его на малый стол.Шовный материал без особой необходимрсти не следует вынимать из
банок, в которых он хранится.Стерильные наборы для переливания крови и трахеотомии рекоменду¬
ется хранить отдельно, завернутыми в стерильные простыни.Когда все инструменты разложены, сестра покрывает их сложенной
вдвое простыней, причем края ее должны свисать с краев стола, по углам
должны быть наложены зажимы.После того как на большом столе все приготовлено, операционная се¬
стра раскладывает инструменты на инструментальном столике, который
предварительно накрывается стерильной простыней в два слоя; края этой
простыни должны свисать далеко за край столика. На эту простыню кладут259
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕвторую с таким расчетом, чтобы одной ее половиной можно было прикрыть
инструменты. Операционная медсестра перекладывает корнцангом необхо¬
димые инструменты с большого инструментального стола на малый и рас¬
полагает их в строгом порядке. Не следует класть много инструментов, так
как это мешает в работе сестры и хирурга.В зависимости от положения столика операционной сестры — справа от
операционного стола (рядом с хирургом) или слева от стола (рядом с по¬
мощником), — инструменты располагают двояко (справа налево или слева
направо).Если сестра стоит справа от хирурга, по правому краю стола со стороны
операционной сестры лежат салфетки в трех пачках — сзади большие салфет¬
ки, затем средние и малые. По переднему краю располагают инструменты,
постоянно необходимые хирургу. Инструменты с переднего края стола берут
сам хирург и помощник, а сестра только поддерживает порядок на столе ивосстанавливает правильное размещение
инструментов. Задний край стола находится
в полном распоряжении операционной се¬
стры и хирург его не касается. Там распола¬
гаются запасные инструменты, готовые к
работе, но не требующиеся в данный момент,
шовный материал и ножницы операцион¬
ной сестры, с помощью которых она нареза¬
ет нити нужной длины. Операционная се¬
стра не имеет права касаться использованных и запачканных кровью инстру¬
ментов; в крайнем случае она убирает их корнцангом.В последнюю очередь переносят шовный материал.В левом углу укладывают шовный материал, в правом — инструмента¬
рий, необходимый для местной анестезии.После того как сестра готова к операции, она помогает хирургу. Хирург
обрабатывает руки, и сестра помогает ему надеть халат.Одевание хирурга.Медсестра подает развернутый халат хирургу таким образом, чтобы он
мог просунуть сразу обе руки в рукава, после чего отбрасывает верхний
край халата ему на плечи. Санитарка сзади завязывает тесемки и пояс. По¬
сле надевания халата меняют маску на стерильную: для этого сестра подает
маску, держа ее пальцами за кончики тесемок, санитарка завязывает их сза¬
ди на голове.Обычно инструменты раскладывают в три ряда:•	в переднем ряду располагают самые ходовые инструмен¬
ты (скальпели, ножницы, кровоостанавливающие зажимы,
иглодержатели, пинцеты);•	во 2-м ряду — те инструменты, которые необходимы
именно для данной операции;•	в 3-м ряду — более редкие инструменты и дубликаты.\												JПравила доставки больного в операционнуюПерсонал отделения, надев бахилы и марлевые маски, завозит каталку
с больным в операционную. Если больной в сознании, активен, то он само¬
стоятельно перебирается на операционный стол с каталки, если он находит¬
ся в тяжелом состоянии, ему помогают сестра и санитарка.Больного необходимо уложить в нужное положение.1.	При операциях на органах брюшной полости
секции стола находятся на одном уровне. Больной
занимает горизонтальное положение на спине.
Нижние конечности фиксируют держателями голе¬
ней, бедер или с помощью пояса. Верхние конечно¬
сти фиксируют вдоль туловища или отводят на спе¬циальные панели при необходимости возможных
внутривенных вливаний.2.	Операции на грудной клетке:•	для заднебокового доступа применяют поло¬
жение на животе. Все секции стола устанавливают
на одном уровне. Головная секция может быть сня-260
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРАта, ее заменяют подголовником с подплечником и
подлобником, что удобно для анестезиолога. Верх¬
ние конечности могут быть опущены вниз к полу и
уложены в специальный «гамачок», приготовлен¬
ный из обычной операционной простыни. Иногда
их закрепляют рукодержателями вдоль туловища
или в отведении на специальной панели;•	при проведении операции на боку все секции
панели находятся на одном уровне, для большей
устойчивости головы применяют подголовник, для
предотвращения запрокидывания больного на спи¬
ну или живот устанавливают боковые упоры. Ноги
фиксируют на панели поясом. Верхнюю конечность
укладывают вытянутой вперед на установленной
панели, другую — разогнутой в локтевом суставе
помещают на упоре для руки;•	при переднем доступе к органам грудной
клетки положение стола — как при операциях на
животе. При операциях на шее для увеличения
операционного поля и удобства оперативного
вмешательства необходимо запрокидывание го¬
ловы и поднятие верхнего плечевого пояса. Все
секции устанавливают на одном уровне, снимают
головную секцию панели и крепят подголовник с
подплечником. Больной лежит на спине, голова
запрокинута назад, лежит на подголовнике, ко¬
торый опущен ниже горизонтального уровня.
Верхний плечевой пояс снизу находится на двух
подплечниках. Для предотвращения прогибания
тела под больного подкладывают почечный ва¬
лик.3.	Операции на верхних и нижних конечностях.
Положение больного как на спине, так и на животе,
в зависимости от места предполагаемого оператив¬
ного доступа.4.	При операциях на ЦНС больного укладыва¬
ют в положении на спине, животе, на боку. При опе¬
рациях на черепе снимают головную секцию панели
стола и устанавливают подголовник, на котором
крепят подлобник необходимого размера, а при
операции в положении на спине его заменяют на
круглый подголовник.5.	Операции на прямой кишке и половых орга¬
нах:•	одно из основных положений больного — на
спине с приподнятым или опущенным головным
концом. Для лучшей фиксации необходимо закре¬
пить ноги с помощью держателей бедер;•	при положении Тренделенбурга — с опущен¬
ным головным концом — в начале спинной секции
стола с двух сторон устанавливают упоры. При опе¬
рациях на промежности больного укладывают на
спину таіс, чтобы таз находился у края тазобедрен¬
ной секции, при опущенной ножной секции ноги
сгибают в тазобедренных и коленных суставах и за¬
крепляют ремнями;6.	Урологические операции. Основное положе¬
ние — на боку. Для приближения операционного
поля и уменьшения глубины раны выдвигают пояс¬
ничный валик. При операциях на мочевом пузыре и
предстательной железе положение больного такое
же, как и при операциях на прямой кишке.Обработка операционного поляКогда больной занимает необходимое положение, производят обработ¬
ку операционного поля.При операции под местной анестезией обработку производят до мест¬
ного обезболивания, при применении общего наркоза — после.Для обработки загрязненной кожи сестра подает хирургу корнцанг с
шариком, смоченным в эфире. После обработки корнцанг сбрасывают в таз.
Затем используют корнцанг со спиртовым шариком, а после этого — два
ватных тампона на палочках или инструментах, смоченных йодопироном,
хлоргексидином.После обработки антисептиком операционное поле насухо вытирают
стерильной салфеткой, и хирург производит изоляцию операционного
ноля. Сестра подает простыню и полотенце.Заключительным этапом подготовки к операции является надевание
перчаток ассистенту, затем хирургу.В последнюю очередь сестра сама сменяет перчатки, в которых прово¬
дила подготовительную работу.Порядок надевания перчаток хирургу.261
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ1.	Если операционная сестра без перчаток, то берет перчатку за манжет¬
ку и кончики П-го и Ш-го пальцев обеих рук, вкладывает внутрь перчатки,
растягивая манжетку, а IV-й и V-й пальцы прижимает к ладонной поверх¬
ности кистей. Перчатки следует подавать их ладонной стороной к хирургу,
ориентируясь по большому пальцу. После того как хирург надел перчатку,
он поднимает кисть вверх, а сестра, извлекая пальцы из перчатки, расправ¬
ляет манжетку.2.	Если сестра в стерильных перчатках, то во избежание инфицирова¬
ния своих рук она вводит под подвернутые края четыре пальца обеих рук,
прикрывая свои пальцы манжеткой перчатки, а большие пальцы отводит в
сторону. После того как хирург надел перчатку, сестра расправляет манжет¬
ку и подает шарик, обильно смоченный спиртом для обработки надетых
перчаток.Подготовка инструментовОперационная сестра обязана знать функциональное назначение хи¬
рургических инструментов, правила их выбора и подбора к определенной
операции. В ее распоряжении должно быть достаточное количество инстру¬
ментария — 2—3 набора.Инструменты изготавливают из нержавеющей стали, реже из стали, по¬
крытой никелем или хромом, а также из титановых сплавов.По классификации почти весь инструментарий можно разделить на
следующие группы.1.	Инструменты, разъединяющие ткани:•	скальпели; по форме лезвия: брюшистые и
остроконечные; по длине брюшистые делят на боль¬
шие (50 мм) и средние (40 мм). Скальпели остроко¬
нечные бывают только средних размеров;•	ножницы общехирургические: по форме лез¬
вий они могут быть прямые, изогнутые по плоско¬
сти (Купера), изогнутые по ребру. Кроме того, нож¬
ницы могут быть остроконечные, тупоконечные и с
одним острым концом;•	ножи-теноны: прямые и изогнутые, тупоко¬
нечные и с копьевидными лезвиями. Предназначе¬
ны для операций на мышцах и сухожилиях;•	резекционные, ампутационные ножи;•	пила листовая, дуговая, пила Джигли. При¬
меняют при операциях на костях.2.	Захватывающие (зажимные инструменты) —
инструменты, которые служат для захвата, зажатия
тканей или органов с целью временной остановки
кровотечения, перекрытия просвета полых органов
при токе жидкого содержимого в них, а также для
захватывания и укрепления операционного белья,
дренажных трубок:•	кровоостанавливающие зажимы типа: Кохера
с нарезкой, Бильрота, Холстеда (зубчатые), прямые
и изогнутые с зубчиками, «москиты», эластичный
сосудистый зажим;•	хирургическии, анатомическии, лапчатый
пинцеты для захвата и удержания тканей, а также
зажим Микулича для захватывания пристеночного
листка брюшины и фиксации его со стерильным
бельем. В. Жомы: эластичные (прямые, изогнутые)
и раздавливающие; бельевые цапки и цапки Бак-
гауза;•	корнцанги — изогнутые и прямые. Помимо
этого, существует масса инструментов, применяе¬
мых для отдельных операций: геморроидальный
окончатый зажим (зажим Люэра), фиксационные
костные щипцы Фарабефа Олье, зажим почечной
ножки Федорова, печеночный зажим Израэля и т.д.3.	Инструменты, предназначенные для расши¬
рения естественных отверстий и разведения краев
раны, улучшения го доступа и удержания в опреде¬
ленном положении. С этой целью применяют:•	крючки хирургические: зубчатые, проволоч¬
ные, пластинчатые (двухзубые, трехзубые и четы¬
рехзубые крючки). Размеры крючков связаны с их
назначением: для косметических операций исполь¬
зуют миниатюрные крючки, для полостных — крюч¬
ки больших размеров, крючки в виде двусторонней
лопатки — крючки Фарабефа и Лангенбека, а также
печеночные и почечные крючки. Крючки с рабочи¬
ми частями седловидной формы называют зеркала¬
ми (зеркало Фрича, Дуаена);262
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА•	ранорасширители, с помощью которых края
раны удерживаются без помощи рук хирурга; они
бывают замковые, кольцевые, трахеотомические по
Труссо, реечные самодержащие и др.;•	роторасширитель, зеркала для расширения
заднего прохода Субботина и Симса.4.	Инструменты для защиты тканей от нечаян¬
ного повреждения — желобоватый зонд, зонд Кохе-
ра, лопаточка Буяльского, лопатка Ревердена, зонд
пуговчатый.5.	Инструменты для соединения тканей:•	иглы: прямые, полуизогнутые, изогнутые
(с малой кривизной — изгиб 120° и большой кри¬
визной — изгиб 180°). Изогнутые иглы удобны для
сшивания тканей в глубине раны, прямые иглы
применяют для сшивания мягких тканей.По сечению иглы различают:а)	иглы круглые колющие; выпускают прямые
и изогнутые на 180°;б)	иглы трехгранные бывают только изогну¬
тые, могут быть гинекологические (№ 2—8); тол¬
стые; хирургические № 1—8 (тонкие) и глазные
(№ 1-3);в)	иглы плоские — специальные иглы для пече¬
ни, которые по форме могут быть изогнутыми, по-
луизогнутыми, прямыми.По форме ушка иглы могут быть механически¬
ми, полуавтоматическими. Атравматические иглы
не имеют ушка. Лигатурные иглы — иглы, с помо¬щью которых лигатурная нить проводится под кро¬
веносный сосуд с целью перевязки; игла Купера,
игла Дешана, сосудистые иглы для перевязки кор¬
ня легкого, зонд-игла Богуша.Иглодержатели для закрепления иглы: игло¬
держатель с изогнутыми ручками Матье, сосуди¬
стый иглодержатель Гегара, иглодержатель Трояно-
ва. К соединяющим инструментам относят аппарат
Илизарова, различные стержни и «гвозди» для
фиксации костей.6.	Аппараты для механического шва:•	аппараты для наложения сосудистого шва;•	ушиватель кровеносных сосудов с ножом —
предназначен для одновременного ушивания сосу¬
дов с их пересечением;•	аппарат для наложения кисетных швов — для
ушивания культи двенадцатиперстной кишки, тон¬
кой кишки и купола слепой кишки;•	аппарат для наложения пищеводно-кишеч¬
ного соустья служит для одномоментного сшива¬
ния круговым швом пищевода с кишкой или же¬
лудком с одновременным образованием анасто¬
моза;•	ушиватель тканей и органов используют для
наложения двухрядного и двухэтажного скобочных
швов при резекции желудка, тонкой и толстой киш¬
ки, тканей легкого;•	аппарат для сшивания грудины и ребер.Хранение хирургических инструментовИнструменты должны храниться в сухом, отапливаемом помещении при
температуре 15—20°С. Не разрешается хранить рядом формалин, йод, хлор¬
ную известь, т.е. вещества, пары которых вызывают коррозию металлов.Инструменты текущего пользования раскладывают в шкафы по видам
и назначениям. Скальпели располагают на подставках, так как их лезвия
должны находиться на весу.При длительном хранении и транспортировке инструменты, изготов¬
ленные из углеродистой стали, должны быть смазаны нейтральным вазели¬
ном или покрыты парафином.Смазку производят погружением в расплавленный вазелин при темпе¬
ратуре 60—70 °С. Смазанные инструменты заворачивают в тонкую парафи¬
нированную бумагу. Инструменты из нержавеющей стали, алюминия, лату¬
ни, бронзы смазке не подлежат. Перед смазкой инструменты тщательно
обезжиривают или кипятят в воде с мылом и содой, промывают водой, вы¬
сушивают и осматривают на отсутствие следов ржавчины. Эту работу про¬
водят в перчатках, так как прикосновение к инструментам потными руками
способствует появлению ржавчины. Заржавленные инструменты смазы¬
вать вазелином нельзя, предварительно необходимо удалить ржавчину пу¬
тем полировки инструмента.У263
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕОбработка инструментов, полученных со склада.Инструменты, поступившие в упаковке зимой, во избежание запотева¬
ния выдерживают в течение нескольких часов не распаковывая. После
удаления парафинированной бумаги инструменты протирают чистыми
мягкими марлевыми салфетками и разбирают каждый на отдельной сал¬
фетке, чтобы при разборке не перепутать детали от различных инструмен¬
тов. Разобранные части моют горячей водой, очищают от остатков вазели¬
на и погружают на 1 ч в этиловый спирт. Обезжиренные детали протирают
насухо салфетками и собирают, после чего инструмент готов к стерилиза¬
ции.Стерильные инструменты сестра раскладывает в зависимости от вида
операций.Примерный набор инструментов для наиболее типичных операций.Инструменты, необходимые для операций на органах брюшной полости
и брюшной стенке.Набор для холецистэктомии:При наложении анастомозов на пищеводе, желудке и кишечнике наи¬
более асептично применение аппаратов для механического шва, так как
просвет кишки в момент наложения анастомозов остается закрытым. Кро¬
ме того, нет необходимости пользоваться отсосом и накладывать на стенку
органа зажимы, которые могут привести к нарушению кровообращения в
зоне операции. Наложение механического шва обеспечивает уменьшение
продолжительности операции, ее безопасность, позволяет расширить объ¬
ем вмешательств на желудочно-кишечном тракте и производить их у осла¬
бленных больных.1.	Общий набор, необходимый при любой опе-•	крючки острые трехзубые — 2 шт.;•	крючки Фарабефа — 2 шт.;•	крючки Лангенбека — 2 шт.;•	лопатка Буяльского — 2 шт.;•	иглы Дешана — 2 шт.;•	зонд желобоватый — 1 шт.;•	зонд пуговчатый — 1 шт.;•	ложечка острая Фолысмана — 1 шт.;•	корнцанги прямые и изогнутые — 2 шт.;•	иглодержатели — 2 шт.;•	иглы круглые — 10 шт.;•	шприцы и иглы к ним разных размеров —рации:•	цапки для укрепления операционного бе¬лья — 8 шт.;•	скальпели — 4 шт.;•	пинцеты: хирургические — 4 шт., анатомиче¬ские — 2 шт., лапчатые — 2 шт., анатомическийдлинный — 1 шт.;•	зажимы кровоостанавливающие с нарезкой(изогнутые и прямые) Кохера, Бильрота — 15 шт.;•	ножницы Купера — 3 шт.;•	ножницы изогнутые Рихтера — 1 шт.;•	ножницы прямые — 1 шт.;5 шт.•	общий хирургический набор;•	зажим Федорова — 1 шт.;•	зажимы Микулича — 10 шт.;2 шт.• ранорасширители (брюшные зеркала)Набор для резекции желудка:•	общий набор;•	брюшные зеркала — 4 шт.;•	зажимы Микулича — 10 шт.;•	кишечные жомы — 4 шт.;•	жомы Пайра — 2 шт. (большой и малый).264
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРАНабор для операций по поводу геморроя:•	общий набор;•	ректальное зеркало — 1 шт.;•	окончатые геморроидальные зажимы — 5 шт.;•	крючки Лангенбека.Инструменты при урологических операциях.В стандартный набор включают урологические инструменты, что связа¬
но с выделением мочи в рану во время операции. В связи с этим часто при¬
ходится дренировать полости мочевыводящих органов или раны, оставляя
в них дренажные трубки, иногда на длительное время. Однако нередко воз¬
никает необходимость бужирования мочеточника, уретры различными ви¬
дами бужей.•	общий набор;•	катетеры с надувным баллоном — 2 шт.;•	мочеточниковые катетеры — шприц Жане -
1 шт.;•	металлические изогнутые бужи разных раз
меров;•	ранорасширители для мочевого пузыря, отве
дения почки — 2 шт.;•	ложка для извлечения камней из мочевого
пузыря — 1 шт.;•	держатель мочеточника — 1 шт.;•	бумеранговый иглодержатель для наложения
швов в глубине раны; — зажим для почечной нож¬
ки — 2 шт..Гинекологические операции:•	общехирургический набор;	• брюшностеночное зеркало Пфанненштиля.•	металлический катетер;При возможной реинфузии крови из брюшной полости необходимы
мерная кружка вместимостью 1—2 л и черпак.Инструменты, применяемые при операции на легких:•	общий набор;•	вилка для спускания лигатур изогнутая —
1 шт.;•	диссекторы с кремальерой разных разме¬
ров — 1 комплект;•	диссектор с лопаткой — 1 шт.;•	диссектор прямой без кремальеры 21 см —1	шт.;•	зажимы для бронхов — 1 комплект;•	зажим для клиновидной резекции легкого
(прямой) — 2 шт.;•	зажим для почечной ножки — 2 шт.;•	зеркало для сердца большое — 1 шт.;•	зонд-игла Богуша (для внутригрудной ане¬
стезии) — 1 шт.;•	игла для взятия биопсии изогнутая;•	иглы от плевроаспиратора — 2 комплекта;•	иглы инъекционные изогнутые — 10 шт.;•	трахеостомические трубки разных разме¬
ров — 4 шт.;•	зонд Кохера — 1 шт.;•	игла Дешана — 1 шт.;•	стерильная трахеостомическая канюля -1	шт.;•	зажимы «Москит» — 15—20 шт.;•	зажимы Кохера, Бильрота — 20 шт.;•	тонкие резиновые дренажи — 2 шт.;•	краны трехходовые от плевроаспиратора -2	комплекта;•	кусачки для I ребра — 1 шт.;•	кусачки реберные универсальные — 1 шт.;•	ложка для взятия биопсии прямая и изогну
тая — 1 комплект;•	лопаточка для разделения тканей — 1 шт.;•	ножницы тупоконечные — 1 шт.;•	нож-распатор для снятия хряща с бронха -
1 шт.;•	пинцеты хирургические 25 см — 2 шт.;•	пинцеты анатомические 25 см — 2 шт.;•	подъемник для лопатки — 1 шт.;•	ранорасширитель для грудной полости рееч
ный большой — 1 шт.;265
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ•	распатор для I ребра — 1 шт.;•	турникет гибкий — 1 шт.;•	щипцы для захватывания легкого прямые•	щипцы для захвата легкого изогнутые3	шт.;•	щипцы для захватывания плевры — 1 шт.3	шт.;Набор для трахеосгомии:•	общий набор (без кишечных игл);	• расширитель Труссо — 1 шт.;•	трахеостомические трубки разных разме-	• толстый резиновый катетер — 1 шт.;ров — 4 шт.;	• катетер трахеальный металлический — 1 шт.;крючки острые однозубые — 2 шт.;электроотсос со стерильным катетером.Набор инструментов по поводу ущемленных грыж:общий набор;жомы кишечные эластические прямые;
жомы кишечные эластические изогнутые —4	шт.;жомы раздавливающие — 2 шт.;
ранорасширители (брюшные зеркала)
иглы кишечные — 6 штук.2 шт.;Набор для ампутации:общий набор (без кишечных игл);
резиновый жгут — 1 шт.;
ампутационные ножи — 2 шт.;
ретрактор — 1 шт.;
распатор прямой — 1 шт.;распатор изогнутый — 1 шт.;
пила дуговая — 1 шт.;
ложечка Фолькмана — 1 шт.;
кусачки Листона — 1 шт.;
фиксационные щипцы.Набор инструментов для трепанации черепа:общий набор;
распатор прямой — 1 шт.;
распатор изогнутый — 1 шт.;
долото прямое — 1 шт.;
долото желобоватое — 1 шт.;
молоток — 1 шт.;кусачки Листона — 1 шт.;
кусачки Дальгрена — 1 шт.;
коловорот с набором фрез — 1 шт.;
мозговой шпатель (элеватор) — 1 шт.;
стерильный резиновый баллон (груша)1 шт.Подача инструмента хирургу.Должна быть быстрой, своевременной и технически правильной. Бы¬
строта достигается опытом работы и навыком.1.	Подача инструментов в руки хирургу — наиболее совершенный спо¬
соб, так как полностью освобождает хирурга от лишних действий, не связан¬
ных с работой в аоне операции. Этот способ хорош в связи с тем, что опера¬
ционной сестре легче следить за порядком и чистотой на инструментальном
столе. Однако и самый трудный, так как требует большой быстроты, четкого
знания хода операции. Необходима полная сработанность с хирургом и зна¬
ние всех деталей техники, заметно отличающейся у разных хирургов.Подача скальпеля: скальпель подают хирургу рукояткой, сестра держит
его за шейку и лезвие при помощи маленькой салфетки, причем тупой край
скальпеля обращен к ее ладони.Подачу ножниц, зажимов, крючков осуществляют в закрытом виде
кольцами от себя.266
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРАПодача иглодержателя. Иглодержатель подают так, чтобы хирург мог
этой же рукой захватить длинный конец нити или же длинный конец нити
сестра держит пинцетом на весу, чтобы он не захлестывался вокруг иглодер¬
жателя. Подача шовного материала: нити без игл подаются пинцетом. Ка¬
саться нити руками следует как можно
меньше во избежание инфицирования.Длина ее определяется видом шва: для
непрерывного шва берут нить длиной
40—45 см, для поверхностных узловых
швов — 18—20 см, для швов, накладывае¬
мых в глубине раны — 25—30 см. Нить та¬
кой же длины используют для кисетного шва. Кетгут надо брать немного
длиннее шелковой нити, так как он скользит при завязывании.Шелк № 1—2 применяют для кишечного шва, № 0 — для шва сосудов и
нервов, № 4—6 — для апоневроза, кожу шьют шелком № 3—4. Мышцы, как
правило, шьют кетгутом.Перед подачей необходимо проверять прочность нитей на разрыв.Подбор игл по кривизне и толщине:•	на пристеночный (парентальный листок брюшины) шов накладыва¬
ется при помощи круглой (кишечной) изогнутой иглы;•	на кишечную стенку или желудок — прямая круглая игла;•	для сосудистого шва применяют атравматические иглы одноразового
пользования;•	для сшивания мышц и апоневрозов подают режущие (трехгранные)
изогнутые иглы;•	для наложения шва на большой глубине, в тесном пространстве, ис¬
пользуют иглу с большой изогнутостью и длинной лигатурой.2.	Подача инструментов на инструментальный столик.Операционная сестра размещает на инструментальном столике нужныйнабор инструментов и материалов, хирург по ходу операции берет со стола
нужные инструменты. Сестра поддерживает порядок на столе, подает лига¬
туры, вдевает нити в иглы. Этот способ целесообразнее применять при
гнойных операциях, чтобы не загрязнять большой инструментальный
стол.3.	Комбинированный способ сочетает описанные выше оба способа.В менее трудный момент хирург берет инструменты сам (лежат под ру¬
кой). Инструменты, требующие подготовки (шприцы, иглодержатели), по¬
дает сестра. Необходимо следить за тем, чтобы каждый использованный
инструмент и уже ненужный в данный момент был снова помещен на ин¬
струментальный столик. Нельзя допускать скопления инструментов на
простынях, около операционной раны. Каждый возвращенный инструмент
должен быть тотчас протерт марлей, иначе на окровавленную поверхность
могут осесть бактерии из воздуха, кровь засохнет и удалить ее будет слож¬
но. При однократном использовании инструмент либо сразу сбрасывают
после применения, либо он, будучи наложен на ткани, остается до конца
операции. Многократно используют те инструменты, которые бывают нуж¬
ны в течение всей операции — скальпели, ножницы, некоторые виды зажи¬
мов.Сестра должна следить не только за чистотой возвращаемых инстру¬
ментов, но и за их исправностью. Особенно внимательно следует проверять
иглодержатель на наличие иглы.Существуют три способа подачи инструментов:•	в руки хирургу;•	на инструментальный столик;•	комбинированный.267
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕВозможные ошибки при подаче инструментов.1.	Неправильная подача лигатуры для шва:•	если нить слишком длинная, она путается и
мешает хирургу завязывать; если короткая — за¬
трудняет возможность завязать ее;•	вдевание толстой нитки в тонкую иглу. Игла
при этом может застревать в ткани, рвать ее, а если
тонкая нить продета в толстую иглу, то при шитье
нить может выскользнуть из ушка;•	подача непрочной лигатуры, которая при за¬
вязывании рвется. Поэтому каждую лигатуру, осо¬
бенно при перевязке сосуда, необходимо проверять
на прочность, разрыв;•	вдевание лигатуры в ушко иглы с концами
одной длины. В данном случае, чтобы один конец
получился коротким, придется нить протягивать, в
результате чего она разволокнится и может по¬
рваться при прошивании или завязывании.2.	Неправильная подача инструмента.•	подача режущей иглы вместо круглой при на¬
ложении шва на кишечную или желудочную стенки;•	подача хирургического пинцета вместо ана¬
томического. Хирург, не заметив этого, может по¬
вредить орган, например, кишку.3.	Грубой ошибкой является использование ма¬
леньких шариков и салфеток при полостных опера¬
циях.4.	Опасной ошибкой операционной сестры
является отсутствие информации о количестве
инструментов, салфеток, тампонов на столе до
операции. Это необходимо, чтобы не оставить
посторонние предметы в ране (особенно, при
операциях на органах брюшной и грудной поло¬
сти). Должно соблюдаться правило: перед заши¬
ванием полостей сестра, подсчитав инструменты,
тампоны, салфетки, докладывает хирургу, что
подсчет произведен, количество их до операции
и после нее совпадает. Чтобы не оставить ино¬
родное тело, например, в брюшной полости, при¬
меняется целый ряд приспособлений — от самых
простых (прикрепление тампона зажимом к про¬
стыне) до наиболее сложных — специальных
приборов-держателей. Какой бы способ ни при¬
менялся, важным остается правило — строгий
учет.2.3.4.	Дезинфекционный режим
операционного блокаОперационный блок отделен от остальных помещений хирургического
отделения тамбуром, оборудованным источниками бактерицидного ультра¬
фиолетового излучения.Температура в операционной должна быть 21—25 °С, влажность 50—65%,
воздухообмен — 6—10-кратный в течение часа. Микроклимат операционной
поддерживается с помощью кондиционера, что позволяет очищать воздух от
пыли и значительной части микрофлоры.Для удобства уборки все углы и соединения стен с перекрытиями долж¬
ны быть закруглены. Дверцы шкафов, наличники окон и двери изготавли¬
вают из гладких материалов. Стены покрывают плиткой или красят масля¬
ной краской, пол выкладывают плиткой или антистатическим пластиком,
создавая небольшой уклон к центру, где расположен сток для воды. Плани¬
руют операционную с учетом ориентации окон на север или северо-восток.
Операционный стол устанавливают перпендикулярно окну. Окна операци¬
онной должны иметь малое число переплетов, легко открываться вовнутрь.
Для снижения микробной обсемененности в блоке устанавливают возду¬
хоочистители передвижные рецикулярные (ВОПР-0,9 и ВОПР-1,5). Стро¬
го разделяют операционные для чистых и гнойных операций. В случае от¬
сутствия условий для выполнения этого требования операции по поводу
гнойных процессов производят в специально выделенные дни с последую¬
щей тщательной дезинфекцией операционного блока и всего оборудова¬
ния.268
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРАХирургические инструменты, перевязочный материал, белье для гной¬
ной операционной хранят отдельно. Сочетание работы персонала в чистой
и гнойной операционных не рекомендуется.В состав операционного блока входит предоперационная, которая слу¬
жит для подготовки персонала и больного к операции. Двери, ведущие в
предоперационную и из нее в операционную, должны быть достаточно ши¬
роки, чтобы пропустить каталку и идущего рядом человека. И всегда закры¬
ты. Стены и пол в предоперационной отделывают так же, как и в операци¬
онной. В предоперационной устанавливают 3—4 раковины для мытья рук,
над каждой раковиной — кран-смеситель, который открывается локтем. Ря¬
дом с каждой раковиной размещается зеркало.Оснащение предоперационной из расчета на один операционный стол:•	ножницы для подрезания ногтей;•	полотенце для рук — 2 шт.;•	мыльница с мылом;•	почкообразный лоток для хранения удален¬
ных препаратов;•	бутыль с раствором формалина;•	штатив со стерильными пробирками для бак¬
териологических исследований;•	вешалка для халатов.•	фартуки полиэтиленовые — 4 шт.;•	бахилы матерчатые — 10—15 пар;•	подставка для таза — 2 шт.;•	таз эмалированный — 2 шт.;•	стерильный бикс с салфетками — 1 шт.;•	корнцанг;•	столик для антисептических растворов;•	холодильник для хранения крови и кровеза¬
менителей;•	бикс для стерильных масок;В составе операционного блока должна быть комната для переодевания.
В этой комнате хирурги, операционные сестры и все лица, принимающие
участие в операции, надевают операционное белье (пижаму, тапочки, ша¬
почки, халат). Перед входом в операционный блок халат снимают, надевают
маску, бахилы и проходят в предоперационную, где производят обработку
рук и надевают стерильный халат, перчатки, маску.Необходимо строгое соблюдение «красной черты». Все входящие в опе¬
рационную (за «красную черту») должны быть одеты в стерильное белье.
Все другие лица перед входом в операционную надевают четырехслойную
марлевую маску и тщательно убирают волосы под шапочку, после чего на¬
девают бахилы. Для использованных бахил устанавливается бак или ведро
с крышкой.Не разрешают хождение персонала в операционном блоке в уличной
обуви. Вход в операционный блок персоналу, не участвующему в операции,
запрещают.Душ и туалет для персонала должны быть тщательно изолированы от
основных операционных помещений.Все приборы, аппараты и другие предметы, ввозимые и вносимые в опе¬
рационный блок (каталки, баллоны с кислородом, кардиографы и т.д.) не¬
посредственно перед этим обрабатывают ветошью, смоченной дезинфици¬
рующим раствором.Недопустимо подвозить больного к операционному столу на каталке
отделения; перед операционным блоком больного необходимо переложить
на каталку операционного блока, которую ежедневно дезинфицируют.Во время операции запрещается излишнее хождение. Никто из присут¬
ствующих не должен подходить ближе чем на 1 м к инструментальному сто¬
лу или проходить между инструментальным и операционным столом.269
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕВход в операционную и выход из нее разрешается только между опера¬
циями. Операционная сестра должна следить за тем, чтобы санитарка, рабо¬
тающая в операционной, не нарушала стерильность. Тазы и лотки следует
подавать, не касаясь пальцами внутренней их поверхности. Крышки биксов
открывать за две петельки, подходя к биксу сзади, и тем самым не загоражи¬
вать подхода к биксу операционной сестре.Чаще всего операционной санитарке приходится наливать в стериль¬
ный стакан, кружку, находящуюся на инструментальном столике или в ру¬
ках операционной сестры. Прежде чем налить любой раствор в стерильную
посуду, операционная санитарка показывает операционной сестре этикетку,
наклеенную на посуду, в которой содержатся необходимые медикаменты.
Чтобы не нарушать асептику при наливании растворов из бутылки, са¬
нитарка обязана принять ряд мер, обеспечивающих сохранение стериль¬
ности:•	разрезать нитку, укрепляющую парафиновую бумагу, закрывающую
пробку флакона;•	не снимая этой бумаги, взять флакон в правую руку, а пробку — через
бумагу двумя пальцами левой руки;•	потягивая за пробку, откупорить флакон; пробку держать так, чтобы
не касаться внутренней ее части нестерильными пальцами;•	наклонив флакон, слить через его край немного раствора, обмывая та¬
ким образом горлышко флакона. Затем через это же место слить содержи¬
мое флакона в стерильный стакан на столе операционной сестры. Под на¬
блюдением операционной сестры налить раствор на расстоянии, не касаясь
инструментального стола и тем более ее стерильного стакана;•	налив нужное количество раствора, придать флакону вертикальное
положение, а левой рукой вновь его закупорить, не касаясь пальцами вну¬
тренней поверхности пробки.Иногда в ходе операции санитарка по требованию операционной сестры
отыскивает в инструментальном шкафу нужный инструмент, стерилизует
его и подает в операционную. Операционная сестра должна проконтроли¬
ровать правильность ее действий.Загрязненное белье, материал и инструменты санитарка убирает специ¬
альными большими щипцами, надевая при этом резиновые перчатки. Для
этого лучше использовать не хирургические, а плотные прозекторские ре¬
зиновые перчатки, которые хранят в растворе антисептика в отдельной по¬
суде с крышкой.Категорически запрещается хранение в операционном зале предметов,
не используемых во время операции.Уборка операционной1.	Текущую уборку проводят в процессе операции, когда санитарка под¬
бирает упавшие на пол шарики, салфетки, вытирает излившуюся на пол
кровь, экссудат. Уборка обязательна после каждой операции, она заключа¬
ется во влажной уборке пола, обтирании клеенки на операционном столе
(1%-ный раствор хлорамина; 0,2%-ный раствор сульфохлорантина; 2%-ный
раствор дихлор-1 и т.д.) дважды, ветошью, смоченной в одном из вышепере¬
численных растворов. Если в чистой операционной по каким-либо причи¬
нам была произведена гнойная операция (например, перитонит) или прои¬
зошло загрязнение кишечным содержимым (кишечная непроходимость),
то организуют внеплановую генеральную уборку (дезинфекцию). Суще-270
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРАственные особенности имеет уборка после операции у больного с анаэроб¬
ной инфекцией. Инструменты, перчатки, фартуки заливают 5%-ным рас¬
твором лизола на 2 часа или 6%-ным горячим раствором перекиси водорода,
после чего санитарка, надев прочные резиновые перчатки, моет их с мылом
и щетками. Необходимо надевать респиратор типа РУ-60. Операционное
белье замачивают на 9—10 ч в 5%-ном растворе лизола, 6%-ном растворе
перекиси водорода с 0,5%-ным раствором синтетического моющего порош¬
ка и сдают в прачечную в отдельном непромокаемом мешке из клеенки с
запиской о том, что белье загрязнено анаэробными микробами. Мешки по¬
сле сдачи белья дополнительно дезинфицируют, если возможно — подвер¬
гают газовой стерилизации. Перевязочный материал используют однократ¬
но, во время операции его собирают в специально выделенный бикс и уни¬
чтожают. Уборочный материал (ведра, тазы, ветошь) после использования
автоклавируют. После уборки инструментов, перчаток, фартуков, белья
производят генеральную уборку.2.	Заключительная (ежедневная уборка). Независимо от того, были ли
операции или нет, заключительную уборку проводят ежедневно. В плано¬
вой операционной это делают в конце рабочего дня, в экстренной — перед
сменой бригады дежурных операционных сестер.Заключительная уборка операционной включает мытье полов и влаж¬
ное протирание стен, подоконников, радиаторов отопления, мебели, обору¬
дования мыльно-содовым раствором. Остатки раствора удаляют чистой
водопроводной водой. Во время уборки у санитарки должны быть два ведра
или два таза: первый с мыльно-содовым раствором, другой с горячей водой
для ополаскивания ветоши. Ветошь надо полоскать часто, воду менять, как
только она загрязнится. В некоторых операционных имеется специальный
вентиль для присоединения шланга, с помощью которого струей воды об¬
мывают потолок, стены, пол. Всю мебель сдвигают в одну половину комна¬
ты и моют освобожденную половину, затем мебель и аппаратуру протирают
специально выделенной чистой тряпкой. Заканчивают уборку мытьем вто¬
рой половины операционного зала.Ежедневную уборку операционного блока производят в строгой после¬
довательности: начинают ее с операционной и заканчивают помещениями,
расположенными при выходе из блока (предоперационная, тамбур, кори-
' дор).3.	Генеральная уборка (дезинфекция) операционной может быть плано¬
вой и внеплановой.Внеплановую дезинфекцию производят после операции, сопровожда¬
ющейся сильным операционным загрязнением гноем, кишечным содержи¬
мым, в случаях анаэробной инфекции.Плановую дезинфекцию производят 1 раз в неделю в свободный от опе¬
раций день, который назначается старшей операционной сестрой с ведома
заведующего отделением. В помещениях предварительно проводят уборку
мыльно-содовым раствором. Для дезинфекции используют смесь, состоя¬
щую из 6%-ного раствора перекиси водорода с 0,5%-ным моющим сред¬
ством или 5%-ным раствором хлорамина; можно использовать 0,5%-ный
активированный раствор хлорамина и 20 мл 10%-ного раствора нашатыр¬
ного спирта.Дезинфекцию проводят в два этапа.Сначала дезинфицирующим раствором с помощью гидропульта опры¬
скивают потолок, стены, мебель, пол. Затем с помощью швабры или тряпки,271
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕнамотанной на длинную палку, протирают потолок и стены, удаляя остатки
распыленного раствора. Делать желательно это тотчас, во избежание под¬
теков антисептика. Второй этап предусматривает обычную большую убор¬
ку с обязательным соблюдением очередности мытья: сначала потолок, сте¬
ны, окна и подоконники, затем мебель, оборудование и пол. Дезинфекцию
заканчивают мытьем и уборкой подсобных помещений операционного бло¬
ка. Персонал при проведении уборок надевает чистые халаты, обувь, респи¬
раторы, защитные очки, клеенчатые фартуки, перчатки.После дезинфекции помещение облучают ультрафиолетовым светом
(прямым или отраженным) одним из облучателей (ОБН-200, ОНН-ЗОО на
300 м2 или ОБН-150, ОБН-ЗОО на 60 м2); помещение закрывают на ключ и
оставляют на 2 ч.АсептикаАсептикой называется метод, обеспечивающий предупреждение попа¬
дания микробов в оперированную рану путем использования организаци¬
онных мероприятий, физических факторов, а также химических препара¬
тов. Единственным критерием полной стерильности, т. е. гибели бактерий,
является неспособность их размножаться при наличии благоприятных
условий. Об этом можно судить только с помощью бактериологического
контроля. Среди возбудителей воспалительных и гнойных процессов осо¬
бое место занимают стафилококки. В настоящее время стафилококки чаще
других микробов вызывают нагноительные процессы кожи, подкожной
клетчатки, внутренних органов. Они обусловливают большинство тяжелых
осложнений после травмы. Увеличивающееся с каждым годом число стафи¬
лококковых заболеваний вызвано не только выраженной патогенностью
возбудителей, устойчивостью к антибиотикам и химиопрепаратам, но и на¬
рушениями асептики и антисептики, несоблюдением действующих правил
по профилактике гнойных осложнений в повседневной хирургической
практике. Трудности профилактики и лечения гнойной хирургической ин¬
фекции усугубляются широким распространением стафилококкового ба¬
циллоносительства среди населения, в особенности медицинского персо¬
нала, и значительной обсемененности воздушной среды, предметов боль¬
ничного обихода и ухода за больными в лечебно-профилактических
учреждениях. Во всех лечебных учреждениях, особенно в отделениях хи¬
рургического профиля, палатах и отделениях реанимации, интенсивной те¬
рапии проводят мероприятия по профилактике внутрибольничной инфек¬
ции, соблюдают дезинфекционный режим. Внутрибольничные инфекции —
это инфекционные заболевания, полученные больными в лечебных учреж¬
дениях. Современные внутрибольничные инфекции в хирургических
клиниках вызывают различные микроорганизмы. Клинически проявляют¬
ся в основном синдромами нагноений и септических поражений. Наиболее
часто возбудителями внутрибольничных инфекций являются резистент¬
ные к антибиотикам штаммы кишечной палочки, золотистого стафилокок¬
ка, синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, клебсиелл, грибов
кандида. Источниками внутрибольничной инфекции в хирургических ста¬
ционарах являются больные острыми и хроническими формами гнойно¬
септических заболеваний и бессимптомные носители патогенных микроор¬
ганизмов среди больных и персонала. В зависимости от локализации воз¬
будителя его выделение из организма больного или носителя происходит
через различные органы и ткани — дыхательные пути, желудочно-кишечный272
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРАтракт, мочеполовой тракт. Распространение возбудителей внутрибольнич¬
ной инфекции происходит двумя путями: воздушно-капельным и контакт¬
ным. Основными факторами передачи являются воздух, руки, многочис¬
ленные объекты внешней среды (белье, перевязочный материал, инстру¬
ментарий, аппаратура и т.д.).Приказ №215 МЗРФ.Для профилактики и борьбы с послеоперационными гнойными ослож¬
нениями организуют и проводят комплекс санитарно-гигиенических меро¬
приятий, направленных на выявление и изоляцию источников инфекции
и перерыв путей передачи.Комплекс включает:і	1. Своевременное выявление и изоляцию в спе¬циальные палаты (секции) больных, у которых
послеоперационный период осложнился гнойно¬
септическим заболеванием.2.	Своевременное выявление носителей пато¬
генного стафилококка и их санация.3.	Применение высокоэффективных методов
обеззараживания рук медицинского персонала и
кожи операционного поля.Ответственность за проведение комплекса мероприятий по борьбе с по¬
слеоперационными осложнениями возлагается на главного врача и заведу¬
ющих хирургическими отделениями.Заведующие отделениями вместе со старшими сестрами организуют
и контролируют выполнение инструкций по соблюдению дезрежима.Старшая сестра проводит инструктаж среднего и младшего медицин¬
ского персонала по выполнению комплекса противоэпидемических меро¬
приятий. Каждый сотрудник, поступающий на работу в отделение хирурги¬
ческого профиля, проходит полный медицинский осмотр, включая осмотр
отоларингологом и стоматологом, бактериологическое исследование маз¬
ков со слизистой носоглотки на наличие патогенного стафилококка.Весь работающий персонал берется под-диспансерное наблюдение для
своевременного выявления и излечения кариозных зубов, хронических вос¬
палительных заболеваний носоглотки, а также своевременного выявления
носителей патогенного стафилококка, особенно персонал операционного
блока, палат и отделений реанимации и интенсивной терапии.Санация бактерионосителей стафилококка. При проведении плановых
бактериологических обследований один раз в 6 месяцев обязательным ис¬
следованием является забор слизи из передних отделов носа. Исследование
можно проводить выборочно. Забор материала проводит старшая медицин¬
ская сестра лечебно-профилактического отделения. Для санации персонала
ежедневно применяют следующие санирующие средства: фурацилин 1:5000,
риванол 1:5000,1%-ная борная кислота, раствор Люголя, настой листьев эв¬
калипта, лизоцим, стафилококковый бактериофаг. Для санации персонала
в период эпидемиологического неблагополучия необходимо использовать
1%-ный раствор гексахлорофена, 3%-ный раствор трибаска, хлорофиллипт.
С целью улучшения результатов санации, смену санирующих средств сле¬
дует проводить каждые 7 дней. В период эпидемиологического неблагопо¬
лучия в лечебном учреждении следует санировать весь персонал. Когда са¬
нацией невозможно добиться снижения или полного избавления от носи-4.	Организацию центральной стерилизации бе¬
лья, перевязочного материала, инструментов, шпри¬
цев.5.	Использование методов и средств дезинфек¬
ции для обработки различных объектов внешней
среды (постельные принадлежности, мягкий ин¬
вентарь, одежда, обувь, посуда).273
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕтельства стафилококка, необходимо правильно носить маску, закрывающую
рот и нос. При этом смена масок проводится каждые три часа. При отсут¬
ствии положительных результатов в период лечения хронических воспали¬
тельных заболеваний верхних дыхательных путей и полости рта медицин¬
ских работников переводят на другую работу. Один раз в год обязательно
флюорографическое исследование, один раз в три месяца — исследование
крови на сифилис, тест на выявление HbsAg (австралийского антигена, воз¬
будителя гепатита В), а также на ВИЧ.При выявлении открытых воспалительных процессов или признаков
недомогания у медицинского персонала их отстраняют от работы до полно¬
го выздоровления.Заведующий отделением один раз в квартал организует обследование
обслуживающего персонала на носительство патогенного стафилококка
и в случае выявления носителей организует проведение санации.При возникновении внутрибольничной инфекции среди больных произ¬
водят внеочередной медицинский осмотр всего персонала, отделения, внео¬
чередное бактериологическое обследование на носительство, а также прово¬
дят детальное эпидемиологическое расследование, в ходе которого выявляют
возможные источники инфекции, пути и факторы передачи и проводят меро¬
приятия по предупреждению дальнейшего распространения заболевания.Гигиенические правила медсестры хирургического,реанимационного отделенияПеревязочные медсестры, а также сестры отделения реанимации и палат
интенсивной терапии должны тщательно охранять руки от загрязнения. Ни¬
когда не прикасаться незащищенной рукой к инфицированным предметам,
гнойным повязкам и бинтам. На руках не должно быть трещин, мозолей,
заусенцев. Они должны избегать работы, связанной с ранением рук. При вы¬
полнении домашней работы следует надевать резиновые перчатки. Ногти
должны быть всегда коротко обрезанными и чистыми. Не следует обрезать
кожу ногтевого валика, так как при этом открывается щель между ногтевым
валиком и ногтем, где легко скапливаются микроорганизмы. Покрывать ног¬
ти лаком категорически запрещается. Кожа рук должна быть здоровая, мяг¬
кая, не шелушащаяся. От хирургической обработки кожа рук приобретает
сухость, поэтому рекомендуется втирать в кожу вазелин или ланолин. Важ¬
но содержать в чистоте не только руки, но и полость рта, носоглотку. Всякое
лихорадочное заболевание: насморк, ангина, а также гнойничковые процес¬
сы исключают работу в данных отделениях. Ложное понимание долга (рабо¬
тать больной) может привести к серьезным осложнениям у пациента, в хи¬
рургическом лечении которого она участвует. Верхнюю одежду, особенно
вязаную и шерстяную, снимают, надевают легкое чистое платье и обувают
легкие тапочки. Ношение колец и других украшений на руках недопустимо.
Волосы должны быть тщательно убраны под шапочку или косынку Носите¬
ли антибиотикоустойчивых микроорганизмов опасны для больных и не
должны работать в операционной и перевязочной. Они проходят курс спе¬
циального лечения с последующим бактериологическим контролем.Санитарно-гигиенический режим в хирургическом,травматологическом отделенииУ всех поступающих больных врач осматривает кожные покровы, зев,
лимфоузлы, измеряет температуру. Деревянные, металлические шпатели
после использования обеззараживают, термометры целиком помещают в274
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРАсосуд с дезинфицирующим раствором при полном погружении в 3%-ный
раствор хлорамина на 60 мин. Осмотр больного проводят на кушетке, по¬
крытой клеенкой; после приема каждого больного ее обязательно протира¬
ют ветошью, смоченной 0,5%-ным раствором хлорамина, 3%-ным раство¬
ром перекиси водорода — дважды. После осмотра больного, исследования
ран и смены повязок персонал моет руки теплой проточной водой с мылом
в течение 2 мин. Для мытья рук используют брусковое хозяйственное мыло
или туалетное мыло в мелкой расфасовке (на одну обработку). После осмо¬
тра больного с гнойно-септическим заболеванием, обработки гнойных ран
персонал обеззараживает руки растворами бактерицидных препаратов.В качестве средств для дезинфекции рук применяют 70%-ный этило¬
вый спирт, 0,5%-ный раствор хлоргексидина глюконата в 70%-ном этило¬
вом спирте, 0,5%-ный раствор хлорамина, дегмин, церигель. Рабочие рас¬
творы указанных препаратов готовит аптека лечебно-профилактического
отделения. Для каждого члена дежурной бригады выделяют индивидуаль¬
ное полотенце. Полотенца меняют не реже одного раза в сутки.Исследование ран и смену повязок проводят в перевязочной в халатах,
шапочках, полностью закрывающих волосы, масках, перчатках. При обра¬
ботке больных с гнойными ранами дополнительно надевают клеенчатый
фартук, который после обработки обеззараживают двукратным протирани¬
ем 1%-ным раствором хлорамина, 3%-ным раствором перекиси водорода с0,5 моющего средства, 0,2%-ным дезоксоном-1 и т.д.АнтисептикаФизическая антисептика — это методы, создающие в ране неблагопри¬
ятные условия для развития бактерий и всасывания токсинов и продуктов
распада тканей. Ее основная задача — обеспечение выхода раневого отде¬
ляемого в повязку — достигается применением гигроскопической марли,
физические свойства и капиллярность которой были изучены и описаны
еще в 1894 г. М.Я. Преображенским. Тампоны из марли, дренаж из резины,
стекла, пластмассы обеспечивают отток ра¬
невого содержимого и способствуют уда¬
лению микробов, токсинов и продуктов
распада тканей, то есть очищают рану от
инфицированного отделяемого. Гигроско¬
пические свойства марли усиливаются при
смачивании ее гипертоническим раство¬
ром. Применяют открытый метод лечения
ран — без наложения повязки, что ведет к
высушиванию раны и созданию тем самым
неблагоприятных условий для развития микробов. К физической антисеп¬
тике также относится использование лазера, ультрафиолетовых лучей,
ультразвука и других физических факторов. Ультразвук представляет со¬
бой неслышимые человеческим ухом упругие волны, частота которых пре¬
вышает 20 кГц. Бактерицидное действие ультразвука проявляется в жид-
| кой среде и основано на физическом и химическом эффекте. На микроор¬
ганизмы действуют ударные волны. Химический эффект основан на осво¬
бождении из молекул воды ионов Н+ и ОН , которые прекращают
окислительно-восстановительные реакции в микробной клетке. Лазер —
оптический квантовый генератор. В медицине применяют два вида лучей
лазера — высокой и низкой энергии. Лучи лазера высокой энергии способ-Антисептика — комплекс мероприятий, направленных на
уничтожение микробов в ране, снижение их проникновения
в рану и развития в ней. Различают антисептику:•	физическую;•	химическую;•	биологическую;•	смешанную.•	местную275
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕствуют образованию в тканях электрического поля, что приводит к появле¬
нию на поверхности ткани стерильной коагуляционной пленки, которая
препятствует всасыванию токсинов и распространению инфекции. Лучи
лазера низкой энергии изменяют химические реакции в тканях, оказывают
противовоспалительное и сосудорасширяющее действие, улучшают об¬
менные процессы. Из других физических факторов широкое применение
находят диадинамические токи (токи Бернара), электрофорез разных ан¬
тисептических средств.Механическая антисептика. Сущность этого метода состоит в удалении
из раны всех омертвевших тканей, сгустков крови, которые являются пита¬
тельной средой для микроорганизмов. Достигается путем выполнения пер¬
вичной хирургической обработки раны, рассечением, а еще лучше — иссече¬
нием.Химическая антисептика предусматривает применение различных хи¬
мических веществ, оказывающих бактерицидное или бактериостатическое
действие. Кроме воздействия на микрофлору, эти вещества оказывают био¬
логическое действие на ткани в области раны и на организм в целом (при
всасывании из раны или при общем применении). Общее и местное дей¬
ствие химических антисептиков должно быть достаточно безопасным для
макроорганизма и его клеток и губительно для микробов.Биологическая антисептика объединяет большую группу препаратов,
действующих непосредственно на микробную клетку или ее токсины, и
группу веществ, действующих опосредованно, через макроорганизм. К ве¬
ществам первой группы относят антибиотики, бактериофаги, а также анти¬
токсины, вводимые, как правило, в виде сывороток (противостолбнячная,
противодифтерийная и т.д.), ко второй группе — вакцины, анатоксины,
кровь, плазму, иммуноглобулины. Их действие основано на повышении им¬
мунитета и тем самым усилении защитных свойств организма.Смешанная антисептика. Комплексное воздействие перечисленных
видов антисептики на микробную клетку и макроорганизм. Хирург в своей
работе стремится получить максимальный антисептический эффект и, как
правило, использует несколько видов антисептики. Классическим приме¬
ром практического использования смешанной антисептики является совре¬
менная тактика лечения ран. Первичная хирургическая обработка (физиче¬
ская и механическая антисептика) дополняется назначением антибиотиков
(биологическая антисептика), назначением физиопроцедур (физическая
антисептика).В зависимости от метода применения антисептических препаратов вы¬
деляют антисептику: поверхностную и глубокую.При поверхностной антисептике препарат используют в виде мазей,
присыпок, при глубокой — вводят его в ткани в области раны или воспали¬
тельного очага (обкалывание, блокады).Различают также местную антисептику, когда препарат действует в ме¬
сте введения, и общую — введенное вдали от очага инфекции вещество до¬
ставляется током крови или лимфы. Как переход от местной антисептики к
общей следует рассматривать регионарную перфузию антисептических
препаратов в кровеносные сосуды, питающие пораженный орган или отдел
конечности. Это создает высокую концентрацию лекарственных средств в
месте развития инфекции при безвредной концентрации в организме. При¬
меняя тот или иной вид антисептики, следует учитывать побочное действие
различных средств, которые могут вызвать интоксикацию (химическая ан-276
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРАтисептика), повреждение жизненно важных анатомических образований
(механическая антисептика), фотодерматиты (физическая антисептика),
аллергический шок, дисбактериоз (биологическая антисептика).Антисептические препаратыПеречень этих веществ велик, но значительную их часть, не оправды¬
вающую надежд, перестали применять в клинической практике (хлорная
вода, хлорацид, препараты свинца, алюминия и т.д.).В настоящее время в хирургии применяют следующие группы препара¬
тов.1.	Группа галоидов:•	хлорамин Б — белый или желтоватый кри¬
сталлический порошок, содержащий 25—29% ак¬
тивного хлора. Оказывает антисептическое и дезо¬
дорирующее действие. В хирургии применяют 0,5—
3%-ные растворы для промывания ран, дезинфек¬
ции рук, неметаллических инструментов;•	йодонат, йодопирон, йодолан — водный рас¬
твор смеси алкил сульфатов натрия с йодом. Препа¬
рат применяют вместо настойки йода для обработки
операционного поля в виде 1%-ного раствора;•	раствор йода спиртовой. Широко применяют
для дезинфекции кожи операционного поля, краев
раны, пальцев хирурга и т.д. Кроме бактерицидного
и бактериостатического действия, оказывает при¬
жигающее и дубящее действие. Металлические ин¬
струменты при соприкосновении с йодом быстро
портятся.2.	Окислители:•	раствор перекиси водорода. Представляет со¬
бой бесцветный 3%-ный раствор Н202 в воде. При
ее разложении освобождается кислород, который в
момент выделения обладает сильным окислитель¬
ным свойством, создавая неблагоприятные условия
для развития анаэробных и гнилостных ран. При¬
меняют при перевязках ран, а также при предстери-
лизационной очистке инструментов;•	калия перманганат. Темно- или красно¬
фиолетовые кристаллы, растворимые в воде. Явля¬
ется сильнейшим дезодоратором. Применяют вод¬
ные растворы для промывания ран, полоскания по¬
лости рта и горла, спринцевания.3.	Соли тяжелых металлов:•	сулема (дихлорид ртути) представляет собой
кристаллы, хорошо растворимые в воде. Является
сильным ядом, поэтому ее растворы для отличия от
других подкрашивают в синий или розовый цвет и
помечают особой этикеткой. Растворы сулемы
1:1000 и 1:2000 обладают высокой бактерицидно-
стью, которая в белковых жидкостях (экссудат,кровь, отделяемое из раны) резко уменьшается
вследствие соединения препарата с белками и об¬
разования альбуминатов. Применяют для стерили¬
зации шелка, дезинфекции перчаток, предметов
ухода за больными. Металлические инструменты
при соприкосновении портятся вследствие образо¬
вания амальгамы;•	ртути оксицианид — сильное дезинфициру¬
ющее средство, которое в разведении 1:10 000,
1:50 000 применяют для промывания мочевого пу¬
зыря, дезинфекции цистоскопов;•	ляпис (нитрат серебра) применяют как де¬
зинфицирующее средство для промывания гной¬
ных ран (1—2%-ный раствор), для прижигания ран,
при избыточных грануляциях (10—20%-ный рас¬
твор). Сильный антисептик.4.	Спирты: спирт этиловый, или винный. При¬
меняют 70—96%-ный раствор как чистого, так и де¬
натурированного спирта. Широко используют для
дезинфекции и дубления кожи рук хирурга, подго¬
товки и хранения стерильного шелка, дезинфекции
инструментов.5.	Альдегиды:•	раствор формальдегида (формалин) — вод¬
ный раствор, используют для дезинфекции перча¬
ток, инструментов, дренажей, урологического ин¬
струментария. Эффективен против дочерних кле¬
ток эхинококка. Сухой формальдегид применяют
для стерилизации оптических инструментов;•	лизоформ — мыльный раствор формальдеги¬
да (40 частей формалина, 40 частей калийного мыла,
20 частей спирта). Для уборки перевязочных, опе¬
рационных, а также для дезинфекции рук исполь¬
зуют 1—3%-ные растворы.6.	Фенолы. Фенол (карболовая кислота). При¬
меняют 2—3%-ный раствор для дезинфекции ин¬
струментов, перчаток, дренажей. Сильный яд. В вы¬
соких концентрациях вызывает ожоги кожи, слизи¬
стых оболочек.277
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ7.	Красители:•	метиленовый синий. Применяют 1—3%-ные
спиртовые растворы при ожогах, пиодермии как
дубящее и антисептическое средство. Водные рас¬
творы 1:5000 используют для промывания мочевы¬
водящих путей;•	бриллиантовый зеленый как антисептическое
средство применяют 0,1—2%-ный водный или спир-
товый раствор;•	риванол (этакридина лактат). Применяют как ан¬
тисептическое средство для промывания полостей, не¬
токсичен, высокоэффективен против кокковой флоры.Химиотерпевтические препаратыЭта группа состоит из следующих подгрупп: антибиотики, сульфанила¬
миды, производные нитрофурана и т.д. Наибольшее значение в последние
годы имеют биологические и синтетические антибиотики.Биологические препараты (антибиотики). Каждый антибиотик специ¬
фичен для определенной группы микробов. В настоящее время существует
ряд антибиотиков широкого спектра действия. Антибиотики тормозят раз¬
витие и размножение микробных клеток,
т.е. оказывают бактериостатическое дей¬
ствие и тем самым создают условия для эф¬
фективной борьбы организма с микрофло¬
рой. Антибиотики могут оказывать и по¬
бочное влияние на организм. Установлено,
что длительное введение стрептомицина
вызывает снижение слуха, террамицин об¬
ладает общетоксическими свойствами и т.д.
У некоторых больных применение анти¬
биотиков вызывает кожный зуд, появление
сыпи, отеков. При длительном применении
в больших дозах возможно изменение микрофлоры организма, т. е. дисбак¬
териоз.В настоящее время принято деление антибиотиков на следующие
группы:•	пенициллины (бензилпенициллин натриевая соль, бициллин-1,
бициллин-3, бициллин-5, феноксиметилпенициллин, метициллина натрие¬
вая соль, оксациллин, ампициллин) — самая распространенная группа ан¬
тибиотиков. Применяют при стафилококковой, стрептококковой, менинго-
кокковой инфекции, например, при рожистом воспалении, при раневой
инфекции и т.д.;•	группа стрептомицина — стрептомицина сульфат, стрептомицина
хлоркальциевый комплекс. Особенно эффективен при заболеваниях, вы¬
званных грамположительными, грамотрицательными бактериями, оказы¬
вает подавляющее действие на туберкулезную палочку;•	группа тетрациклинов — тетрациклин, доксициклин, метациклина
гидрохлорид — действуют на кокки, дифтерийную палочку, микоплазмы,
хламидии и т.д.;•	группа левомицетина — левомицетин — антибиотик широкого спек¬
тра действия, действует как на грамположительные, так и на грамотрица-
тельные микробы, синегнойную палочку, хламидии, микоплазмы;•	группа макролидов — эритромицин олететрин и т.д. — эффективны
при заболеваниях, вызванных грамположильными кокками (стрептококки,
стафилококки, пневмококки и т.д.);При использовании антибиотиков следует избегать ряда
ошибок.1.	Применять антибиотики без должных показаний.2.	Назначать чрезмерно малые или неоправданно большие
дозы препарата, проводить слишком короткие или, наоборот,
продолжительные курсы лечения.3.	Назначать антибиотики одной и той же группы.4.	Назначать антибиотики без определения чувствительно¬
сти к ним микрофлоры.5.	Не учитывать побочное действие препарата.			J278
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА•	аминогликозиды — неомицин, гентамнцин, канамицин, тобрамицин.
Препараты широкого спектра действия. Применяют при сепсисе, абцессе
легкого, пневмонии и др.;•	цефалоспорины — цефазолин, кефзол, цепорин, клафоран — облада¬
ют широким спектром действия. Эффективны при крайне тяжелых процес¬
сах — перитоните, сепсисе и т.д.;•	противогрибковые препараты — нистатин, леворин, амфотерицин В —
применяют для лечения грибковых заболеваний, а также назначают вместе
с другими антибиотиками для предупреждения дисбактериоза. Разумное
комбинирование антибиотиков с витаминами и нистатином устраняет воз¬
никновение устойчивых форм микроорганизмов и повышает лечебный эф¬
фект.Сульфаниламиды — большая группа соединений с выраженным анти¬
микробным действием. Они нарушают обменные процессы в бактериаль¬
ной клетке и вызывают бактериостатический эффект. Следует помнить, что
некоторые препараты, например новокаин, оказывают антисульфанила-
мидное действие, поэтому недопустимо их совместное применение. В хи¬
рургии чаще всего используют стрептоцид, норсульфазол, сульфадиметок¬
син.Производные нитрофурана:•	фурацилин — обладает высоким бактерицидным свойством, действу¬
ет на стафилококки, анаэробные микробы, кишечную палочку. Применяют
в растворах 1:5000 местно для промывания ран, полостей плевры, суставов,
брюшины;•	фурагин применяют при тяжелых формах инфекций, вызванных ста¬
филококками, кишечной палочкой. Кроме этих препаратов используют фу-
радонин, фуразолидон.ДезинфекцияДезинфекция — мероприятия, направленные на уничтожение возбуди¬
телей инфекционных заболеваний во внешней среде, иначе говоря, обезза¬
раживание. Дезинфекция преследует цель уничтожения патогенных микро¬
организмов. Этим она отличается от стерилизации, при которой уничтожа¬
ются все виды микроорганизмов и их споры.Дезинфекции должны подвергаться все изделия, не имеющие контакта
с раневой поверхностью, кровью или инъекционными препаратами.Различают профилактическую дезинфекцию и очаговую.1.	Профилактическую дезинфекцию проводят постоянно с целью пре¬
дотвращения заболеваний в семье или любом коллективе. Например, обез¬
зараживание питьевой воды, сточных вод, кипячение молока. Профилакти¬
ческую дезинфекцию проводят в детских и* лечебно-профилактических
учреждениях.2.	Очаговую дезинфекцию проводят в случае возникновения инфекци¬
онных заболеваний или подозрения на них. Подразделяют:•	на текущую;•	заключительную дезинфекцию.Текущая дезинфекция — это дезинфекция в непосредственном окруже¬
нии больного или бацилловыделителя, проводимая с целью рассеивания
возбудителя инфекционных заболеваний в окружающей среде. Текущую
дезинфекцию проводят по мере необходимости до тех пор, пока больной279
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕпредставляет опасность для окружающих как источник инфекций. Теку¬
щую дезинфекцию организуют лечебно-профилактическое или санитарно¬
профилактическое учреждение, проводят родственники больного или сами
больные и контролируют работники СЭС и дезстанции.Заключительная дезинфекция — это предупреждение распространения
возбудителей инфекционных заболеваний через объекты, бывшие в кон¬
такте с больным. В отличие от текущей дезинфекции, она, как правило, про¬
водится однократно после выздоровления, изоляции инфекционного боль¬
ного, а также в случае его смерти дома. В случае его смерти в стационаре в
последнем также проводится заключительная дезинфекция. Сроки заклю¬
чительной дезинфекции должны быть максимально сокращены. Желатель¬
но, чтобы она осуществлялась немедленно после удаления источника ин¬
фекции. Проводится заключительная дезинфекция силами дезстанции.Методы и средства дезинфекции.I.	Физический метод дезинфекции основан на уничтожении или удале¬
нии патогенных микроорганизмов с поверхности предметов, подлежащих
обеззараживанию путем воздействия ряда физических факторов.1.	Действия высоких температур: обжигания, прокаливания; кипяче¬
ния, пастеризации; действия горячего воздуха, высушивания.2.	Действия лучистой энергии: ультрафиолетового излучения; радиоак¬
тивного и ионизирующего излучения; тока ультравысокой частоты.3.	Механические приемы дезинфекции основаны на удалении патоген¬
ных микробов путем обмывания, вытряхивания, промывания с использова¬
нием мыла и синтетических моющих средств.Дезинфекцию изделий из стекла, металлов, термостойких полимерных
материалов, резины чаще применяют кипячением в дезинфекционном кипя¬
тильнике в дистиллированной воде в течение 30 минут, с добавлением 2%-
ный соды — 15 минут. Если изделия имеют внутренние каналы, например
шприцы, то для удаления остатков крови, сыворотки, других биологических
жидкостей и лекарственных препаратов их промывают в емкостях с водой.
Воду обеззараживают кипячением в течении 30 минут и засыпают сухой
хлорной известью на 60 минут из расчета 200 г хлорной извести на 1 л воды.II.	Химический метод дезинфекции основан на использовании различ¬
ных химических веществ. Наиболее часто применяют водные растворы.
Химические методы дезинфекции применяют для изделий из стекла, кор¬
розионностойких металлов, полимерных материалов, резины. Производят
полное погружение в дезинфицирующий раствор или двукратное протира¬
ние салфеткой из бязи, смоченной дезраствором, с интервалом в 15 мин.1.	Хлорсодержащие дезинфицирующие средства: хлорная известь; хло¬
рамин; гипохлориты; калиевая и натриевая соли дихлоринзоцианураной
кислоты; дихлор-1; дезам; хлордезин; хлорцин; ДП-2.Хлорная известь — белый мелкий порошок с резким запахом хлора. При
хранении на свету с течением времени разлагается и теряет часть активного
хлора, поэтому ее следует хранить в защищенном от света месте, в плотно
закрытой таре. Хлорную известь выпускают трех сортов — 35, 32, 28% ак¬
тивного хлора. Даже при правильном хранении хлорная известь теряет до
3% активного хлора в месяц. Хлорная известь, содержащая менее 15% ак¬
тивного хлора, непригодна для дезинфекции.Способы использования: в сухом виде используют для обеззаражива¬
ния выделений больного (кал, моча, мокрота, рвотные массы), остатков
пищи, надворных туалетов, мусорных ящиков. Следует помнить, что сухая280
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРАхлорная известь дает обеззараживающий эффект только на увлажненных
поверхностях. Используют также 10% и 20%-ные растворы для обеззара¬
живания перед утилизацией перевязочного материала, ваты, марлевых сал¬
феток.Для приготовления 10 л 10%-ного раствора хлорной извести необходим
I кг сухого препарата, к которому добавляют небольшое количество воды,
тщательно перемешивают до кашицеобразного состояния. После чего, про¬
должая перемешивать, добавляют воду до объема 10 л. Использование рас¬
творов хлорно-известкового молока осуществляют сразу после его приго¬
товления. Используют и в виде осветленных растворов.Для получения рабочих растворов хлорной извести необходимо приго¬
товить основной 10%-ный маточный раствор. Маточные и рабочие раство¬
ры готовят в стеклянных бутылях темного стекла с притертыми пробками,
в эмалированной или пластмассовой посуде. Готовый раствор хранят в за¬
крытом виде в темной посуде. Маточный раствор готовят следующим об¬
разом: свежеприготовленный 10% хлорноизвестковый раствор оставляют
на 24 ч в темном, прохладном месте, в закрытой посуде. В течение первых4	ч трижды перемешивают смесь. Через сутки раствор осторожно, не взбал¬
тывая осадка, сливают. Осветленный раствор может храниться 10 суток.
При уменьшении содержания активного хлора в сухой хлорной извести не¬
обходимо увеличить количество сухого препарата.За среднее количество активного хлора в сухой хлорной извести при¬
нимают 25%. Можно использовать следующую формулу:X = 25 х 1000/с,где с — концентрация активного хлора в сухом препарате, 25 — среднее со¬
держание активного хлора в сухом препарате.Хлорамин. Белый кристаллический порошок, содержащий 25—29% ак¬
тивного хлора. Препараты хлорамина хорошо растворимы в воде. Растворы0,2—0,5%-ной концентрации применяют для обеззараживания белья, посу¬
ды, игрушек, предметов ухода за больными, обстановки в жилых и больнич¬
ных помещениях. В отличие от хлорной извести хлорамин более устойчив к
действиям факторов внешней среды и теряет при правильном хранении0,1—0,2% активного хлора в год.Способы использования: в сухом виде, как хлорная известь, и в виде
обычных растворов. Так как хлорамин растворяется в воде без остатка, его
можно использовать без предварительного отстаивания, осветления. Срок
хранения растворов до 15 дней.Нужное количество хлорамина размешивают в воде, лучше подогретой
до 50—60 °С и доводят раствор до нужного объема. Хлорамин также при¬
меняют в виде активированных растворов при добавлении активаторов.
При этом резко усиливается скорость и полнота выделения активного хло¬
ра, что дает возможность снижать как экспозицию, так и концентрацию.
Дыхательные пути и слизистые оболочки глаз лиц, занятых приготовлени¬
ем и работой с этими растворами, должны быть защищены. Активирован¬
ные растворы используют сразу же после приготовления. Их рекомендуют
использовать для обеззараживания спецодежды, белья, для проведения ге¬
неральных уборок в операционных, перевязочных, процедурных. В каче¬
стве активаторов используют сернокислый или азотнокислый аммоний в
соотношении 1:1 или 1:2 или аммиак (нашатырный спирт). Активаторы до¬
бавляют в раствор хлорамина.281
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕДТСГК (двутретьосновная соль гинохлорита кальция) содержит 47—
52% активного хлора. Основной осветленный 5%-ной раствор готовят, раз¬
водя 500 г сухого гипохлорита кальция в 10 л воды комнатной температуры;
перемешивают, отстаивают 30—45 минут в темной, стеклянной или пласт¬
массовой посуде с пробкой, затем переливают в аналогичную. Можно ис¬
пользовать для приготовления рабочих растворов. Срок хранения — 10 су¬
ток. ДТСГК используют с целью дезинфекции:•	в сухом виде — для обеззараживания выделений, остатков пищи, но в
этом случае используют количество ДТСГК в 2 раза меньше, чем хлорной
извести;•	в виде неосветленных растворов 3,5% и 10%-ной концентрации. При¬
меняют для орошения поверхности помещений, для обеззараживания туа¬
летов, жидких выделений больного. Эти растворы готовят из расчета 350 г
или 1 кг ДТСГК на 10 л воды;•	осветленные растворы применяют в тех же случаях, что и рабочие
растворы осветленной хлорной извести.Хлоргексидин (гибитан). Препарат не имеет запаха, хорошо смешивает¬
ся с водой, обладает моющим действием, стабилен при хранении. Обладает
выраженной антимикробной активностью. Гибитан предназначен для теку¬
щей и заключительной дезинфекции, обеззараживания рук хирурга, мед¬
персонала, хирургического инструментария. Готовят гибитан в виде водных
и спиртовых растворов. Водные растворы готовят в любой посуде путем
смешивания его с водой. Спиртовой раствор гибитана готовят путем разве¬
дения его в 70%-ном спирте в соотношении 1:40. Водные растворы приме¬
няют для текущей дезинфекции, для обеззараживания палат, перевязочных,
операционных, для дезинфекции аппаратуры, белья в концентрации0,5—1%, экспозиция 30—60 минут. Спиртовые растворы применяют для
обеззараживания рук и инструментов. Хирургические инструменты и эндо¬
скопическую аппаратуру дезинфицируют 0,5%-ным спиртовым раствором
путем погружения в раствор на 30 минут, за исключением оптической ча¬
сти, которую обеззараживают протиранием раствором той же концентра¬
ции. Затем инструменты и аппаратуру отмывают двукратно в дистиллиро¬
ванной воде. При приготовлении растворов гибитана необходимо исполь¬
зовать резиновые перчатки.Сульфохлорантин — порошок кремового цвета с умеренным запахом
хлора, содержит 15,0 активного хлора, сохраняет активность хлора в тече¬
ние 1 года. Хранят в темном месте. Рабочие растворы сохраняют активность
в течение 24 ч с момента приготовления. По своей активности растворы
сульфохлорантина в 5—10 раз превышают активность хлорамина. Рабочие
растворы готовят в любой посуде путем растворения препарата в воде. При¬
меняют для обеззараживания белья, посуды, игрушек, предметов ухода за
больными, для текущей и заключительной дезинфекции. Помещения оро¬
шают из расчета 300 мл/метр поверхности или протирают ветошью, смо¬
ченной в растворе. Ванны, раковины, унитазы орошают двукратно с интер¬
валом 15—30 минут или обрабатывают чистым сухим препаратом, а затем
промывают водой.Дихлор-1 — порошок белого или слегка желтоватого цвета со слабым
запахом хлора. Оказывает высокое бактерицидное действие по отношению
к грам (+) и грам (—) микроорганизмам, обладает туберкулоцидным дей¬
ствием в концентрации 1—3%, 1—2%-ные растворы применяют для теку¬
щей и заключительной дезинфекции в очагах кишечной и капельной ин¬282
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРАфекции, с этими же целями — в хирургических отделениях, родильных до¬
мах. Рабочие растворы готовят в любой посуде путем разведения в воде до
полного растворения. При приготовлении раствора следует пользоваться
респираторами и защитными очками.Хлордезин — порошок белого цвета с умеренным запахом хлора. Содер¬
жит 10—12% активного хлора, хорошо растворяется в воде. Растворы бес¬
цветны, не портят обрабатываемые предметы, обладают высокой антими¬
кробной активностью. Растворы готовят в любой посуде путем растворения
в воде.Дезам — порошок белого цвета со слабым запахом хлора. В его состав
входит 50% хлорамина, 5% щавелевой кислоты, 45% сульфата натрия. Пре¬
парат содержит 13% активного хлора. Дезам хорошо растворим в воде, его
растворы бесцветны, не портят обрабатываемые предметы. Срок годно¬
сти — около года. Обладает высокой антимикробной активностью. Рабочие
растворы готовят в любой посуде путем растворения его в воде. Всю работу
с хлорсодержащими препаратами проводят в резиновых перчатках, очках,
противопылевом или универсальном респираторе, в халатах и фартуке. По
окончании работы руки моют с мылом. При попадании на кожу или слизи¬
стую сразу же промывают пораженное место чистой водой.2.	Другие дезинфицирующие препараты.Перекись водорода относится к группе окислителей. Жидкость без цве¬
та и запаха, при ее хранении в открытом виде активность снижается. Изго¬
тавливаемый из нее жидкий препарат пергидроль содержит 29—33% пере¬
киси водорода. 3%-ный раствор перекиси водорода обладает бактерицид¬
ным свойством, а 6% раствор — спороцидным. Применяют раствор переки¬
си водорода в чистом виде для дезинфекции изделий из стекла,
коррозионностойких металлов. 3%-ный раствор — экспозиция 180 минут,
4%-ный раствор — экпозиция 90 минут, 6%-ный раствор — экспозиция
60 минут. Растворы перекиси водорода можно применять с моющими сред¬
ствами «Астра», «Лотос», «Прогресс» в 0,5%-ной концентрации. В данном
случае их применяют при проведении текущей дезинфекции. При приго¬
товлении рабочего раствора перекись водорода приливают к раствору мою¬
щего средства.Дезоксон-1 — бесцветная жидкость с запахом уксуса. Содержит в своем
составе 5,0—8,0% надуксусной кислоты. Препарат хорошо растворим в воде,
спирте. Растворы дезоксона коррозируют изделия из низкосортной стали.
Хранят его в таре из стекла или полиэтилена при температуре не выше
30 °С. Водные растворы используют сразу же после приготовления, так как
он быстро теряет свои активно-действующие свойства. Срок хранения 6 ме¬
сяцев. Обладает высокой бактерицидной активностью. Применяют для
проведения текущей, профилактической и заключительной дезинфекции,
стерилизации изделий медицинского назначения из пластмассы, стекла,
коррозионностойких металлов. Рабочие растворы готовят в любой посуде
путем растворения его в воде. Расфасовку, приготовление рабочих раство¬
ров проводят в вытяжном шкафу или в отдельном проветриваемом поме¬
щении. Хранят растворы и выдерживаемые в них обрабатываемые объекты
в закрытых емкостях, снабженных газоотводными отверстиями. Все работы
с дезоксоном-1 проводят в респираторе, защитных очках, резиновых пер¬
чатках, клеенчатом фартуке.Амфолан — смесь катионных и амфолитных поверхностно-активных
веществ. Препарат коричневого цвета, содержит 30% активного вещества,283
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕхорошо растворим в воде. Обладает бактерицидными свойствами в отноше¬
нии грам (+) и грам (—) бактерий. Водные растворы в 0,025%-ной концен¬
трации губительно действуют на золотистый стафилококк, брюшнотифоз¬
ную и кишечную палочку, энтерококк, вульгарный протей в течение
5—15 минут, синегнойная палочка погибает в течение 25 минут. Амфолан
предназначен для проведения текущей дезинфекции при инфекциях бакте¬
риальной этиологии (кроме туберкулеза) и профилактической дезинфек¬
ции в лечебных учреждениях различного профиля. Препарат рекомендован
для проведения заключительной дезинфекции с использованием методов
погружения, замачивания, протирания. При концентрации раствора0,5%-ной — экспозиция 60 минут, при 1%-ной концентрации — 30 минут.
Все работы с амфоланом проводят в спецодежде с использованием средств
индивидуальной защиты. Температура дезинфицирующего раствора долж¬
на быть не менее 18 “С. Все дезрастворы применяют однократно.III.	Воздушный способ дезинфекции.Применяется для изделий из стекла и металла. Дезинфекция проис¬
ходит сухим, горячим воздухом в воздушном стерилизаторе (сухожаро¬
вом шкафу) в лотках без упаковки. При температуре 120 °С — экспозиция
45 минут.IV.	Паровой метод дезинфекции.Применяют для изделий из стекла, металла, резины, латекса и термо¬
стойких полимеров. Производится она централизованно, водяным насы¬
щенным паром под избыточным давлением в автоклаве в стерилизацион¬
ных коробках. Давление — 0,05 атмосферы, температурный режим — 110 °С,
экспозиция 20 минут.Дезинфекция медицинских изделий однократного применения из пласти¬
ческих масс1.	Дезинфекцию проводят в резиновых перчат¬
ках.2.	Перед проведением дезинфекции шприцы
промывают в емкостях с водой, промывные воды
обеззараживают кипячением в течение 30 мин или
путем засыпания сухим дезинфицирующим сред¬
ством на 1 час в соотношении 5:1.3.	При погружении в дезраствор игла активно
заполняется дезраствором, разовые системы и кате¬
теры разрезают на мелкие части.Предстерилизационная очистка (обработка) инструментарияГІредстерилизационной обработке должны подвергают все изделия ме¬
дицинского назначения с целью удаления белковых, жировых и механиче¬
ских загрязнений, а также лекарственных препаратов. Проверку качества
предстерилизационной обработки медицинского инструментария проводят
с помощью постановки проб на наличие остатков крови и полноту отмыва¬
ния изделий от щелочных компонентов. Контролю подлежит 1% каждого
вида изделий, обработанных за сутки. Для предотвращения коррозии (инги-
биция) при использовании моющего раствора, содержащего 0,5% перекиси
водорода и 0,5% синтетического моющего средства «Лотос» применяют ин¬
гибитор коррозии — 0,14% олеат натрия. Кіл моющего раствора добавляют
1,4%-ный олеат натрия. Для предохранения инструментария от коррозии4.	Для гарантированного заполнения каналов
дезраствором изделие необходимо погрузить с по¬
мощью крышки меньшего диаметра.5.	Для дезинфекции используют следующие
средства: 6%-ный раствор перекиси водорода; 5%-
ный раствор хлорамина; 1,5%-ный раствор ней¬
трального гипохлорита; 0,5%-ный сульфохлоран-
тин.284
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРАиспользованные в ходе операции или манипуляции инструменты, загряз¬
ненные кровью, можно погружать в 1%-ный раствор бензоата натрия и инги¬
битор коррозии при комнатной температуре на время не менее 60 минут.Контроль качества предстерилизационной очистки проводится поста¬
новкой следующих проб:•	фенолфталеиновой — на качество отмывки от синтетических средств
«Лотос», «Астра», «Айна». На «Биолот», «Прогресс», «Новость» фенолфта¬
леин не действует:•	азопирамовой или амидопириновой — на качество отмывки от крови
и лекарственных препаратов.Фенолфталеиновая проба — на ватный тампон наносят несколько ка¬
пель 1%-ного спиртового раствора фенолфталеина и этим тампоном про¬
тирают испытуемый инструмент. Появление розового окрашивания указы¬
вает на некачественную отмывку от моющих средств.Азопирамовая проба — содержит 10% амидопирина: 0,10—0,15% соля¬
нокислого анилина, 95% этилового спирта. Готовый раствор может хранить¬
ся в плотно закрытом флаконе в темном месте в холодильнике два месяца,
при комнатной температуре 18—23 °С не более месяца. Умеренное пожелте¬
ние реактива в процессе хранения без выпадения осадка не снижает его ра¬
бочих качеств.Приготовление рабочего раствора: непосредственно перед проверкой
качества очистки готовят рабочий раствор, смешивая равные объемы «азо-
пирама» и 3%-ного раствора перекиси водорода. Приготовленный раствор
«азопирама» наносят на кровяное пятно. Если не позже чем через 1 минуту
появляется фиолетовое окрашивание, переходящее затем в сиреневый цвет,
реактив пригоден к употреблению, если окрашивание в течение 1 минуты
не появляется, то реактивом пользоваться нельзя.Методика постановки реакции. Рабочим раствором обрабатывают ис¬
следуемые изделия, протирают тампонами, смоченными реактивом, раз¬
личные поверхности аппаратуры и оборудования, наносят несколько ка¬
пель на исследуемый предмет. Иглы, катетеры, шприцы проверяют следу¬
ющим способом. В шприц наливают рабочий раствор (3—4 капли) и не¬
сколько раз продвигают поршнем, чтобы смочить реактивом внутреннюю
поверхность шприца, особенно место соединения шприца с металлом. Реак¬
тив в шприце, катетере оставляют на 0,5—1 минуты. После этого реактив
вытесняется на вату или белую бумагу. В присутствии следов крови менее
чем через 1 минуту после контакта реактива с загрязненным участком по¬
является вначале фиолетовое окрашивание, затем быстро, в течение не¬
скольких секунд, переходящее в розово-сиреневое. Буроватое окрашивание
наблюдается при наличии на исследуемых предметах ржавчины, фиолето¬
вое — при наличии хлорсодержащих окислителей.Особенности реакции:1.	Окрашивание, наступившее позже чем через
1 минуту после обработки исследуемых предметов,
не учитывается.2.	Исследуемые предметы должны иметь ком¬
натную температуру. Нельзя подвергать проверке
горячие предметы.3.	Держать рабочий раствор на ярком свету или
при повышенной температуре запрещается.4.	Рабочий раствор «азопира» должен быть ис¬
пользован в течение 1—2 часов.5.	После проверки, независимо от результатов,
следует удалить остатки азопирама с исследуемых
предметов, обмыв их водой или протерев тампо¬
ном, смоченным водой или спиртом, а затем повто¬
рить предстерилизационную очистку этих предме¬
тов.285
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕАмидопириновую пробу проводят смешиванием равных количеств 5%
спиртового раствора амидопирина и 5%-ной перекиси водорода, добавляют
несколько капель 30% уксусной кислоты. При наличии крови происходит
сине-фиолетовое окрашивание. Самоконтроль проводят ежедневно, глав¬
ная медсестра — 1 раз в неделю, СЭС — 1 раз в квартал.Предстерилизационную очистку проводят ручным или механизирован¬
ным способом (с помощью специального оборудования).Струйный метод:1.	После проведения дезинфекции инструмен¬
ты промывают под сильной струей проточной воды
в течение 3—5 минут.2.	Затем полностью погружают в моющий рас¬
твор при температуре 50 °С на 15 минут. Температу¬
ру моющего раствора в процессе мойки не поддер¬
живают. Неизмененный раствор можно нагревать
до 6 раз в течение суток, за исключением моющего
средства «Биолот». Его применяют однократно, так
как при повторном использовании фермент, входя¬
щий в состав моющего средства, разрушается в про¬
цессе очистки.3.	Мытье каждого изделия в мыльном растворе
ершом или ватно-марлевым тампоном в течение
30 с.4.	Ополаскивание под проточной водой в тече¬
ние 10 минут при применении моющего средства
«Биолот» — в течение 3 минут, моющего средства
«Прогресс» — в течение 5 минут.5.	Ополаскивание дистиллированной водой в
бачке в течение 30 с.6.	Сушка горячим воздухом при температуре
85 °С до полного исчезновения влаги в сушильном
шкафу.7.	Затем ставят пробы. При положительной
пробе предстерилизационную очистку проводят за¬
ново. Если инструмент, загрязненный кровью, мо¬
жет быть промыт под проточной водой тотчас после
его использования при проведении той или иной
манипуляции, то его не погружают в раствор инги¬
битора коррозии — бензоат натрия. Если такой воз¬
можности нет, то перед предстерилизационной
очисткой инструменты, загрязненные кровью, по¬
гружают в 1%-ный раствор бензоата натрия сразу
же после их использования на 60 минут, температу¬
ра раствора 22—27 °С. В случае необходимости ин¬
струменты можно оставить погруженными в рас¬
твор бензоата натрия до 7 ч.Приготовление моющего раствора.Моющее средство 5 г, пергидроль 27,5% — 17 г, 33% — 16 г. Можно ис¬
пользовать перекись водорода 6% — 85 г, 3% — 170 г, вода до 1 л (978 г).Химическая очистка инструментов из нержавеющей сталиИнструменты в процессе эксплуатации, предстерилизационной очист¬
ки и стерилизации подвергаются коррозии и покрываются оксидной плен¬
кой, что отрицательно сказывается на функциональных свойствах инстру¬
мента и затрудняет в дальнейшем качественную предстерилизационную
очистку и стерилизацию. Инструменты с видимыми пятнами коррозии, с
наличием оксидной пленки подвергают химической очистке водным рас¬
твором, содержащим уксусную кислоту.Приготовление раствораРаствор содержит следующие компоненты: уксусная кислота — 5 г, хло¬
рид натрия — 1 г, вода дистиллированная до 100 мл. Для приготовления 1 л
раствора к 48,4 или 50 мл 98%-ной уксусной кислоты (или 58,4 мл 80%-ной
уксусной эссенции) добавляют 990 мл дистиллированной воды, растворя¬
ют 10 г поваренной соли и доводят до 1 л. Данный раствор готовят в эмали¬
рованной, стеклянной или полиэтиленовой емкости с крышкой. Инстру¬
менты, предварительно подвергнутые дезинфекции и промытые под про¬
точной водой, погружают в приготовленный раствор температурой 20 °С на2—6 минут, после чего инструменты извлекают, подвергают предстерилиза¬
ционной очистке и стерилизации в установленном порядке.286
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРАСтерилизацияСтерилизация — это метод, обеспечивающий гибель в стерилизующем
материале вегетативных и споровых патогенных и непатогенных микроор¬
ганизмов. С помощью стерилизации, неза¬
висимо от способа применения, достигают
полного обеспложивания, что практически
означает отсутствие признаков жизни на
стерилизуемом объекте. Стерилизации
должны подвергаться все изделия, сопри¬
касающиеся с раневой поверхностью, кон¬
тактирующие с кровью или инъекционными препаратами и отдельные виды
медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкаса¬
ются со слизистыми и могут вызвать ее повреждение.Паровой метод стерилизацииЕго применяют для изделий из коррозийно-стойких металлов, стекла,
текстиля, резины. Стерилизацию производят насыщенным паром под из¬
быточным давлением в паровом стерилизаторе — автоклаве.Автоклав представляет собой котел с двойными стенками, между кото¬
рыми находится водопаровая камера. В нее через воронку вливают воду.
Образующийся пар проходит в стерилизационную камеру, где расположен
стерилизуемый материал. Уровень воды определяют по водомерной трубе.
Аппарат герметично закрывают крышкой, которую привинчивают болтами
с гайками или центральным затвором. На крышке имеется манометр, стрел¬
ка которого указывает давление в аппарате. Снаружи аппарат покрыт кожу¬
хом. Под нижнюю часть аппарата подводят источник тепла для нагревания
воды и образования пара. При заполнении аппарата паром давление в нем
повышается и соответственно повышается температура. Пар проникает во
все поры предмета, и содержащиеся в нем микробы погибают. Стерилиза¬
цию проводят в стерилизационных коробках (биксах), в двойной мягкой
упаковке из бязи, пергамента, бумаги, мешочной непропитанной бумаге,
мешочной влагопрочной.Для контроля стерилизации в бикс закладывают ленту Винара, которая
изменяет цвет до эталона.Металлические биксы, применяемые для стерилизации, выпускают
диаметром 16 см (малые биксы), 25 см (средние биксы) и 45 см (большие
биксы). Наиболее распространены круглые биксы, но существуют и ква¬
дратные. В хирургическом отделении на 70—100 коек нужно иметь не менее
10 малых, 15 средних и 25 больших биксов. Чтобы пар мог проникнуть
внутрь барабана, по окружности бикса проделаны отверстия, которые от¬
крываются или закрываются перемещением металлического ободка с окна¬
ми, соответствующими группам отверстий. Герметичность бикса обеспечи¬
вает зажимающее устройство, которое плотно прижимает ободок к стенке
барабана. Исправность этого устройства надо проверять каждый раз перед
укладкой в барабан перевязочного материала или белья, так как при нару¬
шении герметичности содержимое бикса может инфицироваться. Укладка
белья в биксы.Биксы вытирают изнутри и снаружи 0,5%-ным раствором нашатырного
спирта, затем отодвигают на боковой стенке бикса круговую пластинку, за¬
крывающую боковые отверстия, откидывают крышку и выстилают дно и
стенки бикса холщовым мешком, салфеткой, простыней. При укладке бельяМетоды стерилизации:•	паровой;•	воздушный;•	химический;•	газовый.287
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕи перевязочного материала следует соблюдать раз и навсегда установлен¬
ный порядок — это позволяет быстро и легко найти необходимое. Аккурат¬
но сложенное белье укладывают секторально друг за другом в вертикаль¬
ном положении, чтобы можно было вынуть из бикса любую вещь, не трогая
остальные. Перевязочный материал также укладывают с таким расчетом,
чтобы каждую пачку или пакет можно было извлечь отдельно. Когда бикс
наполнен, края выстилающей простыни заворачивают один на другой по¬
верх содержимого. В один из биксов поверх простыни закладывают халат, а
на него несколько марлевых салфеток и полотенце. Это необходимо, чтобы,
вымыв руки, операционная сестра могла их вытереть и надеть стерильный
халат, не открывая остального белья и материала. На крышке каждого бик¬
са должна быть привязана клеенчатая этикетка с перечнем всего, что в нем
содержится, с датой стерилизации, указанием фамилии сестры, готовившей
бикс. Закрыв крышку бикса, ее укрепляют имеющимся крючком на цепочке
и прочно привязывают тесьмой, чтобы она случайно не открылась. В заклю¬
чение проверяют, открыты ли боковые отверстия биксов.Укладка бикса с марлевыми салфеткамиСначала укладывают большие салфетки — 6 пачек по 10 шт., затем сред¬
ние салфетки — 6 пачек по 10 шт., сверху малые салфетки — 5 пачек по
20 шт.Укладка бикса с шариками и тампонамиСначала малые тампоны — 4 пачки по 5 шт., средние тампоны — 6 пачек
по 10 шт., затем большие тампоны — 4 пачки по 10 шт, сверху марлевые ша¬
рики — 2 мешочка по 30 шт.Смешанная загрузка: халат — 1 шт., простыня — 3 шт., полотенце —3	пары, бахилы — 14.Режимы и условия парового метода стерилизации.1.	При температуре 132 °С, давлении пара в стерилизационной камере
« 2 атм. в течение 20 мин рекомендуют стерилизацию для изделий из анти¬
коррозийного материала, стекла, текстильных материалов.2.	При температуре 120 °С, давлении пара 1,1 атм. в течение 45 минут
рекомендуют стерилизацию для изделий из резины и латекса, полимерных
материалов.Срок сохранения стерильности изделий, простерилизованных, в короб¬
ках без фильтров равен трем суткам, в стерилизационных биксах с филь¬
тром — до 20 суток.Воздушный метод стерилизацииПрименим для изделий из резины силиконовой, металла, стекла. Сте¬
рилизацию проводят сухим горячим воздухом в воздушном стерилизато¬
ре — сухожаровом шкафу.Сухожаровой шкаф представляет собой электрический шкаф круглой
или прямоугольной формы. Стерилизационная камера имеет сетки или
лотки для размещения подвергаемых стерилизации предметов, термометр
и специальное устройство для смешивания сухого и нагретого воздуха во
время стерилизации. Нужную температуру устанавливают и поддержива¬
ют с помощью термоэлектрического реле. Перед стерилизацией из шкафа
полностью удаляют влажный воздух, для чего при открытой дверце вклю¬
чают рубильники и нагревают камеру до 80 °С. После этого шкаф закрыва¬
ют,ичерез 10—15 минут температура достигает 150—170 °С. Стерилизацию288
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРАпроводят в упаковке из бумаги непропитанной, бумаги мешочной влаго¬
прочной или без упаковки в открытых емкостях.Режимы стерилизации.1.	При температуре 180 °С в течение 60 минут для изделий из металла.2.	При температуре 100 °С в течение 150 минут.Химический способ стерилизации.Применяют для изделий из полимерных материалов, резины, стекла,
коррозийно-стойких металлов — этот способ еще называют холодной сте¬
рилизацией. В настоящее время в качестве рабочих растворов используют
6%-ный раствор перекиси водорода и дезоксон-1. Стерилизацию проводят в
закрытых емкостях из пластмассы или покрытых эмалью. Эмалевое покры¬
тие должно быть без повреждений.Режимы стерилизации.1.	Раствор 6%-ный перекиси водорода при температуре не менее 18 °С —
360 минут.2.	При температуре 50 °С — 180 минут.Газовый метод стерилизации.Применяют для обеззараживания оптики, кардиостимуляторов, стекла,
металла, изделий из полимерных материалов. Стерилизацию проводят в
стационарных газовых стерилизаторах. Эффективным средством является
смесь окиси этилена и бромистого метана (смеси ОБ и ОКЭМБ). Стерили¬
зацию проводят в упаковке из двух слоев полиэтиленовой пленки толщи¬
ной 0,06—0,2 мм, пергамента, бумаги мешочной влагопрочной. Доза газа
2000 мг/дм:,экспозиция — 240 ч. Срок хранения изделий, простерилизован-
ных в полиэтиленовой упаковке, до пяти лет, в крафт-бумаге — 20 суток.
Применяют стерилизацию парами 16%-ного формалина. С этой целью при¬
меняют специальный пароформалиновый. стерилизатор. Применяют для
изделий из резины, полимерных материалов, стекла. Условия проведения
стерилизации и сроки сохранения стерильности идентичны стерилизации
смесью ОБ и окисью этилена.2.3.5.	Организация работы перевязочнойПеревязочная медицинская сестра отвечает за соблюдение асептики в
перевязочной.В зависимости от профиля отделения в чистой перевязочной произво¬
дят новокаиновые блокады, диагностические и лечебные пункции грудной
и брюшной полости, переливание крови и лекарств. В чистых перевязочных
нередко осуществляют небольшие операции: наложение скелетного вытя¬
жения, удаление опухолей кожи и подкожной клетчатки, первичную обра¬
ботку небольших ран.В гнойных перевязочных производят лечение гнойных ран, пункцию и
вскрытие гнойников и другие манипуляции больным с гнойной инфекцией,
включая переливание крови.Персонал, работающий в перевязочной, где производятся как чистые,
так и гнойные перевязки, должен быть особенно аккуратным и вниматель¬
ным, чтобы не перепутать инструменты, которыми пользовались для пере¬
вязки чистых и гнойных больных.В обязанности перевязочной медицинской сестры входит обучение са¬
нитарки, работающей в перевязочной, правилам асептики и антисептики.(ГГЭ289
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПравила поведения1.	Устанавливается строгая очередность перевя¬
зок: сначала чистые, например, после пластических
операций, затем условно-чистые, например, после
операций на органах брюшной полости, и в послед¬
нюю очередь — гнойные перевязки.2.	Больные снимают верхнюю одежду (пижаму,
халат), чулки, носки перед перевязочной, в специ¬
ально отведенной для этого комнате, смежной с пе¬
ревязочной.в перевязочной3.	Медицинский персонал работает в масках,
чистой внутрибольничной, легко моющейся обуви
(кожаной, резиновой и т.д.), халатах с короткими
либо засученными по локоть рукавами, шапочке.
У входа в перевязочную должен быть положен ков¬
рик, смоченный антисептическим раствором.4.	Инфицированный перевязочный материал
берут только инструментом, выбрасывают в ведро с
педальной крышкой и затем уничтожают.Организация работы в перевязочнойРабочий день начинается с осмотра перевязочной. Перевязочная меди¬
цинская сестра проверяет, пользовался ли дежурный персонал в ночное
время перевязочной. При экстренном вмешательстве или внеплановой пе¬
ревязке использованный и загрязненный перевязочный материал убирают
в ведра с крышками, использованные инструменты, помыв, замачивают в
растворе антисептика. Сестра проверяет, протерты ли полы и мебель влаж¬
ной тряпкой, расставляет биксы с материалом, устанавливает полученные
накануне из аптеки медикаменты.Перевязочная сестра получает список всех перевязок на день, устанав¬
ливает их очередность. В первую очередь перевязывают больных с гладким
послеоперационным течением (снятие швов), затем с гранулирующими ра¬
нами.Убедившись в готовности перевязочной, сестра приступает к обработке
рук. Предварительно она надевает операционную форму, тщательно прячет
волосы под косынку или шапочку, коротко подстригает ногти, надевает ма¬
ску. После обработки рук сестра одевается. Она берет из бикса халат, не ка¬
саясь им краев бикса. Осторожно развернув его на вытянутых руках, она
надевает его, завязывает тесемками рукава халата и прячет тесемки под ру¬
кав. Открывает биксы и завязывает сзади тесемки халата санитарки пере¬
вязочной. После этого сестра надевает стерильные перчатки и накрывает
инструментальный стол. Для этого она достает из бикса стерильную про¬
стыню и стелит ее, сложенную вдвое, на инструментальный стол.При стерилизации воздушным способом в крафт-бумаге медсестра
должна выяснить предварительно дату стерилизации. Изделия, простерили-
зованные в крафт-бумаге, могут храниться не более трех суток. Инструмен¬
ты следует раскладывать в определенном порядке, который перевязочная
медсестра выбирает сама. Обычно инструменты раскладывают на левой сто¬
роне стола, перевязочный материал на правой стороне, в середине размеща¬
ют специальные инструменты и дренажные трубки. Здесь же сестра ставит
стерильные банки для новокаина, перекиси водорода, фурацилина. Правый
угол сестра оставляет свободным для приготовления наклеек и повязок во
время перевязки. Простыней, сложенной вдвое, сестра закрывает инстру¬
ментальный стол. Подготовительная работа должна быть закончена к 10 ч.1.	Организация перевязок. Санитарка вызывает из палат больных, ру¬
ководствуясь списком, составленным перевязочной медицинской сестрой.
Лежачих больных перевозят на каталке с одеялом и подушкой, взятыми с
их кровати. Переложив больного на перевязочный стол, каталку вместе290
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРАс одеялом и подушкой вывозят за пределы перевязочной до окончания пе¬
ревязки. В перевязочной намного удобнее работать, когда имеются два сто¬
ла: пока хирург перевязывает одного больного, санитарка на другом подго¬
тавливает второго больного — укладывает его на стол, снимает верхние
повязки. Если нет возможности организовать два стола, в перевязочной не¬
обходимо иметь две каталки, чтобы следу¬
ющий больной ожидал перевязку, лежа
около перевязочной. Использовать каталку
из операционной недопустимо. При отсут¬
ствии двух каталок перевязки можно уско¬
рить, чередуя лежачих и ходячих больных.Ходячие больные снимают верхнюю одеж¬
ду и проходят к перевязочному столу. Па¬
латная сестра и санитарка помогают лечь
больному на перевязочный стол, затем закрывают его до пояса чистой про¬
стыней. При перевязке присутствует врач; особо ответственные процедуры,
а также первую перевязку он делает лично.Снятие старой повязки, туалет кожи. Бинт разматывает санитарка. Сни¬
мая бинт, его нельзя скручивать, так как нижние слои могут оказаться ин¬
фицированными. Бинты, пропитанные кровью или гноем, не разматывают,
а разрезают ножницами для снятия повязок. Для снятия лейкопластыря,
его полоски смачивают, а при отклеивании придерживают кожу руками.
Наклейку пинцетом снимает хирург, производящий перевязку. Для этого
сестра корнцангом передает ему хирургический пинцет. Старую наклейку
снимают вдоль раны от одного конца к другому. Снятие повязки поперек
раны приводит к ее зиянию и боли. Снимая повязку, кожу придерживают
шпателем, пинцетом или марлевым шариком, не давая ей тянуться за по¬
вязкой. Прочно прилипшую повязку отслаивают шариком, смоченным рас¬
твором перекиси водорода или изотоническим раствором хлорида натрия.
С кисти и стопы старые присохшие повязки лучше удалять после отмачива¬
ния, если состояние ран позволяет сделать ручную или ножную ванну из
теплого раствора перманганата калия (1:4000). Перед началом процедуры
ванночку обрабатывают спиртом, или моют горячей водой с синтетически¬
ми моющими средствами. Затем в ванночку наливают теплую воду 38—
40 °С и добавляют несколько капель 30%-ного раствора перманганата калия
до получения интенсивно-розового цвета. Конечность погружают на 5 ми¬
нут вместе с повязкой. Сняв повязку, конечность вынимают из воды, пере¬
вязочный материал захватывают корнцангом и сбрасывают в таз. Хирург
осматривает рану и обрабатывает ее. Ванночку моют горячей водой с синте¬
тическими моющими средствами, обмывают дезинфицирующими раство¬
рами и хранят в сухом виде.Если снятие повязки вызвало капиллярное кровотечение, его останав¬
ливают, слегка прижав кровоточащее место марлевым шариком.После снятия наклейки производят туалет кожи вокруг шва или раны.
Очищают рану марлевыми или ватными шариками, сначала сухими, а затем
смоченными техническим эфиром. Для очистки можно использовать те¬
плую мыльную воду, 0,5%-ный раствор нашатырного спирта. Пасту Лассара
хорошо снимать шариками, смоченными вазелиновым маслом. Кожу про¬
тирают, начиная от краев раны к периферии, а не наоборот. При этом капли
жидкости не должны попадать в рану. При значительном загрязнении кожи
вокруг раны можно защитить раневую поверхность стерильной марлевойКаждая перевязка состоит из пяти этапов:1)	снятие старой повязки и туалет кожи;2)	выполнение манипуляций в ране;3)	защита кожи от выделений из раны;4)	наложение новой повязки;5)	фиксация повязки.291
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕсалфеткой, основательно вымыть всю конечность мылом, а если рана гноит¬
ся, то такую процедуру надо производить каждую перевязку Очистив кожу,
ее осушают марлевыми шариками, а затем обрабатывают йодом со спиртом,
йодинолом или другими красящими антисептиками. Чистота кожи вокруг
раны — первое условие успешного лечения. Помимо очистки, обработка вы¬
зывает местную гиперемию, которая положительно влияет на трофику по¬
слеоперационного шва и ускоряет заживление.2.	Выполнение манипуляций в ране. При перевязке производят следу¬
ющие манипуляции: снятие швов, зондирование области швов, мазевая
тампонада, промывание гнойных полостей.Снятие кожных швов может производить сестра в присутствии врача.
Для этого необходимы хирургический пинцет, ножницы и маленькая сал¬
фетка. Пинцетом потягивают за один из концов нитей, завязанный сбоку от
линии швов. После того как из глубины тканей покажется 2—3 мм подкож¬
ной части шелковой нитки белого цвета, в этом месте под нить подводят
острую браншу ножниц и пересекают эту нить у поверхности кожи. Срезан¬
ную лигатуру с узлом легко извлекают пинцетом. Каждый снятый шов кла¬
дут на лежащую рядом развернутую маленькую салфетку, которую после
снятия швов сворачивают пинцетом и бросают в таз с грязным материа¬
лом.Снятие металлических скобок, Для снятия скобок необходимо иметь
скобкосниматель и зажим для скобок Мишеля. Вместо зажима для скобок
можно пользоваться изогнутым зажимом Бильрота. Подведя браншу скоб-
коснимателя или зажима под среднюю согнутую часть скобки, сжатием ин¬
струмента скобку распрямляют и, выделив из кожи сначала один, затем
другой зубчик, удаляют ее. При снятии скобки двумя хирургическими пин¬
цетами ее захватывают за оба конца, разгибают и извлекают из кожи зубчи¬
ки. После снятия швов или скобок антисептиком обрабатывают линию
швов и делают наклейки.3.	Защита кожи от выделений из раны. Перед наложением повязки на
раны с кишечным, желчным отделяемым (при наличии кишечных, желч¬
ных, панкреатических свищей) кожу в окружности раны необходимо защи¬
тить от мацерации и раздражения. С этой целью кожные покровы вокруг
раны смазывают вазелином, пастой Лассара, цинковой мазью. Сестра при
помощи шпателя наносит на кожу толстым слоем пасту или мазь от краев
раны и далее на протяжении 3—4 см и дает ей подсохнуть.4.	Наложение повязки. Для послеоперационного асептического шва
достаточно асептической повязки. Она представляет собой распластанную
во всю длину операционного шва марлевую салфетку, которая прикрыта
еще одним слоем марли, размеры которой на 3—4 см больше. Марлю по пе¬
риферии приклеивают клеолом. Швы на лице с первого дня можно остав¬
лять без наклейки. Сухую асептическую ватно-марлевую повязку применя¬
ют при свежих ранах, после снятия послеоперационных швов. Сверху на
раны накладывают повязки, заполненные тампонами с гипертоническим
раствором или мазями. Если в ране имеется дренажная трубка, то для ее вы¬
ведения наружу повязку надрезают, проводя дренаж через разрез. Толщина
слоя ваты зависит от обилия отделяемого из раны. Размеры ватно-марлевой
повязки определяют, исходя из размеров раны или послеоперационного
шва с тем расчетом, чтобы размеры ее перекрывали линию швов на 3 см.
При долгосрочных повязках часто поверх гигроскопической ваты наклады¬
вают слой серой ваты, чтобы предупредить промокание повязки.292
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА5.	Фиксация повязки производится бинтованием, приклеиванием или
при помощи сетчато-трубчатого бинта. Сестра ватной палочкой, смоченной
в клеоле, смазывает кожу вдоль краев наложенной повязки на ширину3—4 см. Кожа вокруг раны должна быть чисто выбрита и обезжирена спир¬
том. После подсыхания клеола сверху накладывают, растягивая за углы, ку¬
сок марли, который на 4 см шире и длиннее наложенной повязки. Марлю
плотно прижимают к коже. Ее неприклеенные края подрезают ножницами.
При фиксации лейкопластырем хирург сближает руками края раны и удер¬
живает их в нужном положении, а сестра отрывает от рулона липкого пла¬
стыря полосу нужной длины, не касаясь руками участка пластыря, который
ложится на рану. Наклеивают обычно 1—3 полоски. Чтобы рана не разо¬
шлась, необходимо делать полоски достаточной длины, захватывая не ме¬
нее 10 см здоровой кожи. Таким образом, общая длина полосы составляет
20—22 см. Поверх поперечных полос параллельно ране накладывают две
продольные полосы, отступая от края раны на 3—5 см.Правильно наложенная повязка обычно доставляет больному облегче¬
ние. Даже если перевязка сопровождается болезненными процедурами и
манипуляциями, то вызванные ими боли быстро стихают.Необходимо обращать внимание на жалобы больного, на усиление бо¬
лей после перевязки. Чаще всего они связаны с туго наложенной повязкой,
иногда ожогом кожи при неосторожном применении йода, но могут быть и
более серьезные причины, например, вторичные кровотечения с образова¬
нием распирающей гематомы. По окончании перевязки надо убедиться в
прочности наклейки. При перемещении и одевании больному помогают па¬
латные сестры и санитарки перевязочной. Санитарка должна следить за
тем, чтобы больные входили только по вызову и не задерживались после
перевязки.После каждой перевязки клеенку, находящуюся поверх простыни, про¬
тирают дезинфицирующим раствором. При случайном попадании гноя на
пол, санитарка тут же протирает пол шваброй, смоченной в дезинфициру¬
ющем растворе.Перевязки больных с гнойными ранами. Гнойные перевязки начинают
только после того как перевязочная сестра проверит, все ли чистые пере¬
вязки закончены и не осталось ли неперевязанных гнойных больных. Во
время работы с гнойными больными персонал надевает специально выде¬
ленные халаты, перчатки и фартуки. Санитарка доставляет больного в пере¬
вязочную, подстилает под него клеенку, учитывая возможность растекания
гноя, подставляет к ране почкообразный тазик или подкладывает несколь¬
ко слоев лигнина или стерильной ваты, чтобы предупредить попадание гноя
и промывных жидкостей из раны на стол. Перед вскрытием гнойника сани¬
тарка бреет волосы в области операционного поля и по указанию врача
укладывает больного в удобное положение. Перевязки гнойных ран как
первичных, так и вторичных (возникших при нагноении операционных и
травматических ран) однотипны. Лечение гнойных ран и перевязки, в част¬
ности, основаны на понимании общих закономерностей течения гнойного
процесса, имеющего три фазы:•	фаза воспаления, в которую входят два периода — сосудистых изме¬
нений (гиперемия, отек) и очищения раны;•	фаза репарации (образование и созревание грануляционной ткани);•	фаза эпителизации и реорганизации рубца.293
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПосле снятия повязки и туалета кожи вокруг раны сестра подает один
за другим несколько сухих марлевых шариков. Гной не стирают, а слегка
прижимают шарики к поверхности раны, как промокательную бумагу. Ис¬
пользованные шарики, пропитанные гноем, выбрасывают в таз. По указа¬
нию врача сестра подает несколько шариков, смоченных перекисью водо¬
рода, а затем вновь сухие шарики для осушения образовавшейся пенистой
массы. Затем аналогично сестра подает хирургу шарики, смоченные в рас¬
творе фурацилина, и потом сухие шарики для полного осушения раны.При необходимости перевязочная сестра готовит марлевую турунду. Ту-
рунду длиной 20—30 см перевязочная сестра берет за край корнцангом, на¬
матывает вокруг его губок при помощи пинцета и погружает его в банку с
10%-ным раствором хлорида натрия, где легко ее разматывает и извлекает
после пропитывания. При извлечении турунды избыток раствора сестра от¬
жимает в банку при помощи пинцета. После этого она пинцетом фиксирует
свободный конец турунды и пинцет подает врачу, который берет турунду
своим пинцетом. Для укладывания турунды и заполнения ею полости вра¬
чу необходимо иметь пуговчатый зонд. Край турунды сестра удерживает на
весу при помощи своего корнцанга. Хирург постепенно вводит турунду с
помощью зонда в гнойную полость, а сестра в это время продолжает под¬
держивать ее, перехватывая корнцангом в нужном месте. Поверх турунд с
гипертоническим раствором накладывают несколько салфеток, также смо¬
ченных в этом растворе.В настоящее время активно применяют мази на водорастворимой осно¬
ве — левосин, левомеколь, сорбилекс и т.д. Тампоны с подобными мазями не
прилипают к дну раны, легко плавятся при температуре 37 °С. Применяют
эти мази в первую фазу гнойного процесса, способствуя очищению ран от
нежизнеспособных тканей, подавлению микрофлоры. Используют в виде
тампона, пропитанного мазью, или вводят в количестве 10—15 мл с помо¬
щью шприца через катетер или микроирригатор. При наличии скудного
гнойного отделяемого и появлении грануляций, т. е. во вторую фазу гнойно¬
го процесса, необходимо, чтобы применяемые лекарственные средства на¬
дежно защитили грануляционную ткань от суперинфекции и обеспечили
условия для эпителизации ран. Обычно используют мази, которые не оказы¬
вают раздражающего действия: мазь Вишневского, винилин (бальзам Шо-
стаковского), облепиховое масло, каланхоэ, метилурациловая мазь,
солкосерил-гель, синтомициновая эмульсия и т.д. Порядок смачивания ту¬
рунд и салфеток и подача их врачу такая же. Хорошо защищают грануляции
раны от повреждающего действия и способствуют процессу эпителизации
пенообразующие аэрозоли (цимезоль, итозоль), при их использовании анти¬
микробный препарат аэрозоля почти полностью остается на поверхности
раны, и таким образом создается достаточная концентрация. При появлении
избыточных грануляций врачу подают маленькую ватную палочку, смочен¬
ную раствором нитрата серебра (ляписа), для прижигания грануляций.Особенности перевязки больных с ожогамиВ комплексном лечении больных с ожогами и подготовки их к опера¬
тивному восстановлению целостности кожных покровов перевязки занима¬
ют ведущее место, поэтому перевязочной медицинской сестре отводится
важнейшая роль. В ожоговой перевязочной должны работать две сестры.
Первая из них обеспечивает строгую стерильность всех видов работы пере¬
вязочной, вторая готовит перевязочную к работе и участвует непосред-EXD294
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРАственно в перевязках. При проведении перевязок у больных с ожогами пер¬
вая перевязочная сестра в стерильном белье и перчатках должна находиться
у стерильного стола, подавать необходимый инструмент и перевязочный
материал лечащему врачу, выполняющему перевязку. Вторая перевязочная
сестра контролирует очередность перевязок и участвует в них. В первую
очередь производят перевязки у больных с гладким операционным течени¬
ем (после аутодермопластики), затем у больных с неосложненным течени¬
ем поверхностных ожогов, гранулирующими ранами и в последнюю оче¬
редь — у больных с обильным нагноением ожоговой раны, которым пред¬
стоит этапная некрэктомия.Все перевязки, за исключением неотложных, осуществляют четыре раза
в неделю. В дни, свободные от перевязок, персонал готовит и стерилизует
инструменты, пополняет запасы медикаментов, перекрывает столик со сте¬
рильными инструментами.В ожоговой перевязочной должно быть достаточное количество инстру¬
ментов, обеспечивающих бесперебойный ритм работы. Для 20 ежедневных
перевязок на инструментальном столе должен быть следующий набор ин¬
струментов:•	крючки зубчатые острые — 4 шт.;•	крючки пластинчатые — 2 шт.;•	желобоватый зонд — 2 шт.;•	пуговчатый зонд — 1 шт.;•	корнцанги — 3 шт.;•	почкообразные тазики — 15 шт.;•	шприцы емкостью 10 мл с иглами — 2 шт.;•	шприцы емкостью 20 мл с иглами — 2 шт.;•	шприц Жане — 1 шт.;•	стаканы для растворов — 5 шт.Увеличение числа хирургических пинцетов и ножниц в наборе ин¬
струментов необходимо потому, что в перевязке каждого больного с об¬
ширными ожогами, как правило, принимают участие не менее двух вра¬
чей. Помимо перечисленных инструментов, в перевязочной необходимо
иметь гипсовые ножницы, пилки, гипсовые щипцы, металлический шпа¬
тель, шовный материал (стерильный шелк с № 3 по 6), хромированный
кетгут (с № 2 по 4).В перевязочной ожоговых больных должно быть большое количество
медикаментов различных групп:•	фурацилин в растворе 1:5000, применяют как профилактическое и
лечебное антисептическое средство для смачивания присохших повязок,
для туалета ожоговых ран и наложения марлевых влажно-высыхающих по¬
вязок;•	риванол в растворе 1:1000 применяют в тех же целях и в случае про¬
явления аллергии к фурацилину;•	перекись водорода в виде 1—2%-ного раствора применяют для отма¬
чивания и менее болезненного удаления засохших повязок, очищения ожо¬
говых ран от раневого и гнойного отделяемого;•	новокаина 1—2%-ный раствор применяют для быстрого достижения
обезболивающего эффекта при снятия повязок у больных с повышенной
болевой чувствительностью. Для этого раствором новокаина пропитывают
двухслойную марлю и накладывают на рану на 2—3 минуты;GXD•	пинцеты хирургические — 25 шт.;•	пинцеты анатомические — 10 шт.;•	ножницы Купера — 15 шт.;•	ножницы остроконечные — 5 шт.;•	ножницы для разрезания повязок — 25 шт.;•	скальпели брюшистые и остроконечные —
3 шт.;•	кровоостанавливающие зажимы — 10 шт.;•	иглодержатели — 2 шт.;•	иглы хирургические режущие — 5 шт.;295
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ•	нитрат серебра в виде 0,5%-ного раствора используют для наложения
смоченных в нем двухслойных марлевых салфеток на гранулирующие раны
при подготовке к аутодермопластике. В виде 30% раствора применяют для
прижигания грануляций с избыточным ростом;•	перманганат калия в виде 5%-ного раствора используют как подсу¬
шивающее и дезодорирующее средство при обработке сухих некрозов,
а также для отмачивания повязок у больных с ожогами кистей и стоп;•	гипертонический раствор хлорида натрия 5—10%-ного применяют
для усиления оттока раневого и гнойного отделяемого в повязку в период
демаркационного воспаления и при появлении обильного нагноения в ожо¬
говой ране;•	метилурацил в виде 0,8%-ного раствора используют с целью восста¬
новления нарушенного метаболизма тканей и стимуляции регенеративных
процессов в ожоговой ране, при подготовке больных к операции;•	фурацилиновую, стрептоцидовую мазь, мазь Вишневского, синтоми-
циновую эмульсию 5%-ную применяют при местном лечении поверхност¬
ных и глубоких ожогов;•	салициловую мазь 30%-ную используют для ускорения отторжения
некрозов как кератолитическое средство после завершения процесса демар¬
кации, на 7—9-е сутки после ожога;•	ферментные средства трипсин или химотрипсин, мазь ируксол вызы¬
вают ферментное отторжение некрозов;•	мази, содержащие глюкокортикоиды (гидрокортизоновая, преднизо-
лоновая, фторокорт и т.д.), и аэрозольные эмульсии, содержащие глюко¬
кортикоиды и антибиотики (типа «оксикорт»), применяют для уменьшения
отечности грануляций и воспалительных явлений в ране при подготовке их
к операции;•	раствор 2—3%-ной борной кислоты — для подавления роста синег¬
нойной палочки;•	вазелиновое стерильное масло применяют для пропитывания повя¬
зок на донорских ранах накануне их удаления;•	для фиксации повязок используют клеол;•	камфорный спирт предназначен для обработки кожи вокруг про¬
лежней;•	96%-ный спирт, растворы бриллиантовой зелени и йод.Организация перевязокПалатная сестра и санитарка приводят ходячих больных или привозят
лежачих больных согласно расписанию работы перевязочной, помогают им
снять верхнюю одежду и белье, усадить или уложить на перевязочный стол
в положении, удобном для манипуляций.Обязанность пёрвой перевязочной сестры — подавать стерильный ин¬
струмент корнцангом врачу и второй сестре, подготавливать и подавать
корнцангом мазевую или влажновысыхающую повязку.По окончании перевязки палатная сестра и санитар помогают больному
надеть чистое белье, верхнюю одежду, отводят или отвозят его в палату.1.	Ожоги лица, волосистой части головы, ушных раковин.Производится перевязка в положении больного сидя или лежа. Первая
сестра подает врачу почкообразный тазик с анатомическим пинцетом,
остроконечными ножницами, шариками с перекисью водорода и фураци-
лина, сухими салфетками. При поверхностных ожогах производят туалет296
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРАраны и используют открытый метод лечения (т. е. не закрывают рану по¬
вязками). При глубоких ожогах в стадии отторжения некротических тканей
происходит обильное нагноение, поэтому первая сестра должна вдвое уве¬
личить количество материала, подаваемого врачу для туалета раны, а при
необходимости добавить 2—4 турунды для обработки наружного слухового
прохода. Вторая сестра по указанию врача должна наложить мазевую или
влажно-высыхающую повязку и укрепить ее эластичным или марлевым
бинтом.2.	Локальные ожоги кисти и предплечья.Больной садится на кушетку. Вторая сестра укладывает руку больного
на манипуляционный столик, покрытый стерильной клеенкой. Смачивает
повязку раствором антисептика, налитым в стерильную кружку Эсмарха,
затем разрезает повязку ножницами, сни¬
мает ее пинцетом и выбрасывает в таз. За¬
тем меняет стерильную клеенку на манипу¬
ляционном столике. Первая сестра подает
корнцангом врачу почкообразный тазик с
находящимся в нем стерильным хирурги¬
ческим пинцетом и ножницами Купера, ша¬
риками с растворами и сухие. Если больной
испытывает сильные боли, то первая сестра
подает салфетку, смоченную раствором
1—2%-ного новокаина для обертывания ки¬
сти больного на 2—3 минуты. Новую мазе¬
вую или влажно-высыхающую повязку
вторая сестра накладывает по указанию врача после завершения туалета
раны. Повязки накладывают на каждый палец отдельно, укрепляют эла¬
стичным сетчато-трубчатым бинтом № 2.3.	Локальные ожоги стоп.Вторая сестра готовит больному ножную ванну (5 л воды с добавлением
5%-ного раствора перманганата калия до слаборозовой окраски), отмачива¬
ет повязку, укладывает больного на кушетку, разрезает повязку ножницами
Листера и удаляет ее пинцетом. Дальнейшая последовательность действий
аналогична перевязке при ожогах кисти.4.	Обширные ожоги различной локализации.Всегда осуществляют на перевязочном столе, покрытом стерильной
простыней. Перевязки осуществляет бригада из трех человек: лечащий
врач, ассистент врача и вторая перевязочная сестра. Каждый из них поль¬
зуется отдельным стерильным инструментом. Снятую повязку сбрасыва¬
ют в таз или разовый бумажный мешок. Использованный инструмент со¬
бирает вторая сестра, моет его в проточной воде и складывает в таз с де¬
зинфицирующим раствором. По окончании туалета раны вторая сестра
накладывает на нее мазевые или влажно-высыхающие контурные по¬
вязки.5.	Этапная некрэктомия — операция по удалению омертвевших тка¬
ней. Первая сестра дополнительно готовит хирургические пинцеты (2 шт.),
ножницы Купера (2 шт.), скальпель остроконечный, кровоостанавливаю¬
щие зажимы (2—4 шт.), иглодержатель с иглами, стерильный шелк, хро¬
мированный кетгут. Этот инструмент она подает врачу по мере удаления
им некротических тканей. Вторая сестра помогает врачу и накладывает
повязки.(D3Обязанности перевязочной сестры:•	разрезать и снимать бинт, верхний слой повязки, сбрасы¬
вая их в таз или бумажный мешок разового пользования;•	отмачивать и снимать нижние слои повязки, сбрасывая
их в таз или тот же мешок;•	накладывать по указанию врача новую мазевую или влаж-
новысыхающую повязку после проведення им туалета ожого¬
вой раны или других манипуляций над ней;•	укреплять повязку трубчатым, эластичным или марле¬
вым бинтом. При перевязках используют только стерильные
инструменты, предназначенные для каждого больного, для
предупреждения переноса внутрибольничной инфекции.297
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПеревязка урологических больныхДля перевязки урологических больных, помимо стандартного набора
инструментов, перевязочная медсестра должна иметь следующие:•	прямые и изогнутые бужи № 16—28 по Шарьеру;•	маточные зонды, пуговчатые зонды, желобоватые зонды;•	набор катетеров — Нелатона, Малеко, Пендера, катетер Фолея. Чем
больше ассортимент катетеров, тем легче подобрать их соответственно тре¬
буемым обстоятельствам;•	несколько сосудов вместимостью 100—150 мл с приложенными к ним
шприцами вместимостью 20 мл (для промывания лоханок);•	стеклянные наконечники (не менее 20 шт.) для промывания мочевого
пузыря.У	каждого рабочего места должна находиться стойка с резервуаром вме¬
стимостью 2000 мл, наполненным 3%-ным раствором борной кислоты для
промывания мочевого пузыря.Через перевязочную проходят три категории больных.1.	Перевязки после операции на почке без зондирования.Сестра подает врачу пинцет, при помощи которого хирург снимает по¬
вязку, далее она подает еще два пинцета, 3%-ную перекись для удаления ко¬
рочек, затем раствор антисептиков для обработки линии шва. При отсут¬
ствии осложнений на второй день удаляют целлофано-марлевые полоски,
при этом сестра подает маточный зонд и резиновую полоску. С помощью
маточного зонда резиновую полоску вводят в просвет хода. Этот ход сохра¬
няют 2—3 дня, после чего резиновую полоску удаляют. Швы снимают на
8—9-й день.2.	Перевязки больных с нефро- или пиелостомой.Начальные этапы стандартны. Обработав рану, сестра подает со стола
стакан с 0,1%-ным раствором хлоргексидина или другого антисептика для
промывания нефростомического дренажа. После промывания сестра пода¬
ет 5%-ный раствор йода, затем салфетки средних размеров с разрезом для
шва в области дренажа и большие салфетки для закрытия остального шва.
При смене дренажной трубки под противоположный бок больного подкла-
дывают валик. Медсестра готовит сменную трубку и маточный зонд на слу¬
чай, если придется зондировать свищевой ход с целью определения его на¬
правления. После установления дренажной трубки медсестра подает рас¬
твор для промывания лоханки. В дальнейшем все манипуляции проходят в
порядке, указанном выше. Для крепления дренажных трубок (нефростоми-
ческих или цистостомических) у медсестры должны быть тесемки длиной
1,5 м. Для их приготовления берут узкий бинт, разрезают его пополам и
скручивают. Стерилизуют как обычный перевязочный материал.3.	Перевязка больных с цистостомической трубкой.После удаления повязки медсестра подает два пинцета и тампон, смо¬
ченный антисептиком для обработки шва. После этого она подает стериль¬
ный стеклянный наконечник, который крепится ею к концу трубки, соеди¬
ненной с резервуаром, наполненным дезинфицирующим раствором и рас¬
положенным выше перевязочного стола на 100 см. Врач промывает мочевой
пузырь. Затем сестра подает салфетки с разрезом для прикрытия шва около
дренажной трубки. Дренажную трубку меняют так же, как и нефростомиче-
ский дренаж. Валик под больного не подкладывают, так как свищевой ход
более короткий и прямой.298
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА4.	Смена катетера Пеццера.Перед его удалением медсестра подает большую салфетку. Этой салфет¬
кой прикрывают область наружного отверстия свищевого хода, после чего
катетер удаляют. Эта мера необходима для того, чтобы предупредить раз¬
брызгивание мочи при выходе головки катетера. Затем сестра подает новый
катетер Пеццера и металлический проводник. В таком состоянии его вво¬
дят в полость мочевого пузыря. После введения катетера его не крепят те¬
семками, так как он хорошо удерживается в мочевом пузыре за счет голов¬
ки. При бужировании мочеиспускательного канала действия сестры огра¬
ничиваются подачей того номера бужа, который просит врач.Работа в амбулаторной перевязочнойВ работе перевязочной хирургического кабинета поликлиники суще¬
ствует ряд отличий.В обязанности сестры входит разграничение потока больных на первич¬
ных и с повторными перевязками. Целесообразно приглашать одного пер¬
вичного больного в кабинет врача и одного повторного в перевязочную.
Пока врач знакомится с историей болезни первичного больного, выдает ему
больничный лист и назначает лечение, сестра в перевязочной снимает по¬
вязку с раны повторного больного. Снятые повязки собирают в лоток и вме¬
сте с другими грязными материалами выбрасывают в ведро с крышкой.
Ослабленных и боязливых больных обязательно надо укладывать. Повязку
в амбулаторной перевязочной фиксируют бинтом, лейкопластырем, клео-
лом. Необходимо выяснить у врача назначение повязки: должна ли она
только защищать поверхность раны от воздействия внешней среды или
строго фиксировать, поддерживать или сдавливать пораженную область.
Методика перевязок в поликлинической перевязочной не отличается от ме¬
тодики перевязок в стационаре. Состояние асептики поддерживаются так
же строго, как и в стационаре.Уборка перевязочнойЕжедневно влажную уборку производят дважды: перед началом работы
и в конце рабочего дня.Текущую уборку осуществляют в ходе перевязок, подбирая упавшие на
пол салфетки, шарики, и после каждого больного. По окончании перевязки
больного с гнойным процессом производят внеочередную дезинфекцию
перевязочной, раз в неделю производят большую (заключительную) убор¬
ку с мытьем стен, пола и оборудования раствором антисептика; генераль¬
ную уборку (дезинфекцию) планируют 1 раз в месяц. При перевязке боль¬
ного с анаэробной инфекцией такую обработку производят внепланово.іПодготовка перевязочной для дальнейшей работыПосле уборки перевязочной сестра вместе с санитаркой готовят и за¬
кладывают в биксы перевязочный материал, белье, инструменты. Санитар¬
ка сдает биксы в стерилизационную. Для круглосуточной готовности пере¬
вязочной к срочным перевязкам сестра повторно стерилизует необходи¬
мый набор инструментов и накрывает инструментальный перевязочный
столик.Необходимый запас инструментов: шприцы разных размеров с иглами
от самых тонких до игл Дюди, катетеры металлические и резиновые, игло-299
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕдержатели и иглы, дренажные трубки, мензурки, стаканчики, пинцеты, пря¬
мые и изогнутые ножницы, кровоостанавливающие зажимы. Кроме того, на
ночь и на выходные перевязочная сестра оставляет биксы со стерильным
материалом и бельем из расчета один бикс на ночь, два бикса на день. Сле¬
довательно, вечером в пятницу оставляют 5 биксов для обеспечения работы
до понедельника. На каждом биксе медсестра делает надпись, когда следует
расходовать его содержимое. Перед уходом с работы сестра наполняет бан¬
ки с антисептическим и дезинфицирующим раствором, проверяет, имеются
ли в шкафу необходимые медикаменты, если нужно, выписывает их в апте¬
ке для получения на следующий день. По окончании работы перевязочная
сестра включает бактерицидные лампы, закрывает дверь на ключ. Ключ
хранится у дежурной сестры хирургического отделения.Анестезия в перевязочнойВ перевязочной, в отличие от операционной, чаще всего применяют
местную анестезию: она безопасней для больного, не требует его подготов¬
ки, а применяемые анестетики быстро выводятся из организма. При мест¬
ной анестезии нет потери сознания, пациент может спокойно разговаривать
с хирургом. Инъекции вводят в область, над которой работает хирург, во¬
круг главных нервных стволов, вокруг части спинного мозга, переносящего
болевые ощущения к мозгу.1.	Инфильтрационная анестезия заключается в пропитывании зоны
операционного поля новокаином. Сестра готовит стерильный стакан с 0,5%-
ным раствором новокаина, шприц вместимостью 20 мл.2.	Проводниковая анестезия — блокада нервных стволов, несущих бо¬
левые ощущения из операционной зоны, раствором новокаина. Наиболее
часто применяют при операции на пальцах кисти — способ Лукашевича-
Оберста. Кроме стакана с новокаином и шприца, необходимы стерильная
резиновая полоска и зажим. Резиновой полоской туго перетягивают палец,
фиксируют ее зажимом. Анестезию выполняет хирург, делая инъекции по
боковым поверхностям пальца.3.	Местная анестезия внутривенная. Применяют при перевязках и опе¬
рациях на конечностях. Конечности придают возвышенное положение на
2—3 минуты, после чего на проксимальный ее конец накладывают жгут до
исчезновения пульса. После этого обрабатывают операционное поле и про¬
изводят пункцию подкожной вены, расположенной дистальнее наложенно¬
го жгута. Обычно шприцем вводят в вену 100—250 мг 0,5%-ного новокаина.
Анестезия наступает через 10 минут после введения раствора новокаина
и держится до снятия жгута.4.	Местная внутрикостная анестезия. Применяют при операциях по
поводу гнойных ‘заболеваний кисти и стопы, при репозиции вывихов, при
первичной хирургической обработке ран кисти и стопы. Противопоказана у
больных с выраженным отеком конечности, заболеваниями сосудов, рожи¬
стым воспалением. Необходимо приготовить укороченную иглу Бира с
плотно пригнанным мандреном, резиновый жгут, шприц вместимостью
10 мл, тонкую иглу для анестезии и 0,5—2%-ный раствор новокаина. Конеч¬
ности придают возвышенное положение на 2—3 минуты, потом прокси¬
мальнеє операционного поля накладывают жгут до исчезновения пульса на
периферии. Операционное поле обрабатывают, отграничивают стерильной
простыней, при помощи, тонкой иглы делают анестезию кожи, подкожной300
2.3. ОПЕРАЦИОННАЯ И ПЕРЕВЯЗОЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРАклетчатки и надкостницы. Иглой Бира с мандреном прокалывают кость.
После извлечения мандрена вводят необходимое количество раствора но¬
вокаина. Это количество зависит от концентрации новокаина. 0,5%-ного
раствора требуется от 30 до 100 мл, 1%-ного от 20—50 мл, 2%-ного от 8 до
25 мл. Обезболивание наступает через 5 мин после введения новокаина,
держится 5 мин после снятия жгута.Профилактические мероприятия при попадании зараженного материалаПри попадании зараженного материала на кожу персонала обработать
ее 70%-ным раствором спирта, обмыть водой с мылом и повторно обеззара¬
зить 70%-ным раствором спирта. Не тереть!При попадании зараженного материала на слизистые ротоглотки и носа
их немедленно обрабатывают 0,05% раствором марганцовокислого калия;
для обработки слизистой глаз применяют раствор марганцовокислого ка¬
лия 1:10 000, раствор готовят extempore.При уколе, порезах руки необходимо вымыть в перчатках проточной
водой с мылом, снять перчатки, выдавить из ранки кровь, вымыть руки
с мылом и обработать ранку 5%-ным раствором йода. Не тереть!Рекомендуется профилактический прием тимидина (азидотимидина)
800 мг/сутки в течение 30 дней, не позднее 24 ч после укола или пореза.
Лабораторное обследование лиц, попавших в аварийную ситуацию, прово¬
дят через 3, 6 и 12 месяцев.»
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО
И РЕАНИМАЦИОННОГО
2Лф отделения2.4.1.	Основная документация в работе
медицинской сестры отделения анестезиологии
и реанимацииДолжностная инструкция медицинской сестры отделенияреанимации и интенсивной терапииI.	Общая частьНа должность медицинской сестры отделения реанимации и интенсив¬
ной терапии назначается лицо со средним медицинским образованием, про¬
шедшее специальную подготовку. Назначается и увольняется главным вра¬
чом больницы по согласованию с заведующим отделением в соответствии с
действующим законодательством. Непосредственно подчиняется врачу-
реаниматологу и старшей медицинской сестре отделения реанимации и ин¬
тенсивной терапии. В своей работе руководствуется распоряжениями вы¬
шестоящих должностных лиц.II.	Обязанности1.	Осуществляет уход и наблюдает за состоянием, физиологическими
отправлениями, сном больных, находящихся в отделении реанимации и ин¬
тенсивной терапии.2.	Своевременно и точно выполняет назначения врача-реаниматолога, в
случае их невыполнения, независимо от причины, немедленно докладывает
об этом лечащему врачу-реаниматологу.3.	Осуществляет счет пульса, дыхания, измеряет суточное количество
мочи, мокроты и т.д., заносит эти данные в карту наблюдения.4.	Немедленно сообщает лечащему врачу-реаниматологу о внезапном
ухудшении состояния больного.5.	Производит взятие крови из вены для биохимических исследований,
доставляет ее в лабораторию.6.	Проводит комплекс первичных реанимационных мероприятий.7.	Сдает дежурство у постели больных.8.	Подготавливает трупы умерших для передачи их в морг.302
2.4. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО И РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ9.	Повышает свою профессиональную квалификацию путем изучения
медицинской литературы, посещения научно-практических конференций
для среднего медицинского персонала и участия в конкурсе на звание «Луч¬
шая по профессии».III.	ПраваМедицинская сестра отделения реанимации и интенсивной терапии
имеет право:1.	Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязан¬
ностей.2.	Повышать свою профессиональную квалификацию на курсах усовер¬
шенствования квалификации в установленном порядке.3.	Вносить предложения старшей медицинской сестре отделения об
улучшении организации и условий своего труда.IV.	ОтветственностьНесет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение
обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего трудового распо¬
рядка больницы.2.4.2.	Виды наркоза, стадии хирургического снаБоль — это реакция организма на сильный раздражитель. Для преду¬
преждения развития боли во время операции применяют различные мето¬
ды обезболивания. Обезболивание — это комплекс различных методов, ис¬
пользуемых для выключения болевой чувствительности. Различают не¬
сколько видов обезболивания: общее обезболивание, или наркоз, когда че¬
ловек погружается в наркотический сон; местное обезболивание, когда
происходит выключение болевой чувствительности в определенной обла¬
сти, где будет выполняться оперативное вмешательство; комбинированное
и смешанное обезболивание. Для достижения общего обезболивания при¬
меняется ингаляционное введение (вдыхание) специфических лекарствен¬
ных средств (фторотан, закись азота, эфир) или внутривенное введение
(тиопентал натрия, калипсол, гексенал и др.). При проведении местной ане¬
стезии вводятся определенные препараты (новокаин, лидокаин). При ком¬
бинированном обезболивании применяют сочетание из первых двух видов
обезболивания, при смешанном обезболивании введение нескольких нар¬
козных препаратов. Наука, которая занимается изучением боли и методов
обезболивания называется анестезиология.Общее обезболивание (наркоз) — это состояние, при котором возни¬
кает временное отключение сознания, угнетение рефлексов и полное сни¬
жение тонуса скелетных мышц. Наркоз возникает по причине оказания
влияния наркотических препаратов на центральную нервную систему па¬
циента.При погружении больного в наркоз продолжает свое функционирова¬
ние продолговатый мозг, в области которого находятся жизненно важные
центры: дыхательный и сосудодвигательный. Если длительно продолжает¬
ся воздействие наркотических веществ, это может привести к углублению
наркоза и параличу этих центров, что в свою очередь приводит к летально¬
му исходу больного.ф303
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕИстория обезболиванияИзвестно, что с древних времен человек стремился
найти средство для уменьшения боли во время оператив¬
ных вмешательств, для этого применялись различные сред¬
ства (лед, механическое сдавление нервных стволов), на¬
стои разных растений (корень мандрагоры, белладонна,
дурман), алкоголь. Однако все эти способы большого ре¬
зультата не давали и часто приводили к тяжелым осложне¬
ниям.16 октября 1846 г. У. Мортон впервые продемонстри¬
ровал удаление опухоли подчелюстной области с приме¬
нением обезболивания эфиром. Это событие является
официальной датой рождения современной анестезиоло¬
гии. Мортон также работал над разработкой предшествен¬
ника современного наркозного аппарата — испарителем
эфира. Спустя некоторое время эфир для обезболивания
операций стали использовать во всем мире. В феврале
1847 г. его впервые применили в Москве. Раньше Мортона
в 1844 г. Г. Уэлс наблюдал обезболивающий эффект закиси
азота при лечении зубов, однако показ метода оказался
неудачным, поэтому был на долгое время забыт, хотя в на¬
стоящее время закись азота широко применяется в соста¬
ве комбинированного наркоза. Но первооткрывателями
наркоза стали не только Г. Уэлс, У. Мортон, но и наш сооте¬
чественник Я.А. Чистович, который в 1844 г. предоставил
данные о применении серного эфира при ампутации бе¬
дра. Английским врачом Д.Ю. Симпсоном был открыт обез¬
боливающий эффект хлороформа, который он использо¬
вал для проведения родов. Однако такой наркоз вслед¬
ствие своей высокой токсичности в настоящее время не
применяется.Большое значение для развития анестезиологии име¬
ют научные исследования и разработки Н.И. Пирогова, ко¬
торый изучил методы наркоза, создал наркозный аппарат
для эфирного наркоза. Он первый выявил отрицательные
стороны наркоза, осложнения, клинику наркоза. Пирогов
внедрил эфирный и хлороформный наркоз в военно-
полевую хирургию и с применением наркоза сделал во
время Севастопольской кампании не одну тысячу опера¬
ций без единого летального исхода от наркоза. Он первый
в России применил наркоз при родах, разработал методы
прямокишечного, внутрисосудистого, внутритрахеального
эфира.В 1909 г. С.П. Федоров и Н.П. Кравков открыли внутри¬
венный гедоналовый наркоз, который впоследствии ис¬
пользовался для начала разработок неингаляционного и
комбинированного наркоза.В 1930-е гг. совместно с разработкой препаратов для
ингаляционного наркоза велись разработки препаратов
для неингаляционного наркоза. В это время для внутривен¬
ного наркоза были предложены производные барбитуро¬
вой кислоты — гексенал, тиопентал натрия, которые успеш¬
но используются и в настоящее время.Параллельно с изучением и внедрением методик об¬
щего обезболивания велись разработки местной анесте¬
зии. В этой области большое значение для науки оказали
следующие исследователи: В.К. Анреп, М. Оберст, Г. Браун,А.И. Лукашевич, А. Бир. В 1905 г. был синтезирован новока¬
ин А. Эйнгорном, что впоследствии привело к широкому
использованию местной анестезии.В 1940-х гг. был разработан и внедрен в практику но¬
вый вид наркоза — эндотрахеальный. Началось примене¬
ние искусственной вентиляции легких, разработка наркоз¬
ных аппаратов, аппаратов искусственного дыхания, что по¬
зволило совершенствовать методы торакальной хирургии,
операций на брюшной полости, центральной нервной си¬
стеме.В дальнейшем проводились разработки методик мно¬
гокомпонентного наркоза, при котором, используя сочета¬
ние наркотических веществ и других лекарственных пре¬
паратов, возможно воздействовать на разные центры
нервной системы. В 1950-е гг. Лабари и Гюгенар разработа¬
ли метод гибернации и нейроплегии. В настоящее время
глубокую гибернацию не используют, так как входящий в
состав наркотической смеси аминазин подавляет компен¬
саторные возможности организма. Однако широкое рас¬
пространение получил один вид нейроплегии — нейро-
лептанальгезия. Для нее используются внутривенное вве¬
дение фентанила, дроперидола и эндотрахеально закись
азота. Благодаря нейролептанальгезии операции проводят
с хорошим обезболиванием, но без глубокого угнетения
центральной нервной системы.В послевоенное время большой вклад в развитие анесте¬
зиологии внесли хирурги И.С. Жоров, А.Н. Бакулев, А.А. Виш¬
невский, Е.Н. Мешалкин, Б.В. Петровский, А.М. Амосов и др.фВиды наркозаПо способу введения препаратов для наркоза выделяют наркоз ингаля¬
ционный и неингаляционный. При ингаляционном наркозе наркотические
препараты вводятся путем вдыхания через интубационную трубку, введен¬
ную в дыхательные пути больного. Неингаляционный наркоз включает в
себя введение препаратов внутривенно, ректально.По глубине наркотического сна выделяют наркоз поверхностный и глу¬
бокий.304
2.4. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО И РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯі	Выделяют также наркоз чистый — это наркоз, при котором вводитсятолько одно наркотическое вещество.Смешанный наркоз — это когда вводится смесь из различных наркоти¬
ческих препаратов. При комбинированном наркозе применяются комбина¬
ции различных наркотических веществ и путей их поступления в орга¬
низм.Наркотические препараты в организме человека вызывают специфиче¬
ские изменения во всех органах и системах.Когда в крови больного концентрация наркотических веществ достига¬
ет определенного уровня, возникают угнетение сознания, кровообращения,
дыхания. Эти изменения протекают с определенной последовательностью,
которые определяют глубину наркотического сна. Поэтому в течение нар¬
котического сна выделяют определенные стадии.Первая стадия называется стадией анальгезии. Стадия характеризуется
тем, что больной находится в сознании, однако отмечается его заторможен¬
ность, больной сонлив, отвечает односложно, несколько снижается болевая
чувствительность. Сохраняется реакция зрачков на свет, все жизненные по¬
казатели (артериальное давление, пульс, дыхание) остаются без изменений.
Эта стадия еще называется рауш-наркоз, такой наркоз используется для
проведения малых хирургических операций (вскрытие гнойников, удале¬
ние ногтевой пластинки) или при проведении болезненных манипуляций
(перевязки), проведение инвазивных методов исследования. Длительность
стадии 3—4 минуты.Вторая стадия называется стадией возбуждения. Стадия характеризу¬
ется торможением центров коры больших полушарий, тогда как подкорко¬
вые центры находятся в возбуждении. Во время этой стадии у больного со¬
знание отсутствует, наблюдается психомоторное возбуждение, больной
кричит, ругается, машет руками, ногами, может пытаться встать с операци¬
онного стола, убежать, поэтому таких больных необходимо фиксировать.
У больных наблюдается гиперемия кожных покровов, повышение цифр ар¬
териального давления, тахикардия, гипертонус мышц, повышение рефлек¬
сов, учащение дыхания. Зрачки расширены, но реагируют на свет, возможно
слезотечение. Может наблюдаться также кашель, повышенная бронхиаль¬
ная секреция, рвота. Больные, страдающие алкоголизмом в анамнезе, в ста¬
дии возбуждения ведут себя более буйно. В этой стадии оперативные вме¬
шательства не проводят. Длительность стадии 7—8 минут.Третья стадия называется хирургической, в этой стадии делают хирур¬
гические операции. В большинстве случаев третья стадия начинается через
20 мин. Чаще всего больной ведет себя спокойно, все жизненные показате¬
ли (дыхание, сердцебиение, артериальное давление) достигают нормальных
показателей. В хирургической стадии выделяют четыре уровня.Первый уровень характеризуется полным отсутствием сознания, боле¬
вой и тактильной чувствительности. Больной спокойный, цифры артери¬
ального давления и частота пульса приближаются к нормальным цифрам.
Наблюдается сужение зрачков больного, однако их реакция на свет остает¬
ся. В этой стадии отмечается снижение двигательной активности глазных
яблок. Не изменяются роговичный и глоточный рефлексы. Тонус мышц со¬
хранен, поэтому полостные операции не проводятся.На втором уровне глазные яблоки не движутся, зрачки расширяются,
реакция на свет снижается. Роговичный и глоточный рефлексы к концу
второго уровня полностью исчезают. Показатели дыхания и артериального305
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕдавления в норме. Снижается тонус мышц, поэтому на этом уровне можно
выполнять полостные операции.Третий уровень является уровнем глубокого наркоза. Во время этого
уровня фиксируется снижение цифр артериального давления, учащается
пульс, становится малого наполнения, отмечается брадипноэ, дыхание по¬
верхностное диафрагмальное, зрачки расширены, на свет не реагируют, от¬
мечается исчезновение роговичного рефлекса. Скелетные мышцы полно¬
стью расслаблены. При расслаблении мышц нижней челюсти она может
отвисать, это приводит к западению языка и остановке дыхания. Для про¬
филактики этого осложнения необходимо вывести челюсть в «собачий при¬
кус», т.е. вывести ее вперед, также применяется введение воздуховода.Достижение четвертого уровня является жизненно опасным и может
привести к смерти больного. На этом уровне происходит прежде всего рас¬
ширение зрачков, притупление реакции на свет, сухость роговицы (отсут¬
ствие характерного блеска). Отмечается изменение дыхания, оно становит¬
ся поверхностным, так как наступает паралич межреберных мышц и дыха¬
ние производится лишь с помощью сужения и расширения диафрагмы.
Отмечается тахипноэ, однако пульс нитевидный, гипотония, иногда арте¬
риальное давление может совсем не определяться.Четвертая стадия является стадией пробуждения. В этой стадии умень¬
шается концентрация наркотического вещества в крови больного, и все
симптомы наркоза пропадают в обратном порядке.Перед проведением наркоза больного должен осмотреть и подготовить
врач-анестезиолог. При осмотре врач собирает сведения об основном забо¬
левании, по поводу которого будет проводиться оперативное вмешатель¬
ство, и о сопутствующих заболеваниях. Анестезиолог должен выяснить у
больного наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, вы¬
яснить психическое состояние больного, узнать, переносил ли он ранее опе¬
рации и наркозы. Анестезиологу для выбора определенного метода обезбо¬
ливания больного необходимо определить форму лица, грудной клетки
больного, выраженность подкожной жировой клетчатки, особенности
строения его шеи. Перед операцией обязательно проводится подготовка
желудочно-кишечного тракта, для этого делают очистительную клизму, при
необходимости промывают желудок.Для проведения наркоза применяется медикаментозная подготовка
больного или премедикация. Премедикацию необходимо осуществлять в
день перед операцией и в день операции для снижения психоэмоциональ¬
ной реакции и нейтрализации функции блуждающего нерва. Для проведе¬
ния премедикации накануне дня операции применяются снотворные (до-
нормил, ноксирон, феназепам), анальгетики (промедол), антигистаминные
и нейронлегические средства (аминазин, супрастин, димедрол), аналептики
(прозерин, кордиамин), транквилизаторы (седуксен, реланиум). Для пре¬
медикации проводимой в день операции применяются нейроплегические
препараты, антигистаминные, анальгетики, для подавления блуждающего
нерва и уменьшения саливации вводят атропин. Введение всех этих препа¬
ратов назначает врач-анестезиолог. Медицинская сестра должна точно вы¬
полнять назначения врача и вводить препараты по времени. При изменении
состояния больного при проведении подготовки медсестра должна немед¬
ленно поставить в известность врача. Перед операцией необходимо осмо¬
треть ротовую полость и при наличии зубных протезов их снимают.306
2.4. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО И РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯИнгаляционный наркозДля осуществления процедуры ингаляционного наркоза применяют
быстро испаряющиеся жидкости (фторотан, эфир, хлороформ) или газоо¬
бразные наркотические вещества (закись азота, циклопропан).Эфир для наркоза — бесцветная жидкость. Хранится в плотно закупо¬
ренных флаконах темного цвета. Взрывоопасен, поэтому применяется с
осторожностью. Сильное наркотическое средство, вызывает глубокий нар¬
коз. Выводится из организма через легкие, раздражая дыхательные пути,
повышая секрецию бронхиальных желез.Фторотан — бесцветная жидкость со сладковатым запахом. Хранится в
темных флаконах. Обладает сильным наркотическим действием, наркоз на¬
ступает быстро, без стадии возбуждения. Фторотан, воздействуя на орга¬
низм, угнетает сердечно-сосудистую деятельность, урежает пульс, снижает
артериальное давление, токсически воздействует на печень, однако не раз¬
дражает дыхательные пути.Циклопропан — бесцветный газ со специфичным запахом. Выпускается
в баллонах красного цвета. Используется только в смеси с кислородом.
У него сильное наркотическое действие. Засыпание и пробуждение проис¬
ходит быстро. Он не действует на дыхательные пути, не токсичен для пече¬
ни и почек, но может действовать на блуждающий нерв и вызывать арит¬
мии.Для проведения ингаляционного наркоза используются специальные
аппараты — наркозные: баллоны для газообразных веществ (кислород, за¬
кись азота), дозиметры и испарители для жидких наркотических веществ
(эфир, фторотан, пенотран), дыхательный контур. Дыхательные контуры
бывают: открытые (больной вдыхает смесь атмосферного воздуха, а выдох
происходит в окружающую среду), полузакрытые (вдох происходит из ап¬
парата, а выдох частично в аппарат, частично в атмосферу), полуоткрытые
(больной делает вдох кислорода и наркотического вещества из аппарата,
выдыхает в атмосферу) — это самый безопасный вид контура для больного,
закрытые (вдох и выдох больным делается в аппарат) — этот вид самый эко¬
номичный и экологически чистый, но возможно развитие гиперкапнии у
больного.Для проведения ингаляционного наркоза имеются показания и проти¬
вопоказания. Ингаляционный наркоз применяется для проведения всех
больших хирургических операций. Противопоказания бывают абсолютные
и относительные. Абсолютные противопоказания могут привести к леталь¬
ному исходу во время проведения наркоза.К абсолютным противопоказаниям относятся:•	патология сердечно-сосудистой системы в
стадии декомпенсации, злокачественная гиперто¬
ния, выраженная гипотония, вызванная шоком,
коллапсом, интоксикацией, анемией;•	патология дыхательной системы, при кото¬
рой резко выражена дыхательная недостаточ¬
ность — острая пневмония, бронхоэктатическая бо¬
лезнь, тяжелые формы туберкулеза;•	патология гепатобиллиарной системы с рез¬
ким нарушением функции печени, развитием пече¬
ночной недостаточности — циррозом, гепатитом;•	патология почек с тяжелым нарушением их
функций, развитием почечной недостаточности —
тяжелый гломерулонефрит;•	тяжелые эндокринные патологии — сахарный
диабет в стадии декомпенсации обменных процес¬
сов;•	анемии тяжелой степени;•	выраженная кахексия тяжелой формы;•	повышенное внутричерепное давление при
опухолях мозга, гематомах.307
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕОтносительными противопоказаниями являются различные патологии
органов и систем, при которых нарушения их функций выражены незначи¬
тельно и поддаются медикаментозной коррекции.Ингаляционный наркоз может быть масочным, что в настоящее время
применяется редко, и эндотрахеальным.Масочный наркоз проводится с использованием наркозной маски, ко¬
торую врач-анестезиолог накладывает больному на лицо, маска фиксирует¬
ся к голове лямками и плотно прижимается к лицу больного, чтобы нарко¬
тическое вещество полностью поступало в дыхательные пути больного.
Сначала больной дышит через маску кислородом, затем постепенно начи¬
нают давать наркотическое вещество. При достижении третьего уровня тре¬
тьей стадии наркоза необходимо вывести челюсть больного вперед и так ее
поддерживать до окончания анестезии. Масочный наркоз в настоящее вре¬
мя используется редко, так как его применение сопряжено с возникновени¬
ем различных осложнений и недостатками. К ним относятся сложная управ¬
ляемость, большой перерасход наркотических средств, риск развития аспи¬
рации и ее осложнений, токсичность наркоза из-за его глубины.При проведении эндотрахеального наркоза применяется наркозный ап¬
парат. Наркотическое вещество при таком виде наркоза поступает в орга¬
низм больного через специальную интубационную трубку, которая введена
в трахею. Этот наркоз сохраняет свободную проходимость дыхательных пу¬
тей во время операции, поэтому используется при оперативных вмешатель¬
ствах на лице и шее, он не допускает аспирацию рвотными массами, снижа¬
ет количество наркотического препарата, оптимизирует газообмен, так как
уменьшает «мертвое» пространство легких.Эндотрахеальный наркоз применяют при больших операциях, его так¬
же применяют в виде комбинированного наркоза с применением мышеч¬
ных релаксантов. При комбинированном наркозе применяют два-три и бо¬
лее наркотических веществ, которые вводят в малых дозах, поэтому токси¬
ческое действие на организм каждого из них уменьшается. Такой наркоз
проводят на первом уровне третьей стадии.Выделяют три этапа наркоза.На первом этапе проводится введение в наркоз. Для вводного наркоза
применяют препараты, на фоне которых наступает глубокий наркозный
сон, минуя стадию возбуждения. С этой целью применяют барбитураты,
тиопентал-натрий. Наркотические вещества вводят внутривенно. При на¬
ступлении вводного наркоза вводятся мышечные релаксанты при совмест¬
но интубировании трахеи.На втором этапе наркоз поддерживается. Для этого применяются
наркотические вещества, которые обеспечивают защиту организма от опе¬
рационной травмы, а также нейролептанальгезию. С этой целью исполь¬
зуют циклопропан, фторотан, закись азота с кислородом. Наркоз необхо¬
димо поддерживать на первом или втором уровне третьей стадии, мышеч¬
ные релаксанты при этом назначают для расслабления мышц. Мышечные
релаксанты вызывают плегию всех скелетных мышц и даже дыхательных,
поэтому необходимо применение ИВЛ, которая проводится ритмичным
сжатием мешка или меха, либо с помощью аппарата искусственного ды¬
хания.В настоящее время применяют нейролептанальгезию. При таком нар¬
козе применяют закись азота с кислородом, фентанил, дроперидол, мышеч¬
ные релаксанты. Вводный наркоз проводят внутривенно. Этот метод нарко¬308
2.4. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО И РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯза наиболее безопасный для больного, так как фентанил улучшает обезбо¬
ливание, дроперидол снижает вегетативные реакции.Третий этап — выведение из наркоза. Врач-анестезиолог ближе к кон¬
цу операции постепенно прекращает введение наркотических веществ и
мышечных релаксантов. Больной выходит из наркоза, восстанавливается
сознание, самостоятельное дыхание, мышечный тонус. Экстубировать боль¬
ного анестезиолог может после пробуждения больного, восстановления са¬
мостоятельного дыхания и мышечного тонуса. Больного переводят для
дальнейшего наблюдения и восстановления в послеоперационную палату.При проведении общего наркоза необходимо постоянно следить и кон¬
тролировать основные параметры гемодинамики больного. Врач измеряет
артериальное давление и пульс каждые 15 минут. Также необходимо осу¬
ществлять постоянный мониторинг сердечно-сосудистой деятельности.
Проводится наблюдение за кислотно-основным состоянием крови, для кон¬
троля за вентиляцией легких и метаболических изменений больного. У эн-
дотрахеального наркоза имеется ряд преимуществ, которые позволяют ис¬
пользовать его для проведения многих операций. Это быстрое введение в
наркоз, пропуская стадию возбуждения, возможность оперировать на пер¬
вом уровне хирургической стадии, снижение расхода наркотических пре¬
паратов и токсичности наркоза, легкий контроль над наркозом, возмож¬
ность избежать аспирации и провести при необходимости санацию трахеи и
бронхов.Внутривенный наркозВнутривенный наркоз проводится наркотическими препаратами, кото¬
рые вводятся внутривенно. Внутривенный наркоз применяется для прове¬
дения краткосрочных оперативных вмешательств, так как препараты, ис¬
пользуемые для этого наркоза, не дают длительной анестезии. Преимуще¬
ством такого наркоза является быстрое введение в наркоз, больные быстро
засыпают, минуя стадию возбуждения.Для внутривенного наркоза используют производные барбитуровой
кислоты, виадрил, пропанидид, оксибутират натрия, кетамин.Тиопентал-натрий и гексенал являются производными барбитуровой
кислоты. При их применении наркотический сон наступает довольно бы¬
стро, минуя стадию возбуждения, выход из наркоза быстрый. Клиническая
картина наркоза тиопенталом и гексеналом сходна, однако гексенал меньше
угнетает дыхание. Для наркоза используют свежеприготовленные раство¬
ры барбитуратов, вводят внутривенно медленно. Наркоз продолжается 10—
15 минут от начала наркотического сна после однократного введения пре¬
парата. Продолжительность наркоза поддерживается постепенным введе¬
нием 100—200 мг препарата. Во время наркоза врачу-анестезиологу необхо¬
димо наблюдать за зрачками, движением глазныхяблок, наличием рефлексов
для контроля за уровнем анестезии. Медсестра измеряет и фиксирует в нар¬
козной карте показатели пульса, артериального давления, дыхания.При наркозе с использованием тиопентал-натрия возможно угнетение
дыхания, поэтому необходим дыхательный аппарат. Если у больного насту¬
пило апноэ, необходимо немедленно провести искусственную вентиляцию
легких. Наркоз с введением производных барбитуровой кислоты использу¬
ют для коротких оперативных вмешательств (вскрытие абсцессов, вправле¬
ние вывихов, репозиция костных отломков). Барбитураты используются и
для проведения вводного наркоза.309
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕВиадрил (предион) чаще применяют в небольших дозах с закисью азо¬
та. Если применять препарат в больших дозах; это может привести к гипо¬
тонии, могут развиться флебиты и тромбофлебиты. Виадрил применяют
для вводного наркоза, проведения эндоскопических исследований.Пропанидид (сомбревин) применяют для проведения вводного нарко¬
за. С применением пропанидида проводят недолгосрочных хирургические
операции и в поликлинике. Препарат вводят внутривенно, быстро, при этом
наркоз наступает быстро. Длительность наркотического сна 5—6 минут,
больной быстро пробуждается. Использование препарата может вызывать
гипервентиляцию, апноэ, которые могут возникнуть сразу после потери со¬
знания. В такой ситуации необходимо применять искусственную вентиля¬
цию легких с помощью дыхательного аппарата. Применение пропанидида
требует контроля артериального давления, пульса, дыхания.Оксибутират натрия применяют при необходимости получения ввод¬
ного наркоза. Этот наркотический препарат дает поверхностную анестезию,
поэтому его используют в комплексе с барбитуратами, пропанидидом.
Введение при этом должно производиться внутривенно и строго очень мед¬
ленно.Кетамин (кеталар) применяют для мононаркоза и для вводного нарко¬за.	Кетамин может водиться внутривенно и внутримышечно. Его использо¬
вание вызывает поверхностный сон, у пациента возможно повышение цифр
артериального давления, тахикардия, поэтому назначение препарата боль¬
ным гипертонической болезнью противопоказано. Кетамин хорошо ис¬
пользуется у больных в шоке с низким давлением. Побочным действием
кетамина являются галлюцинации при окончании наркоза и при пробужде¬
нии.Имеются четкие критерии адекватности проводимого наркоза: нор¬
мальные показатели пульса и артериального давления, кожные покровы и
видимые слизистые должны быть обычной окраски, тургор должен быть со¬
хранен, мочеотделение должно быть 30—50 мл/ч, нормальные показатели
оксигенации крови и содержания в ней С02 нормальные показатели элек¬
трокардиографии. Если показатели отклоняются от нормального уровня не
более чем на 20% от исходного уровня — это не считается патологией.Во время проведения наркоза медицинской сестрой ведется анестезио¬
логическая карта. В этой карте отмечаются показатели артериального дав¬
ления, пульса, центрального венозного давления, частота дыхания, параме¬
тры ИВЛ. В анестезиологической карте также фиксируются этапы прово¬
димой анестезии и операции, вводимые наркотические препараты и их
дозы, мышечные релаксанты, все дополнительные лекарственные средства.
Указывается время их введения. Наркозная карта обязательно вклеивается
в историю болезни.Осложнения наркозаПроведение наркоза может быть сопряжено с возникновением ряда
осложнений. Осложнения бывают связаны с техникой проведения наркоза
или с особенностью действия наркотических средств на жизненно важные
органы и системы. В начальной стадии проведения анестезии нередко воз¬
никает рвота, которая может возникать вследствие действия наркотическо¬
го препарата на рвотный центр или вследствие наличия различной патоло¬
гии: стеноза привратника, кишечной непроходимости. Рвота может при¬
вести к аспирации, т. е. попаданию желудочного содержимого в трахею310
2.4. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО И РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯи бронхи. Желудочное содержимое с выраженной кислотностью может вы¬
звать ларингоспазм и бронхоспазм. Все это приводит к нарушению дыхания
и гипоксии.При осуществлении процедуры наркоза может также возникнуть регур-
гитация, причиной которой может быть глубокий наркоз, применение мио-
релаксантов, снижение напряжения сфинктеров, избыточном содержимом
полости желудка. Регургитация — это пассивное забрасывание желудочно¬
го содержимого в трахею и бронхи. Часто рвота и регургитация впослед¬
ствии приводят к развитию тяжелых пневмоний, иногда с летальным ис¬
ходом.Для профилактики рвоты и регургитации необходимо перед наркозом
промыть желудок, поставить очистительную клизму. Перед началом опера¬
ции рекомендуется использовать прием, когда врач надавливает на перстне¬
видный хрящ кзади для пережатия пищевода. Если все же возникла рвота
или регургитация, желудочное содержимое необходимо быстро эвакуиро¬
вать с помощью отсоса. После выхода из наркоза у больных также нередко
возникает рвота, для профилактики больного кладут горизонтально, а голо¬
ву поворачивают на бок, за больным должна наблюдать медицинская се¬
стра.Осложнения со стороны дыхательной системы могут возникать при на¬
рушении проходимости дыхательных путей. Такие осложнения могут быть
связаны с неисправностью наркозного аппарата, западением корня языка
при глубоком наркозе, при попадании инородных предметов в дыхательные
пути (зубы, протезы). Для профилактики перед операцией необходимо про¬
верить состояние наркозного аппарата, его герметичность и прохождение
газа по дыхательным трубкам. Нужно тщательно осматривать полость рта и
перед операцией вынимать вставные зубы и протезы. На фоне глубокого
наркоза больному выдвигают челюсть вперед, чтобы не западал язык.При интубации трахеи, которая проводится прямой ларингоскопией,
также возможно развитие различных осложнений. К ним относятся травма-
тизация зубов клинком ларингоскопа, травматизация голосовых связок, по¬
падание интубационной трубки в пищевод, в правый бронх, перегиб инту-
бационной трубки или ее выход из трахеи. Всех этих осложнений можно
избежать, если врач в совершенстве владеет техникой интубации, при кон¬
троле за положением интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией с
помощью аускультации легких при проведении интубации.Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Резкое сниже¬
ние артериального давления может возникнуть в начале или во время про¬
ведения анестезии. Гипотензия может возникать в результате воздействия
наркотических препаратов на деятельность сердца или на сосудодвигатель¬
ный центр. Э го осложнение может возникнуть при передозировке наркоти¬
ческих веществ, например фторотана. Гипотензия возникает также у боль¬
ных с низким ОЦК (объем циркулирующей крови). С целью профилактики
гипотонии перед проведением оперативных вмешательств проводят вос¬
полнение объема циркулирующей жидкости, если оперативное вмешатель¬
ство сопровождается обильной кровопотерей, необходимо восполнение
ОЦК во время самой операции, для этого вводятся кровозамещающие пре¬
параты.Нередко при проведении наркоза возникают нарушения ритма сердца
(желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, экстрасистолия).
К этому может привести гипоксия или гиперкапния, они возникают при311
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕдлительном проведении интубации или недостаточной вентиляции легких.
