/
Author: Хофер Матиас
Tags: физиотерапия радиотерапия другие терапевтические средства медицинская радиология и рентгенология медицина ультразвуковая диагностика
ISBN: 5-89677-046-4
Year: 2005
Text
ЦВЕТОВАЯ ДУПЛЕКСНАЯ
СОНОГРАФИЯ
Предисловие и пояснения
Это руководство предназначено обеспечить широкий междис-
циплинарный подход к завораживающему миру цветных изоб-
ражений кровотока. Мы избежали создания пассивной инструк-
ции и предлагаем проверочные вопросы и задания в конце каждой
главы. Это позволяет читателю лучше запомнить прочитанное.
Рядом с цветовыми дуплексными изображениями размеще-
ны пояснительные схемы, облегчающие идентификацию различ-
ных анатомических структур. Попытайтесь понять, какие циф-
ры на рисунке что обозначают, прежде чем посмотреть на
пояснения на заднем развороте книги. Опыт показал, что это луч-
ший и более увлекательный путь обучения, чем разглядывание
картинок, помеченных аббревиатурами.
Данная книга основана на опыте авторов, как преподавателей
на курсах по цветовому дуплексному сканированию (ЦДС). Со-
зданные, как часть пилотного проекта по медицинскому образо-
ванию в г. Дюссельдорфе (Германия), эти междисциплинарные
курсы с группами по пять слушателей на преподавателя с ог-
ромным интересом были встречены врачами и показали чрезвы-
чайную эффективность.
Ни создание пилотного проекта, ни написание этой книги не
были бы возможны без поддержки Программы повышения ка-
чества Министерства Образования, Науки и Исследований фе-
деральной земли Северный Рейн-Вестфалия (Германия).
Фонды, позволившие нам напечатать руководство, были пре-
доставлены коммерческими партнёрами Aloka и Siemens. Мы вы-
ражаем благодарность за продуктивное сотрудничество госпоже
Сюзане Книст, господину Марку Олейаку и госпоже Сабине
Вилме, которые справлялись с многочисленными предложения-
ми по улучшению и модификации книги за короткое время.
Я бы хотел выразить искреннюю благодарность всем соавто-
рам за их участие в проекте и за их понимание того, что в пос-
ледний момент приходилось всё пересматривать, поскольку это
было необходимо для поддержания целостности книги. От лица
всех авторов я благодарю наших коллег: профессора Фюрста
(Рис. 56.3), профессора Б. Хагендорфа (Рис. 101.1), доктора Лан-
гхольца (Рис. 26.3), доктора Сандро Росси (Рис. 43.2—6) и ком-
пании Aloka (Рис. 98.1—3), Siemens (Рис. 14.3—8, 15.4—6 и 19.3),
Schering (Рис. 15.1 и 15.2) и Bracco-Byk Gulden (Рис. 15.3 и 80.1)
за предоставленные иллюстрации.
Я надеюсь, читатели насладятся этой книгой, и она принесёт
им большую пользу при проведении и интерпретации цветовой
дуплексной сонографии.
Дюссельдорф, март 2004
Matthias Hofer, М. D., МРН
Medical Education Pilot Project
Director, «Anatomy in Imaging Procedures»
Institute of Diagnostic Radiology
Heinrich Heine University
Dusseldorf, Germany
Ультразвуковая диагностика Базовый курс
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ
ДИАГНОСТИКА
Базовый курс
2005 / 120 с /
741 иллюстрация
ISBN 5-89677-046-4
Студенты, врачи и специалисты ультразвуковой диагностики
оценят книгу «Ультразвуковая диагностика Базовый курс» как
прекрасное руководство по использованию ультразвуковой ап-
паратуры и интерпретации получаемых изображений.
В доступной и удобной форме представлены «триплеты» иллюст-
раций:
• Позиция ультразвукового датчика для получения наилучшего
изображения.
• Получаемое ультразвуковое изображение.
• Соответствующий схематический рисунок с цифровыми мет-
ками анатомических структур.
Сопровождающий текст объясняет весь процесс шаг за шагом.
Анатомические структуры на ультразвуковом изображении обо-
значены одними и теми же номерами на всех рисунках книги,
так что читатель может постоянно проверять свои знания, сверя-
ясь с ключами, размещенными на развороте последней страницы
обложки.
Другие особенности:
• Обзор стандартных позиций сканирования.
• Таблица нормальных значений измерений напечатана также на
карточках карманного размера для удобного использования в
клинической работе
• Шаблоны топографической анатомии внутренних органов.
• Физические принципы ультразвука (но только наиболее зна-
чимые).
• Приемы для начинающих.
• Список вопросов для самооценки.
Как заказать книги
В Республике Беларусь:
• «Книга-почтой» в РБ
210015, г. Витебск,
а/я 170
тел. (+375 212) 363 500
тел. (+375 212) 363 883
www.medlit.by
e-mail: zakaz@medlit.biz,
belmedkniga@mail.ru
В Украине:
• «Книга-почтой»
21037, г. Винница, а/я
4539
В России:
• ИП Иванов В. В.
г. Москва
e-mail:
vivanoff@mtu-net.ru
• «ТОП-книга»,
г. Новосибирск
www.top-kniga.ru
• «Лабиринт-Пресс»
г. Москва
www. labirint- shop. ru
• 420088, г. Казань, а/я 73
e-mail: erudit@mi,ru
• «Книга-почтой» в РФ
123592, г. Москва, а/я 16
Медицинская
vC—x литература
www.medlit.biz
TEACHING MANUAL
OF COLOR DUPLEX
SONOGRAPHY
ЦВЕТОВАЯ
ДУПЛЕКСНАЯ
СОНОГРАФИЯ
A workbook on color duplex
ultrasound and
echocardiography
Практическое руководство
по цветовой дуплексной
сонографии
и эхокардиографии
Matthias Hofer, M.D. (editor)
Thieme
Stuttgart • New York
Матиас Хофер, M.D.
Перевод с англ: В. В. Ипатов
Под редакцией профессора
Г. Е. Труфанова,
кандидата медицинских наук
В. В. Рязанова
Используется в качестве учебника в ведущих
медицинских ВУЗах Европы (в том числе, Гейдельберг,
Эссен, Мюнстер, Дюссельдорф, Инсбрук, Берн) и США
(в том числе, Гарвард, Стэнфорд)
Медицинская литература
Москва
УДК 615.837.3-0.57.875
ББК 53.641
Х92
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и
любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной
книге показаний, побочных реакций, рекомендуемых доз лекарств, а также схем применения технических
средств. Однако эти сведения могут изменяться. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изго-
товителя по применению лекарственных и технических средств.
Хофер М.
Х92 Цветовая дуплексная сонография. Практическое руководство.: — М.: Мед.лит., 2007. — 108 с.:ил.
ISBN 978-5-89677-096-1
Книга представляет собой практическое руководство по цветовой дуплексной сонографии, обеспечива-
ющее врача информацией, необходимой для использования с максимальной пользой возможностей цвета
при проведении ультразвукового исследования, в том числе эхокардиографии. Может применяться также
в качестве учебного пособия для подготовки и переподготовки специалистов по УЗ-диагностике по меж-
дународным стандартам. Каждая глава содержит задания для самоконтроля, что позволяет самостоятель-
но изучать ЦДС и контролировать процесс обучения.
Книга прекрасно иллюстрирована полноцветными ЦДС-сканограммами в сочетании со схемами, де-
монстрирующими их анатомический смысл и диагностические возможности.
Для специалистов по ультразвуковой диагностике, в том числе по эхокардиографии, преподавателей и
студентов, а также врачей различных специальностей, желающих максимально полно использовать воз-
можности ЦДС в своей практической деятельности.
УДК 615.837.3-0.57.875
ББК 53.641
Производственно-практическое издание
Хофер Матиас
Цветовая дуплексная сонография.
Практическое руководство
Перевод с англ.: В. В. Ипатов
Редакторы: Ф. И. Плешков, А. П. Кутъко
Оригинал-макет: П. С. Скакун
Подписано в печать 19.04.2007. Формат 60x84/8
Бумага офсет. Гарнитура Тип Таймс.
Усл.-печ. л. 12,56. Уч.-изд. л. 7,25
Тираж 2000 экз. Заказ 2373
ООО «Медицинская литература». Лицензия ЛР № 065380.
117071, г. Москва, ул. Орджоникидзе, д. 13/2.
Отпечатано ИП «Принттим-Пак».
Сайт издательства в Интернете: www.medlit.biz
ISBN 978-5-89677-096-1
ISBN 3-13-127592-8 (GTV)
ISBN 1-58890-278-1 (TNY)
© Перевод и оформление
изд. Чернин Б. И.,
изд. Плешков Ф. И., 2007
© Georg Thieme Verlag, 2007
© MEDIDAK Publishing GmbH, 2007
Авторы
Оглавление
Institute of Diagnostic Radiology
(Director: Prof. U. Modder, M.D.)
Heinrich Heine University
Moorenstrasse 5,40225 Dusseldorf
Germany
Department of Diagnostic and
Interventional Radiology
(Chairman: Prof. Michael Forsting, M.D.)
University Hospital Essen
Hufelandstr. 55,54122 Essen
Germany
Clinic of Neurology
Klinikum Weilmunster gGmbH
WeilstraBe 10,35789 Weilmunster
Germany
Matthias Hofer, M.D, MPH (Editor)
Andreas Saleh, M.D.
Marco P ieper
Jorg Kambergs
1 Основные физические
и технические принципы
Матиас Хофер
Gerald Antoch,M.D.
Andreas Dietz, M.D.
Department of Nephrology Markus Hollenbeck, M.D, PhD
and Rheumatology
Knappschafts-Hospital
Osterfelder-Str. 155a, 46242 Bottrop
Germany
Pediatric Cardiology and CHD OttoN. Krogmann, M D, PhD
Heart Center Duisburg
Gerrickstr. 21,47137 Duisburg
Germany
Department of Obstetrics and Gynecology Tatjana Reihs M.D.
(Director: Prof. H.-G. Bender, M.D.)
Heinrich Heine University
Moorenstrasse 5,40225 Dusseldorf
Germany
Department of Neurology Matthias Sitzer, M.D.
Center for Neurology and Neurosurgery
(Director: Prof. H. Steinmetz, M.D.)
Johann Wolfgang Goethe University
Schleusenweg 2-16,60528 Frankfurt
Germany
Department of General Neurology Ghazaleh Tabatabai, M.D.
Hertie-lnstitute for Clinical Brain Research
University of Tuebingen
Hoppe-Seyler-Strasse 3
72076 Tuebingen
Germany
2nd dept. Internal Medicine Jochen Turck, M.D.
Academic Teaching Hospital
Munich-Bogenhausen
Englschalkmger-Str. 77
81925 Munich
Germany
2 Сосуды головного мозга
3 Лимфатические узлы шеи
и щитовидная железа
4 Брюшная полость
5 Нефрология
Урология
6 Акушерство и гинекология
7 Периферические артерии
8 Периферические вены
9 Эхокардиография
Ответы к проверочным
заданиям
Предметный указатель
Ключ к диаграммам
Андреас Дитц
Матиас Хофер
Матиас Зитцер
Андреас Салех
Йорг Камбергс
Г азалех Табатабай
Маркус Холленбек
Йохен Тюрк
Г еральд Антох
Татьяна Райхе
Матиас Хофер
Андреас Салех
Отто Н. Крогманн
Марко Пипер
Как пользоваться этой книгой
Эта книга имеет специфические особенности, которые позво-
ляют легче найти и использовать нужный материал
Как найти нужную информацию?
Обшее содержание приведено на стр.З. На первой странице
каждой главы находится ее детализированное содержание, а по
цветным прямоугольникам на краю страницы легко найти нуж-
ную главу. Вы также можете воспользоваться предметным ука-
зателем в конце книги. В тексте выделены ключевые слова и фра-
зы, представляющие особый интерес.
Как насчет анатомической ориентации?
Сложные ЦДС-сканы сопровождаются пояснительными схемами,
на которых обозначены ключевые структуры. Ссылки на цифры на схе-
мах выделены жирным шрифтом в тексте на той же странице, кроме того,
можно свериться с ключом в конце книги на заднем развороте обложки.
Цифры в этом ключе подходят ко всем схемам в книге.
Направления стрелок на иллюстрациях всегда соответствуют направле-
нию стрелок в тексте. Две стрелки, показывающие в одну сторону, на од-
ной и той же странице никогда не встречаются, чтобы избежать непонима-
ния.
Как найти нужную иллюстрацию?
Очень просто: все рисунки и таблицы пронумерованы согласно странице,
на которой они расположены Например, Рис.99.2 находится на стр.99.
Как запомнить нормальные значения, формулы и процентные
соотношения?
В этом нет нужды. Вся эта информация напечатана в конце книги на прочных,
водоустойчивых карточках карманного формата. Просто вырежьте их и носите с со-
бой.
Могу ли я контролировать свои знания?
Каждая глава заканчивается критической оценкой, сравнивающей ЦДС с други-
ми методиками, с последующими проверочными заданиями. Выполняя их, вы
можете проверить, насколько вы продвинулись, и определить область знаний, тре-
бующую повторения.
Как работать со схемами?
Конкретные типы тканей одинаково обозначены серым или другим цветом по
всей книге:
Предисловие
Предисловие к изданию на английском языке
Цветовая дуплексная сонография Матиаса Хофера яв-
ляется отличным примером компактного, но чрезвы-
чайно информативного руководства. Как и в других своих
книгах, доктор Хофер создал исключительный хорошо
организованный текст, который начинается с обзора
принципов цветовой дуплексной сонографии и рассмат-
ривает применение этой важной методики для исследо-
вания различных органов и систем. Богато иллюстри-
рованные главы показывают применение ЦДС при
иследовании не только сосудов, но также шеи, грудной
клетки, брюшной полости и таза. Каждая глава начи-
нается с изложения нормальной ультразвуковой анато-
мии, проиллюстрированной цветовыми и энергетичес-
кими допплерограммами превосходного качества, раз-
меченными надлежащим образом и сопровождающими-
ся поясняющими схемами. Применение ЦДС в выяв-
лении и оценке различных заболеваний сочетается с
превосходными описаниями и прекрасными изображе-
ниями. Эта книга является хорошим введением в мето-
дику цветового дуплексного сканирования и прекрасно
дополняет литературу по ультразвуковой диагностике.
Арност Фронек, M.D., Ph.D.
Prof, of Surgery and Bioengineering
Dept, of Surgery
University of California, San Diego, USA
Предисловие к изданию на русском языке
Глубокоуважаемые коллеги!
В настоящее время в отечественной литературе по-
явилось несколько общих руководств по ультразвуковой
диагностике, в том числе переведенных с иностранных
языков. В них достаточно полно показаны возможнос-
ти УЗИ в диагностике различных заболеваний.
Следует отметить отрадный факт, который характе-
ризуется тем, что очень быстро совершенствуется ап-
паратура для УЗД с появлением новых методик. К та-
ковым относится и цветовая дуплексная сонография,
применяя которую можно не только получить каче-
ственные изображения, но и произвести необходимые
количественные измерения.
Данное руководство предназначено, в первую очередь,
врачам УЗД, освоившим традиционные методики УЗИ.
Кроме того, оно будет полезно и начинающим специа-
листам УЗД, а также обучающимся на курсах первич-
ной специализации по ультразвуковой диагностике в
рамках постдипломного дополнительного образования.
Это обусловлено тем, что в каждой главе этого руко-
водства представлена нормальная и УЗ-анатомия раз-
личных органов и систем, подробно описана методика
УЗИ и ЦДС с применением соответствующих датчиков
в различных плоскостях. Во всех главах руководства из-
ложена УЗ-семиотика наиболее часто встречающихся
заболеваний. Каждая глава заканчивается изложением
сравнительной критической оценки применения ЦДС в
клинической лучевой диагностике различных заболева-
ний, а также проверочными заданиями.
Руководство великолепно иллюстрировано цветны-
ми изображениями, что должно способствовать более
качественному усвоению материала.
Редакторы выражают благодарность Ипатову Викто-
ру Владимировичу за быстрый и качественный перевод
данного руководства.
С уважением,
профессор Г.Е. Труфанов,
начальник кафедры рентгенологии и радиологии
Военно-медицинской академии, Санкт-Петербург,
Россия
Список сокращений
ABM артерио-венозная мальформация
БА брюшная аорта
ВБА верхняя брыжеечная артерия
ВБВ верхняя брыжеечная вена
В В воротная вена
В Пр венозный проток
ВП время прироста
ВСА внутренняя сонная артерия
ВУЗР внутриутробная задержка развития плода
ГЦР гепатоцеллюлярный рак
ДСА дигитальная субтракционная ангиография
ЕАП единственная артерия пуповины
ЗМА задняя мозговая артерия
ЗИМА задняя нижняя мозжечковая артерия
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИП индекс пульсации
ИС индекс сопротивления
ИСШ плацентарный индекс сопротивления
ИССМА индекс сопротивления в средней мозговой артерии
КТ компьютерная томография
ЛЖ левый желудочек
ЛП левое предсердие
Л ПИ лодыжечно-плечевой индекс
ЛУ лимфатический узел
МИ механический индекс
М/П соотношение максимального (продольного) и поперечного диаметров ЛУ
МРА магнитно-резонансная ангиография
МРТ магнитно-резонансная томография
НБА нижняя брыжеечная артерия
НПВ нижняя полая вена
НСА наружная сонная артерия
ОА основная артерия
ОБПА окклюзионная болезнь периферических артерий
ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения
ОСА общая сонная артерия
ОУТ очаговая узловая гиперплазия
ПДС пиковая диастолическая скорость
ПЛГД плече-лодыжечный градиент давления
ПМА передняя мозговая артерия
ПСС пиковая систолическая скорость
РДС респираторный дистресс-синдром
СМА средняя мозговая артерия
СО стандартное отклонение
СПА стеноз почечных артерий
ТГВ тромбоз глубоких вен
УЗ ультразвуковой
УЗД ультразвуковая диагностика
УЗИ ультразвуковое исследование
У О удорный объем
ХВН хроническая венозная недостаточность
ФИС фракциональные изменения сегментов
ЦДС цветовая дуплексная сонография
ЦПС церебро-плацентарное соотношение
ЧВПШ чрезъяремный внутрипеченочный портосистемный шунт
ЧПИ частота повторения импульса
ЧПИпв частота повторения импульса при постоянно-волновой допплерографии
ЭКГ электрокардиограмма
FAC фракциональные изменения сегментов
Глава 1
Основные физические и технические принципы
Матиас Хофер
Основные физические и технические принципы
Принципы допплерографического ультразвука.................8
Пьезоэлектрический эффект
Значение угла луча
Различные допплеровские методики..........................9
Постоянно-волновая допплерография
Импульсная допплерография
Частота повторения импульсов
Цветовой режим
Допплеровские спектры....................................10
Артерии центрального типа
Артерии периферического типа
Размытие
Допплеровские индексы....................................11
Индекс пульсации
Индекс сопротивления
Паттерны кровотока
Общие критерии стеноза
Общие критерии тромбоза
7
Введение
Это руководство написано для специ-
алистов ультразвуковой диагностики, ра-
ботающих с УЗИ в В-режиме серой шка-
лы, которые хотели бы поближе
познакомиться с цветовой дуплексной со-
нографией (ЦДС), а также эхокардиог-
рафией. При необходимости читатель мо-
жет освежить свои знания, обратившись
к нашей книге «Ультразвуковая диагнос-
тика. Базовый курс» (см. переднюю внут-
реннюю обложку).
В этой главе рассматриваются основ-
ные принципы цветового режима, времен-
ных изменений допплеровских спектров и
возможные причины ошибочной интер-
претации. Далее представлены рекомен-
дации по выбору настроек оборудования,
необходимых в конкретных случаях. Глава
заканчивается обзором применения пос-
ледних технических нововведений в ЦДС.
Воспользуйтесь заданиями в конце главы,
чтобы проверить ваше знание основ,
прежде чем вы перейдете к практическо-
му применению ЦДС в отдельных обла-
стях тела.
Настройки оборудования....................................12
Оптимизация В-режима
Оптимизация цветового режима
Оптимизация допплеровского спектра
Возможные ошибки..........................................13
Требования к оборудованию
Технические нововведения..................................14
Тканевая гармоническая визуализация
Энергетическая допплерография (ангиорежим)
Контрастные вещества для ультразвукового исследования.....15
Методика Photopic ™
Критическая оценка и проверочные задания..................16
Основные физические и технические принципы
Пьезоэлектрический эффект
При пропускании переменного тока через керамические элементы, известные в
клинической терминологии, как «кристаллы», их форма изменяется в соответствии
с циклическими изменениями электрического тока. Это создает волны давления с
частотой в несколько МГц, выше порога человеческого слуха.
И наоборот, когда звуковые волны возвращаются к датчику в виде эхо, кристал-
лы вибрируют, создавая электрический ток, который может быть обработан для со-
здания ультразвукового изображения.
Принцип допплерографического ультразвука
Основой определения скорости и направления кровотока является допплеровс-
кий эффект, открытый физиком Кристианом Йоганом Допплером в 1842 году. Этот
эффект означает: когда источник звука и отражатель двигаются по направлению друг
к другу, звуковые волны достигают источника / приемника с большей частотой (FE),
чем исходная частота их испускания (Fo). Этот же эффект объясняет увеличение
высоты звука сирены машины «скорой помощи» при ее приближении (Рис. 8.3а) и
ее уменьшение по мере удаления машины (Рис. 8.3b).
Значение угла луча
Если этот феномен применить к эритроцитам, двигающимся по сосудам, воз-
никают дополнительные факторы. Выраженность сдвига допплеровской частоты (A F)
пропорциональна не только скорости кровотока (V) и исходной частоте звуковой
волны (Fo), но также скорости звука в ткани человеческого тела (С) и углу ультра-
звукового луча относительно продольной оси сосуда (а) (Рис. 8.2). Специалист все-
гда должен измерять этот угол, чтобы получить точную информацию о скорости.
Поскольку звуковые волны распространяются в человеческом теле с относительно
постоянной скоростью порядка 1540 м/с, а другие факторы допплеровского уравне-
ния (Табл. 8.1) также уже определены, сдвиг частоты в основном зависит от коси-
нуса угла между лучом и сосудом. В наименее благоприятной ситуации, когда луч
идет по направлению к сосуду под углом 90° (Рис. 8.5), частотный сдвиг равен нулю
— т.е. даже при наличии кровотока сигнал отсутствует.
-----------------------------------1
Fe = частота эхо
Fo = частота импульса
V = скорость кровотока
С = скорость звука в ткани
(около 1540 м/с)
а = угол между лучом и сосудом
Табл. 8.1
Рис. 8.3
Рис. 8.4
Наиболее благоприятная ситуация возникает при угле 0°, когда луч идет про-
дольно оси сосуда. Чем ближе угол к 90°, тем больше относительная ошибка
(Рис.8.4). Следовательно, угол не должен составлять более 60° по отношению к
оси сосуда, а лучше 45° или еще меньше. Такое значение допплеровского угла
снижает ошибки определения скорости кровотока, которая подсчитывается в см/с
на основании AF и а.
Портал бесплатной медицинской литературы
MedWedi.ru
Уважаемый читатель!
Если вы скопируете данный файл. Вы должны незамедлительно удалить его
сразу после ознакомления с содержанием.
Копируя и сохраняя его Вы принимаете на себя всю ответственность,
согласно действующему международному законодательству.
Все авторские права на данный файл сохраняются за правообладателем.
Любое коммерческое и иное использование кроме предварительного
ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует никакой коммерческой
выгоды.
Но такие документы способствуют быстрейшему профессиональному и
духовному росту читателей и являются рекламой бумажных изданий
таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем. Если Вы являетесь
автором данного документа и хотите
дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора или опубликовать
другие документы, пожалуйста свяжитесь с нами - мы будем рады услышать
ваши пожелания.
Данный файл скачан с портала MedWedi (http://medwedi.ru) **★
Заходите - будем рады :-)
Основные физические и технические принципы
Различные допплеровские методики
При постоянно-волновой (CW) допплерографии (Рис. 9.1) звуковой луч посто-
янно испускается с одного пьезоэлектрического кристалла и принимается другим.
Преимуществом постоянно-волновой допплерографии является возможность оп-
ределять и записывать даже очень высокие частотные сдвиги. Недостатком является
отсутствие чувствительности к глубине источников эхо.
При импульсной (PW) допплерографии (Рис. 9.2) звуковой луч переменно ис-
пускается и принимается лишь одним кристаллом. Время задержки эхо (ТЕ) меня-
ется в зависимости от расстояния, таким образом можно определить глубину ис-
точника эхо. Это необходимо для получения двухмерного цветового дуплексного
изображения (Рис. 9.3), когда ультразвук в серошкальном В-режиме комбинирует-
ся с многочисленными импульсными пробными объемами (11), чтобы получить
двухмерное изображение. Чем меньше цветовая зона (область изображения, выб-
ранная для цветовой кодировки), тем быстрее генерируется новое изображение, и
тем выше временное разрешение.
Количество импульсов, испускаемых в секунду, называется частотой повторе-
ния импульса (ЧПИ). Она может быть увеличена лишь до величины 1/1Е и умень-
шается при увеличении глубины сканирования, поскольку для возвращения эхо от
более глубоко расположенного пробного объема требуется больше времени (Tsv).
Это обусловливает верхний предел скорости кровотока, которую можно точно оп-
ределить при импульсной допплерографии. В результате, сосуды с более высокой
скоростью кровотока нужно обследовать с более высокими установленными значе-
ниями ЧПИ, а медленный венозный кровоток требует более низкой ЧПИ.
Рис. 9.3
Рис. 9.4
Цветовой режим
Кровоток, направленный к датчику, кодируется красным цветом, а идущий от
датчика — синим. Скорость кровотока отображается интенсивностью цвета: чем боль-
ше скорость, тем цвет ярче. Эта взаимосвязь важна для оценки внутристенотичес-
кого усиления кровотока (см. стр.36), а также при плохих акустических условиях
(см. стр.38). Кровоток в искривленном сосуде может кодироваться красным цветом
в одном сегменте и синим в другом, в зависимости от направления кровотока от-
носительно датчика (Рис. 9.4). Яркость цвета также изменяется в соответствии с из-
менениями угла между лучом и сосудом (б) (см. стр.8). В области соединения крас-
ного и синего сегментов под углом 90° образуются цветовые пустоты (17), которые
не следует интерпретировать, как тромб, частично перекрывающий просвет сосуда.
Следует помнить, что настройку цвета на дуплексных аппаратах можно инвер-
тировать нажатием соответствующей кнопки. Актуальная цветовая схема обычно
видна на цветовой шкале на краю экрана: цвета в верхней половине шкалы кодиру-
ют кровоток к датчику, а в нижней — от датчика (Рис. 9.4).
При использовании линейного датчика, изменения угла допплеровских волн при
помощи управления лучом приводят к кодировке одного и того же сегмента сосуда
синим или красным, по выбору (Рис. 9.5а). Наклоняя цветовую зону (16), можно
корректировать нежелательный угол между лучом и сосудом, в результате легче
оценить сегменты с кровотоком, изначально плохо отражаемым цветом (Рис. 9.5b,
9.5с). Кроме того, чтобы вывести сосуд под нужным углом, врач может наклонять
датчик вручную.
Рис. 9.5b Рис. 9.5с
Рис. 9.5а
Основные физические и технические принципы
1
Допплеровские спектры
Пробный объем (11) обычно располагается в центре просвета сосуда (1). Затем
продольная ось сосуда помечается линией (Рис. 10.1а), поэтому прибор может авто-
матически рассчитать скорость кровотока (V) по измеренному сдвигу частоты. Ско-
рость кровотока отображается, как временная (t) функция с созданием спектрального
графика (Рис. 10.1b). В каждую временную точку график показывает распределение
скорости кровотока, включающее в себя комбинацию быстрых и медленных компо-
нентов. Очень медленный кровоток у основания спектра, подавляется настройками
оборудования, так называемым пристеночным фильтром. Его функция — устране-
ние артефактов, вызванных низкочастотными пульсациями стенки сосуда.
Артерии центрального типа обычно имеют двухфазный спектр с крутым подъе-
мом (^) к пиковой систолической скорости (ПСС) (12) (Рис. 10.2). Закрытие аор-
тального клапана может обусловливать появление небольшой зазубрины (t/) в кон-
це систолы, вслед за которой отмечается постоянный антероградный кровоток () в
диастолу. В норме площадь под кривой систолического пика свободна от из медлен-
ных компонентов кровотока, что отображается в виде чистого спектрального окна (12а).
Артерии периферического типа дают трехфазныи спектр, на графике которого
появляется короткий компонент обратного кровотока (13) ниже основания спектра
в конце систолы (Рис. 10.3). Этот паттерн сильнее варажен при более высоком пе-
риферическом сопротивлении в бассейне артерии. Пиковое значение отрицатель-
ной диастолической волны (=$>) используется, как отрицательное значение для рас-
чета спектральных индексов (см. стр. 11). В аорте граница между картинами
центрального и периферического кровотока в покое прослеживается в месте отхож-
дения почечных артерий.
Рис. 10.1а
Рис. 10.1b
Рис. 10.2
Размытие
Если частотный сдвиг, измеренный при высоких скоростях потока, превышает предел Никвиста, равный ЧПИ/2, соответ-
ствующая часть спектра будет вырезана из графика и проявится на противоположной стороне спектра (Рис. 10.4а). На подоб-
ном же принципе основан хорошо известный в западных фильмах феномен вращения колес в обратную сторону. Врач может
компенсировать размытие путем увеличения ЧПИ или сдвига основания спектра (Рис. 10.4b). Размытие на цветовом июбра-
кении приводит к цветовой инверсии в центре сосуда со смешением цветов в яркой части спектра. Это может быть вызвано
внутристенотическим или постстенотическим ускорением кровотока или слишком низкими установленными значениями ЧПИ
(Рис. 10.5а). На Рис. 10.5b приведено то же изображение после увеличения ЧПИ. При наличии истинного обратного кровото-
ка цвета будут темнее. Другие способы компенсации размытия приведены в Табл. 10.6.
Рис. 10.5
Рис. 10.4
Пути компенсации размытия
• Увеличьте ЧПИ
Если уже выбрана максимальная ЧПИ:
• сканируйте на меньшей глубине;
• сдвиньте основание (это удвоит
пределы определяемых частот);
• используйте низкочастотный датчик;
• увеличьте угол луча а (в существу-
ющих пределах, поскольку это уве-
личивает вероятность ошибок)
Табл. 10.6
1
Основные физические и технические принципы
Индекс пульсации (ИП, Gosling)
V V
пик— диаст
ип=—у-------
ср
Допплеровские индексы
Количественные индексы можно подсчитать на основании пиковой систоличес-
кой скорости (VnHK), средней скорости кровотока (Vcp) и диастолической скорости
(Уд шет) (Табл.11.1). Эти индексы не зависят от угла луча.
Индекс сопротивления
(ИС, Pourcelot)
V V
. ПИК — диаст
ис = v
пик
Табл.11.1
Паттерны кровотока: общие критерии стеноза
Когда изначально ламинарный кровоток (^) в крупном сосуде проходит через
область бифурк ации, профиль его становится парабо тическим (^з), с большими
скоростями в центре просвета и меньшими — возле стенки (Рис. 11.3). Дальней-
шее сужение просвета атеросклеротической бляшкой (3) приводит к внутристено-
тичес ко му ускорению кровен ока (15а), переходящему в постстенотическую струю
(15b), а при наличии высокой степени стеноза — к появлению г\ рб\ лентного кро-
вотока (5) возле стенки сосуда (Рис. 11.4).
Эффекты со стороны допплеровского спектра и цветового отображения кровото-
ка, являющиеся основными критериями стеноза, перечислены в Табл. 11.2b. Эти
признаки значительно изменяются в зависимости от степени стеноза и области ис-
следования. Сравните со стр. 12 и Табл.76.3 во избежание ошибочного принятия
слишком большого пробного объема за истинный стеноз. Определение соотноше-
ния пиковых скоростей кровотока особенно полезно при количественной оценке
следующих друг за другом стенозов (Табл. 11.2а). Это соотношение между внутри-
стенотической и наименьшей пре- или постстенотической пиковыми скоростями
кровотока в одном и том же артериальном сегменте [1.7]. Оно позволяет оценивать
степень стеноза независимо от наличия другого стеноза, расположенного более про-
ксимально или дистально.
11
Соотношение пиковых скоростей
кровотока в количественной
оценке степени стеноза
Общие критерии стеноза
ПСС Уменьшение
просвета
< 2,5 0-49 %
> 2,5 50-74 %
> 5,5 75-99 %
а) Допплеровский спектр:
• уплощенный систолический подъем
• внутристенотическое ускорение
кровотока
• заполнение спектрального окна
(вследствие турбулентности)
• снижение пиковой скорости
дистальнее стеноза
б) Цветовой режим:
• видимая бляшка
• яркий стенотический поток
или размытие
• постстенотическая
турбулентность или обратный
кровоток около сосудистой
стенки
Табл. 11.2а
Табл. 11.2b
Общие критерии тромбоза
Когда просвет вены закупорен тромбом, на цветовом дуплексном изображении появляется пустота сигнала. При остром
венозном тромбозе (давностью менее 10 дней) в поперечном сечении вена растянута более чем вдвое по сравнению с сопровож-
дающей ее артерией. По мере увеличения давности тромбоза вена снова становится меньше артерии в связи с организацией и
ретракцией сгустка. Эхогенность тромба не является достоверным показателем его воз-
раста.
Поскольку некоторые тромбы полностью не перекрывают просвет сосуда, оставляя
некоторый пристеночный кровоток, важным критерием является невозможность пол-
ного сдавления венозного просвета (Рис. 11.5b). Симптому полного сдавления прида-
ется особенное значение, поскольку сдавление вены до 70—90 % ее диаметра не ис-
ключает тромбоза (см. стр.82). Кровоток в венах нижних конечностей можно улучшить,
если пациент выполнит пробу Вальсальвы повысив таким образом давление в брюш-
ной полости. Последующее ускорение кровотока после окончания пробы облегчает оцен-
ку даже дистально расположенных вен таза и нижней конечности. Венозный возврат
от верхней конечности можно усилить с помощью форсированного вдоха.
Основные физические и технические принципы
1
Настройки оборудования
Для получения надежного результата при дуплексном сканировании настройки
аппарата должны систематически подбираться, вначале для В-режима, затем для
цветового режима и, наконец, для получения допплеровского спектра.
12
Оптимизация В-режима
Первым шагом является визуализация интересующего сосуда в режиме серой шка-
лы при сканировании под острым углом. Усиление В-режима должно быть таким
низким, как только возможно, чтобы осталось достаточно пикселей для цветового
режима. Уменьшайте усиление до тех пор, пока просвет сосуда не станет свобод-
ным от внутренних эхо. Под конец используйте настройки одиночной очаговой
Области в рамках сосуда-мишени (а). Множественные очаговые области (Ь) улуч-
шают разрешение, но приводят к недопустимо медленной раскадровке (Рис. 12.1).
Рис. 12.1
Рис. 12.2а
Рис. 12.3а
Рис. 12.2с
Рис. 12.3с
Оптимизация цветового режима
Если исследование под дополнительными углами невозможно, и сосуд идет па-
раллельно поверхности датчика, используйте управление лучом, чтобы оптимизи-
ровать угол цветовой зоны (см. Рис. 9.5).
Затем измените ЧПИ в соответствии со скоростью кровотока. Если ЧПИ слиш-
ком низкая, возникнет размытие (см. стр. 10). Инверсию цвета (6) можно ошибочно
принять за турбулентность и таким образом вынести ложное заключение о наличии
стеноза (Рис. 12.2а). Если же ЧПИ слишком высокая, возникнут цветовые пустоты
(17), симулирующие тромбоз или стеноз (Рис. 12.2b). Правильные настройки обес-
печивают наличие нормального гомогенного сигнала от кровотока (Рис. 12.2с).
Теперь установите цветовое усг 1ение. Вначале сделайте его настолько высоким,
чтобы появился «цветовой затек» или большое количество цветовых пикселей за
пределами просвета (Рис. 12.3а). Затем снижайте усиление, пока излишние сигна-
лы не исчезнут, но просвет сосуда останется цветным (Рис. 12.3b). Недостаточное
цветовое усиление (Рис. 12.3с) приведет к появлению пустот, которые симулиру-
ют стеноз или тромбоз. Когда выбрано оптимальное цветовое усиление, уменьшайте
размеры цветовой зоны для сохранения в памяти компьютера и удерживайте пре-
делы настолько высокими, насколько возможно.
Оптимизация допплеровского спектра
Ширина пробного объема (11) в артерии никогда не должна превышать двух третей
диаметра сосуда (1) (Рис. 12.4а). При расширении пробного объема (Рис. 12.4b) ря-
дом со стенкой сосуда учитывается большее число медленных компонентов потока,
что приводит к заполнению спектрального окна. Крупный пробный объем может
даже выявлять движение стенок сосуда, создавая артефакты (26) (Рис. 12.4с). Для
создания приемлемого соотношения «сигнал-шум» подбирается оптимальное PW
усиление. Если оно слишком велико, спектр может казаться расширенным (Рис. 12.5).
Обрезание спектрального пика можно исправить сдвигом положения основания (см.
Рис. 10.4) или увеличением ЧПИпв.
Рис. 12.5
Рис. 12.4b
Рис. 12.4а
Рис. 12.4с
Основные физические и технические принципы
Возможные ошибки
Проблема Причина Решение
Низкая амплитуда сигнала или слабое цветовое кодирование Угол луча > 60° Наклоните датчик
Усиление В-режима слишком высокое Уменьшите усиление В-режима
Цветовое усиление слишком низкое Увеличьте цветовое усиление
ЧПИ слишком высока (вены) Уменьшите ЧПИ
Пристеночный фильтр слишком высок (вены) Уменьшите цветовой пристеночный фильтр
Размытие, несмотря на нормальный В-режим и импульсный допплер ЧПИ слишком низкая Увеличьте ЧПИ или сдвиньте основание
Низкие скорости, несмотря на нормальное цветовое изображение Плохая угловая коррекция Разместите панель корректировки угла параллельно оси сосуда
I Заполнение спектрального окна при импульсном допплере с нормальным звуковым сигналом и скоростью кровотока Постоянно-волновое усиление слишком велико Уменьшайте усиление, пока фон не станет черным (свободным от шумов)
Допплеровский спектр от периферических сосудов имеет нормальную трехфазную картину, но находится выше основания Гиперемия после физической нагрузки вызывает снижение периферического сопротивления Пусть пациент отдохнет хотя бы 10 минут, затем повторите обследование
Табл. 13.1
13
Рис. 13.2
Требования к оборудованию
Практически для всех исследований требуется конвертер изоб-
ражений с высокой емкостью (А). Для доступа и выбора оптималь-
ной точки сердечного цикла из памяти аппарата в кинорежиме ис-
пользуется ручной манипулятор (В). Три раздельных порта (С)
позволяют переключаться с датчика на датчик прикосновением
кнопки (D), в результате во время исследования менять датчики
не требуется, С внедрением стандарта DICOM стали доступными
цифровое архивирование изображений (Е) и работа в сети
(Рис. 13.2). Система должна также включать в себя цветной прин-
тер (F) и видеозапись (V Контрольные панели ЧПИ (G), цвето-
вого усиления (Н), импульсного допплеровского усиления (I) и
усиления в В-режиме (J) показаны на Рис. 13.3. Другим полезным
элементом является возможность загружать различные установ-
ки, определенные пользователем (К), что избавляет от необходи-
мости их перенастройки перед каждым исследованием.
Ультразвуковые требования к DICOM
Если данные цветового исследования передаются в сеть, ульт-
развуковая система должна поддерживать следующие классы
DICOM:
• загрузка (сетевая загрузка единичных изображений и киноре-
жима в серой шкале и в цвете)
• распечатка (в серой шкале и цвете)
• работа со списком (передача данных о пациенте из информаци-
онной системы больницы)
• загрузка с носителя (переносной носитель)
• структурное изложение
Рис. 13.3
1
Основные физические и технические принципы
14
Рис. 14.1
Рис. 14.2
Технические нововведения
Появившиеся в последние годы технические нововведения привнесли значитель-
ные улучшения в качество ультразвуковых изображений и обеспечили потенциаль-
но новые области применения УЗ-диагностики сосудов.
Тканевая гармоническая визуализация
При применении этой методики изображения создаются не путем получения эхо-
сигналов, возвращающихся на исходный датчик, а путем использования их гармо-
ник т. е., обертонов, кратных исходной частоте (например, 7.0 МГц при исходной
частоте 3.5 МГц). Гармоники возникают лишь при достижении лучом определен-
ной глубины в ткани (Рис. 14.1). Они невосприимчивы к шумам и рассеиванию на
поверхностных уровнях [1.1]. Амплитуда у гармонических сигналов значительно
ниже, чем при исходной частоте, поэтому их можно четко различить между собой
[1.2] (Рис. 14.2а). Метод фильтрования второй гармоники разделяет частоты путем
использования суженных импульсов с пониженным пространственным разрешением
во избежание перекрытия основных и вторичных гармонических частот Метод ин-
версии фазы/импульса используется для широких импульсов с лучшим простран-
ственным разрешением. Хотя основные и гармонические сигналы перекрываются,
их можно разделить комбинированием эхо от двух или более переданных импуль-
сов, различающихся лишь углом фазы (инверсия 180°).
При выполнении этого условия гармоническое изображение имеет лучшее соот-
ношение «сигнал-шум», а следовательно — улучшение контрастности и разреше-
ния (Рис. 14.3b) по сравнению с традиционным способом изображения (Рис. 14.3а).
В приведенном примере гармоническое изображение позволяет легче идентифицировать верхнюю границу кисты, как «четко
очерченную» (^), и акустические тени (^) от внутрипочечных обызвествлений (Рис. 14.3b), невидимые на традиционном
изображении (Рис. 14.3а). В другом примере на гармоническом изображении четко виден внутрисосудистый тромб (^) в об-
ласти бифуркации общей сонной артерии. Данная методика также носит название вторичной гармонической визуализации, ее
можно сочетать с использованием ультразвуковых контрастных препаратов (см. стр. 15). На Рис. 15. b показана такая комбина-
ция. При контрастном усилении выявляется слабо интенсивное диффузное метастатическое поражение печени, невидимое при
традиционном исследовании (Рис. 15.4а)
Рис. 14.4b
Рис. 14.3
Рис. 14.4а
Энергетическая допплерография (ангиорежим)
Эта методика основана на энергетической амплитуде отраженного частотного спек-
тра и не рассматривает частотный сдвиг. Хотя энергетический допплеровский ре-
жим не дает информации о направлении или скорости кровотока, он очень чув-
ствителен для визуализации медленного кровотока просветов мелких сосудов и
перфузии паренхимы. Он меньше зависит от угла, чем традиционная допплерогра-
фия, но менее точен при количественной оценке стеноза, чем обычная цветовая
методика с анализом постоянно-волновых частот.
Рис. 14.5
Визуализация SieScape™
Новые высокопроизводительные процессоры позволяют создавать ультразвуковые изображения в реальном времени длиной
до 60 см [1.3] путем медленного последовательного движения датчика вдоль области интереса (Рис. 14.6). В результате врач
может получать панорамные изображения без разрывов картинки даже вдоль изогнутой поверхности кожи (Рис. 14.7). Точ-
ность измерения расстояний на этих изображениях равна 1—3 % [1.4]. На Рис. 14.8 показано гидроцеле с перегородками в
наибольшем измерении. Методика SieScape™ в данном случае также полезна при сравнении пораженной стороны с нормаль-
ным правым яичком.
I
Рис.
Рис.
1
Основные физические и технические принципы
Рис. 15.1
Контрастные средства для ультразвукового исследования
Применение контрастных препаратов для усиления ультразвукового сигнала ос-
новано на введении в кровеносное русло микропузырьков размерами 3—10 мкм.
Изменение акустического импеданса на поверхности микропузырьков значительно
увеличивает интенсивность допплеровских сигналов, возвращающихся из крови
(Рис. 15.1). Так, при сканировании на большой глубине, у тучных пациентов и даже
при сканировании вилизиева круга через толстую височную кость (см. Рис. 24.3)
данное усиление сигнала часто позволяет определить патологические изменения,
которые не видны при традиционном исследовании. Наилучшие результаты полу-
чаются при комбинации контрастного усиления с ж epi и допплерографией
и гармоническими изображениями (см. выше).
В настоящее время лоступны следующие препараты:
Levovist® вводится |>рак гиями вну i уивенно, сохраняется при прохождении че-
рез легкие и обеспечивает усиление интенсивности допплеровских сигналов в тече-
нии 10 мин. Он состоит из микропузырьков, стабилизированных пальмитатовым
покрытием, размерами в среднем 3 мкм (95% — менее 10 мкм). Они изначально
связаны с частицами галактозы, которые разрушаются в кровеносном русле, высво-
бождая микросферы (Рис. 15.2). Левовист обычно используется с высоким механи-
ческим индексом более 1,0. Суспензию встряхивают в течение 10 секунд, дают по-
стоять 2 минуты, после чего используют в течение следующих 8 минут.
