Author: Агаджанова Л.П.
Tags: патология клиническая медицина распространение акустических колебаний звуковое поле и процессы в нем стоматология медицина ультразвуковая диагностика
ISBN: 5-88429-083-7
Year: 2000
Text
Ультразвуковая диагностика
заболеваний ветвей дуги аорты
и периферических сосудов
Атлас
Данное пособие является ознакомительным
Коммерческое использование
электронно i версии книги запрещено
Файл подготовлен специально для группы SK
ВраЧитаЬЬа {самообразование врача)
https : //vk. corr/i_am_a_good_doctor
ББК 56.612-4
А23
УДК 616+534.292
Агаджанова Л. П.
А23 Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов:
Атлас. 2-е издание. — М.: Издательский дом Видар-М, 2000. — 176 с., ил.
ISBN 5-88429-083-7.
В атласе представлены разделы, посвященные ультразвуковой диагностике заболеваний сонных
артерий, позвоночных артерий, плече-головного ствола, подключичных артерий, артерий верхних ко-
нечностей, аорто-подвздошного сегмента, бедренных и подколенных артерий, артерий голени, вен
нижних конечностей, а также оценке эффективности хирургической реконструкции сосудов нижних
конечностей и ультразвуковой диагностике сочетанных аномалий развития ветвей дуги аорты при ко-
арктации аорты. В указанных разделах представлен огромный клинический материал (800 эхограмм,
спектрограмм и схем), методически организованный на основе многолетнего опыта работы автора в
Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН.
Для врачей ультразвуковой диагностики, сосудистых хирургов, ангиологов, специалистов по функ-
циональной диагностике и врачей других специальностей.
ISBN 5-88429-083-7
© Л.П. Агаджанова, 2004 г.
© ООО «Издательский дом Видар-М», 2004 г.
Л. П. Агаджанова
Ультразвуковая диагностика
заболеваний ветвей дуги аорты
и периферических сосудов
Атлас
2-е издание
Москва
Издательский дом Видар-М
2004
Оглавление
Список сокращений.............................................................4
Список иллюстраций............................................................5
Предисловие...................................................................7
Введение......................................................................8
Глава I. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты.............9
1.1. Сонные артерии........................................................10
1.2. Позвоночные артерии...................................................41
1.3. Плече-головной ствол и подключичные артерии...........................59
Глава II. Сочетанные аномалии развития ветвей дуги аорты
у больных с коарктацией аорты................................................79
Глава III. Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей.93
3.1. Аорто-подвздошный сегмент.............................................95
3.2. Бедренные артерии....................................................105
3.3. Подколенные артерии..................................................119
3.4. Артерии голени.......................................................123
3.5. Аневризма подвздошной артерии........................................130
3.6. Посттравматическая артерио-венозная аневризма
поверхностной бедренной артерии...........................................131
3.7. Оценка эффективности хирургических реконструкций.....................132
Глава IV. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей.....142
Вместо заключения...........................................................165
Рекомендуемая литература....................................................166
Список сокращений
АБ АВС АД - атеросклеротическая бляшка - артерио-венозный свищ - артериальное давление
АО - аорта
БА - брюшная аорта
БВ - бедренная вена
БПВ - большая подкожная вена
ВПА - внутренняя подвздошная артерия
ВСА - внутренняя сонная артерия
ГАБ - глубокая артерия бедра
ГБВ - глубокая бедренная вена
дс - дуплексное сканирование
ЗББА - задняя большеберцовая артерия
ЗББВ - задняя большеберцовая вена
ЗМА - задняя мозговая артерия
ЗСА - задняя соединительная артерия
илд - индекс лодыжечного давления
лек - линейная скорость кровотока
мпв - малая подкожная вена
НПА - наружная подвздошная артерия
нпв - нижняя полая вена
НСА - наружная сонная артерия
ОА - основная артерия
ОБА - общая бедренная артерия
ОБВ - общая бедренная вена
ОПА - общая подвздошная артерия
ОПВ - общая подвздошная вена
ОСА - общая сонная артерия
ПА - позвоночная артерия
ПБА - поверхностная бедренная артерия
ПББА - передняя большеберцовая артерия
ПГС - плече-головной ствол
ПКА - подключичная артерия
ПКВ - подколенная вена
ПМА - передняя мозговая артерия
ПСА - передняя соединительная артерия
псе - пиковая систолическая скорость
РКАГ - рентгеноконтрастная ангиография
СМА - средняя мозговая артерия
ТВ - тест Вальсальвы
ткдс - транскраниальное дуплексное сканирование
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ЦДК - цветовое допплеровское картирование
щшс - щито-шейный ствол
эдк - энергетическое допплеровское картирование
яв - яремная вена
4
Список иллюстраций
Область интереса Номера рисунков Страницы
Схематическое изображение системы церебрального кровообращения 1.1 9
Сравнительный анализ данных УЗДГ и ДС при исследовании бифуркации ОСА в норме и при стенозе ее ветвей 1.2-1.6 12-14
ТКДС артерий виллизиева круга в норме 1.7 14
Стеноз сонных артерий. ДС (методические подходы, типы АБ, возможности режимов В, ЦДК, ЭДК, RES) 1.8-1.22 15-25
Окклюзия ВСА 1.23-1.25 26-27
Извитость ОСА, ВСА 1.26-1.31 27-31
Аневризмы сонных артерий 1.32-1.43 32-36
Неспецифический аорто-артериит 1.44 37
Послеоперационные осложнения: отслойка интимы ОСА, АВС, рестеноз ОСА 1.45-1.47 38-40
Отхождение ветвей дуги аорты в норме. Сегменты позвоночной артерии 1.48 41
ДС ПА в норме 1.49-1.55 42-46
Варианты отхождения ПА 1.56-1.59 46-49
Гипоплазия ПА 1.60,1.61 49-50
Извитость ПА 1.62, 1.63 50-51
Стеноз ПА 1.64-1.71 52-57
Рестеноз ПА 1.72 58
Схема синдромов обкрадывания головного мозга при окклюзии ПГС 1.73 59
Схема анатомии артерий верхних конечностей 1.74 60
Спектрограммы кровотока в ПА при различных вариантах стил-синдрома 1.75 61
Эхограммы ПГС в норме 1.76 62
Варианты развития ПГС и его бифуркации 1.77-1.79 62-64
Варианты стенозирующих процессов в ПГС и его бифуркации 1.80,1.81 64-66
ДС ПКА в норме, при стенозе и окклюзии 1.82-1.84 66-67
ДС артерий верхней конечности в норме 1.85 68
УЗДГ артерий верхней конечности в норме и при окклюзирующих процессах 1.86 69
ДС окклюзии ПКА в I сегменте и позвоночно-подключичный стил-синдром 1.87-1.92 70-75
Гигантская многокамерная венозная аневризма в системе правой ПКА 1.93 76-77
Большая микотическая аневризма плечевой артерии 1.94 78
Схематическое, эхографическое и гемодинамическое представление коарктации аорты 2.1 80
Гипоплазия и аневризматическое расширение ПГС 2.2, 2.3 81
Патология подключичных артерий 2.4-2.8 82-85
Гипоплазия ВСА 2.9, 2.10 86-87
Множественные ангиодисплазии 2.11-2.12 88-89
Сложная врожденная аномалия ветвей дуги аорты с периферическим позвоночно-подключичным синдромом обкрадывания 2.13 90-92
Схема артериальной системы нижних конечностей 3.1 93
Схемы проведения сканирования артерий нижних конечностей 3.2-3.4 94
БА в норме 3.5, 3.6 95
Стеноз БА 3.7 96
Аневризмы БА 3.8-3.12 97-99
5
Область интереса
Номера рисунков Страницы
ОПА, НПА, ВПА в норме 3.13, 3.14 100
Аневризма ОПА 3.15 100-101
Стеноз ОПА и НПА 3.16-3.21 101-103
Извитость подвздошных артерий 3.22 104
ОБА и ее бифуркация в норме 3.23, 3.24 105
Поперечное сканирование ОБА в норме и при окклюзии 3.25 106
Эхограммы ОБА в норме и при различных степенях стенозирующего процесса 3.26-3.30 106-108
Сравнительная оценка данных УЗДГ и ДС при стенозе НПА и ОБА 3.31 109
Эхограммы бифуркаций ОБА 3.32-3.36 110-112
Стеноз и окклюзия ПБА 3.37-3.41 112-115
Стеноз ГАБ 3.42-3.45 116-118
Подколенные артерии в норме, при стенозе и окклюзии 3.46-3.51 119-122
Артерии голени в норме, при стенозе и окклюзии 3.52-3.58 123-126
Облитерирующий эндартериит 3.59, 3.60 127
Диабетическая ангиопатия 3.61-3.65 128-130
Аневризма НПА 3.66 130
Посттравматическая артерио-венозная аневризма ПБА 3.67 131
Нормальная функция сосудистых протезов 3.68, 3.71, 3.78 132, 134, 139
Нарушения функции сосудистых протезов 3.69, 3.70, 3.72-3.76 132, 133, 135-138
Ложные аневризмы дистальных анастомозов, парапротезное лимфоцеле 3.77, 3.79-3.81 138-141
Схема венозной системы нижних конечностей 4.1 142
Протокол исследования венозной системы нижних конечностей на уровне бедра 4.2 144-145
ДС ОБВ в норме и при ее окклюзии 4.3 146
Оценка функции клапанов ОБВ и сафено-феморального соустья 4.4-4.6 147-148
Эхограммы венозных клапанов 4.7, 4.8 148-149
ДС подколенных вен в норме 4.9 150
Несостоятельность клапанов МПВ 4.10 150-151
ДС ЗББВ в норме и при их тромбозе 4.11 151
Оценка функции клапанов ЗББВ 4.12 152
Эхограммы перфорантных вен голени 4.13, 4.14 152-153
Эффект спонтанного контрастирования 4.15 153
Острый илеофеморальный тромбоз 4.16 154-155
Частично реканализованные тромбозы ОБВ, БПВ и ПКВ 4.17, 4.18, 4.21, 4.22, 4.24, 4.25 155, 156, 158-160
Неокклюзивный тромбоз ОБВ и ПКВ 4.19, 4.26 157, 161
Тромбоз варикозно расширенной БПВ 4.27 161
Флотирующие тромбы БВ и БПВ 4.28, 4.29 161-162
Гипоплазия БВ 4.30, 4.31 162-163
Двойная БВ 4.33 164
Венозно-кавернозная гемангиома подошвенной поверхности стопы 4.32 163
Состояние после операции Троянова-Тренделенбурга 4.20 157
Состояние после операции флебэктомии 4.23 159
по поводу варикозного расширения БПВ. Тромбоз культи БПВ
6
Предисловие
Учиться сразу надо у хороших учителей, имеющих личный большой опыт
как в самом предмете, так и в преподавании.
Автор атласа - доктор Лариса Петровна Агаджанова, кандидат медицин-
ских наук, ведущий научный сотрудник Научного центра сердечно-сосуди-
стой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН - и по своей квалификации специа-
листа, и как педагог заслуженно снискала уважение коллег. Представляе-
мая работа привлекает своей демонстративностью и выполнена с исполь-
зованием новейших ультразвуковых технологий.
Все разделы атласа представляют интерес как для начинающих врачей,
так и для специалистов с большим опытом работы. Тем не менее, одна из
глав заслуживает особого внимания в силу значимости патологии и трудно-
сти диагностики. Так, в разделе, посвященном коарктации аорты, интерес
представляют данные дуплексного сканирования ветвей дуги аорты, сви-
детельствующие о достаточно высокой частоте сочетания с коарктацией
аорты врожденных сосудистых ангиодисплазий, таких как гипоплазия
плече-головного ствола, гипоплазия внутренних сонных и позвоночных ар-
терий, стенозы подключичных артерий за счет интимальных разрастаний с
формированием внутрисосудистых мембран и др. Поскольку рентгенов-
ская ангиография ветвей дуги аорты у данной категории пациентов широко
не производилась, диагностика подобных аномалий до появления дуплекс-
ного сканирования практически отсутствовала.
Поскольку автор работает с контингентом больных ангиохирургической
клиники, в атласе представлены как данные о сосудистой патологии, требу-
ющей хирургической коррекции, так и результаты хирургической реконст-
рукции с оценкой функции сосудистых анастомозов и протезов.
Кроме четкого и демонстративного изложения клинических случаев, эта
работа ценна еще и тем, что практически весь материал верифицирован.
Пациент, идущий на операцию, доверяет хирургу, хирурги в свою очередь
должны базироваться на точных диагностических данных. Поэтому, отно-
сясь с доверием к данным доктора Л.П. Агаджановой, я и рекомендую спе-
циалистам в области ультразвуковой диагностики эту работу.
Президент Ассоциации специалистов
ультразвуковой диагностики в медицине,
руководитель ОНМДИ ИИК им. А.Л. Мясникова РКНПК М3 РФ,
д.м.н., профессор О.Ю. Атьков
7
Введение
Диагностика сосудистых заболеваний с помощью ультразвука насчитывает около четырех де-
сятков лет. За эти годы развитие научной мысли и технический прогресс достигли таких высот,
что ультразвуковому исследованию стали подвластны практически все сосудистые регионы.
Поистине революционным было появление в арсенале исследователей-ангиологов дуплекс-
ного сканирования - метода, объединившего возможности визуализации сосудистых структур в
В-режиме с характеристикой кровотока на основе анализа допплеровского спектра с цветовым
или энергетическим картированием потока. Эта технология практически не оставляет больших
диагностических пробелов и может в отдельных случаях превосходить по точности данные рент-
геноконтрастной ангиографии. Метод дуплексного сканирования является высокоинформатив-
ным, абсолютно безопасным для пациента и относительно недорогим, благодаря чему в течение
последнего десятилетия получает все большее распространение в нашей стране.
Определенным стимулом развития метода является появляющееся в последние годы, наря-
ду с диагностической аппаратурой, большое количество литературы на русском языке, как жур-
нальной, так и монографической, посвященной различным аспектам ультразвуковой диагнос-
тики заболеваний сосудов. В то же время преобладание текстовых материалов в сочетании с
недостатком визуальных образцов нередко затрудняет работу исследователя, находящегося
чаще всего наедине с пациентом и аппаратом.
Предпринятое нами издание атласа ультразвуковых изображений сосудов в норме и при раз-
личных вариантах их патологии рассчитано преимущественно на зрительское восприятие. Мы
надеемся, что представляемый нами иллюстративный материал в виде эхограмм, снабженный
относительно кратким текстом общеметодического характера и детально разъясняемый с помо-
щью подписей и схематических рисунков, окажется полезным в качестве практического руковод-
ства при выполнении ультразвуковых исследований для широкого круга ангиологов-исследова-
телей - как начинающих, так и обладающих определенным опытом ультразвуковой диагностики.
Представленные в атласе материалы являются результатом использования метода дуплекс-
ного сканирования и ультразвуковой допплерографии в научно-консультативном отделении На-
учного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (директор академик
РАМН Л.А. Бокерия).
Весь иллюстративный материал получен на современных ультразвуковых аппаратах фирмы
«Акусон» (США), в большинстве своем верифицирован. Для ультразвуковой допплерографии был
использован аппарат «Pioneer» фирмы Nicolet (США). Представление материала построено по еди-
ному принципу: от нормы к различным видам патологии, наиболее типичным и редким, встретив-
шимся в период нашей работы. Отдельные разделы атласа посвящены диагностике поражений
ветвей дуги аорты: плече-головного ствола, сонных, позвоночных и подключичных артерий. Арте-
риальная система кровоснабжения нижних конечностей представлена от инфраренального отдела
брюшной аорты до концевых отделов артерий голени. В отдельный раздел мы выделили результа-
ты применения ультразвуковой диагностики у больных коарктацией аорты, являющихся пациента-
ми ангиохирургических клиник. Последний раздел атласа посвящен вопросам ультразвуковой ди-
агностики патологии венозной системы нижних конечностей. Атлас содержит материал, отражаю-
щий результаты различных сосудистых реконструкций, нормы и дисфункции сосудистых протезов.
Автор выражает благодарность директору НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева академику РАМН Л.А. Бо-
керия и заведующей НКО НЦ ССХ д.м.н. Н.Ф. Оводовой за помощь в становлении и развитии
технологии дуплексного сканирования в НКО, а также сотрудникам НКО Е.Д. Афанасьевой и
Е.Е. Алемасовой и врачу ультразвуковой диагностики И.В. Марголиной за помощь в выполнении
данной работы.
Издание атласа стало возможным благодаря творческому энтузиазму коллектива ООО «Из-
дательский дом Видар-М», а также благодаря поддержке спонсоров, за что автор выражает им
свою огромную благодарность. Особую признательность автор выражает представительству
корпорации «Акусон» (США) в РФ и СНГ и лично главе представительства В.И. Власову, а также
генеральному директору фирмы «Биосе» И.М. Цыбину за доброе участие и спонсорскую под-
держку издания данной книги.
8
Ультразвуковая диагностика
заболеваний ветвей дуги аорты
Ветви дуги аорты формируют систему цереб-
рального кровообращения, схематическое изоб-
ражение которой представлено ниже. Первой вет-
вью, отходящей от дуги аорты, является плече-
головной ствол (ПГС), который делится на правую
подключичную и правую общую сонную артерии.
Следующими ветвями дуги аорты являются левая
общая сонная артерия и левая подключичная арте-
рия. Обе позвоночные артерии отходят от одно-
именных подключичных артерий на границе их
первого и второго сегментов. Обе общие сонные
артерии (ОСА) направляются в сторону черепа и
делятся на наружную сонную артерию (НСА) и вну-
треннюю сонную артерию (ВСА) у верхнего края
щитовидного хряща, однако это деление может
происходить на различных уровнях. НСА имеет ко-
роткий ствол, делится на ряд ветвей (насчитывают
девять ветвей), что и позволяет легко отличить ее
от ВСА. Из ветвей НСА для ультразвукового иссле-
дования имеют значение верхняя щитовидная ар-
терия, язычная, лицевая, затылочная и поверхно-
стная височная артерии.
ВСА имеет больший диаметр, чем НСА, в устье
просвет ее слегка расширен и называется каро-
тидным синусом. Ход ВСА имеет латеральное или
заднелатеральное направление по отношению к
НСА; ВСА не отдает в экстракраниальном отделе
никаких ветвей. В черепе непосредственно после
выхода из кавернозного синуса ВСА отдает первую
ветвь - глазничную артерию, а затем делится на
две конечные ветви - переднюю мозговую арте-
рию (ПМА) и среднюю мозговую артерию (СМА).
СМА является непосредственным продолжением
ВСА, а ПМА отходит (чаще под прямым углом) от
передней полуокружности ВСА в месте, соответст-
вующем наружному краю перекреста зрительных
нервов. Обе позвоночные артерии вступают в по-
лость черепа и у заднего края варолиева моста
сливаются в непарную основную артерию (ОА), ко-
торая на уровне переднего края варолиева моста
делится на парные задние мозговые артерии. Сис-
темы сонных и позвоночных артерий через задние
соединительные артерии (ЗСА) и переднюю со-
единительную артерию (ПСА) объединяются в
замкнутый основной коллектор головного мозга -
большой артериальный (виллизиев) круг
Рис. 1.1. Схематическое изображение системы церебрального
кровообращения. 1 - аорта, 2 - ПГС, 3 - ПКА, 4 - ПА, 5 - ЩШС,
6 - реберно-шейный ствол, 7 - ОСА, 8 - нижняя щитовидная ар-
терия, 9 - корешковые веточки ПА, 10 - верхняя щитовидная ар-
терия, 11 - восходящая артерия шеи, 12 - затылочная артерия,
13 - НСА, 14 - нижняя мозжечковая артерия, 15 - ОА, 16 - ЗМА,
17 - глазничная артерия, 18-ЗСА, 19 - СМА, 20 - ПСА, 21 -ПМА.
9
I Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
1.1. Сонные артерии
Ультразвуковое исследование сонных артерий
обычно проводится в положении пациента на
спине. Для достижения оптимальной визуализа-
ции сонных артерий в продольном сечении шея па-
циента должна быть вытянута, а голова слегка по-
вернута в противоположную сторону. Грудино-
ключично-сосцевидная мышца при этом вытягива-
ется, что делает сонную артерию более доступной
для исследования.
Для локации сонных артерий при проведении
непрерывноволновой ультразвуковой допплеро-
графии (УЗДГ) оптимальным является использова-
ние карандашного датчика с частотой 4 МГц. При
проведении дуплексного сканирования (ДС) удо-
бен линейный датчик с частотой 7-7,5 МГц. По-
скольку сонные артерии расположены в непосред-
ственной близости к поверхности кожи, возможно
использование датчика с частотой 10 МГц. Исполь-
зуемый в новейших ультразвуковых устройствах
датчик с расширенным частотным диапазоном
5-10 МГц позволяет хорошо визуализировать как
сонные артерии, так и более глубоко расположен-
ные анатомические структуры.
Обычно мы начинаем исследование с попереч-
ного сканирования в режиме цветового доппле-
ровского картирования (ЦДК) на уровне нижней
трети шеи - при этом легко достигается визуали-
зация ОСА. Продвигаясь краниально, определяем
уровень бифуркации, а затем возвращаемся к ос-
нованию шеи в том же поперечном сечении в В-ре-
жиме и изучаем состояние стенок НСА, ВСА, ОСА и
ее бифуркации. Далее переходим к продольному
сканированию, располагая датчик в передне-зад-
ней плоскости, чередуя В-режим с режимом ЦДК.
Это позволяет провести морфологический анализ
стенок сосудов и способствует выявлению гипо-
эхогенных внутрисосудистых образований.
При легком повороте датчика на уровне бифур-
кации ОСА медиально выявляется изображение
устья НСА, алатерально - изображение устья ВСА.
Вторая продольная плоскость сканирования,
которую желательно использовать для исключения
различных артефактов, достигается расположе-
нием датчика продольно за грудино-ключично-со-
сцевидной мышцей (латерально-медиальный до-
ступ). Из этой позиции в большинстве случаев бо-
лее удобным оказывается исследование ВСА от
устья и каротидного синуса на протяжении экстра-
краниального сегмента и выявление особенностей
анатомического хода артерии. Если теряется след
артерии, полезно вновь перейти на поперечное ска-
нирование. Таким образом достигается анатомиче-
ская ориентация.
При дифференциации сосудов шеи, прежде
всего ВСА и НСА, достаточно часто необходимым
оказывается анализ допплеровского спектра.
