ПРАКТИЧЕСКАЯ
ДЕРМАТОЛОГИЯ
Под редакцией
О.Ю. Олисовой

практическая медицина
Москва • 2022

УДК 616.5
ББК 55.83
П69
Авторский коллектив: Белоусова Т.А. — канд. мед. наук: Грабовская О.В. — канд. мед. наук;
Кочергин Н.Г. — д-р мед. наук, профессор; Максимов И.С. — канд. мед. наук;
Олисова О.Ю. — д-р мед. наук, профессор; Орлова Е.В, — канд. мед. наук;
Снарская Е.С. — д-р мед. наук, профессор; Теплюк Н.П. — д-р мед. наук, профессор.

П69

Практическая дерматология / Т.А. Белоусова, О.В. Грабовская, Н.Г. Кочергин
и др.; под ред. О.Ю. Олисовой. — М.: Практическая медицина, 2022. — 168 с.:
168 ил.
ISBN 978-5-98811-684-4

Книга написана коллективом кафедры кожных и венерических болезней Первого Московского госу­
дарственного медицинского университета имени И.М. Сеченова. Она предназначена для врачей общей
практики, а также семейных и поликлинических врачей. Издание содержит краткие иллюстрированные
описания дерматозов, с которыми может столкнуться практикующий врач.
Первые главы книги содержат информацию о строении и функциях кожи человека, об основных мор­
фологических проявлениях дерматозов, а также общих терапевтических подходах при этих заболеваниях.
В последующих главах описаны часто встречающиеся дерматозы, сгруппированные по этиопатогенетическим механизмам. Каждую главу завершают указания по принципиальным диагностическим и тактическим
подходам к описанной группе заболеваний.
Для врачей, сталкивающихся в своей практике с диагностикой и лечением болезней кожи.
УДК 616.5
ББК 55.83
Научно-практическое издание

Белоусова Татьяна Алексеевна. Грабовская Ольга Валентиновна, Кочергин Николай Георгиевич,
Максимов Иван Сергеевич, Олисова Ольга Юрьевна, Орлова Екатерина Вадимовна,
Снарская Елена Сергеевна, Теплюк Наталия Павловна

ПРАКТИЧЕСКАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ
Под редакцией Ольги Юрьевны Олисовой
Главный редактор канд. мед. наук Д Д Проценко
Редактор Е.Б. Родина
Корректор И.Ф. Козлова
Макет, верстка Э.Ф. Гулямова

Издательство «Практическая медицина».
115201, Москва. 1-й Котляковский пер., д. 3.
Тел. +7 (495) 324-93-29. E-mail; medprint@mail.ru (редакция).
Тел. +7 (495) 981-91-03. E-mail: opt@medprint.ru (отдел реализации),

Подписано в печать 15.12.2021.
Формат 60 х 90Ѵ16.
Объем 7,07 авт. л ./10,5 п. л.
Тираж 1000 экз.

w w w .m e d p r in t .ru

ISBN 978-5-98811-684-4

© Коллектив авторов, 2022
© п р акти ческая м ед и ц и н а, 2022

Сокращения............................................................................
Глава 1. Анатомия кожи .......................................................
Глава 2. Функции ко ж и .........................................................
Глава 3. Диагностика заболеваний ко ж и ........................ .
Глава 4 Морфологические элементы кожной сыпи ........
Глава S. Общие принципы наружной терапии......
Глава 6. Неотложная медицина в дерматологии . . . . . 7 / ^
Глава 7. Пиодермии ........................
Глава 8. Паразитарные дерматозы
Глава 9. Грибковые дерматозы.....
Глава 10. Вирусные дерматозы.....
Глава 11. Дерматозы путешественников
Глава 12. Дерматиты...........................
Глава 13. Фотодерматиты.....$.. ....
Глава 14. Зудящие дерматозы
Глава 15. Метаболические дерматозы
Глава 16. Дерматозы, локализующиеся на лице ....
Глава 17. Дерматозы с нарушением пигментации ..
Глава 18. Заболевания волос и ногтей ...................
Глава 19. Паранеопластические заболевания кожи
Глава 20. Опухоли к о ж й [- .- І...................................

... 4
... 5
... 9
. 12

. 19
. 30
. 32
. 37
. 47
. 54
. 69
. 75
. 82
. 89
. 92
103
112
121

125
137
152

СОКРАЩЕНИЯ

БРК
ВПГ
ГКС

нпвс
пне
ПЦР
СКВ
УФ
SPF

4

)

базальноклеточный рак кожи
вирус простого герпеса
глюкокортикостероиды
нестероидные противовоспа.
юспалителыные средства
паранеопластический синдром
полимеразная цепная реакция
системная красн
ультрафиолетовый
фактор защиты от солнца

Кожа человека является многофункциональным органом, взаимосвязанным с дру­
гими органами и системами организма, выполняет функцию биологического барье­
ра между организмом человека и окружающей средой. Она состоит из эпидермиса,
дермы и подкожной жировой клетчатки (гиподермы). В коже располагаются волосы,
потовые и сальные железы, кровеносные и лимфатические сосуды, нервные оконча­
ния (рис. 1).
^
Эпидермис состоит из многослойного ороговевающего эпителия, где преобладают
кератиноциты, которые находятся в постоянном обновлении й формируют базальный,
шиповатый, зернистый, блестящий и роговой слои. Следует отметить, что блестящий
слой имеется только на ладонях и подошвах.
Самый нижний слой — базальный (зародышевый). В базальном слое различают
два типа клеток: базальные и меланоциты. Он отделен от дермы базальной мембра­
ной и состоит из одного ряда высоких цилиндрических клеток, расположенных пер­
пендикулярно базальной мембране. Цитоплазма клеток базофильная. Ядра овальные
или удлиненные, гиперхромные. В цитоплазме меланоцитов содержится меланин.
Роговой слой
. Стекловидный слой
Зернистый слой
Шиповатый слой
^ Базальный слой

►Сосочковый слой

Сетчатый слой

Волосяной
фолликул

Выше располагается шиповатый слой, состоящий из нескольких (5-10) рядов бо­
лее крупных полигональных клеток. Между клетками присутствуют многочисленные
протоплазматические отростки, в местах соединения которых находятся десмосомы.
Над шиповатым слоем расположен зернистый слой. Он состоит из 3-4 рядов упло­
щенных, вытянутых вдоль поверхности кожи клеток. Эти клетки содержат большое
количество зерен кератогеалина, интенсивно окрашивающихся гематоксилином.
Выше зернистого слоя находится блестящий (стекловидный) слой, который состоит
из вытянутых клеток. Эти клетки содержат вещества, преломляющие свет (гликоген,
липиды и элеидин), вследствие чего границы и структура слоя приобретают вид бле­
стящей полосы и становятся незаметными.
Над блестящим слоем расположен роговой. Этот слой состоит из ороговевших
безъядерных клеток, носящих название корнеоцитов. Последние содержат большое
количество кератина и пузырьков воздуха, которые образовались в результате деле­
ния кератиноцитов и их миграции к поверхности кожи. Они придают каждому слою
выраженные индивидуальные особенности.
В дерме анатомически различают два слоя: глубокий (сетчатый) и поверхностный
(сосочковый). Сосочковый слой имеет многочисленные выросты (сосочки), вдающи­
еся в эпидермис. Ткань этого слоя состоит из тонких коллагеновых, эластических,
ретикулярных волокон и различных соединительнотканных клеток (фибробластов,
тучных клеток, макрофагов и др.). Между волокнами соединительной ткани располо­
жено аморфное бесструктурное межуточное вещество, содержащее кислые мукопо­
лисахариды и различные ферменты (гиалуронидазу, гистаминазу и др.). Сосочковый
слой пронизан большим количеством кровеносных и лимфатических сосудов, нервных
волокон и нервных окончаний. В нем встречаются также пучки гладких мышечных
клеток. Ниже сосочкового слоя находится сетчатый слой, состоящий из рыхлой, во­
локнистой соединительной ткани, расположенной параллельно поверхности кожи.
Значительная часть сетчатого слоя представлена пучками коллагеновых и эластиче­
ских волокон. В нем видны кровеносные сосуды. Дерма переходит в подкожную клет­
чатку, которая состоит из волокнистой соединительной ткани, между ее волокнами
находятся многочисленные дольки жировой ткани.
К придаткам кожи относят волосы, сальные и потовые железы, ногти. В волосе
различают стержень и корень. Корень волоса оканчивается волосяной луковицей,
расположенной в волосяном влагалище, внутренний слой которого эпителиальный,
а наружный — соединительнотканный. В просвет волосяного влагалища, в верхней
его части, носящей название волосяной воронки, открываются выводные протоки
сальных желез (рис. 2).
Сальные железы имеют альвеолярное строение и открываются выводными прото­
ками как в устье волосяного мешочка, так и на поверхность кожи.
Потовые железы подразделяют на эккринные и апокринные. Их относят к простым
трубчатым железам. Эккринные потовые железы встречаются на всех участках кож­
ного покрова, их особенно много на ладонях и подошвах. Исключение составляют
красная кайма губ, головка полового члена и внутренний листок крайней плоти. Апо-

РИС. 2. Схема строения и расположения волоса в коже.
1 — стержень волоса; 2 — волосяная воронка; 3 — сальная железа; 4 — мышца, поднимающая волос;
5 — луковица; 6 — сосочек волосяного фолликула; 7 — кутикула; 8 — наружное корневое влагалище;
9 — внутреннее корневое влагалище; 10 — мозгом» вещество

кринные потовые железы локализуются в подмышечных впадинах, в области наруж­
ных половых органов, промежности, сосков молочных желез. Апокринные железы,
как правило, открываются выводными протоками в волосяную воронку.
На границе подкожной жировой клетчатки и собственно кожи находится глубокое
артериальное сплетение, от которого перпендикулярно вверх отходят сосуды, образу­
ющие подсосочковые сплетения. Из сплетений выходят мелкие артерии, снабжающие
кровью различные отделы и образования в дерме.
Лимфатическая система кожи состоит из двух сетей лимфатических капилля­
ров и отводящих лимфатических сосудов. Поверхностная сеть лимфатических ка­
пилляров расположена в подсосочковом слое, глубокая — в нижнем слое дермы
(рис. 3).
К Ж \
Кожа богата нервными волокнами и их окончаниями. В ней разветвляются спинно­
мозговые, черепные и вегетативные нервы. Основное сплетение локализуется в под­
кожной жировой клетчатке, откуда разветвления достигают собственно кожи. В со­
сочковом слое нервные волокна формируют густую сеть, от которой отходят нервные
волокна к волосяным мешочкам, железам, сосудам, эпидермису. В коже расположены
тельца Фатера—Пачини, Мейсснера, концевые колбы Краузе и клетки Меркеля.
_______ ЯШ

-ч *1______ А и л т / л k j

іл

7

РИС. 3. Схема строения и расположения
в коже кровеносных и лимфатических
сосудов.
1 — эпидермис; 2 — артериальный капил­
ляр; 3 — венозный капилляр: 4 — подсо­
сочковое сплетение; 5 — дерма; 6 — глу­
бокое сосудистое сплетение; 7 — гиподер­
ма; 8 — лимфатический сосуд; 9 — вена;
10 — артерия

Ногти состоят из ногтевой пластинки и ногтевого ложа. Ногтевую пластинку обра­
зуют плотные роговые массы, которые на наружной поверхности ногтя гладкие, а на
внутренней — неровные из-за наличия роговых выступов, обеспечивающих плотное
прилегание ногтевой пластинки к ногтевому ложу. Выделяют дистальную, прокси­
мальную и латеральную части ногтевой пластинки. Проксимальная часть, или корень,
находится в задней части ногтя и покрыта ногтевой кожицей (кутикулой). Участок ног­
тя, на котором лежит корень, называется матрицей — это место роста ногтя. Ногте­
вая пластинка обновляется полностью в течение 90-160 дней (на кистях быстрее, на
стопах дольше). В области корня ногтя имеется зона в виде дуги белесоватого цвета,
особенно заметная на больших пальцах. Дистальная часть ногтя свободно выступает
отрастающим краем и лежит на ногтевом ложе. Латеральные части с обеих сторон
егают к околоногтевым валикам.
ногтевой пластинк

Я

)

Тлава2
ж
\
Ф УНКЦИИ к о ж и
У человека имеются органы, которые в основном носят узкую специфическую
направленность. Так, органы слуха воспринимают звуковые колебания, органы зре­
ния — свет, органы обоняния — запахи. В отличие от них кожа является универ­
сальным органом, который благодаря присутствию в нем множества структурных
и функциональных единиц может одновременно воспринимать свет, звуковые коле­
бания, температуру, механическое прикосновение и ряд других воздействий. Таким
образом, кожа защищает организм человека от неблагоприятных воздействий внеш­
ней среды и в то же время оказывает положительное действие на физиологические
процессы.
ж
Кожа выполняет множество функций, основные из которых: защитная, иммунная,
рецепторная, терморегулирующая, экскреторная, секреторная, дыхательная, обмен­
ная, резорбционная.
Нарушение какой-либо функции кожи может привести к кожным заболеваниям, ко­
торые требуют специального лечения.
Защ итная ф ункция ко ж и . Барьерные свойства кожи как органа механиче­
ской защиты обеспечиваются значительной электросопротивляемостью, прочно­
стью коллагеновых и эластических волокон, толщиной и прочностью рогового слоя,
наличием упругой подкожной жировой клетчатки, выполняющей роль механиче­
ского буфера.
От воздействия химичвких веществ кожу защищает протеиновый барьер, рас­
положенный в роговом слое эпидермиса. Он защищает кожу от многих химических
раздражителей, за исключением тех, которые способны разрушить этот слой или рас­
твориться в липидах эпидермйба, получив доступ в более глубокие слои кожи. Благо­
даря химическому составу кожного сала и пота, защитной водно-липидной мантии на
ее поверхности, а также присутствию микроорганизмов, относящихся к постоянной
бактериальной флоре, кожа защищает организм от проникновения бактерий. Соот­
ветственно, при травматизации кожи, переохлаждении, перенагревании нарушается
ее способность противостоять проникновению микробов.
Важное значение в защите от повреждающего действия ультрафиолетового (УФ)
излучения имеют меланобласты и меланоциты, вырабатывающие меланин — пигмент
кожи. Благодаря меланину, способному поглощать УФ-лучи, кожа защищает организм
от повреждающего воздействия солнечного света.

Иммунная функция кожи как органа иммунной системы заключается в распозна­
вании антигенов, в пролиферации, дифференциации и регуляции иммунокомпетентных клеток кожи.
К иммунокомпетентным клеткам кожи относятся кератиноциты, Т-лимфоциты,
клетки Лангерганса, тканевые гистиоциты, гранулоциты, сосудистые эндотелиальные
клетки и др. Эти клетки синтезируют биологически активные вещества, выполняющие
различные физиологические функции.
Кератиноциты, располагающиеся в базальном и шиповатом слоях, синтезируют
противовоспалительный фактор — интерлейкин 1-а, выделяют хемокины, привле­
кающие в эпидермис клетки Лангерганса и Т-лимфоциты. Т-лимфоциты составляют
90 % всех лимфоцитов кожи и располагаются преимущественно в эпидермисе и верх­
них слоях дермы. Они распознают экзогенные и эндогенные антигены после их пред­
ставления антигенпрезентирующими клетками Лангерганса. Последние захватывают
и доставляют антигены в лимфатические узлы, где они нейтрализуются. Таким обра­
зом, клетки Лангерганса связывают в единую функциональную систему два органа:
кожу и лимфатические узлы.
Рецепторная функция заключается в способности кожи воспринимать болевое,
тактильное и температурное раздражения. Выделяют следующие виды функциональ­
ных единиц, передающих нервные импульсы: механорецепторы, терморецепторы. Су­
ществуют также болевые рецепторы, однако они отвечают только на ту стимуляцию
(термическую, механическую, химическую), степень которой превышает болевой порог.
Стимуляция холодовых рецепторов происходит при воздействии температуры ниже на
1-20 СС нормальной температуры кожи (34 °С). тепловых — при температуре 32-35 °С.
Температура выше 45 °С выходит за пределы болевого порога человека и поэтому вос­
принимается не тепловыми рецепторами, а ноцицепторами. Ноцицепторы ответствен­
ны за восприятие боли и зуда; среди них выделяют механические, температурные и
полимодальные (т. е. воспринимающие несколько видов раздражителей) ноцицепторы.
За счет терморегулиодощей функции кожа может поглощать и выделять теп­
ло. Усиление теплоотдачи происходит за счет расширения сосудов кожи по различ­
ным причинам (например, повышение температуры окружающей среды), а снижение
теплоотдачи, соответственно, при сужении сосудов. Выделение тепла осуществляет­
ся путем излучения, проведения, конвекции и испарения, причем наиболее эффектив­
ным путем отдачи тепла является испарение выделяемого пота.
Обменная функция кожи объединяет группу частных функций: секреторную, экс­
креторную, резорбционную и дыхательную активность.
С екрет& ш ія функция кожи осуществляется сальными и потовыми железами,
выделяющими сало и пот, которые, смешиваясь, образуют на поверхности кожи тон­
кую пленку водно-жировой эмульсии. Эта пленка играет важную роль в поддержании
физиологически нормального состояния кожи.
^ с к £ ^ го р н а я функция кожи тесно связана с секреторной и осуществляется се­
крецией потовых и сальных желез, выделяющих органические и неорганические ве­
щества, продукты минерального обмена, углеводы, гормоны, ферменты и т. д.

Резорбционная функция кожи — способность кожи поглощать различные веще­
ства, в т. ч. лекарственные. В этом заключается преимущество местных лекарствен­
ных средств перед пероральными, т. к. применение первых не зависит от побочных
факторов (например, кислотности среды и содержимого желудка), а также отсутству­
ет вероятность передозировки препарата.
Дыхательная функция позволяет коже поглощать кислород и выделять углекис­
лый газ. Она усиливается при повышении температуры окружающей среды, во время
физической работы, при пищеварении, развитии в коже воспалительных процессов.

11

ДИАГНОСТИКА
ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ
Дерматовенерология — одна из немногих дисциплин, требующих знания многих
разделов медицины, таких как патологическая физиология, патологическая анатомия,
микробиология, внутренние болезни, психиатрия, неврология, инфекционные болезни
и др.
Кожный покров человека подвергается воздействиям как экзогенных, так и эндо­
генных факторов, в результате чего в коже возникают патологические процессы, при­
водящие к появлению многообразных высыпаний и субъективных симптомов.
Наиболее часто среди экзогенных факторов встречаются механические (трение,
давление и др.), физические (высокие и низкие температуры, излучение, электри­
ческий ток и др.), химические (кислоты, щелочи, лаки, краски, стиральные порошки
и др.), инфекционные (микробы, вирусы), паразитарные (грибы, клещи, блохи и др.).
Нередко заболевание кожи представляет собой проявление болезней внутренних
органов. Из эндогенных факторов важную роль играют различные висцеропатии, за­
болевания сосудов, эндокринных желез, нервной системы, изменения психического
статуса и др. В развитии кожных заболеваний немаловажное значение имеет наруше­
ние иммунного статуса.
Экзо- и эндогенные факторы могут играть провоцирующую роль в развитии того
или иного заболевания, ж е. быть триггерными. На фоне воздействия определенных
факторов при наличии генетической предрасположенности у человека может раз­
виться кожная патология. Например, после длительного пребывания на солнце воз­
можно возникновение системной красной волчанки (СКВ). Однако после инсоляции
она возникает не у всех людей: вероятнее всего, в данном случае под воздействием
экзогенного фактора (инсоляции) проявляется генетическая предрасположенность.
Таким эндогенным фактором может, например, стать стрептококковая инфекция
в виде хронического тонзиллита. В связи с этим, подбирая больному терапию, необхо­
димо учесть все подобные факторы и попытаться выявить очаги хронической инфек­
ции, проводя одновременно системное и местное лечение. К сожалению, воздейство­
вать на генетическую предрасположенность к развитию того или иного заболевания
пока не удается.
Несмотря на разработку новейших технологий для диагностики кожных заболева­
ний. основным методом остается клинико-морфологическая оценка изменений кожи
и

и слизистых оболочек. Клиническая картина болезней кожи представляет собой
определенный симптомокомплекс, складывающийся из субъективных и объективных
проявлений. Субъективные симптомы — это различные по интенсивности и характе­
ру ощущения больного, проявляющиеся зудом, жжением, болью и др. Объективные
изменения выявляет врач при обследовании больного.
Для постановки диагноза требуется подробный сбор жалоб и анамнеза. Прежде
всего выясняют жалобы пациента, касающиеся кожного заболевания, а также его
субъективные ощущения: зуд, жжение, болезненность. При диагностике болезней
кожи особенно важным параметром является зуд; определяют его интенсивность
с колебаниями в течение дня, связь его появления со временем суток. Например, ноч­
ной зуд характерен для чесотки, при почесухе наблюдается биопсирующий зуд, сопро­
вождающийся глубокими экскориациями. Если зуд не связан ю первичными кожными
высыпаниями, следует подумать о заболеваниях внутренних органов. Так, например,
зуд может наблюдаться при сахарном диабете, патологии печени (при повышении
уровня трансаминаз, билирубина), почек (при азотемии), злокачественных новообра­
зованиях и т. д.
После выяснения жалоб уточняют анамнестические данные. Возраст больного ча­
сто помогает при постановке диагноза. Так, при проведении дифференциальной диа­
гностики угревой сыпи мы наблюдаем акне чаще в возрасте до 30 лет, а розацеа —
после 40-50 лет. Важное значение для постановки диагноза имеет место жительства
пациента. Например, лейшманиозом чаще заболевают жители Средней Азии (энде­
мичный район для этого заболевания).
Выяснить семейное положение необходим ^ частности, при диагностике чесотки
или венерических заболеваний, поскольку обследование и лечение проводят не толь­
ко больному, обратившемуся за медицинской помощью, но и всем членам семьи.
Рабочая деятельность пациента может провоцировать развитие профессиональ­
ных болезней кожи.
Перенесенные заболевания и сопутствующая патология внутренних органов влия­
ют как на течение за б о л е в а н и й ^ и на дальнейшую терапию. Так, наличие сахар­
ного диабета ограничивает, а у ряда больных исключает назначение системных глю­
кокортикостероидов (ГКС). Гипертоническая болезнь и онкологические заболевания
служат противопоказанием для физиотерапевтических процедур. У некоторых боль­
ных сопутствующая патология определяет диагноз. Так, рецидивирующий опоясыва­
ющий лишай часто является маркером ВИЧ-инфекции или злокачественного образо­
вания внутренних органов, поэтому у такого больного наряду с лечением необходим
онкологический поиск.
Сбор генетического анамнеза важен для диагностики многих кожных болезней
(псориаз* атопического дерматита, ихтиоза и др.).
Аллергологический анамнез связан как с постановкой диагноза, так и с назна­
чением лечения. При подозрении на токсидермию важно подробно выяснить, какие
препараты больной получал в последнее время. Следует учитывать, что некоторые
пациенты не указывают на витамины или анальгетики, принимаемые при головной

боли, а также на биологические добавки как причину, вызвавшую токсидермию, и не1
рассматривают их как лекарственные средства. При глубоких формах заболевания
или вторичной пиодермии, а также венерических болезнях, когда необходимо на­
значение антибактериальной терапии, важно выяснить аллергологический анамнез,
чтобы избежать развития аллергической реакции на препарат в процессе лечения
Кроме того, под воздействием лекарственных препаратов может изм
заболевания, что приводит к неправильному диагнозу. Например, при прие
проф­
вохламидийных антибиотиков до посева возможны ложноотрицательные результаты.
Вредные привычки провоцируют развитие многих заболеваний. Так, ринофима ча­
сто наблюдается при злоупотреблении алкогольными напитками, а наркотики (напри­
мер, героин) могут стать триггерным фактором развития
пузырчатки,
Алкоголь и наркотики влияют на течение заболевания, пр
идиому его развитию и частым рецидивам.
При опросе определяют срок начала заболевания и его с
с провоцирующими
факторами, сезонность, периодичность, выявляют причины, і ведшие к обострению
кожного заболевания, результаты предшествующей терапии.
Давность заболевания кожи влияет на клиническую картину кожной патологии.
Важно определить провоцирующий фактор при первом появлении сыпи и последу­
ющих обострениях. Так, связь обострения экземы со стрессом обусловливает необхо­
димость консультации психиатра и дополнительной терапии, а связь с погрешностями
в диете — разъяснения больному важности соблюдения гипоаллергенной диеты.
Выяснение сезонности течения заболевания позволяет разработать правильную
индивидуальную терапевтическую тактику для пациента. Обострение псориаза в лет­
нее время исключает назначение такому больному фототерапии. Частое начало и
последующие обострения при СКВ наблюдаются в период максимальной инсоляции
(в средней полосе России этот период длится с марта до конца июля).
Частые рецидивы кожногоізаболевания могут быть следствием как неэффектив­
ности проводимой терапии, так и нарушения иммунного статуса пациента.
Ранее проведенное лечение, его эффективность и переносимость определяют ин­
дивидуальный терапевтический подход к лечению больного в дальнейшем.
После сбора анамнеза тщательно осматривают кожные покровы и видимые сли­
зистые оболочки пациента с описанием локального статуса. Важно осматривать весь
кожный покров и видимые слизистые оболочки, а не только участки, указанные па­
циентом (больные склонны фиксировать внимание врача на том, что их беспокоит
в данный момент).
Осмотр кожных покровов и видимых слизистых лучше проводить при рассеянном
дневном либо достаточно ярком электрическом свете. Температура в комнате должна
быть 22-23 ГС. Уделяют внимание окраске кожи, которая в норме может быть блед­
ной, розовой, смуглой.
Варианты патологической окраски кожи могут быть весьма разнообразными.
С точки зрения диагностического значения бледность кожи как признак возможной
патологии рассматривается в сочетании с изменением цвета слизистых. Так, бледный

цвет кожи наблюдается при анемии, заболевании почек, аортальной недостаточн
(бледность без определения анемии), микседеме. Бледно-желтый цвет кожи
рен для дефицита витамина В12 и для мальабсорбции при спру-синдроме, гемолит
ских кризов и наследственных гемолитических анемий. Желтый цвет кожн
ва свидетельствует о развитии желтухи на фоне разнообразной патолоп
н
например при гепатите, лептоспирозе (болезнь Вейля с конъюнктивитом и
іми
кровотечениями), циррозе печени. Коричневая окраска кожи встречается при оолезни
Аддисона, порфирии, особенно на открытых солнцу участках. В случае диффузной,
генерализованной пигментации можно предположить отложение тяжелых Металлов
или хронический интерстициальный нефрит. У беременных начиная со II триместра
возможно появление коричневых пятен (хлоазм) поперек лба или в виде маски, а так­
же на фоне приема эстрогенов. Эритема (красный цвет) лица помимо заболеваний
кожи характерна для гипертоников, больных с истинной полицитемией, сахарным диа­
бетом, карциноидным синдромом, вегетативно лабильных лиц. Цианоз (синюшный
цвет) наблюдается при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, хронической
обструктивной болезни легких, тромбоэмболии легочной артерии или пневмотораксе,
эмфиземе и раке тонкой кишки, сопровождающихся эритроцитозом.
Подобный осмотр позволяет обнаружить сыпь, определить, из каких элементов
она состоит, разграничить ее, т. е. выявить первичные высыпания, которые появи­
лись на неизмененной коже (первичные элементы сыпи), и установить, какие высы­
пания стали следствием дальнейшего развития первичных элементов (вторичные
элементы).
#
При осмотре кожных покровов кроме окраски оценивают тургор, эластичность,
сало- и потоотделение, подкожную жировую клетчатку. Например, снижение эластич­
ности и тургора кожи наблюдается у больных атопическим дерматитом. При акне, на­
против, кожа лица и шейно-воротниковой зоны блестит, лоснится, что свидетельству­
ет о повышенном сало- и потоотделении.
Необходимо обращать внимание на состояние видимых слизистых оболочек. В слу­
чае появления на них сыпи при ее описании применяют такие же параметры, как
и для кожных покровов.
Осматривают и описывают состояние волос и ногтевых пластинок.
Правильно поставит^удиагноз помогают специальные диагностические приемы
(поскабливание, потирание, диаскопия, надавливание зондом, смазывание маслом,
йодом и др.) в сочетании с другими методами. Например, послойное поскабливание
элементов сыпи позволяет выявить при псориазе патогномоничную для этого забо­
левания псориатическую триаду. При разноцветном (отрубевидном) лишае проводят
пробу Бальцера. смазывая очаги 5% настойкой йода: из-за разрыхленного грибом ро­
гового слоя пятна окрашиваются интенсивнее окружающей кожи.
Диаскопия (витропрессия) применяется, например, при диагностике кожной формы
туберкулеза, когда при надавливании предметным стеклом на бугорок его цвет ста­
новится желтовато-коричневатым (феномен «яблочного желе»). Другие дополнитель­
ные методы исследования представлены в соответствующих главах.

исследования с помощью дерматоскопа, лампы Вуда (свечение органов поражения
при микозах). При аллергодерматозах и профессиональных дерматозах используют
аллергические кожные тесты. Кожные тесты могут быть скарификационные внутри­
кожные (их действие основано на гиперчувствительности немедленного типа), а так­
же капельные аппликационные (определяют отсроченный гиперчувствительный от­
вет).
t
j
Для обнаружения возбудителей (таких как чесоточный клещ, патогенные грибы,
бледная трепонема, гонококк и т. д.) и клеток Тцанка в мазках-отпечатках при акан­
толитической пузырчатке проводят микроскопическое исследование. Например, для
диагностики грибкового поражения гладкой кожи с помощью скальпеля берут че­
шуйки из очага поражения, кусочки ногтей при онихомикозе, волосы обрабатывают
щелочью (10-30% калия или натрия гидроксидом), затем переносят на предметное
стекло в каплю глицерина, накрывают покровным стеклом и проводят микроскопиче­
ское исследование. Для выявления бледных трепонещсследуют тканевый сок со дна
твердого шанкра в микроскопе с темнопольным конденсором.
Культуральное исследование используется для уточнения видовой принадлежно­
сти грибов, возбудителей инфекций, передающихся половым путем; при пиодерми­
ях — для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
При онкологических заболеваниях кожи необходимым дополнением являются ци­
тологические исследования (мазков-отпечатков, скарификата и др.), а в последнее
время также дерматоскопия.
Из лабораторных методов наиболее важное значение имеет патогистологиче­
ское исследование (световая и электронная микроскопия, иммуногистохимические
исследования и др.) биоптатов кожи или слизистых оболочек, взятых из очагов по­
ражения. Важный момент — выбор, наиболее информативного очага поражения.
При псориазе или красном плоском лишае, например, это сформировавшаяся па­
пула или бляшка; при истинной акантолитической пузырчатке проводят биопсию
видимо не измененной кожи в области верхнего плечевого пояса. Биопсию осу­
ществляют под местной анестезией, предварительно выяснив у больного аллерго­
логический анамнез
Для диагностики аутоиммунных заболеваний (СКВ. буллезных дерматозов) ис­
пользуют реакции прямой и непрямой иммунофлюоресценции. Эти методы позволя­
ют обнаружить фиксированные аутоантитела, характерные для данной патологии,
в определенных структурах эпидермиса. С помощью прямой иммунофлюоресценции
выявляют фиксацию иммуноглобулинов в коже или слизистых оболочках. Например,
при истинной акантолитической пузырчатке антитела класса IgG фиксированы в межклетрчной склеивающей субстанции шиповатого слоя, а при буллезном пемфигоиде
Левера их обнаруживают на базальной мембране. При непрямой иммунофлюоресцен­
ции антитела выявляют в крови или пузырной жидкости, однако данный метод часто
дает ложные результаты.
Пm i

При дифференциальной диагностике лимфопролиферативных заболеваний (лим­
фомы, псевдолимфомы) одним из основных методов является молекулярно-генетиче­
ский по определению клональности инфильтрата, однако его результат всегда оцени­
вают в совокупности с данными клинико-гистологического и иммуногистохимического
исследований. В последнее время для оценки морфологических изменений в очагаХ
поражения при дерматозах все чаще применяют неинвазивный метод диагностики —
конфокальную микроскопию.
Обследование пациента с кожным заболеванием помимо сбора жалоб, анамнести­
ческих данных и осмотра включает проведение лабораторных исследований: гемато­
логических, серологических, биохимических, иммунологических и др., а также инстру­
ментального изучения функций внутренних органов и с и с те м .^
Общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови могут указать на
заболевание внутренних органов, провоцирующее развитие дерматоза. Так, измене­
ния в общем анализе крови (лейкопения — снижение уровня лейкоцитов) при повы­
шении СОЭ наблюдаются при СКВ. Вместе с тем при длительном лечении кожной
формы СКВ препаратами хинолинового ряда возможна лейкопения без увеличения
СОЭ, а повышение уровня лейкоцитов (лейкоцитоз) наряду с ростом СОЭ указывает
на воспалительную реакцию. При лечении циклоспорином больных атопическим дер­
матитом или псориазом необходимо определить уровень креатинина в моче и крови,
поскольку у некоторых пациентов при применении данного препарата развиваются
изменения со стороны почек. Изменение уровня билирубина, трансаминаз в биохими­
ческом анализе крови часто сопровождается кожным зудом: подобные нарушения при
псориазе являются противопоказанием для ПУВА-терапии.

О бщ еклиническое обследование
Кожа отражает состояние внутренних органов и систем. Некоторые заболе­
вания внутренних органов (такие, как гипертоническая болезнь, ишемическая
болезнь сердца, неопластические заболевания внутренних органов и др.) служат
противопоказанием для проведения физиотерапевтических процедур, поэтому по­
мимо осмотра дерматологом больной нуждается в консультации других специали­
стов: терапевта, гинеколога, эндокринолога, онколога и др. Так, рецидивирующее
течение фурункулов указывает на необходимость исключения сахарного диабета
и консультации эндокринолога; хронические заеды требуют консультации отола­
ринголога; при лечении варикозной экземы необходимо обследование у флеболо­
га; при розовых угрях и периоральном дерматите — дополнительное обследование
у гастроэнтеролога.
Больные сифилисом также должны быть обследованы в период как раннего, так
и позднего сифилиса для исключения поражения нервной и сердечно-сосудистой си­
стем, л также других органов и систем.
Как правило, кожные болезни характеризуются длительным, торпидным течени­
ем, сопровождаются частыми и регулярными рецидивами, что приводит к наруше­
нию качества жизни больного. Стресс часто становится провоцирующим фактором

заболевания или его обострения. Кроме того, если заболевание внутренних органов
окружающие больного люди не замечают, то кожные болезни скрыть невозможн™
поэтому при развитии у пациента различных психогенных реакций также возникает
необходимость в консультации психиатра.
Таким образом, при кожных заболеваниях необходимо лечение не только кожи, но
и внутренних органов и систем.
Все применяемые методы исследования помогают определить объективное состо­
яние кожи и поставить правильный диагноз. При этом один из главных диагностиче­
ских критериев — анализ первичных и вторичных морфологических элементов, слу­
1СХОДЯЩИХ в коже.
жащих внешним проявлением патологических процессов, происходящих

___________________________________

Различают первичные и вторичные морфологические
ие элементы,

Первичные морф ологические элементы
Первичные морфологические элементы — это высыпания, появляющиеся на неиз­
полос
мененной коже. Первичные элементы подразделяют на полостные
и бесполостные.
Полостные элементы имеют полость, заполненную серозным, кровянистым или гной­
ным содержимым. К их числу относят пузырек, пузырь и гнойничок.
В бесполостных элементах полость отсутствует. У некоторых из них преобладают
в той или иной мере выраженные инфильтративные процессы. К ним относят пятно,
узелок, волдырь, бугорок, узел.
Пятно (macula) характеризуется изменением цвета кожи на более или менее огра­
ниченном участке, по плотности не отличается от здоровых участков и не возвышает­
ся над окружающими тканями. Различают сосудистые (воспалительные и невоспали­
тельные), пигментные и искусственные пятна.
Сосудистые воспалительные пятна обусловлены расширением кровеносных сосу­
дов дермы. Они исчезают при надавливании на кожу предметным стеклом или паль­
цем и вновь появляются на коже при прекращении давления.
Воспалительные пятна могут иметь раз­
личную окраску — от бледно-розоватой до
синюшно-красной, в зависимости от разме­
ров делятся на розеолы (< 1-2 см в диаме­
тре) и эритемы (> 2 см) (рис. 4). При слиянии
очагов эритемы образуется эритродермия,
при которой поражается весь кожный по­
кров.

РИС. 4 Воспалительное пятно

После разрешения пятна оставляют гиперпигментацию или исчезают бесследно.
Воспалительные пятна наблюдаются при вторичном сифилисе и различных д е р м ^ ^
тозах.
Сосудистые невоспалительные пятна характеризуются отсутствием воспалитель­
ных явлений в коже. При надавливании на кожу предметным стеклом (диаскопии) или
пальцем эти пятна не исчезают.
ж ^
Сосудистые невоспалительные пятна обусловлены нарушением проницаемости
сосудистых стенок и кровоизлиянием (геморрагические пятна), неправильным раз­
витием в коже кровеносных сосудов (сосудистые невусыфсемангиомы] и стойким
расширением сосудов (телеангиэктазии). В зависимости от размеров и очертаний ге­
моррагические пятна делятся на петехии (точечное кровоизлияние), пурпуру (< 1 см),
экхимозы (> 2 см), вибицес (линейные, полосовидные).
Искусственные пятна образуются при введении красок (татуировки, татуаж), в ре­
зультате отложения в коже продуктов обмена или красящих веществ профессиональ­
ного характера (частиц угля, пыли и т. д.).
^
Гиперпигментированные пятна появляются в результате отложения в коже пигмен­
та — меланина. Различают врожденные и приобретенные гиперпигментированные
пятна.
Врожденные гиперпигментированные пятна — это чаще всего невусы. Приобре­
тенные гиперпигментированные пятна встречаются при хлоазме, болезни Аддисона,
инсоляции и др.
При уменьшении содержания в коже меланина или при его исчезновении на коже
появляются депигментированные пятна. Различают врожденные (альбинизм) и при­
обретенные (витилиго) депигментированные пятна (рис. 5).
Узелок (papula) — небольшое, резко отграниченное, плотное, слегка возвышаю­
щееся над поверхностью окружающей кожи бесполостное образование (рис. 6).
Папулы появляются вследствие скопления воспалительного клеточного инфиль­
трата преимущественно в верхних отделах дермы или в результате чрезмерного раз­
растания того или иного слоя кожй, а также отложения продуктов метаболизма (липи­
дов, кальция, муцина и т. д . ) ^
В зависимости от того, в каком слое кожи образовался узелок, различают эпи­
дермальные (плоские бородавки), дермальные (вторичный сифилис) и эпидермо-дер­
мальные папулы (красный плоский лишай, псориаз).
Узелки могут иметь разнообразные окраску и очертания (например, округлые,
полигональные, многоугольные). По форме различают плоские, полушаровидные
и конусообразные узелки. Последние иногда называют фолликулярными, т. к. воспа­
лительный инфильтрат локализуется вокруг устья волосяного фолликула. Величина
узедков может быть различной: 1,0-1,5 (милиарные), 2-3 (лентикулярные) и более
2-3 см (нуммулярные). Узелки, достигающие большого размера, называются бляшка­
ми. Поверхность узелков может быть гладкой или покрытой плотными гиперкерато­
тическими наслоениями (бородавчатый туберкулез), вегетациями либо чешуйками,

которые, в свою очередь, легко отторгаются (при псориазе) или плотно прикрепле­
ны к поверхности (при СКВ). На поверхности некоторых папул можно увидеть пупко­
образное вдавление (при красном плоском лишае).
На узелках могут располагаться другие морфологические элементы (везикулы, пу­
стулы), формироваться участки некроза с изъязвлением и последующим развитием
рубца, но в отличие от бугорков морфологически в основе таких узелков не образует­
ся гранулема.
После рассасывания папул на коже иногда отмечаются остаточные явления в виде
шелушения или временной пигментации (депигментации).
Бугорок (tuberculum) — ограниченное, плотное, выступающее над поверхностью
кожи бесполостное образование диаметром от 1-2 до 5-10 мм. залегающее глубоко
в дерме. Бугорки образуются в сетчатом слое в результате воспалительного инфиль­
трата по типу гранулемы ф Ш . 7). Цвет бугорка может варьировать от розово-корич­
неватого до синюшно-багрового.
Бугорки, как правило, изъязвляются, образуя язву, или разрешаются путем заме­
щения инфильтрата соединительной тканью с формированием на их месте стойкого
следа в виде рубца или рубцовой атрофии кожи. Бугорки встречаются при таких заболеванияхы<ак туберкулезная волчанка, лепра, третичный сифилис.
Узendhiodus)*- плотное, округлых очертаний, полушаровидной или плоской фор­
мы ограниченное образование диаметром более 3-5 см, залегающее в глубоких слоях
дермы и подкожной жировой клетчатке (рис. 8). Узел может возвышаться над окру­
жающей кожей или определяться лишь пальпаторно. Узлы по механизму образования
подразделяют на воспалительные и невоспалительные.

Рис. 7. Бугорок при саркоидозе

Рис. 8. Узел при Т-кл

ме кожи

При воспалительных узлах окраска над ними варьирует от оледно-розовои до си­
нюшно-багровой. Такого рода узлы в процессе эволюции обычно изъязвляются и за­
вершаются рубцом. В отдельных случаях узлы могут рассасываться без изъязвления
и на их месте остается рубцовая атрофия. Воспалительные узлы образуются при та­
ких заболеваниях, как третичный сифилис, туберкулез, лепра.
Невоспалительные узлы встречаются при различных новообразованиях кожи. Они
состоят из разрастаний соответствующей ткани (фибромы кожи, дерматофибромы,
липомы и т. д.).
,, I ;
Невоспалительные узлы могут образоваться и в результате отложения продуктов
обмена. Окраска кожи над узлом зависит от характера процесса, вызвавшего образо­
вание самого узла. Кожа над узлами, возникновение которых обусловлено различного
рода новообразованиями, обычно имеет нормальную окраску.
Волдырь (urtica) — островоспалительный, несколько возвышающийся над уров­
нем кожи бесполостной элемент величиной от 2-3 мм до 10 см и более, красного,
бледно-розового или белого цвета, обычно быстро и бесследно исчезающий. Он воз­
никает в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя
кожи с одновременным расширением капилляров (рис. 9).
Появление на коже волдырей сопровождается сильным зудом. Волдыри наблюда­
ются при таких заболеваниях, как крапивница, герпетиформный дерматит Дюринга
и др.
Пузырек (vesicula) — поверхностное, в пределах эпидермиса, слегка выступаю­
щее над окружающей кожей полостное образование, содержащее серозную жид­
кость (рис.* 0). Пузырьки образуются в результате вакуольной или баллонирующей
дистрофии и спонгиоза. Полость при формировании пузырька всегда интрадермаль­
ная, иногда многокамерная.
еличина пузырька колеблется от 1 до 3-5 мм. В процессе развития пузырек мо­
жет вскрыться, образуя эрозию, или подсохнуть, образуя чешуйки, или оставить посебя временную гиперпигментацию (депигментацию). Пузырьки наблюдают при
__________________________________

Рис. 9. Волдырь при крапивнице

Рис. 10. Пузырек при ііотн

А'

таких заболеваниях кожи, как экзема, дерматит, простой и опоясывающий герпес,
потница и др.
Пузырь (bulla) — полостной элемент, подобный пузырьку, но большей величины;
иногда его диаметр достигает 3-5 см и более; расположен в верхних слоях эпидерми­
са и под эпидермисом. Возникает при нарушении связей между клетками эпидермиса
или эпидермиса и дермы. Содержимое пузырей может быть серозным, кровянистым
и гнойным (рис. 11).
В процессе эволюции пузырь может спадаться, образуя ссохшиеся корочки, или
вскрываться, образуя эрозию. На месте пузыря нередко остается нестойкая пигмен­
тация. Пузыри встречаются при таких заболеваниях, как пузырчатка, герпетиформ­
ный дерматит Дюринга, острый дерматит, стрептококковое импетиго, эпидермофи­
тия стоп.
Гнойничок (pustula) — полостной островоспалительный элемент с гнойным содер­
жимым, развивающийся в результате повреждения клеток эпидермиса продуктами
жизнедеятельности гноеродных микробов и формирования некроза кератиноцитов.
Различают три вида гнойничков: фолликулярные, связанные с волосяными фоллику­
лами (рис. 12), нефолликулярные (поверхностный — фликтена, глубокий — эктима)
(рис. 13) и акне, связанные с сальными железами.
Гнойничок обычно полушаровидной формы, размером 1-10 мм, зеленовато-желто­
го цвета, окружен воспалительным венчиком. Гнойничок может образоваться первич­
но или вторично из пузырьков либо воспалительных узелков. Помимо эпидермиса он
может захватывать более глубокие слои кожи вплоть до подкожной жировой клетчат­
ки. Наиболее часто гнойнички локализуются в области волосяных фолликулов. После
вскрытия содержимое гнойничка ссыхается в корочку желтого цвета, при отпадении
которой остается нестойкая гиперпигментация. Глубоко расположенные гнойнички
нередко оставляют после своего разрешения небольшие рубцы.
Ь. Ж

Наличие в локальном статусе одного
вида первичного морфологического эле­
мента свидетельствует о мономорфном
характере сыпи. При наличии нескойъ-^
ких видов первичных элементов гово­
рят об истинном полиморфизме сыпи
(например, пятна, везикулы, волдыри,
пузыри при герпетиформном дерматите
Дюринга).

