Ортопедическое
лечение

заболеваний
пародонта

олзп

«ТРИАДАХ»
В.Н.Копейкин

Ортопедическое
лечение
заболеваний
пародонта

Издание 3-е дополненное

Важнейшие вопросы стоматологии

Издательство“Т риада-Х”

Москва 2004
В.Н. Копейкин «Ортопедическое лечение заболеваний
парадонта», М., издательство «Триада-Х»,2004,174с.

ISBN 5-86021-040-Х

В книге дано современное состояние вопросов диагностики и
ортопедического лечения заболеваний пародонта. Описаны этапы
ортопедического лечения, включая ортодонтические методы и
непосредственное протезирование съемными и несъемными видами
протезов. Освещены вопросы регуляции ортопедическими приемами сил
жевательного давления и процессов перестройки пародонта.

Описаны методика, современная технология изготовления зубных
протезов ищипирующих аппаратов. Представлены современные методики
исследования пародонта и изучения процессов перераспределения
напряжений в челюстных костях. В тесной связи с морфологическим
строением представлены особенности биомеханических закономерностей,
лежащих в основе функционирования тканей пародонта.

Книга расчитаиа па стоматологов ортопедов.

Издание посвящается 75-летию со дня рождения заслу-
женного врача РФ, заслуженного деятеля науки РФ, члена-
корреспондента РАМН, д.м.н., профессора В.Н. Копейкина.

©РН. Копейкин, 2004

© Издательство «Триада-Х», 2004

© Офорл тенив — «Издательский

Шом Пал лар», 2004

Подписано к печати 20.11.2003 г.

Формат 60x88/16. Объем 12 п.л.

Печать офсетная. Тираж 3000
Заказ № .
ПРЕДИСЛОВИЕ ИЗДАТЕЛЯ

В 2004 г. исполняется 75 лет со дня рождения одного из самых
известных российских ученых-стоматологов члена-корреспондента
РАМН, доктора медицинских наук, профессора Вадима
Николаевича Копейкина. Плодотворная научная деятельность
профессора В.Н. Копейкина отразилась в ряде трудов в области
ортопедической стоматологии. Среди этих трудов — руководства и
учебники, монографии и практические пособия для стоматологов,
которые заслужили высокую оценку ученых-медиков, а изложен-
ные в них теоретические принципы и практические рекомендации
стали классикой современной стоматологической науки и практики.
Большинство из печатных работ профессора В.Н. Копейкина вош-
ли в золотой фонд российской стоматологической литературы.
Об этом свидетельствует и тот факт, что в последние годы разными
издательствами предпринят целый ряд переизданий трудов
В.Н. Копейкина.

Одним из важнейших направлений научной деятельности
профессора В.Н. Копейкина стало исследование проблем забо-
леваний пародонта и разработка методов их ортопедического лече-
ния. В.Н. Копейкиным была сформулирована сосудисто - био-
механическая теория болезней пародонта. Анализ многогранного
врачебного опыта позволил предложить наиболее эффективные
и надежные методы ортопедического лечения больных пародон-
титом (пародонтозом). Эти теоретические принципы и практичес-
кие рекомендации профессор В.Н. Копейкин изложил в монографии
«Ортопедическое лечение заболеваний пародонта», которая вышла
в свет в 1977 г. в серии «Библиотека практического врача. Важней-
шие вопросы стоматологии» (издательство «Медицина»),

Злободневность проблемы заболеваний пародонта и их лече-
ния нисколько не уменьшилась за прошедшее время. Несмотря
на значительный прогресс науки и техники, развитие новых
методик диагностики и лечения, заболевания пародонта остаются
одной из самых сложных областей стоматологической практики.
Каждое новое поколение врачей вновь сталкивается с этим
тяжелым системным недугом, ищет пути и средства лечения
пародонтопатий. Настольной книгой для стоматологов старшего
поколения остается упомянутая монография профессора В.Н.
Копейкина. Этот труд ничуть не устарел, изложенные в нем
принципы и указания выдающегося мастера - ученого и врача
В.Н. Копейкина не утратили свою актуальность. Поэтому наше
издательство приняло решение, с позволения вдовы В.Н. Ко-
пейкина, повторить издание интересной и полезной монографии,
сделать ее доступной для молодых врачей-стоматологов. Мы не
сомневаемся, что многие из них найдут в этой книге ответы на
самые сложные вопросы, возникающие при ортопедическом лече-
нии пациентов, больных пародонтитом (пародонтозом), и искрен-
не надеемся, что монография профессора В Н. Копейкина послу-
жит на благо как молодых стоматологов, так и их пациентов.
Глава I

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ СТРУКТУРА
И БИОМЕХАНИКА ПАРОДОНТА

Понятие «пародонт» объединяет группу тканей — цемент
корня, периодонт, костную ткань альвеолярной части че-
люсти, десну, образующие функционально-тканевой
комплекс. Эти ткани вместе с зубом составляют единое
целое не только анатомически, но также функционально
и генетически.

Ряд авторов этот комплекс тканей вместе с зубом име-
нуют зубным органом. Однако с анатомической точки
зрения этот термин неприемлем, так как в нем отсутству-
ет основная черта понятия «орган»: он не является само-
стоятельным анатомическим образованием. Функцио-
нально-тканевой комплекс каждого зуба с присущими
ему индивидуальными особенностями сегментарно входит
составной частью в нижнюю или верхнюю челюсть. В свя-
зи с этим в последние годы вводится понятие «зубочелю-
стной сегмент», под которым подразумевают участок всех
тканевых элементов челюсти соответственно данному зу-
бу, включающий в себя костное вещество челюсти, зуб,
периодонт и слизистую оболочку (десна) (рис. 1).
Л. В. Кузнецова, Л. Е. Кудрявцева, Л. А. Лякишева,
С. С. Михайлов с соавт. и др. считают, что говорить о зу-
бочелюстном сегменте вообще нельзя; следует различать
в челюсти два резцово-челюстных сегмента, один клыко-
во-челюстной, два премолярочелюстных и три моляро-
челюстных.

Изучение общих закономерностей и специфических
особенностей строения и функции пародонта зубов, функ-
циональной значимости тканей этого комплекса необхо-
димо для правильной оценки изменений, наступающих в
нем при патологических процессах, и выработки единого
подхода к патогенетическому лечению заболеваний паро-
донта.

В течение многих лет изучаются анатомо-гистологиче-
ские, физиологические, биохимические и биомеханиче-
Рис. 1. Строение зубочелюстного сегмента.

1 — внутренняя компактная пластинка стенки зуб-
ной альвеолы; 2 — кортикальная пластинка; 3 —
губчатое вещество; 4 — слизистая оболочка; 5 —
зуб; 6 — периодонт.

ские закономерности тканей паро-
донта. Результаты этих исследова-
ний могут служить темой специаль-
ной монографии. В данной книге
приводятся наиболее важные све-
дения по анатомии и физиологии
пародонта, необходимые для пони-
мания развития заболеваний паро-
донта и разработки ортопедических
методов их лечения.

Периодонт и десна

Между компактной пластинкой стенки аль-
веолы и цементом корня располагается своеобразный
тканевой комплекс, именуемый периодонтом. Ткань пе-
риодонта можно отнести к разновидности оформленной
соединительной ткани. Периодонт отличается от плотной
соединительной ткани разнообразием клеточных элемен-
тов и состоит из волокнистых структур, прослоек рыхлой
соединительной ткани, в которых проходят нервные во-
локна, кровеносные и лимфатические сосуды. Ткани пе-
риодонта расположены по окружности корня и заключе-
ны в так называемую периодонтальную щель. Ширина
периодонтальной щели колеблется в пределах от 0,15 до
0,35 мм; она различна не только у отдельных зубов, но
и на протяжении корня на разных его поверхностях. Так,
в норме у группы боковых зубов ширина периодонталь-
ной щели составляет с вестибулярной стороны в пришееч-
ной трети 0,32 мм, в средней трети длины корня 0,22 мм,
в апикальной трети 0,31 мм, с оральной стороны — соот-
ветственно 0,54; 0,28 и 0,27 мм (В. А. Пономарева, 1974).
Некоторыми авторами приводятся другие данные о шири-
не периодонтальной щели (А. С. Щербаков, 1966), но в
принципе имеется расширение щели в пришеечной и око-
ловерхушечных частях по сравнению со средней третью.

Неравномерность ширины периодонтальной щели с
различных сторон и на разных уровнях каждого зуба фи-
зиологически обоснована и способствует более равномер-
ному распределению давления на альвеолярную часть
тела челюсти, так как при нагрузках на зуб, направлен-
ных под углом, происходит наклонное смещение вокруг
центра тяжести сечения зуба, который расположен на
уровне трети длины корня от края альвеолы. Следова-
тельно, при атрофических процессах в костной ткани аль-
веолы центр тяжести перемещается вдоль корня к вер-
хушке, что ведет к увеличению длины плеча приложения
силы (эстраальвеолярная часть зуба).

Интересно сопоставить данные о физиологической по-
движности зуба и ширине периодонтальной щели со сте-
пенью удлинения коллагеновых волокон. По данным
Tripels, удлинение коллагеновых волокон площадью
1 мм2 и длиной 1 мм при нагрузке 1 кг составляет 0,01 мм,
т. е. если принять среднюю длину волокна периодонта
равной ширине периодонтальной щели, то удлинение при
растяжении составит 0,0015—0,0035 мм. В то же время
физиологическая подвижность зуба составляет в сред-
нем от 15 до 90 мкм (Б. А. Мартинек, 1966). По данным
Komiyama (1975), подвижность премоляров при давле-
нии 2 кг в щечно-язычном направлении равна 32 —
113 мкм, а в щечном в 1,3—1,7 раза больше. Sponholz и
соавт. (1976) указывают на меньшую подвижность де-
пульпированных зубов. Следовательно, создается несоот-
ветствие между степенью удлинения волокон и степенью
физиологической подвижности зуба. Это выравнивается
тем, что волокна периодонта не прямолинейны, а волнис-
ты и, естественно, значительно длиннее, чем ширина пе-
риодонтальной щели.

Ход волокон связочного аппарата периодонта обуслов-
лен основным направлением функциональной нагрузки
на зуб, в соответствии с чем можно различить четыре зоны.
В первой зоне (область вершин межзубных перегоро-
док) волокна имеют горизонтальное расположение. От
цемента к компактной пластинке стенки альвеолы они
расходятся радиально, а часть из них —тангенциально.
Во второй зоне связки направлены наклонно (у зубов
нижней челюсти от цемента вверх к стенке лунки, у зубов
верхней челюсти от цемента вниз к стенке лунки).
В третьей зоне — приверхушечной — имеются горизон-
тально расположенные пучки. В четвертой зоне — облас
ти верхушки зуба — волокна располагаются веерообраз-
но. Эти четыре зоны расположения волокон выделены
нами специально без описания других связок зуба, кото-
Рис. 2. Схема сосудистой сети зубочелюстиого сегмента.

1—десневая область; 2 — альвеолярная область; 3—апикальная область.

рые расположены над уровнем вершин межзубных пе-
регородок и о которых речь будет идти ниже.

Рассматривая волокнистые структуры, следует раз-
личать коллагеновые, окситалановые, эластические и
аргирофильные волокна. Коллагеновые волокна и оксита-
лановые составляют основную массу волокнистой струк-
туры периодонта. При этом окситалановые волокна рас-
положены в составе волокон пришеечной и периапикаль-
ной зон (В. В. Гемонов, Т. В. Козловицер, 1973; Fullmer,
1958). Концентрация окситалановых волокон в области
повышенного давления и увеличение их количества и
толшины в периодонте зубов, испытывающих повышен-
ную нагрузку, позволяют высказать предположение о
том, что они способствуют более равномерному распре-
делению жевательного давления по всей площади стенок
альвеолы.

Между волокнами и составляемыми ими пучками ле-
жат фиброциты плотной соединительной ткани с верете-
нообразными ядрами, направленными параллельно ходу
волокон. Только в области верхушки корня, а также вок-
руг сосудов и нервов располагается рыхлая многоклеточ-
ная соединительная ткань. Периодонт богат сосудами и
нервами. Его кровоснабжение осуществляется от зубных
и интерсептальных (внутриперегородрчных) артерий.
Различают три снабжающие области сосудистой сети пе-
риодонта — апикальную, альвеолярную и десневую
(рис. 2).

А. Б. Изачек (1914) отмечал, что в периодонте имеет-
ся до 7 продольных сосудов, анастомозирующих между
собой и с сосудами, проходящими в костной стенке аль-
веолы. Описаны анастомозы между этими сосудами и
сосудами десны (В. М. Уваров, 1934). Schweitzer (1907)
описал сосудистые клубочки, располагающиеся вокруг
большинства связок.

А. И. Рыбаков и В. С. Иванов (1973) указывают, что в
огромной сети мельчайших капилляров определяются
сосуды в спавшемся, нефункциональном состоянии, ко-
торые мало подвержены патологическим изменениям.
Наличие функционирующих и иефункционирующих сосу-
дов, артерио-венозных анастомозов обеспечивает регули-
руемое кровоснабжение тканей как в состоянии покоя, так
и при функциональных нагрузках в процессе приема
пищи.

В периодонте имеются хорошо развитые сеть лимфа-
тических сосудов (А. Б. Изачек, Schweitzer) и нервноре-
цепторный аппарат (И. М. Оксман, А. И. Яшина, 1954;
Л. И. Фалин, 1963).

Если цемент корня и костная ткань стенок альвеол
имеют четкие границы, то волокнистые структуры, кро-
веносные и лимфатические сосуды, нервные элементы
периодонта, настолько широко анастомозируют с этими
же элементами костной ткани, надкостницы и десны, что
говорить об анатомической границе образования весьма
трудно. Непосредственный переход одного тканевого
комплекса в другой, тесные гистологические связи между
десной, надксстницей, костью и периодонтом обусловли-
вают, с нашей точки зрения, однообразие клинической
картины при различных патологических заболеваниях
пародонта.

Независимо от этиологического момента и участка
воздействия на то или иное патогенное начало реагирует
весь тканевый комплекс пародонта.

Как принято считать, десна закрывает периодонталь-
ную щель. Это дает основание говорить о маргинальном
пародонте. Кроме выполнения изоляционной функции,
десна благодаря волокнистым структурам в этой области
способствует фиксации зуба и перераспределению жева-
тельного давления в суперальвеолярной части. Детально
функциональная структура краевого пародонта изучена
Г. Ю. Пакалнсом (1970) и Feneis (1952). Последний ука-
зывает 14 различных направлений пучков соединитель-
ной ткани (рис. 3). Здесь мы рассмотрим лишь некоторые
из них.
Рис. 3. Соединительнотканные волокна десны (по Feneis).

I — альвеоло-десневые; 2 — циркулярные (круговая связка); 3 — циркуло-дес-
невые; 4 — циркуло-иитердентальиые; 5 — циркуло-апикальные; 6 — зубодесие-
вые: 7 — зубоциркуляриые; 8 — зубомежзубпые; 9 — перекрещивающиеся ии-
терциркулярные: 10 — межциркулярные; 11 — интерциркулоэпителиальные; 12 —
перекрещивающиеся межзубные; 13 — межзубные мезиодистальиые; 14 — под-
эпителиальные: а — наружный покровный эпителий; Ь — внутренний покровный
эпителий; с — эмаль; d — эмалевое покрытие; е — дентин; f — альвеола; g — по-
лость пульпы; h — срезанный межзубной сосочек.

1.	Зубодесневые волокна (описанные ранее Noyes,
Wetzoe, Huber, Наре, Lang, Meyer) соединяют ближай-
шие к зубу участки десны с шейкой зуба (рис. 3, 6).

2.	Циркулярные волокна (описаны Kolliker, Noyes,
Witzel, Meyer) окружают зуб и распределяют силу жева-
тельного давления на большую площадь (2).

3.	Интердентальные волокна (4), соединяют щечную и
язычную части межзубных сосочков друг с другом и
тем самым предотвращают их отклонение при горизон-
тальных нагрузках на зуб.

4.	Зубоциркулярные волокна (7) идут от круговой
связки зуба к зубу и способствуют удержанию его при
нагрузках под углом.

5.	Перекрещивающиеся межкруговые связки (9) на-
правлены от одной циркулярной связи к другой в меж-
зубных промежутках и образуют вокруг зубов как бы
восьмеркообразные сплетения. Эти волокна не только на-
дежно фиксируют зубы, но и способствуют перераспре-
делению давления при жевательных усилиях, действую-
щих под углом. Эту же функцию выполняют межкруго-
вые мезиодистальные (10), межзубные перекрещиваю-
щиеся (12) и межзубные мезиодистальные (13) волокна.
Все эти волокна ранее объединялись одним общим поня-
тием «круговая связка зуба».

Связочный аппарат входит в составную часть десны,
которая является продолжением, слизистой оболочки и
покрывает так называемый альвеолярный край. Десна
охватывает наружные стенки альвеолы с оральной и вес-
тибулярной сторон. В самой десне различают маргиналь-
ную и альвеолярную части. Они имеют своеобразное стро-
ние. По данным капиллярографии (М. К. Гейкин, 1953;
В. И. Карницкий, 1969; Frank, 1958) и послойной микро-
стереофотографии (Farslund, 1964), десна обильно снаб-
жена кровеносными сосудами — мелкими артериолами и
капиллярами, венулами и венами диаметром до 10 мкм.
•Сосуды десны не являются краевым типом артериол, так
как существует обильная сеть анастомозов, в том числе
артериально-венозных.

Костная ткань
альвеолярной части челюстей

Костным остовом пародонта являются аль-
веолярный отросток верхней челюсти и альвеолярная
часть тела нижней челюсти. Внешнее и внутреннее строе-
ние челюстей достаточно изучено как на макроскопиче-
ском, так и на микроскопическом уровне (А. Т. Бусыгин,
В. П. Воробьев, Н. Д. Довгялло, А И Дойников,
А. Я. Катц, Д. А. Калвелис, Л. Е. Кузнецова, И. К. Лы-
сеиков, Л. А. Лякишева, П. С. Механик, В. А. Пономаре-
ва, В. Г. Смирнов, Э. К. Семенов, Sicher и др.).

Особый интерес представляют данные о строении
костных стенок альвеол, соотношении губчатого и ком-
пактного вещества. Важность знания структуры костной
ткани стенок альвеолы с вестибулярной и оральной сто-
рон обусловлена тем, что ни одним из клинических мето-
дов нельзя установить нормальное строение данных
участкоз и протекающие в них изменения. В работах, по-
священных заболеваниям пародонта, описывают в основ-
ном состояние костной ткани в области межзубных пе-
регородок. В то же время исходя из биомеханики паро-
донта, а также на основании клинических наблюдений
можно утверждать, что наибольшим изменениям подвер-
гаются вестибулярные и оральные стенки альвеолы.
В связи с этим рассмотрим альвеолярную часть зубоче-
люстных сегментов.

Альвеола имеет пять стенок: вестибулярную, ораль-
ную, медиальную, дистальную и дно. Свободный край сте-
нок альвеолы не достигает эмалевой границы, так же как
и корень не прилегает плотно к дну альвеолы. Отсюда
разница между параметрами глубины альвеолы и длиной
корня зуба: альвеола всегда имеет большие линейные
размеры, чем корень.

Наружная и внутренняя стенки альвеол состоят из
двух слоев компактного костного вещества, которые сли-
ваются на разных уровнях у различно функционально
ориентированных зубов. Исследование послойных верти-
кальных шлифов челюстей и полученных с них рентгено-
грамм (рис. 4, 1, 2, 3) позволяет выяснить соотношение
компактного и губчатого вещества в этих участках. Вес-
тибулярная стенка альвеолы нижних резцов и клыков
тонка и почти целиком состоит из компактного вещества.
Губчатое вещество появляется в нижней трети длины
корня. У зубов нижней челюсти оральная стенка толще.

Толщина наружного компактного вещества различна
как на уровне одного сегмента, так и в разных сегментах.
Например, наибольшая толщина наружной компактной
пластинки наблюдается на нижней челюсти с вестибуляр-
ной стороны в области молярочелюстных сегментов, на-
именьшая — в клыково-челюстных и резцово-челюстных.

Компактные пластинки стенок альвеол являются ос-
новными устоями, воспринимающими и передающими со-
вместно с волокнистой структурой периодонта действую-
щее на зуб давление, особенно под углом. А. Т. Бусыги-
ным (1963) выявлена закономерность: вестибулярная или
язычная кортикальная пластинка альвеолярного отрост-
ка и соответственно внутренний компактный слой стенки
альвеолы тоньше на стороне наклона зуба. Разница в тол-
щине тем значительней, чем больше наклон зуба по отно-
шению к вертикальной плоскости. Это можно объяснить
характером нагрузок и возникающих деформаций. Чем
тоньше стенки альвеолы, тем выше в этих участках упру-
го-прочностные свойства. Как правило, у всех зубов стен-
ки альвеолы (вестибулярные и оральные) истончаются к
пришеечной области; ведь в этой зоне корень зуба, так
же как в апикальной зоне, совершает наибольшую ам-
Рис. 4. Костная ткань зубо-
челюстных сегментов.

I — шлифы в отражением свете;
2, 3 — тонкие шлифы в прохо-
дящем свете (видны костномоз-
говые пространства и обильная
сосудистая сеть компактных
пластинок).
плитуду движений. Структура кости альвеолярного отро-
стка зависит от функционального назначения групп зу-
бов, характера нагрузок на зубы и оси наклона зубов.
\ Наклон обусловливает характер нагрузок и возникнове-
ние в стенках альвеолы зон концентрации давления на
сжатие или растяжение.

Кортикальные пластинки альвеолярного отростка с
(Вестибулярной и язычной (небной) сторон, внутренняя
компактная пластинка стенки альвеолы, а также дно
Альвеолы имеют многочисленные, направленные к корню
зуба питающие отверстия. Характерно, что на вестибу-
лярной и оральных стенках эти отверстия проходят в ос-
новном ближе к краю'альвеолы и именно в тех участках,
где нет губчатого костного вещества (Д. Свраков,
Е. Атанасова). Через них проходят кровеносные и лим-
фатические сосуды, а также нервные волокна. Кровенос-
ные сосуды перицемента анастомозируют с сосудами
десны, кости и костномозговыми пространствами. Благо-
даря этим отверстиям осуществляется тесная связь меж-
ду всеми тканями краевого пародонта, чем можно объяс-
нить вовлечение в патологический процесс тканей пародо-
нта независимо от локализации патогенного начала — в
десне, костной ткани или периодонте. А. Т. Бусыгин ука-
зывает, что количество отверстий, их диаметр находятся в
соответствии с жевательной нагрузкой. По его данным,
отверстия занимают от 7 до 14% площади компактной
пластинки, вестибулярной и оральной стенок зубов верх-
ней и нижней челюстей.

В различных отделах внутренней компактной плас-
тинки имеются отверстия (рис. 5), соединяющие перице-
мент с костномозговыми пространствами челюсти. С на-
шей точки зрения, эти отверстия, являясь ложем для бо-
лее крупных сосудов, способствуют снятию давления на
них, а следовательно, уменьшают явления временной
ишемии при перемещении зубов под нагрузкой.

Специфическое строение вестибулярных и оральных
стенок лунок зубов, их функциональная значимость в
восприятии жевательных нагрузок заставляют концент-
рировать внимание на клинической оценке их состояния.

Кортикальная пластинка, ее толщина и сохранность
на всем протяжении, так же как губчатое вещество че-
люстей, клинически может быть оценена только с меди-
альной и дистальной сторон зуба при помощи рентгено-
грамм. В этих участках рентгенологическая характерис-
Рис. 5. Горизонтальный разрез нижней челюсти на уровне корней
центральных резцов.

1, 3 — эпителий десны; 2 —стенки зубной альвеолы; 4 —периодонт; 5 —отвер-
стие в стенке зубной альвеолы, соединяющее периодонтальную щель с костно-
мозговыми пространствами.

тика совпадает с микроструктурой костной ткани
челюстей.

Альвеолярные части челюстей в межзубных простран-
ствах, как и другие стенки альвеолы, покрыты тонкой
компактной пластинкой (lamina dura) и имеют форму тре-
угольников или усеченных пирамид. Выделение этих двух
форм межзубных перегородок весьма важно, так как в
области жевательных зубов или при наличии первичных
трем и диастем это является нормой построения костной
ткани, правда, при условии сохранности компактной пла-
стинки.

Кортикальная пластинка на нижней челюсти более
толстая, чем на верхней. Кроме того, ее толщина варьи-
рует у отдельных зубов и она всегда несколько истончена
к вершинам межзубных перегородок. Н. А. Рабухина
(1974) указывает, что ширина и четкость рентгенологи-
ческого изображения пластинки меняется с возрастом; у
детей она более рыхлая. Учитывая вариабельность тол-
щины и степень теневой интенсивности кортикальной
пластинки, за норму следует принимать сохранность ее
на всем протяжении.

Структура костной ткани челюстей обусловлена ри-
сунком костных балок губчатого вещества, пересекаю-
щихся в различных направлениях. На нижней челюсти
трабекулы в основном идут горизонтально, а на верхней
челюсти — вертикально. Различают мелко петлистый,
1среднепетлистый и крупнопетлистый рисунок губчатого
йещества. У взрослых людей характер рисунка губчатого
вещества смешанный: в группе фронтальных зубов он
мелкопетлистый, в области моляров — крупнопетлистый
(А. И. Дойников, 1951, 1967). Н. А. Рабухина правильно
считает, что «величина ячеек является сугубо индивиду-
альной особенностью строения костной ткани и не может
служить ориентиром при диагностике заболеваний паро-
донта».

. Губчатого вещества в альвеолярном отростке верхней
челюсти больше, чем в нижней, и оно характеризуется бо-
лее мелкоячеистым строением. Количество губчатого ве-
щества нижней челюсти значительно увеличивается в об-
ласти тела челюсти. Пространства между перекладинами
губчатого вещества заполнены костным мозгом. В. Свра-
ков и Е. Атанасова указывают, что «спонгиозные полости
облицованы эндостом, от которого преимущественно про-
исходит регенерация кости».

Функциональная биомеханика
пародонта

Даже краткое описание анатомического
строения пародонта свидетельствует о тесной функцио-
нальной связи всех его структурных элементов, о целесо-
образности его построения в зависимости от выполнения
одной из основных функций — участия в акте жевания.

Сила жевательного давления, действующего на зуб,
передается на периодонт и через него на внутреннюю по-
верхность стенки альвеолы, губчатое вещество и наруж-
ную компактную пластинку. Под влиянием функциональ-
ных нагрузок происходит деформация всех тканевых эле-
ментов пародонта и в первую очередь связочного аппарата
периодонта и костной ткани.

Функциональная нагрузка и возникающая при этом
упругая деформация тканей пародонта являются функ-
циональными раздражителями сосудистых и нервных
элементов пародонта. В свою очередь сосудисто-нерв-
ный аппарат играет важную роль в рефлекторной регуля-
ции жевательного давления.

Описанная Л. И. Фалиным (1963) тесная связь терми-
нальных веточек кустиковых нервных окончаний с пучка-
ми коллагеновых волокон позволила ему высказать пред-
положение, что они относятся к механорецепторам, сиг-
нализирующим «в центральную нервную систему о сте-
пени натяжения этих пучков и изменения положения зуба
при жевании».

Реакция пародонта на функциональные нагрузки при
жевании регулируется по нейрогуморальному пути, а си-
ла жевательного давления влияет на степень упругой
деформации тканей и обусловливает их существование и
трофику тканей.

Изучение выносливости тканей пародонта при верти-
кальной нагрузке с помощью гнатодинамометрии показа-
ло верхний предел выносливости тканей, который, по дан-
ным Gaber, составляет для резцов 23—25 кг, клыков
36 кг, премоляров 40 кг и моляров 68—72 кг. Данные
В. Ю. Курляндского несколько отличаются от данных Га-
бера и неодинаковы относительно зубов верхней и ниж-
ней челюстей. Rus установил, что во время пережевыва-
ния твердой пищи на резцы действует сила 5—10 кг, на
клыки — около 15 кг, на премоляры— 13—18 кг, на моля-
ры— 20—30 кг (цит. по К. Доминик, 1967). Сравнивая
данные Габера и Rus, можно сделать вывод, что при здо-
ровом пародонте имеется значительный резерв выносли-
вости к функциональным нагрузкам между физиологиче-
ским порогом чувствительности пародонта к вертикаль-
но действующим силам и истинно действующими силами,
необходимыми для дробления пищи.

В. Ю. Курляндский (1956) допускает, «что в физиоло-
гических условиях при интактности зубочелюстной сис-
темы опорный аппарат каждого зуба при обработке пищи
во рту использует лишь половину присущей ему силы
сопротивления жевательному давлению. Другая половина
составляет его резервы...»

По мнению автора, имеются и резервы зубного ряда:
для группы фронтальных зубов резервными являются все
жевательные зубы, и, наоборот, для жевательной группы
зубов — фронтальные зубы и жевательные зубы противо-
положной стороны.
Рис. 6. Тензометрическая установка для изучения напряжений в че-
люстях.

1 — испытательный стенд; 2 —* коммутатор; 3 — автоматический измеритель
деформации.

Давление на зуб трансформируется связочным аппа-
ратом, клеточными элементами, сосудами периодонта и
передается на стенки альвеолы.

При изучении напряжений, возникающих в отдельных участках
наружных стенок альвеол отдельных зубов, и характера перераспре-
деления напряжений по альвеолярной части челюсти мы применили
метод тензометрических измерений на немацерированных челюстях
человека. С этой целью использовали малобазные фольговые тензо-
датчики, которые наклеивали при помощи клея МК-2 у зубов с ве-
стибулярной и оральной сторон в пришеечной, средней и приверху-
шечной областях стенок лунок. К датчикам подпаивали выводы, вто-
рой конец которых подсоединяли к распределительным колодкам, и
через коммутатор соединяли с прибором для измерения малых де-
формаций АИ-1 или ЦТМ-3 (рис. 6). Коммутирующее устройство
позволяет последовательно получать показатели деформации с инте-
ресующих исследователя участков.

Воспроизведение вертикальной нагрузки и нагрузки под углом
45°, подаваемой на вестибулярную и язычную поверхность зубов,
проводили на разработанном нами испытательном стенде (см. рис. 6).
Челюсть закрепляли в области суставных головок самотвердеющей
пластмассой в специальном ложе с резиновой тягой, имитирующей
действие жевательных и крыловидных мышц. Возникающие деформа*
ции исследовали при вертикальном нагружении зубов от 2 до 10 кг
и при нагрузке под углом 3 кг При нагружении каждого зуба изуча-
ли деформации, снимая показатели с датчиков, в пришеечной части,
средней трети и апикальной части стенок лунок этого зуба, а также
характер распределения напряжения по всей альвеолярной части тела
челюсти, для чего снимали показания других датчиков, наклейных
на челюсти. Аналогичные изменения проведены при наложении ме-
таллических капп, мостовидных н бюгельиых протезов. Каппы и мо-
стовидные протезы изготавливали гальванопластическим методом.

Примененная нами методика позволяет, последовательно срезая
костную ткань альвеолярного отростка на иобую заданную величи-
ну на одном и том же объекте, моделировать и изучать любые си-
туации, осязанные с убылью костной ткани альвеолярного отростка,
замерять происходящие изменения напряжений отдельных участков,
характер распределения напряжений по альвеолярному отростку и
влияние различных лечебных аппаратов на распределение этих
напряжений. При помощи указанной 'нетодикн можно изучать упру-
гие деформации при статических и динамических воздействиях.

Наши исследования показали, что при приложении к
зубу вертикально направлена й силы в стенках лунки во-
зникают упругие деформации, вызывающие напря-
жение (сжатие) этих стенок, различное на разных уров-
нях. В пришеечной части большинства зубов деформация
меньше, чем в средней и пришеечной зоне. Следует пред-
положить, что большая степень деформации в средней
зоне альвеолы обусловлена меньшей шириной периодон-
тальной щели и частичной передачей деформации с вы-
шележащих участков. Закономерность наибольшей де-
формации в срединной части справедлива только в слу-
чаях, когда направление действия силы совпадает с
направлением оси зуба.

Весьма характерно, что одна и та же сила, приложен-
ная к разным зубам, вызывает деформации не только
различного характера, но и разной степени. Так, при силе
3 кг, приложенной к первому премоляру, напряжение со-
ставляет 72 г/мм2, в то время как у первого резца на этом
же уровне — 640 г/мм2. Расхождение показателей обус-
ловлено толщиной стенки лунки зуба. Измерение толщи-
ны вестибулярной стенки лунки позволяет сделать вывод,
что степень упругой деформации зависит от прило-
женной силы и толщины стенки лунки. По нашим дан-
ным, упругая деформация уменьшается по направ-
лению от резцов к молярам, т. е. по мере утолщения стен-
ки снижается степень ее упругой деформации. Чем
тоньше стенка альвеолы, тем выше упругая дефор-
мация. Упруго-прочностные свойства костной ткани обу-
Рис. 7. Деструкция и атрофия
стенок альвеол, обусловленная
силами давления под углом
при наклоненном зубе.

словливают способность изменять форму под действием
внешней нагрузки и восстанавливать ее после снятия на-
грузки. Однако возврат к прежней форме может прои-
зойти лишь в том случае, если приложенная сила не пре-
высила определенную величину, называемую пределом
упругости. Предел упругости костной ткани зависит от
строения костного вещества и степени его минерали-
зации.

Нами установлено, что степень деформации костной
ткани стенок лунок зубов определяется не только описан-
ными выше причинами, но и наличием соседних зубов.
Сохранность контактных пунктов на апроксимальных по-
верхностях зубов способствует частичному перераспреде-
лению нагрузки с одного зуба на соседние и тем самым
уменьшению степени деформации стенок лунок нагру-
жаемого зуба. При вторичной адентии нагружение зубов,
ограничивающих этот дефект, ведет к большей деформа-
ции стенок лунок зубов на всем протяжении. Следова-
тельно, удаление зуба вызывает не только естественную
атрофию апроксимальных участков, но и увеличение де-
формации стенок лунок. Под влиянием изменившихся на-
грузок в апроксимальных стенках возникает описанная
А. Я. Катцем (1931) компенсаторная перестройка кости.
В дальнейшем чаще всего в этих участках развиваются
атрофические процессы (рис. 7)

Разложением сил на вертикальный и горизонтальный
компоненты можно объяснить возникновение конверген-
ции или дивергенции зубов при нарушении целостности
зубных рядов. Увеличение деформации стенок лунки воз-
никает в случае нарушения контактных пунктов при по-
ражении этих поверхностей кариозным процессом. В этой
ситуации имеет место не только механическое давление
пищи на межзубный сосочек, но и концентрация давле-
ния на апроксимальные стенки лунок зубов. Отсюда сле-
дует, что и кариозный процесс может быть пусковым мо-
ментом в возникновении атрофических процессов стенок
лунок отдельных зубов. Для профилактики развития па-
тологических процессов в костной ткани альвеолярного
отростка необходимо восстановление контактны.; пунктов
при кариозной болезни путем применения вкладок из
фарфора или сплавов металлов.

На характер распределения жевательного давления
влияют угол наклона зуба и угол, под каким происходит
центральная и опосредованная через пищевой комок ок-
клюзия. По данным А. Т. Бусыгина (1963), фронтальные
зубы антагонируют под углом, близким к 180°, продоль-
ные оси первых премоляров сходятся под углом 147°, вто-
рых премоляров— 159°, первых моляров— 162° и вторых
моляров—159°.

В случаях, когда нагружается зуб, имеющий тот или
иной наклон, вертикально действующая сила разлагается
на горизонтальный и вертикальный компоненты по зако-
ну параллелограмма сил. При этом зуб как бы смещается
в сторону наклона.

Горизонтальный компонент жевательного давления
развивается также при откусывающих движениях в груп-
пе фронтальных зубов и размалывающих движениях в
группе жевательных зубов. При этом также происходит
смещение зуба в направлении действия силы.

Под влиянием сил, действующих под углом, и гори-
зонтального компонента жевательных усилий стенка аль-
веол с вестибулярной и оральной сторон подвергается
деформации изгибающего момента. При этом наружные
и внутренние слои компактных пластинок как с вестибу-
лярной, так и с оральной стороны испытывают деформа-
ции оазного характера — сжатие и растяжение. Так, под
влиянием силы с вестибулярной стороны зубы смещаются
орально При этом с вестибулярной стороны под дейст-
вием силы тяги, передающейся через волокна периодонта,
в пришеечной части вестибулярной стенки возникают де-
формации изгиба, когда наружные слои находятся в рас-
тянутом, а внутренние слои (lamina dura)—в сжатом
состоянии. Одновременно оральная стенка за счет давле-
ния самого зуба и тканей периодонта испытывает дефор-
Рис. 8. Характер деформации стенок альвеол под влиянием жеватель-
ных сил.

I — под действием горизонтально направленных сил; 2 — при действии верти-
кальных сил иа наклоненный зуб; + растяжение, — сжатие.

мацию изгиба, но внутренний слой компактной пластинки
находится в состоянии растяжения, а наружные — сжа-
тия. В приверхушечиой области под действием силы с
вестибулярной стороны во внутренней пластинке вестибу-
лярной стенки появляется деформация растяжения, в на-
ружном слое — растяжение, во внутреннем слое оральной
стенки — ра'стяжение, а в наружном — сжатие .(рис. 8).

В момент орального или вестибулярного смещения зу-
бов с апроксимальных сторон в волокнах периодонта в
пришеечной и приверхушечиой областях возникает рас-
тягивающее усилие, которое передается на внутренние
слои компактной пластинки апроксимальных стенок лу-
нок зубов.

Вовлечение в процесс деформации стенок лунок зубов
объясняется двумя причинами: смещение зуба вызывает,
с одной стороны, сжатие тканей периодонта, а с другой —
натяжение волокон периодонта. Чем больше смещение
зуба, тем сильнее деформация тканей пародонта. При
сжатии периодонта в этих участках происходит частичное
или полное прекращение кровотока в отдельных капил-
лярах, зато на стороне растяжения к системе кровоснаб-
жения подключаются иефункционирующие сосуды. Сме-
на состояния покоя, сжатия и растяжения тканей перио-
донта обеспечивает нормальные условия кровообращения
в костной ткани. Естественно, что четкий ритм крово-
снабжения в значительной степени зависит и от функции
вазомоторов. Таким образом, кровоснабжение костной
ткани альвеолярного отростка находится как бы под
двойным воздействием: вазомоторной иннервации, ритма
и силы жевательного давления. Как дисфункция вазомо-
торной иннервации, так и учашенное и однотипное воз-
действие жевательного давления сопровождаются нару-
шением кровоснабжения.

При изучении характера деформаций стенок лунок зу-
бов становится ясно, что вошедшие в литературу понятия
«две зоны давления» и «две зоны растяжения» под влия-
нием сил тяги или давления справедливы только для тка-
ней периодонта. Под влиянием жевательного давления в
тканях пародонта могут наступить изменения, аналогич-
ные изменениям при ортодонтических вмешательствах,
подробно описанные А. Я. Катцем (1937), Д. А. Калвелис
(1964), С. С. Райзманом (1947), А. И. Поздняковой
(1951), Г. Т. Сухаревым (1953), Sandsstead (1905), Op-
penheim (1911), Schwarz (1938) и др. Согласно данным
этих авторов, в зоне сжатия происходит повышенная ре-
зорбция стенки альвеолы, а в зоне растяжения — новооб-
разование костной ткани.

В норме резорбция не наступает, так как в костной
ткани постоянно меняются зоны растяжения и сжатия,
что и обеспечивает гармоничное сочетание двух взаимо-
противоположных процессов — разрушения старой и об-
разования новой кости. «Обновление костного вещества...
имеет большое значение для сохранения большой меха-
нической устойчивости костных структур... Новые порции
свежего, а потому в механическом отношении устойчивого
костного вещества... сменяют „усталую” костную субстан-
цию..., ослабленную временем и функцией» (А. В. Руса-
ков, 1959). В связи с этим, если функция жевання изменя-
ется так, что ткани пародонта нагружаются больше в ка-
ком-либо одном направлении или возрастают величина и
длительность воздействия сил, в участках сжатия начи-
нают превалировать процессы резорбции.

Если не снято постоянное давление в одном направле-
нии, процессы резорбции усиливаются и проявляются об-
разованием периодонтального кармана, а затем и види-
мой убылью вершины стенок лунок зубов в участках
сжатия (см. рис. 7) и перемещением зубов в направлении
основного вектора жевательной силы. Мы далеки от мыс-
ли объяснять резорбцию только влиянием сил жеватель-
ного давления. Состояние костной ткани челюстей, свя-
занной непосредственно с сосудистым руслом, зависит от
обмена веществ всего организма, а также от состояния
местного кровообращения. Нервнорецепторный аппарат
пародонта регулирует не только обменные процессы и
местное кровообращение, но и степень функциональных
нагрузок.

Исследования деформации стенок лунок зубов под
воздействием силы, направленной под углом 45° с вести-
булярной или оральной стороны, показали большую сте-
пень деформации, чем при вертикальном воздействии.
Так, если при вертикальном воздействии силы 3 кг в вес-
тибулярной стенке лунки первого премоляра в пришееч-
ной области возникает деформация сжатия, равная
211 г/мм1 2, то при вестибулярно направленной силе она со-
ставляет —451 г/мм2, а при орально направленной силе
возникает деформация растяжения 4- 451 г/мм2

При воздействии силы под углом с вестибулярной и
оральной сторон деформация стенок лунок увеличивается
по сравнению с вертикальным нагружением в среднем в
2 — 2,5 раза. При этом наибольшая степень деформации
отмечается в пришеечной и приверхушечиой. зонах. Весь-
ма характерно, что у зубов, ограничивающих дефект зуб-
ного ряда, степень деформации более значительная, чем
у остальных.

Полученные нами данные позволяют объяснить на-
блюдаемые в клинике атрофические процессы тканей па-
родонта именно в пришеечной области и наиболее выра-
женные деструктивные и атрофические процессы в стен-
ках лунок зубов с вестибулярной и оральной сторон, а
также появление патологических десневых карманов.

Деформация стенок лунок зубов возникает и в слу-
чае, если на этот зуб непосредственно не действует сила
давления. Как показали тензометрические исследования,
независимо от места приложенной нагрузки деформация,
различная по величине и знаку (сжатие или растяжение),
возникает по всей челюсти. Следовательно, как при отку-
сывании пищи, так и при ее разжевывании вся челюсть
находится в напряженно-деформированном состоянии.
Деформация наступает и в участках альвеолярной части
челюсти, лишенной зубов.

Возникновение деформации по всему альвеолярному
отростку можно объяснить тем, что нижняя челюсть пред-

1 Знак ( + ) означает деформацию растяжения, знак (—) — де-

формацию сжатия.
ставляет собой арочную консоль с двумя точками ла-
бильного крепления в области суставных головок. Сте-
пень перераспределения деформации зависит от сечения
челюсти, позиции точки приложения силы и угла наклона
нагружаемого зуба. Перераспределение жевательного
давления происходит также за счет а проксимальных кон-
тактных пунктов.

Изменения характера деформации стенок зубных лу-
нок при наличии атрофии (убыли) костной ткани выяс-
нены при сопоставлении данных деформации средней и
приверхушечной зоны без атрофии и с воспроизведенной
атрофией. Атрофический процесс стенок лунок зубов ведет
к увеличению деформации оставшихся участков стенок
лунок зубов. При атрофии, равной !/г длины стенки лун-
ки, отмечается различная степень увеличения деформа-
ции (в 2—7,1 раза) при одной и той же силе нагружения
как на разных уровнях, так и при различных направ-
лениях силы. Наибольшая степень увеличения деформа-
ции отмечена при вертикальном нагружении по краю
альвеолы (7,1 раза), наименьшая (2,11 раза) —в привер-
хушечной зоне под воздействием силы, направленной со
стороны наклона зуба. При атрофических процессах край
альвеолы под воздействием жевательной силы находится
ь наиболее тяжелых условиях. Повышенная деформация
при жевательном цикле способствует дальнейшему разви-
тию атрофических процессов.

Возникшая под влиянием местных причин или общих
эндогенных факторов атрофия ведет к перегрузке края
альвеолы; тем самым создается местный фактор, способ-
ствующий прогрессированию атрофических процессов.
В том случае, если атрофия сочетается с воспалительны-
ми процессами в пародонте, ведущими к повышенной
подвижности зубов, степень деформации стенок лунок и
нагрузка на волокна пародонта возрастают, так как уве-
личение амплитуды перемещения зуба ведет к большей
деформации, что и усугубляет атрофические процессы.
Это положение подтверждается клиническими наблюдени-
ями за больными с дистрофической и воспалительно-дист-
рофической формами пародонтоза. При воспалительно-
дистрофической форме пародонтоза процесс резорбции
стенок лунок зубов протекает значительно быстрее. От-
сюда можно сделать важный, с нашей точки зрения, вы-
вод для практики: перегрузки при дистрофических фор-
мах могут быть сняты применением ортопедических мето-
дов лечения, а при воспалительно-дистрофических — сня-
тием воспалительных явлений и ортопедическими мето-
дами лечения.

Приведенные данные, а также результаты исследова-
ний, полученные В. Ю. Курляндским (1962), С. П. Полу-
хиной (1969), расчеты, произведенные А. М. Гузиковым
(1952), Д. А. Калвелисом (1964), Г. П. Сосниным (1971),
Б. Бояковым и Т. Христозовым (1962), свидетельствуют,
что ткани пародонта и костная ткань челюстей находят-
ся под постоянным воздействием быстро меняющихся во
времени, по направлению и силе функциональной стати-
ческой и динамической нагрузок.

Глава II

КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
БОЛЕЗНЕЙ ПАРОДОНТА

Среди различных поражений пародонта особую и весьма
распространенную группу составляют заболевания, со-
провождающиеся воспалительно-дистрофическими и ди-
строфическими процессами и получившие название «паро-
донтоз». В настоящее время различают две нозологиче-
ские формы пародонтоза — генерализованный и очаго
вый, которые имеют весьма различную этиологию и ло-
кализацию процесса, весьма близкий патогенез и схо-
жую симптоматику. Несмотря на различные причины
этого заболевания пародонта, в любом случае возника-
ют атрофия костной ткани и нарушение связочного ап-
парата зубов.

