I•. ^
É ÉV «í*• ’0. Vч \t' Ч
і ••vAV■ . '... I
V* .V• « I	•Щ•*%
Министерство злравоохраненпя Украины
Харьковская медицинская академия
последипломного образованияДОППЛЕРОГРАФИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ
СОСУДОВ ШЕИХарьков 2008
УДК 616.1
ББК 54.102Д63Лвюрськнн ко.к-к 1 ни;Р. Я. Абдуллаев, диктормедичних наук, професор: В. И. Калашников:В.	Г. Марченко, доктормедичних паук, професор., В. В. Гапченко;
Л.А.СисунДоин.аро! рафін мапстральних судин шиУ / Р. Я. Абдуллаев.Д68 В. Й. Каїашников. В. Г. Марченко та in. — Навч. noció. — X.: Нове
слово. 2008. — 48с.: in. — Текст: рос.ISBN 978-966-2046-48-9Навчальний поабник мгстить мстоличш реко.мендаип шодо про¬
ведения ультразвукового доопдження .мапстральних судин шиТ.Розраховано на лікарівчнтершв, л(кар4в УЗД, ралюлопв, ортопс-
ДІв*траеиата.іОпв. нсвропато.юг ІП. курсанлв шс.1яднп.10ыноТосвш!.
студентів впших .медичних НаВЧаЛЬНИХ так.тпв.УДК 618
ББК 57.16Навчальне виданняАб;^ллаев Ризван Ягубович
Калашников Валер'^ Йосипович
Марченко Віра Грнгорінна
Гапченко Валерш Володимирович
Сисун Лариса АнатолмвнаДопплерограф|я мапстральних судин шшРедактор Т.П. Мартиняк
Художнсофор.мления В.Б. Мартиняк
Ко.мп'ютерна верстка Д.Е. ЧайкаШдписанододруку 28.05.2008 р. Фор.мат 60x84/16. Папір крейдований. Гарнгтура
Петербург. Друк офсетний. Ум. друк арк. 2.5. Обл.-вид. 2.3. Тираж 500 прим.
Видавництво 11І1В * Иове слово»Україна. 61036, м. Харюв, вул. Войкова. 1а
Сниоцтво продержресстрашю cepin ДІС .4? 986 вы 22.07.2002р.Виготовленоу ТОВ «Шанета-Принт»Україна, м. Хар.мв. вул. Фрунзе. 16С Р Я. .Лбду.гіасв. В. П. Калашников.В.Г..\іарчснко. В. В. Гапченко. Л.Л.С‘исун. 2008ISBN 978-966-2046-48-9	«* в. Ь. Марткняк. художш оформ.іення. 2008
(ЧиКРЖЛИИЬВведение	3I. Физические основы метода	42.	Анатомия ветвей дуги аорты	103.	Методика ультразвукового сканирования	124.	Диагностика наиболее частых патологий
магистральных артерий шеи	26Список рекомендованной литературы	47
ВведениеУльтразвуковые методы исследования с успехом применя¬
ются в ангионеврологии д.1я диагностики поражений шейно¬
го отдела магистральных ветвей дуги аорты. Такая возмож¬
ность появтась с развитием метода дуплексного сканирования
(ДС), сочетающего серошкальный и импульсный допплеровские
режи.мы. Применение ультразвуковой допюерографии (УЗДГ)
в режиме пульсирующих колебаний и обработки данных о распре¬
делении частот посредством быстрого преобразования Фурье
значительно расширили возможности УЗ-исследования сосудов.
Они позво.паи, с одной стороны, осуществить УЗ-локацию на
определенной, предварительно заданной глубине, с другой — по¬
лучать инфор.мацию о профгие кровотока. Эти преи.м\пцества
открыли перспективы применения УЗ-методов для исследования
внутричерепных сосудов, по крайней мере, наиболее постоянных
и крупных артериальных стволов, формирующих артериальный
круг большого .мозга.Диагностические возможности ДС значительно увеличива¬
ются при использовании ¡цветного допплеровского картирования
(ЦДК). Основой метода является регистрация скоростей дви-
.жения крови в сосудах, кодирование их разными цвета.ми спек¬
тра и наюжение полученной картины на дву.х.черное черно-белое
изображение сосуда. ЦДК способствует более четко.му разгра¬
ничению движущихся объектов (крови) и неподвижных (стенки
сосуда) и позво.^ет визуализировать (по натчию кровотока)
более .мелкие сосуды, определять наличие кровотока в .местах
субтотальных стенозов.В последнее вре.мя в выпускае.мых новых УЗ-сканерах ис¬
пользуются новые ультразвуковые технологии — энергетическое
дошиеровское картирование (ЭДК) и триплексное сканирование
(ТС). ЭДК. получившее еще название «ультразвуковая ангиогра¬
фия», отображает .многочисленные а.мплитудные значения сиг¬
налов и таким образом картирует энергетические характери¬
стики сигналов как от крупных, так и мелких сосудов. Сочетание
цветовой картограммы потока спектра1ЬНого анализа отражен¬
ного дотперовского сигнала и изобра.жения сосуда в В-режи.ме
называется триплексным сканирование.м (ДС с ЦДК).Методические рекомендации, игюженные в предлагае.мо.м
пособии. рассчитаны на врачей-специатстов ультразву>ковой
диагностики, радиологов невропатологов, сосудистых хирургов,
ортопедов-тралматологов. Материаш издания могут быть ис¬
пользованы при подготовке врачей-интернов, кх^рсантов систе¬
мы последичю.много образования и студентов высших медицин¬
ских учебных заведений.