Также к гиперкапнии и гипоксии приводит передозировка барбитуратами,
фторотаном, использование совместно с фторотаном адреналина, который
увеличивает чувствительность фгоротана к катехоламинам.Для наблюдения за сердечным ритмом больного во время операции не¬
обходим электрокардиографический контроль. Лечение нарушения ритма
проводится в зависимости от причины, вызвавшей это осложнение, устра¬
нение гипоксии, уменьшение дозы наркотического вещества.При недостаточной оценке состояния больного, при неправильном про¬
ведении наркоза, гипоксии, гиперкапнии возможно самое тяжелое ослож¬
нение — остановка сердца. В этом случае необходимо срочное проведение
сердечно-легочной реанимации.Во время наркоза может возникнуть гипотермия больного. Причиной
этого является действие наркотических препаратов на центры терморегу¬
ляции или переохлаждение больного. Организм больного после гипотер¬
мии старается восстановить температуру тела за счет усиления метаболиз¬
ма. Поэтому в конце наркоза и в послеоперационном периоде больных бес¬
покоит озноб. Озноб нередко наблюдается после наркоза фторотаном. Для
профилактики гипотермии больного необходимо контролировать темпера¬
туру в операционной, она должна держаться в пределах 21—22 °С, больного
необходимо накрыть, все инфузионные препараты, вводимые больному,
должны быть предварительно подогреты до температуры тела, а также сле¬
дует наблюдать за температурой тела больного.Еще одним грозным осложнением является отек головного мозга. Отек
головного мозга может возникнуть при длительной и глубокой гипоксии во
время анестезии. Лечение этого осложнения начинают проводить немед¬
ленно, применяют методы дегидратации, гипервентиляции, локального
осложнения головного мозга.При сильном отведении руки от тела больного, запрокидывании руки
назад, т. е„ если больной неправильно лежит на операционном столе, это
может привести к травматизации периферических нервов. Это осложнение
проявляется через сутки и более после анестезии. Чаще страдают нервы
верхних и нижних конечностей, плечевое сплетение. Лечение повреждения
периферических нервов проводят неврологи и физиотерапевты. Для преду¬
преждения развития осложнения необходимо следить за правильным по¬
ложением больного на операционном столе.2.4.3.	Наблюдение за важнейшими
показателями состояния больногоОбследование больногоНекоторые методы исследования обязательно входят в план общекли¬
нического обследования. Главным образом это следующие способы обсле¬
дования: антропометрия, измерение АД, температуры тела с вычислением
по возможности характера температурной кривой, общие анализы крови и
мочи, анализ кала на гельминты, рентгенологическое исследование органов
грудной клетки, электрокардиография для лиц старше 40 лет.Лабораторная диагностика включает обширный набор методов изуче¬
ния клеточного и химического состава; физико-химических и биологиче¬
ских свойств тканей и жидкостей организма, показателей иммунитета,312
2.4. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО И РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯа также методы обнаружения возбудителей болезней. Методика лаборатор¬
ного изучения составляется в соответствии с выводами, выделенными ис¬
ходя из общего обследования. Однако некоторые виды лабораторной диа¬
гностики необходимо осуществлять вне зависимости от вероятного заболе¬
вания. Например, в условиях стационара, помимо общих анализов крови,
мочи, кала на яйца глистов, у каждого пациента берут кровь на реакцию
Вассермана, а также на количественное содержание глюкозы, билирубина,
холестерина, мочевины. Это дает возможность выявить некоторые заболе¬
вания, бессимптомные в начальной стадии болезни.Измерение ростаМанипуляция проводится с целью оценки и контроля над физическим
развитием детей, подростков и взрослых; по назначению врача; при подо¬
зрении на нарушение функций гипофиза. Необходимый инвентарь: верти¬
кальный ростомер, учетная документация, клеенка, емкость с дезинфици¬
рующим раствором.Измерение роста стояРасстилают клеенку (салфетку) на площадке ростомера.Медсестра, находясь сбоку от ростомера, поднимает откидное сиденье,
передвигает измерительную планку выше роста пациента. Далее пациент
(без обуви и головного убора) встает на площадку ростомера. При этом он
должен касаться шкалы четырьмя точками: затылком, лопатками, ягодица¬
ми, пятками.Положение головы проверяют по линии, соединяющей наружный угол
глаза и верхний край уха, она должна быть горизонтальной. Измеритель¬
ную планку опускают на темя пациента и прижимают к измерительной
шкале ростомера. Показания снимают по правой (светлой) стороне шкалы
ростомера после того, как пациент сходит с площадки ростомера. Затем от¬
кидное сиденье закрывают и планку опускают.Данные измерения заносят в учетную документацию. Клеенку помеща¬
ют в дезинфицирующий раствор.Измерение роста в положении сидяМедсестра располагается сбоку от ростомера. На откидное сиденье рас¬
стилают клеенку. Измерительную планку поднимают выше роста пациента.
Пациент садится на откидное сиденье, касаясь его тремя точками: затыл¬
ком, лопатками, ягодицами. Голову фиксируют в положении, при котором
линия, соединяющая наружный угол глаза и верхний край уха, должна быть
горизонтальной. Измерительную планку опускают на темя пациента и при¬
жимают к шкале ростомера. Показания снимают по левой (темной) стороне
шкалы ростомера после того, как пациент встанет с откидного сиденья ро¬
стомера. Планку опускают, данные измерения заносят в учетную докумен¬
тацию. Клеенку помещают в дезинфицирующий раствор.Измерение массы телаДанную процедуру осуществляют утром на голодный желудок после
опорожнения кишечника и мочевого пузыря.Измерение массы тела проводится для оценки физического развития.
Осуществляется по назначению врача, с целью контроля физического раз¬313+ *■*
+ 491ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕвития детей, подростков, взрослых; при заболеваниях мочевыделительной,
сердечно-сосудистой, эндокринной систем.Для проведения исследования необходимы медицинские весы, учетная
документация, клеенка, резиновые перчатки, емкость с дезинфицирующим
раствором.Перед проведением измерения нужно отрегулировать весы: открыть за¬
твор арретира, проверить уравновешенное состояние коромысла весов.В случае нахождения подвижного коромысла ниже неподвижного регу¬
лировочную гайку поворачивают против часовой стрелки, если выше, то по
часовой стрелке до уравновешивания. Закончив регулировку, закрывают
затвор арретира. На платформу весов кладут клеенку. Пациент в нижнем
белье, без обуви, при закрытом затворе арретира встает на центр платфор¬
мы весов. Первоначально килограммовые гири устанавливают до указанно¬
го пациентом его ориентировочного веса. Открыв затвор арретира, коро¬
мысла весов уравновешивают передвижением граммовых гирь. Затвор ар¬
ретира закрывают. Пациент сходит с платформы весов, зафиксированные
показания заносятся в учетную документацию. Клеенку замачивают в де¬
зинфицирующем растворе.Измерение окружности грудной клеткиПроводится с целью контроля над физическим развитием детей, под¬
ростков, взрослых, по назначению врача при заболеваниях дыхательной си¬
стемы.Для проведения исследования необходимы сантиметровая лента с пет¬
лей и учетная документация.Пациент должен раздеться, встать прямо и развести руки в стороны.
Сантиметровой лентой охватывают грудную клетку пациента (при этом
медсестра правой рукой держит петлю, а левой — свободный край ленты).
Ленту прикладывают по следующим ориентирам: спереди у детей и мужчин
по нижнему краю околососковых кружков, а у женщин — на уровне верхне¬
го края IV ребра, над грудными железами сзади по нижним углам лопаток.Далее пациент должен опустить руки, сделать максимальный вдох.
Медсестра при этом озвучивает пациенту полученные на максимальном
вдохе показания. Затем пациент делает максимальный выдох, и медсестра
озвучивает показания на сантиметровой ленте в данном положении.Следующие измерения проводятся в спокойном состоянии, для этого
пациента просят медленно сказать свои Ф.И.О. Полученные результаты за¬
носятся в учетную документацию. Разница между показаниями при макси¬
мальном вдохе и максимальном выдохе соответствует размаху грудной
клетки.»Измерение мышечной силыПроводится по назначению врача с целью контроля за физическим раз¬
витием детей, подростков, взрослых.Для процедуры необходимы динамометр и учетная документация. Мед¬
сестра обязана максимально доходчиво объяснить алгоритм проведения
динамометрии.Стрелка динамометра должна быть зафиксирована в положении 0. Па¬
циент, стоя прямо, берет динамометр в правую руку, мышцы должны нахо¬
диться на подвижной планке динамометра. Пациент отводит прямую руку314
2.4. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО И РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯв сторону, переводит ее вперед и максимально сжимает пальцы. Нужно
снять показания и вернуть стрелку динамометра на отметку 0. Мышечную
силу правой руки измеряют еще дважды. В учетную документацию вносит¬
ся максимальный результат. Аналогичную процедуру проводят при измере¬
нии мышечной силы левой руки.Измерение жизненной емкости легкихПо назначению врача осуществляется контроль за физическим разви¬
тием детей, подростков, взрослых; заболевания дыхательной системы.Медсестра, заранее подробно объяснив
пациенту алгоритм манипуляции, тщатель¬
но моет руки, надевает перчатки. Взяв сте¬
рильный пинцет, открывает емкость для
чистых мундштуков. Сменный мундштук
надо вынуть стерильным пинцетом за край
с буртиком, емкость закрыть. Мундштук
закрепляют на спирометре. Совмещают ну¬
левое деление шкалы со стрелкой, вращая
подвижную часть спирометра. Спирометр
дают пациенту так, чтобы его пальцы не за¬
крывали вентилятор спирометра. Сменный мундштук на спирометре на¬
крывают стерильной марлевой салфеткой. Затем пациента просят повер¬
нуть голову в сторону и сделать глубокий вдох, затем выдох. Далее пациент
должен вщохнуть повторно, взять мундштук спирометра в рот, плотно об¬
хватить его губами, зажав нос, медленно выдохнуть весь воздух. Регистри¬
руют показания шкалы спирометра, возвращают нулевое деление к стрелке
вышеуказанным способом. Повторив обследование два раза, максимальный
результат заносят в учетную документацию. Использованную салфетку и
сменный мундштук помещают в дезинфицирующий раствор.Измерение пульсаИсследование пульса осуществляется для оценки функционального со¬
стояния сердечно-сосудистой системы. Проводится по назначению врача
при заболеваниях, влияющих на состояние сердечно-сосудистой системы.Медсестра садится напротив пациента. Предплечье и кисть пациента
должны быть расслаблены. Медсестра берет руки пациента, свободно лежа¬
щие ладонями вниз, правой рукой левую, левой — правую. У основания
большого пальца руки пациента исследующий II, III, IV пальцами нащупы¬
вает пульсирующую лучевую артерию. Нащупав пульс, слегка сдавливают
артерию пальцами, чтобы он отчетливо пальпировался.Характеристику пульса дают по одной руке при синхронном пульсе
(синхронность — совпадение пульсовых ударов на обеих руках).Характеристики пульса:•	ритмичность пульса — равномерное чередование пульсовых волн.
Аритмичным называется пульс, при котором чередование пульсовых волн
неравномерно;•	частота пульса — количество пульсовых ударов в 1 минуту.При ритмичном пульсе нужно подсчитать количество ударов за 15 (30) с
и умножить на 4 (2), при аритмичном пульсе количество ударов подсчиты¬
вается за 1 минуту Нормой считается 60—80 ударов в минуту, свыше 80 уда¬
ров — тахикардия, ниже 60 ударов в 1 минуту — брадикардия.	Медицинская сестра должна заранее приготовить набор для
данной манипуляции:•	суховоздушный спирометр;•	набор чистых сменных мундштуков;•	стерильный пинцет;•	стерильные марлевые салфетки;•	медицинские перчатки;•	дезинфицирующий раствор;•	учетную документацию.315
+ «aiЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕНапряжение пульса прямо пропорционально силе, которую нужно при¬
менить, чтобы полностью прекратить пульсовые колебания лучевой арте¬
рии. Различают умеренный, напряженный, мягкий пульс.Наполнение пульса — наполнение артерий кровью. Различают полный,
слабый и нитевидный пульс.В температурный лист результаты измерений вносят следующим обра¬
зом: частота пульса — по горизонтали точками красного цвета, дата — по
вертикали. Соединение точек дает «кривую динамики частоты пульса».Измерение артериального давленияОсуществляется для определения функционального состояния
сердечно-сосудистой системы, при заболеваниях сердечно-сосудистой, эн¬
докринной систем. Для осуществления данной манипуляции необходимы
тонометр и фонендоскоп.Во время измерения пациент должен сидеть или лежать, его разогнутую
руку необходимо свободно положить ладонью вверх. Тонометр располага¬
ют на одном уровне с рукой пациента.Манжетой обвивают обнаженное плечо на 2—3 см выше локтевого сги¬
ба, но не перетягивают — между манжетой и кожей больного должен поме¬
щаться палец, а трубки манжеты должны быть направлены вниз по боковой
поверхности предплечья. Проверяют соединение трубок манжеты с мано¬
метром аппарата. На локтевом сгибе палъпаторно определяют пульсацию
локтевой артерии. К данной точке прикладывают фонендоскоп плотно, но
без давления. При закрытом вентиле баллончика постепенно накачивают
воздух на 20 мм рт. ст. выше предполагаемого уровня артериального давле¬
ния пациента.Вентиль открывают и, медленно выпуская воздух, отмечают на шкале
манометра:•	первый выслушиваемый тон, который указывает по шкале манометра
уровень систолического давления;•	последний выслушиваемый тон — уровень диастолического давле¬
ния.Пульсовое давление определяют, рассчитав разницу между систоличе¬
ским и диастолическим давлением.Далее, разъединив трубки, снимают манжету с пациента.В температурном листе результат отмечают в виде заштрихованного
прямоугольника красного цвета, верхней границей которого является уро¬
вень систолического давления, а нижней границей — уровень диастоличе¬
ского.Измерение температуры тела пациента в подмышечной областиПроводится с диагностической целью, в плановом порядке 2 раза
в день — утром с 6.00 до 8.00 и вечером с 17.00 до 19.00, а также по назначе¬
нию врача.Для осуществления данной процедуры необходим следующий набор:
медицинский ртутный термометр, перчатки, часы, ручка, температурный
лист, марлевая салфетка, емкости с антисептическим раствором.Медсестра моет руки, надевает перчатки и вытирает салфеткой насухо
подмышечную впадину пациента. Предварительно проверяют целостность
термометра и стряхивают ртуть до отметки ниже 35 °С. Термометр помеща¬316
2.4. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО И РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯют в подмышечную область пациента так, чтобы между ртутным резервуа¬
ром и телом не было нательного белья.Пациента просят прижать плечо к грудной клетке. Показания оценива¬
ют через 10 минут. Далее стряхивают ртуть ниже отметки 35 °С. Термометр,
салфетку, и перчатки кладут в соответствующие емкости с дезинфициру¬
ющей жидкостью. Моют руки. Результаты измерения заносят в индивиду¬
альный температурный лист пациента точками синего цвета. При соедине¬
нии всех точек получается «температурная кривая».Мониторное наблюдениеДля определения угрожающих жизни состояний больного, а также па¬
тологических изменений физиологических функций, которые не распо¬
знать при простом наблюдении за пациентом в силу внезапности и скоро¬
течности их возникновения, используется способ постоянного слежения за
рядом параметров физиологических функций человека при помощи спе¬
циализированных приборов, снабженных мониторами. Данный метод на¬
зывается мониторным наблюдением. Мониторное наблюдение ведется по
таким показателям, как частота сердечных сокращений, частота дыхатель¬
ных движений, сердечный ритм, артериальное и венозное давление, темпе¬
ратура тела, сердечный выброс, электрокардиограмма и электроэнцефало¬
грамма, соде|^кание газов в крови и выдыхаемом воздухе, pH крови и др.Мониторное наблюдение назначает врач, а осуществляет его средний
медицинский персонал.Медицинские сестры специализированных отделений, палат и постов
интенсивного наблюдения, реанимационных блоков обязаны пройти спе¬
циальную подготовку по ведению мониторного наблюдения и оказанию
реанимационной помощи.Для мониторного наблюдения применяют несколько типов мониторов:•	следящий;•	регистрирующий;•	оснащенный сигналом тревоги, включающимся при отклонении ве¬
личины отслеживаемого показателя за пределы, установленные врачом;•	снабженный микропроцессорами, способными накапливать, анали¬
зировать и интерпретировать результаты измерений за определенный пери¬
од времени и содержащими информацию об изменениях заданных показа¬
телей в графической или табличной форме.Наиболее распространено мониторное наблюдение за основными функ¬
циями сердца с помощью стационарных прикроватных кардиомониторов.Кардиомониторы позволяют отслеживать ЭКГ и другие параметры сердеч¬
ной деятельности одновременно у нескольких пациентов с центрального
мониторного поста. Центральный мониторный пост располагается в пала¬
тах интенсивной терапии, в отделениях реанимации, токсикологических
отделениях, в операционных и послеоперационных палатах, в микропедиа-
трических отделениях и т.д. Контроль за большим числом показателей за¬
труднен, поэтому отслеживаются один или два наиболее значимых в дан¬
ный момент.Имеются мониторы, не требующие специальной кабельной подводки к
центральному мониторному посту, они используются в любой палате в ка¬
честве передвижного прикроватного монитора ЭКГ для наблюдения за тя¬
желобольными.317
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕРаспространено также длительное мониторное наблюдение с помощью
портативных мониторов. Портативные мониторы необходимы для реги¬
страции с диагностической целью ЭКГ, АД, или других показателей как в
стационаре, так и во внебольничных условиях в течение 24—48 ч. Данный
вид мониторного наблюдения позволяет сопоставлять интересующие пока¬
затели с жалобами пациента, субъективными ощущениями, уровнем его
физической активности, различными процессами жизнедеятельности (та¬
кими как сон, питание и т.д.) и при необходимости своевременно корректи¬
ровать проводимую терапию.Проведение мониторного наблюденияПосле назначения врачом мониторного наблюдения медицинская се¬
стра мониторного поста подключает пациента к монитору методом прикре¬
пления электродов или других датчиков
мониторной системы, запускает прибор,
проверяет качество электрических контак¬
тов и начинает визуальное наблюдение за
показателями монитора.Мониторный пост не может быть поки¬
нут медсестрой без соответствующей заме¬
ны (ни при каких обстоятельствах).Правила поведения медперсонала мониторного постав экстренной ситуацииПри обнаружении динамики исследуемого параметра или автоматиче¬
ском срабатывании сигнала тревоги медсестра обязана:•	безотлагательно обеспечить регистрацию исследуемого показателя;•	оперативно, квалифицированно проанализировать и оценить прогно¬
стическую значимость обнаруженных изменений;•	безотлагательно доложить врачу о выявленных изменениях исследу¬
емого параметра;•	при необходимости срочно вызвать к пациенту персонал дежурной
реанимационной бригады. В течение всего периода реанимационных меро¬
приятий документируются как показатели монитора, так и лечебно¬
диагностические мероприятия с указанием точного времени их проведе¬
ния.2.4.4.	Правила проведения
сердечно-легочной реанимацииВнезапные заболевания, обострения тяжелых хронических заболеваний,
массивная кровопотеря, тяжелые травмы и другие причины могут привести
к остановке дыхания, сердечной деятельности и к клинической смерти.Сразу после этого следует начать сердечно-легочную реанимацию.Позднее проявляются другие признаки клинической смерти — цианоз,
расширение зрачков, отсутствие рефлексов, мышечная атония, но ждать их
наступления не следует. Принято считать, что продолжительность клини¬
ческой смерти в условиях нормотермии составляет 5—6 минут, после чего
восстановление функций ЦНС становится невозможным, и наступает био¬
логическая смерть.Основные обязанности медицинской сестры мониторного
поста:•	строгое соблюдение правил техники безопасности;•	обеспечение постоянного высокого качества регистрируе¬
мых кривых;•	систематическая регистрация наблюдаемых параметров
и их запись.318
2.4. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО И РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯВ первую очередь необходимо провести закрытый массаж сердца и ис¬
кусственное дыхание.Для этого больного необходимо уложить на твердую поверхность (если
он лежит в постели — быстро перенести на пол). Затем нанести прекарди-
альный удар кулаком с высоты примерно 30 см в среднюю треть грудины.
После этого начать проведение закрытого массажа сердца. Для этого фель¬
дшер кладет одну ладонь на другую и резким толчком надавливает на гру¬
дину больного в ее нижней трети. Цель — сдавить сердце между грудиной и
позвоночником для пассивного выполнения им насосной функции. При
каждом толчке грудина должна смещаться в сторону позвоночника на4—6 см, затем возвращаться в исходное положение. Частота толчков 60—80
в минуту. Руки реанимирующего должны быть выпрямлены в локтях, для
надавливания следует использовать вес собственного тела, иначе быстро
наступает усталость.У новорожденных и маленьких детей следует несильно давить на сред¬
нюю часть грудины одной кистью, большим пальцем или указательным и
средним пальцами с частотой 80—100 нажатий в минуту.Одновременно следует проводить искусственное дыхание.Для этого оказывающий помощь становится на колени у изголовья по¬
страдавшего, о^ну руку кладет под шею, другую на лоб и запрокидывает его
голову назад. При этом рот больного открывается, дыхательные пути стано¬
вятся проходимы. Если во рту больного находятся зубные протезы, другие
инородные тела или рвотные массы, их необходимо удалить. Голова больно¬
го при этом должна быть повернута в сторону из-за опасности аспирации.При подозрении на травму шейного отдела позвоночника запрокиды¬
вать голову не рекомендуется. Следует максимально выдвинуть вперед
нижнюю челюсть. Для этого ее захватывают с обеих сторон у основания
(двумя руками) и смещают так, чтобы зубы нижней челюсти оказались впе¬
реди линии зубов верхней челюсти.Для предупреждения западения корня языка у больного в бессознатель¬
ном состоянии следует ввести воздуховод. Его размер определяется рас¬
стоянием от мочки уха больного до угла рта. Воздуховод берут так, чтобы
его изгиб смотрел вниз, к языку, а отверстие вверх, к нёбу; его вводят в рот и
продвигают вглубь, касаясь концом нёба.Введя воздуховод на */2 длины, его пово¬
рачивают на 180° и продвигают дальше,
пока фланец на наружном конце не упрется
в губы.Сделав глубокий вдох, оказывающий
помощь зажимает нос больного большим и
указательным пальцами, плотно прижима¬
ет свой рот к его рту и делает резкий выдох до тех пор, пока грудная клетка
больного не начнет подниматься. Затем следует отстраниться, удерживая
голову больного в запрокинутом состоянии, и дать осуществиться пассив¬
ному выдоху. Грудная клетка при этом опускается. Этот цикл следует по¬
вторять 12 раз в минуту.При наличии воздуховода выдох производится в него. При невозмож¬
ности открыть по каким-либо причинам рот пострадавшего выдох следует
проводить в нос. Но это менее желательно, так как носовые ходы узкие и
часто могут быть забиты слизью или кровью.Поставить диагноз клиническая смерть можно на основании
следующих признаков.1.	Отсутствие сознания.2.	Отсутствие дыхания.3.	Отсутствие сердечной деятельности.319
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕМаленьким детям искусственное дыхание проводят через рот и нос од¬
новременно. Применение аппаратов ИВЛ значительно облегчает и повы¬
шает эффективность искусственного дыхания. При их отсутствии из гигие¬
нических и эстетических соображений рот больного следует накрыть сал¬
феткой или платком.При оказании помощи одним человеком после 15 компрессий грудины
следует сделать два вдоха. Когда помощь оказывают двое, после каждыхпяти сдавлений следует один вдох. Необхо¬
димо скоординировать свои действия, что¬
бы исключить одновременное вдувание
воздуха и сдавление грудной клетки. Для
этого один оказывающий помощь (обычно
тот, кто проводит массаж сердца) громко
считает вслух надавливания на грудину:
«Раз! Два! Три! Четыре! Пять!», затем ко¬
мандует: «Вдох!» Второй проводит вдувание воздуха, после чего цикл по¬
вторяется.Для стимуляции запуска сердца вводят адреналин 1%-ный — 1 мл вну¬
тривенно. При невозможности попасть в вену делают инъекцию в основа¬
ние языка (под язык через рот), там богатая капиллярная сеть. При наличии
воздуховода можно вспрыснуть в него (т.е. ввести ингратрахеально) смесь і
адреналина 1%-ного 2 мл — и натрия хлорида 0,9%-ного 5—7 мл. В случае
отсутствия эффекта можно ввести адреналин в той же дозировке повторно
через 2—5 минут (суммарно до 5—6 мл).Целесообразность проведения внутрисердечных инъекций в настоящее
время является спорной, так как считается, что при этом наносится значи¬
тельное механическое повреждение сердцу.Признаками эффективности сердечно-легочной реанимации являются:
сужение зрачков, появление их реакции на свет, порозовение кожи, появле¬
ние пульса на периферических артериях, восстановление самостоятельного
дыхания и сознания.При неэффективности реанимации в течение 30 минут ее прекращают.У больного, находящегося в состоянии клинической смерти, реанима¬
ционные мероприятия следует начинать немедленно. По ходу реанимации
выясняется наличие или отсутствие показаний к ее проведению. Если реа¬
нимация не показана, ее прекращают.Сердечно-легочная реанимация не показана:•	хроническим больным в терминальных стадиях тяжелых хрониче¬
ских заболеваний (должны быть медицинские документы, подтвержда¬
ющие наличие этих заболеваний);•	если достоверно установлено, что после остановки сердца прошло бо¬
лее 30 минут.Биологическую смерть можно констатировать на основании достовер¬
ных признаков и по совокупности признаков.При отсутствии этих признаков диагноз биологической смерти ставят
на основании совокупности следующих признаков:•	нет пульса на магистральных артериях, нет сердечных сокращений,
самостоятельного дыхания более 30 минут;•	зрачки широкие, не реагируют на свет;•	нет роговичного рефлекса (нет реакции на прикосновение к роговице,
например, кусочком ваты);ґ			\Достоверные признаки биологической смерти.1.	Трупные пятна (возникают через 2—4 ч при нормотер-
мии).2.	Трупное окоченение (при нормотермии наступает через
2—4 ч, достигает максимума к концу первых суток, самопро¬
извольно проходит на 3-4-е сутки).\					J320
2.4. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО И РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	наличие пятен гипостаза крови (кожные покровы бледные, а в отло¬
гих ниже расположенных частях тела имеются сине-фиолетовые пятна, мо¬
гут исчезать при надавливании).После появления признаков восстановления основных жизненных
функций больного или пострадавшего при продолжающемся проведении
реанимационных мероприятий следует транспортировать в ближайший
стационар, имеющий реанимационное отделение.2.4.5.	Искусственное питаниеИскусственное питание применяют в тех случаях, когда питание боль¬
ного через рот затруднено или невозможно. Причинами могут быть заболе¬
вания пищевода (стеноз пищевода при ожогах или сдавление опухолью),
болезни желудка (рак желудка), болезни кишечника (опухоли, болезнь
Крона и т.д.). Искусственное питание применяют при подготовке к опера¬
ции у ослабленных, истощенных больных с целью поднятия жизненных сил
и возможности лучшего перенесения оперативного вмешательства. Искус¬
ственное питание можно осуществить при помощи зонда, введенного в же¬
лудок через рот или нос, либо гастростому.Можно водЛъ питательные растворы при помощи клизмы, а также па¬
рентерально, минуя пищеварительный тракт.I. Зондовое питаниеМедицинская сестра должна хорошо владеть методикой питания боль¬
ного через зонд, причиняя больному минимальные неприятные ощущения.Для этой процедуры нужно приготовить:•	стерильный тонкий резиновый зонд диаметром 0,5—0,8 см;•	вазелин или глицерин;•	воронку или шприц Жане;•	жидкую пищу.Последовательность действий.1.	Обработать зонд вазелином или глицерином.2.	Через нижний носовой ход ввести зонд на глубину 15—18 см.3.	Пальцами левой кисти определить его положение в носоглотке и при¬
жать его к задней стенке глотки. Без такого контроля пальцем зонд может
попасть в трахею.4.	Голову больного слегка наклонить вперед и правой рукой продвинуть
зонд до средней трети пищевода; если воздух во время выдоха не выходит,
и голос больного сохранен, значит, зонд в пищеводе.5.	Соединить свободный конец зонда с воронкой.6.	Медленно вылить в воронку подготовленную пищу.7.	Затем влить в воронку чистую воду с целью промывания зонда и уда¬
лить воронку.8.	Наружный конец зонда укрепить на голове больного так, чтобы он немешал ему.	n РЗонд не извлекать в течение всего периода кормления, который продол¬
жается обычно 2—3 недели.В качестве пищи для зондового питания можно использовать сладкий
чай, сырые яйца, морс, минеральную воду без газа, бульон, сливки. Одно¬
кратно через зонд можно вводить не более 600—800 мл. Для этой цели име-	^ -321
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕется специальный препарат ЭНПИТ, представляющий собой гомогенизи¬
рованную эмульсию, сбалансированную по белкам, жирам, углеводам, ви¬
таминам и минеральным солям.II.	Кормление больного через гастростомуДанную операцию (наложение гастростомы) производят при непрохо¬
димости пищевода и стенозе (сужении) привратника. Гастростома в перево¬
де с греческого (gaster — «желудок», stoma — «рот, отверстие») — «свищ же¬
лудка».Гастростомическая трубка представляет собой резиновую трубку, выход
которой обычно располагается в области левой прямой мышцы живота. Ме¬
тодика кормления через гастростому проста: к свободному концу зонда
присоединяют воронку, через которую малыми порциями (50 мл) 6 раз в
сутки вводят в желудок подогретую жидкую пищу. Постепенно объем вво¬
димой пищи увеличивают до 25—500 мл, а число кормлений уменьшают до
четырех раз. Иногда больному разрешают самостоятельно разжевать пищу,
затем ее разводят в стакане с жидкостью и уже в разбавленном виде влива¬
ют в воронку. При таком варианте кормления сохраняется рефлекторное
возбуждение желудочной секреции.«гIII.	Питание при помощи клизмыКапельные (питательные) клизмы рассчитаны на резорбитивное воздей¬
ствие на организм. Применяют для введения в кишечник больного питатель¬
ных лекарственных средств. Используют 0,85%-ный раствор хлорида натрия,
5%-ный раствор глюкозы, 15%-ный раствор аминокислот. Данный способ пи¬
тания применяют при невозможности осуществления ни естественного пита¬
ния, ни парентерального. Капельную клизму ставят через 20—30 минут после
очистительной. Для капельной клизмы следует приготовить:•	кружку Эсмарха (резиновую, эмалированную или стеклянную);•	две резиновые трубки, соединенные с капельницей;•	толстый желудочный зонд. Резиновые трубки и зонд соединены сте¬
клянной трубкой. На резиновой трубке выше капельницы должен быть
укреплен винтовой зажим;•	лекарственный раствор, подогретый до 38—40°С. Его наливают в
кружку Эсмарха, подвешенную на штативе. Чтобы раствор не остывал,
кружку обертывают ватным чехлом или грелкой;•	вазелин.Последовательность действий:1.	Уложить больного в удобное для него положение (можно на спину).2.	Открыв зажим, заполнить систему раствором (из желудочного зонда
должен появиться раствор) и закрыть зажим.3.	Ввести в прямую кишку смазанный вазелином зонд на глубину
20—30 см.4.	Зажимом отрегулировать скорость поступления капель, не быстрее
60—100 в минуту. Во время этой процедуры медицинская сестра должнаэ R	следить, чтобы сохранялась постоянная скорость, и раствор оставался те-I ;	ПЛЫМ.I	IV. Парентеральное питаниеЕго назначают больным с явлениями непроходимости пищеваритель-С* і	ного тракта, при невозможности нормального питания, после операций на322
2.4. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО И РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯпищеводе, желудке, кишечнике и т.д., истощенным больным при их подго¬
товке к операции.При проведении инфузии питательных веществ через подключичную
вену возможно развитие таких осложнений, как инфицирование катетера,
холестаз (застой желчи), поражение костей, дефицит микроэлементов. По¬
этому к парентеральному питанию стоит прибегать в исключительных слу¬
чаях и по строгим показаниям. Для этой цели используют препараты, со¬
держащие продукты гидролиза белков, аминокислоты: гидролизин, белко¬
вый гидролизат казеина, фибриносол, а также искусственные смеси амино¬
кислот — альвезин новый, левамин, полиамин; жировые эмульсии — липо-
фундин, индралипид, 10%-ный раствор глюкозы до 1—1,5 л в сутки. Кроме
того, обязательно вводят до 1 л растворов электролитов, витамины группыВ,	аскорбиновую кислоту. Средства для парентерального введения вводят
внутривенно капельно. Перед введением их подогревают на водяной бане
до температуры тела 37 °С. Необходимо строго соблюдать скорость введе¬
ния препаратов: гидролизин, белковый гидролизат казеина, фибриносол,
полиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10—20 капель в минуту, а
при хорошей переносимости скорость введения увеличивают до 40—60 ка¬
пель в минуту.ЧІолиамин в первые 30 минут вводят со скоростью 10—20 ка¬
пель в минуту, а затем 25—30 капель в минуту. Более быстрое введение не¬
целесообразно, так как избыток аминокислот не усваивается и выводится с
мочой. Липофундин S (10%-ный раствор) вводят в первые 10—15 минут со
скоростью 15—20 капель в минуту, а затем постепенно в течение 30 минут
увеличивают скорость введения до 60 капель в минуту. Все препараты вво¬
дят в течение 3—5 ч в количестве 500 мл. При быстром введении белковых
препаратов у больного могут возникнуть ощущение жара, гиперемия лица,
затруднение дыхания.2.4.6.	Принципы ухода за больным в шоковом состоянииШоком принято считать общую реакцию организма на сверхсильное,
болевое раздражение. Независимо от причин, повлекших за собой развитие
шока, для этого состояния свойственны тяжелые расстройства жизненно
важных функций нервной, эндокринной, кровеносной, дыхательной, об¬
менной систем организма, т.е. нарушение основных жизненно важных
функций организма.Тяжесть состояния больного или пострадавшего свидетельствует об
опасности ситуации, в которой в данный момент тот находится.Термином «шок» обозначают ряд состояний, сходных по признакам, но
различных по причинам возникновения. В клинической практике выделя¬
ют шок травматический, ожоговый, анафилактический, кардиогенный,
инфекционно-аллергический и т.д.Травматический шокТравматический шок развивается в результате травматического по¬
вреждения различных органов и частей тела, сопровождающегося болевы¬
ми ощущениями, кровопотерей, которые появляются при тяжелых механи¬
ческих повреждениях, отравлении вследствие всасывания продуктов рас¬
пада из ишемизированных тканей. Предрасполагающими к развитию шока
и усугубляющими его течение факторами являются переохлаждение либо
перегревание, интоксикация, голодание, переутомление.323
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ГІО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ+Тяжелые травмы занимают третье место среди причин смертности
взрослого населения после сердечно-сосудистых заболеваний и злокаче¬
ственных новообразований. К причинам, вызывающим травмы, относятся
автодорожные происшествия, травмы, полученные при падении с высоты,
рельсовые травмы. Медицинская статистика показывает, что в последнее
время чаще регистрируются политравмы — травмы с повреждением не¬
скольких областей. Они отличаются тяжелыми нарушениями жизненно
важных функций организма, и в первую очередь расстройствами кровоо¬
бращения и дыхания.В патогенезе травматического шока важное место принадлежит крово-
и плазмопотере, которой сопровождаются практически все травматические
повреждения. В результате травмы происходят повреждение сосудов и уве¬
личение проницаемости сосудистых мембран, что приводит к скоплению
больших объемов крови и плазмы в области травмы. И тяжесть состояния
пострадавшего во многом зависит не только от объема теряемой крови, но и
скорости кровотечения. Так, артериальное давление сохраняется на значе¬
ниях, бывших до получения травмы в случае, если кровотечение происхо¬
дит с медленной скоростью и объем крови при этом уменьшается на 20%.
При высокой скорости кровотечения потеря циркулирующей крови на 30%
может привести к смерти пострадавшего. Уменьшение объема циркулиру¬
ющей крови — гиповолемия — приводит к увеличению продукции адрена¬
лина и норадреналина, оказывающих прямое действие на капиллярное кро¬
вообращение. В результате их воздействия закрываются прекапиллярные
сфинктеры и расширяются посткапиллярные. Нарушенная микроциркуля¬
ция вызывает сбои в процессе метаболизма, в результате чего происходят
выделение большого количества молочной кислоты и накопление ее в кро¬
ви. Значительно повышенное количество недоокисленных продуктов при¬
водит к развитию ацидоза, что в свою очередь способствует развитию новых
расстройств кровообращения и дальнейшему снижению объема циркули¬
рующей крови. Низкий объем циркулирующей крови не может обеспечить
достаточное снабжение кровью жизненно важных органов, к которым от¬
носятся прежде всего головной мозг, печень, почки, головной мозг. Их
функции ограничиваются, в результате чего развиваются необратимые мор¬
фологические изменения.В течении травматического шока можно проследить две фазы:•	эректильную, которая наступает сразу после травмы. В этот период
сознание пострадавшего или больного сохраняется, отмечаются двигатель¬
ное и речевое возбуждение, отсутствие критического отношения к себе и
окружающей обстановке; кожа и слизистые оболочки бледные, потоотделе¬
ние усилено, зрачки расширены и хорошо реагируют на свет; артериальное
давление пока сохраняется нормальным или может повыситься, пульс уча¬
щается. Продолжительность эректильной фазы шока составляет 10—20 ми¬
нут, в течение этого времени состояние больного ухудшается и переходит
во вторую фазу;•	течение торпидной фазы травматического шока характеризуется по¬
нижением артериального давления и развитием выраженной заторможен¬
ности. Изменение состояния пострадавшего или больного происходит по¬
степенно. Чтобы оценить состояние больного в течении торпидной фазы
шока принято ориентироваться на показатели уровня систолического арте¬
риального давления.324
2.4. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО И РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯI	степень — 90—100 м рт. ст.; при этом состояние пострадавшего или
больного остается относительно удовлетворительным и характеризуется
бледностью кожных покровов и видимых слизистых оболочек, мышечной
дрожью; сознание пострадавший сохраняется или слегка заторможено;
пульс до 100 ударов в минуту, число дыханий до 25 в минуту.II	степень — 85—75 мм рт. ст.; состояние пострадавшего характеризует¬
ся отчетливо выраженной заторможенностью сознания; отмечаются блед¬
ные кожные покровы, холодный липкий пот, снижение температуры тела;
пульс учащен — до 110—120 ударов в минуту, дыхание поверхностное — до
30 раз в минуту.III	степень — давление ниже 70 мм рт. ст., нередко развивается при мно¬
жественных тяжелых травматических повреждениях. Сознание пострадав¬
шего сильно заторможено, он остается безучастным к окружающему и свое¬
му состоянию; не реагирует на боль; кожа и слизистые оболочки бледные, с
сероватым оттенком; холодный пот; пульс — до 150 ударов в минуту, дыха¬
ние поверхностное, частое или, наоборот, редкое; сознание затемнено, пульс
и артериальное давление не определяются, дыхание редкое, поверхностное,
диафрагмальное.Без оказания своевременной и квалифицированной медицинской по¬
мощи торпидная фаза заканчивается терминальным состоянием, которое
завершает процесс развития тяжелого травматического шока и, как прави¬
ло, приводит к смерти пострадавшего.Основные клинические признаки. Травматический шок характеризуется
заторможенным сознанием; бледным с синюшным оттенком цветом кожи;
нарушенным кровоснабжением, при котором ногтевое ложе становится
цианотичным, при нажатии пальцем кровоток длительно время не восста¬
навливается; вены шеи и конечностей не заполнены и порой становятся не¬
видимыми; частота дыхания учащается и становится более 20 раз в минуту;
частота пульса учащается до 100 ударов в минуту и выше; систолическое
давление падает до отметки 100 мм рт. ст. и ниже; отмечается резкое похо¬
лодание конечностей. Все эти симптомы являются свидетельством того, что
в организме происходит перераспределение кровотока, которое приводит к
нарушению гомеостаза и метаболическим изменениям, становится угрозой
для жизни больного или пострадавшего. Вероятность восстановления на¬
рушенных функций зависит от длительности и выраженности шока.Шок является динамическим процессом, и без лечения или при позд¬
нем оказании медицинской помощи его более легкие формы переходят в
тяжелые и даже в разряд крайне тяжелых при развитии необратимых из¬
менений. Поэтому главным принципом успешного лечения травматическо¬
го шока у пострадавших является оказание помощи в комплексе, включа¬
ющем выявление нарушений жизненно важных функций организма по¬
страдавшего и проведение мероприятий, целью которых является устране¬
ние жизнеугрожающих состояний.Неотложная помощь на догоспитальном этапе включает следующие
этапы.• Восстановление проходимости дыхательных путей. При оказании
первой медицинской помощи пострадавшему следует помнить, что наибо¬
лее частой причиной, приводящей к ухудшению состояния пострадавшего,
является острая дыхательная недостаточность, возникшая вследствие аспи¬
рации рвотными массами, инородными телами, кровью и спинномозговой
жидкостью. Черепно-мозговые травмы почти всегда сопровождаются аспи-+325
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕрацией. Острая дыхательная недостаточность развивается при множествен¬
ных переломах ребер в результате гемопневмоторакса и выраженного боле¬
вого синдрома. При этом у пострадавшего развиваются гиперкапния и ги¬
поксия, которые усугубляют явление шока, порой становясь причиной
смерти вследствие удушья. Поэтому первой задачей оказывающего помощь
является восстановление проходимости дыхательных путей.Дыхательная недостаточность, появившаяся в результате удушья при
западении языка либо тяжелой аспирации, обусловлена общим беспокой¬
ством пострадавшего, резким цианозом, потливостью, западением грудной
клетки и мышц шеи во время вдоха, хриплым и аритмичным дыханием.
В этом случае оказывающий помощь должен обеспечить пострадавшему
проходимость верхних дыхательных путей. При этом ему следует откинуть
голову пострадавшего назад, вывести нижнюю челюсть вперед и аспириро-
вать содержимое верхних дыхательных путей.•	Внутривенные вливания плазмозамещающих растворов по возмож¬
ности проводятся одновременно с проведением мероприятий по восстанов¬
лению нормальной вентиляции легких, при этом в зависимости от размеров
травмы и объема кровопотери производят пункцию одной или двух вен и
начинают внутривенную инфузию растворов. Целью инфузионной терапии
является возмещение дефицита объема циркулирующей крови. Показани¬
ем к началу инфузию плазмозамещающих растворов является снижение
систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. В этом случае
для восполнения объема циркулирующей крови обычно используют сле¬
дующие объемзамещающие растворы: синтетические коллоиды — поли-
глюкин, полидез, желатиноль, реополиглюкин; кристаллоиды — раствор
Рингера, лактасол, изотонический раствор натрия хлорида; бессолевые рас¬
творы — 5%-ный раствор глюкозы.В случае невозможности применения инфузионной терапии на дого¬
спитальном этапе при кровопотере пострадавшего укладывают в положе¬
ние лежа с опущенным головным концом; при отсутствии ранений верхних
и нижних конечностей им придают вертикальное положение, что будет спо¬
собствовать увеличению центрального объема циркулирующей крови.
В критических ситуациях, при отсутствии возможности проведения инфу¬
зионной терапии, показано введение сосудосуживающих средств с целью
повышения артериального давления.•	Остановку наружного кровотечения, которую осуществляют наложе¬
нием тугой повязки, кровоостанавливающего зажима или жгута, тампони¬
рованием раны и др. Остановка кровотечения способствует более эффек¬
тивному проведению инфузионной терапии. Быстрая госпитализация не¬
обходима при наличии у пострадавшего внутреннего кровотечения, при¬
знаками которого являются бледные кожные покровы, покрытые холодным
потом; частый пульс и низкое артериальное давление.•	Обезболивание должно выполняться перед извлечением пострадав¬
шего из-под тяжелых предметов, перекладыванием на носилки, перед на¬
ложением транспортной иммобилизации и проводиться только после осу¬
ществления всех мероприятий по восстановлению жизненно важных функ¬
ций, которые включают в себя санацию дыхательных путей, введение рас¬
творов при большой кровопотере, остановку кровотечения.При условии быстрой (до 1 ч) транспортировки применяются масоч¬
ный наркоз с помощью аппаратов АП-1, «Трингал» и использования меток-
сифлурана и местное обезболивание новокаином и тримекаином.326
2.4. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО И РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯПри продолжительной транспортировке (более 1 ч) используются нар¬
котические и ненаркотические анальгетики, также их применяют в случаях
точного диагноза (например, ампутации конечности). Так как в остром пе¬
риоде тяжелой травмы всасывание из тканей нарушено, препараты анальге-
тического действия вводятся внутривенно, медленно, под контролем дыха¬
ния и гемодинамики.•	Иммобилизация: транспортировку и вывоз (вынос) пострадавшего
с места происшествия и по возможности быстрая госпитализация.Фиксация поврежденных конечностей предупреждает появление бо¬
лей, усиливающих явления шока, и показана во всех необходимых случаях
независимо от состояния пострадавшего. Проводится установление стан¬
дартных транспортных шин.Укладка пострадавшего на носилки для транспортировки играет не
менее важную роль при его спасении. При этом пострадавшего укладыва¬
ют так, чтобы избежать аспирации дыхательных путей рвотными массами,
кровью и др. Пострадавшего, находящегося в сознании, следует уложить
на спину Больному, находящемуся без сознания, не следует подкладывать
под голову подушку, так как в подобном положении возможно закрытие
дыхательных путей языком при сниженном мышечном тонусе. Если боль¬
ной или пострадавший в сознании, его укладывают на спину. В противном
случае необходимо помнить, что при сниженном мышечном тонусе язык
закрывает дыхательные пути, поэтому не стоит подкладывать под голову
пострадавшего подушку или другие предметы. Кроме того, при таком по¬
ложении согнутая шея может вызвать перегиб дыхательных путей, а при
возникновении рвоты рвотные массы будут беспрепятственно попадать в
дыхательные пути. При кровотечении из носа или рта у лежащего на спи¬
не пострадавшего стекающая кровь и содержимое желудка будут беспре¬
пятственно попадать в дыхательные пути и закрывать их просвет. Это
очень важный момент в транспортировке пострадавшего, так как согласно
статистическим данным примерно четверть всех пострадавших в резуль¬
тате несчастных случаев умирают в первые минуты вследствие аспирации
дыхательных путей и неправильного положения при транспортировке.
И если в этом случае пострадавший выживает в первые часы, то в даль¬
нейшем в большинстве случаев у него развивается постаспирационная
пневмония, трудно поддающаяся лечению. Поэтому, чтобы избежать по¬
добных осложнений, пострадавшего в подобных случаях рекомендуется
укладывать на живот и следить за тем, чтобы голова его была повернута в
сторону. Такое положение будет способствовать оттоку крови из носа и
рта наружу, кроме того, язык не будет мешать свободному дыханию по¬
страдавшего.Положение пострадавшего лежа на боку с повернутой на бок головой
также поможет избежать аспирации дыхательных путей и западения язы¬
ка. Но, чтобы пострадавший не смог повернуться на спину или вниз ли¬
цом, ногу, на которой он лежит, следует согнуть в коленном суставе: в та¬
ком положении она будет служить опорой пострадавшему. При транспор¬
тировке пострадавшего следует иметь в виду, что при ранении грудной
клетки с целью облегчения дыхания пострадавшего лучше уложить, при¬
подняв верхнюю часть тела; при переломе ребер пострадавшего следует
уложить на поврежденную сторону, и тогда масса тела будет действовать
по типу шины, препятствующей болезненным движениям ребер при ды¬
хании.327
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ1	I+I	1Занимаясь транспортировкой пострадавшего с места происшествия, ока¬
зывающий помощь должен помнить, что его задачей является не допустить
углубления шока, снизить тяжесть нарушений гемодинамики и дыхания, ко¬
торые представляют наибольшую для жизни пострадавшего опасность.Ожоговый шокВ случае, когда поражается 15—20% поверхности тела при поверхност¬
ных ожогах и 10% — при глубоких ожогах, развивается ожоговый шок. Он
развивается в результате воздействия на организм термического агента, ре¬
зультатом которого является раздражение чувствительности нервных окон¬
чаний, что и приводит к ярко выраженным болевым ощущениям, которые
ведут к изменениям в центральной нервной, симпатико-адреналовой систе¬
мах. Помимо этого, воздействие термического агента на ткани нарушает
проницаемость капилляров, что ведет к выходу из сосудистого русла в тка¬
ни жидкости и белка. Большое количество жидкости теряется организмом
при экссудации с ожоговой поверхности, кроме того, часть жидкости выхо¬
дит из сосудистого русла, так как при ожогах в окружающих тканях разви¬
вается отек. При ожогах И—IIIA степени наблюдаются наибольшие потери
жидкости, при глубоких ожогах организм теряет меньше жидкости. Потеря
плазмы при ожогах напрямую зависит от общей площади пораженной по¬
верхности и может составлять до 6—8 л и более в сутки.Ожоговый шок характеризуется уменьшением объема циркулирующей
крови, при этом в результате потери плазмы повышается вязкость крови,
замедляется кровоток в капиллярах. Кроме того, в результате воздействия
термического фактора происходит разрушение эритроцитов. В результате
расстройства микроциркуляции происходят метаболические и биохимиче¬
ские изменения в организме; развивается ацидоз. Таким образом, оказание
догоспитальной помощи при ожоговом шоке сводится к ликвидации боли и
расстройства кровообращения, главным образом к восполнению объема
циркулирующей крови.Ожоговый шок протекает в 2 стадии.Для 1-й стадии характерно возбужденное состояние пострадавшего, при
этом он жалуется на сильную боль, его «сотрясают» озноб и дрожь; пульс
ритмичный, учащается до 120 уд/минуту. Артериальное давление обычно
повышается или может оставаться на исходных данных.2-я стадия ожогового шока развивается при отсутствии проведения до¬
госпитальной помощи при тяжелых ожогах через 6—12 ч. В это время по¬
страдавший уже не ощущает боли; его дыхание становится поверхностным;
тело покрывает холодный пот; у больного могут появиться приступы рво¬
ты, и рвотные массы напоминают собой в таких случаях кофейную гущу;
пульс частый, артериальное давление падает.Прежде чем прйступить к оказанию первой помощи пострадавшему, не¬
обходимо выяснить:•	воздействие какого термического агента повлекло ожог;•	точное время получения ожога;•	величину пораженной поверхности. «Правило девяток» Уоллеса по¬
зволяет наиболее точно определить величину пораженной поверхности.
Площадь поверхности головы и шеи составляет 9% от общей поверхности
тела; верхней конечности — 9%; передней поверхности туловища — 18%;
задней поверхности туловища — 18%; бедра — 9%; голени — 9%; наружных
половых органов — 1%.328
2.4. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО И РЕАНИМАЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯПри оказании первой медицинской помощи все действия спасающего
должны быть направлены:•	на обезболивание. Для этого пострадавшему внутривенно вводят
морфин, омнопон, промедол., фентанил. Старикам и детям с целью преду¬
преждения остановки дыхания эти препараты вводят медленно и в разведе¬
нии 1 мл наркотического анальгетика на 5 мл изотонического раствора хло¬
рида натрия. Хорошим обезболивающим эффектом обладает сочетание
наркотических анальгетиков и антигистаминных препаратов (димедрола1	мл, пипольфена 1 мл), которые можно вводить в одном шприце в разведе¬
нии и очень медленно;•	восстановление объема циркулирующей крови, которое начинают с
введения полиглюкина внутривенно струйно в объеме 800 мл при условии,
что время транспортировки пострадавшего составляет от 4 до 30 минут,
вводят 800 мл полиглюкина, а если транспортировка занимает времени
больше, то дополнительно 400 мл 4%-го раствора гидрокарбоната натрия;•	транспортировку, которую в любом случае следует осуществлять с
большой осторожностью. При этом пострадавшего укладывают в положе¬
нии лежа на неповрежденной части тела. Всех пострадавших, находящихся
в состоянии ожогового шока, следует доставлять в ожоговые центры или в
реанимационные отделения.Анафилактический шокАнафилактический шок является наиболее тяжелым проявлением ал¬
лергической реакции, которая развивается в ответ на введение чужеродных
белков, органических химических веществ. Особенно часто в последнее
время регистрируется анафилактический шок после введения некоторых
лекарственных препаратов. Тяжесть состояния больного находится в пря¬
мой зависимости от типа вещества, введение которого повлекло развитие
аллергической реакции, дозы и пути введения, так как согласно статиче¬
ским данным состояния, угрожающие жизни, чаще наблюдаются после вве¬
дения веществ парентеральным путем, чем энтеральным.Клинические проявления анафилактического шока представляют собой
различные сочетания таких признаков и симптомов, как генерализованное
покраснение, сыпь, выраженное беспокойство, приступообразный кашель,
нарушенный ритм дыхания, возможно рвота, падение артериального давле¬
ния, учащение пульса — более 90 ударов в минуту, аритмия. Наиболее часто
можно наблюдать сочетание нарушения дыхания и функций сердечно¬
сосудистой системы. Главной причиной смерти при анафилаксии среди де¬
тей является отек гортани. Что касается взрослых, то у них наряду с отеком
верхних дыхательных путей наблюдаются нарушения сердечного ритма.
Длительность развития симптомов анафилактического шока различна и мо¬
жет составлять от нескольких секунд до 30—40 минут, причем чем быстрее
шок развивается, тем прогноз более серьезен. Это связано с тем, что при раз¬
витии шокового состояния в данном случае происходит массивный выброс в
кровь гистаминов и кининов, которые нарушают проницаемость сосудистой
стенки и, вызывая бронхоспазм, приводят к отеку тканей.При анафилактическом шоке на догоспитальном этапе неотложную по¬
мощь оказывают в следующем порядке:•	с целью блокировки венозного оттока выше места инъекции или уку¬
са на конечность накладывают жгут;+329
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ•	0,5 мл адреналина в разведении 1:1000 вводят подкожно, такое же ко¬
личество вводят в место инъекции либо укуса. Если у пострадавшего систо¬
лическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., адреналин в дозе 0,5 мл
вводят медленно внутривенно в 20 мл изотонического раствора хлорида на¬
трия;•	с целью избежания возникновения фибрилляции желудочков сердца
в ответ на недостаток кислорода вследствие отека гортани и снижения арте¬
риального давления больному следует дать кислород, так как в большин¬
стве случаев нарушение сердечной деятельности является причиной смер¬
ти при анафилактическом шоке;•	в случае выраженного отека гортани и непроходимости дыхательных
путей необходимо выполнить коникотомию с помощью иглы Дюфо, по ко¬
торой затем ввести катетер, через который будет осуществляться дыхание.Уже после проведенных вышеописанных мероприятий больного можно
транспортировать в лечебное учреждение, в противном случае:•	поскольку' при анафилактическом шоке также наблюдается уменьше¬
ние объема циркулирующей крови, рекомендуется введение адреналина
или полиглюкина;•	2,4%-ный раствор эуфиллина в объеме 5—10 мл вводят внутривенно
для снятия бронхоспазма;•	антигистаминные препараты вводят для лечения кожных высыпаний;•	внутривенно вводят кортикостероиды.Экзотоксический шокТяжелые отравления ведут к развитию экзотоксического шока, который
характеризуется резким падением артериального давления, бледностью
кожных покровов, учащением пульса больше 90 ударов в минуту и одыш¬
кой, появлением декомпенсированного метаболического ацидоза, измене¬
нием гемодинамических показателей, в том числе снижением объема цир¬
кулирующей крови и плазмы, падением центрального венозного давления,
снижением ударного и минутного объемов сердца.Неотложная помощь включает проведение инфузионной терапии с це¬
лью нормализации циркулирующего объема крови и нормализации артери¬
ального и центрального венозного давления с назначением внутривенного
капельного введения плазмозаменяющпх жидкостей и 5—10%-ного раство¬
ра глюкозы с инсулином. При лечении гиповолемии эффективным являет¬
ся проведение гормональной терапии.Лечение анафилактического шока вследствие отравления снотворными
препаратами и фосфорорганическими инсектицидами проводят введением
прессорных аминов (норадреналина, допамина).Метаболический ацидоз лечат внутривенным капельным введением
4%-ного раствора гйдрокарбоната натрия.При отравлениях прижигающими ядами болевой синдром купируют
внутривенным введением глюкозоновокаиновой смеси (5%-ного раствора
глюкозы 500 мл, 2%-ного раствора новокаина 50 мл), наркотиков или ней-
ролептаналгезией.При отравлении кардиотоксическими ядами, первично действующими
на сердце, отмечаются выраженная брадикардия и замедление внутрисер-
дечной проводимости с появлением коллапса. В этих случаях вместе с дру¬
гими лечебными средствами внутривенно вводят 0,1%-ный раствор атропи¬
на, 10%-ный раствор хлорида кальция.
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА
ПЕДИАТРИЧЕСКОГО
2*5. ОТДЕЛЕНИЯ2.5.1.	Оказание медицинской помощи детям
в условиях поликлиникиДетская поликлиника в РФ — государственное учреждение. Она может
быть самостоятельным учреждением или на правах структурного подраз¬
деления входить в состав детской городской больницы или городской по¬
ликлиники. В районе своей деятельности детская городская поликлиника
(отделение) обеспечивает лечебно-профилактическую помощь детям до
14 лет включительно (14 лет 11 месяцев 29 дней). Оказание медицинской
помощи предусмотрено непосредственно в поликлинике, на дому, в до¬
школьных учреждениях и школах. Район деятельности поликлиники опре¬
деляется органом здравоохранения по подчиненности учреждения. От чис¬
ла должностей врачей амбулаторного приема зависят должности медсестер,
лаборантов, рентгенологов, физиотерапевтов, врачей по лечебной физкуль¬
туре, функциональной диагностике. Обслуживание детей на участке прово¬
дится по системе «единого» педиатра от момента выписки из роддома и до
передачи под наблюдение врачу подросткового кабинета. Система «едино¬
го» педиатра обеспечивает тесную связь врача с семьей и постоянное наблю¬
дение за состоянием здоровья детей. Общее количество детей на врачебном
участке в возрасте до 15 лет не должно превышать 800. На каждый педиатри¬
ческий участок предусматривается одна должность участкового врача.Должности участковых медицинских сестер устанавливаются из расче¬
та 1,5 должности на 1 участкового педиатра. Должности фельдшеров или
медицинских сестер для усиления профилактической работы среди здоро¬
вых детей устанавливаются из расчета одна должность при обслуживании
поликлиникой до 10 тыс. детей и 2 — свыше 10 тыс. Для непосредственного
обслуживания детей в детских садах и школах предусмотрена одна долж¬
ность медицинской сестры или фельдшера на: 100 детей детских садов;
700 учащихся школ; 50 детей санаторных детских садов; 300 учащихся вспо¬
могательных школ.В соответствии с положением об участковом враче его основными за¬
дачами являются дальнейшее снижение заболеваемости и смертности детей
всех возрастов, обеспечение оптимального физического и нервно-психи-
ческого развития детей путем широкого внедрения комплекса профилакти¬
ческих мероприятий специфического и неспецифического характера. В этих
целях участковый педиатр обязан:331
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ•	постоянно поддерживать связь с женской консультацией, обеспечи¬
вать преемственность в наблюдении за беременными, особенно из групп
риска;•	посещать на дому новорожденных в первые 3 дня после выписки из
родильного дома и контролировать посещение новорожденных на дому
участковой медицинской сестрой;•	проводить прием детей в поликлинике, назначать им режим, рацио¬
нальное питание, специфическую и неспецифическую профилактику рахи¬
та, оценивать физическое и нервно-психическое развитие детей;•	вести профилактическое наблюдение за детьми согласно методиче¬
ским рекомендациям, направлять их на консультации к другим специали¬
стам и на необходимые лабораторные исследования, планировать (совмест¬
но с участковой медицинской сестрой) профилактические прививки, свое¬
временно и обоснованно оформлять медицинские отводы от них;•	осуществлять динамическое медицинское наблюдение за детьми, взя¬
тыми на диспансерный учет, вместе с другими врачами-специалистами
оздоравливать их, анализировать эффективность диспансеризации;•	организовывать обследование, необходимые оздоровительные и про¬
филактические мероприятия детям перед поступлением в дошкольные
учреждения и школу;•	посещать детей на дому в день поступления вызова, оказывать им не¬
обходимую лечебную помощь, назначая при показаниях физиотерапевти¬
ческое лечение, лечебную физкультуру, наблюдать за больным ребенком до
выздоровления, госпитализации или разрешения посещать поликлинику;•	больного ребенка первого года жизни наблюдать ежедневно;•	информировать руководство поликлиники обо всех тяжелобольных
на участке, не госпитализированных по каким-либо причинам;•	информировать в установленном порядке СЭС при выявлении ин¬
фекционного заболевания или подозрении на него, проводить комплекс
профилактических мероприятий, направленных на снижение инфекцион¬
ной заболеваемости;•	направлять ребенка на лечение в стационар, в необходимых случаях
принимать все меры к экстренной госпитализации;•	проводить учет и отбор детей, нуждающихся по состоянию здоровья
в санаторном лечении;•	работать над повышением квалификации участковой медицинской
сестры, контролировать ее деятельность.Участковый педиатр проводит плановую санитарно-просветительную
работу по вопросам развития здорового ребенка; его гигиенического воспита¬
ния; формирование с раннего возраста сознательного отношения к укрепле¬
нию своего здоровья как общественного достояния, здорового образа жизни,
негативного отношения к употреблению алкоголя и курению. Эту работу он
осуществляет дифференцированно в зависимости от возрастных, индивиду¬
альных и других особенностей детей и подростков, условий жизни п воспита¬
ния в семье. Кроме того, создает на своем участке санитарный актив из насе¬
ления и привлекает его к проведению профилактических мероприятий.Основным помощником участкового педиатра является участковая ме¬
дицинская сестра. Она должна иметь достаточно высокий уровень теорети¬
ческой подготовки и профессиональных знаний, владеть техникой выпол¬
нения медицинских манипуляций, а также обладать такими качествами,
как любовь к детям, наблюдательность, добросовестность, умение быстро332
2.5. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯустанавливать контакт с ребенком и членами его семьи. Большое значение
имеют взаимоотношение участкового врача и медицинской сестры, взаим¬
ное доверие, уважение, их психологическая совместимость.Основные разделы деятельности участковой медицинской сестры ре¬
гламентированы соответствующим положением, утвержденным Министер¬
ством здравоохранения Российской Федерации.В этих целях участковая медицинская сестра обязана:•	проводить дородовые патронажи к беременным своего территориаль¬
ного участка, активно выявлять изменения в состоянии здоровья беремен¬
ной и своевременно сообщать об этом акушеру-гинекологу женской кон¬
сультации и участковому педиатру;•	совместно с участковым педиатром посещать новорожденных в пер¬
вые три дня после выписки из родильного дома, обращая внимание на
материально-бытовые, культурно-гигиенические условия семьи, ее психо¬
логический климат;•	обеспечивать систематичность наблюдения за здоровыми и больны¬
ми детьми;•	контролировать выполнение родителями лечебных назначений;•	ежемесячно планировать и осуществлять профилактические привив¬
ки детям, не посещающим дошкольные учреждения, приглашать детей на
прививку в поликлинику;•	оказывать помощь врачу при медицинских осмотрах детей: прово¬
дить антропометрические измерения; выписывать справки, рецепты, на¬
правления, листки нетрудоспособности;•	следить за очередностью приема; своевременно организовывать вра¬
чебные осмотры детей, состоящих на диспансерном учете, согласно плану
диспансеризации;•	выполнять назначенные врачом лечебные процедуры на дому. Значи¬
тельный удельный вес в структуре деятельности участковой медицинской
сестры принадлежит плановой санитарно-просветительной работе с члена¬
ми семьи ребенка. Медицинская сестра
проводит беседы с родителями на педиа¬
трическом участке и в поликлинике по во¬
просам развития и воспитания здорового
ребенка и профилактики заболеваний. Учи¬
тывая периоды жизни ребенка и состояние
его здоровья, содержание патронажа и бе¬
сед с родителями меняется и подбираются
соответствующая литература и наглядные
пособия. Эффект санитарного просвещения усиливается, если родители
получают специальные памятки по различным вопросам развития и вос¬
питания ребенка. Медицинская сестра принимает активное участие в орга¬
низации санитарно-просветительных выставок в поликлинике, уголка здо¬
ровья, в выпуске санитарных бюллетеней. Кроме того, она готовит обще¬
ственный санитарный актив на участке, совместно с которым осуществляет
мероприятия по профилактике детского травматизма, рейды но проверке
чистоты и санитарного состояния педиатрического участка, организует
встречи и беседы населения с врачом. Медицинская сестра обязана систе¬
матически повышать свою квалификацию, изучать передовой опыт по орга¬
низации работы участковых медицинских сестер, применять его в своей
деятельности, участвовать в работе совета медицинских сестер.В обязанности участковой медицинской сестры входят:•	профилактическая работа по развитию и воспитанию
здорового ребенка; оказание медицинской помощи на дому по
назначению врача;•	санитарно-просветительная работа с населением;•	учет своей деятельности по установленной форме;•	повышение своей квалификации.V							J333
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ2.5.1.1.	Организация профилактической работысо здоровым ребенкомОгромная социальная значимость в современных условиях профилак¬
тической деятельности детских амбулаторно-поликлинических учрежде¬
ний заключается в осуществлении широкого комплекса эффективных оздо¬
ровительных мероприятий, направленных на предупреждение патологии,
снижение заболеваемости и детской смертности, улучшение состояния здо¬
ровья подрастающего поколения как потенциала общественного здоровья.Организация профилактических мероприятий, направленных на охра¬
ну здоровья ребенка, фактически начинается до его рождения. В планы про¬
филактической работы детской поликлиники включены сестринские и вра¬
чебные патронажи к беременным, проведение занятий в школах молодых
матерей (совместно с врачами женской консультации). Целесообразно при¬
влекать к таким занятиям и отцов, создавая школы молодых родителей в
детских поликлиниках и женских консультациях, что важно для создания
правильного психологического климата в молодой семье. Важно так соста¬
вить программу занятий, чтобы в ней были отражены физиологические
особенности женщины, течение беременности и родов, режим дня и пита¬
ния, гигиена беременной, вредное влияние на организм ребенка употребле¬
ния спиртных напитков и курения беременной и кормящей матери, необхо¬
димость ведения здорового образа жизни. Следует также учить будущих
родителей правильно кормить малыша, пеленать, купать; знакомить их с
особенностями поведения ребенка в первые недели после рождения; обра¬
тить внимание на необходимые предметы гигиенического ухода, которые
всегда должны быть наготове и содержаться в идеальной чистоте.2.5.1.2.	Дородовые патронажиУчастковая медицинская сестра детской поликлиники должна выпол¬
нить не менее двух дородовых патронажей: первый после поступления све¬
дений о постановке беременной на учет в женской консультации, второй
обычно на 31—32-й неделе беременности.Согласно существующему положению педиатр и медицинская сестра
детской поликлиники совместно посещают новорожденного в первые 3 дня
после выписки из родильного дома. Если в семье родился ребенок, то патро¬
наж рекомендуется провести в первый же день после выписки. В дальней¬
шем участковая медицинская сестра посещает ребенка на дому через1—2 дня в течение первой недели и еженедельно в течение первого месяца
жизни. Участковый педиатр повторно посещает ребенка на дому через
7—10 дней. При первичном патронаже новорожденного педиатр собирает
генеалогический, акушерско-гинекологический и социальный анамнез.
Особое внимание обращает на возраст матери и отца; наследственную отя-
гощенность; жалобы; состояние здоровья матери и ребенка; особенности
течения беременности и родов; на какие сутки ребенок приложен к груди,
как сосал; на какие сутки отпала пуповина; когда ребенок выписан из родов¬
спомогательного учреждения; какова физиологическая потеря массы тела и
др. При объективном исследовании необходимо оценивать общее состоя¬
ние здоровья ребенка, характерные для периода новорожденности особен¬
ности: состояние кожи, пупочного кольца и ранки, слизистых оболочек,
костно-мышечной и нервной системы, половых и других органов и систем.
Сопоставляются антропометрические данные новорожденного (длина, мас-334
2.5. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯса тела, окружность грудной клетки и головы) с показателями физического
развития данного возрастного контингента детей. Большую помощь педиа¬
тру при первом знакомстве с ребенком оказывает подробная и квалифици¬
рованно заполненная выписка из родильного дома (обменная карта), отра¬
жающая характер и особенности течения анте-, интра- и постнатального
периодов и содержащая необходимые рекомендации неонатолога родиль¬
ного дома участковому врачу детской поликлиники. Участковый педиатр
на основании анализа полученных данных определяет уровень физическо¬
го и нервно-психического развития ребен- 		ка, дает комплексную оценку состояния
здоровья с определением группы здоровья
новорожденного.Участковый педиатр обосновывает план
дальнейшего наблюдения за ребенком ин¬
дивидуально для каждого новорожденного,
включая комплекс оздоровительных, вос¬
питательных и лечебных мероприятий.Все указанные выше данные фиксиру¬
ют в «Истории развития ребенка». От тща¬
тельного и квалифицированного наблюде¬
ния за ребенком в возрасте до 1 месяца во
многом зависят профилактика септических " —_______заболеваний, успешное лечение нарушений центральной нервной системы,
своевременное выявление врожденных заболеваний, а следовательно, и со¬
стояние здоровья ребенка в будущем. При малейшем подозрении на откло¬
нения в состоянии здоровья новорожденного участковый педиатр должен в
максимально короткий срок установить диагноз и назначить соответству¬
ющее лечение, прибегая при необходимости к помощи заведующего педиа¬
трическим отделением, врачей-специалистов, лабораторно-диагностичес-
кой службы.Все дети из двоен; недоношенные; родившиеся с крупной массой тела;
от матерей с патологией беременности и родов или перенесших инфекцион¬
ные заболевания во время беременности, а также получившие родовую
травму; дети, выписанные из отделений патологии новорожденных, и из не¬
благоприятных социально-бытовых условий относятся к группам риска и
должны находиться под особым наблюдением участкового врача и мед¬
сестры.2.5.1.3.	Послеродовые патронажиЖелательно, чтобы первичный патронаж проводил педиатр совместно с
медицинской сестрой, которая обрабатывает пупочную ранку новорожден¬
ному (если это необходимо), выполняет назначения врача, получает указа¬
ния по дальнейшему наблюдению за ребенком.Матерям в зависимости от состояния здоровья ребенка и его индивиду¬
альных особенностей дают советы по созданию соответствующих гигиени¬
ческих условий, правильной организации вскармливания, режима дня, про¬
гулок.Медицинская сестра обучает мать правилам ухода за ребенком, купа¬
нию, туалету, обращает внимание на одежду малыша. Важно установить
контакт с семьей ребенка, успокоить мать, постараться устранить возмож-Дородовые патронажи преследуют цель:•	установить контакт детской поликлиники с будущей ма¬
терью; выяснить состояние ее здоровья, социальное положе¬
ние семьи, ее психологический кишат, условия жизни будущего
ребенка, поддержать в будущей матери уверенность в рожде¬
нии здорового малыша;•	дать необходимые рекомендации по режиму труда; быта,
отдыха, питания, по подготовке уголка для новорожденного,
обучить правилам ухода за ребенком и вскармливания;•	предостеречь женщину от курения, употребления меди¬
каментов без назначения врача и спиртных напитков;•	проконтролировать регулярность посещения женщиной
занятий школы молодых матерей.335
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕные причины волнений, поскольку первые недели ухода за новорожденным
особенно трудны для матери.При повторных активных посещениях медицинская сестра осматривает
ребенка, контролирует выполнение матерью врачебных назначений.Врач посещает здорового ребенка на дому обычно на 20-й день жизни,
оценивает состояние его здоровья, развитие, обращает внимание на адапта¬
цию малыша к новым для него условиям. Особая настороженность при этом
должна быть проявлена в отношении септических заболеваний, их профи¬
лактики и своевременного активного выявления.При патронажном посещении на 4-й неделе жизни новорожденного
участковая медицинская сестра приглашает мать с ребенком на первый
прием в поликлинику.2.5.1.4.	Группы здоровьяПо определению ВОЗ здоровье — это физическое, психическое и соци¬
альное благополучие.Согласно этим критериям дети по состоянию здоровья подразделяются
на пять групп.I	группа — здоровые дети, не имеющие заболеваний, с нормальными по¬
казателями функционального состояния исследуемых систем, редко боле¬
ющие, с нормальным физическим и нервно-психическим развитием, без от->	клонений в анамнезе.II	группа — также здоровые дети, но уже имеющие те или иные функ¬
циональные отклонения, иногда с начальными изменениями в физическом
и нервно-психическом развитии, часто болеющие, но без симптомов хрони¬
ческих заболеваний.III	группа — дети с хроническими болезнями в стадии компенсации. Со¬
стояние компенсации определяется редкими (1—2 раза в год) обострения¬
ми хронических болезней, отсутствием длительного субфебрилитета после
обострений, единичными случаями острых болезней, нормальным уровнем
функции организма.IV	группа — дети с хроническими болезнями в стадии субкомпенсации
(без значительного нарушения самочувствия). Состояние субкомпенсации
определяется более частыми (3—4 раза в год) и тяжелыми обострениями
хронических болезней, частыми острыми заболеваниями, ухудшением
функционального состояния различных систем организма.V	группа — дети с хроническими болезнями в состоянии декомпенса¬
ции (с непрерывно рецидивирующим течением и сильно прогрессирующей
функциональной недостаточностью органов и систем).Распределение детей по группам здоровья в процентном отношении:I	группа — 12—14%; II группа — 40—60%; III группа — 30—35%; IV—V груп¬
пы — 0,6—0,8—1,2%.Эффективность работы медицинского работника в работе с детьми оце¬
нивается по уменьшению числа детей, относящихся к III—IV группе, и пе¬
реводу детей из II в I группу здоровья.2.5.1.5.	Наблюдение и уход за ребенком первого года жизниФВ возрасте 1 месяца ребенка осматривает в поликлинике участковый
педиатр в специально выделенный день приема здоровых детей раннего
возраста. В дальнейшем он наблюдает здоровых детей первого года жизни
2.5. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯраз в месяц, желательно в условиях поликлиники. Во время этих посеще¬
ний обращается внимание на динамику длины, массы тела ребенка, окруж¬
ности головы и грудной клетки.Здоровых детей в возрасте до 2—3 месяцев должен осматривать хирург-
ортопед с целью раннего выявления патологии, в первую очередь диспла¬
зии тазобедренного сустава. В течение первого года жизни ребенка осма¬
тривают также офтальмолог, невропатолог, отоларинголог, стоматолог. Де¬
лают анализы крови и мочи.В возрасте 3,6,9 и 12 месяцев участковый врач после тщательного осмо¬
тра ребенка, антропометрических измерений, беседы с матерью, анализа за¬
болеваемости составляет подробный эпикриз, в котором оценивает состоя¬
ние здоровья ребенка по группам здоровья, составляет план наблюдения
(а при необходимости — и оздоровительных мероприятий) на последую¬
щий период. Матери ребенка дают подробные рекомендации по вскармли¬
ванию, организации режима дня, физическому воспитанию, закаливанию,
профилактике рахита и другим вопросам.2.5.1.6.	Нарастание весаВ первые 2—3 дня жизни вес новорожденного снижается на 150—200 г,
что связано с физиологическими особенностями ребенка и с недостаточно¬
стью выделения молока у матери в первые дни после родов (физиологиче¬
ское падение веса). К концу первой или на второй неделе вес ребенка до¬
стигает первоначального и в дальнейшем непрерывно и интенсивно нарас¬
тает.В первые 3 месяца жизни в среднем мальчики прибавляют в весе по
800—850 г в месяц, девочки — по 750 г.В возрасте от 3 до 6 месяцев средняя месячная прибавка составляет
720—690 г, в возрасте от 6 до 9 месяцев — 480—450 г и в последнюю четверть
года — 300 г в месяц.Первоначальный вес ребенка увеличивается вдвое к 5 и даже к 4,5 меся¬
ца жизни.К году вес ребенка возрастает втрое и составляет в среднем 10 кг. После
года нарастание веса происходит медленнее.За второй год жизни масса ребенка увеличивается на 2,5—3 кг. После2	лет и до периода полового созревания среднее нарастание веса составляет2	кг в год.Средний вес ребенка в дошкольном и младшем школьном возрасте
определяется по формуле:где п — число ле г.X = 10 кг + 2п,гПример. Ребенок в возрасте 10 лет весит: 10 кг + 2 х 10 = 30 кг.К 6-летнему возрасту вес годовалого ребенка удваивается (в среднем он
составляет 20 кг), к 13—14 годам удваивается еще раз (40 кг).С наступлением периода полового созревания (14—15 лет у мальчиков
и 12—13 лет у девочек) ежегодное нарастание веса значительно увеличива¬
ется и достигает 4—6 кг и более в год.Для взвешивания маленьких детей применяются так называемые дет¬
ские весы. Они удобны тем, что чаша весов напоминает желоб, где взвеши-	а337
ЧАСТЬ. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕваемый ребенок может лежать без поддержки. Ребенка раздевают и уклады¬
вают на чистую, заранее взвешенную пеленку, вес которой вычитается из
полученной цифры веса ребенка вместе с пеленкой. В детской поликлинике
весы помещают или в кабинете врача, или в кабинке по воспитанию здоро¬
вого ребенка. Детей первого полугодия жизни рекомендуют взвешивать два
раза в месяц, а в первые недели жизни (до налаживания грудного вскармли¬
вания) — еженедельно. Во втором полугодии и далее до 3 лет — раз в месяц.
Для взвешивания старших детей пользуются обычными медицинскими ве¬
сами. Такие весы должны быть в каждом детском учреждении (поликлини¬
ке, детском саду, школе, санатории, больнице и др.). В детском саду детей
взвешивают ежемесячно, в больнице, санатории — еженедельно. Вес здоро¬
вых детей школьного возраста контролируется не реже 2 раз в год — во вре¬
мя углубленного осмотра в школе и в летнем лагере (или в поликлинике).2.5.1.7.	Динамика ростаЗа первый год жизни рост ребенка увеличивается на 24—25 см, и к году
длина его тела достигает 74—75 см.В первые 3 месяца рост увеличивается в среднем по 3 см в месяц, с 3 до
6 месяцев — по 2,5—2 см, с 6 до 9 месяцев — по 1,5 см и в последней четверти
первого года — только на 1 см в месяц.На 2-м году интенсивность роста еще ниже: прирост ребенка за 2-й
год — около 10 см, за 3-й год — 8—9 см.После 3 лет и до периода полового созревания среднее увеличение роста
ребенка за год составляет 5—6 см.Ориентировочно определить среднюю длину тела ребенка дошкольного
и младшего школьного возраста можно по формуле:X = 75 см + 5,5 х п,где п — число лет.Пример. В 10-летнем возрасте средний рост ребенка составляет 75 см +
+ 55 = 130 см.Первоначальный рост новорожденного удваивается к 4—4,5 года и
утраивается в возрасте полового созревания (13—15 лет).В начале периода полового созревания рост нарастает еще быстрее,
к концу этого периода (к 18 годам у девушек, к 25 годам у юношей) рост
прекращается.Рост ребенка измеряется с помощью ростомера. До года применяется
горизонтальный ростомер; ребенка укладывают на него так, чтобы головка
плотно прилегала к головному концу ростомера, где она удерживается ма¬
терью или кем-либо из персонала. Медицинская сестра выпрямляет ножки
ребенка, слегка нажимая ему на колени, под подошвенную часть стопы под¬
водят движущуюся дощечку, уровень стояния которой и определяет рост
ребенка. С 1—1,5 года, когда ребенок твердо стоит на ножках, можно поль¬
зоваться вертикальным ростомером. При этом ребенок должен касаться из¬
мерительной доски пятью точками своего тела: затылком, спиной, ягодица¬
ми, икрами и пятками. Взгляд ребенка должен быть устремлен вперед. Под¬
вижная планка ростомера опускается на головку ребенка и указывает его
рост. В некоторых случаях у детей требуется определить рост сидя. Для
этой цели ребенка сажают на специально прикрепленную к ростомеру от-338
2.5. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯкидную доску-сиденье и определяют расстояние от этой доски до уровня
головы ребенка. Чтобы определить рост сидя на горизонтальном ростомере,
дощечку-движок подводят под ягодицы при поднятых кверху ножках.2.5.1.8.	Общая оценка развития ребенкаВажнейшим показателем состояния здоровья ребенка является физиче¬
ское развитие — его вес, рост, окружность груди и головы. Средний вес но¬
ворожденного составляет 3500 г для мальчиков и 3375 г для девочек. Сред¬
ний рост соответственно 51 и 50 см. Окружность головы новорожденного в
среднем 34—35 см, окружность груди 32—34 см. Таким образом, окружность
головы новорожденного больше окружности груди на 1—2 см.Соотношение окружностей головы и грудиПри рождении окружность головы составляет 34—35 см, а окружность
груди на 1—2 см меньше (32—34 см). Выравнивание этих размеров проис¬
ходит в возрасте 2—3 месяцев. В дальнейшем окружность груди превышает
окружность головы; к 1 году эта разница составляет не менее 14 см. В даль¬
нейшем голова ребенка растет еще медленнее, окружность ее после 6 лет
увеличивается всего на 5—6 см.Измерение окружностей головы и груди производится сантиметровой
лентой. Для измерения головы эту ленту проводят через надбровные дуги и
затылочный бугор, для измерения груди — через соски и углы лопаток. Из¬
меряют рост и окружность головы и грудной клетки детям первого года
жизни 1 раз в 3 месяца, в дальнейшем — не менее 1 раза в год.Также для оценки развития ребенка следует принимать во внимание со¬
стояние кожи, развитие движений, прорезывание зубов, психическое раз¬
витие и другие показатели.Кожа и подкожный жировой слойКожа здорового ребенка должна быть розовой, гладкой, эластичной;
подкожный жировой слой достаточно, но не избыточно развит. При осмо¬
тре ребенка в детском учреждении надо обращать особое внимание на кожу:
чиста ли она, нет ли на ней высыпаний. Кожа маленького ребенка тонка,
нежна, обильно снабжена кровью через разветвленную сеть поверхностно
расположенных кровеносных сосудов. Она легко ранима и при поврежде¬
нии может служить входными воротами для инфекции. Если при осмотре
кожи обнаруживаются свежие ссадины или царапины, надо смазать их рас¬
твором бриллиантовой зелени, йодом или спиртом. При наличии высыпа¬
ний ребенок должен быть показан врачу, так как многие сыпи являются
признаком инфекции.*Костно-мышечная системаКости новорожденного и грудного ребенка содержат мало солей каль¬
ция и других солей, входящих в состав костей взрослого человека. Поэтому
они гибки и при неправильном положении ребенка легко искривляются.
Так, с первых месяцев жизни могут возникать деформации черепа, грудной
клетки, искривления позвоночника или ног. При рождении ребенка кости
черепа отделены друг от друга соединительнотканными прослойками —
швами. В местах перекреста швов образуются расширения соединительно¬
тканной перепонки — роднички. Большой родничок расположен между ге-339
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕменными и лобными костями, ромбовидной формы; средний размер его у
новорожденного ребенка 2x2 см. Он закрывается к 12—15 месяцам. Для
измерения большого родничка сантиметровую ленту кладут между проти¬
воположными сторонами ромба (но не между его углами). Малый родничок
расположен между теменными и затылочной костями. Он может быть за¬
крыт уже при рождении или же закрывается в первые месяцы жизни, но не
позднее 3 месяцев.Мышцы новорожденного тонки, слабы. Движения, совершаемые ручка¬
ми и ножками, беспорядочны. В возрасте 1,5—2 месяцев, лежа на животе,
ребенок поднимает голову и удерживает ее; между 2 и 3 месяцами начинает
держать голову и при вертикальном положении тела. Между 4 и 5 месяцами
с улучшением развития мышц плечевого пояса хватает игрушку; к 5 меся¬
цам удерживает ее в руке. В 6—7 месяцев ребенок сидит, к 8 месяцам встает
на ноги, ухватившись за перила кровати. В 9 месяцев ходит по кровати или
по полу, опираясь на мебель (край дивана, стула, табуретки и др.), в 11 меся¬
цев ребенок способен стоять без поддержки, к году начинает ходить. Все эти
сроки средние; на практике имеются отклонения в ту или другую сторону
даже у здоровых детей.Лимфатическая системаЛимфатические узлы прощупываются у большинства детей. Они могут
быть единичными и многочисленными, иногда спаяны в пакеты. Размеры
их могут колебаться от мелкой горошины и даже от просяного зерна до боба
и более. Большое количество лимфатических узлов, их крупные размеры
свидетельствуют обычно о перенесенных ребенком заболеваниях. При ча¬
стых катаральных процессах в области дыхательных путей, при ангинах и
хронических тонзиллитах особенно сильно увеличиваются шейные лимфа¬
тические узлы, при заболеваниях полости рта — подчелюстные, при воспа¬
лительных процессах в области грудной клетки — подмышечные и т.д.Желудочно-кишечный трактПолость рта у маленького ребенка относительно мала. Слюноотделение
в первые месяцы жизни незначительно, слизистая оболочка рта остается су¬
хой. С 3—4 месяцев количество отделяемой слизи сразу увеличивается.
В первое время, когда у ребенка еще не выработался рефлекс заглатывания
слюны, заполняющей полость рта, слюновыделение сопровождается слю¬
нотечением. Желудок новорожденного мал, расположен горизонтально. Ре¬
бенок первых месяцев жизни легко срыгивает. При хорошем аппетите и хо¬
рошем нарастании веса срыгивание не является симптомом заболевания.
Некоторые дети при сосании заглатывают воздух (аэрофагия), и потом,
чтобы ребенок меньше срыгивал, надо его подержать после кормления в
вертикальном положении 20—30 минут. Продолжительность пребывания
пищи в желудке у грудных детей при грудном вскармливании 2—3 ч, при
искусственном — 3—4 ч, а при большом количестве жира в пище (сливки
и другие жирные смеси) — еще больше.Прорезывание зубов начинается в возрасте 6—7 месяцев. От 6 до 8 меся¬
цев прорезываются нижние средние резцы, через 1—1,5 месяца — верхние
средние резцы, от 9 до 12 месяцев — боковые резцы. Таким образом, у пра¬
вильно развивающегося ребенка к 1 году должно быть 8 резцов. На 2-м году
жизни прорезываются первые малые коренные зубы, клыки, а затем вторые
малые коренные зубы. К 2 годам прорезывание молочных зубов заканчива-
2.5. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯется. Всего их 20. С 6-летнего возраста начинается смена зубов: молочные
зубы выпадают, и на их месте появляются постоянные. Смена происходит в
том же порядке, что и прорезывание молочных зубов. Заканчивается смена
зубов к 12—14 годам жизни. Одновременно с началом смены зубов в возрас¬
те 6—7 лет у ребенка появляются первые большие коренные зубы, по одно¬
му с каждой стороны. К 12—14 годам вырастает по второму большому ко¬
ренному зубу с каждой стороны, всего их 4. Таким образом, к периоду по¬
лового созревания имеется 28 зубов. Остальные 4 больших коренных зуба
(«зубы мудрости») прорезываются уже в подростковом периоде или еще
позднее.Дыхательная системаОрганы дыхания ребенка, особенно легкие, работают с большой интен¬
сивностью, так как объем дыхательных движений ограничен, а потребность
в кислороде велика (на каждый килограмм веса тела ребенок первых меся¬
цев жизни потребляет кислорода в 2—3 раза больше, чем взрослый). Ново¬
рожденный совершает 40—60 дыхательных движений в минуту, в 6-месячном
возрасте число их уменьшается до 35—40, к 1 году — до 30—35, в 5 лет — до
25,в 10 лет число дыханий составляет 20—22, в возрасте 12—14лет— 18—20
дыхательных движений в минуту. Маленький ребенок дышит животом
(брюшной, или диафрагмальный, тип дыхания). Поэтому для подсчета ды¬
ханий медицинская сестра, не надавливая, кладет руку на живот ребенка.
Ввиду неравномерности дыхания у маленьких детей подсчет числа дыха¬
тельных движений ведут в течение целой минуты.Сердечно-сосудистая системаСердце ребенка относительно общего веса его тела больше, чем у взрос¬
лого. Мышца сердца хорошо развита. Тем не менее в связи с усиленным об¬
меном веществ число сердечных сокращений, а следовательно, и пульсовых
ударов у ребенка значительно больше, чем у взрослого.Частота пульса у детей: у новорожденного — 120—140 ударов в минуту,
к 6 месяцам — 110—130, к году — 110—120 ударов. К 5 годам число сердеч¬
ных сокращений в минуту должно быть не более 100, к 10 годам оно снижа¬
ется до 80—85. Пульс маленького ребенка можно считать на лучевой арте¬
рии, как у взрослых, или на височной артерии. Можно вести подсчет и по
сердечному толчку, положив руку на область верхушки сердца. Пульс надо
считать не менее 15 или 20 с, соответственно умножив полученное число
ударов на 4 или на 3.Выделительная системаСтул у здорового грудного ребенка в среднем бывает 2—3 раза в сутки,
при грудном вскармливании может быть и чаіце. Обычно он однородный,
мазеобразный. Цвет обычно желтый, с кисловатым ароматическим запахом.
Мочеиспускание грудного ребенка совершается бессознательно (по типу
безусловного рефлекса). Ребенок первых месяцев жизни мочится 20—25
раз в сутки, ближе к году — 15—16 раз.Психическое развитие ребенкаНоворожденный ребенок спит почти целые сутки, просыпаясь лишь
в часы кормления. В течение первого года жизни происходит бурное раз¬
витие коры головного мозга, а следовательно, и высшей нервной деятель-341
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕности. В 1,5—2 месяца ребенок улыбается. В 2 месяца появляются первые
гортанные звуки (гуление), в 3—4 месяца — протяжные, нараспев произно¬
симые звуки («певучее» гуление). В 4—5 месяцев ребенок громко смеется.
В 5 месяцев он ясно отличает мать и других знакомых лиц от посторонних,
появляется лепет, в 8 месяцев ребенок понимает значение некоторых слов;
при назывании ищет взглядом соответствующие предметы.К 1 году расширяется круг понятных ребенку слов; возникают первые
осмысленные слова (начало собственной речи ребенка). Он выполняет не¬
которые требования («покажи», «дай» и т.д.). Понимает запрещение.С 1 года до 3 лет быстро развивается самостоятельная речь ребенка.
В дошкольном возрасте идет дальнейшее формирование личности ребенка.
Он пытлив, задает много вопросов взрослым.Под влиянием окружающей среды складываются черты характера ре
бенка. В дошкольном возрасте появляются понятия о морали, об обязанно¬
стях. В поведении детей раннего возраста преобладают процессы возбужде¬
ния, влекущие за собой быстро наступающее утомление. Для восстановле¬
ния функции коры головного мозга ребенок нуждается в длительном сне.
Общая продолжительность сна в сутки: у новорожденного — 20—22 ч, в воз¬
расте 1 месяца — 16—20 ч, 1 года — 14—16 ч, 3 лет — 12—13 ч, 4—7 лет —11-12 ч, 8-10 лет - 10-11 ч, 11-13 лет - 9-10 ч, 14-16 лет - 8,5-9 ч.
В том числе длительность ночного сна от первых месяцев жизни до 3 лет
составляет 10—11 ч.2.5.1.9.	Наблюдение за ребенком младшего
дошкольного возрастаВедущее место в профилактической работе с детьми второго года жиз¬
ни занимают вопросы закаливания и физического воспитания. Участко¬
вый педиатр должен информировать мать о необходимых для ее ребенка
методах закаливания, комплексах физических упражнений, режиме дня,
прогулках, изменениях в питании. В обязанности медицинской сестры, ко¬
торая должна посещать ребенка в этом возрасте на дому не реже раза в
месяц, входит контроль за выполнением назначений врача. Участковый
педиатр наблюдает ребенка второго года раз в квартал, проводя антропо¬
метрические измерения и оценивая развитие ребенка. Раз в год ребенка с
профилактической целью осматривает стоматолог. Делают также анализы
крови, мочи, кала на яйца глистов. К концу года жизни дается подробное
заключение о состоянии ребенка в динамике. Это заключение необходимо
довести до сведения родителей, сделав акцент на гигиенических недостат¬
ках в воспитании ребенка, выполнении тех или иных назначений и дать
рекомендации по дальнейшему воспитанию и оздоровлению. На третьем
году жизни педиатр осматривает ребенка с профилактической целью раз в
полугодие. Участковая медицинская сестра осматривают ребенка на тре¬
тьем году жизни раз в квартал. Два раза в год проводят антропометриче¬
ские измерения. В три года проводится углубленный медицинский осмотр
с участием отоларинголога, офтальмолога, стоматолога, хирурга и ортопе¬
да, а также логопеда. Третьим годом жизни завершается период, называе¬
мый ранним возрастом. К концу третьего года жизни врач подводит итоги
своей работы, оценивает состояние здоровья ребенка в динамике, состав¬
ляет план дальнейшего наблюдения за малышом. В дальнейшем дети до¬
школьного возраста наблюдаются участковым педиатром раз в год. Детей342
2.5. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯперед поступлением в школу осматривают те же специалисты, что и в три
года, а также невропатолог, проводятся клинические анализы крови, мочи,
кала, а при необходимости — другие лабораторные исследования. Педиатр
анализирует полученные данные, дает заключение о состоянии здоровья
ребенка и составляет индивидуальный план оздоровительных мероприя¬
тий до поступления в школу. При этом обязательно учитывают и рекомен¬
дации по оздоровлению ребенка, данные врачами-специалистами. В беседе
с родителями участковый врач дает советы по режиму дня, питанию, за¬
каливанию, физическому и гигиеническому воспитанию, необходимые ре¬
комендации, знакомит с заключением о состоянии здоровья ребенка. Де¬
тей, посещающих дошкольные учреждения, а также школьников осматри¬
вают в декретированные сроки врачи дошкольно-школьного отделения
поликлиники и врачи-специалисты. Участковый педиатр должен знать ре¬
зультаты этих осмотров и назначенные врачами оздоровительные и лечеб¬
ные мероприятия, что зависит от преемственности в работе этих медицин¬
ских работников.2.5.1.10.	Общие принципы рационального питанияОрганизация рационального питания детей, наблюдающихся при
амбулаторно-поликлинических учреждениях, должна опираться на следу¬
ющие основные принципы:•	строго придерживаться установленных правил грудного вскармлива¬
ния и регулярно доводить их до сведения медперсонала и рожениц;•	обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осущест¬
вления практики грудного вскармливания. Врачи и медсестры должны вла¬
деть навыками оценки правильного прикладывания ребенка к груди, техни¬
кой сцеживания грудного молока, техникой кормления из чашечки;•	информировать всех беременных женщин о преимуществах и техни¬
ке грудного вскармливания. Очень важно, чтобы у женщины сложился ори¬
ентир на грудное вскармливание;•	организовать грудное вскармливание в течение первых 30 минут по¬
сле родов. Первое прикладывание новорожденного к груди матери должно
проходить в родильном зале через 20—30 минут после родов. При первом
прикладывании очень важен контакт «кожа к коже». Рекомендуемая про¬
должительность первого контакта ребенка с матерью — не менее 1 ч. Это
способствует колонизации кожи ребенка микрофлорой матери, началу лак¬
тации, ребенок получает первые капли молозива, богатого энергетическим
материалом и антителами. Раннее прикладывание к груди помогает актив¬
ному сокращению матки и ускоряет процесс восстановления женского ор¬
ганизма после родов;•	объяснять женщинам, как сохранять лактацию при отделении их от
своих детей. Если мать временно не может кормить ребенка грудью, ей ре¬
комендуется сцеживать молоко каждые 3 ч;•	давать новорожденным только грудное молоко и исключить иную
пищу или питье, за исключением случаев, обусловленных медицинскими
показаниями. При кормлении новорожденного смесями происходит замена
молозива, что может повлечь за собой повышение риска инфекционных
осложнений, желтухи. У ребенка нарушается акт сосания, он вяло берет
грудь. Даже однократное кормление смесью может вызвать у ребенка непе¬
реносимость белков коровьего молока и аллергические реакции.343ними
ІНШІЇЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ2.5.1.11.	Грудное и искусственное вскармливаниеНеобходимую потребность ребенка в жидкости удовлетворяет молоко
матери, излишняя жидкость увеличивает нагрузку на функционально не¬
зрелые почки ребенка, поэтому рекомендуется не давать ребенку дополни¬
тельно воды. Введение глюкозы аналогично увеличивает нагрузку на поч¬
ки, повышает риск развития аллергии. Лучшая пища, которая может обе¬
спечить ребенку в первые месяцы жизни нормальное развитие, — грудное
молоко. Поэтому перед медицинским персоналом детской поликлиники и
женской консультации ставится особая задача — пропаганда грудного
вскармливания и соответствующая подготовка женщины к кормлению ре¬
бенка грудью.В 1989 г. ВОЗ и ЮНИСЕФ приняли Декларацию, в которой, в частно¬
сти, говорится: «Грудное вскармливание является уникальным процессом,
обеспечивающим идеальное питание для детей раннего возраста, их нор¬
мальный рост и развитие; уменьшает частоту и тяжесть инфекционных за¬
болеваний, снижая тем самым детскую заболеваемость и смертность».При грудном вскармливании у малыша формируется пассивный имму¬
нитет, так как мать обеспечивает ребенка антителами (иммуноглобулина¬
ми G). В грудном молоке находятся антитела к сапрофитным и энтеропа-
тогенным эшерихиям, шигеллам, энтеровирусам, кокковой флоре и иному,
а также иммуноглобулин А. Его концентрация в молозиве в 5—10 раз
выше, чем в сыворотке крови, причем и в последующий период его содер¬
жание остается значительным. Иммуноглобулин А женского молока об¬
ладает широким антимикробным и противовирусным действием на про¬
тяжении всего желудочно-кишечного тракта. Уровень лизоцима в грудном
молоке в 1000—3000 раз выше, чем в коровьем. Женское молоко содержит
комплемент и лактоферрин. Последний обладает антибактериальным эф¬
фектом.Искусственные смеси по своему химическому составу максимально
приближены к грудному молоку, но не могут полностью заменить женское
молоко, особенно при вскармливании детей первых месяцев жизни.Среди наиболее частых причин перевода детей на искусственное
вскармливание — гипогалактия.Гипогалактия — понижение секреторной способности молочных желез.
Особую роль в профилактике гипогалактии играет участковая медицин¬
ская сестра. При патронажном посещении она должна выяснить у матери
уровень лактации и в случае гипогалактии должна организовать контроль¬
ное кормление ребенка в поликлинике или на дому.При гипогалактии необходимо определить причину ее возникновения,
что часто может быть связано с неблагоприятной психологической обста¬
новкой, с психогенными воздействиями или заболеваниями матери. Патро¬
нажная медсестра должна максимально успокоить женщину и убедить ее в
возможности восстановления достаточной лактации, а также в пределах
своей компетенции попытаться устранить причину гипогалактии. Грудное
молоко вырабатывается практически у всех женщин. Отсутствие грудного
молока встречается крайне редко и может быть связано исключительно
с тяжелым заболеванием матери.Важно поощрять кормление ребенка по его требованию, а не по распи¬
санию. Длительность прикладывания ребенка к груди матери — не более
20 минут. При грудном вскармливании новорожденных не рекомендуется344
2.5. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯупотребление успокаивающих средств, имитирующих материнскую грудь
(сосок, пустышек и др.).Регулирование рациона питания, режима дня помогает восстановлению
уровня лактации. Вместе с этим для стимуляции выработки молока при¬
меняются специальные напитки, усиливающие лактацию.Если в кормлении ребенка применяются грудное молоко и смесь, то го¬
ворят о смешанном вскармливании. При смешанном типе вскармливания
объем докорма составляет от */5 до 4/5 суточного количества пищи. Если
грудное молоко полностью отсутствует или составляет менее У5 суточного
объема питания, то говорят об искусственном типе вскармливания.Большое значение для нормальной лактации имеет организация ра¬
ционального питания женщины еще во время беременности. Обычно в
первой половине беременности питание женщины не имеет особых отли¬
чий, но обязательно достаточное обеспечение организма витаминами и ми¬
неральными веществами. Оптимальными источниками этих веществ явля¬
ются овощи и фрукты. Во второй половине беременности масса плода на¬
чинает интенсивно увеличиваться. Поэтому организм женщины испыты¬
вает повышенную потребность в основных пищевых веществах: в
белке — основном пластическом материале, в минеральных веществах для
построения скелета плода, в витаминах для активного протекания обмен¬
ных процессов. В связи с этим женщинам во 2-й половине беременности
следует рекомендовать увеличить потребление белковых и других продук¬
тов, богатых солями кальция (молока, творога). Желательно, чтобы в су¬
точный рацион женщины в это время входило около 500—600 мл молока
или кисломолочных продуктов, 100—150 г творога, 150—200 г мяса или
рыбы, 500—600 г овощей, 200—300 г фруктов или ягод. При необходимо¬
сти увеличения белкового компонента рациона важно рекомендовать спе¬
циальные сухие молочные смеси для беременных — «Фемилак-1»,
«Энфамил-мама», которые обогащены витаминами и минеральными веще¬
ствами.К концу беременности, чтобы предотвратить излишнее увеличение мас¬
сы тела, женщине нужно объяснить важность ограничения в рационе пита¬
ния количества углеводов за счет сокращения потребления хлеба, конди¬
терских изделий и сахара. Женщинам в течение всей беременности нужно
рекомендовать прием витаминных препаратов, в первую очередь витами¬
нов группы В и аскорбиновой кислоты, для достаточного обеспечения орга¬
низма витаминами.После выписки из родильного дома рекомендуется кормить ребенка по
его требованию, до 10—12 раз в сутки, без ночного перерыва. Оптимальное
количество кормлений в течение первого месяца — 8 раз в сутки, по требо¬
ванию ребенка.2.5.1.12. Правила введения прикормаДаже при достаточном количестве молока у матери, ребенку в 5—6-
месячном возрасте необходимо ввести прикорм.Прикорм — дополнительный вид пищи животного или растительного
происхождения. Его состав, вкусовые качества, форма введения резко от¬
личаются от грудного молока. Это способствует развитию жевательного ап¬
парата, стимулирует ферментные системы желудочно-кишечного тракта
и готовит ребенка к отнятию от груди.345
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПравила введения1.	Прикорм вводится только здоровому ребен¬
ку, после увеличения его массы тела в 2 раза, с 5 ме¬
сяцев.2.	Прикорм должен предшествовать кормлению
грудью, так как в это время наиболее активны все
ферментные системы. Начать прикорм нужно с5—10 г и постепенно (в течение 2 недель) довести объ¬
ем плотного прикорма до 150 г. Во втором полугодии
жизни ребенка прикорм не должен превышать 180 г.3.	Новый вид прикорма разрешается вводить
только после полного привыкания организма ре¬
бенка к предыдущему.4.	Не следует давать один и тот же вид прикор¬
ма два раза в день.5.	Блюда прикорма должны иметь мягкую одно¬
родную консистенцию и не вызывать у ребенка за¬
труднений при глотании.6.	С возрастом необходим переход к более гу¬
стой, затем — плотной пище, что поможет приучить
ребенка к приему пищи с ложки и жеванию.прикорма7.	Прикорм дается в теплом виде, ложкой, в по¬
ложении ребенка сидя.8.	Нецелесообразно в одном кормлении соче¬
тать два плотных или два жидких блюда, нужно их
чередовать.9.	При введении прикорма важно наблюдать
за стулом ребенка. Если стул не вызывает за¬
труднений и беспокойств и остается нормальным,
то на следующий день количество прикорма мож¬
но увеличить. Введение первого прикорма долж¬
но занимать 3—4 недели. Затем допускается вве¬
дение второго вида прикорма при обязательном
соблюдении основного правила — постепенность
и последовательность введения новых продук¬
тов.10.	Не допускается введение прикорма одно¬
временно с проведением профилактических при¬
вивок.Начиная с 5 месяцев в рацион питания ребенка вводится первое блюдо
прикорма — овощное пюре, которое постепенно заменяет одно кормление
грудным молоком, поскольку ребенок нуждается в минеральных солях (ка¬
лии, железе), органических кислотах, пектиновых веществах и раститель¬
ных волокнах, нормализующих стул. Оптимальным считается введение
овощного пюре одного вида овощей, постепенно переходя к смеси из не¬
скольких овощей. Важно обращать внимание на степень их измельчения.
Овощное пюре для первого овощного прикорма можно готовить из кабач¬
ков, моркови, картофеля.Через 3—4 недели после введения первого прикорма и замены одного
кормления на овощное пюре можно ввести злаковый прикорм (молочную
кашу). Следует рекомендовать безглютеновые злаки — рисовую, гречневую
и кукурузную муку, чтобы не провоцировать у детей первых месяцев жизни
развитие глютеновой энтеропатии, поэтому не нужно начинать прикорм с
манной каши. В качестве злакового прикорма удобны сухие инстантные
каши, для приготовления которых нужно только смешать сухой порошок
с теплой кипяченой водой.Творог (в дозе 3—5 г/кг массы тела) и желток (‘/4—*/2 часть) следует
назначать не ранее 6 месяцев жизни, так как раннее введение чужеродного
белка приводит к развитию аллергии, поражению функционально незрелых
почек, метаболическому ацидозу и дисметаболической нефропатии.С 7—8 месяцев в рацион ребенка нужно вводить сырые зрелые фрукты
и мясо в виде фарша (из кролика, индейки, говядины, телятины, нежирной
свинины) в количестве 3—5 г/кг массы тела.В 9 месяцев допускаются в рацион питания ребенка фрикадельки в том
же объеме, к 1 году — паровые котлеты. Рекомендуется использовать мяс¬
ные консервы для детского питания промышленного производства, выпу¬
скаемые в стеклянной посуде. Мясные консервы делятся на чисто мясные и
мясо-растительные. Выпускаются мясные консервы с различной степенью346
2.5. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯизмельчения: гомогенизированные (с 8 месяцев), пюреобразные (с 8—9 ме¬
сяцев) и крупноизмельченные (с 10—12 месяцев). Два последних вида от¬
личаются степенью измельчения, наличием в них специй, в них также воз¬
можна замена воды на мясной бульон. Большинство консервов обогащено
железом.Не следует включать бульоны в рацион питания ребенка до года, так как
они содержат много пуриновых оснований, что приводит к повреждению
функционально незрелых почек.Супы-пюре готовятся на овощных отварах. Пища должна быть слабосо¬
леной: ночки грудного ребенка незрелы, плохо выводят из организма на¬
триевую соль. В овощных пюре, выпускаемых промышленным способом,
содержание натрия не должно превышать 150 мг/100 г, в смесях мяса и ово¬
щей — 200 мг/100 г.С 8 месяцев в качестве прикорма можно назначать кефир или другую
кисломолочную смесь. Необоснованно широкое применение кефира в пер¬
вые месяцы жизни способно привести к нарушению кислотно-щелочного
равновесия в организме ребенка, ацидозу и создать дополнительную на¬
грузку на почки.Не рекомендуется разводить творог кефиром, поскольку это резко уве¬
личивает количество употребляемого белка. Творог следует использовать
с фруктовым либо овощным пюре.С 9 месяцев ребенку 1—2 раза в неделю вместо мяса можно Дать нежир¬
ные сорта рыбы: треску, камбалу, сайру, судака. В интервалах между прие¬
мами пищи ребенку можно предлагать фруктовые соки без сахара.С 1 года в рацион питания ребенка можно включать малосоленые сорта
сыра. Они богаты белками, кальцием, витаминами А и группы В.2.5.1.13.	Показания к назначению смешанного
и искусственного питанияСмешанное и искусственное вскармливание назначается только при
объективных показаниях. Смешанное вскармливание назначают при ги¬
погалактии, при некоторых заболеваниях матери, в случае которых нет
необходимости отнимать ребенка от груди, но желательно уменьшить
число грудных кормлений. Перевод ребенка на искусственное вскармли¬
вание необходим при полном отсутствии молока у матери и невозмож¬
ности обеспечить ребенка донорским грудным молоком. В такой ситуа¬
ции следует помнить, что случаи коррекции питания при естественном
вскармливании, когда при достаточном количестве грудного молока вво¬
дят дополнительные продукты для восполнения дефицита пищевых ин¬
гредиентов (соки, творог, желток и др.), не являются смешанным вскарм¬
ливанием.Смешанным является такое вскармливание, при котором ребенок в воз¬
расте 1—6 месяцев получает грудное молоко матери и докорм молочной
смесью для восполнения дефицита материнского молока, так как по возра¬
сту ребенку еще нельзя назначать прикорм. Основными причинами перево¬
да детей на смешанное вскармливание являются гипогалактия у матери и
социально-бытовые факторы, когда мать в связи с работой и другими при¬
чинами должна отлучаться из дома, а количество сцеженного молока не по¬
зволяет полностью удовлетворить потребности ребенка.347шиш
11111111ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕСмеси для смешанного и искусственного питанияВ настоящее время существует большое количество адаптированных
и приближенных к составу женского молока специальных молочных сме¬
сей, которые следует рекомендовать при смешанном и искусственном
вскармливании детей первых месяцев жизни.Несколько менее адаптированными являются так называемые казеино¬
вые формулы. Они изготавливаются без добавления деминерализованной
молочной сыворотки, на основе сухого коровьего молока, главный белок
которого — казеин. Поэтому такие смеси считаются менее адаптированны¬
ми и по белковому составу больше отличаются от женского молока. Но по
углеводному, жировому, витаминному, минеральному компонентам эти
смеси так же, как и адаптированные, максимально приближены к женскому
молоку.Частично адаптированные смеси приближены к составу женского мо¬
лока: в них отсутствует деминерализованная молочная сыворотка, относи¬
тельно сбалансирован жирнокислотный состав, в числе углеводов присут¬
ствует не только лактоза, но и сахароза, и крахмал.Для вскармливания детей старше 5—6 месяцев используются «после¬
дующие формулы», т.е. молочные смеси, специально предназначенные для
питания на последующем возрастном этапе. В их названиях часто использу¬
ется цифра 2, например «ХиПП-2», «Энфамил-2». Эти смеси в меньшей
степени приближены к женскому молоку и представляют собой разновид¬
ность частично адаптированных заменителей женского молока.Все современные смеси — быстрорастворимые продукты. Для их при¬
готовления необходимо только смешать строго определенное количество
сухого порошка с предварительно вскипяченной теплой водой (50—60 °С) и
тщательно перемешать. Только при отсутствии адаптированных смесей
можно прибегать к простым молочным смесям (неадаптированным). Неа¬
даптированные смеси:•	сухие;•	жидкие.Простые смеси готовятся разведением коровьего молока кипяченой во¬
дой с добавлением 5%-го сахарного сиропа. Смесь № 4 — цельное коровье
молоко с указанным количеством сахара. В цельном коровьем молоке, в от¬
личие от адаптированных смесей, содержится значительно большее коли¬
чество белка, преимущественно казеиногена. Общее количество минераль¬
ных солей в коровьем молоке выше, чем в адаптированных смесях.2.5.1.14.	ДокормДокорм допускается только после предварительного прикладывания
ребенка к груди, дая£е в случае очень малого количества молока у матери.Если объем докорма невелик, то имеется смысл давать его с ложечки,
при большом объеме докорма — из чашки, так как более легкое поступление
молочной смеси через соску способствует отказу ребенка от груди. При
большом объеме докорма все-таки можно пользоваться бутылочкой, но с
достаточно упругой соской и мелкими отверстиями на конце, чтобы смесь
вытекала каплями. Докорм в виде самостоятельных кормлений может быть
рекомендован только в исключительных случаях — при отсутствии матери
в часы кормления ребенка. Большие интервалы между прикладываниями к
груди резко угнетают лактацию. В качестве докорма применяют адаптиро-348
2.5. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯванные молочные смеси. Фруктовые соки и пюре для коррекции витаминов
и минеральных солей целесообразно назначать с 3—3,5 месяца соответ¬
ственно.Перевод ребенка со смешанного на искусственное вскармливание обыч¬
но не встречает затруднений. Перевод ребенка с естественного вскармлива¬
ния на искусственное требует крайней осторожности, поскольку адаптация
пищеварительной системы, обменных процессов и механизмов, регулиру¬
ющих гомеостаз, происходит при этом более напряженно. В таких ситуаци¬
ях участковый педиатр должен периодически рассчитывать химический
состав пищи, фактически получаемой ребенком, вносить коррекцию. Это
необходимо для соответствия питания ребенка его физиологическим по¬
требностям в белках, жирах, углеводах, калориях. Детям, недостаточно при¬
бавляющим в весе, часто болеющим, а также из группы риска, нужно прово¬
дить расчеты на долженствующую массу тела.Особого внимания требуют недоношенные дети, дети от многоплодной
беременности, родившиеся с крупной массой тела, находящиеся на искус¬
ственном вскармливании, страдающие гипотрофией. Режим питания таких
детей должен определяться строго в индивидуальном порядке. Для недо¬
ношенных и детей из двойни целесообразно организовывать взвешивание
на дому, особенно в первые два месяца жизни. При этом участковая меди¬
цинская сестра должна научить мать определять количество высосанного
ребенком молока.Целесообразным считается ведение дневника питания под контролем
медицинской сестры. Опираясь на эти данные, участковый врач может рас¬
считать количество пищи, ее ингредиентов, скорректировать питание.В коррекции питания нуждаются также дети, родившиеся с крупной
массой (более 4 кг), даже если они хорошо прибавляют в весе. Но, получая
достаточное по объему количество грудного молока, часто они испытывают
дефицит в отдельных пищевых ингредиентах, особенно в белке. Таким де¬
тям необходимо рассчитывать питание, особенно в течение первых трех ме¬
сяцев жизни.Гипотрофия у детей в первые месяцы жизни чаще всего является ре¬
зультатом неправильно сбалансированного или недостаточного питания, а
также длительно текущего заболевания. Всем детям с гипотрофией даже
I степени необходимо индивидуально назначать и корректировать питание,
что проводится на основании расчетов пищевых ингредиентов с учетом
фактически съеденной пищи. Такую оценку питания, расчет пищевых ин¬
гредиентов нужно проводить не реже двух раз в месяц до получения устой¬
чивой (на протяжении двух месяцев) прибавки массы тела, соответству¬
ющей возрасту ребенка.2.5.1.15.	Профилактические прививкиОрганизация профилактических прививок является ответственным
разделом деятельности участкового педиатра. Сроки активной иммуниза¬
ции детского населения определены приказом Министерства здравоохра¬
нения Российской Федерации. Профилактические прививки должны про¬
водиться в прививочных кабинетах детских поликлиник. Категорически
запрещены прививки на дому.Поскольку в настоящее время имеется тенденция к увеличению числа
аллергических заболеваний, а сами прививки вызывают сенсибилизацию349
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕдетского организма, при профилактических прививках необходимо учиты¬
вать заболевания, предшествующие иммунизации, переносимость приви¬
вок в анамнезе, аллергические реакции на пищевые продукты, лекарствен¬
ные препараты и др. Участковый педиатр должен иметь списки таких детей
с указанием характера и выраженности аллергических реакций. При этом в
«Карте профилактических прививок» (форма № 063/у) ставится отметка о
наличии и вида аллергии. Всех детей, подлежащих активной иммунизации,
в день прививок обследует врач с обязательной термометрией. Для обеспе¬
чения соответствующей подготовки к прививкам детям с аллергической на¬
строенностью проводится гипосенсибилизирующая и иммуностимулиру¬
ющая терапия, что также фиксируется в той же учетной форме.Вопрос о профилактических прививках детям ослабленным, страда¬
ющим хронической патологией, часто болеющим, имеющим аллергические
проявления, решает комиссия в составе лечащего врача, иммунолога или
заведующего педиатрическим отделением. Прививки, как правило, должны
производиться в поликлинике после предварительного осмотра ребенка
врачом. После сделанной прививки ребенок остается в поликлинике в тече¬
ние 1 ч для исключения реакции на прививку, при необходимости — для
оказания помощи. С целью наблюдения за состоянием здоровья, выяснения
характера реакции на прививку и раннего выявления возможных поствак-
цинальных осложнений участковая медицинская сестра посещает ребенка
на дому в последующие после прививки дни. О результатах этих посещений
необходимо информировать участкового педиатра, а сведения о реакции на
прививку фиксировать в «Истории развития ребенка».Качество прививочной работы в поликлинике в существенной степени
зависит от полноты и своевременности учета детей, проживающих в районе
ее деятельности и подлежащих прививкам. В этих целях медицинская се¬
стра в октябре-ноябре каждого года подворно обходит дома, составляет
списки детей на участке, сверяет в ЖЭКе, выверяя их также по историям
развития и картам профилактических прививок. Учетная форма № 063/у
заполняется на каждого новорожденного и на каждого поступившего впер¬
вые под наблюдение поликлиники ребенка. Контингенты детей, подлежа¬
щих прививкам, регулярно уточняются с СЭС, куда поступают сведения о
прибывших в район (город) детях. В свою очередь регистратура поликли¬
ники информирует СЭС обо всех выбывших.В раздел профилактической работы участковой медицинской сестры
входят наблюдение за своевременностью профилактических прививок де¬
тям и правильное их проведение. На каждого ребенка составляется специ¬
альная карга профилактических прививок — форма № 63. Все карты со¬
держатся в специальных ящиках-картотеках по участкам. Внутри участ¬
ковой картотеки они распределяются по отдельным видам прививок
(дифтерия, туберкулез и т.д.). Особо выделяются карты детей, подлежа¬
щих прививке в текущем году. Карты детей, имеющих временный отвод
против прививок, лежат в той же картотеке, но их откладывают отдельно.
За этими детьми устанавливается наблюдение, и по ликвидации противо¬
показания они должны быть привиты. Таким образом, каждая медицин¬
ская сестра имеет свою картотеку, разделенную на указанные рубрики.
Она еженедельно просматривает карты детей, подлежащих той или иной
прививке в текущем году. В случае неявки ребенка в назначенный для
прививки срок участковая медицинская сестра вызывает ребенка в поли¬
клинику.
2.5. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯК числу обязательных прививок, проводимых в плановом порядке здо¬
ровым детям, в настоящее время относятся прививки против дифтерии, ко¬
клюша, столбняка, туберкулеза, полиомиелита. Прививка может быть сде¬
лана ребенку только после предварительного осмотра его врачом (в отдель¬
ных случаях — фельдшером). Проведение прививок не допускается боль¬
ным детям, а также в течение месяца (иногда и больше) после выздоровления.
Детям, перенесшим эпидемический гепатит, прививка противопоказана
в течение трех месяцев после выздоровления.При осмотре ребенка врач выясняет также и эпидемиологическую об¬
становку в семье: при наличии у кого-либо из членов семьи инфекционного
заболевания, в частности респираторной инфекции, прививку следует от¬
ложить. Детям, больным ревматизмом в активной фазе, бронхиальной аст¬
мой и некоторыми другими хроническими заболеваниями, от большинства
прививок следует отказаться.Прививочный календарьОрганами здравоохранения разработан план, так называемый приви¬
вочный календарь, с таким расчетом, чтобы между прививками против раз¬
личных заболеваний проходил срок не менее двух месяцев. Исключением
являются прививки против полиомиелита, после которых соблюдение ин¬
тервала необязательно. Вместе с поликлиниками прививками детям зани¬
маются и образовательные учреждения: ясли, детские сады, школы, детские
дома. Во многих поликлиниках созданы централизованные прививочные
картотеки, в которых хранятся учетные формы № 063/у. Такая работа по
системе единой прививочной картотеки наиболее целесообразна, посколь¬
ку она облегчает контроль за сроками проведения на педиатрическом участ¬
ке активной иммунизации детей и ее учет (табл. 1).Приказ № 229 от 27 июня 2001 г. «О национальном календаре профи¬
лактических прививок и календаре профилактических прививок по эпиде¬
мическим показаниям».Таблица 1Календарь профилактических прививокСроки начала проведения вакцинацииНаименование вакциныНоворожденные (в первые 12 часов жизни)Первая вакцинация против вирусного гепатитаНоворожденные (3—7 дней)БЦЖ или БЦЖ-М1 месяцВторая вакцинация против вирусного гепатита В3 месяца »Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столб¬
няка, полиомиелита4,5 месяцаВторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столб¬
няка, полиомиелита6 месяцевТретья вакцинация против дифтерии, коклюша, столб¬
няка, полиомиелита. Третья вакцинация против вирус¬
ного гепатита В12 месяцевВакцина против кори, эпидемического паротита и крас¬
нухи351
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПродолжение табл.Сроки начала проведения вакцинацииНаименование вакцины18 месяцевПервая ревакцинация против дифтерии, коклюша,
столбняка, полиомиелита24 месяцаВторая ревакцинация против полиомиелита6 летРевакцинация против кори, краснухи, эпидемического
паротита7 летРевакцинация против туберкулеза. Вторая ревакцина¬
ция против дифтерии, столбняка13 летВакцинация против краснухи (девочки). Вакцинация
против вирусного гепатита В (ранее не привитые)14 летТретья ревакцинация против дифтерии, столбняка. Ре¬
вакцинация против туберкулеза. Третья ревакцинация
против полиомиелитаВзрослыеРевакцинация против дифтерии, столбняка — каждые
10 лет от момента последней ревакцинацииПрофилактические прививки должны проводиться строго в установ¬
ленные Календарем профилактических прививок сроки с использованием
вакцины, соответствующей возрасту каждого ребенка (табл. 2). При нару¬
шении сроков допускается одновременное проведение и других прививок,
но отдельными шприцами в разные участки тела. Введение гаммаглобули-
нов проводится в соответствии с инструкциями по их применению.Профилактические прививки против вирусного гепатита В осущест¬
вляются отечественными и зарубежными вакцинами, зарегистрированны¬
ми в установленном порядке(табл. 3).Таблица 2Календарь профилактических прививок против инфекционных заболеваний,
проведение которых необходимо на эндемичных или энзоотичных территориях
и по эпидемическим показаниямВид вакцинацииСроки вакцинацииСрокиревакцинацииПримечаниеПротив чумыс 2 летчерез 1 годПлановую иммунопрофилактику чумы, туля¬
ремии, бруцеллеза, сибирской язвы, лепто-
спироза, лихорадки КУ, клещевого весеннего
энцефалита проводят населению (отдельным
профессиональным контингентам), прожива¬
ющим на эндемичных или энзоотичных тер¬
риториях в соответствии с инструкциями по
применению вакцины. Внеплановую (экс¬
тренную) иммунопрофилактику проводят по
решению территориальных органов управле¬
ния здравоохранения и государственной
санитарно-эпидемиологической службыПротив туляремиис 7 летчерез каждые 5 летПротив бруцеллезас 18 лет, только
профессиональ¬
ным контингентамчерез 1 год352
2.5. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯПродолжение табл.Вид вакцинацииСроки вакцинацииСрокиревакцинацииПримечаниеПротив сибирской
язвыс 14 лет, только
профессиональ¬
ным контингентамчерез 1 годПротив лептоспи-
розас 7 летчерез 1 годПротив лихорадки
КУс 14 летчерез 1 годПротив клещевого
энцефалитас 4 летежегодно на протя¬
жении 3 летПротив брюшного
тифас 7 летчерез 2 года*Против гриппас 3 лет лицам, от¬
носящимся к груп¬
пе повышенного
рискачерез 3 годаИммунизация проводится в соответствии
с инструкциями по применению вакциныПротив желтой ли¬
хорадкис 9 месяцев лицам,
выезжающим в за¬
рубежные страны,
эндемичные по
этой инфекциичерез 10 летТаблица 3Перечень медицинских противопоказаний к проведению профилактических прививокВакцинаПротивопоказанияВсе вакциныСильная реакция или осложнение на предыдущую
дозу*Все живые вакциныИммунодефицитное состояние (первичное)БЦЖ-вакцинаИммуносупрессия, злокачественные новообразования,
беременность.Вес ребенка менее 2000 г, келоидный рубец после пре-
дыдущей дозы353
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПродолжение табл.ВакцинаПротивопоказанияОПВ (оральная полиомиелитная вакцина)Абсолютных противопоказаний нетАКДСПрогрессирующее заболевание нервной системы, судо¬
роги в анамнезе (вместо АКДС вводят АДС)АДС, АДС-МАбсолютных противопоказаний нетЖКВ (живая коревая вакцина), ЖПВ (живая паротит¬
ная вакцина)Тяжелые реакции на аминогликозиды
Анафилактические реакции на яичный белокВакцина против краснухи или тривакцпнация (корь,
паротит, краснуха)* Сильной реакцией являются наличие температуры выше 40 °С, отек в месте введения вакцины, гиперемия более 8 см
в диаметре, реакция анафилактического шока.Приме чание: плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания и обострения хрони¬
ческих заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и ином прививки проводятся сразу же после норма¬
лизации температуры.Не подлежат использованию вакцины:•	с несоответствующими физическими свойствами;•	с нарушением целостности ампул;•	с неясной или отсутствующей маркировкой на ампуле
(флаконе);•	сорбированные вакцины (в частности, ЛКДС, АД С, АД С-М),
хранившиеся или транспортировавшиеся с нарушением тем¬
пературного режима, особенно подвергшиеся замораживанию;•	живые (коревая, паротитная, краснушная), подвергшиеся
действию температуры более 8 °С; БЦЖ — более 4 °С.Тактика проведения прививок.Способы введения вакцинПеред проведением прививок необходимо тщательно проверить каче¬
ство препарата, его маркировку, целостность ампулы (флакона).Вскрытие ампул, растворение лиофилизированных вакцин (коревой,
паротитной), процедуру вакцинации осуществляют в соответствии с ин¬
струкцией при строгом соблюдении правил асептики.Препарат во вскрытой ампуле (флаконе) хранению не подлежит.Инструментарий для проведения профилактических прививок (шпри-	^ цы, иглы, скарификаторы) должен бытьодноразового пользования и приводиться
в негодность в присутствии лица, которо¬
му была проведена прививка, или его ро¬
дителя.При проведении процедуры вакцина¬
ции медицинский персонал должен строго
соблюдать соответствующие положения
«Инструкции по применению препарата».
При проведении прививки пациент					1	1 1	должен принять положение сидя или лежа.Это поможет избежать падения при возможных обморочных состояниях,
которые встречаются во время процедуры у подростков и взрослых.При проведении вакцинации используют следующие способы введения
препаратов: накожный, внутрикожный, подкожный, внутримышечный, эн¬
теральный, интраназальный.Парентеральное введение препаратов (накожным, внутрикожным, под¬
кожным и внутримышечным способом) может быть осуществлено с ис¬
2.5. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯпользованием скарификаторов, шприцев и безыгольных инъекторов. Безы-
гольные инъекторы осуществляют введение вакцины, сывороточных пре¬
паратов теплой струей через кожу под высоким давлением. Этот метод вак¬
цинации позволяет пациенту избежать болевых ощущений, им можно
прививать до 1500 человек в 1 час.Перед парентеральным введением инактивированной вакцины кожу
прививаемого в области инъекции нужно протереть спиртом или эфиром,
а после прививки смазать 70%-ным спиртом.Внутрикожные вакцины нужно вводить строго в кожу внутренней сто¬
роны предплечья или наружной стороны плеча, вкалывая иглу срезом кни¬
зу под углом 10—15°. В случае правильного введения иглы на коже в месте
инъекции появляется небольшое, беловатое, четко очерченное и плотное
образование, имеющее вид лимонной корочки.При подкожном введении вакцины иглу нужно вводить под углом 45—
50° в подкожную клетчатку подлопаточной области или наружной стороны
плеча (бедра), либо в боковые участки живота.Внутримышечную инъекцию вакцины необходимо проводить в верх¬
ний наружный квадрант ягодицы.Перед прививкой живых вакцин, применяемых накожно, место, где
предполагается скарифицировать кожу, нужно обработать спиртом, за¬
тем эфиром. Затем нанести несколько капель препарата на необходимом
расстоянии друг от друга, согласно инструкции данного препарата. По¬
сле этого острием специального скарификатора (пера) через нанесенные
капли сделать неглубокие надрезы кожи до сосочкового слоя (должны
появиться капли — росинки крови). Затем вакцину следует вытереть
плоскостью скарификатора, дать подсохнуть в течение 5—10 минут и
место насечек покрыть стерильной салфеткой на 45—60 минут.При вакцинации энтеральным путем жидкие и таблетированные пре¬
параты вводятся через рот, их раздают прививаемым соответственно лож¬
кой или пинцетом, вакцина полиомиелита вводится через рот специальной
пипеткой.Пероральные препараты вводятся прививаемым только в присутствии
медицинского работника.При интраназальной иммунизации нужно использовать специальный
распылитель. Перед введением вакцины каждому прививаемому наконеч¬
ник распылителя необходимо протереть 70%-ным спиртом, ввести на глу¬
бину 0,5 см в носовые ходы, предварительно очищенные от слизи.Нарушения техники или объема вводимого препарата могут привести
к различным осложнениям и реакциям у прививаемых.Наблюдение за привитыми осуществляется в соответствии с инструк¬
цией по применению препаратов в первые 30 минут после введения, так как
в это время теоретически возможно развитие немедленных реакций, в том
числе анафилактического шока.Согласно Закону Российской Федерации о санигарно-эпидемиоло-
гическом благополучии населения прививки против туберкулеза, полио¬
миелита, дифтерии, столбняка, коклюша, кори, паротита являются обяза¬
тельными.355
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ2.5.2.	Функциональные обязанности медицинской
сестры педиатрического отделенияДолжностная инструкция медицинской сестрыпедиатрического отделенияI.	Общая частьНа должность медицинской сестры педиатрического отделения назна¬
чается лицо, имеющее высшее медицинское образование по специальности
«Сестринское дело» или среднее медицинское образование, сертификат по
специальности «Сестринское дело в педиатрии». Назначается и увольняет¬
ся главным врачом больницы по представлению главной медицинской се¬
стры в соответствии с действующим законодательством. В своей работе ру¬
ководствуется настоящим Положением, законодательными и нормативны¬
ми документами Российской Федерации по вопросам здоровья населения,
а также распоряжениями и указаниями вышестоящих органов и должност¬
ных лиц. Постоянно совершенствует свои знания и умения.II.	Обязанности1.	Проводит санитарно-просветительную работу среди детей, их род¬
ственников и населения, консультирует по вопросам здорового образа жиз¬
ни, питания, грудного вскармливания, соблюдает правила медицинской
этики и деонтологии при общении с персоналом, родителями и детьми.2.	Обучает родителей уходу за здоровым и больным ребенком, выполне¬
нию санитарно-эпидемиологических требований ухода за детьми. Осущест¬
вляет патронажную работу в семье, собирает информацию об условиях вос¬
питания ребенка, особенностях его характера, привычках для успешного
осуществления ухода за ним.3.	Обеспечивает доврачебную медицинскую помощь детям при неот¬
ложных состояниях, организует правильную транспортировку пострадав¬
ших.4.	Обеспечивает доврачебный этап профилактических осмотров детей
различного возраста на основе скринирующих программ.5.	Планирует вакцинопрофилактику и осуществляет контроль за ее
проведением.6.	Осуществляет контроль за выполнением ребенком и родителями ре¬
комендаций и назначений врача.7.	Выполняет программу лечебно-профилактической помощи ребенку,
назначенную врачом. Планирует и осуществляет сестринский уход за паци¬
ентами в соответствии с приоритетами потребностей.8.	Осуществляет:•	прием пациентов в лечебно-профилактическом учреждении (отделе¬
нии);•	осмотр на наличие педикулеза, обеспечение больного индивидуаль¬
ными предметами ухода;•	сбор материала от больных для лабораторного обследования;/• выборку назначений врача из историй болезни;•	подготовку пациентов к инструментальным методам исследования;•	соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в отношении
^	ребенка, родственников и себя лично;356
2.5. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	контроль за питанием ребенка в условиях лечебно-профилактического
учреждения и дома, качеством и соответствием передач, принесенных роди¬
телями, разрешенным ассортиментом;•	составление порционных требований на диетостолы;•	контроль за состоянием больного с регистрацией любых изменений,
принятие решений в соответствии с уровнем своей компетенции.9.	Представляет врачебному персоналу своевременную информацию об
ухудшении состояния пациента, осложнениях, возникших в результате про¬
ведения медицинских манипуляций.10.	Регулярно повышает квалификацию.III.	Права1.	На основе норм медицинской этики и деонтологии требовать от детей
и их родителей соблюдения рекомендаций врача и режима лечебно¬
профилактического учреждения (отделения).2.	Получать необходимую информацию для четкого выполнения своих
обязанностей.3.	Вносить предложения по совершенствованию работы младшего
и среднего медицинского персонала отделения учреждения.4.	Проходить аттестацию (переаттестацию) с целью присвоения квали¬
фикационных категорий.5.	Участвовать в мероприятиях, проводимых для средних медицинских
работников лечебно-профилактических учреждений, участвовать в работе
профессиональных медицинских ассоциаций.6.	Повышать свою квалификацию.IV.	ОтветственностьСпециалист за невыполнение своих профессиональных обязанностей
несет ответственность, предусмотренную действующим законодатель¬
ством.2.5.3.	Общий уход за больным ребенкомБольной ребенок еще больше, чем здоровый, нуждается в свежем возду¬
хе. Нужно систематически хорошо проветривать помещение зимой, тепло
укрыв ребенка; летом можно держать окна все время открытыми. Необходи¬
мо часто перестилать постель ребенку, вытряхивать одеяло и простыни, осо¬
бенно если ребенок принимает в постели пищу, следить за тем, чтобы матрац
лежал ровно, не образуя бугров и складок. Важно менять белье по мере его
загрязнения, но не реже одного раза в неделю. Если ребенок страдает непро¬
извольным мочеиспусканием, то независимо от возраста ребенка его матрац
нужно покрыть клеенкой, на которую кладут простыню. Ребенка надо еже¬
дневно умывать, перед каждой едой мыть ему руки, при потоотделении тща¬
тельно вытирать кожу сухим полотенцем и менять белье. У больного ребен¬
ка часто бывают сухие, «запекшиеся» или растрескавшиеся губы. Следует
несколько раз в день смазывать их сливочным маслом или вазелином.Уход за полостью ртаМедицинский персонал детского лечебного учреждения ежедневно
должен следить за тем, чтобы дети дошкольного и школьного возраста при
среднетяжелом и удовлетворительном общем состоянии соблюдали гигие-357
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕну рта. Утром зубы надо чистить зубной пастой или порошком, а вечером —
только мягкой щеткой. После этой процедуры ребенок должен хорошо про¬
полоскать рот. Полость рта необходимо полоскать также после каждого
приема пищи. Вымытые после чистки зубов щетки должны храниться в ста¬
канчиках рукояткой книзу.Тяжелобольные дети при уходе за полостью рта нуждаются в посторон¬
ней помощи. После каждого приема пищи медицинская сестра должна про¬
тереть ребенку зубы, язык, прополоскать рот. Для этого нужно пинцетом
или кохером зажать ватный шарик, смочить его раствором соды (0,5%-ным),
буры (5%-ным) или физиологическим раствором и протереть зубы. Затем
стерильной салфеткой захватить кончик языка и, слегка вытянув язык из
полости рта, другим смоченным тампоном снять налет с его спинки. По¬
лость рта нужно прополоскать с помощью шприца или резинового баллона.
Для промывания используют слабый раствор соды (0,5—1%-ный), буры
(2—3%-ный), пероксид водорода (0,6%-ный), раствор марганцовокислого
калия (1:10 ООО) или хлорида натрия (0,9%-ный). Во время промывания по¬
лости рта больному нужно придать положение полусидя и наклонить его
голову вперед. Грудь и шею закрыть пеленкой или клеенчатым фартуком.
Внизу нужно подставить тазик и, оттянув шпателем угол рта, мягкой стру¬
ей из баллончика или шприца промыть вначале десны, а затем и полость
рта. Полоскание полости рта у больных детей раннего возраста производят
с помощником. Ребенка нужно усадить на колени помощника, который ле¬
вой рукой должен держать руки ребенка, а правой, положив ладонь на лоб,
прижимать голову. Ноги ребенка необходимо фиксировать коленями по¬
мощника. Набрав в прокипяченный резиновый баллон 1%-ный раствор
соды или слабый раствор (1:10 ООО) марганцовокислого калия, медицин¬
ской сестре, держа в левой руке шпатель, нужно открыть рот ребенка и на¬
править легкую струю к твердому нёбу. Во время процедуры голову ребенка
надо наклонять вниз и вбок в одну и в другую сторону. При этом вода из по¬
лости рта должна стекать в подставленный лоток или тазик.Полоскание зева и глотки допускается детям лишь после 3—4 лет. Для
полоскания используют растворы фурацилина (1:5000), риванола (1:2000),
марганцовокислого калия (1:5000), щелочные растворы соды и других сме¬
сей, растительные настои или отвары (ромашки, шалфея, календулы, эвка¬
липта и пр.). Детям дошкольного возраста для полоскания горла не следует
назначать раздражающие растворы. Важно научить ребенка во время поло¬
скания удерживать жидкость так, чтобы она частично попадала на заднюю
стенку глотки. При ангине желательно полоскать горло 5—6 раз в день, при
фарингитах — 2—3 раза. При поносе ребенка нужно часто подмывать.Больные дети нередко бывают раздражительны и капризны. Проведе¬
ние гигиенических и лечебных процедур, кормление ребенка бывают за¬
труднены из-за сопротивления ребенка, поэтому медицинской сестре нуж¬
но быть терпеливой и ласковой в общении с детьми, стараться как можно
меньше травмировать больного.Питание больного ребенкаПища больного должна быть полноценной, за исключением отдельных
заболеваний, при которых проводятся те или иные ограничения. Во всех
случаях пища должна содержать достаточное количество витаминов. Осо¬
бое внимание следует уделять кормлению детей, страдающих плохим аппе-358
2.5. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПЕДИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯтитом. Нельзя перекармливать. Кормить больного ребенка следует неторо¬
пливо, с перерывами.В случае рвоты у больного ребенка его надо посадить и поддерживать
ему голову. При рвоте у ребенка первых месяцев жизни его нужно повер¬
нуть на бок; маленькому — подложить пеленку, а старшему — подставить
таз. По окончании рвоты нужно прополоскать рот и дать выпить 1—2 глотка
холодной воды. После рвоты ребенка нужно уложить в кровать и укрыть
одеялом. Если требуется, к ногам кладут грелку.Горшок или подкладное судноГоршок или подкладное судно, которыми пользуется ребенок, после
каждого использования следует тщательно промывать. При инфекционном
заболевании или при поносе любой этиологии нужно производить дезин¬
фекцию горшка и выделений больного.Измерение температуры телаБольному необходимо два раза в день измерять температуру: утром
при пробуждении ребенка и в 16—17 ч (после дневного сна). В случае
необходимости (при лихорадке) термометрия проводится чаще. Повыше¬
ние или понижение температуры тела ребенка ориентировочно можно
определить на ощупь путем прикладывания ладони ко лбу или спине.
При определении температуры кожи на ощупь важно, чтобы рука была
теплой и сухой. В норме температура тела сохраняется в пределах 36,5—36,8 °С. При подозрении на значительные отклонения температуры от
нормы ее необходимо измерить термометром. Температура тела у детей
обычно измеряется ртутным максимальным термометром. Для установ¬
ления столбика ртути на минимальную отметку термометр нужно стрях¬
нуть. У старших детей температуру измеряют в подмышечной впадине
или в полости рта, у детей раннего возраста — в паховой складке или
прямой кишке, где температура на 0,2—0,4 °С выше, чем в подмышечной
впадине. Перед измерением температуры с кожи необходимо удалить
влагу. При правильном установлении термометра его конусообразный
баллончик со ртутью должен полностью охватываться кожной складкой,
а рука или нога ребенка — фиксироваться. Длительность измерения тем¬
пературы — до 10 минут. В ротовой полости термометр нужно фиксиро¬
вать между щекой и десной или под языком с сомкнутыми губами в те¬
чение 3 минут. Измеренную температуру тела ребенка надо записать.
В детских стационарах показатели температуры заносятся в историю бо¬
лезни, и рисуется температурный график. Для выявления патологическо¬
го процесса важно не только разовое измерение температуры. Необходи¬
мо наблюдать ее динамику, а это можно видёть только при ведении тем¬
пературного листка. Часто температура несколько повышается только в
определенное время суток или имеет регулярный характер. В таких слу¬
чаях измерения следует проводить в течение суток каждые 3 ч. Темпера¬
тура кожи в разных участках тела неодинакова даже при нормальном со¬
стоянии организма ребенка. В верхних частях туловища она обычно
выше, чем в нижних, над дистальными отделами конечностей ниже, чем
над проксимальными. Для измерения температуры кожи в различных
участках тела пользуются электротермометром ТЭМП-60 (термометр
электрический медицинский полупроводниковый).359
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕОбщая обстановкаВ комнате, где лежит больной ребенок, необходимо создать спокойную
обстановку. Очень важен достаточный сон в ночное и дневное время. Все
наблюдения медицинской сестры должны регистрироваться. В больницах и
других детских учреждениях для этой цели на каждого ребенка заводят спе¬
циальный сестринский лист. В этом листе ежедневно нужно регистриро¬
вать температуру тела ребенка, его аппетит, стул, тошноту или рвоту, часто¬
ту и характер мочеиспускания.При поступлении больного ребенка в стационар важно создать спокой¬
ную, ласковую обстановку. В приемном покое детской больницы должны
быть игрушки, которыми можно привлечь внимание ребенка. Если игрушек
в приемном покое нет, допустимо взять чистые и безопасные (без режущих
краев) игрушки у матери. Ребенок госпитализируется с матерью или дру¬
гим близким ему человеком. Для тяжелобольных и очень возбудимых детей
необходимо обеспечить покой и тишину. Если к уходу за ребенком допуще¬
на мать, надо неукоснительно требовать от нее точного выполнения указа¬
ний врача, но в то же время относиться к ней спокойно, по-дружески. Меди¬
цинская сестра должна присутствовать при обходе врача, подробно рас¬
сказывать ему об итогах своих наблюдений и лично знакомиться с назначе¬
ниями.Инъекции и другие проводимые в стационаре процедуры часто пугают
ребенка. Ребенка нужно приглашать в процедурный кабинет, когда все под¬
готовлено для инъекции или процедуры.В палатах выздоравливающих детей необходимо позаботиться об их до¬
суге. По возможности детям предоставляются игрушки, книги, допускается
организация спокойных игр и занятий.
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА
ОТДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСТВА
2.6. И ГИНЕКОЛОГИИ2.6.1.	Подразделения родильного домаСовременный родильный дом имеет в своем составе следующие функ¬
циональные подразделения.1.	Женская консультация.2.	Акушерские отделения:•	физиологическое отделение:а)	помещение приема и выписки;б)	родовое отделение;в)	послеродовое отделение;г)	отделение новорожденных;•	обсервационное отделение:а)	помещение приема и выписки;б)	родовая часть;в)	послеродовая часть;г)	палата для новорожденных;д)	изоляционный блок;•	отделение патологии беременных.3.	Гинекологическое отделение:•	помещение приема и выписки;•	отделение для хирургических методов лечения;Родовспомогательное учреждение начинается с приемного отделения
для рожениц и беременных. Приемно-пропускное отделение родильного
дома включает в себя приемную (вестибюль), фильтр и смотровые комна¬
ты, раздельно для женщин, поступающих в физиологическое и обсерваци¬
онное отделения.2.6.2.	Особенности приема женщин,
поступающих в приемно-пропускное отделениеПри госпитализации беременная женщина или роженица поступает в
приемно-пропускное отделение родовспомогательного учреждения. В при¬
емной (вестибюле) женщина должна снять верхнюю одежду и обувь и прой-•	отделение консервативных методов лечения;•	отделение (палата) для искусственного пре¬
рывания беременности.4.	Лечебно-диагностические отделения и поме¬
щения:•	операционное отделение;•	рентгенологическое отделение;•	отделение функциональной диагностики;•	отделение восстановительного лечения;•	лаборатории.5.	Вспомогательные службы:•	аптека;•	центральное стерилизационное отделение;•	служба приготовления пищи (пищеблок);•	административно-хозяйственное помещение;•	прачечная;•	дезинфекционное отделение.361
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕти в помещение фильтра. В фильтре медицинская сестра измеряет темпера¬
туру, считает пульс, осматривает кожу и зев (с помощью шпателя). Врач
или акушерка знакомятся с обменной картой женщины, выясняют, какие
заболевания она перенесла до и во время настоящей беременности, был ли
контакт с инфекционными больными. После этого решают вопрос, в какое
отделение (физиологическое или обсервационное) следует направить жен¬
щину. Если признаки инфекции и контакта роженицы с инфекционными
больными отсутствуют, то ее помещают в физиологическое отделение, а бе¬
ременных — в отделение беременных.В том случае, если у беременных и рожениц обнаруживаются признаки
инфекционных и гнойно-воспалительных заболеваний или устанавливает¬
ся факт их контакта с инфекционными больными, эти женщины направля¬
ются в обсервационное отделение. По результатам беседы с женщиной и ее
краткого обследования акушерка должна перевести ее в смотровую физио¬
логического или обсервационного отделения. В смотровой комнате аку¬
шеркой проводится регистрация поступающих женщин в «Журнале прие¬
ма беременных, рожениц и родильниц» (ф-002/у) и заполнение паспорт¬
ной части истории родов (ф-096/у). После этого акушерка вместе с дежур¬
ным врачом знакомится с обменной картой родильного дома, родильного
отделения больницы (ф-113/у), собирает анамнез для выяснения особен¬
ностей течения предыдущих и настоящей беременностей. Далее необходи¬
мо проведение общего и специального акушерского обследования женщи¬
ны: взвешивание, измерение роста, определение размеров таза, окружности
живота, высоты стояния дна матки, положение и предлежание плода, вы¬
слушивание сердцебиения плода, измерение артериального давления на
обеих руках.В смотровой врач производит общий осмотр тела поступающей, наруж¬
ный акушерский осмотр, при необходимости осмотр шейки матки с помо¬
щью зеркал, по показаниям — влагалищное или ректальное исследование у
рожениц; определяет наличие и характер родовой деятельности. Все дан¬
ные врач записывает в историю родов. Акушерка смотрового кабинета по¬
могает врачу.Осмотр поступающих в родильный дом женщин проводят на специаль¬
ной кушетке, покрытой клеенкой и простыней. После приема каждой роже¬
ницы (беременной) клеенку нужно протереть ветошью, смоченной раство¬
ром дезинфектанта, простыню сменить. После обследования акушерка при¬
емного отделения подвергает роженицу (беременную) санитарной обработ¬
ке: бритье волос на лобке, промежности и подмышечных впадинах, стрижку
ногтей на руках и ногах. Каждой поступающей роженице при отсутствии
противопоказаний ставится очистительная клизма. Женщинам, поступа¬
ющим на профилактическую койку, клизма не ставится. После действия
клизмы женщина должна пройти в душевую, где санитарка помогает ей по¬
мыть тело и голову. Соски грудных желез смазываются бриллиантовой зе¬
ленью, а ногти обрабатываются 5%-ным йодонатом. Из смотровой физио¬
логического отделения роженица поступает в предродовую палату этого же
отделения, а беременная — в отделение патологии беременных. Из смотро¬
вой обсервационного отделения все женщины направляются только в об-
/	сервационное отделение./ 7 С їй	В состав оснащения приемно-смотрового блока входят: стол медицин-г ^ «(с	ский, стол канцелярский, кушетка, покрытая клеенкой, 1 или 2 медицин-V) ~~f	ских шкафа, весы для взрослых, ростометр, тонометр, фонендоскоп, тазо-362
2.6. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОТДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИмер, сантиметровая лента, акушерский стетоскоп, 2—3 кружки Эсмарха,
наркозный аппарат или маска для эфира и др. Иногда в приемно-смотровом
блоке возникают ситуации, в которых требуется оказание неотложной по¬
мощи, поэтому в одном из медицинских шкафов должны постоянно нахо¬
диться соответствующие медикаментозные средства: флакон эфира для
наркоза, нашатырный спирт, камфора, кордиамин, коргликон, аминазин
(2,5%-ный), глюкоза (40%-ная), новокаин (0,5%-ный), орнид (5%-ный), за¬
кись азота, виадрил, кислород, натрия оксибутират (20%-ный), иииольфен
(2,5%-ный), промедол (2%-ный), пропазин (2,5%-ный), питуитрин, оксито-
цин, метилэргометрин и др., а также все необходимые инструменты для
срочной интубации и трахеотомии.2.6.3.	Функциональные обязанности акушеркиДолжностная инструкция акушеркиI.	Общая частьНа должность акушерки назначается лицо, получившее высшее меди¬
цинское образование по специальности «Сестринское дело» или среднее
медицинское образование, диплом по специальности «Акушерское дело» и
сертификат по специальности «Акушерское дело». Назначается и увольня¬
ется главным врачом больницы в соответствии с действующим законода¬
тельством. В своей работе руководствуется положением о родильном доме
(отделении), женской консультации, настоящим положением, должност¬
ной инструкцией, другими официальными документами Минздрава Рос¬
сии, а также распоряжениями и указаниями вышестоящих должностных
лиц. Акушерка, работающая на фельдшерско-акушерском пункте, органи¬
зует свою работу в соответствии с положением об акушерке фельдшерско-
акушерского пункта. Постоянно совершенствует свои профессиональные
знания и умения.II.	Обязанности1.	Проводит лечебно-профилактическую санитарно-просветительную
работу, уход за пациентами в соответствии с профилем отделения под руко¬
водством врача.2.	Проводит подготовительную работу для лечебно-диагностической
деятельности врача акушера-гинеколога и собственной деятельности.3.	Осуществляет лечебно-диагностическую помощь беременным, роже¬
ницам, родильницам, гинекологическим больным по назначению врача или
совместно с ним в отделении, на приеме в женской консультации, на дому.4.	Оказывает медицинскую помощь при неосложненных родах само¬
стоятельно или с врачом акушером-гинекологом при патологии родов, по¬
слеродовом периоде, проводит первичную обработку и при необходимости
первичную реанимацию новорожденных.5.	Оказывает неотложную доврачебную медицинскую помощь при
острых заболеваниях и несчастных случаях по профилю деятельности с по¬
следующим вызовом врача или направлением пациента в лечебно¬
профилактическое учреждение.6.	Сообщает врачу акушеру-гинекологу, старшей акушерке, заведующе¬
му отделением или дежурному врачу об экстремальных ситуациях в состоя-	л
нии пациентов, происшествиях в отделении, палатах, кабинетах.363
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ7.	Осуществляет патронаж на дому беременных, родильниц, гинеколо¬
гических больных с выполнением организационных и лечебных мер.8.	Проводит профилактические осмотры женщин с целью выявления
гинекологических заболеваний (совместно с врачом или самостоятельно),
работу по планированию семьи.9.	Выполняет меры по соблюдению санитарно-гигиенического режима
(соблюдение правил асептики и антисептики, правильное хранение, обра¬
ботка, стерилизация инструментов, приборов, перевязочного материала)
в отделении (женской консультации, кабинете).10.	Оформляет установленную Минздравом России медицинскую до¬
кументацию для соответствующего подразделения.III.	Права1.	Получать необходимую информацию для четкого выполнения своих
обязанностей.2.	Давать указания младшему медицинскому персоналу по соблюдению
санитарно-эпидемиологического режима отделения (кабинета).3.	Вносить предложения по совершенствованию работы младшего
и среднего медицинского персонала.4.	Входить в состав совета акушерок и медицинских сестер, принимать
участие в работе профессиональных медицинских ассоциаций.5.	Повышать свою квалификацию для получения квалификационной
категории.IV.	ОтветственностьСпециалист за невыполнение своих профессиональных обязанностей
несет ответственность, предусмотренную действующим законодатель¬
ством.К каждой акушерке родильного отделения предъявляется ряд основных
требований:•	иметь представление об организации работы всех подразделений
акушерско-гинекологического объединения;•	уметь диагностировать беременность и определять ее срок;•	наблюдать за беременной и знать основы гигиены женщины в период
беременности и после родов;•	владеть методами наружного и внутреннего (влагалищного) исследо¬
вания беременных и рожениц;•	уметь выявлять осложнения беременности, чтобы своевременно на¬
править женщину на консультацию к врачу или госпитализировать ее в до¬
родовое отделение (например, при ранних и поздних токсикозах беремен¬
ных, кровотечениях во время беременности, при наличии узкого таза, мно¬
гоплодия, неправильного положения плода и др.);•	уметь своевременно выявлять и диагностировать осложнения в тече¬
нии родов, а также изменения в состоянии роженицы и внутриутробного
состояния плода (угрожающая асфиксия) для своевременного вызова вра-/ча и оказания необходимой медицинской доврачебной помощи;•	уметь провести роды при заднем виде затылочного вставления, при
передне-головном и лицевом вставлениях головки и при тазовых предлежа-
W	ниях плода;364
2.6. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОТДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ.	• производя влагалищное исследование в родах, уметь:а)	установить степень открытия матки, целость плодного пузыря, ха¬
рактер предлежащей части и разновидности предлежания головки (перед¬
ний и задний вид затылочного предлежания, разгибательные предлежа¬
ния);б)	определить асинклитическое вставление, предлежание плаценты,
выпадение пуповины и мелких частей плода;в)	измерить диагональную конъюгату;•	правильно осмотреть послед и определить дефекты плаценты и обо¬
лочек;•	владеть основными методами борьбы с гипотоническим послеродо¬
вым маточным кровотечением;•	знать признаки угрожающего разрыва матки и уметь оказать неот¬
ложную доврачебную помощь при развитии этой патологии;•	знать признаки преэклампсии и эклампсии и уметь оказать неотлож¬
ную доврачебную помощь при указанных осложнениях;•	владеть методикой и техникой проведения следующих акушерских
пособий и операций:а)	вскрытие плодного пузыря;б)	принятие родов и ручные пособия при тазовых предлежаниях плода;в)	рассечение промежности;г)	зашивание разрывов слизистой оболочки влагалища и разрывов про¬
межности первой и второй степеней, а также разрывов шейки матки;д)	ручное отделение плаценты и выделение последа;е)	ручное обследование полости матки;•	владеть основными методами борьбы с внутриутробной гипоксией
плода и основными приемами оживления детей, родившихся в асфиксии;•	уметь проводить медикаментозное обезболивание родов и иметь
представление о физической и психопрофилактической подготовке бере¬
менной женщины к родам;•	уметь проводить наблюдение за течением послеродового периода
и осуществлять уход за родильницами;•	уметь выявлять первоначальные признаки послеродовых заболева¬
ний и оказывать в подобных случаях медицинскую доврачебную помощь;•	знать особенности ухода за оперированными больными (например,
после операции кесарева сечения) и за больными родильницами при ослож¬
ненном течении послеродового периода;•	уметь производить первичный туалет новорожденного ребенка;•	знать правила ухода и вскармливания доношенных и недоношенных
детей и уметь выявлять отклонения от физиологического течения периода
новорожденности для своевременного вызова врача;•	знать правила ухода за больными новорожденными детьми;•	уметь подготавливать и стерилизовать шовный, перевязочный мате¬
риал и инструменты;•	обладать навыками операционной сестры (при работе в малой опера¬
ционной родильного отделения);•	производить под наблюдением врача внутривенные инъекции, пере¬
ливание крови;•	уметь производить измерение артериального давления, определять	л
группу и резус-принадлежность крови, определять содержание гемогло- f365
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕбина в крови и производить качественную пробу на содержание белка
в моче;•	знать правила выписки и хранения медикаментов, дозировку лекар¬
ственных средств, применяемых в акушерско-гинекологической практике.2.6.4.	Периоды родовой деятельностиБеременность — физиологический процесс, который в организме здоро¬
вой женщины протекает без осложнений и заканчивается родами в срок, т.е.
в 40 недель. Потому такие роды называются срочными. Первые роды у боль¬
шинства женщин происходят в возрасте 22—26 лет. Первородящие женщины
в возрасте 30—35 лет считаются уже «пожилыми», а после 35 лет — «старыми
первородящими». Родовые пути нерожавшей женщины еще не подготовле¬
ны для прохождения младенца, поэтому первые роды продолжаются до 14—
16 часов, а длительность повторных родов — 8—12 часов.Начало родовой деятельности регистрируется при появлении регуляр¬
ных схваток. Это время следует отметить в истории родов, а беременная
женщина с этого момента называется роженицей.Весь процесс родов делится на 3 периода: период раскрытия, период из¬
гнания, послеродовой период.В первом периоде родов (периоде раскрытия) женщину нужно уложить
на нежесткую койку в «предродовую палату», или в «первую родильную
палату».Акушерка родильной комнаты должна установить общее состояние
роженицы, установить, не отошли ли воды, измерить артериальное давле¬
ние, выслушать сердцебиение плода, которое в норме должно быть в пре¬
делах 140 ударов в минуту, четким и ритмичным, измерить наружные раз¬
меры таза и записать все данные в историю родов. Врач проводит наруж¬
ное акушерское обследование (определяет положение, позицию и вид
плода).Далее акушерка готовит роженицу для внутреннего (влагалищного) ис¬
следования. Для этого нужно подложить под таз роженицы специальный
валик — польстер (если роженица лежит на мягкой кровати), чтобы таз во
время осмотра не опускался, и над чистым судном подмыть ее из кружки
Эсмарха. Произведя влагалищное исследование, врач записывает вагиналь¬
ный статус на данный момент: состояние шейки матки, степень раскрытия,
целостность плодного пузыря, характер и местонахождение предлежащей
части, отправные ориентиры (где находится стреловидный шов и роднички
на головке или же копчик и седалищные бугры на ягодицах), величину диа¬
гональной конъюгаты, если мыс достижим.С развитием родовой деятельности схватки становятся чаще, сильнее
и продолжительнее. На высоте одной из схваток происходит вскрытие
плодного пузыря, отходят околоплодные воды. Это наблюдается при пол¬
ном или почти полном раскрытии шейки матки. При отхождении вод у ро¬
женицы акушерка должна немедленно сообщить об этом дежурному врачу.Врач выслушивает сердцебиение плода и после туалета наружных по¬
ловых органов роженицы производит влагалищное исследование (второе
плановое). Если плодный пузырь вскрыт, имеется полное раскрытие зева,
головка плода находится большим сегментом во входе в малый таз или в
полости малого газа, т.е. наступает второй период родов — период изгнания,
то роженицу на каталке переводят во вторую родильную комнату.366
2.6. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОТДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИКровать Рахманова застилается стерильными клеенками и пеленками
(верхняя и нижняя части отдельно). Роженице нужно помочь переодеться в
стерильное белье и уложить ее на родовую кровать. Акушерка должна по¬
мыть руки и, надев маску, обработать роженице наружные половые органы
и промежность йодом со спиртом, покрыть ее ноги и живот стерильной про¬
стыней; на себя надеть стерильный халат и резиновые перчатки. Придвинув
подвижной столик к рахмановской кровати, акушерка приступает к приему
родов.Роженица должна лежать с несколько приподнятой головой, стопами
упираться в «подошвы» — специальные подставки для упора на краю рах¬
мановской кровати, а руками браться за специальные вертикальные руко¬
ятки по бокам кровати или за края кровати. Акушерке нужно учить рожени¬
цу правильным потугам, экономно расходовать физические силы, доби¬
ваться выполнения указаний дежурного персонала.Изгоняющие силы во втором периоде родов состоят из схваток и потуг.
Во время каждой потуги роженице дают указание набрать полную грудь
воздуха, задержать дыхание и, упираясь ногами в «подошвы», с максималь¬
ной силой тянуть на себя рукоятки. Важно, чтобы потуги роженицы начи¬
нались одновременно со схватками. Когда начнется прорезывание головки,
роженица должна отпустить рукоятки, глубоко дышать и не тужиться. Плод
будет продвигаться только за счет схваток. При недостаточной силе схваток
акушерка дает указание роженице слегка потужиться.Во время потуг роженица тратит большой запас сил, на нее ложится
большая нагрузка, поэтому роженицам с рядом заболеваний (гипертониче¬
ская болезнь, поздние токсикозы средней и тяжелой степеней, болезни
сердца, выраженная близорукость и др.) тужиться запрещается, а период
изгнания укорачивается или исключается.Врач всегда находится рядом с роженицей, напротив акушерки, выслу¬
шивает сердцебиение плода между потугами и следит за состоянием роже¬
ницы.При прорезывании головки большей своей окружностью из половой
щели акушерка правой рукой сама разгибает головку, а левой, удерживая
промежность, делает движения рукой кнутри, как бы снимая промежность
с головки. После рождения головки нужно стерильной пеленкой протереть
носик и ротик плода, освобождая их от слизи, и обеими ладонями, положен¬
ными друг против друга на височные косточки и ушки плода, повернуть го¬
ловку личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.Затем, не отнимая ладоней, акушерка наклоняет головку вниз, подводя
переднее плечико под лонное сочленение роженицы. После этого поднима¬
ет головку кпереди, вверх, благодаря чему рождается задняя ручка, после
чего производится снова движение вниз — рождается передняя ручка. Вве¬
дя указательные пальцы в подмышечные впадины плода, акушерка извле¬
кает его целиком.После рождения младенец начинает дышать, громко кричит, что счи¬
тается хорошим признаком, так как у ребенка полностью расправляются
легкие. Момент рождения ребенка обязательно фиксируется в истории
родов.Далее начинается третий период родов — последовый период. В это вре¬
мя очень велик риск возникновения послеродового кровотечения.Младенец лежит на спинке между ног роженицы. Не отделяя его от
матери, акушерка сразу проводит профилактику бленнореи — закапывает367
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕв глазные щели по 1 капле 30%-ного раствора альбуцида, а девочкам еще
2 капли в половую щель 2%-ного раствора азотно-кислого серебра. Затем
8—10 см пупочного канатика с отступом от пупочного кольца на 25—30 см
смазывается йодом, пережимается двумя зажимами Кохера и пересекается.
Акушерка переносит ребенка в детский уголок для первичной обработки, а
роженица остается лежать на спине со свисающей из половой щели частью
пуповины. Для сбора кровяных выделений женщины подставляется поч¬
кообразный тазик или судно. Мочевой пузырь опорожняют катетером.Последовый период продолжается 10—30 минут. Акушерка наблюдает
за роженицей, ее состоянием, нет ли кровотечения, периодически ребром
ладони надавливает над лоном для определения признаков отделения по¬
следа по Кюстнеру—Чукалову. Если пуповина не втягивается и к этому мо¬
менту роженица ощущает позывы к потугам — значит, послед отделяется.
Категорически запрещается потягивать за пуповину или давить на матку
для отделения последа. Такие действия могут вызвать неполное отделение
плаценты с задержкой частей плацентарной ткани, что может привести к
сильному кровотечению. Акушерка просит роженицу потужиться, и послед
рождается в подставленный почкообразный тазик.Послед раскладывается на подносе плацентой вверх, и врач тщательно
осматривает его для определения его целости. С момента рождения последа
заканчивается третий период родов, и женщина считается родильницей. Она
остается в родильной комнате еще 1,5—2 ч в положении лежа на спине. По¬
ворачиваться на бок нельзя, при перемене положения матка может засасы¬
вать воздух, и возникает опасность воздушной эмболии. Спустя 1,5—2 ч в
малой операционной у всех родильниц производится осмотр шейки матки,
влагалища и промежности. Обнаруженные повреждения зашиваются. Из
малой операционной родильница переводится в послеродовое отделение.2.6.5.	Первичный туалет новорожденногоПосле перерезания пупочного канатика ребенок переносится в детский
уголок. В детском уголке акушерка моет ребенка в тазу с теплой водой, вы¬
тирает стерильной пеленкой и начинает обрабатывать пупочный остаток.
Для этого, отступив на 0,3—0,5 см от пупочного кольца, пуповина сдавлива¬
ется зажимом Кохера, и затем на это место специальным зажимом наклады¬
вается скобка Роговина. Над скобкой пуповина срезается, остатки крови
отжимаются шариком, и весь остаток пуповины обрабатывается 5%-ным
раствором марганцовокислого калия. На срез накладывается сухой марле¬
вый шарик, и остаток завязывается треугольной повязочкой. У новорож¬
денных, родившихся от матерей с резус-отрицательной кровью, для пере¬
вязки используется шелковая лигатура. Перевязка пуповины лигатурой
дает возможность при необходимости обменного переливания крови раз¬
вязать узел и войти иглой (катетером) в сосуды пуповины.На ручку и ножку ребенка привязываются клеенчатые браслетки, на ко¬
торых написаны фамилия, имя и отчество матери, номер истории родов,
дата, час и минута родов, пол ребенка, масса и длина его, номер истории раз¬
вития новорожденного, номер его кроватки. С рождением ребенка на него
заводится «История развития новорожденного» (ф-097/у). После осмотра
дежурным педиатром (нет ли акушерской травмы, пороков развития) мла¬
денец пеленается. Здоровые дети через 2—2,5 ч переводятся в палату отде¬
ления новорожденных.368
2.6. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОТДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ2.6.6.	Патология родовой деятельностиО патологии родовой деятельности говорят в случае нарушения нор¬
мальной сократительной деятельности матки при родах.Неправильное развитие родовых схваток и потуг является аномалией
родовой деятельности и считается одним из наиболее часто встречающихся
осложнений в процессе родов. К аномалиям родовой деятельности относят
все случаи затяжного или чрезмерно стремительного течения родов.Затяжное течение родов чаще всего связано с гипотонией матки. Разли¬
чают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. При первич¬
ной слабости схваток наблюдается незначительное нарастание сократитель¬
ной деятельности матки по частоте, продол¬
жительности и силе, а также замедлены рас¬
крытие шейки матки и поступательное
движение плода по родовым путям. Реже
наблюдается вторичная слабость родовой
деятельности, когда родовой акт сначала
развивается без нарушений и в нормальном
темпе, а затем по ряду причин наступает
вторичное ослабление сократительной ак¬
тивности матки, и роды значительно затя¬
гиваются. Развитие вторичной слабости ро¬
довой деятельности часто отмечается в кон¬
це периода раскрытия и в периоде изгнания,
деятельности преимущественно развивается у
ричная слабость — чаще у повторнородящих.Если первичная слабость родовой деятельности роженицы развивается
в ночное время, то целесообразно предоставить ей медикаментозный сон-
отдых. В случае затягивания родового процесса до 18 ч целесообразно пре¬
доставлять такой сон-отдых роженицам не только ночью, но и днем. После
пробуждения от медикаментозного сна роженице требуется проведение ро¬
достимулирующей терапии.Стремительные роды с признаками гипертонуса матки и повышенной
ее возбудимости отмечаются не более чем у 2% рожениц. Быстрое или стре¬
мительное развитие родового процесса может привести к развитию ряда
осложнений как у матери (травмирование мягких родовых путей, расхо¬
ждение лонного сочленения, кровотечение), так и у плода или новорожден¬
ного ребенка (наступление внутриутробной гипоксии или внутриутробной
асфиксии, внутричерепных кровоизлияний, кефалогематом (кровоизлия¬
ний под надкостницу костей черепа), переломы ключицы и др.).В редких случаях при гипертонусе и повышенной возбудимости матки
наблюдается дискоординированная (несогласованная) родовая деятель¬
ность. Одной из наиболее серьезных форм дискоординации родовой дея¬
тельности является дистоция шейки матки. При этой патологии наблюда¬
ется не активное растяжение шейки матки во время схватки, а сокращение
ее одновременно с телом матки. При внешне активной, но дискоординиро-
ванной родовой деятельности при дистоции шейки матки роды не прогрес¬
сируют и значительно затягиваются. В таких случаях проведение родости-
муляции противопоказано, так как это еще более усугубит проявления дис¬
координации в сократительной деятельности матки. При дискоординиро-
ванной родовой деятельности целесообразно применять спазмолитические' ,ГП| —1	-лРазвитие слабости родовой деятельности наиболее вероят¬
но у женщин в следующих случаях:•	отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;•	возраст первородящей женщины более 30 лет;•	выраженное ожирение;•	крупный плод;•	многоплодная беременность;•	тазовое предлежание плода;•	пороки развития матки (двурогая или седловидная мат¬
ка) и др.Первичная слабость родовой
первородящих женщин, а вто-369
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕсредства, иногда вместе с препаратами, понижающими возбудимость цен¬
тральной нервной системы, или даже наркотические средства. При дисто-
ции шейки матки эффективно введение 2 мл 1,5%-ного раствора спазмоли¬
тического препарата ганглерона внутримышечно или 2 мл 0,5%-ного рас¬
твора внутривенно.Комплекс мероприятий для искусственного вызывания родовой дея¬
тельности у беременных женщин по определенным показаниям называется
родовозбуждением.Перед применением средств, вызывающих или усиливающих сокраще¬
ния матки, женщине вводят эстрогенные гормоны в количестве 30—40 ЕД.
Под влиянием эстрогенов усиливается тонус и возбудимость матки, повы¬
шается чувствительность ее мышечных клеток к биологически активным
веществам: питуитрину, окситоцину, ацетилхолину, простагландинам, спо¬
собным вызвать сокращение мускулатуры матки. Для подготовки к родо-
возбуждению используют спазмолитические препараты (ганглерон, но-
шпа, димеколин и др.), а также назначается фермент лидаза. Назначения
медикаментозных средств и процедур при проведении родовозбуждения
должны осуществляться в определенной последовательности:•	за 2 ч до начала применения родовозбуждающих средств беременной
вводят повторно эстрогены в дозе 30—40 Ед, но в смеси с 1—2 мл эфира для
наркоза, что почти в два раза ускоряет всасывание препарата;•	одновременно с этим проводят тонизирующую терапию для повыше¬
ния тонуса и возбудимости мускулатуры матки: 40 мл 40%-ного раствора
глюкозы и 6 мл 5%-ного раствора аскорбиновой кислоты внутривенно, а
также 2 мл 6%-ного раствора витамина В, и 10 мл 10%-го раствора глюкона-
та кальция внутримышечно;•	через 2 ч после тонизирующей терапии беременной дают 50—60 мл
касторового масла внутрь, а еще через 1,5—2 ч ставится очистительная клиз¬
ма. Касторовое масло и очистительная клизма усиливают перистальтику
кишечника и способствуют выработке и поступлению в кровь ацетилхоли-
на, который в обычных условиях быстро инактивируется ферментом холи-
нэстеразой. Чтобы предотвратить инактивацию ацетилхолина, после клиз¬
мы женщине назначают один из препаратов антихолинэстеразного действия
(хинин, прозерин или эзерин);•	прием одного из препаратов антихолинэстеразного действия нужно
сочетать с введением гормона питуитрина или окситоцина.Схема последовательного применения описанных выше средств извест¬
на под названием модифицированной схемы Штейна—Курдиновского.