Сравнительный анализ клинического проявления ге-
нерализованного пародонтоза позволяет констатировать,
что данное заболевание развивается как у практически
здоровых людей, так и на фоне общесоматических забо-
леваний (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, за-
болевания эндокринной системы, коллагенозы и т. д.).
При генерализованном пародонтозе поражаются одновре-
менно обе челюсти и деструктивный процесс распростра-
няется как на альвеолярный отросток, так и на тело че-
люсти. При этом, согласно концепции советских ученых,
ведущая роль в развитии пародонтоза отводится сосу-
дисто-нервным нарушениям в тканях челюсти (А. И. Ев-
докимов, 1929, 1939, 1946; Е. Е. Платонов, 1932—1937.
1955; Д. А. Энтин, 1933; Н. О. Новик, 1964; Т. И. Лемец-
кая, 1972; Б. Д. Кабаков, 1957; А. И. Рыбаков, 1975;
Т. В. Никитина, 1974, и др.). При очаговом пародонтозе
воспалительно-дистрофические процессы тканей пародон-
та определяются в отдельных зубах или их группах и ло-
кализуются в пределах альвеолярного отростка, не за-
хватывая костной ткани челюстей. В возникновении оча-
гового пародонтоза основную роль играют местнодейст-
вующие факторы — патогенная флора, травматические
факторы (Н. И. Астахов, 1938; А. Я. Катц, В. Ю. Кур-
ляндский. 1953—1975; X. А. Каламкаров, 1956; В. Ю. Ми-
ликевич, 1964; А. И. Рыбаков и В. С. Иванов, 1973; Ка-
rolli, 1906; Rumpel, 1930; Gottlieb, 1938, и др ).

В. Ю. Курляндский на основании собственных работ
и исследований, выполненных под его руководством,
считает, что «главным фактором в развитии болезней зу-
бочелюстной системы является функция». При этом па-
тологические состояния могут развиваться как при нор-
мальной, так и при чрезмерной и ослабленной функции.

Общие данные о характере
патологических изменений
в пародонте

Большой клинический и экспериментальный
материал подтверждает мнение о том, что в патогенезе
пародонтоза ведущую роль играют сосудисто-нервные
нарушения в тканях пародонта; при этом сосудистому
фактору отводится ведущее место. «Нервная система при
пародонтозе может явиться пусковым механизмом, но не
обусловливать первичный патологический процесс в паро-
донте» (А. И. Рыбаков, 1975).

Следовательно, можно предположить, что в начале
развития генерализованного пародонтоза под влиянием
одного или комплекса этиологических факторов в сосу-
дистой системе пародонта возникают и прогрессируют
патологические изменения, которые обусловливают на-
рушение внутрикостного метаболизма и обменных про-
цессов всего тканевого комплекса пародонта Морфоло-
гическим субстратом этих изменений является воспале-
ние маргинального пародонта (гиперемия, отек, стаз, на-
бухание коллагеновых волокон и т. д.). Нарастание отека
и воспалительного экссудата сопровождается частичной
гибелью эпителиального покрова, коллагеновых волокон
связок зуба и периодонта, пролиферацией и погружным
ростом эпителия, вовлечением в процесс костной ткани и
развитием деструктивных процессов в кортикальной пла-
стинке, а затем и в губчатом веществе.

Принято считать, что разрушение костной ткани альве-
олы происходит за счет превалирования процессов рас-
сасывания над процессом новообразования. По мнению
И. О. Новика (1964), из кости вначале исчезают мине-
ральные вещества, «органическая же основа сохраняется
в виде остеоидной ткани, которая в дальнейшем может
подвергнуться разволокнению и исчезнуть». Местная де-
минерализация обусловлена воспалительными измене-
ниями. Деминерализация (хотя явление галистерезиса
отрицается рядом авторов) выыявляется в ряде случаев
при сопоставлении рентгенологических и клинических дан-
ных, когда на рентгеновском снимке определяется убыль
костной ткани, а клинически патологический карман не
проявляется. Рентгенологически может быть установлено
просветление отдельных участков межзубных перегоро-
док, особенно в области вершин, с сохранением слабой
тени структуры костных балочек. Это свидетельствует о
том, что заболевание диагностировано на ранней стадии,
и при правильном комплексном лечении пародонтоза
прогноз следует считать благоприятным. Рассасывание
костной ткани протекает как с поверхности, так и со сто-
роны костномозговых пространств. Все это соответствует
воспалительно-дистрофической форме пародонтоза.

В ряде случаев морфологические изменения в значи-
тельной степени концентрируются в костной ткани при
отсутствии видимых воспалительных явлений в пародон-
те. В слизистой оболочке и костной ткани имеются скле-
ротические изменения. В губчатом веществе определяют-
ся четкий рисунок трабекул, их утолщение, уменьшение
костномозговых пространств на фоне равномерной убыли
стенок лунок, сохранность внутренней компактной плас-
тинки и даже ее утолщение; зубы не имеют патологиче-
ской подвижности. Эти изменения соответствуют дистро-
фической форме пародонтоза.

По данным А. И. Евдокимова, сосуды, питающие
кость, имеют суженный просвет, средняя оболочка их
склерозирована, отмечаются явления периваскулита.

Гиперемические, застойные и анемические состояния
тканей пародонта, в значительной степени зависящие от
функции вазомоторных нервов, обусловливают начало
деструктивных процессов и резорбцию костного вещест-
ва. Здесь уместно сослаться на А. В. Русакова, который
писал: «...Исчезновение костного вещества наблюдается
вблизи очагов воспаления, всегда сопровождающихся
усиленным подвозом артериальной крови. При длитель-
ных венозных застоях также наблюдается усиленная ре-
зорбция костного вещества».

Впоследствии в патологический механизм включаются
местнодействующие факторы и в первую очередь функ-
ция жевания, которая создает давление на весь тканевой
комплекс, охваченный болезненным процессом. В случа-
ях атрофии и особенно подвижности зубов жевательное
давление на них в процессе приема пищи остается таким
же, как до заболевания, или даже снижается. Почему же
в этих случаях оно усугубляет течение процесса? Экспе-
риментальные данные, полученные при использовании ме-
тода тензометрии, показывают, что при одной и той же
силе, приложенной к зубу без атрофических процессов и
с таковыми в пародонте, отмечается различная степень
упругой деформации костной ткани (большая при
атрофических процессах). Таким образом, оставаясь на
прежнем уровне или даже снижаясь, функция ведет к
повышенной деформации и увеличению удельного давле-
ния, воспринимаемого оставшимися тканями пародонта.
Усиление упругой деформации и удельного давления, со-
провождающееся большей амплитудой движения зуба,
еще больше ухудшает кровоснабжение тканей пародонта
и, следовательно, вызывает более значительные наруше-
ния метаболизма тканей.

Отсюда можно сделать вывод, что снятие повышен-
ной деформации и удельного давления на оставшиеся
ткани пародонта в процессе жевания является лечебным
фактором и может быть осуществлено только при помо-
щи ортопедических приемов.

Клинические наблюдения многих авторов показывают,
что удаление зубов при пародонтозе обостряет процесс
течения заболевания у оставшихся зубов. С нашей точки
зрения, это можно объяснить тем, что к фактору повы-
шенной деформации костной ткани, вызванной атрофией,
присоединяются еще два фактора: фактор добавочных,
учащенных, аритмичных функциональных нагружений и
необходимость выполнения оставшимися группами зубов
несвойственных им функций (например, функцию отку-
сывания и перетирания пищи при сохранении части зу-
бов).
Следует подчеркнуть, что здесь действует не повы-
шенная нагрузка на оставшиеся ткани пародонта (она
возникает за счет атрофических процессов), а дополни-
тельная нагрузка за счет возросшего числа жеватель-
ных движений, необходимых для измельчения пищи при
дефектах зубных рядов.

При очаговом пародонтозе наблюдается избиратель-
ное, ограниченное одним или группой зубов поражение
тканей пародонта, обусловленное концентрацией жева-
тельной нагрузки в этих участках или местными воспали-
тельными процессами. Экспериментальные исследования
X. А. Каламкарова (1956) показали, что при концентра-
ции жевательного давления в пародонте развиваются
воспалительные явления (инфильтрация, гиперемия сосу-
дов десны, периодонта и костной ткани), расширение пе-
риодонтальной щели, очаги резорбции костной ткани, ме-
стами некроз костной ткани лунки, снижение процессов
костеобразования, вакуолизации и распад нервных во-
локон.

Степень отмеченных изменений зависит от длитель-
ности концентрации жевательного давления.

Еще более существенные расхождения морфологиче-
ских изменений при очаговом и генерализованном паро-
донтозе установлены А. Т. Бусыгиным (1958). Он обнару-
жил, что: 1) при функциональной перегрузке зубов содер-
жание неорганических веществ в костной ткани снижает-
ся в основном в альвеолярном отростке, а при генерали-
зованном пародонтозе — ив теле челюсти; 2) уменьшение
диаметра просветов остеонов и числа окружающих кост-
ных пластинок в теле челюсти наблюдается при генера-
лизованном пародонтозе и отсутствует при функциональ-
ной перегрузке; 3) склеротические изменения сосудов при
генерализованной форме наблюдаются как в альвеоляр-
ном отростке, так и в теле челюсти, а при перегрузке —
отсутствуют в теле челюсти.

Многими исследователями показано, что удаление
зуба или группы зубов ведет к изменению характера об-
работки пищи при сохраненной силе мышечного сокра-
щения, изменению ритма, частоты и времени нагружений
зубных рядов, перемещению области откусывания и раз-
жевывания пищи на определенные группы зубов. В кост-
ной ткани выявлены нарушения обмена минеральных
веществ, изменения содержания суммарных белков и кол-
лагена в альвеолярном отростке как в зоне антагонирую-
Рис. 9. Частичная
вторичная адеятия,
осложненная очаго-
вым пародонтозом.

Рис. 10. Глубокое
резцовое перекрытие,
осложненное очаго-
вым пародонтозом.

ших зубов, так и в области зубов, лишенных антагонис-
тов. Изменения, выявленные гистологически и при клини-
ко-рентгенологических исследованиях, захватывают все
ткани пародонта (Н. А. Астахов, А. Т. Бусыгин, Н. И. Де-
ревянченко, А. И. Дойников, X. А. Каламкаров, Д. А. Кал-
велис, А. Я. Катц, В. IO. Курляндский, В. Ю. Мнликевич,
В. А. Минасян, Б. А. Перегудов, В. А. Пономарева,
И. С. Рубинов, Г. И. Худоногов). В процесс вовлекается
комплекс защитно-приспособительных механизмов и ком-
пенсаторных реакций, уровень и совершенство которых
определяют ответную реакцию на чрезвычайный раздра-
житель. Таким раздражителем в данном случае являются
изменившиеся условия функционирования тканей паро-
донта вследствие возникшего дефекта зубного ряда.

Снижение (ослабление) компенсаторных механизмов
или их несовершенство на фоне продолжающейся стати-
Рис. 11. Прогения, осложненная частичной вторичной адеитией и
очаговым пародонтозом.

1 — вид в цевтрмьной охклюзнв; 3 — соотношение зубных рядов ори физио-
логическом иокое.

Рис. 12. Атрофия стенок
лунки зуба под воздейст-
вием иевывереиных окклю-
зионных контактов.
ческой и динамической функции жевания приводит к
функциональным перенапряжениям в тканях пародонта и
развитию очагового пародонтоза.

А. В. Русаков (1959) считает, что для нарушения це-
лостности губчатой кости вовсе не требуется применение
большой силы, и такая «травма костных балок вызывает
умирание остеоцитов... Наслаивающиеся друг на друга
микротравмы, последствия которых первоначально не-
заметны даже на рентгеновских снимках, могут вовлечь
за собой тяжелые изменения костного органа, легко до-
ступные клиническому исследованию». Эти микроповреж-
дения протекают бессимптомно, так как внутри костных
структур не проходят нервы. Кроме того, «утомление»
(или усталостные явления) может развиться в костной
ткани под влиянием постоянной статической и динамиче-
ской функции в тех случаях, когда «костный материал
недостаточно быстро сменяется костными генера-
циями».

Приведенные данные об изменениях в костной ткани
при микротравматических заболеваниях вполне можно
отнести и к развитию в зубо-челюстной системе очагово-
го пародонтоза.

Одновременно с концентрацией жевательного давле-
ния значительно меняются условия кровообращения в па-
родонте этих зубов. Полученные нами данные о кровооб-
ращении в пародонте при жевательной нагрузке свиде-
тельствуют об усилении притока крови и замедленном
(за счет сдавления венул) оттоке при многократном од-
нотипном нагружении зуба. Закрепленные во времени
условия для развития активной артериальной гиперемии
реализуются в застойные, воспалительные явления. Та-
ким образом, и при очаговом пародонтозе в основе дест-
руктивных процессов лежат сосудистые нарушения. Мо-
жно считать, что локализация функциональных пере-
напряжений ведет к очаговому пародонтозу. Такая
локализация функциональных перенапряжений возника-
ет при: 1) частичной вторичной адентии (рис. 9); 2) ано-
малиях прикуса (рис. 10, 11); 3) локализованной форме
патологической стираемости; 4) невыверенных окклюзи-
онных контактах после наложения пломбы, коронки или
мостовидных протезов (рис. 12); 5) протезировании, ве-
дущем к перегрузке опорных зубов (консольные мосто-
видные протезы, жесткое соединение кламмера с седло-
видной частью съемного протеза и т. д.). Нависающие
Рис. 13. Развитие атрофиче-
ских процессов в костной
ткани под воздействием не-
правильно изготовленных
пломб.

края пломбы или вкладки (рис. 13), широкие и длинные
края искусственной коронки, отсутствие апрокснмальных
контактов, плохо выраженный экватор' зуба, экватор, не
созданный на искусственной коронке, и, наконец, зубной
камень приводят к воспалению краевого пародонта.
В воспалительный процесс вовлекается и костная ткань.
Со временем в краевом пародонте возникают атрофиче-
ские процессы. Атрофические процессы и гибель части
волокон связочного аппарата усугубляются наличием
причины, вызвавшей эти изменения, и обусловливают на-
рушение в перераспределении сил жевательного давления
по всему пародонту. Таким образом, причин очагового
пародонтоза много и они могут быть выявлены при тща-
тельном обследовании больного.

При генерализованном и очаговом пародонтозе обна-
руживается цепь взанмообусловливающих явлений: вос-
паление и атрофия — снижение компенсаторных механиз-
мов и резервных сил пародонта — снижение функцио-
нальной выносливости — усиленная деформация костной
ткани и повышение удельного давления на костную ткань
н нервно-сосудистый аппарат—повышение амплитуды
движения зубов (подвижность) при функции — фактор
учащения функциональных нагружений — изменение ха-
рактера функциональных нагружений — функциональная
недостаточность.

Симптоматика
и диагностика заболеваний

Симптоматика генерализованного и очагово-
го пародонтоза весьма характерна. К основным симпто-
мам следует отнести: гингивит и воспалительный процесс
Рис. 14. Гингивит при пародонтозе.

тканей периодонта, подвижность зубов, патологический
периодонтальный карман, деструктивные процессы в тка-
нях пародонта и в первую очередь в костной ткани, нару-
шения кровообращения в пародонте, вторичные деформа-
ции зубных рядов, изменение характера электровозбуди-
мости пульпы.

Клинические проявления этих симптомов весьма ва-
риабельны и зависят от нозологической формы пародон-
тоза, характера процесса, стадии заболевания, анато-
мических особенностей сформированной зубочелюстной
системы, сопутствующих заболеваний организма и са-
мой зубочелюстной системы, соблюдения гигиенических
правил.

Рассмотрим наиболее характерные симптомы заболе-
вания

Гингивит. При пародонтозе можно выявить гингивиты
легкий, средней тяжести и тяжелый (Е. Е. Платонов,
1969) (рис. 14). Легкий гингивит — воспалительный про-
цесс, в виде тонкой каймы захватывающий пришеечный
край десны и частично вершину межзубных сосочков.
Диагностируется в начальных стадиях пародонтоза и при
всех стадиях дистрофической формы.

Гингивит средней тяжести — воспалительный процесс,
распространяющийся на весь десневой край и весь меж-
зубной сосочек. В десневом сосочке прослеживается гра-
ница между воспаленным и невоспаленным участками.
Наблюдается незначительная кровоточивость при давле-
нии на межзубной сосочек. Эта степень гингивита соот-
ветствует начальным и развившимся стадиям пародон-
тоза.

Тяжелый гингивит характеризуется разлитым воспа-
лением слцзистой оболочки альвеолярного отростка, рез-
кой гиперемией и отеком тканей, болезненностью при
пальпации, значительной кровоточивостью десны, особен-
но из области межзубных сосочков. Соответствует раз-
вившейся стадии пародонтоза. В воспалительный процесс
вовлечены все ткани пародонта.

Следует подчеркнуть, что выраженность воспалитель-
ного процесса в развившейся стадии пародонтоза может
быть разнообразной у различных зубов. Обычно на тех
участках, где отсутствуют межзубные контакты, имеется
аномалийное положение зуба, а на участке концентра-
ции жевательного давления при окклюзионных движени-
ях нижней челюсти степень воспалительного процесса бо-
лее выражена. При очаговом пародонтозе воспаление
обычно локализуется в пародонте группы зубов.

Для диагностики воспалительных процессов десны
применяют следующие методы: осмотр, пальпацию, про-
бу Шиллера — Писарева, капилляромикроскопию, опре-
деление стойкости капилляров десны, термометрию и рео-
пародонтографию.

Проба Шиллера—Писарева основана на вы-
явлении содержания гликогена в десне люголевским раст-
вором (йода кристаллического 1 г, йодида калия 2 г, дис-
тиллированной воды 40 мл). При хроническом воспале-
нии нанесение раствора ведет к окрашиванию слизистой
оболочки в коричневые и темно-коричневые тона. Чем ин-
тенсивнее воспаление, тем больше гликогена в слизистой
оболочке и тем интенсивнее ее окрашивание. При отсут-
ствии воспаления пародонта, т. е. отрицательной пробе,
разница в окраске десны не обнаруживается.

Определение стойкости капилляров сли-
зистой оболочки по Кулаженко. Проба осно-
вана на учете времени образования гематомы слизистой
оболочки под влиянием дозированного вакуума, который
создается при помощи специального аппарата. В норме
при остаточном давлении в системе 20—40 мм рт. ст. ге-
матома образуется за 50—70 с. При пародонтозе стой-
кость капилляров ниже и гематома появляется в 10—12
раз быстрее.
Реопародонтография. Реография, или импе-
данс-плетизмография, является достаточно доступным
получившим распространение методом, позволяющим ка-
чественно и количественно определить характер гемоди-
намики ткани или органа. Последняя представляет собой
графическую регистрацию изменений электрического им-
педанса (полного электрического сопротивления),
обусловленных пульсовыми колебаниями кровенапол-
нения. Впервые Мапп (1937), Sigmann, Kolin,
Katz, lochim (1937) при помощи моста Уит-
стона обнаружили зависимость изменения электропро-
водности тканей и органов от работы сердца и вяз-
кости крови. В дальнейшем этот метод получил экспе-
риментальное подтверждение и клиническую оценку в ра-
ботах А. А. Кедрова (1949), Ю. Е. Москаленко, А. И. На-
уменко (1956), Holzer, Polzer, Marko (1945), Lagerlof,
Wakor (1948), Nyboer (1959) и др. В стоматологии метод
реографии применялся для диагностики патологических
состояний слизистой оболочки рта и пародонта (М. Ф. Кра-
уклите, 1963, 1967; И. Н. Ласовский, 1964, 1971;
Б. Н. Шприц, 1964, 1965, 1967; Ю. А. Розенблит, 1967;
Р. И. Михайлова, А. А. Прохончуков, Ю. Н. Федоровский,
1971, 1973; Вогопа, 1957; Dunker, 1962).

Нами (В. Н. Копейкин, А. И. Карапетян, В. Н. Ура-
нов, 1974) впервые с целью выяснения функциональных
возможностей сосудистой системы пародонта в норме и
при различных заболеваниях его разработана методика
изучения процессов гемодинамики в условиях дозирован-
ной величины функциональной жевательной нагрузки.
Исследование проводили на частоте 140 кГц при помощи
реографа 4РГ-01. Дозированную функциональную одно-
кратную и многократную нагрузку силой 1—5 кг воспро-
изводили с помощью разработанного нами тензогнатоди-
намометра. Результаты регистрировали быстродействую-
щим самописцем Н-327-5. Для удобства расчета реографи-
ческой кривой записывали дифференциальную реограмму
с постоянной времени 10 мкс. Регистрировали так-
же изменения во времени общего электрического сопро-
тивления пародонта — электроплазмограмма (Z). Изме-
рение проводили магазином сопротивления класса точ-
ности 0,2, включенным в схему реографа. Во всех опытах
регистрировали ЭКГ во II стандартном отведении. При-
мененные нами электроды представляли собой гофриро-
ванные серебряные пластины, плоскость которых имела
площадь 2x5мм2, заключенные в силиконовые ванночки
диаметром 6 мм и высотой 6 мм. Электрод фиксировали на
альвеолярном отростке при помощи медицинских циак-
рнновых клеев МК-2 и МК-6. С целью компенсации инко-
нгруэнтности слизистой оболочки и поверхности электро-
дов между ними наносили слой токопроводящей пасты
Данная методика позволила просто и надежно фиксиро-
вать электроды на любом месте альвеолярного отростка,
не нарушая процессов гемодинамики пародонта.

Для интерпретации реографических кривых мы ис-
пользовали как визуальный, так и графический анализ,
включающий в себя временные и амплитудные пара-
метры.

При визуальном анализе обращали внимание на:
1) форму вершины, так как при функциональном или ор-
ганическом уменьшении просвета сосудов вершина ре-
ограммы уплощается, а иногда приобретает форму плато
(X. X. Яруллин, 1967; Ю: Т. Пушкарь и др., 1968); 2) вы-
раженность и количество дополнительных зубцов, пото-
му что при повышении тонуса сосудов происходят значи-
тельное уменьшение величины дикратического зубца и
смещение его к вершине реограммы (В. В. Орлов,. 1961;
X. X. Яруллин, 1962), а при неустойчивости сосудистого
тонуса отмечается несколько дикротических зубцов
(М. В. Черноруцкий, 1953; X. X. Яруллин, 1962).

При графическом анализе реограмм определяли сле-
дующие показатели: 1) интервал времени между зубцом
Q на ЭКГ и началом реографической кривой, отражаю-
щий скорость распространения пульсовой волны от серд-
ца до исследуемого участка тела; 2) продолжительность
анакротической систолической части реограммы (а), ха-
рактеризующей растяжимость сосудистой стенки в связи
с (систолическим) притоком крови; 3) продолжитель-
ность катакротической части реограммы О), показываю-
щей состояние тонуса сосудов во время оттока крови из
исследуемого участка тела; 4) продолжительность
максимального нарастания скорости притока крови
от начала реографической волны до точки наиболее кру-
того ее подъема, которая определяется также по верши-
не дифференциальной реограммы и характеризует тонус
и эластичность артерий. Определяли также реографиче-
ский индекс, т. е. отношение амплитуды систолической
волны к калибровочному сигналу, который является по-
казателем величины систолического притока.
Рис. 15, Показатели изменения гемодинамики здорового пародонта.

1 — при однократном нагружении зуба; 2 — при многократном нагружении зу-
ба; А — до нагрузки; Б —в момент нагрузки; В — после действия нагрузки.
РПГ — реопародонтограмма; ДИФ — дифференциальная реопародонтограмма;
ЭКГ — электрокардиограмма; Z — электроплетизмограмма; Р — нагрузка.

Электроплетизмограмма дает дополнительную воз-
можность количественно определить величину реакции
гемодинамики на нагрузку, время ее латентного периода
и установить форму переходного процесса.

Нами выявлены некоторые закономерности изменений
реографических и электроплетизмографических парамет-
ров на действие функциональной жевательной нагрузки.

Реакция на нагрузку зубов, находящихся в интактной
зубо челюстной системе, имела следующие особенности
(рис. 15). При однократном нагружении объемная ско-
рость притока возрастает, а объемная скорость оттока
крови снижается, что проявляется в увеличении реогра-
фического индекса и пролонгировании катакротической
и анакротической фаз реографической волны. В резуль-
тате суммарное кровенаполнение увеличивается, что про-
является снижением Z на величину 1—3 Ом. Скорость
увеличения кровенаполнения характеризуется латентным
периодом, равным 120 мс, что вполне соответствует физи-
ологически обычным скоростям адаптивных гемодинами-
ческих реакций. При многократной нагрузке, судя по кри-
териям реограммы, кровоток уменьшается, особенно за
счет притока крови, что проявляется снижением реогра-
фического индекса. Однако параллельно происходит
уменьшение венозного оттока, что выражается в увеличе-
нии катакротической части реограммы и приводит к уве-
личению суммарного кровенаполнения, причем латентный
период реакции снижается до нескольких миллисекунд.
Величина Z, как и при однократной нагрузке, уменьша-
ется на 2—3 Ом. После прекращения действия нагрузки
происходит восстановление реограммы до фоновых ве-
личин, которое протекает по закону, близкому к экспонен-
циальному при однократной нагрузке за 3—5 мин, а при
многократной — за 5—10 мин.

Исследования пародонта зубов, пораженных пародон-
тозом, позволили выявить отличительные особенности их
реакции (рис. 16). Визуально форма реографической вол-
ны до нагрузки имеет пилообразный характер с пролонги-
рованными ана- и катакротами. Географический индекс
значительно повышен, что, очевидно, связано со снижени-
ем эластичности резистивных и емкостных сосудов вслед-
ствие развития склероза. Данное заключение подтверж-
дается также отсутствием инцизуры и дикротического
зубца на гребне катакроты. Однократная нагрузка при-
водит к снижению притока и оттока крови, что подтвер-
ждается падением реографического индекса. При этом
уменьшается и отток, что приводит к соответствующему
изменению Z. Латентный период реакции увеличения кро-
венаполнения составляет около 300 мс, что говорит о зна-

чительном нарушении скорости адаптивных гемодинами-
ческих реакций.

При многократной нагрузке наблюдаются аналогич-
ные изменения с разницей в латентном периоде, умень-
шающемся до 50—100 мс, что б 5 раз больше, чем при
реакции нормальной зубочелюстной системы. Восстанов-
ление реографической волны происходит за 5—7 мин, а
при многократной нагрузке — за 10 мин.

Подвижность зубов. Чем значительнее разрушение свя-
зочного аппарата и глубина периодонтального кармана,
тем больше степень подвижности зуба. Амплитуду подви-
жности зуба усугубляет вертикальная форма атрофии
стенок лунок зубов, причем в значительно большей сте-
пени, чем горизонтальная форма.

Мы неоднократно наблюдали, что степень подвижно-
сти не пропорциональна тем атрофическим процессам, ко-
торые протекают в костной ткани: зуб неподвижен при
наличии атрофии и, наоборот, имеет значительную под-
вижность при отсутствии картины атрофии. Отсутствие
видимых воспалительных явлений даже при значительной
степени атрофии, например при дистрофической (сухой)
форме пародонтоза, обычно сопровождается отсутствием
или малой степенью подвижности зубов.

Концентрация жевательного давления на отдельных
зубах ведет к увеличению степени их подвижности, даже
если атрофические процессы костной ткани незначитель-
ны. Этот клинический факт подтверждает, что воспали-
тельные явления и деструктивные процессы в перио-
донте являются основными в развитии симптома под-
вижности.

С нашей точки зрения, подвижность зубов является
показателем не только функциональной ценности паро-
донта, но также степени и характера воспалительных
процессов при пародонтозе. Снятие воспалительных явле-
ний лекарственными препаратами при воспалительно-
дистрофической форме пародонтоза, как правило, ведет
к уменьшению амплитуды подвижности зубов. Однако
это временное явление: продолжающая действовать
функциональная нагрузка вновь вызывает воспалитель-
ные процессы в тканях пародонта, вследствие чего под-
вижность зуба резко увеличивается. Следовательно, под-
вижность зубов может быть снята или уменьшена только
путем комплексного лечения (лекарственная терапия и
ортопедические методы).

Подвижность зубов может быть охарактеризована
следующими параметрами: направлением отклонения зу-
ба от занимаемого положения в оральную, вестибуляр-
ную, медиальную или дистальную сторону, а также верти-
кально. Зуб может отклоняться в разных направлениях.
Степень отклонения выражается в миллиметрах.

Различают три степени подвижности зубов: первая —
незначительное смещение в одном направлении, вторая —
смещение в двух направлениях, третья — смещение в го-
ризонтальной и вертикальной плоскости. Д. Свараков и
Е. Атанасова определяют подвижность в миллиметрах и
к первой степени относят отклонение зуба до 1 мм, ко
второй — до 2 мм и к третьей — до 3 мм и более. Подвиж-
ность зубов можно определять пальпаторно, при помощи
пинцета или специальных аппаратов, которые предложили
Б. М. Мартынюк, Elbrecht, Werner, Miihlemann и др. На-
ми для оценки подвижности зубов применялись аппараты
конструкции Копейкина, Курляндского и Есеновой, а так-
же сконструированный в последние годы тензометриче-
ский регистратор подвижности зубов (рис. 17). Послед-
ний состоит из фиксационной скобы и припаянного к ней
щупа смещения. На поверхности щупа наклеены два тен-
зодатчика, которые регистрируют степень деформации
пластинки щупа при смещении зуба. Давление на зуб
оказывают при помощи пинцета или портативного пру-
жинного динамометра. Регистрирующий прибор, постро-
енный по типу мостикаУитстона, записывает степень де-
формации пластинки в миллиметрах отклонения зуба от
исходного положения.

В клинике степень подвижности должна определяться
как до, так и после комплексного лечения, когда сняты
воспалительные и травматические моменты. Оставшаяся
подвижность зубов в комплексе с другими показателями
является основой при выборе конструкции шинирующего
аппарата.

Патологический периодонтальный карман. При воспа-
лительных и атрофических процессах пародонта образу-
Рис. 17. Аппарат для определения подвижности зубов.

ется периодонтальный 1 карман различной глубины. По-
явление его обусловлено в первую очередь гибелью или
частичным распадом связочного аппарата десны и перио-
донта. Углубление кармана происходит по мере нараста-
ния патологических процессов в связочном аппарате пе-
риодонта, дистрофических и атрофических процессов в
костной ткани. Следовательно, по глубине периодонталь-
ного кармана можно судить о степени поражения связоч-
ного аппарата зубов и косвенно об изменениях стенок
альвеол.

В процессе углубления патологического кармана зна-
чительная роль принадлежит и жевательному давлению.
Именно этим можно объяснить тот факт, что большую
глубину патологические карманы имеют у зубов, которые
находятся в зоне концентрации жевательного давления.

Можно предположить, что при воспалительных про-
цессах наступают деструктивные изменения в краевом па-
родонте и, в частности, разрушение связочного аппарата
и рассасывание вершин стенок альвеол. В связи с тем

1 В литературе принято именовать его патологический десневой,
зубодесиевой, или костный, карман. С нашей точки зрения, эти тер-
мины несколько неточны, так как топографически указанный карман
образуется не в десне или костной ткани, а в периодонте за счет час-
тичной гибели волокон и рассасывания костной ткани.
что в начальном периоде и первой стадии развития про-
цесса воспаление в большей мере проявляется в области
межзубных сосочков, патологический карман определяет-
ся в первую очередь с апроксимальных сторон зуба. Со
временем процесс захватывает глубжележащие ткани и
патологический карман углубляется. Разрушению связоч-
ного аппарата зуба способствуют также деструктивные
процессы во внутренней компактной пластинке и увели-
чивающаяся подвижность зуба, которая как бы разрыва-
ет волокна, поэтому в клинике при сохраненных зубных
рядах наблюдается более глубокий патологический кар-
ман не только с апроксимальных сторон, но и со стороны,
противоположной большей амплитуде движения зуба.
У зубов, граничащих с дефектом зубного ряда, наиболь-
шая глубина кармана отмечается с апроксимальной сто-
роны.

Учитывая, что степень атрофии пародонта и глубина '
периодонтального кармана неравномерны, а знание со-
стояния стенок лунок зубов, особенно с вестибулярной и
оральной сторон, лежит в основе выбора конструкции
шинирующих аппаратов, необходимо определить глубину
кармана у четырех стенок каждого зуба: медиально-ап-
роксимальной, вестибулярной, дистально-апроксималь-
ной и оральной.

Глубину кармана измеряют при помощи специального
зонда со шкалой или стоматологического углового зонда,
на рабочую часть которого надо нанести миллиметровые
деления. С апроксимальных сторон глубина и ширина
периодонтального кармана может быть определена по
рентгеновскому снимку. Для более точных измерений и
установления степени атрофии с вестибулярной и ораль-
ной сторон хорошие результаты дают введение тонких ме-
таллических пластин или штифтов и последующее полу-
чение рентгеновского снимка. Зонд или штифт вводятся в
карман без усилий; при этом больной не должен ощущать
боли.

Для записи данных о глубине патологического карма-
на В. Ю. Курляндский предложил одонтопародонтограм-
му (рис. 18). В графы этой схемы-чертежа вносят резуль-
ты измерений каждого зуба (наибольшая глубина кар-
мана без указания стороны, где локализованы большие
изменения). К глубине кармана прибавляют величину об-
нажения корней зубов («видимая атрофия»). В. Ю. Кур-
ляндский различает четыре степени атрофии, соответст-
Дата ----------

5.75		5.5	<7'5)		6.2	<n-5>

Более % 0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	17,45  сл
3/<- 0.75	0,5	0,75	0.75		0,45	0,4	0,25	0,3	0,3	0,25	0.4	0,45	0,45	0,75	0.75	0.5	
V2~ 0.5%	(...)	('s>	(...)	0,9 '		0,75	0.5	0,6	0,6	0.5	0.75	(ОЛИ	0,9				
‘/4-0,25%	1.5	2,25	2,25	1.3	(...)	(...)	(o,75y	fo.9>	/О.Э\	(o,75\	(l.lj	1.3	(u)	2,25	2,25	1.5	
N	2,0	3,0	3,0	1.75	1,75	1.5	1.0	1,25	1,25	1.0	1.5	1.75	1.75	3,0	3,0	2.0	
																	
	8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8	
																	
N	2,0	3,0	3.0	1,75	1,75	1.5	1.0	1.0	1.0	1.0	1.5	1.75	1.75	3,0	3.0	3.0	05  05  30,0
‘4 -0,25%	1.5	2,25	2,25	1.3	1.3	0	0,75	0,75	0.75	0.75		Л.з)	1.3	2,25		(u)	
‘/2-0,5	1.0	1.5	1.5		{0,9}	0,75	(°'5>	(o,5^	V’5/	Co,0	0,75	0,9	v9/	0	1.5	1.0	
3/4-0,75	0.5			41.45	0,45	0.4	0,25	0,25	0,25	0.25	0,4	0,45	0,45	0,75	0.75	0,5	
Более % 0	0		<4	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	

2,25	'n's>	4,2	'7,u'  Заключение: План лечения 8 7 6 54321	1 2 3 45678	7,45 v •01 Подпись врача 	.
Степень атрофии	Степень гтрофии

Сумма	Сумма

Заключение:

План лечения 87654321 12345678

Подпись врача -------------------

Рис. 18. Одонтопародонтограмма по Курляндскому.

I — при генерализованном пародонтозе; П — прн очаговом пародонтозе.
венно которым определяет функциональную ценность
зубов.

Степень атрофии пародонта и функциональная цен-
ность зубов лежат в основе выбора метода лечения паро-
донтоза. Пародонтограмма приобретает особое значе-
ние при повторных обследованиях, позволяя путем сопо-
ставлений судить о динамике процесса и результатах ле-
чения.

Деструктивные процессы в костной ткани челюстей.
При заболеваниях пародонта наступают изменения во
всех тканях, а также в сосудисто-нервном аппарате. Осо-
бенно отчетливо эти изменения прослеживаются в кост-
ной ткани; деструктивные процессы в ней являются одним
из основных симптомов заболевания.

Возникновение этого симптома вызвано: 1) местным
проявлением нарушения сосудисто-нервных регуляций,
особенно патологическими изменениями в сосудах паро-
донта, приводящими к значительным нарушениям мета-
болизма тканей; 2) нарушениями в самой зубочелюстной
системе, ведущими к изменению условий функционирова-
ния тканей пародонта. Степень выраженности этого сим-
птома обусловливается многими причинами — тяжестью
нарушений обменных процессов в организме и в самой
зубочелюстной системе, структурными особенностями зу-
бочелюстных сегментов, действием местных экзогенных
факторов. Локализация деструктивных процессов в тка-
нях пародонта и его костном остове является в настоя-
щее время специфическим симптомом, позволяющим диф-
ференцировать генерализованный пародонтоз и очаговый
пародонтоз.

Для выявления степени изменения и характера забо-
левания необходимо обследовать каждый зубочелюстной
сегмент клинически для выявления патологического пе-
риодонтального кармана и рентгенологически для изуче-
ния происходящих в костной ткани изменений (рис. 19).
Рекомендации о получении рентгеновских снимков только
с отдельных участков челюсти следует признать несосто-
ятельными, так как избирательное исследование не поз-
воляет получить истинное представление о процессе и
провести дифференциальную диагностику между генера-
лизованной и очаговой формой пародонтоза.

Рентгенологические признаки пародонтоза находятся
в прямой зависимости от стадии и формы процесса. На
ранних стадиях воспалительно-дистрофической формы
Рис. 19. Дистрофическая перестройка костной ткани челюстей (рент-
генограмма).

1, 2 — при генерализованном пародонтозе: 3—при очаговом пародонтозе.

определяются нарушение кортикальной пластинки гребня
межальвеолярных перегородок и появление в последних
очагов остеопороза. Развившаяся стадия характеризует-
ся нарушением целостности кортикальной пластинки сте-
нок лунок зубов, дальнейшим рассасыванием гребней
межальвеолярных отростков, увеличением очагов остео-
пороза, истончением и исчезновением костных балочек,
расширением костномозговых пространств и периодон-
тальной щели. При резких воспалительных процессах и
значительной подвижности зубов полностью исчезает
кортикальная пластинка, в очаге деструкции отмечается
смазанность всего рисунка губчатого вещества. В боль-
шинстве случаев определяется неравномерное поражение
костной ткани альвеолярного отростка, что совпадает с
клиническим проявлением воспалительных процессов.
Как правило, убыль костной ткани наиболее велика в зу-
бах, находящихся в окклюзионной травматической ситу-
ации.

На рентгенограммах определяется убыль межзубных
перегородок трех видов: горизонтальная, вертикальная и
смешанная. При горизонтальной форме рентгенологиче-
ски выявляется уменьшение вертикальных размеров сте-
нок лунок. Хотя убыль костной ткани происходит по все-
му краю стенок лунок зубов, исчезновение костной ткани
с вестибулярной и язычной сторон (где чаще всего сте-
пень убыли больше) рентгенологически может быть не
установлено из-за более плотной тени тканей корня. Вер-
тикальная форма характеризуется деструкцией стенок
альвеол, идущей вдоль корня зуба (треугольное расшире-
ние периодонтальной щели с последующим образованием
периодонтальных карманов большей или меньшей глуби-
ны). Подчас расширение периодонтальной щели с пол-
ным исчезновением контура внутренней компактной плас-
тинки простирается вдоль всего корня, включая верхуш-
ку зуба. При затихании воспалительного процесса появ-
ляются участки с утолщенными костными балочками,
участки остеосклероза (особенно по краю резорбирован-
ных стенок лунок зубов), мелкопетлистого рисунка губ-
чатого вещества.

При дистрофической форме, как указывают Н. А. Ра-
бухина и Э. И Жибицкая (1967), костная ткань характе-
ризуется склеротическими изменениями на фоне общей
убыли межальвеолярных перегородок.

Лучшими методами рентгенологического исследова-
ния являются прицельная внутриротовая рентгенография
и ортопантомография.

Панорамная рентгенография, давая общее представ-
ление о характере процесса, несколько искажает рентге-
нологическую характеристику, особенно в области клы-
ков и премоляров верхней челюсти и наклоненных вторых
моляров нижней челюсти.
Вторичные деформации зубных рядов. К. вторичным
деформациям относят смещение зубов в вестибулярную
или оральную сторону, в вертикальном направлении, на-
ложение зуба друг на друга, повороты, появление проме-
жутков между зубами. При удалении зубов могут наблю-
даться наклоны зубов и промежутки между зубами.

Перечисленные вторичные деформации возникают
при всех формах пародонтоза под влиянием функциона-
льных сил жевательного давления, воспринимаемых ос-
лабленным опорным аппаратом зубов, и смещение проис
ходит именно в направлении наибольшего действия силы.
Изменение положения зуба усугубляет дистрофические
процессы из-за концентрации давления на стенки альве-
олы. Симптом вторичных деформаций является показани
ем к ортодонтическому этапу лечения.

Электровозбудимость пульпы. Изменение электровоз-
будимости пульпы зубов свидетельствует о поражении
сосудисто-нервного пучка. Деструктивные процессы, как
показали исследования Т. А. Фроловой (1975), захваты-
вают одонтобласты, сосуды и нервные волокна, в пульпе
накапливаются токсичные продукты и клеточный детрит.
Мы поддерживаем мнение о то.м, что при второй и третьей
степенях атрофии, особенно при резких воспалительных
явлениях, депульпирование имеет морфологическое обос-
нование. При этом следует учесть, что токсины пульпы
проникают в пародонт и поддерживают или даже обост-
ряют течение процесса. Не исключена возможность сен-
сибилизации организма продуктами белкового распада.
Вопрос о депульпации зубов должен быть решен до изго-
товления несъемных шинирующих аппаратов.

При начальных изменениях в пародонте в ряде слу-
чаев отмечается повышение электровозбудимости пульпы
до 1—1,5 мкА. В дальнейшем наблюдается ее снижение
до 15—20 мкА, а при значительных воспалительных и ат-
рофических процессах она достигает 30—40 мкА.

При заболеваниях пародонта отмечается ряд общеиз-
вестных симптомов, таких, как гноетечение из патологиче-
ских карманов, отложение зубного над- и поддесневого ка-
мня, изменение pH слюны. Клиновидные дефекты при ге-
нерализованном пародонтозе встречаются часто (до 75%,
по С. Д. Шейнину) и отсутствуют при сходных формах па-
родонтоза (очаговый пародонтоз). Для диагностики ран-
них форм заболеваний могут сложить показатели выведе-
ния оксипролина с мочой, уровень лимонной кислоты в
сыворотке крови, содержание в ней гликопротеидов и пе-
рераспределение их фракций. Т. В. Никитина (1975) по-
казала, что у лиц, страдающих пародонтозом, достоверно
повышено содержание лимонной кислоты в сыворотке
крови и усилено выделение оксипролина с мочой, особен-
но в начальной стадии заболевания. Эти данные совпа-
дают с данными Н. И. Деревянченко (1974), установив-
шего в эксперименте, что содержание оксипролина как в
зоне повышенной нагрузки, так и в нефункционирующих
звеньях зубочелюстной системы неуклонно снижается.
Исходя из этого, можно говорить, что при разных формах
пародонтоза наступают изменения метаболизма коллаге-
на и минерального обмена, изменения коллагенобразова-
тельной функции кости.

Для уточнения диагноза, установления индивидуаль-
ных особенностей течения заболевания, выяснения процес-
са развития болезни и влияния местных факторов на
его течение и, наконец, для выбора метода лечения необ-
ходимо определить: 1) вид прикуса; 2) окклюзионные кон-
такты в центральной, передних, боковых (правых и ле-
вых) окклюзиях; 3) сохранность зубных рядов; 4) углы
наклона зубов к вертикальной плоскости; 5) взаимоотно-
шение окклюзионной высоты и высоты нижнего отдела
лица в состоянии физиологического покоя нижней челюс-
ти. Обследование необходимо начинать с детального оп-
роса больного.

Опрос позволяет врачу изучить жалобы, установить
время возникновения субъективных ощущений и их раз-
витие, влияние различных моментов на их течение (вклю-
чая и предшествующее лечение), перенесенные ранее за-
болевания, а также влияние факторов внешней среды на
организм исследуемого. Особою выяснения требуют те
факторы, которые могли неблагоприятно воздействовать
на организм в целом и на зубочелюстную систему в част-
ности. Анамнестические данные и субъективные симпто-
мы (жалобы) при внимательном их изучении позволяют
установить первые (различной степени достоверности)
координаты заболевания, на основе которых можно целе-
направленно проводить дальнейшее исследование.

К сожалению, анамнезу в ортопедической стоматоло-
гии придают весьма малое значение, а субъективные сим-
птомы (жалобы) сводятся к «отсутствию зубов», «затру
дненному разжевыванию пищи», «эстетическому дефек-
ту», «подвижности зубов и кровоточивости десен». В то
же время на основе анамнеза можно установить с извест-
ной степенью достоверности происхождение и динамику
развития отдельных симптомов поражения зубочелюстной
системы, получить Первые данные о клинической картине
и выявить этиологию заболевания.

Очень важно установить, что является причиной уда-
ления зубов: кариозный процесс и его осложнения или
подвижность зубов? Это заставляет врача в первом слу-
чае вести исследование, направленное на изучение пос-
ледствий удаления, во втором — выяснять, в результате
чего появилась подвижность зуба, как отразилось его
удаление на состоянии оставшихся зубов.

В повседневной практике потерю зубов редко связы-
вают с характером тех изменений, которые происходят в
зубочелюстной системе. Между тем удаление зуба часто
является пусковым моментом в развитии заболеваний зу-
бочелюстной системы. Наблюдения за больными с незна-
чительными дефектами зубных рядов (удален нижний
первый моляр) при ортогнатическом виде прикуса и от-
сутствии сопутствующих заболеваний показали, что со
временем в зубочелюстной системе возникают весьма тя-
желые патологические состояния — феномен Годона —
Попова, очаговый пародонтоз, патологическая стирае-
мость и т. д. В одних случаях патологическое состояние
развивается быстро и протекает весьма остро, в других
при однотипной анатомической ситуации и совпадении
по времени периода удаления никаких субъективных сим-
птомов и патологических явлений не отмечается. Оче-
видно, большое значение имеют компенсаторные возмож-
ности организма и его общее состояние. Отсутствие в те-
чение длительного периода субъективных и объективных
симптомов при частичной вторичной адентии говорит о
высоких компенсаторных возможностях организма.