в основе метода лежит эффект Допплера, который
■заключается в изменении частоты ультразвукового сиг¬
нала при отражении от движущегося объекта. Величи¬
на изменения частоты пропорциональна скорости дви¬
жения объекта. Если он движется навстречу источнику
излучения, то частота возрастает, если удаляется от ис¬
точника — уменьшается (рис. 1).Посылаемый датчиком ультразвуковой сигнал, прой¬
дя через мягкие ткани и кости черепа, отражается от дви-
жушихся форменных элементов крови. Поскольку по сво¬
ему количеству и размерам эритроциты доминируют над
остальными элементами, а также исходя из длины вол¬
ны ультразвукового сигнала отражение происходит, глав¬
ным образом, от групп движушихся эритроцитов. Ско¬
рости их движения в ламинарном потоке различны: они
выше в центре сосуда и ниже около его стенок. В резуль¬
тате быстрого преобразования Фурье регистрируется
допплеровский спектр, где его компоненты с более высо¬
ким сдвигом частоты, расположенные ближе к огибаю-
шей, соответствуют быстро движущимся в центре сосуда
эритроцитам, а компоненты с более низкими значениями
частоты, находяшиеся ближе к изолинии, соответству¬
ют медленно движущимся около стенок сосуда эритро¬
цитам. Чем большее количество эритроцитов движутся
с той или иной скоростью, тем выше мощность соответ¬
ствующего спектрального компонента. Поскольку боль¬
шее их количество движется с высокими скоростями, то
максимум мощности допплеровского спектра наблюдает¬
ся вблизи его огибающей. Линейная скорость кровотока
зависит от фазы сердечного цикла: в систолу она выше,
в диастолу — ниже, поэтому огибающая допплерофаммы
напоминает пульсограмму.
TransduceРис. 1. Принцип эффекта ДопплераИмпульсно-волновой допплеровский метод основан
на излучении ультразвукового сигнала в виде отдельных
серий импульсов. Поскольку известна скорость распро¬
странения ультразвука в тканях, то возможно анализи¬
ровать только те сигналы, которые отражаются от ис¬
следуемого объекта, расположенного на определенном
расстоянии от датчика. Место исследования кровотока
называется контрольным объемом. Главное достоинство
метода заключается в измерении скорости в любом ин¬
тересующем исследователя участке сосуда. Глубина кон¬
трольного объема регулируется изменением частоты по¬
вторения импульсов (ЧПИ). Чем больше ЧПИ. тем более
быстрый кровоток может быть исследован. Иначе: чем
больше ЧПИ, тем меньше глубина исследования крово¬
тока, и наоборот. Предельная скорость кровотока, кото¬
рая может быть измерена методом импульсной доппле¬
рографии, называется пределом Найквиста. Превышение
этой скорости вызывает искажение допплеровского спек¬
тра — элайзинг. Главным недостатком метода является
невозможность измерения быстрой скорости кровотока.
Режим высокой ЧПИ устраняет этот недостаток.5
При непрерывно-волновом допплеровском режиме
в датчике разобщены кристаллы, посылающие и воспри¬
нимающие ультразвук. Это позволяет исследовать крово¬
ток вдоль всего луча и измерять любую его скорость, что
является главным достоинством этого метода. Основной
его недостаток — невозможность точной локализации ис¬
следуемого кровотока.Pulsed waveContinuous waveРис. 2. Схематическое изображение импульсного (слева)
и непрерывного (справа) ДопплераЦветное допплеровское картирование заключается
в наложении закодированных различными цветами на¬
правлений и скоростей кровотока на двухмерное изо¬
бражение сосуда или органа. Красный цвет показывает
направление движения крови к датчику, а синий — дви¬
жение крови от датчика. Светлые тона соответствует
высоким скоростям кровотока, насыщенные — низким.
Дуплексное сканирование в реальном времени позволяет
одновременно наблюдать на экране изменяющееся поло¬
жение контрольного объема в В-режиме и допплеровский
спектр кровотока из исследуемого участка. Триплексное
сканирование объединяет цветное допплеровское и ду¬
плексное сканирование.6
Рис. 3. Цветное допп-1еровское картирование кровотока в общей
сонной артерииПроводятся качественный и количественный анализ
допплерограмм. К качественным характеристикам доп-
плерограммы относятся:—	форма огибающей (быстрота нарастания фронта
волны, форма систолического пика, наличие до¬
полнительных пиков);—	направление кровотока;—	характер распределения мощности допплеровского
спектра (расположение максимума мощности спек¬
тра, картина спектра в области верщины допплеро-
граммы, наличие спектрального окна);—	характер звукового сигнала (дующий).Современные допплеровские измерители кровотока
выполняют обработку получаемых спектрограмм в авто¬
матическом и ручном режимах, дают числовые показате¬
ли индексов и скоростей кровотока исследуемых сосудов.7
Основными количественными показателями скорости
кровотока являются (рис. 4, 5):— максимальная систолическая скорость кровотока;
Ур — конечная диастолическая скорость кровотока;— средняя за сердечный цикл скорость кровотока;ЯІ — индекс периферического сопротивления (индекс
Пурсело), представляет собой отношение разности мак¬
симальной систолической и конечной диастолической
скоростей к максимальной систолической скорости, от¬
ражает состояние сопротивления кровотоку дистальнее
места измерения.КІ - (У5-У0)/У580 — систоло-диастолический показатель (индекс Стю¬
арта), отражает упругоэластические свойства сосудов
и меняется с возрастом.РІ — индекс пульсации (индекс Гослинга), представляет
собой отношение разности максимальных систолической
и диастолической скоростей к средней скорости, отра¬
жает упругоэластические свойства артерий и снижается
с возрастом.РІ = (У5-Уо)А^М
.58.26(11/5.llin/s2.4Рис. 4. Пример определения максимальной систолической
(PS), конечной диастолической (MD) скорости, индекса
периферического сопротивления (RI) и соотношения систолы-
диастолы (S/D) на допплеровском спектре кровотока из
щитошейного стволамL %P«V «г f€mt4
lOV fl Uca/«
U*V «• IWm/«vTi пг «sc4B
n I «7
miM
M>r«tРис. 5. Пример определения максимальной систолической
(PS), конечной диастолической (MD) скорости, индекса
периферического сопротивления (RI), пульсационного индекса
(PI) и соотношения систолы-диастолы (S/D) на допплеровском
спектре кровотока из внутренной сонной артерии
Ветви дуги аорты формируют систему церебрально¬
го кровообращения. Первой ветвью, отходящей от дуги
аорты, является плече-головной ствол (ПГС), который
делится на правую подключичную и правую общую сон¬
ную артерии (рис. 6). Следующими ветвями дуги аорты
являются левая общая сонная артерия и левая подклю¬
чичная артерия. Обе позвоночные артерии отходят от од¬
ноименных подключичных артерий на границе их перво¬
го и второго сегментов. Общие сонные артерии (ОСА)
направляются в сторону черепа и делятся на наружную
сонную артерию (НСА) и внутреннюю сонную артерию
(ВСА) у верхнего края щитовидного хряща, однако это
деление .может происходить на различных уровнях. НСА
имеет короткий ствол, делится на ряд ветвей (насчитыва¬
ют девять ветвей), что и позволяет легко отличить ее от
ВСА. Из ветвей НСА для ультразвукового исследования
имеют значение верхняя щитовидная артерия, язычная,
лицевая, затылочная и поверхностная височная артерии.