Вторичные морф ологические элементы
Вторичные морфологические элементы — это высыпания, которые появляются на
коже в результате эволюции первичных элементов. К ним относят гиперпигментацию,
депигментацию, чешуйку; эрозию, ссадину, язву, трещину, корку, рубец, атрофию,
лихенизацию, вегетацию.
Гиперпш іентация — изменение окраски кожи, которое может развиться в ре­
зультате увеличения в ней меланина или отложения гемосидерина на месте бывших
первичных элементов {рис. 14).
Депигментация — временное или постоянное стойкое обесцвечивание кожи после
исчезновения некоторых первичных высыпаний (узелков, бугорков, узлов и других
элементов). Депигментация возникает, как правило, в результате уменьшения содер­
жания в коже меланина (рис. 15).
_________ Т А

П г \ ^ » т т іл / м / іп

n n n u т т л п л ги п

Рис. 14. Гиперпигментация после
разрешения гангренозной пиодермии

Чешуйка (squama} — скопление отторгающихся клеток рогового слоя, а в ряде
случаев и подлежащих слоев эпидермиса (рисЛб). Наличие большого количества че­
шуек называется шелушением. Наблюдаются при таких заболеваниях кожи, как псо­
риаз и разноцветный лишай, себорея, экзема, нейродермит и многих других.
Эрозия (erosio) — дефект кожи в пределах эпидермиса (рис. 17). Эрозия развива­
ется вследствие вскрытия пузырька, пузыря или нарушения целостности эпителия на
поверхности папул.
Размер и очертания эрозии обычно соответствуют первичному элементу, из кото­
рого она образовалась. Эрозия имеет красный цвет, гладкое дно с серозным отделя­
емым, заживает бесследно. Эрозия встречается при таких кожных заболеваниях, как
экзема, дерматит, пузырчатка, опоясывающий лишай, эпидермофития стоп и др.
Экскориация {ехсогіаіщ $кадина — дефект кожи, появляющийся в результате
поверхностной травмы, например расчесов кожи. Экскориация обычно имеет линей­
ную форму (рис. 18)

<2)

ка* (шелушение)
(шелушен
при
Рис. 16. Ч
м синдроме
ладонно-подо

___

_____ _

При дефекте эпидермиса в пределах только рогового слоя видны лишь шелуша­
щиеся полосы, при нарушении целостности нижележащих слоев эпидермиса появ­
ляется серозное отделяемое, возможно капиллярное кровотечение с последующим
образованием желтоватых или кровянистых корочек, при отпадении которых обра­
зуется рубец.
Язва (ulcus) — глубокий дефект кожи, достигающий дермы, подкожной жировой
клетчатки, фасций, мышц, костей (рис. 19).
Язвы обычно образуются на месте вскрытия или распада таких первичных морфо­
логических элементов, как бугорок, узел, пустула. Они могут также возникать в ре­
зультате расстройства крово- и лимфообращения (например, эмболии, тромбозы, ва­
рикозное расширение вен, тромбофлебиты, слоновость), изменения стенок сосудов
(например, атеросклероз, болезнь Рейно и др.), травматических повреждений, тро­
фических расстройств (например,
сирингомиелия, спинная сухотка,
повреждение нервов), изъязвления
опухолей. После заживления язвы
на ее месте всегда остается стойкий
рубец.
Трещина (fissura) — линейное
нарушение целостности кожи, воз­
никающее вследствие чрезмерной
ее сухости или потери эластичности
при воспалительной инфильтрации
при гангренозной пиодермии
(рис. 2 0 ).
___

________

Рис. 20. Трещины при атопической экземе

Рис. 21. Корки при экссудативном псориазе

В зависимости от глубины нарушения целостности кожи различают поверхностные
и глубокие трещины. Поверхностные трещины локализуются в пределах эпидермиса,
из них выделяется серозная жидкость. Глубокие трещины проникают в собственно
дерму, из них выделяется серозно-кровянистая жидкость.
Чаще трещины образуются в области естественных складок кожи (в углах рта, за
ушной раковиной, в межпальцевых складках) или на местах, подвергающихся растя­
жению (над суставами, на л а д о н я х і і
Корка (crusta) образуется на коже в результате высыхания отделяемого мокнущей
поверхности. В зависимости от характера отделяемого различают серозные, кровяни­
стые и гнойные корки (рис/21). Серозные корки покрывают вскрывшиеся пузырьки,
эрозии, ссадины.
Кровянистые (геморрагические) корки формируются на глубоких ссадинах, язвах.
Гнойные корки образуются в результате ссыхания отделяемого гнойничков, эктимы.
Рубец (cicatrix) представляет собой соединительную ткань, образующуюся на ме­
сте глубокого дефекта кожи (например, глубокая ссадина, язва, трещина) (рис. 22).
По величине и очертаниям рубец соответствует предшествующему дефекту кожи.
Свежеобразованные рубцы имеют красный, а затем розовый цвет, со временем они
приобретают белый цвет.
Рубец может располагаться на одном уровне с окружающей кожей, западать, быть
втянутым или возвышаться над окружающей кожей (гипертрофический рубец). Рубцы
могут возникать и без предшествующего изъязвления кожи.
^

Ч ___ж-----------------------------------------------------------------------.„■
■
■
__________________________________________________________________77

с. 23. Атрофия при псевдолимфоме кожи

Атрофия кожи — состояние, при котором кожа представляет собой истон­
ченные, слегка западающие участки^рш енные нормального кожного рисунка
(рис. 23).
Атрофия наблюдается при таких заболеваниях, как бляшечная склеродермия, эритематоз и др. Атрофия может развиваться и первично при нарушении питания (али­
ментарная атрофия).
Лихенизация — уплотнение кожи, возникающее чаще всего в результате слияния
узелков и длительного расчесывания, проявляется чрезмерным усилением кожного
рисунка (рис. 24). Лихенизация наблюдается при нейродермите, хронической экземе
и ряде других

Рис. 24. Лихенизация при атопическом
дерматите

Рис. 25. Вегетация при вторичном
сифилисе

Вегетация — разрастания эпителия и сосочкового
ы (рис. 25). Может
минающих по внешнему
иметь вид сгруппированных сосочковых разраст*
виду цветную капусту (остроконечные кондиломы).
Вегетации могут локализоваться на поверхности папул, эрозии, на дне язвы, осо­
бенно при расположении этих элементов в области естественных складок. Они соч­
ные, мягкие, ярко-красного цвета, легко кровоточат. Важные условия возникновения
вегетации — наличие выделений и мацерация кожи^Наблюдаются при таких заболе­
ваниях, как вегетирующая пузырчатка, обыкновенная волчанка, актиномикоз, сифи­
лис.

_____________________________________

-ТО

Глава 5
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
НАРУЖНОЙ ТЕРАПИИ
В дерматологии наружная терапия играет важную р о л Л лечении кожных заболе­
ваний. Уникальность кожи как органа состоит в т о м -т о она доступна для непосред­
ственного применения различных лекарственных средств. При их прямом нанесении
на кожу удается достаточно быстро получить выраженный терапевтический эффект.
Наружные лекарственные препараты оказывают не только местное, но и общее воз­
действие на весь организм через нервно-рецепторный аппарат и путем всасывания
через кожу. Местная терапия имеет первостепенное значение для защиты кожного
покрова и всего организма от раздражающих внешних факторов, в частности от ин­
соляции. особенно в летнее время, от раздражителей и аллергенов. Наружная те­
рапия может быть этиологической, патогенетической и симптоматической. Эти цели
достигаются применением различных фармакологических средств, которые вводятся
в различные лекарственные формы (о с н о в ь ^ г
Лекарственные средства, применяемые в дерматологии, подразделяются по тера­
певтической направленности на кератолитические, кератопластические, смягчающие
и увлажняющие, противовоспалительные, рассасывающие, антибактериальные, проти­
вогрибковые, противовирусные, противопаразитарные. Выбор лекарственной терапии
определяется степенью воспаления, локализацией кожного процесса и его распростра­
ненностью. Лекарственные вещества наиболее активно проникают в кожу в области
лица, шеи, крупных складок, молочных желез у женщин, половых органов у мужчин.
Менее доступны для наружного воздействия кожа туловища, конечностей, наименее
проницаемой зоной является кожа ладоней и подошв. Состояние рогового слоя суще­
ственным образом влияет на способность лекарственного средства проникать в кожу.
Увлажненный, мацерированный роговой слой способствует активной пенетрации
препарата в кожу, а сухой утолщенный эпидермис практически не доступен для него.
Большое значение придается выбору лекарственной формы. Наиболее поверх­
ностно действуют присыпки, растворы, болтушки, на более глубоком уровне — па­
сты и кремы, наибольшей глубиной проникновения в кожу обладают мази, пластыри
и лаки. При остром и подостром воспалительных процессах следует использовать
поверхностно действующие лекарственные формы с низкой концентрацией веще­
ства, постепенно их повышая. Чем острее процесс, тем более щадящей должна быть
терапия. На мокнущие высыпания следует применять лекарственные формы с наи-

большим содержанием воды (растворы, аэрозоли). При хронических процессах, со­
провождающихся инфильтрацией, необходимо использовать лекарственные формы,
оказывающие более глубокое действие: мази в виде окклюзионных повязок, компрес­
сов, а также лаки. Сухая шелушащаяся кожа у больных с хроническими дерматозами
нуждается в постоянном нанесении увлажняющих, смягчающих, липидовосполняющих
средств для восстановления водно-липидной мантии кожи и ее барьерных свойств.
При ограниченных и легких вариантах течения дерматоза наружное лечение мо­
жет выступать в виде монотерапии, а в более тяжелых случаях — в виде адъювант­
ного терапевтического воздействия, дополняющего системную терапию Ю н о го за­
болевания.
Из всех препаратов, применяемых в дерматологии, наружные ГКС назначаются
чаще всего. В современной дерматологической практике накоплен полувековой опыт
успешного применения наружных ГКС, с которыми по активности и быстроте противо­
воспалительного, сосудосуживающего и противозудного действия до настоящего вре­
мени не могут конкурировать никакие другие наружно используемые средства. При
острых аллергодерматозах, фотодерматозах, токсикоаллергических реакциях, обо­
стрениях атопического дерматита, экземы они считаются наиболее эффективными.
В зависимости от силы противовоспалительного эффекта наружные ГКС де­
лятся на несколько классов: слабые (гидрокортизон), умеренные (алклометазона
дипропионат), сильные (бетаметазона дипропионат, мометазона фуроат, гидрокор­
тизона-17 бутират) и очень сильные (клобетазола пропионат). Наибольшее востребо­
ваны в реальной клинической практике препараты 3-го класса. Они быстро купируют
островоспалительные явления и зуд^ірепараты четвертого поколения этого класса
(мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат) имеют наилучшее соотношение
эффективности и безопасности: сильное противовоспалительное действие сочетает­
ся со слабым атрофогенным потенциалом и высокой приверженностью к лечению (на­
носятся 1 раз в сутки). ГКС не следует применять на эрозивные и язвенные дефекты,
при инфекционных дерматозах. В связи с различной всасываемостью наружных ГКС
на разных участках кожного покрова нельзя применять высокоактивные препараты
в складках кожи, на л и ц Д ^ е . При достижении частичного контроля над заболева­
нием необходимо уменьшить частоту аппликаций (через день, по выходным дням) или
перейти с сильнодействующих средств на препараты умеренной активности.

W ® ій ® Ш 0 К ] §Ш Ш Ь ВРАЧ ® Щ р Я ШРАКПШЙЮ
Нельзя ві Щ запно
прекращать терапию наружными ГКС после их длиШ
Ш 1 1
тельного применения, чтобы предотвратить феномен «рикошета»
и обострение процесса. Существующая порочная практика смешивания
топических ГКС с индифферентными мазями и кремами может привести
к изменению химической фор мул ы гормона вследствие непредсказуемых
взаимодействий химических субстанций и уменьшить терапевтическую
активность ГКС.

Глава 6
НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИН \
В ДЕРМАТОЛОГИИ
Острая крапивница. Оказание неотложной помощи при развитии острой крапивни­
цы включает применение антигистаминных препаратов внутрь или внутримышечно,
энтеросорбентов, в тяжелых случаях — преднизолон $ -2 мг/кг) внутримышечно или
внутривенно, плазмаферез.
Отек Квинке представляет собой отек кожи и подкожной клетчатки в виде обшир­
ного, бледного цвета и плотной консистенции инфильтрата. Типичная локализация —
в области лица, на наружных половых органах и участках тела с рыхлой подкожной
жировой клетчаткой. Отмечаются общее недомогание, тошнота, головная боль,
повы шение температуры тела, диспептические расстройства, в местах высыпаний —
зуд и жжение.
Особо опасным и требующим экстренной помощи является отек Квинке в области
гортани, сопровождающийся развитием асфиксии.
Алгоритм оказания неотложной помощи включает в себя несколько пунктов:
<$> оценку АД и возникновения асфиксии. При критическом состоянии под кожу
вводится 0,1-0,5 мл 0,1% раствора эпинефрина;
<$> внутривенное введение ГКС (преднизолон, дексаметазон);
<$> инъекции антигистаминных препаратов;
<$> введение диуретиков.
Интоксикацию устраняют с помощью гемо- и энтеросорбции. Если в ходе оказания
неотложной помощи наступила асфиксия, то проводят трахеотомию.
Анафилактический ,ок. По клиническому течению выделяют следующие вари­
анты анафилактического шока:
<$> молниеносное течение — острое начало с быстрым, прогрессирующим паде­
нием АД, потерей сознания, нарастающей дыхательной недостаточностью.
Отличительная черта молниеносного течения шока — резистентность к ин­
тенсивной противошоковой терапии и прогрессирующее развитие вплоть до
глубокого коматозного состояния. Смерть наступает обычно в первые минуты
или часы в связи с поражением жизненно важных органов;
* рецидивирующее течение — характерно возникновение повторного шокового
состояния через несколько часов или суток после клинического улучшения.
м _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

И ногда рецидивы ш ока протекаю т значительно тяж елее, чем начальны й
риод, они более резистен тны к терапии;
<$>

абортивное течение — асф икси ческий вариант шока, при котором у боль
клинические сим п том ы легко купирую тся; зач а сту ю не тр ебует прі
каких-либо лекарственны х средств.

К ф акто р а м риска анаф илаксии относятся лекарствен н ая аллерги
длительное применение л екарственны х средств, особенно повторны м и к ур с
пользование депо-препаратов, полипрагмазия, вы сокая сенсибилизи

и, исактив-

ность лекарствен н ого препарата, длительны й проф есси ональны й контакт с лекарствен н ы м и средствам и.
Х ар актер н ы м и си м п том ам и ш ока являю тся изм енение цвета кож ны х покровов (ги­
перем ия кожи или бледность, цианоз), появление волды рей или экзантем ы , о тека век,
лица, сли зистой носа, холодный липкий пот, чиханье, каш ель, зуд, слезотечение, р во ­
та, клонические судороги конечностей (иногда судорож ны е припадки), дви гательн ое
беспокойство, «страх смерти», непроизвольное вы делен ие мочи, кала, газов.
При о бъ ективн ом

клиническом

обследовани и1
' вы яв ляется

часты й

нитевидны й

пульс (на периф ерических сосудах), тахикардия (реж е — брадикардия, аритмия), тоны
сердца глухие, бы стр о сн и ж аю щ ее ся А Д (в тя ж е л ы х случаях ди астоли ческое А Д не
определяется). В относительно легких случаях А Д не падает ниж е критического уров­
ня 9 0 -8 0 мм рт. ст. В первы е минуты иногда А Д м о ж е т слегка повы ш аться. О т м е ч а ­
ется наруш ение ды хания (одышка, затрудненное хрипящ ее ды хание с пеной изо рта),
зрачки расш ирены и не реагирую т

Неотложная помощь:
1.

У ло ж и ть больного в полож ение Т ренд елен бурга (с приподняты м нож ны м
концом), повернуть его голову набок, вы двинуть н и ж ню ю ч елю сть для преду­
преж д ени я западения язы ка, асф иксии и предотвращ ения аспирации рво тн ы ­
ми м ассам и. О бесп ечи ть поступление св е ж е го воздуха или проводить оксигенотерапию .
Необходимо прекратить дальнейш ее поступление аллергена в организм. При
парентеральном введении аллергена наложить ж гут (если позволяет локализа­
ция) проксимальнее места введения аллергена на 30 мин, не сдавливая арте­
рии (каж ды е 10 мин ослабляю т ж гут на 1 -2 мин) или обколоть крестообразно
место инъекции (ужаления) 0,18% раствором эпинеф рина 0,5 мл в 5 мл изото­
нического раствора натрия хлорида и приложить к нему лед (терапия первого
назначения!). При закапывании аллергенного вещ ества в носовые ходы и конъ­
юнктивальный меш ок необходимо промыть проточной водой. При пероральном
приеме аллергена промыть больному желудок, если позволяет его состояние.

3.

П ротивош око вы е мероприятия вклю ч аю т нем едленное введение внутрим ы ш ечж г

Г

<«>

р аство р а эпи неф рин а 0 ,3 -0 ,5 мл (< 1 мл);
анти гистам инны х препаратов.

4.

В осстановление внутрисосудистого объ ем а начинаю т с проведения внутривен­
ной инфузионной терапии 0,9% раствором натрия хлорида с объ ем о м в в е д Р
ния не менее 1 л. При отсутствии стабилизации гемодинамики в первы е 10 мин
в зависим ости от тяж ести ш ока повторно вводят коллоидный раствор (пента­
крахмал) 1 -4 мл/кг/мин. О бъем и скорость инфузионной терапии определяю тся
показателям и АД , центрального венозного давления и состоянием больного.

5.

П ротивоаллергическая терапия:

<s>

преднизолон 9 0 -1 5 0 мг внутривенно струйно.

6.

С и м п то м ати ч еская терапия:

<$>

при сохраняю щ ейся артериальной гипотензии после восполнения о бъ ем а
циркулирую щ ей крови (вазопрессорны е амины) внутривенное титрованное
введение до достиж ения систолического А Д > 90 мм рт. ст.: допамин внутри­
венно капельно со скоростью 4 -1 0 мкг/кг/мин, но не более 1 5-20 мкг/кг/мин
(200 мг допам ина на 400 мл 0,9% р аств о р а натрия хлорида или 5% раствора
декстрозы ), инф узию проводят со ско ростью 2-11 капель в минуту;

<S>

при развитии брадикардии вво д ят 0,1% раствор атропина 0,5 мл подкожно,
при необходимости вводят ту ж е дозу повторно через 5 -1 0 мин;

<«>

при развитии бронхоспастического синд ром а показано внутривенное стр уй ­
ное введение 2,4% раствор а ам и ноф и ллин а 1 мл (< 100 мл) на 20 мл изотони­
ческого раствора натрия хлорида или ингаляционное введение р2-адреном иметиков (сальбутамол 2 ,5 -5 ,0 мг ч е р ез небулайзер);

<*>

в случае развития цианоза, появления диспноэ или сухих хрипов при аускуль­
тации показана оксигенотерапия. В случае остановки ды хания показана ис­
кусственная вентиляция легких. При отеке гортани вы полняю т трахеотомию ;

<$>

обязательны й постоянный контроль за ф ункциями дыхания, состоянием се р ­
дечно-сосудистой си сте
(измеряя Ч С С и АД!).
:те м ы (изме

та

і»

і

ш т >w m ©щра ирш

Анафилактический шок и отек Квинке — абсолютное показание к госпи­
тализации больных в отделение реанимации и интенсивной терапии после
стабилизации состояния.

Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз)

является тя ж е л ы м

вариантом буллезной токсидермии. С ин дром Л ай ел л а м ож ет р азвиться в лю бом в о з­
расте и по стати сти ке возникает в 0,3 % случаев м едикам ентозной аллергии. Ч асто та
летальн ого исхода — 3 0 -7 0 %. Чащ е всего синдром Л ай ел л а м огут в ы зы в а ть сульф а н и л а м и д ь и нестерои дны е проти вовоспалительны е ср е д ств а (Н П В С: пироксикам,
и б у п р о ф е ^ ц е т и л с а л и ц и л о в а я кислота, индометацин), анти бактериальны е (фторхинолоны, пенициллины, макролиды), противосудорож ны е ср е д ств а (карбамазепин,
вальпроевая кислота, ф енобарбитал), аллопуринол, производны е пиразолона.

Клиника синд ром а Л ай елла р азв и вается стрем ительно, си м п том ы заболевания
возни каю т через несколько часов или в течение 7 дней после введения л е к а р с т в е н ^
ного препарата. У больного резко, бе з причины п овы ш ается те м п ер атур а тела до 3 9 -

і

40 °С. П о зж е на лице, туловищ е, конечностях, в области н ар уж ны х половы х органов
появляю тся отечн ы е пятна. Ч ер е з 12 ч внеш не зд о р о в ы е участки кожи о т с л а и в а ю т
ся, возн и каю т пузы ри до 15 см в ди ам етре, при вскры тии которых обр азую тся эрозии
с вы раж енной экссудацией, что в е д ет к о безво ж и ван и ю пациента.
К о ж н ы е покровы больного при обретаю т красны й цвет, напоминаю щ ий ож ог IIIII степени. П ациент и сп ы ты в ает резкую боль во врем я прикосновения к т е л у Н а сли ­
зи сты х оболочках появляю тся кровоточащ ие эрозии.
В крови о тм е ч ается увеличение С О Э , лейкоцитоз, отсутств и е эозин оф и лов, у в е ­
личение уровня мочевины, остаточного азота, печеночны х показателей, ум еньш ение
белка и увеличение содерж ан ия глобулинов, повы ш ение св е р ты в а е м о сти крови.

Н еотлож ная помощь:
1.

Г К С си стем н ого действия: преднизолон 9 0 -1 5 0

или д ексам етазо н 1 2 -

20 мг/сут внутрим ы ш ечно или внутривенно.

2.

И нф узионная терапия (допустимо чередование различны х схем):

❖

калия хлорид + натрия хлорид + магния хлорид 400 мл внутривенно капельно,
на курс 5 -1 0 вливаний:

ф

0,9% натрия хлорид 400 мл внутривенно капельно, на курс 5 -1 0 вливаний;

ф

10% кальция глю конат 10 м л

1 раз в сутки внутрим ы ш ечно в течение

8 -1 0 дней;
Ф

30% ти о сул ьф ат натрия 10 мл 1 раз в сутки внутривенно, на курс 8 -1 0 в л и ва­
ний.

3.

Р еком ен д ую тся процедуры гемосорбции, п л азм аф ер еза.

4.

При возникновении инф екционны х ослож нений н азн ачаю т ан ти бактер и ал ь­
ны е препараты с учетом вы делен ного возбудителя, его чувствительн ости
к анти бактериальны м препаратам и тя ж е сти клинических проявлений.

5.

Н аруж ная терапия заклю ч ается в тщ ательн ом уходе и обработке кож ны х по­
кровов путем очищения, аккуратного и постепенного удаления некротической
ткани.

ч п г®

ъ
ш
ти т ч і ©

щ

в й

ш

р ш

Подробно выяснять аллергологический анамнез пациента, особенно при
наличии аллергических реакций на лекарственные средства. Не назначать
более 5 препаратов (если этого не требует схема лечения). Объяснять па­
циенту, что при наличии предрасположенности к аллергиям нельзя зани­
маться самолечением, но следует строго соблюдать режим дозирования
лекарственных средств, назначенный врачом.

ш

ю

что® й @ш @кі шшь ш т ©вещий
В качестве первичной медицинской помощи врач общей практики при
желом состоянии пациента может назначить детоксикационную
обильное питье, мочегонные и слабительные препараты, очищающие
клизмы, энтеросорбенты.
Необходима консультация дерматолога. Лечение синдрома Лайелла про­
водится в отделении реанимации. Все лекарственные препараты, способ­
ные привести к данной патологии, должны быть отменены.

9

Глава 7
ПИОДЕРМИИ
Пиодермии (син.: гнойничковы е болезни кожи) — это о стр ы е (реж е хронические)
гнойны е воспаления кожи, ее придатков и подкож ной ж и ровой клетчатки, в ы зы в а е ­
мы е, как правило, стаф илококкам и и стрептококкам и, реж е — синегнойной палочкой,
пневмококкам и, киш ечной палочкой и др. Н а долю пиодермий приходится до 3 0 -4 0 %
всех кож ны х заболеваний.
З а р а ж е н и е кожи гноеродны м и кокками чащ е всего происходит экзо ген н ы м пу­
тем. Н еп о в р еж д е н н ая чистая кож а сл у ж и т н а д е ж н ы м барьеро м для проникновения
бактерий внутрь, но при п овр еж д ен и ях эп и д ер м и са кожи (ссадины , трещ ины , п о тер ­
тости), избы точн ом ее загрязнении, изм енении со с т а в а пота, pH водно-липидной
м антии кожи, со с т а в а и коли чества сал ьн ого се к р е та или неправильном уходе нару­
ш а ется ее защ и тная ф ункция. К р о м е того, определен н ую роль и гр аю т п ер ео хл аж ­
дение и перегревание, мацерация кож ны х покровов. О дной из причин, приводящ их
к разв и ти ю хронических пиодерм ий, явл яе тся д л и тельн ое прим енение Г К С по по во ­
ду различны х заболеваний общ его характера. Р а зв и ти ю заболевани я та к ж е сп о со б ­
с т в у е т ряд эн доген н ы х ф актор о в: сн и ж ен и е имм унной защ и ты как всего организм а,
та к и в си сте м е им м унного контроля в коже, хронические заболевани я внутренних
органов. К последним относятся:
Ф

эндокринопатии (сахарный диабет, гиперандрогения и др.);

Ф

болезни пищ еварительного тр ак та и печени;

Ф

очаги ф окальной инфекции;

Ф

болезни крови;

Ф

наруш ения витам инного баланса;

ф

тя ж е л ы е заболевания, приводящ ие к истощ ению , в т. ч. онкологические

с

и В И Ч -инф екция.
Пиодермии в зави си м ости от возбудителя традиционно р азд ел я ю т по этиологиче­
ском у принципу на стаф и л о д ер м и и и стрептодерм ии, а та к ж е см е ш ан н ы е — стрепто-стаф илодерм ии . По протеканию заболевания в ы д ел яю т о стр ы е и хронические
ф орм ы , по глубине пораж ения — поверхностны е и глубокие, а по м еханизм у возник­
новения — первичны е и вторичные.
В этой гл аве будут представлены наиболее часто встр ечаю щ и еся пиодермии.

Стафилодермии
С т а ф и л о д е р м и и обы чно связан ы с сально-волосяны м и ф олликулам и и п о то в ы ­
ми ж ел езам и (придатками кожи), т. к. в ы зы в а ю тся грам полож ительны м золотисты м
стаф илококком (Staphylococcus aureus), который о би тает преим ущ ественно в устьях
волосяны х ф олликулов.
Ф о л л и к у л и т — острое гнойное воспаление волосяного ф олликула, в зави сим ости
от глубины пораж ения м ож ет бы ть поверхностны м и глубоким.
П оверхностны й ф олликулит начинается с остиоф олликулита с последую щ им р а с­
пространением процесса вглубь. Он представлен более крупной пустулой (5 -7 мм
в диаметре), более широкой полоской гиперемии вокруг нее и глубиной пораж ения до
2/3 волосяного ф олликула.
При глубоком ф олликулите гнойное воспаление за х в а ты в а е т полностью волося­
ной ф олликул, при этом пустула им еет разм еры около 5 мм, со п р о во ж д ается отеком,
гиперемией, периф олликулярны м воспалением и вы раж енной болезненностью . Н а­
пом инает ф урункул, однако от ф урункула глубокий ф олликулит отличает о тсутств и е
некротического стер ж н я (р и с. 26).
Ч ащ е изолированны е глубокие ф олликулиты в стр ечаю тся на волосистой части
головы и задней поверхности шеи. но в о зм о ж н а лю бая локализация. При обы чном
течении через 5 -7 дней на м есте глубокого ф олликулита на коже о стаю тся м аленькие
точечны е рубчики. При больш ом количестве вы сы паний м огут наблю даться с у б ф е ­
брильная и ф ебрильная те м п е р атур а тела, изм енения крови (лейкоцитоз, увеличение
С О Э ). Глубокие ф олликулиты м огут бы ть признаками сахарного диабета, имм унодеф ицитного состояния, анемии.
В у л ь г а р н ы й с и к о з — хроническое рецидивирую щ ее гнойничковое воспаление в о ­
лосяны х ф олликулов в области бороды и усов, реж е — других зон (брови, область
лобка, под м ы ш ечн ы е впадины и др.), наблю дается преим ущ ественно у мужчин.
Р азв и ти ю заболевания сп о со б ств уе т несоблю дение гигиенических правил, р а зд р а­
ж ение и инфицирование^ кожи при бритье, загрязн ени е кожи. И м е ю т та к ж е значение

Рис. 26. Глубокий фолликулит

эндокринны е наруш ения, им м унодеф ицит, ави там и н о з и очаги хронической инф екции
(ринит, синусит, гайморит, хронический тонзиллит, кариес, зубны е г р а н у л е м ы ^
З аб о леван и е начинается с появления остиоф олликулитов и небольш их (с була­
вочную головку) ф олликулярны х узелков, на верш ине которых бы стро разв и ваю тся
пустулы (ф олликулиты). Их гнойное со д е р ж и м о е п о д сы хае т в ж елто-буры е корочки;
спаян ны е с волосом. К оличество остиоф олликулитов и ф олликулитов нарастает,
и они постепенно ф ор м и р ую т за сч е т периф олликулярного воспаления сли вны е о ч а­
ги багрово-красного цвета, плотны е на ощ упь с неровной бугристой поверхностью , по­
кры той пустулами и гнойными корками, иногда м ассивны м и, склеенн ы м и с волосам и
(ри с. 27). В олосы не вы падаю т, но легко вы дергиваю тся. П осле разреш ения процесса
рубцы не образую тся.
К ак правило, процесс принимает вялое хроническое рецидивирую щ ее течение. О б ­
щ ее состоян и е больного не страдает, но пораж енная кож а придает ем у неопрятный,
неухож енны й вид. И н огд а заболевание со п р о в о ж д ае тся ч увство м ж ж ен ия, п о кал ы ва­
ния и болезненности.

Фурункул (фурункулез)

характеризуется

гнойно-некротическим

воспалением

волосяного ф олликула и о круж аю щ ей ткани с сам оогр ан и чи ваю щ и м характером про­
цесса за сч ет грануляционной ткани.

ж

Р азл и ч а ю т одиночны й фурункул, который м о ж ет возникнуть на неизм ененной коже
или бы ть ослож нением уж е им ею щ ейся поверхностной пиодермии, и ф урункулез,
когда ф урункулы находятся в разны х стади ях развития и периодически появляю тся
все новы е элем енты , что во м ногом определяется ослаблен ием имм унного статуса.
В озм ож н о хроническое рецидивирую щ ее течение процесса на протяж ении нескольких
м есяцев или лет.
В начале вокруг волосяного ф олликула появляется плотный слегка болезненный
узловой инф ильтрат ярко-красного цвета. П остепенно границы инф ильтрата расш иря­
ются, появляется вы раж енны й отек по П ериф ерии, усиливается болезненность (ста­
дия развития инф ильтрата). Н а 4 -5 -й день инф ильтрат достигает 2 -3 см, приобретает
красно-синю ш ную окраску, начинает ф лю ктуи ровать в центральной части и конусо-

Рис. 27. Вульгаі

видно вы пячиваться, ф ормируя гнойно-некротический стер ж ен ь с пустулой на поверх­
ности {стадия нагноения и некроза) (р и с. 2 8 ). З а те м ф урункул вскры вается с о тд е л е ­
нием больш ого количества гнойно-некротических м асс ж елто-зеленого цвета, иногда
с примесью крови.
П осле отторж ения стер ж ня появляется кратер, заполняю щ ийся грануляциями,
отечность и болезненность исчезаю т, процесс заканчи вается рубцеванием (стадия з а ­
ж ивления). Эволю ция ф урункула в среднем зан и м ае т 2 нед. Ф урункулы чащ е локали ­
зую тся на м естах м инимальной тр ав м ы в виде одиночного очага, реж е — нескольких:
на лице {носощечная зона), шее, плечах, бедрах или ягодицах. О б щ ее состояние при
одиночны х ф урункулах обычно не страдает; при м нож ественны х ф урункулах (ф урун­
кулезе) м ож ет бы ть лихорадка, общ ее недомогание, головная боль, в крови — лей­
коцитоз, увеличение С О Э . При локализации ф урункулов на голове (особенно в зоне
носа, щек) и ш ее возм ож но ослож нение в виде менингита, тр о м б о ф л еб и та м озговы х
синусов, сепсиса.

Гидраденит

— глубокая стаф и л о д ер м и я в виде гнойного воспаления апокрино­

вых потовы х ж елез.
Возбудитель внедряется через устье волосяного ф олликула в вы водной проток
апокриновы х потовых ж елез. В стр еч а ется в основном в м олодом возрасте, когда
апокриновы е ж е л езы ф ункционирую т особенно активно. Ж ен щ и н ы болею т чаще.
З аболевани ю сп о со б ств уе т повы ш енная потливость, щ елочная реакция пота, м ац е ­
рация, использование дезодоран тов-ан типерсперантов, наруш ение правил гигиены,
тр авм атизац ия подм ы ш ечны х впадин во врем я бритья, ож ирение, сахарны й диабет,
дисф ункция половы х ж елез.

.

Заболеван и е начинается с одного или нескольких болезненны х плотны х узловы х
инф ильтратов, располагаю щ ихся в толщ е дерм ы и подкож ной ж и ровой клетчатки,
которы е больны е н ащ упы ваю т сами. П остеп енн о узлы увеличи ваю тся в разм ере, при­
о бр етаю т коническую ф о р м у и вы бухаю т в виде сосков («сучье вымя»), спаи ваю тся
с о круж аю щ им и тканями, кож а над ними становится багрово-синю ш ного цвета, резко
уси ли вается болезненность (рЯЬ.^ 9).

_

Рис. 29. Гидраденит

У зл ы
чаю тся,

сли ваю тся
в центре

меж ду

собой,

появляется

разм яг­

ф лю ктуация,

и через обр азо в ав ш ее ся сви щ евое отверстие
вы д ел яется

сливкообразны й,

густой

ж ел­

то-зелены й гной. При созревании гидраденита отм е ч ается повы ш ение тем п ер атур ы тела,
общ ее недом огание, слабость, ограничение
движ ений в пораж енной области; в крови —
лейкоцитоз, увеличение С О Э . П осле вскр ы ­
тия узлов ум ен ьш ается болезненность и улуч­
ш ается общ ее состояние. При локализации
в п од м ы ш ечны х впадинах процесс носит асим м етри чны й характер, и р оки течения
гидраденита со ста в л я ю т в среднем 10-14 дней, заканчи ваясь обр азовани ем втянуты х рубцов.

Стрептодермии

іч

С т р е п т о д е р м и и в основном в ы зы в а ю тся р-гем олитическим стрептококком и ха ­
рактер изую тся поверхностны м пораж ением гладкой кожи, складок, в т. ч. крупных
(подмы ш ечны х, субм ам м арны х, паховых), а так ж е склонн остью к периф ери ческом у
росту очагов пораж ения. Придатки кожи (ф олликулы волос, потовы е ж елезы ) не по­
р аж аю тся.
П ервичны м м орф ологическим элем ентом при стреп тод ерм и ях является неф ол л и ­
кулярная пустула — ф ликтена, п р ед ставл яю щ ая собой плоский пузы рь д и ам етр ом
0 ,5 -0 ,8 мм с вялой п о к р ы ш к о й ^ Іш н ы м со д е р ж и м ы м и воспали тельны м венчиком по
периф ерии. При глубоких пораж ениях воспалительны й инф ильтрат в ее основании
усиливается, ткани под вергаю тся распаду с обр азовани ем язвы — эктим ы .
С т р е п т о к о к к о в о й импетиго. З аб о леван и е чащ е в стр еч ается у детей и м оло­
ды х женщ ин. Л о кал и зуется на откры ты х участка кож ного покрова (лицо, уши, кисти,
р е ж е — на других конечностях) и характери зуется появлением красны х пятен р а зм е ­
ром 0 ,5 -0 ,7 см, на поверхности которы х через несколько часов обр азую тся плоские
тонкостен ны е дряблы е пузыри с прозрачны м или слегка м утноваты м со д е р ж и м ы м
и периф ери ческим венчиком гиперемии. На м есте вскры вш ихся ф ликтен о б н аж а ю т­
ся ярко-розовы е эрозии, а отд е ля е м о е ф ликтен ссы ха е тся в светло -ж ел ты е тонкие
корочки (р и с. 3 0). П осле отделения корочки некоторое время остае тся р о зо вато -си ­
реневое пятно. С р ед н яя прод олж ительность заболевания не п р е в ы ш ае т 1 нед. С у б ъ ­
е кти в н ы е ощ ущ ения отсутств ую т. З аб о леван и е является контагиозны м , в условиях
тесн ого контакта (детские коллективы ) во зм о ж н о его бы стр ое распространение.
/л

В практике врача нередко встр еч аю тся разновидности стрептококкового импетиго:

<$>

интертригенозное импетиго, или стрептококковая опрелость,
ю щ ееся в кож ны х склад ках и возн и каю щ ее

в результате

л окал и зу­

трения кож ны х по­

кровов и мацерации рогового слоя из-за интенсивной потливости, при этом
ф ликтены бы стро вскры ваю тся с о бр азовани ем сливны х эрозий и трещ ин
в глубине складки:

<$> стрептококковая заеда
(рис. 31) с нависаю щ им

—

болезненная щ елевидная эрозия в углах рта

б е л е со в а ты м венчиком отсл ои вш егося эпителия,

ободком гиперемии и инфильтрации, о тличаю щ аяся контагиозностью и хрони­
ческим рецидивирую щ им т е ч е н и е ^

3>

буллезное импетиго,

разв и в аю щ е еся на кистях, стопах, голенях в виде

крупных пузы рей с напряж енной покрышкой:

<$>

поверхностный панариций,

или

околоногтевое импетиго,

—

гнойное

воспаление задних валиков ногтей, при котором кож а валика ногтя сначала
краснеет, становится отечной и болезненной, затем на ней образуется пузырь
с прозрачны м со д е р ж и м ы м (ри с. 32).
П узы рь превращ ается в пустулу с напряж енной покрыш кой, которая м о ж ет зан и­
м ать часть воспаленного валика ногтя, иногда охваты вая ноготь с трех сторон в виде
подковы, окруж енной гиперемией. И з-под валика ногтя периодически вы деляется
капля гноя. Н огтевая пластинка стан ов и тся деф орм ированной, тусклой.

Вульгарна эктима —

глубокая стрептодерм ия с пораж ением кожи в виде я зв е н ­

ного д еф екта. Э к ти м а нередко возни кает на ф о н е им м унод еф ицитн ы х состояний,
в т. ч. у онкологических больных. В начале на коже голеней, р е ж е — бедер и туловищ а
появляется ф ли ктен а с гнойным или гнойно-гем оррагическим со д е р ж и м ы м крупного
разм ер а или эпидерм альная пустула с яркой воспалительной каемкой по периф ерии
и инф ильтратом в основании. З а сч ет некротизации на м есте первичного элем ен та
д остаточн о бы стро разв и вается глубокая язва, покры тая плотной слоистой коричне­
ватой коркой из ссохш егося гнойного экссудата (ри с. 33).

л~>

____

И ногда эта корка особенно сильно вы раж ена, резко приподним ается над о к р у ж а ­
ю щ ей кожей (рупия), а при ее отторж ении о бн ар уж и ва ется глубокая я зв а с припод­
няты ми краями и мягким дном, заполненны м некротическим и м ассам и грязно-серого
цвета. К о ж а вокруг язвы ярко гиперем ирована, р азм ер д о сти гает нескольких са н ти ­
метров, границы нечеткие. Вульгарная эк ти м а р азр е ш а ется в течение 1 5-30 дней
с ф ор м и р ован и ем рубцовой ткани.

Целлюлит —

глубокая стрептодерм ия с пораж ением кожи и подкож ной ж ировой

клетчатки, характеризуется болезненной эритем ой и отеком тканей. Ц еллю лит обы ч ­
но в ы зы в а е тся стрептококкам и группы А и присоединивш им ся золоти сты м с т а ф и л о ­
кокком. П ораж ени е конечностей чащ е обусловлено р-гем олитическим стрептококком.
Ц еллю лит м о ж ет начинаться вокруг р ан евы х поверхностей, язв или на непораж енной
коже. Р азв и ти ю заболевания сп о со б ств ую т наруш ения эндокринной (сахарны й ди а­
бет, ожирение), венозной (варикозны й сим птом оком плекс) и лим ф ати ческой (лимф остаз) систем , зл окачествен н ы е болезни крови, им м ун од еф и ц и тн ы е состояния, микоз
стоп и др. Н ередко первы е проявления
целлю лита р азв и ваю тся после тр ав м и р о ­
вания кож ны х покровов (порезов, трещин),
хирургического вм е ш ате л ьств а в л и м ф а ­
тическую си сте м у или после венэктом ии.
Клиническая картина характеризуется
разлитой островоспали тельной эритемой,
плотной, горячей и болезненной при паль­
пации, края

которой разм ы ты .