При внимательном расспросе удается установить, что
после удаления того или иного зуба отмечаются появле-
ние промежутков между зубами, те или иные повороты
зубов, подвижность или болезненность группы зубов, да-
же находящихся в отдалении от того участка, где были
удалены зубы. Такие сведения заставляют думать о пере-
стройке в зубочелюстной системе, вызванной генерализо-
ванным пародонтозом, удалением зубов или заболевани-
ем других органов. В ряде случаев можно выяснить, что
ухудшение состояния зубочелюстной системы наступило
в период или тотчас после общего заболевания. Удаление
же зубов у людей с такими сопутствующими заболевани-
ями, как диабет, язвенная болезнь, ревматизм, атеро-
склероз, заболевание печени, ведет к более быстрому раз-
витию или усугублению уже имеющегося заболевания
пародонта.

На основании анамнеза и субъективных симптомов
врач приходит к определенным предположениям о ха-
рактере заболевания (острое воспаление, хроническое те-
чение и т. д.), его локализации и в некоторых случаях
может предположить ту или иную форму заболевания,
этиологический момент. Вполне естественно, что на этом
этапе врач оперирует несколькими предположениями.
Диагностические рабочие гипотезы способствуют целе-
направленному проведению исследования и получению
наиболее исчерпывающих данных. В процессе объектив-
ного исследования необходимо уточнить все возникшие
предположения.

Первоначальные предположения могут претерпевать
значительные изменения и даже полностью быть отверг-
нуты. Постепенно врач переходит к новым, более досто-
верным предположениям, так как располагает уже боль-
шим числом фактов. Это говорит о том, что анамнез и
субъективные симптомы не дают права определить ту
или иную форму заболевания.

Необходимо провести детальное объективное исследо-
вание больного. На данном этапе, с нашей точки зрения,
должны быть обследованы все органы,
входящие в зубочелюстную систему. Наи-
более полное установление объективных симптомов, де-
тальное изучение клинической картины заболевания —
одна из основных целей на этом этапе. Даже располагая
на основании анамнеза предварительным умозаключени-
ем о поражении того или иного органа, надо не только
проверить это предположение, но и убедиться в том, что
другие органы не вовлечены в данный процесс и не име-
ется сопутствующего заболевания.

Например, единственная жалоба больного на отсутст-
вие на протяжении 5—6 лет жевательных зубов, поте-
рянных вследствие кариозного процесса, может привести
к предварительному предположению о наличии только
частичной вторичной адентии. При объективном исследо-
вании врач, помимо потери зубов, может установить атро-
фические процессы пародонта у группы зубов, снижение
высоты нижнего отдела лица, феномен Попова — Годона.
Отсюда ясно, что характер патологического процесса и
лечение совершенно иные, чем в случае частичной вто-
ричной адентии.

Кроме того, патологические процессы часто сочетают-
ся. Вследствие этого клиника приобретает сложный ха-
рактер, при котором субъективные симптомы заболева-
ния, протекающего наиболее остро, доминируют в рас-
сказе больного. Например, при генерализованном паро-
донтозе, осложненном частичной вторичной адентией в
области жевательных зубов и снижением окклюзионной
высоты, в патологический процесс могут быть вовлечены
височно-челюстной сустав и прилегающий сосудисто-нер-
вный пучок. При этом появляются чувство жжения в
языке, боль и хруст в суставе и ряд других симптомов
(синдром Костена), которые в субъективных ощущениях
будут превалировать над восприятием подвижности зу-
бов, зуда и кровоточивости десен. Если в результате кли-
нического обследования получены данные, подтверждаю-
щие жалобы больного, и выявлены симптомы поражения
других органов, то можно предполагать основное заболе-
вание и его осложнения или сопутствующее заболевание.

Выявленные при клиническом обследовании новые
симптомы — воспаление, гноетечение, кровоточивость, па-
тологическая подвижность всех или части зубов, вторич-
ные деформации, дистрофические процессы в костной
ткани, клиновидные дефекты и т. д. — еще больше при-
ближают врача к пониманию происходящих процессов и
раскрытию нозологических форм заболевания.

Установление того или иного симптома (атрофия сте-
нок лунок, подвижность зубов, стираемость твердых тка-
ней, тремы, снижение высоты нижнего отдела лица и
т. д.) еще не говорит о форме поражения зубочелюстной
системы. Врач определяет заболевание на основании
кроющихся за этим симптомом морфологических измене-
ний и функциональных нарушений в органе. Каждому
симптому — субъективному (жалоба) или объективно-
му— соответствуют определенные функциональные и
морфологические изменения в органе и системе ор-
ганов.

На этапе установления морфологического диагноза
врач в логическом мышлении от выявления симптомов пе-
реходит к представлению о морфологических изменениях,
лежащих в основе болезненного процесса. При этом надо
учесть, что морфологические особенности строения орга-
на и все его составляющие элементы обусловливают
функцию. Изменение морфологической структуры под
влиянием этиологических факторов неизбежно ведет к на-
рушению функции. Изучение изменения формы, а в дан-
ном случае морфологического строения в широком пони-
мании, т. е. анатомического и клеточного строения орга-
нов и тканей, их биохимической организации, позволяет
сделать вывод’о функциональных нарушениях в органе.

Учитывая специфику различных патологических изме-
нений на различных структурных уровнях организма, ме-
дицина разрабатывает морфологию болезней и выделяет
нозологические формы. Морфологический диагноз тре-
бует установления внутренней связи и взаимообусловлен-
ности функций всех структурных, единиц системы. В ра-
ботах В. Ю. Курляндского, а также в исследованиях, вы-
полненных под его руководством, показано, что при нару-
шении морфологии зубочелюстной системы (например,
удаление зубов) сохраненная функция других органов,
входящих в эту систему (мышцы, оставшиеся зубы), ве-
дет к развитию патологического процесса, в который во-
влекаются костная ткань, височно-челюстной сустав,
нарушается деятельность сосудистого и нервно-рецептор-
ного аппарата. При экспериментальных исследованиях с
применением радиоактивных изотопов установлено нару-
шение обменных процессов костной ткани независимо от
участка нарушения морфологической структуры (удален-
ного зуба). Нарушение обменных процессов предшеству-
ет клиническому проявлению заболевания (В. Ю. Мили-
кевич, 1964; Н. И. Деревянченко, 1975) Эти исследования
убеждают в том, что изменения целостности зубочелюст-
ной системы ведут в первую очередь к биохимическим
сдвигам, которые отражаются на внутриклеточных струк-
турах, на изменении физических констант, а при нарас-
тании этих процессов проявляются морфологическими на-
рушениями в органах, входящих в эту систему. Отсюда
ясно, что многие клинические симптомы поражения зубо-
челюстной системы являются проявлением значительных
морфологических изменений в органах.

Тщательный анализ данных объективного исследова-
ния способствует выявлению морфологических и функци-
ональных нарушений, которые наблюдаются у больного,
и позволяет сравнить эти нарушения с уже известными и
описанными заболеваниями. Сопоставление, проводимое
с учетом всех субъективных и объективных симптомов,
позволяет определить ту или иную нозологическую форму
поражения зубочелюстной системы. На данном этапе
исследования врач, идя индуктивным путем от знания
симптомов и их морфологического и функционального со-
держания к сопоставлению их с известными картинами
заболеваний, описанными в учебниках и руководствах,
рассуждает следующим образом. Если у больного отме-
чаются симптомы «а», «б», «в», «г» (подвижность, атро-
фия, тремы, гингивит и т. д.), а в клинической картине
какого-либо заболевания «П» имеются симптомы «а», «б»,
«в», «г», то у больного заболевание «П». Однако досто-
верным такое умозаключение признать нельзя, ибо одни
и те же симптомы или группы их могут наблюдаться при
различных заболеваниях. Например, перечисленные сим-
птомы свойственны как генерализованному,так и очаго-
вому пародонтозу. Умозаключение будет более достовер-
ным лишь в том случае, если установлены симптомы, спе-
цифичные лишь для данного заболевания. В нашем при-
мере, если обнаружено локальное распространение
данных симптомов, то можно сделать вывод, что у боль-
ного имеется очаговый пародонтоз.

Но нам известно, что симптомы «а», «б», «в», «г» при
их локальном распределении свойственны такому забо-
леванию, как диффузная форма эозинофильной грануле-
мы в начальном периоде. Однако для этого заболевания
специфичны симптом стойких болей и зуда, атрофия меж-
зубных сосочков и поражение костной ткани тела челю-
сти, костей черепа и своеобразие патологоанатомической
картины. В данном случае наличие этих симптомов в комп-
лексе с симптомами «а», «б», «в», «г» будет свидетельст-
вовать об эозинофильной гранулеме, а отсутствие — об
очаговом пародонтозе. Таким образом, при установлении
нозологической формы заболевания приходится прово-
дить дифференциальную диагностику и применять не
только индуктивный, но и дедуктивный метод.

Раскрытием нозологической формы заболевания ди-
агностический процесс не заканчивается. Посколь-
ку болезнь протекает в организме и связана со всей
его специфической деятельностью, необходимо знать кон-
кретные особенности течения патологического процесса у
данного больного. Каждому врачу известно, что нет бо-
лезней, которые у всех людей протекали бы стереотипно.
Следует вскрыть конкретную взаимозависимость симпто-
мов и всего симптомокомплекса данного заболевания, оп-
ределить причину их возникновения и развития, выяснить
ход развития заболевания у данного больного, проследив
всю картину развития болезни от начального момента до
настоящего времени. Иначе говоря, чтобы понять особен-
ности клинического течения заболевания, нужно изучить
и особенности его патогенетического в данном случае.
К установлению патогенного диагноза врач подготовлен
всем ходом предварительных исследований — от анамне-
за до определения нозологических форм заболевания.

Несомненно, что на данном этапе необходимо учесть и
наличие так называемых сопутствующих заболеваний. На
том или ином этапе развития болезни «сопутствующее» на
данный момент заболевание может играть главную роль,
т. е. станет основным, а диагностируемое ортопедом забо-
левание— сопутствующим осложнением основного забо-
левания. Например, при диабете, ревматизме, болезни
Иценко — Кушинга, болезнях печени, поражении сосудис-
той системы возникают осложнения со стороны зубоче-
люстной системы. Отсюда ясно прослеживается патоге-
нез развития этих осложнений. Наслоение поражений
самой зубочелюстной системы обусловливает более тяже-
лое течение процесса.

При установлении патогенетического диагноза необхо-
димо проследить развитие заболевания от выявления эти-
ологического момента и оценки состояния организма в
начальный период до клинической картины в момент об-
следования.

Например, при патологической стертости жеватель-
ных зубов этот процесс прослеживается следующим об-
разом. В результате недостаточности твердых тканей же-
вательных зубов, развившейся вследствие наследственной
отягощенности или перенесенного заболевания в период
кальцификации зачатков зубов, под влиянием функции
происходит стирание твердых тканей. Оно ведет к повы-
шенной нагрузке на группу фронтальных зубов в цент-
ральной окклюзии. Вследствие неравномерной нагрузки в
пародонте последних развиваются деструктивные про-
цессы, сопровождающиеся перемещением зубов и воспа-
лительными явлениями. Перемещение фронтальных зу-
бов вызывает нарушение режуще-бугоркового контакта,
чем и обусловливается снижение высоты нижнего отдела
лица. Одновременно появление трем ведет к дополнитель-
ной травме десневого сосочка (при попадании пищи), а
снижение высоты нижнего отдела лица — к повышению
нагрузки на группу жевательных зубов, изменению соот-
ношений элементов височно-челюстного сустава. Эти из-
менения в суставе могут проявиться как осложнения и
сопровождаться своим симптомокомплексом (боли при
жевании, головная боль, хруст в суставах, жжение язы-
ка, снижение вкусовой чувствительности и слуха). Диаг-
ноз в данном случае будет следующий: патологическая
стертость, осложненная очаговым пародонтозом в облас-
ти фронтальных зубов, снижением высоты нижнего отдела
лица и синдромом Костена. Из приведенного в виде очень
краткой схемы примера видно, что на данном этапе раз-
витие заболевания прослеживается как сложная цепь
причинно-следственных связей. Естественно, что у друго-
го индивидуума при стертости жевательных зубов может
развиться патологический процесс не в пародонте, а в
твердых тканях фронтальных зубов, и в этом случае па-
тогенетический диагноз будет хотя и весьма близкий, но
уже другой.

Безусловно, на этой стадии развития диагностики мы
близки к познанию сущности патологического процесса,
но наши знания еще не являются абсолютными. С разви-
тием медицины и ортопедической стоматологии они бу-
дут углубляться и расширяться, приближая нас к позна-
нию объективной истины.

Глава III

ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

Предполагаемая полиэтиологичность воспалительно-дис-
трофических процессов пародонта, отсутствие выявлен-
ных причин развития генерализованного пародонтоза не
позволяют в настоящее время применить этиотропное ле-
чение. В основном лечение направлено на патогенетиче-
ские звенья болезни. В то же время представление о при-
чинах развития очагового пародонтоза (травматические
узлы) дает возможность направить усилия на устранение
действия этиологического фактора и возникших ослож-
нений.

Разработаны рекомендации по комплексному лечению
заболеваний пародонта с применением терапевтических,
физиотерапевтических, хирургических и ортопедических
методов. Они предусматривают проведение: 1) местного
лечения с целью: а) ликвидации местных экзогенных фак-
торов, вызвавших и поддерживающих воспалительный
процесс, и осложнений этого процесса, б) воздействия на
воспалительный процесс; в) стимуляции и активизации
сосудов пародонта; 2) общего лечения (стимуляции ре-
активности организма, противовоспалительная и десин-
сибилизирующая терапия, общеукрепляющее лечение)
(А. И. Рыбаков, Т. В. Никитина, 1975).

В рамках задачи данной книги мы не считаем возмож-
ным более подробно описывать методы терапевтического,
хирургического и физиотерапевтического лечения болез-
ней пародонта, так как эти вопросы детально изложены
в статьях, методических письмах и в ряде монографий.
Остановимся на методах лечения болезней пародонта ор-
топедическим путем, на значении ортопедических вмеша-
тельств и комплексном лечении.

Нет сомнения, что ортопедические методы должны
быть включены в комплексное лечение болезней пародон-
та, но важнее понять, что без ортопедического лечения не-
возможно ликвидировать множество экзогенных факто-
ров, которые подчас при развившейся болезни фактиче-
ски становятся ведущим звеном в патогенезе, а при оча-
говом пародонтозе являются и этиологическим моментом.
Возникшее воспаление обусловливает изменение кровото-
ка краевого пародонта, что вызывает нарушение мета-
болизма тканей. Эти взаимозависимые процессы в свою
очередь не только ведут к изменению слизистой оболоч-
ки десны, но и захватывают пришеечную область паро-
донта, а также костную ткань. Последняя чаще всего ре-
агирует на такие изменения явлениями остеопороза, а в
дальнейшем атрофией. К этому необходимо добавить, что
функция жевания на фоне воспалительных явлений ухуд-
шает состояние кровоснабжения тканей. Ее разрушающее
действие тем значительнее, чем более выражены воспа-
лительные явления и атрофия костной ткани. Следова-
тельно, отдельные звенья складываются в единую цепь:
воспаление — кровоснабжение — атрофия — функция же-
вания. Терапевтическое воздействие только на одно зве-
но не позволит справиться со всем патогенетическим ме-
ханизмом. Необходим комплекс одновременно применяе-
мых средств, позволяющих снять воспалительные явления,
улучшить кровообращение, устранить побочное, а подчас
и ведущее на данном этапе разрушающее действие функ-
ции и остановить дистрофический процесс. Устранить раз-
рушающее действие функции можно только путем орто-
педического вмешательства. Естественно, этот схемати-
зированный пример не раскрывает всего патогенетическо-
го механизма воспалительно-дистрофических процессов
пародонта, но позволяет проиллюстрировать необходи-
мость комплексной терапии болезней пародонта. Говоря
о комплексном лечении, мы имеем в виду, что ортопеди-
ческие методы должны применяться одновременно с дру-
гими мероприятиями.

Для лечения болезней пародонта в ортопедической
стоматологии разработаны специальные методы, которые
можно разделить на четыре основые группы: 1) вре-
менное шинирование; 2) ортопедическое лечение; 3) не-
посредственное протезирование и шинирование; 4) посто-
янное шинирование

Временное шинирование
при заболеваниях пародонта

Временное шинирование показано в развив-
шейся стадии воспалительно-дистрофической формы ге-
нерализованного и очагового пародонтоза, особенно при
неравномерном течении процесса и подвижности зубов
различной степени. Временные шины применяют в те-
чение всего периода комплексного лечения до момента
наложения постоянного шинирующего аппарата.

На первом этапе лечения временное шинирование иг-
рает ведущую роль, так как позволяет снять с тканей па-
родонта травмирующий фактор функции жевания и вред-
ное действие большой подвижности зубов. Без устранения
травмирующих факторов и создания покоя пораженным
тканям пародонта при патогенетической ц симптоматиче-
ской терапии принципиально невозможно получить на-
дежные результаты. Наконец, временное шинирование
позволяет правильно решить вопрос о сохранении или
удалении подвижных зубов.

Степень воспалительного и дистрофического процесса
в пародонте и степень подвижности зубов являются, по-
жалуй, основными критериями при определении показа-
ний к сохранению или удалению зубов при заболеваниях
пародонта. В поликлинической практике фактору под-
вижности зубов (с учетом степени атрофии) отводится
основное место. По нашим наблюдениям, степень подвиж-
пости зуба зависит от степени воспалительных явлений и
фактора перегрузки. Снятие воспалительных процессов
ведет к значительному уменьшению степени подвижности
зубов. Отсюда можно сделать вывод, что степень под-
вижности при воспалительных явлениях и травматиче-
ской перегрузке не является показанием к удалению
зубов до тех пор, пока эти явления не будут сняты. Пока-
занием к удалению зуба может быть лишь один крите-
рий — степень сохранности резервных сил пародонта, ко-
торая определяется по степени убыли костной ткани и
величине периодонтального кармана. При атрофии пер-
вой и второй степени и при подвижности зубов даже тре-
тьей степени решение вопроса об удалении этих зубов
должно быть отложено до выяснения изменений в степе-
ни подвижности после снятия воспалительных явлений и
перегрузки. Этого можно достигнуть лишь путем времен-
ного шинирования с одновременным применением лекар-
ственной терапии и хирургических методов лечения.
Комплексная терапия с применением временного шини-
рования позволяет перейти на рациональный вид посто-
янного шинирования.

Временные шины должны соответствовать следующим
требованиям: 1) надежно фиксировать все зубы, легко на-
кладываться и сниматься с зубных рядов; 2) равномерно
перераспределять жевательное давление на опорные зу-
бы и замещать дефект зубных рядов; 3) при фиксации на
зубных рядах не препятствовать лекарственной терапии
и хирургическому лечению, 4) не травмировать слизис-
тую оболочку десны; 5) отличаться простотой изготов-
ления.

При генерализованном пародонтозе в шину включают
все зубы, обеспечивая тем самым стабилизацию по дуге.
При очаговом пародонтозе протяженность шины обуслов-
лена локализацией поражения и взаимоотношением его
с зубами, у которых пародонт не поражен: шина обяза-
тельно должна включать в блок зубы с непораженным
пародонтом.

Временные шины мсгут быть изготовлены из пласт-
массы или металла. Наш клинический опыт позволяет
рекомендовать применение капп из пластмассы. Они име-
ют ряд преимуществ перед металлическими: являются
несъемными, надежно обеспечивают шинирование, сни-
мая тем самым перегрузку как от вертикальных, так и от
горизонтальных сил жевательного давления и, что не
менее важно на фоне снятия травматической ситуации,
позволяют использовать хирургические, терапевтические
и физиотерапевтические методы лечения. Каппы из пласт-
массы просты в изготовлении. Шины-каппы из металла не
могут быть фиксированы даже временно, так как при их
применении нельзя проводить физиотерапевтические про-
цедуры, в частности такие эффективные, как лекарствен-
ный электрофорез.

Для изготовления капповой шины из пластмассы по
Курляндскому делают слепки с челюстей и фиксируют
соотношение челюстей в состоянии физиологического по-
коя при изготовлении шин на верхнюю и нижиюю че-
люсть. Если шину готовят на один из зубных рядов, то
повышение центральной окклюзии осуществляют в пре-
делах 2 мм. Увеличение высоты центрального соотноше-
ния неизбежно при изготовлении временных капповых
шин из пластмассы. Как показали наши клинические на-
блюдения, повышение, проведенное в пределах разницы
между состоянием центральной окклюзии и физиологиче-
ского покоя (2—4 мм), не вызывает никаких осложнений
со стороны мышечной системы и височно-челюстного су-
става.

Для определения границы шины и упрощения ее при-
пасовки при наложении на зубной ряд предварительно
размечают модели в параллелометре — определяют об-
щую экваторную линию. Полученную линию обводят
простым карандашом, очерчивая тем самым границу ши-
ны. Затем модели фиксируют в окклюдаторе и приступа-
ют к изготовлению восковой композиции шины. На одну
из моделей укладывают размягченную полоску воска
толщиной 1,2 мм, плотно обжимают и срезают по общей
экваторной линии (рекомендуется использовать восковые
пластинки, предназначенные для бюгельных работ, после-
довательно наслаивая их одну на другую). Если рельеф
жевательной поверхности не получился четким, то этот
участок воска разогревают и вновь обжимают по модели.
Необходима тщательная моделировка жевательных по-
поверхностей и режущего края. Важно, чтобы между смо-
делированной поверхностью восковой композиции и анта-
гонирующей моделью на всем протяжении оставался
равномерный промежуток.

Если в зубном ряду имеется включенный дефект, то
этот участок моделируют, как тело мостовидного проте-
за, если же дефект ограничивает протяженность зубного
ряда, то временную шину в области отсутствующих зу-
бов выполняют по типу седловидной части съемного про-
теза. В этом случае каппа с оральной и вестибулярной
стороны должна быть утолщена. После этого окклюзион-
ную поверхность смоделированной шины покрывают сло-
ем вазелина, обжимают воском зубы антагонирующей
модели и, пока воск не затвердел, смыкают окклюдатор.

Если необходимо, то проводят дополнительную моде-
лировку жевательной поверхности и режущего края и по
известной методике переводят восковую композицию на
пластмассу, по цвету соответствующую зубам пациента.
Припасовка каппы не занимает много времени, так как
предварительно границы каппы были определены путем
параллелометрии. Уточнить прилегание каппы к зубам
можно при помощи самотвердеющей пластмассы, про-
водя частичную или полную ее перебазировку.

После этого врач приступает к уточнению окклюзион-
ных контактов при всех движениях нижней челюсти: кап-
па не должна создавать концентрацию жевательного дав-
ления ни на одном из участков зубного ряда. Кроме того,
важным требованием к каппам является создание релье-
фа жевательной поверхности (выраженность фиссур и
бугров). Плоская жевательная поверхность каппы ухуд-
шает процесс дробления пищи, увеличивает жевательное
давление на пародонт и удлиняет срок привыкания к
каппе.

Временную шину-каппу фиксируют на зубные ряды
при помощи репина, дентола М или дентина. Временную
шину не фиксируют лишь в том случае, если она сочета-
ется со съемной седловидной частью пластинчатого про-
теза.

В тех случаях, когда по клиническим показаниям не-
желательно завышение окклюзионной высоты, мы пред-
лагаем пользоваться разработанным нами методом вре-
менного шинирования зубов с применением многозвенной
шины из пластмассы (рис. 20) и медицинского клея циа-
нокрил марки МК-2. Склеивание производят следующим
образом.

На гипсовых моделях с оральной сторсиы на границе
от режущего края или перехода жевательной поверхнос-
ти в оральную до линии экватора зуба (границы будущей
шины очерчивают карандашом) равномерным слоем тол-
щиной 2—2,5 мм распределяют самотвердеющую пласт-
массу (акрилоксид, норакрил). При этом жевательную по-
верхность и режущий край покрывают тонким слоем
(0,3—0,4 мм) пластмассы без перевода ее на вестибу-
лярную поверхность. При наличии трем и дефектов зуб-
ного ряда небольшой протяженности в эти участки также
вводят пластмассу.

Шина такой конструкции может быть изготовлена и
лабораторным путем. В этом случае жевательную поверх-
ность и режущие края зубов при моделировке покрывают
пластинкой бюгельного воска толщиной 0,2—0,3 мм. Пос-
ле отверждения пластмассы оральную поверхность ши-
ны тщательно обрабатывают и полируют. Шину снимают
с модели и припасовывают в полости рта (при необходи-
мости степень прилегания ее к зубам может быть уточне-
на при помощи той же пластмассы). Зубы обрабатывают
спиртом, эфиром, на поверхность шины, прилегающей к
зубам, из ампулы наносят тонкий слой клея МК-2 и шину
при помощи тонкой полиэтиленовой пленки прижимают к
зубам (пленка необходима для предупреждения склеи-
вания пальцев врача с каппой и зубами). Полимеризация
клея обычно заканчивается через 2—3 мин. После этого
на соприкасающиеся апроксимальные поверхности до-
полнительно наносят очень тонкий слой клея, который
может быть распределен тонкой полиэтиленовой палоч-
кой. Следует помнить, что слой клея должен быть мини-
мальным, так как степень адгезии будет большая в тон-
ком слое. Данный вид шины обеспечивает надежную
стабилизацию на период медикаментозного лечения.

Больная Ж., 32 лет, обратилась в клинику Московского меди-
цинского стоматологического института с жалобами на подвижность
зубов, кровоточивость десен, запах изо рта. С 18 лет страдает диа-
бетом. В течение последних 3 лет находилась под постоянным наблю-
дением стоматолога, терапевта и эндокринолога. Во время лечения
воспалительные явления уменьшались. Удаление зубов производи-
лось при абсцедировании процесса. Ортопедические методы лечения
не применялись. Только после того как была удалена часть зубов,
во фронтальном участке верхней челюсти изготовлен съемный протез.

При осмотре: выраженность носогубных складок. Размер нижне-
го отдела лица уменьшен на 1,5 мм. Резкое воспаление слизистой
оболочки десен, тремы и диастемы (см. рис. 20). Все зубы, за исклю-
чением 7|, подвижны (третья-четвертая степень). Данные зондиро-
вания периодонтальных карманов и рентгенологического обследова-
ния совпадают и занесены в пародонтограмму:

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1/2 0	0 3/4	3/4

8765432112	3	45	6	78

1/2 1/2 0 3/4 1/2 1/2 3/4 3/4 3/4 3/4“ 1/2 б б б 3/4
Рис. 20, Временная шина-протез (конструкция автора).
1—вид шины; 2— момент нанесения клея «а шину; 3— фиксация шины; 4 —
вид шины в полости рта.

Диагноз: пародонтоз (воспалительно-дистрофическая форма),
осложненный частичной вторичной адентией. Диабет.

План лечения: I) изготовление временной шины-протеза из пласт-
массы на нижнюю челюсть; 2) депульпация 5 4 3 2 I | 1 2 3; 3) кюре-
таж под анестезией; 4) противовоспалительная терапия (трипсин,
апликация мараславина и облепиховою масла, электрофорез витами-
нов В| и С).

Временная шина протез фиксирована при помощи клея МК-2.
После этого проведен кюретаж, курс противовоспалительной терапии,
депульпированы 5 4 3 2 1 | 1 2 3. Шина-протез на период терапевти-
ческого и хирургического лечения даже при депульпации не снима-
лась с зубного ряда. После ликвидации воспалительных явлений про-
ба Шиллера — Писарева слабо положительная. Временная шина
снята. Подвижность зубов первой—второй степени. Решено перейти
на постоянный вид стабилизации — мостовидный протез. Рекомендо-
вана шина с опорными коронками иа 54321|1236и вкладкой в
7 |, 8 7| объединены интердентальной шиной. После препаровки зубов
временная шина-каппа уточнена при помощи самотвердеющей пласт-
массы и на период изготовления протеза фиксирована на клей МК-2.
После изготовления протеза временная каппа удалена, протез припа-
сован и фиксирован при помощи фосфат-цемента. Мостовидный про-
тез (см. рис. 58), обеспечивающий стабилизацию зубного ряда по ду-
ге, подвижности не имеет. Через 3 мес после фиксации постоянного
протеза проведена профилактическая терапия, электрофорез с вита-
минами В! и С, 10% раствор хлорида кальция. При наблюдении в
течение 2 лет (по данным клинического и рентгенологического об-
следования) отмечена полная стабилизация процесса.

Фирма «Erkodent» для изготовления временных капп
и колпачков разработала специальный пресс, в котором
пластмассовая пластинка вместе с моделью помещается
в специальную кювету, размягчается инфракрасными лу-
чами и под повышенным давлением обжимается по мо-
дели.

Для изготовления тонких капповых шин мы использо-
вали целлулоидные или полиакрилатные пластинки элип-
соидной формы шириной 2 см и толщиной 0,6 мм. Мо-
дель (отлитая из прочного гипса или из обычного, но уп-
рочненного кипячением в 50% растворе буры) вместе с
пластинкой пластмассы помещают на 10 мин в сушиль-
ный шкаф при температуре 90—100°С. Размягченную
пластмассу вместе с разогретой моделью вдавливают в
мольдин, размещенный в любой металлической форме.
Готовую каппу обрезают по полученным в параллело-
метре границам. Каппа может быть фиксирована на зуб-
ной ряд при помощи медицинского клея МК-2. Прозрач-
ность пластмассы и клея обеспечивает высокий космети-
ческий эффект при достаточно жесткой стабилизации.
Данную каппу можно уточнить и сделать еще более жест-
кой, произведя ее перебазировку прозрачной быстротвер-
деющей пластмассой.

При очаговом пародонтозе, помимо многозвеньевой
шины из пластмассы, применяют связывание зубов про-
волокой (Cieszynski, Kantorowicz и др.), связывание про-
волокой с последующим покрытием ее тонким слоем
пластмассы (Glickman, 1958) (рис. 21 и 22), шину Оксма-
на (1967), состоящую из двух колец, спаянных с ораль-
ным многозвеньевым кламмером. С вестибулярной сторо-
ны к кольцам припаивают металлические отростки, на ко-
торые в полости рта наслаивают вестибулярный много-
звеньевой кламмер из пластмассы.

Временное шинирование подвижных зубов проводят
проволокой из нержавеющей стали диаметром 0,2—
0,4 мм. Проволоку, согнутую пополам, фиксируют на
крайнем зубе и последовательно обводят ею все зубы по
типу восьмерки. В межзубных промежутках проволоку
скручивают, что дает возможность укрепить ее. Проволо-
ка должна быть расположена на уровне середины корон-
ковой части зуба. После связывания зубов проволоку по-
крывают слоем быстротвердеющей пластмассы толщи-
Рис. 21. Временная шина из
проволоки.

Рис. 22. Временная шина из про-
волоки, облицованная пластмассой.

Рис. 23. Временная шина из пластмассы по Novotny.

1 — вид с язычной стороны; 2 — вид с вестибулярной стороны.

ной 0,5—1 мм. Пластмассу наносят с язычной и вести-
булярной сторон так, чтобы она не доходила до десневого
края на 3—4 мм, а после отвердения отделывают и поли-
руют.

Novotny предложил шину из быстротверд,еющей
пластмассы. Для ее изготовления предварительно в меж-
зубные промежутки вводят гуттаперчевые штифты (мож-
но вдавить воск), которые изолируют межзубные сосочки
от пластмассы. Готовую к употреблению пластмассу (по-
явление тянущихся нитей) вводят с язычной стороны в
межзубные промежутки и наносят ее слоем толщиной I—
1,5 мм от режущего края до зубного бугорка. Если пласт-
масса не вышла из межзубного промежутка иа вестибу-
лярную сторону, на этот участок можно нанести дополни-
тельную порцию пластмассы. После ее отверждения уда-
ляют штифты, обрабатывают и полируют шину. Шина
обеспечивает хорошую фиксацию зубов и почти незамет-
на (рис. 23). Однако снятие такой шины представляет
известные трудности.
Ортодонтический этап
в лечении заболеваний
пародонта

При пародонтозе из-за изменений в связоч-
ном аппарате и дистрофических процессов в костной тка-
ни под влиянием функциональных нагрузок как при ок-
клюзионных контактах, так и через пищевой комок (т. е.
при опосредованной окклюзии) наступают вторичные де-
формации зубных рядов. Они являются наглядным при-
мером ведущей роли функции жевания в перестройке зу-
бо-челюстной системы при пародонтозе. Силы жеватель-
ного давления сдвигают зубы в одном или нескольких на-
правлениях. Так, фронтальные зубы смещаются чаше
всего в вестибулярном направлении. Смещение зубов
кпереди лишает их контакта между собой, обусловливает
попадание пищи в межзубные промежутки и расхожде-
ние зубов или наложение их друг на друга. Внедрение
пищевого комка между зубами происходит и за счет под-
вижности зубов. При этом к травме межзубного сосоч-
ка присоединяются смещение зубов по отношению друг
к другу, разворот их или наклон в сторону дефекта.

Вторичные деформации развиваются как при интакт-
ных зубных рядах, так и при дефектах в них. В последних
случаях деформации возникают чаще и клиническая кар-
тина пародонтоза резко обостряется, появляется ряд до-
полнительных нарушений в топографо-анатомических
взаимоотношениях элементов зубочелюстной системы.

Например, при потере группы жевательных зубов на
одной или обеих челюстях, при перекрестных дефектах
происходит уменьшение окклюзионной высоты, нижияя
челюсть смещается дистально, увеличивается степень пе-
рекрытия во фронтальной группе зубов, изменяются взаи-
моотношения элементов височно-челюстного сустава,
В дальнейшем, при вестибулярном смещении фронталь-
ных зубов, исчезает режуще-бугорковый контакт, еще
больше снижается окклюзионная высота, фронтальные
зубы нижней челюсти травмируют слизистую оболочку
альвеолярного отростка верхней челюсти. При пародон-
тозе, развившемся на фоне аномалий челюстей и зубных
рядов, вторичные деформации возникают чаще и проте-
кают значительно тяжелее.

Из приведенных выше данных о характере распреде-
ления жевательного давления и деформации костной тка-
ни альвеолярного отростка следует, что направленная
под углом к длинной оси зуба сила вызывает большую
степень деформации тканей, как и наклон зуба даже при
вертикально действующей силе. Этого достаточно, чтобы
обосновать необходимость ортодонтического лечения вто-
ричных деформаций при пародонтозе. Не исправив поло-
жение зубов, не восстановив нормальную окклюзионную
высоту и правильное взаимоотношение элементов зубоче-
люстной системы, нельзя снять дополнительные факторы
перегрузки тканей пародонта. Следует подчеркнуть, что
перегрузка сама может служить причиной развития пато-
логических процессов в пародонте, а измененная ось на-
клона зуба при увеличенной экстраальвеолярной части
(за счет атрофии) усиливает деформацию тканей и де-
структивные процессы.

Возникновение вторичных деформаций и нарушений
во взаимоотношении зубных рядов должно быть расце-
нено как осложнение основного заболевания — генерали-
зованного или очагового пародонтоза, лечение которого
требует специфических мероприятий. Осложнение усу-
губляет течение основного заболевания, и невнимание
врача к этому факту снижает эффективность лечения.

Лечение вторичных деформаций и восстановление
правильных артикуляционных взаимоотношений прово-
дятся ортодонтическими методами (В. Ю. Курляндский,
1956; 3. Ф. Лебеденко, 1961; И. И. Ужумецкене, 1965,
и др.). Наиболее эффективными ортодонтическими аппа-
ратами следует считать съемные конструкции. При не-
значительных деформациях допустимо скрепление сме-
щенных зубов ниткой по типу лигатурного связывания.
Применение резиновых колец недопустимо. К ортодонти-
ческому лечению приступают после удаления зубных от-
ложений и исчезновения острых воспалительных явлений
в пародонте.

Перемещение зубов при дистрофических процессах в
пародонте требует применения слабых, дозируемых вра-
чом сил. Следует предположить, что малые силы оказыва-
ют стимулирующее действие на костеобразовательный
процесс. Кроме того, ортодонтический аппарат в какой-то
степени является своеобразной шиной, препятствующей
смещению зубов при приеме пищи. Желательно на период
ортодонтического лечения исключить из пищевого раци-
она жесткую и грубоволокнистую пищу. В начале лече-
ния подвижность перемещаемых зубов несколько возрас-
тает, но со временем явления стихают и процесс стабили-
зируется. Анализ ретгенограмм и пародонтограмм позво-
ляет констатировать, что ортодонтическое лечение не
усугубляет дистрофических процессов в пародонте. Пере-
мещение зубов и восстановление нормальных артикуля-
ционных взаимоотношений зубных рядов в комплексе с
другими лечебными мероприятиями позволяет добиться
прекращения обострений процесса, исчезновения воспа-
лительных явлений. В развившейся стадии пародонтоза
после ортодонтического лечения необходимо применять
постоянные шины.

Можно определить следующие показания к ортодонти-
ческому лечению при очаговом и генерализованном паро-
донтозе.

1.	Вторичные деформации: а) тремы и диастемы, обу-
словленные смещением зубов; б) снижение окклюзион-
ной высоты, осложненное глубоким резцовым перекры-
тием и дистальным смещением нижней челюсти; в) фе-
номен Попова — Годона.

2.	Зубочелюстные аномалии: а) глубокий прикус;
б) прогения, осложненная уменьшением окклюзионной
высоты; в) глубокий прикус, прогения, осложненные вто-
ричной деформацией зубных рядов.

При вестибулярном смещении зубов, тремах и диасте-
мах мы с успехом применяли пластинку с вестибулярной
дугой (диаметр проволоки 0,4—0,6 мм). При наложении
одного зуба на другой в конструкцию данного аппарата
вводили пальцевидные отростки из проволоки диаметром
0,4 мм, а при наличии супраокклюзионного положения зу-
ба— плоскую зацепную петлю (рис. 24). Если имеется и
вторичная частичная адентия, аппарат изготавливают по
типу съемного пластиночного протеза. В этом случае ап-
парат устраняет дефект зубного ряда, что в большинстве
случаев равносильно устранению этиологического момен-
та (травматическая перегрузка), и самую деформацию.
Применяя этот лечебный аппарат, следует помнить, что
после его припасовки базисная пластинка в области пере-
мещаемых зубов не должна прилегать к ним с оральной
стороны на расстояние, равное расстоянию, на которое
необходимо переместить зубы. Вестибулярная дуга долж-
на располагаться на 1,5—2 мм от режущего края зубов.
Наши наблюдения показали, что при слабом активиро-
вании дуги путем сближения краев петель эффект лече-
ния наступает в первые 2—3 нед. Преимущество данного
Рис. 24. Ортодонтические аппараты для лечения вторичных дефор-
маций зубного ряда при пародонтозе.

I — пластинка с вестибулярной дугой; 2 — пластинка с вестибулярной дугой и
наклонной плоскостью; 3 — пластинка с пальцевидными отросткамк; 4 — съем-
ный протез с вестибулярной дугой.

аппарата заключается и в том, что после окончания ор-
тодонтического лечения и до момента фиксации постоян-
ного вида шины он является ретенционным аппаратом.

Снижение окклюзионной высоты при пародонтозе и
обусловленное этим изменение топографических взаимо-
отношений зубных рядов верхней и нижней челюстей
требуют предварительного ортодонтического лечения.
Снижение окклюзионной высоты развивается при: 1) по-
тере группы жевательных зубов с двух сторон на одной
или обеих челюстях, при перекрестных дефектах; 2) па-
тологической стираемости, локализованной в группе же-
вательных зубов, или генерализованной форме стертости;

3)	частичной вторичной адентии, сопровождающейся
конвергенцией премоляров и моляров, ограничивающих
дефект зубного ряда.

Считаем уместным обратить внимание врачей на воз-
можное снижение окклюзионной высоты в случаях изго-
товления мостовидных протезов в области жевательных
Рис. 25. Рентгенограммы височно-нижнечелюстных суставов.

1 — при снижении окклюзионной высоты и дистальном смещении нижней че-
люсти; 2 — в положении исходной окклюзии.

зубов из-за стачивания окклюзионных поверхностей.
В перечисленных случаях вследствие потери сдерживаю-
щих окклюзионную высоту опорных пунктов изменяется
топографическое взаимоотношение нижней и верхней че-
люстей. Характер изменений пространственного отноше-
ния челюстей в центральной окклюзии зависит от вида
прикуса. При ортогнатическом, бипрогнатическом прику-
се и тупом угле нижней челюсти она смещается кзади и
кверху. При этом в группе фронтальных зубов появляет-
ся глубокое резцовое перекрытие, клыки нижней челюс-
ти теряют контакт с боковым резцом верхней челюсти.
Суставная головка (по данным рентгенограмм) смещает-
ся кзади и вниз (рис. 25).

При физиологической прогении зубы верхней челюсти
перекрываются нижними и травмируют слизистую обо-
лочку альвеолярного отростка. На рентгенограмме обна-
руживается смещение суставной головки кверху. При
прямом прикусе изменение окклюзионной высоты проис-
ходит только в случае вестибулярного смещения фрон-
тальных зубов или развития патологической стираемости
у этих зубов.

Описанные изменения топографических взаимоотно-
шений зубных рядов при их смыкании дают основание го-
ворить об измененной (вторичной) окклюзии. Следова-
тельно, все лечебные аппараты и протезы необходимо
строить с учетом восстановления исходной центральной
окклюзии. Несоблюдение данного требования ведет к
фиксации лечебным аппаратом нижней челюсти в сме-
щенном положении и закреплению элементов височно-
челюстного сустава в неправильных топографических со-
отношениях. В этих случаях не снимается глубокое рез-
цовое перекрытие, которое является одним из факторов
развития очагового пародонтоза в группе фронтальных
зубов.

Для подтверждения предположения, что в результате
патологических процессов в зубных рядах произошли
снижение окклюзионной высоты и .смещение нижней че-
люсти, необходимо: 1) тщательное измерение нижнего
отдела лица в состоянии физиологического покоя мышц
и в состоянии вторичной окклюзии; 2) получение рентге-
новских снимков височно-челюстных суставов в состоя-
нии смыкания зубных рядов и при фиксированной исход-
ной центральной окклюзии. Для получения рентгеновских
снимков суставов в исходной окклюзии необходимо опре-
делить ее и зафиксировать при помощи восковых бази-
сов с окклюзионными валиками. В фиксированном поло-
жении нижней челюсти, т. е. когда восковые базисы с ок-
клюзионными валиками находятся в полости рта, делают
рентгеновские снимки правого и левого височно-челюст-
ного сустава. Изучение рентгеновских снимков позволяет
выявить соотношение элементов правого и левого суста-
ва в состоянии исходной и вторичной центральной окклю-
зии, определить, правильно ли установлена исходная
центральная окклюзия. Определение соотношения эле-
ментов сустава в исходной окклюзии является отправным
моментом в построении временных и постоянных шин.

Для восстановления правильных окклюзионных соот-
ношений, снятия развившегося глубокого резцового пе-
рекрытия и одновременного перемещения зубов приме-
няют съемную пластинку на верхнюю челюсть с вестибу-
лярной дугой и наклонной плоскостью. При наличии де-
фектов зубных рядов следует применять съемный протез
с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. С целью
предупреждения перегрузки фронтальных зубов нижней
челюсти наклонной плоскостью возможно применение
шины-каппы на эти зубы. При дефектах зубного ряда
нижней челюсти применяют каппу-протез, замещающий
дефект и позволяющий восстановить правильные окклю-
зионные соотношения.
Рис. 26. Временная
шина-протез при глу-
боком резцовом пере-
крытии.

Для иллюстрации приводим выписку из истории бо-
лезни.

Больная М. обратилась в клинику с жалобами на затруднение
при разжевывании пищи, боль и кровоточивость десен в области ниж-
них фронтальных зубов, утомляемость мышц при еде, изменение дик-
ции. При осмотре установлена выраженная подбородочная складка.
Верхние фронтальные зубы более чем на 2/з перекрывают нижние,
клыки нижней челюсти контактируют только с клыками верхней че-
люсти, 7 6 5)5 6 7 отсутствуют, 8|8 наклонены медиально и линг-
вально. Окклюзионная высота снижена на 2,5—3 мм. Рентгенологи-
чески в области 2 111 2 обнаружены незначительное расширение пе-
риодонтальной щели, сглаженность межзубных перегородок, участки
разряжения и атрофия менее 'It костной ткани. Диагноз: глубокое
резцовое перекрытие, частичная вторичная адентия, осложненные ди-
стальным смещением нижней челюсти и травматическим узлом в об-
ласти 2 111 2 (начальная стадия).

Для снятия развившегося глубокого резцового перекрытия, воз-
вращения нижней челюсти в правильное окклюзионное соотношение
изготовлен временный каппа-протез на нижний зубиой ряд с за-
мещением дефекта (рис. 26). Каппа фиксирует смещенную нижнюю
челюсть в правильном исходном положении (перед изготовлением
каппы было определено правильное центральное соотношение, ис-
ходя нз физиологического покоя). Адаптация наступила через 2 дня.
Боль в области фронтальных зубов исчезла на 3-й день. Функция
жевания улучшилась. Через 2 нед начато изготовление мостовидных
протезов (после препаровки зубов каппа частично перебазирована в
области этих зубов). Протезы изготовлены с учетом смещения ниж-
ней челюсти в правильное исходное положение. Резцовое перекры-
тие — на Чз длины Корсики нижних резцов, т. е. в том положении,
в котором нижняя челюсть фиксировалась каппой. Учитывая, что у
больной диагностирована начальная стадия травматического узла,
больная взята на диспансерный учет Через год после лечения в об-
ласти фронтальных зубов на основании клинических и рентгенологи-
ческих данных отмечена стабилизация процесса.

При пародонтозе, развившемся на фоне глубокого
прикуса или прогении, с целью разгрузки фронтальных
Рис. 27. Схема сошлифо-
вывания участков зубов,
блокирующих движение
нижней челюсти.