ВСА имеет больший диаметр, чем НСА, в устье просвет
ее слегка расширен и называется каротидным синусом.
Ход ВСА имеет латеральное или заднелатеральное на¬
правление по отношению к НСА; ВСА не отдает в экстра-
краниально.м отделе никаких ветвей. В черепе непосред¬
ственно после выхода из кавернозного синуса ВСА отдает
первую ветвь — глазничную артерию, а затем делится
на две конечные ветви — переднюю .мозговую артерию
(ПМА) и среднюю мозговую артерию (СМА). СМА явля¬
ется непосредственным продолжением ВСА, а ПМА от¬
ходит (чаще под прямы.м углом) от передней полуокруж¬
ности ВСА в месте, соответствующем наружному краю
перекреста зрительных нервов.Позвоночные артерии (ПА) являются ветвями под¬
ключичных артерий (ПКА) и только у 4% исследуемых
отходят непосредственно от дуги аорты. Устье левой ПА
расположено более проксимально, чем правой. ПА де¬
лятся на экстра- и интракраниальный отделы. Первый
включает три сегмента — I—III, а второй один — 1У. Сег¬
мент I начинается с места выхода ее от подключичной ар-10
терии и заканчивается на уровне входа в костный канал.
Сегмент II находится в костном канале на протяжении
С2-С6 позвонков; сегмент III — от места выхода из костно¬
го канала на уровне С2 до входа в полость че]>епа (на этом
участке находятся изгибы ПА); сегмент IV — интракра¬
ниальный — от входа артерии в череп до ее слияния с ПА
противоположной СТО]Х)НЫ (рис. 7).Обе позвоночные артерии вступают в полость черепа
и у заднего края варолиева моста сливаются в непарную
основную артерию (ОА), которая на уровне переднего
края варолиева моста делится на парные задние мозго¬
вые артерии. Системы сонных и позвоночных артерий
че]>ез задние соединительные артерии (ЗСА) и пе]>еднюю
соединительную артерию (ПСА) объединяются в замкну¬
тый основной коллектор головного мозга — большой ар¬
териальный (виллизиев) круг.Рис. 6. Схематическое изображение Рис. 7. Схематическоеветвей дуги аорты	изображение всех четырехсегментов позвоночных
артерий11
3. Методика ультразвукового сканированияДля правильного выполнения техники ДС сосудов
шеи необходимо соблюдать некоторые обшие методиче¬
ские принципы. Перед началом исследования врач дол¬
жен создать для себя максимально комфортные условия:
определить наиболее оптимальную высоту своего кресла,
кушетки с больным и обеспечить удобный доступ к пане¬
ли предварительно проверенного прибора. Больной рас¬
полагается на спине с тонкой подушкой под головой или
на мягком матрасе, а при короткой толстой шее у боль¬
ного целесообразно подкладывание под плечи плотно¬
го валика (небольшое переразгибание шеи). Лишь после
такой простой, но важной подготовки можцо переходить
к сканированию сосудов шеи.Врач располагается сбоку от больного и начинает ис¬
следование в В-режиме линейным датчиком с диапазо¬
ном частот 7—10 МГц. При сканировании плечеголовного
ствола голова пациента повернута влево, датчик распола¬
гают параллельно ключице или под небольшим углом
к ней, несколько выше грудино-ключичного сочленения,
при этом датчик наклоняют вправо так, чтобы меди¬
альная его часть входила в яремную вырезку под углом
30—40° по отношению к горизонтальной плоскости тела,
что позволяет четко визуализировать дистальную часть
плечеголовного ствола, устья правых обшей сонной и под¬
ключичной артерий. При смещении датчика в той же пло¬
скости вправо можно получить изображение первой пор¬
ции правой ПКА и устья позвоночной артерии, а также
начало щито-шейного и реберно-шейного стволов. Для
достижения оптимальной визуализации сонных артерий
в продольном сечении шея пациента должна быть вытя¬
нута, а голова слегка повернута в противоположную сто¬
рону. Грудино-ключично-сосцевидная мышца при этом
вытягивается, что делает сонную артерию более доступ¬
ной для исследования. При исследовании на уровне ниж¬
ней трети шеи достигается визуализация ОСА (рис. 8).12
Рис. 8. Визуализация плечеголовного ствола (справа) и общей сон¬
ной артерии (слева)При сканировании сосудов дуги аорты и их ветвей на
шее в стенке артерии выявляют три оболочки: внутрен¬
нюю (tunica intima), ср>еднюю (tunica media) и наружную
(tunica adventicia). Внутренняя оболочка обра-зована сло¬
ем эндотелиальных клеток с гладкой поверхностью, под¬
лежащей внутренней эластической поверхностью и под¬
лежащей мембраной (субэндотелиальный слой толщиной
около 5 мкм), в сонных артериях эти два слоя имеют тол¬
щину около 0,2 мм и в норме не видны. Средняя оболочка
образована преимущественно гладкой мышечной тканью
и эластической стромой, наружная оболочка — рыхлой
соединительной тканью с большим содержанием эласти¬
ческих и коллагеновых волокон.На эхограмме артериальная стенка ОСА представля¬
ется в виде двухполосного отражения с низкой эхогенно-
стью в центре (рис. 9, 10). Ширина этих полос дает точ¬
ное представление о толщине сосудистой стенки и может
быть индикатором атеросклеротического процесса. Ком¬
плекс интима-медиа (КИМ) однородной эхоструктуры
и эхогенности состоит из двух четко дифференцирован¬
ных слоев — эхопозитивной интимы и эхонегативной ме-
дии, поверхность его ровная. В ОСА измерение толщины13
КИМ производят по задней стенке сосуда на 1,5 см ниже
бифуркации, в ВСА и НСА — на 1 см дистальнее области
бифуркации. Стандартно принято измерять КИМ только
в ОСА, оценку же его во внутренней и наружной сонных
артериях проводят лишь при динамическом наблюдении
за больным. У вз]50слых людей толщина КИМ ОСА в нор¬
ме составляет 0,5—0,8 мм и увеличивается с возрастом
до 1,0—1,1 мм (табл. 1).Таблица JТолщина кочіплекса интима-медиа общей сонной артерии
(Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 1999)Возраст,годыМужчиныЖенщиныВсегоСправаСлеваСправаСлеваСправа<300,610,0610,6310,070,610,060,610,070,6110,0631—400,67±0,130,6610,090,6310,080,6910,170,6410,1141—500,97±0^41,0310,260,7210,170,7710,190,8210,2351—601,06±0,181,1410,210,92+0,20,9610,210,9910,21>601,0910,181,18Ю,221,010,21,1 Ю.211,07Ю,19Всего0,9910,251,010,280,8610,240,910,250,9110,24При легком п0В0]50те датчика на уровне бифуркации
ОСА медиально выявляется изображение устья НСА,
а латерально — изображение устья ВСА (рис. И, 12).