Р азм е р ы

ее м огут бы ть различны ми: м алы м и (ло­
к а л и з о в а н н ы м и ) ^ целлю лит пальца или
обш ирными, захв а ты в а ю щ и м и все плечо
либо ягодицу, —

целлю лит пости нъекци­

онный. Участки пораж ения бы стро растут,

Рис. 33. Эктима
АО

ности м огут обр азоваться пузы ри или ф ликтены .
При развитии процесса на ниж них конечностях, как правило, есть входны е ворота
для инф екции в виде язвы, эрозии, ссадины , глубокой трещ ины (ри с. 3 4 ).
Р о ж а — острая ф о р м а поверхностного целлю лита кожи с в ы р аж ен н ы м п ор аж ен и ­
ем лим ф атической ткани, лихорадкой и интоксикацией.
О бы чно возникает у лиц среднего и пож илого во зр а ста (после 50 л е т " И сточни­
ком зар аж ен и я м огут бы ть больны е с лю бы м и стрептококковы м и инф екциям и кожи
или очагам и стрептококковой инф екции (тонзиллитом, ангиной). Входны ми воротами
возбудителей инфекции являю тся м икротравм ы , потертости, эк зе м а то зн ы е очаги,
грибковая инфекция. Р азви ти ю заболевания сп о со б ств уе т венозная недостаточность,
л и м ф о стаз, сахарны й диабет, м астэктом и я и др.
Заб о леван и е начинается остро с повы ш ения тем п ер атур ы те л а до 3 9 -4 0 °С. Э то м у
м ож ет п р ед ш ество вать общ ее недомогание, озноб, головная боль. На коже ниж них
конечностей, лица, шеи, груди (особенно после м астэктом ии) появляется покраснение,
которое бы стро увеличивается в р азм ер е и превр ащ ается в ярко-красную отечно-ин­
ф ильтрированную эритем у с четкими границами и ф есто н ч а ты м и неровны ми о ч ер та­
ниями («языки пламени»), со п р о во ж д аю щ ую ся болезненностью , ж ж ен и ем и чувством
распирания. К о ж а в очаге пораж ения гладкая, напряж енная, горячая на ощупь. На
этом ф оне м огут возникать пузыри, нередко с гем оррагическим сод ер ж и м ы м , разв и ­
вается л и м ф ан ги т и регионарны й л и м ф а д е н и т (в и с. 35).
При распространении инф екции вглубь возни каю т целлюлит, подкож ны е абсцессы
с нагноением подкож ной ж и ровой клетчатки (ф легм онозная ф орм а), некротизирую ­
щий ф а сц и т (гангренозная ф орма).

fin e . 34. Целлюлит

Рис. 35. Глубокая стрептодермия (рожа)

В крови о тм еч ается лейкоцитоз со сдви гом лейкоцитарной ф орм улы влево, п о вы ­
ш ение С О Э и антистрелтолизина-О . У ряда больны х в коже и регионарны х л и м ф а ти ­
ческих узлах ф ор м и р уется очаг хронической стрептококковой инфекции, что приво­
дит к рецидивирую щ ем у течению заболевания и послед ую щ ем у развитию ф и бр о за
с утолщ ением кожи нижних конечностей, л и м ф о ста зо м и эл еф ан ти а зо м (слоново1
стью ). К ослож нениям рожи о тн осят р азвитие некрозов, абсцессов, ф легм он, ф л е б и ­
та, сепсиса, отита, мастоидита, гнойного менингита, глом ерулонеф рита, м иокардита,
р евм атизм а. Заб о леван и е вы сококонтагиозно, поэтом у больны е д о л ж н ы бы ть изоли­
рованы с госпитализацией в гнойное отделение.

Стрепто-стаф илодермии
В у л ь г а р н о е и м п е т и г о — одна из сам ы х часто встречаю щ ихся ф о р м и м п ети­
го, в ы зы в а е м а я стрептококкам и и стаф илококкам и, характеризуется обр азовани ем
ф ликтен.
В ульгарное им петиго отличается особой контаги озностью и склонн остью к б ы стр о ­
му распространению . В детских коллективах оно м ож ет принять характер эп и д ем и ч е­
ской вспы ш ки. Вульгарное импетиго в стр еч ается и у взрослы х, но как са м о сто я те л ь ­
ное заболевание, иногда как ослож нение после чесотки, вш ивости и других зудящ их
дерм атозов. И сточником зараж ения являю тся непосредствен но больны е или п р ед м е­
ты их гигиены.
О сн овн ая локализация импетиго — кож а лица (за уш ной раковиной, вокруг рта
и носа, красная кайм а губ, кож а вокруг глаз) и о ткр ы ты е участки конечностей. Ф лик­
тены отличаю тся сод ер ж ан и ем гнойного ж е л то в ато го густого экссудата, склонны
ссы хаться в то л сты е ж е л то вато -зе ле н ы е корки, под которы ми вы яв ляется вл аж н ая
эрозивная поверхность (рис.
К оличество вы сы паний очень бы стро н ар астает и м о ж ет со п р о во ж д аться ум ер е н ­
ной лихорадкой и лим ф аденопати ей . С лияние эл ем ен тов за сч е т их периф ерического
роста со зд а е т вид крупных бляш ек с ф е с т о н ­
чаты м и очертаниями. Корки эволю ционирую т
в течени е 6 -8 дней, оставляя после себя вре­
м енную пигментацию .

Л ечение
плексны м

и

пиодерм ий

долж но

бы ть

вклю чать

особы й

реж и м

ком ­
по­

ведения и ухода за кожей, диету, м естн ы е
и си сте м н ы е препараты , а та к ж е ф и зи о те р а ­
певтические процедуры. В лечении пиодермий
необходимо собл ю д ать основны е принципы:
проводить этиотропное, т. е. в о зд ей ствую щ ее
на возбудителя, и патоген етическое лечение
для устранения способствую щ их

пиодермии

ф а кто р о в и коррекции соп утствую щ ей пато­
логий.

Рис. 36. Вульгарное импетиго

Д ля м естного лечения поверхностны х ф ор м пиодермий использую т спи ртовы е
р астворы (салициловой кислоты , кам ф ары ), анилиновы е красители, топические
тисептические и антим икробны е препараты. На расп ространенны е м нож ественны е
очаги нан осят мази и кремы, со д е р ж ащ и е антибиотики и сульф ани лам и ды . О дним
из э ф ф е кти в н ы х препаратов является крем, содерж ащ и й ф узи д о вую кислоту — в ы ­
сокоактивны й антибиотик в отнош ении Staphylococcus spp. (вклю чая метициллин-резистен тн ы е ш там м ы ). П осле первичной обработки глубоких ограниченны х очагов
стаф илококковой инфекции показаны р а ссасы в аю щ и е средства, ф е р м е н тѣ , мази,
ускоряю щ ие репаративны е процессы в коже, о беспечиваю щ и е глубоко" проникно­
вение лекарственного препарата и ограничиваю щ ие распространение гноя: ихтиол,
трипсин, химотрипсин, левосин, актовегин и др.
С и сте м н ы е антибиотики н азначаю т при распространен

. рецидивирую щ их, тор

пидно протекаю щ их хронических пиодермиях, при наличии

цих явлений и ло кал и за­

ции глубоких пиодермий на голове и шее, глубоких с т р е т ч

)миях.

w

®

д ѳ ш

в в а

в р а ч

Ш РШ Ш Щ И

При появлении гнойничковых высыпаний на коже, особенно длительно
протекающих, не поддающихся терапии, склонных к рецидивированию,
необходимо обследовать пациента, чтобы исключить:
• эндокринопатии (сахарный диаоет, дисоаланс половых гормонов,
ожирение и др.);
• ВИЧ-инфекцию;
• гипо- и авитаминоз;
• очаги хронической инфекции (ринит, синусит, гайморит, хронический
тонзиллит, кариес, зубные гранулемы);
• заболевания желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной
системы;
• венозную недостаточность и лимфостаз (коагулограмма,
антистрептолизин-О^онсультация ангиохирурга для исключения
восходящего тромбофлебита, УЗИ сосудов нижних конечностей);
• онкологические заболевания;
• болезни крови.
Эктимы могут быть проявлением пустулезного сифилиса при вторичном
сифилисе, для исключения которого необходимо обследование на сифилщ
^сех случаях необходима консультация дерматолога!

Глава 8
ПАРАЗИТАРНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
Ч е с о т к а — расп ространенное и контагиозное паразитарное заболевани е кожи,
в ы зы в а е м о е чесоточны м клещ ом, являю щ и м ся внутрикож ны м паразитом человека.
З а б о л е в а е м о сть чесоткой о стае тся на д остаточн о вы соком уровне, что объ ясняется
л егкостью передачи возбудителя от больного человека здоровом у при простом кон­
такте, часто — сем ейном . О со бен но легко зар а ж е н и е п р о и сх о д и т половы м путем.
В детских коллективах заболевание м ож ет перед аваться при непосредствен ном кон­
такте детей или через игрушки, пи сьм ен ны е при надлеж ности и спортивны й инвен­
тарь. З а р а ж е н и е чесоткой возм ож но в больницах, общ еж итиях, гостиницах, поездах
и других общ ественны х местах. Попав на кожу, оплодотворенны е сам ки пробуравли­
в аю т вертикально роговой слой эпидерм иса, а затем прокл ад ы ваю т параллельно по­
верхности кожи чесоточны е ходы, где о тк л а д ы в а ю т яйца.
И нкубационны й период при чесотке в есьм а неопределенны й. Д л и тел ьн о сть отсут­
ствия вы сы паний после зараж ения или их м ал о за м е тн о сть в этот период зав и ся т от
количества клещ ей, попавш их на кож у человека, от реактивности орган и зм а и ч и сто ­
плотности больного. М о ж ет со став л я ть от нескольких дней до нескольких недель. При
этом больной уж е заразен для контактны х лиц.
В клинической картине основной ж алобой больного является вечерний или ночной
зуд, который обусловлен присутствием и движ ением сам ого клеща, а позж е — р аз­
витием сенсибилизации организма к возбудителю . Клинические проявления чесотки
вклю чаю т мелкие папулы, иногда — пузырьки, корочки при ослож нениях пустулы в ти ­
пичных местах. Х арактерны м признаком чесотки являю тся чесоточны е ходы, которые
им ею т вид едва возвы ш аю щ и хся над уровнем нормальной кожи тонких прямы х бел о­
ваты х или грязно-серы х линий длиной от 5 -7 мм до нескольких санти м етров (р и с. 37).
Н ередко чесоточны е ходы, особенно у чистоплотны х людей, незам етн ы (чесотка
чистоплотны х).
Т ипичны м и м е стам и локализации сыпи

при чесотке являю тся

м е ж п а л ьц е в ы е

складки ки стй й „ боковы е поверхности ладоней, сги б ательн ы е поверхности л уч е за ­
пястны х суставов, переднебоковы е поверхности туловищ а, ж ивот, ягодицы, нар уж ­
ны е половы е органы у муж чин, м олочны е ж е л езы у женщ ин, ладони и подош вы у м а ­
леньких детей (ри с. 3 8 - 4 2 ) .
В зап ущ енны х случаях в клинической картине м о ж ет дом и нировать вторичная пио­
дермия, что приводит к диагностическим ош ибкам, но она наиболее в ы р аж е н а в м е ­
стах локализации чесоточны х вы сы паний (р и с. 4 3).

Рис. 37. Чесоточные ходы как типичное
проявление чесотки

Рис. 38. Чесотка, типичная локализация
в межпальцевых складках

Рис. 39. Чесотка, типичная локализация
на коже живота

Рис. 40. Чесотка, типичная локализация вокруг
и на молочных железах у женщин

локализация на

Рис. 42. Чесотка, типичная локализация
у ребенка на стопе

Редкой разновидностью болезни является норвеж ская чесотка (корковая, крустозная), описанная при болезни Дауна, сенильной деменции, наруш ении кожной чув­
ствительности, иммунной недостаточности или на ф о н е длительного приема Г К С
и цитостатиков. Д ля норвеж ской чесотки характерно появление ограниченны х или

_____до

п _________________________

Рис. 4 3 . Чесотка,
осложненная вторичной
пиодермией

расп ространенны х м асси в н ы х сер овато-грязн ы х или буро-черны х сухих корок толщ и­
ной от нескольких м иллим етров до нескольких са н ти м етр о в в типичны х для чесотки
м е стах (ри с. 4 4 ).
Н о р веж ская чесотка вы сококонтагиозна, при этом у контактны х лиц разв и вается
обы чная ф о р м а заболевания. В о тсутств и е лечения течени е м о ж ет принять хрониче­
ский характер.
Д ругим проявлением чесотки д а ж е после ее излечения является постскабиозная лим ф оплазия, которая р азв и вается на отдельн ы х участках кожи в виде о тве та
на внедрение чесоточного клещ а и продукты его ж и зн е д ея те л ьн о сти — реактивной
гиперплазией лим ф оидной ткани. Вы сы пани я п редставлены единичны м и или м н ож е­
ственны м и плотны м и зудящ ими папулами разм ером с горош ину, буровато-красного
цвета с гладкой поверхностью и типичной локализацией для чесотки в под м ы ш ечны х
впадинах, на половы х органах, ягодицах, в бедренны х складках, на ж и в о те (ри с. 4 5).
Д и агн оз чесотки стави тся на основании клинической картины, эпидем иологических
данны х и п о д тв ер ж д ае тся лабораторны м и м етодам и исследования.

Рис. 44 . Норвежская
чесотка.
корок
ш М

_____________ _

:

Ж

Л

Q

Рис. 45. Постскабиозная л

С у щ е ств у е т несколько м етодов лечения чесотки, вы бор которы х о сущ е ств л яе т
дерм атолог. К соврем ен н ы м эф ф е к ти в н ы м противочесоточны м ср е д ств ам относится
бен зи лбен зоат в виде 20% водно-мы льной эм ульсии для взрослы х и 10% для детей,
а так ж е аэрозоль эсдепаллетрин а и бутоксида пиперонила, который наносится на все
тело на 12 ч с последую щ им душ ем и см еной белья. При необходимости обработку
м ож но повторить. В проф илактических целях противочесоточном у лечению п о д л е ж ат
все члены семьи.

Вшивость (педикулез)

— это паразитарное контагиозное заболевание, в ы зы в а е ­

мое вш ами и соп р ово ж д аю щ ееся вы сы паниям и на коже в м естах укусов. На человеке
паразити рую т три вида вшей: головные, платяны е и лобковые.

Головная вошь (ри с. 4 6 ) перед ается о т больного человека здоровом у путем пря­
мого контакта при соприкосновении волос, что иногда приводит к эпидем иям в ш ко­
лах, общ еж итиях, казармах, а та к ж е посредством различны х предм етов — расчесок,
головны х уборов, постельны х принадлеж ностей.
И злю бленной локализацией вш ей и гнид является область заты лка и висков с р ас­
пространением по всей волосистой части головы. В результате укусов появляю тся зу ­
дящ ие плотны е папулы, зуд приводит к расчесам , кровянисты м корочкам, возм ож но
развитие дерм ати та, экзем атизаци и и вторичной пиодермии.
Д иагн оз о сн о вы вается на обнаруж ении на волосах вш ей и гнид. О собенно хорош о
видны гниды у тем новолосы х пациентов (ри с. 47). О чень важ ен сем ейн ы й анамнез,
особенно при наличии зуда волосистой части у других членов семьи.
Цель лечения заклю чается в полном и бы стром уничтож ении вш ей и гнид. О с ­
новны м ср е д ство м для этого с л у ж а т препараты , действую щ им

вещ ество м кото­

рых является пиретроид перметрин. Д ля лечения вш ивости исп ользую т та к ж е 20%
водно-м ы льную эм ульсию или м азь бензилбензоата, которую наносят на 20 мин с по­
следую щ и м м ы тьем головы.

Платяной педикулез в ы зы в а е т платяная вошь, которая п оселяется в складках
белья, платья, особенно в ш вах у воротников, рукавов, пояса, тесн о сопри касаю щ и х­
ся с телом . На м естах укусов появляю тся папулезны е элем енты , соп рово ж даю щ и еся
ин тенсивны м зудом.

Зуд в ы зы в а е т м ногочисленны е линейны е расчесы , покры ваю щ иеся корочками.
Кож а, подвергаясь постоянном у расчесы ванию , постепенно утолщ ается, становится,
с одной стороны , лихенизированной. а с другой — гиперпигм ентируется и при обрета­
ет грязно-серую окраску (меланодермия), на ф он е чего отчетли во зам етн ы бе л о в а ­
ты е линейны е рубчики от стары х расчесов. Н аиболее ч асты м ослож нением платяного
педикулеза является вторичная стреп то-стаф и л ококковая пиодермия.
Д и агн оз ста в я т на основании клинических проявлений в указанны х вы ш е м естах
локализации и обнаруж ении платяны х вш ей в склад ках о д еж д ы . Ч асто е м ы тье с м ы ­
лом и см е н а о д е ж д ы с ее дезинсекцией о стаю тся основны м терап евти чески м м е р о ­
приятием при платяной вш ивости. В н астоящ ее время платяной педикулез встр ечает­
ся крайне редко.
При лобковом педикулезе зар аж ен и е обы чно происходит при половом контакте, но
во зм о ж н о и через белье и постельны е принадлеж ности.
Л обковы е вши оби таю т преим ущ ественно на лобке, наруж ны х половых органах, в о ­
круг заднего прохода, а при распространении процесса появляю тся на коже бедер, ж и ­
вота и груди. В запущ енны х случаях вш ей мож но увидеть на бровях, ресницах, бороде,
усах. Площ ицы обы чно легко определяю тся в виде серовато-буроваты х точек у корня
волоса, здесь ж е располагаю тся мелкие б ел оваты е очень плотны е гниды. Зуд обы чно
незначительны й. На м естах укусов лобковы х вш ей нередко образую тся стойкие, патогном оничны е для ф ти р и аза сер овато-голубоваты е пятна округлого или овального
очертания, не исчезаю щ ие при диаскопии. Д иагн оз ста в я т на основании клинической
картины (типичная локализация, «голубые пятна») и обнаруж ении самих паразитов,
В кач естве лечения для обработки пораж енны х участков кожи при м ен яю т препа­
раты пермитрина, 20% эм ульсию бензилбензоата, 5% серную или дегтярную мазь.
В олосы на лобке сбриваю т.
д .іЬ о ф Ж ? я р и о з к о ж и относи тся к редком у паразитированию в коже ч еловека
дироф илярий, нитевидны х гельм интов белого цвета, относящ ихся к классу нем атод
Ж

(P #

48)^
П___

СП

Д и р оф и ляр и оз по сути п р ед ставл яет собой природно-очаговое паразитарное з а б о ­
левание собак, кошек, диких ж и вотны х сем е й ств Canidae и Felidae, которое способно
п еред аваться человеку. С ч и тается, что болезнь характерна для территорий с влая^
ным и теплы м климатом. П оследние годы регистрируется в ю ж н ы х регионах РФ .
Ч еловек за р а ж ае тся дироф иляриозом при укусе инф ицированны м комаром родов

Culex, Aedes, Anopheles. Конечны е хозяева дироф илярий — ж и вотны е сем ей ств а псо­
вых, кошачьих, а такж е виверровы х. У инф ицированного ж ивотного в крови цирку­
лирую т микроф илярии, которые не заразны для человека или другого ж ивотного. Во
время укуса комаром больного ж ивотного происходит зараж ение насекомого. И уж е
в организм е комара микроф илярии превращ аю тся в инвазионную личинку. З ате м ин­
ф ицированны й комар кусает человека и таким образом за р а ж а е т его дироф иляриями.
С у щ е ств у е т висцеральны й д и роф и ляриоз человека и подкож ный. На территории
постсоветски х стран в стр ечается именно подкож ны й дироф иляриоз.
И нкубационны й период длится от м есяца до года. П ервы м сим п том ом болезни
мож но считать появление под кожей или слизистой оболочкой опухолевидного о б ­
разования красного цвета, которое соп р ово ж д ается зудом. Х ар акте р н ы м признаком
заболевания я вл яется миграция гельм инта в виде перем ещ ения образования по телу.
П риблизительно в половине случаев дироф илярии локализую тся в глазах и окру­
ж аю щ и х их оболочках. П о р аж аю тся веки, конъю нктива, передняя кам ера глаза, ск л е ­
ра, ткани глазной ямки (рис. 4 9).
С пец и ф и чески м признаком болезни является ощ ущ ение ш евеления паразита вну­
три подкож ного (подслизистого) уплотнения. С т о и т отм етить, что миграция паразита
уси ли вается при воздействии на кож у теплом с пом ощ ью У В Ч или согреваю щ их ком ­
прессов.
О сн овн ы м м етодом лечения явл яется хирургическое удаление гельм инта из ч ело ­
веческого тела. П еред операцией врач м о ж е т назначить диэтилкарбам азин с целью
о бе зд в и ж и ть паразита.

>Jt

Рис. 4 8 . Дирофилярия. извлеченная из узла
подкожного дирофиляриоза человека

S

Рис. 49. Подкожный дирофиляриоз правого
глаза

W ® д а й О ІК І 8 К Ш Ь ВРАЧ ©ИЯЩіЯ DDBADSuF^
При паразитарных дерматозах важно установить факт (источник)
жения. Необходимо лабораторное подтверждение диагноза и неза
тельное направление больного к специалисту (дерматологу, пар.
гу) для проведения этиотропной терапии.

О

Q
S

)

)
.

_____________ __________

сэ

X

Глава 9
ГРИБКОВЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
Г р и б к о в ы е д е р м а т о з ы (м и к о з ы ) — инф екционны е более

кожи, в ы зы в а е м ы е

патогенны м и грибами.
В России грибковы е пораж ения ногтей (онихомикозы) регистрирую тся у 1 5-30 млн
человек при средней продолж ительности болезни около J 0 лет. М икозы стоп (руброф ития и эпи дерм оф ити я стоп) о тм еч аю тся преим ущ ественно у взрослы х, а трихомикозы (микроспория, трихоф ития, ф авус), при которы х п о р а ж аю тся длинны е волосы,
встр еч аю тся в основном у детей в во зр а сте 5 -1 2 лет.
С о гл асн о общ епринятой классиф икации п р о ф е ссо р а Н.М. Ш еклакова, вы деляю т
четы ре группы микозов: кератом икозы , дерм атоф итии , кандидозы , глубокие микозы,
а т а к ж е группу псевдомикозов.
В этой главе р ассм атр и ваю тся наиболее расп ростран ен н ы е кератом икозы и д е р ­
м атом икозы , а так ж е кандидозы.

Кератомикозы
Под

кератомикозами

поним аю т грибковы е заболевания кожи, при которых возбу­

дители п о р а ж аю т лиш ь роговой слой эпидерм иса. Э т а группа в наш их ш иротах пред­
став л ен а единственной нозологией — р азн оц ветн ы м лиш аем.

Разноцветный (от ду 6 ^видный) лишай
Возбудителем заболевания явл яю тся ф акультативно патогенны е липоф ильны е
др о ж ж еп о д о б н ы е грибы р ода M alassezia furfur, п о р аж аю щ и е роговой слой эп и дерм и ­
са и входящ ие в со ста в нормальной ф лоры кожи. О бсем ен е н н о сть кож ны х покровов
у здоровы х лю дей п р евы ш ает 60 %. К он таги озн ость разноцветного лиш ая незначи­
тельная.
П ередача возбудителя происходит при длительном и тесном контакте с больным.
Возникновению отрубевидного лиш ая

способствую т изменения физико-химических

свойств водно-липидной мантии кожи (изменение химического состава пота) и кератина
рогового слоя. О ни могут бы ть обусловлены усиленным потоотделением, а такж е не­
которыми вегетососудисты ми нарушениями, эндокринными расстройствам и (сахарным
диабетом, синдромом И цепко— Кушинга, ожирением, гипертиреозом и др.), заболевани­
ями со сниж ением имм унитета (ВИЧ-инф екцией, лейкозами, туберкулезом и др,).
К линическая

картина

п редставлена

округлы м и

невоспалительны м и

пятнами

до 1 см в диам етре. С ливаясь, пятна о бр азую т крупные очаги (величиной с ладонь

и более) с ф есто н ч а ты м и очертаниями, которы е м огут зан и м ать обш ирны е у ч а с ш і
кож ного покрова, локализуясь на коже груди, спины, шеи, боковы х поверхностей ту­
ловищ а, верхних конечностей. Р е ж е вы сы пания появляю тся на других участках кож­
ных покровов, не пораж ая ладони и подош вы . В н ачале пятна и м ею т светло-р озовы й
оттенок, зате м вы сы пания стан о в ятся более очерченны м и и при обретаю т буроваты й
цвет — от светло-коричневого («коф е с молоком») до темно-бурого.
Р азл и ч н ы е оттенки пятен у одного и того ж е больного дали повод назвать за б о л е ­
вание разн оцветн ы м лиш аем. При легком поскабливании поверхность очагов начи на­
ет ш елуш иться отрубевидны м и чеш уйкам и (симптом Бенье) (отсю да второе название
этого заболевани я — отрубевидны й лишай).
П осле инсоляции на ф он е общ его загар а пятна регрессирую т, о ставл яя после себя
очаги депигм ентации (псевдолейкодерм а) (р и с. 50). С у б ъ е к ти в н ы е ощ ущ ения отсут­
ствую т. Течение отрубевидного лиш ая длительное с тенденцией к рецидивированию .
Д ети и старики, как правило, не болею т.
У пациентов с наруш ением и м м уни тета (при В И Ч -и н ф е к ц и и л ж о л о ги ч е с к и х за б о ­
леваниях) вы сы пания им ею т распространенны й характер, торпидное течение и р е зи с­
тен тн о сть к проводимой терапии.
Д иагн ости ка отрубевидного лиш ая о сн о вы вае тся на клинической картине, обнару­
ж ении грибов M alassesia furfur при м икроскопическом исследовании, а та к ж е полож и­
тельной пробе Б альцера (при см азы ван и и очагов

5% настойкой

йода из-за р азр ы хл ен ­

ного рогового слоя грибом пятна о кр аш и ваю тся интенсивнее) (см. р и с . 50), ж елтом
свечении очагов пораж ения под лю м инесцентной лам пой Вуда.

Рис. 50. Разноцветный лиш
псевдолейкодерма. Положительная проба
с 5% настойкой йода

Дерматомикозы
Дерматофитии (дерматомикозы)

— больш ая группа грибковы х заболеваний,

возбудители которых (трихоф итоны) п о р а ж аю т не только кожу, но и ее придатки (ног­
ти, волосы), характеризую тся вы раж ен н ы м и воспали тельны м и явлениям и и вы сокой
контагиозностью . Разви ти ю дер м ато ф и ти й сп о со б ств ую т сниж ение со п р о ти вля е м о ­
сти организм а, недостаток витаминов, и стощ аю щ и е заболевания, обм енн ы е нару­
шения, горм ональны й ди сбаланс и др. О со бо е значение придаю т неполноценности
клеточного имм унитета, что о б ъ я сн я ет вы сокую частоту д ер м ато ф и ти й при В И Ч -и н ­
ф екции и им м уносупрессивной терапии.
На практике дер м атоф и ти и удобнее класси ф и ц и ровать пощ окализации, тем более
что клинические проявления заболеваний, вы зван н ы х разны м и патогенны м и грибами,
практически одинаковы.
М и к о з ы с т о п им ею т сходны е клинические прояв

)щие пути зараж ения,

локализацию и терапевтическую тактику.
Н аиболее ч асты м и возбудителями м икозов стоп являю тся красны й (Trichophyton

rubrum) и м еж пальц евой трихоф итоны ( Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale),
реж е это заболевание вы звано Epidermophyton floccosum.
Распространен ию микозов стоп сп о со б ств уе т пользование общ ественны м и баня­
ми, плавательны м и бассейнам и, душ евы м и кабинами. П опадая на реш етки, полы, с к а ­
мьи. чеш уйки со стоп больны х в условиях повы ш енной вл аж н ости длительное время
могут не только сохраняться, но и р азм н о ж аться (особенно на неокраш енны х д е р е ­
вянны х предметах). О птим альн ы м и условиям и для роста грибов являю тся влаж н ая
нейтральная или слабощ елочная среда^ Низкая те м п ер атур а (< 30 °С). В м е сте с тем
д е р м ато ф и ты устойчивы к УФ -лучам , но гибнут при вы сокой тем пературе. В о зм о ж н а
передача инф екции при пользовании общ ей обувью , нож ны м и полотенцами, м очал ­
ками, а так ж е предм етам и ухода за ногтями и кожей стоп без их дезинф екции. З а б о ­
леванию сп о со б ств уе т нош ение носков из синтетики, тесной или не по сезону теплой
обуви, что приводит к мацерации рогового слоя стоп, несоблю дение правил личной
гигиены, а так ж е эндогенны е ф акторы : наруш ение микроциркуляции в ниж них конеч­
ностях и обм ена вещ еств, эндокринная патология, гиповитам инозы , повы ш енная пот­
ливость, плоскостопие.
В клинической картине м икозов стоп различаю т три основн ы е ф орм ы : ск в а м о з­
но-гиперкератотическую ,' интертригинозную ,

дисгидротическую ,

а так ж е

стертую

ф орм у, проявляю щ ую ся м иним альны м и си м п том ам и в сам о м начале заболевания
в виде незначительного ш елуш ения м е ж д у пальцами и на подош вах.
При сквам озно-гиперкератотической ф о р м е на слабоги перем и рованн ом и лихенизированном ф о н е о тм еч ается ш елуш ение св о д а стоп. П остепенно подош венны е
поверхности утолщ аю тся, процесс расп ространяется на боковы е поверхности стоп
и пальцев. М огут наблю даться гиперкератотические наслоения по типу ом озолелостей с обр азован и ем болезненны х трещ ин, которы е м е ш аю т при ходьбе. Кож ны й ри­
сунок усилен, кож ны е борозды покры ты м елкими муковидны м и или отрубевидны м и

чеш уйками. Ш елуш ен и е в кож ны х бор оздах придает коже «припудренный» вид. Э т о т
клинический сим п том особенно вы раж ен при руброф итии стоп. При р у б р о м и ко з| м о ­
ж е т п о р а ж аться и ты л стоп (р и с. 51).

^

При интертригинозной (опреловидной ) ф о р м е п о р а ж аю тся м е ж п а л ьц е в ы е скл а д ­
ки, чащ е м е ж д у III, IV и V пальцами стоп. Такая локализация о бъ ясн яется тесныМ
располож ением этих пальцев, больш им давлением на эти участки обувью , усиленной
вл аж н остью . Н а ф о н е вы раж енной гиперемии появляю тся м ацерированны е бе л е ­
со вато -сер о го цвета мокнущ ие участки с резкими границами в виде узкой бахромки
отслоивш егося рогового слоя и глубокие болезнен ны е трещ ины (ри с. 5 2 ) Т іо п е р и ф е ­
рии иногда обр азую тся пузы рьки с последую щ им ф ор м и р о ва н и е м эрозий.

Дисгидротическая форма характеризуется сгруппированны м и пузы рькам и с то л ­
стой покры ш кой и прозрачны м со д е р ж и м ы м на сво д е и боковы х поверхностях стоп.
На сво д е стоп пузы рьки просвечиваю тся через роговой слой, напоминая р азв ар ен ­
ны е зерна риса. При слиянии близко располож енны х пузы рьков ф о р м и р ую тся круп­
ны е м ногокам ерны е

пузыри, при вскры тии к о то р ы я возн и ка ю т в л а ж н ы е эрозии

розово-красного цвета с обры вкам и покры ш ек эп и д ер м и са по краям. В ы сы пани я р а с­
полагаю тся на неизмененной коже. О чаг пораж ения в се гд а им еет резкие границы.
По периф ерии очагов обр азую тся новы е пузырьки. Х ар акте р н а односторонность по­
раж ения, однако в дальнейш ем процесс м о ж е т перейти и на другую стопу. При р а з­
витии острой ф о р м ы процесса присоединяется яркая гиперемия, отечность, больш ое
количество пузы рьков и пузырей, что придает этой разновидности сходство с острой
дисгидротической экземой. В о зм о ж н ы присоединение бактериальной инф екции с о б­
разованием пустул, лим ф аденит, лим ф анги т, лихорадка.
С уб ъ екти в н о при микозах стоп о тм е ч ается ум еренны й зуд. при интертригинозной
и дисгидротической ф о р м ах — зуд, ж ж ен и е, иногда болезненность.
О н и х о м и к о з — пораж ение ногтевы х пластинок патогенны м и грибами.
О сн овн ы м и возбудителями являю тся д е р м ато ф и ты . Из них чащ е всего встр ечает­
ся Trichophiton rubrum, на долю которого приходится 8 0 -9 0 % всех случаев онихомикозов в России, и Trichophiton mentagrophytes var. interdigitale , ч асто та которого с о ста в л я ­
ет 1 0 -2 0 % .

П роникновению грибов п р е д ш ествую т п о вр еж д ени е ногтя (травма) и окруж аю щ их
тканей различного генеза, нош ение тесной обуви, наруш ение п ериф ери ческого крово­
обращ ения в конечностях (варикозный сим птом оком плекс, болезнь Рейно и др.щ эндокринные заболевания, им м унодеф ицитное состояние.
Н о гт е в ы е

пласти н ки

пораж аю тся

при

р убр о ф и ти и

и эп и д е р м о ф и ти и .

При

рубр о ф и ти и о т м е ч а е т ся п р е и м у щ е ств е н н о п о р а ж е н и е всех ногтей стоп, и н огд а
и кистей , а при э п и д е р м о ф и ти и стоп — л и ш ь ногти I и V пальцев. П о р а ж е н и е ног­
тей м о ж е т б ы ть д и ста л ьн ы м , когд а и зм е н е н и е ногтя н а ч и н ае тся о т св о б о д н о го
края; д и ста л ьн о -л а те р а л ьн ы м , когд а в о в л е к а е т ся т а к ж е боковая п о в е р хн о сть ног­
тевой пластинки; пр о кси м а льн ы м , н а ч и н аю щ и м ся в о б л а сти полулуния ногтя б е л о ­
го пятна; то т а л ь н ы м с п о р а ж е н и е м всей н о гте во й п л асти н ки и п о в е р хн о стн ы м (бе­
лым). При п о в е р хн о стн о м п о р аж ен и и ногтя за б о л е в а н и е н ачи н ае тся с появлен ия
полосок и пятен на п ове р хн о сти пластин ки (р и с . 5 3 ), п о сте п е н н о за х в а т ы в а ю щ и х
весь ноготь.
В ы д е л яю т норм отроф ический, гипертроф ический и атроф ически й типы.
При гипертрофическом типе ногтевая пластинка утолщ ается за сч ет подногтевого
гиперкератоза. Ногти становятся тусклы ми, ж е л то вато -се р о го цвета, разры хленны м и
у свободного края, иногда могу крош иться (рілд. 54).

Атрофический тип онихомикоза характеризуется

значительны м

разруш ением

и истончением ногтя с и зъ ед енны м свободн ы м краем, а так ж е отслойкой ногтевой
пластинки от ногтевого лож а, покры того наслоением сухих крош ащ ихся масс, и обр а­
зованием пустот.
При нормотрофическом типе сохраняется норм альная ф о р м а и толщ ина ногтя без
ногтевого гиперкератоза, но о тм е ч ается утолщ ение в углах пластинки за сч ет ско п ле­
ния роговы х масс, изм еняется цвет ногтевы х пластинок, появляю тся полосы ж е л т о ­
ватого и белого цвета в толщ е ногтя.

Микоз гладкой кожи
М икоз гладкой кожи в ы зы в а ется антр опоф и льны м и и зооф и л ьн ы м и грибами родов

Trichophyton и Microsporum, наблю д ается при руброф итии, трихоф итии и микроспории.
И нф ицирование гладкой кожи происходит при непосредствен ном контакте с бо л ь­
ным микозом, больны м ж и вотн ы м или через п редм еты обихода и вещи, инф иц иро­
ванны е грибом, а т а к ж е восходящ им путем из очагов онихомикоза в результате л и м ­
ф о гем а то ген н о го распространения грибов или простого переноса руками. Р азви ти ю
заболевания сп о со б ств ую т заболевания внутренних органов, патология эндокринной
и нервной систем , длительное применение антибиотиков, цитостатиков и Г К С .
При

руброфитии гладкой кожи

р азл и чаю т эр и тем ато зн о -скв ам о зн ую и ф о л л и ­

кулярно-узелковую ф орм ы . Руброф и ти я чащ е в стр еч ается на ягодицах, бедрах и го­
ленях, но м ож ет локализоваться на лю бы х участках тела, вклю чая кож у лица. Для
нее характерно наличие розовы х или красно-розовы х с си н ю ш н ы м о п е н к о м пятен
округлы х очертаний, им ею щ их четкие границы. На поверхности пятен обы чно присут­
ств у ю т мелкие чешуйки, по их периф ерии проход и т.лреры ви сты й валик, состоящ ий
из папул, пузырьков, корочек и чеш уек (эри тем атозно-сквам озн ая ф орм а)

(рис. 55).

П ятна изначально небольш ого разм ера, склонны к росту от центра к периф ерии
и слиянию друг с другом, при этом они о бр азую т обш ирны е очаги с ф есто н ч а ты м и
очертаниями, зан им аю щ ие обш ирны е области кож ного покрова.

Микроспория гладкой кожи

клинически хар актер и зуется сл а бо в о сп ал и тел ь­

ны ми розовы м и ш елуш ащ им и ся пятнами округлы х очертаний, д и ам етр ом 0 7 - 2 , 0 см
с четкими границами

(рис. 5 6).

*

^

По мере их роста центральная ч асть пятен св е тл е е т за сч е т разреш ения восп али ­
тельн ы х явлений, а по периф ерии о бн ар уж и ва ется приподняты й валик из пузырьков,

<

Рис. 55. Рубромикоз гладкой кожи

Рис. 56. Микроспория гладкой кожи

корочек и чеш уек. В дальнейш ем в центре таких кольцевидны х элем ентов м ож ет о б­
разов аться новое кольцо (двойное, тройное) по типу «кольца в кольце». Ёью ы пания
бы стро расп ространяю тся по коже (особенно после мытья). О чаги пораж ения чащ е
локализую тся на туловищ е, лице, верхних конечностях.

Трихофития гладкой кожи

м о ж ет бы ть поверхностной, хронической, инфильтра-

тивно-нагноительной, изолированной или сочетаться с пораж ением волосистой части
головы

(рис. S7).

(

Л окал и зуется преим ущ ественно на откры ты х участках кож ного покрова: лице, шее,
предплечьях, а та к ж е туловищ е. И нф ицирование происходит путем н е п о ср е д ствен ­
ного контакта с больны м или через головны е уборы, нательное и постельное белье,
расчески, маш инки для стриж ки волос и другие предм еты и вещи, бы вш ие в уп отреб­
лении больного. О бы чно микоз передается в сем ье, в которой им еется больной хрони­
ческой трихоф итией; в озм ож н а передача в пари км ахерски м и д етски х учреж дениях.
Клинически поверхностная ф о р м а заболевания начинается с появления одного или
нескольких пятен розово-красного цвета, округлы х о ч е р т а н и й с резкими границами
и отечного, слегка вы ступаю щ его валика из мелких пузы рьков, бы стр о ссы хаю щ и хся
в корочки, и чешуек. О чаги в центре окраш ены бол ее бледно и ш елуш атся. С л и в ая сь
м е ж д у собой, они обр азую т причудливые очертания, иногда при обретаю т вид колец.

Инфильтративно-нагноитѳльная трихоф ития гладкой кожи в стр ечается редко. На
гладкой коже появляю тся плоские инф ильтрированны е бляш ки с резкими граница­
ми, округлы х очертаний с отрубевидны м и чеш уйками и изолированны ми папулами на
поверхности, тр ан сф орм и рую щ им ися постепенно в пустулезны е элем енты . У в е л и ч и ­
ваясь по периф ерии, бляш ка д о сти гает крупных р азм ер ов и через несколько недель
сам опроизвольно разреш ается с ф орм ированием рубца. В результате стойкого им м у­
нитета, возни каю щ его при инф ильтративно-нагноительной трихоф итии, рецидивов не
возникает.
М икоз

крупны х

складок

встречается при руброф итии и па­
ховой эпидерм оф итии. Зараж ение
происходит через предметы обихо­
да, используем ы е больным (мочал­
ки, клеенки, т е р м о м е т р ы ! белье),
а такж е при несоблю дении правил

Q

/А*
Q

)

)

с. 57. Трихофития гладкой кожи
__________________________

гигиены в банях, душ евых, бассейнах. Разви ти ю заболевания сп особ ствует повы
ное потоотделение, вы сокая тем п ератур а и в л аж н ость окруж аю щ ей среды, повр еж д е
ние и мацерация кожи, ожирение.
При

руброф итии

п о р а ж аю тся

м еж ъягод ичная,

пахово-бедренны е

и подмы ­

ш ечны е складки (ри с. 58), а так ж е складки под м олочны м и ж елезам и . Клинически
характеризуется

округлы ми

или

овальны м и

эр и те м ато зн о -скв ам о зн ы м и

очагами

насы щ енного красного цвета с полициклическими очертаниям и и склонн остью к пе­
риф ер ическом у росту и слиянию . П ери ф ерическая ч асть очагов п р ед ставл ен а п р ер ы ­
висто располож енны м и в виде валика синю ш но-красного ц вета периф олликулярны м и
узелкам и и везикулами. Очаги, как правило, расп олагаю тся асим м етрично. С у б ъ е к ­
тивно отм е ч ается зуд.

Паховая эпидермофития

характери зуется появлением на коже паховы х о б л а­

стей, что отраж ен о в названии микоза, внутренних поверхностей бедер, мош онке,
реж е — в м еж ъ ягод и чн ой складке, а та к ж е в под м ы ш ечны х и скл ад ках под м олочны ­
ми ж ел езам и ш елуш ащ ихся розовы х пятен разм ером до 1 см в диам етре, которы е по­
степенно р азр а стаю тся по периф ерии. О б р азую тся крупны е ов ал ьн ы е во сп а л и тел ь­
ны е пятна красного цвета с м ацерированной п оверхностью в центре и приподняты м
отечны м краем с пузы рьками, корками и чеш уйками на его поверхности. В д альней­
ш ем при слиянии пятен ф ор м и р ую тся обш ирн ы е очаги с четкими границами непра­
вильны х очертаний и более бледной центральной частью . Больны х беспокоит зуд

(Рис- 59).
_

Трихомикозы
Трихомикозы —

Л

а

J

ф*
группа заболеваний, относящ ихся к д ер м атоф и ти ям , для которых

характерны пораж ение кожи волосистой части головы, длинны х и пуш ковы х волос,

58. Руброфития крупных складок

Рис. 59. Паховая эпидермофития

вы сокая контагиозность и вы р аж ен н ы е воспали тельны е явления вплоть до развития
нагноительны х процессов. К трихом икозам относятся микроспория и трих
лосистой части, а так ж е ф авус.
Трихом икозы наблю д аю тся, как правило, у детей. О сн овн ую роль и гр аю т в о з р а с р
ны е изм енения кислотно-основного ба л а н са кож ного покрова, хим и ческого с о с т а ­
ва кож ного сала. О тч етл и в о кислая реакция пота набл ю д ается у детей до 1 -2 лет,
зате м кислотн ость сн и ж ае тся, п р и бл и ж аясь к нейтральной в в о зр а сте о® 5 до 1 0 12 лет.
К ак известно, в этот возрастной период заб о ле в ае м о сть трихом икозам и д о сти гает
своего пика. Н ем а л о в а ж н о е значение им еет различны й химический со ста в сального
секр ета у детей и взрослых. В волосах взрослы х им ею тся ж и рны е кислоты , о б л ад аю ­
щие ф унги стати чески м и свойствам и, особенно по отнош ению к Microsporum.