Другой препарат, Sonovue®, состоит из водного раствора микропузырьков гек-
сафлорида серы, стабилизированных фосфолипидной пленкой [1.6] и используется
с низким механическим индексом менее 0,1. Микропузырьки имеют средний диа-
метр 2,5 мкм (90% — менее 8 мкм) и осмолярность 290 мосмомоль/кг (Рис. 15.3).
Суспензия готова к употреблению после того, как отстоится 6 часов. Характеристи-
ки препарата перечислены на Рис. 80.1.
Отметьте еще раз преимущество комбинации гармонической визуализации с при-
менением контрастных препаратов при выявлении метастатического поражения пе-
чени на Рис. 15.4.
15
Рис. 15.2
Рис. 15.3
Рис. 15.5
а b
Методика Photopic™
Обычно УЗИ проводится в затененной комнате, и интерпретация изображений
происходит на основе скотопического зрения, при котором задействованы палочки
сетчатки, чувствительные к низким уровням яркости, от 10—4 до 10° сд/м2. Человек
может различить лишь 20—60 оттенков серого в зависимости от фоновой яркости,
световой адаптации и внимания, в результате разрешение относительно слабое.
При фотопическом зрени t задействованы колбочки. Им требуется большая яр-
кость (10° до 106 сд/м2), но они могут различать миллионы цветов с лучшим разре-
шением. Методика Photopic™ использует этот факт путем перевода уровней серой
шкалы в цветные в реальном времени на основе исходных гистограмм. На Рис. 15.5b
показано улучшение детализации в окне Photopic™, когда исходное изображение
было сложным для интерпретации (Рис. 15.5а). Этот эффект, означающий гораздо
больше, чем просто «раскрашивание» серой шкалы, требует мощности компьютера,
равной 40 процессорам Pentium, и миллионов компьютерных операций в секунду.
Комбинация гармонической визуализации и Photopic™ (Рис. 15.6b) показана на
примере чрезвисочной визуализации ствола мозга.
Рис. 15.6
Основные физические и технические принципы
16
Критическая оценка
Мы уже упоминали некоторые серьезные ошибки, связанные с операторозависимостью ЦДС. Качественные результаты тре-
буют тщательной установки всех параметров оборудования с оптимальным расположением ультразвукового луча в соответ-
ствии с интересующим сосудом. Эта зависимость от опыта специалиста, вероятно, является наибольшим ограничением воз-
можностей ЦДС.
Мы предполагаем, что вы прочтете эту главу перед тем, как переходить к главе 2, и будете делать это перед каждой следу-
ющей главой. Ответы к самопроверке вы найдете в конце книги. Запишите ответы на затененных полях.
Проверочные задания — выполните их, чтобы проверить ваши знания.
1. Дайте определение терминам «ЧПИ» и «размытие»
2. Каковы рекомендуемые шаги при оценке В-режима, цветового режима и импульсного допплеровского
спектра? Объясните, почему, например, вы не выставляете ЧПИ до выбора угла цветовой зоны?
3. Какие три основных причины некачественного цветового изображения в артерии с нормальным
кровотоком вы знаете?
4. Какие три основных причины некачественного цветового изображения в вене с нормальным кровотоком
вы знаете?
5. Как происходит усиление сигнала при введении ультразвуковых контрастных препаратов при ЦДС?
Какую технику можно комбинировать с введением контрастных препаратов, чтобы улучшить качество
изображения?
Глава 2
Сосуды головного мозга
Андреас Дитц
Матиас Хофер
Матиас Зитцер
Внемозговые сосуды
Коллатеральные пути.......................................18
УЗ-анатомия системы сонных артерий, методика исследования
Анатомическая ориентация..................................19
Стенотическое поражение внутренней сонной артерии
Количественная оценка стеноза внутренней сонной артерии...20
Толщина интимы-медии сонных артерий.......................21
УЗ-анатомия системы позвоночных артерий,
методика исследования.....................................23
Внутримозговые сосуды
Чрезвисочное обследование внутримозговых артерий..........24
Картина нормального вилизиева круга
Чресшейное исследование основной артерии
УЗ-семиотика сосудистых заболеваний.......................25
Коллатеральный кровоток
17
Критическая оценка и проверочные задания
26
Рис. 17.1
Сегментарная анатомия
позвоночных артерий
Vo— уровень подключичной
артерии
V, — ОТ VQ ДО ВХОДЭ
в поперечные отверстия
V 2 — сегмент в реберно-
поперечном канале
V 3 — сегмент на уровне
петли атланта
V 4 — конечный
внутричерепной сегмент
Табл. 17.2
Введение
Основной целью исследования сосудов головного мозга с применением ЦДС явля-
ется определение и количественная оценка степени стеноза, вызванного атеросклеро-
тическими изменениями у пациентов с жалобами и транзиторной ишемической атакой
или инсультом в анамнезе. Исследование должно установить степень стеноза и протя-
женность пораженного сегмента сосуда. С целью предоперационного или прединтер-
венционного определения риска осложнений должна быть оценена система коллатера-
лей. Исследование требует знания анатомии сосудов головного мозга и нормальной
УЗ-картины, которые будут рассмотрены в этой главе до изложения семиотики сосу-
дистых заболеваний сосудов головного мозга в бассейнах сонных и позвоночных арте-
рий.
Анатомия сосудов головного мозга.
Прежде всего, посмотрите на диаграмму слева и решите, сможете ли вы назвать
пронумерованные сосуды. Если вы не можете опознать какие-то из них, сверьтесь
с цифрами ниже в тексте.
Вилизиев круг в норме образуется из сонных (передний бассейн) и позвоночных
(задний бассейн) артерий. В месте отхождения общей сонной артерии (ОСА, 40) от
дуги аорты (ЗОе) справа и от плечеголовного ствола (115) слева атеросклеротические
бляшки образуются редко. Стеноз обычно развивается в месте бифуркации ОСА на
внутреннюю сонную артерию (ВСА, 40) и наружную сонную артерию (НСА, 40b).
Первой внутричерепной ветвью ВСА является глазничная артерия. Сразу после нее
ВСА делится на среднюю мозговую артерию (СМА, 54b) и переднюю мозговую
артерию (ПМА, 54а) (Рис. 17.1).
Позвоночные артерии (55) в 4 % случаев отходят от дуги аорты (ЗОе), но обычно
их источником является подключичная артерия (116). Левая позвоночная артерия
часто начинается проксимальнее, чем правая. Каждая позвоночная артерия делит-
ся на 5 сегментов (Табл. 17.2). Проксимальный сегмент от начала называется Vo.
Сегмент Vi продолжается до поперечного отростка позвонка Сб, но иногда арте-
рия входит в отверстие на уровне Cs. Сегмент Vz наиболее доступен для исследо-
вания посередине шеи. Петля позвоночной артерии на уровне первого шейного
позвонка соотносится с сегментом Уз. Сегмент V4 располагается внутри черепа, и
от его дистального сегмента начинается задняя нижняя мозжечковая артерия
(ЗИМА, 55а). В определенных сегментах или по всему ходу позвоночная артерия
может быть гипоплазирована. Правая и левая позвоночные артерии сливаются,
образуя основную артерию (56), которая делится на правую и левую задние моз-
говые артерии (ЗМА) (54с).
Сосуды головного мозга
18
Коллатеральные пути
1. Выраженный стеноз или окклюзия ВСА. При основном коллатеральном пути от НСА (40b) к
бассейну ВСА (40а) кровь попадает в головной мозг ретроградным путем по надблоковой (164а)
и глазничной (164) артериям (Рис. 18.1). Другим путем компенсации стеноза ВСА высокой сте-
пени служит перекрестный кровоток по передней соединительной артерии (59а) (Рис. 17.1). Во
избежание риска во время операции хирургу следует помнить о возможности гипоплазии или
аплазии проксимального сегмента At ПМА. Система позвоночной артерии может получать колла-
теральный кровоток по задней соединительной артерии (59b), если сегмент ЗМА с соответ-
ствующей стороны не является недоразвитым.
2. Выраженный стеноз или окклюзи i по n । q/ артерии. Коллатералями при проксимальном сте-
нозе позвоночной артерии могут служить глубокая артерия шеи, идущая от щитовидно-шейного
ствола (43), или ветви затылочной артерии (40с) из бассейна НСА (Рис. 17.1), При стенозе ос-
новной артерии единственными коллатеральными путями являются задние соединительные арте-
рии (59b) или лептоменингеальные анастомозы из бассейна СМА. В таких случаях положитель-
ную сторону имеет аплазия сегмента Pj ЗМА с прямым отхождением ЗМА от ВСА.
Рис. 18.1
УЗ-анатомия системы сонных артерий, методика исследования
Многие врачи предпочитают сидеть за головой лежащего пациента (Рис. 18.2а). Сканирование также можно начинать спе
реди, расположив датчик рядом со средней линией и выводя на экран ОСА (40) в поперечном сечении (Рис. 18.2b). Этот сосу
располагается кзади и кнутри по отношению к внутренней яремной вене (41а). Диаметр яремной вены можно увеличить з;
счет пробы Вальсальвы, обычно это приводит к немедленной визуализации сосуда в В-режиме. Поперечное сечение отобража
ется, как показано ниже, с обратным расположением правой и левой сторон.
Рис. 18.2а
Рис. 18.2b
При повороте датчика на 90° градусов по продольной оси (Рис. 183а), правая сторона изображения располагается внизу,;
левая — наверху, также как и при УЗИ брюшной полости [2.1]. Следите за физиологическим разделением кр нжа (7), ветре
чающимся на уровне бифуркации ОСА и переходе в сонную луковицу ВСА (40а, Рис. 18.3b). Это резкое расширение создае
округлое завихрение, которое не следует принимать за патологический постстенотический обратный кровоток, турбулентност
или размытие.
На допплеровском спектре от ОСА (Рис. 18.4) обычно определяется некоторое увеличение пиковой систолической скорое!
(^) по сравнению с ВСА вследствие относительно низкого внутричерепного периферического сопротивления. Эта картиь
отличается от НСА (40b), в которой может выявляться «свистящий» аудиосигнал с относительно высокими систолическими
низкими диастолическими скоростями. От НСА можно получить трехфазный спектр, который включает в себя компонет
обратного кровотока (^) (Рис. 18.6). Здесь в цветовом режиме видна верхняя щитовидная артерия (43а).
Рис. 18.6
Рис. 18.4
Рис. 18.5
2
Сосуды головного мозга
Рис. 19.1
Анатомическая ориентация
При визуализации по продольной оси ВСА в норме располагается кзади и кна-
ружи от датчика, тогда как ПСА остается поблизости от него на большом протяже-
нии. Если есть сомнения по поводу сосуда, повторяющееся сдавление поверхност-
ной височной артерии приводит к осцилляции (|/) на спектре НСА (Рис. 19.1).
Внутреннюю яремную вену (41а) легко отличить от ВСА по направлению кровото-
ка (<=>) и плоскому спектральному следу (Рис. 19.2а).
Рис. 19.2
Стенотическое поражение внутренней сонной артерии
Атеросклеротические отложения не всегда содержат обызвествления с затенени-
ем. «Мягкие бляшки» (^) (3) выглядят, как гипоэхогеные пустоты в форме полу-
месяца или окружности в цветном просвете (1) вдоль сосудистой стенки (Рис. 19.3а).
При помощи ЦДС может быть точно определена краниокаудальная протяженность
() бляшки (Рис. 19.3b). На Рис. 19.4а показан обызвествленный стеноз ВСА
(10) высокой степени с наличием внугристенотической и посттенотической турбу-
лентности (5) и акустического затенения (18). Остаточный просвет (1) лучше виден
при помощи энергетического допплеровского режима (см. стр. 14) (Рис. 19.4b). Ча-
сто можно увидеть эксцентричное усиление кровотока (15а), в данном случае, до
290 см/с. Напротив бляшки на стенке сосуда присутствует размытие (6) (изменение
цвета с желтого на зеленый) (Рис. 19.5). При окклюзии (22) даже при самых чув-
ствительных настройках цветового режима будет видна лишь гипоэхогенная бляш-
ка (4) на месте внутрипросветного сигнала (Рис. 19.6). На изображении определя-
ется окклюзия в продольном (а) и поперечном (Ь) сечениях рядом с НСА (40b), с
наличием типичного сигнала от окклюзии (с) с отсутствием конечного диастоли-
ческого кровотока (^ ). Обратный кровоток дает характерную цветовую картину,
вызванную притоком крови к месту обструкции в систолу и оттоком в диастолу
19
Рис. 19.3
Рис. 19.4
Рис. 19.5
Рис. 19.6
Расслоение стенки сосуда
Расслаивающаяся стенка сосуда (31) с наличием крови между слоями
(Рис. 19.7) является особым состоянием, которое обычно возникает спон-
танно, но может быть также связано с травмой шеи или физическими пере-
грузками в любом возрасте. Она характеризуется наличием гипоэхогенной
интрамуральной гематомы, вызывающей значительные нарушения крово-
тока.
Аневризма стенки обычно развивается, как осложнение. Лоскут интимы
может перекрывать исходный просвет сосуда, который при УЗИ выглядит
заканчивающимся острым углом. Спустя несколько недель может возник-
нуть реканализация, которую можно точно документировать с помощью
ЦДС.
Рис. 19.7
Сосуды головного мозга
2
Количественная оценка стеноза внутренней сонной артерии
Локальную степень стеноза можно подсчитать на поперечном срезе путем изме-
рения внутристенотического цветного остаточного просвета (Ag) и соотношения его
с исходным поперечным диаметром сосуда в пораженной зоне (AN) (Рис. 20.1) при
помощи формулы подсчета уменьшения поперечной области (Рис. 20.2). Более чув-
ствительный энергетический допплеровский режим используется для точного оп-
ределения поперечного сечения остаточного перфузируемого просвета (Рис. 20.3).
На обоих изображениях гипоэхогенная бляшка внутри просвета (4) четко диф-
ференцируется от гиперэхогенных обызвествлений (3).
20
Рис. 20.1
Рис. 20.2
Рис. 20.3
Степень стеноза также можно оценить при помощи продольного сканирования
путем измерения пиковых скоростей кровотока с их угловой коррекцией (Рис. 20.4).
С помощью ДСА, например, невозможно оценить скорость кровотока. Метод, ис-
пользованный в крупнейшем на сей день мультицентровом исследовании (North
American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial: NASCET) заключался в измере-
нии стеноза сонных артерий путем определения соотношения диаметра просвета в
наиболее узкой части стеноза (ds) с нормальным диаметром сонной артерии дис-
тальнее стеноза (dicA).
Рассматривая применение ЦДС для оценки стеноза, было показано, что приме-
няя эту методику можно определить степень стеноза с высокой точностью. В Табл.
20.5 перечислены спектральные признаки различных степеней стеноза [2.3, 2.4]. Для
планирования соответствующего лечения важно дифференцировать преокклюзион-
ную «псевдоокклюзию» от истинной. Нитевидный остаточный просвет, невидимый
на нативных изображениях, иногда можно обнаружить при внутривенном введе-
нии контрастного вещества (см. стр. 15). Необходимо помнить, что иногда после
введения контрастного препарата можно определить более высокую пиковую ско-
рость кровотока (Рис. 20.6). ЦДС также позволяет производить неинвазивный кон-
троль после тромбэндартериэктомии из сонной артерии или имплантации стента
(с целью исключения рецидива стеноза (Рис. 20.7). Несколько мультицент-
ровых исследований показали, что тромбэндартериэктомия уменьшает индивиду-
альный риск развития инсульта у пациентов с клиническими проявлениями стено-
за внутренней сонной артерии высокой степени (более 70 %) [2.7].
Стеноз внутренней сонной артерии
Критерии: % стеноза Внутристенотические Постстено- тический спектр Обратный кровоток в глазничной артерии?
ПСС AF спектр
< 40 % (нет стеноза по определению) <120 см/с <4 КГц Норма Норма Нет
40-50 % (легкий) -120 см/с -4 КГц Слегка расширен Норма Нет
50-70 % (умеренный) - 200 см/с 4-7 КГц Расширен ПСС 4 \/диаст'. Нет
71-90 % (высокий) ~ 300 см/с >7 КГц Обратный кровоток ПСС 4- Vдиаст If Кровоток 4, нулевой, обратный
91-99% (преокклюзия) Различно Различно Амплитуда 4 Различный Часто
Табл. 20.5
Рис. 20.7
2
Сосуды головного мозга
Дальняя
стенка
Ближняя
стенка
Рис. 21.1
Толщина интимы-медии в системе сонной артерии
Долговременные эпидемиологические исследования показали, что толщина ин-
тимы-медии сонной артерии является прогностическим фактором инсульта или ин-
фаркта миокарда после оценки всех остальных факторов риска (гиперхолестерине-
мия, артериальная гипертензия, курение и т. д.) [2.9—2.13]. Как ее определяют?
Исследование проводится линейным датчиком с частотой более 7,5 МГц, запи-
сью изображения с компрессией 60 дБ и измерением сосудов в систолу. Не исполь-
зуют компоненты гармоник и артефакгные контрастные препараты. Если начинать
исследование от просвета сонной артерии, первый сонографически определяемый
слой — это эхогенное место соприкосновения крови и интимы, за ним — гипоэ-
хогенное изображение интимы-медии, и наконец — медии и адвентициального слоя.
По физическим причинам толщину интимы-медии можно точнее измерить у даль-
ней стенки (<Н), чем у ближней ([/), где переход определяется менее четко
(Рис. 12.1). Толщина интимы-медии у дальней стенки измеряется, как общая тол-
щина всего этого комплекса, поскольку точное раздельное измерение обоих слоев
невозможно.
21
Рис. 21.2
При научных исследованиях обычно производится 5—10 измерений в трех сег-
ментах сонной артерии — ОСА, области бифуркации и луковице ВСА — и осуще-
ствляется подсчет среднего значения для всех трех сегментов (Рис. 21.2). При этих
исследованиях часто применяются полуавтоматические модули обработки, которые
последовательно регистрируют множество значений толщины интимы-медии с ис-
пользованием серой шкалы, что повышает воспроизводимость измерений (Рис. 21.3).
X=0 96mm
Ручная
обработка
Х=0 94mm, ±0.08mm
Полуавтоматическая
обработка
Рис. 21.3
Сосуды головного мозга
2
22
Возраст (годы) Мужчины 50-й перц. Левая ОСА 50-й перц. Правая ОСА 75-й перц. 95-й перц.
75-й перц. 95-й перц.
<35 0,61 0,67 0,78 0,59 0,66 0,75
35-44 0,67 0,74 0,86 0,64 0,71 0,85
45-54 0,72 0,81 1,03 0,68 0,75 0,96
55-64 0,77 0,89 1,15 0,74 0,84 1,05
65-74 0,86 0,96 1,39 0,85 0,95 1,20
>75 0,91 1,05 2,17 0,88 1,01 1,85
Женщины 50-й перц. 75-й перц. 95-й перц. 50-й перц. 75-й перц. 95-й перц.
<35 0,59 0,65 0,72 0,58 0,63 0,73
35-44 0,64 0,69 0,80 0,63 0,68 0,78
45-54 0,69 0,75 0,90 0,66 0,73 0,86
55-64 0,74 0,83 1,02 0,71 0,80 0,97
65-74 0,81 0,91 1,14 0,80 0,87 1,04
>75 0,85 0,99 1,28 0,82 0,91 1,16
Табл.22.1. Значения толщины интимы-медии при исследовании ОСА [2.14]
Для практического применения этой методики следует ограничиться обследова-
нием сегмента ОСА. Один протокол состоит в измерении хорошо визуализируемо-
го сегмента длиной 10 мм, от 5 до 10 отдельных измерений и подсчете среднего
значения. Результирующие данные зависят от возраста (см. Табл. 22.1) и коррели-
руют с установленными факторами риска (см. выше). Значения, приведенные в таб-
лице, основаны на 7000 скрининговых обследованиях пациентов в различных цен-
трах при отсутствии неврологических заболеваний в анамнезе [2.14]. Таким образом,
группа обследованных представляет собой репрезентативную выборку нормальной
популяции жителей Германии. Приведены значения для 50-го, 75-го и 95-го пер-
центилей. На Рис. 22.2 показан контраст между аномальной толщиной интимы-ме-
дии у мужчины в возрасте 50 лет (а) и нормой (Ь). Было установлено, что эффек-
тивное воздействие на факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний в течение
1—2 лет уменьшает толщину интимы-медии.
Толщина интимы-медии Толщина интимы-медии
1,25 мм 0,67 мм
Рис. 22.2b
Рис. 22.2а
2
Сосуды головного мозга
УЗ-анатомия системы позвоночных артерий, методика исследования
Позвоночная артерия (55) сканируется в продольном сечении из переднебокового доступа в положении больного на спине,
начиная от места ее отхождения (Vo), и исследование продолжается до точки в области петли позвонка С, (включая сегмент V2,
см. стр. 17) (Рис. 23.1а). Лучше всего использовать линейный датчик с переменной частотой (5,0—7,5 МГц). Интрафораменаль-
ный сегмент V2 позвоночных отверстий лучше всего доступен дуплексному сканированию. Его можно четко визуализировать
вместе с сопутствующей веной (55b) между акустическими тенями (18) тел шейных позвонков (21b) (Рис. 23.1b).
Рис. 23.1а
Рис. 23.2
Рис. 23.3
При гипопла ши m * ииточной артерии чаще всего (Рис. 23.2) одна из артерий
(обычно правая) имеет диаметр менее 2,5 мм, тогда как противоположная увеличе-
на более 4 мм в диаметре (несоответствие составляет более 1 : 1,7) [2.4]. Нормаль-
ный диаметр позвоночной артерии составляет примерно 3,8 ±0,5 мм [2.8]. В ги-
поплазированной позвоночной артерии отмечается снижение конечного
диастолического компонента кровотока (УДИаст). Иногда трудно отличить гипопла-
зию позвоночной артерии от дистального с i-ноза i • ш окклюзии, поскольку во всех
случаях имеется уменьшение УДИаст- Излюбленными локализациями стеноза явля-
ются место отхождения позвоночной артерии (55) от подключичной (116, Рис. 23.3),
а также область на уровне позвонка Сг (Рис. 23.4b). которая сканируется из задне-
го доступа за сосцевидным отростком. Лучше всего использовать датчик с частотой
5,0 МГц, устанавливая его сразу же под сосцевидным отростком и сзади, наклоняя
его к противоположной глазнице при легком повороте головы в другую сторону
(Рис. 23.4а).
Сегмент V4 сканируется секторным датчиком с частотой 2,5 или 2,0 МГц
(Рис. 23.5а), который располагается ниже затылочного бугра и наклоняется к глаз-
нице. Слияние позвоночных артерий (55) в основную (56) показано на Рис. 23.5b.
Спектральные признаки стеноза позвоночных артерии приведены на стр.11 и 76.
Следует отметить, что не существует значимых критериев определения степени сте-
ноза позвоночной артерии в отличие от сонной артерии.
При нормальной проходимости позвоночной артерии (Рис. 23.6а) имеется двух-
фазный спектр с четким спектральным окном (^), тогда как стеноз характеризует-
ся значительным усилением кровотока (=^>) и заполнением спектрального окна. На
Рис. 23.6b показан стеноз высокой степени сегмента V4 левой позвоночной артерии
в области ее слияния с основной у женщины с левосторонней гемиатаксией в усло-
виях транзиторной ишемический атаки.
Расс доение по гаоночной артерии после травмы может приводить к эмболичес-
кой ишемии мозга, заканчивающейся инсультом. Результаты ЦДС могут быть са-
мыми разнообразными — от наличия интрамуральной гематомы до окклюзии по-
раженного сегмента артерии. Иногда можно увидеть сам отслоившийся лоскут
интимы.
Рис. 23.4
Рис. 23.5
Рис. 23.6
Сосуды головного мозга
24
Тонкая чешуйчатая часть височной кости дает наилучшее акустическое окно для сканирования вилизиева круга с помощьк
датчика частотой 2,0 МГц (Рис. 24.1а). На аксиальных изображениях на Рис. 24.1Ь+с показаны правая средняя мозговая арте-
рия (СМа 54b), передняя мозговая артерия (ПМА 54а), супраклиноидный отдел В( А (40а), задняя соединительная (59b) к
задние мозговые артерии i3MA 54 с). Можно визуализировать сегменты Р] и Р2 правой ЗМА.
На нормальном допплеровском спектре от СМА (Рис. 24.3) показана картина низкого сопротивления с относительно высо-
ким диастолическим кровотоком (^). Точное определение скорости кровотока требует сканирования длинного сегмента сосуде
с целью качественной угловой коррекции. Обычно в случае СМА это достигается сканированием вдоль сосуда под острык
углом. Сделать это с ПМА и ЗМА сложнее из-за их криволинейного хода. Спектры, характерные для ПМА и ЗМА, показань
на Рис. 24.4 и 24.5. В Табл.24.2 приведены нормальные значения (среднее ± стандартное отклонение) для скоростей кровоток
в вилизиевом круге, углы сканирования и ошибки при измерении [2.3].
Нормальные параметры для артерий вилизиева круга
Параметр СМА ПМА ЗМА ОА
ПСС (см/с) 107 ±14 98 ±15 75 ±15 58 ±14
Угол сканирования (°) 33 ±15 35 ±17 45 ±18 15 ± 14
Ошибка (%) 15 18 30 3
Табл. 24.2
Рис. 24.1а
Рис. 24.1b
Рис. 24.1с
Рис. 24.3
Рис. 24.4
Рис. 24.5
Чресшейное исследование
основной артерии
Чресшейное сканирование можно
производить в положении сидя, при
этом голова пациента наклонена вперед
(Рис. 23.5а), или же пациент лежит на
спине, а голова повернута набок. Таким
образом, можно увидеть оба сегмента V
(55) в месте их слияния в основную
артерию (56). На Рис. 24.6а+Ь показана
типичная дуплексная картина для пра-
вой задней мозжечковой артерии (55а).
Рис. 24.6b
Рис. 24.6а
2
Сосуды головного мозга
а£
Рис. 25.1
УЗ-семиотика поражения интракраниальных сосудов
В нашем обсуждении внечерепных сосудов была подчеркнута важность нали-
чия интактных коллатеральных путей при оценке предоперационного риска и риска
развития ОНМК (см. стр. 18). У больных со стенозом ВСА высокой степени или
односторонней окклюзией важно определить наличие ретроградного коллатераль-
ного кровотока по глазничной артерии из бассейна НСА (Рис. 25.1b), противопо-
ложного нулевому или нормальному. (Рис. 25.1а). Картина внутричерепной кол-
латерализации может быть оценена сравнением допплеровских спектров от артерий.
На Рис. 25.2 приведены изображения пациента с окклюзией правой ВСА. Отме-
чается снижение пиковой систолической скорости (^j) и повышение уровня ди-
астолического кровотока () в СМА на стороне поражения (а) по сравнению с
левой СМА (Ь). Правая СМА кровоснабжается благодаря перекрестному кровото-
ку по передней соединительной артерии (с) с наличием ретроградного кровотока
по сегменту At (d).
25
Рис. 25.2
а) Правая СМА, Ь) левая СМА, с) общая соединительная
артерия, d) правая ПМА, е) левая ПМА
Рис. 25.3
а) Левая СМА, Ь) правая СМА, с) основная артерия,
d) левая задняя соединительная артерия е) правая задняя
соединительная артерия
При двусторонней оккли- ши нних сонных ртсрии (Рис. 25.3) коллате-
ральный кровоток идет от системы позвоночных артерий по интактному вилизиеву
кругу или по глазничным коллатералям (Рис. 25.1b). В приведенном случае отме-
чается усиление кровотока в основной артерии (Рис. 25.3 с), обеим задним соеди-
нительным артериям (d, е) и обеим СМА (а, Ь). Данная картина отражает компен-
саторное усиление кровотока, которое не следует принимать за усиление кровотока
при стенозе. Во избежание ошибочной интерпретации необходимо всегда обследо-
вать все основные артерии вилизиева круга, которые доступны допплерографии.
Усиление кровотока может происходить и по другим причинам, кроме стеноза.
Например, при анемии может возникать функциональное усиление кровотока (^)
в ВСА (Рис. 25.4), как показано у данного пациента с уровнем гемоглобина всего
6,2 г/л. Также усиление кровотока может встречаться при аневризмах, которые мо-
гут быть выявлены с помощью ЦДС при размерах более 5—10 мм и расположении
в доступных сканированию местах. На Рис. 25.5 показана аневризма размером око-
ло I см (8), расположенная в дистальном сегменте М1 правой СМА (54b).
Рис. 25.4
Рис. 25.5
Сосуды головного мозга
Критическая оценка
Сонные артерии, благодаря своему поверхностному расположению и возможно-
сти сканирования с хорошим разрешением на высоких частотах, идеально подхо-
дят для того, чтобы обследовать их с помощью неинвазивной ЦДС. В определен-
ной степени это же относится и к позвоночным артериям. Достаточно сложно
визуализировать, используя ЦДС, место отхождения левой позвоночной артерии,
часто расположенное на достаточно низком уровне. Аналогичная проблема также
существует в 4 % случаев отхождения позвоночной артерии от дуги аорты. Альтер-
нативной неинвазивной методикой исследования при исключении расслоения по-
звоночной или сонной артерии является V Р-ангиография (МРА), которую можно
проводить во время-пролетном режиме или при введении контрастного препарата.
На Рис. 26.1 показана окклюзия левой ВСА с развитием коллатеральных путей. При
исключении наличия лоскута интимы важно оценить отдельные аксиальные срезы,
а не только 3D реконструкции.
Другим, более инвазивным, методом является ДСА (Рис. 26.2). Основными
преимуществами ее являются возможность определения медленного кровотока при
стенозах с очень узким просветом и выявление просветов мелких внутричерепных
сосудов. В данном случае выявлена небольшая аневризма (^). ДСА также может
определять коллатерали и венозное дренирование при исключении тромбоза веноз-
ного синуса.
В 15 % случаев проникновение ультразвука при допплеровском обследовании
настолько затрудняется (например, при толстых костях свода), что следует исполь-
зовать контрастные препараты. Сравните обрыв СМА (t/) без контрастирования на
Рис. 26.3а с улучшением соотношения «сигнал-шум» после введения препарата Ле-
вовист на Рис. 26.3b. Постконтрастное исследование показывает, что имеет место
не окклюзия, а стеноз СМА высокой степени с усилением кровотока (Ф=).
Рис. 26.1
Рис. 26.3а
Проверочные задания — выполните их,
чтобы проверить ваши знания
1. Назовите три коллатеральных пути, активирующихся при стенозе внутренней
сонной артерии или стенозе позвоночной артерии. Проверьте свои ответы на
стр. 18.
2. Нарисуйте по памяти нормальные спектральные графики ОСА, НСА и ВСА
Сравните ваши рисунки с Рис. 18.4—18.6
(см/с) ОСА (см/с) ВСА (см/с) НСА
100-- 100-- 100--
о--------------------о------------------------------- о---------------------
(t)
(t)
(t)
Глава 3
Лимфатические узлы шеи. Щитовидная железа
Андреас Салех
Введение................................................27
Лимфатические узлы шеи
УЗ-анатомия...............................................27
Методика исследования и критерии анализа..................28
ЦДС в диагностике заболеваний лимфатических узлов шеи.....29
Щитовидная железа
Методика допплерографического исследования..................30
ЦДС в диагностике заболеваний щитовидной железы.............31
Критическая оценка и проверочные задания................32
27
Введение
Лимфатические узлы шеи располагаются поверхностно, в связи с чем их можно
визуализировать с помощью высокочастотного (5—10 МГц) линейного датчика. Дос-
тупность лимфатических узлов шеи детальному обследованию расширяет спектр диаг-
ностически значимых критериев по сравнению с ультразвуковым обследованием лим-
фатических узлов брюшной полости. Наличие метастазов в лимфатических узлах у
больных с опухолями головы и шеи является неблагоприятным прогностическим фак-
тором, а стадия патологического процесса с поражением лимфатических узлов в зна-
чительной степени влияет на выбор способа лечения. Опухоли грудной полости также
Moiyr метастазировать в шейные лимфатические узлы, что часто влияет на стадирова-
ние. Стадирование злокачественной лимфомы включает в себя все локализации лим-
фатических узлов, в том числе, и на шее.
Заболевания щитовидной железы часто встречаются в географических эндемичных
областях с недостатком йода. Ультразвуковой метод является первичным в обследова-
нии больных с подозрением на заболевания щитовидной железы. В случае эндемичес-
кого токсического зоба щитовидная железа увеличивается, но сохраняет нормальную
эхогенность и цветовую дуплексную картину. У больных с впервые выявленной болез-
нью Грейвса основным клиническим симптомом является гипертиреоидизм. Диффузное
снижение эхогенности щитовидной железы является столь типичным, что сканирова-
ние в В-режиме уже позволяет поставить точный диагноз. При ЦДС определяется ги-
перваскуляризация достаточной степени, чтобы можно было подтвердить болезнь Грей-
вса. Ультразвуковая картина тиреоидита менее специфична. Области воспалительной
инфильтрации выглядят гипоэхогенными с центральной или периферической гипервас-
кулярной картиной, но эти изменения менее выражены, чем при болезни Грейвса. Любое
очаговое образование щитовидной железы необходимо рассматривать, как возможную
аденому или злокачественное новообразование. В настоящее время ЦДС не может дать
точных критериев функциональной оценки или дифференциальной диагностики между
доброкачественной и злокачественной патологией при выявлении узла в щитовидной
железе.
Ультразвуковая анатомия
В поиске лимфатических узлов шеи помогает разделение ее на анатомические
области, которые можно последовательно изучать ультразвуковым методом
(Рис. 27.1). Подподбородочный треугольник располагается вдоль средней линии
шеи от подъязычной кости (2Id) к подбородку и снаружи ограничен передними
брюшками двубрюшной мышцы (47а). Рядом с ним расположен поднижнечелю-
стной треугольник, который ограничен передним (47а) и задним (47b) брюшка-
ми двубрюшной мышцы и нижней челюстью. Лимфатические узлы обеих облас-
тей в хирургической практике называются } злами I порядка. Далее исследуются
лимфатические узлы по ходу внутренней яремной вены (41а), которые считаются
узлами 11-1 \ ор । ка, если проводить исследование в краниокаудальном направ-
лении. Наружный треугольник шеи ограничен задним краем грудинно-ключич-
но-сосцевидной мышцы (44), передним краем трапециевидной мышцы и ключи-
цей (21 с) — лимфатические узлы V порядка — и включает в себя надключичную
ямку. Передний треугольник шеи идет от подъязычной кости (2 Id) в подключич-
ную ямку и сбоку ограничен грудинно-ключично-сосцевидной мышцей (44) Щ
поря чок I. Исследование завершается визуализацией выйных и сосцевидных лим-
фатических узлов.
Рис. 27.1
Лимфатические узлы шеи
3
28
Методика исследования и критерии анализа
Оценка лимфатических узлов производится после их визуализации, что осуще-
ствляется путем вращения датчика и выведения на экран лимфатического узла по
продольной оси (Рис. 28.1). Максимальный продольный размер целится надвое пер-
пендикулярным поперечным размером. М П (соотношение макси-
мального продольного и поперечного размеров) характеризует форму лимфатичес-
кого узла. Если оно меньше 2, узел имеет сферическую форму, что позволяет
заподозрить его метастатическое поражение Этот критерий неприменим к узлам раз-
мерами менее 1 см, потому что слишком велика погрешность при измерении. Ме-
тастазы в лимфатические узлы размерами менее 1 см или крупнее 4 см часто явля-
ются несферическими. Лимфатические зты крупнее 4 см подозрительны уже по
самой длине максимального размера. Поэтому соотношение М/П в основном ис-
пользуется для лимфатических узлов с максимальным размером 1—2 см, поскольку
в этих пределах существует перекрытие между доброкачественными и злокачествен-
ными лимфатическими узлами [3.5].
Оценка лимфатических
узлов в В-режиме
Размеры
Форма (соотношение М/П)
Центральные эхо в воротах
Эхогенность
Г раницы
Табл.28.1
Рис. 28.1а Рис. 28.1b
Критерии ЦДС для оценки
лимфатических узлов
Рис. 28.1с
При исследовании нормальных лимфатических узлов и лимфатических узлов,
пораженных неспецифическим лимфаденитом определяется гипоэхогенная кора (50b)
с ярким центральным эхо в воротах (50а) (Рис. 28.5). При
жении и при злокачественных лим | омах в 50—80 % случаев эхо в воротах отсут-
ствует. При злокачественной лимфоме часто определяется выраженная гипоэхоген-
ность коры, которая может создавать вид псевдокисты. Метастазы в лимфатические
узлы зачастую имеют комплексную эхострукгуру вследствие регрессивных измене-
ний. Лимфоузлы в норме обычно четко ограничены, но при наличии метастазов
границы становятся нечеткими.
Степень васкуляризации
Картина сосудистого
распространения
Пульсация внутриузлового кровотока
Табл.28.2
Для цветовой дуплексной оценки лимфатических узлов просмотрите внутриуз-
ловые сосуды в цветовом допплеровском режиме. Оцените степень и картину вас-
куляризации, затем поместите пробный объем в наиболее крупные сосуды (51а) и
запишите допплеровский частотный спектр (Рис. 28.4). Проведение угловой кор-
рекции необязательно, поскольку интерес представляют лишь параметры ИП и ИС.
При метастазах чешуйчатоклеточного рака в лимфатических узлах индекс соп о-
тивления выше чем в доброкачественных узлах. При ИС более 0.8 и ИП более 1.6
метастазы диагностируются с чувствительностью около 55 % и специфичностью —
95 % [3.3]. Больший индекс сопротивления метастазов в лимфатические узлы яв-
ляется результатом обструкции периферических сосудистых каналов опухолевыми
клетками. И злокачественная тимфом i, и лим ени характеризуются низким
индексом соп|ютивления (ИС < 0.8).
Признаки нормальных
лимфатических узлов
Размеры менее 1,5 см
Продолговатая форма (соотношение
М/П более 2)
Яркие эхо в воротах
Четкие границы
В цветовом режиме васкуляризации
не наблюдается
Табл.28.3
Рис. 28.4
Рис. 28.5а
Рис. 28.5b
3
Лимфатические узлы шеи
На Рис. 29.1а показан шейный лимфатический узел при болезни Ходжкина (лимфогранулематоз). Размеры узла составляют
3,5 см. Узел при сонографии яркий, что вызывает значительное заднее акустическое усиление (20). Эхо в воротах не видны На
Рис. 29.1b показана трехмерная реконструкция внутриузловых кровеносных сосудов. Узел гиперваскулярен, сосуды идут от центра
к периферии узла и имеют упорядоченную лревовг ш\ ь сц >у кт ур\.
Признаки
злокачественной лимфомы
Сферическая форма
(соотношение М/П менее 2)
Значительное снижение эхогенности
Частое отсутствие эхо в воротах
Четкие границы
Значительная гиперваскуляризация
Древовидная внутриузловая
сосудистая картина
Внутриузловой ИС менее 0 8
Табл.29.1
Рис. 29.1а
Рис. 29.1b
На Рис. 29.2 показан метастаз чешуйчатоклеточного рака в шейный лимфатический узел размерами 5,5 см. Образование имеет
нечеткие границы и сливается со здоровой тканью в нижней части изображения справа (сравните с четко отграниченным лим-
фатическим узлом на Рис. 29.1). Оно умеренно васкуляризировано для своих размеров, сосуды расходятся от периферии к центру
узла. Эта картина «спиц колеса» всегда является патологической. Эхо в воротах (50) не определяются.
Признаки метастатического
поражения лимфатических узлов
при чешуйчатоклеточном раке
Сферическая форма узла
(соотношение М/П менее 2)
Гипоэхогенные регрессивные
изменения
Отсутствие эхо в воротах
Нечеткие границы
Умеренная васкуляризация
Неравномерная сосудистая картина
Внутриузловой ИС более 0.8
Табл.29.2
Рис. 29.2а Рис. 29.2b
На Рис. 29.3 показан лимфатический узел при остром лгмфл книге. Значительная васкуляризация при остром лимфадените
является единственным признаком, позволяющим отличить его от хронического лимфаденита (Рис. 29.4). Лимфатический узел
при хро<шческом 1имфадените отличается от нормального (Табл. 28.3) лишь размерами.
Признаки острого лимфаденита
Продолговатая форма
(соотношение М/П более 2)
Корковый слой незначительно
гипоэхогенен
Присутствуют центральные эхо
Четкие границы
Г иперваскуляризация
Наличие центральных сосудов в
воротах
Внутриузловой ИС менее 0.8
Табл.29.3
Признаки хронического
лимфаденита
Продолговатая форма (соотношение
М/П значительно более 2)
Корковый слой незначительно
гипоэхогенен
Четкие края
Васкуляризация не определяется
Табл.29.4
29
Рис. 29.4а
Рис. 29.4b
Щитовидная железа
30
Методика допплерографического обследования
Васкуляризацию щитовидной железы (42) можно оценить при цветовой пото-
ковой и импульсной допплерографии. В зависимости от клинической задачи (диф-
фузное или очаговое заболевание щитовидной железы) целью исследования может
быть количественная оценка васкуляризации щитовидной железы или определение
ее сосудистой структуры.
Импульсная допплерография используется для измерения пиковой систоличес-
кой скорости и объема кровотока в артериях щитовидной железы. Нижняя щито-
видная артерия (43b) сливается сзади с общей сонной артерией (40). Верхушка сли-
яния на продольном скане выглядит, как поперечное сечение сосуда (^ ) над общей
сонной артерией (Рис. ЗОЛ). Затем датчик вращается для визуализации восходяще-
го отдела нижней щитовидной артерии, а допплеровский пробный объем распола-
гается внутри этого сегмента (Рис. 30.3). Верхняя щитовидная артерия (43), распо-
ложенная медиальнее общей сонной артерии в верхнем полюсе щитовидной железы,
визуализируется на незначительно измененном продольном скане (Рис30.4). Ее легко
обнаружить по противоположному направлению кровотока по отношению к ОСА.
Пиковая систолическая скорость (ПСС) в сосудах щитовидной железы в норме со-
ставляет 25 см/с, а объем кровотока — 6 мл, мин на сосуд [3.1].
Рис. 30.1
Рис. 30.2
Рис. 30.3а
--ш 'Т гт ч ч W
Рис. 30.3b
Диффузное заболевание щитовидной
железы можно выявить, располагая цве-
товую зону над исследуемым участком
(42). Это позволяет произвести полуколи-
чественную оценку кровотока паренхимы.
Стан дартные настройки позволяют срав-
нить консистенцию между различными
людьми и у одного и того же больного.
Этого нельзя достичь при исследовании
на разных аппаратах или с разными на-
стройками. Каждый специалист УЗИ дол-
жен иметь опыт работы на определенном
Рис. 30.4b
аппарате, прежде чем оценивать степень Рис. 30.4а
усиления кровотока. Все изображения в
этой главе получены либо с чувствительными к кровотоку настройками (частота
повторения импульса 1000 Гц, цветовое усиление 78 %), либо с нечувствитель-
ными (частота повторения импульса 2500 Гц, цветовое усиление 60 %). Все изоб-
ражения в каждой из категорий можно сравнивать между собой. На Рис. 30.5 по-
казана нормальная картина при ЦДС с чувствительными (Ъ) и нечувствительными
(с) настройками.
Рис. 30.5b
Рис. 30.5а
Рис. 30.5с
3
Щитовидная железа
Рис. 31.1b
Рис. 31.1а
44
45
42
____________
Рис. 31.2b
Рис. 31.2а
44
42
Рис. 31.3b
Рис. 31.3а
Рис. 31.4а
Рис. 31.4b
Диффузная гиперваскуляризац» я в
острой стадии болезни Грейвса хорошо
выражена и может считаться патогномо-
ничной для этого заболевания [3.4].
С редние пиковые систолические скоро-
сти составляют более 100 см/с, объем
кровотока — более 150 мл/мин. На
Рис. 31.1 показаны типичные ультразву-
ковые признаки болезни Грейвса в В-
режиме и в цветовом режиме при нечув-
ствительных настройках (см. Рис. 30.5с).
Повышенный кровоток в железе сохра-
няется, даже когда с помощью лекар-
ственной терапии достигнуто эутирео-
идное состояние, и исчезает лишь со
временем.
Тиреоидит Хашимото (Рис. 31.2)
имеет аналогичную картину в В-режи-
ме. Цветовой режим с чувствительными
настройками показывает усиление кро-
вотока (см. Рис. 30.5b), но оно менее
выражено, чем при болезни I рейвса в
острой стадии.
При тиреоидите де Кервейна
(Рис. 31.3) воспаление не затрагивает всю
щитовидную железу, но происходит ее
инфильтрация с появлением гетероген-
ной картины. При ультразвуковом иссле-
довании определяется беспорядочная
картина с наличием гиперэхогенных и
гипоэхогенных областей (*).
Для узловой гиперплазии характер-
но наличие гиперэхогенных и изоэхо-
генных узлов. Часто определяется гипо-
эхогенный ободок (гало), но в отличие
от очаговых образований щитовидной
железы он не свидетельствует о злока-
чественности процесса. Гало не всегда
соответствует кольцевидной гипервас-
кулярной картине, как показано на
Рис. 31.4b. В некоторых случаях такая
картина возникает и при отсутствии
гало в В-режиме. Хотя при большин-
стве аденом (Рис. 31.4) и наблюдается
кольцевидная гиперваскуляризация,
этот симптом неспецифичен, посколь-
ку может наблюдаться и при узловой
гиперплазии, и при раке.