Спектр кровотока ВСА характеризуется высоким
диастолическим компонентом, типичным для ар-
терий, снабжающих кровью паренхиму мозга - об-
ласть с низким периферическим сосудистым со-
противлением. Спектральная волна НСА, снабжа-
ющих кровью мышцы и кожу головы, имеет низкий
диастолический компонент, связанный с высоким
периферическим сопротивлением. Аускультатив-
но сигнал ВСА мягкий и слегка шипящий, сигнал
НСА более резкий и отрывистый.
Идентификация ОСА обычно не представляет
трудностей вследствие относительно постоянного
анатомического хода. Ее систолический компо-
нент обычно выше систолического компонента
ВСА, а диастолический компонент представляет
собой среднее между диастолическими компонен-
тами ВСА и НСА. Акустический сигнал ОСА доста-
точно резкий, он несколько смягчается в области
бифуркации в связи с расширением сосуда.
Дифференциация сонных артерий на основе
анализа допплеровского спектра возможна как
при УЗДГ так и при ДС. Последнее, однако, пред-
почтительнее, так как наряду с анализом спектра
ДС позволяет получить изображение просвета и
стенки сосуда.
Нормальный диаметр ОСА колеблется от 6,3 до
7 мм, при этом диаметр левой ОСА обычно превы-
шает диаметр правой ОСА. Диаметр ВСА в норме
4,1 -5,5 мм, НСА - 3,5-5 мм.
Получение ультразвукового изображения ОСА в
области шеи не представляет сложности. В от-
дельных случаях ОСА может быть смещена в сто-
рону или может быть сдавлена зобом или опухо-
лью мягких тканей. Исследование сосуда в не-
скольких проекциях облегчает диагностику.
Варианты анатомических взаимоотношений
ВСА и НСА затрудняют дифференциацию этих со-
судов, особенно в случаях медиального располо-
жения устья ВСА и при высоком расположении
бифуркации, расположенной за углом нижней че-
люсти.
Определенные трудности для диагностики со-
здают извитости сосудов, так как ход сосуда не
может быть визуализирован в одной плоскости.
Обычно извитости сосудов, перегибы их и удлине-
ния наблюдаются у пожилых людей вследствие
атеросклеротических изменений артериальных
стенок. Многоплоскостное сканирование и режим
ЦДК способствуют распознаванию сегментов со-
суда, входящих и выходящих из петли, на основа-
нии различного цвета окрашиваемых потоков.
Артериальная стенка ОСА представляется в виде
двухполосного отражения с низкой эхогенностью в
центре. Анатомически эти три слоя соответствуют
интиме, медии и адвентиции. Ширина этих полос
дает точное представление о толщине сосудистой
стенки и может быть индикатором атеросклероти-
ческого процесса. У взрослых людей толщина стен-
ки ОСА, обычно определяемая по ширине комплек-
10
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты I
са интима-медиа, в норме составляет 0,7-0,8 мм
и увеличивается с возрастом до 1 -1,1 мм.
Этиологически наиболее частой причиной раз-
вития стенозирующего процесса в сонных артери-
ях является атеросклероз, реже (примерно в 20%
случаев) - неспецифический аорто-артериит. Воз-
можны и врожденные аномалии развития сосудов.
Типичным местом развития стенозирующего
атеросклероза являются устья сосудов и их би-
фуркации, т.е. участки сосудистой системы, в ко-
торых местные гемодинамические условия харак-
теризуются нарушениями ламинарного кровотока.
Так, в каротидном синусе у наружной стенки на-
блюдается зона винтообразного спиралевидного
потока, который в режиме ЦДК окрашивается в си-
ний цвет наряду с красным ламинарным потоком
по основной оси ВСА от устья. Это так называемая
зона сепарации (разделения) потока, степень ко-
торой зависит от угла между ВСА и ОСА. Именно
в этой зоне чаще всего формируются атероскле-
ротические бляшки (АБ). В устье НСА также может
наблюдаться зона сепарации потока, однако она
значительно уже, чем в ВСА.
Атеросклеротические изменения сосудистой
стенки и наличие атеросклеротических бляшек
приводят к стенозированию просвета сосуда раз-
личной степени выраженности. Для оценки степени
стенозирования сосуда используются различные
подходы. Так, метод расчета, основанный на анали-
зе допплеровского спектра, учитывает увеличение
допплеровской частоты в стенозированном участ-
ке, происходящее обратно пропорционально пло-
щади остаточного просвета. При этом принимает-
ся во внимание как величина максимальной систо-
лической частоты, которая выше 4 кГц считается
патологической, так и величина допплеровского
сдвига в стенозированном участке по отношению к
предшествующему неизмененному участку сосуда.
Подход, основанный на оценке «локальной сте-
пени стенозирования», учитывает соотношение ос-
таточного просвета с истинным при изображении
сосуда в В-режиме. Он предпочтителен при оценке
стенозов малой и средней степени и критических,
преокклюзивных стенозов. Вопрос дифференци-
альной диагностики полной окклюзии и преокклю-
зивного стеноза является чрезвычайно важным для
клиники при определении тактики лечения. Извест-
но, что при стенозах высоких степеней допплеров-
ская частота снижается, а потому не может быть
индикатором стенозирующего процесса. Наиболее
оправданным в этих ситуациях является использо-
вание ДС в режиме ЦДК как в продольной, так и в
поперечной плоскости. Следует помнить, что при
продольном сканировании изменения направле-
ния плоскости сканирования могут приводить
к разным значениям отношения поперечных линей-
ных размеров (диаметров) неизмененного сосуда
и остаточного просвета. Поэтому наиболее объек-
тивной является оценка степени стеноза по соот-
ношению площадей поперечного сечения неизме-
ненного и остаточного просвета на эхограммах при
поперечном сканировании. К сожалению, по усло-
виям доступа не всегда удается выполнить попе-
речное сканирование. В таких случаях целесооб-
разно проведение продольного сканирования в не-
скольких плоскостях, отличающихся углом наклона,
и сравнение полученных значений отношения по-
перечных линейных размеров неизмененного сосу-
да и остаточного просвета в области стеноза.
Стенозы с сужением просвета сосуда более
50% могут быть диагностированы методом УЗДГ.
Обнаружение стенозов меньшей степени выра-
женности и количественная оценка стенозов зна-
чительно облегчаются при ДС.
Увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК)
и явления турбулентности в стенозированном уча-
стке сосуда приводят к возникновению инверсии
цвета вследствие наложения спектров (aliasing)
(синонимы: неоднозначность измерения спектра,
ложный спектр, стробоскопический эффект; часто
в отечественной литературе в качестве профессио-
нального жаргона употребляются различные вари-
анты произношения английского термина - «аляй-
зинг», «элайзинг», хотя наиболее правильным ва-
риантом является «элиэсинг»). Зона наложения
спектров облегчает обнаружение участка макси-
мального сужения просвета сосуда, а в отдельных
случаях является единственным его маркером.
ДС в большинстве случаев позволяет оценить
морфологию бляшек, их размер и состав. При ана-
лизе бляшек учитывается их локализация, форма
поверхности, структура и эхогенность. По структу-
ре принято выделять гомогенные и гетерогенные
АБ, по эхогенности - гипо-, изо- и гиперэхогенные,
по поверхности - АБ с гладкой и сложной поверх-
ностью и те, у которых поверхность не видна. Лока-
лизация АБ должна определяться как в продоль-
ном плане (передняя, задняя, медиальная, лате-
ральная), так и в поперечном (концентрическая и
эксцентрическая: передняя, задняя, медиальная,
латеральная). Осложненными считаются АБ с кро-
воизлияниями, развивающимися внутри АБ при
разрыве мелких сосудов, так как такие АБ таят в
себе опасность распада и эмбологенности, а так-
же АБ с изъязвлениями поверхности вследствие
разрыва эпителиального слоя. При достаточной
эхогенности АБ изъязвление хорошо визуализиру-
ется в В-режиме и может иметь вид «ниши» или
«кратера». Увеличение глубины изъязвления более
2 мм считается опасным в плане эмбологенности
АБ. Для выявления на поверхности АБ нарушений
кровотока целесообразно использование режима
ЦДК. Разнонаправленные компоненты потока в ни-
ше могут быть легко распознаны благодаря инвер-
сии цветового кодирования. Детальный анализ
морфологии и структуры бляшек имеет важное
11
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
прогностическое значение. Так, гомогенные с
гладкой поверхностью АБ считаются стабильными
и имеют благоприятный прогноз. Гетерогенные АБ
с зонами разной эхогенности, гипоэхогенные АБ с
плотными включениями и образованиями типа
«ниша» считаются нестабильными и могут привес-
ти к «мозговым катастрофам» вследствие тромбо-
за сосудов и эмболических осложнений.
Рис. 1.3. Дуплексное сканирование бифуркации ОСА в режиме
энергетического допплеровского картирования (ЭДК) и в В-режи-
ме в норме, а - эхограмма ОСА и ее ветвей (ВСА и НСА) в режиме
ЭДК (сканирование в передне-задней плоскости), б - спектро-
граммы кровотока ОСА (1), ВСА (2), НСА (3) в норме, в - эхограм-
ма ОСА, ВСА и НСА в В-режиме (сканирование в латерально-ме-
диальной плоскости).
12
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.4. Спектрограммы кровотока в ВСА (а, в), НСА (б) и ОСА (г) при резко выраженном (-80%) стенозе устья ВСА - увеличение макси-
мальной систолической частоты в стенозированном участке ВСА до 9,2 кГц (отношение ПСС./ПСС, = 9,2/3,1 = 3). д - схема.
Рис. 1.5. Бифуркация ОСА со стенозом в устье ВСА. а - продольное
сканирование. Режим ЦДК. По задней стенке каротидного синуса
в зоне сепарации потока - типичном месте формирования атеро-
склеротических бляшек - визуализируется большая гетерогенная
гипоэхогенная с преобладанием изоэхогенных элементов АБ. б - та
же бифуркация ОСА. В-режим. Режим RES (увеличение зоны инте-
реса; это название режима используется в аппаратах фирмы «Аку-
сон»; в аппаратах других фирм и в литературе часто используется
название ZOOM) улучшает визуализацию структуры АБ. Размер АБ
5,8 х18,3 мм. Стеноз ВСА в области каротидного синуса, рассчитан-
ный по диаметру, на участке максимального сужения сосуда равен
80%. в - та же бифуркация ОСА. ДС. Спектрограмма кровотока ВСА.
Высокая ЛСК (2,62 м/с) на участке стеноза подтверждает гемодина-
мически значимую степень сужения ВСА.
13
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.6. Дуплексное сканирование НСА и ВСА. а - стеноз в устье НСА (спектрограмма кровотока периферического типа), гемодинами-
чески значимый - увеличение ЛСК на стенозе в 3,5 раза, б - стеноз в устье ВСА (спектрограмма кровотока церебрального типа), гемоди-
намически значимый - увеличение ЛСК на стенозе в 2,3 раза.
Представленные эхограммы наглядно иллюст-
рируют сложность идентификации полученного
ультразвукового изображения с принадлежнос-
тью к ветвям ОСА: НСА и ВСА в силу схожести уль-
тразвуковой картины. В таких случаях анатомиче-
ская ориентация в принадлежности полученного
ультразвукового изображения сосуда к НСА или
ВСА достигается на основании анализа спектро-
граммы кровотока в сосуде, а зона наложения
спектров (aliasing) нередко оказывается единст-
венным маркером участка максимального суже-
ния сосуда.
ЗМА
ПМА
СМА
[Н= 0.47
aw
МАХ = -<0.9
Рис. 1.7. Артерии виллизиева круга в норме, а - транскраниаль-
ное дуплексное сканирование артерий виллизиева круга в режиме
ЭДК. б - спектрограммы кровотока в артериях виллизиева круга:
1-3 - правые артерии, 4-6 - левые артерии. Представлены нор-
мальные величины максимальной (max) и минимальной (min) сис-
толических скоростей и индексов сосудистого сопротивления (RI)
в исследованных артериях.
(мЕЕСХ
1Хн=-б.2- нтн=-е.2.
tu-лпд-м емнв
iiin = е
0
MIN= 0.33
14
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.8. Дуплексное сканирование ОСА и ВСА. а - ОСА в норме. Продольное сканирование. В-режим. RES. Задняя стенка ОСА имеет
трехполосную структуру: интима в виде ровной нити средней эхогенности; медиа в виде ровной нити, эхонегативная; адвентиция выгля-
дит гиперэхогенной, б - диффузное неравномерное утолщение комплекса интима-медиа по задней стенке ОСА с формированием плос-
ких атеросклеротических бляшек с включениями кальция. Дифференциация внутреннего и среднего слоев сосудистой стенки нарушена,
структура их неоднородна, в - плоская одиночная гемодинамически незначимая гетерогенная АБ по задней стенке ВСА. г - плоская оди-
ночная гиперэхогенная АБ, дающая ультразвуковую тень в дистальном отделе бифуркации ОСА перед устьем ВСА (указана стрелкой),
д - гиперэхогенная, дающая ультразвуковые тени, сложная АБ в устье ВСА с неровной изъязвленной поверхностью с образованием двух
последовательно расположенных ниш. е - плоская пролонгированная гетерогенная с преобладанием гипоэхогенных элементов с неров-
ной поверхностью АБ в устье ВСА. Технология колоризации изображения улучшает визуализацию структуры АБ.
15
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.9. Продольное и поперечное сканирование ОСА. а, б - гетерогенная плоская пролонгированная АБ по задней стенке ОСА, стено-
зирующая просвет артерии на 35-36%. В-режим: продольное (а) и поперечное (б) сканирование в передне-задней плоскости. Расчет
стеноза ОСА по диаметру (а) и по площади (б) совпадает, составляя 35,6 и 36,2%. в - большая гетерогенная АБ по задней стенке ОСА в об-
ласти ее бифуркации, переходящая на устье ВСА, стенозирующая устье до 70% по диаметру. В-режим. RES. Продольное сканирование в
передне-задней плоскости, г - та же АБ. Поперечное сканирование в латерально-медиальной плоскости. В-режим. RES. Стеноз ОСА по
площади более 50%.
Рис. 1.10. Стенозирующий атеросклероз ОСА. Поперечное сканирование, а - В-режим. Утолщение комплекса интима-медиа по медиаль-
ной полуокружности правой ОСА, максимально выраженное (до 1,6 мм) в нижне-медиальном квадранте, гемодинамически незначимое,
б - режим ЦДК. Циркулярная гетерогенная с элементами кальция АБ, стенозирующая просвет ОСА до 50% по площади. Пунктиром обо-
значен наружный контур ОСА. Режим ЦДК представляет функционирующую часть просвета ОСА. в, г - АБ средней эхогенности, стенози-
рующая просвет ОСА по площади до 50% и занимающая переднюю полуокружность просвета (в - В-режим, г - режим ЦДК).
16
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
Рис. 1.10. Окончание.
Рис. 1.11. Одиночная гемодинамически незначимая АБ левой
ОСА, располагающаяся по задне-медиальной стенке (на уровне
«7 ч»); АБ имеет гетерогенную структуру с гиперэхогенной зоной.
Продольное сканирование в режиме ЦДК (а) и в В-режиме (б),
в - поперечное сканирование.
17
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.12. Стеноз бифуркации обеих ОСА. В-режим. а, б - эхограмма и топографическая схема. Большая гетерогенная АБ средней эхо-
генности с неровной поверхностью в бифуркации правой ОСА; АБ стенозирует устье НСА и ВСА. Сканирование в передне-задней плоско-
сти. в - та же больная. Гетерогенная, преимущественно гиперэхогенная АБ с неровной поверхностью в бифуркации левой ОСА, переходя-
щая на устье ВСА и НСА. Сканирование в латерально-медиальной плоскости, г, д - эхограмма и топографическая схема той же АБ. Режим
RES улучшает визуализацию поверхности и структуры АБ.
Рис. 1.13. Атеросклеротические бляшки в сонных артериях с увеличением изображения в зоне интереса (режим RES), а - гетерогенная,
преимущественно изоэхогенная, с пристеночными включениями кальция АБ по задней стенке ОСА. Режим ЦДК. б - гомогенная изоэхоген-
ная АБ в области каротидного синуса по задней стенке ВСА. Режим ЭДК. Гомогенная гипоэхогенная АБ по задней стенке ВСА в области ка-
ротидного синуса в В-режиме (в) и в режиме ЦДК (г). Использование ЦДК или ЭДК делает возможным определение размеров и формы по-
верхности изо- и гипоэхогенных АБ.
18
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.13. Окончание.
Рис. 1.14. Атеросклеротические бляшки ВСА с увеличением изображения в зоне интереса (режим RES), а - гиперэхогенная гетерогенная
АБ с гладкой поверхностью по задней стенке ВСА, дающая акустическую тень, б - шарообразная гиперэхогенная гомогенная АБ по задней
стенке ВСА. в - «кратерообразная» гиперэхогенная с включениями кальция АБ с глубиной «ниши» 3 мм по задней стенке ВСА. г - АБ в ус-
тье ВСА, осложненная кровоизлиянием, образующим внутри АБ полость округлой формы изоэхогенной плотности.
19
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.15. Атеросклеротические бляшки с гладкой поверхностью в устьях обеих ВСА, стенозирующие просвет артерий до 50% по диаме-
тру у женщины 50 лет. а, б - изоэхогенная АБ. Продольное сканирование в передне-задней плоскости в В-режиме (а) и в режиме ЦДК (б),
в, г - гипоэхогенная АБ. Сканирование в передне-задней плоскости в В-режиме (в) и в режиме ЦДК (г).
20
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.16. Гиперэхогенная АБ, пролонгированная по передней стенке ВСА от устья, с участками неровной поверхности в проксимальной
части АБ, стенозирующая просвет ВСА по диаметру на 66%. а - В-режим. б - режим ЦДК.
Рис. 1.17. Циркулярная АБ в ВСА, гетерогенная, с элементами кальция средней эхогенности, с неровной поверхностью, пролонгирован-
ная (более 1,5 см) от устья и стенозирующая просвет артерии в дистальном направлении до 75% по диаметру. Наблюдается наложение
спектров (инверсия цвета) и увеличение ЛСК на стенозе, а - стеноз ВСА. В-режим. б - та же артерия. Режим ЦДК. в - топографическая
схема: 1 - участок стеноза, 2 - престенотический участок, г - спектрограмма кровотока на стенозе ВСА: 1 - увеличение ЛСК на стенозе до
2,1 м/с, 2 - нормальный кровоток в престенотическом участке с ЛСК = 0,31 м/с.
1 2
21
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.18. Гипоэхогенная гетерогенная АБ, пролонгированная по
передней и задней стенкам ВСА от устья без четкой визуализации
поверхности АБ. Продольное сканирование в передне-задней пло-
скости. Использование режима ЦДК (б, г) и изменение плоскости
продольного сканирования (а, в) позволяет уточнить размер АБ,
определить относительно гладкую поверхность АБ и выявить зону
максимального стенозирования просвета ВСА по наблюдаемому
наложению спектров (aliasing) (б). На участке стеноза ЛСК
увеличена в 2 раза (д). На основании расчета соотношения свобод-
ного и истинного диаметров сосуда установлен стеноз ВСА 78,8%.
Увеличение ЛСК на участке стеноза в 2 раза подтверждает расчет-
ную, гемодинамически значимую степень стенозирования ВСА.
22
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.19. Распространенный, деформирующий просвет артерии атеросклероз бифуркации ОСА, переходящий на ВСА и НСА, стенозиру-
ющий их устья до 90% по диаметру. Сканирование по латерально-медиальной плоскости. Достоверность диагностики достигается при из-
менении плоскости сканирования и использовании режима ЦДК. По передним и задним стенкам артерий визуализируются множественные,
с неровной поверхностью, гетерогенные, преимущественно гипоэхогенные АБ с включениями кальция, а, б - бифуркация ОСА и устья ВСА
и НСА (а - режим ЦДК, б - В-режим). в, г - тот же больной. Изменена плоскость сканирования. Стеноз до 90% по диаметру начального от-
дела ВСА с последующей нормализацией просвета (в - режим ЦДК, г - В-режим). д, е-тот же больной. Изменена плоскость сканирования.
Резкий (90% по диаметру) стеноз в устье НСА (д - режим ЦДК, е - В-режим).
23
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.20. Критический (>90% по диаметру) стеноз в устье левой
ВСА. а - ангиограмма - стрелкой указан уровень стеноза, б - эхо-
грамма стеноза левой ВСА. Продольное сканирование. Режим
ЦДК. Узкая полоса картируемого кровотока с признаками наложе-
ния спектра огибает гетерогенную, преимущественно гипоэхоген-
ную АБ, располагающуюся по задней стенке ВСА от устья, в - спек-
трограмма кровотока выявляет увеличение ЛСК на стенозе
с 0,68 до 2,64 м/с (ПСС2/ПСС| = 3,88), что подтверждает наличие
критического стеноза ВСА.
Рис. 1.21. Тубулярный пролонгированный стеноз общей сонной артерии у мужчины
50 лет с ишемической болезнью сердца. Комплекс интима-медиа гипоэхогенный, го-
могенный, утолщен по передней и задней стенкам ОСА. Поверхность внутренней стен-
ки сосуда гладкая, просвет сосуда сужен до 30% по диаметру. Подобный вариант сте-
нозирования сосуда при ангиографическом исследовании дает картину гипоплазии
сосуда, а - ОСА (режим ЦДК). б - та же артерия (В-режим); диаметр сосуда 10,2 мм,
диаметр функционирующего просвета 3,1 мм. в - топографическая схема.
24
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.22. Критический (90,6% по диаметру) стеноз правой ВСА в устье, а - продольное сканирование. В-режим. В устье ВСА визуали-
зируется большая АБ, преимущественно гиперэхогенная, дающая акустическую тень; АБ имеет относительно гладкую поверхность и ок-
руглую гипоэхогенную зону в дистальном отделе АБ (полость, угрожающая распадом АБ). Рассчитанный по диаметру стеноз ВСА - 90,6%.
б - продольное сканирование. Режим ЦДК. Визуализируется узкая полоса кровотока в устье ВСА с инверсией цвета (aliasing), в - спектро-
грамма кровотока выявляет резкое увеличение ЛСК на стенозе с 0,6 до 3,3 м/с (ПСС2/ПСС1 = 5,5). г - поперечное сканирование. Режим
ЦДК: 1 - визуализируется узкая краевая полоса картируемого в поперечном сечении по передней стенке ВСА кровотока с инверсией цве-
та; 2 - в поперечном сечении НСА кровоток картируется по всей плоскости поперечного сечения артерии.