Микроспория волосистой части головы.

О сн овн ы м

источником

зараж ения

лю дей зооф и л ьн ы м и грибами являю тся кошки (особенно котята), преим ущ ественно
бродячие, р е ж е — собаки при непосредствен ном контакте. З ар аж ен и е зооф ильны м
грибом от ч еловека к человеку возм ож но, но со ста в л я е т не более 2 -4 %. И сточни­
ком антропоф ильного гриба Microsporum ferrugineum является только больной чело­
век, чащ е ребенок. Зар аж ен и е антр опоф и льны м Microsporum м о ж е т произойти дома,
в парикмахерских и детских коллективах через предм еты и вещи, загрязн енн ы е
чеш уйками и Болосами, содерж ащ и м и грибы. М икроспория в стр ечается в основном
у детей в во зр а сте 6 -1 4 лет, частота заб олеваем ости взрослы х — 15-25 %. И нкуба­
ционный период со став л я ет 3 -7 дней.
К лин ическая картина м икроспории волосистой части головы п р е д ставл ен а округ­
лыми, резко отграниченны м и единичны м и крупны м и (3 -5 см в ди ам етре) пятнисты м и
очагам и бледно-розового цвета, покры ты м и се р о в а ты м и о трубевидн ы м и чеш уйкам и

Рис. 60. Микроспория волосистой
части головы

В очагах пораж ения о тм еч ается о блам ы ван ие волос на уровне 6 -8 мм, что хор
видно при осм отре. О сн овани е пораж енны х волос окруж ено чехольчиком серо-белог
цвета, состоящ и м из спор гриба, что вы яв ляется при м икроскопическом и сследов
(тип «эктотрикс»).
При

микроспории

волосистой

части

головы,

вы зы в а ем о й

антр опоф и льны

М. ferrugineum, возн и каю т мелкие м н ож ествен н ы е слабо во сп али тел ьн ы е э р и те м а то з­
ны е очаги в краевой зоне волосистой части головы с н езначи тельны м м елкоп л асти н ­
чаты м ш елуш ением . В олосы в очагах пораж ения о б л ам ы в аю тся не все и на разном
уровне — от 5 до 8 мм над кожей. Рядом с основны м и очагам и м огут появляться м е л ­
кие о тсев ы в виде пятен или папул разм ером 0 ,5 -1 ,0 см в диам етре.

Трихофития волосистой части головы. И сточником

заболевания является боль­

ной человек, а зар аж ен и е происходит при н еп осредствен ном контакте с ним либо ч е­
рез предм еты и о д е ж д у (головные уборы, расческу, м аш инку для стриж ки, п о сте ль­
ное белье и др.), которы ми пользовался больной.
В ы д е л яю т поверхностную и и н ф и л ьтр ати в н о -н агн о и тел ьн у ^ тр и хо ф и ти ю волоси­
стой части головы.

:

t

"

Поверхностная трихоф ити я волосистой части головы х ар а кте р и зу ется розовы м и
пятнами от

1

(м елкоочаговая ф орм а) до 4 см в д и ам етр е (крупноочаговая ф орм а)

без остры х в о сп али тел ьн ы х явлений, неправильны х округлы х очертаний с нечетким и
границам и и сер о-белы м и отр убеви д н ы м и чеш уйкам и на поверхности. О чаги р асп о ­
л агаю тся изолированно без тенденции к слиянию . В пределах очагов волосы о б л а ­
м ы в а ю тся на уровне 1 -2 мм над кожей или у са м о го корня. Б е з лечения заб о леван и е
м о ж е т д л и ться годам и и переходить в хрон и ческую ф орм у, патогном они чны м при­
знаком которой я в л яю тся «черны е точки»Я иногда м огут н аблю д аться а тр о ф и ч е ски е
плеш инки.
И нф ильтративно-нагноительная трихоф ития встр еч ается чащ е в сельской м е стн о ­
сти.
Источником зар аж ен и я м огут бы ть м ы ш и, в т. ч. лабораторны е, крысы , кролики,
м орские свинки, коровы, телята, лош ади, овцы и человек.

Инфильтративно-нагноительная трихоф ития характери зуется остры м

в о сп але­

нием на коже, р азвитием си стем н ы х явлений и вовлечени ем в процесс регионарны х
л и м ф ати ч е ски х узлов. П о р аж ается волосистая часть головы, обл асть бороды и усов
(паразитарны й сикоз). З аб о леван и е начинается с появления на коже ш елуш ащ ихся
бляш ек красноватого цвета. Бляш ки д остаточн о бы стро стан о в ятся резко инф ильтри­
рованны м и, воспалительны й процесс переходит на периф олликулярную ткань с об­
разованием крупных болезненны х опухолевидны х очагов вначале плотной, а затем
те сто в а то й консистенции с четкими границами, на бугристой поверхности которых
видны м ногочисленны е пустулы, м асси в н ы е кровянисты е и гнойны е корки, эрозии
и изъязвления, небольш ое количество легко вы дергиваю щ ихся волос. На участках,
свободны х от корок, определяю тся расш иренны е отверстия волосяны х ф олликулов,
три

надавливании из которых легко в ы д ел яется каплями густой гной, напоминая

м е д о в ы е соты (керион). По периф ерии основного очага появляю тся новы е пустулы,

сли ваю щ иеся в воспали тельны е узлы. О бщ ее состояние больного м ож ет наруш аться:
п овы ш ается тем п ер атур а тела, появляется головная боль, недомогание. Реги онарн ы е
л и м ф ати ч ески е узлы увеличи ваю тся и стан о в ятся болезненны м и. Б ез лечения за б о ­
леван ие р азр е ш а ется через несколько месяцев, оставляя после себя рубцы. В резул ь­
тате стойкого имм унитета, возникаю щ его при инф ильтративно-нагноительной трихо­
ф итии, рецидивов не возникает.

-:ѵ/

Д и агн оз дер м атоф и ти й о сн о вы вае тся на клинической картине, результатах м икро­
скопического и культурального исследований, полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Кандидозы
Кандидоз —

заболевание кожи, сли зи сты х оболочек и в н утр е н н и го р га н о в , в ы з ы ­

ваем ое д рож ж еподобны м и грибами рода Candida.
Возбудители кандидоза постоянно или врем енно в кач естве сап р о ф и то в оби таю т
на сли зи сты х оболочках (как правило, в кишечнике) и кож ны х покровах здорового ч е ­
ловека. В озникновение заболевания у в зр осл ы х чащ е всего происходит в результате
аутогенного суперинф ицирования. Э ти м обусловлены м ногоочаговость и хроническое
рецидивирую щ ее течение кандидоза. Э кзоген н ое инф ицирование в стр ечается редко.

Candida в качестве питания особенно хорош о у св аи в а ю т сахар, чем м ож но объяснить
их тропизм к тканям, богаты м гликогеном, й часто встречаю щ ийся кандидоз при с а ­
харном диабете. И з экзогенны х ф акторов, сп особствую щ и х развитию кандидоза, от­
м еч аю т повы ш енную влаж ность, м икротравм ы , д ей стви е кислот и щ елочей на кожу,
контакт с сахари сты м и вещ еств ам и и др. К ак следстви е, болею т чащ е работники
кондитерской и консервной пром ы ш ленностей, бань, саун, бассейнов, посудомойки
и домохозяйки. О днако экзоген ны е ф акто р ы о к а зы в а ю т влияние на возникновение
кандидоза при определенном состоянии м акроорганизм а, когда грибы способны при­
обр етать патогенны е свойства. В ероятно сть заболеть кандидозом увеличи вается при
иммунной недостаточности, наруш ении о бм ена вещ еств (сахарном диабете, о ж и р е­
нии), ж елудочно-киш ечны х заболеваниях, гиповитаминозах, лейкозах, туберкулезе,
В ИЧ -инф екции, а так ж е при длительном приеме антибиотиков, цитостатиков, ГК С ,
горм ональны х контрацептивов. Наиболее под верж ены заболеванию дети, в т. ч. м л а ­
денцы, и старики.
Р а зл и ч аю т

следую щ ие

ф ормы

кандидоза:

кандидоз

полости

рта,

кандидоз

углов рта, канди дозны й'Хейлит, урогенитальны й кандидоз, кандидоз склад ок кожи,
кандидозны е онихия и паронихия, хронический генерализованны й кандидоз.

Канди д о з Jb /to )c T H рта

(кандидозны й стом ати т, молочница) начинается с гип е­

ремии и отечн ости сли зистой оболочки щек, язы ка, десен, р е ж е — тв е р д о го и м я гко ­
го нёба. Н а это м ф о н е появляю тся то чечн ы е очаги, покры ты е налетам и б ел оватого
цвета?- С л и в ая сь, они о бр азую т сп лош н ую белую пленку, которая вначале сн и м ается
легко, а зате м утолщ ается, п ри обретает сер о в аты й цвет и плотно п ри легает к сл и зи ­
стой оболочке. З аб о ле ван и е п р отекает в основн ом остро, при хроническом течении
процесс м о ж е т р асп р остр ан яться на сл и зи сты е оболочки губ, глотки, носа, голосо-

вы х связок. У взр о сл ы х канди доз сл и ­
зистой оболочки рта в стр е ч ается зн а ­
чительно реж е, в озн и кает под влиянием
тр авм и р о ван и я зубны м и протезам и, на
ф о н е лечения си сте м н ы м и Г К С , а н ти ­
биотиками. Я зы к нередко п окр ы вается
м ногочисленны м и

глубокими

б о р о зд а ­

ми, идущ ими в продольном и п оп ер еч­
ном направлении, на дне которы х при
раздвигании их краев о б н ар уж и в а ется
н ал ет белого цвета. Я зы к м о ж е т у в е ­
личиваться в р азм ер е и, по в ы р аж е н и ю
больны х, «заполняет весь рот». С у б ъ е к ­
тивно о тм е ч а е т ся сухость во рту, ж ж е ­
ние, уси ли в аю щ ее ся при прием е острой
и горячей пищи (р и с. 61).

Кандидоз углов рта

(кандидозная

заеда) в озн и кает в результате расп ро­
странения

заболевания

со

слизистой

оболочки рта и м ож ет сочетаться с канди дозны м хейлитом. О бы чно р азв и вается на
ф оне н е д остатка витам ина В 2 (рибоф лавина). П о р аж аю тся, как правило, оба угла
рта. Н а гиперем ированном ф о н е во зн и каю т м ацерированны е участки, покры ты е с е ­
ровато-белы м и пленками, после снятия которы х о б н аж а ю тся трещ ины или эрозии.
З а е д ы обы чно наблю даю тся у детей, реж е — у взрослы х, особенно у пож илы х о сл аб ­
ленны х женщ ин, страдаю щ их сахарн ы м диабетом .
При

кандидозном хейлите

(кандидозе губ) отм е ч ается отечность и синю ш ность

красной каймы губ и незначительное ш елуш ение тонкими пластин чаты м и чеш уйками
сер оватого цвета, со п р о во ж д ае м о е небольш им ж ж ен и ем , иногда — болезненностью .
К андидозны й хейлит и м е е т хроническое рецидивирую щ ее течение, встречается, как
правило, у детей старш его в о зр а ста и взрослы х.

Урогенитальный

к а н д и д о з проявляется чащ е в виде кандидозного баланопо-

сти та или вульвовагинита (острого или хронического). К ан д и д озн ы е баланопостит
и вульвовагинит чащ е возни каю т у больных, стр ад а ю щ и х сахар н ы м диабетом , о ж и ­
рением, при длительном приеме антибиотиков. К андидозны й баланопостит м ож ет
развиться в результате зараж ения от ж енщ ин, болею щ их кандидозны м вульвовагинитом, и нередко со ч етается с кандидозны м уретритом. С л и зи ста я оболочка головки
полового члена и внутреннего листка крайней плоти стан ов и тся красной, блестящ ей
с м елким и эрозиям и и тво р о ж и сты м бе л есо в аты м налетом

(рис. 62).

При вульвоваги-

ните влагалищ е и вульва гиперемированы , п р и сутствую т б е л есо в аты е пятна и мелкие
пустулезны е элем енты по периф ерии очагов гиперемии. Ж ен щ и н беспокоят тв о р о ж и ­
сты е вы деления из половы х путей, зуд и ж ж ен ие.

При

кандидозе

ж аю тся

складок

кожи пора­

пахово-бедренные, ^ У іе ж ъ я гсР

дичные складки, подм ы ш ечны е впадины
и

область

под

молочными

железами;

складки ж и вота у тучных людей. В этйх
м естах

в глубине складок появляю тся

эрозии малинового цвета с синю ш ны м
или ливедны м оттенком и влаж ной по­
верхностью с лаковым блеском, которые
увеличиваю тся

в размере, а сливаясь,

ф орм ирую т обш ирные очаги на соприка­
саю щ ихся поверхностях складок. Очаги
им ею т полициклические очертания и чет­
ко отграничены от окруж аю щ ей здоровой
кожи, проходящей по их периф ерии узкой
бахромой отслаиваю щ егося эпидермиса

Рис. 62. Кандидозный баланопостит

белого цвета. В крупных кожных складках
эрозивны е участки нередко чередую тся
f участкам и мацерированного эпидерм и­

са. Вокруг очагов на здоровой коже почти всегда встречаю тся отсевы в виде мелких
пустул, эритем атозно-сквам озны х высыпаний и эрозий. У женщ ин кандидоз м е ж ъ я го ­
дичной и пахово-бедренных складок нередко сочетается с пораж ением наруж ны х поло­
вых органов и сопровож дается мучительным зудом.
М огут пораж аться м еж пальцевы е складки кистей. Э та разновидность кандидоза
встречается у взрослых, причем, как правило, у женщин, много занимающ ихся дом аш ­
ним хозяйством (мацерация эпидермиса водой) или работающ их на пищевых предпри­
ятиях по переработке овощей и фруктов, а такж е на кондитерских предприятиях. Чащ е
пораж аю тся складки м еж ду III и IV паль­
цем и боковые поверхности этих пальцев,
где кожа мацерирована. имеет белесова­
тый цвет и легко отторгается, обнаж ая
эрозированную

блестящ ую

поверхность

(рис. 63).
Кандидозные паронихия и онихия (кандидоз ногтевы х валиков и ног­
тей)

встречаю тся

преимущ ественно

у женщин. Нередко паронихии и онихии
сочетаю тся с кандидозом меж пальцевы х
складок. Процесс начинается с ногтевого
валика,

который

становится

гипереми-

рованным и отечным, из-под него можно
б з . кандидоз паховых складок

вы давить каплю гноя. Затем в процесс

вовлекаю тся боковы е части валика, появляется резкая болезненность. Ногтевая пла­
стинка изменяется с проксимальной части, при этом отрастает деф орм ированны й но­
готь. Ногтевая пластинка становится тусклой, утолщ ается, на ней появляю тся попереч­
ные бороздки коричневатого цвета. С о временем остры е явления стихаю т и паронихия
принимает хроническое течение, исчезает эпонихий (кутикула), при надавливании на
ногтевой воспаленный валик гнойных выделений нет. О бы чно пораж аю тся ногти только
рук.
Хронический

ген ер а л и зо в а н н ы й

кандидоз

(гранулематозны й)

начинается

в раннем детском возрасте с молочницы рта. В дальнейш ем в связи с применением
антибиотиков по поводу различны х инф екционны х заболеваний о тм е ч ается ген е­
рализация процесса. О со бое значение при этом и м ею т н едостаточн ость иммунной
защ иты , эндокринны е наруш ения (гипопаратиреоз, гипотиреоз, сахарны й диабет).
В процесс вовл екаю тся губы, волосистая часть головы, половы е органы, кож а бедер,
область лобка, н огтевы е валики, ногти и др. Х ар актер н о обр азовани е инф ильтриро­
ванны х ш елуш ащ ихся пятен, они постепенно п ревращ аю тся в гран улем атозны е очаги
с ф есто н ч а ты м и очертаниями, на поверхности которых обн ар уж и ваю тся вегетации
и гиперкератотические образования. У детей с генер али зованн ы м кандидозом н огте­
вы е валики инф ильтрированы и отечны, ногти серого цвета, д еф о р м и р о ван ы и утол­
щены. В о зм о ж н о развитие висцерального канди доза в виде кандидозной пневмонии,
пораж ения почек, печени, глаз, сер дц а и кандидозного сеп си са с летал ьн ы м исходом.

Д и а гн о з кандидоза ста в я т на основании клинических данных, обнаруж ения при
микроскопии тонких нитей мицелия (особенно при молочнице) и больш ого количества
почкую щ ихся клеток в нативны х препаратах или м азках при окраске по Р о м ан о в ск о ­
му— Гим зе, Граму, Цилю — Нильсену. И дентиф икация ш та м м о в С. albicans проводится
с помощ ью культурального исследования или П Ц Р.

Л ечение грибковых болезней кож и при пораж ении гладкой кожи, складок, стоп
своди тся к прим енению наруж ны х кератолитических и противогрибковы х препаратов.
С и сте м н ы е противогрибковы е ср е д ств а назначаю тся при расп ространенны х в ы сы п а ­
ниях, рецидивировании процесса (например, при отрубевидном лишае), а та к ж е при
пораж ении придатков кожи (ногтей и волос). Для лечения ногтей прим еняю тся такж е
лаки и специальны е пласты ри.
И ногда возни каю т сло ж ности при лечении кандидоза, особенно локализую щ его
в склад ках или интимны х м естах, в частности рецидивирую щ его кандидозного баланоп остита или вульвовагинита. В таких случаях прибегаю т к си сте м н ы м противогриб­
ковы м препаратам . М естно исп ользую т противогрибковы е средства, в т. ч. комбини­
рован ны е препараты , со д е р ж ащ и е антимикотик.
П р оф и лакти ка заклю ч ается в соблю дении правил личной гигиены, правильном
уходе за кожей, особенно стоп, борьбе с сухостью и потливостью , лечении со п у тств у ­
ющ их заболеваний, обработке обуви дезинф ици рую щ и м и средствам и.
О бщ еств ен н ая проф илактика грибковых заболеваний кожи заклю ч ается в дези н ­
ф екции бань, душ евы х, раздевалок, бассейнов, спорти вны х залов, вы явлении боль­
ны х ж ивотны х.
ап

w

®

f if s m

v m

8 ш

я ь

е

р

ш

©

ш

р й

£

Заболеваемость онихомикозами стоп увеличивается с возрастом;
шинство пожилых пациентов имеют те или иные признаки заболев
Этому часто способствует варикозный симптомокомплекс, болезнь Рей­
но, плоскостопие. Настороженность в отношении грибковых болезней
кожи должна быть и в том случае, если пациент получает длительную
иммуносупрессивную терапию (антибиотики, цитостатики, гормональные
препараты). При наличии грибковых заболеваний кожи и ее придатков,
особенно когда процесс рецидивирует, протекает торпидно, распростра­
няется, необходимо обследовать пациента для искл
эндокринных заболеваний (сахарного диабета, с
Кушинга, ожирения, гипертиреоза и др.);
ВИЧ-инфекции;
туберкулеза;
вегетососудистых нарушений;
онкологических заболеваний;
болезней крови.

Во всех случаях необходим

<

ценко-

тация дерматолога!

ь

&

о

к

_
_
"
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
!
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
L
i_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
I
_
_
_
_
_

S

Глава 10
ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ
Герпес
П р о с т о й г е р п е с — вирусное заболевание, проявляю щ ее

о в а н н ы м и вы-

сы п ани ям и на коже и сли зи сты х оболочках.
В ирус простого герпеса (ВПГ) п од р азд еляю т на 1-й и 2-й т и п й Р а зл и ч а ю т пер­
вичную и рецидивирую щ ую (вторичную) герпетическую инф екцию . Источник инф ек­
ции — больны е с активны м и или л атен тны м и ф о р м ам и заболевания и вирусоноси­
тели. Пути передачи В П Г: контактны й (в частности, половой, в т. ч. орогенитальны й,
анальный), воздуш но-капельны й, трансплацентарны й, парентеральны й.
П опав од н а ж д ы в организм, вирус сохраняется в л атен тном состоянии в сен сорны х
п аравертебральны х ганглиях и гассер овом узле лица, где он персистир ует пож изнен­
но. П ервичное инф ицирование В П Г н аб л ю д ается ,іц&ак правило, в детском во зр а сте (до
5 лет) после короткого инкубационного периода (2-14 дней). Вторичная герпетическая
инф екция в стр еч ается в лю бом во зр а сте после появления клинических си м п том ов
простого герпеса. Рецидивы заболевания св я зан ы с активацией В П Г при иммунном
дисбалансе, вы званн ом стрессам и, переохлаж ден ием , менструацией, интеркуррентными заболевани ям и и другими ф акторам и.
Типичная ф о р м а (герпес лица, наруж ны х половы х органов, ягодиц, кистей) начина­
ется с предвестников: зуда, ж ж ен ия, парестезий. В дальнейш ем на этом участке кожи
или слизистой оболочки появляется эритем а, затем — сгруппированны е пузырьки
(р и с. 6 4 и 65), заполненны е сер озны м содерж им ы м , которое на 3 -4-й день п од сы ха­
ет с образованием серозной кордчки. На м есте вскры вш ихся пузы рьков ф орм ирую тся
поверхностны е эрозии с полициклическими очертаниями. У некоторых больны х присо­
единяется вторичная пиодермия, при этом со д ер ж и м о е пузы рьков становится мутным.

Л ечение простого герпеса п од р азд еляю т на купирование клинических си м п то м о в
первичного гер п еса или рецидива и п роф илактические м еры с целью ум еньш ить ча­
стоту и т я ж е сть рецидивов заболевания.
При купировании остры х си м п то м о в простого герпеса при м ен яю т противовирус­
ны е препараты в течение 7 -1 0 дней. Л ечен и е ими реком ендуется начинать в первы е
2 4 -4 8 ч после появления признаков герпеса.
П роф и лакти ческое лечение проводится при часты х рецидивах простого герпеса.
О но долж но бы ть ком плексны м и со ч етать противовирусны е препараты с и н тер ф ер о ­
ном в течение 4 - 6 мес. и более.
/СП

В отсутств и е э ф ф е к т а проводят курсы лечения герпетической вакциной в м е ж р е ­
цидивный период не р е ж е 2 раз в год.
М естн о е лечение наиболее эф ф е к ти в н о в стад и ях предвестников и эр и т е м а т о з ­
ной. В д ал ьн ей ш ем м естн о е лечение нап равлено на проф и лакти ку вторичной пио­
дермии.

ЧШ ® Й /Э Ж Ж К І g Я А Ѵ . В Р А Ч © Б О О р Й К Р А С Я П Ш И
Эрозивно-язвенный
ные проявления (г
лит) возникают у
цитным состоя

Опоясывающий герпес

зованный простой герпес, а также системий асептический менингит, менингоэнцефатов с первичным или вторичным иммунодефи-

(Herpes zoster) — острое вирусное заболевание, про­

текаю щ е е с пораж ением кожи и нервной систем ы .
Причиной появления оп оясы ваю щ его герпеса сл у ж и т нейротропный вирус Varicella

zoster, который в ы зы в а е т так ж е ветряную оспу.
И сточник инф екции — больной опоясы ваю щ им герпесом или ветряной оспой. Б о ­
л е з н ь ‘ перед ается воздуш но-капельны м путем, во зм о ж н а трансплацентарная перед а­
ча вируса. Б о л е ю т взрослы е люди; у детей, контактирую щ их с ними, м ож ет р азв и ть­
ся ветряная оспа. И наоборот, после контакта с ребенком, больны м ветряной оспой,
у взросл ого человека м ож ет возникнуть опоясы ваю щ ий герпес.

Рис. 66. (А, Б) Опоясывающий герпес

Р еци диви рую щ ее течение заболевания н аблю д ается при первичном и вторичном
им м ун од еф и ц и те (прием цитостатических препаратов, им м унод епр ессантов, с и с т е м ­
ных ГКС), сахарн ом диабете, онкологических заболеваниях, В ИЧ -инф екции.
О стр о е начало заболевания характери зуется появлением боли по ходу нервов,
отеком и эритем ой, разви ваю щ и м и ся через 3 -5 дней (иногда 1 0 -1 2 дней). На 2-е сут­
ки (иногда через 2 -3 нед.) на ф о н е эритем ы появляю тся вы сы пания в виде сгруп­
пированны х пузы рьков с напряж енной покры ш кой и сер о зн ы м со д е р ж и м ы м , с ха ­
рактер ны м пупковидны м вд авлением в центре (ри с. 66). С п устя 2 -3 нед. от начала
заболевания корочки отпадаю т, оставляя после себя бы стро проходящ ую гиперемию ,
р е ж е — гиперпигментацию .

W

®

8 К Ш

Длительно
ческо

&

В Е Ш

©

Щ

Е Й

В П Р Ш Ш Ш Ю

емя возможно сохранение постгерпетическои неврологиоматики.

іения диагноза и назначения адекватной противовирусной тераюоОходима консультация дерматолога.
Опоясывающий герпес может быть паранеопластическим процессом.
1 л

г»
.

71

Бородавки
Бородавки в ы зы в а ю т различны е типы Д Н К -co д е р ж ащ е го вируса папиллом ы ч ело ­
века (Papillomavirus hominis). И звестн о более 20 типов вируса папиллом ы человека.
З ар аж ен и е вульгарны ми, подош венны м и и плоскими бородавкам и происходит при
непосредствен ном контакте с больны м человеком или через предм еты бы та. Проник­
новению инф екции сп о со б ств ую т м елкие травм ы с наруш ением целостности рогового
слоя эпидерм иса, повы ш енная в л аж н о сть кожи.
При остроконечны х кондиломах вирус перед ается половы м путем. В озникновению
остроконечны х кондилом м огут сп о со б ств о в ать инфекции, перед аю щ иеся половы м
путем (например, хламидиоз, м икоплазм енная инфекция).

^

При вульгарных, подош венны х, плоских бородавках в 5 0 % случ ае в возм ож но
спонтанное излечение.

Вульгарные бородавки

(обыкновенны е) — контагиозное заболевани е кожи, ко­

торое в ы зы в а е т вирус папиллом ы ч еловека 2-го и 3-го типов; чащ е оно встречается
в детском или ю нош еском возрасте. Вы сы пани я представлены невоспалительны м и
единичны м и или м нож ественны м и папулами полуш аровидной ф орм ы , округлы х очер­
таний с резкими границами, плотной консистенции, ж ел то вато -сер о го или цвета окру­
ж а ю щ е й кожи, 2 -1 0 мм в диам етре. П оверхность папул сухая, ш ероховатая, нередко
покры та роговы ми наслоениями, исчерчена трещ инам и без субъекти вны х ощущений;
локализую тся на ты льны х поверхностях кистей, пальцах рук, в около- и подногтевой
зонах, на стопах, р е ж е — на коже коленных суставо в и лице.
П одош венн ы е бородавки п р ед ставл яю т собой н евоспалительны е папулы ж е л ­
товато-серого цвета, д и ам етр ом до 2 см с четкими границами, плотны е на ощупь,
округлы х очертаний, немного в о звы ш аю щ и еся над о кр уж аю щ ей кожей. Нередко на­
пом инаю т о м озол ел ость с центральны м стер ж н ем , который со сто и т из нитевидны х
гипертроф ированны х сосочков (р и с. $7). Если ср е за ть скальп елем поверхностны е
роговы е наслоения, то м ож но увидеть на поверхности черно-коричневы е точки (затром бирован ны е капилляры).
Л ечен и е бородавок проводится только врачом -дерм атовенерологом различны м и
деструктивн ы м и м е т о д а м ^

__________________________

чга®(Яшкяіга ищетъ boot ©воорй
Генерализованный характер высыпания приобретают при первично
вторичном иммунодефиците.

Контагиозны й моллюск
В озбудителем заболевания является вирус контагиозного м оллю ска
к вирусам группы оспы — поксвирусам, в стр ечается п овсе м е стн о и п о р а ж а е т преим у­
щ ественно детей.
З ар аж ен и е происходит при пользовании общ ими предм етам и гигиены (полотенца­
ми. м очалками, губамки), од еж д ой или при непосредствен ном контакте с заболевш и м
либо вирусоносителем . В зр ослы е инф ицирую тся в основном при половы х контактах.
Инкубационны й период со ста в л я е т от нескольких недель до 2 -3 мес.
У детей вы сы пания локализую тся на откр ы ты х уч астка х кожи (лице, шее, груди,
ты льной поверхности кистей); у взрослы х — преим ущ ественно на половы х органах,
в области лобка и внутренней поверхности бедер, перианальной области. В ы сы пани я
п редставлены изолированны м и папулами д и ам етр ом 2 -5 мм, бледно-розового или
цвета неизм ененной кожи, полуш аровидной ф орм ы , с округлы м и резким и границами,
плотной консистенции, с гладкой блестящ ей поверхностью и пупкообразны м вдавлением с небольш им отверстием в центре некоторы х эл ем ен тов (ри с. 68), из которого
м ож но вы дави ть вещ ество творож и стой консистенции. С уб ъ екти в н ы е ощ ущ ения от­
сутств ую т.
При вы явлении контагиозного м оллю ска необходимо направить пациента к д е р м а ­
тологу для подбора адекватной терапии, разработки эпидем иологических м ероприя­
тий и вы явления контактны х лиц.

°шг©,я®жмк1 еккл ъ

boot

©воорй іоотшисэя

юго імоллюска у взрослого человека свидетельствуПоявление контаг
агиозного
ет об иммуноде<іфицитноі^ состоянии и требует исключения ВИЧ-инфекции (рис. 69).

П п а і/ Т іл и л гі/а а лппизтл пагіхп

^ > Г л а в а

1 1

л

X

ДЕРМАТОЗЫ
ПУТЕШЕСТВЕННИКОВ
В связи с популярностью в последние десятилетия зар убе ж н о го туризма, в т. ч.
и в тропические страны , н аблю д ается рост случаев дерм атологически х обращ ений
с необы чной для умеренного кли м ата кожной патологией, с которой недостаточно
знаком ы врачи в разв иты х странах, в т. ч. и в России. Э то с о зд а е т трудности и при­
водит к ош ибкам в диагностике и лечении таких заболеваний, возникаю щ их у лиц,
посещ аю щ их тропические страны (дерм атозы путеш ественников).
Вся кожная патология ж аркого сухого и тропического кли м ата м ож ет бы ть р а зд е ­
л ен а на инф екционны е и неинф екционны е заболевания. С о гл асн о м ногочисленны м
публикациям, наиболее часто у туристов регистрирую тся тропические пиодермии,
чесотка, кож ны й лейш м аниоз, м игрирую щ ие кож ны е личинки и т. п. О тд ел ьн ую про­
блему со ста в л я ю т пораж ения кожи, обусловленны е контактам и с ядови ты м и м орски­
ми гидробионтами или другими необы чны м и р азд р аж и тел ям и . У купальщ иков после
контакта с морской водой о п и сы вал о сь о бр азовани е обш ирны х вы сы паний, в ы зв а н ­
ных инф ицированием галоф ильны м и бактериям и ( р и с 70). П одобное инф ицирование
м ож ет происходить при купании и в закры ты х водоем ах в ж арком тропическом кли м а­
те. При этом возбудители д е р м ати то в купальщ иков нечувствительны к больш инству
сущ ествую щ и х антибиотиков, поэтом у заболевани е часто приобретает хронический
характер (р и с. 71).

Рис. 71. Дерматит куп
Зудящие папулезно-yj
высыпания, персис
на протяжение 1,5 мес. поел
возвращение турис

Ещ е одним «приобретением» при купании в теплы х морях м ож ет о казаться так
н азы ваем ы й м едузовы й дерм атит, который возни кает в результате случайного, д аж е
кратковременного, контакта с некоторы м и видами медуз, обитаю щ их в тропических
морях. В бл и ж ай ш и е минуты и часы в м естах контакта возни каю т эр и тем ато зн о -ур ­
тикарны е и буллезны е вы сы пания, соп р ово ж д аю щ и еся сильны м зудом и ж ж ен и ем
(ри с. 72). Р азр еш ен и е «м едузового дерм атита» м о ж ет растянуться до 2 -3 нед. в з а ­
висим ости от агрессивно сти яда м едузы и врем ени контакта с ней.

Рис. 72. «Медузовый дерматит».
Линейные буллезные высыпания,
соответствующие местам контакта
с щупальцами медузы

О со бую

проблему п р ед ставл яю т пораж ения кожи, обусловленны е контактами

с ядови ты м и м орскими гидробионтами и случаи инф ицирования кожи галоф ильны м и
бактериями. П римером м ож ет сл у ж и ть «коралловый дерм атит» (рис. 73), р а зв и в а ю ­
щ ийся в м е стах травм ирования кожи остры м и кораллами. П атогенная ф ло р а и э к зо ­
токсины попадаю т в рану; вначале р азв и вае тся эр и тем а и отек, затем ф орм и рую тся
долго н е заж и в аю щ и е (нередко глубокие) язвы, рубцевание которых м ож ет со ста в ­
лять несколько недель.

Рис. 73. «Коралловый дерматит»,
стадия рубцевания

В некоторы х экзотических странах п р ои зр астаю т растения с вы сокоаллергенны м и
или токсическим и свойствам и, которы е проявляю т себя при контакте с влаж н ой ко­
ж ей человека при одноврем енном воздействии солнечного света, что приводит к кли­
ническому проявлению под названием ф и то ф о то д ер м а ти т.
В подобны х случаях в м естах контактов вначале р азв и вается эр и те м а с бы стры м
нар астанием отека и ф ор м и р ован и ем пузырей, а при их вскры тии обр азую тся обш ир­
ны е эрозии, легко подвергаю щ иеся вторичном у инф ицированию . З а ж и в л е н и е таких
повреж дени й кожи происходит небы стро, что зави си т от прод олж ительности контак­
та и его площади, наличия влаги и солнца. П осле эпителизации эрозий при ф и т о ф о т о ­
д ерм ати те м ож ет надолго сохраняться вторичная пигментация (ри с. 74).
В условиях в л аж н ого тропического кли м ата нередко наблю дается мигрирую щ ая
личинка —

кож ное заболевание, причиной которого является личинка киш ечны х

глистов, чащ е всего собачьих анкилостом — киш ечны х глистов ж ивотны х, в первую
очередь собак и кошек. В благоприятны х условиях повы ш енной в л аж н о сти и те м п е р а ­
туры попавш ие на зем лю с ф екали ям и этих ж и во тн ы х яйца глистов бы стро п ревра­
щ аю тся в личинку, которая и м о ж е т проникать в кож у ч еловека при со о тв е тств ую щ е м
тесн ом контакте с зараж енной почвой.

Рис. 74. Фитофотодерматит.
Остаточные явления в виде
гиперпигментаций, повторяющих
очертания листьев токсического
растения, после возвращения
туриста

Рис. 75. Мигрирующая личин
ной
На своде стопы виде
конец, на тыле —
конец личиночноп

О тд ы хаю щ и е на зараж енны х таким образом пляж ах путеш ественники стан ов ятся
подходящ ими миш енями для проникновения в их кож у личинок чащ е всего в о б л а­
сти стоп и ягодиц. Их продвиж ение в верхних слоях дерм ы в ы зы в а е т неспец иф и че­
ский ирритационный д ер м ати т линейного нитевидного хар актер а шириной до 3 мм,
причудливых ф о р м и переплетений. П родви ж ение личинки в коже, происходящ ее со
скоростью до нескольких сан ти м етр о в в сутки, со п р о во ж д ается сильны м зудом, ж ж е ­
нием. что приводит к р асчесам и в о зм ож н ом у развитию вторичного инф ицирования
(ри с. 75). Эволю ция заболевания сам оогр аничена во времени. П родолж ительность
пребы вания личинки в коже весьм а вари абельна й зави си т от разновидности глиста.
Во многих случаях личинки погибаю т в коже в пределах 4 нед. Д иагн ости ка м игри­
рую щ ей личинки в типичны х случаях не п р ед ставл яет трудностей, которые, однако,
м огут возникать в случаях значительны х р асчесов и вторичного инфицирования.
В курортны х зонах Турции, Египта, С еверн ой Аф рики, часто посещ аем ы х россий­
скими туристам и, популярной явл яется услуга нанесения на кожу пам ятного сувенира
в виде экзотической татуировки с применением хны, которая нередко м ож ет о к а за ть ­
ся сильны м аллергеном для конкретной кожи. По этой причине на м есте нанесения

Рис. 76. Аллергический контактный
дерматит после применения хны

ПГ
>
ЛІ/Т
ІЛ
»I/
Ч

Iг

П
_
_
ЯАГ\И ЧТ/ЧИАРІІЯ

тозно-папулезны х, иногда буллезны х вы сы паний, сопрово ж даю щ и хся сильны м зудо
и ж ж ен и ем (ри с. 76). О сн о вн ы м и первостепен ны м терапевтически м м ероприятием
при аллергических д ер м ати тах явл яется устранение контакта с а л л е р г е н о в О днако
в случае де р м ати та на ф он е применения хны, которая проникает в эпи дерм ис д о с т а ­
точно глубоко, б ы стр о е устранение аллергена с поверхности не п р ед ставл яется в о з­
м ож ны м . По этой причине си м п то м ати ка такого дерм ати та, несм отря на проводим ую
противоаллергическую терапию, персистир ует некоторое время.
У путеш ественников, посещ аю щ их страны , расп олож енн ы е в регионах с в л аж н ы м
тропическим климатом, нередко м огут разв и в аться язвы , конкретную этиологию ко­
торы х устан ови ть слож но. Ч ащ е всего возбудителями тропических язв б ы в а ю т со ч е ­
танн ы е аэробны е и анаэробны е м икроорганизм ы : п лесн евы е грибы, гемолитический
стрептококк, золотисты й

стаф илококк, ф узоспи риллы

и другие

микроорганизм ы .

П редполагается, что зар а ж е н и е происходит при проникновении бактерий через по­
в р е ж д е н н ы е участки кожи на м есте царапин, ссадин, ож огов. М икротравм ы часто
р азв и ваю тся при нош ении откры той обуви или вовсе ее отсутствии, при езд е на вело ­
сипедах, м отоциклах и т. п.
Клинически на м е сте тр авм ы вначале возни кает поверхностная эрозия или я звоч­
ка, которая постепенно р астет по периф ерии и в глубину, ф орм ируя более или м енее
глубокую язву, покры тую некротическим и м ассам и (р и с. 77 и 7 8 ). Б олевы х о щ ущ е ­
ний, как правило, не наблю дается. З а ж и в л е н и е тропической язвы происходит м е ся ­
цами. Подбор эф ф е кти в н о й антибиотикотерапии затруднен в силу комбинированной
этиологии заболевания.
О тд ел ьн ого упоминания тр ебует кож ны й лейш м аниоз, риск зараж ения которым
для туристов весьм а вы сок. Зоонозны й кож ны й лейш м ани оз распространен в о сн о в ­
ном в эндем ичн ы х зонах С р ед и зем н о м о р ья, на Б ли ж н ем и С р е д н е м Востоке, полу­
острове И ндостан. С е зо н зараж ения связан с периодом в ы ле та м оскитов — перен ос­
чиков заболевания. Среди м естного населения болею т главны м образом дети, среди
приезж их — лю ди лю бого возраста. З а б о л е в а е м о сть зоонозн ы м кож ны м лейш м анио-

___

____

Рис. 78. Тропическая язва. Поі
травмы при езде на мог
сформировалась глубокая язва,
рубцевание которой наступило после
длительной терапии через? 1 год
А.М. Бронштейна)

П осле короткого инкубационного периода (1 -4 нед.) на м е сте внедрения возбуди­
теля при укусах зар аж ен н ы х м оскитов появляется бугорок, характеризую щ ийся б ы ­
стр ы м ростом и превращ ением в эл ем ен т типа ф урункула с м ощ ны м воспали тельны м
инф ильтратом, нечеткими границами, отеком. В его центре бы стро р азв и вается не­
кроз с обр азованием кратерообразной язвы с гнойным отд е ля е м ы м (ри с. 7 9 и 80).
Вокруг основной возникаю т новы е язвы , характерны та к ж е л и м ф ан ги ты вокруг язв,
регионарный лим ф аденит. П роцесс со п р о во ж д ается болезненностью , вторичны м ин­
ф ицированием , появлением отеков. Ч ер ез 3 -6 мес. процесс заканчи вается рубцева­
нием с развитием стойкого приобретенного имм унитета.
При всех под обны х заб о л е в ан и я х с н е п о ср е д ств е н н ы м у ка за н и е м в а н а м н е зе на
с в я зь разв и ти я си м п то м о в с п р е б ы в а н и е м в тр о п и ч еск и х и суб тр о п и ч е ск и х р е ги о ­
нах или у ст а н о в л е н и е м этой св я зи п е р в о сте п е н н ы м ст а н о в и т ся у ч а сти е в д и а гн о ­
стике и терап и и сп е ц и а л и сто в тр оп и ческой м едици ны — и н ф е кц и о н и сто в и п а р а ­
зитологов.

Рис. 7Щ Зоонозный кожный лейшманиоз. Язвенные
дефекты, развившиеся у больного через 2 мес. после
возвращения из рабочей командировки в Среднюю
Азию

Рис. 80. Зоонозный кожный лейшманиоз.
Множественные язвы в местах
укусов москитов в стадии рубцевания
со вторичным инфицированием у
путешественника из Туниса
(фото д-ра А.М. Бронштейна)
__________________________

W

®

Д іѲ Ж

а іИ

Ш

В С Ш

©

в ш р й

При дерматозах, возникших во время или непосредственно после п
ствий, важно установление инфекционного или неинфекционного про
хождения заболевания. Это будет диктовать необходимость привлечения
паразитолога или инфекциониста в случае инфекционной природы
матоза и проведения соответствующей этиотропной терапии либо дер­
матолога, если диагностируется воспалительный дерматоз неинфекцион­
ного происхождения, для организации противовоспалительной терапии.
Путешественникам, отправляющимся в географические зоны с повышен­
ной инсоляцией, рекомендуется использовать фотопротекцию с макси­
мальным фактором защиты от солнца (SPF 50)

йі

Глава 12
ДЕРМАТИТЫ
Контактны е дерматиты
Дерматит

— воспалительное заболевани е кожи, возни каю щ ее в результате не­

посредственного воздействия на нее внеш них (контактных) облигатны х или ф а ку л ь­
тати вны х ф акто р о в химической, ф изической или биологической природы. В за в и ­
сим ости от причинного ф акто р а и м ехан и зм а р азвивш егося воспаления д ерм ати ты
п о д разделяю тся на просты е (ирритационные) и аллергические.