Вторая продольная плоскость сканирования достигается
расположением датчика продольно за грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцей (латерально-медиальный до¬
ступ). Из этой позиции в большинстве случаев более
удобным оказывается исследование ВСА от устья и ка¬
ротидного синуса на п]50тяжении экстракраниального
сегмента и выявление особенностей анатомического хо¬
да артерии.14
;; Distance
О 06 с»
V Distance
О 58 ClРис. 9. Визуализация комплекса интима-медиаРис. 10. Визуализация комплекса ннтнма-медиа
в В- и М-режимах. В М-режиме определяется пульсация стенок
ОСА и четко видны слои стенки (стрелки)
-piSHlP*WITIIU1-г-,. ^1 Г(П 17 S-40! D«plk (} шлРис. 11. Визуализация ОСА, НСА (сверху) и ВСА (снизу)Рис. 12. Визуализация ОСА, НСА (сверху) и ВСА (снизу)
в режиме ЦДК16
При дифференциации сосудов шеи, прежде всего ВСА
и НСА, достаточно часто необходимым оказывается ана¬
лиз допплеровского спектра. Идентификация ОСА обыч¬
но не представляет трудностей вследствие относительно
постоянного анатомического хода. Ее систолический ком¬
понент обычно выше систолического компонента ВСА,
а диастолический компонент представляет собой среднее
между диастолическими компонентами ВСА и НСА. Аку¬
стический сигнал ОСА достаточно резкий, он несколько
смягчается в области бифуркации в связи с расширением
сосуда (рис. 13—15). В некоторых случаях ОСА может
быть смешена в сторону, сдавлена зобом или опухолью
мягких тканей. Варианты анатомических взаимоотноше¬
ний ВСА и НСА затрудняют дифференциацию этих сосу¬
дов, особенно в случаях медиального расположения устья
ВСА и при высоком расположении бифуркации за углом
нижней челюсти. Основные допплерофафические пока¬
затели кровотока в магистральных артериях шеи пред¬
ставлены в табл. 2.Таблица 2Линейные и объемные показатели кровотока в магистральных
артериях головы на шее у практически здоровых лиц
(Лелюк В.Г., 1996).СосудДиаметр.ммVpssm/sVedsm/sm^ £
-w ^TAMXsm/sRlPlОСА5,4±0,172,5115.818,215,138,916,428,616,80,7410,072,0410,56ВСА4,5±0,661,9114.220,415,930,617,4@
гч^ H-
00,6710,071,4110,5НСА3,6±0,668.2119.51414,924,817,711^4,10,8210,062,3610,65ПА3,3ю,541.3110,212,113.712,113,60.710,071,510,4917
Рис. 13. Триплексное сканирование ОСАт11’4) мРис. 14. Триплексное сканирование ВСА18
Рис. 15. Триплексное сканирование НСАОпределенные трудности для диагностики создают
извитости сосудов, так как ход сосуда не может быть ви¬
зуализирован в одной плоскости. Обычно извитости со¬
судов, перегибы их и удлинения наблюдаются у пожи¬
лых людей вследствие атеросклеротических изменений
артериальных стенок. Многоплоскостное сканирование
и режим ЦДК способствуют распознаванию сегментов
сосуда, входящих и выходящих из петли, на основании
различного цвета окращиваемых потоков.Все сегменты ПА доступны ультразвуковому иссле¬
дованию, причем наиболее легкий для исследования
II сегмент. Однако при исследовании ПА в этом сегменте
в В-режиме ее изображение прерывается непроницаемой
для ультразвука костной тканью поперечных отростков
шейных позвонков, что исключает возможность иссле¬
дования артерии на протяжении всего сегмента. После
получения изображения этого сегмента датчик нужно
плавно перемещать вниз и вверх, чтобы визуализировать
первый и третий сегменты. Исследование I—III сег.ментов19
осуществляется с помощью линеиного датчика с частотой
5—7,5 МГц, а IV сегмент можно визуализировать сектор¬
ным датчиком с частотой 2—3,5 МГц с трансокципиталь¬
ного доступа в положении пациента сидя с максимально
согнутой вперед головой. Сканирование позвоночных
артерий осуществляется при смещении датчика кн\три
от грудино-ключично-сосцевидной мыщцы, перемещая
от угла нижней челюсти до верхнего края ключицы.