Большинство раковых опухолей щи*
товпдяой железы гипоэхогенны с нали-
чием периферической и центральной ги-
перваскуляризации (Рис. 31.5). Для того
чтобы судить о подозрении на злокаче-
ственное образование, следует интерпре-
тировать ультразвуковые признаки зло-
качественности в комплексе с данными
радионуклидного исследования («холод-
ный очаг») и клинической картиной.
31
Рис. 31.5а
Рис. 31.5b
Лимфатические узлы шеи. Щитовидная железа
3
Критическая оценка
Стандартным методом обследования больных с подозрением на опухоли головы
и шеи является КТ. которая позволяет одновременно и выявить опухоль, и оце-
нить состояние регионарных лимфатических узлов. Однако при КТ единственны-
ми критериями, позволяющими произвести дифференциальную диагностику меж-
ду доброкачественными и злокачественными процессами, являются размеры узла и
возможное усиление в виде ободка после введения контрастного вещества. Если
размеры узла оказались в пределах сомнительной величины, КТ следует дополнить
ультразвуковым исследованием, которое позволяет получить больше критериев для
сравнительного анализа.
Ультразвуковой метод при злокачественной лимфоме является эффективным для
стадирования. Недостатком является то. что результаты, в отличие от КТ. не так
просто документировать. Кроме того ультразвуковой метод не может оценить со-
стояние лимфоидной ткани в кольце Вальдейра, которая может набухать при сис-
темных заболеваниях лимфатической системы и вызывать потенциально опасное
сужение глотки (Рис. 32.1, головки стрелок).
ЦДС не дает точной информации о функциональном состоянии узлов щито-
видной железы и для дифференциального диагноза между доброкачественными и
злокачественными процессами. В этом отношении ЦДС не дополняет тонкоиголь-
ную пункционную биопсию или радионуклидное исследование. При диффузных
заболеваниях щитовидной железы, особенно при болезни Грейвса, ЦДС может
помочь оценить воспалительную активность и, в сочетании с данными лаборатор-
ных исследований, является пригодным для диагностики и контроля.
Проверочные задания — выполните их,
чтобы проверить ваши знания
1 Опишите ультразвуковую картину
а) нормального лимфатического
узла,
б) лимфатического узла, пораженного
при злокачественной лимфоме.
в) метастаза чешуйчатоклеточного
рака в лимфатический узел,
г) острого лимфаденита,
д) хронического лимфаденита.
2. Опишите ультразвуковую картину
а) болезни Грейвса,
б) тиреоидита Хашимото,
в) тиреоидита де Кервейна,
г) узловой гиперплазии.
3. При обследовании женщины с клиническими проявлениями гипертиреоидизма
сканирование в цветовом режиме с нечувствительными настройками выявило
следующую картину (Рис. 32.2). Опишите изображение. Каков ваш диагноз?
Рис. 32.2а
Рис. 32.2b
4. На Рис. 32.3 показан паховый лимфатический узел у больного с диабетической
язвой стопы. На Рис. 32.4 — шейные лимфатические узлы у пациента с клини-
чески неопределенными образованиями шеи. Опишите оба изображения, исполь-
зуя все критерии анализа. Каков ваш диагноз в том и в другом случае?
Ответы на страницах 29 31
и в конце книги
Рис. 32.3
Рис. 32.4
Глава 4
Брюшная полость
Введение............................................33
Газал ex Т абатабай
Йорг Камбергс
Брюшная аорта
УЗ-анатомия аорты и ее ветвей............................34
Методика обследования, нормальная картина
Критерии расширения аорты
ЦДС в диагностике аневризм
Аневризмы: классификации Кроуфорда, Стэнфорда и ДеБейки..35
Аневризмы брюшной аорты, расслаивающая аневризма
Торакоабдоминальная аневризма аорты
Синдром Периша
Непарные артерии внутренних органов брюшной полости
Методика исследования, нормальная картина...................36
Ишемия кишечника, острая и хроническая.......................37
Синдром сдавления дуговидной связкой
Аневризмы артерий внутренних органов
Сосудистые протезы
33
Введение
Визуализация кровотока с помощью
ЦДС расширила возможности ультразву-
кового метода при обследовании органов
брюшной полости. ЦДС осуществляется
по определенным клиническим показани-
ям, требующим специфического протокола
исследования и количественной оценки
кровотока, например, при контроле пос-
ле интервенционных вмешательств по по-
воду наложения чрезъяремного внутрипе-
ченочного портосистемного шунта
(ЧВПШ) (стр.41). Также цветовой режим
можно применить во время ультразвуко-
вого исследования с целью выявления со-
судистой природы неопределенных гипо-
эхогенных или анэхогенных образований.
При ультразвуковом исследовании
брюшной полости специалист УЗИ стал-
кивается с большим числом клинических
проблем и необходимостью визуализации
всех сосудистых бассейнов. Для оптими-
зации изображения необходим точный
подбор настроек. Традиционные плоско-
сти изображения можно изменять, чтобы
обследовать измененные сосуды под удоб-
ным допплеровским углом.
В этой главе приведены нормальная
ультразвуковая картина сосудистых бас-
сейнов брюшной полости и патологичес-
кие изменения, выявленные при помощи
ЦДС. Заболевания паренхимы ограничи-
ваются новообразованиями вследствие их
высокой клинической значимости. Цель
не в том, чтобы полностью показать воз-
можности ЦДС брюшной полости, а в
том, чтобы дать понятие о ее ключевых
аспектах и таким образом помочь диаг-
ностам сделать первый шаг на этом слож-
ном поприще.
Критерии стеноза чревного ствола и верхней брыжеечной артерии
Нижняя полая вена и печеночные вены
Ультразвуковая анатомия.....................................38
Методика исследования, нормальная картина
Изменения спектра при циррозе печени,
правожелудочковой недостаточности и недостаточности
трикуспидального клапана
Тромбоз и стеноз НПВ, вено-окклюзионная
болезнь, синдром Бадда-Киари................................39
Воротная вена
УЗ-анатомия.................................................39
Методика исследования, нормальная картина...................40
Портальная гипертензия
Коллатеральные пути при тромбозе воротной вены..............41
Чрезъяремный внутрипеченочный
портосистемный шунт, стеноз и окклюзия
Внутрипеченочные опухоли................................42
Применение контрастных средств
Очаговая узловая гиперплазия и аденома печени
Гемангиомы печени.......................................43
Гепатоцеллюлозный рак
Метастазы в печени......................................44
Специальные методики сканирования
Воспалительные заболевания кишечника....................45
Критическая оценка и проверочные задания................46
Брюшная полость
34
Ультразвуковая анатомия аорты и ее ветвей
Брюшная аорта (БА) (30) располагается паравертебрально слева от апертуры ди-
афрагмы до уровня L4 позвонка, где делится на обшие подвздошные артерии (127).
Ее диаметр варьирует от 25 мм и менее на субдиафрагмальном уровне до 20 мм и
менее на уровне бифуркации [4.1].
Первая непарная ветвь БА, чревный ствол (71), отходит слева от срединной линии
(Рис. 36.2). Он несколько отклоняется вправо перед отхождением общей печеноч-
ной артерии, сосуда примерно одного с ним калибра (67а), селезеночной артерии
(71с) и мелкокалиберной левой желудочной артерии (71а). Общая печеночная арте-
рия идет в печеночно-двенадцатиперстной связке в печень, проходя кпереди от
воротной вены (62). Селезеночная артерия, сопровождающаяся одноименной ве-
ной, идет вдоль заднего края поджелудочной железы к воротам селезенки.
Верхняя брыжеечная артерия (ВБА) (72а) обычно отходит от БА на 1 см дис-
тальнее чревного ствола. Ее основной ствол идет параллельно аорте, и с помощью
ультразвукового метода его можно проследить на продолжительном расстоянии
(Рис. 34.2), когда брыжеечные сосудистые арки уже не видны.
Нижняя брыжеечная артерия (НБА) (72b) отходит примерно за 4 см до бифур-
кации (30d) и некоторое время идет слева от аорты прежде, чем делится на ветви
(Рис. 36.4). Анастомоз Бюлера соединяет чревный ствол и ВБА через поджелудоч-
но-двенадцатиперстные артерии. Анастомоз между ВБА и НБА (анастомоз Риола-
на) осуществляется через среднюю и левую толстокишечные артерии.
Методика обследования
Пациент обследуется в положении лежа на спине с помощью конвексного датчика
промежуточной частоты (обычно 3,5 МГIi . Валик под коленными суставами позво-
ляет пациенту чувствовать себя комфортно и улучшает условия сканирования, по-
скольку брюшная стенка расслабляется. БА полностью исследуется сперва в продоль-
ном и поперечном В-режиме, после чего применяется цветовой режим. Типичный
продольный скан верхнего этажа брюшной полости на Рис. 34.2а иллюстрирует про-
ксимальную часть брюшной аорты, корень чревного ствола (71) и ВБА (72).
Нормальная картина
Картина кровотока в аорте разнообразна. Выше уровня почек (Рис. 34.3а) систо-
лический пик (=» сменяется постоянным прямым кровотоком в диастолу (^ ). Ска-
нирование ниже уровня почек (Рис. 34.3b) в норме выявляет ранний диастоличес-
кий обратный кровоток (^), как в периферических артериях. Не следует считать
это патологическим кровотоком или «размытием».
Скорость кровотока в БА примерно на 50 см/м ниже, чем в периферических
артериях, что связано с крупным калибром аорты. Скорости и компонент обратно-
го кровотока вариабельны.
Цветовой режим сканирования аорты ниже уровня почек при обследовании вер-
хнего этажа брюшной полости часто бывает безуспешным (^) (Рис. 34.3а), посколь-
ку угол между звуковой дорожкой (^j) и направлением кровотока (<^) является
неприемлемым (90°) при использовании конвексного датчика, а изменение угла мало
влияет на ситуацию. Расположение датчика в каудальном направлении дает луч-
ший допплеровский угол (Рис. 34.3b), но заполненная газом поперечно-ободочная
кишка часто попадает в область сканирования на уровне среднего этажа брюшной
полости, наслаиваясь на изображение.
Наиболее частым заболеванием аорты является атеросклероз. ЦДС позволяет
определить динамику сочетанных изменений, таких, как стеноз, окклюзия и анев-
ризмы.
71а
71с
125а
124а
73а
72b
128
72а
125b
124b
30d
127
124b
127b
Рис. 34.1
Рис. 34.2а
Рис. 34.2b
Критерии расширения аорты
(жирным шрифтом выделены факторы риска разрыва)
1. Кровоток ламинарный или турбулентный
2. Максимальный диаметр аорты менее 2,5 см.
Показанием к хирургическому вмешательству служит
диаметр более 5 см, прогрессирование более 0,5 см
в год
3. Ширина и локализация перфузируемого, тромбированного
или ложного просвета: эксцентричное расположение
4. Поражение артерий внутренних органов брюшной полости,
печеночных или подвздошных артерий? (хирургическая
стратегия и выбор имплантата)
5. Периферический аневризмоз? (см. главу 8)
6. Спектры в истинном и ложном просвете? (угроза ишемии,
показания к хирургическому вмешательству)
Табл. 34.4
Брюшная полость
Рис. 35.1а
Рис. 35.2а-2с
Рис. 35.2d, 2е
Аневризмы
Аневризмы БА обычно клинически бессимптомны. Увели-
чение их размеров и формирование периферических эмболов
приводят к появлению неспецифических симптомов, таких,
как боли в спине и в животе Если аневризма выявляется слу-
чайно при ультразвуковом исследовании, то используются
критерии, перечисленные в Табл.34.4, поскольку они позво-
ляют осуществлять наблюдение за динамикой роста, прогно-
зировать риск разрыва а также уточнять показания к хирур-
гическому вмешательству.
Классификация
Изолированная аневризма встречается достаточно часто и
обычно располагается ниже уровня почек. В процесс могут быть
вовлечены и подвздошные артерии. Расположение реже встре-
чающейся торакоабдоминальной аневризмы определяется соглас-
но четырехстадийной классификации Кроуфорда (Рис. 31.5b).
Тип I (не показан) включает в себя поражение аорты выше уровня
почек. Стадии II-IV определяют уровень вовлечения грудного
отдела аневризмой, расположенной ниже почек.
На Рис. 35.2 показана торакоабдоминальная аневризма с
частичным краевым тромбозом, выявленным при ДСА (с), КТ
(е), в режиме Siescape (а) и на продольных (Ь) и поперечных
(d) изображениях в цветовом режиме. Аневризма БА и крае-
вой тромбоз (=£) четко определяются с помощью ультразву-
кового метода. Протяженность поражения грудной аорты и про-
странственные связи, необходимые для планирования
хирургического лечения, оценивают с помощью допплеровс-
ких спектров (с, = катетер) и КТ (е).
При расслаивающей аневризме (Рис. 35.4) кровь попадает
между интимой и медией через щель в стенке сосуда. Лоскут
интимы (отделяет истинный и ложный просветы и колеб-
лется при движении крови ( допплеровский сигнал). Рас-
пространенность аневризмы можно оценить с помощью КТ
или ДСА, используя классификацию Стэнфорда или ДеБей-
ки (Рис. 35.1а). ЦДС может дать дополнительную информа-
цию о состоянии артерий внутренних органов и таза, и также
используется для динамического наблюдения с короткими ин-
тервалами
Синдром Лериша
Синдром Лериша представляет собой окклюзию брюшной
аорты в области бифуркации (Рис. 35.3). Кровоток на уровне
верхней брыжеечной артерии все еще может быть визуализиро-
ван на продольных и поперечных изображениях (а). Дисталь-
нее на поперечных сканах на уровне свода брыжейки Ь) и
каудальнее бифуркации (с, с метками) наблюдается отсутствие
сигналов ( ^) кровотока. Отметьте, что очаговые цветовые пус-
тоты могут возникать вследствие неудачного угла сканирования
или из-за лежащих спереди затеняющих бляшек. Неудачные на-
стройки могут привести к ложноположительным результатам.
Образование коллатеральных путей к нижней конечности через
эпигастральные сосуды показано на Рис. 76.5 (глава 7).
35
Рис. 35.3
Рис. 35.4
Брюшная полость
Исследование артерий внутренних органов брюшной полости
Артерии внутренних органов брюшной полости следует исследовать натощак (см.
ниже). Сканирование при полном выдохе дает лучшую картину, чем при полном
вдохе. Результаты документируются по спектральным следам, а измеряемые скоро-
сти кровотока интерпретируются в соответствии с кровотоком в аорте. Прямое ска-
нирование в цветовом режиме иногда облегчает визуализацию мелких сосудов, но
задерживает визуализацию в реальном времени (вы знаете, почему? Прочтите ввод-
ную главу), а круговые движения датчика в поисках сосудов могут увеличить число
цветовых артефактов. На Рис. 36.2а показан поиск правильных поперечных плос-
костей. расположение которых маркируется линиями на продольном скане верхне-
го этажа брюшной полости (Рис. 36.1).
Рис. 36.1
Рис. 36.2с
Рис. 36.4
Рис. 36.3а
Рис. 36.3b
Нормальная картина
При сканировании артерий внутренних органов брюшной полости определяется
комбинация синих и красных сегментов, характер которых зависит от направления
кровотока (к датчику или от датчика) (см. 71с, Рис. 36.2b). Может быть отмечено
повышение скорости в таких областях, как место отхождения верхней брыжеечной
артерии, где кровь течет непосредственно по направлению к датчику, в результате
чего цвета становятся более яркими (26, Рис. 36.1 и 36.3) или даже размазываются
(4>) (Рис. 36.5). Поскольку место отхождения верхней брыжеечной артерии явля-
ется частой зоной усиления кровотока вследствие стеноза, необходимо тщательно
анализировать спектр скоростей, чтобы отличить артефакты от истинных стенозов
(см. Табл. 37.3).
Для обследования пациентов астенического телосложения используется датчик с
частотой 5 МГц. Большее пространственное разрешение и расширенные возможно-
сти управления ультразвуковым лучом в случае линейных датчиков облегчают ви-
зуализацию таких структур, как место отхождения нижней брыжеечной артерии
(Рис. 36.4) [4.2].
Кровоток в артериях внутренних органов брюшной полости зависит от приема
пищи и дыхательных движений. При исследовании после приема пищи пиковая
систолическая скорость кровотока и конечный диастолический кровоток увел in и
киотся. хотя эти эффекты менее выражены в чревном стволе, чем, например, в ВБА.
Спектр от ВБА натощак часто имеет трехфазную картину (Рис. 36.5а), а после при-
ема пищи он становится двухфазным (Рис. 36.5b). Отсутствие изменений спектра
после тестового приема пищи имеет диагностическое значение
Рис. 36.5b
Рис. 36.5а
Брюшная полость
Рис. 37.1
Рис. 37.2
Ишемия кишечника
Хроническая ишемия кишечника может долгие годы протекать бессимптомно
благодаря развитию коллатералей. Однако при образовании тромбов на атероскле-
ротических бляшках или в случае эмболии может развиться острая ишемия. Из
брыжеечных сосудов чаще всего вследствие своей локализации поражается ВБА.
Дифференциальный диагноз включает в себя неокклюзионную ишемию кишеч-
ника, вызванную послеоперационным или фаркмакологическим вазоспазмом, что
видно при ДСА. ЦДС не позволяет исключить острую окклюзию брыжеечных со-
судов, поскольку она визуализирует зачастую лишь места отхождения артерий, осо-
бенно если имеются метеоризм и боль. Если при ЦДС ВБА определяется внезап-
ный обрыв кровотока при отсутствии спектральных следов, то при наличии
соответствующей клинической картины и данных лабораторных исследований (по-
вышение уровня лактата в плазме крови) следует поставить диагноз окклюзии.
ЦДС помогает выявить ироническую ишемию кишечника. Проксимальный от-
дел ВБА является местом, предрасположенным к стенозированию, и его легко ис-
следовать при помощи ЦДС. Важными параметрами количественной оценки сте-
ноза являются систолическая и диастолическая скорости (см. Табл. 37.3). На Рис. 37.1
показан стеноз ВБА высокой степени с размытием (^ ), резким повышением внут-
ристенотической скорости кровотока до 600 см/с и постстенотическим расширени-
ем с наличием эксцентрического обратного кровотока (/Ц.
Часто обнаруживаются коллатерали, но для точного картирования циркуляции
требуется проведение ДСА (Рис. 37.2). Окклюзированная верхняя брыжеечная ар-
терия (^1) определяется по яркому ретроградному кровотоку через анастомоз Бю-
лера (81).
37
Критерии стеноза ВБА
и чревного ствола
ПСС Чревный ствол > 200 см/с
ВБА > 270 см/с
ПДС Чревный ствол > 100 см/с
ВБА > 70 см/с
Соотношение ПСС ВБА > о с
ПСС ПСС БА 6,0
Синдром сдавления дуговидной связкой
Больные (чаще молодые женщины) предъявляют неспецифические абдоминаль-
ные жалобы, которые обычно проходят самостоятельно. Это вызвано проксималь-
ным сдавлением чревного ствола (^) ножками диафрагмы (82) при полном выдо-
хе [4.5]. Отметьте зависимость кровотока от дыхательного цикла на Рис. 36.4а. На
Рис. 37.4с представлена дигитальная субтракционная ангиограмма с синдромом сдав-
ления чревного ствола дуговидной связкой (^).
Табл. 37.3
Рис. 37.4с
Рис. 37.4а
Рис. 37.4b
Рис. 37.5
Аневризмы
Аневризмы артерий внутренних органов брюшной полости встречаются редко и
обычно обнаруживаются случайно. Чаще всего поражаются селезеночная и печеночная
артерии. Псевдоаневризмы (см. Главу 7) могут развиваться в этих сосудах вслед-
ствие опухолевой эрозии, воспалительных процессов и по другим причинам.
Сосудистые протезы
Сосудистые протезы имеют эхогенные границы (^ , Рис. 37.5), видимые в дан-
ном случае за счет наложения протеза на область окклюзии чревного ствола. ЦДС
является неинвазивным методом выявления послеоперационных осложнений, та-
ких, как аневризма шва, несостоятельность анастомоза и окклюзия.
Брюшная полость
Нижняя полая вена
и печеночные вены
Ультразвуковая анатомия
Нижняя полая вена (НПВ. 76) рас-
полагается справа от позвоночника, про-
ходя сквозь диафрагму (82), и впадает
в правое предсердие (33а). Основными
притоками, визуализируемыми при
ЦДС, являются подвздошные вены, по-
чечная вена и три печеночных вены (61),
которые впадают в НПВ сразу же под
диафрагмой (Рис. 38.1). Можно обнару-
жить более трех печеночных вен, когда
отток от хвостатой доли печени (60а) осу-
ществляется по отдельной вене.
Методика исследования
ЦДС системы нижней полой вены
обычно включает визуализацию под-
вздошной, почечной и печеночной вен.
После установления ориентации в В-ре-
жиме производится обследование НПВ в
цветовом режиме в двух плоскостях по
всей ее длине. При выявлении аномалий,
с целью количественной оценки осуще-
Рис. 38.1а
Рис. 38.1b
Рис. 38.2а
Рис. 38.2b
ствляется запись допплеровских спектров.
Нормальная картина
Кровоток в НПВ и печеночных ве-
нах (Рис. 38.3а) имеет четкую [зависи-
мость от сердечного цикла Движение
створок сердечного клапана по направ-
лению к верхушке создает выраженное
присасывающее воздействие внутри
предсердия, обусловливающее быстрый
приток крови к сердцу (). При напол-
нении правого предсердия к началу ди-
астолы венозный приток уменьшается
(, Рис. 38.3а) или может даже опре-
деляться некоторый период обратного
кровотока (\£). При открытии предсер-
Рис. 38.3а
Рис. 38.3b
дно-желудочковых клапанов кровь поступает в желудочки, и вновь может быть осу-
ществлен венозный приток в предсердие (i^). К концу диастолы предсердие сокра-
щается. Поскольку между конечными венами и предсердием не существует клапанов,
это сокращение вызывает преходящий отток от сердца №). Закрытие предсердно-
желудочковых клапанов в конце диастолы иногда приводит к образованию на ли-
нии спектра небольшой выемки (<^).
Правожелудочковая недостаточность может приводить к изменению картины
спектральных волн (Рис. 38.3с), при этом приток крови к сердцу уменьшается. Не-
гр тку сп । । альною клапана (см. Главу 9) приводит к появлению па-
тологического обратного кровотока по НПВ в систолу. Плоские спектры, напоми-
Рис. 38.3с
нающие ленту, могут быть записаны у
больных, страдающих циррозом печени в
далеко зашедшей стадии [4.6].
Тромбоз НПВ проявляется в В-режи-
ме невозможностью сдавления вены, по-
терей пульсации и гипоэхогенной дила-
тацией, которая все же несколько более
эхогенна, чем в эхонегативный просвет.
В цветовом режиме определяется цвето-
вая пустота (JJz) в области пораженного
сегмента (Рис. 38.4а), что вызвано, напри-
мер, протяженным тромбозом левой об-
щей подвздошной вены (ф=) (Рис. 28.4b).
Правая общая подвздошная вена дает ос-
таточный кровоток в НПВ в форме по-
лумесяца (5Г)« На Рис. 38.4с показана
полная окклюзия (4) НПВ вследствие вос-
ходящего тромбоза.
Рис. 38.4
Брюшная полость
Рис. 39.1b
Рис. 39.1а
Рис. 39.2а
Рис. 39.2b
Рис. 39.3а
Фильтры в Н П В позволяют снизить
опасность эмболизации из вен таза и
нижних конечностей, но при этом час-
то наблюдаются осложнения. Металли-
ческие фильтры, установленные внутри-
просветно, могут смещаться или
тромбироваться и становиться источни-
ком эмболов [4.7]. ЦДС является мето-
дом контроля и определения расположе-
ния фильтра.
Сужение просвета НПВ может иметь
и иные причины кроме тромбоза, на-
пример, послеоперационные осложне-
ния, стеноз, внутрипросветное прорас-
тание опухоли (см. Главу 5) или
внешняя компрессия опухолью. На
Рис. 39.1 НПВ (76) поражена (=Н><=) пе-
ченочными метастазами (29). Это при-
водит к симптоматике обструкции НПВ
в сочетании с усиленным компенсатор-
ным кровотоком (^) по непарной вене
(77). Одним из методов лечения стено-
за является установка стента < ) с це-
лью улучшения венозного возврата к сер-
дцу (Рис. 39.2b). Стеноз до начала
лечения (показан на Рис. 39.2а.
ТромооЗ может поражать отдельные
мелкие печеночные вены (вено-окклю-
зионная болезнь) или основные веноз-
ные стволы (синдром Бадда-Киари),
иногда с поражением НПВ. При тром-
бировании отдельных вен или венозных
сегментов отсутствие кровотока при
ЦДС может сочетаться с межсегментар-
ной коллатерализацией и допплеровским
спектром в виде полосы.
Внутрипеченочные образования, та-
кие, как ангиома (И4), могут смещать
и сужать печеночные вены, достигая
значительных размеров (Рис. 39.3а).
39
Рис. 39.3b
Рис. 39.4а
Система воротной вены: ультразвуковая анатомия
Воротная вена (ВВ, Рис. 39.4а, 40.1) образуется из слияния верхней брыжеечной
вены (ВБВ, 73а) и селезеночной вены (74). Последняя отходит от ворот селезенки
и идет вдоль заднего края поджелудочной железы, сопровождая одноименную ар-
терию. Картина внутрипеченочного ветвления ВВ (^ ) и печеночных вен (^) оп-
ределяется сегментарным строением печени [4.8]. Анатомическая диаграмма
(Рис. 39.4а) показывает вид печени спереди. Искривленные стрелки ( ) на
Рис. 39.4с отражают краниальное (I) и каудальное (II) изображения, обусловленные
поворотом датчика ( ), показанным на Рис. 39.4b, с целью выбора последова-
тельных плоскостей на подреберном косом скане. MP-ангиография в корональной
плоскости является альтернативной методикой визуализации системы воротной вены
(Рис. 39.4(1).
Брюшная полость
Методика исследования
Внепеченочные сегменты ВВ (62) визуализируются на расширенном межребер-
ном изображении (Рис. 40.1). Если данная методика оказывается безуспешной вслед-
ствие наложения газа в толстой кишке или неприемлемого допплеровского угла,
внепеченочные ветви ВВ можно сканировать из правого переднего межреберного
доступа (Рис. 40.2) с поднятой правой рукой, что позволяет увеличить межребер-
ные промежутки. Зачастую основной перипортальный ствол () визуализируется
лишь в этой плоскости вследствие того, что акустическое окно, обусловленное пе-
ченью, является наилучшим. Ход внутрипеченочных ветвей таков, что лучше всего
они визуализируются на подреберном косом скане (см. Рис. 39.4b). После проведе-
ния сканирования в В- и цветовом режимах для количественной оценки перипор-
тального кровотока в ВВ записываются допплеровские спектры.
40
Рис. 40.1с
Рис. 40.1а
Рис. 40.1b
Рис. 40.2с
Рис. 40.2а Рис. 40.2b
Нормальная картина
ЦДС ВВ показывает постоянный приток крови к печени, дающий однофазный
допплеровский спектр в виде полосы. Изменяя положение тела и режим дыхания,
можно управлять кровотоком. Скорость кровотока в ВВ, например, значительно
уменьшается в сидячем положении и на полном вдохе [4.9]. Пиковые скорости на
Рис. 40.1а показывают влияние голодания и приема пищи на кровоток в ВВ. В
последнем случае кровоток увеличивается как минимум в полтора раза.
ЦДС в диагностике патологических изменений
воротной вены при различных заболеваниях
Портальная гипертензия
Цветовой режим при портальной гипертензии демонстрирует снижение крово-
тока или даже значительные изменении, такие, каккровк>ток от печени по ВВ или
селезеночной вене и помогает визуализировать коллатерали (Табл.41.1)
Тромооз (4) воротной вены (62,
Рис. 40.3) приводит к увеличению со-
противления в системе циркуляции ВВ.
Он может быть результатом цирроза,
опухолевой инвазии, повышения свер-
тываемости крови или воспаления. Кро-
воток в основной печеночной артерии
(67b) усиливается, чтобы компенсиро-
вать дефицит кислорода, вызванный на-
рушением перфузии по ВВ. По ходу зат-
ромбированной В В может отмечаться
кавернозная трансформация, приводя-
щая к возникновению гепатопетально-
го кровотока.
Рис. 40.3а
Брюшная полость
На Рис. 41.3а-с показаны коллатеральные пути при тромбозе ВВ. Измененные сосуды ) идут от ворот селезенки вдоль
малой кривизны желудка по направлению к пищеводу (/Э- Соответствующие данные КТ показаны на Рис. 41.3b. Спонтан-
ный селезеночно-почечный шунт (£=т>, Рис. 41.2) может развиться из мелких существующих вен или коллатералей спонтанно
или альтернативно, формируясь вдоль облитерированной пупочной вены (синдром Крувелье-Баумгартена) с распространени-
ем на околопупочные вены («голова медузы»).
Портальная гипертензия
Косвенные признаки портальной
гипертензии по ЦДС
Уменьшение скорости кровотока
менее 10 см/с
Тромбоз
Кавернозная трансформация
воротной вены
Прямые признаки портальной
гипертензии по ЦДС
Портокавальные анастомозы
Кровоток от печени
Рис. 41.2а
Рис. 41.2b
41
Табл.41.1
Рис. 41.3b
Рис. 41.3а
Рис. 41.3с
Рис. 41.4
Рис. 41.5
Рис. 41.6b
Рис. 41.6а
Чрезъяремный
внутрипеченочный
портосистемный шунт
Установка чрезъяремного внутрипе-
ченочного портосистемного шунта
(ЧВПШ) стала первичным методом де-
компрессии системы ВВ. Катетер вво-
дится через внутреннюю яремную вену
в правую печеночную вену и затем че-
рез ткань печени — в перипортальный
сегмент ВВ. Это сообщение держится в
открытом состоянии благодаря металли-
ческому стенту. Одним из результатов
этой процедуры является компенсатор-
ное усиление кровотока в общей пече-
ночной артерии. Рецидивный стеноз
стента или окклюзия его являются час-
тыми осложнениями и требуют повтор-
ного вмешательства [4.10].
ЦДС, особенно в энергетическом ре-
жиме, играет важную роль в контроле
после осуществления интервенционной
процедуры.
На Рис. 41.4 показан стент в норме.
Гиперплазия интимы часто обусловли-
вает сужение (^j) в центре стента.
На Рис. 41.5 показан стеноз, разви-
вающийся в том месте, где стент входит
в воротную вену. Наиболее значимыми признаками стеноза являются грубые изме-
нения скорости (см. спектры а и Ь) по ходу стента и прямая визуализация сужения
[4.10].
Допплеровский спектр на Рис. 41.6 не отражает сигналов от кровотока, а показы-
вает артефактные вибрации окклюзированного стента (), создавая типичную кар-
тину симметричных спайков.
Брюшная полость
42
Внутрипеченочные опухоли
ЦДС помогает в дифференциальной диагностике неопределенных сосудистых и
солидных образований печени. Аденомы, очаговая узловая гиперплазия (ОУГ) и
гемангиомы можно отличить от злокачественных опухолей по характерным при-
знакам. Отсутствие кровотока в гиперэхогенном гомогенном образовании позволя-
ет заподозрить гемангиому [4.11, 4.12]. Этот диагноз можно уточнить, определив
дополнительные характеристики кровотока при использовании контрастных веществ
(см. ниже).
Применение контрастных веществ
В последние годы использование допплеровского и энергетического допплеров-
ского режимов улучшило дифференциальную диагностику внутрипеченочных об-
разований по сравнению с традиционным В-режимом [22], однако даже у опытных
специалистов до сих пор могут возникать проблемы.
Во-первых, некоторые глубоко расположенные образования печени, а также об-
разования у очень полных людей можно визуализировать лишь с неприемлемым
допплеровским углом, что ограничивает точность исследования. Во-вторых, очень
медленный кровоток, который часто наблюдается, особенно при небольших опухо-
лях, дает неадекватные частотные сдвиги. В-третьих, в некоторых участках печени
очень сложно избежать артефактов от движения вследствие передачи сердечных со-
кращений на паренхиму печени.
Ультразвуковые контрастные вещества в сочетании с модифицированной мето-
дикой сканирования позволяют помочь в решении данных проблем. Они значи-
тельно усиливают внутрисосудистый сигнал (см. стр. 14—15), улучшая выявление
даже медленного кровотока в мелких опухолевых сосудах.
При болюсном введении контрастных препаратов в картине усиления выделяют
несколько фаз. Они могут в какой-то степени варьировать в зависимости от инди-
видуальных особенностей кровообращения у пациента (Табл. 42.1).
Доброкачественные образования печени: ОУГ и аденома
Доброкачественные образования печени, в отличие от злокачественных, не со-
держат патологических шунтов. В результате они остаются усиленными даже в по-
зднюю венозную фазу. Это характерно для очаговой узловой гиперплазии (ОУГ) и
гемангиомы. ОУГ чаще поражает женщин, постоянно применяющих оральные кон-
трацептивы Аденомы печени имеют практически идентичную картину в В-режи-
ме, и дифференцировка часто требует гистологической оценки. При использова-
нии цветового и энергетического допплеровских режимов (Рис. 42.3а, Ь) при ОУГ
определяется типичная картина кровотока, что позволяет провести дифференциаль-
ную диагностику.
Фазы усиления после
внутривенного введения
контрастного препарата
Ранняя
артериальная: 15-25 с после введения
Артериальная: 20-30 с после введения
Воротная: 40-100 с после введения
Поздняя
венозная: 110-180 с после введения
Табл.42.1 [4.23]
Рис. 42.2 (Наблюдение доктора
Дитриха, Франкфуртский
университет)
Рис. 42.3с
Рис. 42.3а, b
Сосудистое сплетение при ОУГ расходится pa. :i i лы м от i л i ралжой артерии ^), демонстрируя центрифугальный кров
ток [4.12] с образованием симптома «спиц колеса» (Рис. 42.2). ОУГ и аденома могут характеризоваться схожей симптоматикой
вследствие увеличения за счет роста или кровотечения. При КТ ОУГ и аденомы наиболее четко определяются в раннюю арте-
риальную фазу усиления (=t>, Рис. 42.3d). В паренхимальную фазу они гипер- или изоэхогенны по отношению к окружающей
ткани печени.
4
Брюшная полость
Рис. 43.1
Гемангиомы печени
В отличие от ОУ Г, гемангиомы кровоснабжаются от периферии к центру
(Рис. 43.2Ь-е). В артериальную фазу (Рис. 43.2с) наружные области образования
усиливаются, тогда как центр остается гипоэхогенным. Центральная часть стано-
вится значительно более эхогенной в последующую воротную фазу (Рис. 43.2), а
все образование приобретает гиперэхогенный характер в позднюю венозную фазу
(Рис. 43.2е). Эта картина усиления от периферии к центру, также называемая сим-
птомом «диафрагмы радужки», типична для гемангиом печени. Она также опреде-
ляется при КТ (Рис. 43.1).
43
Рис. 43.7
Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР)
Выявление при ЦДС внутри- и околоопухолевых артериальных дошек
сигналов, обрывов сосудов, сосудистой инвазии, спи|>альных кон ! шу раций и уве-
личение количества артериовенозных ।i ун ов рассматриваются, как критерии зло-
качественности [4.12, 4.13]. Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) обычно имеет гетеро-
генную картину усиления сигнала в артериальную фазу после введения контрастного
препарата (Рис. 43.4с). Он остается гиперэхогенным в воротную фазу (Рис. 43.4d)
и принимает изоэхогенный характер по отношению к нормальной паренхиме пече-
ни в позднюю венозную фазу (Рис. 43.4е, [23]). На Рис. 43.7 показан ГЦР, распо-
ложенный в месте слияния печеночных вен. Участки опухоли (^) вызывают об-
струкцию средней печеночной вены вследствие инвазии. Этот сосуд сужен
проксимальнее места впадения в НПВ (), вследствие чего существует риск раз-
вития синдрома Бадда-Киари.
Брюшная полость
44
Метастазы в печень
Метастазы в печень могут быть гипо- или гиперваскулярными. Хотя точное рас-
положение первичной опухоли по сосудистой картине печеночного метастаза опре-
делить невозможно [4.18], было обнаружено, что для некоторых первичных опухо-
лей характерна определенная степень васкуляризации. Нейроэндокринные опухоли,
такие, как С-клеточный рак щитовидной железы или карциноид, имеют тенден-
цию к образованию гиперваскулярных метастазов (Рис. 43.5), тогда как метастазы
первичных колоректальных опухолей обычно гиповаскулярны (Рис. 43.6).
В артериальную фазу после введения контрастного препарата при стандартной
методике сканирования метастазы характеризуются небольшим контрастным уси-
лением в зависимости от степени васкуляризации (Рис. 43.5с и 43.6с). Они обычно
остаются гипоэхогенными по отношению к паренхиме печени в позднюю веноз-
ную фазу (Рис. 43.5е и 43.6е) или могут становиться изоэхогенными [4.23]. Эта низкая
эхогенность в позднюю венозную фазу после введения контрастного препарата яв-
ляется ключевым критерием дифференциальной диагностики метастазов от выше-
описанных доброкачественных образований печени Что из этого вытекает? Отли-
чительной характеристикой метастазов является их тенденция к формированию
артериовенозных шунтов. Это может объяснить, почему контрастные препараты
быстрее выводятся из печеночных метастазов, чем из нормальной паренхимы пече-
ни, именно поэтому в позднюю фазу контрастной перфузии картина метастазов от-
носительно гипоэхогенна.
Типичными признаками печеночных метастазов являются неравномерная кар-
тина усиления, спиралеобразная или штопорообразная конфигурация сосудов
(Рис. 44.1) и наличие большого числа артериовенозных шунтов. Вследствие после-
днего аспекта попадание контрастного вещества в печеночные вены происходит в
течение 20 секунд вместо 40 секунд в норме. Помочь в дифференциальной диагно-
стике между ГЦР и метастазами может и клиническая картина: больные ГЦР часто
страдают от цирроза печени, хронического гепатита и/или имеют повышенный уро-
вень альфа-фетопротеина в крови. Эта комбинация гораздо реже отмечается у боль-
ных с печеночными метастазами.
Специальные методики сканирования
При сканировании с низким механическим индексом (МИ ~ 0,1), часто совме-
щенном с фазовой инверсией, мелкие микропузырьки сразу же разрушаются во время
начального прохождения болюса. Это удлиняет контрастное усиление В то же вре-
мя использование низкого МИ снижает чувствительность исследования. Например,
при использовании низкого МИ заднее акустическое усиление уже не является эф-
фективным критерием дифференцировки кист от других гипоэхогенных образова-
ний. В некоторых случаях заднее акустическое усиление вновь появляется лишь при
подъеме МИ до «нормальных» величин от 1,0 до 2,0.
Переменная трансмиссия двух ультразвуковых импульсов в секунду вместо 15
(переменная гармоническая визуализация) позволяет визуализировать даже мель-
чайшие капилляры, поскольку более длительная межимпульсная задержка ведет к
меньшему разрушению микропузырьков. В результате их большая концентрация
приводит к капиллярному усилению сигнала, когда отсроченный импульс прохо-
дит через ткань [4.24].
При применении методики переменной импульсной трансмиссии при низком
МИ даже гиповаскулярные метастазы становятся гиперэхогенными в раннюю арте-
риальную фазу (в течение первых 5—10 секунд от прохождения контрастного веще-
ства) [4.24], при этом создается видимое различие между ранней артериальной и
артериальной фазами контрастного усиления.
Рис. 44.1
Важное правило дифференциальной
диагностики образований печени
Применение контрастных веществ позволяет использовать следующее дифе-
ренциапьно-диагностическое правило: образования с большей продолжительно-
стью усиления сигнала скорее всего являются доброкачественными тогда как
метастазы и ГЦР часто гипоэхогенны по сравнению с окружающей паренхимой
печени даже в позднюю венозную фазу [4.23].
4
Брюшная полость
Рис. 45.1а
Воспалительные заболевания кишечника
Несмотря на сложные условия сканирования желудочно-кишечного тракта не-
которые патологические состояния можно выявить и оценить с помощью ультра-
звукового метода. В-режим позволяет заподозрить воспалительный процесс по на-
личию экссудата и утолщению стенок кишки Выявление гиперваскуляризацип
(=$>, Рис. 45.1) дает возможность предположить хроническое или острое воспали-
тельное заболевание кишечника. На Рис. 45.1 показан поперечный срез стенозиро-
ванного терминального отдела подвздошной кишки (tf) вследствие воспалитель-
ного утолщения при болезни Крона. При флюороскопической энтерографии
(Рис. 45.1b, контрастное исследование тонкой кишки с помощью техники Sellink)
определяется сегмент остаточного просвета. Острый энтерит и лучевой энтерит
(Рис. 45.2) также характеризуются неспецифической гиперваскуляризацией (<=), что
приводит к увеличению скорости кровотока и его объема в ВБА [4.15]. При аппен-
диците также определяется неспецифическая гиперваскуляризация утолщенной и
воспаленной кишечной стенки.
Рис. 45.1b
200
15
100
CF2.SMHZ
PRF2500HZ
F-Mittel
64сШ
RI= 0.85
PI= 2.93
PS. ED- 6.59
ст > 5
50
DF2.8MHZ
PRF8522HZ
60dB
FT 40
F75Hz
0 41
PS= 202.30 । s ED= 30.7cm/s TAMx= 58.6мл s TAMn= 36. бегл S
Рис. 45.3a
Рис. 45.2
Рис. 45.3b
На Рис. 45.3 определяется перфори-
рованный желчный пузырь (64) у боль-
ного с тяжелым холециститом. Типич-
но выражена гиперваскуляризация
стенки (64а) с визуализируемым на дли-
тельном протяжении сегментом пузыр-
ной артерии (^i). Внепросветная жид-
кость в желчном пузыре (53)
эрозировала печеночную артерию (68b),
что привело к формированию псевдо-
аневризмы (8) (см. стр. 37).
Брюшная полость
46
Критическая оценка
ЦДС является неинвазивной методикой исследования с различными возможно-
стями оценки органов и сосудистых систем брюшной полости. Печень легко дос-
тупна ультразвуковому исследованию даже в сложных клинических условиях. Для
оценки очаговых и диффузных изменений паренхимы и сосудов печени определе-
ны специфические показания. ЦДС стала методикой выбора в диагностике и оцен-
ке портальной гипертензии, а также в планировании и контроле постановки ЧВПШ.
ЦДС позволяет произвести неинвазивное измерение скорости и объема кровотока,
выявить такие осложнения, как стеноз и окклюзия.
ЦДС используется для послеоперационного контроля трансплантатов печени с
целью определения перфузии органа. Однако не существует стандартных критери-
ев, позволяющих поставить диагноз отторжения трансплантата печени [4.15, 4.16].
Характеристика очаговых образований печени основана на степени васкуляриза-
ции. Известны некоторые критерии злокачественности, которые помогают более точно
диагностировать объемное образование печени [4.12]. Применение ультразвуковых
контрастных препаратов позволяет улучшить отображение васкуляризации и оце-
нить изменения картины перфузии в различные фазы контрастирования.
При исследовании сосудов брюшной полости ЦДС используется для скрининга
и оценки аневризм. Для планирования терапевтического и хирургического лечения
могут потребоваться дополнительные методы, такие, как КТ, МРТ и ДСА. ЦДС
также является методом скрининга при хронической ишемии кишечника.
Способность ЦДС выявлять повышенную васкуляризацию при воспалительных
заболеваниях, таких, как аппендицит и холецистит, расширила возможности ульт-
развуковой диагностики.
Опытный специалист УЗД может определить специализированные нестандарт-
ные показания к ЦДС, используя датчик с высоким пространственным разрешени-
ем. Однако существуют и определенные ограничения этого метода. Например, для
проведения полного обследования может потребоваться значительное время. Более
того, операторозависимость ЦДС при обследовании брюшной полости достаточно
высока. Благодаря достижениям в электронной обработке данных результаты ис-
следований будут продолжать улучшаться, становясь более детализированными и
легко интерпретируемыми, например, при использовании панорамной техники
SieScape и трехмерных реконструкций.
Тканевая гармоническая визуализация является новой методикой, которая ис-
пользуется в диагностически сложных случаях, позволяя улучшить визуализацию
при плохих условиях сканирования брюшной полости. Использование различных
контрастных препаратов значительно улучшило возможности ультразвуковой диаг-
ностики, особенно у больных с объемными образованиями печени. Таким образом,
ЦДС представляет собой неинвазивную диагностическую методику с высоким по-
тенциалом развития, которая при обследовании брюшной полости обязательно дол-
жна применяться значительно шире, чем в настоящее время.
Рис. 46.1
Проверочные задания — выполните их,
чтобы проверить ваши знания
Произведите пошаговую интерпретацию двух патологических изображений справа
на основании следующих вопросов:
1. В каких плоскостях выполнены изображения?
2. Какие органы и отметки помогают вам установить ориентацию?
3. Какие режимы использованы?
4. Какие сосуды показаны, и каково направление кровотока?
5. Видите ли вы какие-нибудь характерные феномены кровотока?