Простые дерматиты

возни каю т без участия аллергического м еханизм а в о твет

на дей стви е облигатного внеш него ф акто р а-р азд р аж и тел я, в ы зы вая повр еж д ени е
кожи у лю бого человека непосредственно после контакта с ним. Д ля просты х д е р м а ­
титов характерно развитие очага воспаления исклю чительно на м есте действия р а з­
д р аж и теля и отсутств и е тенденции к расп ространению процесса. Заболеван и е разв и ­
вается без инкубационного периода. При этом в ы р аж е н н о сть воспаления и тя ж е сть
пораж ения кожи находится в прямой зави сим ости от силы и/или продолж ительности
воздействи я разд раж и тел я (концентрации хим ического вещ ества, тем ператур ы , ср о ­
ка м еханического воздействия), а так ж е от особенностей кожи той или иной области
кож ного покрова. При непродолж ительном воздействи и слабого р азд р аж и тел я кли­
ническая картина характеризуется слабо вы раж енной эритем ой и отечностью кожи,
соп р ово ж д аю щ ей ся

незначительной

болезнен ностью

и ж ж ением

(эритем атозная

стадия). П осле прекращ ения контакта с причинным ф акто р о м воспаление регресси ру­
ет в течение нескольких суток. К онтакт с более сильны м р а зд р аж и тел ем (например,
кипятком) в ы зы в а е т необратим ое повр еж д ен и е всех клеточны х сло ев эпидерм иса,
что приводит к образованию везикул и крупных пузы рей с сер о зн ы м или сер озн о-ге­
м оррагическим со д е р ж и м ы м на ф о н е вы раж енной эритем ы и отека кожи. В д а л ь­
нейш ем они вскры ваю тся с обр азовани ем эрозивны х или язвенны х д е ф е кто в либо
ссы ха ю тся в корки. П ациенты и сп ы ты в аю т сильную болезненность и ж ж е н и е кожи
(везикулобуллезная стадия)

(рис. 81).

Р е гр е сс вы сы паний происходит в течение не­

скольких недель.
С верхсильны й

разд р аж и тел ь

(электрический

ток,

концентрированная

кислота)

о к а зы в а е т глубокое п о вр еж д аю щ ее дей стви е на эпидерм ис, дерму, а нередко и ги­
подерм у [р ж .8 2 ). В результате разв и ваю тся глубокие некротические изм енения тк а ­
ней с о бр азовани ем глубоких язв, покры ты х некротическими или (при присоединении
вторичной инфекции) гнойно-некротическим и корками, соп р ово ж д аю щ и еся сильной
нт

Рис. 81. Простой дерматит
от воздействия кипятка,
везикулобуллезная стадия

Рис. 82. Простой дерматит от
воздействия концентрированной
кислоты, буллезно-некротическая
стадия

болью (язвенно-некротическая стадия). Р егр есси р у ет процесс довольно долго — от
нескольких недель до 1,5-2 мес. с о бр азовани ем рубцовы х изм енений на м есте язв.
В летний период при контакте кожи с некоторы м и растениям и (например, ясенец,
борщевик, осока, крапива, лю тик) р азв и в ае тся ф и то д е р м ати т. О н в озн и кает при с о ­
прикосновении с листьями, стеб л ям и или другими частям и растений особенно после
пребы вания на солнце и купания. П реи м ущ ествен н о п о р а ж ае тся кож а туловищ а и ног
(подош вы, голени).
П роцесс начинается остро с появления четко отграниченны х отечны х эр и те м а то з­
ных вы сы паний (часто полосовидных) или обильны х пузы рей и пузы рьков, волды рей
на откры ты х участках кожи, соп рово ж даю щ и хся ж ж ен и ем и зудом. Аналогичн ы м и
кож ны м и вы сы паниям и м огут со п р о во ж д аться контакты с некоторы ми насекомы ми,
гусеницами, м едузам и, м орскими ж и во тн ы м и и ры бами, водорослями.
При длительном воздействии слабого разд р аж и тел я (постоянного контакта с в о ­
дой и м ою щ и м и средствам и) р азв и вается хронический простой контактный дерматит
в виде слабовы раж ен н ой воспалительной реакции, характеризую щ ейся застойной
эритем ой, сухостью , инфильтрацией, ш елуш ени ем трещ инам и, пигментацией кожи

(рис. 83) ^
Q3

Л ечение острого д ер м ати та вклю чает устранение провоцирую щ его ф актора. При
ожогах, вы званн ы х концентрированны ми кислотам и и щ елочами, в кач естве неотлож ­
ной помощи прим еняю т активны й обильный см ы в водой. При вы раж енной гиперемии
и отеке показаны холодные примочки из настоев трав, водны е болтуш ки. При в е зи ­
кулобуллезной стадии больной долж ен бы ть направлен к д ер м атол огу для вскры тия
пузы рей и налож ения повязки с дезинф ицирую щ им и средствам и. Л ечен ие больны х
с язвенно-некротическим и проявлениями проводят в условиях стационара.

Аллергический дерматит

— воспали тельное заболевани е кожи, возникаю щ ее

при повторном контакте с ф акультативн ы м р азд р аж и тел ем (аллергеном), к которому
у индивидуум а разв и вается сенсибилизация. Время, необходимое для сен си би ли за­
ции. колеблется от нескольких дней до нескольких м есяцев или лет.
П роцесс сенсибилизации не сопровож дается клиническими сим птом ам и и является
латентной ф азой аллергического воспаления кожи. В качестве аллергенов вы ступаю т
химические вещ ества, с которыми человек часто контактирует в бы ту или на производ­
стве (стиральные порошки, м ою щ ие и чистящ ие средства, краски, лаки, строительны е
материалы , хром, никель, лекарственны е и косм етические средства) (р и с. 8 4 - 8 7 ) .
Н еобходимо та к ж е отм етить, что аллергический д е р м ати т м ож ет развиться или
рецидивировать не только при непосредствен ном контакте кожи с аллергенном, но и
при воздействии его на кож у воздуш н ы м путем или в случае соприкосновения с кожей
другого человека, на которую бы ло нанесено то и иное средство: косм етический крем,
лекарственны й препарат, дезодорант.
Заболеван и е чащ е всего локализуется на откры ты х участках кожи. Н аиболее ч а­
сто п о р аж ается кож а рук, второй по ч астоте локализацией вы сы паний при аллерги че­
ском д е р м ати те является кож а лица. В течении аллергического де р м ати та вы д ел яю т
острую , подострую и хроническую ф орм ы , что зави си т от п род олж ительности и ч а­
стоты воздействи я аллергена. О стр ая ф о р м а характеризуется отечной эритемой, на
поверхности которой м огут возникать мелкие папулы и сгруппированны е м икровези ­
кулы, о ставл яю щ и е при вскры тии мокнущ ие микроэрозии, корки, чешуйки. В ы сы пания
со п р о во ж д аю тся зудом и ж ж ен ием . Хрони ческая ф о р м а представлен а застойной эр и ­
темой, инф ильтрацией с периодами обострений и появлением отечности, везикуляции

W
Я. А

_____________

Рис. 84. Аллергический дерматит от
воздействия крема после бритья

Рир. В5. Аллергический дерматит от
воздействия никеля, содержащегося в цепочке

Рис. 87. Аллергический дерматит от
воздействия повидон-йода, которым
обрабатывали послеоперационные швы

1 1”
5

Л

"1TIJTI I

QC

и мокнутия. При повторны х контактах с причинным аллергеном отм е ч ается постепен­
ное расп ространение зоны воспаления за пределы м е ста контакта с аллергеном.
Д иагн оз аллергического д ер м ати та о сн о вы вае тся на данны х ан а м н е за и клини;
ческой картине заболевания. О днако ди агностика хронического рецидивирую щ его
д е р м ати та нередко затруднена. Д ля вы явления конкретного аллергена необходимо
направить пациента к аллергологу-им м унологу для проведения аппликационных а л ­
лергических кож ны х проб (компрессионных, капельных, скариф икационны х)

с предпо­

л агаем ы м и аллергенами.
В рам ках оказания первой помощ и больном у врач общ ей практики м ож ет назна­
чить ан ти гистам инны е препараты. М естно прим еняю т Г К С в виде крем а или лосьона.
/

Токсидермии
Токсидерм ии —

я
о стр ы е воспали тельны е заболевания кожи, представляю щ ие

собой аллерги ческую реакцию, возни каю т в результате попадания аллергена в о р ­
ганизм респираторно через ж елудочно-киш ечны й тракт или путем всасы вани я через
кожу, чащ е повреж денную , с последую щ им проникновением в кровь и лим ф у и р а с­
пространением по всем у организму. 85 % случаев заболевания обусловлены приемом
лекарственны х препаратов. Они м огут в ы зы в а ть токсидерм ию при внутривенном,
внутрим ы ш ечном , подкож ном, вагинальном, уретральном введениях или вследстви е
вды хания м ельчайш их частиц лекарствен н ы х средств. Причиной развития токси дер­
мии м огут бы ть са м ы е разнообразны е препараты: антибиотики, анальгетики, Н П В С ,
витам ины группы В и многие другие (рис.,8 8 ).

Рис. 88. Токсидермия (эритематозно-пятнистая
сыпь), вызванная приемом нимесулида

ПпіІ/ТІЛ ІЛУІ/-1П П
П
П
И
Ч
ТЛ
>n/M
-Urt

Клиническая картина токсидермий отличается больш им м орф ологическим
образием. Вы сы пания могут бы ть представлены пятнами, папулами, уртикариями,
розны ми и геморрагическими пузырьками и пузырями, пустулами и узлами (р и с ? ІВ 9
и 9 0 ). Количество вы сыпных элем ентов м ож ет бы ть различным — от одиночных до
многочисленных. Нередко в процесс вовлекаю тся слизисты е оболочки, на которых в о ?
никаю т эритематозно-отечные, геморрагические и буллезно-эрозивны е элементы. С у б ъ ­
ективно больны е испы ты ваю т зуд, ж ж ение, горение кожи. При нарастаю щ ей тяж ести и
прогрессировании кожного процесса токсидермии могут сопровож даться токсическими
реакциями. Больны е могут чувствовать общ ую слабость, головную боль, недомогание,
боль в ж ивоте, озноб и другие симптомы общ ей интоксикации, при этом отм ечается по­
вы ш ение С О Э , эозинофилия, лейкоцитоз, тромбоцитопения, агранулоцитоз. Наиболее
тяж елы е варианты токсидермии протекаю т по типу универсальной эритродермии, син­
дромов С ти в ен са— Д ж онсона и Л айелла (токсического эпидерм ального некролиза).
Н екоторы е лекар ствен н ы е ср е д ств а обусл овли ваю т характерную именно для них
клиническую картину токсидермии. При приеме препаратов йода возни каю т р а ссе ян ­
ны е пустулезны е вы сы пания на лице, груди и спине по типу угревой сыпи. Ф и кси р о ­
ванная эр и тем а р азв и вае тся при прием е сульф ани лам и дов, анальгетиков, аспирина,
Н П В С , реж е — других групп л екар ствен н ы х средств. При этом на коже и сли зи сты х
оболочках возни кает одно или несколько крупных (диам етром 2 -5 см) отечны х пятен
округлы х или овальны х очертаний, в центре которых м о ж е т сф о р м и р о в ать ся пузырь.
П осле р е гр есса сыпи остается стойкая, длительно сущ е ств ую щ а я гиперпигментация
аспидо-коричневого цвета. В случае повторного прием а того ж е лекарствен н ого пре­
парата сы п ь возни кает на пр еж н ем м есте.
Д иагноз токсидермии о сновы вается на подробном сборе ан ам н еза для устан о вл е ­
ния связи с приемом лекарственны х ср ед ств и пищи. При постановке диагноза токси­
дермии помимо учета разнообразны х клинических проявлений важ н ую роль приоб­
ретает подробный сбор анам неза для установления связи с приемом лекарственны х
ср ед ств и пищи.

(папулезно-пятнистая сыпь),
БАДов для похудения

Рис. 90. Токсидермия (буллезная форма),
вызванная приемом эналаприла
и атенолола
Q7

Ш ® (ЭДМЕЗЦН 8Ш ПЪ ВРАЧ Ш Ц ВЙ

^

Необходимо как можно быстрее устранить действие фактора, вызвавшего
проявления токсидермии: отменить лекарственные средства или заменить
их на препараты другой группы, исключить из рациона продукты, спро­
воцировавшие заболевание. В качестве первичной медицинской помощи
врач общей практики при тяжелом состоянии больного может назначить
детоксикационную терапию: обильное питье, мочегонные и слабительные
препараты, очищающие клизмы, энтеросорбенты, антигистаминные пре­
параты (прежде всего, второго поколения); в тяжелых случаях применяют
системные ГКС в средних терапевтических дозах (4 0 -6 0 мг преднизолона).

Во всех случаях требуется консультация жеіМаіолога!

_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
!
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
I
_
_
_
_
_

S

Глава 13
ФОТОДЕРМАТИТЫ
Фотодерматиты —

воспали тельны е заболевания кожи, в развитии которых в а ж ­

ная роль п ри надлеж ит УФ -лучам солнечного света. Т ечение ф о то д е р м а ти то в о тл и ­
чается сезо н н о стью (обострения в осенне-летний период). По м еханизм у развития
р азличаю т три типа реакции кожи на ультраф иолет: ф о то тр авм ати ч ески е, ф ототоксические и ф отоаллергически е.

Фототравматические реакции

явл яю тся проявлением простого д е р м ати та на

избы точное д ей стви е УФ -и злучен ия спектра В после превы ш ения индивидуального
порога чувствительн ости кожи у индивидуум а (солнечный ожог)

(рис. 91).

К лин иче­

ские проявления характеризую тся четко отграниченной отечной эритем ой с вези ку­
лам и и пузы рям и (аналогично ож огу І-ІІ степени). Проявления д о сти гаю т м аксим ум а
через 1 2 -2 4 ч после пребы вания на солнце.

Фототоксический дерматит

обусловлен

в заи м о д ей стви ем

УФ -лучей спектра

А с хим ическим и вещ ествам и, облад аю щ им и ф отосен си би ли зи рую щ и м свойством ,
в результате которого разв и вается ф о тохи м и ческое повр еж д ен и е клеточны х струк­
тур. Ф отосенсибилизаци я м ож ет р азв и ваться при м естном или си стем н о м применении
ряда лекарственны х препаратов (ри с.

92

и

93).

Ф ототоксический д е р м ати т м ож ет

возникнуть в течени е нескольких ч асо в или суток после взаи м од ей стви я л ек а р ств е н ­
ного в е щ е ств а с УФ -лучам и и длиться несколько дней или недель. Клинические прояв­
ления нап ом инаю т картину острого солнечного д е р м ати та и со п р о во ж д аю тся зудом,

Рис. 92. Фототоксическая реакция на
топические ретиноиды (ретиноидный дерматит)

Рис. 93. Фототоксический дерматит,
вызванный приемом ципрофлоксацина

ж ж ен ием , покалы ванием и болезненностью . П осле разреш ения вы сы паний р а зв и в а­
ется ш елуш ение, во зм о ж н а стойкая пигментация кожи.

Фотоаллергический дерматит

р азвивается при повторном контакте ф о т о се н ­

сибилизирую щ его хим ического в е щ е ств а с УФ -лучам и с последую щ им о бр азо ван и ­
ем в коже ф отоакти вны х соединений, которы е приобретаю т им м уногенны е свой ства
и инициирую т клеточно-опосредованны е реакции гип ерчувстви тельности за м е д л е н ­
ного типа. К линическая картина похож а на аллергический д е р м ати т или экзем у и ха ­
рактер изуется полиморф ной сы п ью в виде пятен, папул, везикул, сер озны х корочек
и ш елуш ения, сопрово ж даю щ и хся интенсивны м зудом

(рис. 94).

В ы сы пани я появля­

ю тся спустя 2 4 -4 8 ч после УФ -облучения. П о р аж аю тся преим ущ ественно откры ты е
зоны кож ного покрова, подвергш иеся инсоляции, но м ож ет расп ространяться и на з а ­
кры ты е о д е ж д о й области кожи. В отличие от ф ототоксич еского ф отоаллергически й
д е р м ати т характеризуется нечеткими границами очагов поражения, а их разреш ение
не о ста в л я е т стойкой гиперпигментации кожи.
Д иагн оз ф о то д ер м ати та о сн о вы вае тся на данны х анамнеза: пребы вание на солнце
или посещ ение солярия, прием облад аю щ их ф отосенси билизи рую щ им и сво й ствам и
лекарствен н ы х ср е д ств внутрь или наруж но, локализация сыпи на откры ты х участках
кожи. В кач еств е первичной медицинской помощ и необходимо отм енить или зам ени ть
лекарственны й препарат, вы звавш ий ф о то д ер м ати т, исклю чить воздей стви е инсоля­
ции. Д ля купирования острого воспаления сл е д у ет назначить нар уж ны е Г К С в виде
эм ульсищ лосьона или крема.
ол

Рис. 94. Фотоаллергический дерматит,
вызванный приемом нейролептика
(алимемазин)

П овы ш ен ная ч увстви тельн ость к У Ф излучению м о ж ет сохраняться у неко­
торы х пациентов в течение нескольких
недель или м есяцев после отм ены ф о ­
тосен сиби ли затора,
необходимо

поэтому

больны м

реком ендовать

нош ение

закры той о д е ж д ы

и головны х уборов,

нанесение на о ткр ы ты е участки

кожи

ф о то защ и тн ы х ср е д ств с м аксим альны м
ф акто р о м защ и ты от солнца (S P F 50).

ЧТО”® « Ш

И № № Ш Ш !Щ В Й ІШВШШШІИ

УФ-лучи могут не только вызывать фотодерматозы, но и провоцировать
дебют СКВ, порфирии и других тяжело протекающих дерматозов. В связи
с этим больной должен быть направлен на консультацию к дерматологу
для уточнения диагноза.

<

Д

<Л

ь

)

П1

Рис. 92. Фототоксическая реакция на
топические ретиноиды (ретиноидный дерматит)

ж ж ен ием , покалы ванием и болезненноетью

ф с . 93. Фототоксический дерматит,
вызванный приемом ципрофлоксацина

П осле разреш ения вы сы паний р а зв и в а ­

ется ш елуш ение, во зм о ж н а стойкая п и г м Ш І ц и я кожи.

Фотоаллергический дерматит

р азв и вается при повторном контакте ф о то се н ­

сибилизирую щ его хим ического в е щ е ств а с УФ -лучам и с последую щ им обр азован и ­
ем в коже ф отоакти вн ы х соединений, которы е при обретаю т им м уногенны е св о й ств а
и инициирую т клеточно-опосредованны е реакции гип ерчувстви тельности за м е д л е н ­
ного типа. К линическая картина похож а на аллергический д е р м ати т или экзем у и ха ­
рактер изуется полиморф ной сы п ью в виде пятен, папул, везикул, сер озны х корочек
и ш елуш ения, сопрово ж даю щ и хся интенсивны м зудом

(рис. 94).

В ы сы пани я появля­

ю тся спустя 2 4 -4 8 ч после УФ -облучения. П о р аж аю тся преим ущ ественно откры ты е
зоны кож ного покрова, подвергш иеся инсоляции, но м ож ет расп ространяться и на з а ­
кры ты е о д е ж д о й области кожи. В отличие от ф ототоксического ф отоаллергически й
д е р м ати т характеризуется нечеткими границами очагов пораж ения, а их разреш ение
не о ста в л я е т стойіф й гиперпигментации кожи.
Д иагн оз ф о то д е р м а ти та о сн о вы вае тся на данны х анамнеза: пребы вание на солнце
или посещ ение солярия, прием облад аю щ их ф отосенси билизи рую щ им и свой ствам и
лекарствен н ы х ср е д ств внутрь или наруж но, локализация сыпи на откры ты х участках
кожи. В кач естве первичной медицинской помощ и необходимо отм енить или зам ени ть
лекарственны й препарат, вы звавш ий ф о то д ер м ати т, исклю чить воздей стви е инсоля­
ции. Д ля купирования острого воспаления сл е д у ет назначить нар уж ны е Г К С в виде
льсии, лосьона или крема.

Ч ащ е всего зуд является си м п том ом целого ряда кож ны х заболеваний:
аллергического дерм ати та, токсидермии, атопического дерм ати та, красного
лиш ая, чесотки, почесухи и др. (ри с. 9 6 - 9 8 ) .
При этом главны м п о д тверж ден ием д ер м атологического характера зуда
присутствие первичны х элем ентов сыпи на коже, т. е. наличие д е р м а то
диагноза. М еханизм дерм атологического зуда чащ е всего объясняете:

Рис. 96. Гипертрофический красный
плоский лишай. Глубокие расчесы
при биопсирующем зуде

Рис. 97. Атопический дерматит.
Лихенизация и многочисленные
линейные и точные расчесы

Рис. 98. Почесуха взрослых.
Многочисленные пруригинозные
папулы, покрытые экскориациями
и корочкамі-

ЛА

________________

Э

сп

Рис. 99. Кожный зуд.
экскориации, покрыть
геморрагическимк

сам ого д е р м ато за (наличие клещ а в коже при чесотке, гистам иновы й м еханизм ф о р ­
м ирования волдыря при крапивнице, нервно-аллергический ком понент п атоген еза
экзем и д ер м ати то в и т. п.). В случаях д ерм атологического зуда (т. е. кож ного заб о ле­
вания) больной нуж дается в помощ и дерматолоі
Если зуд является сим п том ом недерм атологического заболевания (системны й зуд),
то диагностически значим ы е первичны е элем енты сыпи на коже, как правило, отсут­
ствую т, а им ею тся лиш ь следстви я зуда в виде вторичны х элем ентов (экскориаций
и корочек) (ри с. 99).
Если сим п том зуда при си стем н о м заболеваний возни кает первы м среди других
сим п том ов и при обращ ении такого больного Д е р м а т о л о г у си стем н о е заболевание
ещ е не установлено, ум естны м стан ов и тся постан овка д и агноза кож ного зуда в кач е ­
ств е врем енного до окончательной вериф икации си стем н о го заболевания.
По локализации кожный зуд м ож ет бы ть генер али зованн ы м и локализованны м
(ограниченным).
Генерализованны й кожный зуд часто носит приступообразны й характер, нередко
стан ов ясь м учительны м в вечерн ее и ночное время. Больной р асч е сы в а е т кожу не
только ногтями, но и различны ми предм етам и, сры вая эп и д ерм и с (биопсирую щ ий
зуд), в последую щ ем возм ож но присоединение вторичной инф екции (ри с. 100). В д ру­
гих случаях зуд почти постоянен и нап ом инает ж ж ен ие, ползание мураш ек, насеко­
мых. П римером генерализованного зуда м ож ет сл у ж и ть старческий (сенильный), в ы ­
сотны й, солнечный, зуд беременны х. С енильны й зуд наблю дается у лиц стар ш е 60 лет
по причине инволю ционных процессов в организм е в целом и в коже в частности. При
берем енн ости зуд часто носит холестатический характер или м ож ет бы ть сим п том ом
так н а зы в ае м ы х д е р м ато зо в берем енн ости (ри с. 101).
О бъ екти вн ы м и си м п том ам и кож ного зуда являю тся расчесы точечного или л иней­
ного характера, а в ряде случаев — сим п том «полированных ногтей», обусловленны й
постоянны м трением ногтевы х пластин, что приводит к сточенности края и п о в ы ш е н ­
ному блеску ногтя.
Л окализованны й кожный зуд часто возни кает в области зад него прохода (аналь­
ный зуд)7наруж ны х половых органов — зуд вульвы, мош онки (ри с. 102).

Рис. 100. Генерализованный зуд.
Многочисленные расчесы,
осложненные вторичной инфекцией

Рис. 101. Уртикарно-папулезный
дерматит беременных.
Распространенные уртикарные
и экскориированные папулезные
элементы

Рис. 102. Локализованный
хронический зуд мошонки.
Многочисленные экскори

П ричинами развития таких ф о р м локализованного зуда м огут бы ть хронические
воспали тельны е процессы в органах м алого та за (простатит, аднексит, проктит, пара­
проктит и

глистны е инвазии, трихом ониаз. Л окализованны й хронический интен­

сивны й зуд волосистой части головы м о ж ет бы ть ранним си м п том ом л и м ф о гр ан ул е ­
м атоза, зуд клитора — рака половы х органов.

Д лительно сохраняясь, зуд неблагоприятно влияет на психику больных, становится
при этом более м учительны м (ам плиф ицированны й зуд), что д е л а е т пациентов р а Р
д р а ж и те льн ы м и или депрессивны м и, у них наруш ается сон, аппетит, стр а д а е т каче­
ство жизни, во зм о ж н о появление суицидальны х мы слей. В подобны х случаях м о ж ет
потребоваться пом ощ ь психиатра.
П о стан о вка сам о сто я те льн о го д и агноза кож ного зуда ди ктует необходим ость т щ а ­
тельного поиска основной сом ати ческой патологии, в т. ч. и о н ко л о ги ч е ско й ,п р о в е д е ­
ния конкретны х лабораторны х исследований и консультаций специалистов.
С пец иф ической терапии сам ого зуда как такового не сущ ествует, т. " м е х а н и з м ы
его развития при разны х заболеваниях различны и лиш ь целенаправленное лечение
основного заболевания м ож ет обеспечить и противозудны й э ф ф е кт.

В качестве

си м ­

птом атической терапии прим еняю т анти гистам инны е препараты , предпочтительнее
второго поколения.

W

®

Й Ш

О

%

З И

8 Ш

Ш

Ь

в и д е л

итшш

При дерматозах, сопровождающихся зудом, важно установление основно­
го кожного заболевания, для чего больной должен быть направлен к дер­
матологу. При отсутствии дерматологического диагноза необходим поиск
системной патологии с привлечением соответствующих специалистов (эн­
докринолога, гепатолога, гастроэнтеролога, онколога, психиатра и др.).

Крапивница
К р а п и в н и ц а п ре д став л я ет собой острое или хроническое заболевани е кожи и сл и ­
зи сты х оболочек, проявляю щ ееся приступам и эф е м е р н ы х вы сы паний — волдырей,
зудом и ж ж ен и ем в результате вы свобож ден ия гистам ина в о твет на разн ообразн ы е
эндогенн ы е и экзогенны е ф акторы , триггеры или аллергены . Крапивница ш ироко р а с­
пространена: е д в а ли не к а ж д ь щ второй ж и тел ь на З е м л е перенес ее хотя бы о д ­
наж ды . С реди аллергических заболеваний крапивница зан и м ае т 2-е м есто по частоте
после бронхиальной астм ы и м ож ет возникать в лю бом возрасте.
По патогенезу в ы д ел я ю т аллергическую (lg E -зависимую , ком плем ентзависим ую ,
аутоиммунную ), ф изическую или индуцированную (холодовую, солнечную , м ехан и ­
ческую, холинергическую ), неим м унологическую (укус насекомы х, ож ог крапивой)
и идиопатическую крапивницы (м еханизмы не установлены ).
Клиническая классиф икация вклю чает обы кновенную крапивницу, которая по т е ­
чению под разделяется на острую (< 6 нед.) и хроническую спонтанную (> 6 нед.), ин­
дуцированную , уртикарны й васкулит, контактную крапивницу, гигантскую (отек К ви н ­
ке)

и Другие

(папулезная, пигментная и пр.).

П ричинами аллергической крапивницы часто б ы в аю т лекарственны е, пищ евы е
или бы товы е аллергены. Индуцированную крапивницу м огут в ы зы в а ть тепло, холод,
УФ -излучение, давление, вибрация и т. п.

Причинами хронической спонтанной крапивницы являю тся очаги хронической
ф екции, хронические болезни ж елудочно-киш ечного тракта, крови, эндокринной
стем ы . У детей причиной хронической крапивницы м огут оказаться глистны е инвазии,
у взрослы х — лям блиоз, амебиаз. Роль аллергенов м огут та к ж е играть токсичны е в е ­
щ ества, не полностью расщ епленн ы е белки (метаболиты).

Уртикарный васкулит часто является ком понентом в со ста в е си м п то м о в какого-ли­
бо си стем н ого аутоим м унного заболевания (например, С К В ). Гигантская крапи вница
или ангиоотек, часто разв и вается по м еханизм у воздействи я прямы х гистаминолибераторов аэрогенны м путем (запах рыбы) с вовлечени ем более глубоких сло ев дерм ы
и гиподермы , при локализации в области гортани м ож ет стать^ іричиной асф иксии.
С у щ е ств у ю т и насл ед ствен н ы е ф о р м ы ангиоотека.
Клинически крапивница характеризуется внезапны м появлением на лю бом участке
кожи многочисленны х сильно зудящих волдырей ярко-розового цвета, имею щ их разно­
образны е очертания, плотную консистенцию и величину до ладони и более. Э п и зод вы ­
сыпания волдырей обы чно п род олж ается недолго (несколько часов), затем они исче­
заю т бесследно, но м огут появляться вновь в виде еж ед н ев н ы х приступов (р и с. 103).
О бы чно вы сы пания острой крапивницы повторяю тся на протяжении нескольких
дней, но иногда они могут беспокоить б о л ь н о го неделями и месяцами (хроническая
спонтанная крапивница). Время сущ ествования сам ого волдыря м ож ет иметь диагно­
стическое значение: при ф изических видах крапивницы волдырь исчезает через не­
сколько минут после прекращения воздействия ф актора; вы сыпания при уртикарном
васкулите м огут персистировать неделями ( d h c J , 0 4 ) . О страя крапивница иногда со ­
провож дается недомоганием, головной б о л ь # л и х о р а д к о й . М учительный зуд и ж ж е ­
ние, сопровож даю щ ие вы сыпания волдырей, м огут обусловить развитие бессонницы,
невротических расстройств и приводить к резкому сниж ению качества ж изни пациента.
При гигантской крапивнице, или отеке Квинке, происходит первичное вовлечени е
в процесс подкож ной клетчатки в результате о те ка и бы стр о го р азвития локальной
припухлости. В связи с этим очаги пораж ения при отеке Квинке н аб л ю д аю тся в м е ­
стах с ры хлой клетчаткой: на губах, веках, сл и зи сты х оболочках полости рта, го р та ­
ни, мош онке. Клинически п ораж енны й у ч асто к резко в ы ступ а е т над уровнем кожи,
и м е е т плотн оэласти ческую консистенцию и ф ар ф о р о в о -б е л ую , р е ж е — сл е гка р о зо ­
вую окр аску (р и с . 1 05 ).

Рис. 103. Волдыри на высоте
приступа хронической спонтанной
крапивни

-\ ЛA

Own п

__ і__________

ГГ7

О тек д ерж и тся от нескольких часов до 2 -3 дней, а затем бесследно проходит.
Б ольны е ж а л ую тся на ощ ущ ение напряж енности тканей, иногда — на зуд (ри с. 106).
О собенно опасен отек Квинке в области гортани, встречаю щ ийся примерно у Ѵ4 боль­
ных. При этом сначала о тм еч ается охриплость голоса, лаю щ ий каш ель, затем н ар ас­
тае т оды ш ка. Д ы хани е становится ш умны м, лицо п ри обретает цианотичны й оттенок,
затем резко бледнеет. Б ольны е беспокойны , м ечутся. В тя ж е л ы х случаях при отсут­
ствии рациональной экстренной помощ и возм ож ен летальны й исход при явлениях
остро р азвиваю щ ейся асф иксии.
При индуцированных крапивницах вы сы пание волды рей часто со о тв е тств уе т м есту
воздействи я ф изического ф акто р а (ри с. 107).
К линическая диагностика практически всех видов крапивницы базируется на нали­
чии на коже волды рей или отеков приступообразного характера, сопрово ж даю щ и хся
зудом и, иногда, ж ж ен ием . В крови часто п р и сутствует эозиноф илия, среди и м м уно­
логических показателей — повы ш ение уровня ідЕ.

Рис. 106. Односторонний отек у больной с наследственной
формой ангиоотека

холодовая

В кач естве лечения преж д е всего необходимо устранить, если возм ож но, а л л е р ге ­
ны, триггеры или другие причинные ф акторы . Д оказанной патогенетической терапией
острой и хронической крапивниц является назначение анти гистам инны х препаратов,
преим ущ ественно второго поколения. При пищ евой или лекарственной крапивнице
р еком ендую т гипоаллергенную диету, слаби тел ьн ы е и м очегонны е препараты . В сл у ­
чаях хронической спонтанной крапивницы и при острой распространенной крапивнице
больной н уж д а ется в специализированной помощ и дерм атолога, аллерголога или и м ­
мунолога. При остром отеке Квинке в области гортани требуется срочная госпи тали­
зация больного в Л О Р -о тд е л е н и е для проведения экстренной трахеотомии.
В целом прогноз при крапивнице в отнош ении полного вы здоровлен ия б л аго ­
1
приятный.

чш

тчшь

ш
>
т©щрй ірш

При острых крапивницах важно установление и устранение триггерного
фактора, для чего больной может быть направлен к аллергологу. При хро­
нической спонтанной крапивнице может потребоваться длительная анти­
гистаминная терапия по показаниям, лучше под наблюдением дерматоло­
га. При тяжелом ангиоотеке гортани необходима помощь отоларинголога.

и дерм атит
м іи ч е е к и й д е р м а т и т (син.: ди ф ф узн ы й нейродермит) — хроническое рециди­
вирующее кож ное заболевание, проявляю щ ееся зудящ ими эр и тем атозн о-п ап ул езн ы ­
ми вы сы п ан и ям и с явлениям и лихенизации, которы е со п р о в о ж д аю тся постоянны м
пп

зудом, и разв и ваю щ ееся при наличии генетической предрасполож енности к гиперак­
тивном у состоянию ТГі2-хелперной си сте м ы и недостаточности барьерной ф ункции
кожи.
Атопический д е р м ати т — один из сам ы х часты х дерм атозов, достигаю щ ий 3 - 5 %
случаев у взрослого населения северного полушария. У детей эта циф ра м о ж е т с о ­
став л я ть 2 0 -5 0 %, т. к. заболевани е обы чно р азв и вается в раннем д е тств е и в ряде
случаев сохраняется с разной степ ен ью вы раж енности в пубертатном и зрелом в о з­
расте.
Примерно у 80 % взрослы х больны х атопическим д ер м ати то м отм ечается п о в ы ш е ­
ние сы вороточного уровня lg E -антител (ІдЕ-зависимы й или экзогенны й атопический
дерматит), сенсибилизация к воздуш н ы м и пищ евы м аллергенам и/или со п у тств у ю ­
щ ие аллергический ринит и астм а.
Д еб ю т атопического д е р м ати та чащ е всего происходит на первом году ж изни
пациента (м ладенческая ф аза), часто им енуем ы й на практике экссудативны м д и а­
тезо м или детской экземой. В больш инстве случ ае в клинические си м п том ы связаны
с пищ евой аллергией или плохой переносим остью . В аж н ую роль при этом придаю т
внутриутробной сенсибилизации плода к пищ евы м аллергенам , к которы м чащ е всего
относят коровье молоко, курины е яйца и мясо, рыбу, злаки (особенно пшеницу, овес),
овощ и (томаты), ф рукты и ягоды (цитрусовые, виноград, клубнику), орехи. А л л е р ги ч е ­
ские реакции м огут в ы зы в а ть и продукты, приготовленны е из натуральны х овощ ей,
ф руктов, ягод: соки, пюре, см е си и др.
У детей первы х лет ж изни аллергены проникаю т не только через ж елудочно-ки­
ш ечны й тракт, который в этот период я вл яется основн ы м защ и тн ы м барьером орга­
низма, но и через д ы хател ьн ы е пути, а позж е — через кожу. Р азви ти ю д е р м ато за
у детей грудного во зр аста нередко сп о со б ств уе т ранний прикорм или искусственное
вскарм ливание. У детей более стар ш его во зр а ста больш ое значение при обретаю т а л ­
лергены о круж аю щ ей среды: дом аш няя пыль, пы льца различны х растений и цветов,
ш ерсть, запахи духов, красок и т. п. что м о ж ет ста ть поводом для развития сопут­
ствую щ их астм ы и р и н и т (атопический синдром).
В м ладенческой ф а зе атопического де р м ати та вы сы пания чащ е локализую тся на
лице, ягодицах, голенях, предплечьях, в тя ж е лы х случаях процесс м ож ет бы ть д и ф ­
ф узны м . Типичны е очаги п редставлены эритем ой, отеком, кож а стан ов и тся напря­
женной, ш елуш ащ ейся, на ней нередко появляю тся мельчайш ие, бы стро лопаю щ иеся
и п ревращ аю щ и еся в эрозии пузы рьки (экзематизация). В ы сы пания соп р ово ж д аю тся
сильны м зудом, ч асто наруш аю щ им сон. В одних случаях эрозии бы стро под сы хаю т
и покры ваю тся корочками, в других — сли ваю тся в обш ирны е участки сплош ного
м о к н у ти я .к о то р ы е постепенно заж и в аю т, образуя м н ож ествен н ы е корки (ри с. 108).
Течение хроническое с улучш ениями обы чно в летнее время, которы е см ен яю тся обо­
стрениям и к зим нем у сезону.
С возрастом проявления заболевания в больш инстве случаев стихаю т, и к 3 -5 го­
дам больш инство детей вы зд о р ав л и в а ю т (абортивное течение). О днако примерно
у % пациентов заболевание прод олж ается или проявляется вновь через более или

J

Рис. 108. Атопический дерматит,
младенческая фаза

м енее продолж ительны й период рем иссии (классическое течение}. При переходе
детской ф а зы атопического д е р м ати та во взрослую экссудативны й характер в о сп а­
ления см е н я ется сухостью , инфильтрацией, лихенизацией. К о ж а больного при обрета­
ет ж е л то в ато -се р ы й оттенок, волосы стан о в ятся тонкими и тусклы м и. В эпи дерм исе
значительно сн и ж а е тся уровень ж и р н ы х кислот. У м е н ьш а е тся потоотделение. О сн о в ­
ными м орф ологическим и элем ентам и сыпи стан о в ятся эпидерм о-дерм альны е папулы,
склонны е к слиянию с обр азовани ем очагов лихенизации.
При атопическом дерм ати те взрослы х в процесс м огут вовлекаться лю бы е участ­
ки кож ного покрова — от ограниченного пораж ения только, например, кожи вокруг
губ (атопический хейлит) до м н о ж ествен н ы х очагов лихенизации п р еи м ущ ествен ­
но в м естах сгибов (локтевых, подколенных, шеи, паховой области) или вплоть до
эритродермии. В очагах о тм ечаю тся гиперпигментация, сухость и уплотнение кожи,
вы раж енны й кож ны й рисунок, о тд ел ьн ы е узелки. И з-за вы раж енного зуда на поверх­
ности пораж енны х участков наблю даю тся м н ож ествен н ы е экскориации с сер озны м и
и гем орраги ческим и корочками, линейны е трещ ины (ри с. 109). В типичны х случаях
пораж ение кожи лица больного атопическим д ерм ати том в виде застойной гиперемии
и гиперпигментации, особенно в периорбитальны х областях, придает ем у зем ли сты й
оттенок, поэтому больной вы гляди т стар ш е своего возраста.
Д овольно часто атопический д е р м ати т осл о ж н я е тся пиококковой инф екцией, гл ав ­
ны м обр азом в ф о р м е различны х стрепто-стаф илодерм ий. грибковой инфекцией.
in i

Рис. 109. Атопическийй дерматит,
Многочисленныеерасчесы
в результате мучительного зуда

J
lf
чащ е — кандидозом. К ром е того, возм ож но появление тяж ело го ослож нения

гер-

петиф орм ной экзем ы Капош и — в результате инф ицирования В П Г.
Течение хроническое, с улучш ениями обы чно в л етн е е время, которы е см еняю т­
ся обострениям и к зим нем у сезону. П рогноз атопического д е р м ати та благоприятны й
с вы здоровлен ием со временем.
Л е ч е н и е больного атопическим д ер м ати том долж но бы ть ин дивидуализирован­
ным. При легкой и средней степени тя ж е сти достаточн ы м и м огут бы ть наруж ная т е ­
рапия {ГКС и ингибиторы кальциневрина) и назначение анти гистам инны х препаратов,
особенно второго поколения. При тя ж е л ы х ф о р м ах прим еняю т си сте м н ы е препараты,
преим ущ ественно им м уносупрессивного действия, такие как циклоспорин А, ц и тоста­
тики (метотрексат), различны е варианты ф ототерапии. При риске развития вторичной
пиодермии н азн ач аю т антибиотики, м естно — ком бинированны е препараты, о к а зы в а ­
ю щ ие противомикробное, противогрибковое и противовоспалительное действия. При
остры х распространенны х пораж ениях кожи эф ф е кти в н ы м и о казы в аю тся кратковре­
м енны е курсы си сте м н ы х Г К С . п л азм аф ер ез. Во всех случаях базовой наруж ной т е ­
рапией о стае тся применение у влаж н яю щ и х ср е д ств для восстановления барьерной
ф ункции кожи и продления ремиссий.

сіш>

дщиііи §шяь ВРАЧ ©щрЯ ившотакм
Ш

Ш

Лечением больных атопическим дерматитом должен заниматься врач-дер­
матолог. Пациентам необходимо рекомендовать постоянное применение
увлажняющих кремов и, по возможности, пребывание в летнее время в ус­
ловиях сухого морского климата (климатотерапия).

Липоидный некробиоз

— это хроническое заболевани е кожи, р азв и вае тся как

предвестник или на ф о н е сахарного диабета, представлено бляш кам и неправильны х
или округло-овальны х очертаний, чащ е на передней поверхности голеней

(рис. 110),

розовато-буроватой и застойной окраски со слегка приподняты ми краями и за п а д а ю ­
щим атр о ф и ч н ы м центром, покры том телеанги эктазиям и, ш елуш ени е не вы раж ено.
О б с л е д о в а н и е : общий анализ крови, анали з крови на глю козу, гликозилирован­
ный гемоглобин, С-пептид, консультация эндокринолога и дерм атолога.
Лечение:

лечение сахарного диабета, липоевая кислота (тиоктовая кислота

600 мг утром натощак), ангиопротекторы , витам ины А и Е, м естно — Г К С в виде мази.
К с а н т о м з т о з — это заболевание, св язан н о е с отлож ением липидов в коже и дру­
гих тканях, на ф о н е наруш ения липидного о бм ен а (первичны е и вторичны е гиперлипопротеидемии). Гиперлипидемии б ы в а ю т первичны м и (н аследственны м и) и втори ч­
ными: при билиарном циррозе, деком п ен си рованн ом сахарн ом диабете, гистиоцитозе,
хронической почечной недостаточности, алкоголизм е, гипотиреозе, м оноклональны х
гам м апатиях, при постоянном приеме p -адреноблокаторов, эстр о ген о в и других л е ­
карствен ны х средств.

Ксантелазмы (ксантомы век) появляю тся у пациентов стар ш е 50 л ет на коже век
в виде ж е л то в ато -б ел есы х папул и бляш ек 2 -1 5 мм с четкими границами, чащ е без
ш елуш ения (р и с. 111). Только у половины пациентов вы яв ляется гиперлипидемия.

Сухожильные ксантомы: в области сухож илий постепенно обр азую тся крупные
узлы, которы е подвиж н ы вм е сте с сухож илиями, безболезненны , без признаков вое-

Рис. 111. Ксантом

паления. Ч асто являю тся признаком сем ейной гиперхолистеринемии (ф енотип липо­
протеидов Па).

Бугорчатая ксантома (туберозная ксантома, узловатая ксантома) встречается
чащ е у взрослы х в области коленей, локтей. П остепенно появляется в виде плоских
или полуш аровидны х невоспалительны х узлов ж е л товато-б ур ов атого цвета или цвета
здоровой кожи с гладкой или бугристой поверхностью . Б е з субъекти вны х ощ ущений.
Ч асто наблю дается при сем ейной дислипопротеидемии, триглицеридемии и гиперли­
пидемии V.

Эруптивные ксантомы: острое появление обильны х м оном орф ны х гладких, полу­
ш аровидны х папул разм ером 2 -4 мм, сн ач а ла красны х, а зате м охряно-ж елтого цвета
(ри с. 112). Б ез субъекти вны х ощущений, часто на разгибательны х поверхностях ко­
нечностей и коже ягодиц.