25
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.23. Окклюзия ВСА в устье. Режим ЦДК. а - поперечное ска-
нирование. Бифуркация ОСА в норме: кровоток картируется в ВСА
(1) и в НСА (2). б - поперечное сканирование: бифуркация ОСА
при окклюзии ВСА, кровоток картируется в НСА, в устье ВСА кро-
воток не картируется; хорошо визуализируется гетерогенная
структура АБ с элементами фиброза и кальциноза, полностью об-
турирующей устье ВСА. в - тот же больной. Продольное сканиро-
вание: кровоток обрывается (не картируется) в устье ВСА.
Рис. 1.24. Окклюзия в устье правой ВСА. а - продольное сканиро-
вание, В-режим. Просвет ВСА заполнен гипоэхогенной массой,
б - продольное сканирование, режим ЦДК. Картирование
кровотока обрывается перед устьем ВСА. в - схема поражения,
г - поперечное сканирование: отсутствие картирования кровотока
в ВСА; просвет артерии заполнен гипоэхогенной гомогенной мас-
сой, указывающей на наличие мягкой АБ.
26
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.25. Окклюзия ВСА в устье. Продольное сканирование,
а - В-режим. В устье ВСА визуализируется большая гиперэхоген-
ная АБ (указана стрелками) с акустической тенью, полностью об-
турирующая устье ВСА. б - тот же больной (режим ЦДК). Кровоток
обрывается (не картируется) в устье ВСА на уровне АБ. в - схема.
Рис. 1.26. Извитость общих сонных артерий, а, б - С-образная
извитость в В-режиме и в режиме ЦДК. в - S-образная извитость
(режим ЦДК). Изменение синего цвета на красный по ходу извито-
сти (б, в) отражает изменение направления кровотока в артерии
по отношению к датчику. Отсутствие признаков наложения спект-
ров и изменений ЛСК на извитости свидетельствует о гемодина-
мической незначимости изгибов.
27
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.27. С-образный изгиб от устья обеих ВСА без стенозирующего эффекта. ДС в латерально-медиальной плоскости, а, б - правая ВСА
в В-режиме и в режиме ЦДК. в, г - левая ВСА в В-режиме и в режиме ЦДК.
28
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
Рис. 1.28. Извитость обеих ВСА. а - S-образная извитость правой ВСА с гемодинамически значимым стенозирующим эффектом; режим
ЦДК. б - топографическая схема; стрелкой обозначен гемодинамически значимый участок перегиба ВСА, располагающийся высоко на
шее за углом нижней челюсти: 1 - участок ВСА до перегиба с нормальной ЛСК; 2 - участок ВСА с резким увеличением ЛСК, соответствую-
щий зоне максимального стенозирования просвета, в - спектрограмма кровотока в ВСА до перегиба с нормальной ЛСК (0,4 м/с); г - рез-
кое увеличение ЛСК на перегибе-до 1,12м/с(ПСС2/ПСС1 = 2,8). д, е-та же больная. Фрагменты извитостилевой ВСА. Извитость не при-
водит к стенозированию потока (градиентов ЛСК на извитости не выявлено).
29
I Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.29. Петлеобразная извитость ВСА с кинкингом, стенозирующий эффект которого подтверждается увеличением ЛСК на петле,
а, в - фрагменты кровотока на петле ВСА (режим ЦДК). б - ДС; регистрируется увеличение ЛСК на петле - ППС2/ППС, = 3. г - топогра-
фическая схема (стрелками указано направление кровотока в петле).
Рис. 1.30. Петлеобразная извитость обеих ВСА. Дуплексное сканирование, режим ЦДК. а, б - извитость правой ВСА со стенозирующим
эффектом: систолический шум при аускультации, увеличение ЛСК до 3,07 м/с (б), в, г - извитость левой ВСА без нарушений кровотока
в петле: систолический шум не выслушивается, нормальная ЛСК (0,78 м/с) (г).
30
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
Рис. 1.30. Окончание.
Рис. 1.31. а, б - S-образная извитость в дистальных отделах
экстракраниальной части внутренних сонных артерий у женщин
40 и 48 лет. ДС в латерально-медиальной плоскости. Режим
ЦДК. Увеличение ПСС в зоне наложения спектров в 2,5 раза ука-
зывает на гемодинамически значимое сужение просвета сосу-
дов. в - С-образная извитость дистального отдела экстракрани-
альной части ВСА без эффекта наложения спектров и видимого
сужения диаметра сосуда. В то же время резкое увеличение
ПСС (более чем в 3 раза) на изгибе артерии может быть призна-
ком стенозирования просвета сосуда.
Диагностика стенозирования кровотока при
извитости сонных артерий у большинства иссле-
дуемых может быть достигнута при выявлении ин-
версии цвета (наложения спектров) в режиме ЦДК
и подтверждается увеличением ПСС в зоне стено-
за более чем в 2 раза. В отдельных случаях при
невозможности визуализации участка сужения
сосуда или зоны наложения спектров диагностика
стенозирования может быть основана на резком
увеличении ПСС вследствие перегиба артерии.
31
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.32. Аневризма левой ОСА с тромбозом, стенозирующим просвет артерии до 71,5% по площади, а - частично тромбированная ане-
вризма ОСА (режим ЦДК, поперечное сканирование). Наружный размер аневризмы 13,6 х 19,1 мм. б, в - та же аневризма (В-режим, по-
перечное сканирование). Расчет процента стенозирования просвета ОСА в области аневризмы внутрипросветным тромбозом произведен
по площади: площадь поперечного сечения ОСА на уровне аневризмы 175,0 мм2 (б), площадь функционирующего просвета ОСА в облас-
ти аневризмы 49,8 мм2 (в), таким образом стеноз 71,5%. г - та же аневризма (В-режим, продольное сканирование). Диаметр ОСА в неиз-
мененном участке составляет 6,3 мм, на уровне аневризмы - 12 мм.
32
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.33. Посттравматическая тромбирующаяся ложная аневризма наружной сонной артерии. Режим ЦДК. а - ложная аневризма НСА:
в режиме ЦДК отчетливо дифференцируются тромбированная и функционирующая (окрашенная красным и синим цветом) части полос-
ти аневризмы б - спектрограмма кровотока периферического типа подтверждает связь аневризмы с НСА. в - топографическая схема
(стрелками указано направление кровотока в НСА и в аневризме): 1 - ОСА; 2 - НСА; 3, 4 - посттравматическая ложная аневризма НСА
(3 - функционирующая часть, 4 - тромбированная часть аневризмы); 5 - входные ворота аневризмы, г - та же аневризма через 6 мес, по-
лость аневризмы полностью тромбирована.
33
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Аневризмы сонных артерий являются достаточ-
но редкой патологией. В нашей практике чаще мы
сталкивались с проблемой исключения диагноза
аневризмы сонной артерии, с которым к нам на-
правлялись пациенты из других лечебных учреж-
дений. Некоторые наблюдения из них представля-
ют, с нашей точки зрения, определенный интерес,
и поэтому мы приводим их в данном разделе.
Рис. 1.34. Широкий удлиненный плече-головной ствол (а) с высоко расположенной бифуркацией и извитостью ОСА и ПКА (в) у больной
с артериальной гипертонией, создающий избыточную пульсацию в области яремной ямки, б, г - топографическая схема.
Рис. 1.35. Патологическая извитость начальных отделов правых общей сонной и подключичной артерий, создающая обширную зону из-
быточной пульсации и имитирующая наличие аневризмы, а - извитость ОСА, б - извитость подключичной артерии.
34
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.36. Метастаз опухоли щитовидной железы (через 2 года после удаления щитовидной железы по поводу рака), непосредственно
прилегающий к ОСА и внутренней яремной вене (ЯВ). Дуплексное сканирование в режиме ЦДК, проведенное как в продольном, так и в по-
перечном сечении, позволило установить диагноз и показать отсутствие патологии в области сосудов шеи. а - поперечное сканирование,
б - продольное сканирование.
Рис. 1.37. Опухоль шеи, интимно прилегающая к сонной артерии
и создающая впечатление пульсирующего аневризматического
образования за счет передаточной пульсации.
Рис. 1.38. Аневризма внутренней ЯВ.
Рис. 1.39. Аневризматически расширенная с пристеночным тромбозом внутренняя ЯВ с сохраненным центральным кровотоком. Режим
ЦДК. Стрелками указаны тромбы, расположенные по передней и задней стенкам ЯВ. а - хорошо визуализируемая внутренняя граница
тромбов, б - картируется кровоток в функционирующем просвете ЯВ.
35
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.40. Расслаивающая аневризма внутренней ЯВ у больного с аортальным пороком сердца и выраженной сердечной недостаточнос-
тью. В-режим. а - видна отслоившаяся стенка вены (указана стрелкой), б - стрелками показан переток из ложного просвета в истинный.
(Режим ЦДК не использован ввиду трудности дифференцирования внутрисосудистых структур из-за хаотического наложения цвета.)
Рис. 1.41. Тромбоз внутренней ЯВ с частичной реканализацией и избыточной передаточной пульсацией с ОСА. Режим ЦДК. а - попереч-
ное сканирование, б - продольное сканирование.
Рис. 1.42. Компрессия внутренней ЯВ общей сонной артерией,
приводящая к затруднению венозного оттока, расширению вены
и избыточной ее пульсации.
Рис. 1.43. Сдавление внутренней ЯВ опухолью, что приводит
к избыточной пульсации вены с увеличением ЛСК (скорость ве-
нозного кровотока достигла в данном случае 0,8 м/с при нормаль-
ных величинах0,15-0,2 м/с).
36
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.44. Неспецифический аорто-артериит. а, б - продольное и
поперечное сканирование (В-режим) ОСА у женщины 23 лет. RES.
Диффузное циркулярное утолщение комплекса интима-медиа
ОСА до 3,5 мм, стенозирующее просвет артерии до 65% по диа-
метру. в-д - двустороннее поражение ОСА у девочки 12 лет (ис-
следование проведено в острой фазе заболевания): в, г - про-
дольное сканирование правой ОСА в режиме ЦДК и в В-режиме
(RES); утолщение комплекса интима-медиа стенозирует просвет
артерии до 70% (диаметр ОСА 5,1 мм, диаметр функционирую-
щего просвета 1,5 мм); д - продольное сканирование левой ОСА
в режиме ЦДК; стеноз функционирующего просвета ОСА 70%
по диаметру (наружный диаметр ОСА 5,1 мм).
37
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.45. Отслойка интимы в дистальном отделе левой ОСА перед бифуркацией. Состояние через 5 лет после операции эндартерэкто-
мии из левой ОСА по поводу ее стеноза, а, в - В-режим. В просвете ОСА изображение отслоившейся интимы, имевшей при визуализации
в реальном времени вид свободно плавающей в просвете сосуда вуали, принимавшей различные очертания в течение сердечного цикла
б - спектрограмма кровотока демонстрирует увеличение ЛСК в 3 раза между листками интимы, отслоившейся от передней и задней сте-
нок ОСА (ПСС2/ПСС1 = 3; стеноз 90%). г-е - режим ЦДК. Представлено последовательное - в течение сердечного цикла - распределение
кровотока между листками отслоившейся интимы.
38
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.46. Артерио-венозный свищ (АВС) в области правой передней поверхности шеи (артифициальный). Состояние через 3 года после
следующих хирургических вмешательств: удаление аденомы правой доли щитовидной железы и экстренный гемостаз в раннем послеопе-
рационном периоде в связи с нарастающей гематомой в области операционной раны, а - режим ЦДК. Зона избыточной васкуляризации
в области правой передней поверхности шеи в эпицентре аускультации интенсивного систоло-диастолического шума, появившегося че-
рез 6 мес после операции, б - та же зона локации. Режим ЦДК. ДС. Спектрограмма систоло-диастолического кровотока с высокой ЛСК
(более 3 м/с) указывает на наличие АВС. в - та же зона локации. В-режим. Поперечное сканирование. Отчетливо видно, что АВС не связан
с ОСА и располагается медиально от нее: 1 - ЯВ, 2 - ОСА, 3 - АВС. г - та же зона локации. Режим ЦДК. Несколько изменена плоскость ска-
нирования для улучшения картирования кровотока в зоне исследуемых сосудов: 1 - ЯВ, 2 - ОСА, 3 - АВС. д - ДС. Поперечное сканирова-
ние. Режим ЦДК. Спектрограмма систоло-диастолического кровотока с высокой ЛСК позволяет уточнить локализацию АВС, сформиро-
вавшегося из мышечных ветвей НСА и наружной яремной вены (подтверждена на операции), е - продольное сканирование. Режим ЦДК.
Стрелкой указана область АВС.
39
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.47. Рестеноз левой ОСА. Состояние после операции эн-
дартерэктомии из левой ОСА по поводу ее стеноза, а - В-режим.
б, в - режим ЦДК. По передней стенке ОСА в области артериото-
мии в просвете ОСА визуализируется АБ с гетерогенной структу-
рой средней эхогенности с гладкой поверхностью протяженностью
32,6 мм и высотой 5,3 мм, стенозирующая просвет ОСА (по диаме-
тру примерно до 60%) и вызывающая на выходе из стеноза турбу-
лентность, визуализируемую областью наложения спектров (в).
40
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
1.2. Позвоночные артерии
Позвоночные артерии (ПА) являются ветвями
подключичных артерий (ПКА) и только у 4% иссле-
дуемых отходят непосредственно от дуги аорты.
Устье левой ПА расположено более проксимально,
чем правой. Ход позвоночных артерий, за редким
исключением, относительно постоянен и условно
разделяется на 4 сегмента (схема):
I сегмент - от устья до входа в костный канал
поперечных отростков 6-го (реже 5-го) шейного
позвонка;
II сегмент - в канале поперечных отростков от
шестого до второго шейных позвонков;
III сегмент - от выхода из канала поперечного
отростка 2-го шейного позвонка до входа в череп
через большое затылочное отверстие; выйдя из
поперечного отростка 2-го шейного позвонка, ПА
начинает отклоняться кзади и кнаружи и доходит
до поперечного отростка атланта, проходит через
него и делает дугообразный изгиб, называемый
«петля атланта» и обеспечивающий возможность
движения головой и шейным отделом позвоноч-
ника;
IV сегмент - интракраниальный отдел ПА от вхо-
да ее через большое затылочное отверстие до
слияния с противоположной ПА в непарную ОА.
Все сегменты ПА доступны ультразвуковому ис-
следованию, причем наиболее легким для иссле-
дования является II сегмент. Однако при исследо-
вании ПА в этом сегменте в В-режиме ее изобра-
жение прерывается непроницаемой для ультра-
звука костной тканью поперечных отростков
шейных позвонков, что исключает возможность
исследования артерии на протяжении всего сег-
мента. В то же время прерывистость изображения
ПА облегчает поиск ПА, и потому наиболее целесо-
образно, с нашей точки зрения, начинать исследо-
вание со II сегмента, продвигаясь затем в прокси-
мальном и дистальном направлениях. Исследова-
ние I и II сегментов ПА возможно как в В-режиме,
так и в режиме ЦДК. Желательно по возможности
использовать оба режима: ЦДК для определения
хода артерии при возможных вариантах ее разви-
тия (извитость, гипоплазия и т.д.), а в В-режиме
проводить морфологическое изучение стенки и
внутрисосудистых структур. Исследование III сег-
мента возможно практически лишь с использова-
нием режима ЦДК, а IV сегмента - методом транс-
краниального дуплексного сканирования трансок-
ципитальным доступом.
Исследование проводится в положении паци-
ента лежа на спине для исследования I-III сегмен-
тов и в положении сидя с максимально согнутой
вперед головой для исследования IV сегмента.
Для исследования I-III сегментов удобен линей-
ный датчик с частотой 5-7 МГц, для IV сегмента -
векторный датчик с частотой 2-2,5 МГц.
Рис. 1.48. Отхождение ветвей дуги аорты в норме. Представлены
анатомические сегменты позвоночной артерии от устья Vo до ин-
тракраниального отдела (сегмент IV): 1 - ПГС, 2 - ОСА, 3 - ПА,
4 - ПА, 5 - ОА, 6 - нижняя щитовидная артерия, 7 - поперечная ар-
терия шеи, 8 - надлопаточная артерия, 9 - первая межреберная
артерия, 10 - левая ПКА, 11 - левая ОСА, 12 - внутренняя грудная
артерия. (По Аничков М.Н., Лев И.Д. Клинико-анатомический ат-
лас патологии аорты. Л.: Медицина, 1967.)
Позвоночные артерии в средней своей части
располагаются позади сонных артерий. Диаметр
их можно легко измерить как в I, так и во II сегмен-
те. По средним данным, диаметр ПА составляет
3,81 ± 0,47 мм для правой ПА и 3,88 ± 0,47 мм для
левой ПА, хотя увеличение диаметра ПА до 5-6 мм -
явление нередкое. Максимальный диаметр ПА, на-
блюдавшийся нами, составил 8 мм. Уменьшение
диаметра ПА до 2 мм и менее рассматривается как
гипоплазия артерии. Асимметрии диаметра ПА
встречаются достаточно часто, достигая в отдель-
ных случаях 200% по отношению к контрлатераль-
ной ПА нормального диаметра.
Для идентификации полученного ультразвуко-
вого изображения с ПА и характеристики ее гемо-
динамических параметров необходимо изучение
спектральных характеристик кровотока ПА. В нор-
ме кровоток в ПА монофазный, с высокой скоро-
стью в диастолу. Количественная оценка кровотока
возможна при условии правильного выбора угла
инсонации. Появление допплеровского спектра
кровотока периферического типа с реверсивной
фазой и низкой диастолической скоростью крово-
41
I Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
тока может быть обусловлено гипоплазией ПА, за-
канчивающейся задней мозжечковой артерией и не
участвующей в формировании артерий основания
мозга. Сигналы периферического типа также могут
исходить из проходящего рядом с ПА щито-шейно-
го ствола (ЩШС), снабжающего кровью мышечные
ткани и щитовидную железу. Полезным для диффе-
ренциальной диагностики ЩШС и ПА может быть
легкое надавливание на щитовидную железу, при-
водящее к деформации спектра ЩШС. Сигналы пе-
риферического типа в ПА при отсутствии призна-
ков поражения ПА могут быть следствием стенози-
рующих процессов в подключичных артериях, при-
водящих к формированию так называемых синдро-
мов обкрадывания (стил-синдромов) переходного
типа различной степени выраженности.
В режиме ЦДК кровоток в ПА картируется тем
же цветом, что и в сонных артериях, - красным или
синим - вследствие однонаправленного кровотока
в них. Появление разной окраски потоков в этих
артериях может указывать на наличие синдрома
обкрадывания при условии линейного хода арте-
рии. Наличие извитости артерии может привести к
ложному диагностическому результату.
Рис. 1.49. Устье и проксимальный отдел I сегмента ПА в норме, а - эхограмма в режиме ЦДК. б - топографическая схема: 1 - позвоноч-
ная вена, 2 - ПА, 3 - ПКА. в, г - эхограммы в режиме ЦДК и спектрограммы позвоночной вены (в) и ПА (г). Запись допплеровского спект-
ра необходима для дифференцирования ПА от позвоночной вены.
42
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.50. Устья ПА и ЩШС. а - ПКА представлена в поперечном
сечении (1), а ЩШС (2) и ПА(3) представлены от устья и в I сегмен-
те в продольном сечении. Диаметры ПА и ЩШС примерно одина-
ковы. б - допплеровский спектр кровотока в ЩШС; спектр пери-
ферического типа, характеризуется высокой пульсацией, наличи-
ем реверсивного кровотока в ранней диастоле и почти полным от-
сутствием кровотока в поздней диастоле, в - допплеровский
спектр кровотока в ПА; спектр монофазный, с сохраняющимся ди-
астолическим кровотоком в течение сердечного цикла.
Рис. 1.51. Позвоночные артерии и вены во II сегменте в норме,
а - режим ЦДК: кровоток в ПА картируется красным цветом, в по-
звоночной вене - синим, б, в - использование допплеровского
спектра облегчает дифференцировку артериального (б) и веноз-
ного (в) кровотока.
43
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.52. Продольное сканирование ОСА и ПА в норме,
а - В-режим, б - режим ЦДК, в - топографическая схема. Кро-
воток в ОСА (1) и ПА (2) картируется одним (красным) цветом
вследствие однонаправленного в норме кровотока в сонных
и позвоночных артериях.
Рис. 1.53. Позвоночные артерии на границе I и II сегментов в нор-
ме. Дуплексное сканирование в режиме ЦДК. а-в - варианты спе-
ктрограмм нормального кровотока по ПА.
44
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.54. Ill сегмент позвоночной артерии (петля атланта) в норме, а - В-режим, б - режим ЦДК. в, г - на спектрограммах регистрирует-
ся разнонаправленный по отношению к датчику кровоток в восходящем (в) и нисходящем (г) колене петли. Высокая диастолическая ско-
рость кровотока подтверждает принадлежность данных спектров ПА (в отличие от затылочной артерии с кровотоком периферического ти-
па, когда отсутствует диастолический кровоток).
45
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.55. IV сегмент позвоночных артерий в норме. Транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС), режим ЦДК. а - эхограмма кро-
вотока в IV сегменте левой и правой ПА и в месте их слияния в ОА; б-г - эхограммы и допплеровские спектры кровотока в ОА (б), в левой
ПА (в) и правой ПА (г).
Рис. 1.56. Варианты отхождения ПА от ПКА. а, б - отхождение ПА
ант), в, г - отхождение ПА от задне-нижней поверхности ПКА.
задне-верхней поверхности ПКА (наиболее распространенный вари-
46
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
Рис. 1.56. Окончание.
Рис. 1.57. Отхождение правой ПА от передней стенки ПКА. а, б - продольное сканирование бифуркации ПГС и его ветвей в В-режиме (а)
и в режиме ЦДК (б), в, г - тот же больной, те же артерии. Сканирование дистальнее бифуркации ПГС. Улучшение визуализации устья ПА
достигнуто изменением плоскости сканирования.
47
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.58. Отхождение левой ПА от ЩШС. а - эхограмма в режиме ЦДК левой ПА и ЩШС, отходящих единым стволом от передней стен-
ки ПКА. б - топографическая схема: 1 - ПКА, 2 - ЩШС, 3 - ПА. в - ДС с регистрацией кровотока в ЩШС - спектр кровотока перифериче-
ского типа, г - ДС с регистрацией кровотока в ПА - типичный спектр кровотока ПА.