Укладываются ли данные о кровотоке в нормальные рамки?
6. Что вам кажется необычным по сравнению с нормой?
7. Каков ваш предположительный диагноз?
Рис. 46.2
Глава 5
Нефрология Андрология
Нефрология (Маркус Холленбек)
Маркус Холленбек
Геральд Антох
Введение
ЦДС является важным дополнением к
ультразвуковому исследованию почек. С
помощью ЦДС можно выявить стеноз по-
чечной артерии, в результате чего врачам
больше нет нужды прибегать к обтекае-
мому диагнозу «сосудистая атрофия поч-
ки». Допплерография может выявить па-
тологические состояния даже до того, как
они приведут к структурным тканевым из-
менениям.
Аллотрансплантаты почек при УЗИ
можно четко визуализировать при их
расположении в подвздошной ямке. От-
торжение трансплантата можно опреде-
лить уже на ранней стадии. Кроме того,
точно выявляются артерии и вены
трансплантата. ЦДС позволяет заменить
почти все радионуклидные и ангиогра-
фические исследования при оценке пе-
ресаженной почки.
ЦДС также играет важную роль в уро-
логических и андрологических исследова-
ниях. Благодаря своей быстроте она вы-
полняется при дифференциальной
диагностике острых заболеваний мошон-
ки и облегчает принятие правильного ре-
шения об оперативном или консерватив-
ном лечении. ЦДС также дает важную
этиологическую информацию при оценке
нарушений эрекции. Данный метод все
больше вытесняет инвазивные диагности-
ческие процедуры.
Введение.................................................47
Нативное исследование почек
Методика исследования и нормальная УЗ-анатомия............48
Факторы, влияющие на почечную перфузию
Диагностика стеноза почечной артерии (СПА)................50
Показания к ЦДС почечных артерий.........................51
Критерии диагностики стеноза почечных артерий
Пересаженная почка
Методика исследования.....................................52
Стеноз артерии трансплантата
Тромбоз вены трансплантата
Артериовенозные фистулы в пересаженной почке..............53
Отторжение трансплантата
Андрология (Геральд Антох)
Нарушения эрекции........................................54
Нормальная анатомия
Физиология эрекции
Методика исследования, нормальная УЗ-анатомия
Варианты нормы............................................55
Артериальные нарушения эректильной функции................56
Венозные нарушения эректильной функции
Ультразвуковое исследование органов мошонки
Кровоснабжение яичка......................................57
Методика исследования, нормальная УЗ-анатомия
Синдром острой мошонки
Перекрут яичка
Эпидидимит................................................58
Опухоли яичка............................................59
Варикоцеле
Критическая оценка и проверочные задания.................60
47
Нефрология
5
48
Исследование почек: методика
и нормальная УЗ-анатомия
Пациент обследуется натощак. Вследствие того, что почеч-
ные артерии обычно проходят на большой глубине, исполь-
зуется низкочастотный датчик частотой от 2,0 до 3,5 МГц
Анатомия и расположение датчика
Правая почечная артерия (124а) отходит от аорты (30) в
положении 10 часов (в поперечном сечении), начинаясь не-
сколько ниже места отхождения верхней брыжеечной артерии.
Она направляется кзади и проходит за нижней полой веной
(76) к воротам правой почки (Рис. 48.1а). Левая почечная
артерия (124b) отходит от аорты примерно в положении на 4
часа циферблата, обычно на том же уровне, что и правая. Ее
можно проследить на протяжении около 3 см от аорты по на-
правлению к воротам. Визуализация левой почечной артерии
обычно более затруднительна, чем правой, т. к. ее гораздо чаще
скрывает газ в наслаивающихся петлях тонкой кишки (80b).
Измерения скорости с поправкой на угол производятся в 5
точках по ходу главных почечных артерий. Нормальная пи-
ковая скорость составляет от 50 до 160 см/с.
Добавочные почечные артерии имеются у 20 % обследуе-
мых. Чтобы их не пропустить, следует проводить сканирова-
ние аорты в краниальном и каудальном направлении от мес-
та отхождения основных почечных артерий.
Почечные артерии можно визуализировать в косом коро-
нальном продольном сечении (Рис. 48.1b) при расположении
датчика по правой срединноключичной линии или же в по-
перечном положении при сканировании брюшной полости
(Рис. 48.1а).
Наилу чшие изображения получаются при помещении дат-
чика в срединную точку между мечевидным отростком и пуп-
ком. Если визуализации аорты мешает газ в кишке, передвинь-
те датчик выше на субмечевидный уровень и наклоните его
книзу, или же сканируйте на более каудальном уровне и на-
клоните датчик кверху. Лучшее акустическое окно выбирает-
ся в зависимости от местонахождения газа во время исследо-
вания.
Рис. 48.1а
Рис. 48.1b
Нормальная УЗ-картина
При обследовании места отхождения правой почечной артерии (124а) в цвето-
вом режиме часто определяется зона цветовой инверсии ( ) в извитых сосудах.
Относительно темные оттенки (Рис. 48.2а) позволяют отличить этот нормальный
феномен от яркого изменения цвета, обусловленного размытостью вследствие про-
ксимального стеноза почечной артерии. На Рис. 48.2b показана нормальная левая
почечная артерия (124b), отходящая от аорты (30) кпереди от позвоночника (21b).
Артериальный спектр показывает крутой систолический пик (^), пустое спектраль-
ное окно (f^) и гладкое снижение в диастолу (jjz). Разница скоростей в правой и
левой почечных артериях обусловлена различными шкалами, применявшимися в
каждом случае. А на самом деле между пиковыми систолическими скоростями раз-
ница невелика (90 и 98 см/с).
Рис. 48.2а
Рис. 48.2b
5
Нефрология
Получение косых корональных продольных изображений осуществляется в по-
ложении обследуемого на левом боку. Датчик располагают продольно по средин-
ноключичной линии (Рис. 49.1а). Его наклоняют под углом, пока на продольном
срезе не появится полая вена. Если наличие газа в кишечнике затрудняет визуали-
зацию, датчик следует передвинуть и наклонить, пока не будет выбрано удовлетво-
рительное акустическое окно. Аорта (30с) визуализируется «позади» полой вены (76).
Правая почечная артерия (124а) идет от аорты прямо по направлению к датчику
(Рис. 49.1b). Кровоток по направлению к датчику обусловливает значительный сдвиг
допплеровских частот и четкий допплеровский спектр. Левая почечная артерия (124b),
отходя от аорты, направляется в противоположную от датчика сторону. Эта плос-
кость лучше всего подходит для выявления множественных артерий почек.
Рис. 49.1с
49
Нормальные значения ИС в
междолевых артериях в
зависимости от возраста [5.1]
Возраст (годы) среднее среднее ±2СО
<20 0,567 0,523-0,611
21-30 0,573 0,528-0,618
31-40 0,588 0,546-0,630
41-50 0,618 0,561-0,675
51-60 0,668 0,603-0,733
61-70 0,7362 0,649-0,815
71-80 0,781 0,707-0,855
>81 0,832
СО—стандартное отклонение
Табл.49.2
Допплеровские спектры от внутрипочечных междолевых артерий
Почки лучше всего видны в В-режиме в положении пациента на правом и ле-
вом боку. У большинства пациентов их можно визуализировать и в стандартном
положении на спине. После получения оптимального изображения в В-режиме
активируйте цветовой режим и дуплексное сканирование и последовательно измерьте
значения ИС в проксимальной, средней и дистальной третях трех междолевых ар-
терий. У здоровых лиц значения ИС имеют небольшие различия между собой в
одной почке и в обеих почках. Среднее значение подсчитывается из индексов со-
противления для каждой почки.
Значения ИС у здоровых лиц зависят от возраста и измеряемой области. В глав-
ной артерии они выше в области ворот (0,65±0,17), чем в более дистальных мелких
артериях, и ниже всего они в междолевых артериях (0,54±0,20). Сопоставимые данные
можно получить лишь при исследовании артерий равного порядка. Лучше всего
выбирать сегментарные и междолевые артерии (Табл. 49.2), поскольку эти сосуды
легко визуализировать в области соединения почечной лоханки и паренхимы. Они
обычно располагаются под датчиком и обусловливают значительный сдвиг допплеров-
ских частот, что приводит к получению цветовых и спектральных изображений хо-
рошего качества.
Возрастные изменения ИС в артериях почек
Значения ИС зависят от возраста: чем старше человек, тем они выше. У пациен-
тов старшего возраста кровоток более «пульсирует». Вследствие интерстициального
фиброза сопротивление почечного кровотока повышается, а концентрационная
функция снижается. Нормальные значения ИС в междолевых артериях в зависи-
мости от возраста представлены Табл. 49.2.
На Рис. 49.3 сравнение допплеровских спектров у 42-летнего (а) и 79-летне-
го (Ь) пациентов четко показывает возрастные изменения картины кровотока. ИС
более молодого (0,61) значительно ниже, чем ИС у старшего пациента (0,84).
Рис. 49.3b
Рис. 49.3а
Нефрология
50
Факторы, влияющие на перфузию почек
Возраст является не единственным фактором, влияющим на ИС в сосудах по-
чек. В Табл. 50.1 перечислены внутрипочечные и внепочечные факторы, которые
необходимо принимать во внимание при интерпретации значений ИС. Эти факто-
ры намного чаше встречаются в пересаженных почках, чем в собственных. При на-
личии с обеих сторон они не влияют на сравнение ИС правой и левой почек при
диагностике стеноза почечных артерий (СПА).
Причина повышения сопротивления кровотоку Патофизиология
Острая почечная недостаточность Набухание почек вследствие интерстициального отека, тубуло-юкстагломерулярный обратный ток с сокращением мезангия и констрикцией приносящих сосудов
Обструкция почечной лоханки Интерстициальный отек из-за обратной фильтрации жидкости внутри трубочек в интерстиций
Внепочечное сдавление Повышение интерстициального давления из-за субкапсулярной гематомы или другого образования
Низкое диастолическое АД Дефицит пропульсивной силы в диастолу (например, вследствие тяжелой недостаточности аортального клапана)
Брадикария Недостаточный кровоток в конце удлиненной диастолы
Интерстициальное рубцевание Интерстициальный фиброз или склероз мелких артерий, приводящий к разрежению терминальных артериальных ветвей с повышением сопротивления кровотоку
Острое отторжение Интерстициальное отторжение: увеличение трансплантата за счет лимфоцитарного интерстициального инфильтрата Сосудистое отторжение: увеличение сопротивления из-за сужения мелких внутрипочечных артерий
Токсическое действие циклоспорина А Циклоспорин А оказывает сосудосуживающий эффект на приносящие сосуды
Табл. 50.1
Диагностика стеноза почечной артерии (СПА)
Сужение просвета артерии обычно приводит к ускорению кровотока Стеноз ме-
нее 50 % вызывает лишь небольшое ускорение, скорость резко возрастает лишь при
увеличении его степени, а затем резко падает, когда стеноз приближается к 100 %
(Рис. 50.2). Из-за такого ускорения кровотока стенозы при ЦДС кодируются в яр-
кие цвета. Сканирование с высоким разрешением позволяет определить турбулен-
тность (5) в форме желто-зеленой мозаики, отходящей от стеноза в дистальном на-
правлении. Однако при помощи лишь цветового режима диагностировать стеноз
невозможно. В подозрительных участках следует получить спектральную картину,
по которой можно определить скорости кровотока.
Рис. 50.2
Рис. 50.3а
Опытный специалист (проведший более 500 ЦДС почечных артерий) с исполь-
зованием современного оборудования может визуализировать 70—90 % почечных
артерий. Визуализация дополнительных почечных артерий является более трудной
задачей и успешна лишь в 20—50 % случаев [5.2]. Опытный врач может провести
полное обследование за 30—45 минут.
Типичными ЦДС-признаками СПА высокой степени (Рис. 50.3) являются ус-
корение кровотока более, чем 20 см/с (на этом рисунке 438 см/с) и постстенотичес-
кая турбулентность (5) в просвете пораженной почечной артерии (124а)
Нефрология
Ситуации, когда показана ЦДС:
Гипертензия у лиц младше 30 лет
' разница между размерами правой и
I левой почек более 1,5 см
Диастолическое давление выше
1105 мм рт. ст., невзирая на противоги-
пертензивную терапию тремя препа-
ратами, особенно при тяжелом
генерализованном атеросклерозе
Повышение креатинина при лечении
блокаторами АПФ или антагонистами
АТ-1-рецепторов
Табл.51.1
Показания к ЦДС почечных артерий
ЦДС показана лишь при клинических данных, позволяющих заподозрить ре-
новаскулярную гипертензию. Нет смысла обследовать каждого пациента с артери-
альной гипертензией, это приведет к необоснованному числу ложноположитель-
ных результатов. Для проведения ЦДС необходимо наличие хотя бы одного признака
СПА из перечисленных в Табл. 51.1.
Диагностические критерии СПА:
Пиковая скорость кровотока
> 200 см/с (прямой признак)
Разница между ИС правой и левой
[почек > 0,05 (непрямой признак)
» СПА в почке с низким ИС__________
ИС с каждой стороны ниже
соответствующего возрасту
t » двусторонний СПА (непрямой признак)
Время прироста > 70 мс (измеряется
в сегментарных артериях)
।__________________________________—
Табл.51.2
Диагностические критерии стеноза почечных артерий
Прямым признаком СПА является увеличение скорости кровотока в основной
почечной артерии более 200 см/с. Косвенные признаки основаны на том факте, что
каждый стеноз выше 70 % вызывает нарушения кровотока в постстенотическом сег-
менте сосуда. Постстенотические пики закруглены (t/), пиковая скорость кровото-
ка в данном случае составляет лишь 8 см/с (Рис. 51.3а). Это приводит к уменьше-
нию (!!) значений ИС в постстенотическом сегменте [5.22]. Сравнение с
противоположной почкой (Рис. 51.3b) демонстрирует нормальную волну в одной
из правых междолевых артерий.
Дистальнее стеноза может быть измерено увеличенное время ускорения. Это время
от начала систолического ускорения до того момента, когда кривая становится плос-
кой (стрелки на Рис. 51.5). Поиск этих непрямых признаков стеноза приводит к
улучшению выявления СПА даже в тех случаях, когда почечные артерии невоз-
можно визуализировать из-за наличия большого количества газа в кишечнике. В
Табл. 51.2 перечислены основные диагностические критерии СПА. Диагноз следует
поставить при выявлении хотя бы одного критерия.
51
Левая почка
Умакс 8,2 см/с
Умин 4,4 см/с
ИС 0,46
'-‘г
Рис. 51.3а
Рис. 51.3b
Рис. 51.4а
60 - 80 % стеноз
ВУ: 80 мс
Рис. 51.5: Время ускорения.
У пациентов с мерцательной аритмией пиковая скорость кровотока может зна-
чительно варьировать в различных сердечных циклах в связи с изменениями удар-
ного объема от сокращения к сокращению (Рис. 51.4). Хотя качество цветовых
изображнений потока с каждой стороны из-за тучности пациента в данном слу-
чае было невысоким, видно, что пиковая скорость кровотока повышена пример-
но до 395 см/с в правой (Рис. 51.4а) и примерно до 410 см/с в левой почечной
артерии (Рис. 51.4b). Для сравнения, на Рис. 51.4с показано, как амплитудный
энергетической допплеровский режим позволяет получить лучшее цветовое изоб-
ражение проксимальных почечных артерий. Преимущество этой методики со-
стоит в том, что улучшается визуализация сосудистых сегментов, идущих гори-
зонтально оси луча, несмотря на невозможность получить информацию о
направлении и скорости кровотока в них.
Рис. 51.4b
Рис. 51.4с
Нефрология
5
Пересаженная почка — методика исследования
Методика исследования пересаженной почки должна учитывать тот факт, что ар-
терия и вена трансплантата могут иметь более причудливую форму, чем артерия и
вена собственной почки, что обусловлено положением трансплантата и конфигура-
цией хирургических анастомозов. Обследование по сравнению с собственной поч-
кой проводить обычно легче, поскольку трансплантат находится ближе к коже Со-
временное оборудование позволяет полностью визуализировать более 95 % всех
артерий трансплантата.
52
Стеноз артерии трансплантата
Трансплантат — это функционирующая одиночная почка, которая может подвер-
гаться компенсаторной гипертрофии. Поскольку почечный кровоток в значительной
степени зависит от функции почек, нельзя определить пороговый уровень скорости
кровотока, достаточный для диагностики СПА, как для нативных почек. При нали-
чии гипертрофированного функционирующего трансплантата скорость кровотока в
нестенозированной артерии может быть выше 250 см/с. В случае хронической дис-
функции пересаженной почки с уменьшением ее размеров региональное повышение
скорости кровотока до 250 см/с может указывать на значительный СПА, если скоро-
сти кровотока в остальных отделах основной артерии составляют лишь 50 см/с.
Таким образом, локальное ускорения кровотока в 2,5 раза от престенотического
или отдаленного постстенотического (например, 260 см/с против 100 см/с) являет-
ся прямым признаком стеноза в артерии пересаженной почки. Чувствительность и
специфичность ЦДС в выявлении стенозов превышают 90 % [5.3]. В отличие от
собственных почек для трансплантатов не существует непрямых признаков стеноза,
потому что сравнивать правую и левую почки между собой нельзя, а сопротивле-
ние кровотока зависит от многих других факторов (см Табл. 50.1).
На Рис. 52.1 показано влияние выбора расположения пробного объема (11) при
измерении пиковой скорости кровотока при стенозе артерии трансплантата высо-
кой степени (124с) в месте ее анастамоза с наружной подвздошной артерией (127а)
Скорость кровотока уменьшается с 450 см/с в зоне стеноза (Рис. 52.1а) до 80 см/с
дистальнее его (Рис. 52.1с).
Рис. 52.1а
Рис. 52.1b
Рис. 52.1с
Тромбоз вены трансплантата
Полный тромбоз вены трансплантата распознается по невозможности выявления
вен в области ворот и по патогномоничному двунаправленному кровотоку во внут-
рипочечных артериях.
Эта картина является результатом максимального увеличения сопротивления
кровотоку, вызванного полным тромбозом почечной вены. Кровь, текущая по по-
чечным артериям в систолу, возвращается обратно в диастолу. Кровоток по почеч-
ным артерям уменьшается до нуля, а средняя скорость кровотока за один сердеч-
ный цикл также равна нулю! Это означает, что на допплеровском спектре области
выше основания в периоды систолического кровотока (t/) равны областям диасто-
лического обратного кровотока ( ^) ниже основания (Рис. 52.2). Эта картина на-
столько специфична для тромбоза вен трансплантата, что при ее визуализации не-
обходимо немедленное хирургическое вмешательство без каких-либо дополнительных
исследований.
Рис. 52.2
5
Нефрология
Рис. 53.1
Артериовенозные фистулы в пересаженных почках
Чаще всего причиной их возникновения являются биопсии. Фистула при цве-
товой допплерографии выглядит в виде неспецифической мозаичной картины крас-
ного и синего цвета. Диагноз подтверждается, если в питающих артериях определя-
ется снижение сопротивления с усилением диастолического кровотока ) (Рис. 53.1а),
а в дренирующих венах выявляется пульсирующая картина (^) усиленного крово-
тока (Рис. 53.1b). У больных с крупной фистулой имеется высокий риск геморраги-
ческих осложнений при проведении повторной биопсии.
В указанном примере ЦДС показывает междолевые артерию и вену крупного
калибра. ИС питающей артерии (а) равен 0,50 по сравнению с 0,80 в других обла-
стях. Венозный спектр (Ь) демонстрирует выраженную картину пульсации, не оп-
ределяемую в других междолевых венах.
Отторжение трансплантата
ЦДС имеет особое значение в выявлении ранних признаков отторжения переса-
женной почки. Повышение сопротивления кровотоку является ранним признаком
отторжения, предшествуя нарушению почечной функции (уровень креатинина) почти
на два дня. Повышение сопротивления не является специфическим признаком,
поскольку различные внутрипочечные и внепочечные факторы могут повышать ИС
и ИП в пересаженной почке.
На Рис. 53.2а показан нормально перфузируемый трансплантат на 10 день после
операции. В течение этих дней, предшествовавших исследованию, ИС уменьшил-
ся с 0,84 до 0,75, параллельно с разрешением острой постишемической почечной
недостаточности и уменьшением уровня креатинина в крови. На 13-й день после
операции ЦДС была повторена (Рис. 53.2b), в это время содержание креатинина
постоянно держалось на уровне 132 мкмоль/л (1,5 мг/дл), а ИС повысился до 1,00.
Подъем внутрипаренхиматозного давления вызвал прекращение конечно-диасто-
лического кровотока (^). При биопсии почки было гистологически подтверждено
подозрение на острое отторжение трансплантата. Была назначена стероидная тера-
пия в высоких дозах, и значения ИС уменьшились.
53
Рис. 53.2b
Рис. 53.2а
При однократном выявлении повышенного ИС невозможно определить, про-
изошло ли это вследствие острой постишемической почечной недостаточности или
отторжения трансплантата. Определение повышенного ИС в течение серии иссле-
дований (каждые 3—4 дня) является более надежным признаком отторжения, чем
однократное изменение его значения. Поскольку почти во всех исследованиях по-
казано примерно одинаковое диагностическое значение ИС и ИП, ежедневное по-
вышение ИП является лучшим критерием отторжения, чем ИС, так как ИП у па-
циентов с постоянным нулевым диастолическим кровотоком лучше отражает
небольшие изменения систолического притока, чем ИС (см. стр. 11).
Если наблюдается повышение ИП, целесообразно выполнить биопсию транс-
плантата. Проведенная биопсия позволяет раньше подтвердить отторжение транс-
плантата и назначить лечение.
Если повышенный ИП не уменьшается в ответ на проведенное лечение, тера-
пия может быть неадекватной. Мы рекомендуем в таких случаях провести повтор-
ную биопсию, чтобы оценить необходимость дальнейшей иммуносупрессии.
Андрология
Нарушения эрекции
Нормальная анатомия
Половой член состоит из двух кавернозных тел (95) и губчатого тела (95а), ко-
торые окружают уретру (104) и формируют луковицу проксимально и головку ди-
стально. Гладкая мускулатура кавернозных тел образует полости, выстланные эндо-
телием (синусоиды), которые сообщаются с артериальной сосудистой системой
полового члена. Оба кавернозных тела выстланы тугой фасциальной прослойкой,
называемой tunica albuginea (белочная оболочка) (105) (Рис. 54.1).
Половой член кровоснабжается из двух одноименных артерий (94), которые
являются терминальными ветвями внутренних половых артерий. За корнем луко-
вицы полового члена артерия полового члена с каждой стороны делится на артерию
мочеиспускательного канала (103), поверхностную дорзальную артерию (94b) и
глубокую артерию (94а) пещеристого тела. Внутри его глубокая артерия делится на
множество спиральных артерий (102), открывающихся в пещеристые синусоиды
(Рис. 54.2а). На Рис. 54.2b показаны обе глубоких артерии полового члена Cjf )
со всеми спиральными артериями (<J=0 так, как они четко определяются при энер-
гетической допплерографии (см. стр. 14). Пещеристые тела дренируются подоболо-
чечными венулами, которые открываются в глубокую дорзальную вену полового
члена (96а).
Рис. 54.2b
Физиология эрекции
В покое гладкая мускулатура кавернозных тел полового члена находится в состо-
янии полного сокращения. Периферическое сопротивление высокое, и вследствие
этого отмечается умеренный артериальный кровоток. В начале эрекции гладкая мус-
кулатура пещеристых тел расслабляется вследствие нейромедиаторного ответа, со-
противление кавернозных тел снижается, питающие артерии расширяются. Это при-
водит к повышению артериального кровотока и увеличению объема полового члена
(фаза набухания). Поскольку плотная белочная оболочка (105) малорастяжима, уве-
личение объема крови сдавливает венулы между наполненными синусоидами и обо-
лочкой. Венозный отток прекращается, половой член становится твердым.
Методика исследования и нормальная УЗ-анатомия
Обследование выполняют в положении пациента лежа на спине с использовани-
ем высокочастотного линейного датчика. Глубокие артерии полового члена иссле-
дуются в продольном и поперечном сечении от вентральной стороны основания
полового члена (Рис. 54.3а, Ь) с записью их допплеровских спектров. Измерения
стандартизованы для базального отдела полового члена, поскольку по мере измене-
ния калибра в дистальную сторону отмечается снижение пиковой систолической
скорости.
Обследование сосудов полового члена в преинъекционную фазу (до внутрика-
вернозного введения препаратов, вызывающих эрекцию) не обязательно, так как
отмечается одинаковая картина артериального кровотока как у здоровых лиц, так и
у пациентов с нарушением эрекции [5.5].
Пиковая систолическая скорость кровотока в артериях полового члена в состоя-
нии покоя составляет лишь 5—20 см/с, сочетаясь с высоким сопротивлением. Антег-
радный диастолический кровоток не выявляется (конечная диастолическая скорость
= 0 см/с). ИС = 1 (Рис. 55.1а). Для получения качественных цветовых изображений
и адекватного спектра требуются минимальная ЧПИ и пристеночный фильтр.
Андрология
На основание полового члена накладывается эластичный турникет, затем вводит-
ся вазоактивный препарат, вызывающий расслабление гладкой мускулатуры с целью
расширения синусоид и артерий. Игла вводится с дорсальной стороны полового чле-
на, препарат инъецируется в пещеристое тело с одной стороны, т. к. наличие анасто-
мозов позволит ему распространиться во все направления. Предпочтительным по срав-
нению с папаверином или смесью папаверина и фентоламина является простагландин
Е1 (10—20 мг), поскольку при его использовании снижается риск пролонгированной
эрекции. После введения препарата и снятия турникета сканируются обе глубоких
артерии полового члена с определением пиковой систолической скорости (ПСС, PSV),
конечной диастолической скорости (КДС, EDV) и ИС (RI). Постинъекционное рас-
ширение артерий и синусоид приводит к повышению пиковой систолической скоро-
сти до 40 см/с [5.7, 5.8]. Вследствие резкого снижения периферического coi
ния диастолическая скорость кровотока повышается более чем до 10 см/с ( на
Рис. 55.1b), тогда как ИС уменьшается до 0,7 (Рис. 55.1b).
По мере наполнения синусоид происходит повторное уве. имение сопротиглс-
в по овом члене Вследствие этого пиковая систолическая скорость
снижается, а уровень кровотока все еще остается значительно выше, чем в расслаб-
ленном состоянии. Диастолическая волна приближается к изолинии и наконец опус-
кается ниже ее во время диастолы (^ на Рис. 55.1с), как симптом двунаправленно-
го кровотока в глубоких артериях полового члена. ИС повышается до 1,0 (Рис. 55.1с).
Пиковая систолическая скорость, конечная диастолическая скорость и ИС должны
быть измерены заново. Время исследования составляет около 30 минут, поскольку
у различных лиц динамика изменений кровотока может значительно варьировать
[5.6].
55
Рис. 55.1а
II PSV 12.7cm/s
Г EDV 0.0cm/s
RI 100
Рис. 55.1b
Рис. 55.1с
Дорсальные артерии полового члена имеют меньшую значимость в поддержа-
нии эректильной функции, поэтому сканировать их необязательно [5.9]. После
записи всех спектров выполняется ЦДС полового члена с целью выявления анома-
лий артериального сосудистого русла. В конце обследования пациента следует про-
информировать, что в случае фармакологически вызванной пролонгированной эрек-
ции в течение 4 часов следует обратиться к урологу во избежание необратимой потери
эректильной функции.
Варианты нормы
На Рис. 55.2 представлены изображения, полученные у пациента с врожденной
гипоплазией (111) левой глубокой артерии полового члена в области основания
Участки кавернозного тела (95), расположенные дистальнее гипоплазии, кровоснаб-
жаются по анастомозу с дорсальной артерией (94b) (анастомоз на рисунке не ука-
зан). При выявлении этой аномалии врач должен также обследовать поверхностные
артерии и оценить функциональную состоятельность анастомозов.
Рис. 55.2b
Рис. 55.2а
Андрология
Артериальные нарушения эректильной функции
Поскольку врожденные аномалии сосудистого русла полового члена можно точ-
но диагностировать по изображению в цветовом режиме, диагноз эректильной дис-
функции основывается зачастую на результатах допплеровского спектрального ана-
лиза глубоких артерий полового члена. У пациентов со стенозом артерий малого
таза сканирование после введения простагландина выявляет пиковую систоличес-
кую скорость в фазе набухания ниже нормы (Рис. 56.1). Пиковая систолическая
скорость менее 25 см/с в глубоких артериях полового члена являетсяЩЩЦ
кой. Значения 25—35 см/с считаются пограничными [5.10]. Систолический подъем
значительно уплощен, появляется расширенная спектральная волна (^^на
Рис. 56.1). В отличие от пиковой систолической скорости степень расширения ар-
терий после фармакологической стимуляции является непригодным параметром для
оценки эректильной дисфункции [5.7, 5.10] и не является частью стандартного УЗИ.
Вследствие субъективных неприятных ощущений постинъекционного обследо-
вания часто встречается субтотальная фармакологическая эрекция. До постановки
диагноза эректильной дисфункции пациенту рекомендуется провести самостиму-
ляцию в течение 2—3 минут на то время, пока врач покидает кабинет После чего
производится повторное сканирование сосудов полового члена и оценка допплеров-
ских спектров.
56
Рис. 56.1
I PSV 36 2 cm/s
EDV 10 5 cm/s
Rl 0 71
-« ь
- 6.4
curs - 6
Рис. 56.2
Венозные нарушения эректильной функции
Признаки венозных нарушений эректильной функции косвенно выявляются при
анализе допплеровских спектров, записанных от глубоких артерий полового члена.
Нормальная компрессия дренирующих вен при увеличении объема крови прояв-
ляется снижением прямого диастолического кровотока или обратным кровотоком в
глубокой артерии полового члена. ИС достигает уровня выше 1,0 (см. Рис. 55.1с).
При наличии венозной недостаточности значительно снижается прирост внут-
рипещеристого давления и уменьшается сопротивление вследствие постоянного
венозного оттока из пещеристых тел Происходи! персистенция антеградного ди
астолического кровотока* а ИС не повышается более 1.0 На Рис. 56.2 показана
типичная ЦДС-картина с постоянной конечной диастолической скоростью 10,5 см/
с (^) и ИС 0,71 в течение 30 минут после фармакологической стимуляции и по-
вторной самостимуляции. Клинически выявлялась только субтотальная эрекция.
Выявление венозного кровотока в половом члене не всегда говорит о венозной
недостаточности, т. к. некоторый венозный отток присутствует даже при полной
эрекции. Трудно определить нормальные значения конечной диастолической ско-
рости и ИС, поскольку оба параметра изменяются в зависимости от индивидуаль-
ных особенностей. Последние исследования показали, что даже сохранение антег-
радной конечной диастолической скорости в глубоких артериях полового члена может
сочетаться с нормальной венозной функцией [5.11, 5.12]. Несмотря на это, ограни-
чение ЦДС лает важную информацию о венозной недостаточности, после чего про-
водятся кавернозоме грия и кавернозо<рафия На Рис. 56.3 изображена кавернозог-
рамма пациента с венозным нарушением эректильной функции. Стрелки (i/^i)
показывают патологический отток внутрипещеристо введенного контрастного пре-
парата через вены малого таза.
Рис. 56.3
5
Андрология
Рис. 57.1
Ультразвуковое исследование мошонки
Кровоснабжение яичек
Артерия яичка (98) отходит от БА ниже почечных артерий. Она располагается в
паховом канале вместе с кремастерной (98а) и выносящей артериями (98b) и, дос-
тигая мошонки, отдает веточки, питающие придаток. Основной ствол артерии вхо-
дит в яичко в области его средостения, идет под белочной оболочкой, как капсу-
лярная артерия (101), и отдает несколько ветвей, которые идут в перегородках и
образуют возвратные ветви (98с), питающие семявыносящие трубочки (Рис. 57.1).
Яичко дренируется грушевидным сплетением, венами, образующими вену яичка
после прохождения пахового канала. Вена яичка справа впадает в НПВ, а левая —
в левую почечную вену. Сосуды и артериальной, и венозной систем связаны мно-
жественными анастомозами.
Рис. 57.2а
*> A \ А,
Методика обследования и нормальная УЗ-анатомия
Яички обследуются в положении пациента лежа на спине с использованием вы-
сокочастотного линейного датчика. Вследствие низких скоростей кровотока в нор-
мальной ткани яичка не следует пытаться обнаружить низкочастотные сдвиги. Яич-
ко и придаток следует рассмотреть в продольном и поперечном сечении. Форму,
размеры и эхогенность необходимо сравнить с противоположной стороной. В нор-
мальной паренхиме определяется гомогенная картина внутренних эхо. Паренхима
окружена эхогенной капсулой (белочная оболочка). Цветовой режим должен пока-
зать одинаковую перфузию обоих яичек. Типичный допплеровский спектр от арте-
рии яичка и внутрияичковых артерий показывает двухфазный кровоток с антеград-
ным диастолическим компонентом (^на Рис. 57.2а), как признак низкого
периферического сопротивления. Спектры от надъяичковых артерий между повер-
хностным паховым кольцом и яичком не содержат этого диастолического компо-
нента. Спектры от кремастерной и выносящей артерий отражают сосудистый бас-
сейн с высоким периферическим сопротивлением (Рис. 57.2b)[5.13].
Иногда сложно выявить артериальный приток у мальчиков в препубертатном
периоде вследствие небольшого объема яичка и очень низких скоростей кровотока
[5.14]. При ЦДС нормального придатка определяется очень низкий кровоток, по-
этому перфузия оценивается при сравнении двух сторон.
57
Рис. 57.2b
Синдром острой мошонки
Основными заболеваниями, которые необходимо заподозрить при острой боли
в мошонке, являются перекрут яичка и эпидидимит. Важно быстро поставить ди-
агноз, так как перекрученное яичко подвергается необратимым изменениям в тече-
ние 4—6 часов [5.14]. Методом выбора в неотложных ситуациях является ЦДС.
Перекрут яичка
Наиболее важным ультразвуковым симптомом в первые часы от начала перекру-
та является отс\ тствис и и на стороне поражения по сравне-
нию с противоположной стороной [5.15, 5.16]. На Рис. 57.3а показана ЦДС-карти-
на у пациента с острой болью в левом яичке по сравнению с нормально
перфузируемым правым яичком (Рис. 57.3b, с)
Рис. 57.3а
Рис. 57.3b Рис. 57.3с
Андрология
Уровень гипоперфузии на пораженной стороне зависит от длительности и сте-
пени перекрута. При субтотальном перекруте (менее 360°) в пораженном яичке может
быть выявлена остаточная пер. К ия [5.15, 5.16]. В менее тяжелых случаях венозная
обструкция предшествует артериальной, поэтому от пораженного яичка можно за-
писать артериальные спектры при невозможности регистрации венозных. В этих
случаях важно заподозрить перекрут яичка, и рекомендуется неотложное хирурги-
ческое вмешательство во избежание геморрагического инфаркта ткани [5.17]. При
продолжении перекрута отмечается усиление кровотока в околояичковой ткани и
коже мошонки, которую не следует принимать за перфузию яичка.
В В-режиме изменения отмечаются спустя 6—8 часов от начала клинических
проявлений. Яичко увеличивается, паренхима его становится негомогенной. Кожа
мошонки на пораженной стороне утолщается, может развиться гидроцеле. При спон-
1анном раскруте ишемический интервал может сменяться компенсаторным повы-
шением перфузии яичка, в таких случаях перекрут сложно дифференцировать от
эпидидимо-орхита. При перекруте придатка или привеска также возникает внезап-
ная острая боль в яичке. При УЗИ привесок обычно выглядит более эхогенным,
чем паренхима яичка или придатка. С помощью ЦДС можно выявить реактивное
воспаление соседних структур яичка и придатка в виде усиления кровотока.
58
Эпидидимит
На изображениях в В-режиме при эпидидимите определяется увеличение при-
датка с гетерогенной картиной внутренних эхо. При переходе воспаления на яичко
(эпидидимо-орхит) околояичковые структуры также становятся негомогенными. При
ЦДС выявляется [нами i г 1ьнос уси ichhc перфузии пораженных участков по срав-
нению с противоположной стороной. На Рис. 58.1 показана цветовая картина вос-
паления, поражающего головку придатка (97а), реактивное гидроцеле (ПО) и утол-
щение стенки мошонки.
Рис. 58.1а
Допплеровский спектр на пораженной стороне также претерпевает характерные
изменения. В норме в придатке определяется лишь небольшой диастолический
кровоток ( ^на Рис. 58.2а). При воспалительном процессе снижается сосудистое со-
противление в придатке, что приводит к значительному усилению диастолического
кровотока По сравнению с непораженной стороной ИС понижен.
На Рис. 58.2b показан допплеровский спектр у больного с острой болью в мо-
шонке. Диастолический кровоток значительно повышен по сравнению с бессимп-
томной стороной (Рис. 58.2а), тогда как ИС снижен до 0,59 Поскольку существу-
ют индивидуальные различия в ИС, результаты следует сравнивать с
противоположной стороной, а не со стандартными значениями. При развитии ос-
ложнений (абсцесс, геморрагический инфаркт) воспаление сложно отличить от трав-
матических изменений или опухолей (см. стр.59).
Рис. 58.2а
Рис. 58.2b
Андрология
Опухоли яичка
Опухоли яичка при УЗИ выглядят, как гетерогенные образования в зоне яичка.
Очаговые обызвествления определяются, как гиперэхогенные участки с задним аку-
стическим затенением, тогда как внутриопухолевый некроз выглядит гипоэхоген-
ным ЦДС является дополнительной методикой в диагностике опухолей яичка, т. к.
хотя наличие локальной гпперперфузйв вследствие развития патологической сосу-
дистой сети подтверждает подозрение на опухоль, в то же время ее отсутствие не
исключает опухолевого процесса. На Рис. 59.1 представлена ультразвуковая карти-
на опухоли яичка с областями гиперперфузии, внутрияичковыми обызвествления-
ми (3) и некротическими компонентами (109).
Варикоцеле
Исследование проводится в положении пациента лежа на спине и стоя. В после-
днем случае создается повышенное гидростатическое давление, расширяющее из-
мененные венозные структуры, что облегчает их визуализацию. При УЗИ в В-ре-
жиме варикоцеле определяется в виде расширенных вен грушевидного сплетения
(107) подобно червеобразным анэхогенным структурам. На Рис. 59.2 показана кар-
тина варикоцеле в верхнем полюсе яичка (97). При повышении внутрибрюшного
давления при пробе Вальсальвы можно определить обратный кровоток в вене яич-
ка и венах грушевидного сплетения, что проявляется инверсией цвета в цветовом
режиме и изменением направления по отношению к основанию спектра. Расши-
ренные измененные вены сохраняются во время лечения, но при ЦДС кровоток не
определяется даже во время пробы Вальсальвы.
Расширенные венозные сплетения располагаются вне яичка, но крупное варико-
целе может также поражать и внутрияичковые вены [5.18]. Дифференциальная ди-
агностика идиопатического варикоцеле от симптоматического основана на проведе-
нии УЗИ брюшной полости с поиском образования почек и средостения.
Преимущество ЦДС перед клиническим обследованием заключается в возмож-
ности выявления субклинических варикоцеле. При контрольных исследованиях после
лечения с помощью ЦДС можно определить рецидив заболевания на ранней ста-
дии.
Рис. 59.2а
Нефрология Андрология
Критическая оценка
Опытный специалист (проведший более 500 ЦДС почечных
артерий), обследуя пациента натощак, может идентифицировать
до 90 % всех почечных артерий Эта цифра учитывает все ко-
нечные артерии почек, но визуализация их является слабым ме-
стом ЦДС. Артерия конца почки, отходящая на низком уровне
от подвздошной артерии, почти всегда не видна.
При использовании прямых и косвенных критериев СПА
диагностируется с чувствительностью и специфичностью 85—
90 % [5.4]. Если СПА диагностируется при дуплексном ска-
нировании или подозревается клинически, следует провести
ДСА (Рис. 60.1а). Значение ИС менее 0.80 в нестенозирован-
ной противоположной почке считается благоприятным про-
гностическим признаком. В таких случая есть надежда, что ле-
чение стеноза улучшит функцию почек и стабилизирует
Рис. 60.1
давление [5.20].
Методиками контроля, кроме ДСА, особенно после чрескож-
ной внутрипросветной ангиопластики, являются ЦДС и MP-ангиография (МРА, Рис. 60.1b). Однако возможности последней
ограничены при наличии сосудистой клипсы (^>) или стента, поскольку они дают пустоты сигнала (в магнитном поле
(Рис. 60.1с). В этих случаях МРА может дать лишь косвенную информацию о рестенозе на основании различного времени
контрастирования обеих почек. В некоторых случаях ЦДС превосходит ангиографию. Кроме возможности измерять объем
кровотока можно определить причину стеноза, например, сдавление гематомой. Если объем кровотока известен, гемодинами-
ческую значимость стеноза можно определить с лучшим качеством, чем при ангиографии. В этих случаях ЦДС можно исполь-
зовать для оценки стенозов от умеренной до высокой степени, с хорошими характеристиками кровотока. Проспективные и
рандомизированные исследования [5.21] показали, что регулярные ЦДС-обследования с 6-месячными интервалами с профи-
лактической дилатацией более 50 % стенозов приводят к значительному снижению числа окклюзий стента и стоимости лече-
ния.
У пациентов с нарушением эрекции ЦДС превосходит традиционную допплерографию, т. к. возможны опенка морфологии
полового члена и количественное определение скорости кровотока. ЦДС позволяет точно поставить диагноз артериальной
дисфункции, однако диагностика венозной несостоятельности затруднена в связи с отсутствием значений нормы для конечной
диастолической скорости и ИС. При подозрении на венозный отток, как причину нарушения эрекции, УЗИ следует допол-
нить кавернозометрией и кавернозографией.
Ведутся споры по этиологии нарушений эрекции [5.19] и методах лечения. У большинства пациентов отмечен хороший
ответ на внутрипещеристую аутоинъекционную терапию или пероральное применение лекарственных средств.
Вследствие неинвазивности и простоты методики ЦДС замещает радионуклидный метод в дифференциальной диагностике
синдрома острой мошонки и считается методом выбора. Однако с помощью ЦДС не всегда удается получить равнозначные
данные. ЦДС превосходит В-режим при травме яичка и в диагностике варикоцеле. Для диагностики опухолей и определения
расположения неопущенного яичка следует проводить традиционное УЗИ или МРТ.
Проверочные задания — выполните их, чтобы проверить ваши знания (ответы в конце книги)
1. Как вы определите односторонний СПА, когда главные сосуды скрыты наслаивающимся газом в кишечнике?
2. Какой самый низкий уровень скорости кровотока в основной почечной артерии говорит о СПА?
3. Как вы интерпретируете ИС, равный 0,50 в междолевых артериях обеих почек у 80-летней женшины?
4. Как вы интерпретируете цветовые и спектральные данные в правой почечной артерии на Рис. 60.2а и Ь?
5. На Рис. 60.3 показана ультразвуковая картина левого яичка и придатка у 35-летнего мужчины с острой болью в
левой половине мошонки. При физикальном обследовании левый придаток увеличен и значительно напряжен.
Правый придаток клинически и сонографически в норме. Какой диагноз позволяют заподозрить эти данные?
6. У 54-летнего мужчины в течение 6 месяцев отмечается увеличивающееся болезненное набухание правой половины
мошонки. При пальпации придаток твердый и значительно увеличен. В самом яичке изменений не выявлено. Какой
диагноз можно заподозрить по Рис. 60.4, и с какими заболеваниями требуется произвести дифференциальную
диагностику?
Рис. 60.2а и Ь
Рис. 60.3
Рис. 60.4
Глава 6
Акушерство. Гинекология
Введение...........................................61
Акушерство
Применение ЦДС в акушерстве описано для отдельных
сосудистых бассейнов:
Татьяна Райхе
Матиас Хофер
Артерии
Матка, маточная артерия..................................62
Артерия пуповины плода...................................63
Аорта плода..............................................65
Сосуды головного мозга плода: средняя мозговая артерия...66
Вены
Пупочная вена, нижняя полая вена.........................67
Венозный проток..........................................68
Гинекология
Яичники
Нормальная картина, УЗ-классификация
и семиотика образований яичников...
Матка
61
Изменение перфузии при опухолях..........................70
Маточные (фаллопиевы) трубы
Внематочная беременность, бесплодие......................71
Критическая оценка и проверочные задания...............72
Введение
Цветовая дуплексная сонография является устаявшейся диагностической методи-
кой в акушерской практике, особенно при ведении беременности высокого риска. Доп-
плеровское обследование является важным дополнением к режиму серой шкалы при
подозрении на внутриутробную задержку развития (ВУЗР), гипертензию у беремен-
ных, преэклампсию или аномалии плода. Другими показаниями к проведению ЦДС
являются многоплодная беременность и хронические заболевания матери, такие, как
нефропатия, аутоиммунные заболевания, коагулопатии, сахарный диабет и артери-
альная гипертензия. Поскольку при ЦДС акустическое давление больше, чем в режи-
ме серой шкалы, используется принцип «как можно ниже, как только возможно», даже
если уровни экспозиции значительно ниже установленных пределов [6.1].