Если после действия очистительной клизмы при влагалищном исследова¬
нии обнаружена хорошо выраженная «зрелость» шейки матки, а плодный
пузырь не поврежден, то для усиления родовозбуждающего эффекта следу¬
ет произвести амниотомию. Если у женщины диагностируется готовность к
родам, определяемая по степени выраженности «зрелости» шейки матки, то
введение препаратов антихолинэстеразного действия временно откладыва¬
ют, и за роженицей наблюдают в течение 1,5—2 ч, и если за это время не
происходит развитие должной родовой деятельности, то применяют хинин
и питуитрин. Хииин (солянокислый) дается внутрь но 0,05 г через каждые
30 минут — в общей сложности до 8—12 порошков. Для облегчения приема
каждую дозу хинина заворачивают в папиросную бумагу или заключают в
желатиновые капсулы. Питуитрин или окситоцин вводится под кожу по0,25 мл (1,25 Ед) с интервалами в один час, до 4—6 раз.370
2.6. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОТДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИРодостимуляцияПроведение родостимулирующих мероприятий происходит но анало¬
гичной схеме при уже развившейся, но слабой родовой деятельности, с при¬
менением тех же медикаментов, что и при родовозбуждении.Родостимуляция часто имеет место после пробуждения женщин от ме¬
дикаментозного сна. Перед сном и после пробуждения роженице вводят
эстрогенные гормоны, причем после пробуждения применяют также опи¬
санную выше тонизирующую терапию.При установлении слабости родовой деятельности в конце первого пе¬
риода родов или во втором периоде вместо модифицированной схемы
Штейна—Курдиновского назначают и другие способы родостимуляции:•	введение в дробных дозах препарата маммофизина (смеси гормона
молочной железы маммина и питуитрина) по 0,3 мл иод кожу через каждые
20—30 минут до 3—4 раз;•	внутривенное капельное введение раствора окситоцина. Для этого1	мл окситоцина (5 Ед) растворяют в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы.Раствор окситоцина надо вводить очень медленно, начиная с 8 капель в ми¬
нуту, и в дальнейшем частоту капель регулировать в зависимости от чув¬
ствительности матки к этому препарату, от характера сократительной дея¬
тельности матки в ответ на его введение и от внутриутробного состояния
плода.2.6.7.	Особенности ведения осложненных родовОсобенности ведения родов при несвоевременномизлитии околоплодных водРазличают 3 варианта несвоевременного излития околоплодных вод:•	преждевременное излитие — вскрытие плодного пузыря до начала
родов (до появления регулярных схваток и до наступления структурных
изменений шейки матки в виде ее укорочения, сглаживания и раскрытия);•	раннее излитие — вскрытие плодного пузыря после начала регуляр¬
ных схваток, но до наступления полного или почти полного открытия шей¬
ки матки;•	запоздалое излитие — вскрытие плодного пузыря спустя какое-то
время после наступления полного открытия шейки матки.Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод рассматривают¬
ся как осложнения, при которых может наступить проникновение инфек¬
ции из влагалища в полость матки. Такое восхождение инфекции осущест¬
вляется уже через 6 часов после разрыва плодного пузыря. В результате
этого развивается не только метроэндометрит, но и инфицируется плод, что
может привести к развитию у него ряда осложнений и, в первую очередь, к
развитию внутриутробной пневмонии, гипоксии, а в особо тяжелых случа¬
ях — к его гибели до или в ближайшее время после рождения. В акушерской
практике большое внимание уделяется оценке так называемого безводного
промежутка, т. е. периода от момента излития околоплодных вод до рожде¬
ния. Если безводный промежуток длится более 6 ч, то женщине необходимо
назначить антибактериальную терапию для профилактики инфицирования	щполости матки. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, не
обладающие отрицательным влиянием на плод. К ним относятся полусин-
тетические пенициллины (ампициллин, оксациллин, метициллин), кото-371
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕрые назначают в виде внутримышечных инъекций или внутрь в таблетках
по 25—500 мг 4 раза в сутки.Для профилактики восходящего инфицирования родовых путей при
несвоевременном излитии околоплодных вод следует воздерживаться от
частых (необоснованных) влагалищных исследований. Чтобы предотвра¬
тить развитие инфекции в родах, проводится санация влагалища у женщин,страдающих кольпитами. Для этого местно
применяются различные дезинфицирую¬
щие и антибактериальные средства: раство¬
ры фурацилина, риванола, йодинола, синго-
мициновой эмульсии и др. Небходимая
санация должна проводиться задолго до
предполагаемого срока родов в женской
консультации или в дородовом отделении.Если преждевременное излитие около¬
плодных вод наступило при достаточно вы¬
раженных признаках «зрелости» шейки матки, то необходимо продолжить
наблюдение за женщиной в течение 2—3 ч. Параллельно назначаются эстроге¬
ны для создания гормонального «фона» на случай возможного в дальнейшем
применения родовозбуждающей терапии, принимаются меры по профилак¬
тике гипоксии плода. В большинстве случаев при такой ситуации в течение2—3 ч родовая деятельность начинается и развивается спонтанно.Если преждевременное излитие околоплодных вод наступает при «незре¬
лом» состоянии шейки матки, то одновременно с гормонами назначают спаз¬
молитические препараты и фермент лидазу. Преждевременное излитие вод
при «незрелом» состоянии шейки матки в совокупности с другими отяжеля¬
ющими факторами (первородящая старшего возраста; тазовое предлежание
плода, наличие крупного плода, позднего токсикоза беременных и др.) может
явиться показанием для оперативного родоразрешения женщины.В связи с развитием слабости родовой деятельности при раннем изли¬
тии околоплодных вод часто применяют родостимулирующую терапию.
Параллельно необходимо принимать меры по профилактике и лечению
внутриутробной гипоксии плода, а также назначать спазмолитические
средства. После преждевременного или раннего излития околоплодных вод
возможны осложнения в послеродовом и раннем последовом периодах в
виде кровотечений, обусловленных понижением тонуса и возбудимости
матки, а также аномалией прикрепления плаценты к стенке матки.Особенности ведения родов при перерастяжении маткиПерерастяжение матки может быть вызвано многоплодием, многово-
дием, крупным или гигантским плодом. При перерастяжении стенки мат¬
ки в родах часто наблюдается слабость родовой деятельности, которая
связана с гипотонией матки, с чрезмерным растяжением передней брюш¬
ной стенки и с выраженным расхождением прямых мышц живота. Гипото¬
ния матки нередко приводит к осложнениям последового или раннего по¬
слеродового периодов: гипотоническим или атоническим маточным кро¬
вотечениям.Часто при перерастяжении матки развиваются поздние токсикозы бе¬
ременных, проявления которых нарастают во время родового акта. В ре¬
зультате перерастяжения матки любого происхождения происходит нару¬
шение маточно-плацентарного кровообращения и гипоксия плода.К наиболее частым осложнениям родового процесса отно¬
сят:•	несвоевременное излитие околоплодных вод;•	перерастяжение матки при очень крупном плоде;•	преждевременные роды;•	предлежание таценты;•	преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты.372
2.6. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОТДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИЖенщинам с явлениями перерастяжения матки для профилактики раз¬
вития слабости родовой деятельности с конца беременности и в процессе
родов необходимо назначать эстрогены (по 30 000—40 000 ЕД внутримы¬
шечно). Это позволит повысить чувствительность нервно-мышечного ап¬
парата матки к биологически активным веществам, вызывающим ее сокра¬
щения. С этой же целью используют препараты, усиливающие возбуди¬
мость и сократительную способность матки и пополняющие ее энергетиче¬
ские ресурсы: растворы глюкозы и аскорбиновой кислоты внутривенно,
витамина В,, АТФ или кокарбоксилазы, а также глюконата кальция вну¬
тримышечно).Для предупреждения и лечения гипоксии внутриутробного плода при¬
меняют препараты, улучшающие маточно-плацентарное кровообращение
и кислородное снабжение плода:•	сигетин на фоне введения сосудорасширяющих средств;•	токолитики (адреномиметики) нового поколения — бриканил, гини-
прал — для активации метаболизма в плаценте;•	дезагреганты (трентал, низкомолекулярные декстраны) и антикоагу¬
лянты (гепарин) для улучшения реокоагуляционных свойств крови;•	АТФ, кокарбоксилаза, фолиевая кислота, концентрированные рас¬
творы глюкозы, метионин, ударные дозы витамина В12, галаскорбин.При перерастяжении матки для предупреждения гипотонии или атонии
матки необходимо не допускать быстрого опорожнения ее. Так, например,
нельзя допускать рождение второго из двойни плода сразу же после рожде¬
ния первого, за исключением тех случаев, когда имеются показания для сроч¬
ного родоразрешения женщины (эклампсия, острая сердечно-сосудистая не¬
достаточность, отек легких и др.). Также постепенно проводят выпускание
околоплодных вод после вскрытия плодного пузыря при явлениях многово-
дия. При наличии крупного или гигантского плода (масса плода 5000 г и бо¬
лее) не следует допускать слишком быстрого его рождения. Такое постепен¬
ное освобождение матки от ее содержимого и принятие других мер профи¬
лактики (опорожнение мочевого пузыря, введение сокращающих матку
средств и пр.) позволяет предупредить наступление гипотонических и атони¬
ческих маточных кровотечений.При многоплодной беременности чаще, чем в обычных условиях, раз¬
виваются поздние токсикозы беременных, проявления которых усиливают¬
ся в процессе родов. Необычно часто при многоплодии наблюдается насту¬
пление преждевременных родов. Кроме того, при многоплодии чаще на¬
блюдается тазовое предлежание или неправильное положение одного или
обоих плодов (при двойне), а также наступает преждевременная отслойка
нормально расположенной плаценты, особенно после рождения одного из
близнецов и при наличии однояйцевой двойни, когда имеется общее для
обоих плодов детское место. Об этих особенностях следует помнить при ве¬
дении родов у женщин с многоплодной беременностью.Родоразрешение женщины вторым из двойни плодом (при отсутствии
признаков его гипоксии) проводят через 20—30 минут после рождения пер¬
вого ребенка. Рождение второго из двойни плода происходит обычно быстро,
после спонтанного или искусственного вскрытия его плодного пузыря и при
условии, если он находится в продольном положении. В случае поперечного
или косого положения плода сразу после вскрытия плодного пузыря нужно
осуществить классический (наружно-внутренний) поворот на ножку и из¬
влечение его за тазовый конец. Плодный пузырь второго плода следует373+ 4ЯІ
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕвскрывать с осторожностью, особенно при высоком стоянии предлежащей
части плода над входом в таз. После рождения первого плода и пересечения
пуповины необходимо тщательно перевязать или пережать зажимом мате¬
ринский конец пупочного канатика. Это связано с тем, что при однояйцевой
двойне в связи с наличием общего для обоих плодов плацентарного кровоо¬
бращения из плохо зажатых сосудов пуповины первого плода второй плод
теряет кровь, и если это остается незамеченным, то он может погибнуть.При рождении крупного и, особенно, гигантского плода часто происхо¬
дят травмы родовых путей и ребенка. Для предупреждения возможного
травматизма на заключительном этапе периода изгнания (во время врезы¬
вания головки плода) целесообразно производить рассечение промежно¬
сти. Крупные и гигантские дети нередко рождаются у женщин, больных
сахарным диабетом. Поэтому новорожденный ребенок, несмотря на боль¬
шой вес при рождении, отличается функциональной незрелостью и часто
страдает гипоксией, а по шкале Апгар получает низкую оценку. Больная
диабетом мать и родившийся у нее ребенок должны находиться под особым
наблюдением врачей (акушера, неонатолога и эндокринолога) и получать
соответствующее лечение.Особенности ведения преждевременных родовПод преждевременными родами понимается спонтанно наступившее
или искусственно вызванное прерывание беременности при сроках от 28
до 37 недель.Тактика ведения женщин при преждевременных родахСовременная тактика ведения женщин при преждевременных родах на¬
правлена на улучшение состояния плода в утробе женщины и на профилак¬
тику осложнений, которые нередко наступают в процессе рождения и в пер¬
вые дни жизни недоношенного ребенка. При преждевременных родах чаще,
чем при срочных, развивается состояние гипоксии плода. Вследствие повы¬
шенной ломкости сосудов и большей проницаемости их стенок у недоно¬
шенных плодов в процессе рождения нередко образуются кровоизлияния в
различных участках тела и в различных органах. Особенно опасны для жиз¬
ни и для здоровья кровоизлияния в полость черепа с поражением ткани
мозга, в спинной мозг, печень и надпочечники. Для предупреждения крово¬
излияний преждевременные роды проводят таким образом, чтобы до мини¬
мума было сведено влияние механических факторов при рождении недо¬
ношенного плода, и особенно при рождении его головки, являющейся наи¬
более крупной и плотной частью.Особенности ведения преждевременных родов.1.	Всем женщинам при преждевременно начав- 3. При отсутствии должного эффекта от произ-
шихся родах широко назначают спазмолитические	веденной пудендальной анестезии или при наличии
препараты (ганглерон, но-шпа, димеколин и др.),	чрезмерно высокой и плохо растяжимой промеж-
которые помогают уменьшить сопротивление со	ности прибегают к перинеотомии.стороны мягких тканей родовых путей, особенно	4. Головку плода при ее врезывании и проре-при рождении головки.	зывании выводят без защиты промежности и без2.	Для уменьшения сопротивления со стороны	каких-либо попыток согнуть ее и вывести малым
мышц тазового дна и ослабления их воздействия	косым размером, как это делают при нормаль¬
на рождающуюся головку плода в конце периода	ных срочных родах и затылочном предлежании
раскрытия или в начале периода изгнания роже-	плода.нице производят пудендальную анестезию.374
2.6. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОТДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИПри преждевременных родах чаще, чем при срочных, отмечаются анома¬
лии родовых сил, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод,
кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. Для останов-
ления уже начавшихся преждевременных родов, если маточный зев рас¬
крылся не больше чем на 4 см и не произошло излитие околоплодных вод,
используют токолитики: партусистен, ритодрин, ютопар, изоптин и др.Токолитические препараты вводятся в виде растворов внутривенно,
а затем внутрь в виде таблеток в поддерживающих дозах. Раствор любого
препарата токолитического действия вводят внутривенно капельно, мед¬
ленно (не более 20 капель в минуту), так как при быстром введении могут
наблюдаться побочные явления: понижение артериального давления, уча¬
щение пульса, неприятные ощущения в области сердца и др. Акушерка обя¬
зана следить за эффективностью применения указанных препаратов (изме¬
нение характера сократительной деятельности матки в виде ее ослабления
или полного прекращения) и в случае побочных явлений немедленно пре¬
кратить дальнейшее введение препарата и доложить об этом врачуОсобенности ведения родов при предлежании плацентыПредлежание плаценты — одна из самых частых причин кровотечений
у женщин во время беременности поздних сроков и в процессе родов.Предлежание плаценты представляет собой осложнение, которое связа¬
но с неправильным расположением детского места в матке. В нормальных
условиях плацента располагается в пределах тела матки на передней или зад¬
ней ее стенке с частичным переходом на правую или левую ее поверхность.Нижний край плаценты располагается выше внутреннего зева шейки матки
на 7—10 см. Это расстояние соответствует ширине нижнего сегмента матки.При хотя бы частичном расположении плаценты в области нижнего сег¬
мента все нарастающее растягивание последнего, наблюдающееся в период
подготовки к предстоящим родам и особенно в процессе родов, приводит к
отслойке низкорасположенного ее участка. Прогрессирующая отслойка
участка плаценты, расположенного в области нижнего сегмента матки, при¬
водит ко все более нарастающему и часто повторяющемуся кровотечению.Предлежание плаценты, затрагивающее нижний сегмент матки, встре¬
чается в следующих вариантах:•	низкое расположение плаценты, или низкая
плацентация — плацента размещается в области
нижнего сегмента матки, а край ее находится в пре¬
делах 3—4 см от внутреннего зева шейки;•	краевое предлежание плаценты — детское ме¬
сто располагается в нижнем сегменте, и край его до¬
стигает внутреннего зева;Краевое и боковое предлежание детского места обозначают как непол¬
ное, или частичное предлежание плаценты. Низкое прикрепление плацен¬
ты клинически проявляется в виде кровотечения, наступающего после на¬
чала регулярных родовых схваток. Кровотечение при частичном, и особен¬
но полном предлежании плаценты обычно начинается еще задолго до на-	щ
чала родов — в третьем триместре беременности.Если при внутреннем акушерском исследовании, производимом обяза¬
тельно при развернутой операционной, диагностируется полное предлежа-•	боковое предлежание плаценты — детское
место не полностью перекрывает область внутрен¬
него зева;•	полное, или центральное предлежание пла¬
центы — внутренний зев полностью перекрыт пла¬
центой.375
+ 4Ш1ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕние плаценты, то родоразрешение женщины проводится исключительно
оперативным путем.Если предлежание плаценты частичное, то при продольном положении
плода и при необильном маточном кровотечении возможны роды есте¬
ственным путем. В этом случае производят вскрытие оболочек, не занятых
плацентарной тканью, для прекращения дальнейшей отслойки предлежа¬
щего участка плаценты. Если предлежит головка плода, то после вскрытия
плодных оболочек она вступает во вход таза матери, прижимая к стенке
матки и к костной основе плоскости входа в малый таз отслоившийся уча¬
сток плаценты. Это обычно приводит к прекращению кровотечения. Ино¬
гда для получения эффекта накладывают на предлежащую головку плода
кожно-головные щипцы по Уилт—Иванову с подвешиванием к ним неболь¬
шого груза (не более 200—300 г), что должно способствовать ускорению
вступления головки плода в плоскость входа в малый таз. Аналогичный эф¬
фект можно получить при низведении ножки плода при тазовом его пред¬
лежании. При этом на низведенную ножку для усиления эффекта надевают
в виде петли марлевую тесьму и подвешивают к ней небольшой груз (в пре¬
делах 200—300 г). При отсутствии эффекта от данных мероприятий и про¬
должении кровотечения по жизненным показаниям производят операцию
кесарева сечения.Если при частичном предлежании плаценты роды проводятся через
естественные родовые пути, то очень осторожно следует прибегать к раз¬
личным родоразрешающим операциям и пособиям (наложение акушерских
щипцов на головку плода, извлечение его за тазовый конец, выведение пле¬
чевого пояса и головки при тазовом предлежании и др.). При предлежании
плаценты ткани матки в месте прикрепления детского места значительно
истончены и разрыхлены, и поэтому легко разрываются. Из-за этого форси¬
рованное родоразрешение, особенно при неполном открытии маточного
зева, может привести к глубоким разрывам шейки матки с переходом на
нижний сегмент последней и в дальнейшем к гибели роженицы от профуз-
ного маточного кровотечения.В случае проведения родов через естественные родовые пути при нали¬
чии предлежания плаценты необходимо сразу после рождения плода про¬
извести ручное отделение плаценты, выделение последа и обследование
стенок матки на предмет возможного их повреждения. Выделившийся по¬
след тщательно осматривают для подтверждения диагноза предлежания
плаценты и уточнения варианта этой патологии. Отслоившийся участок
предлежащей плаценты (в месте ее расположения над внутренним зевом)
не функционирует. В зависимости от площади отслоившейся плаценты, в
той или иной степени ухудшается внутриутробное состояние плода, а при
значительной площади отслоения наступает его гибель. При отслойке пред¬
лежащего участка Плаценты нередко повреждаются ворсины хориона и рас¬
положенные в них капилляры, в которых циркулирует кровь плода. Поэто¬
му дети, родившиеся при предлежании плаценты, нередко анемизированы
(малокровны) и нуждаются в переливании крови для восполнения крово¬
потери.В физиологических условиях нормально расположенная плацента на¬
чинает отслаиваться только после рождения плода, т.е. в третьем, или по¬
следовом, периоде родов. Преждевременная отслойка нормально располо¬
женной плаценты, т.е. отделение ее еще до начала родов либо в процессе
первого или второго их периодов, является патологическим явлением.376
2.6. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОТДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИОсобенности ведения родовпри преждевременной отслойке нормально расположенной плацентыПреждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще
наступает у беременных с поздним токсикозом при длительном и тяжелом
течении его. Этому способствует повышение артериального давления, а
также патологическая ломкость и чрезмерная проницаемость сосудов при
указанных заболеваниях. Данное осложнение развивается при тяжелых за¬
болеваниях почек — гломерулонефрит и гипертензивная форма пиелонеф¬
рита. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты мо¬
жет произойти в результате механического воздействия:•	запоздалое вскрытие плодного пузыря, когда плод рождается в «со¬
рочке» (в оболочках);•	грубое воздействие на брюшную стенку и на матку беременной жен¬
щины или роженицы, которое влечет за собой травму в области живота, или
давление рукой на область дна матки для ускорения рождения плода;•	абсолютная или относительная короткость пуповины, что приводит
к сильному натяжению ее по мере продвижения плода по родовым путям
и к отслойке плаценты.При преждевременной отслойке плаценты, как и при предлежании ее,
одним из ведущих признаков является маточное кровотечение. Позже жен¬
щина может жаловаться на ухудшение самочувствия — нарастающая сла¬
бость, холодный пот, распирающие боли в животе, отсутствие шевеления
плода и др. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, частый
пульс, понижение артериального давления. При акушерском обследовании
обнаруживается: изменение формы матки с появлением выпячивания на
одном из ее участков, напряжение стенки матки в месте указанного выпячи¬
вания, болезненность при пальпации в этом же месте, значительное ухуд¬
шение сердечной деятельности плода (учащение или замедление, глухость
сердечных тонов и их аритмичность или исчезновение).Если плацента расположена на задней поверхности матки, то местное
напряжение и болезненность ее стенки при преждевременной отслойке
плаценты либо полностью отсутствуют, либо выражены незначительно.Если отслойка произошла по краю плаценты, то скопившаяся между
плацентой и стенкой матки кровь выходит наружу. Если же отслойка про¬
исходит в центре плаценты, то даже при больших ретроплацентарных гема¬
томах кровь длительное время не изливается наружу, и появляются призна¬
ки внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов, учащение
пульса и уменьшение его наполнения, понижение артериального давления).
При центральной отслойке плаценты на материнской ее поверхности не¬
редко образуется блюдцеобразное вдавление, к которому плотно прикре¬
плены темные сгустки крови. Эти изменения на плаценте обнаруживаются
при ее осмотре после отделения и выделения последа.Задача акушерки родильного отделения заключается в наблюдении за
женщиной, у которой подозревается или уже установлена начинающаяся
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, в выявле¬
нии новых признаков и оповещении об этом врача. Если состояние женщи¬
ны тяжелое, а все симптомы отслойки ярко выражены, то беременная долж¬
на быть немедленно родоразрешена посредством операции кесарева сече¬
ния. При затяжном и обширном кровоизлиянии позади детского места во
время операции могут быть обнаружены признаки так называемой маточно¬
плацентарной апоплексии, или матки Нювеллера. Такой исход отслойки9377
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕплаценты наступает в тех случаях, когда кровь изливается между стенкой
матки и детским местом под большим давлением, а затем жидкая составля¬
ющая крови и ее форменные элементы глубоко проникают в толщу стенки
матки вплоть до наружно-брюшинного ее покрова. В результате матка теря¬
ет способность сокращаться, и одновременно появляются признаки нару¬
шения свертывания крови в виде гипо- или афибриногенемии — патологи¬
ческого состояния, обусловленного резким снижением или полным исчез¬
новением в крови фибриногена — биологически активного вещества, необ¬
ходимого для свертывания крови. Сочетание двух этих осложнений
приводит к массивному маточному кровотечению и гибели женщины. В та¬
ких случаях необходимы срочная операция по удалению матки при одно¬
временном переливании большого количества крови, введение кровезаме¬
щающих растворов, сердечных средств при параллельной коррекции свер¬
тывающей системы крови путем назначения соответствующих медикамен¬
тов (фибриноген, аминокапроновая кислота, контрикал и др.).Если клинические признаки преждевременной отслойки нормально
расположенной плаценты выражены слабо, и состояние женщины остается
относительно удовлетворительным, то это свидетельствует о том, что дет¬
ское место отслоилось на небольшом участке. В такой ситуации допустимо
консервативно-выжидательное ведение женщины.Если преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
произошла в родах, и клинические проявления ее выражены умеренно, то
при наличии регулярных схваток и открытии маточного зева не менее чем
на 2—3 см следует произвести раннее вскрытие плодного пузыря, что обыч¬
но предупреждает дальнейшее нарастание этой патологии. При консер¬
вативно-выжидательном ведении женщин с преждевременной отслойкой
нормально расположенной плаценты необходимо широко назначать спаз¬
молитические препараты, а также средства для профилактики и лечения
гипоксии плода.Ф2.6.8.	Профилактика послеродовых осложненийСубинволюция маткиО послеродовой субинволюции матки говорят в случае эпизодичного
повышения температуры выше 38 °С, при этом отсутствуют определенные
признаки инфекции и отмечается слабое сокращение матки.Недостаточно активное сокращение матки с последующей задержкой
обратного развития в послеродовом периоде определяется по ряду симпто¬
мов. К возможным причинам слабой сократительной способности матки
после родов относят:•	конституциональные и возрастные особенности женщины — недоста¬
точная сократительная способность матки, эндокринные осложнения, юный
или пожилой возраст родильницы;•	общие заболевания — пиелонефрит беременных, анемия беременных,
инфекционные заболевания;•	местные заболевания со стороны женских половых органов — миома
матки, аденомиоз, неправильное положение матки и связочного аппарата,
когда нарушается кровообращение в матке;•	осложненное течение беременности и родов — многоводие и много¬
плодие, перерастяжение матки, слишком быстрые или затяжные роды,378
2.6. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОТДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИоперативное родоразрешение, излишний покой в послеродовом периоде
и слишком продолжительное пребывание в постели, недостаточное опо¬
рожнение прямой кишки и мочевого пузыря, задержка в матке частей плод¬
ного яйца и сгустков крови и др.Данное осложнение протекает без боле¬
вых ощущений. В некоторых случаях в те¬
чение первых 1—2 суток у женщин отмеча¬
ются незначительные схваткообразные бо¬
ли в низу живота. Затяжная ретракция мат¬
ки в начале послеродового периода без
необходимого лечения приведет к повтор¬
ным кровоотделениям и увеличению про¬
должительности физиологического восста¬
новления матки.В качестве профилактики необходимо принимать меры для активного
интенсивного сокращения матки сразу после родов, родильница должна ре¬
гулярно двигаться (если позволяет общее состояние), обеспечить беспре¬
пятственное отхождение лохий, следить за своевременным опорожнением
кишечника и мочевого пузыря.Послеродовый эндометрит (воспаление полости матки)Данное осложнение часто наблюдается после родоразрешения опера¬
тивным путем, ручного обследования послеродовой матки, ручного отделе¬
ния плаценты и выделения последа, при длительном безводном промежут¬
ке (больше 12 ч), у женщин, поступивших на роды с воспалительными за¬
болеваниями половых путей (на фоне ЗГ1ПП), у пациенток с большим ко¬
личеством абортов в анамнезе.Эндометрит может развиваться по двум путям: на фоне остатков пла¬
центарной ткани, плодной оболочки, сгустков крови, швов, наложенных
кетгутом после кесарева сечения; без остатков плацентарной ткани. По¬
следний вид эндометрита встречается редко — в 15% случаев. Выделяют
эндометрит легкой, средней и тяжелой степени. При этих формах различны
степень выраженности осложнения и интоксикации организма, длитель¬
ность необходимой терапии.Основными симптомами эндометрита являются:•	повышение температуры тела: при легкой форме — до 38 °С на 5—7-е
сутки; при тяжелой — до 40 °С на 2—4-е сутки;•	боли в низу живота разной степени выраженности в зависимости от
тяжести заболевания;•	продолжительные лохии, изменение их цвета до буро-коричневого
с неприятным запахом;•	слабая сократительная деятельность матки;•	общая интоксикация.Для профилактики послеродового эндометрита любой формы до родов
проводится исследование и санация родовых путей, в послеродовой период
назначается применение антибиотиков.КровотечениеКровопотеря, составляющая 0,5% массы тела роженицы, но не превыша¬
ющая 400 мл, считается физиологической. Кровопотеря свыше 400 мл (неза¬
висимо от массы тела роженицы) рассматривается как патологическая.Наиболее частыми осложнениями послеродового периода яв¬
ляются:•	субинволюция матки;•	послеродовой эндометрит;•	кровотечения;•	несостоятельность швов на матке;•	послеродовой мастит и лактостаз.Проведение УЗИ матки и родовых путей позволяет снизить
риск развития этих осложнений в несколько раз.379
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПричинами патологической потери крови в последовом и раннем по¬
слеродовом периодах могут быть:•	гипотония матки, обусловленная затяжным или чрезмерно быстрым те¬
чением родов, перерастяжением матки при наличии крупного плода, много¬
плодия или многоводия, недоразвитием или пороками развития матки и др.
Особое значение имеют операции на половых органах, воспалительные забо¬
левания гениталий, аборты в анамнезе. Гипотония матки провоцирует задерж¬
ку отделения плаценты и выделения последа, повышенную потерю крови;•	атония матки при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки;•	аномалии прикрепления плаценты. В нормальных условиях ворсины
хориона проникают в слизистую оболочку матки не на всю ее толщину. По¬
этому и происходит легкая отслойка плаценты от стенки матки в пределах
слизистой оболочки. При проникновении ворсин хориона на всю толщу
слизистой оболочки вплоть до базальной мембраны, отграничивающей ее
от мышечной оболочки, имеет место плотное прикрепление плаценты. В та¬
ких случаях ожидаемого отделения плаценты от стенки матки не происхо¬
дит, и возникает необходимость в ее ручном отделении. Проникновение
ворсин хориона еще глубже, т.е. в мышечную оболочку матки, приводит к
приращению плаценты. Это обнаруживается при попытке произвести руч¬
ное ее отделение от стенки матки. Резкое и насильственное отделение пла¬
центы может привести к перфорации стенки матки и к опасному для жизни
кровотечению. В таком случае возникает неотложное состояние, которое
требует срочной операции — чревосечения и удаления матки вместе с при¬
росшей к ней плацентой;•	нарушения свертываемости крови в виде гипо- или афибриногенемии
с последующим наступлением фибринолиза;•	неправильное ведение последового и раннего послеродового перио¬
дов: попытки ускорить процесс отделения плаценты путем грубого массажа
матки и потягивания за пуповину до появления признаков отделения.В качестве профилактики возможных кровотечений в последовом и
раннем послеродовом периодах необходимо применять следующие меры:•	в конце периода изгнания с последней потугой ввести внутримышеч¬
но 0,5 мл окситоцина, метилэргометрина или других сокращающих матку
средств;•	сразу после рождения ребенка выпустить у родильницы мочу при по¬
мощи катетера;•	после рождения последа на дно матки положить пузырь со льдом
и груз;•	тщательно осмотреть родившийся послед.При отсутствии эффекта от принятых мер необходимо под наркозом
срочно произвести ручное обследование полости матки и одновременно на¬
чать внутривенное введение кровезамещающих растворов, консервирован¬
ной крови, сокращающих матку средств и препаратов, стимулирующих тка¬
невой обмен (глюкоза, витамины, кокарбоксилаза и др.). При массивной
кровопотере необходимо проводить оксигенацию организма, включая ис¬
кусственное дыхание.Несостоятельность швов на маткеПри наложении швов на промежность и переднюю брюшную стенку
возможно использование различных материалов, что зависит от показаний,
имеющихся возможностей, техники, принятой в данном лечебном учрежде-
2.6. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОТДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИнии, и других условий. Применяют синтетический или натуральный само-
рассасывающийся шовный материал, нерассасывающийся шовный матери¬
ал или металлические скобки.После оперативного родоразрешения необходимо очень тщательно на¬
блюдать за швами. На протяжении 5—7 дней медицинская сестра процедур¬
ного кабинета должна ежедневно обрабатывать послеоперационный шов
одним из антисептиков (70%-ный этиловый спирт, 2%-ная настойка йода,5%-ный раствор калия перманганата), менять покрывающую повязку. Швы
снимают через 5—7 дней. В случае косметического шва съемных швов нет.В первые четверо суток после операции болевые ощущения купируются
внутримышечным введением обезболивающих препаратов.Для ускорения процесса заживления и профилактики гнойного воспале¬
ния и расхождения швов на матке и брюшной стенке нужно обязательное со¬
блюдение правил личной гигиены, рекомендуется ношение специального по¬
слеродового бандажа. В течение 2—3 месяцев запрещается поднимать более3—4 кг (больше веса ребенка). Для ускорения процесса заживления и притока
крови рекомендуют регулярные упражнения по сокращению тазового дна.Послеродовый мастит и лактостазПослеродовый мастит отмечается у 2—5% кормящих женщин. Очень
часто начало заболевания регистрируют через 2—3 недели после родов,
реже — через месяц.Причиной развития мастита является проникновение золотистого ста¬
филококка через трещины соска в лактирующей железе.Факторами риска развития послеродового мастита считаются:•	наследственная предрасположенность;	• анатомические особенности сосков (втяну-•	очаги гнойной инфекции в организме;	тые или плоские соски);•	мастопатия (наличие уплотнений и мелких	• имеющиеся хронические заболевания вну-
узелков в молочной железе); тренних органов, особенно в стадии обострения.Основные симптомы:•	повышение температуры до 38,5—40 °С;	• при пальпации обнаруживаются уплотнен-•	боли локального характера;	ные, резкоболезненные участки;•	отечность и гиперемия молочной железы	• общая интоксикация,
в области поражения;Диагноз устанавливает врач по результатам осмотра и пальпации мо¬
лочных желез, УЗИ молочных желез, бактериологического исследования
молока.При лактостазе отмечается чувство тяжести и напряжения в молочной
железе, нет покраснения и отека кожи, молоко выделяется свободно, сце¬
живание, в отличие от мастита, приносит облегчение. Общее состояние
женщин при лактостазе страдает мало, после сцеживания температура тела
нормализуется, боли прекращаются.Профилактика мастита и лактостаза должна начинаться в период бере¬
менности, касаться рационального питания, ознакомления женщин с пра¬
вилами и техникой грудного вскармливания, заключаться в своевременном
лечении трещин сосков и лактостаза и устранении инфекции из организма.Необходимо ношение бюстгальтера, не сдавливающего молочные железы,
обязательно мытье рук перед кормлением.ф381
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ2.6.9.	Подготовка женщин
к гинекологическому исследованиюГинекологическое исследование — это комплекс различных методов
диагностики, направленных на выявление анатомо-физиологического со¬
стояния мочеполовой системы и особенностей заболевания половых орга¬
нов женщины. Гинекологическое исследование проводится женщинам раз¬
личного возраста либо в рамках медицинского осмотра, либо при предъяв¬
лении женщиной каких-либо жалоб, либо при выявлении сочетанных травм
при переломах костей таза, травмах органов брюшной полости, полости
малого таза. Гинекологическое исследование при медицинских осмотрах
должно проводиться 1—2 раза в год. С помощью таких осмотров удается
своевременно выявить и провести лечение многих заболеваний. Также их
используют для профилактики.Целями гинекологического исследования являются осмотр и выявле¬
ние патологии наружных половых органов, уретры, промежности, влагали¬
ща и его сводов, матки и придатков. Гинекологическое исследование прово¬
дит врач-гинеколог на специальном кресле, которое должно иметь спинку,
которая может наклоняться на 30—40°. Исследование проводят поэтапно.
Вначале осматривают наружные половые органы. Здесь можно выявить
ссадины, воспалительные изменения, оценить характер выделений. Далее
при помощи гинекологических зеркал («Симс» состоит из двух отдельных
ложек, «Куско» состоит из двух зеркал, скрепленных винтовым механиз¬
мом, который позволяет зафиксировать их положение) исследуется влага¬
лище. Здесь также оцениваются состояние слизистой оболочки, наличие
воспалительных изменений, инородных предметов, свищей, характер выде¬
лений, наличие нарушений целостности (разрывы, эрозии, изъязвления);
также на зеркалах осматривается шейка матки, определяются ее располо¬
жение, наличие или отсутствие эрозии, выделений из шеечного канала. За¬
тем переходят к ручному исследованию (пальпации) шейки матки, матки,
придатков (яичников и труб). Исследование внутренних половых органов
проводится бимануально (двуручное исследование), одну руку врач вводит
во влагалище, а вторую помещает на живот женщины. Перемещая руки друг
относительно друга, определяют состояние шейки матки, матки, яичников,
маточных труб. С помощью этого метода выявляются расположение, де¬
формация, консистенция, подвижность, болезненность внутренних поло¬
вых органов, наличие новообразований. При гинекологическом исследова¬
нии врач также проводит осмотр молочных желез женщин. Сначала оцени¬
вается внешнее состояние желез: форма, расположение (симметричное,
асимметричное, на одном уровне или одна железа выше другой), располо¬
жение соска, его форма. Для осмотра в кабинете необходимы гинекологиче¬
ское кресло, хорошее освещение, наличие стерильного инструментария,
перчаток. В гинекологическом кабинете должна быть ширма, за которой
женщина может раздеться и одеться. Подготовить женщину к гинекологи¬
ческому исследованию должна медицинская сестра.Перед гинекологическим исследованием больную необходимо преду¬
предить, рассказать, как будет проходить исследование. Женщина должна
перед исследованием провести гигиеническую обработку половых органов,
надеть чистое (лучше хлопчатобумажное) белье. Необходимо попросить
женщину принести с собой чистую салфетку и сменную обувь. Женщинам,
которые не в состоянии самостоятельно выполнить гигиенические про¬382
2.6. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОТДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИцедуры (лежачие, ослабленные, с травмами таза, конечностей, находящиеся
на скелетном вытяжении), такую обработку проводит медсестра. Такой па¬
циентке под таз подкладывают судно, раздвигают колени, поливая теплую
воду на область промежности тупфером аккуратно, чтобы избежать по¬
вреждения слизистой оболочки, проводят обработку наружных половых
органов, кожи внутренней поверхности бедер, области ануса. Гигиениче¬
скую обработку проводят в направлении от лона к области ануса. В воду
для подмывания можно добавить слабый раствор перманганата калия. Та¬
ким пациенткам гигиеническую обработку половых органов проводят еже¬
дневно.Перед исследованием пациентка должна опорожнить мочевой пузырь
и кишечник. При запорах женщине ставят очистительную клизму.При необходимости гинекологического исследования детей обязатель¬
но должны присутствовать мать ребенка или третье лицо (медсестра, дру¬
гой врач). Гинекологическое исследование женщин после совершения над
ними насильственных действий сексуального характера должно проходить
очень аккуратно, с соблюдением деонтологии, возможно применение на
время осмотра краткосрочного наркоза или сильных седативных средств.
Женщинам некоторых национальностей для проведения осмотра необхо¬
димо разрешение мужа.После гинекологического осмотра может потребоваться дополнитель¬
ное лабораторное и инструментальное исследование.При гинекологическом исследовании врач берет мазки на флору. Для
этого специальным шпателем берут мазки из уретры, влагалища, церви¬
кального канала и наносят на стерильное предметное стекло. На стекле
должны быть буквенные обозначения мест, где берутся мазки: для уретры —
U, для влагалища — V, для цервикального канала — С. Затем мазки отправ¬
ляются в лабораторию. Перед исследованием женщина должна провести
гигиеническую обработку половых органов и не должна мочиться.Гистеросальпингография — это рентгенологическое исследование, при
котором определяется состояние матки и маточных труб. Перед исследова¬
нием женщина должна провести обработку половых органов, опорожнить
мочевой пузырь. Утром в день исследования женщине делают очиститель¬
ную клизму. Исследование проводят лежа на кушетке. Женщине с помо¬
щью специального инструмента в полость матки вводится контрастное ве¬
щество (верографин, уротраст), затем делается рентгенологический снимок.
Для исследования маточных труб через 5—7 минут снова вводится кон¬
трастное вещество. Гистеросальпингография применяется для выявления
новообразований матки, эндометриоза, непроходимости маточных труб.Ультразвуковое исследование органов малого таза (мочевого пузыря,
матки, маточных труб, яичников) проводится специальной аппаратурой,
которая применяется для выявления новообразований матки и яичников,
эндометриоза, установления беременности и ее сроков, выявления внема¬
точной беременности, наличия жидкости в малом тазу. Во время ультразву¬
кового исследования ткани и органы отражают ультразвуковые волны
по-разному, так как у них различное акустическое сопротивление. Ультра¬
звуковое исследование органов малого таза проводится трансабдоминаль¬
но — через живот, когда датчик располагается на передней брюшной стенке,
и трансвагинально, когда датчик вводят во влагалище. Перед УЗИ транс¬
абдоминальным способом женщине за 1 ч необходимо выпить 1 л жидкости
без газа. Трансвагинальное исследование проводится без особой подготов-383
+ ««ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕки. Также проводится УЗИ молочных желез для выявления новообразова¬
ний, мастопатии. Такое исследование должно проводиться на 5—7-й день
менструального цикла.Во время гинекологического исследования могут выполняться различ¬
ные лечебные процедуры: влагалищные ванночки, введение влагалищных
тампонов, спринцевание.Для проведения ванночек влагалище сначала спринцуют теплым рас¬
твором, после этого во влагалище вводят зеркало и наливают различные
лекарственные растворы, которые назначил врач, так, чтобы влагалищная
часть матки была погружена в лекарственное вещество. Ванночку проводят
в течение 3—4 минут, затем вращательными движениями зеркало выводят
из влагалища и выливают жидкость. Перед процедурой женщина выполня¬
ет туалет половых органов, опорожняет мочевой пузырь и кишечник.Спринцевание выполняется женщине в положении лежа на кровати. Во
влагалище по задней стенке вводится наконечник кружки Эсмарха и одно¬
временно выпускается теплый раствор. После процедуры больная должна
лежать еще 30 минут.Тампонирование. В задний свод влагалища после спринцевания вво¬
дится стерильный ватно-марлевый тампон, который пропитывается раз¬
личными лекарственными веществами, мазями (в состав которых входят
стрептоцид, синтомицин). Тампон находится во влагалище от 8 до 10 ч, по¬
сле этого его удаляют.Нередко больным делаются акушерские операции на влагалище. Пока¬
заниями к таким операциям являются полипы влагалища, шейки матки,
травматические повреждения (разрывы, свищи, эрозии, деформации), эро¬
зии шейки матки, травмы шейки матки. Перед операцией женщине ставят
очистительную клизму, опорожняют мочевой пузырь (для этого применя¬
ют катетер), бреют волосы, обмывают, просушивают и смазывают раство¬
ром йода промежность, внутреннюю поверхность бедер, нижнюю половину
передней брюшной стенки. После операции во влагалище вводится сте¬
рильный тампон, который извлекают на второй день. Если на промежность
накладывались швы, их чистоту сохраняют регулярной сменой стерильных
прокладок. Для того чтобы швы не расходились, клизмы пациентке не дела¬
ют, первые четыре дня стараются, чтобы больная не опорожняла кишечник.
Швы снимаются на 6-й день. Ходить таким больным можно только на 7—8-й
день.2.6.10.	Проведение диагностических
и лечебных гинекологических процедурГинекологический осмотр — обязательный этап в системе диспансери¬
зации, позволяющий своевременно установить какое-либо заболевание по¬
ловой сферы и вместе с тем предотвратить тяжелые осложнения. Женщины
должны подвергаться гинекологическому обследованию не менее двух раз
в год. В случае установления доктором гинекологического заболевания ме¬
дицинская сестра оформляет карту амбулаторного больного и осуществля¬
ет систематический контроль выполнения пациенткой назначений врача-
гинеколога.Гинекологический осмотр является основным методом диагностики
морфофункциональных особенностей органов половой сферы и их патоло¬
гии. Данный вид исследования врач или медицинская сестра осуществляют384
2.6. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОТДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИв стерильных перчатках на специализированном гинекологическом кресле.
Больная при этом располагается на спине с согнутыми и разведенными в
стороны нижними конечностями. Для удобства под крестец кладут валик.
Предварительно пациентке необходимо произвести туалет наружных поло¬
вых органов с применением антисептических средств (например, некрепко¬
го раствора марганцовокислого калия) с последующим осушением стериль¬
ной салфеткой. Одной из функциональных обязанностей медицинской се¬
стры гинекологического профиля является информирование больной о
том, что обследование осуществляется только после опорожненного кишеч¬
ника и мочевого пузыря.Осмотр с применением зеркал осуществляется следом за исследовани¬
ем наружных половых органов перед проведением влагалищного и биману¬
ального обследования. Данный порядок диагностических процедур обяза¬
телен, поскольку проведение пальцевых исследований в начале местного
осмотра способствует изменениям в характере половых выделений, опухо¬
левых образований и эрозий. Для этого I и II пальцами левой руки разводят
большие и малые половые губы и исследуют вульву, нижний отдел уретры
и протоки, в которые открываются железы преддверия влагалища и про¬
межности.Затем переходят к осмотру влагалища и шейки матки. Для этого створ¬
чатое или ложкообразное гинекологическое зеркало вводят в сомкнутом
положении до свода влагалища. Потом зеркало раскрывают, что позволя¬
ет тщательно рассмотреть шейку матки. Слизистая оболочка влагалища
становится доступна осмотру по мере постепенного выведения зеркала из
влагалища. Наиболее удобным и информативным способом исследования
шейки матки является осмотр с помощью ложкообразных зеркал. При
этом сначала необходимо ввести заднее зеркало, установив его на задней
стенке влагалища, и немного нажать на область промежности. Затем нуж¬
но ввести переднее зеркало, подняв с его помощью переднюю стенку вла¬
галища.Вышеперечисленные методы исследования, как правило, позволяют
выявить многочисленные воспалительные заболевания наружных половых
органов, влагалища и шейки матки.Затем производится пальцевое обследование, при помощи которого
врач выявляет мышечное состояние свода, стенок влагалища и шейки мат¬
ки, а также исследует наружный зев. Для этого большие и малые половые
губы разводят II и III пальцами левой руки, а II и III пальцы правовой руки
вводят во влагалище, причем I палец должен быть направлен кверху, а IV
и V нужно прижать к ладони.После исследования влагалища врач переходит к бимануальному (дву¬
ручному) осмотру. При этом пальцы, которые Введены во влагалище, долж¬
ны быть в его переднем своде, оттесняя шейку матки в направление кзади.
В это время пальцы левой руки осторожно прижимают живот к малому тазу
по направлению к пальцам, располагающимся в переднем своде влагалища.
С помощью данного метода исследования врач устанавливает расположе¬
ние, размер и плотность матки.Затем доктор переходит к осмотру маточных труб и яичников. При этом
пальцы рук врача передвигаются от области боковых сводов матки к стен¬
кам полости таза. Завершая обследование, доктор должен произвести паль¬
пацию костей тазовой области (симфиза и т.д.).385
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕСледующим этапом обследования больной является исследование рек¬
тальным способом. Данный вид осмотра показан только при наличии у па¬
циентки стеноза влагалища, различных опухолей, а также при воспалитель¬
ном процессе во внутренних половых органах и присутствии выделяющих¬
ся крови и гноя из прямой кишки. При этом исследовании врач надевает
перчатки и смазывает исследующий палец вазелином, затем вводит его в
момент натуживания больной. Данный вид обследования позволяет опре¬
делить наличие опухолей в прямой кишке.Затем необходимо пропальпировать шейку матки, связочный аппарат и
клетчатку области таза. Существует ректально-абдоминальное исследова¬
ние, в котором к осмотру добавляется левая рука, прижимающая переднюю
брюшную стенку по направлению к тазовой области. Этот вид обследова¬
ния позволяет осмотреть маточное тело и придаточные органы. Также име¬
ется ректальное и вагинальное исследования, которые используется для
диагностики патологических процессов влагалища и прямой кишки. При
этом указательный палец вводится во влагалище, а средний — в анальное
отверстие. Данное исследование позволяет диагностировать опухолевые
заболевания влагалища и прямой кишки.Вышеперечисленные способы обследования гинекологических боль¬
ных являются основными.К одному из дополнительных методов осмотра относится зондирование
матки, осуществляемое гинекологическим инструментом — маточным зон¬
дом. Он представляет собой гибкий стержень с пуговкой на одном конце и
специальной ручкой на другом. Данный инструмент применяют с измери¬
тельной целью, что достигается использованием располагающейся на
стержне сантиметровой шкалы. Обследование с помощью маточного зонда
осуществляют только в гинекологическом стационаре, строго следуя меро¬
приятиям по профилактике возникновения и распространения инфекцион¬
ных заболеваний. Непосредственному зондированию матки предшествуют
введение ложкообразных зеркал и фиксация пулевыми щипцами шейки
матки. При выполнении процедуры необходимо помнить о возможной пер¬
форации матки, для чего маточной зонд должен вводиться специфично: при
положении матки антефлексио пуговичный конец его направляется вперед,
при ретрофлексно — кзади. Данный вид обследования позволяет опреде¬
лить патологию канала маточной шейки (стенозирование, непроходимость
и т.д.), уточняются величина, расположение и пороки развития матки. Про¬
ведение маточного зондирования запрещается при воспалительных процес¬
сах в матке и ее придатках и подозрении на беременность.Вторым дополнительным методом гинекологической диагностики яв¬
ляется осмотр с помощью пулевых щипцов, дополняющий двуручный спо¬
соб исследования в случае обнаружения опухолевого образования и уточ¬
нения его происхбждения. Сначала вводятся зеркала, шейка матки смазы¬
вается спиртовым раствором, а затем йодом. Передняя и задняя губа фикси¬
руются пулевыми щипцами, зеркала извлекаются, и медицинская сестра,
осторожно потягивая пулевые щипцы, постепенно перемещает область мат¬
ки вниз. При этом палец правой руки врача вводится во влагалище, а паль¬
цы левой руки посредством пальпирования брюшной стенки смещают ниж-
g	нюю часть опухолевого образования вверх. В этом случае патологический8	очаг доступен для пальпации. Данный вид обследования позволяет прово¬дить точную дифференциальную диагностику опухолей внутренних поло¬
вых органов.386
2.6. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОТДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИСледующим видом диагностической процедуры является пробное вы¬
скабливание маточной оболочки, которое играет значительную роль в диа¬
гностике раковой патологии матки. Данный вид исследования проводится
при наличии остатков плодного яйца, подозрении на инфекционное заболе¬
вание матки. Также этот метод применяется для установления этиологиче¬
ских причин нарушений менструальной функции. Диагностическое выска¬
бливание в этом случае целесообразно проводить с обследованием слизи¬
стой оболочки матки на гистологию. Для данной процедуры медицинская
сестра должна приготовить гинекологические инструменты: гинекологиче¬
ские зеркала, маточный зонд, пулевые щипцы, набор кюреток и расширите¬
лей Гегара. Предварительно необходимо провести обработку наружных по¬
ловых органов и влагалища антисептическими растворами. Сначала вводят
гинекологические зеркала, затем пулевыми щипцами, фиксируя шейку
матки, производят обезболивание введением анестезирующего средства.
Далее устанавливают точное расположение матки и ее размеры методом
зондирования. Затем осуществляется открытие шеечного канала с помо¬
щью расширителей Гегара (№ 3—10). Врач держит данный инструмент, как
ручку при письме и так, чтобы его изворот соответствовал положению мат¬
ки пациентки антефлексио или ретрофлексно. Расширитель вводится бе¬
режно и так, чтобы его небольшая часть оказалась в маточной полости. В та¬
ком положении инструмент должен находиться не более 10 с, а потом он
удаляется, и немедленно вводится расширитель с большим номером. Затем
осуществляют непосредственное выскабливание кюреткой в направлении
от дна маточной полости к цервикальному каналу. В зависимости от степе¬
ни доступности к тому или иному отделу матки применяют ложечки раз¬
ных размеров. Собранный биоматериал помещают в емкость, производят
тщательный осмотр, а затем заливают спиртовым раствором и транспорти¬
руют в лабораторное отделение на гистологию. Медицинская сестра пишет
направление с обязательным указанием основных данных о пациентке и ее
предварительном диагнозе.Одним из наиболее распространенных дополнительных методов гине¬
кологического исследования является биопсия, осуществляемая, как пра¬
вило, при подозрении на раковую патологию половых органов. Данная про¬
цедура производится в условиях строгого следования правилам асептики.
Медицинская сестра готовит пулевые щипцы, ложкообразные зеркала,
скальпель, кетгут, антисептические растворы. Наиболее часто прибегают к
биопсии шейки матки. Сначала внедряют гинекологические зеркала, а за¬
тем, выбрав участок на шейке матки, подходящий для исследования, фик¬
сируют его с двух сторон пулевыми щипцами. Далее клиновидно отрезают
поврежденную ткань с захватом здоровой с последующей обработкой де¬
зинфицирующими средствами и при необходимости остановкой кровотече¬
ния, наложением швов или диатермокоагуляцией.В современных условиях значительно распространен метод прицельной
биопсии с помощью кольпоскопа. Пункция как дополнительный метод ис¬
следования используется в случае дифференциальной диагностики про¬
рвавшейся внематочной беременности с воспалительным выпотом в маточ¬
ных углублениях. Данную процедуру проводят сквозь задний свод. Если
врач подозревает опухолевое образование гнойного содержания в маточных
трубах, прокол необходимо осуществлять лишь в том случае, если патоло¬
гические очаги прочно прикреплены. Вслед за удалением гнойного содер¬
жимого следует немедленно применить местно антибактериальные нрепа-387
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕраты. Предварительно производят обработку наружных половых органов и
шейки матки антисептическими препаратами. Затем вводят ложкообраз¬
ные гинекологические зеркала и, зафиксировав пулевыми щипцами шейку
матки, немного оттягивают ее вперед. Медицинская сестра надевает на
шприц специальную пункционную иглу с большим просветом. Пункцию
осуществляют в центральной части заднего маточного свода не более чем на
2 см. Продувание маточных труб является методом диагностики их прохо¬
димости, применяющимся с целью уточнения этиологии бесплодия у жен¬
щины. Трубы становятся непроходимыми вследствие воспалительных за¬
болеваний половых органов, после чего в них образуются многочисленные
спайки и рубцы. Данная процедура осуществляется с помощью специаль¬
ного аппарата, с помощью которого в матку внедряют незначительный объ¬
ем воздуха под малым давлением. О непроходимости маточных труб свиде¬
тельствует отсутствие воздуха в полости брюшины, который в норме дол¬
жен туда поступить.На сегодняшний день более распространенным является метод гистеро-
сальпингографии. В целях установления той же патологии широко исполь¬
зуется гидротубация — внедрение в полость матки 0,9%-го раствора хлори¬
да натрия с добавлением антибиотика и анестетика с помощью прибора для
продувания маточных труб. Данный диагностический способ широко ис¬
пользуется в терапии гинекологических заболеваний.К инструментальным процедурам гинекологической диагностики отно¬
сятся рентгенологический и эндоскопический методы. Сальпингография
используется при подозрении на непроходимость маточных труб, а метро-
графия — с целью определения патологических очагов и уточнения пороков
развития матки. Для этого в матку специальным шприцем внедряют кон¬
трастное средство. Затем больная укладывается на спину, и осуществляется
серия снимков. Врач определяет непроходимость маточных труб в случае
отсутствия введенного препарата в области малого таза и его задержке в
маточных придатках. Данные процедуры осуществляются на 15-й день мен¬
струального цикла и не используются при обострении хронических заболе¬
ваний гинекологической сферы, остром воспалении и беременности.Пневмопельвиография — метод, основанный на введении в полость
брюшины небольшого объема газа, который применяется с целью определе¬
ния опухолей внутренних половых органов. Данный метод не используется
при патологии нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также
при рецидиве хронических гинекологических заболеваний. Медицинская
сестра должна проинформировать пациентку об осуществлении соответ¬
ствующих подготовительных мероприятий. Накануне и в день исследова¬
ния больной производится очищение кишечника, опорожняется мочевой
пузырь. В течение 3 дней до обследования пациентка должна соблюдать со¬
ответствующую диёту. Пневмопельвиография осуществляется проколом
внешней стенки живота и введением кислорода с последующей серией
снимков.Одним из редко применяемых диагностических методов является лим-
фография тазовой области, используемая для установления фазы злокаче¬
ственного образования. Для этого врач вводит контрастный препарат в
лимфоток через сосуды стопы. Данный метод противопоказан при тяжелой
патологии дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Катетеризация мо¬
чевого пузыря осуществляется специальным инструментом — катетером.
Предварительно производят обработку наружных половых органов анти-388
2.6. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОТДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИсептическими растворами. Вслед за окончанием процедуры необходимо
осуществить тщательное промывание полости мочевого пузыря дезинфи¬
цирующими средствами. Данный метод используют с целью определения
величины и точной локализации влагалищных фистул, а также для уста¬
новления емкости мочевого пузыря.Одним из широко применяемых методов дополнительного исследова¬
ния в гинекологии являются эндоскопические процедуры. Кольпоскопия
производится с помощью специального аппарата — кольпоскопа, основны¬
ми элементами которого являются лупа, благодаря которой обеспечивается
усиление видимости объекта в десятки раз, штатив и прибор для освеще¬
ния. Данный метод позволяет, как правило, точно и правильно диагности¬
ровать злокачественное образование шейки матки и влагалища. Используя
кольпоскопию, врач может точно выбрать нужный участок ткани для диа¬
гностической биопсии и гистологического исследования.Гистероскопия — метод, обеспечивающий обследование и выявление
патологических образований и заболеваний маточной области изнутри
с помощью гистероскопа.Цистоскопия — способ обследования, выявляющий главным образом
патологию мочевого пузыря. Предварительно его полость заполняют пре¬
паратом кислоты брома. В случаях, если в мочевом пузыре имеются фисту¬
лы значительной величины, необходимо ввести тампон во влагалище для
профилактики попадания сюда антисептического раствора.Ректоскопия — метод, применяемый, как правило, при подозрении на
патологию прямой кишки, а также злокачественного образования шейки
матки и яичника большого размера. Этот вид обследования также имеет ме¬
сто при воспалительном заболевании внутренней оболочки матки, фисту¬
лах влагалища и прямой кишки.Одним из наиболее информативных и одновременно редко применяе¬
мых в гинекологии обследований является лапароскопия. Данный вид ин¬
струментального осмотра используется с целью дифференциальной диа¬
гностики заболеваний внутренних половых органов посредством специаль¬
ного прибора оптики. Этот инструмент может вводиться как через полость
брюшины, так и через влагалищную полость (кульдоскопия).Вышеперечисленные методы не применяются при рецидиве хрониче¬
ских воспалительных заболеваний полости брюшины, беременности и на¬
личии пороков сердечно-сосудистой системы. Для проведения данных про¬
цедур медицинская сестра должна приготовить лапароскоп (кульдоскоп),
троакар, гинекологические зеркала, антисептические и анестезирующие
препараты.Наиболее часто применяемым методом диагностики в гинекологии яв¬
ляется ультразвуковое обследование, основанное на способности плотных
тканей различно впитывать и распределять гго своей поверхности ультра¬
звуковые волны. Данный метод позволяет определить точные размеры, рас¬
положение внутренних половых органов, а также наличие в них различных
патологий. Медицинская сестра гинекологического профиля обязана про¬
информировать пациентку о подготовительных мероприятиях к ультразву¬
ковому обследованию. Женщина должна соблюсти за три дня до исследова¬
ния бесшлаковую диету и прийти на прием с наполненным мочевым пузы¬
рем, что обусловливает прием негазированной жидкости за час до этого.Следующей группой диагностических гинекологических мероприятий
являются цитологические методы обследования. Так, например, с целью389±4Ш1
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕопределения функционального состояния яичников в отношении гормонов
прибегают к последовательно связанным методам функциональной диагно¬
стики. Сначала исследуют соскоб с внутренней оболочки матки, затем уста¬
навливают уровень гормонов в крови и моче. Следующий этап — это тща¬
тельное обследование цитологии влагалищного соскоба. В настоящее время
прибегают к современным методам функциональной диагностики вышепе¬
речисленных этапов, таким как фазово-контрастное и люминесцентное ис¬
следование. Биоматериалом для цитологического обследования являются
выделения из обследуемых половых органов. Так, например, материал ма¬
точной полости и патологических новообразований набирают специальным
шприцем; влагалищные выделения и содержимое брюшной полости — пи¬
петкой со встроенной резиновой грушей. Полученные мазки погружаются
в спиртовой раствор и отправляются в цитологическую лабораторию.Эндокринологическое исследование — дополнительный метод, приме¬
няемый в гинекологии с целью определения нарушения гормональной
функции яичников. К гормонам, которые часто подвергаются исследова¬
нию, относятся прогестерон (определяется в крови), прегнандиол (опреде¬
ляется в моче), эстроген, фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и глю¬
кокортикостероиды.В настоящее время широко распространен метод компьютерной томо¬
графии, в основе которого лежит действие рентгенологического излучения.
Данный тип инструментальной диагностики позволяет получить рентгено¬
логическую картину поперечной плоскости исследуемого объекта. Томо¬
графия используется в гинекологии главным образом с целью установле¬
ния патологических новообразований внутренних половых органов (яич¬
ников, маточных труб и т.д.). Большое диагностическое значение при на¬
рушениях менструальной функции имеет температурный тест. Данная
процедура заключается в измерении ректальной температурной реакции
ежедневно в утренние часы, не вставая с кровати и в уравновешенном эмо¬
циональном состоянии. Этот метод диагностики должен проводиться в те¬
чение нескольких месяцев, с тем чтобы установить правильность или пато¬
логическое течение менструального цикла. Для этого по полученным ре¬
зультатам измерения строится график.К основным лечебным процедурам, осуществляемым медицинской се¬
строй, относятся: спринцевание, тампонада влагалища, обеспечение сидя¬
чих ванночек. Влагалищное спринцевание является главным методом тера¬
пии при аднексите, бартолините, параметриозе и других инфекционно-
воспалительных гинекологических заболеваниях. Для осуществления про¬
цедуры необходимо использовать кружку Эсмарха, имеющую стеклянный
наконечник. Предварительно медицинская сестра производит подмывание
пациентки с применением теплого дезинфицирующего раствора. При этом
необходимо соблюдать определенную последовательность и направление:
сначала обрабатывается лобок и наружные половые органы, а затем — об¬
ласть промежности и анального отверстия. Далее медицинская сестра осу¬
ществляет высушивание кожи стерильной сатфеткой в том же направлении
и этапности действий с последующим смазыванием наружных половых ор¬
ганов вазелином. Кружка Эсмарха с антисептической жидкостью подвеши¬
вается на штативе на высоту не более 1,5 м над койкой пациентки. Стеклян¬
ный наконечник изделия Эсмарха вводят во влагалище синхронно с извле¬
чением антисептического раствора из области заднего свода. По окончании
данной терапии больная должна соблюдать строгий постельный режим не390
2.6. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОТДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИменее 1 ч. Влагалищная ванночка показана в основном при воспалительных
заболеваниях наружных половых органов (например, вульвите). Предвари¬
тельно необходимо осуществить влагалищное спринцевание с использова¬
нием антисептического раствора с последующим введением гинекологиче¬
ского зеркала и извлечением остаточного раствора. Одновременно с этим
медицинская сестра вводит с помощью зеркала дезинфицирующий раствор
до тех пор, пока им не будет заполнена область шейки матки. Спустя 20 ми¬
нут, осторожно вращая, гинекологическое зеркало извлекают из влагалища.
Данная процедура осуществляется каждые три дня. Тампонирование влага¬
лища производится чаще всего в случаях повреждения половых органов.
Данную процедуру осуществляют при помощи ватного тампона, представ¬
ляющего собой комок ваты размером со средний апельсин и перевязанный
длинными нитками. Ватный тампон должен подвергаться систематической
смене не менее чем через 2 ч. Тампонирование, которому предшествует вла¬
галищное спринцевание, производится введением тампона в задний влага¬
лищный свод, обозреваемый посредством гинекологических зеркал, где на¬
ходится не более 10 ч, а затем посредством оставленной нитки удаляется.Диатермокоагуляция — вид терапии в гинекологической практике, в
основе которого лежит действие тепловой энергии, возникающей вслед¬
ствие прохождения высокочастотного электрического тока, на органы, со¬
держащие жировые субстанции. Данный способ лечения используется в
случаях эрозивного поражения влагалища и шейки матки. Эта процедура
осуществляется женщине на 15-й день ее менструального цикла в положе¬
нии пациентки, как при гинекологическом осмотре. По окончании диатер¬
мокоагуляции больная должна соблюдать строгий постельный режим в те¬
чение часа во избежание возможного кровотечения. Медицинская сестра
обязана проинформировать пациентку о воздержании от половой жизни на2	месяца.Инсуффляция — метод внедрения разных раздробленных медицинских
препаратов посредством инсуффлятора. Одной из основных функциональ¬
ных обязанностей медицинской сестры гинекологического стационара яв¬
ляется тщательная подготовка пациентки к оперативному вмешательству.
К данным манипуляциям относятся: катетеризация мочевого пузыря, по¬
становка очистительной клизмы, обработка наружных половых органов с
помощью антисептических растворов и бритье волос лобковой области. Од¬
ним из важных моментов подготовительных процедур является осушение
ватными тампонами с последующей обработкой спиртовым раствором йода
операционного поля и ближайших к нему тканей. Необходимо извлечь из
ротовой полости пациентки снимаемые протезы, если таковые имеются.
В послеоперационном периоде медицинская сестра должна осуществлять
систематический контроль чистоты операционных швов и регулярно ме¬
нять прокладки. С целью предупреждения расхождения операционных
швов больным не производят очищение кишечника и пытаются вызвать за¬
пор на несколько дней. Стойкое сращение тканей промежности происходит
в среднем на 7-й день после операции.Постановка согревающего компресса и применение грелки на область
проекции внутренних половых органов часто используются в случае альго-
дисменореи (это менструации, сопровождающиеся сильным болевым син¬
дромом). При этом медицинская сестра обязана помнить о необходимой
последовательности данных процедур. Согревающий компресс оказывает
свое лечебное воздействие не менее 6 ч, после чего кожа пациентки должна391
+ 4Ш1ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕбыть сухой и теплой. Медицинская сестра заполняет грелку 2 л горячей
воды (не ниже 60 °С) и кладет на область низа живота с последующим по¬
вторением данного мероприятия несколько раз.При синдроме острого воспаления, кровотечения из половых органов
и гинекологических заболеваниях инфекционной природы широко приме¬
няется пузырь со льдом. Медицинская сестра ставит пузырь, завернутый в
пеленку, не более чем на 2 ч, делая получасовые интервалы.С целью получения хорошего результата лечения пациентке должны
быть обеспечены максимально комфортные условия пребывания в гинеко¬
логическом стационаре. Палата должна систематически проветриваться,
иметь достаточное количество света, тепла, подвергаться регулярной
санитарно-гигиенической обработке с применением дезинфицирующих
средств. Состояние нервной системы большинства гинекологических боль¬
ных неустойчивое, как правило, наблюдаются признаки повышенной воз¬
будимости, что обусловливает длительное лечение и неблагоприятный ис¬
ход заболевания. В таких случаях врач назначает транквилизаторы, успо¬
коительные средства и снотворные препараты, прием которых обязана кон¬
тролировать медицинская сестра. Пациенткам же с пониженным тонусом
центральной нервной системы целесообразно принимать препараты, ока¬
зывающие тонизирующее (возбуждающее) действие. Одной из основных
обязанностей медицинской сестры является выполнение независимой от
назначений врача деятельности — ухода за больной. Сестре необходимо
уделять внимание гигиеническому состоянию полости рта больной: следует
дважды в день чистить зубы, для предотвращения образования трещин осу¬
ществлять протирание губ и языка глицерином. Тяжелобольным женщи¬
нам систематически проводится спиртовое протирание кожных покровов
с целью профилактики пролежней. Большинство инфекционно-воспа¬
лительных вторичных гинекологических заболеваний, таких как параме¬
трит, воспаление тазовой брюшины, сопровождается симптомами интен¬
сивной интоксикации организма. Терапия в этих случаях имеет комплекс¬
ный характер, что соответствует клиническому проявлению и патофизио¬
логическим изменениям органов и тканей при данных заболеваниях:
антибактериальное, симптоматическое, дезинтоксикационное, физиотера¬
певтическое, а также при необходимости и хирургическое лечение. В целях
восстановления нарушенного водно-солевого гомеостаза в организме пока¬
зана интенсивная дезинтоксикационная терапия, осуществляемая, как пра¬
вило, парентеральным введением значительных объемов жидкости. Паци¬
ентка также должна употреблять больше витаминизированных напитков
(соков, морсов), что значительно повысит иммунитет. Важными являются
мероприятия по профилактике запоров у больной ввиду опасности застоя
крови в брюшной полости. Для этого пациентке рекомендуется прием вы-
сокоминерализованных вод, свежих фруктов, а также кисломолочных про¬
дуктов. При отсутствии эффекта врач назначает слабительные препараты, а
также масляную и очистительную клизму. У большинства больных вслед¬
ствие гинекологического заболевания развивается анемия, что обусловли¬
вает назначение железосодержащих препаратов, а также фолиевой кислоты
и витаминов группы В. Значительное место в успешном лечении гинеколо¬
гического заболевания и скорейшем восстановлении нарушенных функций
отводится питанию пациентки. Как правило, при патологии гинекологиче¬
ской сферы в случаях отсутствия заболеваний и повреждений органов пи¬
щеварительной системы назначается общий диетический стол (№ 15). Дан-392
2.6. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОТДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИная диета обеспечивает организм больной достаточным количеством бел¬
ков, жиров и углеводов в их сбалансированном соотношении. Пища должна
быть высоковитаминизированной, состоять из разнообразных продуктов,
иметь хорошие вкусовые качества. Питание пациентки четырехразовое,
дробное и систематическое. При наличии у больной диарейного синдрома
показан диетический стол № 4, при запорах — стол № 5. Пища должна со¬
держать большое количество белка, обеспечивающего скорейшие процессы
эпителизации при воспалительном повреждении внутренних половых ор¬
ганов.Одним из важнейших этапов лечения гинекологических заболеваний
является применение антибиотиков. В последние годы имеет место тенден¬
ция к увеличению резистентности многих микроорганизмов к некоторым
видам антибактериальных препаратов. В этом случае целесообразным яв¬
ляется применение теста на чувствительность к антибиотикам, который
производит медицинская сестра отделения. Терапия с помощью физиотера¬
певтических средств должна назначаться на этапе восстановления, когда
отсутствуют проявление острого воспалительного процесса. Данные про¬
цедуры проводятся при кровотечениях, нормализации менструальной
функции, устранении болевого синдрома, воздействии на многочисленные
спайки, образовавшиеся в результате воспалительной реакции, а также с це¬
лью предупреждения возможных послеоперационных осложнений. Как
правило, физиотерапевтические манипуляции целесообразно рекомендо¬
вать на 6-й день менструального цикла в целях профилактики нежелатель¬
ных реакций со стороны органов и систем больной. Медицинская сестра
должна систематически контролировать ежедневное и правильное осущест¬
вление данных процедур. Физиотерапевтические процедуры используются
при наличии у женщины менструации только в соответствующем виде, за¬
меняющем внутривлагалищное воздействие (например, прямокишечном).
Женщинам, которым назначаются данные процедуры, на время лечения по¬
казан прием контрацептивных лекарственных средств. Пациентки, стра¬
дающие нарушением менструальной функции, должны проходить курс
физиотерапевтических процедур перед курсом гормонотерапии. Пациент¬
кам пубертатного возраста с синдромом патологической кровопотери про¬
изводят физиолечение методом электрофореза с кальцием. В случаях на¬
рушения менструальной функции с лабораторно установленным повышен¬
ным уровнем эстрогенов врач рекомендует воздействие гальванического
тока с новокаином. В гинекологии широко применяется вибромассаж об¬
ласти спины, как правило, девушкам пубертатного возраста, имеющим по¬
стоянные кровопотери.В настоящее время среди заболеваний у женщин значительно распро¬
странена мастопатия, при которой ведущим элементом терапии является
воздействие гальваническим током низкого напряжения и малой силы.
Больным с кровопотечением матки, этиологически обусловленной наруше¬
нием функций яичников с соответствующим повышенным уровнем эстро¬
генов, назначаются электрофорез с новокаином или гальванизация. Паци¬
енткам, имеющим невротические расстройства, рекомендованы аэроионо-
лечение, массаж воротниковой зоны, а также различные виды душа, обла¬
дающие как тонизирующим, так и успокаивающим действием. Если в
анамнезе больной фигурируют воспалительные заболевания головного
мозга, врач назначает разнообразные виды ванн, чаще всего с йодобромным
и хвойным экстрактами, а также воздействие на лицевую зону гальваниче-393
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕским током. Пациенткам с пониженным уровнем эстрогенов в крови, свя¬
занным с поражением желез внутренней секреции, рекомендуются ванны с
сероводородным, углекислым, скипидарным компонентом, а также гальва¬
нические токи с медью. В случае установления нарушения лютеиновой ста¬
дии менструального цикла широко используется йодный электрофорез.
Женщинам в период менопаузы и постменопаузы показаны аэроионолече-
ние и различные варианты водотерапии, оказывающие седативное действие.
Пациенткам с выраженным недоразвитием органов половой сферы врач на¬
значает терапию с помощью гелия, а также стимулирующие виды водотера¬
пии (например, контрастный душ). Интенсивность воздействия физиоте¬
рапевтических методов при этом прямо пропорциональна выраженности
патологии. Так, в случаях небольшого отклонения величины матки от нор¬
мы и наличии сохраненной функциональной активности половых желез
целесообразно назначать различные варианты лечебных грязей, озокерит,
прием минеральных вод с сероводородным компонентом, а также индукто-
термию. Физиотерапевтические методы наиболее распространены при вос¬
палительных заболеваниях половой сферы. В этом случае назначаются
УВЧ-, СВЧ-, УФ-, КУФ-облучения и электрофорез с аспирином, магнием и
т.д. Выбор того или иного метода определяют стадия заболевания, степень
повреждения и состояние пациентки. Успешный лечебный эффект в случае
перенесенного сальпингоофорита с формированием спаечного процесса до¬
стигается проведением УЗИ, электрофореза с йодным компонентом, а так¬
же озокеритовых процедур. Важным этапом в восстановлении нарушенных
функций в послеоперационном периоде являются магнитотерапия и УВЧ-
лечение. Данные мероприятия необходимо осуществлять на четвертые сут¬
ки после перенесенной операции.Одним из редко применяемых методов терапии гинекологических за¬
болеваний является гинекологический массаж. Данная процедура оказыва¬
ет хорошее лечебное воздействие, особенно в сочетании с физиотерапевти¬
ческими процедурами. Гинекологический массаж способствует усилению
крово- и лимфотока, протеканию метаболических процессов в половых ор¬
ганах. При проведении данной манипуляции размягчаются и истончаются
спайки в маточной трубе, что обусловливает применение ее после перене¬
сенного сальпингоофорита. Гинекологический массаж также показан после
воспалительного повреждения оболочек матки, а также гіельвиоперитони-
та, вследствие аномального месторасположения маточной области и ее зна¬
чительной подвижности. Проведение данной процедуры запрещается при
беременности, острой фазе воспалительного заболевания, а также патоло¬
гическом новообразовании внутренних половых органов. Продолжитель¬
ность массажа составляет не более 5 минут, что обусловлено сильной боле¬
вой реакцией со стороны организма с возможным развитием болевого шока.
Курс терапии составляет 15 процедур. Манипуляция проводится по опреде¬
ленным этапам. Медицинская сестра должна контролировать в процессе
лечения методом гинекологического массажа показатели анализа крови,
а также общее состояние больной.В настоящее время еще более редко в терапии гинекологических заболе¬
ваний применяется метод лечебной физкультуры. Данный вид лечения ис¬
пользуется в целях укрепления мышечного аппарата органов брюшной и
тазовой полости, обеспечения правильного положения матки, а также в по¬
слеоперационном периоде для скорейшего восстановления нарушенных
функций. Показаниями для проведения лечебной физкультуры больной яв¬394
2.6. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОТДЕЛЕНИЙ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИляются положение матки ретрофлексно, небольшое спадение стенки матки,
а также энурез. Назначение лечебной физкультуры в послеоперационный
период способствует предупреждению тромбоэмболических, бронхолегоч¬
ных, желудочно-кишечных, мочеполовых и других видов осложнений.Одним из наиболее распространенных методов лечения гинекологиче¬
ских заболеваний является хирургическое лечение. Назначается данный
вид терапии только в случаях отсутствия эффекта от применения других
методов, таких как гормоно- и симптоматическая терапия. Так, в случае эн¬
дометриоза матки с сопутствующим болевым синдромом показана ее ампу¬
тация без маточных придатков, при эндометриозе шейки матки — электро¬
коагуляция, перешейка — экстирпация маточной области. Тактика лечения
онкологических гинекологических заболеваний имеет свои особенности.
Терапия в этом случае обусловливается тяжестью состояния больной, ста¬
дией заболевания и распространенностью ракового поражения. Врачу не¬
обходимо обращать внимание на функциональное состояние сердечно¬
сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, а также на показатели ана¬
лизов крови и мочи. Диагностическое исследование онкологических боль¬
ных должно составлять не более двух недель. Пациенткам, имеющим
декомпенсационные формы патологии сердечно-сосудистой деятельности,
сначала производится ее коррекция кардиотониками, сердечными гликози-
дами и др. Если имеет место анемия, больным назначается курс приема же¬
лезосодержащих препаратов. Пациенткам, имеющим раковую опухоль, не
распространяющуюся на другие органы и ткани, рекомендуются ампутация
или электроконизация пораженного органа. После осуществления данных
мероприятий необходимо тщательное гистологическое исследование уда¬
ленных тканей. В случае установления распространенной на прилежащие
органы и ткани опухоли назначается радикальная операция — удаление
матки с придатками и периферическими лимфатическими узлами.Гинекологическим больным, перенесшим оперативное вмешательство
по поводу злокачественного новообразования, показан курс лучевой тера¬
пии. Данный вид лечения осуществляется наружным способом одновре¬
менно с внутриполостным воздействием, которые чередуют друг с другом.
Важнейшим мероприятием в лечении онкологических больных является
эффективное обезболивание, требующее подчас введения значительных
доз наркотических препаратов. Медицинская сестра, работающая с такими
пациентками, должна быть максимально внимательной, чуткой, терпели¬
вой и доброжелательной.В гинекологии часто встречаются случаи повреждения женских поло¬
вых органов, требующие подчас экстренных мероприятий от медицинских
работников. В терапии подобных случаев в первую очередь стоит борьба с
шоковым состоянием травматического генеза.‘ При поражениях открытого
типа осуществляется введение противостолбнячной сыворотки с последу¬
ющим сшиванием раны. В случаях образования прогрессирующей гемато¬
мы показаны ее вскрытие, перевязка поврежденных кровеносных сосудов,
остановка кровотечения с последующим установлением дренажа. Большую
опасность для жизни пациентки представляет повреждение клитора, сопро¬
вождающееся массивной кровопотерей. При этом по периферии места по¬
вреждения производится инъекция анальгезирующего средства. При отсут¬
ствии положительного результата прибегают к тампонаде области кровоте¬
чения с последующим наложением Т-образной повязки.395+ 411
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕВ гинекологической практике часто встречается образование фистул
вследствие нарушенной тактики при родах, хирургического вмешательства,
раковых новообразованиях органов половой сферы, а также осложнении
инфекционных заболеваний. Тактика лечения данной патологии зависит от
этиологии и локализации фистул, а также интенсивности поражения и дру¬
гих факторов. Так, при туберкулезной этиологии свища необходим прежде
всего курс соответствующих антибактериальных препаратов, а затем за¬
крытие патологического отверстия.Одним из наиболее часто встречающихся неотложных состояний в ги¬
некологии является внематочная беременность. Установив данный диагноз,
врач должен немедленно госпитализировать больную в гинекологический
стационар. Здесь пациентке проводится экстренное оперативное вмеша¬
тельство во избежание возможного разрыва маточной трубы. Медицинская
сестра «Скорой помощи» или отделения до предстоящей операции посто¬
янно контролирует состояние больной. Если женщина испытывает силь¬
ный болевой синдром в области живота, ей противопоказаны применение
пузыря со льдом и грелки, а также постановка очистительной клизмы.Важной особенностью деятельности медицинской сестры гинекологи¬
ческого отделения является проведение санитарно-просветительной рабо¬
ты, что несет в себе профилактику гинекологических заболеваний и их
осложнений. Данная обязанность включает проведение бесед и лекций сре¬
ди пациенток по актуальным в настоящее время медицинским вопросам, а
также создание познавательных плакатов и бюллетеней, содержащих осно¬
вополагающую информацию в сфере гинекологии. В настоящее время име¬
ется тенденция к снижению уровня гинекологических операций по поводу
аборта. Это сознательное прерывание беременности не позднее 30 недель.
В нашей стране ввиду проведения активных мероприятий по охране матери
и ребенка вопрос о прерывании беременности целиком и полностью возла¬
гается на женщину. Данная операция производится только в условиях боль¬
ничного отделения гинекологического стационара с соблюдением мер по
предупреждению распространения инфекции. Искусственный аборт про¬
тивопоказан при воспалительных заболеваниях половых органов, эро¬
зии шейки матки, а также при гинекологической патологии гонорейной
этиологии.
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА
ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО
2.7. ОТДЕЛЕНИЯ2.7.1.	Функциональные обязанностимедицинской сестры психоневрологического отделенияПсихиатрическая помощь населению осуществляется работой психо¬
неврологического диспансера и психиатрической больницы. Больные, на¬
ходящиеся на учете в психоневрологическом диспансере и вновь выявлен¬
ные больные при необходимости направляются на лечение в стационар.
При госпитализации больных в стационар медицинскому персоналу необ¬
ходимо получить их согласие на госпитализацию и лечение. Принудитель¬
ное лечение необходимо только тогда, когда больной неадекватный, не в
состоянии критически относится к своему состоянию, если представляет
опасность для себя и окружающих.Психиатрическая больница состоит из приемного отделения, общего
психиатрического отделения, специализированных отделений. Больница
для полноценного обследования и лечения оснащена диагностическими
лабораториями, рентгенологическим, физиотерапевтическими кабинетами,
работают специалисты различных специальностей для осуществления кон¬
сультативной работы. Также при психоневрологическом стационаре име¬
ются места для проведения трудотерапии, различные мастерские, биб¬
лиотека для осуществления реабилитации и адаптации психиатрических
больных.Простое отделение психиатрической больницы включает в себя две по¬
ловины: беспокойную и спокойную. На беспокойной половине содержатся
больные с неадекватным поведением в остром состоянии: с бредом, галлю¬
цинациями, психомоторным возбуждением, в ступоре. Такие больные нуж¬
даются в постоянном наблюдении медицинского персонала, так как могут
причинить вред себе и другим людям. Больньіе, нуждающиеся в особенном
наблюдении и уходе, помещаются в особую палату — наблюдательную, где
постоянно находятся санитарка и медицинская сестра. На спокойной по¬
ловине находятся больные в период выздоровления, когда у них адекватное
поведение, когда они могут ухаживать за собой и не опасны для себя и окру¬
жающих. В отделении психиатрической больницы все двери всегда закры¬
ты на ключ, который находится только у врачей и среднего медицинского
персонала. Окна должны быть зарешечены или стекла должны быть небью-
щиеся. Форточки на окнах должны располагаться так, чтобы больные не
могли до них дотянуться.397
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕОбязанности медицинского персонала в психоневрологической боль¬
нице имеют свои отличия от работы в других соматических стационарах.
Отличия в работе в основном зависят от контингента находящихся на лече¬
нии больных. Некоторые больные не могут критически оценить свою бо¬
лезнь, или вообще не считают себя больными. Часто у психических боль¬
ных наблюдаются приступы возбуждения и агрессивного поведения, что
является опасным для медицинского персонала.Поэтому есть несколько обязательных правил поведения и ухода в пси¬
хиатрическом отделении для всего медицинского персонала. Медперсонал в
психоневрологических стационарах должен постоянно проявлять бдитель¬
ность, терпение, чуткость, вежливость, внимание к больным. Медицинские
работники должны избегать яркой косметики, ношения украшений (бус, се¬
рег), которые могут быть сорваны больными с психомоторным возбуждени¬
ем. Медицинские сестры носят халат и шапочку. Волосы необходимо уби¬
рать под шапочку. С больными, несмотря на их поведение, даже агрессивное,
необходимо общаться терпеливо, вежливо, доброжелательно. Нередко пове¬
дение психиатрических больных приводит к трагедиям, поэтому медицин¬
ская сестра должна быть бдительной, никогда не поворачиваться к больным
спиной. Медицинский персонал обязан следить, чтобы все двери были за¬
крыты, чтобы ключи не попали в руки больных. Регулярно должны прове¬
рять личные вещи больных, склонных к суициду, на предмет наличия острых,
режущих предметов, черенков, щепок, проволоки, ручек, шпилек, спичек, за¬
колок, то, чем больной может открыть дверь или причинить вред себе и дру¬
гим. Личные вещи других больных также периодически подвергаются осмо¬
тру. Ревизию личных вещей лучше проводить в то время, когда больного нет
в палате (больной находится в столовой, ванной, на прогулке), это щадит
чувства больных. Если требуется немедленно просмотреть вещи больного,
его вызывают в кабинет врача или в другое место вне палаты.Во время приема пищи больным подают еду, которую можно есть толь¬
ко с помощью ложки. Комната, где находятся столовые приборы (ножи,
вилки) и другие предметы должна быть всегда закрыта, чтобы больные не
могли туда свободно попасть.В организации слаженной работы психиатрического отделения боль¬
шую роль имеет работа медицинской сестры, которая осуществляет не толь¬
ко назначения врача, лечебные манипуляции, уход за больными, но и по¬
могает больным в выздоровлении и реабилитации. Медицинская сестра
должна быть хорошо осведомлена о количестве больных в отделении на
каждый день, знать больных по имени, отчеству, фамилии, в каких палатах
лежит каждый из них, причины отсутствия некоторых из них. Она должна
знать о психическом заболевании каждого больного, особенностях его тече¬
ния, о состоянии на данный момент, о проводимом ему лечении. Медсестра
должна знать, какие назначения сделал лечащий врач и неукоснительно вы¬
полнять их в определенное время. Общение медсестры с больными должно
быть ровным, серьезным, терпеливым, заботливым. Нельзя чрезмерно заис¬
кивать и либеральничать с больными. Нельзя среди больных отделения вы¬
делять «любимчиков» и оказывать внимание только им, забывая про осталь¬
ных больных. Медсестра должна строго следить за режимом в психоневро¬
логическом отделении, так как его поддержание является залогом успешно¬
го лечения психических больных. Медицинский персонал обязан следить
за своей речью, в присутствии больных, даже находящихся в кататонии,
нельзя допускать разговоры на посторонние темы, это может причинить398
2.7. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯвред психическому состоянию больного. Запрещается при больном рассу¬
ждать о состоянии его здоровья или здоровья другого больного, делать
какие-либо прогнозы. С больными нельзя шутить, смеяться над ними, раз¬
говаривать с иронией. Медицинская сестра должна всегда на вопросы боль¬
ных давать четкие, правдивые ответы, тогда, когда это не представляется
возможным, лучше поменять тему разговора. Больные с бредом требуют бо¬
лее чуткого и терпеливого отношения, часто они сомневаются в правиль¬
ности лечения, высказываются о вреде нахождения в больнице для их здо-
| ровья и даже жизни. Таких больных не нужно усиленно разубеждать, это
может привести к обратному эффекту вызвать еще большее недоверие к
медперсоналу. Медсестра должна вежливо и спокойно объяснить больному,
что он не прав, что он болен и нуждается в лечении, что здесь никто ему не
причинит вреда. Работая в психиатрическом отделении нельзя бояться
больных, но и недооценивать их тоже не стоит, так как это может быть опас¬
ным для здоровья медперсонала. Некоторые больные проявляют агрессию
по отношению к окружающим, и нельзя выказывать негативное отношение
к таким больным, так как это состояние обусловлено болезнью. Нередко
между больными вспыхивают ссоры и даже драки, медсестра не должна
вставать на сторону одного больного. Она обязана прекратить драку, вызвав
санитаров и врача. Больные в сильном возбуждении нуждаются в особен¬
ном уходе. Возбуждение возникает при шизофрении, маниакально-
депрессивном психозе. В лечении таких больных эффективно используется
применение лекарственных средств: аминазин, хлоргидрат, гексенал, барба-
мил. Все препараты вводятся парентерально. При возбуждении больные
мечутся, дерутся, ругаются, кричат, нередко их приходится принудительно
фиксировать в постели. Медсестра должна владеть навыками фиксации
больного и уметь объяснить это санитарам. Для удержания больного его
кладут на постель, и санитары прижимают его руки и ноги, пока медсестра
вводит препараты. При необходимости длительной фиксации применяют¬
ся мягкие эластичные ленты, срок фиксации больного определяет врач.Больной с эпилепсией во время припадка обычно падает, теряет созна¬
ние, и у него возникают судороги. Для профилактики ушибов таких боль¬
ных во время приступа кладут на невысокую постель или на пол. Необходи¬
мо расстегнуть одежду во избежании аспирации рвотными массами, голову
больного поворачивают на бок. В рот больному между коренными зубами
кладут ложку (если поместить ложку между передними зубами, это может
привести к тому, что во время припадка они могут сломаться), обернутую в
марлю, чтобы больной не травмирован язык зубами. После приступа боль¬
ной погружается в длительный сон. после которого у больного плохое на¬
строение, про приступ он ничего не помнит. Больному в этом состоянии не¬
обходимо обеспечит покой.Слабым и лежачим больным нужен постоянный уход медсестры. Таких
больных кормит медсестра или санитар, преимущественно жидкой пищей,
соблюдая осторожность, чтобы больной не поперхнулся, проводят гигиени¬
ческие мероприятия, смену нательного и постельного белья. Проводят про¬
филактику пролежней, для этого больного в постели необходимо постоянно
переворачивать, под места особенного сдавления подкладывают резиновые
круги, следят за чистотой постели. Кожиые покровы больного нужно по¬
стоянно осматривать, если появляются места гиперемии (покраснения), их
нужно протирать камфорным спиртом. Если у больного имеется недержа¬
ние мочи, или он справляет физиологические отправления под себя вслед-399
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕствии своей болезни, необходимо регулярно мыть больного, менять белье,
подкладывать клеенку и судно.Бдительность медсестра должна проявлять и к многочисленным прось¬
бам больных — для этого сначала необходимо взвесить и подумать обо всех
возможных последствиях. Надо знать о том, что психиатрические больные
могут скрывать некоторые проявления своей патологии, обманывать, по¬
этому даже, на первый взгляд, безобидные просьбы могут причинить значи¬
тельный вред самому больному и окружающим.Медицинская сестра также должна контролировать, читать письма, ко¬
торые пишут сами больные и которые передают им родственники. Письма
больных с явно бредовым содержанием, нельзя отсылать, их медсестра от¬
дает врачу. Письма родственников также читаются медперсоналом, потому
что некоторые новости могут причинить вред душевному состоянию боль¬
ному и препятствовать лечению.Нужно проверять принесенные родственниками продукты, вещи, так
как они могут содержать то, что больному нельзя или может причинить
вред: алкогольные напитки, наркотические вещества, бритвы, лезвия, ножи,
иголки.Медицинская сестра контролирует не только больных в отделении, но
она должна руководить работой санитаров и контролировать их работу. Она
должна следить за тем, чтобы в работе санитарного поста между разными
сменами сохранялась преемственность, чтобы в отделении всегда присут¬
ствовали санитары. Медсестра рассказывает новой смене санитаров, какие
больные требуют особого внимания и ухода.Работа медицинской сестры — это творческий процесс, включающий в
себя проведение лечебного процесса, для которого необходимы знания бо¬
лезни, ее течения, методов лечения. Медицинская сестра несет ответствен¬
ность за проведение многих жизненно необходимых процедур. Медсестре
психиатрического отделения необходимы знания о психологии больного,
особенности течения его заболевания, к каждому больному должен быть
индивидуальный подход. Эти знания нужны для адекватного выполнения
лечебной работы медсестры, потому что получить согласие психиатриче¬
ского больного на проведение той или иной процедуры, принятие лекар¬
ственных средств бывает очень сложно, вследствие психосоматической па¬
тологии, бредовой симптоматики, галлюцинаций. Для психических боль¬
ных уход и наблюдение, осуществляемый медсестрой всегда остается важ¬
ным процессом в лечении и реконвалесценции. Медсестра осуществляет
кормление, смену нательного и постельного белья, проведение лечебных и
гигиенических мероприятий. Медицинская сестра психиатрического отде¬
ления является также связующим звеном между пациентом и врачом. Она
находится в постоянном контакте с больными и может отмечать у такой ка¬
тегории больных, как депрессивных больных, больных с кататонией, нару¬
шения поведения, изменения их настроения, появление суицидальных на¬
строений. Работая в тесной связи с врачами, медицинская сестра, таким об¬
разом, влияет на лечебный процесс.В психиатрическом отделении выделяют: инсулиновую, аминозиновую,
процедурную медицинскую сестру. Обязанностями процедурной медсестры
являются проведение терапевтических манипуляций, получение и хране¬
ние лекарственных средств, обеспечение консультаций другими специали¬
стами. Лекарственные средства выдаются больным под строгим контролем
медицинской сестры, которая должна проверить, всю ли дозу выпил боль-400
2.7. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯной, так как больные могут накапливать лекарства для совершения суици¬
дальных попыток.В обязанности инсулиновой медсестры входит проведение инсулиноте-
рапии для лечения шизофрении. Обязанностями аминозиновой медсестры
является раздача психотропных средств. Раздача психотропных средств
проходит в специальном аминозиновом кабинете, где лекарства хранятся в
шкафу с вытяжкой. Медсестра при работе в таком кабинете должна одевать
поверх халата резиновый фартук, затем еще один халат и маску, после раз¬
дачи все это снимается и хранится в специальном месте. Медицинская се¬
стра не должна отворачиваться от лотка с лекарствами, разрешать больным
самостоятельно брать лекарства. Аминозиновая медсестра также проверя¬
ет, выпил ли больной всю разовую дозу препаратов, для этого больным от¬
крывают рот и шпателем проверяют его. После раздачи препаратов кабинет
должен хорошо проветриваться. Медицинская сестра должна также сле¬
дить за тем, чтобы больные не заходили в этот кабинет в ее отсутствие.Постовая сестра должна вести круглосуточное наблюдение за больны¬
ми. Она должна контролировать время сна и бодрствования, режим пита¬
ния, выполнять санитарно-гигиенические процедуры. В психиатрическом
отделении строгий распорядок дня. Больные должны в ночное время спать
8—9 ч, в дневное время —1ч. Питание больных происходит по определен¬
ным часам 4 раза в день. Больные, помещенные в наблюдательную комнату
(больные с суицидальными попытками, агрессивные, склонные к побегу),
нуждаются в особом уходе и наблюдении, так как проявляют чрезмерную
изобретательность для осуществления своих планов. Такие больные нахо¬
дятся под постоянным контролем медсестры и санитаров. Если такой боль¬
ной закрылся одеялом с головой, надо открыть ему лицо, надо следить за
больным во время измерения температуры, чтобы больной не причинил
себе вред градусником. Санитары должны наблюдать за такими больными
и при посещении ими туалета. Спокойным больным показаны ежедневные
прогулки под присмотром медперсонала. Ежедневно списки больных для
прогулок контролирует врач. Медицинская сестра обязана следить за по¬
ведением больных, особенно склонных к побегу и суициду. Необходимо
также знать точное число гуляющих больных. Наибольший контроль над
больными необходим в утренние часы, когда тоска у них наиболее тяжелая.В спокойной половине находятся больные, острый период болезни которых
уже миновал, они не опасны для себя и окружающих. Эти больные не требу¬
ют постоянного ухода и наблюдения. Медицинская сестра должна активно
помогать больным в их реабилитации, стимулировать способности к само¬
обслуживанию, адаптации к внешнему миру. У таких больных более мягкий
и расширенный режим, им разрешено пользоваться бритвенным набором,
ходить в парикмахерскую. Они могут более часто встречаться с родствен¬
никами, гулять по всей территории больницы. Медицинская сестра в обще¬
нии с больными, осуществлении ухода за ними должна вести себя так, что¬
бы больной чувствовал заботу и внимание. В психиатрическом отделении
необходимо сохранять тишину, нельзя хлопать дверьми, греметь инстру¬
ментами, посудой. Ночной сон особенно важен для больных, поэтому мед¬
персонал не должен нарушать их покой. Нельзя повышать голос на боль¬
ных. Медсестра должна следить за своей речью, особенно с больными, у
которых бред преследования, суицидальные попытки.Медицинская сестра должна следить за поведением больных и отмечать
его изменения. У психиатрических больных, вследствие особенности ПСИ-	jхических заболеваний, бывают резкие смены настроения: веселый и общи-	jr401
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕтельный больной может быстро стать угрюмым, необщительным: спокой¬
ный — возбужденным, агрессивным. У больных часто бывают приступы
необоснованного страха и тревоги. Важно уделять внимание привычкам
больного: любит он лежать в постели или ходить, молчать или общаться.
Дежурная медсестра наблюдает за поведением больных в ночное время, вы¬
являет больных с нарушением сна: бессонница, тревожный, поверхностный
сон. Изменения в поведении и привычках больного может говорить об обо¬
стрении психотического состояния. Медицинская сестра в таком случае
должна уметь оказать помощь и вызвать врача. Некоторые больные не едят,
не пьют, или только пьют, или принимают только определенную пнщу. Та¬
кое состояние может быть обусловлено разными причинами (кататониче¬
ский ступор, бредовые состояния, галлюцинации, депрессия), но медсестра
должна замечать и знать таких больных. К таким больным медсестра долж¬
на относиться с терпением, заботой и лаской, это имеет огромное значение
в убеждении больного принять пищу. После долгих уговоров больные могут
начать есть. Иногда больные соглашаются принимать пищу, если их будет
кормить тот, кому они доверяют. Некоторым несговорчивым больным вво¬
дят небольшую дозу инсулина для стимуляции аппетита. В особо тяжелых
случаях больного приходится кормить через зонд.В обязанности медицинской сестры входит не только бдительное на¬
блюдение за поведением больных, но и контроль над тем, чтобы у больных
при себе не было острых, колющих, режущих предметов. Так как больные
могут подбирать такие предметы на улице, медсестра должна следить за
больными во время прогулки. Медперсонал должен тщательно убирать
прилегающую к больнице территорию, где прогуливаются больные. Необ¬
ходимо также следить за больными во время проведения трудотерапии,
чтобы они не прятали рабочие инструменты: ножницы, иголки, крючки.Таким образом, работа медсестры в психоневрологическом отделении
является важной составляющей в лечении и уходе за психическими боль¬
ными. На ней лежит большая ответственность не только за лечебный про¬
цесс и больных, но и за слаженную работу отделения, всех его сотрудников.
Заботливое, чуткое, внимательное отношение медицинской сестры к боль¬
ным, профессиональный подход — все это дает хорошие результаты в уходе
и лечении психических больных.2.7.2.	Особенности ухода и наблюдения
за неврологическими больнымиУход за неврологическими больными имеет некоторые специфические
особенности: систематическое наблюдение за состоянием больного, тщатель¬
ное и своевременное выполнение врачебных назначений, регистрация часто¬
ты пульса, дыхания, артериального давления и температуры и запись полу¬
ченных данных в лист наблюдений. Состояние больного в течение первых
суток контролируется каждые 30—60 минут. Данные наблюдения и выполне¬
ния врачебных назначений заносятся в карту состоящую из следующих граф:
дата, день, час, минута, частота пульса, дыхания, артериальное давление, тем¬
пература, водный баланс, объем введенной больному жидкости и объем вы¬
деленной жидкости, состояние сознания. Отдельная графа отводится для за¬
писи выполнения назначений (переливание крови и ее заменителей, введе¬
ние различных лекарственных веществ, переворачивание больного, дача
увлажненного кислорода, катетеризация мочевого пузыря и т.д.).402
2.7. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯУход за кожными покровамиОчень важно при уходе за больными, находящимися в бессознательном
состоянии, следить за состоянием кожных покровов. У лежачих больных,
как правило, страдает питание кожи. Неподвижное положение в постели в
течение нескольких часов вызывает местное нарушение кровообращения,
приводит к ишемии тканей и образованию пролежней. Первыми признака¬
ми появления пролежней являются покраснения и мацерация. Чаще всего
пролежни образуются в области затылка, лопаток, крестца, ягодиц, пяток.
В качестве профилактических мер появления пролежней больного необхо¬
димо каждые 2—3 часа переворачивать в постели, осторожно массировать
кожу и протирать ее 33%-ным раствором
' спирта или камфорным спиртом, регуляр¬
но на несколько часов укладывать больного
на резиновый круг, покрытый пеленкой.Чтобы на простыне не было складок, ее
углы привязывают к ножкам кровати. При
мацерации кожи назначают ультрафиоле¬
товое облучение, смазывание 2%-ным раствором марганца. Пролежни мо¬
гут образоваться у парализованных больных (при инсульте, миелите, опу¬
холях, травматическом поражении спинного мозга и др.) после нескольких
часов пребывания в одном положении в неблагоприятных условиях (мо¬
края постель, складки).При некрозе медицинская сестра должна освободить раны от некроти¬
ческих масс, устранить затеки и «карманы». Для этого местно применяют
антисептики (растворы риванола — 1:1000; 1:500; раствор фурацилина —
1:4200), антибиотики и ультрафиолетовое облучение раны.В стадии образования грануляций необходимо создать условия, кото¬
рые помогут заполнению раны грануляционной тканью. При этом проводят
аппликации озокерита, грязи.При тяжелых неврологических заболеваниях, параличах и парезах
нельзя применять грелки, так как при нарушенной чувствительности они
могут привести к ожогу. Ожоги у этих больных заживают плохо, от них мо¬
жет развиться септический процесс и появиться сгибательная контрактура
(тугоподвижность) в парализованной нижней конечности.Медсестра обязана следить за чистотой и частотой смены постельного
белья. Простыни надо менять часто. Смену постельного белья у тяжело¬
больных проводят следующим образом: больного кладут на край кровати
или осторожно поворачивают, или осторожно сдвигают на край, со сво¬
бодной части кровати убирают грязную простыню и протирают клеенку.
Чистую простыню, свернутую в рулон, раскатывают на свободной части
кровати. Больного переворачивают на застеленную половину, убирают
полностью грязную простыню и расстилают до конца чистую. Менять бе¬
лье нужно быстро, не причиняя, по возможности, больному никаких неу¬
добств.Уход за полостью ртаНеврологический больной, особенно находящийся в тяжелом или бес¬
сознательном состоянии, нуждается в тщательном уходе за полостью рта.
При ослаблении защитных сил организма даже обычная флора полости рта
может стать патогенной и вызвать гингивит, стоматит и воспаление около-Различают четыре стадии пролежней:•	некроз;•	образование грануляций;•	эпителизации;•	образование трофической язвы.V				;403
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ГІО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕушной железы (паротит). Необходимо протирать полость рта 2—3 раза
в сутки 2—4%-ным раствором борной кислоты, 3%-ным раствором переки¬
си водорода, слизистую оболочку увлажнять щелочной водой, удалять
остатки пищи. Это можно сделать ватным тампоном, смоченным в вышеу¬
казанных растворах. Влажный тампон можно удерживать хирургическим
инструментом — корнцангом или длинным пинцетом. Если у больного пло¬
хо открывается рот, можно надеть перчатку на одну руку, на указательный
палец намотать чистую салфетку, смоченную в растворе, и хорошенько об¬
работать ротовую полость вручную.При некоторых состояниях, например, при черепно-мозговых травмах,
геморрагическом инсульте, часто нарушается сознание, а в ряде случаев бы¬
вает нарушение внешнего дыхания; в таких случаях накладывают трахео-
стому. Вдыхаемый через трахеостомическую трубку воздух или неувлаж-
ненный кислород сушит слизистую оболочку трахеи и бронхов, что может
повлечь за собой развитие трахеита, бронхита, пневмонии. Поэтому необхо¬
димо строго следить за тем, чтобы вдыхаемая через трахеостомическую
трубку газовая смесь была теплой и увлажненной. Через каждые 1—2 ч вы¬
ходную часть трахеостомической трубки необходимо промывать, закапы¬
вать в трахею 2—3 капли 5%-ного раствора соды с антибиотиками и не ме¬
нее 5—6 раз в сутки с помощью мягкой полиэтиленовой трубки отсасывать
слизь из трахеи через трахеостому. Повязка вокруг трахеостомической
трубки должна быть сухой и чистой. Эти мероприятия улучшают легочную
вентиляцию и повышают содержание кислорода в крови.Уход при гипертермииУ больных с черепно-мозговой травмой при серьезных нарушениях со¬
знания часты случаи повышения температуры. Поэтому для охлаждения
тела используют пузыри со льдом, завернутые в салфетку, их кладут на об¬
ласть сердца и крупных магистральных сосудов, в подмышечные впадины,
паховые и подколенные области, область локтевого сгиба. Пузыри со льдом
кладут и на голову больного. Гипотермия уменьшает интенсивность клеточ¬
ного метаболизма, явления отека мозга и внутричерепной гипертензии,
а также уменьшает потребность вещества мозга в кислороде.Уход при острых расстройствахмозгового кровообращенияНезависимо от характера мозгового инсульта, медицинскому персоналу
необходимо соблюдать несколько правил:•	следить, чтобы больной лежал на спине;	• проводить профилактику пневмоний, про-•	из ротовой полости по возможности извлечь лежней;съемные зубы;	• при непроизвольном мочеиспускании нужно•	в случае рвоты больного следует повернуть проводить катетеризацию мочевого пузыря;на бок и очищать ротовую полость от рвотных масс	• при чрезмерном возбуждении больного сле-во избежание их аспирации и последующего разви-	дует сделать клизму с хлоралгидратом (30—40 млтия аспирационной пневмонии;	4%-ного раствора);•	при ухудшении состояния обеспечить прием • перевозка больных в крайне тяжелом со-
необходимых лекарственных препаратов, вдыхание	стоянии допускается только в исключительных
кислорода, систематически отсасывать слизь из по-	случаях, так как это может ухудшить их состоя-
лости рта и носоглотки;	ние.404
2.7. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯМедсестра должна различать две основные разновидности мозгового
инсульта: геморрагический и ишемический; кроме того, нужно знать и о
преходящих расстройствах мозгового кровообращения, в основе которых
лежат спазмы мозговых сосудов. Эти расстройства возникают при атеро¬
склерозе сосудов головного мозга, гипертонической болезни, при артери¬
альной гипотонии (падение сердечной деятельности, кровопотеря), повы¬
шении вязкости и свертываемости крови, при шейном остеохондрозе.При общих церебральных кризах наблюдается головная боль, шум в го¬
лове, головокружение, тошнота или рвота, побледнение или покраснение
кожных покровов, напряжение или ослабление пульса, повышение или по¬
нижение артериального давления, расстройство сознания.При локализованных церебральных кризах очаговая симптоматика пре¬
валирует над общемозговой, и это проявляется парезами или параличами,
расстройствами речи, парестезиями. В таких случаях больного необходимо
уложить, создать ему условия покоя. При повышенном артериальном дав¬
лении сделать кровопускание (до 100 мл крови из вены локтевого сгиба),
поставить пиявки на область сосцевидных отростков, горчичники на зад¬
нюю поверхность шеи или область икроножных мышц. Применяют спазмо¬
литические и гипотензивные средства: 2 мл 2%-ного раствора папаверина в
10—20 мл 40%-ного раствора глюкозы внутривенно, дибазол 2—5 мл 1%-
ного раствора подкожно; 10 мл 25%-ного раствора магния сульфата на
0,25%-ном растворе новокаина внутримышечно; при артериальной гипото¬
нии — сердечные средства: кордиамин, камфора, раствор мезатона, коргли-
кона 0,06%-ный в 20%-ном растворе глюкозы внутривенно. При головной
боли — анальгетики.Геморрагический инсульт. Чаще всего он возникает внезапно при гипер¬
тонической болезни или атеросклерозе, сильном эмоциональном или физи¬
ческом напряжении. Излившаяся кровь разрушает мозговую ткань, вызы¬
вает явления отека мозга, что приводит к повышению внутричерепного
давления. Появляется сильная головная боль, гиперемия кожи лица и сли¬
зистых, рвота, повышение АД и температуры тела, сопор, кома, психомо¬
торное возбуждение, признаки очагового поражения (гемипарез и гемипле¬
гия), может появиться кровь в ликворе. Характерны расстройства дыхания
и сердечно-сосудистой деятельности. В таких случаях необходимо поста¬
вить горчичники на затылок, при высоком АД, напряженном пульсе и
багрово-красном лице сделать кровопускание (100—300 мл). На голову
положить пузырь со льдом на несколько часов с перерывами на 1—2 ч. При¬
меняют коагулянты: викасол, глюконат кальция. При наличии повышенно¬
го АД — дибазол, папаверин, гипотиазид; вводят литическую смесь — ами¬
назин 2,5%-ный — 2 мл; димедрол 1%-ный — 2 мл; промедол 2%-ный — 1 мл;
новокаин 0,5%-ный — 50 мл, глюкоза 10%-ная — 300 мл. Дегидратирующие
средства: глицерин, лазикс, новурит; внутримышечно — магнезия. При рас¬
стройствах дыхания — трахеостомия.Ишемический инсульт. Чаще он возникает в пожилом возрасте на фоне
атеросклероза сосудов головного мозга и артериальной гипотонии, повы¬
шенной свертываемости крови. Часто он возникает во время сна. Развитие
инсульта связано с наличием тромба, эмбола и сосудистой недостаточности
головного мозга. Характерно наличие предвестников инсульта, которые мо¬
гут появиться за несколько часов, поэтому медсестре нужно быть наблюда¬
тельной и, может быть, даже лишний раз спросить у больного, нет ли у него
потемнения в глазах, головокружения, слабости, преходящего онемения ко¬405
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕнечностей. Кожа лица в момент уже развившегося ишемического инсульта
будет бледная, пульс слабый, АД понижено, температура тела нормальная,
ликвор не изменен. В первые часы возникновения инсульта при наличии
слабой сердечной деятельности применяют сердечные средства: камфору,
кордиамин, коргликон; для снятия спазма сосудов головного мозга — вну¬
тривенное введение 10 мл 2,4%-ного раствора эуфиллина в 10 мл 40%-ного
раствора глюкозы. Назначают вдыхание карбогена, с целью уменьшения
образования тромба — дикумарил, синкумар, гепарин, фибринолизин. При
наличии парезов или параличей целесообразен массаж, лечебная физкуль¬
тура: первоначально — пассивные движения в парализованных конечно¬
стях, а по мере восстановления мышечной силы — активные движения.
Л ФК сочетают с легким массажем. При повышении мышечного тонуса при¬
меняют мидокалм. Спустя две недели применяют рассасывающую терапию:
растворы йодида калия (0,5—2%-ный раствор по 1 ст. л. 2—3 раза в день по¬
сле еды в течение 3—4 недель); внутримышечно алоэ (1—2 мл через день
№ 15-20).Кормление неврологических больныхБольным в коматозном состоянии в первые сутки пищи можно не да¬
вать. Если больной глотает, с помощью поильника следует вводить жид¬
кость (чай, соки) небольшими порциями. При нарушениях глотания воз¬
можно попадание пищи и жидкостігв бронхи. Поэтому кормление прово¬
дят через зонд, вводимый в желудок через рот или нижний НОСОВОЙ ход.
Если больной в течение нескольких суток находится в бессознательном
состоянии, его также кормят через зонд. При введении зонда можно вос¬
пользоваться ларингоскопом. Прежде чем вводить через зонд питатель¬
ную смесь, необходимо убедиться, что зонд находится в желудке. Если во
время кормления возникает рвота, то голову больного необходимо повер¬
нуть в сторону, очистить ротовую полость от рвотных масс. При поперхи-
вании больного следует кормить «киселеобразной» пищей — киселем,
жидкой манной кашей, кефиром. Следует помнить, что тяжелого невроло¬
гического больного нужно кормить чаще, небольшими порциями, с пере¬
рывами. Надо следить, чтобы больной не поперхнулся, не утомился, иначе
он может отказаться от еды. Поить больного можно из поильника или чай¬
ной ложки, чай не должен быть горячим. Пища должна быть калорийной,
богатой витаминами, содержать мясные, молочные продукты, овощи,
фрукты.Необходимо помнить, что у лиц в коматозном состоянии при кормле¬
нии через зонд очень часто может случаться аспирация, следовательно, в
первые дни коматозного состояния необходимо применять только паренте¬
ральное питание. Исключительно при парентеральном питании больные
быстро истощаются, и кормление через зонд начинают на третьи сутки.
В качестве парентерального питания используют введение изотонического
раствора хлорида натрия внутривенно или подкожно в бедро, медленно, не
более 500—600 мл за один сеанс. Для лучшего всасывания на место введе¬
ния ненадолго прикладывают теплую грелку через пеленку. Общее количе¬
ство вводимой жидкости в первый день не должно превышать 1 л, а в по¬
следующие, при назначении дегидратационной терапии, вводят не менее
2—3 л. Кроме того, внутривенно вводят 300 мл 40%-ной глюкозы, в которую
добавляют 8—10 ЕД инсулина и 500 мл витамина С, витамины группы В,
(50—100 мл внутримышечно). У больных в коматозном состоянии проис-406
2.7. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯходит угнетение соковыделительной и кислотообразующей функций же¬
лудка и ншцеварительных желез, поэтому можно применять желудочный
сок и экстрактивные сокогенные вещества. Учитывая, что больные могут
истощаться, на пятый день, по усмотрению врача, могут быть назначены
анаболические стероидные гормоны (метил-андростендиол, неробол). Пи¬
тание больных должно быть высококалорийным: 3000—4000 ккал в сутки,
из них 95—120 г белка, 550—700 г углеводов, 40—60 г жиров. В случае паре¬
за мышц глотки и гортани накладывают гастростомуУход при катетеризации мочевого пузыряПри некоторых заболеваниях центральной нервной системы (наруше¬
ние мозгового кровообращения, опухоли головного и спинного мозга, мие¬
лит, травма позвоночника и спинного мозга) возникают расстройства тазо¬
вых органов — задержка или недержание мочи и кала.У больного в бессознательном состоянии при задержке мочи необхо¬
димо определить наполнение мочевого пузыря. Путем пальпации и пер¬
куссии выявляют контуры мочевого пузыря, верхняя граница которого
может доходить до пупка, если он переполнен. При анурии мочевой пу¬
зырь пуст. При задержке мочи прибегают к катетеризации, которую про¬
водят стерильным катетером (лучше резиновым). Половые органы пред¬
варительно обрабатывают растворами антисептиков. При повторных ка¬
тетеризациях для профилактики мочевой инфекции мочевой пузырь не¬
обходимо промывать антисептиками или антибиотиками. Если больному
показана постоянная катетеризация, катетер вводят в мочевой пузырь, и
свободный конец опускают в банку с антисептиком. У ряда больных в тя¬
желом хроническом состоянии может возникнуть острая почечная недо¬
статочность. Основное лечение почечной недостаточности заключается в
назначении рациональной диеты по калорийности, составу жиров, углево¬
дов, солей и по количеству вводимой в организм воды. Необходимо знать,
что при острой почечной недостаточности не назначают кортикостероид¬
ные гормоны.Промывание желудкаПри почечной недостаточности выделительную функцию берут на себя
органы желудочно-кишечного тракта и кожа. Поэтому больным промывают
желудок 2—8 л слабого раствора гидрокарбоната натрия 1—2 раза в сутки.КлизмыСифонные клизмы ставят для промывания кишечника. При высоких
уровнях остаточного азота и мочевины в плазме ставится вопрос о проведе¬
нии больному гемодиализа или перитониального диализа.Слабительные клизмы применяют при задержке стула. Если обычная
клизма не вызывает опорожнения кишечника, делают масляные клизмы
(100 мл растительного масла или вазелина) или клизмы из 30%-ного рас¬
твора сернокислой магнезии. Из слабительных средств назначают серно¬
кислую магнезию по 20—30 г на прием, ревень по 0,5 г 3 раза в день, вазели¬
новое масло по 1 ст. л. 3 раза в день. Правильно налаженный уход имеет
большое значение в профилактике тяжелых осложнений и способствует
быстрому выздоровлению и восстановлению трудоспособности.407
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ2.7.3.	Особенности ухода за психическими больнымиМедсестра психиатрического отделения должна знать, что такое галлю¬
цинации, бред и бредовые идеи, паранойя, маниакальное, депрессивное,
апатическое и кататоническое состояния, чтобы быстро сориентироваться,
помочь больному не причинить вред окружающим и себе самому, вовремя
разубедить в чем-то, но если это не удается, пригласить врача.Для больных в психиатрической больнице стараются создать такие
условия, при которых был бы обеспечен нужный покой. Шум как сильный
раздражитель, особенно при длительном воздействии, истощает нервную
систему человека. Известно, что шум утомляет и здорового человека, вы¬
зывает у него головную боль, учащает пульс и т.д. Понятно, что шум и суета
особенно вредно влияют на психически больного человека. Психически
больные не выносят шума, от этого у них усиливаются головные боли, по¬
является раздражительность, возникают вспышки возбуждения и могут
обостряться симптомы заболевания.Вся работа обслуживающего персонала в отделении психиатрической
больницы поставлена и выполняется так, чтобы было тихо и ни в коем слу¬
чае не допускалось никакого шума, чтобы ничто не волновало больных. Та¬
ким образом, в условиях тишины и покоя мозг психически больного обере¬
гают от действия на него вредных раздражителей. Чтобы создать покой, все
вновь поступающие больные обязательно находятся определенное время
по назначению врача в постели. Постельное содержание больного успокаи¬
вает и сохраняет его силы, позволяет лучше его наблюдать.Правильное чередование бодрствования и сна обеспечивает человеку
нормальную работу его мозга и предохраняет нервные клетки мозга от ис¬
тощения. Поэтому и бывает так полезен строго установленный распорядок
дня; понятно, что четко установленный распорядок дня особенно показан
психическим больным, находящимся на излечении в психиатрической
больнице. С этой целью в отделениях психиатрической больницы устанав¬
ливается обязательное для всех больных расписание дня с точным указани¬
ем часов утреннего подъема, приема пищи, прогулок, занятий лечебным
трудом, культурных развлечений, сна и т.д. Такой точно установленный ре¬
жим способствует тому, что у больных скорее восстанавливается нормаль¬
ная деятельность их нервной системы. Если больной ложится спать и вста¬
ет по расписанию, в определенные часы, то он привыкает к засыпанию в
установленные часы, его мозг получает во время сна нужный отдых. Если
же больной ложится спать и встает в разные часы, тогда отдых его бывает
беспорядочен и недостаточен. Выполнение больными строгого распорядка
дня упорядочивает их поведение. Только точное выполнение режима дня
приведет к успешному лечению больных. Напротив, всякое нарушение рас¬
порядка ведет к срыву лечебных мероприятий и затрудняет работу меди¬
цинского персонала.Режимы пребывания больных в психиатрической больницеВ психиатрической больнице, в зависимости от психиатрической бди¬
тельности, могут быть предусмотрены следующие режимы.Режим «А» — режим усиленного наблюдения медицинского персонала
за больными с депрессией, помраченным состоянием сознания, больными
в стадии кататонического возбуждения и др.408
2.7. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯРежим «Б» — обычное психиатрическое наблюдение, предусматривает
постоянный контроль среднего медперсонала за поведением больных, на¬
ходящихся в отделении.Режим «В» — сочетание наблюдения с принципами доверия. Здесь ши¬
роко используется нестеснение больного, возможность самостоятельного
прихода и ухода из лечебно-трудовых мастерских, а также свободного пере¬
движения внутри них. Поскольку в психиатрической больнице широко
применяется трудовая терапия, при больнице имеются лечебно-трудовые
мастерские. Труд является мощным средством лечения психически боль¬
ных. Задачей среднего медперсонала является наблюдение за больными,
направление деятельности больных в правильное русло и вырабатывание у
больных правильных действий. Медперсонал стремится объединить боль¬
ных в коллективе, заметить у них общие интересы, помогает выработке у
больных правильных навыков поведения вместо неправильного поведения,
вызванного психическим заболеванием. Лечебный труд улучшает самочув¬
ствие больного, вселяет уверенность в своих силах и приносит моральное
удовлетворение; труд бодрит и отвлекает больных от их болезненных пере¬
живаний. Обычно больные привлекаются к несложному ручному труду.
Они могут быть заняты столярным, переплетным, картонажным делом, по¬
чинкой белья, шитьем, вязанием, вышивкой, разрисовкой, изготовлением
кукол, игрушек, даже сельскохозяйственным трудом. Необходимо, чтобы
больной мог выполнить тог вид труда, который ему предлагают, чтобы он
отвечал его склонностям. Если больному не нравится его работа или он не
справляется с ней, медперсонал о своих наблюдениях докладывает лечаще¬
му врачу, и доктор уже сам подбирает вид трудовой терапии, основываясь
на наблюдениях медсестры. Необходимо помнить, что вопрос, кто из боль¬
ных может работать, а кто нет, решает врач. Бывают такие состояния у боль¬
ного, когда ему нужно полежать. В отношении таких больных врач дает
разъяснения ухаживающему персоналу и точные рекомендации, так как в
одних случаях не следует настойчиво принуждать больного встать, надо
оставить его в постели, в других случаях (чаще всего) надо ласково и терпе¬
ливо уговорить больного встать и пойти на работу или в зал дневного пре¬
бывания.При лечении психически больных применяют культтерапию. Больные
могут играть в настольные игры (шашки, шахматы, домино), читать газеты,
для них устраивают киносеансы, лекции и чтение вслух книг с последу¬
ющим обсуждением, в котором принимает участие медперсонал. Мозг боль¬
ных находится в деятельном состоянии. При этом необходимо иметь в виду,
что культтерапия применяется только к тем больным, которым это разре¬
шает врач. Медперсонал должен принимать активное участие в выздоров¬
лении больных и, кроме этих методов, использовать психотерапию.Лечение словом имеет громадное значений. Под влиянием слова могут
произойти глубокие изменения в организме. Кроме того, медперсонал дол¬
жен подбирать по интересам книги для чтения или специальную литерату¬
ру, чтобы при чтении у больных появилось бодрое настроение, и они усваи¬
вали правильные мысли из книг.Режим «Г» — режим открытых дверей. Максимум нестеснения больно¬
го и минимум изоляции. Здесь уже назначают, если возможно, физкультур¬
ные упражнения (зарядка, лечебная физкультура и т.д.).Режим «Д» — амбулаторные больные. Большую работу в диспансерах
выполняет средний медперсонал. Это выполнение лечебных назначений409
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕврача, обследование, наблюдение, помощь на дому. В сельской местности,
в случае отдаленности, важная роль принадлежит фельдшеру медицинско¬
го пункта, который первым видит психически заболевшего человека, оказы¬
вает ему неотложную помощь, сообщает об этом участковому врачу и само¬
стоятельно направляет его в психиатрическую больницу.Задачей медицинской сестры отделения является следить за своевре¬
менностью и правильностью выполнения всех назначений врача, уходом за
больным, правильной раздачей пищи, необходимым порядком и чистотой
в отделении. Она следит за хранением продуктов (передач) больных. Боль¬
ные должны содержаться в чистоте, и их постельное белье тоже. Это осо¬
бенно важно, так как психические больные склонны загрязнять себя.Процедурные сестры выполняют лечебные назначения врачей: произ¬
водят инъекции, раздают лекарства, делают компрессы, перевязки, выписы¬
вают из аптеки нужные лекарства и т.д.Палатные и дежурные медсестры следят за их состоянием, кормят их,
гуляют с ними, следят за их чистотой, проверяют, как они принимают ван¬
ны, наблюдают за поведением больных, за их разговорами и поступками,
предпринимая, в случае необходимости, все меры в зависимости от обстоя¬
тельств, присутствуют во время свидания с родственниками. Если медсе¬
стра затрудняется, как ей поступить в каком-то случае, лучше пригласить
врача, действовать самостоятельно можно только опытным медсестрам,
давно работающим в отделении.Отношение к больнымПсихически больной высказывает нелепые мысли и неправильно вос¬
принимает окружающий мир, но он хорошо понимает, как к нему относятся
окружающие — хорошо или плохо. Хорошее отношение больному приятно,
и за него он часто благодарит персонал по выздоровлении; напротив, плохое
отношение волнует его, он обижается и сердится. Ласковое слово всегда об¬
легчает состояние больного, неосторожное слово ухудшает течение его бо¬
лезни. Медперсонал во время работы в отделении должен быть всегда спо¬
койным, учтивым, приветливым. При входе в палату надо поздороваться с
больными, а при уходе — попрощаться. Медперсонал должен сохранять не¬
изменное спокойствие, самообладание, терпение, на лице не должно отра¬
жаться ни болезни, ни раздражения. Унылый вид влияет на больных, кото¬
рые могут находиться в угнетенном состоянии. Разговаривать нужно тихо,
но не шептаться, так как больные могут быть подозрительны. Не нужно
хлопать дверями, греметь посудой, ключом при отпирании и запирании
дверей. Вид каждого работника должен быть аккуратным. Не следует ра¬
ботникам надевать броши, браслеты во избежание срывания их больными в
состоянии возбуждения.Нельзя относиться к больным с жалостью. Это их волнует и, наоборот,
способствует появлению новых бредовых идей, ощущения безнадежности
собственного состояния. К больному необходимо обращаться на «вы», на¬
зывать его по имени и отчеству. Это способствует возникновению доверия к
персоналу. Нельзя выказывать кому-то предпочтение, это только волнует.
Не нужно обижаться на больного психически, так как его поведение зави¬
сит от болезненного изменения деятельности его головного мозга. Психи¬
чески больной не понимает шуток; также нельзя исполнять какие-то пору¬
чения больных, бывать у их родственников. Эти просьбы вызваны непра-410
2.7. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯвильными мыслями, стремлениями к самоубийству, нелепыми подозрения¬
ми больного. Эти вопросы решает врач.Весь персонал отделения должен добиваться от больных доверия, толь¬
ко тогда можно будет знать все мысли больных, что облегчает уход и по¬
мощь. Не рекомендуется спорить и ссориться с больным, так как больной
считает себя правым, и переубедить его нельзя. Если больной высказывает
неправильные мысли, лучше промолчать или заговорить о чем-то другом.
Не следует задавать больному вопросов о семье, материальном и служеб¬
ном положении, потому что больной увидит умысел — ведется тайное рас¬
следование по поводу его мнимых преступлений.Не следует поддерживать многоречивость возбужденных и болтливых
маниакальных больных. Такие больные могут говорить без конца; если же
их слушать, то это будет толкать их на новые и новые мысли. В подобных
случаях надо уклоняться от длительного выслушивания больных под
каким-либо предлогом. Так как маниакальные больные бывают гневливы,
нужно сделать это деликатно. Даже молчать надо с умением, так как боль¬
ной может подумать, что им недовольны, не хотят разговаривать. Поэтому
необходимо, чтобы у персонала было всегда приветливое отношение. Ко¬
нечно, если сестра видит, что больному хочется поговорить, если сам боль¬
ной вызывает ее на беседу, то никогда не следует уклоняться.Уход за больным становится очень трудным делом тех случаях, когда он
подозрителен и недоверчив.Иногда больной отказывается соблюдать установленный режим: напри¬
мер, не встает с постели, не хочет идти на прогулку. В таких случаях сестра
должна постараться убедить больного выполнять то, что от больного требу¬
ется. Следует говорить, что это необходимо для здоровья, что им будут до¬
вольны его родственники, что нужно показать пример его соседям по пала¬
те, и тогда он скорее выздоровеет и вернется домой. Иногда больной не по¬
нимает, что он болен; пререкаться с ним нельзя, больного оставляют в покое
и сообщают врачу, который примет меры. Но, как правило, это быстро про¬
ходит, так как сказывается сила коллектива остальных больных. Когда
больной не подчиняется режиму, но видит, что остальные больные соблюда¬
ют его, то и он под их влиянием начинает соблюдать режим.Персоналу нельзя говорить друг с другом при больных о своих личных
делах, больничных событиях, происшествиях внебольничной жизни.
У больного с бредовыми идеями это может вызвать вспышку возбуждения,
так как он неправильно понимает этот разговор и принимает его на свой
счет.Наблюдать за больными нужно незаметно, во избежание излишней
взволнованности больных. Днем и ночью медперсонал должен быть одина¬
ково бдительным. Ночью нельзя спать, иначе это может привести к несча¬
стью. Больной может воспользоваться тем, чтб персонал спит, и напасть на
соседа по койке или причинить вред самому себе.Наблюдение и уход за больнымипри различных патологических заболеванияхМедсестра должна быть внимательной, если больной начинает охать,
стонать, если его лихорадит и у него поднялась температура тела, появилась
сыпь, отек; о таких случаях нужно немедленно сообщать врачу, чтобы пре¬
дотвратить возможное начало какого-нибудь инфекционного заболевания
или аллергической реакции.411
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕОсобенно важно следить за естественными оправлениями больных.
У многих психически больных бывают запоры, при которых накапливают¬
ся гнилостные каловые массы. При запорах ставят клизмы. Медсестра
должна организовать пост в коридоре для санитарки, и она записывает, ког¬
да был стул или мочеиспускание у больных, какой кал оставляет после себя
больной, нет ли в нем глистов, примесей крови.У больных могут быть поносы. Кал таких больных исследуют в лабора¬
тории для исключения инфекции; при подтверждении патологии больных
переводят в инфекционное отделение, где организуют индивидуальный
пост; при невозможности этого больного (если он буйный) изолируют
в своем отделении.Медсестра должна установить строгий контроль за опорожнением ки¬
шечника и мочевого пузыря у бессознательных и лежачих больных. Нео¬
прятных больных, испражняющихся и мочащихся под себя, берут под ин¬
дивидуальный уход.Иногда у больных может быть задержка мочеиспускания как осложне¬
ние при лечении нейролептиками. Если больной не мочится, ему спускают
мочу катетером.В женском отделении медицинская сестра ведет тетрадь о наступлении
менструации у больных женщин. О нерегулярности цикла, отсутствии мен¬
струаций или о длительных менструациях, сопровождающихся кровотече¬
нием, нужно докладывать врачуПитание больныхОчень строго следят за питанием больных, их взвешивают. Если боль¬
ной похудел, принимают соответствующие меры. Если поправился без
улучшения общего самочувствия, это неблагоприятный признак. Во время
приема пищи обслуживающий персонал следит, чтобы больной принимал
ту пищу, которая ему назначена врачом. Например, больные с плохими зу¬
бами получают пищу, приготовленную в протертом виде; больным с заболе¬
ваниями внутренних органов назначают особый стол. Слабые больные
нуждаются в помощи, они едят медленно, пища должна быть размельчена,
хлеб размочен, корки срезаны. Если больной очень слаб, медсестра кормит
его с ложки, причем следит, чтобы пищу больной проглотил, и дает всего
половину ложки. Голову лежачего больного приподнимают и поддержива¬
ют, пища не должна быть горячей. Иногда больной отказывается от пищи,
это свидетельствует о тяжести его состояния. Отказ от пищи обусловлен
различными причинами:•	тоскливые больные со стремлением к самоубийству отказываются
от еды из-за стремления уморить себя голодом, они думают о смерти, как
о счастье;•	больные с бредом преследования отказываются от еды, боясь отравы;•	могут отказываться и больные с ипохондрическим синдромом, так
как думают, что у них склеились и стали непроходимыми кишки;•	больные с галлюцинациями отказываются принимать пищу по при¬
казу «голосов»;•	больные с бредовыми идеями самообвинения отказываются от еды,
потому что считают себя недостойными того ухода, который им оказывает¬
ся; они заявляют, что не имеют права есть;•	другие не едят из-за противодействия, которое они оказывают всему,
что им предлагают.412
2.7. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯВ таких случаях больного уговаривают поесть. Это требует настойчиво¬
сти и терпения, и поэтому нужно выяснить причину отказа от еды. Бывает
полезно предложить больному пищу, в которую не попадет «отрава» (яйца в
скорлупе) — тогда такой больной иногда берет и ест ее. Можно на глазах у
больных попробовать его пищу медперсоналу, иногда тоже помогает. Если
при противодействии никакие уговоры не работают, тогда пищу оставляют и
уходят. Убедившись, что на него не обращают внимания, больной начинает
есть. Другой, безучастный ко всему больной, самостоятельно не ест, но из рук
медицинской сестры есть будет, иногда покорно, иногда с принуждением.Некоторым больным делают питательную клизму или для пробужде¬
ния аппетита назначают 20%-ный раствор кофеина — 1 мл подкожно, затем
через 3—5 минут вводят 5%-ный раствор амитал-натрия внутривенно (2—3).
Наготове должно быть 20 мл 40%-ного раствора глюкозы, так как если не
удастся покормить больного, следует ввести глюкозу внутривенно. Если
больной упорно отказывается от пищи, кормят через зонд. Зонд вводят че¬
рез нос, предварительно смазав глицерином. Вводят до отметки, указанной
на зонде, на наружный конец надевают воронку и приподнимают его; пре¬
жде чем ввести питательную смесь, убеждаются, что зонд в желудке, а не в
трахее (больной свободно дышит, лицо обычного цвета, отсутствует ка¬
шель). При введении воздуха в желудок будет характерное урчание. После
этого вливают смесь в желудок небольшой струйкой. В состав смеси входит
молоко, бульон, яичные желтки, масло, сахар, соль и другие питательные
вещества. Обычно вводят до 1 л смеси при кормлении 1—2 раза. К кормле¬
нию через зонд приступают на 3-й день, если больной отказывается от еды.
Если зонд нельзя ввести через нос, вводят через рот, но перед этим убирают
съемные зубы.Санитарные и гигиенические процедурыВсе больные должны содержаться в чистоте и регулярно мыться, кроме
того, им могут назначаться гигиенические и лечебные ванны. При гигиени¬
ческой ванне надо быстро и хорошо вымыть больного, начиная с головы,
затем вытереть простыней и быстро одеть. При лечебной ванне следят по
часам за тем, чтобы больной не пересидел назначенное время. Следят за со¬
стоянием больных в ванне (общий вид, цвет лица). Особый надзор ведется
за больными с эпилепсией. В ванную комнату и обратно больных сопрово¬
ждает санитарка. Слабых больных следует умывать, причесывать, кормить,
следить за физиологическими отправлениями, своевременно подавать суд¬
но, утку. Если больной ходит под себя, его следует своевременно обмыть,
насухо вытереть и надеть чистое белье; таким больным под простыню под-
кладывают клеенку. У лежачих больных могут появиться пролежни, с це¬
лью их предупреждения чаще меняют положение больного в постели. Сле¬
дят, чтобы не было складок, крошек. Под крестец подкладывают резиновый
круг, покрасневшие места смазывают камфорным спиртом. Если образо¬
вался пролежень, смазывают его мазью Вишневского, при нагноении — об¬
рабатывают салфетками, смоченными диоксидином. Следят за чистотой
полости рта, кожи, ногтей.Уход за депрессивными больнымиПри уходе за депрессивными больными за ними строго следят и днем,
и ночью: надо провожать их в туалет, умывальную, ванную. Осматривают
одежду и постель, не припрятаны ли в них опасные предметы. Лекарства413
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕпозволяется принимать только в присутствии сестры, чтобы больной не ко¬
пил их с целью самоубийства. Следят, чтобы такие больные своевременно
принимали пищу. Депрессивным больным нужен покой. Всякие развлече¬
ния ухудшают его состояние, и не нужно уговаривать его смотреть телеви¬
зор. У депрессивных больных часто бывают запоры, им своевременно дела¬
ют клизмы.Уход за больными в состоянии возбужденияБеспокойных больных помещают в специальные отделения, где имеют¬
ся палаты для сильнобеспокойных и слабобеспокойных. Если больной
очень возбужден, то необходимо сохранять спокойствие медперсоналу.
Надо стремиться мягко и ласково успокоить больного, переключить его на
другую мысль. Если больной начинает биться головой о стену, его удержи¬
вают, применяют успокаивающие средства.Удержание делают так: больного кладут на спину в вытянутом положе¬
нии, по бокам кровати стоят но две санитарки — двое держат руки и двое —
ноги. Для удержания можно использовать одеяло, простыню. Нельзя боль¬
ного держать за ребра, давить на живот, задевать лицо. Стоять лучше по
бокам от кровати во избежание удара ногой больного. Нельзя садиться на
ноги больного при удержании. В случае опасного возбуждения подходить к
больному надо, держа перед собой одеяло и матрац, для смягчения внезап¬
ного удара со стороны больного. Каждая ситуация зависит от характера и
степени возбуждения. Приемы удерживания усваиваются на практике под
руководством врача и опытных медсестер. После внутримышечного введе¬
ния беспокойному больному нейролептиков наступает сон. Больного пере¬
ворачивают на живот, голову отводят набок и удерживают во время инъек¬
ций. Если больной вновь стремится вскочить с постели, бежать, нападать,
нейролептики назначают курсом. Беспокойным больным назначают дли¬
тельные теплые ванны (температура воды 37—38 °С). Больного отводят в
ванну; заходят сзади, берут его за руки и быстро скрещивают их спереди,
под грудью; при этом медперсонал с санитаркой стоят сбоку, чтобы больной
не ударил ногой.Различают шесть видов психомоторного возбуждения.1.	Галлюцинаторно-параноидное, встречается при
галлюцинаторно-параноидных состояниях. Больной
обороняется от врагов, нападает на них. Уговоры здесь
не действуют. Применяют успокаивающие средства2.	Депрессивное возбуждение встречается при
депрессивном состоянии. Больной бьется о стену,
царапает лицо, кусается. Здесь ласковые слова мо¬
гут помочь, дополнительно назначаются психо¬
тропные противодепрессивные средства, больного
можно придерживать с участием одного санитара.3.	Маниакальное возбуждение при маниакально-
депрессивном психозе. На фоне болтливости, шум¬
ливости больной может напасть на окружающих.
Уговоры не применяют, только психотропы в соче¬
тании с наркотическими средствами.4.	Возбуждение в состоянии делирия (при ин¬
фекциях, алкогольных или др. отравлениях). Боль¬
ной вскакивает, бежит, гонит от себя кого-то. На
лице выражение страха. Слова могут подействовать
на больного, применяют снотворные, сердечные
средства.5.	Кататоническое возбуждение при кататонных
состояниях. Движения больного нелепы, бессвяз¬
ная речь. Слова персонала не оказывают влияния.
Требуется удержание, используют нейролептики
в сочетании с успокаивающими препаратами.6.	Возбуждение при сумеречном состоянии со¬
знания возникает у больных эпилепсией. Он борет¬
ся с огнем, переживает страшные события. Больной
опасен, нападает на окружающих. Слова бесполез-414
2.7. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯны, больного удерживают. Приближаться надо приступа. Помогает клизма из хлоралгидрата. В по-
осторожно, попытаться взять больного за конечно- следнее время эпилепсия с сумеречным состоянием
сти, уложить в кровать и удерживать до окончания встречается редко.Уход за неврологическими и психическими больными имеет сходства
и различия. Цель одна — облегчить страдания больных, улучшить их само¬
чувствие и помочь быстрее выздороветь или добиться длительной ремис¬
сии. Работа медсестры связана не только с физическим, но и с психическим
напряжением, но если добиваться успехов, то работа не будет казаться тя¬
желой и трудной.»•і
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА
Ю	2.8. ЛОР-ОТДЕЛЕНИЯ2.8.1.	Функциональные обязанности медицинской сестры
ЛОР-отделенияДолжностная инструкция медицинской сестры ЛОР-отделенияI.	Общая частьОсновными задачами медицинской сестры ЛОР-отделения являются
выполнение лечебно-диагностических назначений врача-отоларинголога и
помощь ему в организации специализированной медицинской помощи на¬
селению. Назначение и увольнение медицинской сестры ЛОР-отделения
осуществляется главным врачом медицинского учреждения в соответствии
с действующим законодательством. Медицинская сестра ЛОР-отделения
работает под непосредственным руководством врача-отоларинголога.
В своей работе медицинская сестра ЛОР-отделения руководствуется на¬
стоящей должностной инструкцией, а также методическими рекомендация¬
ми по совершенствованию деятельности среднего медицинского персонала
лечебно-профилактических учреждений.II.	Обязанности1.	Вести контроль наличия необходимого инструментария, медикамен¬
тов, заполнять документацию, проверять исправность аппаратуры.2.	Следить за своевременным получением результатов исследований
и расклеивать их в истории болезни пациентов.3.	Осуществлять по указанию врача следующие диагностические мани¬
пуляции:•	исследование слуха шепотной и разговорной речью;•	ольфактометрию;•	измерение температуры;•	взятие мазков из зева.4.	Осуществлять по назначению врача следующие лечебные манипуля¬
ции:•	смазывание слизистой оболочки носа, глотки, носоглотки;•	промывание лакун миндалин;•	удаление серных пробок путем промывания;•	закапывание капель;•	туалет ушей;•	продувание ушей по Политцеру;416
2.8. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ЛОР-ОТДЕЛЕНИЯ•	введение антибиотиков в гайморовы пазухи методом перемещения;•	массаж барабанных перепонок (вибрационный и ручной);•	введение в уши турунд с лекарственными веществами;•	промывание уха лекарственными растворами;•	вдувание порошков в ухо, нос.5.	Оказывать помощь врачу-отоларингологу при проведении ЛОР-
операций.6.	По окончании ЛОР-операций осуществлять обработку и уборку ин¬
струментария, приведение в порядок медицинской документации, рабочих
мест.7.	Участвовать в проведении санитарно-просветительной работы среди
больных.8.	Систематически повышать свою квалификацию.9.	Оформлять под контролем врача медицинскую документацию: вы¬
писки из историй болезни стационарных больных, листки нетрудоспособ¬
ности, направления на МСЭК и др.III.	Права1.	Предъявлять требования администрации медицинского учреждения
по созданию необходимых условий на рабочем месте, обеспечивающих ка¬
чественное выполнение своих должностных обязанностей.2.	Получать необходимую информацию для выполнения своих функ¬
циональных обязанностей от врача-отоларинголога, старшей медицинской
сестры отделения, главной медицинской сестры.3.	Овладевать смежной специальностью.4.	Давать указания и контролировать работу младшего медицинского
персонала ЛОР-отделения.5.	Повышать свою квалификацию в установленном порядке.IV.	ОтветственностьОценка работы медсестры ЛОР-отделения проводится врачом-отола-
рингологом, главной (старшей) медицинской сестрой на основании учета
выполнения ею своих функциональных обязанностей, соблюдения правил
внутреннего распорядка, трудовой дисциплины, морально-этических норм.
Медицинская сестра ЛОР-отделения несет ответственность за нечеткое и
несвоевременное выполнение всех своих обязанностей. Виды персональ¬
ной ответственности определяются в соответствии с действующим законо¬
дательством.2.8.2.	Проведение диагностических
и лечебных процедур при заболеваниях ЛОР-органовОсмотр ЛОР-органовПравила пользования лобным рефлекторомОсмотр ЛОР-органов эффективен только при помощи отраженного
света и при условии, что направление светового пучка совпадает со зри¬
тельной осью исследователя. Осмотр при дневном свете считается малоин¬
формативным. Для результативного исследования в качестве источника
света используют лампочку 150—200 Вт; рефлектором служит круглое,417
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕслегка вогнутое зеркало диаметром 8—9 см с фокусным расстоянием 20 см.
Источник света помещают на уровне головы больного справа и несколько
кзади. Рефлектор нужно укрепить на голове исследователя перед левым
глазом таким образом, чтобы глаз, отверстие в рефлекторе и исследуемая
область находились на одной прямой линии. При исследовании маленьких
детей требуется присутствие помощника. Ребенка усаживают на руки к по¬
мощнику, и он одной рукой крепко держит голову ребенка, прижимая ее к
своей груди, а другой рукой удерживает его руки. Ноги ребенка должны
быть зажаты между ногами помощника.Осмотр полости носа (риноскопия)Осмотр полости носа производят при искусственном освещении, ис¬
пользуя лобный рефлектор и носовой расширитель (зеркало Гартмана).
Носовой расширитель, удерживаемый в левой руке, осторожно вводят в
закрытом состоянии в нос больного, затем, постепенно раздвигая бранши,
расширяют ноздрю и несколько приподнимают ее кверху Осмотр следует
проводить аккуратно, чтобы не надавливать расширителем на носовую
перегородку, так как это причиняет боль и может вызвать носовое крово¬
течение. При осмотре видны нижняя и средняя носовые раковины, ниж¬
ний и средний носовые ходы и передний участок носовой перегородки.
Для осмотра различных отделов полости носа больному необходимо по¬
менять положение головы. Осмотр нижней носовой раковины можно про¬
вести при обычном положении головы больного, для осмотра средней
носовой раковины больному требуется запрокинут], голову несколько на¬
зад. С помощью боковых движений головы уточняют результаты исследо¬
вания.Осмотр ротовой полости и глотки (фарингоскопия)Для исследования полости рта и средней части глотки необходим ис¬
точник света искусственного света, лобный рефлектор. При осмотре поло¬
сти рта обращают внимание на состояние языка, зубов, твердого и мягкого
нёба. Далее осмотру подвергают нёбные миндалины и заднюю стенку глот¬
ки. При осмотре ребенка не нужно рекомендовать высунуть язык, так как
это неправильно. Чтобы обеспечить свободный осмотр ротовой полости,
язык должен оставаться во рту без всякого напряжения и в уплощенном со¬
стоянии. Шпателем слегка прижимают переднюю треть языка, не затраги¬
вая корень языка, чтобы не вызывать рвотного рефлекса.Осмотр уха (отоскопия)После осмотра ушной раковины и входа в наружный слуховой проход
нужно взять ушную воронку за расширенную часть большим и указатель¬
ным пальцами. Осторожно, легкими вращательными движениями ввести ее
в слуховой проход на глубину 1—1,25 см, по возможности не касаясь кост¬
ной части. Одновременно с этим для выпрямления слухового прохода боль¬
ного ушную раковину оттягивают кверху и кзади, а у детей младшего воз¬
раста — книзу и кзади. С помощью легких движений внутренней части
ушной воронки осматривают по частям внутренние отделы слухового про¬
хода и всю поверхность барабанной перепонки.418
2.8. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ЛОР-ОТДЕЛЕНИЯПроведение лечебных процедурУход за больными с заболеваниями уха заключается в очистке уха и вве¬
дении в него различных лекарственных веществ. Часто перед осмотром ба¬
рабанной перепонки требуется провести очистку наружного слухового про¬
хода от серы, гноя или корок.Очистка наружного слухового проходаОчистка наружного слухового прохода является одним из этапов лече¬
ния уха. Ее проводят влажным или сухим способом. Влажный способ оч ист¬
ки (промывание уха) производится в тех случаях острого или хронического
гнойного воспаления среднего уха, когда гноетечение настолько обильно,
что удаление гноя путем высушивания ватой не может быть полным или
занимает много времени.Промывание ухаПромывание уха проводят при помощи 100-граммового ушного шприца
или обыкновенного резинового баллона с пластмассовым наконечником.
Ухо промывают теплыми дезинфицирующими растворами, чаще 3%-ным
раствором борной кислоты. Больной сам придерживает почкообразный та¬
зик, плотно прижимая его к боковой поверхности шеи. Для лучшего очище¬
ния слухового прохода ушную раковину у взрослых оттягивают левой ру¬
кой кзади и кверху, правой рукой наконечник баллона вводят в ухо больно¬
го, но не глубже 1 см. Медицинская сестра должна направить струю теплой
воды отдельными порциями с умеренной силой вдоль задней стенки слухо¬
вого прохода. При наполнении резинового баллона жидкостью следует уда¬
лить из него весь воздух, так как пузырьки воздуха, смешиваясь с водой,
вызывают при промывании шум, неприятный для больного. После промы¬
вания голову больного наклоняют вбок, чтобы вода вытекла из уха. Остатки
воды из глубины слухового прохода удаляют ватой, навернутой на зонд.
Этот способ очистки слухового прохода требует аккуратности и осторож¬
ности, так как при промывании возможен занос в ухо вторичной инфек¬
ции.Сухая очистка ухаВ качестве сухой очистки применяется высушивание или протирание
слухового прохода ватой. К этому способу прибегают для удаления гноя из
слухового прохода в тех случаях, когда гноетечение невелико или когда
промывание противопоказано из-за раздражения кожи слухового прохода
(например, при дерматитах, экземе, фурункуле).Для протирания и высушивания уха пользуются тонкими зондами с
винтовой нарезкой на конце. Гладкие и пуговчатые зонды для этой цели не
подходят. Перед процедурой медицинская сестра должна тщательно вы¬
мыть руки с мылом, туго намотать вату на зонд, острый конец зонда хорошо
прикрыть ватой, чтобы не допустить ранения стенок слухового прохода или
барабанной перепонки. Вату следует использовать гигроскопическую сте¬
рильную. Вытирание уха нужно проводить по следующему механизму: ле¬
вой рукой удерживать ушную воронку и оттягивать ушную раковину кзади
и кверху, а правой осторожно вводить зонд с навернутой на конце ватой на
глубину до 2,5 см или до самой барабанной перепонки. Легкие вращатель¬
ные движения зонда способствуют лучшему впитыванию влаги ватой. Вы¬419
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО У ХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕтирание уха повторяют до тех пор, пока вата, вынутая из уха, не будет со¬
вершенно сухой. Только при полной сухости слухового прохода, если нуж¬
но, впускают капли.Введение ушных тампоновВведение ушных тампонов производят по следующей схеме:•	для выпрямления и расширения слухового прохода левой рукой от¬
тягивают ушную раковину кзади и кверху;•	коленчатым пинцетом захватывают конец ушного тампона, который
представляет собой узкую марлевую специально сложенную полоску дли¬
ной не более 5 см, осторожно продвигают его вдоль слухового прохода на
глубину не более 2,5 см;•	вынув пинцет, опять захватывают марлевый тампон, на 1—1,5 см от¬
ступив от его конца, и осторожно продвигают до соприкосновения с бара¬
банной перепонкой.Ушные тампоны укладывают в слуховом проходе рыхло, чтобы не вы¬
звать задержки гноя в глубине. При обильном гноетечении ушные тампоны
следует менять 5—6 раз в день, при необильном или скудном — 1—2 раза в
день. Для предупреждения развития осложнений или заноса вторичной ин¬
фекции все приемы ухода за ухом должны выполняться нежно, с соблюде¬
нием самой строгой асептики.Промывание серной пробкиПромывание серной пробки осуществляют теплой водой (37 °С),
чтобы не вызвать раздражения вестибулярного аппарата и связанных с
ним неприятных ощущений для больного (головокружение, тошнота,
рвота и т.д.). Для промывания уха пользуются шприцем емкостью
100 мл. Струю жидкости толчками направляют вдоль задней стенки
слухового прохода, оттягивая ушную раковину кзади и кверху. Чтобы
наконечником шприца не повредить стенки слухового прохода и бара¬
банную перепонку, следует пальцами левой руки создать опору для
шприца, препятствующую внезапному проникновению наконечника в
слуховой проход. При достаточной силе струи серная пробка вымывает¬
ся целиком или по частям отдельными мелкими комьями. После про¬
мывания слуховой проход нужно высушить ватой, навернутой на зонд.
Если после повторных промываний серная пробка не удалилась, при¬
бегают к размягчению ее. Для этого в течение 2—3 дней на 10—15 минут
в ухо заливают щелочные капли. После вливания капель в результате
разбухания пробки может наступить еще большее закладывание уха,
о чем следует предупредить больного.Продувание ушейПродувание уха по способу Политцера производят при помощи резино¬
вого баллона (емкостью 300—500 мл), соединенного с резиновой трубкой,
заканчивающейся оливой. Оливу вводят в ту или иную ноздрю (или в обе
поочередно), пальцами левой руки плотно прижимают оба крыла носа (одно
к оливе, другое к носовой перегородке). Этим достигается фиксация оливы
и необходимая герметичность. Затем больному для поднятия мягкого нёба
предлагается сделать глоток воды, или пустой глоток, или произнести
какое-нибудь слово («пароход», «кукушка»), и в момент глотка или произ¬420
2.8. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ЛОР-ОТДЕЛЕНИЯнесения слова необходимо мягко сжать правой рукой баллон. При удачном
продувании больной ощущает дующий шум, исчезает ощущение заложен¬
ности уха и восстанавливается слух.Применение лекарственных веществ при болезнях ухаЛекарственные вещества при заболеваниях применяются в форме ка¬
пель, мазей и порошков. Наиболее частой лечебной процедурой при заболе¬
ваниях уха является впускание в ухо капель. Если в слуховом проходе име¬
ется гнойное отделяемое, то перед впусканием капель его тщательно удаля¬
ют путем повторного протирания ватой, намотанной на зонд. Все капли не¬
обходимо предварительно нагреть до температуры тела, чтобы не вызвать
раздражения вестибулярного аппарата. При впускании капель в ухо боль¬
ной должен наклонить голову в противоположную сторону. Оттянув левой
рукой ушную раковину кзади и кверху, медицинская сестра пипеткой вка¬
пывает 5—10 капель лекарства. Капли впускают в ухо 2—3 раза в день, каж¬
дый раз удерживая их по 10—15 минут, затем наклоняют голову в сторону
больного уха для того чтобы капли из него вытекли. После удаления капель
нужно высушить слуховой проход и при назначении врача рыхло тампони¬
ровать его стерильным марлевым тампоном.Смазывание мазью применяется только при заболеваниях наружного
слухового прохода и ушной раковины (дерматит, экзема). Стенки слухово¬
го прохода смазывают мазью при помощи ваты, навернутой на зонд. Иногда
тампон с мазью оставляют в слуховом проходе на 15—30 минут.Вдувание порошкообразных лекарствВдуванию порошка должна предшествовать тщательная очистка слухо¬
вого прохода от имеющегося гноя сухим или влажным способом. Вдувание
производят различного рода порошковдувателями (инсуфляторами). Вду¬
вая порошок, необходимо выпрямлять слуховой проход, оттягивая ушную
раковину кзади и кверху и следить за тем, чтобы порошок ложился тонким,
равномерным слоем, не образуя комков, которые могут препятствовать от¬
току гноя. Наложение согревающего компресса на ухо, резинового мешка со
льдом на сосцевидный отросток, ушных повязок производят по общим пра¬
вилам ухода за больными.Смазывание слизистой оболочки глотки лекарственными веществамиСмазывать слизистую оболочку глотки следует ватным тампоном, смо¬
ченным в лекарственном растворе, назначенном врачом. Данную процедуру
нужно проводить под контролем зрения с помощью лобного рефлектора.
Язык прижимается шпателем. Ватным тампоном следует быстро смазать
сначала передние нёбные дужки, затем нёбные миндалины, затем заднюю
стенку глотки. При позывах на рвоту следует прервать процедуру и дать
больному успокоиться, а затем продолжить смазывание слизистой оболоч¬
ки глотки.Оказание неотложной медицинской помощи при ЛОР-заболеванияхОстановка носового кровотеченияЧаще всего носовые кровотечения локализованы в передненижней
части носовой перегородки. При небольшом кровотечении простым и
эффективным способом остановки кровотечения является прижатие421
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕпальцем крыла носа к носовой перегородке. Если это оказывается недо¬
статочным, в переднем отделе носовой полости вводят шарик из сте¬
рильной ваты или марли, смоченной в растворе перекиси водорода.
Этот шарик нужно прижимать через крыло носа к носовой перегородке
10—15 минут. Если кровотечение интенсивное и первый способ не ока¬
зывает нужного действия, выполняют переднюю тампонаду полости
носа. Передняя тампонада производится при помощи коленчатого пинце¬
та, носового корнцанга или щипцов Гартмана. При кровотечениях из пе¬
редних отделов носа можно ограничиться введением тампона только в
передние отделы. При кровотечениях из средних и задних отделов носа и
безрезультатности передней тампонады следует проводить тампонаду
всей полос™ носа. Длинными марлевыми тампонами шириной 1 — 1,5 см
последовательно заполняют все углубления носовой полости: задние от¬
делы полости носа, нижний и средний носовые ходы и общий носовой
ход. К недостаткам этого способа остановки кровотечения относят воз¬
можное повреждение слизистой оболочки и отхождение образовавшихся
тромбов при удалении тампона даже с максимальной осторожностью.
Во избежание таких последствий рекомендуется смачивать тампоны рас¬
твором перекиси водорода, раствором тромбина или стерильным вазели¬
новым маслом.Удаление инородных тел из полости носаИнородные тела в полости носа обнаруживаются чаще всего у детей, ко¬
торые засовывают себе и своим сверстникам в нос различные предметы.
Это чаще всего бусины, горох, косточки вишен, семечки, пуговицы, кусочки
бумаги и т.д. Перед удалением инородного тела необходимо тщательно сма¬
зать слизистую оболочку носа сосудосуживающим и анестезирующим рас¬
творами и определить место расположения инородного тела осмотром и
осторожным зондированием. Тупой крючок проводят за инородное тело
под контролем зрения, а затем, поворачивая крючок, движением «на себя»
выталкивают инородное тело. Плоские или длинные и тонкие инородные
тела (кусочки бумаги, марли, спички, гвозди) можно удалять носовым корн¬
цангом или коленчатым пинцетом. Нецелесообразно и даже опасно для уда¬
ления инородных тел округлой формы применять различные щипцы и пин¬
цеты, так как эти тела выскальзывают из них и нередко проталкиваются
дальше.Удаление инородных тел из глоткиИнородные тела обычно попадают в глотку вместе с пищей (например,
кости, кусочки дерева, зерна злаков и т.д.). В глотке застревают обломки
зубных протезов, предметы, удерживаемые в зубах (например, монеты, мел¬
кие игрушки, кнопки, гвозди, булавки). Признаки инородного тела глот¬
ки — колющая боль в горле, усиливающаяся при глотании, затрудненное
глотание, при крупных инородных телах — одышка. Удаление инородных
тел из глотки не представляет особых затруднений. Из области средней ча¬
сти глотки, миндалин и дужек острые вонзившиеся инородные тела можно
удалять простым анатомическим или коленчатым пинцетом, но лучше но¬
совыми щипцами с плотно соприкасающимися браншами. Нужно помнить,
что царапины и ссадины, оставшиеся после инородного тела, иногда симу¬
лируют его наличие и долго беспокоят больных.422
2.8. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ЛОР-ОТДЕЛЕНИЯУдаление инородных тел наружного из слухового проходаИнородные тела наружного слухового прохода встречаются очень ча¬
сто. Дети во время игры вводят в ухо самые разнообразные предметы: зерна
подсолнуха, горошины, пуговицы, бусы, небольшие деревянные предметы,
вишневые косточки и т.п. Кроме того, в слуховой проход могут попадать
различные насекомые. Инородное тело остается лежать в перепончатой ча¬
сти слухового прохода и очень часто не дает, даже при длительном пребыва¬
нии, никакой реакции. Инородные тела с острыми краями или склонные к
набуханию вызывают болезненные ощущения вследствие давления на стен¬
ки слухового прохода и барабанную перепонку. Живые инородные тела
дают ощущение сильного шума и щекотания. Прежде чем извлекать живое
насекомое, следует закапать в ухо спирт или масло, чтобы убить его. Наи¬
более безопасным и в большинстве случаев достаточным способом для уда¬
ления инородных тел является промывание уха теплой водой шприцем
Жане (подробный механизм процедуры описан в разделе «Промывание
серной пробки»). Если с помощью промывания не удалось извлечь инород¬
ное тело, применяются инструменты. Сюда относятся различные крючки,
ложечки, корнцанги и пинцеты. Необходимо предостеречь против исполь¬
зования пинцетов при твердых инородных телах, так как при сжимании их
лапок инородное тело легко выскальзывает и еще глубже проталкивается в
слуховой проход. Наиболее безопасным инструментом является небольшой
крючок, который под контролем зрения проводится за инородное тело, по¬
сле чего движением «на себя» извлекается вместе с инородным телом.Острый подскладочный ларингит (ложный круп)Основная часть заболевших острым подскладочным ларингитом — дети
до 5—8 лет. Первые признаки заболевания — подъем температуры и кашель.
Общее состояние ребенка днем вполне удовлетворительное. Ночью внезап¬
но начинается приступ удушья, ребенок ловит ртом воздух, шумно дышит,
синеет. Появляется лающий кашель, иногда с рвотой и выделением вязкой
мокроты. Приступ длится от нескольких минут до получаса, после чего ре¬
бенок засыпает.Лечение. Приступ можно купировать, вызвав рвотный рефлекс прикос¬
новением шпателя к задней стенке глотки или вызвав чихание щекотанием
в носу. Помещение, в котором находится ребенок, должно хорошо прове¬
триваться. Для увлажнения воздуха рекомендуется развесить в комнате мо¬
крые простыни и кипятить воду в кастрюле. Полезно теплое питье (молоко,
боржоми). Назначают также теплые ножные ванны, горчичники на икры.
Если явления удушья принимают угрожающий характер, применяют инту¬
бацию или трахеостомию.$Острый флегмонозно-пленчатый (стенозирующий)ларинготрахеобронхитХарактерен для детей до 7 лет. Начало болезни острое, с быстрым про¬
грессированием процесса. При несвоевременном лечении фибринозные
пленки, образующиеся в просвете дыхательных путей, вызывают асфиксию,
но смерть может наступить и раньше от резко выраженной интоксикации
с тяжелыми поражениями внутренних органов и отеком мозга.Лечение. Оно заключается прежде всего в интубации (продленной на-
зотрахеальной интубации) или трахеостомии с немедленной аспирацией423
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕслизи или пленок, искусственной вентиляцией легких, оксигенацией. На¬
значают антибиотики широкого спектра действия в больших дозах, корти¬
костероидные препараты. Показаны также ингаляции, протеолитические
ферменты и др. При необходимости рекомендуют препараты, стимулиру¬
ющие деятельность сердца.Острые стенозы гортаниОстрые стенозы гортани — это сужения просвета гортани, наступающие
в течение короткого времени. Эти состояния угрожают смертью от асфик¬
сии, поэтому медицинская помощь должна быть оказана незамедлительно.
При некоторых острых стенозах удушье развивается молниеносно, напри¬
мер, при попадании в гортань крупного инородного тела. В других случаях
(подсвязочный ларингит, отек и др.) удушье развивается остро, наконец,
при травмах, опухолях, хронических инфекциях возможно постепенное
развитие удушья.Лечение. При любом патологическом состоянии гортани, опасном в от¬
ношении развития стеноза, показаны срочная госпитализация и мероприя¬
тия по предупреждению асфиксии. К ним относятся: восстановление про¬
света гортани (удаление инородных тел, противоотечные мероприятия,
интубация при необходимости), устранение гипоксии (вдыхание кислоро¬
да вместе с углекислым газом для раздражения дыхательного центра); от¬
влекающие, успокаивающие и сердечно-сосудистые препараты. При отсут¬
ствии эффекта от перечисленных мероприятий производят трахеостомию.2.8.3.	Операции на ЛОР-органахОперации на ухеОперация на ухе производится при остром гнойном воспалении сосце¬
видного отростка — мастоидальная операция (МО), хроническом гнойном
среднем отите (эпитимпаните) — радикальная операция (РО); внутрече-
репных осложнениях (тромбозе сигмовидного синуса, эпидуральном аб¬
сцессе, абсцессе мозга, менингите); некоторых видах тугоухости (отоскле¬
розе), рубцовых изменениях в барабанной полости.Мастоидальная операция — вскрытие сосцевидного отростка — произ¬
водится при его гнойном воспалении.Столик для инструментов устанавливается или между хирургом и асси¬
стентом, или над грудной частью туловища больного, при условии, что он
не будет затруднять дыхание больного. Инструменты следует располагать
на столике в том порядке, в каком они будут использоваться в ходе опера¬
ции.Для МО необходимы следующие инструменты: скальпель остроконеч¬
ный, распатор, стамеска Воячека плоская, стамески Воячека желобоватые:
большая, средняя и малая (антральная), долото широкое желобоватое, до¬
лото среднее желобоватое, 2 плоских долото (1 и 0,5 см), стамеска узкая,
корнцанг ушной, 2 пинцета хирургических, пинцет ушной, 2 щипцов кост¬
ных, ножницы Купера, 2 ложки костные: средняя и малая, молоток, рано-
расширитель самодержащийся, 3 воронки ушные разных размеров, зонд
пуговчатый Воячека, иголка ушная Воячека, 5 кровоостанавливающих за¬
жимов, 5 зажимов для белья, шприц 5 мл, резиновый баллон, электроотса-
сыватель, иглодержатель.424
2.8. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ЛОР-ОТДЕЛЕНИЯБольного нужно уложить на спину, его голову повернуть в сторону нео-
перируемого уха. Лицо закрывают марлей, которая не должна затруднять
дыхание и ограничивать возможность свободного наблюдения за лицом
больного. Это является важным моментом, так как на определенных этапах
операции операционной сестре по требованию хирурга необходимо докла¬
дывать, нет ли сокращений мышц лица — реакции лицевого нерва на мани¬
пуляции хирурга вблизи от него. Во время операции сестра подает необхо¬
димые инструменты, марлевые салфетки, шарики, ушные турунды или ват¬
ные шарики, подогретый до температуры тела физиологический раствор в
резиновом баллоне для промывания раны, включает аппарат для отсасыва¬
ния из раны крови или промывной жидкости, который подключается к
электросети перед началом операции, а также диатермический аппарат,
если для остановки кровотечения из мелких сосудов применяется диатер¬
мический ток. По окончании операции, если рана оставляется открытой,
сестра подает пропитанные вазелином турунды для обкладывания краев
раны, а затем разбавленный вазелиновым маслом вазелин для смазыва¬
ния кожи вокруг раны, марлевые шарики, вату для «колончатой» повязки
и бинт.Колончатая повязка, предложенная профессором В.И. Воячеком, на¬
кладывается следующим образом: на ране в заушной области размещают в
несколько слоев стерильные марлевые шарики, которые затем покрывают
ватой и все вместе фиксируют бинтом. Бинт проводится от затылочной об¬
ласти поверх повязки на лоб, со лба над ушной раковиной противополож¬
ной стороны на шею, далее под подбородком и вверх позади ушной ракови¬
ны здоровой стороны, через темя, вниз через повязку, вокруг шеи к исхо¬
дному положению, и затем ход бинта повторяется 1—2 раза. Таким образом,
ход бинта напоминает восьмерку: вертикальные ходы бинта через повязку
закрепляются косыми ходами от затылочной области на лоб. Благодаря че¬
редованию ходов бинта повязка получается прочная, несбивающаяся.Радикальная ушная операцияЭта операция проводится при хроническом гнойном отите (эпитимпа¬
ните). Столик для инструментов устанавливается или между хирургом и
ассистентом, или над грудной частью туловища больного, при условии, что
он не будет затруднять дыхание больного. Инструменты следует распола¬
гать на столике в том порядке, в каком они будут использоваться в ходе
операции. Для радикальной ушной операции необходимы следующие ин¬
струменты: скальпель остроконечный, скальпель глазной, распатор острый,
распатор тупой Киллиана, 3 долота Тиса: большое, среднее и малое, распа¬
тор Фреера, стамеска Воячека плоская, стамески Воячека желобоватые:
большая, средняя и малая (антральная), 3 долота желобоватые: широкое,
среднее и узкое, корнцанг ушной, 2 хирургических пинцета, пинцет ушной,
пинцет глазной хирургический, щипцы костные (Люэра), ножницы Купера:
глазные, прямые, изогнутые, ложка костная средняя.Больного нужно уложить на спину, его голову повернуть в сторону нео-
перируемого уха. Лицо закрывают марлей, которая не должна затруднять
дыхание и ограничивать возможность свободного наблюдения за лицом
больного. Это является важным моментом, так как на определенных этапах
операции операционной сестре по требованию хирурга необходимо докла¬
дывать, нет ли сокращений мышц лица — реакции лицевого нерва на мани¬425
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕпуляции хирурга вблизи от него. В случае появления во время операции
рвоты операционная сестра должна защитить операционное поле от загряз¬
нения. Во время операции сестра подает необходимые инструменты, марле¬
вые салфетки, шарики, ушные турунды или ватные шарики, подогретый до
температуры тела физиологический раствор в резиновом баллоне для про¬
мывания раны, включает аппарат для отсасывания из раны крови или про¬
мывной жидкости, который подключается к электросети перед началом
операции, а также диатермический аппарат, если для остановки кровотече¬
ния из мелких сосудов применяется диатермический ток. Если во время
операции у хирурга возникает необходимость применять операционную
оптику (лупу Гульштранда или операционный микроскоп), операционная
сестра вместе с другими сотрудниками операционно-перевязочного блока
помогает ему надеть лупу и лобный осветитель или установить операцион¬
ный микроскоп. Радикальная операция на ухе заканчивается наложением
швов на рану, смазыванием кожи вокруг нее вазелином и наложением «ко¬
лончатой» повязки.Операции носаНосовые операции составляют основную часть всех операций на ЛОР-
органах. Различают операции внутриносовые и хирургические вмешатель¬
ства, показанием для которых являются различные деформации, дефекты
наружного носа и некоторые заболевания (новообразования, свищи и др.).
Наиболее часто проводят внутриносовые операции: полипогомию, резек¬
цию носовых раковин, удаление гипертрофированных задних концов ниж¬
них носовых раковин, иссечение синехий, электрокаустику носовых рако¬
вин, септум-операцию, удаление инородных тел из носа, вскрытие абсцесса
носовой перегородки, остановку носового кровотечения.Носовая полипотомияОперация по удалению полипов из полости носа производится под
местной анестезией. Больной принимает сидячее положение, на него наде¬
вается клеенчатый или полихлорвиниловый фартук, а голова и верхняя
часть туловища закрываются стерильной простыней. Сам больной держит
обеими руками почкообразный тазик на уровне подбородка. На столике для
инструментов помещаются смоченные спиртом марлевые шарики для об¬
работки кожи носа и области входа в нос, стаканчик с анестезирующим рас¬
твором (3—5%-ный раствор кокаина или 2%-ный раствор дикаина), вата,
2 хирургических пинцета, носовой смазыватель, носовой пуговчатый зонд,
носовые зеркала (расширители), рвущие петли, носовой корнцанг, конхо-
том, шпатель, турунды шириной 1,5—2 см и длиной 5—8 см.Во время операции медицинская сестра следит, чтобы на столике был
перевязочный материал (вата, турунды), добавляет по требованию хирурга
анестезирующий раствор, заменяет при необходимости почкообразный та¬
зик. В заключение операции, если хирург решит произвести тампонаду
носа, сестра подает на столик пропитанные вазелином турунды для перед¬
ней петлевой тампонады и затем помогает ему при этом. При проведении
тампонады медицинская сестра пинцетами держит за концы в расправлен¬
ном состоянии длинную турунду, предназначенную для введения в носовую
полость в виде петли, затем подает так называемые вставочные турунды
длиной 10—15 см и шириной 1,5—2 см и накладывает горизонтальную пра¬426
2.8. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ЛОР-ОТДЕЛЕНИЯщевидную повязку, которая может быть заготовлена заранее или приготав¬
ливается непосредственно перед наложением ее. Для накладывания гори¬
зонтальной пращевидной повязки берут средней ширины бинт длиной
70—80 см и разрезают его вдоль с обоих концов, оставляя середину бинта
(10 см); несколько марлевых салфеток и вату; на кончик носа сначала рых¬
ло кладут марлевые салфетки, затем вату и, наконец, пращу, верхние концы
которой направляются под ушной раковиной и завязываются на затылке,
а нижние — над ушными раковинами и завязываются тоже на затылке.Для удаления хоанального полипа должна быть приготовлена широкая
петля из более толстой проволоки, чем для обычной носовой полипотомии,
и крючок для удаления хоанальных полипов.Резекция нижних носовых раковинЭта операция необходима при гипертрофии нижних или средних носо¬
вых раковин, затрудняющих носовое дыхание, производится под местной
анестезией. Больной принимает сидячее положение, на него надевается
клеенчатый или полихлорвиниловый фартук, а голова и верхняя часть ту¬
ловища закрываются стерильной простыней. Сам больной держит обеими
руками почкообразный тазик на уровне подбородка. На столике для ин¬
струментов помещаются смоченные спиртом марлевые шарики для обра¬
ботки кожи носа и области входа в нос, стаканчик с анестезирующим рас¬
твором (3—5%-ный раствор кокаина или 2%-ный раствор дикаина), вата,
2 хирургических пинцета, носовой смазыватель, носовой пуговчатый зонд,
носовые зеркала (расширители), режущие петли, ножницы для нижних или
средних носовых раковин, носовой корнцанг, конхотом, шпатель, турунды
шириной 1,5—2 см и длиной 5—8 см. Во время операции сестра добавляет
перевязочный материал, анестезирующий раствор, заменяет при необходи¬
мости почкообразный тазик. Если в заключение операции для остановки
кровотечения будет необходима тампонада носа, то в этом случае медсестра
поступает так же, как и при завершении носовой полипотомии.Удаление гипертрофированных задних концовнижних носовых раковинПодготовка к операции больного, инструментов, анестезирующих рас¬
творов, перевязочного материала и помощь при операции — такие же, как и
при резекции нижних носовых раковин.Электрокаустика носовых раковин производится с целью уменьшения
их объема за счет рубцового сморщивания под местным обезболиванием.