а — в области фронтальных
зубов; б — в области боко-
вых зубов; 1 — при сагит-
тальном движении челюсти;
2 — для изменения степени
резцового перекрытия; 3 —
при сдвиге нижней челюсти
вправо; 4 — при сдвиге ниж-
ней челюсти влево (показана
правая сторона).

зубов необходимо повысить окклюзионную высоту. По
данным Э. А. Киликяна (1966), разница в размере ниж-
него отдела лица при физиологическом покое и в цент-
ральной окклюзии составляет 3—12 мм. При резком рас-
хождении этих показателей повышение окклюзионной вы-
соты для снятия глубокого резцового перекрытия на по-
стоянных шинирующих аппаратах ведет к увеличению
размера коронок жевательных зубов, что при пародонто-
зе следует признать нежелательным. При данных видах
аномалий ортодонтическое лечение сочетают с укорочени-
ем фронтальных зубов верхней и нижней челюсти.

Укорочение фронтальной группы зубов преследует
цель снятия блокирующих участков зубов при сагитталь-
ном сдвиге нижней челюсти и уменьшения разобщения
группы жевательных зубов при передней окклюзии. Со-
шлифовывание проводят по режущему краю и по контак-
тирующим поверхностям зубов при смещении челюсти
вперед. При пародонтозе сошлифо »ывание осуществляют
для снятия концентрации окклюзионных контактов на от-
дельных зубах, а не выключения их из окклюзии. Стачи-
вание проводят в пределах эмалевого слоя вначале под
визуальным контролем при смещении нижней челюсти
кпереди, вправо и влево и прекращают его при первых
болевых ощущениях. Вначале укорачивают центральные
резцы, затем боковые и при необходимости клыки
(рис. 27, 28). После укорочения зубов приступают к сня-
тию блокирующих участков. Для этого сложенную вдвое
копировальную бумагу укладывают между зубами и,
фиксируя пальцами подвижные зубы, просят больного пе-
реместить нижнюю челюсть вперед, затем вправо и влево.
На зубах в местах наибольшего контакта остаются жир-
Рис. 28. Отдельные фазы стачивания фронтальной группы зубов при
передней (1), боковой правой окклюзии (2—до и 3 — после пришли-
фовки).

ные следы копировальной бумаги. После визуальной
проверки этих участков при движениях челюсти их стачи-
вают. Если копировальная бумага оставляет равномер-
ный след на всех контактирующих поверхностях, а визу-
альный контроль подтверждает отсутствие блокирую-
щих участков, сошлифовывание прекращают. Все сточен-
ные участки обязательно сглаживают резиновым поли-
ром. Сошлифовывание блокирующих участков в области
жевательных зубов проводят при боковых движениях
челюсти под визуальным контролем и затем с применени-
ем копировальной бумаги. И в этой группе полное выклю-
чение зубов из окклюзии недопустимо (на схеме контак-
тирующие участки показаны сплошной линией), так как
ведет к временному и очень обманчивому эффекту раз-
грузки зубов. Через некоторое время эти зубы вновь вхо-
дят в контакт, а блокирующие участки не сточены.

При нерезко выраженном глубоком резцовом пере-
крытии сошлифовывание фронтальных зубов дает хоро-
шие результаты. При значительном фронтальном пере-
крытии необходимо дополнительно повысить окклюзион-
ную высоту. При глубоком прикусе окклюзионную высоту
повышают одновременно с сагиттальным смещением ниж-
ней челюсти, что позволяет уменьшить фронтальное пе-
рекрытие. Повышение окклюзионной высоты и сагитталь-
ное смещение нижней челюсти осуществляют под конт-
ролем рентгеновских снимков суставов, применяя времен-
ные аппараты — каппы на зубной ряд верхней и нижней
челюстей, съемную пластинку с вестибулярной дугой и
наклонной плоскостью — на верхнюю и каппу — на ниж-
нюю челюсть. Выбор аппаратов основан на учете состоя-
ния пародонта зубов верхней и нижней челюстей. Орто-
донтический аппарат не должен вызывать перегрузки
антагонирующего зубного ряда или группы зубов. Приме-
нение ортодонтического лечения при данных видах ано-
малий позволяет провести перестройку миотатического
рефлекса. Перестройка координации нервнорефлектор-
ных связей жевательного аппарата, как показал И. С. Ру-
бинов (1958), происходит сравнительно быстрее, чем мор-
фологическая перестройка в артикуляции и суставах.
Ортодонтическое лечение проводят до того момента, ког-
да после снятия аппаратов больной легко удерживает
нижнюю челюсть в заданном положении. Если это до-
стигнуто, то переходят к изготовлению постоянного ши-
нирующего аппарата, окклюзионные накладки которого
в области жевательных зубов удерживают нижнюю че-
люсть от смещения кзади и фиксируют ее в новом
(как принято говорить в ортодонтии) конструктивном
прикусе.

При прогеническом соотношении челюстей перестрой-
ку миотатического рефлекса проводят, применяя шини-
рующую каппу, которую изготавливают с учетом подня-
тия прикуса в пределах 2—4 мм.

Ортодонтический этап лечения феномена Попова —Го-
дона при пародонтозе показан только в тех случаях, если
применение лечебного аппарата не вызовет резкой пере-
грузки опорных зубов. В этих случаях дезокклюзию мы
проводим при помощи не временной пластинки по Поно-
маревой, а шинирующего бюгельного протеза, у которого
после лечения феномена заменяем накусочные площадки
на искусственные зубы. Применение постоянного шиниру-
ющего протеза в качестве аппарата для дезокклюзии
способствует предупреждению перегрузки опорных
зубов.

Ортодонтическое лечение феномена не показано в тех
случаях, когда пародонт зубов нижней челюсти не имеет
физиологических резервов (атрофия второй — третьей
степени). В этой ситуации можно применять метод со-
шлифовывания, метод депульпации с последующим со-
шлифовыванием и покрытием этих зубов коронками.
В. Ю. Курляндский (1956) и В. А. Пономарева (1974) счи-
тают, что в отдельных случаях, когда невозможно вырав-
нять силовые соотношения между зубными рядами верх-
ней и нижней челюстей ни одним из шинирующих проте-
зов современной конструкции, подготовка зубного ряда
верхней челюсти при феномене Попова — Годона должна
предусматривать и хирургический метод — удаление зу-
бов. Такие рекомендации направлены на разгрузку паро-
донта зубов нижней челюсти и сохранение этих зубов на
более длительный период.

Основы применения
шинирующих аппаратов
при атрофических процессах
пародонта

Ортодонтическое лечение и временное шини-
рование создают все условия для успешного проведения
терапевтических и хирургических вмешательств. Снятие
воспалительных явлений, удаление зубного камня, кюре-
таж, гингивотомия и гингивэктомия, применение стимули-
рующей терапии в сочетании с временным ортопедиче-
ским лечением позволяют выявить компенсаторные воз-
можности пародонта зубов, сузить показания к удалению
зубов с пораженным пародонтом и определить рацио-
нальиую конструкцию постоянного шинирующего лечеб-
ного аппарата.

Современные принципы ортопедического лечения за-
болеваний пародонта сводятся к применению постоянных
лечебных аппаратов, конструктивные особенности кото-
рых позволили бы: 1) привести в функциональное соот-
ветствие силу жевательных мышц с функциональной вы-
носливостью пародонта к нагрузкам; 2) равномерно пере-
распределить жевательное давление между зубами, что
позволит разгрузить зубы с наиболее пораженным паро-
донтом и уменьшить давление на ткани пародонта; 3) вос-
становить единство в системе зубного ряда; 4) на основе
учета резервных сил пародонта привести в функциональ-
ное равновесие зубные ряды верхней и нижней челюсти;
5) при осложнении частичной вторичной адентией устра-
нить дефект в зубном ряду и тем самым восстановить
функцию жевания.

В отличие от всех других методов лечения в ортопеди-
ческой стоматологии применяется однажды введенное в
полость рта, но постоянно действующее лечебное средст-
во. Это обязывает врача-ортопеда тщательно продумать
конструктивные особенности лечебного аппарата и
учесть, какой эффект они дадут в процессе пользования
им, т. е. фактически прогнозировать его действие на мно-
гие годы. Арсенал этих средств в распоряжении врача-
ортопеда весьма небольшой: 1) несъемные шины (спаян-
ные коронки или полукоронки, экваторные и колпачко-
вые шины, штифтовые шины); 2) съемные шины — шины
с многозвеньевым кламмером и элементами бюгельно-
го протеза, бюгельные протезы с системой шинирую-
щих элементов; 3) сочетание съемных и несъемных ви-
дов шин.

Арсенал лечебных средств явно мал, а клиническая
картина заболеваний настолько разнообразна, что не
укладывается в рамки ни одной классификации. Болезнь
связана не только со специфическими особенностями
всего организма индивидуума, но и с особенностя-
ми полости рта (вид прикуса, топография дефектов
зубных рядов, наличие зубочелюстных аномалий и т. п.).

Следовательно, чтобы добиться успеха в лечении не
болезни вообще, а болезни у данного индивидуума, необ-
ходимо учесть особенности течения заболевания у данно-
го человека, наметить и выполнить строго индивидуаль-
ный план лечения, применяя сочетания различных ле-
чебных средств. Вопрос о том, какое лечебное средство
лучше для лечения болезней пародонта — съемное или
несъемное шинирование, может быть решен только сле-
дующим образом: показан тот вид шинирования, кото-
рый с учетом всех индивидуальных особенностей течения
заболевания позволит в полном объеме провести совре-
менное ортопедическое лечение пародонтоза.

Для выбора конструкции постоянного шинирующего
аппарата важное значение имеет выдвинутое В. Ю. Кур-
ляндским положение о резервных силах пародонта:
«...Пародонт отдельного зуба обладает запасом резерв-
ных сил, по меньшей мере равным усилиям, затрачивае-
мым для размельчения пищи в физиологических усло-
виях» (см. также главу I). Можно с уверенностью
сказать, что только наличие физиологических резервов
пародонта позволяет применять различные конструкции
зубных протезов.

В. Ю. Курляндский считает, что чем более выражена
атрофия, тем значительнее снижается выносливость па-
родонта. Однако в клинических условиях вследствие вос-
палительных процессов, изменений в рецепторном аппа-
рате пародонта и подвижности зубов «установить факти-
ческую выносливость пародонта к давлению не удается»,
поэтому автор приводит в пародонтограмме условные
коэффициенты, показывающие изменения резервных сил
пародонта при различных степенях его атрофии. Измене-
ния резервных сил пародонта наглядно видны на рис. 29.
Некоторая условность учета резервных сил и их измене-
ний в связи с атрофическими процессами заключается в
том, что В. Ю. Курляндский считает снижение сопротив-
ляемости в арифметической прогрессии. При этом в рас-
чет взят только вертикальный компонент жевательного
давления. Однако эта условность нивелируется в клинике
тем, что врач руководствуется одинаковым подходом к
оценке резервных сил пародонта зубов верхней и ниж-
ней челюстей, т. е. степень ошибки или неточность метода
одинаково применима при оценке каждого зуба.

Учет наличия резервных сил, их отсутствия и развития
функциональной недостаточности лежит в основе выбора
конструкции шинирующих аппаратов и протезов. Необхо-
димо руководствоваться следующими соображениями —
если у зуба отсутствуют резервные силы или развилась
функциональная недостаточность первой степени, такие
зубы должны быть объединены в единый блок с зубами,
Выносливость
пародонта

Необходимая
затрата усилий
при первом дроб-
лении пищи

Резервы

Норма 3.0

I степень 2,25

11 степень 1,5

III степень 0,75

IV степень о

1,5

1,5

1.5

1.5

1.5

1,5

0,75

Функциональ-
ная недоста-
точность
0,75

1.5

О

Рис. 29. Изменение выносливости
атрофических процессах пародонта

пародонта

и резервных снл при
(по В. Ю. Курляндскому).

сохранившими резервные силы. Любое объединение в
блок зубов, помимо использования резервных сил, позво-
ляет перераспределить жевательное давление на боль-
шую площадь, сняв или уменьшив тем самым повышен-
ную деформацию стенок лунок зубов.

Объединяя различными конструкциями протезов (спа-
янные коронки, экваторные коронки, мостовидные и бю-
гельные протезы) зубы с различным состоянием паро-
донта, можно использовать резервные силы многих зубов
или даже всего зубного ряда (В. Ю. Курляндский, 1956).
Rumpel еще в 1928 г. писал: «Привлечение более далеких
устоев в качестве разгрузочных средств мы переходим к
главнейшим методам, создающим прочность и устойчи-
вость несъемных протезов... сооружение противодействий
в направлении силы, которую нужно компенсировать или
устранить». Он сформулировал положение о том, что два
зуба разной функциональной значимости (жевательные,
резцы или клыки), объединенные в сагиттальном направ-
лении, менее устойчивы к боковому жевательному дав-
лению, чем до включения в блок. Объединение в блок
зубов одинаковой функциональной ориентацией (моляры
и премоляры) создает лучшие условия восприятия боко-
вого компонента жевательного давления. Считая, что
объединенные в сагиттальной плоскости зубы лишь от-
части разгружаются от боковых компонентов жевательно-
го давления, Rumpel указывал, что к сагиттальной фик-
сации необходимо подсоединить и поперечную. Им пред-
ложены следующие виды стабилизации (или «взаимоук-
реплений»): саггитальная, поперечная, круговая и
тангенциальная.

В. Ю. Курляндский различает сагиттальную, фрон-
тальную, фронтально-сагиттальную, парасагиттальную
стабилизацию и стабилизацию по дуге (рис. 30). Автор
отмечает, что «каждый вид стабилизации групп зубов
характеризуется определенной функциональной выносли-
востью, которая зависит от суммы мобилизуемых физио-
логических резервов... Стабилизация по дуге — это пре-
дел возможности использования резервных сил пародон-
та зубного ряда в восстановительных и терапевтических
целях». Вполне очевидно, что может быть еще один вид
стабилизации — сочетание стабилизации по дуге с пара-
сагиттальной стабилизацией.

Исходя из того, что при генерализованном пародонто-
зе резервные силы пародонта снижены у всех зубов и
степень снижения различна, стабилизировать отдельные
группы зубов нецелесообргазно. При очаговом пародонто-
зе допустимо использовать один из видов стабилизации.
При этом количество зубов, включаемых в блок, опреде-
ляют, учитывая уравновешивание соотношений коэффи-
циентов зубов, входящих в блок, и зубов-антагонистов.
В шину должны быть включены как зубы, не имеющие
резервных сил пародонта, так и зубы, сохранившие их.
Желательно, чтобы коэффициенты зубов, обладающих
резервными силами, в 1—2 раза превышали сумму коэф
фициентов зубов, не имеющих таковых, а сумма коэффи
циентов зубов, включенных в блок, соответствовала сум-
a

б

Рис. 30. Виды стабилизации группы зубов н зубного ряда.

а — сагиттальная; б — фронтальная; в — фронто-сагиттальная; г — парасагит-
тальная; д — по дуге; е—по дуге о сочетании с парасагиттальной.
ме коэффициентов зубов-антагонистов. Поясним это на
примере.

При очаговом пародонтозе, развившемся вследствие
удаления второго премоляра, клиническая картина может
соответствовать следующим данным, занесенным в па-
родонтограмму.

3 3	1	.75	1,75	1,5	1	1,25	1,25	1 1,5	1,75	1,75	3 3
N N	N	N	N	N	N	N	N N	N	N	N N
7	6	5	4	3	2	1	2	1 3	4	5	6 7
1/2 1/2	0	1/2	N	N	N	N	N N	N	N	N N
1,5 1,5	0	0,9	1/5	1	1	1	1 1,5	1,75	1,75	3 3

Объединение в блок мостовидным протезом моляров и
первого премоляра недопустимо, так как данные зубы не
имеют резервных сил и, следовательно, не будет обеспе-
чен терапевтический эффект. Подключение клыка усили-
вает блок. Однако такой протез, создав временную не-
подвижность опорных зубов, вызывает повышенную на-
грузку пародонта клыка. Концентрация давления в облас-
ти клыка обусловлена действием своеобразной консоли
при нагружении тела протеза и особенно ранее подвиж-
ных и не имеющих резервных сил моляров. Воздействие
на эти зубы жевательных сил, направленных под углом,
еще больше перегружает пародонт клыка. Подсчет коэф-
фициентов функциональной ценности зубов также свиде-
тельствует о несостоятельности данного вида шины даже
при учете только вертикально действующей силы. Сумма
коэффициентов зубов, включенных в блок, равная 5,4 еди-
ницы, состоит из 3,9 единицы у зубов, не имеющих резерв-
ных сил, и 1,5 единицы у клыка, имеющего запас резерв-
ных сил. Функциональное соотношение антагонирующих
групп при пищевом комке, расположенном в области че-
тырех зубов, 9,5:5,4, а в области трех (моляров и первого
премоляра) —7,75:5,4.

Наилучшего терапевтического эффекта можно достиг-
нуть путем подключения к блоку моляров левой стороны
при помощи бюгеля с перекидными кламмерами на
7 3 | 6 7, т. е. парасагиттальная стабилизация увеличива-
ет дополнительные резервы блока на 6 единиц за счет
зубов, имеющих такие резервы. Это в свою очередь поз-
воляет устранить своеобразное действие консоли при бо-
ковых жевательных движениях и уравновесить цифровые
коэффициенты зубов-антагонистов (9,5:11,4). Аналогич-
ный результат можно получить, применяя бюгельный
протез с опорно-удерживающими кламмерами на
7 6 4 3 | 6 7.

Как показали наши клинические наблюдения и экспе-
риментальные исследования, для правильного и опти-
мального перераспределения жевательного давления и в
первую очередь горизонтального компонента не менее
важно учитывать топографию наибольшей степени атро-.
фии стенок лунок и направление подвижности зубов. Ши-
на должна иметь такие элементы, которые позволили бы
снять функциональную перегрузку участков с повышен-
ной атрофией и предупредить смещение зубов при на-
грузке. Rumpel (1930) считал, что чем лучше удается
скомпенсировать вредные горизонтальные компоненты,
тем сильнее можно нагружать опорные зубы вертикально.
Однако это положение применимо не при всех степенях
атрофии костной ткани.

Если при атрофиях в пределах ’/г длины стенки лунки
и подвижности первой степени необходимо шинировани-
ем снять в основном горизонтальный компонент жева-
тельного давления, то при атрофиях 'А и 3/4 даже при
отсутствии подвижности обязательно должен быть ниве-
лирован как вертикальный, так и горизонтальный компо-
нент.

Больная Г., 55 лет, в феврале 1972 г. обратилась в клинику Мос-
ковского медицинского стоматологического института с жалобами на
резкую иоль. кровоточивость и припухлость десен, невозможность
приема пищи и подвижность зубов. В августе 1970 г. в поликлинике
были изготовлены несъемные протезы в связи с подвижностью всех
зубов (по словам больной). Одновременно проведено лечение: снятие
зубного камня, кюретаж, инъекции алоэ, гидромассаж. Зубы укре-
пились, кровоточивость десен прекратилась. За 1’/2 года трижды наб-
людалось обострение процесса, которое купировалось терапевтически-
ми приемами. В январе 1972 г. после гриппа состояние резко ухудши-
лось. При осмотре полости рта обнаружены резкое воспаление слизи-
стой оболочки, отек по переходной складке в области 3|3 и 7 6|. От-
мечена подвижность всех зубов третьей степени. Снята рентгенограм-
ма (рис. 31).

Диагноз: пародонтоз, осложненный частичной вторичной аденти-
ей. Нерациональное протезирование. Феномен Попова — Годона |6 7.

В описанном наблюдении, несмотря на комплексное
лечение, процесс быстро прогрессировал. Этому в значи-
тельной степени Способствовал неправильный выбор ши-
Рис. 31. Рентгенограммы челюстей больной Г.

1 — верхняя челюсть; 2 —нижняя челюсть.

нирующих аппаратов. Примененные конструкции шин не
обеспечили разгрузку ни фронтальных, ни боковых зубов
при жевательных движениях, особенно от сил, направлен-
ных под углом к оси зуба, а лишь объединили в отдель-
ные блоки 32111234, 7641, 32111234, 76], 541 у которых
отсутствовали резервные силы или имелась функ-
циональная недостаточность пародонта. Несъемная
многозвеньевая шина, фиксированная на 3|3, не обеспечи-
ла разгрузку 2 1 | 1 2 от вертикально действующей силы.
Необходимо было стабилизировать зубы верхней и ниж-
ней челюстей по дуге (с предварительным лечением фе-
номена Попова — Годона — депульпацией и укорочением
| 6 7) и произвести замещение дефекта зубного ряда вер-
хней челюсти в области | 5 67 бюгельным шинирующим
протезом.

Объединение в блоки различной протяженности зубов
с пораженным пародонтом основано не только на данных
клинического наблюдения, но и на специальных расчетах
и экспериментальных исследованиях, проведенных
A. M. Гузиковым, В. Ю. Курляндским, Г. П. Сосниным,
С. П- Полухиной и Т. Христозовым, Rumpel и др.

В. Ю. Курляндский исследовал напряжения в паро-
донте на модели половины челюсти из оптически актив-
ной эпоксидной смолы. Автор установил, что объединение
в блок двух зубов, у которых создана атрофия на 'А дли-
ны лунки, уменьшает напряжение в пародонте этих зубов
при вертикальном нагружении в 3 раза в группе фрон-
тальных зубов и в 2 раза в области жевательных зубов.
Включение в блок трех зубов уменьшает напряжение в
7,5—6,5 раза. При вертикальном нагружении середины
тела мостовидного протеза, опирающегося на вертикаль-
но стоящие зубы, напряжение в альвеолярном участке
модели у каждого зуба в 2,2 раза меньше. Таким обра-
зом, блокирование спаянными коронками и мостовидны-
ми протезами разгружают пародонт от вертикального
компонента жевательного давления. Однако в этих ис-
следованиях не учтены воздействие горизонтальных ком-
понентов жевательного давления и влияние углов накло-
на на степень перераспределения жевательного давления.

Мы надеемся, что проведенные нами тензометриче-
ские исследования по измерению пластической деформа-
ции стенок лунок зубов при использовании мостовидных
протезов позволяют оценить характер перераспределе-
ния жевательного давления между пародонтом опорных
зубов.

При непораженном пародонте и одном отсутствующем
зубе нагружение опорных зубов вертикально действую-
щей силой при мостовидном протезе с двумя опорами не
изменяет степени деформации костной ткани. Степень
деформации у наклоненных зубов несколько уменьшается
за счет передачи части давления на зуб, входящих в блок.
Применение мостовидного протеза с тремя опорными зу-
бами (например, | 4 5 7) ведет к уменьшению деформации
стенок лунок при вертикальном нагружении по сравне-
нию с деформацией при нагружении зуба до включения
его в мостовидный протез (в нашем примере у первого
премоляра в 1,5 раза, у второго — в 2,5 раза, у второго
моляра — в 2 раза).

Воздействие вертикальной силы на середину проме-
жуточной части мостовидного протеза вызывает также
деформацию стенок лунок опорных зубов. Величина этой
деформации приблизительно в 2—2,5 раза меньше, чем
при нагружении самих зубов. Это объясняется перерас-
пределением давления на две и более точки опоры.
В случае перемещения зоны нагружения к той или иной
опоре деформация стенок лунок этих зубов усиливается.

Весьма характерна деформация стенок лунок при при-
менении мостовидных протезов с двумя и тремя точками
опоры и нагружении различных участков этих протезов
силой, направленной под углом. Здесь весьма наглядно
прослеживается влияние угла наклона зуба на степень
деформации как у самого зуба, так и степени перераспре-
деления давления. При вертикально расположенном зубе
нагружение его силой под углом, направленной с вести-
булярной или оральной стороны, мостовидный протез
позволяет уменьшить деформацию. Подсоединение треть-
ей точки опоры со стороны этого зуба еще больше сни-
жает степень деформации (в 2—2,5 раза). Ослабление
деформации, но в меньшей степени отмечено и у накло-
ненного зуба, если сила направлена со стороны его на-
клона. Если же сила действует в направлении наклона
зуба, то в эксперименте степень деформации в этой об-
ласти при мостовидном протезе увеличивается в 1,3 раза.
Нагружение промежуточной части протеза силой под
углом вызывает деформацию стенок лунок опорных зу-
бов значительно меньшую, чем при нагружении самих
зубов, если они расположены вертикально. У наклонен-
ных зубов степень деформации близка к таковой при на-,
гружении самих зубов. Подключение дополнительной
точки опоры, находящейся в отдалении от этого зуба в
пришеечной зоне, не уменьшает, а увеличивает степень
деформации. На уровне средней трети и приверхушечной
области подключение удаленной точки несколько умень-
шает деформацию у наклоненных зубов.

При тензометрических исследованиях целесообразно
изучить перераспределение нагрузки между опорными зу-
бами, т. е. уяснить, как изменяется деформация стенок
лунок зубов, не находящихся под непосредственной на-
грузкой. Нам удалось получить следующие данные.

Мостовидные протезы с двумя точками опоры, одна из
которых имеет вертикально расположенный зуб, а вто-
рой — наклонен, приводят к тому, что нагружение накло-
ненного зуба усиливает деформацию (с изменением ее
знака) стенок лунок вертикально расположенного зуба
(вместо деформации сжатия возникает деформация рас-
тяжения и наоборот). Подключение дополнительной точ-
ки опоры (| 4) способствует уменьшению степени дефор-
мации по сравнению с двухточечной опорой, но характер
деформации изменяется так же, как при двухточечной
опоре: вместо сжатия возникает растяжение. Изменение
характера деформации ставит ткани пародонта в необыч-
ные условия и, очевидно, ведет к перестройке. Нагруже-
ние вертикально стоящего зуба мало изменяет степень
деформации наклоненного зуба, включенного в мостовид-
ный протез, и не влияет на характер деформации. В этих
же условиях приложение силы под углом как при двухто-
чечной, так и при трехточечной опоре ведет к увеличению
степени деформации в пришеечной части и средней трети
длины корня. При этом если сила действует в направле-
нии наклона зуба при трехточечной опоре, в области сред-
него зуба деформации увеличиваются. Это говорит о
том, что возникает дополнительная сила вращения вок-
руг средней точки опоры за счет образования рычага,
который будет тем длиннее, чем дальше от двух спарен-
ных находится третья точка опоры и чем больше угол на-
клона этого зуба. Наклон зуба не сказывается на степе-
ни передачи деформации, если сила под углом действует
со стороны наклона.

В тех случаях, когда в блок объединены два зуба с
разной степенью сохранности костной ткани и неодинако-
вой подвижностью, приложение силы в любом участке
блока ведет к распределению давления между точками
опоры. Однако оно неравномерно (рис. 32) в связи с по-
явлением своеобразной консоли, имеющей степень движе-
ния, равную подвижности зуба.

Если длинные оси зубов совпадают, то вертикально
действующая сила, приложенная к подвижному зубу, в
значительной степени передается другому зубу и тем
больше, чем значительнее вертикальное смещение пора-
женного зуба. У зуба со здоровым пародонтом возникает
дополнительное напряжение на сжатие в пришеечной об-
ласти с апроксимально-дистальной и в приапикальной
области с апроксимально-медиальной стороны. Перио-
донт и внутренняя компактная пластинка в пришеечной
области с апроксимально-медиальной стороны, а в при-
верхушечной—с апроксимально-дистальной испытывают
деформацию растяжения. Кроме того, зуб как бы выви-
хивается из лунки, периодонт и стенки лунки подвергают-
ся растяжению. Если же оси зубов не совпадают (напри-
мер, при оральном наклоне второго моляра), то к этим
силам добавляется момент вращения за счет разложения
Рис. 32. Распределение
жевательного давления
в пародонте опорных зу-
бов, имеющих разную
степень подвижности.

Рис. 33. Схема перерас-
пределения горизонталь-
ного компонента жева-
тельного давления.

силы на горизонтальный и вертикальный компоненты.
При этом моляр под действием горизонтального компо-
нента смещается и орально, а объединенный с ним пре-
моляр — вестибулярно. В пришеечной области возникают
участки сжатия на оральной стороне у моляра и на вести-
булярной— у премоляра ( с противоположных сторон —
участки растяжения) (рис. 33).

Подключение [4 уменьшает деформацию стенок лу-
нок зубов, особенно | 5, за счет увеличения площади опо-
ры. Однако это дает только временный эффект. Под вли-
янием функции действие консоли продолжается, но пере-
гружающий момент уже распространяется на два зуба.
Этот момент будет тем значительнее, чем больше рассто-
яние от неподвижной точки до подвижной. Следователь-
но, данная конструкция, обеспечивающая временный эф-
фект шинирования, со временем приводит к усилению
атрофических процессов в костной ткани, тем более что в
Рис. 34. Опорно-удерживающие кламмеры системы Ney.

1 — простой Аккера; 2 — с двумя Т-образными плечами; 3 — с комбинирован-
ными плечами; 4 — обратного действия; 5 — круговой.

процессе жевания действие вертикального и направлен-
ного под углом компонента жевательного давления про-
является одновременно. Для того чтобы снять это вредное
воздействие, необходимо увеличить число опорных зу-
бов. Плечо из опорных зубов должно быть длиннее, чем
тело протеза и подвижный зуб (консоли). В рассматри-
ваемом нами случае в блок должны быть включены
фактически все фронтальные зубы. Учитывая, что ампли-
туда подвижности зуба под действием горизонтальных
компонентов жевательных сил всегда больше, чем сме-
щение зуба под влиянием вертикальных сил, мы счита-
ем, что в конструкции шинирующего аппарата должны
быть обязательно предусмотрены элементы, нивелирую-
щие этот фактор. Противодействовать таким компонен-
там жевательного давления могут только смешанные
виды стабилизаций: для боковых зубов — парасагитталь-
ная, для группы фронтальных — фронто-сагиттальная
или стабилизация по дуге. Парасагиттальную стабили-
зацию могут обеспечить только бюгель и жесткая систе-
ма многозвеньевых кламмеров.

Элементами бюгельных протезов, обеспечивающими
разгрузку и перераспределение горизонтального компо-
нента жевательного давления на большую группу зубе ,
являются плечи опорно-удерживающих кламмерив и сам
бюгель (рис. 34).

Мы рассматриваем кламмер не только как элемент
протеза или шины, обеспечивающий удержание протеза,
но и как приспособление, обеспечивающее перераспреде-
ление вертикального и горизонтального компонентов же-
вательного давления. В зависимости от конструкции
кламмер нагружает зуб, перераспределяет жевательную
нагрузку или шинирует.

Для того чтобы раскрыть функциональную значимость
различных видов кламмеров, разберем действие отдель-
ных элементов на примере простого опорно-удерживаю-
щего кламмера. Это кламмер (рис. 34, 1) состоит из ок-
клюзионной накладки, двух плечей и тела. В плече клам-
мера дополнительно различают стабилизирующую и ре-
тенционную части. Стабилизирующая часть составляет
2/з длины плеча и за счет большого поперечного сечения
имеет жесткость, т. е. под влиянием внешних сил не де-
формируется и не пружинит. Таким же свойством должна
обладать окклюзионная накладка. Ретенционная часть
плеча кламмера характеризуется пружинящими, упру-
гими свойствами.

Расположение частей кламмера показано на рис, 34,
из которого ясно их функциональное назначение. Окклю-
зионная накладка и стабилизирующая часть плеча на-
гружают зуб в вертикальном и горизонтальном направле-
ниях, если кламмер соединен с седловидной частью проте-
за, н. наоборот, если имеется система этих элементов,
перераспределяют между зубами вертикальную и гори-
зонтальные нагрузки. Ретенционная часть служит для
предотвращения смещения шины (протеза) в вертикаль-
ной плоскости, одновременно нагружает зуб и частично
перераспределяет горизонтальный компонент. Распола-
гаясь под экватором зуба (для нижней челюсти) или
над экватором (для верхней челюсти), она частично
трансформирует вертикальный компонент нагрузки
на зуб.

Окклюзионная накладка. Этот элемент кламмера рас-
полагают в межбугровой борозде. При хорошо выражен-
ных буграх накладка позволяет частично удержать зуб
от смещения в стороны, когда на него действует сила под
углом. Меняя расположение и количество окклюзионных
накладок, можно регулировать направление нагрузки на
опорный зуб, передающейся на него с седловидной части
протеза. Если окклюзионная накладка находится со сто-
роны дефекта зубного ряда, то нагрузка, приходящаяся
на седловидную часть протеза, оказывает наклонное дей-
ствие на опорный зуб. Эта нагрузка тем значительнее,
Рис. 35. Каркас шинирующего бюгельного протеза с амортизатором
жевательного давления и Кламмерами «обратного действия».

Рис. 36. Окклюзионная накладка, Выполненная в виде литой каппь 
I — общий вид шины; 2 — вид шины в полости рта.

чем более податлива слизистая оболочка под базисом
протеза.

Располагая окклюзионную накладку с противополож-
ной дефекту стороны (так называемый кламмер обратно-
го, заднего действия), снимают вывихивающий момент в
сторону дефекта. При ослаблении резервных сил па-
родонта, кроме того, опорно-удерживаюший клам-
мер соединяют с седловидной частью протеза не
жестко, применяя пружинящее соединение в сочетании с
Кламмером «заднего действия». Место пружинящего сое-
динения выбирают, исходя из состояния зубов, гранича-
щих с дефектом. Как показано на рис. 35, пружинящая
часть соединена с многозвеньевым кламмером в области
клыка. Таким образом, первые премоляры шинированы и
в то же время не получают дополнительной нагрузки от
базиса протеза.

Если в зубном ряду имеется включенный дефект, то
седловидная часть должна иметь двустороннюю опору в
виде различных вариантов опорно-удерживающего Клам-
мера. Изготовление одной окклюзионной накладки, осо-
бенно на дистальный зуб, или лабильное соединение од-
ного из опорно-удерживающих кламмеров недопустимо.
Чем большее количество окклюзионных накладок введе-
но в шинирующий протез, тем на большую площадь пере-
распределяется давление с седловидной части.

Если окклюзионная накладка полностью закрывает
жевательную поверхность или режущие края группы зу-
бов, то это дает возможность снять вертикальный ком-
понент жевательного давления с зубов, у которых пора-
жен пародонт, и перераспределить вертикальную нагруз-
ку на всю группу зубов, включенных в блок, аналогично
несъемной каппе (рис. 36). Объединение литой каппы с
другими видами кламмеров в сочетании с бюгелем позво-
ляет добиться надежной стабилизации, не прибегая к
препаровке зубов. Если для размещения накладки недо-
статочно места при смыкании зубных рядов, прибегают к
аккуратному стачиванию бугров зубов-антагонистов.

Стабилизирующая часть плеча. Этот элемент распола-
гают с вестибулярной и оральной сторон зуба над общей
экваторной линией. Эти части кламмера не пружинят, а
следовательно, их функциональное назначение — препят-
ствовать смещению зуба под действием сил, направлен-
ных под углом или горизонтально. Продление этой части
на соседний зуб или изготовление перекидного кламмера
позволяет объединить в единый блок два зуба (рис. 37).
Если стабилизирующую часть продлить на все имеющиеся
зубы с вестибулярной и оральной сторон, достигают мак-
симальной разгрузки всех зубов от сил, действующих под
углом. Этот вид кламмера называют непрерывным, или
многозвеньевым. Он обеспечивает фронтально-сагитталь-
ную, парасагиттальную стабилизацию и стабилизацию по
дуге.

Этих видов стабилизации можно достигнуть, изготав-
ливая многозвеньевой оральный кламмер с вестибуляр-
ными отростками (рис. 38, 42). Вестибулярные отрост-
ки — это значительно уменьшенная по протяженности
стабилизирующая часть пле-
ча опорно-удерживающего
кламмера. Разгружающее
действие стабилизирующей
части плеча кламмера пока-
зано на рис. 38. При функ-
циональных нагружениях
зубы верхней челюсти вы-
талкиваются кпереди. Это-
му смещению и противосто-
ят вестибулярные отростки.
Они расположены с двух
сторон зуба и соединены с
оральным многозвеньевым
кламмером, поэтому не толь-
ко не происходит смещение
фронтальных зубов, но и
часть давления передается
на жевательные зубы. При
разжевы1 шии пищи возни-
кающие горизонтальные си-
лы стремятся переместить
зубы в щечном направлении.
Если группа жевательных
зубов имеет подвижность в
щечно-небном направлении,
то вестибулярные отростки
будут препятствовать этому
смещению, а нагрузка на

эти зубы перераспределится через многозвеньевой клам-
мер и дугу шины на вестибулярные отростки с противопо-
ложной стороны, т. е. на пародонт зубов противополож-
ной стороны. При небном направлении жевательного
давления смещения зубов также не произойдет, а сила
этого давления будет трансформирована многозвеньевым
кламмером и дугой на пародонт зубов противоположной
стороны.

Исходя из сказанного, считаем необходимым отме-
тить, что при генерализованном или локализованном па-
родонтозе применение многозвеньевого кламмера без
вестибулярных отростков или окклюзионных накладок,
закрывающих всю жевательную поверхность или режу-
щий край, недопустимо. Отсутствие вестибулярных
отростков не обеспечивает шинирующего эффекта, не
Рис. 38. Шина-протез с Кламмером Роуча (фронто-сагиттальная ста-
билизация).

Рис. 39. Отсутствие шинирующего действия у многозвеньевого Клам-
мера без вестибулярных отростков (стрелками показано направле-
ние пищевого комка и смещение зубов).

разгружает зуб и его пародонт от действия силы, направ-
ленной под углом в вестибулярную сторону. В этих слу-
чаях, если в области зубов с пораженным пародонтом с
оральной стороны расположен многозвеньевой кламмер,
зуб смещается не только от окклюзионных контактов, но
и за счет пищевого комка, попадающего между кламме-
ром и зубом (рис. 39).

Ретенционная часть плеча располагается у зубов ниж-
ней челюсти под экватором, а у зубов верхней — над эк-
ватором. Обладает пружинящими свойствами, которые
неравномерны по отношению к длинной оси плеча клам-
мера: ретенционная часть легко пружинит в горизонталь-
ной плоскости и плохо в вертикальной. При фиксации на
зубы эти части кламмера, проходя через экватор, как бы
расходятся, пружинят и, пройдя его, плотно охватывают
зуб. Этим свойством и обусловливается функциональное
назначение данной части кламмера — препятствовать
смещению шины в вертикальной плоскости и удерживать
зуб от смещения при вертикальном его нагружении. Для
удержания шины и особенно шины-протеза от смещения
в вертикальной плоскости в ее конструкцию достаточно
ввести 3—4 кламмера, имеющих ретенционную часть.
Эта часть кламмера удерживает шину от смещения, если
на подвижные зубы сила действует под углом. На рис. 38
~идно, что если группа фронтальных зубов имеет подвиж-
ность, то вестибулярные отростки и многозвеньевой клам-
мер препятствуют этому смещению, однако даже при не-
большом смещении зубов шина может сместиться в ди-
стальных участках, чему препятствуют ретенционные
1асти кламмеров, расположенных на моляре слева и пре-
моляре справа. Ретенционная часть плеча нагружает зуб
при наложении и снятии шины или протеза. Для умень-
шения этого побочного действия плеча применяют клам-
мер Роуча с одним или двумя Т-образными плечами (см.
рис. 38 и 34). Регулируя длину плеча, уменьшают нагруз-
ку при наложении шины на зубные ряды, но одновремен-
но снижается и стабилизирующее действие кламмера.
Т-образное плечо частично способствует разгрузке зуба
от вертикального и горизонтального компонента жева-
тельной силы, так как располагается с вестибулярной
стороны под экватором (для нижней челюсти) зуба.

Вариантов опорно-удерживающих кламмеров очень
много, и их применение должно быть подчинено задачам
клиники.

Увеличивая количество опорно-удерживающих клам-
меров, меняя их конструктивные особенности, топогра-
фию расположения на зубах, добиваются объединения в
единый блок зубов как с сохранившимися резервными си-
лами, так и с функциональной недостаточностью паро-
донта. При этом важно точно знать функциональную
ценность пародонта каждого зуба и то, от каких вредных
компонентов жевательного давления необходимо разгру-
зить каждый зуб.

Разобрав функциональное назначение отдельных ви-
дов кламмеров, следует сделать важный, с нашей точки
зрения, вывод: что при заболеваниях пародонта конст-
рукция шины или шинирующего протеза и элементы
кламмеров надо выбирать, исходя из целенаправленного
перераспределения всех перегружающих компонентов
жевательного давления и лечения ослабленного пародон-
та зубов, а не из задач ретенции и стабилизации самого
протеза.

Важное значение в перераспределении жевательного
давления играет дуга (бюгель) шинирующего аппарата
или протеза. Так же как многозвеньевой кламмер, дуга
жестко соединяет все шинирующие элементы. Именно
этим объясняются требования к дуге шинирующих конст-
рукций.

1.	Форма дуги, ее ширина и толщина должны обеспе-
чивать надежную жесткость всей конструкции, не иметь
пружинящих свойств. Если дуга и конструкция шины пру-
жинят при сжимании пальцами, то такая шина не может
быть применена в клинике, ибо не обеспечит всех видов
стабилизации. Иногда в конструкцию дополнительно вво-
дят элементы, обеспечивающие жесткость всей конструк-
ции или ее отдельных отделов (см. рис. 42, 55).

2.	Расположение дуги зависит от ряда анатомических
особенностей челюстей. Дуга должна соединять много-
звеньевые элементы кламмерной системы у зубов с наи-
большим поражением пародонта. Ее положение по отно-
шению к слизистой оболочке неба и десны зависит от сте-
пени подвижности зубов, а при дистальных дефектах
зубных рядов — от степени податливости слизистой обо-
лочки протезного ложа: чем больше подвижность зубов
и податливость слизистой оболочки, тем больше дуга
отстоит от поверхности последней.

При шинирующем протезе на нижнюю челюсть, заме-
щающем дистальные дефекты зубного ряда, следует пом-
нить, что во фронтальном участке дуга должна неравно-
мерно отстоять от слизистой оболочки альвеолярного
отростка (больше в нижнем отделе). Это позволяет пре-
дупредить травму слизистой оболочки, так как при на-
гружении седловидной части дуга в нижнем отделе за
счет опр 1кидывающего момента больше приближается к
альвеолярному отростку.

При небольших по размеру коронках фронтальных зу-
бов, значительной атрофии, высоком прикреплении уз-
дечки и переходной складки применение дуги не показа-
но и ее функцию выполняет многозвеньевой кламмер.
В этих случаях кламмер утолщают, чтобы сохранить
жесткость всей конструкции. Соотношение многозвенье-
вого кламмера и дуги в области резцов, показанное на
рис. 39, неправильно, так как приведет к воспалению кра-
евого пародонта.

Глава IV

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ
ПОСТОЯННЫХ ШИНИРУЮЩИХ ЛЕЧЕБНЫХ
АППАРАТОВ ПРИ ПАРОДОНТОЗЕ

Клинические проявления пародонта весьма разнообраз-
ны и обусловлены не только степенью распространения
процесса, формой и стадией заболевания, но и общим со-
стоянием организма. На течение процесса влияют функ-
ция жевания при том или ином виде физиологического
или аномалийного прикуса, патологических процессах в
твердых тканях зубов, имевшейся или возникшей частич-
кой вторичной адентии, вторичные деформации зубных
рядов. Многими исследователями доказана прямая зави-
симость клинического проявления процесса от соблюде-
ния правил гигиены полости рта (И. О. Новик, 1964). Со-
четание местных и общих факторов настолько вариабель-
но, что практически не представляется возможным опи-
сать их влияние на течение процесса и тем более указать
в каждом конкретном случае ортопедические методы ле-
чения.

В своей работе мы пользуемся следующей системати-
зацией заболеваний пародонта в зависимости от формы,
стадии, степени процесса с учетом влияния основных мес-
тных условий, что, с нашей точки зрения, позволяет более
точно обосновать принципы выбора ортопедических мето-
дов лечения.

I. Генерализованный пародонтоз (воспалительно-дис-
трофическая и дистрофическая формы).

1.	Начальная стадия:
а)	при сохраненных зубных рядах;

б)	на фоне вторичной частичной адентии;

в)	на фоне зубочелюстных аномалий.

2.	Развившаяся стадия:

а)	при сохраненных зубных рядах:

—	с равномерной атрофией (первая, вторая, тре-
тья степень),

—	с неравномерной атрофией (сочетание первой,
второй и третьей степеней атрофии),

б)	на фоне частичной вторичной адентии;

в)	на фоне зубочелюстных аномалий;

— с равномерной атрофией,
— с неравномерной атрофией.

II. Очаговый пародонтоз (воспалительно-дистрофиче-
ская форма).

1.	Прямой травматический узел:

а)	начальная или развившаяся стадия при сохра-
ненных зубных рядах;

б)	начальная или развившаяся стадия, возникшая
при частичной вторичной адентии.

2.	Отраженный травматический узел:

а)	начальная или развившаяся стадия при сохра-
ненных зубных рядах;

б)	начальная или развившаяся стадия, возникшая
при частичной вторичной адентии.

В соответствии с приведенной классификацией, осно-
вываясь на терапевтическом эффекте шинирования, раз-
берем особенности лечения различных форм пародонтоза.

Ортопедическое лечение
генерализованного пародонтоза,
при сохраненных зубных рядах

В клиническом течении пародонтоза принято
различать начальную и развившуюся стадии. В началь-
ной стадии определяется потеря компактной пластинки
края альвеол и появление дистрофических процессов, за-
хватывающих менее 'Д длины стенок лунки. В этой си-
туации необходимо учитывать два положения: 1) дест-
руктивные процессы протекают на фоне значительного
сохранения резервных сил; 2) малая степень атрофии вы-
зывает равномерное и незначительное снижение резерв-
ных сил зубного ряда как верхней, так и нижней челюсти.
Мы считаем, что при диагностировании такого состояния
зубочелюстной системы, если не произошло смещения зу-
бов и образования трем и диастем, ортопедическое лече-
ние— шинирование—не показано. Рекомендуются лече-
ние, направленное на регуляцию кровообращения и сня-
тие воспалительных явлений, общеукрепляющая терапия,
снятие экзогенных факторов (удаление зубного камня,
замена некачественных пломб и коронок, сошлифовыва-
ние блокирующих движение нижней челюсти участков
твердых тканей).