ЦДС проводится в состоянии покоя матери и плода в положении на полубоку, по-
скольку это позволяет устранить влияние усиленной дыхательной активности или дви-
жений тела. При интерпретации полученных данных следует учитывать внешние фак-
торы, такие, как кофеин, никотин и токолитические средства. Основными
допплерографическими параметрами являются абсолютные скорости кровотока, ин-
декс сопротивления (ИС) и индекс пульсации (ИП).
В отличие от акушерства, применение ЦДС в гинекологии, в частности в диагнос-
тике новообразований таза, до сих пор остается объектом изучения. Проведение чрез-
влагалищного обследования позволяет определить ход внутриопухолевых сосудов и
помочь в дифференцировке доброкачественных и злокачественных новообразований
женской репродуктивной системы. ЦДС также используется при бесплодии с целью оп-
ределения проходимости маточных труб, наблюдения за ростом фолликула для прове-
дения искусственного оплодотворения и выявления внематочной беременности.
Акушерство
Маточная артерия
Маточная артерия (140) визуализируется сбоку от матки (141) в том месте, где
она пересекается с наружной подвздошной артерией (127а) и наружной подвздош-
ной веной (128а) (Рис. 62.1а). Важно распознать спектр от маточной артерии
(Рис. 62.1а), на который влияют срок беременности и расположение плаценты. У
тучных пациенток и на поздних сроках беременности определить спектр бывает слож-
но. При боковом расположении плаценты значения ИС и ИП в ипсилатеральной
артерии обычно ниже, чем на противоположной стороне от плаценты. Сокращения
матки во время родов приводят к уменьшению кровотока в межворсинчатом про-
странстве, в результате допплеровские индексы увеличиваются. Согревание или р2-
адреномиметики приводят к усилению диастолического кровотока, и индексы умень-
шаются. Нормальные значения ИС и ИП представлены на Рис. 62.2а и 62.2b.
Нормальные значения ИС
в маточной артерии
62
Рис. 62.2b
Нормальные значения ИП
в маточной артерии
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
В первой половине беременности в норме на кривой кровотока в маточной арте-
рии имеется физиологическая зазубрина в раннюю диастолу (Л на Рис. 62.3а). сви-
детельствующая о высоком сосудистом сопротивлении. Она должна исчез н \ i к
Рис. 62.3а
Рис. 62.3b
При нормально протекающей беременности внедрение трофобластов разрушает
эластичную мышечную стенку спиральных артерий, превращая их в широкие ка-
налы и увеличивает скорость кровотока по маточным артериям. Сохранение дву-
сторонней диастолической зазубрины после 25 недель беременности является ано-
мальным и сопряжено с повышенным риском преэклампсии, отторжения плаценты,
гипертензии и ВУЗР. При сохранении диастолических зазубрин применяют аспи-
рин в дозе 70—100 мг/день. Если пациентка относится к группе риска (гипертен-
зия, преэклампсия, плацентарная недостаточность в анамнезе), аспирин назначают
на 14-й неделе беременности. При значительной плацентарной недостаточности
диастолическая (постсистолическая) зазубрина может сопровождаться второй, инт-
расистолической (tf), отражающей крайне высокий импеданс плацентарного сосу-
дистого русла (Рис. 62.3b). В отличие от односторонней зазубрины данный фено-
мен считается неблагоприятным прогностическим признаком.
Акушерство
Рис. 63.1а
- Хромосомных аномалий
- Нарушений развития (с той же стороны)
- Преждевременных родов
- Гибели плода
Табл. 63.2
Артерия пуповины
Две артерии пуповины плода (142) имеют длину около 50 см и идут через амни-
отическую полость к поверхности плаценты (151). Там они делятся на многочис-
ленные хорионические сосуды, тогда как вена пуповины (143) идет в противопо-
ложном направлении, к плоду. Обычно сосуды пуповины при нормальном объеме
амниотической жидкости определить достаточно легко. Расположение входа пупо-
вины (Рис. 63.1) важно при биопсии вопсин хориона или для проведения амнио-
центеза. Единственная артерия пуповины (ЕАП) встречается примерно в 1 % всех
беременностей и связана с повышенным риском хромосомных аномалий, наруше-
ний развития плода (около 20 %), смертности и преждевременных родов (Табл. 63.2).
Определение стороны аплазии важно для поиска аномалий у плода на этой же сто-
роне. ЕАП легко визуализировать в месте отхождения пупочной артерии рядом с
мочевым пузырем плода (144) (Рис. 63.3). В этом месте оценивают и направление
кровотока в обоих сосудах. В редких случаях многоплодной беременности с подо-
зрением на тяжелые аномалии (акардия, анэнцефалия), ЦДС позволяет выявить рет-
роградную перфузию в пупочных артериях у плода с акардией.
ЕАП связана с повышенным риском
Рис. 63.1b
63
Рис. 63.3b
Синдром короткой пуповины является серьезной аномалией с плохим прогно-
зом. Аномалия характеризуется короткой пуповиной или ее отсутствием. Это со-
стояние может быть связано с недоразвитием вентральной брюшной стенки плода.
Обвитие пуповины вокр\г шеи несет определенную опасность для плода
(Рис. 63.4). Оно встречается примерно в 50 % родов, легко диагностируется при ЦДС
и не имеет патологического значения, если данные кардиотокографии находятся в
пределах нормы.
Рис. 63.4а
Рис. 63.4b
Акушерство
6
Диастолический кровоток в артериях пуповины в первые 10 недель беременно-
сти в связи с неполным созреванием ворсин выявить невозможно. Он обычно оп-
ределяется к 15-й неделе и постоянно увеличивается в течение беременности (Ри-
c. 64.1а). На спектр от артерии пуповины (142) в значительной степени влияют
дыхание плода и его движения, а также давление и сердечный выброс. Вследствие
низкого сопротивления маточно-плацентарного кровотока значения ИС и ИП с
плацентарной стороны пуповины обычно ниже, чем со стороны плода. Нормаль-
ные данные обоих показателей показаны на Рис. 64.1 b и с.
64
Рис. 64.1а
Нормальные значения ИС
Рис. 64.1b
класс" ААЛА,
Класс О ип < 2СО и имеется постоянный
гчласс и прямОй диастолический кровоток
Класс I ИП 2 + 2СО и имеется постоянный
гхлаии । ПрЯМОй прямой кровоток
Рис. 64.2а
Рис. 64.2b
95%
Нормальные значения ИП
для артерии пуповины
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Weeks
Рис. 64.1с
Рис. 64.2с
Для описания картины спектров, визуализируемых при УЗИ, были определены
различные классы спек <ра кровотока (Табл. 64.2а). Увеличение патологической зна-
чимости соотносится со снижением диастолического кровотока (^1, Рис. 64.2b, класс
II), отсутствием диастолического кровотока на Рис. 64.2с, класс Ша) или об-
ратным диастолическим кровотоком , Рис. 64.3, класс П1Ь). Классы Ша и b свя-
заны с повышением перинатальной смертности практически на 45 % (Табл. 64.4).
При выявлении тяжелой патологии пупочной артерии следует также обследовать
остальные сосуды плода, включая среднюю мозговую артерию (см. стр.66), пупоч-
ную вену (см. стр.67) и венозный проток (см. стр.68). В этих случаях также реко-
мендуется проведение детальной оценки с целью исключения аномалий плода.
Рис. 64.3
Отсутствие диастолического кровотока
и обратный кровоток в артерии пуповины
Влияние на исход беременности Среднее значение Границы
Смертность (%) 45 17-100
Возраст гестации на момент родов (недели) 31,6 29-33
Вес при рождении (г) 1056 910-1481
Кесарево сечение вследствие плодного дистресса (%) 73 24-100
Баллы по шкале Апгар < 7 через 5 мин (%) 26 7-69
Врожденные аномалии (%) 84 0-24
Анэуплодия (%) 10 0-18 |
Табл. 64.4 [6.1]
6
Акушерство
0.95
0.90
Нормальные значения ИС
для аорты плода
0.85
0.75
0.70
Нормальные значения ИП
для аорты плода
Аорта плода
Допплерографическая визуализация и измерение спектра аорты производятся меж-
ду ее дугой (ЗОе) и местом отхождения почечных артерий. Визуализация сосуда часто
затруднительна вследствие неприемлемого угла или по другим причинам. В результате
ультразвуковое сканирование аорты плода в настоящее время широко не практику-
ется, особенно потому, что спектр от аорты характеризуется большей систоло-диа-
столической изменчивостью чем спектр от пупочной артерии. Нормальные значе-
ния показателей аорты приведены на Рис. 65.1.
Уменьшение диастолического кровотока к концу беременности является нормаль-
ным. Этот феномен носит название «пограничного эффекта»
3.5
3.0
2.0
1.5
0.5
0.0 --------------------------------------
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Рис. 65.1
•а?
пнXs 0.75
0.82
ТАМХ= 0.26
гл.**
.80
0.0
Рис. 65.2а
95%
m
5%
Weeks
Нормальные показатели для аорты плода
Пиковая систолическая скорость и срок беременности Среднее значение Рамки
Vmax m т±2СО
25 недель 80 см/с 65-95 см/с
37 недель 100 см/с 80-130 см/с
Более 39 недель 90 см/с 70-115 см/с
Табл. 65.3
е=5о°
kKkkik j
Рис. 65.2b
65
Рис. 65.4
Увеличение пиковой скорости, с другой стороны, может
быть признаком анемии плода. Нормальные значения для
пиковой скорости кровотока показаны в Табл. 65.3.
Значительная >н\ i риутробная задержка развития плода свя-
зана с уменьшением конечного диастолического кровотока яли
даже возникновением обратного кровотока () в аорте
(Рис. 65.4), равно как и в пупочной артерии.
Акушерство
66
Сосуды головного мозга плода:
средняя мозговая артерия
Средняя мозговая артерия (СМА, 54b) является продолже-
нием супраклиноидного отдела ВСА (40а) Она обеспечивает
примерно 40 % объема кровотока от вилизиева круга к каж-
дому полушарию мозга. Лучше всего ее видно в сильвиевой
борозде при продольном сагиттальном сканировании черепа.
I )оимальный спектр от СМА характеризуется высокой пико-
вой скоростью кровотока (t/) и низкой диастолической ско-
ростью (^) (Рис. 66.2а). На спектр оказывают влияние ак-
тивность плода и его внутричерепное давление. Нормальные
ИС (Рис. 66.1а) и ИП (Рис. 66.1b) в СМА уменьшаются в
ходе беременности и к родам опять повышаются.
Во время беременности диастолический кровоток в СМА
ниже, чем в пупочной артерии. В результате мозговое сосуди-
стое сопротивление (ИС выше, чем плацентарное (ИСПЛ),
г нереб-т iniai ента ное соотношение (ЦПС=ИСсма/ИСпл) при
нормальной беременности больше единицы. Этот параметр
является очень чувствительным предиктором внутриутробной
задержки развития плода (80 %).
Нормальные значения ИС
для СМА плода
0.9
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
Рис. 66.1а
Нормальные значения ИС
для СМА плода
0.0
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 Weeks
Рис. 66.1b
При хронической гипоксии плода объем крови в кровенос-
ной системе плода перенаправляется к наиболее важным орга-
нам: сердцу, почкам и головному мозгу. Дилатация СМА с
повышением диастолического кровотока и соответствующей
гиперперфузией считается патологическим признаком
(Рис. 66.3). Этот эффект «мозгового резерва» сочетается с ано-
мальным ЦПС (меньше единицы). При персистирующей
гипоксии диастолический кровоток возвращается к нормаль-
ным величинам. Это, возможно, отражает терминальную де-
компенсацию в условиях ацидемии или отека мозга.
Рис. 66.3
Акушерство
Вены
Пупочная вена
Спектр от пупочной вены можно измерить во внутриабдоминальном, внутри-
печеночном или внеабдоминальном отделах. Спектр обычно показывает постоял-
ную низкую скорость около 10—15 см/с. Но в пупочной вене (143) вплоть до 12-й
недели беременности может возникать также и пульсирующий кровоток, связан-
ный с физиологическим снижением податливости желудочков. С 12 недель запи-
сываются лишь изменения, зависящие от дыхания и давления (Рис. 67.1а).
Рис. 67.1а
Рис. 67.1b
Рис. 67.1с
Нормальные значения ИС
для НПВ плода
При перегрузке сердца объемом при врожденных пороках сердца или фетофе-
тальном трансфузионном синдроме в качестве симптома сердечной декомпенсации
или терминальной плацентарной недостаточности определяется венозная пульса-
ция ( (Рис. 67.1b). <Одиночные пульсации» (Рис. 67.1b), которые совпадают с
систолой, следует отличать от «двойных» (Рис. 67.1с), которые чаще возникают при
ердечной недостаточности с наличием обратного кровотока в веноз-
ном протоке (см. стр.68). Двойные пульсации сочетаются с перинатальной смертно-
стью примерно в 55 % случаев [6.10]. И артериальные, и венозные спектры, пока-
занные на Рис. 67.1с, являются патологическими. Кроме двойных пульсаций в
пупочной вене ( Т Т ) в пупочной артерии определяется обратный кровоток (^)
(картина класса III, см. стр.64).
67
Нижняя полая вена (НПВ)
Типичный спектр от нижней полой вены (НПВ, 76) характеризуется тремя точ-
ками ускорения кровотока: волна S (4k), вызванная движением створки клапана во
время сокращения желудочка, во та > (Ю, вызванная пассивным заполнением
желудочка и волна А ( ^) с физиологическим обратным кровотоком вследствие со-
кращения предсердий (Рис. 67.3а). Нормальные значения ИС для НПВ показаны
на Рис. 67.2. Волна А (обратный кровоток) увеличена при перегрузке правого желу-
дочка объемом или тяжелой гипоксии миокарда.
Рис. 67.3а
Рис. 67.3b
Акушерство
6
Венозный проток
Венозный проток (ВП. 146) легко определяется по турбулентной картине крово-
тока. ВП проводит около 50—60 % (70 % при гипоксии плода) оксигенированной
крови от плаценты (151) по пупочной вене (143) и НПВ к правому предсердию
(76), и к левому предсердию через овальное отверстие (161). Схематичная анато-
мия этих соединений показана на Рис. 68.1. ВП лучше всего визуализируется при
поперечном сканировании через подреберье плода (Рис. 68.2). На спектре ВП вид-
ны три антеградные волны: волна S (^), вызванная движением створки клапана во
время сокращения желудочка, волна D (t/), вызванная пассивным заполнением
желудочка и волна А ) вследствие сокращения предсердий (Рис. 68.2). Нормаль-
ные значения ИП показаны на Рис. 68.3.
Рис. 68.1
Рис. 68.2а
Рис. 68.2b
Все нарушения сердечной гемодинамики, встречающиеся при недостаточности
трикуспидального клапана, приводят к постоянному снижению диастолического
кровотока (4k, Рис. 68.4а) и к возникновению обратного диастолического кровото-
ка( ) в венозном протоке (Рис. 68.4b). Эти нарушения включают в себя аритмии,
врожденные дефекты, анемию, фето-фетальный трансфузионный синдром и пла-
центарную недостаточность. При наличии обратного кровотока в венозном протоке
отмечается повышение смертности [6.11].
ЦДС венозного протока особенно важна при значительной -адержке развития
ало '4 с появлением аномального спектра. Допплерографические обследование ве-
нозного протока особенно показано при постоянном ухудшении состояния плода и
возрастающем риске преждевременных родов (до 35 недель). Если кровоток в ВП
все еще «в норме», следует назначить профилактическое лечение для ускорения со-
зревания легких плода. Если в ВП определяется обратный кровоток, или если воз-
никают аномальные изменения на кардиотокограмме, роды следует вести через ке-
сарево сечение.
Нормальные значения ИП
для венозного протока
Рис. 68.3
Рис. 68.4b
Рис. 68.4а
6
Гинекология
Яичники
Оптимальное время для ЦДС подозрительных образований женской репродуктивной системы — 3—10 дни менструального цикла.
В эту фазу сосудистое сопротивление достаточно высоко вследствие эффектов эстрогена. Оно значительно снижается к середине цикла
и остается низким до второй его половины В постменопаузальном периоде у женщин, не получающих гормонально-заместительную
терапию, перфузия яичников характеризуется высоким сопротивлением с появлением ранней диастолической зазубрины (t/) на спек-
тре (Рис. 69.1а). Такая картина кровотока характерна для нормальной перфузии яичников, матки и маточных труб.
Рис. 69.1а
140
120
100
JlLLLLLU
Рис. 69.1с
Рис. 69.1b
Рис. 69.2а
Злокачественные опухоли характеризуются образованием собственных патологи-
ческих сосудов и общей гиперваскуляризацией, отсутствием мышечного слоя стен-
ки сосудов и развитием синусоид и многочисленных артериовенозных шунтов. Это
обусловливает картину низкого сопротивления с ИС менее 1,0 и ИП менее 0,4.
График скорости имеет гладкий спуск от систолы к поздней диастоле ез заз\оринь
(Рис. 69.1b, 4k)- Такая же картина васкуляризации наблюдается при быстрорасту-
щих метаболически активных доброкачественных опухолях, созревании фоллику-
лов, рубцевании и воспалительных процессах.
Очень низкие индексы в стенке зрелого фолликула или кисты (110) можно пере-
путать с аналогичной картиной при смешанном солидно-кистозном раке яичника,
особенно у женщин в пременопаузе или получающих гормонально-заместитель-
ную терапию. Это обусловливает большую важность других дифференциально-ди-
агностических признаков, например, распространенности сосудов внутри патоло-
гического образования. Выявление внутриперегородочной (110а) васкуляризации
(в кистозных образованиях яичника (Рис. 69.2а) может свидетельствовать об
озлокачествлении. Сочетанное применение ЦДС и определения опухолевого мар-
кера СА-125 может значительно повысить чувствительность диагностики. ЦДС-при-
знаки опухоли и повышенный уровень СА-125 свидетельствуют о наличии злока-
чественного новообразования яичников, однако для окончательного подтверждения
диагноза необходимы инвазивные методы, такие, как лапаротомия. ЦДС-критерии
классификации образований яичников перечислены в Табл. 69.3.
69
Рис. 69.2b
Классификация образований яичников по данным В-режима
Образование Жидкость Внутренний край Интерпретация
Унилокулярное Мультилокулярное Кистозно-солидное Прозрачная (0) Внутренние эхо (1) Прозрачная (1) Внутренние эхо (1) Прозрачная (1) Внутренние эхо (2) Гладкий (0) Неровный (2) Гладкий (1) Неровный (2) Гладкий (1) Неровный (2) Ультразвуковая шкала < 2 доброкачественное 3-4 сомнительное
Сосочковый рост Солидный компонент Перитонеальная жидкость Односторонняя/двусторонняя встречаемость Подозрительная (1) гомогенная (1) отсутствует (0) односторонняя (0) четкий (2) эхогенный (2) В наличии (1) двусторонняя (2) > 4 подозрительное
Классификация образований яичников по данным ЦДС
ЦДС Индекс сопротивления Интерпретация
Сосуды не выявляются (0) Униформные отдельные сосуды (1) , Выражена васкуляризация (2) (0) >0,40 (1) < 0,40 (2) Цветовая допплерографическая шкала < 2 доброкачественное | 3-4 подозрительное
При подозрении на наличие желтого тела повторить УЗИ в пролиферативную фазу цикла
Табл. 69.3, [6.8]
Гинекология
6
Матка
Перфузия матки (141) зависит от репродуктивного возра-
ста пациентки и применения гормонально-заместительной те-
рапии. Нормальная картина спектра маточной артерии (140)
характеризуется высокой скоростью кровотока, ИС более 0,5
и наличием постсистолической зазубрины (^ ) (Рис. 70.1).
Значение ИС маточной артерии и сосудов эндометрия в
пределах 0,4—0,5 может отражать усиление нормальной пер-
фузии во второй половине цикла или свидетельствовать о
новообразовании матки или эндометрия (Табл. 70.4). ИС
менее 0.4 позволяет запо озрить зп</»к г i с с i и i г < i: о * г г >. i
зование [6.5].
Миомы матки (20) обычно характеризуются периферичес-
ким усилением васкуляризации (Рис. 70.2а), Перфузия миом
уменьшается в ответ на гормонально-заместительную терапию.
При этом ЦДС используется для наблюдения за ответом на
лечение.
Рис. 70.1
Рис. 70.3b
Рис. 70.3а
Гормональная терапия в условиях искусственного опло-
дотворения может значительно улучшить перфузию в матке
(Рис. 70.3а). Некоторые исследования [6.6] показали, что ИП
более 3,0 связан с субоптимальной перфузией матки и не-
удачной имплантацией подсаженного зародыша.
Значения ИС
для маточной артерии
Норма > 0,50
Пограничное 0,50 - 0,40
Подозрительное < 0,40
Табл. 70.4
6
Гинекология
Маточные (фаллопиевы) трубы
Внематочная беременность
Частота внематочной беременности в последние годы возросла. Внематочную бе-
ременность следует заподозрить при повышении уровня В-хорионического гона-
дотропина выше 6500 млЕд и наличии пустой полости матки [6.11]. Примерно 96 %
всех внематочных беременностей локализуются в маточных трубах, обычно в ампу-
ля. ном отделе. ЦДС играет дополнительную роль в диагностике внематочной бе-
ременности, поскольку активность плода можно выявить лишь в 10 % случаев (Ри-
c. 71.1а) [6.12]. Если внематочная беременность заподозрена по клинической картине
и при обследовании придатков, при УЗИ она характеризуется типичной эхогенной
кольцевидной структурой в дополнение к хорионической васкуляризации (Рис. 71.1).
Рис. 71.1Ь
71
Рис. 71.1а
Рис. 71.2
Бесплодие
Трубный фактор ответствен за 1/3 случаев женского беспло-
дия. ЦДС с применением ультразвуковых контрастных пре-
паратов значительно уменьшает стоимость и риск при обсле-
довании на бесплодие (см. стр. 15) При чрезвлагалищной
ультразвуковой гистеросалышнгографии для диагностики вос-
палительных заболеваний таза и галактоземии контрастный
препарат (Эховист 200) вводится в полость матки через цер-
викальный катетер.
После этого выполняется УЗИ в В-режиме с целью опре-
деления внутренней структуры полости матки (141а)
(Рис. 71.2) и исключения аномалий (перегородчатая или ду-
гообразная матка и т. п.). Можно также визуализировать под-
слизистые миомы и полипы внутри полости матки. Затем вве-
денный контрастный препарат распространяется через рог,
перешеек и ампулу маточных труб. Если трубы сохранны и
интактны, он попадает в брюшную полость и собирается в
слепых мешках. При наличии сактосальпинкса контрастный
препарат расширяет маточные трубы и не достигает слепых
мешков.
Если маточная труба перекрыта на уровне перешейка, кон-
трастное вещество вообще не попадет в трубу. Если прохож-
дение контрастного препарата от дистального конца трубы
находится под вопросом, ЦДС помогает определить его про-
движение. Этот метод обладает чувствительностью около 90 %
[6.13], и при его применении можно избежать выполнения
инвазивной лапароскопии.
Акушерство. Гинекология
72
Критическая оценка
ЦДС является неинвазивной методикой определения и клинического паи и де-
ния беременности высокого риска. Многочисленные рандомизированные исследо-
вания подтвердили его диагностическое и клиническое значение. С помощью ЦДС
можно получить точную картину физиологических и патологических изменений
фетоплацентарной циркуляции. ЦДС является важной дополнительной методикой
к другим методам обследования (кардиотокография, биофизический профиль), по-
зволяющим принять правильное клиническое решение. Однако последнее должно
быть вынесено в соответствии с общей клинической картиной и результатами дру-
гих исследований.
В отличие от акушерства использование ЦДС в диагностике гинекологических
образовании все еще противоречиво. В малом тазу имеются многочисленные сосу-
ды с разнообразными скоростями кровотока, изменяющимися в различные фазы
менструального цикла вследствие влияния гормонов. Кроме того, отсутствие чет-
ких руководств по проведению допплерографии определяет операторозависимость
метода.
Для правильной интерпретации данных ЦДС требуются практика, опыт и вла-
дение методом. При проведении дифференциальной диагностики необходимо до-
полнительно применять МРТ или КТ. После анализа дополнительных данных при
помощи лапароскопии или лапаротомии можно поставить точный диагноз.
Другими дополнениями к УЗИ в В-режиме являются трехмерное УЗИ и трех-
мерная ЦДС. Трехмерный рендеринг дает дополнительную информацию, основан-
ную на пространственных взаимосвязях, объемных данных и посрезовом анализе
изображений. Трехмерное УЗИ можно эффективно, хотя и нечасто, использовать в
антенатальном выявлении аномалий плода — например, при исключении расщеп-
ления губы и неба (Рис. 72.1), spina bifida, внутричерепных образований, сосудис-
тых мальформаций и т. п. — а также при опухолях, когда требуется точная предо-
перационная оценка.
Новая методика эхокардиографии плода, известная, как сердечный тканевой
допплер позволяет получить цветовые изображения сердечной мышцы (Рис. 72.2).
Проспективные клинические исследования должны еше доказать, превышает ли
данная методика по своему качеству традиционную цветовую эхокардиографию, или
должна служить дополнением в диагностике сердечных заболеваний у плода.
Рис. 72.1
Рис. 72.2
Проверочные задания — выполните их,
чтобы проверить ваши знания:
1. Когда во время беременности показано допплерографическое исследова-
ние? Перечислите, по меньшей мере, 5 различных показаний
2. Что значит «цереброплапентарное соотношение» (ЦПС)?
3. У 40-летней женщины определяется лейкоцитоз, и есть подозрение на
образование левого яичника. Ее последняя менструация была 3 недели
назад. Какие критерии вы примените для дифференциальной диагностики
доброкачественного и злокачественного образования (Рис. 72.3)? Что бы
вы предприняли в плане дифференциальной диагностики?
4. 30-летняя женщина находится на ЗО-й неделе беременности с ВУЗР в 4
недели с аномальным кровотоком по пупочной артерии (Рис. 72.4) и
наличием двусторонней зазубрины на спектре плацентарных сосудов.
Кроме допплеровского спектра обратите также внимание на количество
амниотической жидкости. Какие дополнительные методы обследования вы
порекомендуете? Что вы посоветуете пациентке?
Рис. 72.3 Рис. 72.4
Глава 7
Периферические артерии
Введение................................................73
Допплерографическое измерение
периферического давления................................74
Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)
Плече-лодыжечный градиент давления (ПЛГД)
Методика обследования
Артерии верхней конечности..............................74
Артерии нижней конечности...............................75
Картина нормального кровотока в покое
и при физической нагрузке
ЦДС в диагностике заболеваний периферических артерий....76
Окклюзионная болезнь периферических артерий (ОБПА)
Синдром Лериша
Истинные аневризмы, псевдоаневризмы,
расслаивающие аневризмы.................................77
Артерио-венозные мальформации (АВМ)
Синдромы артериальной компрессии
Послеоперационный контроль..............................78
Оценка фистул гемодиализа...............................79
(Маркус Холленбек)
Критическая оценка и проверочные задания................80
73
Введение
Диагностика заболеваний периферических артерий конечностей основана на кли-
ническом обследовании, включающем пробы Rateshow или Allen, оценке пульса, дли-
тельности ходьбы и измерении лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). По результатам
этих исследований определяются показания к проведению ЦДС артерий конечности.
Традиционно в постановке диагноза окклюзионной болезни периферических арте-
рий (ОБПА) золотым стандартом считалась ДСА. Однако ЦДС периферических ар-
терий становится все более значимой неинвазивной методикой диагностики.
Основными показаниями к проведению ЦДС, кроме оценки ОБПА и распростра-
ненного атеросклероза, являются количественная оценка степени стеноза при ОБПА,
функциональное обследование и контроль после проведения реконструктивных опера-
ций (наложение обходного анастомоза, эндартериоэктомия, фистула для гемодиали-
за). ЦДС позволяет снизить частоту проведения диагностической ДСА перед осуще-
ствлением интервенционных и хирургических вмешательств на сосудах. К числу лечебных
применений ЦДС относится компрессионная терапия псевдоаневризм (см. стр.73),
позволяющая снизить число сосудистых хирургических вмешательств.
Для ЦДС периферических артерий требуются датчики частотой 3,5 МГц на уровне
таза и 5 или 7,5 МГц для сосудов верхней и нижней конечности, в зависимости от
акустических условий (худощавый или тучный пациент). При обследовании сосудов
таза, бедра и верхней конечности пациент должен некоторое время полежать на спине.
Этим снижается постороннее влияние на кровоток, а результаты будут воспроизводи-
мыми. Для обследования сосудов подколенной области или голени пациента нужно пе-
реложить на бок или, что лучше, на живот. Температура в помещении должна быть
около 21°С во избежание холодовой вазоконстрикции.
Периферические артерии
74
Допплерографическое
измерение периферического давления
Лучше всего использовать однонаправленный допплеров-
ский постоянно-волновой датчик карманного размера с час-
тотой 8 или 4 МГц. Прежде всего, измерьте плечевое систо-
лическое давление с обеих сторон при помощи манжеты
Рива-Роччи. Затем с помощью допплеровского датчика из-
мерьте давление в области лодыжек с обеих сторон (во время
допплерографии манжета располагается на 10 см над лодыж-
кой). После чего поместите допплеровский датчик за лодыж-
ку, чтобы локализовать заднюю большеберцовую артерию
(87b), локализуйте также дорсальную артерию стопы (89а) и
произведите измерения под углом луча к сосуду около 60°. Из-
бегайте сильного надавливания на датчик. Если давление не
укладывается в нормальные границы или же не определяется
вообще, найдите малоберцовую артерию, которая часто явля-
ется самым сохранным сосудом и поддерживает адекватное кро-
воснабжение голени.
Результаты: после измерения систолического давления срав-
ните наиболее высокие значения на лодыжках и плечах с каж-
дой стороны, чтобы подсчитать юдыжечно-плечевой индекс
(ЛПИ) и плече-лодыжечный градиент давления (ПЛГД) (Табл.
74.1). Избегайте занижения и завышения давления по при-
чинам, перечисленным в Табл. 74.2. Если между полученны-
ми результатами и клиническими жалобами имеются расхож-
дения, повторите измерение ЛПИ после физической нагрузки.
Расхождение более чем на 20 мм рт. ст. при измерении давле-
ния в плечевой области также требует дальнейшего исследо-
вания.
Изменения ЛПИ более чем на 0,15 или ПЛГД более чем
на 20 мм рт. ст. во время повторного обследования позволя-
ют заподозрить сужение сосуда. Это является показанием к
проведению ЦДС. Падение давления в области лодыжек ниже
50 мм рт. ст. считается критическим (риск развития некроза).
ЛПИ = — АДплеч.сист ПЛГД = АДплеч.сист — АДлод
ЛПИ ПЛГД Как интерпретировать
Более 1.2 Менее -20 мм рт. ст. Подозрение на склероз Мёнкеберга (снижение сдавливаемости сосудов)
Более или равно 0,97 От 0 до -20 мм. рт. ст. Норма
0,7-0,97 От +5 до +20 мм. рт. ст Стеноз сосудов или наличие окклюзии с хорошими коллатералями, подозрение на ОБПА
Менее 0,69 Более 20 мм. рт. ст. Подозрение на наличие окклюзии с плохо развитыми коллатералями, окклюзии на нескольких уровнях
Табл.74.1
Причины ошибок
при допплерографическом измерении давления
Завышение давления Занижение давления
Слишком высокое положение верхней части тела Слишком быстро спускается воздух из манжеты
Хроническая венозная недостаточность Избыточное надавливание на датчик
Отек лодыжек Недостаточный период покоя
Г ипертензия Повышение давления в голеностопном суставе
Склероз Монкеберга Стеноз между манжетой и датчиком
Методика исследования
артерий нижней конечности
Исследование всегда начинается с визуализации артерий
таза. Определено несколько зон, обследование которых позво-
ляет дифференцировать физиологические и патологические
изменения. Поэтому нет необходимости исследовать всю
нижнюю конечность.
Начальное исследование включает наружную подвздош-
ную артерию (84а), общую бедренную артерию (85), повер-
хностную бедренную артерию (85а), глубокую артерию бед-
ра (85b), подколенную артерию (86) и на голени —
переднюю бедренную артерию (87а), заднюю бедренную
артерию (87b) и при необходимости — малоберцовую арте-
рию (88а) (Рис. 74.3а). При выявлении аномалий необхо-
димо исследовать все сосуды.
Область бифуркации общей бедренной артерии (85) важ-
на, как место, предрасположенное к возникновению атероск-
леротических бляшек. Если при сканировании выявляется ок-
клюзия поверхностной бедренной артерии (85а) — наиболее
частая локализация окклюзий приводящего канала, — даль-
нейшее внимание следует обратить на глубокую бедренную
артерию (85b), являющуюся важной коллатералью для арте-
рий голени. Иногда трудно проследить сосуд ниже коленно-
го сустава вследствие его малого калибра и при прохождении
через приводящий канал Важно анализировать дистальные
сосудистые сегменты, поскольку они дают информацию о со-
стоянии проксимальных отделов (Табл. 76.3).
Табл. 74.2
Рис. 74.3
Периферические артерии
Наружная
подвздошная
артерия
112 ± 49 см/с
Поверхностная
бедренная артерия .и
89 ± 23 см/с !11
Глубокая
бедренная артерия Г I
60 ± 14 см/с 1
Рис. 75.1
Тыльная
артерия стопы
Рис. 75.2
Рис. 75.3 Нормальный кровоток в покое.
Рис. 75.4 Нормальный спектр при физической
нагрузке.
Методика исследования
артерий верхней конечности
Исследование артерий верхней конечности всегда начи-
нается с уровня подключичной артерии (П6) — это место
частого возникновения окклюзии, затем должны быть оце-
нены подмышечная (И7) и плечевая (118) артерии. На рас-
стоянии 1 см дистальнее локтевого сустава плечевая артерия
делится на лучевую (119) и локтевую (120) (Рис. 74.3b). Про-
ксимальный и дистальный отделы обоих сосудов видны при
расположении руки в положении супинации с легким отве-
дением. Заметьте, что синдромы защелкивания в руке мож-
но пропустить, если отведение недостаточно, поскольку в
этой позиции подавляются типичные постстенотические из-
менения спектральных волн (Табл. 76.3).
Картина нормального кровотока в покое
После идентификации сосудов в В-режиме обследуйте их
в режиме ЦДС про продольной оси и, при необходимости,
по поперечной. Цветовой режим изначально используется
лишь в области голени и предплечья, поскольку позволяет
определить локализацию и ход сосудов. Подберите ЧПИ до
измерения скорости кровотока (Рис. 75.1, 75.2, см. стр. 12). Для
продольного сканирования изменяйте луч и выбирайте угол
датчика, чтобы улучшить угол между лучом и сосудом и оп-
тимизировать цветовое изображение (см. стр. 12). Вследствие
высокого периферического сопротивления спектры от пери-
ферических артерий показывают типичную [рехфазт ю кар-
тину кровотока (Рис. 75.3), состоящую из крутого систоли-
ческого подъема (^), систолического пика (^), компонента
обратного кровотока («погружение») в раннюю диастолу (Н>),
прямого кровотока в позднюю диастолу (Ф=) и пресистоли-
ческого нулевого кровотока ). Обратите внимание на ти-
пичный постоянный кровоток в одноименной вене (*) на каж-
дой стадии сердечного цикла.
Картина нормального кровотока
при физической нагрузке
Физическая нагрузка приводит к уменьшению перифери-
ческого сопротивления, что в норме приводит к появлению
двух фазного спектра, отличающегося от спектра в покое от-
сутствием обратного кровотока в раннюю диастолу, более
высоким уровнем диастолического кровотока (^) и более вы-
сокой ПСС (tf) (Рис. 75.4). Физическая нагрузка может зак-
лючаться в повторяющихся сжатиях кисти или круговых дви-
жениях ступни.
Пристеночный фильтр должен составлять 100 Гц или ниже,
а контрольный объем — занимать не более 2/3 просвета сосу-
да во избежание пристеночных артефактов. Пустое спектраль-
ное окно (^) под систолическим пиком является нормой, сви-
детельствующей об отсутствии медленных турбулентных
компонентов кровотока. При появлении стеноза окно запол-
няется (см. Рис. 76.4). Стеноз можно количественно оценить
при анализе спектральных волн (см. Табл. 76.3), определяю-
щих соотношение пиковых скоростей кровотока (см. стр. 11)
или планиметрически на истинных поперечных изображени-
ях (см. Рис. 79.3b). Необходимо уменьшить поперечную об-
ласть по крайней мере на 30 % для определения выявляемых
спектральных изменений. ИП и ИС дают мало информации,
поскольку они изменяются вместе с периферическим сопро-
тивлением сосудов (например, ИП может изменяться от 3 до
30) [7.1]. Скорости кровотока тоже различны, но пиковая си-
столическая скорость должна составлять примерно 100 см/с в
области бедра и 50 см/с — в области голени (Рис. 75.1) [7.6].
75
Периферические артерии
76
ЦДС в диагностике заболеваний периферических артерий
Окклюзионная болезнь периферических артерий (ОБПА)
ОБПА, вызванная атеросклерозом, является наиболее часто встречающимся за-
болеванием артерий конечностей (95 %). ЦДС можно использовать для скрининго-
вого обследования больных с клиническим подозрением на ОБПА и для контроля
после проведения хирургического лечения. Система клинического стадирования пред-
ставлена в Табл. 76.1. Около 10 % населения имеют расстройства периферической
циркуляции, из них у 10 % поражаются артерии верхней конечности, а у 90% —
нижней (35% — таз, 55 % голень). Часто встречается поражение на нескольких уровнях
и двустороннее заболевание. Наиболее ранним ультразвуковым признаком клини-
чески скрытого атеросклероза является утолщение интимы и медии. Окклюзионная
болезнь также проявляется изменениями стенки в В-режиме (сужение просвета,
мягкие или твердые бляшки) и турбулентностью и изменением кровотока в цвето-
вом режиме. Первичными инструментами количественной оценки стеноза являют-
ся спектральный н низ (Табл. 76.3) и t»npe.rx.KHiR с<ч>тН'Я1кния пикон гх сисгс*ли-
ческих скоростей (см. стр. И).
На Рис. 76.4 показан 90 % стеноз общей бедренной артерии с типичными инт-
ра- и постстенотическими изменениями спектра. Заметьте, что престенотическая пи-
ковая систолическая скорость может быть значительно снижена при многоуровне-
вом поражении. Таким образом, относительное ее повышение служит критерием
стеноза. Если имеется поперечное изображение, исходные и остаточные размеры про-
света сосуда можно оценить с помощью планиметрического анализа (см. Рис. 79.3b).
При наличии тромботической окклюзии следует определить протяженность пора-
женного сегмента. Наличие медленного кровотока или бляшки в дистальном сег-
менте сосуда может привести к недооценке протяженности окклюзии.
Синдром Периша
Стадирование хронической ОБПА
Стадия I:
Стадия 11а:
Стадия ИЬ:
Стадия III:
Стадия IV а:
Стадия IV Ь:
стеноз или окклюзия
с отсутствием клинической
симптоматики
перемежающая хромота,
длина безболевой
дистанции более 200 м
перемежающая хромота,
длина безболевой
дистанции менее 200 м
боль в покое
ишемия с трофическими
нарушениями и некрозом
ишемия, гангрена
Табл. 76.1
Специфической формой ОБПА является синдром Лериша, который представляет собой хронический тромбоз (^) бифур-
кации аорты (30) с двусторонним отсутствием пульсации на бедренных артериях. Для компенсации окклюзии развивается ши-
рокая коллатеральная сеть (Ч>) (Рис. 76.2, 76.5), которая обычно выявляется случайно у пациентов, обследуемых по поводу
перемежающей хромоты или нарушений эрекции (см. стр.56). Отметьте, что снижение периферического сопротивления при-
водит к появлению двухфазных волн в нижней эпигастральной артерии (={>, Рис. 76.5). которая служит коллатералью.
Критерии стеноза при спектральном анализе
Процент стеноза Престенотический спектр Интрастенотический спектр Спектр сразу же за стенозом Спектр значительно дистальнее стеноза
0-50% Норма: - трёх- или двухфазный - узкая частотная полоса - пустое спектральное окно - Увеличение ПСС (< 100% и/или < 180 см/с) - Нет значительной турбулентности - Возможен обратный кровоток - То же, что и для престеноти- ческого
51-75% Норма - Увеличение ПСС (> 100% и/или > 180 см/с) - Некоторое уменьшение пульсации - Обратный кровоток - Возможна некоторая турбулентность - Некоторое заполнение спектрально- го окна - Пульсация в норме или слегка снижена
76-99% - Норма или некоторое снижение скорости - Усиление пульсации - Увеличение ПСС (> 250% и/или > 180 см/с) - Уменьшение пульсации - Значительная турбулентность ] - Полное заполнение спектрального окна I - Снижение ПСС - Снижение пульсации - Уплощённый систолический пик
100% - Низкая скорость - Усиление пульсации - Суженный комплекс с выраженным компонентом обратного кровотока - Нет сигнала - Есть кровоток в дистальных соединяющих сосудах вследствие коллатерального кровообращения - Очень плоский систолический пик
Табл. 76.3
Рис. 76.4
Рис. 76.5. Документирование коллатерального
кровотока при синдроме Лериша.
Периферические артерии
Рис. 77.1
Рис. 77.2
Истинные аневризмы,
псевдоаневризмы, расслаивающие аневризмы
Ключевыми аспектами в постановке диагноза аневризмы являются определение
распространенности поражения, оценка перфузируемого просвета (тромбы являют-
ся потенциальными источниками эмболии) и идентификация - и ч сосудис-
той стенки. Истинная аневризма представляет собой расширение всех слоев сосу-
дистой стенки (см. стр.35). Она чаще встречается в подколенной артерии и может
быть одиночной или множественной (Рис. 77.1, <^).
Ложная аневризма или псевдоаневризма (Рис. 77.2, Л) часто возникает по ятро-
генной причине при пункции артерии, в данном случае, в дистальном сегменте на-
ружной подвздошной артерии (^). Она также может развиться в местах швов пос-
ле сосудистых операций. Основными осложнениями псевдоаневризм являются
разрывы и сдавления расположенных рядом нервов. Аневризматическое образова-
ние содержит околососудистую гематому, сообщающуюся с просветом сосуда. С по-
мощью ЦДС обычно выявляется униформный двусторонний кровоток в шейке
аневризмы (Рис. 77.3а). Как вид лечения, специалист может вызвать тромбоз пер-
фузируемой гематомы сдавлением под контролем ЦДС (Рис. 77.3b) [7.4]. Противо-
показанием служит наличие аневризм вдоль пупочной связки, аневризм более 7 см
в диаметре и ишемии конечности. Аналогичные результаты можно получить при
сосудистой компрессии пневматическим оборудованием (FempStop) [7.8]. Частота
спонтанного тромбоза псевдоаневризм составляет около 30—58 % [7.4].
Артериовенозные мальформации (АВМ)
АВМ могут быть врожденными или приобретенными, например, в результате
пункции (артериовенозная фистула) или травмы сосуда (0,7 % катетеризаций серд-
ца) [7.3]. АВМ представляет собой аномальное соединение между артериальной
системой с высоким давлением и венозной системой с низким давлением. Это при-
водит к характерным нарушениям кровотока и спектральным изменениям в арте-
рии, как проксимальнее, так и дистальнее фистулы, а также с ее венозной стороны.
При уменьшении периферического сопротивления вследствие шунтирования кро-
ви спектр становится двухфазным прокси п ее фистулы (Рис. 77.4) и трехфаз-
ным дистальней ее. Артериальный приток в венозную часть вызывает турбулент-
ность и артериальную пульсацию, которую можно визуализировать (Рис. 77.4).
Значительное шунтирование потенциально создает опасность перегрузки сердца
объемом.
Синдромы артериальной компрессии
Синдромы артериальной компрессии возникают в результате персистирующего
или преходящего (например, при изменениях положения тела) сужения нейрососу-
дистых структур вследствие многих причин, что приводит к дефициту перфузии
дистального сосудистого русла. Компрессия сосудистого сегмента приводит к пора-
жениям интимы, предрасполагающим к стенозу, тромбозу и эмболии. Основными
синдромами артериальной компрессии верхней конечности являются синдромы
входного и выходного отверстий грудной клетки. Основным проявлением на ниж-
ней конечности является синдром подколенного защелкивания Сокращение мышц
голени нарушает связь между подколенной артерией и средней головкой икронож-
ной мышцы, что вызывает сдавление артерии. Это является причиной около 40 %
случаев перемежающей хромоты, возникающей в возрасте до 30 лет. С помощью
ЦДС можно определить изменения кровотока во время физической нагрузки и ана-
томические взаимосвязи сосудов и мышц.
77
Псевдоаневризма плечевой артерии
Продольное изображение Поперечное до компрессии
после
Рис. 77.3
Рис. 77.4
Периферические артерии
Контроль после наложения обходного анастомоза
ЦДС позволяет оценить успешность наложения обходного анастомоза и выя-
вить возможные осложнения, такие, как повторный стеноз и окклюзию обходного
сосуда на ранней стадии. Необходимо оценить проксимальный и дистальный ана-
стомозы сосуда (t/), чтобы выявить нарушения кровотока. Пиковая скорость кро-
вотока должна быть измерена в трех точках (Рис. 78.3). Критерии стеноза обходно-
। о анас гомоз* приведены в Табл. 78.1. Эхогенные стенки ( ^) сосудистого протеза
или стента и акустическое затенение ), вызванное материалом стента, не следует
ошибочно воспринимать, как бляшки или повторный стеноз.