Рис. 1.59. Варианты хода позвоночных артерий, а, б - схема и эхограмма в случае нормального анатомического хода правой ПА - вхожде-
ние артерии в костный канал поперечного отростка шестого шейного позвонка, в-д - та же больная; схема, эхограмма и спектрограмма
в случае аномального вхождения левой ПА в костный канал поперечного отростка четвертого шейного позвонка.
48
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
Рис. 1.59. Окончание.
Рис. 1.60. Гипоплазия ПА. а, б - гипоплазия левой ПА (II сегмент) с диаметром 2,2 мм. Анализ допплеровского спектра выявляет харак-
терные черты кровотока при высоком периферическом сопротивлении, который прерывается в дистальном направлении и не участвует
в церебральном кровообращении: отсутствует конечнодиастолический кровоток, индекс сопротивления увеличен (RI = 1,5). в, г - тот же
больной. Компенсаторно увеличенная (диаметр 6,3-6,7 мм) контрлатеральная ПА в I сегменте с нормальным допплеровским спектром
кровотока и увеличенной ЛСК.
49
I Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.61. Гипоплазия левой ПА. а - В-режим. Диаметр ПА 1,3 мм.
б - кровоток периферического типа с высоким периферическим
сопротивлением (RI = 1,52). в - при ТКДС кровоток в левой ПА
в IV сегменте не картируется - левая ПА в интракраниальном отде-
ле переходит в заднюю нижнюю мозжечковую артерию и не участ-
вует в формировании ОА. Представлено картирование кровотока
в правой ПА и в ОА.
Рис. 1.62. S-образная извитость ПА в I сегменте, а - изменение
красного и синего цвета по ходу артерии возникает вследствие
различного направления кровотока в петле, б - стеноз в устье ПА
с постстенотическим расширением (сужение и расширение поло-
сы картируемого кровотока), в - извитость ПА в проксимальной
части I сегмента (режим RES); диаметр ПА не меняется на протя-
жении исследуемого сегмента.
50
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.63. Извитость ПА во II сегменте, а-в - варианты извитости ПА во II сегменте (режим ЦДК). г - дуплексное сканирование ПА: разно-
направленный кровоток в ПА с увеличением ЛСК на петле в 1,5 раза является результатом стенозирования просвета ПА на изгибе.
51
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.64. Стенозирующий атеросклероз позвоночных артерий. Эхограммы I сегмента ПА (продольное сканирование позвоночных и по-
перечное сканирование подключичных артерий), а-г - визуализированы АБ, переходящие по задней стенке из ПКА на устье ПА и стенози-
рующие в различной степени просвет ПА. г - редко встречающийся вариант последовательных АБ в ПА: в устье и дистальнее устья (АБ обо-
значены стрелками).
52
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.65. АБ, стенозирующие просвет ПА в устье (а-г) и на протяжении I сегмента (д, е). Режим RES (этот режим, увеличивающий изо-
бражение в зоне интереса, целесообразно использовать для изучения морфологии АБ). а-г, е - гетерогенные АБ; д - гомогенная АБ;
б, г - бляшки с включением кальция.
53
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.66. Стеноз в устье ПА -75%. Продольное сканирование I сегмента ПА и поперечное сканирование ПКА. а - режим ЦДК, б - В-ре-
жим, в - дуплексное сканирование, г - топографическая схема: 1 - ПКА, 2 - ПА, 3 - изоэхогенные АБ в устье ПА. При плохой визуализации
внутрисосудистых структур, формирующих стеноз артерии, наибольшую диагностическую значимость приобретает анализ допплеровско-
го спектра в исследуемом участке. Увеличение ЛСК в устье ПА в 3,63 раза соответствует стенозированию просвета артерии на -75%.
Рис. 1.67. Эхограмма и спектрограмма (а) и топографическая схема (б) стеноза ПА -70% в I сегменте перед входом в костный канал по-
перечного отростка шестого шейного позвонка. Сужена полоса картируемого кровотока, по передней и задней стенкам ПА плоские атеро-
склеротические бляшки; ЛСК, измеренная за участком стеноза, увеличена (до 1,02 м/с), замедлена скорость систолического подъема (по-
логая анакрота), закрыто спектральное окно.
54
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.68. Гипоплазия правой ПА со стенозом в устье и извитость I сегмента левой ПА. а - ангиограмма ветвей дуги аорты, б, в - эхограм-
мы извитости левой ПА, режим ЦДК. г-ж - эхограммы гипоплазированной правой ПА: г - I сегмент, В-режим; д - II сегмент, В-режим;
е - I сегмент, режим ЦДК; ж - I сегмент, режим ЦДК, технология «CD-capture» (технология накопления цвета), улучшающая визуализацию
сосудов в труднодоступных участках, в данном случае позволяет диагностировать стеноз в устье ПА.
55
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.69. Двухсторонний стеноз обеих ПА у больной 67 лет с вы-
раженными клиническими проявлениями вертебро-базилярной
недостаточности, а, б - I сегмент правой ПА (В-режим): по задней
стенке ПА визуализируются две последовательно расположенные
АБ (обозначены стрелками) средней эхогенности с гладкой по-
верхностью, стенозирующие (по диаметру) просвет ПА на 68,4%
и на 45,5% в устье и на 1 см дистальнее устья, в - I сегмент левой
ПА (режим ЦДК): аналогичная АБ, расположенная в устье ПА, сте-
нозирует просвет ПА на 69,2% по диаметру.
Рис. 1.70. Стеноз ПА в III сегменте, а - III сегмент ПА (петля атлан-
та), В-режим. б - та же больная; дистальная часть II сегмента ПА
и петля атланта, режим ЦДК. в - увеличение ЛСК в 2 раза на изги-
бе петли атланта указывает на стенозирование просвета ПА в ука-
занном сегменте.
56
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.71. Продольное сканирование I сегмента ПА и поперечное сканирование ПКА в режиме ЦДК (а, в) и в В-режиме (б, г) с исполь-
зованием режима RES (в, г). Гетерогенная АБ по задней стенке ПА на 12 мм дистальнее устья, стенозирующая просвет ПА на 30% по ди-
аметру.
57
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.72. Состояние после операции реплантации ПА с перемещением устья ПА с задней на переднюю стенку ПКА в связи с извитостью
ПА, приводившей к гемодинамически значимому стенозированию просвета сосуда. Стеноз анастомоза ПА с ПКА с постстенотическим
расширением ПА. а, б - продольное сканирование левой ПА и поперечное сканирование левой ПКА в режиме ЭДК (а) и в В-режиме (б),
в - ДС; увеличение ЛСК на анастомозе в 3 раза (с 0,61 до 1,92 м/с) соответствует стенозу -75%; стеноз, рассчитанный по диаметру, 52,7%.
г - топографическая схема: 1 - локализация исходного устья ПА, 2 - устье ПА после ее реплантации, стрелкой указан участок стеноза ана-
стомоза.
58
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты I
1.3. Плече-головной ствол
и подключичные артерии
Получение ультразвукового изображения про-
ксимальных отделов ПГС, также как и левых ОСА, и
ПКА затруднено из-за наличия на пути ультразвуко-
вого луча костных тканей. Наиболее предпочтитель-
но для исследования этих зон использование сек-
торного датчика. Дистальные отделы ПГС и его би-
фуркация легко визуализируются линейным датчи-
ком с частотой 7 МГц, помещенным поперечно над
яремной вырезкой. Для исследования I сегмента
подключичных артерий (до отхождения позвоноч-
ных артерий) датчик перемещается в надключичную
ямку, а дистальные отделы ПКА доступны для иссле-
дования под ключицей в ее латеральном отделе.
Наиболее частыми причинами стенозирующих
поражений ПГС и подключичных артерий являются
атеросклероз, неспецифический аорто-артериит,
травмы, расслаивающие аневризмы дуги аорты
и др. ПГС поражается реже, чем левая ПКА. Основ-
ными зонами поражения ПГС являются устье и би-
фуркация. По нашим наблюдениям, каждый третий
исследуемый в возрасте старше 40 лет имеет АБ,
переходящие из ПГС на устье ПКА по задней ее
стенке. Степень стенозирующего эффекта бляшек
колеблется в широких пределах - от плоских АБ
(стеноз 15-25%) до массивных АБ, стенозирую-
щих ПКА до 75-90%.
Следующим по частоте после поражения ПГС
является сегмент ПКА, прилегающий к устью ПА.
Стенозы или окклюзии подключичных артерий
дистальнее устья позвоночных артерий относи-
тельно редки. В таких случаях кровоток в ПА оста-
ется нормальным, также как и тогда, когда ПА от-
ходит отдельным стволом от дуги аорты.
При обструктивных процессах в ПГС, достигаю-
щих гемодинамической значимости, изменяется
кровоток как в подключичных и позвоночных, так и
в сонных артериях. В таких ситуациях кровоснаб-
жение правой гемисферы и правой верхней ко-
нечности осуществляется через сосудистую сис-
тему левого полушария за счет формирования
различных вариантов синдрома обкрадывания
(стил-синдромов) головного мозга, наибольший
интерес из которых представляет «позвоночно-
подключичный синдром обкрадывания с возвра-
том по сонной артерии».
Рис. 1.73. Схематическое представление синдромов обкрадывания головного мозга при окклюзии ПГС. а - каротидно-позвоночно-под-
ключичный синдром обкрадывания б - позвоночно-подключичный синдром обкрадывания с возвратом по сонной артерии
59
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Окклюзии подключичных артерий проксималь-
нее устья позвоночных артерий, как правило, не
вызывают тяжелой ишемии верхних конечностей
из-за достаточных условий для развития компен-
саторного коллатерального кровообращения. В то
же время компенсация кровоснабжения верхней
конечности за счет позвоночно-подключичного
синдрома обкрадывания может приводить к раз-
витию клиники вертебро-базилярной недостаточ-
ности и потому требует устранения приводящих к
ней причин.
Стенозирование просвета подключичных арте-
рий может быть также результатом их извитости с
так называемым кинкингом (чаще в правой ПКА),
может быть обусловлено наличием внутрисосуди-
стых мембран, формирующихся из интимальных
разрастаний и т.д.
В зависимости от степени стенозирующего про-
цесса (вплоть до полной окклюзии) проксимального
отдела ПКА возникают стил-синдромы различной
степени выраженности. При этом ПА становится ос-
новным коллатеральным сосудом, компенсирующим
кровоснабжение верхней конечности. Выделяют:
- начальный позвоночно-подключичный стил-
синдром, когда при умеренном стенозе ПКА снижа-
ется скорость систолического кровотока в ПА без
изменения диастолического кровотока; обычно на-
блюдается деформация огибающей допплеровско-
го спектра в виде появления дополнительных зубцов
(«провалов») в систолической части огибающей;
- неполный (переходный) стил-синдром, когда
при стенозах ПКА, гемодинамически значимых
(70-75%), кровоток в ПА становится двунаправлен-
ным, т.е. антеградным и ретроградным (альтерни-
рующим); во время систолы кровоток направлен к
руке - ретроградный, во время диастолы - анте-
градный, возвращающийся к голове;
- полный стил-синдром, когда при критических
стенозах или полной окклюзии ПКА кровоток в ПА
ретроградный в течение всего сердечного цикла,
может полностью прекращаться или резко сни-
жаться в поздней диастоле.
В сомнительных случаях для подтверждения на-
личия стил-синдрома полезно использовать тест с
компрессией верхней конечности. По окончании
компрессии в верхней конечности наступает реак-
тивная гиперемия. В случаях наличия стил-синд-
рома в ПА увеличивается скорость ретроградного
кровотока, как систолического, так и диастоличес-
кого, направленного к верхней конечности. Регис-
трация кровотока в ПА при проведении пробы с
компрессией верхней конечности может выпол-
няться как в непрерывноволновом допплеровском
режиме, так и методом дуплексного сканирования.
Последний более предпочтителен, так как иссле-
дование проводится под контролем зрения и поз-
воляет подтвердить или отвергнуть участие ПА в
формировании стил-синдрома.
Весьма информативным для подтверждения
наличия стил-синдрома является метод ТКДС по-
звоночных артерий и ОА (окципитальный доступ),
дополняемый тестом с компрессией верхней ко-
нечности.
Нарушения нормального магистрального кро-
вотока в артериях верхних конечностей могут на-
ступать на всех уровнях системы. Этиологически-
ми факторами могут быть травмы, тромбоэмбо-
лические осложнения, артерииты различной эти-
ологии.
Ультразвуковые методы позволяют проводить
исследование артерий верхних конечностей на
всех уровнях как с помощью дуплексного сканиро-
вания, так и с помощью непрерывноволновой
допплерографии.
Рис. 1.74. Нормальная анатомия артерий верхних конечностей.
1 - пальцевые артерии, 2 - поверхностная ладонная дуга, 3 - глу-
бокая ладонная дуга, 4 - левая ОСА, 5 - ПА, 6 - ЩШС, 7 - ПКА,
8 - подкрыльцовая артерия, 9 - плечевая артерия, 10 - лучевая ар-
терия, 11 - локтевая артерия.
60
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.75. Спектрограммы кровотока в ПА в норме и при различных вариантах стил-синдрома. а - норма,
б - начальный стил-синдром. Стрелкой указан систолический «провал», в - переходный стил-синдром
с альтернирующим кровотоком в ПА (1 - систолический ретроградный и 2 - диастолический антеградный
кровоток), г - полный стил-синдром. Кровоток в ПА - ретроградный. Справа от каждой спектрограммы
схематически дан ее характерный контур.
61
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.76. ПГС в области его бифуркации и начальные отделы общих сонных и подключичных артерий в норме, а, г - В-режим, б - режим
ЦДК, в - режим ЭДК.
Рис. 1.77. Удлиненный ПГС с высоко расположенной бифуркацией (а) у больной 72 лет с высокой артериальной гипертензией (больная
направлена на ультразвуковое исследование с диагнозом «аневризма сонной артерии» в связи с избыточной пульсацией в области ярем-
ной вырезки), б - аневризматическое расширение от устья I сегмента ПКА: диаметр ПКА в 2,2 раза превышает диаметр ОСА; в норме ди-
аметры ОСА и ПКА в области начальных сегментов примерно равны.
62
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.78. Варианты развития ПГС в области его бифуркации и начальных отделов общих сонных и подключичных артерий, а - С-образ-
ный гемодинамически незначимый изгиб ПГС, ОСА и ПКА. б - С-образная извитость от устья ОСА и «кареобразная» извитость ПКА. в - кин-
кинг вниз ПКА. г - кинкинг вверх ПКА.
63
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.79. Петлеобразная изви-
тость от устья правой ОСА (а, б -
эхограмма и схема) и S-образная
извитость I сегмента ПКА (в, г - эхо-
грамма и схема). Больная направ-
лена на ультразвуковое исследова-
ние с подозрением на наличие ане-
вризмы сонной артерии в связи с
избыточной пульсацией в области
яремной вырезки и надключичной
ямки.
Рис. 1.80. Стеноз ПГС в устье. Гетерогенная гиперэхогенная АБ (указана стрелками) в устье ПГС - сте-
ноз по диаметру 75-80%. а, б - визуализация АБ и ее структуры улучшается при изменении плоскости
сканирования (В-режим, векторный датчик 4 МГц, доступ из яремной вырезки), в - схема поражения.
64
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.81. Варианты стенозирующего процесса в области бифуркации ПГС. а - утолщение комплекса интима-медиа задней стенки ПГС
в области бифуркации, б - утолщение комплекса интима-медиа переходит на заднюю стенку ПКА. в - АБ стенозирует устье ПКА на 30%
по диаметру, г - АБ стенозирует устье ПКА на 60% по диаметру, д - АБ в устье ПКА по передней и задней стенкам, стенозирующие устье
ПКА. е, ж - варианты больших гетерогенных АБ, переходящих из бифуркации ПГС на устье ПКА. з - АБ в устье ПКА, перекрывающая про-
свет артерии более чем на 90% по диаметру, и, к - сложная двухфокусная гетерогенная АБ с обширным кальцинозом в дистальном отде-
ле ПГС. Использование секторного датчика (к), расширяя зону визуализации, с большей точностью, чем при использовании линейного
датчика (и), демонстрирует топографию АБ.
65
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.81. Окончание.
Рис. 1.82. Стеноз в устье левой ПКА. Эхограммы дуги аорты, левой ОСА и левой ПКА (векторный датчик 3,5 МГц, визуализация из ярем-
ной вырезки), а - В-режим; стрелками указана АБ в устье ПА. б - режим ЦДК; картируемый в ПКА кровоток огибает АБ. в - ДС; спектро-
грамма стенозированного кровотока в ПКА: ЛСК увеличена (2,5 м/с), спектральное окно закрыто, г - схема поражения.
66
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.82. Окончание.
Рис. 1.83. Спектрограммы кровотока в ПКА в норме, а - типичная трехфазная форма огибающей спектра допплеровского сдвига частот:
1 - систолический антеградный кровоток с высокой ЛСК, 2 - реверсивный кровоток в ранней диастоле, 3 - антеградный кровоток в сред-
ней диастоле с низкой ЛСК. б - огибающая спектра допплеровского сдвига частот ПКА у детей и юношей может быть шести- и семифаз-
ной вследствие высокой степени эластичности сосудистой стенки.
Рис. 1.84. Дуплексное сканирование ПКА во II сегменте. Режим ЦДК. а - нормальный артериальный кровоток. Огибающая спектра допп-
леровского сдвига частот магистрального типа, трехфазная, б - окклюзия ПКА. Огибающая спектра допплеровского сдвига частот колла-
терального типа, монофазная, с сохраняющимся кровотоком в поздней диастоле.
67
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.85. ДС артерий верхней конечности в норме, а-в - продольное сканирование: а - плечевая артерия, б - локтевая артерия, в - лу-
чевая артерия, г - поперечное сканирование локтевой артерии и локтевой вены в норме.
68
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.86. УЗДГ артерий верхних конечностей. 1 - ПКА, 2 - подкрыльцовая артерия, 3 - плечевая артерия, 4 - лучевая артерия, 5 - локте-
вая артерия, 6 - пальцевая (II) артерия, 7 - пальцевая (IV) артерия, а - норма - во всех артериях регистрируется кровоток магистрального
типа, б - окклюзия ПКА - кровоток коллатерального типа регистрируется на всем протяжении верхней конечности, в - окклюзия плечевой
артерии - с уровня плечевой артерии регистрируется кровоток коллатерального типа, г - окклюзия лучевой артерии - кровоток коллате-
рального типа регистрируется в дистальном отделе лучевой артерии и в пальцевых артериях.
69
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.87. Окклюзия ПКА в I сегменте. ДС, режим ЦДК. Коллатеральный тип кровотока регистрируется во всех артериях верхней конечно-
сти. а - ПКА, II сегмент, б - плечевая артерия, в - лучевая артерия, г - схема.
70
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.88. Окклюзия левой ПКА в I сегменте. Позвоночно-под-
ключичный стил-синдром. а - ДС левой ПКА во II сегменте (ре-
жим ЦДК). б - ДС левой ПА во II сегменте. Огибающая спектра
допплеровского сдвига частот в ПА (периферического типа)
идентична спектрограмме кровотока в ПКА. в - ТКДС: разнона-
правленный кровоток в ПА подтверждает картирование кровотока
в правой ПА - синим цветом, а в левой ПА - красным, г - ретро-
градный кровоток в левой ПА с высоким периферическим сопро-
тивлением (RI = 1,08) вследствие формирования стил-синдрома.
д - нормальный антеградный кровоток в правой ПА (индекс сопро-
тивления в норме: RI = 0,75).
71
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.89. Позвоночно-подключичный стил-синдром. ДС, режим ЦДК. а - разнонаправленный кровоток в ОСА и ПА: кровоток в ОСА кар-
тируется красным, а в ПА синим цветом, б - переток крови из ПА в ПКА. в - ретроградный кровоток периферического типа в ПА (кровоток
в ПА и позвоночной вене картируется одним цветом - однонаправленный), отсутствует диастолическая фаза, RI увеличен до 1. Все пере-
численные факторы подтверждают наличие позвоночно-подключичного стил-синдрома. г - топографическая схема.
72
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.90. Окклюзия левой ПКА. Стил-синдром (исследование в непрерывноволновом допплеровском режиме). Допплерограммы нор-
мального кровотока в правой ПА (а) и правой плечевой артерии (б). Кровоток в артериях левой верхней конечности коллатерального типа
(д). Градиент АД между верхними конечностями 30 мм рт. ст. Кровоток в левой ПА - без диастолической фазы (в), е - схема. Тест с ком-
прессией левой верхней конечности (г) - увеличение ЛСК в левой ПА с появлением диастолического кровотока (вследствие снижения пе-
риферического сопротивления в сосудах верхней конечности при реактивной гиперемии), направленного в сторону верхней конечности,
подтверждает наличие стил-синдрома.
73
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.91. Позвоночно-подключичный стил-синдром. а - ТКДС -
визуализируется разнонаправленный кровоток в IV сегменте по-
звоночных артерий: физиологически нормальный антеградный
кровоток по правой ПА (картируется синим цветом) и патологиче-
ский ретроградный кровоток по левой ПА (картируется красным
цветом), б, г - спектрограммы ретроградного кровотока по левой
ПА в экстракраниальном отделе (б) во II сегменте и в интракрани-
альном отделе (г) в IV сегменте - огибающая спектра двухфазная,
индекс сопротивления высокий (1,33 и 1,3 соответственно), в, д -
спектрограммы нормального кровотока по правой ПА в экстракра-
ниальном отделе (в) во II сегменте и в интракраниальном отделе
(д) в IV сегменте - огибающая спектра монофазная, с сохранным
кровотоком в диастоле, индекс сопротивления 0,73 и 0,65 соот-
ветственно.
74
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.92. Состояние после операции истмопластики аорты подключичной артерией при коарктации аорты. Позвоночно-подключичный
стил-синдром. ТКДС. а, б - антеградный однонаправленный кровоток в правой ПА (а) и ОА (б), в - ретроградный кровоток в левой ПА.
г - проба с компрессией левой верхней конечности - при декомпрессии в левой ПА регистрируются признаки реактивной гиперемии - уве-
личение ЛСК в систолу и еще в большей степени в диастолу.