Плоские ксантомы м огут встречаться на ладонях в виде ж е л ты х полос при м и е л о м ­
ной болезни, сахарн ом диабете.
П лоские ксантомы при норм альном уровне липидов п р ед ставл яю т собой слабо ин­
ф ильтрированны е очаги ж елтовато-красной окраски на ш ее и верхней части грудной
клетки при лим ф ом е, лейкозах, м иелом е, иногда за много л ет до развернутой си м п то ­
матики.
Обследование:
тран сам иназы ,

общ ий анали з крови, общий холестерин, липидный спектр,

гл ю к о згъ -п е п ти д ,

гликозилированны й

гемоглобин, эл ектр оф ор ез

Рис. 112. Эруптивная ксантома

генетическое консультирование.
Лечение:

д и ета с резким ограничением насы щ ен ны х ж иров, углеводов: назна­

чаю т секв е стр ан ты ж елчны х кислот, ингибиторы гидроксим етилглутарил-К оА-редукта зы (статины), никотиновую кислоту 1 00-300 мг/сут. О днако для пациентов с го м о ­
зиготной ф орм ой гиперлипидемии эти м еры недостаточны . К са н тел азм ы м огут бы ть
удалены радиоволновы м методом.
П е л л а г р а — заболевание, обусловленное деф и ц и том никотиновой ки сл о ть г(в и та ­
мина РР) и триптоф ана. Ч асто р азв и вае тся при неполноценном питании у пациентов
с интоксикациям и и заболевани ем печени. Вы сы пани я локализую тся п р еи м ущ ествен ­
но на о ткр ы ты х солнцу участках: ты ле кистей, предплечьях, р е ж е — на коже лица,
шеи, ты ле стоп, как правило, при монотонном пищ евом рационе. К о ж а в очагах плот­
ная, лихенизированная, застой но синю ш ного оттенка, с м елкбп ласти н чаты м ш е л уш е ­
нием, беспокоит зуд и ж ж ен ие.
О б с л е д о в а н и е : общий анализ крови, исследование экскреции м етаболитов ни­
котиновой кислоты и тр и п то ф ан а с мочой.
Лечение:

полноценная диета, никотиновая кислота 1 00 -3 00 мг/сут в сочетании

с витам инам и группы В. см ягчаю щ и е кремы.

Порфирия (урокопропорфирия).

В ы д е л яю т острую , варьегатн ую и поздню ю

кож ны е порф ирии. Порф ирия проявляется на откры ты х участках кож ны х покровов,
при м алейш ей травм атизац ии появляю тся пузыри, эрозии, корочки (на ф о н е пр ебы ва­
ния на солнце) с обр азовани ем рубцов, втори чны х гиперхром ны х и депигм ентированных пятен

(рис. 113 и 114).

ф о р м а поздней кожной порф ирии, обусловленная злоупотреблением алкоголем, л е ­
карствен ны м и ср ед ствам и (эстрогены, препараты ж е л еза, вы сокие дозы хлорохина)
и интоксикацией диоксином. П р ед располагаю щ и е ф акто р ы вклю чаю т сахарны й д и а­
б е т {25 % больны х порфирией), гепатиты , цирроз печени. Причина заболевания —
врож денная или приобретенная недостаточность протопорф ириногеноксидазы . З а б о ­
левание обостр яется в весенне-летний период. ".
О б с л е д о в а н и е : общий анализ крови, общий анализ мочи, изучение пробы мочи
в лучах лам пы Вуда (коралловое свечение) (р и |. 115), д ообследован ие у гепатолога
(трансаминазы , урокопропорф ирины).

Рис. 115. Свечение мочи в лучах
лампы Вуда

Лечение:

полноценная диета, и збегать инсоляции. Э кстр акорп оральны е м етоды

лечения (гемэкстракция, обм енны й п лазм аф ерез), гепатопротекторы , хинолиновьіё
препараты . На очаги реком ендую тся ф о то защ и тн ы е средства, Г К С в виде спрея,
эмульсии.
К а л ь ц и н о з к о ж и — изм енения кожи в сл ед стви е отлож ения солей кальция. В ы ­
деляю т м етастати ч ески й и м етаболический кальцинозы . Метастатический кальциноз
обусловлен гилеркальциемией и крайне редко со п р о в о ж д ае тся отлож ением кальция
в коже; обы чно о б ы звествлен и е вы яв ляю т во внутренних органах и сосудах. Н аряду
с ам илоидозом , липоидны м некробиозом У р ба ха— Вите, м уцинозом и некоторы м и дру­
гими патологическим и состояниям и кальциноз относи тся к так н азы в ае м ы м болезням
отложений.
И ногда отдельно вы д ел я ю т узловатую (подкожную) ф о р м у кальциноза, им ею щ его
характер одиночны х твер д ы х мелких узлов с гладкой поверхностью .

Метаболический кальциноз р азв и вае тся в результате м е стн ы х наруш ений обм ена
в тканях, которы е объ ясн яю тся нестойкостью буф ер н ы х систем , развитием ацидоза,
приводящ их к сниж ен ию раствори м ости кальция и его отлож ению в коже, подкож ной
клетчатке, мы ш цах, сухож ильны х влагалищ ах, а т а к ж е неорганических кристаллов,
на которы е р азв и вается асептическая реакция организма.

Идиопатический кальциноз — как правило, генетически детерм и нированное за б о ­
левание, со п р о во ж д аю щ ееся ф о сф а те м и е й .

^

По врем ени возникновения в ы д е л я ю т первичны й и вторичны й (дистроф ический)
кальцинозы кожи. П ервичны й кальциноз кожи во зн и ка ет без вид им ы х причин, сп о н ­
танно. При вторичном вари анте о тлож ение кальция происходит на ф о н е за б о л е в а ­
ний различной этиологии, со п р о в о ж д аю щ и хся д и стр о ф и ч е ски м и и зм енениям и кожи:
д ер м ато м и о зи та, си стем н о й склеродер м ии, вари козн ы х язв, эластической псевдоксантом ы .
При ограниченном кальцинозе п о р а ж аю тся преим ущ ественно верхние конечности,
в первую очередь кисти и локти, р е ж е — ниж ние конечности, уш ны е раковины. Чащ е
в стр ечается в среднем и пож илом возрасте.

Узловатая подкожная форма и м еет характер одиночны х тв е р д ы х мелких ж е л то ­
вато-белого цвета узелков с гладкой поверхностью . Они в ы сто я т куполообразно, при
травм атизац ии из них м ож ет вы д ел яться тво р о ж и стая м асса. Л о кал и зуется чащ е на
голове, особенно шее, уш ны х раковинах, реж е — на кистях и стопах. Заболеван и е
обы чно проявляется в первы е м есяцы или годы ж изни.
При распространенном кальцинозе возни каю т крупны е узлы на различны х участ­
ках тела, чащ е — на конечностях в области крупных суставов, спине и ягодицах

(рис. 116)
О б с л е д о в а н и е : общий анализ крови, биохимический анализ крови, гистологи­
ческое исследование биоптата, м едикоген ети ческое консультирование, консультация
эндокринолога.
Лечение:

йод исты е щ елочи

(3% раствор калия йодида по 1 чайной лож ке

2 -3 раза в сутки в течение 1 -2 мес.), удаление со д е р ж и м о го из вскры вш ихся узлов.

М у ц и н о з бы в ае т двух типов: первич­
ный и вторичный. П ервичны й бы в ае т д и ф ­
ф узны м

(генерализованная

претибиальная

микседема,

микседема,
склередем а

взрослы х Буш ке, м икседем атозны й лихен)
и

локальны м

акральны й
миксоидная

(ф олликулярный

муциноз,

стойкий

папулезный

муциноз,

киста).

Вторичны й

муциноз

развивается на ф оне хронических заболе­
ваний соединительной ткани (эритематоз,
дерматомиозит), ли м ф ом кожи.

Генерализованная

(диффузная)

мик­

се д е м а р азв и вае тся на ф он е гипотиреоза
(эндемичного зоба) с вы р аж ен н ы м д е ф и ­
цитом горм онов (III степень), а так ж е при
увеличении уровня тиреотропного горм она
гипоф иза, часто после лечения гипертирео за

Рис. 116. Кальциноз

и наруш ения тиреоид-гип оф и зарны х

взаим оотнош ений.
Х ар актер н ы м и

лихена
м иксед ем ы

для

(папулезного

А р н д та— Готтрона) являю тся сухая бледная

микседематозного
муциноза,

скл е р о ­

кожа с ж е л то в а ты м

от­

тенком, холодная на ощупь, лихеноидны е узелки цвета кожи (позднее — воскового
или бледно-розового цвета), блестящ ие, полукруглы е на отечно-уплотненной коже
(слизисты й отек). С л и вн ы е папулы с вы р аж ен н ы м уплотнением (склерозированием)
под леж ащ ей кожи н азы в аю т склером икседем ой. Характерно, что в очагах кож а не
соби рается в складку, а при надавливании на нее ям ка не образуется. Лицо м ож ет
принимать м аскообразны й вид с узкими глазны м и щ елями, уплощ енны м и губами
и носом (ри с. 117). Кисти рук стан о в ятся лапообразны м и и тугоп од ви ж н ы м и в с у ста ­
вах (ри с. 118). Х арактерны отек гортани с осип лостью голоса, сухой анем ичны й язы к
с отпечаткам и зубов, дистроф ия волос (волосы сухие, ломкие, редкие, вплоть до ал о­
пеции, полож ительны й синдром Х а р то га — вы падение бровей с латеральной стороны,
вы падение волос в области лобка и в под м ы ш ечны х впадинах). В крови м ож ет опре­
деляться парапротеин класса IgG.

Фолликулярный муциноз; высыпания локализую тся на лице, волосистой части головы
и в межлопаточной области. Беспокоит мучительный зуд. В очагах волосы выпадают.

Претибиальная микседема проявляется у ж енщ ин 4 0 -5 0 лет, чащ е на передней
и боковы х поверхности голеней. К о ж а уплотнена, инф ильтрирована за сч е т у зл о в а ­
ты х полуш аровидны х образований, сливаю щ ихся в обш ирны е очаги восковидно-ж елтого цвета с характерны м признаком «апельсиновой корки». При пальпации кож а
в склад ку не берется, ямки при надавливании не о стается (ри с. 119).

Обследование:

общий анали з крови, биохимический анализ крови, эл е к тр о ф о ­

рез белков для вы явления парапротеинемии, горм ональны й спектр, общ ий анализ
мочи, суточны й анализ мочи на белок, направление к дерм атологу для биопсии кожи.
О бсл ед о ван и е у ревм атолога, гем атолога, эндокринолога.
Л е ч е н и е : лечение основного заболевания, зам е сти те льн ая тиреоидная терапия,
си сте м н ы е ГК О (при скл е р ед е м е Бушке}, м естн ы е ГК О в виде мази.

Амилоидоз

— это хроническое заболевание, при котором по ходу коллагеновы х

и ретикулярны х волокон в м еж кле то ч н о м пространстве о тклад ы ваю тся ф ибри лляр­
ные волокна ам илоидны х белков (F-компонент амилоида) и плазм енного пентраксина

(P -компонент). А м и л о и д о з б ы в а е т генер али зованн ы м

ч асты е ф о р м ы генерализованного ам и ло и д о за —

и локальны м .

Самы е

A L -ам илоидоз и АА-ам и лои доз.

A L -амилоидоз. ранее известны й как первичный, идиопатический, р азв и вается при
наруш ении ф ункции В -лим ф оцитов и плазмоцитов, из ф р а гм е н то в легких цепей и м ­
м уноглобулинов (L-амилоид). АА-амилоидоз, ранее и звестны й как вторичны й (приоб­
ретенный), р азв и вае тся при хронических заболеваниях; ф ибриллярны й белок о бр азу­
ется из белков острой ф а зы (сы вороточны й ам илоид А).
т г,_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

1AQ

Клинически
ся

A L -амилоидоз

макроглоссией,

проявляет­

пораж ением

сердца,

почек, печени и киш ечника. П ораж ени е
кожи о тм еч ается у 30 % пациентов.
К ож ны й процесс представлен гладкими
восковидны м и папулами на конечностях
(ри с. 120), в под м ы ш ечны х впадинах, пу­
почной области, на коже лица, где часто
о тм еч аю тся

папулы

с

гем оррагическим

компонентом из-за лом кости сосудов, по­
раж енн ы х ам илоидом . А А -ам и лои доз м о ­
ж е т бы ть пятнисты м, папулезны м и опу­
холевидны м.
появляю тся
кож ны м и

Ч ащ е

подобны е сим п том ы

у больных с

и си стем н ы м и

хроническими
заболеваниям и

в во зр а сте 45 л ет и старш е.
Обследование:

общий анализ кро­

ви, биохимический анализ крови, биопсия
сли зистой

оболочки

прямой

кишки

или

почки, обследовани е у гепатолога, ге м а ­
толога, неф ролога.
Лечение:

120. Амилоидоз

топические Г К С , лечег

у д ерм атолога си стем н ы м и Г К С , ге п а т о "
протекторами, экстракорпоральны е м етоды лечения.
Л и п о м а — доброкачественная опухоль из зрелы х ж и р о в ы х клеток. О бн ар уж и в ае т­
ся в подкож ной и висцеральной ж ировой ткани. Р азл и ч а ю т просты е липомы, ангиоли­
помы, гиберномы и липом атозы .

Липоматоз — заболевание, представленное узлам и из ж ировой ткани в толщ е под­
кожной ж ировой клетчатки. Вы деляю т:
<$>

болезнь Д ер кум а (болезненный липом атоз) чащ е б ы в а е т у тучны х женщ ин
в период менопаузы , р е ж е — у муж чин. П редполагается аутосомно-доминантный тип наследования. У злы из ж и ровой ткани м огут бы ть на лю бой ч а­
сти тела. Б оль м о ж ет бы ть спонтанной или при давлении;

❖

сим м етричн ы й доброкачественны й ли п ом атоз (болезнь М аделунга), который
р азв и вае тся у м уж чин 3 0 -5 0 лет на ф о н е гипоф изарной недостаточности, ги­
поф ункции щ итовидной ж е л езы и алкоголизма. Л и п о м ато зн ы е узлы мягкие,
эластичны е, часто в области шеи, но м огут бы ть на ж и воте, спине и бедрах.
При электронной авторадиограф и и вы яв ляется незаверш енная д и ф ф е р е н ц и ­
ровка ж и р о в ы х клеток;
сем ейн ы й (врожденный, д и ф ф узн ы й) липом атоз н аслед уется по аутосом о-доминантному типу. В стр еч а ется редко, в ассоциации с гем ангиом ам и
лим ф анги ом ам и, а так ж е с ангиом атозом и м акроцеф алией (синдром БанПл^итілпп

наяна); кроме того, при сочетании с эп и дерм альн ы м и невусами, цере[і
ф о р м н ы м и разрастаниям и мягких тканей ладоней и подош в, сколио зом (синдром Протея).
О б с л е д о в а н и е : направить к д ер м атол огу для диагностической биопси
ди ф ф еренц иальн ого диагноза с панникулитом, узловатой эритемой.
Л е ч е н и е не требуется; с косм етической целью м о ж ет проводиться
иссечение.

’С

ЧТГ® ЙШКйШК] 8Ш Ш Ь ВРАЧ ©БИОЦВЙ, ^РАСШМІЖ]
При подозрении на обменные дерматозы обязательна
ательна консульт;
консуль 'ация дерматолога.

_____________

іи

Глава 16
ДЕРМАТОЗЫ,
ЛОКАЛИЗУЮЩИЕСЯ
НА ЛИЦЕ
♦ II

г

В этой главе представлено несколько заболеваний, наиболее часто встречаю щ ихся
у пациентов в области лица: акне, розацеа, себорейны й д е р м ати т и С К В . К ром е того,
на лице локализую тся вульгарны й сикоз и вульгарное импетиго, описанны е в гл. 7,
ф о то д ер м ато зы и опухоли кожи (базальноклеточны й и плоскоклеточны й раки), как
правило пораж аю щ и е о ткр ы ты е участки кож ного покрова (лицо, шею) и п р е д ставл е н ­
ны е в гл. 13 и 20.

Себорейный дерматит

— хроническое воспали тельное заболевание в виде эр и ­

тем ато зн о -сквам о зн ы х и папулезно-сквам озны х элем ентов на себорейны х участках
кожи, соп р ово ж д аю щ ееся изм енением количества и кач еств а секреции сальны х ж е ­
лез и активацией сапроф итной ф лоры .
Заб о леван и е весьм а распространено: встр е ч ается у 10 % населения; чащ е болею т
м уж чины .
Развитию заболевания способствую т наследственная предрасполож енность, нару­
шения ф изиологического баланса м еж ду эстрогенны м и и андрогенны м и гормонами
в сторону последних, в результате чего повы ш ается экскреция кожного сала, сп о со б­
ствую щ ая развитию дрож ж еподобны х грибов Pityrosporum ovale, общ ее состояние о р ­
ганизма (особенно эндокринной и нервной систем, пищ еварительного тракта), характер
питания, наличие сопутствую щ их заболеваний, в частности дисбактериоза кишечника,
очаги хронической инфекции, иммуносупрессия, вы званная ВИЧ-инф екцией, и др.
Проявления себорейного де р м ати та наиболее вы р аж ен ы на участках кож ного по­
крова, где больш ое количество сальны х ж елез: лице, груди, спине (ри с. 121). О д н а ­
ко чащ е он в стр еч ается на волосистой части головы и характеризуется появлением
ш елуш ащ ихся очагов. Ш елуш ение разв и вается в заты лочно-теменной области либо
по всей поверхности волосистой части головы. Ч еш уйки бел есо вато го цвета м огут
легко отделяться, загр язн ять волосы, падать на о д е ж д у (перхоть). В олосы обы чно с у ­
хие, тонкие, ломкие, с расщ епленны м и концами.
На ф о н е повы ш енного салоотделения на волосах более или м енее плотно сидят
довольно обильны е ж е л то в аты е чешуйки. В олосы на голове и м ею т неухож енный вид,
как будто см аза н ы м аслом, скл еи ваю тся в пряди с неприятны м запахом. При этой

in

ф о р м е заболевания в результате изм енения хим ического со ста в а кож ное сало т е ­
ряет присущ ие ему бактерицидны е свойства, что ве д ет к присоединению вторичной
инф екции и разв и ти ю пиодермии: ф олликулитов, ф урункулов, импетиго и др. Ч асто
пораж ение волосистой части головы со ч етается с хар актер н ы м блеф ари том , при ко­
тором по краю век образую тся корочки, о ставл яю щ и е после отделения рубцы.
И ногда на волосистой части головы появляю тся ш елуш ащ иеся очаги, н ап ом инаю ­
щ ие псориатические бляшки, но отличаю щ иеся о тсутств и ем ин ф ильтрата (р и с. 122).
Больны х беспокоит зуд.
Н ередко процесс переходит на кож у лица и туловищ а, пораж ая носогубны е скл а д ­
ки, переносицу, брови, зауш н ы е складки, обл асть усов, бороды и грудины, поясницу,
м еж л оп аточн ую зону, при этом наблю даю тся пятна ж ел то вато -р о зо в о го цвета, по­
кры ты е м елким и чеш уйками (себореиды). В зауш н ы х склад ках м огут возникать бо л ез­
ненны е трещ ины .
Т ечение заболевания хроническое с улучш ением в летнее время, однако м ож ет
протекать остро или п о д о с т р Г

чпг©
При часто
мой те

еш°з©щрй оовдсотсэи
вировании заболевания и резистентности к проводиходимо обследовать больного на ВИЧ-инфекцию.

ерматит может возникать у пациентов с очагами хроничеи, сопутствующими заболеваниями эндокринной системы
(часто дисбаланс половых гормонов) и пищеварительного тракта (нарукробиоты кишечника).

Себо

_

113

ностью , встречаю щ ееся в пубертатны й период и резко сн и ж аю щ ее качество ж изни
больных.
Заболеван и е встречается у 8 5 % подросткового и молодого населения и около
11 % взрослого населения стар ш е 25 лет, причем у половины ж енщ ин и ещ е чащ е
у м уж чин акне м ож ет протекать в тяж елой ф орм е.
Установлен о, что инициальным звеном является н аслед ствен но обусловленная
гиперандрогения в виде абсолю тного увеличения количества м уж ских половы х гор­
монов или повы ш енной чувствительн ости андрогенны х рецепторов в клетках сал ьн о ­
волосяны х структур кожи к норм альном у либо сниж ен ном у количеству андрогенов
в организме. Д алее зап ускаю тся все звенья патогенеза: ф олликулярны й гиперкера­
тоз, гиперсекреция и гиперплазия сальной ж елезы , воспаление.
Р азв и ти ю вульгарны х угрей сп о со б ств ую т наруш ения ф ункции ж е л е з внутренней
секреции (поликистоз яичников, ад ен ом а гипоф иза, опухоли надпочечников, заб о ле­
вания щ итовидной ж елезы ), патология пищ еварительного тр акта (диспепсия, запор,
ди сбактери оз кишечника, синдром р азд раж енного кишечника), гиповитаминоз, нару­
шения диеты (употребление избы точного количества ж иров, углеводов, молока).
Вульгарны е угри р азвиваю тся на себорейны х участках кожи — на лице (лбу, щ е­
ках, носу, подбородке), спине, верхней части груди, плечах, реж е — на волосистой
части головы на ф оне жирной себореи. П ервоначальны е изм енения кожи при акне
представлены

невоспалительны м и

элем ен там и —

откры ты м и

(«черный

угорь») или закр ы ты м и комедонами.
В типичны х случаях вокруг комедона

р азв и вается

акция,

воспалительная

клинически

конической

или

ре­

проявляю щ аяся
полусф ерической

ф олликулярной папулой красного или
багрово-синю ш ного

цвета,

в центре

которой возни кает небольш ая пустула

(рис. 123).

Рис. 123. Вульгарные угри

Р азв и ти е воспалительной реакции в дер м е ве д ет к о бр азовани ю узлов, а при их
нагноении — кист. Р азр еш ен и е комедонов, папул и пустул происходит бесследно. При
вовлечении в процесс периф олликулярной части дерм ы после р е гр есса пустул м огут
возникать атр о ф и ч е ски е рубчики. У зл ы и кисты о ста в л я ю т очаги депигм ентации, гипотроф ические, гип ертр оф ически е или келоидны е рубцы (постакне).
При

конглобатных угрях

появляю тся

м н ож ествен н ы е

воспали тельны е узлы

с больш ими сгруппированны м и ком едонам и, р асп олагаю щ иеся в глубоких слоях со б ­
ственно кожи и в подкож ной ж и ровой клетчатке, сообщ аю щ и еся м е ж д у собой с пре­
им ущ ественной локализацией на спине, реж е — на лице. У зл ы крупного разм ера,
с м ассивной инфильтрацией, неровной поверхностью , сл и в аю тся

в плотны е

и н ф и л ь­

траты , при вскры тии которых ф о р м и р ую тся ф истулы , о ставл яю щ и е после себя гиперпигм ен тированны е пятна и рубцы неправильной ф орм ы .
В оспален ие м о ж е т локализов аться на различной глубине, по характеру элем ентов
вы д ел я ю т отдельн ы е ф о р м ы заболевания. И н д у р а т и в м ы Ѵ у щ и ^ глубокие обш ир­
ны е инф ильтраты с бугристой поверхностью в области кистозно изм ененны х сальны х
ж елез. При развитии некроза, обусловленного стрептококком, в глубине ф олликула
р азв и ваю тся

некротические угри (рис. 124),

которы е чащ е встр е ч аю тся у м уж чин

3 0 -5 0 л ет и расп олагаю тся в области лба и висков. На верш ине угревого эл ем ен та
появляется пустула с гем орраги ческим со д ер ж и м ы м , за те м обр азуется струп и рубец.
Т яж ел о й ф орм ой акне являю тся

фульминащнтешгри,

которы е характеризую тся

внезап ны м появлением болезненны х плотны х узлов (чаще на коже туловищ а) и си м п ­
то м ам и общ ей интоксикации (повы ш ением тем ператур ы тела, головной болью, с л а ­
бостью , потерей аппетита, артралгией. миалгией, лим ф аденопати ей , лейкоцитозом,
повы ш ени ем С О З ).

O'
Л е ч е н и е : при легкой степени огран ичиваю тся прим енением наруж ны х ретиноидов, бензоила пероксида, наруж ны х антибиотиков и азелаиновой к и с л о т ы л ір и c p e j P
ней тя ж е сти присоединяю т си сте м н ы е антибиотики тетрациклинового ряда, а при
тяж елой степени заболевания использую т си сте м н ы е ретиноиды

(изотретиноин).

Л ечение изотретиноином д ае т стойкий терапевтический эф ф е кт, но м ож ет со п р о во ­
ж д аться развитием побочных реакций на коже и сли зисты х (хейлита, ретиноидного
дерматита), для нивелирования которых необходимо постоянное увлаж нение.

чпг®й/ашжикі

шж>всш ©вищи'

Лечение вульгарных угрей проводит дерматолог. Иногда развитию вуль­
гарных угрей способствуют поликистоз яичников, аденома гипофиза, опу­
холи надпочечников, заболевания щитовидной железы, поэтому необхо­
дима консультация эндокринолога.

Розацеа

(от лат. rosacea — сделанная из роз, розовая) — хроническое рециди­

вирую щ ее мульти ф актори альн ое заболевание, основны м звеном патоген еза которо­
го является патологическая реакция сосудов кожи лица, что клинически проявляется
первично возникаю щ ей гиперемией лица, отечны м и папулами, пустулами, телеанги эк­
тазиями.
Р о зац еа — в е сьм а расп ространенное заболевание, которы м стр а д а е т до 10 % всех
дерм атологических больных. Д е р м а то з чащ е в стр еч ается у светлокож и х и женщ ин
(заболеваю т в 3 раза чаще). Заболевани е начинается в больш инстве случаев на 3-4-м
десятилетии ж изни и достигает р асц вета в 4 0 -5 0 лет.
С реди внеш них провоцирую щ их ф акто р о в больш ая роль отводи тся алим ентарн ы м
причинам: употреблению горячих напитков (> 60°), алкоголя, кофе, ш околада, острой
и пряной пищи, способствую щ их реф лекторном у расш ирению кровеносны х сосудов
кожи лица. В а ж н о е значение и м ею т ф и зи чески е ф акторы : инсоляция, перегревание,
низкая те м п ер атур а и перепад тем ператур, различны е теп ло вы е воздействи я (го­
рячие ванны, душ, сауна, баня, ф изиопроцедуры и т. д.). В результате воздействи я
внеш них ф акто р о в разв и вается ангионевроз в зоне иннервации тройничного нерва,
приводящ ий к сниж ению тонуса венул и сп азм у артериол.
Нередко при розацеа вы яв ляется червеобразны й клещ Demodex folliculorum. Э то т
м икроорганизм является р езидентны м п р едстави телем м икроф лоры человека и м о ­
ж е т бы ть вы явлен у абсолю тного больш инства здоровы х людей, причем чем старш е
человек, тем вероятность обнаруж ения Demodex folliculorum увеличивается. При на­
личии различны х заболеваний, в т. ч. розацеа, клещ м о ж ет активно р азм нож аться,
разруш ая эпителий ф олликула и попадая в дерму, что в ы зы в а е т воспаление.
С р е д и эндогенн ы х ф акто р о в особое м есто отводи тся заболевани ям ж елудочно-ки­
ш ечного тракта: более чем у половины больны х розацеа наблю даю тся гипо- или анацидные гастриты , язвы ж елудка и двенадцатип ерстной кишки.

Развитие розацеа зачастую связы в аю т с различными эндокринопатиями (такими, как
заболевания щитовидной железы , сахарный диабет, гормональные н а р у ш е н и й ^ о в а риальная и гипофизарная недостаточность, беременность, и т. д.). Учитывая, что чаще
болею т женщины, многие пациентки отм ечаю т первые признаки заболевания в пред­
климактерический и климактерический периоды. Установлено, что у 6 0 % женщ ин в
климактерический период реакции приливов обусловлены повыш ением брадикинина.
В клинической картине р озацеа р азл и чаю т три подтипа: эритем атозно-телеангиэктатический, папулопустулезны й и ф им атозн ы й.
Д еб ю то м розацеа, как правило, с л у ж и т нестойкая эритем а, напом инаю щ ая «при­
ливы», прод олж ительность которой варьирует от нескольких м ин ут до нескольких
часов, со п р о в о ж д ае тся ощ ущ ением ж а р а или ж ж ен и я и за те м бесследно исчезает.
П роцесс локализуется в основном на щ еках и м о ж ет прод олж аться многие м есяцы
и годы. О днако постепенно эр и тем а стан ов и тся более насы щ енной с синю ш ны м от­
тенком, нередко переходит на о кр уж аю щ и е нос части щек, лоб и подбородок, появля­
ю тся телеанги эктазии (рис. 125).
При папулопустулезном подтипе на ф о н е застойной эритем ы возни каю т изолиро­
ванны е или сгруппированны е воспали тельны е нерезко контурированны е р озово-крас­
ны е папулы. Д ал е е больш инство узелков под вергается нагноению , образуя пустулы
(ри с. 126).
С о временем патологический процесс приводит к образованию воспалительных узлов
и кист за счет прогрессирующ ей гиперплазии соединительной ткани и сальных желез,
стойкому расш ирению сосудов. Эти изменения затрагиваю т в первую очередь нос, под­
бородок, лоб и уш ные раковины, создавая вы раж енны й обезображ иваю щ ий эф ф ект.

117

Р азв и в ается ф и м ато зн ы й подтип заболевания, чащ е в виде рин оф и м ы (шишко
видного носа), которая встречается в основном у муж чин. Н ос увеличи вается в раз
м ере за сч е т мягких бугристы х узло ваты х гроздевидны х образований. При всех с І Щ к
ях больны х м ож ет беспокоить зуд, ж ж ен ие, чувство ж ара, покалывание; заболевание
редко протекает вовсе без субъекти вны х ощ ущений.
Нередко в патологический процесс при розацеа вовлекаю тся глаза, такой процесс
носит название оф тальморозацеа. Примерно в 20 % случаев эти изменения о п ер еж а­
ю т кожные проявления, у 27 % пациентов они дебю тирую т одновременно, у 53 % —
кожные проявления предш ествую т поражению глаз. Субъективно оф тальм орозацеа
характеризуется

чувством

жж ения,

болезненностью,

светобоязнью

и ощущением

инородного тела. Неблагоприятный прогноз отмечается при розацеа-кератите; из-за стой ­
кого помутнения роговицы процесс мож ет привести к значительному сниж ению зрения.
Л е ч е н и е . К ср е д ств ам местной терапии розацеа относят 0,5% гель бримонидина
тар тр а т (при эритем атозн о-телеанги эктати ческом подтипе),14% крем иверм ектин (при
папулопустулезном подтипе), азелаиновую кислоту, ингибиторы кальциневрина (крем
пим екролим ус и м азь такролимус), пасты с 2% наф талановой неф тью , ихтаммолом ,
м е тр о н и д азо л о м ,се р о й .
При средней степени тяж ести исп ользую т антибиотики тетрациклинового ряда.
При тяж елы х, длительно протекаю щ их ф о р м а х розац еа с часты м и рецидивами и р е ­
зи сте н тн о стью н азначаю т длительны й п

w ® [й о ж а іи § ш і' _

стем н ого изотретиноина.

щйкгі] © bddqbej и р /ж о таи я

В развитии розацеа немаловажная роль принадлежит экзогенным факто­
рам, поэтому необходимо рекомендовать пациентам исключить или огра­
ничить их воздействие: не посещать солярии, бани, сауны, избегать стрес­
сов, тяжелой физической нагрузки, соблюдать соответствующую диету:
воздерживаться от алкогольных напитков, кофе, горячей пищи и напит­
ков, острых и пряных блюд. Важна коррекция гормональных, нервнопсихических нарушений и лечение заболеваний желудочно-кишечного
тракта.
Учитывая, что крайне негативное влияние оказывает инсоляция, следует
рекомендовать фотозащитные средства с максимальным фактором защи­
ты от солнца (SPF 50).

ечение должен проводить дерматолог!
ч а н к а (син.: эритем атоз) — заболевани е из группы болезней соед ини­
тельной ткани, характеризую щ ееся пораж ением кожи, суставов, сер озны х оболочек
и внутренних органов, в п атоген езе которого ведущ ую роль играет обр азовани е аутоител.г
я

____

С п ец и али сты р а ссм атр и в аю т красную волчанку во всех ее клинических вариантах
как едины й патологический процесс — сло ж ны й аутоим м унны й синдром с си стем н ы
пораж ением соединительной ткани.
З аб о леван и е м о ж ет встречаться в лю бом возрасте, но довольно часто начинается
в ин тервале м е ж д у 20 и 40 годами, чащ е болею т ж енщ ины (соотнош ение полов 4:1).
Т риггерны м и ф акто р а м и м огут сл у ж и ть длительная инсоляция или п е р е о хл а ж д е ­
ние, стресс, интеркуррентны е заболевания, очаговая стрептококковая инф екция, вак­
цинация, прием л екарственны х средств. Ф акто р ам и риска являю тся тип кожи (частое
развитие заболевания у лю дей с повы ш енной ф о то ч увстви тел ьн остью ) и проф ессии,
свя зан н ы е с пребы ванием на солнце, м орозе и ветре. О пределен ное значение и м ею т
нейроэндокринны е расстройства: гиперэстрогения, берем енн ость или аборт; у м уж ­
чин — повы ш ение уровня эстроген ов при сниж ении тесто стерона: гипоф изарно- над­
почечниковая патология.
В отдельную группу вы деляю т л екарственную ф о р м у красной волчанки, т. к. при
отм ене препарата и адекватном лечении наступает полная рем иссия заболевания. Из
лекарственны х препаратов, которы е провоцирую т р азвитие лекарственной ф о р м ы
красной волчанки, сл е д ует отм ети ть гидралазина гидрохлорид, сульф ани лам и ды , ан ­
тибиотики из группы пенициллина, тетрациклин, п роти возачаточны е средства, проти­
восудорож ны е препараты , антиаритм ический препарат прокаинамид, изониазид и др.
Н аиболее распространенной кожной ф орм ой красной волчанки является дискоидная, которая со ста в л я е т до 8 8 % всех ф орм . Ц ен тр о беж н ая эр и те м а Б и е тта в стр е ­
чается реж е (5-11 % случаев) и п ре д став л я ет собой поверхностную ф о р м у красной
волчанки. Глубокая красная волчанка К апош и— И рганга наблю дается редко.
Д искоидная красная волчанка отл и чается типичной локализацией: кож а скуловой
области, носа и щек, где очаг очертаниям и нап ом инает бабочку, кож а уш ны х раковин,
шеи. М о ж е т п о р а ж аться волосистая ч асть головы, красная кайм а губ (волчаночный
хейлит) и сли зистая оболочка рта.
При дискоидной красной волчанке в ы д ел я ю т три стадии: эритем атозн ую , ф о лл и ку­
лярного гиперкератоза и стади ю атроф ии.
Э р и те м ато зн ая стад и я красной волчанки характери зуется появлением

1 -2 не­

больш их округлы х или о вальны х пятен розово-красного цвета с синю ш ны м оттенком ,
слегка отечны х, с резкими границами, гладкой поверхностью (р и с. 127). П ятна п о сте ­
пенно увеличи ваю тся в р азм ер е (эксцентрический рост), р азв и вается инфильтрация,
возни каю т бляш ки 1 -5 см.
П оявление в центральной части очага плотно сидящ их сер овато-б ел ы х чеш уек зн а ­
м енует начало фолликулярного гиперкератоза. П опы тка удалить чеш уйки с поверхно­
сти бляш ки со п р о во ж д ается болезнен ностью (симптом Б ен ье— М ещ ерского). При сн я ­
тии на обратной стор он е чеш уек м ож но увидеть роговы е шипики (симптом «дамского
каблучка»). П остепенно увеличи ваясь и сливаясь, очаги дискоидной красной волчанки
м огут расп ространиться на всю кож у лица, покры ваясь плотны ми чеш уйкам и по всей
т о в е р х н о с т и бляш ек. На этой стадии м ож ет ф о р м и р о в а ться ф олликулярны й гиперке­
ратоз в виде сально-роговы х пробок на коже уш ны х раковин (симптом Хачатуряна).
1 1Q

При переходе в атрофическую стадию в центре бляш ки ф ор м и р уется гладкий с е ­
ровато-белы й атроф ический рубец, постепенно расп ространяю щ ийся на всю площ адь
очага, вокруг которого определяется четкий ободок ф олликулярного гиперкератоза,
а по периф ерии — небольш ая зона гиперемии. И ногда в очагах атроф ии появляю тся
телеангиэктазии.
Н ередко единичны е бляш ки различной величины встр еч аю тся на волосистой части
головы, особенно у ж енщ ин. П оверхность бляш ек покры вается небольш им количе­
ством мелких белы х тонких ф олликулярны х чешуек. С о врем енем бляш ки увеличи­
ваю тся в разм ере, волосы полностью вы падаю т, кож а в центре бледнеет, становится
атроф ичной, блестящ ей. С у б ъ ек ти в н ы е ощ ущ ения, как правило, отсутствую т.

происходит редко — у 1-7 % больных, вместе с тем системный процесс
надо исключать во всех случаях.
1. При проведении серологических реакций антинуклеарные антитела
выявляют у более 95 % больных.
2. Другим патогномоничным признаком считается выявление LE-клеток
и антител к нативной ДНК.
3. В общем анализе крови отмечается анемия (нормохромная),
тромбоцитопения, лейкопения и повышение СОЭ; в общем анализе
мочи может быть протеинурия.
Следует помнить, что триггерным фактором является инсоляция, поэтому
следует рекомендовать фотозащитные средства с максимальным факто­
ром защиты от солнца (SPF 50).

•ѵГ/іава 17
ДЕРМАТОЗЫ С НАРУШЕН ИГМ
ПИГМ ЕНТАЦИИ
В и т и л и г о — расп ространенное м ультиф акторное заболевани е кожи из группы
дисхромий, характеризуется появлением на коже д епигм енти рованн ы х пятен, и м е ю ­
щих тенденцию к периф ери ческом у росту. Р а зв и в а е тся в сл ед стви е наруш ения или
полной потери секреторной активности м еланоцитов.
М еханизм ы возникновения и развития витилиго о стаю тся неустановленны м и. И з­
вестно, что витилиго разв и вается в сл ед стви е прекращ ения секреторной функции
и разруш ения меланоцитов.

.

Витилиго характеризуется появлением на коже депигм енти рованн ы х пятен, р а з­
нообразны х по величине и ф орм е, преим ущ ественно сим м етричн о располож енны х.
П ервы е вы сы пания локализую тся на лю бы х участках кож ны х покровов (лице, шее,
кистях рук, половы х органах, крестцовой области) (ри с. 128). Л адони и подош вы
в се гд а о стаю тся непораж енны м и. У каж д о го больного разм еры , очертания, количе­
ств о и локализация пятен индивидуальны . П ятна при витилиго от белого до молочнобелого цвета с четкими очертаниями, резкими границами, ровны м и или ф е с т о н ч а т ы ­
ми краями, чащ е всего округлой ф о р м ы ; поверхность гладкая. На откры ты х участках
кож ны х покровов (лице, шеи, груди, конечностях), подвергаю щ ихся более частом у
УФ -облучению , м о ж е т наблю даться не только гиперемия, но и ш елуш ение и д а ж е
утолщ ение кожи. На практике изредка в стр е ч ается

«четы рехцветное»

витилиго,

при котором в очагах д е п и гм ен та­
ции появляю тся тем но-коричневы е
вкрапления, характеризую щ ие с т а ­
дию

репигментации.

Д еп и гм е н та ­

ция вокруг волосяны х ф олликулов
о бр азует

периф олликулярную

ре­

пигментацию , а по перим етру о ч а­
га — м аргинальную репигм ентацию .
К ож а вне очагов пораж ения не из­
менена. Редко появлению за б о л е в а ­
ния п р е д ш еств ую т небольш ой зуд,
гиперестезии и парестезии в виде
покалывания.
Х Л Ь а Ій а

(мелазма)

—

ф орма

пигментации кожи, связанн ая с ин­

Рис. 129. Хлоазма

соляцией

и

эндокринны м и

р а с­

стройствам и. В п атоген езе хлоазм ы
ведущ ее м есто п ри надлеж ит эн д о ­
кринным изм енениям при наруш ении ф ункции яичников (в частности, при опухоли),
щ итовидной ж елезы , при гипертроф ии надпочечников. П овы ш ен ие уровня эстрогенов
м ож ет бы ть провоцирую щ им ф акто р о м развития заболевания. Триггерны е ф акторы
вклю чаю т так ж е зам ести тельн ую терапи ю эстрогенам и, проти возачаточны м и и кос­
м етическим и средствам и, а так ж е ф ото- и ф итопрепар атам и. О писан ы наблю дения
развития хлоазм ы после м едикам ентозной терапии эпилепсии. Ч асто возникновение
заболевания связан о с берем енностью .
Вы сы пания локализую тся преим ущ ественно на коже лба и щ ек (ри с. 129), но в о з­
мож но появление сы пи и на коже сосков, белой линии ж ивота, пупка, половы х о р га­
нов, а та к ж е в м естах трения о деж дой (по типу синд ром а Кебнера). О сн о вн ы м м о р ­
ф ологи ческим элем ентом кожи является пигментное пятно: пигментация различной
интенсивности — от ж елтой до темно-коричневой, очертания вы сы паний неправиль­
ные, напом инаю щ ие географ ическую карту, границы резкие, поверхность гладкая.
*

Гиперпигментации (меланодермии), вызванные приемом
лекарственных средств и токсинами
Л е ка р ств ен н ы е ср е д ств а м огут сп о со б ств о в ать развитию гиперпигментации. К ли ­
нические проявления зави сят от препарата, вы зв ав ш его патологию . Так, применение
препаратов Д е л е з а и тя ж е лы х м еталлов, а та к ж е со д ер ж ащ и х каротин, м ож ет сп о ­
со б ств о в ать ф иксации их непосредственно в коже. П реп араты ж е л е за м огут влиять
на проницаем ость сосудистой стенки и провоцировать разлож ение гемосидерина, что
приводит к развитию пигментации. В случае применения Н П В С и сул ьф ани лам и дов
часто наблю дается реакция по типу гип ерчувстви тельности зам едлен ного типа.

К линические признаки различаю тся в зави си м ости от препарата, который сп о ­
со бство в ал их проявлению . Так, прием лекарствен н ы х препаратов (например, тетрациклинового ряда, гидроксихлорохина, миноциклина), облад аю щ их ф о то сен си би л и зи ­
рую щ им свойством , м ож ет сп о со б ств о в ать гиперпигментации на о ткры ты х участках
кож ны х покровов вплоть до отлож ения пигм ента в области склер и ногтей (прием
миноциклина). Д и ф ф у зн ая пигментация ладоней и подош в наблю д ается в результате
применения ц и кл о ф о сф ам и д а и доксорубицина. Доксорубицин м ож ет в ы зы в а ть пиг­
м ентацию и в области мелких суставов. М ногие препараты провоцирую т возн и кн ове­
ние пигментации на слизистой оболочке полости рта, к ним относятся циклоф осф амид, доксорубицин, моноциклин и др.
М еланодерм ия,

разв и ваю щ аяся

при

приеме

сул ьф ан и лам и д н ы х

препаратов,

Н П В С , анальгетиков, п редставлена несколько отечны м и пигм ентированны м и пятнами
с синю ш ны м о п е н к о м , округлы х очертаний, с резкими границами, гладкой поверхно­
стью (р и с. 130). По периф ерии очага пораж ения иногда о бн ар уж и ва ется р о зо вато -си ­
ню ш ный венчик, св и д етельствую щ и й о прогрессировании заболевания и п род олж е­
нии прием а препарата, сп р овоц ировавш его р азвитие заболевания. Гиперпигментации
(меланодермии), вы званн ы е лекар ствен н ы м и препаратам и, м огут бы ть как на коже,
так и на сли зи сты х оболочках.