Соединения сосуда со стентом и линии анастомотических швов являются зона-
ми. предрасположенными к повторному стенозу. Наиболее частые причины пере-
числены в Табл. 78.2.
Если на спектре выявляются низкая амплитуда, выраженная пульсация и резкий
компонент обратного кровотока, весьма вероятно, что имеется окклюзия (Рис. 78.4).
Окклюзия (^) общей бедренной артерии проявляется обрывом цветового крово-
тока и отсутствием спектральных сигналов от него непосредственно перед обход-
ным анастомозом (40- Каковы причины различных угловых теней ) на Рис. 78.3?
(см. выше).
Контроль после чрескожной ангиопластики
На Рис. 78.5а показан участок дистальнее окклюзии поверхностной бедренной
артерии, где кровоток уже восстановился. Вследствие периферической вазодилата-
ции кровоток дистальней окклюзии имеет типичный двухфазный спектр (Рис. 78.5b)
с уменьшением ПСС (<>=) и усилением позднего диастолического кровотока (^ ).
Контрольное обследование после успешной чрескожной транслюминальной анги-
опластики показывает значительное увеличение пиковой систолической скорости
(=>) (Рис. 78.6) с нормальным поздним диастолическим кровотоком (4И> Запол-
нение спектрального окна возникает вследствие того, что обследование производи-
лось вскоре после операции, и еще не прошло время, достаточное для сглаживания
интимы, что привело к персистенции турбулентного кровотока.
Критерии стеноза
обходного анастомоза
Пиковая систолическая
скорость < 45 см/с
Пиковая систолическая
скорость > 250 см/с
Изменения в соотношении пиковых
систолических скоростей более 2,5
(наиболее достоверный параметр для
стенозов > 50 % [7.7])
Табл. 78.1
Причины повторного стеноза
Острый тромбоз
Расслоение сосуда после
ангиопластики вследствие интимо-
медиапьных разрывов
Недостаточно расширенный стент
Неровности соединения обходного
сосуда или стента с основным
Миоинтимапьная гиперплазия
Прогрессирование основного
заболевания
Инфекция
Табл. 78.2
78
и^АлЛЛЛЛ;
Рис. 78.4
Рис. 78.3
Рис. 78.5
Рис. 78.6
Периферические артерии
Формула подсчета кровотока
в фистуле для гемодиализа
Vol = п х г2 х Vmean х 60
mean
где
Vol — объем кровотока в мл/мин
г — радиус (1/2 диаметра) в см
Vmean _среднее значение скорости
кровотока в см/с (отражает среднюю
скорость по времени, а не среднюю
пиковую скорость)
Табл. 79.1
Рис. 79.2
Рис. 79.3а
Рис. 79.3b
Оценка фистул для гемодиализа
Для оценки артерио-венозных фистул для гемодиализного доступа используют-
ся высокочастотные линейные датчики (7,5 МГц). Вследствие трудности соотнесе-
ния данных ЦДС с анатомическими структурами исследование следует произво-
дить вместе с врачом, осуществляющим диализ, или хирургом. Мы рекомендуем
следующий протокол:
1. При обследовании приносящей артерии всегда начинать исследование с пле-
чевой артерии, которая обычно визуализируется в поперечном сечении. Спектр
должен показывать ровную картину низкого сопротивления с четким диасто-
лическим кровотоком. Если этого не происходит, следует заподозрить, что
кровь не имеет свободного доступа в фистулу, и кровоток уменьшен за счет
стеноза
2. В приносящей артерии следует получить несколько дуплексных объемов (ми-
нимум три, а лучше шесть). Лучше всего это осуществляется на плечевой
артерии в нескольких сантиметрах выше локтевого сустава. Эти измерения
необходимы и для контроля и для общей оценки. Объем кровотока менее
300 мл/мин при фистуле Cimino или менее 550 мл/мин при катетере Gore-
Tex говорит о недостаточности. Соответственно нижние значения для «нор-
мальных» фистул составляют 600 и 800 мл/мин
3. Приносящая артерия обследуется по ее ходу на предмет признаков стеноза
(усиление кровотока и турбулентность). Не существует пределов скорости, ко-
торые могут подтвердить стеноз. Стеноз определяется по измерению умень-
шения площади поперечного сечения сосуда относительно нормальных пре-
стенотических и постстенотических сегментов в В-режиме. Это также
применимо к стенозам венозного отдела фистулы. Вену следует исследовать
«плавающим» датчиком с очень легким нажатием, поскольку любая комп-
рессия вызывает значительные артефакты. Вена доступа исследуется, как и
центральные вены, на предмет стеноза, аневризмы, околососудистой гемато-
мы или частичного тромбоза. Как и при ДСА количественная оценка стено-
зов затрудняется отсутствием данных о нормальном состоянии ширины про-
света вены доступа. Обычно стеноз располагается в следующих областях:
— область анастомоза между артерией и дренирующей веной
— область, откуда обычно идет доступ
— центральные вены (например, после постановки центрального веноз-
ного катетера в подключичную или внутреннюю яремную вену)
— при фистуле Gore-Tex: дистальный анастомоз между фистулой и дре-
нирующей веной.
На Рис. 79.2 показано измерение объема кровотока в плечевой артерии. Эта ар-
терия исследована под большим углом вследствие неудачного хода сосуда, идущего
практически параллельно поверхности датчика. Зона исследования (11) занимает
весь диаметр артерии (1). Кровоток имеет четкую картину с низким сопротивлени-
ем. При объемной скорости кровотока около 2,5 л/мин сердечную недостаточность
пациента можно отнести на счет повышения кровотока в фистуле. После пересадки
почки и закрытия фистулы сердечная недостаточность регрессировала.
На Рис. 79.3а показан протяженный стеноз высокой степени в фистуле Gore-Tex.
Материал Gore-Tex определяется по двойному контуру (^ ^) стенки фистулы. Ко-
личественная оценка кровотока лучше всего производится в поперечном сечении
(Рис. 79.3b) при измерении обшей сосудистой области и перфузируемой цветовой
области по отношению к гипоэхогенному тромбу (4). Подсчет показывает умень-
шение просвета на 75 %.
79
Периферические артерии
80
Критическая оценка
Клиническое значение неинвазивных методов ЦДС и МРА
возросло вследствие отсутствия ионизирующего излучения,
особенно при частых контрольных исследованиях, и благода-
ря их преимуществам у больных с аллергией на контрастные
препараты, почечной недостаточностью или аденомами щи-
товидной железы.
В то время, как ДСА является инвазивным методом, ис-
пользуемым лишь для топографического картирования, ЦДС
может дать дополнительную диагностическую информацию о
стенозирующих поражениях, функциональных параметрах и
реакции окружающих тканей. Она также может выявить тром-
бы в аневризмах. В руках опытного специалиста ЦДС явля-
ется высококачественной неинвазивной методикой исследо-
вания периферических сосудов.
Значительно уменьшились недостатки ЦДС, такие, как
ограниченная визуализация сосудов, расположенных на глу-
бине или скрытых обызвествлениями. Это произошло с вне-
дрением ультразвуковых контрастных препаратов. На
Рис. 80.1b показано, как введение контрастного препарата
улучшает выявление стеноза большеберцовой артерии, кото-
рый без него виден плохо (Рис. 80.1а).
Техника панорамной визуализации SieScape в комбинации
с энергетической допплерографией значительно улучшает до-
кументацию патологических изменений, поражающих продол-
жительный сегмент сосуда (Рис. 80.2). Комбинация этих ме-
тодик может дать топографическое изображение сосудистых
изменений до 60 см в длину [7.4].
ЦДС часто играет ограниченную роль в исследовании со-
судов нижней конечности, особенно мелкого калибра, с мно-
жественными бляшками и медленным кровотоком вследствие
многоуровневого поражения. ДСА в таких случаях остается
методом выбора в диагностике заболеваний артерий ниже ко-
ленного сустава.
Кроме ЦДС альтернативой ДСА являются МРТ с контра-
стным усилением гадолиний-содержащими препаратами и
фазово-контрастная МРА периферических сосудов [7.2]. КТ-
ангиография не играет большой роли в обследовании пери-
ферических сосудов вследствие артефактов из-за обызвеств-
ленных бляшек, необходимости высоких доз контрастных
препаратов при внутривенном введении и высокой лучевой
нагрузки при продолжительном обследовании. Ее лучше ис-
пользовать для выявления аневризм в центральных сосудах.
Оценка фистул для гемодиализа
ЦДС превосходит ангиографию по многим аспектам.
Вследствие возможности измерения объема кровотока ЦДС
позволяет выявить этиологическую причину, например, су-
жение просвета вследствие сдавливания гематомой. ЦДС так-
же дает возможность осуществлять контрольные исследования.
Когда объем кровотока известен, легче оценивать значимость
стеноза по сравнению с ангиографией. Поэтому тактику на-
блюдения и выжидания можно применять при стенозе от уме-
ренной до высокой степени, если кровоток в фистуле оцени-
вается, как удовлетворительный.
Начальные проспективные и рандомизированные иссле-
дования показали, что регулярные ЦДС-исследования с 6-
месячными интервалами с профилактическим расширением
стенозов степенью более 50 % значительно продлевают при-
годность гемодиализного доступа и снижают стоимость [7.9]
Проверочные задания — выполните их, чтобы
проверить ваши знания
1. На Рис. 80.3 показан стеноз степенью 80 %. В
квадратах нарисуйте спектральные волны, которые
бы соотносились с уровнями и ( и идентифици-
руйте показанные сосуды. Отметьте, что систоличес-
кая скорость значительно снижена уже на престено-
тическом уровне ( ). Что подсчитывается для такой
низкой пиковой скорости?
2. Что затрудняет определение протяженности артери-
ального тромбоза? (ответ на стр.76)
Рис. 80.3
Глава 8
Периферические вены
Андреас Салех
Введение...................................................81
Глубокие вены нижней конечности............................82
Обследование при тромбозе
Ультразвуковая анатомия
Методика исследования......................................83
ЦДС в диагностике заболеваний глубоких вен нижней конечности... 84
Диагностические проблемы и пути их решения
Поверхностные вены нижних конечностей......................85
Обследование при венозной недостаточности
Ультразвуковая анатомия
Методика исследования и полученные данные..................86
Вены верхней конечности....................................86
Обследование при тромбозе вен верхней конечности
Ультразвуковая анатомия....................................87
Методика исследования и полученные данные
Критическая оценка и проверочные задания...................88
81
Оценка ТГВ
1. Имеется ли тромбоз?
2. Какова его протяженность?
3. Какова его длительность?
4. Прикреплен ли тромб к сосудистой
стенке?
5. Какова причина тромбоза?
Табл. 81.1
Оценка ХВН
1. Имеется ли венозная
недостаточность?
2. Каковы проксимальные и
дистальные границы венозной
недостаточности?
3. Есть ли аномальное подкожно-
бедренное или подкожно-
подколенное завершение?
4. Сохранна и функциональна ли
система глубоких вен?
Табл. 81.2
Введение
Различные венозные бассейны верхней и нижней конечностей характеризуются раз-
ными патофизиологическими механизмами и обсуждаются в разных разделах. Мето-
дика обследования должна соответствовать анатомии сосудов. Тем не менее, информа-
ция, представленная в отдельных разделах, касается и других топографических
областей, поэтому материал о периферических венах стоит отдельной главой.
Основной интерес среди заболеваний глубоких вен нижних конечностей представ-
ляет тромбоз глубоких вен (ТГВ). Главными факторами риска являются посттравма-
тическая или послеоперационная иммобилизация, полеты или автобусные поездки на
длительные расстояния, паранеопластические синдромы и гиперкоа1улопатии. Клини-
ческие симптомы ТГВ неспецифичны, в то время как лучевая диагностика позволяет
определиться в сомнительных случаях, особенно, если обращать внимание на алго-
ритм, представленный в Табл. 81.1.
Большинство заболеваний поверхностной венозной системы нижних конечностей воз-
никают вследствие клапанной венозной недостаточности. Первичное варикозное рас-
ширение является заболеванием поверхностных вен, при котором венозные клапаны
не MOiyr закрыться по еще не до конца известным причинам. Вторичное варикозное
расширение обусловлено повышением объема крови в системе поверхностных вен, фун-
кционирующих, как коллатерали при ТГВ (посттромботический синдром). Первич-
ный и вторичный варикоз вен может приводить к клинической картине хронической
венозной недостаточности (ХВН). Оценка изображения должна основываться на ре-
шении вопросов, перечисленных в Табл. 81.2.
Тромбоз поверхностных вен (тромбофлебит) обычно является клиническим диаг-
нозом и редко требует лучевого обследования.
Тромбоз вен верхних конечностей (синдром Педжета-фон Шреттера) встречается
редко. Обычно это осложнение, связанное с катетеризацией или являющееся резуль-
татом физических перенагрузок (нагрузочный тромбоз). Клинические проявления обыч-
но резко выражены (отек руки), а основной целью исследования является обоснование
клинической картины.
Периферические вены
Глубокие вены нижних конечностей
Обследование при тромбозе
Наиболее доступной методикой УЗИ в диагностике ТГВ нижних конечностей
является проба с компрессией, которую можно проводить от паховой области до
лодыжек. Цветовой режим используется лишь для наведения, поскольку легче ви-
зуализируются сосуды. Если качество В-режима хорошее, использовать цветовой
режим для пробы с компрессией не нужно. Ключевым критерием является не «вы-
давливание цвета», а полная сжимаемость сосудистого просвета. Если изображение
в В-режиме невысокого качества, следует использовать цветовой режим и при не-
обходимости комбинировать его с дистальной компрессией (см. стр. 11). Наиболее
элегантный тест с компрессией заключается в раскачивающихся движениях рукой,
удерживающей датчик (Рис. 82.1а). Усиление кровотока позволяет врачу иденти-
фицировать вену и убедиться в ее хотя бы частичной проходимости. Рука затем
продвигается вперед, нажимая на датчик (Рис. 82.1b). Эта покачивающая проба про-
иллюстрирована на Рис. 82.2 для малоберцовых вен. При обследовании без комп-
рессии кровоток в них не определяется (Рис. 82.2а, ^). При дистальной компрес-
сии (г/) (Рис. 82.2b) отмечается ускорение кровотока (г/). Затем производится
полная компрессия (<г=) датчиком (Рис. 82.2с). Точно оценить можно только тот
венозный сегмент, который подвергнут компрессии. Таким образом следует полу-
чить несколько поперечных изображений по полной длине каждой из вен нижней
конечности (общие бедренные, поверхностные бедренные, глубокие бедренные,
подколенные, передние большеберцовые, задние большеберцовые и малоберцовые
вены) при применении переменной компрессии.
В большинстве случаев подвздошные вены подвергнуть компрессии невозмож-
но вследствие отсутствия плотной подлежащей ткани, поэтому оценка производит-
ся в цветовом режиме (см. стр.86: обследование при тромбозе верхней конечности).
Рис. 82.1а
Рис. 82.1b
Рис. 82.2b
Рис. 82.2с
Ультразвуковая анатомия
Глубокие вены нижней конечности сопровождают одноименные артерии. Обыч-
но вены ниже коленного сустава идут парно. Для демонстрации передних больше-
берцовых вен (130а) поместите датчик на пальпируемую переднюю большеберцо-
вую мышцу (139) сбоку от переднего края большеберцовой кости (Рис. 82.4а).
Передняя большеберцовая вена располагается кзади от мышц-разгибателей и чуть
кпереди от межкостной перепонки (134). Неопытные врачи часто сканируют слиш-
ком глубоко. Межкостные края большеберцовой (2 If) и малоберцовой (21е) костей
показывают уровень межкостной перепонки (134), которую можно прямо визуали-
зировать при помоши УЗИ.
Рис. 82.4а
Рис. 82.4b
Рис. 82.4с
8
Периферические вены
Задние большеберцовые (130b) и малоберцовые вены (88b) расположены в об-
ласти сгибателей между трицепсом (132) и глубокими сгибателями (133). Для наве-
дения используются костные ориентиры: когда нога удерживается в нейтральном
положении, задняя поверхность большеберцовой кости (21а) находится кпереди от
задней поверхности малоберцовой кости (21е). Задние большеберцовые вены (130b)
расположены по центру задней поверхности большеберцовой кости, тогда как ма-
лоберцовые вены (88b) — очень близко к малоберцовой кости (Рис. 83.1b)
Ориентиром для подколенной вены (86b) служит одноименная артерия (86а),
идущая кпереди от нее. Вену легко найти благодаря ее большому калибру и повер-
хностному расположению (Рис. 83.2). Даже легкое нажатие датчиком часто позво-
ляет полностью пережать вену, при этом ее изображение исчезает. Подколенная вена
в 20 % случаев является парной и в 2% — тройной. Бедренная вена лежит позади
артерии в приводящем канале, располагаясь медиальнее артерии на более прокси-
мальном уровне. Подвздошная вена идет кзади и медиальнее от одноименной арте-
рии. Глубокая бедренная вена впадает в поверхностную на расстоянии 4—12 см ниже
паховой связки. Она идет кпереди от одноименной артерии. Поверхностная бед-
ренная вена примерно в 20 % является парной, а три и более вены встречаются в
14 % случаев.
Рис. 83.1а
Рис. 83.1b
Рис. 83.1с
Рис. 83.2b
83
Рис. 83.2а
Рис. 83.2с
Методика обследования
Для дуплексного сканирования вен нижней конечности пациент располагается на спине, верхний конец тела несколько
приподнят. Начинайте исследование от паховой области линейным датчиком 4—7 МГц. Проследите бедренную вену дистально
от надмыщелка бедра с переменной компрессией. Отметьте также ход глубокой бедренной вены. Спускайтесь по конечности и
сканируйте передние большеберцовые вены, после чего переверните пациента на живот. Для легкого сгибания колена подкла-
дывается небольшой валик. Выведите подколенную вену в поперечное сечение. Сперва проследите сосуд проксимально, после
чего произведите переменную компрессию (часто дистальный отдел приводящего канала лучше визуализируется из заднего
доступа, чем из переднего). Далее проследите сосуды дистально и раздельно оцените задние малоберцовые и большеберцовые
вены. Будьте внимательны при обследовании проксимальных отделов малоберцовых вен Из-за физиологического расширения
их и при нормальном натяжении кожи над головкой малоберцовой кости для компрессии этих вен используйте сильное и
часто даже болезненное нажатие. Заключение специалиста зависит от полученных в этой точке данных и от клинической сим-
птоматики (Табл. 84.6). Сделайте заключение либо по обследованию общей бедренной вены, пока пациент выполняет пробу
Вальсальвы, либо по данным цветового сканирования подвздошных вен с использованием конвексного датчика частотой
4-7 МГц.
Если вы не можете адекватно оценить вены голени с использованием этого стандартного протокола, попробуйте согнуть
ногу в коленном суставе и опустить расслабленную нижнюю часть ноги через край стола или кровати. Придерживайте голень
левой рукой, а сканируйте правой. Повышенное гидростатическое давление приведет к лучшему наполнению вен, что позво-
лит лучше их идентифицировать. С другой стороны, цветовое сканирование ухудшается вследствие замедления кровотока и
необходимости большего усилия для сдавления вен, чем в лежачем положении.
Периферические вены
ЦДС в диагностике заболеваний вен нижней конечности
Патологические изменения
Аномальные результаты компрессионной пробы подтверждают наличие тромбо-
за. Неполный тромбоз (^) частично сжимаем (см. Рис. 84.4). Протяженность тромба
определяется по нахождению его проксимального конца и документированию по
продольным и поперечным изображениям Точное анатомическое расположение про-
ксимального конца необходимо для контрольных исследований. Проксимальный
конец свежего тромба обычно не прикреплен к сосудистой стенке, хотя термин «сво-
бодный флотирующий тромб» не должен использоваться, поскольку он является
двусмысленным, и его клиническое значение не выяснено. Лучшим способом оценки
возраста тромба является определение диаметра тромбированной вены по отноше-
нию к одноименной артерии. Поперечный диаметр свежего тромба Н> <^) (< Ю
дней) в нижней конечности составляет более чем два диаметра сопровождающей
артерии (А) (Рис. 84.1). Старые тромбы (={> 4=) имеют меньший диаметр вследствие
ретракции сгустка (Рис. 84.2). Результаты измерений документируются на изобра-
жениях. Эхогенность тромба не является надежным показателем его возраста
Стандартный протокол у больных с подозрением на ГГВ заключается в исследо-
вании вен не только нижней конечности, но также и таза. Иногда это позволяет
раскрыть причину ТГВ, например, при наличии патологического образования таза,
приводящего к окклюзии кровотока. Даже мелкие образования, такие, как тромб в
мышечной вене (131) могут вызывать резкую боль (Рис. 84.3). У больных ревмато-
идным артритом часто встречаются кисты Бейкера (ПО). На Рис. 84.5 показана ки-
ста Бейкера, шейка которой (^) связана с задним суставным пространством колен-
ного сустава.
Компрессия
Рис. 84.1
Рис. 84.2
Диагностические проблемы и пути их решения
84
Плохо видна бедренная вена в приводящем канале
Поддерживайте бедро левой рукой во время исследования или попробуйте
задний доступ для дистальных отделов приводящего канала.
Отек нижней конечности
Прежде попробуйте альтернативные методы диагностики. Если это невозможно,
определите бедренную вену в паховой области и выведите подколенную вену.
Обе они могут быть оценены при помощи УЗИ. Результаты, хотя и минимальные,
могут быть использованы для выбора метода лечения, особенно при выявлении
тромбоза.
Тромбоз имеется, но сосуды таза оценить сложно
Поверхностная подвздошная вена всегда может быть оценена в дистальной
части, но проксимальный конец тромба может быть не виден. Обычно
компрессия НПВ затруднений не представляет. Это важно при планировании
консервативной терапии, когда при УЗИ выявляется поражение на уровне таза,
поскольку можно исключить тромбоз НПВ
Выраженный атеросклероз в сопровождающих артериях создает
акустические тени, скрывающие вены
Попробуйте переменить положение датчика и сканируйте за артерией, выходя
прямо на вену.
Вены голени невозможно точно идентифицировать
У пациентов с толстыми голенями выберите положение датчика,
минимизирующее расстояние от поверхности до интересующих вен. Если их все
, еще нельзя точно визуализировать, попробуйте согнуть ногу и опустить ее через
край стола (см. выше).
Табл. 84.6
Рис. 84.3
Компрессия
Рис. 84.4b
Рис. 84.5
8
Периферические вены
Рис. 85.1
27
Рис. 85.2а
Спокойное дыхание
Поверхностные вены нижней конечности
Обследование при венозной недостаточности
Хотя венозные клапаны (^) и могут быть визуализированы при УЗИ (Рис. 85.1),
диагноз венозной недостаточности основан на косвенных признаках Поскольку
проксимальное давление увеличивается при проведении пациентом пробы Валь-
сальвы или компрессии вручную (см. стр. 11), врач пытается зарегистрировать дис-
тальный рефлюксный сигнал (Рис. 85.2b), который в норме предотвращается ве-
нозными клапанами. Полный варикоз подкожных вен начинается с недостаточности
на уровне терминального клапана и с течением времени прогрессирует на дисталь-
ные уровни. В результате кровь, наполняющая поверхностные ослабленные вены,
поступает из системы глубоких вен. При повышении проксимального давления (на-
пример, при пробе Вальсальвы) клапаны глубоких вен закрываются, если глубокая
венозная система сохранна, в результате рефлюкс существует лишь между поверх-
ностной веной и ближайшим проксимальным клапаном глубокой вены. Этот сег-
мент может быть достаточно крупным в случае большой подкожной вены, но в
подколенной вене столько клапанов, что объем рефлюкса очень мал. В результате
выявить варикозы в малой подкожной вене значительно труднее, чем в большой.
Наиболее проксимальный несостоятельный клапан является проксимальной точкой
рефлюкса (162) или проксимальной границей венозной недостаточности. Первый
состоятельный клапан варикозно расширенной вены является дистальной точкой
рефлюкса (163). Проксимальная и дистальная точки рефлюкса позволяют класси-
фицировать варикоз подкожной вены (Рис. 85.3). Проксимальная точка рефлюкса
обычно состоит из нефунционального подкожно-бедренного клапана (полный под-
кожный варикоз, Рис. 85.3а, Ь). Уровень дистальной точки рефлюкса определяет
тяжесть и расположение варикоза согласно классификации Hach: степень I — про-
ксимальный отдел бедра; степень II — дистальный отдел бедра (Рис. 85.3а), сте-
пень III — проксимальный отдел голени (Рис. 85.3b), степень IV — дистальный
отдел голени. Аналогичная трехступенчатая классификация применяется для малой
подкожной вены. Если проксимальная точка рефлюкса расположена дистальнее тер-
минального клапана, подкожный варикоз классифицируется, как неполный
(Рис. 85.3с).
Рис. 85.2b
Ультразвуковая анатомия
Большая подкожная вена (137а) начинается от медиального края стопы, подни-
мается кпереди от медиальной лодыжки и впадает в бедренную вену примерно на
3 см ниже паховой связки (Рис. 85.3). Существуют варианты, при которых боль-
шая подкожная вена впадает в поверхностную эпигастральную вену (аномальное
проксимальное завершение) или в бедренную вену ниже венозного слияния (ано-
мальное дистальное завершение).
Малая подкожная вена (137b) начинается у латерального края ступни, поднима-
ется за медиальной лодыжкой и впадает в подколенную вену в 3—8 см над сустав-
ной линией колена. Конечный отдел малой подкожной вены расположен субфас-
циально и недоступен для исследования. Обычно большая и малая подкожные вены
сужаются к периферии (симптом «телескопа», Рис. 85.4а). Трубчатые не суженные
сосуды с прямым кровотоком являются признаком экстрафасциальной коллатера-
лизации при ТГВ (Рис. 85.4b), тогда как трубчатый сосуд с обратным кровотоком
говорит о венозной недостаточности. Значительное уменьшение скорости кровото-
ка в несостоятельных венах (27) может вызывать наличие спонтанных внутрипрос-
ветных эхо (t/) (Рис. 85.5). Эти эхо исчезают при надавливании датчиком.
85
Рис. 85.3
Рис. 85.4а
Рис. 85.4b Рис. 85.5
Периферические вены
Методика исследования
Пациент обследуется в стандартном положении с расслабленными ногами. Дру-
гой вариант: нога может быть согнута и опущена через край стола для обследования
на варикоз ниже коленного сустава. После того, как обнаружены терминальные от-
делы подкожных вен, усиливается проксимальное надавливание на датчик с целью
оценки функционального состояния клапанов. Проба повторяется на нескольких
уровнях, чтобы определить дистальную границу венозной недостаточности. Веноз-
ная компрессия производится проксимально во время пробы Вальсальвы, ее цель —
решить вопрос, есть ли непосредственно недостаточность подкожных вен, или же
имеются и дополнительные аспекты (недостаточность боковых ветвей и прободаю-
щих вен). У пациентов с неполным варикозом подкожных вен таким образом опре-
деляется проксимальная граница венозной недостаточности. Недостаточность про-
бодающих вен можно визуализировать с помощью ЦДС. Нет необходимости
бинтования, как при постоянно-волновой допплерографии. Сканировать всю ко-
нечность с целью поиска несостоятельных прободающих вен непрактично, иссле-
дование должно быть ограничено клинически подозрительными областями (напри-
мер, зоной вздутий, типичных изменений кожи)
86
Вены верхней конечности
Обследование при тромбозе вен
верхней конечности
Тромбоз чаще всего поражает подключичную вену. По-
скольку вена расположена за ключицей, пробу с компрессией
выполнить невозможно. Также сложно сдавить проксималь-
ную и среднюю трети подмышечной вены. Поэтому основ-
ным критерием диагностики тромбоза вен верхней конечно-
сти является выявление отсутствия цветового кровотока.
Однако могут встречаться цветовые артефакты. На Рис. 86.2а
показан частичный тромбоз, который сложно выявить (^) из-
за выраженного цветового усиления. При использовании ком-
прессии (Рис. 86.2b) и при сканировании сосуда в продоль-
ном направлении (Рис. 86.2с) можно определить истинную
протяженность тромбоза (t/). Другие вены шеи, плеча и ди-
стального отдела верхней конечности можно сканировать и
проводить компрессию, как указано выше (см. стр. 11, 82). Об-
следование можно дополнить применением проб с провока-
цией, таких, как на нижней конечности. Дистальная компрес-
сия производится так же. как при исследовании вен нижней
конечности. Верхняя конечность отличается от нижней тем,
что глубокий вдох вызывает ускорение венозного кровотока
вследствие понижения внутригрудного давления.
Ошибочная интерпретация данных ЦДС
Эхогенный просвет (подозрение на тромбоз)
Внутрисосудистые эхо могут быть вызваны чрезмерным
усилением В-режима (слишком высокое усиление) или
неприемлемым акустическим состоянием
Свободный от эхо просвет (нет признаков тромбоза)
Свежие тромбы могут быть прозрачными для ультразвука
(см. Рис. 87.2)
Не выявляется сигнал от кровотока в просвете
сосуда (подозрение на тромбоз)
Очень медленный кровоток может лежать за пределами
порога выявления даже при оптимальных настройках
датчика (см. стр. 13). Часто цветовой сигнал невозможно
получить сразу же проксимальнее или дистальнее
тромбоза, а также в венах голени или в положении стоя
Затенение от обызвествленной бляшки может помешать
цветовому исследованию
Выявление цветового сигнала в просвете сосуда
(нет признаков тромбоза)
Неполный или частично реканализированный тромбоз
может давать цветовой сигнал, поэтому перед
исключением тромбоза удостоверьтесь, что цвет
полностью заполняет просвет. Иногда этого сложно
достичь даже у здоровых лиц, поэтому и используется
дистальная компрессия. Эта методика может вызвать
заполнение эхосигналами частичного тромбоза
(Рис. 86.2а).
Табл. 81.1
Рис. 86.2а
Рис. 86.2b
Рис. 86.2с
8
Периферические вены
Ультразвуковая анатомия
Обследование вен верхней конечности затруднено тем, что подключичная вена
«спрятана» за ключицей (21с). Надключичная часть вены (116а) (Рис. 87.1с) нахо-
дится кпереди от подключичной артерии (116). Поскольку датчик наклонен к клю-
чице, вена обычно визуализируется лишь в продольном сечении. На подключич-
ном уровне датчик располагается перпендикулярно, верхний его конец касается
ключицы (Рис. 87.1а). Он передвигается вдоль кости, чтобы визуализировать под-
ключичные сосуды в медиальной и средней третях ключицы. Вена идет кпереди от
артерии, сливаясь с подмышечной веной (117а) у латерального края первого ребра.
Плечевые вены и передние плечевые вены имеют более узкий калибр и меньшую
клиническую значимость.
Рис. 87.1а
135
21с
136
116
116а
Рис. 87.1с
Методика обследования и полученные данные
При обследовании вен верхней конечности пациент лежит на спине, верхний
конец тела несколько приподнят. Положите руку пациента себе на колени и удер-
живайте ее в нужном вам положении левой рукой. Начинайте обследование с над-
ключичного уровня датчиком средней или высокой частоты (5—10 МГц). Поверх-
ность датчика должна быть шириной менее 4 см, чтобы облегчить проникновение
в надключичную ямку. Получите цветовое изображение проксимального отдела под-
ключичной вены. Затем проследите внутреннюю яремную вену кверху в попереч-
ном сечении от места ее слияния с подключичной веной, используя переменную
компрессию, так высоко в сторону головы, как только возможно. Если результаты
нормальные, В-режима достаточно Затем продолжайте исследование книзу от клю-
чицы. При сканировании через окно грудных мышц вены расположены глубоко,
поэтому должен использоваться датчик с низкой частотой. Начните сканирование
сразу же ниже ключицы, прослеживая сосуды до переднего подмышечного свода.
Затем сканируйте из подмышечного доступа, удостоверяясь в том, что произошло
перекрытие подмышечных изображений с грудными во избежание пропуска участ-
ков подмышечной вены. При обследовании дистальнее уровня подмышечной впа-
дины опустите руку вниз, чтобы улучшить визуализацию вен. При желании вы мо-
жете попытаться визуализировать плечеголовную вену из надключичного доступа с
помошью высокочастотного датчика Обычно обследование вен предплечья не тре-
буется.
87
На Рис. 87.2 показана ранняя реканализация подключичного тромба (4). Скан
соотносится с изображением на Рис. 87.1с. Рис. 87.3 показывает старый подключич-
ный тромб. Перекрытая часть вены (а) выглядит размытой по сравнению с окружа-
ющими тканями вследствие организации фиброза.
Рис. 87.4b
На Рис. 87.4а показан свежий тром-
боз внутренней яремной вены (41а)
Обратите внимание, насколько увеличе-
на вена по сравнению с заднемедиаль-
ной сонной артерией (40). Три недели
спустя (Рис. 87.4b) вена оказалась ме-
нее растянутой.
Периферические вены
8
88
Критическая оценка
Подозрение на тромбоз глубоких вен
Постоянно-волновая допплерография не применяется при возможности прове-
дения двух методик: венографии и ЦДС. ЦДС более предпочтительна, поскольку
является неинвазивной и занимает меньше времени, чем венография. Опытный
специалист может полностью обследовать всю нижнюю конечность в течение 5—10
минут. Исследование может занять больше времени в диагностически сложных
ситуациях (около 5—10 % случаев). Условия исследования являются превосходны-
ми в том случае, когда все глубокие вены нижней конечности видны в В-режиме.
ТГВ голени в этих случаях также можно исключить. Однако в 10 % случаев резуль-
таты ЦДС голени могут быть ложноотрицательными. Венография может быть ме-
нее информативной, чем ЦДС голени, из-за особенностей техники введения, по-
скольку визуализация всех трех венозных систем голени является неполной.
Визуализация групп мышц на венограммах происходит случайно, поэтому в выяв-
лении изолированного тромбоза мышечных вен ультразвук предпочтительней.
Кроме голени еще одной затруднительной для УЗИ областью является таз. Ве-
нография таза у здоровых лиц является лучшим методом, хотя ее интерпретация
может быть затруднена из-за «псевдотромботического артефакта», вызванного не-
усиленной контрастом кровью из глубокой бедренной вены (/О, большой подкож-
ной вены или внутренней подвздошной вены (Рис. 88.1). В таких случаях ЦДС
является хорошим дополнением к венографии. При наличии распространенного
тромбоза бедра и голени контрастного усиления на уровне таза обычно недостаточ-
но для подтверждения или исключения поражения вен этой области. И снова до-
полнительным методом исследования является ЦДС. При одинаковых результатах,
или если хирург хочет получить качественную картину усиления, проксимальное
расположение тромбоза можно уточнить с помощью КТ (t/на Рис. 88.2). Крайне
сложно с помощью УЗИ оценить наличие рецидивного тромбоза при посттромбо-
тическом синдроме. Венография является стандартной методикой для определения
посттромботических изменений венозных стволов, визуализации коллатералей и диф-
ференцировки свежих и старых изменений.
Подозрение на сосудистую недостаточность
Протяженность варикоза большой подкожной вены можно оценить с помощью
небольшого постоянно-волнового датчика. В отличие от постоянно-волновой
допплерографии ЦДС лучше определяет вторичную или посттромботическую не-
достаточность глубоких вен нижней конечности и прободающих вен. Однако в вы-
явлении недостаточности последних методом выбора остается венография.
Подозрение на тромбоз вен верхней конечности
ЦДС является методикой выбора для выявления причин отека верхней конеч-
ности. Постоянно-волновая допплерография не применяется при возможности про-
ведения ЦДС или венографии. Венография лучше определяет коллатеральные ка-
налы, но у пациентов с острым отеком руки и венографическими признаками
за старел^И подключичного тромбоза (Рис. 88.3а) ЦДС может выявить тромбоз
коллатералей (23), как причину острого отека (Рис. 88.3b). В-режим позволяет вы-
явить или исключить тромбоз яремной вены.
Рис. 88.1
Рис. 88.2
Рис. 88.3b
Проверочные задания — выполните их,
чтобы проверить ваши знания
1. На какие ключевые вопросы необходимо ответить при диагностике
венозного тромбоза?
2. Какие изображения следует получить для минимального документирова-
ния ТГВ?
3. Как с помощью УЗИ определяется давность ТГВ?
4. На какие ключевые вопросы необходимо ответить при диагностике
варикозных вен?
5. Какие области верхней конечности предрасположены к венозному
тромбозу?
Глава 9
Эхокардиография
Введение
Отто Н. Крогманн
Марко Пайпер
Методика эхокардиографии
Положение датчика, плоскости сканирования................90
Парастернальная плоскость по длинной
оси сердца, сердечный цикл...............................91
Парастернальная плоскость по короткой оси................92
Апикальная четырехкамерная плоскость, пятикамерная плоскость
Чреспищеводная эхокардиография...........................93
Эхокардиография в М-режиме...............................94
Допплеровская и цветовая дуплексная
эхокардиография — предсердно-желудочковые клапаны........95
Аорта, легочная артерия..................................96
Эхокардиография в диагностике заболеваний сердца
Выпот в полость перикарда.
Кардиомиопатии. Инфекционный эндокардит..................97
Аномалии сокращения стенки, заболевания клапанов.........98
Врожденные пороки сердца.................................99
Тканевая допплерография.................................100
Критическая оценка и проверочные задания..............101
Введение
Эхокардиография является наиболее важной методикой в диагностике различных
структурных и/или функциональных изменений сердца. При эхокардиографии точно
отображаются анатомические детали, имеется возможность измерить структуры серд-
ца, а их движения четко прослеживаются на всем протяжении сердечного цикла. Та-
ким образом, эхокардиография позволяет получить дополнительную функциональную
информацию по сравнению с традиционным двухмерным УЗИ других органов, оцени-
вая и измеряя сокращения отделов сердца в течение сердечного цикла. Одновременно
с эхокардиографией регистрируется электрокардиограмма (ЭКГ). Методика эхокар-
диографии требует специальных настроек аппаратуры, включающих в себя очень вы-
сокое временное разрешение (иногда ценой пространственного) и кратковременное со-
хранение изображения.
Кроме двухмерной эхокардиографии в оценке сердца и его функции используются сле-
дующие методики:
— одномерная эхокардиография в М-режиме, позволяющая определять размеры
(диаметры) и оценивать движения специфических сердечных структур (с высо-
ким временным разрешением);
— постоянно-волновая допплерография, импульсное допплеровское исследование
или исследование с высокой частотой повторения импульса для измерения ско-
рости и направления кровотока в сердце и окружающих сосудах;
— цветовая дуплексная сонография (ЦДС) для двухмерной визуализации с опре-
делением скорости кровотока и его направления;
— дополнительные методики, такие, как чреспищеводная эхокардиография, кон-
трастная эхокардиография и трехмерная эхокардиография, позволяют произ-
водить специальные анатомические и функциональные исследования сердца.
Эта глава не заменяет руководство по эхокардиографии. Ее целью является дать
понятия о наиболее важных плоскостях исследования при эхокардиографии и проде-
монстрировать значение этой методики в диагностике наиболее часто встречающихся
заболеваний сердца.
89
Эхокардиография
Методика эхокардиографии
Положения датчика
Поскольку сердце окружено ребрами и воздушной легочной
тканью, затрудняющими передачу ультразвуковых волн, луч-
ше всего выполнять исследование при полном выдохе из не-
скольких положений (Рис. 90.1). Для наибольшего расшире-
ния акустических окон исследование проводят в положении
пациента на левом боку, при этом верхняя часть тела несколь-
ко приподнята. В этом положении сердце находится напротив
переднебоковой грудной стенки и менее всего прикрыто тка-
нью легких, особенно при полном выдохе. Из-за относитель-
но небольшого акустического окна лучше всего использовать
секторный датчик, с помощью которого можно получить срез
сердца в виде «куска пирога». Стандартные акустические окна
для эхокардиографии следующие: парастернальное во 2—4-м
межреберье (Рис. 90.2а), верхушечное в 5—6-м межреберье
(Рис. 90.2b), над грудинное в над грудинной вырезке и подре-
берное — ниже мечевидного отростка.
Рис. 90.1
Рис. 90.2а
90
Плоскости сканирования
Вращая и наклоняя датчик врач может использовать все аку-
стические окна и сканировать сердце в нескольких плоскостях.
Согласно руководству Американского Эхокардиографического
Общества установлены три взаимоперпендикулярных плоскости
сканирования: длинная ось сердца, короткая ось и четырехка-
мерная плоскость. Положение датчиков во всех этих плоскостях
основано на осях самого сердца, а не тела пациента.
Плоскость относительно длинной оси располагается парал-
лельно основной оси сердца, определяемой по линии, иду-
щей от аортального клапана к верхушке сердца (Рис. 90.3а).
Датчик устанавливается в парастернальной, супрастернальной
или апикальной позиции. Короткая ось перпендикулярна
длинной, и ее плоскость представляет собой поперечное изоб-
ражение (Рис. 90.3b). Сканирование из апикального или под-
реберного положения дает изображение в четырехкамернои по-
зиции. отображающей все четыре камеры сердца на одном срезе
(Рис. 90.3с).
Датчик можно наклонять в обоих направлениях, чтобы
получить дополнительные веерообразные изображения серд-
ца. Такие плоскости используются в частности для оценки
аномалий сердца. Для точного анализа анатомии и функции
сердце всегда должно исследоваться в нескольких плоскостях
при различных положениях датчика. Таким образом, патоло-
гические структуры видны под разными углами, их можно
оценить и отличить от артефактов.
Приведенные ниже изображения получены в трех стандар-
тных плоскостях: парастернальной плоскости по длинной оси,
парастернальной плоскости по короткой оси и апикальной
четырехкамерной плоскости.
Рис. 90.3
9
Эхокардиография
Рис. 91.1b
Рис. 91.1а
Рис. 91.1с
Парастернальная плоскость подлинной оси
Для получения изображений в парастернальной плоскости по длинной оси датчик устанавливается в 3-м или 4-м межребе-
рье кпереди от сердца (Рис. 91.1а, 90.2а). Плоскость сканирования располагается вдоль линии от правого плеча к левому под-
вздошному гребню. В передне-заднем направлении визуализируются следующие структуры (Рис. 91.1b, с): передняя стенка
правого желудочка (39а), правый желудочек (выносящий тракт) (33с), межжелудочковая перегородка (35), левый желудочек
(ЗЗе) и задняя стенка левого желудочка (39b). Краниальнее левого желудочка располагаются аортальный клапан (9а), восходя-
щая аорта (301), митральный клапан (9Ь, с), левое предсердие (33b) и, позади, нисходящая аорта (30а). О корректном изобра-
жении можно говорить, когда все эти структуры видны одновременно, а межжелудочковая перегородка расположена практи-
чески горизонтально. Структуры вблизи от датчика (правый желудочек) отображаются в верхней части изображения, а краниальные
структуры (аорта) — в правой. Таким образом, картина выглядит, как если бы наблюдатель смотрел на сердце слева.
Сердечный цикл
Серии эхокардиографических изображений можно соотнести с ЭКГ и продемонстрировать движения сердечных структур во
время отдельных фаз сердечного цикла (Рис. 91.2а-1).
В начале диастолы (конец зубца Т) митральный клапан широко открывается и кровь быстро перемещается из левого предсер-
дия в левый желудочек, который при этом расширяется. Аортальный клапан закрыт (Рис. 91.2а). В середину диастолы (между
зубцами Т и Р) давление в предсердии и желудочке выравнивается. Предсердно-желудочковый кровоток незначителен или от-
сутствует, створки митрального клапана находятся в промежуточном положении (Рис. 91.2b). В конце диастолы сокращение
предсердий (зубец Р) снова вызывает быстрый ток крови в желудочек, митральный клапан открывается широко (Рис. 91.2с). В
начале систолы (вершина зубца R) сокращение желудочка вызывает закрытие митрального клапана. Аортальный клапан остает-
ся закрытым во время изоволюметрического сокращения, пока давление в левом желудочке не достигнет уровня аортального
(Рис. 91.2d). При открытии аортального клапана начинается фаза изгнания и размеры левого желудочка уменьшаются. В конце
фазы изгнания аортальный клапан закрывается, и левый желудочек достигает наименьшего объема во время сердечного цикла.
Митральный клапан остается закрытым до конца изоволюметрического расслабления (Рис. 91.21).
91
Рис. 91.2b
Рис. 91.2а
Рис. 91.2с
Рис. 91.2d
Рис. 91.2е
Рис. 91.2f
Эхокардиография
Парастернальная плоскость по короткой оси
Для получения изображения в парастернальной плоскости по короткой оси датчик снова устанавливается в 3-е или 4-е меж-
реберье кпереди от сердца (Рис. 92.1). Плоскость сканирования перпендикулярна длинной оси и отображается, как показано
ниже. Датчик следует наклонять (Рис. 92.1b) для получения различных анатомических плоскостей. Линии на изображении в
плоскости по длинной оси на Рис. 92.1с показывают расположение плоскостей по короткой оси, описанные ниже.