Положение резко меняется, если атрофические про-
цессы усиливаются и обнаруживается атрофия более 'Д
длины стенки лунки. Это ведет к снижению функциональ-
ной ценности зубов, еще большему снижению или полно-
му исчезновению резервных сил, развитию функциональ-
ной недостаточности пародонта, усилению патологиче-
ской подвижности зубов, обусловленной не только воспа-
лительными процессами, но также атрофией костной тка-
ни и расширением периодонтальной щели. В этих случа-
ях показана комплексная терапия. Ортопедическое лече-
ние имеет следующие задачи: 1) жевательное давление,
приходящееся на отдельные зубы, перераспределить на
весь зубной ряд; 2) объединить в единый блок все зубы
каждой из челюстей; 3) снять патологическую подвиж-
ность; 4) предупредить смещение зубов.

Объединение всех зубов в блок обусловлено тем, что
резервные силы пародонта снижены, отсутствуют или да-
же развилась функциональная недостаточность. Объеди-
нение зубов позволяет перераспределить жевательное да-
вление на большую опорную площадь корней зубов и
тем самым исключить травмирующее воздействие жева-
тельной силы. Подтверждением этого положения являет-
ся подсчет опорной площади корней зубов.

А. Т. Бусыгин (1962) определил опорную площадь кор-
ней зубов верхней и нижней челюсти в норме и при ат-
рофических процессах. В норме опорная площадь корней
в области первого — второго моляра и премоляров равна:
на нижней челюсти— 1046 мм2, на верхней— 1208 мм2,
у фронтальных зубов нижней челюсти — 970 мм2, верх-
ней— 1200 мм2, при равномерной атрофии стенок лунок
зубов (например, на 7 мм) — соответственно 426, 565, 428
и 568 мм2, т. е. в норме опорная площадь корней 14 зу-
бов нижней челюсти составляет 3062 мм2, верх-
ней — 3616 мм2, а при такой степени атрофии — 1280 и
1698 мм2.
Рис. 40. Съемные шины при генерализованном пародонтозе.
1 — по Грозовскому; 2 — Эльбрехта.

Объединяя в систему зубы с атрофией пародонта на
7 мм при помощи шинирующих аппаратов, можно дибить-
ся перераспределения жевательного давления при отку-
сывании и разжевывании пищи у зубов нижней челюсти
на площадь 1280 мм2, верхней — на 1698 мм2. В норме
(если учесть фазовость жевательного акта) давление
при разжевывании распределяется на группу жеватель-
ных зубов, у которых опорная площадь корней составля-
ет 1046 и-1208 мм2, а при откусывании — на площадь
1200 мм2 у зубов верхней и 970 мм2 — нижней челюсти.

Этот приближенный расчет наглядно иллюстрирует
терапевтическое значение шинирования. Перераспреде-
ляя жевательное давление на большую площадь, тем
самым снижают удельное давление, а следовательно, и
степень деформации костной ткани. Уменьшение дефор-
мации костной ткани способствует улучшению обменных
процессов в ней и трофики тканей пародонта. В сочетании
с другими методами лечения создаются все условия для
купирования процесса.

Аналогичный расчет можно получить, пользуясь рас-
четами по пародонтограмме Курляндского. Так, при рав-
номерной атрофии стенок лунок зубов на */г сумма коэф-
фициентов функциональной ценности пародонта в облас-
ти жевательных зубов с правой и левой сторон составляет
по 5,8 относительной единицы, фронтальных на верхней
челюсти — 3,7, на нижней — 3,5. Объединение всех зубов
на каждой челюсти в блок позволит получить при отку-
сывании и разжевывании пищи соотношение 15,3:15,1.

Для лечения генерализованного пародонтоза при со-
храненных зубных рядах применяют съемные шины Гро-
Рис. 41. Шина съемная с денто-альвеслярными Т-образными Клам-
мерами.

зовского и Эльбрехта (рис. 40). Они состоят из вестибу-
лярного и орального многозвеньевого кламмеров в соче-
тании с элементами перекидного кламмера, окклюзион-
ных накладок и вестибулярных отростков. Данные виды
шин надежно удерживают их от смещения только от сил,
направленных под углом или горизонтально. От верти-
кально (к длинной оси зуба) направленной силы эти
виды шин не обеспечивают разгрузки, так как все ее
элементы расположены на окклюзионной поверхности.
Вертикально направленная сила в данном случае как бы
выдавливает зуб из окружающего его кольца.

Лучший эффект лечения можно получить, применяя
съемные шины, у которых ретенциальная часть кламме-
ров расположена со стороны гингивальной поверхности,
т. е. над экватором (для верхней челюсти) и под эквато-
ром зуба (для нижней челюсти) (рис. 41). Т-образный
кламмер, идущий от оральной дуги, располагаясь под
экватором, удерживает зуб от смещения не только в вес-
тибулярном, но и в вертикальном направлении.

В последние годы широкое распространение в лечении
генерализованного пародонтоза получили цельнолитые
съемные шины, состоящие из единой системы различных
модификаций опорноудерживающих и многозвеньевых
кламмеров с вестибулярными отростками. Специфика
конструирования таких шин основана не только на идее
создания стабилизации по дуге в сочетании с парасагит-
тальной стабилизацией, но и целенаправленном исполь-
зовании модификаций кламмеров системы Ney для раз-
грузки пародонта каждого зуба от травмирующих ком-
понентов жевательного давления. При введении в
конструкцию шины того или иного варианта кламмера
основываются на функциональной значимости каждого
вида кламмера и точных сведениях о клиническом состо-
янии пародонта, степени потери резервных сил, топогра-
фии наибольшей атрофии стенок лунок зубов, направле-
нии и степени наибольшей подвижности.

Шинируя верхние и нижние ряды, достигают уравно-
вешивания функциональных возможностей пародонта и
тем самым снимают разрушающее действие функции же-
вания

Примером такого сочетанного эффекта шинирования
и ура довешивания функциональных возможностей па-
родонта зубов верхней и нижней челюсти являются шины,
представленные на рис. 42. Шины состоят из опорно-
удерживающих кламмеров на жевательные зубы, перехо-
дящих в многозвеньевой кламмер с вестибулярными от-
ростками на группе фронтальных зубов. При помощи неб-
ной дуги и лигвальной дуги у нижней шины непрерывные
кламмеры объединены в жесткую, не упругую систему.
Именно жесткость, т. е. способность элементов конструк-
ции сопротивляться деформациям под воздействием сил
жевательного давления, обеспечивает надежное шиниро-
вание и перераспределение давления с одного участка
зубного ряда на другой. Жесткость шины на нижний зуб-
ной ряд дополнительно усилена соединительными элемен-
тами в области клыков. При откусывании пищи жеватель-
ное давление, направленное под углом к длинным осям
зубов, стремится сместить их кпереди. Этому смещению
препятствуют вестибулярные отростки, охватывающие
зубы с двух сторон. Одновременно, особенно при подвиж-
ности группы фронтальных зубов, давление передаётся
через непрерывный кламмер на жевательные зубы. Опро-
кидывающий момент в группе фронтальных зубов ниве-
лируется окклюзионными накладками, расположенными
с медиальных сторон премоляров и моляров, а также ре-
тенционными частями плечей кламмеров.

С учетом того, что у пародонта жевательных зубов
снижены резервные силы, в конструкцию шины на верх-
ний зубной ряд введено 8, а на нижний — 7 ретенционных
частей кламмера. Эти части расположены на дистальных
поверхностях коронок зубов, так как именно в этих участ-

Рис. 42. Конструкция цельнолитых съемных шин при генерализован-
ной форме пародонтоза.

1 — вид шины на нижний зубной ряд; 2 — вид шины на зубной ряд верхней
челюсти; 3 —шины фиксированы на зубных рядах; 4, 6 — фронтальный учас-
ток зубных рядов (снятых с помощью зеркала).

ках они выполняют функцию снятия опрокидывающего
момента. Такая топография ретенционных частей плеча
кламмера и их количество объясняются целенаправлен-
ным перераспределением жевательного давления, переда-
ющегося на группы фронтальных зубов, а не задачами
удержания шины от смещения в вертикальной плоскости.
С точки зрения укрепления шины в ее конструкцию дос-
таточно было бы ввести 3—4 таких элемента, располо-
женных по так называемой кламмерной линии. Однако
такое количество кламмеров при пародонтозе может вы-
звать перегрузку этих зубов.

Жевательное давление, направленное вертикально,
также частично трансформируется ретенционными частя-
ми кламмера. Перераспределение горизонтальных ком-
понентов сил, направленных под углом, осуществляется
стабилизирующими частями кламмеров, частично окклю-
зионными накладками и дугой шины. Если пищевой ко-
мок перетирается в области моляров слева, то стабили-
зирующая часть кламмеров, расположенных на этих зу-
бах, препятствует их смещению в щечном или небном на-
правлении и за счет жесткости передает часть давления
на зубы противоположной стороны. Например, сила, стре-
мящаяся сместить моляры в щечном направлении, пере-
распределяется за счет непрерывного кламмера на премо-
ляры и клык данной стороны и за счет дуги на моляры,
премоляры и клык противоположной стороны.

Рассматриваемое нами функциональное назначение
различных частей кламмера и их разновидностей, целе-
направленный выбор сочетания вариантов кламмеров,
подчиненный задачам лечения дистрофических процессов
пародонта, свидетельствуют о широком спектре примене-
ния съемных шин. Однако массовому внедрению в поли-
клиническую практику цельнолитых съемных шин и шин-
протезов препятствует сложившееся по непонятным при-
чинам представление о сложности клинического и техно-
логического процесса их изготовления. Остановимся на
некоторых особенностях изготовления цельнолитых съем-
ных шин и на процессе параллелометрии.

Процесс изготовления цельнолитой съемной шины
складывается из следующих этапов: 1) изучения диагно-
стических моделей; 2) стачивания участков окклюзион-
ных поверхностей зубов для расположения окклюзион-
ных частей шины; 3) получения слепков и рабочих моде-
лей, определения центральной окклюзии; 4) изучения ра-
бочей модели в параллелометре и выбора пути введения
шины или шины-протеза; 5) планирования конструкции
шины и нанесения рисунка ее каркаса на гипсовой моде-
ли; 6) подготовки модели к дублированию и получения
огнеупорной модели; 7) воспроизведения рисунка каркаса
шины на огнеупорной модели; 8) моделировки каркаса
шины; 9) создания литниковой системы; 10) нанесения
огнеупорного покрытия, получения литейной формы, про-
цесса литья; И) отделки каркаса шины; 12) проверки
каркаса шины в полости рта; 13) окончательной от-
делки и полировки шины; 14) наложения шины не
зубной ряд.

После обследования больного на диагностических мо-
делях наносят ориентировочный рисунок съемной шины
Рисунок шинирующих элементов (вид кламмера) выби-
рают, исходя из клинических данных и необходимости не
только объединить зубы в единый блок, но и снять трав-
мирующее действие горизонтальных и вертикальных ком-
понентов жевательного давления, воздействующего на
каждый зуб и функционально-ориентированные группы..
Сложив модели в центральной окклюзии, определяют
место расположения окклюзионных накладок, перемычек,
соединяющих оральные и вестибулярные части шины, пе-
рекидных элементов кламмеров (например, окклюзион-
ная часть кламмера Аккера). При отсутствии места на
модели красным карандашом отмечают участки, подле-
жащие стачиванию. Если не создать место для окклюзи-
онных элементов, то последние будут очень тонкими и со
Рис. 43. Изменение топо-
графии клинического эк-
ватора зуба по отноше-
нию к анатомическому
прн наклонном располо-
жении зуба.

временем сломаются или будут нарушать окклюзию зуб-
ных рядов.

Мы рекомендуем стачивать участки бугров зубов-ан-
тагонистов, контактирующих с зоной, где будет проходить
перекладной элемент. Лишь в том случае, когда этого не-
достаточно, можно стачивать зону перехода жевательных
поверхностей зубов в апроксимальную. На моделях отме-
чают и зону снятия режущих краев при изготовлении ли-
той каппы на фронтальную группу зубов. По намеченным
участкам стачивают слой эмали и контролируют его ве-
личину при окклюзионных движениях нижней челюсти.
Толщина перемычек должна быть не менее 1 мм, шири-
на— до 1,5 мм. Чем длиннее плечо кламмера, тем толще
его окклюзионная часть. После сошлифовывания зубов
получают слепки и рабочие модели.

При изготовлении съемной цельнолитой шины, как и
шинирующего бюгельного протеза, для беспрепятствен-
ного наложения их и сохранения шинирующих свойств
всех элементов необходимо определить путь введения и
наложения шины на зубной ряд, зоны стабилизирующей
и ретенционной частей кламмеров. Поверхность коронок
зубов имеет наибольший периметр. Линию, соединяющую
точки наибольшего периметра на поверхностях зуба, име-
нуют анатомическим экватором, который как бы делит
коронку на окклюзионную и гингивальную части. Анато-
мический экватор совпадает с наибольшей выпуклостью
зуба лишь в случаях вертикального расположения продо-
льной оси коронки зуба. В клинике из-за наклона зубов
линия анатомического экватора не совпадает с наиболь-
шей выпуклостью зуба по отношению к вертикальной пло-
скости, поэтому часто говорят о клиническом экваторе
зуба. На рис. 43 показано несовпадение анатомического
экватора с клиническим при смещении вертикальной оси
зуба. Если зуб наклонен орально, то линия клинического
экватора с язычной стороны смещается к окклюзионной
поверхности, а с вестибулярной опускается к десневому
краю. Аналогичное положение наблюдается при том или
ином наклоне модели. Наклоняя модель, можно изменить
ось наклона зубов, а следовательно, расположение наи-
большей выпуклости по отношению к вертикальной плос-
кости.

Рассмотрев вопрос об изменении клинического эквато-
ра, остановимся на определении общей клинической эква-
торной линии зубного ряда, или, как ее еще называют, ли-
нии обзора, общей экваторной линии. Для этого разрабо-
таны два метода изучения модели с применением парал-
лелометра: 1) метод определения среднего угла наклона
продольных осей зубов, выбранных в качестве опоры;
2) метод наклона модели (Kennedy, Nowak, система
Ney и др.).

По первому методу выбирают с одной стороны два
зуба, оси коронковой части которых имеют наибольшее
расхождение (например, клык и моляр). Посредине вес-
тибулярной поверхности этих зубов карандашом отме-
чают длинную ось коронки и продолжают ее на основа-
ние модели. Между этими линиями, характеризующими
степень наклона зубов, необходимо найти среднюю ось
наклона. Оси двух зубов соединяют на основании модели
параллельными линиями и делят их пополам. Соединив
отмеченные середины вертикальной линией, получают
среднюю ось наклона двух зубов. После этого опреде-
ляют среднюю ось наклона двух зубов (например, моляр
и премоляр) с противоположной стороны и среднюю ось
наклона двух зубов в трансверзальной плоскости (напри-
мер, между осями первых моляров правой и левой сто-
рон). Таким образом, на модели вычерчены три средние
оси наклона трех пар зубов: две с сагиттальной плоскос-
ти модели и одна в трансверзальной.

Для того чтобы найти средние оси между ними, мо-
дель закрепляют на столике параллелометра и совмещают
вертикальный шрифт-анализатор с направлением средней
оси наклона зубов правой стороны. Закрепив подвижную
площадку столика в таком положении, переносят эту ли-
нию на левую сторону модели, вычерчивая ее вблизи от
левой усредненной линии. После этого по известной ме-
тодике находят среднюю линию между средней осью нак-
лона зубов правой и левой сторон в сагиттальной плос-
кости. Далее эту линию переносят на заднюю поверх-
ность основания модели и опять определяют среднюю ось
наклона между трансверзальной средней осью наклона и
усредненной линией наклона зубов правой и левой сто-
рон в сагиттальной плоскости. Полученная линия являет-
ся ориентиром для установки и вычерчивания общей эк-
ваторной линии.

Модель челюсти вместе с подвижной площадкой пе-
ремещают до совпадения общей средней линии с вертика-
льным штифтом и закрепляют зажимной винт столика
параллелометра. Вертикальный штифт заменяют стерж-
нем с графитовым отметчиком и наносят общую экватор-
ную линию. Описанный метод предопределяет верти-
кальный путь наложения шины на зубной
ряд.

Метод определения общей экваторной линии по сред-
нему углу наклона продольных осей зубов трудоемок.
Его лучше применять при изготовлении простого бюгель-
ного протеза с двумя опорно-удерживающими Кламме-
рами.

Изготавливая съемные шины при пародонтозе, наибо-
лее целесообразно использовать метод наклона моделей
или, как его еще называют, логический метод. Он основан
на изменении топографии линии клинического экватора
зуба при изменении угла наклона модели, а следователь-
но, и коронок зубов. Наклоняя модель, можно изменять
положение наибольшего периметра у коронок зубов, а так-
же топографию и площадь окклюзионной и гингиваль-
ной частей, т. е. зоны расположения стабилизирующей и
ретенционной частей кламмеров. Таким образом, в каж-
дом отдельном случае можно найти наиболее рациональ-
ный тип кламмера, особенно для зубов, которые необхо-
димо разгрузить от вертикальных и горизонтальных ком-
понентов жевательного давления.

Закрепив модель на столике параллелометра, изме-
няют ее наклон и находят вертикальным стержнем наибо-
лее приемлемое для всех зубов положение: коронковую
часть зубов делят на относительно равные окклюзионные
и гингивальные зоны. Различают следующие положения
модели: 1) горизонтальное; 2) передний наклон (задний
край модели расположен выше переднего); 3) задний на-
клон; 4) правый наклон (левая половина модели распо-
ложена выше правой); 5) левый наклон (рис. 44).
Рис. 44. Определение общей экваторной линии зубного ряда при пе-
реднем (1), заднем (2), боковых (3,4) наклонах модели.

Задний наклон модели выбирают в тех случаях, когда
по эстетическим соображениям вестибулярные отростки
многозвеньевого кламмера в группе фронтальных зубов
хотят расположить ближе к десне. При таком наклоне
модели общая экваторная линия проходит с вестибуляр-
ной стороны фронтальных зубов вблизи от десневого
края, а с оральной стороны поднимается над зуб
ным бугорком. Для того чтобы получить нужный нак-
лон, столик параллелометра освобождают от зажима,
наклоняют модель и вертикальным шрифтом-анализа-
тором определяют уровень расположения экваторной
линии у каждого зуба с вестибулярной и язычной сто-
рон (на диагностической модели необходимо отме-
тить степень обнажения зубов при улыбке, что позволит
определить уровень расположения вестибулярных отрост-
ков и сделать их невидимыми при улыбке). При изучении
наклоненной модели край вертикального штифта-анали-
затора перемещается по уровню десневого края. Точки
прикосновения самого штифта к поверхности зуба сос-
тавляют линию расположения экватора. В области же-
вательных зубов при таком наклоне моделей общая эква-
ториал линия имеет тенденцию подъема от десневой зо-
ны с медиально-апроксимальной стороны к окклюзионной
поверхности на дистально-апроксимальной стороне зубов.

При правом наклоне модели общая экваторная линия
поднимается к окклюзионной поверхности с вестибуляр-
ной стороны зубов правой половины челюсти и с ораль-
ной — у зубов левой половины. При этом же наклоне у
зубов левой половины челюсти с вестибулярной стороны и
у зубов правой — с оральной она опускается к десневому
краю

Наклон модели на столике параллелометра опреде-
ляет и путь наложения шины на зубные ряды: 1) если мо-
дель исследуют при наклоне ее кзади, то путь наложения
шины — спереди назад; 2) если модель наклонена влево,
то шину накладывают иа зубной ряд справа налево. Мо-
жно сказать, что шину накладывают на зубной ряд со
стороны, противоположной наклону модели. Этого прави-
ла должен придерживаться и зубной техник при припа-
совке на модели шины чрсле ее отливки.

Закрепив подвижный столик и помещенную иа Него
модель в выбранном положении, вертикальным штифтом
с грифелем наносят общую экваторную линию. Подводя
грифель к каждому зубу так, чтобы его нижний край на-
ходился и перемещался по уровню десневого края, вычер-
чивают линию сначала на вестибулярной, а потом на
оральной поверхности всех зубов. Сняв модель со столи-
ком с подставки параллелометра, тонким фломастером
или мягким карандашом обводят полученную общую эк-
ваторную линию и приступают к планированию конструк-
ции кламмеров и нанесению рисунка каркаса шины. По-
лученная линия является ориентиром для размещения
частей кламмеров. При этом надо строго придерживаться
правила: все непружинящие части кламмеров — окклю-
зионные накладки, стабилизирующую часть опорио-удер-
Рис. 45. Положение измерительного стержня при определении поло-
жения ретенционной части кламмера.

Рис. 46. Вид моделей, у которых поднутрения в области проведения
элемента жесткости за моделированы воском.

кивающего кламмера, каждое звено многозвеньевого
кламмера и вестибулярные о»ростки располагают под
(для нижней челюсти) или над (для верхней челюсти)
общей эквэторной линией. Нарушение правила размеще-
ния непружинящих частей цельнолитой шины по отно-
шению к общей экваторной линии — переход ее — ведет
к невозможности нахождения шины на зубной ряд, так
как то, что не пружинит, не может пройти через выпу-
клую часть зуба (рис. 45).

Если непружинящий элемент шины (например, соеди-
няющие многозвеньевой кламмер и дугу ответвления, мес-
та перехода дуги в кламмер и т.д.) должен пересечь эк-
ваторную линию, то в этот участок необходимо залить
воск (рис. 46). Им покрывают поверхность от экваторной
линии до шейки зуба (так называемая зона поднутре-
ния). Затем специальным ножом, имеющимся в паралле-
лометре, сравнивают поверхность воска. Аналогично об-
рабатывают и а проксимальные поверхности зубов, огра-
ничивающие дефект зубного ряда, создавая тем самым
их параллельность. В этих участках непружинящие эле-
менты не прилегают к зубам па расстояние, равное тол-
щине воска

Фактически общую экваторную линию пересекают
только ретенционные части кламмера. Для определения
расположения ретенционной части в параллелометре име-
ется специальный стержень с уступом — измеритель сте-
пени ретенции № 1, 2 и 3. Стержень укрепляют в плече
параллелометра и устанавливают его так, чтобы он ка-
сался экваторной линии. В этот момент уступ касается
стержня точки зуба ниже экваторной линии (рис. 45).
Проведя стержнем по зубу, получают насечку, которая
указывает линию расположения ретенционной части: при
первой степени ретенции на 0,25 мм ниже общей экватор-
ной линии, второй — на 0,5 мм и третьей — на 0,75 мм.

Следует помнить, что при наложении шины на зубной
ряд ретенционная часть кламмера должна пройти через
наибольшую выпуклость. Отгибаясь при этом, она оказы-
вает определенное давление на зуб, а следовательно, и
на ткани пародонта. При снятии шины ретенционная
часть как бы вытаскивает зуб из лунки. Чем больше ре-
тенция, тем лучше фиксируется шина и тем значительнее
действие шины на пародонт при наложении и снятии ее.
Ретенционное свойство кламмера зависит от длины и тол-
щины его плеча, от пружинящих свойств металла и, нако-
нец, от кривизны поверхности зуба и степени удаления
от экваторной линии ретенционной части. В связи с тем
что в шине, используемой при пародонтозе, как правило,
имеется много кламмеров с ретенционным окончанием,
зоны расположения его должны отходить не более чем на
0,5 мм (№ I, 2 измерительного стержня). Кроме того,
форма и толщина кламмера должны соответствовать за-
данной по эластичной матрице (формодент).

Разметив модель, на ее поверхность цветным каранда-
шом наносят рисунок каркаса шины и подготавливают
модель к дублированию. Для того чтобы впоследствии
дуга не прилегала к слизистой оболочке, по ее границе на
модели как верхней, так и нижней челюсти укладывают
пластинку бюгельного воска (толщина 0,2—0,3 мм).
В тех участках, где зубы отсутствуют, по альвеолярному
отростку прикрепляют воском или клеем пластинку оло-
ва или свинца толщиной 1—1,5 мм (это необходимо для
того, чтобы в области седловидной части каркас шины не
прилегал к модели и в дальнейшем это пространство за-
полняла пластмасса). Затем необходимо осуществить
промежуточную, но очень важную операцию — воспроиз-
ведение общей экваторной линии и рисунка каркаса ши-
ны на огнеупорной модели без повторного выбора накло-
на и пути введения шины.

По первому способу вдоль нижнего края рисунка
кламмерс в с вестибулярной и оральной поверхности зу-
бов моделируют ложе из воска, точно повторяющее гра-
ницу и направление жестких и пружинящих частей ши-
ны. Можно не наливать воск и не моделировать уступы, а
обтянуть модель бюгельным воском и срезать воск с
окклюзионной поверхности так, чтобы он оставался
ниже вестибулярных и оральных плеч кламмеров. В даль-
нейшем на огнеупорной модели получаются выступы, по
которым укладывают стандартные формы кламмеров.

Второй способ рекомендован Центральным научно-ис-
следовательским институтом стоматологии. На подго-
товленную к дублированию гипсовую модель, не снятую
со столика параллелометра, изготавливают восковой ба-
зис по типу базиса для определения центральной окклю-
зии. Затем в цанговый патрон или графитный держатель
параллелометра вводят металлический стержень (можно
использовать бор для прямого наконечника). В центре
воскового базиса наливают небольшое количество жидко-
го гипса и вводят в него закрепленный в плече паралле-
лометра стержень или бор. После отверждения гипса
поднимают восковой базис с укрепленным в нем стерж-
нем и вынимают его из прибора. Затем снимают модель
со столика (основание ее должно без зазоров прилегать
к поверхности столика параллелометра на всех этапах па-
раллелометрии). После получения огнеупорной модели
(ее основание также всей плоскостью должно прилегать
к поверхности столика) приступают к воспроизведению
использованного наклона модели.

Восковой базис со стержнем устанавливают на огне-
упорную модель, приливают воском края базиса к боко-
вой поверхности модели, устанавливают модель на сто-
лик параллелометра и закрепляют ее. Наклоняя подвиж-
ную часть столика с моделью в различных направлениях,
добизаются точного совмещения осей стержня в гипсе и
указательного стержня прибора, после чего столик за-
крепляют в найденном положении. Совмещение осей
двух цилиндрических стержней свидетельствует о совпа-
дении угла наклона огнеупорной модели с избранным
ранее наклоном гипсовой модели и первоначально наме-
ченным путем введения. Указательный стержень заменя-
ют графитовым отметчиком и производят разметку зубов
огнеупорной модели Далее техник переносит чертеж
конструкции на огнеупорную модель, моделирует воско-
вой каркас и отливает каркас протеза из соответствую-
щих сплавов.

Нами совместно с Е. М. Лабарским, В. Ю. Курлянд-
ским, С. М. Эйдиновым и И. В. Игонькиным предложен
метод воспроизведения угла наклона и пути введения
протеза при помощи координатного устройства (автор-
ское свидетельство № 278019). По этому методу гипсовую
модель устанавливают на столик параллелометра и опре-
деляют путь введения протеза. Затем по трем наиболее
выпуклым точкам окклюзионной поверхности зубов или
альвеолярных гребней гипсовой модели пространствен-
ную плоскость координатного устройства параллелометра
устанавливают таким образом, чтобы она коснулась най-
денных точек. Это положение плоскости отмечают по
шкалам координатного устройства, снимают гипсовую
модель и дублируют ее. Огнеупорную модель помещают
на столик параллелометра в таком положении, чтобы те
же наиболее выпуклые точки ее окклюзионной поверхно-
сти зубов или альвеолярных гребней коснулись простран-
ственной плоскости, установленной по отмеченным ранее
координатам. Затем на огнеупорную модель наносят
общую экваторную линию и размечают положение эле-
ментов конструкции протеза.

Из таких материалов, как бюгелит, кристосил, сила-
мин, огнеупорную модель необходимо изготавливать в
строгом соответствии с инструкцией. Затем по известной
методике моделируют восковую композицию шины
(рис. 47) и отливают металлом. Считаем необходимым
обратить внимание на то, что при припасовке каркаса на
модели и проверке его в полости рта необходимо при-
держиваться избранного пути введения шины. Пациент
также должен быть обучен правильному наложению ши-
ны на зубные ряды и снятию ее. Неправильное наложе-
ние и особенно снятие шины могут вызвать перегрузку
некоторых зубов.

При неравномерном течении атрофического процесса
ортопедическое лечение призвано снять с зубов с атрофи-
Рис. 47. Восковая композиция съемных шин на огнеупорных моделях.

ей пародонта третьей степени не только горизонтальный,
но и вертикальный компонент жевательного давления.
В конструкцию съемных шин необходимо включить ли-
тые элементы, полностью перекрывающие окклюзионную
поверхность зубов с третьей степенью поражения паро-
донта, и продолжить их на зубы, сохранившие резервные
силы. Возможно применение сочетанного шинирования —
съемного и несъемного.

При атрофии более ’/г длины стенки лунки зуба наи-
лучший терапевтический эффект достигается применени-
ем несъемных видов шин в сочетании со съемной, обеспе-
чивающих парасагиттальную стабилизацию и перерас-
пределение вертикального компонента жевательного
давления.

К несъемным видам шин следует отнести спаянные
экваторные (колпачковые) коронки, колпачковую шину
Бынина, интердентальную шину нашей конструкции, кол-
пачковую литую шину со штифтами при депулышрован-
ных зубах (рис. 48).

Шины, состоящие из спаянных коронок, требуют зна-
чительной препаровки твердых тканей зубов, сложны
при фиксации и травмируют десневой край. Спаянные
экваторные коронки и колпачковые шины фиксируют на
отдельных группах зубов, обеспечивая тем самым фрон-
тальные или сагиттальные виды стабилизации. Учитывая,
что при генерализованном пародонтозе отдельные виды
стабилизации неэффективны, необходимо дополнительно
применить съемную шину, состоящую из бюгеля и систе-
Рис. 48. Несъемные виды
шин. применяемые для
лечения пародонтоза.

I — спаянные зкваторные ко-
ронки; 3 — колпачковая ша-
на.

Рис. 49. Сочетание не-
съемной и съемной шин
для стабилизации по ду-
ге н парасагиттальной
стабилизации.

Рис. 50. Интердентальная шина (конструкция автора).

I — схема создания полости в зубах; 2 —рентгенограммы групп зубов, шини-
рованных интердентальной шиной.
мы опорно-удерживающих кламмеров, создав тем самым
стабилизацию по дуге в сочетании с парасагиттальной
(рис. 49). Используя несъемные звенья шины, следует
решить вопрос о депульпации зубов с целью предупреж-
дения развития ретроградного пульпита. Мы считаем, что
показанием к депульпации только с целью предупрежде-
ния развития пульпита зубов, включенных в несъемную
шину, является длительное воспаление краевого пародон-
та, наличие десневого или костного кармана, атрофия бо-
лее 7г длины стенки лунки.

Разработанная и применяемая нами интердентальная
шина (рис. 50) в сочетании со съемной шиной обеспечи-
вает перераспределение всех компонентов жевательного
давления.

Шина представляет собой введенный с апроксималь-
ных сторон двух соседних зубов гантелеобразный метал-
лический штифт (можно применять крампоны фарфоро-
вых зубов). Перед изготовлением шины тщательно прове-
ряют окклюзионные контакты и в случае неравномерности
их стачивают участки, блокирующие движение челюсти.
По рентгенограмме определяют зоны безопасности твер-
дых тканей с тем, чтобы при препаровке не вскрыть
пульповую камеру. У зубов фронтальной группы полости
располагают с оральной стороны в зоне между режущим
краем и зубным бугорком, но так, чтобы от режущего
края до начала полости было не менее 2 мм. Это необхо-
димо, чтобы сохранить достаточно прочный слой эмали,
способный противостоять вертикальной нагрузке. У же-
вательных зубов полость создают с жевательной поверх-
ности, отступя 2—3 мм от апроксимального края, глубина
ее не менее 2 мм. В центре полости алмазным бором (раз-
мер бора должен соответствовать размеру утолщения на
штифте) делают углубление. Затем бором обратной ко-
нусности создают ровное основание полости с небольшим
поднутрением. После препаровки полость должна иметь
форму усеченной пирамиды, усеченная сторона которой
выходит на окклюзионную поверхность. После создания
полости в соседнем зубе их соединяют поперечным пазом.
В полости для контроля ВВОДЯ! штифт.

Эмаль стенок полостей обрабатывают в течение 1 мин
37—50% пастой ортофосфорной кислоты, промывают и
высушивают полости. Полости заполняют быстротверде-
ющей пластмассой акрилоксид или норакрил и в незатвер-
девшую пластмассу вводят штифт. Излишки пластмассы
Рис. 61. Схема действия ортофосфорной кислоты на эмаль (1) и про-
никновения пломбировочного материала в зоны межпризменного ве-
щества (2).

удаляют ватным тампоном, смоченным мономером. Об-
работка эмали 37—50% пастой ортофосфорной кислоты
позволяет частично растворить межпризменное вещество
и тем самым значительно увеличить площадь соединения
пломбировочного материала с полостью. Вносимый в по-
лость материал имеет негустую консистенцию и проника-
ет в эти пространства, что, естественно, повышает адге-
зию пломбировочного материала (рис. 51).

После отверждения пластмассы проверяют окклюзи-
онные контакты и приступают к созданию подобных по-
лостей в других зубах, подлежащих включению в еди-
ный блок при помощи шины данного вида. Как показали
наши клинические наблюдения, на протяжении 3 лет этот
вид шины обеспечивает хорошую стабилизацию, не при-
водит к разрушению структуры зубов и полностью удов-
летворяет косметическим требованиям. При ослаблении
одного из звеньев нетрудно внести исправления. Данный
ид шины может быть дополнен и съемной шиной, обес-
печивающей другие виды стабилизации (по дуге, параса-
гиттальная). В этих случаях мы рекомендуем многозвень-
евым кламмером полностью закрыть окклюзионную по-
верхность зубов, а на крайние зубы, включенные в блок
интердентальной шиной, дать вестибулярные отростки.

Эффективным видом шины является несъемная шина
Мамлока. Шина состоит из цельнолитых вкладок со
штифтами. Вкладки целиком закрывают окклюзион-
ную поверхность зубов, и для изготовления шины
требуется препаровка этой поверхности. Кроме того, не-
обходима предварительная девитализация зубов. Отсюда
ясно, что этот вид шины может быть применен в случаях,
когда показана девитализация зубов. При генерализован-
ной форме пародонтоза такая шина должна применяться
в сочетании с другими шинирующими аппаратами, обес-
печивающими стабилизацию зубного ряда по дуге.
Перераспределения вертикального компонента давле-
ния на группу зубов можно достигнуть, применяя съем-
ную шину-бюгель, показанную на рис. 36. В такой шине
многозвеньевой кламмер закрывает всю окклюзионную
поверхность и режущий край и перераспределяет верти-
кальное давление, а вестибулярные отростки удерживают
зубы от смещения в горизонтальной плоскости. Действие
кламмера аналогично действию спаянных между собой
колпачков или капп. Эту закономерность мы установили
в процессе тензометрических исследований: степень де-
формации стенок лунок зубов такая же, как при исполь-
зовании цельнолитой каппы, фиксированной цементом на
зубах этой же группы. Изготовление такой шины требует
предварительного весьма незначительного сошлифовыва-
ния орального участка режущего края по типу подготов-
ки его к покрытию полукоронкой.

Ортопедическое лечение
генерализованного пародонтоза,
осложненного частичной
вторичной адентией

Неравномерность течения воспалительных и
дистрофических процессов у отдельных зубов или у груп-
пы их при генерализованном пародонтозе ведет к полней
потере функциональной ценности, частому абсцедирова-
нию процесса, что и обусловливает необходимость уда-
ления этих зубов. Генерализованный пародонтоз, ослож-
ненный частичной вторичной адентией, а также пародон-
тоз, развившийся на фоне адентии, как правило, про-
текает более остро, особенно если удаление произведено
в развившейся стадии заболевания. Все основные симп-
томы заболевания и в первую очередь воспаление и под-
вижность зубов более выражены у антагонирующих
зубов. Чем меньше сохранилось антагонирующих зубов,
тем активнее проявляются эти симптомы. Вследствие на-
рушения целостности зубных рядов дистрофическая фор-
ма пародонтоза подчас принимает характер воспалитель-
но-дистрофической с локализацией воспаления у отдель-
ных групп зубов.

Обострение процесса после удаления части зубов,
когда общее состояние больного не претерпевает никаких
изменений, надо полагать, вызвано местными факторами.
Частичная вторичная адентия значительно изменяет
функцию жевания — удлиняется период разжевывания
пищи, функция удаленных зубов перераспределяется ме-
жду оставшимися, меняется топография функционально-
го центра откусывания и разжевывания пнщи (В. Ю. Кур-
ляндский, 1953; И. С. Рубинов, 1958; В. Ю. Миликевич,
1964; Б. А. Перегудов, 1967, и др.). Все это обусловливаем
возникновение дополнительной нагрузки на пародонт
оставшихся зубов, изменение вектора жевательной силы
у зубов, граничащих с дефектом, выполнение группами
зубов несвойственной им функции. Из приведенного ранее
материала известно, что повышенная и, естественно, до-
полнительная нагрузка на пародонт зубов, резервные си-
лы которых ослаблены, способствует деструктивным
процессам в костной ткани. Особенно усиливаются эти
процессы в антагонирующих зубах, сдерживающих ок-
клюзионную высоту. Обострение воспалительной реак-
ции и более быстрое течение деструктивных процессов у
антагонирующих зубов при частичной вторичной адентии
еще более подтверждают роль функции жевания в патоге-
незе пародонтоза.

Таким образом, при пародонтозе, осложненном час-
тичной вторичной адентией, помимо обострения воспали-
тельных и деструктивных процессов, можно констатиро-
вать снижение или отсутствие резервных сил зубов '
зубных рядов, равнозначную или различную количествен-
ную потерю зубов на верхней и нижней челюсти, неоди-
наковые функциональные возможности как зубных рядов
верхней и нижней челюстей в целом, так и функциональ-
но ориентированных групп зубов. В этих ситуациях слож-
ность выбора конструкции ортопедических лечебных ап-
паратов обусловлена тем, что любой вид протеза допол-
нительно нагружает пародонт опорных зубов. Создается
ситуация, когда частичная вторичная адентия вызывает
обострение пародонтоза, а применение протезов ведет к
дополнительной нагрузке пародонта. Напомним, что при
генерализованном пародонтозе в зубных рядах нет ни
одного зуба, пародонт которого не характеризовался бы
снижением резервных сил или отсутствием таковых.

В начальной стадии заболевания и при первой степе-
ни атрофии костной ткани допустимо применение шин-
протезов в отдельных функционально-ориентированных
группах зубов. Количество опорных элементов шнны дол-
жно быть таким, чтобы равномерно перераспределять
давление, передающееся с промежуточной части шины-
протеза, и не перегрузить антагонирующие зубы (вырав-
нивание опорных площадей корней зубов или коэффици-
ентов функциональной ценности зубов верхней и нижней
челюстей в данной группе зубов). Следует помнить, что
при пародонтозе вследствие изменений в нервнорецептор-
ном аппарате пародонта регуляция силы сокращения
мышц осуществляется по искаженному типу. При второй
или второй — третьей степени атрофии частичная стабили-
зация только в области отдельных групп зубов неэффек-
тивна. Только включение в единый блок всех оставшихся
зубов позволяет равномерно перераспределить жеватель-
ное давление, падающее непосредственно на оставшиеся
зубы и передающееся с тела протезов. В конструкциях
шин-протезов должно быть предусмотрен ) нивелирование
всех факторов, ведущих к перегрузке как опорных зубов,
тик и зубов-антагонистов.

Регулировать передачу жевательного давления с про-
межуточной части шины-протеза можно путем увеличе-
ния числа опорных зубов, выравнивая углы наклона ко-
ронковой части опорных зубов, уменьшая ширину искус-
ственных зубов, меняя конструктивные особенности клам-
меров и увеличивая базис прстеза. Нивелировка функци-
ональных возможностей между зубными рядами верхней
и нижней челюстей может быть достигнута путем обосно-
ванного применения съемных и несъемных шин-протезов.
При выборе конструкций шин следует исходить из функ-
циональной ценности каждого зуба и функциональных со-
отношений зубных рядов верхней и нижней челюстей в
целом и на отдельных участках функционально ориентиро-
ванных групп зубов, которые сложатся после протезиро-
вания и шинирования. Это положение диктуется тем, что
в процессе откусывания и разжевывания пищи давление
одновременно передается на опорные зубы верхней и
нижней челюстей Естественно, там, где меньше площадь
опоры, на которую передается это давление, удельное
давление на ткани пародонта будет большим и шина не
окажет должного лечебного эффекта.

С этих общих позиций рассмотрим некоторые вопро-
сы, связанные с особенностями протезирования и шини-
рования при пародонтозе, осложненном частичной вто-
ричной адентией, и в первую очередь вопрос о сохранении
и использовании корней зубов.

Удаление зуба и даже корня должно расцениваться
как один из факторов, ведущих к нарушению целостности
122
зубочелюстной системы, ослаблению зубного ряда и раз-
витию патологических состояний. Однако до настоящего
времени нет не только четкости и ясности, но и единого
мнения в оценке возможности использования корней при
протезировании. В периодической литературе этому уде-
ляется мало внимания. Такая точка зрения, когда учиты-
вается лишь состояние самого корня и недооценивается
предупреждение развития или усугубления течения пато-
логических состояний зубочелюстной системы, в повсе-
дневной практике ведет к неоправданному удалению кор-
ней зубов, особенно жевательных.

С нашей точки зрения, следует проанализировать: це-
лесообразность сохранения и восстановления корня зуба
с целью предупреждения дальнейших разрушений зубо-
челюстной системы, состояние периапикальных тканей и
возможность купирования периапикальных процессов,
возможность использования корня как будущей точки
опоры для протеза (шины).

В основу показаний и противопоказаний к сохранению
корней зубов должно быть положено состояние всей зубо-
челюстной системы, о котором можно судить по пародон-
тограмме. При этом состояние костной ткани альвеолярно-
го отростка у корня оценивается так же, как и цельного
зуба: отсутствие атрофии, первая степень — атрофия */4,
вторая — ’/г. третья — 3/4, четвертая — более 3/4 костной
ткани. Степень атрофии костной ткани у корней опреде-
ляют при помощи размеченного зонда, а эталоном явля-
ется коронковая часть одноименного зуба с противопо-
ложной стороны. Степень атрофии костной ткани у корня
должна быть проверена и рентгенологически. Рентгено-
грамма позволяет судить о размерах корня и состоянии
периапикальных тканей.

Показанием к сохранению и восстановлению корней
зубов и использованию их в качестве точек опоры раз-
личных видов протезов являются:

1.	Возможность восстановления или уравновешивания
силовых соотношений антагонирующих зубных рядов при
подключении корня к функции жевания при помо-
щи различных видов протезов. Предотвращение разви-
тия в пораженной системе новых патологических про-
цессов.

2.	Возможность изготовления функционально более
ценного протеза (например, штифтовый зуб вместо мос-
товидного протеза, мостовидный протез вместо съемного).
3.	Предотвращение атрофии альвеолярного отростка
и ослабления пародонта соседних зубов, неизбежно на-
ступающих после удаления.

4.	Возможность объединения в единый блок с другими
зубами корня зуба с пораженным опорным аппаратом.

5.	Необходимость передачи части жевательного дав-
ления от съемного протеза на зубы и возможность ис-
пользовать корень для создания более совершенных в
функциональном отношении вида стабилизации и конст-
рукций шинирующего протеза.

6.	Возможность создания двусторонней фиксации
съемного шинирующего протеза.

Корни зубов подлежат удалению по
следующим показаниям: 1) при общих хрони-
ческих заболеваниях невыясненной этиологии; 2) при пе-
регрузке антагонирующей группы зубов в случае подклю-
чения корня зуба к функции жевания, особенно если пе-
регрузка создается на зубном ряду нижней челюсти;
3) если сохранение корней не улучшает условий протези-
рования; 4) при значительных изменениях периапикаль-
ных тканей у корня зуба и невозможности купирования
патологического процесса; 5) при атрофии костной ткани
третьей и четвертой степени; 6) при разрушении корня
больше чем на 'А его длины.

Корни даже при наличии атрофии костной тка-
ни первой, а иногда и второй степени после восстанов-
ления коронковой части зуба могут быть использованы
как точки опоры для мостовидных протезов или клам-
мерной фиксации шин и съемных протезов. В этих слу-
чаях в зависимости от состояния всей зубочелюстной си-
стемы, особенно зубов-антагонистов, и конструкции про-
теза решается вопрос о восполнении недостаточности па-
родонта данного корня за счет мобилизации резервных
сил пародонта других зубов. Это осуществляется путем
наложения спаянных коронок, мостовидных протезов,
съемных шин. Количество объединяемых в блок зубов
определяют на основе коэффициентов пародонтограммы.
При использовании в качестве опоры мостовидного проте-
за корней зубов с атрофией костной ткани первой и вт -
рой степени во избежание консольной нагрузки дополни-
тельная точка опоры должна располагаться со стороны
корня. При наличии в полости рта лишь одиночных кор-
ней сохранению и восстановлению подлежат корни толь-
ко на нижней челюсти.
Внедрение в практику стоматологии новых методов
лечения периапикальных процессов и надежное купиро-
вание их дают возможность значительно сузить показа-
ния к удалению корней зубов. Тщательно проведенное
лечение (применение ферментов, антибиотиков, пломби-
рование цементом за или до верхушки корня, при непро-
ходимости ионогальванизация корневых каналов), как
правило, позволяет сохранить почти все пораженные зу-
бы и корни и использовать их при протезировании и ши-
нировании. В блоках, объединяющих большую группу зу-
бов, а также для кламмерной фиксации не рекомендуется
использовать корни со значительными кистозными изме-
нениями периапикальных тканей, даже если лечение
проведено успешно.