Во время операции больной находится в сидячем положении, его голова и
верхняя часть туловища закрыты стерильной простыней. На столике для
инструментов должны быть приготовлены смоченные спиртом марлевые
шарики для обработки кожи носа и области входа в нос, стаканчик с анесте¬
зирующим раствором (3—5%-ный раствор кокаина или 2%-ный раствор ди¬
каина), вата, 2 хирургических пинцета, носовой смазыватель, носовой пу¬
говчатый зонд, носовые зеркала (расширители), режущие петли, ножницы
для нижних или средних носовых раковин, носовой корнцанг, конхотом,
шпатель, турунды шириной 1,5—2 см и длиной 5—8 см; каутер, выбранный
для данной операции самим хирургом, должен быть подключен к транс¬
форматору, а степень накала каутера предварительно отрегулирована
(при включении он должен накаляться докрасна).427
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕСептум-операцияСептум-операция — операция на носовой перегородке — производится
при искривлениях ее с целью улучшить носовое дыхание.Кроме того, готовится раствор новокаина 1%-ный с адреналином 0,1%-
ным — 20 капель на всю операцию; раствор дикаина 2%-ный; марлевые ту¬
рунды широкие (1,5—2 см) и узкие (ушные); пропитанные вазелином ту¬
рунды для петлевой тампонады носа.Больного укладывают на спину и приподнимают подголовник. Для ане¬
стезии применяют раствор дикаина 2%-ный и раствор новокаина 1%-ный с
адреналином 0,1%-ным — 20 капель на всю операцию. Во время операции
сестра следит за расположением инструментов на столике, вытирает с них
кровь, добавляет при необходимости анестезирующие растворы, марлевые
турунды; в отсутствие ассистента иногда помогает хирургу — оттягивает
крыло носа носовым крючком, держит носовое зеркало или ударяет молот¬
ком по долоту при удалении костных выступов носовой перегородки, по¬
могает во время тампонады носа и наложении горизонтальной пращевид¬
ной повязки (или накладывает ее сама).Удаление инородных тел из носаВ зависимости от характера инородного тела и глубины расположения
его, операционная сестра подготавливает инструменты и анестезирующие
растворы, согласно указаниям хирурга. Обычно для этого необходимы: рас¬
твор дикаина 2%-ный носовой или ушной корнцанг, загнутый в виде крюч¬
ка желобоватый зонд или крючок для удаления хоанальных полипов.Вскрытие абсцесса носовой перегородкиДля этого хирургического вмешательства должны быть приготовлены:
анестезирующий раствор (раствор дикаина 2%-ный), носовые зеркала
(среднее и малое), носовой смазыватель, носовой корнцанг, пуговчатый
зонд, скальпель глазной, пинцет глазной хирургический, конхотом, турун¬
ды узкие различной длины. После операции операционная сестра помогает
наложить горизонтальную пращевидную повязку или накладывает ее по
указанию хирурга.Остановка носового кровотеченияДля остановки кровотечения из передних отделов носа проводится при¬
жигание кровоточащего участка. Для этой цели применяется заблаговре¬
менно приготовленный операционной сестрой портативный каутер или
«жемчужина» — напаянный на конец металлического носового зонда ляпис
(азотнокислое серебро). Приготавливается портативный каутер следу¬
ющим образом: в фарфоровом тигле расплавляется небольшое количество
азотнокислого серебра, и в него с небольшими перерывами на короткий
срок погружается несколько раз конец металлического носового зонда. Об¬
разующаяся на конце зонда «жемчужина» и применяется для прижигания
кровоточащего места в полости носа.Передняя петлевая тампонада носа. Для нее необходимо приготовить
носовое зеркало, носовой или ушной корнцанг, 2 хирургических пинцета,
шпатель, длинную турунду шириной 1,5—2 см, пропитанную вазелином, и
несколько вставочных турунд длиной 15 см, пращу. Во время тампонады
носа медицинская сестра помогает врачу — держит пинцетами концы рас¬
тянутой перед соответствующей ноздрей турунды, подает вставочные ту¬
рунды, накладывает горизонтальную пращевидную повязку.428
2.8. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ЛОР-ОТДЕЛЕНИЯЗадняя тампонада носа. Данная манипуляция производится при неэф¬
фективности передней носовой тампонады и после некоторых операций в
глубоких отделах полости носа и в носоглотке. Для нее используются сте¬
рильные носоглоточные тампоны различных размеров, перевязанные шел¬
ковыми нитями с оставленными тремя длинными концами их, тонкий рези¬
новый катетер и все инструменты, необходимые для передней петлевой
тампонады носа.Кроме приготовления инструментов и нужных материалов, операцион¬
ная сестра оказывает помощь хирургу при введении тампона в носоглотку,
при последующей передней петлевой тампонаде носа и наложении горизон¬
тальной пращевидной повязки.Операции на придаточных пазухах носаЭти операции производятся по поводу воспалительных процессов в них,
новообразований, травм. Доступ к ним может быть наружный и внутрино-
совой. Чаще используется наружный доступ.Прокол верхнечелюстной пазухиПрокол необходим для постановки или уточнения диагноза. Для про¬
кола верхнечелюстной пазухи необходимы следующие инструменты: шприц
5—10 мл, носовое зеркало, носовой смыватель, игла Куликовского, пинцет
анатомический, пинцет хирургический. Кроме того: вата, несколько турунд
шириной 1,5—2 см, 2%-ный раствор дикаина, стерильная пробирка для со¬
держимого из пазухи, жидкость для промывания пазухи (физиологический
раствор поваренной соли, раствор фурацилина 1:5000). Патологическое со¬
держимое пазухи отправляется в лабораторию на исследование: для опре¬
деления характера флоры гноя и чувствительности ее к антибиотикам.іВскрытие верхнечелюстной пазухиЧаще всего при этой операции применяется внутриротовой (через пред¬
дверие рта) доступ к верхнечелюстной пазухе. Для вскрытия верхнечелюст¬
ной пазухи необходимы следующие инструменты: шприц 5 мл, носовой
смыватель, 2 крючка Фарабефа, скальпель остроконечный средний, скаль¬
пель остроконечный малый (глазной), распатор острый, распатор Киллиа¬
на, распатор Фреера, стамески желобоватые Воячека: большая, средняя и
малая, стамеска плоская Воячека, кусачки Гайека, зонд пуговчатый, конхо¬
том окончатый, носовое зеркало, корнцанг носовой, корнцанг ушной малый,
кровоостанавливающий зажим, пинцет анатомический, пинцет хирургиче¬
ский, ложки костные: средняя и малая, молоток, ножницы, иглодержатель,
а также электроотсасыватель и зажимы для белья.Больного укладывают на спину и приподнимают подголовник. Опера¬
цию проводят под местной анестезией. Для 3toro медицинская сестра сма¬
зывает слизистую оболочку соответствующей половины носа и преддверия
рта под верхней губой 2%-ным раствором дикаина, инфильтрационную ане¬
стезию мягких тканей 1%-ным раствором новокаина с адреналином (20 ка¬
пель 0,1%-го раствора на всю операцию). Во время операции сестра подает
необходимые по ходу вмешательства инструменты и турунды, добавляет
перевязочный материал; при отсутствии ассистента на некоторых этапах
операции помогает хирургу: поднимает и держит в определенном положе¬
нии верхнюю губу (с помощью тупого крючка Фарабефа), конец тампона во
время тампонады пазухи, петлевой тампон (пинцетами при тампонаде носа)429
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕпо окончании операции, и помогает наложить давящую повязку на щеку
и горизонтальную пращевидную повязку на нос.Если вскрытие верхнечелюстной пазухи производится эндоназально,
сестра готовит те же инструменты и материалы (анестезирующие растворы,
перевязочный материал), что и для операции с доступом к пазухе через
преддверие рта, за исключением крючков Фарабефа, острого распатора,
иглодержателя и хирургических игл.Вскрытие лобной пазухи наружным способомДля проведения данной операции необходимы следующие инструмен¬
ты: шприц 5 мл, носовой смазыватель, скальпель остроконечный, распатор
острый, распатор Киллиана, распатор Фреера, 2 крючка острых средних,
костные щипцы, 3 стамески желобоватые Воячека: большая, средняя и ма¬
лая, стамеска плоская Воячека, 3 долота Тиса: большое, среднее и малое,
конхотом, 3 носовых зеркала: большое, среднее и малое, корнцанг носовой,
корнцанг ушной, кровоостанавливающий зажим, пинцет анатомический,
пинцет хирургический, ложки костные: большая, средняя и малая, 3 метал¬
лические бужи, молоток, ножницы, иглодержатель, электроотсасыватель,5	зажимов для белья.Для операции больного укладывают на спину и приподнимают голов¬
ной конец, проводят местное или общее обезболивание. Для местного обез¬
боливания подготавливается раствор дикаина (2%-ный) для смазывания
слизистой оболочки, 1%-ный раствор новокаина с адреналином (20 капель0,1%-го раствора на всю операцию). Общее обезболивание проводят анесте¬
зиолог и анестезиологическая сестра. Во время операции сестра подает хи¬
рургу необходимые инструменты, следит за порядком на инструменталь¬
ном столике, пополняет запас перевязочного материала. При завершении
операции подготавливает дренажные резиновые трубки (широкую — для
введения в пазуху через нос, и узкую — для введения в наружный угол
раны), помогает наложить повязку (или делает это самостоятельно), кото¬
рая должна закрыть и соответствующий глаз (монокулярная повязка), и го¬
ризонтальную пращевидную повязку.Операции в глоткеНаиболее часто производимыми операциями в глотке являются:•	тонзиллэктомия (удаление нёбных миндалин);•	аденотомия (удаление аденоидов);•	тонзиллотомия (частичное удаление нёбных миндалин);•	рассечение лакун нёбных миндалин;•	вскрытие паратонзиллярного ( о колом и н дал и ко вого ) абсцесса;•	удаление доброкачественных новообразований;•	вскрытие кист миндалин.Редко и в специализированных (онкологических) отделениях прово¬
дятся оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолейглотки.ТонзиллэктомияПоказанием для нее является хронический тонзиллит. Инструменты,
необходимые для тонзиллэктомии: шпатель, скальпель, кровоостанавлива¬
ющий зажим Кохера, кровоостанавливающий зажим Кохера длинный изо-430
2.8. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ЛОР-ОТДЕЛЕНИЯгнутый, кровоостанавливающий зажим без зубчиков, ножницы Купера, рас¬
патор двусторонний, конхотом окончатый, шприц 5 мл с длинными иглами,
зажимы для белья, тазик почкообразный, петля для миндалин или петля
носовая режущая, марлевые и ватные шарики.На инструментальный столик сестра ставит стаканчики с обезболива-!ющими растворами:а)	с 2%-ным раствором дикаина для смазывания слизистой оболочки
корня языка, нёбных дужек;б)	с 1%-ным раствором новокаина.Обычно тонзиллэктомия производится в положении сидя на специаль¬
ном кресле, под местным обезболиванием. Иногда ее производят под интра-
трахеальным наркозом, и тогда в список инструментов дополнительно
включают самодержащийся специальный расширитель рта; подготавлива¬
ют электроотсасыватель. Голову больного и верхнюю часть туловища тща¬
тельно укрывают стерильной простыней, в руки ему дают почкообразный
тазик для сплевывания в ходе операции слюны и крови; к иглам для анесте¬
зии сестра привязывает шелковые нити длиной 35—40 см. По ходу опера¬
ции сестра подает необходимые инструменты, а по окончании ее она гото¬
вит также специальный набор инструментов и перевязочный материал для
остановки возможного послеоперационного кровотечения. В эмалирован¬
ный четырехугольный тазик с крышкой она кладет шпатель, носовой корн¬
цанг, длинные кровоостанавливающие зажимы с зубчиками и без зубчиков,
2 пинцета, иглу Куликовского с длинными шелковыми нитями, большой
анатомический пинцет, кетгутовые лигатуры, марлевые и ватные шарики,
гемостатическую губку, марлевые салфетки. Этот набор ставят на прикро¬
ватную тумбочку больного.АденотомияАденотомия производится в основном у детей. Инструменты, необходи¬
мые для аденотомии: шпатель, смазыватель носовой, кровоостанавлива¬
ющий зажим Кохера, 3 аденотома, конхотом окончатый, шприц 5 мл с длин¬
ными иглами, зажим для белья, почкообразный тазик.Ребенка завертывают в простыню так, чтобы он движениями рук и ног
і не мог помешать хирургу. Его держит на руках помощник. Голову и верх¬
нюю часть туловища ребенка закрывают стерильной простыней. У малень¬
ких детей (до 3—5 лет) анестезия, как правило, не применяется, а у детей в
возрасте 6—10 лет смазывают аденоиды со стороны полости рта или через
нос 2%-ным раствором дикаина.Вскрытие паратонзиллярного (околоминдаликового) абсцессаИнструменты, необходимые для вмешательства: шпатель, скальпель
для вскрытия околоминдаликового абсцесса, кровоостанавливающий за¬
жим Кохера, шприц 5 мл с длинной пункционной иглой, зажим для белья,
почкообразный тазик.В зависимости от общего состояния больного, положение его при этом
вмешательстве может быть сидячим или лежачим на столе с приподнятым
подголовником. Верхняя часть туловища и голова закрываются стерильной
простыней. Местную анестезию проводят путем смазывания слизистой
оболочки на месте вмешательства 2%-ным раствором дикаина или инфиль¬
трации ее 1%-ным раствором новокаина.431
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕОперации на гортаниВнутригортанные операцииЭто операции, которые производятся без вскрытия гортани при помощи
непрямой (или зеркальной) ларингоскопии или прямой ларингоскопии.
К внутригортанным операциям относятся: удаление фибром голосовых
складок, удаление папиллом и кист гортани. Производятся они обычно под
местным обезболиванием путем смазывания слизистой оболочки гортани
2%-ным раствором дикаина с адреналином (0,1%-ный раствор) в сидячем
положении. За 30 минут до операции больному подкожно вводят 1 мл 0,1%-
го раствора атропина. К операции по поводу фибром подготавливаются сле¬
дующие инструменты: шпатель, кровоостанавливающий зажим Кохера, гор¬
танный смазыватель с рукояткой, 4 вида гортанных щипцов по выбору хи¬
рурга, 4 гортанных зеркала с рукоятками к ним, гортанный корнцанг, пинцет
анатомический, пинцет хирургический. Также перед операцией должны
быть подготовлены спиртовая лампочка и стакан с горячей водой для подо¬
гревания гортанного зеркала, марлевые салфетки, пробирка с 10%-ным рас¬
твором формалина для удаленной фибромы (последняя отправляется в па¬
тогистологическую лабораторию для исследования). Для удаления папил¬
лом и кист гортани подготавливаются такие же инструменты, что и для уда¬
ления фибром голосовых складок. Аналогичным образом поступают и при
подготовке к взятию кусочка опухоли для гистологического исследования.Удаление папиллом гор тани у детей производят обычно при помощи пря¬
мой ларингоскопии под общей анестезией. Поэтому перед операцией долж¬
ны быть подготовлены следующие инструменты: гортанные щипцы (их под¬
бирает сам хирург); шпатель Тихомирова; директоскоп Ундрица или другой
инструмент, имеющийся в учреждении — прибор Зейферта или Клейнзассе-
ра для прямой ларингоскопии, шпатели из бронхоэзофагоскопического на¬
бора. Наркоз проводят анестезиолог с анестезиологической сестрой.Наружные операции на гортаниК ним относятся:•	ларинготомия — проводится с целью взятия кусочка ткани опухоли
для гистологического исследования и более тщательного осмотра гортани;•	ларингостомия при стенозах гортани;•	ларингоэктомия — частичное или полное удаление гортани при зло¬
качественных опухолях гортани.Инструменты, необходимые для ларинготомии и ларингостомии: шприц
10 мл, 2 пинцета хирургических, 4 пинцета анатомических, скальпель,
2 крючка тупых, 2 крючка острых, 6 кровоостанавливающих зажима Кохе¬
ра, 6 кровоостанавливающих зажимов Пеана, ножницы Купера, иглодержа¬
тель, зонд желобоватый, зонд Кохера, электроотсасыватель, аппарат для
диатермокоагуляции.Дополнительные инструменты отбирает хирург в соответствии с назна¬
чением оперативного вмешательства. Больного укладывают на спину, а под
плечи кладут валик. Для укрывания его бельем требуются полотенце на го¬
лову и 3 простыни. Местная анестезия проводится 0,25—0,5%-ным раство¬
ром новокаина с адреналином.ЛарингэктомияЛарингоэктомия производится по поводу злокачественных опухолей
гортани. Положение больного — на столе с подложенным под плечи вали¬432
2.8. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ЛОР-ОТДЕЛЕНИЯком. Для укрывания его бельем требуются полотенце на голову и 3 просты¬
ни. Общую анестезию проводят врач-анестезиолог с анестезиологической
сестрой. Для операции необходимы следующие инструменты и аппараты:
2 пинцета хирургических, 2 пинцета анатомических, скальпель, 2 крючка
тупых, 2 крючка острых, 6 кровоостанавливающих зажимов Кохера и Пеа¬
на, ножницы Купера, распатор Киллиана, распатор Фреера, 2 крючка Фара¬
бефа, трахеотомическая канюля, щипцы Листона, иглодержатель, 2 лига¬
турные иглы, зонд желобоватый, зонд Кохера, желудочный зонд № 14—16,
электроотсасыватель, аппарат для диатермокоагуляции, воронка.Во время операции сестра подает необходимые по ходу вмешательства
инструменты, перевязочный материал (марлевые шарики, турунды, сал¬
фетки), пополняет его запасы на столике. По окончании операции помогает
хирургу при наложении повязки, проверке проходимости трахеотомиче¬
ской канюли, желудочного зонда.Операции на трахееПроизводятся по поводу острого или хронического затруднения дыха¬
ния, вызванного опухолью или образованием рубцов в ней.ТрахеотомияТрахеотомия (горлосечение) нередко бывает неотложной операцией,
поэтому в медицинском учреждении должен быть всегда готовый к исполь¬
зованию трахеотомический набор: шприц 10 мл, скальпель, 6 кровоостанав¬
ливающих зажимов Кохера и Пеана, ножницы Купера, 3 пинцета анатоми¬
ческих, 3 пинцета хирургических, зонд желобоватый, зонд Кохера, 2 крючка
тупых, 2 крючка острых, трахеотомическая канюля, 2 крючка для трахеото¬
мии: острый и тупой, расширитель трахеотомической раны, иглодержатель,
электроотсасыватель, аппарат для диатермокоагуляции.Положение больного на операционном столе — лежачее с подложенным
под плечи валиком. Для укрывания больного необходимы полотенце на го¬
лову и 3 простыни. Обезболивание, как правило, местное 0,25—0,5%-ным
раствором новокаина с адреналином (20 капель 0,1%-го раствора на опера¬
цию). В тех случаях, когда операция делается по неотложным показаниям,
действия операционной сестры должны быть особенно быстрыми и четки¬
ми. Для повязки после трахеотомии сестра готовит так называемые «шта¬
нишки» — сложенные вместе несколько салфеток размерами 12—15 см и
разрезанные с одной стороны примерно до середины узкие турунды, сал¬
фетки, вату, бинт. «Штанишки» подкладывают под щиток трахеотомиче¬
ской канюли, в ушки щитка продевают узкие турунды, которые завязывают
бантом на шее сзади; над канюлей поверх «штанишек» кладут несколько
слоев марли, вату, и всю повязку укрепляют на шее бинтом. Поверх «штани¬
шек» подвязывается клеенчатый фартук для защиты повязки от пропиты¬
вания ее выделяющейся из канюли мокротой. Для оперативных вмеша¬
тельств на трахее по поводу новообразований или рубцового сужения ее
просвета готовятся те же инструменты, что и для трахеотомии; кроме того,
по усмотрению хирурга могут быть дополнительно приготовлены, напри¬
мер, режущие петли для удаления опухоли, специальные скальпели, нож¬
ницы и другие инструменты, необходимые при устранении рубцового сте¬
ноза трахеи.433
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ2.8.4.	Уход за больными после операций на ЛОР-органахПосле операций на ЛОР-органах больным необходимо повышенное на¬
блюдение и специальный уход. Особенно пристальное наблюдение и наи¬
более тщательный уход за послеоперационными больными требуется в пер¬
вые дни после хирургического вмешательства, когда велик риск развития
осложнений или может потребоваться неотложная помощь. Медицинская
сестра ЛОР-отделения должна точно знать:•	количество оперированных больных;•	какие хирургические вмешательства им произведены и в каких пала¬
тах они находятся;•	на что в первую очередь следует обращать внимание у каждого из опе¬
рированных больных;•	как следить за соблюдением предписанного им послеоперационного
режима.После операции на ухе (мастоидальной, радикальной) через некоторое
время больные могут пожаловаться на то, что повязка наложена очень туго
и давит на шею и подбородочную область. В этих случаях повязку следует
немного ослабить путем снятия последних ходов бинта и наложения их бо¬
лее рыхло, или подрезав ее под подбородком. Если повязка пропиталась
кровыо, но кровь не продолжает проступать, необходимо прибинтовать к
этому месту комок ваты. Если же пропитывание повязки кровью продолжа¬
ется, следует поставить в известность лечащего или дежурного врача. После
хирургических вмешательств на ухе важно обращать внимание на лицо
больных — не появляются ли признаки асимметрии. Наблюдение асимме¬
трии лица больного: опускание угла рта или невозможность закрыть глаз,
наморщить лоб на стороне больного уха является неблагоприятным при¬
знаком. Об этом надо сразу же сообщить врачу. Возможные головокруже¬
ние, тошнота, рвота свидетельствуют о развитии послеоперационного
осложнения. В случае необходимости медицинская сестра ЛОР-отделения
должна помочь сестре перевязочной произвести срочную перевязку боль¬
ному или сделать эго под наблюдением врача. В случае назначения боль¬
ным после операции на ухе ушных капель закапывать их в ухо надо всегда
в теплом виде.После оперативных вмешательств на придаточных пазухах носа необ¬
ходимо также наблюдать за состоянием повязки. При возможном кровоте¬
чении из послеоперационной раны или из полости носа отмечается полное
пропитывание повязки кровью. Об этом надо сразу сообщить лечащему или
дежурному врачу. При необходимости снять повязку и проверить состоя¬
ние раны полости носа, сестра ЛОР-отделения в отсутствие сестры перевя¬
зочной помогает врачу при перевязке.Внутриносовые хирургические вмешательства (в полости носа и на на¬
ружном носе) часто заканчиваются передней петлевой тампонадой носа с
целью остановки кровотечения. При наблюдении за послеоперационными
больными надо обращать внимание на степень пропитывания пращевидной
повязки кровью и на глотку, куда может затекать кровь из полости носа в
случае возможного носового кровотечения. В случае необходимости сме¬
нить повязку медсестра отделения (в отсутствие сестры перевязочной) го¬
товит инструменты и материал для тампонады носа и помогает врачу при
ней. Если показаний для новой тампонады носа нет, то сестра производит
смену только наружной, пращевидной повязки.434
2.8. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ЛОР-ОТДЕЛЕНИЯБольным после удаления нёбных миндалин должно быть придано в кро¬
вати полусидячее положение. Если началось горловое кровотечение, то ме¬
дицинская сестра ЛОР-отделения готовит на прикроватном столике набор
для остановки кровотечения.Сестра дает почкообразный тазик в руки больному и периодически про¬
веряет, как он себя ведет. Больной должен спокойно лежать, не делать рез¬
ких движений, не кашлять, не глотать, а только сплевывать то, что у него
будет накапливаться во рту. Если он начнет сплевывать кровь, захлебывать¬
ся ею, надо немедленно пригласить врача и помочь ему при остановке гор¬
лового кровотечения в палате, а при необходимости — в перевязочной.После удаления аденоидов дети должны находиться в кровати в полу-
сидячем положении. Необходимо следить, не появится ли кровь из носа, не
кашляет ли ребенок. Кровотечение после операций по удалению аденои¬
дов — относительно редкое явление, поэтому при появлении кашля или
крови надо пригласить врача. Останавливают кровотечение с помощью зад¬
ней тампонады. Рекомендуется эту процедуру проводить в перевязочной
при помощи сестры перевязочной или сестры отделения.Эндоларингеальное удаление фибром и одиночных папиллом гортани
является нетяжелым вмешательством. Однако после этих операций воз¬
можны осложнения: развитие реактивного отека слизистой оболочки гор¬
тани и кровотечения. Поэтому таким больным необходимо уделять долж¬
ное внимание. Важно наблюдать за дыханием больных, характером от¬
кашливаемой мокроты (если она есть), не допускать прием горячей нищи
и питья.Больные после трахеотомии нуждаются в наиболее пристальном на¬
блюдении. Положение их в кровати должно быть полусидячим. На первые
дни послеоперационного периода им необходимо поставить отсасывающий
аппарат для периодического удаления мокроты. Чтобы мокрота легче от¬
кашливалась, не скапливалась в трахеотомической канюле и не суживала ее
просвета, необходимо регулярно закапывать в нее щелочные капли или ва¬
зелиновое масло и прочищать внутреннюю трубку трахеотомической каню¬
ли; следить за дыханием, состоянием тканей вокруг трахеостомы. Если воз¬
никает заметная припухлость тканей вокруг трахеостомы или появляется
кровь из раны или трахеостомы, надо немедленно вызвать врача. В случае
необходимости проводят срочную перевязку, для которой сестра подготав¬
ливает нужные инструменты, обезболивающие растворы, перевязочный
материал и помогает врачу восстановить свободное дыхание у больного
и наложить повязку.После операций но поводу злокачественных новообразований гортани,
чаще всего рака, полного или частичного удаления гортани, больных поме¬
щают в палате поблизости от поста дежурной сестры, так как в первые дни
послеоперационного периода им требуется постоянное наблюдение, уход за
трахеотомической канюлей, питание с помощью персонала. Положение
больного в кровати должно быть полусидячим. Рядом с кроватью нужно
поставить отсасывающий аппарат с тонкой резиновой трубкой для удале¬
ния избыточной мокроты из трахеи. Для облегчения эвакуации ее из трахеи
и бронхов, уменьшения возможности сгущения нужно периодически зака¬
пывать в канюлю щелочные капли или вазелиновое масло. Вместе с этим
регулярно и при малейшем затруднении дыхания необходимо вынуть вну¬
треннюю трубку из трахеотомической канюли, очистить ее от слизи и вер¬
нуть на место. Если удаление слизи не улучшает дыхания, сестра должна
пригласить врача.435±*т
+ 4«tЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕОчень важной обязанностью медсестры ЛОР-отделения по уходу за
больными, перенесшими операцию полного или частичного удаления гор¬
тани, является их питание. В течение 2—3 недель после операции они пита¬
ются с помощью зонда, который обычно вводится в пищевод через нос в
конце операции и прикрепляется к повязке. На свободный конец зонда на¬
кладывается зажим Пеана или Кохера. Необходимо следить, чтобы зонд на¬
ходился в одном и том же положении, иначе может возникнуть его непро¬
ходимость, появиться боль, икота. При высоком положении зонда в пище¬
воде пища во время кормления полностью или частично выльется в глотку,
в полость рта, а опустившийся низко зонд может оказаться причиной болей
и неукротимой икоты вследствие раздражения им диафрагмы.Кормление через зонд производится следующим образом:•	больной принимает положение сидя или полусидя:•	к свободному концу зонда присоединяют воронку, а зажим перемеща¬
ют несколько ниже воронки:•	на стол ставят подогретые до температуры тела блюда зондовой дие¬
ты (например, бульон, протертый суп, мясной фарш, молоко, кисель и др.);•	в воронку, поднятую на высоту 40—50 см, наливают сначала немного
воды или чая, снимают с зонда зажим и наблюдают, свободно ли они про¬
ходят в желудок;•	при беспрепятственном поступлении их в желудок медленно влива¬
ют через зонд предназначенную на прием пищу;•	в процессе кормления нужно периодически промывать зонд неболь¬
шим количеством воды, чая или молока, а после кормления промыть его
водой или чаем, снять воронку, наложить зажим на свободный конец зонда
и прикрепить его к повязке на голове или к рубашке.В случае не вполне свободного прохождения пищи по зонду надо про¬
мыть его с помощью шприца Жане, а вводимые суп или бульон с фаршем
сделать более жидкими.В дальнейшем при уходе за больными после операций на ЛОР-органах
медицинская сестра ЛОР-отделения должна строго следить за состоянием
повязки. Если повязка сбилась, ее следует поправить; при сильном намока¬
нии, пропитывании раневым отделяемым — сообщить врачу и помочь про¬
извести перевязку. Сестра следит, чтобы больные строго выполняли пред¬
писанный им режим поведения и питания.После хирургических вмешательств на среднем ухе (мастоидальной
и радикальной операций) больным необходимо находиться в постели не¬
сколько дней, а если операция была произведена по поводу внутричерепно¬
го осложнения, развившегося при этих заболеваниях, то в течение более
продолжительного срока, в зависимости от общего состояния и функции
ушного лабиринта. При благоприятном течении послеоперационного пе¬
риода каких-либо ограничений в диете обычно не бывает.После первой полной перевязки больным, перенесшим радикальную
операцию на среднем ухе, как правило, врач назначает капли. Применение
их связано с необходимостью выполнять следующие правила:•	предварительно врач производит туалет уха, т.е. удаляет выделения
из наружного слухового прохода, послеоперационной полости, затем сестра
закапывает в него 8—10 капель соответствующего раствора (например, 3%-
ного борного спирта и т.п.), подогретого до температуры тела;•	чтобы убедиться в том, что ушные капли подогреты до нужной темпе¬
ратуры, сестра капает 1—2 капли себе на тыл кисти;436
2.8. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ЛОР-ОТДЕЛЕНИЯ•	в положении на боку больным ухом кверху пациент должен лежать
10—15 минут, после чего сестра кладет в слуховой проход небольшой комо¬
чек ваты, который впитывает в себя избыток ушных капель.Больным, перенесшим операцию на придаточных пазухах, следует со¬
блюдать постельный режим 3—4 дня. Длительность этого срока зависит от
тяжести патологического процесса в пазухе, объема хирургического вмеша¬
тельства, общего состояния больного, и может быть увеличена или сокра¬
щена.После вмешательства на верхнечелюстной пазухе назначается на 3—4 дня
механически и химически щадящая диета с последующим переходом к об¬
щей диете. Пища не должна быть горячей. Продолжительность постельного
режима после внутриносовых операций определяется объемом вмешатель¬
ства и последующим течением послеоперационного периода. Так, после
септум-огіерации, вскрытия клеток решетчатой кости обычно необходимо
соблюдать постельный режим в течение 2—3 дней, а после носовой полипо¬
томии может быть достаточно и одних суток. Из-за опасности возникнове¬
ния кровотечения в течение первых 2—3 дней после внутриносовых опера¬
тивных вмешательств не разрешается принимать горячую пищу. После уда¬
ления тампонов из носа, как правило, бывают назначены для введения в
полость носа те или другие капли или мази. При введении их медсестра
должна соблюдать следующие правила:•	при закапывании в нос капель больной должен лежать нз спине или
сидеть с откинутой назад головой;•	большим пальцем левой руки сестра слегка приподнимает кончик
носа и, не касаясь пипеткой кожи и слизистой оболочки носа, впускает
в каждую половину носа по несколько капель;•	в положении больного лежа на спине вкладываются неглубоко в нос
ватные тампончики с мазью, с которыми он должен полежать 10—15 минут.После тонзиллэктомии больные должны соблюдать строгий постель¬
ный режим в течение двух суток. В день операции они не получают пищи;
при отсутствии кровотечения вечером им разрешается выпить стакан осту¬
женного чая, молока; в последующие 2—3 дня им дают негорячую жидкую
пищу (так называемую зондовую диету), а затем их постепенно переводят
на общий стол.После аденотомии, внутригортанных вмешательств (удаления фибро¬
мы голосовой складки, папиллом гортани) в соблюдении строгого постель¬
ного режима нет необходимости; как правило, таким больным в день опера¬
ции назначается химически не раздражающая остуженная пища.Длительность постельного режима для больных, которым была произ¬
ведена трахеотомия или операция по поводу злокачественной опухоли гор¬
тани, определяется индивидуально. В первые дни после операции трахеото-
мированные больные получают негорячую, механически и химически ща¬
дящую пищу, после чего они постепенно могут быть переведены на общую
диету. Медсестра отделения по-прежнему наблюдает за дыханием этих
больных и периодически чистит внутреннюю трубку трахеотомической ка¬
нюли. Она должна помнить о соблюдении большой осторожности при из¬
влечении внутренней трубки, так как удаление всей трахеотомической ка¬
нюли сразу может привести к резкому затруднению дыхания, а быстрое
введение ее снова в трахею не всегда легко удается. Поэтому при извлече¬
нии внутренней трубки нужно обязательно придерживать наружную труб¬
ку за щиток анатомическим пинцетом или другим инструментом. Освобож¬437
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕденную от слизи, вымытую и смазанную стерильным вазелиновым маслом
внутреннюю трубку вставляют в наружную, придерживая последнюю за
щиток, чтобы избежать раздражения слизистой оболочки трахеи смещени¬
ем трубки. Клеенчатый фартук, защищающий повязку от выделяющейся
через трахеотомическую канюлю мокроты, сестра меняет по мере надобно¬
сти. Так же ухаживают за трахеотомической канюлей и у больных, перенес¬
ших операцию по поводу злокачественной опухоли гортани. Кроме того,
этих больных продолжают кормить через желудочный зонд, пока рана не
заживет настолько, что его можно будет удалить, и больной начнет прини¬
мать пищу самостоятельно.При уходе за больными, которым была произведена операция на пище¬
воде, а рана оставлена незашитой, для лучшего оттока отделяемого из раны
немного приподнимают ножной конец кровати; сестра должна следить, что¬
бы положение кровати не изменялось. Таких больных в течение некоторого
времени кормят через желудочный зонд.Правила кормления после операций, произведенных по поводу злока¬
чественных новообразований гортани, полностью применимы и к больным
после операций на пищеводе.
VМЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА
ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО
2.9.	ОТДЕЛЕНИЯ2.9.1.	Функциональные обязанности медицинской сестры
офтальмологического отделенияДолжностная инструкция медицинской сестрыофтальмологического отделенияI.	Общая частьОсновными задачами медицинской сестры офтальмологического отде¬
ления являются выполнение лечебно-диагностических назначений врача-
офтальмолога и помощь ему в организации офтальмологической помощи
населению. Назначение и увольнение медицинской сестры офтальмологи¬
ческого отделения осуществляются главным врачом медицинского учреж¬
дения в соответствии с действующим законодательством. Медицинская се¬
стра офтальмологического отделения подчиняется непосредственно врачу-
офтальмологу, старшей медицинской сестре, дежурному врачу отделения.В своей работе медицинская сестра офтальмологического отделения
руководствуется настоящей должностной инструкцией, а также методиче¬
скими рекомендациями по совершенствованию деятельности среднего ме¬
дицинского персонала лечебно-профилактических учреждений.II.	Обязанности1.	Следить за своевременным получением результатов исследований
и вклеивать их в истории болезни стационарных больных.2.	Осуществлять ио назначению врача следующие диагностические ма¬
нипуляции:•	определение поля зрения;•	определение остроты зрения;•	подбор простейших очков;•	измерение внутриглазного давления;•	осмотр соединительной оболочки и слизистой оболочки верхнеговека, конъюнктивы, слезных путей;•	определение чувствительности роговицы;•	проведение офтальмоскопии.439
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ3.	Осуществлять по назначению врача следующие лечебные манипуля¬
ции:•	закапывание капель;•	закладывание за веки мази или смачивание ею век;•	промывание глаз лекарственными веществами;•	«выворачивание» век с помощью стеклянной палочки;•	наложение моно- и бинокулярных повязок на глаза;•	массаж век мазью с помощью стеклянной палочки.4.	Оказывать помощь врачу-офтальмологу при проведении операций.5.	Участвовать в проведении санитарно-просветительной работы среди
больных.6.	Систематически повышать свою квалификацию.7.	Оформлять под контролем врача медицинскую документацию.III.	Права1.	Предъявлять требования администрации медицинского учреждения
по созданию необходимых условий на рабочем месте, обеспечивающих ка¬
чественное выполнение своих должностных обязанностей.2.	Получать необходимую информацию для выполнения своих функ¬
циональных обязанностей от врача-офтальмолога, старшей медицинской
сестры отделения, главной медицинской сестры.3.	Требовать от больных соблюдения правил внутреннего распорядка
больницы.4.	Овладевать смежной специальностью.5.	Давать указания и контролировать работу младшего медицинского
персонала офтальмологического отделения.6.	Повышать свою квалификацию в установленном порядке.IV.	Оценка работы и ответственностьОценка работы медицинской сестры офтальмологического отделения
проводится врачом-офтальмологом, главной (старшей) медицинской се¬
строй на основании учета выполнения ею своих функциональных обязан¬
ностей, соблюдения правил внутреннего распорядка, трудовой дисципли¬
ны, морально-этических норм, общественной активности. Медицинская
сестра офтальмологического отделения несет ответственность за нечеткое и
несвоевременное выполнение всех пунктов данной инструкции. Виды пер¬
сональной ответственности определяются в соответствии с действующим
законодател ьством.2.9.2.	Проведение диагностических и лечебных процедур
при офтальмологических заболеванияхОсмотр век, соединительной оболочки, роговицы, радужной оболочки1.	Начинают исследование больного с осмотра век, при котором уста¬
навливают состояние кожи и краев век, их положение (заворот, выворот),
рост ресниц, ширину глазной щели, наличие светобоязни, слезотечения,
спазма.2.	Осмотр соединительной оболочки возможен только при вывернутых
веках. Нижнее веко выворачивается по следующим этапам:440
2.9. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	больной должен смотреть кверху;•	оттянуть нижнее веко книзу;•	слегка прижать его к костному краю орбиты.При этом становятся видны слизистая оболочка нижнего века и пере¬
ходная складка.3.	Для осмотра слизистой оболочки верхнего века больной должен смо¬
треть книзу. Исследование нужно проводить по следующим этапам:•	положить на лоб больного ладонь левой руки и большим пальцем ее
оттянуть верхнее веко кверху;•	большим и указательным пальцами правой руки захватить край века
и оттянуть его книзу при этом под кожей очерчивается хрящ;•	надавить на веко большим пальцем левой руки или стеклянной па¬
лочкой, и, как на точке опоры, вывернуть веко;•	после выворачивания века надо убрать руку или палочку, а выверну¬
тое веко прижать к верхнему краю орбиты.Для осмотра верхней переходной складки следует надавить правой ру¬
кой на глазное яблоко через нижнее веко и сдвинуть его кверху под верхнее
веко. В тех случаях, когда таким путем не удается хорошо вывернуть верх¬
нюю переходную складку можно воспользоваться векоподъемником. Его
кладут выпуклым концом на кожу века выше хряща и, пользуясь им, как
рычагом, выворачивают веко, оттягивая его на конце инструмента и при¬
держивая край века пальцем у верхнего края орбиты.Все манипуляции требуют осторожного отношения, особенно при язвах
роговицы и травмах глаза, так как при резком или грубом обращении может
произойти прободение роговицы. Следует объяснить больному что при
осмотре он должен вести себя спокойно, не двигать головой и смотреть
в том направлении, в котором это необходимо для исследования.4.	Перед осмотром конъюнктивы нужно отметить наличие или отсут¬
ствие конъюнктивального отделяемого. При обильном отделяемом необхо¬
димо удалить его, обтерев края век влажным тампоном, затем промыть
конъюнктивальный мешок дезинфицирующим раствором. Только после
проведения этой процедуры допускается выворачивание век. Такая обра¬
ботка необходима для предотвращения попадания гноя в глаза больного.
Целесообразно надевать защитные очки. Во время осмотра конъюнктивы
следует обратить внимание на ее цвет, толщину, что определяется по четко¬
сти сосудистого рисунка и просвечиванию вертикальных мейболиевых же¬
лез и хряща через конъюнктиву, наличие фолликулов, рубцов, пленок. От¬
деляемое конъюнктивального мешка берут для бактериоскопического ис¬
следования. Процедуру нужно проводить стерильными инструментами
(предметным стеклышком или платиновой петлей). При бактериологиче¬
ском исследовании с соблюдением всех требуемых правил проводят посев
отделяемого на питательную среду и окрашивание по Граму.5.	При исследовании слезных путей необходимо отметить состояние
кожи этой области, положение слезных точек, установить наличие или от¬
сутствие застоя слезы и слезотечения. Далее нужно слегка надавить на об¬
ласть слезного мешка и обратить внимание, не выделяются ли гной или
слизь из слезных точек.6.	Нарушение проходимости слезоотводящих путей обнаруживается
при проведении колларголовой пробы, промывании слезных путей, зонди¬
ровании, рентгенографии.Y SR N О* q і а к441
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕУ SR !М Оf q і а ьКолларголовую пробу нужно проводить по следующей схеме:•	закапать в конъюнктивальный меток 2%-ный раствор колларгола;•	через 3 минуты отметить всасывание препарата в слезные канальцы и
исчезновение из конъюнктивального мешка;•	легко надавить на область;•	определить реакцию на пробу:а)	если при надавливании на область слезного мешка из нижней слез¬
ной точки выступает кайля колларгола, то определяются положительная
канальцевая проба и нормальная функция слезной точки и канальца;б)	если колларгол остается в конъюнктивальном мешке дольше 3—5 ми¬
нут, переливается со слезой через край века, не выделяется из слезной точки
при надавливании на область слезного мешка, то определяются отрицатель¬
ная канальцевая проба и нарушение функции слезной точки и канальца.Носовая колларголовая проба проводится для выявления проходимо¬
сти мешка и слезно-носового канала. Ее можно проводить двумя спосо¬
бами.Первый способ. В нос больного под нижнюю носовую раковину вставля¬
ют ватный тампон и в конъюнктивальный мешок закапывают колларгол.
При проходимости слезных путей через 5 минут отмечается положительная
проба — вата окрашивается колларголом. Отсутствие окрашивания тампо¬
на и отрицательная реакция на пробу устанавливаются при непроходимо¬
сти слезных путей.Второй способ. В глаз больного закапывают колларгол, а спустя 5 минут
ему предлагают очистить каждую ноздрю. При проходимости слезных пу¬
тей отделяемое из носа окрашивается.Зондирование и промывание. Эти методы используют для определения
места сужения или непроходимости слезных путей. Сначала проводят пред¬
варительную анестезию конъюнктивы путем троекратного закапывания
раствора дикаина (лидокаина). Затем коническим зондом расширяют ниж¬
нюю слезную точку и шприцем через специальную канюлю или обычную
иглу с притупленным концом вводят в слезный каналец 5—10 мл физиоло¬
гического раствора. Если проходимость слезных путей в норме, жидкость
может струей выливаться из носа. В случаях сужения или непроходимости
слезных путей жидкость вытекает каплями, изливается через верхнюю или
нижнюю слезную точку. Промывание слезных точек /дезинфицирующими
растворами применяют с лечебной целью.Рентгенография считается наиболее точным и безопасным методом
определения состояния слезных путей. Рентгеновские снимки делают по¬
сле введения контрастного вещества в слезный мешок.7.	Для осмотра переднего отрезка глаза у детей, особенно при спазме
век, глазную щель раскрывают векоподъемниками. При этом медицинская
сестра или мать рёбенка должны посадить больного на колени, одной рукой
удерживать его тело и руки, а другой — крепко прижимать его голову к себе.
Ноги ребенка нужно фиксировать между коленями. Под верхнее веко осто¬
рожно вводят векоподъемник.8.	Осмотр глаза обычно проводят в темной комнате с помощью бокового
или фокального освещения. Для этого слева впереди от больного, на уровне
головы устанавливают электрическую лампу и с двояковыпуклой лупой в
20,0 Д собирают идущие от лампы лучи в фокусе на роговице. Такое освеще¬
ние дает возможность увидеть мелкие изменения роговицы, радужной обо¬
лочки, переднего отдела хрусталика. Еще легче их заметить, если при боко-442
2.9. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯвом освещении рассматривать глаз через вторую лупу в 13,0 Д, поставлен¬
ную перед глазом на его фокусном расстоянии, или с помощью бинокуляр¬
ной лупы, которая специальным обручем закрепляется на голове. Лучшие
возможности для осмотра переднего отдела глаза дает щелевая лампа с ро¬
говичным микроскопом.9.	Во время осмотра роговицы важно отметить ее величину форму, про¬
зрачность, блеск и зеркальность. Нарушение этих свойств указывает на вос¬
палительный процесс роговицы. Также в нее могут врастать поверхностные
и глубокие сосуды. Иногда на задней поверхности роговицы видны бело¬
ватые или коричневые точки — преципитаты — отложения пигмента и экс¬
судата при воспалительных заболеваниях сосудистого тракта. Чувствитель¬
ность роговицы определяется путем прикосновения к ней волоконцем ваты,
что в норме сопровождается смыканием век (роговичный рефлекс) и ощу¬
щением прикосновения.10.	Наибольшая результативность осмотра передней камеры и ее содер¬
жимого — камерной влаги — достигается при использовании фокального
освещения. Основные признаки нормального и патологического состояния
приведены в табл. 1.Таблица 1Основные признаки нормального и патологического состояния передней
камеры и ее содержимогоНормаПатологияПрозрачность передней камеры и ее содержимогоПрисутствие крови (hyphaema) или гноя (hypopion)Радужная оболочка отчетливо видна, имеет ясный, чет¬
кий рисунокРадужка приобретает грязно-зеленый цвет; рисунок ее
становится расплывчатым, неяснымПравильная форма зрачкаНеправильная форма зрачка из-за образования снаск
с хрусталиком (задние синехии) или роговицей (перед¬
ние синехии)Прозрачность хрусталикаОбласть зрачка становится серой; в случае наличия
в стекловидном геле гноя зрачок кажется зеленымОпределение реакции зрачка на свет, аккомодацию и конвергенциюЭто исследование производят отдельно для каждого глаза.1.	Прямая реакция — больной закрывает один глаз, второй освещают
и наблюдают за состоянием его зрачка.2.	Сочувственная реакция — освещая один глаз, наблюдают за реакцией
зрачка второго.3.	Реакция аккомодационной конвергенции — больному предлагают
смотреть вдаль, а затем на близкий предмет.В норме при всех этих исследованиях зрачок быстро суживается.ОфтальмоскопияОстальные отделы глазного яблока (хрусталик, стекловидное тело,
глазное дно) видны при исследовании офтальмоскопом — вогнутым зерка¬
лом с небольшим отверстием в центре. Исследование с помощью офтальмо¬
скопа является очень ценным методом в диагностике не только глазных, ноГ“ТY SR NJ ОF q і а н443
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕГY SР N ОР Q « О Ни многих заболеваний внутренних органов и центральной нервной систе¬
мы, так как при этом осмотре можно увидеть дно глаза, диск зрительного
нерва, сетчатку и ее сосуды, сосудистую оболочку. Тот факт, что зрительный
нерв является частью мозга, выдвинутой на периферию, объясняет, почему
на состоянии диска отражаются многие заболевания центральной нервной
системы, воспалительные и дегенеративные процессы, опухоли. Сосуды
сетчатки являются продолжением мозговых. Они живо реагируют на забо¬
левания организма; особенно часто сосуды изменяются при гипертониче¬
ской болезни, заболеваниях крови, почек, диабете, инфекционных и многих
других болезнях. Для осмотра оптических сред глазного яблока применяют
метод исследования в проходящем свете. Больного усаживают в темной
комнате, а лампу устанавливают сзади, слева от него, на уровне головы. На¬
правив свет в глаз исследуемого офтальмоскопом, можно увидеть красное
свечение зрачка, возникающее вследствие отражения лучей света от дна
глаза. Если на пути этих лучей встречаются помутнения, то на фоне красно¬
го зрачка видны пятна, полосы и т.д. Если эти помутнения находятся впере¬
ди центра вращения глаза (в роговице или передних отделах хрусталика),
то при движении глаза в стороны они перемещаются в сторону движения;
при локализации помутнений за центром вращения глазного яблока (зад¬
ний полюс хрусталика, стекловидное тело) они перемещаются в обратную
сторону от движения глаза. При офтальмоскопии необходимо держать пе¬
ред глазом больного лупу в 13,0 Д на ее фокусном расстоянии от глаза. Лучи
света, попавшие в глаз, отражаясь от глазного дна, проходят через лупу и
собираются впереди нее в фокусе. При этом исследующий видит обратное,
увеличенное и действительное изображение глазного дна больного. Для
того чтобы врач увидел у больного диск зрительного нерва, который лежит
кнутри от заднего полюса глаза, больной должен смотреть на одноименное
ухо врача, т.е. при исследовании правого глаза на правое ухо врача. Если
больной смотрит прямо в офтальмоскоп, становится видимой область жел¬
того пятна, которая в норме имеет вид горизонтального овала, окаймленно¬
го блестящей светлой полоской. Этим же офтальмоскопом (а еще лучше
электрическим) можно увидеть глазное дно в еще более увеличенном и пря¬
мом виде. Для этого исследующий максимально приближается к глазу
больного и смотрит внутрь глаза через зрачок. Это же исследование воз¬
можно с помощью щелевой лампы и других сложных приборов. При осмо¬
тре глазного дна обращают внимание на цвет диска и его границы, на со¬
стояние ткани и сосудов сетчатой и сосудистой оболочек, наличие в них
каких-либо очагов воспалительного или дистрофического характера, ново¬
образования, кровоизлияния и иное, которые могут наблюдаться при забо¬
леваниях почек, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, ту¬
беркулезе, сифилисе, токсоплазмозе, диабете и других заболеваниях.Определение внутриглазного давленияОпределение внутриглазного давления, зависящего от притока и оттока
крови, образования и оттока внутриглазной жидкости и ее давления на
стенки глаза, — очень важный момент исследования органа зрения. В норме
внутриглазное давление (тонус глаза) бывает в пределах от 18 до 25 мм рт.
ст., и колебания между показателями обычно более высокого утреннего
(7 ч утра) и более низкого вечернего (19 ч вечера) давления не должны пре¬
вышать 3—5 мм рт. ст. Повышение внутриглазного давления является
основным признаком тяжелого заболевания глаз — глаукомы, поэтому444
2.9. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯзнать состояние внутриглазного давления необходимо для диагностики за¬
болевания, показаний к медикаментозному и хирургическому лечению,
оценки его эффективности. Не менее важно распознать и понижение вну¬
триглазного давления, которое сопутствует ряду воспалительных и других
процессов в глазу. Для ориентировочного определения внутриглазного дав¬
ления часто пользуются пальпаторным методом, основанным на сравнении
давления (плотности) в больном и здоровом глазу. Больной закрывает глаз
и смотрит книзу, а исследующий приставляет указательные пальцы обеих
рук к верхнему веку выше хряща и слегка надавливает на глаз попеременно
каждым пальцем. Степень повышения давления обозначается одним (+),
двумя (++) или тремя (+++) знаками «плюс», степень понижения — соот¬
ветственно, знаками «минус». Это исследование имеет особенное практиче¬
ское значение, когда невозможно пользоваться инструментальным методом
(например, при язвах роговицы, проникающих ранениях, после операции).Для измерения внутриглазного давления — тонометрии — пользуются
специальными приборами — тонометрами. Наиболее точный из них — то¬
нометр Макленова. Он представляет собой металлический (или пластмас¬
совый) цилиндрик весом 10 г, на концах которого имеются две фарфоровые
площадки. Перед началом исследования их смазывают краской, приготов¬
ленной из колларгола по следующей прописи: Collargoli, 2,0 г, Aq. destillatae,
glycerini аа gtt XXX. Краску хранят в баночке с притертой пробкой. Для
тонометрии на отдельном лотке помещают краску, 0,25%-ный раствор ди¬
каина (или 2%-ный раствор лидокаина) бутылочку со спиртом, деревянные
палочки с туго намотанной на них ватой, влажную, отжатую, стерильную
вату. Для измерения давления больного укладывают на спину на кушетку,
глаз анестезируют троекратным закапыванием 0,25%-го раствора дикаина
(2%-го лидокаина), и на роговицу опускают предварительно смазанный
краской тонометр, свободно передвигающийся в специальной рукоятке. На
площадке тонометра остается белый кружок — площадка сплющивания, ко¬
торый отпечатывают, приложив тонометр к бумаге, слегка смоченной спир¬
том. По специальной шкале, находящейся в наборе тонометра, измеряют
диаметр светлого кружка, который соответствует определенному давлению,
выраженному в миллиметрах ртутного столба: чем меньше светлый кружок,
тем давление выше, и наоборот. Для точности тонометрии делают по два
измерения на каждый глаз, разница между данными которых не должна
быть больше 1 мм рт. ст.Эластотонометрия — метод, при котором внутриглазное давление из¬
меряют последовательно четырьмя тонометрами разного веса (5; 7,5; 10 и
15 г). При этом в норме, чем больше груз тонометра, тем выше показатели
давления. Полученные данные всех тонометров, вычисленные по специаль¬
ной шкале, где есть показания для всех четырех тонометров, вычерчивают¬
ся в виде восходящей кривой. Абсолютные цифры показателей и их соот¬
ношение дает более точное представление о внутриглазном давлении.Еще более точный метод — тонография — производится с помощью из¬
мененной тонометрии (А.П. Нестеров), эластотонометрии (С.С. Каледа) на
специальном аппарате — тонографе. При этом определяется количествен¬
ная характеристика продукции и оттока внутриглазной жидкости.Осмотр глаза производится после изучения состояния функций цен¬
трального и периферического зрения, так как они могут изменяться после
действия яркого света при офтальмоскопии и боковом освещении, пальпа¬
ции, выворачивании век и других манипуляциях.ЕY SР N Оf q і а н445
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПроведение лечебных процедурПромываниеПромывание — орошение коньюнктивального мешка струей жидкости.
Данную процедуру производят при ожогах глаз, наличии поверхностных
инородных тел, отделяемого, а также для дезинфекции слизистой оболочки
перед операциями на глазном яблоке. Для промывания используют физио¬
логический раствор и дезинфицирующие растворы антибиотиков, циани¬
стой или оксицианистой ртути, борной кислоты, перманганата калия, чая и
др. Промывание производят с помощью ундинки, резинового баллона или
прикладывают к глазу глазную ванночку, наполненную каким-нибудь рас¬
твором. Перед промыванием раздвигают или выворачивают веки (по мере
надобности то смыкают, то раздвигают). Под подбородком больного нужно
держать лоток или почкообразный тазик для стекания жидкости. Чаще все¬
го применяют впускание капель, закапывание. Предложив больному смо¬
треть кверху, оттягивают нижнее веко влажной ваткой, которую держат в
левой руке. Указательным и средним пальцами правой руки держат под
углом к глазу пипетку и впускают в нижний свод конъюнктивы 1—2 капли
лекарства; затем обтирают края век влажной ваткой. Нельзя касаться глаза
или век, ресниц больного кончиком пипетки, чтобы не инфицировать ее и
капли, куда она будет погружена. Если же это произойдет, пипетку нужно
промыть и прокипятить, а капли вылить. Во время впускания капель нельзя
переворачивать пипетку для предупреждения попадания раствора в рези¬
новый колпачок. Особенно аккуратно нужно закапывать лекарство из
пластмассовых флакончиков со специально приспособленными капельни¬
цами под завертывающийся колпачок. Частота впускания капель в конъюн¬
ктивальный мешок определяется видом препаратов, характером заболева¬
ния и динамикой процесса.Нанесение мазиНекоторые препараты в виде мази (антибиотики, сульфаниламиды, ан¬
тисептические средства, мидриатики, миотики) имеют ряд положительных
свойств: очень хорошо всасываются через роговицу, имеют более продол¬
жительное и эффективное действие по сравнению с каплями, могут приме¬
няться в больших концентрациях; имеют лучшие условия для эпителиза¬
ции в случаях ожогов, язвы роговицы. Основой мази служит смесь равных
частей ланолина и вазелина. Мазь должна быть тщательно растерта, чтобы
не вызывать раздражения. Кусочек мази объемом в горошинку закладыва¬
ют за нижнее веко стеклянной палочкой, больной при этом смотрит кверху;
затем ему предлагают закрыть глаза, и в это время, продвигая палочку в сто¬
рону виска, извлекают ее из глазной щели, при этом мазь остается за веком.
Верхним веком слегка массируют глазное яблоко для равномерного распре¬
деления мази. В настоящее время мазь выпускается в тюбиках с длинным
наконечником. Это помогает обойтись без стеклянной палочки, выдавли¬
вая лекарство в нижний передний свод, но тюбик должен быть строго инди¬
видуальным.Массаж векПомогает при лечении острого и хронического блефарита. Перед про¬
цедурой необходимо провести наружную обработку ресничного края век -
протереть ватным тампоном, смоченным в спирте или смеси спирта и эфи-446
2.9. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯра. При этом поверхность кожи век очищается от сальных чешуек, откры¬
ваются выводные протоки сальных желез. Массаж проводят двумя спосо¬
бами.Первый способ — большими пальцами обеих рук сближают края век до
соприкосновения и слегка сдавливают, передвигая пальцы в горизонталь¬
ном направлении.Второй способ — вводят в конъюнктивальные своды стеклянную палоч¬
ку и прижимают к ней края век.В обоих случаях этим удается удалить секрет мейболиевых желез хряща.Субконыонктивальные инъекцииСубконъюнктивальные инъекции — введение раствора лекарственного
препарата под конъюнктиву глаза. Данную процедуру проводят после пред¬
варительной местной анестезии троекратным закапыванием раствора ди¬
каина или лидокаина. Путем субконъюнктивальных инъекций вводят
растворы новокаина, кортизона, адреналина, антибиотиков и некоторых
других средств. При этой процедуре препарат вводится через прокол конъ¬
юнктивы в области переходных складок или глазного яблока в субконъюн-
ктивальное и субтеноновое пространство. К положительным сторонам инъ¬
екции относят:•	более эффективное и пролонгированное действие препарата по срав¬
нению с капельным введением лекарств;•	проведение не чаще 1 раза в день;•	ограниченное число применяемых препаратов позволяет значитель¬
но снизить токсичность противовирусных средств.В качестве индивидуальной реакции на инъекцию возможно появление
местного отека, раздражения, болезненности.ЭлектрофорезВведение ряда средств электрофорезом успешно заменяет субконъюн¬
ктивальные инъекции. Электрофорез позволяет получить пролонгирован¬
ное действие лекарственного препарата при малой дозе и значительно мень¬
шей концентрации вещества, чем при других приемах. Очень часто лечение
электрофорезом назначают при воспалительных, адгезивных, дегенера¬
тивно-дистрофических процессах, а также при кровоизлияниях в среды
глазного яблока. Противопоказания к назначению электрофореза: мацера¬
ция кожи век и ее повреждения в области наложения электродов, дермати¬
ты, обильное слизисто-гнойное отделяемое, эрозии роговицы, выраженные
явления раздражения глаза, повышение внутриглазного давления, грубые
склеротические изменения сосудов, злокачественные новообразования и
индивидуальная непереносимость.*Наложение повязокПовязки накладывают на глаз после операций, ранений и в случаях,
если глазу необходимы покой и тепло. Противопоказана повязка при на¬
личии гнойного или значительного слизистого отделяемого. Перед наложе¬
нием бинта глаз покрывают кружком марли с несколькими слоями ваты447поверх него. Нередко можно ограничиться легкой повязкой — наложением
ее косо поверх больного глаза и фиксацией ходом бинта вокруг лба. Лучше
закрывает глаз монокулярная повязка с несколькими ходами бинта. Бинг
ведут косо со стороны больного глаза на противоположную сторону головыY SR N ОQ I О Н
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕпо затылку — к мочке уха, вокруг лба и снова через больной глаз, прикрывая
внутреннюю половину области орбиты. Бинтование заканчивается одним-
двумя ходами бинта вокруг головы, узел завязывают на лбу или на виске со
стороны больного глаза. Бинокулярную повязку накладывают так же, как и
предыдущую: попеременно косой ход бинта покрывает то один, то другой
глаз. Такая повязка применяется для создания покоя обоим глазам (после
операций экстракции катаракты, пересадки роговицы, по поводу косогла¬
зия, прободных ранений). В ряде случаев после снятия повязки при нали¬
чии отделяемого на область орбиты накладывают металлическую сетку, об¬
шитую марлей и укрепляемую завязкой вокруг головы. Когда необходи¬
мость в повязке отпадает, перед глазом для защиты его от света вешают «за¬
навеску» — четырехугольный кусочек марли, который фиксируют ходом
бинта, проведенного через лоб, или полоской пластыря.Наиболее простыми и удобными являются повязки без бинта — марле¬
вый кружок с ватой укрепляют липким пластырем. Можно покрыть накла¬
дываемый на глаз марлевый кружок с ватой более широким кружком марли
и прикрепить его клеем к коже щеки, виска и лба. Этот вид повязки (заклей¬
ка) широко применяется для выключения глаза во время лечения амблио-
пии при косоглазии.2.9.3.	Лечение заболеваний и повреждений глазОрган зрения очень часто вовлекается в общие заболевания, поэтому
после установления диагноза и его причины необходимо применять сред¬
ства, воздействующие на основной процесс. Наряду с этим при многих бо¬
лезнях организма и глаз следует обращать внимание на регулирование пи¬
тания, режим дня, условия труда и быта, устранение профессиональных
вредностей, применять общеукрепляющее лечение. Большое место в лече¬
нии глазных больных занимают средства, применяемые непосредственно
для воздействия на глаз.ТрахомаТрахома является преимущественно хроническим инфекционным вос¬
палением соединительной оболочки век и роговицы. Данное заболевание
проявляется диффузной инфильтрацией подслизистой ткани конъюнкти¬
вы, образованием в ней фолликулов (зерен), их распадом и перерождением
с исходом в рубцевание, вызванное атипичным вирусом. Осложнением тра¬
хомы могут быть язвы роговицы. В лечении больных трахомой местно при¬
меняются 1%-ные мази из антибиотиков (тетрациклин, окситетрациклина
дигидрат, эритромицин, олеандомицин, дибиомицин и др.) и сульфанила¬
миды (5%-ная эт&золовая мазь), а также прием антибиотиков внутрь.
Непрерывное местное лечение (применение мази) должно проводиться
4—5 раз в день на протяжении до 3 месяцев; для долечивания и профилак¬
тики 1 раз в день на ночь на протяжении 6 месяцев закладывают за веки
1%-ную дибиомициновую мазь.При вялом течении процесса показана одноразовая экспрессия. Экс¬
прессию производят при наличии фолликулов, при этом рубцы конъюн¬
ктивы получаются нежными.Выдавливания (экспрессии) фолликула нужно проводить по следу¬
ющим этапам:448
2.9. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	кожу век обтереть спиртом, закапать 3 раза 0,25%-ный раствор дикаи¬
на или 2%-ный раствор лидокаина;•	ввести подконъюнктивально 1%-ный раствор новокаина в переход¬
ные складки;•	вывернуть веки и сдавить конъюнктиву между браншами пинцета;•	провести выдавливание по всей поверхности конъюнктивы обоихвек;•	после экспрессии промыть конъюнктивальный мешок раствором ан¬
тибиотиков и заложить мазь.Перед данной процедурой медицинской сестре нужно надеть очки или
специальную маску, так как попавшие в глаза брызги содержимого трахома¬
тозных зерен создают опасность заражения трахомой.Больные с острым и хроническим течением трахомы должны лечиться
стационарно.Повреждения органа зренияСреди общего числа заболеваний глаз 10% составляют травмы. Повреж¬
дения глаз могут возникать под влиянием механических (ранения, тупые
травмы или контузии), химических, термических и лучевых факторов (ожо¬
ги). В зависимости от локализации различают ранения придатков (века,
конъюнктивы, слезных органов), глаза и орбиты.Во всех случаях травм важно выяснить, когда, при какой работе, чем
ранен глаз; наблюдались ли потеря сознания, кровотечение из носа, глаза,
была ли оказана медицинская помощь, какая именно и др. Для исключения
травмы черепа, при которой могут наблюдаться мозговые явления (рвота,
тошнота, потеря сознания), следует учесть общее состояние больного.До осмотра глаза нужно осторожно удалить сгустки крови с век, устано¬
вить, целы ли они, нет ли кровоизлияний, крепитации в области век. Затем
можно приступить к осмотру глаза: необходимо осторожно раскрыть веки
после закапывания раствора дикаина (лидокаина), пользуясь в случае их
спазма векоподъемниками. Неосторожное раскрытие век при проника¬
ющем ранении глаза может привести к вскрытию раны, истечению камер¬
ной влаги, стекловидного тела, выпадению внутренних оболочек глаза. При
осмотре следует обратить внимание на целость конъюнктивы, роговицы,
склеры, на глубину и содержимое передней камеры, положение и форму
зрачка, хрусталика, состояние дна глаза, положение глаза в орбите. Обяза¬
тельно определить остроту зрения обоих глаз, внутриглазное давление
(пальпаторно) раненого глаза. При малейшем подозрении на повреждение
стенок орбиты или наличие инородного тела в глазу или орбите необходи¬
мо сделать фасный и профильный рентгеновские снимки орбиты и черепа.
Всем больным с повреждением глаз, как правило, вводят противостолбняч¬
ную сыворотку.Механические поврежденияПовреждение придатков глаза может быть следствием ранений или
контузий. В первом случае возможны повреждения век со сквозным или
несквозным нарушением целостности тканей век, разрывами слизистой
оболочки, повреждениями слезной железы или слезоотводящих путей.
В таких случаях больному нужно заложить антибактериальную мазь и с
асептической повязкой срочно направить в глазное отделение, где ему бу¬
дет произведена хирургическая обработка раны.fa-449
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ1.	При тупых травмах век возможны кровоизлияния в толщу век или
подкожная эмфизема, которая указывает на нарушение целости костей ор¬
биты, граничащих с воздушными пазухами. Тупые травмы возникают от
удара по глазу палкой, кулаком, обрабатываемой деталью, рогом животного
и т.д. В результате возникают различные симптомы и их комбинации (в за¬
висимости от тяжести повреждений):•	кровоизлияния в веки, под конъюнктиву, в переднюю камеру, стекло¬
видное тело, сетчатку;•	разрывы радужки, сосудистой оболочки, сетчатки, зрительного не¬
рва;•	травмы хрусталика — его смещение в переднюю камеру, под конъюн¬
ктиву, в стекловидное тело или травматическая катаракта.Нередко тупая травма сопровождается вторичной глаукомой. Возмож¬
но размозжение глаза.Лечение. Больных срочно направляют к окулисту с бинокулярной по¬
вязкой в лежачем положении. В стационаре в зависимости от показаний
производят операцию (удаление вывихнутого или мутного хрусталика, на¬
ложение швов на склеру, удаление размозженного глаза и др.).2.	При ранении и при контузии возможны повреждение костей орбиты,
смещение их отломков, что повлечет уменьшение или увеличение объема
орбиты, а в связи с этим — выпячивание или западение глазного яблока.
При этих травмах в результате разрыва зрительного нерва, травмы глазного
яблока с обширными кровоизлияниями, разрывами внутренних оболочек и
даже размозжения глаза может наступить внезапная, часто необратимая
слепота. Травмы орбиты всегда очень серьезны, так как они могут ослож¬
няться инфекцией: флегмоной орбиты, тромбозом кавернозного синуса, ме¬
нингитом, создающим угрозу для зрения и жизни больного. Травмы орбиты
вследствие ранения могут осложняться внедрением инородных тел (оскол¬
ков металла, дерева, пули и др.). Раны конъюнктивы и слезных органов под¬
вергаются хирургической обработке, главной целью которой является вос¬
становление функции.Повреждения глазного яблока разделяют на непрободные, прободные,
тупые, или контузии, и ожоги.Непрободные поверхностные травмы наносятся мелкими инородными
телами (песчинками наждака, камня, металла, дерева и др.), застревающи¬
ми в желобке хряща верхнего века или внедряющимися в поверхностные
слои роговицы. При этом отмечаются резкая боль в глазу, светобоязнь, сле¬
зотечение. Соринки, попавшие на конъюнктиву, нужно удалять кусочком
влажной ваты, вывернув верхнее веко.Инородное тело роговицы извлекают специальными стерильными ин¬
струментами (долотом или копьем) после анестезии дикаином или лидо-
каином. Для извлечения инородного тела используют также иглу одноразо¬
вого шприца. Для этого веки больного раздвигают указательным и большим
пальцем левой руки, а правой рукой подводят инструмент под инородное
тело так, чтобы удалить его вместе с остатком ржавчины, после этого закла¬
дывают мазь из антибиотиков. В отдельных случаях при явных признаках
раздражения радужной оболочки нужно расширить зрачок (лучше скопо-
ламином) и поддерживать его в таком состоянии до уменьшения воспали¬
тельных явлений (2—4 дня). В это время и до сужения зрачка больного
нужно освободить от работы, так как при расширенном зрачке снижается
острота зрения, отсутствует бинокулярное зрение, вследствие чего создает-450
2.9. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯся опасность повреждения здорового глаза. В случаях глубокого внедрения
инородного тела, а также при осложнениях (язве роговицы, ирите), возник¬
ших после удаления инородного тела, больному следует наложить на глаз
асептическую повязку и готовить оперативное вмешательство.Поверхностные травмы без внедрения инородного тела могут быть на¬
несены веткой, соломинкой, снежком, пальцем; они обычно сопровождают¬
ся дефектом эпителия роговицы — эрозией, обнаруживаемой рельефно по¬
сле закапывания флюоресцента. Лечение проводят аналогично, как после
удаления инородных гел, а кроме того, восстановлению целости эпителия
роговицы способствует применение крови с антибиотиками. Для этого из
вены больного шприцем берут 5 мл крови и несколькими каплями ее оро¬
шают глаз; оставшуюся кровь выливают в бутылочку с таким же количе¬
ством раствора антибиотиков и рекомендуют 4—5 раз в день закапывать в
глаз смесь отделившейся сыворотки вместе с антибиотиками. При этом не¬
обходимо помнить, что больной должен быть обследован экспресс-методом
на lues (сифилис).Проникающие ранения наносятся режущими и колющими предметами,
огнестрельным оружием, клювом птиц, при взрывах, внедрении металличе¬
ских и других инородных тел в глаз и т.д. Тяжесть повреждения зависит от
величины и формы ранящего орудия, инородного тела, его места внедрения
в глаз (роговица, склера или лимб), наличия инфекции и др. Один из основ¬
ных симптомов проникающего ранения — понижение внутриглазного дав¬
ления (гипотония), вызванное истечением камерной влаги или стекловид¬
ного тела, зиянием раны, ущемлением в ее краях выпавших оболочек. Часты
кровоизлияния под конъюнктиву, в переднюю камеру (гифема) или стекло¬
видное тело (гемофтальм), повреждения хрусталика. Проникающие ране¬
ния приводят к понижению остроты зрения различной степени. Особенно
серьезны травмы с внедрением в глаз инородных тел. Больным с проника¬
ющими травмами глаза независимо от анамнеза обязательно нужно произ¬
вести рентгенографию орбиты и черепа для диагностики и определения ло¬
кализации инородных тел. Подозрение на присутствие инородного тела
возникает, если обнаруживается разрыв радужной оболочки с отверстием в
ней. В некоторых случаях инородное тело удается видеть в передней каме¬
ре, стекловидном теле или на дне глаза. Внутриглазное инородное тело в
связи с механическим повреждением оболочек глаза и химическим воздей¬
ствием металла (металлоз) является прямым показанием к его срочному
удалению в условиях глазного стационара. При длительном пребывании
железного или медного осколка в глазу в его тканях происходит отложение
металла. При этом радужная оболочка приобретает ржавый цвет, а на пе¬
редней капсуле хрусталика откладываются пятна ржавчины или возникает
катаракта. Травмы могут осложняться инфекцией, признаками которой яв¬
ляются отек век и конъюнктивы глазного яблока, гной в передней камере
или панофтальмит.Самым серьезным осложнением проникающей травмы является воспа¬
ление второго, неповрежденного глаза в виде вялотекущего серозного или
фибринозного иридоциклита или неврита зрительного нерва, называемого
симпатическим воспалением. Оно может возникнуть и после операции со
вскрытием глазного яблока, а иногда после заболеваний, сопровождающих¬
ся нарушением целости глаза (например, прободения язвы роговицы). Сим¬
патическое воспаление развивается, как правило, в тех случаях, когда про¬
никающее ранение осложняется вялотекущим, не поддающимся лечению
иридоциклитом.451
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕСимпатическое воспаление начинается через 10—14 дней после ране¬
ния, но может наступить спустя месяцы и годы после него. Причина заболе¬
вания до сих пор неизвестна, предполагается значение вирусной инфекции,
специфической аллергии. Нет и точных признаков, помогающих устано¬
вить возможность его возникновения в каждом отдельном случае, известно
только, что если раненый слепой глаз длительно не успокаивается из-за
упорного вялого иридоциклита, болезнен, то опасность возникновения
симпатического воспаления на другом глазу увеличивается. Поэтому такой
слепой глаз нужно удалить для профилактики симпатического воспаления.
Если же поврежденный глаз частично сохранил зрение, следует продол¬
жить его лечение и в зависимости от успеха и особенно от состояния здоро¬
вого глаза решать вопрос об удалении поврежденного. Признаки симпати¬
ческого воспаления: внезапное снижение остроты зрения здорового глаза,
слезотечение, светобоязнь, глубокая инъекция конъюнктивы глаза, выра¬
женный иридоциклит с его последствиями. Процесс может начинаться не¬
вритом зрительного нерва, изредка и без воспаления сосудистого тракта.
Заболевание отличается крайней тяжестью и примерно у половины боль¬
ных заканчивается слепотой, несмотря на лечение. В лучшем случае, если
глаз выздоравливает и сохраняет зрение, неизбежен рецидив воспаления,
исход которого всегда серьезен.Больному с проникающим ранением глаза нужно закапать раствор ан¬
тибиотика, наложить бинокулярную асептическую повязку, ввести проти¬
востолбнячную сыворотку и немедленно готовить к оперативному вмеша¬
тельству. Большое значение для исхода проникающих ранений имеют пер¬
вичная обработка ран и придание правильного положения краям раны с
помощью шелковых или биологических швов; заправление или иссечение
выпавших оболочек, удаление мутного хрусталика и др. В случае наличия в
глазу магнитного внутриглазного инородного тела после точного определе¬
ния локализации его извлекают ручным постоянным магнитом или боль¬
шим электромагнитом. Значительно труднее и менее успешно извлечение
магнитных инородных тел из глаза.Лечение. Применяют атропин или пилокарпин по показаниям, местно
назначают дезинфицирующие средства или антибиотики, а спустя 7—10 дней
после обработки раны — закапывания или субконъюнктивальные инъекции
кортикостероидов. Проводят курсы внутримышечных инъекций или прие¬
ма антибиотиков внутрь, введение тканевых препаратов, переливание кро¬
ви, рентгено-ультразвуковую терапию и др. Такое же лечение проводится
при симпатическом воспалении, одновременно в каждом случае индивиду¬
ально решается вопрос об удалении поврежденного глаза. Исход проникаю¬
щего ранения зависит от характера, величины и локализации ранения, на¬
личия инфекции, своевременности и качества первой помощи и последую¬
щего лечения.Термические и химические повреждения глаз (ожоги)Термические ожоги глаз и его придатков вызываются огнем, расплав¬
ленным металлом, горячими жидкостями, паром.Химические ожоги вызываются кислотами и щелочами. При ожогах
кислотами образуется сухой струп; впоследствии он отторгается, и на его
месте образуется рубец. Щелочи быстро проникают внутрь глаза вслед¬
ствие разрушения ткани и поэтому оказывают более тяжелое прижигающее452
2.9. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯдействие. Особенно тяжелы по своим последствиям ожоги известью. При
оттачивании анилинового (чернильного) карандаша частицы грифеля, по¬
падая в глаз, тоже вызывают ожог. Анилин легко растворяется слезой и про¬
питывает ткань конъюнктивы и роговицы, что может привести к некрозу
ткани с последующими грубыми рубцовыми изменениями.Лечение. Сразу нужно вывернуть веко, чтобы хорошо была видна пере¬
ходная складка, и слегка влажным тампоном извлечь все частицы плотных
обжигающих веществ: металла, анилина,
частиц извести и др. В случаях ожогов ани¬
линовым карандашом следует обильно с
интервалом в 2 ч промывать конъюнкти¬
вальный мешок 3%-ным раствором танина
или крепким чаем. Во всех остальных слу¬
чаях сразу начинают обильные промыва¬
ния водой, затем закладывают 5—6 раз в
день мазь из антибиотиков, проводят ин¬
стилляции витаминных капель (А, В,, С,В2) с раствором глюкозы. Очень полезны
криообдувание 2—3 раза в день, субконъ-
юнктивальное введение сыворотки ожого¬
вого реконвалесцента, а в тяжелых случаях проводят внутримышечные
инъекции того же препарата. В зависимости от внутриглазного давления
(а оно может повышаться) применяют мидриатики и миотики; в показан¬
ных случаях применяют хирургическое лечение (вплоть до ранней керато¬
пластики) и многие другие методы.Исход ожогов глаз зависит от тяжести повреждения, причины, вызвав¬
шей ожог, а также от своевременности и полноценности первой помощи и
последующего лечения. В одних случаях возможно полное восстановление
дефекта слизистой оболочки, прозрачности роговицы и зрения больного, в
других случаях остаются частичные помутнения роговицы, ухудшающие
функции зрения; возможно образование грубых обширных бельм рогови¬
цы, приводящих к слепоте. Возможно сращение обоих век с глазным ябло¬
ком. Угроза тяжелых последствий ожогов глаз диктует необходимость се¬
рьезного отношения к этому виду повреждений, так как вся тяжесть по¬
вреждения выявляется не сразу. Поэтому независимо от первого впечатле¬
ния, которое производит вид поврежденного глаза, нужно сразу начать
активное лечение.2.9.4.	Подготовка больных к операции.
Послеоперационный уход за больнымиПодготовка больных к операцииПеред глазной операцией необходимо провести обследование состоя¬
ния сердечно-сосудистой системы, дыхательных путей, желудочно-
кишечного тракта больного; провести лабораторное исследование крови,
мочи, кала; измерить артериальное давление и т.п. Чрезвычайно важно вы¬
явить заболевания, которые могут стать причиной послеоперационной
гнойной инфекции (таких как гнойные отиты, ангины, фурункулез, гной¬
ничковые заболевания кожи и т.п.). При этой патологии, а также при ряде
заболеваний сердечно-сосудистой системы, крови, легких, диабете и иномҐ 	\По тяжести процесса различают четыре стадии ожога.Стадия I — гиперемия кожи, слизистой века, поверхностная
эрозия эпителия роговицы.Стадия II — образование пузырей кожи век, поверхностных
пленок конъюнктивы, поверхностного полупрозрачного помут¬
нения роговицы.Стадия III — некроз кожи, конъюнктивы, глубокое непро¬
зрачное помутнение роговицы («матовое стекло»).Стадия IV — некроз кожи, глубжележащих тканей, конъюн¬
ктивы и склеры, глубокое помутнение роговицы («фарфоровая
пластинка»).	s453
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕоперацию откладывают до выздоровления больного или соответствующего
улучшения состояния. Исключение составляют срочные операции по пово¬
ду проникающих ранений глаза, острой глаукомы, ползучей язвы роговицы,
когда состояние глаза не позволяет откладывать операцию. С целью про¬
филактики при этом следует пользоваться антибиотиками и сульфанила¬
мидами, а также показанными общими лечебными средствами.Противопоказаниями к операции на глазном яблоке являются: гнойное
воспаление слезного мешка, ячмени, острый конъюнктивит. Перед внутри¬
глазными операциями промывают слезные пути, исследуют мазок или по¬
сев с конъюнктивы. При обнаружении патогенной флоры (стрептококка,
пневмококка, некоторых штаммов стафилококка, палочки Коха—Уикса
и др.) операцию откладывают и проводят соответствующее лечение.Если больному назначена операция вскрытия глазного яблока, то
в предоперационном периоде с целью дезинфекции конъюнктивы следует4—5 раз в день закапывать в глаз раствор антибиотиков. Накануне опера¬
ции больному ставят клизму, он принимает ванну. В день операции кожу
век, лба, щек от уха до середины носа смачивают 1%-ным спиртовым рас¬
твором бриллиантовой зелени, на глаз накладывают монокулярную сте¬
рильную повязку.Перед операцией больного вводят в предоперационную, где он должен
снять свою одежду и надеть специальные полотняные чулки. Сестра пере¬
вязочной закладывает больному кусочек ваты в ухо на стороне оперируемо¬
го глаза, чтобы в него не затекала кровь, и трижды закапывает в глаз 0,25%-
ный раствор дикаина (2%-ный раствор лидокаина). Затем больного вводят
в операционную и укладывают на операционный стол, покрывают просты¬
ней, кожу век и лица густо смазывают 1%-ным спиртовым раствором брил¬
лиантовой зелени, а лицо, голову и грудь закрывают стерильной салфеткой
с отверстием для глаза. Далее производят местную новокаиновую анесте¬
зию (субконъюнктивальную, подкожную, внутримышечную, ретробуль-
барную).У взрослых операции под общим наркозом производят в исключитель¬
ных случаях, у детей прибегают к внутримышечному или внутривенному
наркозу: в последние годы широко применяется местный, а также назо- или
отофарингеальный наркоз, а иногда и интратрахеальный, которые проводят
анестезиологи по общехирургическим правилам.Задача медицинской сестры при подготовке больного к операции сво¬
дится к точному выполнению назначений врача. Средний медицинский
персонал следит за правильным и своевременным направлением больных в
операционную (в соответствии со списком), за правильной укладкой боль¬
ного на столе и его состоянием, за последующей транспортировкой в пала¬
ту — в лежачем положении на носилках или пешком.Уход за послеоперационными больнымиПослеоперационный уход за больным имеет большое значение для бла¬
гоприятного исхода операции. Сестра сопровождает больного до постели и
укладывает его. В соответствии с назначением врача в дальнейшем сестра
ведет наблюдение за положением больного в постели, его диетой, отправле¬
ниями кишечника, приемом лекарств, закапывает капли, учас твует в пере¬
вязках.В первый день после операции вскрытия глазного яблока больной по¬
лучает небольшое количество только жидкой пищи, так как жевательные454
2.9. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯдвижения нарушают покой глаза. Прием пищи в большом количестве до
и особенно после операции может вызвать рвоту, что угрожает вскрытием
операционной раны.После операции по поводу отслойки сетчатки, удаления внутриглазных
инородных тел и пересадки роговицы больной должен в течение длительно¬
го времени лежать на спине, поэтому ему надо удобно устроить постель.
Особая осторожность во избежание расхождения краев операционной раны
и других осложнений требуется при перевязках и закапывании капель.Маленьким детям в первые дни после операции надо хорошо фиксиро¬
вать руки, используя для этого мягкие, прочные бинты, а также обеспечить
неподвижность головы, применяя для этого различные фиксирующие при¬
способления.
soМЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА
УРОЛОГИЧЕСКОГО
2.10.	ОТДЕЛЕНИЯ2.10.1.	Функциональные обязанности медицинской сестрыурологического отделенияДолжностная инструкция медицинской сестрыурологического отделенияI.	Общая частьОсновными задачами медицинской сестры урологического отделения
являются выполнение лечебно-диагностических назначений врача-уролога
в стационаре и помощь ему в организации специализированной медицин¬
ской помощи населению. Назначается и увольняется главным врачом боль¬
ницы по представлению главной медицинской сестры в соответствии с дей¬
ствующим законодательством. Непосредственно подчиняется старшей ме¬
дицинской сестре, врачу-урологу, в период дежурства — дежурному врачу
отделения. В своей работе медицинская сестра урологического отделения
руководствуется настоящей должностной инструкцией и другими офици¬
альными документами.II.	Обязанности1.	Контролировать наличие необходимого медицинского инструмента¬
рия, инвентаря, документации, исправность аппаратуры.2.	Обеспечивать стерилизацию необходимого хирургического инстру¬
ментария и материалов для работы.3.	Следить за своевременным получением результатов исследований
и подклеивать их в истории болезни стационарных больных.4.	Помогать больным подготовиться к осмотру врача.5.	Помогать врачу при выполнении диагностических исследований и са¬
мостоятельно выполнять под контролем врача ряд манипуляций (измере¬
ние температуры тела, подготовка к рентгенологическому исследованию,
промывание мочевого пузыря, хирургическая обработка стомы, катетериза¬
ция мочевого пузыря у женщин и пр.).6.	Готовить больных к лабораторным, инструментальным методам ис¬
следованиям, объяснять больным правила сбора анализов.7.	Выполнять широкий круг врачебных назначений и диагностических
манипуляций, осуществлять уход за тяжелобольными.456
2.10. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА УРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ8.	Организовать доставку биологического материала из стационара
в лабораторию.9.	Участвовать в проведении санитарно-просветительной работы среди
больных.10.	Систематически повышать свою квалификацию.11.	Оформлять под контролем врача медицинскую документацию: вы¬
писки из медицинских карт стационарных больных, листки нетрудоспособ¬
ности, направления на МСЭК и др.III.	Права1.	Предъявлять требования администрации медицинского учреждения
по созданию необходимых условий на рабочем месте, обеспечивающих ка¬
чественное выполнение своих должностных обязанностей.2.	Получать необходимую информацию для выполнения своих функ¬
циональных обязанностей от врача-уролога, старшей медицинской сестры
отделения, главной медицинской сестры.3.	Требовать от больных соблюдения правил внутреннего распорядка
больницы.4.	Овладевать смежной специальностью.5.	Давать указания и контролировать работу младшего медицинского
персонала урологического отделения.6.	Повышать свою квалификацию в установленном порядке.IV.	ОтветственностьОценка работы медицинской сестры урологического отделения прово¬
дится врачом-урологом, главной (старшей) медицинской сестрой на осно¬
вании учета выполнения ею своих функциональных обязанностей, соблю¬
дения правил внутреннего распорядка, трудовой дисциплины, морально-
этических норм, общественной активности. Медицинская сестра урологи¬
ческого отделения несет ответственность за нечеткое и несвоевременное
выполнение всех пунктов данной инструкции. Виды персональной ответ¬
ственности определяются в соответствии с действующим законодатель¬
ством.Для успешного выполнения своих обязанностей медицинская сестра
урологического отделения должна уметь:•	провести необходимые инъекции и раздачу лекарств;•	подсчитать частоту дыхания и пульса, суточный диурез;•	измерить артериальное давление;•	правильно собрать выделения больного (мочу, кал) для лабораторно¬
го исследования;•	быстро оказать необходимую помощь больному и врачу при неотлож¬
ных урологических состояниях;знать:•	анатомические и функциональные особенности мочевыделительной
системы;•	виды инструментальной диагностики и правила и порядок их прове¬
дения;•	правила и порядок проведения основных урологических манипуля¬
ций;•	правила ведения медицинской документации.457
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ2.10.2. Лабораторные методы
исследования мочиОбщий анализ мочиДля качественного исследования мочи используется ее утренняя пор¬
ция. При общем анализе мочи определяются ее прозрачность, цвет, запах,
уровень pH, относительная плотность, наличие белка, лейкоцитов, эри¬
троцитов, цилиндров, клеток эпителия, солей (уратов, оксалатов, фосфа¬
тов) и др.Прозрачность определяется зрительно. Мочу помещают в пробирку
или цилиндр из прозрачного стекла и оценивают прозрачность в проходя¬
щем свете. Нормальная моча прозрачна. При длительном стоянии в ней на¬
блюдается образование облачка слизи. Непрозрачность мочи отмечается в
случае содержания в ней примесей солей, большого количества слизи, кле¬
точных элементов, бактерий или липидов.Причина помутнения мочи определяется при микроскопическом иссле¬
довании ее осадка или химическим анализом.1.	Если после подогревания на спиртовке
2—3 мл налитой в пробирку мочи муть исчезает, то
в пробе содержится большое количество уратов
(уратурия).2.	Если после подогревания порции мочи муть со¬
храняется, а при добавлении нескольких капель ук¬
сусной кислоты исчезает, определяется фосфатурия.3.	Если при добавлении кислоты исчезновение
мути сопровождается шипением, значит, в моче
присутствуют карбонаты.4.	Если муть исчезнет с добавлением разведен¬
ной соляной кислоты, то в моче содержится боль¬
шое количество оксалатов (оксалурия).5.	Если моча становится прозрачной при добав¬
лении к ней концентрированного раствора калие¬
вой щелочи, в моче находятся кристаллы мочевой
кислоты.6.	Если помутнение исчезает при добавлении
к 2—3 мл мочи эфира, то в моче содержатся липиды
(липурия).Цвет определяется путем осмотра мочи в отраженном и проходящем
свете. В норме у новорожденного моча почти бесцветная. На 2—3-й день по¬
сле рождения она приобретает янтарно-коричневый цвет, что связано с вы¬
делением большого количества уратов. У детей младшего возраста цвет
мочи соломенно-желтый, в более старшем возрасте окраска ее меняется от
соломенной до янтарно-желтой. Нормальная окраска мочи зависит от при¬
сутствия в ней урохрома. При заболеваниях печени, сердца, гемолитиче¬
ских состояниях, гипертиреоидозе, а также при состояниях, ведущих к
уменьшению количества мочи (таких как лихорадка, рвота, понос, усилен¬
ное потоотделение, токсикоз и др.), наблюдается гиперхромурия. Слабоо-
крашенная моча (гипохромурия) характерна для полиурии при хрониче¬
ской почечной недостаточности, сахарном и несахарном диабете и др. Цвет
мочи может изменяться в зависимости от патологического процесса, при¬
менения лекарственных препаратов (табл. 1 и 2), а также в ответ на некото¬
рые продукты питания (свеклу, морковь, чернику).Запах. В норме моча издает слабый ароматический запах, обусловлен¬
ный содержанием в ней летучих жирных кислот и других веществ. Более
резкий запах связан с наличием в моче уриноида. При диабете в моче при¬
сутствует ацетон, ощущается запах гнилых яблок. При аммиачном разложе¬
нии мочи от нее исходит запах аммиака. На характер запаха влияет содер¬
жание выделяющихся с мочой лекарственных веществ.458
2.10. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА УРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯТаблица 1Изменение цвета мочи в зависимости от различных причинЦвет мочиПричины изменения цвета мочиБесцветныйРазбавление, диабет, прием диуретиков или алкоголяМолочно-белыйГнойные заболевания мочеполового тракта, хилурияОранжевыйЛихорадка, повышенное потоотделение, концентрированная мочаКрасноватыйМакрогематурия, гемоглобинурияТемно-желтый, иногда с зеленовато¬
бурым оттенкомВыделение с мочой желчных пигментов при паренхиматозной или
механической желтухеЗеленовато-желтыйБольшое содержание гнояГрязно-синий или зеленыйГниющая моча при тифе или холереТемно-коричневый, коричнево-красный
или желтыйСверхконцентрированная моча, острые лихорадочные состояния,
билирубинурияКоричневый, коричнево-черный или чер¬
ныйКровотечение в мочевом тракте (при кислой моче), гемоглобину-
рия, порфирия, метгемоглобинурияТаблица 2Изменение цвета мочи при приеме лекарственных препаратовЦвет мочиЛекарственные препаратыКрасныйАнтипирин, амидопирин, сантонин (при щелочной реакции мочи)РозовыйАцетилсалициловая кислота в больших дозахКоричневыйФенол, крезол, лизол, медвежье ушко, активированный угольТемно-бурыйСанол, нафтолpH реакция мочи. При общем анализе уровень pH мочи ориентировочно
устанавливается с помощью лакмусовых бумажек. Для определения реак¬
ции берется только свежая моча. При стоянии мочи из нее выделяется С02,
и pH сдвигается в щелочную сторону. Реакцию мочи определяют при одно¬
временном использовании двух видов лакмусовой бумажки — синей и крас¬
ной. Возможны следующие результаты:•	синяя лакмусовая бумажка краснеет, красная не изменяет цвета —
кислая реакция;•	красная лакмусовая бумажка синеет, синяя не изменяет цвета — ще¬
лочная реакция;•	оба вида бумажки не изменяют цвета — нейтральная реакция;•	оба вида бумажки меняют цвет — амфотерная реакция.Более точно pH можно определяют с помощью электрометрического
рН-метра. Кислотность мочи у детей повышается при почечной недостаточ¬
ности, диабете, туберкулезе почек, лейкемии и других заболеваниях, веду¬
щих к ацидозу. Сдвиг реакции мочи в сторону щелочности отмечается при
рвоте (в связи с потерей ионов хлора), при рассасывании отеков, раститель¬
ной пище и состояниях, ведущих к развитию в организме алкалоза.459
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕОтносительная плотность. Определяется специальными ареометрами,
называемыми урометрами. На шкале урометра нанесены деления от 1,000
до 1,060. На урометре также указывается, на какую внешнюю температуру
окружающей среды рассчитана градуировка. Обычно это 15 °С. Если темпе¬
ратура исследуемой мочи не совпадает с температурой, на которую рассчи¬
тан урометр, после измерения относительной плотности делают поправку:
на каждые 3 °С прибавляют или вычитают 0,001 в зависимости от того,
выше или ниже 15 °С температура мочи. Для определения относительной
плотности мочу медленно наливают в узкий цилиндр, не вызывая образова¬
ния пены. Цилиндр устанавливают строго вертикально на устойчивый стол,
и в мочу осторожно погружают урометр. Когда погружение урометра закан¬
чивается, его слегка подталкивают сверху, но так, чтобы остающаяся над
жидкостью часть была сухой. После прекращения колебаний урометра от¬
мечают относительную плотность мочи по делению на шкале урометра, со¬
впадающему с нижним мениском. При наличии в моче сахара или белка для
получения окончательного значения относительной плотности необходимо
сделать поправку. Каждый процент сахара увеличивает плотность мочи на0,004, а каждые 3% белка — на 0,001. Так, если содержание белка в моче пре¬
вышает 3%, из полученной относительной плотности мочи вычитают по¬
правку на основании приведенных ниже данных.Определение относительной плотности мочи с помощью ареометров —
довольно простой и достаточно точный для практических целей метод. Од¬
нако у детей, особенно раннего возраста, не всегда удается собрать нужное
количество мочи, с тем чтобы в нее можно было погрузить ареометр. В та¬
ких случаях часто прибегают к разведению мочи дистиллированной водой
в 2 или 3 раза, и установленный показатель относительной плотности раз¬
веденной мочи умножают на степень разведения. Показатели относитель¬
ной плотности мочи имеют большое значение для клиники, поскольку по¬
зволяют врачу судить о способности почек концентрировать и разводить
мочу. Относительная плотность мочи зависит от концентрации растворен¬
ных в моче веществ. Относительная плотность первичной мочи такая же,
как и плазмы, — 1,010, а плотность окончательной мочи может колебаться
от 1,001 до 1,040. При нарушении функции почек концентрировать и разво¬
дить мочу (что наблюдается при нефритах и других заболеваниях), относи¬
тельная плотность мочи становится близкой к плотности плазмы или такой
же. Разница между самым низким и самым высоким удельным весом, не
менее 10 (1010—1020), является показателем нормальной концентрацион¬
ной способности почек. При показателях относительной плотности мочи
ниже 1010 диагностируют гипостенурию, а в пределах разницы меньше
10 — изостенурию. У новорожденных и детей первого года жизни наблюда¬
ется физиологическая гипо- и изостенурия. В более старшем возрасте от¬
носительная плотность утренней порции мочи может достигать 1,020—
1,025. Однако для определения истинной функциональной способности
почек необходимо многократное исследование относительной плотности
мочи в течение 7—10 дней. С этой целью при подозрении на заболевание
паренхимы почек и снижение их функции ставят специальные пробы на
разведение и концентрацию.Микроскопическое исследование осадка мочи. Исследование мочевого
осадка имеет большое значение для диагностики многих заболеваний почек
и мочевыводящих путей, позволяет судить о форме и фазе болезни, контро¬
лировать эффективность проводимого лечения. Элементы мочевого осадка460
2.10. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА УРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯразделяют на две группы: органический осадок и неорганический. Наиболее
важную информацию для клинической практики получают при исследова¬
нии органического осадка. В его состав входят эритроциты, лейкоциты, ци¬
линдры и эпителиальные клетки. Неорганический осадок можно предста¬
вить в виде кристаллических или аморфных частиц солей фосфатов, оксала¬
тов, уратов, мочевой кислоты. Для исследования мочевого осадка использу¬
ют ориентировочные, количественные и специальные методы. При обычном
общем анализе мочи с помощью микроскопии можно получить лишь ориен¬
тировочное представление о составе и количественных отношениях мочево¬
го осадка. Для исследования мочевого осадка при обычном анализе в цен¬
трифужную пробирку помещают 10—15 мл мочи и центрифугируют 5 минут
при 1000—1500 об/мин. Затем надосадочную жидкость сливают, а осадок
перемешивают с 0,5 мл мочи, наносят на предметное стекло тонким слоем и
рассматривают под микроскопом на среднем увеличении. При этом отмеча¬
ются характер и количество форменных элементов в поле зрения. Если ука¬
зывают на единичные элементы, значит, элемент встречается не в каждом
поле зрения. Для большей достоверности условия анализа стандартизиру¬
ют, т.е. всегда берут одно и то же количество мочи, центрифугируют при
одном и том же числе оборотов в минуту в течение одинакового времени и
осадок рассматривают при одном и том же увеличении. Мочу необходимо
исследовать не позже чем через 1 ч после выделения, так как при стоянии ее
клетки разрушаются вследствие аммиачного разложения, изменяющего pH.Эритроциты. В моче здорового человека при обычном анализе они не
выявляются или обнаруживаются единичные элементы. При гломеруло¬
нефрите, туберкулезе, поликистозе почек, опухоли почек, геморрагическом
васкулите, коллагенозах, воспалении мочевого пузыря и других заболева¬
ниях эритроцитов в моче может быть значительное количество. Различают
макро- и микрогематурию. При макрогематурии уже макроскопически
можно отметить, что цвет мочи изменен. Из-за присутствия в моче большо¬
го количества эритроцитов она становится красной, или цвета мясных по¬
моев. При микрогематурии эритроциты обнаруживаются только путем ми¬
кроскопии осадка. Проникновение эритроцитов в мочу при гломерулонеф¬
ритах, интоксикациях обусловлено повышенной проницаемостью клубоч¬
ковых капилляров и их разрывами. При воспалительных заболеваниях
мочевых путей, камнях лоханок, мочеточников, мочевого пузыря эритроци¬
ты попадают в мочу из поврежденных слизистых оболочек. Эритроциты,
проникающие в мочу из клубочковых капилляров, проходя по канальцевой
системе нефрона, часто теряют гемоглобин и под микроскопом выглядят
пустыми («тени эритроцитов», «выщелоченные эритроциты»), тогда как
эритроциты из слизистых оболочек содержат гемоглобин и оцениваются
как «свежие эритроциты». При сборе мочи порциями (двухстаканной и
трехстаканной пробах) во время одного мочевыделения можно с большой
вероятностью выяснить, из какого сегмента мочевыводящей системы исхо¬
дит гематурия. Так, при гематурии из уретры могут быть сгустки крови в
первой порции мочи. Если гематурия обусловлена острым воспалением
слизистой оболочки, камнем или другими заболеваниями мочевого пузыря,
больше крови будет выделяться с последней порцией мочи. При гематурии,
связанной с повреждением мочеточника, иногда обнаруживаются фибрин-
ные слепки, по форме соответствующие просвету мочеточника. Если гема¬
турия при диффузных заболеваниях почек, выделяемая моча окрашена
равномерно.461
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕЛейкоциты. В моче здорового человека они могут быть единичными
в поле зрения. Обнаружение 5—7 лейкоцитов в каждом поле зрения говорит
о воспалительном процессе в мочевыводящих путях. Однако при этом всег¬
да должно быть исключено попадание лейкоцитов в мочу из наружных по¬
ловых органов, что бывает при фимозе, баланите и баланопостите у мужчин
(мальчиков) и вульвовагините у женщин (девочек). Двух- и трехстаканная
пробы широко используются при лейкоцитуриях.Цилиндры. В моче они могут быть в виде гиалиновых, зернистых, эпите¬
лиальных и восковидных слепков. Все они могут образовываться при пато¬
логических состояниях в почках. Цилиндры в моче здорового человека
встречаются редко. Часто они обнаруживаются при количественных мето¬
дах исследования мочевого осадка. Как правило, это гиалиновые цилиндры,
представляющие собой свернувшийся в просвете канальцев белок. Эпите¬
лиальные цилиндры свидетельствуют о поражении почечной паренхимы и
состоят из склеившихся эпителиальных клеток почечных канальцев. При
более выраженном дистрофическом процессе в почках появляются зерни¬
стые и восковидные цилиндры. Это слепки отторгнувшихся клеток каналь¬
цевого эпителия, подвергнувшегося жировой дегенерации. Кроме того, в
осадке мочи можно обнаружить цилиндры, образовавшиеся из форменных
элементов, гемоглобина, метгемоглобина крови. Основу таких цилиндров
обычно составляет белок.Цилиндроиды — это похожие на гиалиновые цилиндры образования,
состоящие из кристаллов солей мочекислого аммония, слизи, лейкоцитов,
бактерий. Обнаруживаются цилиндроиды в фазе выздоровления при
остром гломерулонефрите. От гиалиновых цилиндров они отличаются не¬
однородностью структуры.Неорганический осадок. Избыточное выделение элементов неорганиче¬
ского осадка с мочой может привести к образованию в мочевых путях кам¬
ней. Уратурия — повышенное выделение с мочой мочекислых солей. На¬
блюдается в первые дни жизни новорожденных. Из-за значительного коли¬
чества уратов моча новорожденных может иметь кирпично-красный цвет.
Большой распад клеточных элементов у новорожденных часто приводит к
образованию мочекислого инфаркта, который к концу первой недели жиз¬
ни проходит. Уратурия у детей старшего возраста может быть связана с упо¬
треблением в пищу большого количества мяса, может возникнуть при мы¬
шечном переутомлении, лихорадочных состояниях. Гиперуратурия может
обусловливаться наследственной гиперурикемией, что особенно выражено
при синдроме Леша—Нихана. Оксалатурия — повышенное выделение с мо¬
чой щавелевокислого кальция, может быть связано с употреблением нищи,
богатой щавелевой кислотой. К продуктам такого рода относятся щавель,
шпинат, томаты, зеленый горошек, фасоль, редис, чай, кофе и др. Причиной
оксалатурии бывает и патологический процесс в организме ребенка, сопро¬
вождающийся распадом тканей (дистрофия, туберкулез, диабет, бронхоэк-
татическая болезнь, лейкоз и др.). Оксалатурия известна также как наслед¬
ственное заболевание, часто осложняющееся почечнокаменной болезнью и
хроническим пиелонефритом. При выраженной оксалатурии содержание
оксалатов в суточной моче в 3—4 раза и более превышает допустимую вели¬
чину (норма 8—10 мг%). Фосфатурия — увеличенное выведение с мочой
солей фосфатов, выпадающих в осадок в щелочной моче. Наблюдается при
ириеме в пищу продуктов растительного происхождения (овощей, фруктов
и др.), а также при воспалительном процессе в слизистой мочевых путей,462
2.10. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА УРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯкогда происходят бактериальное брожение и ощелачивание мочи. Фосфа-
гурия может явиться причиной образования камней мочевого пузыря.Количественная оценка элементов мочевого осадка. Определение в
осадке количества эритроцитов, лейкоцитов, цилиндров, клеток Штерн-
геймера—Мальбина, активных лейкоцитов имеет диагностическое и диф¬
ференциально-диагностическое значение.Метод Аддиса— КаковскогоМочу собирают в течение 24 ч. Накануне исследования для повышения
концентрации мочи и сдвига ее реакцию в кислую сторону больной должен
принимать белковую пищу и пить мало жидкости. Вечером перед сном нуж¬
но опорожнить мочевой пузырь. Замечают время. Затем в течение 24 ч (при
естественном желании больного помочиться) мочу собирают в сосуд. Для
консервации мочи в нее добавляют кристаллик тимола или несколько капель
трикрезола. Утром больной мочится последний раз (опять следует отметить
время), после чего моча подлежит исследованию. Собранную мочу переме¬
шивают, измеряют ее количество и наливают 10 мл в градуированную цен¬
трифужную пробирку Центрифугируют мочу 10 минут при 1500 об/мин, за¬
тем пипеткой снимают 9 мл надосадочной жидкости. В оставленном 1 мл
мочи суспензируют осадок и каплю суспензии помещают в камеру Горяева.
Под микроскопом при среднем увеличении отдельно подсчитывают эритро¬
циты и лейкоциты в 15 больших квадратах. Цилиндры подсчитывают при
малом увеличении в 150 больших квадратах. В норме при количественном
исследовании элементов осадка по Аддису—Каковскому у детей за сутки вы¬
деляется около 2 млн лейкоцитов, 1 млн эритроцитов и 20 тыс. цилиндров.Метод НечипоренкоМетод Нечипоренко относится к количественным методам оценки фор¬
менных элементов в моче и применяется в настоящее время значительно
чаще, чем способ Аддиса—Каковского. Этот метод является технически бо¬
лее простым, так как используют только среднюю порцию свежевыпущен-
ной мочи. Вместе с определением количества эритроцитов, лейкоцитов, ци¬
линдров, белка мочи метод Нечипоренко позволяет выяснить происхожде¬
ние лейкоцитурии (с наружных половых органов или из мочевыводящих
путей). В норме в 1 мл мочи выделяется до 2000 лейкоцитов, до 1000 эри¬
троцитов, цилиндры отсутствуют.Проба ЗимницкогоДанный способ исследования мочи относится к количественным мето¬
дам. Он дает возможность определить количество и плотность мочи, выде¬
ляемой каждые 3 ч в течение одних суток. Сбор мочи начинают утром и за¬
канчивают в аналогичное время на следующий день. Для успешного сбора
материала по пробе Зимницкого медицинская сестра должна подготовить
8 банок с указанием на этикетках их порядковых номеров, фамилии больно¬
го, промежутка времени, за который мочу нужно собрать в каждую банку
(00.00-03.00, 03.00-06.00, 06.00-09.00, 09.00-12.00, 12.00-15.00, 15.00—
18.00, 18.00—21.00, 21.00—24.00). Также необходимо рассказать больному о
правилах проведения пробы. Отдельно надо обратить внимание, что режим
питья и приема пищи должен быть обычным. Больной последовательно со¬
бирает мочу в 8 банок. Утром медицинская сестра определяет суточный
диурез, количество и плотность мочи в каждой банке, отправляет собран¬
ный материал в лабораторию. Нормальные значения суточного диуреза —463
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ400—1400 мл, в отдельных порциях — 50—300 мл; относительная плотность
мочи — 1010—1018 (у детей до 8 лет) и 1010—1022 (у детей старше 10 лет и
взрослых). Такие значения указывают на адекватную реакцию почек на
водно-гшщевой режим в течение суток.Бактериологическое исследование мочиПри заболеваниях почек и мочевыводящих путей инфекционной при¬
роды (например, циститах, пиелонефритах) часто проводят бактериологи¬
ческое исследование мочи, позволяющее не только выделить возбудителя
заболевания, но и подобрать эффективно действующий на него антибиотик.
Для этого 10 мл мочи собирают в стерильную пробирку и направляют в бак¬
териологическую лабораторию.2.10.3.	Подготовка больных
к инструментальным методам исследования в урологииРентгенологическое исследованиеПри рентгенологическом исследовании почек применяют обзорную
рентгенографию почек и мочевых путей и внутривенную (экскреторную
урографию), при которой контрастный препарат, выделяющийся почками,
вводят внутривенно. Поскольку почки расположены забрюшинно, резуль¬
таты их рентгенологического исследования получают лишь в том случае,
если не будет значительного скопления газов в петлях кишечника, располо¬
женных впереди почек. Поэтому возникает необходимость соответству¬
ющей подготовки больных. В течение 3 дней перед исследованием необхо¬
димо соблюдать бесшлаковую диету с исключением продуктов, богатых
клетчаткой. Накануне вечером и утром в день исследования ставят очисти¬
тельную клизму. Эту клизму можно делать из чистой кипяченой воды или с
добавлением отвара ромашки. При подготовке больного к рентгенологиче¬
скому исследованию почек, почечных лоханок, мочеточников и мочевого
пузыря нужно провести пробу на чувствительность больного к контрастно¬
му веществу. За день до исследования внутривенно вводят 1—2 мл препара¬
та (из «тест-ампулы», прилагаемой к этому средству) и наблюдают за реак¬
цией больного. Исследование не производят при насморке, повышении
температуры тела, ознобе, кожном зуде и других аллергических явлениях.Внутривенная урографияПеред внутривенной урографией в течение 2—3 дней назначают специ¬
альную диету (без черного хлеба, фруктов, сладостей). За 12 ч до исследова¬
ния мочевыводящей системы полностью прекращают прием пищи и жидко¬
сти. Вечером предыдущего дня и утром за 2 ч до исследования проводят очи¬
стительную клизму с добавлением отвара ромашки. При метеоризме показа¬
ны настой ромашки и карболен. Непосредственно перед исследованием
необходимо опорожнить мочевой пузырь. Вначале делают обзорный снимок
почек и мочевой системы, по которому судят о качестве подготовки больного.
Затем внутривенно вводят 40 мл рентгеноконтрастного препарата (верогра-
фина, урографина), после чего последовательно производят серию снимков.УЗИ почекУльтразвуковое исследование почек не требует особой подготовки.464
2.10. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА УРОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ2.10.4.	Помощь больному при почечной коликеК числу неотложных состояний, возникающих при заболеваниях почек,
относится почечная колика. Почечная колика — наиболее частый симптом
мочекаменной болезни и возникает в тех случаях, когда камень, выходящий
в мочеточник, закрывает его просвет. Резкое нарушение оттока мочи приво¬
дит к повышению давления в почечной лоханке, растяжению почечной кап¬
сулы и появлению приступа болей. Боли при почечной колике локализуют¬
ся в области поясницы (справа или слева), носят острый характер, распро¬
страняются по ходу мочеточников в паховую область и половые органы.
Часто при почечной колике возникают дизурические расстройства и макро¬
гематурия, а в ряде случаев — рефлекторная тошнота, рвота, повышение
температуры. Во время приступа почечной колики больные ведут себя бес¬
покойно, безрезультатно пытаются найти удобное положение.Первая помощь при почечной колике:•	применение тепла (грелки на поясничную область или горячей ванны
с температурой 38—39 °С на 10—20 минут). Это помогает устранить спазм
мочеточников, прекратить болевые ощущения, а иногда способствует от-
хождению камня;•	инъекции спазмолитических препаратов: но-шпы, баралгина; холи-
нолитиков — атропина, в необходимых ситуациях и наркотических аналь¬
гетиков — промедола.2.10.5.	Помощь больному при острой задержке мочиЗадержка мочи (ишурия) заключается в невозможности опорожнить
мочевой пузырь и встречается при:•	аденоме или раке предстательной железы;•	воспалительных заболеваний простаты;•	стриктуре уретры;•	сдавлении мочеточника опухолью или его закупорке камнем;•	после хирургических операций на органах брюшной полости;•	в послеродовом периоде;•	при нарушении иннервации мочевого пузыря из-за заболеваний или
повреждений нервной системы.Острая задержка мочи обычно сопровождается сильными болями в над¬
лобковой области с частыми безуспешными позывами к мочеиспусканию,
беспокойным состоянием больных. Если задержка мочи вызвана поражени¬
ем нервной системы, то она может протекать бессимптомно, проявляясь
лишь отсутствием мочеиспускания и обнаружением переполненного моче¬
вого пузыря. Неотложная помощь при задержке мочи заключается в ско¬
рейшем выведении мочи из мочевого пузыря. Способ ее выведения зависит
от заболевания, вызвавшего задержку мочи. Если задержка мочи возникла
в послеродовом или послеоперационном периоде, самостоятельному моче¬
испусканию могут способствовать шум льющейся воды из крана, орошение
половых органов теплой водой, применение (при отсутствии противопока¬
заний) грелки на надлобковую область, подкожное введение 1 мл 0,05%-го
раствора прозерина. Если данные мероприятия оказываются неэффектив¬
ными, прибегают к катетеризации мочевого пузыря.
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА
ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО
SO	2,1 I. ОТДЕЛЕНИЯ2.11.1.	Функциональные обязанности медицинской сестры
физиотерапевтического отделенияДолжностная инструкция медицинской сестрыфизиотерапевтического отделенияI.	Общая частьОсновной задачей медицинской сестры физиотерапевтического отделе¬
ния является проведение физиотерапевтических процедур больным соглас¬
но назначениям врача-физиотерапевта. Назначение и увольнение медицин¬
ской сестры физиотерапевтического отделения осуществляются главным
врачом медицинского учреждения в установленном порядке. Медицинская
сестра физиотерапевтического отделения подчиняется заведующему этим
отделением, при его отсутствии — ответственному лицу по отделению из
числа средних медицинских работников, утвержденного приказом главного
врача поликлиники. Медицинская сестра физиотерапевтического отделе¬
ния в своей работе руководствуется правилами проведения физиотерапев¬
тических процедур и техники безопасности при работе с аппаратурой, рас¬
поряжениями врача-физиотерапевта, правилами ьнутреннего трудового
распорядка и настоящей должностной инструкцией.II.	Обязанности1.	Выполнять все распоряжения врача-физиотерапевта, а в его отсут¬
ствие — физиотерапевтические назначения лечащих врачей.2.	Готовить своевременно свое рабочее место, аппаратуру и все необхо¬
димое к началу приема больных.3.	Строго соблюдать порядок, чистоту в физиотерапевтическом отделе¬
нии.4.	Принимать больного после осмотра его врачом-физиотерапевтом
и при наличии процедурной карты, отмечать выполнение процедур, сооб¬
щать больному время явки на лечение.5.	Следить:•	за состоянием больного во время проведения процедуры, осведомля¬
ясь о его самочувствии;•	работой аппарата, показаниями измерительных приборов, сигналь¬
ных часов.466
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯг	6. Прекращать проведение процедуры при ухудшении состояния боль¬ного, при необходимости — оказывать ему первую медицинскую помощь и
немедленно сообщать врачу а в процедурной карте делать соответству¬
ющую отметку7.	Знакомить поступающих на лечение больных с правилами внутрен¬
него распорядка и правилами поведения во время приема процедуры.8.	Вести учет выполненной работы и контролировать получение боль¬
ными всего назначенного курса лечения.9.	Вести утвержденную Министерством здравоохранения учетную до¬
кументацию.10.	Находиться постоянно на рабочем месте во время проведения про-
I цедур.11.	Соблюдать своевременность и правила обработки гидрофильных
прокладок, тубусов, наконечников и иного мединвентаря.12.	Следить за нагревом парафина, озокерита, лечебной грязи.13.	Содержать в исправности медицинское оборудование.14.	Выключать по окончании рабочего дня всю аппаратуру; осветитель¬
ные и нагревательные приборы, общий рубильник кабинета, проверять, за¬
крыты ли краны умывальников и водолечебных установок, соблюдать пра¬
вила техники безопасности.15.	Систематически повышать свою профессиональную квалифика¬
цию.16.	Соблюдать принципы деонтологии.III.	Права1.	Получать доступ к медицинским картам и другим документам, необ¬
ходимым для получения дополнительных сведений при выполнении физи¬
отерапевтических назначений.2.	Осуществлять контроль за работой техника по ремонту аппаратуры.3.	Давать указания и контролировать работу младшего персонала.4.	Повышать свою квалификацию в установленном порядке.5.	Предъявлять требования администрации по созданию необходимых
условий на рабочем месте, обеспечивающих качественное выполнение сво¬
их должностных обязанностей.6.	Получать необходимую информацию для выполнения своих функ¬
циональных обязанностей от врача-физиотерапевта, ответственного лица
по отделению из числа среднего персонала.7.	Требовать от больных соблюдения правил внутреннего распорядка.8.	Овладевать смежной специальностью.9.	Давать указания и контролировать работу младшего персонала физи¬
отерапевтического отделения.IV.	Оценка работы и ответственностьОценка работы медицинской сестры физиотерапевтического отделе¬
ния проводится врачом-физиотерапевтом или ответственным лицом по
отделению из числа среднего медицинского персонала на основании учета
выполнения ею своих функциональных обязанностей, соблюдения вну¬
треннего распорядка, трудовой дисциплины, морально-этических норм,
общественной активности. Медицинская сестра физиотерапевтического467
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕотделения несет ответственность за нечеткое и несвоевременное выполне¬
ние всех пунктов данной должностной инструкции. Виды персональной
ответственности определяются в соответствии с действующим законода¬
тельством.Для успешного выполнения своих должностных обязанностей меди¬
цинская сестра физиотерапевтического отделения должна знать:•	основы валеологии и санологии; методы и
средства гигиенического воспитания;•	теоретические основы сестринского дела;•	показания и противопоказания к примене¬
нию основных групп лекарственных препаратов,
характер взаимодействия, осложнения применения
лекарственных средств;•	нормативные документы, регламентирующие
фармацевтический порядок в лечебно-профилак-
тическом учреждении;•	правила и требования к оборудованию физи¬
отерапевтического отделения, кабинета;•	аппаратуру, применяемую в физиотерапии, ее
технические характеристики и значения физиче¬
ских факторов и процедур;•	технику безопасности в физиотерапевтиче¬
ском отделении и кабинете: нормативные докумен¬
ты по охране труда и технике безопасности;•	принципы совместимости и последователь¬
ность назначения физических факторов и проце¬
дур:•	показания и противопоказания к примене¬
нию физических факторов;•	возможные осложнения при проведении фи¬
зиотерапевтических процедур, меры по профилак¬
тике;•	принципы оказания неотложной помощи при
поражении электрическим током, световым излу¬
чением, электромагнитным полем и др.;•	особенности проведения физиолечения у де¬
тей;...уметь:•	анализировать сложившуюся ситуацию и
принимать решения в пределах своей профессио¬
нальной компетенции и полномочий;•	выполнять диагностические, лечебные, реа¬
нимационные, реабилитационные, профилактиче¬
ские, лечебно-оздоровительные, санитарно-гигие¬
нические, санитарно-просветительные мероприя¬
тия в соответствии со своей профессиональной
компетенцией и полномочиями;•	владеть основными элементами массажа, ис¬
пользовать приемы психотерапии;•	владеть техникой основных сестринских ма¬
нипуляций;•	оказать экстренную доврачебную помощь
при неотложных состояниях;•	оценить действие лекарственных средств у
конкретного пациента;•	соблюдать фармацевтический порядок полу¬
чения, хранения и использования лекарственных
средств;•	соблюдать правила техники безопасности и
охраны труда;•	вести утвержденную медицинскую докумен¬
тацию;•	использовать технические средства защиты
при выполнении физиопроцедур;•	владеть техникой и методиками проведения
основных физиопроцедур.2.11.2.	Положения по технике безопасности
при проведении физиотерапевтических процедурПри проведении ряда процедур происходит повышение влажности и
температуры, содержания в воздухе помещения озона. С целью обеспече¬
ния высокой терапевтической эффективности, создания наиболее благо¬
приятных условий для лечения больных и обеспечения безопасности для
больных и обслуживающего персонала при проведении физиотерапевтиче¬
ских процедур необходимо строгое соблюдение «Правил устройства, экс¬
плуатации и техники безопасности физиотерапевтических отделений (ка¬
бинетов)».468
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ1.	Для проведения процедур по каждому виду
лечения оборудуют отдельные помещения. Допу¬
скается размещение в одном помещении электро- и
светолечения, в том числе и стационарных УВЧ- и
СВЧ-генераторов, которые должны эксплуатиро¬
ваться в экранированных кабинах.2.	Ответственность за обеспечение безопасности
работы в отделении, кабинетах ФТО возлагается:•	в части правильного размещения, планиров¬
ки, отделки помещения и оснащения — на руково¬
дителя лечебно-профилактического учреждения;•	в части эксплуатации ФТ-аппаратуры — на
заведующего отделением или врача, ответственного
за работу отделения, кабинета.3.	К самостоятельному проведению физиотера¬
певтических процедур допускаются лишь лица с за¬
конченным средним медицинским образованием,
имеющие удостоверение об окончании курсов спе¬
циализации по физиотерапии по программе, ут¬
вержденной Минздравом России, знакомые с пра¬
вилами техники безопасности.4.	Проведение физиопроцедур младшим мед¬
персоналом запрещается.5.	Лица моложе 18 лет к работе с электромеди-
цинской аппаратурой на генераторах УВЧ и СВЧ
не допускаются.6.	Лица, вновь принятые на работу в отделения
физиотерапии, проходят вводный и первичный ин¬
структаж на рабочем месте в соответствии с «Ин¬
струкцией о проведении инструктажа по безопас¬
ным приемам и методам работы в учреждениях,
предприятиях и организациях системы».7.	Медперсонал отделений физиотерапии дол¬
жен быть подготовлен для оказания первой помо¬
щи при поражении электрическим током и свето¬
вым излучением.8.	Одновременное проведение физиотерапевти¬
ческих процедур одной медсестрой в разных (не¬
смежных) помещениях запрещается, а в смежных
разрешается только в том случае, если дверь между
ними снята и дверной проем свободен.9.	Во время проведения лечебных процедур ме¬
дицинская сестра обязана постоянно следить за со¬
стоянием больных, работой аппаратов и не имеет
права уходить из лечебного помещения.10.	Площадь кабинетов электро- и светолечения
принимается из расчета 6 м2 на кушетку при нали¬
чии одной кушетки — не менее 12 м2.И. Кабинет для проведения полостных проце¬
дур выделяется отдельно, площадь на одно гинеко¬
логическое кресло — 18 м2.12.	Аппараты электросна должны размещаться
в помещениях с учетом звуко- и светоизоляции
(тамбур с двойной дверью и др.).13.	Для покрытия пола и изготовления занаве¬
сей процедурных кабин запрещается применять
синтетические материалы, способные накапливать
статические электрические заряды.14.	Пол должен быть деревянным или покры¬
тым специальным линолеумом, не образующим ста¬
тическое электричество, не должен иметь выбоин.15.	Стены помещений до уровня 2 м окрашива¬
ют масляной краской светлых тонов. Облицовка
стен керамической плиткой запрещается.16.	В помещениях, где работает лазерная уста¬
новка, стены и потолок должны иметь матовое по¬
крытие. В этих кабинах запрещается использование
приборов и предметов с зеркальными поверхностя¬
ми. Работу с лазерными установками необходимо
проводить при ярком общем освещении.17.	Размеры кабин: высота 2 м, длина 2,2 м, ши¬
рина — в зависимости от типа аппарата. Для аппа¬
ратов индуктотермии, микроволновой терапии,
мощных УВЧ-генераторов, стационарных светоле¬
чебных аппаратов ширина кабины 2 м, для прочих
аппаратов — 1,8 м.18.	В каждой кабине устанавливают только
один стационарный физиотерапевтический аппа¬
рат, переносных небольших может быть несколько
при условии установки их на специальных подстав¬
ках типа этажерки.19.	В электросветолечебном кабинете выделяют
специальный изолированный бокс площадью не
менее 8 м2 для работ по подготовке к проведению
лечебных процедур, хранению и обработке прокла¬
док, приготовлению лекарственных растворов, сте¬
рилизации тубусов, оборудованный сушильно¬
вытяжным шкафом, моечной раковиной с двумя
отделениями и поворотным краном с подачей хо¬
лодной и горячей воды, дезинфекционными кипя¬
тильниками, рабочим столом, медицинским шка¬
фом и стиральной машиной.20.	В каждом помещении для электролечения
в легкодоступном месте устанавливают групповой
щит с общим рубильником или пускателем.21.	В каждой процедурной кабине для подклю¬
чения аппаратов на высоте 1,6 м от уровня пола
устанавливают пусковой щиток из электроизоля¬
ционного материала. Провода для подключения ап¬
паратов к сети должны быть изготовлены из гибко¬
го кабеля, а при его отсутствии — из гибких прово¬
дов, заключенных в резиновую трубку.469
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ22.	Провода, отходящие от аппарата к больному,
должны иметь высококачественную изоляцию. Це¬
лостность проводов необходимо тщательно прове¬
рять перед эксплуатацией. Во время процедуры
нельзя оставлять провода непосредственно на теле
больного.23.	Металлические корпуса, штативы электро-
и светолечебных аппаратов, включая переносные, а
также подогреватели, которые могут оказаться под
напряжением вследствие нарушения изоляции,
подлежат защитному заземлению. Заземление
должно выполняться в соответствии с «Инструкци¬
ей по защитному заземлению ЭМА в учреждениях
системы М3 СССР».24.	При проведении электролечебных процедур
вне физиотерапевтического кабинета (в перевязоч¬
ной, операционной, палате и т.д.), когда больные
принимают их на металлических столах или крова¬
тях, должна быть исключена возможность сопри¬
косновения с ними больного. С этой целью метал¬
лический стол, кровать и иное покрывают 3—4 слоя¬
ми прорезиненной ткани, шерстяным одеялом, а
также простыней таких размеров, чтобы края све¬
шивались со всех сторон.25.	При проведении электролечебных процедур
в перевязочной, операционной, в палате выполня¬
ют все требования отраслевого стандарта. При на¬
личии в этих случаях плиточного пола место рабо¬
тающего персонала должно быть покрыто изоли¬
рующим материалом площадью не менее 1 м2.26.	Для кипячения инструментов, прокладок и
иного применяют баки, дезинфекционные кипя¬
тильники только с закрытым подогревом.27.	Запрещается проведение процедур УВЧ-
терапии без тщательной настройки терапевтиче¬
ского контура в резонанс с генератором и при сум¬
марном зазоре под обеими конденсаторными пла¬
стинами (считая от поверхности металлической
пластины электрода до поверхности кожи) свыше6	см.28.	При использовании ртутно-кварцевых об¬
лучателей глаза больных и обслуживающего пер¬
сонала необходимо защитить «очками-консерва-
ми» с темной окраской стекол и с боковой защитой
(в кожаной или резиновой оправе). В промежут¬
ках между процедурами рефлекторы ртутно¬
кварцевых облучателей с лампами должны быть
закрыты заслонками, а при отсутствии таковых —
плотными, черными с белым подкладками —
«юбками» длиной 40 см, надеваемыми на края
рефлектора-облучателя.29.	При облучении инфракрасными лучами об¬
ласти лица на глаза больного надевают экран в виде
очков из толстой кожи или картона.30.	Обслуживающий персонал не должен долго
смотреть на включенную лампу и подвергать глаза
действию инфракрасных лучей.31.	Ввиду того что парафин и озокерит легко
воспламеняются, их подогрев необходимо произво¬
дить в вытяжном шкафу в специально выделенной
комнате площадью не менее 8 м2. Стены этой ком¬
наты должны быть покрыты глазурованной плит¬
кой до высоты 2,5 м от пола. Стол, на котором уста¬
новлены нагреватели, покрывают огнестойким ма¬
териалом.32.	Парафин и озокерит подогревают в специ¬
ально выпускаемых промышленностью подогрева¬
телях или на водяной бане. Подогрев на открытом
огне или открытых плитках запрещается.33.	В помещении должен быть огнетушитель.34.	В водолечебницах высота помещений долж¬
на быть не менее 3 м, стены облицовывают глазуро¬
ванной плиткой, пол — метлахской плиткой, пото¬
лок покрывают известкой. Пол должен иметь уклон
не менее 1 см на 1 м в сторону трапа. Трапы обору¬
дуют в углах зала. Электрическую проводку и пу¬
сковые устройства выполняют специальной арма¬
турой, обеспечивающей герметичность. Температу¬
ра воздуха должна быть в пределах 23—25 °С, отно¬
сительная влажность — не выше 60—65%.35.	В водолечебницах выделяют комнату для
персонала площадью 1,5 м2 на 1 ванну, но не менее
8 м2.36.	Для персонала, проводящего сероводород¬
ные и радоновые ванны, предусмотрена душевая
кабина площадью 2 м2.37.	Ванны и вся арматура в водолечебницах вы¬
полняются из материала, устойчивого к агрессив¬
ным средам.38.	Стены в процедурном зале и лаборатории
облицовывают глазурованной плиткой или окра¬
шивают масляной краской на цинковых белилах.
Покрытие на свинцовых белилах запрещено.39.	Процедурный зал грязелечебницы может
состоять из отдельных кабин или быть общим (8 м2
на кушетку но не менее 12 м2 при наличии 1 кушет¬
ки). При размещении кушеток в отдельных кабинах
вход осуществляется из общего коридора. Для на¬
блюдения медперсонала за больным вдоль кабин
организуется общий проход шириной не менее 1 м.40.	Стены кабин и перегородки должны быть
подняты на высоту 10—15 см над полом, иметь вы-470
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯсоту 2 м и выполнены из гладких материалов, легко
подвергающихся влажной уборке. Полы выстилают
метлахской плиткой.41.	Электролечебные процедуры должны про¬
водиться в отдельных помещениях, оборудованныхв соответствии с правилами проведения электроле¬
чебных процедур.42.	Электропитание гальванических аппаратов
осуществляют через разделительный трансформа¬
тор.2.11.3.	Основные методы лечения,
применяемые в физиотерапииГальванизация (электрофорез)Еще во второй половине XX в. в СССР учеными-клиницистами были
разработаны научно обоснованные методики гальванизации, при этом соз¬
давались специальные аппараты различного устройства. При гальваниза¬
ции используется постоянный ток, вырабатываемый аппаратами АГН-1,
ГАН-2 (настенного расположения); ГВП-3, АГП-33 (портативные);
«Поток-1», ГФ.В перечисленных аппаратах с помощью трансформатора понижается
напряжение переменного тока обычной электроосветительной сети с 220 В
(или 127 В) до 30—60 В. Одновременно в этих аппаратах происходит вы¬
прямление синусоидального тока, а затем сглаживание пульсации тока. Вы¬
прямленный и сглаженный ток подается на
регулировочный потенциометр и на клем¬
мы указанных выше аппаратов. Затем от
клемм применяемого аппарата к больному
(в определенных местах) подводится по¬
стоянный электрической ток с помощьюгибких хорошо изолированных проводов, на концы которых прикреплены
зажимы для соединения провода с электродами. Подаваемая к электродам
сила тока контролируется вмонтированным в аппарат миллиамперметром,
в котором предусмотрено шунтирование на 5 мА и 50 мА. Для подведения
постоянного тока к больному применяются электроды, состоящие из свин¬
цовой пластины толщиной 0,3—1 мм и влажной матерчатой прокладки тол¬
щиной не менее 10 мм. Такие прокладки изготавливаются из 12—16 слоев
белой фланели. Назначение прокладки — создание равномерного по плот¬
ности контакта электрода с телом больного с одновременным снижением
высокого осмотического сопротивления сухой кожи и устранением прижи¬
мающего влияния продуктов электролиза на кожу. Во избежание опасности
соприкосновения кожи больного с металлической пластинкой необходимо,
чтобы прокладка выступала со всех сторон за края пластины на 10—20 мм.При электрофорезе интенсивность воздействия выражается плотно¬
стью тока (постоянного) на площади прокладки и применяется в лечебных
целях в пределах от 0,01 до 0,1 мА/см2 в зависимости от чувствительности
кожи, индивидуальной переносимости, возраста, пола. Для детей и под¬
ростков применяют плотность тока от 0,01 до 0,05 мА/см2.Первый вариант. Общее воздействие с расположением электродов по
С. Б. Вермелю: электрод, имеющий площадь 300 см2, устанавливают в меж-
лопаточной области и соединяют с одной из клемм применяемого аппарата.
Одновременно два других электрода каждый площадью 150 см2 располага¬
ют на икроножных мышцах и с помощью раздвоенного провода соединяют
со второй клеммой этого же аппарата. В этом варианте гальванизации при-Ви второй половине XX в. были разработаны
различные варианты лечебных методик воздействия
при проведении гальванизации.471
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕменяется плотность тока от 0,05 до 0,1 мА/см2, продолжительность проце¬
дуры составляет от 20 до 40 минут, ежедневно или через день с учетом ин¬
дивидуальных особенностей больного. На курс лечения с применением
данной методики гальванизации назначают от 12 до 20 процедур (в зависи¬
мости от состояния больного и вида заболевания), являющихся важным
элементом интенсивной терапии. Данная методика основывается на том,
что клеточные мембраны с их белковой субстанцией под влиянием посто¬
янного тока изменяют свою проницаемость, при этом усиливаются процес¬
сы диффузии и осмоса, в результате гальванизации интенсивнее происхо¬
дит обмен веществ в организме человека и поступление применяемых ле¬
карственных веществ через кожный покров.Специальными исследованиями, произведенными в Советском Союзе в
1970—1980-х гг., было установлено, что кожа человека представляет собой
сложный организм, который выполняет многообразные функции, направ¬
ленные на адаптацию организма к постоянно меняющейся внешней среде.
При гальванизации (или электрофорезе) происходит интенсивное всасыва¬
ние лекарственных веществ через поры кожи, при этом они воздействуют
не только местно, но и на организм в целом. При подключении электродов
к телу больного происходит перемещение Н-ионов к катоду и ОН-ионов —
к аноду, что вызывает сдвиги в кислотно-щелочном равновесии, при этом
pH среда изменяется, что отражается на деятельности ферментов, тканевом
дыхании.Как показали клинические исследования, под катодом при прохожде¬
нии постоянного тока наблюдаются:•	яркая гиперемия на коже;	• усиление обменных процессов в организме;•	повышение проницаемости клеточных мем-	• повышение возбудимости нервов,
бран;Все это происходит вследствие легких и подвижных одновалентных ио¬
нов кадия и натрия, содержащихся в растворах лекарственных веществ. Под
анодом отмечены следующие явления:•	неяркая гиперемия на коже;	• понижение возбудимости нервов вследствие от-•	уплотнение клеточных мембран;	носительного преобладания медленно перемещающих-•	снижение интенсивности процессов обмена; ся тяжелых двухвалентных ионов кальция и магния.В 1990 г. В.Г. Ясногородским были достоверно определены лекарствен¬
ные вещества, применяемые при электрофорезе, при этом установлены кон¬
центрации их растворов и полярность. Например, при введении гепарина,
ион которого имеет отрицательную полярность, используется гепарина на¬
триевая соль, при этом 5000—1000 ЕД растворяют в 30 мл дистиллирован¬
ной воды. Отрицательно заряженный ион гепарина в данном примере вво¬
дят с катода. В том случае, если вводятся положительно заряженные ионы,
например калия, кальция, магния, натрия, гистамина, но-шпы, новокаина,
папаверина, дибазола, используется анод. При правильном подборе лекар¬
ственных веществ для выполнения процедуры электрофореза по методике
первого варианта отмечались:•	улучшение общего состояния;•	уменьшение вялости и усталости;•	повышение работоспособности и настроения;472
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	активизация иммунных и восстановительных функций организма;•	усиление капиллярного кровообращения;•	подавление воспалительных процессов и др.Электрофорез по методике С.Б. Вермеля применяется при отсутствии
противопоказаний (в том числе ссадин, царапин, ран и др.) для лечения на¬
рушенных обмена веществ и периферического кровообращения, ослаблен¬
ного иммунитета, диабетической ангиопатии и других заболеваний, выяв¬
ленных при медицинском обследовании лечащим врачом. Многолетней
медицинской практикой установлено, что при электрофорезе:•	хорошо проводят постоянный ток: кровь, моча, лимфа, спинномозго¬
вая жидкость, паренхиматозные органы, мышцы;•	плохо проводят ток: жировая ткань, сухожилия, нервы, кости;•	не проводят электрический ток: роговой слой сухой кожи (огрубев¬
шая кожа), ногти, волосы.Одновременно был выявлен целый ряд противопоказаний, таких как:•	индивидуальная непереносимость электрического постоянного тока;•	нарушение целостности кожного покрова;•	экзема;•	дерматит;•	острые гнойные воспалительные процессы;•	вторая половина беременности;•	склонность к кровотечению;•	сердечно-сосудистые заболевания с нарушением кровообращения
III степени.Второй вариант: гальванический воротник по А.Е. Щербаку. При про¬
ведении этой процедуры электрофореза электрод площадью 400—600 см2 в
форме воротника устанавливают на спину в области надплечья и спереди в
области ключиц и соединяют с положительной клеммой аппарата. Второй
электрод располагают на пояснично-крестцовой области и соединяют с от¬
рицательной клеммой аппарата. При выполнении гальванизации воздей¬
ствие постоянным током начинают со значения в 6 мА (миллиампер) в те¬
чение 6 минут. После этого через каждые две процедуры длительность воз¬
действия увеличивают на 2 минуты, а силу тока — на 2 мА, и в последующие
дни продолжительность доводят до 16 минут при силе тока 16 мА. На курс
лечения в зависимости от заболевания назначают от 20 до 30 процедур.
Данную методику электрофореза используют при неврозах, гипертониче¬
ской болезни,атеросклерозе.Третий вариант: гальванизация трусиковой зоны (гальванические тру¬
сы по А.Е. Щербаку). При выполнении такой процедуры электрод площа¬
дью 400 см2 устанавливают на пояснично-крестцовой области и соединяют
с положительной клеммой аппарата. Два других электрода (общей площа¬
дью 200 см2) располагают на поверхности бедер и соединяют их с отрица¬
тельной клеммой применяемого аппарата. При выполнении первой проце¬
дуры в течение 10 минут силу тока с помощью регулятора аппарата уста¬
навливают в пределах от 10 до 15 мА. Длительность каждой последующей
процедуры электрофореза увеличивают на 2 минуты по сравнению с пред¬
ыдущей, при этом время выполняемой процедуры можно довести до 30 ми¬
нут (при отсутствии непредвиденных осложнений). В зависимости от за¬
болевания на весь курс лечения назначают от 10 до 20 процедур. Описан¬
ную методику электрофореза используют при заболеваниях органов малого
таза, сосудов, конечностей, при хроническом простатите и др. В данном слу¬473
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕчае лечение должно быть патогенетическим, т.е. учитывающим предраспола¬
гающие к болезни факторы. В целом физиологические методы являются вто¬
рым видом патогенетического лечения такого заболевания, как хронический
простатит, возникающего по разным причинам у мужчин старше 40 лет.Четвертый вариант гальванизации заключается в продольном располо¬
жении электродов, площадь которых зависит от размеров очагов воздей¬
ствия. В этом случае их располагают продольно — вдоль нервного ствола:
один электрод — в области периферического участка нерва, а второй — в
области нервного сплетения или соответствующего сегмента спинного моз¬
га, вдоль позвоночника, на паравертебральные области, вдоль мышцы и т.д.
При выполнении этой процедуры электрофореза необходимо соблюдать
одно важное условие — расстояние между краями электродов (по вертика¬
ли) должно быть не меньше поперечника электрода. При выполнении пред¬
писанных лечащим врачом процедур сила тока устанавливается в пределах
от 0,05 мА до 0,1 мА, а продолжительность воздействия от 10 до 30 минут
ежедневно или через день. В зависимости от заболевания, выявленного при
медицинском обследовании, назначают от 10 до 20 процедур. Описанная
методика электрофореза используется при поражении периферических не¬
рвов и мышц.Пятый вариант гальванизации предусматривает поперечное располо¬
жение электродов, площадь которых зависит от места воздействия. При
этом их устанавливают на противоположных поверхностях участка тела
больного. Расстояние между краями электродов по горизонтали должно
быть не меньше поперечника электрода. При выполнении процедуры галь¬
ванизации силу тока устанавливают в пределах 0,03 до 0,1 мА/см2, а про¬
должительность воздействия — от 20 до 40 минут ежедневно или через день.
В зависимости от выявленного заболевания на курс лечения назначают от
12 до 15 процедур. Поперечная установка электродов при выполнении про¬
цедур электрофореза чаще всего применяется при воздействиях на суставы,
грудную клетку, внутренние органы (в частности, на область желудка при
секреторных и моторных расстройствах в системе пищеварения, гастрите,
колите, с гипер- и гипомоторной дискинезией).Шестой вариант гальванизации предусматривает воздействие постоян¬
ным током силой от 4 до 7 мА и от 10 до 15 мА на шейно-лицевую область
при неврозах, климактерическом синдроме и других заболеваниях. Эта ме¬
тодика была разработана во второй половине 1980-х гг. М.Д. Черняковской,
Ю.Ф. Змановским и Г.А. Келлатом. Она предусматривает использование
двулопастных электродов, устанавливаемых на боковых поверхностях
верхней трети шеи. При этом ушные раковины находятся между лопастями
электродов. Процедуры выполняются в течение 7—15 минут ежедневно.
В зависимости от заболевания на курс лечения назначают от 10 до 20 про¬
цедур.Кроме указанных, наиболее часто применяемых методик (вариантов)
гальванизации, в медицинской практике (особенно в специализированных
клиниках) используют многочисленные специальные методики:•	гальванизацию на области грудных желез с круглыми электродами
диаметром от 15 до 20 см с отверстиями в центре для сосков и венчика;•	гальванизацию органов малого таза у женщин с расположением элек¬
тродов во влагалище и над лонным сочленением или на крестце;•	гальванизацию шейных симпатических узлов;•	гальванизацию слизистой носа;474
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	гальванизацию конечностей (рук и ног) с использованием четырехка¬
мерной гальванической ванны и др.При проведении гальванизации по любой методике отмечаются:•	специфические местные реакции, выражающиеся в ощущении пока¬
лывания и жжения под электродами, появлении гиперемии кожного покро¬
ва, раздражении чувствительных нервных окончаний, сокращении находя¬
щихся под электродами мышц при кратковременном включении или вы¬
ключении тока (поэтому электрофорез проводят при плавном увеличении
силы тока до нужного значения);•	неспецифические реакции, проявляющиеся в стимуляции трофиче¬
ской функции нервной системы, обмена веществ, эндокринной системы,
сердечно-сосудистых реакций, системы кровоснабжения и др.При электрофорезе в результате воздействия постоянным током в зонах
расположения вегетативных ганглиев (верхние шейные симпатические
узлы, область шеи и надплечий, воротниковая зона, трусиковая зона, пара-
вертебральные зоны) рефлекторно изменяются функции вегетативных
центров, что способствует усилению кровоснабжения и обмена веществ в
мозге, сердце, легких, органах брюшной полости, малого таза, конечностях.
В ходе проведения специальных клинических исследований были досто¬
верно установлены следующие показания к электрофорезу (учитывающие
физиологические действия постоянного тока на организм) для:•	регуляции основных нервных процессов при неврозах, язвенной бо¬
лезни, гипертонической болезни I и II стадий;•	регуляции вегетативных функций при мигрени, солярите, бронхи¬
альной астме, вазомоторном рините;•	стимуляции регенерации периферических нервов;•	ослабления и ликвидации болевого синдрома при невралгии, неври¬
те, нейромиозите;•	восстановления и уменьшения секреторных и моторных расстройств
в системе органов пищеварения при гастрите, колите, с гипер- и гипомотор-
ной дискинезией, гипер- и гипосекреторными нарушениями, дискинезии
желчного пузыря;•	рассасывания воспалительных инфильтратов при хронических вос¬
палительных процессах;•	улучшения трофических процессов при атрофиях мышц в результате
травм периферических нервов, полиомиелите и др.Примечание. При выполнении процедур электрофореза любых видов
тканевые фланелевые прокладки нужно смачивать в теплой кипяченой во¬
допроводной воде, которая должна быть профильтрована через шунгиго-
вый или иной высокоэффективный фильтр с целью удаления вредных для
здоровья примесей, таких как фенол, соли тяжелых металлов (свинец, кад¬
мий, ртуть, мышьяк и др.). Указанные вещества в процессе электрофореза
могут попасть в организм больного и вызвать непредвиденные серьезные
осложнения.Примеры назначений процедур гальванизации1. Неврастеническая форма невроза. Гальванический воротник по Щер¬
бакову Установка электродов: на воротниковой зоне — анод, на поясничной
области — катод. Сила постоянного тока от 6 до 16 мА. Продолжительность
воздействия — от 6 до 16 минут ежедневно. Курс лечения — 25 процедур
(при отсутствии непредвиденных осложнений).475
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ2.	Правосторонняя невралгия тройничного нерва. Гальванизация правой
половины лица. Применяемые электроды: полумаска Бергенье на правую
половину лица с анода, электрод (второй) площадью 200 см2 на область ле¬
вого плеча с катода. Сила постоянного тока от 1 до 5 мА. Продолжитель¬
ность воздействия — от 10 до 40 мин (при отсутствии непредвиденных
осложнений) ежедневно или через день. На весь курс лечения — 12 проце¬
дур-s. Травматическое повреждение локтевого нерва. Гальванизация выпол¬
няется по ходу локтевого нерва. Устанавливаются электроды: первый пло¬
щадью 150 см2 — на область нижних шейных и верхних грудных позвонков
(анод—катод). Другой электрод площадью в 150 см2 — на кисть (катод-
анод). Допустимая сила постоянного тока — до 10 мА, продолжительность
воздействия — от 15 до 30 минут ежедневно или через день; курс лечения —
15 процедур (при отсутствии непредвиденных осложнений).ЭлектрофорезЭлектрофорез представляет собой сложный лечебный комплекс, соче¬
тающий в себе влияние на организм постоянного тока и введенных через
неповрежденную кожу или слизистые оболочки частиц лекарственных ве¬
ществ. Методика и техника выполнения электрофореза такие же, как и при
проведении процедур гальванизации. При процедуре электрофореза обыч¬
но смачивается вся поверхность тканевой гидрофильной прокладки, обра¬
щенной к коже больного, раствором определенного лекарственного веще¬
ства. Но в некоторых случаях для экономии дорогостоящих лекарственных
веществ смачивают один слой фильтровальной бумаги, имеющей такую же
площадь, что и прокладка, затем ее помещают на тело больного. После этого
поверх бумаги кладут матерчатую влажную прокладку (ее смачивают в те¬
плой кипяченой воде и отжимают), далее на прокладку накладывают метал¬
лическую пластину — электрод. После окончания процедуры электрофоре¬
за фильтровальную бумагу выбрасывают, а фланелевую (матерчатую) про¬
кладку прополаскивают в теплой кипяченой воде (вода может быть водо¬
проводной, но профильтрованной через установку, содержащую шунгитовые
камешки, это делается для того, чтобы из обычной водопроводной воды
удалить нежелательные примеси вроде фенола, солей тяжелых металлов —
свинца, кадмия, ртути, мышьяка). В конце рабочего дня прокладки для каж¬
дого лекарственного вещества отдельно обрабатываются кипячением в сте¬
рилизаторе (вода для этой операции должна быть тщательно профильтро¬
ванной с использованием высокоэффективного фильтра, потому что при
кипячении концентрация некоторых вредных химических примесей вроде
солей тяжелых металлов увеличивается, и они при выполнении электро¬
фореза могут попасть в организм человека вместе с лекарственными веще¬
ствами и вызвать непредвиденные осложнения).При выполнении процедур электрофореза любого вида лекарственные
вещества накапливаются сначала в кожном депо, а оттуда постепенно по¬
ступает в кровь и лимфу, после чего они распределяются по всему организ¬
му, оказывая лечебное действие на ткани и клетки, наиболее чувствитель¬
ные к введенному лекарственному веществу. При электрофорезе лечебное
воздействие слабым постоянным током осуществляется с учетом всех осо¬
бенностей строения тела, и электроды устанавливают на те участки кожи,
которые связаны вегетативной иннервацией с внутренними органами. По¬
этому при местном воздействии на кожу через вегетативные пути лекар¬476
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯственные вещества оказывают влияние на определенные органы и системы
организма человека. Высокая терапевтическая эффективность лекарствен¬
ных веществ при электрофорезе объясняется тем, что частицы лекарствен¬
ного вещества (ионы) под влиянием постоянного тока становятся электро-
активными. Многолетняя медицинская практика применения электрофо¬
реза для лечения различных заболеваний выявила целый ряд достоинств,
таких как:•	возможность введения лекарственного вещества в любую по величи¬
не и локализации поверхность кожи без нарушения ее целостности;•	действие лекарственного вещества происходит на фоне измененного
под влиянием постоянного тока электрохимического режима клеток и тка¬
ней;•	введение дозированных малых концентраций лекарственных веществ
для исключения побочных явлений от применения;•	длительная задержка ионов лекарственного вещества в кожном депо
и последующее медленное равномерное поступление их в организм боль¬
ного;•	возможность концентрированного воздействия лекарственного ве¬
щества на небольшом участке тела больного;•	возможность одновременного введения с разных полюсов ионов ле¬
карственных веществ, имеющих разные знаки;•	отсутствие раздражающего действия лекарственных веществ на сли¬
зистые оболочки желудка и кишечника.Показания к проведению процедур электрофореза определяются фар¬
макологическими свойствами лекарственного вещества с учетом индивиду¬
альной переносимости воздействия постоянного тока.Существует единая терминология в отношении метода электрофоре¬
за — к термину «электрофорез» присоединяют название лекарственного ве¬
щества (например, кальций-электрофорез, пенициллин-электрофорез,
бром-электрофорез и т.д.).В некоторых случаях электрофорез выполняется одновременно с ин-
дуктотермией, при этом увеличивается глубина проникновения лекар¬
ственных веществ в организм больного благодаря тому, что электромагнит¬
ное поле высокой частоты уменьшает явления поляризации, возникшие
при прохождении через кожу постоянного тока, в результате существенно
повышается проницаемость тканей организма для ионов лекарственных ве¬
ществ. В условиях стационара, в частности в специализированных клини¬
ках, перед выполнением процедур электрофореза предварительно проводят
тепловые процедуры с использованием лампы соллюкс, грелки, парафина,
озокерита, грязей. Кроме того, для повышения эффективности электрофо¬
реза также в условиях стационара одновременно (через 30—50 минут после
процедуры) применяют в ряде случаев общие тепловые ароматические ван¬
ны (например, хвойные), душ, лечебную физкультуру. В целом процедуры
электрофореза любого вида обусловлены сложным строением кожного по¬
крова тела человека с его особой пористой структурой, белковыми компо¬
нентами, сетью капилляров, существованием в порах пристеночного отри¬
цательного электрического заряда на границах раздела ткань—жидкость
(лимфа), что в конечном итоге требует преодоления естественного барьера
путем приложения энергии на пути заряженных ионов лекарственных ве¬
ществ. Выполнение указанных выше тепловых процедур способствует рас¬
ширению кожи, что в итоге существенно повышает эффективность электро-477
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕфореза, на которую влияет такой фактор, как ионофоретическая проницае¬
мость кожи, зависящая:•	от числа потовых и сальных желез;•	жирности кожи;•	региональной чувствительности кожи;•	возрастных особенностей.Примеры назначений процедур электрофореза1.	Гипертоническая болезнь I степени: бром-электрофорез по методике
С.Б. Вермеля, концентрация раствора лекарственного вещества — бромида
натрия (калия) — 20%, плотность постоянного тока — 0,05 мА/см2 проклад¬
ки, продолжительность одной процедуры — 20 мин через день. Весь курс
лечения — 15 процедур;2.	Деформирующий остеоартроз коленного сустава: новокаин-
электрофорез, методика с поперечным расположением электродов, концен¬
трация раствора лекарственного вещества — солянокислого новокаина —
5%, плотность тока — 0,08 мА/см2 прокладки, длительность одной процеду¬
ры — 30 минут, ежедневно, всего на курс лечения необходимо выполнить
15 процедур;3.	Язвенная болезнь желудка: витамин В, -электрофорез по методике
интраназального воздействия; концентрация раствора лекарственного ве¬
щества — тиамина (В,) 5%; сила постоянного тока, подаваемого на электро¬
ды, в пределах от 0,5 до 2 мА, что соответствует общепринятой плотности
тока, продолжительность — 25 минут, ежедневно, весь курс лечения состав¬
ляет 15 процедур.1.	Методика лечения электрофорезом заболеваний печени желчного пу¬
зыряПри горизонтальном положении больного один электрод размером
10 х 16 см устанавливают спереди на тело в месте проекции желчного пузы¬
ря и печени, а другой электрод такого же размера закрепляют эластичным
бинтом на спине. Оба электрода подключают к соответствующим клеммам
аппарата — анод—катод и постепенно, плавно подают постоянный ток си¬
лой до 15 мА. Под электроды до включения тока помещают прокладки, про¬
питанные лекарственным веществом, которое определяется лечащим вра¬
чом после медицинского обследования. Длительность процедуры электро¬
фореза составляет от 15 до 20 минут, проводят ежедневно или через день
(в зависимости от состояния больного), весь курс лечения — от 10 до 20 про¬
цедур.2.	Методика лечения электрофорезом заболеваний кишечникаПоложение больного горизонтальное, электроды площадью 200 см2устанавливают точно так же, как в методике лечения печени и желчного
пузыря, только в данном случае первый из них — на проекцию кишечника
спереди, а другой — на спину Сила тока при выполнении электрофореза на
область кишечника — до 10 мА, продолжительность процедуры — 15—20 ми¬
нут, проводят ежедневно или через день, весь курс лечения — до 20 проце¬
дур. Все параметры электрофореза определяет лечащий врач исходя из ре¬
зультатов медицинского обследования и общего состояния больного.\	3. Методика лечения электрофорезом миндалин при хронической ангинеК	Электрофорез на область миндалин осуществляется с использованиемIp"	двух электродов прямоугольной формы размером 5 х 7 см — первый и5—10 см — второй. Первый электрод закрепляют в поднижнечелюстной об-478
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯласти в месте проекции миндалин на шее у угла нижней челюсти, провод от
него присоединяют к соответствующей клемме аппарата. Второй электрод
закрепляют на задней поверхности шеи в области верхних шейных позвон¬
ков, если его провод соединяют с анодом, или в области нижних шейных
позвонков, если его соединяют с катодом. Перед закреплением электродов
эластичным бинтом предварительно под них помещают тканевые проклад¬
ки, смоченные в теплом растворе лекарственного вещества, которое опреде¬
ляется лечащим врачом на основании результатов медицинского обследо¬
вания. Сила тока воздействия на область миндалин должна быть в пределах
от 2 до 5 мА, длительность процедуры — от 15 до 20 минут, курс лечения —
от 10 до 12 процедур.В 1980— 1990-х гг. были разработаны и другие методики электрофореза
с воздействие электродов на область суставов, позвоночника, межреберных
нервов, почек, органов малого таза и др.ДиадинамотерапияДиадинамотерапия заключается в лечебном воздействии на различные
органы тела больного диадинамическими токами. Такие токи представляют
собой два тока с полусинусоидальной формой импульсов — первый из них
является однотактным непрерывным с частотой 50 импульсов в секунду, а
второй — двухтактный непрерывный с частотой 100 импульсов в секунду.При выполнении процедур диадинамотерпии оба тока используют для ле¬
чения соответствующих заболеваний при чередовании их между собой или
при прерывании паузами.В практике диадинамогерапии используются несколько видов аппара¬
тов:•	отечественные: СНИМ-1 (синусоидальные низкочастотные импульс¬
ные моделированные); портативные — модель 717, «Тонус-2»;•	импортные: «Бипульсатор» (Болгария), «Диадинамик» (Польша)
фирмы «Редан», «Диадинамик» (Франция).Включение любого аппарата в сеть при выполнении процедур диадина¬
мотерапии производится поворотом тумблера. После того как загорится
сигнальная контрольная лампа на панели аппарата, специальным переклю¬
чателем в аппаратах «Бипульсатор» (Болгария), «Диадинамик» (Франция)
и СНИМ-1; нажатием клавишей в аппарате «Диадинамик» (Польша) и на¬
жатием кнопок в отечественных портативных (модели 717 и «Тонус-2»)
устанавливают определенную форму тока. После этого поворотом ручки-
регулятора подводят ток к электродам, расположенным на теле пациента.Показания среднего значения силы тока, направляемого к электродам, ре¬
гистрирует миллиамперметр. На указанных аппаратах последних выпусков
установлены экраны осциллографической трубки с линзой, которые слу¬
жат для наблюдения за формой тока. Кроме того, в каждом аппарате имеет¬
ся переключатель шкалы прибора на 5—10 и 50 мА и переключатель поляр¬
ности (+ или —) напряжения на клеммах, к которым подсоединены провода
электродов, установленных на теле пациента в определенных местах.В диадинамотерагши применяются токи, имеющие различные характе¬
ристики, такие как:•	однотактный непрерывный (однофазный фиксированный) полуси-	ЩЖ к
нусоидальной формы с частотой 50 Гц. Такой ток обладает раздражающим, УІР і
возбуждающим действием на организм больного;479
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ•	двухтактный непрерывный полусинусоидальной формы с частотой
100 Гц. Под действием этого тока увеличивается электропроводность кож¬
ного покрова пациента, повышается порог чувствительности, при этом воз¬
никает анальгезирующий эффект. Ток двухтактный в медицинской лечеб¬
ной практике используют для снятия болей, спазмов и в качестве предвари¬
тельного воздействия с целью увеличения электропроводности тканей ор¬
ганизма больного человека;•	модулированный (модуляция — изменение амплитуды, частоты ко¬
лебаний, обусловленное наложением колебаний более низкой частоты) ко¬
роткими периодами (сокращенно указывается на аппаратах — «короткий
период»), представляет собой сочетание однотактного и двухтактного то¬
ков, которые чередуются с интервалом в 1 с. Этот ток во время процедуры
на фоне увеличения электропроводимости тканей вызывает усиление кро¬
вообращения, расширение сосудов, ускорение кровотока, повышение тем¬
пературы в месте воздействия, активизацию обмена веществ в тканях и др.
Перечисленные явления обусловлены ритмическим сокращением мышц,
своеобразной вибрацией и массажем мышц под воздействием модулиро¬
ванного тока;•	модулированный длинными периодами (сокращенно на аппаратах
написано «длинный период»), формируется в аппаратах в виде сочетания
однотактного тока, воздействие которым во время процедуры длится 3,5 с,
и двухтактного тока, действующего в течение 6,5 с. Общая длительность мо¬
дуляций МОКа «длинный период» составляет не более 12 с (3,5 + 6,5 + 2 с
на переключение токов с помощью кнопок на пульте аппаратов).При воздействии током «длинный период» во время проведения про¬
цедур в течение 3,5 с прохождения однотактного тока больной ощущает
сильное, относительно длительное сокращение мышц, которое сменяется
их мягкой вибрацией в течение 6,5 с при прохождении двухтактного тока.
В конечном итоге в связи с относительно удлиненным действием каждого
из тока уменьшается эффект возбуждения и сокращения мышц, а тормоз¬
ное, болеутоляющее действие, наоборот, преобладает;•	прерывистый ритмический ток (ритм синкопа) используется при
проведении процедур диадинамии, направленных на электростимуляцию
мышц. Такой ток является одногактным с частотой в 50 Гц, его воздействие
на определенную область тела пациента через электроды длится 1 с и пре¬
рывается секундной паузой. В отечественных аппаратах в ряде случаев ис¬
пользуются также такие токи, как однотактный волновой и двухтактный
волновой. Первый из них представляет собой однотактный непрерывный
импульсный ток частотой 50 Гц, который во время проведения процедуры
диадинамотерапии постепенно в течение 1 с нарастает до максимального
значения, держится на нем в течение 3 с, затем в течение 0,5 с спадает, при
этом период импульса равен всего 8 с. Другой ток является двухтактным
непрерывным импульсным током частотой 100 Гц; для него характерно по¬
степенное нарастание до максимального значения в течение 1,5 с, на кото¬
ром он держится 2 с, а затем так же постепенно спадает за 1,5 с, при этом
период импульса равен 7 с.Показания к проведению процедур диадинамотерапии таковы:•	болевые синдромы, возникшие вследствие поражения перифериче¬
ских нервов (неврит, нейромиозит, плексит, плексалгия, радикулоневрит,
невралгия тройничного нерва и др.);480
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	болевые синдромы, возникшие после травматических повреждений
(растяжений, ушибов связок, суставов, мышц);•	болевые синдромы, обусловленные дегенеративно-дистрофическими
заболеваниями суставов и позвоночника (плечелопаточный периартрит,
эпикондилит, стилоидит, деформирующий остеоартроз, спондилез);•	болевые синдромы, спровоцированные нейрососудистыми вегетатив¬
ными нарушениями (мигрень, ангиоспазм, болезнь Рейно и др.);•	дискинезия желудка, желчного пузыря, кишечника (атонические,
спастические запоры).Противопоказания:•	индивидуальная непереносимость токов, применяемых в диадинамо¬
терапии;•	наличие гнойной инфекции;•	болевые синдромы, обусловленные переломом или вывихом костей,
суставов, кровоизлиянием;•	тромбофлебит;•	почечно- и желчнокаменная болезнь;•	тяжелые степени нарушения кровообращения;•	наклонность к кровотечению.Методика и техника проведения процедур диадинамотерапииПри проведении процедур диадинамотерапии для подведения опреде¬
ленных токов (их вид устанавливается врачом после медицинского обсле¬
дования) к телу больного используют различной формы и размеров элек¬
троды (аналогично, как при выполнении процедур гальванизации), но не¬
которые из них отличаются наличием полости, заполненной тампоном из
мягкой губчатой ткани. После включения аппарата и подачи тока к электро¬
дам при помощи регулятора производят медленное увеличение силы тока,
при этом больной испытывает чувство покалывания и жжения кожи. Через
некоторое время, в зависимости от вида (они перечислены выше) тока,
больной ощущает слабые вибрации в глубине кожного покрова. Причем
они наиболее выражены под катодом. Перед началом проведения процедур
больного обязательно информируют об этих ощущениях, с тем чтобы для
него не было неожиданностью. Силу тока (или токов) подбирают с учетом
индивидуальной переносимости больным, причем в процессе выполнения
процедуры диадинамотерапии у больного спрашивают об ощущениях, и
при возникновении тягостных ощущений покалывания и стягивания, уси¬
ливающихся при увеличении силы тока, процедуру не проводят (или умень¬
шают силу тока сразу же). Обычно силу тока увеличивают постепенно, от
процедуры к процедуре, при этом обязательно контролируют состояние
больного, но в то же время сила тока не должна превышать установленного
предела. После окончания процедуры на местах воздействия током через
электроды на кожном покрове больного отмечается гиперемия, причем она
ярко выражена под отрицательным (—) полюсом электрода.В каждом конкретном случае виды диадинамических токов, их сочета¬
ния, интенсивность, продолжительность воздействия и количество проце¬
дур на весь курс лечения определяются с учетом исходного воздействия.
При возникновении у пациента болезненных ощущений производят соот¬
ветствующую корректировку (вплоть до отмены процедур вообще).Весьма существенное значение для выбора разработанных и утверж¬
денных методик имеет правильное определение болевых очагов или отно-481
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕсительно больших зон распространения боли (например, в практике неред¬
ко встречаются так называемые опоясывающие боли — обширные). В осно¬
ве болеутоляющего действия диадинамических токов находятся нервно¬
рефлекторные комплексные реакции. Клиническими исследованиями
установлено, что болеутоляющее действие токов сопровождается снижени¬
ем возбудимости нервных рецепторов, что в свою очередь связано с измене¬
нием важного физиологического параметра — функциональной лабильно¬
сти нервных процессов в сторону их уменьшения. При лечении болевых
синдромов, как правило, начинают с воздействия на очаги двухтактным то¬
ком в течение 15—30 с в области головы и шеи и от 1 до 3 минут при других
локализациях. После этого воздействуют током «короткий период» в тече¬
ние 0,5—2 минут. А в заключение начатой процедуры переходят к воздей¬
ствию током «длинный период» в течение 1—3 минут. Таким образом, одна
процедура длится от 1 минуты 45 с до 8 минут.Существующими инструкциями установлено, что при вегетативно-
сосудистых нарушениях воздействие на болевые точки в зоне симпатиче¬
ских узлов следует проводить двухтактным непрерывным током в течение
2—3 минут. В этих же инструкциях указано, что:•	на участке боли воздействие токами следует проводить с катода;•	когда два электрода сразу устанавливают на очаг боли, то следует ме¬
нять полярность («+» на «—» или наоборот) при воздействии токами «ко¬
роткий период» и «длинный период»;•	воздействие диадинамическими токами на очаги болей не должно
превышать 6—10 минут, потому что большая продолжительность не приво¬
дит к лучшему эффекту вследствие развития явления привыкания;•	на весь курс лечения следует назначать не более 4—10 процедур;•	повторное лечение диадинамическими токами можно проводить
только после двухнедельного перерыва.В некоторых случаях для получения большей эффективности лечения
диадинамическими токами опытные специалисты предлагают проведение
каких-либо тепловых процедур в виде грязей, парафина, озокерита, ванн, но
их назначают только после стихания резких болей. Кроме того, для стиму¬
ляции процессов обезболивания используются массаж и лечебная физкуль¬
тура в сочетании с процедурами диадинамотермии.Примеры назначений процедур диадинамотермии при леченииболевых синдромов1.	Боли после растяжения связок голеностопного сустава. Электроды
закрепляют с поперечным расположением и через них подают диадинамиче-
ские токи, при этом осуществляют воздействие двухтактным непрерывным
током в течение 1 минуты, затем током «короткий период» 1 минута + 1 ми¬
нута (с переключением полярности с «+» на «—» или наоборот), после этого
током «длинный период» в течение 2 минуты + 2 минуты (с переключением
полярности с «+» на «—» или наоборот) ежедневно. Сила тока устанавлива¬
ется с учетом индивидуальной переносимости до ощущения пациентом вы¬
раженной вибрации. На весь курс лечения назначают от 4 до 6 процедур.2.	Мигрень. Электроды, к которым подают диадинамические токи, уста¬
навливают на область верхних шейных симпатических узлов и на область
основного ствола височной артерии. При проведении процедуры воздей¬
ствуют двухтактным непрерывным током на область верхних шейных сим¬
патических узлов по 3 минуты справа и слева, силу тока подбирают в каж-482
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯдом конкретном случае с учетом индивидуальной переносимости тока па¬
циентом, до ощущения приятной вибрации. На основном стволе височной
артерии электрод держат в течение 2 минут, выполняют ежедневно, на весь
курс лечения назначают от 4 до 6 процедур.3. Периартрит плечевого сустава с ярко выраженным болевым синдро¬
мом. Электроды закрепляются поперечно на области плечевого сустава, к
ним подаются диадинамические токи — сначала воздействие двухтактным
непрерывным током в течение 2 минут, затем током «короткий период» в
течение 1—2 минут, после этого током «длинный период» по 2—3 минуты
ежедневно. На весь курс лечения назначают от 8 до 12 процедур (с учетом
индивидуальной переносимости токов пациентом).АмплипульстерапияАмплипульстерапия — лечебный метод, предназначенный, в основном,
для электростимуляции в различных проблемных местах тела больного.
Этот метод предусматривает использование синусоидальных модулиро¬
ванных токов (СМТ), вырабатываемых специальными аппаратами « Ампли-
пульс-4» и «Амплипульс-5» (амплитудные пульсации). В медицинской
практике при проведении соответствующих процедур амплипульстерапии
используются следующие виды токов СМТ (вырабатываемые аппаратами
«Амплипульс-4» и «Амплипульс-5»):•	ток с смодулированными колебаниями частотой 5000 Гц;•	токи, модулированные какой-либо одной частотой (100—150 Гц),
имеющие колебания частотой 5000 Гц, обозначаются на аппарате IPP (род
работы — расшифровка);•	ток с неполной глубиной модуляции (75%);•	ток с полной (100%) глубиной модуляции;•	ток с глубиной модуляции более 100%;•	IIPP — чередование посылок модулированного тока с определенны¬
ми паузами;•	IIIPP — чередование посылок тока, модулированного выбранной
определенной частотой, с посылками немодулированного тока;•	IVPP — чередование посылок тока с разными частотами модуляции,
одна из которых равна 150 Гц;•	VPP — чередование посылок тока, входящих в IVPP, с паузами (вы¬
рабатывает его только аппарат «Амплипульс-5»),Процедуры амплипульстерапии оказывают болеутоляющее действие,
что обусловливается непосредственным влиянием синусоидальных мо¬
дулированных токов на нервные рецепто-		ры и мышечные образования с последую¬
щим повышением лабильности и биоэлек¬
трической активности нервных образова¬
ний. Приэтомвоздействиевупорядоченном
физиологическом ритме серий низкоча¬
стотных импульсов создает условия для
снятия болевого синдрома. Воздействие
синусоидальными модулированными то- ' —
ками стимулирует жировой обмен в организме человека, активирует
функциональное состояние симпатико-адреналовой системы, улучшает
кровоснабжение мозга, почек, оказывает противовоспалительное дей¬
ствие.Противопоказания:•	гнойное воспаление любой области тела;•	наклонность к кровотечению;•	тромбофлебит;•	ярко выраженное нарушение общего кровообращения;•	сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенса¬
ции.483
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПоказания к применению процедур амплипульстерапии таковы:•	болевой синдром при неврите, невралгии, травмах периферических
нервов и опорно-двигательного аппарата, дегенерата вно-дистрофических
поражениях суставов конечностей и позвоночника;•	нарушение периферического кровообращения и трофики тканей при
ангиоспазмах, облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей;•	атрофия мышц после длительной адинамии, операций, полиомиели¬
та, травмы;•	удаление камней небольших размеров из мочеточников при почечно¬
каменной болезни.Методика и техника проведения процедурамплипульстерапииПри проведении процедур амплипульстерапии применяют, в основном,
такие же электроды, как и при гальванизации, при этом их форма металли¬
ческих пластинок чаще всего прямоугольная с закругленными краями, а
площадь составляет от 5 до 300 см2. Среди электродов имеются 2 круглых
наручных держателя. У таких электродов есть полости, заполненные гидро¬
фильным тампоном из губчатой ткани. После определения болевых очагов
и зон распространения боли один электрод закрепляют на коже строго по
размеру болевого очага, а другой размещают рядом, на расстоянии, равном
поперечнику первого электрода, или закрепляют с противоположной сто¬
роны. При включении аппарата и подаче СМТ (тока) к электродам плавно
и постепенно увеличивают силу тока, при этом в зависимости от видов тока
(они указаны выше) пациент начинает ощущать вибрацию (легкую, небо¬
лезненную), возникающую в результате сокращения мышечных фибрилл.