Пепельный дерматоз Рамиреса (син.:

д и схро м ическая стойкая эритем а, хрониче­

ская ф игурная м елан одер м ическая эритем а, идиопатическая пятнистая м н о ж еств е н ­
ная пигментация, стойкая пятнистая пигментация) — редкое заболевани е из группы
дисхромий кожи, проявляю щ ееся гиперпигм ентированны м и пятнами неясны х этиоло­
гии и патогенеза.
Е сть различн ы е точки зрения на в о зм о ж н ы е м еханизм ы развития дерм атоза. С у ­
щ ествуе т мнение, что пепельны й д е р м ато з явл яется послед стви ем воспалительного
проц есса в коже, другие и сследователи предполагаю т токсико-аллергическую при­
роду заболевания (описаны случаи, разв и вш и еся после применения л екарственны х
препаратов, косм етических средств, пищ евы х продуктов). Д и скути р уется роль эн д о ­
кринных и/или им м унны х наруш ений. С у щ е ств у е т теория, что пепельны й д е р м ато з
Р ам и р е са п р е д став л я ет сЬбой вариант пигментной ф о р м ы красного плоского лиш ая.
Клиническим признаком заболевания явл яю тся пигм ентны е пятна. Вы сы пани я м о ­
гут возникнуть внезапно и проявляться ср азу м нож ествен н ы м и элем ен там и

(рис. 131)

или разв и ваться постепенно из одного или нескольких элем ентов. С ы п ь локализуется

_____________

______

1~>Э

Рис. 131. Пепельный де
Рамиреса, вызванный
ибупрофена

на шее, плечах, спине, реж е — на передней поверхности туловищ а и бедрах. С л и зи ­
сты е оболочки не пораж аю тся, что отличает данны й д е р м ато з о т красного плоского
лиш ая. Вы сы пани я представлены пятнами д и ам етр ом от нескольких м иллим етров до
2 -1 0 см, не сли ваю щ им и ся м е ж д у собой, аспидной или грязно-бурой окраски, иногда
с некоторой голубизной или с легким синю ш ны м оттенком, с нерезкими границами,
округлы м и очертаниями, гладкой поверхностью . П ервоначально о тм еч ается нерезко
вы раж енная краевая эритем а, св и д ете льств ую щ ая о прогрессировании процесса.

что® й ®ш @юешчпь
При подозрении на витилиго
Диагноз хлоазмы (мелазмы)

® щ рй ирш ш ш м
ует направлять к дерматологу,
ащиты с SPF 50.

Предположительный диагноз токсидермии и пепельного дерматоза Рами­
реса требует тщательного сбора анамнеза для выявления лекарственных
препаратов, биодобавок, пищевых продуктов как возможных триггерных
факторов заболеваний, назначения антигистаминных препаратов второго
поколения, а также исключения/замены препарата/пищевого продукта,
который мог быть проводи]рующим фактором дерматоза.

__________________________

Глава 18
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВОЛОС
И НОГТЕЙ
Патология волос
В ы п аден и е и плохой рост волос являю тся наиболее чаете

иной обращ ения

Ж

пациента к врачу.

А л о п е ц и я (облысение, плеш ивость) — патологическое вы падение волос, приво­
дящ ее к их поредению или полному исчезновению в определенны х областях головы
либо туловищ а. В ы раж ен н ое негативное влияние на развитие волосяного ф олликула
и качество волос о к а зы в а е т целый ряд ф акторо в, п р еж д е всего неправильны й уход
за волосами, стресс, неполноценное питание (диеты), ж е л езо д е ф и ц и тн ы е состояния,
прием некоторы х лекарственны х препаратов, тя ж е л ы е со п утствую щ и е заболевания,
длительное грудное вскарм ливание и т. д. К наиболее расп ространенны м видам а л о ­
пеции относится андрогенетическая, д и ф ф узн ая или сим п том атическая, очаговая или
гнездная, рубцовая. В структуре всех заболеваний волос нерубцую щ ееся вы падение
волос со ста в л я е т более 80 %, т. е. явл яется наиболее частой причиной потери волос,
пораж аю щ ей 3 0 -4 0 % лю дей в во зр а сте до 50 лет.

Андрогенетическая алопеция п р ед ставл яет собой истончение волос, ведущ ее
у м уж чин к облы сени ю тем енной и лобной областей (ри с. 132), у ж енщ ин — к поре­
дению волос в области центрального пробора головы с расп ространением на боковы е
поверхности (ри с. 133). Более 95 % всех случ ае в облы сения м уж чин происходят по
причине андрогенетической алопеции. Ч асто та последней у ж енщ ин со ста в л я е т 2 0 90 % всех случаев потери волос, что связан о с м енее зам е тн ы м и труднее д и агн о сти ­
руем ы м проявлением этой ф о р м ы алопеции у ж енщ ин.

Диф ф узная алопеция хар актер и зуется в ы р аж ен н ы м р авн ом ерн ы м вы падением
волос по всей поверхности волосистой части головы у м уж чин и ж енщ ин в результа­
те сбоя циклов развития волос (ри с. 1 3 4 ). П оскольку ди ф ф узн ая алопеция является
сле д ств и ем наруш ений в работе всего организм а, ее иногда н а зы в а ю т си м п то м а ти ч е ­
ской. По расп ространенности д и ф ф узн ая алопеция зан и м ает 2-е м есто после ан д р о­
генетической. Ж ен щ и н ы подверж ены ей в больш ей степени, чем м уж чины .
Д и ф ф у зн о е

вы падение

волос

наблю дается

при

хронических

воспалительны х

д е р м ато за х с локализацией на волосистой части головы, наприм ер при псориазе

[р\й.

135).
ПС

Рис. 134. Диффузная алопеция
у женщины

П п а і/Т іл и л гі/а а лппизтл пагіхп

Рис. 135. Псориаз волосистой части
головы и диффузное выпадение волос

Г чездная алопеция — патологическое вы падение волос в результате п о в р е ж д е ­
ния клеток корневой си стем ы волос ф акто р а м и иммунной защ иты . М ан и ф е сти р ует
в виде одного или нескольких округлы х очагов облы сения Ь и с . 136). И м ее т ста д и й ­
ность развития по м орф ологи ческом у признаку и определяется как очаговая, м ного­
очаговая, субтотальная, тотальная и универсальная ф о р м ы алопеции. При последней
стади и алопеции повр еж д ени е волос н аблю д ается по всем у телу, что у к а зы в а е т на
си стем н о сть и поступательное р азвитие аутоим м унного процесса.

Рис. 136. Гнездная алопеция

ЧТШ§>іДШЕШХ] ЭНШЪ ШЙШ ©БОЩЕЙ ВОР,
Лечение алопеции любого генеза представляет собой трудоемкую зада1
для решения которой необходим комплексный подход, включающий не­
сколько этапов; тщательное обследование пациентов с целью установить
причину развития алопеции (консультация дерматолога, невропатолога,
вертебролога, эндокринолога, терапевта) и выбрать патогенетический ме­
тод лечения, улучшающий микроциркуляцию кожи волосистой части го­
ловы, питание волосяных фолликулов, а также выявить и устранить про­
воцирующие факторы. Лечение и наблюдение за пациентами с алопецией
осуществляются врачами-дерматологами.
Трихотилломания

наблю дается у лиц. им ею щ их психические отклонения, и м о ­

ж е т начаться с лю бой конф ликтной ситуации. Ч ащ е стр а д а ю т ж енщ ины . В озм ож н о
развитие трихотилломании у детей с пиком в 11-17 лет. У пациента наблю дается
навязчивое действие, в ы р аж а ю щ е е ся в вы дергивании волос на голове или других
участках тела, при этом они отриц аю т свои действия или о бъ ясн яю т их облегчением
своего состояния

i m

m

(рис.

ф

137).

m

i b

Щ ЕИ

Пациентов направляют к дерматологу, необходимы консультация психи­
атра и назначение соответствующей терапии. Пациенты нуждаются в дли­
тельном лечении у дерматолога и психиатра, диспансерном наблюдении.

с. 137. Трихотилломания
«

Рис. 138. Псевдопелада Брока
_____________

П с е в д о п е л а д а Б р о к а — ф о р м а рубцовой алопеции, р азв и вается преимущ есті
но в во зр а сте 3 5 -4 0 лет, чащ е у ж енщ ин, редко в детском возрасте. Н ачинав’
явления небольш их очагов облы сения в тем енной или лобной области, постепе
р азв и вается атроф ия кожи и придатков в этих участках (ри с. 138). П роцесс
ся длительн ы м необратим ы м течением , тенденцией к слиянию м елких оча
крупные очаги облы сения.

ЧШ> ій®ЖВ!л1 §ШШЬ ВРАЧ)
В развитии заболевания предполагается роль
фических, эндокринных, иммунных нарушений.
Обсуждается вопрос о самостоятельности заболева
ного проявления красной волчанки, атрофическ
ского лишая.

I ODPAGiu.ліІЙМ
ннеиротроаключительрасного пло-

Патология ногтей
Н аиболее часто пораж ение н огтевы х пластин наблю дается при инф екционны х
заболеваниях кожи (кандидозах, пиодермиях, дерм атоф итиях). В ряде случ ае в и зм е ­
нения ногтей м огут п р ед ш ество вать появлению вы сы паний на коже (при псориазе,
красном плоском лиш ае, экзем е, гнездной плеш ивости, пузы рчатке и других д е р м а то ­
зах) (ри с. 139). В ы д е л я ю т тр авм ати ч ески е и п р оф есси он ал ьн ы е п о вр еж д ени я ногтей,
однако ряд аном алий ногтевы х пластинок м о ж е т им еть наслед ствен н ы й характер.
Н аруш ения в окраске и строении ногтей встр еч аю тся при нервны х, психических, эн д о ­
кринных и других си сте м н ы х болезнях, при неправильном уходе за ногтями рук и ног,
несоблю дении правил гигиены. К ром е того, с в озр астом ногти м огут ж елтеть, ста н о ­
виться ж естки м и или хрупкими.
Н о г т и Г и п п о к р а т а . П е р в ы м это явлен и е, п о р а ж а ю щ е е руки, о п и сал Гиппо-

Рис. 140. Синдром п
включает два призн.
стеклышки» и булавоі
деформаці
пальцев
по типу «б,
палочек»

лы м и, п р и о б р е та ю т вид так н а з ы в а е м ы х ч а со в ы х стекол или ба р а б а н н ы х палочек
(р и с . 1 4 0 ). Не я в л я е тся с а м о с т о я т е л ь н ы м заб о л е в а н и е м , м о ж е т п о я в и ться как
си м п то м при э м ф и з е м е , ту б е р ку л е зе легких, д л и те л ьн о й эн д о ген н о й и н то кси к а ­
ции, нар уш ен и ях р аботы се р д е ч н о -со суд и сто й с и сте м ы , о н ко ло ги ч ески х з а б о л е в а ­
ниях, о со бе н н о легких. И н о гд а ногти Г и п п о кр а та м о гу т б ы ть н а сл е д ств е н н о й или
вр о ж д ен н о й патологией. При о н ко ло ги ч ески х за б о л е в а н и я х р а зв и в а е т ся в теч ен и е
м е ся ц е в или недель, в других сл уч ая х п р о ц есс и зм ен е н и я вн е ш н его ви д а м о ж е т
д л и ться годам и.

чгт дежэса g ч т »w m шцрй
Патология не являе я самостоятельным заболеванием. Пациент нуждается в консультац
рматолога, терапевта и других смежных специалистов, т. к. изменение ногтей по типу «барабанных палочек» может быть
симптомом при эмфиземе, туберкулезе легких, длительной эндогенной
интоксикации, нарушениях работы сердечно-сосудистой системы, онко­
логических заболеваниях, особенно легких. Иногда ногти Гиппократа, или
«барабанные палочки», могут быть наследственной или врожденной па­
тологией. При онкологических заболеваниях этот симптом развивается
в течение месяцев или даже недель, в других случаях процесс изменения
внешнего вида может длиться годами.
іх и я . Гипертроф и ческие изм енения происходят на ногтевы х пластинках

ш

как рук, так и ног. Ногти твердею т, стан о в ятся прозрачны ми, принимая ж ел товатосеры й о п е н о к , со врем енем м огут д а ж е отделяться от ногтевого ложа. С ч и та е тся
1эп

_____

проявлением эндокринны х заболеваний, хотя главны е причины возникновения
ронихии до сих пор неизвестны .

Онихогрифоз

(другое название — «птичий коготь») — ониходистроф ия,

м о ж ет р азв и ваться в сл ед стви е обм орож ения или тр ав м ы (сильного ушиба). Н оготь
стан ов и тся плотны м и неровны м, принимая н е естествен н ую окраску от серо-ж елтого
и бурого до практически черного цвета. К ром е того, свободны й край ногтя заги бает­
ся, как у птицы, или закручивается спиралью . Л ечен ие со сто и т в разм ягчении поверх­
ности ногтя салициловы м пласты рем или м азью , в запущ енны х случаях его м ож но
соскоблить или удалить хирургическим путем.
О н и х а у к с и с — разрастание подногтевого валика, которое со п р о в о ж д ае тся по­
тем нен ием ногтя и воспалением ногтевого валика. П о р а ж а е т 1 -2 пальца, в редких
зап ущ енны х случаях мож но наблю дать его на всех пальцах рук и ног. Причиной так ж е
м ож ет ста ть тр а в м а или некачественны й маникю р, иногда онихауксис св и д е те л ь ств у ­
ет о нехватке в орган изм е некоторы х витам инов и минералов.

чпг©дашин 8сжшь Ш
еш t «п
SпдіаЗшййшшм
Пациент нуждается в консультации дерматолога и полноценном обсле­
довании, т. к. это может быть симптомом недостаточного питания ногтя
при таких заболеваниях, как сахарный диабет, варикозная болезнь, атеро­
склероз сосудов нижних конечностей, слоновья болезнь. Для коррекции
онихауксиса назначают препараты, активирующие кровообращение; при
авитаминозе обогащают рацион необходимыми полезными веществами
и поливитаминами.

Онихомадезис

— редкая ониходистроф ия. которая м о ж ет со п р о во ж д ать гриб­

ковы е или бактериальны е заболевания ногтей на руках и ногах, нередко возни кает
в сл ед ств и е м еханического п о вр еж д ени я или регулярного обгры зания ногтей (онихофагии). Н огтевое лож е воспаляется, са м а матрица ногтя те м н е е т и сходит с пальца
полностью , начиная с основания ногтя. П о р а ж а е тся чащ е один (как правило, боль­
шой) палец, редко наблю д ается тотальное пораж ение. Л ечен ие направлено на улуч­
ш ение кровообращ ения в больном пальце п о ср ед ство м м ассаж а, применения в и та м и ­
нов и других л е к а р с т в е н н ы ^ р е д с т в .
П о п е р е ч н ы е б о р о з д ь Т Б о (л и н и и Б о — Р е й л и ) появляю тся из-за угнетения р о сто ­
вой зоны ногтя в сл ед стви е наруш ений м етаболизм а, травм ы или неудачного м ан икю ­
ра, довольно ч асто наблю даю тся у детей как реакция на вирусную инф екцию . В за в и ­
сим ости от течения болезни м ож ет бы ть как одна, так и несколько линий, в результате
чего ноготь вы гляди т волнисты м. Линия Бо им еет вид дуги, протяж енной через всю
поверхность ногтя от одного бокового валика к другому. Е е глубина м ож ет достигать
1 м м и напрямую зави си т от тя ж е сти течения болезни. В сло ж н ы х случаях бор озда
м о ж е т та к сильно перетянуть ноготь, что его свободны й край п е р еста ет получать д о ­
статочное питание, постепенно атр о ф и р уется и сходит с пальца.

Рис. 141. Продольные полосы ногтевой пластинки
и меланоцитарный невус

дольные полосы ногтевой
пласти

ш

щ

ш

Я

И

Р Ш

Ш

Ю

После устранения фактора, спр<звоцировавшего появление линии Бо,
дефекты на ногтях со временем nfюходят сами по себе.

гтевой пластинки.

Продольные борозды и

евания нервной систем ы , псориаз, пораж ение

явления: возр а стн ы е изм ене

работе киш ечника или подж елудочной ж еле-

спинного мозга, подагра

плоский лишай, заболевания сердечно-сосудистой

зы, ревм атоидны й артрит, кра
систем ы , повреж дения

В о зм о ж н ы е причины их по-

ногтевой пластины, недостаток ж е л е за и витам ина В 12

в и н т
ій Ш

О іи ѵ і § ш

т ъ

ш

> т ®

щ

и й

и р ш

ш

с а м

Пациент,
онного

быть направлен к дерматологу для исключения инфекциологии и тщательно обследован для исключения причин
pa3Bt
огии. После устранения причины ногти сами принимают
первоначал ный вид.

На ногтевы х пластинках рук и ног появляю тся белы е пятна, при
орма, количество и располож ение различаю тся при разны х дисф ункцио_

Рис. 143. Лейконихия ногтей
больших пальцев ног

. стѵ

нальны х состояниях орган изм а (ри с. 143). П оявление пятен на ногтяях м о ж ет бы ть
признаком д еф и ц и та белка, витам инов (особенно С, Е, А) и ми

эл ем ен тов (кальций,

цинк, ж елезо), наличия грибковой инфекции, наруш ения м етаболических процессов
в организме, стр е ссо в ы х ситуаций, депресси вны х состояний, болезни почек, кож ны х
заболеваний.

W

,й ( М

О

І И

§ Ш

Ш

Ь

И Ш Ч )

Ш

Й Й Ш

Ш

И

Пациент должен быть направлен к дерматологу для исключения инфекци­
онного генеза патологии и наличия дерматозов, а также обследован для
исключения заболеваний печени, нарушения метаболических процессов
в организме и т. д. Если нет подозрения на заболевания, то этот дефект
можно исправить самостоятельно: наладить режим отдыха и работы, до­
полнить рацион продуктами с необходимыми полезными веществами;
при контакте с бытовой химией следует рекомендовать надевать перчат­
ки на руки.

Ониходистрофия

— ком плексны е изм енения околоногтевого валика, ногтевой

пластины и лож а. Н оготь стан ов и тся м енее прозрачны м, и зм ен яется его толщ ина,
рост зам ед л яется. В о зм о ж н о появление продольных борозд и изм енение цвета на с е ­
ровато-ж елты й

(рис.

1 4 4 и 145). Причинами появления данной болезни ногтей на ру­

ках м огут бы ть микозы , травм ы , заболевания кожи (псориаз, экзем а, красны й плоский
лишай), авитам иноз, И ронические болезни эндокринной систем ы , заболевания сер д еч ­
но-легочной систем ы , в заи м о д ей стви е с щ елочами, кислотами, химикатами.
О н и х р л и з и с относится к ониходистроф ии, при которой наблю д ается изм енение
цвета ногтевой пластины о т ж ел того до коричневого. Н оготь стан ов и тся хрупким
и отходит частично или полностью от сво его л ож а (ри с. 146). В о зм о ж н ы е причины:
грибковы е и бактериальны е инфекции, кож ны е болезни, прием антибиотиков, дисбак­
териоз, травм ы , контакт с аллергенам и, некоторы е хронические заболевания.
__

_____

1ЭЭ

Рис. 145. Ониходистрофк

Рис. 144. Ониходистрофия ногтей рук

147. Вросший ноготь

Рис. 146. Онихолизис ногтей рук

Вросший ноготь.

й обуви и неправильны й уход (подстригание). Ноготь

чиной является нош ение те
в р аста ет в боковой валик, j
мягких тканей

звитие патологии на ногах, т. к. основной при-

Х ар акт

(рис. 14

и см ягчаю щ им и комп

ает отек пальца, боль при ходьбе, воспаление

t

их случаях м ож но обойтись нож ны м и ванночками
запущ енны х — исправить вросш ий ноготь см о ж е т

только хирург.

Онихорексис -Ш ломк
О бы чно соп р ово ж д ав

и хрупкость ногтей, которая приводит к их расслоению ,
ззни и состояния, вы зы ва ю щ и е наруш ение микроциркуля­

ции в пальцах. Т акж е причиной м о ж ет ста ть ж естка я диета, часты й контакт с щ елоч­
ной средой. На ногах онихорексис в стр еч ается крайне редко.

Анонихия

— отсутств и е ногтевой пластины. М о ж ет бы ть как врож денной, так

и приобретенной после травм ы , болезней нервной си сте м ы органического характера,
некоторы х дерм атозов.

МяклочѵоЛя — ониходистроф ия. при которой ноготь истончается и стан ов и тся в о ­
гнуты м наподобие ложки (ри с. 148). В о зм о ж н ы е причины: наслед ствен ная патология,
анемия, постоянное воздействи е ацетона или бы товой химии, некоторы е инфекции,
асептическая процедура маникю ра.
чзл

_____________________

Рис. 149.
пальца

Рис. 148. Койлонихия ногтя

Микронихия

—

патологически

маленькие,

уко р о ч е н н ы е ^ ю гти .

большого

М о ж ет

бы ть

врож денной патологией или развиться в сл ед ств и е постоянного обгры зания ногтей.
Т акж е микронихия м ож ет бы ть си м п том ом при некоторы х заболеваниях, таких как
прогрессирую щ ая склеродерм ия, синдром Треноне, плоская ангиома, генуинная эп и ­
лепсия, наруш ение питания кисти.

Онихошизис

— поперечное р асслоени е ногтевой пластины, часто возни кает из-

за агрессивно го влияния вещ еств бы товой химии и декоративны х ср е д ств для ногтей.
Н ередко в стр ечается у представи телей п роф есси й с повы ш енной м еханической на­
грузкой на пальцы: м узы кантов, печатников. М ож ет наблю даться при авитам инозе.
О н и х о м и к о з — грибковые заболевания ногтей, чащ е локализую тся на ногтях ниж­
них конечностей. Р азл и чаю т больш ое количество разновидностей. Д ля развития мико­
за необходима теплая, влаж ная и тем ная среда. Патология развивается долго, и пер­
вы е сим п том ы м огут появиться лиш ь спустя несколько месяцев. В м есте внедрения
мицелия гриба ощ ущ ается зуд, кожа начинает ш елуш иться, меняется цвет ногтевой
пластинки, появляю тся трещ ины на поверхности ногтя и гнилостны й запах (р и с. 149).

Гапалонихия.

Н о гтевы е пластины стан о в ятся мягкими, л о м аю тся и р асщ епляю т­

ся; цвет ногтевы х пластинок м ен яется (ри с. 150). В озн и кает из-за болезней эндокрин­
ной си стем ы , наруш ения обм енны х проц ессов в организме, регулярного воздействи я
агр есси вн ы х хим ических вещ еств.
П л а т о н и х и я — соверш енно плоская поверхность ногтя (р и с. 151). М ож ет бы ть
врож денной или приобретенной вследстви е проф ессиональной деятельности. Т акж е
некоторые хронические воспалительны е процессы м огут спровоцировать этот деф ект.

Проф илакт ика заболеваний ногтей
С л ед ую щ и й список неслож ны х правил пом ож ет предупредить многие возм ож н ы е
заболевания ногтей на ногах и руках:
Г

<$>

нельзя гры зть ногти;

1

подпиливать ногти сл е д у е т стеклянной или картонной пилочкой;

А
__ :_

ja
J
*
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

1э с

Рис. 150. Гапалонихия ногтевых пластинок

<s>

ногтей

м аникю р и педикю р сле д ует делать на распаренны х руках, что ум ен ьш ае т
риск микротравм и, как следстви е, инф ицирования ранки;

❖

необходима регулярная дезинф екция инструм ентов для маникю ра и педикю ­
ра перед использованием;

< s>

при гигиенических процедурах необходимо насухо вы тирать руки и ноги;

<s>

питание долж но вклю чать достаточно продуктов, со д ер ж ащ и х

витамины

и минералы .

ЧПГ®@(ШШЯ ИСЖШЬ ІЭи'АЧІ ®Б
Изменения ногтевых пла
требуют обязательной консультации дерматолога (миколога) дл пров
ния тщательного обследования, выявадекватной противогрибковой терапии,
ления возбудителя и
яснительной работы с пациентами о мерах
Необходимо провед
профилактики.

__________________________

Глава 19
ПАРАНЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Термин «паранеопластический синдром» (П Н С) в буквальном переводе о зн ач ает
синдром, сопутствую щ и й злокачественной опухоли. Однако, согласно данны м л и тер а­
туры, П И С не со п утств ует опухоли, а непосредствен но вы зван ею. При этом присут­
стви е опухолевы х клеток в пораж енном участке кожи необязательно.
Н е о п р о в е р ж и м ы м д о к а з а т е л ь с т в о м п а р а н е о п л а сти ч ѳ ск о го х а р а к т е р а кож ного
п о р а ж е н и я я в л я е т ся его с в я з ь со з л о к а ч е ств е н н о й опухолью , о чем с в и д е т е л ь ­
с т в у е т и сч е зн о в е н и е пораж ен и й кожи п о сл е и зл е ч ен и я опухоли и их п о явл ен и е при
ее р е ц и д и ве или м е та ста зи р о в а н и и . Д о к а з а т е л ь с т в о м дан н ой св я зи с л у ж и т т а к ж е
р азв и ти е опухоли и д е р м а т о з а о д н о в р е м е н н о или с н ебол ьш и м в р е м е н н ы м и н те р ­
в ал о м .

f

И звестн о более 60 паранеопластических заболеваний, которы е обн ар уж и ваю тся
приблизительно у 1 5 % больны х со зл о кач ествен н ы м и новообразованиям и внутрен­
них органов.
В н астоящ ее время не су щ е ств у е т единой классиф икации кож ны х ф ор м П Н С. В ы ­
деляю т:
1) облигатны е паранеоплазии — всегда со п утств ую т зл о кач ествен н ы м опухолям
внутренних органов (черный акантоз, акрокератоз п сори азиф орм ны й Базекса,
круговидная эри тем а Гаммела);
2) ф акультативн ы е паранеоплазии — вероятен рак внутренних органов (приобре­
тенная кератодерм ия ладоней и подош в, буллезны й пемф игоид, п аранеопласти­
ческая пузы рчатка, герпетиф орм ны й д е р м ати т Д ю ринга, дерм атом и озит, опоя­
сы в аю щ и й лиш ай и j . J ) ;
3) вероятны е паранеопластические дерм атозы , при которы х наблю д ается прогре­
ди ентное течение с часты м и, тя ж е ло протекаю щ им и рецидивами, о тсутств и ем
э ф ф е к т а о т лечения (к ним относят гангренозную пиодермию , синдром Сви та,
пруриго. зуд кожи, эритродерм ии неясной этиологии, а та к ж е некоторы е другие
атипично и торпидно протекаю щ ие кож ны е заболевания).
В ряде случаев П Н С м ож ет бы ть первы м клиническим проявлением зл о ка ч еств е н ­
ной опухоли^ И ногда его характер п озволяет зап одозрить локализацию опухоли, т. к.
определенны й тип злокачественны х опухолей ассоциируется со спец иф ическим пора­
ж ением кожи.
137

Облигатны е паранеопластические процессы
Ч ерны й

акантоз (acanthosis nigricans) —

ф о р м а бородавчатого к е р а т о з З ^ ^ ^

К линические проявления черного акан тоза локализую тся преим ущ ественно на
коже под м ы ш ечны х впадин, шеи, мош онки, внутренней поверхности бедер, локтевы х
и подколенных ямок, пупочной впадины, перианальной области (ри с. 152), в о зм о ж ­
но появление сыпи и на лице. У 50 % пациентов наблю д ается пораж ение слизистой
оболочки губ и полости рта. П ервоначально сы пь представлен а бляш кам и серо-ко­
ричневого цвета с бархатистой поверхностью . С течением времени гип ерп игм ента­
ция и плотность очагов усиливаю тся, появляю тся папиллом атозны е разрастания
(ри с. 153).
О сн овны м и злокачественны м и новообразованиям и внутренних органов при чер­
ном акантозе являю тся аденокарци ном а ж елудка (5 0 -6 0 %), лим ф ом ы ; л окализация­
ми — половы е органы (простата, матка, яичники), молочная ж елеза, легкие и др.

Псориазиформный акрокератоз Базекса

— п сори азиф орм ны й акральны й ги­

перкератоз паранеопластического генеза.
П сориази ф орм ны й акрокератоз Б азекса наблю дается преим ущ ественно у м у ж ­
чин старш е 40 лет. К ож н ы е изменения р азв и ваю тся постепенно и характеризую тся
эр и тем атозн о-скв ам озн ы м и очагам и пораж ения акральной локализации (ри с. 1 5 4
и 155). П ервоначально появляется застой ная эр и те м а с ф и о ле то в ы м оттенком и не­
значительны м ш елуш ением на коже носа, по краям уш ны х раковин (ри с. 156), на кон­
чиках пальцев кистей (ладони) и стоп (подошвы). С ы п ь расп олагается симметрично.
П остепенно она становится генерализованной. В озникаю т д и стр оф ия ногтей, паронихии. И зм енения кожи лица м о гут носить экзем а то зн ы й характер или напоминать

Рис. 154. Псориазиформный акрокератоз Базекса.
Псориазиформные высыпания на коже кистей

иформный акрокератоз
зиформные высыпания на

красную волчанку, в то время как акральны е участки пораж ения (на кистях и стопах)
напом инаю т псориаз. В ряде случаев вначале псори ази ф орм н ы е очаги располагаю т­
ся на ты ле кистей и стоп, позднее — в области ладоней, подош в, коленных и
те в ы х суставов, на спинке носа, зави тках уш ны х раковин. При паранеопластическом
генезе заболевания характерно отсутств и е сыпи на центральны х участках кожи л а д о ­
ней и подош в. При акрокератозе Б азе кса так ж е нередки гипотрихоз, ф олликулярная
атроф ия, невусы , базалиом ы , милиумы , мелкие пигм ентны е пятна, изм енения н о гте­
вы х пластинок.
О сн овны м и злокачественны м и новообразованиям и внутренних органов при псориази ф о р м н о м акрокератозе Б азекса явл яю тся плоскоклеточны й рак верхних д ы ха те л ь ­
ных путей и ж елудочно-киш ечного тр акта (почти 100% ), ни зкодиф ф еренцированны й
рак (16% ), аденокарцином а простаты , легкого, ж елудочно-киш ечного тр акта (8% ),
м елкоклеточны й рак легкого (2,5 %).

Круговидная эритема Гаммела.

#
П редполагается, что основн ы м п а тоген ети че­

ским м еханизм ом при круговидной эритем е Г а м м е л а я вл яется воспали тельны й ответ,
направленны й на опухолевы й процесс, который перекрестно реагирует с белкам и
кожи.
К руговидная эр и тем а Г а м м е л а чащ е наблю дается у м уж чин стар ш е 60 лет, однако
возм ож но развитие заболевания у лиц более молодого возраста. Клинически пора­
ж ение

кожи

розовы м и,

проявляется

иногда

слегка

бледноотечны ­

ми пятнами, по периф ерии которых
пальпируется плотный инф ильтрат
в виде ж гута,

который

н азы ваю т

«древесны м и кольцами» (ри с. 157).
При этом инф ильтрат о бр азует при­
чудливые ф игуры , которы е бы стро
м еняю т локализацию ,

стр е м и те л ь­

но мигрируя по кож ны м покровам.
С ы п ь локализуется, как правило, на
коже туловищ а.

Рис. 157. Пятна с плотным инфильтратом
по периферии в виде жгута
п

<
1
ІА
П
/Ч
П nnnu-3Trt П
П
П
Л
П

К основн ы м зл о кач ествен н ы м новообразованиям внутренних органов при кр
видной эр и тем е Г а м м е л а относят рак легкого (Ѵ3 пациентов), бронхов (32 %),
да, ж елудка (8 %), молочной ж е л езы (6 %), простаты .

Ф акультативны е паранеопластические дерматозы
П р и о б р е т е н н а я к е р а т о д е р м и я л а д о н е й и п о д о ш в относи тся к ф акультативнь
паранеопластическим дерм атозам . О сн о в н ы е патоген етически е аспекты развития з а ­
болевания не изучены.
Б ородавчатая узелковая кератодерм ия П о р та — Ж а к о б а (син.: л ад о нно -подош вен­
ный папиллом атозны й порокератоз Манту) р азв и вается в основном у пож илы х людей.
При этом обр азую тся безболезненны е папи ллом атозн ы е полупросвечиваю щ ие р а з­
растания типа роговы х «ж емчуж ин» на ладонях и подош вах, в центре которы х им ею т­
ся точечны е углубления (р и с. 158).

^

О сновной локализацией зл окачествен н ы х новообразований внутренних органов
при кератодерм ии ладоней и подош в являю тся м очевой пузы рь (87 %), бронхи (71 %),
другие внутренние органы (печень, простата).

Паранеопластическая пузырчатка

— аутоим м унное заболевани е кожи и сл и зи ­

сты х оболочек, вы стлан ны х м ногослойны м плоским эпителием , при котором п атоге­
нетическая роль п ри надлеж ит циркулирую щ им аутоанти телам , направленны м против
антигенов д е см о со м (м еж клеточной скл еи ваю щ ей субстанции) или кератиноцитов.
При паранеопластической пузы рчатке количество антигенов-м иш еней увеличивается,
что позволяет р ассм атр и в ать данную патологию как мультиорганный синдром.
К линические проявления паранеопластической пузы рчатки разнообразны и м ного­
лики: возм ож н ы класси ческие п р о я в л е н и я ^ ) у ряда пациентов заболевани е проте­
кает по типу буллезного пем ф и гои д а Л евера, герпетиф орм ного де р м ати та Дю ринга,
м ногоф орм н ой экссудативной эритем ы , пруриго. И ногда при паранеопластической пу­
зы рчатке о бн ар уж и вается сы п ь по типу красного плоского лиш ая или буллезной его
ф орм ы . Л ихенои дны е вы сы пания м огут бы ть единственны м и кож ны м и проявления­
ми заболевания или разв и ваться перед о бр азовани ем пузырей. В о зм о ж н о развитие

Рис. 158. Очаг
на ладони

эритем ы на коже верхних отделов грудной клетки и спины. О днако чащ е н аблю д а­
ю тся класси ческие проявления пузы рчатки: пузыри на видимо не изм ененной ко>
пораж ение слизистой оболочки полости рта и/или н ар уж ны х половы х органов, как при
вульгарной пузы рчатке, бляшки, на поверхности которых наблю даю тся легко удаляе­
м ы е тонкие или ры хлы е корки, пропитанны е сер озн ы м экссудатом , как при себ о р ей ­
ной пузы рчатке (ри с. 159). Возникновение пузы рей и лихеноидны х папул на ладонях и
подош вах о тн осят к характерны м признакам паранеопластической пузы рчатки. П ор а­
ж ения слизистой оболочки полости рта, губ и н ар уж ны х половы х органов п р е д став л е ­
ны эрозиями, располож енны ми первоначально на неизмененной слизистой оболочке
(ри с. 160). О днако при данной локализации очагов пораж ения бы стро присоединяет­
ся вторичная инфекция: на губах возн и каю т корки, пропитанны е серозно-гнойны м и/
или гем оррагическим экссудатом, а на поверхности эрозий в полости рта и наруж ны х
половы х органов — беловато-ж елты й налет.

%

▼ Я

І

О собое внимание следует обратить на клинические (механические) ф ен ом ен ы
в диагностике пузы рчатки. Ф еном ен Никольского представлен двумя вариантами:
прямы м и краевы м (косвенным, или маргинальны м). П рямой ф ен ом ен Никольского
п р ед ставл яет собой отслойку верхних слоев эп и д ер м и са при легко скользящ ем тр е ­
нии пальцем по ней. Краевой ф ен ом ен Никольского в ы зы в а е тся при потягивании
за обры вок покры ш ки пузыря, при этом происходит отслойка эпителия за пределы
пораж енной зоны к видимо здоровой коже. Э то т ф ен ом ен в начале заболевания
слабополож ительны й или отрицательны й, так ж е как и на неизм ененной коже. При
прогрессировании процесса оба варианта ф ен о м е н а Никольского стан о в ятся резко
полож ительны м и. У ряда больны х полож ительны й ф ен ом ен Никольского позволяет
поставить предварительны й диагноз пузы рчатки у постели больного.
При сф ор м и ровав ш и хся пузы рях ф ен ом ен А сб о — Х ан се н а (увеличение д и ам етр а
пузыря при надавливании на него) так ж е полож ительны й. С и м п то м Ш екл ако ва (сим-

Паранеопластическая пузырчатка при
матки

Рис. 160. Поражение слизистой оболочки
полости рта и красной каймы губ при
лимфолейкозе

птом «груши») вы является при увеличении пузы рей в диам етре, т. к. под влиянием
силы тя ж е сти ж и д ко сть отте кае т в ниж ние отделы пузыря. О днако ф ен о м е н А с б о Х ан се н а и сим п том Ш екл акова м огут наблю даться и при других заболеваниях из груп­
пы пузы рны х дерм атозов.
О сн овн ы м и злокачествен н ы м и новообразованиям и внутренних органов при п а р "
неопластической пузы рчатке явл яю тся л и м ф о п р о л и ф ер ати вн ы е заболевания (75 %;
неходж кинская ли м ф ом а, хронический лим ф олейкоз), зл о кач ествен н ы е н овооб р азо­
вания внутренних органов (молочной ж елезы , бронхов, легкого, губы, пищ евода, ж е ­
лудка, прямой кишки, мочевого пузыря, клитора, эндом етрия, яичников и дф У
Б у л л е з н ы й п е м ф и г о и д Л е в е р а — относи тельно доброкачествен н ое хроническое
аутоим м унное заболевани е кожи, первичны м элем ентом которого является пузырь,
ф орм ирую щ ийся субэпидерм ально.
Кож ны й процесс обы чно носит расп ространенны й характер, но иногда огран ичи­
вается одной анатом ической областью , часто со о тв е тств ую щ е й локализации зл о ка ­
чественн ого образования. П ервичны е м орф ологические элем енты кожи п р е д став ­
лены пузы рям и 1-10 см в д и ам етр е полусф ерической ф о р м ы с плотной гладкой
напряж енной покрыш кой, сер о зн ы м со д е р ж и м ы м , р асп олагаю тся на эр и тем ато зн о м
ф оне (ри с. 161). П оявление вы сы паний почти в се гд а со п р о в о ж д ае тся чувством зуда,
ж ж ен ия, ди ском ф орта. После вскры ти я пузы рей обр азую тся обш ирны е болезненны е
эрозии. К ром е пузырей встречаю тся эр и те м ато зн ы е очаги неправильны х очертаний
с более бледны м центром. П ораж ени е сл и зи сты х оболочек полости рта о б н а р у ж и в а ­
ется лиш ь у 1 0 -2 5 % больны х и, по наш им
наблю дениям, часто в стр ечается у больных
с паранеопластическим генезом буллезно­
го п е м ф и го и д а Л евера. К расная кайм а губ
все гд а о стае тся свободной от вы сы паний.
Ф еном ен

Никольского всегда о тр и ц ател ь­

ный. В ы явл яется полож ительны й ф ен ом ен
А сб о — Хансена.
О сн овны м и

локализациями

злокаче­

ственны х новообразований внутренних орга­
нов при буллезном пем ф игоиде Л е ве р а яв­
ляю тся ж елудочно-киш ечны й тракт (27% ),
молочная ж е л еза (17,9 %) и др.

тоз, характеризую щ ийся гранулярной ф иксацией IgA в сосочках дерм ы и связанн ы й
с глю теновой энтеропатией. П ровоцирую щ ими ф акто р а м и м огут бы ть препараты ,
д ер ж ащ и е йод и крахмал.
К линические проявления герпетиф орм ного де р м ати та Д ю ринга характеризую тся
п олим орф изм ом сыпи, локализую щ ейся сим м етрично, преим ущ ественно на локтях,
плечах, коленях, ягодицах, крестце. У ряда пациентов вы сы пания приобретаю т ген е­
рализованны й характер (ри с. 162). П ораж ени е сли зи сты х оболочек для данного з а ­
болевания нехарактерно. При герпетиф орм ном д ер м ати те Д ю р и н га типична группи­
ровка вы сы паний, когда на ф о н е эритем ы разв и ваю тся другие первичны е элем енты
сыпи. П ервичны е м орф ологические элем енты сыпи представлены эритемой, о теч н ы ­
ми папулами, волдырями, везикулами, иногда — буллезны м и элем ентам и. Э ритем а,
как правило, небольш ая, с резкими границами, неправильны м и очертаниями, на по­
верхности наблю даю тся первичны е и вторичны е м орф ологические элем енты . Папулы
ярко-розового цвета, округлы х очертаний, с резкими границами, гладкой поверхно­
стью , со врем ен ем в результате расчесов м огут приобретать вид пруригинозной папу­
лы (с экскориацией на поверхности). Везикулы и пузыри округлы х очертаний, с р езки­
ми границами, напряженной, изредка вялой покрышкой, серозны м , серозно-гнойны м
или гем орраги ческим сод ер ж и м ы м . Ф ен ом ен ы

Никольского, А сб о — Х ан се н а отри­

цательны е. На м есте пузы рьков и пузырей ф о р м и р ую тся эрозии, а зате м и корочки,
пропитанны е серозны м , серозно-гнойны м или гем орраги ческим экссудатом . Пустулы
при

герпетиф орм ном

д ерм ати те

Д ю ринга наблю даю тся редко, при
присоединении вторичной пиодер­
мии. Вторичны е м орф ологические
элем енты кожи представлены ко­
рочками, экскориациями, пигмент­
ными пятнами. С убъ екти вн о паци­
ентов беспокоит ж ж ен и е и зуд.
Из зл окачествен н ы х н овообра­
зований наиболее часто при ге р ­
петиф орм ном д ер м ати те Д ю ринга
наблю даю тся ли м ф ом ы , особенно
ж елудочно-киш ечного тракта, зл о ­
качественная анемия.

Рис. 162. Герпетиформный дерматит
Дюринга, связанный с раком яичников

циент п р ед ъ явл яет ж алобы как на вы сы пания на коже, так и на м ы ш ечн ую слабость,
боль в мы ш цах, повы ш ение тем п ератур ы тела, иногда до 38 °С.
Т риггерны м и ф акто р а м и при д е р м ато м и о зи те м огут бы ть вирусная инфекция, р е ­
трови русы человека (например. Т-лим ф отропны й вирус человека при лейкозе, л и м ­
ф о м е 1-го типа), инсоляция, применение лекарствен н ы х препаратов (гидроксим оче­
вина, статины , пенициллины и др.). В результате воздействи я триггерны х ф акто р о в
происходит ф ор м и р ован и е аутоантител, им м унны х комплексов, и/ил и цитотоксических
Т-клеток.
Вы сы пани я при дер м ато м и о зи те м огут л окал и зов аться на волосистой части го­
ловы, лице (преим ущ ественно в периорбитальной области — сим п том «очков», на
скулах, лбе, подбородке), верхнем плечевом поясе (области декольте), плечах (обла­
сти плечевы х суставов), ты ле кистей (пястно-ф аланговой и ф ала н го во й областях —
синдром Готтрона) и ладонной поверхности, р е ж е — на наруж ной поверхности б е ­
дер и голеней (ри с. 163). С ы п ь представлен а эритем ой и отеком в периорбитальной
области. Э р и те м а первоначально яркая (особенно в области декольте и плечевы х
суставов), бы стро приобретает синю ш ны й (лиловый, ф иолетовы й) оттенок, с петехиальны м и вы сы паниям и, телеанги эктазиям и, очагам и пигментации на поверхности;
постепенно ф о р м и р уется пораж ение кожи по типу пойкилодермии. П ораж ени е воло­
систой части головы со п р о во ж д ается нерубцовой алопецией и м о ж ет бы ть первы м
проявлением заболевания.