Последний фактор, который необходимо проанализи-
ровать,— это состояние стенок корня. Оценка стенок кор-
ня проводится после тщательного удаления всего размяг-
ченного дентина. Решающее значение при этом имеют
толщина и целостность стенок корня. Корень нижних
фронтальных зубов и медиальных каналов у нижних мо-
ляров и щечных каналов у верхних моляров нельзя ис-
пользовать для протезирования, если толщина его стенок
меньше 1 мм. Толщина стенок корня всех остальных зу-
бов должна быть не менее 1,5—2 мм. Нельзя использо-
вать корень для протезирования и в том случае, если ка-
кая-либо из его стенок имеет дефект, равный или боль-
ший 'Д величины корня. С нашей точки зрения, стенки
корня не обязательно должны выступать иад десневым
краем.

Таким образом, при решении вопроса о сохранении
корня и его использовании следует исходить не из мес-
тоположения, степени проходимости и количества корней,
а из степени поражения опорного аппарата корня, зубно-
го ряда в целом и силовых соотношений антагонирую-
щих зубных рядов. У любого корня, если он оставлен в
полости рта, должна быть восстановлена коронковая
часть.

Существующие конструкции штифтовых зубов имеют
ряд недостатков, и их применение ограничивается облас-
тью однокорневых зубов. Применяемая нами для восста-
новления коронки культя со штифтом, на которой фикси-
руется искусственная коронка, имеет ряд преимуществ
перед другими видами штифтовых зубов. После обследо-
вания больного и терапевтических манипуляций (плом-
бирование канала цементом, ионогальванизация и т. д.)
оставшуюся часть коронки зуба или поверхность корня
обрабатывают по методу подготовки зуба для обыкно-
венной коронки, т. е. культе корня придают форму и диа-
метр клинической шейки зуба.

Дно и поверхность стенок обрабатывают таким обра-
зом, чтобы снять все острые края, которые под давлени-
ем могут сломаться. Дно и стенки пульповой камеры
являются хорошими ретенционными пунктами и способст-
вуют лучшей фиксации искусственной культи коронки.
Дно полости должно быть плоским, а стенки — отвесны-
ми. У входа в канал стенки не должны образовывать ко-
нус, так как это приведет к появлению раскалывающего
момента на корень. Затем подбирают и притачивают
металлический штифт, который желательно ввести в ка-
нал корня не менее чем на половину его длины. Если
культю коронки изготовляют на многокорневой зуб, то в
свободно проходимый канал вводят основной штифт, а в
труднопроходимые на глубину 3—5 мм — дополнитель-
ные штифты. Труднопроходимые каналы следует расши-
рить и углубить или создать в зоне их проекции дополни-
тельную неглубокую ретенционную полость, которая
тоже может служить надежным фиксатором культи.
Выступающие концы штифтов не должны касаться анта-
гонирующих зубов. Мы изготавливаем штифты из клам-
мерной проволоки. Можно пользоваться и стандартными
кламмерами.

После подбора и соответствующей обработки штиф-
тов приступают к моделировке восковой композиции ис-
кусственной культи коронки зуба. Палочку тугоплавкого
моделировочного воска размягчают и с некоторым уси-
лием прижимают к корню, стараясь не сместить штифты.
Затем воск охлаждают холодной водой и слабо разогре-
той гладилкой удаляют его излишки с таким расчетом,
чтобы культя имела форму и диаметр шейки зуба, а же-
вательная поверхность — форму восстанавливаемого зу-
ба, т. е. моделируют ту форму, которую получают при
препаровке зуба под коронку. Для извлечения восковой
репродукции из корня в воск вводят штифт-литник. 4<а-
нал корня заполняют ватным тампоном и накладывают
временную повязку из дентина-пасты.

В следующее посещение больного производят припа-
совку металлической культи коронки зуба со штифтом,
которая занимает очень немного времени (правда, если
Рис. 52. Культевые штифтовые зубы (по А. А. Грозовскому, Я. Б. Ко-
валевой, В. Н. Копейкину).

1 — в группа фронтальных зубов; 3 — при значительном разрушении корня;
3 — последовательность изготовления культи и мостовидного протеза.

при моделировке не были оставлены излишки воска).
При припасовке культи следует добиваться плотного при-
легания всей литой части к корневой или оставшейся ко-
ронковой поверхности зуба.

Цементирование искусственной культи коронки зуба
производится также, как и штифтового зуба. Созданная
таким образом искусственная культя коронковой части
зуба надежно фиксируется на корне и может служить
опорой не только для одиночной металлической или
пластмассовой коронки, но и для других видов протезов
(рис. 52). В группе фронтальных зубов целесообразно
моделировать культю с уступом, как это принято для
подготовки зуба под фарфоровую или литую коронку.
С нашей точки зрения, культевые коронки имеют преи-
мущества по сравнению со штифтовыми зубами. Во-пер-
вых, они просты в изготовлении. Во-вторых, их можно
применять на разных группах зубов и при различных сте-
пенях разрушения корня. В-третьих, сочетание искусст-
венной культи зуба со штифтом и последующим покры-
тием ее искусственной коронкой надежно укрепляет всю
конструкцию на корне и предохраняет его от воздействия
слюны и содержимого полости рта. Восстановление кор-
ней зубов при помощи культевых коронок фактически
воссоздает анатомическую ситуацию, соответствующую
интактному зубному ряду, лечение которого описано
выше.

Непосредственное протезирование при пародонтозе.
При значительной атрофии костной ткани (более 3/< дли-
ны стенки лунки), резком расширении периодонтальной
щели, подвижности зубов третьей степени и частом абсце-
диоовании зубы подлежат удалению. Выжидательная
тактика после удаления зубов ведет к тому, что оставши-
еся зубы получают дополнительную нагрузку, которая,
как правило, у зубов с функциональной недостаточностью
пародонта вызывает обострение воспалительных процес-
сов, увеличивает степень подвижности, смещение и т. д.
Отсюда следует, что при пародонтозе недопустимо откла-
дызать изготовление шинирующих протезов до полного
заживления раны (по данным разных авторов, 1—3 мес).
За этот срок воспалительный процесс может так развить-
ся, что придется решать вопрос о дополнительном удале-
нии еще нескольких зубов.

В связи с этим при пародонтозе большое значение
приобретает непосредственное и раннее протезирование
и шинирование. Непосредственное протезирование из-
вестно давно. Показанием к нему явилось ускорение про-
цессов за,кивления раневой поверхности, целенаправлен-
ное формирование альвеолярного отростка, восстановле-
ние функции (Б. Н. Бынин, Г. П. Соснин, А. А. Котляр,
А. Г. Баллаев, И. М. Оксман, М. Н. Шитова и др.).

При пародонтозе непосредственное протезирование и
шинирование показаны с целью предупреждения пере-
грузки оставшихся зубов, развития вторичных деформа-
ций и обострения воспалительных процессов.

В поликлинической практике применяются два спосо-
ба изготовления шинирующих протезов: 1) непосредст-
венное шинирование — наложение шины сразу же после
удаления зубов; 2) раннее шинирование — наложение
шины через 5—7 дней после удаления зубов.

К раннему шинированию прибегают в тех случаях, ко-
гда воспалительные процессы пародонта и слизистой обо-
лочки не позволяют установить объем возможных измене-
ний слизистой оболочки альвеолярного отростка (значи-
тельный отек тканей, гипертрофия). Непосредственное и
раннее протезирование не показано при абсцедирующих
процессах.

По нашим клиническим данным, при пародонтозе не
следует изготавливать временный съемный пластиночный
128
Рис. 53. Съемная ши-
на-протез при дефек-
те зубного ряда в
области фронтальных
зубов.

протез, так как он не только не выполняет основной зада-
чи (шинирование оставшихся зубов), но и вызывает или
поддерживает воспалительные процессы в краевом паро-
донте. При пародонтозе изготавливают непосредственные
временные шины или постоянные шины-протезы (рис. 53).

Мы применяем непосредственные съемные шинирую-
щие бюгельные протезы и несъемные мостовидные шини-
рующие протезы. Непосредственное шинирование с
использованием постоянных шин-протезов имеет несом-
ненное преимущество перед применением иммедиат-про-
тезов, так как не только дает лучший терапевтический эф-
фект, но и лучше переносится больным. Процесс адапта-
ции к шинам короткий. Кроме того, этот метод избавляет
больного от привыкания сначала к съемному пластиноч-
ному протезу, а затем к шине-протезу. Перед изготовле-
нием непосредственного постоянного шинирующего про-
теза проводят тщательное и всестороннее обследование,
определяют зубы, подлежащие удалению, и выбирают
оптимальную конструкцию шины.

Если по состоянию оставшихся зубов, топографии де-
фектов зубного ряда и функциональному состоянию зу-
бов-антагонистов показано применение съемной шины,
приступают к изготовлению слепков. Перед получением
слепков между зубами, подлежащими удалению, и зуба-
ми, сохраненными в полости рта, вводят пластмассовые
штифты или смазанные вазелином ватные турунды. Это
необходимо для того, чтобы сохранить форму апрокси-
мальных поверхностей зубов, остающихся в полости рта.
После получения моделей их фиксируют в окклюдатор (в
случае необходимости предварительно определяют цент-
ральное соотношение челюстей). Зубы, подлежащие уда-
лению, аккуратно срезают с модели по линии клинической
шейки зуба и приступают к оформлению гребня альвео-
лярного отростка. Этому участку альвеолярного отростка
необходимо придать ту форму, которую он примет после
заживления раны. Г. П. Соснин рекомендует во фронталь-
ном участке придавать гребню альвеолярного отростка
овальную форму, в области жевательных зубов — трапе-
циевидную. При пародонтозе слой снимаемого гипса, как
правило, не превышает 1—1,5 мм. На верхней челюсти во
фронтальном участке гипс снимают только с вестибуляр-
ной стороны. Зона гравировки расположена от центра
альвеолярного отростка до середины вертикального раз-
мера альвеолярного отростка. Во всех случаях небную
поверхность модели, особенно в области резцового сосоч-
ка, не обрабатывают. На модели нижней челюсти во
фронтальном участке, после того как срезаны зубы, сни-
мают равномерный слой гипса по гребню альвеолярного
отростка и на вестибулярной и оральной стороне в верх-
ней трети. В области жевательных зубов с модели снима-
ют слой гипса по краям лунок, слегка закругляя края.
После гравировки поверхность гипса сглаживают увлаж-
ненной наждачной бумагой с зерном мелкого помола.

После подготовки модели проводят параллелометрию,
в соответствии с клиническими задачами размечают кон-
струкцию будущего шинирующего протеза, подготавли-
вают модель к дублированию, получают огнеупорную мо-
дель, моделируют из воска каркас будущего протеза и от-
ливают его из металла. Обработанный каркас оценивают
и в случае хорошего качества завершают изготовление
шины-протеза. При формовке в области планируемого
удаления седловидную часть протеза заполняют прозрач-
ной бесцветной пластмассой. Прозрачность базиса по-
зволяет выявлять неточности, которые были допущены
при обработке гребня альвеолярного отростка (если был
снят большой слой гипса, то в этих участках слизистая
оболочка за счет чрезмерного сдавления бледнеет).
В участках базиса, сдавливающих слизистую оболочку,
необходимо внести коррекцию. Перед наложением про-
тез тщательно промывают щеткой с мылом, раствором
перманганата калия и спиртом или йодом. Участки ба-
зиса, прилегающие к раневой поверхности, обрабатывают
5% спиртовым раствором йода. На следующий день боль-
ной должен явиться на прием к врачу. Необходимо оце-
нить состояние раневой поверхности и слизистой оболоч-
ки под базисом протеза и при необходимости провести
соответствующую коррекцию.

Наши клинические наблюдения показали, что при пра-
вильной обработке поверхности гипса базис шины-проте-
за ускоряет процесс заживления раны. Лишь в редких
случаях спустя месяц после удаления зубов требуется
частичная перебазировка.

В тех случаях, когда после удаления зубов показано
применение несъемных шинирующих протезов, методика
их изготовления в принципе идентична общепринятой.
Производят соответствующую обработку зубов, являю-
щихся опорными для данного вида шины. Получают
слепки, определяют центральную окклюзию и изготавли-
вают опорные элементы шины. Если таковыми являются
коронки или полукоронки, слепки должны быть двухслой-
ными, что позволяет установить точную степень погруже-
ния края коронки в зубодесневой карман, особенно, со
стороны удаляемого зуба. После припасовки опорных
элементов шины получают слепок и по нему — модель.
Характер обработки гипсовых моделей аналогичен опи-
санному выше. Завершив обработку модели, изготавли-
вают тело несъемного протеза. После удаления зубов
несъемную шину-протез временно (на 1—2 нед) фикси-
руют на опорных зубах при помощи дентола М, репина
или водного дентина. По истечении 1—2 нед при условии
полного заживления раневой поверхности шину фикси-
руют постоянно фосфат-цементом.

Если в процессе динамического наблюдения за вре-
менно фиксированной шиной устанавливают, что тело
протеза, изготовленного в группе фронтальных зубов, не
касается слизистой оболочки (прошла большая атрофия,
чем предполагалось), то степень прилегания уточняют
при помощи быстротвердеющей пластмассы. Обработав
и отполировав утонченные участки, шину вновь временно
(на 1 нед) фиксируют для контроля.

Наблюдения за больными, пользующимися как съем-
ными, так и не съемными непосредственными шинами-
протезами, свидетельствуют о хорошей адаптации за счет
функциональных раздражений, ускоренной эпителизации
и заживлении раны, восстановлении жевательной эффек-
тивности.

Рассмотрев возможности сохранения и использования
корней зубов, раскрыв значимость непосредственного
протезирования, остановимся подробнее на особенностях
выбора конструкций шин-протезов при пародонтозе, ос-
ложненном частичной вторичной адентией.

Топография и величина дефекта зубных рядов наряду
с состоянием пародонта зубов, граничащих с дефектом, и
всех оставшихся зубов определяют харктер стабилизации
и вид шины-протеза.

Дефекты зубного ряда принято разделять на вклю-
ченные и концевые (ограничивающие протяженность зуб-
ного ряда). К числу первых относятся дефекты в группе
фронтальных или боковых зубов, ограниченные с двух
сторон зубами. Эти дефекты могут быть небольшой про-
тяженности (удалены один — два зуба) или значитель-
ной, когда в одной из функционально ориентированных
групп остаются крайние зубы (например, клыки или пер-
вый премоляр и третий моляр). Концевыми называются
дефекты, захватывающие моляры, а также моляры и пре-
моляры. Дефекты первой и второй группы могут быть од-
носторонними и двусторонними, располагаться на одной
или двух челюстях.

Включенные дефекты, особенно небольшой протяжен-
ности и при малой подвижности зубов, как бы диктуют
применение несъемного вида протеза, особенно если
учесть сложившееся в повседневной практике мне-
ние о преимуществах несъемного протезирования.
Однако мостовидный протез с двумя точками опоры при-
меним при одном удаленном зубе в группе жевательных
зубов в начальной стадии заболевания и при первой сте-
пени развившейся атрофии. Дефект в группе фронталь-
ных зубов и отсутствие одного зуба в боковых отделах
при различной степени подвижности и атрофии зубов,
ограничивающих дефект, требуют дополнительных точек
зубов в начальной стадии заболевания и при первой сте-
пени атрофии зубов, ограничивающих дефект, количест-
венном увеличении потерянных зубов необходимы допол-
нительные опоры для снятия вредных дополнительных
нагрузок, передающихся с промежуточной части протеза.
Увеличение протяженности дефекта и нарастание степе-
ни атрофии даже при отсутствии одного зуба не только
требуют включения в шину большего количества зубов,
но и обусловливают необходимость перехода на смешан-
ный вид стабилизации. При этом допустимо сочетание
несъемных протезов со съемными шинами или примене-
ние съемной шины-протеза.
Например, при генерализованном пародонтозе с атро-
фией первой степени, осложненном частичной вторичной
адентией второго премоляра и первого моляра, дефект
зубного ряда может быть замещен шинирующим мосто-
видным протезом с опорными коронками на | 3 4 7 или
| 4 7 8. В том и другом случае создается система, функци-
ональные возможности которой приближены к таковым
зубов-антагонистов (коэффициенты зубов-антагонистов
находятся в соотношении 7,1:4,65 в первом случае,
7,1 :5,05 или 7,3:5,05 — во втором).

Нагрузка на опорные зубы, передающаяся стела мос-
товидного протеза, может быть уменьшена за счет суже-
ния жевательной поверхности на или ’/з величины же-
вательной поверхности опорных зубов. Сужение жева-
тельной поверхности тела мостовидного протеза при со-
здании хорошо выраженных межбугровых фиссур умень-
шает степень нагружения опорных зубов и одновременно
способствует восстановлению функции жевания. Тело
мостовидного протеза должно соединять точки опоры
(опорные зубы) по прямой линии для уменьшения опро-
кидывающего момента при боковых окклюзионных дви-
жениях челюсти. В процессе препаровки необходимо мак-
симально уменьшить угол расхождения вертикальных
осей коронковой части зубов, что также снижает дейст-
вие вредного горизонтального компонента при верти-
кальном нагружении зубов. Дополнительное применение
шинирующего бюгеля с перекидными Кламмерами в об-
ласти тела мостовидных протезов создает парасагитталь-
ную стабилизацию и еще больше уравновешивает со-
отношение зубов, антагонирующих при разжевывании
пищи.

В тех случаях, когда один из зубов, ограничивающих
дефект зубного ряда, характеризуется большей степенью
подвижности или большей атрофией и невозможно объе-
динить его в блок с рядом стоящим зубом, например при
таком состоянии зубного ряда

1/4	1/4	1/4	1/4	1/4	1/4 1/4 1/4			1/4 1/4 1/4 1/4 1/4 1/4 1/4 0	
8	7	6	5	4	3	2	1		12 3 4	5 6 7 8
1/4 1/4		0	0	0	1/2	1/4	1/4	1/4 1/4 1/4 1/4	1/4 0 1/20,

правильным решением должно быть изготовление мосто-
видных протезов с опорой на 873|457и применение
шины-бюгеля для парасагиттальной стабилизации с
опорно-удерживающими перекидными кламмерами на
7 3 2 | 4 5 и опорно-удерживающим кламмером на | 7.
При этом ретенционная часть кламмеров должна быть
выполнена так, чтобы снять часть вертикального давле-
ния, приходящегося на клык и второй моляр.

В данном случае лечение только мостовидными про-
тезами позволяет решить лишь одну задачу — замещение
дефекта зубного ряда. При этом не учитывается склады-
вающаяся после протезирования биомеханическая особен-
ность функционирования пародонта опорных зубов: на
нагружение 3 |' и | 7, а также промежуточной части мо-
стовидного протеза в зоне, прилежащей к этим зубам,
вследствие повышенной подвижности и отсутствия резерв-
ных сил пародонта возникает перегружение этих зубов. За
счет перераспределения жевательного давления развива-
ется повышенная деформация (или изменение ее характе-
ра) зубов, включенных в единый блок. Существование
этой системы весьма сомнительно, так как в блок объе-
динены зубы со сниженными резервными возможностями
и зубы с отсутствием таковых. Таким образом, нарушает-
ся основное правило ортопедического лечения: пародонт,
не имеющий резервных сил, не может без патологической
реакции выдерживать даже физиологические раздраже-
ния нормальной функции жевания. Выбирая метод ле-
чения, т. е. вид и конструкцию протезов, необходимо ис-
ходить из состояния зубов, наиболее пораженных паро-
донтозом. Объединяя их в блок с другими зубами, всегда
можно добиться их разгрузки при обязательном перегру-
жении других зубов, включенных в этот блок.

В разбираемой ситуации правомерно решение о при-
менении бюгельного шинирующего протеза, который по-
зволит заместить дефект (устранение фактора, усугуб-
ляющего течение пародонтоза) и перераспределить же-
вательное давление на группу зубов или весь зубной ряд.
Особенностью данного бюгельного шинирующего протеза
является многозвеньевой кламмер в области фронтальной
группы зубов и дополнительного звена жестокости в об-
ласти второго моляра слева. Эти элементы протеза сни-
мают дополнительно вертикальную и горизонтальную
нагрузку, падающую на клык и второй моляр при их не-
посредственном нагружении и. передающуюся с седло-
видной части протеза.
При равномерном поражении пародонта зубов верх-
ней и нижней челюстей, когда атрофия достигает второй
и третьей степени, и при включенных дефектах зубного
ряда лечение заключается в шинировании всех зубов.
Снижение или отсутствие резервных сил пародонта при
таком течении порцесса не позволяет использовать от-
дельные виды стабилизации. Как съемные, так и несъем-
ные виды шин должны обеспечить стабилизацию по
дуге или сочетание ее с парасагиттальной. При однотип-
ных дефектах и равнозначной функциональной ценности
зубных рядов допустимо применение как съемных шин,
так и сочетания их с несъемными.

Естественно, что несъемные шины, требующие препа-
ровки большого количества зубов, вряд ли целесообраз-
но использовать, так как шинирующий эффект может
быть достигнут при помощи съемных шин. Конструкция
последних должна обеспечивать перераспределение же-
вательного давления на пародонт всех оставшихся зубов
и снятие дополнительной нагрузки с участка шины, заме-
щающей дефект.

Больной Ф. обратился в клинику с жалобами на подвижность зу-
бов, затруднение при приеме пищи. В течение 6 лет находился под
диспансерным наблюдением по поводу пародонтоза. Ежегодно про-
водился курс терапевтического лечения, однако процесс регулярно
обостряется. При последнем обследовании предложено удалить 9 зу-
бов на верхней и нижней челюстях.

При осмотре: резкое воспаление десневого края, наличие патоло-
гических периодонтальных карманов, подвижность зубов второй —
четвертой степени, незначительная патологическая стертость группы
жевательных зубов. Фронтальные зубы верхней челюсти перекрывают
нижние более чем на 2/з длины их коронки.

1/2 1/2	0	3/4	1/2	1/2	3/4	3/4

8 7	6	5	4	3	2	1

1/2 1/2 3/4 0	0 3/4 3/4 3/4

3/4 3/4 1/2 3/4 1/21/2 3/4 1/2

12 3 4 5 6 7 8

3/4 1/21/2 1/23/4 0 1/2 0

Приведена панорамная рентгенография (рис. 54, 1).

Диагноз: патологическая стираемость, глубокое резцовое пере-
крытие, генерализованный пародонтоз, частичная вторичная адентия,
снижение окклюзионной высоты на 3 мм.

План лечения: 1) временное шинирование пластмассовыми кап-
пами с. восстановлением окклюзионной высоты и сагиттальным сдви-
гом иижней челюсти; 2) курс противовоспалительной и стимулирую-
щей терапии; 3) постоянное шинирование съемными шинами-проте-
зами, фиксирующими нижнюю челюсть в правильном окклюзионном
соотношении. После курса медикаментозного лечения сняты времен-
ные шины. Подвижность зубов первой — второй степени, у 214 —
Рис. 54 Рентгенограммы зубных рядов (больной Ф.)'.

четвертой степени. Глубокое резцовое перекрытие снято, но в области
жевательных зубов имеется промежуток 0,5—1,5 мм; |4 — удален.
Сняты слепки для изготовления съемных шин и определено централь-
ное соотношение челюстей. В период изготовления постоянных шин
временные фиксированы на зубные ряды. После наложения постоян-
ных съемных шин-протезов между центральным и боковым резцом
верхней челюсти справа введена интердентальная шина. При наблю-
дении за больным на протяжении 3 лет отмечена стабилизация про-
цесса. Регулярно один раз в год проводится курс терапевтического
лечения.

В описанном наблюдении конструктивные особеннос-
ти изготовленных шин заключаются в следующем:

I.	На нижней челюсти окклюзионные поверхности за-
крыты окклюзионными накладками, что позволяет пере-
распределить вертикальный и горизонтальный компонен-
ты жевательного давления по всему зубному ряду незави-
симо от размещения пищевого комка. Окклюзионные
накладки в области жевательных зубов комбинированные
(металл, облицованный пластмассой). Металлические
площадки, выступающие из пластмассы, удерживают
нижнюю челюсть в правильном окклюзионном соотноше-
нии. Стабилизация по дуге и парасагиттальная.

2.	Окклюзионные поверхности фронтальных зубов
верхней челюсти закрыты расширенным многозвеньевым
136
кламмером, что позволяет при откусывании пищи пере-
распределять жевательное давление на эту группу зубов.
Вестибулярные отростки, идущие от многозвеньевого
кламмера, удерживают зубы от смещения в вестибуляр-
ную сторону. Степень вертикального и вестибулярного
смещения зубов различна, и если не ввести вестибуляр-
ные отростки в конструкцию, то зубы с наименьшей сте-
пенью смещения выталкиваются кпереди. В области же-
вательных зубов применена система опорно-удерживаю-
щих кламмеров с окклюзионными накладками, располо-
женными на медиальных и дистальных участках жева-
тельной поверхности каждого зуба. Благодаря этому вер-
тикальный компонент давления при разжевывании пищи
распределяется на все зубы. Кроме того, окклюзионные
накладки, находящиеся с медиальной стороны, способст-
вуют перераспределению давления на жевательные зубы
при откусывании пищи фронтальной группой зубов.
В случае попадания пищи на открытые жевательные по-
верхности вертикальный компонент жевательного давле-
ния в некоторой степени трансформируется ретенцион-
ной частью кламмера. Эта часть, находящаяся в придес-
певой области, имеется в каждом кламмере. Таким обра-
зом, и на верхней челюсти обеспечены стабилизация по
дуге и парасагиттальная стабилизация. Съемные шины
позволяют перераспределить жевательное давление по
всему зубному ряду и сохранить правильные силовые со-
отношения зубных рядов. Мостовидные протезы с опорой

I 3 5

на -q — не показаны, так как эта конструкция, заме-
щая дефект зубного ряда, концентрирует жевательное
давление на антагонирующих группах зубов.

Лечение пародонтоза, осложненного частичной вторич-
ной адентией, несъемными видами протезов в сочетании
со съемной шиной или при помощи шинирующего бюгель-
ного протеза является методом выбора. Важно выполнить
основное требование лечения заболеваний пародонта:
равномерно перераспределить все компоненты жеватель-
ного давления на пародонт оставшихся зубов и не пере-
грузить антагонирующие зубы.

При неравномерности течения атрофических процес-
сов и количественной разности потери зубов на верхней и
нижней челюстях после протезирования может сложиться
ситуация неравнозначности функциональных соотноше-
ний зубных рядов. Для выравнивания функциональных
соотношений необходимо применять на ослабленном зуб-
ном ряду несъемные шины (или сочетание съемных с
несъемными), а на противоположном ряду — съемные.

Для иллюстрации этого положения приведем следую-
щий пример. Данные клинического и ретгенологического
обследования состояния зубочелюстной системы соответ-
ствуют данным пародонтограммы:

1,0	1,5	0	0 0,9	1,1	0	0	0	0	0,75	1,3	1,3	0	0	1,0

1/2	1/2	0	0 1/2	1/4	0	о	0	0	1/2	1/4	1/4	0	0	1/2

8	7	6543	21123	4	5678

1/4	0	0	1/2 0	1/2	0	0	0	0 1/2	0	0	б	1/4	б

1'5	0	0	0,9 0	0,75	0	0	0	0 0,75 0	0	0	2,25

Анализ функционального состояния зубов дает осно-
вание утверждать о меньшей степени поражения зубного
ряда верхней челюсти. Если шинировать зубы верхней и
нижней челюстей несъемными шинами — мостовидными
протезами, то возникает перегрузка зубов нижней челюс-
ти. Мостовидные протезы с опорой на J3 7 4], 3 | 3 и | 4 5 8
создадут перегрузку этих зубов. Если же изготовить мос-
товидный протез с опорой на 3 | 3 4 5 8 и 8 7 4 |, то скла-
дываются неблагоприятные условия для жевательных
зубов верхней челюсти справа. Наиболее правильным
следует признать изготовление мостовидного протеза с
опорой па все зубы нижней челюсти и бюгелыюго шини-
рующего протеза на верхнюю челюсть (рис. 55). Анало-
гично решена задача и в случае, который иллюстрирует
рис. 56.

При пародонтозе желательно придерживаться поло-
жения о том, что включенные дефекты необходимо вос-
полнить несъемной шиной-протезом, впоследствии уси-
лив ее съемной шиной. Это положение применимо при
одном условии: несъемная шина не должна перегружать
антагонирующие зубы. В клинической практике при ле-
чении генерализованного пародонтоза, осложненного
вторичой частичной адентией, несъемые кострукции наи-
более часто используются при шинировании зубов ниж-
ней челюсти (рис. 57).

Для мостовидных протезов зубы целесообразнее всего
препарировать с уступом и применять цельнолитные ко-
138
Рис. 55. Применение несъемных и съемных шинирующих протезов
для уравновешивания функциональных соотношений зубных рядов.

1 — мостовидный протез фиксирован в полости рта; 2 — каркас шинирующего
бюгельного протеза на верхнюю челюсть.

Рис. 56. Съемные (1) и несъемные (2) шинирующие протезы при ле-
чении генерализованного пародонтоза, осложненного частичной вто-
ричной адентией.
Рис. 57. Мостовидный протез
из пластмассы, примененный
для лечения генерализованного
пародонтоза.

1 — зубной ряд нижней челюсти до
препаровки зубов; 2 — зубы нижней
челюсти после препаровки, культи
зуба имеют уступ в области десне-
вого края; 3 — мостовидный протез
фиксирован в полости рта.

ронки. Эго позволяет не
вводить край коронки в
десневой карман и тем
самым исключить раздра-
жающий момент на дес-
невой край.

Считаем необходимым
остановиться на осложне-
ниях, часто встречающих-
ся при лечении начальной
стадии пародонтоза, ос-
ложненного вторичной
частичной адентией с
включенными дефектами
зубных рядов. Это состоя-
ние, особенно при отсут-
ствии патологической по-
движности зубов, ошибоч-
но диагностируемое как
частичная вторичная
адентия, обусловливает
простое решение—замещение дефекта мостовидным про-
тезом. Такой мостовидный протез (даже с дополнитель-
ными точками опоры) ведет к подключению резе[ ных сил
пародонта, так как появляется дополнительная нагрузка,
возникающая при нагружении тела протеза, а при нали-
чии атрофии разной степени, различной подвижности и
неодинаковых углов наклона зубов — к изменению ха-
рактера деформации костной ткани опорных зубов.

В большинстве случаев эта нагрузка не может быть
скомпенсирована тканями пародонта при пародонтозе и
ведет к обострению процесса, часто локализованного
именно в области опорных зубов (воспаление, появление
патологической подвижности, образование патологиче-
ского периодонтального кармана, гноетечение из него).
Единственным методом лечения этого осложнения при
условии абсолютной точности изготовления мостовидного
протеза (правильно изготовленные коронки, ширина про-
межуточной части протеза, точность окклюзионных кон-
тактов при всех окклюзионных движениях нижней че-
люсти) является шина-бюгель. В таких случаях шина-бю-
гель позволяет перераспределить все компоненты жева-
тельного давления между оставшимися зубами, т. е. ис-
пользовать все резервные силы зубного ряда.

Для иллюстрации приводим пример из нашей прак-
тики.

Больной Л., 45 лет, находился на диспансерном учете по поводу
начальной стадии пародонтоза. На протяжении последних 5 лет ре-
гулярно один раз в год проводилась общестимулирующая терапия,
2—3 раза в год — снятие зубного камня. В 1960 г. в связи с резким
обострением процесса в области 7 6 | эти зубы были удалены. Через
Р/г мес изготовлен мостовидный протез с опорными коронками на
5 4 |. Приблизительно через год мостовидный протез стал подвижен,
в области десневого края постоянно отмечалось воспаление, которое
не снималось после различных терапевтических вмешательств. Обсле-
дование полости рта: воспаление десневого края у всех зубов с резкой
гиперемией и отеком в области 8 5 4 |. Тремы между 2 1 | и | 2,
прикус ортогнатический. Патологические зубодесиевые карманы в об-
ласти 8 5 4 3 | 6. Качество мостовидного протеза хорошее. У всех
зубов атрофия в пределах до ’/< длины лунки, а у 5 4 3 | 6 —
на '/2.

Диагноз: пародонтоз, осложненный частичной вторичной адеити-
ей и травматическими узлами в области 5 4 3 | 6.

Для лечения использована шина (рис. 58) с опорно-удерживаю-
щими Кламмерами на 5 4 3 | 4 5 6 7 и многозвеиьевыми кламмерами
с вестибулярными отростками на 2 1 | 1 2 3. После изготовления ши-
ны регулярно проводилось медикаментозное лечение. Наблюдение на
протяжении 10 лет показало, что процесс стабилизировался.

Несъемные мостовидные протезы (рис. 59), обеспе-
чивающие стабилизацию зубного ряда по дуге, применя-
ют при ослаблении зубного ряда, значительном пораже-
нии коронок зубов кариесом или некариозном поражении
(клиновидные дефекты), небольших размерах коронок
зубов и плохой выраженности их экватора. Отсутствие
экватора и малый вертикальный размер зубов являются
противопоказанием к изготовлению бюгельного шиниру-
ющего протеза, так как его фиксация будет ненадежна,
а плечи кламмеров будут травмировать десневой край.
В этих случаях шина-протез принесет больше вреда, чем
пользы, и усугубит течение процесса.
Рис. 58. Шина-бюгель для стабилизации по дуге и парасагиттальной
стабилизации.

Рис. 59. Несъемные виды протезов (рентгенограммы).
Ортопедическое лечение пародонтоза, осложненного
частичной вторичной адентией без дистальной опоры, яв-
ляется наиболее сложным в выборе как метода шиниро-
вания, так и конструктивных особенностей шин. Седло-
видная часть протеза, не имеющая двусторонней опоры,
должна быть расценена как консоль, которая тем больше
нагружает опорные зубы, чем податливее слизистая обо-
лочка протезного поля, чем длиннее плечо этой кон-
соли и чем меньше атрофия зубов-антагонистов, подклю-
чаемых к функции после наложения шины-протеза.

Если пародонтоз обусловливает необходимость .шини-
рования всех оставшихся зубов, то наличие дефекта зуб-
ного ряда без дистальной опоры заставляет включать в
шину между кламмером и седловидной частью амортиза-
тор жевательного давления. Назначение амортизатора
жевательного давления — уменьшить или полностью
снять вертикальные, горизонтальные и опрокидывающие
компоненты жевательного давления, передающиеся с
седловидной части протеза на опорные зубы.

Наиболее простым, но весьма эффективным амортиза-
тором является соединение шинирующих кламмеров с
седловидной частью протеза при помощи рессорного от-
ветвления (рис. 60). В данных конструкциях при нагру-
жении искусственных зубов значительная часть верти-
кального давления передается на слизистую оболочку и
меньшая часть — на опорные зубы в области соединения
рессорного ответвления с многозвеньевым кламмером.
Под влиянием сил, действующих под углом, давление пе-
рераспределяется между слизистой оболочкой, находя-
щейся под седловидной частью, и через бюгель передается
на пародонт зубов с противоположной стороны и в не-
значительной степени — через рессору на другие зубы.
Таким образом, зубы, граничащие с дефектом, не полу-
чают дополнительной нагрузки при давлений седловид-
ной части протеза.

Чем длиннее рессорное ответвление и выше модуль
упругости сплава, тем значительнее величина аморти-
зирующего момента в этой конструкции и тем больше
нагружается слизистая оболочка протезного ложа.

Своеобразной рессорой может являться и дуга ши-
нирующего протеза. В данном случае, как видно на
рис. 61, каркас седловидной части соединен с много-
звеньевым кламмером через дуги протеза. В области
рйца соединение отсутствует, что и создает амортизи-


Рис. 60 Рессорные ответвления
бюгельиых шинирующих про-
тезов для амортизации всех
компонентов жевательного дав-
ления.

1	— соединение дуги с многозвенье-
вым кламмером в области клыка;

2	— соеднн.-чие дуги с кламмером в
области резцов; 3 — окклюзионная
накладка и плечо кламмера соеди-
нены рессорным ответвлением с
каркасом базиса.

Рис. 61. Дуги бюгельного
протеза как амортизаторы
жевательного давления (в
области резца отсутствует
соединение многозвеиьево-
го кламмера с каркасом
протеза).

рующий момент и полную разгрузку зубов, граничащих
с дефектом. Естественно, что наличие амортизатора же-
вательного давления не создает перегружающего дав-
ления и на зубы антагонирующей челюсти, что также
является важным моментом при лечении генерализован-
ного пародонтоза.
Рис. 62. Амортизаторы жевательного давления.

1 — по А. М. Гузикову; 2 —по В. И. Кулаженко.

В. И. Кулаженко (1974) при отсутствии дистальной
опоры с успехом применяет двухосевое шарнирное сое-
динение (рис. 62), которое значительно разгружает зу-
бы от вертикального компонента жевательного давле-
ния, но не исключает воздействия горизонтальных сил.

Если слизистая оболочка значительно атрофирован-
ного альвеолярного отростка тонка и чувствительна к
давлению, жевательное давление может быть передано
на большую площадь путем значительного расширения
дуги протеза (рис. 63).

При наличии только фронтальной группы зубов верх-
ней челюсти, когда плохо выражены бугры верхней че-
люсти и альвеолярный отросток значительно атрофиро-
ван, показано сочетание несъемного и съемного шини-
рования. Несъемные шины описаны выше. Съемная
шина-протез должна быть выполнена по типу протеза по
Итигину (расширенный пластмассовый базис протеза с
пружинящими опорно-удерживающими Кламмерами).
Как показывают наши наблюдения, применение много-
звеньевого кламмера с вестибулярными отростками, ла-
бильно соединенными с седловидной частью, неэффектив-
но. Это объясняется тем, что съемный бюгельный про-
тез-шина не обеспечивает надежной стабилизации при
откусывании пищи: зубы, а вместе с ними и съемный
протез смещается кпереди, так как отсутствуют или пло-
хо выражены бугры, а адгезивные силы седловидной
части прогеза малы. Кроме того, на фронтальную груп-
пу действует выталкивающий момент от самого протеза,
который под действием собственной силы тяжести обыч-
но имеет тенденцию к смещению вниз.

Приведенные нами рекомендации и различные виды
протезов должны рассматриваться как исходные поло-
жения при выборе метода лечения в конкретной ситуа-
Рис. 63. Бюгельный протез
с расширенной дугой.

ции. Мы стремились подчеркнуть мысль, что при гене-
рализованном пародонтозе должны применяться шины,
обеспечивающие надежную стабилизацию всех
оставшихся зубов при обязательном урав-
новешивании функциональных возможностей зубов
и зубных рядов верхней и нижней челюсти во всех фазах
разжевывания пищи.

Ортопедическое лечение
очагового пародонтоза

При очагоЬом пародонтозе воспалительные и
дистрофические процессы тканей пародонта определяют-
ся у отдельных зубов или в отдельных звеньях зубной
системы. Как показали клинические наблюдения и экспе-
риментальные исследования, дистрофические процессы
локализуются в пределах альвеолярного отростка и не
захватывают костной ткани тела челюсти (В. Ю. Кур-
ляндский, А. Т. Бусыгин).

При обследовании у отдельных зубов выявляются вос-
паление, кровоточивость десен, гнойное выделение из па-
тологических периодонтальных карманов, подвижность,
видимая и определяемая зондированием и рентгенологи-
чески резорбция костной ткани, на рентгенограммах —де-
структивные процессы. У другой части зубов никаких
отклонений от нормы в пародонтальных тканях не опре-
деляется.

Очаговый пародонтоз следует трактовать как суб- и
декомпенсированное состояние в отдельных звеньях зубо-
челюстной системы, характеризующееся хроническим или
острым воспалительным процессом тканей пародонта и
сопровождающееся деструктивными и атрофическими
процессами костной ткани. Очаговый пародонтоз имеет
одну воспалительно-дистрофическую форму. В основе
развития очагового пародонтоза, как мы указывали вы-
ше, лежат местнодействующие факторы. При тщательном
обследовании больного всегда удается выявить причину,
вызвавшую локальное поражение пародонта, и просле-
дить весь патогенетический механизм болезни и развив-
шихся осложнений. Этиотропное и патогенетическое ле-
чение приостанавливает деструктивные процессы пора-
женного пародонта и предупреждает дальнейшее разру-
шение зубо-челюстной системы.

Придавая ведущее значение функции в возникновении
и развитии заболеваний зубочелюстной системы,
В. Ю. Курляндский в монографии «Ортопедическое лече-
ние при амфодонтозе» в 1953 г. определил новую пробле-
му в стоматологии — «функциональная патология зубо-
челюстной системы». Им рассмотрены механизмы, обус-
лавливающие возникновение и развитие болезней паро-
донта, выявлены различные нозологические формы бо-
лезней и сведены в группу «функциональной патологии
зубочелюстной системы». Функциональная патология в
понимании В. Ю. Курляндского: «Это патологическое со-
стояние в зубочелюстной системе, обусловленное и разви-
ваемое функцией — нормальной (при ослабленном мор-
фологическом субстрате) выключенной, ослабленной или
чрезмерной». Автор установил, что заболевания пародон-
та имеют различный генез, отличаются по развитию бо-
лезни и исходу, хотя и имеют сходную симптоматику.
Различая истинный пародонтоз и большую группу сход-
ных с ним заболеваний, имеющих в начальных стадиях
очаговый характер поражения, В. Ю. Курляндский счи-
тает, что основная масса стоматологических больных
страдает именно сходными формами, причиной которых
являются экзогенные факторы и главными из них явля-
ются последствия возникающей и развивающейся со вре-
менем адентии. При малейшем нарушении зубных рядов
зубочелюстная система считается патологической. В ней
возникает внутрисистемная отрицательная, ведущая к ос-
ложнениям, перестройка зубных рядов. В основе плана
терапии лежит задача «по уравновешиванию силовых
взаимоотношений функционально-ориентированных групп
зубов, и более того, зубных рядов и стабилизировать это
состояние, так как только оно может обеспечить затуше-
вание примата функции в развитии болезни и способст-
вовать организации и развитию компенсаторных про-
цессов.

Изменения, развивающиеся под влиянием функции в
тканях и органах, в том числе в костях, обозначаются
как функциональная перестройка, которая может быть
физиологической и патологической (И. Ф. Богоявленский,
1976). К особенностям физиологической функциональной
перестройки относится «медленная трансформация» кост-
ной ткани. Выделяется три непостоянных периода, свя-
занных с адаптационно-компенсаторными реакциями:
адаптация, полная компенсация, компенсация на пределе.
В книге «Патологическая функциональная перестройка
костей скелета» И. Ф. Богоявленский указывает, что в
процессе выполнения определенной работы происходит
мобилизация резервных возможностей организма, нахо-
дящая выражение в дувх формах — адаптация и компен-
сация. Под адаптацией он понимает приспособление ор-
ганизма, системы или органа к новым условиям при от-
сутствии предшествующих повреждений или нарушений,
под компенсацией — возмещение в связи с испытан-
ным ущербом. За компенсацией на пределе следует
субкомпенсация, декомпенсация (срыв компенсации)
и восстановительная компенсация — частичная или
полная.

В клинике первостепенное значение имеет патологи-
ческая функциональная перестройка, предшественником
которой является компенсация на пределе.

При нераспознании этих периодов или запозда-
лом обращении пациента к врачу неправильное лечение
ведет к усугублению патологической перестройки, и изме-
нения в органе становятся трудноуправляемыми и ведут
к резкому обострению заболевания.

Изменения, развивающиеся в костной ткани (в тка-
нях пародонта) под влиянием длительной нагрузки, пе-
регрузки, часто и ритмично повторяющихся, однообраз-
ных, обычных или повышенных нагрузок обозначаются
в качестве патологической функциональной перестройки.
В этой связи важно то, что многократно повторяющаяся,
без достаточного перерыва физиологическая нагрузка
может превратиться в своеобразную форму перегрузки,
обуславливающую патологическую функциональную пе-
рестройку тканей пародонта. Патологическая функци-
овальная перестройка является показателем срыва адап-
тационно-компенсаторных механизмов.

Патологическая функциональная перестройка костей
скелета обозначается в литературе многими терминами
— перестройка от переутомления, чрезмерное напря-
жение костей скелета, последствия микротравм, костный
инфаркт, травматические нарушения питания и т. д. В
ортопедической стоматологии такими изменениями, оче-
видно, можно считать нарушения артикуляционного рав-
новесия, окклюзионную травму, травматическую артику-
ляцию, травматическую окклюзию, прямой и отраженный
травматический узел и большую группу заболеваний па-
родонта, относимую В. Ю. Курляндским к «функциональ-
ной патологии зубочелюстной системы».

Взаимоотношения тканей и органов зубочелюстной
системы между собой и другими системами организма
как и с внешней средой сложны и вариабельны. Во вза-
имоотношениях с внешней средой превалирует фактор
функциональной нагрузки на ткани пародонта и всю ткань
лицевого скелета, возникающий в процессе приема пищи.

Наиболее распространенным заболеванием в группе
очагового пародонтоза является поражение пародонта,
развившееся вследствие повторных травм десневого края.
Кроме причин, указанных нами ранее, считаем необхо-
димым обратить внимание на тот факт, что травмы десне-
вого края пищевым комком возникают при неправильно
созданных контактных пунктах при пломбировании зубов
(пломбы, вкладки) или покрытия их коронками. Мы
имеем ввиду не только отсутствие апроксимальных кон-
тактов, но и те случаи, когда вместо точечных контакт-
ных пунктов, имеющихся у пациента на остальных зубах,
создается плоскостной контакт и наоборот. К травме пи-
щевым комком присоединяется и травма межзубных со-
сочков, наносимая самим пациентом при извлечении за-
стрявшей между зубами пищи. Тяжелые воспаления кра-
евого пародонта возникают при применении пластмассо-
вых коронок, края которых введены в десневой карман.
Набухание пластмассы, неплотное прилегание к зубу
обуславливают постоянную травму. Это ведет к развитию
воспаления слизистой оболочки, а впоследствии — и всего
краевого пародонта. В процесс вовлекается надкостница
и кортикальный слой. В последнем развивается патоло-
гическая функциональная перестройка, ведущая к резо-
рбции его с переходом на губчатое вещество.
Основной особенностью этой патологической пере-
стройки костной ткани альвеолярного отростка является
склонность к распространению очагов резорбции вдоль
стенок альвеол, непосредственно в месте действия трав-
мирующего фактора. Воспалительные явления краевого
пародонта и дистрофические процессы обусловливают по-
явление патологической подвижности, локальное ослаб-
ление функциональной способности костной ткани, сни-
жение устойчивости к нагрузкам. Воспаление, болевые
ощущения обусловливают перемещение функционально-
го центра на определенную группу зубов с непораженным
пародонтом. По мнению В. Ю. Курляндского, возникнове-
ние функционального центра «обусловлено условнореф-
лекторной адаптацией, в основе которой лежит наличие
раздражения (воспаление, потеря зуба) в других участ-
ках зубного ряда». Функциональный центр не стабилен,
он может перемещаться, если и в нем возникают какие-
либо поражения.