Устье правой ПА визуализируется чаще, чем левой ПА,
что связано с особенностями анатомического расположе¬
ния подключичной артерии (рис. 16—21). В норме сонные
и позвоночные артерии имеют прямолинейный ход. При
поперечном сканировании медиально от сонных артерий
расположена щитовидная железа, латеральнее и чуть по¬
верхностней — внут]>енняя яремная вена. При ультразву¬
ковом исследовании позвоночных артерий учитывается
уровень входа их в костный канал поперечных отростков
позвонков, наличие извитости, гипоплазии, тип отхожде-
ния от подключичных артерий, диаметр в области петли
атланты. При допплерографии учитываются ско]хх:тные
показатели, их соотнощения, профиль спектра.Рис. 16. Визуализация 1 и 11 сегментов позвоночной артерии20
Рис. 17. Визуализация II сегментов позвоночной артерии
в режиме ЦДКРа■У4 <1В
1■. 4 (16Рис. 18. Визуализация II сегмента позвоночной артерии в режиме
Ц ДК из -заднего доступа. Видны прерывистые изображения
поперечных отростков позвонков21
Рис. 19. Визуализация III сегмента позвоночной артерии
из переднебокового доступа в режиме Ц ДКРис. 20. Визуализация III и IV сегментов позвоночной артерии
из трансокципитального доступа в режиме ЦДК22
Рис. 21. Визуализация третьего и четвертого сегментов
позвоночной артерии, основной артерии из трансокципитального
дост>'па в режиме ЦДКВ норме кровоток в ПА монофазный, с высокой ско¬
ростью в диастолу (рис. 22, 23). Количественная оценка
кровотока возможна при условии правильного выбора
угла инсонации. Появление допплеровского спектра кро¬
вотока периферического типа с реверсивной фазой и низ¬
кой диастолической скоростью кровотока может быть об¬
условлено гипоплазией ПА, стенозирующих процессов
в подключичных артериях, ведущих к формированию
синдрома обкрадывания (стил-синдрома). Сигналы пери¬
ферического типа также могут исходить из проходящего
рядом с ПА щито-шейного ствола. Для дифференциации
щито-шейного ствола и позвоночной артерии нужно ока¬
зать легкое надавливание на щитовидную железу, при
этом будет деформироваться допплеровский спектр по¬
лученный от щито-шейного ствола (рис. 24).23
P(2J U f-4*
»•ик (1 Mn 71 «■ D ItIWrr Ii4 TIt«t «
■M « T»<* 4G«t« 1 t MmwW™Рис. 22. Регистрация кровотока из II сегмента позвоночной артерии
в триплексном режимеРис. 23. Регистрация кровотока из нисходящего колена III сегмента
(атланта) позвоночной артерии в триплексном режиме24
Рис. 24. Регистрация кровотока из щито-шейного ствола
в триплексном режиме25
4. Диагностика наиболее частых патологий
МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ШЕИОсновным показанием к применению ДС сосудов ду¬
ги аорты и их ветвей является наличие признаков нару¬
шения гемодинамики, выявленное методом УЗДГ, хотя
отсутствие при этом изменений кровотока не исключает
поражения МАГ и применения ДС при наличии клини¬
ческих признаков острой или хронической цереброваску¬
лярной недостаточности. Основными зонами поражения
ПГС являются устье и бифуркация. Следующий по ча¬
стоте после поражения ПГС — сегмент ПКА, прилегаю¬
щий к устью ПА. Стенозы или окклюзии подключичных
артерий дистальнее устья позвоночных артерий относи¬
тельно редки. В таких случаях кровоток в ПА остается
нормальным, так же, как и тогда, когда ПА отходит от¬
дельным стволом от дуги аорты.Этиологически наиболее частой причиной развития
стенозирующего процесса в сонных артериях является
атеросклероз, реже — неспецифический аорто-артериит.
Возможны и врожденные аномалии развития сосудов.
При стенозирующих процессах в ПГС, достигающих ге-
модинамической значимости, изменяется кровоток как
в подключичных и позвоночных, так и в сонных артериях.
В таких ситуациях кровоснабжение правой гемисферы
и правой верхней конечности осуществляется через сосу¬
дистую систему левого полушария за счет формирования
различных вариантов синдрома обкрадывания (стил-
синдромов) головного мозга, наибольший интерес из ко¬
торых представляет позвоночно-подключичный синдром
обкрадывания с возвратом по сонной артерии.Атеросклероз выражается в инфильтрации стенок со¬
судов, особенно интимы, липидами, преимущественно
холестерином, с последующим развитием бляшек — со¬
единительнотканных утолщений. Различают нестенози-
рующее и стенозирующее формы атеросклеротического
поражения артерий. Типичным местом развития стено¬
зирующего атеросклероза являются устья сосудов и их
бифуркации, т.е. участки сосудистой системы, в которых
местные гемодинамические условия характеризуются26
нарушениями ламинарного кровотока. Например, в ка¬
ротидном синусе у наружной стенки наблюдается зона
спиралевидного потока, который в режиме цветного доп¬
плеровского картирования окрашивается в синий цвет
наряду с красным ламинарным потоком по основной оси
внутренней сонной артерии. Эта так называемая зона раз¬
деления потока, степень которой зависит от угла между
внутренней и обшей сонной артерий. В этой зоне чаще
всего формируются атеросклеротические бляшки. При
нестенозирующем атеросклерозе отмечается изолирован¬
ное утолщение комплекса интима-медиа с его уплотнени¬
ем, разрыхлением, неоднородностью структуры.Развитие атеросклероза на первых этапах может про¬
текать бессимптомно и начинается с поражения внутрен¬
ней оболочки артерии — интимы (рис. 25). Первые мор¬
фологические проявления атеросклероза тесно связаны
с нарушением проницаемости эндотелия интимы арте¬
рии и изменением толщины интима-медиального слоя.