По вибрации ориентируются при дозировании силы тока (т.е. проводят ре¬
гулирование тока исходя из ощущений больного). Ощущение вибрации под
обоими электродами будет одинаковым, поэтому при воздействии синусои¬
дальными модулированными токами на болевые очаги полярность не игра¬
ет особой роли (т.е. «+» или «—»). Но при воздействии на болевые очаги
током в выпрямленном режиме полярность («+» или <<—») имеет значение,
потому что более выраженная вибрация будет под катодом. Поэтому в при¬
меняемых для амплипульстерапии аппаратах предусмотрена смена поляр¬
ности («+» или «—») при работе с током, имеющим выпрямленный режим.
Процедуры с применением СМТ проводят ежедневно или через день, в за¬
висимости от индивидуальной переносимости пациента. На весь курс лече¬
ния обычно назначают от 10 до 15 процедур. При отсутствии непредвиден¬
ных осложнений курс лечения можно повторить через 7—15 дней.Очень часто лечение синусоидальными токами (СМТ) проводят в со¬
четании с медикаментозной терапией, тепловыми процедурами, общими
ванными, массажем, лечебной физкультурой.Примеры назначений процедур амплипульстерапии1.	Болевой синдром при пояснично-крестцовом радикулите. Электроды,
соединенные проводом с аппаратом, размещают и закрепляют (сдвигать их
во время процедуры нельзя во избежание болезненных ощущений!) справа
и слева от позвоночника. Ток подается невыпрямленным (таков режим ра¬
боты). Последовательность воздействия токами: IIIPP и IVPP (род работы)
по 3—5 минут. Силу тока подбирают исходя из ощущений больным вибра¬
ции под электродами. Глубина модуляций при сильной боли — от 25 до 50%,484
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯпри несильной боли — от 75 до 100%. Частота модуляций при сильной боли,
явлениях раздражения — от 80 до 100 Гц, при несильных болях — от 20 до
30 ГЦ; длительность посылок тока — не более 2—3 с. Первые 3—4 процеду¬
ры проводят при глубине модуляций от 25 до 50—75%, а при уменьшении
болей воздействия токами (СМТ) следует проводить при глубине модуля¬
ций 100%. На курс лечения назначают от 8 до 15 процедур.2.	Болевой синдром при болезни Рейно I—II стадии. Электроды, соединен¬
ные проводом с аппаратом, размещают и закрепляют поперечно: один на об¬
ласти икроножной мышцы, другой — на переднелатеральной поверхности
голени. Режим работы — использование невыпрямленного тока, последова¬
тельность воздействия токами (СМТ): ИРР и IV РР (род работы) по 3—5 ми¬
нут. Сила воздействия тока на болевой очаг подбирается исходя из ощуще¬
ний больным вибрации под электродами. Глубина модуляций — от 75 до
100%, частота модуляций — от 85 до 150 Гц; длительность посылок тока — от
2 до 3 с. На весь курс лечения ежедневно назначается от 8 до 10 процедур.Примечание. При проведении процедур амплипульстерапии больной
должен принять удобное положение и максимально расслабить мышцы.ДарсонвализацияДарсонвализация представляет собой лечебный метод, при котором
действующим фактором является высокочастотный переменный ток малой
величины (силой от 0,015 до 0,2 А), но высокого напряжения (до 20 кВ).Этот ток вырабатывается специальным аппаратом для местной дарсонва¬
лизации и подается в виде импульсного, резко затухающего разряда.Этот метод был впервые разработан в 1892 г. французским ученым
Д’Арсонвалем, проводившим исследования действия переменных токов
различного вида на биологические объекты. В результате он установил, что
переменные токи с частотой колебания от нескольких десятков килогерц до
нескольких мегагерц способны проходить через организм изучаемого объ¬
екта, не вызывая ощутимого раздражения тканей и оказывая определенное
физиологическое действие.Российский ученый П.П. Лазарев в 1918 г. продолжил и установил, что
высокочастотный ток малой силы не вызывает возбуждения нервно-
мышечного аппарата, а, наоборот, наблюдается понижение возбудимости
двигательных и чувствительных нервных элементов; кроме того, четко про¬
являются вазомоторные реакции: расширяются артериолы и капилляры,
особенно поверхностных тканей организма; повышается тонус вен, усили¬
вается циркуляция как в артериальном, так и венозном руслах. В общем,
изменение циркуляции крови сопровождается улучшением трофики тка¬
ней, одновременно стимулируется тканевой обмен в организме.Терапевтическое воздействие дарсонвализации проявляется в болеуто¬
ляющем, противозудном, вазомоторном действии, а также в стимуляции
процессов заживления тканевых повреждений, увеличении тканевого об¬
мена с улучшением трофики тканей.Специальными клиническими исследованиями были установлены сле¬
дующие показания к проведению процедур дарсонвализации:•	болезнь Рейно I и II стадий;	• обморожение;•	варикозное расширение вен голеней и гемор-	• длительно незаживающие раны;
роидальных вен; • трещины заднего прохода;485
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ•	кожный зуд;•	выпадение ресниц, волос;•	пониженный тургор кожи лица (т.е. дряблая
кожа);Одновременно п
вопоказания, как:•	непереносимость тока;•	истерия;•	злокачественные новообразования;•	лейкозы;•	инфаркт миокарда;•	пародонтоз;•	хронический гингивит;•	вазомоторный ринит;•	неврит слуховых нервов.тех же исследованиях были выявлены такие проти-•	состояние после инфаркта миокарда в тече¬
ние 6 месяцев;•	кровотечения;•	активный туберкулез легких.Методика и техника проведения процедур дарсонвализацииДля проведения процедур дарсонвализации используются: набор элек¬
тродов вакуумных с давлением внутри 0,1—0,5 мм рт. ст. и портативный ап¬
парат «Искра-1». В набор входят выполненные из специального высоко¬
прочного стекла два грибовидных, ректальный, два вагинальных, гребешко-
вый, ушной, десневой электроды.При проведении процедур дарсонвализации больной находится в поло¬
жении лежа или сидя на деревянной кушетке. Электроды перед процедура¬
ми и после них дезинфицируют этиловым медицинским 98%-ным спиртом.
Поверхность тела над болевым очагом посыпают тальком для устранения
влажности и лучшего движения электрода, подключенного с помощью про¬
вода к аппарату. Дозируют все проводимые процедуры по величине напря¬
жения, при этом оно может быть слабым, средним и сильным, регулируя с
помощью регулятора мощности, установленного на передней панели аппа¬
рата. Напряжение усиливается путем увеличения расстояния между элек¬
тродом и поверхностью тела, а также уменьшения площади электрода.Во время процедуры пациент испытывает ощущение пощипывания,
иногда жжения, в зависимости от напряжения, а при полостных процеду¬
рах — слабое тепло. Продолжительность воздействия на болевые очаги пло¬
щадью от 400 до 600 см2 составляет от 3 до 5 минут, а общее время процеду¬
ры дарсонвализации — от 5 до 15 минут, в зависимости от площади и места
воздействия.В тех случаях, когда проводят полостные процедуры, электроды смазы¬
вают стерильным вазелином и вводят на необходимую глубину.Процедуры дарсонвализации проводят ежедневно или через день, об¬
щий курс состоит обычно из 10—20 процедур.Примеры назначений процедур дарсонвализации1.	Варикозное расширение вен левой голени. Процедура дарсонвализации
проводится по ходу вен левой голени, подвижным методом, грибовидным
электродом. Мощность воздействия сильная, продолжительность — от 6
до 10 минут, процедуры проводят через день. На весь курс назначают 10—
\	15 процедур.К	2. Геморрой. Процедура дарсонвализации проводится с помощью рек-jfe?	тального электрода, который вводят в анальное отверстие на 4—5 см, пред-®	варительно смазав его вазелиновым маслом. Методика стабильная, мощ-486
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯность воздействия — до ощущения слабого тепла. Продолжительность про¬
цедуры — от 10 до 15 мин, проводят через день. На весь курс назначают от
10 до 15 процедур.3.	Выпадение волос (себорея). Дарсонвализацию волосистой части го¬
ловы проводят с помощью гребешкового электрода подвижным методом.
Мощность воздействия током средняя, продолжительность — от 6 до 10 ми¬
нут. Процедуры проводят через день. На весь курс назначают 15—20 про¬
цедур.УВЧ-терапияУВЧ-терапия представляет собой комплексный лечебный метод, при
котором используется воздействие переменного электрического поля уль-
травысокой частоты (УВЧ), подводимого к проблемным местам организма
больного с помощью конденсаторных пластин. При проведении процедур
УВЧ-терапии пользуются такими аппаратами, как УВЧ-30, УВЧ-66,
«Экран-1», УВЧ 8-30 «Ундатерм» (универсальный аппарат средней мощ¬
ности, воздействующий с применением конденсаторной методики, индук¬
ционного кабеля и настроенного контура), стационарный аппарат
«Экран-2». Указанные аппараты (портативные и стационарные) подключа¬
ют к сети переменного тока напряжением 220 В или 127 В. Электрическая
схема этих аппаратов состоит из силового трансформатора, одного контура,
который индуктивно связан с терапевтическим устройством, имеющим
конденсаторные пластины — электроды, через которые осуществляется
воздействие импульсным полем ультравысокой частоты на проблемные
(патологические очаги) места пациента.Конденсаторные пластины-электроды представляют собой:•	дисковые металлические пластины небольших размеров с покрытием
из изолирующего материала (пластмассы, резины, оргстекла);•	гибкие мягкие прямоугольные пластины площадью 150, 300 и
600 см2.Методика и техника проведения процедур УВЧ-терапииПроцедуру проводят, используя две конденсаторные платины, которые
располагают поперечно, продольно или под углом по отношению к поверх¬
ности тела, при этом между ними расстояние должно быть не менее диаме¬
тра пластины, в противном случае могут произойти повышение напряжен¬
ности поля и перегревание кожного покрова у пациента (вплоть до ожога).
В том случае, когда конденсаторные пластины-электроды располагаются
поперечно, то силовые линии электрического поля, возникающие при вклю¬
чении аппарата, пронизывают всю толщу очага воздействия на теле пациен¬
та. Такая методика применяется при глубоком расположении очага пораже¬
ния (патологическом).В другом случае, когда патологический очаг находится на поверхности
тела пациента, конденсаторные пластины-электроды устанавливают про¬
дольно. По данной методике силовые линии электрического поля распола¬
гаются поверхностно, но охватывают патологический очаг на небольшую
глубину, не проникая вглубь.В медицинской практике чаще всего применяется первая методика с по¬
перечным расположением конденсаторных пластин.При проведении процедур УВЧ-терапии обязательно соблюдается та¬
кое условие: между пластиной-электродом и поверхностью тела пациента487
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕоставляют воздушный зазор, величина которого определяется глубиной па¬
тологического очага. Например, при поверхностном расположении очага
поражения воздушный зазор устанавливается в 0,5— 1 см, а при глубоком —
от 2 до 4 см. При этом общая величина зазора под обеими пластинами не
должна превышать 6 см при использовании портативных аппаратов. Кроме
того, воздушный зазор необходимо сохранять неизмененным во время всей
процедуры. Это достигается применением специальных прокладок из пер¬
форированного (т.е. с небольшими отверстиями) войлока или фетра опре¬
деленной толщины.При проведении процедур УВЧ детям и подросткам эти прокладки
фиксируются на пластинах-электродах, аналогично поступают и при ис¬
пользовании гибких мягких электродов.При выполнении процедур УВЧ соблюдают такое условие: воздушный
зазор между одним из электродов-пластин и патологическим очагом дол¬
жен быть минимальным — от 2 до 1 см, а зазор под другим электродом —
большим, но не более 4 см. Например, при пневмонии заднего сегмента
нижней доли легкого справа пластину-электрод спереди располагают с воз¬
душным зазором в 4 см, а сзади — в 2 см.В зависимости от величины патологического очага при процедурах
УВЧ применяют пластины-электроды №1,2 или 3.При выполнении процедур УВЧ производят дозирование воздействия
электрического поля на очаг поражения (патологический) по выходной
мощности соответствующего аппарата, по тепловым ощущениям пациента,
а также по времени воздействия.В медицинской практике процедур УВЧ на основании ощущений паци¬
енты различают дозы: атермические, олиготермические и термические. При
атермической дозе теплообразование в патологическом очаге несуществен¬
но, поэтому тепловыми рецепторами кожи не воспринимается, а в итоге у
пациента не возникает ощущения тепла. Для получения атермической и
олиготермической дозы при проведении процедур УВЧ обычно использу¬
ют наименьшую выходную мощность соответствующего аппарата. В том
случае, когда пациентом отмечается ощущение интенсивного тепла, увели¬
чивают воздушный зазор в допустимых пределах.Уменьшать тепловую дозу за счет нарушения резонанса, ориентируясь
на слабое свечение неоновой лампочки, внесенной в электрическое поле
УВЧ, не рекомендуется.Инструкциями Минздрава России установлено, что воздействие элек¬
трическим полем УВЧ у взрослых в области лица, шеи проводят при мощ¬
ности тока в 20—30—40 Вт, в области грудной клетки, органов брюшной по¬
лости и малого таза — в 70—80—100 Вт, на мелкие суставы кистей, лучеза¬
пястные, локтевые, на плечевые — 30—40 Вт, на голеностопные, коленные,
тазобедренные суставы — 70—80—100 Вт.При проведении процедур УВЧ у детей и подростков мощность воздей¬
ствия устанавливается в зависимости от возраста. Например, при воз¬
действии электрическим полем УВЧ в области лица и шеи устанавливают
15—20—30 Вт, в области грудной клетки, брюшной полости — 30—40—70 Вт,
на верхние и нижние конечности — 15—20—30—40 Вт. Для сохранения по¬
стоянного воздушного зазора при проведении процедур УВЧ-терапии у де¬
тей и подростков между пластинами-электродами и поверхностью тела по¬
мещают войлочные или фланелевые круги толщиной 1, 2, 3 см в зависимо¬
сти от воздушного зазора.488
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯПроцедуру проводят ежедневно, но иногда через день. На весь курс ле¬
чения УВЧ-терапии назначают от 5 до 15 процедур у взрослых и от 4 до
12 — у детей.Механизм действия УВЧ-поля относительно сложен и выражается в
колебательных движениях заряженных частиц с последующими физико¬
химическими изменениями в клеточной и молекулярной структуре тканей
в области воздействия на патологический очаг пациента. В результате про¬
цессов, происходящих в поверхностных и глубоких тканях под воздействи¬
ем УВЧ-поля, отмечается выделение тепла с разной интенсивностью, зави¬
сящей от мощности подаваемого к пластинам-электродам тока. В то же вре¬
мя применение УВЧ-поля в нетепловой дозировке по утвержденным Минз¬
драва России методикам оказывает выраженное осцилляторное действие.Изолировать тепловое и осцилляторное действие практически невозмож¬
но, поэтому ответные реакции организма пациента при воздействии на па¬
тологические очаги связаны с суммарным эффектом действия электриче¬
ского поля УВЧ, но при некоторых методиках проведения процедур воз¬
можно создание преимущества теплового или осциллярного действия.Проведенными в СССР в 1970—1980-х гг. специальными клиническими
исследованиями было достоверно установлено, что электрическое поле УВЧ
при проведении соответствующих процедур оказывает такие действия, как:•	усиление крово- и лимфообращения в пато- • антиспастическое действие на гладкую му-
логическом очаге;	скулатуру желудка, кишечника, желчного пузыря;•	дегидратация воспаленных тканей;	• заметное стимулирование желчеотделения;•	стимулирование функций ретикулоэндоте- • определенное уменьшение секреции бронхи-
лиальной системы, повышение активности и интен-	альных желез, ускорение регенерации нервных эле-
сивности фагоцитоза;	ментов при воспалительно-дегенеративных и трав-•	заметное увеличение количества ионов каль-	матических повреждениях;ция в очаге воспаления;	• расширение капилляров, артериол;•	снижение жизнедеятельности болезнетвор-	• ускорение кровотока в патологическом очаге;
ных бактерий, замедление всасывания токсических	• снижение высокого артериального давления
продуктов из очага воспаления;	(нередко проявляется брадикардия);•	усиление процессов образования защитного	• нарастание клубочковой фильтрации;
барьера из элементов соединительной ткани;	• усиление кровотока в области почек.Указанными выше исследованиями научно обоснованы следующие по¬
казания к применению УВЧ-терапии:•	острые воспалительные процессы в органах и	• энцефалит;системах;	• миелит в периоды подострого и хронического•	травма спинного мозга и периферических не- течения;рвов;	• болезнь Рейно;•	радикулит;	• облитерирующий эндартериит;•	невралгия;	• острые и подострые воспаления матки и при-•	полиомиелит;	датков.Исследованиями, проведенными в специализированных клиниках,
выявлены следующие противопоказания:•	злокачественные новообразования;	• гипотония (стойкое пониженное артериаль-•	системные заболевания крови;	ное давление);•	сердечная недостаточность II—III	степе- • наклонность к кровотечениям;
ни;	• инфаркт миокарда;•	аневризма аорты;	• туберкулез легких в активной фазе.489
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПримеры назначений проведения процедур У В Ч-терапии1.	Острый правосторонний отит. Воздействие электрическим УВЧ-
полем мощностью 40 Вт, олиготермическая фаза, две пластины-электроды
№ 1, одна пластина круглой формы на область перед наружным слуховым
проходом, другая — на сосцевидный отросток, воздушный зазор — от 1
до 1,5 см.2.	Обострение хронического бронхита. Воздействие УВЧ электрическим
полем мощностью 100 Вт, олиготермическая доза, применять две пластины-
электрода № 2, устанавливать поперечно: один — на грудную клетку, спере¬
ди вправо от грудины, второй закреплять сзади на межлопаточную область.Воздушный зазор под каждым электродом
не более 3 см, продолжительность воздей¬
ствия — 7—10—12 минут в течение одной
процедуры, ежедневно. На весь курс лече¬
ния назначают от 10 до 12 процедур.3.	Гепатит, легкая форма, 14—16-й день
болезни. Воздействие на патологический
очаг электрическим УВЧ-полем мощно¬
стью 40 Вт, устанавливать олиготермиче-
скую дозу, использовать пластины-элект-
роды № 3 поперечно на область печени
с воздушным зазором в 2—3 см. Продолжительность воздействия — от 10
до 15 минут, через день. На весь курс лечения назначают от 10 до 12 про¬
цедур.В физиотерапевтических отделениях специализированных клиник при¬
меняются также аппараты, вырабатывающие импульсное электрическое
поле УВЧ. Метод лечения таким полем был разработан в Советском Союзе
И.А. Абрикосовым. Для указанного метода характерно действие электри¬
ческого поля УВЧ в виде отдельных импульсов-посылок длительностью2	или 8 мс. Медицинская практика применения импульсного поля УВЧ по¬
казала, что при проведении процедур:•	отсутствует повышение температуры тканей в патологическом очаге;•	более устойчиво снижается артериальное давление в случае повыше¬
ния его в исходном состоянии;•	усиливаются обменно-трофические процессы, причем в значитель¬
ной степени.В импульсном режиме воздействия на патологический очаг высокая
максимальная напряженность электрического поля УВЧ в течение корот¬
кого времени при наличии коротких пауз создает возможность интенсивно¬
го осцилляторного действия при отсутствии заметного теплового эффекта.Техника проведения процедур с использованием импульсного электри¬
ческого поля УВЧ такая же, как при использовании непрерывного электри¬
ческого поля УВЧ.Противопоказания — те же, что и при обычной УВЧ-терапии.В назначениях НЭП УВЧ указывают длительность импульса и силу
анодного тока.Пример назначения ИЭП У В Ч процедурс использованием ИЭП УВЧГипертоническая болезнь I стадии. Воздействие импульсным электри¬
ческим полем (ИЭП) УЧ с использованием двух пластин-электродов № 3,Исследованиями при научном обосновании установлены сле¬
дующие показания:•	гипертоническая болезнь lull стадии;•	хронический гепатит;•	пояснично-крестцовый радикулит;•	травматический артрит;•	деформирующий артрозо-артрит;•	воспалительный инфильтрат;•	фурункулез;•	абсцесс.									J
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯкоторые закрепляются с зазорами: 4 см спереди на область солнечного спле¬
тения, поперечно и 2 см сзади (тоже поперечно). Длительность импульса
тока — 8 мс, сила анодного тока — 10—12 мА. Продолжительность воздей¬
ствия на патологический очаг — 5 минут (одна процедура), ежедневно, на
весь курс назначают от 6 до 10 процедур.Все процедуры УВЧ-терапии пациент принимает или в положении
лежа на деревянной кушетке, или сидя — в зависимости от вида заболева¬
ния.ИндуктотермияИндуктотермия — метод лечения с использованием магнитного поля
высокой частоты, которое вызывает наведение тепла на какой-либо пато¬
логический очаг. При проведении процедур индуктотермии используются
специальные аппараты ДКВ-1, ДКВ-2, ИКВ-4, к которым присоединяют¬
ся: индукторы — кабель длиной 3,5 м (в виде изолированного провода) и
два диска диаметром 20 и 30 см (в футляре этих дисков помещен много¬
жильный провод в виде плоской спирали из трех витков). Указанные аппа¬
раты работают на частоте 13,56 МГц с длиной волны 22,12 м, их электриче¬
ская схема включает в себя пять блоков, из которых один — блок питания,
а остальные представляют собой генератор (задающий режим работы) с
кварцевым стабилизатором частоты; усилитель и терапевтический контур,
где устанавливаются диски или индукционный кабель, держатель для фик¬
сации индукторов. Для подключения аппаратов к электросети использует¬
ся специальный экранированный кабель. При включении аппарата в цепи
его колебательного контура при прохождении электрического тока высо¬
кой частоты около витков индуктора-электрода возникает магнитное пере¬
менное высокочастотное поле, которое в свою очередь возбуждает в близ¬
лежащих токопроводящих тканях патологического очага пациента индук¬
ционные вихревые токи. Под действием вихревых токов происходит нагрев
тканей в патологическом очаге. Ввиду того что магнитное поле при индук¬
тотермии относится к диапазону коротких волн, в специальной медицин¬
ской литературе чаще всего употребляется термин «коротковолновая диа¬
термия».Специальными исследованиями, проведенными в различных клиниках
СССР в 1970—1980-х гг., было установлено, что под влиянием индуктотер¬
мии происходит следующее:•	возбуждение вихревых токов в тканях патологического очага пациен¬
та (распространяется вплоть до глубины в 6—8 см с последующим теплооб¬
разованием);•	наибольшее теплообразование отмечалось в тканях патологического
очага, имевших высокую электрическую проводимость (лимфе, крови,
мышцах, тканях паренхиматозных органов);•	теплообразование (больше проявляется в глубине тканей организма
пациента и меньше — в кожном покрове и подкожной клетчатке);•	осцилляторный эффект в виде более выраженного болеутоляющего
действия при проведении процедур;•	повышение местной температуры от 1—1,5 °С до 2—3 °С, что способ¬
ствовало усилению кровообращения в глубоких и периферических участ¬
ках (в том числе в области патологического очага);•	ускорению процессов обмена ферментов;491
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ•	увеличение накопления кальция в костных структурных местах воз¬
действия электродами-индукторами (в частности, ЭВТ — электрод вихре¬
вых токов);•	ускорение регенерации и заживления тканей патологического очага;•	стимулирование глюкокортикоидной функции коры надпочечников;•	повышение экскреции катехоламинов, в частности у больных, где
имело место снижение уровня катехоламинов в исходном состоянии;•	усиление процессов рассасывания;•	уменьшение и подавление активности воспаления в острой, подо-
строй и хронических фазах при применении средней тепловой дозы;•	повышение иммунологических свойств организма;•	нарастание активности и интенсивности фагоцитоза;•	угнетение жизнедеятельности болезнетворных бактерий;•	антпспазматпческое действие (причем хорошо выраженное) на сфин¬
ктеры, кишечник, бронхи, сосуды.Количество образующегося тепла при процедурах и индуктотермии,
когда на патологический очаг воздействует вихревое магнитное поле, опре¬
деляется по формуле:Q = Kxf2xH2xg,где / — частота колебаний;Я — напряженность магнитного поля;g — удельная электрическая проводимость ткани;К — коэффициент, определяемый по специальной таблице.Указанными выше исследованиями были установлены показания к про¬
ведению процедур индуктотерапии и выявлены одновременно противопо¬
казания.Показания к проведению процедур индуктотерапии:•	подострые и хронические воспалительные за-	• неврит;
болевания опорно-двигательного аппарата, органов	• радикулит;малого таза, мочевого пузыря, предстательной же-	• травматические поражения нервов;лезы, органов дыхания, пищеварения, лор-органов;	• обменно-дистрофический артрит;•	острый и хронический нефрит;	• артроз.Противопоказания:•	нарушение болевой и температурной чув-	• наклонность к кровотечению;
ствительности кожи; • туберкулез;•	сирингомиелия;	• сердечно-сосудистая недостаточность II и III сте-•	гнойные острые процессы;	пени;•	злокачественные новообразования;	• инфаркт миокарда.Методика и техника проведения процедур индуктотермииПри проведении процедур индуктотермии пациента размещают на де¬
ревянной кушетке рядом с аппаратом индуктотермии в положении лежа
или сидя, при этом все посторонние металлические предметы удаляют во
избежание нежелательных помех вроде концентрации вокруг силовых ли¬
ний магнитного поля. При проведении процедур индуктотерапии для воз¬
действия магнитным полем на патологический очаг пациента используют
или диск-индуктор, или кабель-индуктор. Диск помещают прямо на одежду492
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯпациента, а из кабеля готовят электроды в четырех видах, в зависимости от
локализации патологического очага:•	первый вид электрода-индуктора из кабеля — делается один виток
плоской продольной петли для воздействия вдоль конечностей или позво¬
ночника;•	второй вид электрода-индуктора — делаются два витка плоской про¬
дольной петли для продольного воздействия на патологические очаги в об¬
ласти грудной клетки, печени, почек, поясницы, живота и др.;•	третий вид электрода-индуктора — выполняется в виде трех витков
плоской круглой петли для воздействия на те же участки, что указаны в
предыдущем варианте, а кроме того — на плечевой и тазобедренный суста¬
вы и органы малого таза;•	четвертый вид электрода-индуктора — выполняются три витка ци¬
линдрической петли для воздействия на патологические очаги в области
верхних и нижних конечностей.При выполнении электродов-индукторов в виде витков используются
специальные гребенки-разделители, которые фиксируют витки на расстоя¬
нии 1 см друг от друга. При размещении электрода-индуктора, выполнен¬
ного из кабеля, обязательно создается зазор между ним и телом пациента в
пределах 1—2 см с применением прокладки из фланелевой ткани, сложен¬
ной в несколько слоев, или при помощи указанной выше пластмассовой
гребенки, в этом случае она помещается основанием на тело пациента.Перед началом процедуры к аппарату подключают индуктор-электрод,
а его рабочую часть закрепляют эластичным бинтом на теле пациента над
патологическим очагом. Аппарат включают при помощи рубильника и на¬
страивают на рабочий режим согласно инструкции Минздрава России.Процедуры индуктотермии дозируют по силе тока и по интенсивности
теплового ощущения, испытываемого пациентом. При проведении проце¬
дур индуктотермии применяют в зависимости от назначений слабые
(в основном при лечении детей), средние и сильные тепловые дозы. При
слабой тепловой дозе сила тока составляет 140—180 мА, при средней — от
180 до 240 мА, а при сильной тепловой дозе — от 240 о 300 мА (эти параме¬
тры характерны для аппарата ДКВ-2). На других аппаратах, применяемых
в настоящее время в медицинской практике, показания приборов будут
иными, что отражено в специальных инструкциях и памятках.Примеры назначения процедур индуктотермии1.	Хронический спастический колит: применяется индуктор-электрод в
виде диска диаметром 30 см, он закрепляется на животе пациента. Сила
тока в пределах от 180 до 220 мА, продолжительность воздействия — от 15
до 20 минут, через день. Весь курс лечения — 15 процедур.2.	Хронический бронхит: применяется электрод-индуктор в виде диска
диаметром 20 см, закрепляется при помощи эластичного бинта в межло-
паточной области; сила тока — от 180 до 200 мА, продолжительность воз¬
действия — 15 минут, через день. На весь курс индуктотермии — 10 про¬
цедур.3.	Хронический холецистит: применяется индуктор-кабель (электрод) в
виде плоской петли, закрепляют два витка кабеля-индуктора с помощью
эластичного бинта на область желчного пузыря в положении пациента на
левом боку. Петлю индуктора-кабеля размещают над патологическим оча¬
гом — на переднюю и заднюю проекции печени. Силу тока устанавливают493
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕпо прибору в пределах от 180 до 220 мА, продолжительность воздействия —
от 15 до 20 минут, через день. Весь курс лечения — 12 процедур.4. Закрытый перелом большой берцовой кости в нижней трети левой го¬
лени (через 10—12 дней): применяют индуктор-кабель (электрод) в виде со¬
леноида, закрепляют три витка на гипсовой повязке, устанавливают по при¬
бору силу тока от 160 до 180 мА, продолжительность воздействия — от 15 до
20 минут, ежедневно; весь курс лечения — от 10 до 12 процедур.В физиотерапевтической практике с 1980-х гг. применяется высоко¬
эффективный метод лечения различных хронических заболеваний — ме¬
тод ультравысокочастотной индуктотермии. При использовании этого
метода лечения применяются аппараты «Экран-1» и «Экран-2» в ком¬
плекте с индукторами диаметром 16 см и мощностью до 100 Вт. В этом
методе действующим физическим фактором является магнитное поле
специальной катушки, возбуждаемое генератором, работающим на часто¬
те 40,68 МГц.Метод ультравысокочастотной индуктотермии обладает четко выра¬
женным противовоспалительным действием и используется в основном
для лечения острых и подострых воспалительных заболеваний кожи, под¬
кожной жировой клетчатки и других тканей, в том числе в области патоло¬
гического очага. При таком методе длительность воздействия на область
патологического очага составляет всего лишь 10 минут ежедневно или че¬
рез день, на весь курс лечения назначают от 6 до 10 процедур.Метод лечения индуктотермия имеет такие преимущества перед други¬
ми методами, использующими различные токи, как отсутствие на теле па¬
циента ожогов, невозможность получения пациентом электротравм, потому
что его не подключают к току, а он находится в наведенном электромагнит¬
ном поле.МагнитотерапияПрименение магнитных полей в медицине началось с использования
постоянных магнитов в виде кольцевых и пластинчатых магнитофоров (по¬
следние — гибкие магниты вроде стелек для обуви и поясов, закрепляемых
на пояснице). Еще в 1930-х гг. в Советском Союзе были разработаны специ¬
альные приборы, позволявшие проводить
электромагнитную терапию. Но наиболее
активно магнитотерапия стала развиваться
в России в 1990-х гг. и к началу XXI в. до¬
стигла небывалой популярности как у вра¬
чей, так и у пациентов. Воздействие маг¬
нитного поля на организм человека изучено
досконально, потому что с самого рожде¬
ния он оказывается в поле действия есте¬
ственного геомагнетизма (у планеты Земля существует мощное магнитное
поле, защищающее все живое от губительного излучения Солнца). В на¬
стоящее время магнитотерапия широко применяется в России, странах
СНГ, Германии, Японии, странах Ближнего Востока.Опираясь на полученные данные о влиянии магнитного поля, россий¬
ские ученые разработали специальные аппараты для проведения процедур
магнитотерапии в физиотерапевтических кабинетах и отделениях. Такие
аппараты не вызывают ни образования эндогенного тепла в организме, ни
повышения температуры, ни раздражения кожи.Многочисленными исследованиями ученых было установле¬
но, что естественные магнитные поля оказывают влияние:•	на высшие центры нервной и гуморальной регуляции;•	биотоки мозга и сердца;•	проницаемость биологических мембран;•	свойства водных и коллоидных систем организма чело¬
века.494
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯВ результате многолетних медицинских исследовании, проведенных
российскими учеными в 1980—1990-х гг., были установлены показания к
лечебному применению магнитных полей, вырабатываемых специальными
портативными аппаратами с определенными параметрами, безопасными
для организма при условии соблюдения техники безопасности и дозировки
воздействия.Перечень показаний к проведению процедур магнитотерапии
следующий1.	Заболевания сердечно-сосудистой системы:
гипертоническая болезнь I—II степени; ишемиче¬
ская болезнь сердца со стабильной стенокардией
напряжения I—II ФК (функциональных классов);
ревматизм; вегетососудистая дистония; постин-
фарктный кардиосклероз (в последнем случае маг¬
нитотерапия назначается с учетом индивидуальных
особенностей пациента, динамики заболевания,
данных клинического и функционального обследо¬
вания).2.	Заболевания и травмы центральной и пери¬
ферической нервных систем; травмы позвоночника,
спинного мозга; нарушения спинномозгового кро¬
вообращения; преходящие нарушения мозгового
кровообращения; ишемические мозговые инсульты
(в последних двух случаях магнитотерапия назна¬
чается строго с учетом индивидуальных особенно¬
стей пациента и на основании данных медицинско¬
го обследования); остеохондроз позвоночника; не¬
вриты; полинейропатия различного происхожде¬
ния; невралгия; невроз, неврастения; ганглионит,
каузалгии, фантомные боли; параличи, парезы.3.	Заболевания периферических сосудов: обли-
терирующий атеросклероз I—II—III стадий; обли-
терирующий эндартериит I—II—III стадий; тром-
бангиит; синдром Рейно; хроническая венозная и
лимфовенозная недостаточность; тромбофлебит
поверхностных и глубоких вен (назначается строго
с учетом индивидуальных особенностей пациента и
на основании данных медицинского обследования)
в подострый период; посттромбофлебический син¬
дром; диабетическая ангиопатия, полинейропатия;
состояние после аортобедренного шунтирования.4.	Заболевания и повреждения опорно-дви¬
гательного аппарата: деформирующий остеоартроз
(I—III стадии в фазе обострения и ремиссии);
инфекционно-токсический артрит, полиартрит раз¬
личной этиологии; бурсит, эпикондилит, периар-
трит; замедленная консолидация перелома, в том
числе при металлосинтезе, наличие гипсовой по¬
вязки или аппарата Илизарова; ушиб; растяжение
сумочно-связочного аппарата, вывих.5.	Заболевания бронхолегочного аппарата: острая
пневмония затяжного течения; хронический брон¬
хит; бронхиальная астма (кроме гормонозависимой).6.	Заболевания желудочно-кишечного тракта:
язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки в фазе обострения и ремиссии; подострый и
хронический панкреатит; хронический гепатит и
затяжное течение острого гепатита; дискинезия
желчевыводящих путей; хронический холецистит;
хронический неязвенный колит; состояние после
резекции желудка по поводу язвы с целью профи¬
лактики пострезекционных осложнений.7.	ЛОР-патология: вазомоторный ринит; хро¬
нический ринит, риносинусит; гайморит, фронтит;
хронический фарингит; хронический отит; ларин¬
гит, трахеит.8.	Офтальмология: подострые и хронические
воспалительные заболевания различных сред глаз:
конъюнктивит, кератит, ирит, иридоциклит, увеит;
атрофия зрительного нерва; начальная форма глау¬
комы.9.	Стоматология: парадонтит, гингивит; язвен¬
ные поражения слизистой оболочки ротовой поло¬
сти; острый артрит височно-нижнечелюстного су¬
става; переломы нижней челюсти; рана и травма
(магнитотерапию можно назначать при наличии в
полости рта металлических коронок, мостовидных
протезов и шин).10.	Подострые и хронические заболевания мо¬
чеполовой системы: цистит; уретрит; пиелонефрит;
аднексит, метрит, сальпингоофорит, простатит; эпи-
дидимит, орхит, везикулит; импотенция; бесплодие;
климактерический синдром; доброкачественное
новообразование (миома, фибромиома) с учетом
возраста, гормонального фона, динамики процесса.11.	Аллергические и кожные заболевания: вазо¬
моторный ринит; бронхиальная астма; псориаз;
нейродермит.12.	Трофические язвы: вялогранулирующие ра¬
ны; ожоги; обморожения; пролежни; предоперацион¬
ная подготовка и послеоперационная реабилитация;
спаечная болезнь; повышение иммунного статуса.495
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕОдновременно при исследовании новых методов магнитотерапии для
лечения различных заболеваний были выявлены следующие противопока¬
зания.1.	Абсолютные:•	кровоточивость и наклонность к ней;•	системные заболевания крови; острый тромбоз, рецидивирующие,
тромбоэмболические осложнения;•	аневризма сердца, аорты и крупных сосудов;•	сердечно-сосудистая недостаточность выше II стадии;•	стабильная стенокардия III—IV ФК; тяжелые нарушения сердечного
ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахиаритмия, частые экс¬
трасистолы и др.);•	острый инфаркт миокарда;•	наличие кардиостимулятора;•	заболевания центральной нервной системы с резким возбуждением;•	психические расстройства; клаустрофобия (страх замкнутых про¬
странств при общих воздействиях);•	нарушения мозгового кровообращения (острый период);•	злокачественные новообразования или подозрение на их развитие;•	активный туберкулезный процесс;•	общее тяжелое состояние организма (легочная недостаточность II—
III степени);•	инфекционные заболевания в острой стадии;•	лихорадочное состояние;•	резкое обострение хронического воспалительного процесса;•	гангрена;•	истощение организма;•	индивидуальная непереносимость. Детям до 1,5 лет не проводят ло¬
кальное воздействие магнитным полем, а до 18 лет — общее воздействие.2.	Относительные:•	гипотония (можно проводить магнитотерапевтическое воздействие
при стабильном артериальном давлении и хорошей переносимости проце¬
дуры магнитотерапии пациентом);•	беременность.В практической медицине с середины XX в. в физиотерапии широко ис¬
пользуются биотропные и силовые свойства различных искусственных источ¬
ников магнитного поля. Их весьма успешно применяли и применяют в настоя¬
щее время для профилактики и лечения многих заболеваний, а также в целях
реабилитации. Еще в начале 1990-х гг. Минздравом России были разрешены к
применению в физиотерапии разнообразные устройства без потребления элек¬
троэнергии (магнитные браслеты, пояса эластичные, стельки, клипсы, бусы) и
электромагнитные аппараты, генерирующие постоянные, переменные, им¬
пульсные и другие виды низкочастотного электромагнитного поля.Аппараты, применяемые в магнитотерапии,для лечения различных заболеванийАппарат портативный МАГ-30 успешно прошел клинические испыта-
\	ния в 1984—1989 гг. в ряде клиник Москвы (ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, в^	МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, в ЦОПИУВ, в ЦИТО им. Н.И. Пиро-т?	гова). При исследовании влияния переменного магнитного поля, выраба-В»	тываемого аппаратом МАГ-30, на нейрогуморальную регуляцию организма496
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯпациентов было установлено, что лечение аппаратом не оказывает непо¬
средственного сильного воздействия на нейроэндокринную систему орга¬
низма даже при увеличении времени воздействия при выполнении соответ¬
ствующих процедур на */3. Это позволяет применять аппарат МАГ-30 при
длительных курсах лечения хронических заболеваний. Исследования со¬
стояния центральной нервной системы пациентов за период лечения позво¬
лили сделать вывод о том, что лечение аппаратом МАГ-30 положительно
отражается на психоэмоциональном состоянии пациентов, что играет не¬
маловажную роль в выздоровлении больных. Кроме того, со стороны веге¬
тативной нервной системы была отмечена положительная динамика прово¬
димости нервных окончаний при воздействии на область спинного мозга
(при лечении аппаратом МАГ-30 остеохондроза позвоночника).Минздравом России были утверждены следующие показания к приме¬
нению аппарата МАГ-30.1.	Заболевания опорно-двигательного аппарата:•	деформирующий остеоартроз суставов верх¬
них и нижних конечностей;•	остеохондроз позвоночника (с рефлекторным
и корешковым синдромами);•	плечелопаточный периартроз;•	артрит;•	пикондилит;•	хронический остеомиелит;•	бурсит.•	2. Повреждения опорно-двигательного аппа¬
рата и их последствия:•	перелом кости;•	внутренние травмы суставов;•	посттравматическая контрактура суставов;•	раны;•	ушибы мягких тканей;•	гематомы;•	повреждения связок и мышц;•	посттравматический отек.3.	Заболевания половой сферы:•	воспалительные заболевания матки и при¬
датков в подострой фазе заболевания;•	заболевания, обусловленные гипофункцией
яичников, альгодисменорея;•	климактерический и предменструальный син¬
дром;•	осложнения после оперативного родоразре-
шения (кесарево сечение, нарушение целостности
промежности), послеоперационные швы, рубцы;•	лактостаз.4.	Заболевания венозной системы верхних и
нижних конечностей:•	тромбоз глубоких вен голени — острый и хро¬
нический;•	илеофеморальный тромбоз нижней конечно¬
сти — острый и хронический;•	хронический тромбофлебит в стадии трофи¬
ческих расстройств;•	тромбоз подключичной вены;•	варикозная болезнь.5.	Заболевания сердечно-сосудистой системы:•	гипертоническая болезнь I и II стадии;•	ишемическая болезнь сердца;•	стабильная стенокардия II и III функцио¬
нального класса.6.	Осложнения сахарного диабета: .•	диабетическая ангиопатия;•	диабетическая полинейропатия.7.	Дерматологические заболевания:•	состояния после кожных пластических опе¬
раций;•	зудящие дерматозы.Противопоказания к применению аппарата
МАГ-30:•	воспалительные заболевания в острый период;•	кровотечение и склонность к нему;•	гипотония;•	лихорадочные состояния;•	гнойные процессы до хирургического лече¬
ния;•	тяжелое течение ишемической болезни серд¬
ца;•	ранний постинфарктный период;•	острый период нарушения мозгового кровоо¬
бращения;•	беременность;•	системные заболевания крови;•	онкологические заболевания;•	тиреотоксикоз;•	диэнцефальный синдром;•	наличие имплантируемого кардиостимулято¬
ра в месте воздействия.497
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПримечание. Наличие титановых металлических конструкций в кост¬
ной ткани после перелома конечностей не служит противопоказанием к на¬
значению лечения аппаратом в терапевтических дозах. Процедуры магни¬
тотерапии с использованием аппарата МАГ-30 проводятся путем наложе¬
ния его рабочей поверхности на рекомендуемые для каждого заболевания
области тела пациента. Если область воздействия невелика и лечение не
требует передвижения аппарата, то он фиксируется эластичным бинтом
или марлевой повязкой. В тех случаях, когда область патологического очага
больше, чем рабочая поверхность аппарата, то воздействие проводят произ¬
вольными плавными движениями, охватывая всю область поражения. Дли¬
тельность процедуры для каждого заболевания указана в инструкции, при¬
лагаемой к аппарату (или в руководстве по эксплуатации). Увеличение вре¬
мени процедуры для каждого заболевания на 2—3 минуты некритично и не
приводит к каким-либо нежелательным последствиям. Применение аппа¬
рата МАГ-30 можно сочетать с другими физиотерапевтическими видами
воздействия, а также проводить комплексное лечение с лекарственными
препаратами. До процедуры аппаратом МАГ-30 или после нее можно ис¬
пользовать различные наружные средства: мази, растворы, настойки, лечеб¬
ные грязи, кремы и т.д. Использование во время лечения аппаратом настоев
лекарственных трав, показанных при определенных заболеваниях, позво¬
ляет повысить эффективность проводимого лечения.Существуют следующие общие правила, касающиеся физиотерапевти¬
ческих процедур:•	процедуры желательно проводить регулярно в определенное время,
отдыхая 30—60 минут после окончания процедуры;•	повторять с лечебной или профилактической целью курсы магнитоте¬
рапевтического лечения 3—4 раза в год (противорецидивные курсы);•	не проводить процедуры после приема алкоголя;•	не проводить процедуры после приема успокаивающих и психотроп¬
ных средств, если пациент принимает эти средства нерегулярно или их доза
превышает лечебные или назначенные врачом;•	во время курса лечения не увеличивать физические нагрузки;•	не проводить процедуры на фоне переутомления как психологическо¬
го, так и физического.Методика лечения аппаратом МАГ-30Максимальный терапевтический эффект от лечения аппаратом отмеча¬
ется при применении его в остром периоде заболевания. При остром вос¬
палительном процессе лечение аппаратом МАГ-30 начинают на 3—5-й день
от начала заболевания или при снижении температуры до нормы. В послео¬
перационный период, после переломов костей, ушибов крупных суставов
данный аппарат применяется на 2—3-й день с момента травмы или опера¬
тивного вмешательства. При ушибах мягких тканей для профилактики об¬
ширных гематом и отеков воздействие аппаратом рекомендуется проводить
сразу же после травмы. Аппарат МАГ-30 можно применять для профилак¬
тики осложнений обморожения сразу после того, как возникло обмороже¬
ние. При хронических заболеваниях максимальный эффект от лечения ап¬
паратом МАГ-30 отмечается при проведении процедуры во время обостре¬
ния заболевания. В фазу ремиссии хронического заболевания при примене¬
нии аппарата отмечается легкий терапевтический эффект. В связи с тем,
что переменное магнитное поле аппарата МАГ-30 имеет достаточно высо-498
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯкую проникающую способность, лечение можно проводить через легкую
одежду, гипсовые и марлевые повязки с использованием определенных ле¬
чащим врачом лекарственных препаратов. В связи со следовым характером
действия магнитотерапии на организм человека ожидаемое улучшение мо¬
жет наступить через 15—20 дней. Тяжелые и хронические формы заболева¬
ний требуют повторного курса лечения, потому что за один курс лечения
организм не может перестроиться на длительное время. Повторный курс
при необходимости проводится через 40 дней после первого. Поддержива¬
ющие курсы лечения аппаратом МАГ-30 следует проводить 3—4 раза в год.
Процедуры назначают в среднем по 10—20 на весь курс лечения, при этом
рекомендуется проводить в одно и то же время, предпочтительно за 1—2 ч
до еды. Первые процедуры проводят длительностью от 7 до 10 минут, затем
постепенно, в течение 3—4 дней, доводят до максимальной продолжитель¬
ности в 15—20 минут. Если больной имеет несколько заболеваний, то в те¬
чение одного курса лечат сначала одно, самое сложное, которое больше все-
. го беспокоит пациента, затем переходят к лечению других (если они имеют
показания к применению этого же аппарата МАГ-30). Лечение хронических
заболеваний иногда протекает через обострение болезненных ощущений в
первые 3—5 дней, которые исчезают после нескольких процедур. Это свиде¬
тельствует о восстановлении адекватной реакции нервных окончаний в об¬
ласти воздействия аппарата МАГ-30 на патологический очаг. Медицинская
практика применения аппарата МАГ-30 в течение 20 лет показала, что при
правильном проведении процедур магнитотерапии отмечается хорошая
переносимость у ослабленных больных, больных пожилого возраста, стра¬
дающих сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
МАГ-30 — дипломант конкурса «100 лучших товаров России» 1998, 1999,
2001 гг. Экспортируется в страны Европы и Азии, имеет международную
сертификацию ISO-9001-2000СЕ0044.Аппарат для магнитотерапии АЛ МАГ-01 — портативный магнитотера¬
певтический аппарат, предназначен для локального воздействия на различ¬
ные патологические очаги пациентов «бегущим» импульсным магнитным
полем. Этот аппарат был создан российскими учеными как аналог аппарата
АЛИМП. АЛМАГ-01 имеет портативный прибор, вырабатывающий «бегу¬
щее» импульсное магнитное поле, и индукторы в виде гибкого соединения
из четырех круглых пластин с двумя рабочими поверхностями. Общую
длительность ритма работы задает таймер с возможностью установки вре¬
мени воздействия от 1 до 22 минут с интервалом установки в 1 минуту. Дей¬
ствие АЛМАГа характеризуется высокой биологической активностью за
счет наибольшего числа биотропных параметров генерируемого бегущего
импульсного магнитного поля, проникающего в тело пациента в терапевти¬
ческих дозах на глубину до 8 см, что позволяет непосредственно воздей¬
ствовать как на поверхностные патологические очаги, так и на внутренние
органы. Частота повторения электромагнитных импульсов составляет 6,25
Гц, что соответствует диапазону биологических естественных ритмов раз¬
личных систем организма человека, а это в конечном итоге способствует
нормализации нарушенных функций. Магнитная индукция рабочей части
АЛМАГа на расстоянии 15 см сопоставима с обычным геомагнитным фо¬
ном Земли (он равен 0,05 мТл), и «омагничивание» окружающих не проис¬
ходит, что очень важно для персонала физиотерапевтических кабинетов.
Процедуры с применением данного аппарата проводятся один раз в день в
физиотерапевтическом отделении или непосредственно в палатах специа-499
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕлизированных отделений, в том числе и при лечении транспортабельных
больных (травматология, ортопедия, неврология и др.), в том числе в пала¬
тах или в отделениях, расположенных на удалении от физиотерапевтиче¬
ского кабинета. В ходе проведенных клинических испытаний (в Государ¬
ственной клинической больнице им. Н.И. Приорова, МГМСУ им. Семашко,
ЦКВС «Архангельское», НИИ неврологии РАМН и др.) была достоверно
подтверждена высокая эффективность особенно при лечении следующих
патологий:•	неврологические заболевания;•	заболевания желудочно-кишечного тракта;•	заболевания венозной системы и облитерирующий эндартериит;•	заболевания опорно-двигательного аппарата, в том числе травмато¬
логические;•	осложнения сахарного диабета;•	неспецифические заболевания легких.В целом в отличие от аппаратов для лечения переменным магнитным
полем, АЛМАГ-01, излучая импульсное магнитное поле низкой частоты с
большой глубиной проникновения в ткани организма и площадью воздей¬
ствия, представляет собой более эффективное средство лечения самого ши¬
рокого спектра заболеваний (они перечислены в начале в показаниях к при¬
менению магнитотерапии, там же указаны и противопоказания). Из резуль¬
татов клинических испытаний АЛМАГ-01 были сделаны следующие вы¬
воды:•	аппарат может успешно применяться при подостром течении процес¬
са, а также для лечения и профилактики хронических заболеваний;•	курсовое лечение аппаратом должно состоять из 15—20 (с учетом по¬
казаний и динамики заболевания) процедур;•	продолжительность лечения в первые 3 процедуры составляет 10 ми¬
нут, а затем с каждым днем увеличивается на 2 минуты и к восьмой проце¬
дуре достигает максимальной продолжительности — 20 минут;•	при возникновении обострения на 3—4-й день лечения время проце¬
дуры можно уменьшить на */3, но лечащему врачу необходимо учитывать,
что это может привести к снижению адаптации и удлинению обострения.В магнитотерапии в последние 10 лет успешно применяется новейший
портативный аппарат МАГАФОН-01, вырабатывающий низкочастотное
переменное магнитное поле и одновременно виброакустические колебания.
Во время проведения процедур магнитоакустической терапии осуществля¬
ется комплексное воздействие на патологический очаг пациента перемен¬
ным магнитным полем и широкополосным виброакустическим излучением
(сигналом).МАГАФОН-01 применяется в условиях стационара — в физиотерапев¬
тических отделениях и поликлиник — в физиотерапевтических кабинетах.
Данный аппарат имеет массу не более 0,7 кг, работает при подключении к
обычной электрической сети напряжением 220 В с частотой переменного
тока 50 Гц. На рабочую поверхность аппарата подается магнитная индукция
с амплитудным значением 30 ± 9 мТл и виброакустическим колебанием с
частотой акустического диапазона от 0,02 до 20 кГц. Данный аппарат про¬
шел клинические испытания в 1990-х гг. в МГМСУ им. Н.А. Семашко, ГКБ
им. Н.И. Приорова, ЦКВС «Архангельское» и других клиниках России.
При проведении серии испытаний была установлена высокая эффектив¬
ность при лечении заболеваний верхних дыхательных путей (в частности,500
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯпри обструктивном синдроме), неврологической патологии, а также лор-
заболеваний, заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата. В ходе
клинических испытаний были выявлены следующие влияния МАГАФОНа
на организм человека:•	улучшается мозговое кровообращение и активизируются обменные
процессы мозга;•	как следствие снятия эмоционального напряжения отмечаются седа¬
тивный эффект и нормализация сна;•	происходит увеличение капиллярного кровотока с раскрытием до¬
полнительных капилляров;•	наблюдаются улучшение протекания метаболических процессов в ор¬
ганизме, повышение устойчивости организма к неблагоприятным воздей¬
ствиям;•	положительно изменяется состояние главных регуляторных систем
организма: вегетативной, нейроэндокринной и, в меньшей степени, цен¬
тральной нервной системы;•	отмечается хорошо выраженный положительный эффект в состоянии
проводящих структур спинного мозга (при воздействии на позвоночник на
7—8-й день лечения;•	курсовое лечение этим аппаратом положительно отражается на пси¬
хоэмоциональном состоянии пациентов, что играет немаловажную роль в
выздоровлении больных, при этом период спада психоэмоционального со¬
стояния пациента совпадает с периодом обострения заболевания на 3—4-й
день курсового лечения, а подъем — на 7-й;•	появление обострения хронических заболеваний на 3-й день с после¬
дующим улучшением состояния больного на 5-й день курсового лечения
свидетельствует о положительной динамике лечения.Методика лечения аппаратом МАГАФОН-011.	Первые три процедуры проводятся с минимальной продолжительно¬
стью от 4 до 8 минут, в зависимости от размеров патологического очага, на
который производится воздействие аппаратом, с дальнейшим увеличением
длительности воздействия до 15—20 минут.2.	Во время курса лечения после 7-й процедуры делается перерыв на два
дня для формирования у организма ответной реакции на магнитоакустиче¬
ское воздействие и уменьшения возможности привыкания.3.	Весь курс лечения составляет от 10 до
15 процедур.Начиная с 2000 г. в магнитотерапии
успешно применяется усовершенствован¬
ное устройство — аппликатор тепло-
магнитно-вибрамассажного лечения воспа¬
лительных заболеваний предстательной
железы МАВИТ (ранее, в 1990-х гг., приме¬
нялось простое устройство АЛП-01 «Пра»
для лечения простатита). МАВИТ предна¬
значен для лечения хронического простатита в стадии затихания воспали¬
тельного процесса и в фазе ремиссии. В отличие от предыдущего устройства
АЛП-01 «Пра» в МАВИТе имеется таймер, автоматически отключающий
зонд (он вводится в прямую кишку) через 30 минут, что снимает вероят¬
ность передозировки процедуры. Кроме того, изменено направление вибра-При испытании МАВИТа в специализированных клиниках
были выявлены следующие противопоказания:•	острая стадия воспалительного процесса в простате;•	абсцесс простаты;•	рак простаты;•	острые воспалительные заболевания прямой кишки;•	активный туберкулез простаты;•	подозрение на туберкулез простаты.501
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕции зонда, что в результате оказывает более выраженный эффект массажа
предстательной железы — усиливается дренирование простаты. В число по¬
казаний к применению МАВИТа входит также доброкачественная гипер¬
плазия предстательной железы (аденома) на фоне хронического простати¬
та. При разработке МАВИТа усовершенствованы параметры устройства,
что сделало его более эффективным и безопасным, расширилась сфера при¬
менения. Лечение хронического простатита с применением МАВИТа про¬
изводится комплексно, чаще всего с использованием антибактериальных,
противовоспалительных средств, иммуномодуляторов, адаптогенов; но при
отсутствии противопоказаний лечение может осуществляться в режиме
монотерапии (только устройством МАВИТ).Технические характеристики МАВИТа1.	Температура поверхности рабочей зоны аппликатора (он вводится
в прямую кишку, где температура составляет от 36 до 38 °С) — от 37,5
до 42 °С.2.	Амплитудное значение радиальной составляющей магнитной индук¬
ции импульсного магнитного поля на поверхности рабочей зоны апплика¬
тора от 3 до 30 мТл. Частота повторения монополярных импульсов цикли¬
чески изменяется от 25 ± 5 Гц до 100 ± 20 Гц, длительность цикла — 10 ± 2 с,
скважность импульсов — в пределах от 3 до 11. Амплитуда вибрации аппли¬
катора в зависимости от режима работы составляет:1-й	режим (индикатор «Вибрация» включен) — от 0,015 до 01, мм;2-й	режим (индикатор «Вибрация» выключен) — не более 0,015 мм.Частота вибрации изменяется от 25 ± 5 Гц до 100 ± 20 Гц.МАВИТ подключается к обычной электрической сети (без заземления) с
напряжением 220 В ± 10% и частотой 50 Гц; мощность, потребляемая устрой¬
ством от электросети, — не более 10 В А. Устройство обеспечивает работу в
повторно-кратковременном режиме (работа —1ч, пауза — 20 минут) в тече¬
ние 6 ч с последующим перерывом в 1 ч. По электробезопасности устройство
соответствует требованиям ГОСТу Р.50267.0-92 класса II, типа BF. Средняя
наработка на отказ не менее 3000 ч. Средний срок службы не менее 5 лет.Светолечения (фототерапия)Светолечение (или фототерапия) является одним из самых древних и
самых естественных методов оздоровления. Известно, что солнечный свет
очень часто и широко использовался врачами Древнего Египта и Древней
Греции для лечения самых разных заболеваний. Уже тогда врачи заметили,
что солнечный свет совершенно необходим для поддержания здоровья че¬
ловека на должном уровне. При дефиците света у людей не только наруша¬
ются естественные физиологические процессы (например, рост и развитие
организма), но и возникают многие тяжелые заболевания (рахит, туберку¬
лез, различные инфекционные заболевания, поражения кожи и даже психи¬
ческие нарушения). На протяжении сотен тысяч лет своей эволюции чело¬
век всегда испытывал биологическое действие света, и его организм при¬
способился к этому воздействию и научился использовать его для своей
жизнедеятельности. Как показали специальные научные исследования,
солнечный свет способен влиять на функции сердечно-сосудистой, иммун¬
ной систем, головного мозга, а также стимулировать в организме человека
синтез витамина D и секрецию многих важных биологически активных ве-502
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯществ и гормонов. Кроме того, именно солнечный свет определяет биологи¬
ческие ритмы организма человека.Развитие светолечения, или фототерапии, началось в первой половине
XX в., когда благодаря успехам физической науки ученым удалось выде¬
лить разные виды светового излучения, каждый из которых обладал осо¬
бенным воздействием на организм человека. Пионером фототерапии счита¬
ется датский ученый Н. Финзен, который не только открыл самый первый
институт светолечения, но и разработал первые фототераиевтические при¬
боры и методы лечения, за что и был удостоен Нобелевской премии. В на¬
стоящее время в фототерапии с лечебной целью применяются самые раз¬
нообразные приборы, вырабатывающие инфракрасное, видимое и ультра¬
фиолетовое излучение. Инфракрасное излучение характеризуется длиной
световой волны от 400 мкм (1 микрометр = 1 миллионной части метра —
10 (ім) до 760 нм (1 нанометр = 1 миллиардной части метра — 10'9м), види¬
мое излучение — длиной волны от 760 до 400 нм, а ультрафиолетовое — от
400 до 2 нм. В совокупности эти излучения составляют оптическое излуче¬
ние. В лечебных и профилактических целях используют оптическое излу¬
чение в пределах от 400 мкм до 180 нм. Специальными исследованиями
было установлено, что от непигментированной кожи человека отражается
62% падающих на нее инфракрасных и 13% ультрафиолетовых лучей, в то
время как от пигментированной кожи — лишь 42% инфракрасных и только
8% ультрафиолетовых лучей. Это объясняется тем, что в коже появляется
большое количество пигмента — меланина, который обладает хорошей по¬
глощающей способностью и меньше отражает световые лучи. Ультрафиоле¬
товое излучение проникает в ткани организма человека на небольшую глу¬
бину — до 1 мм, а инфракрасное и видимое излучения проникают в ткани
подкожно более глубоко — до 4—5 см. Длинноволновые достаточно хорошо
поглощаются роговым и мальпигиевым слоем кожи, коротковолновая часть
наиболее сильно поглощается роговым слоем. Поглощение инфракрасного
излучения тканями любого животного организма вызывает в основном вра¬
щательные и колебательные движения целых атомов и молекул, в то время
как поглощение ультрафиолетовой части оптического излучения связано с
движением электронов (так называемый фотоэлектрический эффект).
В целом поглощенная энергия светового потока обусловливает возникнове¬
ние в организме человека сложных биологических реакций. Биологическое
действие света чрезвычайно многообразно и находится в тесной зависимо¬
сти от спектрального состава светового потока, применяемого для облуче¬
ния патологического очага с использованием какого-либо прибора.В результате поглощения тканями кожного покрова человека инфра¬
красного и видимого излучения энергии происходят молекулярные сдвиги,
такие как повышение температуры облучаемого участка тела, ускорение
физико-химических реакций в организме, раздражение рецепторов и инте-
рорецепторов сосудов и тканей, воспринимающих температурные колеба¬
ния. Изменение функций соответствующих нервных центров обусловлива¬
ет возникновение физиологических реакций в организме человека как
местного, так и общего характера. Специальными иссле/юваниями было
установлено, что при световом тепловом облучении кожного покрова в об¬
ласти нижних грудных и поясничных отделов позвоночника отмечается не
только гиперемия (покраснение кожи), но и расширение сосудов ночек, по¬
вышение их мочевыделительной функции; а при таком же облучении об¬
ласти желудка улучшается моторная и сократительная функции желудка,503
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕуменьшаются спастические явления. Видимое световое излучение оказыва¬
ет на организм человека не только тепловое действие, но и более сложное
при воздействии освещения на глаза, при котором нервные импульсы по¬
ступают в мозг, достигают гипофиза и других эндокринных желез. Гормоны
этих желез в конечном итоге процесса воздействия, попадая в ток крови,
оказывают влияние на жизнедеятельность всего организма. При проведе¬
нии специальных исследований в лаборатории выдающегося русского пси¬
хиатра и невропатолога В.М. Бехтерева было выявлено влияние разных
градаций цветового освещения на скорость протекания психических про¬
цессов. При этом отмечалось успокаивающее действие голубого цвета при
психическом возбуждении, а при депрессии положительное влияние на
психическое состояния оказал розовый цвет (красный цвет возбуждает
психику в значительной степени).При светолечении применяются разнообразные установки и аппараты.
Для получения инфракрасных лучей, предназначенных для воздействия те¬
плом на патологические очаги, ранее применялись простейшие установки.1.	«Лампа» инфракрасная на штативе, где источником излучения служи¬
ла нихромовая нить, намотанная на керамическое основание. Поток инфра¬
красного излучения в этой лампе направ¬
лялся на область патологического очага с
помощью рефлектора. Температура раска¬
ленной нити в «лампе» достигала 500 °С,
поэтому ее устанавливали на расстоянии
60—70 см от больного и регулировали по
степени ощущения тепла пациентом. Дли¬
тельность облучения составляла от 20 до40 минут, процедуры проводились ежедневно или через день, на весь курс
лечения назначали от 15 до 20 процедур. Такая лампа предназначалась для
поверхностного воздействия теплом на область патологического очага.2.	Лампа соллюкс, стационарная на штативе с лампой накаливания
мощностью от 200 до 1000 Вт, в которой температура достигала 3600 °С. Из¬
лучение лампы соллюкс содержало от 80 до 90% инфракрасных лучей и
12—10% видимого излучения. Такая лампа имела параболический рефлек¬
тор, укрепленный на штативе. К рефлектору при необходимости прикре¬
плялся съемный тубус-локализатор, ограничивающий площадь облучения
при небольшом участке патологического очага. На нем (тубусе) укрепля¬
лись в специальном вырезе стеклянные фильтры красного и синего стекла,
применявшиеся для воздействия однородным светом.В зависимости от мощности лампы соллюкс ее размещали на расстоя¬
нии 40—100 см от пациента, продолжительность процедуры облучения со¬
ставляла от 15 до 30 минут, ежедневно или через день. На весь курс лечения
назначали от 20 До 25 процедур.В настоящее время для проведения аналогичных процедур светолече¬
ния стали использовать портативные аппараты серии «Геска», являющиеся
источником мощного монохроматического красного и инфракрасного из¬
лучения, которое по своим параметрам приближается к лазерному. Главным
действующим элементом в аппаратах «Геска» являются специальные свето¬
диоды инфракрасного излучения, которое оказывает наиболее выраженное
биологическое воздействие на организм человека, прежде всего на патоло¬
гический очаг, при этом воздействие распространяется на глубину до
5—7 см, а это значит, что оно может воздействовать не только непосред-		В фототерапии применялись лампы соллюкс трех видов:•	стационарные на штативе с лампой 500—1000 Вт;•	портативные с лампой в 200—300 Вт;•	настольные с лампой в 200 Вт. Инфракрасные лучи такой
лампы проникают на глубину до 5 см, при этом происходит
прогревание очага поражения.504
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯственно на кожный покров, но и на более глубокие слои под кожей — ткани
мышц, суставы и нервные волокна. Кроме того, при воздействии инфра¬
красным излучением аппарата «Геска» на области поверхностного располо¬
жения больших кровеносных сосудов, а также на подкожные лимфатиче¬
ские узлы (например, в подмышечной, локтевой и подколенной ямках);
в конечном итоге происходит общее воздействие на весь организм через ак¬
тивацию универсальных функций крови и лимфы.Специальные исследования, проведенные в 1990-х гг., показали, что
энергия инфракрасного излучения от аппарата «Геска» активирует биоло¬
гически активные молекулы и ферменты в разных тканях организма, в ре¬
зультате чего наблюдаются следующие реакции:•	улучшается общее и местное кровообращение
и лимфообращение;•	снижается артериальное давление;•	снижается отек тканей;•	происходит расслабление мышц;•	достигается обезболивающий эффект;•	повышается активность синтеза белка, а зна¬
чит, ускоряются процессы регенерации и заживле¬
ния в патологическом очаге;•	повышается активность иммунной системы;•	обеспечивается бактерицидное действие.Указанными выше исследованиями были научно обоснованы следу¬
ющие показания к применению аппаратов фототерапии серии «Геска»:ский бронхит, трахеит, пневмония, бронхиальная•	заболевания опорно-двигательного аппарата:
артрозы, артриты, травмы суставов и костей, остео¬
хондроз позвоночника, травмы мышц;•	заболевания кожи: герпес, фурункулез, юно¬
шеские угри, нейродермит, аллергический дерма¬
тит, экзема, красный плоский лишай, опоясыва¬
ющий лишай, псориаз;•	хирургические заболевания: профилактика
послеоперационных осложнений, лечение ран, ожо¬
гов, ссадин, ушибов;•	сердечно-сосудистые заболевания: ишемиче¬
ская болезнь сердца, гипертоническая болезнь, ве-
гетососудистая (нейроциркуляторная) дистония,
варикозное расширение вен, тромбофлебит, обли-
терирующий атеросклероз сосудов конечностей;•	заболевания бронхолегочной системы: ост¬
рые респираторные инфекции, острый и хрониче-астма;•	заболевания лор-органов острые и хрониче¬
ские: гайморит, ринит, отит, ангина;•	неврологические заболевания: невриты и не¬
вралгии, последствия острых нарушений мозгового
кровообращения, черепно-мозговых травм и травм
спинного мозга;•	урологические заболевания: хронические вос¬
палительные заболевания почек и мочевыводящих
путей, хронический и острый простатит;•	гинекологические заболевания: воспалитель¬
ные заболевания женских половых органов, трещи¬
ны сосков, мастит;•	стоматические заболевания: лечение ослож¬
ненного кариеса зубов, стоматит, гингивит, паро¬
донтит.Одновременно в ходе клинических испытаний были выявлены следу¬
ющие противопоказания:•	боли в животе без четко установленной при
чины;•	беременность;•	онкологические заболевания;•	острые тромбозы и тромбофлебит;•	тяжелые формы сердечно-сосудистых забо¬
леваний, сахарного диабета, заболевания почек и
печени, тяжелые инфекционные заболевания;•	гнойные раны, фурункулы, абсцессы до хи¬
рургического вмешательства.Подробное описание методов использования аппаратов «Геска» при
конкретных заболеваниях содержится во вкладыше, прилагаемом к каждо¬
му прибору.505
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕНачиная с 2001 г. в специализированных клиниках и санаториях весьма
успешно используются для лечения различных заболеваний методом ком¬
бинированной фототерапии и магнитотерапии аппараты «Геска-МАГ». Эти
усовершенствованные высокоэффективные аппараты имеют специальную
магнитную насадку, вырабатывающую медленно меняющееся магнитное
поле. Такой оригинальный аппарат позволяет дополнительно усилить фо-
тотерапевтический эффект при проведении процедур фототерапевтическо-
го воздействия. В результате такого комбинированного лечения повышает¬
ся эффективность лечебных процедур, сокращаются сроки выздоровления.Специальными исследованиями и клиническими испытаниями было
установлено, что магнитное поле значительно усиливает следующие эф¬
фекты инфракрасного излучения: обезболивающее и противоогечное дей¬
ствие, расширение кровеносных сосудов и стимуляция местного кровоо¬
бращения, ускорение процессов заживления и регенерации кожи и мышеч¬
ной ткани. Кроме того, магнитное поле в сочетании с инфракрасным излу¬
чением этого же аппарата оказывает целый ряд дополнительных эффектов,
прежде всего снижение вязкости крови (антитромботический эффект),
а также характеризуется антиаллергическим действием.Показания и противопоказания по применению аппарата «Геска-МАГ»
в процедурах фототерапии те же, что и у аппаратов серии «Геска». В любом
конкретном случае необходима консультация лечащего врача.С давних пор при светолечении применяется лампа Минина, имеющая
лампочку накаливания 60 Вт с колбой синего стекла. Такая лампа является
портативной, имеет зеркальный отражатель — рефлектор параболической
формы и деревянную или пластмассовую ручку, наличие которой позволя¬
ет пациенту самому держать лампу или подвешивать ее за крючок у крова¬
ти. При необходимости синюю лампочку заменяют на красную для получе¬
ния инфракрасного излучения. При облучении лампой Минина выдержи¬
вают расстояние в 15—20 см от лампочки до поверхности патологического
очага, но обычно расстояние устанавливается исходя из ощущения пациен¬
та. Продолжительность облучения составляет от 15 до 20 минут, при этом
процедуры выполняются ежедневно по 1—2 раза в день. На весь курс лече¬
ния назначают до 15 процедур облучения.Местная светотепловая ванна предназначена для облучения всего туло¬
вища или нижних конечностей. В первом случае применяются 12 ламп на¬
каливания мощностью 60—75 Вт, а во втором — 8 ламп такой же мощности.
Конструкция светотепловой ванны представляет собой пластмассовый или
металлический каркас, на внутренней поверхности которого размещаются
лампы накаливания и зеркальные отражатели — пластины, в результате
чего воздух нагревается до 70 °С. В таких ваннах на тело пациента действу¬
ют инфракрасное и видимое излучение, а также нагретый воздух. Для того
чтобы нагретый воздух не уходил из ванны в помещение, ее сверху накры¬
вают байковым одеялом или простыней. Существуют две методики свето¬
лечения с использованием светотепловых процедур: местное и общее воз¬
действие. При методике местного воздействия облучению подвергают не¬
большой участок патологического очага, при этом предварительно осво¬
бождают от одежды и предметов, сдавливающих ткани и препятствующих
нормализации кровотока (например, наручных часов или украшений в виде
браслетов). При проведении процедур светолечения пациенту обязательно
надевают специальные солнцезащитные очки. Длительность воздействия
при светотепловых процедурах устанавливается обычно по ощущению па-506
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯциента, а существующие нормы составляют от 20 до 30 минут при проведе¬
нии их ежедневно или через день.Установлены научно обоснованные показания к применению светоте¬
пловых процедур:•	острые и хронические воспалительные про¬
цессы (инфильтрат);•	воспалительные патологические очаги;•	болевые ощущения (миозит, миалгия, не¬
вралгия);Существуют некоторые противопоказания:•	новообразования;•	недостаточность кровообращения II—III сте¬
пени;•	вялозаживающие раны и язвы;•	ожоги и обморожения;•	контрактуры;•	спайки;•	сращения различного происхождения.•	кровотечения;•	острые воспалительно-гнойные заболевания.Особенности действия ультрафиолетового излученияна организм человекаПо сравнению с инфракрасным излучением ультрафиолетовое излуче¬
ние оказывает на организм человека очень сложное действие, которое скла¬
дывается из взаимосвязанных биофизических, гуморальных и нервно¬
рефлекторных явлений. При воздействии на организм человека ультрафио¬
летового излучения развиваются прежде всего биофизические процессы,
при этом основной из них проявляется в возникновении фотоэлектриче¬
ского эффекта. В результате такого эффекта происходят изменения в элек¬
тронной структуре атомов и молекул, а в конечном итоге изменяются элек¬
трические свойства клетки организма человека и ее коллоидов, что опре¬
деленным образом влияет на их дисперсность. Гуморальный механизм
действия ультрафиолетового излучения связан с влиянием его на белковые
субстанции организма человека, в частности при ультрафиолетовом излу¬
чении (только в лечебных допустимых дозах) происходит денатурация бел¬
ка, т.е. потеря им способности к набуханию, растворению в воде и разбав¬
ленных солевых растворах; кроме того, наблюдается коагуляция белка в
тканях организма человека. Далее коагулированный белок сравнительно
легко расщепляется ферментами, вырабатываемыми в организме человека,
что приводит к появлению продуктов расщепления белков в облучаемом па¬
тологическом очаге, среди которых находятся вещества, обладающие высо¬
кой биологической активностью, такие как гистамин, ацетилхолин, биоген¬
ные амины и др. Специалистам хорошо известно, что гистамин является ак¬
тивным мощным стимулятором деятельности гладкой мускулатуры брюш¬
ной полости, оказывает сосудорасширяющее действие, повышает секрецию
желудочных желез, выработку пепсина и соляной кислоты. Кроме того, ги¬
стамин связан с обменом адреналина в организме человека, оказывает опре¬
деленное влияние на обмен глюкокортикоидов и катехоламинов, повышает
активность фермента гистаминазы. Освобождение под влиянием ультрафио¬
летового излучения физиологически активных веществ кожи тесно связы¬
вает гуморальный механизм действия с нервно-рефлекторным, потому что
эти вещества активно участвуют в передаче нервного возбуждения.Во второй половине XX в. в Советском Союзе были проведены специ¬
альные исследования по влиянию ультрафиолетового излучения на орга¬
низм человека, в ходе которых было установлено следующее:507
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ•	ультрафиолетовое излучение в целом является необходимым факто¬
ром внешней среды, который участвует в регулировании витаминного ба¬
ланса и обменных процессов организма человека;•	при облучении кожных покровов ультрафиолетовыми лучами с дли¬
нами волн от 302 до 297 нм находящийся в организме витамин D
(7-дегидрохолестерин) превращается в витамин Dr который при поступле¬
нии в кровь способствует мобилизации неорганического фосфора, активи¬
зации деятельности фермента фосфатазы. Отсутствие витамина D снижает
возможность участия фосфатазы в ряде превращений, связанных с фос¬
форно-кальциевым обменом.Общеизвестно, что пониженное содержание кальция в организме
(в костной ткани) вызывает снижение механической прочности костей,
склонность к переломам (т.е. развивается остеопороз — бич детей и пожи¬
лых людей), а у маленьких детей развивается рахит. Кроме того, недостаток
кальция в стенках кровеносных сосудов ведет к повышению их проницае¬
мости и склонности к экссудативным реакциям (этот вывод сделал совет¬
ский ученый А.П. Парфенов);•	при ультрафиолетовой недостаточности нарушается работа различ¬
ных органов и систем, что ведет к появлению вялости, слабости, легкой
утомляемости, снижению мышечной работоспособности, нарушению вита¬
минного баланса не только витамина D, но и витамина С, в результате мо¬
жет развиться анемия. Резкое снижение иммунобиологических процессов
при этом явлении служит причиной пониженной сопротивляемости орга¬
низма человека, особенно к простудным и инфекционным заболеваниям;•	под влиянием ультрафиолетового облучения изменяются соотноше¬
ния белковых фракций сыворотки крови, увеличивается содержание глико¬
гена в печени и мышцах;•	ультрафиолетовое облучение меняет кислотно-щелочное равновесие
крови: после кратковременного ацидоза наступает более продолжительный
алкалоз. Кроме того, меняется содержание протеолигических ферментов
и снижается содержание каталазы;•	ультрафиолетовое излучение влияет на работу сердечно-сосудистой
системы. Например, интенсивное облучение кожного покрова в эритемной
зоне вызывает учащение ритма и увеличение минутного объема сердца,
снижение артериального давления.Влияние ультрафиолетового излучения на артериальное давление объя¬
сняется сдвигами в вегетативной нервной системе и появлением в крови
гистамина и гистаминоподобных продуктов, вызывающих расширение кро¬
веносных сосудов. Но при относительно продолжительном облучении на¬
ступает вторая фаза — повышение артериального давления, поэтому при
выполнении процедур строго соблюдают допустимые дозы ультрафиолето¬
вого облучения;•	ультрафиолетовое облучение в определенных дозах оказывает десен¬
сибилизирующее действие, что связано с некоторыми изменениями функ¬
ционального состояния нервной и эндокринной систем, обмена веществ.Учеными в указанные годы были разработаны специальные методики
десенсибилизирующей терапии путем применения ультрафиолетового из¬
лучения для лечения ряда заболеваний, в этиологии и патогенезе которых
значительную роль играет аллергический компонент (таких как бронхиаль-
$	ная астма, ревматизм, аллергический ринит и др.). Как правило, десенсиби¬лизирующий эффект проявляется лишь при многократных облучениях или508
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯв случае применения достаточно интенсивной эритемной дозировки (эри-
темная доза — степень ультрафиолетового облучения, вызывающая появле¬
ние своеобразного стойкого покраснения кожного покрова в области пато¬
логического очага);•	при ультрафиолетовом облучении кожного покрова на месте воздей¬
ствия через 2—4 ч возникает стойкая гиперемия с четко очерченными края¬
ми — ультрафиолетовая эритема, которая держится от 12 ч до нескольких
дней. При возникновении эритемы в коже происходят изменения, харак¬
терные для воспаления: расширение капилляров и переполнение их кро¬
вью, повышение проницаемости капилляров и др. При эритемных воздей¬
ствиях ультрафиолетовыми лучами с длинами волн от 257 до 297 нм в пери¬
од развития эритемы в области патологического очага происходят измене¬
ния в окончаниях чувствительных нервов кожного покрова, при этом
отмечаются гипертрофия и разрастание кожных нервных клеток, понижа¬
ется их чувствительность, с чем связывают анальгезирующее действие уль¬
трафиолетового излучения. При одинаковых физических условиях воздей¬
ствия на патологический очаг характер эритемы зависит от многих индиви¬
дуальных особенностей организма в целом. Эритемная реакция кожи зави¬
сит от возраста, функции эндокринных желез, локализации воздействия, от
патологических процессов, происходящих в организме человека. Как пока¬
зала многолетняя практика использования ультрафиолетового облучения в
терапевтических целях, наиболее чувствительной является кожа лица, жи¬
вота, спины, менее чувствительной — кожа конечностей. Кроме того, было
отмечено, что чувствительность кожи к ультрафиолетовому излучению рез¬
ко повышается при экссудативном диатезе, бронхиальной астме и различ¬
ных аллергических заболеваниях. Резкое снижение чувствительности кожи
при аналогичных воздействиях наблюдается при гипотрофии, инфекцион¬
ных заболеваниях.При проведении клинических исследований было отмечено, что на вто¬
рые сутки в момент максимального развития эритемы происходили некро¬
биоз и некроз большей части клеток эпидермиса, к 3—4-му дню эпидермис
утолщался за счет молодых клеток базального слоя. К 7—9-му дню эритема
постепенно исчезала (при условии прекращения облучения), начиналось
шелушение за счет отмирания клеток поверхностных слоев кожного покро¬
ва и замены их новыми. К этому же периоду времени на месте эритемы воз¬
никала пигментация, представляющая собой отложение красящего веще¬
ства меланина в базальных клетках кожи.Клинические наблюдения за процедурами УФО показали, что в ряде
случаев образование пигмента возможно при повторных облучениях и без
видимой предшествующей эритемы.Видный советский ученый А.П. Парфенов высказал предположение,
что хороший загар на теле человека является пбказателем работоспособно¬
сти защитных сил организма, в том числе и симпатико-адреналовой, а это
лежит в основе закаливающего действия ультрафиолетового излучения.Клинические исследования показали, что формирование эритемной ре¬
акции кожи сопровождается сложными фотобиологическими процессами,
изменением газообмена и активности различных ферментов не только в
коже, но и в организме в целом. Из всего вышеизложенного следует вывод,
что проведение лечения какого-либо патологического очага в организме че¬
ловека с применением ультрафиолетового облучения (УФО) требует очень
обдуманного и ответственного подхода при назначении соответствующих509
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕпроцедур, в том числе обязательного соблюдения допустимых доз воздей¬
ствия на патологические очаги.При проведении клинических исследований по применению в лечении
различных заболеваний коротких ультрафиолетовых лучей (КУФ) было
выявлено хорошо выраженное бактерицидное действие. Бактерицидное
действие КУФ обусловлено влиянием их на ядерную субстанцию клеток
микроорганизма. При поглощении лучистой энергии клетками микробов в
них происходит нарушение обмена нуклеиновых кислот, что ведет к гибели
клетки. Микроорганизмы при этом проходят стадии стимуляции, угнете¬
ния и отмирания.Прямое бактерицидное действие КУФ используется в медицинской
практике с лечебной целью только при поверхностном расположении ми¬
кроорганизмов, в частности бактерий. Бактерицидное действие этого фак¬
тора в тканях организма человека складывается из возможного непосред¬
ственного действия их (КУФ) на бактерии и особенно изменений свойств
тканей, в которых бактерии находятся (в виде сдвига в кислую сторону pH,
повышения фагоцитарной активности лейкоцитов и др.), что способствует
задержке размножения бактерий и их гибели.Аппаратура, применяемая при лечении
различных заболеваний и их профилактики
с использованием ультрафиолетового облучения (УФО)В аппаратуре для процедур УФО чаще всего применяется дуговая
ртутно-кварцевая лампа (ДРТ) высокого давления, представляющая со¬
бой короткую (сравнительно) трубку из кварцевого стекла (кварцевое
стекло пропускает ультрафиолетовые лучи, а простое оконное стекло их
задерживает), заполненную газом аргоном и небольшим количеством рту¬
ти. С обоих торцов трубки имеются металлические электроды, к которым
подается электрический ток, в результате возникает тлеющий разряд в
инертном газе аргоне; в результате ртуть испаряется, в ее парах создается
ультрафиолетовое излучение. Лампы ДРТ создают широкий спектр УФО
с длинами волн от 250 до 350 нм. Кроме ламп ДРТ, в аппаратуре для про¬
цедур УФО используются специальные эритемные лампы, которые по
внешнему виду не отличаются от обычных люминесцентных ламп дневно¬
го света; эритемные лампы используются для УФО и дают излучение узко¬
го спектра около 297 нм.В физиотерапевтических кабинетах поликлиник и отделениях специа¬
лизированных клиник для процедур УФО используется следующая аппа¬
ратура:•	облучатель ртутно-кварцевый настольный
ОКН-11 (переносной). Такой аппарат имеет реф¬
лектор на стойке и лампу ДРТ-230 (мощностью
230 Вт), включается при помощи шнура с вилкой в
электросеть с напряжением в 220 В. ОКН-11 снаб¬
жен металлическим корпусом, который крепится к
основанию четырьмя замками-петлями. Для пере¬
носа данного аппарата к постели больного к корпу¬
су прикреплена ручка;•	облучатель ртутно-кварцевый на штативе
ОРК-21, по своему устройству почти аналогиченОКН-11, отличается наличием лампы вдвое боль¬
шей мощности — ДРТ-400 (на 400 Вт) и колесиков
в основании штатива для перемещения его по полу
в пределах физиотерапевтических кабинетов или
отделений во время проведения процедур УФО;•	облучатель для носоглотки УГН-1, имеющий
лампу ДРТ-230 (230 Вт), рассчитан на одновремен¬
ное принятие процедуры УФО четырьмя пациента¬
ми, из которых каждый отделен от соседних специ¬
альными шторками, укрепленными на металличе¬
ских кронштейнах;510
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	облучатели маячные типа УГД-3 и УГД-2.
Первый из них оснащен лампой Д РТ-1 ООО (1 ООО Вт),
предназначен для проведения процедур УФО це¬
лой группы взрослых пациентов; второй — для про¬
цедур с целой группой детей. Указанные облучате¬
ли имеют массивное основание, в котором размеще¬
но электропитающее устройство, и вертикальную
стойку, на ее верхней части закрепляется лампа, а
сверху она закрывается защитным колпаком. Осно¬
вание облучателей опирается на колесики, что по¬
зволяет во время проведения процедур перемещать
по полу кабинета или отделения. Питание облуча¬
телей осуществляется от сети в 220 В. УГД-3 имеет
большие размеры, чем УГД-2, в остальном они
идентичны;•	облучатели ЛКУФ-3 и ОКУФ-5 для коротко¬
волнового УФО являются источниками преимуще¬
ственно (до 85%) коротких ультрафиолетовых лу¬
чей с длиной волны 254 нм. Средняя биодоза обе¬
спечивается при УФО с расстояния в 20—25 см в
течение 3—4 минут. Данные облучатели предназна¬
чены для облучения слизистых оболочек рта, зева
и носа;•	бактерицидные облучатели для выполнения
процедур УФО: БУВ-15, БУВ-30, БУВ-ЗОП осна¬
щены ртутной лампой низкого давления, которая
дает коротковолновые ультрафиолетовые лучи, об¬
ладающие выраженным бактерицидным действием.
Бактерицидная ртутная лампа имеет вид трубки,
сделанной из специального увиолевого стекла. Уль¬
трафиолетовое излучение бактерицидных облуча¬
телей на 80% состоит из коротких лучей с длиной
волны 253,7 нм. Для выполнения процедур УФО
применяются бактерицидные облучатели: пере¬
движные, настенные и подвесные (или потолоч¬
ные). Настенный облучатель бактерицидный рас¬
считан на обработку УФО помещения объемом
30 м3, при этом процедура длится 1 ч при облучении
открытой лампой и 8 ч — при закрытой (с условием
непрерывной работы облучателя). Такой облуча¬
тель закрепляется на стене на высоте 2—2,3 м над
уровнем пола, но через каждые 2—3 ч работы его не¬
обходимо выключать на 1—1,5 ч для уменьшения
концентрации в воздухе озона (атомарного кисло¬
рода ();|), образующегося при горении бактерицид¬
ных ламп.Бактерицидный передвижной облучатель рас¬
считан на УФО в течение 30 минут помещения объ¬
емом в 100 м3.При работе любого бактерицидного облучателя
необходимо обязательно защищать глаза, надев
специальные очки-«консервы» с темными стекла¬
ми (такие очки защищают глаза от попадания света
со всех сторон). После каждого больного очки про¬
тирают влажным тампоном, смоченным медицин¬
ским спиртом. Кроме того, для предупреждения
ожога при выполнении процедур УФО необходимо
защищать также открытые части тела, особенно при
нахождении в кабинете с включенным ртутно-квар-
цевым облучателем;•	облучатель ультрафиолетовый передвижной
длинноволновой (эритемный), применяется для
проведения групповых процедур УФО (взрослых и
детей) с целью профилактики (закаливания). Такой
облучатель вырабатывает ультрафиолетовые лучи
длиной 247 нм, обладающие загарным и противора-
хитным действием. Данный облучатель состоит из
основания и верхнего диска, соединенного с осно¬
ванием тремя трубчатыми стойками. В самом осно¬
вании находятся элементы электросхемы. Между
основанием и верхним диском в специальных па¬
тронах по окружности расположено девять эритем-
ных ламп. Кроме того, в центре основания и верхне¬
го диска установлены обычные лампы накаливания
по 300 Вт. Общая мощность, потребляемая эритем-
ным облучателем от электросети, составляет 1300 Вт.
Облучатель при необходимости легко перемещает¬
ся на колесиках в пределах помещения (кабинета
или отделения);•	светотепловые ванны ВС-03 с эритемными
увиолевыми лампами ЭУВ-15 и ЭУВ-30 (мощно¬
стью 15 и 30 Вт) предназначены для проведения
процедур УФО индивидуально. Указанные лампы
дают ультрафиолетовое излучение с максимумом в
спектральной линии 313 нм, которое создается сло¬
ем люминофора, нанесенного на внутреннюю по¬
верхность трубки (лампы). Ванна ВС-03 комбини¬
рованная и предназначена для облучения туловища
и конечностей ультрафиолетовыми лучами в эри-
темных дозах. Поверхность каркаса ванны ВС-03
представляет собой теплоотражательную металли¬
зированную ткань. В эту же ванну могут устанавли¬
ваться и обычные лампы накаливания для выпол¬
нения простых тепловых процедур.511
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕКак показали клинические исследования, эритемные дозы ультрафио¬
летового излучения вызывают в организме человека развитие процессов,
направленных на десенсибилизацию. В целом ультрафиолетовая эритема
широко применяется в клинической практике при различных заболевани¬
ях. Указанные выше эритемные лампы применяют в детских лечебно¬
профилактических учреждениях, жилых помещениях (особенно в условиях
полярной ночи), производственных и общественных помещениях, лишен¬
ных естественного света. В последние годы (2000—2008) установки с эри-
темными лампами широко применяются в специализированных клиниках,
санаториях, а также в соляриях акционерных обществ.При проведении процедур УФО в обязательном порядке используются
специальные приборы, измеряющие интенсивность ультрафиолетового из¬
лучения применяемых приборов всех типов и видов. К таким приборам от¬
носятся: ультрафиолетометр (УФМ-5), уфидозиметр (УФД-4), переносный
полупроводниковый уфиметр (УФИ-4). Указанные приборы состоят из ва¬
куумного фотоэлемента, светофильтров, усилительной схемы и счетчика со
шкалой, в показаниях которых учтены дозы определенного отрезка спектра
волн ультрафиолетового излучения. Для оценки УФО очень важно знать не
только величины, характеризующие мощность ультрафиолетового излуче¬
ния, но и степень биологического эффекта, который оно вызывает.В медицинской практике большое распространение имеет метод, осно¬
ванный на индивидуальной чувствительности кожных покровов человека к
ультрафиолетовому излучению. Этот метод прост и доступен в любых усло¬
виях работы. За единицу дозы при данном методе взята одна биодоза — доза
ультрафиолетового излучения во времени, вызывающая минимальные ви¬
димые явления эритемы, при определенном расстоянии от источника из¬
лучения.Для определенной биодозы в каждом конкретном случае проведения
процедур УФО применяют биодозиметр И.Ф. Горбачева. Биодозиметр
представляет собой металлическую пластинку, в которой имеется 6 прямо¬
угольных отверстий размером 5x15 мм, расположенных друг от друга на
расстоянии 5—6 мм. Пластинка имеет передвигающуюся крышку, которая
закрывает отверстия. Биодозиметр с закрытыми отверстиями накладывают
и закрепляют на участке тела, подлежащем облучению. После того как
остальная кожная поверхность закрыта от действия УФО, облучатель уста¬
навливают над биодозиметром на расстоянии 50 см от облучаемого патоло¬
гического очага. После этого приступают к облучению через отверстия в
биодозиметре. Открывают первое отверстие дозиметра и облучают в тече¬
ние 1 минуты, после чего открывают второе отверстие и снова облучают.
Через каждую минуту облучения открывают новое отверстие. В общем ито¬
ге получают 6 небольших участков кожного покрова, облученных в течение
6 отрезков времени различной продолжительности — от 1 до 6 минут. В свя¬
зи с тем, что эритемная реакция проявляется не сразу после облучения, а по
прошествии латентного периода, определение полученной биодозы произ¬
водят не ранее чем через 6—8 ч после облучения. В амбулаторных условиях
результаты по полученным дозам УФО определяют через 20—24 ч. При
этом определение результатов УФО сводится к установлению зависимости
длительности облучения и эритемы минимальной интенсивности. Если, на¬
пример, имеется 5 полосок возрастающей яркости, то, следовательно, био¬
доза для данного больного соответствует 2 минутам при использовании
предписанного лечащим врачом УФО. При биодозе, равной 30 с с расстоя-512
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯния в 50 см (стандартное расстояние для определения биодозы равно 50
см), время одной биодозы, получаемой от облучателя с расстояния 100 см,
находят по формулеЗОсхЮО2 30сх22 .X =			=			= г мин502	1В зависимости от терапевтических задач, определенных при медицин¬
ском обследовании, облучение (УФО) выполняют с расстояний 25, 50, 75 и
100 см (обязательно учитывается вид применяемого аппарата-облучателя).Методика и техника проведения процедур УФОВ медицинской практике различают 2 основные группы УФО — общую
и местную.При общем УФО воздействию подвергают переднюю и заднюю поверх¬
ности туловища и конечностей человека, причем замедленную схему при¬
меняют ослабленным больным с пониженным питанием и ослабленной ре¬
активностью, а ускоренную — здоровым.Основную группу-схему УФО применяют больным с достаточно хоро¬
шей реактивностью организма или здоровым для профилактики гриппа,
кожных заболеваний, а в некоторых случа¬
ях — беременным женщинам.При замедленной схеме УФО начина¬
ют с */g биодозы, постепенно при повтор¬
ных процедурах увеличивают до 2,5 биодо¬
зы. При этом процедуры УФО проводят
обычно ежедневно, а на весь курс лечения
назначают от 26 до 28 процедур.По основной схеме общего УФ-процедуры начинают с */4 биодозы и до¬
водят максимально до 3 биодоз. На весь курс лечения назначают от 16 до
20 процедур УФО, проводя их через день или ежедневно.Ускоренную схему общего УФО начинают с ‘/2 биодозы и доводят до
4 биодоз, применяют практически здоровым людям или молодым людям с
хорошей реактивностью при переломах костей. При необходимости прове¬
дения повторного курса процедур УФО перерыв между ними должен быть
не менее 2 месяцев.При проведении процедур УФО местного воздействия на кожный по¬
кров в области патологического очага чаще всего применяют эритемные
дозы, которые подразделяются на малые — в пределах от 1 до 2 биодоз, сред¬
ней интенсивности — от 3 до 4 биодоз, большой интенсивности — свыше
8 биодоз.При выполнении одной процедуры эритемным УФО можно облучать
участок кожного покрова в области патологического очага площадью не бо¬
лее 600 см2. Как показала многолетняя медицинская практика УФО, при
возникновении интенсивной эритемы на больших площадях кожного по¬
крова у пациентов наблюдаются такие явления, как повышение температу¬
ры тела, головная боль, нервная и мышечная утомляемость (эти же явления
наблюдаются и при длительном воздействии на организм человека солнеч¬
ных лучей в ясную погоду летом). Повторные УФО в определенных био¬
дозах при воздействии на один и тот же участок кожного покрова проводят,
как правило, через 1—3 дня после первой процедуры, когда возникшая эри¬В свою очередь общее УФО подразделяется на 3 подгруппы-
схемы:•	основная;•	замедленная;•	ускоренная.513
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕтема начинает ослабевать. Один и тот же участок кожного покрова в обла¬
сти патологического очага нельзя облучать эритемными дозами УФО более3—4 раз в связи с тем, что при многократных процедурах УФО одной и той
же области чувствительность кожи снижается. Но в некоторых случаях ин¬
тенсивной терапии УФО слизистых оболочек, области ран процедуры про¬
водятся по одному и тому же месту многократно — от 10 до 15 процедур и
более (при отсутствии непредвиденных осложнений).Эритемные УФО проводятся при:•	воздействии на очаг поражения в виде ран, фурункулов, зоны рожи¬
стого воспаления и др.;•	облучение полями при лечении пневмонии, бронхита, бронхиальной
астмы, радикулита, межреберной невралгии и других болезней. В этом слу¬
чае подлежащую облучению область патологического очага делят на не¬
сколько участков небольшой площади (от 50 до 200 см2), при этом за одну
процедуру облучают один или два участка;•	облучение рефлексогенных зон: процедуры эритемного УФО прово¬
дят по зонам: воротниковой, трусиковой, области сегментов спинного моз¬
га. Эритемное УФО воротниковой зоны проводят обычно при наличии вя¬
лотекущих воспалительных процессов головного мозга, его оболочек, лица,
а также при сосудистых нарушениях верхних конечностей, некоторых за¬
болеваниях органов грудной клетки. Для проведения эритемного УФО ор¬
ганов малого таза, при нарушениях периферического кровообращения в
нижних конечностях осуществляют воздействие на участки кожного по¬
крова, соответствующие пояснично-крестцовым сегментам, и переднюю
поверхность бедер;•	фракционное эритемное УФО. Эта методика лечения патологических
очагов предусматривает использование перфорированного локализатора,
изготовленного из медицинской клеенки размером 40x40 см, в которой вы¬
резают от 160 до 190 отверстий диаметром 2 см. При проведении процедур
эритемного УФО такую клеенку с отверстиями накладывают на участок
кожного покрова в области патологического очага. Этот вид эритемного
УФО применяют, в частности, при некоторых заболеваниях легких, особен¬
но при проведении процедур в детских медучреждениях (при бронхопнев¬
монии, бронхиальной астме и других заболеваниях). Кожный покров у де¬
тей более чувствителен к воздействию любого вида УФО, почему биодоза и
производится при более коротких процедурах, чем у взрослых, поэтому ре¬
комендуется при определении биодозы открывать каждое окошечко биодо¬
зиметра через 15—30 с.При проведении общих УФО максимальная дозировка воздействия на
патологические очаги у детей до 2 лет составляет не более 2 биодоз, а у бо¬
лее старших — не более 3 биодоз. Площадь получаемых патологических
очагов при проведении процедур местного УФО детей до трехлетнего воз¬
раста не должно превышать 60—80 см2, в 5—7-летнем возрасте — от 150 до
200 см2, а у детей старшего возраста — 300 см2.Для вызывания эритемы при соответствующем УФО первые воздействия
на патологические очаги (или очаги поражения) не должны превышать
1,5—2 биодоз. При проведении повторных процедур УФО дозу воздействия
на определенные очаги увеличивают на 0,5—1 биодозу (для детей).Показания. Общие УФО применяются:•	для профилактики солнечной недостаточности (авитаминоза и гипо¬
витаминоза по витамину D у взрослых, беременных и детей;514
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	при лечении рахита у детей;•	для повышения общей сопротивляемости организма взрослого или
ребенка.Местные УФО (эритемотерапия) используют чаще всего при заболева¬
ниях внутренних органов, как то: пневмония, бронхит, гастрит, ревматизм,
тонзиллит, ангина, бронхиальная астма, миозит, миалгия, радикулит.Общие и местные УФО широко используют в хирургии (после опера¬
ции раны, при рожистом воспалении), в травматологии (при ушибах, инфи¬
цированных ранах, переломах), в дерматологии (при псориазе, пиодермии,
экземе и др.). УФО является эффективным методом в лечении и профилак¬
тике гриппа и многих инфекционных заболеваний (в частности, скарлати¬
ны, коклюша).Противопоказания по УФО:•	злокачественные опухоли;•	наклонность к кровотечениям;•	активный туберкулез легких;•	заболевания крови;•	выраженная кахексия;•	гипертиреоз;•	красная волчанка;недостаточность кровообращения I—II сте¬пени;натуральная оспа.Примечание. В 1990-х гг. получил развитие особый метод светолече¬
ния — лазерная терапия с использованием малогабаритных квантовых ге¬
нераторов — лазеров, у которых лазерный пучок имеет огромную мощность,
что создает разнообразные возможности для его применения при проведе¬
нии интенсивной терапии. Свет лазера характеризуется когерентностью,
т.е. состоит из волн одной частоты, которые движутся и усиливают друг
друга, в результате чего формируется прямой, узкий, далеко проходящий
пучок света. В лазерном световом луче сконцентрирована тепловая энергия
значительной мощности. Любое вещество (включая кости и металл), встре¬
чающиеся на пути лазерного пучка, мгновенно испаряется.В указанные годы предпринимались попытки лечения лазерным лучом
таких патологических очагов, как предраковые кожные опухоли. При этом
лазерная установка настраивалась на такую частоту, при которой ее луч по¬
глощается темной тканью и отражается светлой. Злокачественные опухоли
на кожном покрове человека часто имеют темный цвет, в ином случае они
могут быть искусственно окрашены в такой (темный) цвет для обеспечения
максимального поглощения света лазера.Начиная с 2000 г. стала активно развиваться лазерная хирургия, в част¬
ности при лечении некоторых глазных болезней, таких как близорукость,
дальнозоркость, астигматизм. Целый ряд повреждений сетчатки глаза
устраняют в настоящее время лучом лазера определенной мощности.Кроме того, луч лазера используется для устранения болевых импуль¬
сов (например, при болях в связи с поражением периферических нервов).Лечение некоторых заболеваний при помощи светового лазерного луча
в настоящее время достигло большого совершенства и выполняется даже на
молекулярном уровне, что не в состоянии осуществить другие методы све¬
толечения.Примеры назначений процедур УФО1.	Пояснично-крестцовый радикулит. УФО-процедуры пояснично-
крестцовой зоны и по ходу седалищного нерва, по 1—2 поля в день, начиная515
ЧАСТЬ. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕс 3—4 биодоз ежедневно. Во время выполнения процедур УФО на каждое
поле воздействуют два раза.2.	Тонзиллит. Процедуры начинают с одной биодозы, затем прибавляют
при повторных облучениях от */2 до 1 биодозы, максимально не более трех
биодоз на каждую миндалину, ежедневно. На весь курс лечения назначают
от 10 до 12 процедур.3.	Рожистое воспаление правой голени. Процедуры УФО правой голе¬
ни, воздействие по четырем полям (переднему, заднему и 2-м боковым), с
одновременным охватом при воздействии от 5 до 7 см здоровой кожи во¬
круг патологического очага, начинать с четырех биодоз и доводить до 10
(прибавляя при каждой последующей процедуре по две биодозы). На весь
курс лечения назначают от 4 до 5 процедур при проведении УФО через
день.Ультразвуковое лечениеМетод ультразвукового лечения получил развитие в Советском Союзе в
1960—1970-х гг. В те же годы были проведены многоплановые клинические
исследования по изучению воздействия ультразвуковых волн на различные
процессы, протекающие в организме человека.В физиотерапии начали применять высокочастотный ультразвук в пре¬
делах частот от 800 кГц до 3 МГц с длинами волн около 1,5 мкм. Ультразвук,
в отличие от обычного, слышимого звука, распространяющегося во все сто¬
роны сферически, распространяется при определенных частотах прямоли¬
нейно в виде направленных узких пучков, что в конечном итоге дает воз¬
можность локального воздействия на патологические очаги в организме
больного.Указанными выше исследованиями было установлено, что:•	ультразвук, имеющий частоту от 800 до 900 кГц, проникает в ткани
организма на глубину от 4 до 15 см, при этом поглощение энергии ультра¬
звуковых волн слоистыми тканевыми структурами под кожным покровом
сопровождается выделением тепла. Кроме того, часть энергии ультразвуко¬
вых волн переходит в энергию химических связей, возникающих при их
воздействии на патологические очаги в организме больного;•	на глубине расположения седалищного нерва в подъягодичной склад¬
ке (она составляет от 1,5 до 2 см) обнаружена зона полупоглощения ультра¬
звука с последующим ослаблением энергии в 2 раза;•	от костей отражается до 40—60% энергии ультразвуковой волны, при
этом формируются поперечные отраженные волны, которые в определен¬
ной степени усложняют структуру ультразвукового поля и анализ биологи¬
ческих процессов, развивающихся в патологическом очаге организма;•	в мягких тканях организма скорость распространения ультразвуко¬
вой волны составляет от 1400 до 1500 м/с, что почти аналогично распро¬
странению ее в любой среде;•	при дозировании ультразвукового воздействия на патологические
очаги в организме существенное значение имеет мощность ультразвукового
пучка, которая измеряется в ваттах в секунду. В физиотерапии интенсив¬
ность ультразвука оценивают по плотности энергии, под которой понимают
мощность 1 Вт/с, отнесенную к 1 см2 площади потока ультразвуковых волн.
Выражается она в ваттах на квадратный сантиметр. В медицинской практи¬
ке применяется импульсный ультразвук, когда импульсы ультразвуковых
колебаний чередуются с паузами, при этом возникают явления кавитации516
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯс появлением разрывов сплошности среды, а также появлением пустот с по¬
следующим их «захлопыванием». В конечном итоге в организме образуют¬
ся вещества с резким окислительным и восстановительным действием,
ускорением диффузии и перестройкой молекулярных структур. Но при ис¬
пользовании импульсного высокочастотного ультразвука для воздействия
на патологические очаги явления кавитации резко ослабевают и исчезают.
В ходе клинических исследований было установлено, что при умеренной и
небольшой интенсивности ультразвука в живых тканях в силу их большой
вязкости явления кавитации практически не выражены, а имеют место
лишь пульсация естественных пузырьков в биологических жидкостях и
усиление внутриклеточных и внеклеточных микропотоков жидкости (био¬
логической), прекращающееся при выключении аппарата, генерирующего
ультразвук. Таким образом, ультразвук оказывает весьма эффективное воз¬
действие на организм человека. В частности, развиваются рефлекторные и
гуморальные реакции, на чем в определенной степени основано использо¬
вание ультразвука в терапии.Методика проведения процедур ультразвуковой терапииМетодика проведения процедур ультразвуковой терапии основана на
четко локализованных местных воздействиях:•	на поверхностные очаги болезни (мастит, фу¬
рункул);•	проекцию органа (например, при гастрите —
на подложечную область);•	рефлекторно-сегментарные зоны (например,
при заболеваниях внутренних органов);Противопоказано применение ультразвука: на область сердца, шейных
вегетативных узлов, выступающие костные поверхности, ткани с тяжелым
нарушением кровообращения.В условиях специализированных клиник, санаториев и профилактори¬
ев с физиотерапевтическими отделениями применяется лабильная методи¬
ка контактного массажа, когда в избранном кожном поле рабочей частью
вибратора проводят мягкие массирующие, поглаживающие, круговые или
продольные движения со скоростью от 1 до 2 см/с.В некоторых случаях (например, при воздействии на болевые точки при
радикулите, при тканевых уплотнениях и грубых поверхностных рубцах)
используется стабильная методика, при которой вибратор аппарата ультра¬
звуковых волн устанавливается неподвижно. При стабильной методике
воздействия на патологические очаги поглощенная энергия ультразвуко¬
вых колебаний в единице объема ткани при прочих равных условиях явля¬
ется более высокой, чем при лабильной, поэтому интенсивность ультразву¬
ка снижают в 2—4 раза и одновременно уменьшают время воздействия.Существует еще одна методика так называемой подводной ультразву¬
ковой терапии с использованием глубокой ванночки с теплой водой при
воздействиях на патологические очаги в области кистей рук, стоп, локтевых
суставов. При последней методике вибратор частично погружают в ванноч¬
ку с теплой водой и совершают им медленные движения на расстоянии от 1
до 2 см от кожного покрова соответственно локализации патологического
очага.•	поясничную область, паравертебрально (при
радикулйтах);•	поля воздействия в области болей и парестезий
и по ходу нервов. Так называемые поля воздействия
имеют вид полос или участков кожного покрова отно¬
сительно небольших размеров — от 150 до 250 см2.517
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПри проведении процедур с использованием воды медсестре необходи¬
мо надевать изолирующие перчатки для предохранения рук от нежелатель¬
ного воздействия ультразвуковых волн (вода должна быть дегазированной).
Воздействие ультразвуковыми колебаниями обязательно проводят через
контактную среду, не допуская наличия воздушной прослойки между рабо¬
чей поверхностью вибратора и поверхностью воздействия. В качестве кон¬
тактной среды используется медицинский вазелин или соответствующий
назначению медикамент в виде мази (при проведении процедур УЗ-
фонофореза).Для проведения процедур ультразвуковой терапии используются спе¬
циальные аппараты следующих видов: УЗТ-1.01Ф — общетерапевтический,
УЗТ-1.02С — стоматологический, УЗТ-І.ОЗУ — урологический, УЗТ-
1.040 — офтальмологический, УЗ-ЛОР-З — для лечения хронического тон¬
зиллита, гайморита и ринита. Кроме перечисленных выше аппаратов, в спе¬
циализированных клиниках и санаториях используются высокоэффектив¬
ные аппараты серии «Гамма», которые вырабатывают ультразвуковые коле¬
бания частотой 880 и 2640 кГц (например, УЗТ-ІЗ.ОІЛ «Гамма»,
УЗТ-13.020 «Гамма-О» и др.).Многолетними серийными клиническими исследованиями было досто¬
верно установлено, что под влиянием ультразвуковых колебаний в малых
дозах:•	проявляется болеутоляющее, сосудорасши¬
ряющее, противовоспалительное, спазмолитиче¬
ское, рассасывающее, десенсибилизирующее дей¬
ствие;•	активизируется крово- и лимфообращение,
особенно в зоне воздействия;•	повышается фагоцитоз;•	уменьшаются в размерах, рассасываются, не¬
редко вообще исчезают рубцы и спайки;•	ускоряются процессы регенерации и репара¬
ции (нервов, печени, хрящевой ткани, эпителия идр.);•	улучшаются функции симпатико-адренало-
вой системы, глюкокортикоидная функция;•	выражен гипотензивный эффект;•	отмечаются нормализация функции внешне¬
го дыхания, повышение усвоения тканями организ¬
ма кислорода, улучшение моторной, эвакуаторной,
всасывательной функции желудка и кишечника,
повышение диуреза;•	улучшаются показатели биоэлектрической
активности возбудимых тканей по данным электро¬кардиограммы, электромиографии, электроэнцефа¬
лографии, а также сосудистого тонуса;•	при интенсивности ультразвука от 0,3 до0,5 Вт/см2 повышается активность митохондрий
головного мозга, но при больших интенсивностях
она понижается (при этом установлено преимуще¬
ство малых интенсивностей ультразвука, особенно
в импульсном режиме);•	импульсный ультразвук дает хороший эф¬
фект при более острых болевых синдромах и при
умеренно выраженных заболеваниях сердечно¬
сосудистой системы;•	под влиянием ультразвука повышаются аб¬
сорбционные свойства кожного покрова (что по¬
зволило разработать методику УЗ-фонофореза
лекарственных средств, при этом воздействие уль¬
тразвука на патологические очаги усиливается фар¬
макологическим влиянием соответствующего ле¬
карства). При УЗ-фонофорезе в качестве контакт¬
ной среды используются вместо вазелина такие
мази, как гидрокортизон, преднизолон, а также ле¬
карственные растворы анальгина, бициллина и др.В конце 1990-х гг. при проведении процедур УЗ-фонофореза в специа¬
лизированных клиниках, санаториях и профилакториях вместо вазелино¬
вого масла стали использовать уникальный по своим свойствам норковый
жир (или масло), при этом достигается такой эффект лечения, как:•	усиление регенерации клеток кожного покрова;•	устранение зуда, красноты, раздражения, угрей;518
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	ускорение заживления ссадин, ожогов, царапин и ран;•	улучшение эластичности и питания кожи, а также сохранение ее то¬
нуса, особенно во время беременности;•	восстановление выпадающих волос при себорее и др.Перед началом XXI в. при УЗ-фонофрезе стал использоваться вместо
вазелинового масла бальзам «Плацентоль 100%», в котором отсутствуют
гормоны, соли тяжелых металлов, радионуклидов. После проведения про¬
цедур УЗ-фонофореза с использованием бальзама «Плацентоль 100%» вме¬
сто вазелинового масла наблюдались следующие эффекты (причем четко
выраженные):•	усиление капиллярного кровообращения в патологическом очаге;•	улучшение дыхания кожи;•	подавление воспалительных процессов;•	обновление клеточного состава;•	активизация образования коллагена и эластина в коже;•	стимулирование регенерации кожных тканей в патологическом очаге;•	регулирование содержания в кожном покрове меланин-пигмента;•	улучшение тургора кожи (особенно при лечении целлюлита и мор¬
щин).В целом при УЗ-фонофорезе с использованием бальзама «Плацентоль
100%» уменьшаются вялость, усталость, повышаются работоспособность и
настроение, активизируются иммунные и восстановительные функции ор¬
ганизма, происходит нормализация обмена веществ.Бальзам «Плацентоль 100%» представляет собой эмульсию биологиче¬
ски активных веществ плаценты, является мощным антиоксидантным био¬
логическим комплексом, уникальным активным белковым препаратом.Показания к применению процедур УЗ-фонофореза:•	деформирующий артроз;•	межпозвонковый остеохондроз;•	радикулит;•	болезнь Бехтерева;•	язвенная болезнь желудка и двенадцати¬
перстной кишки (за исключением пенетрирующих
и каллезных язв);•	астматический бронхит;•	нейродермит;•	мастит;•	невралгия тройничного нерва;•	неврит лицевого нерва;•	рубцы и спайки поверхностных и более глу¬
боких тканей организма.Противопоказания:•	беременность;•	наклонность к кровотечениям;•	гипертоническая болезнь выше II стадии;•	выраженный атеросклероз;•	коронаросклероз;•	стенокардия;•	артериальная гипотония;диэнцефальный синдром;резко выраженные психоневрозы;заболевания центральной нервной системы;нарушение мозгового кровообращения;болезни крови;кахексия;злокачественные новообразования.Процедуры УЗ-терапии и УЗ-фонофореза обычно проводятся через
день или ежедневно, в зависимости от общего состояния организма, выра¬
женности и характера патологического процесса. Для повышения эффек¬
тивности ультразвукового воздействия процедуры сочетаются с лечебной
физкультурой или с тепловыми солехвойными ваннами (строго с учетом
индивидуальных особенностей).519
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПримеры назначений процедур УЗ-терапии и УЗ-фонофореза1.	Пяточные шпоры. УЗ-терапия с ультразвуком в непрерывном режи¬
ме, методика лабильная на очаг поражения, продолжительность процеду¬
ры — от 5 до 10 минут, интенсивность — 0,4—0,6 Вт/см2 через день. Весь
курс лечения составляет 12 процедур.2.	Плечевой периартрит, атеросклеротический кардиосклероз. УЗ-
терапия с импульсным ультразвуком, длительность импульса — 2 мс, ла¬
бильная методика по окружности сустава, длительность процедуры — от 6
до 8 минут, интенсивность — от 0,2 до 0,6 Вт/см2, через день. Весь курс лече¬
ния — 12 процедур.3.	Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе зату¬
хающего или нерезкого обострения. УЗ-терапия с непрерывным ультразву¬
ком, методика лабильная на эпигастральную область, продолжительность
процедуры — 5 минут, интенсивность — от 0,3 до 0,4 Вт/см2; параверте-
брально (Д?—Д12) — 0,2 Вт/см2 с той и другой стороны по 2 минуты, через
день. Весь курс лечения составляет от 6 до 12 процедур (с учетом общего
состояния пациента).4.	Правосторонний мастит. УЗ-фонофорез с бальзамом «Плацентоль
100%». Подача непрерывного ультразвука, методика лабильная, интенсив¬
ность УЗ — от 0,4 до 0,6 Вт/см2 на пораженную железу, исключая сосковую
область, длительность процедуры — от 5 до 8 минут, через день. Весь курс
лечения составляет от 4 до 6 процедур.5.	Грубые рубцы на правом бедре после травмы с давностью 6 месяцев.
УЗ-фонофорез с норковым маслом, подача ультразвука непрерывно, интен¬
сивность — от 0,4 до 0,7 Вт/см2, методика лабильная — по рубцам и окру¬
жающей ткани, длительность процедуры — 6 до 10 минут, через день. Весь
курс лечения составляет от 6 до 12 процедур.ВодолечениеВодолечение нашло широкое применение в физиотерапии с давних вре¬
мен и в настоящее время успешно используется на SPA-курортах. Процеду¬
ры водолечения подразделяются в зависимости от температуры воды на
холодные (условно, с температурой воды ниже 25 °С), прохладные (темпе¬
ратура воды от 25 до 32 °С), теплые (температура воды от 36 до 38 °С) и го¬
рячие (температура воды выше 38°С). Промежуточная температура воды от
34 до 35 °С считается индифферентной.Процедуры водолечебные делятся на две большие группы: общие и
местные.К первой группе водолечебных процедур относят:•	душ всех видов;•	обливания всех видов;•	обтирания всех видов;•	укутывания всех видов (или обертывание);•	ванны всех видов (кроме ручной, ножной и сидячей);•	орошения всех видов;•	грелка;Ъ	• компресс и др.ю	Компресс — самый простой, элементарный вид водолечения, представ-JS'	ляет собой специальную повязку которую смачивают различными жидко¬стями в зависимости от назначения. Жидкости используются разные: вода,520
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯхолодная или горячая (или теплая), лекарственные растворы, уксусы
(яблочный, винный, чайный). В зависимости от заболевания компресс вы¬
полняется холодным, горячим, согревающим и лекарственным.Методика проведения компресса. Марлевую салфетку смачивают в воде
(холодной или горячей) или в лекарственном растворе (или в растворе ук¬
суса яблочного, винного, чайного), затем слегка отжимают (но чтобы с нее
не капали вода или раствор) и накладывают на место воздействия (или очаг
поражения, повреждения), сверху кладут специальную компрессную (или
вощеную) бумагу или полиэтиленовую пленку, или медицинскую клеенку,
после этого помещают вату, салфетку или фланелевую ткань и закрепляют
эластичным бинтом. Холодный компресс не фиксируют основательно, по¬
тому что его приходится часто менять — через 5—10 минут. Согревающий
компресс держат фиксированным в течение нескольких часов и меняют по
мере остывания. Указанные компрессы применяют в основном при мест¬
ных воспалительных процессах, ушибах, легких травмах и при последстви¬
ях травматических повреждений.Обтирание — процедура простого метода водолечения, при которой
производится воздействие на тело вафельным грубым полотенцем, смочен¬
ным в относительно прохладной воде с температурой от 30 до 32 °С (или
специальной массажной рукавицей большого размера). Обтирание выпол¬
няется общим — по всему телу или частичным — при воздействии последо¬
вательно по отдельным частям тела (ноги, руки и т.д.). Общее обтирание
обычно выполняется при помощи смоченной в воде с температурой от 30 до
32 °С грубой льняной простыни, в которую завертывают больного и через
нее энергичными движениями в течение 2—4 минут массируют тело. После
этого мокрую простыню заменяют сухой махровой, быстро вытирают паци¬
ента и, укутав его одеялом, укладывают на отдых. Обтирание является осве¬
жающей, тонизирующей процедурой элементарного водолечения, при ко¬
торой улучшается кровообращение, тренируется нервная система.Обливание — процедура элементарного водолечения, проводится с це¬
лью улучшения кровообращения, повышения жизненного тонуса, трени¬
ровки нервной системы. Обливание выполняется общим — всего тела и ча¬
стичным (местным) какой-либо части тела, по возникшей необходимости.
Обливание осуществляется вначале теплой водой с температурой в 36—
38 °С, температуру воды постепенно снижают до 22—20 °С. Весь курс водо¬
лечения при обливании составляет от 20 до 30 процедур. Для повышения
эффекта водолечения в десятилитровое ведро воды добавляют стакан по¬
варенной йодированной соли (около 150 г). Больного обливают водой по¬
степенно, набирая ковшом воду (с солью), потом простой водой и сразу рас¬
тирают энергичными, массирующими движениями, используя большое ва¬
фельное или льняное полотенце. Местное обливание применяют редко, в
основном нижних конечностей для стимуляции кровообращения при раз¬
личных заболеваниях.Общее влажное укутывание — один из видов элементарного водолече¬
ния, при котором достигаются:•	стимуляция обменных процессов в организме человека;•	регуляция нервной системы при гиперстенической форме неврасте¬
нии;•	понижение температуры тела у лихорадящих больных.Эта же процедура называется также обертыванием (например, антицел-
люлитное обертывание). Данная процедура осуществляется при помощи521
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕвлажной простыни, смоченной в воде температурой 20—22 °С и затем от¬
жатой. Поверх влажной простыни производят укутывание теплым шерстя¬
ным одеялом. Продолжительность такой процедуры составляет от 25 до
55 минут. В зависимости от длительности процедуры в процессе водолече¬
ния выделяют 3 периода действия. Первый период характеризуется учаще¬
нием пульса и углублением дыхания. Подобная процедура назначается:•	лихорадящим больным (в качестве тонизирующего средства);•	астеникам;•	реконвалесцентам.Ее длительность составляет от 15 до 20 минут.Второй период процедуры начинается после 20 минут воздействия, при
этом из-за выравнивания температуры кожи и прилегающий к ней просты¬
ни прекращается резкое температурное раздражение и проявляется успо¬
каивающее влияние на нервную систему что вызывает дремотное состоя¬
ние и даже сон. Поэтому в некоторых случаях эту процедуру водолечения
назначают при бессоннице, повышенной возбудимости нервной системы идаже при первой стадии гипертонической
болезни.Третий период процедуры влажного
укутывания (или обертывания) начинает¬
ся после воздействия процедуры более
40 минут, при этом температура простыни
и кожи увеличивается, что сопровождает¬
ся обильным потоотделением. Это явле¬
ние используется для проведения проце¬
дур водолечения при различных нарушениях обмена веществ в организме,
ожирении (а также при целлюлите), подагре и для дезинтоксикации (при
некоторых формах отравления токсическими веществами). Процедуры об¬
щего влажного укутывания (или обертывания) назначают строго с учетом
индивидуальных особенностей пациента.Души разных видов являются весьма эффективным методом водолече¬
ния, применяемым в физиотерапии с давних пор. При выполнении проце¬
дур любого вида душа на тело пациента направляют иод давлением одну
струю или много мелких струек воды. Вода подается от общей системы во¬
доснабжения через специальную установку — душевую кафедру, которая
имеет пульт управления работой душей разных видов. При помощи пульта
управления регулируются температура и давление воды, направляемой на
тело пациента.Если применяются короткие холодные и горячие души (длительность
воздействия — от 2 до 3 минут), то происходит повышение тонуса мышц,
сосудов, оказывается возбуждающее влияние.Применение Геплых душей длительностью воздействия от 3 до 10 ми¬
нут оказывает успокаивающее действие.Душ Шарко (струевой душ) назначается при нарушениях обмена ве¬
ществ (в виде ожирения 1-ІЙ степени и целлюлита), представляет собой
мощную струю воды, подаваемую на тело пациента при помощи специаль¬
ного резинотканевого шланга с наконечником с расстояния в 3,5—4 м под
давлением от 2,5 до 4 атм. Всего на весь курс лечения назначают от 15 до
20 процедур с длительностью воздействия от 2 до 5 минут. Температура ис¬
пользуемой воды в процедурах душа Шарко снижается постепенно с 35 °С
до 25-20 °С.Показания к применению душей таковы:•	нарушение обмена веществ;•	ожирение, целлюлит;•	желудочно-кишечные заболевания в начальной стадии
развития;•	функциональные расстройства нервной системы;•	некоторые болезни сердечно-сосудистой системы и др.V		'	J522
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯВеерный душ является аналогом струевого, только при выполнении
процедур (показания к применению те же, что и струевого) с помощью спе¬
циального устройства струе придается форма веера.Душ шотландский (применяется при водолечении с давних времен) ха¬
рактеризуется воздействием воды с переменной температурой, вначале в
течение 30—40 с подается горячая (температура от 38 до 45 °С), а затем 15—
20 с подается струя относительно холодной воды (температура от 15 до
25 °С). Всего на курс водолечения назначают от 15 до 20 процедур продол¬
жительностью от 2 до 3 минут каждая, причем разница температур от про¬
цедуры к процедуре постепенно увеличивается и к концу курса может со¬
ставить от 30 до 35 °С. Такой душ назначается двух видов: общий или мест¬
ный, в зависимости от выявленного заболевания и локализации патологиче¬
ского очага. При функциональных расстройствах нервной системы
применяется шотландский душ, а также дождевой (в виде потока мелких
струек воды, вытекающих из множества отверстий специального рассеивате¬
ля, подобно дождю); игольчатый (вода подается под давлением через отвер¬
стия в маленьких тонких трубочках с заостренным концом) — вызывающий
ощущение уколов; пылевой — на тело пациента попадают не капли или струи
воды, а лишь мельчайшие их доли в виде водяной пыли. Такой эффект дости¬
гается при помощи специального распылителя. Продолжительность одной
процедуры составляет от 2 до 5 минут, воду подают под давлением от 1 до 1,5
атм. Всего на весь курс водолечения назначают от 15 до 20 процедур, которые
проводятся ежедневно (при отсутствии непредвиденных осложнений).Перечисленные выше души применяют для общего или местного воз¬
действия при разной температуре, в зависимости от выявленных при меди¬
цинском обследовании заболеваний.Циркулярный душ — высокоэффективная процедура водолечения, на¬
значаемая при состояниях с ослаблением нервных процессов (в частности,
при астенических состояниях, в период реконвалесценции) в организме че¬
ловека. Данный душ представляет собой конструкцию из металлических
труб, в которых выполнены многочисленные мелкие отверстия на их вну¬
тренней поверхности. В этом душе вода подается под повышенным давле¬
нием — от 5 до 2 атм. В результате воздействия воды на тело возникает ярко
выраженное раздражение нервных окончаний кожи. Всего на весь курс ле¬
чения назначают от 10 до 20 процедур, которые проводят ежедневно или
через день. Во время выполнения первой процедуры применяют воду с тем¬
пературой от 34 до 35°С, а затем постепенно снижают до 26—25 °С. Длитель¬
ность каждой процедуры устанавливают строго индивидуально.Душ восходящий (промежностный) аналогичен по своим параметрам
дождевому, его назначают для водолечения заболеваний органов малого
таза (в частности, при геморрое, простатите, ночном недержании мочи).
Вода в таком душе подается снизу вверх на область промежности. Продол¬
жительность процедур, их общее количество, температуру воды назначают
строго индивидуально, с учетом результатов медицинского обследования
(одновременно устанавливается и давление подаваемой воды).Подводный душ-массаж впервые стал применяться для водолечения
в начале 1970-х гг. в ГДР, где был создан аппарат «УВМ-Тангентор-8». Этот
аппарат смонтирован в небольшом металлическом корпусе, имеющем коле¬
сики для перемещения к любой ванне (в том числе к обычной, устанавли¬
ваемой в жилых домах) или небольшому бассейну. В аппарате «УВМ-
Тагентор-8» при помощи насоса создается давление воды в 3—4 атм (макси¬523
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕмальное давление составляет 8 атм). Для удобства проведения процедур
необходим свободный доступ со всех сторон к ванне или бассейну Вода по¬
дается в ванну или бассейн с температурой от 35 до 38 °С, при этом струя
осуществляет массаж тела. При проведении общих воздействий вначале
массируют переднюю поверхность тела, а затем заднюю. Такая процедура
водолечения сочетает тепловое воздействие воды с массажным действием
струи. Назначают подводный душ-массаж:•	при травматических повреждениях;•	заболеваниях опорно-двигательного аппарата, суставов, перифериче¬
ской нервной системы.Ванны самого разного вида являются очень важными и весьма эффек¬
тивными водолечебными процедурами. С давних пор ванны применяли с
гигиенической и применяют с лечебной и профилактической целью. Соот¬
ветственно к началу XXI в. накоплен огромный опыт их использования в
лечебных целях. В зависимости от локализации патологического очага или
очага поражения назначают следующие виды ванн:•	общие — с погружением всего тела в воду с определенной температу¬
рой и химическим составом;•	поясные ванны (или полуванны) — тело погружено в воду до пояса;•	сидячие ванны с выполнением водолечебных процедур с погружени¬
ем области таза, нижней части живота и бедер;•	местные ванны — выполняются при воздействии водой с определен¬
ной температурой и химическим составом на конечности (руки или
ноги).Общие ванны с пресной водой выполняются обычно при температуре
от 36 до 38 °С, их продолжительность составляет от 15 до 20 минут, всего
назначают от 10 до 20 процедур ежедневно или через день в зависимости от
состояния больного. При общих ваннах тело погружается в воду до плеч, но
область сердца должна быть открытой (в некоторых случаях на областьсердца помещают относительно холодный
компресс).При приступах почечнокаменной бо¬
лезни иногда назначают общие ванны с
температурой воды от 40 до 42 °С. При на¬
чальных стадиях атеросклероза, вегетосо-
судистых дисфункциях, неврозах с преоб¬
ладанием расстройств со стороны сердечно¬
сосудистой системы, а также для закаливания организма с целью повыше¬
ния сопротивляемости к простудным заболеваниям назначают контрастные
ванны. При таких ваннах пациент погружается в ванну с теплой водой (тем¬
пература воды от 37 до 38 °С) на 3—4 минуты, а затем переходит в соседнюю
ванну с прохладной водой (температура от 25 до 28 °С), где находится в те¬
чение 2—3 минут. Такой порядок принятия данной процедуры водолечения
является основным правилом. Контрастные ванны принимают ежедневно
или через день, в зависимости от состояния пациента (или больного), на
весь курс лечения назначают от 10 до 15 процедур. При воздействии кон¬
трастных ванн наблюдаются:•	чередование сужения и расширения сосудов в кожном покрове и под
ним;•	изменение частоты дыхания, пульса, а также артериального давле¬
ния.		Показания к применению общих ванн:•	функциональные расстройства нервной системы;•	заболевания органов опорно-двигательного аппарата;•	нарушения обмена веществ;•	заболевания сердечно-сосудистой и периферической нерв¬
ной систем.524
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯВанна но методике Гауффе — водолечебная процедура местного воздей¬
ствия, при которой в двух- или четырехкамерную ванну небольших разме¬
ров помещают только конечности пациента (больного). Начальная тем¬
пература воды составляет от 35 до 36 °С, затем доливают горячую воду и
доводят до температуры 42—44 °С в течение 10—15 минут. Процедуру водо¬
лечения при указанной высокой температуре продолжают в течение еще
10—15 минут. После окончания процедуры, как и при ее выполнении следят
за пульсом по электронному тонометру. Пациента вытирают вафельным по¬
лотенцем легкими массирующими движениями и укутывают одеялом,
укладывают на отдых на кушетку. В зависимости от вида заболевания при
выполнении ванны по Гауффе в воду добавляют определенные вещества в
виде бальзамов: «Плацентоль 100%», «РИАЛАМ», «Артемизия», пихтовое
масло, кедровое масло и др. Указанные добавки к ваннам Гауффе дают вы¬
сокий эффект оздоровления организма не только непосредственно в местах
воздействия, но и в целом, во всем организме. Основное показание для ис¬
пользования ванн Гауффе — нарушение периферического кровообращения
при гиподинамии.Вибрационная ванна — особая методика проведения лечебных водных
процедур с использованием специального аппарата «Волна», создающего
вибрационные водяные волны. Эта методика лечебного воздействия на па¬
тологические очаги с помощью механических вибраций в воде и сам аппа¬
рат были разработаны и испытаны в Томском НИИ курортологии и физио¬
терапии еще у 1970-х гг. Воздействия на патологические очаги осуществля¬
ют с помощью вибратора, подключаемого к аппарату «Волна», на расстоя¬
нии от 2 до 3 см от тела пациента (неподвижная методика с фиксацией
вибратора на кронштейне) или с закреплением вибратора на небольшом ре¬
зиновой круге с последующим перемещением его вдоль патологического
очага на расстоянии 1—2 см. Аппарат «Волна» сообщает вибратору колеба¬
ния с частотой от 10 до 200 Гц, при этом создается звуковое давление от 10
до 1000 бар. Указанные параметры воздействия вибратором на патологиче¬
ские очаги регулируются при помощи блока управления аппарата.Как показали многочисленные клинические исследования, под влияни¬
ем вибрационной водяной волны:•	улучшается крово- и лимфообращение;•	повышается обмен веществ в тканях организма;•	четко проявляется обезболивающее и противовоспалительное дей¬
ствие.В ходе проведенных исследований были достоверно установлены сле¬
дующие показания:•	пояснично-крестцовые и шейные радикулиты;•	ревматоидный полиартрит;•	хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного
тракта (гастрит, холецистит);•	хроническое воспаление придатков матки.В зависимости от вида заболевания на весь курс лечения вибрационны¬
ми ваннами назначают от 10 до 15 процедур, которые имеют продолжитель¬
ность от 3 до 10 минут (каждая), проводят ежедневно или через день.Вода в вибрационных ваннах должна быть с температурой от 37 до
39 °С, что обусловливает определенный тепловой эффект данной ванны с
сочетанием дозированной вибрации.525
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕТакой метод водолечения, как «жемчужные» ванны, получил распро¬
странение еще в 1970-х гг. «Жемчужные» ванны — название условное и объ¬
ясняется тем, что пузырьки воздуха переливаются в воде, словно жемчуг.
Пузырьки воздуха образуются благодаря подаче воздуха под давлением
1—2 атм через специальную решетку, находящуюся на дне ванны. Решетка
выполняется из перфорированных (т.е. с мелкими отверстиями) металло¬
пластиковых или пропиленовых труб.Пациент, принимающий процедуру в жемчужной ванне, испытывает
нриятное ощущение от воздействия на тело пузырьков воздуха и разницы
между температурой воды в 36—38 °С и температурой воздушных пузырь¬
ков (в пределах 20—25 °С).Всего на весь курс лечения назначают от 10 до 20 ванн, длительность
одной процедуры — от 10 до 15 минут.Воздух в «жемчужную» ванну подается от специального портативного
компрессора в решетку из трубочек через систему резинотканевых шлан¬
гов, закрепляемых на воздухораспредели¬
теле компрессора.Пенистые ванны начали применяться в
водолечении в те же годы, что и «жемчуж¬
ные» ванны. В пенистой ванне для взбива¬
ния пены применяется такое же приспосо¬
бление, как и в «жемчужной», — решетка из
перфорированных металлопластиковых или пропиленовых трубочек (рань¬
ше применялись металлические нержавеющие или латунные трубочки).
В первые годы применения пенистых ванн пену получали путем измельче¬
ния хвойного или яичного мыла, в настоящее время для этой цели исполь¬
зуются шампуни:•	травяные (с чередой, крапивой, чистотелом и др.);•	веточные (с ромашкой, календулой, липовым цветом, розой чайной
и др.);•	биоминеральный (с содержанием экстрактов ламинарии, хвоща, бе¬
резы; аминокислотного комплекса коллагена и др.);•	на основе кедрового масла и активатора клеточного дыхания и др.Для получения пенистой ванны используется горячая вода температу¬
рой от 40 до 42 °С в количестве 70 л. Пенистая ванна как водолечебная про¬
цедура сочетает в себе воздействие теплой воды и пенистых пузырьков, при
этом механический фактор действия осуществляется лопающимися на
коже пациента пузырьками, насыщенными биологически активными веще¬
ствами.Многолетняя практика применения при водолечении пенистых ванн
подтвердила хорошо выраженный терапевтический эффект, проявляю¬
щийся:	»•	в нормализации обмена веществ;•	усилении потоотделения при одновременном щадящем влиянии на
сердце и сосуды;•	успокаивающем влиянии на нервную систему.Показания к применению:•	невралгии;•	астенический синдром;р	• ожирение с проявлением целлюлита;•	стрессы;Основные показания к применению «жемчужных» ванн:•	функциональные расстройства центральной нервной си¬
стемы;•	астенический синдром;•	стрессовые состояния.526
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	кожный зуд;•	климактерический синдром и др.На весь курс водолечения назначают от 15 до 20 ванн с продолжитель¬
ностью одной процедуры от 15 до 20 минут ежедневно или через день, в за¬
висимости от состояния здоровья пациента и отсутствия непредвиденных
осложнений.Кислородные ванны в качестве средства водолечения используются
в медицинской практике с середины XX в. Кислородом насыщают воду в
ванне двумя способами;•	химическим — путем растворения пергидроля, соды двууглекислой
и 5%-ного раствора медного купороса;•	механическим, при котором кислород добавляется в ванну с теплой
водой (температуры от 37 до 38°С). Ввиду того, что кислород плохо раство¬
ряется в воде, одновременно в ванну закачивается компрессором воздух по
типу «жемчужных» ванн. Для предупреждения утечки (испарения) кисло¬
рода из ванны сверху после помещения пациента в ванну его накрывают
влажной льняной простыней с отверстием для головы больного (па¬
циента).По седативному эффекту воздействия на тело пациента кислородные
ванны практически аналогичны «жемчужным», но процедуры, принимае¬
мые в кислородной ванне, сопровождаются насыщением организма кисло¬
родом, что оказывает благоприятное влияние на состояние сердечно¬
сосудистой системы с одновременной стимуляцией обменных процессов, в
частности окислительно-восстановительных. В некоторых случаях для по¬
вышения эффективности лечебного действия кислородных ванн в воду до¬
бавляют 1,5—2 кг морской соли или хвойного пихтового концентрата с со¬
лью. Кислород в таких ваннах поступает в организм не только через поры
кожного покрова, но и через верхние дыхательные пути, легкие.На весь курс лечения назначают от 10 до 15 процедур продолжительно¬
стью от 10 до 15 минут каждая.Показания:•	заболевания сердечно-сосудистой системы;•	начальная стадия атеросклероза;'	• нарушение обмена веществ;•	ожирение с проявлением целлюлита;•	заболевания нервной системы;•	стрессы и др.Азотные ванны для выполнения процедур водолечения применяются
в специализированных клиниках, санаториях и профилакториях с давних
пор (около 50 лет). Азот (как известно, этот газ в больших количествах
находится в атмосферном воздухе) подается в ванну, где налита вода в ко¬
личестве 100 л с температурой от 36 до 38 °С, вместе с водой из аппарата
(емкости) насыщения с помощью насоса. В аппарат насыщения (он рас¬
полагается рядом с ванной) азот поступает из специального стального
баллона, где он находится в сжатом состоянии. Во время принятия про¬
цедуры тело пациента покрывается слоем пузырьков азота, при воздей¬
ствии которых происходит своеобразная реакция в организме, заключа-
ющаяся в уменьшении кровенаполнения периферических сосудов за счет	ЯН ксужения капилляров (в частности, в венозном русле), кроме того, отмеча-	ЩНІется побледнение кожи.527
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕМноголетние медицинские исследования показали, что:•	такая реакция протекает непродолжительно и сменяется умеренно
выраженной гиперемией;•	проникающий через расширенные поры кожного покрова азот влияет
преимущественно на нервную систему, оказывая седативное, болеутоля¬
ющее и десенсибилизирующее действие.Этими же исследованиями научно обоснованы следующие показания:•	начальная стадия гипертонии;•	гиперстеническая форма неврастении;•	нейродистрофические заболевания кожи;•	инфекционно-аллергические поражения суставов;•	тиреотоксикоз.Большинство пациентов не испытывали никаких осложнений после
принятия азотных ванн.На весь курс лечения назначают от 15 до 20 процедур, продолжительно¬
стью от 15 до 20 минут каждая.Углекислые ванны для процедур водолечения готовятся аналогично
азотным, только насыщение ванны, наполненной водой в объеме 150 л с
температурой 37—39 °С, производится углекислым газом. В такую ванну
подается вода, насыщенная углекислым газом из специального аппарата
(углекислый газ поступает в аппарат насыщения из стального баллона, где
он находится в сжатом состоянии). Совокупность воздействия относитель¬
но горячей воды и углекислого газа на кожный покров пациента вызывает в
первую очередь гиперемию на той части тела, которая погружена в воду.
Механизм возникновения гиперемии в данном случае нервно-рефлектор¬
ный. Гиперемия, как показала практика применения углекислых ванн, со¬
провождается ощущением тепла и обусловлена:•	расширением капилляров, ускорением кровотока в них;•	заметным увеличением числа функционирующих капилляров.Кроме того, в результате возникновения гиперемии кожного покроваотмечается интенсивное перераспределение крови в сторону перифериче¬
ских сосудов. Процесс развития гиперемии сопровождается болеутоляю¬
щим и рассасывающим действием. Курс лечения этими ваннами назна¬
чается индивидуально с учетом результатов медицинского обследования,
процедуры выполняют (их длительность также устанавливается индивиду¬
ально) через день, используя воду температурой от 36 до 38 °С.Показания:•	заболевания суставов различной этиологии;•	заболевания периферической нервной системы;•	нарушения периферического кровообращения;•	нарушение обмена веществ (в частности, сахарный диабет, ожирение
с проявлениями целлюлита);•	некоторые болезни кожи.Ванна субаквальная существенно отличается от всех остальных ванн
наличием особой аппаратуры, состоящей из системы резиновых и пласт¬
массовых трубопроводов, кранов и резервуаров емкостью по 30 л (резервуа¬
ры по-научному называют ирригаторами), которые закреплены над ванной
на высоте 150—180 см. Резервуары перед началом процедуры заполняют
лечебной и смывной водой. Лечебная вода (она еще называется промыв¬
ной) приготавливается в виде раствора минеральных солей (или минераль¬
ной воды без газа определенного состава) или раствора лекарственных ве-528
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯществ (в виде бальзама «Плацентоль 100%», «Гастрофилина», бальзама
«РИАЛАМ», бальзама на основе облепихового масла или кедрового масла).
Ванна, в которую помещают пациента, должна иметь объем 400 л. На дно
ванны перед началом принятия процедуры устанавливают специальной
конструкции седло-сиденье с вмонтированным мягким наконечником.
Седло-сиденье покрыто резиновым надувным кругом, кроме того, над ним
находится пружинный амортизатор. От сиденья отходит резиновая трубка,
соединенная с калоприемником, из которого содержимое кишечника после
промывания его лечебным раствором по фаянсовой трубе поступает в си¬
стему канализации. Наконечник при помощи резинового шланга соединен
с резервуаром для лечебной воды, подаваемой в кишечник небольшим на¬
сосом. Лечебная вода из резервуара подается небольшими порциями под
незначительным давлением. Через 2 минуты осуществляется вывод воды из
кишечника, в которой содержатся каловые массы, слизь, газы и токсические
вещества. После этого закачка лечебной воды в кишечник повторяется, при
этом из кишечника вновь выводится все содержимое. В течение всей про¬
цедуры лечебной водой промывается весь толстый и тонкий кишечник,
а в результате существенно:•	уменьшаются процессы воспаления, брожения и гниения (с выделе¬
нием токсинов);•	улучшаются процессы обмена веществ;•	стимулируются моторная и секреторная функции желудочно-ки¬
шечного тракта и т д.Температура воды в основной ванне поддерживается в пределах 37—
38 °С, а температура промывной воды в зависимости от состояния желу¬
дочно-кишечного тракта пациента должна быть от 38 до 40 °С.В целом принятие водолечебных процедур в субаквальной ванне в зна¬
чительной степени способствует оздоровлению всего организма человека.
Такие процедуры назначаются только после проведения тщательного меди¬
цинского обследования пациента (больного).Всего на весь курс лечения назначают от 6 до 8 процедур, но не чаще
двух раз в неделю.Научно обоснованы и подтверждены медицинской практикой следу¬
ющие показания:•	хронический колит;•	хронические профессиональные (на вредных для здоровья производ¬
ствах химической промышленности) и пищевые интоксикации;•	аллергические состояния;•	нарушения обмена веществ (ожирение с проявлением целлюлита, са¬
харный диабет);•	заболевания кожи, обусловленные аутоинтоксикацией;•	хронический гастрит.Промывание кишечника с использованием субаквальной ванны проти¬
вопоказано:•	при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости
и малого таза;•	грыже брюшной стенки;•	язве и полипах;•	обострившемся геморрое;•	беременности всех сроков;•	значительных нарушениях деятельности сердечно-сосудистой сис¬
темы.529
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПримечание. Субаквальные ванны впервые начали применяться в Со¬
ветском Союзе в 1960—1990-х гг. в специализированных клиниках, санато¬
риях и профилакториях (например, в санатории ЦК КПСС в г. Боржоми).
В 1990-х гг. некоторые российские физиотерапевты выступили против ис¬
пользования таких ванн, ссылаясь на то, что они полностью уничтожают
микрофлору кишечника. Но в настоящее время микрофлора кишечника по¬
сле субаквальных ванн легко и быстро восстанавливается путем регулярно¬
го употребления в пищу таких кисломолочных продуктов, как биокефир,
бифилайф, бифилюкс, содержащих большое количество бифидобактерий; а
также лекарственного препарата линекс. Но эффект оздоровления организ¬
ма после субаквальных ванн очень высок, и ни один лекарственный препа¬
рат не в состоянии заменить их.Сероводородные ванны занимают особое место в системе водолечения
в связи с тем, что сероводород является протоплазматическим ядом, кроме
того, он агрессивен по отношению к предметам, с которыми он соприкасает¬
ся, особенно металлическим. Поэтому оборудование в сероводородных ван¬
ных, трубы для стока воды из ванн, краны и сами ванны, ингаляторы изго¬
тавливают из специальной пластмассы, устойчивой к сероводороду. Серо¬
водородные ванны приготавливаются с использованием сернистого натрия
и соляной кислоты (чистой химреактивной). Химическая реакция протека¬
ет свободно при pH воды от 6,0 до 6,4; поэтому в обычную воду добавляют
двууглекислую соду. Таким образом, химические реакции получения сво¬
бодного сероводорода (H2S) согласно следующим уравнениям:Na2S + 2 НС1 + 2NaCl
NaHC03 + НСІ о Щ + NaCl + H.JS.Лечебный раствор для сероводородных ванн приготавливают обычно
с концентрацией от 100 до 150 мг/л. В санаториях Кавказских Минераль¬
ных Вод для лечебных процедур используется сероводород из минераль¬
ных источников (в частности, такой источник находится в Пятигорске).
В помещениях, где находятся сероводородные ванны, обязательно устраи¬
вается активная принудительно-вытяжная вентиляция; кроме того, строго
соблюдаются дозировка концентрации сероводорода и продолжительности
процедуры.Сероводородные ванны оказывают на организм разнообразное влияние,
причем весьма сложное, которое проявляется в следующем:•	реакции покраснения на 1—2-й минуте процедуры (она проявляется
как результат нейрогуморальных влияний, определяется как кожная гипе¬
ремия);•	перераспределении крови в организме с последующим усилением
сердечных сокращений, урежением пульса, понижением артериального
давления;•	изменении биохимического состава крови с появлением физиологи¬
чески активных веществ типа ацетилхолина, гистамина, адреналина;•	повышении проницаемости капилляров и соединительнотканных
структур;•	стимулировании функции ретикуло-эндотелиальной системы;•	повышении регенеративных процессов и др.Научно обоснованы следующие показания к применению сероводород¬
ных ванн:530
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ»	• хронические заболевания суставов, мышц и нервов ревматического,обменного, травматического характера в сочетании с умеренно выраженны¬
ми заболеваниями сердечно-сосудистой системы;•	поражения периферических сосудов — эндартериит, посттромбофле-
битический синдром;•	хронические воспалительные заболевания женской половой сферы;•	некоторые кожные заболевания (псориаз, нейродермит).Первые процедуры начинают с небольшой концентрации в 50—75 мг/л
при длительности от 8 до 10 минут.Сероводородные ванны назначают строго индивидуально с учетом ре¬
зультатов медицинского обследования, соответственно при этом определя¬
ются противопоказания. Сероводород имеет специфический запах — запах
тухлых яиц.Скипидарные ванны имели широкое распространение в середине про¬
шлого столетия для лечения:•	хронических поражений опорно-двигательного аппарата;•	заболеваний периферической нервной системы и др.Для приготовления таких ванн используется раствор на основе 0,5 л
скипидара, 100 мл этилового спирта, 1 л воды с добавлением 40 г мыльного
порошка (или 100 мл шампуня травяного) и 2 г салициловой кислоты. Ски¬
пидарная ванна должна иметь температуру в пределах от 37 до 38 °С, про¬
должительность процедуры от 10 до 15 минут, принимают через день, всего
на курс лечения назначают от 10 до 15 ванн.Радоновые ванны в системе водолечения занимали особое место в
1960—1970-х гг. ввиду того, что использовалась вода, обладавшая радиоак¬
тивными свойствами. Радиоактивные свойства в такой ванне определялись
наличием в воде газа радона и продуктов его распада. При распаде радона
происходило излучение в основном альфа-частиц. В природных условиях
(например, в горах Северного Кавказа) обогащение воды радоном проис¬
ходит в результате соприкосновения ее с горными породами, содержащими
радий.В указанные годы XX в. для приготовления искусственных радоновых
ванн радон получали в лабораторных условиях из препаратов солей радия.В конце 1960-х — начале 1970-х гг. в крупных городах были созданы боль¬
шие радиологические лаборатории, которые централизованным способом
обеспечивали те медицинские учреждения и санатории, где применялись
радоновые ванны.Биологическое и терапевтические действие радоновых ванн определя¬
лось альфа-излучением, при этом происходила ионизация воды в организ¬
ме человека (как известно, на долю воды в организме приходится 70—80%)
с образованием свободных и очень активных химических радикалов. Высо¬
кая реактивность радикалов обусловливала интенсивное развитие в тканях
организма биофизических и биохимических процессов, что приводило в ко¬
нечном итоге к функциональным изменениям в тканях, а также во всех фи¬
зиологических системах организма человека,
і	Проведенными в Советском Союзе исследованиями воздействия радо¬новых ванн были выявлены изменения в состоянии нервной и сердечно¬
сосудистой систем, процессах обмена, при этом проявлялись седативные,
болеутоляющие и десенсибилизирующие эффекты. Теми же испытаниями	Yjбыли определены такие показания, как наличие заболеваний следующих
систем и отделов:531
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ•	сердечно-сосудистой системы;•	органов опорно-двигательного аппарата;•	нервной системы;•	кожи;•	женской половой сферы;•	эндокринной (в частности, тиреотоксикоз в начальной стадии).Но в результате многолетних специальных исследований по воздей¬
ствию на организм радоновых ванн было установлено, что образующиеся
под влиянием альфа-излучения свободные радикалы вызывают нарушение
строения ДНК и повреждение клеток организма, что в итоге приводит к
старению клеток. Поэтому радоновые ванны в настоящее время применяют
очень редко и только в сочетании с приемом витаминосодержащих препа¬
ратов (в частности, с витаминами А, С, Е) антиоксидантного действия (ан¬
тиоксиданты связывают свободные радикалы.ГрязелечениеГрязелечение — один из методов лечения, применяемый при интенсив¬
ной терапии на протяжении почти 2000 лет. Этот метод предусматривает ис¬
пользование различных видов грязей в лечебных целях (в Древней Греции
лечебные грязи называли пелоидами, от греч. «пелос» — «грязь»). Физио¬
терапевтам хорошо известны Балдонские грязи, применяемые в лечебных
целях около 2000 лет. Балдонская грязь — уникальный биоэнергетически
активный продукт естественной природной среды, образовавшийся в ре¬
зультате анаэробного разложения остатков флоры и фауны в среде горячих
минеральных вод, выходивших на поверхность Земли в разломах среди гор.Как показали специальные исследования, проведенные советскими
учеными в 1980-х гг., состав Балдонских грязей очень сложен, они содер¬
жат: биофлавоноиды, аминокислоты, органические спирты, энзимы, фос¬
фолипиды, антиоксиданты (дающие омолаживающий эффект); соли каль¬
ция, магния, железа, меди, цинка, селена, марганца, алюминия, кремния;
смолы органического происхождения, ненасыщенные жирные кислоты;
углеводы, мукополисахариды, целлюлозу и даже природный комплекс ви¬
таминов (Е, РР, D, А, группы В, С); ферменты, бактериофаги, а также веще¬
ства типа холина и гистамина. Балдонская грязь обладает мелкодисперсной
структурой, однородностью и мазеподобной консистенцией; содержит ча¬
стицы размером в среднем 25 микрон, что позволяет ей при сочетании с те¬
пловым воздействием глубоко проникать в поры кожи. Кроме того, очень
важен тот факт, что уровень pH близок к идеальному pH кожи человека.Многолетней медицинской практикой и клиническими исследования¬
ми установлено, что Балдонская грязь с температурой 40 °С вызывает в ор¬
ганизме человека такие воздействия, как:•	активизация микроциркуляции и лимфотока;•	улучшение снабжения кислородом всего организма в целом;•	стимулирование работы нейрогуморальной системы;•	активизация процессов очищения организма с последующим ярко
выраженным целебным и омолаживающим эффектом.Указанными выше исследованиями были научно обоснованы следу¬
ющие показания:•	заболевания опорно-двигательного аппарата;•	заболевания органов малого таза и половой сферы;532
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	варикозная болезнь нижних конечностей;•	дерматологическая патология и др.На основе Балдонской грязи в 1990-х гг. были созданы высококаче¬
ственные продукты, применяемые при физиотерапевтических процедурах
в специализированных клиниках, санаториях и профилакториях (имеющих
кабинеты физиотерапии). Среди продуктов на основе Балдонской грязи
чаще всего применяются следующие.1.	Грязевая маска (при выполнении лечебных
процедур) и гель-маска — предназначены для лече¬
ния различных заболеваний кожи (на лице, руках,
шее и др.); обладают четко выраженным лечебным
эффектом в виде:•	замедления увядания и старения кожи;•	антиоксидантного и антимикробного действия;•	связывания и удаления токсических веществ
с поверхности кожи;•	гармонизации и релаксации жизненных струк¬
тур клеток кожи.2.	Антицеллюлитный гель содержит: очищен¬
ный минерал-органический субстрат Балдонской
целебной грязи, карбопол, триэтаноламин, теофил-
лин, дистиллированную десенсибилизированную
воду, глицерин, пропиленгликоль, кофеин, отдуш¬
ку. Применяется при выполнении лечебных проце¬
дур с целью эффективной коррекции патологиче¬
ских изменений подкожной жировой клетчатки и
кожного покрова в проблемных местах.По своему составу, в частности по степени минерализации, к Балдон-
ским грязям близки гидротермальные, вулканические и сопочные грязи,
далее идут иловые грязи соленых озер и морских лиманов; торфяные грязи,
сформировавшиеся в водоемах болотного типа, имеют небольшую минера¬
лизацию. Из торфяных грязей своей лечебной активностью выделяются
так называемые минерализованные торфяные грязи, среди которых чаще
всего применяются в грязелечении сероводородные и кислые сапожковские
грязи.Вулканические грязи имеют высокую минерализацию, являясь продук¬
том разрушения горных пород в результате вулканической деятельности,
сопровождающейся воздействием газов и горячих вод.Гидротермальные грязи также имеют относительно высокую минерали¬
зацию, потому что сформировались в зоне действия гейзеров — термальных
грязевых вулканчиков, в которых вместо раскаленной лавы на поверхность
выбрасывается в основном горячая вода вместе с газами и глинистой мас¬
сой. Цвет таких грязей чаще всего светло-серый, консистенция — жидкая,
температура — от 80 до 90 °С.Иловые грязи, сформировавшиеся на дне соленых озер и морских лима¬
нов, содержат в больших количествах сероводород (соответственно, имеют
запах тухлых яиц), а также различные минеральные вещества. Такие грязи
имеют черный цвет и мазевую консистенцию. Некоторые иловые грязи
пресных водоемов содержат в основном глину, соответственно они имеют3. Экстракт для ванн содержит: экстракт Бал¬
донской грязи, уникальные поверхностно-активные
вещества хвои и целебных трав. Применяется как
успокаивающее, болеутоляющее, релаксирующее и
дезинтоксицирующее средство. Он же:•	является эффективным средством для снятия
стрессового состояния;•	улучшает микрогемодинамику в капиллярах;•	снимает отек и венозный застой в нижних ко¬
нечностях.После Балдонской грязи по своей высокой эф¬
фективности следуют в практике грязелечения та¬
кие грязи, как:•	вулканические;•	гидротермальные;•	сопочные;•	иловые;•	торфяные.533
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕсерый или красноватый цвет, а консистенцию — густую в виде липкой мас¬
сы. Лечебное воздействие грязей любого вида проявляется в следующем:•	расширяются сосуды с последующим ускорением кровотока в них;•	активизируется крово- и лимфообращение, что способствует улучше¬
нию питания тканей;•	усиливаются окислительно-восстановительные процессы, в том чис¬
ле обменные, благодаря проникновению через поры кожи биологически ак¬
тивных веществ.Перечисленные воздействия грязей достигаются только при температу¬
рах грязей в пределах от 38—40 °С до 40—42 °С.На весь курс грязелечения назначают от 10 до 15 процедур продолжи¬
тельностью от 10—12 минут до 20—25 минут.Процедуры грязелечения выполняются двух видов: общие (грязью об¬
мазывают все тело, кроме поверхности грудной клетки) и местные (их на¬
значают чаще всего в виде аппликаций, на¬
кладываемых либо непосредственно на об¬
ласть патологического очага, либо на сег¬
ментарные локальные зоны в виде грязевых
«трусиков», «чулок», «ползунков», «перча¬
ток», «высоких перчаток» и др. В тех случа¬
ях, когда для процедур грязелечения ис¬
пользуется грязь с недостаточной минера¬
лизацией, для получения нужного эффекта
воздействия на патологические очаги до¬
полнительно применяют различные, хоро¬
шо известные питательные биологически
активные вещества, такие как норковое
масло, облепиховое, кедровое, оливковое
масла, крем-эмульсия «Артемизия», баль¬
зам «Плацентоль 100%», бальзам для кожи
(с содержанием биоселена, кедрового масла, клеточной биомассы свежевы-
ращенных микроводорослей «Спирулина Платенсис» и др.), крем-эмульсия
«РИАЛАМ».Многие из перечисленных продуктов, дополняющих лечебный эффект
грязелечения, начали применяться весьма активно в 1990-е гг. Например,
масло норки (единственное животное, которое никогда не имеет кожных
заболеваний) из всех других масел обладает наибольшей проникающей
способностью, при этом оно способствует значительному усилению регене¬
рации клеток кожи.Такой компонент бальзама для кожи, как биоселен, являясь иммуности¬
мулятором, при проникновении в организм через поры кожи (на фоне те¬
плового воздействия любых грязей) укрепляет защитные силы организма и
предотвращает многие заболевания — атеросклероз, ишемическую болезнь
сердца, инсульт, воспаление печени и поджелудочной железы и др. (общее
действие биоселена направлено против процессов старения организма, в
том числе и кожи).Кедровое масло с давних пор на курортах Сибири используется для
усиления лечебного эффекта любых видов грязей. Такое масло должно быть
прессовым нерафинированным из ядер кедрового ореха, оно содержит уни¬
кальный набор витаминов и биологически активных веществ, при этом оно
обладает высокой проникающей способностью.Это действие заключается в восстановлении микроциркуля¬
ции, оптимизации обмена веществ, обогащении кислородом,
актившации метаболизма в клетках кожи, что в итоге дела¬
ет их незаменимыми в лечении:•	экзем;•	псориаза;•	дерматитов;•	дерматозов;•	диатезов;•	аллергической крапивницы;•	нейродермитов;•	пролежней;•	эрозий;•	ожогов;•	обморожений.\				/534
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯВ целом перечисленные выше продукты, применяемые в сочетании с
грязями любых видов при процедурах грязелечения, оказывают ярко вы¬
раженное оздоровительное действие на кожу в области патологического
очага (или очага поражения).В соответствии с выявленными при медицинском обследовании заболе¬
ваниями для процедур грязелечения выбирают необходимый продукт.В последние годы (2000—2008) во время проведения процедур грязеле¬
чения стали одновременно применяться различные аппараты магнитотера¬
пии, такие как МАГ-30, МАГОФОН-01, АЛМАГ-01 и МАВИТ (АЛП-01
ПРА), при этом значительно убыстряется режим лечения за счет интенсив¬
ного воздействия на патологические очаги. Например, такой аппарат, как
МАВИТ (устройство-аппликатор тепло-магнито-вибромассажного лече¬
ния женской половой сферы и воспалительных заболеваний предстатель¬
ной железы), успешно сочетается с аппликацией из лечебных грязей —
«трусики». В тех случаях, когда вибромассаж нежелателен, его отключают,
и аппарат работает в режиме воздействия теплом и магнитным полем. Тера¬
певтический эффект локального воздействия аппаратом МАВИТ и лечеб¬
ными грязями (т.е. в сочетании) проявляется:•	в улучшении тканевой микроциркуляции в патологическом очаге
(в частности, в предстательной железе и в перипростатических образованиях;•	обезболивании в области патологического очага;•	уменьшении спастического и отечного компонентов, сопровожда¬
ющих воспалительные процессы в патологическом очаге.Подобное сочетание аппарата МАВИТ (портативного) и процедур гря¬
зелечения не противопоказано при доброкачественной гиперплазии про¬
статы. Другие портативные аппараты магнитотерапии (перечисленные
выше) позволяют осуществлять воздействие на участки аппликаций лечеб¬
ной грязи на расстоянии 1 см (их магнитное поле оказывает воздействие на
глубину до 7 см). В конечном итоге такого сочетания эффект оздоровления
организма очень высокий и достигается за короткий срок проведения на¬
значенных процедур.При проведении специальных клинических исследований были опреде¬
лены следующие показания по грязелечению:•	заболевания опорно-двигательного аппарата и суставов ревматиче¬
ского характера, но не ранее 6—8 месяцев после окончания острых явлений
с полностью затихшим процессом в миокарде (лечение грязевыми апплика¬
циями в сочетании с магнитотерапией аппаратами МАГ-30, МАГОФОН,
АЛМАГ);•	артриты инфекционного происхождения (в частности, бруцеллезные
не ранее 3 месяцев после установления нормальной температуры и затиха¬
ния всех острых явлений) — лечение грязевыми аппликациями в сочетании
с магнитотерапией;•	ревматоидный (инфекционный неспецифический) полиартрит в хро¬
нической стадии — лечение грязевыми аппликациями в сочетании с магни¬
тотерапией (одновременно);•	дегенеративно-дистрофические полиартриты — лечение грязевыми
аппликациями в сочетании с магнитотерапией;•	для ускорения рассасывания рубцов, спаек, сращений, инфильтратов,
гематом и выпотов — лечение грязевыми аппликациями в сочетании с баль¬
замами для кожи (в том числе на основе норкового, или кедрового, или об-535
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ%лепихового масла и биоселена, которые предварительно наносятся на пато¬
логические очаги или очаги поражения);•	радикулит в хронической стадии или после окончания острого перио¬
да — лечение грязевыми аппликациями с одновременной магнитотерапией;•	травмы периферических нервов — лечение грязевыми аппликациями
с одновременным применением магнитотерапии;•	последствия травм спинного мозга и его оболочек — лечение грязевы¬
ми аппликациями с одновременным сочетанием магнитотерапии;•	полиомиелит и его последствия;•	хронические гинекологические заболевания; хронический аднексит и
периаднексит, первицит и кольпит, перипараметрит, девиации матки, функ¬
циональная недостаточность яичников, бесплодие на почве воспалитель¬
ных процессов в матке — лечение грязевыми аппликациями с одновремен¬
ным сочетанием магнитотерапии и бальзамов РИАЛАМ, «Плацентоль
100%», «Артемизия», «Посейдонол», норкового, облепихового, кедрового
масла; для аппликаций предпочтительнее Балдонская грязь.Противопоказания:•	острые воспалительные заболевания, сопровождающиеся повышени¬
ем температуры тела;•	новообразования;•	туберкулез легких;•	выраженные формы атеросклероза;•	гипертоническая болезнь II—III стадий;•	пороки сердца с явлениями декомпенсации;•	кровотечения или наклонность к ним;•	болезни, сопровождающиеся резким изнурением и упадком сил;•	тяжелые формы неврозов.Лечебный массажМассаж как лечебная процедура и составная часть интенсивной тера¬
пии известен с древнейших времен. Первоначально массаж выполнялся
только вручную, но в середине XX в. получил развитие аппаратный массаж,
причем во многих разновидностях, в результате он стал представлять собой
весьма активный метод лечения различных заболеваний.Лечебный массаж с использованием целебных растворов, масел, мазей
и бальзамов применялся, в частности, в Древнем Египте, Древнем Риме и
Древней Греции. На Руси своеобразным лечебным массажем был банный
массаж, сочетавший воздействие горячего пара и похлестывание тела бере¬
зовыми или дубовыми вениками в русской бане. Такой элементарный мас¬
саж способствовал значительному улучшению кровообращения.Сущность лечебного массажа заключается в разнообразных воздействи¬
ях на все тело или на отдельные мягкие части тела, соответственно он опре¬
делялся как общий — воздействие на все тело — и местный, при котором
массированию подвергается какая-либо часть тела.В зависимости от вида заболевания (или недомогания в виде плохого
самочувствия) подбираются определенные приемы массажа, а также дози¬
ровка процедур, их продолжительность на весь курс лечения.Такие видные российские и советские ученые, как А.Е. Щербак,
С.А. Бруштейн, И.З. Заблудовский, А.Ф. Вербов, В.Н. Мошков и А.Ф. Тур,
провели фундаментальные исследования по лечебному массажу и заложи-536
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯли его научные основы. Одновременно ими были разработаны методики
лечения различных заболеваний с использованием массажа.При проведении специальных клинических исследований было уста¬
новлено, что:•	механизм действия лечебного массажа является нейрогуморальным;•	он оказывает многостороннее влияние на крово- и лимфообращение,
обмен веществ в организме, нервную систему в целом;•	при правильном выполнении массажных манипуляций (в виде погла¬
живания, растирания, разминания, сотрясения и вибраций) происходит
раздражение разнообразных рецепторов, что обусловливает возникновение
сложных рефлекторных реакций с выраженным влиянием на сосудисто¬
трофические процессы;•	активизируется капиллярное кровообращение;•	повышается тонус кровеносных сосудов;•	наблюдается четко выраженный гипотензивный эффект (особенно
при воздействиях на рефлексогенные зоны — воротниковую область, жи¬
вот, поясницу и др.);•	усиливаются функции ретикулоэндотелия, рассасываются тканевые
инфильтраты, активируются функции мышц, их кровообращение, улучша¬
ется их питание, уменьшаются атрофии;•	при рациональной дозировке появляется болеутоляющее действие
массажа;•	четко проявляется влияние массажа на окислительно-восстанови-
тельные процессы и тканевое дыхание.Массаж на участки болезненных проявлений проводить нельзя, поэто¬
му соответствующие манипуляции выполняются по рефлекторно-сег¬
ментарным зонам (например, массаж воротниковой зоны проводят при го¬
ловных болях у гипертоников; поясничной области — при сосудистых за¬
болеваниях нижних конечностей; определенных паравертебральных обла¬
стей — при хронических заболеваниях внутренних органов, показанных для
данного лечения).Этими же исследованиями установлено, что:•	массажем живота можно улучшить перистальтику кишечника, а при
воздействиях на соответствующие паравертебральные зоны и эпигастраль¬
ную область — стимулировать моторную, секреторную и эвакуаторную
функции желудка;•	массаж грудной клетки при вялотекущих воспалительных процессах
в легких может способствовать устранению и рассасыванию остаточных яв¬
лений воспаления органов дыхания с предупреждением развития спаечно¬
го процесса;•	при стенокардических болях массаж выполняется в виде кругового
поглаживания, а также растирания в области сёрдца (при этом одновремен¬
но массируются ткани в области соответствующих зон Захарьина—Геда);•	при некотором упадке сердечной деятельности массаж проводится
в виде энергичного похлопывания в области сердца, сотрясения грудной
клетки, вибрации между лопатками в сочетании с глубокими дыхательны¬
ми движениями (по методике А. В. Вербова).Многолетняя медицинская практика применения лечебного массажа
показала, что он дает хороший эффект при лечении посттравматических
осложнений в сочетании с лечебной физкультурой, соответствующими ван¬
нами и др.537
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕВ невропатологии также используется лечебный массаж в сочетании с
магнитотерапией, водолечением, грязелечением. Процедуры лечебного
массажа представляют собой совокупность нескольких последовательно
применяемых специальных приемов, из которых каждый имеет свою тера¬
певтическую направленность.Лечебный массаж обычно начинается с поглаживания, которое выпол¬
няется ладонью или кистью, сжатой в кулак, при этом используются специ¬
альные массажные мази, эмульсии, бальзамы (в частности, бальзам для
кожи на основе кедрового масла, биоселена и клеточной биомассы свеже-
выращенных микроводорослей «Спирулина Платенсис»), Такой массаж
дает хорошо выраженный эффект оздоровления организма, проявляющий¬
ся в улучшении кровоснабжения кожи, успокаивающем и болеутоляющем
действии, нормализации обменных процессов в клетках кожи.Поверхностное или глубокое растирание — другой вид лечебного масса¬
жа; оно проводится концами одного или нескольких пальцев (или всей ла¬
донью, но иногда тыльной поверхностью пальцев). Такой массаж также
проводится в сочетании с бальзамами, кремами, эмульсиями (в частности,
хороший эффект дает применение крема «РИАЛАМ», который содержит
уникальный комплекс биологически активных веществ, причем в легкодо¬
ступной форме для питания клеток кожи: L-аминокислоты, гликопептиды,
нуклеопептиды и др.), что способствует:•	улучшению микроциркуляции крови в патологическом очаге;•	увеличению подвижности тканей кожи и подкожного слоя;•	растяжению спаек и сращений;•	рассасыванию тканевых уплотнений.Еще один вид лечебного массажа — разминание — сопровождается бо¬
лее глубоким захватыванием тканей кожного покрова с их перемежающи¬
мися сдавливанием и перемещением. При осуществлении такого массажа
обычно используется крем питательный, биоминеральный, содержащий
высококонцентрированный комплекс коллагена аминокислотный. При
разминании в сочетании с указанным кремом улучшаются трофика и тонус
мышц, стимулируются защитные функции кожи.Хороший эффект оздоровления дает применение такого лечебного мас-
сажа, как поколачивание, выполняемое локтевой стороной кисти на участ¬
ках выраженных мышечных масс (кроме живота). Перед таким массажем
на соответствующий участок тела наносится бальзам «Плацентоль 100%»,
что способствует:•	активизации местных и общих рефлекторных реакций;•	улучшению кислородного обмена;•	восстановлению утраченных механизмов саморегуляции жизнедея¬
тельности кожи.Самый сложный вид лечебного массажа — вибрация, которая выполня¬
ется быстрыми колебательными движениями, осуществляемыми ладонной
поверхностью концевых фаланг пальцев руки по ходу нервов и их мелких
веточек. Этот массаж производится в сочетании с омолаживающим кремом-
бальзамом на основе бальзама «Плацентоль 100%», коллагена, амарантово¬
го масла. После этого массажа отмечаются:•	хорошо выраженное болеутоляющее и рефлекторное действие;•	повышение упругости и эластичности кожи.Для облегчения выполнения процедур лечебного массажа в 1990-х гг.