В функциональном центре создается ситуация концен-
трации функциональных нагрузок, которые носят харак-
тер уже пороговых нагрузок, обусловливающих мобили-
зацию всех резервных возможностей пародонта группы
зубов. Кроме того, в этом участке действуют однообраз-
ные по направлению, растянутые во времени, ритмично
повторяющиеся, повышенные или обычные нагрузки. При
использовании всех компенсаторных возможностей и в
этом участке может наступить срыв адаптационно-компен-
саторных реакций и развитие патологической перестрой-
ки тканей, проявляющиеся деструктивными процессами,
в краевом пародонте, кортикальном слое стенок лунок
зубов с переходом на губчатое вещество. По мнению
А. В. Кураченкова, большая роль ь перестройке принад-
лежит гиперемии, возникающей рефлекторно из-за разд-
ражения в ходе перегрузки рецепторных приборов и свя-
занного с этим изменением процессов обмена и питания
костной ткани.

Судя по данным клинических наблюдений, которые го-
ворят, что многие пациенты обращаются за помощью в
развившейся стадии заболеваний пародонта, можно пред-
положить, что генерализованное поражение может разви-
ться из локальных, очаговых поражений пародонта. От-
сюда резко возрастает роль предупреждения развития ло-
кальных поражений пародонта, своевременное их выявле-
ние и правильное лечение.
Локальные поражения пародонта, обусловленные
развитием патологической функциональной перестройки
под влиянием функции, возникают при: 1) аномалиях раз-
вития зубов и зубных рядов; 2) невывереиных окклюзи-
онных соотношениях; 3) нерациональном протезирова-
нии; 4) хронической профессиональной травме; 5) ослаб-
лении морфологического субстрата за счет удаления зу-
бов и измененных функциональных соотношений зубных
рядов; 6) перераспределении функции иа определенную
группу зубов или изменении ее характера из-за: а) воспа-
лительных процессов, кариозного поражения; б) потери
группы зубов; в) локализованной патологической стерто-
сти твердых тканей зубов. Эти заболевания именуют как
прямой и отраженный тра~матический узел.

Лечение очагового пародонтоза также должно быть
комплексным. Терапевтические методы направлены на
снятие воспалительных процессов и факторов, поддержи-
вающих это воспаление (местное лечение). Общего лече-
ния при очаговом пародонтозе не требуется, так как про-
цесс носит чисто местный характер. Ортопедические ле-
чебные мероприятия сводятся к: I) устранению причин,
вызвавших очаговый пародонтоз; 2) шинированию зубов,
пораженных очаговым пародонтозом при снижении или
полной потере резервных сил пародонта; 3) предупреж-
дению функциональной перегрузки пародонта здоровых
зубов.

Устранение только причин, вызвавших поражение па-
родонта, при развившейся стадии очагового пародонтоза
не эффективно из-за потери или значительного снижения
резервных сил. При этом, как было указано выше, даже
нормальное давление при жевании является чрезмерным
раздражителем, поддерживая и усугубляя течение дест-
руктивных процессов пародонта.

При лечении самого очагового пародонтоза необходи-
мо использовать постоянные лечебные аппараты, кото-
рые: 1) снимают травмирующее действие жевательного
давления; 2) равномерно распределяют это давление на
пародонт пораженных зубов, а в случае отсутствия резе-
рвных сил, объединяют их в единый блок с зубами, паро-
донт которых имеет резервные силы; 3) создают равнове-
сие функциональных возможностей пародонта поражен-
ного участка и антагонирующих зубов; 4) способствуют
снятию патологической подвижности зубов, вовлеченных
в процесс.
Замена неправильно изготовленных пломб, вкладок,
коронок, восстановление анатомической формы зубов
устранит причину, вызвавшую очаговое поражение паро-
донта. Однако, если это поражение диагносцировано в
развившейся стадии, то необходимо установить степень
поражения пародонта и изменения резервных сил для то-
го, чтобы выбрать и провести правильный метод ле-
чения. Снижение резервных сил требует применения ши-
нирующих лечебных аппаратов для устранения разру-
шающего действия давления при жевании. В зависимости
от протяженности очага поражения применяют спаянные
коронки (коронки с облицовкой, объединенные в блок
пластмассовые коронки и т. д.). В блок могут быть объеди-
нены два, три, четыре зуба. Количество объединенных ши-
ной. зубов определяется фактором уравновешивания фун-
кциональных соотношений пародонта с антагонирующей
группой зубов. Кроме того, шина должна полностью снять
подвижность зубов. Так, например, при очаговом пародон-
тозе в области |5 6, со степенью атрофии, равной полови-
не длины стенки лунки, минимальный блок, обеспечиваю-
щий лечебный дефект, должен объединить | 5 6 7. Под-
ключение первого премоляра к шине снимет побочное
действие давления при жевании, особенно при концент-
рации пищевого комка в области второго премоляра. В ка-
честве шины в этих случаях может быть применена еди-
ная система вкладок или вкладок и полукоронок. При из-
готовлении вкладок необходимо придерживаться прави-
ла — жевательная поверхность у подвижных зубов долж-
на быть полностью закрыта металлов. В противном слу-
чае, при попадании пищи на незащищенную поверхность,
зуб может вывихнуться из шины.

Если очаговый пародонтоз распространяется на всю
функциональноориентированную группу зубов (фронта-
льную, боковую) и у этих зубов нет резервных сил (атро-
фия достигла половины длины стенки лунки), то необхо-
димо переходить на смешанный вид стабилизации. Для
группы жевательных зубов наиболее целесообразна па-
расагиттальная стабилизация, для группы фронтальных
зубов — стабилизация по дуге с подключением премо-
ляров.

Прямым следствием изменений, развивающихся в па-
родонте под влиянием нагрузки, является очаговый паро-
донтоз в группе фронтальных зубов при глубоком резцо-
вом перекрытии, прогении и при патологической стирае-
152
мости группы жевательных зубов. В этих анатомических
ситуациях нагрузка на ткани пародонта растянута во
времени, однообразна по направлению, что и может обу-
словливать патологическую функциональную перестрой-
ку. Если к этому присоединяется потеря зубов в
жевательной группе, то дополнительно присоединяется
повышенная нагрузка, а в ряде случаев и непосредст-
венная травма слизистой режущими поверхностями
зубов.

При глубоком резцовом перекрытии и прогении, осло-
жненных очаговым пародонтозом, необходимо провести
ортодонтическое лечение для перестройки миотатическо-
го рефлекса и устранения возникших деформаций, приме-
нение метода сошлифовывания режущих поверхностей
фронтальных зубов и, наконец, шинирование группы зу-
бов. При патологической стираемое™ группы жеватель-
ных зубов, осложненной очаговым пародонтозом, в груп-
пе фронтальных зубов восстанавливают окклюзионную
высоту, применяя вкладки, литые коронки, бюгельный
протез с окклюзионными накладками на группу жеватель-
ных зубов и затем проводят лечение самого очага пора-
жения.

В тех случаях, когда путем ортопедического лечения
удалось устранить аномалию развития челюстей, вызвав-
шую появление прямого травматического узла, переходят
к применению постоянной шины для иммобилизации по-
раженных зубов и перераспределения давления при же-
вании. Протяженность и вид шины зависят от степени со-
хранности резервных сил зубов, пораженных пародонто-
зом, и функциональных соотношений антагонирующих зу-
бов: сумма коэффициентов функциональной ценности зу-
бов с непораженным пародонтом, включаемых в шину,
должна в 1 —2 раза превышать сумму зубов с поражен-
ным пародонтом и быть приравнена к сумме коэффициен-
тов зубов-антагонистов, принимающих участие в откусы-
вании или разжевывании пищи, с учетом максимального
размещения комка пищи между 3 — 4 зубами.

Наши клинические наблюдения показывают, что ши-
на, объединяющая только группу резцов, неэффективна.
Если пародонт клыков поражен на половину длины лун-
ки, необходимо включить в блок один или два первых пре-
моляра. Например, для шинирования резцов с атрофией
пародонта II — III степени могут быть использованы не-
съемные шины любых конструкций, а также система спа-
янных коронок с облицовкой (рис. 64) на всю группу фро-
нтальных зубов или цельнолитых вкладок со штифтами
(рис. 65). Клинический эффект дает применение съемной
шины с литым многозвеньевим кламмером, перекрываю-
щим режущие края фронтальных зубов (рис. 66), интер-
дентальная шина нашей конструкции.

При изготовлении несъемных конструкций шин обяза-
тельно соблюдение правила — края шин не должны трав-
мировать десневой край. Для этого наиболее рациональ-
но применять препаровку зубов с созданием уступа на
уровне края десны и цельнолитые конструкции несъем-
ных шин и мостовидных протезов. Цельнолитая коронка
весьма точна, плотно охватывает шейку зуба и не травми-
рует краевой пародонт. Точное воспроизведение уступа
на литой коронке позволяет на этом уровне, встык с ме-
таллом, разместить пластмассовую (лучше фарфоровую)
облицовку и тем самым предупредить травму десневого
края с сохранением косметического эффекта. В тех слу-
чаях, когда не представляется возможным изготовить
цельнолитые коронки с облицовкой, штампованные ко-
ронки должны иметь широкую вестибулярную перемыч-
ку— она должна на 0,5 мм погружаться в деснезой кар-
ман и на 1 мм выступать над десной. На этом уровне за-
канчивается пластмассовая облицовка.

Весьма важным с точки зрения изготовления несъем-
ных конструкций и предупреждения травмы десневого
края является метод получения слепка. В настоящее вре-
мя таковым является метод двухслойного слепка. Он по-
зволяет установить глубину кармана и избежать гравиров-
ку шейки зуба на модели. Для получения двухслойного
слепка используют два однородных слепочных материала
(например, селиконовые), один из которых имеет наиболее
плотную консистенцию. Этим материалом снимают пер-
вый слепок. При подвижных зубах перед снятием слепка
эти зубы связывают ниткой на уровне шейки зуба по ти-
пу лигатурного связывания (ее снимают после получения
первого слепка). По извлечении слепка из полости рта в
области отпечатков зубов, на которые изготавливают ко-
ронки, острым инструментом срезают слой слепочного
материала в 1 —2 мл. Высушив первый слепок, размеши-
вают небольшую порцию второго, жидко текучего при за-
мешивании слепочного материала. Его размещают в от-
печатки зубов на первом слепке и плотно прижимают к зу-
бному ряду. Текучий материал под давлением проникает
154
Рис. 64. Система спаян-
ных коронок с облицов-
кой, примененная для ле-
чения очагового паро-
донтоза.

Рис. 65. Система цель-
нолитых вкладок со
штифтами для лечения
очагового пародонтоза.

Рис. 66. Съемная шина
для лечения очагового
пародонтоза.

в зубодесневой карман и по отвердении дает четкий от-
печаток топографических взаимоотношений мягких и
твердых тканей. Для таких слепков возможно использо-
вать материал «сиэласт».
Рис. 67. Конструкция шин
при пародонтозе, осложнен-
ном частичной вторичной
адентней и снижением ок-
клюзионной высоты.

I — соотношение зубных рядов
при физиологическом покое; 2 —
вид шин; 3 — соотношение зуб-
ных рядов после наложения
шин.

При изготовлении вкладок со штифтами мы приме-
няем шрифтами из капроновой нити диаметром, соответ-
ствующим диаметру бора, которым создавались каналы
в зубе. Штифтики на 1 — 1,5 мм длиннее каналов, один
конец которых оплавлен с тем, чтобы создать на нем пу-
Рис. 67 (продолжение).

говчатое утолщение. Препаровка окклюзионных поверх-
ностей проводится на слой металла 0,4 — 0,6 мм под обя-
зательным контролем наличия промежутка при всех дви-
жениях нижней челюсти. Затем в зонах безопасности
создают в каждом зубе два — три параллельных канала
глубиной до 3 мм, вводят в них капроновые штифты и
снимают слепок. В дальнейшем на полученной по слепку
модели проводят моделировку шины, и, если капроновые
штифтики выступают из слоя воска, их оплавляют горя-
чим шпателем до уровня отмоделированной шины. Вводят
в нее литникообразующие штифты: один штифт на каж-
дые два звена шины.

Дальнейшая работа связана с переводом восковой ре-
продукции шины на металл по общепринятой методике
литья.

Применение капроновых штифтиков в отличие от
восковых облегчает работу и позволяет добиться точного
их воспроизведения при литье.

При лечении глубокого резцового перекрытия, ослож-
ненного очаговым, пародонтозом, патологической стира-
емости группы жевательных зубов, осложненной очаго-
вым пародонтозом и снижением окклюзионной высоты,
прогенического соотношения челюстей, осложненного
травматическим узлом, целесообразно применять съем-
ную шину (рис. 67). Окклюзионные накладки в области
жевательных зубов, облицованные пластмассой, позво-
ляют восстановить правильную окклюзионную высоту, а
система многозвеньевого кламмера—снять перегрузку
с зубов, у которых поражен пародонт.
При частичной вторичной адентии, осложненной оча-
говым пародонтозом, необходимо восполнить дефект зуб-
ного ряда и провести лечение пародонтоза. В зависимости
от величины дефекта, топографии и степени поражения
пародонта применяют несъемные и съемные шины-проте-
зы. Выбирая конструкцию лечебного аппарата, следует
руководствоваться характером перераспределения жева-
тельного давления на опорные зубы, описанным нами
ранее.

В отличие от генерализованного пародонтоза при оча-
говом поражении пародонта в зубном ряду имеются зна-
чительные резервные силы — зубы с непораженным па-
родонтом. Включение этих зубов в шину способствует
эффективному перераспределению жевательного давле-
ния. В тех случаях, когда атрофические процессы захва-
тывают пародонт зубов, ограничивающих дефект зубного
ряда, эти зубы вследствие снижения или отсутствия у них
резервных сил не могут быть самостоятельными опор-
ными пунктами для протеза. Необходимо подключить к
ним в качестве дополнительных опорных пунктов сосед-
ние зубы.

Так, при отсутствии второго премоляра и первого мо-
ляра и атрофии костной ткани у первого премоляра и вто-
рого моляра на половину длины стенки лунки мостовид-
ный протез должен быть фиксирован на | 3 4 7 8. В слу-
чае отсутствия клыка протяженность мостовидного
протеза распространяется до клыка противоположной
стороны. При отсутствии третьего моляра мостовидный
протез дает временный эффект шинирования. Со време-
нем за счет перегрузки клыка в пародонте последнего
развиваются атрофические процессы, причем тем быст-
рее, чем выше степень атрофии и подвижности у дисталь-
ного зуба и чем больше расстояние от клыка до дисталь-
ной точки опоры В связи с этим при поражении дисталь-
ного, ограничивающего дефект зуба и отсутствии рядом
пополнительной точки опоры необходимо перейти на па-
расагиттальную стабилизацию, применив бюгельный ши-
нирующий протез. Можно, использовав мостовидный про-
тез с опорой на | 3 4 7, усилить эффект шинирования при-
менением шииы-бюгеля с опорно-удерживающими клам-
мера .ми на 7 6 | 3 7.

Для иллюстрации приведем пример того, как надо вы-
бирать метод лечения отраженного травматического уз-
158
Рис. 68. Шина-бюгель при очаговом пародонтозе, развившемся на
фоне прогенического соотношения челюстей.

ла, клиническая картина которого, по данным зондиро-
вания периодонтальных карманов и данным рентгеногра-
фии, занесена в пародоитограмму

NNNNNNNNNNNNNNNN

87	6	5	432112	345	678

1/2 3/4 1/4 N N N N N N N более 0	б 0 б

3/4

Эти данные свидетельствуют о том, что у 6 | и | 4 имеет-
ся атрофия третьей и четвертой степени, что характери-
зует значительную функциональную недостаточность.
С учетом этого и, кроме того, воспаления, гнойного выде-
ления, резкой подвижности зубов и большого участка раз-
режения костной ткани в области верхушек корней реше-
но удалить эти зубы. У 7 | имеется атрофия на 7г и, сле-
довательно, отсутствуют резервные силы. Учитывая
наличие расширения периодонтальной щели, с целью
предупреждения ретроградного пульпита следует депуль-
пировать этот зуб. У 5 | отмечена атрофия, равная */4,
т. е. его резервные силы снижены на_50%. Отсутствие ре-
зервных зубов у 7| и снижение их у 5| свидетельствуют о
необходимости шинирования этих зубов. Однако следует
учесть, что объединение в блок только двух зубов, поте-
рявших резервные силы, не способствует стабилизации
процесса, так как тело мостовидного протеза будет да-
вать дополнительную нагрузку.

Изготовление мостовидного протеза позволит подклю-
чить к функции 7 6 5|. Их цифровой коэффициент, под-
считанный по пародонтограмме, составляет 7,75, в то
время как у антагонирующих зубов 7 5| он всего 3,25,
т. е. даже при изготовлении мостовидного протеза сохра-
няется травматическая ситуация за счет силового прева-
лирования зубов верхней челюсти. Уравновесить силовые
соотношения в этом участке можно путем подсоединения
к бтоку 41.и 8|. В этом случае силовое соотношение со-
ставит 7,75:7,0. Расположение пищевого комка при раз-
жевывании показывает, что уравновешивание силовых
соотношений сохраняется при всех ситуациях. Шинирую-
щий мостовидный протез дает возможность устранить
травматическую ситуацию в области боковых зубов спра-
ва, т. е. применить первый этап лечения — стабилизиро-
вать развитие патологического процесса в области травма-
тического узла. Однако при этом сохраняется этиологи-
ческий момент, который вызвал развитие травматическо-
го узла. Необходимо устранить дефект зубного ряда в
области жевательных зубов нижней челюсти слева. Наи-
более целесообразной конструкцией в этом случае явля-
ется бюгельный протез. При выборе его конструкции
следует применить амортизатор жевательного давления
для разгрузки |3 от вертикального и горизонтального
давления. Если использовать жесткое крепление, то через
седловидную часть протеза, которая нагружается всей
группой жевательных зубов верхней челюсти слева, будет
создана травматическая ситуация для клыка.

С целью разгрузки |3 и лучшей фиксации протеза в
конструкцию следует включить перекидной кламмер,
который лучше расположить в области тела мостовидного
протеза', ближе к 5| (при конструировании мостовидного
протеза в его теле необходимо предусмотреть место для
кламмера). В данном случае возможно применение толь-
ко бюгельного шинирующего протеза. В него должны
входить шинирующие элементы — двойные опорно-удер-
живающие кламмеры, расположенные на 8 7| и 5 4]. На
3| следует изготовить кламмер с амортизатором жева-
тельного давления.
Рис. 69. Больная Г. Состояние зубных рядов и костной ткани челю-
стей на начало лечения.

1 — вид зубных рядов; 2 — рентгенограмма зубов верхней челюсти; 3 — рентге-
нограмма зубов нижней челюсти.

При лечении отраженного травматического узла, вы-
званного частичной вторичной адентией в области жева-
тельных зубов, применяются сочетанные виды шинирую-
щих аппаратов, позволяющих иммобилизовать зубы с по-
раженным пародонтом, уравновесить функциональное
соотношение в группах антагонирующих зубов и замес-
тить дефект зубного ряда протезами, не перегружающи-
ми опорные зубы.

Больная Г., 62 лет, обратилась в клинику Московского стомато-
логического института с жалобами на отсутствие зубов, подвижность
фронтальных зубов, кровоточивость десен. При обследовании выяв-
лены гингивит средней тяжести в области фронтальных зубов верх-
ней челюсти и резцов нижней челюсти, подвижность этих зубов вто-
рой степени. Снята рентгенограмма (рис. 69).

Диагноз: частичная вторичная атентия верхней и нижней челюс-
тей, осложненная травматическим узлом в области фронтальных зу-
бов верхней и нижней челюстей.

Лечение: сняты коронки | 2 3 и мостовидный протез с 4 2 |. Изго-
товлен .мостовидный протез с опорой на 4 2 1 | 1 2 3 (коронки на
2 1 | I 2 с облицовками). На верхнюю челюсть — бюгельный протез
с расширенной дугой и опорно-удерживающими кламмерами на 4 | 3
с амортизаторами жевательного давления, на нижнюю — бюгельт ш
протез с опорио-удерживающимн кламмерами на 8 4 | 5, на | 5 —
кламмер с амортизатором жевательного давления, а на группу рез-
цов — многозвеньевая литая каппа (рис. 70). Шинирующий мосто-
видный протез на оставшиеся зубы верхней челюсти позволил объ-
единить псе зубы, пародонт которых не имеет резервных сил. Введе-
ние в бюгельный протез на верхнюю челюсть амортизаторов жева-
тельного давления дало возможность снять дополнительную нагрузку
при разжевывании пищи с седловидной части протеза. Бюгельный
протез на нижнюю челюсть с литой каппой на резцы снимал пере-
грузку с этих зубов и не перегружал ослабленный пародонт зубов
верхней челюсти. С этой же целью клыки нижней челюсти не вклю-
чены в единый блок с резцами.

При сочетанном поражении фронтальных и одной из
групп жевательных зубов, например, справа на нижней
челюсти резервные возможности зубного ряда сосредото-
чены лишь в группе жевательных зубов слева. Учитывая,
что группа жевательных зубов левой стороны может на-
ходиться в фазе компенсации на пределе, очевидно, что
использование только отдельных зубов для перераспреде-
ления давления при жевании чревато опасностью пере-
грузки этих зубов. Если у пораженных зубов полностью
отсутствуют резервные силы, необходимо применить ши-
пу, обеспечивающую стабилизацию по дуге в сочетании
с парасагиттальной стабилизацией. Применение фронто-
сагиттальной стабилизации даст временный эффект лече-
ния, так как в шину включены зубы, не имеющие резерв-
ных сил. Такая система позволит перевести пародонт
зубов из стадии декомпенсации в субконпенсированное со-
стояние, но постоянная нагрузка в пронеесе жевания бу-
дет создавать в ней все условия для рецидива процесса.
К шпические наблюдения позволяют сделать вывод, что
Рис. 70. Больная Г. Вид зубных рядов после изготовления шинирую-
щих протезов.

1 — вил зубных рядов; 2 — шинирующий бюгельный протез на нижнюю че-
люсть.

объединение в блок зубов, пародонт которых не имеет
резервных сил, сдерживает, замедляет, но не прекращает
патологическую перестройку костной ткани.

Если в разбираемом случае в очаге поражения имеют-
ся зубы, пародонт которых имеет резервные силы, особен-
но зубов, ограничивающих очаг поражения, возможно
применение шины, обеспечивающей фронтосагиттальную
стабилизацию. При очаговом пародонтозе с атрофией
II степени в области жевательных зубов правой и левой
стороны челюсти показано применение парасагиттальной
стабилизации с подключением к блоку клыков. Если при
этой локализации процесса имеется дефект зубного ряда
(например, отсутствуют первые моляры и вторые премо-
ляры), то возможно применить в качестве лечебных шин
следующие виды протезов:

1.	Мостовидные протезы с опорой на второй моляр,
первый премоляр и клык (полукоронка) с последующим
изготовлением шины бюгеля с опорно-удерживающими
кламмерами на вторые моляры.

2.	Румпелевскую систему с опорными коронками на
второй моляр и первый премоляр. Изготавливаемый при
этом бюгельный протез обеспечивает не только параса-
гиттальную стабилизацию, но и снимает вредное действие
горизонтальных компонентов давления при жевании с
зубов, ограничивающих дефект зубного ряда.

3.	Бюгельный шинирующий протез с опорноудержи-
вающими кламмерами на вторые моляры, первые премо-
ляры и клыки.

. Действие данных лечебных аппаратов по распределе-
нию давления при жевании и уравновешиванию функци-
ональных взаимоотношений между анта тонирующими
группами зубов аналогично и представляет врачу право
выбора на основании индивидуальных особенностей па-
циента.

Особого разбора требуют случаи, когда потеря зубов
значительна и на одной из челюстей осталось несколько
зубов, например, клыки и первые премоляры или только
клыки. Если у этих зубов имеется поражение пародонта
первой степени, то можно изготовить мостовидный протез
с опорой на эти зубы, а дефект в области жевательных
зубов заместить бюгельным протезом с амортизатором
давления при жевании. При поражении пародонта второй
степени в аналогичных ситуациях показано следущее ле-
чение: депульпация этих зубов и сошлифование коронок
таким образом, чтобы экстраальвеолярная часть высту-
пала над десной на 3—5 мм. Культи зуба препарируют,
снимая несколько больший слой с вестибулярной поверх-
ности. Изготавливают на эти культи зуба колпачки и к
ним припаивают румпелевскую штангу. Эта система спа-
янных колпачков, объединенная штангой, создает надеж-
ную стабилизацию, а уменьшенная коронковая часть сни-
жает действие горизонтальных компонентов давления
при жевании. В последующем на эту систему изготавли-
вают съемный пластиночный протез по границам полного
съемного протеза на нижнюю челюсть, а на верхнюю че-
люсть можно изготавливать протез с укороченной грани-
цей по твердому небу. Отличительной особенностью съем-
ного протеза является то, что он в области расположения
штанги имеет контрштангу, которая прекрасно фиксиру-
ет его. Предлагаемый вариант шин весьма эффективен
как с точки зрения предупреждения дальнейших дистро-
фических процессов в тканях пародонта и восстановление
эффекта жевания, так и с эстетической стороны. Такую
же конструкцию целесообразно применять, если на ниж-
ней челюсти сохранились корни зубов — клыков, клыков
и премоляров. При разрушении экстраальвеолярной час-
ти корня ее предварительно восстанавливают с помощью
культи со штифтом •высо-’-ой 3—5 мм.

Частичная вторичная адентия при высоких, хорошо
выраженных адаптационно-компенсаторных реакциях, у
некоторых индивидуумов может не осложняться очаго-
вым пародонтозом. В клинике мы наблюдали такое состо-
яние в группе фронтальных зубов при полной потере всех
жевательных. Отсутствие воспалительных и деструктив-
ных процессов, подвижности зубов, трем говорит о пол-
ной компенсации или компенсации на пределе. Установить
уровень компенсации в настоящее время в клинике не
представляется возможным. Поэтому при изготовлении
протезов для замещения дефектов в области жевательных
зубов следует применять такую съемную конструкцию,
которая не создавала бы дополнительной нагрузки на ос-
тавшиеся зубы или эта дополнительная нагрузка была
бы сведена к минимуму. Такой конструкцией являются
бюгельный протез с многозвеньевым кламмером, соеди-
ненным лабильным амортизатором (например, удлинен-
ная пружина) с расширенной дугой. Обязательно в этих
случаях и применение фарфоровых зубов.

Вопрос применения искусственных зубов из фарфора
при лечении заболеваний пародонта, особенно при заме-
щении группы жевательных зубов, имеет принципиальное
значение и в первую очередь для сохранения оставшихся
зубов. Искусственные зубы из пластмассы в процессе
пользования протезом стираются. Стирание искусствен-
ных зубов ведет к концентрации жевательного давления
на оставшиеся естественные зубы, к снижению окклюзи-
онной высоты при истирании искусственных зубов, заме-
щающих боковые группы зубов. Как следует из приве-
денного выше материала, концентрация жевательного
давления на отдельные группы зубов, развитие вторично-
го глубокого резцового перекрытия обусловливает воз-
никновение патологической функциональной перестройки
тканей пародонта или обострение течения дистрофиче-
ских процессов. Отсюда, очевидно, следует сделать вы-
вод, что при лечении заболеваний пародонта, осложнен-
ных частичной вторичной адентией, показано изготовле-
ние шин-протезов с применением искусственных зубов из
фарфора. Кроме того, при лечении частичной вторичной
адентии с целью профилактики развития дистрофических
процессов пародонта необходимо использовать искусст-
венные зубы из фарфора, а не из пластмассы.

Как уже указывалось, функциональная нагрузка при
жевании и возникающие при этом деформации тканей па-
родонта являются одним из функциональных раздражи-
телей сосудистых и нервных элементов пародонта. В свою
очередь сосудисто-нервный аппарат пародонта регулиру-
ет силу жевательного давления, определяя условия суще-
ствования и трофику тканей. Тонкая нервнорефлекторная
регуляция работы системы кровообращения пародонта
обеспечивает энергетические запросы для поддержания
тканевого обмена на оптимальном уровне.

В костной ткани постоянно идут два процесса — по-
строение и рассасывание. Уравновешивание этих двух
процессов является основой биологической реакции кости
в физиологических условиях на различные по силе и ха-
рактеру раздражители внешней и внутренней среды, с
тем, чтобы сгладить, снивелировать эти раздражения и
сохранить свое физиологическое постоянство. Эта реак-
ция в ответ на раздражитель средней силы и особенно на
сильный раздражитель требует значительных затрат
энергии и сама может привести к заболеванию.

Показано, что многие раздражители как внешней, так
и внутренней среды, вызывая мобилизацию защитных
сил, могут со временем привести к излишним энергетиче-
ским затратам и нарушению равновесия построения и
рассасывания костного вещества. Так, в зонах повышен-
ной нагрузки, каковыми являются пришеечная и привер-
хушечные области пародонта, костная ткань реагирует
усиленными параллельно идущими процессами рассасы-
вания и образования, т. е. построением новых костных
генераций. Это свидетельствует о физиологической функ-
циональной перестройке. Нарушение равнозначности про-
цессов рассасывания и новообразования костной ткани,
интенсификация процессов рассасывания кости по срав-
нению с процессами построения ведет к патологической
перестройке. Нарушение процессов физиологической пе-
рестройки может произойти под влиянием периодически
повторяющихся однотипных субпороговых воздействий
определенной частоты и силы жевательной нагрузки, обу-
словливающей развитие не только однотипной деформа-
ции, но и локализованных участков нарушения кровотока,
а также за счет изменений кровоснабжения тканей паро-
донта при функциональных и органических поражениях
сосудистого русла и, наконец, за счет изменений в нерв-
ной системе пародонта, являющейся основным диспетче-
ром регуляции и сосудистого тонуса и регулятором силы
жевательного давления.

При этом в процессе патологической перестройки
костной ткани на фоне усиленной резорбции сохраняются
очаги построения костной ткани. Отсюда задача — акти-
вировать процессы построения костной ткани или восста-
новить равновесие в процессах рассасывания и построе-
ния. Для этого необходимо снять действие раздражите-
лей, восстановить нормальные процессы кровообращения,
стимулировать защитные силы и тем самым восстановить
метаболизм тканей пародонта. Если при органических
поражениях это довольно сложная задача, то при функ-
циональных изменениях она вполне выполнима.

Зная роль функции в формировании зубочелюстной
системы, ее регулирующую роль в метаболизме тканей
пародонта и их физиологической перестройке, в процессе
лечения заболеваний пародонта необходимо целенаправ-
ленно регулировать действия сил жевательного давления,
приблизив их к физиологическим условиям. Этого можно
достигнуть, применяя различные ортопедические аппара-
ты, которые позволяют перераспределять жевательное
давление так, чтобы оно соответствовало тем нагрузкам,
которые испытывали участки пародонта до заболевания.
Таким образом достигается и целенаправленное измене-
ние характера деформации тканей пародонта, особенно
связочного аппарата, сосудов и костной ткани, а следова-
тельно, и улучшение трофики и метаболизма в них. Орто-
педическое лечение, кроме того, создает благоприятный
фон для применения всех других разработанных методов.

В поликлиническую практику необходимо внедрять не
только комплексное лечение, но и комплексное обследо-
вание больных с заболеванием пародонта, совместную вы-
работку плана лечения и последовательности проводимых
мероприятий. Особенно это касается случаев заболеваний
пародонта при сохраненной целостности зубных рядов,
когда на первый взгляд может сложиться неправильное
мнение, что ортопедическое лечение применять не надо.

Комплексная терапия болезней пародонта обеспечива-
ет эффективное лечение. Однако длительный, положи-
тельный прогноз лечения может быть только в случае
диспансерного наблюдения за больным, соблюдения
больным индивидуальной профилактики, личной гигиены
полости рта и рационального режима питания.

Задача врача стоматолога сводится не только к лече-
нию заболеваний, но и обучению пациента правилам лич-
ной гигиены полости рта после наложения съемных и не-
съемных шин. Являясь инородным телом, протез способст-
вует задержке пищи, образованию налета, зубного камня.
Если днем пищевые остатки в процессе принятия пи-
щи могут быть удалены из полости рта, то ночью эти ос-
татки не удаляются, задерживаются и могут разлагаться.
Поэтому очень важно перед сном с помощью зубной щет-
ки и зубных паст удалить эти остатки. Утром же возмож-
но провести полоскание полости рта, легкий массаж де-
сен пальцем или опять с помощью щетки и зубной пасты.
Известен факт, что при наличии зубного камня зубная
щетка может травмировать десну и вызвать воспаление.
Поэтому пациент должен лично осматривать полость рта
и при обнаружении зубных налетов, так же как и очагов
воспаления, обратиться к врачу. У пациента должно сло-
житься четкое представление, что только при тщательном
уходе за полостью рта все виды шин, особенно съемные,
могут дать стойкий эффект. При плохом содержании по-
лости рта шины могут вызвать обострение заболевания.

Достижения отечественной и зарубежной стоматологи-
ческой науки в области пародонтологии свидетельствуют
о реальной возможности излечения пародонтоза. Боль-
шую роль в этом сыграли методы ранней диагностики и
комплексный метод лечения заболеваний пародонта. Од-
но из основных мест в комплексном лечении занимают
ортопедические методы. Разработаны показания к приме-
нению различных видов съемных и несъемных шин, орто-
донтическому лечению вторичных деформаций при паро
донтозе, вскрыты важные моменты влияния функции на
патогенез пародонтоза. Большое значение при ортопеди-
ческом методе лечения имеют конструкции цельнолитых
съемных и несъемных шин, детально разработанная тех-
нология изготовления лечебных аппаратов.

Внедрение современных методов ортопедического ле-
чения пародонтоза в широкую поликлиническую практи-
ку требует обязательной переподготовки врачей-стомато-
логов и немыслимо без внедрения в каждой поликлинике
современной аппаратуры и технологии изготовления ле-
чебных аппаратов. Для претворения в жизнь теоретиче-
ских изысканий по лечению пародонтоза в нашей стране
есть все возможности.
ЛИТЕРАТУРА

Астахов НАО функциональном травматизме пародонта. — «Стома-
тология», 1938, № 6, с. 30—34.

Балаев А. В. Влияние непосредственного протезирования на кальцие-
вый обмен альвеолярного отростка после операции удаления зу-
бов. Дне. канд. М., 1969.

Билейкин Л. 4. Парадонтоз (альвеолярная пиорея). Дис. докт. Киев,
1940.

Бусыгин А. Т. Морфологическая характеристика пародонта в области
травматического узла. — «Стоматология», 1958, № 6, с. 45—48.

Бусыгин А. Т. Строение челюстных костей. Ташкент, Медгиз УзССР,
1962.

Бусыгин А. Т. Структуры челюстных костей взрослого человека в
норме и при некоторых патологических состояниях. Дис. докт.
М., 1963.

Виноградова Т. П. К вопросу о механизмах рассасывания костного
вещества. — В ки.: Организация травматол. и ортопед, помощи.
Пластическая хирургия, 1959, с. 285—292.

Виноградова Т. П„ Лаврищева Г. И. Регенерация и пересадка костей.
М., «Медицина», 1974.

Грозовский А. Л. Патологические формы зубной окклюзии и методы
их терапии. Дис. канд. М., 1946.

Давыдовский И. В. Проблема причинности в медицине (этиология).
М„ Медгиз, 1962.

Деревянченко Н. И. Клинико-рентгеиологическая характеристика зу-
бо-челюстиой системы собак при частичной потере зубов в экспе-
рименте. — В кн.: Вопросы стоматологии. Т. 4. Волгоград, 1974,
с. 128—131.

Дойников А. И. Особенности анатомического и микроскопического
строения нижней челюсти человека Автореф. дис. канд. М., 1951.
Дойников А. И. Изменения макроскопического и микроскопического
строения челюстных костей в связи с возрастом и потерей зубов.
Влияние зубного протезирования. Дис. докт. М„ 1967.

Евдокимов А. И Клиника и патогенез пародонтоза. Дис. докт. М.,
1940.

Евдокимов А. И. Спорные вопросы пародонтоза. — В ки.: Теория н
практика стоматологии. Вып. 5. М„ 1961, с. 125—130.

Изготовление бюгельиых протезов из сплавов на кобальтовой осно-
ве. — В кн.: Актуальные вопросы ортопедической стоматологии
(применение сплавов металлов). М., 1968, с. 15—18. Авт.:
Е. М. Любарский, В. Ю. Курлиндский, А. Н. Ковшов, В. Н Ко-
пейкин, С. М. Эйдинов.

Даган Е. И. Нарушение устойчивости зубов в челюсти, как следствие
функционального травматизма тканей пародонта. Дис. канд. Л„
1945.
Каламкаров X. А. Клинические и гистологические изменения в амфо-
донте под влиянием функционально-травматической перегрузки
зубов. Дисс. канд. М., 1956.

Калвелис Д. А. Восстановительная реактивность периодонта при пе-
регрузке зубов. — Тезисы докл. межреспубликанского совещания
врачей-стоматологов Латвийской, Литовской, Эстонской ССР.
°ига, 1954, с. 35—36.

Ка . >елис Д. А. Бноморфологические явления в ортопедической сто-
матологии. — «Стоматология», 1961, № 6, с. 66—68.

Дарницкий В. И. О методике изучения капилляров десны. — «Стома-
тология», 1969, № 2, с. 74—75.

Катц А. Я. Взаимообусловленность формы и функции при ортодон-
тическом лечении. — «Стоматология», 1937, № 3, с. 91—94.

Катц А. Я. Особенности строения костн нижней челюсти. — «Стома-
тология», 1947, № 3, с. 12—16.

Кнубовец Я. С. Влияние раздражения периферических нервов на раз-
витие дистрофических процессов в зубочелюстной системе. Авто-
реф. дис. докт. Казань, 1966.

Конюшко Д. П. Динамика изменений чуаствительности опорного ап-
парата зубов к давлению прн функциональной патологии зубо-
челюстной системы. — Материалы итоговой конф, по проблеме
«Функциональная патология зубо-челюстной системы». М., 1966,
с. 97—99.

Копейкин В. Н. О возможностях применения синтетических клеев в
ортопедической стоматологии. — В ки.: Теория и практика стома-
тологии. Вып. 10. М., 1967, с. 283—286.

Копейкин В. Н. Показания и противопоказания к сохранению и уда-
лению корней зубов. — В кн.: Теория и практика стоматологии.
Вып. 10. М., 1967, с. 161—167.

Копейкин В. Н. Некоторые разъяснения диагностического процесса
в ортопедической стоматологии. — В кн.: Теория и практика сто-
матологии. Вып. 10. М., 1967, с. 68—81.

Копейкин В. Н. Исследования хаоактера распределения деформаций
напряжений в альвеолярной части тела нижней челюсти прн на-
гружении зубов. В кн.: Судебная стоматология. Вып. 2. М., 1975,
с. 59—62.

Крауклите М. Ф., Шриц Б. И. Определение состояния сосудистой си-
стемы пародонта методом реографии. — «Стоматология», 1967,
№ 1, с. 30—33.

Кулаженко В. И., Березовский С. С. Бюгельное протезирование. Киев,
«Здоров’я», 1975.

Курляндский В. Ю. Ортопедическое лечение альвеолярной пиоррен
н травматической артикуляции. М., Медгиз, 1956.

Курляндский В. X. Функциональная патология зубо-челюстной систе-
мы и амфодонтоз. — Тезисы докл. 1-й Всерос. конф, стоматоло-
гов н зубных врачей. М., 1956, с. 38—39.

Курляндский В. Ю. Бюгельное зубное протезирование. Ташкент, «Ме-
дицина», 1965.

Курляндский В. Ю. Ортопедическая стоматология. М., «Медицина»,
1969.

Курляндский В. Ю. Современные аспекты ортопедического лечения
болезней пародонта (Учебное пособие для студентов). М.,
1975.

Лебеденко 3. Ф. Рецепторный аппарат слизистой десны при неко-
торых проявлениях функциональной патологии зубо-челюстной
системы. — Материалы итоговой конф, по проблеме «Функцио-
нальная патология зубо-челюстной системы». М, 1966, с. 99—107.
Левина Е. С. Реакция пародонта зубов-антагонистов на блокирова-
ние Автореф. дис. канд. М., 1973.

Лемецкая Т. И. Болезни пародонта (пародоитопатии). Учебное по-
собие. М., 1972.

Максимча М. Г. Эффективность ортопедических вмешательств в комп-
лексном лечении пародонтоза. Автореф. дис. каид. Краснодар,
1973.

Механик Н. С. К анатомии зубо-челюстных сегментов. — «Арх. анат.
гистол.», 1967, вып. 2, с. 86—98.

Миликевич В Ю. Вторичная частичная адентия и состояние костной
ткани альвеолярных отростков челюстей. Дис. каид. М., 1964.

Миликевич В. Ю. Клинические формы проявления деформаций зубо-
челюстной системы при вторичной частичной адентии. — «Тр.
стоматологического факультета Волгоградск. мед. ин-та», 1968,
т. 1, с. 195—199.

Минасян В. А. Изменения в челюстных костях при перегрузке и не-
догрузке пародонта. Дис. канд. М„ 1970.

Оксман И. М., Яшина А. И. Иннервация перицемента. — «Стомато-
логия», 1954, Ns 2, с. 3—7.

Опирающиеся зубные протезы. Л., «Медицина», 1974, Авт.: Л. М. Пер-
зашкевич, И. М. Стрекалова, Д. Н. Липшиц, А. В. Иванов.

Платонов Е. Е. Пародоитопатии. Учебник терапевтической стомато-
логии. М., «Медицина», 1968.

Пономарева В. А. Перестройка зубочелюстной системы при образова-
нии зубочелю'”рных деформаций после частичной потери зубов и
подготовка полости рта к протезированию. Дис. докт. М., 1968.
Пономарева В. А. Механизм развития ь способы устранения зубоче-
люстных деформаций. М., «Медицина», 1974.

Лостолаки И. И. Тканевые преобразования пародонта зубов в усло-
виях функциональной нагрузки. — «Здравоохранение» (Киши-
нев), 1970, Ns 1, с. 45—47

Прохончуков А. А., Жижина Н. А Некоторые особенности минераль-
ного и белкового обмена в челюстях. — Тезисы докл. науч. конф.
Моск. мед. стоматол. ни-та, посвящ. 25-летию института. М.,
1961, с. 19—20.

Рабухина Н. А. Рентгенодиагностика заболеваний зубочелюстной си-
стемы. М., «Медицина», 1974.

Рейнбере С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов.
М., «Медицина», 1964.

Роэенблит Ю. А. Пародонтореограмма как показатель интенсивности
кровообращения пародонта в норме н при патологии. — «Сто-
матология», 19G7, Ns 1, с. 33—39.

Росинская И. В. Состояние пародонта при иммобилизации зубов и
гипокинезии. Автореф. дис. каид. М., 1973.

Рубинов И. С. Физиология и патофизиология жевания и глотания.
Л., Медгиз, 1958.

Русаков А. В. Патологическая анатомия болезней костной системы.
М., «Мед, из», 1959.

Рыбаков А. И., Иванов В. С. Клиника терапевтической стоматологии.
М., «Медицина», 1973.

Рыбаков А. И., Никитина Т. В. Комплексное обследование и лечение
больных с заболеванием пародонта (методические рекомендации).
М„ 1975.
Соснин Г. П. Основы расчета и конструирование бюгельиых протезов.
Автореф. дне. докт. М., 1971.

Хорошилкина Ф. Я. Функциональные методы лечения в ортодонтии.
М., «Медицина», 1972.

Худоногов Г. И. Деформации челюстей и зубных дуг в связи с уда-
лением зубов и изменением функциональной нагрузки Дис канд
Казань, 1970.	'

Чернопятова 3. П. Опыт лечения глубокого резцового перекрытия у
взрослых. Автореф. дис. канд. М., 1970.

Шварц С. Д. Основные принципы конструирования цельнолитых бю-
гельных зубных протезов. Автореф. дис. канд. М„ 1968.

Щербаков А. С. О реактивности и функциональной структуре паро-
донта. Дне. канд. Калинин, 1966.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие................................................. 3

Глава I. Функциональная структура и биомеханика пародонта 4

Периодонт и десна........................................... 5

Костная ткань альвеолярной части челюстей.................. 10

Функциональная биомеханика пародонта ...................... 15

Глава И. Клиника и диагностика болезней	пародонта ...	25

Общие данные о характере патологических изменений в паро-
донте ..................................................... 26

Симптоматика и диагностика	заболеваний............. 33

Глава III. Ортопедические методы лечения заболеваний па-
родонта ................................................... 57

Временное шинирование при	заболеваниях	пародонта	...	59

Ортодонтический этап в лечении заболеваний	пародонта	.	.	67

Основы применения шинирующих аппаратов при атрофических
процессах пародонта........................................ 77

Глава IV. Клинические особенности применения постоянных
шинирующих лечебных аппаратов при пародонтозе ....	98

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтоза при
сохраненных зубных рядах................................... 99

Ортопедическое лечение генерализованного пародонтоза, ос-
ложненного частичной вторичной	адентией ............... 120

Ортопедическое лечение очагового	пародонтоза............... 146

Литература................................................. 170

Приложение................................................. 174
ПРИЛОЖЕНИЕ

АКТОВАЯ РЕЧЬ

Первая актовая речь <Ро.)ь одон-
тологии среди других медицинских
дисциплин» была произнесена в сте-
нах нашего института в день откры-
тия Государственного института зу-
боврачевания первым его директором
доктором медицины Михаилом Боле-
славовичем Янковским в апреле
1922 года.