Непосредственное проявление стенозирующего атеро¬
склероза — атеросклеротические бляшки. Важным для
прогноза является характеристика структуры и конси¬
стенции бляшек Локализация АБ должна определять¬
ся как в продольном плане (передняя, задняя, медиаль¬
ная, латеральная), так и в поперечном (концентрическая
и эксцентрическая: передняя, задняя, медиальная, лате¬
ральная). Существует различные классификации ате¬
росклеротических бляшек. Все они основаны на двух
признаках: однородности структуры бляшки и ее эхо¬
генности. Однородные, или гомогенные, бляшки отлича¬
ются с равномерно пониженной или повышенной эхоген-
ностью (рис. 26—28).27
Рис. 25. Диффузное утолщение комплекса интима-медиа(стрелка)Рис. 26. Мягкая — гипоэхогенная блящка на задней стенке
бифуркации ОСА (стрелка)28
Рис. 27. Маленькая однородная гиперэхогенная бляшка на задней
стенке бифуркации ОСА (стрелка)Рис. 28. Крупные однородные гиперэхогенные бляшки на задней
стенке бифуркации ОСА29
Неоднородные, или гетерогенные, бляшки в своей
структуре имеют гипо- и гиперэхогенные участки. Каль¬
цинированные бляшки характеризуются содержанием
кальция в виде гиперэхогенных включений и наличи¬
ем акустической тени (рис. 29, 30). С точки зрения воз¬
можной эмболии наиболее опасными являются бляшки
с изъязвлением или кровоизлиянием. Детальный анализ
морфологии и структуры бляшек имеет важное прогно¬
стическое значение. Так, гомогенные с гладкой поверхно¬
стью АБ считаются стабильными и имеют благоприят¬
ный прогноз (рис. 31). Гетерогенные АБ с зонами разной
эхогенности, гипоэхогенные АБ с плотными включения¬
ми и образованиями типа «ниша» считаются нестабиль¬
ными и могут привести к сосудистым мозговым ката¬
строфам вследствие тромбоза сосудов и эмболических
осложнений.Рис. 29. Неоднородной структуры бляшки на обеих стенках
биф>ркации ОСА (стрелки)30
Рис. 30. Кальцинированные бляшки на задней стснкс ОСАРис. 31. Гетерогенные бляшки на задней стенке ОСА31
Атеросклеротические изменения сосудистой стенки
и наличие атеросклеротических бляшек приводят к сте-
нозированию просвета сосуда различной степени выра¬
женности. Для оценки степени стенозирования сосуда
используются различные подходы. Критерии стенозов
и окклюзий ОСА и ВСА представлены в табл. 3 и 4.В литературе нет консенсуса по количественной
оценке степени стеноза. Значимость стеноза устанав¬
ливают путем сравнения остаточного просвета с истин¬
ным, который легко распознают на изображении сосуда
в В-режиме. Дня определения степени стеноза в обла¬
сти бифуркации ОСА описаны три различных способа.
ECST (European Carotid Surgery Method) — метод, при
котором степень стеноза бифуркации общей сонной ар¬
терии вычисляется как отношение разности величины
максимального и свободного просвета сосуда к величине
максимального диаметра сосуда, выраженное в процен¬
тах (рис. 32); NASCET (North American Symptomatic Ca¬
rotid Endarterectomy Trial) — метод, при котором степень
стеноза вычисляется как отношение разности величины
диаметра внутренней сонной артерии дистальнее места
стеноза к величине свободного просвета сосуда, выра¬
женное в процентах (рис. 32); СС (Common Carotid) —
метод, при котором степень стеноза вычисляется как
отношение разности величины диаметра общей сонной
артерии проксимальнеє места стеноза» и величины сво¬
бодного просвета сосуда к величине диаметра общей сон¬
ной артерии, выраженное в процентах. Степень стеноза
определяется еще как отношение площади проходимого
участка сосуда к его общей площади (рис. 33). Примеры
различной степени выраженности стеноза каротидных
артерий показаны на рисунках 34—40.Патологическая извитость магистральных сосудов
шеи чаще бывает следствием атеросклеротического пора¬
жения стенок сосудов. Различают С-образные, S-образные
и петлеобразные формы извитости. Извитость можеть
быть гемодинамически незначимой и значимой. Гемоди¬
намически значимая извитость характеризуется наличи¬
ем турбуленции кровотока в местах острого или прямого
угла.32
Та&%ица ЗКритсркн диагностики стсжюіиспюзируюших поражений общей сонной артсрнн (Лелюк В.Г.. Лелюк С.Э., 1999)CwWMbСТ9М00К»кмзирую«
uatfo Аср>
жанид. %8^«за«мимгмои достлсро#скии ренииСлактраАммі Аолопероасжии режимHcTo^vim кол«латаралмюикомлеиеациимои«« 408юу*МіИ«Мкаршм»СГФМОМД»ф«*т мпоімамиа цаатмой
картограммы а проекции про»
пятстамя. ло«а/^*^с юмсмеиия
цаогмои картограммы а области
аомы ту!р&уАаі«4ИиИамамемм отсутствуютПерфузмоииый
дефицит отсут*
стауат40-^ (69)вюу*МіИ«Мкаршм»СГФМОМД»фе*т мпоімемиа цветной
картограммы а проекции про»
пятстамя. ло«а/^*^е юмсмеиия
иаетмой картограти а области
эоиы турбула««|ииЯекалъиый гемодинамимейв*! сдаигВетаи НСА. пре*
имушФСтаемио
коитрлатара/^»
иоА. амлпюиеа
круг при СТ<МОі
аах более S0%70-eS(9^вюу*9П^М9Л■артмиаетамомДефект »аполмеиия иаетмсм
■артограшы а проекции пре*
Аятетамя. локапміие иамо)«ммя
иаетнои картограммы а области
эоиы турбулемцниЛокаїммй гамодииами^1»ор<и сд»іг.