российскими учеными были разработаны методы аппаратного массажа
и созданы различные аппараты, работающие от электросети в 220 В.538
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯС 1995 г. во многих специализированных медучреждениях Москвы
и Санкт-Петербурга для проведения лечебного массажа применяется пор¬
тативный аппарат виброакустического воздействия на патологические оча¬
ги, или очаги поражения, — «Витафон» (ТУ-0444-003-33159359-95). Этот
аппарат прошел медицинские испытания в Московской медицинской ака¬
демии им И.М. Сеченова, в Санкт-Петербургской медицинской академии
им. И.И. Мечникова, Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова и
других медицинских учреждениях.«Витафон» уже в течение 13 лет успешно применяется для аппаратного
массажа при лечении таких заболеваний, как:•	остеохондроз и радикулит;•	простатит;•	импотенция;•	доброкачественная гиперплазия (аденома)
предстательной железы;•	цистит;•	серозный мастит, явления лактостаза;•	трофические язвы;•	переломы;•	травмы позвоночника;•	гематомы, отеки, ушибы;•	гайморит;•	ринит;•	тонзиллит (ангина);•	бронхит;•	гипертония и почечная недостаточность;•	неиросенсорная тугоухость, воспаления сред¬
него уха;•	заболевания суставов, артрит, артроз, ревма¬
тоидный полиартрит;•	энурез (недержание мочи);•	энкопрез (недержание кала);•	хронический гастродуоденит (гастрит);•	геморрой;•	пиелонефрит;•	последствия детского церебрального парали¬
ча, вялых параличей;•	запоры;•	периодонтит, стоматит, пародонтоз;•	отморожения, переохлаждения;•	ожоги различной степени, а также для про¬
филактики простудных заболеваний.Аппарат «Витафон» состоит из электронного блока и присоединенных
к нему специальным шнуром двух спаренных преобразователей-вибро-
фонов. Рабочей поверхностью виброфонов являются мембраны, изготов¬
ленные из специального сплава с декоративным покрытием. Электронный
блок имеет встроенную сетевую вилку. На лицевой поверхности электрон¬
ного блока размещены переключатели режимов виброакустического воз¬
действия. Конструкция аппарата дает возможность переключать режимы
без отключения его от сети. Виброфоны аппарата контактным способом
оказывают микровибрационное воздействие на ткани организма с эффек¬
том лечебного массажа. Частота микровибрации постоянно изменяется по
заданной цикличной программе. Аппарат имеет следующие технические
данные:•	количество частотных поддиапазонов микро¬
вибрации — 2;•	нижняя частота первого поддиапазона — от
20 до 60 Гц;•	верхняя частота первого поддиапазона — от
1200 до 4500 Гц;•	нижняя частота второго поддиапазона — от
200 до 1000 Гц;•	верхняя частота второго поддиапазона — от
900 до 18 000 Гц;539•	длительность одного цикла изменения часто¬
ты микровибрации (с эффектом лечебного масса¬
жа) — от 80 до 160 с;•	амплитуда микровибрации мембран вибро¬
фонов на самой низкой частоте:•	в режимах 1 и 3 — от 2,8 до 5,2 мкм (микрон);•	в режимах 2 и 4 — от 6 до 12,3 мкм;•	период импульсной модуляции — от 0,5 до
1,2 с.
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПротивопоказания к применению:•	новообразования;	• острые инфекционные заболевания;•	беременность;	• повышенная температура тела;•	тромбофлебит;	• имплантированные стимуляторы.•	выраженный атеросклероз (стадия атероскле¬
роза, при которой значительно возрастает риск ин¬
сульта);Не допускается установка виброфонов на область сердца. Если при про¬
ведении процедур лечебного массажа в область воздействия виброфонов
попадают органы, в которых выявлены камни (желчный пузырь, мочевыво¬
дящие пути и др.), то процедуры аппаратом по этим участкам тела проводят
только по рекомендации и под наблюдением врача.Приведенные выше технические данные аппарата «Витафон» наглядно
показывают, что провести подобный лечебный массаж в виде микровибра¬
ций руками практически невозможно, именно это является неоспоримым
преимуществом аппаратного лечебного массажа.Физиологический механизм виброакустического воздействияОсновным лечебным действием аппаратного массажа с использованием
«Витафона» является локальное увеличение капиллярного кровотока, лим-
фотока, усиление осмотического движения жидкости в зоне виброакусти¬
ческого воздействия. Это было установлено при проведении специальных
клинических исследований и испытаний аппарата «Витафон». Кроме того,
было выявлено следующее:•	увеличение капиллярного кровотока происходит благодаря сниже¬
нию гидродинамического сопротивления сосудов при определенной часто¬
те микровибрации;•	для каждого диаметра сосуда существует оптимальная частота воз¬
действия, соответствующая наименьшему гидродинамическому сопротив¬
лению движения крови, поэтому в лечебных целях при аппаратном массаже
используется широкий диапазон непрерывно изменяющихся частот микро¬
вибраций; за счет этого даже при малой амплитуде микровибрации (менее
20 мкм) достигается увеличение числа функционирующих капилляров и
значительное снижение гидродинамического сопротивления;•	воздействие микровибрации на вены усиливает действие венозного
гидродинамического насоса;•	в сумме оба эффекта воздействия микровибрации при проведении
аппаратного массажа обеспечивают локальное увеличение кровотока и
лимфотока;•	при импульсной модуляции частоты (3-й и 4-й режимы работы аппа¬
рата) происходит скачкообразное изменение напряженности сосудов и тка¬
ней, что способствует увеличению кровотока вследствие спазмолитическо¬
го действия;•	лечебное воздействие наблюдается в радиусе 7 см от центра «Вибра¬
фона», а по крупным кровеносным сосудам оно распространяется еще на
5—7 см (это обстоятельство следует учитывать при выборе места установки
«вибрафонов»);•	лечебный эффект данного аппаратного массажа определяется мощ¬
ностью и продолжительностью воздействия на области патологического
очага (или очага поражения).540
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯВо многих специализированных клиниках и санаториях (Москвы, Мо¬
сковской области, Санкт-Петербурга и Ленинградской области и др.) ле¬
чебный аппаратный массаж с применением «Витафона» успешно сочетают
с другими средствами лечения — магнито-лазеро-рефлексотерапией. Кроме
того, при комплексном лечении с применением определенных лекарствен¬
ных препаратов в ходе специальных исследований выявлено повышение
эффективности их за счет увеличения концентрации в зоне воздействия ви¬
брофонов аппарата «Витафон». В процессе выполнения лечебного массажа
с применением «Витафона» болезненные ощущения проявляются очень
редко, чаще всего наблюдается приятное чувство тепла или вибрации. При
попадании в зону воздействия виброфонов аппарата нервных центров ино¬
гда наблюдаются болевые ощущения, вызванные восстановлением адекват¬
ной реакции организма на внутренние нарушения (но, как правило, боли
быстро проходят). Лечение хронических заболеваний с применением дан¬
ного лечебного аппаратного массажа протекает обычно через некоторое
обострение болезненных ощущений в первые 5—10 дней. Но такие ощуще¬
ния постепенно исчезают к концу курса лечения, который устанавливается
строго индивидуально на основании результатов обследования. В отдель¬
ных случаях при тяжелых формах заболеваний неприятные ощущения пол¬
ностью исчезают только при повторном курсе лечебного аппаратного мас¬
сажа.В последние годы для выполнения лечебного аппаратного массажа ис¬
пользуется весьма оригинальный акупунктурный вибромассажер для глаз
«ОПТИ» (КНР). В этом портативном аппарате с помощью встроенного
микродвигателя специальные силиконовые щупы осуществляют акупун¬
ктурный вибромассаж активных точек лицевой и височной областей. Всего
за 5 минут массажа снимается напряжение глаз и понижается избыточное
внутриглазное давление. Этот же прибор эффективен в профилактике и ле¬
чении близорукости, а также в косметологии — ежедневный 5—10-минут¬
ный массаж приводит к значительному уменьшению «мешков» и темных
кругов под глазами.Для выполнения процедур лечебного массажа с 2002 г. успешно приме¬
няется акупунктурный обруч-массажер «АКУ-ХУП» (Южная Корея). Та¬
кой оригинальный обруч сочетает в себе элементы обычного хула-хупа с
техникой древнего акупунктурного массажа. Массажные шарики, располо¬
женные на внутренней поверхности обруча-массажера, воздействуют на
акупунктурные точки в самых «проблемных» местах женской фигуры —
в районе живота и талии, обеспечивая всего за 10 минут вращения около
30 тыс. акупунктурных нажатий. Эффект подобного лечебного массажа
заключается:•	в расщеплении жировых структур;•	укреплении внутренних органов в области желудка и кишечника;•	активизации кровообращения.В общем итоге лечебного массажа с применением «АКУ-ХУПа» в тече¬
ние самого короткого времени без остатка удаляются избыточные жировые
отложения в районе живота и талии, укрепляются мышцы. «АКУ-ХУП» со¬
стоит из 7 сборных секций, при этом можно использовать 6 секций для
сборки обруча меньшего диаметра.Начиная с 2006 г. для выполнения лечебного массажа простаты при
хроническом простатите и доброкачественной гиперплазии предстательной
железы успешно применяется портативный аппарат «МАВИТ». Лечебный541
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕмассаж, выполняемый с помощью «МАВИТа», способствует стимуляции
сократительной способности мышечных элементов простаты и мышц тазо¬
вого дна, что приводит к восстановлению их тонуса и способствует адекват¬
ной эвакуации секрета, что очень важно для устранения конгестивных яв¬
лений в простате и для снижения симптомов раздражения нижних мочевых
путей. Локальное физическое воздействие подобного типа достигается с
помощью феномена вибрации, создаваемого в перипростатической ткани и
самой предстательной железе. Терапевтический эффект локального физи¬
ческого воздействия в виде лечебного массажа, выполняемого с помощью
«МАВИТ», связан:•	с улучшением тканевой микроциркуляции в предстательной железе
и перипростатических образованиях;•	обезболивающим эффектом вибрационного фактора (т.е. массажа)
и импульсного магнитного поля;•	уменьшением спастического и отечного компонентов, сопровожда¬
ющих воспалительный процесс.В настоящее время одновременно с проведением процедур лечебного
массажа простаты аппаратом «МАВИТ» используется очень ценный по
своим свойствами бальзам «Плацентоль 100%», при этом значительно по¬
вышается терапевтический эффект, особенно в сочетании воздействий тер¬
мального характера и магнитного поля (этот аппарат вырабатывает одно¬
временно тепло и магнитное поле, л также вибрацию).Для лечебного аппаратного массажа в медицинской практике в настоя¬
щее время применяются и другие виды устройств с виброакустическим воз¬
действием.2.11.4.	Лечебная физкультура при болях в спинеЛечение и профилактика болей в спине невозможна без выполнения па¬
циентом специальных физических упражнений, которые назначаются по¬
сле исследования состояния мышц, связок, фасций и суставов. При обсле¬
довании больных дорсалгиями целесообразно использовать мануальные и
нейроортопедические методики (курвиметрия, углометрия, миото номе-
трия, тензоальгеметрия), остеопатические диагностические техники. По¬
следние включают в себя осмотр пациента в различных положениях тела,
осмотр кожных покровов, исследование постурального тонуса мышц, паль¬
пацию миофасциальных структур и диагностические тесты для различных
суставов.Мануальное тестирование позволяет установить характер, выражен¬
ность и локализацию патобиомеханических изменений в опорно-дви¬
гательном аппарате, выявление патологических напряженных или рассла¬
бленных мышц, faK как любое биомеханическое нарушение приводит к из¬
менениям статической составляющей двигательного стереотипа. Наряду с
этим определяются активные и латентные триггерные точки, при этом по¬
звоночный столб рассматривается как единая биокинематическая цепь с
оценкой степени ограничения движений и их болезненности в трех взаимно
перпендикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и горизонталь¬
ной, а также симметричности двусторонних структур.Оцениваются положения головы относительно позвоночника и позво¬
ночника относительно таза. Таз является ключевой зоной в опорно¬
двигательной системе и имеет ряд биомеханических особенностей: парные542
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯбезымянные кости, которые состоят из трех слившихся костей (подвздош¬
ной, лонной и седалищной), и непарная кость — крестец; все они образуют
между собой следующие сочленения: крестцово-подвздошное, пояснично-
крестцовое, крестцово-копчиковое, лонное сращение (симфиз) и тазобе¬
дренный сустав.Связочный аппарат таза представлен крестцово-бугровыми, крестцов-
остистыми, крестцово-подвздошными, крестцово-поясничными и паховы¬
ми связками. Сложность строения таза и многообразие сложных и комби¬
нированных движений, осуществляемых между сочленениями, способству¬
ют возникновению ряда дисфункций, наиболее значимые из которых лон¬
ная, крестцовая и безымянная.Выявленные патобиомеханические нарушения уточняются в процессе
пальпации, исследования активных и пассивных движений, изометриче¬
ского напряжения мышц, тестирования расслабленных и укороченных
мышц, исследования суставной игры. Исследование силы и растяжимости
мышц можно провести с помощью функционального мышечного теста. Ре¬
зультаты тестирования позволяют выбрать необходимые для коррекции
выявленных изменений физические упражнения .Наряду с мануальным тестированием информацию о состоянии локо
моторной системы в настоящее время получают с помощью рентгенологи¬
ческого исследования, компьютерной, магнитно-резонансной томографии,
сонографии, а также электронейромиографии.С помощью рентгенологической диагностики изучается состояние па¬
томорфологического субстрата, производится дифференциальная диагно¬
стика между дистрофическими и другими заболеваниями позвоночника,
определяются аномалии и индивидуальные особенности костно-суставной
системы.Для уточнения таких биомеханических нарушений позвоночника, как
стабильность ПДС, смещение позвонков относительно друг друга, состоя¬
ние связочного аппарата, используется функциональная спондилография в
крайних положениях флексии и экстензии.При диагностике компрессионных синдромов осложненного остео¬
хондроза применяются контрастные методы рентгенографии: миелогра-
фия, эпидурография, дискография. С помощью компьютерной томогра¬
фии можно получить достоверные данные о выраженности и характере
поражения позвоночника, состоянии спинного мозга и окружающих
структур при опухолях, травмах, судить о степени выраженности протру-
зии и пролапса дисков, их локализации и направленности, состоянии свя¬
зочного аппарата и мышечной системы, измерить диаметр позвоночного
канала.Магнитно-резонансная томография позволяет усилить контрастность
изображения, что важно для четкой дифференциации мягкотканных обра¬
зований, а также избежать лучевой нагрузки и введения контрастного веще¬
ства, выявить стеноз позвоночного канала, секвестры, изменения в желтой
связке, межпозвонковых суставах и дисках, спинного мозга, мягких тканях
и костях конечностей. Наиболее достоверные диагностические признаки
выявляются при сочетании КТ, при которой более четко различаются кост¬
ные структуры, и МРТ, позволяющей лучше визуализировать мягкоткан-
ные образования.Сонография используется при диагностике аномалий и деструктивных
изменений позвонков, изменений в пульпозном ядре, фиброзном кольце543
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕмежпозвонковых дисков, при определении протрузии дисков, состояния
корешковых рукавов, выявлении стеноза позвоночного канала, а также для
определения гипотрофий, атрофий и фиброзных изменений мышц, что
имеет большое значение при диагностике миофасциального болевого син¬
дрома. На основании анализа результатов проведенных исследований со¬
ставляется программа восстановительного лечения, включающая в себя
обязательно лечебную физкультуру (кинезотерапию).Основной целью кинезотерапии является уменьшение болевых ощуще¬
ний, устранение мышечного дисбаланса, нарушений осанки и восстановле¬
ние нормального двигательного стереотипа.ЛФК назначается лицам после острого периода заболевания или
при хроническом (особенно рецидивирующем) течении. Ее назначение
имеет большое значение, особенно для пациентов, у которых кинезоте-
рапия является единственным методом лечения. К ним относятся те
больные, у кого в покое нет боли, а также нарушений функции позво¬
ночника; боль возникает во время физических нагрузок вследствие на¬
рушения регуляции мышечной деятельности (нарушения осанки, мы¬
шечный дисбаланс), которую можно расценивать как боль переутомле¬
ния. Например, боль в крестцовой области при вялых мышцах брюшной
стенки и поясничном гиперлордозе, головная боль при напряжении
верхних фиксаторов плечевого пояса и расслаблении нижних фиксато¬
ров лопатки.К профилактическим мерам относят поведенческую терапию (позы,
безопасные движения), снижение веса, постоянные занятия ЛФК. Проти¬
вопоказаниями являются сердечная и сердечнососудистая недостаточность
III степени.Программа лечебной физкультуры проводится в три этапа.Задачами 1-го этапа являются уменьшение болей, снижение гипертону¬
са мышц, устранение мышечного дисбаланса, увеличение амплитуды дви¬
жений. Используются упражнения в облегченных исходных положениях:
расслабление, постизометрическая релаксация мышц, дыхательные упраж¬
нения, кожный и миофасциальный релиз, массаж.В этом периоде очень важно соблюдать принцип постепенности нарас¬
тания физической нагрузки.Примеры упражнений, рекомендуемых в I периоде1.	И.п. — лежа на спине, под головой небольшая подушка, валик под ко¬
ленными суставами, одна рука на груди, другая на животе. Закрыть глаза и
выполнять брюшное (диафрагмальное) дыхание в обычном ритме (вдох —
брюшная стенка поднимается, выдох — втягивается), с постепенным углу¬
блением вдоха и удлинением выдоха. Вдох и выдох — через нос. Повторить
5—7 раз.
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ2.	И.п. — то же. Грудное дыхание (на вдохе поднимается и расширяется
только грудная клетка). Повторить 5—6 раз.3.	И.п. — то же. Смешанное дыхание (во время вдоха расширяется груд¬
ная клетка и поднимается брюшная стенка). Повторить 5—6 раз.При выполнении 1 -3-го упражнений во время выдоха необходимо сильнее
прижимать спину к опоре. Дышать через нос в обычном ритме.4.	И.п. — то же. Вдыхая, напрячь предплечья рук, сжать кисти в кулак.
Удержать напряжение в течение 5—8 секунд. Выдыхая, расслабиться в тече¬
ние 5—8 секунд. Повторить 10—12 раз.5.	И.п. — то же. Напрячь ягодицы и низ живота — вдох. Удержать напря¬
жение в течение 5—8 секунд. Выдыхая, расслабиться в течение 5—8 секунд.
Повторить 10—12 раз.
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ6.	И.п. — то же. Вдыхая, напрячь бедра, ягодицы, низ живота, стопы, на¬
правляя их на себя. Удержать напряжение в течение 5—8 секунд. Выдыхая,
расслабиться в течение 5—8 секунд. Повторить 10—12 раз.7.	И.п. — то же. Вдыхая, напрячь предплечья рук, сжать кисти в кулак,
бедра, ягодицы, низ живота, стопы, направляя их на себя. Удержать напря¬
жение в течение 5—8 секунд. Выдыхая, расслабиться в течение 5—8 секунд.
Повторить 10—12 раз.8.	И.п. — то же. Во время вдоха зажмуриться, крепко сжать губы,
а выдыхая, расслабить мышцы лица. Удержать напряжение в течение
5—8 секунд. Выдыхая, расслабиться в течение 5—8 секунд. Повторить 10—
12 раз.9.	И.п. — то же. Вдыхая, напрячь все мышцы конечностей, живота и
лица. Удержать напряжение в течение 5—8 секунд. Выдыхая, расслабиться
в течение 5—8 секунд. Повторить 6—10 раз.10.	И.п. — то же. Вдыхая, медленно поднять руки вверх, выдыхая, рас¬
слабиться. С каждым выдохом стараться все более расслаблять мышцы ко¬
нечностей, туловища и лица, теснее прижиматься спиной к опоре. Повто¬
рить 6—8 раз. Дышать через нос.Цель 1—10-го упражнений: научиться сочетать дыхание с движением,
различать ощущения расслабленных и напряженных мышц.546
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ11.	И.п. — то же. «Наклон» таза назад — вдох, возвращение в и.п. Выды¬
хая, напрячь брюшные мышцы (особенно внизу живота), сжать и слегка
приподнять ягодицы, как бы скручиваясь. Повторить 5—6 раз. После этого
выполнить упражнение, выше приподнимая ягодицы. Повторить 5—6 раз.
В течение 3—5 дней, начиная с первого движения и повторяя последующие,
поднимать таз в каждой серии все выше, вплоть до полного отрыва поясни¬
цы от опоры. Далее это упражнение необходимо научиться выполнять в и.п.
стоя и сидя.12.	И.п. — то же. Выдыхая, подтянуть одно, а затем второе колено к жи¬
воту, прижимая поясницу к опоре. Повторить 6—10 раз каждой ногой.13.	И.п. — то же. Выдыхая, подтянуть руками одно колено к груди, затем
к правому и левому плечу. Вдыхая, вернуться в и.п. Повторить 6—10 раз.14.	И.п. — то же. Во время выдоха подтянуть руками колени к груди (ко
лбу), одновременно приподнимая голову. Покачаться в направлении от таза
к плечам. Вернуться в и.п. — вдох. Повторить 6—10 раз.После освоения 1—14-го упражнений и отсутствия болезненности при
их выполнении в комплекс упражнений целесообразно добавлять упражнения
для расслабления и растяжения других мышц, изменения которых выявлено
при тестировании.547
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕУпражнения для мышц ног и брюшной стенкиУпражнения для мышц туловища и ногА548
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯНапряжение мышц спины
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕТренировка мышц спины (верхняя часть)Упражнение дыхательное и рассла¬
бляющее мышцыА — вдох, Б — выдох, расслабление*550
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ
Тренировка мышц рук, грудной клетки и плечевого поясаК занятиям в зале может добавляться свободное плавание и гимнастика
в бассейне. Занятия проводятся 4—5 раз в неделю с инструктором и еже¬
дневно — самостоятельно. Режим работы — аэробный, рекомендуемая ча¬
стота пульса — 50—65% максимального возрастного пульса или определя¬
ется по формуле: [(220 — возраст) х 0,65]. Через 5—6 занятий в целях
определения возможностей перевода пациента на следующий этап трениро¬
вок целесообразно провести функциональное мышечное тестирование.Ко II этапу приступают при значительном устранении мышечного дис¬
баланса (уменьшение исходной балльной оценки примерно на 60— 65%).
Задачи этого периода: увеличение силы и выносливости мышц. Основными
упражнениями являются расслабление, постизометрическая релаксация,
концентрическое изотоническое и изометрическое напряжение слабых
мышц, а также дыхательные упражнения. Выбор упражнений должен со¬
гласовываться с данными мышечного тестирования. Занятия проводятся в
гимнастическом и тренажерном залах, бассейне 3—5 раз в неделю. Режим
работы — аэробный и аэробно-анаэробный, т.е. 60—75% максимального воз¬
растного пульса с пиками до 85%.Задачами III этапа являются увеличение силы и выносливости мышц
туловища и конечностей, повышение толерантности организма к физиче¬
ским нагрузкам. Упражнения выполняются в различных исходных поло¬
жениях; используются изометрические, концентрические изотонические и
эксцентрические напряжения, плавание, ходьба. Занятия в гимнастиче¬
ских и тренажерных залах, в бассейне, на свежем воздухе. Режим рабо¬
ты — аэробный и аэробно-анаэробный. Занятия осуществляются 3—5 раз
в неделю по 20—120 минут по одной из нижеприведенных схем:50—60% максимального пульса —> 25—120 минут.60-70%	10-40 минут.70—80%	до 20 минут.Рекомендации в повседневной деятельностиОсновным принципом поведенческой терапии является создание тех
условий, которые способствовали бы профилактике и устранению боле¬
вых ощущений в спине, снижали бы нагрузки на ключевые отделы позво¬
ночника.•	В профилактике болей большое значение имеет кровать и положение
тела во время сна. Поверхность кровати должна быть достаточно мягкойА551
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕи ровной (без провисания). Спать рекомендуется либо в положении на боку,
либо на спине, либо на животе.1.	Лежа на боку в позе «плода» с согнутыми коленями и бедренными
суставами, подбородок направлен к груди, руки сложены на груди, нижний
край подушки упирается в надплечья (шейный отдел позвоночника должен
сохранять горизонтальное положение), между коленными суставами мож¬
но положить небольшую подушку.2.	Лежа на спине, под головой — подушка (ее нижний край на уровне
надплечий), колени согнуты (можно подложить под них валик).3.	Лежа на животе, с подушкой под животом (этого можно не делать,
если живот большой). Это менее всего удобная поза для сна, но многие ее
любят.	*552
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	Во время ходьбы или стояния человек не
должен сутулиться, чрезмерно выпячивать грудь,
сводить лопатки, поднимать вверх плечи и под¬
бородок. Тазобедренные и коленные суставы не¬
обходимо слегка сгибать — это позволяет легко
напрячь мышцы живота и ягодиц. Напряжение
этих мышц в сочетании с подъемом таза вверх по¬
могает сохранить вертикальную позу без чрез¬
мерного давления на межпозвонковые диски.
Движения при ходьбе должны быть бесшумны¬
ми, упругими, а не подпрыгивающими.•	Если человек вынужден долго стоять, ему
рекомендуется прислониться к стене, стопы по¬
ставить на некотором расстоянии от нее, слегка
согнуть коленные суставы и втянуть живот так,
чтобы ощутить давление на позвоночник, найти
наиболее удобное положение для стоп. В таком
положении можно достаточно долго спокойно
стоять, выполняя различные действия, бытовые
или профессиональные работы. Можно исполь¬
зовать и позу, при которой нога с болезненной
стороны ставится на подставку.	а553
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ•	При езде в автомобиле необходимо, чтобы вся задняя поверхность
спины имела опору, колени были чуть выше горизонтальной линии. Такое
же положение необходимо принимать при сидении на стуле, в кресле.•	Поднимать предметы с пола нужно так: присесть, выдохнуть, прижать
предмет руками к груди и выпрямиться, вдыхая. Переносить тяжелые пред¬
меты также лучше, прижав их к себе. Опасно поднимать тяжелые вещи, на¬
клоняясь на прямых ногах.А554
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ2.11.5.	Клинико-физиологические основы массажаС давних пор для уменьшения болевых ощущений и лечения недугов
люди пользовались естественными факторами природы — водой, светом и
движениями. Непроизвольное движение — поглаживание ушибленного ме¬
ста, возможно, было первым применением массажа в целях обезболивания.
В дошедших до нашего времени литературных источниках можно найти
упоминания и подробное описание применения массажа у различных древ¬
них племен и народов. Сведения о массаже встречаются в описаниях путе¬
шественников, письменах, литературных и научных источниках, и каждый
народ внес свою неоценимую лепту в формирование отдельных приемов
массажа и целых его методик.История сохранила нам ряд имен величайших греческих, римских, ки¬
тайских, грузинских, азербайджанских, узбекских, французских, русских,
шведских и многих других врачей, способствующих эволюции массажа как
в системе физического воспитания, так и в медицине (Геродикос, Гиппо¬
крат, Авл Корнелий Цельс, Клавдий Гален, Абу Али Ибн-Сина и др.).Среди древних славянских племен большим признанием пользовались
бани и растирание всего тела вместе с похлопыванием и легким стеганием
вениками, сделанными из березовых, кленовых и дубовых веток, т.е. ис¬
пользование контрастных температур с массажными приемами. Этот древ¬
ний обычай сохранился и до настоящего времени у большинства славян¬
ских народов. В Древней Руси элементы массажа широко использовались
знахарями и костоправами при лечении травм, заболеваний суставов и ко¬
стей.Несмотря на такую давнюю историю, эпоха научного изучения массажа
в Европе наступила лишь в 70-е гг. XIX столетия. К этому времени было
положено начало научного объяснения влияния массажа на организм чело¬
века, были приведены в строгую систему приемы, установлены показания и
противопоказания.Систематизация накопленных знаний и наблюдений, проведение науч¬
ных экспериментов для изучения влияния на различные функции организ¬
ма отдельных приемов массажа и их сочетаний в едином комплексе позво¬
лили исследователям создать один из лучших методов восстановления здо¬
ровья (Ф. Гофман, Ж. Тиссо, П. Линг и др.).Отец русской терапевтической школы М.Я. Мудров, придавая большое
лечебное и профилактическое значение движениям, горячо пропагандиро¬
вал водолечение и массаж в форме растирания и поглаживаний. Одним из
основоположников современного классического массажа можно смело на¬
звать И.З. Заблудовского, написавшего в 1882 г. диссертацию «Материалы
к вопросу о действии массажа на здоровых людей» и выпустившего на про¬
тяжении 25 лет свыше 100 различных работ, учебников, монографий, по¬
священных обоснованию и методике массажа. Большой вклад в изучение
действия массажа на организм внесли русские ученые С.П. Боткин,
А.А. Остроумов, Г.А. Захарьин, Н.А. Вельяминов, В.А. Манасеин, В.М. Бех¬
терев, А.Е. Щербак и многие другие.Теоретические и практические аспекты механизма действия массажных
приемов на организм здорового и больного человека получили дальнейшее
развитие в работах современные ученых разных стран (А.Ф. Вербов,
И.М. Саркизов-Серазини, Н.А. Белая, В.И. Дубровский К.И. Завадина,
Г.А. Панина, Р.Г. Тараханян, О.Ф. Кузнецов, Л.А. Куничев, И.В. Дунаев,555
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕW.A. Dalicho, Е. Dicke, J.C. Cordes и многие другие). Благодаря их исследо¬
ваниям определились отдельные виды массажа, оказывающие специфиче¬
ское воздействие на организм в соответствии с поставленными задачами:
спортивный, классический лечебный, сегментарный, соединительноткан¬
ный, периостальный, точечный, косметический, гигиенический, самомас¬
саж и др. Влияние массажа на организм продолжает изучаться и в настоя¬
щее время.В лечебной практике наиболее широко распространен лечебный клас¬
сический массаж, однако в целях специального воздействия на патологиче¬
ские изменения в покровных тканях и рефлекторного влияния на внутрен¬
ние органы более эффективными во многих случаях оказываются другие
виды массажа (например, сегментарный, соединительнотканный). Извест¬
но, что пролонгирование и углубление действия массажа происходит при
его сочетании с физическими упражнениями.В основе использования массажа как лечебного средства лежит обще¬
признанное положение о том, что многие заболевания опорно-двигательного
аппарата, внутренних органов и нервной системы сопровождаются выра¬
женными патологическими изменениями кожи, мышц, фасций, надкостни¬
цы. Нередко они возникают еще в состоянии предболезни и остаются после
исчезновения клинических проявлений заболевания.Патологический очаг вызывает рефлекторные изменения в функцио¬
нально связанных с ним органах и тканях, преимущественно иннервируе¬
мых одними и теми же сегментами спинного мозга. В то же время рефлек¬
торное воздействие не ограничивается одним сегментом. Патологические
изменения могут появляться в соматических и висцеральных структурах,
иннервируемых из других сегментов спинного мозга благодаря висцеро-
висцеральным, висцеромоторным, висцерокожным и моторно-висце¬
ральным взаимосвязям1. Кроме того, афферентные сигналы, поступающие
в центральную нервную систему от очага поражения, могут оказывать бо¬
лее генерализованные реакции за счет нарушения нейрогуморальной
регуляции. Определенную роль в формировании патологических измене¬
ний в покровных тканях играют соединительнотканные образования,
которые представляют собой объединяющую структуру человеческого
тела. Такие рефлекторно обусловленные изменения, в свою очередь, мо¬
гут влиять на первичный очаг поражения или же в качестве самостоя¬
тельного, вторично возникшего патологического образования поддержи¬
вать заболевание.Устранение патологических изменений в мышцах, коже и фасциях спо¬
собствует уменьшению болевых ощущений, улучшению или даже восста¬
новлению нормального состояния внутренних органов. Ликвидация пато¬
логических изменений в покровных тканях в определенной степени может
быть фактором профилактики осложнений и хронического течения заболе¬
вания.Органические и рефлекторные нарушения приводят к возникновению
дисбаланса в организме, о котором свидетельствуют прежде всего два не¬
специфических симптома: боль и утомляемость.1	Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина: нер. с нем. — М., 1993. — 506 с.;-J-\.	Hansen К., Schliack Н. Segmentale Innervation, ihre Bedeutung fur Klinik und Prax. Thieme,Stuttgart, 1962. - S. 15-73.556
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯБолевые раздражения воспринимаются ноцицепторами (болевыми
рецепторами), которые активизируются при действии механических,
термических факторов, а также химических веществ — альгогенов1.С ними связаны соматические и вегетативные реакции. Соматический
ответ на раздражение состоит прежде всего в мышечном напряжении
или в мышечном расслаблении и следующем затем изменении двига¬
тельного стереотипа. Вегетативные реакции выражаются зонами повы¬
шенной болевой чувствительности (гипералгезия), наличием различных
болевых точек, вазомоторными реакциями в сегменте (преимуществен¬
но сужением сосудов). Они могут воздействовать через центральную
нервную систему на дыхание, кровообращение, функцию органов пище¬
варения.Влияние массажа на организм представляет собой сложный физиоло¬
гический процесс, в котором участвуют многие системы и органы. В меха¬
низме действия массажа выделяют три основных фактора: нервный, гумо¬
ральный и механический2.Сущность нервно-рефлекторного действия массажа состоит в раздра¬
жении экстерорецепторов (рецепторов кожи), проприорецепторов (ре¬
цепторов сухожилий, мышц, фасций, суставных сумок, связок), ангиоре¬
цепторов (рецепторов стенок сосудов). По чувствительным путям им¬
пульсы передаются в центральную нервную систему, достигая коры голов¬
ного мозга, где синтезируются в общую сложную реакцию, вызывающую
различные функциональные изменения в организме. Кроме того, центро¬
стремительные (афферентные) импульсы изменяют функциональное
состояние коры головного мозга и других отделов центральной нервной
системы.Анатомические соотношения сегментов спинного мозга, дерматомов,
миотомов и внутренних органов позволяют считать, что определенные
участки поверхности тела (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, соедини¬
тельная ткань) при посредстве нервной системы связаны с определенными
внутренними органами3, поэтому болевые раздражения, связанные с пато¬
логическим процессом на поверхности тела, вызывают рефлекторный ответ
соответствующего внутреннего органа. И наоборот, при поражении вну¬
треннего органа в процесс вовлекаются и поверхностные ткани, иннерви¬
руемые одним и тем же сегментом спинного мозга.Рефлекторные изменения и их точное распознавание при заболеваниях
внутренних органов имеют большое практическое значение. Они иногда
дают возможность определить изменения в соматических структурах рань¬
ше появления явных симптомов заболевания.Действие гуморального фактора заключается в том, что под влияни¬
ем массажа в коже образуются и поступают в кровь биологически ак¬
тивные вещества, относящиеся к тканевым гормонам и участвующие в
сосудистых реакциях, передаче нервных импульсов и т.д. К таким веще¬
ствам относятся гистамин и гистаминоподобные соединения, адреналин1	Bell C.D., Сопеп Р.Е. Histopathological changes in Duchenne muscular dystrophy //J. Neurol. Sci., 1968. — 7, p. 529—544.2	Бирюков A.A. Спортивный массаж. — М., ФиС. — 1972; Вербов А.Ф. Лечебный мас¬
саж. — М.: Селена+, 1997. — 288 с.3	Hansen К., Schliack Н. Segmentale Innervation, ihre Bedeutung ftir Klinik und Prax.Thieme, Stuttgart, 1962. — S. 15—73.	V" '557
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕи др. Под влиянием массажа ацетилхолин, находящийся в клетках в не¬
активном, связанном состоянии, переходит в растворимое активное со¬
единение, оказывающее влияние на скорость передачи нервного воз¬
буждения.Механическое влияние массажа проявляется непосредственно в месте
воздействия, ускоряя и удаляя отторгающиеся клетки эпидермиса, прояв¬
ляется в локальной и общей реакции активизации крово- и лимфообраще¬
ния, перемещения межтканевой жидкости и в раздражении структур соеди¬
нительной ткани кожи и глубже расположенных образований.Массаж является одним из самых действенных способов естествен¬
ной стимуляции соединительнотканных структур и интерстициального
транспорта питательных веществ. Он способствует нормализации объе¬
мов перераспределяющихся жидкостей, повышению адаптивности всей
системы соединительной ткани и функциональных возможностей стро-
мы органов. Массаж оказывает рефлекторное воздействие на внутренние
органы, может устранять нарушения в коже, мышечной и соединитель¬
ной тканях.В целом массаж характеризуется тонизирующим, успокаивающим, тро¬
фическим, энерготропным и нормализующим функции действием.В основе тонизирующего действия массажа лежат увеличение интен¬
сивности потока нервных импульсов в центральную нервную систему, по¬
вышение активности ретикулярной формации, возникающие при раздра¬
жении экстеро- и проприорецепторов. Такое влияние массажа используется
для устранения изменений в организме, которые возникают при гипокине¬
зии и гиподинамии как в физиологических условиях, так и при патологиче¬
ских состояниях.Интенсивный кратковременный массаж с использованием приемов раз¬
минания и прерывистой вибрации чаще всего оказывает тонизирующий
эффект. Массаж умеренной интенсивности, продолжительное и ритмичное
выполнение массажных приемов на больших поверхностях тела действует
успокаивающе. Наиболее полезными при таком массаже оказываются по¬
глаживание и растирание в сочетании с дыхательными (с удлинением вы¬
доха), расслабляющими упражнениями и постизометрической релаксацией
мышц.Трофическое влияние массажа проявляется в улучшении питания кожи,
мышечно-фасциальных структур, различных органов и суставов вследствие
активизации деятельности органов кровообращения, дыхания и лимфоо¬
бращения. Массаж способствует восстановлению гіроприоцепции, улучше¬
нию трофики нервных клеток и волокон за счет повышения притока пла¬
стического, энергетического материала с аксоплазматическим током, что
ускоряет восстановление нервно-мышечного аппарата пораженных сегмен¬
тов.Энерготропное влияние массажа проявляется в повышении выносли¬
вости и работоспособности нервно-мышечного аппарата.Благодаря положительным влияниям массажа на динамику нервных,
трофических и рефлекторных процессов происходит повышение или нор¬
мализация нарушенных функций органов и систем. Наибольший эффект
достигается при сочетании массажа с физическими упражнениями, темпе¬
ратурным воздействием.558
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ2.11.5.1.	Классический лечебный массажОсновные приемы: поглаживание, растирание, разминание, вибрация
представлены в табл. 1.Таблица 1Приемы классического массажаВиды приемовТехника выполнения*ПоглаживаниеВоздействие на кожу и подкожно-жировую клетчатку1.	Плоскостное поверхностное2.	Плоскостное глубокое3.	Обхватывающее непрерыви¬
стое4.	Обхватывающее прерывистое5.	Раздельно-последовательное6.	Спиралевидное7.	Граблеобразное8.	Глажение9.	Гребнеобразное10.	ЩипцеобразноеВыполняется ладонной поверхностью кисти, не касаясь кожи пациента.
Выполняется ладонной поверхностью кисти с постепенно увеличивающимся
давлением.Кисть, плотно обхватив массируемую поверхность, продвигается в направле¬
нии тока лимфы.При вышеописанном движении рук выполняется прерывистое движение или
в одном направлении (по току лимфы и венозной крови), или руки движутся
навстречу друг другу.Ладонными поверхностями обеих рук поочередно выполняются короткие
движения по одной линии.Одновременно каждая рука продвигается по спирали, выполняя ладонной по¬
верхностью круговые движения.Выполняется подушечками широко расставленных и слегка согнутых
в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах пальцев.Выполняется тыльной поверхностью прямых II—V пальцев (1 способ) или
тыльной поверхностью средних и дистальных фаланг, тенором, гипотенаром
(2 способ).Выполняется головками основных фаланг II—V пальцев, сжатых в кулак.
Большой и указательный палец обхватывают сухожилие, мышцу или край
стопы (ладони) и скользят вдоль этого образованияРастираниеВоздействие на кожу, подкожно-жировую клетчатку, поверхностные фасции1.	Попеременное2.	Спиралевидное3.	Круговое4.	Гребнеобразное5.	Пиление6.	Строгание7.	Штрихование8.	Пересекание9.	ЩинцеобразноеВыполняется ладонными поверхностями обеих рук, движущихся одновре¬
менно и разнонаправленно.Выполняется подушечками I или И—V пальцев, слегка согнутых и расстав¬
ленных с опорой на основание ладони, рисующими при движении спираль.
Стабильное круговое растирание подушечками одного-двух пальцев.
Выполняется головками проксимальных фаланг II—V пальцев одной руки,
сжатых в кулак.Кисти обеих рук, поставленные параллельно друг к другу (расстояние между
ними 2—2,5 см) и перпендикулярно к массируемой поверхности, выполняют
одновременные и разнонаправленные движения.Короткое, быстрое и отрывистое движение кистью, поставленной на локтевой
край.Короткие (4—6 см) движения передним и задним ходом прямыми сомкнуты¬
ми пальцами (в основном III—IV), поставленными под углом 35—40° к масси¬
руемой поверхности.Выполняется подушечками максимально отведенного I и сомкнутых 11
и III пальцев параллельно и перпендикулярно поставленных кистей рук,
обращенных друг к другу тыльными поверхностями.Положение пальцев такое же, как при щипцеобразном поглаживании. Движе¬
ние пальцев спиралевидное.559
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПродолжение табл.РазминаниеВоздействие на фасции, мышцы и связки1.	Поперечное2.	Продольное3.	Полукружное4.	Накатывание5.	Сдвигание6.	Надавливание7.	Валяние8.	ІЦинцеобразное9.	Пощипывание10.	ВыжиманиеКисти обеих рук расположены поперек мышцы. Одна кисть захватывает
мышцу, приподнимает, оттягивает в сторону и плавно передает другой руке.
Так поочередно то захватывая, то отпуская мышцу, руки продвигаются в
проксимальном направлении (т.е. по току лимфы и венозной крови).Кисти располагаются вдоль мышечных волокон по обе стороны мышцы. Поо¬
чередно захватывая и затем отпуская мышцу, руки продвигаются прокси¬
мально.Применяется для разминания плоских мышц. Ладонная поверхность кисти
располагается на мышце, при этом большой палец максимально отводится и
является опорой, а остальные пальцы отводятся в другую сторону и распола¬
гаются за краем мышцы, отступая от него на 1,5—2 см. Затем 11—V пальцы,
сгибаясь в межфаланговых суставах и натягивая кожу, приближаются к на¬
ружному краю мышцы, слегка сдвигают его внутрь (на себя) и вниз. Рисунок
движения пальцев напоминает запятую, при этом другая рука устанавливает¬
ся чуть выше и поперек мышцы, придавливая ее. Выполняется обеими рука¬
ми. Производится накатывание кожи с подкожно-жировой тканью на боль¬
шой палец, на мизинец, на кулак, на тыл ладони. Выполняется обеими рука¬
ми, кроме накатывания на большой палец, которое может производиться
одной рукой.Выполняется ладонной поверхностью концевых фаланг прямых и плотно
сомкнутых III и IV пальцев, прижатых к коже под углом 35-40° и медленно
продвигающихся вдоль мышцы, растягивая ее.Выполняется стабильное или линейное надавливание на мышцу подушечка¬
ми пальцев или тыльной поверхностью основных фаланг пальцев, сжатых
в кулак.Руки, расположенные с обеих сторон группы мышц (плеча, бедра, живота),
выполняют колебательные движения из стороны в сторону.Выполняется, как поперечное разминание, но пальцами.I и II пальцы захватывают кожу с подлежащей мышцей, оттягивают ее вверх
и отпускают. Движение напоминает выдавливание косточки из вишни. Руки
работают поочередно.На конечностях прием выполняется одной или двумя руками (вторая рука
чаще выполняет роль отягощения). Рука, обхватив конечность и производя
давление возвышением большого пальца, продвигается строго прямолинейно
по току лимфы.На туловище и конечностях (бедра, задняя поверхность голеней) прием мо¬
жет быть выполнен путем прямолинейного движения ладонной поверхности
кисти. В соприкосновение с массируемыми тканями последовательно прихо¬
дят подушечки пальцев и затем вся их поверхность, за которыми следует ла¬
донь и ее основание. Массажист постепенно увеличивает давление своей руки
от пальцев к основанию ладони, на долю которого приходится основное уси¬
лие. Прием выполняется очень медленноВибрацияВоздействие на кожу, миофасциалыше и костные структуры,
внутренние органыВибрация не прерывистая1. Поверхностная или глубокая,
стабильная или линейная непре¬
рывистая вибрация («дрожа¬
ние»)Передача колебательных движений двуглавой мышцы плеча массажиста на
ткани пациента через перпендикулярно поставленные и прижатые к коже
пальцы.560
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯПродолжение табл.2. ПотряхиваниеРука массажиста с максимально отведенным большим пальцем располагается
на мышце и, слегка обхватывая ее, выполняет колебательные движения в по¬
перечном и продольном направлении.3. СотрясениеПрименяется для непрямого массажа внутренних органов грудной клетки,
брюшной полости и др. Ладонные поверхности кистей или внутренние по¬
верхности разведенных большого и указательного пальцев обхватывают мас¬
сируемую область и производят колебательные движения из стороны в сторо¬
ну, продвигаясь вдоль тела.4. ВстряхиваниеВыполняется на расслабленной, выпрямленной и слегка растянутой конечно¬
сти. Производятся ритмичные колебательные движения в вертикальном на¬
правлении.5. ПодталкиваниеИспользуется при массаже желудка, кишечника. Выполняется II—V пальца¬
ми, поставленными под углом 40-45° к массируемой поверхности. Осущест¬
вляются ритмичные, пружинящие толчки вглубь, не отрываясь от кожи
и скользя передним или задним ходом в направлении перистальтики.Вибрация прерывистаяВыполняется попеременно обеими кистями с полусогнутыми и плотно сом¬6. Похлопываниекнутыми пальцами.7.ПоколачиваниеВыполняется попеременно тыльными поверхностями обеих кистей с слегка
согнутыми пальцами.8. РублениеУдарные движения производятся локтевым краем ладони и мизинца. Пальцы
расслаблены и ударяются друг о друга, но могут быть выпрямлены, напряже¬
ны и сомкнуты.9. ПунктированиеВыполняются подушечками одного или нескольких слегка согнутых пальцев
быстрые последовательные удары с частотой 100—120 в 1 минуту.10. СтеганиеВыполняется путем нанесения касательных ударов подушечками одного или
нескольких пальцев*	Пр имечание. Подробное описание техники выполнения массажных приемов представлено в книге И.Н. Макаровой
и В.В. Филиной «Лечебный классический массаж», 2006.Основные приемы:поглаживание, растирание, разминание, вибрацияПоглаживание — поверхностный прием, который влияет прежде всего
на кожу. При его выполнении руки массажиста скользят, не сдвигая кожу, и
оказывают на нее давление разной интенсивности. Поглаживанием начина¬
ют и заканчивают массаж. Его выполняют между другими приемами.Поглаживание оказывает обезболивающее действие; активизирует
крово-и лимфообращение в коже и подлежащих тканях в зоне массажа, а
также в отдаленных областях, улучшает трофические процессы в коже, в
результате чего кожа становится более эластичной и упругой. Под действи¬
ем приема поглаживания она очищается от отмерших клеток эпидермиса,
активизируется секреторная функция сальных и потовых желез. Следстви¬
ем раздражения кожных нервных рецепторов является успокаивающее или
тонизирующее действие на центральную нервную систему улучшение про¬
водимости и возбудимости периферической нервной системы, рефлек¬
торное влияние на внутренние органы (кожно-висцеральные рефлексы)
и мышцы (кожно-мышечные рефлексы).
ЧАСТЬII. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕОсновными видами поглаживания являются: плоскостное (поверхност¬
ное и глубокое), обхватывающее, раздельно-последовательное, спирале¬
видное, граблеобразное, глажение, гребнеобразное, щипцеобразное, кресто¬
образное.Рис. 1. Плоскостное
поглаживаниеРис. 3. Направление выполнения
плоскостного поглаживания
с отягощениемРис. 2. Глубокое плоскостное
поглаживание с отягощениемРис. 4. Обхватывающее
поглаживаниеРис. 5. Направление выполнения	Рис. 6. Раздельно-последовательноеплоскостного поглаживания	поглаживаниес отягощением562
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯРис. 7. Граблеобразное
поглаживаниеРис. 8. Глажение
(первый способ)Методические указания1.	Поглаживание выполняется в положении пациента, которое способ¬
ствует расслаблению мышц. Это так называемое среднее физиологическое
положение. Для верхней конечности оно состоит в том, что плечо отводится
от туловища на 30—35°, в локтевом суставе сгибание под углом 110—115°.
Положение нижней конечности следующее: сгибание в тазобедренном су¬
ставе — 30—35°, сгибание в коленном суставе — 140—145°, сгибание в голе¬
ностопном суставе — 10°.2.	Поверхностное и глубокое поглаживание выполняется в начале и в
конце любой процедуры массажа. Между приемами растирания, размина¬
ния и вибрации выполняются другие виды поглаживания.3.	Приемы поглаживания выполняются самостоятельно в первых про¬
цедурах при ушибах, растяжениях связок и сухожилий, повышенной чув¬
ствительности кожи как средство обезболивания и адаптации к последу¬
ющим механическим воздействиям.4.	Глубокое поглаживание в направлении лимфотока и оттока венозной
крови применяется для ускорения тока крови и лимфы.5.	При наличии отеков на конечностях выполняется глубокое обхваты¬
вающее поглаживание сначала на вышележащих участках, а затем на ниже¬
лежащих.6.	Поглаживание должно выполняться плавно, ритмично, следуя всем
анатомическим контурам массируемой области.7.	При сухой и малоэластичной коже у пациента допускается нанесение
на нее нескольких капель легко всасывающегося масла или крема, не вы¬
зывающего у данного пациента аллергических реакций, перед выполнением
первых пассов.Растирание является приемом воздействия на кожу. Выполняя его,
руки массажиста сдвигают, растягивают кожу и продвигаются как в направ¬
лении тока лимфы, так и против него. Растирание применяется для активи¬
зации кровообращения и тока лимфы, раздражения различных структур
соединительной ткани кожи; оказания влияния на нервную возбудимость,
ускорения процессов выведения патологических продуктов при воспалени¬
ях и кровоизлияниях и процессов регенерации, повышения подвижности
тканей, растяжения рубцов и спаек, а также сократительной способности
мышц, функции суставов и защитных и иммунных свойств организма.Виды растирания: попеременное, спиралевидное, круговое, гребнео¬
бразное, пиление, строгание, штрихование, пересекание, щипцеобразное.<^3563
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕМетодические указания1.	При выполнении растирания мышцы пациента должны быть макси¬
мально расслаблены.2.	Применение смазывающих средств и присыпок ослабляет эффектив¬
ность растирания и затрудняет его выполнение.3.	Увеличение угла между пальцами массажиста и массируемой поверх¬
ностью способствует увеличению силы и глубины воз действия приема.4.	При выполнении растирания необходимо ритмично и максимально
сдвигать кожу в разных направлениях, увеличивая ее подвижность.5.	Темп выполнения растирания меньше, чем при поглаживании.Рис. 9. Попеременное растирание564
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯРис. 11. Гребнеобразное растирание
(положение руки)Рис. 15. Поперечное разминание6.	Длительное выполнение приема на одном месте может привести к по¬
вреждению тканей.7.	Силу давления целесообразно увеличивать в областях, имеющих тол¬
стый слой подкожно-жировой клетчатки, плотные фасции и апоневроз,
крупные мышцы. Интенсивность растирания снижается на участках с тон¬
ким слоем покровных тканей, в местах выхода нервов и болезненных зо¬
нах.8.	Растирание не должно усиливать или вызывать боль.9.	Растирание можно чередовать с поглаживанием в целях повышения
обезболивающего действия и ускорения оттока лимфы и венозной крови.Разминание оказывает наибольшее влияние на мышцы. При выполне¬
нии этого приема необходимо, изменив положение мышцы, сжать ее, рас-565
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕтянуть. В зависимости от того, какую форму имеет мышца (круглая или
плоская), используются и разные виды разминания. Так, круглые мышцы
можно массировать с помощью поперечного, продольного разминания, ва¬
ляния, а плоские мышцы -- с помощью полукружного разминания, сдвига¬
ния, надавливания. Мелкие и тонкие мышцы удобнее массировать с помо¬
щью щипцеобразного разминания. Промежуточное положение по действию
на кожу и мышцы занимают различные виды накатывания. Мягкое тонизи¬
рующее действие на мышцы оказывает пощипывание.Рис. 16. Продольное разминаниеРис. 17. Полукружное разминаниеПри разминании мышц происходит растяжение миофасциальных струк¬
тур и раздражение проприоцепторов. Вследствие этого увеличивается про-
приоцептивная импульсация в центральную нервную систему, что, в свою
очередь, ведет к рефлекторным изменениям в нервно-мышечном аппарате и
повышает функциональное состояние мозговых центров, а также внутрен¬
них органов. Разминание способствует повышению сократительной функ¬
ции, восстановлению работоспособности и регенерации поврежденных
+4	мышц, оказывает влияние на деятельность сердечнососудистой и дыхатель-^	ной систем.566
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯРис. 18. Накатывание
на большой палецРис. 19. Накатывание на кулак
(выполнение на левой половине спины)Рис. 21. Щипцеобразное разминание
ахиллова сухожилияНесколько обособленно стоит прием «выжимание», который пришел
в практику отечественного спортивного массажа из финского массажа. Фи¬
зиологическое влияние этого приема заключается в активном воздействии
на лимфатические и венозные сосуды кожи, подкожных слоев и поверх¬
ностных мышц. Поэтому выжимание может применяться при наличии оте¬
ков тканей, лимфедеме.Методические указания1.	Разминание выполняется только при расслабленных мышцах и по на¬
правлению оттока лимфы.2.	Прием необходимо выполнять очень медленно, не более 8—16 сжатий
одного и того же фрагмента мышцы в минуту. Также медленно выполняется
выжимание по ходу лимфатических и венозных сосудов в направлении
к регионарным лимфатическим узлам.3.	После выполнения разминания мышца должна быть мягкой, эластич¬
ной, безболезненной. Ощущение глубокого тепла, которое должно появить¬
ся после разминания мышц, сохраняется в течение 1,5—2 часов. Глубокая
гиперемия мышц усиливается физическими упражнениями, выполненны¬
ми после массажа.4.	Смазывающие средства затрудняют выполнение разминания, снижа¬
ют его эффективность.567
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕВибрация — прием, при котором механические колебания руки масса¬
жиста передаются массируемым тканям. В зависимости от силы и мощно¬
сти вибрации механические колебания, возникнув на поверхности, могут
распространяться по поверхностным тканям или проникать вглубь и вы¬
зывать вибрацию мышц, внутренних органов, сосудов и нервов. А.Е. Щер¬
бак (1908) установил, что слабые вибрации вызывают возбуждение не
функционирующих нервов, а сильные — понижение нервной возбудимости.
Вибрация обладает выраженным рефлекторным действием и вызывает от¬
даленные кожно-висцеральные, моторно-висцеральные рефлексы.Под влиянием этого приема улучшается кровоснабжение и трофика
тканей, ускоряется ток лимфы, активизируются регенеративные процессы,
ускоряется заживление ран и образование костной мозоли при переломах.
Кратковременная вибрация уменьшает болевые ощущения, улучшает функ¬
циональное состояние мышц.Различают непрерывистую и прерывистую, стабильную и лабильную
вибрации.К непрерывистой вибрации относят нежнейшую поверхностную и глу¬
бокую вибрации, потряхивание, сотрясение, подталкивание, а к прерыви¬
стой — похлопывание, поколачивание, рубление, пунктирование, стегание.Рис. 22. ПохлопываниеРис. 23. ПоколачиваниеАРис. 24. Рубление
(пальцы расслаблены)Рис. 25. Рубление (пальцы
сомкнуты и напряжены)568
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯМетодические указания1.	Прием выполняется в конце процедуры и только при расслабленных
скелетных и гладких мышцах (например, он противопоказан при наличии
бронхоспазма, сосудистом спазме).2.	Выполнение приема должно быть безболезненным.3.	Поверхностная и нежнейшая вибрация может проводиться в обла¬
стях с малым мышечным слоем, а сильные удары — только в местах с боль¬
шим слоем мышц и подкожно-жировой клетчатки.4.	Вибрация не проводится в области почек.5.	Чем больше костных рычагов (кисть + предплечье + плечо) участву¬
ют в нанесении ударов и чем напряженнее кисть, тем сила воздействия
больше.6.	Сила давления и глубина распространения вибрации зависит от вели¬
чины угла между рукой массажиста и массируемой поверхностью. Чем угол
больше приближается к прямому, тем сила и глубина распространения ко¬
лебаний больше.При различных заболеваниях выполняется массаж определенных обла¬
стей тела и конечностей по существующим схемам, с использованием прие¬
мов, необходимых для достижения положительного эффекта.Последовательность выполнения приемов в каждой процедуре классиче¬
ского лечебного массажа следующая: плоскостное поглаживание — расти¬
рание (различные варианты выполнения приема чередуются с поглажива¬
нием) — разминание (различные варианты выполнения приема чередуются
с поглаживанием) — вибрация (различные варианты выполнения приема
чередуются с поглаживанием) — плоскостное поглаживание.В зависимости от особенностей заболевания в процедуре массажа одни
приемы могут быть выполнены в большем количестве, а другие — в мень¬
шем.Время проведения процедуры массажа зависит от величины массируе¬
мой зоны, стадии заболевания, возраста пациента. Массаж руки, проводи¬
мый в течение 10 минут, условно принят за 1 единицу. Продолжительность
одной процедуры — от 10 до 25—30 минут. На курс лечения целесообразно
назначать не менее 12 процедур, проводя их ежедневно или через день. Де¬
тям (до 10—12 лет) и лицам старше 60 лет рекомендуется массаж меньшей
интенсивности, чем остальным пациентам.Сегментарный массажПри назначении и выполнении сегментарного массажа большое внима¬
ние уделяют патологическим изменениям в коже, миофасциальных струк¬
турах, появляющихся при различных заболеваниях.Представляя единую функциональную систему, на любое внешнее или
внутреннее раздражение организм отвечает не только местным процессом,
но и общей реакцией. Любое заболевание сопровождается изменениями в
других органах и соматических структурах. Всякий патологический очаг
вызывает рефлекторные изменения в функционально связанных с ним ор¬
ганах и тканях, преимущественно иннервируемых одними и теми же сег¬
ментами спинного мозга.Сигналы, поступающие от внутренних органов, могут адресоваться тем
же нейронным элементам, которые обслуживают соматические функции.
Это происходит благодаря тесной анатомической связи между окончания-569
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕми вегетативных и соматических нервов, локализации клеток, откуда берут
начало вегетативные нервы в спинном мозгу. Анатомически доказанная
связь между корой головного мозга и межуточным мозгом объясняет то, что
почти во всех функциях вегетативной нервной системы участвует и сомати¬
ческая, и наоборот. Благодаря такому соматовисцеральному взаимоотно¬
шению или, вернее, вследствие этого происходит отражение висцеральной
боли на поверхности тела. Так как каждая висцеральная система имеет со¬
ответствующий соматический гомолог в вентральном ядре и в коре, отра¬
женная реакция от данного органа адресуется только определенному участ¬
ку поверхности тела.В организме существуют тесные взаимоотношения между нервной и эн¬
докринной системами, минеральным и кислотно-щелочным обменом и
физико-химическими процессами. Центр постоянно регулируется перифе¬
рией, а периферия — центром (Hoff F., 1952).В зоне иннервации сегмента выявляются области кожной гипералгезии,
мышечное напряжение, болезненные точки надкостницы, ограничение дви¬
жения в соответствующем сегменте позвоночника. Рефлекторные измене¬
ния в соединительной ткани представляют собой выбухания или втяжения,
которые определяются в коже (ближе к подкожному слою) и в подкожном
слое, расположенном ближе к фасции. Они могут появляться в период
предболезни, оставаться после устранения клинических проявлений забо¬
левания и не причиняют пациенту боли, однако только при полной ликви¬
дации этих изменений можно говорить об излечении больного (табл. 2).Показанием к назначению сегментарного массажа является прежде все¬
го существование соединительнотканных рефлексогенных зон, а также на¬
личие патологических изменений в коже и мышцах. Все эти изменения по¬
являются при различных заболеваниях внутренних органов, травмах и за¬
болеваниях локомоторной системы, нарушениях периферического кровоо¬
бращения, вегетативной и эндокринной регуляции.Противопоказания к назначению сегментарного массажа такие же, как
и при классическом.Таблица 2Диагностика и коррекция изменений при проведении сегментарного массажаЛокализация,
вид рефлекторного явленияДиагностические приемыПриемы массажаКожаПоверхностные гиперестезия и
гипералгезияЧрезмерное поверхностное на¬
тяжение кожи (нарушение кро¬
воснабжения, вегетативной ин¬
нервации)Изменение температуры и элек¬
тропроводимостиТактильное раздражение с помощью
покалывания иглой (неадекватная
болезненность), щекотания (не ощу¬
щается); сдавливание кожной склад¬
ки; поверхностное сдвигание кожи
3—4 прямыми пальцами (по Дике).
Исследование дермографизма; по¬
верхностное сдвигание кожи («ли¬
монная корочка»), перемещение
кожного валика (сморщивание, от¬
сутствие).Термография1.	Плоскостное поглаживание, спира¬
левидное поглаживание, глажение.2.	Штрихование.3.	Пиление одной или двумя руками.4.	Спиралевидное растирание II—V
или большими пальцами.5.	Накатывание на большой палец.6.	Непрерывистая лабильная вибра¬
ция570
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯПродолжение табл.Локализация,
вид рефлекторного явленияДиагностические приемыПриемы массажаСоединительная ткань кожиИзменения видимые и ощути¬
мые, поверхностные и глубокиеВизуальный осмотр, плоскостное
смещение кожи согнутыми 3—4 паль¬
цами, перемещение кожного валика
(ощущение царапания)1.	Прием «пилы» (см. 2.2).2.	Растирание между остистыми и
поперечными отростками позвонков
(см. 2.2).3.	Натяжение кожи (см. 2.2).4.	Сдвигание кожи по ДикеФасции, мышцыГлубокая гипералгезияГипертонус локальный
Гипертонус распространенный
МиогелезыПальпация, перемещение мышечной
складки большим и указательным
пальцами (не адекватная болезнен¬
ность).Болезненность при давлении, увели¬
чение напряжения.Перемещении мышечной складки
(сопротивление).Пальпация мест перехода мышцы в
сухожилие1.	Накатывание на большой палец.2.	Растягивание фасции (см. массаж
при хронически неспецифических
болях в спине).3.	Разминание поперечное и полу¬
кружное (прием «перемещения»).4.	Сдвигание мышцы.5.	Сверление — II—IV пальцами или
возвышением большого пальца про¬
изводят растирание с постепенным
погружением в глубь тканиНадкостницаБолезненные точкиПальпация1.	Круговое стабильное растирание.2.	Надавливание с увеличением дав¬
ления на выдохеМетодические рекомендации1.	Назначая сегментарный массаж, врач обязан диагностировать все из¬
менения в тканях и обозначить их в карте назначения, чтобы массажист
знал, где и какие специальные приемы он должен выполнить для устране¬
ния изменений.2.	При любом заболевании массаж начинают с паравертебральных зон.
Затем массируется одна, потом другая половина спины в соответствии с зо¬
нами сегментарной иннервации пораженного органа, после чего при необ¬
ходимости массируются области таза, грудной клетки, живота и конечно¬
стей.3.	Все приемы сегментарного массажа выполняются в строгой последо¬
вательности воздействия на кожу, подкожную клетчатку, фасции, мышцы
и надкостницу. Следовательно, сначала выполняются все приемы погла¬
живания, затем растирания и специальные приемы воздействия на соеди¬
нительную ткань кожи и фасции, затем разминание. Заканчивается про¬
цедура приемами поглаживания, выполненными в обратном порядке, на¬
чиная с глубокого и заканчивая поверхностным поглаживанием. Все прие¬
мы массажа на туловище выполняются от латеральных отделов к
медиальным (к позвоночнику) и снизу вверх. Исключение составляет мас¬
саж при гипертонической болезни и заболеваниях сосудов головного моз¬
га, когда приемы производятся от головы вниз. После выполнения всех
приемов проверяется состояние областей с тканевыми изменениями. Если
сохраняются болезненность или напряжение тканей, то в этих зонах про¬
изводят специальные воздействия. Заканчивается массаж плоскостным
поглаживанием.571
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ4.	При наличии в рефлекторных соединительнотканных зонах выбуха¬
ний, мягкой припухлости (характерных для острых процессов) рекоменду¬
ется воздействие слабой интенсивности, а при наличии втяжений, уплотне¬
ний (характерных для хронических процессов) рекомендуется интенсивное
воздействие.5.	Ткани, окружающие рефлекторные зоны, массируются интенсивнее,
чем максимальные точки и участки с выраженным раздражением тканей.6.	Интенсивность воздействия увеличивается от поверхностных к глу¬
боким тканям и уменьшается от каудально-латеральных к краниально¬
медиальным областям туловища.7.	Детям до 15 лет и лицам старше 65—70 лет проводят массаж слабой
интенсивности, лицам 15—45 лет возможно выполнение интенсивного мас¬
сажа, лицам в возрасте 45—65 лет рекомендуется массаж средней интенсив¬
ности. Необходимо учитывать, что с возрастом порог тактильной чувстви¬
тельности пациентов повышается. Чем старше человек, тем его ощущения
при массаже притупляются, поэтому, выбирая силу воздействия, у пожи¬
лых людей не всегда можно ориентироваться на их ощущения. Кроме того,
рекомендуется при заболеваниях сердца, желудка, тонкой кишки оказывать
малоинтенсивное воздействие, при заболеваниях печени и желчного пузы¬
ря — воздействие средней интенсивности, а при заболеваниях толстой киш¬
ки и половых органов полезен интенсивный массаж.8.	Силу давления следует увеличивать от поверхности в глубину и
уменьшать, массируя туловище снизу к верху и от латеральных к медиаль¬
ным отделам.9.	Продолжительность процедуры в среднем 25—30 минут ежедневно
или через день.10.	Курс лечения продолжается до устранения тканевых изменений, в
среднем — от 3—5 до 10—12 процедур. После устранения изменений в тка¬
нях выполнять более 3—4 процедур не рекомендуется, так как патологиче¬
ские изменения в тканях могут появиться вновь.Какой бы вид массажа для лечения пациента ни применялся, необходи¬
мо помнить о том, что действие его зависит от реактивности больного и вы¬
полнения самого массажа:ДЕЙСТВИЕ ПРОЦЕДУРЫ = МАССАЖА СИЛА + ОБЪЕМ ++ ТЕХНИКА + ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ / РЕАКТИВНОСТЬБОЛЬНОГОВОЗДЕЙСТВИЕ КУРСА = СИЛА + ОБЪЕМ + N + t+T ++ ТЕХНИКА / РЕАКТИВНОСТЬ БОЛЬНОГОгде t — продолжительность каждой процедуры;Т — количество процедур.Выполнение массажных приемов требует от массажиста внимания и
высокой подготовки, так как нарушение техники может привести к более
тяжелым осложнениям, чем при других видах массажа. Поэтому нельзя не
сказать, что массажист, как и любой медицинский работник, обязан посто¬
янно совершенствовать свое профессиональное мастерство. Техника вы¬
полнения приемов различных видов и частных методик массажа до статоч-
но подробно представлена в специальных учебниках и пособиях. Основное
же правило обучения массажу соответствует древнему постулату: «Прочи¬
тай все, но основное возьми у учителя».572
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯОсновные противопоказания к массажу•	Острые лихорадочные состояния, острые воспалительные процессы.•	Кровотечения и наклонность к ним, болезни крови.•	Гнойные процессы любой локализации.•	Различные заболевания кожи, ногтей, волосистой части головы ин¬
фекционного, грибкового и невыясненного происхождения, бородавки, раз¬
личные кожные высыпания, повреждения, раздражения кожи, гнойничко¬
вые и острые воспалительные поражения кожи, экзема, острая розацеа, гер¬
пес, контагиозный моллюск, гирсутизм, ссадины и трещины, трофические
язвы, гангрена при заболеваниях периферических сосудов. При псориазе,
нейродермите, экземе ручной массаж заменяется аппаратным.•	Острое воспаление, значительное расширение вен с трофическими
нарушениями, тромбоз.•	Воспаление лимфатических узлов, сосудов; увеличенные болезнен¬
ные узлы, спаянные с кожей и подлежащими тканями.•	Аневризмы сосудов, аорты, сердца.•	Хроническая недостаточность кровообращения III степени.•	Ангиит, декомпенсация кровообращения конечности у больных ате¬
росклеротическими окклюзиями и тромбангиитом.•	Острая ишемия миокарда, гипертонический криз II типа, который
протекает с нарушением состояния мозга, сердца, почек (энцефалопатия,
инсульт, сердечная астма и т.д.).•	Выраженный склероз мозговых сосудов с наклонностью к тромбозам
и кровоизлияниям, атеросклероз периферических сосудов, тромбангиит в
сочетании с атеросклерозом мозговых сосудов, сопровождающиеся мозго¬
выми кризами.•	Заболевания вегетативной нервной системы в период обострения
(ганглионит, диэнцефальный криз).•	Аллергия с геморрагическими и другими синдромами, отек Квинке.•	Острые респираторные заболевания и в течение 2—5 дней после
них.•	Бронхоэктатическая болезнь в стадии тканевого распада.•	Легочносердечная недостаточность III степени.•	Активная форма туберкулеза.•	Сифилис I и II стадии, другие острые венерические заболевания.•	Заболевания органов брюшной полости с наклонностью к кровотече¬
нию; после кровотечений в связи с язвенной болезнью, заболеваниями жен¬
ских половых органов и травмой в первые 2—3 мес.•	Заболевания поджелудочной железы.•	Массаж живота при камнях в желчном пузыре, почках.•	Тошнота, рвота, болезненность при пальпации живота (при различ¬
ных заболеваниях).•	Хронический остеомиелит.•	Каузалгический синдром после травмы периферических нервов.•	Доброкачественные и злокачественные опухоли различной локализа¬
ции (до их хирургического лечения); мастопатия и миомы матки — относи¬
тельные противопоказания (не массируются соответствующие сегментар¬
ные зоны, учитывается возраст, течение заболевания, осложнения).•	Чрезмерное психическое или физическое утомление (особенно в пер-вые часы или сутки).	v 1573
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕА•	Психические заболевания в период обострения или со значительно
измененной психикой.•	Беременность, менструальный период (массаж живота и поясничной
области).•	Общее тяжелое состояние при различных заболеваниях и травмах.•	Острая боль, требующая назначения обезболивающих средств.•	Почечная и печеночная недостаточность.2.11.5.2. Массаж при заболеваниях и поврежденияхопорно-двигательного аппаратаМассаж при ушибах и растяжениях связочно-мышечного аппаратаУшибы — это повреждения мягких тканей, при которых сохраняется
целость наружных покровов. Клинические признаки ушиба — боль, при¬
пухлость, гематома с повышением кожной температуры в зоне поврежде¬
ния.Растяжение связочного аппарата наиболее частый вид повреждения су¬
става. Степень растяжения различна: наряду с легким подвывихом сустава,
на которые пациенты зачастую не обращают внимание, встречаются более
тяжелые формы, сопровождающиеся разрывом или отрывом связок, причем
в дальнейшем подвывих часто повторяется (например плечевой и голено¬
стопный суставы). Наиболее часто наблюдаются растяжения связок голено¬
стопного сустава при резкой аддукции и одновременной супинации стопы;
при этом происходит надрыв или разрыв таранно-малоберцовой связки, рас¬
положенной поперечно впереди наружной лодыжки. Одновременно могут
быть надрывы пяточно-малоберцовой и других связок этой области.Массаж показан со 2—3-го дня после травмы. Ранний массаж способ¬
ствует уменьшению болей, ускорению рассасывания кровоизлияния в тка¬
нях, выпота в суставах и слизистых сумках, в результате чего значительно
сокращается срок восстановления нарушенных двигательных функций.Первые 2—3 дня следует массировать выше места повреждения (отса¬
сывающий массаж), при этом поврежденный сустав должен быть хорошо
фиксирован рукой массажиста. Например, при растяжении связочного ап¬
парата голеностопного сустава одна рука массажиста фиксирует стопу, дру¬
гая — массирует мышцы бедра и голени.Массажные приемы в первые дни после травмы: непрерывистое и пре¬
рывистое поглаживание, растирание (спиралевидное, круговое), сочетав с
непрерывистым обхватывающим поглаживанием.Массаж проводится в направлении венозного оттока ежедневно в тече¬
ние 5— 10 минут.С 4—5-го дня при отсутствии выраженных реактивных явлений (отсут¬
ствие отечности тканей, нормализация локальной и общей температуры,
снижение зоны гиперестезии в месте травмы и др.) рекомендуется перехо¬
дить к массажу в области повреждения. Процедура дополняется следующи¬
ми массажными приемами: легкое разминание в различных направлениях
попеременно с непрерывистым обхватывающим поглаживанием, массаж
отдельных мышц или мышечных групп. В первые дни после травмы пре¬
рывистая вибрация в форме рубления и поколачивания исключается.По мере стихания реактивных явлений интенсивность массажных дви¬
жений постепенно нарастает. На поврежденных мышцах применяют прие¬574
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯмы разминания — валяние, продольное и поперечное разминание, сдвига¬
ние и приемы вибрации — непрерывная вибрация, похлопывание, сотрясе¬
ние и др.Приемами поглаживания и глубокого растирания массируют суставные
сумки, сухожильные влагалища, костные выступы суставных концов ко¬
стей, сухожилия мышц и места их прикрепления.Массируют симметрично расположенные неповрежденные сегменты и
проводят воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегмен¬
тов и рефлексогенные зоны туловища.При повреждениях нижних конечностей воздействуют на область по¬
ясничных симпатических узлов. Массируют также ягодичные мышцы, ре¬
берные дуги, гребни подвздошных костей.При повреждениях верхних конечностей воздействуют на область шей¬
ных симпатических узлов, массируют грудино-ключично-сосцевидные
мышцы, надключичные порции трапециевидных мышц, наружные края
широчайшей мышцы спины, дельтовидные мышцы, области грудино¬
ключичного и ключично-акромиального суставов пораженной стороны.Массаж паравертебральных зон проводят в направлении от нижележа¬
щих сегментов к вышележащим. На суставах конечностей рекомендуются
приемы поглаживания и растирания.Массаж следует комбинировать с физическими упражнениями. Про¬
должительность процедуры 15—20 минут ежедневно. Курс лечения 12—
15 процедур.Массаж при переломах костейПерелом — нарушение целости кости, наступающее внезапно под влия¬
нием механической травмы.Основная задача любого метода лечения переломов — не только консо¬
лидация (сращение) отломков, но и непременное функциональное восста¬
новление. Главный принцип лечения можно сформулировать таким обра¬
зом — функциональный результат через анатомический.В соответствии с характером травматического повреждения весь курс
восстановительного лечения условно подразделяют на три периода.•	Период иммобилизации — время, в течение которого происходит
костное сращение. Хорошая, непрерываемая и продолжительная иммоби¬
лизация в зоне травмы, как правило, приводит к восстановлению кости по¬
сле перелома. Физические упражнения и массаж назначают с первых дней
поступления пациента на лечение с целью ликвидации проявлений общей
реакции организма на травму, предупреждения явлений гиподинамии.•	Постиммобилизационный период начинается после снятия гипсовой
повязки или скелетного вытяжения с поврежденной конечности и преду¬
сматривает: восстановление функции поврежденной конечности: а) укре¬
пление мышц; б) увеличение объема движений в суставах; нормализацию
трофических процессов в зоне повреждения (операции).•	Восстановительный период характеризуется остаточными явления¬
ми в виде недостаточности или ограничения объема движений в суставах
поврежденной конечности, снижения силы и выносливости мышц. Зада¬
ча — восстановление нарушенной функции поврежденной конечности, ра¬
ботоспособности пациента.Один из критериев функционального восстановления поврежденной
конечности — удовлетворительный объем движений в суставах, нормаль-575
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕная координация движении при положительной характеристике мускула¬
туры и восстановления рисунка ходьбы (при повреждении нижних конеч¬
ностей).Под влиянием массажа достигается улучшение кровообращения в су¬
ставах и в параартикулярных тканях опорно-двигательного аппарата, что
способствует рассасыванию остаточных явлений воспалительного процес¬
са и улучшению трофических процессов. Массаж, оказывая обезболива¬
ющее действие, улучшает функцию суставов, связочного аппарата и мышц,
ускоряет процессы регенерации, предупреждает развитие соединительнот¬
канных сращений, тугоподвижности, контрактур и гипотонию мышц пора¬
женной конечности.При закрытых переломах массаж проводится на всех стадиях его зажив¬
ления, начиная со 2—3-го дня после перелома. Ранний массаж способствует
снижению болевых ощущений в зоне травмы, ускорению рассасывания
кровоизлияния, улучшению трофики поврежденных тканей, стимуляции
регенеративных процессов и восстановлению функции поврежденной ко¬
нечности.Период иммобилизацииПри наложении на травмированную конечность гипсовой повязки ре¬
комендуется вибрационный (аппаратный) рефлекторно-сегментарный
массаж, который выполняется в соответствующей рефлексогенной обла¬
сти.При повреждении костей верхней конечности вибрационный массаж
с целью стимулирования репаративно-регенеративных процессов прово¬
дится в шейно-грудном отделе позвоночника, в области выхода корешков
справа и слева соответственно сегментам С4—Th2; при повреждении костей
нижней конечности — в области нижнегрудного и поясничного отделов по¬
звоночника, соответственно сегментам Th8—L5.Начиная со 2-й недели при переломе костей предплечья или голени,
а при переломе плеча или бедра с 3-й недели рекомендована легкая механи¬
ческая вибрация в зоне травмы (продольно, поперечно), которая проводит¬
ся через вырезанное в повязке окно 2—3 раза в день, особенно при замедлен¬
ной консолидации перелома (Вербов А.Ф.). Учитывая рефлекторное воз¬
действие массажа, целесообразно массировать мышцы неповрежденной
конечности.В период иммобилизации рекомендовано наряду с массажем в занятия
включать специальные упражнения: изометрические напряжения мышц
(экспозиция 5—7 с), идеомоторные упражнения, активные движения в су¬
ставах, свободных от повязки.При наложении скелетного вытяжения со 2—3-го дня после перелома
массируют симметричную неповрежденную конечность в сочетании с вы¬
полнением активных движений во всех суставах и упражнений статическо¬
го характера.На стороне повреждения массаж проводится внеочагово. Например,
при переломе костей голени массируют доступные массажу участки бедер,
обращая в первую очередь внимание на мышечный тонус, который несколь¬
ко повышен на значительном расстоянии от места травмы (особенно в тече¬
ние первых 10—12 дней).Применяют следующие массажные приемы: попеременно непрерыви¬
стое и прерывистое поглаживание, не вызывая повышения мышечного то-576
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯнуса, а также усиления болей в зоне перелома. В дальнейшем добавляют
в процедуру спиралевидное и круговое растирание, легкое по перечное раз¬
минание, которое, как и растирание, чередуют с непрерывистым поглажи¬
ванием.Постиммобилизационный периодПосле прекращения иммобилизации не рекомендуется с первых же
дней проводить энергичный или длительный массаж, так как при наличии
лимфостаза, который обычно возникает вследствие длительной им мобили¬
зации конечности и ограничения двигательного режима.С целью улучшения лимфо- и кровообращения в зоне повреждения на¬
значается отсасывающий массаж. Если не улучшить таким образом веноз¬
ную и лимфатическую циркуляцию в проксимальных сегментах конечно¬
сти, то могут возникнуть затруднения для лимфо- и кровообращения в пе¬
риферических отделах поврежденной конечности.В первые несколько дней целесообразно избегать в зоне повреждения
обхватывающего непрерывистого поглаживания, лучше всего применять
прерывистое поглаживание по форме зигзагообразных движений, с тем
чтобы возможно меньше раздражать кожу в области перелома, которая ча¬
сто после наложения гипсовой повязки подвергается трофическим на ру¬
шениям (Вербов А.Ф.). Также не целесообразны приемы растирания.Восстановительный периодПри избыточной мозоли во время проведения массажа следует обхо¬
дить место перелома. При замедленной консолидации перелома, наличии
мягкой костной мозоли показан энергичный массаж в области самого пере¬
лома: обхватывающее прерывистое поглаживание, при котором руки масса¬
жиста движутся по направлению друг к другу, рубление локтевым краем
кисти, а также похлопывание.С целью стимуляции костного сращения Г.И. Турнер рекомендует про¬
водить поколачивание в области места перелома с помощью деревянного
молоточка.Продолжительность массажа 15—20 минут. Курс лечения — 15—20 про¬
цедур.Массаж при остаточных явленияхпосле переломов костей конечностейПоказания: состояния после переломов костей, осложненных замедлен¬
ным образованием костной мозоли, тугоподвижностью суставов, контрак¬
турами.План массажа: массаж паравертебральных зон. При переломах верхних
конечностей спинномозговых сегментов Th6—Thl, С7—СЗ, при переломах
нижних конечностей — S5—SI, L5—LI, Thl2—Thll.Методика массажа•	Массаж неповрежденной конечности. Применяются следующие мас¬
сажные приемы: штрихами поглаживание и разминание мышц; массаж сег¬
мента, расположенного симметрично пораженному, — глубокое поглажива¬
ние, растирание, разминание, вибрация; встряхивание конечности.•	Массаж пораженной конечности. Отсасывающий массаж. Вначале
массируют сегменты выше места перелома, затем — пораженный участок577
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕи дистальные отделы конечности. Применяют следующие массажные прие¬
мы: поглаживание, растирание и разминание. При локализации поврежде¬
ний на нижних конечностях — массаж ягодичных мышц: глубокое поглажи¬
вание, растирание, штрихование и пиление, разминание, вибрации; погла¬
живание и растирание гребней подвздошных костей, области тазобедренно¬
го сустава и седалищного бугра; сотрясение таза.При локализации повреждений на верхних конечностях — массаж дель¬
товидных мышц: поглаживание, растирание, разминание, вибрации; погла¬
живание и растирание лопатки, плечевого сустава, ключицы и акромиально-
ключичного сочленения, сотрясение грудной клетки.•	Массаж поврежденного сегмента конечности: поглаживание и расти¬
рание мягких тканей, разминание мышц — продольное, поперечное, валя¬
ние, растяжение и сжатие. При гипотрофии мышц используют приемы сти¬
муляции — пассивные растягивания и сокращения мышц и сухожилий в
быстром темпе, потряхивание и стегание. При мышечных контрактурах —
массаж укороченных (постуральных) мышц: плоскостное и щипцеобразное
поглаживание, циркулярное растирание, штрихование, пиление, пересека-
ние, легкие разминания и вибрации.•	Массаж тугоподвижных суставов. Применяются следующие массаж¬
ные приемы: поглаживание и растирание периартикулярных тканей; мас¬
саж капсульно-связочного аппарата — продольное плоскостное подушечка¬
ми пальцев и щипцеобразное поглаживание укороченных и расслабленных
связок; растирание — штрихование, непрерывная вибрация. Массаж зоны
перелома — циркулярное поглаживание, растирание, легкие вибрации,
сдвигание и растягивание мягких тканей, спаянных с костной мозолью.При замедленной регенерации области перелома применяют глубокое
циркулярное поглаживание подушечками пальцев, штрихование, пункти-
рование, непрерывную вибрацию, поколачивание, надавливание и сжатие
тканей, рубление.•	Заканчивается массаж общими широкими штриховыми поглажива¬
ниями пораженной конечности, встряхиваниями непораженной и поражен¬
ной конечности, пассивными и активными движениями, упражнениями,
направленными на укрепление мышц конечностей. При контрактурах и ту-
гоподвижности в суставах рекомендуются тракционные упражнения, кор¬
рекция положением, активные, активнопассивные и пассивные движения
в пораженном суставе.Продолжительность процедуры 15—20 минут.Массаж при повреждениях крупных суставовПри повреждениях суставов, требующих длительной иммобилизации,
довольно быстро развиваются типичные мышечные гипотрофии: а) при по¬
вреждениях коленного сустава гипотрофируется четырехглавая мышца бе¬
дра, икроножные мышцы; б) при повреждении тазобедренного сустава —
большая ягодичная мышца; в) плечевого — дельтовидная и большая груд¬
ная мышцы; г) локтевого — трехглавая мышца плеча и мышцы — разгибате¬
ли пальцев.Методика массажа•	При вывихах суставов после вправления и фиксации сустава назна¬
чают массаж в сочетании с физическими упражнениями.578
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	При вывихах в локтевом, лучезапястном суставах и суставах пальцев
кисти массаж назначают через 3—4 дня, в плечевом — через 7—10 дней, в
коленном — через 10—12 дней. В первые дни проводится массаж только
мышц, а затем и области сустава. Применяются сегментарно-рефлекторные
воздействия: при повреждении суставов верхней конечности массируют
шейно-грудные паравертебральные зоны иннервации Th6—Thl, С7—СЗ
спинномозговых сегментов; при повреждении суставов нижней конечно¬
сти — пояснично-крестцовые и нижнегрудные паравертебральные зоны ин¬
нервации S3—SI, L5—Ll< Thl2—Thl 1. Массаж мышц, залегающих прокси¬
мальнеє и дистальнее пораженного сустава: поглаживание, растирание, раз¬
минание, легкие вибрации. При благоприятной клинической картине по¬
казан массаж области пораженного сустава (поглаживание и растирание),
растирание капсульно-связочного аппарата.•	После вправления бедра при наличии вытяжения к массажу можно
приступить не ранее 6—7-го дня. Массируются мышцы тазового пояса и вся
поврежденная конечность.•	При хирургических вмешательствах по поводу привычного вывиха
массаж и физические упражнения назначают с 10-го дня после операции.
Массажные приемы проводятся осторожно с сегментов, прилегающих к опе¬
рированному суставу: обхватывающее поглаживание, разминание и легкие
вибрации. На капсульно-связочный аппарат сустава воздействуют цирку¬
лярными поглаживаниями и растираниями подушечками пальцев, применя¬
ют щипцеобразное разминание и поколачивание кончиками пальцев. С це¬
лью ликвидации мышечных гипотрофий массируют: а) при вывихах тазобе¬
дренного сустава — ягодичные мышцы, мышцы бедра (приводящие и разги¬
батели); б) при вывихах коленного сустава — четырехглавую мышцу бедра;
в) при вывихах плечевого су става — дельтовидную и большую грудную мыш¬
цу; г) при вывихах локтевого сустава — трехглавую мышцу.Массаж при заболевании суставов•	Артриты — воспалительные заболевания суставов. Течение артрита
может быть острым, подострым и хроническим. Общая клиническая сим¬
птоматика — боль в суставах, возможная деформация их, нарушение функ¬
ции, изменение температуры и окраски их кожных покровов. Боль при ар¬
трите носит спонтанный характер, наиболее интенсивна во вторую полови¬
ну ночи и утром, уменьшается после движения (так называемый воспали¬
тельный тип боли). Наиболее полно оценить функциональную способность
сустава позволяет ряд тестов, которые объективно отражают состояние
опорно-двигательного аппарата пациента:а)	суставной индекс Ричи, характеризующий болезненность всех суста¬
вов (в баллах);б)	исследование силы кисти (динамометрия, кг);в)	скорость передвижения на расстояние 30 м (сек);г)	ходьба по лестнице вверх-вниз — 10—15 ступенек (сек);д)	функциональный тест Ли, который отражает способность пациента
выполнять ряд бытовых навыков, оцениваемых суммарно в баллах;е)	болезненность оценивается в баллах:—	0 баллов — отсутствие болезненности;—	1 балл — пациент говорит о болезненности;—	2 балла — пациент говорит о наличии болезненности и морщится;—	3 балла — при исследовании сустава — резкая болезненность.579
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕОСТЕОАРТРОЗУтолщениекапсулыи склероз вЯШ"Фибрилляция'хрящаОстеофитыияьмойПовреждение
костной тканиРис. 26. Схема сустава в норме и при развитии остеоартроза•	Артрозы (остеоартрозы, деформирующие остеоартрозы). Согласно
современной дефиниции Американской коллегии ревматологов (ACR)
остеоартроз представляет собой гетерогенную группу заболеваний суставов
различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологически¬
ми и клиническими признаками и исходом, приводящим к потере хряща и
сопутствующему поражению других компонентов сустава — субхондраль-
ной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных
мышц» (рис. 26).Классификация остеоартрозаПервичный (идиопатический) остеоартроз.•	Локализованный (поражение трех или менее суставов): суставы ки¬
стей, суставы стоп, коленные суставы, тазобедренные суставы, позвоночник
и другие суставы.•	Генерализованный (поражение более трех суставных групп): с пора¬
жением дистальных и проксимальных межфаланговых суставов, с пораже¬
нием крупных суставов, эрозивный. Вторичный остеоартроз, который раз¬
вивается вследствие ряда причин.•	Посттравматический.•	Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания (син¬
дром Петерса, синдром гипермобильности и др.).•	Метаболические болезни: охроноз, гемохроматоз, болезнь Вильсо¬
на — Коновалова, болезнь Гоше).•	Эндокринопатии: сахарный диабет, акромегалия, гиперпаратиреоз,
гипотиреоз.•	Болезнь отложения кальция (фосфат кальция, гидроксиапатит каль¬
ция).•	Невропатии (болезнь Шарко).•	Другие заболевания, аваскулярный некроз, ревматоидный артрит, бо¬
лезнь Педжета и др.580
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯРазвитие остеоартроза представлено на схеме.Диагноз любой формы артроза ставят на основании клинико-рентге¬
нологических и лабораторных данных.1.	Диагностические критерии остеоартроза Американской коллегии
ревматологов:Боль или утренняя скованность в мелких суставах кисти + наличие трех
или четырех следующих признаков:—	разрастание твердых тканей более чем одного из десяти следующих
суставов: а) II и III дистальные межфаланговые суставы обеих кистей; б) II
и III проксимальные межфаланговые суставы обеих кистей; в) первые
запястно-пястные суставы обеих кистей;—	разрастание твердых тканей более чем одного из десяти дистальных
межфаланговых суставов;—	наличие отека не более чем в двух пястно-фаланговых суставах;—	деформация по крайней мере одного из десяти суставов, перечислен¬
ных выше.2.	Дифференцировать остеоартроз при частых рецидивах синовита при¬
ходится с ревматоидным артритом (табл. 3).Таблица 3Дифференциально-диагностические признаки ревматоидного артрита
и артроза (по Н .Н. Боровкову, 1999)ПризнакиРевматоидный артритАртрозВозрастПреимущественно до 50 летСтарше 50 летКонституцияЧаще астеническаяЧаще гиперстеническаяНачало заболеванияОстрое, подостроеПостепенноеПоражены межфаланговые суставыПроксимальныеДистальныеУтренняя скованностьНе менее часаКратковременная или отсутствуетВоспалительные явленияСтойкие, составляют сущность за¬
болеванияОтсутствуют или нестойкие (сино-
вит реактивный)Температура телаЧаще субфебрильнаяНормальная581
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕПродолжение табл.ПризнакиРевматоидный артритАртрозУвеличение СОЭСтойкое и значительноеОтсутствуетС-реактивный белокОпределяетсяОтсутствуетРевматоидный факторПоявляется у 80-85% больных спу¬
стя 6—12 мес. от началаОтсутствуетРентгенологические измененияОтсутствуют вначале, позже —
остеопороз, костные эрозииУже в ранней стадии сужение су¬
ставной щели, субхондральный
склероз, остеофитыПлан массажа: воздействие на паравертебральные зоны соответству¬
ющих спинномозговых сегментов: массаж мышц и сухожилий, расположен¬
ных проксимальнеє и дистальнее пораженного сустава; массаж здоровых
симметрично расположенных суставов; массаж области пораженного суста¬
ва и его капсульно-связочного аппарата. Пассивные и активные движения.Положение пациента: при проведении процедуры массажа на нижних
конечностях — лежа; на верхних конечностях — сидя.Методика массажа•	При проведении массажа суставов нижних конечностей — воздей¬
ствие на уровне спинномозговых сегментов L4—LI, Thl2—Thl 1.•	При проведении массажа суставов верхних конечностей — Th2—С4
применяются следующие массажные приемы — поглаживание, растирание,
разминание и вибрации.•	Для устранения гипертонуса массируют мышцы и сухожилия сегмен¬
тов, прилегающих к пораженному суставу. Воздействие начинают с прокси¬
мальных отделов. При заболевании коленного сустава массируют мышцы
бедра, тазобедренного сустава — ягодичные мышцы, локтевого сустава —
мышцы плеча и т.д.•	Для ликвидации выпотов в суставах и отечности периартикулярных
тканей проводят отсасывающий массаж. Применяют массажные приемы:
поглаживания — плоскостное и обхватывающее, глажение, крестообразное
и щипцеобразное поглаживание; растирание — гребнеобразное, пиление,
штрихование, строгание; разминание — продольное и поперечное, валяние,
сдвигание, растяжение, сжатие, надавливание и подергивание; вибрации —
непрерывная и прерывистая, потряхивание, похлопывание, рубление, сте¬
гание.•	Массаж дистального сегмента пораженной конечности и массаж здо¬
рового симметрично расположенного сустава.•	Массаж пораженного сустава. Применяют следующие массажные
приемы: поглаживание и растирание. Массируют всю поверхность сустава
и прилегающих к нему сегменты конечности. Затем переходят к массажу
капсульно-связочного аппарата — продольное подушечками пальцев и
щипцеобразное поглаживание, круговое растирание, штрихование; вибра¬
ция — непрерывная подушечками пальцев и ладонью. При массаже следует
обратить внимание на проработку мест прикрепления сухожилий, сухо¬
жильные влагалища и суставные сумки.582
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	Выполняют пассивные и активные упражнения для пораженного
сустава. Продолжительность процедуры — 10—15 минут. Курс лечения —
12 процедур через день.Массаж при сколиотической деформации позвоночникаСколиоз — тяжелое прогрессирующее заболевание позвоночника, ха¬
рактеризующееся дугообразным искривлением позвоночника во фронталь¬
ной плоскости и торсией позвонков вокруг вертикальной оси. Сколиоз
определяется по той стороне, куда обращена дуга искривления. Он может
быть простым, когда имеется только один изгиб вправо или влево (С-об-
разный сколиоз), либо сложным, когда, кроме основного изгиба, возникает
один или два менее выраженных — компенсаторных (S-образный сколиоз),
направленных в противоположные стороны.Клинико-рентгенологическая характеристика сколиозаПри сколиозе Iстепени клиническая картина представлена следующими
симптомами: вялая осанка, надплечье на стороне искривления несколько
выше, а угол лопатки отстоит дальше от средней линии, не большая асимме¬
трия треугольников талии, мышцы туловища ослаблены. Определяется
дуга искривления (до 5°), которая при наклоне вперед не исчезает. В поло¬
жении стоя, при активном напряжении мышц спины, боковые изгибы по¬
звоночника могут выравниваться. На рентгенограммах позвоночника мож¬
но выявить начальные явления торсии.I степень сколиоза является началом серьезного заболевания, и к ней
следует подходить со строгой оценкой на основании клинико-рентгено¬
логических исследований.Сколиоз II степени характеризуется тем, что появляется торсия, опреде¬
ляющая клиническую картину: более выраженной становится асимметрия
контуров шеи, линии надплечий и углов лопаток, неравномерность треу¬
гольников талии и отклонение туловища. Намечается нарушение парал¬
лельности линий плечевого и тазового пояса, таз на стороне поясничного
искривления немного опущен. В результате торсии формируются мышеч¬
ный валик в поясничном отделе на стороне искривления и реберное выпя¬
чивание в грудном отделе. В положении стоя — при активном напряжении
мышц спины сколиотическое искривление не выравнивается. В положении
лежа — деформация полностью не исправляется. Угол искривления на
рентгенограмме — до 25°.Сколиоз III степени чаще является фиксированной формой. Развивают¬
ся резкая торсия, реберный горб, западение ребер и формирование мышеч¬
ных контрактур. Плечо на стороне грудного искривления в значительной
степени приведено вперед от фронтальной плоскости и большая грудная
мышца находится в состоянии сокращения. В поясничном отделе мышеч¬
ный валик увеличивается в объеме, таз принимает более косое направление.
На вогнутой стороне выявляется резкое западение мышц и сближение ре¬
берной дуги с гребнем подвздошной кости. Туловище резко отклоняется,
треугольник талии на стороне поясничного искривления не определяется.
Выявляется значительное выбухание передних реберных дуг и ослабление
косых мышц живота. На рентгенограммах угол искривления дуги от 25
ДО 5°.Сколиоз IVстепени характеризуется большой деформацией костной си¬
стемы со значительным изменением мышечного аппарата. Значительная583
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕчасть грудной клетки смещается в сторону искривления и «оседает» на под¬
вздошную кость. Мышцы в области выступа резко растянуты, а на стороне
поясничного западения уходят в узкий промежуток. В зоне вогнутости
грудного искривления определяется выраженное западение ребер и лопат¬
ки, которую трудно вывести, а спереди — острый реберный горб. В пояснич¬
ном отделе на стороне искривления таз опущен и резко выражен мышечный
валик с растянутыми (фазическими) мышцами. На рентгенограммах угол
искривления больше 45°. Выражены нарушения функций органов грудной
клетки и нервной системы.При развитии сколиоза с последующей торсией наступает смещение
внутренних органов в сторону выпуклости. Эти изменения ведут к наруше¬
нию дыхательной функции и сердечной деятельности. В легочной ткани на
выпуклой стороне искривления наблюдаются эмфиземотозные изменения,
а на вогнутой — явления бронхоэктазии и ателектаза, что приводит к нару¬
шению кровообращения. У больных часто возникает тахикардия, постепен¬
но развивается легочное сердце.Используя в занятиях сочетание массажных приемов с дыхательными
упражнениями (статического и динамического характера) и упражнения¬
ми, направленными на коррекцию деформации позвоночника, можно повы¬
сить функциональные показатели кардиореспираторной системы и опорно¬
двигательного аппарата больного.Во всех периодах лечения развитие дыхательной функции всегда долж¬
но находиться в поле зрения массажиста (методиста ЛФК).Особенности проведения массажа при сколиозеМассаж является одним из основных методов в комплексном лечении
сколиоза, который используется не только как общеукрепляющее, но также
как и корригирующее средство мышечных нарушений, характерных для
данного заболевания. Они выражаются в асимметрии мышечного тонуса —
повышении тонуса и укорочении мышц одной стороны (постуральные
мышцы), в то же время перерастяжении и гипотрофии мышц (фазические
мышцы) — другой. Устранение таких функциональных нарушений с помо¬
щью разнообразных массажных приемов и тем самым уменьшение асимме¬
тричной нагрузки на тела позвонков позволяют приостановить прогресси¬
рование сколиоза.Задачи массажа: укрепление растянутых мышц туловища и устранение
локальных мышечных гипертонусов, уменьшение выраженности болевых
синдромов, улучшение функции органов дыхания, повышение общего то¬
нуса организма.Дифференцированную методику при данном заболевании предложили
А.М. Рейзман и Ф.И. Багров.Положение больного — лежа на животе, лежа на боку (на противополож¬
ной стороне грудного искривления) и лежа на спине.Методические рекомендации•	Массаж при кифосколиозе позвоночника представляет собой сочета¬
ние массажных приемов с механическим воздействием на патологически
измененные мышцы и деформации позвоночника. Применяются следу¬
ющие массажные приемы: поглаживание, растирание, разминание и вибра¬
ции. Движения проводятся в направлении от периферии к центру по ходу
тока лимфы и венозной крови.584
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	В зависимости от патологии мышц массажные приемы применяются
избирательно, например: сокращенные (постуральные) мышцы расслабля¬
ются легкими вибрационными движениями и растягиваются, а там, где
мышцы ослаблены и гипотрофированы, проводятся почти все приемы мас¬
сажа, переходя от легкого воздействия к более сильному.•	Не рекомендуется допускать сильных поколачиваний в области ребер¬
ного горба, более целесообразно применять легкое постукивание пальцами.•	В исходном положении больного — лежа на животе процедура масса¬
жа начинается с общего поверхностного и глубокого поглаживания всех
мышц спины, после чего переходят к локальному (рис. 27) воздействию.
Массажист стоит со стороны массируемого участка.Рис. 27. Схема клинического дифференцированного массажа при кифосколиозе
II—III степениА. Вид сзади: 1 — расслабление и растягивание верхней порции трапециевидной мышцы; 2 —
укрепление длинных мышц в области грудного сколиоза, реберного выступа и снижение его
высоты ритмическим надавливанием на ребра; 3 — расслабление и растягивание запавших
мышц в области поясничной вогнутости; 4 — оттягивание крыла подвздошной кости; 5 — укре¬
пление мышечного валика, снижение его высоты и формирование талии; 6 — расслабление и
растягивание межреберных мышц и связок в области грудной вогнутости; 7 — оттягивание
угла лопатки; 8 — укрепление мышц над лопаткой и верхней порции трапециевидной мышцы.Б. Вид спереди: 1 — укрепление мышц плечевого пояса и грудных мышц; 2 — укрепление
мышц в области переднего реберного горба и выравнивание его надавливанием по направле¬
нию кзади; 3 — укрепление мышц брюшного пресса; 4 — выравнивание реберных дуг, захваты¬
вая их от позвоночника и направляя кпереди; 5 — расслабление грудных мышц и оттягивание
плеча назад к плоскости585
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕАМетодика массажа•	Массаж при сколиозах I степени представляет собой совокупность
обычных приемов и их вариантов. Во время массажа укрепляются мышцы
спины и живота. В тех случаях, когда намечается реберное выбухание, осо¬
бенно следует укреплять мышцы на стороне искривления.•	Массаж начинают с грудного искривления. В области реберного гор¬
ба он носит тонизирующий характер. Кроме приемов поглаживания и рас¬
тирания, применяются разминание, похлопывание и вибрация.•	Длинные мышцы спины на стороне искривления массируются прие¬
мами растирания и похлопывания основанием большого пальца. Мышцы
массируются до западения в поясничной области.•	В области кифоза лопатка отведена кнаружи вследствие растяжения
и слабости трапециевидной (средней и нижней порции) и ромбовидной
мышц. Для их укрепления лопатка активно приводится к средней линии.
Массажист удерживает левой рукой отведенное назад плечо или для фикса¬
ции его прикладывает валик и массирует мышцы межлогіаточной области и
вокруг лопатки.•	Верхняя порция трапециевидной мышцы сокращена, создавая асим¬
метрию линий надплечья. Для нормализации этой порции мышцы необхо¬
димо ее расслабить легкими вибрационными движениями и за тем — рас¬
тягивать, фиксировав один ее конец.•	Массаж выпуклого участка искривления. Кисть тыльной поверхно¬
стью располагают на вершине выступа и легкими вибрирующими движе¬
ниями выполняют ритмическое надавливание на выступающие ребра. Да¬
лее кисть скользит от вершины выступа к боковой поверхности грудной
клетки, продолжая надавливать и снижать тем самым высоту реберного
горба. С этой же целью проводится надавливание на ребра вдоль выступа
(рис. 28).Механическое воздействие на реберный выступ целесообразнее произ¬
водить главным образом при нефиксированных формах сколиозов и в на¬
чале появления выбухания ребер.•	Массаж области западения ребер. Ребра в центре вогнутости искрив¬
ления сближены и межреберные промежутки сужены. Мышцы в этой зоне
сокращены (контрагированы). Задача массажа — расслабление сокращен¬
ных мышц, расширение межреберных промежутков. С этой целью исполь¬
зуются приемы массажа, направленные на расслабление мышц, с направле¬
нием движений: от периферии к центру углубления, куда сдвигаются ребра
и мышцы, а при движении рук в обратном направлении — мышцы растяги¬
ваются. По мере расслабления мышц следует проникать в углубление меж¬
реберных промежутков и растягивать их. Для оттягивания нижнего угла
лопатки в области углубления ребер массажист вводит пальцы правой ки¬
сти под угол лопатки и оттягивает ее. Левой рукой массажист захватывает
левое плечо больного и помогает выполнить основной прием (рис. 29).•	Мышцы в области надплечья и на лопатке этой стороны ослаблены и
гипотрофичны. В этом случае применяются массажные приемы, направ¬
ленные на их укрепление.•	Массаж поясничного отдела позвоночника. Вследствие косого рас¬
положения таза, поднятого на стороне поясничного западения, происходит
сближение реберной дуги с крылом подвздошной кости. Это влечет за со¬
бой сближение точек прикрепления мышц поясничного отдела. На данном586
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯучастке массаж аналогичен массажу верхнего запавшего грудного отдела и
преследует цель — расслабления мышц, расширения промежутка между
крылом подвздошной кости и реберной дугой. Это расширение способству¬
ет растягиванию сокращенных поясничных мышц. Процедура выполняется
в положении больного — лежа на боку на стороне поясничного искривле-
ния.Не рекомендуется при проведении процедуры массажа в области запав¬
ших ребер и мышц проводить надавливания.•	На стороне поясничного искривления выражен мышечный валик,
появившийся в результате торсии позвоночника. Положение больного —
лежа на животе. Проводятся следующие массажные приемы: расслабля¬
ющие движения (снизить мышечное напряжение), растирание, разминание,
поколачивание подушечками пальцев. Заканчивается массаж в этой обла¬
сти корригирующим воздействием, т.е. применением на давливания на мы¬
шечный валик тыльной поверхностью основных и средних фаланг пальцев
по направлению от позвоночника в сторону (рис. 30).587
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕРис. 30. Надавливание и снижение высоты мышечного валика с одновременным
формированием талииРис. 31. Растягивание грудных мышц на стороне грудного искривления
с отведением плеча к плоскости кушетки•	Массаж на передней поверхности грудной клетки. При II—III степе¬
ни искривления позвоночника отчетливо выражена контрактура грудных
мышц на стороне сколиоза, где они, сокращаясь, выдвигают плечо вперед.
Задача массажа — расслабить и растянуть грудную мышцу с последующей
коррекцией плеча.а)	при правостороннем грудном искривлении массажист приемами по¬
глаживания и легкого растирания расслабляет эти мышцы, затем захваты¬
вает правой рукой плечо и по мере снижения их тонуса оттягивает его назад
к плоскости кушетки, все время стремясь создать симметричное положение
плечевого пояса (рис. 31).б)	на противоположной стороне искривления спереди образуется вы¬
бухание ребер. Пассивная коррекция и массаж этого отдела состоят в сгла¬
живании реберных дуг надавливанием и растиранием ладонями по направ¬
лению расположения ребер. Пассивная коррекция заканчивается тонизи¬
рующим массажем мышц, покрывающим реберный выступ и грудную мыш¬
цу (рис. 32).588
2.11. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ•	Одновременное воздействие на задние и передние отделы грудной
клетки. Это осуществляется захватом одной рукой реберного горба сзади, а
другой — реберного горба спереди (перекрестный захват). Массажист зад¬
ний выступ приводит кпереди, а реберный горб спереди под действием на¬
давливания отталкивается кзади. При данной коррекции грудная клетка
принимает правильное положение и уменьшается высота выступающих ре¬
бер. Кроме того, этот прием носит характер деторсии. При фиксированной
деформации такая коррекция не всегда приносит положительный резуль-]тат.•	Для укрепления брюшных мышц используются основные приемы
массажа. Массаж при сколиотической деформации позвоночника является
важным корригирующим и дополнительным методом в сочетании с физи¬
ческими упражнениями. Примерные специальные упражнения приведены
на рис. 33—35.іРис. 32. Одновременная двусторонняя коррекция реберных дуг:
а) в положении лежа на животе; б) в положении лежа на спине589
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕРис. 33. Корригирующие упражнения: а — активная коррекция (выравнивание позвоночника и треугольников талии
перед зеркалом); б — упражнения гантелями для грудного отдела; в — активно-пассивная коррекция позвоночника
при правостороннем грудном и левостороннем поясничном сколиозе; г — пассивная коррекция на наклонной
плоскости при правостороннем грудном и левостороннем поясничном сколиозе590
2.1 і. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯfРис. 34. Деторсионные упражнения, а - комбинированное упражнение при правостороннем грудном
и О - упражнения при левостороннем поясничном сколиозе поясничном сколиозе (на наклонной плоскости)591
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕРис. 35. Упражнения, направленные на вытяжение позвоночника: а — вис на гимнастической стенке; б — потягивание
вверх, стоя на гимнастической палке; в — самовытяжение с опорой рук на крылья подвздошных костей; г — вытяжение
позвоночника с отталкиванием мяча подбородком
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА
ИНФЕКЦИОННОГО
ОТДЕЛЕНИЯ	С&2.12.1.	Функциональные обязанности медицинской сестры
инфекционного отделенияИнфекционная больница включает в себя нескольких отделений: при¬
емное отделение, лечебные отделения для лечения больных с различными
инфекциями. Также в устройстве инфекционной больницы обязательно
имеются прачечная, санитарный пропускник, дезинфекционная камера.
В некотором удалении от лечебного корпуса располагаются санитарно¬
технические и хозяйственные постройки, пищевой блок. В инфекционной
больнице должно быть не меньше трех инфекционных отделений, при этом
они должны быть изолированными. В каждом инфекционном отделении
есть несколько палат для больных с неуточненной инфекцией или со сме¬
шенной инфекцией. Также при больнице с коечным фондом 100 и более
коек необходимо иметь диагностическое отделение. В работе инфекцион¬
ной больницы применяется проточно-пропускной принцип, когда больной
при госпитализации последовательно проходит больничные помещения и
при этом не возвращается в них.Все больные с инфекционными заболеваниями прежде всего поступают
в приемное отделение, которое изолировано от лечебных. В приемном от¬
делении на больного заводят историю болезни, его осматривает врач, и по¬
сле гигиенической обработки больного в ванной при обнаружении педику¬
леза, обработки волосистой части головы специальными средствами боль¬
ной поступает в отделение. Личные вещи больного подлежат описи и от¬
правляются для дезинфекции. Далее больной поступает в инфекционное
отделение, где ему будет назначено лечение, соответствующее его заболева¬
нию. Там проводят заключительную дезинфекцию. Больного помещают в
инфекционную палату или бокс.Устройство инфекционной палаты должно соответствовать гигиениче¬
ским нормам и стандартам. Она должна быть просторной, на одного боль¬
ного должно приходиться 18—22 м2, расстояние между кроватями должно
быть не меньше 1 м. Палата должна быть хорошо освещенной, с приточно¬
вытяжной вентиляцией, на окнах должна быть сетка от насекомых.Бокс предназначен для того, чтобы больные с разными инфекциями не
встречались. В боксе должны быть кровать, тумбочка, туалетная комната.
Перед входом в бокс имеется санитарный пропускник, где есть умывальник
для персонала, медицинский халат, который надевается при входе в бокс и593
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕснимается при выходе из него. Также должны быть лекарства для оказания
медицинской помощи, емкости для дезинфекции инструментария, стериль¬
ные пробирки для взятия мазков из зева и носа на дифтерию, испражнений
для определения возбудителей кишечных инфекций.В лечении больных с инфекционными заболеваниями огромную роль
играет уход за ними. Особенно в уходе нуждаются больные с тяжелыми
формами инфекционных заболеваний. Правильный уход требуется для
улучшения морального и физического состояния больного, что способству¬
ет более быстрому выздоровлению.В отделении должно быть несколько сестринских постов. Должна быть
процедурная и постовая медицинские сестры. Процедурная медсестра вы¬
полняет парентеральное введение лекарственных средств: внутривенное
струйное и капельное, подкожное, внутримышечное введение. Постовая
медсестра раздает таблетированные лекарственные препараты, выполняет
различные манипуляции (постановку клизм, измерение температуры, под¬
готовку к различным исследованиям), следит за состоянием больных. В ка¬
бинетах для проведения специализированных процедур (ректороманоско-
пии, фиброгастроскопии и т.д.) работает специально подготовленная меди¬
цинская сестра.При поступлении больного в инфекционное отделение его встречает
медсестра, рассказывает ему о режиме отделения, правилах гигиены, пра¬
вильном питании. Она определяет его в палату, информирует о необходи¬
мых исследованиях. Медицинская сестра должна контролировать выполне¬
ние санитарами санитарно-гигиенического режима отделения. В инфекци¬
онном отделении должны ежедневно проводить уборку палат, боксов. Убор¬
ка осуществляется с применением дезинфицирующих средств, протирают
все горизонтальные поверхности (подоконники, тумбочки), двери, ручки,
полы моют два раза в день. После приема пищи посуду моют с добавлением
дезинфицирующих средств, затем кипятят и сушат. Пищевые отходы перед
выбросом засыпают хлорной известью. Больных один раз в неделю также
подвергают санитарно-гигиенической обработке, их моют и проводят смену
нательного и постельного белья. Больных в тяжелом состоянии обтирают,
следят за кожными покровам, выполняют профилактику пролежней.Медицинская сестра должна наблюдать за состоянием больных, о его
изменениях она должна немедленно сообщать врачу и уметь при необходи¬
мости оказать экстренную помощь. Больные выделяют возбудителей в
окружающую среду, для предупреждения распространения инфекции мед¬
сестра должна знать особенности течения инфекционных заболеваний,
пути распространения инфекции, способы передачи инфекции здоровым
людям, методы лечения инфекционных заболеваний. На фоне инфекцион¬
ного процесса у больных часто наблюдаются лихорадка, интоксикация.
Многие инфекции протекают с развитием токсического поражения цен¬
тральной нервной системы больного, это может привести к развитию
нервно-психических нарушений. К таким больным необходим особый под¬
ход, медсестра должна уметь успокоить больного, найти с ним общий язык.
Нужно помнить, что психическое здоровье больного играет большую роль в
его выздоровлении. В период выздоровления инфекционный больной ис¬
тощен, ослаблен, у него наблюдаются расстройства пищеварения, работы
сердечно-сосудистой системы, других систем, однако состояние больного
часто удовлетворительное. Инфекционному больному необходимо полно¬
ценное, калорийное питание. Медсестра должна знать об этом и следить за594
2.12. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ИНФЕКЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯпитанием больного. Тяжелобольные требуют регулярного кормления, не¬
большими порциями, но часто. Обычно такие пациенты не могут прини¬
мать пищу самостоятельно из-за выраженной слабости и интоксикации, по¬
могать им должна медсестра, проявляя терпение и заботу. Рациональное
питание является важным и для выздоравливающих больных. Больные
должны принимать пищу четыре раза в день по определенным часам, кото¬
рые указаны в режиме дня. Пища должна быть богата витаминами, так как
они необходимы для лечения и выздоровления больного. В рационе паци¬
ента должны обязательно присутствовать фруктовые соки, если нет проти¬
вопоказаний, больному разрешаются свежие овощи и фрукты. При язвен¬
ном поражении кишечника (брюшном тифе) больным необходима щадя¬
щая диета. Многие инфекционные заболевания протекают с лихорадкой,
интоксикацией, обезвоживанием организма (частой диареей, рвотой). Та¬
ким больным требуется обильное питье для выведения токсинов из орга¬
низма, для восполнения потерянной жидкости. Медсестра должна следить,
чтобы больные выпивали не менее 2 л в сутки, больные могут пить соки,
морсы, чай с лимоном, отвары трав. Если больной не может самостоятельно
употреблять жидкость при выраженной дегидратации организма (при пи¬
щевых токсикоинфекциях, холере), необходимо внутривенное введение со¬
левых растворов, физиологического раствора, растворов глюкозы. При бо¬
тулизме, энцефалите, сыпном тифе, полиомиелите у больных развивается
дисфагия (нарушение глотания). В таком случае необходимо проводить
кормление через зонд или применение питательных клизм. Для зондового
питания используется дуоденальный зонд, который вводится в желудок
больного и по нему заводится питательная жидкость (в настоящее время
используются различные готовые смеси). С помощью питательной клизмы
также вводятся питательные смеси, предварительно больному делают очи¬
стительную клизму. Необходимо также контролировать передачи больным,
чтобы им не приносили продукты, запрещенные при данном заболевании.Медицинская сестра должна постоянно следить за состоянием больно¬
го, измерять его давление, частоту пульса, дыхания, проводить термоме¬
трию. Измерение температуры проводят каждый день утром и вечером в
подмышечной впадине 10 минут. При малярии температуру необходимо
измерять через 2—3 ч. Использованные термометры обрабатываются де¬
зинфицирующими средствами, хранят их также в емкости с дезинфициру¬
ющими средствами. Данные термометрии обязательно заносят в темпера¬
турный лист, все изменения в состоянии больного медсестра должна докла¬
дывать лечащему врачу. Медсестра должна следить за частотой дыхания
больного, изменением частоты и характера дыхания, наличием кашля, мо¬
кроты. При наличии у больного мокроты медсестра должна дать больному
специальную чистую банку для сбора мокроты на исследование. Важно
контролировать частоту пульса и артериальное давление, при некоторых
состояниях (падении температуры) у больного может наблюдаться разви¬
тие коллапса: снижается артериальное давление, учащается пульс. Медсе¬
стра должна сообщить об этом врачу ввести кардиотонические препараты
(кордиамин). Некоторые инфекционные заболевания протекают с развити¬
ем нарушения сознания и развитием психозов. Медсестра должна особо на¬
блюдать за состоянием таких больных, при психическом возбуждении
больного нужно фиксировать в кровати, ввести седативные препараты,
срочно вызвать врача. У многих инфекционных больных могут возникать
интенсивные головные боли, бессонница. При упорной головной боли боль-595
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕному парентерально вводят обезболивающие препараты, на лоб кладут пу¬
зырь со льдом на 20 минут с перерывами на 20—30 минут. При бессоннице
больному рекомендуется перед сном выпить теплый сладкий чай, также
применяются седативные и снотворные лекарственные средства. Больные,
которые длительно находятся в инфекционном отделении, истощенные,
ослабленные больные нуждаются в проведении профилактики пролежней,
развития застойной (гипостатической) пневмонии. Для профилактики про¬
лежней больного регулярно моют или обтирают, меняют нательное и по¬
стельное белье, следят за чистотой постели, протирают места сдавления (за¬
тылок, лопатки, локти, ягодицы, голени, пяточные области) камфорным
спиртом, подкладываюг под них резиновые круги. Для профилактики гипо¬
статической пневмонии больному необходимо постоянно менять положе¬
ние в постели, рекомендовать больному по несколько минут в день надувать
резиновые шары, проводить дыхательную гимнастику, также важно регу¬
лярно кварцевать палаты.При различных кишечных инфекциях следует особое внимание уделять
работе желудочно-кишечного тракта, осуществлять правильный уход, про¬
водить профилактику осложнений. Такие больные должны регулярно чи¬
стить зубы, ополаскивать ротовую полость после еды. Больным, которые не
могут самостоятельно ухаживать за собой, медсестра должна несколько раз
в день протирать полость рта ватным тампоном, смоченным 2%-ным рас¬
твором борной кислоты, при этом нужно соблюдать осторожность, чтобы не
ранить слизистую. При сухости языка его нужно смазывать глицерином,
наполовину разбавленным водой. Такая обработка полости рта очень важна
для профилактики осложнений, например развития гнойных паротитов
при брюшном тифе. У больных с кишечными инфекциями (брюшным ти¬
фом) нередко возникают запоры и задержка газов (метеоризм), при этом
больные жалуются на чувство тяжести в животе, тошноту, слабость, голов¬
ную боль, так как происходит всасывание продуктов гниения при застое
каловых масс в кишечнике. В таких случаях медсестра делает больным очи¬
стительную клизму с прохладной водой, используя кружку Эсмарха, при
метеоризме применяют газоотводную трубку. Больным с кишечными ин¬
фекциями выделяют индивидуальные судна, которые регулярно обрабаты¬
ваются дезинфицирующими средствами. У больных с кишечными инфек¬
циями часто возникает диарея (частый жидкий стул). Им необходим осо¬
бый уход. После каждого акта дефекации больному следует обмывать об¬
ласть ануса теплой водой. Испражнения больного обязательно подвергают
дезинфекции перед сливом в канализацию, их засыпают хлорной известью.
Больные с диареей должны опорожнять кишечник в судно, чтобы медсе¬
стра могла осмотреть кал на наличие патологических примесей (таких как
слизь, кровь, гной» паразиты, кусочки непереваренной пищи). Также у боль¬
ных может развиться рвота, при этом голову больного следует повернуть
набок и подставить лоток для профилактики аспирации рвотными массами
и развития асиирационной пневмонии. После того как больного вырвало,
медсестра должна вытереть ему лицо влажным полотенцем, а губы — сал¬
феткой. Если рвота вызвана отравлением, больному следует промыть желу-/док до чистых промывных вод. При выявлении в рвотных массах больного
примесей крови медсестра должна срочно вызвать врача, больного уложить
и на эпигастральную область положить пузырь со льдом, больной не дол-
^	жен есть и пить.596
2.12. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ИНФЕКЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯВсе манипуляции и исследования должны проводиться со строгим со¬
блюдением правил асептики и антисептики, так как возможно распростра¬
нение инфекции, возникновение у больного вторичной инфекции вслед¬
ствие сниженного иммунитета.Медицинская сестра должна следить за дезинфекцией белья больных,
предметов ухода. Нательное и постельное белье больных, испачканное ис¬
пражнениями, замачивается в растворе хлорамина, после этого белье под¬
вергают кипячению и стирке. Предметы ухода (грелки, судна, горшки) так¬
же замачиваются в растворе хлорамина. В инфекционном отделении после
каждого слива испражнений пациента с кишечной инфекцией необходимо
обрабатывать дезинфицирующим средством дверные ручки, ручку сливно¬
го бачка, унитаз, пол в туалете. Хозяйственный инструментарий (ведро,
тряпка, швабра) должны обрабатываться дезинфицирующим средством.
После выписки больного матрац с его постели обеззараживают в дезинфек¬
ционной камере и только после этого применяют снова.Правильно организованный уход, проведение адекватного лечения по¬
зволяют больному быстрее вернуть здоровье, даже в самых тяжелых случа¬
ях. Чуткое и заботливое отношение медицинского персонала играет такую
же важную роль в облегчении состояния и выздоровлении больного, как и
этиопатогенетическое лечение.2.12.2.	Уход за инфекционными больнымиУходом считают мероприятия, основанные на всестороннем обслужи¬
вании пациента, создании условий и режима в соответствии с врачебными
назначениями, которые будут способствовать благоприятному течению бо¬
лезни, скорейшему выздоровлению больного и профилактике осложнений.
Основными видами ухода за больными являются общий и специальный.
Общий уход — санитарно-гигиеническое содержание помещения, постели
больного, а также гигиена самого больного. Особого внимания требуют ор¬
ганизация правильного питания больного, оказание первой помощи при
приеме пищи, физиологических отправлениях и т.д. Общий уход за боль¬
ным предусматривает строгое и своевременное выполнение всех указаний
врача по выполнению медицинских процедур и лекарственных назначений,
а также непрерывное наблюдение за динамикой состояния больного. Тер¬
мин «специальный уход» определяет специфику того или иного заболева¬
ния. Уход за больным является составной частью лечения пациента. При
этом крайне важна на всех этапах лечения больного бытовая и психологиче¬
ская обстановка: соблюдение режима сна, поддержание положительных
эмоций больного, уверенности и оптимизма. Поэтому от медицинского пер¬
сонала требуется не только применение профессиональных навыков, но и
проявление сострадательного отношения к пациенту. Часто состояние боль¬
ного предполагает повышенную раздражительность, нервозность, чувство
неудовлетворенности собой, близкими и медицинским персоналом. Поэто¬
му уход за больным требует прежде всего создания обстановки чуткости,
умения поддержать пациента, оградить его от отрицательных эмоций. В по¬
ликлинике уход за больным осуществляет медицинский персонал, дома —
близкие больного. Особое внимание уделяется санитарно-гигиеническим
требованиям к помещению, где располагается пациент. Данную комнату не¬
обходимо отделить от других помещений, она должна хорошо проветри¬
ваться и быть максимально защищенной от шумового воздействия. При597
+ 4«lЧАСТЬ 11. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕспецифике заболевания (заболевании глаз, нервной системы) свет можно
уменьшить за счет использования абажуров и ночников. Важно сохранять в
помещении постоянную температуру 18—20 °С. Если есть необходимость
увеличить влажность воздуха, в помещении необходимо поставить сосуды
с водой или положить увлажненную ткань на отопительные батареи. Умень¬
шить влажность помещения можно усиленным проветриванием. В город¬
ских условиях рекомендуется выполнять проветривание помещения ночью,
поскольку днем воздух загрязнен пылью и газами, особенно в местах боль¬
шого скопления транспорта. При вентиляции палаты пациентов укрывают
одеялами. В летнее время окна могут быть открыты круглосуточно, а зимой
открывать форточки рекомендуется 3—5 раз в день. Использование всевоз¬
можных ароматизирующих веществ в помещении, где находятся больные,
считается недопустимым. Крайне важными являются тщательная влажная
уборка и поддержание чистоты помещения. Уборка выполняется не реже
2 раз в день. В местах скопления грязи (на коврах, портьерах, половиках)
желательно использовать пылесос. Необходимо использовать также защи¬
ту от шума. При уходе за больным крайне важно соблюдать правила транс¬
портировки: перевозить больного на специальном кресле-каталке осторож¬
но, без толчков. При транспортировке больного на носилках используются2	или 4 человека. Если больного переносят на руках, то перекладывание
больного выполняют 1, 2 или 3 человека. При транспортировке больного
одним человеком необходимо: сопровождающему подвести одну руку под
лопатки, другую — под бедра больного; при этом больной держит несущего
руками за шею. Если пациент тяжелобольной, то перекладывать его с носи¬
лок на постель следует так: носилки поставить под прямым углом к крова¬
ти, чтобы ножной конец носилок был ближе к головному концу кровати.
Важно все действия выполнять четко, не торопясь, проверив готовность по¬
стельных принадлежностей и наличие индивидуальных предметов ухода:
подкладной клеенки, мочеприемника, резинового круга, подкладного суд¬
на, крайне необходимых тяжелобольному. При работе с тяжелобольными
медицинский персонал одевает больного, снимает обувь. Особое значение
придается расположению кровати в палате. Она размещается так, чтобы ме¬
дицинские работники имели доступ к больному с обеих сторон. Запрещает¬
ся располагать койку пациента вблизи обогревательных приборов. Особое
внимание следует обратить на размеры постели больного (оптимальную
для больного ширину и длину). Большое значение придается чистоте и
удобству кровати. Постельные принадлежности пациента включают в себя:
матрац, клеенку, простынь. В случае, если у больного имеется травма позво¬
ночного столба или костей таза, под матрацем необходим жесткий щит.
Особой сноровки требует смена постельного белья тяжелобольного. Это
выполняется следующим образом: пациента нужно осторожно передвинуть
на край койки, ту сторону простыни, которая освободилась, свернуть в ру¬
лон до тела пациента; на этом месте постели расстелить новую простынь,
куда и переложить пациента.В случае, если пациенту не разрешается двигаться на койке, простыню
сворачивают, направляя движения от нижних конечностей к головному
концу.Смену рубашки тяжелобольному производят в определенном порядке:
сначала располагают руку под спину больного, далее снимают одежду до
уровня шеи, освобождают руку от одного рукава, потом от другого. В слу¬
чае, если имеет место повреждение верхней конечности, сначала снимают598
2.12. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ИНФЕКЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯрукав со здоровой руки, а потом с больной. Далее надевают рубашку: внача¬
ле на поврежденную руку, следом через голову надевают ее и аккуратно раз¬
глаживают складки. В перечень постельных принадлежностей для тяжело¬
больных должна входить рубашка-распашонка. Как правило, она использу¬
ется в случае нахождения больного на строгом постельном режиме. Грязное
белье больного обрабатывают перед прачечной в растворе хлорной извести.
Тяжесть и характер заболевания больного определяют различный режим.
Существует несколько видов режима: строгий постельный (нельзя сидеть),
постельный (можно двигаться в постели), полупостельный (можно ходить
по помещению) и общий режим, когда двигательная активность больного
существенно не ограничена. В случае, если врач рекомендует постельный
режим, комплекс физиологических отправлений пациент выполняет в по¬
стели. При этом применяется специальный предмет — судно, которое до и
после каждого использования подвергается тщательному мытью и дезин¬
фекции. Это приспособление предназначено для сбора испражнений боль¬
ного. Подача судна осуществляется так: судно располагают под ягодицами
больного таким способом, чтобы область промежности находилась над наи¬
большим отверстием, а труба — между областью бедер. Другой рукой нужно
под областью крестца немного поднять пациента. В конце данной процеду¬
ры удалить испражнения из судна, затем хорошо промыть и продезинфици¬
ровать 3%-ным раствором хлорамина. В работе с тяжелобольными часто
используют мочеприемник, предназначенный для сбора мочи. Данное при¬
способление необходимо давать пациенту тщательно промытым и подогре¬
тым. Мочеприемник подлежит тщательной обработке растворами перман¬
ганата калия и гидрокарбоната натрия после каждого мочеиспускания. При
работе с инструментами и инвентарем нужно помнить о санитарно-
гигиенических правилах и нормах. Во-первых, о правилах хранения в спе¬
циальных шкафах. Использованный инвентарь, такой как газоотводные
трубки, катетеры, зонды, подлежит обработке горячей водой с мылом, а за¬
тем их кипятят 10—15 минут. Существует отдельная маркированная посуда
для хранения наконечников клизм. Подвергают кипячению также мензур¬
ки, поильники, банки. Рекомендуется по возможности одноразовое исполь¬
зование предметов ухода и инструментов. Все предметы, мебель, медицин¬
ский инвентарь в лечебных учреждениях систематически дезинфициру¬
ются.Огромное значение в исходе заболевания принадлежит личной гигиене
пациентов. При поступлении в стационар все больные, исключая тяжело¬
больных, подлежат санитарно-гигиенической обработке. В данное меро¬
приятие также входит обработка волосистой части кожи в целях дезинсек¬
ции. Больным, находящимся в тяжелом состоянии, осуществляют протира¬
ние тела тампонами, смоченными мыльным раствором. Тщательной обра¬
ботке подвергаются ногти на руках и ногах. Если нет противопоказаний,
пациент может принимать душ раз в неделю, а при наличии противопоказа¬
ний нужно ежедневно обрабатывать тело пациента тампонами. Необходим
систематический уход за волосами. Каждый день должен осуществляться
контроль за чистотой и гигиеной тела. Грамотно осуществляя все гигиени¬
ческие процедуры, которые требуют большого терпения, такта и чуткости,
медицинский персонал, близкие больного смогут значительно облегчить
его страдания, что позитивно отразится на его настроении и, следовательно,
приблизит выздоровление.599+ «Я!
+ 4WЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕОсобое значение в уходе за больным придается профилактике опрело¬
стей и пролежней. Тщательный уход за кожными покровами у пациентов,
которым назначен длительный постельный режим, способствует предот¬
вращению образования пролежней. Безукоризненная чистота постели
больного, ежедневный уход за кожей пациента обеспечивают эффективную
профилактику пролежней. При этом необходимо как можно чаще произво¬
дить смену положения пациента в постели: часто поворачивать больного.
Если вышеперечисленные мероприятия не проводятся, может развиться
эпидермофития стоп, проявляющаяся образованием роговых пластов. Уход
за больным предусматривает также и уход за ушами, при необходимости
удаляются образовавшиеся серные пробки. Для этого заранее необходимо
закапать в ухо 3%-ную перекись водорода. Особое значение придается ухо¬
ду за глазами, особенно если имеют место обильные выделения, которые
нарушают функцию зрения. При этом смоченной в антисептическом рас¬
творе салфеткой бережно осуществляют размягчение, а затем и удаление
образовавшихся корок. При уходе за ротовой полостью необходимо чистить
зубы утром и перед сном, а также после еды. Уход за зубами больных, на¬
ходящихся в тяжелом состоянии, производят орошением. Для этого при¬
меняют раствор фурацилина или перманганата калия. После этого осущест¬
вляют протирание ватным тампоном, смоченным в тех же жидкостях, зубов
тяжелобольного. С целью предотвращения попадания вышеперечисленных
растворов в трахею голову больного несколько наклоняют вперед. Носовая
полость также нуждается в тщательном уходе. Образовавшиеся корочки
ликвидируют, заранее смазав их каким-либо смягчающим средством (вазе¬
лином или глицерином).Лечебное питание — значимый этап в терапии больных. Систематиче¬
ский контроль за соблюдением режима питания и помощь тяжелобольным
принимать пищу является важной частью ухода за пациентом. Пациентам,
которые находятся на строгом постельном режиме, следует обеспечить
удобную позу во время кормления. В основном тяжелобольным максималь¬
но комфортно приподнятое положение тела. С целью предотвращения за¬
грязнения одежды и постельных принадлежностей грудную клетку и об¬
ласть шеи пациента покрывают клеенкой. Пациентов со значительной сла¬
бостью и высокой температурой необходимо осуществлять прием пищи в
стадию стихания симптомов заболевания. Пища данных пациентов должна
тщательно протираться, а подаваться небольшими порциями. Поение паци¬
ентов осуществляется с помощью специального приспособления — поиль¬
ника. Пациентам, имеющим трудности при глотании, обеспечивается корм¬
ление с помощью зонда.Уход за больным предполагает систематический контроль функциони¬
рования основных жизненно важных систем, что обеспечит благоприятный
исход заболевания. Медицинский персонал, который производит данные
мероприятия, должен немедленно докладывать врачу о возникших измене¬
ниях в состоянии здоровья пациента. Для этого необходимо наблюдать за
цветом кожных покровов, позой пациента, настроением, наличием сыпи на
коже, частотой дыхательных движений, изменением кашля. Особое внима¬
ние придается окраске мочи, испражнений. В задачи среднего медицинско¬
го персонала также входят измерение температуры тела, подсчет диуреза и
водного баланса, взвешивание больного и т.д. Следует производить посто¬
янный контроль правильного и систематического приема лекарственных
препаратов. С целью перорального применения лекарств медицинская се-600
2.12. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ИНФЕКЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯстра должна предусмотреть наличие сосуда с питьевой водой и набор спе¬
циальной чистой посуды. В лечении патологии сердечно-сосудистой систе¬
мы особое значение придают соблюдению назначенного режима. Данный
элемент лечения должен быть четко выполнен в целях сокращения работы
сердечной мышцы, что может быть обеспечено только при отсутствии ак¬
тивных движений. Многие пациентов предпочитают положение с возвы¬
шенным изголовьем. В патологии сердечно-сосудистой системы одной из
ведущих проблем пациента является страх смерти. При этом нужно обра¬
титься за психологической помощью к родным и близким больного, благо¬
даря которой ликвидируется данная проблема. В практике кардиологиче¬
ских отделений часты случаи внезапной остановки сердечной деятельно¬
сти. В данных случаях требуется экстренная медицинская помощь, которая
подчас осуществляется средним медицинским персоналом. В случае нали¬
чия у больного патологии дыхательной системы пациенту обеспечивается
систематическая смена положения тела. Также большое значение придает¬
ся удобной позе, при которой уменьшаются симптомы одышки. Для этого
используют, например, добавочную подушку, которую располагают под
верхней частью туловища. Уход за больным с патологией дыхательной си¬
стемы предусматривает проведение специальных дыхательных упражне¬
ний. Существует специальная дренажная поза, которая обеспечивается па¬
циентам в целях наилучшего опорожнения бронхов от слизистой мокроты.
Для сбора биоматериала бронхов имеется личная плевательница, которая
заранее наполняется небольшим количеством хлорамина. Уход за больны¬
ми с патологией пищеварительной системы также имеет свои особенности
и предусматривает индивидуальный подход согласно жалобам пациентов.
Средний медицинский персонал обязан оказать соответствующую помощь
при рвоте (принести и преподнести специальный лоток), поддерживать го¬
лову пациента. В обязанности среднего медицинского персонала входит
приготовление инструментария, растворов для проведения очистительных
клизм, промывания желудка и т.д. Особое значение придается осмотру
рвотных масс, что обеспечивает раннюю диагностику многих заболеваний.
Так, например, рвотные массы цвета кофейной гущи свидетельствуют о же¬
лудочном кровотечении. Необходим постоянный контроль за энергично¬
стью действий пациента, величины брюшной полости, симптома Щеткина—
Блюмберга, а также окраски кожных покровов. Весь комплекс мероприятий
по уходу за больным с инфекционной патологией направлен на профилак¬
тику внутрибольничных инфекций. Большое внимание уделяется сани¬
тарно-гигиеническому режиму, осуществлению дезинфекционных меро¬
приятий в стационаре. В отделении или больницах фтизиатрического про¬
филя средний медицинский персонал осуществляет обучение пациентов
правильному использованию плевательницей, обработке посуды. Особый
упор необходимо делать на особенности сбора мокроты на анализ. В ком¬
плект одежды медицинских работников должен входить дополнительный
костюм. Медицинский персонал все виды обработок должен осуществлять
в перчатках. Затем использованные перчатки подлежат дезинфекции. Обя¬
зательной мерой в блоках воздушно-капельных инфекций является ис¬
пользование марлевой маски, которая должна меняться три раза за смену.
Одним из важных мероприятий в уходе за лихорадящим больным является
смена нательного белья, которое особенно необходимо пациентам в период
критического падения температуры. Уход за инфекционным больным так¬
же предполагает наблюдение медицинского персонала за психическим со-601+ 4Ш1
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕстоянием пациента с высокой температурой, исключая возможность разви¬
тия делириозного синдрома.Инфекционный стационар — это лечебно-профилактическое учрежде¬
ние, которое изолирует и осуществляет лечение инфекционных больных.
Он состоит из трех отделений для разнообразных типов инфекционных бо¬
лезней. Кроме этого, в каждом отделении имеется палата для больных с не¬
ясным диагнозом. В состав инфекционной больницы обязательно входят
бактериологическая и клиническая лаборатории. Отдельным подразделе¬
нием является морг. Необходимо строго контролировать состояние сточ¬
ных вод из инфекционной больницы, которые перед выбросом в канализа¬
цию города необходимо дезинфицировать.Существует определенный порядок приема инфекционных больных.
Приемное отделение больницы направляет больных с разными видами ин¬
фекции в соответству ющие профилю заболевания отделения: полубокс для
пациентов с тяжелыми кишечными болезнями, бокс для пациентов с респи¬
раторными инфекциями, боксы диагностики для больных с неясным диа¬
гнозом. При госпитализации пациенты попадают в боксы прямо с улицы.
Пациенты поступают в полубоксы через специально организованный вход
с целью предотвращения контакта с иными пациентами. В инфекционных
больницах придерживаются принципа: одномоментно заполнить палаты и
так же выписывать больных. При этом обеспечивается надежная профилак¬
тика реинфекций. Но это не всегда возможно. Комплекс медицинских ме¬
роприятий осуществляется в соответствующих отделениях (боксированно-
го и полубоксированного типа). В лечебных учреждениях инфекционного
профиля такие предметы, как судно, грелка, являются сугубо личными. Ле¬
чащий врач обязан выписать пациента только по истечении положенного
времени изоляции и на основании негативного итога бактериологических
анализов. В инфекционной больнице должен иметься наружный выход, че¬
рез который пациенты покидают стационар. Принадлежности (простыня,
одеяла, матрац, верхняя одежда и т.д.), которые использовал пациент, сда¬
ются в специализированное дезинфекционное отделение, где осуществля¬
ются их стирка и обеззараживание. В ожидании следующих пациентов кой¬
ку не заправляют и обязательно проводят дезинфекционные мероприятия.
При уходе за инфекционными больными особое внимание уделяется
санитарно-противоэпидемическим мероприятиям. Личные вещи пациен¬
тов находятся в специальных тумбочках, которые расположены вдали от
одежды медицинского персонала. При переходе из инфекционного отделе¬
ния в другое отделение больницы медицинским работникам необходимо
сменить одежду (халат), обувь и маску. В обязательном порядке в боксиро-
ванном отделении должны висеть халаты, головные уборы и маски для док¬
торов и среднего медицинского персонала, а также должен находиться сосуд
с дезинфицирующим средством. Медицинский и обслуживающий персо¬
нал должен неукоснительно соблюдать все санитарно-противоэпидемичес¬
кие меры при уходе за больными. После работы с пациентом персонал ме¬
няет соответствующие принадлежности и обрабатывает руки с помощью
антисептических средств. Особое внимание нужно уделять порядку поль¬
зования дверью в бокс: при входе в бокс следует закрыть внешнюю дверь и
лишь потом открыть внутреннюю дверь бокса. Обязательным является ис¬
пользование ковра для ног, пропитанного антисептическим раствором.
В общении с пациентом с инфекционным заболеванием нельзя присажи¬
ваться на его койку. Сквозь особый оконный проем в предбокснике больной602
2.12. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ИНФЕКЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯполучает пищу. Обязательным является обследование медицинского персо¬
нала, который работает с пациентами дифтерийного отделения. После за¬
вершения смены работники подвергаются санитарно-гигиенической обра¬
ботке. При уходе за пациентом обязательной обработке сухой известью
подвержены все его выделения. Принадлежности пациента, предназначен¬
ные для сбора испражнений, вначале обрабатывают водой, а затем в течение
дезинфицируют, замачивая их в дезсредствах: хлорамине, лизоле и т.д. По¬
сле кормления пациента столовые принадлежности подлежат кипячению
(25 минут) в содовом растворе или мыльной воде. Посуда больных ветря¬
ной оспой и вирусным поражением печени (гепатитом) обеззараживается
30 минут. Столовые принадлежности из металла помещают в 1%-ный рас¬
твор хлор-бенатафтола, далее окатывают кипятком и производят обработку
в сухожаровых шкафах. В случаях невозможности кипячения столовые
принадлежности замачивают в 1%-ном рас¬
творе хлорной извести, затем окатывают
хлорамином. Следует строго выполнять
противоэпидемические мероприятия в оча¬
ге инфекции. Деятельность средних меди¬
цинских работников включает ряд меро¬
приятий.Изолирование пациентов с инфекцией
является важнейшим звеном в предупре¬
ждении распространения заразных заболе¬
ваний. По продолжительности данное ме¬
роприятие должно полностью покрывать
период, при котором возможна передача
инфекции другим лицам. Используются определенные виды изоляции
больных: нахождение в больнице, дома и в специализированном изоляторе.
Некоторые виды заразных заболеваний требуют непременного изолирова¬
ния больного в стационаре, при остальных госпитализация осуществляется
по рекомендациям эпидемиолога. Вопрос о том или ином виде изоляции
решают доктор поликлинического учреждения или специалисты экстрен¬
ной помощи. Они же заполняют лист направления, в котором отмечают
данные о контактах с пациентами, имеющими инфекционную патологию; о
поездках в другие страны. Если инфекционным больным является ребенок,
то в направлении обязательно указывают проведение иммунизации. Транс¬
портировка больных производится специализированной автомашиной.
В случае состояний, требующих безотлагательной помощи, пациент от¬
правляется транспортом неотложной помощи, который вслед за его госпи¬
тализацией проходит санитарно-гигиеническую обработку. В настоящее
время существуют специализированные лечебные учреждения, в которые
направляются пациенты, страдающие инфекцией, требующие проведения
карантинных мероприятий. Разделение палат и отделений в инфекционном
стационаре осуществляется в зависимости от вида микроорганизма, вы¬
звавшего заболевание. Нахождение инфекционного пациента в домашних
условиях предполагает наличие у него индивидуального помещения, посу¬
ды, предметов личного обихода. С целью профилактики распространения
инфекции необходимо осуществлять санитарно-гигиенические мероприя¬
тия и тщательную вентиляцию комнаты. Средний медицинский персонал
должен дать подробную информацию ухаживающим за пациентом о том,
каким образом нужно предотвратить заражение данной инфекцией. ЭтоҐ "\1.	Дератизация, дезинсекция, санитарно-гигиенические ме¬
роприятия в отношении данной местности и людей в очаге ин -
фекции.2.	При выявлении симптомов болезни пациент подлежит не¬
медленной изолированности от других людей.3.	Систематический контроль самочувствия людей, находя¬
щихся в общении с инфекционными пациентами по окончании
инкубационного периода.4.	Осуществление методов иммунопрофилактики жителей.5.	Обследование носоглотки, носа и зева на дифтерию; ана¬
лиз кала на кишечную палочку.\					I		_	-	-	J603
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕпредполагает в первую очередь использование маски при общении с боль¬
ным, а также тщательную обработку рук. Изоляторная комната необходима
для непостоянного отделения больного от контакта, где пациент ожидает
перевода в стационар или домой на изоляцию. Данные помещения обяза¬
тельно организуются в детских садах и поликлинических учреждениях.Сущность инфекционных заболеваний заключается во взаимоотноше¬
ниях между макро- и микроорганизмом. Попадая в организм, инфекцион¬
ный агент образует себе подобных — так возникает патологический процесс.
В органах и тканях человека постоянно находится большое количество ми¬
кроорганизмов. При определенных условиях — таких как понижение имму¬
нитета организма, действие провоцирующих факторов среды — возможно
неблагоприятное их воздействие и развитие инфекционного процесса. Под¬
час определенная симптоматика инфекционного заболевания обусловлена
действием особых веществ — экзо- и эндогенных токсинов, которые выра¬
батывают возбудители. Особой формой инфекционного заболевания явля¬
ется скрытое носительство. Оно обусловлено особенностями микроорга¬
низма, путями передачи и т.д. При такой форме заболевания в иммунной
системе организуется невосприимчивость, т.е. нет соответствующих при¬
знаков заболевания. Подобным образом протекают заболевания вирусной и
бактериальной этиологии. Существует понятие «микст-инфекция», озна¬
чающее, что у больного имеет место наличие сразу нескольких инфекций.
Аутоинфекция предполагает наличие инфекции, связанной с патогенным
действием микроорганизмов, постоянно находящихся на кожных покровах
и слизистых. Активация микрофлоры организма человека обусловлена рез¬
ким снижением иммунитета. В настоящее время разработаны основные
принципы ухода за пациентами с инфекционной патологией. Огромное
значение придается режиму больных. Согласно особенностям болезни, его
стадии, интенсивности проявлений, потенциальным осложнениям выделя¬
ют режим 1, 2, 3-го видов. Первый вид подразумевает постельный режим,
при котором пациенту нельзя активно двигаться. Медицинская сестра обя¬
зана проинформировать пациента о необходимости соблюдения данного
назначения врача и систематически контролировать его выполнение. Ком¬
плекс мероприятий по уходу за больным производится в постели. Второй
вид предполагает палатный режим, при котором пациент может независимо
от медицинской сестры ходить в туалет и манипуляционную комнату, хотя
в основном пациент должен быть в постели. Третий вид предусматривает
общий режим, который рекомендован больным без угрожающих состояний.
При этом пациент может питаться в столовой, самостоятельно осущест¬
влять гигиенические процедуры.Медицинский персонал отвечает за соблюдение должного режима. Важ¬
ным элементом в успешном исходе заболевания является соблюдение охра¬
нительного режима в отделении. Он подразумевает исключение шумового
воздействия на пациентов, особенно в ночное время. Огромное внимание в
уходе за инфекционным больным уделяется лечебному питанию. Пища
должна быть оптимально сбалансирована по белкам, жирам и углеводам,
содержать достаточное количество витаминов. Прием пищи должен осу¬
ществляться через 4 ч и проводиться в точно установленное время. Каждо¬
му пациенту составляется индивидуальная диета. Средний медицинский
персонал обязан наблюдать за ее выполнением. Для этого формируется
порционник, в который четко занесены сведения о рекомендованном леча¬
щим врачом диетическом питании. В обязанности медицинской сестры604
2.12. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ИНФЕКЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯвходит регулярная проверка продуктов, которые передают больным. Если
принесенные продукты отсутствует в порционнике, то сестра должна от¬
дать их обратно. Также в обязанности среднего медицинского персонала
входит регулярная проверка условий нахождения продуктов в шкафах па¬
циентов и холодильниках отделения. В настоящее время в инфекционных
стационарах применяются диеты № 2, 4, 5, 13, 15. Диетический стол № 2
рекомендован пациентам в стадии восстановления после перенесенной ин¬
фекции кишечника. Пища должна быть полноценной, но максимально ща¬
дящей для исключения механического и температурного повреждения сли¬
зистой пищеварительной трубки. Диетический стол № 4 рекомендован па¬
циентам с диареей в случае, например, дизентерии. Пища должна содержать
физиологические нормы белка и ограниченное количество жиров и углево¬
дов. Диетический стол № 5 назначается пациентам с гепатитами в стадии
восстановления. Диета должна быть полноценной по содержанию белка,
углеводов, ограничиваются жиры. Также пищу необходимо обогащать ли-
потропными веществами, клетчаткой и жидкостью. Диетический стол № 13
рекомендован лихорадящим больным. Диету составляют жидкие блюда с
ограничением клетчатки. Диетический стол № 15 рекомендуют, если нет
ограничения в продуктах, которое устанавливает лечащий врач. Данная
диета предполагает пищу с оптимальным и достаточным содержанием бел¬
ков, жиров, углеводов и витаминов.Огромное значение в уходе за больным имеет кормление. В данной ра¬
боте необходимо терпение и упорство медицинских работников. Количе¬
ство пищи постепенно снижают, но прием пищи в этом случае осуществля¬
ется до 7 раз в сутки. Подаваемые блюда необходимо оптимально подогре¬
вать. Для проведения процедуры кормления медицинская сестра облачает¬
ся в специальную одежду и осуществляет обработку рук. Сначала
необходимо обработать руки пациента, далее обеспечить положение паци¬
ента с приподнятым изголовьем. Сестра располагает специальную салфет¬
ку на груди и шее больного. Затем не торопясь производят непосредствен¬
ное кормление с помощью поильника или ложечки. Вслед за окончанием
процедуры необходимо провести орошение ротовой полости. Если пациент
находится в крайне тяжелом состоянии или у него возникают трудности в
связи с приемом пищи, ему производят зондовое питание. Введение зонда
обеспечивает доктор. Количество вводимых питательных веществ состав¬
ляет при зондовом питании 150—200 мл. Выделяют также парентеральное
питание, при котором организм больного насыщают необходимыми для
физиологических процессов аминокислотами, солями, витаминами и др., Большинству пациентов с инфекцией, особенно имеющих высокую темпе¬
ратуру, требуется большое количество жидкости, что обеспечивается введе¬
нием per os (через рот) различных видов фруктовых соков, чая и т.д. В уходе
за пациентами с инфекционной патологией 'общение должно строиться
умеренно, спокойно, но одновременно нужно прибегать к настойчивости в
убеждении проведения той или иной процедуры. Медицинский персонал,
работающий с инфекционными больными, должен знать о том, что психика
пациентов меняется. Они становятся раздражительными и грубыми под
действием находящегося в организме возбудителя. В уходе необходимо
помнить о правилах медицинской деонтологии. Особое внимание уделяет¬
ся личной гигиене больного, которая подчиняется общепринятым принци¬
пам ухода за больным с различной патологией. В задачи медицинской се¬
стры входят предупреждение образования пролежней, смена нательного и605
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕпостельного белья, подача судна пациенту туалет наружных половых орга¬
нов. Одним из главных мероприятий в уходе за инфекционным больным
является контроль его состояния. Для этого медицинская сестра системати¬
чески производит измерение температуры, артериального давления, коли¬
честв сердечных сокращений и т.д. Вышеперечисленные показатели фикси¬
руют в температурный лист.Важнейшим мероприятием в уходе за инфекционным больным явля¬
ется уход при высокой температуре у пациента, что предполагает уклады¬
вание пациента в кровать, теплое укутывание, обеспечение согревания
нижних конечностей, подачу теплого питья. Во второй период, когда на¬
блюдается стойкая высокая температура тела, необходимо обеспечить
больному режим № 2, систематически контролировать его состояние, да¬
вать обильное питье, приложить холод на лоб пациента. В стадии падения
температуры следует придерживаться постельного режима, обеспечить
согревание тела, обильное питье, сменить постельные принадлежности и
одежду больного. Медицинскому персоналу следует всегда помнить об
осложнениях третьего периода лихорадки, когда может возникнуть бы¬
строе падение температуры тела и вызвать тем самым коллапс. В этом слу¬
чае нужно придать возвышенное положение нижним конечностям, по¬
звать врача через третье лицо, согреть тело пациента и производить систе¬
матический контроль артериального давления, частоты сердечных сокра¬
щений. Также медицинская сестра обязана приготовить к приходу доктора
кофеин-бензоат натрия или кордиамин. Данные препараты вводятся толь¬
ко по рекомендации врача.Некоторые инфекционные заболевания сопровождаются изменением в
ритмичности, частоте и глубине дыхательных движений. В этом случае в
обязанности медицинской сестры входят владение техникой определения
состояния дыхательной системы, распознание вида ее нарушения, а также
помощь при этом. Дыхание считается нормальным при числе дыхательных
движений, равном 16—20. Наиболее распространенным признаком наруше¬
ния дыхательной системы, сопровождающим инфекционное заболевание,
является одышка. Данное состояние трактуется как субъективное ощуще¬
ние нехватки воздуха. Мероприятия, проводимые медицинской сестрой в
этом случае, предполагают обеспечение позы с приподнятым головным
концом с помощью дополнительных подушек, подачу кислорода. Измере¬
ние частоты сердечных сокращений осуществляют на артериях (лучевой,
сонной) обеих верхних конечностей. Частота нормального пульса считает¬
ся 60—80 ударов в минуту. Состояния шока, резкого падения сопровожда¬
ются почти не прощупываемым пульсом. Давление в артериях исследуют с
помощью тонометра на артерии плеча. В обязанности медицинской сестры
входит подсчет количества мочи, которую выделил больной в течение су¬
ток. Нормальный диурез составляет 1100—1750 мл. Сестра также измеряет
водный баланс — это соотношение между введенной и выделенной жидко¬
стью (в норме 300 мл.). Результаты всех исследований медицинская сестра
заносит в индивидуальный температурный лист. Одним из важнейших ме¬
роприятий, осуществляемых средним медицинским персоналом, является
контроль стула пациента, который проводят ежедневно. Данная мера по¬
зволяет заподозрить возникшее осложнение инфекционного процесса, что
обеспечит экстренные мероприятия по этому поводу и предотвратит пла¬
чевный исход болезни. Результат наблюдения за стулом также фиксируется
в температурный лист.606
2.12. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ИНФЕКЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯОдной из самых распространенных групп инфекционных заболеваний
являются капельные инфекции. К ним относят ОРВИ, грипп, ветряную
оспу, коклюш, корь, краснуху, дифтерию, менингококковую инфекцию и др.
Острая респираторная инфекцией вирусной природы объединяет болезни,
основным путем заражения которых считается воздушный. Одной из форм
ОРВИ, которая проявляется высокой температурой у больного (38—40 °С),
сильным ознобом, суставным болевым синдромом, является грипп. В уходе
за пациентом с данным заболеванием основным мероприятием считаются
помощь при лихорадке и выполнение назначений врача (введение противо¬
вирусных и дезинтоксикационных препаратов). Важным мероприятием яв¬
ляется изоляция больного дома в отдельном помещении, а в случае тяжело¬
го течения гриппа — в стационаре.Другой формой ОРВИ является ветряная оспа, которая относится к тя¬
желым инфекционным болезням. Основными проявлениями данного забо¬
левания являются сыпь, лихорадка, мучительный зуд. Больные, перенес¬
шие ветряную оспу, приобретают стойкий пожизненный иммунитет к этому
заболеванию. Уход за данными больными сводится к обработке оспенных
пузырей антисептическими растворами (1%-ным бриллиантовым зеленым)
и применению раствора сульфацил-натрия в глаза. Также необходимо про¬
контролировать соблюдение строгого постельного режима.Коклюш — инфекционная болезнь, проявляющаяся приступообразным
кашлем. Данным заболеванием страдают в основном грудные дети. Коклюш
протекает в несколько стадий. Уход в данном случае предполагает выполне¬
ние назначений врача (введение иммуноглобулина против коклюша, анти¬
бактериальных средств, подачу кислородной подушки) и беседу с родите¬
лями заболевшего ребенка. Медицинская сестра должна проинформиро¬
вать их о необходимости регулярных прогулок, соответствующем содержа¬
нии помещения, в котором находится ребенок (необходимы достаточная
проветриваемость, систематическая влажная уборка). Особое внимание
уделяется питанию больного, которое должно быть с достаточным содержа¬
нием витаминов.Корь — это вирусное заболевание, характеризующееся проявлением ка¬
таральных явлений, воспаления глазного аппарата, появлением определен¬
ного вида высыпаний и пятен. Корь — это опасное заболевание. Сегодня
врачи предупреждают о формировании аллергии — это иммунодефицитное
состояние, которое вызывает развитие воспаления легких, бронхов, кишеч¬
ника и головного мозга. Лечение и уход за больным с корью осуществляют¬
ся дома. При тяжелом течении заболевания пациента изолируют в бокс ин¬
фекционного стационара. Уход заключается в соблюдении постельного ре¬
жима и предотвращении слепящего глаза света. Также большое внимание
уделяется выполнению назначений врача. Больному корью показаны сред¬
ства, формирующие устойчивость к возбудителю, дезинтоксикационные
препараты, антибиотики и расширенный питьевой режим.Краснуха — капельная инфекция, предполагающая передачу возбудите¬
ля также от матери к плоду. Вирус данного заболевания особенно неблаго¬
приятен для беременных, поскольку разрушает только что сформировав¬
шиеся ткани и органы плода. Основными симптомами заболевания явля¬
ются боль в области лимфатических узлов шеи и затылка, незначительные
катаральные признаки и характерные высыпания. Краснуха не предполага¬
ет особого лечения, а мероприятия по уходу сводятся к изоляции больного
из рабочего коллектива и помощи при лихорадке.607
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕДифтерия — тяжелая болезнь, характеризующаяся образованием нале¬
та на миндалинах фибринозного типа и развитием впоследствии как ослож¬
нение дифтерийного крупа. Основным и незамедлительным лечебным ме¬
роприятием после диагностики дифтерии является дробное введение про¬
тиводифтерийной сыворотки. Затем пациента необходимо регулярно кон¬
тролировать в плане выполнения назначений врача — режима, ограничения
отрицательных эмоций и санитарно-гигиенической обработки ротовой по¬
лости. В период разгара заболевания, при наличии трудностей в проглаты¬
вании пищи медицинская сестра должна проводить пациенту зондовое пи¬
тание. В период восстановления, когда ликвидировались лихорадка и диф¬
терийная пленка, пациент может переходить на простое кормление.Менингококковая болезнь — тяжелая инфекция, характеризующаяся
различными проявлениями. Одной из форм данной патологии является на-
зофарингит, проявляющийся болью в горле, покраснением полости рта и
ринитом. Менингококцемия проявляется острой интоксикацией, сыпью по
всему телу и синдромом поражения надпочечников. Менингит гнойного ха¬
рактера характеризуется тяжелой лихорадкой, поражением сосудов и отде¬
лов головного мозга и в детском возрасте — развитием менингеальных при¬
знаков. Основные принципы лечения данных заболеваний включают анти¬
бактериальную и дезинтоксикационную терапию. Уход за больными с ме-
нингококковой инфекцией подразумевает обеспечение тепла больному,
очищение кишечника, обработку полости рта и кожи. Важным элементом
деятельности медицинской сестры считается профилактика пролежней.
Пациенту с данной патологией необходимо обеспечить свободную прохо¬
димость дыхательной трубки, наблюдать за опорожнением мочевого пузы¬
ря и кишечника и при необходимости ввести катетер в мочевой пузырь.Эпидемический паротит (свинка) — заболевание, характеризующееся
повреждением желез внутренней секреции. Основными проявлениями дан¬
ной болезни являются болезненность во время принятия пищи и увеличе¬
ние размеров поврежденной железы. Лечение и мероприятия по уходу за
пациентами с паротитами осуществляются дома. Врач назначает тепловые
процедуры на поврежденный орган.К кишечным инфекциям острого характера относятся болезни, веду¬
щим симптомом которых считается диспепсия. Согласно причине возник¬
новения острые кишечные инфекции подразделяются на два типа. Первый
тип вызывается болезнетворными микроорганизмами — это дизентерия,
холера и другие заболевания. Второй тип вызывается клостридиями, си¬
негнойной палочкой и другими микроорганизмами, которые называются
условно-патогенными. Основным путем заражения кишечными инфекция¬
ми является фекально-оральный.Ведущими группами признаков острых кишечных инфекций являются
сильная интоксикация, воспаление пищеварительной системы, обезвожи¬
вание организма. Основная терапия острых кишечных инфекций включает
применение бактериофагов, антибиотиков, дезинтоксикационные меро¬
приятия.Острыми кишечными заболеваниями являются брюшной тиф и пара-
тифы А и Б. Основные симптомы данных заболеваний обусловлены пора¬
жением центральной нервной системы, аппарата терморегуляции, сплено-5	мегалией и др. Следует помнить о возможности развития осложнений, ко-торые требуют экстренной помощи квалифицированного специалиста.
^	Уход при данных заболеваниях заключается в помощи при лихорадке, кон-■	троле соблюдения строгого режима, в санитарно-гигиенических мероприя-608
2.12. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ИНФЕКЦИОННОГО ОТДЕЛЕНИЯтиях, профилактике пролежней. Необходимо предотвратить распростране¬
ние инфекции, для чего медицинская сестра осуществляет ряд дезинфекци¬
онных процедур.Холера — тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся
сильной воспалительной реакцией тонкого отдела кишечника и обезвожи¬
ванием. Основными симптомами данного заболевания являются диарея и
неукротимая рвота. Терапия больных холерой зависит от интенсивности
нарушения водно-солевого обмена. Пациентов укладывают на койку, в ко¬
торой имеется отверстие, позволяющее испражнениям и выделениям боль¬
ного свободного стекать. Медицинская сестра производит строгий подсчет
диуреза и водного баланса, а также обеспечивает дезинфекцию помещения
и предметов ухода за больным холерой.Вирусный гепатит — острое инфекционное заболевание, проявляющее¬
ся тремя основными группами (А, В, С). В течении гепатитов выделяют не¬
сколько стадий. В основе данного заболевания лежит поражение клеток
печени и формирование впоследствии печеночной недостаточности. В обя¬
занности медицинской сестры входит контроль за выполнением назначен¬
ного режима и диетического стола (№ 5). В случае нарушения опорожнения
кишечника сестра должна обеспечить проведение клизмы.Полиомиелит — инфекционная патология вирусной природы, проявля¬
ющаяся различными формами. Наиболее часто встречается паралитиче¬
ский тип полиомиелита, который характеризуется мышечным болевым
синдромом, лихорадкой, а впоследствии — полным ограничением активных
движений. Уход при данном заболевании сводится к ограничению отрица¬
тельных эмоций и обеспечению мероприятий против интоксикации. Меди¬
цинская сестра проводит с пациентом комплекс рекомендуемых физиче¬
ских упражнений, осуществляет массаж для предупреждения развития ту-
гоподвижности суставов.Ботулизм — острое пищевое заболевание, развивающееся после употре¬
бления пищи, массивно обсемененной токсинами анаэробной палочки.
К ведущим проявлениям болезни относят затруднение прохождения пище¬
вого комка или слюны по пищеводу, огрубение голоса, нарушение зрения.
Далее развиваются нарушения дыхательной функции вплоть до ее прекра¬
щения. Пациенты, которым диагностировали ботулизм, экстренно достав¬
ляются в стационар. Здесь осуществляется комплекс мероприятий, направ¬
ленный на предотвращение всасывания возбудителя в кровь: промывают
желудок и ставят клизму. Немедленно вводится противоботулиническая
сыворотка, проводятся дезинтоксикационпые мероприятия. Пациент дол¬
жен быть подключен к аппарату ИВЛ. Для постоянного контроля состоя¬
ния больного организуется личный пост. Медицинская сестра обеспечивает
зондовое кормление пациента. Необходимо соблюдать санитарно-
гигиенические нормы и психологический климат.Ангина — это заболевание, сопровождающееся воспалительной реакци¬
ей нёбных миндалин. Основными проявлениями данной болезни являются
лихорадка, болевой синдром в горле и налет на миндалинах фолликулярно¬
го, лакунарного и флегмонозного характера. Крайне важно при ангине вы¬
полнять пациенту предписанный строгий постельный режим ввиду воз¬
можных осложнений со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем.
Врачом рекомендовано применение антибиотиков, витаминов, местно —
орошение пораженных миндалин антисептическими растворами.Бешенство — острое вирусное заболевание, характеризующееся пора¬
жением нервной системы, причиной которого является чаще всего укус за¬609+ 411
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕраженного вирусом бешенства животного. Для этой болезни характерны
срыв психики, возбуждение, развитие судорожного синдрома во время пи¬
тья или принятия пищи. В дальнейшем наблюдается свето- и водобоязнь.
Данное заболевание не излечивается и заканчивается смертью больного от
паралича дыхательного центра. Важнейшими мероприятиями являются об¬
работка пораженных участков тела после укуса и немедленное введение
специальной прививки, которая будет эффективной только 14 дней после
поражения животным. Уход при данном заболевании предполагает изоля¬
цию пациента в помещение с ограничением освещенности. Необходимо
оградить больного от воздействия шумового фактора.ВИЧ — тяжелое заболевание, проявляющееся длительным течением с
повреждением многих систем организма, формированием имммунодефи-
цитного состояния, исходом которого является смерть пациента. Оконча¬
тельным периодом ВИЧ-инфекции считается СПИД. Данное заболевание
протекает в несколько периодов и характеризуется разнообразными
симптомами поражения нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой си¬
стем. Важным в профилактике распространения ВИЧ-инфекции является
соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в лечебно-профи¬
лактических учреждениях. Для этого осуществление различных манипуля¬
ций требует использования одноразового инструментария и личных пред¬
метов по предотвращению заражения вирусом.Столбняк — это тяжелая болезнь, основным клиническим проявлением
которой является тоническое сокращение мышц всего тела, а в последу¬
ющем паралича сосудодвигательного центра. Уход за больным предполага¬
ет систематическую обработку раневых поверхностей, а также введение
специальной сыворотки и проведение симптоматической терапии. Важной
мерой является ограничение шумового воздействия на больного. В обязан¬
ности медицинской сестры входит предотвращение образования пролеж¬
ней и инфекционных повреждений кожных покровов, формирующихся
вследствие длительного нахождения пациента на постельном режиме и
ограничении питания органов и тканей при данном заболевании.
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА
ГЕРИАТРИЧЕСКОГО
2.13. ОТДЕЛЕНИЯ	G&2.13.1.	Особенности течения заболеваний
у гериатрических больныхВ пожилом возрасте чаще встречаются следующие заболевания.Артериальная гипертония — это стабильное повышение артериального
давления выше 140/90 мм рт. ст. В развитии артериальной гипертонии ве¬
дущую роль играют генетические факторы и факторы внешней среды.
К внешним факторам риска можно отнести: возраст свыше 55 лет у мужчин,
возраст свыше 65 лет у женщин, курение, повышение уровня холестерина
выше 6,5 ммоль/л, неблагоприятный семейный анамнез сердечно¬
сосудистых заболеваний, микроальбуминурия (при сопутствующем диабе¬
те), расстройство чувствительности к глюкозе, ожирение, высокий фибри¬
ноген, малоактивный образ жизни, высокий этнический, социально-
экономический, географический риск.В пожилом возрасте артериальная ги¬
пертония возникает чаще в результате ате¬
росклеротического поражения кровенос¬
ных сосудов (наиболее часто поражаются
аорта, коронарные артерии, мозговые арте¬
рии).Выделяют атеросклеротическую гипер¬
тензию — это гипертензия у больных пожи¬
лого возраста, при которой повышается
преимущественно систолическое артери¬
альное давление, а диастолическое остается на нормальном уровне, что при¬
водит к большой разнице между систолическим и диастолическим давлени¬
ем. Повышение систолического артериального давления при нормальном
диастолическом давлении объясняется наличием атеросклероза в крупных
артериях. Когда аорта и артерии поражены атеросклерозом, они становятся
недостаточно эластичными и в какой-то степени теряют способность рас¬
тягиваться в систолу и сжиматься в диастолу. Поэтому при измерении арте¬
риального давления мы фиксируем большую разницу между систоличе¬
ским и диастолическим давлением, например 190 и 70 мм рт. ст.	—	—											—sВ классификации артериальной гипертонии выделяют
III степени повышения артериального давления.I	степень: цифры артериального давления 140—159/90—
99 мм рт. ст.II	степень: цифры артериального давления 160—179/100—
109 мм рт. ст.III	степень: цифры артериального давления выше 180/110 мм
рт. ст.611
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕКлиникаПри повышении артериального давления больных беспокоят головная
боль, головокружение, могут быть шум в ушах, мелькание «мушек» перед
глазами. Однако следует заметить, что интенсивная головная боль, сопро¬
вождающаяся головокружением, тошнотой, шумом в ушах, наблюдается
при значительном повышении цифр артериального давления и может быть
проявлением гипертонического криза. Также больных могут беспокоить ча¬
стое сердцебиение (обычно это синусовая тахикардия), разнохарактерные
боли в области сердца.У пожилых больных с атеросклеротической гипертензией объективные
симптомы, такие как головная боль, головокружение, не выявляются.