75
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.93. Гигантская многокамерная венозная аневризма, занимающая правую подключичную, плечевую и подлопаточную зоны с микро-
фистулезными артерио-венозными коммуникациями между ветвями правой ПКА и ЯВ (ангиографически подтвержденными), сопровожда-
ющаяся явлениями венозной энцефалопатии вследствие венозной гипертензии. Больная X., 17 лет. а-е - дуплексное сканирование отдель-
ных фрагментов многокамерной венозной аневризмы в В-режиме (б, в, д, е) и в режиме ЦДК (а, г), ж-и - спектрограммы артериального
и венозного кровотока, регистрируемые из различных участков аневризмы: стрелками указаны зоны микрофистулезных артерио-венозных
коммуникаций, к, м - поперечное сканирование в В-режиме правой (к) и левой (м) ЯВ. Увеличение площади поперечного сечения правой
ЯВ (134 мм2) в 2,23 раза по сравнению с левой ЯВ (59,9 мм2), л, н - спектрограмма кровотока по правой ЯВ (л) выявляет резкое, в 5 раз, уве-
личение ЛСК (0,9 м/с) по сравнению с ЛСК (0,16 м/с) в левой ЯВ (н).
76
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
I
Рис. 1.93. Окончание.
77
I
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 1.94. Большая микотическая аневризма плечевой артерии в области локтевого сгиба. Эхограммы в режиме ЦДК (а, г) и в В-режиме
(б, д) аневризмы плечевой артерии в различных плоскостях сканирования, в - кровоток магистрального типа в полости аневризмы, е - кро-
воток в локтевой артерии резко стенозирован за счет компрессии артерий предплечья плотной капсулой аневризмы. Наружный размер ане-
вризмы - 74,8 х 79,6 мм; размер полости аневризмы - 49,8 х 49,3 мм. Градиент АД на участке плечо-предплечье 40 мм рт. ст. (АД в сред-
ней трети плеча 175 мм рт. ст.; АД в средней трети предплечья 135 мм рт. ст.).
78
Сочетанные аномалии развития ветвей дуги аорты при коарктации аорты
II
II
Сочетанные аномалии
развития ветвей дуги аорты
у больных с коарктацией аорты
Коарктация аорты - один из наиболее часто
встречающихся врожденных пороков развития
сердечно-сосудистой системы у детей, на долю
которого приходится 15-18% всех врожденных по-
роков сердечно-сосудистой системы.
Коарктация аорты возникает в раннем эмбрио-
нальном периоде и представляет собой врожден-
ное сегментарное сужение внутреннего диаметра
аорты, наиболее часто располагающееся в области
перешейка аорты дистальнее отхождения послед-
ней ветви дуги аорты - левой ПКА. Нередко встре-
чаются и атипичные варианты коарктации в виде
сужения участка аорты в области дуги, в нисходя-
щем или брюшном отделе аорты, множественные
коарктации.
Все варианты коарктации аорты определяют
особенности гемодинамических нарушений при
данном пороке вследствие развития двух режимов
кровообращения: гипертензии проксимальнее и
гипотензии дистальнее сужения с различными по
величине градиентами давления в зависимости от
степени сужения аорты и степени развития колла-
терального кровообращения. В 60-70% случаев ко-
арктация аорты сочетается с другими врожденны-
ми пороками развития сердца и сосудов, в той или
иной степени определяющими как клинические
проявления заболевания, так и тактику лечения.
Сведения о сочетании коарктации аорты с ано-
малиями развития ветвей дуги аорты весьма не-
многочисленны и посвящены, в основном, патоло-
гии подключичных артерий. Имеются единичные
сообщения об аномальном раздельном отхожде-
нии обеих сонных артерий от дуги аорты, об анев-
ризматических изменениях сосудов, преимущест-
венно внутричерепной локализации, разрыв кото-
рых был причиной смерти больных с коарктацией
аорты. Дефицит информации по этому вопросу
обусловлен, по-видимому, тем, что эти аномалии в
детском возрасте в период хирургического лече-
ния коарктации аорты, как правило, клинически
себя не проявляли, а ангиография ветвей дуги
аорты у больных с коарктацией аорты проводилась
достаточно редко.
Появление в арсенале ангиологов неинвазив-
ного, безопасного для пациента метода ДС позво-
лило расширить наши представления о коаркта-
ции аорты. Этому способствовал большой поток
больных сданной патологией в НЦССХ им. А.Н. Ба-
кулева РАМН, располагающий наибольшим в на-
шей стране опытом хирургического лечения коарк-
тации аорты.
После внедрения в практику научно-консульта-
тивного отдела НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в
1997 г. ДС ветвей дуги аорты у всех больных с коарк-
тацией аорты нами были диагностированы различ-
ные виды сочетанных с коарктацией аорты врож-
денных аномалий развития ПГС, сонных, позвоноч-
ных и подключичных артерий, наиболее интересные
из которых мы представляем в данной главе.
При обследовании 1414 ветвей дуги аорты у
202 больных нами выявлено 117 аномалий, что со-
ставило 8,3%. Следует полагать, что этот процент в
действительности несколько выше, что обусловле-
но естественными для каждого метода ограничени-
ями диагностических возможностей. Определен-
ные затруднения представляет визуализация устья
левой ПКА, высоко расположенных экстракрани-
альных отделов сонных и позвоночных артерий,
интракраниальных сегментов сосудистой системы.
К сожалению, нередко ультразвуковые изобра-
жения не позволяют во всей полноте проиллюст-
рировать картину поражения в силу сложности ви-
зуализации сосудов на всем их протяжении. В этих
случаях приходится использовать схематическое
представление патологии.
Нередко диагностика сложных форм сосудистых
аномалий оказывается затруднительной не только
для ультразвукового, но и для ангиографического
исследования, и тогда эти методы дополняют друг
друга, чем и достигается успех диагностики.
79
II
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 2.1. Схематическое (а), эхографическое (б) и гемодинамическое (в) представление коарктации аорты. Стрелкой указано сужение диа-
метра аорты, располагающееся в области ее перешейка дистальнее отхождения последней ветви дуги аорты - левой ПКА. в - УЗДГ под-
тверждает наличие двух режимов кровообращения выше и ниже сужения аорты: магистральный кровоток в артериях верхних конечностей и
коллатеральный кровоток в артериях нижних конечностей с градиентом АД между верхними и нижними конечностями, равным 60 мм рт. ст.
80
Сочетанные аномалии развития ветвей дуги аорты при коарктации аорты
II
Рис. 2.2. Гипоплазия ПГС. а, б - эхограмма (В-режим) и схема поражения. Диаметр ПГС меньше диаметра его ветвей - ОСА и ПКА.
Рис. 2.3. Аневризматическое расширение ПГС (37,8 мм в устье и 19,2 мм в области бифуркации) без изменения диаметра его ветвей.
Эхограммы в режиме ЦДК (а) и в В-режиме (б).
81
II
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
АД, мм рт. ст.
125
УЗДГ
Рис. 2.4. Раздельное отхождение от дуги аорты правой ОСА и ле-
вой ОСА. Аномальное отхождение правой ПКА последним ство-
лом дистальнее коарктации аорты в области ее перешейка с раз-
витием позвоночно-подключичного синдрома обкрадывания го-
ловного мозга, а - ангиограмма дуги аорты и ее ветвей. Контрас-
тирование правой ПКА отсутствует, б - схема поражения. Боль-
шой стрелкой указана локализация коарктации аорты. Стрелками
указан разнонаправленный кровоток по правой ОСА и правой ПА,
что свидетельствует о наличии стил-синдрома. в - гемодинами-
ческая карта поражения. УЗДГ регистрирует спектрограммы ма-
гистрального кровотока в артериях левой верхней конечности
и коллатерального кровотока в артериях правой верхней и обеих
нижних конечностей. Градиент ДД между верхними конечностями
равен 40 мм рт. ст. г - ДС правой ПА в I сегменте: разнонаправ-
ленный кровоток в ПА (картируется синим цветом) и в ОСА (кар-
тируется красным цветом), отсутствие кровотока в поздней диа-
столе на спектрограмме кровотока в ПА и повышение сосудисто-
го сопротивления в ПА (индекс сопротивления RI = 1) указывают
на наличие стил-синдрома. д - ТКДС подтверждает наличие син-
дрома обкрадывания головного мозга: наблюдается антеградный
кровоток в левой ПА и левой ОА (окрашен красным цветом) и ре-
троградный кровоток в правой ПА (окрашен синим цветом).
82
Сочетанные аномалии развития ветвей дуги аорты при коарктации аорты
II
АД, мм рт. ст.
145
УЗДГ
Рис. 2.5. Стеноз правой ПКА, обусловленный наличием внутрисосудистой мембраны. Стеноз левой ПКА
вследствие гипоплазии ее устья (диагноз подтвержден на операции: произведена пластика устья ПКА).
а - схема поражения: стрелками указаны мембрана в устье правой ПКА и гипоплазированный сегмент
левой ПКА. б - гемодинамическая карта поражения: УЗДГ представляет спектрограммы коллатерально-
го кровотока в артериях правой верхней конечности и стенозированного магистрального кровотока в ар-
териях левой верхней конечности; градиент АД между верхними конечностями = 30 мм рт. ст. в - бифурка-
ция ПГС и его ветвей (В-режим); в устье ПКА визуализируется внутрисосудистая мембрана средней эхо-
генности (указана стрелками); ПКА в устье сужена (диаметр 3,9 мм), дистальнее расширяется до 6,8 мм.
г - спектрограмма допплеровского сдвига частот, записанная в ПКА дистальнее мембраны, соответствует
коллатеральному кровотоку вследствие резкого стенозирования просвета сосуда, д - двунаправленный
кровоток в правой ПА указывает на наличие переходного позвоночно-подключичного стил-синдрома.
0
83
II
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 2.6. Четко визуализированная мембрана в устье ПКА. а - бифуркация ПГС (продольное сканирование, В-режим). ПКА в устье сужена
до 3,7 мм, далее постстенотически расширяется до 7,3 мм. б - та же бифуркация; изменена плоскость продольного сканирования, чем до-
стигается хорошая визуализация внутрисосудистой мембраны средней эхогенности (мембрана указана стрелками), в - та же бифуркация;
ДС в режиме ЦДК: увеличение ЛСК на мембране в 1,5 раза (с 1,74 до 2,62 м/с) и наложение спектров (aliasing) подтверждают наличие
в данном участке сосудистой системы стеноза, создающего градиент АД между верхними конечностями, равный 40 мм рт. ст. АД на правой
верхней конечности 105 мм рт. ст., на левой - 145 мм рт. ст. г - схема поражения (мембрана в устье ПКАуказана стрелкой).
Рис. 2.7. Аневризма правой ПКА (21,0 х 16,0 х 18,1 мм), а - продольное сканирование (В-режим); ПГС расширен до 17 мм. б - продоль-
ное сканирование (режим ЦДК); широкая от устья ПКА аневризматически расширяется в дистальном направлении, в - поперечное скани-
рование (режим ЦДК); максимальное расширение ПКА определяется в месте отхождения от нее ПА. г - спектрограмма допплеровского
сдвига частот, записанная в полости аневризмы, соответствует магистральному кровотоку, деформированному вследствие вихревых по-
токов в аневризме.
84
Сочетанные аномалии развития ветвей дуги аорты при коарктации аорты
II
Рис. 2.7. Окончание.
Рис. 2.8. Расширение левой ПКА. а, б - эхограмма и схема поражения дуги аорты и ее ветвей при резком сужении перешейка аорты,
в, г - эхограмма и схема поражения дуги аорты и ее ветвей при полном перерыве дуги аорты I типа (перерыв дистальнее левой ПКА). При
резкой степени выраженности сужения перешейка аорты, также как и при полном перерыве аорты, левая подключичная артерия расши-
ряется, приближаясь по диаметру к диаметру дуги аорты, и становится как бы продолжением дуги аорты.
85
II
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 2.9. Гипоплазия правой ВСА. а, б - эхограммы бифуркации правой ОСА в режиме ЦДК и в В-режиме. в - схема поражения, г - та же
больная; эхограмма противоположной неизмененной бифуркации ОСА. Диаметр гипоплазированной ВСА равен 1,6 мм, нормальной - 6 мм.
86
Сочетанные аномалии развития ветвей дуги аорты при коарктации аорты
II
3,1 кГц
НСА
Рис. 2.10. Гипоплазия левой ВСА с кинкингом, стенозирующий эффект которого в соответствии с параметрами допплеровского спектра
приближается к 60%. а-д - исследование нормальной бифуркации правой ОСА: а - эхограмма; б-г - спектрограммы допплеровского
сдвига частот ОСА, НСА и ВСА в норме; д - топографическая схема, е-к - тот же больной; исследование бифуркации левой ОСА с гипо-
плазией и кинкингом ВСА: е - эхограмма; ж-и - спектрограммы допплеровского сдвига частот ОСА, НСА и ВСА; к - схема поражения.
Спектрограммы ОСА (ж) и НСА(з) не изменены. Спектрограмма ВСА (допплеровский сдвиг частот 5,7 кГц) соответствует стенозу-60% (и).
Диаметр нормальной ВСА равен 4,6 мм, гипоплазированной - 2 мм.
87
II
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 2.11. Множественные гипоплазии (множественные коарктации) - коарктация аорты в типичном месте, гипоплазия устья правой ОСА
с постстенотическим аневризматическим ее расширением и гипоплазия устья левой ВСАс постстенотическим расширением, а - продоль-
ное сканирование (В-режим); бифуркация ПГС. Пролонгированная (более 1,5 см) от устья гипоплазия правой ОСА (диаметр 4,1 мм) и рас-
ширенная правая ПКА (диаметр 11 мм), б - продольное сканирование (В-режим); ствол правой ОСА. Визуализируется переход от гипопла-
зированного (1) участка ОСА к постстенотическому аневризматическому ее расширению (2) (увеличение диаметра ОСА в 2 раза - от 5 до
10 мм), в - продольное сканирование (В-режим); бифуркация левой ОСА. Гипоплазия устья ВСА (указана стрелкой) с постстенотическим
расширением ВСА. г - схема поражения: стрелками указаны коарктация аорты в типичном месте, гипоплазия устья правой ОСА (2),
гипоплазия устья левой ВСА (3).
88
Сочетанные аномалии развития ветвей дуги аорты при коарктации аорты
II
Рис. 2.12. Аневризматическое расширение правой ПКА с аномальным отхождением правой ПА от задне-медиальной поверхности ПКА
и С-образной извитостью ее в I сегменте (по данным ДС). Двухсторонняя S-образная извитость внутренних сонных артерий в дистальной
части экстракраниальных отделов артерий и объемное сосудистое образование в интракраниальном отделе у основания черепа (по дан-
ным рентгеноконтрастной ангиографии, выполнявшейся в связи с перенесенным нарушением мозгового кровообращения), а - продоль-
ное сканирование (В-режим); аневризматически расширенная правая ПКА. б - поперечное сканирование (В-режим); та же аневризмати-
чески расширенная ПКА в поперечном сечении (диаметр 17,5 мм) с аномально отходящей от нее правой С-образно извитой ПА, визуали-
зированной в продольном сечении, в, г - рентгеноконтрастные ангиограммы правой и левой S-образно извитых ВСА (места извитости ука-
заны стрелками); внутричерепное сосудистое объемное образование у основания черепа указано тонкой стрелкой (г).
89
II
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 2.13. Сложная врожденная аномалия ветвей дуги аорты с
коарктацией аорты с развитием периферического позвоночно-
подключичного синдрома обкрадывания без обкрадывания го-
ловного мозга у больной М., 15 лет. Диагностика представленной
аномалии осуществлена на основании комплексного синтетичес-
кого анализа данных ДС ветвей дуги аорты, ТКДС, субтракционной
дигитальной ангиографии, а - итоговая схема патологии, б-д -
фрагменты ДС. е, ж - последовательные ангиограммы ветвей ду-
ги аорты, з-р - ТКДС артерий виллизиева круга и вертебро-бази-
лярной системы: з - правая СМА, и - левая СМА, к - правая ЗМА,
л - левая ЗМА, м - правая ПМА, н - левая ПМА, о - правая ПА, п -
левая ПА, р - ОА. На схеме цифрами обозначены исследованные
сосуды, а в скобках приводятся соответствующие им диаметры
сосудов: 1 - дуга аорты (15,3 мм), 2 - ПГС (11,6 мм), 3 - правая
ОСА (8,0 мм), 4 - правая НСА (6,2 мм), 5 - правая ВСА (6,0 мм), 6 -
правая ПА (5,3 мм), 7 - спиралевидная коллатераль правой ПА
(5,1 мм), 8 - правая ПКА (3,1 мм), 9 - левая ОСА (5,8 мм), 10 - ле-
вая НСА (2,3 мм), 11 - левая ВСА (1,3 мм), 12 - левая ПА(1,1 мм),
13 - левая ПКА (3,6 мм). Четыре фрагмента ДС (б-д) иллюстриру-
ют периферический позвоночно-подключичный синдром обкра-
дывания без обкрадывания головного мозга: спиралевидная кол-
латераль отходит от правой ПА (б), входит в канал поперечных от-
ростков шейных позвонков (в) и, направляясь дистально (г), фор-
мирует переток в аномальную правую ПКА (д). При выполнении
рентгеноконтрастной ангиографии (РКАГ) были получены две по-
следовательные ангиограммы ветвей дуги аорты: на первой ан-
гиограмме (е) контрастируется дуга аорты, ПГС и его бифуркация,
левая ОСА и ее бифуркация; на второй ангиограмме (ж) контрас-
тируется спиралевидная коллатераль, соединяющаяся с фраг-
ментом правой ПКА. Стрелками указано направление кровотока
по правой ПА и отходящей от нее спиралевидной коллатерали.
90
Сочетанные аномалии развития ветвей дуги аорты при коарктации аорты
II
Для подтверждения диагноза «периферический позвоночно-подключичный синдром обкрадывания без обкрадывания головного мозга»
было проведено ТКДС артерий виллизиева круга и вертебро-базилярной системы (з-р). ТКДС выявляет преобладание кровотока в пра-
вой гемисфере, преимущественно в СМА и ПА (это преобладание кровотока представляет собой компенсаторное явление, вызванное ги-
поплазией левой ВСА и левой ПА), и доказывает отсутствие феномена обкрадывания головного мозга (кровоток в обеих позвоночных ар-
териях однонаправленный антеградный с преобладанием в правой гемисфере).
Сформированный на основании проведенных исследований диагностический протокол с указанием метода исследования, ответственно-
го за постановку того или иного пункта диагноза, выглядит следующим образом:
I - ПГС делится на правую ОСА и правую ПА (ДС);
II - правая ОСА и правая ПА расширены, бифуркация ОСА не изменена (ДС, РКАГ);
III - гипоплазия левых ОСА, ВСА, НСА (ДС, РКАГ);
IV - гипоплазия левой ПА (ДС);
V - спиралевидная коллатераль отходит от правой ПА (ДС) и формирует переток в аномальную правую ПКА (РКАГ), образуя своеобразный
периферический позвоночно-подключичный синдром обкрадывания без обкрадывания головного мозга (ТКДС).
91
II
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 2.13. Окончание.
92
Ill
III
Ультразвуковая диагностика
заболеваний артерий
нижних конечностей
Артериальную систему нижних конечностей
принято разделять на три основных сегмента
(схема):
- аорто-подвздошный сегмент, включающий
дистальный отдел брюшной аорты (БА), зону ее
бифуркации, общие подвздошные артерии (ОПА) и
наружные подвздошные артерии (НПА);
- бедренно-подколенный сегмент, распростра-
няющийся от уровня паховой складки до коленно-
го сгиба и включающий общую бедренную арте-
рию (ОБА), ее бифуркацию, поверхностную бед-
ренную артерию (ПБА), глубокую артерию бедра
(ГАБ), подколенную артерию;
- сегмент артерий голени - от уровня трифур-
кации подколенной артерии до дистальных отде-
лов артерий голени и стопы.
Ультразвуковая диагностика поражений арте-
рий нижних конечностей включает два основных
метода: УЗДГ и ДС. Наиболее полную информа-
цию дает комплексное использование УЗДГ и ДС.
УЗДГ основана на режиме непрерывноволновой
допплерографии, проводится карандашными дат-
чиками частотой 4-5 и 8-10 МГц. Метод применим
для исследования артерий нижних конечностей в
доступных для локации участках с уровня паховой
складки и дистальнее. Метод позволяет оценить
гемодинамически значимые поражения артери-
альной системы на основе анализа формы спект-
рограммы допплеровского сдвига частот исследу-
емых артерий и данных сегментарного АД, измеря-
емого на четырех уровнях нижней конечности.
ДС позволяет визуализировать сосудистую си-
стему нижних конечностей на всем протяжении и
изучать характер кровотока в ней во всех трех сег-
ментах. Ограничения для визуализации при ис-
следовании аорто-подвздошного сегмента возни-
кают при избыточно развитом подкожно-жировом
слое и при явлениях метеоризма. ДС аорто-под-
вздошного сегмента проводится конвексным дат-
чиком частотой 2,5-3,5 МГц, а для ДС артерий ни-
же паховой складки используются линейные дат-
чики частотой 7-10 МГц. Точность диагностики по-
вышается при совместном использовании
продольного и поперечного сканирования.
Успеху исследования способствует хорошее
знание сосудистой анатомии и топографических
взаимоотношений артериальной и венозной сис-
тем. Приводимые ниже схемы, мы надеемся, ока-
жутся полезными при проведении ультразвукового
исследования.
Ультразвуковое исследование аорты, под-
вздошных артерий, бедренных артерий и артерий
Бедренно-
подколенный
сегмент
Аорто-подвздошный
сегмент
Сегмент артерий
голени
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Рис. 3.1. Схема артериальной системы нижних конечностей:
1 - аорта, 2 - ОПА, 3 - внутренняя подвздошная артерия, 4 - НПА,
5 - ОБА, 6 - ГАБ, 7 - ПБА, 8 - подколенная артерия, 9 - ПББА,
10 - ЗББА, 11 - малоберцовая артерия.
93
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
голени проводится в положении «лежа на спине»,
а исследование подколенных артерий - в положе-
нии «лежа на животе». Возможно исследование
подколенных артерий в положении «лежа на спи-
не» и слегка согнутых в коленном суставе конеч-
ностях.
Визуализация БА, дистальных отделов наруж-
ных подвздошных артерий, общих бедренных ар-
терий и их бифуркаций, начальных отделов ГАВ и
ПБА до нижней трети, подколенных артерий и ар-
терий голени у лодыжки достигается достаточно
легко.