смсвете мроаотока а ОСА лиетапи
ммы стаиоаа. ВСК НСА гомола*
тератомо. аомвокмо компаиеаториое
усиление кровотока по ПА гомолато-
рат»мо. по СА. ПА с коитралатарал^
мой еторомы8етш НСА,пра*
ииуиюстве*««о
комтралатарал^
МО«. аилл1)иеа
■РУ**Окмо»«н1Ви»у»міиамкартмиаОКМО)ииЗома обрмаа цветной іартограм»
им. цаетмое моолмеиие а дис-
тапы«ом отАоле с уроаия начала
колпатераг^иой ко««іеи<аиииЯоллатара^мый карактар кровотока
а |ОСА)Г. ВСА« НСА с гомолатералы*ой
еторомы» аошоаио ко«еіеи<атормое
усиление кроаотока по ПА гомолате*
ральмо. СА. ПА с коитралатаралы«ой
сторомыветаи НСА. лре<
имуществеммо
коитралатараль«
мой. амллюиеа
■РУ^
Г<гйш4<а 4Крктсрин днагиостикн стсноокклклируюших поражений внутрсмнсй сонной артсрнн(Лелюк В.Г^ Лелюк С.Э» 1999)Ствові»
етоиоос*
имомрую«
■мого пора»Ж«ИМ.%Вро»ммЦМТМОЙ ДОПШМрОвСВМ« р«1ШМСпестральммії волппороясшй р«жинИеточмікиколлате»ралъмойкомлоиса»ЦИНмфнм 40Ви>у>апьим■артмиаетвиомЛофокт мполивии1 цветовой
картограммы • проск1»1и првпят»
стами, лоаапьиы« юмвиоим цмт>
иой ыртограмапи • области мим
турбулаициаПорфу»знотъмаефифітerC)ffCTWy*T40—в 3(69)Ви>у>апьимортмнаетвиомЛофокт мполивии1ца«тмой
картограммы • проок^^и пропят»
етамя. лоаапьиы« юмоиотя цвет»
ИОЙ ыртограмапи • области миы
турбулоицииПошмый гомодииамичоскии сдвигMCA.випшзнев
■руг при
етвпею)
етвиом
боле« S0%70-вв(99)Ви>у>апьимортмнаетвиомОефоп МПОАМИИЯ имтно*!
картограмапи • проокции пропят»
СТ«ИЯ. ловм«>иыо ИММЯОММ цмт»
ИОЙ картограммы • области миы
турбулоицииПошмый генси»1нам1чееаии сдвиг, «о*»
MOSMO иімоиеиие кровотока в ОСА про»
ксима<моо »0»^ стемо»*. вСА дистап>иее
30W етвиом. уоілоиие в НСА гомолате-
ра>»ио. втмоаио комлоисаториое уеипо*
иие фовотока по ПА гомопатврап>ио. СА.
ПА е «омтрматервльмой стороныНСА.випшзнев■ругОккпоммВиау»апьимMpTimaоолюаииЗона обрым цмтиой картогран-
ыы. цаетмое »апо<меиие о дие»
тапьиом отдело с уроаия 1сгчала
колпатерм.иой компомсации*уеипеимв кромтока в НСА. • ВСА за зоной
ООЛЮЗИИ кровоток ие поиируето. возмож¬
но компомсатормое усмпоіме ц»овотока
по ПА гомопатврап>но. ПА. СА комтрала»
тералъиоНСА.ОИЛЛИЗИОВ•VfT
Рис. 32. Принцип определения степени стеноза по диаметру сосуда
в области пораженияРис. 33. Принцип определения степени стеноза по площади сосуда
в области поражения35
P(2] L7 (>>40
tep(k 4Э ШШ
МГ e soo
m 7« dB D It
Ротш im
r lid TIS<t 4
KX<« 4 TX»<Q 4♦	Diatenc«•	Э1 caРис. 34. Стеноз OCA около 50% вызван мягкими бляшкамиРис. 35. Стеноз ОСА около 70% вызван крупной мягкой бляшкойна ее задней стенке
Рис. 36. Стеноз ОСА около 50% определен по поперечному
сечению просвета сосудаРис. 37. Стенозирующий атеросклероз ВСА (около 75%)
Рис. 38. Стенозирующий атеросклероз ВСА (около 55—60%)* Я2
О (14« 5/1»г
•> о74 14 сл^г5190 71 с»^«Рис. 39. Стеноз ВСА. Максимальная систолическая скорость
кровотока 190 см/с
Рис. 40. Окклюзия ВСА. В режиме ЦДК кровоток из просвета
сосуда не регистрируетсяНарушение кровотока в ПА может быть вызван ате¬
росклеротическим, инфекционным, травматическим по¬
ражением, гииоплазией ПА, аномалиями отхождения
от подключичной артерии и вхождения в позвоночный
канал, анома;п1ей костного ложа ПА (вместо борозды об¬
разуется костный кана;1 Киммерли), асимметрией раз¬
меров ПА, поражением краниовертебрального перехода,
но чаще сочетанием различных факторов (рис. 41—46).
В табл. 5. представлены критерии стенозирующих пора¬
жений ПА.39
Та&ыиа SКрктсрин диагностхки стсноокклюзируюших поражений позвоночной артерии (Лелюк В.Г.. Лелюк С.Э.. 19W)Cnnti»СТ«ИОСС>КПОЗІФІГЮ»«•го пор«*
м«мк.ЧЛоа»UM)вбежимимтиой ДОППЛерОМЕИЙражимСпапральмыи доллл«ро«сіии режиммсмо« S0Усім.VIВмїуальюя
ырпма cr»«
иомД«ф«сг МЛОПМММ иМТМОЙортогршмы • про«*ит пр«»
пятстаиі. ловимы« иам«и«і
иия имтмой ■артограшАі •
облмти ЗОІШ турбулштшЛокалышй гемооиншичоекии еда« при стенозах
бопм40%V3«V4Н««ифор*а».тимиН«имфор*1«тимиИ«информатм«нбол«« МУсть«.VIВиїуальюяUpTIMS CTO-
MOUДвф«ст МПОЛ1«МИЯ ЦМТМОЙиртограммы • про«аиии пр«>
пггсгаия. Л0КАП1.МЫ« юм«м«і
їм ЦМТМОЙ к»ртогр«ммы ■области зоны турб1гл««им<Псса>м»|й гемо№1маш<<мскш< сдянг. смюввми« па*
И4ЙІШХ и о4мм1«» (при стенозах болм М^70Ч)
скоростных псаазател«« хромотока и wuwxooa
парнф«рич«с0го сопротиап«1м« а Аістальном от*
дал«V3«V4Н«і»іформ>»ТИМММоїтформвтмемСнижами« лм1«имых повазат«л«й сроаотоса и п».