В основном жалобы возникают при значительном повышении цифр арте¬
риального давления.Нередко пациенты пожилого и старческого возраста не испытывают не¬
приятных симптомов при значительном повышении цифр артериального
давления, больные могут хорошо себя чувствовать и при артериальном дав¬
лении 200 и 110 мм рт. ст. Диагноз артериальной гипертонии таким боль¬
ным часто ставится при случайном выявлении высокого артериального
давления (при медосмотре, госпитализации с другим заболеванием). Мно¬
гие из них считают, что отсутствие неприятных ощущений при высоком
давлении говорит о доброкачественном течении заболевания. Это убежде¬
ние в корне неверно. Такое латентное (скрытое) течение артериальной ги¬
пертензии приводит к тому, что человек, не испытывая тягостных, болевых
симптомов, не имеет побуждения обследоваться и лечиться, в результате
гипотензивную терапию таким больным начинают проводить с опозданием
или вообще не проводят. В настоящее время доказано, что риск развития
сосудистых катастроф (инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового
кровообращения, тромбоэмболии) у таких больных намного выше, чем у
людей, имеющих нормальные цифры артериального давления.Особенности измерения артериального давления у пожилых пациен¬
тов: у лиц пожилого возраста может быть выраженное утолщение стенки
плечевой артерии в связи с развитием в ней атеросклеротического процес¬
са. Поэтому необходимо создать в манжете более высокий уровень давле¬
ния для компрессии склерозированной артерии. Вследствие этого проис¬
ходит ложное завышение цифр артериального давления, так называемая
псевдогипертензия.Феномен псевдогипертензии выявляют приемом Ослера, для этого ар¬
териальное давление на плечевой артерии измеряют пальпаторным и ау¬
скультативным методом. Если разница при этом более 15 мм рт. ст., значит,
феномен псевдогипертензии подтвержден. Истинное артериальное давле¬
ние у таких больных можно измерить только инвазивным методом.Также у пожилых людей может наблюдаться ортостатическая гипотен¬
зия, поэтому артериальное давление у них следует измерять в положении
лежа.Артериальная гипертония нуждается в постоянном лечении, регуляр¬
ном приеме лекарственных препаратов. Больным при гипертонической бо¬
лезни в первую очередь показаны активный двигательный режим, рацио¬
нальное питание, соблюдение режима труда и отдыха, контроль за массой
тела, отказ от алкоголя, курения. Потребление поваренной соли в сутки со¬
ставляет не более 4—6 г.612
2.13. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯВ лечении артериальной гипертонии применяют различные группы
препаратов, в основном это ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, пре-
стариум, лозиноприл), диуретики (гипотиазид, фуросемид, индапамид), бе-
таблокаторы (атенолол, анаприлин, эгилок, конкор), диуретики (фуросе¬
мид, гипотиазид, индапамид), седативные препараты (валериана, пассифит,
афобазол). Нередко применяется комбинация этих групп препаратов. Арте¬
риальная гипертония у пожилых больных протекает длительно, но добро¬
качественнее, чем гипертоническая болезнь в молодом возрасте.Стенокардия является одной из частых форм ишемической болезни
сердца. Главным признаком является типичная боль при стенокардии — это
давящая, сжимающая боль за грудиной, возникающая при малой физиче¬
ской нагрузке (ходьба на 200—1000 м, в зависимости от функционального
класса), купирующаяся в покое или при сублингвальном приеме нитрогли¬
церина через 3—5 минут. Эта боль может иррадиировать под левую лопатку,
в плечо, челюсть. Такая коронарная боль возникает при недостаточном по¬
ступлении кислорода к сердечной мышце, когда потребность в нем повы¬
шена (например, при физической нагрузке, эмоциональном перенапряже¬
нии). Приступ стенокардии может также возникнуть при ходьбе в холод¬
ную ветреную погоду или при питье холодного напитка. Обычно больной
знает о том, при какой нагрузке возникает приступ стенокардии: какое рас¬
стояние он может пройти, на какой этаж подняться. Такие больные всегда
должны иметь при себе нитратсодержащие препараты.Следует помнить также о так называемой нестабильной стенокардии,
при которой приступ загрудинных болей может резко изменить свой харак¬
тер: уменьшится расстояние, которое больной может пройти без болей, пе¬
рестанет действовать прежде эффективный нитроглицерин или придется
увеличить его дозу, чтобы купировать боль. Самое опасное, когда боли на¬
чинают появляться ночью. Нестабильная стенокардия всегда расценивает¬
ся как предынфарктное состояние, и такой больной нуждается в немедлен¬
ной госпитализации в стационар. При выраженном болевом синдроме боль¬
ному необходимо дать нитроглицерин под язык, не стоит давать больному
сразу несколько таблеток либо давать их беспрерывно: следует дать 1—2 та¬
блетки, подождать 10—15 минут, потом еще одну, подождать опять 10—
15 минут, и т.д. Большие дозы нитроглицерина можно давать, только кон¬
тролируя артериальное давление — оно не должно снижаться.Длительное течение стенокардии, неадекватное лечение или его отсут¬
ствие могут впоследствии привести к развитию сердечной недостаточности,
инфаркта миокарда.Необходимо знать, что не все боли в области сердца могут быть стено-
кардитического происхождения. Часто у пожилых больных отмечаются
распространенные боли слева от грудины, носящие постоянный, ноющий
характер, усиливающиеся при определенных Движениях. При прощупыва¬
нии по ходу ребер или позвоночника можно выявить болезненные точки.
Такие боли характерны для остеохондроза, межреберной невралгии, миози¬
та. Иногда они обостряются на фоне простудных заболеваний. Такие боли
хорошо лечатся нестероидными противовоспалительными препаратами
(например, диклофенаком, ибупрофеном). Иногда боли в груди появляют¬
ся после плотного приема пищи, после того, как поевший лег в кровать. Та¬
кие боли могут появляться вследствие вздутия живота (синдром Ремгель-
та) и связанного с этим напряжения диафрагмы. Также у пожилых доволь¬
но часто встречается диафрагмальная грыжа, когда расширяется пищевод¬613
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕное отверстие диафрагмы и в горизонтальном положении часть желудка
перемещается в грудную полость. Возникают боли, которые проходят в вер¬
тикальном положении. Больные из-за болей могут спать полусидя.У женщин в климактерическом периоде наряду с типичными симпто¬
мами, такими как чувство прилива жара к лицу, чувство ползания мурашек
по конечностям, ощущение беспокойства, немотивированные приступы
дрожи, также могут возникать разнохарактерные боли в области сердца.
Обычно они не связаны с физической нагрузкой, а наоборот, чаще возника¬
ют в покое, могут беспокоить довольно длительное время, часами не про¬
ходят. Снять эти боли обычно помогают валокордин, корвалол, валериана,
тогда как прием нитроглицерина на них никак не влияет.Лечение стенокардии в основном заключается в приеме такой группы
препаратов, как нитраты. К нитратам относятся нитроглицерин, нитросор-
бид, эринит. Прием этих препаратов может вызвать сильную головную
боль, для уменьшения этого неприятного побочного действия нитраты при¬
нимают совместно с валидолом. Также для лечения применяются препара¬
ты, снижающие уровень холестерина, — статины (к ним относятся вазилип,
аторвастатин), препараты, уменьшающие вязкость крови, — антикоагулян¬
ты (аспирин, тромбоасс, кардиомагнил).Сердечная недостаточность — патологическое состояние, обусловлен¬
ное слабостью сократительной деятельности сердца и необеспечением адек¬
ватного кровообращения. Сердечная недостаточность — это обычно вто¬
ричное состояние, осложняющее первичное поражение сердца, сосудов или
других органов. Причинами развития сердечной недостаточности являются
следующие заболевания: ИБС, пороки развития сердца, артериальная ги¬
пертензия, миокардиты, дистрофические изменения миокарда, миокардио-
патии, диффузные заболевания легких.На начальных этапах сердечной недостаточности способность сердца к
расслаблению нарушается, возникает диастолическая дисфункция, камера
левого желудочка меньше заполняется кровью, что приводит к уменьше¬
нию объема выталкиваемой желудочком крови. Однако в покое сердце
справляется, объем крови компенсирует потребности. Во время физической
нагрузки, когда учащается сердцебиение, суммарный выброс крови умень¬
шается, и у организма начинается кислородное голодание, а у больного по¬
являются слабость, одышка при какой-либо физической нагрузке. Сердеч¬
ная недостаточность характеризуется снижением переносимости обычной
для пациента физической нагрузки.Выделяют острую и хроническую сердечную недостаточность.Острая левожелудочковая недостаточность развивается на фоне на¬
грузки на левый желудочек (к этому могут привести артериальная гипер¬
тензия, аортальные пороки, инфаркт миокарда) и при наличии провоциру¬
ющего фактора, такого как физические и эмоциональные нагрузки, инфек¬
ции.Клинически острая левожелудочковая недостаточность проявляется в
виде сердечной астмы или отека легких.Сердечная астма развивается остро, проявляется нарастающей одыш¬
кой, чувством нехватки воздуха, удушьем. Кроме этих симптомов может
появиться кашель с отхождением сначала светлой мокроты, а затем в ней
могут появляться прожилки крови. При аускультации в легких выслушива¬
ется жесткое дыхание, в нижних отделах — влажные мелкопузырчатые хри¬
пы. Больной сидит в постели со спущенными вниз ногами — такое положе-614
2.13. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯние облегчает состояние больного вследствие разгрузки малого круга кро¬
вообращения. При отсутствии лечения и прогрессировании заболевания
может развиться отек легких.Отек легких может развиваться не только при левожелудочковой недо¬
статочности, но и при пневмониях, появлении инородных тел в бронхах,
резком снижении атмосферного давления. Отек легких — это острое состоя¬
ние, требующее неотложной помощи, так как симптоматика развивается на¬
столько бурно, что неблагоприятный исход может наступить довольно бы¬
стро. Внезапно, нередко в ночное время, на фоне приступа стенокардии у
больного возникает резкая одышка (вплоть до удушья), появляется сухой
кашель, который быстро сменяется влажным с отделением пенистой кровя¬
нистой мокроты. Больной принимает вынужденное полусидячее или сидя¬
чее положение, опустив ноги, упираясь руками в кровать, стул, в дыхании
участвуют вспомогательные мышцы. Наступает общее возбуждение, появ¬
ляется чувство страха смерти. Кожные покровы становятся цианотичными.
В легких по всем полям выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы,
частота дыхательных движений увеличивается до 40—45 дыхательных дви¬
жений в минуту.Течение отека легких всегда тяжелое, прогноз очень серьезен. Даже при
положительном результате при лечении всегда возможен рецидив состоя¬
ния.В лечении острой левожелудочковой недостаточности применяют су¬
блингвальный прием таблеток нитроглицерина 10 мг каждые 10 минут, обя¬
зательны контроль артериального давления, внутривенное введение нарко¬
тических обезболивающих (1—2 мл 1%-ного морфина), внутривенное вве¬
дение мочегонных препаратов (2,0—8,0 мл 1%-ного раствора фуросемида),
внутривенное введение сердечных гликозидов, предпочтительнее введение
строфантина или коргликона в небольших дозах (0,25—0,5 мл 0,05%-ного
раствора), сочетая их с препаратами калия и магния для улучшения метабо¬
лизма в миокарде.Хроническая сердечная недостаточность развивается постепенно, часто
ее причинами являются артериальная гипертония, ИБС, аортальные по¬
роки.Клиника хронической сердечной недостаточности имеет три стадии.При I стадии преобладают общие симптомы: слабость, быстрая утом¬
ляемость, нарастание одышки, учащается частота сердечных сокращений
при физической деятельности. Временами может появляться акроцианоз.
Размеры печени не изменяются. Все эти явления проходят самостоятельно
после прекращения физической нагрузки.Во II стадии все симптомы начинают возникать уже при меньшей физи¬
ческой нагрузке: увеличивается одышка, нарастает тахикардия, может поя¬
виться сухой кашель. Появляются местные симптомы (акроцианоз), на¬
блюдаются отеки нижних конечностей, которые не проходят к утру, в даль¬
нейшем отеки могут нарастать (вплоть до развития анасарки — наличия
жидкости во всех полостях: асцит, гидроторакс, гидроперикард). Печень
увеличивается в размерах, становится плотной. В легких выслушиваются
влажные мелкопузырчатые хрипы. При декомпенсации состояния больные
находятся в вынужденном положении: сидят в постели со спущенными
ногами.В III стадии (конечной, дистрофической) на фоне резко выраженной
тотальной застойной недостаточности развиваются тяжелые необратимые615
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕизменения во внутренних органах с нарушением их функции и декомпенса¬
цией. Развиваются почечная, печеночная недостаточности.Немедикаментозное лечение заключается в ограничении физической
нагрузки, коррекции водно-электролитного обмена. Необходимы постель¬
ный режим и ограничение приема жидкости и поваренной соли. Следует
учитывать суточный диурез, больной должен вести дневник учета количе¬
ства выпитой и выделенной жидкости. Определяя объем выпитой за сутки
жидкости, надо учитывать ее во всех принятых больным продуктах.При медикаментозном лечении необходимо:•	лечить основное заболевание, которое приве¬
ло к ХСН (этиологическая терапия);•	усиливать сниженную сократительную функ¬
цию левого желудочка (сердечные гликозиды);•	уменьшать увеличенный объем циркулиру¬
ющей крови (диуретики, вазодилататоры);•	устранять либо уменьшать периферические
отеки и застойные явления во внутренних органах
(диуретики);•	снижать артериальное давление (ингибиторы
АПФ);•	снижать частоту сердечных сокращений (бе-
таблокаторы, сердечные гликозиды, верапамил);•	улучшать метаболические процессы в мио¬
карде, повышая его сократимость (препараты ка¬
лия, магния, рибоксин).Нарушения ритма сердцаСреди всех расстройств ритма, особенно часто в пожилом возрасте, на¬
блюдаются мерцательная аритмия и полная блокада проводящей системы
сердца. Эти два нарушения ритма являются опасными и могут привести к
тяжелым осложнениям, что в свою очередь может привести к летальному
исходу. Мерцательная аритмия может встречаться в любом возрасте, но ча¬
стота ее с возрастом увеличивается, а вот полная блокада проводящей си¬
стемы сердца является исключительно заболеванием пожилого возраста.Мерцательная аритмия — это частая нерегулярная деятельность пред¬
сердий. Она возникает, когда электрические импульсы, исходящие из «во¬
дителя» ритма в правом предсердии, начинают блуждать по проводящей
системе сердца, складываться или взаимно погашать друг друга, при этом
возникают хаотичные сокращения отдельных групп волокон предсердий с
частотой 100—150 ударов в минуту. Такая патология возникает чаще при
органическом поражении сердца: кардиосклерозе, кардиомиопатии, поро¬
ках сердца, ишемической болезни сердца. Возникновение мерцательной
аритмии может быть и при обнаружении дополнительных проводящих пуч¬
ков (это врожденный дефект, обычно распознается в относительно молодом
возрасте).При полной блокаде проводящей системы сердца импульс из предсер¬
дия не достигает желудочка. Это приводит к тому, что предсердия сокраща¬
ются в своем ритме, а желудочки — в своем, гораздо более редком, чем обыч¬
но. Одновременно сердце перестает отвечать увеличением сокращений в
ответ на потребность (например, при физической нагрузке).Мерцательная аритмия может быть постоянной и пароксизмальной.Пароксизмальная форма характеризуется тем, что на фоне какого-либо
провоцирующего фактора (как то: физическая нагрузка, эмоциональное
перенапряжение) возникает приступ частого аритмичного сердцебиения.
В этот момент больной субъективно ощущает чувство перебоев в работе
сердца, одышку, слабость, потливость. Такой приступ может проходить как616
2.13. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯсамостоятельно в покое, так и при приеме медикаментозных препаратов —
в этом случае восстанавливается синусовый ритм. Также в некоторых слу¬
чаях можно попробовать ликвидировать приступ, сильно надавив на глаз¬
ные яблоки либо больно помассировав надключичную область, быстро по¬
садив больного на корточки. Такие приемы могут положительно воздей¬
ствовать на сердечную деятельность (вплоть до исчезновения аритмии).Постоянная форма аритмии характеризуется наличием постоянного
аритмичного сердцебиения, синусовый ритм при этой форме не восстанав¬
ливается. В этом случае добиваются того, чтобы ритм не был учащенным —
не более 80—90 ударов в минуту. При постоянной форме мерцательной
аритмии больной всегда ощущает перебои в работе сердца, одышку при фи¬
зической нагрузке. При исследовании пульса определяются пульсовые вол¬
ны разного наполнения, неритмичные. Если сравнить частоту пульса и ча¬
стоту сердечных сокращений, то можно выявить разницу между ними в
сторону увеличения частоты сердечных сокращений. Это явление называ¬
ется «дефицит пульса» и определяет неэффективность части сердечных со¬
кращений — камеры сердца не успевают заполниться кровью, и возникает
пустой «хлопок», соответственно не все сокращения проводятся к перифе¬
рическим сосудам.Длительное течение постоянной формы мерцательной аритмии приво¬
дит к прогрессированию сердечной недостаточности.В лечении мерцательной аритмии используются сердечные гликозиды:
коргликон, дигоксин; бетаблокаторы: атенолол, конкор; кордарон изоптин,
этацизин.При полной блокаде проводящих путей сердца внезапно снижается ар¬
териальное давление, урежается частота сердечных сокращений — до 20—
30 ударов в минуту, нарастают симптомы сердечной недостаточности. Боль¬
ные с впервые выявленной полной блокадой сердца нуждаются в обяза¬
тельной госпитализации, так как в этом случае можно пропустить развитие
инфаркта миокарда. В настоящее время лечение этой патологии заключает¬
ся в установке больному искусственного водителя ритма, который, генери¬
руя электрические разряды, по проводку, вставленному в сердце через вену,
стимулирует сердечные сокращения. Искусственный водитель ритма вши¬
вается больному на 5—8 лет. Такой больной должен находиться вдали от зон
с высокими магнитными полями (промышленных трансформаторов, высо¬
ковольтных линий электропередачи, пользование радиотелефоном и сото¬
вой связью и т.д.), он может «мешать» приему радио- и телепередач, если
находится близко от антенны.Хронический бронхит является воспалительным диффузным пораже¬
нием бронхиального дерева. Причиной развития бронхита являются вирус¬
ные и бактериальные инфекции, воздействие токсических веществ, куре¬
ние. В пожилом возрасте хроническим бронхитом чаще страдают куриль¬
щики.Хронический бронхит, как и всякое хроническое заболевание, протека¬
ет с периодами ремиссии и обострения, которое возникает чаще в холодное
время года. В период обострения заболевания больного беспокоят кашель
(сухой или с отхождением мокроты), одышка при ходьбе, повышение тем¬
пературы до субфебрильных цифр, слабость, потливость. При аускультации
выслушиваются жесткое дыхание, сухие хрипы по всем полям легких. По¬
стоянное течение хронического бронхита, отсутствие адекватного лечения,617
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕналичие постоянного раздражающего фактора приводят впоследствии к
развитию эмфиземы легких, пневмосклерозу, развитию легочного сердца.В лечении в первую очередь следует исключить раздражающий и про¬
воцирующий факторы. Больному необходим постельный режим. Применя¬
ют следующие группы препаратов: антибактериальные препараты, отхар¬
кивающие (мукалтин, бромгексин), отвары трав (грудной сбор № 3, 4), не¬
стероидные противовоспалительные препараты (аспирин, ортафен, найз).Часто длительное течение хронического бронхита приводит к развитию
хронической обструктивной болезни легких. Заболевание характеризуется
наличием одышки, сухого приступообразного мучительного кашля. После
отхождения мокроты состояние больного улучшается, ему становится лег¬
че дышать. Местно можно отметить акроцианоз, нередко цвет кожных по¬
кровов имеет землистый оттенок, пальцы в виде барабанных палочек и ног¬
ти в виде часовых стекол. Аускультативно у таких больных выслушиваются
жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы по всем полям, удлиненный
выдох.В лечении таких больных применяются антибактериальные препараты,
отхаркивающие, ингаляции беродуала, сальбутамола, ингаляционных глю¬
кокортикостероидов. Нередко таким больным назначаются пероральные
глюкокортикостероиды.Большую роль в лечении заболеваний органов дыхания играют лечеб¬
ная физкультура, закаливание, физиопроцедуры.Людей пожилого возраста следует оберегать от сквозняков, но помеще¬
ние, в котором находятся пожилые больные, должно быть хорошо прове¬
триваемым, в нем должна регулярно проводиться влажная уборка. Такие
больные должны чаще гулять — находиться на свежем воздухе необходимо
30—40 минут ежедневно.Сахарный диабет — заболевание, для которого характерно нарушение
усвоения клетками глюкозы крови, в результате чего возникает прогрессив¬
ное поражение крупных и мелких сосудов. Выделяют I и II тип диабета, для
людей пожилого возраста характерен сахарный диабет II типа. Сахарный
диабет II типа возникает в результате воздействия на организм множе¬
ства факторов, среди которых выделяют курение, алкоголизм, тяжелые
стрессы.У больных сахарным диабетом появляются зуд половых органов, жаж¬
да, они начинают употреблять много жидкости, также возникает полидип¬
сия (больные много едят), полиурия (больные выделяют много мочи). Од¬
нако у пожилых пациентов не все эти симптомы ярко выражены. Точными
диагностическими критериями развития сахарного диабета у пациента яв¬
ляются выявление высокого уровня глюкозы крови (выше 6,0 ммоль/л) в
биохимическом исследовании крови и при исследовании гликемического
профиля, а также наличие сахара в общем анализе мочи.В лечении сахарного диабета большое значение имеет соблюдение дие¬
ты, исключающей сахар, продукты, содержащие углеводы. Больным реко¬
мендуют употреблять заменители сахара — сахарин и аспаргам. Необходи¬
мо регулярное исследование глюкозы крови в поликлинике или в домаш¬
них условиях.Больным назначают сахароснижающие препараты: глибенкламид, ма-
нинил. В тяжелых случаях, когда коррекция уровня сахара в крови сахаро¬
снижающими препаратами невозможна, при проведении операций назнача¬
ют введение инсулина.618
2.13. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯНаличие у пожилого больного сахарного диабета всегда осложняет те¬
чение ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии. Так как
при сахарном диабете поражаются мелкие и крупные сосуды, чувствитель¬
ность у таких больных снижена, и клиника многих заболеваний протекает
не так типично, более смазанно. Например, инфаркт миокарда у таких боль¬
ных может протекать с менее интенсивным болевым синдромом. Это может
привести к несвоевременному оказанию медицинской помощи и смерти
больного.При сахарном диабете могут развиваться гипогликемическое состоя¬
ние, которое может привести к коме, и гипергликемическая кома.При гипогликемии у больного появляются чувство беспокойства, дрожь
во всем теле, чувство голода. Он покрывается холодным потом, появляются
слабость, спутанность сознания. В таком состоянии больному необходимо
дать кусочек сахара под язык, это улучшит его самочувствие. При гипергли-
кемическом состоянии уровень гликемии корректируется осторожным вве¬
дением инсулина под контролем исследования сахара крови.При длительном течении сахарного диабета у больных развивается по¬
ражение сосудов нижних конечностей — диабетическая ангиопатия ниж¬
них конечностей. Это заболевание приводит вначале к похолоданию стоп и
голеней, возникновению чувства онемения конечностей, возникает боль
при ходьбе, которая проходит, стоит человеку остановиться («перемежа¬
ющаяся хромота»), В дальнейшем снижается чувствительность кожи ниж¬
них конечностей, боли появляются в покое, возникают язвы и некрозы на
голенях и стопах. При отсутствии лечения ишемическое поражение нижней
конечности заканчивается ампутацией ноги.Поражение мелких сосудов, питающих нервные окончания, приводит к
потере чувствительности кожи ног, нарушениям ее питания, развивается
«диабетическая стопа». При этом больной не чувствует боли от мелких ра¬
нок, потертостей на коже, которые превращаются в длительно незажива¬
ющие язвы. В сочетании с ишемией нижних конечностей или без них «диа¬
бетическая стопа» может стать причиной ампутации.Для лечения диабетической стопы используют плавике, вазопростан.Также необходим правильный уход за стопой. Следует каждый день
мыть ноги теплой водой с мылом, носить теплые хлопчатобумажные носки
без резинки. Ноги нужно беречь от переохлаждения, носить удобную, мяг¬
кую, нетесную обувь, тщательно соблюдать безопасность при стрижке ног¬
тей, поручать ее партнеру или ухаживающему, обрабатывать ногтевые ложа
раствором йода. При потертостях нужно использовать различные кремы.Хронический пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболе¬
вание почек, поражающее почечную паренхиму. Возникновению заболева¬
ния в пожилом возрасте способствуют наличие мочекаменной болезни, аде¬
номы простаты, сахарного диабета, несоблюдение гигиены половых орга¬
нов. Заболевание протекает длительно, с периодами ремиссии и обостре¬
ния. В периоде обострения появляются субфебрильная температура, тупая
ноющая боль в поясничной области, учащенное болезненное мочеиспуска¬
ние. У пожилых больных заболевание может протекать без выраженной
температуры, иногда возникают изменения психики — гневливость, раздра¬
жительность.В лечении пиелонефрита применяют антибактериальные препараты,
уросептики, сборы почечных трав. Таким больным необходимо избегать
переохлаждений, соблюдать личную гигиену.619
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕХроническая почечная недостаточность возникает в результате дли¬
тельного течения хронических заболеваний мочевыделительной системы
(пиелонефрита, гломерулонефрита, аденомы предстательной железы), са¬
харного диабета, гипертонической болезни, или в результате старения орга¬
низма (возникают склеротические изменения в сосудах почек).Это заболевание характеризуется замещением нефронов соединитель¬
ной тканью, в результате чего почки уже не могут адекватно функциониро¬
вать, их функции прогрессивно ухудшаются.В начале заболевания у больных отмечаются слабость, иолиурия, ник-
турия, может выявляться анемия. Длительное время единственным сим¬
птомом хронической почечной недостаточности может являться стойкое
повышение цифр артериального давления.Диагностируется заболевание при биохимическом исследовании крови,
где выявляется повышенный уровень мочевины и креатинина, при исследо¬
вании мочи, где выявляются наличие белка, снижение относительной плот¬
ности мочи.При наличии у больных артериальной гипертонии, сахарного диабета
без адекватного лечения, инфекционного процесса хроническая почечная
недостаточность начинает довольно быстро прогрессировать. У больных
появляются резкая слабость, тошнота, рвота, нестерпимый кожный зуд, на¬
рушается сон. Отмечается значительное уменьшение выделяемой мочи,
развивается гипергидратация, нарастают анемия, азотемия, гиперкалиемия.
У больных появляются симптомы сердечной недостаточности: нарастают
одышка, тахикардия. Больные имеют характерный вид: кожные покровы
желтовато-бледной окраски, сухие, со следами расчесов, выраженные оте¬
ки. Дальнейшее прогрессирование заболевания может привести к развитию
уремической комы.В лечении хронической почечной недостаточности используется гемо¬
диализ на аппарате «искусственная почка». Однако этот метод лечения до¬
статочно дорогостоящий, пациенты пожилого возраста тяжело переносят
гемодиализ. Поэтому в настоящее время для больных пожилого и старче¬
ского возраста наиболее часто используют методы консервативного лече¬
ния. Прежде всего необходимо лечить те заболевания, которые могут при¬
вести к развитию хронической почечной недостаточности: артериальную
гипертонию, сахарный диабет, хронический пиелонефрит, аденому проста¬
ты. Очень важны раннее выявление этих заболеваний и адекватное их лече¬
ние. Такие больные должны наблюдаться в поликлинике по местожитель¬
ству, регулярно проходить обследование для коррекции терапии.Для уменьшения прогрессирования почечной недостаточности применя¬
ются ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл, фозиноприл), антиагреганты
(плавике), сорбенты (энтеросгель, полифепан). Также в лечении применяют
кетоаналоги аминокислот (кетостерил) до 8—12 таблеток в день, активиро¬
ванный уголь до 10 г в сутки или энтеродез 5—10 г в сутки. Важно соблюдать
диету с ограничением поваренной соли и белка (уменьшается потребление
мяса и рыбы), с достаточным количеством жидкости под обязательным кон¬
тролем диуреза и углеводов. Все это позволяет улучшить качество жизни па¬
циента, а нередко и продлить жизнь больного на несколько лет.Холецистит хронический — это воспалительное заболевание стенки
желчного пузыря. При этом нарушается способность желчного пузыря со¬
кращаться и выделять желчь, необходимую для нормального пищеварения.
В результате этого в просвете желчного пузыря могут образовываться кам¬
ни — желчнокаменная болезнь. Причинами развития холецистита могут620
2.13. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯбыть: бактериальные инфекции, вирусы, возможна токсическая или аллер¬
гическая природа, иногда — неправильное питание.Заболевание протекает с периодами ремиссии и обострения, выражает¬
ся наличием болей в правом подреберье после физической нагрузки, по¬
грешностей в диете (употребления жареного, соленого, копченого), тошно¬
той, чувством горечи во рту. При закупорке желчных протоков камнем воз¬
никают резкие приступообразные боли в правом подреберье по типу пе¬
ченочной колики, может появиться желтушность кожных покровов и
слизистых — в таком случае необходимо оперативное лечение.В лечении неосложненного холецистита применяются антибактериаль¬
ные препараты, спазмолитики, холинолитические препараты. Следует так¬
же соблюдать диету с исключением алкоголя, жареной, жирной, соленой,
острой пищи.Аденома простаты — доброкачественное новообразование предстатель¬
ной железы. Возникает у мужчин старше 50 лет, в основе заболевания лежат
возрастные изменения гормонального фона, в результате чего возникает
разрастание ткани предстательной железы с нарушением опорожнения мо¬
чевого пузыря.Больные жалуются на учащенное мочеиспускание малыми порциями,
мочеиспускание в ночное время, в дальнейшем может возникнуть недержа¬
ние мочи.Ранее практиковалось только хирургическое лечение заболевания.
В настоящее время появились препараты, которые позволяют без операции
уменьшить размеры простаты. Наибольшее применение получили дальфаз,
омник — эти препараты снижают спазм мочевыводящих путей и таким спо¬
собом устраняют основные признаки заболевания. При их использовании
может быть понижение артериального давления, поэтому их не рекоменду¬
ют либо принимают в малых дозах при низких показателях артериального
давления.Деформирующий остеоартроз — группа заболеваний суставов. Обу¬
словлено поражением суставного хряща, его истончением, разрастанием
костной ткани, болями в пораженном суставе. Факторами, способствующи¬
ми возникновению деформирующего остеоартроза в пожилом возрасте, яв¬
ляются ожирение, профессиональные нагрузки на сустав, эндокринные на-
, рушения.Заболевание протекает постепенно. Вначале больные испытывают бы¬
струю мышечную утомляемость и боль в суставах после нагрузки, легкий
хруст в суставах при движении, небольшую утреннюю тугоподвижность.
При прогрессировании заболевания симптомы становятся более выражен¬
ными, нарастает ограничение движения в суставе, появляются деформации
сустава, атрофия мышц. Наиболее часто поражаются суставы позвоночни¬
ка, нижних конечностей, межфаланговые суставы. В области дистальных
межфаланговых суставов появляются плотнке образования, деформиру¬
ющее сустав (узелки Гебердена), сустав увеличивается в объеме, принимает
веретенообразную форму (узелки Бушара). При поражении позвоночника
появляются локальная болезненность с явлениями радикулита, тугопод¬
вижность.В лечении используют лечебную гимнастику, массаж, диету для коррек¬
ции массы тела. Для купирования болевого синдрома применяют нестеро¬
идные противовоспалительные препараты: найз, мовалис, диклофенак. Так¬
же в сустав вводят кеналог и гидрокортизон.Широко используется физиотерапия.621
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ2.13.2. Особенности ухода
за гериатрическими больнымиАБольшое значение для улучшения качества жизни пожилого человека
имеет уход за ним.Общий уход за пожилым больным всегда сложен и требует большого
внимания и времени. Самым главным в уходе за пожилым больным явля¬
ются уважение к личности больного, понимание и принятие его физических
и психических недостатков. Чтобы правильно организовать уход за боль¬
ными, необходимо знать возрастные особенности их поведения. Часто воз¬
растные психологические изменения у больных пожилого возраста носят
патологический, извращенный характер. Пожилые люди становятся более
чувствительными, ранимыми, на возникающие трудности или перемены в
жизни реагируют страхом, депрессией, нередко неадекватной реакцией. По¬
жилые пациенты также тяжело переносят изменения в сторону уменьше¬
ния своих физических и психических функций. В результате пожилые люди
более склонны к появлению депрессии, ипохондрии, различных фобий. Ли¬
шившись работы, которой отводилась большая роль в жизни, пожилые па¬
циенты уходят в свои ощущения, в заботу о своем здоровье. Нередко у них
возникает гипертрофированная тревога за свое здоровье. Больные пожило¬
го возраста все больше бывают раздражительными, плаксивыми, агрессив¬
ными, болтливыми, их настроение может очень резко и быстро меняться.
Дискомфортные ощущения в организме пожилого человека отвлекают его
от окружающей жизни, что приводит к депрессии, страхам. Такие особен¬
ности поведения гериатрического пациента необходимо понимать также
потому, что они тесно переплетаются с симптомами болезней. Даже неболь¬
шое физическое и эмоциональное напряжение может привести к развитию
и прогрессированию различных психических и внутренних заболеваний.При уходе за гериатрическими больными следует помнить о снижении
памяти больного, поэтому нужно деликатно и тактично напоминать боль¬
ному о времени приема лекарств, прохождения процедур. Хороший уход
очень важен, так как он может значительно улучшить состояние больного.
Даже имея хорошее лечение, самые лучшие лекарства, без хорошего ухода
шансы больного на выздоровление и улучшение качества его жизни умень¬
шаются практически вдвое. Больным пожилого возраста для сохранения
психического здоровья необходимо общение, нужно получать информа¬
цию, обмениваться ею, так же, как для сохранения физического здоровья
необходима зарядка.Часто у пожилых пациентов бывает нарушение сна — бессонница. При¬
чинами этого состояния могут быть возрастные изменения, сон в дневное
время, плохо проветриваемое помещение, шум, беспокойство. Бессонница
плохо влияет на настроение и состояние больного, он становится раздражи¬
тельным, сонливым, нарушается внимание, что может привести к травмам.
Для профилактики бессонницы надо проветривать помещение, обеспечить
больному спокойную обстановку. Нередко применяют легкие снотворные и
успокоительные средства.У больных пожилого возраста вследствие возрастных изменений моче¬
выделительной системы могут наблюдаться частое мочеиспускание, никту-
рия, недержание мочи. Из-за частого ночного мочеиспускания при аденоме,
сердечно-сосудистых заболеваниях у больного может нарушаться сон, по¬
этому таким больным можно рядом с кроватью поставить судно или реко¬622
2.13. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯмендовать надевать на ночь памперсы для взрослых. Также можно рекомен¬
довать больному ограничить потребление жидкости на ночь. Однако не
следует забывать о важности учета диуреза у больных с сердечно-сосудистой
патологией. Суточный диурез должен быть не менее 1 л. Если у больного
недержание мочи, также рекомендуется носить памперсы. В этих случаях
необходимо особенно тщательно соблюдать правила личной гигиены, так
как при ее несоблюдении возможны инфекционные заболевания мочеполо¬
вой сферы.В пожилом и старческом возрасте у больных развивается хроническая
ишемия головного мозга, которая связана с наличием атеросклероза сосу¬
дов головного мозга. У таких больных могут быть головокружения, наруше¬
ния ориентации в пространстве, в результате учащаются возможности паде¬
ния и травм. Увеличение возможности травм возникает также вследствие
снижения зрения, слуха, слабости в конечностях. С возрастом также появ¬
ляется остеопороз, который приводит к легко возникающим переломам.
Поэтому таким больным следует при ходьбе пользоваться тростью (или со¬
провождать их). Рекомендуется также сообщать пожилым людям о пере¬
становке мебели, потому что при ходьбе по помещению они ориентируются
на привычку больше, чем на зрение. Это поможет избежать травм.Также головокружения могут возникать при резком переходе пациента
из горизонтального в вертикальное положение — ортостатический коллапс.
Особенно часто такое состояние встречается у больных, принимающих ги¬
потензивные препараты, у которых вследствие снижения артериального
давления могут возникнуть явления преходящего нарушения мозгового и
коронарного кровообращения. В таком случае нужно рекомендовать боль¬
ному вставать с постели медленно: сначала переворачиваясь на бок, затем
принимать сидячее положение и только потом вставать.Часты случаи травматизма в ванных комнатах (в скользкой ванне или
на мокром полу). Для того чтобы избежать этого, необходимы коврики на
полу, дополнительные ручки для опоры пожилых людей.В пожилом возрасте также нередки термические поражения: ожоги и
отморожения. Получение ожогов возможно при ошибочном открытии кра¬
на только с горячей водой, поэтому необходимо отрегулировать температу¬
ру воды, а затем принимать душ. К тому же лучше принимать душ в при¬
сутствии кого-нибудь из помощников, температура воды должна быть 36—
37 °С. Не следует направлять струю горячей воды на голову и область серд¬
ца во избежания острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта
миокарда. Также получить ожоги больной может при головокружении, по¬
тере сознания в момент принятия горячей пищи, приготовления еды. По¬
этому необходимо в этот момент присутствие кого-то из членов семьи.Также больные пожилого возраста вследствие нарушения памяти не¬
редко уходят из дома, теряются и в холодную погоду при долгом нахожде¬
нии на улице могут получить отморожения. Чтобы этого избежать, таким
пациентам необходимо в карман одежды положить записку или выгравиро¬
вать на браслете фамилию, имя пациента, домашний адрес, телефон.Для старого человека важно и устройство постели. Она должна быть не
ниже 60 см, иметь поручни для помощи пожилому человеку при переходе в
сидячее положение. Необходимо наличие прикроватного столика для удоб¬
ства приема пищи, лекарственных препаратов.Для лежачих больных кровать должна быть функциональной с ортопе¬
дическим матрасом. Для профилактики пролежней нужно следить за623
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕчистотой постельного белья, на постели не должно быть складок, швов.
Больному должна регулярно проводиться гигиеническая обработка тела
(2—3 раза в день). В постели больному должны регулярно менять положе¬
ния. Необходимо ежедневно осматривать кожные покровы, регулярно рас¬
тирать кожу, делать массаж, учитывая при этом возрастную истонченность
кожи. Если появились покраснения, их обрабатывают камфорным спиртом
или 2%-ным раствором перекиси водорода, под такие места и места особен¬
ного сдавления (затылок, лопатки, локти, пятки) подкладывают специаль¬
ные резиновые кружки.Пожилые больные вследствие сниженной микроциркуляции очень чув¬
ствительны к холоду Комфортной температурой в помещении для них яв¬
ляется 20—23 °С.Необходимо следить, чтобы в помещении не было сквозняков. Если
воздух в комнате слишком сухой, к отопительным приборам можно поста¬
вить емкости с водой. В помещении должно быть хорошее освещение для
проведения различных лечебных процедур.Возрастные изменения кожи в пожилом и старческом возрасте приво¬
дят к ее истончению, потовые и сальные железы также подвергаются инво-
лютивным изменениям. Это вызывает изменение реакции кожи на темпера¬
турные, химические, механические раздражители. Поэтому частые водные
процедуры приводят к повышенной сухости кожи, зуду, выпадению волос.
Таким больным достаточно одного купания в неделю с использованием
мыла с высоким содержанием жиров. После водных процедур рекомендует¬
ся смазывать сухие участки кожи жирным кремом, можно детским.Особенное внимание следует обратить на уход за ногами. В пожилом
возрасте из-за нарушения кровообращения в нижних конечностях, наличия
сахарного диабета при несоответствующем уходе возможно образование
долго не заживающих ранок, язв, которые впоследствии могут привести к
гангрене и потере конечности. Рекомендуется регулярно мыть ноги теплой
водой с мылом, осторожно обрабатывать ногти, остригать их только после
распаривания ног.Необходимо поощрять пожилых пациентов к самообслуживанию. Если
пожилой человек самостоятельно следит за свои внешним видом, регуляр¬
но стрижется, причесывается, бреется, меняет одежду, это всегда поднимает
его настроение, способствует улучшению общего состояния.Для больных пожилого и старческого возраста важна правильная орга¬
низация питания.У больных пожилого возраста интенсивность процессов обмена веществ
в организме снижена, поэтому следует уменьшить калорийность пищи за
счет снижения содержания жиров и углеводов. В рацион питания следует
включать продукты с содержанием грубоволокнистой клетчатки для про¬
филактики запоров, которые характерны для больных пожилого возраста,
особенно соблюдающих постельный режим. Склонность к запорам в пожи¬
лом и старческом возрасте объясняется атонией кишечника, снижением
подвижности, сниженным количеством потребления жидкости, приемом
лекарственных средств (успокаивающих, снотворных, обезболивающих
препаратов). Для профилактики запоров также стоит включать в пищевой
рацион соки, компоты из фруктов, яблоки, свеклу и другие овощи и фрук¬
ты, стимулирующие перистальтику кишечника. При необходимости таким
больным рекомендуют прием легких слабительным средств (препаратов
крушины, сенны), слабощелочных минеральных вод, постановку очисти¬624
2.13. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ГЕРИАТРИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯтельных клизм, использование народных средств для опорожнения кишеч¬
ника (принятие холодной воды натощак, 1 ст. ложка подсолнечного масла
натощак). Необходимо уменьшить потребление поваренной соли до 5—8 г в
сутки. Рекомендуется употреблять в сутки не меньше 1—1,5 л жидкости,
если, конечно, нет необходимости в уменьшении ее потребления (при сер¬
дечной недостаточности, анасарке).При наличии у пожилого пациента геморроя рекомендуется после каж¬
дого акта дефекации не использовать туалетную бумагу, которая травмиру¬
ет геморроидальные узлы и провоцирует кровотечения из них, а обмывать
область анального отверстия прохладной водой или отваром трав. При обо¬
стрении заболевания используются специальные ректальные свечи.Часто у больных пожилого и старческого возраста наблюдается недер¬
жание кала. Причинами этого состояния могут быть выпадение прямой
кишки, прием слабительных средств. Это заболевание проявляется посто¬
янным отхождением полусформировавшихся каловых масс. В результате
этого у больного имеется постоянное раздражение, а в запущенных случа¬
ях — и воспаление анальной области. Таким больным рекомендуется ис¬
пользовать калоприемник, соблюдение гигиены для таких больных имеет
особенное значение. Однако решение этой проблемы должно быть совмест¬
ным с медработниками, родственниками и самим больным.Больным, которые вынуждены соблюдать постельный режим, для про¬
филактики гиподинамии, которая может привести к развитию гипостатиче-
ской пневмонии, необходимо проводить занятия по лечебной физкультуре.
Для профилактики застойной пневмонии рекомендуется заниматься с боль¬
ными дыхательной гимнастикой, надувать воздушные шары.Любое заболевание протекает с появлением различных симптомов (та¬
ких как лихорадка, нарушение аппетита, сна, нарушение мочеиспускания,
стула, тошнота, рвота). У больных гериатрического возраста это приводит к
ограничению подвижности, самообслуживания. Поэтому в комплексе с хо¬
рошим адекватным лечением должен быть такой же хороший уход, вклю¬
чающий в себя проведение физических упражнений, соблюдение режима
питания, сна и бодрствования, проведение различных лечебных процедур,
помощь при отправлениях, профилактику пролежней, запоров, гиподина¬
мии и т.д. Только хороший уход способен облегчить и помочь в улучшении
состояния больного.
МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА
2.14* ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ2.14.1.	Основные принципы семейной медициныВрач общей практики, или семейный доктор, — это специалист, кото¬
рый осуществляет первую и систематическую помощь, которая охватыва¬
ет различные области медицины. Семейная медицина широко распростра¬
нена в странах Европы и занимает центральное место в оказании помощи
населению, поскольку только семейный врач и медицинская сестра отлич¬
но знакомы со своими пациентами и способны обращать внимание на не¬
значительные сдвиги в состоянии их здоровья. Ни в каком другом разделе
медицины не уделяется столько внимания рассматриванию больного во
взаимосвязи с его членами семьи. Особенностью семейной медицины яв¬
ляется проведение лечебно-профилактических мероприятий разным воз¬
растным категориям больных, которые входят в состав семьи. Деятель¬
ность врача общей практики охватывает также многообразные обществен¬
ные и национальные категории населения, поскольку пациенты осущест¬
вляют самостоятельный выбор специалиста данной отрасли. Основу
деятельности семейной медицины составляют четыре принципа — посто¬
янность, всесторонность, синтез проблем, профессионализм медицинских
работников. Наличие вышеперечисленных характеристик службы семей¬
ной медицины способствует скорейшему разрешению многих вопросов
оказания поликлинической помощи населению. Деятельность специали¬
стов службы семейной медицины обеспечивает совместное участие с па¬
циентами в национальном проекте «Здоровье», одним из важнейших пун¬
ктов которого является обязательное медицинское страхование. Семей¬
ный врач и медицинская сестра должны быть выражением высокого уров¬
ня профессионализма в диагностике, лечении заболеваний и уходе за
своими пациентами. Специалисты данной отрасли являются олицетворе¬
нием принципа здорового образа жизнедеятельности, который следует
развивать и распространять среди населения. Важнейшей функцией врача
и сестры службы семейной медицины является лечебно-профилактическая
деятельность, направленная на сохранение здоровья семьи, устранение
тяжелых заболеваний, предотвращение рецидивов и формирование стой¬
кого улучшения состояния длительно протекающих болезней. Данные
специалисты работают с определенными группами семей и осуществляют
соответствующую помощь и консультацию при возникновении вопросов
или проблем со здоровьем. Врач и медицинская сестра общей практики626
2.14. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИдолжны быть высококомпетентными в вопросах ранней диагностики и
анализе определенных симптомов болезни.В настоящее время в России инициативно учреждается отрасль семей¬
ной медицины, о чем свидетельствует издание соответствующего приказа
Минздрава России № 237 от 26 августа 1992 г. «О поэтапном переходе к ор¬
ганизации первичной медицинской помощи по принципу врача общей
практики (семейного врача)». Врач общей практики — это высококвалифи¬
цированный специалист в различных отраслях медицины, таких как педиа¬
трия, терапия, гериатрия. Он должен быть компетентным в вопросах гене¬
тики и областях специального профиля — офтальмологии, гинекологии,
эндокринологии и др. Деятельность семейного врача и медицинской сестры
построена на прочных знаниях гигиены, вопросов лечебного питания, пси¬
хологии и педагогики.Различают два вида работы специалистов службы семейной медицины.
Первый вид предполагает их совместную деятельность с представителями
остальных специальностей (гастроэнтерологами, эндокринологами, кардио¬
логами и др.). Второй вид предусматривает осуществление функций без по¬
средников, т.е. когда семейный врач проводит соответствующие мероприя¬
тия, не консультируясь со своими коллегами. В настоящее время во многих
областях России широко распространены лечебно-профилактические ком¬
плексы, в которых одновременно осуществляется помощь больным тера¬
певтического, гинекологического профиля, а также детскому населению.
Штат сотрудников данных учреждений состоит из значительного количе¬
ства специалистов семейной медицины, которые занимают ведущее поло¬
жение в структуре оказания помощи населению и по направлению которых
с пациентом работают специализированные специалисты. Организация
службы семейной медицины позволит улучшить эффективность оказания
лечебно-профилактической помощи населению, сформировать упорядо¬
ченную и четкую согласованную деятельность системы здравоохранения.
В нашей стране только начинается внедрение службы семейной медицины
в практику. Это сложный процесс, поскольку необходимо найти решение
многих задач, одной из которых является разделение функциональных обя¬
занностей врача и сестры общей практики. Также следует установить ис¬
тинные сведения о проблемах пациента и определить уровень ответствен¬
ности медицинской сестры согласно правам и соответствующим мораль¬
ным нормам ее деятельности. Медицинская сестра общей практики обязана,
во-первых, определить, удовлетворение в каких потребностях нарушено у
больного. Ее деятельность направлена на соответствующий субъект (боль¬
ного) и на его физиологические, общественные и духовные проблемы. Ме¬
дицинская сестра в своей работе с больным должна ставить перед собой
определенные цели и диагностировать результаты, для достижения кото¬
рых ей необходимо тесное сотрудничество с родными и близкими больного.
Средние медицинские работники службы семейной медицины значитель¬
ный период своей деятельности проводят с больным и его семьей. Они
должны сформировать мнение у пациента и его окружения о важности со¬
хранения своего здоровья, заболевании и необходимости соответствующего
ухода. Данное мероприятие позволит обеспечить благополучный результат
деятельности медицинского персонала. В настоящее время внедряются но¬
вые принципы системы оказания поликлинической помощи населению.
Одним из них является постепенное создание первичной помощи с пози¬
ции семейной медицины. Созданный базовый комплекс законопроектов в627
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕобласти здравоохранения предусматривает самостоятельное избрание се¬
мьей медицинского специалиста и предполагает высокий уровень профес¬
сионализма медицинской сестры общей практики. Семейный врач и меди¬
цинская сестра обязаны осуществлять соответствующие виды лечебно¬
профилактические мероприятия, закрепленным за ними семьям, невзирая
на наличие различных возрастных групп. Деятельность медицинского пер¬
сонала зачастую осуществляется в домашних условиях. Указ Минздрава
России от 26 августа 1992 г. предусматривает введение новых штатных еди¬
ниц — врач и медицинская сестра общей практики.Нередко проводят аналогию участковой медицинской сестры с сестрой
общей практики. Однако спектр обязанностей семейной медицинской се¬
стры значительно больше. Одной из них является осуществление комплек¬
са гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Также сестра об¬
щей практики должна быть компетентна в вопросах иммунизации населе¬
ния. Педагогическая направленность деятельности семейной медицинской
сестры предполагает обучение пациентов и его семьи элементарным спосо¬
бам взаимопомощи. Медицинская сестра общей практики должна сформи¬
ровать и провести соответствующий уход за больными детского возраста, а
также выполнить соответствующие рекомендации семейного доктора.
Одной из них является проведение диагностики, лечения и восстановления
согласно законным правам и обязанностям. Медицинская сестра должна
осуществить первую помощь в случае экстренных состояний пациента, та¬
ких как травматические повреждения, различные виды шока, остановка ды¬
хания и сердечной деятельности. Обязанность среднего медицинского пер¬
сонала — систематическое наблюдение за деятельностью младших меди¬
цинских работников.В настоящее время большое внимание должно уделяться обучению
среднего медицинского персонала с акцентом на организацию многоуров¬
невой системы образования и введение новых дисциплин. Внедрение в
практику вышеперечисленных разработок позволит сформировать одно из
важнейших качеств деятельности медицинского работника службы семей¬
ной медицины — независимость. Деятельность среднего медицинского пер¬
сонала службы семейной медицины зависит от его уровня профессиональ¬
ной подготовки. Так, семейная медицинская сестра функционирует с вра¬
чом общей практики только в случае окончания 3-летнего курса в колледже.
Медицинская сестра, прошедшая 2-летний курс подготовки в училище, мо¬
жет лишь помогать медицинской сестре общей практики. Деятельность,
основанная на помощи врачу общей практики, возлагается на фельдшера,
который обучался в колледже 3 года 10 месяцев. Данный специалист тру¬
дится в системе районных отделов лечебно-профилактических учреждений.
Медицинская сестра, окончившая университет, способна возглавлять не¬
сколько отделений службы семейной медицины и руководить деятельно¬
стью сестер общей практики. Данная должность относится к группе акаде¬
мических специальностей. Деятельность службы семейной медицины на¬
правлена на человека, его семью и окружающих их людей, входит в структу¬
ру сестринского дела. Данная организация базируется на принципах
здорового образа жизни и главных вопросах, касающихся общества и гигие¬
ны в целом. Медицинская сестра общей практики должна быть качественно
подготовленной к работе в сфере семейной медицины. Она должна глубоко
и всесторонне осуществлять сестринский процесс в дисциплинах узкого628
2.14. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИпрофиля (таких как эндокринология, гинекология, офтальмология и т.д.)
и глубоко и всесторонне ориентироваться в знаниях по данным областям
медицины. Семейная медицинская сестра должна быть компетентна в во¬
просах гуманитарных наук — быть хорошим педагогом и психологом.В настоящее время постепенно формируется семейный подход в оказа¬
нии первичной помощи населению. В этом случае повышается ответствен¬
ность медицинской сестры за состояние здоровья пациента. Одним из важ¬
нейших компонентов деятельности семейной медицинской сестры являет¬
ся четкое понимание и применение основ сестринского дела. Обладая опре¬
деленными знаниями в различных дисциплинах, сестра общей практики
должна не только осуществлять различные лечебные процедуры, но и про¬
водить всевозможные беседы с членами семьи. Данные мероприятия спо¬
собствуют обеспечению процесса воспитания в сферах правильного пита¬
ния, физической культуры, психологии и т.д. Различные виды бесед по этим
вопросам позволят разрешить многие социальные задачи нашего времени.
Деятельность медицинской сестры общей практики регламентируется со¬
ответствующим Указом № 237 Министерства здравоохранения Российской
Федерации. Согласно ему сестра общей практики способна работать как в
муниципальных, так и в частных лечебно-профилактических учреждениях.
Деятельность семейной медицинской сестры осуществляется на договор¬
ной основе, после выбора ее определенной семьей. В перечень функцио¬
нальных обязанностей медицинской сестры входят: осуществление приема
больных в поликлинике, проведение экстренных мероприятий, помощь при
диагностике заболеваний, выполнение назначений семейного врача, под¬
держка членов семьи в решении вопросов психологического и социального
характера. Грамотная и высококвалифицированная работа медицинской се¬
стры общей практики во многом определяется не только большим уровнем
исполнительности, но и тщательной обдуманностью каждого шага.Деятельность каждой сестры общей практики подлежит лицензирова¬
нию, что предполагает перечень ее основных функций. В совершенном ва¬
рианте средний медицинский персонал, работающий в службе семейной
медицины, должен получить высшее медицинское образование по специ¬
альности «Менеджер здравоохранения». В этом случае академическая се¬
стра врача общей практики синтезирует медицинские знания сестер узко¬
профильных врачей (офтальмолога, хирурга, гинеколога и т.д.). Семейная
медицинская сестра должна уметь проводить электрокардиографическое
исследование, диагностику нарушения органов дыхательной системы (пик-
флоуметрию). Одной из обязанностей сестры общей практики является
установление функции зрительного (измерение четкости зрения и глазного
давления) и слухового аппарата. Она должна разбираться в интерпретации
результатов анализов при заболеваниях кровеносной, пищеварительной,
эндокринной (глюкотест) и мочевыделительной системы. Также обязанно¬
стями семейной медицинской сестры являются проведение физиотерапев¬
тических мероприятий и осуществление процедуры гигиенического и тера¬
певтического массажа. Она должна владеть приемами оказания экстренной
помощи при угрожающих жизни состояниях. Так, например, медицинская
сестра общей практики обязана при необходимости восстановить проходи¬
мость дыхательных путей, провести искусственную вентиляцию легких и
непрямой массаж сердца. При остановке сердечной деятельности у пациен¬
та семейная медицинская сестра должна запустить сердце, используя спе-629
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕциальный аппарат — дефибриллятор. Она должна быть компетентна в во¬
просах медицинской статистики и иметь определенные навыки осущест¬
вления своей деятельности с помощью современных компьютеризирован¬
ных технологий. Главными целями работы семейной медицинской сестры
являются сохранение здоровья и профилактика заболеваний у своих подо¬
печных. Поэтому она обязана рассматривать семью как единую структуру и
учитывать ее национальные и социальные характеристики, а также психо¬
логические связи между ее членами. Семейная медицинская сестра должна
учитывать факторы, отрицательно воздействующие на здоровье подопеч¬
ных: курение, злоупотребление алкоголем, наркомания, а также профессио¬
нальные вредности. В настоящее время возрастает количество больных, от¬
носящихся к определенной группе риска по заболеваниям сердечно¬
сосудистой и эндокринных систем, что следует иметь в виду медицинской
сестре общей практики. Важными элементами деятельности семейной се¬
стры являются тщательное и всестороннее рассмотрение состояния здоро¬
вья членов семьи, консультирование в случае неблагоприятных изменений,
а также полный разбор итога проделанной работы. Следовательно, меди¬
цинская сестра общей практики осуществляет начальный этап развития
всевозможных точек зрения, которые касаются состояния здоровья семьи.Специалисты службы семейной медицины осуществляют целый ком¬
плекс мероприятий по лечению и профилактике заболеваний в прикре¬
пленных к ним семьях. В компетентность сестры общей практики входят
особое отношение к своим больным, подразумевающее признание их инди¬
видуальных особенностей, а также переживание их проблем внутри себя.
В функции семейной сестры входит способность определить нарушенные
потребности данного пациента, включающие также конфликтные ситуации
внутри семьи. Пациенты, закрепленные за определенными медицинскими
специалистами, должны проводить систематическую коррекцию лечебно¬
профилактических мероприятий. Важнейшими элементами эффективно¬
сти функционирования системы здравоохранения являются падение уров¬
ня заболеваний, смертности и увеличение уровня рождаемости среди лю¬
дей, населяющих определенный участок. Приближение к данным показате¬
лям, а затем и их стабильность в характеристике деятельности системы
оказания первичной помощи населению возможны только при совместном
согласованном сотрудничестве семейного врача и медицинской сестры.
В настоящее время в России проводится большая работа, связанная с от¬
крытием соответствующих форм образования сестер общей практики. Важ¬
ная роль в организации и осуществлении принципов первичной медицин¬
ской помощи принадлежит семейной сестре.В системе оказания помощи населению существуют два типа: первич¬
ная и квалифицированная помощь. Первый вид осуществляют все поли¬
клинические и стационарные лечебно-профилактические учреждения, ко¬
торые не имеют в своей структуре кабинетов и отделений узкого профиля.
Второй вид помощи организуется учреждениями соответствующей специа¬
лизации, такими как диспансер, научно-исследовательский институт и т.д.
Система первичной помощи подразумевает систематическое влияние на
здоровье людей, населяющих небольшую территорию, определенных на¬
чальных структур системы здравоохранениях. В основе функционирования
службы оказания первичной помощи лежит деятельность врача и медицин¬
ской сестры общей практики. Для удачной деятельности службы первич¬630
2.14. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИной помощи необходимо придерживаться основных позиций. Во-первых,
данная организация обязана соответствовать особенностям жизнедеятель¬
ности людей, обслуживаемых ею, и при необходимости проводить соответ¬
ствующие лечебно-профилактические мероприятия. Во-вторых, первичная
медицинская помощь является одним из важнейших пунктов национально¬
го проекта «Здоровье». Прочие виды оказания медицинских услуг форми¬
руются лишь с целью обеспечения в консультативном и техническом со¬
действии структурам медицинских учреждений первичного звена. Затем
служба первичной помощи всецело взаимодействует со структурами, обе¬
спечивающими содействие в образовательных, транспортных и других по¬
требностях. Одним из принципов первичной помощи является также ин¬
тенсивное участие населения в ее организации и реализации в целях обе¬
спечения тесного сотрудничества с другими службами, помогающими в
жизнедеятельности людей. Это взаимодействие должно основываться на
дружеском и согласованном сотрудничестве. Средства, на которых основы¬
вается оказание медицинской помощи жителям, должны быть доступными.
К сожалению, на сферу оказания первичной помощи выделены минималь¬
ные средства, что обусловливает широкое распространение вложений са¬
мих пациентов. Деятельность структуры первичной помощи предполагает
наличие синтеза профилактики, лечения заболеваний и меры по восстанов¬
лению здоровья каждого члена семьи. Объем работы, который осуществля¬
ется данной службой, должен отвечать уровню потребностей населения в
нем, что обеспечивает определенное равновесие в системе оказания помо¬
щи населению. Первоначальная стадия болезни в большей степени должна
подвергаться воздействию со стороны специально подготовленных меди¬
цинских специалистов. Данная позиция сформулирована в целях уменьше¬
ния трудностей и травматизации данной стадии.Согласно соответствующему пункту приказа Минздрава России пер¬
вичная медицинская помощь населению осуществляется на принципах до¬
ступности и бесплатности. Данный вид структуры здравоохранения пред¬
полагает лечебно-профилактические мероприятия в отношении основных
заболеваний, повреждений и экстренных состояний здоровья пациентов.
Затем деятельность первичной помощи включает осуществление мер, от¬
носящихся к профилактике и предотвращению распространения массовых
заболеваний. Большая часть работы организации первичной помощи вклю¬
чает защиту здоровья матерей и детей. Реализацией плана деятельности
данной службы занимаются государственные лечебно-профилактические
учреждения и санитарно-эпидемиологическая структура здравоохранения.
Несмотря на это, в России широкое распространение получили частные ме¬
дицинские формирования, занимающиеся оказанием первичной помощи
населению. Деятельность данных организаций строится на контрактах с со¬
ответствующими страховыми компаниями. Деятельность службы первич¬
ной помощи включает широкий круг мероприятий, которые разрабатыва¬
ются и утверждаются муниципалитетными организациями согласно специ¬
ально сформулированным законопроектам. Подобная система лежит в
основе планирования этапов осуществления первичной помощи. Обеспече¬
ние финансовыми средствами возлагается на органы местной власти. Дан¬
ная функция организуется с помощью целевого фонда и расхода средств
вышесказанной структурой. Эта денежная сумма предназначена для защи¬
ты здоровья и профилактики заболеваний у населения. В России служба631
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕоказания первичной помощи строится на определенных принципах. Пер¬
вый из них включает формирование новой должности — медицинский врач
общей практики. Второй принцип основан на выработке определенного ав¬
торитета должности семейной медицинской сестры. Третий принцип пред¬
полагает непрерывное совершенствование наиболее приемлемых типов
службы оказания первичной помощи населению, которые представлены
учреждениями сестринского ухода и общественными организациями, зани¬
мающимися осуществлением медицинской помощи людям пожилого воз¬
раста. Четвертый принцип включает инициативность самих пациентов в
постановлении и решении вопросов, касающихся формирования здорового
образа жизни и профилактики заболеваний. Большой объем работы служ¬
бы первичной помощи сводится к вопросам распространения инфекцион¬
ной патологии среди населения. Данная организация занимается разработ¬
кой и решением проблем этиологии, патогенеза, течения и клиники инфек¬
ционных болезней. Пути передачи возбудителя и меры профилактики при
этом остаются основными в данной области. Для этого структура первич¬
ной помощи непрерывно сотрудничает с санитарно-эпидемиологической
станцией. Служба первичной помощи проводит систематическое наблюде¬
ние основных показателей эпидемиологической обстановки региона и стра¬
ны в целом.Одной из основных функций деятельности системы здравоохранения
является проведение профилактических мероприятий среди населения, что
обеспечивает повышение уровня положительных и уменьшение негатив¬
ных показателей здоровья населения (рождаемости и смертности). В на¬
стоящее время выделяют несколько видов профилактической помощи.
Основной задачей первичной профилактики является уменьшение числа
проявления патологических состояний среди населения. Это предполагает
мероприятия по защите здоровья граждан посредством совместной работы
как группы личностей, так и социума в целом. Деятельность данных объе¬
динений предусматривает соответствующие рекомендации в отношении
правильного питания, физической культуры, формирования состояния ду¬
шевного равновесия.К важным элементам работы также относятся проведение иммуниза¬
ции гражданам против некоторых инфекционных заболеваний и осущест¬
вление мер по созданию безопасных условий жизнедеятельности населе¬
ния. Профилактические мероприятия второго вида предполагают снижение
остроты и длительности течения заболевания. Это осуществляется посред¬
ством различных диагностических процедур и проведением экстренных ма¬
нипуляций при состояниях больного, угрожающих его жизни. Данные ме¬
роприятия обеспечат успешное лечение многих заболеваний и длительное
сохранение удовлетворительного состояния здоровья при длительно про¬
текающих патологиях. Третичная профилактика состоит в предотвращении
возникновения осложнений соответствующего заболевания. Это подразу¬
мевает ряд диагностических мероприятий после перенесенного заболева¬
ния и немедленное лечение в случае обнаружения патологического очага.
Деятельность специалистов в осуществлении третьего вида профилактики
предполагает также комплекс восстановительных манипуляций пациентам,
перенесшим тяжелые заболевания, такие как инфаркт миокарда, ревматизм
и т.д. Основным направлением данной работы является мотивация больно¬
го к здоровому образу жизни и ограничению терапии лекарственными пре-632
2.14. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИпаратами. Для лучшего понимания системы проведения профилактических
мероприятий службой первичной медицинской помощи следует обратить¬
ся к примеру. Больной страдает хроническим бронхитом. Первичные про¬
филактические мероприятия включают отказ от курения, недопущение пе¬
реохлаждения и т.д. К вторичным мероприятиям относятся систематиче¬
ское проведение врачом-терапевтом аускультации легких, наблюдение за
характером имеющегося кашля и мокроты. Третичная профилактика под¬
разумевает комплекс лечебно-профилактических мер по восстановлению
состояния здоровья пациента после пневмонии, развившейся вслед за
острым бронхитом. В настоящее время создаются предпосылки для форми¬
рования двух видов направлений деятельности службы первичной помощи:
определение «совокупностей повышенной опасности». Для осуществления
данного вида деятельности учреждаются специально подготовленные долж¬
ности врача и медицинской сестры общей практики, которые работают в
структуре первичной помощи. Численность данных специалистов устанав¬
ливается в зависимости от плотности населения обслуживаемого участка и
объема необходимых лечебно-профилактических мероприятий. Показатель
«совокупность повышенной опасности» определяется с целью обнаруже¬
ния и проведения комплекса восстановительных манипуляций больным с
большим риском раннего летального исхода. К данной группе следует от¬
нести пациентов, страдающих осложненными хроническими заболевания¬
ми. Так, например, наличие артериальной гипертонии в течение 10 лет при¬
водит к формированию гипертрофии левого желудочка сердца. Также сюда
входят больные, чье заболевание привело к угрожающему жизни состоя¬
нию, такому как инфаркт миокарда, отек легкого и т.д. В настоящее время
имеются болезни, наличие которых уже представляет угрозу жизни больно¬
го. К ним относят такие заболевания, как сахарный диабет, сердечные арит¬
мии и т.д. Определение численности данных пациентов также входит в за¬
дачи службы первичной медицинской помощи. Выявление совокупности
повышенной опасности предполагает внесение положительных изменений
в деятельность системы здравоохранения. Это проявляется в индивидуали¬
зированном подходе к потребностям больного и в применении тех или иных
способов оказания медицинской помощи. Данная работа позволит заинте¬
ресовать специалистов службы первичной помощи и самих больных в во¬
просах осуществления мероприятий по охране здоровья граждан. Опреде¬
ление вышеуказанной совокупности позволит значительно снизить про¬
цент опасности в возникновении заболеваний, их осложнений и является
финансово выгодным мероприятием для пациента. Помимо позитивных
элементов, имеется и отрицательная сторона данной деятельности.Во-первых, реализация данной программы требует вложения значи¬
тельных денежных средств. Во-вторых, работа специалистов структуры
первичной медицинской помощи на сегодняшний день не способна «оздо¬
ровить» всех граждан нашей страны. План населения предполагает раннее
проведение диагностических мероприятий в связи с различными заболева¬
ниями, характеризующимися бедностью симптомов или латентным течени¬
ем. К таким болезням можно отнести артериальную гипертонию, ишемиче¬
скую болезнь сердца, хронический гастрит, гломерулонефрит и др. Разра¬
ботка данного показателя нацелена также на активную работу по предупре¬
ждению возникновения заболеваний, включающую проведение массовой
вакцинации против наиболее опасных инфекционных заболеваний — ко¬633
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕклюша, столбняка, дифтерии и т.д. Реализация «плана населения» преду¬
сматривает принципиально новую программу в организации помощи насе¬
лению. Она предусматривает наибольшие положительные элементы для
граждан страны по сравнению со старыми системами оказания медицин¬
ских услуг, в том числе требует минимальных денежных затрат. Данная
программа должна работать на благо всего населения и отвечать его требо¬
ваниям. Помимо положительных пунктов деятельности этой системы, име¬
ются и отрицательные стороны. Данная программа имеет определенные не¬
доработки, результатом чего является недостаточный мотив многих паци¬
ентов и самих работников структуры первичной помощи населению в по¬
нимании и принятии этой системы. В этом случае наблюдается низкий
уровень опасности. Одним из важнейших элементов успешной деятельно¬
сти медицинской сестры общей практики является отличное понимание и
умение применить на практике все принципы организации первичной по¬
мощи населению. В настоящее время сформирована программа радикально
нового подхода медицинской сестры к своей деятельности. Она включает
повсеместное внедрение и использование сестринского дела. Данное ново¬
введение, касающееся преимущественно среднего медицинского персонала,
уже действует во многих лечебно-профилактических учреждениях, но, к со¬
жалению, не охватило все структуры системы здравоохранения. Создание
сестринского дела явилось необходимой мерой, поскольку в течение дли¬
тельного периода времени наблюдается отсутствие совершенства в работе
медицинской сестры. Данное нововведение также обусловлено интенсив¬
ными процессами развития сестринского образования во многих странах
ближнего и дальнего зарубежья.2.14.2. Основные требования
к работе медицинской сестры общей практикиПринцип деятельности медицинской сестры до недавнего времени
основывался на четком и «автоматическом» выполнении назначений врача
с отсутствием учета вопросов, касающихся каких-либо душевных пережи¬
ваний пациента. Для этого медицинской сестре следует иметь не только
знания в плане ухода за больным, но и осведомленность в основных вопро¬
сах философии, психологии. Ввиду того, что медицинская сестра посвяща¬
ет значительную часть своей работы обучению пациентов чему-либо, ей не¬
обходима компетентность в области педагогики. В настоящее время отме¬
чаются существенные недостатки в организации сестринского процесса,
связанные прежде всего с недопониманием и неясностью во многих опреде¬
лениях. Медицинские сестры подчас говорят друг с другом на «разных язы¬
ках», в отличие от врачей, которые владеют общепринятыми определения¬
ми. Организация Сестринского процесса основана на модели В. Хендерсон.
Структура сестринского процесса — это элементы научного знания, приме¬
няемые медицинской сестрой в целях организации и осуществления ухода
за больным. Это непрерывная, постоянно развивающаяся система, име¬
ющая определенные стадии. Сестринский процесс нацелен на сохранение и
успешную реабилитацию здоровья пациента после перенесения нарушения
потребностей. Для этого медицинская сестра должна решить несколько во¬
просов.Первый вопрос заключается в организации определенной основы, кото¬
рая включает полные сведения о больном. Второй задачей для медицинской634
2.14. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИсестры является выявление нарушенных потребностей у пациента. Далее
необходимо определить первоочередные действия, которые нужно прове¬
сти в отношении пациента. Следующие моменты — это осуществление за¬
планированных мероприятий и анализ проделанной работы медицинской
сестрой. Вышеперечисленные вопросы составляют основные этапы се¬
стринского процесса. Деятельность медицинской сестры общей практики в
структуре оказания первичной помощи гражданам нашей страны строится
на стандартах системы сестринского процесса, хотя и имеет свои особенно¬
сти.Первый этап сестринского процесса включает диагностические меро¬
приятия по поводу той или иной нарушенной потребности заболевания.
Вторым элементом является установление приоритетов. В этом случае се¬
мейная медицинская сестра составляет список полученной информации с
помощью беседы с больным или его родственниками методом опроса, а так¬
же применяет данные, полученные от медицинского персонала и из сопро¬
водительных документов. Первый этап сестринского процесса предполага¬
ет использование определенных способов сбора сведений о пациенте.
Основным из них является составление списка субъективной информации,
которая включает жалобы больного (основные и второстепенные). Затем
медицинская сестра собирает объективные сведения, которые предусма¬
тривают антропометрические данные пациента, состояние психики, кожи.
Здесь она исследует сердечно-сосудистую и дыхательную систему по основ¬
ным параметрам — пульс, давление в артериях, спирометрия и т.д. Важным
элементом деятельности семейной медицинской сестры является анализ
душевного состояния больного, этнические характеристики. Необходимо
также обратить внимание на расположенные рядом с домом объекты про¬
мышленности, условия трудовой и учебной деятельности каждого члена
семьи. Немаловажным является тщательное наблюдение за поведенчески¬
ми реакциями опрашиваемых клиентов и их эмоциями при этом. Составле¬
ние списка данных о пациенте медицинская сестра общей практики осу¬
ществляет постоянно и непрерывно в работе с данной семьей.Второй этап сестринского процесса пациента является оценка со¬
бранной информации, нацеленная на выявление главных нарушенных по¬
требностей. Успех работы семейной медицинской сестры на данном этапе
зависит от знаний и опыта ее профессионального общения с больным, а так¬
же применения основных позиций медицинской деонтологии и этики. Она
должна незамедлительно и грамотно проанализировать состояние пациен¬
та, с тем чтобы перейти ко второй ступени своей деятельности — постановке
сестринского диагноза. Медицинская сестра общей практики, работающая
в службе оказания первичной помощи, на этом этапе должна точно и гра¬
мотно определить диагноз населения согласно потребностям, удовлетворе¬
ние которых у жителей данного участка нарушено по тем или иным причи¬
нам. Затем она определяет приоритетную проблему населения (болезнь) и
тщательно анализирует элементы ее решения. Для этого медицинская се¬
стра нередко использует основные показатели здоровья населения. К ним
относятся общее число болезней, летальных исходов, качество проводимых
лечебно-профилактических мероприятий, а также немаловажен источник
материального обеспечения.Для анализа соответствующего показателя в отдельности используют
пятибалльную шкалу. Вслед за установлением приоритетной проблемы у
граждан определенной территории медицинская сестра формирует из них635
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕгруппы в зависимости от половой принадлежности, возраста, наличия эле¬
ментов повышенной опасности. Деятельность медицинской сестры в отно¬
шении конкретно взятой семьи аналогична и подразумевает выявление
проблем клиентов, подразделяющихся на две группы. Первую группу со¬
ставляют настоящие, вторую — будущие проблемы пациента. Выявляя
главные проблемы, семейная медицинская сестра должна придерживаться
диагностического постановления врача, иметь определенные сведения об
особенностях жизнедеятельности больного, элементах повышенной опас¬
ности для его здоровья, а также его внутриличностной характеристике. Ра¬
бота медицинской сестры на данном этапе имеет большую ответственность,
поскольку от выводов, которые она сделает в отношении состояния больно¬
го, зависит благоприятный исход его заболевания. Диагноз, который уста¬
навливает медицинская сестра, должен отражать нарушенную потребность
пациента и причину, ее вызвавшую. Примеры сестринских диагнозов: на¬
рушение мочеиспускания, обусловленное воспалительным поражением по¬
чек и страхом вследствие предстоящего оперативного вмешательства. Диа¬
гностические постановления семейной медицинской сестры характеризуют
проблемы в различных областях жизнедеятельности больного — от нару¬
шенной потребности в питании, до потребности его самореализации в об¬
ществе. К сожалению, соответствующими организациями, занимающимися
вопросами сестринского процесса, не было установлено общепринятого
списка сестринских диагнозов, а существует лишь их примерный перечень.Третий этап сестринского процесса предусматривает установление
целей деятельности семейной медицинской сестры. Данную работу необхо¬
димо осуществлять последовательно, т.е. начинать следует с разрешения
главной проблемы больного. Необходимость определения целей сестрин¬
ской деятельности обусловлена индивидуальными личностными и физио¬
логическими особенностями пациентов, а также установлением уровня ка¬
чества проделанной работы. Семейная медицинская сестра должна активно
привлекать больного к работе в постановлении целей и способов их получе¬
ния, что обеспечит его мотивацию на благоприятный исход заболевания.Выделяют два типа целей, первая из которых должна выполниться за
ближайшую неделю, а вторая — в более поздние сроки. Отдельно взятая
цель состоит из трех элементов: действие, время и «инструмент» выполне¬
ния цели. Далее проводится тщательный анализ имеющихся вопросов с по¬
следующим утверждением соответствующего плана действий в каждом
конкретном случае. После этого медицинский персонал реализует свои
планы с последующим критическим анализом выполненной работы. Для
лучшего представления этапов деятельности медицинской сестры необхо¬
димо подробно описать каждую стадию. Пример долгосрочной цели: боль¬
ной сможет заниматься легкой атлетикой через два месяца после выписки
из стационара. Важным элементом в деятельности семейной медицинской
сестры на данном этапе является постановка целей, которые отвечают опре¬
деленным запросам. Целевые утверждения должны быть достижимыми,
точными по срокам выполнения.Четвертый этап сестринского процесса предполагает планирование
деятельности медицинской сестры. В системе оказания первичной помощи
населению данная стадия включает выбор зоны сестринской работы, уста¬
новление ее показателей и создание программы вмешательства, которая от¬
ражается в соответствующем документе. Затем осуществляется разделение636
2.14. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИфункций между участниками данной службы и организуется личная струк¬
тура фиксирования данных и система контроля. Деятельность семейной
медицинской сестры на данном этапе состоит в написании инструкции, где
она детально перечисляет выполняемые лечебно-профилактические дей¬
ствия в отношении своих клиентов.Выделяют несколько видов сестринской работы. Зависимый вид вклю¬
чает работу сестры, заключающуюся в выполнении рекомендаций доктора
и под его контролем. Независимый вид предполагает самостоятельную дея¬
тельность медицинской сестры. К данным действиям относятся: системати¬
ческий контроль жизненно важных показателей здоровья, осуществление
неотложной помощи до прибытия доктора, обеспечение личной гигиены
тяжелобольных, меры по предупреждению распространению инфекцион¬
ных заболеваний в отделении и др. Взаимозависимый вид предусматривает
совместную работу медицинской сестры с другими специалистами, наце¬
ленную на осуществление соответствующих мероприятий по уходу и лече¬
нию больных. К данной деятельности относятся подготовительные манипу¬
ляции к различным видам аппаратной и лабораторной диагностики. Сюда
также включается консультация врача лечебной физкультуры и физиотера¬
пии.На данном этапе медицинская сестра должна определить способы реа¬
лизации своей деятельности, которые формулируются соответственно про¬
блемам больного. К ним относятся: осуществление экстренной помощи до
прихода доктора, выполнение его рекомендаций, обеспечение благоприят¬
ных условий жизни больного, помощь в случае физиологических и психо¬
логических проблем, мероприятия по предупреждению осложнений забо¬
левания и организация консультаций членам семьи. Затем медицинская
сестра выполняет комплекс намеченных мероприятий согласно сформули¬
рованным целям. Существуют определенные условия, при строгом наличии
которых план сестринской деятельности годен для реализации. К ним от¬
носят постоянное осуществление запланированных поступков, а также ак¬
тивное участие членов семьи в их реализации. Данные действия могут быть
не проведены в случае непредвиденных ситуаций. Осуществляя экстрен¬
ные мероприятия, необходимо пользоваться определенными шаблонами,
которые специально разработаны для сестринской практики. Немаловаж¬
ным моментом является обращение внимание медицинской сестры на субъ¬
ективные особенности больного. Сестринские действия фиксируются в
специальном бланке, учитывая периодичность, время их исполнения, а так¬
же там отмечается реакция больного на проведенные мероприятия.В деятельности медицинской сестры общей практики в службе оказа¬
ния первичной помощи населению на этапе выполнения намеченных меро¬
приятий большое внимание уделяется четкому руководству действиями.
При этом благоприятный успех данного этапа зависит от четко поставлен¬
ных целей, строго спланированных действий, а также наличия соответству¬
ющих условиям средств достижения положительных результатов. Суще¬
ственными компонентами правильного выполнения намеченной работы
являются четкое разделение функций между участниками данной деятель¬
ности, хорошая их информированность определенными сведениями и вер¬
ность своей работе.Пятый этап сестринского процесса подразумевает анализ деятельно¬
сти медицинской сестры и при необходимости — проведение корректиру-637
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕющих действий. Данная стадия включает также сравнительные выводы се¬
стринской деятельности с поставленными целями. В случае благоприятно¬
го результата семейная медицинская сестра фиксирует это в специальном
бланке с точным указанием временных параметров. В противоположном
случае, когда пациент нуждается в сестринской помощи, следует осуще¬
ствить тщательный анализ действий медицинской сестры для выяснения
причины данной ситуации. Для этого можно воспользоваться консультаци¬
ей других специалистов, чтобы грамотно спланировать свою работу. Дан¬
ные мероприятия обеспечивают эффективность сестринской деятельности,
исследование реакции больного на проведение соответствующих манипу¬
ляций, а также дают возможность определить другие нарушенные потреб¬
ности клиента. Важной характеристикой медицинской сестры в осущест¬
влении качественной работы на данном этапе является способность делать
сравнительный анализ полученных результатов с поставленными целями.
Проведение корректирующих мероприятий возможно лишь при наличии
неблагоприятных изменений в состоянии здоровья больного. Деятельность
семейной медицинской сестры на каждом этапе сестринского процесса ре¬
гламентируется соответствующим документом — это сестринская история
болезни или сестринская карта контроля состояния пациента, в которую
входит карта ухода медицинской сестры. В настоящее время проводится
интенсивная работа по созданию универсальной и всецело соответствую¬
щей деятельности семейной медицинской сестры документации.Этап анализа работы медицинской сестры общей практики в службе
оказания первичной помощи населению предусматривает объективное рас¬
смотрение уровня соответствия полученных результатов намеченным це¬
лям. Данный этап основывается на применении систематической и каждо¬
дневной регуляции в реализации плана деятельности данной службы. Ана¬
лиз работы, в частности медицинской сестры общей практики, может про¬
водиться как на заключительной стадии ее деятельности, так и на этапе
планирования действий или их выполнения. Существуют определенные
требования к оценке действий медицинской сестры, включающие ее про¬
стоту с одновременной правильностью, а также обеспечение определенного
качества для граждан. Заключительной стадией сестринской работы в
службе оказания первичной помощи является переоценка. Данный этап
следует учитывать в случае получения отрицательного результата работы.
При этом необходимо заново организовывать программу деятельности, ко¬
торая отличается большей обдуманностью и нацеленностью на достижение
положительного результата по сравнению с предыдущей. Таким образом,
медицинская сестра общей практики — инициативный участник деятель¬
ности службы проведения первичной помощи населению. Она активно тру¬
дится в различных проектах системы здравоохранения: проводит всевоз¬
можные анкетирования и тестирования среди граждан, выявляет и ведет
статистический учет основных групп здоровья. Одной из основных функ¬
ций медицинской сестры общей практики является выполнение многооб¬
разных лечебно-профилактических назначений врача общей практики ли¬
цам, находящимся под влиянием неблагоприятно действующих на их здо¬
ровье факторов (например, ионизирующего излучения). Семейная меди¬
цинская сестра должна быть компетентна в вопросах пользования
персональным компьютером в условиях массовой компьютеризации всех
сфер деятельности населения. Важная задача медицинской сестры общей
практики состоит в статистическом учете результатов, полученных вслед-638
2.14. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИствие работы службы оказания первичной помощи. Она также инициатив¬
но функционирует в организации трехуровневых профилактических меро¬
приятий.В настоящее время система оказания первичной помощи населению
подлежит реформированию. Для этого следует проанализировать как по¬
ложительные, так и отрицательные стороны деятельности настоящей по¬
ликлинической службы. Формирование данной структуры изначально
было нацелено на обеспечение гражданам определенного участка недалеко
от места их проживания квалифицированных медицинских услуг. Выше¬
указанная функция поликлиники осуществляется и сегодня, однако уро¬
вень профессионализма многих врачей значительно снизился. Вследствие
этого организуется большое количество поликлинических учреждений при
специализированных больницах, когда доктора имеют возможность соче¬
тать амбулаторный прием пациентов в поликлинике и практическую рабо¬
ту в стационарах. При этом обеспечивается сохранение высокого уровня
профессиональных знаний и умений.Организация амбулаторно-поликлинической структуры создало для
большинства граждан определенные удобства в прохождении трудовой экс¬
пертизы, проведении лабораторно-инструментальных обследований и осу¬
ществлении профилактических и восстановительных мероприятий. В на¬
стоящей системе оказания помощи первичного звена не существует пози¬
ции передачи больного от одного специалиста к другому Основным недо¬
статком данной структуры является неразрывность коллективной и
квалифицированной практики врачей. При этом больной идет на прием к
узким специалистам, обходя кабинет участкового доктора, что нередко при¬
водит к противоречивым способам диагностики и терапии пациентов. При
этом значительно возросло число больных с неправильно поставленным
диагнозом и неадекватным при соответствующей болезни лечением, что
привело к ее хроническому течению. Поэтому к функциям главных врачей
поликлиники добавилась систематическая проверка деятельности своих
подчиненных.Отрицательные особенности организации первичной помощи сегодня
заключаются в исключении выбора гражданами лечащего доктора, а также
направленности на разделение «ступеней» оказания помощи населению,
вместо того чтобы приложить все усилия для объединения данных струк¬
тур. Последнее высказывание подтверждается, например, введением раз¬
нообразных специальностей врачей узкого профиля. Для успешного и вер¬
ного ведения пациента знания и умения участкового врача должны быть
универсальными, чего подчас не наблюдается. Следовательно, сложившая¬
ся обстановка в системе здравоохранения требует утверждения новой спе¬
циальности врача, которая отвечала бы запросам современного общества, —
это семейный врач, или врач общей практики. Работа данного специалиста
полностью направлена на больного и его семью, а не только на его заболева¬
ние. Семейный врач осуществляет свою деятельность согласно единой схе¬
ме и квалификации. Это предполагает высокий уровень подготовки врача
общей практики в медицинских университетах, поскольку это медицин¬
ский работник, который осуществляет специализированные и многопро¬
фильные лечебно-профилактические мероприятия. Данный специалист
должен иметь всесторонние знания, касающиеся вопросов психологии, пе¬
дагогики и т.д. В настоящее время четко разработан график работы семей¬
ного доктора. В его деятельность входит: пребывание в кабинете (с 8.00 до639
ЧАСТЬ И. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ17.00), работа по вызовам (с 18.00 до 20.00), а также обеспечение рекоменда¬
циями по телефону (с 8.00 до 22.00). Для каждого врача общей практики
устанавливается количество обслуживаемых семей (в среднем около 100,
включающих в целом 350 человек).Современный семейный врач должен быть компетентен в вопросах
пользования персональным компьютером, поскольку вся его деятельность
организуется на основах электронных программ. Кабинет врача общей
практики должен быть соответствующей площади и содержать персональ¬
ный компьютер с принтером, необходимую мебель и соответствующее ме¬
дицинское оборудование. В распоряжении данного врача имеются аппарат
для аускультации легких, измерения артериального давления, жизненной
емкости легких, а также электрокардиограф, ростомер и др. Обязательным
является наличие шкафа с лекарственными средствами для оказания экс¬
тренной помощи. Для организации эффективной и незамедлительной дея¬
тельности врача общей практики система здравоохранения должна обеспе¬
чить данного специалиста автотранспортом для осуществления вызова
больного. При этом доктора следует обеспечить маневренными средствами
связи.Врачом общей практики могут работать лица, окончившие лечебный и
педиатрический факультеты медицинского университета и прошедшие ор¬
динатуру в клинике по специализации «Семейная медицина», или участко¬
вые доктора, переподготовленные по той же специальности. Данные спе¬
циалисты работают в учреждениях семейной медицины, поликлиниках или
стационарах, функционирующих по участковому принципу, а также отде¬
лениях поликлинических или больничных учреждений. В обязанности вра¬
ча общей практики входят установление обслуживаемого участка, проведе¬
ние санитарно-просветительной работы с пациентом и членами его семьи,
проведение профилактических мероприятий, цель которых — определение
латентно протекающих заболеваний и факторов повышенной опасности в
возникновении различных болезней. Затем он организует и вызывает соот¬
ветствующую группу пациентов на прохождение очередного диспансерного
обследования, выписывает направления к узкопрофильным врачам для
полной диагностики заболевания и проведения адекватной терапии.Основными функциями врачей общей практики являются создание и
осуществление комплекса лечебно-профилактических мероприятий боль¬
ным в поликлинике (на приеме) и на дому. Семейный врач совместно с ме¬
дицинской сестрой устанавливает систематическое наблюдение за беремен¬
ными и новорожденными, соответствующее разработанному стандарту, а
также занимается организацией и реализацией иммунизации населения
данного участка. В обязанности врача общей практики входят решение во¬
проса о направлении пациента в санаторий-профилакторий, осуществление
регулярного контроля состояния здоровья больного на любой стадии про¬
ведения ему лечебно-профилактических мероприятий. Врачу общей прак¬
тики необходимо тесно сотрудничать с различными лечебно-профилакти¬
ческими структурами, включая учреждения медицинского страхования на¬
селения, а также с организациями по социальной помощи гражданам. По¬
следнее предусматривает материальную, психологическую и медицинскую
помощь неблагополучным семьям, сиротам, старикам, инвалидам и т.д. Де¬
ятельность данного медицинского работника предусматривает определен¬
ные специализированные требования. Семейному врачу следует быть ком¬
петентным в вопросах законопроектов, функционирования и базовых по¬640
2.14. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИзиций системы здравоохранения. Данный специалист должен соблюдать
высоконравственные и моральные принципы в своей деятельности. К основ¬
ным направлениям деятельности семейного врача относятся осуществле¬
ние лечебно-профилактических мероприятий и обследование пациента,
проведение незамедлительных манипуляций в случае возникновения у
больного угрожающего жизни состояния, а также выполнение различных
действий по организации работы данного медицинского учреждения. Врач
общей практики должен в совершенстве владеть приемами осмотра и ана¬
лиза сведений объективного и субъективного обследования больного. Он
должен иметь навыки в разработке стандарта аппаратно-лабораторной диа¬
гностики, а также уметь применять те или иные способы предупреждения
заболеваний и восстановительные манипуляции. Семейный врач должен
обладать соответствующими знаниями в вопросах трактовки результатов
анализов биоматериалов больного, электрокардиограммы и других методах
обследования.
, МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА
2*15. в стоматологииСтоматологическая помощь населению может быть оказана в стомато¬
логических поликлиниках, стоматологических отделениях общих поликли¬
ник, частных стоматологических поликлиниках, передвижных стоматоло¬
гических кабинетах. В этих учреждениях пациентам оказывается терапев¬
тическая, ортопедическая, ортодонтическая, хирургическая помощь, прово¬
дятся мероприятия по профилактике стоматологических заболеваний.Имеются определенные требования к организации и устройству стома¬
тологических поликлиник и кабинетов. Наиболее благоприятным считает¬
ся размещение стоматологической поликлиники в отдельном строении.
Вместе с тем, возможно расположение стоматологической поликлиники в
жилом здании, на территории поликлиник, больниц общего профиля, в са¬
наториях, детских дошкольных учреждениях, школах. Стоматологические
поликлиники, осуществляющие прием детей и взрослых, должны иметь
собственный вход, гардероб, помещение для ожидания приема врача-сто-
матолога.Медицинский персонал стоматологических поликлиник: врачи-стома-
тологи, зубные техники, ассистенты врачей-стоматологов, медицинские се¬
стры (из расчета одна медицинская сестра на трех врачей-стоматологов),
младший медицинский персонал (регистраторы, санитарки).2.15.1.	Устройство стоматологического кабинетаСтоматологическая поликлиника имеет в своем составе лечебные каби¬
неты, зуботехническую лабораторию, рентгеновский кабинет, админист¬
ративно-бытовое помещение для персонала, помещение регистратуры, по¬
мещение для ожидания пациентов, вспомогательные помещения, стерили¬
зационную.В стоматологических кабинетах имеется специальное стоматологиче¬
ское оборудование: стоматологические установки, стоматологические крес¬
ла. Стоматологическая установка подразумевает комплекс из специализи¬
рованного оборудования, которое используется для выполнения ряда ма¬
нипуляций на стоматологическом приеме. Существуют стоматологические
установки, прикрепленные к полу кабинета в определенном месте, а также
портативные, которые можно перемещать; установки для работы только
одного врача или для работы врача и его ассистента. Стоматологическая
установка содержит в своем составе пульт для врача и для его ассистента,
ножную педаль для врача, плевательницу, лампу искусственного освеще-642
2.15. МЕДИЦИНСКАЯ CFXTPA В СТОМАТОЛОГИИния, блок подключения, компрессор, систему вакуумного отсоса. Стомато¬
логическое кресло — приспособление, в котором располагается пациент во
время проведения всевозможных стоматологических манипуляций. Воз¬
можно изменение высоты расположения стоматологического кресла (от 35
до 48 см), положения спинки и подголовника с помощью кнопочной пане¬
ли, ножной педали либо специального пульта. Минимальная грузоподъем¬
ность кресла должна быть 150 кг. Пульт врача в своем составе имеет клави¬
ши управления стоматологическим креслом, скоростью вращения инстру¬
ментов, давления воздуха; негатоскопом для просмотра рентгеновских
снимков; креплений-держателей для стоматологических наконечников,
воздушно-водяного пистолета. Пульт ассистента содержит слюноотсос, пы¬
лесос, воздушно-водяной пистолет, лампу для материалов светового отвер¬
ждения. Педаль управления врача может иметь в своем составе элементы,
за счет которых осуществляется перемещение стоматологического кресла,
включение в работу стоматологических наконечников, включение и вы¬
ключение их подсветки и др.Плевательница представляет собой элемент канализационной системы
стоматологического кабинета. Лампа искусственного освещения использу¬
ется для освещения рабочего поля в процессе работы врача-стоматолога.Кроме того, имеется вспомогательное оборудование, в состав которого
входят стулья для врача и ассистента, вытяжной шкаф, амальгамосмеси-
тель, рабочая мебель. Стулья для врача и ассистента могут регулироваться
по высоте, поворачиваться вокруг своей оси, легко перемещаться по полу за
счет колесиков, на которых оно установлено. В своем составе стулья имеют
также подлокотники, упор для ног, что способствует облегчению работы
врача-стоматолога.Для приведения стоматологической установки в рабочее состояние, для
обеспечения работы наконечников, необходимо наличие компрессора. Ком¬
прессор должен располагаться вне лечебного кабинета.Рабочая мебель стоматологического кабинета — это раковина для мы¬
тья рук стоматолога, стол и шкафы для хранения материалов, столик, холо¬
дильник для хранения некоторых материалов, столик или шкаф для сте¬
рильного инструментария.Устройство стоматологического кабинета определяется рядом норма¬
тивных документов.1.	Площадь помещения стоматологического ка¬
бинета должна быть не менее 14 м2 при наличии в
нем одного стоматологического кресла. На каждое
дополнительное стоматологическое кресло преду¬
сматривается по 10 м2.2.	Стоматологических кресел в кабинете долж¬
но быть не более трех.3.	Высота помещения должна быть не менее 3,3 м.4.	Максимальная глубина не должна превышать6 м.5.	Стоматологические кресла следует распола¬
гать одним рядом, таким образом, чтобы они были
обращены к естественному источнику света.6.	Стены стоматологического кабинета должны
быть покрашены краской светлых оттенков (светло-643серый, салатовый, охра и др.). Коэффициент отра¬
жения должен быть не менее 40%. Краска должна
содержать в своем составе соединения серы, кото¬
рые обеспечивают в некоторой степени нейтрализа¬
цию паров ртути. Стены должны иметь гладкую по¬
верхность, не содержать трещин, неровностей, ще¬
лей.7.	Пол должен быть покрыт линолеумом, кото¬
рый на 5—10 см перекрывает нижнюю часть стен.
В напольном покрытии также не должно быть тре¬
щин, щелей и неровностей.8.	Двери, окна, стены, полы должны быть глад¬
кими, легко поддаваться уборке. Участки перехода
потолка, стен, пола друг в друга должны иметь за¬
кругленную форму во избежание задержки в этих
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕместах пыли и облегчения процесса уборки поме¬
щения.9.	Двери и окна должны быть окрашены в белый
цвет, в целях увеличения уровня общей освещенно¬
сти стоматологического кабинета.10.	Окна в стоматологическом кабинете жела¬
тельно ориентировать на север, северо-восток,
северо-запад. Таким образом в помещение не попа¬
дают прямые солнечные лучи, не происходит зна¬
чительных колебаний освещенности, снижается на¬
грузка на органы зрения персонала.11.	В каждом стоматологическом кабинете и во
всех вспомогательных помещениях необходимо
обеспечить наличие источников искусственного
освещения. Источники искусственного освещения,
расположенные на потолках, должны быть обору¬
дованы рассеивателями с целью равномерного рас¬
пределения света в пределах кабинета. Стоматоло¬
гические установки должны быть оборудованы
лампами дневного света для освещения рабочего
поля. Освещенность рабочего ноля этими лампами
можно регулировать от 8 до 28 тыс. люкс.12.	Показатели общей освещенности должны
составлять не менее 5 тыс. люкс.13.	В помещениях стоматологической поликли¬
ники должна быть оборудована система централи¬
зованного отопления. Радиаторы должны иметь
гладкую поверхность, что облегчает процесс уборки
помещения.14.	В помещении стоматологического кабинета
должна быть оборудована система вентиляции.
Обязательным является наличие общеобменной
приточно-вытяжной вентиляции (кратность возду¬
хообмена должна составлять 3 раза в час по вытяж¬
ке и 2 раза в час — по притоку). Естественная систе¬
ма вентиляции должна быть представлена форточ¬
ками, вытяжными шкафами и др. Возможно ис¬
пользование кондиционеров.15.	Стоматологический кабинет должен быть
оборудован системой централизованного водоснаб¬
жения.16.	Компрессоры стоматологических установок
должны быть установлены не в стоматологическом
кабинете, а вне его, во вспомогательном помещении
стоматологической поликлиники.17.	При наличии в структуре поликлиники ка¬
бинета хирургической стоматологии должны быть
оборудованы несколько специальных помещений:•	помещение, где пациенты будут ожидать
приема;•	предоперационная — предусматривается по¬
мещение, где производится подготовка врачей к
проведению операции;•	операционная — помещение для проведения
амбулаторных операций, минимальная площадь
14 м2 на одно стоматологическое кресло, при уста¬
новке каждого последующего кресла дополнитель¬
но — не менее чем 7 м2.2.15.2.	Организация отделения
хирургической стоматологииВ отделении хирургической стоматологии должны быть организованы:•	предоперационная — помещение для подготовки врачей и медицин¬
ских сестер к оперативному вмешательству;•	операционная — помещение для проведения оперативного вмеша¬
тельства. Минимальная площадь операционной при наличии в ней одного
стоматологического кресла должна быть 23 м2. При наличии в операцион¬
ной нескольких стоматологических кресел на каждое дополнительное пред¬
усматривается дополнительно по 7 м2;•	помещение, где больные могут находиться определенное время после
операции для контроля их состояния.Организация стационара челюстно-лицевой хирургииСтруктура стационара хирургии челюстно-лицевой области имеет сход¬
ство с хирургическим стационаром. В составе стационара челюстно-лицевой
хирургии должны быть следующие подразделения: операционные, перевя¬
зочные, процедурные, палаты, пищеблок, посты медицинских сестер. Долж¬
ны иметься специальные палаты для пациентов после операции, палаты644
2.15. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА В СТОМАТОЛОГИИреанимации и интенсивной терапии. Для пациентов с гнойно-воспали¬
тельными заболеваниями должны быть предусмотрены собственные опера¬
ционные, перевязочные, процедурные, палатный блок.2.15.3.	Средний медицинский персонал
стоматологической поликлиникиВ стоматологической поликлинике имеются должности главной медсе¬
стры, медсестер стоматологического профиля. В стационаре отделения
челюстно-лицевой области — старшая медицинская сестра, палатные меди¬
цинские сестры, медицинские сестры приемного отделения, медицинские
сестры перевязочного кабинета, стационарные медицинские сестры.Главная медсестра стоматологической поликлиники контролирует со¬
блюдение правил внешнего распорядка данного лечебно-профилактичес¬
кого учреждения, договора, санитарно-эпидемиологического режима, кон¬
тролирует работу противопожарной системы, выполнение требований тех¬
ники безопасности. Главная медицинская сестра обеспечивает контроль за
работой среднего и младшего медицинского персонала, проверяет рабочие
места врачей-стоматологов перед началом рабочей смены и в процессе нее,
правильность оформления документации медицинскими сестрами. Главная
медицинская сестра также осуществляет контроль за наличием, сохранно¬
стью, исправностью работы оборудования, наличием инструментов, мате¬
риалов, необходимых в процессе работы, пополнением их запаса и др.Основные манипуляции медицинской сестры стоматологического про¬
филя.Медицинская сестра стоматологического профиля должна знать:•	особенности устройства и работы стоматоло¬
гического кабинета;•	имеющиеся приказы и инструкции, каса¬
ющиеся ее работы;•	особенности работы с теми или иными лекар¬
ственными средствами, правила их хранения, экс¬
плуатации, сроки годности;•	правила оказания медицинской помощи при
неотложных состояниях;•	правила проведения подкожных, внутримы¬
шечных, внутривенных инъекций;•	правила заполнения медицинской докумен¬
тации;•	знать и соблюдать основы этики и деонтоло¬
гии;•	фамилии администратора, главного врача,
главной медицинской сестры, их телефоны, их лич¬
ные подписи.Медицинская сестра стоматологического профиля производит следу¬ющие манипуляции:•	выполнение мероприятий по соблюдению са¬
нитарно-медицинского режима лечебно-профилакти¬
ческого учреждения — дезинфекция и стерилизация
стоматологических инструментов, содержание в над¬
лежащем состоянии рабочего места врача-стоматолога
и др.;•	подготовка рабочего места врача перед нача¬
лом его рабочей смены;•	обработка инструментального столика, сто¬
матологической установки, наконечников и т.д.;•	восполнение запаса материалов и инструмен¬
тария, израсходованных во время приема стомато¬
логических больных;•	помощь врачу-стоматологу в осуществле¬
нии вспомогательных манипуляций при отсут¬
ствии в штате стоматологической поликлиники
должности ассистента врача-стоматолога (по¬
мощь в работе с пылесосом, слюноотсосом, писто¬
летом, коффердамом; приготовление к работе ма¬
териалов и др.);•	в случае неотложных состояний проведение
под руководством врача подкожных, внутримы¬
шечных, внутривенных инъекций.645
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕВо время работы медицинская сестра должна перемещаться по стомато¬
логическому кабинету, не создавая неудобств работе врача. Медицинская
сестра стоматологического профиля должна следовать правилам распоряд¬
ка лечебного учреждения, соблюдать требования заключенного с ней дого¬
вора, требования к режиму лечебного учреждения данного типа, требования
к противопожарной охране, соблюдению техники безопасности.Неблагоприятными факторами труда медицинских сестер стоматоло¬
гического профиля являются: возможность заражения рядом заболеваний,
возбудители которых находятся в биологических жидкостях человека, по¬
вышенная нагрузка на зрительный аппарат, воздействие на организм шума
и вибрации, воздействие на организм большого количества аллергенов как
контактным путем, так и воздушно-капельным.2.15.3.1.	Соблюдение требований санитарно-эпидемическогорежима лечебно-профилактического учрежденияВ процессе работы стоматологический инструментарий непосредствен¬
но соприкасается с биологическими жидкостями больного. Для защиты ме¬
дицинского персонала от возможного заражения необходимо использовать
средства индивидуальной защиты: маски, перчатки, защитные экраны. В ка¬
бинете имеется аварийная аптечка. Для защиты пациентов от возможного
заражения производится смена перчаток, маски после приема каждого па¬
циента, обработка стоматологической установки, работа стерильным ин¬
струментарием.Осуществление стоматологической медицинской сестрой дезинфекциии стерилизации стоматологических инструментовАсептика — мероприятия, целью которых является предупреждение по¬
падания инфекционных агентов в организм человека в процессе выполне¬
ния тех или иных лечебных или диагностических мероприятий. Большое
значение с точки зрения асептики имеет стерилизация. Стерилизация — со¬
вокупность этапов последовательной обработки инструментария. Она
включает в себя дезинфекцию, предстерилизационную очистку и собствен¬
но стерилизацию. Дезинфекция — совокупность мероприятий, целью кото¬
рых является уничтожение инфекционных агентов во внешней среде. По¬
сле работы инструменты помещаются в емкость со специальным дезинфи¬
цирующим раствором на час. В качестве дезинфицирующего раствора могут
быть использованы перекись водорода 6%-ная, хлорамин 3%-ный, раствор
«Виркон», «Анолит» и др. После этого их промывают в специальном сите и
помещают в моющий раствор, нагретый до 50 °С, на 15 минут. В состав мою¬
щего раствора входит моющий порошок («Лотос», «Астра») — 5 г, перекись
водорода (17—160 мл, в зависимости от концентрации) и дистиллирован¬
ная вода (от 835 до 978 мл). После этого инструменты в течение 30 с моют в
моющем растворе, в проточной воде — в течение 10 минут, в дистиллиро¬
ванной — 5 минут, высушивают при температуре 85 °С.В случае применения некоторых дезинфицирующих растворов (напри¬
мер, «Деконекс 50 ФФ», «Деконекс Денталь ББ», «Лизафин», «Дезэффект»
и др.) замачивания инструментов в моющем растворе не требуется. Дости¬
гается совмещение этапов дезинфекции и предстерилизационной очистки.Для оценки качества проведения дезинфекции и предстерилизацион¬
ной очистки требуется проведение ряда проб. Основные из них — амидопи-646
2.15. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА В СТОМАТОЛОГИИриновая и фенолфталеиновая. Для проведения этих проб из каждой партии
инструментов отбирается 1—2%, но не менее 3—5 инструментов. Амидопи-
риновая проба обеспечивает определение остатков крови на инструментах.
Для ее проведения необходимо смешать равные количества 5%-ного спир¬
тового раствора амидопиприна и 3%-ного раствора перекиси водорода, до¬
бавив несколько капель 30%-ной уксусной кислоты. Полученным реакти¬
вом смачивают ватный тампон и протирают им инструменты. В шприцы
помещают 3—4 капли индикаторного раствора и производят движения
поршнем для попадания раствора на стенки шприца. По истечении минуты
содержимое шприца выводят на ватный тампон или бумагу и оценивают.
При появлении сине-фиолетового окрашивания проба считается положи¬
тельной.Фенолфталеиновая проба проводится для определения качества от¬
мывки инструментария от моющего раствора. При использовании в составе
моющего раствора моющих средств «Новость», «Биолог» фенолфталеино¬
вая проба неинформативна. Для проведения пробы на ватный тампон по¬
мещают 1%-ный спиртовой раствор фенолфталеина и протирают им часть
произвольно отобранного инструментария так же, как при проведении ами-
допириновой пробы. При недостаточной отмывке инструментов от моюще¬
го средства через 1 минуту появляется розовое окрашивание.Стерилизацию инструментов проводят при помощи физических или
химических способов. К физическим способам относятся паровая стерили¬
зация (автоклавирование) в паровых стерилизаторах, сухожаровая в сухо¬
жаровых шкафах, стерилизация при помощи инфракрасного, радиационно¬
го воздействия, методом фильтрования.Паровая стерилизация осуществляется в паровых стерилизаторах, куда
инструменты помещаются в специальных коробках. Существуют паровые
стерилизаторы с вертикальной загрузкой инструментария, горизонтальной
загрузкой, а также кассетные паровые стерилизаторы. Существуют два ре¬
жима паровой стерилизации. Первый — при давлении в 2 атм., температуре
132 °С в течение 20 минут. Второй — при давлении 1,1 атм., температуре
120 °С в течение 45 минут. При первом режиме стерилизуют изделия из
стекла, текстиля, резины; при втором — из латекса, пластика, полиэтилена.
Контроль стерилизации осуществляется с помощью физических, химиче¬
ских и бактериологических методов. Физический метод контроля обеспе¬
чивается применением в паровых стерилизаторах термометров и контролем
за температурой. Химический метод контроля предполагает использование
специальных индикаторов: для первого режима индикатором является, на¬
пример, мочевина, никотинамид, для второго — бензойная кислота.Сухожаровой метод стерилизации стоматологического инструментария
предусматривает использование сухожаровых шкафов, куда помещаются
инструменты, предварительно упакованные в крафт-пакеты. Существуют
два режима сухожаровой стерилизации: при температуре 180 °С в течение1	ч и при температуре 160 °С в течение 2,5 ч. Для контроля качества стери¬
лизации используются те же методы, что и для паровой стерилизации. Ин¬
дикаторами для первого режима являются тиомочевина, винно-каменная
кислота, для второго — сахароза.Химический метод стерилизации предусматривает применение хими¬
ческих веществ: перекись водорода 6%-ная (при комнатной температуре6	ч, при температуре 50 °С — 3 ч), «Дезаксон-1» (в течение 45 минут), «Глу-
тарал», «Сайдекс». С помощью этого метода можно осуществлять стерили-647
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕзацию изделий из полимерных материалов, стекла, коррозийностойких ме¬
таллов, стоматологические диски и др. После стерилизации инструменты
необходимо промыть в трех емкостях с водой в течение 5 минут. Инстру¬
менты сохраняют стерильность в течение трех суток.Стерилизация эндодонтического инструментарияДезинфекция эндодонтического инструментария может быть произве¬
дена в растворе из 3%-ного раствора перекиси водорода и 10%-го раствора
нашатырного спирта. После этого следует произвести предстерилизацион¬
ную очистку в моющем растворе. Кроме того, возможно проведение пред¬
стерилизационной очистки с помощью ультразвуковых аппаратов (время
предстерилизационной очистки 15 минут). Кроме того, существуют дезин¬
фицирующие растворы, которые при их применении позволяют совместить
дезинфекцию и стерилизацию («Деконекс-1», «Деконекс 50 ФФ», «Лиза-
фин» и др.). После этого эндодонтические инструменты высушивают при
температуре 85 °С в сухожаровом шкафу и подвергают стерилизации. Сте¬
рилизуют только часть эндодонтического инструментария, которая являет¬
ся пригодной для дальнейшей работы.После дезинфекции и предстерилизационной очистки подвергаются
утилизации:•	инструменты, которые деформировались ли-	• инструменты с поломанной рабочей частью;
бо были изогнуты в процессе работы; • одноразовые эндодонтические инструменты.•	инструменты, режущая поверхность которых
повреждена либо затупилась;Стерилизация эндодонтического инструментария может осуществлять¬
ся различными методами:•	паровая стерилизация в автоклавах в режиме
2 атм., при температуре 132 °С в течение 30 минут.•	сухожаровая стерилизация при температуре
180 °С в течение 1 ч;•	в глассперленовом стерилизаторе при темпе¬
ратуре 240—270 °С в течение 10 с;Последние два метода в настоящее время не используются. Обжигать
в пламени рекомендуется серебряные штифты перед их использованием.Дезинфекция оттисковПосле выведения оттиска из полости рта необходимо промыть его про¬
точной водой в течение 1 минуты, после чего поместить в дезинфицирую¬
щий раствор. Оттиск в емкости с дезинфицирующим раствором должен
располагаться таким образом, чтобы уровень раствора над ним составлял не
менее 1 см. После дезинфекции оттиски необходимо промыть проточной
водой в течение минуты и использовать для изготовления гипсовых моде¬
лей челюстей. Такой же обработке подлежат восковые базисы с прикусны-
ми валиками, восковые конструкции съемных протезов.Перчатки после использования необходимо замочить на час в дезин¬
фицирующем растворе, затем промыть в проточной воде и утилизировать.
Шприцы после использования следует разобрать, иглы изогнуть, на час•	химическим методом стерилизации с после¬
дующей стерилизацией в сухожаровом шкафу;•	стерилизация в пламени;•	кипячение.648
2.15. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА В СТОМАТОЛОГИИпоместить в дезинфицирующий раствор и затем утилизировать. Наконеч¬
ники стоматологических установок после каждого пациента необходимо
двукратно с интервалом в 15 минут протирать дезинфицирующим сред¬
ством.В процедурном кабинете необходимо обеспечить наличие двух раковин.
В первой из них производится мытье рук медицинского персонала, а во вто¬
рой производится обработка медицинского инструментария, подвергнутого
дезинфекции и предстерилизационной очистке.Изготовление салфеток, шариков, турундМарлевые салфеткиДля изготовления марлевой салфетки необходимо разрезать марлю та¬
ким образом, чтобы получились лоскуты размером 20 х 15 см, края больших
сторон завернуть внутрь, после этого подогнуть внутрь края меньших сто¬
рон таким образом, чтобы достигалось перекрытие первых вторыми. Сло¬
жить салфетку пополам.Марлевые шарикиМарлевые шарики по своему размеру подразделяют на средние, име¬
ющие размер 8x10 см, и маленькие — 6x8 см. Для изготовления марлевых
шариков необходимо подвернуть противоположные стороны марлевого
платка на 2 см. Полученную таким образом полоску расположить на дис¬
тальных фалангах указательного и среднего пальцев правой руки. Свобод¬
ные концы полоски поместить один в другой, формируя марлевый шарик.Марлевые турундыДля изготовления марлевой турунды берут бинт с шириной полоски
марли 5 см, длиной 40—50 см. Участки марли в области концов бинта под¬
ворачивают вовнутрь на 1 — 1,5 см и зашивают. Марлевую полоску склады¬
вают и накручивают на три пальца. Оставшийся свободным конец бинта
подворачивают вовнутрь. Перевязочный материал стерилизуют паровым
методом в автоклаве.Подготовка рабочего места врачаМедицинская сестра должна приходить не позднее, чем за 10 минут до
начала смены, и производить подготовку рабочего места врача.Накрытие и обработка инструментального столикаПоверхность инструментального столика перед началом смены об¬
рабатывается с помощью дезинфицирующего раствора. На верхней по¬
лочке столика должны находиться коробочка со стерильными борами,
набор упакованных стерильных инструментов для стоматологического
приема, ватные тампоны, чашка Петри со стерильными эндодонтически-
ми инструментами, емкость для использованных боров и эндодонтиче-
ских инструментов, подписанная персонально для каждого врача. На
нижней полочке должен быть флакон с 6%-ным раствором перекиси во¬
дорода для обработки инструментального столика в случае его загрязне¬
ния кровью.649
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ IIO УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕМероприятия по уходу за стоматологическими наконечникамиСтоматологический наконечник перед работой необходимо прочно
фиксировать с рукавом стоматологической установки.Оценить качество воздуха, который выделяется при приведении нако¬
нечника в рабочее состояние. Воздух не должен содержать частиц масла,
используемого для смазывания наконечника.Перед применением и после каждого принятого пациента необходимо
проводить двукратную обработку стоматологического наконечника дезин¬
фицирующим раствором.Дважды в течение каждой рабочей смены, а также перед процессом сте¬
рилизации наконечника необходимо производить его обработку предназна¬
ченными для этого спреями или специальным маслом.Процесс стерилизации проводится в паровом стерилизаторе в режиме:
температура 134 °С, время 3,5 минуты.В течение рабочего дня по истечении 3 ч необходимо проводить кварце-
вание кабинета. Дважды в день, в конце каждой смены необходимо прово¬
дить влажную уборку кабинета. Каждую неделю проводить генеральную
уборку стоматологического кабинета.Защита медицинского персонала стоматологического кабинетаАварийная аптечка стоматологического кабинетаАварийная аптечка стоматологического кабинета предназначена для за¬
щиты медицинского персонала от заражения различными заболеваниями
при попадании в организм биологических жидкостей.В составе аварийной аптечки должны быть:•	70%-ный раствор этилового спирта;	• пипетки;•	5%-ный спиртовой раствор йода;	• шприц объемом 20 г;•	навески с порошком перманганата калия —	• марлевые шарики;
пять навесок по 5 г;	• бинты;•	дистиллированная вода;	• напальчники;•	стеклянная палочка;	• перчатки.•	30%-ный раствор альбуцида (протаргол);ФЕсли биологические жидкости больного попали на поверхность слизи¬
стой оболочки глаз, необходимо взять из аварийной аптечки одну навеску
порошка перманганата калия, растворить ее в 0,5 л дистиллированной воды
и обработать этим раствором слизистую оболочку глаз. Также можно ис¬
пользовать в этих целях раствор альбуцида или протаргол.Если биологические жидкости больного попали на слизистую оболочку
носа, необходимо взять из аварийной аптечки одну навеску порошка пер¬
манганата калия и растворить ее в 100 мл дистиллированной воды. Полу¬
ченным раствором следует обработать слизистую полости носа. После этого
необходимо обработать полость рта раствором 70%-ного этилового спирта.Если биологические жидкости попали на руки, необходимо обработать
их 70%-иым раствором этилового спирта.Если биологические жидкости больного попали на поврежденную по¬
верхность кожи, при повреждении в процессе манипуляций кожи и попа¬
дании в рану биологических жидкостей больного, особенно крови, необ¬
ходимо:650
2.15. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА В СТОМАТОЛОГИИ•	трижды выдавить кровь из раны;•	обработать рану 70%-ным раствором этило¬
вого спирта;•	дважды промыть рану с мылом;•	обработать рану 5%-ным спиртовым раство¬
ром йода;•	изолировать раневую поверхность с помощью
пластыря, напальчника, перчаток;•	зафиксировать случившееся записью в ава¬
рийном журнале;•	поставить в известность главного врача сто¬
матологической поликлиники;•	обратиться в СПИД-центр для проведения
забора крови для исследования и назначения
профилактического курса лечения. По истечении
3, 6, 9, 12 месяцев необходимо повторно прибыть
в СПИД-центр для сдачи крови и ее исследова¬
ния.Приказы по стерилизации инструментовОтраслевой стандарт 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изде¬
лий медицинского назначения. Методы. Средства. Режимы».Приказ № 4087 «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепа¬
титом».Приказы 127; 1002 «О мерах по профилактике заражения вирусом
СПИДа».Приказы 226; 327 «О мерах по профилактике вирусного гепатита».Приказ 286 «О мерах по профилактике ВИЧ-инфекции и сифилиса».Приказ № 295 «О введении в действие правил проведения обязательного
медицинского освидетельствования на ВИЧ и лицах, подлежащих этому об¬
следованию». Этот документ содержит перечень показаний для обследова¬
ния на ВИЧ, СПИД в целях улучшения качества диагностики этих заболева¬
ний. Согласно этому приказу обследованию на ВИЧ, СПИД подлежат сле¬
дующие больные.1.	Больные по клиническим показаниям:•	больные, лихорадящие более месяца;•	больные, у которых в течение месяца обнару¬
живается увеличение двух и более групп лимфати¬
ческих узлов без наличия объективной на то при¬
чины;•	больные, у которых в течение месяца и более
наблюдается диарея необъяснимой этиологии;•	больные, у которых наблюдается снижение
массы тела на 10% и более без объективной при¬
чины;•	больные с затяжными и рецидивирующими
пневмониями, либо при пневмонии, не поддающей¬
ся лечению обычной терапией;•	больные с затяжными, рецидивирующими
гнойно-бактериальными, паразитарными заболева¬
ниями, сепсисом;•	больные с волосистой лейкоплакией языка;•	больные с рецидивирующей пиодермией;•	женщины с хроническими воспалительными
заболеваниями репродуктивной системы неясной
этиологии.2.	Больные с подозрением или подтвержденным
диагнозом:•	наркомании, особенно при парентеральном
способе введения наркотических средств;•	заболевания, передающегося половым путем;•	саркомы Капоши;•	лимфомы мозга;•	легочной и внелегочной формы туберкулеза;•	вирусного гепатита группы В;•	цитомегаловирусной инфекции;•	токсоплазмоза;•	криптококкоза;•	пневмоцистоза;•	криптоспородиоза;•	изоспороза;•	гистоплазмоза;•	стронгилоидоза;•	рецидивирующего опоясывающего лишая у
больных моложе 60 лет;•	мононуклеоза через 3 месяца после начала
заболевания;651
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ•	кандидоза пищевода, бронхов, трахеи, легких;•	глубоких микозов;•	атипичных форм микобактериозов;•	прогрессирующей многоочаговой лейкоэнце-
фалопатии;Необходимо помнить, что согласно Федеральному закону «О предупре¬
ждении распространения в Российской Федерации заболеваний, вызван¬
ных ВИЧ-инфекцией», принудительное обследование на ВИЧ-инфекцию
запрещено.Приказ № 450 «О мерах по предупреждению заболеваемости дифте¬
рией».Приказы № 126, 136 «Об усилении мероприятий по профилактике диф¬
терии».Приказ №218 «О совершенствовании профилактических мероприятий
по борьбе с распространением заболеваний, передающихся половым путем,
в г. Саратове».Приказ №215 «Об улучшении качества медицинской специализирован¬
ной помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями».Приказ № 144 «О мерах по предупреждению профессиональных зараже¬
ний ВИЧ-инфекцией медицинского персонала учреждений области».Приказ № 254 «О развитии дезинфекционного дела в стране».Приказ № 238Э «О вакцинопрофилактике вирусного гепатита группы В».Приказ № 538 «Об эпидемиологической ситуации и мероприятиях по
профилактике ВИЧ-инфекции и СПИДа в области».Приказ № 288 « Об утверждении инструкции о санитарном противоэпи¬
демическом режиме больниц и о порядке осуществления органами и учрежде¬
ниями санитарно -эпидемической службы государственного санитарного
надзора за санитарным состоянием лечебно-профилактических учрежде¬
ний».Медицинская сестра стоматологического кабинета осуществляет вос¬
полнение запаса материалов и инструментария, израсходованных во время
приема стоматологических больных. Стерильные стоматологические
инструменты приносятся из стерилизационной, стоматологические мате¬
риалы, перчатки — из специально предназначенного для их хранения шка¬
фа и т.д.2.15.3.2.	Помощь в выполнении вспомогательных манипуляцийМедицинская сестра стоматологического профиля при отсутствии в
штате стоматологической поликлиники должности ассистента врача-
стоматолога осуществляет помощь врачу-стоматологу в проведении вспо¬
могательных манипуляций: помощь в работе с пылесосом, слюноотсосом,
пистолетом, коффердамом; приготовление к работе материалов и др.Помощь в работе с коффердамомКоффердам — система приспособлений, предназначенных для изоля¬
ции области проводимого стоматологического вмешательства от ротовой
полости. В состав набора входят следующие компоненты: резиновые плат¬
ки, рамка, щипцы, кламмеры, щипцы для кламмеров, шаблон.• анемии различного генеза.3. Беременные в случае предполагаемого забора
абортной или плацентарной крови для дальнейше¬
го использования в фармакологии.652
2.15. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА В СТОМАТОЛОГИИСуществует несколько способов установления коффердама на зубы.
В соответствии с первым способом платок и фиксирующий кламмер накла¬
дывают на зуб одновременно. После наложения системы коррекцию поло¬
жения платка врач осуществляет с помощью гладилки. В соответствии со
вторым методом, наложение фиксирующего кламмера предшествует нало¬
жению платка коффердама. В соответствии с третьим методом фиксиру¬
ющий кламмер не используется. В области зуба переходная складка запол¬
няется ватным валиком и накладывается платок коффердама. Возможно
наложение кламмера после платка коффердама.Помощь в работе со слюноотсосом, пылесосомСлюноотсос и пылесос представляют собой систему, в которой обратная
тяга воздуха обеспечивает извлечение из полости рта тех или иных жидко¬
стей. Слюноотсос извлекает из ротовой полости слюну, что является необхо¬
димым для обеспечения изоляции рабочего поля, создания удобства работы
врача-стоматолога. В некоторых случаях возникают трудности с расположе¬
нием слюноотсоса в полости рта, либо эвакуация слюны должна проводиться
в конкретной области полости рта. В этом случае врачу-стоматологу требует¬
ся помощь ассистента либо при его отсутствии медицинской сестры.Пылесос представляет собой приспособление для предупреждения по¬
падания на слизистую оболочку полости рта растворов кислот, используе¬
мых в процессе работы. Например, он используется при смывании в про¬
цессе пломбирования кариозной полости протравки, содержащей раствор
фосфорной кислоты.Помощь в замешивании материалов подразумевает смешивание в зара¬
нее подготовленных врачом соотношениях компонентов материала.Помощь врачу при неотложных состояниях пациентана стоматологическом приемеНа стоматологическом приеме возможно возникновение состояний,
когда существует угроза жизни больного. К таким состояниям относят об¬
морок, коллапс, острую сердечно-сосудистую недостаточность, анафилак¬
тический шок, бронхиальную астму, эпилептический приступ, гипертони¬
ческий криз и др.Для оказания помощи в этих ситуациях в стоматологическом кабинете
имеется аптечка неотложной помощи.ОбморокОбморок — состояние, возникающее в связи с недостаточным крово¬
снабжением головного мозга и характеризующееся потерей сознания. Воз¬
никновение обморока может быть связано со страхом перед предстоящим
стоматологическим вмешательством, переутомлением, ощущением непри¬
ятных запахов, при виде крови, «голодные» обмороки при снижении уров¬
ня глюкозы в крови, при резком перемещении из горизонтального в верти¬
кальное положение и др.Характерными признаками обморока являются:•	потеря сознания;•	бледная окраска кожных покровов;•	появление холодного липкого пота;•	холодные конечности;653•	нитевидный пульс;•	снижение артериального давления;•	зрачки расширены, на свет реагируют слабо;•	дыхание слабое, поверхностное.
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕОбмороку обычно предшествуют слабость, головокружение, ощущение
онемения рук и ног, потемнение в глазах. Иногда этим он и ограничивается,
не сопровождаясь потерей сознания.Неотложная помощь:•	уложить больного, устранить давление одеж¬
ды на тело, расстегнув ворот, ремень и др.;•	создать доступ воздуха посредством откры¬
тия форточек и др.;•	побрызгать или смочить холодной водой ли¬
цо больного;•	дать вдохнуть пары нашатырного спирта;•	при неэффективности проводимой терапии:
кофеин 10%-ный 1 мл ввести подкожно, либо кор¬
диамин 1 мл ввести подкожно или внутримышечно;•	при выраженной брадикардии ввести 0,5 мл
0,1%-ного раствора атропина;•	после восстановления сознания больному ре¬
комендуется: покой, сладкий крепкий горячий чай.КоллапсКоллапс — состояние сердечно-сосудистой недостаточности, связанное
со снижением сосудистого тонуса и перераспределением крови в сосуди¬
стом русле. При коллапсе сознание сохраняется.Характерными признаками коллапса являются:сохранение сознания;	• холодные конечности с синеватым оттенком;слабость;	• нитевидный пульс;•	характерный вид лица: становится	как бы • снижение артериального давления до 40 мм
осунувшимся, глаза «западают»;	рт. ст. и ниже;•	бледная окраска кожных покровов;	• отсутствие реакции на внешние раздражи-•	появление холодного липкого пота;	тели.Неотложная помощь:•	уложить больного, устранить давление одеж¬
ды на тело, расстегнув ворот, ремень и др.;•	создать доступ воздуха посредством откры¬
тия форточек и др.;•	для нормализации объема крови внутривенно¬
капельно ввести гюлиглюкин 400 мл;•	для сужения просвета сосудов и нормализа¬
ции сосудистого тонуса ввести 1 мл 1%-ного рас¬
твора мезатона в 200 мл 5%-ного раствора глюкозы
внутривенно-капельно;•	для нормализации сердечной деятельности
ввести 0,5—1 мл 0,06%-го раствора коргликона
внутривенно-капельно;•	в качестве антиаллергического и общеукре¬
пляющего средства ввести 10 мл 10%-ного раствора
хлорида кальция внутривенно медленно;•	глюкокортикоиды по показаниям: преднизо-
лон 90—120 мг, либо гидрокортизон 600—800 мг.ФАнафилактический шокАнафилактический шок — аллергическая реакция немедленного типа,
развитие которой связано с повторным попаданием в организм аллер¬
гена.Принято различать несколько вариантов анафилактического шока,
в зависимости от особенностей симптомов, выступающих на первый план:
типичный, кардиальный, абдоминальный, церебральный, осмотический.В зависимости от длительности светлого промежутка, предшествующе¬
го возникновению анафилактического шока, принято выделять:654
2.15. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА В СТОМАТОЛОГИИ•	молниеносную форму (развивается через 1—2	минуты после попадания в организм аллергена);•	тяжелую форму (через 5—7 минут);•	анафилактический шок средней степени тя¬
жести (аллергическая реакция развивается в тече¬ние получаса с момента поступления в организм
аллергена);•	легкую форму анафилактического шока.Характерными симптомами анафилактического шока являются:•	сохранение сознания (при церебральной фор¬
ме возможна потеря сознания);•	беспокойство, возбуждение;•	покраснение кожных покровов;•	боль в области сердца;•	коллапс;•	бронхоспазм;•	экспираторная одышка;Неотложная помощь:•	прекращение введения лекарственного веще¬
ства, явившегося причиной развития аллергиче¬
ской реакции;•	перемещение больного в горизонтальное по¬
ложение;•	введение подкожно вокруг места инъекции
лекарственного вещества 0,1%-ного раствора адре¬
налина в физиологическом растворе. Введение рас¬
твора адреналина с физиологическим раствором в
разные участки тела для нормализации сосудистого
тонуса;•	глюкокортикоидные препараты: преднизолон
90—120 мг, гидрокортизон 600—800 мг внутривен¬
но или под корень языка;•	редкое дыхание;•	боль в животе;•	тошнота, рвота;•	непроизвольные акты мочеиспускания и де¬
фекации;•	головная боль;•	головокружение.•	антигистаминные препараты после восста¬
новления артериального давления: 3—4 мл 1%-ного
раствора димедрола, либо 2 мл 2%-ного раствора
супрастина внутривенно или внутримышечно;•	для выведения токсинов из организма тио¬
сульфат натрия 30%-ный 10 мл внутривенно;•	по показаниям 1 мл 0,06%-ного раствора кор-
гликона для нормализации сердечной деятельно¬
сти;•	при развитии анафилактического шока в от¬
вет на введение пенициллина необходимо ввести
пенициллиназу 1 млн ЕД в физиологическом рас¬
творе.Обязательными при анафилактическом шоке являются вызов «Скорой
медицинской помощи» и госпитализация больного в стационар.Введение агрессивных жидкостейЭто неотложное состояние связано с введением пациенту вместо ане¬
стетика агрессивной жидкости — этилового или нашатырного спирта, пере¬
киси водорода и др.Характерные симптомы введения агрессивной жидкости:•	жалобы пациента на интенсивные боли рас¬
пирающего характера в области введения лекар¬
ственного вещества;•	беспокойство, возбужденное состояние паци¬
ента;•	обнаружение флаконов, содержащих введен¬
ное по ошибке вещество.Неотложная помощь:•	прекращение введения агрессивной жидкости;•	введение вокруг места инъекции раствора
анестетика с адреналином или его аналогом. Коли¬
чество анестетика должно превосходить количество
введенного вещества в 3—6 раз;•	проведение разреза в области инъекции и
обильное промывание раны физиологическим рас¬
твором;•	введение антидотов;•	введение антигистаминных средств: 2 мл 1%-
ного раствора димедрола, 2 мл 2%-ного раствора655
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕсупрастина подкожно, внутримышечно, внутривен¬
но, введение 10 мл 10%-ного раствора хлорида каль¬
ция в физиологическом растворе внутривенно;•	для выведения токсинов из организма тио¬
сульфат натрия 30%-ный 10 мл внутривенно;•	введение анальгетиков — 2 мл 50%-ного рас¬
твора анальгина внутримышечно для профилакти¬
ки развития воспалительной реакции;•	вызов «Скорой помощи» и госпитализация
пациента в стационар.Токсические реакции на введение большого количества анестетикаЭти реакции развиваются при введении такого количества анестетика,
которое превышает максимально допустимое. Так, 2%-ные растворы ново¬
каина, лидокаина, тримекаина можно вводить не более 20 мл, 4%-ный рас¬
твор ультракаина — не более 7 капсул по 1,8 мл. Также необходимо учиты¬
вать тот факт, что в процессе хранения, особенно по истечении срока год¬
ности анестетика, его обезболивающий эффект снижается, а токсичность
увеличивается.Характерные симптомы токсических реакций на введение анестетиков:•	беспокойство, возбуждение;•	слабость, головокружение, головная боль;•	холодный липкий пот;•	изменение цвета кожных покровов — их по¬
краснение или синюшный оттенок;•	тошнота, рвота;•	развитие сердечно-сосудистого коллапса;•	повышение температуры тела.Неотложная помощь:•	уложить больного, устранить давление одеж¬
ды, расстегнув ворот, ремень и др.;•	создать доступ воздуха посредством откры¬
тия форточек и др.;•	вокруг места инъекции ввести 0,1%-ный рас¬
твор адреналина в физиологическом растворе;•	дать вдохнуть пары нашатырного спирта для
стимуляции дыхательного и сосудодвигательного
центров. Возможно подкожное введение с этой же
целью 10%-ного раствора кофеина;•	введение 0,5—1 мл 0,1%-ного раствора адре¬
налина в глюкозе или физиологическом растворе
внутривенно;•	введение антигистаминных препаратов по
схеме, аналогичной указанной выше;•	тиосульфат натрия 30%-ный 10 мл внутри¬
венно;•	при развитии судорог — противосудорожные
средства;•	глюкокортикоиды по показаниям;•	вызов бригады «Скорой медицинской помо¬
щи» и госпитализация в стационар.Боль в области сердцаБоль в области сердца — основной симптом заболеваний сердечно¬
сосудистой системы, в первую очередь стенокардии и инфаркта миокарда.
При стенокардии боль в области сердца проходит после приема нитрогли¬
церина, при инфаркте миокарда она более сильная, длительная, при приеме
нитроглицерина болевой приступ не купируется, выражены изменения
пульса и артериального давления.Неотложная помощь:•	прекращение всех проводимых стоматологи¬
ческих манипуляций;•	придание полусидячего положения, устране¬
ние давления одежды (воротника, ремня и др.);•	одна таблетка нитроглицерина под язык;•	обеспечение притока свежего воздуха;•	введение анальгетиков — 2 мл 50%-ного рас¬
твора анальгина внутримышечно;•	введение спазмолитических средств: 2—4 мл
2%-ного раствора но-шпы, 2 мл 2%-ного раствора
папаверина внутримышечно;•	вызов «Скорой медицинской помощи» (же¬
лательно кардиобригады) и госпитализация в спе¬
циализированный стационар.656
2.15. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА В СТОМАТОЛОГИИГипертонический кризГипертонический криз наблюдается у больных, в анамнезе которых ука¬
зывается на гипертоническую болезнь. Гипертонический криз представляет
собой внезапно возникшее состояние значительного повышения уровня ар¬
териального давления и ухудшение общего состояния на фоне этого. При¬
чиной развития гипертонической болезни является нарушение процессов
регуляции тонуса сосудов. Стоматологическое вмешательство, особенно у
людей эмоционально легко возбудимых, может являться провоцирующим
фактором для развития гипертонического криза.Характерными признаками гипертонического криза являются:•	покраснение лица;•	сильная головная боль, боль в затылке;•	слабость, головокружение;•	ухудшение слуха и шум в ушах;•	ухудшение зрения и мелькание мушек перед
глазами;•	неприятные ощущения, иногда боли в обла¬
сти сердца;•	одышка;•	тошнота, рвота;•	повышение артериального давления до край¬
не высоких значений,•	тахикардия;•	нарушение чувствительности в конечностях:
чувство покалывания, онемения и др.Неотложная помощь:•	прекращение всех проводимых стоматологи¬
ческих манипуляций;•	придание полусидячего положения, устране¬
ние давления одежды (воротника, ремня и др.);•	введение гипотензивных средств: сульфат
магнезии 25%-ный 10 мл внутримышечно, эуфил-
лин 2,4%-ный 5 мл в физиологическом растворе
или глюкозе внутривенно (эуфиллин 1 мл 24%-
ный раствор внутримышечно), 4 мл 1%-ного рас¬
твора дибазола внутримышечно или внутривенно
при разведении в физиологическом растворе, 2 мл
1%-ного раствора папаверина подкожно, внутри¬
мышечно, внутривенно. Эти препараты оказывают
сосудорасширяющее действие, обладают седатив¬ным свойством, способствуют уменьшению отека
мозга;•	гипотензивный эффект также выражен у не¬
которых мочегонных средств: лазикс, фуросемид.
Эти средства дополняют действие основных гипо¬
тензивных средств. Лазикс необходимо вводить
внутривенно в количестве 2—4 мл. Фуросемид дают
внутрь по 40 мг;•	возможно проведение отвлекающих проце¬
дур: прикладывание горчичников на область пояс¬
ницы, ног, головы;•	вызов бригады «Скорой медицинской помо¬
щи» и госпитализация в специализированный ста¬
ционар.Приступ бронхиальной астмыБронхиальная астма — заболевание нервно-аллергической природы.
Характерными признаками являются:•	сухой кашель;•	ощущение удушья. Характерно наличие при¬
ступов удушья в анамнезе;•	экспираторная одышка (затруднение вдоха);•	свистящие хрипы при дыхании;•	учащение дыхания;•	вынужденное положение (сидячее с накло¬
ном корпуса вперед);•	вынужденное положение;•	цианотичная окраска лица;•	набухание шейных вен;•	возможно предшествующее изменение обще¬
го состояния в виде слабости, появление ощущения
зуда в полости носа, ощущение неподвижности, на¬
рушения экскурсий грудной клетки.657
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕНеотложная помощь:•	использование ингалятора, который обычно
имеется у больных с бронхиальной астмой;•	освобождение от стесняющих деталей одеж¬
ды;•	обеспечение притока свежего воздуха;•	подкожное введение 0,1%-ного раствора адре¬
налина однократно не более 0,2—0,3 мл. При по¬
вторных введениях количество введенного раство¬
ра желательно не увеличивать, изменять место инъ¬
екции (в связи со спазмом сосудов в области инъек¬
ции всасывание препарата будет хуже);•	подкожное введение раствора атропина в слу¬
чае, когда наблюдается брадикардия;•	введение раствора эуфиллина 10 мл 2,4%-
ного внутривенно медленно;•	глюкокортикоиды по показаниям;•	по показаниям введение сердечных гликозидов;•	лекарственные средства с мочегонным дей¬
ствием: лазикс внутривенно 2—4 мл, фуросемид —
внутрь 40 мг;•	десенсибилизирующие средства, особенно в
случае затянувшегося приступа и при использовании
большого количества лекарственных препаратов;•	отвлекающие средства;•	вызов бригады «Скорой помощи» и госпита¬
лизация больного в стационар.Эпилептический припадокХарактерными признаками являются:•	указание больного на наличие у него данного
заболевания;•	наличие ауры — непродолжительный период
перед эпилептическим приступом, когда развива¬
ются изменения в работе некоторых органов и си¬
стем;•	потеря сознания сопровождается «криком»
(спазм голосовой щели и мышц грудной клетки);•	тонические судороги;•	набухание шейных вен;•	выделение пенистой слюны;•	крепкое сведение челюстей.Неотложная помощь:•	извлечение из полости рта больного всех ин¬
струментов;•	введение в полость рта больного воздухо¬
вода;•	переместить больного на горизонтальную по¬
верхность (на пол);•	внутривенное введение 10 мг седуксена, раз¬
веденного в 20 мл физиологического раствора;•	внутримышечное введение 5 мл 10%-ного
раствора тиопентала натрия;•	удаление из ротовой полости рвотных масс;•	вызов бригады «Скорой медицинской помощи».Терминальное состояниеХарактерные признаки:•	угнетение сознания;•	остановка дыхания;•	остановка сердечной деятельности;•	отсутствие пульса на сонной артерии;•	цианоз кожных покровов;•	прекращение кровотечения из лунки удален¬
ного зуба, из инъекционных ран;•	расширение зрачков, отсутствие реакции на
свет;Неотложная помощь:•	вызов бригады «Скорой помощи»;•	переместить пострадавшего на ровную гори¬
зонтальную поверхность, голову запрокинуть, ниж¬
нюю челюсть выдвинуть вперед. Удалить из рото¬
вой полости рвотные массы, инородные тела и др.;•	произвести реанимационные мероприятия —
искусственную вентиляцию легких и непрямой мас¬
саж сердца. Искусственная вентиляция легких мо¬
жет проводиться методами «рот в рот», «рот в нос»,
а также с помощью специальных аппаратов и др.658
2.15. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА В СТОМАТОЛОГИИЧисло дыхательных движений в минуту должно
быть не менее 12. Непрямой массаж сердца преду¬
сматривает минимум 100 сдавливаний грудной
клетки в минуту. При его проведении одна рука на¬
ходится в области грудины, на расстоянии в один
палец от мечевидного отростка. Вторая рука распо¬
лагается под прямым углом к первой. Пальцы рук не
должны соприкасаться с грудной клеткой. Сдавле¬
ние грудной клетки проводят энергично, ритмично,
прогибая область грудины на 3—5 см. Через каждые
2—3 минуты необходимо контролировать восста¬
новление самостоятельной сердечной деятельности,
определять пульс на сонных и бедренных артериях;•	при одновременном проведении искусствен¬
ной вентиляции легких и непрямого массажа серд¬
ца их соотношение должно быть 1:5;•	одновременно внутрисердечно вводят 0,5 мл0,1%-ного раствора адреналина в 5 мл физиологи¬
ческого раствора или глюкозы. Внутрисердечно
или внутривенно вводят 120—150 мг преднизо-
лона.•	внутривенно струйно вводятся: антифибрил-
ляционный препарат — лидокаин 1,5 мг на кг
массы тела с последующим переходом на 2 мг на
кг массы тела; гидрокарбонат натрия 4%-ный
200 мл для улучшения эффекта лекарственной
терапии; аскорбиновая кислота 5%-ная 5 мл; ла¬
зикс 60 мг. Для улучшения сократимости мио¬
карда возможно введение 10%-ного раствора
кальция хлорида; при брадикардии — раствора
атропина сульфата;•	холод к голове.2.15.3.3.	Манипуляции, проводимые стоматологическоймедсестрой в кабинете терапевтической стоматологииВ кабинете терапевтической стоматологии проводится лечение кариеса
зубов, его осложнений, некариозных поражений зубов, лечение заболева¬
ний пародонта (при отсутствии в штате поликлиники должности пародон-
толога), слизистой оболочки.Лечение кариеса возможно консервативными методами (когда не про¬
изводится препарирования твердых тканей, и восстановление структуры
производится с помощью специальных реминерализующих средств) и хи¬
рургическим методом (когда под анестезией производится препарирование
твердых тканей с последующим пломбированием дефекта).Лечение осложнений кариозного процесса предусматривает удаление
всех измененных твердых тканей, сосудисто-нервного пучка или распада
пульпы из корневых каналов, медикаментозно-инструментальная обработ¬
ка корневых каналов с последующим пломбированием их и дефекта корон¬
ковой части зуба.Лечение некариозных поражений предусматривает в одних случаях
применение консервативных методов с использованием реминерализу¬
ющих средств, в других случаях пломбирование дефектов, в третьих случа¬
ях показаны не терапевтические мероприятия, а протезирование. Также в
некоторых случаях для достижения оптимального эстетического результа¬
та проводится отбеливание зубов.Лечение заболеваний пародонта в кабинете терапевтической стомато¬
логии предполагает удаление с поверхности зубов назубных отложений,
шинирование зубов, проведение противовоспалительного лечения в виде
повязок на область десен с различными лекарственными средствами, назна¬
чение общего лечения.Лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта в большинстве
случаев носит симптоматический характер и предусматривает ее обезболи¬
вание, обработку антисептическими средствами, в некоторых случаях про-
теолитическими ферментами, в дальнейшем обработку кератопластически-
ми средствами, способствующими заживлению элементов поражения.659
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕВ кабинете терапевтической стоматологии медицинская сестра выполня¬
ет манипуляции, аналогичные выполняемым во всех остальных кабинетах:•	осуществление дезинфекции и стерилизации стоматологических ин¬
струментов, необходимых в процессе работы стоматологу-терапевту;•	подготовка рабочего места врача перед началом его рабочей смены;•	содержание рабочего места в надлежащем состоянии;•	обработка инструментального столика, стоматологической установ¬
ки, наконечников и т.д.;•	восполнение запаса материалов и инструментария, израсходованных
во время приема стоматологических больных;•	в случае неотложных состояний проведение под руководством врача
подкожных, внутримышечных, внутривенных инъекций.В случае отсутствия в штате поликлиники ассистента медицинская се¬
стра может выполнять следующие манипуляции.1.	Помощь в осуществлении изоляции рабочего поля (слюноотсос, пы¬
лесос, коффердам, отведение губ, щек, языка с помощью стоматологическо¬
го зеркала).2.	Подготовка карпульного шприца перед проведением анестезии, на¬
бор анестетика в шприц при проведении анестезии с помощью обычного
шприца.3.	Приготовление к работе антисептических растворов, замешивание плом¬
бировочных материалов для пломбирования кариозных полостей и корневых
каналов, препаратов для лечебных повязок при заболеваниях пародонга.2.15.3.4.	Манипуляции, проводимые стоматологическоймедсестрой в кабинете ортопедической стоматологииВ кабинете ортопедической стоматологии производится восполнение
дефектов твердых тканей зубов кариозного и некариозного происхождения,
дефектов зубных рядов с помощью различных конструкций, протезирова¬
ние при полном отсутствии зубов, исправление деформаций зубных рядов.
Здесь осуществляется лечение заболеваний пародонта, височно-нижне¬
челюстного сустава в комплексе с другими специалистами.Ортопедическое лечение предполагает изготовление несъемных и съем¬
ных конструкций, восполняющих целостность твердых тканей зубов, зуб¬
ного ряда, исправляющих деформации, нормализующих соотношение эле¬
ментов височно-нижнечелюстного сустава. В процессе изготовления этих
конструкций проводится ряд этапов, часть которых осуществляется врачом-
ортопедом, часть — зубным техником. Врач производит манипуляции:•	препарирование твердых тканей под анестезией с целью создания ме¬
ста для будущей конструкции;•	снятие оттисков — негативное отображение протезного ложа;•	определение и фиксация центральной окклюзии;•	припасовка конструкции в полости рта;•	фиксация конструкции в полости рта;•	коррекция ортопедической конструкции.В зависимости от конструкции, возможны определенные различия в
проводимых врачом этапах. Помимо общих манипуляций, в кабинете орто¬
педической стоматологии медицинская сестра может выполнять следу¬
ющие манипуляции:•	в процессе снятия оттисков помощь при замешивании материалов,
замешивание корригирующей массы в процессе снятия двухслойных отти¬
сков, особенно при одноэтапной методике;660
2.15. МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА В СТОМАТОЛОГИИ•	помощь в процессе обеспечения изоляции рабочего поля;•	смешивание заранее приготовленных порций порошка и жидкости
фиксирующего цемента для временной или постоянной фиксации несъем¬
ных конструкций;•	производить при необходимости подачу инструментов, деталей, эле¬
ментов конструкции в процессе работы врача-ортопеда.Большое значение имеет своевременная дезинфекция альгинатных от¬
тисков, модели, по которым должны быть изготовлены в максимально ко¬
роткий промежуток времени в связи с возможностью усадки — уменьшения
размеров оттиска.Дезинфекция восковых базисов с прикусными валиками, восковых
конструкций, изготовленных прямым методом в полости рта пациента,
должна быть произведена таким образом, чтобы воск не деформировался в
ее процессе. Если произойдет деформация восковых деталей, изготовлен¬
ные с их помощью ортопедические конструкции будут несостоятельными.2.15.3.5.	Манипуляции, производимые медицинской сестройв кабинете ортодонтической стоматологииВ кабинете ортодонтической стоматологии врач-ортодонт производит
изготовление конструкций, предназначенных для исправления аномалий
отдельных зубов, зубных дуг, прикуса. Используемые конструкции могут
быть съемными и несъемными, различными по механизму действия, по рас¬
положению и т.д. Эти конструкции изготавливаются так же, как и в клини¬
ке ортопедической стоматологии, лабораторным путем.Проводимые медицинской сестрой манипуляции сходны с манипуля¬
циями, производимыми в кабинете ортопедической стоматологии.2.15.3.6.	Манипуляции, проводимые медицинской сестройв кабинете профилактикиРабота кабинета профилактики направлена на профилактику стомато¬
логических заболеваний. В кабинете профилактики врач-стоматолог про¬
изводит оценку гигиенического состояния полости рта, интенсивности ка¬
риозного процесса, заболеваний пародонта, обучение правилам чистки
зубов, подбор предметов и средств гигиены полости рта, проводит профес¬
сиональную гигиену полости рта — удаление назубных отложений, ремине¬
рализующую терапию, назначение рациональной диеты. Проводится
санитарно-просветительная работа посредством активных и пассивных ме¬
тодов. В настоящее время разрабатываются программы по подготовке сред¬
него медицинского персонала к проведению определенных этапов профи¬
лактической работы.Медицинская сестра кабинета профилактики, согласно этим програм¬
мам, будет проводить:обучение основам гигиены полости рта;	листовок, газет, брошюр, подготовка плакатов, стен-
контроль полученных навыков;	дов) санитарно-просветительной работы;
проведение контролируемой чистки зубов; • проведение ряда профилактических про¬
подбор предметов и средств гигиены;	цедур: проведение реминерализующей терапии;
проведение активной (проведение бесед, лек- • назначение диеты;ций, уроков и др.) и пассивной (распространение	• заполнение документации.661
ЧАСТЬ II. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕКроме того, организация кабинетов профилактики должна проводиться
и на базе предприятий, детских дошкольных учреждений, школ и др. Пред¬
полагается выполнение медицинскими сестрами этих кабинетов аналогич¬
ных манипуляций.2.15.3.7.	Манипуляции, проводимые медицинской сестройв кабинете хирургической стоматологииВ кабинете хирургической стоматологии проводятся операции удаления
зуба, некоторые операции, проведение которых возможно в амбулаторных
условиях (периостотомия, вскрытие некоторых абсцессов, вестибулопласти-
ка, френэктомия, френулопластика, кюретаж, лоскутные операции и др.),
в некоторых случаях анестезия пациентам других врачей-стоматологов.Помимо общих мероприятий, в кабинете хирургической стоматологии
медицинские сестры выполняют:•	подачу медицинского инструментария, необ- • при операциях на губах, коррекции уздечек,
ходимого в процессе работы;	удалении новообразований и др. — фиксация губы•	подачу марлевых салфеток, шариков, дренажей;	в определенном положении;•	высушивание операционного поля в процессе • заправление нити в иглу при необходимости
работы с помощью марлевых салфеток для созда-	наложения швов на операционную рану.ния оптимальных условий работы врача;Медицинская сестра кабинета хирургической стоматологии должна
знать инструменты, используемые хирургом-стоматологом в процессе ра¬
боты. Для удаления зубов верхней и нижней челюстей используются щип¬
цы, элеваторы, бормашина.ЩипцыЩипцы состоят из ручек, переходной, замковой и рабочей частей. Щип¬
цы со сходящимися щечками используют для удаления корней зубов, с не-
сходящимися — для удаления зубов, имеющих коронку.Для удаления зубов на верхней челюсти используются прямые,
S-образные щипцы, а также специальные щипцы для удаления зубов му¬
дрости. Прямые щипцы применяются для удаления резцов и клыков.S-образные щипцы могут иметь на одной из своих щечек шип. S-образные
щипцы без шипа предназначены для удаления малых коренных зубов, щип¬
цы с шипом — для удаления больших коренных зубов.Щипцы для удаления зубов на нижней челюсти — клювовидные. Их
также можно подразделить на группы по наличию или отсутствию на их
щечках шипов. Для удаления передней группы зубов применяют щипцы
без шипа, для удаления малых коренных зубов — с одним шипом, для уда¬
ления больших коренных — с шипами на обеих щечках.Также есть щипцы, изогнутые по плоскости, предназначенные для уда¬
ления третьих больших коренных зубов при ограничении открывания рта.ЭлеваторыЭлеваторы состоят из ручки, переходной и рабочей частей. В зависимо¬
сти от особенностей строения, выделяют прямые, угловые, штыковидные
элеваторы. Прямые элеваторы используются для экстракции корней на
верхней челюсти, угловые — используются на нижней челюсти. Штыковид¬
ные щипцы в настоящее время применяются редко, областью их примене¬
ния являются зубы мудрости нижней челюсти.Медицинская сестра стационара челюстно-лицевой области (см. работу
в хирургическом стационаре).
ЧАСТЬ IIIОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ
В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ3.1.	Уход за больными с лихорадкой при различных
заболеваниях3.2.	Уход за больными с заболеваниями дыхательной системы3.3.	Уход за больными с заболеваниями сердечно-сосудистой
системы3.4.	Уход за больными с заболеваниями пищеварительной
системы3.5.	Уход за больными с заболеваниями мочевыделительной
системы3.6.	Уход за больными при неотложных состоянияхі8
ДРГУПИД
УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ
С ЛИХОРАДКОЙ
ПРИ РАЗЛИЧНЫХ
3.1.	ЗАБОЛЕВАНИЯХ	G8Температура тела человека является постоянной, в отличие от холодно¬
кровных животных, температура тела которых нестабильна и колеблется в
зависимости от температуры окружающей среды. В норме температура тела
человека имеет очень незначительные колебания в зависимости от времени
суток: у здорового человека температура утром несколько ниже, чем вече¬
ром. Также у детей температура выше, чем у взрослых, выше она и у жен¬
щин во время менструации. Это связано с интенсивностью окислительных
процессов. Физиологические колебания температуры тела человека в нор¬
ме не превышают 1°С. Процесс поддержания постоянства температуры тела
называется терморегуляцией, он обеспечивает образование и выделение
тепла организмом. При развитии патологического процесса в организме че¬
ловека происходит нарушение терморегуляции, которая проявляется через
лихорадку.Лихорадкой называется приспособительная реакция организма в ответ
на различные раздражители (бактерии, вирусы, распад тканей, паразиты).Бактерии и выделяемые ими продукты жизнедеятельности действуют
как на центры терморегуляции человека, так и, раздражая иммунную систе¬
му организма, провоцируют выделение в кровь пирогенов.В ответ на вирусную инфекцию вырабатывается интерферон, образова¬
ние которого требует много энергетических затрат и может происходить
только при лихорадке.Выделяют лихорадки инфекционного и неинфекционного генеза. По¬
следние возникают при всасывании продуктов распада поврежденных тка¬
ней организма при кровоизлиянии, введении чужеродного белка, отравле¬
нии.Для измерения температуры используется медицинский термометр
с градуировкой от 34 до 42 °С. Измеряется температура чаще в подмышеч¬
ной впадине, реже в паховой складке, прямой кишке, во рту. В подмышеч¬
ной впадине не должно быть воспалительного процесса, потому что это
приводит к местному повышению температуры и искажает реальную тем¬
пературу тела. Перед термометрией подмышечную впадину насухо проти¬
рают полотенцем, так как влага также влияет на правильность измерения
температуры.665
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХХорошо продезинфицированный градусник нужно встряхнуть, чтобы
ртуть опустилась ниже шкалы. Затем его помещают в место измерения тем¬
пературы нижним концом. Больной должен плотно прижимать градусник к
телу в течение 7—10 минут. При бессознательном состоянии больного и
возбуждении руку должна придерживать медицинская сестра или сиделка
(то же относится и к маленьким детям).Полученные при измерении температуры данные записываются меди¬
цинской сестрой в температурный лист, а врачом — в историю болезни.
В температурном листе данные термометрии заносятся в соответствии со
временем измерения, в результате получается линия, которая называется
«температурная кривая». Температурная кривая является графическим
отображением клинического течения лихорадки.По степени подъема температуры выделяют следующие виды темпера¬
турных кривых: субфебрильную — не выше 38 °С, фебрильную — до 39 °С,
высокую 39—40 °С, чрезвычайно высокую — выше 40 °С.Выделяют несколько видов лихорадки по высоте, длительности, харак¬
теру колебаний температуры.По характеру колебаний температуры различают следующие виды:•	постоянная лихорадка (febris continua) — вы¬
сокая, длительная лихорадка с суточными колеба¬
ниями температуры не более 1 °С. Такой тип харак¬
терен для сыпного и брюшного тифа, крупозной
пневмонии;•	послабляющая лихорадка (febris remittens) —
лихорадка с суточными колебаниями температуры
более 1 °С. Наблюдается при нагноительных забо¬
леваниях, очаговом воспалении легких;•	перемежающая лихорадка (febris intermit¬
tens) — лихорадка встречается при малярии. Сход¬
на с гектической. Повышение температуры может
длиться от 1 ч до нескольких часов, повторяется че¬
рез 1—2 дня в зависимости от типа возбудителя;•	истощающая, или гектическая, лихорадка
(febris hectica) — лихорадка длительная, с суточны¬
ми колебаниями в 4—5 °С и падением температуры
до нормальных цифр. Встречается при туберкулезе
легких, сепсисе;•	извращенная лихорадка (febris inversa) — ли¬
хорадка сходна с гектической. При этом типе утромотмечается максимальный подъем температуры, а
вечером она снижается до нормальных цифр. Встре¬
чается при туберкулезе и сепсисе;•	атипическая лихорадка (febris irregularis) —
этот тип лихорадки характеризуется неопределен¬
ной длительностью и неправильными, разнообраз¬
ными суточными колебаниями температуры. Встре¬
чается при многих заболеваниях;•	возвратная лихорадка (febris reccurens) — ли¬
хорадка характеризуется закономерной сменой ли¬
хорадочных и безлихорадочных периодов и про¬
должается несколько дней. Размах температуры
при этом может быть до 4—5 °С. Характерна для
возвратного тифа;•	волнообразная лихорадка (febris undulans) —
обусловлена сменой периодов постепенного увели¬
чения температуры до высоких цифр и постепенно¬
го снижения ее до субфебрильных или нормальных
цифр. Встречается при бруцеллезе и лимфограну¬
лематозе.Уход за лихорадящими больными имеет большое значение для облегче¬
ния состояния больного, его выздоровления. В процессе ухода важна работа
медицинской сестры, которая при непосредственном общении с больным
наблюдает за динамикой его состояния, отмечает появление новых симпто¬
мов. Медицинская сестра проводит лечебные и гигиенические мероприя¬
тия, раздает лекарственные препараты в определенное время и следит за их
приемом. Немаловажную роль играют прием и введение лекарственных
средств больному по часам, так как задержка или пропущенный прием при¬
водят к сбою лечебного процесса и задержке выздоровления. Медсестре у
постели тяжелого больного необходимо знать симптомы осложнений забо-666
3.1. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЛИХОРАДКОЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХлевания, опасные для жизни, уметь вовремя заметить их, сообщить врачу и
оказать экстренную помощь.Для ухода за лихорадящими больными нужно знать о стадиях болез¬
ненного процесса. Стадии можно легко определить при кратковременной
лихорадке (малярия, грипп) и трудно — при длительном.Каждая стадия имеет свою симптоматику и особенности течения, по¬
этому уход за больным в разные стадии лихорадочного процесса имеет свои
особенности.В первой стадии нарастания температуры теплопродукция значительно
преобладает над теплоотдачей. Эта стадия может длиться от нескольких ча¬
сов до нескольких дней. Объективно она
проявляется головной болью, болью в
мышцах, слабостью, жаждой, иногда отме¬
чается побледнение конечностей. Быстрый
подъем температуры обычно переносится
больным плохо из-за сотрясающих тело
ознобов. Больного следует прежде всего со¬
греть: укрыть теплым одеялом, обложить теплыми грелками (во избежание
ожогов грелка не должна быть очень горячей и соприкасаться с телом, для
этого ее лучше завернуть в полотенце), дать больному выпить горячий слад¬
кий чай, отвар трав. В этой стадии нужно следить за состоянием больного,
его органов и систем (измерять артериальное давление, пульс, следить за
диурезом).Во второй стадии максимального подъема температуры наблюдает¬
ся относительное равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей.
Это наиболее устойчивый период лихорадочного процесса. Длитель¬
ность его также может быть от нескольких часов до нескольких дней.
Прекращается подъем температуры, в результате проходит озноб, умень¬
шается дрожь в мышцах (следовательно, и боль в них), снижается спазм
периферических сосудов, появляется гиперемия (покраснение) кожных
покровов.Больные в этой стадии жалуются на головную боль, слабость, сухость
во рту, чувство жара. Отмечаются учащенное сердцебиение (тахикардия),
учащенное дыхание (тахипноэ), может наблюдаться снижение артериаль¬
ного давления — гипотония.В этой стадии происходит нарушения обмена веществ. В организме на¬
чинают подвергаться распаду углеводы, жиры, белки, одновременно с этим
в связи со снижением переваривания и всасывания уменьшается поступле¬
ние в организм питательных веществ. Все это приводит к истощению орга¬
низма. Больные худеют. В этой стадии большое внимание надо уделять со¬
стоянию сердечно-сосудистой системы, своевременно назначать препараты
для урежения пульса, при гипотонии поддерживать артериальное давление
на нормальном уровне. Больным необходимы обильное витаминизирован¬
ное питье, прием жаропонижающих средств.В третьей стадии при снижении температуры теплопродукция снижа¬
ется, теплоотдача повышена. Снижение температуры может происходить
по типу лизиса — это медленное, длительное снижение температуры, или по
типу кризиса, когда температура снижается быстро в течение нескольких
часов.Критическое снижение температуры тяжело переносится больными
в связи с тем, что возникают симптомы острой сердечной недостаточности.Выделяют три стадии лихорадочного процесса:•	стадия нарастания температуры;•	стадия максимального подъема температуры;•	стадия снижения температуры.\			__					J667
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХРезкое снижение температуры ниже нормального уровня протекает
с ухудшением общего состояния больного. У больного возникают общая
слабость, жажда, вновь может появиться озноб. Кожные покровы бледнеют,
выступает холодный пот, снижается артериальное давление, учащается
пульс, но становится малым, мягким, дыхание частое. Развивается кол¬
лапс.При благоприятном течении критического снижения температуры
у больного отмечается повышенное потоотделение, дыхание и пульс сохра¬
няются в норме, лихорадочное возбуждение проходит, больной засыпает.Тяжесть течения периодов лихорадочного процесса зависит от заболе¬
вания, вызвавшего лихорадку, общего состояния организма, функциональ¬
ного состояния нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой системы боль¬
ного, интенсивности окислительных процессов.При повышении температуры происходит нарушение обмена веществ
в организме. Нарушается водно-солевой баланс, повышается жировой об¬
мен, увеличивается выделение азота с мочой, повышается уровень сахара в
крови, нередко наблюдается глюкозурия. При лихорадке наблюдается уча¬
щение числа сердечных сокращений на 10 ударов в минуту при повышении
температуры на 1 °С. Также соответственно повышению температуры и ча¬
стоты сердечных сокращений происходит учащение дыхания.Повышение температуры отражает состояние реактивности организма,
его возможности в борьбе с инфекцией. Но не всегда возможно расценивать
лихорадку как благоприятный для организма больного процесс. Чрезмер¬
ное повышение температуры, как и снижение ее ниже нормы, всегда тяжело
переносится больными и оказывает неблагоприятное воздействие на орга¬
низм, поэтому в лечении лихорадки необходим индивидуальный подход к
каждому больному.Больным с лихорадкой требуются особое внимание и уход. В различ¬
ные периоды лихорадочного процесса уход за больным имеет свои особен¬
ности. При гипертермии больному нужно обеспечить покой, постельный
режим. Больного следует тепло укрыть, при необходимости (при потрясыва-
ющем ознобе) согреть грелками. Его нужно поить горячим сладким чаем.
В период максимального подъема температуры в результате возбуждения
центральной нервной системы возможно неадекватное поведение больного:
он может выскочить из палаты, выпрыгнуть из окна и т.д. Таким больным
требуется постоянное наблюдение медицинской сестры. Она должна сле¬
дить за частотой пульса, уровнем артериального давления. При ухудшении
состояния больного постовая медсестра должна немедленно сообщить об
этом врачу.При высоких цифрах температуры, больших ее колебаниях, длительном
течении лихорадочного процесса больной сильно истощается. Для поддер¬
жания организма больного, восполнения энергетических затрат, повыше¬
ния его сопротивляемости необходимо в рацион больного включать высо¬
кокалорийные, высокобелковые и легкоусвояемые продукты питания в
жидком или полужидком виде. Больного можно кормить куриными бульо¬
нами с протертыми овощами, кашами. В период повышения температуры у
больного снижен аппетит, поэтому необходимо больного кормить часто, но
маленькими порциями. При гипертермии в организме больного накаплива¬
ются токсические продукты, которые оказывают повреждающее действие
на клетки организма. Для выведения токсических веществ больному необ¬
ходимо обильное, витаминизированное питье, можно давать больному668
3.1. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЛИХОРАДКОЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХфруктовые и ягодные соки, морсы, минеральную воду без газа (для профи¬
лактики метеоризма). В рационе больного ограничивается потребление по¬
варенной соли. В этом периоде у больного отмечается сухость во рту, могут
появляться небольшие язвочки (афтозный стоматит), трещины в углах рта.
Для облегчения состояния медсестра должна смазывать ротовую полость
больного раствором фурацилина (нитрофурал), язвочки обрабатывать 3%-
ным раствором перекиси водорода, трещины смазывать стерильным вазе¬
линовым маслом или любым жирным кремом. При чрезмерном повышении
температуры у больного может наблюдаться резкая головная боль, для ее
уменьшения на лоб кладут пузырь со льдом или холодный компресс. Для
этого в холодной воде (лучше со льдом) смачивают кусок сложенной в не¬
сколько слоев гигроскопической ткани, слегка отжимают и накладывают на
лоб. Через 3—5 минут его заменяют на другой, и так можно продолжать в
течение часа. Иногда в воду добавляют уксусную кислоту. Для снижения
температуры применяют также обтирания прохладной водой. Для профи¬
лактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы можно про¬
тирать область крупных сосудов, сердца водкой. Медицинская сестра долж¬
на следить, чтобы больной не мерз, чтобы в палате не было сквозняков,
шума.Медицинская сестра должна ухаживать за кожей больного, проводить
профилактику пролежней. При запорах делается очистительная клизма.
Нередко постановка очистительной клизмы способствует снижению тем¬
пературы и нормализации состояния больного. При тяжелой лихорадке
физиологические отправления больной должен совершать в постели в
судно.При критическом снижении температуры у больного развивается острая
сердечно-сосудистая недостаточность, которая проявляется резким сниже¬
нием артериального давления, учащением пульса, дыхания, обильным по¬
тоотделением, кожа бледнеет, становится холодной. Это состояние требует
срочной медицинской помощи. Медицинская сестра должна срочно сооб¬
щить врачу и быстро выполнять его назначения. Больному вводят препара¬
ты, повышающие артериальное давление: кофеин, адреналин. В этом со¬
стоянии ему следует сменить нательное и постельное белье, его необходимо
согреть, дать горячее питье.Критическое падение температуры встречается при крупозной пневмо¬
нии, малярии, гриппе.При литическом снижении температуры (медленном, постепенном) со¬
стояние больного обычно не ухудшается. Возникает небольшое потоотделе¬
ние, слабость, больной может уснуть. Сон в этом случае — лучшее лекар¬
ство!
воУХОД ЗА БОЛЬНЫМИ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
3.2.	ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ3.2.1.	Помощь больному при кашле, одышкеКашельКашель представляет собой защитный рефлекторный механизм, целью
которого является удаление из дыхательных путей слизи, мокроты или
инородных частиц.Кашель является не самостоятельным заболеванием, а только симпто¬
мом. Причины его возникновения могут быть различными. Чаще всего ка¬
шель является проявлением таких заболеваний органов дыхания, как тра¬
хеит, бронхит, пневмония, бронхиальная астма, синусит, туберкулез, на¬
следственные и врожденные заболевания дыхательной системы. Нередко
причиной кашля становятся заболевания сердечно-сосудистой системы,
сопровождающиеся развитием сердечной недостаточности, неврологиче¬
ская патология, попадание инородного тела в дыхательные пути, инфекци¬
онные заболевания, например, коклюш, саркоидоз, некоторые другие за¬
болевания.По своим характеристикам кашель может быть сухим и не сопрово¬
ждаться отделением мокроты и мокрым, влажным, протекающим с отхож-
дением мокроты. При этом мокрота может носить серозный, слизистый,
слизисто-гнойный, кровянистый характер.Помощь больному с кашлем в первую очередь должна быть направлена
на лечение основного заболевания, приведшего к нем}'.Так как самой частой причиной кашля является острая респираторная
вирусная инфекция, то необходимо как можно чаще проветривать комнату,
в которой находится пациент. На период повышения температуры тела на¬
значается постельный режим.Питание должно соответствовать возрасту и содержать достаточное ко¬
личество витаминов и микроэлементов. Важно как можно больше пить
жидкости, особенно во время лихорадочного периода. Это может быть чай,
соки, морсы, компоты, теплые минеральные воды.Влажный кашель характеризуется отделением мокроты, подавлять его
не нужно, необходимо использовать лекарственные препараты, разжижа-670
3.2. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫющие мокроту и улучшающие ее отхождение. К таким
ся муколитические и отхаркивающие средства:•	ацетилцистеин (АЦЦ) — детям в возрасте до
2 лет препарат назначается внутрь после еды по
50 мг; от 2 до 6 лет — по 100 мг, от 6 до 14 лет — по
200 мг, старше 14 лет — по 400—600 мг в день. Ле¬
карство может вводиться внутривенно или внутри¬
мышечно детям до 6 лет из расчета 10 мг/кг 2 раза в
день, старше 14 лет — 150 мг 1 раз в день. Средство
выпускается в форме пакетиков с микрогранулами
по 100 и 200 мг и шипучих таблеток по 100, 200,
600 мг, а также в виде ампул по 3 мл, содержащих
300 мг вещества;•	карбоцистеин (бронкатар, мукодин, муко-
пронт) — детям в возрасте от 1 месяца до 2,5 года
назначают по 50 мг 2 раза в сутки, от 2,5 до 5 лет по
100 мг 2 раза в сутки, детям старше 5 лет по 200—
250 мг 3 раза в сутки. Препарат выпускается в фор¬
ме сиропа для детей во флаконах по 100, 125 и
200 мл, капсул по 375 мг, гранул в пакетиках по 5 г,
а также жевательных таблеток по 750 мг;•	бромгексин (бромоксин, бронхосан, соль-
вин) — выпускается в виде таблеток по 4 и 8 мг, си¬
ропов, капель и растворов для приема внутрь, а так¬
же ампул. Детям до 2 лет назначают по 2 мг 3 раза
в сутки, от 2 до 6 лет — по 4 мг 3 раза в сутки, от
6 до 10 лет — по 6—8 мг 3 раза в сутки, детям старше
10 лет — по 8 мг 3 раза в сутки;•	амброксол (амбробене, амброгексал, амброк-
сол, амбросан, лазолван, халиксол) — препарат
выпускается в виде таблеток по 30 мг, сиропов вопрепаратам относят-флаконах (15 мг в 5 мл), ампул. Детям до 2 лет сред¬
ство назначают по 7,5 мг 2 раза в день, от 2 до 5 лет —
по 7,5 мг 2—3 раза в сутки, от 5 до 12 лет — по 15 мг
2—3 раза в сутки, детям старше 12 лет — по 30 мг2—3 раза в сутки;•	мукобене — лекарство назначается внутрь по¬
сле еды детям до 2 лет по 100 мг 2 раза в день, детям
от 2 до 6 лет по 100 мг 3 раза в день или по 200 мг2	раза в день, и старше 6 лет по 200 мг 2—3 раза в
день. Препарат выпускается в форме шипучих та¬
блеток по 100, 200, 600 мг и пакетиков с гранулами
по 100, 200, 600 мг;•	флуимуцил — детям до 2 лет препарат назна¬
чается по 100 мг 2 раза в день, детям от 2 до 6 лет по
100 мг 3 раза в день или по 200 мг 2 раза в день, и
старше 6 лет по 200 мг 2—3 раза в день. Средство
выпускается в виде шипучих таблеток, пакетиков
с гранулами и ампул;•	растительный сироп от кашля «Доктор Мом»
назначается детям от 3 до 5 лет по '/2 ч. ложки 3 раза
в день, старше 6 лет — по 1 ч. ложке 3 раза в день;•	корень алтея — 2 ст. ложки алтея заваривают¬
ся 200 мл горячей воды, принимают препарат по
*/4—У2 стакана 3—4 раза в день;•	мукалтин — по 1/2—1—2 таблетки 3 раза в
день; корень солодки — применяется из расчета1	капля на год жизни;•	отхаркивающие травы в виде грудных сбо¬
ров.В случае, если заболевание протекает с упорным, надсадным, сухим,
приступообразным кашлем, не сопровождающимся выделением мокроты,
применяют следующие противокашлевые средства:•	синекод — детям в возрасте от 2 месяцев до1	года по 10 капель 4 раза в день, от 1 года до 3 лет —
по 15 капель 4 раза в день, от 3 до 6 лет — по 25 ка¬
пель 4 раза в день или по 5 мл сиропа 3 раза вдень,
от 6 до 12 лет — по 10 мл 3 раза в день, старше
12 лет — по 15 мл 3 раза в день или по 1 таблетке
1—2 раза в день;•	глаувент — таблетки по 10—40 мг детям стар¬
ше 4 лет по 1 драже 3 раза в день;•	либексин — по 25—50 мг 3—4 раза в день;•	бронхолитин — применяется у детей старше3	лет в виде сиропа по 5—10 мл 3 раза в день;•	стоптуссин — дается детям 3—4 раза в сутки.