Визуализация бифуркации БА, общих под-
вздошных артерий, внутренних подвздошных арте-
рий и проксимальных отделов наружных подвздош-
ных артерий, дистальных отделов ПБА, области
трифуркации подколенных артерий и проксималь-
ных отделов артерий голени (преимущественно пе-
редней и малой берцовых артерий) нередко оказы-
вается невыполнимой задачей.
Рис. 3.2. Схема проведения поперечного сканирования. Попе-
речное сканирование позволяет легко установить взаимоотноше-
ния между артериальной и венозной системами нижних конечнос-
тей. Использование режима ЦДК и допплеровского режима облег-
чает задачу. Когда сосуды идентифицированы при поперечном
сканировании, можно переходить к продольному сканированию
сосуда, продвигая датчик в направлении предполагаемого анато-
мического хода артерии. — - поперечное положение датчика.
ПБА
Рис. 3.3. Схема проведения продольного сканирования. Про-
дольное сканирование ОБА, ее бифуркации, ствола ГАБ и ПБА в
проксимальном и дистальном отделах ПБА I - продольное поло-
жение датчика.
Рис. 3.4. Схема проведения продольного ДС бедренных и подколенных артерий и вен (а) и задних большеберцовых артерий и вен в про-
ксимальных и дистальных отделах (б).
94
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
3.1. Аорто-подвздошный сегмент
Рис. 3.5. Инфраренальный отдел БА в норме, а - продольное сканирование инфраренального отдела БА в режиме ЦДК. б - спектрограм-
ма магистрального кровотока в БА в норме.
Рис. 3.6. БА в норме, а - поперечное сканирование: слева от
позвоночника БА (1), справа - НПВ (2). б - ДС БА в режиме ЦДК.
95
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 3.7. Атеросклеротические изменения стенок БА. а - одиночная АБ по задней стенке аорты, гемодинамически незначимая, б - изоли-
рованные зеркально расположенные АБ по передней и задней стенкам аорты, стенозирующие просвет до 64,9%. в, г - диффузный стено-
зирующий атероматоз аорты, гемодинамически незначимый, - стеноз менее 50%. д - диффузный атероматоз БА с резкой деформацией
и кальцинозом по передней и задней стенкам, е - стенозирующий атероматоз БА, переходящий на устье подвздошной артерии.
96
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
Рис. 3.8. Атеросклеротическая веретенообразная аневризма инфраренального отдела БА с циркулярным пристеночным тромбозом,
а, б - продольное сканирование; в, г - поперечное сканирование. Использование дополнительного В-окрашивания (в) улучшает в срав-
нении с серошкальным изображением (г) визуализацию структур аневризмы: стенок (1), атеросклеротических бляшек (2), пристеночных
тромбов (3), сохраняющегося просвета (4).
Рис. 3.9. Аневризма БА с аневризмой правой ОПА. 1 - атеро-
склеротическая веретенообразная аневризма инфраренального
отдела БА с пристеночным тромбозом, 2 - аневризма правой ОПА
(диаметр 19,7 мм), 3 - левая ОПА (диаметр артерии не изменен,
10,8 мм).
97
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 3.10. Атеросклеротическая веретенообразная аневризма БА с циркулярным тромбозом и девиацией аорты влево, а - продольное
сканирование, режим ЦДК. б, в - продольное сканирование, В-режим. г - поперечное сканирование, В-режим. Размер аневризмы: попе-
речный 57,5 х 55,9 мм (наружный) и 28,0 х 15,5 мм (внутренний), продольный 57,9 х 85,5 мм; проксимальной шейки - 21,8 мм, дистальной
шейки - 13,3 мм.
Рис. 3.11. Большая атеросклеротическая веретенообразная аневризма инфраренального отдела БА с тромбозом по передней и задней
стенкам (размер аневризмы 115 х 63 х 74,3 мм), переходящая на область ее бифуркации (диаметр дистальной шейки аневризмы 35 мм)
с аневризматическим расширением и деформацией начальных отделов общих подвздошных артерий, а - продольное сканирование
в В-режиме; б, г - дистальный отдел аневризмы, переходящий на область бифуркации БА. Продольное сканирование в В-режиме (б)
и в режиме ЦДК (г), в - аневризма БА, поперечное сканирование, режим ЦДК.
98
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
Рис. 3.11. Окончание.
Рис. 3.12. Расслаивающая аневризма инфраренального отде-
ла БА с тромбозом ложного просвета. Поперечное сканирова-
ние. а - В-режим. б - режим ЦДК. в - схема: 1 - истинный просвет
аневризмы, 2 - отслоившаяся стенка аорты, 3 - тромбированный
ложный просвет аорты.
99
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 3.13. ОПА в норме. ДС в режиме ЦДК. а - эхограмма ОПА (продольное сканирование), б - спектрограмма нормального магистраль-
ного кровотока в ОПА.
Рис. 3.14. ОПА, НПА и ВПА в норме. Продольное сканирование (а) с записью спектрограммы кровотока в ВПА (б).
Рис. 3.15. Большая атеросклеротическая аневризма правой ОПА со стенозом в устье ОПА: по задней стенке правой ОПА визуализиру-
ется большая кальцинированная бляшка, дающая ультразвуковую тень, а - дистальный отдел БА и аневризмы правой ОПА, режим ЦДК.
б - та же аневризма в В-режиме: диаметр аневризмы ОПА превышает диаметр БА. в - та же аневризма, размер аневризмы 52,3 х 29,0 мм;
картируемый кровоток представляет вход в аневризму; г - та же аневризма - картируется кровоток на выходе из аневризмы.
100
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
Рис. 3.15. Окончание.
Рис. 3.16. Резкий стеноз (75% по диаметру) в устье правой ОПА. а - гетерогенная АБ по задней стенке с узкой полосой картируемого по-
тока. б - увеличение ЛСК на стенозе с 0,83 до 2,14 м/с (ПСС2/ПСС1 = 2,58). в - ЛСК в дистальном отделе правой НПА снижена, спектраль-
ное окно закрыто, г - для сравнения в симметричной точке левой НПА наблюдается неизмененный спектр и неизмененная ЛСК.
101
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 3.17. Стеноз левой ОПА - гипоэхогенная АБ по задней стенке, стенозирующая просвет артерии на 69% по диаметру, а - В-режим,
б - режим ЦДК.
Рис. 3.18. Поперечное сканирование обеих ОПА. а- В-режим, б-
режим ЦДК, в - схема: 1 - гетерогенные АБ, 2 - функционирующий
просвет сосуда. Гетерогенные АБ располагаются по медиальным
поверхностям артерий, вызывая в них стенозирующий процесс
различной степени выраженности - в левой ОПА более выражен-
ный, чем в правой ОПА.
Рис. 3.19. Атеросклеротическая окклюзия левой НПА. а - схема
поражения, б, в - продольное сканирование (режим ЦДК): в устье
визуализируется гетерогенная бляшка (б), полностью прерываю-
щая кровоток в артерии (в). Бляшка указана стрелкой.
102
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
Рис. 3.20. Стеноз НПА. а - наложение спектров на участке стеноза, б - увеличение ЛСК на участке стеноза (ПСС2/ПСС, = 3,77).
Рис. 3.21. Пролонгированный стеноз от устья левой НПА (состояние через 20 лет после операции протезирования нисходящей аорты
в связи с коарктацией аорты, тромбоэмболия левой НПАс частичной реканализацией). Ишемия нижней конечности стадии НБ, ИЛД = 0,67.
Постстенотическое расширение дистального отдела НПА. а, б - эхограммы дистального отдела НПА в В-режиме и в режиме ЦДК. в - ДС;
определяется деформация огибающей допплеровского сдвига частот со снижением максимальной систолической скорости, отсутствием
реверсивного кровотока и закрытием спектрального окна, г - схема.
103
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 3.22. Варианты извитости подвздошных артерий, а - S-образная гемодинамически незначимая извитость, б - S-образная извитость
с кинкингом (стрелками указан участок перегиба артерии со стенозированием просвета и турбулентностью кровотока), в, г - двухсторон-
няя S-образная гемодинамически незначимая извитость правой (в) и левой (г) ОПА.
104
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
3.2. Бедренные артерии
Рис. 3.23. Бифуркация ОБА в норме, а - продольное сканирование, режим ЦДК. б-г - спектрограммы кровотока в ОБА (б), ПБА (в)
и ГАБ (г). Форма спектрограмм трехкомпонентная, магистрального типа, без значимых различий в ОБА, ПБА и ГАБ.
Рис. 3.24. Бифуркация ОБА в норме. ДС. а - режим ЦДК, б - режим ЭДК.
105
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 3.25. Поперечное сканирование ОБА и ОБВ в режиме ЦДК на
уровне паховой складки. Изображение артерий расположено ла-
терально и картировано красным цветом. Изображение вен рас-
положено медиально и картировано синим цветом, а - правая ОБА
и ОБВ в норме, б - левая ОБА и ОБВ в норме, в - окклюзия левой
ОБА - отсутствие картирования кровотока в артерии.
Рис. 3.26. Эхограммы ОБА в В-режиме. а - ОБА и ее бифуркация
в норме - толщина комплекса интима-медиа = 0,8 мм (норма - до
1,1 мм), б - сегментарное утолщение (до 1,6 мм) комплекса инти-
ма-медиа в области задней стенки ОБА. в - пролонгированная
(более 1,5 см) гетерогенная АБ по задней стенке ОБА, стенозиру-
ющая просвет артерии до 50%.
106
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
Рис. 3.27. АБ, приводящие к различной степени выраженности стенозирования просвета ОБА. а-г - эхограммы АБ по задней стенке ОБА
в области дистальных 2-3 см перед бифуркацией ОБА.
Рис. 3.28. Продольное и поперечное сканирование ОБА с целью точного определения степени стенозирующего процесса в сосуде,
а - продольное сканирование ОБА - стеноз по диаметру 79%. б - поперечное сканирование ОБА на уровне бляшки - стеноз по площади
63,7%, что более точно отражает степень стенозирующего процесса. Сравнение полученных оценок стеноза по эхограммам а и б доказы-
вает целесообразность проведения двухплоскостного сканирования.
107
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 3.29. Пример расчета степени стеноза ОБА с помощью тех-
нологии, предлагаемой системой Acuson 128 ХР/10 фирмы «Аку-
сон» и основанной на оценке исходных анатомических и функцио-
нирующих величин диаметров и площадей поперечного сечения
сосуда, а - при поперечном сканировании в режиме ЦДК пунк-
тирной линией очерчена исходная анатомическая площадь сосу-
да. б - при поперечном сканировании в В-режиме пунктирной ли-
нией отмечена функционирующая площадь сосуда. Стеноз 54,3%.
в - при продольном сканировании маркерами отмечен функцио-
нирующий просвет сосуда (2 мм). Анатомический диаметр 9,4 мм.
Стеноз, рассчитанный по диаметру, равен 78,7%.
Рис. 3.30. Пролонгированная гиперэхогенная АБ в области дис-
тальных 3-4 см по задней стенке ОБА с эффектом акустических
дорожек. АБ стенозирует просвет артерии на 50%. а, б - продоль-
ное сканирование ОБА, проведенное в разных плоскостях скани-
рования. в - поперечное сканирование ОБА.
108
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
о
40
Рис. 3.31. УЗДГ нижних конечностей и ДС обеих ОБА. а - УЗДГ не выявляет гемодинамически незначимых нарушений артериального кровообращения нижних конечностей: на всех уровнях
обеих нижних конечностей регистрируются допплеровские спектры магистрального типа (ИЛД = 1 -1,03). б-д - двухмерная визуализация позволяет выявить наличие выраженных атероск-
леротических изменений сосудистых стенок наружных подвздошных и общих бедренных артерий в виде распространенных гетерогенных АБ с элементами кальция.
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 3.32. Эхограммы бифуркаций обеих ОБА у больной 53 лет.
а - правая ОБА; утолщение комплекса интима-медиа по задней
стенке ОБА до 1,6 мм на протяжении дистальных 2,5 см (зона рис-
ка для атеросклеротического поражения общих бедренных арте-
рий). б, в - левая ОБА, та же локализация; сканирование в В-ре-
жиме (б) и в режиме ЦДК (в). Гетерогенная АБ, преимущественно
средней эхогенности, гемодинамически незначимая (стеноз 50%
по диаметру).
Рис. 3.33. Гетерогенная, преимущественно изоэхогенная, гемодинамически значимая бляшка по задней стенке ОБА, стенозирующая про-
свет сосуда до 76,3% по диаметру, а - В-режим. б - режим ЦДК позволяет оценить истинные размеры бляшки.
110
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
Рис. 3.34. Гиперэхогенные АБ с выраженным симптомом акустической дорожки, стенозирующие просвет артерий до 90% по диаметру,
а-в - ОБА: а - В-режим, б - схема, в - режим ЦДК. г-е - ПБА в устье: г - В-режим (RES), д - схема, е - режим ЦДК. Режим ЦДК позволя-
ет дифференцировать критический стеноз от полной окклюзии.
Рис. 3.35. Острый тромбоз ОБА. а - В-режим: в просвете арте-
рии визуализируется гипоэхогенное образование с неровными
контурами, б - режим ЦДК демонстрирует обрыв кровотока на
уровне проксимального отдела гипоэхогенного образования, что
с учетом клиники остро возникшей ишемии нижней конечности
позволяет установить диагноз острого тромбоза ОБА. в - схема.
111
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
ПБА
Рис. 3.36. Дуплексное сканирование ОБА и ее бифуркации в режиме ЦДК. а - стеноз 50% по диаметру левой ОБА: визуализируется АБ
по задней стенке, переходящая на устье ГАБ; окклюзия ПБА в устье, б - схема, в - окклюзия ГАБ дистальнее устья, г - схема.
Рис. 3.37. Резкий стеноз ПБА в дистальной трети, а - по задней стенке визуализируется пролонгированная (2,8 см) гетерогенная бляшка
с неровной поверхностью, резко суживающая полосу картируемого потока, б - АБ приводит к увеличению ЛСК и закрытию спектрального
окна вследствие турбулентности кровотока за участком стеноза.
112
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
Рис. 3.38. Диагностика пролонгированных поражений ПБА достигается при проведении последовательного ДС на протяжении всей ПБА.
а - стеноз от устья ПБА, переходящий в средней трети бедра в окклюзию; кровоток в просвете ПБА картируется узкой извилистой поло-
сой, заполняет 30% просвета артерии по диаметру и обрывается в средней трети артерии: 1 - ОБА, 2 - ГАБ, 3 - ПБА, 4 - резко стенозиро-
ванный функционирующий просвет ПБА, 5 - окклюзия ПБА. б - стеноз ПБА, пролонгированный от устья и резко (до 90% по диаметру) су-
живающий просвет артерии в средней ее трети.
Рис. 3.39. Окклюзия ПБА в нижней трети дистальнее отхождения мышечной ветви, а - продольное сканирование в режиме ЦДК. б - схе-
ма поражения.
113
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
а
Рис. 3.40. Тромбоэмболия правой ПБА. УЗДГ и ДС. а - УЗДГ выявляет наличие коллатерального кровотока с низкой ЛСК в правой подко-
ленной артерии и правых артериях голени, снижение АД с уровня нижней трети бедра (градиент АД, „ = 95 мм рт. ст.). Низкий ИЛД
(0,43-0,46) отражает субкомпенсацию коллатерального кровообращения правой нижней конечности. ДС. Тромбоэмболия правой ПБА
в средней трети (визуализируется гиперэхогенное образование с выраженной акустической дорожкой) с последующим восходящим
и нисходящим тромбозом у больного 30 лет с бактериальным эндокардитом, мерцательной аритмией, с клиникой остро возникшей пере-
межающейся хромоты, подтвержденной данными ультразвуковой допплерографии, б - продольное сканирование. Режим ЦДК. Бифурка-
ция ОБА. Проксимальный участок восходящего тромбоза ПБА (указан стрелкой), в - ПБА. Пролонгированный тромбоз ПБА (указан стрел-
кой). г - эмбол в ПБА гиперэхогенный, с выраженной акустической дорожкой (указан стрелкой). Кровоток проксимальнее и дистальнее эм-
бола не картируется. Визуализируется нормальная трехполосная структура стенки ПБА проксимальнее и дистальнее эмболии, д - схема.
114
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
Рис. 3.41. Окклюзия ПБА в устье. Резкий (до 90% по диаметру) сте-
ноз в устье ГАБ. а, б - визуализация бифуркации ОБА в серошкаль-
ном В-режиме и в режиме ЦДК. в - ДС в режиме ЦДК; регистриру-
ется увеличение ПСС на участке стеноза ГАБ в 4 раза, г - схема.
115
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 3.42. Варианты АБ, стенозирующих ГАБ. а-в - АБ по задней стенке ОБА, распространяющиеся на устье ГАБ, деформирующие бифур-
кации ОБА и приводящие к стенозу различной степени выраженности устьев ГАБ. г - плоские гладкие бляшки по передней и задней стен-
кам ГАБ, образующие тубулярный стеноз ГАБ.
Рис. 3.43. Одиночная, гиперэхогенная, дающая акустическую
тень АБ полусферической формы по задней стенке ГАБ на 1 см
дистальнее устья.
116
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
Рис. 3.44. Оценка степени стеноза артерии по анализу спектро-
граммы. а - ОБА - стеноз 40,2% (измерен по диаметру) - трехфаз-
ная форма огибающей спектра допплеровского сдвига частот,
спектральное окно открыто, ПСС на участке стеноза не изменена,
б - ОБА - стеноз 50% по диаметру - сохраняется трехфазный кро-
воток, спектральное окно закрыто, ПСС достоверно не изменена,
в - ГАБ - стеноз в устье >75% (измерен на основании оценки соот-
ношения ПСС на пре- и постстенотическом участках сосуда:
ПСС2/ПСС, = 2,65). Метод позволяет достоверно оценить степень
стеноза на участках сосудов, плохо доступных для визуализации.
Величина отношения ПСС2/ПСС, = 2-2,5 и более является досто-
верным признаком гемодинамически значимого сужения просве-
та сосуда, г, д - продольное сканирование бифуркации ОБА - на-
ложение спектров в устье ГАБ без сужения полосы картируемого
потока (г); резкое увеличение скорости кровотока в зоне наложе-
ния спектров (ПСС2/ПСС, = 4,64) указывает на стенозирование
просвета ГАБ в устье >75% (д).
117
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 3.45. Эхограммы стеноза ГАБ в режиме ЦДК. а, б - сужение полосы картируемого потока в устье ГАБ. в, г - возникновение эффекта
наложения спектров.
118
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
3.3. Подколенные артерии
Рис. 3.46. Подколенная артерия в норме, а - продольное скани-
рование в режиме ЦДК подколенной артерии и подколенной ве-
ны в области подколенной ямки, б - ДС подколенной артерии
в режиме ЦДК. в - продольное сканирование подколенной арте-
рии в режиме ЦДК ниже щели коленного сустава в области ее
трифуркации: 1 - ПББА, 2 - малая берцовая артерия, 3 - ЗББА.
Рис. 3.47. ДС подколенной артерии. Анализ спектрограммы
кровотока в подколенной артерии, а - норма - спектральное ок-
но открыто, кровоток трехфазный, б - проксимальный стеноз -
спектральное окно закрыто и расширено, кровоток двухфазный,
в - проксимальная окклюзия - кровоток монофазный коллате-
рального типа.
119
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 3.48. Эхограммы стеноза подколенной артерии в В-режиме (a-в, д) и в режиме ЦДК (г, е). а, б - множественные гиперэхогенные АБ
по передним и задним стенкам подколенных артерий; АБ деформируют и стенозируют просвет артерий, в, г - кальциноз стенок подколен-
ной артерии с резким стенозированием ее просвета. Проходимость артерии подтверждена цветовым картированием потока, д, е - гипо-
эхогенная АБ по передней стенке подколенной артерии, стенозирующая просвет артерии до 70% по диаметру.
120
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
Рис. 3.49. Диффузный стенозирующий процесс в подколенных
артериях обеих нижних конечностей (больная 45 лет). Продоль-
ное сканирование, режим ЦДК. а - правая подколенная артерия,
б, в - левая подколенная артерия.
Рис. 3.50. Проксимальная окклюзия подколенной артерии. Продольное сканирование в области подколенной ямки, режим ЦДК. а - эхо-
грамма, б - схема: 1 - окклюзия проксимального отдела подколенной артерии, 2 - стеноз подколенной артерии дистальнее окклюзии
с кровотоком в ней, 3 - переток из коллатеральной системы коленного сустава в подколенную артерию дистальнее окклюзии.
121
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 3.51. а - окклюзия подколенной артерии - кровоток в артерии не картируется с уровня щели коленного сустава, б - тромбоз подко-
ленной артерии ниже отхождения нисходящей коленной артерии, в - пролонгированная гиперэхогенная АБ в подколенной артерии, ос-
ложненная острым тромбозом подколенной артерии, - кровоток в артерии не картируется. Клинические проявления тяжелой ишемии ниж-
ней конечности, г - окклюзия подколенной артерии - кровоток в артерии не картируется. Визуализируется большое количество мелких со-
судов, представляющих компенсаторную коллатеральную сеть коленной артерии.
122
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
3.4. Артерии голени
Рис. 3.52. Артерии голени в дистальных отделах в норме. ДС. а, б - ЗББА в нижней трети на уровне лодыжки, в - ПББА в нижней трети го-
лени в области передней поверхности большеберцовой кости, г - артерия тыла стопы в I межпальцевом промежутке, д - ЗББА (2) в обла-
сти медиальной лодыжки и парные большеберцовые вены (1,3). е - ЗББА и малая берцовая артерия в средней трети голени (продольное
сканирование; линейный датчик 7 МГц; доступ медиальный, средняя треть голени).
123
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 3.53. Извитость ЗББА в области медиальной лодыжки без
нарушений кровотока, а - продольное сканирование, В-режим.
б - продольное сканирование, режим ЦДК. в - спектрограмма
кровотока магистрального типа в ЗББА. Больная направлена с
подозрением на наличие аневризмы ЗББА в связи с избыточной
пульсацией артерии на изгибе.
Рис. 3.54. ДС артерий голени в дистальных отделах при проксимальной окклюзии в условиях коллатерального кровотока, а-в - ЗББА в
нижней трети на уровне лодыжки, г - артерия тыла стопы в I межпальцевом промежутке.
124
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
Рис. 3.54. Окончание.
Рис. 3.55. Стенозирующий атеросклероз артерий голени, а - В-режим. Просвет артерии неравномерно сужен, стенка артерии неравно-
мерно утолщена, б - тот же больной. Режим ЦДК. Картирование кровотока подтверждает сохранную проходимость артерии, в - В-режим.