аышмч« индексов п«р«ф«рич«аого сопротмло-
мм по мду аргармОпгаозмУстм.VIКмэумммuprân* Ol«клмаша. «оа*
МО»« Фуив»ЦИОММІЬМ««ГМ10ПЛЫИЯПАЗом обрыо» цмтомй харто*
Гр«ІМ»і п«р«1 ЭОМОЙ оппо*
зма. отсутстаи« цмто«ого за*ПОШ«МИ1 и ЗОМОЙ ООПЮЗИИпЛО П0МЛ«1«1« цмтомго
заполи«мм с )гро«м1 начала
■олпатарапьио«! ■онлансацииОтсутстаи« кровотока за зоной жхлюзии п«бо мо
воамллитудим) коллатеральный кровоток с уровня
начала коллатеральной коміансацинV3«V4Н«1»|форм>»ТИМММоїтформатмемвотова и повышема« индексов п«рнф«рм»а«дого
сопротивл«тая по ходу артерми с возмонмым по*
млоаваем отрицат««мого пма мадоппл«ров«ой
Kpiwoia в фазу рам««й диастолы
Рис. 41. Аномальное вхождение позвоночной артерии в костныйканал, обходя С5Рис. 42. ЦДК при аномальном вхождении позвоночной артерии
в костный кана;1, обходя С541
Рис. 43. Гиіи>ііла;{ия левой іккіноіючиой артерииРнс. 44. ЦДК. Гипоплазня позвоночной артерии42
Рис. 45. Стеноз позвоночной артерии на > ровнс III сегментаРис. 46. Атеросклероз позвоночной артерии
Остеофиты, образующиеся при остеохондрозе и де¬
формирующем спондилезе в области унковертебральных
сочленений, оказывают наибольщее компрессирующее
влияние на позвоночную артерию (рис. 47—49). Смещение
и компрессия позвоночных артерий при шейном остео¬
хондрозе могут наблюдаться и в результате подвывиха
суставных отростков позвонков. Вследствие патологиче¬
ской подвижности между отдельными сегментами шей¬
ного отдела позвоночного столба позвоночная артерия
травмируется верхушкой верхнего суставного отростка
нижележащего позвонка. Наиболее часто позвоночная
артерия оказывается смещенной и сдавленной на уровне
межпозвоночного хряша между V и VI шейными позвон¬
ками, несколько реже — между IV и V, VI и VII и еще
реже — в других местах. Кро.ме механической компрес¬
сии может возникать спазм сосуда в результате раздра¬
жения периартериального нервного сшштения. Причи¬
ной сужения просвета ПА также могут быть также иные
процессы, воздействующие на сосуд извне: деформации
сосудов (перегибы, патологическая извитость), аномалии
развития. Определенная роль отводится аномальным
процессам в области атланта, которые нарушают крово¬
ток в позвоночных артериях. Также патогенетическими
вариантами развития синдрома ПА при дегенеративно¬
дистрофических процессах могут быть унковертебраль-
ный артроз, артроз дугоотростчатых суставов, патологи¬
ческая подвижность, задний разгибательный подвывих
суставных отростков по Ковачу, блокады и нестабиль¬
ность суставов головы, грыжи дисков, рефлекторные мы¬
шечные (нижняя косая мышца головы, передняя лест¬
ничная мышца) компрессии.44
Рис. 47. Волнистый ход ПА ири нестабильности С5• 9/4 «с*
КМ/Р1МЛ)М
РА4/7 ЬЫНч
|0| 4 СХИ<6М/11М 14
<«19 I|С0|Г)1КН<6М/Г1/ГА51.М
• .«7Рис. 48. Снижение максимальной систолической скорости
кровотока в позвоночной артерии при нестабильности С4.45
Рис. 49. Извитый ход ПА у больного выраженным остеохондрозом46
Список РЕКОМЕНДОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ1.	Абду.паев Р.Я.. Марченко ВТ., Кадырова ЛЛ. Доппл©рограф1я
в невролопчиш праюгищ. — X.: Право, 2003. — 108 с.2.	Абду.паев Р.Я.. Марченко ВТ.. Калашников В.И. Клиника и доп¬
плерография при синдроме позвоночной артерии // Междуна¬
родный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, №3. — С. 139—1423.	Агаджаиова Л.П. Ультразвуковая диа1носгика заболеваний вет¬
вей дуги аорты и периферических сосудов:Атлас. — М: Видар-М,
2000.- 176 с.4.	Кадырова Л.А., Марченко В.Г., Абду.паев Р.Я., Артеменко И.П.
Учет морфофункциональных особенностей краниовертебраль¬
ного перехода в вопросах к;1иники и реабилитации // Проблеми
медично! науки та освгги. — 2002. — №1. — С. 45—48.5.	Калашников В.И. Синдром позвоночной артерии // Украшський
медичний вкник «Therapia». — 2007. — №10. — С. 31—33.6.	Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике
сосудистых заболеваний. — Новосибирск: СО РАМН, 1997. —
204 с.7.	Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Возможности дуплексного сканирования
в определении объемных показателей М03Г0В010 к*ровагока //
Ульфазвуковая диагностика. — 1996. — № 1. — С. 2А—31.8.	Лелюк В.Г.. Лелюк С.Э. Ульфазвуковая ангиология. — М.: Реаль¬
ное время, 1999. — 288 с.9.	Никитин Ю.М. Ульфазвуковая диагностика заболеваний нерв¬
ной системы / В кн.: Зенков Л.Р., Ронкин М.А.Функциона;1ьная
диашостика нервных болезней. — М.: Медпресс-информ,2004. —С.	384-435.10. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых забо¬
леваний / Под. ред. Никитина Ю.М.,Труханова А.И. — М.: Ви-
дар._ 1998. —432 с.И. Kalashnikov V.I. Transcranial Doppler sonography with functional
tests for diagnosis of TIA in the verlebro-basilar system // Cerebro¬
vascular Diseases. — 2000. — Vol. 10 (suppl 1). — P. 27.47
. АБДУЛЛАЕВ
Ризван Ягубович
! Д.М.Н., прфессорКАЛАШНИКОВ
Валерий Иосифович
I К.М.Н., доцентМАРЧЕНКО
Вера ГригорьевнаД.М.Н., прфеосорГАПЧЕНКОВалерий Владимирович
врач УЗИ высшей категории	ї_СЫСУН
Лариса Анатольевна
і	врач УЗИ высшей категории