Детям с весом менее 7 кг по 8 капель на прием,
7—12 кг — по 9 капель, 12—20 кг — по 14 капель,
30—40 кг — по 16 капель, 40—50 кг — по 25 капель.
Перед приемом препарат растворяют в воде.Сочетать противокашлевые средства с препаратами, разжижающими
мокроту, нельзя, так как это приведет к накоплению слизи и мокроты в ды¬
хательных путях.
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХОдышкаОдышка представляет собой затрудненное дыхание, сопровождающееся
чувством нехватки воздуха и проявляющееся увеличением частоты дыха¬
тельных движений. Клинически одышка проявляется чувством нехватки
воздуха, ощущением трудности совершения вдоха или выдоха и дискомфор¬
том в груди. Дыхание становится поверхностным и частым. Нередко частота
дыхательных движений увеличивается в 2—3 раза и более. В акте дыхания
участвует вспомогательная мускулатура — патологическое усиление работы
дыхательных мышц, что связано с препятствием выдоху или вдоху При фи¬
зической нагрузке одышка значительно усиливается. Для определения сте¬
пени одышки необходимо подсчитать число дыхательных движений в 1 ми¬
нуту и приступов удушья. В норме частота дыхательных движений взросло¬
го человека за минуту составляет 16—20 дыхательных движений, детей, в
зависимости от возраста, колеблется от 20 до 35—40 в минуту. Подсчет дыха¬
тельных движений производится путем подсчитывания количества движе¬
ний грудной или брюшной стенки незаметно для больного.Акт дыхания происходит при раздражении рецепторов дыхательных
мышц, трахеобронхиального дерева, легочной ткани и сосудов малого круга
кровообращения. По своей сути одышка является защитной реакцией организ¬
ма, возникшей в ответ на недостаток кислорода и избыток углекислого газа.Накопление в крови избыточного количества углекислого газа приво¬
дит к активации дыхательного центра, находящегося в головном мозге. Для
удаления углекислоты из организма возникает компенсаторная гипервен¬
тиляция — увеличивается частота и глубина дыхательных движений. Таким
образом, нормализуется физиологически необходимое равновесие между
концентрацией кислорода и углекислого газа.Одышка является основным клиническим признаком дыхательной не¬
достаточности, т.е. состояния, при котором дыхательная система человека
не обеспечивает должный газовый состав крови или в случае, если этот со¬
став сохраняется только благодаря избыточной работе всей системы внеш¬
него дыхания.У здоровых людей одышка может появляться при физической актив¬
ности или при перегревании, когда организму необходимо повышенное по¬
ступление кислорода, а также при уменьшении парциального давления кис¬
лорода или повышении парциального давления углекислого газа в окру¬
жающей среде, например, при подъеме на высоту.Причины, приводящие к появлению одышки1.	Патология органов дыхания. Чаще всего легочная одышка развива¬
ется у больных с пневмонией, бронхиальной астмой, туберкулезом, плеври¬
том, эмфиземой легких, эмболией легочной артерии, в результате травмы
грудной клетки.2.	Патология сердечно-сосудистой системы. Одышка появляется в
случае развития сердечной недостаточности, и если сначала она появляется
только при физической нагрузке, то со временем возникает и в покое. При
тяжелом течении бронхиальной астмы, запущенных склеротических изме¬
нениях легочной артерии и нарушениях гемодинамики развивается
сердечно-легочная одышка.3.	Поражение центральной нервной системы. Как правило, церебраль¬
ная одышка развивается в результате раздражения дыхательного центра672
3.2. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫпри поражениях головного мозга. Это могут быть невроз, черепно-мозговая
травма, новообразования головного мозга, кровоизлияния. При одышке,
вызванной неврозом или истерией, а также у людей, симулирующих одыш¬
ку, дыхание происходит без усилий, и при отвлечении больного частота ды¬
хательных движение нормализуется.4. Нарушение биохимического гомеостаза крови. Гематогенная одыш¬
ка часто развивается при отравлении, почечной или печеночной недоста¬
точности, в результате накопления в крови токсических веществ, связыва¬
ющих гемоглобин и, следовательно, снижающих количество кислорода в
крови, а также при анемии, сопровождающейся непосредственным умень¬
шением количества эритроцитов и гемоглобина.Легочная одышка бывает трех видов: инспираторная, экспираторная и
смешанная.Инспираторная одышка проявляется затрудненным вдохом при нару¬
шении механики дыхания. Как правило, возникает при поражении верхних
отделов дыхательного тракта (гортани, трахеи и крупных бронхов). Инспи¬
раторная одышка сопровождается усиленной работой дыхательных мышц,
которая направлена на преодоление избыточного сопротивления вдыхае¬
мому воздуху при ригидности легочной ткани или грудной клетки. Она воз¬
никает при давлении опухолью, инородным телом, рефлекторном спазме
голосовой щели или воспалении слизистой оболочки верхних дыхательных
путей, фиброзирующем альвеолите, саркоидозе, клапанном пневмотораксе,
плеврите, гидротораксе, параличе диафрагмы, стенозе гортани.Клинические проявления инспираторной одышки заключаются в удли¬
нении времени вдоха, увеличении частоты дыхательных движений. Инспи¬
раторная одышка нередко характеризуется стридорозным дыханием, кото¬
рое клинически проявляется вдохом, слышимым на расстоянии, напряже¬
нием дыхательных мышц и втяжением межреберных промежутков.Экспираторная одышка характеризуется появлением затрудненного
выдоха, в связи с чем регистрируется удлинение времени выдоха. Она воз¬
никает в результате повышения сопротивления движению воздуха по ниж¬
ним отделам дыхательных путей (средние и мелкие бронхи, альвеолы). На¬
рушение тока воздуха происходит при сужении просвета мелких бронхов и
бронхиол в результате изменения их стенок и деформации мелких и сред¬
них бронхов, например при пневмосклерозе, воспалительном или аллерги¬
ческом отеке, спазме дыхательных путей (бронхоспазм), а также закупорке
их просвета мокротой или инородным телом. Для прохождения воздуха в
легкие происходит повышение внутригрудного давления, обусловленное
активной работой дыхательных мышц. Изменение внутригрудного давле¬
ния проявляется набуханием шейных вен, втяжением яремной ямки, над¬
ключичных и подключичных ямок, межреберных промежутков и эпига¬
стральной области на вдохе. В акте дыхания участвует вспомогательная
мускулатура. Нередко одышка сопровождается болью в грудной клетке.
Отмечается бледность и даже цианоз носогубного треугольника, влажность
и даже мраморность кожных покровов. При тяжелой дыхательной недоста¬
точности кожные покровы бледные, с сероватым оттенком. Затруднение
выдоха приводит к накоплению воздуха в легких, что клинически проявля¬
ется коробочным звуком при перкуссии грудной клетки, опущением ниж¬
них границ легких, а также уменьшением их подвижности. Нередко возни¬
кает шумное дыхание, дыхательная крепитация, слышимая на расстоянии.673
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХБольные с тяжелым течением бронхиальной астмы в период обострения за¬
нимают вынужденное положение сидя — для облегчения дыхания.При обструктивных заболеваниях легких вместе с появлением одышки
возникает кашель, который характеризуется выделением слизистой или
слизисто-гнойной мокроты.Экспираторная одышка является проявлением таких заболеваний, как
бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит.Смешанная одышка появляется затруднением как вдоха, так и выдоха.
Она возникает при патологических состояниях, сопровождающихся умень¬
шением дыхательной поверхности легких, возникающим в результате ате¬
лектаза или сдавления легочной ткани выпотом (гемоторакс, пиоторакс,
пневмоторакс).Сердечная одышка является самым частым симптомом острой и хро¬
нической левожелудочковой или левопредсердной сердечной недоста¬
точности, которая может развиваться у больных с врожденными и при¬
обретенными пороками сердца, кардиосклерозом, миокардиодистрофией,
кардиомиопатией, инфарктом миокарда, миокардитом. Дыхание при
сердечно-сосудистой патологии становится не только частым, но и глубо¬
ким, т.е. возникает полипноэ. Сердечная одышка усиливается в положении
лежа, гак как увеличивается венозный возврат крови к сердцу, при физи¬
ческих нагрузках, нервно-психическом перенапряжении и других состоя¬
ниях, сопровождающихся увеличением объема циркулирующей крови.Больной с сердечной одышкой занимает вынужденное положение —
ортопноэ — сидя, упираясь руками в бедра, или стоя. Улучшения самочув¬
ствия связано с уменьшением полнокровия легких. Типичным признаком
сердечной недостаточности является появление акроцианоза. Отмечается
синюшность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, похолода¬
ние конечностей. При аускультации легких у больных с сердечной одыш¬
кой выслушивается большое количество рассеянных влажных мелкопу¬
зырчатых хрипов.Для уточнения характера одышки необходимо провести рентгенологи¬
ческое исследование органов грудной клетки, электрокардиографию, эхо-
кардиографию, определить газовый состав крови (показатели кислорода и
углекислого газа), исследовать функцию внешнего дыхания (пикфлоуме-
грию и спирографию).Лечение одышки должно быть направлено на устранение заболевания,
приведшего к ее возникновению, а также на улучшение общего самочув¬
ствия больного человека.При развитии у пациента приступа одышки его необходимо усадить в
кресло или придать ему возвышенное положение на кровати с помощью по¬
душек. Важно успокоить больного, так как стресс приводит к увеличению
частоты сердечных сокращений и потребности тканей и клеток в кислороде.
Необходимо обеспечить доступ свежего воздуха в помещение, где находит¬
ся пациент, в связи с чем следует открыть форточку, окно или дверь. Кроме
достаточного количества кислорода в воздухе, необходимо, чтобы он имел
достаточную влажность, для чего включают чайник, наливают воду в ванну,
развешивают влажные простыни. Хороший эффект оказывают ингаляции
увлажненным кислородом.Необходимо максимально облегчить человеку с одышкой процесс
дыхания, путем освобождения его от стесняющей одежды: галстук, тугие
пояса и др.674
3.2. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫМедикаментозное лечение одышкиЕсли причиной возникновения одышки является патология органов
дыхания, то рекомендуется расширенный питьевой режим (обильное ще¬
лочное питье). При выраженных симптомах интоксикации проводится ин-
фузионная терапия — внутривенное введение жидкости. С этой целью при¬
меняются физиологический раствор, гемодез, полиглюкин, реополиглюкин
и некоторые другие жидкости. Однако у больных с одышкой, вызванной
отеком легких, введение жидкости строго ограничивается, а внутривенное
введение жидкости проводится совместно с мочегонными средствами под
контролем диуреза. Внутривенное введение жидкости является обязатель¬
ным при гемическом механизме одышки, причиной которого стало отравле¬
ние. Диета назначается богатая витаминами и микроэлементами.Если причиной одышки является бронхоспазм, то лекарственное лече¬
ние должно быть направлено на устранение спазма бронхов, их расшире¬
ние. С этой целью применяются следующие группы препаратов.1.	Селективные $2-адреномиметики. По длительности действия лекар¬
ственные препараты подразделяются на средства кратковременного и дли¬
тельного действия. Первые используют для снятия симптомов остро воз¬
никшей одышки, например, при обострении бронхиальной астмы.•	сальметерол (сальметер, серевент) — дозиро¬
ванный аэрозоль по 25 мкг в дозе и порошок для
ингаляций по 50 мкг в дозе, назначается по 1 дозе1—2 раза в сутки.2.	Лекарства, вызывающие расслабление мышц
броюсов (блокаторы м-холинорецепторов):•	ипратропиум бромид (атровент) — дозиро¬
ванный ингалятор по 20 мкг в дозе, применяется по1—2 дозы 3—4 раза в сутки, а также в виде капсул по
200 мкг — по 1 капсуле 3—4 раза в день и раствора
для инъекций через небулайзер.3.	Комбинированные препараты.•	беродуал содержит фенотерол и ипратропия
бромид — выпускается в виде дозированного аэро¬
золя по 20 мкг в дозе, по 1—2 дозы 2—3 раза в день,
а также в виде раствора для ингаляций через небу¬
лайзер;•	дитек — комбинация фенотерола и кромогли-
ката — имеет вид дозированного ингалятора, кото¬
рый используется по 1 —2 дозы 3—4 раза в день.4.	Метилксантины:•	короткого действия: эуфиллин выпускается в
виде таблеток по 150 мг (применяется в дозе7—10 мг/кг), 2,4%-ного раствора для внутривенно¬
го введения в ампуле по 10 мл (применяется в дозе4,5—5 мг/кг);•	длительного действия: теопек (таблетки по
100, 200 и 300 мг), теотард (по 200, 350 и 500 мг),
эуфилонг (капсулы по 250 и 375 мг) и другие — из
расчета 10—15 мг/кг.К препаратам короткого действия относятся:•	сальбутамол (вентолин) — выпускается в
виде таблеток по 2 и 4 мг, назначается в дозе детям
до 2 лет 100 мкг/кг 4 раза в день, старше 2 лет
1—2 мг, взрослым — по 2—4 мг 3—4 раза в день.
Чаще всего используются дозированные ингалято¬
ры, порошки для ингаляций, а также растворы для
небулайзера;•	фенотерол (беротек) — дозированный аэро¬
золь, одна доза (вдох) которого содержит 100 или
200 мкг (по 1—2 дозы 3—4 раза в день), а также рас¬
твор для ингаляции через небулайзер (по 0,5—1 мл
на ингаляцию);•	тербуталин — выпускается в таблетках по 2,5
и 5 мг, растворах для инъекций (по 0,1—0,3 мл вну¬
тримышечно), ингаляций (0,5—1 мл на ингаляцию)
и в виде дозированных ингаляторов (0,25 мг в дозе,
по 1—2 дозы 3—4 раза в день).К препаратам длительного действия относятся:•	сальбутамол длительного действия (сальтос,
вольмакс), выпускается в виде таблеток по 8 мг, назна¬
чается по половине или целой таблетке 2 раза в день;•	формотерол (форадил, оксис) — препарат
имеет вид капсул по 12 мкг и дозированного инга¬
лятора (но 4,5—9 мкг 1—2 раза в сутки);•	кленбутерол — выпускается в таблетках по
20 мг и в сиропе по 5 мг в 1 мл, назначается де¬
тям младше 2 лет по 5 мл 2 раза в сутки, 2—4 лет —
по 5 мл 3 раза в сутки, 4—6 лет — по 10 мл 2 раза в
сутки, 6—12 лет — по 15 мл 2 раза в сутки, старше
12 лет и взрослым — по 1 таблетке 2 раза в сутки;675
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХЕсли основной причиной затрудненного дыхания являются воспали¬
тельные изменения стенки дыхательных путей, то применяется противо¬
воспалительная терапия.Противовоспалительная (базисная) терапия,
применяемая при бронхиальной астме1.	Нестероидные противовоспалительные сред¬
ства подавляют высвобождение веществ, участву¬
ющих в развитии воспаления. Предпочтение отда¬
ют ингаляционному пути введения лекарств (аэро¬
золи, спейсер, небулайзер). К ним относятся:•	кромогликат натрия (интал) — дозированный
ингалятор (1 мг в 1 дозе), порошок для ингаляций в
капсулах (в 1 капсуле 20 мг);•	недокромил натрия (тайлед) — дозирован¬
ный ингалятор (2 мг в 1 дозе), применяют по 2 дозы4	раза в сутки;•	налкром — представлен капсулами по 100 мг.
Детям младше 2 лет назначают по 20—40 мг/кг/сут,
от 2 до 14 лет — по 1 капсуле 4 раза в день.2.	Стероидные (гормональные) противовоспали¬
тельные средства. В настоящее время даже при лег¬
ком течении бронхиальной астмы рекомендуетсяпроводить базисную терапию глюкокортикостерои¬
дами. Предпочтение отдается ингаляционному пу¬
ти введения лекарственных средств.Ингаляционные глюкокортикоиды:•	бекламетазон дипропионат (альдецин, беко-
тид, бекломет, беклазон) — дозированные ингаля¬
торы (1 доза препарата содержит 50, 100 и 250 мкг).
Применяют по 100 мкг 2—4 раза в сутки, в зависи¬
мости от тяжести заболевания;•	будесонид (в 1 дозе 100 и 200 мкг). Применя¬
ют по 100—200 мкг 2 раза в сутки;•	пульмикорт — представляет собой раствор по0,125, 0,25 и 0,5 мг/мл, выпускается в ампулах по2	мл;•	флутиказона пропионат (фликсотид) (в 1
дозе 50, 125 и 200 мкг). Применяют 2 раза в сутки.Преимуществом ингаляционного пути введения препаратов является
отсутствие влияния гормонов на весь организм, они действуют непосред¬
ственно на дыхательную систему.При неэффективности ингаляционных гормонов применяют систем¬
ные стероиды. К ним относятся гидрокортизон (5 мг/кг в сутки), преднизо¬
лон (1—2 мг/кг в сутки), дексаметазон (0,1—0,2 мг/кг в сутки). Эти препа¬
раты вводятся внутрь в виде таблеток, а также внутримышечно и внутри¬
венно в виде растворов. Однако для купирования остро возникшей одышки
нередко лечение начинают именно с парентерального введения глюкокор¬
тикостероидов.Для улучшения проходимости дыхательных путей при воспалительных
заболеваниях дыхательного тракта в терапию подключаются препараты,
разжижающие мокроту и улучшающие ее отхождение. К таким средствам
относятся муколитические и отхаркивающие препараты:•	препараты группы ацетицистеина (АЦЦ, му-
кобене);•	лекарственные препараты, созданные на ос¬
нове карбоцистеина: бронкатар, карбоцистеин, му-
кодин, мукопронт и др.;•	препараты бромгексина: бромгексин, бромок-
син, бронхосан, сольвин и др.;•	средства на основе амброксола: амбробене, ам-
брогексал, амброксол, амбросан, лазолван, халиксол
и другие;Если причиной возникновения одышки является аллергическое воспа¬
ление дыхательных путей, например, при бронхиальной астме, то в лечение
добавляют антигистаминные средства:• отхаркивающие лекарства: растительный
сироп от кашля «Доктор Мом», корень алтея, му-
калгин, корень солодки, натрия бензоат, настой
подорожника, мать-и-мачехи, чебреца, багульни¬
ка, фиалки трехцветной, сосновых почек, душицы,
синюхи лазоревой, термопсиса и некоторых дру¬
гих.676
3.2. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ•	диазолин — применяется внутрь по 1 капсуле2—3 раза в день;•	димедрол — 2%-ный раствор назначается вну¬
тримышечно из расчета ОД мл на год жизни, в виде
таблеток — из расчета 0,5 мг/кг в сутки;•	супрастин — выпускается в таблетках по 25 мг
(применяется из расчета 1—2 мг/кг в сутки), 2%-
ный раствор в ампуле по 1 мл (из расчета 0,1 мл на
год жизни);•	тавегил — внутрь в виде таблеток по 1—2 мг/
кг в сутки или внутримышечно — по 0,025 мг/кг
в сутки;•	фенистил — в виде раствора, назначается по10	капель детям от 1 до 3 лет, по 20 капель — детям
старше 3 лет, старше 12 лет и взрослым — по 1 та¬
блетке 2—3 раза в сутки;•	кларитин (лоратодин, лорагексал) — выпу¬
скается в таблетках по 10 мг, детям с весом до30 кг — по 1 /2 таблетки 1 раз в день, весом более 30
кг и взрослым по целой таблетке 1 раз в день;•	кларисенс — в сиропе, содержащем по 5 мг в
5 мл;•	цетиризин (цетрин, зиртек) — капли для прие¬
ма внутрь — детям с 6 до 12 месяцев — по 5 капель 1
раз в день, от 1 до 2 лет — по 5 капель 2 раза в день,2—6 лет — по 5 капель 2 раза в день или по 10 капель
однократно, старше 6 лет и взрослым — 10—20 ка¬
пель или по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день;•	эриус (дезлоратодин) — выпускается в виде
таблеток и сиропа. Детям от 12 месяцев до 5 лет —
1,25 мг в сутки (2,5 мл — по 1/2 мерной ложки),6—11 лет — по 2,5 мг в сутки (5 мл — по 1 мерной
ложке), старше 12 лет и взрослым — 5 мг в сутки —1	таблетка или 10 мл сиропа 1 раз в день.Если причиной одышки является стенозирующий ларинготрахеит, вы¬
званный вирусной инфекцией, то в лечение подключаются противовирус¬
ные средства.При тяжелом течении заболевания возможно использование донорско¬
го иммуноглобулина. При третьей степени стенозирующего ларингограхе-
ита проводится ларингоскопия, интубация с переводом на искусственную
вентиляцию легких.Проводят ингаляции с физиологическим раствором.Хороший эффект при одышке оказывает отвлекающая терапия: горячие
ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы.Если причиной одышки является развитие сердечной астмы, то лечение
проводится сердечными гликозидами:•	дигоксин — детям препарат назначается из
расчета 50—80 мг/кг, расчетное количество лекар¬
ства может быть введено за 1—7 дней. Препарат вы¬
пускается в форме таблеток по 65, 100,125 и 250 мг,
а также в ампулах с 0,025%-ным раствором для инъ¬
екций по 1 и 2 мл;•	строфантин — детям в возрасте до 2 лет пре¬
парат назначается из расчета 10 мг/кг, старше2	лет — 7 мг/кг в виде дозы насыщения, разделяе¬мой на 1—7 дней. Средство выпускается в виде0,025%-ного и 0,05%-ного раствора для инъекций в
ампулах по 1 мл;•	коргликон — препарат вводят детям от 2 до5	лет по 0,2—0,5 мл, от 6 до 12 лет — по 0,5—0,75 мл,
старше 12 лет — по 0,75—1 мл. Средство выпускает¬
ся в виде 0,06%-ного раствора в ампулах по 1 мл,
перед введением лекарство вводится в 10—20 мл
раствора глюкозы.Если причиной возникновения одышки является обильный выпот
в плевральную полость, то проводится пункция плевральной полости.
УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ
Ю	3*3* СИСТЕМЫ3.3.1.	Помощь больному при боли в сердцеИнфаркт миокарда, стенокардияИшемическая болезнь сердца (ИБС) — собирательное понятие, включа¬
ющее в себя ряд состояний, развивающихся при недостаточности коронар¬
ного кровообращения, т.е. при нарушении снабжения кровью работающей
сердечной мышцы.Чаще всего в практике скорой помощи приходится сталкиваться с раз¬
личными стенокардиями и инфарктом миокарда.Под воздействием этих и некоторых
других факторов, во-первых, уменьшается
приток крови к сердечной мышце, а во-
вторых, увеличивается потребность мио¬
карда в кислороде.Клиника. При стенокардии больные жа¬
луются на приступообразные давящие,
сжимающие или жгучие боли в области
сердца, за грудиной, которые появляются
при физической нагрузке, эмоциональном
напряжении (реже независимо от этих фак¬
торов). В состоянии покоя, а также после
приема нитроглицерина и других нитратов
они уменьшаются или проходят. Боль мо¬
жет иррадиировать в левое плечо, лопатку,
руку до кисти, шею, нижнюю челюсть, зубы. При этом больные могут ис¬
пытывать чувство нехватки воздуха, слабость, страх смерти.Обычно приступ стенокардии длится до 15—30 минут. Если приступы
затягиваются, а также нарастает их интенсивность и частота возникновения
(в том числе в течение нескольких последних дней или недель — прогресси¬
рующая стенокардия) или если стенокардия возникла у больного, ранее ею
не страдавшего, в течение последнего месяца (впервые возникшая стено¬
кардия), это можно расценить как «предынфарктное» состояние.Следует помнить, что по данным ЭКГ исключить или подтвердить диа¬
гноз стенокардия нельзя. Стенокардия -- это боль в сердце, на ЭКГ никакихПричинами, которые могут вызвать как стенокардию, так
и инфаркт миокарда (ИМ), являются:•	физическая перегрузка;•	эмоциональный стресс;•	значительное переохлаждение;•	гипертонический криз, особенно на фоне атеросклероти-
чески измененных сосудов;•	резкая перемена погоды;•	гипоксия;•	злоупотребление алкоголем;•	тромбоэмболия коронарных артерий (чаще приводит к
инфаркту), которая может развиться после массивных
травм, переломов трубчатых костей, гинекологических и хи¬
рургических операций, у больных тромбофлебитом.V			J678
3.3. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫспецифических изменений она может не вызывать. Правда, при невралгии,
остеохондрозе грудного отдела позвоночника и других заболеваниях также
может возникнуть боль в грудной клетке, которую больные могут расцени¬
вать как боль в сердце.Следует тщательно собирать анамнез и внимательно обследовать боль¬
ного, но в случае затруднения с дифференциальной диагностикой необхо¬
димо проводить тактические и лечебные мероприятия как при стенокардии
(по принципу гипердиагностики).Острый инфаркт миокарда (ИМ) — это некроз участка сердечной мыш¬
цы. В типичном случае клинически развивается как приступ стенокардии.
Однако боли плохо купируются нитратами, нитроглицерин не устраняет
боль полностью или устраняет на короткое время, боли продолжаются бо¬
лее 30 минут, иногда затягиваются на несколько часов и суток, требуется
введение сильнодействующих обезболивающих средств. Больной беспо¬
койный, бледный, покрыт холодным потом, боится умереть.Это ангинозный вариант острого инфаркта миокарда.Возможны и другие клинические варианты ИМ1.	Астматический вариант характеризуется развитием приступа сер¬
дечной астмы или отека легких. Чаще бывает у пожилых больных.2.	Гастралгический (абдоминальный) вариант начинается с болей в
эпигастрии и за грудиной, тошноты, может быть и рвота. Иногда боли ирра-
диируют в низ живота, могут появиться признаки динамической кишечной
непроходимости. Особенно Трудно бывает распознать такой вариант ин¬
фаркта миокарда у больных с язвенной болезнью желудка и 12-перстной
кишки в анамнезе. Однако пальпация живота в данном случае не вызывает
значительной болезненности, живот мягкий, нет симптомов раздражения
брюшины, что не соответствует жалобам больного на очень сильные боли.Инфаркт миокарда и острые хирургические заболевания могут возник¬
нуть и одновременно.3.	Церебральный вариант проявляется как острое нарушение мозгово¬
го кровообращения. Могут отмечаться потеря сознания, эпилептиформные
судороги, нарушение речи, парезы и параличи. Это может быть объяснено
как одновременным развитием инфаркта миокарда и инсульта (спазм со¬
судов или попадание тромбов одновременно в сосуды сердца и мозга), так и
осложнениями ИМ, например, синдромом Морганьи—Адамса—Стокса
(аритмией), вызвавшими гипоксию мозга.4.	Аритмический вариант — возникновение впервые различных нару¬
шений ритма и проводимости.5.	Безболевой (атипичный) вариант инфаркта миокарда проявляется
только изменениями на ЭКГ, иногда выявленными случайно.При оценке ЭКГ должны насторожить любые возникшие впервые от¬
клонения от нормы. Кроме того, существуют изменения ЭКГ, характерные
для острого инфаркта миокарда:•	снижение амплитуды зубца R, углубление зубца Q (Q>I/4 R) и уши-
рение его более 1,5 мм или 0,03 сек. Степень этих изменений зависит от глу¬
бины некроза. В случае трансмурального повреждения (т.е. некроза всей
толщи сердечной мышцы) зубец R исчезает совсем и формируется ком¬
плекс QS;•	смещение сегмента (R) S-Т выше или ниже изолинии больше, чем на0,5 мм;679
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ•	формирование отрицательного зубца Т в тех отведениях, где он дол¬
жен быть в норме положительным, и наоборот (инверсия Т).Чаще всего описанные выше изменения ЭКГ встречаются в тех отведе¬
ниях, положительный (активный) электрод которых расположен над зоной
некроза.Изменения ЭКГ:•	в отведениях I и aVL свидетельствует о поражении передней стенки
левого желудочка;•	в отведениях III, aVF и (реже) II — заднедиафрагмальных отделов:•	в грудных отведениях: V,—V2 — передней стенки левого желудочка,
V2—V3 — межжелудочковой перегородки, V4 — области верхушки, Vs—Vfi —
боковых отделов левого желудочка.Труднее всего при регистрации ЭКГ в 12 отведениях распознать задне¬
базальный инфаркт миокарда, так как в этой зоне активные электроды уста¬
навливаются только в отведениях V?—Vg. При заднебазальном инфаркте
миокарда может возникнуть ненормально высокий зубец R и депрессия
(снижение) сегмента S—Т в отведениях V,—V2.Если признаки, характерные для инфаркта миокарда, не возникли у
больного впервые, а имеются также на кардиограммах, сделанных несколь¬
ко месяцев назад (и в том же виде), следует думать о наличии хронических
постинфарктных изменений (например, формировании рубца или аневриз¬
мы). В сомнительных случаях, а также при изменениях, граничащих с нор¬
мой, следует сделать ЭКГ повторно через 6—8 часов (или позднее).При наличии острого инфаркта миокарда изменения на ЭКГ будут на¬
растать. В первые часы может вообще не быть никаких изменений, они поя¬
вятся позже, поэтому при характерных клинических признаках следует
считать, что у больного инфаркт миокарда, и вести себя соответственно.Неотложная помощь при стенокардиии остром инфаркте миокарда1.	Успокоить больного и окружающих, посадить	6. Одновременно с наркотическими или ненар-
или положить больного (обеспечить физический и	котическими анальгетиками можно ввести внутри-
психический покой).	мышечно или внутривенно димедрол 1%-ный —2.	Дать под язык 1—2 таблетки нитроглицерина.	1 мл или седуксен (реланиум) — 2 мл. Они усилива-
При необходимости давать нитроглицерин повтор-	ют действие анальгетиков и оказывают седативный
но каждые 15 минут. Возможно возникновение го-	эффект.ловных болей, шума в голове.	7. Вводить спазмолитики и гипотензивные пре-s. Ввести анальгин 50%-ного — 2 мл или тра-	параты (папаверин, но-шпу, дибазол, сульфат маг-мал — 2 мл внутримышечно, а лучше сразу внутри-	ния и т.п.) следует только в том случае, если АД зна-венно на 10—20 мл 0,9%-ного раствора хлорида на-	чительно превышает рабочее АД пациента, так кактрия.	большинство применяемых при лечении стенокар-4.	Если боли не купированы, следует ввести	дии и инфаркта миокарда препаратов обладают ги-
внутривенно наркотические анальгетики: морфина	потензивным эффектом. Резкое и значительное
гидрохлорид 1% — 1 мл, омнопон 1—2%-ный — 1 мл,	снижение АД может усугубить состояние больного,
или промедол 1—2% — 1 мл на 10—20 мл 0,9% рас-	8. Желательно провести оксигенотерапию с по¬
твора хлорида натрия.	мощью кислородных аппаратов.5.	Если боли остаются сильными, вводят вну-	9. Госпитализация больных стенокардией долж-
тривенно фентанил 0,005% — 2 мл (с хлоридом на-	на осуществляться на носилках в терапевтическое
трия). Фентанил обладает наиболее мощным, но	отделение стационара, а больных с впервые возник-
кратковременным (при внутривенном введении —	шей и прогрессирующей стенокардией госпитали-
до 30 минут) обезболивающим эффектом.	зируют в кардиологическое отделение.680
3.3. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ10.	Для госпитализации больного с острым ин¬
фарктом миокарда без осложнений следует вызвать
врачебную бригаду, а если такой возможности нет —
госпитализировать его в кардиологическое отделе¬
ние (на носилках).11.	Госпитализация больных острым инфарктом
миокарда с осложнениями (кардиогенный шок,
отек легких) осуществляется только кардиологиче¬
ской или врачебной бригадой.12.	При отказе больного от госпитализации сле¬
дует передать активный вызов:•	в случае стабильной стенокардии у хрониче¬
ского больного — участковому врачу поликлиники;•	в случае прогрессирующей или впервые воз¬
никшей стенокардии и инфаркта миокарда — кар¬
диологической бригаде «Скорой помощи», которую
следует дождаться у постели больного.13.	Во всех сомнительных случаях в интересах
больного следует соблюдать принцип гипердиагно¬
стики.14.	Противопоказаны препараты, повышающие
потребность миокарда в кислороде (эуфиллин, пла-
тифиллин), а больным с острым инфарктом мио¬
карда или подозрением на него противопоказаны
также сердечные гликозиды (стофантин, коргли-
кон, дигоксин).Различают следующие формы кардиогенного шока:•	рефлекторный — возникает на высоте болевого приступа и проходит
после его купирования;•	аритмический — возникает в результате резкого снижения сердечно¬
го выброса из-за острых нарушений сердечного ритма (см. соответству¬
ющий раздел);•	истинный кардиогенный шок — обусловлен резким снижением со¬
кратительной способности миокарда в результате обширного распростра¬
нения зоны некроза, является наиболее грозным осложнением.3.3.2.	Помощь больному при аритмииАритмия и блокады — нарушения деятельности сердца, связанные с из¬
менением функции проводящей системы миокарда.Возможные причины: органические поражения, миокардиты, ИБС,
в том числе острый инфаркт миокарда, интоксикации различными веще¬
ствами, лекарствами и др.Нарушения ритма, и особенно проводимости, могут протекать длитель¬
ное время почти бессимптомно, но могут вызывать и значительные рас¬
стройства кровообращения. Их лечение является делом врача и должно
проводиться преимущественно в условиях стационара под контролем ЭКГ.
Но существуют состояния, представляющие непосредственную угрозу для
жизни больного, и откладывать оказание помощи в этих ситуациях нельзя.К наиболее опасным относятся:•	пароксизмальные суправентрикулярные тахикардии с ЧСС (Частота
сердечных сокращений) более 110 в минуту;•	мерцательная тахиаритмия;•	желудочковая тахикардия;•	частые желудочковые экстрасистолы;•	трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков;•	полная атриовентрикулярная блокада с брадикардией менее 50 уда¬
ров в минуту.1.	Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия наступает
внезапно. ЧСС достигает 140—250 в минуту. Из-за частых сокращений
предсердия не успевают наполниться кровью, поэтому резко уменьшается
сердечный выброс, появляются признаки сердечной недостаточности. По-9681
+ 4№ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХнижается АД, пульс становится слабым, нитевидным, больные жалуются на
сердцебиение, слабость, дискомфорт в груди, могут появиться боли в обла¬
сти сердца, чувство нехватки воздуха.При суправентрикулярной тахикардии источник возбуждения лежит
«выше желудочков». Он может находиться в синусовом узле, в других от¬
делах предсердий (в этих случаях на ЭКГ перед комплексом QRS будет
виден зубец Р) или в атриовентрикулярном узле (в этом случае зубец Р
будет наслаиваться на комплексе QRS одновременное сокращение пред¬
сердий и желудочков или окажется позади него, так как желудочки будут
сокращаться раньше предсердий). Комплексы QRS похожи на нормаль¬
ные, интервалы R-R одинаковы, может отмечаться снижение сегмента S-T.
Это явление часто встречается при учащении сердечных сокращений и
проходит после купирования тахикардии в течение нескольких десятков
минут или 1—2 ч (если не вызвано другими причинами, например, инфар¬
ктом миокарда).Неотложную помощь следует проводить после регистрации ЭКГ.Если такой возможности нет, то больному следует дать 50—60 капель
настойки пустырника, валокордина или корвалола. При ЧССдоЮО—110 в
минуту этим следует ограничиться и вызвать врачебную бригаду или го¬
спитализировать больного. Если же ЧСС превышает 120 в минуту, следует
начинать медикаментозную терапию.Наиболее универсальным действием и небольшим количеством проти¬
вопоказаний обладает новокаинамид. Он может вызвать коллапс, поэтому
больного перед введением новокаинамида надо положить горизонтально.
Новокаинамид вводят внутривенно в количестве 5—10 мл 10%-ного раство¬
ра с 10—20 мл 0,9% раствора хлорида натрия очень медленно — в течение
5—10 минут.Если у больного АД в пределах индивидуальной нормы или ниже, в эту
смесь добавляют 0,2—0,3 мл 1%-ного раствора мезатона. Обязательное
условие — мезатон набирают первым или вторым, но не последним, шприц
следует несколько раз перевернуть — перемешать раствор. Если мезатон на¬
брать последним, большая его часть останется в игле и в канюле и попадет
внутривенно одномоментно, раньше новокаинамида. Это вызывает спазм
мозговых сосудов, сильные головные боли и у пожилых больных может
привести к потере сознания. Спазм, как правило, проходит в течение не¬
скольких минут, но допускать его возникновения не следует.После введения новокаинамида больной в течение 2 часов должен со¬
блюдать постельный режим из-за опасности возникновения коллапса. Про¬
тивопоказание к введению новокаинимида — аллергия на него и на ново¬
каин.Приступ наджелудочковой тахикардии можно также купировать вну¬
тривенно введением сердечных гликозидов — дигоксина, строфантина или
коргликона. Их вводят в количестве 0,5—1 мл в 10—20 мл 0,9%-ного раство¬
ра хлорида натрия медленно, струйно.Противопоказания — передозировка сердечными гликозидами у боль¬
ного, индивидуальная непереносимость, уширение комплекса QRS на ЭКГ,
острый инфаркт миокарда или подозрение на него.Изоптин (финоптин) имеет много противопоказаний и должен вво¬
диться под контролем ЭКГ. Допустимо его введение больным с частыми
приступами, которым именно он помогает особенно хорошо, а другие пре¬
параты малоэффективны (по данным анамнеза и медицинских докумен-682
3.3. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫтов). Вводят изоптин в количестве 2 мл с хлоридом натрия 0,9% — 8 мл вну¬
тривенно в течение 1 минуты.Больные с впервые возникшей аритмией и с некугшровавшимся при¬
ступом подлежат обязательной госпитализации (до машины пешком или на
носилках, в зависимости от общего состояния), хронические больные с ча¬
сто возникающими приступами после восстановления нормальной ЧСС мо¬
гут быть оставлены дома с передачей активного вызова участковому врачу.
Из общественных мест (с работы, с улицы) госпитализируют всех боль¬
ных.2.	Мерцательная аритмия встречается в практике скорой помощи
особенно часто. Под этим понятием клинически нередко объединяют тре¬
петание и мерцание (или фибрилляцию) предсердий — собственно мерца¬
тельную аритмию. Их проявления сходны.Больные жалуются на сердцебиение с перебоями, «трепетание» в груди,
иногда на боли, слабость, одышку. Уменьшается сердечный выброс, может
понизиться АД, развиться сердечная недостаточность. Пульс становится
неритмичным, переменной амплитуды, иногда нитевидным. Тоны сердца
приглушены, неритмичные. Характерный признак мерцательной арит¬
мии — дефицит пульса, т.е. частота сердечных сокращений, определенная
аускультативно, превышает частоту пульса. Это происходит потому, что от¬
дельные группы мышечных волокон предсердий сокращаются хаотично, и
желудочки иногда сокращаются впустую, не успев достаточно заполниться
кровью. В этом случае пульсовая волна образоваться не может. Поэтому ча¬
стоту сердечных сокращений следует оценивать по аускультации сердца,
а лучше по ЭКГ, но не по пульсу.На ЭКГ отсутствует зубец Р (так как нет единой систолы предсердий),
вместо него на изолинии присутствуют волны /различной амплитуды, от¬
ражающие сокращения отдельных мышечных волокон предсердий. Иногда
они могут сливаться с помехами или быть низкоамплитудными и поэтому
незаметными на ЭКГ. Частота волн/может достигать 350—700 в минуту.3.	Трепетание предсердий — это значительное учащение сокращений
предсердий (до 200—400 в минуту) при сохранении предсердного. На ЭКГ
регистрируются волны /.Сокращения желудочков при мерцании и трепетании предсердий могут
быть ритмичными или неритмичными (что чаще), при этом может отме¬
чаться нормальная частота сердечных сокращений, бради- или тахикардия.
Типичная ЭКГ при мерцательной аритмии — мелковолнистая изолиния
(из-за волн/), отсутствие зубцов Р во всех отведениях и разные интервалы
R—R, комплексы QRS не изменены.Разделяют постоянную аритмию, т.е. давно существующую, и пароксиз¬
мальную, т.е. возникающую внезапно в виде формы приступов. К постоян¬
ной форме мерцательной аритмии больные привыкают, перестают ее ощу¬
щать и за помощью обращаются только при учащении сердечных сокраще¬
ний (желудочков) свыше 100—120 в минуту. У них следует снизить ЧСС до
нормы, но не надо добиваться восстановления синусового ритма, так как
это трудно выполнимо и может привести к осложнениям (отрыву тромбов).
Пароксизмальную форму мерцания и трепетания предсердий желательно
перевести в синусовый ритм, ЧСС также следует снизить до нормы.Лечение и тактика в отношении больных на догоспитальном этапе прак¬
тически такие же, как при пароксизмальных суправенгрикулярных тахи¬
кардиях (см. выше).683
+ «•1ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ4.	Желудочковая экстрасистолия. Сами желудочковые экстрасисто¬
лы (ЭС) мало влияют на гемодинамику но они могут предшествовать более
грозным нарушениям сердечного ритма — желудочковой тахикардии и фи¬
брилляция желудочков. Прогноз особенно неблагоприятен при частых же¬
лудочковых ЭС (более 10 ЭС в 1 минуту), групповых, политопных (т.е. ис¬
ходящих из разных отделов желудочков, а поэтому разных по форме). Эти
нарушения могут быть и ранним предвестником развивающегося инфаркта
миокарда.На ЭКГ перед желудочковой ЭС отсутствует зубец Р, комплекс QRS
расширен и деформирован.Больным со всеми видами желудочковых экстрасистол необходима не¬
отложная терапия.5.	Желудочковая тахикардия — одно из серьезных нарушений работы
сердца. Оно обычно возникает на фоне тяжелого поражения миокарда и со¬
провождается быстрым нарастанием недостаточности кровообращения. На
ЭКГ отмечаются очень частые и ритмичные (до 140-220 в минуту) сокра¬
щения желудочков сердца с изменением комплекса QRS наподобие описан¬
ных выше желудочковых экстрасистол.Во время приступов желудочковой тахикардии больные жалуются на
боли в сердце, отмечаются бледность и влажность кожных покровов, бы¬
стро увеличивающаяся одышка, появление и нарастание хрипов в легких,
падение АД. Таким больным требуется немедленная и активная помощь.Оказание помощи начинают с нанесения прекардиального удара кула¬
ком в среднюю треть грудины. Иногда это обрывает приступ.Препаратом выбора при желудочковой тахикардии и частой желудоч¬
ковой экстрасистолии является лидокаин. 4—6 мл 2%-ного раствора лидо-
каина вводят внутривенно в 14 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия за2	минуты. В большинстве случаев приступ прекращается.Если этого не происходит, введение лидокаина через 5 минут повторя¬
ют. Можно ввести внутривенно новокаинамид по методике, описанной для
лечения пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий. Введение
сердечных гликозидов противопоказано.На фоне желудочковой тахикардии у больного может развиться карти¬
на аритмического шока или отека легких, которые требуют отдельного ле¬
чения.6.	Трепетание и фибрилляция (мерцание) желудочков могут быть
следствием некупированной тахикардии или развиться молниеносно и при¬
вести к быстрой смерти.Трепетание желудочков — это частое (до 200—300 в минуту) ритмичное
их сокращение. Оно, как правило, переходит в мерцание (фибрилляцию)
желудочков, отличающееся столь же частым (до 200—500 в минуту), но бес¬
порядочным нерегулярным сокращением отдельных мышечных волокон
желудочков.Эти состояния требуют проведения сердечно-легочной реанимации на
фоне внутривенно введения лидокаина. При возможности проводится элек¬
трическая дефибрилляция. Больные доставляются в стационар кардиоло¬
гическими бригадами.7.	Атриовентрикулярные блокады (ав-блокады) — наиболее опас¬
ные нарушения проводимости. Характеризуются нарушением проведения
волны возбуждения от предсердий к желудочкам.684
3.3. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫРазличают три степени ав-блокады.I	степень можно обнаружить только на ЭКГ в виде удлинения интерва¬
ла Р—Q более 0,20 с. Клинически не проявляется, специального лечения не
требует.II	степень ав-блокады — отмечается урежение пульса, больные чувству¬
ют «выпадения» отдельных сокращений сердца. На ЭКГ отмечается перио¬
дическое выпадение желудочкового комплекса QRS после постепенного
удлинения интервала Р—Q или без него.Неотложная помощь оказывается только при ЧСС менее 55 в минуту.
При впервые возникшей блокаде и/или плохом самочувствии больного, его
госпитализируют в терапевтическое или кардиологическое отделение, так
как существует опасность усугубления его состояния.III	степень (полная) — является наиболее опасной. При этом возникает
полная разобщенность работы предсердий и желудочков. На ЭКГ видны
зубцы Р, интервалы Р-Р одинаковы, но не равны интервалам R-R, которые
также одинаковы между собой. Предсердия сокращаются в своем ритме, а
желудочки — в своем, более редком (реже 60 в минуту). Из-за этого зубцы
Р не связаны с комплексом QRS, могут находиться на любом расстоянии от
него, а также наслаиваться на любые зубцы.Клинически у этих больных отмечается брадикардия, слабость, сниже¬
ние АД, могут быть боли в сердце, развивается сердечная недостаточность.При ав-блокаде II и III степени могут возникнуть периоды длительной
асистолии желудочков.Если асистолия длится дольше 10—20 с, больной теряет сознание, раз¬
вивается судорожный синдром, похожий на эпилептический, что обуслов¬
лено гипоксией головного мозга. Такое состояние называется приступом
Морганьи—Адамса—Стокса.В отличие от припадка эпилепсии, лицо у больного в первые секунды
приступа Морганьи—Адамса—Стокса подчеркнуто бледное, и только через
20—30 с — с появлением генерализованных судорог — оно становится си¬
нюшным. Отсутствуют аура и прикусывание языка. АД может снизиться до
нуля, зрачки расширены, пульс резко замедлен. Приступ обычно длится
25—30 с. После хотя бы небольшого учащения ЧСС больной быстро при¬
ходит в сознание, но отмечается ретроградная амнезия.Любой такой приступ может закончиться летальным исходом.Неотложная помощь при ав-блокадах II—III степени заключается во
внутривенном введении 1 мл 0,1% раствора атропина с 5—10 мл 0,9%-ного
раствора хлорида натрия, даче под язык одной таблетки изадрина.При приступе Морганьи—Адамса—Стокса проводится сердечно-легоч-
ная реанимация. Введение сердечных гликозидов, новокаинамида и т.п.
противопоказано.После оказания помощи больного передают кардиологической бригаде
или госпитализируют на носилках в кардиологическое отделение.3.3.3.	Помощь больному при гипертензивных кризахГипертензивные кризыЧаще всего в практике скорой помощи встречаются больные с гипер-
тензивными кризами на фоне нейроциркуляторной дистонии, гипертони¬
ческой болезни и распространенного атеросклероза сосудов. Однако при-685
+ ««кЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХчиной резкого подъема АД могут быть также заболевания почек, головного
мозга, различные эндокринные нарушения и т.д.Диагноз гипертонического (гипертензивного) криза ставится на осно¬
вании значительного расстройства самочувствия больного и его общего со¬
стояния, цифры АД не являются определяющими.Средней нормой считается АД 120—130 и 70—80 мм рт. ст., однако это
можно отнести только к молодым здоровым людям. У каждого человека
имеется своя норма — «рабочее АД», при котором он чувствует себя хорошо
и является относительно здоровым. У молодых женщин, чаще астеническо¬
го и нормостенического телосложения (реже у мужчин), рабочим иногда
является АД 100—110 и 60—70 мм рт. ст., даже небольшое повышение они
переносят плохо. У пожилых хронических больных с гипертонической бо¬
лезнью II—III ст. и атеросклерозом аорты, коронарных и мозговых сосудов
рабочим может быть АД до 150—170 и 80—90 мм рт. ст., и понижение его
ниже этих значений они переносят так же плохо, как и значительное повы¬
шение. Это необходимо выяснить во время сбора анамнеза, а также просмо¬
тра имеющихся у больного медицинских документов (амбулаторной карты,
выписок из стационара и др.).Спровоцировать криз могут такие факторы, как психоэмоциональный
стресс, метеорологические влияния, избыточное потребление соли и воды,
чая, кофе, некоторых медикаментов и т.д.Существует много различных классификаций гипертензивных кризов.
В практике оказания симптоматической неотложной помощи следует ори¬
ентироваться на клинические проявления и учитывать механизм действия
применяемых препаратов.I	вариант. Преобладают жалобы на сердцебиение, озноб, «судороги»
в руках и ногах (объективно не отмечаются), «комок в горле», «обруч, сжи¬
мающий голову», беспокойство. Больные нервничают, суетятся, возбужде¬
ны, могут быть тремор конечностей, учащенное мочеиспускание. Криз ча¬
сто связан со стрессом.Неотложная помощь начинается с дачи больному 1—2 таблеток или
30—40 капель настойки валерианы или такого же количества настойки пу¬
стырника, корвалола или валокордина.Внутримышечно вводится магния сульфат 25% — 5—10 мл, можно вве¬
сти реланиум (седуксен). Больного следует успокоить, из помещения уда¬
лить лишних людей, которые поддерживают нервозную обстановку или из¬
лишне активно сочувствуют больному. Если АД повышено значительно и
плохо снижается, можно ввести также внутримышечно 3—5 мл 1%-ного ди¬
базола или папаверин 2% — 2 мл.II	вариант. Больной жалуется на тошноту (иногда до рвоты), «голова
налита свинцом»,'разлитую головную боль, усиливающуюся при измене¬
нии положения тела, слабость, свет раздражает глаза. Эти явления возника¬
ют в тех случаях, когда нарушается отток крови из капилляров головного
мозга за счет спазма преимущественно вен и венул. Такой криз иногда за¬
тягивается на несколько часов и суток.Неотложная помощь должна быть направлена на дегидратацию голов¬
ного мозга. Вводят внутримышечно, реже внутривенно магния сульфат
25% — 10 мл; фуросемид (лазикс) — 2—4 мл; хорошим эффектом обладает
дибазол (за счет расширения преимущественно венозного русла). Его вво¬
дят в количестве 4—8 мл 1%-ного раствора (в зависимости от величины АД)686
3.3. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫвнутримышечно или внутривенно с 10 мл изотонического раствора хлорида
натрия или 40%-ного глюкозы.Необходимо учитывать, что у некоторых больных дибазол (чаще при
внутривенном введении) в первые 10—15 минут вызывает некоторый подъ¬
ем АД, а затем плавное его снижение.Применение но-шпы, папаверина и препаратов, содержащих подобные
вещества (баралгин, спазган) могут вызвать значительное ухудшение само¬
чувствия больных (была тошнота — начнется рвота), хотя АД, измеренное
тонометром, может и снижаться. Это связано с усилением притока крови к
головному мозгу. Допустимо применять комбинацию дибазола с папавери¬
ном.Часто используемый больными клофелин не следует применять по¬
вторно, если он не дал положительного эффекта, так как этот препарат вы¬
зывает задержку жидкости в организме. В случае затяжных кризов особен¬
но показано применение мочегонных (фуросемида и др.).III вариант. Преобладает боль в затылке, половине или в какой-то опре¬
деленной области головы. Иногда больные не могут локализовать боль, но
она является ломящей, не носит характера тяжести и распирания, редко со¬
провождается тошнотой. Может быть озноб. Эти ощущения обусловлены
преимущественным спазмом артериол и мелких артерий, что вызывает от¬
носительную ишемию головного мозга. Часто такие больные во время кри¬
зов принимают таблетки, содержащие кофеин, некоторые пьют кофе. При
этом у них улучшается самочувствие, уменьшаются головные боли, так как
кофеин расширяет сосуды головного мозга.В этих случаях показаны: но-шпа или папаверин 2%-ный — 2 мл вну¬
тримышечном; баралгин или спазган 5 мл внутримышечно; можно также
ввести внутривенно 10—20 мл 40%-ной глюкозы.В некоторых случаях на фоне гипертензивного криза у больных разви¬
ваются нарушения чувствительности и подвижности в отдельных конечно¬
стях, расстройства сознания и речи, нарушение зрения, сильное головокру¬
жение. Это также вызвано ишемией головного мозга. В данном случае вво¬
дят внутривенно эуфиллин 2,5% — 10 мл и 10—20 мл 40%-ной глюкозы
и передают активный вызов неврологической бригаде.Оказание помощи считается эффективным, если АД снизилось на '/3 от
исходного. Не надо стремиться к быстрому и резкому снижению АД. После
купирования криза больные могут быть оставлены дома с передачей актив¬
ного вызова участковому врачу или без такового. Если криз купировать не
удается, или он возникает повторно в течение суток, а также, если криз воз¬
ник впервые, или очень высоки значения АД и возможно развитие ослож¬
нений, больного следует госпитализировать в терапевтическое отделение.
С улицы и из общественных мест госпитализируют всех больных.
УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ
ВО	ЗА* СИСТЕМЫ3.4.1.	Помощь больному при изжоге, тошноте, рвотеИзжогаИзжога представляет собой ощущение жжения за грудиной и в эпига¬
стральной области, где и располагаются пищевод и желудок. Наверное,
каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал изжогу, однако не всегда ее
появление свидетельствует о патологии. Изжога является не болезнью, а
лишь одним из признаков таких заболеваний органов желудочно-кишечного
тракта, как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, га¬
стрит, дуоденит, хронический холецистит и функциональные расстройства
желчевыделительной системы, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Как правило, эти заболевания сопровождаются повышенной желудочной
секрецией, чрезмерной выработкой соляной кислоты и пищеварительных
ферментов, которые в кратчайшие сроки приводят к повреждению слизи¬
стой оболочки желудка и развитию в ней воспалительного процесса. Одна¬
ко изжога может возникать и у больных со сниженной желудочной секре¬
цией.Самой частой причиной возникновения изжоги можно считать гастро¬
эзофагеальный рефлекс, т.е. заброс в пищевод с антиперистальтической
волной желудочного содержимого, которое имеет кислую среду, содержит
соляную кислоту и ферменты, участвующие в переваривании пищи, и по¬
вреждает слизистую оболочку пищевода, вызывая развитие в нем воспали¬
тельного процесса. В норме попадание желудочного содержимого в пище¬
вод не происходит благодаря работе нижнего пищеводного сфинктера и
своевременному опорожнению желудка. Еще одной достаточно частой при¬
чиной рефлекса является повышение внутрижелудочного и внутрибрюш-
ного давления.Однако единичные забросы могут возникать и у здоровых людей, осо¬
бенно при употреблении чрезмерно горячей, жирной, острой пищи, боль¬
шого количества шоколада, кофе, газированных напитков, алкоголя, при
курении, приеме некоторых лекарственных средств (нитраты, наркотиче¬
ские анальгетики, эуфиллины и др.). Также изжога нередко возникает и у
беременных женщин. У грудных детей, в результате анатомических особен¬
ностей, рефлекс может существовать в норме.688
3.4. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫЕдиничные рефлексы не вызывают воспаления пищевода, так как вклю¬
чаются защитные механизмы. Частые длительные рефлексы могут приве¬
сти к развитию гастро-эзофагеальной рефлексной болезни.Клинически изжога представляет собой резко возникающее чувство
жжения за грудиной, подкатывания к горлу теплой жидкости. Эти проявле¬
ния усиливаются при наклонах вперед, особенно если они производятся по¬
сле еды, напряжении мышц брюшного пресса, в положении лежа и после
еды. Вертикальное положение тела, употребление небольшого количества
жидкости, а также прием антацидных средств значительно уменьшают ее
интенсивность. Нередко изжога может сопровождаться обильным слюно¬
отделением или возникновением отрыжки, сопровождающейся появлени¬
ем во рту кислого содержимого или горечи в результате заброса желчи.
Чаще всего изжога возникает у людей с повышенной кислотностью желу¬
дочного сока и регистрируется через 30—45 минут после еды, гораздо реже
возникает натощак.Конечно же, клиническая картина будет различна, в зависимости от за¬
болевания, которое привело к изжоге, однако практически у всех больных
выявляются боли в животе.Прежде всего для предотвращения возникновения изжоги необходимо
соблюдение некоторых правил, которые предотвращают повышение вну-
трибрюшного давления, а следовательно, способствуют уменьшению степе¬
ни рефлюкса и улучшают эвакуацию содержимого желудка:•	нельзя носить тугие ремни;•	после приема пищи нельзя принимать горизонтальное положение в
течение не менее чем 30—45 минут;•	после еды рекомендуется походить в течение получаса, в крайнем
случае, посидеть 30—40 минут;•	кормление грудного ребенка должно проводиться в сидячем положе¬
нии (сидя под углом 15—60°);•	последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3—4 часа досна;•	не осуществлять наклонов после еды;•	у людей с частыми случаями изжоги во время занятий спортом долж¬
ны быть исключены упражнения, сопровождающиеся повышением внутри-
брюшного давления, такие как качание мышц брюшного пресса, подъем
штанги и некоторые другие;•	следить за регулярностью стула, во избежание запоров, сопровожда¬
ющихся длительными натуживаниями во время акта дефекации, а следова¬
тельно, повышением внутрибрюшного давления;•	спать рекомендуется на кровати с приподнятым изголовьем, чтобы
головной конец кровати был на 20—25 см выше ножного.Важным компонентом немедикаментозного лечения является соблюде¬
ние диеты. Питание должно быть частым, не менее, 5—6 раз в день, дробным,
пищу необходимо тщательно пережевывать, не рекомендуется переедать,
питаться всухомятку, торопиться во время еды, проглатывая плохо переже¬
ванную пищу. Пища должна быть механически и химически щадящей. По¬
сле еды не следует сразу ложиться.Из рациона должны быть исключены: острая, жирная, жареная пища,
специи, алкоголь, а также продукты, расслабляющие пищеводно-желудочный
жом (шоколад, цитрусовые, томаты, лук, чеснок, редька, редис, чеснок, кофе
и некоторые другие), а также продукты, приводящие к повышенному газоо¬
бразованию в кишечнике (молоко, ржаной хлеб, бобовые, капуста).689
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХГрудным детям с рефлюксом в рацион подключают специальные проти-
ворефлюксные смеси с загустителями (клейковина рожкового дерева — ка¬
медь), которые дают в конце каждого кормления. К таким смесям относятся
Фрисовом, Нутрилон-антирефлюкс и др.Предотвратить возникновение или уменьшить интенсивность изжоги
можно благодаря использованию щелочных минеральных вод. К примене¬
нию рекомендуются гидрокарбонатные воды: «Ехсентуки», «Дилижан»,
«Саирме», а также гидрокарбонатные сульфатные воды — «Славяновская»,
«Смирновская», «Джермук», «Кисловодский нарзан» и некоторые другие.
Минеральную воду пьют за 1 час до еды или через 30—40 минут после еды.
В первый день объем минеральной воды на прием не должен превышать
У4 стакана (50—100 мл), которые постепенно можно увеличивать до 1 стака¬
на на прием.Лекарственное лечение изжоги включает в себя лечение основного за¬
болевания, спровоцировавшего ее возникновение, а также симптоматиче¬
ское лечение, направленное на нейтрализацию кислоты желудочного сока.В первую очередь в терапию подключаются ан-
тациды. Они нейтрализуют соляную кислоту,
уменьшают раздражающее действие ферментов, ад¬
сорбируют на себе желчные кислоты, повышают
образование бикарбонатов, обладают цитопротек-
тивным действием, способствуют более быстрому
очищению пищевода и ощелачивают содержимое
желудка, что в свою очередь улучшает работу ниж¬
него пищеводного сфинктера. Антациды делятся на
растворимые и нерастворимые. Растворимые анта¬
циды действуют более быстро, но кратковременно.
К ним относятся двууглекислая сода, карбонат
кальция (мел) и окись магния. В настоящее время
растворимые антациды практически не применя¬
ются в связи с тем, что они оказывают не только
местное действие на желудочно-кишечный тракт,
но и общее ощелачивающее действие на весь орга¬
низм, что сопровождается большим количеством
побочных эффектов. Нерастворимые антациды
оказывают более длительное действие. Эти препа¬
раты в своей основе содержат невсасывающиеся
алюминий и магний. Антациды применяются через1—2 часа после еды на ночь. К ним относятся сле¬
дующие препараты:•	альмагель — препарат выпускается в виде су¬
спензии во флаконах по 170 и 200 мл, назначается 3
раза в день за 30 минут до еды и 1 раз на ночь. Детям
в возрасте до 10 лет назначают по V2—1/3 дозиро¬
вочной ложки, 10—15 лет — по 1 дозировочной лож¬
ке, старше 15 лет — по 1—2 дозировочных ложки.
Курс лечения составляет 3—4 недели;•	маалокс — лекарство выпускается в виде та¬
блеток, суспензии для приема внутрь во флаконахпо 250 мл и пакетиках по 15 мл, назначают через1—2 часа после еды и на ночь, применяют по 1—2
пакетика или таблетки 3—4 раза в день. Перед упо¬
треблением суспензию во флаконах взбалтывают,
пакетики разминают, а таблетки разжевывают или
держат во рту до полного рассасывания;•	гастал — препарат имеет вид таблеток, кото¬
рые проглатывают не разжевывая по 1—2 таблетки3—4 раза в день;•	фосфалюгель — представлен гелем в пласт¬
массовых пакетиках, который принимают внутрь, в
неразбавленном виде, 2—3 раза в день, запивая не¬
большим количеством жидкости или разбавляя в
половине стакана с водой;•	де-нол — препарат выпускается в таблетках.
Детям до 12 лет применяют таблетки по 120 мг, а у
детей старше 12 лет и у взрослых — 240 мг 2 раза в
день за 30 минут до еды или через 2 часа после при¬
ема пищи. Курс лечения составляет 4—8 недель.
Основным веществом препарата является коллоид¬
ный висмут, действие которого заключается в обра¬
зовании пленки на слизистой оболочке, которая
усиливает слизеобразование и оказывает цитопро-
тективное действие.Цитопротекторы — препараты, ускоряющие за¬
живление эрозивно-язвенных дефектов слизистой
оболочки желудочно-кишечного тракта:•	вентер (сукральфат) — используют внутрь за
У2—1 час до еды по 500 мг 4 раза в день. Препарат
выпускается в виде таблеток по 500 мг, которые
проглатывают не разжевывая, запивая небольшим
количеством воды. Курс лечения составляет 4—6
недель и более;690
3.4. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ•	нитрат висмута (викалин, викаир) — обладает
обволакивающим и вяжущим действием — применя¬
ется лекарственное средство за 15—30 минут до еды,
по 100—200 или 300 мг 3—4 раза в день. Курс лечения
не менее 10 дней, в среднем составляет 1 месяц.С целью уменьшения повреждающего действия
желудочного содержимого на слизистую оболочку
пищевода и желудка применяются антесекретор-
ные препараты:•	Н2-гистаминоблокаторы — улучшают микро¬
циркуляцию в слизистой оболочке, уменьшают вы¬
работку пепсина, повышают образование бикарбо¬
натов, стимулируют процессы заживления эрозив¬
но-язвенных дефектов слизистых оболочек. К ним
относятся следующие средства:а)	циметидин — выпускается в форме таблеток
и капсул по 200, 300, 400, 600 и 800 мг, однако пре¬
парат применяется только у детей старше 14 лет
кратностью 2—3 раза в день. Однако при лечении
циметидином может возникнуть «феномен рико¬
шета», т.е. повышение концентрации соляной кис¬
лоты выше первоначального уровня после прекра¬
щения лечения;б)	ранитидин — выпускается в виде таблеток по
150, 200 и 300 мг, а также в ампулах по 2 и 5 мл. Де¬
тям лекарство назначается из расчета 2—8 мг/кг2—3 раза в сутки, взрослым по 150 мг 2 раза в день.
Продолжительность лечения составляет 4—8 не¬
дель;в)	фамотидин — так же, как и ранитидин, имеет
вид таблеток по 20 и 40 мг, применяется по */2— 1 таб¬
летке (20 мг) 2 раза в день, детям препарат назнача¬
ется из расчета 5—10 мг/кг на прием;•	ингибиторы протоновой помпы:а)	омепразол (лансопразол, эзомепразол) — вы¬
пускается в таблетках или капсулах по 10,20 и 40 мг
в 2 приема в день, курс лечения составляет 4 неде¬
ли. Препарат назначается по 20 мг 2 раза в день;б)	эзомопразол (нексиум) — препарат назнача¬
ется по 10—40 мг 1 раз в день;в)	рабепразол (париет) — препарат применяет¬
ся в дозе 10—20 мг 1 раз в день. Курс лечения в сред¬
нем составляет 4 недели;г)	пантопразол — препарат выпускается в та¬
блетках по 20 и 40 мг, назначается по 40—80 мг в
сутки в 2 приема.С целью ускорения продвижения пищи из желудка по желудочно-
кишечному тракту, а также для повышения тонуса нижнего пищеводного
сфинктера и предотвращения обратного заброса пищи используются пре¬
параты группы прокинетиков:•	домперидон (мотилиум, мотилак) — препарат
назначают из расчета 0,25 мг/кг внутрь, детям с
массой тела 20—30 кг по */2 таблетки, а детям с мас¬
сой свыше 30 кг по 1 таблетке 3 раза в день за 15—
30 минут до еды. Препарат выпускается в таблетках
по 10 мг. Курс лечения составляет 2—4 недели;•	церукал (метоклопрамид, реглан) — произво¬
дится в таблетках для приема внутрь по 5, 10 мг и в
ампулах для внутримышечного введения. Детям
старше 6 лет назначается по */2—1 таблетке 3 раза в
день, взрослым — по 1—2 таблетки 3 раза в день.В комплексное лечение заболеваний, сопрово¬
ждающихся изжогой, целесообразно включать фер¬
ментные препараты:•	панкреатин — выпускается в таблетках и дра¬
же по 200, 250 и 500 мг, назначается детям в возрас¬
те 6—7 лет по 1 таблетке, 8—9 лет по 1—2 таблетки,
10—14 лет и взрослым — по 2 таблетки 3—4 раза в
день во время еды;•	панзинорм-форте — применяется по 1 драже3	раза в день во время еды;фестал — применяется средство по */2—1—2 таблетки 3 раза в день во время или после еды;•	дигестал — состоит из экстракта желчи и фер¬
мента (панкреатина). Препарат назначается внутрь
по 1—2 драже 3 раза в день во время еды;•	энзистал — назначается по 1—2 таблетки,3—4 раза в день во время еды;•	мезим-форте — принимается по 1—2 таб¬
летки, 3 раза в день до еды или во время еды, не раз¬
жевывается и запивается большим количеством
воды;•	креон — выпускается в капсулах, назначается
детям до 1 года по У4—1*/2 капсулы, детям старше1	года — по у — 1 капсуле, взрослым — по 1—2 кап¬
сулы с каждым приемом пищи.С целью снижения газообразования в желудочно-кишечном тракте при¬
меняются сорбенты. К ним относятся следующие препараты: активирован¬
ный уголь, полисорб, лактофильтрум, неосмектин, смекта, энтеросорбент,
энтерогель.л691
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХПри выраженном метеоризме, который протекает с повышением вну-
трибрюшного давления, необходимо назначение ветрогонных средств: пло¬
ды фенхеля, ветрогонный сбор (листья перечной мяты, плоды фенхеля,
корневища валерианы), плоды укропа пахучего, симетикон (гаксон, эспу-
мизан, бэби-калм).Тошнота и рвотаТошнота представляет собой неприятное ощущение в эпигастральной,
загрудинной области и в полости рта, возникающее перед рвотой. Нередко
она сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений, одыш¬
кой, тахикардией. Тошнота возникает в результате возбуждения рвотного
центра, однако ее интенсивность является недостаточной для возникнове¬
ния рвоты. Тошнота практически всегда предшествует рвоте, но не всегда
ею заканчивается.Рвота представляет собой рефлекторный акт, во время которого проис¬
ходит удаление желудочного содержимого из организма через рот или нос.
Возникновение рвоты связано с развитием антиперистальтических волн в
результате сокращения пилорического отдела желудка и открытия карди¬
ального сфинктера, одновременно с чем происходит сокращение брюшных
и диафрагмальных мышц и выход желудочного содержимого наружу. Во
время рвоты рвотные массы не попадают в дыхательные пути благодаря
тому, что поднимается мягкое нёбо и гортань, а надгортанник, напротив,
опускается, закрывая просвет дыхательных путей.Практически всегда рвота сопровождается увеличением частоты дыха¬
тельных движений, слезотечением, тахикардией, кашлем, слюнотечением,
что связано с близким расположением рвотного центра с дыхательным, со¬
судодвигательным, кашлевым и слюноотделительным центрами.Следует знать, что в физиологическом отношении рвота считается за¬
щитной реакцией организма в ответ на попадание в желудочно-кишечный
тракт токсических веществ.Тошнота и рвота являются только проявлением большого количества
разнообразных заболеваний.Самой частой причиной рвоты является патология желудочно-кишеч-
ного тракта:•	острая патология органов брюшной полости: аппендицит, острый хо¬
лецистит, спаечная болезнь, новообразования желудочно-кишечного трак¬
та, грыжи, острый перитонит;•	хронические заболевания желудочно-кишечного тракта: хронический
эзофагит, гастрит, пептическая язва, гастро-эзофагеальная рефлюксная бо¬
лезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, непроходи¬
мость пищевода из-за опухоли пищевода или в результате его сдавления
новообразованием в легких или бронхах;•	токсикоинфекция или острый гастрит, возникающие при острых ин¬
фекционных заболеваниях органов пищеварения.Нередко причиной возникновения тошноты и рвоты является накопле¬
ние в крови эндогенных и экзогенных токсических веществ, оказывающих
раздражающее действие непосредственно на рвотный центр. Гематогенно¬
токсический механизм возникновения рвоты встречается при сахарном
диабете, печеночной, почечной и надпочечниковой недостаточности, при
нарушениях кислотно-основного состояния организма, при далеко зашед¬
ших формах рака, алкогольной интоксикации.692
3.4. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫЕще одной причиной появления тошноты и рвоты является патология
центральной нервной системы. Рвота центрального генеза может возник¬
нуть при гидроцефалии, опухолях, кровоизлияниях и травмах головного
мозга, инфекционных заболеваниях нервной системы (энцефалит, менин-
гоэнцефалит), поражение лабиринта (острый лабиринтит, болезнь Менье-
ра). Как правило, при заболеваниях нервной системы рвоте не предшеству¬
ет тошнота, а перед ее появлением пациент ощущает головную боль, воз¬
никает повышенная чувствительность к свету.Реже причиной тошноты и рвоты является кардиальная патология,
а именно острый инфаркт миокарда, преимущественно задней стенки
и трансмуральный, а также хроническая сердечная недостаточность.Следует помнить, что причиной тошноты и даже рвоты может быть
прием некоторых лекарственных препаратов (хлорпромазин, амитрипти¬
лин, опиоиды дигоксин, фенитоин, карбамазепин, депакин, метронидазол),
а также психогенные (отрицательные эмоции, вызванные неприятным ви¬
дом или запахом предметов, страх и беспокойство) или психические рас¬
стройства (анорексия, булимия).Для уточнения причины рвоты необходимо обращать внимание на ха¬
рактер рвотных масс, в соответствии с которыми рвота может быть све-
жесъеденной или съеденной накануне пищей, желчью, кровавой («кофей¬
ной гущей» — видоизмененная кровь под действием соляной кислоты), ка¬
ловой и гнойной. Внимание следует уделять объему рвотных масс (рвота
«фонтаном»), наступает ли у больного облегчение после рвоты, время воз¬
никновения рвоты (утром натощак или после еды), кратность рвоты (мно¬
гократная упорная или однократная).Как уже было сказано выше, тошнота и рвота — это только проявления
заболевания, а не сама болезнь, вот почему основное лечение должно быть
направлено на устранение заболевания, приведшего к ним.С целью улучшение самочувствия пациента проводится симптоматиче¬
ское лечение.При возникновении тошноты пациенту рекомендуется медленно и глу¬
боко дышать, что уменьшает сокращение мышц желудка. Нередко несколь¬
ко глотков негазированной жидкости комнатной температуры помогают
уменьшить проявления.В процессе рвоты происходит потеря жидкости из организма, что может
привести к гиповолемии, нарушению сердечной деятельности и функции
почек, вот почему необходимо восполнить потерянный объем жидкости.
Если пациент находится в сознании, то жидкость дают через рот, небольши¬
ми глоточками, по 5—15 мл, через каждые 5 минут. При недостаточности
объема оральной регидратации проводится внутривенное введение жидко¬
сти. Питание также должно быть дробным, небольшими порциями (не¬
сколько ложек) и состоять только из легкой пищи. Если причиной рвоты
являются пищевая токсикоинфекция или кишечная инфекция, а также
острые пероральные отравления, то необходимо как можно скорее промыть
желудок, лучше всего через зонд.Лекарственное лечение тошноты и рвоты осу¬
ществляется противорвотными средствами — бло-
каторами дофаминовых рецепторов. К ним отно¬
сятся следующие препараты:•	тиэтилперазин (торекан) — препарат назна¬
чается по 1 драже (6,5 мг) 1—3 раза в день, или по 1693суппозиторию 2 раза в день, или по 1 —2 мл 0,65%-
ного раствора;• церукал (метоклопрамид, реглан) — выпуска¬
ется в таблетках для приема внутрь по 5, 10 мг и в
ампулах для внутримышечного введения. Детям
старше 6 лет назначается по '/2— 1 таблетке 3 раза в
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХдень, взрослым — по 1—2 таблетки 3 раза в день до
еды или по 2 мл 0,5%-ного раствора 1—3 раза в
день;•	домперидон (мотилиум, мотилак) — детям
препарат назначают из расчета 0,25 мг/кг внутрь,
детям с массой тела 20—30 кг по */ таблетки, детямс массой свыше 30 кг по 1 таблетке 3 раза в день за15—30 минут до еды, взрослым по 1 таблетке 3—4
раза в день. Препарат выпускается в таблетках по
10 мг;•	ондансетрон (зофран, латран) — препарат на¬
значается из расчета по 0,15 мг/кг 3 раза в день.3.4.2.	Помощь больному при диарее, метеоризме, запореДиареяДиарея представляет собой разжижение (стул может принимать водя¬
нистый или кашицеобразный характер) и учащение (более 3 раз в сутки)
стула, сопровождающееся выделением более 200 г каловых масс изменен¬
ной консистенции в сутки.По своей продолжительности диарея может быть острой, продолжа¬
ющейся 7—10 дней, затяжной — от 2 до 11 недель, и хронической — 3 месяца
и более.Механизмы развития диареи1.	Осмотическая диарея развивается в результа¬
те нарушения всасывания питательных веществ в
кишечнике. Невсосавшиеся компоненты увеличи¬
вают онкотическое давление в кишке, что приводит
к повышенному поступлению в ее просвет воды и
увеличению объема каловых масс. Основными при¬
чинами, приводящими к нарушению расщепления
и всасывания питательных веществ в кишечнике,
являются дефект полостных энзимов (пептидаз),
нарушение экзокринной функции поджелудочной
железы, дисбактериоз кишечника, холестаз и нару¬
шение метаболизма желчных кислот, патология
слизистой оболочки кишки (целиакия, лактазная
или сахаразная недостаточность, экссудативная эн¬
теропатия, болезнь Крона и др.).2.	Секреторная диарея развивается в результате
избыточного выделения в просвет кишечника ио¬
нов Na+, К+, которые тянут за собой и воду. Самы¬
ми частыми причинами возникновения секретор¬
ной диареи являются кишечные инфекции, как ви¬
русные, например, ротовирусы, так и бактериаль¬
ные (стафилококк, кишечная палочка, вибрион
холеры). К развитию диареи могут привести и не¬
которые лекарственные препараты (теофиллин,
простагландины, диуретики), чрезмерная продук¬
ция гастрина (синдром Золлингера—Эллисона),
злокачественные новообразования, стимулиру¬
ющие синтез вазоактивных кишечных пептидов.3.	Экссудативная диарея возникает вследствие
воспалительного процесса стенки кишечника, ито¬
гом которого является некроз и отслаивание слизи¬стой оболочки толстой кишки. Нарушается работа
слизистой оболочки, и в просвет кишечника посту¬
пает избыточное количество ионов и воды. Как пра¬
вило, к развитию экссудативной диареи приводит
бактериальная кишечная инфекция — сальмонел¬
лез, шигеллез, иерсиниоз, кампилобактериоз и не¬
которые другие, реже хронические заболевания ки¬
шечника — идиопатический колит, болезнь Крона,
неспецифический язвенный колит и некоторые
другие, ишемия кишечника.4.	Патология перистальтики кишечника приво¬
дит к нарушению продвижения пищевой массы по
кишечнику, следствием чего является возникновение
неустойчивого стула (эпизоды диареи, сменяющиеся
запором). Привести к развитию расстройств пери¬
стальтики могут такие хронические заболевания, как
сахарный диабет, недостаточность надпочечников,
диффузные болезни соединительной ткани, тирео¬
токсикоз, паразитарная инвазия, неврологические
заболевания, например, болезнь Паркинсона, токси¬
ческие поносы (при уремии, отравлениях ртутью,
мышьяком) и даже синдром раздраженной кишки.5.	Уменьшение поверхности всасывания приво¬
дит к более быстрому продвижению пищи по ки¬
шечнику, а следовательно, и к недостаточному вса¬
сыванию воды и питательных веществ в кишечнике.
Как правило, уменьшение поверхности всасывания
возникает в результате хирургических операций, а
именно — обширной резекции кишки.6.	Причиной поноса могут быть резкие алимен¬
тарные нарушения — «диетические перегрузки»694
3.4. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ(употребление чрезмерно жирной, острой, жареной
пищи, приправ, специй, большого количества гру¬
боволокнистой клетчатки), а также нервные потря¬
сения, волнение, страх.7.	Лекарственная диарея может возникнуть в
результате длительного приема некоторых лекар¬
ственных препаратов. Диарею могут вызвать анти¬
биотики, противоопухолевые препараты, некото¬рые антиаритмические средства (хинидин, прокаи-
намид), бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, антиде¬
прессанты (препараты лития), транквилизаторы,
противосудорожные средства, препараты, умень¬
шающие уровень холестерина в крови (ловастатин,
клофибрат), антациды, Н2-гистаминоблокаторы и
некоторые другие.Клинические проявления заболеваний, вызвавших диарею, разнообраз¬
ны, однако существуют принципиальные отличия инфекционных диарей
от неинфекционных. Если причиной диареи является кишечная инфекция,
то частые дефекации будут сопровождаться повышением температуры тела,
интоксикацией, выраженным обезвоживанием, тошнотой, рвотой, а неред¬
ко и появлением слизи и крови в кале.Потери жидкости и электролитов (хлорида натрия и калия) сопрово¬
ждается возникновением головокружения, выраженной сухостью всех сли¬
зистых оболочек, сильной жаждой. Выраженное обезвоживание может при¬
вести к нарушению ориентации во времени и пространстве, коме и даже к
летальному исходу.Неинфекционная диарея сопровождается нормальным состоянием и
самочувствием больного, и только при длительном течении может приво¬
дить к слабости, снижению массы тела и обезвоживанию в результате по¬
тери избыточного количества невсосавшейся воды и питательных веществ.Однако практически всегда диарея сопровождается дискомфортом или
схваткообразной болью в животе, ощущением урчания, метеоризмом, бо¬
лезненностью при пальпации живота.Лечение диареи складывается из симптоматических средств, направ¬
ленных на улучшение общего состояния больного, и этиологического лече¬
ния, направленного на устранение причины, приведшей к диарее.1.	Для устранения обезвоживания, вызванного потерей жидкости с ка¬
ловыми массами, применяются солевые растворы для приема внутрь: три-
соль, лактасоль, регидрон, оралиг и другие из расчета 40—50 мл/кг массы
тела в течение 4 ч или до 150 мл/кг массы тела в сутки. Объем жидкости,
принимаемой взрослыми, должен быть не менее 2—3 л в сутки.При тяжелой дегидратации жидкость вводится внутривенно, с этой це¬
лью применяются физиологический раствор, реамбирин, гемодез, реополи¬
глюкин и другие растворы. Регидратационная терапия позволяет предот¬
вратить тяжелые последствия, обусловленные обезвоживанием.2.	При острой диарее необходимо соблюдение легкой диеты. Из рацио¬
на исключается жирная, жареная и острая пища, а также продукты, усили¬
вающие перистальтику кишечника. В первые 2—3 дня заболевания реко¬
мендуется питаться сухарями домашнего приготовления из белого подсу¬
шенного в духовке хлеба, с постепенным расширением диеты: вареные
каши, пюре, овощные супы, вареная говядина.3.	При лечении острой неинфекционной диареи применяются противо-
диарейные препараты: имодиум — назначается в дозе 4 мг (2 капсулы) од¬
номоментно, а затем — по 2 мг после каждого акта дефекации. Максималь¬
ная доза для приема препарата внутрь взрослому не должна превышать8—16 мг в сутки. Детям старше 2 лет препарат назначается из расчета 5 мл
(1 мерный колпачок) на 10 кг массы тела 2—3 раза в сутки.Л695
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ4.	В случае, если причиной диареи является инфекция, то для уничто¬
жения вредных бактерий, вызвавших ее, применяются противомикробные
препараты:•	препараты нитрофуранового ряда:—	фуразолин — действует на стафилококки,
стрептококки, пневмококки. Детям до 1 года препа¬
рат назначается по 10—15 мг на прием, от 1 года до2	лет — по 20 мг, от 2 до 5 лет — по 30 и 40 мг, от 5 до
15 лет и взрослым — по 50 мг 3—4 раза в день;—	фурадонин — действует на стафилококки,
стрептококки, пневмококки, кишечную палочку,
протеи. Средство выпускается в таблетках по 50 и
100 мг. Детям лекарство назначается из расчета
5—8 мг/кг в сутки, взрослым — по 50—100 мг3—4 раза в день;—	фурагин — действует на стафилококки, стреп¬
тококки, пневмококки, шигеллы, клебсиелы, энте¬
робактерии, сальмонеллы. Препарат выпускается в
таблетках по 50 мг. Лекарство принимают внутрь
по 1—4 таблетки 3 раза в день после еды;—	энтерофурил — выпускается в суспензии и
капсулах по 100 мг. Детям от 2 до 6 месяцев приме¬
няется по 2,5 мл 3 раза в день, до 2 лет — по 2,5 мл4	раза в день, старше 2 лет — по 5 мл 2—3 раза в день
или по 2 капсулы, взрослым — по 3—4 капсулы3—4 раза в день;—	фуразолидон — выпускается в таблетках по
50 мг, разовая доза рассчитывается по 0,15 мг/кг в
сутки, 4—6 раз в сутки;—	интетрикс — выпускается в капсулах, средняя
разовая доза для детей составляет '/4 капсулы,
взрослым по 1 капсуле на прием, препарат назнача¬
ется 3 раза в сутки, внутрь;—	нифуроксазид — имеет вид суспензий во фла¬
конах и таблеток. Детям 2—6 месяцев назначают по
2,5 мл 2 раза в день, от 6 месяцев до 6 лет — по 5 мл3	раза в день каждые 8 часов, детям старше 6 лет —
по 5 мл 4 раза в день в сутки каждые 6 часов или по2	таблетки 4 раза в сутки;•	противомикробные препараты из группы
фторхинолонов:—	норфлоксацин — применяется у детей старше
15 лет. Назначается внутрь за 1 час до еды по 200—
400 мг 2—3 раза в сутки. Препарат выпускается в
таблетках по 200, 400 и 800 мг;—	ципрофлоксацин — выпускается в форме та¬
блеток по 250, 500 и 750 мг, а также в растворах для
внутривенного введения по 50 и 100 мл (100 и
200 мг соответственно). Препарат назначается по
125—500 мг 2 раза в сутки;—	офлоксацин — выпускается в форме таблеток
по 200 мг и растворов для внутривенного введения
по 100 мл (200 мг);•	аминогликозиды:—	гентамицин — назначается внутримышечно
или внутривенно новорожденным детям и детям в
возрасте до 2 лет из расчета 2—5 мг/кг в сутки в два
введения, детям старше 2 лет — по 3—5 мг/кг в сут¬
ки. Препарат выпускается во флаконах для инъек¬
ций по 80 мг, в ампулах по 1 и 2 мл;—	тобрамицин — внутримышечно или внутри¬
венно препарат назначают по 4—7,5 мг/кг в сутки в2—4	приема. Средство выпускается в растворах для
инъекций в ампулах по 1 и 2 мл, а также в порошке
в ампулах по 40 и 80 мг;—	амикацин — средство назначается внутривен¬
но или внутримышечно в первый день из расчета
10 мг/кг, затем по 7,5 мг/кг в сутки в 1—2 приема.
Лекарство выпускается во флаконах с порошком
для инъекций по 100, 250, 500 мг и в ампулах с рас¬
твором по 2 и 4 мл;—	нетромицин — средство назначается внутри¬
мышечно или внутривенно недоношенным и ново¬
рожденным детям младше 7 дней по 6 мг/кг в сутки
в два введения, новорожденным старше 7 дней — по7,5—9 мг/кг в сутки в два введения, детям старше2	лет — по 6—7,5 мг/кг в сутки в два введения, одна¬
ко допускается однократное введение средства;•	реже применяются препараты группы тетра-
циклинов и левомицетин:—	терациклин — детям старше 8 лет препарат на¬
значается из расчета 20—25 мг/кг в сутки в 2—4 при¬
ема. Лекарство выпускается в форме таблеток по 50,
100 и 250 мг, а также в виде капсул по 250 мг;—	доксициклин — детям от 8 до 12 лет средство
назначается в дозе 4 мг/кг в сутки, старше 12 лет —
по 200 мг в сутки в 1—2 приема. Препарат выпуска¬
ется в форме капсул по 50, 100 и 200 мг, таблеток по
100 и 200 мг, а также в ампулах и флаконах для вну¬
тримышечных инъекций;—	левомицетин — детям в возрасте до 3 лет пре¬
парат назначается из расчета 10—15 мг/кг, от 3 до
8 лет — по 150—200 мг, старше 8 лет — по 200—300 мг3—4	раза в сутки. Средство выпускается в виде та¬
блеток по 250 и 500 мг, капсул по 100, 250 и 500 мг.5.	Если причиной диареи является дисбакте¬
риоз, то с целью уничтожения вредных бактерий696
3.4. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫприменяются бактериофаги. К бактериофагам от¬
носятся:•	интести-бактериофаг жидкий — выпускается
во флаконах по 50 и 100 мл. Препарат применяют3	раза в сутки за 1 час до еды в разовой дозе у детей
до 1 года по 5 мл, от 1 до 3 лет — по 10 мл, старше3	ет — по 15 мл. Один прием препарата внутрь мож¬
но заменить ректальным введением детям до
1 года — 10 мл, от 1 до 3 лет — 20 мл, старше 3 лет —
30 мл. Продолжительность лечения составляет7—10 дней. Детям младшего возраста рекомендует¬
ся разводить бактериофаг кипяченой водой;•	бактериофаг стафилококковый — выпускает¬
ся в ампулах по 2 и 10 мл, во флаконах по 20, 50 и
100 мл, а также в виде таблеток, свечей. Средство
применяется внутрь, 3 раза в сутки за 1 час до еды в
течение 7—10 суток, детям в возрасте до 6 месяцев
по 10 мл или '/ свечи, от 6 месяцев до 1 года — по
20 мл или */2 свечи, от 1 до 3 лет — по 30 мл или
1 свече, старше 3 лет по 40—60 мл или 1 свече. Вечер¬
ний прием препарата можно проводить ректально;•	пиобактериофаг, стрептококковый и протей¬
ный бактериофаг — выпускается в ампулах по 10 мл
и во флаконах по 20, 50 и 100 мл. Детям в возрасте
до 6 месяцев — по 10 мл или */ свечи, от 6 месяцев
до 1 года — по 20 мл или '/ свечи, от 1 до 3 лет — по
30 мл или 1 свече, старше 3 лет — по 40—60 мл или1	свече 3 раза в сутки. Третий прием можно прово¬
дить ректально;•	колипротейный бактериофаг и бактериофаг
псевдомонас аэрогеноза — имеет вид флаконов по
20 и 100 мл. Назначается так же, как и стрептокок¬
ковый бактериофаг.После лечения бактериофагом назначаются
пробиотики курсом на 1—2 месяца.6.	Для удаления вредных веществ, которые выра¬
батывают патогенные бактерии, а также для более
быстрого закрепления стула применяются сорбенты:•	активированный уголь — выпускается в та¬
блетках по 250 и 500 мг. Средство принимают
внутрь по 1—3 таблетки 3—4 раза в день;•	полисорб — препарат назначается из расчета
100—200 мг/кг в сутки в 3—4 приема. В среднем для
детей с массой тела от 10 до 15 кг суточная доза со¬
ставляет 1—3 г, 20—25 кг — 2—5 г, 30—40 кг — 3—8 г,
более 50 кг — 5—12 г. Средство выпускается в по¬
рошке для приготовления суспензий для приема
внутрь;•	лактофильтрум — выпускается в таблетках по
500 мг. Средство назначается по 1—3 таблетки 1—3
раза в день;•	смекта — детям в возрасте до 1 года назнача¬
ют по 1 пакетику в сутки, от 1 до 2 лет — по 1—2 па¬
кетика в сутки, и старше 2 лет — по 2—3 пакетика в
сутки. Лекарство выпускается в виде порошка для
приготовления суспензии для приема внутрь в па¬
кетиках, содержащих по 3 г сухого вещества. Наря¬
ду со сорбционным действием смекта связывает
вирусы, бактерии и бактериальные токсины;•	энтеросорбент — выпускается в виде гранул
для приготовления суспензии для приема внутрь в
пакетиках по 3 и 10 г, во флаконах по 100 и 200 г
лекарство назначают внутрь в промежутках между
приемами пищи детям до 7 лет — по 5 г, 7—14 лет —
по 7,5 г 3 раза в день. Продолжительность лечения в
среднем составляет 3—15 дней;•	энтеросгель — детям в возрасте до 1 года сред¬
ство назначается по 1 ч. ложке в сутки, от 1 до2	лет — по 2 ч. ложки в сутки, от 2 до 7 лет — по 1 ч.
ложке на прием 3—4 раза в день, старше 7 лет — по
1 ст. ложке на прием 3—4 раза в день.7.	Так как нередко причиной диареи является
дисбактериоз, нарушение качественного и количе¬
ственного состава микрофлоры, а также с целью
восстановления работы нормальной микрофлоры
кишечника применяют пребиотики и пробиотики.
Пребиотики относятся к средствам, являющимся
питательными веществами для бактерий, а пробио¬
тики — это сами полезные бактерии.К пребиотикам относятся следующие средства:•	хилак-форте — препарат выпускается в виде
раствора для приема внутрь. Детям назначают по
20—40 капель 3 раза в день, до или во время еды, за¬
пивают небольшим количеством воды, после улуч¬
шения состояния дозу уменьшают наполовину;•	лактулоза (дюфалак) — имеет вид порошка
для приготовления растворов в пакетиках по 5 и
10 мг и во флаконах по 150, 200 и 350 и 700 г. Пре¬
парат назначают детям от 6 недель до 1 года по 5 мл,
от 1 года до 6 лет — по 5—10 мл, старше 7 лет — по
15 мл. Средство используется 1 раз в день утром во
время еды.К пробиотикам относятся следующие препа¬
раты:•	бифидумбактерин — препарат выпускается в
ампулах, флаконах, порошке и капсулах и может
использоваться у детей с рождения, а в таблетках —
с 3 лет. Содержимое флакона или ампулы раство¬
ряют кипяченой водой из расчета 5 мл воды на
1 дозу средства. Новорожденным и грудным детям
назначают по 1—2 дозы 3 раза в день непосредствен¬
но перед кормлением, детям старше 6 месяцев — по697
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ3	дозы 3 раза в сутки, старше 2 лет — по 5 доз 2—3
раза в сутки;•	бификол — имеет вид флаконов и ампул по 3
дозы, а также флаконов и таблеток по 1 дозе. На¬
значается детям с 6 месяцев до 1 года по 3 дозы,
старше 1 года — по 5—10 доз в день за 20—40 минут
до еды;•	бифилиз, форма выпуска — флаконы по 5 доз.
Непосредственно перед употреблением препарат
растворяют в кипяченой воде комнатной темпера¬
туры, принимают внутрь, за 20—30 минут до еды.
У детей раннего возраста лекарство дается до еды,
или его смешивают с первыми порциями пищи. Де¬
тям в возрасте до 1 года назначают по 5—9 доз, от 1
года до 3 лет — по 10—15 доз, старше 3 лет — по 15
доз;•	бифиформ — выпускается в виде капсул. На¬
значается детям в возрасте до 7 лет по 1 капсуле 2
раза в день, от 7 до 14 лет — по 1 капсуле 3 раза
в день;•	бифидумбактерин-форте — имеет вид порош¬
ка для приема внутрь в пакете, содержащем 5 доз
препарата. Средство принимают внутрь, запивая
водой или молоком, за 30—60 минут до еды. Детям
до 6 месяцев дают по 5 доз, от 6 месяцев до 1 года —
по 5—10 доз, от 1 года до Злет — по 10—15 доз, с 3 до
7 лет — по 15—20 доз, старше 7 лет — по 15—25 доз2—3 раза в сутки;•	лактобактерин — выпускается в виде флако¬
нов по 5 доз, ампул по 3—5 доз, таблеток по 1 дозе и
суппозиториев — по 1 дозе. Детям до 6 месяцев на¬
значают по 1—2 дозы, от 6 месяцев до 1 года — 2—3
дозы, от 1 года до 3 лет — по 3—5 доз, старше 3 лет —
по 5—10 доз. Содержимое ампулы или флакона раз¬
водят кипяченой водой, принимают внутрь за 30—
40 минут до еды 2—3 раза в день;•	ацилакт — препарат выпускается во флаконах
по 5 доз, в таблетках и свечах по 1 дозе. Детям до 6месяцев назначают по 5 доз, от 6 месяцев до 1 года —10	доз, от 1 года до 3 лет — по 10—15 доз, старше 3
лет — по 15 доз, с этого же возраста препарат может
употребляться в виде таблеток;•	линекс — выпускается в виде капсул и назна¬
чается детям до 2 лет по 1 капсуле 3 раза в день, до12	лет — по 1—2 капсулы 3 раза в день. Детям ранне¬
го возраста перед употреблением препарат вскры¬
вают и смешивают с небольшим количеством жид¬
кости (сок, чай, кипяченая вода), старшие дети при¬
нимают лекарство, запивая небольшим количе¬
ством жидкости;•	бифиформ «Малыш» — выпускается в виде
порошков и жевательных таблеток с апельсиново¬
малиновым вкусом, применяется детям до 1 года по
1—2 порошка 2—3 раза в день, детям старше 2 лет —
по 1—2 жевательные таблетки 2—3 раза в день.
Средство принимается вне зависимости от приема
пищи;•	аципол — форма выпуска препарата: флако¬
ны и таблетки по 5 доз, пакетики — по 20 доз. Детям
до 3 лет назначается по 5 доз 3 раза в сутки.8.	С целью нормализации функций поджелу¬
дочной железы, страдающей при кишечных инфек¬
циях, используются ферментные препараты: пан¬
креатин, панзинорм-форте, фестал, энзистал,
мезим-форте, креон и др.9.	Нередко спазм кишечника, возникающий при
заболевании, сопровождается крайне интенсивны¬
ми болями, в таком случае используются спазмоли¬
тические препараты.10.	Если причиной диареи является хрониче¬
ское аутоиммунное воспаление кишечника (бо¬
лезнь Крона, неспецифический язвенный колит),
то в терапию подключаются нестероидные проти¬
вовоспалительные средства, глюкокортикостерои¬
ды, аминосалицилаты, цитостатики.МетеоризмМетеоризм представляет собой повышенное газообразование в кишеч¬
нике, проявляющееся вздутием живота.Причиной возникновения метеоризма у здоровых людей является ак¬
тивация процессов брожения, возникающая в результате употребления
в пищу избыточного количества клетчатки и углеводов.Самой частой причиной развития повышенного газообразования явля¬
ется патология органов желудочно-кишечного тракта: гастрит, холецистит,
панкреатит, энтерит, колит, непроходимость и стеноз кишечника и некото¬
рые другие.Лечение метеоризма должно быть не только симптоматическим, но
и устранять причину, вызвавшую повышенное газообразование.698
3.4. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫВ рационе необходимо ограничить продукты, приводящие к повышен¬
ному газообразованию в кишечнике. К ним относятся молоко, ржаной хлеб,
бобовые, капуста.С целью снижения газообразования в желудочно-кишечном тракте при¬
меняются сорбенты. К ним относятся следующие препараты:•	активированный уголь — принимают внутрь
по 1—3 таблетки 3—4 раза в день;•	полисорб — детям препарат назначается из
расчета 100—200 мг/кг в сутки в 3—4 приема.
В среднем для детей с массой тела от 10 до 15 кг су¬
точная доза составляет 1—3 г, 20—25 кг — 2—5 г,
30—40 кг — 3—8 г, более 50 кг — 5—12 г;•	лактофильтрум — средство назначается по
1—3 таблетки 1—3 раза в день;•	смекта — детям в возрасте до 1 года назначают
по 1 пакетику в сутки, от 1 до 2 лет — по 1—2 пакетика
в сутки и старше 2 лет — по 2—3 пакетика в сутки;•	энтеросорбент — выпускается в виде гранул
для приготовления суспензии для приема внутрь в
пакетиках но 3 и 10 г, во флаконах по 100 и 200 г
лекарство назначают внутрь в промежутках между
приемами пищи детям до 7 лет — по 5 г, 7—14 лет —
по 7,5 г 3 раза в день.При выраженном метеоризме необходимо на¬
значение ветрогонных средств:•	плоды фенхеля — в виде сухого вещества в
пачках или масла во флаконах по 5 и 10 г применя¬
ется по 5—10 капель на прием;•	ветрогонный сбор, включающий в себя смесь
равных частей листьев перечной мяты, плодов фен¬
хеля, корневищ валерианы, используется по 1/4—
У2 стакана в теплом виде утром и вечером. Завари¬
вают 1 ст. ложку сухого вещества на стакан воды;•	плоды укропа пахучего — в виде пачек с из¬
мельченным сухим сырьем в пачках по 50 мг 1 ст.ложку плодов заливают 2 стаканами горячей воды,
настаивают 2—3 часа и принимают по 1/2 стакана
настоя 2—3 раза в день. Также препарат выпускает¬
ся в виде укропной воды — применяется по 1 ст.
ложке 3—6 раз в день;•	симетикон (гаксон, эспумизан, бэби-калм) —
форма выпуска лекарства различная. Это могут
быть суспензия, эмульсия, капсулы, жевательные
таблетки, растворы. Детям в возрасте от 6 до 15 лет
назначается по 10—15 капель 2—3 раза в день во
время или после еды, по 1—2 ч. ложки или 1—2 кап¬
сулы 3—5 раз в сутки;•	настой цветков ромашки аптечной — 10 ч.
ложек цветков завариваются 2 стаканами воды,
настаиваются 8 часов, отстаиваются и процежи¬
ваются. Настой выпивается в течение двух дней
(по У3 стакана 3 раза в день перед едой);•	препараты золототысячника — 2 ст. ложки
высушенной и измельченной травы заливают ста¬
каном кипятка, настаивают на водяной бане 15 ми¬
нут, после чего процеженный и охлажденный на¬
стой пьют по у стакана 3 раза в день за 30 минут до
еды;•	отвар листьев мелиссы — 1 стакан кипятка за¬
варивается 4 ч. ложками на водяной бане в течение
20 минут. Настой принимать по 1 ст. ложке 3 раза в
день;•	настой травы донника лекарственного —1ч.
ложка травы 1 час настаивается на 1 стакане кипят¬
ка, принимается по 1/2 стакана 3 раза в день.ЗапорЗапор представляет собой отсутствие стула у взрослых более чем 48 ча¬
сов, у новорожденных реже 1 раза в день, при этом кал приобретает твердую
консистенцию, а также выделяется после длительного натуживания. В осно¬
ве запора лежит нарушение продвижения каловых масс по кишечнику, вы¬
званное ослаблением перистальтики или наличием механического препят¬
ствия. Чаще всего запором страдают дети и пожилые люди.Причиной запора могут быть различные заболевания:•	чаще всего запор возникает в результате наличия функциональной и
органической патологии органов пищеварения. К ним относятся сужение
просвета кишки, вызванное новообразованием, рубцами или врожденной
аномалией строения кишечника (удлиненная толстая кишка, мегаколон,
болезнь Гиршпрунга), панкреатит, язвенная болезнь, дисбактериоз и забо¬
левания заднего прохода (анальные трещины, геморрой);699
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ•	функциональные и органические заболевания центральной нервной
системы;•	неврогенные расстройства, связанные с самопроизвольным подавле¬
нием рефлекса на дефекацию в результате неприятного опыта болезненных
актов дефекаций;•	токсическая этиология запора, вызванная действием некоторых ле¬
карственных средств, например, препаратов свинца, морфина, никотина,
нитробензола, холинолитиков и спазмолитиков;•	патология эндокринной системы: недостаточность функции гипофи¬
за, щитовидной железы, яичников;•	недостаточное содержание в рационе продуктов, содержащих клет¬
чатку (овощей, фруктов, злаков) становится достаточно частой причиной
замедления перистальтики или развития «синдрома вялого кишечника»,•	гиподинамия — низкая физическая активность, сидячий образ жизни.Прежде всего лечение запоров включает в себя соблюдение диеты.Вся пища должна подвергаться парке, варке или запекаться в духовке.Из рациона должны быть исключены хлеб и хлебобулочные продукты из
муки высшего сорта, рис, геркулес, манка, вермишель, черника, айва, шоко¬
лад, крепкие чай и кофе, какао, консервы, копчености, маринады, жареное,
лук, чеснок, алкогольные напитки.К употреблению разрешены следующие продукты: серый, отрубной
хлеб, хрустящие хлебцы, нежирные супы, овощной отвар, борщ, свеколь¬
ник, окрошка, фруктовый суп, мясо и рыба нежирных сортов, белокочанная
капуста и зеленый горошек, рассыпчатые каши и запеканки, спелые сладкие
фрукты и ягоды, размоченные сухофрукты — чернослив, инжир, курага,
урюк, фруктовые и овощные соки, молочные напитки, свежий творог и тво¬
рожные запеканки, пудинги, сырники, неострые сорта сыра, некрепкие чай
и кофе, отвар шиповника, сливочное и растительное масло по переноси¬
мости.Обязательным является соблюдение питьевого режима. Количество
выпиваемой за сутки жидкости должно быть не менее 1,5 л. Необходимо
регулярное опорожнение кишечника, для чего ребенка рекомендуется еже¬
дневно высаживать на горшок для выработки рефлекса на дефекацию.
Больным с запорами необходимо вести активный образ жизни, заниматься
физкультурой, лечебной гимнастикой, проводить физиотерапию, снима¬
ющую спазм кишечника.Естественным и недорогим средством коррекции стула являются нату¬
ральные волокна — отруби. Молотые пшеничные отруби добавляются в
пищу, перед приемом их рекомендуется залить кипятком на 30 минут. Сред¬
ство назначается по 1 ч. ложке, через 7 дней по 2 ч. ложки, еще через 7 дней —
по 1—2 ст. ложки 2—3 раза в день, с каждым приемом пищи. Отруби прода¬
ются в аптеке без рецепта.Если стула не было более 3 дней, рекомендуется постановка клизмы с
целью очистки кишечника. В настоящее время все чаще применяются не
просто очистительные клизмы, а термоконтрастные клизмы, проводимые
утром и вечером холодной и теплой жидкостью. Постановка клизм произ¬
водится в среднем от 5 до 7 дней в зависимости от продолжительности вре¬
мени отсутствия стула.При неэффективности диетотерапии, приема отрубей и постановки
клизм применяются слабительные препараты:700
3.4. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ•	сенны листья — водяной настой листьев при¬
готавливают из 5—10 г на 100 мл воды, назначается
по 1 ст. ложке 1—3 раза в день, либо по 1—2 таблет¬
ки 2—3 раза в день, либо в виде настоя взрослым по
1—3 ст. ложки на прием, детям от 2 до 4 лет — по 1 ч.
ложке, от 5 до 7 лет — по 1 десертной ложке, от 8 до
14 лет — по 1 ст. ложке на прием;•	регулакс — взрослым препарат назначается
по 1 кубику (брикету), детям старше 12 лет — по
У2— У4 кубика вечером;•	ревеня корни — препарат назначается детям
до 2 лет — по 0,1 г, от 3 до 4 лет — по 0,15 г, от 5 до
б лет — по 0,2 г, от 7 до 9 лет — по 0,25 г, от 7 до9	лет — по 0,25—0,5 г, старше 10 лет и взрослым — по
0,5—1 г на прием;•	крушины препараты — отвар готовят из 1 ст.
ложки коры, заливая стаканом кипятка, который
затем остужают и процеживают, принимая по пол-
стакана на ночь и утром;•	фенолфталеин (пурген) — детям старше 3 лет
препарат назначают по 0,05 г, взрослым — по 0,1—0,2 г на прием, 1—3 раза в сутки;•	мальтсупекс (экстракт солода и ячменя) —
препарат назначается детям от 1 до 2 лет по 1 ст.
ложке в день, смешивается с 240 мл воды и сока.При спастических запорах, сопровождающихся
выраженным болевым синдромом, применяются
спазмолитики:•	папаверин — препарат назначают детям стар¬
ше 6 месяцев до 2 лет по 5 мг, 3—4 лет — по 5—10 мг,
5—6 лет — по 10 мг, 7—9 лет — по 10—15 мг, 10—
14 лет — по 15—20 мг 3—4 раза в день. Максималь¬ная суточная доза для детей первого года жизни —10	мг, 1—2 лет — 20 мг, 3—4 лет — 30 мг, 5—6 лет —
40 мг, 7—9 лет — 60 мг, 10—14 лет — 100—200 мг;•	но-шпа (дротаверин, спазмол) — детям до
6 лет препарат назначают по 10—20 мг, 6—12 лет —
по 20 мг, взрослым — по 40—80 мг 1—2 раза в день.
Раствор для внутримышечного введения назнача¬
ется по 0,1 мл на год жизни;•	дибазол — детям до 1 года средство назнача¬
ется внутривенно, внутримышечно и внутрь по 1 мг,1—3 лет — по 2 мг, 4—8 лет — по 3 мг, 9—12 лет — по4	мг, старше 12 лет и взрослым — по 5 мг 1—2 раза в
день;•	мебеверин — выпускается в капсулах по
200 мг, назначается внутрь до еды, не разжевывает¬
ся и запивается водой по У3— 1 капсуле 2—4 раза в
день в зависимости от возраста.Если причиной запора является психоэмоцио¬
нальная неустойчивость больного, назначают седа¬
тивные препараты и транквилизаторы. К ним отно¬
сятся:•	валериана — детям до 7 лет назначается по1	ч. ложке, старше 7 лет по 1 десертной ложке, взрос¬
лым по 1 ст. ложке 2—3 раза в день до еды. Настойка
дается в каплях 3—4 раза в день, столько капель на
прием, сколько ребенку лет, в таблетках применяет¬
ся по 1—2 таблетки 2—3 раза в день;•	пустырник-настойку принимают по 20—50 ка¬
пель 3—4 раза в день до еды;•	новопассит — применятся по 2,5— 10 мл 2—3 ра¬
за в день.В свою очередь, если причиной запора являются органические заболе¬
вания толстой кишки (новообразования, болезнь Гиршпрунга и др.), то не¬
редко требуется и хирургическое лечение, направленное на восстановление
кишечной проходимости.3.4.3. Помощь больному при кишечной коликеКишечная колика представляет собой приступ остро возникающих
схваткообразных болей в животе. Боль в животе возникает периодически,
носит интенсивный колющий характер, длится несколько минут, после чего
купируется, а затем снова возобновляется. Нередко возникновение болей в
животе сопровождается появлением поноса, метеоризмом и урчанием по
ходу кишечника.Чаще всего кишечная колика развивается при частичной или полной
закупорке кишечника каловыми массами, преимущественно у людей, стра¬
дающих запорами.Резкие схваткообразные боли в животе возникают в результате заку¬
порки желчных или мочевых путей, панкреатического протока, спастиче-701
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ НО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХского сокращения гладкой мускулатуры. Чаще всего закупорка протоков
связана с выходом в их просвет конкрементов у людей с желчнокаменной
или мочекаменной болезнями.Реже к нарушению оттока желчи могут привести блокада желчевыводя¬
щих путей сгустками крови, образовавшимися в результате травмы вну¬
тренних органов, разрыва кисты или распада опухоли.Такие патологические состояния, как острый энтерит или энтероколит,
также сопровождаются возникновением кишечных колик.У взрослых людей причинами кишечной колики могут быть неустойчи¬
вость нервно-эндокринной системы, возникающая в результате переутом¬
ления или нервных потрясений.У половины детей первых трех месяцев жизни возникают функцио¬
нальные кишечные колики, которые связаны с незрелостью желудочно-
кишечного тракта, ферментативной системы кишечника, повышенным га¬
зообразованием. Нередко кишечная колика у маленьких детей возникает
в результате чрезмерного скопления газов в кишечнике.Если взрослый человек может пожаловаться на боли в животе, то ребе¬
нок этого сделать не может. Клинически кишечная колика у новорожден¬
ных детей проявляется беспричинным плачем, беспокойством, чаще во вто¬
рой половине дня, до и после кормления. Нередко после кормления ребенок
начинает поджимать ножки к животу и капризничать, кричать. Живот вздут
и напряжен, пальпация живота болезненна. При непроходимости кишечни¬
ка отмечается локальное вздутие кишки выше места закупорки с усиленной
ее перистальтикой.Как правило, боли в животе уменьшаются или полностью купируются
после акта дефекации. Следует заметить, что, несмотря на эпизоды болей в
животе, ребенок хорошо прибавляет в весе, сохраняется хороший аппетит и
нормальный стул.При этом кишечная колика может возникать у детей, находящихся не
только на искусственном, но и на естественном вскармливании.Лечение кишечной колики у грудных детей должно начинаться с кор¬
рекции диеты. Если ребенок находится на естественном вскармливании, то
необходимо откорректировать рацион матери. Из рациона должны быть ис¬
ключены газообразующие продукты: квашеные овощи, капуста, помидоры,
яблоки, груши, виноград, арбузы, черный хлеб, квас, грибы, горох, фасоль,
следует ограничить молочные продукты.В случае, если ребенок находится на искусственном вскармливании, то
его рекомендуется проводить смесями, уменьшающими газообразование,
например, омнео, или «Бифидус», а также низколактазные смеси или ги¬
дролизаты сывороточных белков.Перед кормлением ребенка рекомендуется выкладывать на животик,
а после — удержішать его в вертикальном положении, чтобы ребенок мог
отрыгнуть. Хороший эффект оказывает согревание ребенка, а также массаж
животика, осуществляемый легкими поглаживающими движениями по ча¬
совой стрелке.Если коррекция диеты и режима кормления не приносит должных ре¬
зультатов, то в терапию подключают укропную воду или чай с фенхелем
(«Хип» или «Плантекс»).Лекарственное лечение кишечной колики у детей. Применяются пре¬
параты ветрогонного и легкого спазмолитического действия на основе рас¬
тительного сырья. К таким препаратам относятся следующие средства:702
3.4. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ•	чай «Плантекс», содержащий плоды фенхеля. Плоды фенхеля в виде
сухого вещества в пачках или масла во флаконах по 5 и 10 г применяются по
5—10 капель на прием. Препарат, выпускаемый в форме пакетиков с сухим
веществом, назначается детям раннего возраста по 1 пакету в сутки, старше3	месяцев — по 2 пакетика в сутки. Препарат рекомендуется принимать по¬
сле кормления или в перерывах между кормлениями.Плоды фенхеля улучшают пищеварение, акти¬
вируя секрецию желудочного сока и усиливая пе¬
ристальтику кишечника;•	эспумизан — применяется по 1 ч. ложке 3—5 раз
в сутки внутрь во время или после еды, на ночь;•	симетикон (гаксон, эспумизан, бэби-калм) —
форма выпуска лекарства различная. Это могут
быть суспензия, эмульсия, капсулы, жевательные
таблетки, растворы. Детям в возрасте от 6 до 15 лет
назначается по 10—15 капель 2—3 раза в день во
время или после еды, по 1—2 ч. ложки или 1—2 кап¬
сулы 3—5 раз в сутки;•	плоды укропа пахучего — в виде пачек с из¬
мельченным сухим сырьем в пачках по 50 мг. 1 ст.
ложку плодов заливают 2 стаканами горячей воды,
настаивают 2—3 часа и принимают по ’/2 стакана
настоя 2—3 раза в день. Также препарат выпускает¬
ся в виде укропной воды — применяется по 1 ст.
ложке 3—6 раз в день;•	риабал — препарат назначается детям из рас¬
чета 1 мг/кг/сутки. Средство выпускается в форме
таблеток и сиропа со вкусом карамели;•	ветрогонный сбор, включающий в себя смесь
равных частей листьев перечной мяты, плодов фен¬
хеля, корневищ валерианы, используется по 1/4— '/2
стакана в теплом виде утром и вечером. Заваривают
1 ст. ложку сухого вещества на стакан воды.Нередко для снятия болевого синдрома необхо¬
димо назначение спазмолитических средств:•	папаверин — препарат выпускается в таблет¬
ках по 10 и 40 мг, в растворах в ампулах по 2 мл, а
также в ректальных суппозиториях. Детям до 6 ме¬
сяцев лекарство не назначают. Внутрь препарат на¬
значают детям от 6 месяцев до 2 лет по 5 мг,3—4 лет — по 5—10 мг, 5—6 лет — по 10 мг, 7—9 лет —
по 10—15 мг, 10—14 лет — по 15—20 мг, взрослым —
по 20—40 мг 3—4 раза в день;•	но-шпа (дротаверин, спазмол) — средство вы¬
пускается в таблетках по 40 и 80 мг, а также в ампу¬
лах по 2 мл. Детям до 6 лет препарат назначают по
10—20 мг, 6—12 лет — по 20 мг, взрослым — по 40—
80 мг 1—2 раза в день. Раствор для внутримышечно¬
го введения детям назначается по 0,1 мл на год жиз¬
ни;•	дибазол — препарат выпускается в виде та¬
блеток по 2, 3, 4 и 20 мг. Детям до 1 года средство
назначается внутривенно, внутримышечно и внутрь
по 1 мг, 1—3 лет — по 2 мг, 4—8 лет — по 3 мг,9—12 лет — по 4 мг, старше 12 лет, взрослым — по
5—10 мг 1—2 раза в день;•	мебеверин — выпускается в капсулах по
200 мг, назначают внутрь до еды, не разжевывается
и запивается водой по '/3—1 капсуле 2—4 раза в день
в зависимости от возраста.
soУХОД ЗА БОЛЬНЫМИ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ
3.5. СИСТЕМЫ3.5.1.	Помощь больному при почечной коликеПричины возникновенияПричины почечной колики: камни, опухоль, сгустки крови, слизи, гноя,
внезапно закупоривающие просвет мочевых путей и нарушающие выведение
мочи, закупорка мочеточника, почечной лоханки, приводящая к почечной ко¬
лике. Наблюдается при камнях, туберкулезе, гнойных процессах в почке, ново¬
образованиях почки и мочеточника. Вслед за остро развившейся закупоркой
верхних мочевых путей возникает повышение давления внутри почки, затем
происходит расстройство кровообращения, резко развивается отек почки.Признаки заболеванияПочечная колика характеризуется приступом острых болей в пояснице
и боковых отделах живота, боль отдает на внутреннюю поверхность бедра,
паховую область и половые органы. Почечная колика может возникнуть в
любое время суток, приступ возникает внезапно, развивается очень быстро.
Боли резкие, распирающие, отдача болей зависит от расположения камня в
мочевых путях. При камне, вызвавшем закупорку лоханки, боли отдают в
поясницу и подреберье. Камень на границе верхней и средней трети моче¬
точника вызывает боль, отдающую в нижние отделы живота, в область пуп¬
ка. При камне в области безымянной линии боль отдает в основном по пе¬
редней поверхности бедра и в надлобковую область. При расположении
камня в околопузырной части мочеточника боль у мужчин отдает в мошон¬
ку, у женщин — в область больших половых губ.По мере нарастания боли почечная колика часто сопровождается рво¬
той, параличом кишечника, которые возникают почти одновременно. При
почечной колике наблюдается замедление частоты сердечных сокращений,
при других заболеваниях, как правило, напротив, частота сокращений серд¬
ца учащается. На высоте почечной колики отмечается умеренная артери¬
альная гипертензия. Иногда боль вызывает обморочное состояние. Поведе¬
ние больного беспокойное: он мечется, не может найти положения, при ко¬
тором боль уменьшается. Нарушение мочеиспускания характерны, но непо¬
стоянны. При поколачивании по поясничной области возникает ноющая
боль. При наличии единственной почки может полностью прекратиться
выведение мочи. Язык при почечной колике обложен белым налетом. Жи¬704
3.5. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫвот даже при параличе кишечника участвует в акте дыхания. Нередко при
почечной колике наблюдаются признаки, характерные для острых заболе¬
ваний органов брюшной полости. Более чем в половине случаев почечная
колика сопровождается повышением температуры тела. При исследовании
почки иногда удается определить ее увеличение и болезненность. При по¬
чечной колике, которая обусловлена преимущественно закупоркой верхних
мочевых путей, состав мочи на высоте почечной колики всегда бывает нор¬
мальным, поскольку практически исследуется моча второй здоровой почки.
После купирования почечной колики в моче обнаруживаются следующие
изменения: в ней имеются белок, лейкоциты и кровь. Если кровь в моче по¬
является после почечной колики, то это указывает на наличие камня лохан¬
ки или мочеточника. Если кровь в моче появилась в самом начале почечной
колики и затем приступ боли резко усилился, то это говорит об опухолевом
процессе в почке, лоханке, мочеточнике, в таком случае колика обусловлена
закупоркой верхних дыхательных путей сгустками крови. Отмечается уме¬
ренное повышение мочевины в крови. Длительность приступа почечной
колики колеблется от нескольких минут до нескольких часов.ДиагностикаДиагноз почечной колики устанавливается по типичному болевому
приступу. Нередко уже характерное беспокойное поведение больного по¬
зволяет заподозрить почечную колику. Достоверно подтверждает почечную
колику экскреторная урография и хромоцистоскопия, выявляющие нару¬
шение функции почки и эвакуации мочи. Своевременное выделение в тече¬
ние 3—5 минут введения внутривенно 0,4%-ного раствора индигокармина в
количестве 5 мл разрешает отказаться от гипотетического диагноза почеч¬
ной колики. Обзорный рентгеновский снимок выявляет тени камней. Диа¬
гностические трудности возникают при выявлении «невидимых» мочекис¬
лых конкрементов. Однако камни любого химического состава, диаметром
минимально 0,15 см, четко обнаруживаются при ультразвуковом сканиро¬
вании. Позади камня видна «акустическая тень», появление которой обу¬
словлено полным отражением ультразвуковых волн в его плотных структу¬
рах. Выявить мочекислые камни позволяет компьютерная томография.
Экскреторная урография особенно показана в тех случаях, когда возникает
необходимость оперативного вмешательства (конкремент больших разме¬
ров, сомнения в наличии почки, ее функциональная способность). При экс¬
креторной урограмме отсутствует контраст в почке на стороне поражения.Почечную колику нужно дифференцировать от острого холецистита,
если боли в правом подреберье, но при печеночной колике характерна от¬
дача болей в область соска правой молочной железы, в правую лопатку, в
правое плечо, шею; усиливаются при вдохе и при пальпации области желч¬
ного пузыря. При легком поколачивании по правой реберной дуге боли
усиливаются, чего не наблюдается при почечной колике.Хромоцистоскопия позволяет дифференцировать заболевания. Диффе¬
ренцировать почечную колику и острый аппендицит может быть трудно. При
остром аппендиците обычно боли возникают в подложечной области, а затем
в правой подвздошной области, где при прощупывании определяется напря¬
жение мышц передней брюшной стенки, небольшое вздутие живота. Но при
почечной колике более выражен болевой синдром, более характерна отдача
болей, в отличие от возбужденного поведения пациента при почечной колике
пациенты с сильными болями в брюшной области вынуждены сохранять не-705
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХподвижность, принимают вынужденное, щадящее положение в постели. При
остром аппендиците рвота появляется спустя длительное время после воз¬
никновения болей, а при почечной колике эти признаки появляются практи¬
чески одновременно. Если при почечной колике нельзя полностью исклю¬
чить острый аппендицит, то хирург вынужден прибегнуть к операции.Разграничение с кишечной коликой основывается на концентрации бо¬
лей и их устойчивом характере на период приступа, отсутствие больших
перерывов между каждыми схватками и сильно выраженного вздутия жи¬
вота. При почечной колике интенсивность болей значительно выше.Могут встречаться трудности при дифференциальной диагностике ки¬
шечной непроходимости и почечной колике. Объясняется это тем, что при
почечной колике паралич кишечника может быть резко выраженным. Такие
признаки, как отсутствие стула, неотхождение газов, резкие боли по всему
животу, могут наблюдаться при почечной колике, хотя они характерны для
кишечной непроходимости. Не всегда могут наблюдаться признаки, харак¬
терные для кишечной непроходимости. Рвота характерна как для кишечной
непроходимости, так и почечной колики. При трудностях в распознавании
почечной колики и кишечной непроходимости приходится прибегать к до¬
полнительным методам исследования: хромоцистоскопии. Паралич кишеч¬
ника при почечной колике отличается от кишечной непроходимости тем, что
при последней боли мучительные, непрекращающиеся, захватывают всю об¬
ласть живота, при сохраненной, но извращенной перистальтике. Больные на¬
ходятся в состоянии тяжелой интоксикации, лицо осунувшееся, щеки впа¬
лые. При кишечной непроходимости живот сильно вздут. В случаях высокой
непроходимости может быть рвота с кишечным содержимым.Лечение. Первая помощь при почечной колике: тепловые процедуры (го¬
рячая ванна или грелки на поясницу и живот), инъекции наркотических и
обезболивающих препаратов, новокаиновая блокада семенного канатика у3.		-	-	-					 мужчин и блокада круглой связки матки уженщин или внутритазовая блокада по
Школьникову. При безуспешности перечис¬
ленных мероприятий — катетеризация мо¬
четочника для восстановления выведения мочи. В ряде случаев: камень боль¬
ших размеров, осложнения в виде острого гнойного пиелонефрита, выполня¬
ются операции по разрушению камней. После устранения почечной колики
необходимо детальное урологическое обследование.3.5.2.	Помощь больному при острой задержке мочиСуществуют два состояния, характеризующиеся отсутствием мочеи¬
спусканий, — это острая задержка мочи и анурия. Необходимо отличать их
друг от друга, поскольку причины и последствия каждого из них различны,
а значит, различна и тактика лечения.При острой задержке мочи мочевой пузырь переполнен, но мочеиспуска¬
ние невозможно вследствие препятствия оттоку мочи по мочеиспускательно¬
му каналу. При анурии мочевой пузырь пуст, так как моча не продуцируется
почками или нарушено ее поступление в мочевой пузырь из-за какого-либо
препятствия в верхних мочевых путях. Острая задержка мочи в детском воз¬
расте может быть вызвана спазмом сфинктера мочевого пузыря. В других
случаях ребенок может задерживать мочу из-за выраженных болевых ощу¬
щений во время мочеиспускания на фоне воспалительных процессов в моче-706
3.5. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫиспускательном канале, наружных половых органах. Причинами острой за¬
держки мочи могут быть камень мочеиспускательного канала, его травма,
ущемление головки полового члена крайней плотью у мальчиков (фимоз), а
также заболевание центральной нервной системы. Для исключения острой
задержки мочи необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря. В слу¬
чае анурии по катетеру, введенному в мочевой пузырь, моча не отделяется
или появляется в незначительном количестве. Неотложная помощь при
острой задержке мочи заключается в отведении мочи из пузыря по катетеру.
В случае невозможности катетеризации на переполненный пузырь наклады¬
вают временную стому до ликвидации причин задержки мочи.Анурия в зависимости от причин делится на аренальную, пререналь-
ную, ренальную, постренальную и рефлекторную.Аренальная анурия отмечается крайне редко. Она бывает у пациентов в
случае врожденного отсутствия (аплазии) почек. Однако нужно отметить,
что отсутствие выделения мочи у пациентов в пределах первых суток — яв¬
ление нормальное, и не нужно тревожиться. Если мочеиспускание отсут¬
ствует дольше 24 ч, то требуется срочное выяснение причин. Задержка мочи
у пациента может отмечаться за счет таких аномалий развития, как врож¬
денные клапаны мочеиспускательного канала, или в случае сращений в об¬
ласти его наружного мочеиспускательного отверстия.Преренальная анурия возникает при недостаточном кровоснабжении
почек или его прекращении. К этому типу относится анурия при выражен¬
ной сердечной недостаточности и при патологии сосудов. Прогрессиру¬
ющая сердечная недостаточность характеризуется выраженными перифе¬
рическими отеками, задержкой жидкости в полостях организма (асцит, ги¬
дроторакс). К сосудистой патологии, приводящей к развитию анурии, от¬
носятся тромбозы или эмболии почечных сосудов, нижней полой вены.
Анурия может возникнуть также при сдавлении этих сосудов опухолью, ме¬
тастазами. К расстройству почечного кровообращения приводят обильная
кровопотеря, шок. Снижение систолического давления ниже 50 мм рт. ст.
вызывает нарушение фильтрации в почках.Ренальную анурию вызывают патологические процессы в самих почках.
Прекращение выделения мочи как результат болезни наступает в поздних ста¬
диях хронического гломерулонефрита, хронического пиелонефрита, двусто¬
роннего туберкулеза и при таких врожденных пороках развития, как полики-
стоз. Иногда ренальная анурия возникает и при быстропрогрессирующем
остром гломерулонефрите. Причинами острой ренальной анурии могут быть
отравления ядами и лекарственными препаратами (сулемой, пахикарпииом,
уксусной кислотой и др.), переливание несовместимой крови, обширные ожо¬
ги, массивные травмы с размозжением мышц. Редко ренальная анурия воз¬
никает после обширных оперативных вмешательств в результате всасывания
продуктов тканевого распада, а также после приема сульфаниламидных пре¬
паратов (при ограничении приема жидкости) вследствие закупорки и повреж¬
дения почечных канальцев кристаллами сульфаниламидов.Постренальная анурия возникает в случае наличия препятствия оттоку
мочи из почек. Наиболее частой причиной ее являются камни, локализу¬
ющиеся в верхних мочевых путях. Кроме этого, постренальная анурия мо¬
жет быть результатом сдавления мочеточников опухолью, рубцами или
воспалительным инфильтратом в клетчатке полости малого таза.Рефлекторная анурия может быть итогом тормозящего влияния цен¬
тральной нервной системы на мочевыделение в результате действия раз-707
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХличных сильных раздражителей (при внезапном интенсивном переохлаж¬
дении, насильственных инструментальных вмешательствах на мочевых
путях), а также после срабатывания реноренального рефлекса (прекраще¬
ния работы почки после закупорки камнем просвета мочеточника другой
почки). Симптоматически анурия проявляется прекращением позывов к
мочеиспусканию. Через 1—3 дня отсутствия выделения мочи развиваются
симптомы почечной недостаточности: сухость во рту, жажда, тошнота, рво¬
та, головная боль, кожный зуд. В организме происходит накопление обмен¬
ных и азотистых шлаков — продуктов распада белков, калия, хлоридов, не¬
летучих органических кислот. Реакция крови смещается в кислую сторону
(ацидоз). Нарушается водно-солевой обмен. Нарастание этих симптомов
приводит к развитию слабости, сонливости, усилению рвоты, появлению
поноса, отеков, одышки. Сознание может быть спутанным, изо рта больного
ощущается запах аммиака. В сыворотке крови определяются очень высокие
показатели мочевины и креатинина.Характер лечебных мероприятий зависит от формы анурии. У больных с
преренальной анурией мероприятия неотложной медицинской помощи спо¬
собствуют поддержанию работоспособности сердечно-сосудистой системы.
При шоке необходимо как можно быстрее добиться восстановления нормаль¬
ного уровня артериального давления. При большой кровопотере необходимы
срочное ее возмещение и использование средств, стабилизирующих тонус со¬
судов. При явлениях сосудистой недостаточности (обмороке, коллапсе) вво¬
дят кофеин подкожно, 40%-ный раствор глюкозы внутривенно, ставят грелки
к ногам. Больных, находящихся в тяжелом состоянии, для продолжения ле¬
чения госпитализируют в отделение интенсивной терапии и реанимации.
При ренальной анурии, вызванной отравлением ядами, острой почечной не¬
достаточностью вследствие заболеваний почек, требуется неотложная госпи¬
тализация в стационар, где имеется аппарат для проведения перитонеального
диализа или гемодиализа. При постренальной анурии основным видом лече¬
ния является оперативный, поэтому больного госпитализируют в урологиче¬
ское или хирургическое отделение, где можно провести экстренное обследо¬
вание и устранение причины, вызвавшей нарушение оттока мочи.Инородные тела мочевого пузыря и мочеиспускательного канала встре¬
чаются редко. Симптомами инородного тела мочевого пузыря являются боль
в низу живота, иррадиирующая в наружные половые органы, учащенное бо¬
лезненное мочеиспускание, выделение крови и гноя с мочой. Все эти симпто¬
мы усиливаются при движении. Может возникать прерывистая струя мочи, а
иногда развивается острая задержка мочи. Диагноз подтверждается с помо¬
щью ультразвукового, рентгенологического исследований или инструмен¬
тального исследования мочевого пузыря (цистоскопии). При проникновении
инородного тела в просвет мочеиспускательного канала возникает боль, ко¬
торая становится сильнее при мочеиспускании. Мочеиспускание затруднено,
болезненно, может возникать острая задержка мочи. Развитие гнойного про¬
цесса в мочеиспускательном канале может приводить к кровотечению. Ино¬
родное тело из него нельзя извлекать в амбулаторных условиях, так как при
этом канал легко повреждается. Больному вводят антибактериаальные и обе¬
зболивающие препараты, а затем госпитализируют в стационар для оказания
срочной специализированной помощи.
УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ
ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ3.6. состояниях3.6.1. Помощь больному при солнечном, тепловом удареСолнечный удар появляется при длительном воздействии солнечных
лучей на голову или обнаженное тело. При этом возникает расширение моз¬
говых кровеносных сосудов, в результате чего кровь приливает к голове.
В результате наступившей гиперемии может развиться воспаление мозго¬
вых оболочек (вплоть до воспаления самого головного мозга).Тепловой удар — это болезненное состояние, которое возникает вследствие
перегревания тела при уменьшенной или задерживающейся отдаче тепла при
повышенном или даже при нормальном теплообразовании, ведущее к более
или менее тяжелому повреждению центральной нервной системы.В тяжелых случаях при тепловом или солнечном ударе может насту¬
пить смерть в результате отека мозга.К факторам, располагающим к развитию теплового удара, относятся:
высокая внешняя температура, высокая влажность воздуха, отсутствие дви¬
жения воздуха, плотная одежда, препятствующая испарению кожи, усилен¬
ная физическая работа в кожаной одежде или одежде из искусственных
тканей, переутомление, ограничения в приеме жидкости. Предрасполага¬
ющими факторами, способствующими возникновению теплового удара, яв¬
ляются ожирение, ослабленный болезнями организм, а также отсутствие
привычки пребывания в известных условиях, возраст (дети, пожилые
люди), сердечно-сосудистые заболевания и другие сопутствующие заболе¬
вания.Поскольку тепловой и солнечный удары вызваны перегреванием орга¬
низма и ведут к различной степени тяжести повреждениям центральной
нервной системы, то клиническая картина и того и другого сходна, и оказа¬
ние неотложной помощи в том и в другом случае происходит по одним и
тем же правилам.Первыми признаками перегревания являются усталость, вялость, раз¬
битость, общая слабость, сонливость, зевота, тошнота, реже рвота. Лицо по¬
страдавшего краснеет, он жалуется на шум в ушах, потемнение в глазах, го¬
ловную боль, головокружение. Если тепловое воздействие на организм про¬
должается, у пострадавшего развиваются грозные симптомы со стороны
сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем: темпе¬
ратура тела повышается до 39—40 °С; зрачки расширяются, резко учащает¬
ся пульс до 140—160 ударов в минуту, при этом он едва прощупывается;709
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХдыхание также резко учащается и бывает до 70 ударов в минуту, порой при¬
нимая неправильны характер (дыхание Чейна—Стокса). Больной стано¬
вится бледным, кожа с цианотичным оттенком, прохладная на ощупь и по¬
крыта холодным потом; у больного открывается рвота; он теряет сознание.
Нередко в таких случаях могут наблюдаться судороги эпилептического
типа. Нередко до появления коматозного состояния больной становится
весьма говорливым, бредит, у него наблюдаются галлюцинации.В случае продолжения перегревания и при отсутствии медицинской по¬
мощи у больного нарастают нарушения функций организма, и он может по¬
гибнуть в ближайшие часы при очень высокой температуре от остановки
дыхания и паралича сердца. В центральной нервной системе наблюдается
развитие очаговых воспалительных процессов. При тяжелом солнечном
ударе может развиться энцефалит или менингит.Как уже отмечалось выше, при солнечном и тепловом ударе неотложная
помощь оказывается по одной и той же схеме и сводится к следующим дей¬
ствиям.1.	Пострадавшего необходимо перенести в про¬
хладное место, в тень; освободить от одежды; уло¬
жить с приподнятой головой. Если у пострадавшего
отмечаются покраснение кожных покровов лица и
бледность кожных покровов тела, то его следует
уложить так, чтобы головы была немного опущена
вниз. При этом следует отказаться от быстрого и
резкого охлаждения.2.	Сразу же после этого перейти к мероприя¬
тиям по борьбе с перегреванием. С этой целью
проводят не слишком холодные обливания голо¬
вы с последующими компрессами на область серд¬
ца, голову, крупные сосуды, располагающиеся на
шее и в паховой области. Если у пострадавшего
сознание сохранено, ему показано обильное пи¬
тье, в противном случае делают клизмы, а исто¬
щенным больным подкожно вводят физиологиче¬
ский раствор 2 раза в день. В очень тяжелых слу¬чаях проводятся кровопускание или люмбальная
пункция.3.	Если у пострадавшего отмечается расстрой¬
ство дыхания, показаны дача кислорода через маску
или проведение искусственного дыхания.4.	При упадке сердечной деятельности назнача¬
ют инъекции камфоры, кофеина, эфедрина. При
остановке сердца показаны внутрисердечное введе¬
ние адреналина и массаж сердца. Затем больному
обеспечивают полный покой и постоянное наблю¬
дение за состоянием сердца и дыхания.5.	Назначается дезинтоксикационная терапия.Больным, перенесшим тепловой или солнечныйудар, которые сопровождались расстройством жиз¬
ненно важных функций организма, необходима
срочная госпитализация в реанимационное отделе¬
ние. Выздоровление больного наступает медленно,
при этом возможно ухудшение состояния.С целью предупреждения развития теплового или солнечного удара не¬
обходимо соблюдать следующие меры предосторожности:•	избегать длительного пребывания под прямыми солнечными лучами
в теплое время года;•	в солнечную погоду носить головной убор, одежду, соответствующую
погоде;•	иметь при себе достаточное количество питьевой воды;•	соблюдать меры осторожности во время отдыха на пляже в жаркое
время года. В частности, в жару не следует сразу обнажаться, а раздеваться
постепенно; чередовать пребывание на солнце с отдыхом в тени. Северянам,
отдыхающим на морских курортах, загорать лучше в утренние часы и на¬
чинать с приема солнечных ванн в негустой тени и даже в пасмурные дни.
Жителям северных районов и средней полосы лучше принимать солнечные
ванны с 11.00 до 13.00. Лицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболе¬
ваниями и в возрасте 55—65 лет, рекомендуется пребывать на солнце, под
прямыми солнечными лучами не более 20—30 минут в день, более старшим710
3.6. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХне рекомендуется находиться под прямыми солнечными лучами вообще и
принимать воздушные ванны в жаркое время года до 11.00 утра и после16—17 ч; не рекомендуется принимать солнечные ванны натощак, непо¬
средственно до еды или после приема пищи; солнечные ванны лучше закан¬
чивать приемом душа или купанием, отдыхом в тени;•	во время работ, длительных маршей и походов обязательно устраи¬
вать отдых в тенистом месте, во время отдыха желательно купаться или об¬
ливаться водой; одежда должна быть легкой и из натуральных тканей, про¬
пускающих воздух;•	для работающих в душных и жарких помещениях обязательно устра¬
ивать вентиляцию, обеспечивать трудящихся питьевой водой, а также жид¬
костью, обеспечивающей поддержание водно-солевого баланса в организме
(такой как некрепкий чай, квас, подсоленный томатный сок и др.) и задерж¬
ку воды в организме, в достаточном количестве; устраивать душевые поме¬
щения;•	для проживающих и работающих в жарких климатических условиях
следует организовывать рабочий день так, чтобы основное время работы и
обед приходились на более прохладное время дня;•	избегать приема алкоголя в жаркое время суток, так как он нарушает
работу терморегулирующей системы организма, что может привести к те¬
пловому удару.3.6.2.	Помощь больному при электротравмеПовреждение организма человека электрическим током любого напря¬
жения и происхождения является электротравмой. Электричество — рас¬
пространенное явление и встречается в производстве, сельском хозяйстве,
на транспорте, в быту и в природе (атмосферное электричество — молния),
при этом используются токи высокого и низкого напряжения. Электро¬
травма возникает при прикосновении к неизолированным источникам тока,
а при высоковольтном токе — даже при приближении к токоведущей части.
Токи низкого напряжения, применяемые в быту (120 и 210 В) не менее
опасны, так как с ними соприкасается гораздо большее количество людей,
при этом чаще нарушаются правила безопасности. Электротравма может
наступить и при коротком замыкании или ударе молнии вблизи человека.Одним из факторов, увеличивающих возможность появления электро¬
травмы при соприкосновении с проводами и электроприборами, является
слабая сопротивляемость кожи току (например, кожа ребенка или влажная
кожа). Поражение током одного и того же напряжения может нанести элек¬
тротравму различной степени тяжести, так как немаловажную роль играют
продолжительность воздействия на человека, защищенность спецодеждой,
влажность кожи и др.Проходя через тело человека, электрический ток вызывает местные и
общие повреждения организма. Первые можно обнаружить по следам от
входа и выхода тока из тела, эти следы называют электрическими знаками,
которые, по сути, являются ожогами различной степени тяжести (чаще111	степени) и, как правило, имеют мелкую круглую форму с центральным
пупообразным вдавлением серовато-белого цвета. Ожоги сопровождаются
некрозом тканей на поверхности и в глубине, иногда кожа даже обугливает¬
ся, реакции вокруг обычно не обнаруживается. Если человек был поражен
молнией, то на коже можно обнаружить «фигуру молнии», которая пред-711
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХI	I+ставляет собой ветвящийся рисунок красноватого цвета, возникающий
вследствие кровоизлияния или паралича сосудов. Были отмечены случаи,
когда пострадавшим током отрывало конечности. Достаточно часто пора¬
жение током для пострадавшего заканчивается смертью. В этом случае при
действии тока различают два механизма смерти: в первом случае смерть на¬
ступает от появления фибрилляции сердца под действием слабых токов, во
втором — от остановки дыхания под действием тока высокого напряжения.Общие явления электротравмы проявляются тетаническим сокращени¬
ем всей мускулатуры, которые не дают возможности пострадавшему «от¬
лепиться» от электропроводки. Кожа пострадавшего бледнеет, появляется
цианотичный оттенок, пострадавший теряет сознание, дыхание его останав¬
ливается, и, в конце концов, без оказания помощи наступает паралич серд¬
ца. Кстати, отсутствие дыхания и пульса при поражении током не всегда
являются признаками смерти пострадавшего. В таких случаях наступает
«мнимая смерть»: прекращается дыхание, исчезает пульс, сердечные тоны
не прослушиваются. При электротравме мнимую смерть от истинной от¬
личить очень трудно, поэтому всегда следует помнить, что при всех призна¬
ках наступления смерти больного удается спасти, если применить длитель¬
ное энергичное искусственное дыхание. Лишь появление трупных пятен и
трупного окоченения при электротравме дает право считать пострадавшего
умершим.В период выздоровления после получения электротравмы возможно
ухудшение общего состояния больного, проявляющееся расстройствами со
стороны сердечно-сосудистой и нервной систем. Нередко омертвение тка¬
ней развивается, казалось бы, при незначительно выраженной реакции, при
этом процесс поражения развивается на достаточно большом протяжении,
чем можно было бы предположить сразу после поражения пострадавшего
током. При отторжении мертвых тканей возможны кровотечения.Первая помощь пострадавшему начинается с как можно быстрейшего
прекращения воздействия тока на него, при этом следует позаботиться о
том, чтобы пострадавший, находящийся в судорожном состоянии, при бы¬
стром отключении тока не упал и не получил дополнительную травму. Вы¬
ключить источник тока можно, если перерубить его (например, топором
или лопатой с деревянной ручкой, перекусить ножницами, имеющими на
ручках изоляцию). Если источник тока выключить невозможно, то постра¬
давшего следует оттащить от него. Поскольку этот процесс является доста¬
точно сложным, то оказывающий помощь может и сам пострадать от дей¬
ствия тока, поэтому он должен обезопасить себя: надеть резиновые перчат¬
ки, воспользоваться деревянной палкой (веткой дерева и т.п.), чтобы оттол¬
кнуть пострадавшего от источника тока, а сухие калоши, сухая доска
помогут ему изолироваться от земли — хорошего проводника электриче¬
ского тока. Резиновые перчатки и калоши, деревянные ветка и доска явля¬
ются плохими проводниками тока.Если вышеперечисленных предметов под рукой не оказалось, то можно
обмотать руки шерстяным платком.После освобождения пострадавшего от источника тока, если гот нахо¬
дится без сознания, следует немедленно приступить к проведению искус¬
ственного дыхания, порой эта процедура занимает 3—4 часа и больше. Ее
проводят до тех пор, пока пострадавший не начнет дышать самостоятельно.
Прекращают искусственную вентиляцию легких, когда на теле пострадав¬
шего появляются трупные пятна. Для возбуждения деятельности дыхатель-712
3.6. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХного центра рекомендуется подкожное ввести карбоген или дать понюхать
нашатырный спирт. Хорошо помогают растирание и согревание тела по¬
страдавшего.Для поддержания сердечной деятельности рекомендуется подкожно
ввести камфору, кофеин, дигален, внутривенно — строфантин, в тяжелых
случаях — адреналин в сердце.Оказание первой помощи при электротравме в условиях здравпункта
на предприятии можно проводить, применяя искусственное дыхание с по¬
мощью специальных аппаратов, воздействовать на фибрилляцию сердца
одиночными разрядами специального аппарата, устроить внутриартери-
альные переливания крови.Кровопускание с последующим переливанием крови назначается при
выраженном цианозе.Люмбальная пункция назначается при появлении менингеальных явле¬
ний.Лечение пострадавшего от электрического тока должно проводиться в
условиях стационара, так как возможно наступление вторичных патологи¬
ческих расстройств, в некоторых случаях требующее достаточно большое
количество времени. В стационаре пострадавшему назначаются вдыхание
кислорода, введение глюкозы, обильное питье, проводится лечение парали¬
чей и других поражений нервной системы.Лечение ожогов, полученных в результате электротравмы, проводится
так же, как и термических ожогов.Поражение молнией сходно с поражением электрическим током боль¬
шой частоты и напряжения, поэтому во многих случаях в результате удара
молнией человек погибает моментально. На коже появляются характерные
полосы красного цвета, на местах входа и выхода разряда края обожжены.
Симптомы и способы оказания первой помощи такие же, как и при электро¬
травме. В более легких случаях пострадавшему назначаются постельный
режим в течение трех суток, сердечные средства, успокаивающие препара¬
ты, тепло.Народным способом лечения пострадавшего от молнии является зары¬
вание пострадавшего в землю. Этого делать не рекомендуется, так как воз¬
можно занесение инфекции в раны, а также в таком положении затрудняет¬
ся дыхание больного.З.б.З.	Помощь больному при термических пораженияхВ результате местного действия высокой температуры, электрического
тока, химических веществ, в том числе лекарственных, или излучения воз¬
никает повреждение кожи — ожог. Глубина поражения, распространения,
локализация и возраст пострадавшего позволяют судить о тяжести пораже¬
ния, т.е. ожоги. В зависимости от характера повреждающего агента выделя¬
ют следующие виды ожогов:•	термические — ожоги, появляющиеся в результате воздействия горя¬
чей жидкости, пламени, расплавленного металла и т. д. Ожоги горячими
жидкостями, температура которых не превышает 100 °С, нередко бывают
поверхностными, а ожоги пламенем, особенно в результате воспламенения
одежды, — тяжелыми;•	электроожоги — ожоги, возникающие в результате электрохимиче¬
ского, теплового и механического действия электрического тока различной713
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХI	I+мощности и напряжения и сопровождающиеся сильными разрушениями
кожи и подлежащих тканей на местах контакта с токопроводящими пред¬
метами. Для такого вида ожогов характерны «знаки», или «метки», пред¬
ставляющие собой вид резаной или рваной раны, четко отграниченного
струпа;•	химические — ожоги, возникающие в результате воздействия на кожу
различных химически активных веществ, имеющие четкие границы и не¬
правильную форму. По цвету кожи, обожженной химическим веществом,
можно определить характер этого вещества. Например, кожа становится ко¬
ричневой или чернеет в результате воздействия на нее серной кислотой,
желто-коричневой — в результате воздействия азотной кислотой; желтой —
соляной (хлористоводородной), бледно-синей или серой — плавиковой;•	ожоги дыхательных путей чаще встречаются при пожарах и взрывах в
закрытых помещениях, в случаях длительного пребывания пострадавшего
в задымленном помещении. В результате воздействия горячего пара ожоги
дыхательных путей встречаются гораздо реже. Ожог дыхательных путей ха¬
рактеризуется гиперемией и отечностью слизистой оболочки полости рта,
глотки, надгортанника, ожогом лица с опалением волос в носовых ходах.
Пострадавшие жалуются на появление боли при глотании, чувство перше¬
ния в горле, боли за грудиной, затрудненное дыхание, кашель, у некоторых
появляется осиплость голоса. Состояние пострадавших с ожогом всего тра¬
хеобронхиального дерева по сравнению с пострадавшими с изолированны¬
ми поражениями гортани и трахеи характеризуется как более тяжелое.Немаловажную роль для пострадавшего играет и степень глубины по¬
ражения тканей высокой температурой. Поэтому принято выделять:•	поверхностные ожоги, когда погибают только поверхностные слои
кожи, но ростковой слой и придатки кожи (волосяные луковицы, потовые и
сальные железы) сохраняются. Из них продолжает расти новый эпителий,
и ожоговая рана, как правило, заживает самостоятельно. К таким ожогам
относятся термические поражения кожи I, II и IIIA степеней;•	глубокие ожоги, когда кожа повреждается на всю глубину, относят к
ІІІБ степени. К IV степени относят ожоги, при которых в результате терми¬
ческого воздействия поражаются подкожная клетчатка, мышцы и кости.
Самостоятельное заживление в этих случаях наблюдается только тогда,
когда поражено не более 1% поверхности тела. В большинстве случаев глу¬
бокие ожоги для заживления требуют пересадки собственной кожи, взятой
с других участков тела.По глубине поражения кожи в результате термического воздействия
выделяют 4 степени ожогов.I	степень ожога характеризуется повреждением поверхностных слоев
кожи с развитием в последующем асептического воспаления. При этом
кожа краснеет, припухает и болезненна. Симптомы сохраняются в течение2—3 дней. Вскоре поверхностные слои кожи полностью восстанавливают¬
ся, лишь иногда остаются потемнение обожженного участка кожи и его ше¬
лушение.II	степень ожога характеризуется появлением серозно-фибринозного
выпота между роговым и мальпигиевым слоем кожи, отслойкой рогового
слоя и образованием пузырей с серозным содержимым, возвышающихся
над покрасневшей и припухшей кожей. Роговой поверхностный слой кожи
омертвевает и отслаивается, под ним накапливается экссудат. Когда пузырь
лопается, обнажается весьма болезненный ярко-красный глубокий слой714
3.6. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ состоянияхкожи — легко ранимый, подверженный инфицированию. Если в течение4—5 дней инфекции удалось избежать, то пузыри лопаются и подсыхают, их
содержимое рассасывается. В дальнейшем в течение 1—2 недель происхо¬
дит выздоровление без образования рубцов, в противном случаев на обна¬
женной поверхности эпителия появляются грануляции, и заживление за¬
медляется надолго.III	степень ожога характеризуется теми же явлениями, что и при ожогеII	степени, но окончательная глубина повреждения кожи выявляется в те¬
чение 5—7 дней, при этом из-за свертывания белков образуются некроз тка¬
ней, дегенеративные изменения в тканях, тромбоз сосудов. В некоторых
случаях при III степени тяжести наблюдается обугливание тканей.IV	степень ожога характеризуется появлением струпов, при этом по¬
верхностные слои кожи часто слущены, висят в виде обрывков или лохмо¬
тьев. Глубокие слои кожи полностью теряют чувствительность и превраще¬
ны в жесткую массу буроватого или даже черного цвета. Заживление в этом
случае наступает в течение нескольких недель и даже месяцев после отделе¬
ния омертвевших тканей и их полного отторжения при условии, что в рану
не попадет инфекция. При этом кожа заменяется рубцовой тканью, которая
в последующем сморщивается и стягивает окружающие ткани. В случае
большой поверхности ожога полное заживление может и не наступить, тог¬
да остается участок грануляционной поверхности.Чаще всего встречается сочетание ожогов различной степени.Помимо этого, ожоги классифицируют по площади термического пора¬
жения, при этом часто пользуются «правилом ладони» и «правилом девя¬
ток» Уоллеса. Первым правилом целесообразно воспользоваться при огра¬
ниченных ожогах или субтотальных поражениях. Согласно ему площадь
ладони взрослого человека составляет 1% от площади всей поверхности
кожного покрова.С помощью второго правила выявляют площадь необожженных участ¬
ков тела, а процент поражения кожных покровов получают путем вычита¬
ния из 100 площади непораженных кожных покровов. При этом необходи¬
мо знать, что крупные сегменты тела имеют площадь поверхности, равную
9%. Таким образом, поверхность головы и шеи составляет 9% от всей пло¬
щади тела, верхней конечности — 9%, нижней конечности — 18%, передней
поверхности туловища — 18%, задней — 18%, промежности и наружных по¬
ловых органов — 1%. Для взрослых поверхность тела спереди составляет
51%, сзади — 49%.К местным повреждениям относят ограниченные ожоги на площади до
10% от поверхности тела. Комплекс общих и местных расстройств — ожого¬
вая болезнь — развивается при более обширных поражениях: при поверх¬
ностных — на площади более 15%, при глубоких — более 10% от поверхно¬
сти тела. У детей и лиц пожилого возраста симптомы ожоговой болезни
можно выявить при площади поражения, превышающей 5%. Ожоговая бо¬
лезнь сопровождается тяжелыми общими расстройствами: сильнейшим
раздражением периферической и центральной нервной системы, наруше¬
нием гемодинамики, кислотно-щелочного баланса, быстро развивающими¬
ся признаками интоксикации продуктами распада тканей и жизнедеятель¬
ности микробов, выключением дыхательной и выделительной функций
кожи. Тяжесть и исход ожоговой болезни зависят от площади глубоких
ожогов. Глубокие ожоги на площади более 20% от поверхности тела явля¬
ются крайне тяжелыми. При обширных ожогах, когда поражается 25—50%+715
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ+поверхности тела, вследствие резкой мучительной боли в области ожогов
развивается ожоговый шок, при этом артериальное давление, повышенное в
начале шока вследствие спазма сосудов, резко падает в результате паралича
вазомоторов и расширения сосудов. Происходит проникновение жидкой
части крови из сосудов в ткани, приводя к развитию отеков. Содержание
белка падает вследствие потери плазмы в месте ожога; объем циркулиру¬
ющей крови падает; количество выделяемой мочи также падает, в ней
появляются белок, эритроциты. Кровь при этом сгущается. Разрушение
эритроцитов приводит к снижению уровня гемоглобина и, как следствие,
к анемии. Ко 2—3-му дню после происшествия у больного появляются при¬
знаки токсемии, т.е. повышается температура, его бьет озноб, сознание по¬
мрачено, пульс и дыхание учащаются, больного мучают тошнота и рвота;
появляются бледность и цианоз. Смерть наступает при признаках коматоз¬
ного состояния, таких как судороги, коллапс. Различают раннюю, т.е. пер¬
вичную, смерть от ожога, и позднюю. В первом случае смерть наступает уже
в первые часы или первые сутки после ожога, а также на 3—5-е сутки в ре¬
зультате развившейся токсемии. Поздняя смерть наступает через несколько
недель в результате развившегося сепсиса.Исход заболевания во многом зависит от грамотного оказания первой
медицинской помощи на месте происшествия. Поэтому следует знать, что
неотложная помощь начинается с как можно более быстрого прекращения
действия на пострадавшего поражающего агента. Так, при термическом воз¬
действии спасающий должен сначала сбросить с пострадавшего горящую
одежду либо погасить пламя. Для этого больного нужно плотно накрыть
одеялом или плотной тканью, при возможности погрузить его в воду или
облить ею. Во многих случаях пострадавшие приходят в панику от вида го¬
рящей на себе одежды, теряют рассудок и бегут «куда глаза глядят», только
ухудшая свое положение. Оказывающий помощь должен догнать постра¬
давшего, повалить его на землю, плотно накрыть одеялом или тканью, что¬
бы прекратить доступ кислорода к огню. Чтобы сократить период гипертер¬
мии тканей и уменьшить глубину ожога, пораженный участок следует об¬
ливать струей холодной воды в течение 10—15 минут. Если на пострадав¬
шем имеется обгоревшая одежда, то ее лучше не снимать, а осторожно
разрезать и удалить с обожженных участков. На месте происшествия на
ожоговые раны следует наложить чистые, лучше стерильные, сухие повяз¬
ки с целью предотвращения заноса инфекции. Чтобы уменьшить страдания
пострадавшего от мучительной боли, ему рекомендуется дать обезболива¬
ющие средства (анальгин, амидопирин, морфин и др.).В случае поражения электрическим током прежде всего нужно прекра¬
тить его действие на пострадавшего путем прерывания цепи электрическо¬
го тока любым доступным и быстрым способом, при этом не забывая о соб¬
ственной безопасности и принятии для этого специальных мер, описанных
в пункте «Электротравма». Первая помощь пострадавшему в этом случае
даже при отсутствии признаков жизни начинается с наружного массажа
сердца и искусственной вентиляции легких, затем его транспортируют лежа
на носилках в стационар для продолжения оказания медицинской помощи
и дальнейшего лечения.Прекращая ожоговое действие химических веществ на пострадавшего,
нужно обмыть пораженную поверхность проточной водой в течение 10—
40 минут. Затем, если ожог был получен вследствие действия кислот, пора¬
женные места обрабатывают раствором гидрокарбоната натрия, при ожогах716
3.6. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХщелочами — уксусной кислотой, после чего накладывают сухую стериль¬
ную повязку. При оказании помощи пострадавшему в этом случае нужно
помнить, что чем раньше оказана первая помощь, тем короче экспозицияхимического агента, тем меньше глубина			ґожогового поражения.При обширных поражениях кожи по¬
сле наложения повязки (лучше стериль¬
ной), дачи обезболивающих средств по¬
страдавшему следует дать горячий чай,
тепло укутать и доставить в больницу. Если
доставка пострадавшего в больницу по
каким-то причинам задерживается, то ему
следует дать пить щелочно-солевую смесь,
имея в виду, что больной должен выпивать
не менее 2 стаканов раствора в час в первые6	часов. Это позволит избежать обезвожи¬
вания организма. Раствор готовится из расчета 1 ч. ложка поваренной соли
и 0,5 ч. ложки пищевой соды на 2 стакана воды. Эти мероприятия позволят
предупредить развитие у пострадавшего ожогового шока. Также рекомен¬
дуется ввести пострадавшему противостолбнячную сыворотку для преду¬
преждения столбняка.С целью назначения рациональной терапии на догоспитальном этапе
следует правильно уточнить общую площадь ожога и площадь глубокого
поражения.Во время следования в стационар пострадавшим с глубокими и обшир¬
ными поражениями следует вводить обезболивающие средства — наркотиче¬
ский анальгетик в комбинации с антигистаминными препаратами. При не¬
обходимости следует применять ингаляционный масочный наркоз смесью
закиси азота и кислорода в соотношении 2:1; сердечно-сосудистые средства,
ингаляцию увлажненного кислорода.В специальный стационар, отделение термической травмы госпитали¬
зируют больных с тяжелыми обширными ожогами. Транспортировку про¬
изводят на носилках в положении пострадавшего лежа.Первичная обработка ожоговых ран производится следующим образом:
сначала протирают кожу в окружении ожога и поверхности невскрытых пу¬
зырей 0,5%-ным раствором нашатырного спирта, при его отсутствии — бен¬
зином или алкоголем. С соблюдением правил асептики пузыри вскрывают
и удаляют отслоившийся эпидермис полностью, остатки вскрывшихся пу¬
зырей также удаляют, а поверхность высушивают.Обширную раневую поверхность после ожога лечат в условиях стацио¬
нара открытым или закрытым методом.В обязательном порядке госпитализации подлежат:•	пострадавшие с глубокими ожогами любой площади;•	пострадавшие с поверхностными ожогами на площади бо¬
лее 7—10% от поверхности тела;•	пострадавшие с поверхностными ожогами на меньшей
площади (лица), но полученными пламенем или паром с воз¬
можным поражением дыхательных путей; ожогами II—IIIA
степени кистей в связи с неудовлетворительными функцио¬
нальными результатами лечения; ожогами, полученными в ре¬
зультате воздействия электрического тока; ожогами стоп,
голеностопных суставов, нижней трети голени, промежно¬
сти.Ожог пищеводаОжог пищевода может быть вызван проглатыванием крепких растворов
кислот или щелочей. В первом случае ожог на слизистой оболочке дает
струп, который затрудняет более глубокое проникновение кислоты в ткани.
При ожоге щелочами струп не образуется, поэтому стенка пищевода пора¬
жается на большую глубину. И в том и в другом случае пострадавший ис¬
пытывает затруднение при глотании, жгучие боли по ходу пищевода и в
подложечной области. У него наблюдаются обильное слюнотечение, рвота,
коллапс, дыхание затрудняется. В первые сутки при явлениях коллапса на-717
ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХблюдается значительная смертность. В ином случае положение осложняет¬
ся прободением желудка и перерождением паренхиматозных органов. По¬
раженная слизистая оболочка отторгается и замещается грануляциями, на¬
ступает рубцовое сужение пищевода.Оказание первой доврачебной помощи сводится к немедленному про¬
мыванию желудка и пищевода. При этом для промывании при ожоге кисло¬
тами применяются щелочи, жженая магнезия в смеси с водой, известковая
воды, зола, смешанная с водой, белковая вода, обильное питье. При ожоге
щелочами применяют слабые растворы лимонной или уксусной кислот.
При болевых ощущениях назначают морфин, в дальнейшем, в условиях
стационара проводится раннее и длительное бужирование пищевода.Ожоги глазТермические ожоги глаз сопровождаются сильной болью, слезотечени¬
ем, падением зрения. Веки пострадавшего отекают, на их коже появляются
пузыри, конъюнктива гиперемирована и отечна, анемична. В дальнейшем
могут появиться некроз кожи век и конъюнктивы, язва роговицы.Помощь сводится к удалению частиц, спровоцировавших ожоги, про¬
мыванию глаз большим количеством воды с целью уменьшения боли и ги¬
потермии. Вводится противостолбнячная сыворотка, каждые 3 часа закла¬
дывается 1%-ная сульфациловая мазь.Химические ожоги глаз сопровождаются теми же признаками, что и
при термическом поражении, рано появляются некроз и отторжение некро¬
тических участков тканей. Помощь сводится к тщательному промыванию
глаз большим количеством воды. Также при ожогах кислотой используют
2%-ный раствор двууглекислой соды, при ожогах щелочью — 2%-ный рас¬
твор борной кислоты.Ожоги лучистой энергиейПодобные травмы встречаются при работе во время электросварки, при
облучении кварцем без защитных очков, во время пребывания в солнечный
день на горных ледниках и т. п.Ожоги проявляются через 6—7 ч после воздействия на глаз лучистой
энергии и сопровождаются слезотечением, резкой болью, светобоязнью.
При осмотре обнаруживаются раздражение конъюнктивы (особенно в об¬
ласти глазной щели), слущивание эпителия роговицы. Помощь сводится к
укладыванию пострадавшего в постель и наложению холодных примочек
на глаза. В конъюнктивальный мешок можно заложить 2%-ную мазь бор¬
ной кислоты или ксероформа на вазелиновой основе.Отморожение. Общее охлаждениеК термическим поражениям относятся не только ожоговые ранения, но
и отморожение, которое возникает в результате действия на организм холо¬
да, вследствие чего происходят длительное понижение температуры тела,
повреждение анатомических структур (вплоть до омертвения). Отмороже¬
ния классифицируются по степени в зависимости от глубины поражения
тканей.і—	I степень. В этом случае отмороженная кожа после согревания приоб-,	ретает синюшный или багровый оттенок.*	II степень. В этом случае сразу после согревания или (реже) через не-I—	сколько дней появляются пузыри, наполненные серозной жидкостью.718
3.6. УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХIII	степень характеризуется появлением сине-багровой окраски кожи
пораженной области, выраженным отеком тканей. Пузыри наполнены ге¬
моррагической жидкостью. Омертвение распространяется на всю толщу
кожи.IV	степень характеризуется омертвением всех тканей, включая кости.
Без оказания срочной помощи через 7—8 дней после травмы развивается
влажная или сухая гангрена.Как правило, в одной и той же анатомической области наряду с отморо¬
жением IV степени наблюдаются и более легкие степени отморожений.Периоды отморожения:•	скрытый (дореактивный), в течение которого отмороженная область
бледная, холодная на ощупь, нечувствительная. Больной жалуется на ощу¬
щение онемения;•	реактивный период, во время которого после согревания отморожен¬
ного участка пострадавший испытывает сильные боли, обмороженная кожа
становится отечной, с цианотичным оттенком. Больные испытывают чув¬
ство жжения, жара, колотья, ощущения омертвения в отмороженных об¬
ластях.Чаще всего отморожению подвергаются нижние конечности, при этом
отмораживаются обычно пальцы, а отморожение не распространяется выше
голеностопного или лучезапястного сустава. Ушные раковины, нос. щеки
подвергаются отморожению значительно реже. Отморожения возникают
при температуре воздуха —10 °С и ниже. Чаще всего отморожению (вплоть
до IV степени) подвергаются люди в сильном алкогольном опьянении, по¬
лучившие тяжелую травму и при приступе эпилепсии и ином, т.е. утратив¬
шие сознание без оказания помощи. В таких ситуациях возможны тяжелые
отморожения.Помимо этого, как хроническое отморожение I степени выделяют озно¬
бление, которое возникает при длительном повторном воздействии холода
и сопровождается отеками кожных покровов, их напряжением, похолода¬
нием. Ознобление как профессиональное заболевание встречается среди
рыбаков, моряков, сплавщиков леса, т.е. людей, которые постоянно подвер¬
гаются действию холода.Неотложная помощь на догоспитальном этапе сводится к согреванию
пораженной области. Это можно сделать в теплом помещении, в емкости с
теплой водой, температуру которой в течение 15—20 минут с 36—37 °С по¬
вышают до 39—40 °С. Эффективность процедуры значительно повышается,
если параллельно с отогреванием проводить массаж пораженной области от
периферии к центру. Согревание в воде следует проводить около 30—40 ми¬
нут, а затем пораженную область нужно вытереть насухо и протереть 70%-
ным спиртом, а затем наложить сухие стерильные повязки с толстым слоем
ваты снаружи. Вместо таза или ванны с водой можно применять другие со¬
гревающие средства, например грелку, развести костер и обогреть постра¬
давшего. Кисти рук, например, можно согреть в подмышечной области или
между бедрами самого же пострадавшего. Мокрую одежду и обувь следует
просушить или заменить сухой и чистой.В случае, когда у пострадавшего обморожены ушные раковины и части
лица, их следует растирать чистой рукой или мягкой тканью до тех пор,
пока кожа не порозовеет, а затем обработать спиртом и смазать поврежден¬
ные участки маслом. Снег для растирания обмороженных участков кожи
использовать ни в коем случае нельзя, так как можно не только остудить719
ЧАСТЬ I. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ СРЕДНЕГО МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛАкожные покровы еще больше, но и повредить верхний слой кожи, занести
инфекцию И Т.д.После вышеописанных мероприятий пострадавшему следует дать горя¬
чее питье, пищу или водку (50—100 г). С целью предупреждения столбняка
пострадавшему вводится противостолбнячная сыворотка. Назначаются и
обезболивающие средства (промедол и др.), сосудорасширяющие (общие
мероприятия при оказании первой помощи сводятся к даче пострадавшему
горячего (платифиллин, папаверин и др.), а также средства, препятству¬
ющие тромбообразованию.Общее охлаждениеВ результате воздействия на организм низкой температуры окружаю¬
щей среды может наступить общее охлаждение, при этом температура тела
может снизиться до 34 °С и ниже. Охлаждение организма зависит не только
от уровня температуры, но и от длительности ее воздействия, в связи с чем
различают несколько степеней тяжести общего охлаждения.Для легкой степени, или адинамической, характерно понижение темпе¬
ратуры тела от 30 до 32 °С. При этом сознание пострадавшего остается со¬
храненным или затуманенным, кожные покровы бледны или синюшны,
частота пульса падает до 60 ударов в минуту. У некоторых пострадавших
артериальное давление остается в пределах их нормы или умеренно повы¬
шается, ритм дыхания при этом сохраняется. Пострадавшие становятся
сонливыми, быстро утомляются, испытывают чувство слабости, головокру¬
жение, головную боль. Их движение и речь становятся замедленными, они
заторможены и малоподвижны.Неотложная помощь пострадавшим с общим охлаждением должна быть
направлена на быстрейшее согревание тела и восстановление нормальной
температуры. Для этого больного помещают в ванну с водой температуры
36 °С и в течение 15—20 минут температуру воды повышают до 38—40 °С,
поддерживают на таком уровне примерно 1,5 часа с постоянным контролем
за температурой тела пострадавшего. Согревающую процедуру следует про¬
должать до тех пор, пока температура в прямой кишке не поднимется до
35 °С. Чтобы усилить эффект от водной процедуры, пострадавшему можно
провести массаж тела, используя для этого намыленную мочалку или губку.
После этого его следует напоить горячим питьем, ввести внутривенно 40—
60 мл 40%-ного раствора глюкозы, подогретого до 35—40 °С. Далее прово¬
дится посимптомная терапия: для ускорения согревания и десенсибилиза¬
ции внутривенно — 10%-ный раствор хлорида кальция; для устранения аци¬
доза — 5%-ный раствор бикарбоната натрия; при гипотонии внутривенно —
раствор полиглюкина; сердечно-сосудистые средства, анальгетики и
антигистаминные препараты. При нарушении дыхательной функции следу¬
ет провести искусственную вентиляцию легких. При развитии отека мозга и
легких показаны кортикостероидные гормоны, осмотические диуретики.После выведения больного из состояния гипотермии лечение должно
быть направлено на предупреждение возможных осложнений, которыми
могут быть бронхит, пневмония, нефрит и пр.Пострадавших с общим охлаждением после согревания госпитализи¬
руют в стационар. Транспортировку проводят на носилках в положении
лежа.
За четыре века существования сестринского дела в России
обязанности медицинской сестры претерпели немало изменений
и прошли путь от простой сестры милосердия до квалифицированного,
хорошо образованного медицинского работника.В наши дни сестринское дело рассматривается как одна из главных
составляющих здравоохранения. В нее входит деятельность по
укреплению здоровья, профилактике заболеваний, предоставлению
психосоциальной помощи нуждающимся. Энциклопедия составлена
с учетом последних изменений в сфере образования, законодательных
актов. Она поэтапно раскрывает как принципы работы стационара,
поликлиники или скорой медицинской помощи, так и описывает
мероприятия по уходу за больным не только в стационаре, но и в
домашних условиях. Также подробно рассмотрены функциональные
обязанности сестры хирургического, инфекционного, акушерско-
гинекологического и многих других отделений.Энциклопедия будет полезна медсестрам и фельдшерам с любой
квалификацией в ежедневной работе.