Множественные мелкие изолированные гиперэхогенные АБ по передней и задней стенкам ЗББА (указаны стрелками), г - В-режим. Мно-
жественные крупные кальцинированные АБ по передней и задней стенкам ЗББА.
125
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
0
Рис. 3.56. Стеноз бифуркации тибиоперонеального ствола: гете-
рогенные АБ с элементами кальция по передней и задней стенкам
(указаны стрелками на схеме), а - продольное сканирование, ре-
жим ЦДК. б - продольное сканирование, В-режим. в - схема пора-
жения: 1 - тибиоперонеальный ствол, 2 - малая берцовая артерия,
3 - ЗББА.
Рис. 3.57. Окклюзия ЗББА в средней трети с заполнением ее дис-
тального отдела через коллатеральную систему артерий голени.
Режим ЦДК.
Рис. 3.58. Сеть коллатеральных сосудов в нижней трети голени у
больного с критической ишемией нижней конечности с окклюзией
ПББА и ЗББА (продольное сканирование; датчик линейный 7 МГц;
доступ - медиальная поверхность голени в нижней трети).
126
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
Рис. 3.59. Облитерирующий эндартериит (больной 31 года, кли-
нические проявления тяжелой ишемии левой нижней конечности.
В анамнезе обморожение обеих нижних конечностей). Окклюзия
обеих артерий левой голени в средней трети. ИЛД = 0,63-0,54. ДС
демонстрирует кровоток коллатерального типа в ЗББА у лодыжки
(а) и в артерии тыла стопы (б) в I межпальцевом промежутке
и заполнение дистального отдела ЗББА через межсосудистый
анастомоз (в).
Рис. 3.60. Тот же больной. Облитерирующий эндартериит. Прохо-
димость артерий правой голени сохранена. Диаметр внутреннего
просвета ЗББА, равный -30 мм, и диаметр артерии тыла стопы,
равный 1,3 мм, в пределах нормы. ДС демонстрирует кровоток
магистрального типа в обеих артериях голени. Отсутствие ревер-
сивного кровотока и увеличение диастолического кровотока и
максимальной систолической скорости указывают на снижение
периферического сопротивления вследствие воспалительного
процесса, а - продольное сканирование ЗББА в режиме ЦДК.
б - та же артерия, ДС в режиме ЦДК. в - ДС артерии тыла стопы.
127
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 3.61. УЗДГ сосудов нижних конечностей больного 71 года
с атеросклерозом сосудов нижних конечностей и диабетической
ангиопатией. Выявляется избыточное повышение регионарного
давления и индексов лодыжечного давления (как при магистраль-
ном кровотоке в правой нижней конечности, так и при коллате-
ральном кровотоке в левой нижней конечности) в результате по-
вышения ригидности и несжимаемости сосудистой стенки.
Рис. 3.62. Диабетическая ангиопатия. Продольное ДС демонст-
рирует сохранную проходимость подколенной артерии (а) и арте-
рий голени (б, в) с магистральным кровотоком в них. Визуализи-
рованы гиперэхогенные стенки артерий, медиа-интимальный
слой которых не дифференцирован вследствие характерного для
диабета медиасклероза. Последний является причиной повышен-
ной ригидности и несжимаемости сосудистой стенки, что приво-
дит к неадекватному увеличению регионарного систолического
давления и соответственно ИЛД (ИЛД = 1,32).
128
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
Рис. 3.63. Диабетическая ангиопатия. Продольное ДС ЗББА
в средней трети (а, б) и нижней трети (в). Стенка артерии гипер-
эхогенна, кровоток в ней коллатерального типа за счет прокси-
мальной окклюзии. ИЛД избыточный и равен 1,08 вследствие по-
вышенной ригидности и несжимаемости сосудистой стенки, тре-
бующих для компрессии сосуда подачи избыточного давления
Рис. 3.64. Диабетическая ангиопатия. Кальциноз (гиперэхоген-
ность) стенок ЗББА обеих голеней без нарушения их проходимос-
ти (а, б), в которых регистрируются спектрограммы магистраль-
ного трехфазного кровотока (в).
в пневматическую манжету.
129
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 3.65. Диабетическая ангиопатия. Окклюзия левой ЗББА
в дистальной трети - кровоток в артерии в режиме ЦДК не карти-
руется, стенка артерии неравномерно уплотнена, с преоблада-
нием гиперэхогенных элементов.
3.5. Аневризма подвздошной артерии
Рис. 3.66. Аневризма правой НПА неясной этиологии у женщины 32 лет. Визуализируется двойной вход в аневризму (указан стрелками),
деформированный контур ее полости с утолщенной стенкой средней эхогенности. В-режим. Сканирование аневризмы в различных плос-
костях (а, в-д), б - схема поражения.
130
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
3.6. Посттравматическая артерио-венозная аневризма
поверхностной бедренной артерии
Рис. 3.67. Посттравматическая частично тромбированная артерио-венозная аневризма в верхней трети левого бедра; аневризма обра-
зована ПБА и ОБВ. а - артериальный заброс в полость аневризмы (окрашен красным цветом), б - раздельные артериальный и венозный
кровотоки (артериальный кровоток картируется красным цветом, венозный - синим цветом) в полости аневризмы (стрелками указана зо-
на артерио-венозного свища), в-в зоне артерио-венозного свища регистрируется систоло-диастолический кровоток, подтверждающий
наличие артерио-венозного шунтирования, г - схема: 1 - артериальная фаза, 2 - венозная фаза, 3 - тромбированная часть аневризмы,
4 - свободная полость аневризмы. Большой стрелкой указана зона артерио-венозного свища. Маленькими стрелками показано
направление потоков крови в полости аневризмы.
131
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
3.7. Оценка эффективности хирургических реконструкций
Рис. 3.68. Протез правой подвздошной артерии в норме. Поперечное (а) и продольное (б) ДС в режиме ЦДК.
Рис. 3.69. Стеноз (-50%) дистального анастомоза правой бранши
аорто-бедренного бифуркационного шунта, а - продольное скани-
рование. В-режим. Стрелкой указано место дистального анасто-
моза. б - схема, в - ДС, режим ЦДК. Эффект наложения спектров
в области анастомоза и закрытое спектральное окно на спектро-
грамме подтверждают наличие стенозирования в области дис-
тального анастомоза.
132
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
Рис. 3.70. Бифуркационное аорто-бедренное протезирование у больного с синдромом Лериша. а - основная бранша бифуркационного
протеза вшита в аорту: анастомоз «конец-в-бок». Продольное сканирование, конвексный датчик 2,5 МГц располагается слева от средней
линии живота, б - бифуркационный протез: нормальный ход правой бранши протеза, угловой изгиб левой бранши протеза от устья. Датчик
располагается справа от средней линии живота, в, г - тромбоз правой бранши протеза от устья. Картирование кровотока обрывается над
устьем правой бранши (г). Датчик располагается слева от средней линии живота, д, е - стеноз в устье левой бранши протеза, вызванный
перегибом бранши: продольное сканирование в В-режиме (д) и в режиме ЦДК (е). Датчик располагается слева от средней линии живота.
133
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 3.71. Окклюзия ПБА. Аутовенозное бедренно-подколенное шунтирование. Функция шунта не нарушена. ИЛД = 1,07. Продольное ска-
нирование, режим ЦДК. а - на всем протяжении шунта картируется широкая полоса кровотока б - магистральный характер кровотока по
шунту подтверждает двухфазная спектрограмма, в - схема.
134
Рис. 3.72. Состояние через 3,5 года после операции бедренно-подколенного аутовенозного шунтирования выше щели коленного сустава. Стенозы (-50%) проксимального и дистального ана-
стомозов бедренно-подколенного шунта (закрыто спектральное окно, ЛСК умеренно увеличена), гемодинамически незначимые (кровоток в артериях голени магистрального типа, ИЛД = 1,02).
а - продольное сканирование зоны проксимального анастомоза (В-режим). б - продольное сканирование зоны проксимального анастомоза (режим ЦДК). в - схема поражения и операции:
—* 1 - аутовенозный бедренно-подколенный шунт, 2 - проксимальный анастомоз шунта, 3 - дистальный анастомоз шунта, г - ДС зоны проксимального анастомоза, д - ДС зоны дистального ана-
uj стомоза.
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 3.73. Состояние через 5 лет после операции бифуркационного аорто-бедренного и правостороннего бедренно-подколенного шун-
тирования. Тромбоз бедренно-подколенного шунта вследствие его перегиба и поворота по оси, распространившийся в дистальном и про-
ксимальном направлении на правую браншу аорто-бедренного шунта и послуживший причиной тяжелой ишемии правой нижней конечно-
сти. а - поперечное сканирование области дистального анастомоза правой бранши аорто-бедренного шунта: правая полуокружность -
стенка гофрированного протеза, левая - стенка общей бедренной артерии, б, в - поперечное и продольное сканирование бедренно-под-
коленного протеза в средней трети бедра подтверждают поворот по оси протеза. Последний может возникнуть из-за удлинения протеза в
результате изменений эластических свойств протеза в отдаленном периоде после операции, г - схема поражения и данные УЗДГ.
АД = 170
ИЛД = 1,0
АД = 170
ИЛД = 1,0
136
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
Рис. 3.74. Аорто-бедренный бифуркационный шунт, а - перегиб
бранши аорто-бедренного бифуркационного шунта с поворотом
по оси. б - многоплоскостное ДС демонстрирует сохранную про-
ходимость частично (-50%) суженного вследствие перегиба про-
света протеза, в - кровоток в просвете протеза магистрального
типа трехфазный, ЛСК не увеличена, спектральное окно закрыто
(стеноз <50%). Отчетливо визуализируется структура стенки гоф-
рированного протеза.
Рис. 3.75. Тромбоз правой бранши аорто-бедренного бифуркационного шунта. Стрелкой указано отхождение правой бранши от бифурка-
ции протеза. Продольное сканирование, а - режим ЦДК. На всем протяжении бранши отустья кровоток не картируется, б - В-режим. В про-
свете бранши протеза визуализируются гипоэхогенные тромботические массы.
137
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 3.76. Состояние после операции аорто-бедренного бифур-
кационного шунтирования; тромбоз правой бранши. а - серо-
шкальное изображение бифуркационного протеза в В-режиме -
визуализированы основная и обе (правая и левая) бранши проте-
за. б - режим ЦДК - кровоток по правой бранше не картируется
в - ДС; по левой бранше картируется кровоток магистрального
типа, стенозированный (закрыто спектральное окно, признаки
турбулентности кровотока - реверсивные потоки).
Рис. 3.77. Ложная тромбированная аневризма дистального анастомоза левой бранши аорто-бедренного бифуркационного шунта,
а - продольное сканирование, режим ЦДК. б - поперечное сканирование, режим ЦДК. в - поперечное сканирование, В-режим. В про-
свете аневризмы визуализированы циркулярно расположенные тромботические массы различной эхогенности, г - ДС; в области
входных ворот аневризмы на уровне «4 ч» картируется кровоток артериального типа.
138
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
Рис. 3.77. Окончание.
Рис. 3.78. Ультразвуковое изображение протеза «gore-tex», а, б - эхограммы протеза в режиме ЦДК и в В-режиме (RES). Отчетливо визу-
ализируется двухполосная структура стенки протеза, в, г - дистальный анастомоз бедренно-подколенного шунта протезом «gore-tex». Со-
хранную проходимость анастомоза подтверждает широкая полоса картируемого кровотока при продольном сканировании в режиме ЦДК
(в) и отсутствие изменений спектральных характеристик кровотока в области анастомоза при ДС (г).
139
Ill
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 3.79. Дифференциальная диагностика гематомы и ложной аневризмы общих бедренных артерий с помощью ДС в режиме ЦДК
(больной М., 58 лет). После пункции общих бедренных артерий в области паховых складок появились овальной формы пульсирующие об-
разования размером около 4 х 5 см. На эхограммах правой паховой области (а) и левой паховой области (б) визуализируются овальной
формы эхонегативные образования с множественными мелкозернистыми средней эхогенности включениями. Кровоток в исследуемых
образованиях в режиме ЦДК не картируется. Допплеровские сигналы кровотока не получены. Заключение: гематомы обеих нижних конеч-
ностей в области паховых складок в процессе организации.
Рис. 3.80. Парапротезное лимфоцеле левой нижней конечности в области дистального анастомоза аорто-бедренного бифуркационного
протеза, а - полость лимфоцеле. б - стрелками показан переток из парапротезного пространства в полость лимфоцеле.
140
Ультразвуковая диагностика заболеваний артерий нижних конечностей
III
Рис. 3.81. Ложная аневризма дистального анастомоза аорто-бе-
дренного бифуркационного протеза (размер аневризмы 44,1 х
х 19,4 х40мм). а - поперечное сканирование, режим ЦДК. Крово-
ток в бранше протеза сохранен. Визуализируется большая ложная
аневризма, б - продольное сканирование, В-режим. Визуализи-
руется большая ложная аневризма с толстой капсулой, располага-
ющаяся вдоль бранши протеза, в - сканирование ложной анев-
ризмы в плоскости ее максимального сечения, В-режим.
141
IV
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Ультразвуковая диагностика
заболеваний вен нижних конечностей
Нормальная анатомия венозных сосудов ниж-
них конечностей представлена на схеме.
Вены нижних конечностей делятся на поверх-
ностные, залегающие в подкожной клетчатке, и
глубокие, сопровождающие одноименные арте-
рии. Обе венозные системы анастомозируют
между собой.
Поверхностная венозная система. Ее фор-
мируют большая подкожная вена (БПВ) и малая
подкожная вена (МПВ).
БПВ, являясь продолжением медиальной крае-
вой вены стопы, начинается кпереди от медиаль-
ной лодыжки, следует вверх по медиальному краю
большеберцовой кости, переходит на передне-ме-
диальную поверхность бедра и впадает в общую
бедренную вену (ОБВ).
МПВ формируется из латеральной краевой ве-
ны стопы, поднимается по задне-латеральной по-
верхности голени и впадает в подколенную вену
(ПКВ) в области подколенной ямки.
Глубокая венозная система. Слияние дор-
сальных и подошвенных вен образует парные зад-
ние и передние большеберцовые и малоберцовые
вены, которые, в свою очередь, сливаясь, форми-
руют ПКВ.
ПКВ, располагаясь в подколенной ямке кзади и
латерально от подколенной артерии, направляет-
ся кверху и переходит в бедренную вену (БВ). БВ
на протяжении нижних 2/3 бедра сопровождает
поверхностную бедренную артерию (ПБА). В верх-
ней трети бедра БВ сливается с глубокой бедрен-
ной веной (ГБВ), сопровождающей одноименную
артерию, и становится ОБВ.
ОБВ, пересекая паховую складку, становится
наружной подвздошной веной (НПВ), которая по-
сле соединения с внутренней подвздошной веной
образует общую подвздошную вену (ОПВ).
Нижняя полая вена (НПВ) представляет собой
результат слияния правой и левой ОПВ.
Связь между поверхностной и глубокой веноз-
ными системами, преимущественно на голени и, в
меньшей степени, в области бедра осуществляют
перфорантные вены, которые в нормальных усло-
виях шунтируют кровь из поверхностной венозной
системы в глубокую. Обтурирующий процесс в
глубокой венозной системе, а также нарушение
функции венозных клапанов перфорантных вен
Рис. 4.1. Нормальная анатомия венозной системы нижних конеч-
ностей. 1 - НПВ, 2 - наружная подвздошная вена, 3 - ОБВ, 4 - ГБВ,
5 - БПВ, 6 - БВ, 7 - ПКВ, 8 - МПВ, 9 - передняя большеберцовая
вена, 10 - ЗББВ, 11 - малая берцовая вена.
142
Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей
IV
приводит к патологическому шунтированию крови
из глубокой венозной системы в поверхностную,
развитию варикозной болезни, венозной гипер-
тензии и трофическим изменениям тканей нижних
конечностей.
Ультразвуковая диагностика состояния веноз-
ной системы нижних конечностей обязана отве-
тить на вопросы о проходимости венозных систем,
определить вид, уровень и степень нарушения ве-
нозного кровотока, оценить функцию клапанного
аппарата вен, определить наличие аномалий раз-
вития венозной системы.
Исследование предполагает обязательное
изучение венозной системы обеих нижних конеч-
ностей.
В настоящее время основным неинвазивным,
наиболее информативным, а потому и общеприз-
нанным методом исследования венозной системы
является ДС с цветовым или энергетическим кар-
тированием кровотока и анализом спектра допп-
леровского сдвига частот. Для проведения ДС вен
ниже уровня паховой складки используются ли-
нейные датчики частотой 5-10 МГц, для исследо-
вания подвздошных вен и НПВ - конвексные дат-
чики частотой 3,5 МГц.
Обследование проводится в горизонтальном
положении пациента, за исключением исследова-
ния подколенных вен, которое мы предпочитаем
проводить в вертикальном положении (при этом
достигается лучшая визуализация ПКВ), хотя и не
исключаем возможности исследования в горизон-
тальном положении. Положение пациента стоя ис-
пользуется также для выявления несостоятельнос-
ти венозных клапанов и наличия патологических
венозных сбросов.
Обязательный протокол исследования включа-
ет обследование подвздошных, бедренных, подко-
ленных вен, глубоких вен голени, большой и малой
подкожных вен с учетом их анатомического хода и
дополняется проведением функциональных дыха-
тельных и компрессионных проб.
Тест Вальсальвы (ТВ, синонимы: проба, ма-
невр Вальсальвы) используется для оценки функ-
ции клапанного аппарата, преимущественно
крупных вен нижних конечностей, расположенных
проксимальнее ПКВ; ТВ имеет меньшую инфор-
мативность для дистальных вен. Принцип манев-
ра заключается в том, что на вдохе у здоровых лю-
дей происходит ослабление венозного кровотока,
полное его прекращение при натуживании и зна-
чительное усиление при последующем выдохе.
На недостаточность клапанов указывает ретро-
градная волна при натуживании со скоростью на
пике ~30 см/с и продолжительностью более 1 с
или волна с меньшей скоростью, но с большей
продолжительностью.
Проба с форсированным дыханием может
быть использована при слабо выраженных дыха-
тельных фазах кровотока в крупных венах нижних
конечностей для усиления фазности кровотока и
подтверждения отсутствия препятствий кровотоку
в проксимальных по отношению к тестируемому
участку отделах венозной системы.
Компрессионные пробы. Дистальная (по от-
ношению к датчику) компрессия используется для
оценки проходимости исследуемого участка сосу-
дистой системы. Увеличение скорости антеград-
ного кровотока в момент компрессии в два раза и
более расценивается как положительный резуль-
тат пробы. Проксимальная компрессия дает ин-
формацию о состоянии клапанного аппарата под-
коленных вен и вен голени и оценивается анало-
гично ТВ. Компрессия исследуемого участка сосу-
да датчиком выполняется для подтверждения
факта наличия тромботических масс в просвете
сосуда (при наличии последних полная компрес-
сия вены не достигается), а также для дифферен-
циальной диагностики внутрипросветного гипо-
эхогенного тромбоза и эффекта «спонтанного кон-
трастирования», возникающего вследствие визуа-
лизации потока движущихся с низкой скоростью
форменных элементов крови.
143
IV Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 4.2. Протокол исследования венозной системы нижних конечностей на уровне бедра. Режим ЦДК. а, б - эхограмма и схема при по-
перечном сканировании на уровне паховой складки. Медиально расположена левая ОБВ, латерально - ОБА. в, г - эхограмма и схема при
продольном сканировании на уровне паховой складки: 1 - ОБВ, 2 - БПВ, 3 - верхний приток БПВ. д-к- эхограммы и схемы при продоль-
ном сканировании в верхней трети бедра с последовательным смещением датчика в дистальном направлении: д, е - ОБВ расположена в
бифуркации ОБА между ПБА и ГАБ; ж, з - область глубокобедренно-бедренного соустья; и, к - область, находящаяся тотчас дистальнее
слияния БВ и ГБВ; л, м - средняя треть бедра - параллельный ход ПБА и БВ. БВ располагается глубже ПБА.
144
Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей
IV
Рис. 4.2. Окончание.
145
IV
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 4.3. Дуплексное сканирование ОБВ. Режим ЦДК. а - нормальный кровоток в ОБВ с сохраненными дыхательными фазами кровотока,
б - усиление дыхательных фаз кровотока в ОБВ при пробе с форсированным дыханием, в, г - эхограмма и схема. Отсутствие дыхатель-
ных фаз кровотока в БПВ при окклюзии ОБВ. Венозный отток из БПВ осуществляется коллатеральным путем через верхний приток БПВ:
1 - ОБВ, 2 - БПВ, 3 - верхний приток БПВ.
146
Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей
IV
Рис. 4.4. Тест Вальсальвы, а - нормальный синхронизированный с дыханием кровоток в ОБВ. б - тот же больной, та же вена. Полное пре-
кращение кровотока в ОБВ при ТВ с восстановлением кровотока при прекращении ТВ - функция клапанов ОБВ не нарушена, в - тот же
больной. Гомолатеральная ОБВ. Выраженная недостаточность венозных клапанов ОБВ - при ТВ регистрируется ретроградный кровоток
с высокой ЛСК (>40 см/с) и продолжительностью более 4 с. г - ТВ. Умеренная недостаточность венозных клапанов ОБВ - при ТВ возника-
ет продолжительный (до 7 с) ретроградный кровоток, но с низкой ЛСК (<20 см/с).
Рис. 4.5. Венозный кровоток в ОБВ в области впадения БПВ. а - спокойное дыхание, режим ЦДК. б - ТВ выявляет выраженную недоста-
точность запирательной функции венозных клапанов сафено-феморального соустья (в режиме ЦДК визуализируется заброс венозной
крови из ОБВ в БПВ) и сохранность функции венозных клапанов ОБВ (кровоток в ОБВ на высоте теста прекращается - картирование кро-
вотока отсутствует).
147
IV
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 4.6. Недостаточность клапанов сафено-феморального соустья, а, б - ДС, режим ЦДК. Тест Вальсальвы вызывает появление в БПВ
ретроградного кровотока с высокой ЛСК (>30-40 см/с) и продолжительностью более 3-4 с.
Рис. 4.7. Эхограммы (В-режим) клапанов сафено-феморального соустья, а - клапан открыт, б-г - клапан закрыт. Клапаны указаны
стрелкой.