Рис. 92.1b
Рис. 92.1а
Рис. 92.1с
В сосудистой плоскости в центре изображения визуализируется аортальный клапан (9а) (Рис. 92.2), где его три створки
образуют звездчатую картину. Искривленная область кпереди от клапана является выносящим трактом правого желудочка (33d),
связывающим путь притока и трикуспидальный клапан (9d, левая сторона изображения) с клапаном легочной артерии (9е) и
основным стволом легочной артерии (155, правая сторона изображения). Ниже аорты расположено левое предсердие (33b).
92
В плоскости митрального клапана
(Рис. 92.3) определяются передняя (9а) и
задняя (9с) створки митрального клапа-
на и выносящий тракт левого желудоч-
ка (331). Во время сердечного цикла створ-
ки митрального клапана движутся
наподобие «рыбьего рта».
В плоскости сосочковых мышц пра-
вый желудочек (33с) (Рис. 92.4) образует
слева вверху кпереди от почти круглого
левого желудочка (ЛЖ, ЗЗе) внизу спра-
ва область в виде скорлупы. Сзади с
обеих сторон визуализируются две со-
сочковые мышцы (38а, Ь).
В этой плоскости можно наблюдать
концентрическое сокращение ЛЖ во
время сердечного цикла. На изображе-
нии в диастолу (Рис. 92.4b) виден ок-
руглый левый желудочек с межжелудоч-
ковой перегородкой (35) и задней
стенкой (39b). Во время систолы
(Рис. 92.4а) полость ЛЖ уменьшается,
что сопровождается утолщением перего-
родки и задней стенки.
Рис. 92.2а
Рис. 92.2b
Рис. 92.4а
Рис. 92.3а
Рис. 92.3b
Рис. 92.4b
Рис. 92.4с
9
Эхокардиография
Рис. 93.1
Рис. 93.2а
Рис. 93.2b
Апикальная четырехкамерная плоскость
Изображения в четырехкамерной плоскости при нахожде-
нии датчика в 5-м или 6-м межреберье в положении пациен-
та на левом боку можно получить даже у тучных больных с
плохим акустическим окном (см. Рис. 90.2b). Луч направля-
ется на левое плечо, пересекая сердце от верхушки к основа-
нию (Рис. 93.1). Задержка дыхания на полном выдохе позво-
ляет расширить акустическое окно Четырехкамерная плоскость
перпендикулярна плоскостям и по длинной, и по короткой
оси. Врач видит сердце снизу, поэтому правая и левая сторо-
ны на изображении видны в обратном расположении.
Верхушка сердца (39с) на изображении располагается сверху
(вблизи от датчика). Правые предсердие (33а) и желудочек
(33с) находятся слева (Рис. 93.2). Эта плоскость позволяет
отобразить и предсердия, и желудочки в дополнение к меж-
предсердной (34) и межжелудочковой перегородкам (35) и
обоим предсердно-желудочковым клапанам (9). Датчик дол-
жен быть точно установлен над верхушкой, а затем повернут
и наклонен, чтобы получить подходящее сечение, на котором
будут видны все четыре камеры.
Пятикамерная плоскость
Изображения в этой плоскости получаются при наклоне
датчика кпереди и вращении его по часовой стрелке из апи-
кальной четырехкамерной плоскости. Этим достигается визу-
ализация выносящего тракта левого желудочка и аортального
клапана (Рис. 93.3). Плоскость сканирования располагается па-
раллельно кровотоку к аорте, создавая оптимальные условия
для допплерографического обследования выносящего тракта
левого желудочка (33f), аортального клапана (9а) и восходя-
щей аорты (30f). Определить все структуры правых отделов
сердца и получить их изображения в этой плоскости не все-
гда бывает просто.
Чреспищеводная эхокардиография
Плохое акустическое окно вследствие тучности или эмфи-
земы пациента может при трансторакальной эхокардиографии
не обеспечить адекватной визуализации всех структур серд-
ца. В таких случаях проводится чреспищеводная эхокардиог-
рафия, обеспечивающее превосходное изображение предсер-
дий, желудочков и предсердно-желудочковых клапанов. Она
особенно полезна в операционной и в палате интенсивной те-
рапии в раннем послеоперационном периоде после вмеша-
тельств на сердце. Через глотку в пищевод вводится специ-
альный эндоскоп с двухплоскостным или многоплоскостным
датчиком и продвигается до достижения вузуализации серд-
ца. Хорошее качество изображения левого предсердия, распо-
ложенного рядом с датчиком позволяет визуализировать тром-
бы в нем или на митральном клапане и определять любые
дефекты межпредсердной перегородки.
93
Рис. 93.3b
Рис. 93.3а
Эхокардиография
Эхокардиография в М-режиме
Несмотря на преимущества двухмерного изображения, эхокардиография в М-режиме (М — от motion, движение) остается
быстровыполнимой и простой методикой. В отличие от двухмерной технологии ультразвуковые сигналы передаются и прини-
маются вдоль одного луча с записью движений структур сердца. Нужное положение луча удостоверяют при помощи одновре-
менного получения двухмерного изображения Изменения толщины стенки и размеров камер сердца и картина движения структур
клапанов визуализируются и измеряются с очень высоким временным разрешением. Два примера исследования в М-режиме
приведены ниже.
Рис. 94.1b
Рис. 94.1а
Первое изображение получено в плоскости по длинной оси. Луч в М-режиме направлен вдоль выносящего тракта правого
желудочка, аорты на уровне аортального клапана и левого предсердия (Рис. 94.1а). Картина движения створок аортального
клапана (9а) определяется в центре изображения (Рис. 94.1b). Линии ниже отражают изменения размеров левого предсердия
(33b). Четко видна точка, в которой открывается аортальный клапан ) — сразу же после комплекса QRS. После окончания
фазы изгнания, длящейся около 0,2 с, аортальный клапан закрывается ), и образуется центральное эхо клапана. Ниже вид-
ны классические изменения размера левого предсердия в течение сердечного цикла, его увеличение в желудочковую систолу и
уменьшение в диастолу после закрытия аортального клапана. Размер аорты (30f, $) измеряется в конце диастолы. Размер лево-
го предсердия (33b, $) оценивается в конце систолы в момент наибольшего растяжения.
94
Рис. 94.2а Рис. 94.2b
Рис. 94.2d
Второе изображение в М-режиме получено по короткой оси через левый желу-
дочек (ЗЗе) на уровне хорд митрального клапана (Рис. 94.2а, Ь). Луч проходит че-
рез левый желудочек между двумя сосочковыми мышцами (38), показывая (сверху-
вниз, Рис. 94.2с, d) переднюю стенку правого желудочка (39а) полость правого
желудочка (33с), межжелудочковую перегородку (35), полость левого желудочка (ЗЗе)
и заднюю стенку левого желудочка (33b). Это изображение четко демонстрирует,
что во время систолы перегородка и задняя стенка левого желудочка утолщаются, а
полость камеры уменьшается. Внутренний размер левого желудочка измеряется в
конце диастолы в начале комплекса QRS ($ ЛЖКД) и в конце систолы на пике ниж-
него смещения перегородки ($ ЛЖКС). Разность между этими размерами делится
на величину конечного диастолического размера, выражается в процентах и назы-
вается фракцией укорочения (ФУ), являясь важным для клиники параметром оцен-
ки функции левого желудочка (Табл. 94.3).
Фракция укорочения
ФУ =
(ЛЖКД-ЛЖКС)
лжкд
х100%
ЛЖед, ЛЖКС: поперечный внутренний
размер левого желудочка в конце
диастолы и систолы. Нормальное
значение фракции укорочения
составляет 28-35 %
Табл. 94.3
9
Эхокардиография
Допплеровская и цветовая дуплексная эхокардиография
Применяя допплеровский и цветовой дуплексный режимы можно визуализиро-
вать и количественно оценивать сердечный кровоток. Это необходимо для оценки
сердечных клапанов при подозрении на недостаточность или стеноз. Кроме того,
можно оценить сердечный выброс при измерении кровотока в аорте и легочном стволе
и выявить аномалии кровотока, связанные с врожденными пороками сердца (см.
стр.99). Для того чтобы допплеровское исследование и ЦДС были эффективными,
необходимо учитывать результаты традиционного двухмерного сканирования.
Рис. 95.1 а Рис. 95.1 b Рис. 95.1 с
Рис. 95.2
Предсердно-желудочковые клапаны
Апикальное акустическое окно, особенно при использовании четырехкамерной
плоскости (Рис. 95.1), является оптимальным для визуализации кровотока через
предсердно-желудочковые клапаны. Нормальный кровоток имеет следующую цве-
товую картину: после закрытия полулунных клапанов происходит открытие пред-
сердно-желудочковых клапанов в раннюю фазу диастолы; кровь при этом течет по
градиенту давления между предсердиями и расслабленными желудочками по всей
ширине открытого просвета клапана (Рис. 95.1b). Быстрый ток крови через мит-
ральный клапан выглядит, как облако красных пикселей (^) с центральным раз-
мытием (красно-синее, t/). Это вызывает перераспределение кровотока в левом
желудочке, кровь по выносящему тракту левого желудочка медленно движется к аор-
тальному клапану (синие пиксели, ^). Сокращение предсердий вызывает вторую
фазу наполнения желудочков. Вслед за этим предсердно-желудочковые клапаны зак-
рываются и начинается систола. Если клапаны интактны, в области их створок ре-
гургитантного кровотока не наблюдается (Рис. 95.1с). В этом случае в выносящем
тракте левого желудочка по направлению к аортальному клапану может определяться
лишь синий цвет («=!>)• Красная область (<^) отражает попадание крови в левое пред-
сердие из легочных вен.
95
Анализ допплеровского спектра
Диастолический допплеровский спектр кровотока через предсердно-желудочко-
вые клапаны регистрируется при помещении пробного объема в центр потока кро-
ви вблизи от краев створок клапанов (Рис. 95.2).
Если пробный объем слишком смещен в желудочковую сторону, на спектре бу-
дет отображаться повышение раннего диастолического притока и снижение пред-
сердной компоненты.
Точная установка пробного объема обеспечивает картину нормального «М-об-
разного» допплеровского спектра предсердно-желудочковых клапанов (Рис. 95.3).
Более высокий начальный пик характеризует ранний диастолический приток в рас-
слабленные желудочки и называется Е-волной (от early — ранний). Второй, мень-
ший, пик вызван сокращением предсердий и называется A-волной (от atrial — пред-
сердный).
Пиковые скорости Е и А волн используются для подсчета Е/А соотношения
(Табл. 96.5). Это соотношение скоростей зависит от возраста, будучи высоким у
молодых, с возрастом оно уменьшается. Оно также зависит от ЧСС и сердечного
выброса: при увеличении ЧСС диастола укорачивается, и сокращение предсердий
играет большую роль в наполнении желудочков. Это отражается на допплеровс-
ком спектре увеличением волны А, в результате соотношение Е/А уменьшается.
Если соотношение Е/А ненормально при интактных клапанах, это свидетельствует
о нарушении диастолической желудочковой функции, например, о нарушении
раннего диастолического расслабления или о снижении податливости желудочка.
Эхокардиография
Выносящий тракт левого желудочка и аорта
Кровоток через ВТЛЖ и аортальный клапан лучше всего виден в апикальной
пятикамерной плоскости (см. стр.93). Датчик следует установить так, чтобы луч на-
правлялся по возможности параллельно потоку в ВТЛЖ. После получения изобра-
жений в В-режиме активируется цветовой режим, дающий информацию о крово-
токе. В систолу в норме определяется ламинарный кровоток ) от датчика в ВТЛЖ
и через аортальный клапан (Рис. 96.1). Высокая скорость кровотока может вызвать
размытие, если частотный сдвиг превышает предел Никвиста (см. стр. 10).
Для записи допплеровского спектра расположите пробный объем в аорте прямо
за клапаном (Рис. 96.2а). Нормальный спектр от аорты показывает ламинарный си-
столический кровоток в аорте с резким подъемом и падением его скорости
(Рис. 96.2b). В диастолу регургитантного кровотока через клапан определяться не
должно, ни на цветовом изображении, ни на допплеровском спектре.
Если спектр записан от аортального клапана, можно рассчитать ударный объем
сердца по нижеуказанной формуле (Табл. 96.3)
Ударный объем сердца
УО = S X VTI
Рис. 96.1
УО — ударный объем (мл) (stroke volume)
S — поперечное сечение аорты (см2)
VTI — временной интеграл скорости (см)
(velocity time integral)
Табл. 96.3
Рис. 96.2а
Временной интеграл скорости — интеграл спектральной кривой или площадь под
спектральной кривой. Он определяется с помощью планиметрического анализа. S
означает перфузируемое сечение аорты и определяется по измерению диаметра аор-
ты с использованием формулы площади круга (2 х л х г2). Поскольку радиус возве-
ден в квадрат, даже маленькая погрешность в его измерении может привести к боль-
шой ошибке в результате.
96
Выносящий тракт правого желудочка и легочная артерия
Кровоток по ВТПЖ оценивается при исследовании легочного ствола в парастер-
нальной плоскости по короткой оси на уровне корня аорты (Рис. 96.4а). Как и при
исследовании аорты, ориентация производится по цветовому режиму, и доппле-
ровский пробный объем устанавливается в центр кровотока, сразу же за открытым
клапаном (Рис. 96.4b). Спектр аналогичен таковому в аорте, но пиковые скорости
меньше (Рис. 96.4с; Табл. 96.5 [9.1]).
Рис. 96.2b
Рис. 96.4а
Рис. 96.4b
Рис. 96.4с
Нормальные пиковые скорости
Средняя Г раницы Средняя Г раницы
Аорта 1,35 м/с 1,0—1,7 м/с Легочная артерия 0,75 м/с 0,6—0,9 м/с
Митральный клапан Е-волна А-волна Е/А соотношение 0,72 м/с 0,40 м/с 1,9 ±0,14 м/с ±0,10 м/с ±0,6 Трикуспидальный клапан Е-волна А-волна Е/А соотношение 0,51 м/с 0,27 м/с 2,0 ±0,07 м/с ±0,08 м/с ±0,5
Табл. 96.3
9
Эхокардиография
Рис. 97.1
Эхокардиография в диагностике заболеваний сердца
Выпот в полости перикарда
На Рис. 97.1 в парастернальной плоскости по длинной оси показано, как выгля-
дит перикардиальный выпот. Обратите внимание на свободное от эхо пространство
(32) шириной 1—2 см, окружающее практически все сердце. Кроме этого видны
акустическое усиление вдоль эпикарда ), небольшая полость левого желудочка
и его гипертрофия. В двухмерном движущемся режиме видно, что сердце флотиру-
ет внутри выпота.
Рис. 97.2
Рис. 97.3
Дилатационная
кардиомиопатия
На Рис. 97.2 показана классическая
картина дилатационной кардиомиопа-
тии в апикальной четырехкамерной
плоскости. Внутренний размер левого
желудочка увеличен, и он выглядит бо-
лее округлым, чем обычно. Низкая ско-
рость кровотока в желудочке создает
картину пятен эхо в его полости. Рас-
тяжение кольца митрального клапана
(9Ь, с) часто приводит к вторичной
митральной недостаточности. Это ото-
бражается наличием скоростного пото-
ка регургитации (15с) через закрытый митральный клапан в левое предсердие,
который выглядит как преимущественно синяя струя ниже митрального клапана.
При эхокардиографии в М-режиме (Рис. 97.3) отмечаются увеличение конеч-
ного диастолического диаметра и уменьшенные движения перегородки (35) и зад-
ней стенки (39b). Левый желудочек этой 10-летней девочки имеет почти 6 см в
диаметре, а фракция укорочения составляет всего 15 %.
Рис. 97.4
Рис. 97.5
Г ипертрофическая
обструктивная кардиомиопатия
На Рис. 97.4 в плоскости по короткой
оси продемонстрирована выраженная
ГЛЖ гипертрофия у больного с гиперт-
рофической кардиомиопатией. Полость
левого желудочка (ЗЗе) в типичных слу-
чаях уменьшена, тогда как задняя стенка
ЛЖ (39b) и особенно межжелудочковая
перегородка (35) резко гипертрофирова-
ны. Изменения даже более четко видны
в плоскости длинной оси (Рис. 97.5), где
в систолу отмечается небольшой размер
полости левого желудочка. Гипертрофи-
97
рованная перегородка (35b), толщиной более 3 см, выпячивается в выносящий тракт
ЛЖ, вызывая значительную обструкцию. Кольцо аортального клапана (9а) и аорта
(301) имеют нормальные размеры.
Рис. 97.6
Инфекционный эндокардит
Диастолическое изображение, представленное слева (Рис. 97.6), получено в плос-
кости длинной оси у больного с инфекционным эндокардитом. Митральный кла-
пан открыт. Между передней (9Ь) и задней (9с) створками клапана определяется
свободно флотирующее эхогенное образование (4), фиксированное к митрально-
му клапану. Оно представляет собой крупную вегетацию на клапане, которая яв-
ляется ключевым признаком инфекционного эндокардита. Позади левого желу-
дочка определяется выпот (32), свидетельствующий о наличии у этого больного
панкардита.
Эхокардиография
98
Рис. 98.1
Рис. 98.2
Рис. 98.3
Анализ аномалий движения стенки
Автоматический сегментарный анализ движения (АСАД) является относительно
новой методикой. Аномалии сердечных сокращений выявляются автоматически и
соотносятся с их расположением на сердечной стенке. При помощи высокоразре-
шающего цифрового конвертера, встроенного в систему, контуры эндокарда реги-
стрируются каждые 40 мс во время сердечного цикла и картируются в реальном вре-
мени с цветовым кодированием на дисплее. Такое цветовое представление
сегментарных сокращений стенки остается на мониторе в течение всего сердечного
цикла и обновляется с началом нового.
На Рис. 98.1 показано изображение ЛЖ в парастернальной плоскости короткой
оси на уровне сосочковых мышц. Конец диастолы кодируется красным, а систо-
лы — синим цветом. Полость левого желудочка разделена на 6 сегментов, поэтому
можно отдельно отобразить сократительные движения каждого из них. Конечные
систолические и диастолические площади сегментов используются для подсчета фрак-
циональных изменений сегментов (ФИС, Табл. 98.4; Рис. 98.1), которые сравнива-
ются со средней величиной для всех сегментов. Диаграмма показывает гомогенное
сокращение всех сегментов стенки у этого здорового человека. На Рис. 98.2 показан
левый желудочек со снижением общей и в особенности локальной подвижности
стенки. Сегменты 3 и 4, отражающие заднюю стенку левого желудочка, поражены
наиболее сильно.
Изменения площади сегментов можно отобразить в виде линейного графика вре-
менной зависимости. Каждая цветная линия на Рис. 98.3b отражает отдельный сег-
мент у пациента с аномальным движением сердечной стенки. Усиление функции в
сегменте 1 (красный цвет, ФИС= 85 %) контрастирует с ослабленной функцией в
сегменте 5 (зеленый цвет, ФИС= 17 %), где не обнаруживается сокращений в ран-
нюю систолу, а лишь слабое сокращение в позднюю систолу и раннюю диастолу.
Заболевания клапанов
Аортальный стеноз
В апикальной пятикамерной плоскости на Рис. 98.5 видны левый желудочек (ЗЗе),
ВТЛЖ и аортальный клапан (9а). Клапан утолщен, выраженно гиперэхогенный,
имеется значительное ограничение его движения. На изображении в систолу опре-
деляется турбулентный кровоток (^) в восходящей аорте дистальнее аортального
клапана. Имеется сопутствующая митральная недостаточность легкой степени, вы-
явленная по небольшой цветовой струе ниже закрытого митрального клапана. На
изображении в диастолу (Рис. 98.6) дополнительно выявляется поток регургитации
(15с) в ВТЛЖ, как признак аортальной недостаточности. Пациентка — пожилая жен-
щина с тяжелым дегенеративным аортальным стенозом. Допплеровский градиент
давления составляет 65 мм рт. ст.
Фракциональные изменения
сегментов при эхокардиографид
SKn — SKC
ФИС = * Q х 100 %
ькд
ФИС = фракциональные изменения
сегментов,
Sw, SKC = конечные диастолическая
и систолическая площади
Табл. 98.4
Рис. 98.5
Рис. 98.6
Протез клапана
На Рис. 98.7 показана эхокардиограмма в четырехкамерной плоскости у женщи-
ны после протезирования митрального клапана дисковым протезом Бьорка-Шили.
На изображении в диастолу АВ клапаны открыты. Металлический протез (^Хг3)
характеризуется гиперэхогенным сигналом и дает реверберационный артефакт (19)
в нижележащем предсердии и акустические тени (18). Ускоренный кровоток (г/)
из предсердия в желудочек может быть виден слева и справа от косо расположенно-
го клапанного диска.
Рис. 98.7
9
Эхокардиография
Рис. 99.1
Врожденные пороки сердца
Дефект межжелудочковой перегородки
На Рис. 99.1 показано изображение, полученное в пятикамерной плоскости из
подреберного доступа. Пациент — трехмесячный мальчик с врожденным дефектом
межжелудочковой перегородки г^), расположенным в перимембранозной час-
ти (35) сразу же под аортальным клапаном (9а) На изображении в систолу опреде-
ляется подозрительный шунт красного цвета от левого к правому желудочку. В меж-
предсердной перегородке также выявляется небольшой дефект (34а), по которому
идет сброс крови из левого в правое предсердие.
Рис. 99.2
Тетрада Фалло
На изображении в плоскости длинной оси (Рис. 99.2) показаны типичные при-
знаки данной аномалии у 13-летней девочки. Перегородка (35) между правым (33с)
и левым (ЗЗе) желудочками заканчивается ниже закрытого аортального клапана (9а),
в результате в ней имеется дефект размером около 1 см. Кольцо аортального клапа-
на значительно расширено (почти до 4 см), а аорта придавливает верхушку межже-
лудочковой перегородки. Митральный клапан открыт, левое предсердие (33b) умень-
шено. Передняя стенка правого желудочка (39а) имеет такую же толщину, как и
задняя стенка левого, что является признаком резко выраженной правожелудочко-
вой гипертрофии.
Рис. 99.3
Дефект межпредсердной перегородки
На Рис. 99.3 показан дефект межпредсердной перегородки, выявленный при
чреспищеводной эхокардиографии. Преимуществом методики по сравнению с обыч-
ной является близкое расположение пищевода к сердцу Это позволяет использо-
вать датчик с очень высокой частотой (5—10 МГц), что значительно улучшает про-
странственное разрешение. При чреспищеводной эхокардиографии сердце
отображается из положения сзади, поэтому левое предсердие (33b) определяется в
верхней части изображения, а правое (33а) — в нижней. Плоскость среза попереч-
но проходит через межпредсердную перегородку (34) с центральным дефектом в ней
(34а). Сброс крови из левого предсердия в правое кодируется синим цеветом, по-
скольку удаляется от датчика. Дефект межпредсердной перегородки в данном слу-
чае составляет около 1 см в диаметре.
99
Эхокардиография
Тканевая допплерография
Тканевая допплерография — новая методика, позволяющая оценивать движения
сердечных стенок путем цветового кодирования движений ткани синим цветом при
направлении от датчика и красным — по направлению к нему. Это достигается ис-
пользованием различных фильтров. Таким образом, можно лучше выявлять пато-
логические движения стенок, например, при ИБС, когда стрессовые воздействия,
например, физическая нагрузка или введение добутамина приводят к уменьшению
кровотока по пораженной артерии и, как следствие — к регионарной дисфункции
миокарда. Локальные сокращения стенок можно сравнить в покое и при стрессовых
пробах, одновременно оценивая сердечный цикл на разных стадиях стресс-эхокар-
диографии (например, при различной скорости инфузии добутамина).
Тканевую допплерографию также можно использовать при анализе продольной
сократительной функции миокарда. Это чувствительный маркер ранней дисфунк-
ции миокарда. Продольное укорочение лучше всего выявляется в апикальной че-
тырехкамерной плоскости при расположении пробного объема в свободных стенках
правого и левого желудочков и в межжелудочковой перегородке. На Рис. 100.1а
показано систолическое изображение, когда укорочение перегородки закодировано
красным, как движение по направлению к датчику. Диастолическое удлинение пе-
регородки кодируется синим на Рис. 100.1b.
100
Рис. 100.1а
Движение ткани миокарда можно отобразить на временном графике скорости
(Рис. 100.2а): в норме отмечается систолическое движение к датчику (S-волна) и
диастолическое движение от датчика с ранним (Е-волна) и поздним (A-волна) пи-
ками. У 38-летней женщины (Рис. 100.2b) на графике отмечается уменьшение и си-
столического, и диастолического сокращений вследствие дилатационной кардиоми-
опатии. Отметьте, что и у Е-волньг, и у А-волны равные амплитуда, что обусловлено
нарушением диастолической функции (вероятно, задержка расслабления).
г
ФО 20
S
\ . IN . К 1/\
Е
. О. 20 G3JL СЗ
Рис. 100.2а
Рис. 100.2b
Эхокардиография
Критическая оценка
Интерес к эхокардиографии обусловлен неинвазивностью метода, возможнос-
тью его выполнения в любое время и повторения так часто, как это необходимо В
настоящее время эхокардиография позволяет получить полную информацию об
анатомии и функции сердца. Ее можно использовать в амбулаторных условиях, в
неотложной ситуации и даже в операционной. Такой разброс применения ограни-
чен лишь тем фактом, что эхокардиографию нельзя выполнить у всех пациентов
из-за плохого акустического окна, ожирения или наличия легочной эмфиземы. При
использовании новых методик, например, гармонической визуализации, можно зна-
чительно улучшить качество изображения. Визуализация стенок сердца также улуч-
шается при использовании ультразвуковых контрастных препаратов. В апикальной
двухкамерной плоскости левого желудочка и левого предсердия на Рис. 101.1а бо-
ковая часть эндокарда и миокарда видна нечетко, а верхушечная область скрыта
артефактом. При введении 0,2 мл ультразвукового контрастного препарата и исполь-
зовании гармоник полость левого желудочка становится белой, и ее легко отличить
от темного миокарда (Рис. 101.1b) (две пустоты отражают поддерживающий аппа-
рат митрального клапана).
Не все сердечные структуры (например, коронарные артерии и периферические
ветви легочных артерий) можно адекватно оценить при эхокардиографии. Для этих
сосудов требуются другие методики, такие, как ангиография, КТ или MPT. С дру-
гой стороны, эхокардиография может дать дополнительную функциональную ин-
формацию в комплексной диагностике заболеваний сердца с применением других
методик.
Последние достижения в эхокардиографии.
В настоящее время для оценки сердечных структур стала доступна трехмерная
обработка эхокардиографических изображений в реальном времени.
Кровоток в коронарных артериях можно оценивать с помощью эхокардиогра-
фии в энергетическом допплеровском режиме, причем не только в проксимальных
отделах левой и правой коронарных артерий.
Цветовая оценка сокращений стенок облегчает выявление области аномальной
функции. Вне зависимости от сокращений сердца можно определить растяжимость.
При этом могут быть выявлены признаки деформации миокарда в виде систоли-
ческого укорочения и диастолического удлинения. Эти данные позволяют оценить
общую и регионарную функции миокарда.
Следует ожидать дальнейших улучшений потенциальных возможностей приме-
нения эхокардиографии для неинвазивной оценки морфологии и функции сердца.
Рис. 101.1а
Рис. 101.1b
101
Проверочные задания — выполните их,
чтобы проверить ваши знания
Вопрос 1 — см. Рис. 101.2
а. Какая область изображена?
б. Выглядят ли нормальными сердечные клапаны, камеры и миокард?
в. Как вы опишете изменения в эхоморфологических терминах?
г. Каков ваш диагноз?
Вопрос 2 — см. Рис. 101.3
Рис. 101.2
а. Какая область изображена?
б. Выглядят ли нормальными структуры сердца и кровоток?
в. Обратите внимание на фазу сердечного цикла по ЭКГ!
г. Каков ваш диагноз?
Рис. 101.3
Ответы к проверочным заданиям
Глава 1. Основные физические
и технические принципы
Вопрос 1
Частота повторения импульса (ЧПИ) — это частота, с ко-
торой ультразвуковые колебания испускаются датчиком в
единицу времени. Размытие — это ложная допплеровская
информация, проявляющаяся смешением ярких цветов на
цветовом изображении или обрывом спектральной волны.
Оно встречается, когда максимальный истинный частотный
сдвиг превышает при высоких скоростях порог Никвиста,
равный ЧПИ/2. Пути компенсации размытия перечисле-
ны в Табл. 10.6.
Вопрос 2
Последовательность шагов:
В-режим
Шаг 1: Расположите датчик под острым углом к оси со-
суда
Шаг 2: Установите низкий уровень усиления
Шаг 3: Используйте настройки одиночной очаговой
области внутри сосуда
Цветовой режим
Шаг 1: Используйте управление лучом (кроме 90°!)
Шаг 2: Установите ЧПИ в соответствии со скоростью
кровотока
Шаг 3: Вначале установите цветовое усиление на заве-
домо слишком высоком уровне, затем снижайте
его до тех пор, пока цвет не заполнит просвет со-
суда (а “цветовой затек” снаружи от сосудистой
стенки исчезнет)
Допплеровский спектр
Шаг 1: Расположите пробный объем в центральных двух
третях просвета сосуда
Шаг 2: Установите PW усиление на уровне, обеспечива-
ющем хорошее соотношение сигнал-шум. Избе-
гайте избыточного усиления. Фон должен быть
черным, но не устанавливайте усиление на слиш-
ком низком уровне
Шаг 3: Попробуйте установить уровень нулевой изоли-
нии спектральных компонентов выше и ниже
изолинии
Шаг 4: При сохранении размытия отрегулируйте ЧПИ
Оптимальное управление лучом часто заставляет переуста-
новить ЧПИ. Устанавливать ЧПИ следует после выбора
луча.
Вопрос 3
Основные причины некачественного цветового изображе-
ния артерий:
усиление В-режима слишком высокое;
сканирование проводится под слишком большим углом;
цветовое усиление слишком низкое.
Вопрос4
Основные причины некачественного цветового изображе-
ния вен:
слишком высокая ЧПИ;
слишком большой пристеночный фильтр
сканирование сосуда проводится под слишком большим
углом;
используйте управление лучом!
Вопрос 5
При введении контрастных препаратов в сосудистое русле
попадают микропузырьки. На поверхности микросфер об-
разуется слишком большая разность импеданса, что вызы-
вает увеличение интенсивности возврата эхо до 20 дБ. Кон-
трастные препараты наиболее эффективны при комбинацш
с энергетическим допплеровским и гармоническим режи-
мами.
Глава 2. Сосуды головного мозга
Вопросы 1 и 2
См. стр. 18.
Глава 3. Щитовидная железа
Вопрос 1
См. таблицы на стр. 28—29.
Вопрос 2
а. Диффузный гипоэхогенный зоб с выраженной диффуз-
ной гиперваскуляризацией;
б. Диффузный гипоэхогенный зоб с умеренной гипервас-
куляризацией;
в. Неравномерные гипоэхогенные зоны с умеренной гипер-
васкуляризацией;
г. Узловые образования различной эхогенности, с наличием
ободка или без него; васкуляризация скорее перифери-
ческая, чем центральная.
Вопрос 3
Болезнь Грейвса.
Вопрос4
Рис. 32.3: см. Табл. 29.3.
Рис. 32.4: см Табл. 29.1.
Вопрос 5
Подключичная вена.
Глава 4. Брюшная полость
Вопрос 1 (Рис. 46.1)
1. Плоскость: поперечное сечение через верхний этаж брюш-
ной полости.
2. Ориентиры: аорта (30b), НПВ (76), чревный ствол (71).
общая печеночная артерия (67а), селезеночная артерии
(71с), печень (60), тело позвонка (21b).
3. Режимы отображения: цветовой (слева и по центру изоб-
ражения) и энергетический (справа вверху).
4. См. табл. ниже.
5. Феномены кровотока: обратный кровоток в чревном сто-
ле, размытие.
6. Подозрительные находки: расширение чревного ствола,
размытие.
7. Диагноз: аневризма чревного ствола, вследствие постсте-
нотического расширения.
Направление кровотока Сосуды
К датчику Аорта, чревный ствол, проксимальная общая печеночная артерия, прокси- мальная селезеночная артерия
От датчика НПВ, дистальная селезеночная артерия дистальная общая печеночная артерия
Ответы к проверочным заданиям
Схема к ответам 1-4 (вопрос 1, гл. 4)
Вопрос 2 (Рис. 46.2).
1. Плоскость: поперечное сечение сразу над бифуркацией
аорты.
2. Ориентир: аорта.
3. Режим: цветовой.
4. Сосуды, направление кровотока: аорта.
5. Измерения: диаметры просвета в целом и перфузируе-
мого просвета.
6. Подозрительная находка: эксцентричное расположение
просвета с непостоянной перфузией.
7. Диагноз: частично тромбированная аневризма брюшной
аорты с риском разрыва.
Глава 5. Нефрология и андрология
Вопрос 1
ИС междолевых артерий в постстенотической почке зна-
чительно ниже, чем с противоположной стороной.
Вопрос 2
Скорости выше 200 см/с позволяют заподозрить стеноз
почечной артерии.
Вопрос 3
Подозрение на двусторонний стеноз почечной артерии,
поскольку значение 0,50 слишком низко для нормальных
возрастных рамок (0,707—0,855 для 80-летней пациентки,
см. Табл. 49.2b).
Вопрос 4
Проксимальная скорость кровотока нормальная (ИЗ см/с).
При использовании цветового режима определяется тур-
булентность (стрелка) в средней части почечной артерии со
скоростью кровотока 210 см/с, что является признаком сте-
ноза средней трети правой почечной артерии.
Вопрос 5
На изображении показана нижняя часть яичка (97) и хвост
придатка (97а) со значительно усиленной перфузией Об-
следование бессимптомной стороны выявило уменьшение
кровотока в придатке. Заключение: левосторонний эпиди-
димит.
Вопрос 6
На изображении представлено нормальное яичко (97) и ге-
терогенный придаток (97а) с кистозными компонентами
(110). Недостаточная перфузия при ЦДС отвергает диаг-
ноз острого воспалительного процесса. Дифференциальная
диагностика должна проводиться между хроническим вос-
палением (специфическое или неспецифическое) и опухо-
лью придатка (редко!). Гистологическое исследование хи-
рургически взятого препарата выявило хронический
грануломатоз, некротизирующий артериит придатка (так-
же встречается очень редко!)
Схема к ответу 5 Схема к ответу 6
Глава 6. Акушерство и гинекология
Вопрос 1
Основные показания: задержка развития плода, аномалии
плода, гипертензия беременных, преэклампсия, сахарный
диабет и т. д.
Вопрос 2
ЦПС характеризует распределение объема крови между
мозгом и плацентой плода. Этот параметр чувствителен при
определении ВУЗР. В норме значение превышает 1.
Вопрос 3
На Рис. 72.3 показано неоднородное кистозно-солидное
образование (2 балла) с нечетким внутренним краем (2 бал-
ла). Солидная часть гомогенная (1 балл). Ультразвуковой
балл = 5, что говорит о подозрительном образовании. ЦДС
в этом случае не поможет (лейкоцитоз, вторая фаза менст-
руального цикла). Дифференциальный диагноз должен
включать желтое тело, но скорее всего это тубоовариаль-
ный абсцесс. Рекомендации: антибиотикотерапия, контроль
через неделю.
Вопрос4
Олигогидрамниоз, ВУЗР и аномальный спектр сосудов пла-
центы сочетаются с тяжелой недостаточностью плаценты.
Область проведения ЦДС следует расширить на СМА, вену
пуповины, венозный проток и, возможно, на аорту, чтобы
лучше оценить состояние плода. Также рекомендуется де-
тальная скрининговая оценка аномалий плода (для исклю-
чения порока сердца), которая может включать кариотипи-
рование. Рефлюкс в артерию пуповины требует немедленной
госпитализации в перинатальный центр. Важно: немедленно
начать профилактику респираторного дистресс-синдрома
(ускорение созревания легких).
103
Ответы к проверочным заданиям
Глава 7. Периферические артерии
Вопрос 1
На изображении показана окклюзия поверхностной бедрен-
ной артерии с нитевидным остаточным кровотоком. «Сте-
ноз» — это начало коллатерализации. Внутристенотическое
усиление пиковой скорости кровотока более 250 см/с
является типичным для данной ситуации. Постстенотичес-
кий спектр показывает продолжающийся диастоличес-
кий прямой кровоток вследствие снижения периферичес-
кого сопротивления за стенозом. Многоуровневое
заболевание с большим количеством проксимальных сте-
нозов приводит к уменьшению престенотической пиковой
скорости
Различные шкалы, используемые для спектров, дают ключ
к правильному решению.
Глава 8. Периферические вены
104
Вопрос 1
а) Имеется ли тромбоз?
б) Какова протяженность тромбоза?
в) Какова давность тромбоза?
г) Фиксирован ли тромб к стенке сосуда?
д) Выявляется ли причина тромбоза?
Вопрос2
Для выявления краниального конца тромба необходимо
получить поперечные и продольные изображения в цвето-
вом режиме. Изображения в В-режиме позволяют сравнить
размер тромбированной вены и соответствующей артерии
в поперечном сечении.
Вопрос 3
При свежем тромбозе вены нижней конечности (менее 10
дней) ее поперечный диаметр составляет более 2 диаметров
соответствующей артерии.
Вопрос4
а) Имеется ли венозная недостаточность?
б) Каковы проксимальная и дистальная границы венозной
недостаточности?
в) Каковы анатомические варианты подкожно-подколенного
соустья?
г) Является ли система глубоких вен сохранной и функци-
онирующей?
Вопрос 5
Подключичная вена.
Глава 9. Эхокардиография
Bonpocl (Рис. 101.2).
На Рис. 101.2 показано изображение в апикальной четы-
рехкамерной плоскости во время систолы (ЭКГ: начало зуб-
ца Т, предсердно-желудочковые клапаны закрыты). Пред-
сердия (33а, Ь), предсердно-желудочковые клапаны (9b-d)
и правый желудочек (33с) выглядят нормальными. Левый
желудочек расширен, особенно в апикальном отделе и в
области свободной стенки (стрелки). Изображения в дви-
жении свидетельствуют о гипокинезии. Гиперэхогенная,
гомогенная четко очерченная круглая структура (4) около
верхушки является тромбом, сформировавшимся из-за
аномалии сокращения стенки левого желудочка (например,
после инфаркта миокарда). Сгусток необходимо исследо-
вать в нескольких плоскостях. Крупные, эхогенные под-
вижные тромбы выявить легче, чем пристеночные, эхо-
генность которых лишь незначительно повышена. Эти
тромбы иногда трудно отличить от артефактов.
Схема к ответу 1
Вопрос 2 (Рис. 101.3)
На Рис. 101.3 показано изображение в апикальной четырех-
камерной плоскости. Левое и правое предсердия и желу-
дочки имеют нормальную морфологическую картину. Цвет-
ная зона демонстрирует быстрый турбулентный кровоток
через закрытый митральный клапан. Этот кровоток явля-
ется преимущественно синим и поэтому направлен из ле-
вого желудочка в левое предсердие. Синхронная ЭКГ по-
казывает, что изображение было получено в систолу (в конце
зубца Т), когда кровотока через закрытые створки клапана
быть не должно. Это подтверждает диагноз митральной не-
достаточности. Причину дефекта клапана только по эхокар-
диограммам определить невозможно. Темно-синий цвет в
левом желудочке около перегородки отражает систоличес-
кий кровоток в выносящем тракте левого желудочка (ВТЛЖ),
направленный в аорту.
Удобные для использования учебные руководства:
эффективное изучение методов диагностической визуализации
ЦВЕТОВАЯ ДУПЛЕКСНАЯ
СОНОГРАФИЯ
Практическое руководство
КОМПЬЮТЕРНАЯ
ТОМОГРАФИЯ
Базовое руководство
Ультразвуковая
диагностика
Цветовая
дуплексная
сонография
Практическое руководство
Компьютерная
томография
Базовый курс
Базовое руководство
Все три книги:
• имеют удобный боль-
шой формат
• содержат огромное
число иллюстраций с
детализированными
анатомическими схе-
мами
• включают атлас нор-
мальной анатомии
для каждого из мето-
дов визуализации
• описывают основные
патологические изме-
нения и их дифферен-
циальную диагностику
• имеют в комплекте
удобные для использо-
вания карточки кар-
манного размера, со-
держащие справочную
информацию и нор-
мальные величины
• содержат множество
тестовых задач для са-
моконтроля
Как заказать книги
В Республике Беларусь:
• «Книга-почтой» в РБ
210015, г. Витебск,
а/я 170
тел. (+375 212) 363 500
тел. (+375 212) 363 883
www.medlit.by
e-mail: zakaz@medlit.biz,
belmedkmga@mail.ru
105
• идеальное руководство
по ультразвуковой ди-
агностике
• полезные советы и при-
емы для начинающих
2005 / 120 с /
741 иллюстрация
ISBN 5-89677-046-4
• все возможности ис-
пользования цвета в
ультразвуковой диагно-
стике, включая эхокар-
диографию
• новейшие разработки
(тканевой допплер,
пульсовая инверсия,
контрастные средства и
многое другое)
2007 / 108 с /
450 цветных иллюстраций
ISBN 978-5-89677-096-1
• основные правила ана-
лиза компьютерных то-
мограмм
• сложности и типичные
ошибки
• детализированные про-
токолы исследования
различных областей мно-
горядная КТ, КТ-ангиог-
рафия и многое другое
2006/ 208 с/
1025 иллюстраций
ISBN 5-89677-090-1
В Украине:
• «Книга-почтой»
21037, г. Винница, а/я
4539
В России:
• ИП Иванов В В.