(Г. Н. Троянский)

Ортопедическая стоматология — обширная отрасль медици-
ны и медицинской науки находится в стадии интенсивного раз-
вития. Ее достижения и прогрессивное поступательное продви-
жение знаменательно не только разработкой теоретических основ
диагностики и методов лечения, существенным вкладом в новые
медицинские технологии, но и внедрением их в повседневную по-
ликлиническую практику.

Это объяснимо многогранностью дисциплины и тесной
связью с другими разделами стоматологии, творческим содру-
жеством со многими отраслями медицины: биологией, биохи-
мией. патфизиологией и биомеханикой, фундаментальными нау-
ками — математикой, физикой, высокомолекулярной химией,
металлургией, материаловедением. Способствуют развитию и
научные контакты с нейрофизиологией; развивается раздел био-
сопромата.

Созданные нашими учителями Б. Н. Быниным, А. И. Бетель-
маиом, А. Л. Грозовским, Д. Н. Цитриным, И. С. Рубиновым,
И. М. Оксманом, В. Ю. Курляндским школы и научные направ-
ления позволили поставить ортопедическую стоматологию в еди-
ный ряд с другими разделами медицины, позволили изменить
значимость ее и перейти от чисто заместительной терапии —
зубного протезирования, к проведению функциональной терапии
нарушений целостности органов и 'восстановления функций зу-
бочелюстнолицевой системы, мерам профилактики заболеваний
патологических состояний и нарушения функций.

Развивая созданные нашими учителями научные направле-
ния, мы пришли к выводу, что совершенствовать методологию
познания диагностики и обоснования новых подходов к -врачеб-
ной практике возможно, опираясь на достижения других — тех-
нических и биологических наук и. в частности, на работы
П. К Анохина, обосновавшего теорию функциональных систем.

Исходным моментом системного исследования является по-
ложение о целости изучаемого объекта (системы), который не-
отделим от условий существования и функционирования. Вторым
моментом является то, что свойства целого складываются из ха-
рактеристик элементов. а свойства элементов развиваются из
характернонк целого. Элемент — это минимальный компонент,
способный к выполнению определенной функции.

С точки зрения системного подхода, важно не то, каков суб-
страт элемента системы, а его функция и функциональные связи
в рамках целого. Это означает, что элемент, орган не может
быть изучен вне его функционал!,пых характеристик. Элемент,
орган, система могут быть описаны и по морфофункциональным
признакам.

П К Анохин определяет функциональную систему как дина-
мическую саморегулирующую, состоящую из различно локализо-
ванных структур и протекающих в них физиологических процес-
сов, все составные компоненты которой содействуют достижению
определенного результата, полезного для системы и организма.

В организме и в зубочетюстнолтшеной области постоянно и
непрерывно действуют различные функциональные системы, сме-
няя друг друга или действуя одновременно. Представление о
системе должно быть конкретизировано через понятие связи и
характера этих связей. Функциональные системы избирательно
объединяют различные органы и ткани для обеспечения резуль-
тативной деятельности, причем происходит постоянная оценка
результата с помощью обратной афферентании. При недоста-
точности или отклонении от необходимого уровня и результата
действия происходит мобилизация дополнительных механизмов,
других органов и тканей, деятельность которых обеспечит до-
статочный уровень выполнения намеченных результатов (напри-
мер, усиление слюноотделения и увеличение продолжительности
разжевывания пищи различными группами зубов при ее плохой
смачиваемости и большой твердости).

Следовательно, и зубочелюстная система строится по прин-
ципу саморегуляции. Рефлекторная оценка достигнутых на оп-
ределенный момент результатов позволяет провести сравнение с
запрограммированными на основе предшествующего опыта
свойствами и качеством рее*льтата н своевременно корригиро-
вать целенаправленный акт. В последовательном процессе при-
ема пищи можно наблюдать смену действий различных функ-
циональных систем с их определенным в каждом случае конеч-
ным результатом.

Система зрительного и обонятельною анализаторов на осно-
ве обратной связи оценивает соответствующими механизмами
качество пиши, после чего происходит настрой другой системы
и ее функционирование, т. е. деятельность одной функциональ-
ной системы сменяется деятельностью другой. Так. например,
консистенция и форма ниши обусловливаю! расположение ее
при откусывании мягкой iiiiiiui в группе передних зубов, жест-
кой — в области премоляров.
Одновременно н работу на основе причинных связей вклю-
чаются на различных уровнях элементы морфологической струк-
туры зубочелюстной системы — субклеточные, клеточные, тка-
невые, органные.

Любая система может быть подраздедена на подсистемы.
Зубочелюстная система имеет разветвленную сосудистую сеть.
Звенья сосудистой системы находятся в тесном функциональном
единстве, а благодаря наличию в стенках сосудов нервных окон
чаний обладают свойством рецепции и участвуют в регуляции
функции органа и всей системы. Весьма мобильные механизмы
регуляции кровотока, которые до недавнего времени не были
изучены, обеспечивают поддержание обмена веществ на опреде-
ленном уровне. Под влиянием импульсов, приходящих с интеро-
рецепторов (барорецепторы), хемо- и экстрорецепторов, в сосу-
додвигательном центре стволовой части мозга формируется воз-
буждение и по эфферентному звену передается к сосудам, в
результате чего возникает сосудосуживающий или сосудорасши-
ряющий эффект. Обилие рецепторных полей позволяет через
центральную нервную систему регулировать функцию мускула-
туры, пародонта, трофнку (питание) тканей, секреторный цикл
и координировать деятельность всех органов системы при жева-
тельной, речевой и мимической функциях.

Следовательно, в процессе приема пищи в действие вступает
паттерн рефлексов — последовательность нервных импульсов,
имеющих строго определенное н дифференцированное информа-
ционное значение, анализируемых в центральной нервной систе-
ме н вызывающих ответные реакции. Именно паттерн рефлек-
сов и определяет механизм движения нижней челюсти, возни
кающий как результат сочетания безусловных и условных реф-
лексов. Скоординированность функций всех элементов зубоче-
люстиой системы позволяет с диагностической целью разделить
сенсомоторную функцию системы на определенные фазы и рас-
сматривать их с позиций функциональной целесообразности и
приспособительных механизмов.

«Познание сущности патологических процессов неизменно
приводит нас к нивелировке граней между патологическим и
физиологическим. Оно выдвигает перед нами общее и наиболее
реальное значение биологических закономерностей, которым
физиология и патология полностью субординированы. Такой
подход к понятиям «здоровье» и «болезнь» оправдан, так как
«патологические процессы» и болезни — это всего лишь особен-
ности приспособительных процессов» (Давыдовский И. В..
1962).

Теория функциональных систем П. К. Анохина, так же как
н созданное В. Ю. Курляндским, к ученикам которого с гор-
достью причисляю себя, научное направленно о функциональной
патологии зубочелюстной системы послужили основанием для
проведения наших исследований весьма распространенного за-
болевания — пародонтитов.

Несмотря на углубленные исследования н полученные важ-
ные данные о причинах развития заболеваний, вскрытые специ-
фические биохимические процессы в тканях пародонта прн его
поражении, отдельные положения остаются дискуссионными и
разноречивыми. Имеющиеся концепции не объясняют почему
под влиянием различных эндогенных и экзогенных причин пато-
логический процесс в зубочелюстной системе проявляется (по
данным разных авторов в 40—98% случаев) стандартной вос-
палительно-дистрофической реакцией. Почему это заболевание
развивается у лиц практически здоровых и прекрасно соблюдаю-
щих гигиену полости рта.

Мало внимания уделялось в исследованиях системному под-
ходу, не изучены гистофункциоиальные корреляции зубов и
окружающих тканей прн функциональных нагрузках и их влия-
ние на кровообращение в тканях пародонта.

В проведенных нами исследованиях, которые продолжаются
сотрудниками кафедры госпитальной ортопедической стомато-
логии и ее учениками о воздействии протезов на зубочелюстную
систему, мы решали проблему — на какой процесс в пародонте
и каким образом воздействуют ортопедические аппараты, как
абсолютно физическое средство превращается в лечебное.

Для системного исследования условий функционирования
тканей пародонта разработана методика математического мо-
делирования, созданы физические и натурные объекты (немаце-
рированиые челюсти), применены морфологические, клинические
исследования. Этим же задачам соподчинена видоизмененная
нами методика реопарадонтографии.

Реакция костной ткани на нагрузку изучена на натурных
объектах — немацерированных челюстях — по возникающей
деформации в отдельных участках стенок альвеол методом тен-
зометрических измерений. Для исследования использовали ма-
лобазные тензодатчики, которые приклеивали на наружные
поверхности станки альвеол в пришеечной, средней и приверху-
шечной трети.

Разработанная методика позволяет, последовательно срезая
костную ткань на одном и том же объекте, моделировать и изу-
чать любые ситуации, связанные с убылью костной ткани стенок
альвеол и части периодонта, замеряя происходящие изменения
напряжений в отдельных участках, характер распределения
напряжений и влияние различных лечебных аппаратов на рас-
пределение этих напряжений.

Для метода математического моделирования, в основу кото-
рого положено определение пространственного смещения отдель-
ных точек поверхности зуба под влиянием сил жевательного
давления, предложены модели основных групп зубов с учетом
упругой среды, в которой находится корень зуба. Были учтены:
геометрия зубов; уровень расположения костной ткани и 'волокон
по отношению к корню; ширина периодонтальной щели, угол
наклона, длина, площадь волокон и модуль ух упругости; вели-
чина силы и угол ее наклона по отношению к длинной оси зуба,
точка приложения силы. Зуб принят за абсолютно твердое те-
ло. Перемещение рассчитывалось по формулам из условий рав-
новесия твердого тела в трех взаимно перпендикулярных
плоскостях. Разработанная методика и выведенные формулы
справедливы и при различных степенях убыли костной ткани,
при объединении зубов. Для изучения влияния капп и мостовид-
ных протезов на характер пространственного смещения зубов,
выявления взаимовлияния при нагрузке одного из них проведе-
ны расчеты при объединении зубов: без моделирования убыли
костной ткани и при учете убыли костной ткани. В группе рас-
четов с убылью костной ткани рассмотрены случаи атрофии
длины стенки лунки на половину у одного или одновременно у
двух опорных зубов.

Методика реогародонтографии в нашей модификации иозво-
тяет изучать процессы гемодинамики в условиях дозированной
нагрузки. Для этого разработали специальные электроды малой
площади и применили поперечное их расположение, что позво-
лило получать информацию о гемодинамике пародонта одного
зуба; изменен метод фиксации электродов — электроды наклеи-
вали на слизистую оболочку с помощью медицинского клея
МК-2 или МК-6. Функциональные пробы заключались -в нанесе-
нии дозированной нагрузки в двух направлениях — по оси зуба
и под углом к длинной осн зуба.

Данные методики нашли широкое применение в исследова-
ниях наших учеников (С. Н. Гаража, Л. Я. Вязьмин, Л. В. Завья-
лов, Р. Ш. Якупов В И. Салнев, А. Н. Сальников), которые,
развивая научные направления под нашим руководством, созда-
ли ряд новых физических моделей, полностью имитирующих
почти все наиболее часто встречающиеся клинические случаи
при заболеваниях пародонта, осложненных или развившихся на
фоне частичной адентии. В этих работах изучены варианты изме-
нений кровообращения при пародонтитах, а также лечебный
эффект различных аппаратов и протезов, что фактически дало
возможность целенаправленно выбирать врачебную тактику и
обосиоиать рекомендации по выбору конструкции лечебного ап
парата для практического здравоохранения.

Исследования гистологических препаратов, толстых и тонких
шлифов позволили существенно уточнить мьрфефу нкциональ-
ные признаки и функциональные связи слизистой оболочки, свя-
зочного аппарата, сосудистой системы и костной ткани паро-
донта; по новому оценить акцептор результатов действия паро-
донта, изменить представление о возникновении характера и
месте развития патологических процессов под влиянием функ-
ции.

Узловым механизмом деятельности функциональной зубоче-
люстнолнцевой системы являются этапность процессов — на что,
как, когда и в какой последовательности прореагирует элемент,
гкань, орган и вся система.

Большое значение имеет анализ отдельных физиологических
параметров функциональной деятельности органов и тканей
систем.

Функциональная система, связанная с организмом и расце-
ниваемая как саморегулирующаяся, не может быть изолирована
от всей системы организма. Однако утверждение, что система
и подсистема целиком зависят от состояния всего организма,
ошибочна, так как аффекты могут воздействовать не только на
организм в целом, но и избирательно на его подсистемы, в част-
ности на пародонт.

Зубочелюстная система и ее отдельные подсистемы н органы
даже в условиях развивающихся патологических процессов
продолжают находиться под влиянием жевательной функции.

Наши исследования показали, что саморегулирование зубо-
челюстнолицевой системы, взаимосвязь ее элементов осуществ-
ляется на основе афферентаций корковых нейронов и подчинено
еще одному физиологическому закону — перемежающейся ак-
тивности ее функциональных структур — любого органа, ткани,
клетки и ее элементов.

В сложную иерархическую функциональную зубочелюстную
систему функционально объединены весьма специфично органи-
зованные органы и ткани и их элементы, функция которых на-
правлена на обеспечение полезного результата деятельности
подсистем, всей системы и, в конечном итоге, жизнедеятельности
организма человека. В правильно сформированной зубочелюст-
ной системе структура каждого органа, ткани и тканевых эле-
ментов четко скоординирована с функцией, т. е. структура всегда
имеет функциональный характер. При этом последовательность
морфологических, физиологических, биохимических преобразова-
ний органов системы во многом зависит от функции элементов
ее составляющих, которая может быть нарушена под влиянием
неблагоприятных, измененных факторов внешней среды. Как
известно, функция формирует ткани, органы подсистемы и си-
стемы и поддерживает на должном уровне жизнеобеспечиваю-
щие процессы в системе и во всем организме В то же время
функция, измененная под влиянием различных причин, пройдя
стадию компенсации как в элементе, так и подсистеме н систе-
мс, может стать разрушающим фактором.

Так, одной из основных функций зубочелюстной системы яв-
ляется функция жевания, обусловливая развитие жевательных
нагрузок. Именно их мы относим к доминантным факторам
внешней среды, которые, к сожалению, часто не учитываются
исследователями.

Невозможно изучать влияние микробной бляшки, изменение
общего и местного иммунитета, нарушений обменных процессов
нервной и сосудистых изменений и других заболеваний и нару-
шений в организме без учета действия функции жевания и же-
вательного давления и паттерна рефлексов, запускаемых в
процессе приема пищи.

Помимо непосредственно возникающих травматических мо-
ментов при жеванни (это мы опишем несколько позже) чеобхо-
димо выяснить, при каких условиях и каких ситуациях функцио-
нальная нагрузка способствует реализации патологических про-
цессов. Ведь та же микробная бляшка «являющаяся частью
природной человеческой микрофлорой» вдруг становится пато-
генным фактором. Почему и под влиянием чего? Почему при
сахарном диабете избирательно поражается костная ткань
альвеолярного отростка без поражения костей скелета? Ответ
на эти и многие другие вопросы возникновения поражений па-
родонта при многих патологических состояниях организма мы
склонны объяснять спецификой строения, функционирования,
саморегуляториыми процессами, протекающими в зубочелюст-
иолицевой системе и ее элементах и теснейшими связями с дру-
гими функциональными системами избирательно возникающими
в организме.

В этом плане предпринятые нами исследования гистофуик-
циональных корреляций и биомеханики пародонта при воздей-
ствии на него доминантного фактора внешней среды — жева-
тельной нагрузки, — позволяет вскрыть процессы саморегуляции
и гомеостаза функциональной подсистемы и объяснить механиз-
мы срыва или нарушений регуляторных процессов.

Тензометрическими исследованиями установлено, что в про-
цессе жевания костная ткань челюстей находится под двойным
воздействием общего функционально-напряженного состояния и
функционального напряжения в стейках альвеол. Под влиянием
жевательного давления в стенках альвеол возникают упругие
деформации, вызывающие напряжения сжатия или растяжения,
характер и степень которых находится в прямой зависимости от
величины, направления и точки приложения силы, топографии,
зоны н толщины стенки альвеолы, геометрии и утла наклона
зуба, наличия контактных пунктов.

При вертикально направленной силе вестибулярные и ораль-
ные стенки альвеол испытывают одинаковый характер деформа-
цин — сжатие в случаях совпадения осей зуба и действующей
силы, при наибольшей степени деформации в средней зоне аль-
веолы. При воздействии этой силы на зуб. имеющий наклон, на
стороне ^наклона в стенке альвеолы возникает напряжение на
сжатие, а в противоположной стенке — иа растяжение, с увели-
чением степени деформации в пришеечной области. Данный
факт обязывает пересмотреть сложившееся в ортопедической
стоматологии положение, что вертикально направленные силы
наиболее безвредны для тканей пародонта.

Направленная под углом к длинной оси зуба сила обусловли-
вает различный характер напряжения наружных слоев вестибу-
лярной и оральной стенок альвеол. При этом степень деформа-
ции увеличивается по сравнению с вертикальным нагружением
в среднем в 2—2.5 раза. Наибольшая степень напряжений при
действии силы под углом возникает в пришеечной и приверху-
шечной зонах стенок. Отмечен факт повышенной деформации
стенок альвеол, у зубов, граничащих с дефектом зубного ряда,
что свидетельствует о важной роли контактных пунктов на
апроксимальных поверхностях зубов в частичном перераспреде-
лении нагрузки.

Изменение линейных размеров деформированных участков
стенок альвеол при вертикальных нагрузках силой в 5 кг в обла-
сти жевательных зубов находится в пределах 0.45—0,5 мкм, а у
фронтальных 1—1,5 мкм. При воздействии сил под углом изме-
нение размеров превышает 2 мкм. Следовательно, при (нагрузке
внутрикостные сосуды значительно изменяют свой просвет и мо-
гут пережиматься.

Данные о повышенной упругой деформации в пришеечной
области стеиок альвеол под воздействием углового компонента
жевательного давления диктуют необходимость учета этого мо-
мента в трактовке патологических изменений в тканях паро-
донта.

Макро-, микроскопическое исследование костной ткани аль-
веолярной части иижней челюсти позволяют констатировать
взаимосвязь строения этого участка челюсти с функцией функ-
ционально-ориентированных групп зубов. Именно характером и
направлением действующих сил можно объяснить установлен-
ную топографию компактного и губчатого вещества с преоблада-
нием компактно! о слоя в -вестибулярных и оральных стейках
альвеол.

Тонкий слой внутренней компактной пластинки в области
верхушки корня в сочетании с изогнутостью балок губчатого
вещества, истончение компактного вещества у края альвеолы,
наличие большого количества перфорационных отверстий на
•внутренней повеохности в пришеечных и приверхушечных зонах
и более интенсивный процесс ф!энологической перестройки в
этих же участках топографически связан с зонами наибольшего
пространственного смещения зубов. Зонам повышенной функцио-
нальной нагрузки соответствует расположение оппозиционных
линий склеивания, ритмичность костеобразовательного процесса
в стенках альвеол.

Методом математического моделирования впервые получены
данные о пространственном смещении различных участков ко-
ронки и корня зубов под воздействием функциональной нагруз-
ки, что дало возможность объяснить механизм вовлечения в
процесс деформации стенок лунок зубов и реакцию тканей пе-
риодонта.

При действии субпороговых сил жевательного давления, на-
правленных под углом, зуб совершает трехмерное вращательно-
поступательное движение вокруг центра вращения, причем раз-
личные его. участки перемещаются иа различную величину по
отношению к ширине периодонтальной щели

Определено, что верхушка корня смешается в противополож-
ную от направления силы сторону по горизонтали и опускается
вниз. Вестибулярная и оральная поверхность корня на уровне
края альвеолы смещаются по горизонтали в направлении дейст-
вия силы с одновременным разнонаправленным смещением по
вертикали: на стороне действия силы поднимается вверх, а с
противоположной стороны опускается вниз.

Характер смещения объясняется тем, что центр вращения
расположен <в верхнем отделе средней трети длины корня и
сдвинут от длинной оси зубов в направлении действия силы. Его
расположение, а также параметры смещения зуба зависят от
соотношения длины коронки и корня, от угла приложенной силы,
от наклона самого зуба, величины силы. Степень смещения кор-
ня определяется высоким модулем упругости при растяжении и
сжатии, структурными особенностями волокон периодонта.

Волоконный аппарат состоит из расположенных на различ-
ных уровнях радиально и тангенциально ориентированных плот-
но упакованных волокнистых пучков. Эти плотные пучки соеди-
нены между собой от участка к участку фибриллярными анасто-
мозами, имеющими различную направленность в вертикальной
и горизонтальной плоскостях. Характерным для ориентации во-
локон является образование ромбовидных пространств -в плот-
ных пучках при подходе их к цементу корня. Описанные нами
анастомозы наблюдаются во всех группах зубов и приурочены- к
зонам наибольшего смещения корня, т. с. к пришеечной и при-
верхушечной областям. Как плотные пучки, так и анастомозы
ие имеют перерыва по всей чх длине

Длина основных пучков зависит от ширины периодонтальной
щели и угла .наклона коллагеновых волокон. Вычисления позво-
лили установить, что наименьшую длину имеют горизонтальные
волокна маргинальной части. Эти участки периодонта мы счи-
таем зоной наибольшей физиологической деформации.

Реакция волокон периодонта при растяжении состоит из
2 фаз: первая фаза — выпрямление волокон и сближение сто-
рон ромбовидных сплетений, вторая — растяжение волокон и
деформации стенки альвеолы. Мы считаем, что функциональным
назначением волокон периодонта является демпфирование
смещения корня зуба, амортизация давления на сосуды и пере-
дача этого давления иа костную ткань.

Анастомозы следует отнести, с нашей точки зрения, к резерв-
ным волокнам, подключающимся к демпфированию смещения
ри повышении сил жевательного давления. Мы считаем. что
немалую роль в уменьшении пространственного смещения зуба
играют волокна, расположенные в зонах сдавления, так как они
обладают высокими показателями прочности не только на растя-
жение, но и на сжатие.

Проведенные исследования блоков, шлифов и срезов зубоче-
люстных сегментов подтвердили наличие единой циркуляторной
системы пародонта, которая связана с аналогичной системой
других сегментов. Нами установлена разветвленная сеть сосудов
в компактном слое, наличие анастомозов между каналами остео-
нов, перфорирующими каналами, а также анастомозы между
этими костными сосудами. Это не подтверждает мнение о кон-
цевом типе гаверсовых каиальиев (А. Я. Катц, 1948).

В сосудистой системе пародонта мы выделяем два типа со-
судов — с эластичной стенкой н с жестким, неэластичным ло-
жем. Расположение сосудов периодонта между двумя твердыми
телами, одно из которых подвижно при функциональных нагруз-
ках, топографическая связь их с волокнами периодонта в соче-
тании с системой анастомозов позволило иам высказать мнение
о наличии ® пароцоите, дополнительно к физиологическим фак-
торам регуляции сосудистого тонуса, местно-действующего фи-
зического регуляторного фактора — изменяющегося трансму-
рального давления в периодонте Отмечена зональность измене-
ния трансмурального давления, обусловленная смещением корня
зуба и развитием зон сжатия и растяжения, — это положение
подтверждено нами реопародонтографическими исследованиями.

Нами впервые установлена своеобразная реакция сосудистой
системы пародонта на жевательную нагрузку зубов в интактной
зубочелюстиой системе, зависящая от величины и направления
силы.

В зонах сдавления периодонта значительно уменьшается кро-
венаполнение и степень раскрытия сосудов, скорость кровотока
в неполностью пережатых сосудах увеличивается. В апрокси-
мальных отделах, особенно и костных сосудах, создается сверх-
систолическое давление. Дистальнее места пережатия давление
наоборот уменьшается. Смещенная верхушка зуба сдавливает на
стороне противоположной направлению силы продольные арте-
рии периодонта и тем самым ухудшает поступление крови по
этим сосудам и в зону растяжения пришеечной области.

После снятия однократной нагрузки восстановление кровото-
ка сопровождается «симптомами» реактивной гиперемии. При
этом происходит расширение сосудов сопротивления и увеличе-
ния объема притекающей крови, о чем свидетельствует увеличе-
ние реографического индекса и индекса растяжения сосудистой
стенки. На фоне усиления притока крови нарастание катакроти-
ческой фазы, амплитуды иицизуры и дикротической волны сви-
детельствует о некотором затруднении оттока. Под действием
жевательного давления, направленного под углом к длинной
оси зуба, изменение реограммы еще более специфично.

Снижение показателей «эк анакротической, так и катакроти-
ческой фаз РПГ, свидетельствует об уменьшении притока крови,
так и о снижении сопротивления оттока, т е. о значительном
уменьшении кровенаполнения пародонта, нарушении нутритив-
ной функции в момент нагрузки на зуб.

В физиологических условиях сохранение необходимого уров-
ня кровоснабжения тканей в пределах функциональных и адап-
тивных возможностей обеспечивается за счет чепедующихся
функциональных центров, смеиы рабочих и балансирующих сто-
рон. При этом в пародонте развиваются слабые сосудистые реак-
ции, смена зон сдавления и растяжения совпадает с направле-
нием сосудистой реакции, что способствует нормальному крово-
току м трофике траией.

В различных анатомических и патологических ситуациях
(аномалии положения зубов и развития челюстей, кариозный
процесс, адеития, глубокий прикус, периодонтит, стоматиты, ар-
триты, неправильное протезирование) превалируют не только
угловые компоненты жевательного давления, но изменяется ха-
рактер движения челюсти, удлиняется время одной жевательной
волны и время жевания, возникает фиксированный центр жева-
ния. Это ведет к нарушению закона о перемежающейся актив-
ности функциональных структур, развитию в функциональном
центре однотипных, однонаправленных, растянутых во времени
нагрузках иа ткани пародонта.

Нашими исследованиями доказано, что силы, действующие
под углом к длинной оси зуба, вызывают наибольшие нарушения
кровообращения в момент нагрузки и увеличивают период нор-
мализации по прекращению их воздействия. Удлинение периода
нагрузки в еще большей степени нарушает кровообращение как
н момент действия, так и после него и ухудшает трофику тканей.
Если же повторная нагрузка действует в одном и том же направ-
леннн и повторяется через короткий период, когда еще нс насту-
пила нормализация сосудистого тонуса, создаются условия пе-
риодического нарушения транспортного подвоза к зонам наи-
большей физиологической деформации, нарушению трофики
тканей этих зон. По мере нарастания этих нагрузок поддержи-
вается высокая активность деятельности всего сосудистого ап-
парата пародонта с нарушением периода смены покоя и актив-
ности и обусловливает нарушение вазомоторных реакций. В
конечном итоге это ведет к застойным и воспалительным реак-
циям и вовлечению в патологическую перестройку остеонитй
структуры компактной пластинки стенок альвеол. Дальнейшее
течение процесса перестройки будет проходить при неизменном
воздействии функциональных нагрузок.

При повторной однотипной нагрузке в зоне сдавления, где
после снятия нагрузки сосуды имеют тенденцию к расширению,
они вновь сдавливаются. В первую очередь в этих зонах вновь
созданы условия для ухудшения троЛики тканей и. во-вторых,
вновь резко возрастает давление во внутрикостных сосудах, с
явлениями застоя в подводящих сосудах (костная ткань, десна).
В зонах растяжения по прекращению действия первой нагрузки
сосуды стремятся сократиться, но уменьшение тканевого давле-
ния при повторной нагрузке обусловливает их расширение.
Здесь вступают в противодействие вазоконтрикторный и вазоди-
ляториый эффект, что в конечном счете ведет к неустойчивости
сосудистого тонуса, извращению сосудистой реакции. Эта реак-
ция должна проявиться и при повышенном трансмуральном
давлении, т. е. в зоне растяжения растяжением сосудов, ослабле-
нием тонуса, что создает тенденции к отеку, застойным явле-
ниям.

Следовательно, при однотипной учащенной нагрузке сохра-
нение зон давления и растяжения не совпадает с направлением
сосудистой реакции и обусловивает функциональные нарушения
,в сосудистой системе пародонта.

Развивающиеся застойные явления, отек и гиперемия сосу-
дов как правило повышает подвижность зуба, а значит и нара-
стание механического воздействия на сосудистую систему.
Уменьшается н демпфирующее действие волокон периодонта
из-за более горизонтального их положения вследствие переме-
щения зуба.

А. М. Чернух (1979) считает что воспаление возникает в
ходе реакции живых тканей на местное повреждение и сложных
поэтапных изменений микроциркуляторного русла, системы кро-
ви н соединительной ткани.

Имеются данные, что выполнение функции является важным
фактором ауторегуляцни трофики, включая сложные процессы
обеспечения трофики—микропиркуляторные. селективную со-
судистую проницаемость. Важно и то, что трофика клетки — это
свойство самой клетки, а обеспечение трофики (снабжение ве-
ществами не только сосудистой системы, но и через другие
клетки) и контроль за трофикой со стороны интегративных си-
стем {Г. Н. Крижановскнй).

Вряд ли правомерно утверждение, что регулирование трофи-
ки клетки, ткаии однозначно связано с нервной системой. В
сложный комплекс влияний на пародонт и его клетки и ткаии
входят и собственные внутритканевые отношения.

Эти внутритканевые и органные отношения, особенно тран-
спортное обеспечение трофики, существенно изменяются при дли-
тельном или учащенном однонаправленном воздействии угловой
жевательной нагрузки. По данным реопародонтографии увели-
чивается период анакроты в сочетании с резким падением рео-
графического индекса и уменьшение времени катакроты, что
свидетельствует о механическом препятствии кровотоку в соче-
тании с активным сужением сосудов. Снижение показателей
тонуса сосудов и индекса растяжения сосудистой стенки говорит
о нарастании экстравазального и интервазальиого давления. Все
это велет к тому, что объем поступающей крови в пародонт
нагруженного зуба значительно снижен.

В процессе продолжающихся нагрузок приток крови к паро-
донту увеличивается, превышая <j новые показатели, но сохра-
няются условия затрудненного венозного оттока.

Весьма важным мы считаем в этот момент несомненно дли-
тельное поддержание высокого давления во внутрикостных сосу-
дах, которые имеют дополнительные по сравнению с периодон-
том источники доставки кровн и с каждым сердечным сокраще-
нием давление в иих увеличивается. Л раз так, то и увеличи-
вается давление на стенках гаверсовых и фолькмаиовских кана-
лов, и нарушается кровоток в них. Эти д а фактора ведут к
нарушениям трофики костной ткаии и могут являться началом
функциональной патологической перестройки. Период восста-
новления кровотока затягивается до 10 и более минут и сопро-
вождается развитием венозной гиперемией.

Не следует исключать, что при таких процессах в сосудистой
системе пародонта могут образоваться вазоактивные метаболи-
ты, влияющие на сужение емкостных сосудов.

Таким образом, в пародонте нагружаемого зуба, как элемен-
та функциональной системы, к физиологическим факторам регу-
ляции сосудистого тонуса возникают и местно действуют физи-
ческие факторы — меняющиеся трансмуральное давление, чисто
механические факторы сжатия и сдавления и, наконец, химиче-
ские факторы.
В пародонте имеются и другие специфические условия, опре-
деляющие реакцию сосудов на функциональную нагрузку — это
внутрикостные сосуды, которые имеют жесткое ложе и. следо-
вательно, не изменяют своего просвета. К ним применимы зако-
ны в системе трубок с нерастяжимыми стенками — повышение
давления жидкости ведет к увеличению скорости ее тока. Если
при этом отток уменьшен, то увеличивается давление на стенки.

Гистологические исследования челюстей с явлением очагово-
го пародонтита на фойе частичной адентии подтвердили взаи-
мосвязь патологической перестройки с изменением условий функ-
ционирования тканей пародонта, зональным изменением крово-
обращения.

Отмечено видимое расширение ложа проникающих сосудов
и диаметра гаверсовых каналов, истончение и исчезновение внут-
ренней кортикальной пластики, что превращает компактную
костную ткань стенок альвеол в своеобразную «губчатую» кость.
Спонгиотизаиия стенок альвеол у отдельных зубов, находящихся
в измененных функциональных условиях, является одним из
характерных признаков функциональной патологической пере-
стройки путем частичного или полного рассасывания костного
вещества остеоиов. Процесс перестройки различен на разных
уровнях вестибулярной и оральной стенок альвеол, а также с
периодонтальной н периостальной поверхностях. Большие изме-
нения наблюдаются у зубов нижней челюсти с оральной стороны
и именно на уровне наибольшей деформации тканей, т. с у края
альвеолы. По верхнему краю стенки альвеолы имеется дефект
костной пластинки, заполненный грануляционной тканью с остео-
кластами, сам край стенки представлен грубопучковой костью.
Ниже — компактная кость с расширенными гаверсовыми кана-
лами, число которых уменьшается по направлению к основанию
альвеолы. На внутренней поверхности стенок расширенных ка-
налов определяются пазухи и участки гладкой резорбции. Одно-
временно в наружных слоях остеона обычная пластиночная
кость с топкими извилистыми линиями склеивания, что свиде-
тельствует о проходивших процессах перестройки. В зоне наи-
большей патологической перестройки каналы остеонов сливают-
ся между собой, образуя большие полости, стенки которой
имеют неровные контуры с участками гладкой резорбции. Явле-
ние спонгиотизации компактной кости наблюдается в основном
в верхних отделах оставшейся части стенки альвеолы. В нижеле-
жащих участках встречаются остеоны с сохраненным пластин-
чатым строением и интенсивно окрашенными ровными линиями
склеивания, что говорит о параллельно идущем костеобразова-
тельном процессе.

Опираясь на полученные данные о гистофункциональных
корреляциях зубов и окружающих их тканей при действии сил
жевательного давления, -в сопоставлении с полученными данны-
ми об изменении кровообращения при различных нагрузках,
считаем возможным выдвинуть гипотезу о сосудисто-биомеха-
нических основах дистрофического процесса тканей пародонта.

Одной из причин дистрофического процесса в пародонте мо-
гут являться однотипные субпороговые функциональные нагруз-
ки зубов, обусловливающие периодические первичные нарушения
кровотока и транспортного обеспечения трофики тканей в усло-
виях механического воздействия на сосуды смещенного корня и
зонального изменения трансмурального давления, с последую-
щим нарушением вазомоторных реакций и развитием гиперемии.
Сочетание этих факторов с повышенным давлением во внутри-
костных сосудах и деформацией костной ткани ведет к измене-
нию процессов обновления костных структур. Согласно нашим
представлениям развитие дистрофического процесса может быть
представлено в виде следующей схемы — однотипная нагрузка
зубов — однотипное пространственное смещение корня зуба и
деформация тканей периодонта и стенок альвеол — зональное
изменение трансмурального давления — зональная реакция со-
судов периодонта и кости в процессе нагрузки и после снятия
нагрузки с одновременным нарушением транспортного обеспече-
ния трофики — гиперемия — патологическая перестройка тканей.

Вышеописанные изменения микроциркуляции в процессе на-
грузки тканей пародонта со временем ведут к повышенной про-
ницаемости микрососудов, уменьшается содержание кислых и
накопление нейтральных полисахаридов, уменьшение активности
дыхательных ферментов, накопление лейкоцитов, макрофагов,
фибробластов, активизации остеокластов, изменение oc'j ооцитов
за счет лизосомальных ферментов. Медленно развиваются ло-
кальные нарушения белкового, липидного и минерального об-
мена Имеются данные об изменении биохимических процес-
сов — снижение активности окислительно-восстановительных
ферментов, увеличивается активность щелочной фосфатазы, уг-
нетение активности оксиредуктаз, появление кининов, повыше-
ние активности прогеаз

В зонах повышенной функциональной нагрузки и деформации
увеличивается число слабоминерализованиых остеонов, сниже-
ние уровня содержания минеральных компонентов, наступает
дисбаланс в процессе обновления костных структур.

Мы не гиперболизируем значимость функции жевания, жева-
тельной нагрузки в возникновении и течении пародонтита, а
ставим его в один ряд с другими этиологическими факторами,
чаще всего вызывающий локальные формы пародонтита в функ-
ционально-ориентированных группах зубов. Но. по нашим на-
блюдениям, эти локализованные формы пародонтита, также под
Влиянием измененной функциональной нагрузки, могут перейти
в генерализованную форм}

Обширны исследовательские данные по описанию этиологи-
ческих моментов эндогенной и экзогенной природы развития
пародонтитов.

В одних случаях пародонтит развивается как самостоятель-
ное заболевание под влиянием микробной бляшки, травмы мар-
гинального пародонта зубным камнем, пищевым комком, нека-
чественными протезами, пломбами. В других случаях пародон-
тит развивается на фоне общесоматическнх заболеваний — -по-
чек, печени, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы,
сосудистой и кроветворной систем и т. п. — и может быть оценен
как осложнение или симптом этих заболеваний. В этих случаях
жевательная нагрузка ускоряет и реализует действие любого
другого патогенного фактора.

Выделение этих форм пародонтитов вызывает весьма важные
вопросы — обусловлены ли они разными механизмами или в их
основе лежит единый комплекс одних и тех же механизмов, но
удельное значение и важность каждого из них в отдельных слу-
чаях различно. Эти вопросы принципиальны и требуют даль-
нейших исследований и разработок.

Но уже сейчас следует считать доказанным, что функция же-
вания, особенно измененная, обусловливая в ряде случаев са-
мостоятельное паэвитие пародонтита, при возникновении любого
другого этиологического момента формирует патологический
процесс в стандартную воспалительно-дистрофическую реакцию.

Одним из важнейших достижений отечественной стоматоло-
гии в области паоодонтологии является разработка принципов
комплексной терапии заболеваний пародонта, применение строго
по показаниям медикаментозных, физиотерапевтических, хирур-
гических и ортопедических методов. Комплексный метод лечения
предусматривает выявление этиологических факторов заболева-
ния и четкое определение основных звеньев патогенетического
механизма. Это необходимо: 1) для выбора средств этиотропной
и патогенетически обоснованной терапии; 2) выработки кон-
кретного плана ведения больного.

При проведении комплексной терапии развившейся стадии
пародонтита важгы терапевтические и хирургические вмеша-
тельства с применением временного шинирования, которое по-
зволяет устранить разрушающее действие доминантного факто-
ра — жевательного давления.

Существенный вклад -в развитие пародонтологии внесли оте-
чественные ортопеды-стоматологи, определившие терапевтиче-
скую значимость ортопедических средств и методов, в том числе
аппаратов и протезов. — нормализация ответных реакций пора-
женных тканей пародонта на функциональные нагрузки.
Влиянием измененной функциональной нагрузки, могут перейти
в генерализованную форм)

Обширны исследовательские данные по описанию этиологи-
ческих моментов эндогенной и экзогенной природы развития
пародонтитов.

В одних случаях- пародонтит развивается как самостоятель-
ное заболевание под влиянием микробной бляшки, травмы мар-
гинального пародонта зубным камнем, пищевым комком, нека-
чественными протезами, пломбами. В других случаях пародон-
тит развнввется иа фоне общесоматических заболеваний — -по-
чек, печени, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы,
сосудистой и кроветворной систем и т. п. — и может быть оценен
как осложнение или симптом этих заболеваний. В этих случаях
жевательная нагрузка ускоряет и реализует действие любого
другого патогенного фактора.

Выделение этих форм пародонтитов вызывает весьма важные
вопросы — обусловлены ли онн разными механизмами или в их
осноае лежит единый комплекс одних н тех же механизмов, но
удельное значение н важность каждого из них в отдельных слу-
чаях различно. Эти вопросы принципиальны н требуют даль-
нейших исследований и разработок.

Но уже сейчас следует считать доказанным, что функция же-
вания, особенно измененная, обусловливая в ряде случаев са-
мостоятельное развитие пародонтита, при возникновении любого
другого этнологического момента фирмирует патологический
процесс в стандартную воспалительно-дистрофическую реакцию.

Одним из важнейших достижений отечественной стоматоло-
гии в области пародонтологни является разработка принципов
комплексной терапии заболеваний пародонта, применение строго
по показаниям медикаментозных, физиотерапевтических, хирур-
гических н ортопедических методов. Комплексный метод лечения
предусматривает выявление этнологических факторов °?болева-
ния и четкое определение основных звеньев патогенетического
механизма. Это необходимо: 1) для аыбора средств этиотропной
и патогенетически обоснованной терапии; 2) выработки кон-
кретного плана ведения больного.

При проведении комплексной терапии развившейся стадии
пародонтита важны терапевтические и хирургические вмеша-
тельства с применением временного шинирования, которое по-
зволяет устранить разрушающее действие доминантною факто-
ра — жевательного давления.

Существенный вклад -в развитие пародонтологни внесли оте-
чественные ортопеды-стоматол. ги, определившие тсрапевтичс
скую значимость ортопедических средств и методов, в том числе
аппаратов и протезов, — нормализация ответных реакций пора-
женных тканей пародонта на функциональные нагрузки.
с облицовкой, шииы из цельнолитых, металлоакриловых, метал-
локерамических коронок н мостовидные протезы.

Если очаговый пародонтит распространяется на всю функ-
ционально ориентированную группу зубов (переднюю, боковую)
и у этих зубов нет резервных сил (атрофия достигла половины
длины стенки альвеолы), то необходимо переходить на смешан-
ный вид иммобилизации. Для группы жевательных зубов наибо-
лее целесообразен парасагиттальный вид иммобилизации; для
группы передних зубов — по дуге с подключением премоляров.
Наиболее целесообразным видом шни в этих случаях являются
съемные шины с системой кламмеров, многозвеньевых кламме-
ров с вестибулярными отростками

Весьма эффективным вмешательством прн лечении пародон-
титов оказались разработанные на кафедре новые методики —
трансдентальная имплантация с применением ввинчивающихся
титановых штифтов, пластика альвеолярного отростка с приме-
нением гндроксилапатитовых материалов (разработанных в ла-
боратории экспериментальной стоматологии и материаловедении
НИИ при ММСИ), создание новых видов временных н постоян-
ных шин и шни-протезов.

Весьма существенно, что разрабатыаая показания и обосно-
вания к выбору конструктивных особенностей шин, которые бла-
годаря усилиям кафедральных коллективов внедрены в поликли-
ническую практику стоматологических учреждений, определены
и противопоказания к применению некоторых видов шин.

В ряде клинических ситуаций деформация от перераспреде-
ления преаышает показатели при непосредственном нагружении
самих зубов.

Шинирование двух зубов, один из которых имеет поражение
пародонта второй степени, уменьшает, но не восстанавливает до
нормы степень н характер деформации тканей. В этом случае,
имеющем наибольшее применение в практике, пространственное
смещение зуба остается в 4 раза выше показателей в норме.

Увеличение расстояния между опорными зубами уменьшает
эффект шинирования. Одновременно в пародонте здорового зуба
развиваются распределительные деформации, превышающие на
61% деформации, возникающие при непосредственном нагруже-
нии сах.ого зуба. Подсоединение со стороны здорового зуба до-
полнительных опор, что является наиболее распространенным
методом лечения в поликлинической практике, не устраняет
эффект консоли, и нс позволяет нам считать такой вид шин ле-
чебным. Шинирующий эффект отсутствует при объединения по-
раженных зубов всей функционально ориентированной группы,
так как ими не нормализуется смещение и ответные реакции
пародонта.
Экспериментальными исследованиями установлено, что при-
менение шинирующих анпаоатсв типа шин Эльбрехга с вестибу-
лярными отростками снижает деформацию пораженных тканей
на 30%, применение шин с системой кламмеров Роуча на 44%,
а с нашей конструкцией замкнутой системы (вестибулярный
кламмер) — на 54%. Укорочение экстраальнеолярной части и
применение спаянных капп снижает деформацию тканей также
на 54%

Введение в конструкцию нёбной литой пластинки, названной
нами стабилизирующей, позволяет дополнительно снизить де-
формацию в шинированной группе передних зубов в 1,4 раза.
Механизм снижения деформации заключается в следующем: при
нагружении н смещении передних зубов они увлекают за собой
весь лечебный аппарат, что и позволяет сдержать это смещение
за счет распределения давления на ткани твердого нёба.

Прн генерализованном пародонтите развившейся стадии как
при сохраненном зубном ряде, так и при осложнении — частич-
ной адентией, ортопедическое лечение имеет следующие задачи:
1) жевательное давление, приходящееся на отдельные зубы,
перераспределить иа весь зубной ряд; 2) объединить в блок все
зубы каждой из челюстей; 3) снять па голем ическую подвиж-
ность; 4) предупредить смещение зубов.

Рекомендуемые и теперь широко применяемые шины, обеспе-
чивают иммобилизацию ио дуге в сочетании с парасагиттальной
нмобилизацией и предупреждают дальнейшее развитие воспали-
тельно-дистрофического процесса.

Все больные пародонтитом должны находиться на активном
диспансерном наблюдении с оценкой стабилизации процесса по
индексу поражения пародонта (ППП по Копейкину) и показа-
телям реопародоитографчи.

Показателем эффективности лечения являются данные рео-
пародонтографии; нормализация таких показатечен, как время
восходящей части РПГ; реографического индекса; показатели
тонуса сосудов. К положительному эффекту лечения на сегод-
няшний день следует отнести н приближение к норме парамет-
ров. характеризующих отток венозной крови. Параметры веноз-
ного кровообращения не восстанавливаются полностью, что сви-
детельствует о более значительных изменениях в емкостной (ве-
нуляриой) системе пародонта. Эти изменения сохраняют условия
затрудненного оттока от органа (зубочелюсгного сегмента) и
создают основу развития обострения процесса.

Положительные резулы а гы многолетней работы коллектива
кафедры-в области пародонтологи!!, намеченные пути деятельно-
сти, дают нам основания утверждать, что дальнейшее ее разни
тис и решение проблем возможно путем создания целевой > омп-
лексной программы, объединения усилий и исследовательского
опыта стоматологов, использования достижений и опыта спе-
циалистов общемеднцинских дисциплин и других отраслей
науки.