148
Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей
IV
Рис. 4.8. Проксимальный клапан БВ, расположенный тотчас
дистальнее глубокобедренно-бедренного соустья, в норме. УЗ-
изображения в В-режиме (а, в) и топографические схемы (б, г),
а, б - эхограмма (В-режим) и топографическая схема открытого
клапана, в, г - эхограмма и схема того же клапана, когда он за-
крыт. д - эхограмма (В-режим) клапана ПКВ. Клапан указан
стрелкой.
149
IV
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 4.9. Подколенная вена (визуализация из подколенной ямки), а - ЦДК подколенной вены в области подколенной ямки. ПКВ (1) распо-
ложена поверхностно по отношению к подколенной артерии (2). б - нормальный кровоток в ПКВ с сохраненными дыхательными фазами,
в - ЦДК подколенной вены (1) в области ее соустья с МПВ (2). г - ТВ демонстрирует сохранность клапанной функции ПКВ. Исследование
проведено в положении стоя. Наблюдаемый во время ТВ низкоскоростной ретроградный кровоток с ЛСК 4-5 см/с не является признаком
несостоятельности клапанов.
Рис. 4.10. Несостоятельность клапанного аппарата МПВ в области соустья с ПКВ. а - ПКВ (1) и МПВ (2), расширенная вследствие клапан-
ной недостаточности (В-режим). б-г - ТВ (режим ЦДК): появление рефлюкса в МПВ в начале пробы (б), нарастание рефлюкса (в), полная
клапанная несостоятельность МПВ на высоте ТВ (г).
150
Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей
IV
Рис. 4.10. Окончание.
Рис. 4.11. ДС задних большеберцовых вен (ЗББВ) в режиме ЦДК. а - ЗББВ в нижней трети голени. Парные ЗББВ (1, 3) сопровождают
ЗББА (2). б - тот же больной. Нормальный кровоток в ЗББВ. При спокойном дыхании регистрируются пульсовые волны венозного крово-
тока. Дыхательные фазы кровотока отсутствуют, в - тот же больной, та же вена. Форсированное дыхание - появляются дыхательные фазы
кровотока, г - тромбоз ЗББВ. Кровоток в вене не картируется.
151
IV
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 4.12. Дуплексное сканирование ЗББВ. Компрессионные про-
бы. а - дистальная компрессия (указана стрелками) в норме при-
водит к увеличению ЛСК в тестируемом участке сосуда, подтверж-
дая проходимость сосуда, б, в - проксимальная компрессия (ука-
зана стрелкой) - появление ретроградного кровотока с высокой
ЛСК указывает на несостоятельность венозных клапанов ЗББВ.
Рис. 4.13. Перфорантные вены голени, а - режим ЦДК, б - В-режим. Стрелкой указана фасция, пересекаемая перфорантной веной.
152
Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей
IV
Рис. 4.14. Перфорантные вены голени у больной с посттромбо-
флебитическим синдромом, а, в - режим ЦДК, б - В-режим.
Стрелками указан патологический переток венозной крови по пер-
форантной вене из глубокой венозной системы в поверхностную (б).
Отчетливо видно пересечение перфорантными венами мышечных
фасций (а, в). Фасция указана стрелкой.
Рис. 4.15. Эффект спонтанного контрастирования в ОБВ при закрытии створок остиального клапана, а - эхограмма, В-режим. б - схема:
1 - ОБВ, 2 - ствол БПВ, 3 - верхний приток БПВ, 4 - остиальный клапан (полностью закрытый), 5 - зона спонтанного контрастирования.
153
IV
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 4.16. Острый илеофеморальный тромбоз. Режим ЦДК. а, б - эхограмма и схема при поперечном сканировании ОБА и ОБВ. Крово-
ток в ОБВ не картируется. Просвет расширенной ОБВ заполнен массами средней эхогенности (тромбоз), в, г - эхограмма и схема при про-
дольном сканировании. Отсутствует картирование кровотока в тромбированных ОБВ и БПВ. д, е - та же больная; эхограмма и схема
при продольном сканировании. Тромбоз притоков БПВ. ж, з - эхограмма и схема при продольном сканировании. Тромбоз БВ распростра-
няется до уровня средней трети бедра.
154
Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей
IV
Рис. 4.16. Окончание.
Рис. 4.17. Тромбоз ОБВ с частичной реканализацией, а, б - эхограмма и схема при поперечном сканировании: 1 - ОБА, 2 - ОБВ, 3 - ре-
канализованная часть просвета, 4 - тромбированная часть просвета, 5 - БПВ. в - продольное сканирование. Картируется узкая полоса
кровотока в частично реканализованной ОБВ. г - спектрограмма кровотока в реканализованном просвете ОБВ - регистрируются пульсо-
вые волны венозного кровотока, дыхательные волны отсутствуют.
155
IV
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 4.18. Левосторонний частично реканализованный илеофеморальный тромбоз у девочки 11 лет, возникший в возрасте 2 мес. Веноз-
ный отток левой нижней конечности сформировался через коллатеральную систему БПВ и привел к варикозному расширению вен перед-
ней брюшной стенки в ее нижней трети, а, б - эхограмма (режим ЦДК) и схема при поперечном сканировании ОБА и ОБВ: тромбирован-
ная часть ОБВ заштрихована, в, г - эхограмма (режим ЦДК) и схема при продольном сканировании: картируется узкая полоса кровотока
в реканализованной ОБВ. д, е - эхограмма (режим ЦДК) и схема. Основная порция венозного кровотока устремляется в БПВ (стрелками
указаны пути оттока). Отсутствие дыхательных волн на спектрограмме кровотока БВ свидетельствует о коллатеральном пути оттока веноз-
ной крови из левой нижней конечности.
156
Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей
IV
Рис. 4.19. Неокклюзивный тромбоз ОБВ. Применение колоризации для улучшения визуализации внутрипросветных структур, а - эхо-
грамма (В-режим) неокклюзивного тромбоза ОБВ. б - ДС с ЦДК подтверждает неокклюзивный характер тромбоза - на спектрограмме ве-
нозного кровотока регистрируются дыхательные волны, в, г - та же больная, тот же сегмент вены. Продольное (в) и поперечное (г) скани-
рование в В-режиме с применением колоризации - отчетливо виден неокклюзивный характер тромботического поражения (стрелками
указан тромб в области задней стенки ОБВ).
Рис. 4.20. Состояние после операции Троянова-Тренделенбурга (перевязка БПВ в связи с ее тромбозом и опасностью тромбоэмболиче-
ских осложнений). Заполнение культи БПВ осуществляется через коллатеральную систему ее верхнего притока, а - эхограмма культи БПВ
(режим ЦДК). б - схема поражения: 1 - ОБВ, 2 - БПВ, 3 - верхний приток БПВ, 4 - место перевязки БПВ, 5 - тромб в просвете БПВ.
Стрелками указан переток из верхнего притока БПВ в культю БПВ и ОБВ.
157
IV
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 4.21. Частично реканализованный тромбоз ОБВ. а, б - эхо-
граммы в В-режиме и в режиме ЦДК. в - топографическая схема:
1 - ОБВ, 2 - БПВ, 3 - тромб в просвете ОБВ.
Рис. 4.22. Частично реканализованный тромбоз БПВ. а, б - эхо-
граммы в В-режиме и в режиме ЦДК. в - схема поражения: 1 - ре-
канализованный просвет БПВ, 2 - пристеночные тромбы в просве-
те БПВ, стенозирующие просвет вены до 35% по диаметру.
158
Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей
IV
Рис. 4.23. Состояние после операции флебэктомии по поводу варикозного расширения вен в системе БПВ правой нижней конечности.
Состояние после тромбоэмболии ветвей легочной артерии через 2 года после операции флебэктомии. а - В-режим: 1 - ОБВ, 2 - культя
БПВ. В просвете культи визуализировано гетерогенное образование (3) средней эхогенности, с неровной поверхностью, стенозирующее
просвет культи на 90% по диаметру. Ультразвуковая картина соответствует тромбозу культи БПВ, явившемуся наиболее вероятным источ-
ником тромбоэмболии легочной артерии, б - схема поражения.
Рис. 4.24. Частично реканализованный тромбоз ОБВ (а) и ПКВ (б). Поперечное сканирование. Гетерогенные тромбы средней эхоген-
ности располагаются по передней стенке ОБВ (В-режим) и по задней стенке ПКВ (режим ЦДК). в, г - топографические схемы: 1 - тромб,
2 - реканализованная часть просвета вен.
159
Рис. 4.25. Тромбоз подколенных вен с частичной ре-
канализацией. Продольное сканирование из подко-
ленной ямки, а, б - эхограммы (а - В-режим, б - ре-
жим ЦДК) и схема (в). Гипоэхогенные тромбы распо-
лагаются по передней и задней стенкам вены. Крово-
ток в свободной центральной части просвета вены
регистрируется в режиме ЦДК. г, д - эхограмма
и схема пристеночного тромба, который стенозирует
просвет ПКВ на 35% по диаметру и располагается по
передней стенке, е, ж - эхограмма и схема частично
реканализованного тромбоза ПКВ. В тромбе визуа-
лизируются створки клапана повышенной эхогеннос-
ти (указаны стрелками). На схемах поражения:
X - функционирующий просвет, Y - тромбоз.
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей
IV
Рис. 4.26. Пристеночный тромбоз ПКВ. а - В-режим - множественные пристеночные тромбы в просвете вены преимущественно по пе-
редней стенке (локация из подколенной ямки), б - режим ЦДК - неравномерность картирования кровотока в просвете вены, обусловлен-
ная пристеночным тромбозом.
Рис. 4.27. Тромбоз варикозно расширенной БПВ в области медиальной поверхности правой голени - в режиме ЦДК кровоток не картиру-
ется. Просвет вены гетерогенной эхоструктуры средней и низкой эхогенности, а, б - фрагменты БПВ.
Рис. 4.28. Флотирующий тромб в БВ. Продольное сканирование, В-режим. а - эхограмма, б - схема поражения: 1 - БВ, 2 - флотирующий
тромб.
161
IV
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 4.29. Флотирующий тромб в средней трети БПВ. Продоль-
ное сканирование, а, б - В-режим и режим ЦДК. В режиме ЦДК
картируется кровоток, обтекающий флотирующую часть тромба,
в - схема поражения: 1 - БПВ, 2 - флотирующая часть тромба.
Рис. 4.30. Гипоплазия БВ, прогрессирующая в проксимальном
направлении - диаметр уменьшается от 5,7 до 2,4 мм. а, б - эхо-
граммы проксимального (а) и дистального (б) фрагментов БВ.
в - топографическая схема: 1 - ПБА, 2 - суживающаяся в прокси-
мальном направлении БВ, 3 - ГАБ.
162
Ультразвуковая диагностика заболеваний вен нижних конечностей
IV
Рис. 4.31. Гипоплазия БВ (диаметр 2 мм) и компенсаторное
расширение ГБВ (диаметр 8 мм), а, б - эхограммы в В-режиме
и в режиме ЦДК. в - топографическая схема: 1 - ПБА, 2 - БВ,
3 - ГАБ, 4 - ГБВ.
Рис. 4.32. Венозно-кавернозная гемангиома подошвенной по-
верхности правой стопы, а, б - эхограммы фрагмента гемангиомы
в режиме ЦДК и в В-режиме. в - ДС гемангиомы. Режим ЦДК. В ка-
вернах гемангиомы регистрируется венозный кровоток.
163
IV
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов
Рис. 4.33. Двойная БВ. а - раздвоение начинается с уровня ПКВ. б, в - эхограммы двойной БВ в средней трети бедра в режиме ЦДК
и в В-режиме. Оба ствола вены гипоплазированы: диаметр ствола 1 равен 2,4 мм, диаметр ствола 2 сужается с 5 до 3 мм. Визуализирова-
ны соединительные мостики между стволами двойной БВ. г - топографическая схема: 1,2 — стволы двойной БВ, 3 - соединительный мос-
тик.
164
Вместо заключения
Мне хотелось передать на страницах этой книги чувства радости и восторга,
испытанные мною в работе. Три последних года из 20 лет работы с ультразвуком
были связаны с дуплексным сканированием и с ощущением внезапного прозре-
ния, когда перед тобой возникают образы невидимого до сей поры мира. Воз-
можность проникновения в тайны человеческого тела и наглядное восприятие
нормы и патологии изучаемых структур потрясали воображение. Невольно
вспоминались слова знаменитого кардиолога К. Уиггерса о том, что «болезнь
есть эксперимент, поставленный природой над человеком». И здесь, у экрана
монитора, становилось очевидным все многообразие этого эксперимента. По-
рой казалось, что сама судьба идет тебе навстречу, направляя в потоке для ис-
следования уникальные аномалии сосудистой системы. Часть из них мне уда-
лось представить на страницах этой книги. Чтобы приблизиться к условиям ре-
ального времени и придать отдельным наблюдениям определенный динамизм,
я попыталась представить их в виде серии последовательных эхограмм в соот-
ветствии с развитием патологических процессов, например в случаях отслойки
интимы сонной артерии, недостаточности клапанов малой подкожной вены,
пролонгированных поражений поверхностной бедренной артерии и др. И если,
дорогие читатели, эта работа окажется интересной для вас и полезной в вашей
работе, я буду счастлива.
165
Рекомендуемая литература
Агаджанова Л.П. Ультразвуковая диагностика заболе-
ваний артерий нижних конечностей // Ультразвуковая
допплеровская диагностика сосудистых заболеваний /
Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И. М.: Видар,
1998. С.355-399.
Акулова Р.Ф. Хроническая артериальная и венозная не-
достаточность конечностей. М.: Медицина, 1975.
Аничков М.Н., Лев И.Д. Клинико-анатомический атлас
патологии аорты. Л.: Медицина, 1967.
Березов Ю.Е., Мельник И.З., Покровский А.В. Коаркта-
ция аорты. Кишинев: Картя молдовеняскэ, 1967.
Верещагин Н.В. Патология вертебро-базилярной сис-
темы и нарушения мозгового кровообращения. М.: Ме-
дицина, 1980.
Вишневский А.А., Краковский Н.И., Золотаревский В.Я.
Облитерирующие заболевания артерий конечностей.
М.: Медицина, 1972.
Дадвани С.А., Артюхина Е.Г., Ульянов Д.А. Значение
дуплексного сканирования для выбора хирургической
тактики при облитерирующем атеросклерозе артерий
нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирур-
гия. 1999. №2. С. 42-49.
Джибладзе Д.Н., Покровский А.В., Никитин Ю.М., Ла-
года О.В. Значение структуры атеросклеротических
бляшек и степени стеноза внутренней сонной артерии
в клинике ишемических нарушений мозгового кровооб-
ращения Ц Ангиология и сосудистая хирургия. 1997.
№ 2. С. 51-62.
Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митьков В.В. Ультразвуко-
вая диагностика заболеваний вен нижних конечностей.
М.: Видар, 1999.
Зубарев A.R, Григорян Р.А. Ультразвуковое ангиоскани-
рование. М.: Медицина, 1991.
Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диа-
гностике сосудистых заболеваний. Новосибирск: СО
РАМН, 1997.
Кунцевич Г.И., Балахонова ЕВ. Транскраниальное дуп-
лексное сканирование артерий Виллизиева круга: пер-
вый опыт применения // Визуализация в клинике. 1994.
№ 4. С. 15-20.
Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Основы клинического примене-
ния транскраниального дуплексного сканирования //
Ультразвуковая диагностика. 1996. №4. С. 66-77.
Петровский Б.В., Беличенко И.А., Крылов В.С. Хирур-
гия ветвей дуги аорты. М.: Медицина, 1970.
Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей.
М.: Медицина, 1979.
Покровский А.В., Спиридонов А.А., Казанчян П.О., Ка-
римов Ш.И. Хронические окклюзионные заболевания
брюшной аорты и ее ветвей. Ташкент: Медицина, 1982.
Савельев В.С., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни маги-
стральных вен. М.: Медицина, 1972.
Савельев В.С., Затевахин И.И. Эмболии бифуркации
аорты и магистральных артерий конечностей. М.: Меди-
цина, 1970.
Савельев В.С., Петросян Ю.С., Зингерман Л.С. и др. Ан-
гиографическая диагностика заболеваний аорты и ее вет-
вей. М.: Медицина, 1975.
Сердечно-сосудистая хирургия / Под ред. Бураков-
ского В.И., Бокерия Л.А. М.: Медицина, 1989.
Соловьев Г.М., Хримлян Ю.А. Коарктация аорты. Ере-
ван: Ай астан, 1968.
Султанов Д.Д., Усманов Н.У, Гаибов А.Д. Клиника и ди-
агностика хронической ишемии верхних конечностей //
Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. № 2. С. 29-35.
Уиггерс К. Динамика кровообращения: Пер. с англ.
М.: Медгиз, 1957.
Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосу-
дистой хирургии / Под ред. Кунцевич Г.И. Минск: Кава-
лер Паблишере, 1999.
Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых
заболеваний / Под ред. Никитина Ю.М., Труханова А.И.
М.: Видар, 1998.
Шарыкин А.С. Коарктация аорты у грудных детей.
М.: СТ Самоцвет, 1994.
Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Верещагин Н.В. Сосудистые за-
болевания головного и спинного мозга. М.: Медицина,
1976.
Эльсман Б.Х.П., Экельбоум Б.К., ЛегемэйтД.А., Майер Р.
Цветовое дуплексное сканирование при заболеваниях
артерий нижних конечностей //Ангиология и сосудистая
хирургия. 1996. № 1. С. 20-31.
Bartels Е. Color-coded Duplex Ultrasonography of the
Cerebral Vessels: Atlas and Manual. Stuttgart; N.Y:
Schattauer, 1999.
DAddato M., Roversi R. L’ateroma della carotide. Bologna:
Aulo Gaggi Editore, 1987.
Introduction to Vascular Ultrasonography. 2nd ed. / Ed. by
ZwiebelW.J. Orlando; N.Y; L.: Grune & Stratton, Inc., 1986.
Muller H.R. Doppler sonography // Handbook of Clinical
Neurology. V 10. Vascular Diseases. Part II. Chapt. I. P. 1-17/
Ed. by Toole J.E Amsterdam: Elsevier Science Publ. B.V, 1989.
Practical Noninvasive Vascular Diagnosis / Ed. by
Kempczinski R.E, Yao J.S.T. Chicago; L.: Year Book Medical
Publ., Inc., 1982.
166
Книги Издательского дома Видар-М
“Детская ультразвуковая диагностика”, под общей ред. М.И. Пыкова, К.В. Ватолина.
Фундаментальное учебное пособие подготовлено коллективом кафедры лучевой диагностики детского
возраста Российской медицинской академии последипломного образования в содружестве с другими
кафедрами педиатрического факультета РМАПО и МГМСУ. В этой книге с максимальной полнотой осве-
щены вопросы ультразвуковой диагностики заболеваний головного мозга (ЦНС), печени, желчевыдели-
тельной системы, желудка, двенадцатиперстной кишки, пищевода, поджелудочной железы, мочевыдели-
тельной системы. Также подробно рассмотрены вопросы применения эхографии в исследовании нор-
мальных и патологических состояний эндокринной системы (щитовидная железа, надпочечники), тазобе-
дренного сустава, больших слюнных желез, молочных желез, в онкологии, детской гинекологии и андро-
логии, при острых хирургических заболеваниях брюшной полости. Впервые подробно освещены вопро-
сы детской эхокардиографии и флебологии. Представлено более 2000 оригинальных эхограмм, рентге-
нограмм, рисунков, таблиц.
Для врачей ультразвуковой диагностики, лучевых диагностов, педиатров, неонатологов, детских эндо-
кринологов, неврологов и хирургов. 680 с.
“Неинвазивная ультразвуковая диагностика врожденных пороков сердца”, атлас,
авторы И.Н. Митина, Ю.И. Бондарев
В атласе на большом числе богато иллюстрированных примеров дана допплерэхокардиографическая
картина врожденных пороков и ряда заболеваний сердца, а также правила применения методики ультра-
звукового исследования. Издание восполняет дефицит информации об ультразвуковой диагностике мно-
гих сложных врожденных пороков сердца и возможности оценки состояния больных после хирургической
коррекции порока.
Для специалистов по эхокардиографии, ультразвуковой и функциональной диагностике, кардиологов и
педиатров.
“Эхография в акушерстве и гинекологии. Принципы и практика”, 2-й том. Под ред. Флейшера А.,
Маннинга Ф., Дженти П., Ромеро Р. 6-е издание (перевод с англ, под ред. Федоровой Е.В., Липмана А.Д.
- “Sonography in Obstetrics and Gynecology. Principles & Practice” Ed. by Fleischer A., Manning F., JeantyP.,
Romero R. 6th ed. N.Y.: McGraw-Hill, 2001).
Одна из самых известных и авторитетных книг по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинеколо-
гии. Является настольной книгой нескольких поколений акушеров, гинекологов и специалистов по ульт-
развуковой диагностике. Выдержала в США 6 изданий. Эксклюзивные права на русский перевод и публи-
кацию этого фундаментального руководства принадлежат Издательскому дому Видар-М. Книга содержит
полный объем теоретических знаний и огромный фактический материал (свыше 2000 эхограмм, схем, гра-
фиков и таблиц; объем американского издания - 1276 страниц!).
Продолжается подиска на книгу
“Эхография в акушерстве и гинекологии. Принципы и практика”, 1 -й том. Под ред. Флейшера А.,
Маннинга Ф., Дженти П., Ромеро Р.
Сравки по телефону: (095) 589-86-60.
Информация по вопросам подписки и приобретения книг представлена также
на сайте издательства http://www.vidar.ru
E-mail: info@vidar.ru
Научно-практическое медицинское издание
Агаджанова Л.П.
Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты
и периферических сосудов. Атлас
2-е издание
Художник
Д.Б. Гавриленко
Компьютерная верстка
Д.Б. Гавриленко, ГВ. Динович
Обработка изображений
А.А. Тулупов
Технический редактор
Н.Л. Дорфман
Корректор
ГВ. Динович
ООО «Издательский дом Видар-М»
109028 г. Москва, а/я 16
тел.(095) 589-86-60
Лицензия ИД № 00322 от 27.10.99 в Министерстве Российской Федерации
по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций
Подписано в печать 14.12.2004
Формат 60 х 90 1 /8
Печать офсетная
Печ. л. 22
Тираж 1000
Заказ
Отпечатано в ОАО «Можайский полиграфкомбинат»
143200, г. Можайск, ул. Мира, 93