г. Москва
e-mail:
vivanoff@mtu-net.ru
• «ТОП-книга»,
г. Новосибирск
www.top-kniga.ru
• «Лабиринт-Пресс»
г. Москва
www.labirint-shop.ru
• 420088, г. Казань, а/я 73
e-mail: erudit@mi.ru
• «Книга-почтой» в РФ
123592, г. Москва, а/я 16
Медицинская
литература
www.medlit.biz
Предметный указатель
Cimino гемодиализная фистула 79
Photopic™ 15
SieScape™ методика 14
абсолютная аритмия 51
А-волна 95
автономная аденома щитовидной железы 30
аденома печени 42
анатомия
• брюшной полости 34
• лимфатических узлов 27
• периферических артерий 74
• периферических вен 85
• полового члена 54
• почек 47
• сердца 90
• ЦНС 7
• щитовидной железы 30
• яичек 30
ангиопластика 78
аневризма 35
• аорты 35
• истинная 77
• подколенной артерии 77
• псевдоаневризма 77
• расслаивающая 35, 77
• СМА 25
аневризмоз 77
анемия 25
аномалии сокращения стенок сердца 98
аномальное проксимальное впадение 85
аортальные клапаны 91,92,94
артериовенозная мальформация (АВМ) 77
артериовенозная фистула 53
артерия, артерии
• верхняя брыжеечная 34, 36
• верхняя щитовидная 29
• выносяшая 57
• глубокая артерия полового члена 54
• глубокая бедренная 74
• дорсальная полового члена 54, 55
• задняя большеберцовая 74
• кремастерная 57
• ЛРКГШУ? 7^
• лучевая 75
• малоберцовая 74
• наружная подвздошная 74
• нижняя брыжеечная 36
• нижняя щитовидная 29
• общая бедренная 74
• общая печеночная 36
• передняя большеберцовая 74
• плечевая 75
• поверхностная бедренная 74
• подключичная 75
• подмышечная 75
• селезеночная 36
• тыла стопы 74
• яичка 57
Бейкера киста 84
боковой треугольник шеи 27
брюшная аорта 34
Бюлера анастомоз 37
Вальсальвы проба 11,59
варикоцеле 59
венозная система печени 38
верхняя брыжеечная артерия 34, 36
верхняя щитовидная артерия 29
вилизиев круг 24
влияние угла между лучом и сосудом 8
ворота 28
воротная вена 39
время прироста (ВП) 51
врожденные пороки сердца 99
вторая гармоника 14
выпот в перикард 97
гармоническая визуализация 14
гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) 45
гидроцеле 58,59
гипертензия реноваскулярная 51
гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия 97
гипоплазия 55
голова медузы 41
Грейвса болезнь 30
двухфазные спектры 10
де Кервейна тиреоидит 31
ДеБейки классификация 35
дефект межжелудочковой перегородки 99
дилатационная кардиомиопатия 97
дистальная точка рефлюкса 85
длинная ось 91, 94
Допплера уравнение 8
допплеровская эхокардиография 95
• спектральный график 95, 96
• стеноз 98
допплеровские индексы И, 74
ДСА 26
Е волна 95
импульсная допплерография 9
индекс пульсации (ИП) 11
индекс сопротивления (ИС) 11
ишемия желудочно-кишечного тракта 37
кава-фильтр 39
кавернозография 56
кардиомиопатия 97
клапан легочной артерии 92
клапанные пороки сердца 98
количественная оценка стеноза 20
коллатеральные пути 18.25
контрастные вещества для ультразвукового исследова-
нии ipau 1НЫС всщесгва для ультразвукового исследова-
ния 15
короткая ось 92, 94
критерии стеноза
• для артерий 11, 76
• для чревного ствола и верхней брыжеечной
артерии 37
Крона болезнь 45
Кроуфорда классификация 35
Лериша синдром 35,76
лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) 74
лоскут интимы 35
междолевые артерии 49
межреберное изображение в косой плоскости 38
метастазы в печень 45
митральная недостаточность 97, 100, 104
митральный клапан 91—93
мошонка 57
МР-ангиография 26
нарушения эрекции 54
• артериальные 56
• венозные 56
неокклюзионная ишемия кишечника 39
нижняя брыжеечная артерия 36
Предметный указатель
нижняя полая вена 38
нижняя щитовидная артерия 29
Никвиста предел 10
обструкция почечной лоханки 50
обходной шунт (периферические артерии) 78
общая печеночная артерия 36
объем кровотока, измерение 79
объем шунта 79
окклюзионная болезнь периферических артерий 76
опухоли яичка 59
острая почечная недостаточность 50
ответы к проверочным заданиям 102—104
оценка гемодиализной фистулы 79
очаговая зона 12
очаговая узловая гиперплазия (ОУГ) 42
ошибки при измерении 8
параметры пульсации 28
Педжета-Шреттера синдром 81,87
передний треугольник шеи 27
перекрут придатке яичка 58
перекрут яичка 57
перенагрузочный тромбоз 81
пересаженная почка 52
• артериовенозная фистула 53
• венозный тромбоз 52
• отторжение 53
• стеноз артерии трансплантата 52
периферическая допплерография 74
периферические артерии 73
плече-лодыжечный градиент давления 74
поднижнечелюстной треугольник 27
подподбородочный треугольник 27
позвоночные артерии 17, 18
• гипоплазия 23
половой член 54
поперечное уменьшение просвета 20
портальная гипертензия 40
постоянно-волновая допплерография 9
посттромботический синдром 79
почечная артерия 48
• визуализация 48
• добавочная 48
• нормальные значения 49
• стеноз 50
почечная перфузия 50
правожелудочковая сердечная недостаточность 38
предсердно-желудочковые клапаны 91—93
причины ошибок 13
проба с компрессией 82
проба с покачиванием 82
пробный объем 9,12
проверочные задания 16, 26, 46, 60, 72, 80, 88, 101
проксимальная точка рефлюкса 85
протез клапана 98
псевдоокклюзия ВСА 20,26
пустоты сигнала 9
пьезоэлектрический эффект 8
пятикамерная плоскость 93
размытие 10
рак щитовидной железы 30
расслоение стенки сосуда 19
реноваскулярная гипертензия 53
сегменты печени 39
селезеночная артерия 36
селезеночная вена 40
сердечный цикл 91
симптом телескопа 85
синдром подколенного защелкивания 77
синдром сдавления дуговидной связкой 37
синдромы артериального сдавления 77
сканирование ворот печени (расширенное межребер-
ное изображение) 40
сонные артерии 17—20
соотношение Е/А 95
соотношение М/П 28
соотношение пиковых скоростей кровотока 37
сосудистый протез 37
спонтанные эхо 85
спонтанный селезеночно-почечный шунт 41
Стэнфорда классификация 35
тканевая гармоническая визуализация 14
тканевой допплер 100
толщина интимы-медии 21
трехфазный спектр 10
трикуспидальный клапан 91—93
тромбоз
• критерии И
• неполный 84
• определение давности 84
тромбоз венозного синуса 26
тромбоз воротной вены 40
тромбоз мышечных вен 84
тромбоз яремной вены 87
тромбофлебит 81
ударный объем 96
узел в щитовидной железе 30
урология 54
усиление 12
Фалло тетрада 99
фистула Gore-Тех 79
фистулы для гемодиализа 79
флоттирующий тромб 83
фракциональное укорочение 94
Хашимото тиреоидит 30
холецистит 45
хроническая венозная недостаточность 81
цветовая инверсия 10
цифровой ключ к диаграммам 108
частота повторения импульса 9
частотный сдвиг 8
четырехкамерная плоскость 93
ЧПИ 9
чревный ствол 36
чрезъяремный внутрипеченочный портосистемный
стентовый шунт 97
чрескожная транслюминальная ангиопластика 60,78
чреспищеводная эхокардиография 99
эндокардит 97
энергетический допплер 57
энергетический режим 14,15
эпидидимит 57
эрекция 56
эхокардиография 89
эхокардиография в М-режиме 94
• патология 97
• положения датчика 90
яичко 57
107
Литература
108
Chapter 1 Basic physical and technical principles
[1.1] Haberkorn U, Rudat V, Leier G et al: Der Einflup von
Bauchwandzusammensetzung und Bauchwanddicke auf das Ultraschall B-
Bild. Rofo 155 (1991): 327-331
[1.2] Schoelgens C: Verbesserung der B-Bild-Diagnostik mit Harmonic
Imaging. Ultraschall in Med 5 (1998)
[1.3] von Behren P, Gustafson D, Haerten R et al: Neue Entwicklungen in
der Ultraschall-Bildgebung mit schneller Multimedia-Technik. Ultrasch
in Med 17 (1996): 9
[1.4] Rosenthal SJ, Lowery CM, Wetzel LH: Klinische Ultraschallbildtechnik
mit SieScape. Electromedica 65 (1997): 15-19
[1.5] Kempf C: The safety of Albumin SRK in terms of virus transmission.
Haemo (1997); Haemo Central Laboratory Blood Transfusion Service
Swiss Red Cross April 1997
[1.6] Schneider M, Arditi M, Barrau MB et al: A new ultrasonographic
contrast agent based on sulfur hexafluoride-filledmicrobubbles. Invest
Radiol 30 (1995): 451-457
[1.7] Elsmann ВНР, Legemate DA, van der Heyden FWHM et al: The use
of Color-Duplex Scanning in the selection of patients with lower
extremity arterial Disease for percutaneous transluminal angioplasty: A
prospective study. Cardiovasc Intervent Radiol 19 (1996): 313-316
Chapter 2 Cerebrovascular imaging
[2.1] Hofer M: Sonographie Grundkurs. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 3.
Aufl. (1999): 102
[2.2] North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)
Steering Comittee. North American Symptomatic Carotid Surgery Trial:
Methods, patients, characteristics and progress. Stroke 22 (1991): 711-
720
[2.3] Barthels E: Farbduplexsonographie der himversorgenden Geba0e. Atlas
und Handbuch. Schattauer Verlag, Stuttgart. New York 194 (1999): 68
[2.4] Widder В : Doppler- und Duplexsonographie der himversorgenden
Arterien. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 4. Aufl. (1995): 259-261
[2.5] Furst G, Saleh A, Wenserski F et al: Reliability and validity of
noninvasive imaging of internal carotid pseudo-occlusion. Stroke 30
(1999): 1444-1449
2.6] Sitzer M, Furst G, Siebler M et al: Usefulness of an intravenous contrast
medium in the characterization of high-grade internal carotid stenosis with
colour Doppler assisted duplex imaging. Stroke 25 (1994a): 385-389
[2.7] Strandness DE, Eikelboom BC: Carotid artery stenosis - where do we
go from here? Eur J Ultrasound 7, Suppl 3 (1998): 17-26
[2.8] Barthels E: Duplexsonographie der Vertebralarterien, 1. Teil: Praktische
Durchfuhrung, Moglichkeiten und Grenzen der Methode, 2: Klinische
Anwendungen. Ultraschall in Med 12 (1991): 54-69
[2.9] Pignoli P, Tremoli E, Poli A et al: Intimal plus medial thickness of the
arterial wall: a direct measurement with ultrasound imaging. Circulation
74 (1986): 1399-406.
[2.10] Hodis HN, Mack WJ, LaBree L et al: The role of carotid intima-
media-thickness in predicting clinical coronary events. Ann Intern Med
128 (1998): 262-269.
[2.11] Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ et al: Common carotid intima-
mediathickness and risk of stroke and myocardial infarction. Circulation
96 (1997): 1432-1437.
[2.12] Simon A, Gariepy J, Chironi G et al: Intima- media thickness: a new'
tool for diagnosis and treatment of cardiovascular risk. J Hypertens 20
(2002): 159-169.
[2.13] O'Leary DH, Polack JF, Kronmal RA, Manolio TA, Gregory LB,
Wolfson SK: Carotid artery intima and media thickness as a risk factor
for myocardial infarction and stroke in older adults. N Engl J Med 340
(1999): 14-22.
[2.14] Sitzer M, Markus H, Medall M et al: C-reactive protein and carotid
intima-media-thickness in a community population. J Cardiovasc Risk
2002; 9:97-108
Chapter 3 Thyroid
[3.1] Castagnone D, Rivolta R, Rescalli S et al: Color Doppler sonography
in Graves disease: Value in assessing activity of disease and predicting
outcome. ARJ 166 (1996): 203-207
[3.2] Mende U, Zierhut D, Ewerbeck V et al: Sonographische Kriterien fur
Staging und Veriaufskontrolle bei malignen Lymphonmen. Radiologie 37
(1997): 19-26
[3.3] Na DG, Lim HK, Byun HS et al: Differntial diagnosis of cervical
lymphdenopathy: Usefulness of color doppler sonography. ARJ 168
(1997): 1311-1316
[3.4] Saleh A, Santen R, Malms J et al: B-Mode-Sonographie und modeme
dopplersonographische Methoden bei Krankheiten der Schilddriise und der
Nebenschilddrusen. Radiologe 38 (1998): 344-354
[3.5] Steinkamp HJ, Cornehl M, Hosten N et al: Cervial lymphadenopathy.
Ratio of long-to-short-axis diameter as a predictor of malignancy.
Br.J.Radiol. 68 (1995): 266-270
[3.6] Steinkamp HJ, Muffelmann M, Bock JC et al: Diffrential diagnosis of
lymph node lesions: a semiquantitative aproach with colour doppler
ultrasound. Br.J.Radiol. 71 (1998): 823-83
Chapter 4 Abdomen
[4.1] Geelkerken RH, Larners BHW et al: Duodenal meal stimulation leads
to coeliac artery vasoconstriction and superior mesenteric artery
vasodilatation: an intraabdominal ultrasound study. Ultrasound in Med.
24, 9 (1998): 1351-56
[4.2] Mirko P, Palazzoni A et al: Sonographic and doppler assessment of the
interior mesenteric artery: normal morphologic and hemodynamic features.
Abdominal Imaging 23 (1998): 364-9
[4.3] Geelkerken RH, Delahunt TA et al: Pitfalls in the diagnosis of origin of
stenosis of the coeliac and superior mesenteric arteries with
transabdominal color duplex examination. Ultrasound Med.Biol. 22, 6
(1996): 695-700
[4 4] Perko MJ, Just S, Schroeder TV: Importance of diastolic velocities in
the detection of celiac and mesenteric artery disease by duplex
ultrasound. J Vase Surgery 26,2 (1997): 288-93
[4.5] Schuler A, Dirks К et al: Das Ligamentum arcuatum-syndrom:
Farbdopplersonographische Diagnose bei unklaren abdominalbeschwerden
junger Patienten. Ultraschall in Med. 19 (1998): 157-163
[4.6] Colli A, Coccioli M et al: Abnormalities of Doppler waveform of the
hepatic veins in patients with chronic liver disease: Correlation with
histological findings. AJR 162 (1994): 833-7
[4.7] Helmberger T, Helmberger R et al: Vena-Cava-Filter: Indikation,
Komplikationen, Klinische Wertigkeit. Radiologe 38 (1998): 614-23
[4.8] Hanisch E, Hebgen SO et al: Zur Segmentanatomie der Leber - Eine
sonomor-phologische Sicht. Der Chirurg 70 (1990): 0169-73
[4.9] Gallix BP, Taourel P et al: Flow pulsatility in the portal venous
system: a study of doppler sonography in healthy adults. AJR 169
(1997): 141-4
[4.10] Furst G, Malms J et al: Transjugular intrahepatic portosystemic shunts:
Improved evaluation with echo-enhanced color doppler sonography and
spectral duplex sonography. AJR 170 (1998): 1047-54
[4.11] Shapiro RS, Stancato-Pasik A et al: Color doppler applications in
hepatic imaging. Clinical Imaging 22 (1998): 272-9
[4.12] Hosten N, Pils R et al: Focal liver lesions: Doppler Ultrasound. Eur.
Radiol. 9 (1999): 428-35
[4.13] Gonzales-Anon M, Cervera-Dehal J et al: Characterization of solid liver
lesions with color and pulsed doppler imaging. Abdominal Imaging 24
(1999): 137-43
[4.14] Leen E, Anderson JR et al: Doppler index perfusion in the detection
of hepatic metastases secondary to gastric carcinoma. Am.J.Surg. 173,2
(1997): 99-102
[4.15] Erden A, Cumhur T et al: Superior mesenteric artery doppler waveform
changes in response to inflammation of the ileocecal region. Abdominal
Imaging 22 (1997): 483-6
[4.16] Bunk A, Stoelben E et al: Farbdopplerchirugie in der Leberchirugie.
Ultraschall in Med. 19 (1998): 202-12
[4.17] Kok T, SloofT MJH et al: Routine doppler ultrasound for the detection
of clinically unsuspected vascular complications in the early postoperative
phase after orthotopic Never transplantation. Transpl. Int. 11 (1998):
272-6
[4.18] Leen E: The role of contrast-enhanced ultrasound in the characterization
of focal liver lesions. Eur Radiol. 2001 ;11 Suppl 3: E27-34
[4.19] Strobel D, Krodel U, Martus P et al.: Clinical Evaluation of Contrast-
Enhanced Color Doppler Sonography in the Differential Diagnosis of
Liver Tumors. J Clin Ultrasound. 2000 Jan; 28(1): 1-13
[4.20] Von Herbay A, Vogt C, Haussinger D: Late-Phase Pulse-Inversion
Sonography using the Contrast Agent Levovist: Differentiation beween
benign and malignant focal lesions of the liver. AJR Am J Roentgenol.
2002 Nov;179(5):1273-9
[4.21] Albrecht T, Blomley MJK, Burns PN et al.: Improved Detection of
Hepatic Metastases with Pulse-Inversion US during the Liver-Specific
Phase of SHU 508A: A Multicenter Study. Radiology. 2003
May;227(2): 361-70. Epub 2003 Mar 20
[4.22] Hosten N, Puls R, Bechstein WO et al.: Focal liver lesions: Doppler
Ultrasound. Eur Radiol. 1999;9(3): 428-35
[4.23] Quaia E, Bertolotto M, Calderan L et al. (2003): US charachterization
of focal hepatic lesions with intermittent high-acoustic-power Mode and
Contrast Material. Acad Radiol. 2003 Jul; 10(7):739-50
Литература
[4.24] Krix М, Kiessling F, Hof H, Essig M et al: Low-MI contrast-enhanced
ultrasound better reflects high arterial perfusion of liver metastases than
arterial phase CT. Invest. Radiol, (in press).
Chapter 5 Nephrology and urology
[5.1] Krumme B, Kirschner T, Gondolf et al: Altersabhanigkeit des
intrarentalen Resistance Index (Rl) bei essentiellen Hypertonikern.
Bildgebung/lmaging (1994) Suppl. 2:55
[5.2] Krumme B, Blum U, Schwertfeger E et al: Diagnosis of renovascular
disease by intra- and extrarenal Doppler scanning. Kidney int. 1996; 50:
1288-1292
[5.3] Hollenbeck M, Kutkuhn B, Grabensee B: Colour Dopier ultrasound in
the diagnosis of transplant renal artery stenosis. Bildgebung/lmaging
(1994) 61: 248-254
[5.4] Rademacher J and Brunkhorst R: Diagnosis and treatment of
renovascular stenosis —a cost-benefit analysis. Nephrol. Dial/Transplant
1998 13: 2761-2767
[5.5] Pickard RS, Oates CP, Sethia К et al: The Role of Colour Duplex
Ultrasonography in the Diagnosis of Vasculogenic Impotence. Br.J.Urol.
68 (1991): 537-540
[5.6] Chiou RK, Pomeroy BD, Chen WS et al: Hemodynamic patterns of
pharmacologically induced erection: Evaluation by color doppler
sonography J.Urol. 159 (1998): 109-112
[5.7] Meulemann EJH, Bemelmans BLH, van Asten WN et al: Assesment of
penile blood flow by duplex ultrasonography in 44 men with normal
erectile potency in different phases of erection. J.Urol. 147 (1992): 51-
55
[5.8] Kadioglu A, Erdogru T, Karsidag К et al: Evaluation of Penile Arterial
System with Color Doppler Ultrasonography in Nondiabetic and Diabetic
Males. Euro.Urol. 27 (1995): 311 -314
[5.9] Schwartz AN, Wang KY, Mach LA et al: Evaluation of normal erectile
function with color flow doppler sonography. ARJ 153 (1989): 1155-
1160
[5.10] Porst H: Die Duplexsonographie des Penis. Urologie [A] 32 (1993):
242-249
5.11] Furst G, Miiller-Mattheis V, Cohnen M et al: Venous incompetence in
erectile dysfunction: Evaluation with color-coded duplex sonography and
cavemosometry/-graphy. Eur. Radiology 9 (1999): 35-41
[5.12] Chiou RK, Anderson JC, Chen WS et al: Hemodynamic evaluation of
erectile dysfunction and Peyronie’s Diseases using color doppler
ultrasound. J.US Med. 16 (1997): 20-24
[5.13] Sanders LM, Haber S, Dembner A et al: Significance of reversal of
diastolic flow in the acute scrotum. J.US Med. 16 (1997): 20-24
[5.14] Luker GD, Siegel MJ: Color Doppler Sonography of the Scrotum in
Children. AJR 163 (1994): 649-655
[5.15] Berman JM, Beidle TR, Kunberger LE et al: Sonographic Evaluation
of Acute Intrascrotal Pathology. AJR. 166 (1996): 857-861
[5.16] Herbener ТЕ: Ultrasound in the Assessment of the Acute Scrotum. J.
Clin Ultrasound 24 (1996): 405-421
[5.17] Becker D, Burst M, Wehler M et al: Differentialdiagnose des
Hodenschmerzes mit der farbkodierten Duplexsonographie. Dtsch. Med
Wschr. 122 (1997): 1405-1409
[5.18] Ozcan H, Aytac S, Yagi C et al: Color Doppler Ultrasonographic Findings
in Intratesticular Varicocele. Clin Ultrasound 25 (1997): 325-329
[5.19] Lehmann K, Kacl G, Hagspiel К et al: Die Wertigkeit der farbkodierten
Duplexsonographie als Standardabklarung bei erektiler Dysfunktion.
Urologe [A] 35 (1996): 456-462
[5.20] Radermacher J, Chavan A, Bieck J, et al.: Use of Doppler
ultrasonography to predict the outcome of therapy for renal-artery stenosis.
N Engl J Med. 2001; 344:410-417
[5.21] Sands J, Miranda C: Prolongation of hemodialysis access survival with
elective revision. Clin-Nephrol. 44 (1995): 329-333
[5.22] Stavros AT, Parker SH, Yakes WF et al: Segmental stenosis of the renal
artery: pattern recognition of tardus and parvus abnormalities with duplex
sonography. Radiology 184 (1992): 487-492
Chapter 6 Obstetrics and gynecology
[6.1] AIUM Bioeffects commitee: Bioeffects considerations for safety in
ultrasound. J.Ultrasound Med. Suppl.7 (1988): 1-38
[6.2] Maulik D: Doppler Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. Springer
Verlag New York. Berlin. Heidelberg. (1977)
[6.3] Sohn C, Holzgreve W: Ultraschall in Gynakologie und
Geburtshilfe.Georg Thieme Verlag Stuttgart, London. (1995): 501-540
[6.5] Carter J, Perrone T, Carson LF et al: Uterine malignancy predicted by
transvaginal sonography and color flow doppler ultrasonography. J Clin
Ultrasound 21 (1993): 405-408
[6.6] Steer CV, Millis CL, Campbell S: Vaginal color doppler assesment on
the day of embryo transfer (ET) accurately predicts patients in an in-vitro
fertilization programme with suboptimal uterine perfusion who fail to
become pregnant. Ultrasound Obstet Gynecol 1 (1991): 79
[6.7] Vetter K: Dopplersonographie in der Schwangerschaft. VHC, Weinheim
(1991)
[6.8] Kurjak A, Zalud I, Alfirevic Z: Evaluation of adnexal masses with
transvaginal color ultrasound. J Ultrasound Med 10 (1991): 295-299.
[6.9] Laurin J, Marschal K, Persson PH et al: Ultrasound measurement of
the fetal blood flow in predicting fetal outcome Br J Obstet Gynecol
94 (1987):940-948
[6.10] Indik JH, Chen V, Reed KL: Assotiation of umbilical venous with
inferior vena cava blood Flow velocities. Obstet Gynecol 77 (1991): 551 -
557
[6.11] Hucke J: Extrauteringraviditat: klinisches Bild, Diagnostik, Therapie und
spatere Fertilitat. Wiss. Verl.-Ges., Stuttgart (1997)
[6.12] Taylor KJW, Ramos IM, Feyock A et al: Ectopic Pregnancy: duplex
Doppler evaluation. Radiology 173 (1998): 93-96
[6.13] Lindner C, Hiinecke B, Schlotfeld T et al: Vaginate
Kontrastmittelsonographie zur Priifung der Tubendurchgangigkeit.
Fertilitat 5 (1989): 173-178
[6.14] Alle Normkurven aus PIA-Fetal Database (1998)
Chapter 7 Peripheral arteries
[7.1] Wolf KJ, Fobbe F: Farbkodierte Duplexsonographie. Grundlagen und
klinische Anwendung. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York
(1993): 125
[7.2] Reimer P, Landwehr P: Non-invasive vascular imaging of peripheral
vessels. Eur. Radiology 8; 6 (1998): 858-872
[7.3] Heintzen HP, Strauer BE: Periphere arterielle Komplikationen nach
Herzkatheteruntersuchungen. Herz 23 (1998): 4-20
[7.4] Ugurluoglu A, Katzenschlager R et al: Ultrasound guided compression
therapy in 134 patients with iatrogenic pseudo-aneurysms: advantage of
routine douplex ultrasound control of the punkture site following
transfemoral catheterization. VASA 26 (1997): 110-116
[7.5] Beissert M, Jenett M, Kellner M et al: Panoramabildverfahren SieScape
in der radiologischen Diagnostik. Radiologe 38 (1998): 410-416
[7.6] Sacks D, Robinson ML, Marinelli DL et al: Peripheral arterial Doppler
ultrasonography: diagnostic criteria. J.US. Med 11; 3 (1992): 95-103
[7.7] Treiman GS, Lawrence PF, Gait SW et al: Revision of reversed
infrainguinal bypass grafts without preoperative arteriography. J.Vasc.Surg
26: 6 (1997): 1020-8
[7.8] Chatterjee T, Do DD, Mahler F et al: Pseudoaneurysm of femoral artery
after catheterisation: treatment by a mechanical compression device guided
by colour Doppler ultrasound. Heart 79; 5 (1998): 502-4
[7.9] Sands J, Miranda C: Prolongation of hemodialysis access survival with
elective revision Clin-Nephrol. 44 (1995): 329-33
[7.10] Sands JJ, Kapsick B, Brinckman M: Assessment of hemodialysis access
performance by color-flow Doppler ultrasound. J Biometer Appl 13
(1999): 224-237
Chapter 8 Peripheral veins
[8.1] Dauzat M, Laroche JP, Dekhinder G et al: Diagnosis of acute limb deep
venous thrombosis with ultrasound: trends and controversies. J.CIin.
Ultrasound 25 (1997): 343-358
[8.2] Fraser JD, Anderson DR: Deep venous thrombosis: recent advances and
optimal investigation with US. Radiology 211(1999): 9-24
Chapter 9 Echocardiography
[9.1] Feigenbaum, Harvey: Echocardiography, 5th ed., Lea & Febiger,
Philadelphia (1994)
[9.2] Kohler, Eckehard: Klinische Echokardiographie, Enke, Stuttgart, (1996)
[9.3] Hatle, Liv: Doppler ultrasound in cardiology, 2nd ed., Lea & Febiger,
Philadelphia (1985)
[9.4] Kruck I, Biamino G: Quantitative Methoden der M-Mode-, 2D- und
Doppler-Echokardiographie, Bohringer, Mannheim (1988)
[9.5] Moltzahn S, Zeydabadinejad M: Doppler-Echokardiographie. Thieme,
Stuttgart (1995)
[9.6] Moltzahn S: Ein- und Zweidimensionale Echokardiographie. Thieme,
Stuttgart (1992)
Цифровой ключ ко всем схемам в книге
а — угол между лучом и сосудом
1. Просвет сосуда: истинный (а), ложный (Ь)
2. Стенка сосуда
3. Атеросклеротическая бляшка, обызвествле-
ние
4. Тромб, вегетация на клапане
5. Турбулентность (закодирована зелёным/си-
ним)
6. Размытие (ложный цветовой сдвиг)
7. Рефлюкс, обратный кровоток
8. Расширение сосуда, аневризма
9. Венозный клапан, аортальный клапан (а);
митральный клапан: передняя створка (Ь),
задняя створка (с); трикуспидальный кла-
пан (d); клапан лёгочной артерии (е)
10. Стеноз, его протяжённость
11. Контрольный объём для импульсной
допплерографии
12. Пиковая систолическая скорость, спектраль-
ное окно (а)
13. Поздний систолический обратный кровоток
(углубление)
14. Диастола: ранняя (а), поздняя (Ь)
15. Внутристенотический (а), постстенотичес-
кий (Ь), регургитантный (с) поток
16. Цветовая зона
17. Пустоты сигнала (напр., а= 90°)
18. Акустическая тень, газ / воздух (а)
19. Реверберационный артефакт
20. Заднее акустическое затенение
21. Кость / скелет: ребро (а), позвоночник (Ь),
ключица (с), подъязычная кость (d), мало-
берцовая кость (е), большеберцовая кость
(0
22. Окклюзия
23. Коллатерали, шунт (а)
24. Инородное тело: протез, стент, ЧВПШ,
кава-фильтр
25. Кожа, подкожная ткань (а)
26. Цветовые артефакты
27. Варикоз
28. Компрессия опухолью, инвазия
29. Опухоль, метастаз, очаговое образование
30. Аорта: грудная (а), супраренальная (Ь), ин-
фраренальная (с), бифуркация (d), дуга (е),
восходящая (f)
31. Лоскут интимы
32. Выпот в перикард, плевру, асцит
33. Сердце: ПП (а), ЛП (Ь), ПЖ (с), ВТПЖ
(d), ЛЖ (е), ВТЛЖ (f)
34. Межпредсердная перегородка, дефект (а)
35. Межжелудочковая перегородка, дефект (а)
36. Перикард (а), эпикард (Ь)
37. Правая (а), левая (Ь) коронарные артерии
38. Передняя (а), задняя (Ь) сосочковые мыш-
цы. сухожильные хорды (с)
39. Миокард: стенка ПЖ (а), задняя стенка ЛЖ
(Ь). верхушка сердца (с). ПП (d), ЛП (е)
40. Общая сонная артерия; ВСА (а), НСА (Ь),
затылочная артерия (с)
41. Внутренняя (а), наружная (Ь) ярёмная вена
42. Щитовидная железа, перешеек (а)
43. Щитовидно-шейный ствол; верхняя (а),
нижняя (Ь) щитовидная артерия
44. Грудино-ключично-сосцевидная мышца
45. Подъязычная мышца
46. Лестничные мышцы: передняя (а), средняя (Ь)
47. Двубрюшная мышца: переднее (а) и заднее
(Ь) брюшко
48. Лопаточно-подъязычная мышца
49. Челюстно-подъязычная мышца
50. Лимфатические узлы: эхо ворот (а), корко-
вый слой (Ь)
51. Соединительная ткань ворот, сосуды во-
рот (а)
52. Трахея, глотка (а)
53. Отёк, воспалительный инфильтрат
54. Мозговая артерия: задняя нижняя артерия
мозжечка (а), СМА (Ь), ЗМА (с)
55. Позвоночная артерия: передняя нижняя
артерия мозжечка (а), позвоночная вена (Ь)
56. Основная артерия
57. Серп мозга
58. Таламус, мозжечок (а)
59. Передняя (а) и задняя (Ь) соединительные
артерии
60. Печень, хвостатая доля (а)
61. Печёночная вена
62. Воротная вена, слияние (а)
63. Серповидная связка (а), круглая связка пе-
чени (Ь)
64. Желчный пузырь, стенка (а)
65. Общий печёночный проток
66. Пузырный проток
67. Печёночная артерия: общая (а), собственная
(Ь)
68. Желудок, стенка (а)
69. Пищевод
70. Коронарная вена желудка (а), лёгочная вена
(Ъ>
71. Чревный ствол, левая артерия желудка (а),
поджелудочно-двенадцатиперстная артерия
(Ь), селезёночная артерия (с)
72. Верхняя (а) и нижняя (Ь) брыжеечные ар-
терии; брыжеечные аркады (артерии тощей
кишки) (с)
73. Верхняя (а) и нижняя (Ь) брыжеечные вены
74. Селезеночная вена
75. Селезенка
76. Нижняя полая вена (НПВ)
77. Непарная вена
78. Поджелудочная железа: головка (а), тело
(Ь), хвост (с)
79. Забрюшинное пространство
80. Кишечник: толстая кишка (а), тонкая киш-
ка (Ь)
81. Анастомоз Бюлера
82. Диафрагма
83. Прямая мышца живота, косая мышца живо-
та (а)
84. Эпигастральная артерия/вена, внутренняя
грудная артерия/вена
85. Общая бедренная артерия, поверхностная
бедренная артерия (а), глубокая бедренная
артерия (Ь)
86. Подколенная артерия (а), подколенная вена
(Ъ)
87. Большеберцовая артерия: передняя (а), зад-
няя (Ь)
88. Малоберцовая артерия (а), вена (Ь)
89. Артерия тыла стопы
90. Прободающие артерии (а) вены (Ь)
91. Латеральная (а) и медиальная (Ь) артерии,
огибающие бедренную кость
92. Паховая связка
93. Паховый канал
94. Глубокая (а) и дорсальная (Ь) артерии по-
лового члена
95. Кавернозные и губчатое (а) тела
96. Дорсальные вены полового члена: глубокая
(а), поверхностная (Ь)
97. Яичко, придаток (а)
98. Артерия яичка; кремастерная артерия (а),
артерия выносящего протока (Ь), возвратная
ветвь (с)
99. Перегородка, фасция
100. Артерия луковицы полового члена
101. Капсулярная артерия
102. Спиральная артерия
103. Артерия мочеиспускательного канала
104. Мочеиспускательный канал
105. Белочная оболочка
106. Паренхима почки, чашечно-лоханочная
система (а)
107. Грушевидное сплетение
108. Стенка мошонки
109. Некроз
ПО. Киста, гидроцеле; стенка кисты или пере-
городка (а)
111. Гипоплазированный кровеносный сосуд
112. Резкое изменение калибра
113. Перегиб сосуда
114. Ангиома
115. Плечеголовной ствол
116. Подключичная артерия/вена (а)
117. Подмышечная артерия/вена (а)
118. Плечевая артерия/вена (а)
119. Лучевая артерия/вена (а)
120. Локтевая артерия/вена (а)
121. Глубокая (а) и поверхностная (Ь) ладонные
дуги
122. Плечеголовная вена
123. Основная вена
124. Почечные артерии: правая (а), левая (Ь),
артерия трансплантата (с)
125. Почечные вены: правая (а), левая (Ь)
126. Дуговые артерии
127. Общая подвздошная артерия; наружная (а),
внутренняя (Ь)
128. Общая подвздошная вена; наружная (а),
внутренняя (Ь)
129. Общая бедренная вена; поверхностная (а),
глубокая (Ь)
130. Передняя (а) и задняя (Ь) большеберцовые
вены
131. Мышечная вена
132. Икроножная мышца
133. Группа глубоких сгибателей ноги
134. Межкостная перепонка
135. Большая грудная мышца
136. Подключичная мышца
137. Большая (а) и малая (Ь) подкожные вены
138. Лучевая коллатеральная артерия
139. Передняя большеберцовая мышца
140. Маточная артерия
141. Матка: полость (а), эндометрий (Ь), шей-
ка (с)
142. Артерия пуповины
143. Вена пуповины: внутрибрюшная (а), вне-
брюшная (Ь)
144. Мочевой пузырь
145. Пуповина
146. Венозный проток
147. Фаллопиева (маточная) труба
148. «Слепой мешок»
149. Яичник
150. Гестационная полость, хорион (а)
151. Плацента
152. Амниотическая полость, амниотическая
жидкость
153. Первичный эмбрионический зачаток
154. Полоса модератора
155. Легочный ствол; правая (а) и левая (Ь) ле-
гочные артерии
156. Подвздошно-поясничная мышца
157. Конечность плода (рука, нога)
158. Брюшная полость плода
159. Грудная клетка плода
160. Голова плода
161. Овальное отверстие
162. Проксимальная точка рефлюкса
163. Дистальная точка рефлюкса
164. Глазничная артерия, надблоковая артерия
(а)
Оптимизация ЦДС
ЦДС в акушерстве
Оптимизация цветового дуплексного сканирования
Последовательность шагов
В-режим
Шаг 1: Расположите датчик под острым углом к оси сосуда
Шаг 2: Установите низкий уровень усиления
»' tuaf з.' Уюпилъзуите настройки одиночной очаговой допасти внутри сосуда
0.8
0.6
Цветовой режим
Шаг 1: Используйте управление лучом (кроме 90°!)
Шаг 2: Установите ЧПИ в соответствии со скоростью кровотока
Шаг 3: Вначале установите цветовое усиление на заведомо слишком высоком
уровне, затем снижайте его до тех пор, пока цвет не заполнит просвет
сосуда (а “цветовой затек” снаружи от сосудистой стенки исчезнет)
Допплеровский спектр
Шаг 1: Расположите пробный объем в центральных двух третях просвета
сосуда
Шаг 2: Установите PW усиление на уровне, обеспечивающем хорошее
соотношение сигнал-шум. Избегайте избыточного усиления. Фон
должен быть черным, но не устанавливайте усиление на слишком
низком уровне
Шаг 3: Попробуйте установить уровень нулевой изолинии спектральных
компонентов выше и ниже изолинии
Шаг 4: При сохранении размытия отрегулируйте ЧПИ
Пути компенсации размытия
• Увеличьте ЧПИ
Если уже выбрана максимальная
ЧПИ:
• Сканируйте на меньшей глубине
• Сдвиньте основание (это удвоит
пределы определяемых частот)
• Используйте низкочастотный дат-
чик
• Увеличьте угол луча а (в суще-
ствующих пределах, поскольку это
увеличивает вероятность ошибок)
Из книги
«Цветовая дуплексная
сонография»
(ред. М. Хофер)
>у<Г Медицинская
Ч-У литература
www.medlit.biz
Нормальные значения ИП
для артерии пуповины
Нормальные значения ИП
для аорты плода
Нормальные значения ИП для маточной артерии
Нормальные значения ИС
для артерии пуповины
Нормальные значения ИС
для брюшной аорты
Нормальные показатели для аорты плода
Срок беременности Пиковая систолическая скорость
Среднее значение Рамки
25 недель 80 см/с 65-95 см/с
37 недель 100 см/с 80-130 см/с
> 39 недель 90 см/с 70-115 см/с
Оценка периферических вен
Нормальные показатели при ЭхоКГ
Алгоритм для ХВН Алгоритм для ТГВ
1. Есть ли венозная недостаточность? 2 Каковы проксимальные и дистальные границы венозной недостаточности? 3. Есть ли аномальное подкожно-бед- ренное или подкожно-подколенное завершение? 4. Сохранна и функциональна ли си- стема глубоких вен? 1. Есть ли тромбоз? 2 Какова его протяженность? 3. Какова его давность? 4. Прикреплен ли тромб к сосудистой стенке? 5. Какова причина тромбоза?
Оценка лимфатических узлов
Признаки острого лимфаденита
Продолговатая форма
(соотношение М/П более 2)
Корковый слой незначительно
гипоэхогенен
Присутствуют центральные эхо
Четкие границы
Гиперваскуляризация
Наличие центральных сосудов в
воротах
Внутриузловой ИС менее 0.8
Признаки
злокачественной лимфомы
Сферическая форма
(соотношение М/П менее 2)
Значительное снижение эхогенно-
сти
Частое отсутствие эхо в воротах
Четкие границы
Значительная гиперваскуляризация
Древовидная внугриузловая
сосудистая картина
Внутриузловой ИС менее 0.8
Признаки хронического
лимфаденита
Продолговатая форма
(соотношение М/П значительно
больше 2)
Корковый слой незначительно
гипоэхогенен
Четкие края
Васкуляризация не определяется
Признаки метастатического
поражения лимфатических узлов
при чешуйчатоклеточном раке
Сферическая форма узла
(соотношение М/П менее 2)
Г ипоэхогенные регрессивные
изменения
Отсутствие эхо в воротах
Нечеткие границы
Умеренная васкуляризация
Неравномерная сосудистая
картина
Внутриузловой ИС более 0.8
Фракция укорочения
ФУ =
(ЛЖКД-ЛЖКС)
лжкд
X100%
ЛЖКД, ЛЖКС: поперечный
внутренний размер левого
желудочка в конце диастолы и
систолы. Нормальное значение
фракции укорочения составляет
28-35 %
Ударный объем сердца
YO = SxVTI
УО — ударный объем (мл)
S — площадь поперечного сечения
аорты (см2)
VTI — временной интеграл
скорости (см) (velocity time integral)
Фракциональные изменения
сегментов при эхокардиографии
SKfl — SKC
ФИС = —------------- х 100 %
Ькд
ФИС = фракциональные изменения
сегментов,
SKfl, SKC= конечные диастолическая
и систолическая’площади
«Книга-ПОЧТОЙ» в Республике Беларусь
• тел/факс. (+375 212) 363 500, (+375 212) 363 883
e-mail: zakaz@medlit.biz, belmedkniga@mail.ru
• «Книга-почтой» в РБ 210015, г. Витебск, а/я 170
Нормальные пиковые скорости
кривотока (Умакс)
Аорта 1,35 ± 0,35 м/с
Легочная артерия
0,75 ±0,15 м/с
Митральный клапан
Е-волна 0,72 ± 0,14 м/с
А-волна 0,40 ± 0,10 м/с
Е/А 1,9 ±0,6
Трикуспидальный клапан
Е-волна 0,51 ± 0,07 м/с
А-волна 0,27 ± 0,08 м/с
Е/А 2,0 ± 0,5
Из КНИГИ
«Цветовая дуплексная
сонография»
(ред. М. Хофер)
Медицинская
литература
www.medlit.biz
Медицинская литература
\/ J www.medlit.biz
ЦДС в акушерстве
ЦДС в гинекологии
Нормальные значения ИС для СМА плода
Нормальные значения ИС для СМА плода
Нормальное значение
цереброплацентарного соотношения
Классификация форм спектра
кровотока в артерии пуповины
ИССМА
цпс=-й^>1
ИП < + 2СО и имеется
Класс 0 постоянный прямой диас-
толический кровоток
Из книги
«Цветовая дуплексная
сонография»
(ред. М. Хофер)
ИП > + 2СО и имеется
Класс I постоянный прямой кро-
воток
АЛАА,
Классификация образований яичников в В-режиме
Образование Жидкость Внутренний край Интерпретация
Унилокулярное Мультилокулярное Кистозно-солидное Прозрачная (0) Внутренние эхо (1) Прозрачная (1) Внутренние эхо (1) Прозрачная (1) Внутренние эхо (2) Гладкий (0) Неровный (2) Гладкий (1) Неровный (2) Гладкий (1) Неровный (2) Ультразвуковая шкала < 2 доброкачественное 3-4 равнозначное
Сосочковый рост Солидный компонент Перитонеальная жидкость Одностороннее /двустороннее Подозрительная (1) Гомогенный (1) Отсутствует (0) Одностороннее (0) Четкий (2) Эхогенный (2) Имеется (1) Двустороннее (1) > 4 подозрительное
Медицинская
литература
www.medlit.biz
Нормальные значения ИС для СМА плода
Класс II
Класс Illa
Нормальные значения ИС для НПВ плода
Классификация образований яичников поданным ЦДС
ЦДС Индекс сопротивления Интерпретация
Сосуды не выявляются (0) ЦДС шкала < 2 доброкачественное
Униформные отдельные сосуды Выражена васкуляризация >0,40 (1) <0,40 (2) 3-4-подозрительное
При подозрении на наличие желтого тела повторить УЗИ в пролиферативную фазу цикла
Значения ИС для маточной артерии
Норма > 0.50
Пограничное 0.50-0.40
Подозрительное < 0.40
ху<Г Медицинская
литература
www.medlit.biz
Нормальные показатели ЦДС
для почек и брюшной полости
Нормальные показатели ЦДС
для периферических артерий
Нормальные значения ИС в междолевых артериях Оценка стеноза почечной артерии
в зависимости от возраста ПСС (см/с) 600-
Возраст (годы) среднее среднее ±2СО 500- Л
<20 0,567 0,523-0,611 400- /
21-30 0,573 0,528-0,618 300- / 1 1
31-40 0,588 0,546-0,630 /
41-50 0,618 0,561-0,675 200- /
51-60 0,668 0,603-0,733 100- у 1
61-70 0,7362 0,649-0,815
71-80 0,781 0,707-0,855 ( till ) 20 40 60 80 1роцент стеноза 100
Ю81 0,832 Г
Показания для ЦДС почек
Диагностические критерии СПА
Гипертензия у лиц младше 30
лет
Разница между размерами
правой и левой почек более
1,5 см
Диастолическое давление выше
105 мм рт. ст., несмотря на
противогипертензивную
терапию тремя препаратами,
особенно при тяжелом генера-
лизованном атеросклерозе
Повышение креатинина при
лечении блокаторами АПФ или
антагонистами АТ-1-рецепторов
Критерии стеноза ВБА
и чревного ствола
ПСС Чревный ствол > ВБА > 200 см/с 270 см/с
пдс Чревный ствол > 100 см/с
ВБА > 70 см/с
Соотно- ПСС ВБА
шение ПСС БА 0,0
ПСС
Пиковая скорость кровотока
> 200 см/с (прямой признак)
Разница между ИС правой и ле-
вой почек > 0,05 (непрямой при-
знак) -► СПА в почке с низким ИС
ИС с каждой стороны ниже соот-
ветствующего возрасту -► двусто-
ронний СПА (непрямой признак)
Время прироста более 70 мс (из-
меряется в сегментарных арте-
риях)
Портальная гипертензия
Косвенные ЦДС-признаки
портальной гипертензии
Скорость кровотока <10 см/с
Тромбоз
Кавернозная трансформация
воротной вены
Прямые ЦДС-признаки
портальной гипертензии
Портокавальные анастомозы
Кровоток от печени
% Критерии < спектр стеноза при спектральном анализе И-r; 1гстии тнч*; лй Спектр сразу Спектр на спектр же за стенозом па?™янмм°М г расстоянии дистальнее стеноза
050% Норма: -Трёх- или двухфазный - Узкая частотная полоса - Пустое спектральное окно -Увеличение ПСС (< 100% и/или < 180 см/с) - Нет значительной турбулентности - Возможен обратный кровоток -Тоже, что и для престеноти- ческого
51-75% Норма - Увеличение ПСС (> 100% и/или > 180 см/с) - Некоторое уменьшение пульсации - Обратный кровоток - Возможна некоторая турбулентность - Некоторое заполнение спектрального окна - Пульсация в норме или слегка снижена
7699% - Норма или некоторое снижение скорости - Усиление пульсации - Увеличение ПСС (> 250% и/или > 180 см/с) - Уменьшение пульсации - Значительная турбулентность - Полное заполнение спектрального окна - Снижение ПСС - Снижение пульсации - Уплощённый систолический пик
10СР/о - Низкая скорость - Усиление пульсации - Суженный комплекс с выраженным компонентом обратного кровотока - Нет сигнала - Есть кровоток в дистальных соединяющих сосудах вследствие коллатерального кровообращения - Очень плоский систолический пик
Стадирование хронической ОБПА
I
ЛПИ=давление в области лодыжек / систолическое давление в плечевых областях ПЛГД=систолическое давление—давление на лодыжках
ЛПИ ПЛГД Как интерпретировать
>1.2 < -20 мм рт. ст. Подозрение на склероз Монкеберга (снижение сжимаемости сосудов)
>0,97 ОтОдо -20 мм. рт.ст. Норма
0,7- 0,97 От +5 до +20 мм. рт. ст Стеноз сосудов или наличие окклюзии с хорошими коллатералями, подозрение на ОБПА
<0,69 > 20 мм. рт. ст. Подозрение на наличие окклюзии с плохо развитыми коллатералями, окклюзии на нескольких уровнях
Стадия I: стеноз или окклюзия с отсутствием
клинической симптоматики
Стадия Па: перемежающая хромота, длина
безболевой дистанции более 200 м
Стадия ПЬ: перемежающая хромота, длина
безболевой дистанции менее 200 м
Стадия III: боль в покое
Стадия IVa:ишемия строфическими
нарушениями и некрозом
Стадия IVb: ишемия, гангрена
Критерии стеноза обходного сосуда
Пиковая систолическая скорость до 45 см/с
Пиковая систолическая скорость от 250 см/с
Изменения в соотношении пиковых
систолических скоростей более 2,5 (наиболее
значимый параметр для стенозов степенью
более 50 % [7.7])