#

. Г,

И з зл окачествен н ы х новообразований при дер м ато м и о зи те наиболее часто наблю ­
д ается рак яичников и молочной ж е л езы у женщ ин, рак ж елудочно-киш ечного тракта
и д ы хател ьн ы х путей у мужчин.

Вероятные паранеопластические дерматозы
К вероятны м паранеопластическим де р м ато за м относят гангренозную пиодермию ,
синдром Сви та, пруриго, зуд кожи, эритродерм ии неясной этиологии, а т а к ж е некото­
ры е другие атипично протекаю щ ие кож ны е заболевания.
Г а н г р е н о з н а я п и о д е р м и я . Э ти о п ато ге н ез гангренозной пиодермии м ало изучен.
В 50 % случаев гангренозная пиодерм ия м ож ет сочетаться с таким и заболеваниям и,
как болезнь Крона, ревм атоидны й артрит.
К основн ы м диагностическим критериям гангренозной пиодермии относится в о з­
никновение болезненны х язвенны х д е ф е кто в на м е сте незначительны х травм (по­
лож ительны й те ст патергии). О чаги бы стро увеличи ваю тся в результате п ер и ф ер и ­
ческого роста, иногда до нескольких сан ти м етр ов в день. В центре язв происходит
ф орм и рова н и е зоны некроза с постепенны м углублением д е ф е к т а кожи. Я зв ы и м ею т
полициклические очертания, приподняты е края, они ф и о л е то в ы е и покры ты вязким
некрозом (ри с. 164). Вокруг очагов — зона эритем ы ф иолетово-розового цвета, появ­
ление которой о п е р е ж а е т увеличение язвенного д еф екта.
О сн о в н ы е зл о кач ествен н ы е новообразования при гангренозной пиодермии — ге ­
м атологические заболевания (остры й м иелоидны й лейкоз, м нож ественная миелома).
С и н д р о м С в и т а (син.: остры й ф ебрильны й нейтроф ильны й д ерм атоз, остры й ли ­
хорадочны й дерм атоз) — редкое заболевани е из группы нейтроф ильны х дерм атозов.
Заб о леван и е характеризуется волнообр азны м течени ем . П роявляется синдром
С в и т а остро м ан иф естирую щ ей лихорадкой, нейтроф илией, патологией тром боцитов
и анемией, а так ж е повы ш ением С О Э . С убъ екти вн о со п р о во ж д ается болезненны м и
ощ ущ ениями. К другим признакам синд ром а С в и та относятся артралгия, головная
боль, миалгия, эписклерит, конъю нктивит.

Рис. 1 6 4 . Гангренозная пиодермия при остром
миелоидном лейкозе

_____

При синд ром е С в и та вы сы пания возн и каю т чащ е всего на коже лица, шеи, верхних
и ниж них конечностей, реж е — туловищ а; возм ож но пораж ение сли зистой о б о л о Р "
ки полости рта. С ы п ь представлен а красны м и или лилово-красны м и папулами либо
узлами, одиночны м или м нож ественны м и, часто асим м етри чн ы м и (ри с. 165). В ы р а ­
ж енны й отек мелких папул приводит к тому, что они в ы гляд ят прозрачны м и и напо­
м ин аю т везикулы; это состояние о п и сы вается как «иллю зия везикуляции» (ф еном ен
псевдовезикуляции). Вы сы пани я увеличи ваю тся в течение дней и недель, а затем
м огут сли ваться и о бр азо в ы в ать бляш ки неправильны х очертаний с четкими грани­
цами. Н а более поздних стадиях в центре бляш ек начинается разреш ение, которое
приводит к ф орм ированию кольцевидны х или дугообр азны х очагов. В центре бляш ек
в озм ож н о появление пузы рны х элем ентов, язвенны х д еф ектов.
Гем атол оги чески е заболевания при синд ром е С в и т а с о с та в л я ю т около 87 % всех
опухолей; наиболее часто наблю д ается остры й м иелоидны й лейкоз, реж е — л и м ­
ф ом ы ,

м и елопролиф ерати вны е

заболевания

и м иелодиспластически е

синдром ы .

В остальн ы х случаях причиной развития синд ром а являю тся солидны е опухоли (рак
м очеполовы х органов, молочной ж е л езы и ж елудочно-киш ечного тракта).

Зуд кожи.

При зуде кожи необходим тщ ательн ы й сбор а н а м н е за для исклю чения

заболевания печени, почек, сахарного диабета, психической патологии. П атоген ез
кож ного зуда при онкологических заболеваниях неясен.
Зуд кожи м о ж е т бы ть как генерализованны м ^ так и локальны м . С л е д у е т отм етить,
что у ряда больны х локализованны й кож ны й зуд со о тв е тств у е т зоне располож ения
злокачественного

новообразования. Н апример, зуд перианальной области

м ож ет

наблю даться при раке прямой кишки. С ы п ь представлен а м н о ж ественны м и экскори­
ациями, плотно сидящ им и корочками, иногда пропитанны м и серозно-гнойны м экссуда­
том, у ряда больны х — с гем орраги ческим компонентом. В редких случаях основной
очаг злокачественного новообразования не удается обнаруж ить, при этом у пациента
наблю даю тся м нож ественны е м е та ста зы (р и с. 166). К ож н ы е покровы сохраняю тся
неизм ененны м и, иногда бледны м и в сл ед стви е анемии, ж е л то в аты м и при пораж ении
печени; на их ф о н е вы яв ляю тся м н о ж ествен н ы е экскориации; часто наблю дается
биопсирую щ ий зуд в связи с его интенсивностью .
Зуд кожи как П Н С м о ж ет наблю даться при л и м ф о п р о л и ф ер ати вн ы х заболеваниях:
ли м ф ом е, л и м ф о м ах Х одж кин а, синд ром е Сезари, грибовидном микозе, хроническом
лим ф олейкозе, м иеломной болезни и зл о кач ествен н ы х новообразованиях внутренних
органов.
П р у р и г о (син,: почесуха) о тн осят к группе ал лергод ерм атозо в. При узловатом пруриго повы ш ен ф а кто р роста нервной ткани, что сп о со б ств уе т гиперплазии нервны х
окончаний в коже и, как следствие, провоцирует м учительны й зуд.
О сновны м элементом сыпи является папуловезикула, которая сопровож дается му­
чительным зудом. Высыпания локализую тся преимущ ественно на коже разгибательных
Поверхностей конечностей и туловище. С ы п ь несклонна к группировке, слиянию или
периф ерическому росту. Папулы плотной консистенции, округлых очертаний, полушаро-

*
-у

Рис. 165. Одиночный узел при синдроме Свита
связанном с раком желудочно-кишечного тракта

видной ф ормы, с резкими границами.

/ г

Рис. 166. Биопсирующий зуд у пациента
множественными метастазами
невыявленном первичном очаге
злокачественного новообразования

с мучительным зудом, сопровож даю щ им

данную патологию, обнаружить пузырьки на поверхности папул весьма сложно. Как
правило, на месте пузырька визуализируется экскориация или геморрагическая корочка.
Нарушение целостности кожных покровов способствует развитию вторичной пиодермии.
О сн овны м и злокачествен н ы м и новообразованиям и при пруриго являю тся л и м ф о ­
пролиф ер ативны е заболевания (лим ф ом а, особенно при увеличении л и м ф ати чески х
узлов) с локализацией во внутренних органах (ри с. 167).
Бляш ечная

склеродермия —

хроническое заболевани е из группы аутоим м унны х

пораж ений соединительной ткани, со п р о во ж д аю щ ееся наруш ениями клеточного и м ­
м унитета, микроциркуляции и повы ш енны м коллагенообразованием .
Б ляш ечная склеродерм ия л окализуется на лю бом участке кож ны х покровов, м о ­
ж е т бы ть представлен а как единичным, так и м н о ж ественны м и очагам и поражения.
П ервоначально заболевани е представлено пятном розового цвета с си р ен еваты м от­
тенком, гладкой поверхностью , пятна постепенно п ревращ аю тся в плотны е бляшки.
В центре очаги пораж ения и м ею т ж е л то в аты й или коричневаты й оттенок, по пери­
ф ерии наблю д ается ярко-розовы й венчик периф ерического роста. С течени ем в р е ­
мени у ряда пациентов при отсутствии систем ного процесса вы сы пания приобретаю т
генерализованны й характер, пораж ая до 80 % кож ного покрова (р и с. 168). У таких
пациентов особенно требуется пристальны й онкологический поиск.

При очаговой склеродерм ии м огут в ы яв ляться зл о кач ествен н ы е новообразования
внутренних органов.
К р а с н ы й в о л о с я н о й л и ш а й Д е в е р ж і ^ б о д з н ь Д е в е р ж и ) — редкая ф о р м а
ф олликулярного гиперкератоза. Э ти о п ато ген ети ч ески е основы заболевания до н асто ­
ящ его времени о стаю тся неясными. Р ан ее считалось, что болезнь Д е в е р ж и является
д е р м ато зо м с аутосом но-дом инантны м типом наследования, однако в последнее вре­
мя вы д ел я ю т и спорадическую (приобретенную) ф орм у.
С учетом расп ространенности проц есса и хар актер а течения болезни Д ев е р ж и в ы ­
д е л я ю т три ф о р м ы заболевания: диссем инированную , локализованную (ладонно-по­
дош венную ) и эритродерм ическую ; последняя сч и тается наиболее тяж ело й в плане
течения и лечения. П ервичны м эл ем ентом является м илиарная ф олликулярная папу­
ла ж ел то вато -кр асн о го цвета с роговы м и пробками на поверхности. При п о гл а ж и в а ­
нии вы яв ляется «симптом терки». У ряда больны х папулы бы стро сли ваю тся, образуя
обш ирны е бляш ки, вплоть до эритродерм ии (р и с. 169). При эритрод ерм и ческом типе
болезни Д е в е р ж и сл е д ует обратить внимание на резко отграниченны е очаги видимо
здоровой кожи. Д анны й признак о тсу тств уе т при эритродерм ической ф о р м е псориа­
за, л и м ф о м ы , атопического дерм ати та, красного плоского лиш ая и других д е р м а то ­
зов. Ц вет сы пи лососево-красны й, на поверхности отм е ч ается обильное крупнопла­
стинч атое ш елуш ение, часто — эктропион (р и с. 170) и реактивная л им ф аденопати я.
На ладонях н аблю д ается вы раж енны й гиперкератоз ж е л то в ато го цвета, у ряда паци­
ентов пораж ение кожи ладоней и подош в длительное врем я о стае тся единственны м
признаком заболевани я (рис. 171).

____

1/1 п

Рис. 169. Эритродермия с очагами видимо
кожи у пациентки с болезнью Девержи

170. Эктропион у пациента с болезнью

Рис. 171. Гиперкератоз желтоватого цвета
на коже ладоней при болезни Девержи

П п а і/ Т іл и л гі/а а лппизтл пагіхп

Н аиболее часто вы сы пания красного отрубевидного волосяного лиш ая опис
при новообразованиях органов ды хания (аденокарциноме легкого, раке гортани, бр он ­
хогенном раке); вм е сте с тем возм ож н ы ассоции рованн ы е зл о кач ествен н ы е ново­
образования и других органов.

ЧПГ© gjfMEMnl ЭКШЬ ВРАЧ ©ВООРЯ ИРА
При подозрении на паранеопластический генез заболевания
провести онкологический поиск:
общий, биохимический анализы крови;
лезы ;
УЗИ органов брюшной полости, малого таза, щитовидр
рентгеноскопия грудной клетки, турецкого седла;
маммография;
гастродуоденоскопия, колоноскопия;
онкомаркеры (соответственно органам, в которых предполагается
наличие злокачественного новообразования или при невозможности
проведения колоноскопии).

_!_________________________________________

1С1

'

т

,

лава 20
ОПУХОЛИ КОЖИ
Эпителиальные новообразования кож и
а

Меланоцитарные невусы (син.:

пигм ентны е невусы , родинки) — д о б р о кач ествен ­

ные опухоли м еланогенной систем ы , которы е со сто я т из невусн ы х клеток — меланоцитов, находящ ихся в ткани м еланоцитарного невуса.
Гистологическая классиф икация опухолей кожи (В О З, 2006) вы д ел я ет обы чны е
приобретенны е (пограничный, слож ны й, дерм альны й) и особы е ф о р м ы м елан оц итар­
ных невусов. О со б ы е ф о р м ы вклю чаю т эпителиоидны й. из баллонообразны х клеток,

(рис. 172), голубой, рецидивирую щ ий, глубоко
врож денны й (рис. 173) и ряд других, более редких

гало-невус

проникаю щ ий, диспластиче-

ский,

невусов. О бы ч н ы е приобре­

тенны е невусы встречаю тся у 75 % населения, они окраш ены в ры ж е-коричневы й, ко­
ричневый, тем но-коричневы й цвет, и м ею т средний д и ам етр 3 -6 мм (редко > 5,6 мм),
сим м етричн ую ф орм у, четкие границы, разбросаны хаотично по всем у телу и б е сси м ­
птом ны

(рис. 1 7 4

и 175).

ѵ

,,

П риобретенны е м еланоцитарны е невусы — доброкачественны е опухоли

(рис. 176).

Только в ткани внутридерм ального м еланоцитарного невуса м ож ет развиться м е л а ­
нома

(рис.

177 и 178). Ф актор риска развития м еланом ы — увеличение количества

обы чны х приобретенны х невусов*

•

Рис. 173. Врожденный меланоцитарный невус
кожи руки

1 С- )

Рис. 174. Пограничный меланоцитарный
невус

Рис. 176. Сложный дермальный
меланоцитарный невус

Рис. 177. Внутридермальный пограничный
меланоцитарный невус

Рис. 178. Внутридермальный меланоцитарный
невус

____________

1 а:}

чш дежма эшшь тсш ©щрЯ ирши^с^;
Необходимы консультация дерматолога и диспансерное наблюдение. Пока­
заниями к немедленному направлению к онкологу и иссечению меланоци­
тарного невуса являются следующие признаки: увеличение площади и высо­
ты элемента, усиление интенсивности его пигментации, признаки местного
регресса, возникновение пигментного венчика или сателлитов, а также вос­
палительная реакция в меланоцитарном невусе, зуд и наличие эрозии или
кровоточивость. Больным запрещается загорать, пос
солярий, не реении на солнкомендуется находиться на солнце с 10 до 15 ч. При
астки тела
це рекомендуется надевать широкополую шляпу; на
при выходе на солнце следует наносить солнцезащи
(SPF 30-50).
Л е н т и г и н о з — группа дерм атозов, характеризую щ ихся расп ространенны м и в ы ­
сы паниям и пигм ентны х пятен ж елтовато-коричн еватого или почти черного цвета,
ди ам етр ом 1,5-3,0 мм, с четкими контурами (рис.

Единичны е рассеян ны е эл е ­

менты лентиго на разны х участках кожи, появляю щ иеся в детском возрасте, н а зы в а ­
ю тся ю нош еским просты м лентиго, а р азв и ваю щ ееся в пож илом в озр асте — ста р ч е ­
ским лентиго (ри с. 180). С возрастом количество элем ентов лентиго увеличивается,
а на их м е сте м огут появляться стар ч ески е кератом ы . М алигнизация крайне редка.

ГТ

ЧПГ® ЙШ ЕЙВИ ® Ш і' _ 'ЗійаіЧІ ©воорй Й Ш М Х Ю
Необходима консультация дерматолога с целью верификации новообразо­
ваний. Больным запрещается загорать, посещать солярий, не рекоменду­
ется находиться на солнце с 10 до 15 ч. При нахождении на солнце реко­
мендуется надевать широкополую шляпу; на открытые участки тела при
выходе на солнце следует наносить солнцезащитный крем (SPF 30-50).

Рис. ТГ9. Множественное лентиго
невусы кожи груди
р меланоцитарные
е

Рис. 180. Старческое лентиго

Рис. 181. Множественный себорейный кератоз
волосистой части головы и лица

Себорейный кератоз

Рис 182 Множественные гигантские
очаги себорейного кератоза на коже
плеча

— м н ож ествен н ы е пятна и папулы мягкой консистенции

с четкими границами, светло-коричневой и тем но-коричневой окраски с бородавчатой
поверхностью , часто покры ты легко сним аю щ и м и ся ж и рны м и толсты м и корками. П р е ­
им ущ ественн ая локализация на о ткры ты х участках кож ного покрова (лицо, область
декольте, предплечья)

(рис.

1&11. С убъ екти в н ы х ощ ущ ений нет. С течени ем времени

корки м огут уплощ аться, трескаться, приобретать почти черную окраску и бе зб о л е з­
ненно ф р агм е н тар н о о тд е л я ться ( р и Л 82).

что® д аж ж хі sffiitJTb врач © щ рй шршшисаи
Необходима коне
рматолога для верификации диагноза с целью исключить
венные новообразования. Прогноз благоприятный, злокачест
трансформации не подвергаются. Со временем
количество элементе величивается, лечения не требуется. Больным за­
прещается загорать, посещать солярий, не рекомендуется находиться на
солнце с 10 до 15 Іч; на открытые участки тела рекомендуется ежедневно
наносить солнцезащитный крем (SPF 30-50).

А кт ^ і^

Ш

Щ

ским

кератоз —

сам о е ч астое предраковое эпи телиальное новообразо­

вание кожи, в п атоген езе которого ведущ ая роль п ри надлеж ит У Ф -и злуч ен и ю спек­
тр о в В и А. З аб о леван и е р азв и вается в во зр а сте стар ш е 40 л ет и преим ущ ественно
у лиц с 1 , 2 и (реже) с 3-м ф ототи п ам и кожи на ф о н е вы раж ен н ого д е р м ато ге ли о за
ICC

Рис. 183. Очаг актинического кератоза

Рис. 184. Множес
кератоза на ко,

ги актинического

кож ного покрова. Расп ростран ен н ость д е р м а то за напрямую зави си т от ин тенсивно­
сти солнечного излучения, в т. ч. от его кумулятивной дозы . Клинически проявляется
м нож ественны м и пятнами розовато-красного цвета с нечеткими границами, поверх­
ность которых покры та плотной светло-серой корочкой, разм ером до 1 см (рис. 183).
С убъ екти вн о пациенты м огут предъявлять ж ало б ы на зуд, кровоточивость при от­
торж ении корки. И злю бленной локализацией актинического кератоза является кож а
носа, лба, щеки, виски, уш ны е раковины, красная кайм а ниж ней губы, так ж е м ож ет
расп олагаться на лю бом откры том участке кожного покрова (ри с. 184). И ногда опу­
холь м ож ет им еть вид кожного рога^лри которой длина со ста в л я е т более половины
ее д и ам етр а (рогоподобная форма®

Ч п г@

Необходима консультац
толога для верификации диагноза и Ис­
ключения базально
ака кожи с последующим динамическим
наблюдением (прові ение дерматоскопии 1 -2 раза в течение года). Больным запрещается з.
ть, посещать солярий, рекомендуется не находиться на солн
.о 15 ч. Следует регулярно наносить солнцезащитный крем (SPF
а открытые участки тела при выходе на солнце.

Кератоаканіома

— д оброкачественная эпителиальная опухоль кожи с цикличе­

ским течением патологического процесса, соп рово ж д аю щ и м ся несколькими ф азам и .
Ч асто встр е ч ается в возрасте стар ш е 50 лет, преим ущ ественно на откры ты х участках
кож ного покрова (80 % случаев). П атоген ез заболевания св я зы в а ю т с воздей стви ем
УФ -излучения, ионизирую щ ей радиации, химических канцерогенов и вирусом папил­
лом ы человека, наличием антигена H LA-A2. Р азл и ч аю т типичны е кератоакантом ы

у

кожи и сли зи сты х оболочек и атипичны е варианты кератоакантом ы (стойкая, гигант­
ская, грибовидная, в ф о р м е кож ного рога, мультинодулярная, центробеж н ая и др.).

ж.

КА

__________________________

В сво ем классическом развитии опухоль проходит три ф а зы роста. На первом этс
кератоакантом а находится в стади и активного роста и начинается с появления н
больш ого и постепенно растущ его бугорка. На втором этап е опухоль остан а вли вае тся
в росте и стабилизируется. На тр етьем этап е наступ ает ф а з а внезапного регресса,
опухоль исчезает, а на ее м е сте обр азуется рубец. Третий этап обы чно длится не б о ­
лее 6 -9 мес. после возникновения кератоакантом ы . Типичная клиническая картина
кератоакантом ы п редставлена солитарны м узлом куполообразной ф орм ы , величиной
1 0 -2 0 мм. В центральной части опухоли им еется кратерообразн ое углубление (псев­
доязва), заполненное плотны ми или ры хлы м и ортокератозны м и м ассам и серо-ко­
ричневого цвета, легко удаляем ы м и без кровотечения (ри с. 1 8 5 , А Т По периф ерии
опухоли определяется валикообразная зона со сгл аж е н н ы м рельеф ом , плотной кон­
систенции, розовая или цвета нормальной кожи, м огут при сутствовать те л е а н ги экта ­
зии (р и с. 1 8 5 , Б).

+

и

К ак правило, атипичны е кератоакантом ы в 20 % случаев тр ан сф о р м и р ую тся в пло­
скоклеточны й рак. С той кая кер ато акан то м а клинически подобна типичной, но су щ е ­
с т в у е т более 3 мес. (ри с. 186). О писан ы стойкие кератоакантом ы , персистирую щ ие
до 1 года и более.
К ер ато а кан то м а в ф о р м е кож ного рога и м еет центральны й кратер, вы ступаю щ ий
в виде гребня, и роговы е м ассы , напом инаю щ ие кож ны й рог (ри с. 187).

Рис. 187. Кератоакантома в виде кожного рога

что®дедавга §шшь врач ©щей ирши'чсш;: ^
Необходима консультация дерматолога для исключения плоскоклеточного рака кожи. Выжидательная тактика в расчете на спонтанную инво­
люцию опухоли целесообразна только по отношению к типичным кератоакантомам и должна быть ограничена 3 мес. с момента появления
новообразования. Атипичные и множественные кератоакантомы могут
быть кожными маркерами множественного рака внутренних органов
(в первую очередь, желудочно-кишечного и мочеполового трактов) —
синдрома Мюира—Торре, в связи с чем рекомендуется консультация те­
рапевта для проведения полноценного обследования пациента и исклю­
чения злокачественного новообразования внутренних органов.

О пухоли придатков ко ж и
Р азв и в аю тся

из лю бого

типа эпи телиальны х

клеток различны х

придаточны х

структур кожи, способны х к делению . В стр еч аю тся относительно редко и не и м ею т
характерны х клинических особенностей, ди агностика осн ован а на результатах ги сто ­
логического исследования. П од авл яю щ ее больш инство опухолей им еет относительно
д оброкачественное течение, м ож ет рецидивировать, но м е тастази р уе т редко (исклю ­
чение со ста в л я ю т злокачествен н ы е опухоли эккринны х потовы х желез). К л а сси ф и к а ­
ция: опухоли эккринных потовы х ж елез, опухоли апокринны х потовы х ж елез, опухоли
сальны х ж елез, пилосеборейны е гиперплазий, опухоли волосяны х ф олликулов, ф о л ­
ликулярны е кисты, опухоли пилосеборейной м езенхим ы .

Доброкачественны е.опу^оли эккринны х потовых ж елез
Н е в у с ы э к к р и н н ы х п о т о в ы х ж ^ е з п р ед ставл яю т собой невоидны е м а л ь ф о р м а ­
ции с увеличением количества эккринны х потовы х ж елез. Э то редкая разновидность
эпи телиальны х органоидны х невусов с локализацией на коже ладоней. Д иагн оз под­
т в е р ж д а ю т только гистологически. В ы д е л яю т три типа: солитарны й, со п р о в о ж д а ­
ю щ ийся слизистой секрецией, с участкам и д и ф ф узн о го увеличения продукции пота
и в ф о р м е мелкой бляшки.

чпг®/гс.чййекі §шшь врач ©вщіЯ шракиши
онсультация дерматолога для решения вопроса о выборе
я (хирургического иссечения, кюретажа).
го м а — редкая опухоль, образованная дерм ал ьн ы м компонентом экпотовой ж елезы , чащ е возни кает у женщ ин, подвергаю щ ихся воздействи ю
(повара и др.). Э л ем е н ты обы чно м нож ественны е и расп олагаю тся сим м етрии-

но, локализую тся вокруг век и
в области щек, п р ед ставл яю т
собой

маленький

полупро­

зрачны й кистозны й узелок ди ­
ам етр о м
цвета.

1 -3

У

мм,

синеватого

некоторы х

количество

больных

эл ем ен тов

увели ­

чивается летом и ум еньш ается
зимой (ри с. 188).

Рис. 188. Гидрокистома нижнего века

w

®

й р я о з с а

іш

ш

ь

w

m

Рекомендуется консультация дерматолога для решения вопроса о выборе
метода лечения (хирургического иссечения, кюреі
С и р и н г о м а — д оброкачественная опухоль внутриэпидерм ального о тд е ла протока
эккринной потовой ж елезы . В стр еч а ется преим ущ ественно у ж енщ ин в пубертатны й
период или позж е, описаны сем ей н ы е случаи. Н аб лю д ается у 39 % пациентов с бо л ез­
нью Д ауна. В ы д е л яю т две клинические разновидности: периорбитальная ф орм а, при
которой на ниж них веках обр азую тся м н о ж ествен н ы е плотны е св е тл ы е папулы д и а­
м етром 1 -5 мм. и ди ссем ин ирован ная ф орм а, при которой обр азую тся м н о ж еств е н ­
ны е плотны е округлы е узелки цвета нормальной кожи д и ам етр ом 1 -5 мм в м естах,
богаты х эккринны м и потовы м и ж е л е за м и (на груди, веках, пупке, вульве, половом
члене) (р и с. 189).

W® ЙРШВИ

ийш®щрй оашщдава

Рекомендуется консультация дерматолога для решения вопроса о выборе
метода лечения (хирургического иссечения, кюретажа) и динамического
наблюдения.

Рис. 189

_
_
_
_
_
L
_
_
_
_
_
_
_
I
_
_
_
_
_
і_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_
_

1 СО

Эккринная спираденома

чащ е в стр ечается у м олоды х муж чин. Клиническ а$ кар-

тина представлен а солитарны м плотны м ин традерм альны м узлом ди ам ет ром 3 - 5 с ^
округлой ф орм ы , глубоко залегаю щ и м в коже и значительно в озвы ш аю щ .имея
и м ся над ее
поверхностью . Ц вет кожи в пределах опухоли не изм енен или цианотичны
іы й. При пальпации характерна некоторая болезненность. З ло кач ествен н ая тр ан сф о р мация бы в ае т
редко.

W® Д О Ш Е Й §ШШЬ ВРАЧ © Щ ЕЙ Ш РАЗЖЙИ
ции диагноза
Рекомендуется консультация дерматолога для верг
>рификаци
и решения вопроса о выборе метода лечения (хирургическом
(хиру{эгического иссечения)
и динамического наблюдения.

Цилиндрома

— доброкачественная опухоль сло ж ного строения, р азв и вается из

апокриновы х и эккринных потовы х ж елез. И злю бленная локализация — волосистая
часть головы и лицо. В ы д е л яю т солитарны й и м нож ественны й варианты (н аследуе­
мый аутосомно-доминантно). Клиническая картина п редставлена опухолевидны м и
образованиям и, расп олагаю щ им ися на волосистой части головы. Опухоли разного ди ­
а м е тр а — от мелких до крупных, округлые, плотные, резко в о зв ы ш а ю тся над уровнем
кожи, нередко сли ваю тся м е ж д у собой, образуя конгломерат, который за хв а ты в а е т
всю поверхность волосистой части головы ( р Ж і 9 0 ) . В области лица, ш еи и тулови­
щ а образования более мелкие. З ло кач е ствен н ая тр ан сф орм ац ия б ы в ае т редко.

Рис. 190. Цилиндрома кожи головы

ЧТО® Й

Р Ш

В В Я

ю

в р а ч і

© в о о р й

т в л с ш

я 'ж

Рекомендуется консультация дерматолога для решения вопроса о выооре
метода лечения (хирургического иссечения). Множественные цилиндр
мы могут быть составной частью синдрома Брока—Шпиглера и требуется
консультация терапевта для исключения патологии).

Доброкачественны е опухоли сальных желез
Аденома (эпителиома) сальных желез.

Клиническая картина п р ед ставл яет с о ­

бой небольш ой дерм альны й узелок цвета нормальной кожи или р о зоватого о п е н к а ,
несколько возвы ш аю щ и йся над поверхностью , иногда напом иная папиллому. О б р а ­
зования доброкачественны е и часто носят м нож ественны й х а р а к т е р не сли ваю тся
м е ж д у собой. О пухоль л окализуется главны м обр азом на лице и волосистой части го­
ловы

(рис. 191).

К ак правило, о бн ар уж и ва ется у пож илых, одинаково часто у м уж чин

и ж енщ ин.

ЧТО’® Й РЙ О ІС І] 8К Ш В ВРА0'1®ВІ
Рекомендуется консультация дерматол(
и решения вопроса о выборе метода
лазерной деструкции) и динамі

Iи р тш сж а

ля верификации диагноза
хирургического иссечения,
юдения.

Н е в у с с а л ь н ы х ж е л е з Я д а с с о н а обы чно расп олагается на волосистой части го­
ловы или центральной части лица. И м ее т стади йное течение: у детей м ладш его в о з­
р аста элем енты невуса лиш ены волос, они гладкие или и м ею т неж ную поверхность
с небольш ими сосочкам и. В пубертатны й период очаги при обретаю т сходство с ту ­
товой ягодой, их поверхность покры вается тесн о прилегаю щ им и друг к другу полу­
ш аровидны м и папулами о т к е л т о г о до тем но-коричневого цвет (ри с. 192). В зрелом
в озр асте в толщ е невуса разв и ваю тся д об р окачествен н ы е или зл о кач ествен н ы е опу­
холи.

<

Рис. 191. Адено
кожи лба

__________

ъ

х желез

ЛО.Л

%I f

jjp j\ .
/
. */•

m

iff
/.# J? • ГІ Д
а/

* /М -Ѵ

n
,
1 4*» _

V

-

,>75^1 <4\sR

W ®

’.

<л\ £ г /) а ^

. *7• :
J L I" v
. TsJrЬ/.

Рис. 192. Невус сальн
Ядассона на волосисто
головы

Л
rv ГcАi '
^✓ •■и
г#ж4 2 "

Й Р Я Ш И 8Ш Ш Ь В В Ш

Ш Щ '^

11L г ш и ш м

Необходима консультация дерматолога в связи с возможностью злока­
чественной трансформации. Рекомендуется профилактическое хирурги­
ческое удаление невуса не позднее наступления раннего подросткового
возраста.

Доброкачественны е сосудистые опухоли
Ангиоматозный невус (гемангиома)

— наиболее распространенная доброкаче­

ственная сосуд истая опухоль, часто является врож денной аном алией и встречается
у 1 - 3 % новорож денны х. Гем ан ги о м а появляется на 2 -3-й неделе после рождения,
в 10 % случаев к концу 1-го года ж изни ребенка. В ы д е л яю т поверхностны е

(рис. 193),

ограниченны е сосочковы м сло ем дерм ы , глубокие, расп ространяю щ иеся в подкож ную
ж и ровую клетчатку и см еш ан н ы е гем ангиом ы , почти всегда являю тся солитарны м и
Я
*4

Рис. 193. Поверхностный
ангиоматозный невус

Рис. 194. Смешанный ангиоматозный
невус

Я

я ^

Рис. 195. Солитарный смешанный э ігиоматозныи
невус(«земляничный невус»)
f

(ри с. 194), редко — м нож ественны м и. М н ож ествен н ы е гем ангиом ы , особенно мелкие,
м огут бы ть свя зан ы с висцеральны м и ангиом ам и (печени, селезенки, подж елудочной
ж елезы , надпочечников, легких и др.). Р азн о ви д н о стью анги ом атозн ого невуса я в л я ­
ется так назы ваем ы й зем ляничны й невус, который и м е е т красны й цвет, куп олообраз­
ную ф орм у, четкие границы, дольчатую поверхность (р и с. 19S). Р асп о л агае тся чащ е
на голове и ш ее. Р азви ти е гем ангиом хар актер и зуется несколькими периодами: про­
л и ф ер ати вн ая ф а за (около 1 года), с т а б и л и з а ц и и (8 -9 мес.) и спонтанная (полная или
частичная) инволю ция в течение 3 -7 лет. П очти у 30 % м ладенцев гем ан ги ом а м ож ет
р егресси ровать к 3 годам, у 90 % — к 9 годам, при этом в отсутств и е признаков инво­
лю ции к 5 -6 годам полного р е гр есса о ж и д ать не стоит.

w

/я м

®

в х т э к ь /.^

j

Необходима консультация дерматолога и педиатра для уточнения диагно­
за и своевременного выбора терапевтической тактики (хирургического
иссечения, рентгенотерапии, склерозирующих инъекций, лазерных мето­
дов коррекции). Лечение проводят в специализированных учреждениях
с последующим динамическим наблюдением у дерматолога.

Старческая с&чаігиома

— сам ая частая приобретенная сосудистая до б р о кач е­

ственная опухоль. П ерв ы е элем енты появляю тся в во зр а сте стар ш е 30 лет, в д а л ь ­
нейш ем количество и разм еры увеличи ваю тся. П р ед став л я е т собой резко о гр а­
ниченный округлы й мягкий бесси м п том н ы й ф иолетово-красн ы й узелок разм ером
0 ,5 -1 ,5 см и более. Г ем ан ги о м а обы чно р асп олагается на коже губ, лица, шеи, ж и в о та

|рис.

‘’ Яъ). И ногда вы сы пания м огут представлять собой м ногочисленны е красны е

сли ваю щ иеся пятна, подобны е петехиям. М огут и счезать сам опроизвольно.
^

__ А н и ц л п и

)\?т® щ ш й

Рис. 196. Старческая
кожи губ

T O S/MEESCfl

Ш
ВРАЧ
Ь
® Щ Гі0Р З А И М К
%
В

▼

Старческая гемангиома лечения не требует.
случае оольшого размера
и расположения в косметически значимых зонах узлы удаляют хирурги­
ческим путем или методом лазерной десі

Злокачественные эпителиальныщновообразования кож и
М е л а н о м а — одна из наиболее агрессивны х опухолей, бы стро м е тастази р уе т л и м ­
ф о ген н ы м или гем атогенны м путем, и м е е т склонность к часты м рецидивам. М ел ан о ­
м а кожи р азв и вается из эпи дерм альн ы х м еланоцитов как нормальной кожи, так и м е ­
ланоцитарны х невусов. З а б о л е в а е м о сть увеличи вается в 2 р аза к а ж д ы е 1 0-15 лет.
Низкий риск м етастазир ования у о п ухо л ей .с характеристикой 1, 2, 3-го уровней по
Кларку и глубиной инвазии м енее 0,76 мм. Вы сокий риск м етастази р ован и я у опухо­
лей с характеристикой 4-го и 5-го уровней по Кларку и глубиной инвазии более 1,5 мм.
В ы д е л яю т несколько м орф ологических типов м еланом ы : поверхностно расп р остр ан я­
ю щ аяся (возникаю щ ая в виде плоского пятна различной окраски с характерны м и не­
правильны м и границами) т р К ^ 0 9 7 ) , зл окачественная лентиго-м еланом а, (медленно
растущ ая, темного, черного цвета с голубоваты м и узелками), акральная (рис. 198),

________ !__ :_______________

Рис. 198. Акральная лентигинозная
меланома кожи стопы

лентигинозная (локализую щ аяся п р е им ущ ественно н а ладонях, подош вах или н огте­
вом ложе), узловая и беспигм ентная узловая ф орм ы .

П рогноз. К ак правило, 10-летняя в ы ж и в а е м о сть со ста в л я е т более 80 % при I с т а ­
дии, 5 0 % и более при II стадии, 2 5 % при III стади и и 1 0 % при IV стадии. При по­
верхностны х м елан ом ах (< 1,5 мм инвазии) 5-1 0-л етн яя в ы ж и в а е м о сть со ста в л я е т
около 95 %. При вовлечении в процесс л и м ф ати ч ески х узлов 5-летняя в ы ж и в а е м о сть
не п р евы ш ает 3 0 -4 0 %. Наличие признаков ульцерации сн и ж а е т 5-летню ю в ы ж и в а е ­
м о сть у пациентов со II стадией с 55 д о 1 5 % М е та ста зы в регионарны х л и м ф а ти ч е ­
ских узлах: при отсутствии м е та ста зо в в I стадии в ы ж и в а е м о сть по сравн ени ю с I с т а ­
дией и вовлечением в процесс л и м ф ати ч ески х узлов ум ен ьш ается с 73 до 24 %.

Поверхностно распространяющаяся меланома.

Н аиболее часты й тип м елан о­

мы (6 0 -7 0 %). Д анная ф о р м а им еет вид пятна коричневого цвета с неровны м и краями
и вкраплениями розового или сер ого цвета, им еет неправильную ф орм у. Р о с т м е лан о ­
мы происходит как вертикально, так и горизонтально. И м е е т тенденцию к ульцерации
и кровотечению . О тм е ч а е тся д в у хф а зн о сть развития данной опухоли: I ф а з а — гори­
зонтальны й радиальны й рост и отсутств и е инвазии опухолевы х клеток в ретикуляр­
ный слой дермы ; II ф а з а — вертикальны й рост характери зуется инвазией опухолевы х
клеток в ретикулярны й и подкож ны й ж и ровой слои.

Акральная лентигинозная меланома

— редкий вариант м еланом ы , со ста в л я е т

7 -1 0 % , преим ущ ественное располож ение акральной лентигинозной м елан ом ы —
кож а ладоней, подош в, ногтевое ложе. В стр еч а ется в во зр а сте 6 0 -7 0 лет, одинаково
часто у обоих полов.

Узловая мелнома

в стр ечается в 2 р аза чащ е у муж чин, чем у женщ ин, при л о ­

кализации на коже спины, головы и шеи, со ставл яя 12-15 % всех случаев (ри с. 199).
С прогностической точки зрения это наиболее неблагоприятная ф о р м а м еланомы ,
при которой о тсу тств уе т ф а за радиального роста. В процессе эволю ции узловая ме_____ТА

О яич/л

узловая меланома кожи голени

Ѵ Ѵ
л ан ом а претер п ев ает только ф а зу вертикального роста уж е с ранних этапов развития
опухоли. О сновной рост опухоли идет вертикально, цвет, как правило, темно-синий,
границы не вы раж ены ; беспигм ентная узловатая м елан ом а им еет цвет нормальной
кожи (ри с. 2 0 0 ).

Лентиго-меланома со ста в л я е т

около 10 % всех первичны х м еланом кожи. Более

90 % всех случаев локализую тся в области головы, ш еи и ты ла кисти, на коже спины,
бедер и голеней

(рис.

201). М ел ан ом а типа злокачествен н ого лентиго в 2 р аза чащ е

в стр ечается у ж енщ ин и считается наиболее благоприятной ф орм ой заболевания.
В развитии м елан ом ы этого типа н аблю д аю тся д ве ф азы . Ф а з а радиального роста
очень длительная — до 1 0 -2 0 лет. Ф а за вертикального роста м ож ет р азвиваться
в течение нескольких лет. О п асн о сть возникновения м е тастазо в при этом типе м е ­
ланом ы невы сокая. О пухоль р азв и вается из доброкачественны х м еланотических в е с­
нуш ек Хатчинсона, которы е под вергаю тся ч астом у во здействи ю солнца (лицо и шея).
О бразов ан и е чащ е р астет вертикально и радиально, б ы в ае т различного цвета.

Поздняя (рецидивирующая) меланома.

К поздней м елан ом е относятся

чаи, когда к м ом енту постановки первичного д и агноза им ею тся отдаленны е
зы: внутрикож ны е, органны е или висцеральны е.

чпг®йряЕваіса екшь ишэд©щрй шшкйі
Во всех случаях подозрения на меланому пациента необхо,
ленно направить к онкологу, дерматологу для установлен
и выбора тактики лечения.

ж

Базальноклеточный рак
Базальноклеточный рак кожи (БРК; базалиом а)

п ре д став л я ет собой р асп р о стр а­

ненную зл окачествен н ую эпителиальную опухоль кожи, состо я щ ую из базалоидны х
клеток, характери зуется м естно деструи рую щ и м ростом и крайне редким м етастазированием

(рис. 202}. По данны м

разны х авторов,

БРК

со ста в л я е т

45,0-96,8 %

всех

зл о кач ествен н ы х эпителиальны х опухолей кожи.
Ф актор ам и риска развития Б Р К являю тся 1-2-й тип ф о то ч увстви тел ьн о сти кожи
(светлая кожа, р ы ж и е или св е тл ы е волосы, голубы е глаза), солнечны е ожоги в дет­
стве. интенсивная инсоляция, отягощ енны й сем ейн ы й онкологический анам нез, и м м у­
нодеф ицитн ы е состояния, контакт с хим ическим и канцерогенами. П роцесс развития
базалиом ы начинается с узелка ди ам етр ом 1 -5 мм полуш аровидной ф орм ы , с воско­
видной гладкой поверхностью розовато-буроватого цвета с перлам утр овы м оттенком,
телеан ги эктази ям и на поверхности, плотной консистенции, который в дальнейш ем
эволю циони рует в различны е клинические ф ор м ы . В процессе эволю ции разм еры
опухоли м огут варьировать в довольно ш ироких пределах и во многом зав и ся т от л о ­
кализации и клинической ф о р м ы Б Р К . П рактически во всех класси ф икаци ях в ы д ел я ­
ю т несколько основн ы х ф о р м
склеродер м оподобную ( р и £

БР^,нодулярную (рис. 203),

поверхностную

20Ь) и ф и броэп и тели ом у Пинкуса.

Рис. 202. Нодулярный
базальноклеточный рак кожи угла
глаза
¥

(рис. 204),

Рис. 203. Нодулярно-язвенная форма
базальноклеточного рака кожи груди

Рис. 20 4. Поверхностный базальноклеточный рак
кожи туловища

Р и о 2 0 ^ Склеродермоподобная форма
еточного рака кожи лба

ЧПГ® ifflcM B P ' J ЮіьЛ'П’Ь ВРАЧ Ш©Б&

ш т

.

Для постановки правильного диагноза и выбора метода терапии рекомен­
дуется направление пациента к дерматологу, онкологу. Диагностика БРК
основывается на клинических, цитологических, дерматоскопических и ги­
стологических данных. В сомнительных случаях, а также для получения
более полной характеристики опухоли используют дополнительные мето­
ды исследования (радиологический, иммуноморфологический, иммуно­
гистохимический, электронную микроскопию и др.).

ПЛЛІ#ТІЛІЛ/*»^Я ЯЛЛ4І ^ТАЯАГІІІП